ANATOMISCHE UND 
ENTWICKLUNGSGESCHICHTLICHE 


MONOGRAPHIEN 


HERAUSGEGEBEN VON 


PROF. WILHELM ROUX 


2SHEEIT 


DIE HERNIA MESENTERICO-PARIETALIS DEXTRA 
VERSUCH EINER KAUSALEN ANALYSE DER 
ATYPISCHEN LAGERUNG DES DARMES 


Pror. P. EISLER 


UND 


Dr. JOH. FISCHER 


MIT DREI FIGUREN IM TEXT 


LEIPZIG 
VERLAG VON WILHELM ENGELMANN 
1911 


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DIE HERNIA 
MESENTERICO-PARIETALIS DEXTRA 


VERSUCH EINER KAUSALEN ANALYSE DER 
ATYPISCHEN LAGERUNG DES DARMES 


VON 


Pror. P. EISLER 


UND 


Dr. JOH. FISCHER 


MIT DREI FIGUREN IM TEXT 


LEIPZIG 
VERLAG VON WILHELM ENGELMANN 
1911 


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Alle Rechte, besonders das der Übersetzung, sind vorbehalten. = 
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Inhaltsübersicht. 


Einleitung . 


1% 


II. 


TR. 


Beschreibung eines neuen Falles - von Hessens Peemiebrueh- 

Situs 5 

Verhalten der nalen Bercheiseene e 

Bauchfell . 

Blutgefäße . : 

Beurteilung des Esinndes 5 : 

Die Entwicklung der typischen Kal een anne des Deren 

Eigene Befunde an menschlischen Embryonen © 

Literaturberichte über atypische Lagerung des Darmes 

Versuch einer Analyse der atypischen Darmlagerung in unserem Falle. 

Versuch einer Darstellung des Mechanismus bei der Entwicklung der typischen 

Eingeweidelage . ; 

Wahrscheinlicher en Ber en nella 2 

Die Entwicklung der Mesenterien bei typischem und atypischem Verhalten . 

Rechtsseitige Bauchfellbrüche in der Literatur: 

a. bei atypischer Rechtslagerung der Flexura duodenojejunalis (rı Fälle). 
Beurteilung der Fälle mit Einlagerung des Colon ascendens in die Ventral- 

wand des Bruchsackes . ee: 

b. bei typischer Linkslagerung der elle domina ei Fälle) 
Bisher vorliegende Deutungen dieser Fälle . 
Eigener Versuch einer Analyse 


Nomenklatur 

Bemerkung für den enssren er in sinken Beien 
Zusammenfassung. 

Literaturverzeichnis 


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Einleitung. 


Je mehr auf beliebigem Gebiete Einzelbefunde bekannt werden, desto 
mehr tritt das Bedürfnis hervor nach einer Zusammenfassung und Ordnung 
der Tatsachen, um vielleicht daraus allgemeine Gesichtspunkte für die Betrach- 
tung und Richtlinien für weitere Forschung zu gewinnen. Dies Bedürfnis 
drängte sich uns auf bei der Bearbeitung eines rechtsseitigen Bauchfellbruches, 
als wir die ziemlich umfangreiche Literatur über innere Hernien auf ver- 
gleichbare Fälle prüften. Es ergab sich, daß eine verhältnismäßig große Zahl 
rechtsseitiger intraabdominaler Brüche mit unserem Falle einen wohlcharak- 
terisierten Sondertypus darstellen, der nicht nur für den Morphologen Interesse 
bietet, sondern verdient auch von seiten des Chirurgen in seiner Eigenart 
etwas mehr gewürdigt zu werden. In dem neuen Lehrbuch der Chirurgie von 
WULLSTEIN und WILMS sind als typische und daher praktisch wichtige Formen 
innerer Brüche die Hernia recessus duodeno-jejunalis, H. bursae omentalis, 
H. recessus retrocaecalis, ileocaecalis inf. et sup., H. rec. intersigmoidei aufge- 
führt; die H. mesenterico-parietalis dextra, wie wir den im folgenden be- 
handelten Typus benannt haben, ist auch nicht unter einer der verschiedenen, 
von anderer Seite gebrauchten Bezeichnungen erwähnt. Teilweise hat die 
geringe Beachtung dieser Form wohl ihren Grund in der Mannigfaltigkeit der 
Deutungen, die von den einzelnen Autoren ihren Befunden gegeben sind: da- 
durch erscheint die Zahl der Fälle spärlicher, als sie tatsächlich ist. Mehr zur 
Verschleierung als zur Klärung der Verhältnisse hat KÜPPERSs beigetragen, der 
in dem Bestreben, den Typus »Hernia retromesenterica « festzulegen, vielerlei 
nicht Zusammengehöriges vereinigt. KÜPPERS’ eigener Fall war nicht geeignet 
als Ausgangspunkt für eine kritische Betrachtung und Verarbeitung des Litera- 
turmateriales, zumal dieses oft durch die Mangelhaftigkeit der Schilderung der 
Beurteilung die größten Schwierigkeiten bereitet. Auch wir würden wohl an 
dieser Klippe gescheitert sein, wenn nicht unser Fall ein wahres Paradigma 
darstellte, aus dessen sorgfältiger Durcharbeitung wir auch Verständnis für 
manche dunkle Wendung in den fremden Angaben schöpften. Freilich nicht 
für alle. 

Angesichts der selbsterlebten Schwierigkeiten haben wir uns bemüht in 
der Beschreibung unseres Falles ein Beispiel zu schaffen, wie die Darlegung 
eines verwickelten Tatbestandes überhaupt abzufassen sei, um auch dem 
Leser, der das Präparat nicht sieht, eine Verwertung des Materiales zu ermög- 


Eisler-Fischer, Hernia mesenterico-parietalis dextra. 1 


lichen. Das größte Gewicht wird stets auf eine absolut eindeutige Bezeich- 
nung topographischer Beziehungen zu legen sein. Da wir einen recht großen 
Teil unserer Erinnerungsbilder dem Auge verdanken, ist es nicht verwunder- 
lich, wenn sich gelegentlich das Oben und Unten an dem aufrecht stehend 
gedachten mit dem Oben und Unten an dem in Wirklichkeit auf dem Tische 
liegenden Körper vermengt, besonders wenn daneben noch von Ober- und Unter- 
flächen die Rede ist. Man kann sich leicht. von dem Bestehen so erworbener 
Unklarheiten durch geeignete Fragen überzeugen und zwar nicht nur beim 
jungen Anfänger. Dagegen schließen bei dem vielfach gewundenen Darme 
die Bezeichnungen »oral« und »aboral« jegliche Mißdeutung aus, bei fest- 
liegenden Organen »kranial« und »kaudal«, »lateral« und »medial«, »ventral« 
und »dorsal«, ferner für Richtungsbestimmungen »longitudinal« (= kranio- 
kaudal), »sagittal« (= dorso-ventral), »transversal« (= quer von rechts nach 
links), schließlich für Ebenen »Sagittal-, Transversal- und Frontal-Ebene «. 
Zum zweiten soll die Beschreibung den ganzen Bauchinhalt umfassen und kann 
da in Genauigkeit nicht zu viel tun, um auch die Wechselbeziehungen der Organe 
zum Ausdruck zu bringen. Drittens sollte in jedem Falle besondere Sorgfalt 
auf die Darstellung des Blutgefäßsystems verwandt werden, was, außer etwa bei 
pathologischen Verwachsungen, ohne Zerstörung des Präparates erreichbar ist. 
Schon nach dem Verhalten des Darmes und seines Gekröses ließ sich unser 
Fall einigen Funden früherer Beobachter angliedern. Durch die mancherlei 
atypischen Erscheinungen an den übrigen Bauchorganen wurde aber zugleich 
die Vermutung angeregt, daß hier bestimmte ursächliche Zusammenhänge 
bestanden haben möchten. Um diese aufzuspüren, galt es auf den typischen 
Entwicklungsgang zurückzugreifen und zu versuchen, die Wechselbeziehungen 
der Bauchorgane bei diesem zu erschließen. Der Weg war nicht kurz und 
nicht immer leicht, aber er hat uns doch so weit geführt, daß wir vorläufig recht 
befriedigende Vorstellungen über den Mechanismus bei der typischen wie aty- 
pischen Entwicklung gewonnen haben. Damit gelang es dann den Kreis der 
auf ähnliche Entwicklungsstörungen beziehbaren Fälle nicht unbeträchtlich zu 
erweitern und der Hernia mesenterico-parietalis dextra als Sonderform der 
intraabdominalen Brüche eine genügend breite Basis zu geben. 


I. Beschreibung des Falles*). 


Unser Fall betraf einen 67jährigen, an Ösophaguskarzinom gestorbenen 
Mann und wurde im Februar 1909 bei den Präparierübungen entdeckt. Die 
Studierenden, denen der Bauchsitus zugewiesen war, fanden sich nicht zurecht, 
hatten aber nichts zerstört. Nach Umschlagen des großen Netzes kranialwärts 
bot sich etwa folgendes Bild: 


*) Der beschreibende Teil (S. 3 bis 24) wurde unter dem Titel: »Ein rechtsseitiger 
Bauchfellbruch « von Joh. Fischer als Inaug.-Diss. im gleichen Verlage veröffentlicht. 


u 


Situs. 

In der linken Hälfte der Bauchhöhle und im kleinen Becken lag Dünn- 
darm, und zwar:der dickeren Wand nach im kleinen Becken Jejunum. Colon 
descendens und Flexura sigmoidea traten nicht zutage. Rechts von der 
Wirbelsäule erschien eine glatte, von einigen Gefäßen durchzogene Peritoneal- 
fläche, umrahmt vom Caecum, Colon ascendens und der rechten Hälfte des 
Colon transversum. Das Caecum lag atypisch — statt in der Fossa’ iliaca 


Fig. ı. Caecum nach rechts, Ende des Ileum kranialwärts gezogen. Einblick 
in die atypische Bauchfelltasche mit dem darin fixierten Darmabschnitt. 


dextra — etwa in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse, mit seinem Fundus 

die Mediane noch etwas nach links überschreitend. , Von da umzog das Colon 

auf seinem Wege zur Fossa iliaca dextra die glatte Peritonealpartie kaudal. 

Die letztere erschien durch darunter liegende Darmschlingen etwas vorgewölbt. 

Eine Verschiebung des Blinddarms nach links zeigte, daß das Ileum in den 

kranialen Umfang des Caecum von links und kranial her eintrat, und daß die 
1* 


BEN. VE 


erwähnte Peritonealfläche sich nach links direkt in das Mesenterium fortsetzte. 
Das Caecum mit dem Anfang des Colons war (in gasgeblähtem Zustande) in 
einer Länge von 12 cm zugleich mit dem Ileum frei beweglich. Beim Empor- 
heben des Caecum und Ileum öffnete sich der Einblick in eine große Tasche, 
die kranialwärts nach rechts unter die glatte Peritonealfläche ging und sich 
weit gegen das Becken hin öffnete. In ihr lagen ein paar Jejunumschlingen, 
wie sie von den Präparanden wieder hineingeschoben waren. Nach deren 
Entfernung trat an der Dorsalwand der Tasche ein S-förmig gekrümmtes 
Darmstück hervor, das im kranialen Abschnitt der Bauchwand fest angeheftet 
war, kaudalwärts aber frei beweglich wurde und rechts vom Promontorium 
in das kleine Becken hinabstieg als Anfang des Jejunum. Die ventrale Wand 
wurde von dem glatten Bauchfellabschnitt gebildet, der mit Caecum und An- 
fang des Colon zusammenhing und nach links sich in das Mesenterium des Dünn- 
darms fortsetzte. Letzteres war in ganzer Ausdehnung frei, zeigte aber eine 
atypische Anheftung seiner Wurzel. Es handelte sich also offenbar um das 
Bestehen eines Mesenterium commune mit Bildung eines sog. retroperitonealen 
Bruchsackes bei atypischer Lagerung des Dünndarms. Welche Darmschlingen 
ursprünglich in dem Bruchsacke gelegen hatten, ließ sich noch mit einiger 
Sicherheit feststellen. 


Verhalten der einzelnen Baucheingeweide. 


Da die Leiche mit Formol konserviert und für Gefäßpräparation mit Gips- 
kleister injiziert war, entspricht die Lage und Form der hauptsächlichsten Or- 
gane den Verhältnissen wie sie post mortem bestanden haben. 

Die Leber ist von mittlerer Größe, überschreitet mit dem scharfen Rande 
des rechten Lappens in der Weiche die Spitzen der ıı. und 12. Rippe nicht, 
bleibt auch unter der 10. Rippe etwa I cm vom Rippenbogen entfernt. Der 
Fundus der Gallenblase tritt in einer großen, aber flachen Incisura vesicae 
felleae unter dem Leberrand hervor und berührt in Höhe der Verbindung des 
9. und 1o. Rippenknorpels die Bauchwand. Die Incisura umbilicalis ist 3,5 cm 
tief und am Eingang ebenso breit. Sie liegt median, zum Teil von der Spitze 
des Processus xiphoides bedeckt. Beiderseits von ihr ist die Leber im Epi- 
gastrium sichtbar, indem fast symmetrisch rechts der Lobus quadratus, links 
der Lobus sinister mit kaudal-medianwärts konvexem Rande zwischen der 
Spitze des 9. Rippenknorpels und dem Schwertfortsatz hervortreten. Der 
scharfe Rand des linken Lappens überschreitet im Hypochondrium eine durch 
die Spitze des 9. Rippenknorpels gelegte Sagittalebene nur unbedeutend und 
erreicht am Übergange in den stumpfen Rand gerade den kranialen Pol der 
Milz. Der linke Lappen ist in sagittaler Richtung (vom Ansatz des Lig. coro- 
narium über die Konvexität gemessen) maximal 13,5 cm breit, in transversaler 
Richtung 10,5 cm. Auf der Unterfläche des linken Lappens ist das Tuber 
omentale sehr stark ausgeprägt und reicht fast bis an den freien Rand des im 


Fr 


Epigastrium vorliegenden Abschnittes. Die Impressio gastrica bildet nach links 
davon eine tiefe Rinne. Die Fossa venae umbilicalis zieht von der Mediane 
dorsalwärts etwas nach rechts und wird von einer dicken, 2 cm breiten Leber- 
substanzbrücke teilweise zum Kanal geschlossen. Die flache Fossa vesicae 
felleae geht dorsalwärts etwas nach rechts. Die Leberpforte erscheint in trans- 


Fig. 2. Halbschematisch. Ams A. mesenterica sup., Ca Colon ascendens, 
Cir Col. transversum, Deck Ductus choledochus, e Jejunum, 77 Ileum, 7a 
Pankreas, ?y Pylorus, R Rectum, S Colon sigmoides. 


versaler Richtung nach rechts verlängert durch einen anfangs etwa Icm 
breiten und ebenso tiefen Einschnitt, der sich dem lateralen Rande des rechten 
Lappens bis auf 3cm nähert. Dadurch wird gleichzeitig der Stiel des Pro- 
cessus caudatus in ungewöhnlicher Weise hervorgehoben. Etwas nach rechts 
von der Gallenblase findet sich an der Unterfläche des rechten Lappens, dicht 
am scharfen Rande und ihm fast parallel, noch eine 1 cm tiefe Spalte, deren 
Serosa-bekleidete Wände dicht aneinander liegen. 


BR... BE. 


Der Magen ist klein, leer und etwas auffallend gestaltet. Der Hiatus 
oesophageus des Zwerchfelles liegt ungewöhnlich stark nach links verschoben, 
dadurch kommt die Cardia nach links von der Wirbelsäule zu liegen. Der 
Magen erscheint als geknickter, enger Schlauch, in der Pars pylorica auf Klein- 
fingerdicke kontrahiert; nur der Fundus tritt halbkugelig hervor und ist in 
zusammengefallenem Zustande 4,5 cm breit. Er lagert sich mit seinem Lateral- 
und Dorsalumfang an die Milz. Der Körperteil verläuft longitudinal links 
neben der Wirbelsäule, ventral zur linken Niere und zu dem Pankreasschwanz, 
und geht etwa in Höhe der Spitze der ır. Rippe, bzw. der Kaudalhälfte des 
3. Lendenwirbels rechtwinklig in den Pylorusteil über. Dieser zieht anfangs 
transversal nach rechts, steigt dann schräg kranial-medianwärts über die Aorta, 
um sich mit dem Endstück wieder fast transversal auf die Wirbelsäule zu 
wenden. Der Pylorus liegt median, gerade in der Incisura umbilicalis hepatis 
und — in direktem Abstand der Mitten — 8cm von der Cardia entfernt; er 
ist verhältnismäßig kurz an die Wirbelsäule geheftet. 

Das Duodenum liegt in ganzer Länge rechts von der Medianebene. 
Die Pars transversa sup. wird schon nach einem Verlauf von knapp 2 cm 
retroperitoneal und geht — 5 cm lang — in flachem, kranialwärts konvexem 
Bogen über die rechte Fläche der Wirbelsäule. Am kaudal-medialen Rande 
der rechten Nebenniere, dorsal zur Ineisura vesicae felleae des rechten Lappens 
liegt die Flexura duodeni sup. Die Pars descendens bleibt anfangs eine 
Strecke weit zwischen der Flexura coli dextra und der Wirbelsäule bzw. dem 
Pankreaskopf frei sichtbar, läßt dabei den Hilus der rechten Niere unbedeckt. 
Dicht kaudal von diesem verschwindet sie unter der Anheftung der Flex. 
coli dextra und tritt gleich darauf in der Tiefe der abnormen Peritonealtasche 
wieder hervor. Dabei wendet sie sich — etwa in Höhe der kranialen Hälfte 
des 4. Lendenwirbels — im Bogen um den Kaudalpol der rechten Niere lateral- 
wärts und erreicht die Crista iliaca an den deutlich palpablen Ausläufern des 
Lig. lumbocostale dextrum. Die Flexura duodeni inf. liegt in dem Winkel 
zwischen diesem Bande und dem M. psoas. Die Pars transversa inf. ist 6 cm 
lang, biegt scharf nach links in die Transversalebene um und läuft quer über 
den M. psoas bis an den rechten Rand der V. cava inf. Dort geht sie kaudal- 
und etwas lateralwärts in die Flexura duodeno-jejunalis über. 

Das Jejunum legt sich mit seinem Anfang in den Winkel zwischen Pro- 
montorium und rechtem M. psoas. Seine Hauptmasse liegt im kleinen Becken. 
Über den linken Rand des Beckeneinganges setzt es sich in das Ileum fort. 
Dieses nimmt die linke Colonnische (WALDEYER) ein, soweit sie nicht von der 
Flexura sigmoidea beansprucht wird (s.u.). Die letzte Ileumschlinge liegt 
am weitesten kranial und geht nur wenig rechts von der Mediane und etwas 
kaudal zum Nabel in das Caecum. 

Das Caecum ist, ebenso wie der Anfang des Colon, frei beweglich und 
liegt an der ventralen Bauchwand nur wenig kaudal zum Nabel, die Mediane 


— en 


nach links noch überschreitend. Der Processus vermiformis geht am dorsalen 
Umfange ab und läuft in einer Länge von Io cm fast gestreckt auf der dorsalen 
Fläche des freien Colonabschnittes bis auf den Rand des kleinen Beckens. Ein 
15 mm breites Mesenteriolum heftet ihn an die Darmwand und endet in dem 
Peritoneum des großen Beckens. Der freie Teil des Colon ist etwa 12 cm 
lang und verläuft fast transversal nach der Fossa iliaca dextra. Dann wendet 
sich das Colon kranialwärts, an laterale und dorsale Bauchwand angepreßt, 
und bildet dorsal zum scharfen Rande des rechten Leberlappens die Flexura 
dextra. Diese liegt fest auf der kaudalen Hälfte der rechten Niere und hat 
zusammen mit dem Anfang des Colon transversum ungefähr die Gestalt eines M, 
d.h. sie ist in zwei kurze, kranialwärts konvexe Bögen gelegt. 

Das Colon transversum zerfällt in einen rechten, frei beweglichen und einen 
linken, der dorsalen Bauchwand kurz angehefteten Abschnitt. Der rechte 
beschreibt einen flach U-förmigen Bogen, mit dem Scheitel ventralwärts und 
nach rechts, und endet etwa in Höhe des 3. Lendenwirbels auf der Ventral- 
fläche der Aorta. Von da zieht der linke, stark kontrahierte Abschnitt fast 
transversal nach links und dorsalwärts, um dicht kaudal zur linken Niere, 
kaudal-medial zum Kaudalende der Milz und teilweise dorsal zu der scharfen 
Knickung des Magens die einfache Flexura sinistra zu bilden. 

Das Colon descendens hält sich lateral vom linken M. psoas bis in die linke 
Darmbeingrube. Hier wird das Colon wieder frei beweglich in der Flexura 
sigmoides. Deren Form ist die eines verkehrt geschlungenen S: der Darm 
zieht erst in einem Io cm langen Schenkel über den Beckenrand in das kleine 
Becken, biegt dann scharf kranialwärts um, läuft ventral über den Anfangs- 
schenkel, dann über das Colon descendens in einer Länge von mehr als 20 cm 
leicht schräg nach links, lagert sich mit dem kranialen Ende ventral auf die 
Flexura coli sin. und wendet sich dann wieder in kurzem Bogen kaudal-median- 
wärts, um im Winkel zwischen Promontorium und linkem Psoas in das Rectum 
überzugehen. 

Das Rectum zieht fast parallel der Mediane an der dorsalen Beckenwand 
über die Gegend der linken Foramina sacralia anteriora, biegt dann etwa auf 
dem 4. Sakralwirbel rechtwinklig nach rechts und erweitert sich da zur Am- 
pulle, die im Anfang ganz in der rechten Hälfte des kleinen Beckens liegt. 

Die Milz ist etwas vergrößert, im wesentlichen in der Längsrichtung; 
ihr kaudaler Pol reicht noch r cm über die Spitze der ır. Rippe kaudalwärts. 
Die Längsaxe steht vielleicht etwas mehr longitudinal als gewöhnlich. 

Die rechte Niere erreicht mit ihrem kranialen Pol die 12. Rippe und steht 
mit dem kaudalen Pol etwa 2cm kranial zur Darmbeinkante. Die kraniale 
Hälfte der Ventralfläche ist nur von Peritoneum bedeckt und liegt der Unter- 
fläche der Leber an. Die linke Niere erreicht kranial den Kaudalrand der 
ıI. Rippe, und bleibt kaudal etwa 5 cm von der Darmbeinkante entfernt. 

Das Pankreas liegt mit seinem Kopfe in Höhe des 2. und 3. Lendenwirbels 


Be 


der Pars sup. und dem Anfang der Pars descendens duodeni innig an. Das 
Corpus zieht transversal- und etwas kranialwärts nach links und — dorsal zu 
der Pars pylorica ventriculi, ventral über den kaudalen Nierenpol hinweg — 
in die Gegend des Kaudalendes des Milzhilus. 

Die Länge des gesamten Darmes mit Ausschluß des Rectums beträgt 
481 cm; davon entfallen auf das Duodenum 18cm, auf das Jejuno-Ileum 
336 cm und auf den Dickdarm 127 cm. Die Maße der einzelnen Dickdarm- 
abschnitte sind: Caecum 6 cm, Colon ascendens I2 cm, Flexura dextra II cm, 
Colon transversum 35 cm, Flexura sinistra 4 cm, Colon descendens 24 cm, 
Colon sigmoides 39 cm. 


Bauchfell. 

Das Verhalten der Serosa ist an vielen Stellen bemerkenswert. Das Peri- 
toneum ist makroskopisch fast fettfrei, auch im Omentum, wodurch die Be- 
trachtung in angenehmster Weise erleichtert wird. Irgendwelche Anzeichen 
früherer Entzündungen fehlen gänzlich. 

Der Ansatz des Lig. falciforme an der konvexen Leberfläche hält sich in 
der Mediane. Das Lig. coronarium dextrum hepatis heftet sich mit seinem 
Lig. triangulare dextr. auf die 12. Rippe etwa in der rechten Scapularlinie. 
Die Ligg. coronar. und triangul. sin. sind breit; das letztere greift mit seinem 
7 cm langen freien Rande noch eine Strecke weit am linken Leberrande ventral- 
wärts. 

Das Omentum minus ist durch die eigentümliche Gestalt des Magens in 
der Richtung nach kaudal und links stark verbreitert und mißt vom linken 
Ende der Leberpforte bis zur kleinen Kurvatur des Pylorusabschnittes des 
Magens 11,5 cm. Das Lig. hepatoduodenale zieht mit seinem freien Rande 
kaudalwärts leicht nach links gerade zur Mitte der Pars transversa sup. duodeni. 


Ganz am rechten Rande des zwischen Leber und Duodenum gelegenen 
Abschnittes der Vena cava inf. und am Medialrand der rechten Nebenniere 
erhebt sich eine durchschnittlich 3 cm hohe Serosaduplikatur, die sich kranial 
in schräger Linie auf den Stiel des Processus caudatus, kaudal an den kranialen 
Umfang der lateralen Hälfte der Pars transversa sup. duodeni anheftet. Der 
freie Rand endet an der Leber, dorsal zum Gallenblasenhals, aber durch die 
Verlängerungsfurche der Leberpforte (s. 0.) davon getrennt; auf dem Duodenum 
läuft der freie Rand über die Ventralfläche nach links aus und überschneidet 
dabei das kaudale Ende des Lig. hepato-duodenale. Diese Duplikatur, ein 
echtes, nur sehr breites Lig. hepato-cavo-duodenale ist der rechten Cavahälfte 
flach angelagert und bildet mit ihr eine ventralwärts und nach links spalt- 
förmig offene Tasche, die sich kranial noch 8 mm weit zwischen den Stiel des 
Lobus caudatus und die Vena cava, kaudal etwa ebensoweit zwischen letztere 
und das Duodenum fortsetzt. Das weite Winslowsche Loch erhält durch die 
gegenseitige Stellung der freien Ränder der Ligg. hepatoduodenale und hepato- 


ee en 


cavo-duodenale die Form einer schräg kranialwärts nach rechts ziehenden 
Spalte, die sich in die Verlängerungsfurche der Leberpforte fortsetzt und den 
Blick auf die Ventralfläche der V. cava gestattet. Die Serosa der rechten 
Fläche des Lig. hepato-cavo-duodenale geht lateralwärts unmittelbar in den 
serösen Überzug der Nebenniere und Niere über, außerdem aber in die Ventral- 
fläche einer starken Serosaduplikatur, die sich von der Unterfläche der Leber 
zum Kranialrand der Nebenniere und zur Ventralfläche der Niere nahe deren 
Kranialrand herüberbrückt. Dieses Lig. hepatorenale ist eine frontal gestellte 
Platte von der Gestalt eines spitzwinkeligen gleichschenkeligen Dreiecks, 
dessen Spitze in dem vom Dorsalrand des Stieles des Processus caudatus, 
von der V.cava und vom Kranialrand der Nebenniere gebildeten Winkel liegt; 
die Basis stellt der nach rechts gewandte freie Rand dar, der vom rechten 
Leberrand, etwa I cm ventral zum Ansatz des Lig. triangulare dextrum, zum 
Lateral-kranialrand der Niere gespannt ist und von da als transversale niedrige 
Falte in die Nähe der Spitze der 12. Rippe ausstrahlt. Die Länge des Randes 
beträgt in gestrecktem Zustande 28 mm. Der Ansatz des Ligamentes an der 
Unterfläche der Leber läuft fast rein transversal, etwa I,5 cm dorsal zu der 
Verlängerungsfurche der Leberpforte und ist, wenigstens in den lateralen zwei 
Dritteln, durch eine seichte Rinne in der Leber markiert, die an deren Rande 
in einem flachen Ausschnitte endet. Das Lig. hepatorenale mißt in transver- 
saler Ausdehnung 6 cm. Es bildet die kaudale Hälfte der Ventralwand eines 
ebensolangen Hohlraumes, dessen Eingang, für einen Zeigefinger bequem zu- 
gänglich, rechts zwischen den freien Rändern der Ligg. hepatorenale und tri- 
angulare dextrum liegt. Die kraniale Hälfte der Ventralwand wird dargestellt 
durch die Partie der Unter-(Dorsal-)Fläche des rechten Leberlappens, die sich 
von der Anheftung des Lig. hepatorenale zum Margo posterior erstreckt. Nach 
links reicht der Raum bis in die Nähe der Fossa v. cavae; kaudal enthält er 
einen schmalen Streifen des Kranialpoles der Niere; dorsal wird er von dem 
Serosa-bekleideten Zwerchfell abgeschlossen. Kranial gelangt der tastende 
Finger noch um den Margo posterior auf die konvexe Leberfläche, und zwar 
gleich vom Rande des Lig. triangulare an, in einer transversalen Länge von 
etwa 5 cm und einer größten (sagittalen) Breite von 4 cm. Der ventrale Ab- 
schluß dieses, dem Recessus phrenico-hepaticus der linken Seite durchaus 
analogen Raumes wird vom Lig. coronarium hep. dextr. hergestellt, dessen 
beide Blätter hier dicht aneinander liegend eine durchscheinende Platte bilden. 
Im ganzen wird man den geschilderten Raum als Recessusphrenico- 
hepato-renalis bezeichnen müssen. 

Auf der Ventralfläche des Lig. hepatorenale erhebt sich etwas nach links 
von der Mitte pfeilerartig eine sagittale, r cm hohe Falte, die an der Leber 
schmal beginnt und kaudalwärts über die Ventralfläche der Niere und die medi- 
alen zwei Drittel der Flexura coli dextra fächerförmig auszustrahlen scheint. 
Diese Ausstrahlungen sind mit feinen zottigen Anhängen besetzt und enthalten 


10 — 


Ausläufer der Arteriae omentales, die sich fast bis an die Leber verfolgen lassen. 
Will man hier also von einem Lig. hepato-reno-colicum sprechen, so kann dies 
nur unter Vorbehalt geschehen. 

Das Omentum majus ist groß genug, den ganzen Darm zu bedecken, sehr 
zart und fast in ganzer Ausdehnung in seine zwei Platten trennbar. Vom 
Fundus des Magens, wo es als niedrige Falte beginnt, läßt es sich entlang der 
großen Kurvatur verfolgen bis zum Pylorus. Von letzterem breitet es sich nach 
rechts aus über den Kaudalrand der Pars transversa sup. duodeni, über Pan- 
kreaskopf, Flexura sup. und kraniale Hälfte der Pars descendens duodeni, 
über Nebenniere, Niere (mediale zwei Drittel der kranialen Hälfte) und mediale 
zwei Drittel der Flexura coli dextra. Auf die genannten Teile ist es fest auf- 
gelötet; nur der Rand ist größtenteils noch abhebbar. Über der rechten Hälfte 
des Colon transversum ist der Hohlraum des Netzsackes noch in größeren 
Partien nachweisbar; von der Mediane nach links ist er überhaupt ganz offen, 
d.h. die ventrale Netzplatte hängt frei über das Colon, an dessen Taenia omen- 
talis nur die dorsale Netzplatte angewachsen ist. Diese Verwachsung be- 
trifft die Flexura coli sin. nicht mehr. Vielmehr geht hier die dorsale Platte 
entlang dem Pankreasschwanz um den kaudalen Pol der Milz herum an die 
laterale Bauchwand in der Gegend der Spitze der 12. Rippe, ähnlich wie sonst 
das Lig. phrenico-colicum. Dabei ist sowohl an der Medial- als an der Lateral- 
fläche stellenweise Verwachsung des Netzes mit der Milzkapsel eingetreten, 
gleichsam in nichtkontinuierlicher Fortsetzung der Ligg. gastrolienale und 
phrenicolienale. 

Der Raum des kleinen Netzsackes ist mit dem des großen nur dorsal um 
den Fundusabschnitt des Magens herum in Verbindung, und zwar durch eine 
runde Öffnung von etwa 2,5 cm Durchmesser, die genau dorsal zu der Grenze 
zwischen dem beutelförmigen Fundus und dem röhrenförmigen Körperab- 
schnitte des Magens gelegen ist. Die Abschlußplatte, in der diese Öffnung sich 
findet, überschreitet hier mit ihrer Insertion die dorsale Magenfläche fast 
transversal von der großen Kurvatur nach rechts und setzt sich näher der 
kleinen Kurvatur fort bis zum Pylorus. Die dorsale Insertion der Platte liegt 
in der Gegend des Pylorus, tritt nach links auf das kurze Mesocolon trans- 
versum (s. d.), und von da wieder auf den Pankreasschwanz in der Nähe des 
Milzhilus, beschreibt also einen flachen, kranialwärts konvexen Bogen. Diese 
Platte ist stellenweise zweiblätterig, wobei das dem kleinen Netzsacke zu- 
gewandte Blatt, wenigstens in der Pylorusgegend, netzartig durchbrochen 
erscheint. In dem Abschnitt dorsal zum Magenkörper durchziehen ein paar 
schwache Gefäße die Platte augenscheinlich vom Magen her. 

Das Lig. gastrolienale ist lang, sowohl in transversaler als in kranio-kaudaler 
Richtung, letzteres entsprechend dem langgestreckten Hilus der Milz. Das 
Lig. phrenicolienale ist verhältnismäßig kurz und zieht über Lateralrand und 
Kranialpol der linken Niere zum Zwerchfell. 


Ba Te 


Für den Dünndarm und das ganze Colon ascendens besteht ein freies 
Mesenterium commune; der rechts zur Wirbelsäule gelegene Abschnitt des 
Colon transversum besitzt ein freies Mesocolon transversum. Das Mesenterium 
beginnt am. rechten Rande der V.cava inf. in Höhe des Kaudalrandes des 
4. Lendenwirbels, von da zieht seine Wurzel nach links kaudalwärts auf die 
Ventralfläche des 5. Lendenwirbels zwischen die beiden Aa. iliacae communes, 
biegt dann scharf kranialwärts um und verläuft mit leichter Ablenkung nach 
rechts ventral auf der Aorta bis etwa zur Höhe des Kranialrandes des 4. Lenden- 
wirbels. Hier ist mit Rücksicht auf die Blutgefäße der Übergang in die Wurzel 
des Mesocolon. Dessen Anheftung an die Bauchwand zieht annähernd trans- 
versal nach rechts zwischen Kranialrand der Pars transversa inf. duodeni und 
Pankreaskopf bis an das Ende der Pars descendens duodeni, nach links bis 
zum linken Umfang der Aorta. Der links zur Wirbelsäule gelegene Abschnitt 
des Colon transversum entbehrt eines freien Mesocolon, ebenso wie das Colon 
descendens. Die durchschnittliche Breite des Mesenterium commune von der 
Wurzel bis zum Darm beträgt im Jejunumabschnitt 12 cm, steigt im Ileum- 
abschnitt bis auf I5 cm und erreicht im Colonabschnitt immer noch Io bis 
ıı cm; das Mesocolon transversum hat eine maximale Breite von 6 cm. 

Schiebt man den Dünndarm nach links und ins Becken und hebt dann 
das Caecum ventralwärts empor, so bietet das Mesenterium ungefähr das Bild 
einer (nicht vollständigen) tütenförmigen Einrollung, entstanden durch eine 
Rechtstorsion um die Anheftung der Wurzel am 5. Lendenwirbel. Hebt man 
den ganzen Dünndarmknäuel unter Anstraffung des Mesenteriums empor, 
so erscheint dieses, wie es sich in der Insertionslinie der Wurzel ausspricht, in 
eine scharfe, kaudal geschlossene Falte gelegt. Verfolgt man die Flächen, 
so ist die im Anfang des Jejunumabschnittes ventrale Fläche am Ende des 
Ileumabschnittes dorsalwärts gewandt. Das Ende des Ileumabschnittes und 
der Colonabschnitt des Mesenterium commune bilden die ventrale Wand eines 
großen Hohlraumes, der lateral (rechts) von der kranialen Hälfte des Colon 
ascendens, kranial ein wenig von der Flexura coli dextra und scheinbar vom 
Mesocolon transversum, links von dem entlang der Aorta kranialwärts auf- 
steigenden Schenkel der Mesenteriumwurzel begrenzt wird. An der Dorsal- 
wand des Raumes tritt kranial die retroperitoneale Pars transversa inf. duodeni 
hervor; kaudal dazu liegt zwischen Colon ascendens und dem stark vorsprin- 
genden M. psoas eine tiefe Grube, die bis auf den M. iliacus reicht; über den 
M.psoas zieht von der Flexura duodeno-jejunalis der Anfang des Jejunums 
an seinem noch kurzen Mesenterium nach dem Eingang, und links davon 
wird noch ein Streifen Wirbelsäule mit der V.cava inf. sichtbar. Vor den 
großen kaudal-medianwärts offenen Eingang in den Raum lagert sich das 
Caecum und der freie Teil des Colon ascendens. Der Abschluß nach rechts 
kommt dadurch zustande, daß das Colon ascendens von der Fossa ilıaca an 
zuerst mit seinem dorsalen Umfang breit an die dorsale Bauchwand, in der 


Ber 


Gegend der Darmbeinkante aber auch lateralwärts teils flächenhaft, teils 
durch eine fibröse ligamentartige Platte angeheftet ist. Der Abschluß durch 
das Mesocolon transversum ist nur ein scheinbarer und tatsächlich durch die 
Partie des Mesenterium commune hergestellt, die zur Flexura dextra zieht. 
Diese Partie ist nämlich in Form eines Kreissegmentes von 4 cm Höhe mit ihrer 
ventral-kranialen Fläche an die dorsal-kaudale Fläche des Mesocolon trans- 
versum von der Bauchwand her verwachsen, aber so, daß die künstliche Tren- 
nung unter Berücksichtigung der Blutgefäße unschwer auszuführen ist. Man 
stellt sich diese Verwachsung am leichtesten vor, wenn man von typischen 
Peritoneumverhältnissen ausgeht und den rechten Abschnitt des freien Meso- 
colon transversum von der Wurzel her eine Strecke weit mit dem ideellen 
Mesocolon ascendens verkleben läßt. Es handelt sich also um ein nach vor- 
gängiger Verklebung verwachsene Serosafalte. Für die Richtigkeit dieser 
Auffassung spricht weiter noch folgender Befund. An der Stelle, wo rechts 
von der Aorta freie Ventralfläche des Mesenterium commune und freie Dorsal- 
(Kaudal-)Jfläche des Mesocolon transversum im Winkel zusammenstoßen, ist 
dieser Winkel durch eine zarte, gefäß- und Öffnungslose Membran von 2 cm 
größter Breite überbrückt, so daß ein prismatischer Hohlraum von 4 cm Länge 
entsteht, in dem Mesenterium und Mesocolon glattflächig aneinander liegen. Die 
dorsale Kante des Prismas ist der Ventralrand der Verwachsung beider Gekröse. 

In dem Mesenterium commune fallen nun noch ein paar Besonderheiten 
auf. Der Eingang in den eben geschilderten Hohlraum wird sehr präzis markiert 
durch einen derben fibrösen Streifen, der bei emporgehobenem Mesenterium 
die Öffnung des Raumes in elegantem Bogen umzieht. Er beginnt als an- 
nähernd transversale, niedrige Falte auf dem Ventralumfang der Arteria iliaca 
communis, in Höhe des 3. Lendenwirbels, überschreitet den M. psoas nach 
rechts, tritt von da unter wesentlicher Verstärkung auf den dorso-medialen 
Umfang des Colon, dicht dorsal zu dem Mesenteriolum des Processus vermi- 
formis, begleitet dieses etwa 3 cm weit und geht dann unter sichelförmiger 
Erhebung auf die Dorsalfläche des Mesenterium commune, etwa I,5 cm von 
der Einmündung des Ileum in das Caecum entfernt. Nun wendet er sich wieder 
nach links, wird bald flacher und endet schließlich ziemlich unvermittelt, 
indem er sich auf kurze Strecke pinselförmig auffasert. Nimmt man diesen 
Bogenstreifen als Pforte zu dem Hohlraum, so erweitert sich dieser jenseits 
der Pforte in transversaler Richtung von 8 auf ro cm, während er in sagittaler 
Richtung von 5 auf 4 cm abnimmt. 

Außer diesem nicht zu übersehenden Faserzug bestehen im Bereiche des 
Mesenteriums noch einige ähnliche Verdichtungen des Serosa-Bindegewebes, 
deren Bedeutung anfangs schwerer zu erfassen war. In Höhe der Mitte des 
5. Lendenwirbels zieht über die Ventralfläche des in das Becken hinabhän- 
genden Jejunumabschnittes des Mesenteriums ein etwa 4cm langer trans- 
versaler Streifen, der sich nach rechts dem über den Beckenrand liegenden 


Anfang des Jejunum bis auf 3 cm nähert. Die Mitte des Streifens ist am dich- 
testen und geschlossen; seitlich löst er sich in ein paar leicht divergierende 
Faserzüge auf, die dann rasch verschwinden. Kranial und kaudal ist die Ab- 
grenzung unscharf, indem je auf 5—8 mm Breite die sonst ganz durchsichtige 
Serosa milchig getrübt erscheint. Streifen und Trübung liegen oberflächlich 
zu den Vasa jejunalia und kreuzen sie teilweise senkrecht. Bei oberflächlicher 
Betrachtung könnte man die ganze Bildung fast für eine flache Narbe halten. 

Auf der dorsalen Fläche des Mesenteriums finden sich drei weitere Ver- 
dichtungen und zwar in unmittelbarer Umgebung der kaudalen Umbiegung 
der Mesenteriumwurzel auf dem 5. Lendenwirbel. Der Umbiegungswinkel 
erscheint durch eine breite, besonders in den linken zwei Dritteln deutlich 
fibrös unterlegte Platte festgehalten. Dieses seröse Ligament, am Mesenterium 
etwa 2cm breit, hat rechts einen freistehenden, scharfen Rand und strahlt 
unter fächerförmiger Ausbreitung auf das Promontorium, den Übergang der 
Flexura sigm. in das Rectum und (rechts) auf die A. iliaca communis aus. 
Von ihrer Anheftung an die Mesenteriumwurzel aus geht links und rechts je 
eine kräftige weißliche Verdichtung in das Mesenterium hinein, die linke radiär 
und auf eine Strecke von 3 cm, die rechte mehr als ein abgerundeter Fleck 
von I cm Durchmesser mit verlaufendem Rande. Unabhängig von dem Liga- 
ment und etwas lateral zu dessen rechtem (scharfem) Rande liegt noch eine dritte 
größere, nur in der Mitte mit einem starken Radiärstreifen versehene, sonst 
verwaschene Verdichtung im Mesenterium, die nur etwa I cm von dessen 
rechtem Wurzelschenkel entfernt ist. Auch diese Verdichtungen liegen ober- 
flächlich zu den Gefäßen. Die dritte, zuletzt erwähnte entspricht in ihrer Lage 
dem linken Ende des Verdichtungsstreifens auf der ventralen Mesenterium- 
fläche. (Über die Versuche, die Topographie dieser Streifen genauer zu er- 
mitteln, s. u. S. 24.) 

Ein kleiner Recessus (duodenojejunalis?) findet sich als 2,5 cm lange, 
I,; cm tiefe Tasche zwischen dem Anfang des Jejunum, der Dorsalfläche des 
absteigenden Schenkels der Mesenteriumwurzel und der Ventralfläche der 
V.cava inf. Der Eingang läßt eine Kleinfingerspitze zu. 

Das Mesenteriolum des Wurmfortsatzes ist 1,5 cm breit und läuft über 
die dorsale Fläche des freien Colon ascendens bis zum Beckenrand; seine 
freie Endkante tritt noch auf die Ventralfläche des M. psoas über. Die An- 
heftung des Colon ascendens in der Fossa iliaca geschieht durch einige frei vor- 
springende Peritonealfalten, so daß ein Paar Recessus retrocolici entstehen. 

Vom Mesocolon transversum ist noch zu erwähnen, daß seine ventrale 
(kraniale) Fläche vom großen Netz, das vom Pylorusabschnitt des Magens 
her über den Pankreaskopf herabstreicht, bedeckt und mit ihm verwachsen ist. 
So hängt der rechte Abschnitt des Colon transversum an einer Platte, die sich 
aus echtem Mesocolon transversum, Mesenterium commune und ÖOmentum 
majus aufbaut. Über den Verlauf des Mesocolon transversum auf der linken 


a = 


Seite soll später noch einiges mitgeteilt werden. Der linke Teil des Colon 
transversum ist in etwa 2cm Abstand vom kaudalen Pankreasrand fest mit 
der dorsalen Bauchwand verwachsen. 

Die Wurzel des Mesocolon sigmoideum ist nicht viel breiter, als der M. psoas, 
den sie vom Beginn des Rectum am Beckenrande schräg lateral-kaudalwärts 
gegen das Ende des Colon transversum hin überschreitet. Ein Recessus inter- 
sigmoideus fehlt. Der lange Mittelschenkel des Colon sigm. wird etwa in seiner 
Mitte nach links hin durch eine mit unregelmäßig vorspringenden Pfeilern ver- 
sehene (2—3 cm breite) seröse Platte in einer Länge von 4cm an die kaudale 
Hälfte des Colon descendens herangezogen. Zwischen dieser Platte und dem 
Mesocolon sigm. findet sich ein großer kranialer und ein kleiner kaudaler Hohl- 
raum, beide durch große scharfrandige Öffnungen mit dem allgemeinen Bauch- 
raum in Verbindung. Auf der Platte und am Eingang des größeren Hohlraumes 
hängen einige fettlose Appendices epiploicae, die nach den Blutgefäßen in ihren 
Wurzeln dem Colon descendens angehören. Die kraniale Schlinge des Colon 
sigm. ist ebenfalls durch ein breites und kräftiges, teilweise unterhöhltes und 
mit Appendices besetztes Serosaband an die Flexura coli sin. geheftet. Auch 
hier stammen die Appendices von der Flexur. 


Blutgefäße. 

Arterien. Bei der Präparation der Arterien mußte besonders Rücksicht 
genommen werden auf die Erhaltung des Präparates. Teilweise wurden nur 
Fenster in das Peritoneum geschnitten, die nach der Orientierung wieder ver- 
näht werden konnten. 

A. Der Tyuncus coeliacus entspringt aus der ventralen Wand der Aorta 
im Hiatus aorticus, in Höhe der Zwischenwirbelscheibe zwischen dem I2. Brust- 
und ı. Lendenwirbel. Der Stamm ist fast 3cm lang und beschreibt einen 
nach links konvexen Bogen, aus dessen Anfang fast in gleicher Höhe die beiden 
Aa. phrenicae inff. lateral-kranialwärts abgehen. Vom kaudalen Bogen- 
schenkel entspringt ventral, etwas rechts von der Mitte die A. gastrica sın., 
die in der Plica gastropancreatica lateral-kranialwärts zieht. Sie schickt eine 
kleine A. phrenica an den Medialrand des rechten Zwerchfellschenkels und teilt 
sich dann etwa I cm von der kleinen Kurvatur des Magens in zwei in entgegen- 
gesetzter Richtung verlaufende Äste. Der schwächere kaudale ist die A. coro- 
naria ventriculi sin., die an der kleinen Kurvatur entlang zur Anastomose 
mit der A. coronaria dextra gelangt. Der kraniale Ast bleibt anfangs rechts 
neben der Cardia und gibt dieser und dem Ende des Ösophagus einige starke 
Zweige. Dann wendet er sich, noch immer um die Hälfte stärker als die A. co- 
ronaria ventr. sin., scharf nach rechts und verläuft in leichtem Bogen etwa im 
Kaudalrand der Pars condensa des Omentum minus zum linken Ende der 
Leberpforte als A. hepatica accessoria. Der Eintritt liegt dorsal und lınks 
zum Eintritt des linken Pfortaderastes. 


Der Truneus coeliacus entsendet von seinem Ende nach rechts die A. he- 
patica, setzt sich aber eigentlich unter schwacher Wendung nach links in die 
A.lienalis fort. Die letztere ist wenigstens dreimal so weit als die A. hepatica 
und außerordentlich stark geschlängelt. Sie verläuft zuerst am kranialen Rande 
des Pankreas, dann teils dorsal dazu, teils darein eingebettet, schließlich über 
die Ventralfläche des Schwanzes zum Milzhilus. Außer einer Anzahl Rami 
hancreatici supp. gibt sie mehrere Aa. gastricae breves ab, und zwar eine starke 
bereits weit vor ihrer Endteilung, eine zweite von ihrem Ramus sup. Aus 
dem kaudalen Ast des Ramus inf. entspringt die A. gastroepiploica sin. Aus 
deren Anfang tritt ein Ramus pancreaticus an den Pankreasschwanz; zwei 
Aa. gastricae breves begeben sich zum kaudalen Abschnitt des Fundus ventri- 
culi. Ihre Verzweigungen bilden schwache Anastomosenschlingen mit den 
Endzweigen der A. gastroepiploica dextra. Der Stamm der A. gastroepiploica 
sin. bleibt in der dorsalen Netzplatte, nähert sich bei seinem Verlaufe nach rechts 
ganz allmählich dem Colon transversum und endet in der auf die Flexura 
coli dextra gehefteten Netzpartie. Auf diesem langen Wege gibt die Arterie 
anfangs in kleinen, später in größeren Abständen lange typische Aa. omentales 
(dorsales) in der dorsalen Netzplatte gegen deren Peripherie. Um den Rand des 
Netzes herum bestehen einige kleine Anastomosen mit den Aa. omentales 
(ventrales) aus der A. gastroepiploica dextra. 

Der Stamm der A. hepatica ist nur 2 cm lang, zieht fast gestreckt trans- 
versal nach rechts, entsendet dabei einen Ramus pancreaticus sup. und teilt 
sich etwa I cm kranial zum Anfang der Pars transv. sup. duodeni in die fast 
gleich starken, in entgegengesetzter Richtung verlaufenden Aa. hepatica 
propria und gastroduodenalis. 

Die A. hepatica propria zerfällt sogleich in ihre beiden Hauptäste. Der 
stärkere Ramus dexter bleibt zunächst am linken Rande der V. portae, über- 
schreitet dann diese und den Ductus hepaticus rechtwinkelig ventral, gibt 
die A. cystica ab und senkt sich in das rechte Ende der Porta hepatis. Der 
Ram. sin. wendet sich in leichtem Bogen nach links, entsendet etwa 15 mm 
vom Ursprung die A. coronaria ventriculi dextra kaudal-medianwärts und biegt 
dann rechtwinkelig gegen die Leber um; ihr Eintritt in die Leberpforte er- 
folgt ventral und rechts von dem linken Pfortaderast. 

Die A. gastroduodenalis teilt sich etwa 1,5 cm kaudal zur Pars transv. 
sup. duodeni auf der ventralen Fläche des Pankreaskopfes in die A. gastro- 
epiploica dextra und in die A. pancreatico-duodenalis sup. Die erstere gibt 
als ersten Ast eine kräftige A. pancreatica inf. an dem Kaudalrand des Pan- 
kreaskörpers auf dessen Dorsalfläche, wo sie transversal nach links verläuft. 
Der Stamm der A. gastroepiploica tritt dann in die ventrale Netzplatte und 
zieht darin in einem durchschnittlichen Abstand von 2 cm parallel der großen 
Kurvatur des Magens bis an den Kaudalabschnitt des Fundus. Auf dem Wege 
entsendet er zahlreiche Ramı gastrici an den Magen und lange Aa. omentales 


a > 


ventrales in die ventrale Netzplatte; seine Endzweige anastomosieren am 
Fundus mit der letzten A. gastrica brevis aus der A. gastroepiploica sin. (S. 0.). 
Die A. pancreatico-duodenalis sup. schickt einen rückläufigen Ast an den 
Pylorus und geht dann auf der Ventralfläche des Pankreaskopfes kaudal- 
lateralwärts, gibt Zweige an das Duodenum und Pankreas, und anastomosiert 
durch den Kaudalabschnitt des Pankreaskopfes mehrfach mit der A. pancrea- 
tico-duodenalis inf. 
B. Die A. mesenterica sup. entspringt aus der ventralen Wand der Aorta, 
ı cm kaudal vom Ursprung der A. coeliaca. Sie wendet sich bald an die rechte 
Seite der Aorta und läuft an dieser kaudalwärts, dorsal zu Pylorus und Pan- 
kreas und zu der V. mesenterica sup. In Höhe des Kaudalrandes des 3. Lenden- 
wirbels entspringt als erster Ast aus 
ms ihrem rechten dorsalen Umfange die erste 
A. jejunalis, die kaudal- und etwas late- 


m 


ralwärts zur Flexura duodeno-jejunalis 
zieht. Sie gibt etwa 8 mm von ihrem 
Ursprunge die starke A. Pancreatico- 
duodenalis inf. transversal nach rechts 
zwischen V. cava inf. und Pankreaskopf. 
Es folgen, anfangs dicht nebeneinander, 
noch I2 Dünndarmarterıen aus dem 
rechten Umfange der A. mesenterica sup. 
Der Stamm wendet sich dabei allmählich 
nach links und geht etwa I3 cm vom 
Ileumende entfernt in die letzte große 
ITleumarkade über, die mit der A. ileo- 
colica sich vereinigt. Die zweite A. 
jejunalis schickt kurz nach ihrem Ur- 


Fig 3. Halbe or nee beriee sprunge eine schwache Arterie kranial- 
sup., 72 A. mesent. inf., Zdi A. pancreatico- 
duodenalis inf., cz A. colica media, cs A. colica wärts über die dorsale Fläche des 
sin., ze A. ileocolica, si A. sigmoidea, hae Pankreas, die sich mit dem ersten Ramus 
a pancreaticus sup. aus der A. lienalis zu 
einer den Stamm der Mesenterica sup. spitzwinkelig überschneidenden Anasto- 
mose vereinigt; vonihr treten Zweige in das Pankreas. Aus dem linken Um- 
fange der A. mesenterica sup. kommt die A. colica media gegenüber der 2. A. 
jejunalis. Sie geht zuerst $/; cm weit kranialwärts nach links, kehrt dann in 
kurzem Bogen nach rechts um und zieht auf der Ventralfläche der V. mes. sup. 
kaudalwärts, rechts an ihrem Ursprung vorüber. Gleich darauf zerfällt sie in 
zwei Äste. Der stärkere kraniale Ast wendet sich nach rechts und teilt sich 
bald wieder. Ein stärkerer tiefer Zweig verläuft an der dorsalen Bauch- 
wand in der Wurzel des Mesocolon transversum entlang dem Kranialrand der 


Pars transv. inf. duodeni und dorsal unter dem Anfang des Colon transversum 


ee 


hindurch zur Flexura coli dextra. Der andere Zweig tritt in das Mesocolon 
transv., gabelt sich ventral zu dem vorigen und versorgt das Ende der Flexur 
und den Anfang des freien Colon transv. Die Zweige begeben sich direkt an 
die Darmwand, ohne die typische Schlußarkade zu bilden, und drängen sich 
kranial zu einem Bündel zusammen, das mit dem tiefen Ast auf die Dorsal- 
fläche der Flexur geht. Der zweite Ast der Colica media geht unter einigen 
Windungen kaudalwärts in das Mesocolon transv. und, nach Bildung mehrerer 
Anastomosenarkaden, an den größeren Teil der U-förmigen Schlinge des Colon 
transv. Ein stärkerer Zweig zieht nach links und tritt ventral über die Vasa 
mesenterica supp. hinweg an der dorsalen Bauchwand auf die Dorsalfläche 
des mit letzterer verwachsenen linken Abschnittes des Colon transv., um mit 
dem Ramus ascendens der A. colica sin. einen Anastomosenbogen herzu- 
stellen. — Ebenfalls aus dem linken Umfang der A. mesent. sup., 2 cm kaudal 
zum Ursprung der A. colica med., entspringt die A. zleocolica und geht, gerade- 
so wie die A. colica med. in kurzem, kranialwärts konvexem Bogen erst nach 
links, dann über die Ventralfläche der V. mesent. sup. nach rechts. Durch 
die Wurzel des Mesocolon hindurch gelangt sie kaudalwärts in das Mesenterium 
commune. Darin verläuft sie direkt auf den lleocaecalwinkel zu. Etwa 
3 cm von diesem entfernt teilt sie sich. Ein stärkerer Ast biegt nach rechts 
ab und zieht als A. colica dextra dicht am Colon entlang kranialwärts, um 
an der Flexura dextra in die Tiefe zu tauchen und auf der Dorsalfläche der 
Flexur mit dem tiefen Ast der A. colica med. einen Anastomosenbogen zu 
bilden. 

In direkter Fortsetzung des Stammes der Ileocolica treten mehrere kleinere 
Äste an das Caecum. Einer von ihnen umgreift den Eintritt des Ileum ventral 
und breitet sich auf der Ventral-kranialfläche des Caecum aus. Drei Ästchen 
gehen auf die Dorsalfläche des Caecum. Davon sind zwei ausschließlich für 
den Processus vermiformis bestimmt, also Aa. appendiculares. Die eine umzieht 
das Ileumende dorsal, teilweise in der Basis der den Recessus ileocaecalis inf. 
bildenden Serosafalte, und schickt ihre Zweige divergierend in die zentrale 
Hälfte des Wurmfortsatzes; die andere folgt dem rechten Schenkel des bogen- 
förmigen Verdichtungsstreifens im Mesenterium und an dorsaler Colonwand 
und gibt ihre Zweige nacheinander an die Fundushälfte des Wurmfortsatzes. 
Der Eintritt jedes Zweiges in die Darmwand ist merkwürdigerweise mit einer 
hirse- bis hanfkorngroßen Lymphdrüse besetzt. 

Nach links gehen von der Ileocolica drei parallele Äste. Der distale ist 
der stärkste und vereinigt sich im Bogen mit dem Ende der A. mesenterica 
sup. Der proximale Ast entspringt etwa von der Mitte des Stammes der Ileo- 
colica, der mittlere zwischen viertem und letztem Fünftel; beide verbinden sich 
unter Gabelung mit der astfreien Seite des Endbogens der Mesenterica sup. 

C. Die A. mesenterica inf. entspringt aus der linken Seite der Aorta, 5,5 cm 
kaudal vom Ursprunge der A. mesenterica sup., 5 cm kranial zur Aortengabel. 


Eisler-Fischer, Hernia mesenterico-parietalis dextra. 2 


en 


Sie zieht steil kaudalwärts am linken Umfange der Aorta und teilt sich 
nach einem Verlaufe von knapp 4 cm in zwei gleich starke Äste: die A. colica 
sin. und einen gemeinsamen Truncus für die A. sigmoidea und die A. hae- 
morrhoidalis sup. 

Die A.colica sin. geht transversal nach links, zerfällt aber schon nach 
einem Verlaufe von I cm in ihre beiden Endäste. Der Ramus sup. wendet 
sich rechtwinkelig kranialwärts, überschreitet die V. mesenterica inf. ventral, 
gelangt bald durch eine S-förmige Krümmung auf die Ventralfläche des linken 
Ureters und dorsal an dem hier der Bauchwand dicht angelagerten Colon 
transversum vorüber unter mehrfacher Windung bis an den Kaudalrand des 
Pankreas. Hier verbindet er sich nach rechts mit dem linken Aste der Colica 
media zu einem großen Arterienbogen, der sich nach links an der Dorsalwand 
des Colon bis dorsal zur Flexura sin. fortsetzt, ehe er kaudalwärts umbiegt. — 
Der Ramus inf. geht lateral-kaudalwärts bis zum Lateralrande des M. psoas, 
dorsal zum Endschenkel der Flexura sigmoides, schickt einen Ast an das kau- 
dale Drittel des Colon descendens und einen zweiten medial am Colon descendens 
kranialwärts zur Verbindung mit dem großen Arterienbogen. Die zur Darm- 
wand tretenden Ästchen sind bei der engen Anlagerung der Hauptäste an das 
Colon auffallend stark geschlängelt. 

Der gemeinsame Truncus für die Aa. sigmoidea und haemorrhoidalis sup. 
behält die Richtung der Mesenterica inf. bei, ist aber nur rcm lang. Die 
Teilung liegt links dem Anfang der A. iliaca comm. sin. an. Die A. sigmoidea 
bleibt zunächst am Medialrande des M. psoas, gibt ein Ästchen an den Über- 
gang der Flexura sigmoides in das Rectum und gelangt schräg kaudalwärts, 
dorsal am Ende der Flexur vorüber, in die Wurzel des Mesocolon sigmoideum. 
Ein kleiner Ast zieht direkt weiter an den Übergang des Colon descendens 
in das Colon sigmoid., nachdem es sich durch kurze Anastomose mit dem 
letzten Ast der Colica sin. verbunden hat. Ein großer Ast wendet sich kranial- 
lateralwärts, ventral über jenen hinweg und zerfällt dann in die beiden End- 
äste, die sich entlang dem langen Mittelstück der Flexura sigmoid. im Meso- 
colon kranial- und kaudalwärts begeben, um entlang dem Endschenkel den 
Anastomosenbogen mit der A. haemorrhoidalis sup., entlang dem Anfangs- 
schenkel den mit der A. colica sin. herzustellen. 

Die A. haemorrhoidalis sup. verläuft unter leichter Ablenkung median- 
wärts über die A. iliaca comm., medial zum Ureter, und verschwindet dorsal 
zum Rectum. 

Von den Venen liegt der Stamm der V. mesenterica sup. ventral auf 
dem Stamme der Arterie. Ihre Wurzeln und die von ihnen gebildeten groben 
Anastomosenmaschen finden sich im größten Teile des Mesenterium comm., 
wenn man dieses wieder mit einem zur Tüte gerollten Blatte vergleicht, 
nach außen von den Arterien, nur in dem Mesenterium der ersten Jejunum- 
schlingen nach innen; letztere treten von rechts, erstere von links her in 


u 


ge 


den Stamm. Die V. ileocolica liegt ventral zu ihrer Arterie und geht kaudal 
(links) um sie herum in den Stamm; die V. colica media liegt ebenfalls ventral 
zur Arterie, geht aber kranial (rechts) um sie herum in die V. mesenterica sup. 
Deren Vereinigung mit der V. lienalis erfolgt dorsal zum Pankreas in Höhe 
des Pylorus auf der Ventralfläche der A. mesenterica sup. 


Beurteilung des Befundes. 

Überblicken wir noch einmal die im vorstehenden gegebene Schilderung, 
so bietet zunächst die Leber mehrere Abweichungen vom gewöhnlichen Ver- 
halten. Die Incisura umbilicalis und der Ansatz des Lig. falciforme liegen in 
der Mittellinie statt, wie in der Regel, rechts davon. Dadurch kommt der linke 
Lappen trotz verhältnismäßig geringer transversaler Ausdehnung zur Be- 
rührung mit der Milz. Diese mehr fetale Lagerung der Leber ist nicht durch 
eine abnorme Vergrößerung des rechten Lappens sekundär entstanden, denn 
der rechte Lappen erscheint eher minder umfangreich, als zu erwarten wäre. 
Vielmehr handelt es sich offenbar um Beibehaltung einer relativ primitiven 
Lage. Das ergibt sich ebenso aus dem Verhalten der Lig. coronaria, wie aus dem 
der Blutgefäße. Das Lig. coronarium (und triangulare) dextrum ist weder 
transversal verlängert, noch sagittal verbreitert, sondern zeigt im Gegenteil 
ausgedehnte Aneinanderlagerung seiner beiden Blätter; die A. hepatica aber 
ist in ihrem transversalen Stammabschnitt nur 2cm lang, während bei Er- 
wachsenen die Länge im Mittel 3—4 cm beträgt (Rossı und CovA). Un- 
gewöhnlich ist auch die Verlängerung der Leberpforte nach rechts, wodurch 
auf der Unterfläche des rechten Lappens eine Teilung in eine dorsale und ven- 
trale Portion angedeutet wird. Ungewöhnlich ist ferner das Lig. hepato-cavo- 
duodenale, dessen Höhe und Stellung für eine Verschiebung des Pylorus und der 
Pars transversa sup. duodeni nach links zu sprechen scheinen. Das bis zum 
rechten Leberrand ausgedehnte Lig. hepato-renale und der dorsal dazu gelegene, 
noch weit auf die dorsale konvexe Leberfläche übergreifende Recessus phrenico- 
hepato-renalis sind beide durchaus ungewöhnlich und zweifellos nicht erst 
postembryonal zustande gekommen. 

G. RUGE zeichnet an verschiedenen Kinderlebern eine Verlängerung der 
Leberpforte durch eine Furche auf der Unterfläche des rechten Lappens. Sie 
entspricht der Lage nach der bei den Anthropoiden von ihm als Incisura s. 
Fissura praecaudata benannten Furche. Ob die seichte, noch bis in den rechten 
Leberrand greifende Rinne dann seiner Fissura caudata der Anthropoiden 
und niederen Affen gleichgesetzt werden könnte, wagen wir ebensowenig zu 
entscheiden, wie die Frage, ob die kurze tiefe Spalte nahe dem Ventralrand 
des rechten Lappens, lateral zur Gallenblasengrube etwa als Rest einer rechten 
Seitenspalte oder einer Fissura praecystica zu denken sein möchte. Die An- 
einanderlagerung der beiden Blätter des rechten Kranzbandes ist nach RUGE 
das primitive Verhalten. 

2* 


BA IE 


Die Versorgung des linken Leberlappens durch eine A. hepatica accessoria 
aus der A. gastrica sin. ist eine bekannte Varietät. GENTES und PHILIp fassen 
sie (zusammen mit der Gastrica) als persistierende embryonale A. gastrohe- 
patica sup. parva (FARABEUF) auf. Nach LERICHE und VILLEMIN ist sie tat- 
sächlich bei Feten und Neugeborenen häufiger (15 :2I) als bei Erwachsenen 
(7:34). Fast das gleiche Verhältnis fanden für Erwachsene Rossı und CovA, 
nämlich 25 : 102. LERICHE und VILLEMIN schließen aus ihrem Befunde, daß 
noch postembryonal Rückbildung der Arterie zu einem einfachen Ramus 
omentalis stattfinde. 

Die Schließung der Fossa venae umbilicalis durch eine Lebersubstanz- 
brücke zu einem Kanal ist kein seltener Befund (MERKEL, LANGER-TOLDT). 

Bemerkenswert nach Form und Lage ist der Magen. Mit Ausnahme des 
Fundusblindsackes ist er darmähnlich eng und entspricht ziemlich genau der 
Schilderung, die Hıs vom Hungermagen gibt. Schon LuscHuKA und BRAUNE 
geben an, daß der Magen sich seinem Inhalte stets anpasse, d. h. daß der leere 
Magen sich kontrahiere. Und wenn RETZIUS die Bemerkung macht, daß man 
die Pars pylorica zuweilen länger, ja geradezu darmähnlich ausgezogen findet, 
so hat er dabei wahrscheinlich einen leeren kontrahierten Magen vor Augen 
gehabt. Hıs konnte 1903 diese Angaben bestätigen. Eine weitere Eigen- 
tümlichkeit leerer Magen besteht nach letzterem in einer starken Drehung, 
wodurch die große Kurvatur der ventralen Bauchwand, die kleine der Wirbel- _ 
säule zugekehrt wird. In unserem Falle trifft dies nur für die Pars pylorica 
zu. Die mediane Lage des Pylorus entspricht nach BRAUNE der Regel bei 
leerem Magen; bei Füllung des Magens rückt der Pylorus über die Mediane nach 
rechts. Auffallend ist die steile Stellung des Magens, während nach der herr- 
schenden Auffassung die Längsaxe des männlichen Magens in der Regel mehr 
schräg steht. Die Röntgenuntersuchungen der letzten Jahre scheinen allerdings 
dieser Annahme nicht sehr günstig zu sein (GRÖDEL). Longitudinal steht der 
Magen jedenfalls beim Fetus und Säugling. Auch beim weiblichen Geschlecht 
herrscht eine mehr steile Stellung vor (Hıs, HAssE und STRECKER), von manchen 
als Folge der Bekleidungsweise, speziell des Schnürens, angesehen. In unserem 
Falle ist von irgendwelcher Verengerung der kaudalen Thoraxapertur, wie sie 
auch bei Schnürung durch den Hosenriemen beobachtet wird, nichts vor- 
handen: der Magen sieht auch gar nicht aus, wie ein Schnürmagen, dessen 
Pylorusabschnitt in der Regel beutelartig erweitert ist. Dahingegen spricht 
verschiedenes für die Annahme, daß der Magen in seiner Entwicklung zurück- 
geblieben ist infolge von Hemmungen, die bereits ziemlich früh in der Embryo- 
nalzeit gewirkt haben müssen. Da ist einmal die Anheftung des Magens durch 
eine atypische transversale Serosaplatte auf die Dorsalwand des Netzsackes, 
der dadurch in einen kleinen und in einen großen Sack geschieden wird (s. 0. 
S. 10). Diese Platte zieht vom Pylorus bis zum Kaudalabschnitt des Fundus 
und ist so kurz, daß eine Verschiebung des Magens in transversaler Richtung 


ren 


ausgeschlossen erscheint: die mediane Lage des Pylorus ist demnach nicht 
Folge der mangelnden Füllung des Magens. Diese Serosaplatte ist nur zu 
verstehen als eine sekundäre Verwachsung der dorsalen Magenfläche mit einer 
Falte der dorsalen Platte des Mesogastriums, nachdem dieses bereits den 
großen Netzbeutel gebildet hatte. Der Prozeß dürfte etwa in die gleiche Zeit 
zu verlegen sein mit der teilweisen Anlötung der dorsalen Mesogastrium- 
platte an Bauchwand und Mesocolon transversum. — Ein zweiter Hinweis 
auf eine früh eingetretene Bildungshemmung ist das Verhalten der Leber. Wir 
nehmen mit ToLDT an, daß eine Korrelation zwischen dem Wachstum der 
Leber und dem des Magens besteht, und zwar daß eine gegenseitige mecha- 
nische Beeinflussung stattfindet. Anfangs dominiert die beim Embryo bereits 
in reger Funktion stehende Leber gegenüber dem noch funktionslosen kleinen 
Magen. Später verdrängt der stärker wachsende Magen und der hauptsächlich 
links sich entfaltende Darm die Masse der Leber nach rechts, bewirkt auch 
wohl teilweise eine Rückbildung des linken Lappens. In unserem Falle ist eine 
Verdrängung der Leber nach rechts nicht eingetreten, und der linke Lappen 
hat ein relativ großes Volumen behalten. Das läßt auf eine verminderte Wachs- 
tumsenergie des Magens und ein dadurch bedingtes Stehenbleiben auf niederer 
Entwicklungsstufe schließen. — Endlich ist auch die Gestalt des Omentum 
minus ein Beweis dafür, daß wir es nicht mit einem Hungermagen, sondern 
mit einer angeborenen Hemmungsbildung zu tun haben: das typisch gestaltete 
Omentum nötigt den Magen, sich gegen die kleine Kurvatur hin zusammen- 
zuziehen. 

Am großen Netze ist die Erhaltung der vollständigen Trennung beider 
Platten in dem freihängenden Abschnitt bei einem 67jährigen Manne immer- 
hin nichts Gewöhnliches; das Fehlen eines Lig. gastrocolicum ist die unmittel- 
bare Folge. Die seitlichen Ausbreitungen und Anheftungen des Netzes sind 
aus dem atypischen Verhalten des Darmes zu verstehen. Links hat sich die 
Flexura coli sin. nicht zwischen Magen und Zwerchfell emporgeschoben zu 
der Zeit, als das Mesogastrium noch nicht an das Zwerchfell angelötet war, 
also noch abgehoben werden konnte: so blieb die Möglichkeit für die dorsale 
Netzplatte, sich in der Fortsetzung des Lig. phrenicolienale an das Zwerchfell 
breiter als gewöhnlich anzulegen und anzuwachsen. Nach rechts ist das Netz 
durch das Colon transversum mitgenommen worden, mit dem die dorsale 
Netzplatte in der Gegend des Pylorus am frühesten zu verwachsen scheint. — 
Merkwürdiger als dies ist der Verlauf der A. gastroepiploica sin. in der dorsalen 
Netzplatte. Die A. gastroepiploica dextra anastomosiert nur durch schwache 
Zweige mit der letzten Gastrica brevis, die allerdings ein Ast der Gastroepi- 
ploica sin. ist. In den Lehr- und Handbüchern fehlen Angaben über diese 
Varietät beim Menschen. Auch vergleichend-anatomisch scheint in dieser 
Hinsicht nichts bekannt zu sein. FRANSEN erwähnt nur, daß beim Orang 
‚die beiden Aa. gastroepiploicae nicht miteinander anastomosieren, und daß bei 


— 


Semnopithecus prunosus und Hylobates ein Ast aus der A.lienalis in das 
dorsale Blatt des Omentum majus geht. Letzteres dürfte auch beim Menschen 
häufiger gefunden werden, sobald überhaupt darauf geachtet wird. Denn 
ursprünglich ist die A. lienalis doch die Arterie des Fundusteiles des Magens 
und durchzieht und versorgt daher auch dessen Mesogastrium. Es ist nun 
nicht schwer, sich vorzustellen, daß ein solcher Mesogastriumzweig infolge 
stärkerer und rascherer Entfaltung des Netzes, besonders aber auch infolge 
des Bestehenbleibens einer weitgehenden Unabhängigkeit vom Mesocolon und 
Colon transversum, sich zu einem größeren Gefäße ausbildet. Wir empfinden 
hier die mangelnde Kenntnis von der Vaskularisation des zum Netze aus- 
wachsenden Mesogastrium als Lücke. 

Der Recessus hinter dem Lig. hepato-cavo-duodenale ähnelt der Tasche, 
auf die WALDEYER 1896 aufmerksam gemacht hat, und die zwischen Leber, 
Duodenum und kranialem Ende der rechten Niere auftreten kann, wenn das 
sogenannte Lig. hepato-renale stark ausgebildet ist. Diese Tasche senkt sich 
hauptsächlich zwischen Niere und Duodenum ein. Die Lage unseres Recessus 
ist etwas abweichend davon. Die Genese derartiger taschenbildender Serosa- 
falten ist nicht immer leicht zu verstehen, besonders wenn ihre Bildung erst 
relativ spät eintritt oder eintreten kann und nicht durch Abhebung eines Ge- 
fäßes oder Gefäßrestes von der Bauchwand bedingt wird. Beim Erwachsenen 
läßt sich nicht mehr beurteilen, welcher und wie großer Anteil den einzelnen 
an der Bildung beteiligten Organen, hier der Leber und dem Duodenum, 
zukommt. 

Am Dickdarm (vorläufig abgesehen von Caecum und nächster Nachbar- 
schaft) ist bemerkenswert die Länge der Flexura coli dextra und die Länge 
und Lagerung des Colon sigmoides, ferner das vollständige Fehlen der linken 
Hälfte des Mesocolon transversum und die Verkürzung der rechten. Bei 
Kindern ist ein langes, bewegliches S-romanum physiologisch (FROMMER). 
CURSCHMANN (bei FROMMER) sah als Persistenz des infantilen Zustandes bei 
233 Leichen ı5mal große S-romanumschlingen, und zwar ausnahmslos bei 
ungewöhnlich langem Dickdarm. Da scheint also das irgendwie bedingte 
exzessive Wachstum des ganzen Dickdarms einfach das S-romanum mit be- 
troffen zu haben. In unserem Falle ist aber der Dickdarm im ganzen kürzer 
als der Durchschnitt, während das Colon sigmoid. fast ein Drittel seiner Länge 
ausmacht: hier ist das exzessive Wachstum auf letzteres allein beschränkt, 
wie es sich auch im Verhalten der Blutgefäße ausspricht. Von den bedingenden 
Momenten wissen wir nichts. Die aufsteigende Lage des S-romanum ent- 
spricht dem am häufigsten vorkommenden Typus (BOURCART bei FROMMER). 
Die Verlängerung der Flexura coli dextra ist eine scheinbare und offenbar auf 
die Zusammenstauchung und Mitanheftung des Anfangsabschnittes des Colon 
transversum zurückzuführen. Auch hier geben die Blutgefäße in ihrer Über- 
einanderschichtung und bündelartigen Zusammenschiebung die nötige Stütze 


LIE 


für unsere Annahme, Aus dem Verhalten der Blutgefäße entnehmen. wir 
aber ferner Aufklärung über den Verbleib des Mesocolon transversum. Wenn 
auch das Emporheben der rechten Hälfte des Colon transversum und seines 
Mesocolon durch die Verwachsung des letzteren mit dem Mesenterium commune 
gehindert ist, so läßt sich doch feststellen, daß die Insertionslinie des freien 
Mesocolonabschnittes an der dorsalen Bauchwand erheblich weiter kaudal 
liegt als in der Norm, und daß der Stamm der A. colica media überhaupt nicht 
in das freie Mesocolon eintritt, sondern schräg lateral-kaudalwärts auf die 
Ventralfläche des Pankreaskopfes aufgelötet ist, dorsal zu den nach rechts 
ziehenden Aa. omentales. Auch die großen transversal zur Flexura coli dextra 
und zum Anfang des Colon transversum verlaufenden Äste liegen fest an der 
Bauchwand, und von dem nach links zum großen Arterienbogen gehenden 
Anastomosenast befindet sich nur ein kurzes Anfangsstück in dem freien 
Gekröse. Links von der Wirbelsäule ist überhaupt kein freies Mesocolon vor- 
handen; die große Anastomose liegt dorsal und kranial zu dem zugehörigen 
Colonabschnitt und, wie dieser, fest an der Bauchwand, kaudal zum Pankreas. 
Des weiteren tritt der Ramus sup. der Colica sin. verhältnismäßig nahe der 
Mittellinie in den großen Anastomosenbogen ein. Der Gesamteindruck ist 
der, daß das Colon transversum bereits frühzeitig stark nach rechts gezogen 
worden und daß dabei das Mesocolon zum größten Teil der dorsalen Bauch- 
wand angepreßt und mit ihr verlötet ist. 

Die auffallendste Abweichung von der Norm zeigt in unserem Falle die 
Lagerung des Dünndarms. Das Duodenum hat ungefähr die Gestalt eines 
lateinisch geschriebenen E und liegt gänzlich rechts von der A. mesenterica 
sup., desgleichen der Anfang des freien Dünndarms. Statt links und kranial 
in der linken Colonnische unter dem Mesocolon transversum finden sich die 
ersten Jejunumschlingen rechts kaudal und steigen ins Becken hinab. Das 
Ileum nimmt den Platz des Jejunums ein, tritt von links kranial her in das 
Caecum und überkreuzt dabei den Jejunumanfang. Caecum und Anfang 
des Colon descendens zeigen zwar in der Hauptsache normale Lagerung in 
der rechten Bauchhälfte, sind aber frei und hängen mit dem Dünndarm an 
einem Mesenterium commune. Dieses erstreckt sich auch noch auf den aboralen 
Teil des Colon ascendens und auf die Flexura coli dextra, die aber beide an 
die Bauchwand festgeheftet sind. Dadurch ist zwischen Endabschnitt des 
Mesenterium commune und hinterer Bauchwand eine kaudalwärts und nach 
links offene große Tasche entstanden, die für eine Anzahl Jejunumschlingen 
einen Bruchsack abgibt. Unter Berücksichtigung der durch die Formolkon- 
servierung unverwischbar fixierten Knickungen des Darms gelingt es noch mit 
genügender Sicherheit festzustellen, daß zum mindesten die ersten zwei Jeju- 
numschlingen, wahrscheinlich dauernd, in dem Bruchsack lagen. Das Mesen- 
terium commune ist an seiner Wurzel in spitzem Winkel mit kaudalem Scheitel 
umgeschlagen, ferner entlang dem Mesocolon transversum eine Strecke weit 


BER, IURE 


verwachsen. Eine Anzahl fibröser Verdichtungsstreifen (s. S. 12) in der Serosa 
des Mesenterium commune markieren die Stellen, die bei den verschiedenen 
Füllungszuständen und Bewegungen des Dünndarms intermittierendem Zuge 
ausgesetzt waren. Ein solcher Streifen gibt den Rand der Bruchpforte an; 
ein zweiter liegt an der Umschlagsstelle des Mesenteriumabschnittes für die 
im Bruchsack steckenden Jejunumschlingen; die übrigen finden sich am Um- 
schlagswinkel der Mesenteriumwurzel und rühren augenscheinlich von Tor- 
sionen an dieser Stelle her. 

Die offenbar hier vorliegende Entwicklungshemmung in der Anordnung 
des Darms spricht sich am deutlichsten im Verhalten der Blutgefäße aus. Die 
A. mesenterica sup. verläuft dorsal zu ihrer Vene und gibt ihre großen Äste 
an das Jejunum von ihrem rechten Umfang ab statt vom linken. Erst im 
Bereich ihres Ileumabschnittes dreht sie sich allmählich um ihre Längsaxe nach 
rechts, so daß ihre Äste nach links abgehen. Die A. ileocolica entspringt vom 
linken Umfang der Mesenterica sup. und wendet sich in kurzem Bogen, wie 
die A. colica media, ventral über die V. mesent. sup. nach rechts. 

Um die typischen Verhältnisse herzustellen, braucht man sich nur das 
Mesenterium an seiner Wurzel noch frei zu denken und das Ende des Duodenum 
und den Anfang des Jejunum dorsal unter der A. mesent. sup. weg in die 
linke Bauchhälfte zu schieben, dann dreht sich die Arterie um ihre Längsaxe 
derart, daß die Vene nach rechts zu liegen kommt, und die Aa. jejunales vom 
linken, die Aa. colica media und ileocolica vom rechten Umfange entspringen. 
Das würde eine Drehung um I8o° bedeuten, die in unserem Falle also unterblieben 
ist, obschon der Dickdarm annähernd vollständig in seine normale Position 
eingerückt ist. 


II. Die Entwicklung der typischen und atypischen Lage 
des Darmes. 


Zum leichteren Verständnis der Genese unseres Falles und einiger daran 
zu knüpfender Erörterungen möge hier ein kurzer Überblick über die embryonale 
Entwicklung des Darmes und seines Mesenteriums erlaubt sein, der sich haupt- 
sächlich an MAURER, in einigen Punkten auch an BROESIKE, Hıs und MALL 
anlehnt. Während der Abschnürung des primitiven Darmrohres vom Dotter- 
sack und der Bildung eines dünnen Dottersackstiels entsteht die spindelförmige 
Auftreibung des Magens und kaudal dazu die sagittal gestellte primitive Darm- 
schlinge mit einem oralen, ventralwärts absteigenden und einem aboralen, 
dorsalwärts aufsteigenden Schenkel; der letztere geht an der dorsalen Bauch- 
wand in das Rectum über. Der Scheitel dieser ersten Darmschlinge trägt den 
Dottersackstiel und tritt in den Nabelstrang. Alsbald beginnt die Schlinge 
infolge raschen Längenwachstums, mit dem die Verlängerung der Leibeshöhle 
nicht Schritt hält, sich an dem Dottersackstiel um sich selbst zu drehen, so 


daß ihr aboraler Schenkel links, ihr oraler Schenkel rechts zu liegen kommt. 
Am Beginn des aboralen Schenkels entwickelt sich, nahe dem Scheitel der 
Schlinge, schon früh als kleine Erweiterung die Anlage des Caecums und damit 
die Grenze zwischen Mittel- und Enddarm. Dieser Zustand besteht beim 
4 Wochen alten Embryo. In der nächsten Woche wächst der Ösophagus in 
die Länge, die Cardia senkt sich, der Magen kommt in Schräg-, weiterhin 
mehr in Querstellung und dreht sich zu gleicher Zeit um seine Längsaxe nach 
rechts, so daß der ursprünglich dorsale Umfang, die große Kurvatur, sich 
nach links und kaudalwärts wendet. Die Gastroduodenalschlinge bildet sich 
aus. Das Duodenum, dem in der 5. Woche noch die Pars transversa inferior 
und ascendens fehlen, biegt rechts von der Mittellinie unterhalb der Ein- 
mündungsstelle des Ductus pancreaticus fast senkrecht in die Nabelschleite 
um. Erst in der 6. Woche bekommt es mit zunehmender Länge Schlingen- 
form. Aus dem oralen rechten Schenkel der Nabelschleife gehen unter Längen- 
wachstum die Jejunum- und Deumschlingen hervor, die in der 8. Woche schon 
ziemlich stark entfaltet sind. In der ersten Hälfte des dritten Monats liegt 
die Flexura duodenojejunalis median, dorsal zur A. mesenterica superior, 
schon mit der hinteren Bauchwand verlötet. In der 2. Hälfte des dritten 
Monats schließt sich der Nabel. Das Längenwachstum des Enddarmes be- 
ginnt Ende des 3. und im 4. Monat. Das Caecum wird kranialwärts gegen die 
große Kurvatur des Magens und von dort nach rechts und kaudalwärts zur 
unteren Fläche des rechten Leberlappens geschoben. Im 6. Monat steht das 
Caecum ventral vom Kaudalpol der rechten Niere, und vom 8. und 9. Monat 
an kranial über dem Darmbeinkamm. Von der Flexura coli dextra aus ent- 
steht durch rückläufiges Längenwachstum das Colon ascendens, wodurch das 
Caecum in die rechte Fossa iliaca gebracht wird. 

Die, wie erwähnt, schon am Ende des ersten Monats begonnene Drehung 
der Nabelschleife führt in der Fortsetzung dazu, daß der Dünndarm dorsal 
unter der A. mesenterica sup. hinweg in die linke Hälfte der Bauchhöhle gelangt, 
während das Caecum ventral über den Dünndarm hinweg in die Fossa illaca 
dextra wandert. 


Eigene Befunde an menschlichen Embryonen. 


Wir haben den Ablauf dieses Prozesses, der geraume Zeit in Anspruch 
nimmt, an einer Anzahl menschlicher Embryonen verfolgt. Die Embryonen 
waren teils in Formol, teils in Chromsäure gehärtet. Da an einigen Objekten 
der Kopf entweder bereits abgeschnitten oder deformiert war, ist nur die Rumpt- 
länge angegeben, über die Mitte des Rückens gemessen. 

Embryo T, Länge 16 mm. Magen und Darm frei beweglich. Die Drehung 
der Darmschleife beträgt 90°. Große Kurvatur des Magens nach links; Corpus 
fast longitudinal, Pars pylorica transversal. Pylorus etwas rechts von der 
Mittellinie. Duodenum bildet fast transversal gelagerten, die Vasa mesen- 


er. 


terica eng umgreifenden Halbring. Flexura duodenojejunalis liegt median, 
dorsal zu dem Gefäßbündel. Dünndarm zieht mit ventralwärts konkavem, 
einfachem Bogen etwas nach rechts, dann leicht kranial-ventralwärts in den 
Nabel und bildet darin drei kurze Schlingen. Die dritte wird rückläufig und 
geht in das Colon über. Dies liegt mit dem Caecum und etwa 2 mm seines 
Anfangs noch im Nabel und verläuft dann links vom Dünndarm in einfachem, 
ventral-kaudalwärts offenem Bogen ins Becken. 

Embryo II, Länge I9 mm. Magen und Darm frei beweglich. Magen 
sehr groß, hat sich ziemlich erheblich um seine sagittale und etwas um die 
longitudinale Axe gedreht; Pars pylorica verläuft nach rechts kranialwärts; 
Pylorus rechts von Mittelebene. Das Duodenum bildet einen kurzen, dorsal- 
wärts und etwas nach rechts konvexen Bogen, steht fast in einer Sagittalebene. 
Sein Ende wendet sich nach links. Die nach links konvexe Flexura duod.-jej. 
liegt ungefähr in Mittellinie, dorsal zur Pars pylorica und zu den Vasa mesente- 
rica supp. Das Jejunum biegt kurz nach rechts, dann leicht kranialwärts um 
und geht in den Nabel. In diesem finden sich sechs Dünndarmschlingen, von 
denen die fünfte rückläufig wird, das Caecum mit der sehr deutlichen Appendix 
und etwa 2 mm des Colons. Das Caecum hält sich immer noch links vom 
Dünndarm, doch schiebt sich bereits eine Dünndarmschlinge von rechts her 
kaudal darunter. Das Colon läuft links vom Dünndarm dorsalwärts bis zur 
großen Kurvatur des Magens, um diese in leichter Biegung ein wenig nach 
links und dann kaudalwärts ins Becken. 

Embryo V, Länge 23 mm. Magen und Darm frei beweglich. Magen: 
Corpus longitudinal; Pars pylorica relativ lang, fast transversal; Pylorus median. 
Der Bogen des Duodenum steht fast in einer Frontalebene; die Pars trans- 
versa inf. ist lang, so daß die Flexura duod.-jej. links von der Mediane, dorsal 
zur Pars pylorica zu liegen kommt. Das Jejunum wendet sich scharf nach 
rechts, steigt dann in S-förmiger Schlinge an der Ventralfläche des Duodenum 
kranialwärts, um von da durch die Incisura umbilicalis der Leber in kranial- 
wärts konvexem Bogen in den Nabel zu gelangen. Hier liegt ein dichter Knäuel 
von etwa zehn Dünndarmschlingen und das Caecum, das von den ersten Schlin- 
gen des Knäuels kaudal untergriffen wird und seinen Wurmfortsatz bereits 
kranial über den zuführenden Dünndarmschenkel nach rechts schiebt. Das 
Colon geht eng an letzteren angepreßt dorsalwärts, dann an der Incisura um- 
bilicalis auf die Dorsalfläche des linken Leberlappens und nach links und wendet 
sich nach Bildung der Flexura sin. kaudal-medianwärts gegen das Becken. 

Embryo VI, Länge 24 mm. Dem vorigen sehr ähnlich. An der Flexura 
duod.-jej. biegt der Dünndarm dorsokaudal unter dem Mesenterium wieder 
scharf nach rechts, bildet an der Kaudalfläche der Leber drei sagittal hinter- 
einander geordnete Schlingen, von denen die letzte sich kaudal zum Mesenterium 
etwas nach links vorschiebt, dann aber nach rechts zurückkehrt und von rechts 
her in den Nabel tritt. Die im Nabel liegenden sechs Dünndarmschlingen 


oe 


ordnen sich in eine rechte und eine linke Gruppe mit kaudaler Verbindung, 
so daß das Mesenterium als sagittale, kranialwärts offene Rinne erscheint. 
Das Caecum verhält sich wie bei Embryo V. Das Colon verläuft dorsalwärts, 
links von den intraabdominalen Dünndarmschlingen, aber deutlich etwas 
mehr kranial, besonders zur 3. Schlinge und biegt dann, der Flexura duod.-jej. 
links dicht angepreßt, gegen das Becken hin kaudalwärts. 

Embryo VII, Länge 26 mm. Der rechte Leberlappen ist teilweise in den 
Nabel ektopiert und umhüllt die dort liegenden fünf Dünndarmschlingen und 
das Caecum. Flexura duod.-jej. links zur Mediane. Der Dünndarm geht dann 
kaudal vom Mesenterium nach rechts, bildet zuerst eine große sagittal ge- 
stellte Schlinge mit kranialer Konvexität, schiebt darauf eine fast eben- 
sogroße transversale Schlinge nach links, kaudal zum Mesenterium und zum 
Rande des vorgetriebenen Leberlappens und begibt sich weiter mit zwei 
kurzen Schlingen kaudal und links in den Nabel. In diesem winden sich die 
Schlingen zu einem kleinen Knäuel nach rechts; die letzte Schlinge kehrt 
kranialwärts nach links um und geht in das Caecum, das kranial zu den 
Schlingen im Nabeleingang gelegen ist. Das Colon zieht links von der sagit- 
talen Dünndarmschlinge dorsalwärts, dann in einfachem, kaudalwärts offenem 
Bogen ins Becken. 

Embryo VIII, Länge 27 mm. Am Magen deutliche kraniale Fundus- 
ausstülpung; Pars pylorica lang, median-kranialwärts. Absteigender und 
kaudaler Querschenkel des Duodenum lang. Der Dünndarm bildet zwischen 
den beiden Lappen der sehr großen Leber 4 größere transversale, sagittal hinter- 
einander gestellte Schlingen kaudal zum Mesenterium, ehe er von links-kaudal 
her in den Nabel tritt. In diesem ordnen sich 9 Schlingen in 2 Gruppen mit 
kaudal-ventralem Übergang. Die letzte Schlinge der rechten Gruppe gelangt 
in das Caecum, das annähernd median und nach rechts von der linken Schlingen- 
gruppe liegt. Das Colon zieht von da kranial über die intraabdominalen Dünn- 
darmschlingen dorsalwärts bis gegen die Mitte der Pars pylorica des Magens, 
dann an der großen Kurvatur entlang nach links, bildet im Winkel zwischen 
dem Magen und der großen, schräg gelagerten Keimdrüse die Flexura sin. und 
wendet sich entlang der letzteren median-kaudalwärts gegen das Becken. 

Embryo IX, Länge 28mm. Magen und Darm noch frei beweglich, Magen- 
körper auffallend klein, fast longitudinal; Pars pylorica lang, transversal. Pars 
descendens und transversa inf. duodeni lang. Der Dünndarm bildet zunächst 
drei starke longitudinale Schlingen in der linken Bauchhälfte, geht dann kaudal 
unter dem Mesenterium mit langer sagittaler Schlinge nach rechts, bildet 
dort noch zwei große transversale Schlingen und begibt sich rechts kaudal 
in den Nabel. Darin ordnen sich 6 kleine Schlingen in zwei Gruppen mit kra- 
nialer Verbindung. Caecum noch im Nabel links von den Dünndarmschlingen. 
Colon zieht fast median-kranial über die intraabdominalen Dünndarmschlingen 
dorsalwärts, wendet sich dann zwischen großer Kurvatur des Magens und den 


RE ER 


ersten Dünndarmschlingen nach links und geht auf der linken Niere kaudal- 
wärts, um schließlich median-kaudalwärts in das Becken zu gelangen. 

Embryo X, Länge 30,5 mm. Magen und Darm frei beweglich. Leber be- 
sonders im rechten Lappen, sehr groß. Der Magen, durch den linken Leber- 
lappen medianwärts gedrängt, steht fast longitudinal, ist ziemlich gleichmäßig 
schmal und relativ lang. Das kurze, kranialwärts aufgebogene Pylorusende 
knickt sofort scharf kaudalwärts in das ihm eng angepreßte Duodenum um. 
Dieses verläuft in seinem absteigenden Teile fast median, von der dorsalen 
Bauchwand etwas abgehoben, so daß die durch den absteigenden und den 
kaudalen queren Schenkel gelegte Ebene aus der typischen Frontalen fast um 
45° nach links gedreht erscheint. Das ursächliche Moment für die auffallende 
Abknickung gibt offenbar die voluminöse V. umbilicalis ab, die sich von rechts 
her an den Anfang des Duodenums drängt und diesen etwas einbuchtet. Flexura 
duod.-jej. links. Von den etwa 22 Dünndarmschlingen verlaufen die des Jejunum 
erst longitudinal, dann transversal, alle links vom Caecum und zum Teil links- 
dorsal von der A. mesenterica sup. Die Ileumschlingen liegen mehr unregel- 
mäßig, kaudal und rechts vom Caecum, soweit die Leber es zuläßt; nur noch 
die beiden letzten stecken im Nabel. Das Caecum befindet sich dorsal und 
links zum Nabelring. Das Colon zieht in leichtem, kranialwärts offenem Bogen 
dorsokranialwärts, kranıal über die Dünndarmschlingen, dann zwischen den 
ersten von ihnen und der großen Kurvatur des Magens direkt nach links und, 
nach Bildung der einfachen Flexura sin., erst rein kaudalwärts, schließlich 
mediankaudalwärts ins Becken. 

Embryo XI, Länge 36 mm. Kein Nabelbruch mehr. Magen und Darm 
noch frei beweglich, nur das Mesocolon transversum ist quer über die Wurzel 
des Mesenteriums festgelötet. Magen schräg, Pylorus rechts von Mittellinie. 
Flexura duod.-jej. links von Wirbelsäule. Die Dünndarmschlingen liegen in 
beiden Bauchhälften, links mehr transversal, rechts unregelmäßig. Caecum fast 
median in Nabelgegend, links zu einem kleinen Knäuel letzter Ileumschlingen. 
Colon verläuft erst kurz dorsalwärts, kranial zum Dünndarm, dann entlang 
der großen Kurvatur nach links bis zur lateralen Bauchwand, wo es in der 
Flexura sin. scharf kaudalwärts umbiegt. Flexura sigmoides eben angedeutet. 

Embryo XII, Länge 52 mm. Magen schon fixiert, ebenso der aborale 
Teil des Duodenums und das Mesocolon transversum quer über der Mesen- 
teriumwurzel. Duodenum auffallend weit. Caecum mit langer Appendix 
rechts von der Mediane in Höhe des rechten Nierenhilus, nach links von den 
letzten Schlingen des Ileum. Das Colon geht erst dorsal-medianwärts bis zum 
Pylorus, dann in zwei leichten Windungen entlang der großen Kurvatur bis 
in die Nähe des Kaudalpoles der kleinen Milz. Die Flexura sin. ist noch ein 
einfacher Bogen, die Flexura sigmoides U-förmig. Das große Netz ist mit 
dem Mesocolon transversum von der Mittellinie ab nach links auf eine kurze 
Strecke verwachsen, hängt frei über das Colon transversum herab. 


SREO N WERH 


Embryo XIII, Länge 47 mm. Magen und Duodenum sind fixiert; Meso- 
colon transversum quer über die Mesenteriumwurzel und an der dorsalen 
Bauchwand bis zum Kranialpol der linken Niere angewachsen; Mesocolon des- 
cendens in der lateralen Hälfte noch frei. Dünndarm zum größten Teile in 
der linken Bauchhälfte. An der vierten Schlinge vom Caecum aus rückwärts 
gerechnet, zeigt sich ein freies Meckelsches Divertikel von etwa halber Darm- 
stärke und 3—4 mm Länge. Das Caecum liegt bedeckt vom Leberrand in 
Höhe des kaudalen Nierendrittels an der rechten Bauchwand, rechts vom 
Dünndarm. Das Colon zieht schräg nach links kranialwärts, vom Pylorus ab 
parallel der großen Kurvatur bis zur Flexura sin. Flexura sigmoides eben 
angedeutet. Das große Netz ist 5 mm lang; in der Mittellinie ist sein hinteres 
Blatt auf Colon transversum aufgewachsen, desgleichen auf den rechten Teil des 
Mesocolon transversum. 

Wir entnehmen aus den vorstehenden Befunden, daß nach Drehung der 
primitiven Darmschleife um 90° die erste Bildung von Darmschlingen am 
Schleifenscheitel und am oralen Schleifenschenkel erfolgt und zwar im Nabel, 
an der Stelle des geringsten Widerstandes, da der Bauchraum von der relativ 
riesigen Leber, den Nieren und Keimdrüsen beansprucht wird. Dann greift 
die Schlingenbildung wie zögernd auch auf den intraabdominalen Abschnitt 
des oralen Schenkels über. Diese Schlingen finden ebenso wie das Ende des 
länger werdenden Duodenums an Raum für sich nur die Gegend kaudal zu dem 
primitiven Mesenterium der Darmschleife und den darin verlaufenden Blut- 
gefäßen, zugleich aber auch kaudal zu dem Colonschenkel der Darmschleife. 
Die letztere hat damit eine weitere Drehung auf 180° gegen die Ausgangs- 
stellung erfahren. Jetzt wird durch die Vergrößerung des Magens und das Zu- 
rückbleiben des linken Leberlappens im Wachstum in dem kaudalen Abschnitt 
der linken Bauchhälfte neuer Raum geschaffen, in den die neu sich bildenden 
Dünndarmschlingen sich einlagern können. Sie kommen damit in zuneh- 
mender Zahl nach links von dem verhältnismäßig träge verharrenden Colon- 
schenkel zu liegen. Das Caecum bleibt fast bis zum Schluß des Nabels in diesem 
kranial und links von den da befindlichen Ileumschlingen. Der übrige Dick- 
darm umzieht den intraabdominalen Dünndarmknäuel dorsal und links und 
schiebt bei seiner allmählichen Verlängerung, die augenscheinlich haupt- 
sächlich in dem wandständigen Abschnitt erfolgt, die Flexura coli sin. kranial- 
lateralwärts zwischen Unterfläche des linken Leberlappens, große Kurvatur 
des Magens und Zwerchfell. Erst mit Schluß des Nabels verlängert sich auch 
der Colonschenkel der primitiven Darmschleife, legt sich ventral über das 
Duodenum und nimmt das Caecum kranial über die Ileumschlingen hinweg 
an der Unterfläche des rechten Leberlappens mit gegen die rechte Bauchwand. 
Indem weiterhin der große rechte Leberlappen die Ileumschlingen nötigt, bei 
ihrer Vermehrung und Verlängerung nach links hin auszuweichen, vollendet 
sich allmählich die Drehung der Darmschleife auf 270° gegenüber der An- 


—r Zn 


fangsstellung; Caecum und Colon gelangen, zusammen mit ihrem Mesenterium- 
abschnitt, an die Dorsalwand der rechten Bauchhälfte. Die einzelnen Darm- 
abschnitte beteiligen sich also aktiv an dem Zustandekommen der vollstän- 
digen Drehung der Darmschleife zu verschiedenen Zeiten. Bis zu 90° scheint 
vornehmlich stärkeres Längenwachstum des Enddarmes treibender Faktor zu 
sein, dann folgt Duodenum und längere Zeit der intraabdominale Abschnitt 
des Dünndarmschenkels der Darmschleife, darauf setzt der Colonschenkel ein, 
und den Beschluß macht das Ileum, das zwar am frühesten in Schlingen aus- 
gewachsen, aber mit diesen am längsten im Nabel liegen geblieben war; seine 
Schlußdrehung bringt es auf die Ventralfläche des Mesocolon ascendens. 
Nach ungestörtem Ablauf der Entwicklung nimmt beim Neugeborenen 
der Dünndarm nach den Untersuchungen von HENKE, SERNOFF, WEINBERG, 
Maır folgende Lage ein: Die oralen zwei Fünftel liegen in der linken Colon- 
nische mit transversalen Schlingen; das mittlere Fünftel liegt dorsal in der 
Tiefe und besteht aus unregelmäßigen Übergangsschlingen. Die letzten zwei 
Fünftel finden sich zwischen den Psoaswülsten und in einem Teile der rechten 
Colonnische mit überwiegend longitudinalen Schlingen. Später steigt mit zu- 
nehmender Weite des kleinen Beckens das letzte Fünftel in dieses hinab; dadurch 
erhält das mittlere Fünftel Gelegenheit, sich nach der rechten Seite und der 
Nabelgegend auszubreiten. So bildet beim Erwachsenen (s. auch MERKEL) 
der Dünndarm zunächst kranial links Schlingen, geht dann in der Nabel- 
gegend nach rechts bis an den kaudalen Rand des rechten Leberlappens, kehrt 
von dort zurück in die Fossa iliaca sin., bildet hier eine kleine Schlingengruppe 
und endet in einer großen Schlingengruppe zwischen den Mm. psoae und im 
kleinen Becken. MAL findet, daß die verschiedenen Schlingengruppen des 
ausgebildeten Darmes und ihre Lage schon bei Embryonen von 5 Wochen 
angelegt sind und meint behaupten zu können, daß die Lage der Darmwindungen 
beim Erwachsenen ebenso gesetzmäßig ist, wie diejenige der Gehirnwindungen. 


Literaturberichte über atypische Lagerung des Darmes. 


In allen Stadien der embryonalen Entwicklung können Verhältnisse ein- 
treten, welche die typische Entwicklung der Darmlagerung stören; so kommt es 
zu Hemmungsbildungen, von denen viele Fälle in der Literatur veröffentlicht 
sind. Im folgenden sind solche Fälle zusammengestellt und nach dem Grade 
der Abweichung geordnet. Es handelt sich dabei nur um atypische Lagerung 
des Darmes ohne erhebliche Wachstumsstörungen. Die Zusammenstellung 
lehnt sich teilweise an RISEL an. 


I. Vollständiger Mangel einer Drehung der Darmschleife; 


I. GRUBER, Fall IV. Duodenum liegt in Pars sup. und descendens frei. 
Dünndarm in Regio mesogastrica und hypogastrica, nicht aber im kleinen 
Becken. Dickdarm dorso-kaudal zu dem Dünndarm vor der Wirbelsäule 


ea; 5 


und im großen und kleinen Becken. Einheitliches Mesenterium, dessen Wurzel 
fast longitudinal über Wirbelsäule und Kreuzbein zieht. 

2. RAINER, Fall I. Dünndarm außer Anfang des Duodenum besitzt ein 
sagittal gestelltes Mesenterium. Dickdarm links; Caecum im Kontakt mit Sym- 
physe; von da Colon in zwei Schlingen kranialwärts bis Kaudalpol der linken 
Niere (bis dahin Gebiet der A. mesenterica sup.), hier scharfe Flexura coli lienalis, 
kurzes Colon descendens, typisches S-romanum. Duodenalschleife besteht 
noch, so daß Pankreaskopf völlig frei und A. mesenterica sup. ventral von der 
Vena mesenterica sup. liegt. Das Mesenterium commune setzt sich auf An- 
fang des Dickdarms fort. Letzterer im aufsteigenden Teil an die Wand gepreßt 
durch das Omentum majus, das links in der Inguinalgegend strangförmig mit 
Bauchwand verwachsen ist, außerdem aber auch noch der linken Mesenterial- 
fläche adhäriert. 

3. TREITZ, Fall A. Magen beinahe gerade gestreckt. Dünndarm geht 
longitudinal vom Pylorus kaudalwärts, ohne die Duod.-Krümmungen zu 
bilden. Mesenterium beginnt gleich am Pylorus, inseriert in der Mittellinie 
und endet am Promontorium mit einem scharfen Rande, welcher die Grenze 
zwischen ihm und dem aufsteigenden Mesocolon bezeichnet. Dünndarm rechts, 
Dickdarm links. Zwei Jejunumschlingen liegen lose in dem weiten Foramen 
Winslowii. Caecum im kleinen Becken. 

4. FARABEUF. Ausbleiben der Drehung der Darmschleife. Die Vasa 
mesent. supp. hinter und links von Jejunumanfang. »Du pylore au rectum, 
le tube digestif, deja sinueux, est retenu par la mesentere embryonnaire rela- 
tivement Epaisse sans resistance, mais contenant les vaisseaux mesenteriques 
grands et petits. « 

Auch bei vollständigem oder Zeilweisem Situs transversus der Bauch- 
organe kommt Hemmungslage des Darmes vor. Das zeigt der nächste Fall, 
bei dem die Drehung fast völlig ausgeblieben ist. 

5. Hıngst. Magen und Darmschleife transponiert, Leber nicht. Magen 
rechts. »Pylorus 2 cm von Mittellinie, geht unmittelbar in das vollkommen 
frei liegende und sehr weite Duodenum über, an das sich das ganze Dünndarm- 
paket mit sehr langem Mesenterium anschließt.« Caecum liegt links; sein 
Mesocolon ist bis 8cm lang, geht unmittelbar aus dem Mesenterium hervor. 
Das ganze Ouercolon liegt in unregelmäßigen Windungen kaudal und etwas 
nach rechts zum Dünndarm. S-romanum rechts. 

IIa. Drehung der Darmschleife um 90°. Dünndarm rechts, Dickdarm links. 

6. GRUBER (63). Duodenum hat Gestalt einer 8. Mesenterium commune 
bis Flexura coli sin. 

7. GRÖNROos. Flexura duod.-jej. unter rechtem Leberlappen. Freies 
Mesogastrium und Mesoduodenum. Mesenterium commune bis Flexura coli 
sin.. A. colica media und dextra aus dem linken Umfang der A. mesenterica 
sup., die Aa. intestinales aus dem rechten. 


a pe 


8. TANDLER, Fall II. Der ganze Darmtractus vom Duodenum bis Ende 
des Dickdarms frei beweglich. 

9. STIEDA. Mesenterium commune mit V-förmiger Mesenteriumwurzel. 
Flexura sigmoides sehr lang. A.colica media und dextra aus dem linken, 
die Aa. intestinales aus dem rechten Umfang der A. mesenterica sup. 

10. ZUCKERKANDL. Leber symmetrisch. Mesenterium commune vom 
Duodenum bis Ende des Dickdarms. 

ıI. DESComPs. Magen longitudinal, durch tiefe Einziehung von großer 
Kurvatur her in zwei Abschnitte zerlegt; Pylorus scharf kranialwärts und 
nach rechts abgeknickt. Duodenum, in ganzer Ausdehnung rechts, bildet 
unregelmäßige Schlingen. Übergang in Jejunum am Kaudalpol der rechten 
Niere. Illeum von rechts in das median liegende Caecum. Dickdarm kranial 
und rechts vom Dünndarm. Colon ascendens mit rechtem und dorsalem 
Umfang auf die linke Fläche des Mesenteriums aufgewachsen und mit dem- 
selben frei beweglich. Mesenteriumwurzel geradlinig vom Kaudalpol der rechten 
Niere zur Mitte der Lendenwirbelsäule. A. mesent. sup. und ihre Äste dorsal 
zur V. mesent. sup. und ihren Wurzeln, in der Nähe des Darmes aber umgekehrt. 
Neun Aa. intestinales gehen nach rechts ab, A.colica media und ileocolica 
nach links. 

IIb. Drehung der Darmschleife um 90° bei gleichzeitigem Bestehen von 
Situs inversus einzelner Bauchorgane: 

12. LOCHTE (94). Leber transponiert. Magen und Duodenum nicht trans- 
poniert. Dünndarm rechts, Dickdarm links. 

13. TOLDT (89), Fall XI. Leber nach links verschoben. Magen, Pankreas 
und Milz transponiert. »Duodenum verlief erst unter einem ziemlich spitzen 
Winkel, dann in einem Bogen nach vorn, verbarg sich hinter dem Pförtner 
und ging vor den großen Gefäßen in den Leerdarm über.« Caecum frei be- 
weglich auf Harnblase. Dickdarm links und dorsal, Dünndarm rechts und 
ventral. 

I4. GEIPEL, Fall 3 (nach Riser [09], Fall 19). Leber groß, nach links ver- 
schoben. Magen und Duodenum transponiert. Darmschleife nicht trans- 
poniert. Dünndarm rechts, Dickdarm links. Großes Netz fast völlig hinter 
den Dünndärmen. 

IIc. Drehung der Darmschleife um 90° bei Silus inversus aller übrigen 
Bauchorgane: 

15. GEIPEL, Fall 2 (nach Rıser [09], Fall 40). Magen rechts, steil, darm- 
ähnlich. Pvlorus rechts neben Wirbelsäule; Duodenum rechts, hufeisen- 
förmige Krümmung. Flexura duod.-jej. rechts an der Wirbelsäule. Dünn- 
darm im rechten und mittleren. zum Teil noch im linken Teil der Bauchhöhle 
und im kleinen Becken. Caecum und Colon links. 

16. MC. GREGOR (bei GRUBER [65]). Dickdarm gänzlich links, Dünndarm 
rechts. Die übrigen Organe transponiert. 


aan 22 


17. RısEL (09,1), Fall II. Leber unvollständig transponiert. Magen, Milz, 
Duodenum, Pankreas transponiert. Duodenum macht umgekehrt S-förmige 
Krümmung und geht dann ins Jejunum über, ohne durch das Mesenterium 
hindurchzutreten. Dünndarm rechts. Caecum in Höhe des 5. Lendenwirbels 
in Mittellinie, Dickdarm links. 

IId. Drehung der Darmschleife um 90° bei Situs viscerum abdominalium 
inversus totalis. Dünndarm links, Dickdarm rechts: 

18. HICKMANN, Fall II (nach Rıser [09], Fall 48). 

19. SSOBOLEW. Duodenum geht mit kurzem Mesenterium versehen vom 
rechts gelegenen Magen nach links, biegt kaudalwärts, kehrt dann nicht nach 
rechts, sondern wieder nach links um und geht ohne scharfe Grenze in das Jeju- 
num über. Caecum und Colon rechts, Rectum beginnt vor Articulatio sacro- 
iliıaca dextra. Mesenterium commune. 

20. TOLDT (89), Fall IX. 


Ile. Drehung der Darmschleife um 90° bei Situs viscerum abdominalun 
inversus mit Retransposition (RISEL) einzelner Organe: 

«. Transposition der Bauchorgane, Retransposition der Leber; Dünndarm 
links, Dickdarm rechts: 

21. Mc. WHINNIE (bei GRUBER [65]). Colon sigmoid. sehr groß. 

22. LOCHTE (98). 

23. GEIPEL, Fall 4 (nach Rıser [09], Fall 30). Leber nicht transponiert, 
liegt in beiden Hypochondrien. Magen rechts; Pylorus I!/, Querfinger rechts 
von Mittellinie. Duodenum quer nach links, mitten vor der Wirbelsäule kau- 
dalwärts bis zur Mesenterialwurzel, mit welcher es verwachsen ist; dann kra- 
nialwärts unter den linken Leberlappen. Am Hilus der linken Niere Über- 
gangin das Jejunum. Dünndarm im mittleren und linken Teil der Bauchhöhle 
am freien Rande des Mesenterium commune. Caecum drei Querfinger breit 
links von Mittellinie in der Unterbauchgegend, von da geht das Colon ascen- 
dens quer nach rechts; Dickdarm rechts dorsal vom Dünndarm. 

3. Situs transversus, Retransposition des Magens und Duodenums. Dünn- 
darm links, Dickdarm rechts: 

24. SCHELENZ (nach RISEL [09, 2], Fall 13). 


y. Drehung der Darmschleife um 90° bei gleichzeitiger Transposition. 
Sonst Situs solitus (Dünndarm links, Dickdarm rechts). 

25. GRUBER (64), Fall VIII. Magen fast longitudinal. Duodenum zeigt 
» doppelt S-förmige Krümmung, deren beide Abteilungen obendrein noch in der 
Gestalt einer Acht sich kreuzen « Dickdarm rechts kaudal. 

26. TOLDT (89), Fall X. 

27. DE QUERVAIN (02). Duodenum macht erst den gewöhnlichen hufeisen- 
förmigen Bogen, läuft quer über die Wirbelsäule nach links, dann vor der 
linken Niere kranialwärts und wendet sich an der 10. Rippe mit scharfem Knick 


Eisler-Fischer Hernia mesenterico-parietalis dextra. 3 


ERARE m 


kaudalwärts. Dünndarm links, hauptsächlich kaudal, geht ohne Überkreuzung 
des Dickdarms in Caecum über, das etwas rechts von Mittellinie liegt. 

III. Drehung der Darmschleife über 90°, aber unter 270°: 

a. Dünndarm rechts, Dickdarm links; Flexura duod.-jej. aber schon dorsal 
unter der A. mesenterica sup. nach links getreten: 

28. RISEL (09, 2), 5.709. Leber groß; tiefe Ineisur unter Spitze des Proc. 
xiphoides. Pylorus dicht kaudal dazu. Duodenum beschreibt Achtertour, 
geht unter der A. mesenterica sup. nach links zur Flexura duod.-jej. Jejunum 
wendet sich wieder nach rechts. Caecum median etwa vor 5. Lendenwirbel. 
Flexura sigmoides ziemlich lang. Mesenterium commune. 

29. EPSTEIN (86). Leber groß, linke Hälfte größer als die rechte. Duo- 
denum normal gelagert. Mesenterium commune. 

30. TANDLER, Fall III. Duodenum und einige Jejunumschlingen fixiert. 
Caecum links in Gegend der Flexura duod.-jej. Dickdarm links, aber fixiert, 
von Dünndarm überlagert. 

31. TREITZ, Fall B. Duodenum erst typisch hufeisenförmig gekrümmt, 
danach kurzes absteigendes Stück, schließlich wieder zurück durch die Wurzel 
des Dünndarmgekröses nach rechts, um erst über der rechten Niere in das 
Jejunum überzugehen. Dünndarm rechts und im kleinen Becken. Mesenterium 
commune. 

32. TREITZ, Fall C. Magen quer. Duodenum 40 cm lang, krümmt sich 
zuerst rechts kaudalwärts konvex, dann links kranialwärts konvex, kehrt 
hierauf quer durch die Radix mesenterii nach rechts zurück, wendet sich dort 
dicht rechts an der V.cava etwas kaudalwärts und geht endlich kaudal zur 
rechten Niere in das freie Jejunum über; es liegt mit allen diesen Krümmungen 
retroperitoneal. Caecum im kleinen Becken. Mesenterium commune. 

Abweichend von TREITZ nehmen wir an, daß in beiden Fällen der Anfang 
des Jejunum retroperitoneal liegt, und rechnen als Flexura duod.-jej. (links von 
der A. mesenterica sup.) im Falle B den nach der hufeisenförmigen Krümmung 
kaudalwärts umbiegenden Abschnitt, im Falle C den aboralen Schenkel der 
zweiten Krümmung. 

33. TREITZ, Fall D. Leber groß. Duodenum typisch. Jejunum mit 7 cm 
langem Stück an) sehr kurzem Mesenterium links, geht dann wieder retroperi- 
toneal durch die Radix mesenterii nach rechts und wird vor der rechten Niere 
frei. Caecum im kleinen Becken. Mesenterium commune mit V-förmiger 
Wurzel. 

IIIb. Die Flexura duod.-jej. mit Dünndarmanfang ist rechts geblieben, aber 
der Dickdarm hat seine Drehung mehr oder weniger ausgeführt: 

34. RAINER, Fall II. Caecum links am Rippenbogen; Colon von da median- 
und etwas kranialwärts unter das mit dem Mesenterium verwachsene Omentum 
majus, biegt dann ventral vom Pankreaskopf im Winkel zwischen Magen 
und Anfang des Dünndarms nach links in das Colon transversum um, das 


ee 


kranial zu dem Anfangsstück nach links läuft. Colon descendens usw. normal. 
A. mesenterica sup. rechts von der Vene. Dünndarm selbst rechts von beiden, 
beginnt neben der ersten Lendenzwischenwirbelscheibe mit typischem, kurz 
aufsteigendem Segment; dann folgen zwei in sagittaler Richtung übereinander 
liegende Schlingen rechts von der Wirbelsäule, die sich in Höhe der dritten 
Zwischenwirbelscheibe in den mobilen Teil des Dünndarms fortsetzen. Von 
diesem »Duodenojejunalwinkel « beginnt die Radix mesenterii, die fast trans- 
versal orientiert ist — rechts etwas weiter kaudal als links. Die Einmündung 
des Dünndarms in das Caecum ist unter dem Mesenterium versteckt. 

35. ANCEL et CAVAILLONn. Das Dünndarmmesenterium ist nach unten 
geschlagen; auf ihm liegt das Caecum mit Appendix im linken Hypochondrium ; 
die Kuppe des Caecums sieht nach links kaudal. Von dort das Colon parallel 
dem Colon transversum zu der sehr spitzen Flexura dextra: Anfang von Colon 
transversum und Ende des Colon ascendens berühren sich fast. Das Ende des 
Colon transversum beschreibt eine vollständige Schlinge. Flexura coli sin., 
Colon descendens und sigmoides bieten nichts Besonderes. Das Ileum mündet 
in aufsteigender Richtung links in das Caecum. Flexura duod.-jej. tief unter 
Mesenteriumwurzel versteckt, schwer zu bestimmen. Den Jejunumanfang 
auf 5—6 cm »on voit adherer au feuillet inferieur du mesentere «. 

Die Flexura duod.-jej. hat u. E. rechts von der Wirbelsäule unter dem 
Colon oder Mesocolon gelegen. 

36. SERNOFF, Fall 2. Männliche Leiche mittl. Alters. Caecum liegt in 
Höhe des 2. Lendenwirbels dicht kaudal zum Colon transversum, mit dessen 
Mitte durch Bindegewebsmembranen verwachsen. Proc. vermiformis median. 
Das Colon verläuft nach rechts ins Hypochondrium und biegt hier unter dem 
rechten Leberlappen unvermittelt in das normal gelegene Colon transversum 
um. Flexura duod.-jej. rechts von Wirbelsäule dorsal unter dem Caecum. 
Dünndarm beginnt anfänglich ventral zur rechten Niere, geht dann der Reihe 
nach in die Fossa iliaca dextra, ın das kleine Becken, weiter in die linke Fossa 
iliaca, zur linken Nierenregion und schließlich in geradem Zuge kaudal zum 
Colon transversum über die Wirbelsäule hinweg nach rechts in das Caecum. 
Das lleumende ist mit der dorsalen Bauchwand verwachsen. Duodenum 
ganz auf der rechten Seite der Wirbelsäule, hat die Gestalt eines verzerrten E. 
Das Mesenterium des Dünndarms mit breiter Wurzel quer an der Wirbelsäule 
in Höhe des 2.—4. Lendenwirbels. 

IlIc. Flexura duodeno-jej). und ein Anfangsteil des Jejunums sind unter der 
A. mesenterica swp. hindurch nach links gelangt; unvollständige Drehung des 
Dickdarms: 

37. WEINBERG, Fall VII. Nach 70 cm Tiefenverlauf, im wesentlichen 
aus longitudinalen Schlingen bestehend, erscheint die erste Oberflächenschlinge 
des Dünndarms in der rechten Fossa iliaca, kaudal zu dem dem Leberrande an- 


geschmiegten Caecum. Der entsprechende Abschnitt des Gekröses verläuft 
3*+ 


enge 


in schräger Linie von der linken Nierengegend zur Spina il. ant. sup. dextra; 
der Dünndarm kehrt dann unter Bildung longitudinaler und einiger schräger 
Schlingen durch die Regio suprapubica ins linke Hypochondrium zur Flexura 
lienalis zurück, bildet hier einige teils oberflächliche, teils tiefliegende Trans- 
versalschlingen und begibt sich endlich transversal von der linken zur rechten 
Nierengegend, um in das Caecum zu münden. 

Zur Herstellung typischer Verhältnisse hätte man den in der rechten 
Fossa iliaca gelegenen Jejunumabschnitt und gleichzeitig das links gelegene 
Ileum in einer halben Rechtsdrehung zu bewegen und das Caecum in die rechte 
Fossa iliaca zu ziehen. 

IIId. Flexura duod.-je]). und Anfang des Jejunum haben die Rechtsdrehung 
ausgeführt; Diekdarm liegt normal: 

38. Marr. Der Darm überschreitet im Anfangsteil des Jejunums die Mittel- 
linie, legt sich in die rechte Fossa iliaca, geht weiter in das kleine Becken und in 
die linke Fossa iliaca und erstreckt sich aufwärts bis zum Anfang des Duo- 
denums. Von da verläuft er ziemlich gerade am Colon descendens entlang 
und dann über den Beckeneingang hinweg zum Caecum. 

Auch in diesem Falle müßte man mit dem größten Teil des Dünndarms 
eine halbe Rechtsdrehung ausführen, um normale Lagerung zu erhalten. 

IlIe. Unvollständige Drehung des Dünndarms, fehlerhafte Drehung des Dick- 
darms (Retropositio coli): 

39. RIGHETTI. Caecum kranial rechts unter der Leber, mit Kuppe 0,5 cm 
über die Mediane nach links an große Kurvatur der Pars pylorica grenzend. 
Colon von dort kaudal-lateral-dorsalwärts auf Ventralfläche der rechten Niere, 
biegt hier in Colon transversum um, das dorsal zu Dünndarm und A. mesen- 
terica sup. an dorsaler Bauchwand — bis zur Mediane nur leicht, von da nach 
links stärker kranialwärts — in das linke Hypochondrium verläuft zur Flexura 
sin. Colon descendens und sigmoides typisch. Das große Netz reduziert zu 
dünnen Strängen, die ohne Beziehung zum Colon transversum zwischen den 
Dünndarmschlingen ziehen, teils frei, teils mit Mesenterium verwachsen. 
Duodenum in Pars transversa sup. und descendens typisch, am Kranialrand 
des Colon transversum nach rechts bis in den Winkel zwischen rechtem und 
querem Colon (wo es dorsal, lateral und ventral mit Colon, medial mit den 
Vasa mesent. supp. in Berührung ist), kreuzt dann das Colon transversum ventral 
und geht ohne scharfe Grenze in Jejunum über. Ileum mündet von links kaudal 
her in das Caecum. Mesenterium commune für Dünndarm und Anfang des 
Colon ist in seiner Anfangsportion um die A. mesent. sup. wie ein Strick ge- 
dreht und mit Ventralfläche des Colon transversum leicht verwachsen, bildet 
fächerförmige, transversal gestellte kranialwärts aufsteigende Platte, die auf 
eine Strecke mit dem Lig. hepatocolicum verlötet ist. 

IIIf. Magenschleife transponiert, Darmschleife nicht transponiert. Dünn- 
darm ist rechts geblieben, Dickdarm hat seine Drehung ausgeführt: 


Hl = 


40. ALLMARAS. Magen transponiert. Duodenum bildet eine nach links 
konvexe Schlinge, läuft dann transversal nach rechts, geht vor der rechten 
Niere in das freie Jejunum über. Ende des Dünndarms in der rechten Fossa 
iliaca, wo auch das Caecum liegt. Caecum und Colon ascendens frei beweglich 
an Mesenterium commune. Ende des Colon ascendens und Colon transversum 
fixiert. Flexura coli sin. normal. Endabschnitt des Dickdarms hat langes 
Mesocolon. 

Illg. Unvollständige Drehung bei teilweisem Situs transversus: 

41. GEIPEL, FallI. Situs transversus mit Retransposition der Magenschleife. 
Leber unvollständig transponiert. Magen links; Duodenum mit hufeisen- 
förmiger Krümmung nach links; geht dann, ohne durch das Mesenterium 
hindurchzutreten, in ein Konvolut von Dünndarmschlingen über, die unter- 
einander und mit der dorsalen Bauchwand verwachsen sind. Von diesen zieht 
ein Dünndarmteil unter dem Mesenterium vor der Wirbelsäule nach rechts 
und setzt sich in das am rechten Mesenteriumrande hängende Jejunoileum fort. 
Am vorderen und linken Mesenteriumrande das übrige Ileum, am hinteren 
das Quercolon. Caecum links kaudal und etwas ventral zu der Regio pylorica 
des Magens. OQuercolon zieht nach rechts unter den rechten Leberlappen. 

Der Anfang des Jejunum liegt also links von der A. mesenterica sup. statt 
rechts, wie es bei Transposition der Darmschleife sein müßte. Die Drehung 
des Dickdarms ist unvollständig. 

IlIh. Unvollständige Drehung bei teilweisem Situs transversus und fehler- 
hafte Drehung des Dickdarms: 

42. ToLDT (89), FallI. Transposition nur der Magenschleife. Leber groß, 
Incisur links; linker Leberlappen groß, stumpfrandig. Magen rechts; Pylorus 
etwas links von Mittellinie. Duodenum liegt links, Flexura duod.-jej. median. 
Erste Jejunumschlinge kreisrund, fixiert, geht rechts von Mittellinie in das 
freie Jejunum über. Jejunum und leum überdecken den größten Teil des 
Dickdarms. Caecum in rechter Fossa iliaca. Flexura coli dextra an Kaudal- 
rand der rechten Niere; Colon transversum überschreitet vor dem Promon- 
torıum die Mediane, und steigt zum Kaudalrand des linken Leberlappens auf. 
Flexura coli sin. dorsal vom Duodenum. OQuergrimmdarm nebst seinem Ge- 
kröse dorsal zum Dünndarmgekröse verlagert und vollständig — einerseits 
mit Dorsalfläche des Dünndarmgekröses, anderseits mit Mesocolon descen- 
dens — verwachsen. 

In diesem Falle hat sich die Magenschleife im Sinne des Situs transversus 
angelegt, die Nabelschleife die normale Drehung um 90° ausgeführt, so daß 
aboraler Schenkel links, oraler Schenkel rechts stand. Die Drehung des Dünn- 
darms ist dann — vielleicht infolge der falschen Drehung des Duodenums — 
ausgeblieben. Später hat sich der Dickdarm gedreht, aber nicht, wie normal, 
von links nach rechts, sondern von rechts nach links. Dadurch gelangte das 
Caecum unter und hinter dem Dünndarm hinweg in die rechte Fossa iliaca. 


Be, ; re 


IIIi. Transposition der Magenschleife; falsche Drehung der Darmschleife: 

43. ToLpT (89), Fall XIII. Magen, Milz, Pankreas transponiert. Pars 
pylorica longitudinal; Pylorus rechts von Mittellinie an Gallenblase. Duodenum 
geht ventral zur Wurzel des Dünndarmgekröses links vom Pylorus mit scharfer 
Biegung direkt kaudalwärts, dann wieder, links dazu und fast median, kranial- 
wärts zur Flexura duod.-jej. dicht an der Gallenblase. Übergang in das Jeju- 
num ohne Durchtritt durch das Mesenterium. Caecum in Nabelgegend, an- 
nähernd median. Colon macht zunächst ventral zur Wirbelsäule, dorsal vom 
Dünndarmgekröse, eine kurze Schlinge nach rechts, die vor der Niere ange- 
wachsen ist. Mit einer zweiten, ebenfalls dorsal vom Dünndarmgekröse gele- 
genen Schlinge geht der Dickdarm dann über die Mediane hinweg in das Colon 
descendens über, welches mit der Flexura sigmoides ein gemeinschaftliches 
freies Gekröse besitzt. 

In diesem Falle hat sich der aborale Schenkel der Darmschlinge zunächst 
normal in die linke Bauchhälfte und der orale in die rechte gedreht. Der Magen 
dagegen kam durch Linksdrehung in die rechte Bauchhälfte zu liegen. Die 
Darmschlinge führte dann aber statt einer Rechtsdrehung eine Linksdrehung 
‚aus, dadurch gelangte der Dünndarm ventral über die A. mesenterica sup. 
hinweg nach links und später das Caecum dorsal unter dem Dünndarm und 
seinem Mesenterium hinweg nach rechts. 

Außer diesen Fällen von Ausbleiben, Unvollständigkeit und Fehlerhaftig- 
keit der Drehung sind schließlich auch noch Fälle bekannt von 

IV. Überdrehung der Darmschleife: 

44. EPSTEIN und SoykA. Caecum und Colon ascendens sind so um den 
Dünndarm und dessen Mesenterium geschlagen, daß sie von der Gegend des 
Lig. hepatocolicum schräg in leichtem Bogen nach links und unten bis in die 
Nähe der Fossa iliaca sin. verlaufen. Das ganze Mesenterium des Dünndarms 
hat sich an seiner Wurzel »einhalbmal spiralig um seine Axe von rechts nach 
links gedreht «, dabei erscheint die Wurzel des Mesenteriums stark in die Länge 
gezogen und bedeutend verschmälert. Die Pars transversa inf. duodeni »tritt 
an der Radix mesenterii an ihrem oberen Rande unter das rechte Blatt des 
Mesenteriums, verläuft eine kurze Strecke innerhalb der Radix, um sodann 
unter dem Colon ascendens auszutreten. Durch die Drehung der Mesenterial- 
wurzel nimmt nun der in letzterer befindliche Abschnitt des Duodenums an 
der Drehung teil, und zwar um seine eigene Axe, und es ist an der Übergangs- 
stelle der Pars perpendicularis in die P. horizontalis inf. vollständiger Verschluß 
eingetreten«. Caecum und Colon ascendens besitzen noch ein freies Mesen- 
terium, »das unmittelbar in das Mesenterium des Dünndarms übergeht, dabei 
jedoch sehr kurz ist, so daß es in der Gegend der Flexura hepatica fast un- 
mittelbar in die Radix mesenterii übergeht, und der eben aus der Radix aus- 
tretende Teil des Duodenums unterhalb der Flexura hepatica zu liegen kommt; 
dagegen erscheint das Mesenterium des Colon transversum und der Flexura 


age 


sigmoid. ungewöhnlich lang. Alle diese Mesenterien fließen schließlich zu der 
bereits geschilderten schmalen, strangartigen und in die Länge gezogenen 
Radix zusammen «. 

Die Annahme der Verfasser, daß diese Axendrehung vielleicht bei der 
Geburt entstanden sei, können wir nicht teilen, halten vielmehr eine verhältnis- 
mäßig frühe Störung der embryonalen Entwicklung für wahrscheinlich. 

45. RAINER, Fall III. Duodenum typisch. Caecum ventral und links, lateral 
vom Duodenojejunal-Winkel, von letzterem durch das Omentum majus getrennt. 
Das Omentum aber ist gleichzeitig mit beiden, ferner rechts vom Caecum 
mit der kranialen Fläche des Mesenteriums, links vom Caecum mit dem Peri- 
toneum der dorsalen Bauchwand verwachsen. 

Drehung der Nabelschleife hier ca. 270° mehr wie normal. 

46. PHELIP. Das kolossal erweiterte Caecum nimmt fast den ganzen Bauch 
raum ein. Processus vermiformis präcäcal. Dünndarmschlingen dorsal und 
rechts vom Caecum. Der Dünndarm ist zweieinhalbmal von rechts nach 
links torquiert. Mesenterium commune bis zur Mitte des Colon transversum. 
Das Duodenum ist in der linken Hälfte seines 3. und im 4. Abschnitt nicht 
mit der dorsalen Bauchwand verwachsen, sondern um die Axe der (erweiterten) 
Vasa mesenterica torquiert. Der 2. und die erste Hälfte des 3. Duodenum- 
abschnittes so stark erweitert, daß sie zuerst für den Magen gehalten wurden. 
Flexura coli sin. S-förmig. 


Versuch einer Analyse der atypischen Darmlagerung in unserem Falle. 

Unser Fall ist einzureihen hinter die Fälle 35 (AncEL et CAVAILLON) und 36 
(SERNOFF, Fall2). Die primitive Darmschleife hat die erste typische Drehung 
von 90° ausgeführt, wodurch der orale Schenkel rechts, der aborale links zu 
liegen kam. Dann müssen Verhältnisse eingetreten sein, die die weitere Rechts- 
drehung der Darmschleife an einer ausschlaggebenden Stelle verhinderten. 
Wir haben gesehen (s.o. S. 29 ff.), daß die reguläre Drehung über 90° sich 
einleitet mit dem Vordringen der Flexura duodeno-jej. nach links, dorsal um 
die Vasa mesenterica supp. herum, eine Bewegung, die gleichzeitig einen’ Teil 
des Pankreaskopfes als Processus uncinatus um die Gefäße herumschlägt. 
Diese Bewegung ist nicht zustande gekommen, ist sogar in ihr Gegenteil ver- 
kehrt worden, indem die Pars descendens duodeni an ihrem kaudalen Ende 
nach rechts abbiegt. Was wir in der Beschreibung als kaudalen Abschnitt der 
Pars descendens bezeichneten, ist offenbar nichts anderes, als die eigentliche 
Pars transversa inf., während der als solche bezeichnete Abschnitt de facto 
der Flexura duod.-jej. entspricht. Diese Teile sind also nicht nur fehlerhafter- 
weise rechts geblieben, sondern auch noch etwas lateralwärts verdrängt und, 
wie sich aus dem folgenden erschließen läßt, sicher schon sehr früh breit an 
der dorsalen Bauchwand angeheftet worden. Die ersten Jejunumschlingen 
mußten sich also in die Gegend der rechten Darmbeingrube lagern. Der Zeit 


ein. 


nach sind das jedoch nicht die ersten Schlingen: wir sahen vielmehr bei unseren 
Embryonen die früheste Schlingenbildung im Nabel und wenig später kaudal 
vom Nabelring an der ventralen Bauchwand auftreten, an beiden Stellen mit 
der ausgesprochenen Tendenz, das Caecum und den Anfang des Colonschenkels 
der Darmschleife kaudal und von links zu umfassen, so daß die Schleifen- 
drehung auf 180° vom Dünndarmschenkel aus an dessen Basis und aboralem 
Ende eher durchgeführt ist, als in der dem Anfang des Jejunum entsprechenden 
Mitte. In unserem Falle konnte infolge der Fixation des basalen Abschnittes 
des Dünndarmschenkels die Drehung über 90° zunächst nur in der Gegend 
des Schleifenscheitels geschehen; die hier sich bildenden Schlingen rückten nach 
links (und kranialwärts) in die Konkavität des Colonbogens, die später ent- 
stehenden Jejunumschlingen blieben rechts und kaudal in der Bauchhöhle. 
Sie mußten, da eine Beckenhöhle noch fehlte, mit wachsender Zahl und Größe 
den links liegenden Schlingenknäuel vor sich her kranialwärts und entlang 
dem von Bauchwand und Unterfläche der Leber dargestellten Gewölbe wieder 
nach rechts hin treiben. Der Colonbogen, der in seinem Nabelschleifen- 
abschnitt den Schlingenknäuel rechts und kranial, in seinem absteigenden 
Abschnitt dorsal umfaßt, wurde durch diesen rotierenden Schub des Dünn- 
darms im Bogenscheitel gefaßt und kranial-dorsalwärts nach rechts gepreßt. 
Bei dem früher erwähnten langsameren Wachstum des Colon war dabei eine 
Zerrung unvermeidlich, und die Gegend vor der rechten Niere wurde erreicht, 
ehe das interstitielle Längenwachstum recht zur Geltung gekommen war 
Als es dann energischer einsetzte, war unter dem Druck des andrängenden 
Dünndarms offenbar bereits das Mesocolon des absteigenden Colonbogen- 
schenkels von der Mediane ab nach links mit der dorsalen Bauchwand breit 
verlötet und dadurch der zugehörige Colonabschnitt festgelegt. So wird die 
geringe Ausbildung der linken Hälfte des Colon transversum und der Flexura 
sin. verständlich. Dagegen erfuhr die Entwicklung der Flexura sigmoides 
höchstwahrscheinlich durch das Vordrängen des Dünndarmknäuels eine ge- 
wisse Förderung, indem in dieser Gegend bei der Art der Bewegung ein kranial- 
ventralwärts wirkender Zug entstehen mußte: Lage und Form des Colon sig- 
moides sprechen dafür. Der rechte Abschnitt des Colon transversum, das 
Colon ascendens und das Caecum sind in unserem Falle mit Sicherheit aus 
dem Colonschenkel der primitiven Darmschleife abzuleiten. Bei typischer 
Entwicklung entsteht zweifellos noch ein Teil des links von der Mediane lie- 
genden QOuercolons aus diesem Schenkel, indem sein Mesocolon bei der Verlän- 
gerung des Darmes eine Verschiebung nach links hin zuläßt. Durch die beson- 
deren Umstände unseres Falles war der Schenkel an seinem dorsalen Ende 
in der Mediane auf der Radix mesenterii vorzeitig fixiert, anderseits aber 
auch in beträchtlicher Länge nach rechts an die dorsale Bauchwand gepreßt; 
nur das Caecum und die angrenzende Partie teilten dies Schicksal nicht, da sie 
ja ursprünglich am weitesten ventral gelegen und in unmittelbarem Zusammen- 


N = 


hang mit dem vordringenden Dünndarmknäuel durch dessen leicht rotierende 
Bewegung eher gegen die ventrale Bauchwand geschoben oder gezogen werden 
mußten. Der letztere Umstand konnte auf das Längenwachstum nur be- 
günstigend einwirken, gab aber im Verein mit den in der rechten Fossa iliaca 
sich ansammelnden Schlingen des Jejunumanfangs ein direktes Hindernis 
für die Anlagerung des Caecums an die Bauchwand ab. Dem in dem Winkel 
zwischen rechter Niere und Leber an die Bauchwand gepreßten Colonabschnitt 
blieb nur geringe Ausdehnungsmöglichkeit: von links und krania! her drängte 
die Masse des Ileum, von kaudal (rechts) das wachsende Jejunum. Die Aus- 
dehnung bei der Verlängerung geschah etwa in der Resultante dieser beiden 
Komponenten und es ergab sich eine Zusammenstauchung des Dickdarms 
an und in der Nähe der Flexura dextra, wodurch die Fixation dieses Abschnittes 
an der dorsalen Bauchwand beschleunigt werden mußte. Das Mesocolon 
ascendens und das Mesocolon transversum für den rechten Abschnitt des Quer- 
colons ist ein Teil des Mesenteriums der primitiven Darmschleife. Bei ty- 
pischer Entwicklung des Dünndarms wird es durch diesen von links und kaudal 
her entfaltet und kranialwärts nach rechts geschoben. Eine flächenhafte 
Aufpressung auf die dorsale Bauchwand, wie sie sich am Mesocolon descendens 
aus den topographischen Verhältnissen von selbst ergibt, kann rechts zunächst 
nicht eintreten, sondern es kommt anfangs nur zu einer linearen, etwa trans- 
versal über die Pars descendens duod. und die rechte Niere ziehenden An- 
lagerung zwischen rechtem Leberlappen und Dünndarmknäuel, wodurch von 
dem gemeinsamen Mesenterium eine schmale Portion als Mesocolon trans- 
versum (dextrum) abgefaltet wird. Erst später, mit der Verlängerung des dem 
Caecum benachbarten Colonabschnittes zum Colon ascendens legt sich von der 
Flex. coli dextra her das dabei entstehende Mesocolon ascendens rechts von 
der Wirbelsäule an die dorsale Bauchwand breit an, hauptsächlich unter dem 
Einfluß der von links und ventral her dringenden Dünndarmschlingen. In 
unserem Falle ist sichtlich der Bildungsmodus des Mesocolon transversum 
dextrum der gleiche gewesen. Eine Komplikation trat nur dadurch ein, daß 
das Colon in der Gegend der Flexura dextra schon früh fixiert wurde. Da- 
gegen erwuchs für die Anlagerung des Mesocolon ascendens ein unüber- 
windliches Hindernis in den die rechte Fossa iliaca einnehmenden Jejunum- 
schlingen, die durch ihren Zusammenhang mit dem retroperitoneal rechts 
gelegenen Duodenum dorsal zu dem Mesocolon ascendens bleiben mußten. 
Nur das Colon ascendens gelangte dorso-lateral an die Bauchwand und heftete 
sich hier an; sein Mesocolon wurde, emporgewölbt durch die Jejunumschlingen, 
kranial teilweise gegen das Mesocolon transversum dextrum gepreßt und ver- 
lötet, so daß die S. ı2 geschilderten komplizierten Verhältnisse entstanden. 

Daß diese Analyse unseres Falles im wesentlichen richtig ist, wird durch 
das Verhalten der Blutgefäße bezeugt. In dem sagittal gestellten Mesen- 
terium der primitiven Darmschleife gehen die Arterien zum oralen Schenkel 


AD 


(Aa. jejunales et ileae) kranialwärts, die zum aboralen Schenkel (Aa. ileo- 
colica und colica media) kaudalwärts aus der A. mesenterica sup. ab. Die 
Rechtsdrehung der Darmschleife äußert sich auch an der A. mesenterica 
sup. als entsprechende Torsion um die Längsaxe, zentralwärts etwa bis 
zum Kaudalrand des Pankreas und zum Ursprung der A. pancreaticoduo- 
denalıs inf. einschließlich. Dadurch kommen die Ursprünge der Dünndarm- 
äste nacheinander rechts, dann kaudal, schließlich links, die der Dickdarm- 
äste schließlich rechts zu liegen. Der Stamm der V. mesenterica sup., der 
sich nach der Drehung der Darmschleife um 90° ventral auf dem Stamm der 
Arterie befindet, rückt bei 180° an dessen rechte Seite und wird bei 270° von 
den Dickdarmästen ventral überkreuzt. In unserem Falle wurde die Drehung 
der Darmschleife für den Anfangsteil des Dünndarmschenkels durch vor- 
zeitige Fixation bereits bei 90° beendet, damit aber auch die Torsion des zu- 
gehörigen Stückes der A. mesenterica sup. Da aus diesem Stück auch die beiden 
Dickdarmgefäße entspringen, so mußte deren Anfangsabschnitt nach links 
gerichtet bleiben, denn die Zeit, in der noch eine »Wanderung« eines Gefäß- 
astes auf dem Umfang eines Stammes ausgeführt werden konnte, war längst 
vorüber. Die weitere Torsion der A. mesenterica sup. betraf nur deren End- 
abschnitt, und die Aa. colica media und ileocolica folgten ihrem Darm, indem 
sie sich ventral um die Vena mesenterica sup. herum nach rechts und kaudal- 
wärts schlangen. 

Nach allem besteht wohl kein Zweifel darüber, daß die atypischen Ver- 
hältnisse in dem vorliegenden Falle auf die fehlerhafte Lagerung und Fixation 
des aboralen Duodenumabschnittes zurückzuführen sind. Weniger leicht ist 
die Antwort auf die Frage nach den ursächlichen Momenten dieser Verlagerung 
des Duodenums. Es ist zweierlei geschehen: einmal wurde die Bildung einer 
Duodenojejunalschleife dorso-kaudal an den Vasa mesenterica supp. vorüber 
nach links verhindert, zweitens wurde das Duodenumende mit dem Anfang des 
Dünndarmschenkels der primitiven Darmschleife nach rechts, wie wir an- 
nehmen dürfen, in den Winkel zwischen Niere und Keimdrüse gedrängt. Ein 
Hindernis für das Unterschieben der Duodenojejunalschlinge nach links mußte 
sich schon einstellen, wenn die Vasa mesenterica supp. von kranial-ventral 
her gegen die dorsale Bauchwand gepreßt wurden. Dafür kommt, in Rück- 
sicht auf die Zeit, in der dieser Prozeß sich abgespielt haben muß, nur die 
Leber in Betracht, und von dieser wiederum, da der Druck offenbar ziemlich 
genau median gewirkt hat, die in jenem Stadium mächtige V. umbilicalis. 
Wir sahen an den von uns untersuchten Embryonen in einem Falle (VII) die 
Leber teilweise in den Nabel eingetreten, die da gelegenen Darmschlingen um- 
greifend, in einem anderen Falle (X) die V. umbilicalis von rechts her fest an 
die Pars descendens duodeni gepreßt; jedenfalls verläuft die Nabelvene in der 
5. Embryonalwoche intraabdominal unmittelbar kranial auf der Darmschleife 
hin, und es genügt schon eine etwas stärkere Entwicklung der Leberunter- 


Ze 


fläche, um die Vene gegen die um 90° gedrehte Darmschleife bezw. deren 
Mesenterium und dadurch dieses an die dorsale Bauchwand zu drängen. Ist 
dies aber geschehen, der Weg für die Duodenojejunalschlinge nach links ge- 
sperrt, so bleibt dieser keine andere Möglichkeit, als sich an der dorsalen Bauch- 
wand nach rechts zu schieben, da sonst der Raum gänzlich von dem rechten 
Leberlappen ausgefüllt wird. Daß in unserem Falle die Leber jener Periode 
von ungewöhnlicher Größe gewesen sein muß, zeigt sich ja auch in dem bereits 
(S. 20 ff.) besprochenen atypischen Verhalten des Magens. Wir halten es 
danach für höchst wahrscheinlich, daß die den Ausgangspunkt für die atypische 
Darmentwicklung bildende Verlagerung des Dünndarmendes nach rechts die 
Folge eines abnormen Druckes von seiten der durch die Leber auf das Mesen- 
terium der primitiven Darmschleife gedrängten Nabelvene gewesen ist. 

In dem Falle 35 (AncEL et CAvAıLron) liegt das Caecum im linken Hypo- 
chondrium, die Flexura colı dextra an normaler Stelle. Man braucht nur das 
Caecum nach rechts gegen die Fossa iliaca dextra bewegt zu denken, um eine 
der unserigen analoge Darmlagerung zu erhalten. ANCEL und CAVAILLON 
sind der Ansicht, daß sich die Lage des Darmes nach der Drehung der Darm- 
schleife, aber vor Beginn der Fixation des Colons und Caecums entwickelt 
habe. Das Mesenterium habe dann eine abnorme Drehung um 180° von rechts 
nach links gemacht (um die Axe der A. mesenterica sup.), wodurch Caecum 
und Dünndarmende in das linke Hypochondrium gekommen seien, und die 
eigentlich untere Fläche des Mesenteriums zur oberen geworden sei. Wir 
halten es für wahrscheinlicher, daß der vorliegenden Darmlagerung ein Rechts- 
bleiben des Duodenums und des primitiven Dünndarmschenkels zugrunde liegt. 

Im Falle 36 (SERNOFF) findet sich das Caecum kaudal zum Colon transver- 
sum, mit diesem verwachsen. Die Flexura duod.-jej. liegt dorsal zum Caecum; 
das Ende des Dünndarms kehrt ventral auf seinen Anfang zurück. Schiebt man 
das Caecum mit seinem Ileumende gegen die rechte Darmbeingrube, so stimmt 
der Situs mit dem unseres Falles überein. SERNOFF führt die ungewöhnliche 
Lage des Caecums auf adhäsive Entzündungsvorgänge zurück, die sich etwa 
in der 6. Embryonalwoche abgespielt haben; die Spuren dieser Entzündung 
sieht er in »fibrösen, zwischen Caecum und Colon transversum ausgespannten 
Membranen «. »Die in diesem Zeitpunkte zwischen Caecum und Colon trans- 
versum, sowie zwischen dem Ende des Ileum und der Wirbelsäule vollzogene 
Verwachsung setzte der Umbiegung des Duodenums nach links ein Hindernis 
entgegen, das Duodenum verblieb infolgedessen dort, wo es in dem erwähnten 
Entwicklungsmomente sich fand, d.h. an der rechten Seite der Wirbelsäule. « 
Die Unhaltbarkeit dieser Ansicht ergibt sich aus der einfachen Anschauung 
der Darmverhältnisse eines sechswöchigen "Embryo. Das Primäre ist in 
diesem wie in unserem Falle sicher die Verlagerung des Duodenum und die 
partielle Hemmung der Drehung des Dünndarms über 90° gewesen. Unsere 
Analyse läßt sich fast vollständig anwenden; die Verdrängung des Caecum 


UN 


mit dem Ileumende gegen das Colon transversum ist leicht daraus zu ver- 
stehen, daß der Knäuel der rechts gelegenen Jejunumschlingen zu voluminös 
war, als daß von links her sich das Ileum mit seinem Mesenterium hätte dar- 
über hinwegschieben können. Die »fibrösen Membranen « können sehr gut 
aus einfachen, nicht entzündlichen Verlötungen der benachbarten Darmteile 
hervorgegangen sein, die durch den bei der Peristaltik der Darmabschnitte 
entstehenden, immer wiederkehrenden Zug mehr oder weniger ligamentösen 
Charakter angenommen haben. 

Es ist nicht unsere Absicht, hier alle aus der Literatur aufgeführten Fälle 
auf ihre Genese hin zu betrachten, zumal bei vielen die Schilderung nicht ein- 
gehend genug ist, um die nötigen Anknüpfungspunkte für die Konstruktion 
des Mechanismus der Darmdrehungen zu bieten. Dagegen dürfte es von Inter- 
esse sein, einmal zusammenzustellen, welche Auffassungen über die ursächlichen 
Momente für das Zustandekommen der typischen und atypischen Darmlage 
geäußert sind. 


Versuch einer Darstellung des Mechanismus bei der Entwicklung der 
typischen Eingeweidelage. 


Nach ToLpT (79) kann von einer Drehung und Aufstellung des Dickdarms 
im Sinne eines selbständigen oder aktiven Vorganges nicht die Rede sein. Die 
Bewegung des Dickdarms nach rechts ist lediglich eine Folge der dem Wachs- 
tum parallel gehenden Lageveränderung des Ileums. »Das Caecum ist dem 
Ileum nach rechts und abwärts gefolgt. « ; 

Ähnlich äußert sich MINoOT. BROESIKE sieht als Grund der Rechtsbewegung 
des Dickdarms die Verwachsung an, die der hoch oben links, unweit der Median- 
linie gelegene Dickdarmabschnitt mit der Pars descendens duodeni eingeht. 
Wenn das Duodenum aus der sagittalen in die frontale Ebene übergeht und 
sich der hinteren Bauchwand nähert, kommt dadurch der verwachsene Dick- 
darm nach rechts. 

TARENETZKI meint, daß die Drehung des rechten Colonendes durch Ent- 
wicklung des unteren Teiles des Bauchraumes, vorzüglich des kleinen Beckens 
hervorgerufen wird. Das Ileum tritt herab und dadurch übt es eine ziehende 
Wirkung auf den frei beweglichen Teil des Colons aus. 

Nach MALL ist »die Lageveränderung des Darmes und seine zukünftige 
Aufwindung eine Folge des Herabsteigens der Baucheingeweide, verbunden 
mit dem verhältnismäßig raschen Wachstum des Dünndarms« Der Dick- 
darm wächst zunächst nicht so rasch. »Wenn der Dünndarm zu Windungen 
gefaltet wird, beginnt er sich im ganzen um eine Axe zu drehen, welche identisch 
mit der des Dickdarms ist. Durch diesen Vorgang wird der Dünndarm all- 
mählich von der rechten Seite des Körpers nach der linken gedreht und dabei 
unter die A. mesenterica sup. gerollt. « 


AAN 


WEINBERG nimmt an, daß zum Teil Ursachen innerer Art vorliegen, Wachs- 
tumseigentümlichkeiten, die wir noch nicht näher kennen; außerdem mög- 
licherweise die jeweiligen Lagebeziehungen zu den mehr fixen nachbarlichen 
Organen, 

Auch der Schwere wird von mancher Seite (RIGHETTI u.a.) ein bestim- 
mender Einfluß auf die Darmlage zuerkannt. Der Grund für die Axendrehung 
des Magens wird von TREITZ, TOLDT (03), ENDERS (bei ToLpT) in einer Kor- 
relation zwischen Wachstum der Leber und des Magens gesehen, besonders 
in der asymmetrischen Ausbildung der beiden Leberhälften. 


MAURER unterscheidet mit MARTIN, SToss, RÜCKERT bei der Magen- 
drehung zwei wesentlich verschiedene Stadien. Der erste gleichsam die Drehung 
einleitende Prozeß ist das Längenwachstum des epithelialen Darmrohres, ein 
phylogenetisch alt ererbter Vorgang, dessen Grund im Darmrohr selbst liegt. 
Der zweite Vorgang, bei dem unter Verlängerung des Mesogastrium eine Drehung 
des ganzen Magens eintritt, ist durch Einflüsse der umgebenden Organe veran- 
laßt, speziell des Herzens, der großen Venenstämme und der Leber. 


Der Einfluß der durch das Wachstum des Rumpfes und der parenchy- 
matösen Organe, besonders der Leber, geschaffenen Raumverhältnisse wird 
verschiedentlich hervorgehoben (TREITZ, HENKE, WEINBERG, TOLDT). 


Über die Herkunft einzelner Darmabschnitte bestehen geteilte Meinungen. 
Während die Mehrzahl der Autoren (Hıs [80], ToLDT [03] u. a.) in der Grenze 
zwischen Nabelschleife und Enddarmstück die spätere Flexura coli sin. sehen, 
läßt KLAATSCH (nach MAURER) das Colon transversum aus dem Enddarm- 
stück entstehen. TREITZ ist durch Sektion von Embryonen zu der Ansicht 
gekommen, daß die Flexura coli dextra schon frühzeitig fixiert ist, und daß 
das Colon ascendens und das Colon transversum unter gleichzeitigem Wachs- 
tum sich aufstellen. Nach Hıs und BROESIRE gehen Pars horizontalis inf. 
und Pars ascendens duodeni aus der Nabelschleife hervor, nach TOLDT nur die 
Pars ascendens während Pars horizontalis durch Auswachsen des Duodenums 
entsteht. 

Bei eingehender Betrachtung erscheint uns der Mechanismus, der den 
Darm in seine definitive Lage bringt, recht kompliziert. Obwohl bereits im 
Vorhergehenden diese Frage mehrfach gestreift ist, wollen wir hier doch noch 
einmal im Zusammenhange darlegen, welche Vorstellung wir uns aus den Be- 
funden an Embryonen und aus einer kritischen Betrachtung der aufgeführten 
Anomalien über den Ablauf dieses Prozesses geschaffen haben. An Kompo- 
nenten sind beteiligt: das Darmrohr, die Bauchhöhle und daneben noch Organe 
in der letzteren, die zum Teil mit dem Darmrohr in Verbindung stehen. Das 
Darmrohr besitzt die erblich inhärente Fähigkeit, bereits ohne funktionelle 
Beanspruchung, also durch Selbstdifferenzierung im Sinne Rouxs, sehr erheb- 
lich und rasch in die Länge zu wachsen. Da demgegenüber die’gleichzeitige 


A 


Längenzunahme der Bauchhöhle kaum in Betracht kommt, ist der wachsende 
Darm genötigt, sich in Windungen zu legen. Das kann er aber nur, soweit 
es seine eigene Befestigung und der von den anderen Organen in der Bauch- 
höhle übrig gelassene Raum gestatten. Die eigene Befestigung des Darm- 
rohres besteht zunächst in dem primitiven Mesenterium, dessen parietale Haft- 
linie longitudinal median an der dorsalen Bauchwand hinläuft und sich in 
ihrem Längenwachstum nach dem der Rumpfwand richtet. Die viscerale 
Haftlinie folgt der Verlängerung des Darmrohres, wirkt aber dabei wie ein, 
wenn auch nur geringer, streifenförmiger Widerstand. Dadurch wächst der 
Darm in den dem Mesenterium abgekehrten Wandpartien rascher, kann sich 
aber nicht in beliebige, sondern nur in alternierende Windungen legen. Weitere 
Befestigungen des Darmrohres an die Umgebung gehen von seinem Ventral- 
umfange ab: das Omentum minus und der Gallengang zur Leber, der Dotter- 
gang (nur in früher Entwicklungszeit) zum Nabel. Durch diese ventralen 
Verbindungen werden am Darmrohr drei Segmente markiert, die man gröblich 
als Magen-, Dünndarm- und Dickdarmsegment bezeichnen darf. Zwischen 
den drei Segmenten bestehen nun beträchtliche Unterschiede in der Verlänge- 
rungsfähigkeit, indem das Dünndarmsegment die beiden anderen weit übertrifft; 
Magen- und Dickdarmsegment wachsen langsamer, so daß die Verlängerung des 
Mesenteriums Schritt halten kann, und es nicht, wie bei dem raschen Wachs- 
tum des Dünndarms, zur Bildung alternierender Windungen kommt. Beim 
Magen wird dies noch durch die zweiseitige Anheftung verhindert, höchst- 
wahrscheinlich aber teilweise auch durch das Andrängen der Leber. Die 
Fixation des Darmrohres im Nabel führt zur Bildung der primitiven Darm- 
schleife, wobei wiederum der Einfluß der enorm wachsenden und den Bauch 
auch in sagittaler Richtung ausweitenden Leber nicht von der Hand zu weisen 
ist. Dies Organ beherrscht um die Zeit der ersten Entfaltung des Darmrohres 
die Bauchhöhle so vollständig, daß nur noch für die wandständigen Organe 
Raum bleibt. Auch die Darmschleife wird beiderseits von Leber umgriffen; 
kaudal zur Darmschleife ist Bauchhöhle noch so gut wie nicht vorhanden. 
Dagegen bietet die Ausstülpung der Bauchhöhle in den Nabelstrang freien 
Raum, hauptsächlich kaudal zum Scheitel der Darmschleife. Hier tritt denn 
auch an dieser die erste Drehung um 90° auf, die den aboralen Schleifenschenkel 
links neben den oralen bringt, und hier haben demnächst die ersten am Scheitel- 
ende des oralen Schenkels sich entwickelnden Dünndarmschlingen Gelegen- 
heit, kaudal um das Scheitelende des aboralen Schenkels nach links vorzu- 
wachsen, da kranial der Weg durch die breit der Darmschleife aufsitzende 
Leber gesperrt ist. Das Längenwachstum des aboralen Schleifenschenkels 
ist bei der Drehung der Schleife um die ersten 90° sichtlich viel weniger von 
Bedeutung als das des oralen Schenkels, der bei seiner Verlängerung die an- 
fänglich gestreckte Form verliert und kaudalwärts nach rechts ausweicht, 
da nach links von ihm der Strang der obliterierten Dottersackgefäße und gleich 


ee) 1 


daneben die große Nabelvene liegt. Vorläufig ist dann wegen der seitlichen 
Einengung durch die beiden Leberlappen eine weitere zu Schlingenbildung 
führende Verlängerung des Dünndarmschenkels intraabdominal gehemmt. 
Nur am dorsalen Ende dieses Schenkels, am Übergang gegen das Magenseg- 
ment, ist unterdessen Raum geschaffen, in dem die Duodenojejunalschlinge 
sich nach links schieben kann. Das aborale Ende des Magensegmentes hängt 
durch den Gallengang verhältnismäßig kurz mit der Leber an deren Pforte 
zusammen. Eine Verlängerung des Darmrohres an dieser Stelle muß zur 
Bildung einer Schlinge führen, die sich in einer Transversalebene rechts um 
das Bündel der großen Lebergefäße herumlegt und in ihrer Konkavität die 
Einmündung des Gallenganges hat. Durch die Massenzunahme der dorsalen 
Leberpartien wird die Leberpforte und die dicht daran gepreßte (Duodenum-) 
Schlinge von der dorsalen Bauchwand in sagittaler Richtung abgerückt, da- 
durch gleichzeitig das kaudal zu der Schlinge in das primitive Mesenterium 
der Darmschleife ziehende Bündel der Vasa mesenterica supp. ventralwärts 
etwas angehoben, und es ergibt sich jetzt kaudal zum Pankreas und zu den 
Mesenterialgefäßen ein Locus minoris resistentiae, an dem eine frontal gestellte 
Darmschlinge nach links getrieben werden kann. Diese Schlinge enthält in 
ihrem kranialen Schenkel, von dem Gallengang ab bis zum links gelegenen 
Scheitel, das Material für Pars descendens, transversa inf. und ascendens 
duodeni und stammt von dem nicht in den oralen Schenkel der primitiven 
Darmschleife aufgenommenen Abschnitt des Dünndarmsegmentes. Mit zu- 
nehmendem Wachstum des kaudalen Rumpfendes vergrößert sich auch die 
Bauchhöhle kaudal zur Darmschleife. Der aborale Schleifenschenkel verhält 
sich ebenso wie der wandständige Enddarm noch eine Zeitlang ziemlich passiv, 
während der Dünndarmschenkel jetzt in seiner ganzen Länge Schlingen pro- 
duziert und nach links, kaudal unter dem Colonschenkel hindurchschiebt: 
noch immer wächst der rechte Leberlappen so stark, daß eine Ansammlung 
von Dünndarmschlingen in der rechten Bauchhälfte nicht eintreten kann. 
Der Dünndarmknäuel staut sich, ein gleichmäßig über die ganze Länge von 
der Flexura duodeno-jej. bis zum Ileumende verteiltes interstitielles Wachs- 
tum angenommen, in der Richtung gegen die linke Darmbeingrube ventral- 
wärts auf; die dicht an- und übereinander gepreßten Schlingen nehmen dabei 
rein zwangsmäßig im Jejunumabschnitt wesentlich transversale, im Ileum- 
abschnitt longitudinale, in der Mitte und mehr in der Tiefe (dorsal) eine in- 
differente Lage ein. Dieses Lateral-kaudal-ventralwärts-Drängen der Dünn- 
darmmassen kann nicht ohne Einfluß auf den Enddarm bleiben: er wird wäh- 
rend seines langsamen Längenwachstums links hin gegen die dorsale Bauch- 
wand gedrängt und lateralwärts geschoben, erfährt aber an der Übergangsstelle 
in das Becken durch die leichte Rechtsrotation, die bei der Aufstauung des Dünn- 
darmknäuels entlang der Konkavität der Bauchwandung zustande kommen 
muß, zweifellos noch eine besondere Zerrung, die vielleicht für die Bildung der 


Ber: 


Flexura sigmoides von Bedeutung ist. — Der Colonschenkel der Darmschleife 
verbleibt bis nach dem Schluß des Nabelringes ziemlich unverändert in seiner 
sagittalen Lage, durch die kaudal unter ihm sich ansammelnden Dünndarm- 
schlingen gegen die Unterfläche der Leber gepreßt. Ganz allmählich wird er 
dann durch den links und kaudal unter ihm anschwellenden Dünndarmknäuel 
über die Unterfläche der Leber dorsalwärts geschoben, gleichzeitig aber durch 
die erwähnte Rechtsrotation des Knäuels über dessen Wölbung hinweg direkt 
an die dorsale Bauchwand befördert, durchläuft also bei annähernd fest- 
stehendem dorsalem Ende einen Winkel von 90°. Die Rechtsrotation inner- 
halb des Dünndarmknäuels ist auch hier ein wesentlicher Faktor: der Dünn- 
darm rollt sich nicht nur allmählich unter dem Colonschenkel nach links hin 
dorsalwärts weg, sondern die von links und ventral her drängenden Schlingen- 
massen wälzen sich auch auf die kraniale Fläche des primitiven Mesenteriums, 
entfalten dabei auch dessen Randteil, an dem der Colonschenkel hängt und 
legen ihn flach an die dorsale Bauchwand. Das Caecum und die nächst an- 
grenzende Dickdarmpartie machen den Weg bis zur dorsalen Bauchwand 
nicht ganz mit infolge ihrer Verbindung mit dem Ileumende: dies liegt zwar, 
vor der Verschiebung, mit dem Caecum ventral-kranial über dem Dünndarm- 
knäuel, wird aber bei dessen Rotation am rechten Umfang des Knäuels kaudal- 
wärts nach links mitgezogen, so daß das Caecum mehr lateral-ventral an der 
Unterfläche des rechten Leberlappens bleibt. Der Übergang des Caecumab- 
schnittes in den an die Rückwand des Bauches geschobenen Teil des Colon- 
schenkels ist häufig schon frühzeitig durch eine schärfere Biegung ausgezeichnet, 
die künftige Flexura coli dextra. Wenn diese erst dorsal fixiert ist, beginnt 
(verhältnismäßig spät) der Caecumabschnitt zum Colon ascendens auszu- 
wachsen, vielleicht teilweise unter dem Einflusse des Zuges der Ileumperistaltik. 
Der an die dorsale Bauchwand gelagerte Abschnitt des Colonschenkels wird 
im wesentlichen zur rechten Hälfte des Colon transversum. Dessen linke 
Hälfte bis zur Flexura sin. entsteht aus dem bogenförmigen Verbindungs- 
stück zwischen dorsalem Ende des Colonschenkels der primitiven Darmschleife 
und Enddarm. Dieses Stück spannt sich anfangs dorsal über die nach links 
vordringenden Dünndarmschlingen hinweg, nachdem es bereits durch den 
Scheitel der Duodenojejunalschlinge etwas nach links gedrängt war. Während 
dann der absteigende Teil des Enddarmes durch den Dünndarmknäuel lateral- 
wärts und allmählich in die Lage des späteren Colon descendens geschoben 
wird, folgt das Verbindungsstück naturgemäß, empfängt aber wahrscheinlich 
durch die Zerrung einen Anreiz zu stärkerem Längenwachstum. Dadurch 
streckt es sich erst mehr in transversaler Richtung, wird aber bei weiterer 
Verlängerung mit dem linken Ende kranialwärts geführt und biegt da in immer 
spitzer werdendem Winkel, der Flexura sin., in das Colon descendens um. 
Der Dünndarmknäuel drückt dann den so entstandenen, verhältnismäßig 
langen Dickdarmabschnitt zwischen Leber und dorsaler Bauchwand an die 


erg 


große Kurvatur des Magens. Die weitere Entwicklung ist abhängig von dem 
Verhalten der Leber, des Magens und des Dünndarms. 

Die Leber, durch ihr rapides Wachstum lange Zeit die Beherrscherin 
des Bauchraumes, kann sich gegenüber dem mit jeder neuen Schlinge sich 
steigernden Wachstumsdruck des Dünndarms nicht in dieser bevorrechteten 
Stellung behaupten, obschon gleichzeitig auch der Bauchraum sich vergrößert. 
Entsprechend der Entwicklung des Dünndarms ist zuerst und hauptsächlich 
der linke Leberlappen betroffen. Bei der geschilderten Art der Aufstauung 
der Dünndarmschlingen wird der wachsende Knäuel auch kranialwärts gegen 
die Unterfläche des linken Leberlappens gepreßt; durch die in dem Knäuel 
stattfindende leichte, aber kontinuierlich wirkende Rechtsrotation wird die 
Pressung kranialwärts nach rechts gerichtet. Man darf sich nun nicht vor- 
stellen, daß dadurch die Leber etwa als Ganzes in nennenswertem Grade nach 
rechts verschoben werden könnte, und daraus die spätere typische Extra- 
medianstellung der Incisura hepatis und der Haftlinie des Lig. falciforme 
ableiten wollen: die Leber wird durch ihre peritonealen Anheftungen, mehr 
noch durch die in ihr sich ausbreitenden Gefäßbäume so gut fixiert, steht vor 
allem aber selbst noch in so starker Wachstumsaktivität, daß eine passive Ver- 
schiebung nicht wohl denkbar ist. Dagegen wissen wir, daß Dauerdruck in 
allen Fällen das Wachstum hemmt und schließlich zu Atrophie der gedrückten 
Teile führt. Wir brauchen nur das erstere vorauszusetzen, um zu verstehen, 
daß bei der Wichtigkeit der Leber für den Embryo durch die weiter gehende 
Proliferation in den dem Druck abgewandten Partien auch des linken Lappens 
der Ausfall kompensiert werden und die spätere Asymmetrie zustande kommen 
muß. — Es ist aber nicht allein der Dünndarm, der den linken Leberlappen 
bedrängt, sondern auch der wachsende Magen. Dieser war bereits ganz früh 
durch den Sinus venosus des Herzens aus der Medianstellung heraus nach 
links geschoben worden. Sein Längenwachstum vollzieht sich zwischen dem 
Hiatus oesophageus des Zwerchfelles und dem Gallengang, dem Mesogastrium 
ventrale und dorsale. Durch das Mesogastrium ventrale wird der Magen ver- 
hindert, sich, wie der seitwärts verdrängte Enddarm, mit seinem linken Um- 
fang an die dorsale Bauchwand anzulegen, so daß schon von Anfang des Längen- 
wachstums an der ursprünglich rechte Umfang dorsalwärts gedreht wird und 
auf die ventrale, ursprünglich ebenfalls rechte Fläche des dorsalen Mesogastriums 
zu liegen kommt. Zwischen den beiden nahe beieinander fixierten Endpunkten 
bildet der Magen bald eine flache, lateral-kaudalwärts konvexe Schlinge. Wo- 
durch das intensivere Wachstum des konvexen Randes bedingt wird, ob etwa 
der durch die seitwärts schiebende Leber in der Konvexität notwendigerweise 
entstehende stärkere Zug beteiligt ist, oder ob reine, auf nicht mehr zu über- 
sehenden Faktoren beruhende Selbstdifferenzierung vorliegt, dürfte schwer zu 
entscheiden sein. Die so entstehende große Kurvatur senkt sich in ihrem 
linken Abschnitte stärker mit der größeren Breitenentwicklung des Magen- 


Eisler-Fischer, Hernia mesenterico-parietalis dextra. 4 


= HN. 


körpers, dessen Längsaxe dadurch aus der longitudinalen in eine schräge 
Stellung rückt. Dabei bleibt aber der Magen vorläufig noch (auf seinem dor- 
salen Mesogastrium) breit an der dorsalen Bauchwand liegen; nur der Pylorus- 
abschnitt ist durch die zur Leberpforte ziehenden Gefäße davon getrennt und 
geht um diese nach rechts in die erste Duodenumkrümmung über. Mit zuneh- 
mendem Volumen setzt der Magen auch dem Druck des linken Leberlappens 
einen größeren Widerstand entgegen, der sich, sobald der in der linken Bauch- 
hälfte sich aufstauende Dünndarmknäuel eine gewisse Größe erreicht hat, 
mit dessen Druck vereinigt: das oben erwähnte entwicklungshemmende Mo- 
ment für den linken Leberlappen wird dadurch noch gesteigert, wirkt nicht nur 
kranialwärts und nach rechts vom Dünndarm her, sondern gleichzeitig ventral- 
wärts und nach rechts vom Magen her. So kommt der Magen kaudal unter 
dem im Wachstum zurückbleibenden linken Leberlappen hervor und tritt 
in nähere Beziehungen zu dem Dünndarmknäuel. Durch diesen wird der Dick- 
darm (linke Hälfte des Ouercolon) an die große Kurvatur herangeschoben 
und gerät auf diese Weise auch unter den Einfluß des kaudalwärts vorrücken- 
den Magens; weitere Verlängerung wird unter den beiderseitigen Einflüssen 
nur zu einer Bogenbildung mit ventraler Konvexität führen können, durch 
die gleichzeitig das zugehörige Stück Mesocolon transversum als etwa trans- 
versal gestellte Platte emporgezogen wird. Alsbald nistet sich der Dünndarm 
kaudal unter dem Mesocolon ein und drängt das Colon weiter an die Ober- 
fläche, gegen die ventrale Bauchwand, unterstützt von dem auf der Kranial- 
fläche des Mesocolon gelegenen Magen. Die definitiven Situsverhältnisse 
werden schließlich erreicht durch die sogenannte Rotation des Magens um seine 
Längsaxe, durch die die große Kurvatur gegen die ventrale Bauchwand ge- 
bracht wird. Dies geschieht im wesentlichen durch den Dünndarm, dessen 
Gesamtwachstumsdruck den des Magens überwiegt, dessen Partialdruck in 
der linken Bauchhälfte zum mindesten dem Magendruck gleichsteht, so daß 
er den weiter wachsenden Magen verhindert, kaudalwärts zu rücken, ihn viel- 
mehr nötigt, sich über dem Mesocolon und Colon transversum zu drehen und 
unter der Leber ventralwärts auszudehnen. 

Wir haben versucht den ganzen Prozeß der Entwicklung des Bauchsitus 
von der rein mechanischen Seite aufzufassen in der Erwägung, daß es sich 
dabei um Massenverschiebungen im Raume handelt. Alle beteiligten Massen 
besitzen die Fähigkeit zu wachsen, produzieren also lebendige Kraft, die sich 
steigert mit der Zunahme der Masse. So spielt sich während der Entwicklung 
der Baucheingeweide ein wahrer Kampf um den Raum ab, dessen Ende erst 
im postembryonalen Leben mit dem Abschluß des Wachstums der einzelnen 
Organe erreicht wird. Wir brauchen bei unserer Auffassung nicht eine be- 
sondere phylogenetisch ererbte Tendenz des Darms zur Drehung nach einer 
bestimmten Seite anzunehmen, sondern nur mit einiger Aufmerksamkeit die 
Wechselwirkungen der wachsenden Teile im einzelnen zu verfolgen und logisch 


51 — 


zu verarbeiten. Die Unterschiede zwischen unserer und den übrigen An- 
schauungen sollen hier nicht noch besonders hervorgehoben werden. Das 
Moment der Schwere (RIGHETTI u.a.) ist jedenfalls für den die Anordnung 
der Baucheingeweide bestimmenden Abschnitt der Entwicklung auszuschließen: 
der Bauchraum ist in dieser Periode immer so vollständig ausgefüllt, daß der 
Eindruck entsteht, als folge er in seiner Ausdehnung der Massenzunahme 
seines Inhaltes. 


Wahrscheinlicher Entwicklungsgang bei atypischer Eingeweidelage. 

Bei dem innigen Ineinandergreifen der Einzelvorgänge ist es verständlich, 
daß eine Störung des typischen Geschehens an einer Stelle nicht auf diese allein 
beschränkt bleibt, sondern darüber hinaus wirkt und zwar um so weiter, je 
früher die Störung auftritt. Ein besonders kritisches Stadium scheint die erste 
Drehung der Nabelschleife um 90° und die sich unmittelbar daran schließende 
Bildung der ersten Schlingen im Bereiche des Dünndarmsegmentes zu sein, 
der Zeit nach etwa die 4. und 5. Woche. Es dürften sich so ziemlich alle aus 
der Literatur zusammengestellten Fälle gröberer Lageveränderungen auf diese 
Periode zurückführen lassen, wenn die Berichte nur immer die für die genauere 
Analyse erforderlichen Einzelheiten, besonders auch über das Verhalten der 
Blutgefäße, brächten. Nur durch eine vorsichtige Zurückverfolgung des Ent- 
wicklungsganges wird man die Stelle ermitteln können, an der die Unregel- 
mäßigkeit ihren Ursprung nahm, also die nächste Ursache der Anomalie. Auf 
welchen Vorbedingungen diese beruhte, ist eine Frage, die sich wohl allermeist 
nur mit einer Hypothese beantworten lassen wird. 

Verschiedene Autoren äußern Vermutungen über die Entstehungsur- 
sachen der Lagerungsanomalien des Darmtractus. TREITZ führt seine Fälle 
auf abnorme Ausbildung des Duodenums zurück, die ein Hemmnis für die 
Rechtswendung des Dickdarms abgegeben haben. MARCHAND schreibt dem 
Ausbleiben der normalen Schlingenbildung der Dottervenen um den Darm 
eine ursächliche Bedeutung zu. MARTINOTTI erörtert die Möglichkeit, daß 
die Beziehungen der Darmschleife zum Dottergange und seinen Gefäßen be- 
stimmend seien für die Lagerung der Bauchorgane, sieht jedoch selbst keine 
befriedigende Erklärung darin. STIEDA meint, die Linkslage des Dickdarms 
komme zustande, wenn aus irgendwelchen Ursachen sein Längenwachstum 
mit dem des Dünndarms Schritt halte, wenn also das Längenwachstum des 
letzteren verspätet, oder das des Dickdarms verfrüht auftrete. LoCHTE hielt 
die Schlingenbildung der Omphalomesenterialvenen und der Pfortader für das 
die Lage des Magens und Duodenums Bestimmende und stellte sogar ein Schema 
für die abnorme Bildung der Pfortader und die damit verknüpfte Lageverän- 
derung von Magen, Duodenum und Milz auf. In seiner späteren Arbeit kam 
er wieder davon ab. Auch RISEL (09, 2) wies nach, daß sich LOcHTEs Schema 
längst nicht auf alle gut beobachteten Fälle anwenden läßt. Er ist mit GEIPEL 

4* 


Be 


der Ansicht, daß die Abweichungen in der Lagerung der Pfortader und des 
Duodenums erst sekundär sind, primär dagegen die abnorme Drehung des 
Magens oder des Darms. 

Das Duodenum zeigt in fast allen Fällen von abnormem Verlauf des 
Darmtractus mehr oder weniger schwere Lageanomalien. Es hat die Form 
einer 8, eines verzerrten E oder eines S, oder es bildet ganz unregelmäßige 
Krümmungen. Für das Zustandekommen der Schlingenform des Duodenums 
ist nach ToLDT (03) die frühzeitige Fixierung seines Anfangs- und Endteiles 
maßgebend. Die Existenz und Länge macht TREITZ vom M. suspensorius 
abhängig; bei zu tiefer Insertion des Muskels z. B. sei das Duodenum zu lang 
und müsse sich wegen Platzmangels in eine S-Schlinge legen. NEUGEBAUER 
hat darauf hingewiesen, daß die Lageabweichung des Duodenums ein unter- 
geordnetes Moment einer allgemeineren Lagestörung des Darmkanales sei. 
Bei Linkslage des Dickdarms sei das Duodenum des Haltes durch den Quer- 
grimmdarm beraubt und könne tiefer herabsteigen. 

Aus der auf S. 39 versuchten Analyse unseres Falles haben wir die Über- 
zeugung gewonnen, daß die regelwidrige Rechtslagerung des aboralen Duo- 
denumabschnittes vollkommen für das Verständnis der Genese der ganzen 
übrigen Lageveränderungen des Dünn- und Dickdarms ausreicht. Wir können 
dem hinzufügen, daß unter sinngemäßer Anwendung unserer Ansicht über die 
typische Entwicklung der Baucheingeweide sich eine primäre ursächliche Be- 
teiligung des Magens ausschließen läßt. Das abnorme Verhalten des Magens 
und der Leber darf vielmehr als indirekte Folge der Duodenumverlagerung 
angesehen werden. Von vornherein ist uns überhaupt irgendwelche Einwirkung 
des abnorm gedrehten Magens auf die Lage des Duodenums während der Ent- 
wicklung höchst unwahrscheinlich. weil sie über den Gallengang, die Fixation 
des Duodenums an die Leber, hinausgreifen müßte und das nicht könnte, 
ohne erhebliche Spuren zu hinterlassen. Davon finden wir aber weder in un- 
serem Falle etwas, noch in der Literatur eine entsprechende Angabe. 

Vergegenwärtigen wir uns das über die Wechselwirkungen zwischen Dünn- 
darm, linkem Leberlappen, linkem Abschnitt des Quercolons und Magen bei 
der normalen Entwicklung Gesagte (S. 47 ff.), so bestanden in unserem Falle 
folgende Abweichungen. Der in der linken Bauchhälfte sich aufstauende 
Dünndarmknäuel war kleiner als gewöhnlich, weil das Jejunum seine Schlingen 
in der rechten Bauchhälfte entwickelte und zu einem Teile auch dort lassen 
mußte; der Knäuel staute sich in longitudinaler Richtung nicht so mächtig 
auf, weil in seinem kranialen Abschnitt das wachsende Jejunum fehlte; der 
Knäuel preßte sich deshalb weniger stark kranialwärts gegen den linken Leber- 
lappen, schob sich vielmehr unter diesem verhältnismäßig leicht und rasch 
vor den von rechts und kaudal nachdrängenden Jejunumschlingen nach rechts 
hinüber. {Es fiel also der wachstumhemmende Druck des Dünndarms auf 
den linken Leberlappen mindestens zu einem erheblichen Teile fort. Dagegen 


— ug 


mußte durch das Aufstauen der von links herüberdrängenden und der rechts 
in der Nachbarschaft des Duodenumendes sich entwickelnden Jejunumschlingen 
unter der Kaudalfläche des rechten Leberlappens ein ungewöhnlicher Druck zu- 
stande kommen. Die hierdurch gegebene Wachstumshemmung im rechten 
Leberlappen erhöhte durch das kompensatorische intensivere Wachstum des 
linken Leberlappens des letzteren Widerstandsenergie, auch gegenüber dem 
wachsenden Magen. Dieser wurde, da ihm die Hilfe des Dünndarms fehlte, 
durch den linken Leberlappen nicht nur fest an der dorsalen Bauchwand ge- 
halten, sondern auch in seinem Körperabschnitt ungewöhnlich weit lateral- 
wärts gedrängt, wie die Länge des Omentum minus zeigt, so daß der Pylorus- 
abschnitt zu schlauchartiger Verlängerung genötigt wurde. Die eigentümlich 
geknickte Form des Magens ist sicher erst unter dem schiebenden Druck des 
Leberlappens aus einer typischen, schräg gelagerten Form entstanden. Der 
Dünndarm hatte den linken Abschnitt des Colon transversum an der dorsalen 
Bauchwand zunächst in typischer Weise durch Lateralwärtsverdrängung des 
Colon descendens transversal gelagert. Unter dem Drucke des linken Leber- 
lappens bzw. der Pars pylorica des Magens und des Dünndarmknäuels ist dann 
offenbar dieser Colonabschnitt verfrüht mit der dorsalen Bauchwand verlötet, 
so daß teils unter dem Einfluß des Druckes, teils als Folge der vorzeitigen 
Fixation sein Längenwachstum stark eingeschränkt wurde. Das ist nicht so- 
wohl aus der geringen Ausbildung und dem verhältnismäßigen Tief-(Kaudal-) 
Stand der Flexura sın., als aus dem Verhalten des Ram. ascendens der A. colica 
sin. (s. S.23) zu erschließen, entspricht auch der Erfahrung, daß bewegliche 
Darmteile ein größeres Längenwachstum zeigen, als fixierte (ToLDT [03]). Der 
Magen hat seine Schlußdrehung um die Längsaxe nur im Pylorusteil andeutungs- 
weise ausgeführt: nur dieser trat kaudal unter dem Leberlappen hervor, schob 
sich da etwas ventral über das festliegende Colon transversum und wurde teils 
dadurch in der großen Kurvatur etwas ventralwärts gedreht, teils durch den 
von kaudal her drängenden Dünndarmknäuel. Um diese Zeit wird auch die 
plattenartige Verwachsung der Rückfläche der Pars pylorica in der Nähe der 
kleinen Kurvatur mit der dorsalen Bauchwand bzw. der Ventralfläche des Meso- 
gastrium (s. S. 10) infolge der Quetschung dieses Teiles zwischen Kaudalrand 
des Pankreas, Dorsokaudalrand des linken Leberlappens und Colon transversum 
zustande gekommen sein. Wir dürfen uns vielleicht vorstellen, daß durch die 
Stauung der Organe in diesem Winkel eine Falte im Mesogastrium zusammen- 
geschoben wurde, deren Kante mit dem Magen verklebte. 

Unsere Ausführungen zeigen also die Möglichkeit, sämtliche Atypien 
unseres Falles in ursächliche Abhängigkeit zu bringen von der kleinen Hem- 
mung, die dem Duodenum verwehrte, eine Duodenojejunalschlinge kaudal 
unter den Vasa mesenterica supp. hindurch nach links zu schieben. Um eine 
Hemmungsbildung handelt es sich jedenfalls, nicht um einen Situs inversus 
partialis. Ein solcher muß typische Verhältnisse, nur im Spiegelbild, auf- 


— 54 — 


weisen und eine (spiegelbildliche) typische Entwicklung durchlaufen haben. 
Situs inversus partialis liegt auch nicht vor bei den meist als solcher be- 
zeichneten Fällen von Rechtslage des Dünndarms und Linkslage des Dickdarms. 
Das sind ebenfalls Hemmungsbildungen, so gut wie die Fälle von verkehrter 
Drehung der Nabelschleife, bei der das Colon transversum schließlich dorsal 
zum Duodenum und zur Radix mesenterii liegt (»Retropositio coli@); vgl. 
DE QUERVAIN, TANDLER, RISEL, BASTIANELLI, RIGHETTI. 

Die Länge des Darms in unserem Falle bleibt erheblich hinter dem Durch- 
schnitt zurück. Der Dünndarm mißt 3540 mm. Nach den Untersuchungen 
von SERNOFF ist die Durchschnittslänge des Dünndarms 5370 mm, nach MERKEL 
6800 mm, nach MECKEL (bei MERKEL) 5649 mm, nach CRUVEILHIER (bei MERKEL 
6866 mm und nach TARENETZKI 6413 mm. Bedeutend geringer ist die Differenz 
des Dickdarms von den Durchschnittsmaßen. Er ist 1270 mm lang. Das 
Durchschnittsmaß beträgt nach MECKEL 1333 mm, nach CRUVEILHIER 1358 mm 
und nach TARENETZKI I584 mm. Wenn also auch die Länge des ganzen Darms 
mit 48Iomm erheblich hinter dem Durchschnittsmaß 6982 mm (MECKEL), 
8224 mm (CRUVEILHIER), 7997 mm (TARENETZKI) zurückbleibt, so kommt das 
hauptsächlich auf Rechnung des Dünndarms. Das Verhältnis der Dickdarm- 
länge zur Dünndarmlänge ist bedeutend größer als in der Regel, nämlich 0,358; 
nach den Maßangaben von MECKEL beträgt es nur 0,236, nach CRUVEILHIER 
0,198, nach TARENETZKI 0,247. Es dürfte ziemlich fruchtlos sein sich Ver- 
mutungen über die Ursachen des verminderten Wachstums des Dünndarms 
hinzugeben. Die Kürze des ganzen Darms kann einfach eine individuelle 
Variation darstellen, über deren Zustandekommen wir nichts wissen; die relative 
Länge des Colon kommt auf Rechnung der Flexura sigmoides, bei deren Ver- 
längerung die Rotation des Dünndarmknäuels vielleicht mitgewirkt hat (s. 
S. 40), und des Colon ascendens, dessen Caecumende frei blieb und deshalb 
intensiver wuchs. 

Ein steter Befund bei Lagerungsanomalien des Darmtractus sind von der 
Norm abweichende Peritonealverhältnisse. 


Entwicklung der Mesenterien bei typischem und atypischem Verhalten. 

Über die typische Entwicklung der Mesenterien sind wir vornehmlich 
durch TorLpr aufgeklärt worden. Nach ihm ist in der 4. Woche das Mesen- 
terium dorsale sagittal gestellt, mit linker und rechter Fläche; am Mesogastrium 
schaut die linke Fläche schon etwas dorsalwärts, am Mesoduodenum etwas 
ventralwärts. Nach Ausbildung der Nabelschleife sind drei Abschnitte des 
dorsalen Mesenteriums unterscheidbar: das Mesogastrium (+ Mesoduodenum) 
entspricht dem Verbreitungsgebiet der A. coeliaca, das Mesenterium der Nabel- 
schleife dem Gebiet der A. mesenterica sup., das Mesenterium des Enddarms, 
kaudal zur Nabelschleife, dem Gebiet der A. mesenterica inf. Die weiteren 
Veränderungen des Mesenterium dorsale betreffen Flächenausdehnung, Lage 


eg 


und Verbindungen. Flächenausdehnung und Lageveränderung sind nach 
MAURER abhängig vom Wachstum und von der Drehung des Darms; die 
Änderung seiner Verbindungen geschieht dabei durch teilweise Verwachsung 
mit der dorsalen Bauchwand und mit Nachbarorganen. Zuerst verwächst 
das eigentliche Mesogastrium, von der Mittellinie an lateralwärts fortschreitend. 
In der 6. (BROESIKE) oder 8. (KOLLMANN) Woche beginnt die Anlötung des 
Mesoduodenums im Bereich der Flexura duodenojejunalis, schreitet aber nur 
sehr allmählich oralwärts fort, so daß die Fixation des aboralen Endes der 
Pars descendens duodeni erst um den 4. Monat erreicht ist. In der ersten 
Hälfte des 4. Monats verwächst das Mesocolon transversum mit der Ventral- 
fläche der Pars descendens duodeni; gegen den 4. Monat beginnt die Anlötung 
des Mesocolon ascendens, gegen den 5. Monat die des Mesocolon descendens. 
Die Fixation des letzteren schreitet von kranial her über die Ventralfläche der 
linken Niere lateralwärts fort, und zwar langsamer in der Rinne zwischen 
Niere und Wirbelsäule (ToLDT [79], BROESIKE). Das große Netz verklebt mit 
Mesocolon und Colon transversum darmwärts und von der Mitte nach links 
hin (TOLDT, MERKEL). 

LANGER nahm als erster an, daß bei diesen Fixationen eine Verwachsung 
zweier früher freien Peritonealflächen stattfinde. TREITZ und LUSCHRA stellten 
sich vor, das Peritoneum zur Auskleidung der Bauchhöhle würde teilweise 
von dem Gekröse geliefert, und dadurch verlören Colon ascendens und descen- 
dens ihre Mesocola.. WALDEYER (74) und JONNESCO (89) sprechen die Ansicht 
aus, daß Teile des Mesenterium zur Bedeckung benachbarter Eingeweide 
verbraucht würden. ToLDT hat nachgewiesen, daß in der Tat, wie LANGER - 
vermutete, durch Anwachsen aus einem freien Gekröse ein fixiertes entsteht. 
Er hebt hervor, daß die, allen wahren Mesenterien eigene, bindegewebige 
Schicht zwischen den beiden Serosablättern, die gefäß- und nervenführende 
Membrana propria, bei der Verwachsung erhalten bleibt. Der Verwachsungs- 
prozeß wird eingeleitet durch eine Verklebung der sich berührenden peritone- 
alen Epithelschichten, die zuerst noch locker, unvollständig und leicht trenn- 
bar ist. Dann schwinden die Epithellagen, aber die Membrana propria besteht 
weiter. KLAATSCH (nach MAURER) nimmt im Gegensatz zu ToLDT den Stand- 
punkt ein, daß nicht Verklebungen eintreten, sondern, daß die fixierten Darm- 
abschnitte durch subperitoneale Verschiebungen festgelegt werden. Das Colon 
ascendens z. B. werde dadurch fixiert, daß der Anfangsteil des Dickdarms in 
das Mesoduodenum sich hineinschiebe und sich schließlich in das Lig. cavo- 
duodenale ausdehne; das Colon descendens dränge sich in ein Lig. recto-lienale. 
Bei dieser isoliert dastehenden Hypothese scheint uns weder auf das tatsächliche 
Vorhandensein eines freien Mesocolon bei jungen Embryonen noch auf die 
für die Vaskularisation sich ergebenden Schwierigkeiten genügend Rücksicht 
genommen zu sein. 

Durch die mehr oder weniger weitgehende Anlagerung und Verwachsung 


a 


der verschiedenen Gekröseabschnitte entstehen an Stelle der einheitlichen 
primären medianen Anheftung an der dorsalen Bauchwand die bekannten 
sekundären Hatftlinien. 

Über die Anwachsung des Mesocolon und Colon ascendens gehen die 
Ansichten auseinander. Torpr läßt die Adhäsion des Mesocolon ascendens 
von kranial kaudalwärts fortschreiten: zuerst entsteht die rechte Haftlinie 
des Mesocolon transversum, weiterhin, zugleich mit der Fixierung des Meso- 
colon ascendens, die Haftlinie (Wurzel) des Dünndarmgekröses. Nach FREDET 
(angeführt bei AncEL et CAvAıLLon) heften sich der Reihe nach an die hintere 
Bauchwand: das Mesenterium commune zuerst längs der A. mesenterica sup. 
dann längs einer Linie von dem Ursprung der A. mesenterica sup. zur Flexura 
colı dextra, danach das Mesocolon ascendens, von kranial kaudalwärts und von 
medial lateralwärts, zuletzt das Colon ascendens. Im Gegensatz dazu haben 
ÄNCEL und CAVAILLON durch Untersuchungen an 60 Feten ermittelt, daß zuerst 
das Mesenterium commune in einer Linie vom Ursprung der A. mesenterica 
sup. zur Flexura coli dextra fixiert wird. Danach befestigt sich das Colon 
ascendens und dann erst das Mesocolon ascendens, und zwar von lateral median- 
wärts fortschreitend. 

Als notwendige Voraussetzungen für das Zustandekommen dieser physio- 
logischen Verwachsungen nennt TOLDT: innige Anlagerung und geringes Maß 
von Verschieblichkeit. BROESIKE nimmt außerdem die Einwirkung eines 
stärkeren »formativen Reizes« an, welcher zu einer bindegewebigen Um- 
bildung oder zu Abstoßung des Peritonealepithels führe. Worin dieser Reiz 
bestehen oder wovon er ausgehen könne, sagt er nicht. Wir möchten glauben, 
daß das von ToLpT angeführte Moment der innigen Anlagerung noch ge- 
nauer zu umgrenzen ist als »innige Anlagerung an unbewegte Flächen «. Statt 
» geringes Maß der Verschieblichkeit« wäre zu setzen, »Aufhören der Ver- 
schiebung « und als dritter wesentlicher Faktor hinzuzufügen »Dauerbelastung 
durch Druck «, der dann die Stelle des formativen Reizes BROESIKEs einnähme. 
Die Mesenterien bieten ein fast (vielleicht ganz) reines Beispiel von abhängiger 
Differenzierung (Roux). Der in die Länge wachsende Darm übt einen Zug auf 
das an ihm sitzende Mesenterium aus und regt darin ebenfalls ein Längen- 
wachstum an. Der Reiz wirkt nur auf relativ geringe Tiefe in das Mesenterium 
hinein, d.h. gegen dessen Wurzel hin, so daß der Wurzelabschnitt so gut wie 
unverändert bleibt, während der periphere Randteil sich in die typische Krause 
fältelt. Die Anregung zur Verbreiterung erhält das Mesenterium wiederum 
durch Zug, und zwar durch den mit der Verschiebung des wachsenden Darms 
auftretenden Zug, auch wenn es sich wie beim Dickdarm größtenteils um eine 
passive Verschiebung handelt. Sobald sich irgendwo das Mesenterium breit- 
flächig an die Bauchwand legt," wird dieser Verschiebungszug früher oder 
später paralysiert durch den Druck von seiten der auf der freien Oberfläche 
des Mesenteriums liegenden Eingeweide. Das tritt verständlicherweise am 


Te 


ersten an den Wurzelpartien des Mesenteriums ein. Es erfolgt vollkommene 
Ruhigstellung der betreffenden Partie und weiterhin unter dem steigenden Druck 
der übergelagerten Eingeweide Verklebung der aufeinander gepreßten Serosa- 
epithelflächen. Damit aber ist die Freiheit der betreffenden Mesenteriumpartie 
endgültig aufgehoben, und gleichzeitig verändern sich die Wachstums- und 
Lebensbedingungen der Epithelien offenbar in solcher Weise, daß vollständiger 
Schwund eintritt. Eine selbstverständliche Vorbedingung für diesen Ver- 
wachsungsprozeß ist jedenfalls Gleichheit des Eigen-Flächenwachstums der 
beiden verwachsenden Partien während des Prozesses. Für das Mesogastrium 
liefert den zur Verlötung führenden Druck der linke Leberlappen, für das 
Mesocolon descendens (und die linke Hälfte des Mesocolon transversum) der 
Dünndarmknäuel: an beiden Stellen geht die Verwachsung von der primi- 
tiven Mesenteriumwurzel darmwärts vor sich. Die Zusammenschweißung des 
Mesocolon transversum und der dorsalen Netz-(Mesogastrium-)Platte besorgt 
der Druck der Leber durch Vermittlung des wachsenden Magens und der Dünn- 
darm. Etwas anders verhält sich das Mesenterium der primitiven Darm- 
schleife, aus dem das Mesenterium des Dünndarms, des Mesocolon ascendens 
und transversum dextrum entstehen. Da ist die Partie, die bei der Drehung 
der Darmschleife zuerst an die dorsale Bauchwand gelangt und durch den Dünn- 
darm angedrückt wird, der Streifen der Haftlinie des Mesocolon transv. dextrum 
bis zur Flexura coli dextra, dann folgt der periphere und kraniale Abschnitt 
des Mesocolon ascendens und erst, wenn alle Dünndarmschlingen sich unter 
dem Mesenterium hervor auf seine jetzige Ventralfläche gewälzt haben, das 
übrige Mesocolon ascendens bis zur Stammlinie der A. mesenterica sup., also 
bis zur definitiven Haftlinie des Dünndarmgekröses. 

Atypische Entwicklung der Baucheingeweide verändert mehr oder weniger 
auch die Entwicklungsbedingungen der Mesenterien und erhält an ihnen ge- 
legentlich embryonale Zustände auch im ausgebildeten Organismus. Die 
bekannteste Abweichung von der Regel ist das Mesenterium commune; es findet 
sich nicht selten auch bei normaler Lagerung des Darms. In den seltensten 
Fällen wird man dann noch ermitteln können, welcher der von uns angenom- 
menen Bildungsfaktoren in der kritischen Periode der embryonalen Entwicklung 
verändert war. Es genügen während dieser Zeit schon ein paar nicht vollständig 
unter dem Mesenterium hervor auf dessen Oberfläche gerollte Dünndarm- 
schlingen, um die Anlagerung des Mesocolon dextrum und eines Teiles des 
Dünndarmmesenterium zu verhindern. Später, wenn die peristaltischen Be- 
wegungen des Darmes erst einmal begonnen haben, ist das Mesenterium nor- 
malerweise noch weniger unter Bedingungen, die eine typische Verwachsung 
ermöglichen. In den mitgeteilten Fällen von atypischer Darmlagerung bestand 
durchweg ein Mesenterium commune, wenn auch in verschiedener Ausdehnung. 
Aus letzterer lassen sich, wenigstens bei genauer Schilderung des Gesamt- 
befundes, noch gute Fingerzeige für das Zustandekommen der ganzen Anomalie 


Er TE 


gewinnen, wie wir bei unserem Falle gesehen haben. GRUBER, der zuerst eine 
größere Anzahl von solchen Fällen zusammengestellt hat, versuchte sieben 
Grade in der Ausbildung des Mesenterium commune zu unterscheiden. Auch 
TOLDT (89), TANDLER, TARENETZKI haben sich damit beschäftigt. SSOBOLEW 
nimmt drei Grade an: I. Mesenterium commune für Dünndarm und Colon 
ascendens, 2. außerdem für Colon descendens und 3. für den ganzen Darm- 
kanal. Im Anschluß an die Angaben von AncEL und CAVAILLON lassen sich 
fünf Ausbildungsgrade von Mesenterium commune aufstellen: 


1. Die Verlötung des Mesocolon ascendens ist ausgeblieben, doch ist Colon 
ascendens fixiert; es bestehen die Haftlinien des Mesocolon transversum. 


2. Auch das Colon ascendens ist frei; die Haftlinien des Mesocolon trans- 
versum sind vorhanden. 

3. Die rechte Haftlinie des Mesocolon transversum ist nicht zustande ge- 
kommen, wohl aber die linke; es besteht Mesenterium commune von Flexura 
duod.-jej. bis Flexura coli sin. 

4. Außerdem sind Colon und Mesocolon descendens frei geblieben. 

5. Mesenterium commune des ganzen Darmtractus von Magen bis Rectum. 


Unser Fall zeigt demnach ein Mesenterium commune ersten Grades. Sein 
Entstehungsmodus läßt sich nach dem oben Ausgeführten im ganzen leicht 
konstruieren. Der Knäuel der rechts gelagerten Jejunumschlingen verhin- 
derte die Anlagerung des Mesocolon ascendens, nicht aber die eines Teiles des 
Colon ascendens an die dorsale Bauchwand. Die auffallende V-förmige Haft- 
linie des Mesenterium commune ist das Resultat des Druckes der rechts unter 
dem Mesenterium liegen gebliebenen und der von links her auf dessen Ober- 
fläche geschobenen Dünndarmschlingen; zwischen beiden Knäueln schlug das 
Mesenterium (in seinem nichtgekrausten Abschnitt) eine tiefe, nach rechts sich 
öffnende Falte, die unter dem Druck des linken Knäuels teilweise (kranial) in 
sich verlötete (wie der Anfang des Verlaufes der A. ileocolica zeigt) und außer- 
dem mit ihrem Scheitel auf der Wirbelsäule anwuchs. — Die Faltung des 
Mesocolon ascendens gegen das Mesocolon transversum dextrum mit folgender 
Verwachsung der Berührungsflächen ist bereits früher erwähnt (S. 12). Sie 
ist augenscheinlich unter dem Druck des tiefen (rechten) Dünndarmknäuels 
und der Leber entstanden. Die Verlötung des an die Flexura dextra über- 
gehenden Abschnittes des Colon ascendens als Folge des gleichzeitigen Druckes 
des oberflächlichen und tiefen Dünndarmknäuels und der Leber führte zur 
Bildung des Bruchsackes um die Schlingen des tiefen Dünndarmknäuels. 

Die in unserem Falle vorliegende rechtsseitige innere Hernie hat sich also 
Schritt für Schritt aus einer in früher Embryonalzeit entstandenen Bildungs- 
hemmung, der atypischen Rechtslagerung des aboralen Duodenumabschnittes, 
herleiten lassen. 


ee 


III. Rechtsseitige Bauchfellbrüche in der Literatur 


a) bei atypischer Rechtslagerung der Flexura duodenojejunalis. 


In der Literatur über rechtsseitige innere Hernien findet sich eine Anzahl 
von Fällen, in denen gleichzeitiges Bestehen eines Mesenterium commune gerin- 
geren Grades beschrieben wird. Die Vermutung, daß sie dem unsrigen auch 
in der Entwicklung ähnlich gewesen seien, läßt sich mehrfach bestätigen; 
bei einem Teile aber ist die Beschreibung zu mangelhaft für eine genauere 
Beurteilung. 

Im Jahre 1845 beschrieb LAUTNER: »Angeboren fehlerhafte Lage des Dünn- 
darms bei einem 21/, Monate alten Findling.« Das Dünndarmgekröse zeigte 
neben ungewöhnlicher Länge einen durch Auseinandertreten seiner Blätter 
gebildeten, etwa hühnereigroßen Sack, in welchem das Jejunum und eine 
Partie des Ileum lose eingeschlossen war. Das Caecum war aufwärts gezerrt 
und durch straffen Zellstoff an die äußere Wand des Sackes geheftet. Das 
Ileumende war von links hinten nach rechts oben um die aus dem Sacke hinaus- 
tretende Darmportion geschlungen, ohne jedoch eine Striktur zu bilden. 

Es handelte sich augenscheinlich um einen dem unsrigen analogen Befund. 

1868 teilte GRUBER einen Fall bei einem 25jährigen Manne mit, wo neben 
rechtsseitiger innerer Hernie angeborener rechtsseitiger Hodenbruch und 
Mesenterium commune für Dünn- und Dickdarm bestand. »Vom Darme 
trifft man nun in der Bauchhöhle freiliegend: nur die Flexura sigmoid. und 
den größten Teil des Duodenums; versteckt jedoch in einem in der Regio lum- 
balis und Fossa iliaca dextra gelagerten retroperitonealen Sack: das Endstück 
des Duodenum mit dem 3 Fuß 6 Zoll langen Anfangsstücke des Jejunum. « 
Aus dem Sack heraus tritt das Jejunum mit einem 3 Fuß 9 Zoll langen Stück 
in das kleine Becken und verschwindet dann in der Skrotalhernie. Das S-för- 
mige und spiralig gedrehte Duodenum war weit von der Wirbelsäule nach rechts 
gerückt. Der länglichrunde Sack erstreckte sich in der rechten Bauchhälfte 
vom Pankreas bis zum Eingang in das kleine Becken, medial bis an die Aorta, 
lateral bis an die Crista iliaca dextra. Die ventrale Sackwand bestand aus 
zwei Blättern des Peritoneum, die dorsale aus einem solchen. Im Bereiche des 
Sackes lagen an der dorsalen Bauchwand der größere kaudale Teil der rechten 
Niere, die Pars transversa inf. duod., die Flexura duodenojej., frei das orale 
Jejunumstück. Die große ovale Pforte des Sackes lag »in der lateralen Hälfte 
der vorderen Wand« und schaute ventral-lateralwärts. Keine Entzündungs- 
spuren. An dem lateralen Pfortenrande verlief die A. mesenterica sup. Die 
A. mesenterica inf. wandte sich zunächst quer nach rechts gegen die Pforte 
bis auf 1?/, Zoll Abstand, teilte sich dort in die A. colica sin., die in bogen- 
förmigem Verlaufe kranialwärts sich dem kranialen Umfang der Pforte bis 
auf ®/;—ı Zoll näherte, und in die A. haemorrhoid. sup., die bis auf 1 Zoll an 
den linken Rand der Pforte herantrat, ehe sie sich kaudalwärts krümmte. Nach 


ee 


der Figur scheint die A. mesenterica sup. ihre ersten Äste nach rechts abgegeben 
zu haben. Die Flexura sigmoid. war kranialwärts nach rechts heraufgeschlagen ; 
ihr Mesocolon ging halbkreisförmig von der vorderen Wand des Sackes ab, 
vom Rande der Pforte 6 Lin. entfernt. Die Wurzel des Mesenterium commune 
begann im Bereich des lateralen Randes der Pforte zwischen Flexura duod.- 
jej. und dem Übergang des Colon sigmoid. in das Rectum. Der Eingang in 
den Sack lag unter der Mesenteriumwurzel. 

Bei der Beurteilung dieses Falles ist zunächst von der erst in späterer Em- 
bryonalzeit entstandenen Skrotalhernie abzusehen. Das primitive Mesenterium 
des Enddarms war von vornherein verhindert gewesen sich an die dorsale 
Bauchwand umzulegen. Es verwuchs mit dem Mesenterium der primitiven 
Darmschleife, nachdem diese sich bereits über 180° gedreht hatte. Die dazu 
nötigen Berührungsflächen konnten sich aber nur ergeben, wenn die Dünn- 
darmschlingen verhindert waren, sich in der gewöhnlichen Weise in die linke 
Bauchhälfte zwischen Mesocolon descendens und Darmschleifenmesenterium 
hinüber zu schieben, so daß sie das letztere mehr von kaudal und rechts her 
entfalteten. Man braucht nur eine exzessive Entwicklung des linken Leber- 
lappens vorauszusetzen, wodurch die linke Bauchhälfte vollständig ausgefüllt 
war, und kommt dann mit der für unseren Fall gegebenen Analyse aus. 

In einem von WALSsHAM beobachteten Falle bestand Mesenterium com- 
mune auch für Caecum und 3 Zoll des Colon ascendens. Das Caecum lag in der 
linken Fossa iliaca; Colon ascendens lief von links nach rechts, kranialwärts 
konkav, durch den Kaudalabschnitt der Regio umbilicalis bis zum Ende des 
freien Mesenteriums an der Teilung der A. iliaca communis und stieg dann in 
der Umbilicalregion zur Flexura dextra auf. Von der Iliaca-Teilung an war das 
Colon nur noch durch ein kurzes Mesocolon an die rechte Seite der Lenden- 
wirbelkörper geheftet; dieses Mesocolon setzte sich aus dem Mesenterium fort. 
Nach rechts blieb eine 4 Zoll breite Peritonealgrube über Pars desc. duod., 
Ouadratus lumborum und Psoas. Das Duodenum (Pars desc.) lag 2 Zoll nach 
rechts vom Colon ascendens. In der Peritonealgrube rechts vom Colon asc. 
lagen Dünndarmschlingen. Die Flex. sigmoid. war 35 Zoll lang und ging quer 
über den 5. Lendenwirbel in die rechte Fossa iliaca. 

FÜRST (nach BROESIKE) fand bei einem 61jährigen Manne die Regio lum- 
balis und die benachbarten Partien der Regio hypochondriaca und umbilicalis 
dextra von einer großen, stark gespannten und vorgebuchteten Peritoneal- 
falte eingenommen, unter welcher ein Dünndarmstück hervortrat. Diese 
Peritonealfalte stellte die vordere Begrenzung einer zwei Fäuste großen Tasche 
dar. Deren ventrale Wand bestand aus der erwähnten Peritonealfalte und 
dem Colon asc.; die linke Wand wurde gebildet durch das Gekröse für das Colon 
ascendens, die dorsale Wand von der hinteren Bauchwand. Die 12 cm weite 
Öffnung der Tasche lag kaudo-ventral und etwas nach rechts, begrenzt von 
der dorsalen Bauchwand und dem freien Rande der Peritonealfalte, deren 


ee 


linkes Horn teils in das Mesenteriolum des Processus vermiformis überging, 
teils sich in Höhe des 4. Lendenwirbels in dem Dünndarmgekröse verlor. Das 
sichelförmige rechte Horn wandte sich erst dorsalwärts, hierauf kaudal-median- 
wärts, um alsdann über den Kaudalpol der Niere hinweg auf die rechte Fläche 
des Dünndarmgekröses auszulaufen. Magen von normaler Lage und Größe. 
Das Duodenum ging vom Pylorus aus erst etwas nach rechts, dann kaudal- 
wärts, kehrte kranialwärts bis in die Höhe des Pylorus zurück, bog wieder 
kaudalwärts um und trat in Höhe der Mitte des 2. Lendenwirbels unter der 
dorsalen Haftlinie der Peritonealfalte hindurch in die Tasche. Hier erhielt 
der Darm ein Mesenterium, dessen Wurzellinie sich von der Mitte des 2. Lenden- 
wirbels kaudalwärts bis zur rechten Seite des Promontoriums erstreckte. Von 
dort zog es kranialwärts bis zum Kaudalrand des 4. Lendenwirbels, links von 
der Mittellinie, und ging schließlich mit einer kurzen Wendung nach rechts 
und kaudalwärts in das Gekröse des Blinddarms über. Das Dickdarmgekröse 
reichte bis zur Flexura coli sin. In der Peritonealtasche lagen ungefähr 2/, 
des Dünndarms; der Rest des Ileums verteilte sich auf die Regio iliaca dextra, 
die R. hypogastrica und das kleine Becken. Das Ende des Ileum beschrieb 
einen kranialwärts konvexen Bogen und mündete von links her in das 
mediangelegene Caecum ein. Das Colon ascendens verlief median-kranial- 
wärts zwischen den beiden Blättern der mehrfach erwähnten Peritonealfalte, 
deren linker Abschnitt sich durch Gefäße als eigentliches Mesenterium charak- 
terisierte. — Dieser Fall hat in der Darmlagerung manche Ähnlichkeit mit dem 
von MALL. 

Hierher gehört wohl auch der Fall von GERARD-MARCHANT (bei JONNESCO). 
In der rechten Seite ein Peritonealsack, der Dünndarmschlingen durchscheinen 
läßt; außerhalb des Sackes vom Dünndarm nur der Anfang des Duodenums. 
Rechts hängt mit dem Sack das Caecum durch eine ziemlich lange seröse Falte 
zusammen, ferner sind Colon asc., Flexura coli dextra und zwei Drittel des Colon 
transv. innig mit ihm verbunden. Kaudal erreicht der Sack das Promon- 
torium; seine weite, ovale, dorsalwärts gewandte Öffnung wird ventral begrenzt 
durch eine sichelförmige median-dorsalwärts konkave Falte, deren kraniales 
Horn sich an die Wirbelsäule heftet und dann in dem Peritonealüberzug des 
Duodenums verliert. Das kaudale Horn in der Nähe des Caecums wird verdeckt 
durch das Ileumende, welches dort in den Sack eintritt. Der freie Pforten- 
rand enthält in seiner ganzen Länge die A mesenterica sup., die unmittelbar 
nach ihrem Ursprung aus der Aorta in das kraniale Horn der Falte eintritt, 
und erst nahe dem kaudalen Horn aus ihr gegen den Ileocaecalwinkel abbiegt. 
Aus der Arterie gehen drei starke Äste in der Ventralwand des Sackes nach 
rechts zum Colon ascendens und transversum; die Äste für den Dünndarm 
wenden sich in dessen Mesenterium. Das Ende des Duodenum liegt retro- 
peritoneal im kranialen Abschnitt des Sackes. 

Ein Fall von OUENU (bei JONNESCO) zeigte gleichen Befund. 


Bee 


Bei einem Manne mittleren Alters sah CLARKE (nach NEUMANN) einen 
eroßen, aus einem doppelten Peritonealblatt bestehenden Sack über die 
Radix mesenterii hinweg nach links herüberragen, in dem der ganze Dünn- 
darm gelegen hatte. Die für eine Faust durchgängige Bruchpforte wurde 
ventral begrenzt durch die von Peritoneum bedeckte A. mesenterica sup. 
Der Bruchsack reichte lateralwärts bis zum medialen Umfange des Colon 
ascendens. Das Mesocolon transversum war kurz, in der gewöhnlichen Weise 
angeheftet. Eine Fossa duod.-jej. fehlte. Die gesamte Pars transversa inf. 
duod. befand sich rechts von den Vasa mesenterica supp. und besaß ein kurzes 
Mesenterium. 

In dem Falle von MorESsTIN lag der größte Teil der Darmschlingen in 
einem Sacke, der die rechte Bauchhälfte einnahm und durch eine mediane 
Öffnung in Höhe des 4. und 5. Lendenwirbels zugänglich war. In der Öffnung 
war ein 60 cm langes Stück Darm eingeklemmt. Sonst befand sich vom Dünn- 
darm außerhalb des Sackes nur ein 15 cm langes Endstück des Ileum, das 
aus der Öffnung heraustrat. Dickdarm hatte normale Lage, nur war Colon asc. 
vorgetrieben, bildete einen Teil der Ventralwand des Sackes. Vom Duodenum 
war nur der erste Abschnitt im Hauptraum der Bauchhöhle sichtbar; im 
übrigen lag es im rechten und kranialen Teile des Sackes, der kranial bis zur 
Leber, kaudal bis zum Caecum, lateral bis zur Darmbeinschaufel und zum 
Rippenrand reichte. Das Mesenterium schien sich von der ventral-kranialen 
Partie des Sackes loszulösen. 

SCHWALBE (Fall II) beschreibt ein Präparat von einer großen Hernia 
parajejunalis, verbunden mit einem Mesenterium commune geringen Grades. 
Auf der rechten Seite der Bauchhöhle findet sich kaudal zur Leber ein großer, 
aus Peritoneum bestehender Sack, der den ganzen Dünndarm aufzunehmen 
vermag. Der Fundus des Sackes liegt kranial und nach rechts, die Zugangs- 
öffnung kaudal und nach links. Die Ventralwand enthält das Colon ascendens 
(ohne Caecum), die Dorsalwand des Sackes ist der Serosaüberzug der dorsalen 
Bauchwand. Kranial ist in die Sackwand Mesocolon transversum einbezogen. 
Die ventrale Umrandung der Pforte geht links in die Wurzel des Mesenteriums 
über, die kaudale auf den Rand des kleinen Beckens. Die Flexura duod.-jej. 
und das Ende des Duodenum liegen retroperitoneal innerhalb des Sackes, von 
entzündlichen Adhäsionen verdeckt. Im Ventralrand der Bruchpforte ver- 
läuft ein Ast der A. mesenterica sup. zum Colon asc. 

MERTENS fand bei einer Laparotomie eine Tasche mit kaudaler Öffnung 
medianwärts bis an die Wirbelsäule, lateral nicht ganz bis an das Colon asc. 
reichend. Den freien Rand des etwa 5 cm langen Öffnungsspaltes bildete ein 
nur wenig gespannter, nicht derber Strang, der von der Radix mesenterii an 
der Wirbelsäule leicht schräg lateral-kaudalwärts zum Colon ging, etwas kranial 
zur Einmündung des Ileum, so daß eine gut ausgeprägte Rinne zwischen ihm 
und letztem Ileumstück entstand. 


en 


M. hält die Tasche für eine atypische Ausstülpung des Peritoneum parietale, 
über deren Genese nichts anzugeben sei. 

Fall Braun. Frau von 80 Jahren. Das Präparat wurde aus der Leiche 
mitsamt dem perietalen Peritoneum herausgenommen und umfaßt den Darm- 
tractus von Pars desc. duod. bis Rectum. Der Dünndarm liegt in einem Peri- 
tonealsack, dessen untere Begrenzung hinter Caecum über Kreuzbein gegen die 
Flexura sigmoid. verläuft und mit dem Colon sigmoid. durch Adhäsion ver- 
bunden ist. Außerhalb des Sackes Dickdarm und ein kleines Stück Ileum. 
Caecum in linker Bauchhälfte, Kuppe kranialwärts. Colon asc. schräg nach 
rechts und kranialwärts zur rechten kranialen Ecke des Sackes; dort scharfe 
Flexur. Colon transversum macht einen weit kaudalwärts reichenden Bogen, 
zunächst dicht am Colon ascendens entlang. Colon desc. normal. »Die Kuppe 
des Caecum ist allseitig von Peritoneum überzogen, die hintere Wand des anal- 
wärts folgenden Abschnittes ist mit dem parietalen Peritoneum verlötet, während 
Colon ascendens die hintere Bauchwand verläßt, um in die vordere Wand des 
Bruchsackes überzugehen. Zwischen Colon asc. und transversum ein derbes, 
kulissenartig vorspringendes Peritonealblatt, das einen linken, nach links kaudal 
konkaven freien Rand hat; dieser Rand geht vom Anfang des Colon asc. zur 
Gegend der Flexura coli sin. Von Hinterseite des Caecum zieht eine flache 
Bauchfellfalte im Bogen aufwärts zur Gegend der Flexur, wo ihr freier Rand mit 
dem der eben erwähnten Platte zusammenfließt. Die Kulisse steht in keiner Be- 
ziehung zur Bruchpforte. Letztere liegt unter der Kulisse, 2 cm nach rechts von 
deren freiem Rande. Im Pfortenrande liegt die A. ileocolica. Die Hernie hat die 
Form und Größe einer Jakobinermütze, deren Spitze nach links abwärts, deren 
konvexe Seite nach rechts sieht. Der Sack wird gebildet »zum größten Teil 
vom äußeren Blatt des Mesocolon ascendens, nämlich in dem ganzen rechts unten 
vom Colon ascendens liegenden Abschnitt der vorderen Wand und um die rechte 
Kante herum auch in dem ganzen rechtsseitigen Abschnitt der hinteren Wand 
bis zur Verlötungsgrenze mit dem parietalen Peritoneum. An der vorderen 
Wand folgt nach links oben noch das schrägverlaufende Colon ascendens; zur 
Bildung des rechten oberen Winkels und der ganzen oberen Wand wird das innere 
Blatt des Mesocolon ascendens und das ihm flächenhaft angelagerte und mit ihm 
verlötete rechte Drittel des Mesocolon transversum verwendet (es überkreuzen 
sich hier A. colica dextra und Zweige der Colica media in verschiedenen Schichten 
verlaufend).« Die linke Kante des Sackes enthält die Bruchsacköffnung, und 
der linke obere Teil der hinteren Fläche ist in der Größe eines halben Hand- 
tellers mit der hinteren Bauchwand verwachsen. »Das Duodenum ist am 
Präparat nur mehr teilweise erhalten; bei der Herausnahme aus der Leiche 
wurde es unterhalb der Einmündung des Gallenganges abgeschnitten, so daß 
auch vom Pankreas der ganze Kopf fehlt. Von der Schnittfläche an verläuft 
der Darm, in retroperitonealem Gewebe gelagert, mit leichter Konkavität nach 
links, zunächst 4 cm senkrecht nach abwärts, von da 2 cm horizontal nach links, 


ieh 


hier bildet er eine scharfe Knickung, deren Scheitel gerade noch die A. mesen- 
terica sup. berührt (die Flexura duod.-jej. lag also rechts von der A. mesen- 
terica sup.) und zieht von da 41/s cm schräg nach rechts abwärts, um dann 
nach vorne umbiegend in den Bruchsack einzutreten. Das mittlere und letzte 
Stück des retroperitonealen Darmabschnittes liegen dabei eng aneinander, 
in entgegengesetzter Richtung verlaufend, und sind von gemeinsamem Binde- 
gewebe umhüllt.« Die Eintrittstelle des Darms in den Sack liegt wenig rechts 
vom oberen Pfortenrand. Die Mesenterialwurzel geht von dieser Stelle zunächst 
nach links zum oberen Rande der Pforte und bildet von da ab den ganzen oberen 
und vorderen Rand derselben. »Nach unten bekommt die Pforte einen scharfen 
Rand dadurch, daß von der linken (hier infolge der Drehung des Darms bei 
seinem Austritt nach rechts sehenden) Mesenterialplatte des Ileum 31/, Finger- 
breiten vor der Mündung des Caecum eine Peritonealfalte abgeht, welche in 
nach oben konkavem Bogen nach hinten und etwas rechts verlaufend die Bruch- 
pforte nach unten und hinten begrenzt.« Der Dünndarmanfang liegt im 
Bruchsacke rechts von der Mesenterialwurzel. Im Bruchsack nimmt das 
Jejunum mehr die rechts unten gelegenen Partien und die Spitze, das Ieum 
den links oben gelegenen Abschnitt ein. 


Das sind also mit dem unsrigen zusammen zwölf Fälle von rechtsseitiger 
innerer Hernie, alle zweifellos bereits intrauterin entstanden infolge einer 
Hemmung im Ablauf der Darmentwicklung. Die nächste Ursache scheint 
uns in allen Fällen die gleiche gewesen zu sein: die regelwidrige Rechtsver- 
lagerung des aboralen Duodenumabschnittes, die wiederum bedingt ist durch 
eine Verhinderung der Drehung über 90° in dem basalen Abschnitt der primi- 
tiven Darmschleife. Diese Verhinderung fällt in die Zeit kurz nach der 4. Em- 
bryonalwoche. Der Bruchsack selbst bildet sich erst später, vom 4. Monate 
ab, mit dem Eintreten und teilweisen Ausbleiben der physiologischen Ver- 
wachsungen des Bauchfelles. Die ventrale Wand des Bruchsackes wird in der 
Hauptsache stets von dem Teile des ursprünglichen Mesenteriums der primi- 
tiven Darmschleife gebildet, der bei typischer Entwicklung als Mesocolon asc. 
mit der dorsalen Bauchwand verwächst, hier aber durch atypisch gelagerte 
Jejunumschlingen daran gehindert wird. Gelegentlich betrifft diese Verhinde- 
rung auch das Mesocolon transversum (dextrum), so daß nur das Colon trans- 
versum in seiner rechten Hälfte an die dorsale Bauchwand angeheftet ist und 
damit die kraniale Abgrenzung des Bruchsackes darstellt; sonst wird die kra- 
niale Grenze des Sackes durch die Haftlinie (Wurzel) des Mesocolon trans- 
versum (dextrum) abgegeben. Medial begrenzt sich der Sack mit der sekun- 
dären Wurzel des Mesenterium commune, nach rechts reicht er bis an das 
mit dem parietalen Peritoneum verwachsene Colon ascendens. Das Caecum 
bleibt meist frei beweglich, gelegentlich auch noch der Anfang des Colon ascen- 
dens. Bei kleinem Bruchsack kann von Colon ascendens her noch ein Streifen 


en 


des Mesocolon ascendens mit der dorsalen Bauchwand verwachsen sein. An- 
derseits sahen wir in verschiedenen Fällen mit großem Bruchsack das Colon 
ascendens mehr oder weniger weit auf die Ventralwand des Sackes gerückt, 
gewöhnlich mit starkem Linksstand des Caecum. Wir kommen auf dies Ver- 
halten noch einmal zurück. — Die Pforte des Bruchsackes öffnet sich kaudal- 
wärts mit wechselnd starker Ablenkung nach links; im freien Rande der Pforte 
verläuft ein Abschnitt der A. ileocolica oder des Endes der A. mesenterica sup. 
Gewöhnlich liegt ein verschieden langer Abschnitt vom Duodenum noch in 
der Dorsalwand des Sackes retroperitoneal. Der Inhalt an freien Darmschlingen 
wechselt: im Maximum ist der ganze Dünndarm bis auf das letzte Ileumende 
eingeschlossen. In solchen Fällen kann im extrauterinen Leben, besonders 
nach voller Ausbildung des kleinen Beckens, ein Teil der Darmschlingen durch 
die Pforte in den Hauptraum des Bauches, meist wohl in das Becken gleiten; 
handelt es sich dabei nicht gerade um die Endportion des Ileum, so tritt dann 
der Darm dreimal durch die Pforte, und es entsteht die Gefahr einer Ein- 
klemmung, die sonst bei der Weite der Pforte nicht zu befürchten ist. Die 
ersten Aa. intestinales kommen aus dem rechten Umfang der A. mesenterica 
sup. und begeben sich an die linke Seite des Jejunums. 


Beurteilung der Fälle mit Einlagerung des Colon ascendens in die 
Ventralwand des Bruchsackes. 

Ist unsere theoretische Ableitung dieser Bildungsanomalie richtig, so 
muß die rechte Grenze des Sackes durch das mit dem parietalen Peritoneum 
verwachsene Colon ascendens dargestellt werden. Dem scheinen die Fälle von 
WALSHAM, FÜRST und BRAUN zu widersprechen, in denen das Colon ascen- 
dens nicht am rechten Rande, sondern in der ventralen Wand des Bruchsackes 
verläuft und so nach rechts erst durch eine Peritonealfalte mit der Bauchwand 
in Verbindung steht. Die Mehrzahl der Autoren erklärt diese — übrigens 
gefäßlose — Peritonealplatte als das ausgestülpte innere Blatt des Mesocolon 
ascendens auf Grund der Anschauung, daß die rechtsseitigen inneren Hernien 
sich zwischen die beiden Blätter des Mesocolon ascendens entwickeln. Wir 
haben nun aber gesehen, daß das ganze Mesocolon ascendens in die Ventral- 
wand des Sackes übergeht, daß also eine solche Betrachtungsweise unhaltbar 
ist. Wir sind vielmehr zu der Überzeugung gelangt, daß auch in diesen Fällen 
ursprünglich das Colon ascendens mit dem parietalen Peritoneum direkt ver- 
lötete. Erst später, unter dem Einfluß der Massenzunahme und Bewegung 
des im Sacke gelegenen Darmes dehnte sich diese Verlötung, die von der Bauch- 
wand emporgezogenen Serosablätter legten sich aneinander und bildeten die 
in Rede stehende Platte. Selbstverständlich geht solche Dehnung nicht ein- 
fach passiv vor sich, sondern ist durch den Zug gesteigertes Flächenwachstum 
der Serosa. 

Der zufällige Fund einer solchen Platten- oder Membranbildung in ihren 


Eisler-Fischer, Hernia mesenterico-parietalis dextra,. 5 


Bean; en 


Anfängen bestärkt uns in unserer Auffassung. Bei einem 2 Tage alten in For- 
mol konservierten Mädchen bestand ein Mesenterium commune für Dünn- 
und Dickdarm mit Einschluß des rechten Abschnittes des Colon transversum, 
d.h. bis an den Stamm der A.colica media. Die Wurzel des Mesenterium 
commune verhielt sich noch ganz primitiv, indem sie die kaudal unter ihr hin- 
weg nach links tretende Pars transversa inf. duodeni zum größten Teile frei 
sichtbar ließ. Caecum und Anfang des Colon ascendens pendelten frei an dem 
Mesenterium; das Caecum stand rechts etwa in der Mitte zwischen Kaudal- 
rand des rechten Leberlappens und Spina iliaca ant. sup. an der Bauchwand. 
Die Flexura coli dextra lag am Hilus der rechten Niere, dicht rechts neben 
dem Kaudalende der Pars desc. duodeni. Das Colon transversum begleitete 
im ersten Drittel seines rechten Abschnittes die Pars descend. duodeni und 
beschrieb dann an der Unterfläche des Lobus quadrat. hepatis, etwa in Höhe 
des Pylorus einen engen, ventralwärts konvexen Bogen, dessen rückläufiger, 
kürzerer linker Schenkel in den weitgeschwungenen Bogen des linken Quer- 
colonabschnittes überging. Der dem Duodenum anliegende Abschnitt des 
Colon transv. war an seinem dorsal-medialen Umfang durch eine 2—3 mm 
breite Serosaplatte mit der Ventralfläche des Duodenums verwachsen. Diese 
Verwachsung setzte sich kaudal-lateralwärts über das Duodenum hinaus fort 
auf den Dorsalumfang der Flexura coli dextra und das aborale Drittel des 
Colon ascendens. Die Breite der Platte nahm dabei rasch zu: sie betrug 
an der Flexur etwa I cm, am kaudalen freien Rande fast 2 cm. Die dorsale 
Insertion der Platte strich vom Duodenum schräg über den Nierenhilus und 
medial über die Ventralfläche der kaudalen Nierenhälfte, um gegen den Kaudal- 
pol der Niere auszustrahlen. Die Platte war dünn, durchscheinend, gefäßlos; 
beim Anstraffen durch Emporheben des Darms schaute ihre rechte Fläche 
lateral-kranialwärts. Der Serosaüberzug ihrer linken Fläche ging in die Serosa 
auf der Ventralfläche der Wirbelsäule, kranial in die der Pars transversa inf. 
duod. über und schloß sich hier der Radix mesenterii an. In der von dieser 
Platte und dem Mesenterium commune, speziell dem Mesocolon ascendens 
und transversum (dextrum) gebildeten, nach links und kaudalwärts offenen 
Bucht lagen Schlingen vom Ende des Jejunum und Anfange des Ileum. Man 
braucht sich jetzt nur vorzustellen, daß das Mesenterium kaudalwärts über die 
Pars transversa inf. duod. hinweg eine Strecke weit mit der dorsalen Bauch- 
wand verlötete, um einen kaudalwärts offenen Sack zu erhalten, in dessen 
Ventralwand das Colon ascendens verliefe. Aber gerade der Umstand, daß 
das Mesenterium commune in diesem Falle vollständig frei und primitiv schmal- 
wurzelig geblieben ist, zeigt, daß der gegen die Wand gedrängte Dickdarm 
isoliert an diese angewachsen sein und die Verwachsung später in die Länge 
gezogen haben muß. Wir halten uns dahes für berechtigt anzunehmen, daß 
auch in Fällen gleich denen von WALSHAM, FÜRST und BRAUN die rechte Bruch- 
sackgrenze ursprünglich vom Colon ascendens dargestellt wurde. 


Be 


Ein von KÜPPERS beschriebener Fall ist, wenn wir ihn recht verstehen, 
ein Gegenstück zu den eben genannten. Bei einem 2rjährigen Manne war 
das Duodenum nicht dorsal zur A. mesent. sup. nach links gelangt, sondern 
bog in Höhe des Kaudalrandes des Pankreaskopfes nach rechts und kranial- 
wärts als kurze, kranıalwärts konvexe Schlinge um; deren absteigender Schenkel 
ging in ein transversales Darmstück über, das nach kurzem retroperitonealem 
Verlaufe nach links als Anfang des Jejunum frei wurde. Das etwas kurze Colon 
ascend. lag unter der Leber kranıial zur Dünndarmmasse quer im Epigastrium 
und rechten Hypochondrium. Das Caecum war durch einen nach links kaudal- 
wärts ziehenden Strang mit dem Colon descend. verwachsen. Das Colon 
transv. deckte das Colon ascend. »von oben « und bildete links von der Mediane 
im Epigastrium und Hypochondrium mehrere Schlingen. Das Colon descend. 
ging aboral von der Verwachsung rasch medianwärts und ohne Flex. sigmoides 
in das Rectum. Der Dünndarm bildete ein kaum bewegliches Paket, dessen 
mesenterialer Stiel unter dem Caecum und dem Verwachsungsstrang als etwa 
transversale Platte hervortrat. Zwischen dem emporgeschlagenen Colon transv. 
und dem unbeweglichen Colon ascend. befand sich der Zugang zu einem trichter- 
förmigen Raum, der sich kaudal neben dem Stiel des Dünndarmpaketes öffnete. 
Die Endschlinge des Ileum war eingeklemmt in einem kinderfaustgroßen 
Bruchsack, der kaudal zum Colon ascend. etwa ventral zum Hilus der rechten 
Niere lag und mit seiner dorsalen Wand das transversale Anfangsstück des 
Jejunum bedeckte. Die Bruchpforte stellte ein queres Oval dar, dessen nach 
links konkaver Hauptabschnitt mit dem ventral-kranialen Schenkel über den 
rechten Teil des Mesenteriolum in die Plica ileoappendicularis zu verfolgen war, 
während der kaudal-dorsale auf die dorsale Fläche der Mesenteriumwurzel 
trat. Die erste freie Jejunumschlinge überschritt in der Bruchpforte das 
Ileum kranial-ventral. Das Jejunum bildete die rechte und kraniale Partie 
des Dünndarmpakets, das Ileum die linke und kaudale. Die A. mesent. sup. 
kam hinter der Mitte des kranialen Randes der Bruchpforte aus der Aorta 
die A. colica dextra lag zickzackförmig zusammengeschoben in der Ventral- 
wand des Trichters; die A. colica med. versorgte mit zwei Ästen die rechte 
und die dorsale Wand. 

In diesem Falle handelte es sich offenbar ursprünglich ebenfalls um Mesen- 
terium commune bei atypisch rechts liegendem Duodenum. Caecum und Colon 
ascend. waren noch bis in die Gegend der Flex. dextra frei, die Flexur selbst 
aber mit der Serosa der rechten Niere durch eine Falte verbunden wie bei dem 
zweitägigen Mädchen. Durch irgendwelche Komplikation wurde der pendelnde 
Dickdarmabschnitt vom Dünndarm kranialwärts und nach links geschoben 
und in dieser Lage durch die Verwachsung des Caecum mit dem Colon descend. 
fixiert. Die ursprünglich etwa sagittal gestellte Serosafalte an der Flexura dextra 
wurde dadurch in frontale Stellung umgelegt und zur ventralen Wand einer 


nach links offenen Peritonealtasche. 
5* 


a. 


Rechtsseitige Bauchfellbrüche in der Literatur: b) mit typischer Links- 
lagerung der Flexura duodenojejunalis. 

Neben den bisher besprochenen rechtsseitigen inneren Hernien bei Rechts- 
verlagerung des aboralen Duodenumabschnittes ist nun eine Anzahl ebenfalls 
rechtsseitiger Hernien beschrieben, bei denen die Flexura duod.-jej. mehr oder 
weniger an typischer Stelle links lag (oder gelegen haben soll). Wir lassen 
hier kurze Auszüge der Schilderungen folgen. 

Kros (Mann von 36 Jahren). Das Colon transv. ging von der unter dem 
scharfen Leberrande gelegenen Flex. dextra schräg nach links-kranialwärts. 
In der rechten Bauchhälfte, etwas über die Mediane nach links sich hinüber- 
wölbend, ein rundlicher Sack von 8 Zoll Länge, 6 Zoll Breite und 5 Zoll Höhe; 
kranial von der rechten Hälfte des Mesocolon transv. bedeckt, rechts das 
Colon ascendens erreichend. Am Beckeneingang bedeckte er das Caecum samt 
dem letzten, 1!/, Zoll langen Neumstück. Die Öffnung von etwas über 2 Zoll 
Durchmesser lag vor dem 3. Lendenwirbel und schaute nach links und etwas 
dorsalwärts. Der die A. ileocolica enthaltende stumpfe ventrale Rand ging 
kranialwärts in das Mesocolon transv. über. Die dorsale scharfe Umrandung 
der Öffnung lief in eine Leiste aus, die sich als »pseudomembranöse Bildung 
an der Mitte des im Sacke gelegenen Dünndarmgekröses « befestigte. Duo- 
denum nach rechts hin verzogen, ausgedehnt. Jejunum, sehr ausgedehnt, 
bildete eine nach rechts konvexe Krümmung und trat dabei von kranial her 
in den Sack. TrEITzscher Gefäßbogen vorhanden. Nach Herausziehen des 
Dünndarms aus dem Sacke zeigte sich »an der Wurzel des Gekröses eine narbig 
verzogene Stelle, von der aus sehnige Streifen teils nach oben in das hinauf- 
geschlagene Mesocolon transv., teils nach links hinüber in das Mesocol. descend. 
ausstrahlten; daselbst waren auch brückenförmige, 2—3 Linien breite Sehnen- 
streifen über Peritonealfalten ausgespannt und hielten diese fest. Diese Narbe 
oder besser diese Pseudomembranbildung befindet sich somit gerade an der 
linken Seite des Eintrittes des Dünndarms in die Peritonealhöhle. Von dieser 
Stelle zieht nach abwärts eine halbmondförmige, mit ihrer Konkavität nach 
rechts sehende Falte, deren oberes Horn in das obere Blatt des Mesenteriums 
des Jejunums ausläuft, deren unteres Horn an das untere Blatt des Mesen- 
teriums der untersten Ileumschlingen heraustritt, und das ebenfalls durch 
pseudomembranöse Adhäsionen verzogen erscheint. « 


ZWAARDEMAKRER. (Infanterie-Rekrut.) Caecum, Colon ascend. und descend. 
sowie Flexura sigmoid. verborgen, links durch Dünndarmschlingen, rechts 
durch einen Peritonealsack von mehr als Kindskopfgröße. Der Sack reicht 
nach rechts bis an Caecum und Colon ascend., nach links bis an die Wirbel- 
säule, kaudalwärts bis in die Nähe des Promontoriums, kranialwärts bis nahe 
an das Duodenum. Die gerade vor der Wirbelsäule liegende Öffnung ist für 
zwei Finger durchgängig und wird dorsal von der hinteren Bauchhöhlenwand, 


or 


ventral von der Mesenteriumwurzel mit der A. mesent. sup. begrenzt. Das 
Jejunum lag außerhalb des Bruchsackes, das Ileum bis auf ein 25 cm langes 
Endstück darin. 

BROESIKE, Fall I. (2 Jahre alter Knabe.) Leber, besonders im linken 
Lappen stark ausgebildet, stieß an die Milz, deren Kaudalpol den Rippenbogen 
einige Zentimeter überragte. Magen und Duodenum in normaler Lage. Letz- 
teres reichte kaudalwärts bis zur Aortenteilung, wurde, außer in Pars transv. 
sup., verdeckt von einem die ganze rechte Bauchhälfte einnehmenden Bruch- 
sack, der im mittleren Teil die Mediane etwas nach links überschritt und longi- 
tudinal ıı cm, transversal 6 cm maß. Caecum kranial zur Symphyse, ebenso 
wie Colon ascendens frei beweglich. An der Grenze zwischen ventraler und 
linker Wand des Sackes zog Colon ascend., leicht nach links konvex, kranial- 
wärts bis unter die Leber zu der rechts von der Mediane gelegenen Flexura 
dextra. Colon transv. parallel dem Colon ascend. kaudalwärts bis in die Nähe 
des linken Leistenbandes, von da nach linkem Leberrand. Colon descend. 
kurz, unvollständig verlötet. Flex. sigmoid. stark gewunden, mit langem 
Gekröse. Die Wurzellinie des Mesocolon transv. fällt ziemlich mit dem oberen 
Rand des Sackes zusammen. Der Sack war von Höhe des Ursprunges der A. 
mesent. sup. ab frei beweglich auf der hinteren Bauchwand. Die Öffnung 
von 3—4 cm Durchmesser wandte sich nach links und dorsalwärts; ihr ventraler 
Rand wurde gebildet durch die Mesenterialwurzel mit der A. mesent. sup., 
bzw. der Ileocolica. Von der normal gelegenen, ein wenig mit dem Mesocolon 
transv. verwachsenen Flex. duod.-jej. verlief das Jejunum auf eine Strecke von 
4-5 cm retroperitoneal (mit Pars ascend. duodeni leicht verwachsen) nach 
rechts-kaudalwärts, dann, etwa Icm vom kranialen Rande der Öffnung entfernt, 
durch die linke obere Wand in den Bruchsack, in dem der ganze Dünndarm 
außer dem 6cm langen Endstück des Ileum lag. An der hinteren Wand des 
Sackes Pars descend. duod., Flex. duod.-inf. nebst dem größten Teil des Pan- 
kreaskopfes. 

BROESIKE, Fall II. (Erwachsener Mann.) Magen, Duodenum, Dick- 
darm in normaler Lage. Zwischen Colon ascend. und Wirbelsäule ein Bruch- 
sack von etwa Kindskopfgröße; sein oberer Rand »erstreckte sich bis hinter 
die Wurzellinie des Mesocol. transv.«, die untere Grenze entsprach ungefähr 
der Höhe des Darmbeinkammes. Öffnung an der linken Sackwand, rechts von 
den letzten Lendenwirbeln; ihr Ventralrand gebildet durch Mesenterium- 
wurzel mit A. mesent. sup. Von normal gelegener Flex. duod.-jej. das Jeju- 
num retroperitoneal, zwischen Peritoneum parietale und Pars ascend. duod. 
nach rechts-kaudal bis dicht neben den kranialen Pol der Pforte; dann ging 
es in den Sack, in dem außerdem ein Teil des Ileum lag. Pars ascend. und 
Flex. inf. duod,. sowie die rechte Niere zum Teil noch hinter dem Bruchsack. 

Rose. (68jährige Frau.) In rechter Bauchhälfte Peritonealsack, dessen 
nach links gewandte Öffnung, für zwei dicke Finger bequem durchgängig, 


Br. 0 


unmittelbar kaudal vom Duodenum, senkrecht in Mittelebene lag; ihre Ränder 
scharf, der ventrale gebildet durch Gekröswurzel mit A. mesent. sup. Die 
ventrale Wand des Sackes, in dem sich Dünndarmschlingen befanden, wurde 
»dicht rechts von der Pforte gebildet von der linken hinteren und unteren 
Wand des Anfangsstückes des ausgedehnten Jejunums.« Bei Sektion zeigte 
der Sack nur Walnußgröße, bei der voraufgegangenen Operation jedoch hatte 
R. den Eindruck einer größeren, auf der rechten Seite eingeklemmten Dünn- 
darmmasse. 

NEUMANN. (55jährige Frau.) Magen, Duodenum, Leber, Milz, Dick- 
darm normal gelagert. Langes Mesocolon sigmoid. In rechter Bauchhälfte 
kindskopfgroßer Bruchsack, begrenzt: kranial von rechter Haftlinie des Meso- 
colon transv., rechts von Colon ascend. bis etwa handbreit oberhalb der Ein- 
mündung des Ileum ins Caecum, kaudal vom Ende der Wurzellinie des Mesen- 
teriums, die vom 4. Lendenwirbel schräg nach rechts in Gegend des Caecums 
zog. Links war der Sack nur kranial etwa von Mitte bis unteren Rand des 
Pankreaskopfes geschlossen. »Vordere Wand gebildet von der Gekrösplatte, 
welche vom Colon ascend. nach unten und medianwärts zur Wurzellinie des 
Mesocolon transv. verlief.« Mesenteriumwurzel von kranialem Rand der Pars 
horizontalis inf. duod. bis zum rechten Rande des 4. Lendenwirbelkörpers 
durch den Eingang des Sackes unterbrochen, in dessen Ventralrande die A. me- 
sent. sup. lag. Vom Dünndarm die ersten I!/; m außerhalb des Sackes an 
langem Mesenterium, die folgende Partie im Sacke, die letzten ?/; m wieder 
in Bauchhöhle. An hinterer Sackwand: die zwei unteren Drittel der rechten 
Niere, das untere Drittel der Pars descend. duod., Anfang der Pars transv. inf. 
und ein Teil des Pankreaskopfes. 

SCHWALBE, Fall I. (14 Monate alter Knabe.) In der rechten Bauch- 
hälfte fast faustgroßer peritonealer Sack, dem Colon ascend. und rechte Hälfte 
des Colon transv. aufgelagert sind. Am kaudalen Pol des Sackes das Caecum 
mit Appendix. Öffnung nach links; ihr oberer Pol dicht an Flex. duod.-jej.; 
der ventrale Rand gebildet von Mesenteriumwurzel mit A. mesent. sup.; nach 
kaudal und dorsal der Rand scharf, reicht bis 1,5 cm vom Caecum. Von Flex. 
duod.-jej. das Jejunum retroperitoneal in den Bruchsack, dann folgt ein Teil 
Dünndarm außerhalb des Sackes, darauf begibt er sich wieder in den Sack, 
um ihn 45 cm vor der Valvula ileocaecalis wieder zu verlassen. 

SELBY. (4ojähriger Mann). In rechter Bauchhälfte großer Peritoneal- 
sack. Colon ascend. nach rechts verdrängt, Caecum aufwärts gezogen, so 
daß Proc. vermiformis von seiner Ventralfläche zu entspringen schien. Am 
kranialen Teil des Sackes Omentum maj. adhärent. Die ı : 21/, Zoll große 
Öffnung, gerade rechts neben der Mittellinie etwas unterhalb des Nabels, 
schaute nach links kaudalwärts; ventraler Rand gerade kaudal und rechts 
von der Flex. duod.-jej. beginnend, dick, enthielt Gefäße. Eine Dünndarm- 
schlinge, die aus der Öffnung hervorkam, war scharf abgebogen, von dem 


ee 


Pfortenrande eingeschnürt und mit dem Sack verwachsen; die Schnürfurche 
etwa 8 Zoll von Valvula ileocaecalis entfernt. Wahrscheinlich hat der ganze 
Dünndarm bis auf die letzten 8 Zoll Ileum im Sack gelegen, und einige Dünn- 
darmschlingen waren herausgeschlüpft. 

PAaTon. (3 Monate altes Mädchen.) In rechter Bauchhälfte ovaler Bruch- 
sack von Größe etwa einer Orange, der von Caecum, Colon ascend. und transv. 
umgeben ist. Öffnung nach links, für zwei Finger leicht durchgängig; im 
dünnen, sichelförmigen ventralen Rand die A. mesent. sup., die sich in die 
A. ileocolica fortsetzte; dorsale Begrenzung der Pforte durch die dorsale Bauch- 
wand. Ein Teil des Duodenum an dorsaler Sackwand. Jejunumanfang schien 
verlötet. Bei Sektion 18 Zoll Jejunum im Sack, wieviel Dünndarm ursprüng- 
lich darin, unbestimmt; bei der vor 7 Tagen vorgenommenen Operation war 
aller Darm aus dem Sacke herausgezogen. 

HAASLER, Fall I. (43jährige Frau.) In rechter Bauchhälfte ein Peri- 
tonealsack, der den ganzen Dünndarm bis auf letztes Ileumstück enthielt; 
das Colon umgab ihn als Kranz; Caecum nach der Mitte hin verzogen. Länglich- 
runde, für die ganze Hand durchgängige Öffnung an linker dorsaler Seite des 
Sackes. »Im oberen Abschnitt derselben das Duodenum, über das der vordere 
Pfeiler im Bogen hinwegzog.« Der Pfortenrand im kranialen Teil ein derber 
Strang, weiter kaudal weicher und weniger strangförmig; enthielt die A. mesent. 
sup., deren Hauptast über die Ventralfläche des Sackes zog. Die Pforte be- 
gleitete einer der untersten Ileumäste. Innerhalb des Sackes kaudale Hälfte 
der rechten Niere und kaudale Fläche des Pankreaskopfes; im oberen Ab- 
schnitt lag das Duodenum, das frei von Verwachsungen war und ohne aus- 
gesprochene Flex. duod.-jej. aus dem Horizontalteil ins Jejunum überging. 

HAASLER, Fall II. (ro Jahre alter Knabe.) Große Ähnlichkeit mit Fall I, 
Dimensionen des Sackes geringer, zur Aufnahme des ganzen Dünndarms nicht 
geräumig genug. »Nach unten außen erreicht der Sack im Ileocaecalwinkel 
sein Ende.« Caecum stark nach oben und gegen die Mitte hin, etwa zur Nabel- 
gegend verzogen, ebenso wie unterer Teil des Colon ascend. frei beweglich. 
Dorsal unter der Radix mesenterii die für eine Hand durchgängige Pforte, 
»in deren oberer Rundung das Duodenum verlief, mit flacher Flex. duod.-jej. 
austretend.« Im ventralen Rande die A. mesent. sup., die »sich bald gabelt, 
um mit dem Hauptaste, der Ileocolica, den Rand der Bruchpforte bis nach unten 
hin zu begleiten, während ein starker Nebenast seitlich abzweigt.« Vom 
Ileum lag bei Operation nur das unterste Stück außerhalb des Sackes; der 
Bruchsack war geborsten, der Riß wurde vernäht. Bei Sektion lag nur ein Teil 
des Dünndarms im Sack, der übrige im linken Teil der Bauchhöhle und im 
Becken. - 

van Rossum. (5ojähriger Mann.) Leber, Magen, Duodenum, Milz, Dick- 
darm in normaler Lage. In linker Bauchhälfte Dünndarmschlingen, in rechter 
etwa kindskopfgroßer Peritonealsack. Dieser reicht kaudal nicht ganz bis in 


mc 
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Blinddarmgegend, kranial bis an Colon transv.; rechts und kaudal, bis an die 
Grenze des rechten und mittleren Drittels des Sackes, begrenzt ihn Colon ascend. 
Kranialer Teil des Sackes mit dorsaler Bauchwand verwachsen. Öffnung, für 
vier Finger gut durchgängig, in Höhe der oberen Lendenwirbel, etwas rechts von 
Mediane, sieht nach links und etwas dorsalwärts; die Ränder stumpf. Den 
ventralen Rand bildete Mesenteriumwurzel mit A. mesent. sup. Die Gekrös- 
wurzel ging nach anfänglicher Wendung nach links in leichter Biegung nach 
rechts zur lleocaecalgegend. Flex. duod.-jej. an gewöhnlicher Stelle. Kurzes 
Anfangsstück des Jejunums verlötet, »so daß es gewissermaßen den hinteren 
Rand der Bruchpforte mit bilden hilft, und dadurch der merkwürdige Eindruck 
hervorgerufen wird, als ob aus dem Bruchsack nur ein Darmschenkel heraus- 
käme.« Ein Drittel (wohl der Anfang?) des gesamten Dünndarms lag im Sacke. 

GRIFFITH (nach van ROsSSUM). Caecum und Colon in normaler Lage. Bruch- 
sack in rechter Bauchhälfte zum größten Teile rechts vom Colon ascend., das 
an seiner ventralen Wand liegt. Im Sacke der ganze Dünndarm. Im vorderen 
Rande der großen Pforte die A. mesent. sup., die sich in die Ileocolica fortsetzt. 


Bisher vorliegende Deutungen dieser Fälle. 

Über die Entstehungsweisen dieser Hernien sind verschiedene Ansichten 
geäußert. KroB meint, daß die von ihm gefundene Hernie sich im unteren 
Horn der Treitzschen Fossa duodenojejunalis (= Recessus duodeno-meso- 
colicus inf., BROESIKE; Fossette duod£nale inferieure non vasculaire, JONNESCO) 
gebildet habe, während das obere Horn der Grube »pseudomembranös ver- 
zogen und fixiert « gewesen sei. Dieser Auffassung haben sich später JONNESCO, 
MORESTIN und HAASLER angeschlossen. Die Fossette duod£nale inferieure non 
vasculaire von JONNESCO, die Fossa duodenojejunalis von MORESTIN und der 
Recessus duodeno-mesocolicus von BROESIKE, den HAASLER für diese Hernien 
verantwortlich macht, sind identisch. 

GRUBER (68) deutet den -Bruchsack in seinem Falle als die ausgeweitete, 
anomalerweise rechts gelegene Retroeversio mesogastrica peritonei (= LAND- 
ZERTS Fossa duodenojejunalis, BROESIKES Recessus duodenojejunalis posterior). 
LANDZERT erklärt die Hernien von KrLoB und GRUBER auf dieselbe Weise 
und glaubt, daß sie sich während des intrauterinen Lebens entwickeln. 

EPPINGER bekämpft beide Auffassungen scharf und läßt keine Trennung 
zwischen links- und rechtsseitigen Hernien gelten. Krops Hernie sei eine 
Treıtzsche Hernie gewesen, im Falle GRUBER aber habe keine retroperitoneale 
Hernie vorgelegen. 

BROESIKE lehnt ebenfalls diese beiden Möglichkeiten ab. In: dem Re- 
cessus duodeno-mesocolicus kann nach seiner Meinung höchstens eine links- 
seitige Hernie entstehen, im Recessus duodenojejunalis post. aber sei die Ent- 
stehung einer Hernie mechanisch unmöglich. Nach ihm entwickeln sich die 


N 


rechtsseitigen Hernien in einem zuvor von den Autoren nicht beachteten 
Recessus, den er Rec. parajejunalis s. mesenterico-parietalis nennt. Dieser 
Recessus kann sich nur vorfinden, wenn das Anfangsstück des Jejunums mit 
der hinteren Bauchwand verlötet ist. Er liegt in solchem Falle hinter der 
Übergangsstelle zwischen dem angelöteten und dem freien Teile des Jejunums 
und ist von einem halbmondförmigen scharfen Rande umgeben. Er schiebt 
sich ein wenig rechts vom Jejunum zwischen das Mesenterium und das Peri- 
toneum parietale. Die Bildung der Hernie beginnt unmittelbar nach der 
Geburt. Der freie Anfangsteil des Jejunums wird durch die Wucht der an- 
drängenden Speisemassen geradezu in den letzteren hineingepreßt. » Verläuft 
nun in dem Rande der Taschenöffnung ein größeres Gefäß, wie z. B. die A. me- 
senterica sup. oder ileocolica, so kann das mit einem freien Gekröse versehene 
Anfangsstück des Jejunums in ganz derselben Weise eingeklemmt werden, 
wie dies für die Entstehung der Hernia duodenojejunalis sin. seitens der V. me- 
senterica inf. bis zur Evidenz festgestellt ist. Ist eine solche Einklemmung erst 
einmal vorhanden, so sind bei einer leichten Verschieblichkeit des Peritoneum 
alle Bedingungen dafür gegeben, daß es zur Entwicklung einer Hernia para- 
jejunalis kommt.« Diesen Recessus parajejunalis hat bisher nur BROESIKE 
zweimal zu Gesicht bekommen. BROESIKE findet es selbst befremdend, daß 
die Hernie öfter beobachtet ist als die Tasche. Er erklärt das dadurch, daß 
von den Hernien kaum ein Fall übersehen sein dürfte, während die Tasche 
selbst der Beobachtung wohl oft genug entgangen sei. Der Recessus ist jedoch 
auch nachher nicht wieder gefunden worden, trotzdem sicher viele Unter- 
sucher seit der Mitteilung BROESIKEs darauf geachtet haben. SCHWALBE 
z.B. hat ihn in 150 daraufhin untersuchten Fällen kein einziges Mal gesehen. 

Torpr (89) ist mit der Deutung, die BROESIKE seinem Recessus gegeben 
hat, nicht einverstanden; nach ihm verdankt der Recessus seine Entstehung 
atypischen Vorgängen, welche nicht zu dem normalen Ablauf der Gekrös- 
bildung gehören, also zu den Varietäten zählen. 

Wenn auch die meisten später veröffentlichten Fälle auf die von BROESIKE 
gegebene Entstehungsweise zurückgeführt worden sind, so doch nicht alle. Wie 
schon erwähnt, lassen MORESTIN und HAASLER die Hernien im Recessus duo- 
deno-mesocolicus entstehen. NEUMANN nimmt an, die Anheftung des Mesen- 
teriums längs der Wirbelsäule zur sekundären Radix mesenterii und damit 
vielleicht in ursächlichem Zusammenhang auch die Verlötung des ganzen 
Mesocolon ascendens mit dem parietalen Peritoneum der dorsalen Bauch- 
wand seien ausgeblieben; Bruchhöhle und Pforte haben bereits bei der Geburt 
ihre definitive Ausdehnung und Lage gehabt, eine sekundäre Wanderung der 
Bruchpforte und Ausdehnung der Höhle finden nicht statt; von vornherein 
seien Darmschlingen mit Leichtigkeit durch die Bruchpforte geschlüpft. 

Nach KÜPPERS ist »bei der Rechtswendung des gemeinsamen Gekröses 
die erste Schlinge des Jejunums nicht hinter der A. mesenterica sup. durch- 


Le 


schlüpfend nach links und oben gelangt, sondern rechts geblieben, während erst 
die zweite oder eine weitere Schlinge jene für die Sicherheit des Darms sehr 
wichtige Bewegung vollzog« »Diese Entwicklungshemmung gibt direkt das 
Bild einer Hernie, denn der Anfang des Jejunums liegt, sobald im Umkreise 
die Verlötung eingetreten ist, in einer peritonealen Höhle mit mehr oder weniger 
engem Zugange, der als Bruchpforte fungierend allerdings nur den abführenden 
Schenkel aufweist.« Es entsteht jedoch durch das Rechtsbleiben einerDünn- 
darmschlinge nur in den seltensten Fällen eine retroperitoneale Hernie. »Tritt 
völlige Verlötung ein, ist die Gefahr beseitigt, bleibt die Verlötung des Meso- 
colon ascendens ganz oder teilweise aus, so ist wieder eine Hernienbildung 
ausgeschlossen. Nur eine gewisse, sozusagen in der Mitte liegende oder maß- 
volle Verlötung ermöglicht sie, da die zurückgebliebene Schlinge frei in einer 
peritonealen Kapsel liegen muß«. Nach K. müßte in jedem Falle von rechts- 
seitiger Hernie die Flexura duodenojejunalis rechts von der A. mesenterica sup. 
liegen, was durchaus nicht zutrifft. 

MoYNIHAN nimmt eine getrennte Entstehung an für die Fälle, in denen 
das Jejunum verlötet und für die Fälle, in denen es frei beweglich ist. Die 
ersteren entstehen nach ihm im Recessus parajejunalis, die letzteren dagegen 
in einer Grube, die WALDEYER zuerst 1874 folgendermaßen beschrieben hat: 
»Schließlich will ich noch auf einen Befund aufmerksam machen, der ebenfalls 
geeignet ist, die Bedeutung der Gefäße für peritoneale Falten und Taschen- 
bildungen zu veranschaulichen. Bekanntlich macht die A. mesenterica sup. 
in ihrem Verlaufe nach abwärts einen nach rechts leicht konkaven Bogen. 
Ich habe nicht selten bei Embryonen eine im Mesenterium liegende, von der 
Konkavität dieses Gefäßbogens gebildete und begrenzte, umfangreiche peri- 
toneale Grube konstatieren können, die mitunter, bei starker Prominenz der 
Arterie, bis 0,5 cm Tiefe hatte und mit dem linken Ende nach abwärts gerichtet 
war. Diese Tasche ist mir vier- bis fünfmal bei 15 Embryonen von 15 bis 
20 Wochen vorgekommen und scheint sich in den meisten Fällen später abzu- 
flachen. Bei Erwachsenen habe ich eine derartige Bildung noch nicht ange- 
troffen ...« MOYNIHAN fand bei Erwachsenen in drei Fällen diese »„WALDEYER- 
sche Grube « deutlich ausgeprägt; sie lag nach ihm im Anfangsteil des Meso- 
jejunum gleich hinter der A. mesenterica sup. und unmittelbar unterhalb des 
Duodenums. Nach unserer Meinung sind die Grube von WALDEYER und die 
von MOYNIHAN ganz verschiedene Dinge. 

Wir sehen also, daß auch für die rechtsseitigen inneren Hernien ohne 
Rechtsverlagerung des Duodenums mehrfach eine intrauterine Entstehung 
angenommen wird (LANDZERT, NEUMANN, KÜPPERS). Wenn WALDEYER (96) 
sagt: » Auch für die intraabdominalen Hernien liegt anatomische Disposition 
vor aus dem embryonalen Lebensabschnitt in Form einer Bruchpforte mit 
Anlage eines Bruchsackes« und v. BERGMANN im allgemeinen zustimmt: 
» Die Erfahrung gerade an den sogenannten inneren Hernien zeigt, daß nur eine 


a = 


bestimmte Anlage solche Hernien erzeugen kann«, so ist das auch für alle 
diejenigen annehmbar, die eine Entwicklung des Bruches in der Fetalzeit ab- 
lehnen. Nach HAASLER spricht gegen eine solche »neben anderen Gründen « 
die Analogie der linksseitigen Bruchbildung, sowie das Verhalten des Bruch- 
sackes, d.h. die Möglichkeit einen zusammenhängenden serösen Sack um den 
Bruchinhalt von Bauchwand und Mesenterium loszuschälen. Das letztere ist 
jedoch eine kleine präparatorische Leistung, die sich in jedem nicht durch Ent- 
zündung komplizierten Falle ausführen läßt. Die Analogie mit den links- 
seitigen Brüchen ist eine durch nichts gestützte Annahme: vermißt doch 
HAASLER selbst für die rechte Seite die links so mannigfachen Zwischenstufen 
von der einfachen Bauchfelltasche bis zur großen Hernie. 


Eigener Versuch einer Analyse. 

Wir haben aus den verschiedenen Berichten den Eindruck erhalten, daß 
NEUMANN das Tatsächliche am schärfsten erfaßt hat. Auf die einfachste Formel 
gebracht besteht auch in diesen Fällen ein Mesenterium commune für Jejunum, 
Ileum und Colon asc., gelegentlich noch für Colon transversum dextrum, bei 
Fixation des Colon an der dorsalen Bauchwand, wie ın den Fällen der ersten 
Gruppe, nur mit dem Unterschiede, daß die Wurzel des Mesenteriums sich 
nicht sekundär kaudalwärts über das Duodenum hinaus durch Verlötung 
mit der dorsalen Bauchwand verlängert, sondern die primitive Schmalheit 
wie zur Zeit der Nabelschleife und deren ersten Drehungen bewahrt hat. Das 
ist aber ganz dasselbe Bild, wie es sich uns bei dem oben geschilderten zwei- 
tägigen Kinde bot. Wir brauchen nur anzunehmen, daß das Mesenterium 
bzw. das Mesocolon ascendens von dem (kaudal) unter ihm liegenden Dünn- 
darmabschnitt während des weiteren Wachstums des Individuums zu stärkerem 
Flächenwachstum genötigt wurde, um einen Bruchsack mit den gleichen Eigen- 
schaften wie in den Fällen der zweiten Gruppe rechtsseitiger Hernien zu erhalten. 

Das Mesenterium commune in den Fällen unserer ersten Gruppe ist da- 
durch entstanden, daß die Verwachsung des Mesocolon ascendens mit der dor- 
salen Bauchwand durch die rechts sich aufstauenden Jejunumschlingen ver- 
hindert wurde. Die Drehung der primitiven Darmschleife war an deren Basis 
bei 90° stehen geblieben. In den Fällen der zweiten Gruppe kann ebenfalls 
nur der Dünndarm für das Erhaltenbleiben des Mesenterium commune ver- 
antwortlich gemacht werden, obschon das Jejunum in typischer Weise nach 
links gelangt, die Drehung der Darmschleife also auch an der Basis durch- 
geführt ist. Wir erwähnten oben bei der Schilderung des Befundes an dem 
zweitägigen Mädchen, daß der Anfang des Jejunums links, der Endabschnitt 
des Ileums rechts sich auf die (kraniale) Oberfläche des Mesenterium commune 
gelagert hatten, wie wir es als typisches letztes Entwicklungsstadium für den 
ganzen Dünndarm zu finden pflegen. Ein Schlingenknäuel aus der Mitte des 
Dünndarms hatte sich jedoch unter das Mesenterium commune geschlagen und 


ee 


lag in dem Winkel zwischen diesem, ‚der dorsalen Bauchwand und der peri- 
tonealen Verwachsungsplatte des Colon ascend. Zur Erschließung des Mecha- 
nismus d'eser regelwidrigen Lagerung schienen uns vier Feten von 63—92 mm 
Rumpflänge Anhaltspunkte zu bieten. Bei allen waren Caecum und Colon ascen- 
dens bereits vollständig nach rechts geschoben, der Dünndarmknäuel lag der 
ventralen Bauchwand mit der freien Oberfläche an, bedeckte also die ventral- 
kraniale Fläche des Mesenterium commune; nur vom Ileum umgriff eine be- 
sonders lange Schlinge, — in den einzelnen Fällen die fünft-, sechst- und siebent- 
letzte, — die A. mesenterica sup. kaudo-dorsalwärts und drängte sich zwischen 
Mesenterium und Bauchwand. Bei der weiteren Entwicklung wäre diese 
Schlinge und die mit ihr untergeschlagene Mesenteriumfalte vielleicht die 
Leitlinie oder besser der Ausgang für eine größere Anzahl untergeschobener 
Darmschlingen geworden, die eine Anlagerung des Mesocolon an die dorsale 
Bauchwand verhindern mußten und nach erfolgter Verwachsung des Colon 
ascendens mit dem parietalen Peritoneum den Inhalt einer kaudalwärts und 
nach links hin offenen Tasche darstellten. Wir dürfen aber wahrscheinlich 
noch weiter in der Entwicklung zurückgreifen. Wenn der Dünndarmschenkel 
der primitiven Darmschleife von der bereits links befindlichen Flexura duodeno- 
jejunalis her die ersten kräftigen Jejunumschlingen teils links, teils noch kaudal 
zu dem Colonschenkel treibt, erscheinen auch an seinem Nabelende intraab- 
dominal lockere größere Schlingen, die kaudal um den Colonschenkel nach 
links zu treten beginnen. Der sie mit jenen verbindende Abschnitt des Dünn- 
darmschenkels ist noch ziemlich gestreckt oder leicht kaudalwärts konvex. 
Da der Colonschenkel ganz gestreckt an der kaudalen Leberfläche liegt, wird 
das primitive Mesenterium zwischen den intraabdominalen Abschnitten beider 
Schenkel etwas ausgebreitet zu einer ungefähr sagittal gestellten Membran, 
die in der Nähe des Nabelringes entsprechend den gröberen Dünndarmschlingen 
ein paar lose Falten schlägt, beim Eintritt in den Nabel aber eng zusammen- 
gerafft ist. Es genügt um diese Zeit bereits eine minimale Krümmungsab- 
weichung der nächsten aus dem Nabel in die Bauchhöhle hineinwachsenden 
Schlingen, um auf die rechte Fläche des Mesenteriums zu geraten, statt die 
bereits vorhandenen intraabdominalen Schlingen zusammen und kaudal unter 
dem Mesenterium hindurch nach links zu drängen. Die erste abgelenkte 
Schlinge bestimmt dann wieder die Richtung der aus dem Nabel nachfolgenden, 
und da das Längenwachstum des Dünndarms an dieser Stelle sehr rasch vor 
sich geht, kann sich bald ein ganzer Schlingenknäuel in das immer breiter ent- 
faltete Mesenterium eingenistet haben, bevor der Nabel sich schließt und der 
Scheitel der Darmschleife in die Bauchhöhle aufgenommen wird. Der so 
eingefangene Dünndarmknäuel drängt wie sonst nach links ventral-kranial- 
wärts, treibt dabei das über ihn gespannte Mesenterium zwischen Colonschenkel 
und den links wachsenden Jejunumschlingen empor gegen die kaudale Leber- 
fläche, gerät bei der Aufstauung in der linken Bauchseite in die typische Rechts- 


ee 


rotation und schiebt dadurch den Colonschenkel und sein Mesenterium nach 
rechts gegen die dorsale Bauchwand. Man kann sich leicht vorstellen, daß 
dieser Prozeß bei einiger Mächtigkeit des eingefangenen Schlingenknäuels eine 
einkrempende Wirkung schließlich auch auf das Mesenterium der links liegenden 
Jejunumschlingen und auf diese selbst ausüben muß: so würde als Extrem ein 
Zustand erreicht werden können, in dem der ganze Dünndarm kaudal unter 
einem Mesenterium commune liegt. Verlötet dann Colon transversum (dex- 
trum) und Colon ascendens mit der dorsalen Bauchwand, wird das Mesenterium 
commune durch das weitere Wachstum des Dünndarms zu stärkerem Flächen- 
wachstum angeregt, so ergibt sich ein Sack, rechts vom Colon ascendens, kranial 
vom Colon transversum begrenzt, mit weiter Öffnung median-kaudalwärts. 
Der freie ventrale Rand der Öffnung spannt sich von der Gegend der Flexura 
duodeno-jejunalis nach dem rechten Beckenrand und enthält die A. ileocolica. 
Aus der Öffnung tritt das Endstück des Ileum an das pendelnde freie Caecum. 
Das ganze gliche dem Falle I von HAASLER. Ist weniger Dünndarm einge- 
krempt, so bleibt links außerhalb des Sackes ein längeres Stück Jejunum 
(Fall NEUMANN). Sekundär, mit der weiteren Eröffnung des kleinen Beckens, 
können unter dem Einfluß der Schwere und der Bauchpresse Schlingen aus 
dem Sacke in das kleine Becken hinabgleiten. Bei geringem Bruchinhalt 
endlich kommt es unter Umständen, wenn auch vielleicht etwas verspätet, 
noch zu einer Anlagerung und Verwachsung der lateralen Partien des Meso- 
colon ascend. und des Endabschnittes des Mesoileum (NEUMANN). 

Das sind Konstruktionen, aber konsequente. Ihre Wahrscheinlichkeit 
ist jedenfalls zum mindesten nicht geringer, als die der vordem geäußerten 
Vermutungen. Wir verfügen leider nicht über einen zu dieser Gruppe gehörigen 
Fall, um durch eine genaue Analyse selbst die Probe auf das Exempel machen 
zu können. Die Analogie mit den rechtsseitigen Hernien unserer ersten Gruppe 
ist klar. Die Bildung eines Bruchsackes bleibt aus, wenn auch das Colon 
ascendens verhindert wird mit dem parietalen Peritoneum zu verwachsen: 
dann besteht nur ein Mesenterium commune. 

Auf die von BROESIKE angenommene Wanderung der Bruchpforte, die, 
mechanischen Gesetzen folgend, durch die Last der nach unten ziehenden, 
im Bruchsack liegenden Darmschlingen bewerkstelligt werden soll, können 
wir verzichten. Diese Wanderung ist nach den Untersuchungen von KELLING 
und MELTZING über die Druckverhältnisse in der Bauchhöhle überhaupt sehr 
unwahrscheinlich. 

Unsere Auffassung bietet die Möglichkeit die zweite Gruppe der rechts- 
seitigen inneren Hernien (13 Fälle) direkt neben die erste zu reihen als gleich- 
wertige Unterabteilung der Hernien zwischen Mesenterium commune und 
dorsaler Bauchwand. In beiden Gruppen ist der Bruchinhalt selbst die Ur- 
sache der Entwicklungshemmung, die zum Bestehenbleiben des Mesenterium 
commune, also zur Bildung des Bruchsackes geführt hat: atypisch gelagerte 


IR 


Dünndarmschlingen verhindern die Verwachsung des Mesocolon ascendens 
mit der Bauchwand. Der Unterschied besteht nur darin, daß die atypische 
Lagerung der Dünndarmschlingen in der ersten Gruppe die notwendige Folge 
einer atypischen Lagerung des Duodenums ist, in der zweiten Gruppe wahr- 
scheinlich mit einer » zufälligen « Aberration von Darmschlingen auf die falsche 
Seite des primitiven Darmschleifengekröses zusammenhängt. 

Schließlich bleiben noch fünf Fälle ebenfalls rechtsseitiger innerer Hernien 
zu erwähnen: MOUTARD-MARTIN, PYE-SMITH-MoxoN, BARRS, ENGEL und 
W. MEYER. Wir begnügen uns mit der Nennung der Namen, da bei den vier 
ersten die Zugehörigkeit zu einer der beiden Gruppen unserer Einteilung nicht 
zu entscheiden war, der Fall MEYER aber sicher auszuschließen ist. 


Nomenklatur. 

Um kurz auf die Nomenklatur einzugehen, so hat BROESIKE den Namen 
» Hernia parajejunalis s. mesenterico-parietalis « eingeführt; JONNESCO nannte 
diese Hernie » Hernie duodenale droite«. NEUMANN und MOYNIHAN halten die 
zweite Bezeichnung BROESIKEsS » Hernia mesenterico-parietalis« für die rich- 
tigste, der sie den Zusatz »parajejunalis« oder » paraduodenalis « beifügen, 
je nachdem das oberste Jejunumstück verlötet ist oder nicht. HAASLER gibt 
der Bezeichnung »rechtsseitige Hernia duodeno-jejunalis« den Vorzug. Als 
Bezeichnung, die die Sache trifft, ohne über die Genese irgend etwas vorweg zu 
nehmen, kommt u. E. nur » Hernia mesenterico-parietahis dextra« in Betracht. 


Bemerkung für den operativen Eingriff in bestimmten Fällen. 

Vom praktischen Standpunkte ist bemerkenswert, daß nicht einmal die 
Hälfte der Fälle klinische Erscheinungen gemacht hat, eine Tatsache, die 
wohl auf die meist große Weite der Bruchpforte zurückzuführen ist. In 
ı8 Fällen wurde der Befund zufällig bei der Sektion erhoben, ohne daß im Leben 
Störungen bestanden hatten. In ıı Fällen wurden die Symptome von Darm- 
verschluß beobachtet. In 2 Fällen (ZWAARDEMAKER und BARRs) erfolgte der 
Exitus noch vor der Operation. Die in 9 Fällen (QU£nU, CLARKE, ROSE, 
NEUMANN, SELBY, PATON, MEYER I, MERTENS und HAASLER II) vorge- 
nommene Operation führte nur zweimal (NEUMANN, MERTENS) zur Heilung. 

Für den operativen Eingriff ist zu beachten und verschiedentlich her- 
vorgehoben, daß im Rande der Bruchpforte die A. ileocolica oder die A. mesen- 
terica sup. verläuft, und daß die ventrale Wand des Bruchsackes Mesocolon 
ist, also nicht ohne Schädigung der Darmernährung weggenommen werden 
kann. Es darf aber darauf hingewiesen werden, daß in allen Fällen, in denen 
das Caecum und ein Teil des Colon ascend. in der Ventralwand des Bruchsackes 
gelegen, diese Darmabschnitte also durch die oben (S. 65) besprochene peri- 
toneale Platte an die Bauchwand angeheftet sind, eine Durchtrennung dieser 
Platte ohne jede Gefahr für die Darmernährung ausgeführt werden kann. Diese 


Eu, 


Peritonealduplikatur enthält nur minimale Blutgefäße ohne Beziehungen zur 
Darmwand und bietet Serosa genug, um sowohl das abgelöste Colon, als die 
entstehende Öffnung im parietalen Peritoneum zu decken. Mit der Ablösung 
des Colon ascend. von der Bauchwand ıst aber der Bruchsack vollkommen er- 
öffnet: ein Wiederverwachsen dürfte unter der Einwirkung der Darmperistaltik 
nicht zu fürchten sein. 

Zusammenfassung. 

Den Ausgangspunkt dieser Abhandlung bildete eine rechtsseitige innere 
Hernie bei einem erwachsenen Manne. Die genaue Untersuchung der ge- 
gesamten Baucheingeweide ergab außer der Hernie noch eine Reihe Abweichun- 
gen von der Norm. Daraus erwuchs die Aufgabe nach etwa vorhandenen 
kausalen Verknüpfungen zwischen dem zunächst in die Augen fallenden Bruch 
und den übrigen Atypien zu forschen. 

Es wurde versucht, besonders unter Berücksichtigung des Verhaltens der 
Blutgefäße und unter Beiziehung der Präparation einer Anzahl junger mensch- 
licher Embryonen eine Vorstellung über den Mechanismus zu gewinnen, der 
zur Bruchbildung geführt haben kann. Es fand sich, daß als nächste Ursache 
für diese eine atypische Rechtslagerung des aboralen Duodenumabschnittes 
anzusehen ist, die ihrerseits wiederum als Folge einer teilweisen Verhinderung 
der typischen Drehung der primitiven Darmschleife über 90° hinaus erscheint. 

Nachdem weiter der Versuch gemacht war, auf Grund der Befunde an 
menschlichen Embryonen und kritischer Bewertung der Literaturangaben 
über andere Fälle atypischer Darmlagerung den Mechanismus der Wechsel- 
beziehungen zwischen den Bauchorganen während der normalen Entwicklung 
klarzulegen, ließ sich erkennen, daß auch das atypische Verhalten der Leber, 
des Magens und des Dickdarms in dem vorliegenden Falle in kausaler Ab- 
hängigkeit von dem atypischen Verhalten des Dünndarms, in letzter Linie 
also von der erwähnten Verlagerung des Duodenums steht. 

Von den in der Literatur verzeichneten 30 Fällen rechtsseitiger innerer 
Hernien läßt sich eine Anzahl (11) auf die gleiche Genese, wie der vorliegende 
Fall, zurückführen. Für weitere 13 Fälle wurde versucht wahrscheinlich zu 
machen, daß sie ebenfalls von einem atypischen Verhalten des Dünndarms 
während der Drehung der Darmschleife abzuleiten sind. 

Alle diese Hernien sind ihren Beziehungen nach als Herniae mesenterico- 
parietales dextrae zu bezeichnen. 

Die Hernia mesenterico-parietalis dextra entsteht intrauterin. Der Grund 
dazu wird gelegt in ziemlich früher Embryonalzeit durch Bildungshemmung des 
Dünndarms. Der Bruchsack bildet sich erst in etwas späterer Zeit dadurch 
daß die typische Verwachsung des Mesocolon ascendens mit der dorsalen Bauch- 
wand durch die Hemmungslage des Dünndarms verhindert wird. Die Hernie 
entwickelt sich unter das Mesocolon ascendens, nicht zwischen seine Blätter. 


ZW 


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(Die mit * versehenen Arbeiten waren uns im Original nicht zugänglich.) 


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ANATOMISCHE UND 
ENTWICKLUNGSGESCHICHTLICHE 


MONOGRAPHIEN 


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PROF. WILHELM ROUX 


> \alsizır 


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Extremitäten der Wirbeltiere 


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Mit 49 Figuren im Text und 11 lithographischen Tafeln 


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Erste Lieferung: Einleitung, vergleichende Anatomie der Protozoen, 
Integument und Skelet der Metazoen 


Mit Textfiguren 1—264 
gr. 8. Geheftet .Z 12.—. 


Zoologisches Praktikum 


von 


August Schuberg 


In zwei Bänden 
I. Band: 


Einführung in die Technik 
des Zoologischen Laboratoriums 


Mit 177 Abbildungen 
gr. 8. Geheftet „2 11.—. In Leinen geb. .# 12.20 


=) 


:: VERLAG VON WILHELM ENGELMANN IN LEIPZIG :: 


Vorträge und Aufsätze über 


Entwicklungsmechanik der Organismen 


Heft 10: 


Heft 11: 


herausgegeben von Wilhelm Roux 


: Die Entwicklungsmechanik, ein neuer Zweig der bio- 


logischen Wissenschaft. Eine Ergänzung zu den Lehr- 
büchern der Entwicklungsgeschichte und Physiologie der 
Tiere. Nach einem Vortrag, gehalten in der ersten allge- 
meinen Sitzung der Versammlung deutscher Naturforscher 
und Ärzte zu Breslau am 19. September 1904 von Wilhelm 
Roux. Mit 2 Tafeln und 1 Textfigur. gr. 8. M 3.— 


: Über den chemischen Charakter des Befruchtungs- 


vorganges und seine Bedeutung für die Theorie der Lebens- 
erscheinungen von Jacques Loeb. gr. 8. M —.80 


: Anwendung elementarer Mathematik auf biologische 


Probleme. Nach Vorlesungen, gehalten an der Wiener 
Universität im Sommersemester 1907 von Hans Przibram. 
Mit 6 Figuren im Text. gr. 8. Al 2.40 
: Über umkehrbare Entwicklungsprozesse und ihre 
Bedeutung für eine Theorie der Vererbung von 
Eugen Schultz. gr. 8. AM 1.40 
: Über die zeitlichen Eigenschaften der Entwicklungs- 
vorgänge von Wolfgang Ostwald. Mit 43 Figuren im 
Text und auf 11 Tafeln. gr. 8. A 2.80 


: Über chemische Beeinflussung der Organismen durch 


einander. Vortrag, gehalten am 9. Dezember 1908 in der 
Naturforschenden Gesellschaft zu Halle a. S. von Ernst 
Küster. gr. 8. M 1.— 


: Der Restitutionsreiz. Rede zur Eröffnung der Sektion 


für experimentelle Zoologie des 7. internationalen Zoologen- 
kongresses zu Boston von Hans Driesch. gr. 8 #4 1.— 


: Einige Gedanken über das Wesen und die Genese 


der Geschwülste. Vortrag, gehalten in der Gesellschaft 
zur Bekämpfung der Krebskrankheit, im Januar 1909, 
St. Petersburg von Priv.-Doz. Gustav Schlater. gr. 8. „4 1.20 


: Das Vererbungsproblem im Lichte der Entwicklungs- 


mechanik betrachtet von Dr. Emil Godlewski jun. 
Mit 67 Figuren. gr. 8. MN. — 
Über die gestaltliche Anpassung der Blutgefäße unter 
Berücksichtigung der funktionellen Transplantation von Al- 
bert Oppel. Mit einer Originalbeigabe von Wilhelm Roux, 
enthaltend seine Theorie der Gestaltung der Blutgefäße, ein- 
schließlich des Kollateralkreislaufs. gr. 8. Al 4.40 
Die physiologische Isolation von Teilen des Organis- 
mus von Charles Manning Child. gr. 8. A 4.— 


Druck von Breitkopf & Härtel in Leipzig 


BL WHOI Library - Serials 


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