談醫事爭議的端由
近幾年來, 醫療紛紛層出不窮, 而在事件發生時, 新聞上常見到醫、病雙方各自堅持對方才屬「不講理」的立場, 其實這種態度的本身就值得爭議了。到底是病人「抓到把柄就要大撈一把」的心態, 以致於醫生不願對「對失誤坦誠相告」?還是因為教育、生活水準提昇後的就醫者已經知道有些醫生本來就不願對「對失誤坦誠相告」, 所以才要「踩落水狗」呢?抱有相關心態者的比例又是多、是少?事理顯然不是單方面的看法就可以解釋清楚的, 而解決之途也難以在對立的情緒下求得圓滿。
各方的看法皆有其端的。在從前, 多年以來衛生署醫事審議委員會對於醫療糾紛的調查報告從來是不公開的, 隨著民智漸開──醫生長期為特殊智識階層的色彩因而減淡, 其非透明過程一則造成了係爭家屬的不全然信任及社會大眾的無以了解, 二則也讓臨床診療者少了更多可資依據以注意並避免失誤的寶貴案例;相對之下, 所有的司法案件的起訴書、判決書、證據清單等是公開的。據後來推動開放報告資料有成(因此也成為現行醫學院內案例分析的材料)的醫療改革基金會表示, 為司法機關提供專業徵詢(amici curiae)的醫審會調查結果中, 約有兩成多的糾紛被判定為「醫方確有疏失責任」, 更多的是不具有明確責任或無法進一步追究者;而在病方控告醫生的司法案件中, 能勝訴的比率卻只餘一成, 較之於一般的消費性官司, 其提出控訴的一方在勝訴機會上實在低了許多。(而其中的差距是隱藏性的責任?)醫療官司或許已大幅增加, 但醫生在「責任歸屬」上的有效威脅性仍不顯著。所以不論是醫界或病方對於疏失或意外責任的脫卸與歸責現象的既有形容, 可能都有不小的誇張成分, 或許這正是因為彼等仍將其所執立場在相當程度上建立於過往對醫療體制/權威性的印象上。
容易發發生工安事故的行業中有所謂的「三高」之稱, 指的是高致死、高致殘、高危險事業, 而在台灣藍領階層的勞動上, 具體感受上也有高溫、高壓、高耗力的三高環境, 這類的工作在國民經濟水準提升後很難找到願意從業的本勞, 所以越來越依憑於外勞的引進。風險性太高的行業, 在資本社會裏自然會產生「從業替代性」(換人與換行)的效應。對比之下, 從醫或就醫能算是一樁高風險(發生爭議)的行業或行為嗎?醫界若果真是草木皆兵, 使得診療風險比起兵役體檢、實習折損、車禍意外等事的機率、或者做商人被告、當環保稽察員被毆的機會還大, 那應該早就不會還有這麼多優等生去擠窄門了吧?同樣地, 若病患對醫院從一開始就都持以不信任的態度, 那麼草藥郎中、地下電台、成藥偏方等等, 其市道只會更好, 連鎖醫院根本不可能發展得越發壯大, 更遑論如今門診部門的人滿為「患」了。
這樣的對照顯示出, 雙方都有誤解, 且雙方都不願去真正理解對方。更糟糕的是, 其中任何一方, 都以為「不願去理解對方」為他方的一種常態, 於是就發展為一種負向的社會性心理回饋了。病人來自於社會, 而醫生也屬於社會的成員, 在醫事爭議發生時, 能保證某一方必能立基於獨立的公正立場, 可以一切就事論事、坦白公開嗎?社會是有隔閡的, 而溝通的基礎就在於資訊的交流, 不論是以專業軌範或「反正對方也看不懂」為由而保護/封閉起來的資訊, 只會使得信任感被打折扣。當一方防範他方為賊, 預設其人必屬居心不良時, 就不能期待對方也不會以應付賊的心態來相對立, 對醫/病雙方來說皆是這般。另外, 像是各項醫療品質指標評鑑結果、個別醫院平均健保申報排行榜、個別醫師年度看診量排行榜等更為具體的醫療現況指標, 其更詳盡的開放與常規化有助於醫療品質的淘選與提昇, 讓求醫者不再只能人云亦云, 這些資訊都有待衛生署更進一步的斟酌。
既然醫療糾紛總是會發生的, 那有沒有比較好的處理原則呢?在制度上, 衛生署或醫審會該建立更公開可信的調查機制, 而各醫院也該有個解決爭議的標準流程(SOP, 目前有的由院長室助理負責、有的由社工處理、有的由櫃檯來安排、有的直接推給醫生), 最好就由衛生署制定共通規範, 讓醫院可資遵循, 而病屬也不致於求助無門。在教育的面向上, 醫學院裏的「醫學倫理」課不能再只是營養學分了, 如同某位醫界的友人所說的, 醫生面對的並不只是一個待維修的「物件」, 而是活生生的血肉, 自然也得有其拿捏醫/病關係之「人際」技巧的琢磨──沒錯, 任何倫理關係都是建立在不同群體、階層、職業、遠近親疏之間, 倫理因此就是人際關係的妥善互動之道。要不然, 像是曾經於選舉時違背「醫師誓言」公開洩露台中市長胡志強病歷的臨床醫界知名人士高大成, 敢於夸夸言稱其在重修了倫理函授課程後就「我已經沒有醫德上的問題了」, 如此以「形式取代實質」的謬語不啻為營養學分的具體事證與諷刺。而高醫生去年居然還被推舉擔任醫師公會全國聯合會「醫學倫理暨紀律委員會」(這是曾決議要他公開致歉的機構)的召集委員, 這麼樣的醫學倫理教育品質及自律上的要求, 當然會讓社會觀感產生質疑──由醫界大老如全聯會理事長李明濱等會內要角對他的力挺, 大眾對於「醫醫相護」的印象只怕會更為深刻, 而這是誰以致之呢?
同樣地, 對於一般民眾, 除了醫藥資訊的宣導外, 在學校教育時, 健康教育或保健等學程都不該淪為升學科目分數佔比內的配角, 以致於只求一些生理知識的重點背誦。醫學生有醫學倫理課, 而一般學生也該有相對應的醫學實務的基本認識, 其一是對於「醫療有限性」意義的理解, 其二則為正常求醫與診療程序的常識:常識可避免許多誤解的發生, 並讓雙方能有一個有益於理性溝通的出發點。在社會性的公部門宣導與健保費帳單內, 都可以提供這些資訊, 讓整個社會一起學習。
總之, 不管是醫方、或者病方, 理解是雙方所面對的共同課題, 沒有任何一方有權(威)去要求另一方只能單方面信任自己;若連自己都不願信任他方了, 怎敢奢求別人的信任呢?社會教育總是要花時間的, 目前醫療實務上糾紛事件的增多, 不可不謂是病方在「醫療接受」之主體性自覺的崛起──過去僅有所謂醫方在「醫療施與」主體性的認知;而這種醫療上的主動意識浮現後, 一開始當然不可能是成熟的, 有待更多的教育與制度性的妥協與改革, 才能將某種可能會引致負面對立的蘊釀情緒給導向於正面溝通的過程裏, 這絕對是要雙方的共同努力。
cf. 〈[閱讀] 伊恩.布魯默《你的醫生在想什麼?》〉/italosa
《醫生,你確定是這樣嗎?》/古柏曼(天下文化, 2007)
敝文〈醫療的面向〉、〈台灣醫療與健保體制的年關?〉