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Boston
Medical Library
Association,
lg BOYLSTON PLACE.
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Boston |
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Medical Library |
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4'
ARCHIV
FÜR
KLINISCHE CHIRURGIE.
HERAUSGEGEBEN
VON"
Dr. B. vok LANGENBECK,
0«%. Ooec-MedieijBaJ-IUth und Profeeeor der Chirurgie, Dlrector des ehirurgiecti- ophthalraolofieelion Klinikums der Untrersitit et«, etc.
REDI6IRT
▼OK
Di. BILLROTH, und Db. GURLT,
Prof. der.Chlrurfie in Wien. Prof. der Chirurgie in Berlin.
(Mit 10 TtfelfcsAfiött^ji^ÄH^tAnitten.)
l«.r v.-t-
BERLIN, 1873.
VERLAG VOM AUGUST HIRSCHWALD.
Unter den Linden No. 6e\
Inhalt.
L Zur vergleichenden Mortalitäts-Statistik analoger Kriegs- und Frie-
densverletzungen. Von Prof. Dr. Richard Volkmann . . . 1 ß. Ueber die feineren Vorgänge nach der Anwendung starker Haut- reize, besonders der Jodtinctur. Von Dr. Max Schede ... 14 HL Ueber Pathogenie der Hamrohrenstricturen und über den Bau der
menschlichen Urethra. Von Dr. B. Stilling ....... 22
IV. Ueber Besection des Kniegelenkes. Von Dr. Metzler . . . . 29
V. Ueber die Behandlung der Schadelfracturen mit Depression. Von
Dr. P. Busch 37
VI. Ueber die epitheliomartige Form des Lupus an den Extremitäten.
Von Prof. Dr. W. Busch. (Hierzu Tai. L u. 5 Holzschnitte) . 48 VIL Ueber die Behandlung einfacher Oberschenkelfracturen mittelst der
Gewichtsextension. Von Dr. Alfred Bidder 58
VHL Chirurgische Erfahrungen aus dem Marien-Krankenhause zu Ham- burg. Von Dr. Danzel 68
IX. Ueber parenchymatöse Injectionen zur Zertheilung Ton Geschwülsten. Von Prof. Dr. Heine 80
X. Pes Tarus acquisitus traumaticus. Von Dr. Max Bartels. (Hierzu Tafel H.) 94
KL Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum zu dia- gnostischen, operativen und prophylaktischen Zwecken, und über deren Indicationen bei chirurgischen Krankheiten des Mastdarms. Von Prot Dr. G. Simon ' 99
XH. Ueber die Einfahrung langer, elastischer Rohre und über forcirte
Waaserinjectionen in den Darmcanal. Von Prof. Dr. G. Simon. 122
XUL Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn, für das Jahr vom 1. October 1870 bis 1. October 1871. Mitgetheilt durch Dr. t. Kosengeil 133
MV. Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. Von Dr.
M. Hirschberg. (Hierzu Tafel HL) . 167
XV. Beitrage zu den Besectionen. Von Prof. Dr. A. Bryk . . . . 199
XVI. Klinische und anatomische Untersuchungen über einige Formen des conischen Amputationsstumpfes. Von Dr. Paul Gnter- bock. (Hierzu Tafel IV.) . . 283
Xvu. Ueber die Behandlung der Schussverletzungen im Allgemeinen.
Von Dr. M. Pehr 304
XVHL Erfahrungen über die Tamponnade der Trachea. Von Dr. F.
Trendelenburg 352
XIX. Ueber die operative Behandlung der Epispadiasirund der ange- borenen Blasenspalte. Von Dr. Fr. Steiner. (Hierzu Tafel V.,
VL, VH.) 369
XX. Zur Technik der Perlneorrhaphie. Von Prof. Dr. C. L. H epp n e r.
(Hierzu Tafel VHL Fig. 1—6.) .424
■1
iv
Seit«
XXI. Ueber die Heilung von Knochen- und Gelenkverletzungen unter einem Schorf. Yon Dr. F. Trendelenburg 455
XXII. Mittheilungen aus der chirurgischen Casuistik und kleinere Mit- theilungen . . . 471
1. Ein Fall von Ektopie der ungespaltenen Blase. Von Dr. Ludwig Lichtheim. (Hierzu Tafel VIH. Figur 7.) . . 471
2. Ein Fall von Unterbindung der Art. subclavia mit darauf folgender Transfusion und ein Fall von Unterbindung der
Art iliaca. Mitgetheilt von Dr. F. Busch 475
3. Ueber seröse Cysten der Wange. Von Dr. PaulGüterbock 484
4. Berichtigung. Von Dr. M. Wahl 486
XXIII. Beitrage zu den Resectionen. Von Dr. A. Bryk. (Scfaluss zuS. 282.) 487
XXIV. Beitrage zur Anatomie und Chirurgie der Geschwülste. Von
, R. Volk mann. (Mit 1 Holzschnitt) 556
I. Zwei Fülle von Knochengranulomen, welche Neoplasmen vor- täuschten .... 556
IL Zwei Falle von Gelenkresectionen wegen Neoplasmen . . . 562
XXV. Zur historisch-geographischen Pathologie perniciöser Wundfieber.
Von Dr. F. Falk 578
XXVI. Zur Lehre von der Eistirpation der Kehlkopfspolypen durch Er- öffnung des Ligament, crico-thyreoideum. Von Dr. Burow jun. 610
XXVII. Ueber Beziehungen des Cyclamins zu septischen Erscheinungen und zum Auftreten niederer Organismen in höher organisirten
Geschöpfen. Von Dr. C. y. Nosengeil 621
XX VIII. Beitrag zur Macroglossie. Von Dr. Th. Gies. (Hierzu Tafel IX.
Figur 4, 5, 6.) 640
XXIX. Bemerkungen zur Amputationsfrage. Von Dr. M. Wall. . . . 652 XXX. Beiträge zur experimentellen Chirurgie. Von Dr. W. Koch und
W. Filehne. (Hierzu Tafel X.) ..689
1. Einiges über sogenannte keilförmige und spiralige Fracturen. 689
Mechanische Begründung einiger in obiger Abhandlung vor- kommender Bruchformen. Von Dr. phil. Biermann. . . 701
2. Ueber die Veränderungen, welche gewisse mechanische und chemische Reize im Lungenparenchym hervorbringen. . . 706
XXXI. Ueber ein mit nachfolgender subperiostaler Hesection des Kno- chenstumpfes combinirtes Amputationsverfahren. Von Dr. C. v. Mosengeil 716
XXXH. Mittheilungen aus der chirurgischen Casuistik und kleinere Mit- theilungen ' . • 725
1. Unterbindungen grösserer Gefässstämme bei Nachblutungen nach Schusswunden im Kriege 1870—71. Von Dr. M. Müller. 725
2. Fall von Wiederbelebung durch den Inductionsstrom nach
der Tracheotomie. Von Dr. M. Müller 734
3. Ueber specifische Energie des Temperaturorganes, Wahrneh- nehmungen während eines Fiebers bei Wundinfection. Von
Dr. C. v. Mosengeil. . . . , ?35
ARCHIV
FÜR
KLINISCHE CHIRURGIE.
HERAUSGEGEBEN
VON
Dr. B. von LANGENBECK,
Geh. Ober-Itedicinsl-Eath und Professor der Chirurgie, Director des chirurgisch- ophihalmologischen Klinikums der Universität etc. etc.
REDI6IRT
▼OH
Db. BILLROTH, und Dr. GüRLT,
Prof. der Chirurgie In Wien. Prof. der Chirurgie in Berlin.
FÜNFZEHNTER BAND.
ERSTES HEFT.
Mit S Ttf.lo Abblldnog«a and 5 Holnchnltt.il.
BERLIN, 1872.
VERLAG VON AUGUST HIRSCHWALD.
unter den Linden No. 68.
Inhalt.
Seite
I. Zur vergleichenden Mortalität^ Statistik analoger Kriegs- und Frie- densverletzungen. Von Prof. Dr. Richard Volkmann . . . 1
II. Ueber die feineren Vorgänge nach der Anwendung starker Haut- reize, besonders der Jodtinctur. Von Dr. Mai Schede . . . 14
III. üeber Pathogenie der Harnröhrenstricturen und über den Bau der menschlichen Urethra. Von Dr. B. Stilling 22
IV. Ueber Resection des Kniegelenkes. Von Dr. Metzler . . . . 29 V. Ueber die Behandlung der Schädelfracturen mit Depression. Von
Dr. F. Busch 37
VI. Ueber die epitheliomartige Form des Lupus an den Extremitäten.
Von Prof. Dr. W. Busch. (Hierzu Taf. I. u. 5 Holzschnitte) . 48
VII. Ueber die Behandlung 'einfacher Oberschenkelfracturen mittelst der Gewichtsextension. Von' Dr. Alfred Bidder 58
VIII. Chirurgische Erfahrungen aus dem Marien Krankenhause zu Ham- burg. Von Dr. Danzel 63
IX. Ueber parenchymatöse Injectionen zur Zertheilung von Geschwülsten.
Von Prof. Dr. Heine 80
X. Pes vanis acquisitus traumaticus. Von Dr. Max Bartels. (Hierzu Tafel II.) 91
XI. Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum zu dia- gnostischen, operativen und prophylactischen Zwecken, und über deren Indicationen bei chirurgischen Krankheiten des Mastdarms.
Von Prof. Dr. G. Simon 99
XU. Ueber die Einführung langer, elastischer Rohre und über forcirte
Wasserinjectionen in den Darmcanal. Von Prof. Dr. G. Simon 122 XUL Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn, für das Jahr vom
1. October 1870 bis 1. October 1871. Mitgetheilt durch Dr.
v. Mosengeil 133
XIV. Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. Von Dr.
M. Hirschberg. (Hierzu Tafel IH.) 167
I.
Zur vergleichenden Mortalitäts - Statistik analoger Kriegs- und Friedensverletzungen.
Von
Dr. Richard Volkmann,
Professor der Chirurgien Halle.*)
Meine Herren! Es ist eine, selbst bei den Facbgenossen noch sehr vt breitete Ansicht, dass die Sterblichkeit der Verwundeten and Operirten in den Eriegslazarethen eine unverhältnissmässig grosse sei, dass von den durch feindliche Engeln Getroffenen im Felde sehr viele zu Grunde gehen, die zu Hause gewiss erhalten worden wären, theils weil sie der regelmässigen und hinreichend sachgemässen Pflege entbehren, theils weil sie von accidentellen Wundkrankheiten, besonders Pyämie und Septicämie, dahin gerafft werden. Vielfach wird auch angenommen, dass schon die Schuss- verletzungen an und für sich, und verglichen mit analogen im Frieden vorkommenden Verletzungen ganz besonders schwere Stö- rungen darstellen. Namentlich für die Schussfracturen, die ein so grosses Contingent zu den Todten stellen, hob man die ausgedehnten Knochenzertrümmerungen hervor, die in der civilen Praxis freilich nirgends ihres Gleichen finden.
Schon in einem Vortrage, den ich vor einigen Jahren bei Gelegenheit der Naturforscher- Versammlung zu Innsbruck hielt, und in dem ich meine Erfahrungen über die Schussfracturen des Oberschenkels mittheilte, habe ich diese Ansichten bekämpft. Die
*) Vortrag, gehalten in der 1. Sitzung des ersten Congiesses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, am 10. April 1872.
v. Langen beck, Archiv f. Chirurgie XV. J
i
2 Dr. R. Volkmann,
Resultate, die ich in Trautenau gewonnen, wo ich unter ziem- lich genau tausend Schuss verletzten die sehr grosse Zahl von- 451 Schussfracturen zu behandeln Gelegenheit hatte — darunter allein 104 Oberschenkel- und 109 Unterschenkel -Schussfracturen — hatten in mir durchaus entgegengesetzte Ueberzeugungen geweckt. Der jüngst verflossene Krieg hat nur dazu gedient, mich in ihnen zu bestärken
Zwar als ich zuerst in die Kriegslazarethe eintrat und die Behandlung der Verwundeten mit sanguinischen Hoffnungen fiber- nahm, dann aber, von der dritten Woche an, und zunächst con- tinuirlich sich steigernd, das grosse Sterben auch bei den an den Extremitäten Verletzten eintreten sah, da ging es mir nicht anders, wie den meisten Aerzten, die zum ersten Male in dieser Weise Chirurgie en gros treiben : meine Gedanken wurden ganz und gar durch die brutale Gewalt der absoluten Zahlen beherrscht. Die Wirkung dieser colossalen Einzeldose auf mein Gehirn war eine total andere, als die der kleinen auf grosse Zeiträume vertheilten Einzelgaben, aus denen sich meine Ansichten über die Gefährlich- keit der analogen, im civilen Leben vorkommenden Traumen ent- wickelt hatten. Es kam mir nicht in den Sinn, es zu bezweifeln, dass die Ungunst der Verhältnisse und die besondere Schwere der Schussverletzungen im Kriege nicht auch relativ die höchsten Opfer fordern.
Erst die Sichtung des Materials nach meiner Rückkehr liess mich ein ruhigeres, objectiveres Urtheil gewinnen und mehr und mehr machte sich das Bedürfniss geltend, wenigstens einige der erhaltenen Mortalitätsziffern mit den Resultaten zu vergleichen, die im Frieden bei ähnlichen Verletzungen erreicht werden.
Zu diesem Zwecke schienen besonders die complicirten Frac- turen des Unter- und Oberschenkels geeignet. Das Material für die Beantwortung der Frage nach der grösseren oder geringeren Gefährlichkeit der im Kriege oder der im Frieden unternommenen grossen Operationen konnte wenigstens für Ober- und Unter- schenkel-Amputationen hierbei gleich mit gewonnen werden.
Ueber die Schussfracturen des Ober- und Unterschenkels be- sitzen wir eine bereits auf sehr breite Zahlen gegründete Statistik. Ueber die Mortalität der gleichen Friedensverletzungen war kaum etwas bekannt. Selbst die ausführlichsten Fracturwerke übergehen
Vergleich. MortaJitäts-Statistik analoger Kriegs- und Friedensverletzungen. 3
diesen Punct völlig mit Stillschweigen. Der Vergleich versprach sehr lehrreich zu werden und gerade wegen der nicht zu leug- nenden qualitativen Differenzen der Yergleichnngsobjecte noch man- cherlei anderweitige Aufschlüsse zu geben.
Hit mehreren grösseren Arbeiten beschäftigt, die nun ihrer baldigen Erledigung entgegengehen, war es mir nicht möglich, selbst Hand an's Werk zu legen, und ich übergab die sehr müh- same und zeitraubende Durchmusterung aller möglichen Hospital- berichte einem meiner Schüler, Herrn Dr. Fraenkel.
Auch seine Arbeit wurde leider durch den französischen Krieg, an dem er sich als Feldarzt betheiligte, und in dem er selbst verwundet wurde, unterbrochen und konnte bis jetzt nicht zu Ende geführt werden.
So kann ich Ihnen denn heute nur die bescheidensten An- fänge einer vergleichenden Statistik der Kriegs- und Friedensver- letzungen vorlegen; doch hoffe ich, dass auch die bis jetzt gewonnenen Zahlen im Stande sein werden, für kurze Zeit Ihr Interesse zu fesseln. Vielleicht, dass der eine oder der andere von Ihnen durch dieselben sich bestimmen lassen möchte, unsere Arbeit durch Mittheilung seiner eigenen Erfahrungen zu unter- stützen.
Die Schussfracturen des Unterschenkels, gleichgültig auf welche Weise sie behandelt wurden, mit oder ohne Amputa- tion, ergaben nach den neuesten Ermittelungen Billroth's eine Sterblichkeit von 23,6 pCt. Von 1090 Verletzten aus den ver- schiedenen Kriegen der letzten Jahrzehnte starben 401. Meine Trautenauer Zahlen weichen wenig davon ab. Von den 109 Ver- wundeten mit Schussfracturen des Unterschenkels erlagen 25 (22,9 pCt).
Wir haben bis jetzt aus deutschen und englischen Hospital- berichten — ausschliesslich solchen, die sich über grössere Zeit- räume erstrecken — die Summe von 885 complicirten Unter- schenkelfracturen zusammengebracht. Von ihnen endeten lethal 339. Dies ergiebt eine Mortalität von 38| pCt. Die Resultate der Givilspitäler sind also um 15 pCt. ungünstiger.
Fassen wir die einzelnen Berichte in's Auge, so ergiebt sich zunächst das unglaubliche Factum, dass überhaupt in der ganzen chirurgischen Literatur nur ein einziges Mal der Fall verzeichnet
1*
4 Dr. R. Volkmann,
erscheint, dass ein Civilspital bei complicirten Unterschenkelbrücben eine etwas geringere Mortalität nachgewiesen hätte, als sie durch- schnittlich im Kriege erzielt wurde Es handelt sich hier um einen Rapport aus dem Bartholomäns-Hospital zu London, 63 compli- cirte Fracturen des Unterschenkels betreffend , von denen immerhin 20,6 pCt. starben. Dagegen stieg in einzelnen Krankenhäusern die Mortalität bis gegen 50 pCt. oder selbst darüber, und die meisten von deutschen Chirurgen geleiteten Kliniken, über die mir gedruckte oder mündliche Berichte vorliegen, brachten es nicht unter 40pCt. Verlust. Breslau verlor 40,5, Halle 40,6, Bonn 41,8 pCt. dieser Verletzten. Billroth's Resultate in Zürich mit 38,7 pCt. Mortalität, die ich, offengestanden, früher stets für sehr ungünstig gehalten, gehören, wie man sieht, schon zu den besten. Sie werden nur durch die Resultate Baum's noch um ein Weniges übertroffen, der von seinen Kranken genau 38 pCt. verlor. —
Noch ungünstiger aber gestalten sich die Verhältnisse, wenn man ausschliesslich die von Anfang bis zu Ende conservativ be- handelten Fälle herausliest, und primär und secundär Amputirte ausser Rechnung lässt. Es werden auf diese Weise theils die von Anfang an schwersten, theils die ungünstigst verlaufenden Fälle eliminirt und bleiben vorwiegend die leichteren zurück; un- ter ihnen eine grössere Zahl einfacher Durchstechungsfracturen, mit relativ geringer Schädigung der Weichtheile.
Ich muss des Vergleiches halber auch hier wieder Ihnen zuvor die Mortalitätsziffer der rein conservativ behandelten Schussfracturen des Unterschenkels in's Gedächtniss zurückrufen. Dieselbe ist be- kanntlich eine äusserst niedrige. Sie betrug im italiänischen Kriege etwa 17 pCt., in Trautenau 17£ pCt. Von meinen 109 Unter- schenkelfracturen wurden 18' theils am Unter- theils am Ober- schenkel amputirt mit 9 Todesfällen. Von den 91 conservativ durchbehandelten starben 16. In Weissenburg bei Billroth, in Carlsruhe bei Socin betrug sie etwa 14 pCt.; in den dänischen Kriegen nach Stromeyer gar nur 10 pCt. Aber von 388 in Civilspitälern rein conservativ behandelten Fällen gingen 120 zu Grunde, das sind 32 £ pCt. Das Resultat ist noch um ein Erhebliches ungünstiger als es selbst die traurige Krim-Campagne, alle Fälle gerechnet, lieferte, denn hier star- ben doch nur 25 pCt.!
Vergleich. Mortalitäta- Statistik analoger Kriegs- und Friedensverletzungen. 5
Ich möchte gerade auf diese Gegenüberstellung der rein con- 6er?ativ behandelten Fälle ein besonderes Gewicht legen, so sehr ja sonst Billroth Recht hat, wenn er gegen eine Methode op- ponirt, welche für die Beurtheilung der Gefährlichkeit einer Ver- letzung gar keinen Massstab giebt und die Erfolge viel glänzender erscheinen lässt, als sie wirklich sind. Die schlimmsten Fälle werden eben nicht mit gerechnet, sondern willkürlich ausgeschie- den. Sobald Jemand das Princip durchführte, keinen seiner Pa- tienten unamputirt sterben zu lassen, sänke, bei dieser Art zu rechnen, die Mortalität für die conservative Behandlung anf Null. Desto schlagender aber ist es, wenn trotz dieser Manipulation die Sterblichkeit in den Civilspitälern eine so colossale bleibt, dass sie das volle Drittel aller behandelten begreift.
Wenden wir uns jetzt zu den complicirten Oberschenkelfrac- Uren, so ist die Zahl der aus Givilspitälern aufzubringenden Fälle bis jetzt freilich noch eine kleine. Abgesehen von den durch Eisenbahnunfälle , Maschinen Verletzungen , Felsensprengen u. dgl. verursachten Zermalmungen, die primär amputirt werden, und höchstens mit den Verletzungen durch grobes Geschütz zu ver- gleichen wären, kommen complicirte Oberschenkelfracturen im bür- gerlichen Leben bekanntlich äusserst selten vor. Was conservativ behandelt wird, sind vorwiegend noch einzelne Schiefbrüche mit Penetration der Fragmente durch die Haut. Herr Dr. Fränkel hat 140 Fälle aufgebracht, von denen zweifellos die grosse Mehrzahl zu dieser Kategorie der durch indirecte Gewalt erzeugten Frac- toren gehörte und wenigstens Anfangs conservativ behandelt wurde. Eine so genaue Scheidung wie bei den Unterschenkelbrüchen liess sich jedoch nicht vornehmen, da die Berichte vielfach zu lücken- haft sind. Von diesen 140 Fällen vorwiegender Durchstechungs- fracturen starben 85, also: 60 pGt. Dies ist fast absolut genau dieselbe Ziffer, welche die Zusammenstellung aller bisherigen Er- fahrungen über die durch Gewehrprojectile erzeugten Splitter- brüche der Oberschenkeldiaphyse ergiebt; doch scheint die Mor- talität in den letzten Kriegen eher etwas geringer gewesen zu sein. Ich selbst hatte inTrautenau um mehr als lOpCt. bessere Resultate. Von meinen 104 Kranken wurden 51 erhalten, also die Hälfte. Ich glaube aber berechtigt zu sein, von 9 Fällen zu abstrahiren, in welchen der Tod in Folge von Peritonitis wegen
6 Dr. R. Volkmann,
gleichzeitiger Eröffnung der Bauchhöhle, in Folge von Verblutung bei gleichzeitiger Durchschiessung der Arteria cruralis, oder wegen gleich- zeitiger anderweitiger Verletzungen durch grobes Geschütz eintrat. Es restiren dann 95 Verwundete mit 44 Todesfällen. Wir erhalten also 47 — 50 pCt Todte, je nachdem wir so oder so rechnen. Die Diffe- renz von 3 pCt. kommt wenig in Betracht. Ich muss aber be- merken, dass die angegebenen Zahlen auf grosse Genauigkeit An- spruch machen können, da mir durch die freundschaftlichen Be- mühungen Billroth's und seiner Assistenten ergänzende Nach- richten noch bis zum Jahre 1869 zugegangen sind und die noch spät und zum Theil unerwartet Gestorbenen nachgetragen wurden.
Ueber die vergleichende Statistik der Kriegs- und Friedens- Amputationen nur zwei Worte.
Von den 885 civilen Unterschenkelbrüchen wurden 177 am- putirt. Die Primär- Amputation ergab 60, die Secundär- Amputation 77 Procent Todesfälle. Auch die Unterschenkel - Amputation lie- ferte also in den Givilspitälern unendlich schlechtere Resultate, als im Felde. Nach den vorliegenden, sehr grossen Zahlenreihen — Bill rot h hat 3813 Fälle zusammengestellt — betrug die Mor- talität im Kriege nur 41,6 Procent.
Ich will meine vergleichend statistischen Zusammenstellungen hier abbrechen und die Oberschenkel- Amputationen ausser Frage lassen. Die Gewinnung einer grösseren Zahl zum Vergleich brauch« barer Fälle aus Friedens - Spitälern stiess bis jetzt noch auf un- überwindliche Hindernisse. Doch kann mit einiger Sicherheit be- hauptet werden, dass die Verhältnisse auch hier ähnlich, und für die Friedens - Spitäler sich keineswegs günstiger gestalten. Von 33 secundären Oberschenkel- Amputationen, die in Trauteoau unter meiner Leitung, fast ausschliesslich wegen diffuser Kniegelenkver- eiterungen, unstillbarer Blutung, Pyämie, unternommen wurden, verliefen 9 glücklich: Mortalität = 72,7 Procent. Meine klini- schen Resultate bei Secundär- Amputation des Oberschenkels we- gen Traumen sind leider noch etwas schlechter.
Es ist nicht zu leugnen, rüeine Herren, dass die Thatsachen, die ich Ihnen hiermit vorgelegt habe, sehr deprimirend für uns Kliniker sind. Sie müssten es in noch ungleich höherem Masse sein, wenn nicht, wie ich schon andeutete, die Vergleichungs-Ob- jekte in sich qualitative Differenzen trügen, auf die Sie mir ge-
Vergleich. Jfortalitits-Statistik analoger Kriegs- und Friedensverletzungen. 7
statten wollen, noch einen Augenblick einzugehen; denn gerade durch die Ergebnisse unseres Vergleichs erhalten diese Differen- zen eine ungemein grosse Wichtigkeit.
Bei den complicirten Fracturen, wie sie die mechanischen Gewalten des bürgerlichen Lebens erzeugen, prävalirt die Ver- letzung der Weichtheile, bei den Schussfracturen die der Knochen; und zwar wissen wir, dass bei den letzteren in der grossen Mehr- zahl der Fälle die Zersplitterung der Knochen eine sehr bedeu- tende ist, dass gerade am Ober- und Unterschenkel der Schaft der Diaphyse oft mehrere Zoll weit zertrümmert und von weit- gehenden Fissuren durchsetzt ist. Die gefundenen Zahlen zeigen, dass für die Mortalität einer complicirten Fractur der Zustand der Weichtheile von viel grösserem Einfluss ist, als der der Knochen, und zwar in einem höherem Masse, als man dies wohl bis jetzt angenommen. Die genaue Beobachtung der Einzelfälle hat mir dies auch in dem letztverflossenen Feldzuge wieder und immer wieder bestätigt.
Auch innerhalb der Schussfracturen selbst hängt der glück- liche oder unglückliche Verlauf des Einzelfalles viel weniger von der Ausdehnung der ursprünglichen Knochenverletzung ab, als man dies a priori erwarten dürfte. Die Schwere und der Charakter der in der Umgebung der Fracturstelle sich etablirenden Eiterung werden zunächst durch ganz andere Dinge bestimmt, als durch die Zahl der Splitter. Ich habe einige Male Gelegenheit gehabt, Präparate halb oder ganz consolidirter Schussfracturen, zumal des Femur von Patienten zu untersuchen, die mehr zufällig starben, wo 12, ja wo 20 Splitter s&mmtlich und ohne Spur einer Necro- titining wieder angeheilt waren , und zwar Splitter von allen Grössen, herab bis zu der einer Erbse ; wo ferner nie ein Splitter extrahirt, und die Deformität eine so massige war, dass man am Lebenden an einen einfachen Quer- oder Schiefbruch hätte denken können. Herr Dr. Lossen besitzt einige ähnliche Präparate. Ich halte daher auch die blosse Ausdehnung der Fractur und die Zahl der Bruchstücke bei Diaphysen- Brüchen für keine Indication der Primär-Amputation. Die Schwere der ersten Eiterung bei Schuss- Fracturen wird zweifelsohne durch accidentelle Umstände veran- lasst, ebenso die Necrotisirung von Bruchenden oder Splittern, and was die Necrose anbelangt, so bleibt sie viel häußger aus,
g Dr. R. Volkmann,
als man denkt. Auch die Fälle, die ohne Splitter- Ausstossung und Necrose heilen, sind Splitterbrüche. Einfache Fracturen kom- men nach Kugel- Verletzungen enorm selten vor. Ich habe unter mehreren Hundert Sectionen von Schussfracturen zwei oder drei derartige Fälle notirt, und möchte dies namentlich Billroth ge- genüber urgiren, den ich so verstanden habe, als wenn er in den ohne alle Störung und besonders glücklich verlaufenden Fällen ein- fache Fracturen annimmt. Ist freilich erst einmal die Necrose da, und ob sie entsteht, dies entscheidet sich nach meiner Ansicht schon in den ersten Tagen, so setzt sie die Nothwendigkeit einer lange andauernden Eiterung, und der Zustand der Knochen gewinnt nun nachträglich allerdings einen mächtigen Einfluss auf die Ge- fährlichkeit des Einzelfalls.
Ein Gleiches gilt für die Gelenke, von denen ich nur das Knie berühren möchte. Die Ueberzeugung, dass Kniegelenkschüsse conservativ behandelt werden können, bricht sich, Dank den Be- mühungen von Langen beck's, immer mehr Bahn. Sie können aber nicht nur heilen, sondern sie können auch mit äusserst ge- ringer, ja selbst ohne jede Eiterung heilen. Die Eiterung ist auch hier etwas Accidentelles, von Aussen Hinzugetragenes, wenngleich vor der Hand leider noch sehr häufig Eintretendes. Ich muss aber auch hier noch einen Schritt weiter gehen, wie mein Freund Si- mon, der durch seine schönen Experimente so. viel zur Klärung dieser Frage beigetragen hat.
Ich behaupte, dass die glückliche, ja die ohne einen einzigen Eitertropfen erfolgende Heilung eines Knieschusses durchaus nicht den Rückscbluss erlaubt, dass es sich um eine einfache Kapselpcrforation ohne Verletzung der knöchernen Epiphysen ge- handelt habe. Auch Zertrümmerungen der Epiphysen heilen öf- ters auf diese Weise, und selbst die Gelenkbewegungen können sich später partiell wieder herstellen.
Ich habe mehrere völlig beweisende Fälle dieser Art gesehen, und was noch mehr ist, ich habe auch hier zweimal Gelegenheit gehabt, unter selchen Verhältnissen das Kniegelenk später anatomisch zu untersuchen, und die stattgehabte Zersplitterung der Gelenk- enden und ihre fast symptomlose Heilung mit dem Messer nach- zuweisen. Ich erlaube mir, Ihnen das Präparat eines dieser beiden Fälle vorzulegen. Der eine Condylus femoris ist in mehrere Stücke
Vergleich. Mortalitats-Statistik analoger Kriegs- und Friedensverletzungen. 9
zersprengt gewesen, die fast ohne Dislocation durch feine, über die int acte Knorpelfläche etwas hervorragende Callusleisten wieder angeheilt sind. Solche glucklich verlaufende Fälle werden am Le- benden, ebenso wie eine grosse Zahl einfacher Kapselperforatio- nen, meist für Contourschüsse gehalten. Ich glaube aber, dass Diejenigen von Ihnen, die eine grosse kriegschirurgische Erfah- rung haben, mir zustimmen werden, wenn ich behaupte, dass Contourschüsse an den Gelenken entweder gar nicht, oder nur als ungemeine Seltenheit vorkommen.
Ich habe diese Details nur erwähnt, meine Herren, um keinen Widerspruch zu finden, wenn ich nun weiter der Ansicht bin, dass die erwiesene Mindergeffihrlichkeit der Schussfracturen uns veran- lassen muss, auf ihren relativ subcutanen Charakter ein viel grösseres Gewicht zu legen, als es bisher geschehen ist.
Die durch indirecte Gewalt im civilen Leben entstandenen einfachen Durchstechungs-Fracturen des Unterschenkels, bei denen die Verletzung der Weichtheile meist doch nur geringfügig , die Wonde oft eine scharf geschnittene ist, scheinen, wenigstens in grösseren Krankenhäusern, immer noch mehr Todesfälle zu geben, als die durch Gewehrprojectile erzeugten Splitterbrüche. Ich kann mich nicht erwehren, in diesen Thatsachen wichtige Fingerzeige für die Therapie der Schussfracturen zu finden. So ein erwartet auch hier Grosses von der regelrechten Durchführung der Carbol- säure-Behandlung. Thiersch und ich konnten nach Sedan kei- nen Einfluss derselben constatiren, aber wir hatten keine Gele- genheit, das Liste r'sche Verfahren auch nur einigermassen streng anzuwenden. Ebenso sind gewiss Versuche mit Occlusivverbänden, unmittelbar nach der Verletzung beginnend und die ersten Tage nach derselben durchgeführt, wünschenswerth. Wo man Zeit hat, das Thermometer anzulegen, hat dies ja kein Bedenken.
Jedenfalls sind die complicirten Civilfracturen in einer ganz anderen Weise offen, wie die Schussfracturen, und bieten sie ein- wirkenden, äusseren schädlichen Agentien in ganz anderer Weise Ostien dar. Dieser Umstand und die durchschnittlich sehr viel grössere Quetschung der Weichtheile bei den Civilfracturen finden ihren Ausdruck in einer sehr merkwürdigen Thatsache, auf welche ich Ihre besondere Aufmerksamkeit lenken möchte. Bei den tödt- lich verlaufenden Civilfracturen des Unterschenkels erfolgte — so
10 Dr. R. Volkmann,
weit unsere Ermittelungen reichen — der Tod in 50 Procent der Fälle schon innerhalb der ersten 14 Tage. Bei den "Schussfrao turen des Unterschenkels beginnen mit höchst seltenen, nicht in Betracht kommenden Ausnahmen die ersten Todesfälle erst nach Ablauf dieser Zeit, nämlich mit dem Anfange der dritten Woche.
Diese Verschiedenheit der Todeszeiten ist die gross te, in Zahlen ausdrückbare Differenz zwischen complicirten Civil- und Kriegs - Fracturen , die wir aufgefunden haben. Sie allein bringt schon mit Notwendigkeit die geringere Mortalität der Schusa- fracturen mit sich. Es ist ja ganz richtig, dass dafür bei den Schussfracturen einzelne Patienten, in Folge der Retention von Splittern und der verzögerten Abstossung von Sequestern, noch so spät sterben, wie es bei den Givilfracturen kaum je beob- achtet wird. Aber die grosse Zahl der Verluste, welche die Frie- dens-Spitäler durch die beiden ersten Wochen voraus haben, wird dadurch nicht wieder eingeholt.
Die Patienten, welche in den Friedens-Spitälern und Kliniken in den ersten vierzehn Tagen zu Grunde gehen, sterben an acuten septischen Processen. Die acutesten und die fast regelmässig tödtlich endenden septischen Phlegmonen kommen aber nach Schuss- Verletzungen fast gar nicht zur Beobachtung. Die Fälle, die Pirogoff als acut purulentes Oedem, Maisonneuve als gangr&ne foudroyante bezeichnet haben, wo die Umgebung der Wunde am zweiten, dritten Tage diffus braunroth und ödematös wird, die Venen missfarbige Netze bilden, und eine mit rasender Schnelligkeit über ganze Glieder sich ausbreitende jauchige Infil- tration sich bildet, werden nach Kugelverletzungen so gut wie nicht gesehen. Wo ich einmal Gelegenheit hatte, bei frühem Brand der Extremitäten nach Schussverletzungen die Autopsie vorzunehmen, fand ich Verletzungen der grossen Gefässe und grosse, diffuse Blutextravasate.
Die örtliche Reaction tritt nach Schuss - Verletzungen später und träger ein, und hat nicht diesen eminent progredienten Cha- rakter. Wohl sterben auch nach ihnen genug Kranke an Septi- caemie, aber die Autopsie der Glieder zeigte dann Jaucheherde um die Bruchenden, die im Verhältniss zu jenen höchst diffusen Processen, die sich nach den offenen Fracturen des civilen Lebens entwickeln, doch immer noch sehr den circumscripten Gharacter haben.
Vergleich. Mortalitäts-Statistik analoger Kriegs- und Friedens Verletzungen. 11
Die geringe Quetschung der Weichtheile und die langsamer eintretende und auch später durchschnittlich weniger diffas wer- dende örtliche Reaction, müssen auch einen günstigen Einfluss auf die Amputation im Felde haben. Die von uns gefundenen Zahlen für die Amputationen des Unterschenkels von nur 4 1 Procent im Felde und von 60, beziehungsweise 77 Procent, je nachdem primär oder secundär amputirt wurde, in Civilspitälem, bedürfen keines weite- ren Commentars. Doch möchte ich auf einen Punkt aufmerksam machen, der mir bereits sehr früh aufgefallen ist, und den auch Billroth, nach mündlichen Mittheilungen , die ich ihm gemacht, bereits berührt hat: ich meine den eclatanten Unterschied der Ge- fährlichkeit von Intermediär - Amputationen im Kriege und im Frieden.
Bis zum sechsten Tage nach der Verletzung etwa scheinen die Amputationen nach Kleingewehr-Schüssen vielfach ausgedehnt werden zu können, ohne dass die Resultate durchschnittlich schlechter würden, wie nach Primär- Amputationen im alten Sinne des Worts. Dann kommt erst, auch bei Schuss- Fracturen , eine Periode, welche etwa die zweite bis achte Woche umfasst, wo ausgebreitete entzündliche Oedeme persistiren, und wenigstens am Oberschenkel nur ausnahmsweise ein Amputirter durchgebracht wird.
Sollten meine hier natürlich nur auf geringe Zahlen basirten Erfahrungen, wie ich es hoffe, eine allgemeine Bestätigung finden, so wäre dies wohl als ein wesentlicher Gewinnst für die Kriegs- Chirurgie zu erachten. Denn was hilft es z. B., wieder und immer wieder die Frage zu ventiliren, ob bei Knieschüssen mehr primär amputirt werden müsse, wenn die Zeit für die Primär- Amputatio- nen so kurz bemessen bleibt, dass sie verstreicht, ehe man nach einer grösseren Schlacht die Kranken hat sammeln und genau untersuchen können. Jedenfalls werden Sie mir zugeben, dass die sehr dogmatische Fassung, in welcher die Lehre von den In- termediär-Amputationen immer noch in den Compendien vorge- tragen wird, endlich einmal beseitigt werden muss. Ob bereits Fieber eingetreten ist, darauf kommt bei einer frischen Verletzung, die eventuell noch amputirt werden soll, es nicht an; denn es giebt keine Medication, die eine mehr antipyretische Wirkung hätte, als die totale Entfernung des Krankheits - Herdes. Der Zustand
12 Dr. B- Yolkmann,
der Wekhtheile ist auch hier der ausschliesslich massgebende. — Bei Schnssfracmren kann man länger im Gesunden operiren, wie bei den offenen Knochenbrüchen im civilen Leben.
Dies sind, wie ich glaube, meine Herren, die Hanptnrsachen, welche die geringere Mortalität der Schnssfractnren, mögen sie nun conserrativ oder mit der Amputation behandelt werden, be- dingen. Ich würde aber nicht ehrlich sein, wenn ich nicht zum Schluss noch einen Punkt hervorhöbe. — Ich glaube, dass trotz aller entgegenstehenden Ansichten die Feld- und Kriegs -SpitiUer oft auch hygienisch bessere Verhältnisse darbieten, als viele un- serer Hospitäler und Kliniken. Fast immer, und mindestens nach grossen Sehlachten, die ja auch wieder für die Statistik die grossen Zahlen liefern, werden die Frisch verletzten in Räumen untergebracht, die noch nie zu Hospitalzwecken gedient haben und zunächst we- nigstens noch frei von Infections- Stoffen sind. Und fortwährend haben wir Gelegenheit, zu sehen, wie erst nach längerer Belegung oder sub finem des Krieges in diesen Localitäten accidentelle Wundkrankheiten in gesteigerter Zahl auftreten.
In den Civikpitälern ist dies leider oft anders, und gewiss enthalten die oben mitgetheilten Zahlen für uns, die wir an solchen Spitälern functioniren , die Aufforderung, die Erfor- schung und Behandlung der accidentellen Wundkrankheiten mit allen Waffen der Wissenschaft in Angriff zu nehmen. Auf der an- dern Seite ist es aber gewiss sehr erfreulich, sich zu überzeugen, dass der militärärztlichen Thätigkeit, zum Ersatz für die grossen Mühsale und Schwierigkeiten, mit denen sie im Kriege zu käm- pfen hat, auch wieder ein höchst günstiges Arbeitsfeld geboten ist, auf dem sich, bei Ausnutzung aller wissenschaftlichen Hülfen, die höchsten Erfolge müssen erringen lassen.
Und mit diesem Tröste, meine Herren, lassen Sie mich sehli essen.
Obschon ich die Abseht habe, die vorliegenden statistischen Untersuchungen weiter fortzusetzen, und meine heutige MittheUung durchaus nur als eine Tor- läufige anzusehen bitte, so möchte ich doch schon hier ganz kurz die Quellen andeuten, aus denen die oben mitgetheilten Zahlen berechnet sind. Aus Deutschland lagen mir ausser Middeldorpf s, 0. Webers (Chirurgische Erfahrungen etc.) und Billroth's bekannten Zusammenstellungen noch Prirat- mittheilungen von Maas in Breslau und Geh.-Bath Baum in Gottingen tot«
Vergleich. Mortalitäts-Statistik analoger Kriegs- und Friedensverletzungen. 13
Beiden sage ich für die liebenswürdige Bereitwilligkeit, mit der sie meine Ar- beit unterstützt haben, hiermit meinen herzlichsten Dank. Der Bericht von Maas umfasst 35 complicirte Unterschenkel fracturen mit 14 Todesfallen und 3 complicirte Oberschenkelbräche, die sämmtHch zum Tode führten. Baum 's Tabelle zeigt 58 Unterschenkelbrüche mit 23 Todesfällen und 10 complicirte Oberschenkel fracturen , von denen nur 3 erhalten wurden Dazu kommen dann weiter Ton Halle 64 complicirte Unterschenkelbrüche, von denen 26, und 1 1 com- plicirte Oberschenkelbrüche, von denen 6 zu Grunde gingen. Aus der englischen Literatur wurden besonders die Berichte des St. Georgs* und Bartholomäus- Hospitals, aus der amerikanischen die bekannten Arbeiten von Nor ris (Pennsyl- vania Hospital), sowie von Lente (New York Hosp.) u. s. w. benutzt.
II.
Ueber die feineren Vorgänge nach der An- wendung starker Hautreize, besonders der
Jodtinctur.
Von
Dr. Hai Schede,
erstem Assistenten an der chirurgischen Klinik tu Halle.*)
Meine Herren! Ich muss von vorn berein Ihre Nachsicht in Ansprach nehmen, wenn ich es wage, Ihnen über Untersuchungen zu referiren, deren Object zum Theil von mehr allgemeinem his- tologischen und pathologisch-anatomischen, als gerade speciell chi- rurgischen Interesse ist, und deren Resultate noch so wenig ab- gerundet und vielfach der Ergänzung bedürftig geblieben sind, dass die heutige Besprechung durchaus nur den Character einer vorläufigen Mittheilung haben kann. Immerhin aber sind die hineinspielenden allgemeinen Fragen gerade solche, welche gegen- wärtig in hervorragender Weise die Geister beschäftigen und so mögen auch sie vielleicht einiges Interesse erwecken.
Es waren einestheils die Arbeiten Cohnheim's, durch welche ja unsere ganzen Anschauungen über „Entzündung" eine völlig neue Grundlage gewannen, andererseits die von Volkmann und Steudener festgestellte Thatsache, dass beim Erysipel eine colossale Auswanderung weisser Blutkörperchen in die Haut und das Unterhautzellgewebe entstehe, welche dazu auffordern mussten, über die feineren Vorgänge, die nach der Anwendung unserer the-
*) Vortrag, gehalten in der 1. Sitzung des ersten Congresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, am 10. April 1872.
Ueber die feineren Vorgänge nach Anwendung starker Hautreize etc. 15
rapeutischen Hautreize in den Geweben ablaufen, Untersuchungen anzustellen. Welche pathologisch-anatomischen Processe die arti- ficielle Dermatitis characterisiren, wie diese auf die Resorption von andere gearteten Entzündungsproducten wirken könne, darüber gab es wohl Theorien und Vorstellungen, Positives war aber so gut wie gar nichts darüber bekannt.
Es war natürlich nicht möglich, Experimental-Untersuchungen über die Wirkung der Hautreize auf Producte entzündlicher Pro- cesse anzustellen. Ich musste mich darauf beschränken, die Ver- änderungen, die sie in normalen Geweben hervorbringen, zu stu- diren. So weit man aber berechtigt ist, die Entzündung nicht on- tologisch als etwas Specifisches, sondern nur als eine bald mehr bald weniger intensive Steigerung normaler physiologischer Vor- gänge aufzufassen , so weit werden die so gewonnenen Resultate auch auf entzündete Gewebe übertragbar sein.
Ich bepinselte also Kaninchen die Haut mit starker Jodünctur, mit Höllensteinlösnngen, mit Collod. cantbarid., legte ihnen Senf- teige auf u. s. w. ; immer aber wurden die Versuche so angestellt, dass es zu keiner Exsudation auf die freie Oberfläche der Haut, dass es zu keiner Eiterung kam. Es lag mir eben daran, die Vorgänge zu studiren, die bei der Entzündung lediglich innerhalb der Gewebe ablaufen und nicht durch eigentliche Eiterung com- plicirt werden. — Da durch die Jodtinctur ziemlich intensive Hautentzündungen ohne Eiterbildung am sichersten und bequemsten hervorgerufen wurden, so experimentirte ich schliesslich nur mit ihr.
Die erste Wirkung, eine starke Erweiterung und Ueberfüllung der Gefässe mit Blut, erfolgt sehr rasch, an Eaninchenohren, wo man sie sehr gut beobachten kann, schon in wenigen Minuten. Cohnheim hat gezeigt, wie mit dieser Erweiterung, die vornehm- lich die Venen betrifft, die Geschwindigkeit des Blutstroms abnimmt Die Schwierigkeiten für die Circulation können in der That so bedeutend werden, dass z. B. am Eaninchenohr grosse Parti een gangränesciren, wenn man etwas zu stark gepinselt hatte.
Wo das indessen nicht der Fall ist, folgt dieser Hyperaemie zunächst eine sehr starke Durchtränkung der Gewebe mit Blut- plasma. Hautstücke, die 4 — 6 Stunden nach der Reizung excidirt wurden, sind schon auf das 4 — 6 fache ihrer normalen Dicke an- geschwollen, und an feinen Schnitten sieht man, wie die einzelnen
16 Dr. Max Schede,
Gewebstheile durch das Transsudat weit auseinandergedrängt sind. Letzteres stellt in erhärteten Präparaten, offenbar durch Niederschläge verändert, eine feinkörnige, trübe Substanz dar, welche alle Gewebseiemeute umhüllt und das Präparat so undurch- sichtig macht, dass die Untersuchung dadurch in diesem Stadium ganz ausserordentlich erschwert wird.
Das Entzündliche Oedem erreicht nach etwa 6 Stunden seinen Höhepunkt, und ist nach 24 Stunden schon so gut wie ganz wieder verschwunden, so dass Präparate aus dieser Zeit die alte Transparenz wiedererlangt haben.
Das ist aber nicht die einzige Veränderung. Schon nach zwei Stunden sieht man hin und wieder zahlreichere lymphoide Ele- mente, besonders in der unmittelbaren Nähe der Venen und Ca- pillaren, auftreten. Dieselben vermehren sich rasch in einer ganz rapiden Weise. 3 Stunden nach der Reizung ist ihre Anhäufung um die Gefässe schon ziemlich bedeutend. Nach 4 Stunden triftt man durch glückliche Schnitte Stellen, wo sämmtliche Capillaren und Venen sich mit einem Mantel weisser Blutkörperchen umge- ben haben, so dass durch sie zuweilen das ganze Capillarnetz in der vollständigsten Weise angedeutet wird. In der Mitte der Züge * von lymphoiden Elementen sieht man meistens das Blutgefäss, dem sie entstammten, noch durchschimmern.
Diese Massen von Blutkörperchen vertheilen sich nun bald gl'eichmässiger in den Maschen des losen Bindegewebes. Immer- hin ist aber während der ganzen folgenden Zeit bis zum defini- tiven Abschluss aller Veränderungen eine etwas dichtere Anhäu- fung derselben in der Nähe der Gefässe zu constatiren.
Es hatte sich somit die auffallende Thatsache ergeben, dass bei der verhältnissmässig leichten Reizung der Haut durch eine Jodpinselung auf ihre unverletzte Oberfläche schon dieselben ana- tomischen Veränderungen des Gewebes stattfinden , wie in der un- ' mittelbaren Nähe einer starken Eiterung. Denn so dicht wird die Durchsetzung mit jungen Zellen, dass Niemand nach den ersten 24 Stunden im Stande sein würde, mit demMicroscop eineDiffe- renzialdiagnose zwischen beiden Arten der Entzündung zu stellen, von denen gleichwohl die eine ausnahmslos zu einer vollständigen restitutio ad integrum führt, die andere unter Umständen einen rasch fortschreitenden Zerfall einleiten kann Aber fast noch frap-
Ueber die feineren Vorgänge nach Anwendung starker Hautreize etc. 17
panter wie die Intensität der fieaction war ihre Ausdehnung in die Tiefe. Dieselbe beschränkte sich nämlich durchaus nicht etwa auf die Cutis selbst, oder gar auf ihre oberflächlichsten Lagen ; im Gegentheil, sie begann nicht einmal in ihr und wurde auch nicht hier am hochgradigsten. Die erste wässerige Transsudaten , die früheste und massenhafteste Auswanderung der farblosen Elemente des Blutes geschah im lockeren Unterhautzellgewebe, wo nur geringe Widerstände zu überwinden waren, und pflanzte sich erst dann auf das Corium selbst fort. Ja , sie erstreckte sich sogar zwischen die Muskeln hinein, und selbst im Periost wurden zahlreiche Wan- derzellen gefunden; und damit nicht genug: sogar in nicht ganz unmittelbar unter der Haut liegenden Knochen, sogar im Femur kann man bei Kaninchen durch Jodpinselungen starke entzündliche Reizungen des Markes und Proliferatiousvorgänge an den Zellen der Epiphysenknorpel hervorbringen, die bis zur Lockerung und selbst Lösung der Nahtknorpel gehen können.
Es musste sich nun darum handeln, zn erforschen, was weiter aus den ausgewanderten weissen Blutkörperchen wurde. Co hn he im hat seine Untersuchungen an lebenden Thieren da- mit abbrechen müssen, dass er das Factum der Auswanderung constatirte. Spätere Stadien erlebten die Frösche nicht. Er nimmt an, dass die weissen Blutzellen einfach in die Lymphgefässe zurückwandern, und so wieder resorbirt werden, und dass der Process dadurch seinen Abschluss findet. Eine genaue Untersu- chung der weiteren Vorgänge von Stufe zu Stufe hat mir indessen ganz andere Aufschlüsse ergeben, wie wir gleich sehen werden.
Eine zweite Frage war die, ob und in welcher Weise sich die ursprünglichen Gewebstheile, und namentlich die Bindegewebs- körperchen, an den entzündlichen Veränderungen betheiligen. Cohnheim hat ihnen bekanntlich jeden Antheil an der Prolife- ration junger Zellen abgesprochen. Ich konnte seine Angaben in dieser Hinsicht lediglich bestätigen, doch finden allerdings in einem späteren Stadium an den alten zelligen Elementen sehr erheb- liche Metamorphosen regressiver Natur statt, auf die ich später noch ausführlicher zurückkomme.
Ich bediente mich bei diesen weiteren Untersuchungen des Ver- fahrens, welches Ran vier vor Kurzem die Bindegewebskörperchen in ihrer wahren Natur als grosse zarte, vielfach gefaltete und ge-
t. Langen beck, Archiv f. Chirurgie. XV. 9
18 Dr. Max Schede, %
wundene Platten und Bänder von den allersonderbarsten Formen erkennen Hess. Dasselbe besteht bekanntlich im Wesentlichen darin, dass man mit der Pravaz' sehen Spritze eine erwärmte Gelatinelösung dem lebenden Thiere unter die Haut spritzt, sofort den so hervorgebrachten Leimtumor ausschneidet und auf Eis kühlt. Man kann dann nach wenigen Minuten die feinsten Schnitte aus* fuhren. Der Leim hat die Gewebe in der schonendsten Weise auseinander gedrängt, alle einzelnen Bestandteile isolirt, und sie so ringsum eingeschlossen, dass sie ihre Form, die sie während des Lebens hatten, nicht im Geringsten verändern konnten.
Verfolgen wir nun die Schicksale der ausgewanderten lym- phoiden Zellen, so unterscheiden sie sich ja bekanntlich zunächst in nichts von den weissen Blutkörperchen. Der Kern ist meist nur undeutlich abzugrenzen, gewöhnlich so gross, dass er die Zelle fast vollständig ausfüllt, so dass man oft im Zweifel ist, ob man es mit einem freien Kern oder einer wirklichen Zelle zu thun habe.
Sehr bald fängt aber die letztere an zu wachsen. Ihr Um- fang wird bedeutender, eine deutliche, immer breiter werdende Protoplasmaschicht umgiebt den Kern. Dann fängt dieser an, sich zu theilen. Schon G Stunden nach der Pinselung haben die meisten Zellen 2 — 3 schöne, helle, bläschenförmige Kerne mit deutlichem Kernkörperchen. Nach 16—24 Stunden ist ihre Zahl auf 4, 6, 8 gewachsen, während die Zelle selbst ihre ursprüngliche Grösse vielleicht schon um das 10 — 20 fache übertrifft. Schon einen Tag später sind indessen die zahlreichen Kerne wieder verschwunden. Alle älteren ausgewanderten Zellen zeigen nur noch einen einzigen grossen, scharf begrenzten, hellen Kern, in welchem noch discrete dunklere Klümpchen auf die Entstehung durch ein Zusammen- fliessen mehrerer hindeuten; dann verschwinden auch sie und machen einer gleichmässigen Granulirung Platz.
Verhältnissmässig nur äusserst selten begegnet man in dieser Periode Bildern, welche an einen Theilungsvorgang an den Zellen selbst denken lassen könnten. Beweisend sind sie natürlich bei der amöboiden Natur dieser Zellen für das Vorkommen wirklicher Theilungen durchaus nicht. Jedenfalls scheint mir das mit ziem- licher Sicherheit angenommen werden zu können, dass in der weit- aus grössten Mehrzahl der Fälle der Theilung des Kerns keinesweges eine Theilung, sondern eine Vergrösse- rung der Zelle entspricht.
Ueber die feineren Vorgänge nach Anwendung starker Hautreize etc. 19
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Während nun die Zellen wachsen, erfahren sie auch zugleich die mannichfachsten Veränderungen ihrer Form. Bald dehnen sie sieh in die Länge, bald schicken sie Ausläufer aus, bald bekommen sie Buchten und Ausschnitte; und so vielgestaltig und wechselnd wird ihr äusseres Ansehen, dass es ein vergeblicher Versuch sein wurde, alle diese verschiedenen proteusartigen Wandlungen be- schreiben oder in der Abbildung fixiren zu wollen. Das Wesent- liche aber bei dem ganzen Vorgang ist, und zugleich das, was ich mit grosser Bestimmtheit als unzweifelhaft richtig ansehen möchte, dass die Zellen von Tage zu Tage grösser, ihre Gestalt von Tage zu Tage bizarrer und der der alten Bindege- webskörperchen ähnlicher wird, und dass am 5. — 6. Tage die meisten der zuerst ausgewanderten Blutkör- perchen sich vollständig infixe Bindegewebskörperchen umgewandelt haben.
Während dieser ganzen Zeit ist es mir nicht gelungen, an den alten fixen Zellen irgend eine Veränderung wahrzunehmen. Stets sah man sie neben den verschiedenen Entwicklungsstufen junger Zellenindividuen, die ein viel kräftiger granulirtes Proto- plasma hatten und durch Silber oder Garmin viel energischer ge- färbt wurden, als dieselben grossen, blassen, sonderbaren Figuren,^ die sie gewesen waren; nie und nirgends eine Spur eines Proli- ferations Vorganges, nie eine Einschnürung des Kernes, oder gar der Zellen. Viele, offenbar die älteren unter ihnen, bieten über- haupt ein Aussehen, welches an dasjenige verhornter Epidermis- zellen erinnert und den Gedanken an die Möglichkeit einer erheb- lichen activen Thätigkeit gar nicht aufkommen lässt. Der Kern ist oft nur noch sehr undeutlich sichtbar, oft gar nicht mehr vor- handen, so dass sie ihre Zellennatur eigentlich schon eingebüsst haben. Ich betone übrigens, dass auch an den Wanderzellen Bil- der, die auf eine Zeilentheilung hindeuten könnten, nur an den jüngeren Formen, nie an den höher entwickelten, etwa über 2 Tage alten, gesehen wurden.
Während der ganzen bisher betrachteten Zeit', die also die ersten 5 — 6 Tage umfasst, dauert offenbar eine geringere Aus- wanderung lymphoider Zellen aus den Blutgefässen noch fort, so dass man stets neben den höhern Entwicklungsstufen auch jüngere Formen jeden Alters findet.
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20 Dr. Max Schede,
Nicht alle amöboiden Zellen erreichen ausserdem eine höhere Organisationsstufe. Viele gehen wohl unzweifelhaft schon früh in die Lymphgefässe zurück. Ich sah wiederholt am 3. bis 5. Tage grosse, mit weissen Blutkörperchen gefüllte Hohlräume, die ich nur für Lymphbahnen ansehen kann.
Was die Bindegewebsfibrillen anlangt, so konnte ich bis zu dem erwähnten Zeitpunkt keinerlei Veränderungen an ihnen nachweisen.
Etwa vom 5* bis 6. Tage an beginnt nun eine andere Reihe von Metamorphosen, die zunächst wohl ausschliesslich die alten zelligen Bestandtheile des Bindegewebes betrifft, der aber dann auch ein grosser Theil der jungen Zellen verfällt.
Zuerst selten und nur in einzelnen Platten, dann immer dichter gedrängt und häufiger treten Fettkörnchen in ihnen auf. Die scharfen Contouren gehen verloren, bald sieht man nur noch eine emulsive Hasse, die noch ungefähr die Gestalt einer alten Zelle bewahrt hat. An glücklichen Schnitten findet man wohl ganze Haschenwerke durch Züge von Fetttropfen angedeutet, die man bei schwächeren VergrOsserungen für Zwischengewebe halten würde, mit Hülfe starker Immersionssysteme indessen als mit ihren Ausläufern anastomosirende Bindegewebszellen erkennt, zwischen denen immer noch vollkommen scharf contourirte und helle Fibrillen verlaufen.
Bald ergreift der fettige Verfall dann auch jüngere, noch weniger entwickelte Wanderzellen. Zahlreiche FettkOrnchen finden sich über das ganze Präparat verstreut, die dann wohl wieder von andern noch lebenskräftigen Zellen verschluckt werden, so dasa in ihnen bald kleinere bald grossere Fetttropfen auftreten, und alle Stadien der Umbildung gewöhnlicher BindegewebskOrpercheu zu Fettzellen, wie sie kürzlich Flemming sehr ausführlich be- schrieben hat, angetroffen werden.
Der ganze Process ist nach 14-16 Tagen noch keines weges vollendet Wahrscheinlich dauert sogar die Ueberproduction von Bindegewebszellen, die nach kurzer Existenz wieder fettig zer- fallen, noch erheblich länger an, bis endlich Alles wieder ins Gleiche kommt. Ob in dieser spätem Zeit, etwa vom 11. oder 12. Tage an, nicht doch auch ein ausgedehnterer Zerfall von Bindegewebs- fibrillen stattfindet, lasse ich noch dahingestellt. Einzelne Bil- der, die ich sah, machen es mir indessen wahrscheinlich.
Ueber die feineren Vorgänge nach Anwendung starker Hautreize etc. 2 I
Es werden also durch eine einzige energische Jodpinselnng Processe angeregt, die dnrch die Intensität ihres Auftretens so- wohl, wie durch ihre räumliche und zeitliche Ausdehnung in sehr überraschender Weise die Wirkung derartiger Hautreize als weit bedeutender erscheinen lassen, als man sich bisher vorstellen konnte. In sehr ausgedehntem Maassstabe findet eine Einschmel- zuug alter Gewebselemente und ein Ersatz derselben durch neue statt, die wieder nach einem kurzen Dasein anderen Platz machen. Die alte unklare Anschauung, dass das Exsudat sich organisire, findet hier also ihre volle Bestätigung.
Ganz gewiss müssen wir uns aber hüten, diese Vorgänge als etwas Speeifisches, Eigenartiges aufzufassen. Wir wissen we- nig über den physiologischen Stoffwechsel der Gewebselemente, wenig über die Art, wie morphologisch das unbrauchbar Gewor- dene zu Grunde geht und durch Neues ersetzt wird. Alle diese Vorgänge gehen für gewöhnlich so langsam vor sich, dass sie sich der Controle leicht entziehen. Gewiss ist es aber keine allzu kühne Hypothese, in der geschilderten Reihenfolge entzündlicher Processe, die schliesslich doch mit der vollständigen Herstellung des Status quo ante endigen, lediglich eine acute Steigerung nor- maler physiologischer Vorgänge, einen sehr beschleunigten localen Stoffwechsel der betroffenen Gewebspartien zu erblicken. Wahr- scheinlich fällt auch das normale Bindegewebskörperchen mit der Zeit der fettigen Degeneration anheim, wahrscheinlich dienen auch normaler Weise die ja immer vorhandenen Wanderzellen zu ihrem Ersatz.
In gleicher Weise möchte ich auch die Wirkung der Jodtinctur und der übrigen hierher gehörigen Mittel auf Producte patholo- gischer entzündlicher Processe auffassen. Intensive Steigerung des Stoffwechsels, rascher Zerfall und Resorption von zelli- gen Elementen sind gewiss auch hier die wesentlichsten, wenn nicht die einzigen in Betracht kommenden Factoren. Wir be- nutzen die Jodtinctur, um eine träge Callusbildung zu befördern, wir benutzen sie, um übermässig producirten Callus rascher zur Resorption zu bringen; beide Male mit Erfolg; aber die Wirkung ist nicht das zweite Mal die entgegengesetzte wie vorher, sie ist genau dieselbe. Beide Male werden normale Processe gesteigert und beschleunigt.
III.
Ueber Patbogenie der HarnröhrenstrictureD und über den Bau der menschlichen
Urethra.
Von
Dr. B. Stllllng,
Geheimer Sanltfilsrath In Ciuel.*)
Die Mittheilongen, welche ich Ihnen zn machen die Ehre habe, sind dazu bestimmt, die Pathogenie der Harnröhren-Stric- turen aufklären zu helfen. Die Pathogenie eines jeden Organs wird aber um so klarer, je klarer die Erkenntnis» seines normalen Baues ist. Ich beginne daher mit der Darlegung einiger der wich- tigsten Thatsachen, welche ein genaueres Studium der Anatomie der Urogenital-Organe , resp. der Harnröhre mich kennen gelehrt hat. Ich fasse die erwähnten Ergebnisse in wenigen Hauptsätzen zusammen, für welche ich Ihnen die Beweise liefere durch ent- scheidende Präparate, deren makro- und mikroskopische Prüfung ich mit Ihnen vorzunehmen die Ehre haben werde.
Ich stelle den Satz an die Spitze: dass das Corpus spongio- sum urethrae ein organischer Muskel ist, eben so wie es die Cor- pora cavernosa sind. Mit andern Worten: das Gewebe der spon- giösen und cavernösen Körper, oder das erectile Gewebe des Penis besteht dem Wesen und der Hauptsache nach aus organischen Muskeln.
*) Vortrag, gehalten in der 2. Sitzung des ersten Congresses der Deutseben Gesellschaft für Chirurgie, am 10. April 1872.
Ueber Pathogenie der Harnröhrenstricturen etc. 23
Dieser Grandsatz steht auf einer so festen Basis, dass man denselben afe einen bleibenden Gewinn für die Wissenschaft zn betrachten hat.
Dm dieses Resultat zu erlangen, war es nöthig, eine Präpa- rationsweise zu erfinden, deren Ergebnisse jeden Zweifel aus- schliessen. Mittelst dieser alsbald mitzutheilenden Präparations- weise werden die organischen Muskeln deutlicher sichtbar gemacht, als es nach den bisherigen Methoden geschah.
Wenn man die betreffenden Theile möglichst frisch von "der Leiche nimmt, solche in Weingeist auf bekannte Weise härtet, und aus den gehärteten Theilen feine Abschnitte fertigt, welche so dünn sind, dass man durch sie hindurch während des Schnei- dens die Politur der Basirmesser-Klinge schimmern sieht, — wenn man alsdann die so gewonnenen feinen Abschnitte in eine Car- minlftsung legt, 12 — 24 Stunden lang, und solche hiernach unter das Mikroskop bringt, alsdann findet man, dass die sämmtlichen Balken der erectilen Gewebe intensiv roth gefärbt sind. Bringt man jetzt ein wenig Essigsäure zu dem Präparat, alsdann tritt die musculäre Beschaffenheit der Balken, und treten die Kerne aller organischen Muskeln so deutlich hervor, dass ein Zweifel nicht mehr bestehen kann. Die Muskel-Balken des erectilen Ge- webes verhalten sich ganz so, wie die Muskelgebilde des Darms, der Harnblase und aller andern, aus organischen Muskeln unzwei- felhaft zusammengesetzten Theile, und eine vergleichende Unter- suchung dieser verschiedenen Gebilde stellt die eben bezeichneten Grundsätze fest.
Betrachtet man unter schwacher Vergrösserung zuerst feine Abschnitte (Quer-) aus der Dicke des Penis des Menschen, welcher nur einfach in Alkohol gehärtet, und dann andere Abschnitte, welche mit Carmin und Essigsäure behandelt worden waren, so tritt der enorme Unterschied in der Deutlichkeit der Gebilde auf den ersten Blick sehr auffallend hervor.
Die organischen Muskelbalken der erectilen Substanz (der Corp. spong. et cavern.) bilden — im Groben und Ganzen genom- men — schräge Gitterwerke, indem sie sich in horizontaler und longitudinaler Richtung unter einander verflechten und verbinden, zwischen den Verbindungspuncten aber bestehen zahllose Stellen, an denen die Balken nur einfach juxtapponirt sind, ohne Verwach-
24 Dr. B. Stilllng,
sung. Diese nicht verwachsenen Stellen bilden, im Zustande der Erection, die bekannten Maschenräume, welche sich mit Blnt er- füllen, ausser den Zeiten der Erection aber mit ihren Wandungen so dicht an einander gelagert sind, dass von freien Räumen nicht die Rede ist, eben so wenig als von einem Canal der Harnröhre die Rede sein kann ausser der Zeiten des Harnlassens, oder von einem freien Raum zwischen Augenlidern und Bulbus bei geschlos- senem Auge.
Die präformirten Zwischenräume zwischen den Balken des erectilen Gewebes sind aber als ein intermediäres Arterien-System zu betrachten, welches nur zeitweise funetionirt, während der Erec- tion. Die Arterien des Corpus cavernosum und spongiosum, d. h. die verschiedenen Aeste der Arteria pudenda, welche in diese Theile eintreten, münden an zahlreichen Stellen in die präformirten Zwischenräume oder Maschenräume ein, eine Thatsache, welche nicht mehr zu bezweifeln ist.
Der Beweis dieser Thatsache wird durch Injectionspräparate geführt, welche vorzulegen ich die Ehre haben werde.
Wenn man die Arteria dorsalis penis mit Beale's blauer Flüssigkeit injicirt, so füllt sich sofort die Glans penis, von hier aus das ganze Corpus spongiosum urethrae, von hier aus die Corpora cavernosa. Härtet man einen so injicirten Penis in Al- kohol, nimmt davon feine Abschnitte, legt diese in Carmin wäh- rend 12 — 24 Stunden, behandelt sie dann unter dem Mikrostop mit Essigsäure, alsdann sieht man die unmittelbaren Einmündungen der Arterien in die Maschenräume auf das Evidenteste an gelun- genen Präparaten.
Die einfache Einmündung der Arterien in die Maschenräume ist es aber nicht allein, welche die Füllung der Maschenräume von den Arterien aus bedingt; es ist ein ganz eigentümlicher Bau der Arterien des Corp. spong. uod cavern., wie solcher sich nirgends wieder im Körper findet, soweit die bisherigen Untersu- chungen reichen.
Die Arterien des Corp. spong. und cav. sind nämlich von be- sonderen Muskeln begleitet, welche sich von Strecke zu Strecke in ihre Wandungen inseriren, welche die Arterien umgeben wie ein Bündel von Stäben, die um ein Rohr herumliegen. Diese Muskeln üben selbstverständlich die bedeutendste Wirkung auf die
Ueber Pathogenie der Harnröbrenstrictaren etc. 25
Dilatation und Contraction dieser Arterien, je nach dem Znstande ihrer Innervation.
Ausser den eben bezeichneten Einmündungssteilen der Ar- terien in die Maschenräume, giebt es noch eine besondere Gattung von Arterien, welche sich hauptsächlich zahlreich in der hinteren Hälfte der Corpora cavernosa finden, die Arteriae helicinae Joh. Muller's. Dieselben sind so auffallend in ihrer Erscheinung, dass sie nicht zu verkennen sind. Sie entspringen aus den Arterien- stämmen als kurze- Aeste, welche sich rasch in Büscheln ver- ästeln und mit freien Endbüscheln in die Haschenräume eintre- ten. Gelungene Insectionspräparate heben jeden Zweifel.
Der Rückfluss des Blutes aus den Maschenräumen erfolgt durch zahlreiche Venengeflechte, welche an der Peripherie der erectilen Gewebe direct mit den Maschenräumen in Verbindung stehen; ausserdem aber durch eine grosse Vene, welche mitten durch die Bindegewebsmassen zwischen Corp. spong. und cavern hin- durchzieht.
Im gewöhnlichen Zustande sind die Muskelgebilde der Corp. spong. und cav. auf den kleinsten Raum contrahirt in Folge des Tonus, wie wir solches an andern Röhren-Muskeln (Oesophagus etc.) sehen. Unterstützt wird dieser Tonus insbesondere im Corp. spoog. durch die Ringmuskelschicht seiner Albuginea, in dem Corp. cavern. und spong. durch die starken Bindegewebsgürtel der Albuginea beider, und durch die Septa fibrosa, welche in den Corp. cavern. von der Peripherie aus durch die ganze Dicke der cavernösen Körper radienartig an vielen Stellen hindurchziehen. Ans diesen Gründen sehen wir, dass die Wandungen sämmtlicher Maschenräume, so wie- die des Harnröhren-Canals stets (ausser den Zuständen der Erection und des Hamens) eng an einander liegen. Aus denselben Ursachen sehen Sie bei der Chorda die Concavität des Penis nach unten gerichtet, weil die starken Bän- dermassen an der unteren Fläche des Corp. cavern. und an der oberen des Corp. spong. weniger nachgiebig sind, als die dünnere Lage dieser Gürtel an der Dorsalfläche des Penis.
Im Zustande der Erection füllen sich alle Maschenräume der Corp. cavern. und spong. mit Blut, durch active Erweiterung aller der Arterien mittelst der sie begleitenden und in ihre Wandnngen von Strecke zu Strecke sich inserirenden Längsmuskelbündel, und
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26 Dr. B. Stüling,
durch den Eintritt des Blutes von den Einmündungsstellen der Arte- riae prpfundae Corp. spong. und cavernos. resp. der Arteriae heli- cinae in die Maschenräume aus.
Der Umstand, dass die Arteriae helicinae hauptsächlich zahl- reich in den hinteren Partien der Corp. cav. vorkommen, macht die Annahme wahrscheinlich, dass die Anfüllung der hinteren Theile dieser Körper besonders begünstigt ist, daher auch ihre mechanische Spannung durch das Blut, und dass durch diese Um- stände der Rückfluss des Bluts aus den weiter nach vorn gele- genen Theilen während der Erection gehindert, die Erectton also dadurch verstärkt und unterhalten wird.
Der Rückfluss des Blutes aus dem Penis während der Erec- tion wird durch einen andern Umstand gehemmt: Die grosse Vene, welche unter den Corp. cavern. und über dem Corp. spong. her durch die ganze Länge der dicken Bindegewebsmassen ver- läuft, muss noth wendig durch die beträchtliche Anfüllung der Corp. cav. und spong. mit Blut, und durch deren Spannung mecha- nisch comprimirt werden, so dass sie dem freien Rücklauf des Blutes ein Hinderniss entgegensetzt. Eben so müssen die an der Peripherie der Corp. cav. und spong. so zahlreich befindlichen Venen während der gleichen Anspannung der Corp. cav. und spong einen zeitweisen Verschluss erleiden durch die bedeutende Span- nung der Albuginea.
Je mehr die Maschenräume mit Blut gefüllt sind, um so mehr erlangen die Wandungen dieser Räume, d. h. die organischen Mus- keln der erectilen Substanz, ein palpables Object, um welches her- um sie sich zusammenziehen resp. ihre Energie entwickeln können, wie wir analog diese Energie an andern. Höhlenmuskeln sehen, an der Harnblase, wenn sie gefüllt, an dem Oesophagus, wenn der Speisebissen durchgeht, am Uterus, wenn er den Foetus austreibt, am Mastdarm, der sich um die Fäcalmassen zusammenzieht u. s. w.
Die Maschenräume der Corp. spong. sind am weitesten nächst der Albuginea, am engsten nächst der Harnröhren-Schleimhaut, resp. dem Canal der Harnröhre. In dem Corp. cavern. sind die Maschenräume an allen Stellen gleich weit, resp. gleich eng. Im Corp. spong. lösen sich die Muskelbalken iu der Nähe des Harnröhren-Canal8 in einzelne dünnste Fibrillen auf, und diese erstrecken sich bis in die Schleimhaut selbst. Man sieht die
Ceber P&thogenie der Harnröhrenstricturen etc. 27
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Muskelfasern, d. h. ihre Kerne, sich mit den Elementen der Schleim- haut vermischen, sich unmittelbar in die Schleimhaut inseriren. Sie sehen diese Thatsachen an den Präparaten eben so deutlich, wie Sie den Uebergang der Blutgefässe in die Schleimbaut, selbst bis in die Epithelschichten, beobachten können.
Das Factum, dass die Muskelfibrillen des Corp. spong. bis in die Schleimhaut des Harnröhren-Canals eintreten, ist von weit- gehender Bedeutung, und erklärt eine grosse Anzahl von Phäno- menen, die ohne jenes Factum nicht erklärlich wären. Die Lehre von den krampfhaften Harnröhren-Stricturen, von der Muscularität der Harnröhre, verliert hierdurch jedes Bäthselhafte.
Während nun im Normalzustande durch den organischen Mus- kelapparat des Corpus spongiosum das Spiel der Dilatation und Con- traction der Harnröhre bei dem Acte des Hamens bedingt wird, muss selbstverständlich durch eine Störung, (des Baues und der Function) des genannten Muskelapparats, welcher die Harnröhren- Schleimhaut resp. den Canal der Harnröhre umgiebt, jenes Spiel von Contraction und Dilatation gestört werden.
Jede Entzündung der Harnröhren-Schleimhaut, sei sie noch so oberflächlich und leicht, muss eine Störung im Bau etc. der zarten Muskelgebilde bedingen, welche in die Papillen der Harn- röhren-Schleimhaut eintreten. Ich will mich hier nicht darauf ein- lassen, ein Bild der Muskel-Entzündung zu entrollen. Ich be- schränke mich darauf, hinzudeuten, dass die entzündeten ^Muskeln der Harnröhre eine Menge von Phasen durchlaufen, deren Ende darin eulmini rt, dass die Muskelfibrillen in ein fibröses Gewebe degenerirenj dem die Eigenschaften der Muskeln fehlen
Die Gonorrhöe ist eine der häufigsten Entzündungen der Harnröhre, welche in dem Bau und der Function der Harnröhren- Muskeln die bezeichneten Störungen herbeiführt. Ich unterlasse es absichtlich, genauer auf die durch Gonorrhöe erzeugten mannich- fachen Störungen einzugehen, und beschränke mich nur darauf, hinzudeuten, dass nach Rückbildung der gonorrhoischen Entzündung in der Regel eine geringere oder grössere Anzahl von Muskelbün- deln oder Muskelgruppen der Harnröhren-Schleimhaut, resp. des umgebenden Corp. spong. degenerirt sind.
Begreiflicher Weise hört an allen Stellen, in welchen diese fibröse Degeneration stattgefunden hat, das normale Spiel der Di-
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28 Dr. B. S tillin g, Ueber Patbogenie der Harnrobrenstrictaren etc.
latation und Contraction der Harnröhren-Schleimhaut auf (während des Hamens), es tritt statt dessen eine Gontractnr oder Retraction der kranken (ehemaligen) Muskelgebilde ein, und das ist eine Strictur.
Die Grade einer Hamröhren-Strictnr sind oft so gering, dass der Patient gar nicht weiss, oder nicht glaubt, eine Abnormität zu tragen, weil die Excretion des Harns im Groben und Ganzen leicht von statten geht, und so kann die geringe Strictur das ganze Leben hindurch andauern, ohne bemerkliche Symptome hervorzurufen.
Kommen aber, in Folge verschiedener Ursachen, neue Ent- zündungen der Harnröhre resp. der bereits erkrankten Stellen hin- zu, wird in Folge dessen eine grössere Anzahl von Muskelgruppen der Harnröhren-Schleimhaut afficirt, von Retraction, Contractur in Folge der Degeneration befallen, alsdann treten die Störungen deutlicher auf; wie denn bekanntlich die Contractur eines jeden anderen Muskels um so grössere Störungen bewirkt, je mehr sie zunimmt ; wir sehen, mit einem Worte, alle die bekannten Erschei- nungen der Harnröhren-Strictur auftreten, deren Erörterung hier nicht am Orte wäre.
An der Stelle der Harnröhren-Strictur sehen wir aber, in Folge der Retraction, und in Folge des abnormen Druckes auf die umschlossene Schleimhaut, Schwund der Epithelien und der Schleim- haut selbst, ihrer Zellen, wodurch eine Tendenz zur Verwachsung der sich berührenden Schleimhautwandungen erzeugt wird.
Hinter der Strictur aber treten alle die bekannten Symptome auf, welche Folgen der mechanischen Ausdehnung durch den Harn- strahl, der Stauung und Zersetzung des in der Harnröhre hinter der Strictur befindlichen Harns sind; wir sehen hier alle die mit der Entzündung dieser Theile vergesellschafteten Zustände auf- treten, die sich auf Prostata, Harnleiter, Nieren etc. erstrecken.
IV.
Ueber Resection des Kniegelenks.
k Von
Dr. metzlet»,
SUbitrzt in DarmtUdt.*)
Die schlimmen Erfahrungen, welche man bis jetzt in der Resection des Kniegelenks gemacht, veranlassen mich, eine Reihe von Fällen vorzulegen, die ich operirte und die dazu beitragen mögen, dass diese Operation eine bessere Aufnahme finde, als ihr bis jetzt zu Theil geworden. Die berührten Puncte habe ich hervorgehoben, um eine Discussion hervorzurufen über die dieser Operation besonders anhängenden Gefahren, deren Eenntniss allein dazu führen kann, sie zu vermeiden und dieser Operation, die für eine Notwendigkeit der Chirurgie anzusehen ist, den ihr ge- bührenden Platz zu sichern.
Untersucht man die Ursachen der besonderen Gefahren und Unzulänglichkeiten näher, so wird man sie wohl in dem anato- mischen Charakter des Gelenkes und seiner Umgebung zum gross- ten Theil begründet finden.
Das Kniegelenk nimmt eine Ausnahmestellung unter den Ge- lenken ein, die Patella, die Schleimbeutel, insbesondere die Reces- sus, verleihen ihm Eigenschaften, die bei der Operation sehr in die Wagschale fallen. Diese Theile sind zu entzündlichen Pro- cessen sehr geneigt, solche manifestiren sich mit grosser Vorliebe in ihnen und die Langwierigkeit gerade dieser Processe ist ja
•) Vortrag, gehalten in der 2. Sitzung des ersten Congresses der Deutschen Gesellschaft för Chirurgie, am IL April 1872.
30 Dr. Metzler,
bekannt. Es steht ja die Erfahrung schon lange fest und ist bei ber Exarticulation des Gelenkes nnd beider GrittTschen Opera- tion genugsam hervorgehoben, dass alle Operationen an dem Knie- gelenk, welche diese Theile nicht mitnehmen oder zerstören, schlechte seien, und dass sie oft noch nach fast vollendeter Hei- lung durch neue Entzündungen und Eiterungen zur Pyaemie und zum Tode führen, oder doch wenigstens den Kranken lange Zeit in grosser Gefahr schweben lassen.
Hat man darin eine Reihe von Gefahren begründet, welche die Operation am Knie mehr aufzuweisen bat, als die an anderen Gelenken, so muss zur Ausführung eine Methode Platz greifen, die dieselben vermeidet, und können andere Methoden, welche die Entfernung dieser Theile nicht gestatten, keine Berücksichtigung finden.
Die nächste Consequenz dieser Betrachtung ist das Fallen- lassen jeden Gedankens zur Erzielung eines neuen Gelenkes. Sollen die Theile, welche die gefährlichen Entzündungen unter- halten, weggenommen werden, so fällt an und für sich schon diese Möglichkeit auch weg und so schön auch dieser Gedanke sein mag, er ist doch nachzusetzen den Bestrebungen, ein gutes, passendes Verwachsen der Knochensägeflächen zu liefern. Diese zwei Momente also sind es, einmal die Hinwegnahme aller ge- fährlichen Adnexa des Kniegelenks und dann ein passendes, festes Verwachsen der Knochensägeflächen, welche die Methode der Operation und die Art der Nachbehandlung dictiren, und sie vor Allem müssen berücksichtigt werden, ihnen müssen sich alle Handlungen bei der Operation selbst anbequemen; soll anders die Resection des Kniegelenks rivalisiren können mit den Resectionen anderer Gelenke.
Zu diesem Zwecke habe ich mich zur Ausführung der Ope- ration des Lappenschnittes bedient, und zwar beginnend von der Basis der hintern Fläche des einen Condylus, convex nach unten, abgerundete Spitze über der Tuberositus tibiae zur gleichen Stelle des anderen Condylus. Mit demselben Zuge schneidet man das Ligamentum patellare durch und erhebt den so gebildeten Lap- pen, indem man ihn mit langen Schnitten von der vorderen Fläche des Gelenkes abtrennt. Hierauf klappt man ihn so auf, dass seine ganze innere Fläche sichtbar wird, schält die Patella so
Ueber Resectdon des Kniegelenks. 31
von ihm ab, dass eben nur noch die Haut übrig bleibt. Jetzt giebt sich Gelegenheit, in den Fällen, nnd es werden die meisten sein, wo die Recessus mit einer sulzigen Masse gefüllt sind, die ganze grosse Hohle derselben, nnd zwar mit Einsehluss der secernirenden Auskleidung hinwegzunehmen. Es sind oft ganz erstaunliche Mengen solchen Exsudates angehäuft, die bei ihrem Zerfall zur schlechten Eiterung der Wunde beitragen würden. Ich glaube, dass in diesem Puncto ein wesentliches Moment der oft überraschend geringen Eiterung und raschen Heilung, die ein- zelne meiner Fälle auszeichneten, zu suchen ist. Hat man so die ganze Höhle mit grosser Sorgfalt gereinigt, so folgt die Beu- gung des Knies mit gleichzeitigem Einschneiden der Ligg. late- raJia nnd, sofern sie noch vorhanden sind, das Durchschneiden der Ligg. cruciata. (Das Gelenk ist durch das Ablösen des vordem Lappens schon genugsam eröffnet.) Hierauf geht man an das Losschneiden des Periost von der Kapsel und Ablösen desselben vom Femur. Es empfiehlt sich, den Oberschenkel zu- erst abzutragen, was ja bekanntlich nicht senkrecht auf die Längs- axe, sondern parallel der unteren Fläche der Condylen geschehen muss. Nachher wiederholt sich derselbe Process an der Tibia nnd Fibula.
Ebenso sorgfältig als die Ausschälung der Bursen und die Entfernung der Gebilde auf der vorderen Fläche des Knies ge- schehen ist, muss nun auch die Entfernung der Kapsel, sowie der etwaigen Exsudate in und um dieselbe herum, vorgenommen werden.
Es erfordert dieser Reinigungsact oft sehr lange Zeit, er kann aber gar nicht sorgfältig genug ausgeführt werden.
Nach der so ausgeführten Operation hat man eine Wunde, die alle Bedingungen einer unter solchen Verhältnissen möglichst raschen Heilung in sich einschliesst; sie unterscheidet sich in nichts von einer complicirten Fractur, an einer Stelle der Extre- mität, die zu den günstigsten gehört, welche gedacht werden kann, da fast alle Muskeln fehlen, nur Haut, Knochen etc. etwas Bindegewebe vorhanden sind, also eine Wunde gegeben ist, wie man sie bei Amputation künstlich durch Ausschneiden der Muskeln erzeugt, um die Möglichkeit des Zerfalles eiweisshaltender Ex- sudate zu verhüten. Das Aussehen der Wunde ist sehr hässlich,
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32 Dr. Metzler,
der dünne Hautlappen fällt fber sie herüber, and lässt die Con- touren des gegen ihn andringenden Femur erkennen. Bald je- doch ändert sich dieses, es tritt eine massige Schwellang ein, sobald die Exsudate anfangen gesetzt zu werden. Ich habe immer die Wände mit Knopfnähten geschlossen und besonders sorgfältig die Mitte and die centralen Seitentheile vereinigt, dagegen die oberen Wandwinkel offen gelassen. Der Eiter kann so sehr gut abfliessen and es werden Senkangs-Abscesse sehr selten. Ich habe sie nur ein einziges Mal gesehen.
So habe ich immer erste Vereinigung des grössten Theiles der Schnittwunde erzielt, während die hintern Ecken lange offen blieben. Die Wunde hatte ich anbedeckt gelassen and alles Aus- spritzen vermieden, es fliesst der Eiter so gut ab, dass nur ein Abspülen der Wunde und 'Erneuerung der Unterlage not- wendig ist.
Man hat bei dem Abtragen der Knochen als Regel hinge- stellt, nur in den Epiphysen zu operiren, nicht im Diaphysentheil den Knochen zu durchschneiden, indem man sonst der Operation den gehofften Erfolg absprach, wenn die Höhlen der Knochen ge- öffnet seien. Ich kann versichern, dass ich in mehreren Fällen die Höhlen aller drei Knochen, auch der Fibula geöffnet habe, dass ich also zwischen 14 und 15 Gentim eter Knochenlänge ent- fernt habe und dass gerade diese Fälle mit zu den besten Hei- lungen gehören, die ich aufzuweisen habe. Die Notwendigkeit eines so grossen Knochendefectes beruht nicht immer auf weit ausstrahlender Erkrankung des Gelenkes, sondern ist in manchen Fällen dadurch bedingt, dass durch vorausgegangene unzweck- mässige Behandlung eine Luxation und solche Deformation des Gelenkes eingetreten ist, dass nach vollendeter Ausschneidung der kranken Knochenpartieen das Aufeinanderpassen der Sägeflächen wegen Verkürzung der hinteren Weichtheile nicht möglich ist. Ich habe um so weniger Anstand genommen, alsdann so viel von dem Knochen zu nehmen, als noth wendig war, weil gerade bei der ersten der von mir ausgeführten Operationen der bedeutendste Defect an Knochenmasse, den ich überhaupt abgenommen, durch weitverbreitete Erkrankung bedingt, zur vollständigen Heilung führte. Es ist dieser Umstand ein sehr beachtenswerter, mit ihm fällt eine Schranke, die der Resection gesetzt und die, da
Ueber Resection des Kniegelenks. 33
die Ausdehnung der Erkrankung nicht immer vorher sich genau eruiren lässt, in zweifelhaften Fällen von vornherein der Ampu- tation den Vorzug geben Hess.
Wenn so in der Methode der Ausführung wesentliche Be- dingungen zum Gelingen der Operation enthalten sind, so ist die Art der Nachbehandlung ein grosser Factor zur Erzielung eines gnt zu benutzenden Gliedes.
Ich habe für dieselbe die von englischer Seite angegebene Schiene benutzt. Das an dieser stellbare Fussbrett habe ich in ein festes verwandelt, weil ich mir keinen Vortheil von einer nicht senkrechten Stellung des Fusses denken konnte.
Die Schiene wird mit Watte -gefüttert, und zwar die obere und untere jede für sich. Die schmalere mittlere Verbindung versieht man mit eigener Wattunterlage. Schützt man die Watte, worauf Ober- und Unterschenkel liegen, mit Guttapercha-Papier, so kann man das Bein lange Zeit ruhig liegen lassen und nur immer täglich die Unterlage in der Mitte herausstossen. So er- zielt man einen sehr reinlichen Verband, dessen Wechsel leicht ond bequem und für den Kranken schmerzlos vor sich geht. Es ist in demselben ein grosser Vortheil vor dem Gypsverbande ge- schaffen, der viel leichter von Wundsecret durchtränkt wird, das dann nicht anders, als durch Anlegen eines neuen Verbandes zu beseitigen ist. Diese Procedur ist aber weder dem Kranken an- genehm, noch der Gonsolidation nützlich.
Aber noch einen anderen ganz wesentlichen Vortheil vor dem- selben gewährt die Schiene dadurch, dass einem üblen Ereigniss, der sogenannten Subluxation des Unterschenkels, vorgebeugt wer- den kann, einem Umstände, dem durch den Gypsverband nicht vollständig abgeholfen wird. Der Psoas und Iliacus nämlich, nebst den kleineren Beugern des Oberschenkels erhalten durch das Ab- schneiden der Ansätze der hinteren Strecksehnen ein bedeutendes Uebergewicht und beugen das Femur so nach oben, dass die bei- den Knochensägeßächen in der Art von einander entfernt werden, dass nur die vordere Hälfte der Tibiafläche die hintere Hälfte der Ferourfläche berührt. Bei dem baldigen Lockerwerden des Gyps- verbandes ist dieser Nachtheil nicht zu umgehen, desshalb habe ich schon im ersten Falle, und so in allen anderen, den von Mal- gaigne für die Behandlung der Schief brüche des Unterschenkels
▼. Laogenbeek, Archiv f. Chirurgie IV O
34 Dr- Metzler,
empfohlenen Stachel an der Schiene anbringen lassen und densel- ben durch einen besonderen Schnitt in der Mitte des Lappens in das untere Ende des Femur eingebohrt und auf diese Weise das Auf- treten desselben verhindert. Es wird dieser Stachel ausserordent- lich gut vertragen. Anfangs habe ich, um den vielen Entzün- dungsmomenten nicht noch ein neues hinzuzufügen, versucht, eine nach der vorderen Fläche des Oberschenkels geformte Pelote mittelst Schrauben anzubringen und so auf das untere Ende das Femur wirken zu lassen, so dass ohne Verletzung der Haut der- selbe Zweck erreicht werde, bin aber davon abgestanden, als sehr bald Schmerzen und Anschwellung auftraten, die, wie mir scheint, von der Gompression einer grösseren Menge von Lymphgefössen herrührten. Wie gesagt, der 'Stachel wurde in allen Fällen ohne einen besonderen, auf seine Gegenwart zu schiebenden Schmerz wochenlang ertragen. Insbesondere traten nie Entzündangserschei- nungen von irgend welcher Bedeutung auf. Ich liess ihn immer bis zur Consolidation der Knochen liegen, also 6 — 8 Wochen. Die geringe Necrose der Gorticalschicht des Femur hat in kei- nem Falle zu einer unangenehmen Folge geführt, sondern die entstehende Fistel heilte gewöhnlich früher als die anderen. Es scheint mir nur von Werth zu sein, dem Stachel eine Form zu geben, die ihm verbietet, zu weit in den Knochen einzutreten. Derselbe ist ja an und für sich schon dnrch die oft lange be- stehenden entzündlichen Processe erweicht und gestattet einer Spitze den Eintritt leichter. Ich habe desshalb dem Stachel die Form einer spitzen Olive geben lassen.
So kann ich voi 11 Fällen 7 vollständige Heilungen auf- weisen. Die übrigen 4 sind gestorben. Unvollständige Heilungen habe ich keine. Ich habe immer knöcherne Vereinigung erzielt, wenn auch die knöcherne Festigkeit erst im Verlaufe des näch- sten Jahres nach der Operation, nach schon längst bestehendem freien Gebrauche der Extremität eintrat. Fisteln blieben mir nie länger, als zu erwarten war, zurück, und wenn neuere Arbeiten davon sprechen, dass dieselben leicht zurückblieben und dadurch die Kranken in eine Lage nach der Operation versetzten, die so schlimm sei, als die vor der Operation, so glaube ich, dass es sich um Fälle handelt, in denen man die Patella zurückgelassen hatte, wo also die Entzündungen fortdauerten. Sah ich dieselbe doch
Ueber Resection des Kniegelenks* 35
noch nach vier Monaten herausnehmen, um die Heilung zu er- wirken.
Die Zeit, welche zur Heilung, also bis zum Gebrauch der Extremität verstrich, war sehr verschieden, in dem günstigsten Falle 8 Wochen, im ungünstigsten 14 Wochen.
Die Eiterung, welche von vielen Seiten als ein besonderer Grund gegen die Zulässigkeit der Operation aufgeführt wird und die übereinstimmend copiös genannt wird und Ursache des Ver- siechens der Patienten abgäbe, war in manchen meiner Fälle eine Zeit lang recht reichlieh, aber nicht lange. War sorgfältig, wie ich oben erwähnt, gereinigt, so war die Eiterung nie eine sehr starke, in mehreren Fällen eine äusserst geringe, so dass man in einem Falle sogar an eine Prima intentio des Knochens denken konnte, denn der Verlust an Eiter betrug während der ganzen Behandlung kaum einen Esslöffel voll.
Die vier Todesfälle waren veranlasst zweimal durch Tuber- cnlose, einmal durch Pyämie und einmal durch amyloide Degene- ration.
Wählt man die Fälle für die Resection richtig aus, lässt man also besonders constitutionelle Leiden weg, bei denen ja auch die Amputation keine Aussicht hat, so kann man das Resultat noch besser erzielen, als mir es bis jetzt möglich gewesen ist.
Bedenkt man insbesondere, dass frühe Resectionen (also zu einer Zeit, wo die beginnende Caries centralis vielleicht nur durch abnorme Rotation des Gelenkes in der Chloroformnarcese sich ver- räth) bis jetzt nur sehr wenige gemacht worden, dass nur die Fälle, an deren Heilungsfähigkeit ohne Operation Niemand mehr glaubte, zur Operation gelangten, dass aber später, bei günstigen Resultaten der Resection selbst, auch die geeigneteren Fälle aus früheren Stadien, also die für das Resultat günstigeren Fälle zur Operation kommen werden, so dürften die Resultate noch bessere sein.
Ich habe allerdings nur Fälle operirt, die durch Caries be- dingt waren, es fehlen mir die Resultate bei Traumen. So viele Resectionen ich auch im letzten Feldzuge ausgeführt, hatte ich nie eine Gelegenheit, ein Knie zu reseciren. Es scheint aber einleuchtend, dass durch die Schwierigkeit der Nachbehandlung im Felde einerseits und durch die Methode der Operation, die viele bis dahin noch intacte seröse Flächen in Wirkung lässt,
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36 Dr. Metz 1 er, Ueber Resection des Kniegelenks.
andererseits, die schliimnen Erfahrungen, welche man von dieser Resection im Felde gemacht hat, zn erklären sind, alsdann wäre ja durch Zerstörung derselben die Sache zn verbessern. In Or- leans habe ich im December 1870 einen Fall, der während der ersten Invasion gemacht wnrde und zwar mit Hinwegnahme der Patella und vorderem Lappenschnitt, in Heilung gesehen.
Ich resumire also die Puncte, in denen hauptsächlich ein glückliches Ueberstehen und guter Erfolg der Operation zu suchen ist, in:
1) dem Lappenschnitt,
2) dem Entfernen der Patella,
3) dem sorgfältigen Entfernen aller Gebilde, die eine längere Entzündung und Eiterung unterhalten, und
4) in der Anwendung der Schiene mit Stift.
V.
Ueber die Behandlung der Schädelfracturen
mit Depression.
Von
©r. V. Busch,
in Berlin.»)
Meine Herren! Einer von denjenigen Pancten der chirurgi- schen Therapie, in welchem noch eine beträchtliche Differenz der Ansichten besteht, ist die Behandlung der complicirten Schädel- brüche mit beträchtlicher Depression der Bruchstücke. Von der einen Seite wird gerathen, diese Fälle rein expectativ zu behan- deln und ihre Heilung, abgesehen von allgemeiner Antiphlogose, vollkommen der Natur zu überlassen. Von der anderen Seite dagegen wird zwar für Schädelbrüche mit geringer Depression dieselbe Behandiungsweise angewandt, in denjenigen Fällen jedoch, in denen die Depression einen halben Centimeter überschreitet, und besonders in denjenigen, in welchen bewegliche Splitter in der Tiefe der Wunde gefühlt werden, wird die Hebung der depri- mirten Theile und die Extraction der gelösten Splitter ange- rathen.
Zwischen diesen beiden Ansichten ist es schwer, auf objectivem Wege die Entscheidung zu treffen; denn, dass beträchtliche De- pressionen, welche vollkommen in die hier allein in Betracht kommende Kategorie fallen, ohne Hülfe der Kunst heilen können, ist durch die Erfahrung bestätigt, und man könnte leicht eine
*) Vortrag, nebst Demonstrationen von Patienten, gehalten in der dritten Sitzung des Congresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie am 12. April 1872.
38 Dr. F. Busch,
Menge dies bewährender Beispiele ans der Literatur anfuhren. Andererseits ist es aber eben so sicher festgestellt, dass auch bei dem anderen Verfahren in vielen Fällen Heilungen herbeige- führt werden, und man kann auch > bierfür den Beweis mit Leich- tigkeit aus der Literatur führen. Die Frage bleibt nun, welche Methode der Behandlung die günstigsten Chancen für das Leben des Patienten giebt, und zur Entscheidung dieser Frage ist der literarische Nachweis nicht mehr zu führen, da man weder auf der einen noch auf der anderen Seite auf Vollständigkeit der mitgetheilten Fälle rechnen kann, und daher eine Menge Zufällig- keiten solcher Gegenüberstellung, selbst wenn sie auf der einen oder anderen Seite eine beträchtliche Majorität aufweisen sollte, den Werth des Beweises benehmen würden.
Ausser dieser Frage jedoch, welche nur die Mortalität berücksichtigt, kommt noch eine zweite für die Behandlung in Betracht, nämlich die nach den Folgezuständen. In beiden Fällen können noch lange nach vollendeter Heilung der Wunde Zustände auftreten, die, wenn sie auch nur selten das Leben unmittelbar bedrohen, doch oft dasselbe auf das Wesentlichste verkümmern können. Im Falle der primären Elevation beruhen diese Zustände darauf, dass sich nur selten der durch die Entfernung der Splitter gebildete Substanzverlust im Knochen vollständig wieder ersetzt, dass also das Gehirn in einer gewissen Ausdehnung nur von Weichtheilen bedeckt bleibt. Im anderen Falle dagegen tritt nur selten ein Defect im Schädel auf, aber an der Stelle der Depres- sion findet sich ein Vorsprung nach der Schädelhöhle zu, der zu beträchtlichen Beschwerden Veranlassung geben kann.
Die Frage der Behandlung der complicirten Schädelbrüche mit Depressionen zerfällt also in zwei Theile. Der erste heisst: Ist die Mortalität geringer, wenn man erhebliche Depressionen ohne chirurgischen Eingriff der Naturheilung überlässt, oder wenn man die deprimirten Knochenstücke bis zum früheren Niveau hebt und die gelösten Splitter extrahirt?
Der zweite Theil der Frage heisst: Sind die Folgezustände im Stande, bei annähernd gleicher Mortalität die Waage nach der einen oder anderen Seite ausschlagen zu lassen?
Da nun, wie wir bereits gesehen haben, eine zuverlässige Beantwortung dieser Fragen durch die Literatur nicht zu erwarten
üeber die Behandlung der Scbädelfracturen mit Depression 39
ist, so scheint mir das einzige Mittel, dieselbe ihrer Lösung ent- gegenzufahren, darin zu bestehen, dass bei einer persönlichen Zusammenkunft einer grossen Anzahl von Chirurgen, wie wir sie in diesem ersten Chirurgen-Congresse haben, im Wege der Discus- sion das Für und das Wider erörtert wird, und so durch persön- lichen Austausch der Erfahrungen wo möglich einheitliche Grund- zage für diesen hochwichtigen Gegenstand der chirurgischen The- rapie geschaffen werden.
Was mich selbst anbetrifft, so habe ich während der vier- jährigen Dauer meiner Stellung als Assistenzarzt an der hiesigen chirurgischen Universitäts-Klinik, abgesehen von einigen wegen zu ausgedehnter Verletzungen in sehr kurzer Zeit tödtlich endenden Fällen, 6 Fälle von Schädelfractur mit Depression zu beobachten Gelegenheit gehabt, für deren Behandlung die Entscheidung der oben aufgestellten Fragen in Betracht kam. Die Fälle sind kurz folgende :
Fall 1. Ein 30jähriger Maschinenbauer (Hartisch) war am 3. Mai 1870 in der Borsig sehen Fabrik damit beschäftigt, eine Last von 130 Centnern mit- telst einer Winde in die Hohe zu heben. Die Kurbel wurde von einigen Ar- beitern zu früh losgelassen, sie drehte sich zurück, traf dabei den Patienten an der Stirn und schleuderte ihn sofort zu Boden. Bei seiner Aufnahme in die Klinik war der Patient etwas betäubt, jedoch nicht vollkommen bewusstlos. An der Stirn befand sich eine 12 Gm. lange Wunde, in deren Tiefe ein Spaltbruch fahl bar war, dessen einer Rand 4 — 5 Mm. tiefer stand als der andere. Zwischen den Rändern sah man an dem dort angesammelten Blut mitgetheilte Hirn- pulsationen. Beide oberen Augenlider waren sehr stark blutig infiltrirt. Im Uebrigen bestanden keine Zeichen gestörter Hirnthätigkeit, keine Paralysen oder Contracturen. — Die Depression wurde nicht gehoben, sondern nur eine allge- meine Antiphlogose angewandt. Der Fall verlief glücklich und nach 2 Monaten verliess der Patient die Klinik. Die Wunde an der Stirn war damals bereits vollständig geheilt, und unter der Narbe fühlte man eine Vertiefung im Knochen. Nach der Nasenhöhle zu bestand noch eine unbedeutende Eiterung, welche wahr- scheinlich von einer Fractur der Lamina cribrosa des Siebbeins unterhalten wurde. Im weiteren Verlauf versiegte diese Eiterung, nachdem sich ein kleines Knocbenstückchen nach der Nasenhöhle zu abgestossen hatte. Dann traten schwere Gehirnerscheinungen auf. Der Patient wurde schwerhörig auf beiden Ohren, er verlor das Gedächtnis und wurde schliesslich vollkommen geistes- krank. Diese Erscheinungen bestanden über ein Jahr. Erst seit dem Januar dieses Jahres nahmen sie allmälig ab, während sich der Patient homöopathisch bebandeln liess. Jetzt, 2 Jahre nach der Verletzung, sind sie vollständig be- seitigt Der Patient ist jedoch , wie Sie sehen, noch ausserordentlich blass und schwach und es bleibt auch jetzt noch in hohem Grade zweifelhaft, ob er jemals wieder seine frohere Arbeit wird verrichten können.
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40 Dr. F. Busch,
Fall 2. Ein 16 jähriger, kräftiger junger Mensch (Wilhelm Kraft) wurde am 4. September 1871 durch das Abgleiten einer schweren eisernen Kette an der Stirn getroffen und zu Boden geworfen. Die Untersuchung zeigte an der linken Schläfe eine grosse gequetschte Wutide der Weichtheile, und in der Tiefe derselben eine ausgedehnte Fractur mit tiefer Depression einzelner Fragmente. Das Bewusstsein war getrübt, jedoch nicht vollkommen aufgehoben. Es bestan- den keine Lähmungen. Die Hautwunde wurde dilatirt, die losen Splitter wurden extrahirt und die deprimirten Knochentheile mit einem einfachen Elevatorium gehoben Die Dura mater war unverletzt Hierauf wurden die scharfen Ränder der zurückbleibenden Knochen mit der Lue r' sehen Hohlmeisselzange etwas ab- geglättet. — Der Fall verlief glucklich. Bereits nach 6 Wochen war die Wunde geheilt und der Patient vciliess die Anstalt. Der Defect im Knochen hatte sich nicht vollkommen ersetzt, so dass die Hirnpulsationen durch die Narbe sichtbar und fühlbar waren. Der Patient war der Sohn eines Schiffers und hat Berlin verlassen. Ich bin daher leider nicht im Stande, Ihnen denselben vorzustellen.
Fall 3. Ein ausserordentlich grosser und starker Lastarbeiter, Wilhelm Hensel, 40 Jahre alt, wurde am 17. December 1869 von einem eisernen Schorn- stein, der durch den an diesem Tage gerade bestehenden sehr heftigen Sturm von einem 4 Etagen hohen Hause herunter geweht war, mitten auf den Kopf ge- troffen. Der Mann stürzte bewusstlos nieder und wurde sofort in die Klinik ge- bracht Hier zeigte sich das Bewusstsein theilweise wieder hergestellt, es be- standen keine Lähmungen, dagegen grosse Apathie und Somnolenz. Ueber dem rechten Scheitel bestand eine 9 Cm. lange Wunde, in deren Tiefe eine ausge- dehnte Fractur mit 1-1) Cm. tiefer Depression einzelner Fragmente zu füh- len war. Die deprimirte Stelle wurde mit Hülfe eines Elevatoriums gehoben. Hierbei trennte sich dieselbe in 6 Knochensplitter, die einzeln extrahirt wurden. Fünf derselben hatten 1 — 2 Cm. Länge, der sechste dagegen eine Länge von 6 Cm. und 2 Cm. Breite und bestand aus der ganzen Dicke des Knochens Die Dura mater lag hierauf in grosser Ausdehnung frei zu Tage; sie war unverletzt und erschien überhaupt vollkommen normal. Die Wunde der Weichtheile wurde mit Heftpflasterstreifen vereinigt und übrigens kräftige Antipblogose angewandt Der Fall verlief glücklich. Nach drei Tagen verlor sich die Benommenheit des Bewusstseins, die Wunde ging in gute Granulation über, von den angrenzenden Schädelknochen stiessen sich bedeutende Sequester los, welche an Grösse die primär entfernten Knochentheile noch übertrafen. Ein geringer Theil des durch den Verlust von Knochensubstanz entstandenen Defccts wurde durch Knochen- neubildung ersetzt, bei Weitem der grossere blieb nur ausgefüllt durch die Dura mater, auf deren Aussen fläche sich eine zarte Narbe bildete. Nach 6 Monaten verliess der Patient die Anstalt. Seit dieser Zeit hat er über keine Beschwerden zu klagen gehabt. Im December 1871, zwei Jahre nach der Verletzung, extra- hirte ich noch einen von der Lamina int. herstammenden ziemlich grossen Se- quester. Auch jetzt besteht noch, wie Sie sehen, an einzelnen Stellen eine unbedeutende Eiterung, die wahrscheinlich durch noch nicht ganz gelöste Splitter der Lamina vitrea unterhalten wird. In seiner äusseren Erscheinung bietet der Mann jetzt, wie vor der Verletzung, das Bild eines ungewöhnlich starken Arbei- tern dar.
Ueber die Behandlung der Schädelfracturen mit Depression. 41
Fall 4. Ein kräftiger Maschinenarbeiter Wilhelm Schmidt, 25 Jahr) arbei- tete am 4. August 1871 an einer Maschine, an der sich langsam ein schwerer Kolben berabsenkte. Durch Unvorsichtigkeit gerieth er mit seinem Kopfe zwischen eine feststehende Platte und den herabsteigenden Kolben. Der Kopf wurde auf diese Weise langsam, aber mit unwiderstehlicher Gewalt zusammengepresst. Dann brach der Schädel. Patient hatte dabei die Empfindung, als knicke eine Eierschale zusammen, empfand jedoch hierbei keinen lebhaften Schmerz. Er hatte jetzt gerade noch Besinnung genug, um die Maschine anzuhalten und wurde darauf von den übrigen Arbeitern aus seiner Lage befreit. Er war nicht be- wustlos. Er konnte sogar ohne Beschwerden gehen, üeber dem rechten Obre befand sich eine Wunde, deren Blutung durch kaltes Wasser gestillt wurde. Er wurde sogleich nach der chirurgischen Klinik gebracht. Hier zeigte sich das Bewußtsein wenig benommen, es bestanden keine Lähmungen, Patient war im Stande, ohne Schwierigkeiten zu gehen. Oberhalb und etwas hinter dem rechten Ohr fand sich eine gequetschte Wunde der Weichtbeile, in deren Tiefe eine Fractnr mit beträchtlichem Eindruck zu fühlen war. Die Wunde wurde dilatirt und es gelaug nun leicht, mittelst des Elevatoriums 4 Splitter zu extrahiren, von denen 3 eine Länge von 1—2 Cm. hatten und mir der einen Tafel der Schädel knochen angehörten, der grösste dagegen war 3 Cm. lang, 2 Cm. breit, umfasste die ganze Dicke der Schädelknochen und gehörte offenbar dem hinteren unteren Winkel des Scheitelbeines an. Die Wundräuder wurden alsdann mit Heftpflaster zusammengezogen. Auf die Operation folgte ziemlich heftiges Fieber, jedoch ohne beträchtliche Gehirnerscheinungen. Die Wunde ging in Granulation und dann in Vernarbung über. Der Knochendefect ersetzte sich nicht, sondern man fühlt auch jetzt noch deutlich durch die Narbe die Pulsationen des Gehirns. Irgend welche störende Folgezustände sind nicht aufgetreten. Der Patient ist längst zu seiner früheren Arbeit zurückgekehrt.
Fall 5. Ein 20 jähriger, kräftiger Schlächtergeselle (Lampel) erhielt am 24. April 1869 durch den Wurf mit einem Bierglase auf der linken Seite der Stirn eine 4 Cm. lange gequetschte Wunde, in deren Tiefe eine Fractur des Stirnbeins mit 1 Cm. tiefer Depression zu fühlen war. Im Augenblick der Ver- letzung war der Pa'ient leicht betäubt, jedoch nie vollkommen bewusstlos. Zur Zeit seiner Aufnahme in die Klinik bestanden keinerlei Gehiruerscheinungeu; das Bewusstsein war vollkommen frei, und der Patient im Stande, ohne Schwie- rigkeit zu gehen. — Die Depression wurde nicht gehoben, die Wunde durch Heftpflaster zusammengezogen und eine ziemlich kräftige allgemeine Antiphlogose angewandt Zwei Tage darauf begannen Zeichen von Encephalo-MeningitLs die auf erneute Antiphlogose eine Zeit lang wieder nachliessen, bald aber zurück - kehrteu und am 7. Tage bereits zur vollkommenen Bewusstlosigkeit und Läh- mung der rechten Körperhafte geführt hatten. An diesem Tage wurde zu beiden Seiten der deprimirten Knochenstelle eine kleine Krone aufgesetzt, dann die Depression gehoben und die hierdurch frei gewordenen Knochensplitter extrahirt. Die Dura mater erschien unverletzt und von normaler Beschaffenheit. Durch die Operation wurde der Zustand des Patienten nicht wesentlich geändert. Das Be- wusstsein kehrte nicht zurück, die Kräfte nahmen mehr und mehr ab und 5 Tage darauf erfolgte der Tod, am 12 Tage nach der Verletzung. — Die Section ergab
42 Dr- F. Busch,
diffuse Eiteransammlungen unter der Pia, über beiden Hemisphären, and Eil« in den Ventrikeln. Ferner entsprechend der verletzten Knocbeostelle ein kleines Blutextravasat in der Oberfläche des Gehirns und darunter ein Hasel nugsgrosser Erweichucgsherd. Die Dura war unverletzt Auf derselben befand sich jedoch noch ein 1 Cm. langer dünner Splitter der Glastafel, der sieb unter die vorste- henden Knochen runder geschoben hatte.
Fall 6- Ein ÜOjihriger, kräftiger Maurergeselle (Carl Bollow) erlitt am 6. December 1S71 eine Verletzung dadurch, dass ihm ein Ziegelstein aus der Höbe von 40—50 Fuss auf das rechte Scheitelbein fiel. Er stürzte bowusstlos tu Boden und wurde sogleich zur Klinik gebracht Hier erschien das Bewusstsein stark be- nommen, jedoch nicht vollständig aufgehoben, und es bestanden keine Lähmungs- erscheinungon. Geber dem rechten Tuber parietale zeigte sich eine 2 Zoll lange gequetschte Wunde, in deren Tiefe eine Fractur der Schädelknochen mit beträcht- licher Depression fühlbar war. — Die Depression wurde nicht gehoben, die Wunde mit Heftpflaster vereinigt und eine massig starke allgemeine Antiphlogose angewandt Bei dieser Behandlung gestaltete sich der weitere Verlauf Anfangs ausserordentlich günstig. Gegen das Ende der vierteil Woche verlies« Patient sogar bereits leitweise das Bett. Dann jedoch trat plötzlich, eine Verschlimme- rung ein, der Patient bekam heftiges Erbrechen und wurde somnolenL Diese Erscheinungen nahmen in den nächsten Tagen noch zu und es wurde daher 5 Wochen nach der Verletzung der Versuch gemacht, die Depression zu heben. Die Fragmente hingen jetzt so fest mit einander zusammen, dass die Elevation derselben mit einem Elevatorium nicht mehr möglieh war. Es wurde daher neben der Depression eine kleine Trephinenkrone aufgesetzt und von dort aus die ein- gedrückten Knochenstücke in die Höbe gehoben. Hierbei trennten sich dieselben in mehrere vollkommen gelöste Splitter, deren gvösster eine Länge von G Cm, und eine Breite von '-'1 Cm. haue, und aus der ganzen Dicke der Scbidelkno- cben bestand. Diese Splitter wurden entfernt Die Dura mater erschien an einer kleinen Stelle perforirt und aus derselben wucherten schwammige Gehiru- granulationen hervor. Nach der Operation nahm das Erbrechen ab, das Be- wusstsein kehrte jedoch nicht zurück. Die Wunde machte Anfangs Fortschritte in der Benarbunsr, dann jedoch wucherten ans derselben schwammige Granula- rjoosmassen hervor. Es trat Lähmung der linken Eürperhälfle auf, die Kräfte verfielen mehr und mehr und schliesslich erfolgte der Tod im Zustande insser- ster Erschöpfung, 4 Wochen nach der Operation und 9 Wochen nach der Ver- letzung. — Die Section zeigte den grössten Tbeil beider Hemisphären in eine grosse Jauchehöhle verwandelt
Um das Resultat dieser 6 Fälle noch einmal kurz zu recapi- toliren, so ist es folgendes:
1. In einem Falle von ausgedehnter klaffender Fissur mit leichter Depression des einen Spaltrandes erfolgt Heilung ohne Klevation. jedoch mit Hinterlassung langdaaernder Erscheinungen gestörter Hirnthätigkeit.
2. In 'S Fällen von aasgedehnlen Splitterfrutaren mit De-
Ueber die Behandlung der Schädelfracturen mit Depression. 43
pression erfolgt Heilung bei primärer Elevation der Fragmente, ohne Zurüeklassung störender Folgezustände.
3. In zwei den vorigen ganz gleichen Fällen, in denen die primäre Elevation nicht ausgeführt wurde und in denen auf das spätere Auftreten von Gebirnerscheinungen hin die Spat-Trepa- nation ausgeführt wurde, erfolgt der Tod.
Nach diesen Fällen habe ich die Ueberzeugung erhalten, dass man gut thut,. bei complicirten Schädelfracturen mit erheblicher Depression die primäre Elevation der Splitter vorzunehmen, wenn es geht mit dem Elevatorium und der Zange, eventuell mit Zu- hülfe nehmen schneidender Zangen zum Abtragen hervorstehender Spitzen und Ränder. Ist indessen auf diesem Wege die Elevation nicht zu erreichen, so würde ich kein Bedenken tragen, die Tre- phine in Anwendung zu ziehen, jedoch mit einer kleinen neben der Depression aufgesetzten Krone, um von dort aus die Eleva- tion wirksamer ausführen zu können. Ich erkenne jedoch an, dass auch viele derartige Fälle ohne Elevation heilen, und er- kenne ferner an, dass, was den Grad der Depression betrifft, leicht Zweifel darüber obwalten können, ob in dem einzelnen Falle die Elevation indicirt sei, oder nicht.
Vor allen Dingen scheint es mir jedoch von Wichtigkeit, dass als unmittelbare Folge der ersten Untersuchung ein feststehender Entschluss gefasst wird, ob der Fall rein conservativ, ohne jeden chirurgischen Eingriff, oder mit primärer Elevation behandelt wer- den soll; denn nichts ist, meiner Ansicht nach, schlimmer, als bei eintretenden Entzüadungsersch einungen des Gehirns zu operiren.
Es scheint mir fehlerhaft, dass von so vielen Seiten unter den Zeichen, welche die primäre Elevation bei Schädelfracturen mit Depression indiciren, ein besonderes Gewicht auf die Anwesen- heit von Compressionserscheinungen des Gehirns gelegt wird. Meiner Ueberzeugung nach wird durch eine Depression nur in den Fällen grösster Zerschmetterung, die dann auch meistentheils sehr bald tödtlich enden, auf rein mechanischem Wege Gehirncom- pression herbeigeführt. In den leichteren Fällen, die hauptsäch- lich Gegenstand der Therapie werden, ist die Verkleinerung des Schädelraums durch die Depression von untergeordneter Bedeutung, denn wie häufig bestehen bei tiefen Depressionen durchaus keine Compressionserscheinungen. WTenn dieselben aber primär bestehen,
44 Dr. F. Busch,
so beruhen sie entweder auf Blutergüssen, oder auf Zertrümme- rung des Gehirns. Sie stehen daher mit der Depression in kei- nem unmittelbaren ursächlichen Zusammenhange, sondern werden hervorgerufen durch gleichzeitig bestehende Verletzungen des Ge- hirns und seiner Häute. Sie können daher die Elevation der Depression weder indiciren, noch contraindiciren.
Die Indication zur Elevation wird vielmehr nur durch die localen Verhältnisse der Wunde gegeben: durch die Tiefe der De- pression, durch die Grösse und Lockerung der Splitter, durch Zeichen von Verletzung des Gehirns oder seiner Häute. Nach diesen Zeichen muss in dem individuellen Falle die Entscheidung ausfallen, ob Elevation oder rein conservative Behandlung statt- finden soll. Man täuscht sich, wenn man sagt: „Augenblicklich hat der Patient keine Gehirnerscheinungen, ich stehe daher für jetzt von der Elevation ab. Sollten sie später trotz der ange- wandten Antiphlogose eintreten, so ist dann noch immer Zeit, die Elevation oder Trepanation vorzunehmen. * Man würde bei dieser Anschauung fast stets in der ungünstigsten Zeit, d. h. in der Intermediärperiode trepaniren.
Wenn es mir erlaubt ist, ein Beispiel anzuführen, welches allerdings in keinem Falle etwas beweist, sondern nur diese Ver- bältnisse denen an einer anderen Körperstelle gegenüberstellt, so möchte ich an das Kniegelenk erinnern. Auch hier kann man sich weder für die rein conservative Behandlung, noch für die unbedingte primäre Amputation resp Resection bei Schussfracturen entscheiden. Aber darüber, glaube ich, sind alle Chirurgen jetzt einig, dass sie sagen, aus der ersten Untersuchung muss der Ent- schluss folgen, ob conservative Behandlung oder Amputation statt- finden soll (abgesehen etwa von einer ganz späten Amputation). Es wäre falsch, zu sagen, dass, da augenblicklich keine Gelenk- entzündungserscheinungen bestehen, die Amputation contraindicirt sei, dass man sie dagegen machen solle, wenn die Entzündungs- Erscheinungen in starker Intensität auftreten, denn man weiss nur zu gut, dass die Operationen im ersten Entzündungsstadium fast stets letbal verlaufen, während bisweilen selbst die schlimm- sten Fälle glücklich den Sturm der Gelenkentzündung überstehen und bei consequenter conservativer Behandlung zu einem glück- lichen Ausgang gelangen Ebenso scheint es mir bei den Schä-
üeber die Behandlung der Schade! fracturen mit Depression. 45
delfracturen mit Depression tu stehen. Man elevire sie entweder primär oder man sei entschlossen, sie trotz eintretender heftiger Gehirnerscheinungen consequent conservativ weiter zu behandeln, wenigstens über die Intermediärperiode hinaus bis in die späte secnndäre Periode, wo dann freilich die Elevation meist in Se- questerextraction bestehen wird. Die Fälle, die man so häufig in der Literatur verzeichnet findet, und welche die Elevation depri- mirter Fragmente theilweise in Misscredit gebracht haben, sind meistens so, dass bei einem Patienten eine Fractur mit Depression constatirt wird, ohne dass sofort erhebliche Hirnerscbeinungen vor- handen sind. Dies gilt als Gontraindication gegen die sofortige Elevation. Die Depression bleibt bestehen und die Wunde wird vereinigt. Nach einigen Tagen treten trotz inzwischen angewand- ter Antiphlogose Krämpfe, Lähmungen und Benommenheit des Bewnsstseins auf. Alsdann wird die Wunde von Neuem geöffnet und an der deprimirten Stelle trepanirt. Man findet die Dura mater getrübt und an der Oberfläche mit fibrinösen Beschlägen bedeckt Die Operation bessert den Zustand nicht, der Patient geht bald zu Grunde und man findet bei dpr Section diffuse eitrige Meningitis. Dass hier die Gehirnerscheinungen nicht von einer mechanischen Raumverringerung des Schädels durch die Depres- sion herrühren, sondern von der Entzündung des Gehirns und seiner Häute, beweist schon das späte Auftreten derselben. Man kann sich daher auch nicht darüber wundern, dass dieselben durch die Trepanation nicht gehoben wurden, und ebensowenig kann man sich darüber wundern, dass durch die Operation in frisch entzündeten Theilen das tödtliche Ende eher beschleunigt, als hinausgeschoben wird. Hebt man dagegen in einem solchen Falle die Depression primär, so beseitigt man dadurch den Beiz, wel- chen die eingedrückten Splitter auf die Dura ausüben, und be- seitigt dadurch eine der Ursachen für eine später auftretende Entzündung. Ist aber die primäre Elevation unterblieben , so fahre man sie auch nicht intermediär aus, oder man zähle dann wenigstens diese Fälle, wenn sie unglücklich verlaufen, nicht zu den mit Elevation behandelten Fällen von Schädelfractur mit De- pression, sondern zu den conservativ behandelten. Man wird da- durch zu einer ganz anderen und, wie ich glaube, richtigeren Statistik der Lethalität der beiden Behandlungsmethoden gelangen.
46 Dr- *• Busch,
Was nun den zweiten Punct der oben aufgestellten Frage betrifft, nämlich die Folgeznstande der beiden Behandlungsmetho- den, so st eben von beiden Seiten Dnzuträglichkeiten einander gegenüber. Bei der Elevation resp. Trepanation ersetzt sich nur selten der Defect durch Enochenmasse; das Gehirn bleibt also in einer gewissen Ausdehnung nur von Weichtheilen bedeckt. Im anderen Falle bleibt zwar meist die knöcherne Bedeckung erhal- ten, aber sie springt nach der Schädelhöhle zu vor und kann hier zu adhäsiven und sclerotischen Processen Veranlassung geben. Die Nachtheile des ersten Falles bestehen in den Gefahren einer neuen Verletzung und können dnrch das Tragen einer Schutzplatte theilweise beseitigt werden; diejenigen des zweiten Falles dagegen bestehen in Kopfschmerzen, Schwindel, Krarapfanfällen, psychischen und besonders mnemonischen Störungen und können bisweilen durch eine ganz spät vorgenommene Trepanation beseitigt werden. Allerdings ist zuzugeben, dass solche Störungen nur selten im Gefolge erhaltener Depressionen auftreten, jedoch sind immerhin Fälle der Art in der Literatur verzeichnet, v. Bruns*) fuhrt z. B. 6 hierher gehörige Fälle an, in welchen lange nach vollendeter Heilung der Verletzung wegen derartiger Zustände an der Stelle der erhalten gebliebenen Depression trepanirt wurde und von denen einer starb und 5 durch die Operation theils geheilt, tbeils gebessert wurden. Es handelte sich hierbei in 4 Fällen um Epi- lepsie, in einem Falle um Abnahme des Sehvermögens und in dem letzten Falle um Manie.
Astley Cooper**) citirt ausserdem noch drei hierher gehö- rige Fälle. Der erste betrifft einen Patienten, der 6 Wochen nach einer Schädelfractur mit Depression hemiplegisch war und in furi- bunden Delirien lag. Durch die Trepanation besserte sich der Zustand und in vierzehn Tagen waren diese Symptome ver- schwunden. Der zweite betrifft einen Soldaten, der eine Fractur mit Depression im oberen Theile des Stirnbeins erlitten hatte. Die Depression wurde nicht gehoben und die Wunde heilte. Nach 6 Monaten aber trat ein epileptischer Anfall auf, der sich öfters
*) Bruns Handbuch der practiscben Chirurgie. Bd. I. S. 1044. **) A. Co o per, Vorlesungen über die Grundsätze und Ausübung der Chi- rurgie, ins Deutsche übersetzt. Weimar 1825. Bd. I. S. 256.
Ueber die Behandlung der Schädel fracturen mit Depression. 47
wiederholte, und erst als abermals 6 Monate später die depri- mirte Stelle durch die Trepanation entfernt wurde, hörten die Anfälle auf und der Patient genas. Der dritte endlich ist jener berühmte Fall, in dem ein Matrose am 9. Mai 1800 in das Thomas-Hospital aufgenommen wurde, der vor einem Jahr eine Schädelfractur mit Depression nahe dem oberen Rande des linken Scheitelbeins erlitten hatte. Seit dieser Zeit war er bewusstlos gewesen und hatte sein Verlangen nach Speise und Trank nur durch Fletschen des Mundes und Knirschen der Zähne zu erken- nen gegeben. Gline trepanirte die deprimirte Stelle und 3 Stun- den darauf sass der Patient aufrecht in seinem Bette. Allmälig fand sich die Sprache, er wurde vollkommen hergestellt und seine letzte Erinnerung aus der ganzen verflossenen Zeit war die Weg- nahme eines feindlichen Schiffes im Mittelländischen Meere, bei der er verwundet wurde. Er hatte somit ein volles Jahr be- wnsstlos dagelegen. Stromeyer*) erklärt diesen Fall zwar ein- f&eh Ar Simulation, indess ist die Zumuthung, auf solche Weise getäuscht zu sein, für Chirurgen wie Astley Gooper und Gline etwas stark.
Auf alle Fälle ist constatirt, dass nicht gehobene Depres- sionen, wenn auch selten, so doch bisweilen zu schweren Folge- zuständen Veranlassung geben, welche längst nach der Vernarbung der Wunde die Trepanation wieder indiciren können.
Unter diesen umständen trage ich kein Bedenken, einen De- fect in den Schädelknochen einer nicht gehobenen Depression vorzuziehen und ich halte den unterschied für bedeutend genug, um in einem zweifelhaften Falle die Entscheidung für die primäre Elevation und nicht für die conservative Behandlung ausfallen zu lassen.
*) Stromeyer, Maximen der Kriegsheilkunde. S. 389.
VI.
Ueber die epitheliomartige Form des Lupus an den Extremitäten.
Von
Dr. W. Busch,
Professor In Bonn.*)
(Hierzu Taf. I. und 5 Holzschnitte.)
Meine Herren! In dem kurzen Vortrage, in welchem ich Ihnen eine eigentümliche Lupusforni vorzuführen gedenke, welche mir in dem an Neubildungen reichen Rheinlande oft aufgestossen ist, beabsichtige ich nicht, näher auf den Ihnen Allen genau be- kannten gewöhnlichen oder Knoten-Lupus einzugehen. Vielleicht wird unsere Betrachtung aber doch einiges Gewicht in die Wag- scbale legen für die Streitfrage, ob die den Enotenlupus bildenden Zellen aus den oberen Hautschichten, oder aus den tieferen Binde- gewebsschichten des Coriums hervorgehen. Mehrere ausgezeich- nete Forscher, von denen wir Einige in unserer Mitte zu sehen das Glück haben, halten die Elemente des Lupus für eine Wu- cherung, welche aus dem Rete Malpighii hervorgeht. Rindfleisch, durch den adenoiden Bau der Lupusknoten bewogen, .erklärt die letzteren direct für ein Adenom der Talg- und Schweissdrüsen, verlegt also den Sitz der Krankheit in die von den Epithelial- schichten ausgehenden drüsigen Fortsetzungen. Virchow und Auspitz hingegen betrachten den Lupus als einen Granulations- vorgang im Bindegewebe der Haut, welcher Anfangs zwar ziemlich oberflächlich liegt, allmälig aber immer tiefer greift. Virchow
*) Vortrag, gehalten in der 1. Sitzung des ersten Congresses der Deutschen Gesellschaft für Chiruigie, am 10 April 1872.
Ueber die epitheliomartige Form des Lupus an den Extremitäten. ' 49
giebt zwar an, dass die kleinen runden Zellen des Granulations- gewebes denen des Rete so ähnlich sehen, dass es schwer wird, die Grenze zwischen dem lupösen Gewebe und dem Bete festzu- stellen, spricht aber bestimmt aus, dass das Rete Malpighii und die Epidermis nicht wesentlich an dem Processe betheiligt sind, und dass die Zellen einen ausgesprochenen Epidermischaracter nicht annehmen.
Wenn wir nun bei unserer Betrachtung sehen werden, dass dass es Lupusformen giebt, welche neben den gewöhnlichen Kno- ten rein epidermoidale Bildungen hervorbringen, so können diese letzteren doch nur von den oberflächlichsten Schiebten der Haut producirt werden, welche allein die epidermoidalen Bildungen erzeugen und ausserdem wird es im höchsten Grade wahrschein- lich, dass die runden Zellen der von derselben Krankheit hervor- gebrachten Granulationsknoten auch aus derselben Quelle her- stammen.
Schon früher hat man gesehen, dass der auf Schleimhäuten auftretende Lupus zuweilen nicht dieselbe makroskopische Form darbietet, wie das denselben begleitende Exanthem der Haut; denn im Rachen, auf dem Gaumen und in der Nase sieht man Neubildungen aufschiessen , welche nicht die gewöhnliche, runde oder knotige Form, sondern einen zapfigen oder papillären Bau zu haben scheinen. Bei mikroskopischer Untersuchung zeigt es sich jedoch, dass diese scheinbar papillären Gebilde von denselben Granulationszellen gebildet werden wie die Hautknoten.
Ebenso ist es bekannt, dass auf Lupusgeschwüren zuweilen schwammige, gefässreiche Wucherungen, welche einer Himbeere oder Brombeere ähnlich geformt sind, also der Framboesia glei- chen, aufschiessen, welche aber doch ganz aus dem sogenannten Granulationsgewebe bestehen. Ferner werden Viele von Ihnen an den mit Enotenlupus behafteten Extremitäten kleine, spitzen Condylomen ähnliche Wucherungen kennen, welche besonders da, wo die Haut Falten bildet, aufschiessen. Diese condylomatösen Wucherungen sind etwas ganz Accidentelles ; sie entstehen in der- selben Weise, wie die gleichartigen Bildungen bei Elephantiasis oder bei den Erkrankungen, welche elephantiastische Bildungen in ihrem Gefolge haben und an den dadurch hervorgebrachten Faltungen in Folge der Reibung diese Productionen erzeugen.
▼. Ltng«Bb«ck, Archiv f. Chirurgie. XV. A
50 Dr. W. Busch,
Der Structur nach möchte die von uns zu betrachtende Krankheitsform am meisten mit den sogenannten Yaws oder der Framboesia übereinstimmen, indem auch bei dieser zuerst papu- löse und knotige Exantheme auftreten, während später weiche, fungöse, himbeerähnliche Auswüchse aufschlössen, welche den Condylomen sehr ähnlich sind. Auch im klinischen Verlaufe zeigt sich einige Aehnlichkeit, indem die condylomatösen Wucherungen zerfallen können, so dass eine geschwürige Fläche zurückbleibt und indem sie entweder spontan oder unter ärztlicher Hülfe ab- heilen können. Ein Hauptunterschied zwischen beiden Erkran- kungsformen besteht aber darin, dass die Yaws nach den Mit- theilun^e&^de^^<^chter eine grosse Contagiosität besitzen sollen, wähp^S4lie epitnedißn^rtige Form des Lupus ebenso wenig aq^efekend ttf'tfs d^r IJuWnlupus.
. Dfegiö^ii dehfehien dii von Alibert beschriebenen fram- b^siaähnlicb^Ä Erkrankungen ganz den Granulationsgeschwülsten anz^^iS^Äp ^<^b<ħi/^ wenigstens, welcher diese Krankheit in Frankreich untoretfcMe, giebt an, dass, während der Papillär- körper von einer Menge runder oder ovaler Zellen erfüllt ge- wesen, die Epidermis der Knoten sich normal verhalten habe. Ferner führt er an, dass in den multipeln beerschwammähnlichen Papillarge8chwülsten, wie er die Krankheit nennt, zwar Fissuren entstehen und dass in diesen ein Nässen stattfinden könne, dass aber nie eine tiefere Ulceration eintrete. Endlich solle an den Stellen, an welchen früher ein solcher Knollen gesessen, zwar ein Pigmentfleck, aber kein Narbengewebe auftreten,
Auch Yirchow hat aus seiner eigenen Beobachtung höchst interessante lupoide oder leproide Formen beschrieben, welche aber entweder den Granulationsgewächsen angehörten, oder sich in anderer Weise von unseren Erkrankungsformen unterschieden.
Um nun endlich zu unseren eigenen Beobachtungen zu kom- men, so betreffen sie epitheliale Neubildungen, welche ebenso direct als Product der Lupuskrankheit anzusehen sind, wie die bekannten Knötchen und Knoten. Ich habe dieselben schon lauge gekannt, aber früher, ehe ich durch die Menge der Fälle belehrt wurde, für etwas Zufälliges gehalten. Der Lieblingssitz dieses epitheliomartigen Lupus sind die Extremitäten.
Bei den betreffenden Patienten, welche ich bisher beobachtet,
Oeber die epithel iomirtigo Form des Lupus an den Extremitäten. 51
war immer irgend ein anderer Fig- l.
Körpertheil von dem gewöhnli- chen knotenartigen Lnpns befal- len, so zeigt Fig. 1 der Holz- schnitte den Kopf der Frau, deren linkes Bein in den übrigen Holz- schnitten dargestellt ist. Bei dieser Frau war ausserdem Ra- chen und Ganmen seit langen Jahren von Lnpns - Eruptionen bedeckt. Bei den Abbildungen auf der Tafel I. sehen wir bei Fig. 1 die Nase durch Lupus zerstört und auf den Wangen befinden sich frische Eruptionen, i Das junge Mädchen, dessen Hand ' in Fig. 3 (Taf. 1.) dargestellt ist, hatte ebenfalls EnotenlupuB' im
Gesichte. Bei dem Patienten von Fig. 2 (Taf. I.) war das Gesicht voll- ständig frei, dagegen bestand eine ausgebreitete Knoteneroption in der ganzen Regio submentalis und am Oberarme. Ebenso war der Kopf vollständig von Lupus frei bei dem jungen Manne, von welchem die Abbildungen von Fig. 4 und 5 (Taf. I.) herrühren. Hier sieht man aber noch am Ober- und Unterarme zahlreiche Lupus- Efflorescenzen, welche theils flachere, theils tuberöse, hellkupfer- rothe, mit Epidermisschuppen bedeckte Erhabenheiten darstellen. Schneidet man einen solchen Knoten aus, so findet man dasselbe anatomische Verhalten, wie bei dem gewöhnlichen LupuB.
Wenn nun die ersten papillären Efflorescenzen auftreten, so bilden sie ein Product, welches ich durch nichts von einer ge- wöhnlichen grossen Warze unterscheiden kann. Deber den stark zerklüfteten Papillen liegt ein verhorntes Epitheliumlager, welches an einzelnen Stellen und bei einzelnen Individuen so stark werden kann, dass „cornu humanuni" ähnliche Bildungen im Kleinen entstehen. Am liebsten sitzen diese Epithel! alwuchernngen auf der Streckseite der Extremitäten and an der Hand, wenigstens habe ich sie nie anders als auf der Rückseite entstehen sehen, wenngleich sie von hier aas bei der sogleich zu betrachtenden
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52 Dr. W. Busch,
Wucherung auf die Beugeseite übergreifen können. Manche Fälle Bind mir aber vorgekommen, in welchen dieser Lupus sich anf die Streckseite beschränkt, die grössten Zerstörungen hervorge- bracht hatte und narbig abgeheilt war, ohne dass die Palmarseite der Hand und Finger im Geringsten gelitten hätte.
Jahrelang können zuweilen die, die Epidermislager tragenden Zapfen bestehen, ohne eine andere Veränderung zu erfahren, als dass sie sich der Fläche nach ausdehnen und voluminöser wer- den. Taf. I. Fig. 5 zeigt das Beispiel von einem jungen Manne, bei welchem die Hand schon vollständig elephanti astisch verändert ist (Fig. 4), während auf der Dorsalseite des Oberschenkels Rie- senformen von Zapfen und Papillen stehen, deren Oberfläche durchaus nicht nässt, sondern mit dicken Epidermislagern über- zogen ist. In anderen Fällen freilich findet die wilde Wucherung der epitheliomartigen Gebilde in verhältnissmässig kurzer Zeit statt. Die verhornten Epidermiszellen werden abgestossen und nun geht eine überreiche Production von weichen Epithelialzellen vor sich. In der Form, welche die Neubildung jetzt hat, finden grosse Verschiedenheiten statt. Entweder behalten die Zapfen die Form der einfachen, spitzen Erhebungen, oder sie wuchern zu blumenkohlartigem Unkraute auf (vgl. Taf. I. Fig. 2, 3 und Holz- schnitt Fig. 2). Viel wichtiger ist aber der Unterschied in Bezug auf die Tiefe, in welche sich die Epithelial Wucherung erstreckt. Wir sehen ganz wie bei der gewöhnlichen Lupusform Entartungen, welche nur die oberflächlichsten Gutisschichten eingenommen ha- ben, andere, welche weiter in die Tiefe dringen bis zum subcu- tanen Gewebe, und endlich auch solche, welche, wie der Lupus- knoten im Gesichte, durch Muskeln und Knorpel bis zum Knochen vordringt, hier durch allo Weichgebüde, welche ihnen in den Weg kommen, hindurchdringen und sich bis in das Periost fortsetzen.
Um Ihnen die Structur dieser Neubildungen zu demonstriren, habe ich Ihnen, meine Herren, unter jenen Mikroskopen einige feine Durchschnitte vorgelegt. Zum Vergleiche findet sich unter dem einen Mikroskope der Durchschnitt durch einen gewöhnlichen Lupusknoten. Unter den ersteren sehen Sie eine Menge von Zapfen und Kolben, von welchen einige stumpf endigen, andere in mannichfacher Weise sich dendritisch gabeln. Alle sind dicht gefüllt von Epithelzellen und dazwischen finden sich zerstreut die
üeber die epitheliomartige Form des Lupus an den Extremitäten. 58
bekannten Perlkugeln mit ihrer zwiebelähnlichen Structur. In einem der Präparate liegen die Perlkugeln so dicht aneinander, dass fast alle den Kolben füllende Epithelialzellen in diesen Bil- dungen aufgegangen sind. Jeder Unbefangene, welcher nicht weiss, woher diese Präparate stammen, würde sie als Stücke eines Epithelioms oder Cancroids diagnosticiren.
Was den Verlauf unserer Krankheit betrifft, so ist derselbe ein durchaus chronischer. Wie bei dem gewöhnlichen Lupus dauert es Decennien, bis es zu einer Heilung kommt. Während dieser Zeit sehen wir nun verschiedene Veränderungen auftreten. Ceppig wuchernde Productionen zerfallen nekrotisch und lassen dann ein unregelmässiges Geschwür zurück (Taf. I. Fig. 1 auf Hand- rücken und Oberarm, Fig. 4 im Holzschnitte auf Dorsal- und Plantar- Seite des Fusses). In den Fällen, in welchen die Ent- artung sich bis auf die Beinhaut fortsetzt, entsteht Nekrose der Knochen; ganze Phalangen, Theile der Röhrenknochen können sequestriert werden. Endlich läuft der Process ab und es tritt Heilung durch Narbenbildung ein. Die Narbe hat, wie alle Lupus- narben, die Aehnlichkeit mit der Brandnarbe, dass sie eine emi- nente Contractionsfähigkeit besitzt. Hierdurch entstehen , wie schon Güterbock vom Knotenlupus an den Extremitäten in geringerem Grade gesehen hat, die merkwürdigsten Contracturen. Wenn der Process an den Händen sich auf einen kleinen Theil des Handrückens beschränkt hat, so drängt die Schrumpfung der Narbe auf der Rückseite einen Finger unter den anderen, so dass, selbst wenn das Spiel der Finger anderweitig nicht gelitten hat, Unbrauchbarkeit der Hand entsteht, indem sich in der Vola der eingeschlagene Finger befindet. (Im Beginne sieht man diesen Pro- cess Taf. I. Fig. 1 ; der verstümmelte fünfte Finger wird ganz über den vierten und zum Theile auch über den dritten fortgezogen.)
Viel ungünstiger ist das Resultat, wenn der Process sich auf eine grosse Strecke ausbreitete. Geht er in die Tiefe, so sind Verstümmelungen durch Knochenverlust möglich. In der Breite hat der Druck der Narbe Stauungen im centripetalen Blut- laufe zur Folge, es entsteht ein ödematöses Infiltrat, welches die vernarbten Finger und Zehen elephantiastisch anschwellen macht (vgl. die Hand Taf. I. Fig. 4). Berühren sich aber zwei Flächen von Fingern und Zehen mit granulirender Oberfläche während der
54 Dr. W. Busch,
Heilung, oder auch selbst zu einer Zeit, wo die Epithelialwuche- rnngen innig in einander greifen können, so verschmelzen diese Glieder mit einander und es entsteht Syndaktylie.
Von der Verschmelzung bei der Vernarbung geben Holzschnitt Fig. 5 von den Zehen und Taf . I. Fig. 4 von der Hand Beispiele ; im letzteren Falle ist der dritte und vierte Finger vollständig, die übrigen Finger bis über die ersten Phalangen schwimmhautartig mit einander verbunden. Das merkwürdigste Beispiel stellt ein Gypsabguss unserer Sammlung dar: An einer Hand sind sämmt- liche Finger bis zu ihrer Spitze, gleichsam zu einer Flosse, ver- schmolzen; da aber der krankhafte Process nur den Rücken und die Seiten der Finger einnahm, die Vola aber verschonte, die Verheilung auch ohne grosse Narbenretraction zu Stande kam, so ist die Hand zum Fassen grober Gegenstände noch geeignet. Taf. I. Fig. 2 endlich zeigt eine vollständige Verschmelzung des zweiten und dritten Fingers, welche zu einer Zeit zu Stande gekommen ist, als diese Finger sowohl als auch die übrigen Theile der Hand noch von den üppigsten Epithelialwucherungen bedeckt waren.
Ebenso also wie wir bei der Lues sehen, dass als gleich- wertiges Product der Knoten in der Haut und das Condylom an Stellen auftritt, an welchen Reibung vorhanden ist, so sehen wir in unserem eigenthümlichen Processe, dass an demselben In- dividuum Knoten des Lupus mit Epitheliomen abwechseln. Die Structur der letzteren ist der der gewöhnlichen Epitheliome so ähnlich, dass ich sie unter dem Mikroskope nicht unterscheiden kann, auch in dem schonungslosen Vordringen durch alle Gewebe bis in den Knochen, welches zuweilen stattfindet, gleichen sie sich durchaus, aber der übrige klinische Verlauf trennt beide weit von einander.
Wie es bei dem gewöhnlichen Knotenlupus nur selten vor- kommt, dass die Lymphdrüsen anschwellen, in welche Gef&sse münden, deren Quellengebiet das zerstörte Territorium ist, ebenso selten findet sich bei dem Epitheliomlupus eine angeschwollene Lymphdrüse, welche wir bei dem Cancroide nie vermissen. Was die Zeitdauer des Verlaufes betrifft, so finden wir zwar auch ein- zelne Cancroide, besonders in der flachen Form des Ulcus rodens, welche viele Jahre brauchen, bis sie es zu grösserer Zerstörung bringen, auch sehen wir bei diesen partielle Vernarbungen
lieber die epitneliomartige Form des Lupus an den Extremitäten. 55
spontan entstehen, aber die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale sind 1) das Maass der Zeitdauer, 2) die Heilbarkeit, nachdem der Proeess im Körper abgelaufen ist, nnd 3) die Unschädlichkeit der Krankheit in Bezng auf das Leben. Indem die Epitheliomform in letzterer Beziehung ganz mit der Knotenform übereinstimmt, Fig. 2.
Dr. W. Busch,
ihr auch noch das Gefrieinsame, dass sie zwar local ir Heilung gebracht werden kann, daBS sie aber eine tlicb grosse Recidivfähigkeit besitzt, so lange die all- sposition nicht erloschen ist.
die Therapie habe ich nur einige Worte ztt sagen. indige Heilung herbeizuführen sind wir bei dieser Form n Stande, wie bei dem Knotenlupus, sondern wir ver-
periodenweise locale Abheilungen hervorzubringen und
Ueber die epitheliomartige Form des Lupus an den Extremitäten. 57
dadurch grösseren Zerstörungen Einhalt zu thun. Zunächst müssen wir durch sehr verdünnte Soda- oder Pottaschen-Lösungen die oberflächlichsten Zellenlager entfernen. Hierauf wird auf die ganze Oberfläche etwas verdünnter Bleiessig applicirt, weil unter diesem Mittel, selbst mehr als unter den stärkeren Aetzmitteln, ein Schrumpfen und Vertrocknen der Epithelialzapfen stattfindet. Gleichzeitig mit dieser Bleiapplication wird ein sanfter Druckver- baod durch Bindeneinwickelungen angewendet. Was die Therapie hierbei zu erreichen vermag, sehen wir bei Vergleichung der Holz- schnitte Fig. 2 und 3 und Fig. 4 und 5. Fig. 2 und 4 stellen dasselbe Bein in der vollen Blüthe der Krankheit dar, Fig. 2 im Profile, in welchem man die blumenkohlartigen Wucherungen der Haut sieht, und Fig. 4 en face um das tiefe Geschwür zu zeigen, wel- ches weit auf den Fussrücken und in die Sohle reicht. Fig. 3 and 5 hingegen zeigen dasselbe Bein nach mehrmonatlicber Be- handlung.
Am wirksamsten ist die chirurgische Therapie bei den Folge- zaständen, welche durch die Vernarbung herbeigeführt worden sind, wenn der Process an der Hand nicht zu grosse Ausdehnung gehabt hat. Ist nämlich die Vola der Hand unversehrt, während die Narben auf der Streckseite die Finger über einander gescho- ben haben, so gelingt es gewöhnlich durch Spaltung der Narbe die Finger wieder aufzurichten und sie auch in dieser Stellung zu erhalten, wenn es möglich ist, den Substanzverlust zu decken. Zuweilen habe ich hierzu die Haut des unbrauchbarsten Fingers verwendet und dadurch dann eine, wenn auch nur vierfingerige, aber doch brauchbare Hand erhalten.
VIL
Ueber die Behandlung einfacher Ober- schenkelfiracturen mittelst der Gewichts-
extension.
Von
Dr. Alfred Mdder,
tweitem Assistenten an der chirurgischen Klinik tu Halle.*)
Heine Herren! Die in der Universitäts-Klinik zu Halle im Verlauf der letzten Jahre theils zu curativen Zwecken, theils geradezu experimentell vielfach angewandte Gewichtsextension hat uns auch Gelegenheit gegeben, die Heilung von Fractureri und den Verlauf der Gallusbildung bei Ausschliessung jedes circulären Verbandes zu beobachten. Es haben sich dabei gewisse Unter- schiede gegenüber dem Heilungsvorgange bei Anwendung von Circulärverbänden herausgestellt, die nicht ganz ohne Interesse sein dürften. Diese Differenzen waren schon nach den Erfah- rungen am Thier auch für den Menschen zu erwarten, und finden sich in der That bereits in Gurlt's Handbuch der Lehre von den Knochenbrüchen angegeben, sowie auch Volkmann in der Berliner klin. Wochenschrift von 1 870 einige darauf bezügliche inter- essante Bemerkungen macht. Beim Menschen sowie beim Thiere tritt bekanntlich rasche Abmagerung der Extremität unter dem Verbände ein, die Callusbildung geht unter weit geringerem Auf- wände von Bildungsmaterial vor sich, und überhaupt macht sich die allgemein hervorgehobene antiphlogistische Wirkung des Ver-
•) Vortrag, gehalten in der 3. Sitzung des ersten (Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, am 12. April 1872.
"*
Ueber die Behandlung einfacher Oberschenkelfracturen etc.
59
I
I , J
I
bandes geltend, welcher auf den von ihm umfassten Eörpertheil einen gfeichmässigen gelinden Druck ausübt. In allen Lehrbüchern findet sich daher auch die Angabe, dass sich eine geringere Brnch- geschwulßt entwickelt, wenn frühzeitig ein fester Verband, beson- ders der Gypsverband, angelegt wird.
Diesen Erfahrungen entsprechend, hat sich denn auch heraus- gestellt, dass bei von Anfang bis zu Ende durchgeführter Behand- lung ohne jeden Druck von circulären Binden, Schienen etc., also bei offenem unbeengtem Daliegen der Extremität, der Callas ganz angemein voluminös wird: durchschnittlich doppelt und dreimal so stark, wie bei Heilung in festen Verbänden; so dass man sich bei oberflächlichem Anblick veranlasst sehen könnte, die Ursache der colossalen Neubildung in einer noch vorhandenen Dislocation zu suchen. Bei vergleichender Messung ist eine solche indessen sofort auszuschliessen.
Wichtiger aber ist der umstand, dass — ich beziehe mich hier durchaus nur auf den Femur — die Fractur auch in der Hälfte, ja in einem Dritttheil der Zeit fest wurde, welche die Consolidirung in Contentivverbänden erfordert. Die Heilung einer Diaphysenfractur des Oberschenkels erfordert nämlich nach dem übereinstimmenden Urtheil aller Autoren durchschnittlich 8 — 10, nach Gurlt's sorgfältiger Zusammenstellung sogar volle 10 Wochen. Hingegen ergaben die letzten 1 2 Fälle von einfachen Oberschenkel- Fracturen, die in unserer Klinik unter Ausschluss jedes Binden- stückes durch Gewichte behandelt wurden, folgende Daten:
Nr.
Name und Alter.
Art des Bruches.
Aufgenommen am:
Consolidirt am:
Zahl der bis zur Consolidat. verstriche- nen Tage.
§, G. Bormann, 1 47 Jahre.
Amal. Brand, 20 Jahre.
Alb. Immisch, 18 Jahre.
Linker Femur; Grenze des unteren und mittleren Drittheils.
Querbruch in der Mitte des linken Femur.
Querbruch in der Mitte des rechten Femur mit starker Disloc. ad axin.; zugleich Perinaal wunde.
3. September 1869.
4. September 1869.
24. Januar 1869.
1. October 1869.
28. September 1869.
19. Februar 1869.
28
24
26
60
Dr. A. Bidder,
Nr.
Name und Alter.
Art des Braches.
Aufgenommen am:
Consolidirt am:
Zahl der bis zur Consolidat. verstriche- nen Tage.
4. W. Fleisch- hauer, 37 J.
Traug. Ronike, 20 Jahre.
C. Preusser, 14 Jahre.
?• H Scherewsky, 29 Jahre.
•• Lib. Franke, 16 Jahre.
C. Diechte, 17 Jahre.
lO. Chr. H ansehe], 41 Jahre.
II. lt.
August Riehl, 16 Jahre.
Franz Wilke, 20 Jahre.
Doppelfractur des rechten Femur; Mitte und über'm Knie.
Mitte des linken Fe- mur mit Anspies- sung der Fascie.
Schrägbruch in der Mitte des linken Femur.
Bruch in der Mitte des rechten Femur.
Bruch dicht über den Condylen des linken Femur.
Bruch in der Mitte des linken Femur.
Bruch des rechten Femur dicht unter dem Trochanter.
Bruch in der Mitte des rechten Femur.
Fractur in der Mitte des rechten Femur.
22. Juli 1871.
25. August 1871.
16. August 1871.
3. December 1871.
29. Januar 1872.
10. Februar 1872.
27. October 1871.
3. März 1870.
27. Februar 1872.
16. August 1871.
14. September 1871.
9. September 1871.
28. December 1871.
20. Februar 1872.
2. März 1872.
18. November 1871.
30. März 1870.
26. März 1872
26
21
24
25 23
21 21
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28
Die Consolidation- erfolgte also in 2 Fällen nach 28 Tagen, in 7 Fällen im Zeitraum zwischen 23 und 27 Tagen, während sie in 3 Fällen bereits am 21. Tage eingetreten war. Dieses ergiebt im Mittel genau 3^ Wochen von Eintritt der Fractur bis zur Consolidation.
Wir halten es nicht für angemessen, aus diesen Beobachtungen allgemeine Folgerungen für die Behandlung der Diaphysenfrac- turen des Femur zu ziehen. Nur Eins möchte ich hervorheben, nämlich dies, dass es nach den vorliegenden Daten nicht zweck- mässig sein möchte, Contentivverbände da anzuwenden, wo eine besonders reichliche Callusbildung erwünscht ist, oder wo es sich schon gezeigt hat, dass sich der Consolidation einer Fractur
Ueber die Behandlung einfacher Oberschenkelfracturen etc. 61
Schwierigkeiten in den Weg stellen. Bei der Behandlung der Peeudarthrosen des Femur z. B. glauben wir fortan die Benutzung von Circulär- und Contentiv verbänden möglichst ausschliessen zu müssen.
Sehr vorteilhaft , besonders gegenüber dem Gyps verbände, der in allen möglichen Modificationen, mit und ohne Flaschenzug, in gestreckter und gebeugter Stellung, mit gleichzeitiger Eingyp- ftnng der oberen Hälfte des gesunden Femur, sogenannter Bade- hose, u. s. w. früher ausschliesslich in der Klinik angewandt wurde — ich sage, vorteilhaft erwies sich die Gewichtsbehand- lung namentlich bei sehr schiefen Brüchen, wie z. B. im Fall 5 und 6, wo das spitze und scharfe, obere Fragment die Fascie angespies8t hatte, und bei Individuen mit sehr starker Musculatur. Ebenso zweckmässig erscheint die Behandlung in allen denjenigen Fällen, in denen aus irgend einem Grunde die gewöhnlichen Stütz- und Angriffspunkte der festen Verbände nicht benutzt werden dürfen, wie z. B. im Falle 3, der mit einer tiefen Peri- näalwnnde mit nachträglicher partieller Necrose des aufsteigenden Sitzbeinastes complicirt war.
Doch ist die Technik bei der Gewichtsextension nicht ganz so leicht, als man annehmen könnte, und muss dieselbe ebenso genau erlernt werden wie die Gypstechnik. Gewiss basiren die vielfach absprechenden Urtheile nur darauf, dass einzelne Experi- mentatoren immer noch nicht ganz mit der Technik fertig werden. Es ist nicht damit abgemacht, einfach ein Gewicht anzuhängen. Wesentlich ist die Benutzung relativ starker Belastungen und die Stellung der verletzten Extremität in Abduction zum Becken. Was die Belastung anbelangt, so sind bei Erwachsenen durch- schnittlich 15 Pfand nöthig, was bei richtiger Technik leicht er- tragen wird; alle unsere Kranken wurden ohne Unterbrechung derartigen Belastungen unterworfen.
Die Abductionsstellung des Femur hingegen erzielen wir ein- fach dadurch, dass wir die Contraextension meist mit einem Perinäalgurt an der entgegengesetzten Beckenhälfte ausführen und das Bein sich durch das Gewicht so viel, als es will, scheinbar verlängern lassen, denn diese scheinbare Verlängerung entspricht bekanntlich einer Abductionsstellung des Femur. Eine ausfuhr-
62 Dr. A. Bidder, Behandlung von Oberschenkelfractann.
liehe Darstellung der Technik glaube jedoch, mir für einen andern Ort vorbehalten zu müssen.
Unter diesen Bedingungen ist die Behandlung durch Gewicbts- Extension in ihren Resultaten so sicher, wird die Verschiebung der Fragmente durch sie in so zuverlässiger Weise beseitigt, dass wir kein Bedenken tragen, von Anfang bis zu Ende der gebroche- nen Extremität eine Stellung zu geben, welche, wie ersichtlich, fast jede Controle über eine etwa noch vorhandene Verschiebung der Fragmente ad longitudinem ausschliesst.
In den Fällen, wo dieses Manchem vielleicht bedenklich er- scheinde Verfahren angewendet wurde, betrug nach der Consoli- dation die Verkürzung: 2 Mal 14 Gm., 4 Mal nur 1 Cm. und in 4 Fällen war eine Verkürzung überhaupt nicht zu constatiren. — In 2 Fällen betrug die Verkürzung circa 2£ Cm., weil die Ex- tension in ungenügender Weise, von ungeübter Hand und mit zu schwachen Gewichten in den Ferien, wo sachkundige Aufsicht fehlte, angelegt wurde.
Solche Resultate sind gewiss als sehr gute zu bezeichnen und führten unsere Experimeute in Betreff der praktischen Brauch- barkeit der Methode also nur zu einer Bestätigung der, wie es scheint, noch zu wenig berücksichtigten Erfahrungen von Gurdon Bück. Derselbe behandelte 117 Fälle von einfachen Oberschenkel - Fracturen mit Gewichten von 15 bis 30 Pfand und erzielte dabei Folgendes: von 38 so behandelten Kindern zeigten 33 nach der Consolidation gar keine Verkürzung, und die grösste Verkürzung, welche in 2 Fällen zur Beobachtung kam, betrug nur 1 Zoll. Bei 79 dieser Behandlung unterworfenen Erwachsenen stellte sich die Verkürzung auf kaum | Zoll heraus. In 12 Fällen endlich konnte gar keine Verkürzung aufgefunden werden.
Diese gewiss bemerkenswerthen Erfolge der Gewichtsextension in Bezug auf die nachbleibende Verkürzung und auf die Schnellig- keit der Consolidation des Callus können uns nur dazu auffordern, in der Anwendung dieser Behandlungsmethode fortzufahren, und es gereicht mir zu besonderer Ehre, dass es mir vergönnt ge- wesen ist, sie auch der Prüfung dieser geehrten Versammlung vorlegen zu dürfen.
VIII.
Chirurgische Erfahrungen
aus dem Marien-Krankenhause zu Hamburg.
Von
Dr. Danzel,
diriglrendtm Ai»t. •)
Es war am 18. März des Jahres 1864, als ich durch ein glückliches Ungefähr nach zwanzigjähriger Strassenarbeit der Wis- senschaft wiedergegeben wurde. Ein heisser Wunsch meines Lebens war damit in Erfüllung gegangen. Die hiesige katholische Gemeinde errichtete ein kleines Krankenhaus mit fünfundzwanzig Betten und fibertrug mir die ärztliche Direction des neuen Hau- ses. Es war mir zu Mathe, wie dem Heimathlosen, der wieder ein Asyl gefunden! Wenn auch als Protestat dem katholischen Wesen fremd, trat ich mit harmlosem Sinn und frohem Muth das Marienkrankenhaus an. Vorläufig fand ich jedoch Niemanden darin, als die barmherzigen Schwestern, mit welchen ich arbeiten sollte, denn noch war das Haus von Kranken leer. Ihr stillen, friedlichen Räume, welche reiche, herrliche Zukunft werdet ihr mir bringen! Ja, ihr habt euer Wort gehalten, reich war sie und segensvoll, und wir haben treu zusammengehalten volle sieben Jahre, die Schwestern und ich. Nach einem solchen Zeitraum hospitalärztlicher Thätigkeit ist es fast Pflicht, das Wort zu er- greifen und Rechenschaft abzulegen, wie man das Pfund verwal- tet hat, das Einem gegeben. Ich entschuldige mich also nicht,
•) Vortrag, gehalten in der 3. Sitzung des ersten Congresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, am 12. April 1S72.
•* Uli
»*r..t >i l* ♦V>~i Jiir* üi Klrz* "w*i2r»Ci«». daa es s fc^r r»~.:\-~..^6*r: Pa.v*r:*a z^i-ria. w-ri* ladt
Äk» !♦*.*:.* *i'* L*r**r ä~~ >-- ö>-i re*in f^ir :it2a. »^•V; k~\ ger* zsjx Mli* Crrü Uzstuds Keetsziz tragen* v.*er ^ir*^ da* Ha-:* ze-xr« «n'-i> xi-i zw£dL Xw der Kra«^;.£eore zewl^s:**. war e* ke£i kii^i«* bbstftKt. ud der Herr h.t*?*/* war aa*L ke::: Kicker. ««i-T* «n pnetbefaer Arzt war er. t! Lt e'a aa* d~a UZtsZL** ur-I La&rfalorien Aus- er»äLt*r, ^td-ra n^a tatte iia v:n der Strasse aufgegriffen *r*d ,;.» anze**e;x *<r wie er eben seworde« war. «ach zwanzig- jähriarer Hetzjagd. Die s^zenan^te Privat rraxis ist der müh- taimte t>r„d uner^^-k^-h-te Theil der arrJ; heu Arbeit: die Krift« aufreibend, das Gemuth ober Gebühr aufredend, ist sie meiat eine ewige Verzettelung des ernstlichen Denkens und Han- delns mit allerlei äa«^erii<hein Beiwerk Terbrämt. wenig Befrie- digung und auch n«<bt allzuviel Dank in ihrem Gefolge. Wieviel Zeit und Worte mausen oft bei den unbedeutendsten Krankheits- fällen vergeudet werden, nnd wie wenig Verständnis* findet der Arzt im Publicum, wie wenig ruhige Würdigung seiner Arbeit! Dabei, auf dem Markt des Lebens thätig, ist er der Kritik, der eiflfiiltjgftten selbst, fast wehrlos blossgestellt Es geht ihm wie dem Baumeister, dessen Werke, aneh dem grossen Hänfen preis- gegeben, ohne Schonung und Gnade von jedem Strassenbummler bemäkelt werden. Aber die Sache hat noch eine ernstere und schlimmere Seite. Die ewige, rastlose Einzelarbeit des Practikers Ififtst ihn nicht zu der so noth wendigen Sammlung und Selbst- beschauung kommen, welche das Postulat jeder geistigen und sitt- lichen Fortbildung ausmachen. Immer wieder gestört und fort- gerissen, kommt es zu keinem Niederschlag bei all' dem Gähren und Brodeln, Aber nicht mit nutzlosen Klagen, sondern mit er- freulichen Erlebnissen will ich unterhalten ; ich schüesse also meine Jcremiade, welcher ich nur desshalb diesen Raum gönnte, um es von vornherein ausdrücklich auszusprechen, dass man von dem Leiter des Marien -Krankenhauses mehr guten Willen, als grosse Thatcn zu erwarten haben wird.
Also der 18. März des Jahres 18G4 war nun erschienen und mit ihm betrat der erste Patient mein neues kleines Haus. Es
Chirurgische Erfahrungen. 65
war der Krieg, dieser grosse und ernste Protector der ärztlichen Wissenschaft, welcher mir die ersten Kranken brachte. Der dänische Kriegsschauplatz lag nahe und so konnte man, selbst im Frieden, an der Arbeit des Krieges Theil nehmen. Der Krieg mit seinen Wunden war uns Civilärzten damals etwas ganz Neues. Der erste Patient meines Hospitals war übrigens ein preussischer Officier, welcher nicht verwundet war, sondern er hatte sich einen heftigen Gelenkrheumatismus zugezogen. Genug, das Kranken- haus war eingeweiht und die Sache konnte losgehen! Unter den Verwundeten, Preussen und Oesterreicher, war Manches von Be- deutung, denn v. Langenbeck führte dem neuen Hause einige Schwerverwundete zu, welche er selbst aus dänischer Gefangen- schaft befreit hatte, ja die ersten schweren Kranken haben wir seinem Vertrauen zu danken.
1. Gangraena nosocomialis.
C. t. J, 31 Jahr alt, Lieutenant im 8. pr. Leibregiment, kam von Kopen- hagen, wo er seit dem 4. April im Lazareth gelegen hatte, am 14 Mai zu uns. Es ist ein Haarseilschuss an der rechten Wade. Patient war sehr herunter- gekommen, heftig fiebernd und theilnahmlos. An der rechten Wade befindet sich eine Wunde, welche noch ziemlich gut aussieht, eine zwei Finger breite, dünne H an t brücke, und dann eine zweite Wunde, das Ausgangsloch des Haar- seilschusses, mit einer dicken, gräulichen Pulpa bedeckt, von der Grosse eines Zweitbalerstückes, mit einem violet gefärbten Ringe eingefasst. Der Wundcanal geht schräg von oben nach unten durch das dicke Fleisch der Gastrocnemii. Die Wunde, welche einen abscheulichen Geruch verbreitete, wurde mit hyper- m&ngansaurem Kali bedeckt, allein schon am 16. Mai, zwei Tage nach der Auf- nahme, hatte der Brand so zugenommen, dass, nach einer Consultation mit ▼. Langenbeck, zum Ferrum candens gegriffen wurde: 7—8 Glüheisen wur- den in der Chloroformnarkose in der Wunde abgebrannt. Der Patient befand skh nach der Operation besser, er hatte keine Schmerzen, er wusste überhaupt nicht, was mit ihm vorgegangen war, allein hinter dem Brandschorf lag ein neuer Brandring. Die energische Anwendung einer starken Losung von Kali chloricum (zwei Drachmen auf sechs Unzen), welche täglich dreimal unter den heftigsten Schmerzen applicirt wurde, brachten den Brand zum Stehen. Die Wunde wurde mit Gharpiebäuschen, getränkt in jener Losung, bedeckt, dann ein dünnes Lein- wandläppchen darüber, über dieses ein dickes, in warmem Chamillenthee ge- tränktes Flanellstück, dann Wachstaffent und über das Ganze eine wollene Binde Bald stellte sich' unter Lösung des Schorfes gute Eiterung und Granulations- bildung ein, und nach und nach bot sich, indem jene Hautbrücke, welche ur- sprünglich die beiden Wunden getrennt hatte, verschwunden war, eine Wunde dar, welche von dem Ursprung der Gastrocnemii bis fast an den inneren Knöchel reichte und zwei Drittel des Unterschenkels umfasste. Die Eiterung war sehr
v. L»ng«ob*ick, Arehiv f. Chirurgie. XV. 5
66 Dr- Daniel,
bedeutend und nach -und nach erschienen die freien. Sehnen des Flexor commu- nis und hallucis, sowie der ta. tibiaiis posticus in der Wunde- In der Tiefe fläche der Tibia, noch Tom Perioateuro. bedeckt Unter der ing jenes Verbandes ging die Heilung vortrefflich von ibialis postici nekroairte, die übrigen Sehnen blieben in- eine Gastrocnemii mehr, der Soleus musste sie ersetzen. Wunde noch zwei Finger breit und einen guten halben imeinbefinden vortrefflich, jedoch das Knie im stumpfen der Fusa ein Pes equinus. Nach einer Consultation mit te Patient nach Teplitz, allein bei geheilter Wunde hatten nommen, so daas t. Langenbeck später in Berlin das i Tenotomie der Achillessehne ausführte. Der Erfolg war er Patient beide folgende Kriege mitmachen konnte. Leider i, als Major, seinen Ehren tod.
Lindiger, aber etwas vorschneller Hand spater (cf. v. Lan- wegen der fehlerhaften Fussstellung ein Vorwurf gemacht s denselben seiner Zeit in derselben Zeitschrift gebührend erwähne dieses kleinen Missverständnisses nur, um das- ler Welt zu schaffen, und ich biete meinem Kritiker hier- söhnung. Deutsche Chirurgen dürfen nicht Feinde geint — i'*4 die cause celebre des Hospitals; er kam fast sterbend m herzlichen Händedruck entlassen, nach einem Schmerz- öl! vier Monaten.
'ractur des rechten Oberschenkels.
nhin, dieses bedeutenden Falles hier Erwähnung zu thun, , glänzende Heilung nicht in meinem Hospitale beschafft i mich mit der grössten Sorgfalt während fast dreier Monate iiten gewidmet, und der Kranke, mehrfach dem Tode nahe, resse und seine endliche, fast wunderbare Heilung meine erregt. Solche Erfahrungen müssen möglichst verbreitet . welcher den Patienten selbst von Kopenhagen nach Ham- >nnle diesen Fall „einen der wunderbarsten Erfolge des
r Lieutenant, erhielt den 28. März einen Scbuss von einer 1 in den rechten Oberschenkel. Elf Wochen nach der nt in Heine's Begleitung in meinem Krankenbauae ein, cbwächten, fast verzweifelten Zustande, wie Heine selbst lort war in einer vollständigen Drahthose beschafft worden. Seil« des Schenkels, ungefähr 4 Querfinger oberhalb des gsloch, ungefähr zwei Fingerbreit tiefer, an der inneren unde Aus beiden Löchern fiiesst viel schlechter, dünner len beiden Wunden befindliche Fractur ist nicht gebeilt. det sich in der Oegend des grossen Trochantor, hier wurde en, ein viertes unterhalb des Tuber isefaii. Aus allen Tier
Chirurgische Erfahrungen. 67
Oeffnungeo ragen Drainagenröhren heraus, alt und sehr unrein. Der Schenkel ist circa 4 Zoll verkürzt und zeigt im oberen Drittel eine Winkelstellung: eine zweite Fractur des Knochens.
Die Röhren wurden ausgezogen, dem Schenkel wurde eine nach aussen rotirte Stellung gegeben, und die permanente Extension, allmälig mit dem Ge- wichte auf fünf Pfund steigend, mit so gutem Erfolge angewendet, dass die Schenkel Verkürzung bis auf einen guten Zoll ausgeglichen wurde. Dabei besserte sich die Eiterung und Appetit und Schlaf kehrten wieder, unter sichtbarer Er- holung und Hebung der Kräfte. Die Reinigung der Wundcanäle war sehr schwie- rig und mühevoll, da Patient jedesmal von vier Assistenten von seinem Lager erhoben werden musste. Ich vereinfachte die Sache dadurch, dass ich am Bett- himmel einen Flaschenzug befestigte und den Patienten auf einem unter den gesunden Schenkel und den Oberkörper bis zu den oberen Wunden geschobenes Segeltuch in die Höhe winden Hess. Der kranke Schenkel wurde von einem Assistenten gestützt So Hessen sich die Wunden gut ausspritzen und reinigen. Die Eiterung besserte sich immer mehr und man war zu den besten Hoffnungen berechtigt, bis im Anfange des Monates Juli die ganze Extremität unter lebhaf- ter Fieberzunabme anschwoll, dabei Blasenbildung auf der Haut des Unter- schenkels. Am 20. Juli wurde v. Langenbeck consultirt, welcher in der Chloroformnarkose die Wunden erweiterte und mehrere Knochensplitter entfernte. Dieser Eingriff brachte keine wesentliche Verbesseiung des Zustandes hervor, aus den Wunden fioss ein dünnes, spärliches, sehr übelriechendes Secret, und da die Streckung wegen beträchtlicher Anschwellung unterbrochen werden musste, verschlimmerte sich die Stellung der Extremität von Tag zu Tag. Ich verliess den Patienten in den letzten Tagen des Juli mit trockenen, schlaffen Wunden, mit einem Puls von 120 — 130, mit Oedema scroti und Blasenbildung auf dem Unterschenkel und übergab ihn meinem befreundeten Collegen, dem Herrn Dr. Homann, indem ich meiner gestörten Gesundheit wegen einer längeren Er- holung bedurfte. In meiner Abwesenheit erholte sich der Kranke, ohne dass etwas mit ihm vorgenommen wurde: eine einfache espeetative Behandlung bei roborirender Diät, wie sie immer eingehalten war, wurde fortgesetzt, die Eiterung besserte sich und Patient konnte, nach seinem Wunsch, am 1. September nach seiner Heimatb Berlin transportirt werden. Hier kam er in die Behandlung v. Langenbeck's und derselbe wandte die gewaltsame Streckung im Scbnei- der-Mennel'schen Apparate mit nachfolgendem Gypsverband an, so dass end- lich eine vollkommene Heilung mit 2 5 Zoll Verkürzung erzielt wurde. Ein un- erwartetes und glänzendes Resultat der forcirten Extension und als solches nicht genug zu betonen. Während der Kranke in meinem Hospitale fast mit dem Tode rang, habe ich nimmer geglaubt, dass die Kunst einen solchen Triumph an ihm erleben würde.
*
3. Amputation des Oberschenkels nach Gritti.
G. t. T., Cadet vom österreichischen Kriegsschiff Schwarzenberg , durch einen Granatsplitter am linken Oberschenkel verwundet in der Seeschlacht bei Helgoland, war schon auf dem Schiffe amputirt. Die Operation hatte am 9. Mai
5*
68 Dr. Danzel,
stattgefunden, am 10. Abends sollte das preussiscbe Kriegsschiff der Adler mit den verwundeten Oesterreichern ankommen, allein erst am 11., Morgens 8 Uhr, kam der Kranke in meine Hände. Ich transportirte ihn in einem Hannoverschen Sanitätswagen von Altona nach Hamburg; sehr erschöpft wurde er im Marien- Krankenhause aufgenommen.
Ich hatte also eine Amputation nach Gritti vor mir, damals etwas ganz Interessantes, etwas ganz Neues und Modernes; was jedoch die Methode sonst für Yortheile mit sich bringen soll, das habe ich schon damals nicht eingesehen, und wenn man die Sache ruhig überlegt, so ist sie eigentlich nur eine operative Spielerei. Das Einzige, wodurch sie entschuldigt wird, ist die lobenswerthe Ab- sicht, die Markhöhle des Oberschenkelknochens nicht zu öffnen ; denn warum der Ansatzpunkt des M. quadriceps erbalten wird an einer Patella, welche ohne Unterschenkel die nutzlose Stelle eines nun ganz überflüssigen Os sesamoideum weiter spielen muss, ist nicht einzusehen. Dabei hat es seine Schwierigkeit, dass sie anheilt, und mit traurigem Gesicht fühlt der Operateur von Woche zu Woche an der Patella herum und seufzt: sie ist noch sehr beweglich! Endlich heilt sie wirklich fest, um noch einmal überflüssig zu sein, denn als Stützpunkt dient sie nimmer. Nein, die Gritti* sehe Operation ist keine Errungenschaft, da haben uns die ersten, ächten Schleswig-Holsteinischen Kriege mit v. Langenbeck, Stromeyer und Esmarch schönere Früchte getragen durch die Ellenbogen- ßesectionen, welche sie, dem dänischen Antagonismus zum Trotze, in die Kriegs- chirurgie einführten, so dass diese wundervolle Operation Gemeingut aller fähigen Wundärzte geworden ist. Ich weiss es sehr wohl, dass diese Operation, welche damals ihr goldenes Zeitalter hatte, heute auch ihre Modificationen erlitten hat, allein sie bleibt immer eine grosse conservative Operation und sie wird als solche niemals untergehen, auch hat sie keine anatomischen Fehler, wie die Conser- virung einer unnützen Patella nach Gritti. Lücke, Bardeleben und Andere ziehen dieser deshalb auch mit Recht die Amputation durch die Condylen, ja selbst die Exarticulatio genu vor.
Mein modern am Oberschenkel Amputirter befand sich vorläufig recht schlecht, und nach 24 Stunden musste ich die Nähte lösen, weil der Schenkel, sehr heiss und geschwollen, dem Kranken ein heftiges Fieber machte Es ergoss sich eine üble Jauche und die Wunde klaffte weit auseinander. Uebrigens stellte sich bald eine gute Granulation ein, allein die Patella war beweglich und die Wunde wollte nicht heilen, dabei schwoll der Oberschenkel immer wieder; es bildeten sich Eitersenkungen und der Stumpf wurde mit einer Flanellbinde eingewickelt, nachdem der Eiter entleert war. Am 10 Juli befand der Patient sich leidlich wohl, er sasB im Garten, hatte guten Appetit, aber die Wunde war nicht geheilt. Bei warmen Bädern, guter Kost und frischer Luft verkleinerte sich die Wunde, und Patient reiste mit beweglicher Patella und kleiner Wunde nach Teplitz, um dort endlich geheilt zu werden. Das war am 1. August. Auch diese Cur war vergebens und es musste zum zweiten Male amputirt werden. Später hörte ich von ihm aus Prag und am 25. Januar 1865 aus Wien. Er ist an Tuberculosis gestorben. — Das ist die einzige Erfahrung, welche ich über die Gritti' sehe Amputation gemacht habe.
Chirurgische Erfahrungen. 69
Unter den übrigen Verwundeten von 1864 waren zwei nn- geheilte Amputations stumpfe und Schusswunden, welche allmälig nach verschiedenen operativen Eingriffen, wie sie in den Reserve- Lazarethen zu Hunderten vorkommen, zur Heilung gebracht wur- den. Im Ganzen hatte ich übrigens nur 15 Verwundete. Alle worden geheilt oder gebessert entlassen.
4. Resection im Ellenbogengelenk.
Ehe ich das Marien-Krankenhaus leitete, waren mir in der Privatpraxis nur zwei Ellenbogengelenk-Resectionen vorgekommen; die eine wurde geheilt und zwar sehr glücklich. Ich habe den Kranken damals im Hamburgischen ärztlichen Vereine vorgestellt und sein Arm war so beweglich, dass er, ohne ein Schlotter- gelenk zu haben, sich seine Halsbinde selbst schürzen konnte. Ich kann es nicht angeben, wodurch ich dies fast ideale Resultat erzielt habe, denn ich habe diesen Kranken nicht anders behan- delt, als es überhaupt geschieht. Es kommt häufig vor, dass die Neulinge an der Bank gewinnen. Der zweite Fall meiner Privat- praxis kam gar nicht zur Heilung, er starb tuberculös. Beide Fälle betrafen alte scrophulöse Gelenkvereiterungen.
Der Fall des Marien-Krankenhauses fiel in das erste Jahr meiner hospitalärztlichen Thätigkeit, und bei ihm will ich länger verweilen.
Adolf Brandt, 13 Jahre alt, leidet seit 4 Jahren an einer chronischen Ent- zündung des linken Ellenbogengelenks. Die Gegend des Gelenkes ist heiss, auf- getrieben, geröthet; das Gelenk ist steif, im rechten Winkel gebogen; Oberarm nnd Vorderarm nebst Hand sehr mager In der Gegend des Humero-Radial- Gelenkes ein fistulöser Canal, welcher in die Enochenmasse leitet, oberhalb und unterhalb des Gelenkes zwei fistulöse Canäle, ins Gelenk gehend. Am 17. Juni führte ich die totale Resection des Ellenbogengelenks mit dem X Schnitt aus. Der Nervus ulnaris blieb intact, indem derselbe nach der v. Langenbeck'schen Methode vom Condylus internus abpräparirt und somit zurückgeschoben und ge- schont wurde. Der Humerus wurde, dicht oberhalb der Condylen, der Proc. anconaeus ulnae und das Capitulum radii mit der Stichsäge abgesägt, die Längs wunde wurde halb, der Querschnitt bis an die Fistel in der Gegend des Humero- Radialgelenkes genäht. Die Nähte konnten am 4. Tage entfernt werden und hatten gut gehalten. Der operirte Arm liegt unbeweglich, wird auch beim Ver- binden nicht gerückt, auf einer in der Gegend des Gelenkes unterbrochenen Stumpf winkelschiene , deren beide Extremitäten in der Gegend des Gelenkes durch eine nach aussen gebogene Eisenstange verbunden sind. Nach 3 Wochen eine Drabtscbiene im rechten Winkel gebogen. Zu der Armschwebe nach der
70 Dr. Danzel,
Ellenbogengelenk- Resection kann ich mich nicht bekennen, zumal da ich nach dem letzten Kriege im Hamburger Reservelazareth mich mehrfach davon über- zeugte, dass die Arme auf ihr anschwellen und dann nach alter Methode ge- lagert wieder abschwellen. Es bat mich sehr interessirt, in Socin's kriegs- chirurgischen Erfahrungen dieselben Grundsätze wiederzufinden, welche ich da- mals befolgte. Sein Gyps verband gleich nach der Operation mit dem grossen eirunden Fenster in der Gegend der Wunde ist wohl in der Kriegscbirurgie das zweck massigste Verfahren, jedoch der Arm, welcher auf meiner Schiene be- festigt ist, liegt ebenso, d. h. unbeweglich und offen. Es sind dieselben Grund- sätze bei der Nachbehandlung befolgt, und darauf nur kann es ankommen.
Uebrigens hatte ich lange auf die endliche totale Verheilung meiner Resec- tion zu warten: erst am Schlüsse des folgenden Jahres (1865) war sie voll- ständig. Das Resultat war eine fast rechtwinklige Ankylose und eine gute, brauchbare Hand. Mein Patient wurde Schuhmacher, und das ist er noch heute, 1872. Ich gebe also mit dieser Krankengeschichte ein wirkliches Schlussresultat der Operation, und ich meine, ein ganz vortreffliches. Ein bischen Beweglichkeit würde dem Schuhmacher nicht schaden, aber ein Schlottergelenk, ja schon eine übermässige Beweglichkeit im Gelenk, ihn in seinem Handwerke stören: die Ankylose thut das nicht. Nachdem ich Gelegenheit hatte, solche Invaliden (aus dem dänischen Kriege) zu sehen, welche sich mit einem Schlottergelenk herum- schleppen mussten, habe ich, wenn ich damit meinen Patienten vergleiche, die Ankylose ordentlich lieb gewonnen und ich wünsche mir nach einer Ellenbogen- gelenk- Resection nichts mehr als — eine steif- brave Ankylose. Es fehlt mir das Material, um in dem Hannover- Löffler- Biflroth'schen Streite eine gewichtige Stimme ertönen zu lassen, aber einen kleinen Beitrag zur Erledigung jener wichtigen Frage möchte ich nicht zurückhalten. Ich sah im Hamburger Reservelazareth gute Heilungen von Ellenbogengelenk-Schüssen ohne Resection, sie wurden brauchbare Ankylosen und damit mögen auch die Resecirten und namentlich ihre Operateurs zufrieden sein, denn was die Beweglichkeit anbelangt, so gilt bei ihr das alte: ne quid nimis! Gegen die Resection aber zu kämpfen, weil auch Schlottergelenke in ihrem Gefolge auftreten können, ist eine Barbarei, eine Versündigung gegen eine der schönsten Errungenschaften der operativen Chirurgie.
Als ich dirigirender Arzt des Reservelazareths Hamburg (Baracken) war, habe ich noch eine hierher gehörende Resection ausgeführt und zwar ebenfalls mit glücklichem Erfolge. Die Behandlung war bei ihm dieselbe. Mein Patient hatte sich schon in verschiedenen Lazarethen mit seinem immer eiternden und niemals heilenden Gelenkschuss umhergetrieben, bis er zu uns in die Baracken kam Der Condylus internus war getroffen, hier war das Gelenk geöffnet und die eitrige Zerstörung hatte das ganze Gelenk ergriffen. Mehrere fistulöse Canäle führten nach aussen. Dabei Verfall der Kräfte mit 'stets hoher Temperatur. Die Operation fand nichts mehr vom Condylus internus vor, auch der Nervus ulnaris kam nicht zu Gesicht, die Gelenkflächen des Olecranon und der Humerus waren ihres Perichondriums beraubt und nur die Entfernung der kranken Rnochentbeile konnte Heilung bringen Der Erfolg der Resection war ein sehr
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günstiger und oftmals wurde die active Beweglichkeit meines resecirten Armes bewundert — allein ich befürchte, wir triumphirten zu früh, ich bin gewiss, dass die hinkenden Boten in Form eines Schlottergelenkes nicht ausgeblieben sind, und ich wiederhole es, eine Ankylose ist mir lieber, als solcher, wahrscheinlich sehr ephemerer, Knall effect — Die brauchbare Hand ist der Lohn rfer Resection des Ellenbogengelenks, die Beweglichkeit im resecirten Gelenk selbst ist nur Beiwerk und noch dazu ein zweischneidiges Schwert.
Um nicht zu sehr abzuschweifen and mich plötzlich in ganz andere Regionen zu versetzen, welche ohne Vermittlung den Leser auf eine nngemüthliche Weise in der Chirurgie umherjagen wür- den, gehe ich hier gleich zu den Kniegelenk-Resectionen über.
5. Kniegelenk-Resectionen.
Am 2. October 1864 wurde Johannes Kuhlenschmidt, 6 Jahr alt, in's Marien Krankenhaus aufgenommen. Der Knabe war ziemlich berabgekommen und hatte ein Goniüs dextra. Das Knie steht im rechten Winkel. Zwei kleine ulcerirende Stellen an der inneren Seite fähren auf den Knochen. — 11. October: Es stellen sich Schmerzen ein. Das Knie schwillt an und zieht sich noch krummer. Die Fisteln eitern starker. — 17. October: Oeffnung einer ahscedirenden Stelle an der inneren Seite des Gelenks, und nach wenigen Tagen eine zweite Incision an der inneren Seite des Oberschenkels mit reichlicher Eiterentleerung. — 22. November: Incision an der äusseren Seite des Oberschenkels. Der Patient fängt an zu fiebern und magert ab. Unter so bewandten Umständen bleibt mir nur die Resection des Gelenkes übrig, eine Operation, welche man wo möglich zu venneiden hat, da bis dato die Statistik nicht sehr ermuthigende Zahlen ge- liefert hat.
Am 6. December führte ich die Resection mit dem Bogenschnitt aus unter Assistenz der Herren DDr. Ho mann und So hege. Die Patella wurde ausge- schnitten. Die Ligamenta cruciata sind zum Theil zerstört, die Gelenkfläche der Tibia ist voll schlaffer Granulationen. Weniger ist Feinur angegriffen Es wird mit Absicht nur eine dünne Lamelle abgesägt, allein die Knochen lassen sich nicht coaptiren und bei dem Versuche reisst die Haut der Kniekehle. Sie war sehr dann und durch den Riss entleert sich eine Menge Eiters eines Senkungs- abscesses. Um die Knochenflächen zu nähern, muss in zwei Partien noch ein bedeutendes Stück der Epiphyse des Femur abgesägt werden. Das Bein wird in die L inhart1 sehe Schiene gelegt (vgl. dessen operative Chirurgie pag. 435). Die Heilung schreitet gut fort bis zum Anfange des Januars, wo sich Diarrhoeen einstellen mit bedeutender Abmagerung des Patienten. Im Laufe des Monats kehren Appetit und Schlaf wieder und die Heilung macht so gute Fortschritte, dass die Extremität ziemlich consolidirt am 17. Februar aus der Schiene genom- men werden kann. Uebrigens bestehen noch drei Fisteln und der entstandene Spitzfuss verlangt am 1. December 1865 die Tenotomie der Achillessebne, nach welcher der Fuss 5 Tage in Gips gelegt wird. Ende März 1866 geht Patient endlich sehr gut, auch ohne Stock oder Krücke mit einem hoch-hackigen Stiefel, und ist übrigens kräftig und gesund.
72 Dr. Danzel,
Trotz der langsamen Heilung gehört also mein Fall zu den noch immer nicht allzu häufigen gebeilten Kniegelenkresectionen , allein »der hinkende Bote kommt nach" und zwar im strengsten Sinne des Wortes, denn mein Junge, welchen ich seitdem in längeren und kürzeren Zwischenräumen stets heiter und gesund wiedergesehen habe, wird immer hinkender und jeder Geburtstag seiner geheilten Reseetion muss mit einem immer höher und höher gehackten Stiefel gefeiert werden, indem das Längs wachstbum des resecirten Beines nicht mit dem gesunden Schritt hält und somit das kranke Bein von Jahr zu Jahr relativ immer kurzer geworden ist. Diese Erscheinung ist eine Bestätigung des nach der Humphry 'scheu Tabelle (v Langenbeck's Archiv Bd. V pag. 80 des Jahresberichts) festgestellten Erfahrung, dass in den Fällen, in welchen die Re- seetion die Epiphysenlinie überschreitet, das Längen wachsthum des Gliedes be* schränkt wird.
Die Grundsätze der Nachbehandlung der Kniegelenkresection gipfeln sich in möglichst unbeweglicher Lagerung der Extremität uud möglichst freier Zugäng- lichkeit der Wunde. Man erreicht dieses Ziel mit der Esmarch'schen Vorrich- tung mit dem Gypsverband etc , in meinem Falle war ich zufrieden mit der Linhart'schen Schiene
Eine zweite Reseetion des Kniegelenkes wurde im folgenden Jahre aus- geführt. Sie betraf einen 14jährigen scrophulösen Knaben. Das linke Knie, im rechten Wiukel gebogen, war dick geschwollen und zwei Fisteln führten in das kranke Gelenk. Patient am 4. September 1865 aufgenommen, wurde am 9ten resecirt. Auch hier wurde die Patella entfernt. Die Knochenzerstörung betraf wesentlich den Oberschenkel und mussten 2 Zoll desselben abgesägt werden. Von der Tibia wurde nur eine dünne Schicht entfernt. Die Nachbehandlung war dieselbe, allein Patient starb septisch am 5. October des Jahres.
6. Reseetion des Fassgelenks.
Am 18. Juni 1869 wurde ein 26jähriger Schustergeselle mit lange bestan- dener Caries des rechten Fussgelenkes aufgenommen. Ich nahm am 1. Juli die totale Reseetion des Fussgelenkes vor. Es wurden zuerst zwei Längsschnitte längs der Fibula und Tibia circa 3 Zoll lang geführt. Von ihren Endpunkten machte ich zwei kurze Schnitte nach vorwärts auf dem Dorsum pedis. Diese Schnitte erleichtern die Reseetion und gefährden keine Sehnen. Die Fibula wurde zuerst exarticulirt und dann abgesägt, die exarticulirte Tibia wurde ganz aus der inneren Wunde herausgedrängt und mit einer gewöhnlichen Säge abgesägt. Endlich wurde der Astragalus mit der Stichsäge abgesägt und ein gefensterter Gypsverband angelegt. Der Erfolg war ein so ungünstiger, dass ich nach drei Monaten die Amputation des Unterschenkels vornehmen musste. Patient wurde geheilt, starb aber später an Tuberculose.
7. Reseetion der Fibula.
Einmal kam die Reseetion der oberen Extremität der Fibula vor. Ein blü- hender, kräftiger Schlächtergeselle von 20 Jahren hatte seit 3 bis 4 Monaten eine Anschwellung in der Gegend des rechten Capitulum fibulae bemerkt. Sie
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bat jetzt die Grösse eines gutta Apfels und ist beim Gehen und auf Druck sehr schmerzhaft Die Haut auf der Geschwulst weiss, die Oberfläche glatt, hart ge- spannt anzufühlen, schien dunkel zu fluctuiren Kein Oedem des Fusses, der ganze Unterschenkel etwas voluminöser als der linke. Dabei vollkommenes Wohlbefinden, ja sehr kräftige Ernährung und ein blühendes Aussehen. Patient will vor Tier Monaten zwischen zwei Bretter gequetscht gewesen sein, wobei die Haut geschunden. Nach einiger Zeit will Patient an der kranken Stelle eine kleine Anschwellung bemerkt haben, welche nach und nach den jetzigen Umfang erreicht habe.
Der am 6. Februar 1867 aufgenommene Kranke wurde am 9ten operirt Noch nach Spaltung der Fascia schien die Fluctuation sehr deutlich, allein es zeigte sich ein grosses Afterproduct, welches vom Periosteum der Fibula ausging. Unter so bewandten Umständen wurde der Knochen ungefähr in der Mitte durch- sägt und oben aus dem Gelenk genommen. Patient befand sich nach der Ope- ration befriedigend und die Wunde Hess sich gut an, * bis sich schon am 19ten Februar deutliches Recidiv in derselben zeigte. Am 3. März entschloss ich mjch zur Amputation des Oberschenkels, indem aus der Wunde blumenkohlartige bläu- liche Wülste hervorwucherten Die Operation wurde nach der alten Langen - b eck 'sehen Methode im unteren Drittel des Oberschenkels vorgenommen und am 29. April wurde Patient geheilt entlassen. Die Geschwulst zeigt sich als ein ossificirendes Sarcom, welches vom Periosteum ausgeht. Im amputirten Unter- schenkel ist nicht nur die ganze Höhle, welche das Afterproduct einnahm, wie- der gefüllt, sondern es ist auch die obere Extremität der Tibia mit hinein- gezogen.
Mein Patient hat später in seiner Heimath ein neues Recidiv in der Leisten- gegend bekommen, welchem er erlegen ist.
In einem zweiten, ganz ähnlichen Falle, welchen ich hier gleich anführen will, war ich glücklicher. Ein junges, blühendes Mädchen hatte eine kleine Ge- schwulst m,der Gegend des rechten Os pisiforme. Erste Exstirpation mit Ent- fernung des Os pisiforme am 8. Juni. Recidiv. Zweite Operation am 4. Juli mit nachfolgender ergiebiger Anwendung des Ferrum candens: Abermaliges Recidiv. Arg. nitr., Lap. caust... Chromsäure und endlich das Rivallie'sche Mittel zeigen sich nutzlos. Am 23. Sept. befällt Patientin ganz sporadisch im Hospital die Cholera in sehr heftiger Form. Sie war fünf Tage lang in der grössten Lebensgefahr, allein sie genas, um endlich, das einzige Mittel, welches noch blieb, denn die Hand bot jetzt einen scheusslichen Anblick , am 16. Octo- ber am rechten Vorderarm amputirt zu werden. Sie genas wiederum und sie ist noch heute, fünf Jahre nach der Operation, vollkommen gesund.
8. Eine Rippenresection.
Ein 35j ähriger Steuermann, übrigens gesund, trug zwei fistulöse Canäle von dem Scrobiculo cordis aus nach links und oben führend. Vor 14 Monaten will er ebendaselbst einen Abscess gehabt haben, welcher geöffnet wurde, aber, an- statt zu heilen, diese Fisteln nachgelassen hatte. Ungefähr in der Gegend des Rippenwinkels der sechsten Rippe fühlte die eingeführte Sonde den kranken Knochen.
74 Dr- Daniel,
Operation im 15. Februar. Die kranke Rippe wurde blossgelegt, sie war, bis auf einen kleinen Knocheuabscess von der Grösse einer kleinen Hasel- nuss, gesund. Mit der Kettensäge wurde das kranke Knochenstück ausgesägt und der Rand der Schnittfläche mit der L ü e r 'sehen Zange geglittet. Der Kranke befaud sich im Allgemeinen wohl, allein am 17. Juli d. J. verliess er das Haus, indem die Fisteln noch immer nicht gebeilt waren, trotz mehrfacher Spaltungen, Injectionen etc. Am 29 December kehrte er zu mir zurück, da andere Curen erfolglos gewesen waren, mit dem festen Entschlüsse, sieb jedem neuen Heilverfahren zu unterwerfen. Die Fisteln waren ungeheilt und ein Sen- kungsabacess machte heftige Schmerzen. Der Abscess wurde geöffnet und nun- mehr versuchte ich durch verschiedene Einspritzungen den fistulösen Gang zur Heilung zu bringen, allein vergebens, die Fistel eiterte Stark, roch übel und Patient fing an zu verfallen. Am 3. Mai d. J. entscnloss ich mich zu einer Operation, nachdem ich den Patienten ernsthaft darauf aufmerksam gemacht, das» der beabsichtigte chirurgische Eingriff keineswegs ungefährlich genannt werden
Die Operations wunde des vergangenen Jahres war verheilt bis auf einen ge- wundenen Fistelgang, welcher im Scrobiculo cordis endigt und links oberhalb der Rippenknorpel der falschen Rippen anfangt Es gelingt nicht, die auf ver- schiedene Weise gebogene Sonde hin durchzuführen, wohl aber lässt sich eine Flüssigkeit hindurch spritzen. Nur eine vollständige Spaltung kann den Canal zur Heilung bringen, allein derselbe nimmt seinen Gang unterhalb der Rippen- knornel.
Operation. Die von beiden Endpunkten des Canals eingeführten Sonden treffen sich nicht, ich praeparire also von oben und von unten vorsichtig in die Tiefe, lege die Rippenknorpel blos, allein vergebens suche ich eine Communi- cation herzustellen, endlich gelange ich, mich von unten in die Höhe arbeitend, in eine Abscesshöble, deutlich durch die Höllensteingerinnsel meiner früheren In- jectionen. Die Spaltung der Rippenknorpel legt die ganze Höhle blos, allein sowie das Ziel erreicht ist, wölbt sich beim Husten des Kranken ein ziemlich grosses Stück Netz in die Wunde. Ich lege einige Nähte an, bedecke sorgfältig uud lege Eis auf. Innerlich Tinctura tbebaica. In der Nacht tritt heftiges Er' brechen und Schmerz ein. Der Verband wird mehrere Tage nicht gerührt, bis der Eitergerach am 7. Tage zur Erneuerung zwingt. Das Erbrechen wird sel- tener, allein Patient ist sehr hinfällig. Es war deutlicher Meteorismus vorhan- den, dabei die Stimme matt und heiser und vollkommene Appetitlosigkeit. Als der Verband gelöst war, zeigte sich das Netz verschwunden, aber ein rotber Wulst, ein Stück Magen, ragte aus der Wunde. Stuhlgang war mehrfach er- folgt, der Leib wurde weicher und Patient nahm flüssige Nahrung in kleinen Quantitäten. Der vorragende Wulst ist bald grösser, bald kleiner, je nachdem er mehr oder minder von Luft aufgebläht wird. Immer mehr erholle sich mein Patient, und am 19. Mai zeigte sich das vorgefallene Stück Magen mit schönen Granulationen bedeckt und ringsum lagen die äusseren Bedeckungen fest an.
22. Mai. Immer kleiner wird der Umfang des vorgefallenen Stückes, end- lich am 27. gelingt es, dasselbe mit einem sanften Druck zurückzuschieben, resp.
Chirurgische Erfahrungen 75
einzustülpen, und endlich Mitte Juli verlässt der Patient vollkommen geheilt mit einer Hernia ventriculi das Hospital. Er trägt eine Art Nabelbruchband über seiner Hernie, lebt jedoch seit einigen Jahren wohl und gesund in Rio Janeiro.
9. Herniae incarceratae.
Es sind in den sieben Jahrea, welche das Material meiner Mittheilungen abzugeben haben, nur 9 eingeklemmte Brüche vor- gekommen. Von ihnen wurden 6 operirt, und nur eine einzige von ihnen war eine frische, fröhliche Herniotomie, d. h. nur eine bot eine solche gesunde, segensreiche Krankengeschichte, wie sie dem rechtzeitigen und kunstgemäss ausgeführten Bruchschnitt zu- kommt. Ohne Eröffnung des Bruchsackes konnte niemals operirt werden und zwei Fälle mussten erst die langsame Geschichte der Kothfistel durchmachen, ehe sie zur Heilung kamen. Ich habe erfahren, wie sehr Dupuytren Recht hatte, wenn er in seinen Le<jons orales sagt, dass die Herniotomie in den Krankenhäusern eine schlechtere Prognose hat, als in der Privatpraxis, eben weil ihnen die Spätoperationen zuzufallen pflegen. Die drei unglück- lichen Operationen meines Krankenhauses gehören ebenfalls in diese Kategorie.
Drei Mal wurde die Taxis ausgeführt, nur der eine Fall von ihnen bedarf der Erwähnung.
Er betrifft ein 2 6j ähriges Mädchen mit einer ganz gewöhnlichen Hernia femoralis incarcerata dextra. Die Taxis war schon ohne Erfolg vor dem Eintritt ins Krankenhaus versucht worden, allein ich wiederholte dieselbe Wenn nicht die Anamnese oder die Untersuchung ergiebt, dass schon wiederholte oder ge- wisserroassen Amussat'sche Manipulationen stattgefunden haben, versuche ich vor der Herniotomie immer noch einmal die unblutige Reposition. In dem vor- liegenden Falle gelang diese schnell und vollkommen, aber in dem Momente der gelungenen Taxis stiess die Kranke einen Schrei aus. Dabei verfärbte sie sich, verlor das Bewusstsein, wurde kalt und war in kurzer Frist eine Leiche Die Section ergab durchaus keine Todesursache, die gut aussehende, incarcerirt ge- wesene Dänndarmschlinge war reponirt und nirgends eine Läsion oder eine Ver- anlassung des Todes zu finden. Ich bin geneigt, diese traurige Beobachtung denen v. Pitha's an die Seite zu stellen, welche dieser erfahrene Brucharzt, in seinen hernio logischen Beobachtungen in der Prager Vierteljahrsschrift, Erwäh- nung gethan bat. Ich meine die Fälle von plötzlichem Tod nach der einfach- sten und scheinbar gelungensten Herniotomie. Mir scheint die Sache noch kei- neswegs aufgeklärt, wenn man sich auch der v. Pit ha 'sehen Auffassung einer plötzlichen Lähmung des Bauchgangliensystems anschliessen will.
76 Dr. Danzel,
10. Ovariotomie.
Im IX. Bande von v. Langenbeck's Archiv habe ich über zwei Exstirpationen des Ovariums berichtet, von welchen die eine mit glücklichem Erfolge gekrönt wurde.
Es betraf dieser Fall ein 2 2j ähriges Mädchen. Die Operation fand am 12. Juni 1866 statt und beute ist Patientin verheirathet und bereits die Mutter zweier Kinder. Dass man nach so glücklichem Ausgange die Operation doppelt lieb gewinnen muss, liegt auf der Hand, allein leider muss ich die ausgesprochene Ansicht, dass es in den meisten Fällen unmöglich sei, den Ausgang der Operation, auch abgesehen von allgemeinen Verhältnissen, welche jede Operation beeinträchtigen können, zu prognosticiren. Es ist eben die Bauchhöhle, bevor sie geöffnet ist, eine Terra incognita; der Operateur ist ihr gegenüber eben so unsicher, wie er es bei jeder gewöhnlichen Bruch- geschwulst ist, es sind nur Muthmassungen , Wahrscheinlichkeiten und ganz allgemeine diagnostische Anhaltspuncte, nach welchen er den Inhalt einer Brucb- geschwulst vorher zu bestimmen im Stande ist. Bei der Diagnose der Ovarial- geschwülste ist die Sache noch weit schwieriger und verwickelter. Wahrschein- lich bringt man es weiter darin, wenn man mehr sieht und namentlich wenn man mehr exstirpirt, allein die kurzliche GrenserVhe Zusammenstellung ist doch eine Illustration der diagnostischen Unsicherheit selbst der gefeiertsten Namen. Es liegt eine solche in der Natur der Sache.
Es erübrigt nunmehr meine neueste Beobachtung mitzu- theilen.
Am 11. December 1867 kam eine Frau in s Marien-Krankenhaus mit einem enormen Tumor im Unterleibe. Die Frau ist 52 Jahr alt und immer gesund gewesen, auch jetzt ist ihr Kräftezustand befriedigend. Kein Oedema pedum. Die Geschwulst scheint ein enormes Cystosarcom, mit theils festen Gewebs- elementen, theils vielen grösseren und kleineren Cysten. Sie ist mit sehr ge- ringem Resultat schon einmal pungirt. Umfang um den Nabel 124 Cm., vom Nabel bis zur Symphyse 49, vom Nabel bis zur linken Spina anter. super- 43, rechts 44. Die Geschwulst hängt bis zur Mitte der Oberschenkel herab. Im Allgemeinen scheinen die Bauchdecken auf der Geschwulst ziemlich frei beweg- lich zu sein.
Am 13. December wurde die Operation vorgenommen. Der Einschnitt von circa 6—7 Zoll Länge, vom Nabel herunter herabgeführt, ging gleich in die Ge- schwulst, indem mehrere kleinere Cysten an dieser Stelle mit der Bauchwand verwachsen waren. Nachdem verschiedene grössere und kleinere Cysten entleert waren, gelang es mit der eingeführten Hand die Adhäsionen zu trennen und so mit der eingegangenen Hand die Geschwulst zu entwickeln. Der Stiel wurde in die Klammer gelegt. Nun stellte sich in die Wunde eine zweite Geschwulst von derselben Beschaffenheit, das zweite Ovarium, mit welchem auf dieselbe Weise verfahren wurde, allein da die Stiele sehr kurz waren, musste die Klam- mer mit der Ligatur vertauscht werden. So unterbunden Hess ich die Stiele in die Bauchhöhle schlüpfen und vereinigte die Wunde, das Peritonaeum raitfassend,
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mit 8 Knopfnähten. Der auf die Schenkel herabhängende Theil der Geschwulst bestand zum Theil aus dem dicken Oedem der Hautdecken. Das Gewicht der beiden exstirpirten Geschwülste betrug, noch nach der Entleerung verschiedener grösserer und kleinerer Cysten, 35 Pfund, im Ganzen wenigstens 40 Pfund. Die Operation und Verband hatten im Ganzen, die Zeit der Chloroformirung mitgerechnet, anderthalb Stunden in Anspruch genommen Die Blutung war unbedeutend, es trat auch keine Nachblutung ein. Der Leib wurde mit einer Wollbinde eingewickelt. Es wurde endermatisch Morphium angewendet. — Die erste Nacht hatte die Kranke nach eigener Aussage besser geschlafen, als sie es seit einem Vierteljahr gethan hatte. Der Urin wurde mehrfach in 24 Stun- den mit dem Katheter entleert. Patientin nahm mit gutem Appetit mehrfach Milch und eine schleimige Suppe. Nachmittags 4 Uhr Puls von 120 und sehr grosse Schwache. — Die zweite Nacht verlief ziemlich ruhig. Morgens trat Erbrechen ein. Der Puls wurde fadenförmig. Der Urin floss unwillkürlich ab. Das Sensorium noch frei. Die Kräfte sanken mehr und mehr und Abends 8» Uhr trat der Tod ein. — Die Section zeigte schon ziemlich gut agglutinirte Wandränder. Der Leib war wenig aufgetrieben. Auf den geblähten Dann- schlingen hier und da Exsudatflecke. In der Tiefe wenig übelriechendes Secret. Die unterbundenen und eingelassenen Stiele sehen missfarbig aus. Blutung war keine eingetreten.
Wäre es möglich gewesen, wie es beabsichtigt war, die Operation extra- peritonaeal zu Tollenden, so würde der Erfolg trotz der Grösse des operativen Eingriffs vielleicht ein günstiger gewesen sein.
11. Unterbindungen.
Bedeutende Gefässstämme wurden zwei Mal unterbunden, und zwar ein Mal die Vena saphena, und ein Mal die Arteria femoralis.
Was die Venenunterbindung anlangt, so fand sie bei einem kräf- tigen Zimmergesellen von 28 Jahren statt. Patient hatte am linken Unter- sehenkel Varices yon der Grösse einer grossen Weinbeere und darüber. Der ganze Unterschenkel war übersäet mit solchen Anschwellungen, während am Oberschenkel die Venen zwar erweitert, doch keine eigentliche Varice9 zeigten. Der Mann war ganz unfähig geworden, seinen Geschäften ferner nachzugehen, und so entschloss ich mich, ihm die Saphena zu unterbinden. Die Operation wurde subcutan nach Ricord ausgeführt, allein die Ractionserscheinungen waren bedeutend, die Operationsstelle schwoll sehr an und Patient fieberte so heftig, dass ich einige Tage besorgt um ihn war, ich befürchtete Tod durch Phlebitis. Der Erfolg war nach langem Krankenlager ein sehr günstiger, allein die Erfah- rung hat mich doch gelehrt mit der Venen Unterbindung vorsichtig zu sein und sie nicht ohne grosse Noth vorzunehmen
Die Arteria femoralis wurde wegen eines Aneurysma spurium unterbunden. Der Patient, 45 Jahre alt, war ein Freund des guten Lebens und lange überseeisch gewesen. Er war sehr fettleibig und hatte atheromatöse Arterien
Dr. Daniel,
■ungen auf den Herzklappen. Mach einem plötzlichen Schmerz beim llen Ober- und Unterschenkel an Der Oberschenkel wurde heiss, nk. Die aufgelegte Band fühlte Pulsation, das Ohr hörte ein leises, ehes Schwirren. Vierzehn Tage lang wurde mit Unterbrechungen mpression der Arteria femoralis unterhalb des Poupart'scben Ban- und sie schien Anfangs zu nützen, denn die Pulsation liess nach gelegte Ohr vernahm Nichts mehr, aber unter neuer Zunahme der md heftigen Schmerzen mit Fieberregungen verschlimmerte sich der h entschloss mich zur Unterbindung der Arterie. Die Femoralis halb des Poupart'schen Bandes, oberhalb des Abganges der Pro- Drei Tage ging Alles gut, bis eine heftige Blutung eintrat, welche ölte und rasch dem Leben ein Ende machte. Die Ligatur lag gut oralis, so zeigte uns riio Section Es war eine Aneurysma spurium i hätte man, wie Roser neuerdings so dringend befürwortet«, di* polt unterbunden, der Fall wäre vielleicht günstiger verlaufen, ob- Igomeine Arterienerkrankung, unter allen Umstanden, einen glück- ng in Frage gesteht h&tte.
12. Tracheotomie.
limal wurde im Spital die Tracbeotomie gemacht; einmal nnglück- Iroup bei einem 2jäbrigen Knaben. Das Kind starb 36 Stunden eration an Pneumonie.
eite Tracheotomie war glücklicher. Sie betraf eine Frau, 35 Jahre im 7ten Monate, welche in einem heftigen Qustenaufalle ihr Oebiss, ercbaplatte mit einem Zahn , in die Luftwege aspirirt hatte. Die erkeit und Kurzlufligkeit veranlassten mich, zuvor den Oesophagus welcher sich jodoch frei fand. Der heftige Hustenanfall mit Er- ], so wie die Oesopliogussonde entfernt war, mahnten an die Gefahr )S. Ich transportirte die Kranke, welche in ihrer Wohnung unier- , in mein Krankenhaus und nahm sofort, nach vorhergegangener ung, die Operation vor. Die Trachea wird im I.ig. conoideom ge- ie Wunde durch mehrere Tracheairinge erweitert, so dass ein Finger erden konnte. Die Trachea war frei, eben so der rechte Bronchus, ben, in der Cartilago thyreoidoa, fühlte man deutlich dm Fremd- erweiterte nun die Wunde, indem ich die Schildknorpel in der tir Hälfte einschnitt, und konnte dann leicht mit der eingeführten Platte von Guttapercha mit einem Zahn eitrabiren. Die Operation inflen Februar gemacht und Patientin am 28sten vollkommen geheilt Die Hautwunde wurde oben genäht und unten offen gelassen mit ippchen bedeckt Am 9. Februar konnten die Mähte entfernt wer- ero Winkel der Wunde liess noch Schleim und Luft hindurch. Die i schon ziemlich guten Ton. Der Büsten nahm immer mehr ab und es verheilt.
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13. Geringe Schusswunde der Tibia mit bedeutender
Zerstörung des Knochens.
Ich übergehe in meinen Mittheilungen eine gewöhnliche Li- thotomie, verschiedene, nach verschiedenen Methoden ausgeführte Hasenschartoperationen, Exstirpationen von Ge- schwülsten*), eine Amputation des Penis, eine einseitige Castration, Operationen von Blasenscheiden- und Mast- darmscheidenfisteln, indem die Fälle theils zu vereinzelt dastehend weniger Interesse darbieten, theils- ausführlicheren Mit- theilungen vorbehalten werden müssen, allein eine Erfahrung aus der jüngsten Zeit ist so zeitgemäss als Schuss wunde, dass ich sie nicht unterdrücken möchte.
Patient, ein junger, kräftiger Mensch, kam mit einer Schusswunde der Tibia in's Spital. Die Kugel hatte den Knochen getroffen und einen Eindruck in dem- selben zurückgelassen. Patient wurde mit Vorsicht behandelt, allein wochenlang für einen Leichtverwundeten angesehen. Er befand sich vollkommen wohl und klagte kaum über Schmerz. Plötzlich veränderte sich die Scene; das heftige Fieber, die unerträglichen Schmerzen im Fussgelenk, die immer zunehmende Anschwellung desselben, die grosse Temperaturerhöhung, sie zeigten an, dass es sich um einen schwer Kranken handele. Der Zustand drohte sehr bedenklich zu werden und ich musste mich für die Amputation des Unterschenkels ent- scheiden. Die Untersuchung des amputirten Unterschenkels zeigte einen Knochen - späh von der Wunde bis in das Fussgelenk hinunter, und so waren die Erschei- nungen erklärt und die Amputation auf das Glänzendste gerechtfertigt. Von einer Kugel fand sich im abgesetzten Beine Nichts. Patient wurde geheilt ent- lassen. Er hat uns kürzlich als junger Ehemann sehr wohl, heiter und dankbar besucht Die rechtzeitige Amputation hat ihn gerettet.
Wir hatten über sechszig Soldaten vom letzten Kriege in un- serem Hospital, allein es ist dieser der einzige Fall von Bedeu- tung geblieben.
*) In vier Fällen, von welchen der eine glucklich war, wurden dieThiersch- Nussbaum' sehen Injectionen zur Krebsheilung versucht. Die eine gelungene Heilang gelang nach wiederholter Exstirpation des reeidivirten Brustkrebses. Patientin starb mit vernarbter Wunde ein Jahr nachher an allgemeiner Carci- nose. Die drei anderen Versuche blieben erfolglos.
IX.
Heber parenchymatöse Injectionen zur Zertheilung von Geschwülsten.
Von Prof. Dr. Heine,
Meine Herren! Erwarten Sie von meinem Vortrage nicht die Mittheilung von Beobachtnngsreihen zahlreicher Geschwulstfälle, in welchen ich die Wirkung verschiedener und verschieden eon- centrirter, parenchymatös injicirter Flüssigkeiten anf die Geschwulst- gewebe vergleichend geprüft and Vierteis- oder Sechstels- oder Achtels-Erfolge bei vorzeitig abgebrochener Beobachtung zu ver- zeichnen gehabt hatte. Ebenso wenig vermag ich Ihnen von den feineren anatomischen Veränderungen solcher Geschwülste, in welche Injectionen gemacht worden waren, etwas zu berichten. Dazu war mein Material zu klein und ausserdem pflegen die zn diesen Injectionen verwendeten nnoperirbaren Geschwülste schliess- lich in den Spiritus der pathologischen Anatomen zu wandern, während es andererseits höchst selten gelingt, zu derartigen Ver- suchen Thiere, welche mit Geschwülsten behaftet sind, zu bekom- men. Was ich Ihnen mittheilen will, sind nur einige wenige, dafür aber um so genauer verfolgte klinische Beobachtungen, welche, wie ich glaube, einige neue Gesichtspuncte zur Beurtei- lung dieser noch so fraglichen Heilmethode ergeben und vielleicht im Stande sind, den erschütterten Credit derselben wieder etwas zu heben.
') Vortrag, gehalten in der 4. Sitzung des ersten Congresaes der Deutschon Gesellschaft für Chirurgie, am 13. April 1872.
Ueber parenchymatöse lojectioneu zur Zertheilung tou Geschwülsten. 81
Seit T hier seh and Nussbaum Einspritzungen von Höllen- steinlösung, gefolgt von Chlornatriumlösung, und englische Chi- rurgen Injectionen von Essigsäure in Carcinome zum Zwecke der Ruckbildung derselben empfohlen haben, wurden wohl in den meisten Kliniken und chirurgischen Spital-Abtheilungen diese Ver- suche wiederholt und andere, mit allen möglichen anderweitigen Flüssigkeiten, in gleicher Absicht vorgenommen. Von solchen noch an der Heidelberger Klinik von mir vorgenommenen Versuchen erwähne ich nur die mit 1— 2procentiger wässeriger Carbolsäure- löeung, weil sie mir in einem Falle eines Recidivs von Carcinom der Parotis durch Bewirkung erheblicher Schrumpfung Hoffnungen erweckten, welche sich in späteren Fällen freilich als illusorisch erwiesen. Ich wandte sie erst an, nachdem ich zuvor die Un- schädlichkeit von 1 - 8procentiger in die Schenkelvene eingespritz- ter Carbolsäurelösung bei Hunden experimentell dargethan hatte.
Erst in jüngster Zeit sah ich allerdings auf der Innsbrucker Klinik nach parenchymatösen Injectionen schwacher Carbolsäure- lösung rasche Involution syphilitischer indurirter Geschwüre und Papeln, welche zu einer weiteren Prüfung dieser Applications- weise des Mittels im Vergleich mit der inneren und subcutanen bei syphilitischen Localaffectionen durch meinen derzeitigen ersten Assistenten, Herrn Dr. Läng, Veranlassung gaben, über welche derselbe seiner Zeit weiter berichten wird. Auf die Gefahren der Einspritzung von Essigsäure in nur massiger Verdünnung hatte ich schon früher in einem Aufsatz über den Vi IIa tischen Liquor und die Einwirkung der Essigsäure auf das circulirende Blut auf- merksam gemacht. Andere waren nun, so viel mir bekannt, bis auf die neueste Zeit mit ihren Versuchen parenchymatöser Injec- tion nicht glücklicher, so dass man wohl von einer allgemeinen Enttäuschung, die dem vielverheissenden ersten Debüt dieser neuen Heilmethode nur zu schnell auf dem Fusse folgte, sprechen kann. Wenn man dadurch sich verleiten lassen wollte, den kaum erst unsicheren Schrittes betretenen Weg wieder gänzlich zu verlassen und jeden weiteren Versuch in dieser Richtung zu perhorresciren, so würde man darin, nach meiner Ansicht, entschieden zu weit gehen. Die günstigen Resultate, welche Lücke u. A. durch parenchymatöse Iojection von Jodtinctur in Lymphome, hyper- plastische Schilddrüsen und Tonsillen erzielte, berechtigen uns zu
▼. Laogenbeck, Archiv f. Chirurgie XV. (j
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82 Dr. Heine,
der Hoffnung, dass sich auch solche wirksamen Substanzen wer- den finden lassen, welche in bösartigen Neubildungen die Rück- bildung auf dem Wege chemischer Umsetzungsvorgänge zu erreichen vermögen. Es gilt diese Hoffnung vorzugsweise den Carcinomen (weniger den Sarcomen), da wir jene mit vielen Anderen heut zu Tage für ursprünglich locale Erkrankungen präexistirender epithelialer Gebilde, für maligne Epitheliome und maligne Ade- nome halten, von welchen aus secundär, durch. Wanderung oder Transport zelliger Elemente im Lymphstrom, immer zuerst die nächstgelegenen Lymphdrüsen und von diesen aus die nächstfol- genden inficirt werden, bis schliesslich die Generalisation auf dem Wege multipler Metastasen eintritt. Die Aufgabe der parenchy- matösen Injection ist demnach die: vor Infection der nächsten Lymphdrüsengruppe die bösartige Geschwulst zum Stillstand in ihrer Entwickelung und zu regressiver Metamorphose zu bringen, zu localisiren und desshalb die injicirte Flüssigkeit an den Gren- zen der Erkrankung zur Verhütung weiteren Fortschrittes ein- wirken zu lassen. Diese Wirkung soll, unter Ausschluss von Entzündung und Eiterung, entweder nur die Proliferatipnsfähig- keit der zelligen Geschwalstelemente aufbeben und damit die Geschwulst auf ihren einmal erreichten Umfang beschränken, ihr Wachsthumss tillstand auferlegen, oder die zelligen Elemente der Neubildung insgesammt in ihre moleculären Bestandteile auf- lösen, beziehungsweise in flüssige Form überführen und damit ihre Resorption, ihren Untergang im Stoffwechsel, ihre Elimination herbeiführen. Dabei wäre freilich erst zu prüfen, ob die Prodacte eines solchen einfachen moleculären Zerfalles oder einer chemi- schen Umsetzung und Auflösung in den Kreislauf gelangt, sich unfähig zeigen, Ableger der Geschwulst an änderen Orten zu erzeugen.
Wir müssen gestehen, bei unseren bisherigen Versuchen der parenchymatösen Injectionen zur Zertheilung von Geschwülsten über die Ziele unseres Handelns uns nicht recht klar gewesen zu sein. Nicht nur, dass wir hinsichtlich der Wahl der medicamen- tösen Flüssigkeit und ihrer Goncenträtion ziemlich roh empirisch verfuhren, haben wir uns in Betreff der Auswahl der Fälle und der Methode der Application unserer Einspritzungen einer gewissen Plan- und Gedankenlosigkeit schuldig gemacht. Nur bei unoperir-
Ueber parenchymatöse Injectionen zur Zertheilung von Geschwülsten 83
baren, d. h. also unheilbaren Carcinomen, bei welchen schon ausserhalb unseres Bereiches liegende Drüsenmetastasen oder se- cundäre Geschwülste in inneren Organen vorhanden waren, hielt man sich zu einem Versuch mit der parenchymatösen Injection berechtigt. Dass hier von keinem durchgreifenden Erfolge mehr die Rede sein kann, ist von selbst einleuchtend. Man muss im Gegenthett an primären Carcinomen in den frühesten Stadien ihrer Entwicklung die Wirkung dieser Heilmethode prüfen. Und wie früh schon die mit einem Garcinom in nächster Verbindung ste- henden Lymphdrüsen carcinomatös erkranken, davon hatte ich wiederholt an Stecknadelkopfgrossen solchen Drüschen, die, bei verhältnissmässig kurzem Bestand des primären Carcinoma, bereits einen centralen krebsigen Kern zeigten, mich zu überzeugen Ge- legenheit, so dass ich es mir seit circa einem Jahre zum Grund- satz gemacht habe, bei jeder Exstirpation eines Carcinoms die erfahrungsgemäss von demselben zuerst inficirten Lymphdrüsen, die allerkleinsten nicht ausgeschlossen, durch besondere Ein- schnitte gleichzeitig zu entfernen, mögen sie äussere Zeichen der Erkrankung darbieten, oder nicht.
Auf der anderen Seite hat man bei allen bisherigen Ver- suchen von parenchymatöser Injection die Einspritzungen in das Centrum der carcinomatösen Geschwulst gerichtet, also dahin, wo die ältesten Tbeile derselben, bereits fettig oder schleimig degenerirte zellige Elemente und hämorrhagische Erweichungs- herde liegen, und wo die ungünstigsten Resorptionsbedingungen vorhanden sind, indess man die jüngsten an der Peripherie gelegenen Elemente ungestört weiter wuchern und wandern liess. Nach diesen Richtungen hin glaube ich nun durch eine meiner Beobachtungen, welche ich jetzt beinahe dreiviertel Jahre hin- durch unter strengster Controle verfolgt habe, die in Frage ste- hende Heilmethode vielleicht in eine neue Bahn lenken zu können.
Es handelte sieb dabei um eine 48jährige Frau, Mutter dreier Kinder, welche im Anfang September vorigen Jahres mit doppelseitigem Brust- krebs auf meine Klinik aufgenommen wurde. Ihre Mutter hatte gleichfalls an einem Gewächs der einen Brustdrüse gelitten, welches operirt wurde und drei Jahre darauf den Tod nach sich zog. Den Beginn der Entartung ihrer Mammae datirt unsere Patientin rechterseits von nahezu 1 Jahre, linkerseits von nahezu einem halben Jahre hör. Bei ihrer Aufnahme zeigten sich die beiden Brust- drüsen erbeblich geschwellt, mit unebener, höckeriger Oberfläche, die abwechselnd
6*
84 Dr. Heine,
knollige harte Partien and pseudofluctuirende Stellen aufwies. Die Brustwarzen waren tief eingezogen, hahnenkammartig plattgedrückt, grobkörnig und excoriirt, die Hautdecke am inneren Umfang der linken Brustdrüse lederartig verdickt und mit der Mamma verwachsen. Von der letzteren zog ein derber Lymphgefäss- sträng am Rande des Pectoralis nach der Achselhöhle, in welcher eine circa kastaniengrosse Lymphdrüse von derber Consistenz zu fühlen war. In dem im Halbkreis nach oben die linke Mamma umgrenzenden Hautterritorium befanden sich mehrere kleine, harte Knötchen disseminirt in die Haut eingebettet. Das grÖ8ste derselben (vom Umfang einer Erbse) wurde im Laufe der Behandlung exstirpirt, und die mikroskopische Untersuchung desselben, sowie eine an einer weichen Stelle der linken Mamma vorgenommene diagnostische Probepunction, welche ausser Blut eine grössere Zahl grosser, unregelmässiger , vielgestaltiger und mehrkerniger platter Zellen unter dem Mikroskop erkennen Hess, erhoben die Annahme eines bilateralen Carcinoma mammae über allen Zweifel. An eine operative Entfernung alles Erkrankten konnte trotz des rüstigen Allgemein- befindens der Frau nicht mehr gedacht werden wegen des Umfangs der anzu- legenden Defecte. Ich entscbloss mich daher zu einem Versuch der paren- chymatösen Injection. Mein erster Gedanke war, durch Erregung einer leichten plastischen Entzündung im Zellgewebe in der Umgebung der Mamma und Verlegung der Lympbgefassbahnen für den Durchgang grösserer zelliger Elemente weitere Metastasen von dem Brustdrüsen-Carcinom aus, vor Allem in centripetaler Richtung zu verhindern und so das Carcinom auf seinen ursprüng- lichen Herd zu localisiren. Zu diesem Zweck wurden rings um die linke Brustdrüse mehrmalige subeutaue Einspritzungen von J- und Iprocentiger Chlor- zinklÖsung (je 5 oder 7 Pravaz'scbe Spritzen voll) vorgenommen. Einige solche wurden auch in das Parencbym derselben Mamma ausgeführt, um die Wirkung der Lösung auf das Carcinom selbst zu prüfen, nachdem schon die Engländer schwache Chlorzinksolutionen zum Einpinseln der Operationswund- flächen nach Ezstirpation von Carcinomeu zur Zerstörung etwa ausgesäeter Keime derselben bei der Operation, empfohlen hatten. Erhebliche entzündliche Schwel- lung und Röthung der Haut und intensiver Schmerz, der durch Morphiuminjec- tionen gehoben wurde, stellten sich ein, übrigens ohne Fieber, verschwanden je- doch jedesmal nach einigen Tagen wieder. Der Umfang der Brustdrüse war nach Ablauf von sechs Wochen derselbe geblieben. Eine numerische Zunahme erkrankter Lymphdrüsen in der Achselhöhle und der Knötchen in der Haut hatte nicht stattgefunden. Ich änderte nun meinen Plan und ging zu einer anderen Injectionsflüssigkeit über, von der ich mir nach dem Vorgange von de Castro, Lussana, Menzel u. A. , welche mit Pepsin und Hundemagen« saft operirten, mehr Einfluss auf die Rückbildung des Carcinoms durch Zerthei* lung versprach, nämlich zu sehr verdünnter Salzsäure.
Ich benutzte eine im physiologisch-chemischen Institute in Innsbruck dar« jpstellte, 0 1 pCt. C1H (d. h. zufolge gewichtsanalytischer Bestimmung 0,1 pCt. Cl) enthaltende wässerige Lösung und spritzte in längeren oder kürzeren Intervallen massige Quantitäten derselben (je 2—5 Pravaz'scbe Spritzen voll) in die Peripherie der beiden carcinomatösen Brustdrüsen ein. Meine Absicht war
Ueber parenchymatöse Injectionen zur Zertheilung von Geschwülsten. 85
dabei, den jüngsten Elementen der Neubildung vor Allem zu Leibe su geben und durch Vernichtung derselben der Entwicklung des Neoplasmas den empfindlichsten Stoss zu geben. Durch solche zum Theil auf halbem Wege zwischen dem Carcinom und den Achsel dr Ösen und im Umkreis der Carcinoma- lösen Hantknotehen vorgenommene Injectionen hoffte ich, auch auf diese einwir- ken zu können, im Vertrauen aaf die rasche Resorption der eingespritzten Flüs- sigkeit durch die Lymphwege. Erst in zweiter Linie richtete ich meine Ein- spritzungen auch in das Innere der carcinomatösen Mammae, um hier den mole- kularen Zerfall auch der älteren Partieen herbeizuführen und eine schliesslich^ narbige Schrumpfung der ganzen Brustdrüsen zu erzielen. Dieser Zweck wurde denn auch in S-monatlicher Behandlung nahezu erreicht. Um mich selbst vor Täuschungen zu bewahren, nahmen wir um die Zeit der ersten Einspritzung von Salzsäure Messungen des Umfanges der beiden Brustdrüsen in ihrem queren und senkrechten Durchmesser vor. Die Endpunkte der Messungen wurden durch Höllenstein in die Haut eingezeichnet uno blieben somit constant Der Umfang der linken Mammae betrug bei der ersten Messung in der Quere 16} Cm., in der Höhe 16* Cm , der der rechten in der Quere 18 Cm., in der Höhe 14$ Cm. Die erste Einspritzung (von 4 halben Pravaz- Spritzen) in die obere Peripherie der linken Brustdrüse wurde den 31. October, die zweite (von acht halben Spritzen in die obere Peripherie und zwei halben in die Substanz der linken Mamma) den 7. November 1871 gemacht. In die Peripherie der rechten Mamma wurde den lä November desselben Jahres die erste Einspritzung von acht halben Spritzen (und zwei halben in ihr Parenchym) ausgeführt. Unmittel- bar und in den ersten Tagen nach diesen Einspritzungen stellten sich kein Fie- ber, sondern nur kurzdauernde Schmerzen ein. Regelmässig vorgenommene und bei einer der späteren Einspritzungen unmittelbar nach derselben begonnene und den ganzen Tag über am liegenbleibenden Thermometer fortgesetzte Tem- peratunnessungen (wobei die höchste Tagestemperatur 37,4 C betrog) wiesen die Constanz des Ausbleibens einer fieberhaften Reaction auf die Injectionen nach. Dagegen stellten sich 14 Tage nach der dritten Einspritzung, offenbar in Folge consensueller Reizung, die Menses, welche mehrere Monate hindurch cessirt hatten, in ziemlich reichlichem Flusse wieder ein. Sechs Tage nach der drit- ten Einspritzung wurde die Kranke zum ersten Male des Abends fiebernd ge- funden. Von dort (den 24. November) an war sie während dreier Monate mit kurzen Unterbrechungen einem anhaltenden, Morgens remittirenden, Abends exaeerbirenden Fieber unterworfen, für welches sich ausser zeitweiligen Erschei- nungen eines minimalen Magen- und Darmcatarrh's aus der sorgfaltigsten Unter- suchung der inneren Organe nicht der geringste Anhaltspunkt ergab. Da mit dem Auftreten dieses Fiebers auch die erste merkliebe Volumsabnabme der Mammae sich nachweisen liess, und dieselbe mit der Fortdauer desselben glei- chen Schritt hielt, so erschien es mir gerechtfertigt, dieses Fieber als ein Re sorptionsfieber, bedingt durch die Aufnahme von Zerfallsproducten der Car- ciaome in den Kreislauf) aufzufassen. Um mich davon zu überzeugen, dass die Anfangs an beiden eingespritzten Brustdrüsen beobachtete Volumsabnabme Folge der Injectionen und nicht des möglicher Weise aus vollkommen fremder Ursache
Dr. Heine,
wurden im weiteren Verlaufe der Behandlung die Ein- n Mamma durch 4 Monate hindurch (vom 13. Vovem- J72) ausgesetzt. Obgleich während dieser gtinien Zeit beträchtlicher Intensität, anhielt, stieg der Umfang der nach der ersten Einspritzung in der Quere auf 151 Cm., . gesunken war, wieder neuerdings in der Quere auf 16£ Cm., wahrend die linke Mamma fortfuhr, sich in vom 7. November 1871 bis 26. Januar 1872, in wel- i Brustdrüse wegen des höheren Fiebers keine Ein- nahm auch der Umfang dieser Mamma, welcher bereits er Höhe um 2 Cm. abgenommen hatte, wieder in erste etzterer um 1 Cm. zu. Von letzterem Termin an vur- n dieser Brustdrüse regelmassig in 2— 4 wöchentlichen len und zuletzt, als das Fieber sich vollkommen ver- ge und endlich 2 Mal per Woche appllcirt. Von An- > Einspritzungen auch an der rechten Mamma wieder und in der gleichen Weise wie an der linken wieder- welches wir, wie gesagt, nur aus gewissen pyrogenen Zerfalls producte des Carcinoma zu erklären wussten, in und Carbolsäure innerlich in grossen Dosen verord- ne Wirkung. Von der Carbolsäure, welche ich bis zu Abends nehmen liess (wie ich es bei Erysipelen und lolt gethan) beobachteten wir mehrmals in den ersten Ition Temperatnraboahme von fast 2a C. Eine Blut- i den Tagen des höchsten Fieberstandes vornahm (das I) in die Pulpe des kleinen Fingers gewonnen) ergab hrung der weissen Blutkörperchen (30 und mehr in Anwesenheit zahlreicher Eörncfaenbaufen und kleiner, velche bei späteren Untersuchungen nur noch vereinzelt ndresultat unserer Behandlung mittelst peripherer, sub- öser Salzsäure- Inj ectionen war, um vollends kurz zu 'arten befriedigende: Schon 1 Monat nach den ersten vergrösserte harte Lymphdrüse der linken Achselhöhle oberhalb der linken Mamma in die Haut eingestreuten welches gleichfalls kleiner geworden war und später liagnosti sehen Zwecken exstirpirt wurde. Der mikro- ■te nicht nur die ursprüngliche Diagnose, sondern aneb «rcinomatöser Zetlterritorien in eine homogene, fein ia Mammae waren unter Zunahme ihrer Consistenz und i Stellen bis Ende März so weit geschrumpft, dass die :ino Volumsverminderung von 3£ Cm. in beiden Rich- ne solche von 3 Cm. in der Quere und 1£ Cm. in der rsten Messungsresul taten, ergab. Der derbe, infiltrirte ateralen Rande des linken Pectoralis war dünn und den Brustwarzen erbeblich kleiner und trocken. Die
lieber paiencbymatöse Injectionen zur Zertheiluog von Geschwülsten. 87
Achselhöhlen sind tollkomnien rein. Gegenwärtig lassen sich die froheren End- punkte der Messung nicht mehr zu einer solchen benutzen, da die äussere Con- toar der Brustdrüsen sich merklich von denselben zurückgezogen hat. Die Invo- lution bat somit noch weiteren Fortschritt gemacht, und eine in den letzten Tagen innerhalb der gegenwärtigen Grenzen der Brustdrüsen ausgeführte Mes- sung ergab an der linken im sagittalen, wie im queren Durchmesser einen Um- fang von 12 Cm., an der rechten in beiden Durchmessern einen Umfang von 13 Gm., so dass jetzt die Gesammtabnahme des Volumens der carcinomatösen Mammae vom Beginn unserer Behandlung an links in der Quere 4%, in der Höbe 4J Gm., rechts in der Quere 5, in der Höhe 1£ Gm. aus- macht Dieses Ergebniss lässt einen radicalen Erfolg erhoffen, der freilich nicht in einem completen Schwinden der Brustdrüsen gesucht werden darf. Die Frau siebt dabei vortrefflich aus, bat längst kein Fieber mehr und begehrt inständig, in ihre Heimath zurückkehren zu dürfen. Ich werde trachten, sie so lange als möglich noch in Beobachtung zu bebalten und die Einspritzungen in öfterer Wiederholung möglichst lange noch fortzusetzen.
In zwei anderen Fällen, von ulcerirtem Brustdrüsen- carcinom einer Frau und ulcerirtem secundärem Leisten- drüsencarcinom eines Mannes (nach Amputation seines carci- nomatösen Penis), welche wegen ihrer nicht mehr zu erreichenden Grenzen einen Heilerfolg nicht mehr erwarten lassen, habe ich gleichfalls zum Studium der Wirkung unseres Mittels Salz- säure-Injectionen von der gleichen Concentration wie oben parenchymatös einspritzen lassen und unter fieberhaften Erschei- nungen offenen Zerfall, molecular- necrotische Einschmelzung mit folgender partieller Schrumpfung wahrgenommen.
Eine weitere objective Prüfung der Methode und der Injec- tionsflüssigkeit ist selbstverständlich nothwendig und zu dieser aufzufordern, nicht aber voreilige Schlussfolgerungen aus unserer Beobachtung zu ziehen, ist der Zweck meines Vortrages. Ich selbst beabsichtige vor Allem die Wirkung einer 0,1 pCt. G1H auf gesunde Gewebe der verschiedensten Art, dann speciell auf carcinomatöse Geschwülste (nach mehrmaligen, vor deren Exstir- pation vorgenommenen Einspritzungen) mikroskopisch zu unter- suchen, möchte dagegen eindringlich rathen, wenn therapeutische Resultate, erzielt werden sollen, die Injectionen nur bei Card- nomen, die noch keine Metastasen in unzugänglichen Lymphdrüsen oder inneren Organen gemacht und noch nicht in knöchernen Boden eingedrungen sind, sondern am liebsten bei umschriebenen, in den äusseren Weichtheilen befindlichen zu vorsuchen und dieselben dann ringsum, vor und unter demselben so auszuführen, dass die
88 Dr. Heine,
Injectionsflüssigkeit zunächst auf die äussereten Ausläufer des Neoplasmas ihre Wirkung entfalten kann.
An diese Mittheilung schliesse ich noch in der Kürze zwei Beobachtungen an über parenchymatöse Injectionen in die Prostata vom Mastdarm aus, welche ich, wie ich glaube zu* erst, zum Zwecke der Rückbildung der im höheren Alter so häufigen Hypertrophie dieses Organs in Anwendung brachte. Ich benutzte dazu, nach Analogie der bei Strumen, Lymphomen und hypertrophischen Tonsillen bereits mit Erfolg gemachten In- jectionen gleicher Art eine Jodlösung, welche das eine Mal (H) Gramm Jodtinctnr auf 8 Gramm Jodkali und 180 Gramm Wasser, das andere Mal 60 Gramm Jodtinctnr auf 4 Gramm Jodkali und 120 Gramm Wasser enthielt. Zur Einspritzung be- diente ich mich wiederum einer gewöhnlichen Pravaz' sehen Spritze, welche am zweckmässigsten mit einer Ganüle mit ge- krümmter Spitze versehen wird. Dieselbe geschieht unter Leitung des Auges mit Hülfe eines kleinen Simon1 sehen Halbrinnen- speculums, welches die hintere Mastdarmwand gegen das Steiss- bein zieht oder zweier in den Mastdarm eingeführter Seitenhebel. Die vordere Wand des Rectum, an welcher die hypertrophische Prostata eine deutlich sichtbare Prominenz zu bilden pflegt, wird dadurch leicht zugänglich gemacht. Zu sicherer Controlirung der durch die Einspritzung gewonnenen Resultate hielt ich eine vor- gängige Messung der Prostata für sehr wünschenswerte Dieselbe lässt sich in hinreichend exaeter Weise durch die Mast- darmschleimhaut hindurch unter Application des obgenannten Spiegels ausführen und zwar in ihrem Höhendurchmesser mit einem in Grade getheilten kleinen Lithotriptor,. in ihrem Breiten- durchmesser mittelst eines Zirkels, dessen Spannweite an irgend einem Maassstabe abgemessen wird. Selbst der Dickendurch- messer in der Medianlinie des Organs liesse sich leicht durch verticales Einsenken einer Acupuncturnadel gegen eine quere in die Blase eingeführte Rinnensonde von der Mastdarmlichtung aus vornehmen.
Von den beiden einzigen Fällen, welche ich bisher durch parenchymatöse Jodinjection zu behandeln in der Lage war, kommt der erste nur in sofern in Betracht, als er die Toleranz der Pro- stata gegen diese Einspritzungen zu beweisen vermochte.
(Jeher parenchymatöse Injectionen zur Zertheilung von Geschwülsten. 89
Der an Prostata-Hypertrophie massigen Grades leidende, sehr marastische töjihrige Krank« starb nämlich vierzehn Tage nach der mit der zweitgenannten Lösung vorgenommenen Injection von 2 Gramm, welche ihm nicht die gering- sten Beschwerden verursacht hatte, an den Folgen seiner hochgradigen, eitrigen Cysütis und Perizystitis, sowie seines Marasmus unter den Erscheinungen von Lungenödem. Das vergrösserte Organ zeigte bei der Autopsie auf verschiedenen Durchschnitten keine Spur von entzündlicher Reizung, sondern nur das bekannte Aussehen und die gewöhnliche Gonsistenz, die für seine Hypertrophie charakte- ristisch sind. Eine während des Lebens vorgenommene Messung hatte eine Höbe von l\ Cm. und eine Breite von 6 Cm. ergeben. Die Messung des an der Leiche herausgenommenen Organs ergab etwas kleinere Durchmesser, worauf ich indessen kein Gewicht legen will.
In dem zweiten Falle wurde vollständige Heilung der Prostata- Hypertrophie und aller sie begleitenden krankhaften Störungen des Harnentleerungs- Apparates erreicht, wenn auch nicht auf dem ange- strebten Wege einer einfachen Schrumpfung des Organs. Das unserer Behand- lung unterzogene Individuum war 58 Jahre alt, Schmied, und erst seit Kurzem durch empfindlichere Beschwerden auf sein Leiden aufmerksam gemacht worden. In Folge einer Erkältung zog er sich nämlich wenige Tage vor seiner Aufnahme in die Klinik eine complete Harnverhaltung zu, welche die Application des Catheters nöthig machte. An dieselbe schloss sich ein quälender Harndrang an, der immer nur einige mit Blut gemischte Harn tropfen zu Tage förderte, so dass der Catbeterismus wiederholt ausgeführt werden musste. Bei der Aufnahme wurde eine Vergrösserung der Prostata bis zum Umfange einer Wallnuss con- statirt, welche vorzugsweise den linken Lappen betraf. Die Blase war empfind- lich und massig ausgedehnt. Mittelst eines Mercier' sehen Catheters, dessen Einführung nicht die geringsten Schwierigkeiten machte, wurde ein reichlich von Schleim und Eiter getrübter, ammoniacalischer Urin entleert. Fieber war nicht vorhanden. Wir hatten es sonach mit einer Hypertrophie der Prostata und einem acut gewordenen Blasenkatarrh mit Krampf des Spbincter und leichter Parese des Detrusor zu thun Nach einer vorbereitenden Behandlung von acht- tägiger Dauer, in Folge deren der Kranke wieder spontan alle Stunden einige Löffel Urins zu entleeren vermochte, ohne dass die Prostata ihr Volumen ver- änderte, wurde zu der (nur einmal vorgenommenen) parenchymatösen Injection der ersterwähnten Jod-JodkalilÖsung geschritten und zwar je J Pravaz'sche Spritze in jede Prostatahälfte injicirt. Der Kranke empfand dabei nur sehr wenig Schmerz, fühlte sich nach der Injection ganz wohl und auch am Abend noch fieberfrei. Den folgenden Tag kam Fieber, die Prostata schwoll etwas stärker an, wurde nach Ablauf von 16 Tagen circa faustgross und in ihrer Mitte an einer umschriebenen Stelle weich. Zugleich stellte sich auch eine übrigens nur wenige Tage andauernde Epididymis ein, welche auf erhöhte Lage und Anti- phlogose sich wieder zurückbildete. Ich suchte den Prostata Abscess mittelst der Pravaz' sehen Spritze sowohl, als durch Troisquart-Punction zu entleeren, be- kam aber nur Blut. Acht Tage später erfolgte spontaner Durebbruch nach dem Mastdarm zu, die Oeffnung wurde erweitert, und täglich unter Führung des Spie-
)r. Heine, Parenchymatöse Injeclionen etc.
daatiscbeu Cathcter, der in die geräumige Abscesshöhle einge- legtere mit CarHol säure wasser sorgfältig ausgespritzt. Das 3 dem Aufbruch des Ahseesses ton einem einmaligen Frost- :gann Mitte Februars unter sichtlicher Verkleinerung der Ab- i verlieren. Der etwas heruntergekommene Allgemeinzustand sich wieder, die Abscesshöble nahm Anfang März nicht einmal spitze auf und war in der letzten Woche dieses Monats voll- i. An der vorderen Mastdarmwand fühlte man da, wo früher gelegen, so gut wie nichts mehr von diesem Organ. e in rier Schleimhaut war das einzige Residuum des operativen letzten Zeit des Aufenthalts des Kranken in der Klinik war men hell und rein geworden und reagirte wieder sauer. Patient i circa 6 Mal in 24 Stunden willkürlich ohne jede Beschwerde März vollständig geheilt die Klinik verlassen. nit auch das eigentliche Ziel der parenchymatösen ie Involution der hypertrophischen Prostata, in un- eob acht uii gen noch nicht erreicht wurde, so ergiebt , dass eine Jodlösung in dieses Organ injicirtwer- a dass Entzündung nnd Eiterung folgen muss and dass im schlimmsten Falle der Erregung von Eite- kmässiger Nachbehandlung die Gefahr für das Leben r.eine grosse ist, dafür aber die Heilung der Pro- iie sowie die der consecutiven Blasenerkrankung um eicht werden kann.
X.
Pes varii8 acquisitus traumaticus.
Von
Dr. Max Bartels,
In Berlin.
(Hierzu Tafel II.)
Es ist bekannt, dass eine abnorme Stellung des Fusses, dem Talipes varns auf das Täuschendste ähnlich, sich bei Erwachsenen durch nervöse Einflüsse bilden kann. Es ist dieses die seltene Affection des Pes varus spasticus hystericus, hervorgerufen durch einen tonischen Krampf der Unterschenkelmusculatur. Eben so plötzlich, wie sie entsteht, pflegt sie auch wieder zu verschwinden, Abnormitäten in den Knochen des Fusses sind bei diesen Leiden nicht vorhanden.
Es existirt aber noch eine andere Art des erworbenen Klump- fasses, deren Beseitigung sich bisweilen grössere Schwierigkeiten entgegen stellen, da meist erhebliche Veränderungen im Skelet des Fnsses oder Unterschenkels zu ihrem Entstehen Veranlassung gaben. Zum Glück ist sie nicht häufig; die höchsten Grade scheinen sogar äusserst selten zu sein. Am besten kann man wohl diese Hissbildung als Pes varus acquisitus trauma- ticus bezeichnen, da stets ein Trauma oder wenigstens ein ope- rativer Eingriff den Ausgangspunct ihrer Entstehung bildet. Das Trauma muss auf die Malleolengegend des Unterschenkels oder auf die Fusswurzelknochen eingewirkt haben und es smd durch dasselbe Defecte oder starke Dislocationen ganzer Knochen oder einzelner Theile von ihnen verursacht worden. Die Ursachen,
92 Dr. M. Bartels,
welche den traumatischen Klumpfass hervorrufen können, sind somit, wie man hieraus ersieht, sehr mannichfache. Hierdurch bedingt, lassen sich auch zahlreiche Uebergänge von den gering- sten Graden der Missbildung bis zu den höchsten constatiren. Es können aber auch leichte Grade, wie wir später sehen werden, den Ausgangspunct für die allerschwersten Formen abgeben.
Durch Infraction oder Fractur des Mal leolas internus oder des untersten Endes der Tibia wird zuweilen der Fuss mit seiner Sohle medianwärts gerichtet, so dass der Grossäehenrand abnorm höher steht, als der äussere Fussrand. Man kann dieses als den leichtesten Grad der zu besprechenden Missbildung bezeichnen, und obgleich Manche vielleicht Anstand nehmen möchten, diese Formen hier anzureihen, so wird sich doch ihre Zusammengehö- rigkeit mit den schweren Fällen in der Folge ergeben. Allerdings ist die Aehnlichkeit mit dem echten Elumpfuss keine sehr frap- pante. Nur die Richtung der Sohle mehr oder weniger median- wärts kann als Vergleichungspunct dienen.
Von sehr ernster Bedeutung kann diese Fractur des Malleolus internus werden, wenn sie sich mit Abbruch der oberen Gelenk- fläche des Talus und Dislocation derselben nach vorn und aussen complicirt. Der Reposition des Fusses scheinen sich dann ziem- lich erhebliche Schwierigkeiten entgegenzusetzen, die nur mit grosser Mühe, zuweilen nur durch Entfernung des abgesprengten Fragmentes des Talus (vergl. unten) sich beseitigen lassen. Die Aehnlichkeit mit dem angeborenen Elumpfuss ist übrigens in diesen Fällen schon eine ziemlich auffallende, wenn man den ver- unglückten Fuss von der Aussenseite betrachtet. Folgendes Bei- spiel diene zur Erläuterung:
f. Infraction des Malleolus internus. Abbruch und Disloca- tion der oberen Gelenkfläche des Talus. Ein 41 Jahre alter Mann fallt in dem engen Raum zwischen Ladentisch und Wandschrank mit einer Steh- leiter um. Zwei hinzugerufene Aerzte constatiren eine Infraction des Malleolus internus, durch die der Fuss ganz in Varusstellung gedreht ist. Reposition in Narkose unmöglich. Daher sofortige Ueberführung auf die Abtheilung des Hrn. Geh.-Rath Wilms im Diakonissenhause Bethanien in Berlin am 8. April 1872 (465). Ausser der bereits erkannten Infraction des Malleolus internus, 3 Cm. oberhalb des tiefsten Punktes, konnte ich bei der Aufnahme eine Fractur des oberen Gelenkstückes des Talus und Dislocation desselben nach vorn und aussen diagnosticiren. Der Fuss steht in geringer Plantarstreckung (wenig über 90°),
Pes varus acqtüsitus traumaticus. 93
die Sohle ist ganz medianwärts gedreht, so dass der Fuss, von aussen betrachtet, wie ein Pes varus aussieht. Eiae Einbiegung des Grosszehenrandes besteht nicht. Der Fuss bildet mit der Langsame des Unterschenkels einen Winkel von 140 — 150°. Die Verlängerung der Crista tibiae trifft den hintersten Punct des äusseren Fassrandes. Die Fibula ist nicht gebrochen. Ihr Malleolus externus prominirt sehr stark, die Haut ist straff über ihn gespannt.
Die Abweichung des äusseren Fussrandes medianwärts unter dem Malleolus externus beträgt 5 Cm. Der innere Fussrand steht 7 Cm. höher, als der äussere. Von der Tuberositas ossis metatarsi in senkrechter und vom tiefsten Puncte des Malleolus externus in horizontaler Verlängerung nach vorn fühlt man durch ein Extravasat einen scharfen Knochenrand, der zum Fussgelenk aufsteigt. An ihn sehliesst sieb medianwärts eine convexe glatte Fläche, welche 2$ Cm breit fühl- bar ist. Sie gehört dem oberen Fragment des Talus an und bildet das Hinder- nis« für die Reposition. Da Patient eben erst die vergeblichen Repositionsver- snche überstanden hatte, wurde mit ferneren Versuchen bis zum anderen Morgen gewartet. Am anderen Tage gelingt es durch starken Zug nach unten und aus- wart* abwechselnd mit starker Beugung medianwärts, unterstützt durch kräftigen Druck auf die Fibula und vorsichtigen Druck gegen das Talusfragment , die Fasssohle wieder soweit abwärts zu kehren, dass der innere Fussrand nur noch etwa um 1 Cm. höher steht als normal. Gut wattirter Gypsverband mit einem Fenster auf der Außenseite über Malleolus externus und dem Talusfragment.
Nach 1-4 Tagen hatte sich der Verband gelockert, die Stellung des Fusses hatte sich durch Compression der Watte etwas verschlechtert. Durch Zug am Fuss und starken Druck auf die Fibula Hess sich der Fuss völlig normal stellen. Erneute Gypsverbände mit äusserem Fenster wurden noch einige Male angewen- det. Bei jedem Wechsel des Verbandes zeigt der Fuss grosse Neigung, in die Kluropfussstellung zurückzuweichen. Eine marantische Thrombose des verletzten Beines verzögerte die Entlassung des Patienten bis zur Mitte des Mai. Die Stellung des Fusses ist jetzt normal. Die Gegend vor dem äusseren Knöchel ist noch verdickt durch das nur theilweise reponirte Fragment des Talus. Um ein erneutes Abweichen des Fusses zu verhindern, soll dem Patienten eine Krumpfussmaschine angefertigt werden.
Bei den höchsten Graden des Pes varas traumaticus pflegt der Fuss einem angeborenen Klumpfuss ausserordentlich ähnlich zu sein, so dass man bei oberflächlicher Betrachtung versucht sein kann zu glauben, dass das Trauma, dessen Spuren man vor sich sieht, einen congenitalen Pes varus betroffen habe.
9m So erzählt A. Cooper*), dass die jungen Aerzte seines Hospitals bei einem Arbeiter, der wegen Quetschung des Fusses durch einen schweren Stein ihre Hälfe suchte, einen angeborenen Klumpfuss vor sich zu haben glaubten. Der Stein hatte eine Luxation des Fusses in der Chopart'schen Linie verur- sacht. Calcaneus und Talus hatten ihre normale Stellung behalten; der vordere
•) Wilh. Busch, Lehrbuch der Chirurgie II. 3. Abth. S. 335.
Dr. M. Bartels,
so nach innen von diesen Knochen abgewichen, en Configuration den Irrtbum entschuldigte Durch h aussen bei fiiirlem Hacken und Unterschenkel :r Wochen war der Fuss wieder brauchbar. bei Lebzeiten ein ähnliches Bild gegeben haben iischcn Museum zu Harburg and ist bei Ourlt*)
unteren Vierlei des linken Unterscben- |. Feste Consolidation der Fractnr bei Klump- Fusses, knöcherne Ankylose des Fussgelenkes und inter einander, sowie der Gelenke zwischen dem dem Oä cuneiforme II und III. Etwa 10 Jahre Fraclur durch den Callus hindurch in der Gegend statt, welche ungeheilt und deutlich sichtbar ist" »ei den hoben Graden des traumatischen ;h gewölbt und sieht, statt nach unten, in rem Grade medianwärts. Dem entspre- irand des Fusses stark gehoben und steht jt laterale Fussrand. Beide Fnssränder ht grade, sondern sie Bind bogenförmig ;rts gerichteter Concavität. Es wird hier- ng der Fusssohle hervorgerufen. Dieses rhted von den oben besprochenen gerin-
rande besonders deutlich ausgesprochene UnmpfusBes ditfcrirt wesentlich von dem ■eine geringere Lange. Er beginnt uäni- iren Rande des Halleolns internus, wah- res varus schon die äusserst« Spitze der t des ßogens bildet. Die Verlängerung .ras congenitns entsteht bekanntlich durch der Calx des CalcaneuB. Dem entspre- tion der Achillessehne medianwärta ver- laschen Varus dagegen betheiligt sich das rgl. oben), oder nur in untergeordnetem ng. Es ist normal gebaut, nicht in sieb rscheidet sich hierdurch deutlich von der
des angeborenen Klumpfosses. Die Aehil-
der normalen Stelle.
Lehre von den Knochenbrühen Bd. 1. S. 318.
Pes varus acquisitus traumaticus 95
In manchen Fällen aber ist die Ferse von verdickter, un- ebener Haut überzogen und ist dann meist unförmlich, klumpig, als Folgezustand langer Leiden, Decubitus etc., welche sie durch- zumachen hatte, und welche vielleicht nicht unwesentlich zum Entstehen eines höheren Grades der Missbildung beitrugen. An der Insertion der Achillessehne pflegt in diesen Fällen am Cal- caneus durch vorhergegangene chronische Periostitis eine abnorme Enochenauftreibung zu Stande gekommen zu sein.
Diejenigen Kranken, bei denen sich diese unförmliche Ferse ausbildet, zeigen gewöhnlich auch eine krallenförmige Verkrüm- mung der Zehen, welche soweit gehen kann, dass die Tastfläcbe des Nagelgliedes der Sohle fest aufgedrückt ist und dass in den Gelenken zwischen den Mittel- und Grundphalangen Subluxationen und selbst vollständige spontane Luxationen entstehen können. Ob diese Kral lenst eil ung der Zehen eine • zufällige ist, oder ob man sie als notwendige Folge der Affection betrachten muss, welche auch die hochgradige Klumpfussstellung verursacht, viel- leicht hervorgerufen durch entsprechenden; Muskelzug, lässt sich bis jetzt noch nicht entscheiden.
Ein höchst complicirter Fall, bei welchem darch einen ope- rativen Eingriff der Anlass zu 'der vorliegenden Missbildung ge- geben wurde, möge sich hier anschliessen. Die eben besprochene abnorme Stellang der Zehen war bei ihm deutlich ausgebildet (vergl. Taf. II. Fig. 1).
4« Osteomyelitis der Tibia. Sequestrotomie. Pes varus trau- maticus. Ein 15 Jahre alter Knabe wird Mitte Juni 1871 in sehr elendem Zustande, stark fiebernd auf die chirurgische Abtheilung in Bethanien recipirt. Teigige Anschwellung des rechten Vorderarms. Sehr starke Anschwellung des linken Fussgelenkes mit massig stark eiternden Fisteln. Grosser periostaler Abscess der linken Tibia in der Mitte. Mit Eröffnung des Abscesses tritt Bes- serung des Allgemeinbefindens ein. Nach einiger Zeit stossen sich von der vor- deren Fläche der Tibia zwei kartenblattdünne peripherische Sequester ab von 9 resp. 6 Cm. Länge und 2j resp. 1] Cm. Breite. Trotz grosser Vorsicht hatte sich am Hacken ein etwa Sechsergrosser Decubitus gebildet. Im Anfang des August entfernte ich durch die Sequestrotomie ein grosses gelöstes Knocbenstück ans dem unteren Dritttheil des Unterschenkels. Es ist dieses das nekrotische untere Ende der Tibia in der Totalität mit der zerstörten Gelenkfläche in einer Länge von 8 Cm. Unter einfachem Olivenölverband heilten die vielen Wunden und Fisteln allmälig, ebenso auch der Decubitus. Der Fuss zeigte aber immer mejir und mehr die Neigung, sich in die Klumpfussstellung zu dre-
Pes varus acquisitus traumaticus. 97
5. Fractura tali. Fractura craris. Pes varus acquisitus traumaticus (vergl. Taf. IL Fig. 2). Ein junger Offizier überschlägt sich im Mal 1871 in Frankreich mit dem Pferde und zieht sich eine Fractur der Tibia und eine Wunde über dem Malleolus externus zu. Die Fibula hat ihre nor- male Aue. Eine horizontal verlaufende Knocbenleiste ist am äusseren Knöchel zn fühlen. Letzterer prominirt stark, da die Fusssohle nach innen gedreht ist und der Fuss mit der Längsaxe des Unterschenkels einen Winkel bildet. Patient kommt in ein Militair-Lazaretb , woselbst nach vergeblichen manuellen Reposi- tionsversuchen mit dem Flaschenzug die Stellung verbessert und der Fuss ein- gegipst wird (vergl. Fall 1). Es tritt starke Anschwellung des Beines und aus- gedehnte Hautgangän am Fussrücken ein. Am 18. Tage wird aus der Wunde die ganze obere hintere Abtheilung des Talus extrahirt. Sie war bei dem Sturze in horizontaler Richtung abgebrochen und nach aussen dislocirt und hatte, sich gegen den Malleolus externus anstemmend, das Hinderniss für die Reduction des Fnsses abgegeben. Auch eine Fractur der Fibula wird jetzt constatirt. Nun gelingt es, den Fuss in seine normale Stellung zu bringen. Die Wunden heilen in einigen Wochen all mal ig zum grossten Theile zu, so dass der Kranke nach Wiesbaden evacuirt werden kann.
Schon während der Heilung zeigte der Fuss eine Neigung, seine Sohle me- dianwirts zu drehen. Es wurde durch entsprechende Lagerung versucht, da- gegen anzukämpfen. Trotzdem nahm aber die abnorme Stellung immer mehr und mehr zu, so dass der Kranke im März 1872 in Bethanien Hülfe suchte. Der linke Unterschenkel ist enorm abgemagert, die Wadenmusculatur ist fast ganz geschwunden. Die Magerkeit tritt dadurch noch mehr hervor, dass die unterste Abtheilung des Unterschenkels und das Fussgelenk sehr stark verdickt sind. Der Hacken ist klumpig, unförmlich und zeigt einige Decubitusnarben. Grosse Narben auf dem Dorsum pedis deuten die Stellen an, wo früher nach Exfoliation gangränöser Hautstücke die Strecksehnen bloss lagen. Die Zehen sind stark krallenförmig gekrümmt. Der Fuss sieht einem angeborenen Klump- fuss täuschend ähnlich, besonders von der Sohle her gesehen (vergl. Taf IL Fig. 2). Dass Fussgewölbe ist abnorm hoch. Der innere Fussrand ist stark gekrümmt nnd steht viel höher als der äussere, ebenfalls aber schwächer gekrümmte Fuss- rand. Die Ferse nimmt an dieser Krümmung nicht Theil; der Bogen beginnt erst in der Gegend des Os naviculare. Die Achillessehne hat ihre normale Insertion.
Der Unterschenkel ist um 4 Cm. verkürzt. Das Fuss- und Sprunggelenk sind vollständig ankylosirt. Durch passive Bewegungen gelang es in wenigen Tagen, dem Fusse im Tarso-Metatarsalgelenke eine, wenn auch beschränkte, Be- weglichkeit wieder zu schaffen. Hierdurch wurde zugleich die Klumpfussstellung bedeutend gebessert. Auch den Zehen wurde, wie bereits erwähnt, ihre normale Stellung wiedergegeben. Zur Vervollständigung der Cur wurde dem Patienten eine Klumpfussmaschine gearbeitet. Dieselbe glich in 48 Stunden die abnorme Wölbung der Fusssohle aus. Ebenso wurde auch die Biegung des medianen Fassrandes fast vollständig beseitigt- Nach drei Wochen konnte der Kranke bereits entlassen werden.
In den beiden zuletzt erzählten Fällen war die hochgradige
v. Lsngeubeck, Archiv f. Chirurgie. XV. 7
98 Dr. Bart el 9, Pes vartis acquisitus trauraaticus.
Missstellung des Fusses nicht die sofortige Folge des Tranmas, sondern sie bildete sich erst während der Behandlung ganz all- mälig ans. Beide Fälle waren stets unter ärztlicher Aufsicht. Von den zuerst angelegten Gypsverbänden musste bald wegen der Grösse und Zahl der Wunden Abstand genommen werden, da in wenig Stunden der Verband mit Eiter oder Jauche durchtränkt war. Sobald die erste Spur der Abweichung in die Vjirusstellung sich zeigte, wurde der Versuch gemacht, durch Bindenzeug und entsprechende Lagerung die normale Richtung wieder herzustellen und zu erhalten. Es war aber Alles vergeblich. Der Zug der Musculatur, respective des sich regenerirenden Knochens waren stärker als diese Dinge und die Ausbildung des Klumpfusses ging mit der Heilung der Wunden gleichen Schritt. Als letztere end- lich soweit vernarbt und ein am Hacken trotz aller Vorsicht ent- standener Decubitus soweit geheilt war, dass man wieder an die Anlegung fester Verbände denken konnte, war die Varusstellung bereits weit vorgeschritten. Zum Glück hat sich bei beiden Kran- ken der Fehler schnell wieder beseitigen lassen. Es geht aber hieraus hervor, dass es nicht immer gelingt, prophylactisch gegen das besprochene Leiden anzukämpfen.
Es kann nicht fiberraschen, dass die Therapie dieser Miss- bildungen, welche durch die verschiedensten ätiologischen Momente hervorgerufen werden und in den mannichfaltigsten Graden und Uebergängen auftreten, sich nicht mit einem Worte abfertigen lässt. Den Grad und die Aetiologie berücksichtigend, ist man gezwungen, verschiedenartige therapeutische Wege einzuschlagen. In einem Falle wird es vielleicht genügen, eine Fractur oder In- fraction gerade zu stellen, eine Luxation zu reduciren ; in anderen Fällen wieder sind Knochenextractionen oder Resectionen erfor- der lieh. Einmal genügt wiederholte orthopädische Uebung, ver- bunden mit methodischer Anwendung von Gypsverbänden, ein anderes Mal sind Maschinen nicht zu umgehen, genau in der Weise, wie sie für den angeborenen Klumpfuss in Anwendung kommen. Es wird dem Chirurgen keine Schwierigkeit machen, die für den entsprechenden Fall geeignete Methode herauszuwäh- len. In allen Fällen, in denen eine Behandlung eingeleitet wurde, war sie in kurzer Zeit von Erfolg gekrönt.
Berlin, im Juni 1872.
A.1.
Ueber die kunstliche Erweiterung des
Anus und Rectum
in diagnostischen, operativen und prophylactischen Zwecken, and über deren Indicationen bei chirurgischen Krankheiten des
Mastdarms.
Von
Prot l»r. CJ. Simon,
In Heidelberg. *)
Meine Herren! Ich erlaube mir hier die Methoden zu be- sprechen« durch welche der Mastdarm zugängig gemacht wird, weil durch die neueste Ausbildung derselben Erfolge erzielt wur- den, welche noch vor Kurzem unmöglich schienen. Während sich noch vor wenigen Jahren die Untersuchung des Mastdarmes auf die Palpation mit 1 höchstens 2 Fingern und auf die Inspection mit den schmalen Mastdarmspiegeln beschränkte, hat man jetzt mit der halben oder der ganzen Hand die Unterleibshöhle pal- piren und die breitesten Scheidenspecula in den Mastdarm einzu- bringen gelernt und während früher nur die aliernothwendigsten und einfachsten Operationen, wie Exstirpation von Geschwülsten, Erweiterung von Verengerungen etc. zur Ausfuhrung kamen, hat Sims eine frische Blasenmastdarm wunde mit Nähten vereinigt und habe ich sogar drei plastische Operationen im Mästdarme mit glücklichem Erfolge ausgeführt. Ich werde Ihnen heute einen
* *) Vortrag, gehalten bei Gelegenheit des ersten Congresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie am 13. April 1872 im Auditorium der chirurgischen UniTorBitats-Klioik.
7*
Dr. Simon,
allen, bei welchem ich zwei Fistelöffhungen im aacb einem Schus9 dorch's Becken zurückgeblie- rch Anfrischnng der Ränder und blutige Naht ge- (s. uu ten: Wanden nnd Fisteln). — Eine -Bespre- schiedenen Methoden der Erweiterung des Afters a dürfte aber am so mehr gerechtfertigt sein, als eise selbst die allereinfachsten derselben vielen - nnd noch mehr des Auslandes vollständig unbe- Denn in jedem Jahre habe ich als Bericht- irchow's nnd Hirsch's Jahresbericht Fälle za ilchen fremde Körper, deren Extraction in Chloro- it der halben oder ganzen Hand sehr leicht hätte werden kennen, durch die complicirtesten Manöver e nnd Öfters nicht ohne bedeutende Insultationen andungen ausgezogen wurden.
1 zweierlei Hauptroethoden zur Erweiterung des Rectum, die unblutige und die blutige Me- elchen jede wiederum auf verschiedene Weise in >racht werden kann.
ntige Methode besteht in der Erweiterung des r Chloroformnarkose , in welcher der Sphiacter es ist erstaunlich, bis zn welchem Grade die Er- i den geringsten Nachtheil für den Patienten ge- kann. Die Erweiterung kann geschehen mit den der halben und ganzen Hand oder mit Speculis. • ersteren erweitert man zur Untersuchung doreb 2 Fingern gelangt man in den Anus jedes Kindes, Hand in den älterer Kinder und jedes Erwarh- ganzen Hand nnd dem Vorderarme in den Anus ien*), deren Beckenausgang nicht zu enge für den Hand ist. Bei Männern kommt eine so grosse bei Frauen nur ausnahmsweise vor. In sehr vielen .n mit einer Hand, deren grösster Umfang 25 Cm.
ichuug mit 4 Fingern, welche bis mm Ansätze des Daumens m, nenne Ich „Untersuchung mit der halben Band*, bei welcher die ganze Hand und ein Tbeil des Vorderarms . „Hand- oder Manual -Untersuchung \
Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum. 101
nicht übersteigt in den Mastdarm eindringen, ohne dass der. After Terletzt wird, in anderen ist zur leichteren Einfuhrung eine mehr- fache Einkerbung des scharfen Hautrandes des Afters und nur sehr ausnahmsweise ein Schnitt durch den Sphincter, welchen ich in der Raphe nach hinten ausführe, nothwendig. Ich gebe diesem Rapheschnitt den Vorzug vor zwei seitlichen Schnitten, weil durch ersteren mehr Baum gewonnen wird als durch letztere, welche wegen der nahe anliegenden Knochen nicht ausreichend tief drin- gen können. Hat man nun die ganze Hand in den in der Ereuz- beinhöhlung liegenden Theil des Rectum bis in die Nähe des Promontorium eingebracht, so kann man zwar nicht mit dieser, wohl aber mit 3, selbst 4 Fingenr noch weiter hinauf in den oberen Theil des Rectum und auf eine kleine Strecke in's S Ro- raanum eingehen und kann ohne die geringste Insultation des Darmes oder Bauchfells bis über den Nabel hinauf- reichen und bei der Beweglichkeit des oberen Theiles des Rectum und S Romanum bis zur unteren Nierenspitze hin den ganzen Unterleib aufs Genaueste palpiren*). Hütet man sich beim Ein- dringen durch die höher gelegenen Darmtheile vor jeder Gewalt, und sucht man namentlich nicht die ganze Hand in diese Par- tien einzudrängen, so ist die Untersuchung durchaus gefahr- los. Beim Durchdrängen der Hand durch den Anus bedarf es dagegen nicht selten einer stärkeren Gewalt. Eine solche ist hier aber auch vollkommen erlaubt, da weder lebensgefährliche Verletzungen noch ein Nachtheil für die spätere Schlussfahig- keit des Sphincter zu fürchten ist. Ist dieser nämlich so er- weiterungsfähig, dass die Hand ohne Weiteres oder nach mehr- facher Einkerbung des Hautrandes in den Mastdarm gelangt, so wird seine Function gar nicht beeinträchtigt, muss er zerschnitten werden, so dauert die Incontinentia alvi nur 10 oder .12 Tage, bis zur Verheilung der Wunde. Die Wichtigkeit dieser Erweite- rungsfähigkeit des Afters in der Narkose und die Möglichkeit der gefahrlosen Palpation der Becken- und Unterleibsorgane bis über die Mitte des Unterleibs, bei welcher die Finger nur durch die dünne Wand des Darmes von den zn untersuchenden Theilen getrennt
*) Die Niereuspitze erreicht man, wenn man die Schenkel des zu Unter- suchenden stark beugt.
Dr. Simon,
il ein. Denn man kann, wie oben erwähnt, e Körper im Mastdarm und im unteren Tbeila .ufsucben und ohne Läsion der Wandungen des , sondert] man kann auch die Diagnose aller [astdarmes, der Gebärmutter, der Ovarien and kens, welche mit Form-, Lage- oder Consistenz- betreffeuden Tbeiie verbunden sind, weit sicherer ren Uotersuchungsmetboden stellen. Schon bei mit der halben Hand, und noch besser mit den eingebrachten Hand kann man den Uterus von in Fundus bis zur Vorderwand umgreifen, kann [sehen den Daumen und die anderen Finger
Vergrößerung, jede Unebenheit durchfühlen, die Blase bis zum Scheitel betasten und sicher- iten derselben, z. B. Steine in Grösse, Form 1. Ja ich bin der Ueberzeugnng, dasa man mit ;anz eingebrachten Hand Invagin&tiouen, Koth- ngerungeu etc. bis in einen Theil des S Roma
Betastung constatiren, dass man Geschwülste wand, der Mesenterialdrüsen, der Nieren and der ren Organe, welche in den unteren '2 Dritttbeilen gen oder soweit herunterragen, befühlen") und vollsten diagnostischen Anhaltspuucte gewinnen illen von Ovarientnmoren, in welchen ich diese ung vornahm und in welchen das Resultat der- äteren Exstirpation controlirt wurde, habe ich
Dicke des Stieles, die Beschaffenheit der nicht , die Abwesenheit von Verwachsungen mit dem id in einem Falle noch zwei kirschkerngrosse am Fundus uteri sassen, anfs Richtigste bo- r grösseren Anzahl von Fibroiden des Uterus, ese Untersuchung vornahm, habe ich den Sitz, eite der Basis der Geschwülste am Corpus und u durchgefühlt. In einem Falle habe ich mit sogar einen therapeutischen Act verbunden. Ich
:h Geschwülste der Leber, des Hager», der Hill etc. e bis zur Nabelböbe benintet-ragen.
Ueber die künstliche Erweiterung des Avus und Rectum. 103
habe ein Fibroid am Fundus uteri, welches in der Beckenhöhle eingekeilt war und mit einzelneu Fingern nicht mobil gemacht werden konnte, mit der Hand aus seiner Einklemmung befreit und in die Unterleibshöhle eingeschoben, wo ich es dann gleich- zeitig mit dem vergrösserten Uterus im ganzen Umfange betasten konnte. In einem Falle von Hydronephrose konnte ich aufs Ge- naueste bestimmen, dass die Geschwulst in keinem Zusammen- hange mit den Beckenorganen stand. Ich fohlte diese letzteren in ihrem ganzen Umfange frei von Verwachsungen, konnte zwischen ihnen und der Geschwulst bis zu den Bauchdecken vordringen und konnte das untere Ende der uydronephrose mit ihrer Inser- tion an der hinteren Bauch wand aufs Deutlichste erkennen. — Bei dieser bedeutenden Ausdehnung des Untersuchungsfeldes, welches durch den Hastdarm zugängig gemacht werden kann, bei der grossen Sicherheit der Resultate der Palpation halte ich daher die Untersuchung mit der halben oder der ganzen Hand in allen Fällen angezeigt, in welchen bei wichtigen Leiden der Becken- rand Unterleibsorgane die seither üblichen Untersuchungsmethoden im Unklaren lassen. Ich glaube sie für diese Fälle trotz der Notwendigkeit tiefer Chloroformnarkoso empfehlen zu müssen, weil die hierdurch gewonnenen Aufschlüsse von so grossem Nutzen sind, dass die Unannehmlichkeiten der Narkose nicht in Anschlag gebracht werden dürfen. Unterstützt wird die Manual-Untersu- chung durch gleichzeitige Palpation der betreffenden Organe durch die Bauchdecken mit der freien Hand (bimanuelle Untersuchung), wie sie auch bei den gewöhnlichen Untersuchungen durch den Mastdarm mit J — 2 Fingern gebräuchlich ist.
Die Erweiterung durch Specula dient zur Inspection der Mastdarmhöhle und zur Ausführung von Operationen an den Wandungen derselben. Nachdem Sie, meine Herren, gehört ha- ben, dass man in Ghloroformnarkose mit der ganzen Hand in das Rectum einzudringen vermag, wird es Sie nicht wundern, dass ich statt der früher gebräuchlichen, sehr engen Mastdarm- spiegel, jetzt meine Scheidenspecula, Rinnen und Platten dazu benutze und in den meisten Fällen die grössten derselben, welche eine Breite von 5 — 5| Cm. besitzen, in den Mastdarm einzu- führen im Stande bin. Dabei benutze ich zur allseitigen Erwei-
104 Dr. G. Simon,
ternng öfter noch andere Instrumente*]. Zum Zurückhalten der Seitenwände dienen die Scheidenhalter, zum Zurückhalten des scharfen vorspringenden Hautsaumes an dem vorderen Rande des Anus die plattenförmigen Specula, nicht selten auch scharfe Dop- pelhäkchen. Mit Hälfe dieser Erweitcrungsinstramente kann man selbst die schwierigsten Fisteloperationen in hochgelegenen Thoilen des Mastdarmes ausfahren. Nach Erweiterung des Anus in der Steiss- Rückenlage**) steht die vordere Wand des ' Mastdarmes, an welcher die Mehrzahl der Operationen gemacht werden mnss, dem erweiterten Eingange so gegenüber, dass die Aofrischung und Vereinigung der Defccte nicht minder exact ausgeführt wer- den kann, wie bei einer Blasenseheidenfistel, welche durch die entsprechenden Specula blossgelegt ist. Nur in seltenen Fällen, welche ich später näher bezeichnen werde, ist es nothwendig, durch einen Erweiteruugsschuitt, also auf blutige Weise, die Mün- dung des Anns noch mehr zn vergrößern.
Die zweite Hauptmethode, die blutige Er Weiterung des Afters nnd Mastdarmes, kann besteben in Einschneidnug der scharf vorspringenden Hantfalte am vorderen Afterrande, oder in Schnitten durch den Sphincter, oder in der Bildung eines von Hneter angegebenen Afterdammlappens.
Die Einschnitte in den vorspringenden vorderen Hantrand des Afters habe ich mehrfach ausgeführt, um dadurch bei plastischen Operationen au der Vorderwand des Mastdarmes die betreffenden Theile besser m Gesicht zu bringen. Sie sind von grossem Nutzen, wenn sich bei der Erweiterung durch ein breites rinnen förmiges Specnlum der scharfe Rand des Afters wie ein Vorbang vor den Anfangstheil der vorderen Mastdarm- waud ausspannt. Schon | Cm. tiefe Schnitte, welche zu beiden Seiten den vorderen Hautrand spalten, bewirken, dass auch dieser Theil der Vorderwand sichtbar wird nnd dass die Dehnung des ganzen Afterrandes noch ausgiebiger als früher gemacht wer- den kann.
*) S. die Beschreibung dieser Instrumente in meiner Schrift: ,1'eber die Heilung der Blase ose hei den fisteln etc." Rostock 1862.
") Diese Lage , welche ich auch zu Operationen der Bl&senscheidennsteln benutze, ist eine übertriebene Steinst hnittlage und für Operationen im Mast- därme noch sichtiger als für solche in der Scheide.
Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum. 105
Die Erweiterungsschnitte durch den Sphincter ani, Sphincterenschnitte, gehen weit tiefer als die eben besproche- nen Hautrandschnitte und bringen eine dem entsprechend ausgie- bigere Erweiterung zu Stande; ausserdem haben sie aber vor jenen den weiteren, noch bedeutenderen Vortheil, dass sie so lange dem Köthe ganz freien Abgang aus dem Mastdarm gestatten, bis der Sphincter wieder fest verheilt ist. — Zu ersterem Zwecke, d. h. zur Erweiterung des Zugangs zur Mastdarmhöhle, machte man in früherer Zeit, bevor man die unblutige Erweiterung des Anus kannte, einen Sphincterenschnitt in der Raphe nach hinten gegen das Steissbein, um hochsitzenden Mastdarmcarcinomen näher zu kommen. Dieser Schnitt fördert in der That auch die Zugängigkeit in hohem Grade, denn durch ihn wird nicht allein die Aftermündung sehr erweitert, sondern auch der Ganal des Mastdarmes verkürzt und in directe Richtung nach aussen ge- bracht. Da das Ende der Hinterwand dieses Canals in bogen- förmiger Linie von hinten und oben nach unten und vorn gegen den Anus vorläuft, so ist es einleuchtend, dass der Raphescbnitt, welcher diese Wand bis zur Umbiegungsstelle nach oben spaltet, den über dieser Stelle gelegenen Theil in directe Richtung zur erweiterten Aftermündung bringt, die Länge des Mastdarmes selbst verringert und die Operation, resp. die Exstirpation eines hoch gelegenen Careinoms wesentlich erleichtert. Indessen ist dieser Schnitt gerade zu dem Zwecke, zu welchem er in Ausführung kam, d. h. zur Zugängigmachung der Mastdarmhöhle, durch die Chloroformnarkose und die Anwendung der oben angeführten Er- weiterungsinstrumente vollständig überflüssig geworden. Ueber- haupt wird man den Sphincterenschnitt zur Erweiterung der After- mundung allein nur noch selten gebrauchen. Ich führe ihn zur Erfüllung dieser Indication nur in den seltenen Fällen aus, in welchen eine allzugrosse Enge oder Rigidität des Sphincter das Einbringen der Hand zu diagnostischen oder die Einführung der Erweiterungsinstrumente zu operativen Zwecken ohne Zerreissung der Aftermündung unmöglich macht, und in welchen die Hautrand- schnitte nicht genügen. Auch war die ergiebige Spaltung des Sphincter zur Operation einer Fistel nothwendig, welche in der tief in der Kreuzbeinhöhlung liegenden und desshalb ausserordent- lich schwierig zugängigen Hinterwand des Mastdarmes ihren Sitz
tengeBchichte). — Aber die Sphincteren- dcm diagnostischen und operativen, einem ivlacti sehen Zwecke, nämlich dem des freien ;een nach Operationen. Sie verhüten, dass unde von andrängenden Kothinassen insnl- }wd, welcher zu diesem Belmfe die Spat- h allen plastischen Operationen am Damme •heidenwand einführte, machte 2 seitliche Afterrand und den Sphinkter. Aber diese sind nach meinen Erfahrungen nicht sehr len übertreffen von dem Rapheschnitt nach :u diesem Zwecke den Herren Collegen ;laube Die Baker Brown'schen Schnitte Mastdarmcanal, noch erleichtern sie dem rch Aufhebung der Krümmung desselben.
schneller und verkleben oft schon nach
so daBS ihre Wirkung zu rasch vorüber-
fltlicher Nutzen von ihnen erwartet werden
eschnilt gelangt dagegen der Koth auf dem
aussen und die Wunde, zwischen deren >.n nach aussen treten, heilt nicht per prl-
nur per seenndam intentionem in 10 — 12 eit hat aber die Narbe deB vereinigten De-
er gemacht ist, so viel Festigkeit erlangt, .den Koibmassen ausreichenden Widerstand mache, wie ich unten näher angeben werde, leschnitt gerade zn diesem Zwecke öfteren e je nach den individuellen Verhältnissen 2—2^ Cm. tief und spalte dadurch den I die untere Wand des Mastdarmendes mit id internus. Die Schmerzen sind bei Ab- n den ersten Tagen von Bedentung, später tienten kaum in Anschlag gebracht, beBon-
man für dünne Stühle Borgt. Am 3. und
die Ränder mit Granalati Schnitt vom Boden ans wi lentia alvi vollständig wi
onen und nach eder zus ammen- ieder hergestellt.
sieht 30—40 Fällen war der Schnitt offen
üebcr die kÜLStliche Erweiterung des Anus und Rectum. 107
geblieben Zuerst bei dem Patienten, welchen ich Ihnen vorstellen werde, darnach bei einer Patientin, bei welcher ich durch diesen Schnitt eine hochgradige Verengerung zu heilen versuchte. Aber bei Jenem trat dies üble Ereigniss erst nach der zum dritten Male wiederholten Spaltung in derselben Richtung ein (s. unten Krankengeschichte) und bei dieser Patientin Verhinderten die so- fort in das Rectum eingeführten Erweiterungszapfen eine genügende Wiedervereinigung. In beiden Fällen wurde nachträglich durch Anfri6chung und Vereinigung der bereits übernarbten Ränder die Heilang erzielt und die Gontinentia alvi vollkommen wieder her- gestellt. Daraus ist ersichtlich, wie wenig wir ein Offenbleiben des prophylactischen Sphincterenschnittes zu befürchten haben. Um aber alle Verbältnisse zu vermeiden, welche etwa diesen uner- wünschten Umstand zur Folge haben konnten, dürfte es zu em- pfehlen sein, den Schnitt nicht vor, sondern nach Vollendung der Operation zu machen, damit die Wundflächen nicht während der ganzen Dauer der Operation gezerrt, gequetscht und ausein- andergedrängt werden.
Endlich ist noch der von Hu et er angegebene Afterdamm- lappen zu besprechen. Dieser Lappen ist länglich, an seiner Spitze abgerundet und wird von dem Damme so ausgeschnit- ten, dass der Anus mit den Spbincteren darin enthalten ist. Er wird nach seiner Ausschneidung gegen seine Basis zurückgeschla- gen, und hierdurch der blossgelegte, um die Dicke des Lappens verkürzte Mastdarm in seinen oberen Theilen zugängiger gemacht. Nachdem die Operation im Innern der Mastdarmhöhle vollendet ist, wird der Lappen wieder in seine frühere Lage gebracht und durch tiefe Nähte befestigt. — Diese Lappenbildung ist zwar ganz ingeniös erfunden, aber wie mir scheint, mit Recht nicht in Auf- nahme gekommen.*) Ich selbst habe sie vielfach an der Leiche gemacht; zu einer Ausschneidung des Lappens am Lebenden konnte ich mich nicht entscbliessen. Vor Allem ist eine blutige Erwei- terung zur Exstirpation eines hochgelegenen Mastdarm- Carcinoms überhaupt annöthig; wollte sie aber ein Operateur dennoch in
*) Bei der Discussion, welche sich über diese Operation entspann, zeigte es sich, dass sie nur Prof. Schönborn in Königsberg ausgeführt hatte. Aber, auch er hält den Schnitt für unzweckmässig.
108 Dr. ü. Simon,
Anwendung bringen, so müsste der einfachere und sicherlich ebenso wirksame Rapbeschnitt den Vorzug verdienen. Denn die- sem Raphesclmitt gegenüber hat der Hueter'sehe Lappenschnitt die bedeutenden Nachtheile, dass er weit verwundender nnd weit blutiger sein mnss und dass nach Wiedereinnähen des Lappens der Kotbabgang ebenso gebindert ist, wie vor der Operation. Die Verwundung mnss durch die Ausschneidung des verhält nias- mässig grossen und tiefen Lappens an sich schon eine sehr be- trächtliche sein, aber die Gefahr derselben mnss steigen durch die Zerschneidnng zahlreicher Gefässe, besonders von Venen, welche gerade in dieser Gegend sehr reichlich vertreten nnd häufig abnorm erweitert sind; starke Blutungen und Prämie können die Folge sein. Durch die Zurückhaltung der Kotbmasaen bei Erhaltung des Sphiucter kann es aber wohl leicht vorkommen, dass sich der Kotb über dem Anns zwischen die Wnndränder des Lappens drängt und zur Entzündung, Wiedertrennung der Vereinigung oder zur Fistelbildung führt.
Nach diesen allgemeinen Auseinandersetzungen möchte es für Sie, meine Herren, vielleicht von Interesse sein, noch specieller die Grundsätze kennen zu lernen, welchen ich in Beziehung auf blutige oder nublutige Erweiterung in verschiedenen pathologischen Zustäuden des Mastdarmes huldige. Auf die Aufzählung der Krankheiten der Becken- und Unterleibsorgane, welche die Unter- Buchung mit 4 Fingern oder der Hand und desshalb die künst- liche Erweiterung des Afters und Mastdarmes nothwendig machen, glaube ich verzichten zu müssen, weil diese Aufzählung Ihre Ge- dnld zn lange in Anspruch nehmen würde. Ich erinnere nur daran, dass zu diesen diagnostischen Zwecken meistentheils die unblutige Erweiterung, weit seltener eine blutige durch Hant- randschnittc oder durch den hinteren Rapheschnitt, welchen ich auch hier den seitlichen Sphincterenschnitten vorziehe (s.S. 101), nothwendig ist. Muss jener gemacht werden, so dürfte die Nahtver- einigung desselben unmittelbar nach der Untersuchung von Vortheil sein. — Betrachten wir nun aber die pathologischen Zustände des Mastdarmes, welche einen operativen Eingriff erheischen, so dürften folgende Indicationen zur unblutigen oder blutigen Erwei- terung zu stellen sein.
Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum. 109
1) Zur Extraction fremder Körper genügt wohl in den meisten Fällen die unblutige Erweiterung in der Cbloroformnar- kose. In dieser kann man mit der halben, oder bei höherem Sitze mit der ganzen Hand, entweder mit oder ohne Beihülfe langer Zangen, die Extraction ausführen. Nur dann, wenn bei höherem Sitze des Körpers der Sphincter den Durchtritt der Hand nicht zulässt, wird man zur Ermöglichung desselben den hinteren Rapheschnitt der Ausdehnung in Ghloroformnarkose zufügen. Die- ser Schnitt ist der unter solchen Umständen jedenfalls höchst schwierigen und sicherlich mehr verletzenden Extraction durch Instrumente, welche ohne die leitende Hand zur Ausführung kommt, vorzuziehen.
2) Wunden des Mastdarmes. Bei Schnittwunden des Mastdarmes ist die unblutige Erweiterung durch die früher ge- nannten Erweiterungsinstrumente und die Vereinigung durch die blutige Naht angezeigt. Zum freien Austritt der Kothmassen während der Heilung wird man zweckmässig den prophylactischen Rapheschnitt ausführen. Bei solchen Wunden, bei welchen keine Vereinigung durch die blutige Naht zu erwarten ist, wie bei Schnsswunden, wird man nur den prophylactischen Rapheschnitt ausfahren, damit die Kothmassen nicht in die Wunde, sondern durch den erweiterten After nach aussen dringen und jene durch Narbencontraction heilen kann. Nach Erfüllung dieser Haupt- indication kommt nicht selten die Heilung zu Stande. Sollte nach Verbeilung des Rapheschnitts die Wunde noch nicht geschlossen sein, so w.ürde ich den Rapheschnitt wiederholen. Tritt aber auch darnach kein Verschluss der Wunde ein und hat sie sich nicht wesentlich verkleinert, so ist die Operation der jetzt zur Fistel gewordenen Wunde durch Anfrischung und blutige Naht auszu- führen (s. unten). Sims hat, wie oben angegeben, unmittelbar nach einer Steinscbnittoperation durch den Mastdarm die Wunde mit Silberdrähten geschlossen und die Heilung erzielt. Schuss- wunden des Mastdarmes habe ich im letzten Kriege mehrfach beobachtet und 3 Patienten selbst behandelt Bei 2 derselben, bei welchen nach 6 wöchentlicher Behandlung anderer Aerzte immer noch Koth durch die äusseren Oeftnungen des Schusscanals drang, und welche durch Kothabscesse , Eitersenkungen, hochgra- diges Fieber aufs Aeusserste heruntergekommen waren, genügte
J
Dr. 0. Simon,
iHnug des Sphincter nach hinten znr Heilung in Der Austritt von Roth ans den Scbussoffhungen
nach Ausführung des Schnittes, and 14 Tage Heilang dieses auch die Oeffanng im Dann nnd canal geschlossen. In dem dritten Falle heilten -denen Wunden trotz wiederholten Raphescbnittes im musste die regelrechte Fisteloperation ansge- nnten Krankengeschichte). — Der prophylactiscbe ilcher schon von älteren Kriegschi rargen empfoh- ligen Erfahrungen in die erste Linie der Mittel 4er Mastdarmschüsse zn setzen ist, kam merk- rieder ansser Gebranch nnd sogar ganz ans dem
Chirurgen. In manchen KriegschirnrgieD , z. B. smeyer, ist er gar nicht erwähnt, in andern
ist, ohne eigene Erfahrung des Autors, abfällig It nnd soviel ich erfahren konnte, wurde derselbe :h- französischen) Kriege ansser von mir, von kei- rurgen in Anwendung gebracht. Dass dies aber
der betreffenden Verwundeten gereichte, werde äteren ausführlicheren Abhandlung „über Mast- seinandersetzeo. — Je früher der therapeutische
den Wnnden ausgeführt wird, desto eher ist die rten; aber selbst 4 und 5 Wochen nach der Ver- e meine Fälle beweisen, .die Heilang durch Her- Lbgangs der Kotbmassen noch in kürzester Zeit cht werden.
tion der Fisteln in den Wandungen der le. Die gewöhnlichen „Mastdairafisteln* oder et die „Mastdarmdammfisteln", am unteren Ende welche bekanntlich sehr häufig sind nnd deren edem Hand- and Lehrbuch ausführlich gegeben
Besprechung nicht. Nur mochte ich erwähnen, ichnng und zum Spannen des Afterrandes beim r Fistel ein rinnenförmiges Speculnm von der
s 'sehen, oder ein noch breiteres weit zweck -
die gewöhnlichen mehrblättrigen Mastdarmspiegel, ch mir darauf aufmerksam zu machen, dass diese hon beweisen, wie wenig die Aengstlicbkeit der-
Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum. Hl
jenigen Aerzte begründet ist, welche den Sphincteren schnitt nicht ausfahren, weil sie nach demselben Incontinentia alvi befürch- ten. Bei dem Fistelschnitt ist nämlich die Spaltung der Weichtheile zwischen Fistel nnd Mastdarm sehr häufig verbunden mit Spaltnng des Sphincter, nnd auch dieser Schnitt darf nur per secundam intentionem heilen ; aber Jedermann macht ihn ohne die geringste Furcht, dass eine Insufficienz des Sphincter dadurch entstehen möchte.
Fisteln in höher gelegenen Theilen kommen weit sel- tener als die soeben besprochenen Mastdarmdammfisteln vor. — Bei Männern habe ich, wenn man die oben angeführten, durch den Sphincterenschnitt zur Heilung gekommenen Schussöffnungen nicht mitzählt, 3 Fisteln an 2 Patienten beobachtet. Sie waren nach Schusswunden des Mastdarmes zurückgeblieben. Bei einem der beiden Patienten waren die Blase und das Rectum durchbohrt und 2 Fistelöffnungen im Rectum zurückgeblieben, von welchen die eine mit der Blase in Verbindung stand, die andere nach aussen neben dem Kreuzbein mündete. Beide Fisteln wurden operirt und geheilt (s. unten Krankengeschichte). Bei dem zwei- ten Patienten, welchen wir erst kürzlich, fast 2 Jahre nach der Verwundung, in die Klinik aufnahmen, war durch einen Schuss, welcher das Gesäss von der rechten zur linken Seite durchbohrte, die hintere Wand des Mastdarmes verletzt; in dieser war ein Loch erzeugt, das mit dem immer noch nicht geheilten Schuss- canale durch das Gesäss in Verbindung steht Darmgase und dünne Kothfiüssigkeit dringen zeitweise durch die beiden Oeff- nnngen des Canals. Bei diesem Patienten haben wir, um Darm- flüssigkeit und Darmgase von der Fistel abzuhalten, den Sphinc- terenschnitt gemacht und die Oeffnung geätzt: Sollte dadurch keine Heilung zu Stande kommen, so werde ich auch bei diesem Patienten den Verschluss durch die regelrechte Fisteloperation herstellen. — Bei Frauen habe ich zweimal Fisteln durch den Mastdarm operirt, und zwar in einem Falle eine hochgelegene Mastdarm-Scheidenfistel, im anderen eine beim Weibe früher wohl noch nicht beobachtete Blasen-Mastdarmfistel. Beide waren durch schwere Geburten entstanden. Im ersten Falle, welcher mir 1865 vorkam, habe ich nach zweimaliger erfolgloser Operation von der Scheidenseite die Operation durch den Mastdarm ausgeführt und
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112 Dr. G. Simon,
die Fistel zur Heilung gebracht (s. meine Mittheilongen aus der Rostocker Klinik, IL Abthl., S. 305, Prag 1868). Bei der zwei- ten Patientin, bei welcher die Scheidenwandungen in ihren zwei oberen Dritttheilen fast vollständig mit einander verwachsen sind nnd durch die Verwachsungsstelle eine Comraunication zwischen Blase und Mastdarm besieht*), konnte die Fistel selbstverständ- lich nur durch den Mastdarm opcrirt werden. Ich habe diese Fistel bereits dreimal operirt, aber der ungünstigen Verhältnisse wegen (Lage der Fistel in Narbengewebe) keine Heilung erzielt Ich werde versuchen, durch Lappenverschiebung von der Mast- darmwand die Heilung zu Stande zu bringen.
Die Operation der Fisteln an der Vorderwand des Mastdarmes ist nach unblutiger Erweiterung des Anus mit unseren Erweiterungsinstrumenten für die Scheide mit derselben Genauigkeit und mit demselben günstigen Erfolge auszuführen, wie die einer gut biosgelegten BlasenscheidenGstel. Es ist daher auffällig, dass ausser mir noch kein Operateur diesen Weg bei den öfters vorkommenden, hoch gelegenen Mastdarmscheidenfisteln eingeschlagen hat, deren Operation auf dem gewöhnlichen Wege, durch die Scheide, unausführbar ist. Durch dieses können näm- lich die Fisteln, welche im oberen Drittel liegen, wegen des entgegenstehenden Arcus pubis nicht in dem Grade biosgelegt werden, dass sie mit ausreichender Exactheit operirt werden könnten. Von der Mastdarmseite können sie dagegen geheilt werden und der Operateur kommt nicht in die traurige Lage, die Patientinnen als unheilbar entlassen zu müssen. Auch für die bisher unheilbaren Mastdarmscheidenfisteln, welche bei Obli- teration oder hochgradiger Verengerung der Scheide bestehen und für die Mastdarmblasen- und Mastdarmharnröhrenfisteln des Mannes, ist in der Operation durch den unblutig erweiterten Mastdarm der Weg zur Heilung gefunden. — Die Operation der Fisteln an der Hinterwand des Mastdarmes ist weit schwieriger, als die bei Fisteln in der Vorderwand, weil jene tief in der Kreuzbeinaushöhlung liegen und ihre Blosslegung desshalb mit
*) Man kam mit dem Catbeter, welcher in die Blase eingeführt ist, unmit- telbar hinter (über) dem untersten Rande der Verwachsung in der Scheide durch die Fistel in den Mastdarm.
Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum. 113
ausserordentlichen Schwierigkeiten verbunden ist. Hier kann man mit den Erweiterungs-Instrumenten allein die Zngängigkeit nicht herstellen; es bleibt nichts übrig , als durch einen tiefen Raphe- sehnitt bis zur Spitze des*Os coccygis und bis in die Nähe der Fistel die hintere Mastdarmwand zu spalten. Nach Ausführung dieses Schnittes konnte ich die mir vorgekommene Fistel so ope- riren, dass sie heilte. Dieser Rapheschnitt , welcher zur Bloss- legung der Fistel gemacht wird, sichert gleichzeitig den unge- hinderten Austritt der Eothmassen nach der Operation. — Ausser mir bat nur noch Sims eine Harnröhren-Mastdarmfistel, welche nach einem Seitensteinschnitt zurückgeblieben war, durch den Mastdarm und zwar mit Silberdrahtnaht zu heilen versucht; die Operation hatte aber keinen Erfolg.*)
4) Für Operationen veralteter Dammrisse, welche mit Rissen durch den Mastdarm complicirt sind, ist weder eine blutige, noch eine unblutige Erweiterung nothwendig, aber nach derselben ist ein prophylactischer Rapheschnitt öfters angezeigt. Die Heilung kann zwar bei der von uns stets in An- wendung gebrachten Purgativmethode in der Nachbehandlung auch ohne prophylactischen Sphincterenschnitt zu Stande kommen, aber in Fällen, in welchen die Vereinigungslinie lang ist, in welchen desshalb alle Mittel in Anwendung kommen müssen, die zur Sicherung des Erfolges beitragen können, führe ich den Schnitt aus. Dagegen unterlasse ich ihn als unnöthig bei kleiner Ver- einigungslinie. Ich habe sehr häufig Gelegenheit, diese Opera- tionen auszuführen, und ich kann sagen, dass wir bei der von uns befolgten Methode der Operation und Nachbehandlung, zu welcher auch der pr^phylactische Rapheschnitt gehört., ausgezeich- nete Resultate erzielt haben. Hr. Dr. M. Hirschberg, mein erster Assistent, wird demnächst im Archiv für klinische Chirurgie über unsere Methode und die Operationen, welche während der letzten Jahre ausgeführt wurden, berichten.
5) Operationen zum Verschluss eines offengeblie- benen Rapheschnittes. In zwei Fällen, über welche ich
*) S. meine „Mittheilungen aus der Rostocker Klinik". Prag 1868. II. Ab- theilung. S. 15.
▼. Langflobeek, Archlr f. Chlrancie. XV. g
berichtet, Labe Ich die Operation zum Les ganz in derselben Weise ausgeführt., veralteten Dammrisses bei Frauen , ohne i Mastdarm. Nach Ajofrischung der bei- unde durch oberflächliche Mastdarm- und ssen. Die Heilung kam zu Stande; in ialiger (s. nnten Krankengeschichte), in Operation. Die Gontinenz wurde in bei- ellt. — Bei diesen Operationen habe ich phincterenachnitte gemacht, weil sie nur
hätten gemacht werden können. Diese :tet aber für den Anstritt der Eothmassen ihrten Gründen nur geringen Vortheil halb von ihnen ab und gab dem Patienten Purgirmittel. Der dünne Koth passirte en allerdings sehr -eng gewordenen After
Stande n in der Mastdarmhohle. Bei hoch-
des Mastdarmes, den häufigst vor- eo, erweitere ich unblutig mit den In-
aueh bei Operation der Blasen scheiden- der Fistel gebrauche. Auch das hoch- q dadurch sehr gut blossgelegt werden. lie Mastdarm wandungen beschränkt nnd übenden Theile übergegangen, also noch b dasselbe dem Eingange sehr beträcbt-
Rectum nach allen Richtungen erweitert
sitzendes Carcinom kann bis auf 2 Cm. ig heruntertreten, so dass die Esstirpation ichneidenden Instrumenten gemacht wer-
hocbsitzende Carcinom, wie in der Über- fälle, welche dem Chirurgen zur Beband- benden Theile durchwachsen, so iat es lenten nicht mehr ohne grosse Gefahren e, wie Verletzung des Bauchfells, der 1 exstirpiren. Hier benutze ich die lang- , über deren AnwendnngsweiBe und Erfolg gen erlaube, weil diese Methode der Ex-
Ueber die künstliche Erweiterung des Anns nnd Rectum. 115
stirpatioa gerade bei den Carcinomen des Rectum eine besondere Beachtung verdient.*) Mit den Löffeln kann man zwar ebenso- wenig in den weiter vorgeschrittenen Fällen eine Radicalheilung erzielen, wie mit schneidenden Instrumenten, aber man kann das Krankhafte weit leichter, gefahrloser nnd dabei gründlicher ent- fernen als mit diesen. Die kranken Theile sind sehr brüchig and weich nnd lassen sich aus den gesunden, weit festeren Ge- weben sehr rein ausschaben; eine Eröffnung der umgebenden Höhlen ist nicht zu fürchten, im Falle das Garcinom die Wan- dungen derselben nicht bereits total durchwachsen hat, und die Blutung ist sehr unbedeutend, weil die Gef&sse nicht zerschnitten, sondern zerrissen werden. Die Reaction war meist gering, Fie- ber fehlte in manchen Fällen ganz, Nachblutungen kamen nicht vor nnd der Patient konnte meist schon nach 6 — 8 Tagen das Bett verlassen. Besonders eclatant sind aber die Erfolge in sol- chen Fällen, in welchen die Patienten durch sehr bedeutende Verengerungen des Mastdarmes, durch Blut- und Säfte Verluste, durch Appetitmangel etc. so heruntergekommen sind, dass sie nur noch eine höchst jammervolle Existenz führen. Durch die Ausschabung wird der nahezu undurchgängige Darm wieder voll- ständig durchgängig, die früher fast täglich eintretenden Blutungen »stiren, weil die leicht blutenden Wucherungen und Geschwüre ausgeschabt werden, die Jauchung macht besserer Eiterung Platz und die Schmerzen vermindern sich sehr bedeutend, weil die Faeces die kranke Stelle leicht und schnell passiren können. Mit dein ungehinderten Durchtritt der Kothmassen verschwinden die Ver- dauungsbeschwerden, der Appetit steigt, die Anämie schwindet und der Patient gewinnt wieder • an Körperfülle und Kraft. Bei erneuter Undurchgängigkeit wird die Operation wiederholt. Durch
*) Die Auslöffelung weicher, carcinomatöser und sarcomatöser Geschwülste aus Körperhöhlen, welche ich vor 2 Jahren durch eine Pu- Mieation in dem ersten Hefte der „Beiträge zur Gynäkologie und Ge- burtshilfe, Berlin 1870* in die Chirurgie eingeführt habe, habe ich seit die- ser Zeit in wenigstens 25—30 weiteren Fällen in Anwendung gebracht. Darunter stellten das grösste Gontingent Hastdarm- und Uteruscarcinome ; dann habe ich zwei Geschwülste aus dem Schlünde und einige aus der Orbita entfernt. Die Erfolge waren yerhältnissmässig so günstig, dass durch keine der gebräuchlichen Operationsmetboden Aehnliches hätte erreicht werden können.
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Dr. 0. Simon,
•habungeu mit scharfen Löffeln habe ich Patienten, reo am Rande des Grabes standen und von den kaum mehr in Angriff genommen worden waren, , selbst Jahre, in verb<nissmässig sehr gutem a. Ganz kürzlich habe ich die Wegsamkeit z verschlossenen Darmes anf diese Weise bei fciederbergestellt, bei welchem die bedeutendsten don nnd Paris jede Operation zurückwiesen und illen und Erweiterungszapfen verordneten. Der r heruntergekommen, das Garcinom sass hoch sehr grosse Ausdehnung; aber nichtsdesto- c Auslöffelung gut ertragen und der Hauptzweck sage frei gemacht.*) — Bei der Ausschabung veitere ich den Hastdarm unblutig in der Chloro-
rurgen fähren in neuerer Zeit die Amuasat'scbe Colo- ns des Mastdarmes mit Vorliebe aus. Sie behaupten, da» Weise länger erhalten würde, als durch direeten Angriff c. durch die Eislirpstion, Bei dieser wachse das Carcinom
wahrend ei nur langsame Fortschritte mache, wenn die >uchigen Zerfall nnd durch beständige Beizung du Wachs-
Colotomie von demselben abgehalten würden. Aber ich i Englischen Colleges die Auslöffelung kennen gelernt hä*- ' Ansicht zurückkommen werden. Denn abgesehen davon, welche chirurgische Hülfe suchen, schon so weit herunter- :s die Colotomie den Tod fast mit Gewissheit zur Folge auch bei noch kräftigen Leuten immerbin als eine lebens-
7.11 betrachten : weiterhin wird durch die Anlage eines
lästiges und ekelhaftes Leiden, welches die Annehmlichkeit indlich beeinträchtigen muss, der fortbestehenden Krankheit ist nach den Erfolgen der Auslöffelung nicht anzunehmen, alien ten länger durch Colotomie als durch eine wiederholte wird. Denn wenn wir in den betreffenden Artikeln finden, atienten mit fast vollständiger Obstruclion das Leben noch on einem Anderen 2 Monate, ilaunder einem Dritten
einem Vierten das Leben 12 Monate erträglich und im ich die Colotomie erhalten halten fs. die Referate in Vir- '■ Jahresberichte 1868, 69, 70), so kann ich dem entge- it der wiederholten Ausschabung das Leben der Patienten isnahmefällen mehr als 1 Jahr und öfters mehr als 2 Jahre ss die meisten ein sehr erträgliches Leben führten, bis sie i verfielen.
Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum. H7
formnarkose mit entsprechenden Erweiternngsinstrumenten und besonders zweckmässig fand ich die beiden Scheidenbalter. Manchmal führe ich auch ohne Erweiterung den Löffel neben dem Zeigefinger der linken Hand ein und schabe das Carcinoin unter Controle desselben aus. Oefters, besonders in solchen Fällen, in welchen das Carcinom nicht sehr hoch über dem Sphincter sitzt, wenn gleichzeitig starke Hämorrhoidalknoten bestehen und wo Geschwüre am Afterrande den Durchtritt des Eothes schmerzhaft machen, führe ich den prophylactischen Bapheschnitt zum unge- hinderten Austritt der Eothmassen aus. Auf diese Weise wird ein längeres Stagniren der Eothmassen auf den wunden Flächen und die Einklemmung der Hämorrhoidalknoten bei folgender Schwellung verhütet und Heilung der Ulcerationen erzielt. Bei hoch über dem Sphincter sitzenden und nicht ausgebreiteten Carcinomen ist der Rapheschnitt unnöthig.*)
Znr Exstirpation aller anderen Pseudoplasmen, welche an den Wandungen der Mastdarmhöhle ihren Sitz haben, wird man die Erweiterung ebenfalls auf unblutige und nur höchst ausnahmsweise auf blutige Weise ausführen. Darnach wird man mit Leichtigkeit alle Methoden der Exstirpation in Anwendung bringen können, welche man für indicirt hält.
Zum Schlüsse erlaube ich mir Ihnen, meine Herren, den Patienten vorzustellen, an welchem ich 2 hochgelegene Fisteln in
*) Ebenso augenfällig wie bei Carcinomen des Mastdarmes sind die Erfolge der Auslöffelung bei breitbasigen , weichen Geschwülsten in dem Schlünde, weil auch hier überaus quälende Beschwerden durch Absperrung der Passage besteben, und weil die gebräuchlichen Methoden zur Exstirpation von Geschwül- sten nicht anwendbar sind, oder wenigstens nicht Gleiches zu leisten vermögen. Kürzlich habe ich bei sarcomatös entarteter rechter Mandel, welche den Schlund- kopf ton der Höhe des Gaumensegels bis in die Nähe des Kehlkopfes zu zwei Dritteln ausfüllte und in ihrer ganzen Länge in der rechten Schlundwand wur- zelte, die Auslöffelung so gründlich ausgeführt, dass von der Geschwulst nur die begrenzenden, aufgewulsteten Ränder zurückblieben. Vorher hatte ich mit gal- vanischer Schlinge zu operiren gesucht; aber die Operation war unausführbar, weil die Schlinge stets abglitt, obgleich ich mir die volle Zugänglichkeit zur Ge- sehwulst durch Aufschneiden der Wange verschafft hatte. Mit etwas gekrümmtem Löffel war die Exstirpation verhältnissmässig leicht, die Blutung sehr gering und die 56 Jahre alte Patientin konnte schon nach 8 Tagen das Bett verlassen, nach U Tagen abreisen. Alle ihre Beschwerden waren bis auf geringen Schmers im Schlünde gehoben.
aatdarra höhle und einen offengebliebenen irch successive Operationen zum Verschluss
olii, vom 6. Königlich Sächsischen Infauterie-Regi einen Schuss durch Blase nnd Mastdarm erhalten, littelbar über der Symphyse und ein Weniges rechts garigsöffnung 3 Cm. rechts vom Sieissbein, 7 Cm.
den Patienten am 81. Tage nach der Verwundung wfaahmen, war die Eingangs Öffnung vernarbt Die Imitationen umgeben, aber in der Mitte noch offen lig Urin mit Eiter und Fäcalstoffen gemischt. Nur , welcher mit sehr viel Eiter vermischt war, wurde . Stuhlgang eineu um den anderen Tag. Bei der < in Chloroformnarkose fanden wir an der Vorder
Fistel, welche mit der Blase communieirte und so kr Spitze des Fingere erreicht werden konnte und ber dem After, eine zweite etwa kirschkarngrosse
scharfen tendinösen Randern begrenzt war, über
in die Oeffnung hineingezogen hatte. Obgleich ■ach iler Verwundung nur noch geringe Hoffnung erden konnte, so suchte ich diese doch noch dnreh ibedingungeu zu erreichen. Ich maebte einen hin- Koth und Urin ganz freien Austritt durch den er- ' auch nach dem Schnitte drangen diese Stoffe' noch hoffte Verschluss kam nicht zu Stande. Vier We- iß wiederholte ich die Operation durch Spaltung der
war die Heilung nicht eingetreten, nachdem der
war. Ich wartete nun noch zwei weitere Monate; erung eiotrat, beschloss ich die Operation der Fi eratiou der hinteren Fistel ausgeführt, weil diese liehen Rinder weniger zur Heilung durch Narben -
als die vordere. Zu diesem Zwecke wurde der stdarmwand bis ganz in die Nahe der Fistel gespal- er und Vereinigung durch b Nähte [ Heilung der Igender Spontanverschluss des Schusscanales. Der t, die Ränder übernarbten. Zwei Monate darnach äen- Mastdarm fistel ausgeführt , welche sich während ogszeit nicht verkleinert hatte. Ergiebige Anfri- Fistel mit 4 Nähten in Längsrichtung. Vollständige och wegen des nicht geheilten Sphinctereoschnittes b wurde auch dieser Schnitt in seiner ganzen Aus- irch vier oberflächliche Schleimhaut nähte und fünf der Operation wurde aber die Purgalivmelhode Ton Verordnung durchgeführt. Beim Andrang dicken
sich die Ränder wieder. Fünf Wochen später
lieber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum. 119
wurde die Operation wiederholt, die Purgativmethode streng durchgeführt und dadurch Heilung mit Herstellung vollständiger Contmenz erreicht. Die Narben an der Vorder- und Hinterwand des Mastdarmes sind gut mit den Fingern zu palpiren und nach Blosslegung der Fistel zu sehen. Der Patient leidet jetzt noch an starkem Eiterabgang durch die Blase, dessen Quelle wir nicht aufzu- finden nnd durch die bis jetzt angewandten Mittel nicht zu heben vermochten.
Dieser Fall, der complicirteste, welcher mir bis jetzt am Hastdarm vorkam, wird Ihnen, meine Herren, aber den Beweis liefern, dass durch die Benutzung der Erweiterungsfähigkeit des Anus auch sehr schwierige Operationen an den Wandungen des Mastdarmes mit grösster Exactheit ausgeführt werden können. Ich bin der üeberzeugung, es werden auf diesem zwar nicht ästhe- tischen, aber für die Praxis höchst wichtigen Wege noch manche neue Erfahrungen gemacht werden, welche der leidenden Mensch- heit zu Gute kommen.
Nachtrag.
Das Eingehen mit der ganzen Hand in den Mastdarm und das Vordringen in die Unterleibshohle zur Untersuchung von Geschwülsten des Uterus, der Eierstöcke und der Blase habe ich in einzelnen Fällen schon ▼or Jahren ausgeführt, und unter Anderen auch den Herren College u Billroth, Bergmann etc. bei einem Besuche derselben in der Heidelberger Klinik im September 1870 am Lebenden gezeigt. Allmälig habe ich durch Beobach- tungen bei einer Reibe von Untersuchungen am Krankenbett und durch Expe- rimente an der Leiche diese Manualuntersuchung zur formlichen Methode aus- gebildet und bringe sie jetzt in allen wichtigen Fällen zur Anwendung. Un- abhängig von mir hat auch Prof. Nussbaum in Manchen diese manuale Pal- pation ausgeführt Herr Dr. Popp, erster Assistent desselben, hat nämlich in einem Aufsätze über „erworbene Zwerchfellshernien" im ersten Hefte der deut- seben Zeitschrift für Chirurgie, welches im März 1872 erschien, auf S- 89 erwähnt, dass sein Chef, Prof. Nussbaum, wiederholt das Experiment gemacht habe, dass er mit der Hand durch den Anus ein- und bis zum Pro- cessus ensiformis vorgedrungen sei, wo man jene durchfühlen konnte. Herr Popp meint, dass man dieses Experiment zur Diagnose und Lösung einge- klemmter Zwerchfellshernien benutzen könne *). Soweit wie Nussbaum bin ich
•) Dieser Vorschlag, welcher wegen des hohen Sitzes der Zwerchfellshernien in der Unterleibshöhle wahrscheinlich nicht zu realisiren ist, könnte vielleicht mit mehr Erfolg bei den Einklemmungen aller anderen tiefer gelegenen Hernien, wie der Inguinal-, Schenkel-, Nabelhernien in Ausführung kommen. Denn die Bruchpforten dieser Hernien, besonders der Nabelhernien, sind meist sehr gut zu erreichen und man weiss, dass ein Zug von Innen die Einklemmung, an der Leiche wenigstens, sehr leicht löst.
Dr. 0. Simon,
1 nicht in die Unter] eibshöhle vorgedrungen, aber icb glaube auch hoben Vordringen als einem durchaus nicht ungefährlichen warnen >enn wenn auch Kussbiuin (dessen Finger wahrscheinlich sehr lod welcher wohl bei Frauen mit kurzem Unterleibe palpirte} kei- ingerichtet hat, so würde in den meisten Fällen ein so hohes Ein- ien bedeutendsten Verletzungen des Darmes und des Bauchfells i, wenn ein Arzt, dessen Hand weniger schlank ist, zum Durch- elsweise nur dieselbe Kraft anwenden wollte, wie sie zur Durch' Afters nöthig und erlaubt ist. Die Hand bat nämlich nur in dem hing des Kreuzbeines liegenden Theil des Mastdarmes Platz, in Thei) desselben und in das S Romanum können nur 2, seltener Iringen. Mit diesen konnte icb aber bei gewaltloser Hebung des i zum Nabel und 2 — 3 Cm. über denselben, aber niemals bis zum Proc. aufreieben. Um mich genauer über diese Verhältnisse zu unter- e ich neuerdings Experimente an der Leiche an. Ich drang bei ien Leiche, deren Bauchdecken geöffnet waren, durch den After rm, nachdem ich diesen und den höher gelegenen Darm durch n warmem Wasser möglichst ausdebnungsfähig zu machen gesucht im der Anus mit der Hand durchdrungen war, konnte ich ohne Gewalt bis in die Nähe des Promontorium und ebenso gewaltlos in den oberen engeren Theil des Mastdarmes und in den An- S Romanum vordringen. Mit diesen Fingern hob ich den Darm nd konnte neben dem Promontorium bis zur Nabelhöhe gelangen, rufen, ob sich der Mastdarm auch im höheren Theile so erweitem der Hand den Durchgang gestattete, drängte ich mit grosser An- ine Hand, welche zusammengelegt im grössten Durchmesser nur so weit hinauf, dass ich den Proc. ensiformis erreichte; aber bei les Darmes war dieser über meiner Hand an mehreren Stellen im sser eingerissen und zwar nicht allein die Mucosa und HuBCuloaa, die Serosa. Icb wiederholte das Experiment an einer anderen che, aber auch hier zerriss der Darm. Um nun noch genauer fest- i sich die Dimensionen des Darmes zum Umfange der Hand Ter- ich au9 mehreren Leichen Erwachsener das Rectum mit einem Romanum, schnitt das Darmstück der Länge nach auf, spannte es und Breite, soweit es ohne Zerreissung geschehen konnte, und ile des Darmes in verschiedener Höhe. Ich fand, dass bis rar -15 Cm. vom Anus gerechnet, die Breite 20—25 Cm. betrug, dass eser Höbe, in welcher das Hesorectnm anlangt, bis auf 14—15 Cm. nun aber 20—25 Cm. dem Umfange einer kleinen und mittel- entsprechen, so ist es natürlich, dass beim höheren gewaltsamen le Ruptur des Darmes entstehen muss. Bringt man aber nur 2 'inger der Hand, welche in dem unteren weiten Hastdarmstöck liegt, engeren Theil desselben und vermeidet man beim Vordringen so ist auch bei der Untersuchung am Lebenden keine Verletzung Mit Beobachtung dieser Vorsichtsroass regeln habe ich nach meinen
Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum. 121
25—30 manualen Palpationen, bei welchen ich mit den Fingern bis zur Nabel- hohe hinaufreichte, niemals Schmerzen oder auch nur eine grössere Empfind- lichkeit an diesen Stellen beobachtet — Beim Durchdrangen der Hand durch den After darf man dagegen, wie oben erwähnt, grössere Gewalt anwenden, weil seihst die höchste Ausdehnung desselben, sogar ein Einriss, keinen bleibenden Nichtheil bat. Bei einer Patientin zerriss der Afterrand nach hinten bis durch den Sphincter, aber nach 3 Wochen war die Wunde vernarbt und der After schhissfahig. Niemals trat bleibende Incontinenz oder auch nur eine über 24 Stunden dauernde Schwäche des Sphincter ein. In solchen Fällen, in wel- chen eine Zerreissung des Afters unvermeidlich schien, habe ich den scharfen Hutrand an mehreren Stellen eingekerbt und wenn auch das nicht genügte, den Sphincter nach hinten gespalten. Die Einschnitte heilen schneller als die Ein- risse und man könnte die Heilungsdauer wohl noch abkürzen, wenn man die Sphincterenschnitte unmittelbar nach der Untersuchung durch die blutige Naht wieder vereinigte. Die Enge des Anus darf bei einer Untersuchung, welche indicirt ist, nicht als Hinderniss betrachtet werden, nur eine allzu grosse Enge des Becken ftosganges kann die Einführung der Hand unmöglich machen. In solchen Fällen muss man sich mit Untersuchung vermittelst 4 oder selbst nur eines Fingers begnügen. Aerzte mit breiten Händen können selbstverständlich die Manual - Untersuchung weit weniger häufig anwenden als solche mit schmalen Händen.
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XII.
Ueber die Einführung langer, elastischer Rohre und über forcirte Wasserinjectionen
in den Darmcanal.
Von
Prof. Dr. CS. Simon,
in Heidelberg.*)
Igi Anschlass an meinen vorhergehenden Vortrag durften zur grösseren Vervollständigung noch einige Bemerkungen über die Einführung langer, elastischer Rohre in den Dickdarm and über forcirte Wasserinjectionen in den Dick- und Dünndarm ge- rechtfertigt sein.
Die Einführung langer Rohre in den Dickdarm dient nicht allein zu therapeutischen Zwecken, z. B. zur Erweite- rung von Verengerungen im S Romanum, zur Durchstossung und Mobilmachung stagnirender Kothmassen in diesem Darm- theil etc. , sondern auch zur Diagnose von Nierengeschwül- sten **) und von Krankheiten des S Romanum. Was die
*) Vortrag, gehalten bei Gelegenheit des ersten (Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie am 12. April 1872 im Auditorium der chirurgischen Universitäts-Klinik.
**) Zur Diagnose von Nierengeschwülste in spec. der linksseitigen Hydro- nephrosen von Eierstockstumoren ist die Einführung der Sonden in das Colon descendens von grosser Wichtigkeit. Erstere liegen hinter diesem Darmabschnitt, letztere können niemals hinter denselben gelangen. Diese Verhältnisse habe ich ebenfalls auf dem Coogtess der deutschen Chirurgen in einem Vortrage besprochen, welcher die „Differentialdiagnose der Hydronephrosen und Eierstocks- Cysten" behandelte. Dieser Vortrag erscheint nicht im Archiv, weil ich den Inhalt «desselben in der 2ten Abtheilung meiner „Chirurgie der Nieren0 (Erlan- gen bei Enke) zu publiciren gedenke.
lieber die Einführung langer, elastischer Rohre etc. 123
Technik anbelangt, so ist bei der Einschiebung des Rohre» yor Allem daran zu erinnern, dass niemals Gewalt angewendet wer- den darf, damit ja keine Verletzung des Darmes gesetzt und dem Patienten vielleicht mehr geschadet als genützt wird. Das von mir gebrauchte elastische Rohr ist 5 Fnss lang, nur Klein- fingerdick und mit einem der Länge nach durchbohrten Knopfe versehen, welcher zur Verhütung des Einbohrens in die Darm- wandungen den doppelten Umfang des Rohres hat. Um dieses biegsamer zu machen, lege ich es vor der Einführang einige Secnnden in warmes Wasser. Darauf bringe ich das Rohr in den Mastdarm und schiebe es immer weiter ein, während ein Gehülfe vermittelst einer May er9 sehen Clysopompe, die mit dem freien Ende »des Rohres in Verbindung gebracht ist, vom Beginn der Einführung beständig warmes Wasser in den Darm treibt. Diese forcirten Injectionen, welche früher nur zu thera- peutischen Zwecken, zur Entfernung eingedickter Kothmassen, zur Aufhebung einer Invagination etc. und meist erst dann in Anwendung kamen, wenn das Rohr bereits hoch nach oben eingeschoben war, glaube ich als prophylactisches Mittel für jede Einführung und mit Beginn jeder Einführung aufs Dringendste empfehlen zu müssen , auch wenn mit der- selben nur ein diagnostischer Zweck erreicht werden soll. Durch die Aufpumpung wird eine Darmverletzung verhütet und die hohe Einführung sehr erleichtert. Stösst man beim Ein- schieben der Sonde auf ein Hinderniss, so ist es öfters von Vor- theil, das Rohr ein Weniges zurückzuziehen, die Einpumpung forcirter machen zu lassen und das Rohr dann erst wieder vor- zuschieben. Manchmal kommt ein Hinderniss schon im Mastdarme vor; die Spitze des Rohres kann nicht aus dem unteren, stark aufgetriebenen Theile des Mastdarmes in den höher gelegenen engeren Theil desselben gelangen, dessen Oeffnung in der Nähe des Promontorium in der Ereuzbeinhöhlung liegt. In diesen Fällen muss das Rohr an der coneaven Wand des Kreuzbeines hinge- schoben werden, wobei man den Patienten am Besten auf die linke beite legt. Hilft auch dieses Mittel nicht, so lässt man die Einspritzung in den Mastdarm noch mehr forciren, indem man gleichzeitig den After mit den Fingern zuhält, wodurch nicht selten die Eröffnung des oberen engeren Darmstückes erzwungen
ngern, bei Kindern mit 1 oder 2, die Mündung nnd schiebt unter n. Hit Befolgung dieser Vor- meisten Fällen mit dem Rohre ea bleibt nnr noch die wichtige Iche Höhe ein ausreichend m vordringen kann. Merk- in Bezug auf diesen wichtigsten im in die Literatur und von da ;eschlichen, weil man versäumt liegenden Experimente an der imlich nicht allein in den Schrif- auch in den Lehr- und Hand- ein Rohr bis in's Colon trana- endens einschieben könne. Der th (in Dorpat), dessen Anfsatz i 1862*) wohl die Basis dieser ein Rohr von mehr als 5 Fnss übt damit unzweifelhaft bis zur ein, weil das ganze Colon nach im Mittel nnr 5 Fuss lang Bei. Stelle des Darmes ist aber ganz mals in das Colon tranBversum, imal durch das ganze S Ro- cendens vorgeschoben werden, nm aufgeklärt, als ich in einer inem Versammlungsorte jnnger g mit 2 Collegen, welche eben- en waren, über diese Frage in beiden Collegen erzählte, dasB in Schiandrohr von nur 3 Fnss lescendens, sondern auch in das keit eingeschoben, durch Eiu- r einer Strictnr gelegenen Koth- i täglich wiederholte Operationen
chow's Archiv für
Ueber die Einführung langer, elastischer Rohre etc. ]25
dieser Axt das Leben noch lange Zeit erhalten habe. Ich bestritt, dass das Bohr in das Colon transversnm eingedrungen sei und machte, als keine Einigung erzielt werden konnte, den Vor- schlag, die Controverse unter Controle der Anwesenden am Krankenbette zu lösen. Durch einen befreundeten Collegen wurde uns ein Patient überwiesen, der an habitueller Verstopfung litt und bei welchem die Einfuhrung der Sonde deshalb indicirt war. Ein 2£ Fuss langes Schlundrohr*) wurde in den Darm einge- führt, während mit einer Clysopompe beständig Wasser durch dasselbe getrieben wurde. Sehr bald gelang die Einführung und das Rohr war durch die Bauchdecken deutlich durchzufühlen. Es stieg von der linken Inguinalgegend, etwa 5 Gm. von der Linea alba entfernt, gerade nach oben bis zum linken Rippen- bogen, bog dann von links nach rechts um und verlief in querer Richtung bis zum rechten Rippenbogen, wo die Spitze desselben durchzufühlen war. Diese Lage war entscheidend für meine Op- ponenten. Ich blieb jedoch bei meiner Ansicht, dass die Sonde nicht im Colon transversum, sondern im S Romanum läge und machte dafür geltend, dass das Rohr so nahe der Linea albe läge, dass er hier unmöglich im Colon descendens stecken könne, ferner dass es mit dem Darme, in welchem es steckte, mit Leichtigkeit noch weiter gegen die Mittellinie vorgeschoben werden konnte und endlich, dass noch ein halber Fuss des nur 2*- Fuss langen Rohres nicht in den After eingeschoben war. Diese meine Gründe
überzeugten jedoch nicht und ich schlug deshalb zur definitiven
__ •
Entscheidung der Streitfrage vor, das Experiment an der Leiche zu wiederholen. Auch dieser Vorschlag wurde ausgeführt und das Rohr ah der Leiche zur selben Höhe wie früher eingescho- ben. Auch jetzt konnte es ganz in derselben Richtung wie beim Lebenden durch die Bauchdecken gefühlt werden. Unter span- nendster Erwartung aller Anwesenden wurde die Bauchhöhle ge- öffnet, und siehe da — das Rohr lag im S Romanum und hatte noch lange nicht das Ende desselben erreicht. Dieser Darmtheil hatte eine sehr eigentümliche Krümmung gemacht. Er verlief auf der linken Seite der Linea alba bis zum Rippenbogen und von hier in querer Richtung von links nach rechts, bog aber dann
*) Wir hatten kein längeres erbalten können.
ehten Rippenbogen wiederum uar-h unten nnd links unter «ten aufsteigenden Theite hergehend und diesen kreuzend ken Lumbalgegend, wo er sieb in das Colon deseendens te. Das S Romannm beschrieb also eine nnten offene, ;escblossene acbterförmige Figur. Die Sonde war in der irfrmmnng des S Romannm nnd bis znm rechten Rippen- vorgedrungen, wo seine Spitze zn fühlen war. i habe spater die Experimente an der Leiche, bei welcher itrole durch Eröffnung der Bauchdecken aufs Genaueste
werden kann, fortgesetzt und habe gefunden, dass auf die ebene achterförmige Krümmung des S Romannm, bei * man das Hohr in qnerer Richtung vom linken znm rechten bogen nnd die Spitze an letzterem oder etwas unter dem- ffiblt, alle Angaben zurückzuführen sind, nach welchen das i's Colon transversum nnd sogar in das Colon ascendens hrt worden sein soll. Denn auch nnter sehr günstigen .den, d. i. bei verbal tnissmäasig kurzem S Romanum nnd er bogenförmigen Krümmung desselben, welche das Durch- n des Rohres durch das S Romannm in's Colon descendens ler znlfisst, als die achterförmige Krümmung, kam ich zwar ilich in das Colon descendens, aber niemals in das Colon rsnm. Selbst wenn ich bei geöffneten ßaachdecken mit luden das Rohr vom Colon descendens welter nach oben fördern snchte , gelangte es nicht durch die Flexura listra. Hier ist der Darm in so scharfem Winkel ab- :t, dass die Spitze des Rohres sich in den Darmwandnn- erfangt und sie eher durchbohrt, als der Krümmung en folgt. Bei den Experimenten an der Leiche konnte ich ferner davon überzeugen , dass jener Hauptbeweis, i Wachsmuth für die gelungene Einführung des Rohres
Colon transversnm nnd ascendens geltend macht, dass er i ein 5 Fnss langes Rohr bis zum Ende eingeschoben habe, g ist. Denn bei abnormer Länge des S Romannm
gar nicht selten vorkommt, und öfter 2 — 3 Fnss betragt, in 5 Fnss langes Rohr bis an's Ende eingeschoben werden, bsb dasselbe auch nur über das S Romannm hinansgelangt Üsste. Der Darm, an dessen freier Seite sich das Rohr ben drängt, dehnt sich bei der Einschiebung um ein sehr
Ueber die Einführung langer, elastischer Rohre etc. J27
Beträchtliches und das Kohr selbst wird verkürzt durch allerlei Drehungen und Biegungen. Auf diese Weise wird es erklärlich, dass auch ein 5 Fuss langes Rohr in den Darmabschnitt zwischen After und Colon descendens liegen kann. — Das S Romanum pflegt sich beim Einschieben eines langen Rohres, wie bereits an- gedeutet , auf zweierlei Weise zu krümmen, entweder in der beschriebenen Achtertour oder in einem grösseren oder kleineren Bogen. Bei letzterer Krümmung, welche übrigens die häufigste ist, steigt das S Romanum zuerst gegen die rechte Seite des Unterleibes 4—5 Cm. von der Linea alba empor, verläuft dann über den Nabel in bogenförmiger Linie von rechts nach links, kommt herunter zur Regio inguinalis und von dieser nach hinten und aussen in das Colon descendens. Für das hohe Ein- schieben eines langen Rohres ist diese bogenförmige Krümmung weit günstiger als die achterförmige. Bei jener gelangt das Rohr gewöhnlich durch das ganze S Romanum in das Colon descen- dens, bei der ach terförm igen bleibt es gewöhnlich schon in erste- rem unter dem rechten Rippenbogen stecken. Die Bildung der einen oder der anderen der beiden Krümmungen des S Romanum beim Einschieben des Rohres scheint durch die Art der Befesti- gung und die Länge des Mesocolon bestimmt zu werden und zwar in der Art, dass sich bei abnormer Länge dieser Theile die Achterkrümmung, bei normaler Länge oder bei abnormer Kürze derselben die Bogenkrümmung ausbildet. Wir haben daher leider keine Mittel zur Vermeidung der ungünstigen und zur Herstellung der günstigen Krümmung, und es hängt von den individuellen Verhältnissen ab, ob wir in das Colon descendens gelangen, oder nicht.
Weit höher als die langen Rohre dringen forcirte Injec- tionen von Flüssigkeiten, welche vermittelst einer Clyso- pompe durch den Mastdarm eingepumpt werden, und während man früher die Höbe, bis zu welcher die Rohre einzubringen sind, viel zu bedeutend annahm, hatte man von den Injectionen in dieser Beziehung eine zu geringe Meinung. Zwar war man auch hier im Unklaren, bis zu welcher Höhe die injicirte Flüssigkeit dringen kann, aber im Allgemeinen nahm man an, dass sie ohne yorheriges Einschieben langer Rohre nicht sehr hoch in den i
Dr. 0. SiM»a,
etaagea nod aaapCsarhlieli aar durch Anregung peristal- Bewegaagen «fetzen könne- Zar Aufklärung dieser Frage i folgende Experiment« an Lebenden angestellt: Bei einem n, welcher in Folge einer SchnasTerletzong durch die nguinalgegend in einer grossen Kothfistel an der Ueber- ;lle des Co!on ascendens in das Coecnm litt, spritzte ich statirnng der Wegsamkeit des unteren Darmstücks Wasser Mastdarm, indem ich das etwa 4 — 5 Cm. lange Ansatz- es Schlauches einer Maver'sehen Clysopompe dnrch den den Mastdarm einschob.") Der Spbincter schloss so gut Flüssigkeit drang so schnell dnrch den ganzen Dickdarm, ! schon nach 5 Minuten im Strahle ans der Fistel heraus- Da diese Einspritzung dem Patienten nicht den gering- cnlheil tmd nur ein Gefühl von Volle längs des Colon ht hatte, so b'ess er sie an sieb noch oft wiederholen. im zweiten Patienten mit einer durch eirenmscripte Pen- entstandenen Eolhfistel, welche in der rechten Inguinal- lag, wurde dasselbe Experiment mit demselben Erfolge iirt. Diese Fistel musste der Lage nach mit dem Colon ds oder Coecnm oder mit dem Dünndärme commaniciren. leinlicb war ans das Letztere, weil stets nur dünne Fäcal- anstraten. — Dnrch diese Beobachtungen war unzweifel- viesen, dass die forcirten Wassereinspritzungen istdarm ans sehr schnell dnrch den ganzen Dick- vielleicht, auch in den Dünndarm dringen und i dem Patienten nicht den geringsten Schaden verursachen, suchte nun in Ermangelung weiterer Krankheitsfälle, rs unzweifelhafter Dünndarm fisteln diese am Lebenden en Beobachtungen durch Experimente an der Leiche zu tändigen. Da ich durch die vorhergehenden Experimente timmtbeit wnsste, dass Flüssigkeiten bis zur Valvnla Bau- angen, so prüfte ich zuerst, ob diese Klappe einen Ver- legen Flüssigkeiten im Dickdarm bilde. In Bezng auf Punct waren früher bereits Experimente gemacht, indem
iufaebu Spritzen sind dazu nicht zu verwenden, weil bei der lugen ir Fällung des Darmes Dring entsteht, dnrch welchen die Flüssigkeit Mastdarm gepreist wird.
Ueber die Einführung langer, elastischer Rohre etc. 129
man bestimmen wollte, ob Kothbrechen ans dem Dickdarme mög- lich sei. Die Resultate dieser Experimente nnd die darauf ge- gründeten Ansichten widersprechen sich aber geradezu. Wäh- rend ein Theil der Autoren annimmt, jjass Kothbrechen ans dem Dickdarme erfolgen könne, erscheint es dem anderen ganz unmöglich. Dieser Widerspruch erklärt sich nach mei- nen Experimenten daraus, dass die Klappe zwar in den mei- sten Fällen nicht wasserdicht schliesst, dass sie aber in anderen, allerdings weniger zahlreichen Fällen einen vollkommenen Ver- schluss zu bilden vermag. Die Experimente waren früher nicht in ausreichender Anzahl gemacht worden, so dass vereinzelte Experimente zu einseitigen Ansichten führten. Zur Prüfung der Schlussfähigkeit der Klappe band ich nach geöffneten Bauchdecken das Ansatzstück des Schlauches der Clysopompe in das S Roma- num und fand, dass unter 9 Fällen 7 Mal die Flüssigkeit durch die Valvula Bauhini bis hoch in den Dünndarm eindrang, dass dies aber in 2 Fällen nicht geschah, obgleich ich die Ein- pumpung bis fast zum Platzen des Darmes forcirte. — Diese Experimente lehrten demnach, dass Erbrechen fäcaler Flüs- sigkeiten*) aus dem Dickdarme in der Mehrzahl der Fälle möglich, in einer kleineren Anzahl unmöglich ist. — Weiter suchte ich zu bestimmen, wie hoch die in den Mastdarm gepumpte Flüssigkeit in den Fällen eindringen kann, in welchen die Valvula Bauhini nicht wasserdicht schliesst, und ob es möglich ist, dieselbe durch den ganzen Darm in den Magen zu treiben. Bei den forcirten Injectionen machte der umstand, dass der Sphincter ani an der Leiche erschlafft ist, die Retention des eingepumpten Wassers sehr schwierig. Wir suchten, so gut es ging, den Anus mit den Fingern oder einem Schwämme zu- zuhalten. Beim Einpumpen drang das Wasser schnell durch den ganzen Dickdarm, öfters auch noch eine grössere Strecke in den Dünndarm. Bei aufgeschnittenen Bauchdecken konnten wir sehen, wie sich der Dickdarm sehr rasch aufblähte, indem sich die Gase an der Vorderwand des Darmes herdrängten, während die Flüssig-
•) Bei acuten Occlusionen des Dickdarmes ist der Koth in einiger Entfer- nung über der Occlusionsstelle durch Vermehrung der Darmsecrete gewöhnlich »ig.
t. Laagenbeek, Archiv f. Chirurgie. XV. 9
keit an der Hinterwand hinlief. Sehr hoch in den Dünndarm konnte die Flüssigkeit aber nicht getrieben werden, weil der Anns dazu nicht ausreichend gut verschlossen werden konnte. Banden wir dagegen das Ansatzstück der Clysopompe in das S Roma- nnm, oder in das Colon descendens ein, so konnten wir das Wasser weit hinauf in den Dünndarm, anter günstigen Umständen BOgar in den Hagen treiben. Doch gelang dies nicht immer, weil der Darm öfters bei der Einspritzung abknickte. Wenn hierdurch anch die Möglichkeit erwiesen ist, dass an der Leiche unter gün- stigen Verhältnissen die Injection bis in den Hagen getrieben werden kann, so ist es doch noch sehr fraglich, ob dies ebenso beim Lebenden der Fall ist, -ob der Sphincter ani stark genug ist, dem Andrang der hierzu erforderlichen, ganz beträchtlichen Wassermengen zu widerstehen, oder ob man vielleicht durch Vor- schieben eines langen Rohres in das S Romanum das höhere Ein- dringen des Wassers befordern muss. Nur Experimente an Kran- ken mit hochgelegenen Dünndarm- oder Hagenfisteln konnten hierüber Anfschluss geben.
Die forcirteu Injectionen scheinen mir wegen der Leichtig- keit des hohen Eindringens der Flüssigkeit, bei Krankheiten des Darmes und zwar nicht allein des Dickdarmes, sondern bei Durchgängigkeit der Dickdarmklappe auch des Dünndarmes, in Zukunft eine grosse Rolle spielen zu können. Ich erlaube mir darüber einige Andeutungen , welche vielleicht Anregung werden, dass noch Andere der Herren Collegen ihre Aufmerksam- keit auf diesen Punct lenken. — Bisher hat man die Injectionen besonders bei den verschiedenen Arten der Occlusionen des Darmes in Anwendnng gebracht. Sind die Occlnsionen durch stagnirende Kothmassen verursacht, so erfüllen jene auch wohl alle Bedingungen zur Heilang. Der Darm wird durch sie erweitert, die Kothmassen durch den Wasserstrahl mobil gemacht und die perietaltische Bewegung zu deren Fort- bewegung angeregt. Sind aber Invaginationen , Darmverschlin- gungen etc. die Ursache der Occlasion, so halte ich den Nutzen der Einspritzungen für zweifelhaft. Bei jenen könnte sie zwar durch Erweiterung des Darmes und directen Druck auf das io- vaginirte Stück von Wirksamkeit sein, aber sie könnten mög- licherweise auch bewirken, dass bei Auftreibung des unteren
Ueber die Einführung langer, elastischer Rohre etc. 131
Dannstückes die Iavagination des oberen zunimmt. Jedenfalls muss man die Einspritzangen sehr forciren, wenn ein gunstiger Erfolg erzielt werden soll. Bei den Darmverschlingungen (Achsen- drehungen) wird der Nutzen vom Zufalle, von der Art der Drehung abhängen. — Bei den eigentlichen inneren Darmeinklemmungen, bei der Hernia retroperitonealis und diaphragmatica, ja vielleicht zur Rednction aller eingeklemmten Hernien, könnten sie dagegen von Nutzen sein. Denn durch die bedeutende Erweiterung und Belastung des Darmes muss ein mächtiger Zug am Darme nach innen ausgeübt werden und man hat sich, wie ich früher schon (S. 120) bemerkt, an der Leiche überzeugt, das 8 gerade ein Zug von der Bauchhöhle die Einklemmung der Hernien sehr leicht zu lösen vermag. Selbstverständlich dürften die Injectionen nur in dem ersten Stadium, bevor der eingeklemmte Darm leicht zerreisslich geworden ist, ihre Anwendung finden*). — Ferner kann bei Krank- heiten des Dickdarmes, wie z. B. bei der Ruhr, die Aus- spülung reizender und zersetzter Stoffe und die Einbringung medicamentöser z. B. adstringirender Flüssigkeiten mit grosser Leichtigkeit, schon durch Injection in den Mastdarm, bewerkstelligt werden. Bei Dünndarmkrankheiten könnte man ebenfalls versuchen, direct auf die erkrankte Stelle zu wirken und würde in vielen Fällen diesen Zweck erreichen.— Auch zur Diagnose einiger Erankheitszustände können die Injectionen benutzt werden. Bei Eothfisteln und Anus praeternaturalis kann man die Durch- gängigkeit des unteren Darmstückes prüfen und darnach beur- theilen, ob ein Versuch zum Verschluss derselben indicirt ist, und bei Darm- Blasenfisteln können die Injectionen zur Unter- scheidung dienen, ob die Blase mit Dickdarm oder mit dem Dünndarm in Verbindung steht. Dringt bei den letzteren eine farbige, in den Mastdarm eingepumpte Flüssigkeit, etwa Milch, 8 ehr schnell aus dem Katheter, welcher während der Ein- spritzung in die Blase gelegt ist, so communicirt sie mit dem Dickdarm**). — Endlich können ernährende Klystiere,
*) Zur Reduction eingeklemmter Brüche von Innen sind daher 2 Verfahren, die Lösungen der Darmschlingen mit der Hand und die mit forcirten Wasser- injectionen zu prüfen.
**) Ausser diesen Unterscheidungszeichen ist weiter zu berücksichtigen, dass bei Communication mit dem Dickdarm wirklich fäcale Stoffe in die Blase
J. Simon, Ueber die Einführung langer Rohre etc.
ir nur in den Maatdarm eingespritzt worden, in e Tbeile, und zwar in allen Fallen in den ganzen i vielen auch in den Dünndarm getrieben werden, ) Flflssigkeitsmengen statt nach Unzen nach Pfänden 1 die Einspritzung nicht mit der Kl ystierap ritze, der Clysopompe in Aasführung bringt. Znr Ver- ichnellen Abflieseens müsste man nach Application den Anns längere Zeit mit den Fingern oder mit ickten Schwämme znbalten lassen.
se Unterscheidung, ob die Blase mit dem Dickdarme oder Dünn ;rt, ist Ton practischer Wichtigkeil. Denn du einzige Mittel >r Darob! asenfi stet (mit Ausnahme der Mastdarmblasen&stel) ist ies künstlichen Afters aber der CommnnicalionMteüe, so daas icht mehr durch die Fistel dringen und diese durch Narben- I ei hing kommen kann. Bei Comnranication der Blase mit dem man mit Zuversicht den künstlichen After in der rechten Lumbal - i ascendens anlegen-
XIII.
Jahresbericht der chirurgischen Klinik
zu Bonn,
für das Jahr vom 1. October 1870 bis 1. October 1871
Mitgetheilt durch
Dr, ¥• Mosengell.
Im Verlaufe des Jahres vom t. October 1870 bis letzten September 1 87 1 wurden in der hiesigen chirurgischen Universitäts- klinik und Poliklinik behandelt 1924 Kranke. Hiervon kommen 489 auf die stationäre Klinik.
Hinsichtlich des Geschlechtes stellen sich beziehungsweise die Zahlen
1924 1(85 männliche 739 weibliche Patienten
489 356 männliche 133 weibliche Patienten
heraus.
Was die Vertheilung in den Verpflegungsklassen betrifft, so ergiebt folgende Tabelle, welche zugleich die Summe der aus dem verflossenen Jahre übernommenen Patienten sowie diejenige der nach Ablauf des Jahres res tir enden Kranken anzeigt, am besten einen Ueberblick.
Die aus dem vorhergehenden Jahre am 1. October 1870 übernommenen Patienten
I. Kl. ü. KL III. Kl. IV. Kl.
— 2 36 7
Neu aufgenommen im Monat
— . — 22 3 October
2 3 31 4 November
2 • — 31 7 December
*
|
1. Kl. II- Kl. HI. Kl. |
iv: Kl |
|
|
1 - 31 |
7 |
Januar |
|
1 2 33 |
i |
Kobruar |
|
2 3 44 |
;i |
Hin |
|
— — 19 |
i |
April |
|
1 ö 49 |
2 |
Mai |
|
4 4 37 |
5 |
|
|
l 3 37 |
2 |
Juli |
|
1 1 23 |
1 |
August |
|
- — 9 |
3 |
September |
|
15 23 402 |
49 |
|
|
i summarum |
489 |
|
|
eue Jahr wurden 22 |
2 |
teile finden wir stets fast gleich grosse Patienten- eimal im Jahre sind weniger aufgenommen, im einher. In beiden Monaten musste je vor dem ieuen Semesters die Klinik gereinigt werden, da der Platz vorhanden, um abwechselnd einzelne
zu belegen. Meist machte sich ein solcher Man- eltend, dass die Zimmer mittelst Bahren mehr ge- enten waren, als eigentlich die vorsehriftsmässige ibte. Ein grosser Tbeil der Patienten (etwa halb ler Klinik Aufnahme gefunden) wurde im St. Jo- aufgenommen und von der Klinik aus behandelt,
übrigen 480 Kranken noch etwa 200 kommen • anzen über ein beträchtliches klinisches Matertal i verfügt werden konnte.
mf die Art der Erkrankung lassen sich die Krank- ichen und poliklinischen 1024 Patienten in folgende n, wobei zu bemerken, dass eine Über die Zahl hende Zahl von Krankheitsfällen dadurch erklärt ein Patient an mehreren Krankheiten litt. abelle I. Allgemeine Uebersicht.
tbeiten 284
eiten. - 313
97
anderer An 108
jm und Y.y.i ■—r:. . . 147
-ankbejten 45
eiten , 86
Jer Qefässe 16
der Sehnenscheiden und Scbleimbeulel 42
„ Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 135
12. Krankheiten des Kerfen« ystems . . 37
13. Entzündungen und Vereiterungen von Weichtheilen und Geschwüre . 223
14. Corpora aliena in Körperhöhlen 12
15- Bildungsfehler 31
16. Zahnkrankheiten 76
17. Hernien 41
16. Krankheiten des Gehörs und Auges 43
19. Krankheiten der Harn- und Geschlechtsorgane 109
1941
Gestorben sind im betreffenden Jahre 18 Patienten, worüber später noch eine ausführliche Tabelle folgen wird. Es ergiebt dies auf die Zahl aller Erkrankungen, die überhaupt zur Behand- < lang kamen, etwa 0,9 pCt., auf die Zahl der in der Anstalt auf- genommenen Patienten dagegen 3,66 pCt.
Die näheren Details der Hauptabtheilungen werden sich aus folgenden Tabellen ergeben:
Tabelle II. Knochenkrankheiten.
A. Texturerkrankungen.
a. Periostitis 24
v (Ostitis und Osteomyelitis 53
D* S Spondylitis 17
c. Nekrose 25
d. Rachitis 16
B. Verletzungen und ihre Folgen.
a. Fracturen und Infractionen 130
b. Pseudarthrosen ■ 3
Summa 268 Fractura ossium nasi et septi narium . . 1
„ septi narium 1
„ ossis frontis 1
cranii 1
mandibulae (durch Schuss) . . 2
„ costarum 3
Infractio costarum duarum 1
Fractura scapulae (durch Schuss ... 1 claviculae 1 ^
; humeri . '. '. '. '. '. '. '. 19 | ^ condy.i £ b»m. 5
, beider Humeri 1
antibrachii totius 8
, ulnae solius 3
„ ulnae 1
Infractio ulnae 1
Fractura processus coron ulnae . . . 1
„ radii solius . 13
, beider Radii 2
Infractio radii 2
n
SB. Btyloidei radii .... 1
xiphoidei Storni ... 1
s I
femoris ,2
ris 7
r Femora 2
s 8
r Crura 1
» Patells 1
I .6
yl. int. tibiae 1
>e 3
oli ext. und int .... 1 carpi, carpi, tarsi, metatarsi
veraltet« mit Üifformität
rturen . 6
130.
Pseudarthrosen, welche zur Behandlung kamen, Pseudarthrose des Unterkiefers, des Hamerns and
ues.
lief er wurden nacb Eitraction nekrotischer Knochensplitter, a Seiten zwischen den dislocirten centralen Fragmenten und dem n Bogen der Haxina lagen, die Fragmente reponirt. Dam war riliv verkürzten Muskeln, welche sich an die nach innen und otisch verstellten centralen Fragmente inserirten, nötfaig. Die in adaptirt, so weit möglich, auf der einen Seite durch Draht, ha (steh enden Backzähne umgab, auf der anderen Seite durch u befestigt, die warm und weich angelegt, durch Einspritzen
den Hund sofort erhärteten.
Ibrosen der Vorderarmknochen wurden durch die Die f- letbode des Einschiagens von Elfenbeinzapfen in den Radius vpsterband erfolgreich behandelt Die Pseudarthrose der Ulna, bei der Operation des Einschiagens in den Radius stark in- an einander gerieben wurden, beseitigte sich von setbat durch 1 knöcherne Vereinigung.
throse des Humerus wurde in der Narkose des Patienten iung der nur fibrös verbundenen Fragmente mittelst subcutanen
starke Knickung und Reizung der Knochen durch Aneinander ,ente mit folgendem Contentjv verband geheilt. Ein sehr starker ir das Resultat.
orm geheilten alten Fractaren gaben nor ein i operativer Encheirese;
lehr schief stehenden Unterschenkel eines Hannes wurde eine Ion bewirkt, wonach im Gipsverband eine verbesserte Stellung j bewirkt wurde. Da zu gleicher Zeit der andere Unterschenkel
Jahresbericht der chirurgischen Klinik tu Bonn. 137
pbrocfcen und difform geheilt war, welcher sich aber nicht infractnriren lies*, vude der gerade gestreckte ungleich langer und für den Gang des Patienten ein stirkeree Hinken als früher hervorgerufen , doch waren die subjectfren Be- schwerden sehr gebessert, da früher bei jedem Auftreten auf den gekrümmten Unterschenkel Schmerzen sich einfanden.
Bei zwei alten difform und mit grosser Verkürzung geheilten Oberseben- kclfractnren, bei denen anscheinend gar keine Weichheit des Callus mehr vorhanden war, wurde, da die Fracturen noch nicht zu alt waren, Extensiona- •eibände angelegt Etwa 8—10 Pfund zogen, nnd wurde bei dem einen Falle durch diese sanfte Gewalt eine wesentliche Besserung erzielt, die Winkelstellung und Verkürzung betreffend.
Was die Therapie der friacb zur Behandlung kom- menden Fracturen betrifft, bo wurde der Contentivverband überall angewandt, wo er sich anbringen liess, und wurde bei complicirten Fracturen der Verband meist direct gefenstert, d. b. von vornherein mit Umgehung der Wunden gelegt. Die Ränder der Fenster im Verband worden, um ein Abspritzen der Wanden zu gestatten, und am die Wundsecrete von dem Einfliessen in denselben abzuhalten, meist mit Kitt ausgeschmiert, sonst mit Watte oder Charpie ausgestopft. Bei einzelnen Fällen wurden, nm besonders leichte Contentiv verbände zu haben, Wasserglas- Verbände gelegt, sonst nar Gyps als Erbärtungsmaterial gebraucht. Da, wo starke Schwellung vorbanden war oder noch zu erwarten stand, wnrde eine wollene Unterbinde gelegt, sonst sehr vielfach direct in der Szymanowsky 'sehen Weise kurze Bindenstreifen, die in dünnen Gypsbrei getaucht waren, auf die eingefettete Haut gebracht.
Bei der Fractura ossis frontiB, bei welcher ein betrachtliches Stück des Knochens, welches deprimirt war, entfernt werden musste, lag die Henini in grösserer Ausdehnung frei, war auch Anfangs sark entzündet, doch kam der Fall schnell zur Heilung, nachdem später noch ein kleinerer, gleichfalls depri- uirter Knochensplitter entfernt worden.
Die Fracturen der Clavicula wurden mit An eines Falles, bei dem Achtertouren hinten am Rücken Schultern gelegt waren, um eine stärkere Verkürzung zu sammt und sonders durch einfaches Tragen des Armes Mitella behandelt.
Bei einem Falle, in dem starke Dislocalion der Fragmente bei de: der Mitte der Claricnla gelegenen Fraclurstelle vorhanden war und siel itarker Callus entwickelte, traten Erscheinungen, welche auf Druck d< brschialis deuteten, sowie Oedeme im Arm auf.
Dr. v. Hofrengeil,
Iren des Oberarms wurde, wenn die .Bruch- lag, stets ein Gypsvorband angelegt, in einigen Middeldorpf sehe Triangel, in zwei Fällen omminntivtractur ein Estensionsverband auf i Schiene angewendet.
erboll wurde in der Achsel angestemmt , der Oberarm der Unterarm auf dem breiten Blatt befestigt.. Um das i'oltepol Bier und «ine Kxtensianabandage befestigt, an ) 3 — 4 Pfund liehen konnte. Der Patient lag im Bett, [eslreckl über eine Stuhllehne. Man konnte so die Wuu- Arm von der Schiene zu entfernen. Beide Fälle beuten Die eine Schiene hat den schmalen Steg in der Mitte, all vorn und hinten Wunden waren Im anderen Fall legen e Wunde n sitzende Fractura humeri heilte sehr gut, nachdem der
geschient, nur durch Walte davon getrennt, welche !e aufsaugen sollte, und durch einen dem Dessault'- i befestigt wurde. Gypsbindeo verstärkten ihn. inbogengelenk und andere Gelenke gehenden icturen, welche in solcher Nähe der Gelenke irchten musste, eine starke Calluswucherung jgungshiudernisse veranlassen , wurden durch >ehandelt, welche alle 8-10 Tage gewechselt das Gelenk iu einer anderen Winkelstellung Gonsolidirung der Fragmente wurden passive, iringen zu Hülfe genommen, um Gelenksteiüg-
beseitigen.
ractur war eine mit Verletzung der Harn- Gewesen und kam gut zur Heilung, cturen des Schenkelhalses wurde nnr ei den Fracturen des Oberschenkels, selbst idage und Lagerung angewandt. Entweder ann'sche HeftpflaBter-Extensionsbandage oder de Lederbandage angelegt. Die ziehenden n je nach der Dislocation und der Starke des -15 Pfund, durchschnittlich kam man aber mit , 5 — 8 Pfand, aus. Die Contraextensfon be- er durch einen um den Damm gebenden Rie- Eopfende des Bettes lief und an einem Strick J trug, oder, was noch vortheilhafter scheint,
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 139
indem man nach Art der Amerikaner die vorderen FüBße des Bettes auf Ziegelsteine stellte, so dass eine schiefe Ebene herge- stellt war, auf welcher der Körper des Patienten selbst die Con- traextension besorgte. Der gebrochene Schenkel wnrde seitlich durch Sandsäcke gestützt, der Fuss der gesunden Seite trat gegen ein zwischen seine Sohle und das untere Bettbrett eingefügtes Holzstückchen oder Klotz. Die Verkürzungen, die bei dieser Be- handlung entstanden, waren sehr gering gegenüber den bei Gyps- verbänden erhaltenen. Doch war immerhin eine wenn auch noch so minimale Verkürzung vorhanden. In den beiden Fällen, wo beide Oberschenkel fracturirt waren, modificirte man die Ge- wichte derartig, dass gleiche Länge der Beine herauskam. Dabei ist zu bemerken, dass im einen Falle der Anfangs stärker verkürzt gewesene Femur durch geringeres Gewicht extendirt wurde, als der andere, welcher weniger verkürzt war, aber sich schwerer distrahiren liess. Eine Eigenthümlichkeit, welche von den Lehr- büchern nicht gewürdigt wird, und welche ich auch früher schon öfters beobachtet, scheint mir hier passend erwähnt zu werden. Ich fand nämlich bei einer grossen Anzahl von Femoralfracturen, die gar nicht in der Nähe des Kniegelenkes lagen, eine seröse Synovitis desselben ganz kurze Zeit nach der Verletzung. Eine Betheiligung des so überaus zu entzündlichen Affectionen disponir- ten Gelenkapparates bei Fracturen im Knie oder in seiner unmit- telbarsten Nähe, hat nichts Befremdendes; * wie aber peripher von der insultirten Stelle, so dass die Entzündungsproducte , die sich eventuell in loco affectionis bilden könnten, gar nicht direct zum Knie gelangen und dort weiter phlogogen wirken könnten, Gelenkentzündung auftritt, ist mir auffallend. Von einzelnen ver- ständigen Patienten wurde entschieden in Abrede gestellt, dass, als das Unglück ihnen passirte, zu gleicher Zeit das Knie verletzt worden sei; auch tritt die Kniegelenksaffection meist erst etwas spater ein. Ob Stauungsverhältnisse bei der Erscheinung zu Grunde liegen, ist mir gleichfalls mehr als zweifelhaft. Wohl wür- den sich plausible Hypothesen für die Erklärung finden lassen, wenn die Hitbetheiligung der nächsten Gelenke bei allen Knochen- fracturen sieh fände.
Bei einer Querfractur der Patella, der einzigen im betreffenden Jahre beobachteten, wobei kein bedeutendes Klaffen stattfand, wurde ein Gypsverband
i
Dr. ?. Mosengoil,
r Oberschenkel in der Hüfte möglichst gebeugt, am die Eitensoren reis su nrschlaffen. Du Resultat befriedigte.
•igen Fractnren bieten in ihrer Behandlungsweise nichts Erwähnenswert lies dar. Die 1 3 Fractnren kleinerer Bereich der Hand nnd deB Fasses waren, da sie ieirt waren, oft von bedeutenderer Gefahr. Was die lerhin schon bedeutenden JahreszifFer von 130 für die l ziehende Statistik betrifft, so zeigt sich nicht, wie dass die Clavicularfracturen am häufigsten beobachtet irnnd liegt darin, dass gewiss viele derselben nie znr neu. Die einfache Behandlang durch eine Hitella h jeder Arzt ohne Unbequemlichkeit ausführen, nnd ■d wohl überhaupt nicht jeder derartige Patient arzt- in Anspruch nehmen. Um die grdsste Frequenz Radios- nnd Humernsfractur ; fast 15 pCt. zeigen die turen, doch siud in der Zahl 19 die Fractnren der it 9 enthalten. Danach kommt die Frequenz der 3s Schlüsselbeins mit 15. Der Radius allein ist 13 Mal a aber bei den 8 Fractnren der beiden Vorderarm- Radius mitgebrochen ist, käme für diesen Knochen Fractur überhaupt io unserer Tabelle vor, nämlich (wobei die letzte Zahl die Fracturfälle beider Radien 23, und wenn man die 2 Fälle von Infraetionen des ichnet, sogar 26. — Was die übrigen in Tabelle II [nochenkrankheiten betrifft, so erwähne ich nur, dass 5 Fällen von Nekrose nicht die nach Panaritien anf- talangenuekrosen mitbegriffen sind, die einfach unter fanaritium später mit aufgeführt sind.
Tabelle III. Gelenkkrankhelten.
rerkrankungen.
idungen 117
darunter 25 exquisit fuogöse
iftgelenk 24
nie (2 Mal beide) 42
ungelenk (1 Hai beide) 10
ibultergelenk 13
lenbogengelenk . . 13
uidgelenk 5
leine Gelenke 5
>ljarticuläre Entzündung 5
von 2 Falle Polyarthritis hjperplaatica tuberös»;.
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 141
B Erkrankungen formativer Art.
Gontracturen und Verkrümmungen.
i Knie 5
a. Arthrogene Contraction * Humerus 2
( Ellenbogen 3
b. Cicatricielle 4
c. Neurogene 3
d. Caput obstipum 1
e. Kyphosen 11
f. Scoliosen 13
(traumatische Scoliose) 1
g. Pes planus einseitig 13
h. „ „ doppelseitig 3
i. „ rarus einseitig 12
„ „ doppelseitig 6
k. Pes varo-equinus (paralyt.) 2
„ equinus 3
1. Pes valgus einseitig 3
, „ doppelseitig 2
m. Pes valgo-calcaneus 1
n. Genu valgum einseitig 27
„ n doppelseitig 2
o. Genu tarum einseitig 1
„ „ doppelseitig I
C. Verletzungen.
a. Distorsionen 45
b. Luxationen 21
Lux. femor. congen. duplex 1
» » „ Simplex 3
, „ nach vorn 1
» » » hinten 2
„ humeri nach vorn 7
„ genu nach aussen 1
„ antibracbii nach hinten 1
„ ulnae nach hinten 2
, radii, complicirt mit Ulnarfractur . . 1
, manus in dorsum 1
„ pollicis in dorsum 1
c Gelenkverwundungen 11
Schussfractur -des Knies 2
Fussgelenks .... 2
, Ellenbogengelenks . . 1
Complicirte Fractur im Bereich des Hand- gelenks 4
Zerschmetterung des Metacarpo - Phalan- •
gealgelenks des Index 2
Summa 313.
Zu dieser Tabelle muss bemerkt werden, dass unter den 25 fnngftsen Gelenkentzündungen die durch Hueter's Bezeich- nung der hyperplastisch-granulösen Gelenkentzündung verstanden sind, mag nun der Ausgangspunkt der Entzündung die Synovialis oder der Knochen sein. Alle anderen Entzündungen fassen die „Synovitides serosae, catarrhales, suppurati vae , hyperplasticae
9
n n
n
/
/
Dr. v. Hoeengeil,
and tuberosae* zusammen. Die Behandlung ist in allen in eine ausserordentlich conservative gewesen, und zwar baupt- icb eine mechanische, unterstützt durch äussere Application Derivantien. Wo gewisse Stellungen vorhanden waren, wurde t durch sanfte Gewalt eine Rectification herbeizuführen ge- t. Die Antipblogose bestand hauptsächlich in Ruhe, d. b. pplication von Contentiv verbau den und Kalte, d. h. Appli- q von Eisbeuteln; Blntentziehungen wurden fast nie ange- lt — Als Derivantien spielte die forcirte Jodbepinselung und Glüheisen die Hauptrolle. Das letzlere gab meist nur den et für ein zu etablirendes Fontanell ab. Operative Eingriffe ger Art wurden höchst selten nur gemacht, wie die später nde Operationstabelle nachweist, in welcher Resectionen fast
fehlen. Hinsichtlich der so häufigen HfiftgelenksentzDndung ; erwähnt werden, dass fast nur noch Gewichtsbehandlung, nie mehr Streckung in der Narkose angewandt wurde. Die arthrogeneo Contracturen und Ankylosen wur- meist dnreh Brisement force, in den wenigen Fällen, wo es 3rad der Erkrankung erlaubte, durch passive Bewegungen adelt. Die cicatriciellen Contracturen machten chirurgische, ' ze Operationen uöthig. Die neurogenen, auf neuropara- ihen Verbältnissen und nutritiven Verkürzungen beruhend, len, wenn Erfolg in Aussicht stand, electrotherapeutisch bä- ndelt, sonst durch Maschinen rectificatorisch gewirkt. — Das alig im betreffenden Jahre beobachtete Caput obstipum te man durch Tcnotomie und in den ersten Tagen durch An- i einer geeigneten Halscravatte zu- beseitigen ; danach wurde
Ziehmascbine dem Kinde gegebeo, welche durch Zug au ich angebrachten Stricken, die über Rolle« an etwa 8 Zoll m Gabeln, liefen, die Stellung des Kopfes corrigirte. Gegen liosen geringeren Grades wurde mit Erfolg der Barwell'scbe arat, gegen stärkere Lagerung in dem von Hüter modificir- Bühring'schen Apparat angewandt. Pes planus u&d Pes jus wurden, nachdem durch Heiden alles Stehens und Gehens meist vorhandene Entzündung im Talo-Naviculargclenk beaei- worden, durch Stiefelchen mit innerer, federnder Seitensehieiie (tupft, Pes equinus durch Tenotomie und Stiefekben, welche «h- zwei Schienen trugen, die ia ihrem der Fuaagelenkaaxe
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 143
entsprechenden Gelenk nur Plantarflexion bis zu einem rechten Winkel gestatteten. Bei Pes calcanens wurden ähnliche Stie- fekhen, die aber nur Dorsalflexion bis zum rechten Winkel er- laubten, gegeben, dazu war eine unter der Hacke höhere, nach vom sich verdünnende Sohle daran angebracht. Pes varus ward in geringeren Graden mit Gypsverbänden, in höheren durch Tenotomie der Achillessehne und Klumpfussmascbinen behandelt. Von diesen letzteren wurde bei Kindern anfänglich eine mit dop- peltem Fussgelenk versehene Art angewandt, welche täglich ver- stellt wurde, bei Erwachsenen eine Maschine, an welcher der Patient selbst durch Zug Rectification der Stellung des Fusses bewirkte, während bei Nacht durch Schrauben die Maschinenteile festgestellt und so die Stellung des Fusses erhalten wurde. Nach- dem einige Besserung erzielt worden, giebt es „Klumpfussgeh- maschinen", bei denen eine äussere federnde Seitenschiene in einem Gharnier mit dem Scarpa' sehen Schuh articulirt. '
Bei Genu valgum war die Behandlung, so weit es nicht die leichteren Fälle des rhaebitischen bei Kindern betraf, gleich- falls eine maschinelle. Nach aussen convexe Seitenschienen mit einem der Axe des Kniegelenkes entsprechenden Charnier ver- banden einen Schuh mit einem den Oberschenkel umfassenden Gart. Das Knie wurde dnreh eine elastische Binde an die Seiten- schiene angezogen. Rhachitische Genua valga wurden der Art behandelt, dass man beim Entstehen anordnete, die Kinder durch- aus nie gehen oder stehen zu lassen, bis die Krankheit vorüber sei; höhere Grade wurden öfter erfolgreich nach Hüter' s Methode behandelt, indem man in gebeugter Kniestellung Gyps verbände legte, welche etwa alle vier Wochen gewechselt wurden, bis der äussere Condylus femoris hinsichtlich seiner Atrophie wieder nach- gewachsen war.
Die Distorsionen machten je nach ihrer Schwere einfache Ruhe, Einwicklungen und Gontentivverbände nötbig. In einzelnen Fällen wurden Mercurialsalbe oder -Pflaster applicirt. /
Hinsichtlich der Luxationen ist zu erwähnen, dass von den 17 acquisiten keine einzige sich irreponibel erwies. Es waren eisige veraltete Humerusluxationen dabei, 6 resp. 8 und 1 1 Wochen, welche nach dem von mir in v. Langenbeck's Archiv (Bd. XII. \
S. 1084) mitgetheilten Verfahren, welches Geh. Rath Busch seiner
144 Dr. *■ Mosengeil,
Zeit angegeben, noch reponirt worden. Bei den angeborenen Hflftgelenkslnxationen wurde gar keine Therapie unternommen.
Die erwähnte und SO ausserordentlich seltene Luxation der Hand Dach dem Doreum kam in der Poliklinik vor, und während ich die Absicht hatte, einen Gypsabguss davon fertigen zu lassen, demonstrirte ich den Studenten, dass eine forcirte Dorsalflexion und folgende Instruction möglicher Weise Reposition ermöglichen würden Ich machte nur eine Dorsalflexion mit geringer Kraft- anstrengung und wider meinen Willen reponirte sich die verrenkte Hand. Ent- standen soll sie sein durch Fall auf die Hohlband des nach hinten gehaltenen Armes.
Eine noch genannte Luxation des Daumens auf den Rücken seines Metacarpus erwies sich als irreponibel, und wurde die Resection des Hetacarpal- köpfebens gemacht, das in der Vola stark hervorsprang. Ein über seine Höhe gemachter Längsschnitt liess es sofort aus der Wunde hervortreten. Nach seiner Abtragung liess sich der Daumen gut reponiren. Das Resultat wurde durch vielfache passive Bewegungen bald ein sebr befriedigendes.
Was die Gelenkverwandungen betrifft, so sind die zwei genannten Schussfracturen des Kniegelenks geheilt, ein erfreulicher Gegensatz zn den früher vorgekommenen vielen Verlusten, die ich bei conservativer Behandlung der durch EnieBchflsse Verletz- ten erfahren.
Beide Schüsse gingen von vom nach hinten und waren scharfe Lochfrac- tnren da, wo sie durch Knochen gingen. Beim einen der Fälle war ziemlich gute Beweglichkeit vorhanden, beim anderen eine von sehr geringer Winkel- amplitude, doch Hessen sich beide Beine strecken.
Von den gleichfalls conservativ behandelten Schussfracturen im Bereich der Fussgelenkknochen wurde die eine geheilt, der andere Patient starben Septicaemie, an welcher leidend der Patient schon zur Anstalt kam.
Dio Schussfractur des Ellenbogengelenks heilte in etwas spitz- winkeliger Ankylose. Von den complicirten Fracturen des Handgelenks machte eine durch Maschinen bewirkte die Ampntatio antibrachli nötbig. Tabelle IT. Contusionen und Verletzungen anderer Art, als bisher besehrieben.
a. Contnsionen 97
b. Riss-, ßiss-, Stieb-, Hieb- und Quetschwunden 74
dabei 10 Verwundungen durch Splitter und Nadeln, welche noch eitrahirt werden mussten, sowie 4 Verluste von Fingern
c. Scbusswunden von Weichtheilen II
d. Muskelzerrungen und Risse 7
Traumatische Myitis 1
e. „ Emphysem 1
f. „ Pleuritis 1
g. Contusio eerebri 1
b. Verbrennungen 9
i. Erfrierungen . ■ 3
Summa 205.
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 145
Unter den Contusionen bezog sich ein grosser Theil auf Contusionen der Gelenke und wurden diese nur, falls eine länger dauernde Entzündung folgte, zu den Gelenkkrankheiten gerechnet. Die meisten Contusionen waren solche der Weichtheile, wie sie bei Fall und Sturz oder den hier häufigen Schlägereien öfter vor- kamen. Patienten, bei denen keine palpable oder sichtbare Folge des insultirenden Momentes zu finden war und in Folge dessen keine Therapie eingeleitet wurde, sind nicht mit aufgeführt.
Das erwähnte traumatische Emphysem wurde durch Stich mittelst eines Dolches hervorgerufen. Eine folgende Pneumonie besserte sich nach Blutent- zLebungen und heilte sehr langsam. Die traumatische Pleuritis war die Folge von einer mit Rippenfractur verbundenen Verletzung und heilte verhältnissmässig schnell.
Tabelle V. Geschwülste.
A Gutartige.
a. Atherom 15
b. Teleangiectasien 11
c. Cavernom 8
d. Fibrom 11
e. Dermoid 3
f. Verrucae 5
g. Cysten 3
h. Keloid 1
i. Ranula 1
k. Papillom 3
1. Epulis 2
m. Neurom 1
n. Enchondrom 3
o. Osteophyma 3
p. Struma 14
q. Lipom 2
B. Bösartige
a. Epithelialcarcinom 22
(2 der Oberlippe dabei)
b. Ulcus rodens 6
c. Sarcom und Adenoidsarcom .... 40
d. Osteosarcom 1
e Cystoidsarcom 2
(I Cystosarcoma phyllodes mammae)
f. Carcinom * 34
Carcinoma mammae ... 11 Struma carcinosum ... 1 Fungus haematodes ... 1 Cancer en cuirasse ... 1 Carcinome im Uebrigen . . 20
g. Ovarientumoren » 2
Summa 193.
Auflallend ist diese enorme Menge von Geschwülsten, deren Zahl noch beträchtlich vermehrt worden wäre, wenn ich, wie wohl
»-. Lmgeabtek, Archiv f. ChlrorKi«. XV. JQ
Dr. v. Hosengeil,
;wesen wäre, die Schleim haut polypen and ö mitgezählt hätte. In der That bilden auch r hauptsächliches Operationsmaterial, obwohl
verfahren wurde, möglichst genau zu er- ne expectative Behandlung für den Patienten ebensverlängeiong gebe, als schnelle Eingriffe lirnrgie. Von vielen der gutartigen Tumoren, den Cancroideu der Lippen wurden die Pa- ambulant bebandelt. Von der Operation der >me wurde mehrfach wegen ihres sehr lang- theils auch wiil zur Zeit, da sich die betref- der Klinik vorstellten, die Geschwülste schon waren, Abstand genommen. Der sonst sebr 'Orkommende Fall von Carcinoma lenticularis isse gab natürlich nnr zur Bekämpfung sub-
VeranlaBsung. — Des Versacbs mnss ich
wir mehrfach gemacht, die hier eo häufigen i Lymphdrüsen des Halses ausgeben nnd zu n, durch Electricität zu behandeln. Diese bo gross und entzündlich mit ihren Nachbar- renn die Patienten znr Klinik kommen, dass nicht mehr zn denken ist Ein derartiger -such erlaubt schien, von dem nicht bestimmt
mnsste, dass er schade, gab zum ersten dass ich anf Geb. Rath Basch's Veranlas nwandte. Electrolyse pathologischer Gcwebs- tion derselben unter Einwirkung von galva-
in der letzten Zeit vielfach angepriesen nnd eispiele illnstrirt. Ich Hess die Leitungs- iten Apparates in zwei Spitzen enden, deren tand (Anfangs hatte ich 2 goldene Nadeln >eide Nadeln in die Geschwnlstmasse an aus- id liess danach den Strom durchgehen, An- iter ganz stark. Es bildete sich ein Brand- in, besonders nm den positiven Pol; dabei ten Blasen das Gas der zersetzten Gewebs- ian konnte, wie ich mehrfach den Zuhörern isen, welche mit Knallgas gefüllt waren, an-
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. '147
zünden und den Schall eines losgeschossenen Zündhütchens bei der Explosion hören. Dem Patienten that dies Nichts. Der Tumor zerfiel, und während der Kranke Anfangs den Kopf nicht hatte bewegen können, nnr Flüssigkeiten wegen des comprimirten Oesophagus geniessen konnte und heiser sprach, wurde der Kopf allmälig beweglich, die Sprache laut nnd dentlich, Essen fester Nahrung leicht nnd vor Allem schwanden die sehr heftigen, bei Carcinomen und Sarcomen der seitlichen, oberen Halsgegend oft vorhandenen Schmerzen, welche hinter dem Ohre nach dem Schei- tel strahlen. Der Erfolg sah fast aus, wie er in den mir vor- gekommenen Büchern beschrieben war. Es war aber lediglich ein physikalisches Zerstören eines Tbeils der sehr gespannten grossen Geschwulst, wodurch der Druck derselben auf ihre Um- gebung gemindert wurde. Der Patient, ein gelehriges Individuum, schaffte sich einen kleinen Constanten Apparat an und stach sich die Nadeln selbst ein, wenn zu stark excedirende Geschwulst- massen hervorwucherten, um sie zu zerstören. Die Wirkung war genau die einer Aetzung. — Bei anderen Tumoren, wo nicht durch Zerstörung mechanische Insulte der Geschwulst hinsichtlich ihrer Nachbarschaft zu beseitigen waren, fehlte der Erfolg, und bei mikroskopischer Analyse von exstirpirten Sarcomen und Lym- phomen, in welche man vorher zu verschiedenen Zeiten die elec- trischen Nadeln gesteckt, zeigte sich, dass nur Brandschorfbildung eingetreten war.
Tabelle VI. Syphilitische und verwandte Krankheitsformen.
a. UIcera mollia (2 phagedämsche) ... 3
b. Primäre Syphilis 7
c. Secandäre Syphilis . 31
Summa 41.
Die Behandlung der betreffenden Patienten erfolgte, wenn irgend möglich, auf der Separat- Station der chirurgischen Klinik für Syphilis, anderen Falles ambulant.
Tabelle TIT. Hautkrankheiten in Epizoosen.
a. hlczema und Eczema im petigi nodos 41
b- Acne universalis 3
c. Acne rosacea 2
d. Seborrhoe ...... 3
e. Efthyma 1
f. Rupia 2
10*
Sw» 147. d Fällen wurden nnr wenige in die Anstalt auf- lanptsärhlieh waren dies Lupus-Erkrankungen, e interessantesten Fälle, besonders auch von In- nig anderer Stellen, als des Gesichtes, vorkamen, «j, Atmen, Pubs, den Schleimhäuten in Nase and reise war die Erkrankung so hochgradig, dass ein- jtfernt werden mnssten, in anderen Fallen kamen arbigen Schrumpfungen vor, wodurch totale Ver- ' erkrankt gewesenen Hände bewirkt wurde. Es bei alle Arten der klinisch verschieden benannten opus erythematodes bis znm einberans and exedens, reiche vom Studenten beim ersten Anblick für eine e Entartung gehalten wurde. Was die Behandlung de vielfach die von Volkmann empfohlene Methode ih multiple Zerstichelung den Boden der ioptoen zerstören, nachdem von ihr selbst so viel als mög- arfe kleine Löffel entfernt worden. Wirklich that n in einzelnen Fallen sehr gute Dienste, wahrend gänzlich im Stich liess. Cm den Patienten un- zen zu ersparen, liess ich meist die an criblirende ■h einen Richardson'schen Polverisateor anastbe-
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 149
wen, und da das warme ausfliessende Blut sofort die durch Kälte bewirkte Gefühllosigkeit beseitigen würde, während des Sticheins den Aetheretrahl unaufhörlich weiter wirken. So wurde es mög- lich, selbst sonst sehr empfindlichen Patienten diese Behandlung zu Theil werden zu lassen. Nach der Punction wurde ein Char- piebänschchen , das mit 1 pCt. Garbollösung getränkt war, auf- gelegt. Dies blieb 24 Stunden liegen und danach folgte eine vom Patienten selbst geleitete Behandlung, die unter allen Um- ständen, auch bei anderer Behandlungsmethode des Lupus, ge- braucht wurde, nämlich das Bähen mit schwacher Sodalösung (etwa \ pCt.); während des Ausgebens in freier Luft trugen die Patienten Läppchen mit Fett, bisweilen mit Bleisalbe auf ihren kranken Stellen. In einzelnen Fällen hat oft dies Sodabähen allein geholfen, in anderen wurde die Zerstörung des Lupus durch Glüheisen oder Caustica, wie Lapis etc. bewirkt. Aber nie sah ich einen nennenswerthen Erfolg, wenn die Sodabäder ausblieben. Der Lupus erythematode wurde durch Ungt. hydrarg. einer, oder Mercurialpflaster örtlich behandelt.
Was die übrigen erwähnten Hauterkrankungen mit Ausnahme der 3 Naevi, der Cutis pendula und der Clavi betrifft, so spielte in allen Fällen die Reinlichkeit und Hautpflege eine Hauptrolle in der Behandlung (die eben genannten Fälle waren solche, welche dem excidirenden Messer verfielen). — Besonders hervorzuheben sind einige hochgradige Fälle von Prurigo, welche meist, so lange die unermüdlichste Hautcultur durch Bäder mit Pottasche oder Soda stattfand, sich besserten, sobald dies aulhörte, weil es den Patienten zu lästig war oder in deren Wohnung sich nicht durch- führen Hess, trotz allen Arsens und innerer Mittel schnell reeidi- virten. Relativ gute Dienste that bei den Fällen von geringerer Intensität Acid. carbol. in schwachen Gaben innerlich. Die meist bei Prurigo, die schon länger bestand, sehr entwickelten, selbst ganz enorm grossen Drüsenanschwellungen waren sehr resistent gegen alle Mittel (Kälte, Ungt. einer, und Druck). — Genau das- selbe gilt von den in ihren subjeetiven Beschwerden freilich ausser- ordentlich viel minder schlimmen Fällen von Psoriasis, Ichthyosis und Hystricismus. — Die relativ sehr grosse Zahl von Elephan- tiasis-Erkrankungen ist auffallend. In der That ist diese Er- krankung in den Rheinlanden nicht so gar selten, doch habe ich
150 . Dr. v XoHiigflil,
noch nie ein solch häufiges Vorkommen, wie in diesem Jahre, gesehen. Die Fälle waren nicht so hochgradig, wie ich sie frü- her schon beobachtet, und fand nur bei der Elephantiasis vulvae and penis ein blutiger Eingriff statt, die anderen Fälle an den Extremitäten wurden durch alkalische Bäder, durch Compressiv- F,iu Wickelungen und Aufschläge von Bleisalzlösungen Aber die Rollbinden mit einigem Erfolg behandelt. Gegen die halbseitige leontiastische Gesichtserkrankung wurde, da der Process stationär schien, nichts Besonderes unternommen.
Gegen Area Celsi wurden Waschungen und Bepinselungen mit Tinct. Capsici (dnrch Alcohol verdünnt) angewandt. Gegen die übrigen Pilzkrankbeiten alle möglichen empfohlenen Mittel. Bei selbst sehr lange bestehender Sycosis habe ich mit Erfolg das Verfahren angewandt, ausser den Abwaschungen mit Kaliseifen graue Mercnrialsalbe während der Nacht, bei Tage Einpinselungen von starken Carbollösungen (Ac. carbol., Spir. sapon. ana 10,0, Glycerini Aq. comm. ana 40,0) zu appliciren. — Favus habe ich ähnlieh, doch mit weniger Erfolg ambulant behandelt, falls die Patienten sich weigerten, sich in das Johann ishospital auf- nehmen zu lassen, wo Heilungen durch Anwendung von Pech- kappen bewirkt werden.
Die hier sehr häufigen, besonders seit Beendigung des letz- ten Krieges anendlich vermehrten Fälle von Scabies werden gleichfalls im Johannishospitnl behandelt, wo auf einer besonderen Krätzestation jährlich mehrere Hundert Scabieskranke curirt. wer- den. Oft war aber Unvermögen, die Kurkosten zu zahlen, oder nicht der gute Wille, sich aufnehmen zn lassen, vorhanden. In diesen Fällen musste ambulant behandelt werden und wurde frü- her Pernbalsam, jetzt der billigere Styrax üqnidus dann an- gewandt.
Tabelle Till. Nchleimhaulk rankheiten.
a. Diphtberitis jTracbootoroie) ...... 3
b. Ozaena 13
c. Nasanpolyp ... ........ 9
d. Catarrb der Tuba EusUebii ... .6
c Stomatitis aphthosa 2
f Stomatitis gangraenosa (Noma' 1
g. Gingivitis 1
h. Pharyngitis ... . G
i. Strictura oesophagi (nicht c&rcinäs) ... 1
k. Dacryocyetitis . . 1
i. Äastdarmpolyp ■ ■ 2
Summa 45.
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 151
Bei dieser Tabelle durfte auffallen, dass einzelne Rubriken hier mitgezählt sind, welche sachlich bei anderen Tabellen viel- leicht besser untergebracht wären, 2. B. Tubencatarrh bei Krank- heiten des Gehörs, Gingivitis bei denen der Zähne, die Polypen bei den Geschwülsten. Aber jedes System hat ja etwas Ge- künsteltes, und so verzeihe man meine Eintheilnng.
Was die 3 Fälle von Diphtheritis betrifft, so wurden 2 Patienten, Kin- der, damit behaftet zur Klinik gebracht, um tracheotomirt zu werden. Ein drittes Kind, das wegen multipler Ostitis in der Klinik schon seit langer Zeit lag, er- krankte damals daran. Die beiden ersten Fälle starben nach der Tracheotomie, der letzte ohne dieselbe H allen drei Fällen war die dyphtheritische Erkran- kung der Schleimhäute weit verbreitet.
Die Ozaena, meist sehr hartnäckig, wurde dnreh Nasen- spritzen tWeber'sche Douche) mit verdünnter Lösung von Kali hypennang., bisweilen mit Aetzungen durch Lapis behandelt. Bei Nasenpolypen wurde das Ecrasement durch Polypenzangen ge- macht. Die Versuche, mittelst des Galvanocauters Valtolini's Verfahren nachzuahmen, misslangen. Bei den Mastdarm polypen wurden die Stiele durch Ligaturen umschnürt, danach die Polypen abgeschnitten. Die Strictura oesophagi war durch Entzün- dung der Schleimhaut nach Verschlucken einer ätzenden Substanz entstanden und wurde bougirt.
Tabelle IX. Drüsenerkrankungen.
a. Erkrankung yoii Lymphdrüsen .... 73
b. Parotitis I
c Polygalactie . . 1
d. Tonsillitis 3
e Stenose der Submaxillargänge I
f. Mastitis . 7
Summa 86.
Unter den Lymphdrüsen* Erkrankungen sind die sogenannten scrophü lösen, die Lymphadenitis chronica und acuta und die Vereiterungen von Lymphdrüsen verstanden. Bäder, gute Nah- rung, Eisen und Jodpräparate, unter Umständen Incisionen, resp. Excisionen, waren die therapeutischen Mittel. Bei den 3 Fällen von Tonsillitis, welche chronisch waren, machte die bedeutende Hypertrophie die partielle Exstirpation der Tonsillen nöthig.
Die Stenose der Speichelgänge der Submaxillardrüse war durch ein Speichelsteinchen bedingt, welches excidirt wurde.
Dr. v. Mosengeil,
fand sich 6 Mal bei Frauen, einmal bei einem ertätszeit.
X, Krankheiten der Gefäase. s der unteren Extremitäten • ■ 12
rhoiden ... 2
Summa 16.
ices sind nur solche verstanden, welche noch ;n varicoser Dlcera Anläse gegeben. Diese ■iner späteren Rubrik, derjenigen der Dlcera Es fanden sich mehrere Male exquisite Phle- nr zweimal wegen grosser Schmerzen, die sie t wurden.
loiden worden in einem der 2 Fälle abge- dnrcb Hebung der die venöse Stauung be- (harte Scybala in recto) gebessert. — Bei lblutung musste tamponnirt werden.
tod Hämophilie, ein Vorkommen, das ich bier schon stand allmälig die Blutung, welche einer sehr unbedeu- und den Patienten ganz anämisch gemacht hatte. Con- ti Verbände schien am besten zu wirken.
.nkheiten der Schleimbeutel und Sehnen- , scheiden.
a praepatellaris 5
1s an anderen Orten 2
und chron. Sehnenscheidenentzündung 20 - Summa 42. ftige Entzündung der Bursa praepatellarU, da issung zur kreuzweisen Spaltung, wonach schnelle Hei- n erfolgte. In den anderen Fällen war nur ein Hydrops tube, Derivantien und Compression thaten hinlänglich«
wurden, wenn sie frisch entstanden und fluc- ch einen Faustschlag auf das flectirte Hand- gt. Wenn aber danach kein Compressions- rde, recidivirten sie öfter nnd waren dann meist in festere Fibrinmassen in den Geschwülsten i sehr gross, so punctirte man, wenn Bubjec- ;. B. Steifigkeit oder Schmerz beim Arbeiten,
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 153
vorhanden war. Mehrfach wurden die von mir seiner Zeit genauer beschriebenen Reiskörner entleert.
Die Sehnenscheiden-Entzündungen, welche ihren pathologisch -anatomischen Verhältnissen, wie ihrem klinischen Bilde nach so verschieden smd, wie die verschiedenen Arten von Gelenkentzündungen , machten ähnlich vielseitige Behandlung nöthig. Vor Allem war wiederum absolute Ruhe das Notwen- digste. Die einfache Tendovaginitis crepitaus Hess sich gewöhnlich durch Einreibung von grauer Salbe und Einwickeln mit Rollbinden schnell beseitigen ; nur in einzelnen intensiver auf- tretenden Fällen wurde der Gypsverband gewählt. Resistenter war schon der chronische Hydrops der Sehnenscheiden und oft aller Therapie und Mühe hohnsprechend die hyperplastische, granulöse Entzündung, wobei Sehnenscheide und Sehne oft in gleicher Weise Antheil haben mochte, die peritendinösen Gebilde in Mitleidenschaft gezogen wurden und die Erkrankung in ein- zelnen Fällen so weit um sich griff, dass secundär Knochen und Gelenke mitafficirt wurden. Ein solcher Fall machte später die Amputatio cruris nöthig. Zwei Sehnenscheiden- Entzün- dungen, eine am Fuss, die andere am Vorderarme, machte In- cisionen nöthig; die am Arm heilte nach Entleerung des Eiters schnell, bei der am Fuss trat Linderung der Schmerzen ein. Auf jeden Fall muss ich bei Recapitulation der Sehnenscheiden-Er- krankungen die grosse Analogie derselben mit den Gelenkkrank- heiten als das mir besonders Auffällige erwähnen.
Tabelle XII. Krankheiten des Nervensystems.
a. Lähmungen durch Schuss 7
b. „ „ einen Fall 1
c. Spontane Lähmung des Unterschenkels ... 1 d „ „ „ Ileopsoas 1
e. Spinale Einderlähmung
einseitig 12
doppelseitig 1
f. Coordination8störung 1
g. Chorea 1
b. Progressive doppelseitige Muskel atrophie ... 1
i. Neuralgie im Trigeminus 2
» in anderen Gebieten 4
k Ischias 2
1. Pruritus 1
m. Spasmus . 2
Summa 37.
154 Dr. v. Mosengeil,
Von diesen Fällen w arden mehrere der internen Klinik über- wiesen, im Uebrigen spielte unter den therapeutischen Mitteln der constante nnd indncirte Strom die Hauptrolle. Auch bei Neu- ralgien gab die Electrotherapie öfter gute Resultate, aber mit so sehr verschiedenen Erscheinungen, dass höchstens aus densel- ben geschlossen werden kann: l) Man bekommt eine Minderung' der Schmerzen, wenn die insultirte Stelle in das Bereich des A nelect ro tonus kommt, sei es nun auf- oder absteigender Strom. 2) Man meide zu starke Ströme und zu lange Sitzungen. In einem Falle, wo eine Nerven Verletzung sowohl Lähmung, als Neuralgie zur Folge hatte, konnte durch den constanten Strom keine Besserung x wohl aber durch schwache Inductionsschläge eine momentane Beseitigung der Schmerzen erzielt werden. — Sollte bei Lähmungen Electricität gebraucht werden, so wurde nach dem Princip verfahren, dass der constante Strom die Er- regbarkeit erhöht, der labile oder inducirte, also Stromesschwan- ' kungen, direct reizen. Mit Vortheil Hess ich oft einer kurz dauernden Application des constanten, absteigenden Stromes eine Application des Inductioosstromes folgen, und besonders möchte ich erwähnen, dass mir der primäre Strom gut zu wirken schien.
Die essentielle und spinale Lähmung wurde, nachdem man die Eltern die Art zu electrisiren gelehrt, oft von den Ange- hörigen selbst electrisch weiter behandelt. Da, wo neuropara- lytische und nutritive Contracturen vorhanden waren, musste maschinelle Hülfe gewährt werden. In fast allen Fällen war die klassische Gruppe der gelähmten Muskeln, bei vorliegender Er- krankung die der Extensoren des Unterschenkels, meist einseitig. — Der Fall von Pruritus spottete aller äusseren Therapie, Metallica innerlich schienen vorübergehend Besserung zu erzielen, der Fall entzog sich aber ungebessert einer weiteren Beobachtung.
Tabelle XIII. Entzündungen nnd Yereiterungen von Weich-
theilen nnd Geschwüre.
a. Erysipelas 8
b. Phlegmonen 27
c. Panaritium. . 40
d. Entzündung von Weichtheilen ... 18
e. Congestionsaoscesse 13
f. A bscesse anderer Art 26
g. Furunkel 12
b. Allgemeine Furunculosis . 2
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 155
L Carbnnkel 4
k. Hauttuberkulose 6
L Geschwüre der Zunge 2
m. (Jleera cruria 49
n. Ulcus phagedaenicum 1
o. Fistula recti 4
p. Gallenfistel 1
q. Darmfistel 1
r. Fistula urethrae 1
s. Andere Fistel 1
L Eingewachsener Nagel 6
Summa 223.
Es sind unter den hier erwähnten 8 Erysipelen nur solche genannt, welche nicht als accidentelle Wundkrankheit zu anderen schon bestehenden Verwundungen hinzukamen, sondern nur solche, bei denen die Patienten des Erysipels halber selbst ärztliche Hülfe suchten. Phlegmonen undPanaritien wurden meist, so wie sie zur Behandlung kamen, gespalten, wenn auch noch kein oder hur wenig Eiter vorhanden war. Das Weiterschreiten des Processes . wurde so gehindert, die Schmerzen gemindert. — Die Gongestions- abscesse wurden, wenn irgend möglich, nicht geöffnet, nur da, wo der Abscess a la Teilte des Durchbruches war, wurde nach List er 's Methode incidirt, und die Patienten befanden sich meist nicht schlecht bei Entleerung des Eiters, so dass es empfehlenswerth acheinen möchte, öfter zu spalten. Die relativ grosse Zahl von 4 Carbunkeln im Jahre wird hier öfter erreicht. Bei früh- zeitiger, ausgiebiger Spaltung, entweder sternförmig oder nach Hüter9 s subcutaner, die Basis der Geschwulst zerschneidender Methode ausgeführt, befanden sich die Patienten meist bald ge- bessert.
Die hier nicht so gar seltene Affection der Hauttuber- culose Hess sich nur durch ausgiebigste Spaltung aller erkrank- ten Partien, wonach 3 Tage nach den Incisionen Aetzungen mit Lapis folgten, beseitigen. Statt des Lapis empfiehlt sich bis- weilen die Application eines feinen Glüheisens. Da die Affection meist bei elenden Individuen, chlorotischen Mädchen, scrophulösen Personen mit verkäsenden Drüsenentzündungen etc. vorkommt, wird man zugleich Bäder, diätetische und allgemeine Behandlung einleiten.
Die Ulcera chronica cruris waren meist auf varicöser Basis, bisweilen durch Eczeme und überaus grosse Immundities
I -■ mit
Dr. v. Moaeng.il,
Bäder, Rahe reizende Bähungen (Chamüleothee) and t. Hydrag. praec. rabri oder Ungt. Arg. nitrici), sowie ;en wnrdea angewandt. Ein Ulcns crnris phagedäni- t dipbtheritischem Belag auf. Einprocentige Lösung permang. , alle halbe Stunde aufgebracht , besserte
Weiterfressen hörte sofort auf, nach einer Woche Granulationen, die schnell zur Heilnag fährten, vor-
Was die verschiedenen Fisteln betrifft, so worden istein gespalten, nur in eiuem Falle von gleichzeitig hochgradiger langer Tuberculose nicht. te Darmfistel wurde nach allen Versuchen, sie zu schheMen, Vergeblich wurden Aetzungen, um schnürende Näthe und Vereini- jgemachten Fislelriuder versucht Da die Oeffnung weil unten ag, hatte sie keinen erheblichen Eiufluss auf die Ernährung, nur tele Verunreinigung; durch Koth zur Folge. Die Oeffnung lag der linken Inguinal gegend
lie Behandlung der Fistula nrethrae werde ich ung der Krankheiten der Harnorgane reden. ! Operation des sogenannten eingewachsenen Nagels Entzündung des Nagelbettes, so wurde bei inden Fällen, die sich nur auf den Hallux bezogen, nd partielle Extraction des Nagels gemacht. Zur g genügte meist Local - Application eines Aether- elst des Richardson'schen Pnlverisateurs.
le XIV. Corpora aliena in Körperhöhlen.
r Bind nicht Steine der Blase verstanden, nur fremde hr, im Oesophagus, in der Nase und der Harnröhre. jts mit Erfolg die Extraktion gemacht, nur in einem me Glasperle im Ohr stecken sollte und schon durch e in das Cavum tympani getrieben worden war, nichts freilich anch nicht mit Evidenz der Nachweis des na der Perle geführt.
Tabelle XV. Zahnkrankheiten.
Verhallener neuer Zahn ........ 1
Carieä dentis . 54
Parulis 12
Zahnfisteln ■ . 3
Summa 76.
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn.
157
Auffallend ist die geringe Zahl von Zahnpatienten, welche aber nie sehr gross in Bonn war. Die cariösen Zähne wur- den meist mit Zangen, die Wurzeln bisweilen mit dem Geisfuss entfernt. In einzelnen Fällen tödtete man bei sonst noch relativ guten Zähnen den Nerv durch Arsenikpaste (Ac. arsenicos, Morph. nrariat., Creosoti ana). Die Parulisabscesse wurden gespalten, die Zahnwurzeln, von denen der Process ipeist ausging, extrahirt. Bei den Zahnfisteln mussten gleichfalls die schuldigen Zähne entfernt, nekrotische Kieferpartien, wenn sie vorhanden, resecirt, Sequester extrahirt werden.
Tabelle XYI. Bildungsfehler.
a. Hasenscharte einseitig 1
• doppelseitig . 1
b. , mit Wolfsrachen, einseitig .... 6
doppelseitig ... 2
e. Ectopia vesicae. 1
d. Hypospadie 2
e. Epispadie 2
f. Breiter Ansatz des Frenulum 1
g. Atresia vaginae 1
b Cryptorcbis I
i. Spina bifida 2
k Defecte Bildung an Hand und Fuss .... 1
1. Hissbildungen an denselben per excessum ... 2
m. Ankyloglossum 1 *
n. Angeborene Taubheit, doppelseitig 1
o Stummsein 3
p. Taubstummheit 4
q. Angeborene Hypertrophie der Papulae circumvallatae 1
Summa 33
Auffallend ist bei Betrachtung der Zahlen die grössere Menge der mit Wolfsrachen complicirten Hasenscharten, welche die einfachen Hasenscharten vierfach übertreffen. Theils mag der Grund im wirklich häufigeren Vorkommen des mit Palatum fissum complicirten Labium fissum liegen, theils darin, dass die Statis- tiken der Kliniken stets etwas Einseitiges haben werden, da leichtere Fälle mehr der Privatpraxis anheimfallen. Die Opera- tion wurde in allen Fällen gemacht, meist waren es sehr junge Kinder. Bei doppelseitiger Hasenscharte wurde erst die eine Hälfte, nach 6 — 8 Wochen die zweite operirt. — Uranoplastiken sind nicht ausgeführt, dürften auch jetzt, da die Süersen'schen Obturatoren Vorzügliches bei angeborenen Defecten leisten, nicht mehr zur Ausführung in Bonn gelangen.
Dr. v. Hosengeil,
opia vesicae und Epispadie wurde Nichts unter-
dem einen der beiden Fälle von Hypospadie wurde
nng des sebr engen OriGcium nrethrae dnrch Deh-
, beim anderen eine Verlängerung der Urethra dnrch
eration vergeblich versncht.
te Ansatz des verkürzten Frenulum wurde dnrch
rt.
esia vaginae wurde operirt dnrch einfaches Tren-
)nen, den Verschluss bewirkenden Membran.
monströsen Bildungen au Hand nnd Fass i Interessante schon in v. Langenbeck'a Archiv 19) beschrieben. Die Tauben und Taubstummen «ar- idere Lehranstalten für derartige Unglückliche über
XTTI. Krankheiten des Gehörs nnd Auges.
Schwerhörigkeit - . .' . 2
Olitis interna . :»
, extern» 28
Conjunctivitis granulosa 1
Glaucom ... 1
(lordeoluio .......... 1 f
Ulcus corneae 3
Cataract ■ ■ 2
Summa 43. ;r Tabelle bleibt wenig za bemerken. Die Gehör- rehören zu dem für den Arzt so undankbaren Felde, in so wenigen Fällen, wenn es sich um etwas Verstopfung des Porus acust. esternns durch verhär- ■hmalz und Scbmntz handelt, Etwas za nützen 'ist. it. wurde meist dnrch ostitische ProcesBe bedingt, t. durch kleine Furunkel im Ohr, durch Abscesse ingcn, bisweilen auf Basis des verhärteten, als frem- reizenden Ohrenschmalzes. Die Uaopttherapie war and Reinigen des Ohres. Die 2 Fälle von Schwer- en bei Leuten , bei welchen der Ohrspiegel ein nor- lelfell zeigte; beide Male waren schlechte Zähne im rselben Seite vorhanden; der eine Patient willigte in tion, der andere nicht, da er nie Schmerzen daran ersteren besserte sich sein Gehörleiden wesentlich, eilte Bich nicht wieder vor
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 159
Augenkrankheiten worden stets der hiesigen Augenklinik überwiesen, oben genannte Fälle aber theilweise in der chirur- gischen Klinik behandelt, da sie sich bei Patienten mit noch ander- weitigen chirurgischen Erkrankungen fanden.
Tabelle XVIII. Hernien.
a. Hernia inguinalis, einseitig 20
doppelseitig 4
b. „ cruralis 7
c. „ labialis \
d. „ umb'Hca'is . 9
Summa 41.
Von den Hernien war eine Gruralhernie incarcerirt und musste in diesem Falle die Herniotomie gemacht werden. Einige andere anscheinend irreponible und incarcerirte Hernien, an wel- chen ausserhalb der Anstalt meist schon vergebliche Taxis versuche gemacht waren, Hessen sich nach Application weit heraufreichen- der Clystiere, welche Platz im Abdomen schafften, warmen Bädern und in darauffolgender Ghloroformnarkose reponiren. Die Zahl der Herniotomien ist sehr gering, von 41, oder wenn man die 9 Nabelbrüche noch weglassen will, von 32. Brüchen nur eine.
Tabelle XIX. Krankheiten der Harn- nnd Geschlechts- organe etc.
a. Gonorrhoe 11
b. Cystitis * 4
r. Orchitis und Epididymitis ......... 3
d. Prostatabypertropbie 4
e. Prostatatuberculose . . ....... 1
f Abreissen der Urethra durch Sturz auf den Damm 1
g. Stricturen, gonorrhoische ... 11
, traumatische 4
h. Phimose und Paraphimose 27
i Lithiasis ... ..... ... 2
„ Prostatastein 1
k Hydrocele, einseitig ........ . . 18
doppelseitig . . ... 3
fuoiculi speruiatici 2
1. Varicocele, einseitig I
doppelseit:g .... ... 1
m. Ilaematocele 1
n. Hämaturie 2
(beide Fälle nach Sturz)
o. Spermatorrhoe 1
p. Balanitis 1
q. Incontinentia urinae 4
(2 Fälle von nächtlicher Enuresis)
q'. Ischurie 1
Dr. i. Mosungcil,
r. Fluor albus 1
3. Prolapsus uteri 1
t. Fiatula vesico- vaginalis 1
u Prolapsus auf . ■ '2
Summa 109.
3 Gonorrhoe wurde stets ortlich and, wenn keine com- len Verhältnisse vorhanden waren, ambulant behandelt. stitis hatte ich gleichfalls von der örtlichen Behandlung leich besten Resultate: Ich spritzte die Blase taglich mit ihr 'verdünnten Lösung von Kai. hypermangan. ans. Bios- sser genügte nie, doch die erwähnte Lösung tliat vortreff- ienste. — Gegen Orchitis nnd Epididymitis wurde auti- isch Ungt. einer., Eis- and Bleiwasserüberschlage angewandt, rs aber das primäre Leiden, der Tripper, zu beseitigen . — Die nicht durch Tripper bedingte Alters-Hyper- e der Prostata machte es bisweilen nöthig, die Patienten steatheterisiren zn unterweisen. Die Phimosen undPara- sen worden sämmtliche 27 operirt und ambnlant behan- n einzelnen Fällen wurde die Circumcision, in den meisten Sache Incision ohne folgende Suturen gemacht. Zu erwäh- dabei, dass wohl in der Hälfte der hier zur Operation lenen Phimosen eine oft sehr feste Verwachsung zwischen lern Blatt der Vorhaut und der Eichel stattgefunden. Bis- ging die Verwachsung bis zur Urethralöfmnng, so dass das m urethrae etwas mit gespalten werden mussto. Am liessen sich die verklebten Gebilde durch die Fingernägel i, bisweilen mussten aber schärfere Instrumente, ein scharf- s Myrtenblatt z. B., zu Hülfe genommen werden. Hit imosen vereint, kamen Öfter Hernien und Hydrocelen vor, leren entschieden durch das constante, starke Pressen bei ung des Urins hervorgerufen, denn die Oefthungen, durch der Urin entleert wurde, waren häufig so fein, dass mit Sonde ein Eindringen möglieb war. In einzelnen Familien lie Phimosen bei allen Söhnen vorbanden nnd wie es schien Ob bei conseqnent durchgeführter Ablatio praepuüi sich dich eine künstlich ootroyirte Körpereigenschaft weiter ver- .\ ürde, will ich für diese Falle denn doch als unwahrsebein- trai'hleii, will aber hierbei erwähnen, dass ich von einem Uchen Freunde die Miuhtitung bekam, dass Öfter Juden-
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 161
kntbchen ohne Vorhaut geboren wurden, und zwar mit derartigem Mangel, dass gar keine Beschneidung stattfinden könne.
Hinsichtlich der Hydrocelen sei erwähnt, dass von den 23 Operirten an 5 Patienten die Radicaloperation durch Schnitt gemacht wurde, und zwar an einem doppelt. In den übrigen Fällen wurde die einfache Punction meist, in einigen Fällen die Punction mit nachfolgender Injection von Jodlösung gemacht. Reridive blieben bei keiner Art der Behandlung ganz aus. Bei einem Hanne mit doppelter Hydrocele war auf der einen Seite die Operation durch Schnitt, auf der anderen palliativ die Punction gemacht. Die letztere Seite heilte, auf der ersteren stellte sich ein Recidiv ein. Bei Leuten jenseits von 40 Jahren wurde nie die Operation durch Schnitt gemacht, ebensowenig bei Kindern. Bei diesen ist öfter Heilung nach der einfachen Punc- tion beobachtet worden. Bei einigen alten Habitutfs der Klinik, welche alle 1 — 2 Jahre kamen, um sich ihren „dicken Beutel" abzapfen zu lassen, waren die den Hoden umgebenden Häute so verdickt, dass der Troicart in seiner ganzen Länge eingeschoben werden musste, um bis zu der angesammelten serösen Flüssigkeit dringen zu können. Bei den Hydrocelen ganz kleiner Kinder wurden versuchsweise Anfangs Umschläge mit schwach die Haut reizenden Lösungen gemacht, jedoch ohne nennenswerthen Erfolg. Die Hämatocele wurde punetirt und so gebeilt, die Varicocelen nur durch schwache, comprimirende Suspensorien behandelt.
Was die Behandlung der Stricturen betrifft, so wurde, be- sonders bei den gonorrhoischen, hauptsächlich die allmälige Er- weiterung durch Bougies geübt. In 5 Fällen jedoeh, wobei 4 durch traumatische Verletzung der Harnröhre entstandene Stric- turen sich befanden, musste der äussere Harnröhrenschnitt gemacht werden. Die durch traumatische Verletzungen entstandenen Stric- turen sind sehr viel resistenter gegen Bougirversuche , auch ist es oft wegen der Knickung der Harnröhre schwierig, das Bougie einzuführen; meist sind ferner die ringförmigen Narben, welche die Strictur bedingen, sehr lang (mehr als 2 Zoll lang sind sie gefunden).
In 2 Valien war die Harnröhre ganz abgerissen gewesen, nnd standen sich die Enden gar nicht gegenüber. Das eine war ein frischer Fall, der danach die Operation der Boutonniere nöthig machte, das andere ein alter, wobei die Ent-
t. Ltagtnbeck, Arehiv f. Chirurgie. XV. | J
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn. 163
harnsauren Sedimenten entleert Die Wunde heilte gut, doch blieb eine Schw&che des Sphincter yesicae zurück, die sich aber nur während des Schlafes geltend machte.
Ein zweiter Fall von Blasenstein wurde an einem älteren Bauer beob- achtet, bei weichem die primäre, Ursache auch in die Blase eingeführte fremde Körper waren. Der Mann war ein ganz entsetzlicher Onanist und hatte beim Betreiben seiner Liebungsbeschäftigung aus nicht zu eruirenden Gründen öfter irgend welche dazu ihm geeignet erscheinende Korper in seine Harnröhre ge- steckt. Dadurch war die vordeie Oeffnung derselben so weit geworden, dass man bequem das oberste Glied dos kleinen Fingers hineinstossen konnte. Ein- zelne der in die Urethra geführten Korper waren entweder in der Harnröhre zerbrochen, und alsdann direct oder direct nach hinten gerutscht Nachdem die Sonde deutlich Blasenstein nachgewiesen, machte ich die Lithrotripsie und habe in 7 Sitzungen eine ziemlich reichliche Quantität von Blasensteinmasse entfernt Den Kern eines jeden Steines bildete irgend ein fremder Körper; so habe ich Hobstückchen und mehrere incrustirte Kornähren entfernt.
Ein dritter Fall von Steinbeschwerden kam bei einem Schlesier vor, der aber schon längere Zeit hier ansässig war. Es wurde ein Stein von etwa Tau- beneigrösse durch Schnitt aus der Prostata entfernt, ein zweiter lag in der Blase. Dieser war so gross, dass er durch die Dammwunde nicht entfernt werden konnte, so dass die Proktocystotomie ausgeführt werden musste. Leider heilte bei diesem Manne die Wunde nicht so gut, indem eine Urinfistel blieb, welche den Patienten nöthigte ein Urinal zu tragen.
Die Fälle von Incontinentia urinae fanden sich zweimal bei jungen Burschen, welehe auch recht fleissig onanirten. Jodeisen und Belladonna wur- den vergeblich gegeben- Dem einen operirte ich darnach eine Phimose, die nicht stark war und liess Patient, so lange ihm die Wunde wehe that, vom Onaniren und Bettpissen ab, als die Operationswunde anfing zu verheilen, that er Beides wieder. Dem zweiten ätzte ich die Harnröhre und besserte sich darnach die Sache. Bei 2 Kindern wurde das allnächtliche Bettpissen durch körperliche Strafen und besonders dadurch beseitigt, dass die Kinder jede Nacht 3—5 Mal geweckt, auf das Nachtgeschirr gesetzt wurden und erst pissen mussten, ehe sie wieder in's Bett durften.
Die Fistula vesico-vaginalis wurde nicht zur Heilung gebracht.
In folgender Tabelle will ich noch einmal die haupt- sächlichsten Operationen zusammenstellen, welche an den in der Klinik aufgenommen gewesenen Patienten gemacht wur- den — alle kleineren Operationen und solche, deren Nachbehand- lung ambulant geschah, sind ausgelassen.
Tabelle XX. Amputationen.
a. Amputatio femoris 2
„ cruris 7
„ humeri 7
„ pedis nach Syme 1
Jahresbericht der chirurgischen Klinik zu Bonn.
165
Ko.
Erkrankung.
Dabei vorgekommene Operationen.
Todesursache.
Tramnat. Emphysem.
14* Zermalmung durch Maschi- nengewalt.
M« Diphtheritis.
1€. Allgemeine Caries.
19* {Luxation zweier Rückenwir- bel.
Schnell erfolgender Tod durch Asphyxie.
Tod durch CoIIaps kurz nach Aufnahme.
Diphtheritis.
Tod durch Erschöpfung.
Tod durch allmaliges Auf- hören der animalen Functionen.
Diese letzte Tabelle giebt eine Illustration der Resultate, welche bei den in den früher aasgeführten Tabellen enthaltenen Fällen erreicht sind. Wenn wir z. B. von den Amputationen nur die grösseren als die gefährlicheren gelten lassen wollen, so würde auf 17 derselben nur der eine Todesfall des 1. direct zu beziehen sein, denn Todesfall des 8. und 12. haben eine directe Todes- ursache in der besonderen Schwere der Verletzung, und thäte man richtig, die 2 Fälle sowohl als Amputationszahl, wie als Todes- zahl abzuziehen, um ein statistisches Urtheil zu bekommen. — Auffallend dürfte bei Tabelle 20 die geringe Zahl von Gelenk- resectionen bei der enormen Zahl von Gelenkerkrankungen sein. In der That dürfte wohl jetzt die Zahl 2 (Resectio cubiti, wovon Herr Geh. Rath Busch und ich je eine Operation an fast glei- chen Fällen fast hintereinander machten) bei 314 Gelenkerkran- kungen einzig dastehen. — Es wurde wohl die segensreiche Me- thode der Gelenkresectionen, eben gerade weil sie Vorzugliches leistete, zu sehr verallgemeinert, — man generalisirte , statt zu abstrabiren — und alle Welt resecirte Alles. Die Reaction macht sich jetzt geltend; natürlich, man sah ja, dass man zu weit ge- gangen, man schränkte ein und immer mehr ein die Indicationen für Resection und so kam das Procent verhältniss von 0,67, wie vorliegt, zu Stande. Beiläufig bemerkt, hat der 'eine Fall von Resection nicht einmal ein gutes Resultat gegeben, über das man besondere Freude haben könnte; es war eine fungöse Gelenk- entzündung, bei der Synovialis, Knochen, Knorpel und periarti- culäre Gebilde von hyperplastischen, granulösen Wucherungen durchsetzt und zerstört waren. Eine derartige relative Seltenheit
XIV.
Die Operation des veralteten, complicirten
Dammrisses.
Von
Dr. M. Hirschberg,
ertum A.Mistoat*o an der chirurgischen Klinik des Prof. Simon in Heidelberg.
(Hierzu Tafel III.)
Dank den Fortschritten der Chirurgie gehört heutzutage ein veralteter Dammriss zu seltneren Vorkommnissen als ehedem, wo man es nicht verstand, oder es nicht wagte, den frischen Damm- riss zu vereinigen. Doch kommt die Verletzung aller Orten und noch oft genug vor, um uns aufzufordern einer Operation mehr Aufmerksamkeit zu schenken, die, wenn sie auch zu den schwie- rigeren plastischen Operationen gehört, bei richtigem Verständ- niss der Ausführung doch verhältnissmässig sehr sichere Resultate giebt, ausserdem aber, erfolgreich ausgeführt, den dankbarsten Operationen beizuzählen ist. — Ein veralteter, completer oder complicirter Dammriss *) bildet eine der schwersten Verstüm- melungen der Frau. Der Genitalapparat hat eine seiner kräftig- sten natürlichen Stützen verloren; Rectocelen, Gebärmuttersen- kungen, Cystocelen, Incontinentia alvi und Flatus, die Besude- lung der Scheide mit Roth, endlich Unfruchtbarkeit, das Alles
*) Manche Autoren, so auch Dieffenbach, nennen complete pamm- risse solche, bei denen der Mastdarm selbst nicht zerrissen ist, bei denen der Riss nur bis zum Introitus an! reicht; ich brauche iadess eomplet und cooplicirt synonym nur für Risse in den Mastdarm hinein, weil die gegen- teilige Nomenclatur leicht zu Verwechselungen führt
■r. M. Hirschberg,
rmität, welche die unglücklichen, damit rhehlen, noch Öfter aber vergeblich ihren diese ihnen keine Hülfe angedeihen lassen lie Beurtheilung der Verhältnisse in der leicht; die getrennten Theile sind durch dert und verzogen, dass der Ungeübte ngehörigkeit heransancht; desshalb gerade dieses Leidens nnd der bezüglichen Ope- mlich sein, um so mehr als letztere an jar Dicht geübt nnd am Lebenden auch atschen Pflanzstätten der Chirurgie gelehrt züglichen Beschreibungen ist jedoch mehr des Arztes vorausgesetzt, als derselbe und dies ist gewiss nicht selten die Ür- vor einem Leiden steht, mit dessen Be- glück Beiner Patientin begründen würde, zuviel behauptet, denn die Verletzung ist dass z. B. im letzten Jahre 3 Patientin- einer Mastdarm -Scheidenfistel hierher- bst bei einer oberflächlichen Untersuchung i constaüren konnte. Man darf indessen Patientinnen seien von ihren Aerzten gar nnd diese hätten auf das Leiden nur aus b gingen Koth nnd Winde vorne heraus", innen waren im Gegentheile öfter, eine rzten untersucht. Diese waren aber so i Verhältnissen bekannt, dass sie, da in •tnren nicht hoch hinauf in die Mastdarm- gar nicht an die Möglichkeit dachten, dass Jota in die höher gelegenen Partieen der i nnd, da feste Stühle retinirt worden, Annahme einer hochgelegenen Mastdarm- liessen. Das Fehlen des Dammes war lerkt worden.
ne genaue Beschreibung des veralteten, i und der bezüglichen Operation gerecht- iner Seite her, wo reichlich Gelegenheit
v «J.L
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 169
geboten ist, diese Verletzungen zu sehen und sich über den Werth ihrer Operation ein Urtheil zu bilden.
Eine Darlegung des historischen Entwicklungsganges der zur Heilung des Dammrisses in Anwendung gekommenen Pro- eednren liegt ausser dem Zweck meiner Arbeit, ebenso versage ich mir eine Kritik aller bisher empfohlenen und in Anwendung gekommenen Operationsverfahren, um so mehr, als wir in den Arbeiten von Dieffenbach*), Simon**) u. a. 0. dieselben be- kochtet finden. Vorweg will ich hier schon bemerken, dass ich besonders auf die Operation, wie sie Herr Professor Simon in den letzten Jahren bei completen, veralteten Dammrissen regel- mässig ausfuhrt, näher eingehen werde. D i e f f e n b a c h , der beim alten, complicirten Dammriss ein ähnliches Verfahren in Anwen- dung gezogen, hat die Momente auf die es, wie wir weiter unten sehen werden, hierbei besonders ankommt, nicht ge- nügend erkannt und desshalb, wie es scheint, keine beson- deren Resultate erzielt. In ihren Grundzügen bildet jedoch die Dieffenb ach 'sehe Methode, welche in dreieckiger Anfrischung und dreiseitiger Nahtanlegung besteht, den Operationsmodus für die meisten Operateure. Nur die v. Langen b eck 'sehe Perinäo- synthese weicht gänzlich von ihr ab; letztere Operation, unter den Händen v. Langenbeck's von mehreren glücklichen Resul- taten gekrönt, konnte sich bis jetzt, wohl wegen ihrer schwierigen Ausführung, sowie wegen der geringeren Sicherheit des Erfolges (cf. Simon 1. c. S. 253 etc.), wenig Eingang verschaffen. Aber in dem Simon' sehen Verfahren sind die Puncte, auf die es bei der Operation ganz besonders ankommt und die dieselbe zu einer in Betreff des sicheren Gelingens etwa mit der Staphylorrhaphie und Uronoplastik ebenbürtigen erhebt, so klar gestellt, dass ich dieses Verfahren allen übrigen voranstelle, um so mehr, als ich derjenigen Operation den Vorrang gewahrt wissen möchte, welcher cetais paribus die besten Resultate zur Seite stehen. Die von Hrn. Prof. Simon erreichten sind aber besonders darum sehr gewichtig, weil unter den geheilten Fällen die meisten ihrer Qua-
*) Dieffenb ach, operative Chirurgie.
•*) Simon, Beiträge zur plastischen Chirurgie. Prager Vierteljahrsschrift 1^66 und 1867. J
Dr. X. Hirschberg,
wierigsten , der Heilung den hartnäckigsten etzenden gehört haben. Ea handelte sioh ei denen der Riss sehr hoch in die Mast- ja bis zur Nähe des Muttermundes reichte, e waren von anderen Operateuren wiederholt
it ist von Heppner (s. v. Langenbeck's erfahren besonders wann empfohlen worden, dem Anlegen der Doppelschlingen, oder der ;lt. Heppner theilt im Ganzen 11 Fälle
4 complicirte Dammrisse, Fall 4, 5, 8, 9. sten beiden dieser 4 Fälle fällt in einen es noch nicht zu der jetzigen Vollkommen-
der Achternaht gebracht, and wo er noch :he Nähte legte. In dem einen dieser Falle urch die Gase und Koth gingen, was dem ,ion fast gleichkommt; im zweiten wurde i Nachoperation geheilt. Die letztes beiden Vervollkommnung der Achternaht; in dem irde vollständige Heilung erzielt, in dem «1 zurückgeblieben, die durch Aetzung zum urde. Nur einmal ist daher die Operation zu betrachten , denn in den übrigen 3 Fäl- jkgeblieben, und wenn dieselben auch in i eine Nach Operation, das andere Mal durch ss gebracht sind, so durfte man nicht immer tentlich erfahrangsgemäss dann nicht, wenn Iriingsstelle, am Debergange des Dammes in wand, liegen. Heppner giebt nicht an, wo i lagen.
iie Heppner'schen Resultate im Allgomei- eit sie sich auf die Operation des unvoll- n Dammrisses, sowie auf die Episiorrhaphie s Gebftnnuttervorfalls beziehen, recht eifreu- e doch nicht der Art, dass Bie uns veran- Doppelschlinge bei complicirten , veralteten bereits bewährte dreiseitige Naht zu enb- bebt zwar für seine Naht als einen Haapt-
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 171
vorzog Zeitersparnis hervor, aber das ist bei der Anwendung de» Chloroforms einmal ein irrelevanter Vorzug, dann aber hängt es auch von der Uebnng ab, welche Naht mehr Zeitaufwand er- fordert. Herr H. meint ferner, dass bei der von ihm befürwor- teten Operationsmethode alle minutiösen Finessen in der An- frischung und Naht wegfallen; das ist jedoch ein sehr fraglicher Vorzug, da man meiner Ansicht nach die Anfrisch ung bei jeder plastischen Operation, besonders aber bei solchen in Körper- höhlen sehr minutiös machen muss, wenn man einer primären Ver- einigung der Wundflächen gewärtig sein will. Dass aber Herr H. von anderen Methoden so günstige Resultate auch nicht erwarten konnte, ist ein theoretisches Bedenken, das jeder Operateur zu seinen Gunsten geltend macht, das Herr H. aber nicht einmal durch theoretische Gründe zu stützen versucht. Gegen die Hepp- ner'sche Naht habe ich vor Allem einzuwenden, dass sie bei hochgradigen, complicirten Dammrissen, bei solchen etwa, die höher als 3 Cm. die Mastdarm- Scheidenwand trennen, gar nicht anwendbar ist. Sprechen aber schon die unten anzuführenden Resultate für die dreiseitige Naht, so scheint mir die Zweckmäs- sigkeit der letzteren durch folgendes Raisonnement begründet. Wir haben 2 etwa dreieckige Wundflächen aneinander zu bringen, die in ganzer Ausdehnung per primam verheilen sollen. Bei keiner anderen plastischen Operation kommt es so sehr darauf an, dass die ganzen Wundflächen verkleben, wie hier, weil sonst die ge- flüchteten Fisteln entstehen. Wenn wir einen noch so grossen Substanzverlust an einer anderen Körperstelle durch einen Lappen decken, so haben wir es gewöhnlich mit einer mehr oder weniger festen Unterlage zu thun, in die wir den Lappen aufs Genaueste hineinpassen können, und doch bleiben oft genug Fisteln, d. h. es entsteht Eiterung zwischen Lappen und Boden und diese bricht sich zwischen 2 Nahtöffnungen Bahn. Das hat aber in den mei- sten Fällen nichts zu sagen. Wenn erst die Vereinigung durch Giaaulationsbildung innerhalb der Wundfläche zu Stande gekom- men ist, heilt auch der Wundrand. Anders ist es bei complicir- ten Dammrissen. Hier müssen wir unser Hauptaugenmerk dar- auf richten, dass überhaupt keine Fistel entsteht, weil wir wissen, dass sie nicht immer, ja dass sie ohne Nachoperation oft gar nicht heilt. Bei einer Mastdarm-Scheidenfistel von massiger Grösse
Dr. M. Hirechberg,
r um nichts besser daran, als beim Dammrisse, r hier Alles darauf an, dass die ganzen Wund- im verwachsen. Da nun keine der beiden an {enden Flächen eine feste Unterlage hat, so ist erein eine genaue, congraente Anfrischung erfor- erreicht, dann müssen notwendigerweise die iecke nach den 3 verschiedenen Ebenen, in denen ach der Scheide, dem Damm und dem Mastdarm, visson Grade angezogen werden, damit die inner- gelegenen Flächen auch flächenartig gespannt e sich nicht falten können, denn nnr dann kön- :hen parallel, d. h. in allen ihren Puncten genau acht werden. Das erzielt man aber durch die ibende Vereinigungsart mit der dreiseitigen Naht ndster Weise.
ch and nach ihm alle Operateure, welche die anwendeten, legten nnn das Hauptgewicht auf am Damme wurden tiefgreifende Nähte — iren — gelegt, wahrend den Scheiden- und nicht gehörige Sorgfalt geschenkt wurde. Dies rzüglichste Grand der Mieserfolge in schwierigen imon fand nun schon nach seinen ersten Ope- uf die beiden Höhlennähte, die Scheiden- iahte das Hauptaugenmerk zu richten sei, und , wo die Nähte leicht durchschneiden, dieselben angelegt werden dürfen. Es ist ja auch ein- es besonders darauf ankommt, dass die'beiden leiden- besonders aber der Mastdarmcanal, wieder ler Sphincter ani wieder vereinigt wird; es hat venn an der vorderen Dammpartie ein Theil der er aufgebt, dadurch wird höchstens der Introitus itwas weiter, aber der getrennte Sphincter ani ahezn ganz wieder vereinigt werden, und es muss üestiren von Mastdarm-Scheiden fisteln vorgebeugt zterc Ziel besonders kann man nur durch sorg- Scheiden- und Mastdarmnähte erreichen. In frü- ;te Herr Prof. Simon tiefgreifende Schei- tiefgreifendc Mastdarm- und ganz oberflächliche
Die Operation des Teralteten, complicirten Dammrisses. 173
Dammnähte an; als dann doch einige Mal Fisteln zurückblieben, die schwierig, manchmal erst durch Nachoperationen von gleicher Wichtigkeit wie die erste Operation, zum Verschluss kamen, wen- dete er die Methode — Procto-Perinaeorrhaphie — in der Weise an, wie sie seit 3 Jahren hier ausschliesslich befolgt wird, d. h. es werden tiefe Mastdarmnähte, weniger tiefe Scheiden- und oberflächliche Dammnähte angelegt, und aus dieser Zeit datirt toü 21 Fällen nur ein einziger, nach der ersten Operation gänz- lich misslungener (vgl Fall 18).
Wenden wir uns nun zur Beschreibung des Dammrisses, für die mir der genetische Weg am anschaulichsten zu sein scheint. A priori, sollte man meinen, die Figur des veralteten Dammrisses sei entsprechend der Form des Dammes einfach; man müsste bei nicht complicirten, d. b. den Mastdarm nicht mitbetreffenden Ris- sen 2 vernarbte Dreiecksflächen finden, die mit ihrer einen Seite aneinanderlägen , während die anderen beiden Seiten je die Riss- grenzlinien am Damm und in der Scheide darstellten; bei den complicirten, d. h. die Mastdarmscheidenwand ebenfalls trennenden Dammrissen seien dagegen die Dreiecksflächen ganz von einander gewichen und ihre Spitzen berührten sich nur noch derart, dass diese letzteren am höchsten Punct des Risses in der Mastdarm- scheidenwand vereinigt lägen, während je 2 Seiten dieser Dreiecke wie bei den einfachen Dammrissen lägen und die dritten je zu einer Seite die Grenzlinien der zerrissenen Mastdarmwand bildeten. So einfach sind jedoch die localen Verhältnisse nicht. Durch Zer- rässung der in Achtertouren den Introitus vaginae und ani um- gebenden Sphincterenmuskeln gewinnen die Antagonisten, die queren Beckenmuskeln, besonders der Levator ani das Ueber- gewicht und verziehen, vornehmlich beim completen Dammriss, die getrennten Partien nach aussen und oben, so dass dieselben stärker divergiren und von dem Niveau des Dammes stark nach der Beckenhohle zu abweichen. Ausserdem ist die hintere Vagi- nal- resp. Rectovaginalwand nicht längs durchrissen, sondern meist lappenförmig getrennt, so dass im oberen Risswinkel sich gewöhn- lich ein in der Mittellinie oder etwas seitlich gelegener, länglicher, gewolsteter Zapfen bildet, Verhältnisse, die Biefel bei Beschrei- bung der v. Lange nbeck'schen Perinaeoplastik recht anschau-
174 Dr. M. Hirschberg,
lieh dargestellt hat (s. Monatsschrift für Geburtskunde, Bd. XV, 1860, S. 401).
Für das leichtere Verständniss der Operation ist es jedoch gut, von jenen oben angedeuteten Figuren als Grundtypen aus- zugehen. Die Veränderungen, die die Figuren bei der wirklichen Operation erleiden, lassen sich, wie wir unten sehen werden, sehr leicht construiren.
Ist der Riss nicht complicirt, d. b. betrifft er nur den Damm, in seiner vorderen Partie oder bis zum Introit. ani, dann werden die seitlichen Narbenfelder zu einer mehr oder weniger dreieckigen Figur verschmelzen, die gleichschenkelig sein wird, wenn der Riss gerade die Mitte des Dammes traf, und un- gleichseitig, wenn seitlich. Die Seiten dieses Dreiecks sind natür- lich keine geraden Linien, sondern sie sind unregelmässig, ge- schlängelt u. s. w. Ist der Riss alt, so findet man jedoch schon nach etwa 2 — 3 Monaten nur spärliche Andeutungen der ursprüng- lichen Rissflächen; immerbin wird man bei genauem Zusehen die Gontouren erkennen, da selbst nach Jahren sich die vernarbten Flächen durch eine gewisse Blässe und Glätte von der Umgebung . abheben. — Man verfährt nun am besten, wenn man Behufs der Operation sich nicht zu engherzig um die gegebenen Narben- Figuren kümmert, sondern man bildet eine dreiseitige, gleich- schenkelige Auffrischungsfigur, deren Spitze in der Mitte der hin- teren Scheidenwand oberhalb des Risses liegt, deren Basis etwas die beiden Dammlinien, und deren andere beiden Seiten die Schei- denlinien etwas überschreiten, dann legt man zuerst Scheidennähte an, und zwar je mehr man sich der Basis des Dreieckes nähert, um so tiefer greifend, und zuletzt oberflächliche Dammnähte (Taf. IH. Fig. 1).
Es ist dies der Typus der elementarsten Dammrissoperation, etwa gleichbedeutend mit der Episiorrhaphie oder Colporrhaphia posterior*) zur Zurückhaltung des Gebärmuttervorfalls, wobei die Hauptnaht für complicirte Dammrisse, die Mastdarmnaht, nicht gelegt wird. Sie ist anwendbar bei allen nicht complicirten Damm- rissen.
Doch ist zu bemerken, dass sich Frauen mit nicht compli-
*) Vgl. Simon 1. c.
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 175
Dammrissen äusserst selten einer Operation unterziehen. Ist der Damm nicht weit nach hinten getrennt, dann haben sie keinerlei Beschwerden von der Abnormität, sind sich derselben wohl gar nicht bewusst. Erst die höheren Grade, die häufig Sen- kung und Vorfall der Gebärmutter im Gefolge haben, oder in seltenen Fällen eheliche Inconvenienzen sind es, die die Patien- tinnen veranlassen, den Arzt zu consultiren.
Meistenteils handelt es sich also um solche Dammrisse, die den Mastdarm mitbetreffen, und unter den 22 Patientinnen mit Dammrissen, die in den letzten 4 Jahren von Professor Simon operirt sind, befand sich nur eine einzige mit incompleter Zer- reissung.
Die complicirten oder completen Dammrisse sind nun aber auch sehr verschieden , je nachdem der Sphincter ani ext. nur theilweise oder ganz zerrissen, je nachdem der Riss nur den unteren Theil der vorderen Mastdarmwand betrifft oder die Mast- darmscheidenwand hoch hinauf getrennt hat. In den niedrigsten Graden sind es oft nur unfreiwillig abgehende Flatus, die den Patientinnen das Leiden signalisiren, in den höheren ist nament- lich bei dünnen Stühlen der Sphincter wirkungslos, und werden die Frauen oft von der Entleerung überrascht, bevor sie trotz aller Eile den Nachtstuhl erreichen; feste Stühle können dann meist recht gut zurückgehalten werden, und nur bei bestehender Diarrhöe wird die Scheide verunreinigt; in den höchsten Graden endlich verliert der Wille selbst die Gewalt über die festen Sttiüe und auch fester Eoth kommt in die Scheide.
So scharf nun einerseits die nicht complicirten Dammrisse von den complicirten in ihren Folgeerscheinungen abgegrenzt sind, so sind anderseits die eben besprochenen Erscheinungen, wie sie die complicirten Dammrisse ergeben, vom kleinsten Riss des Sphinc- ter ani bis zu der hochgradigsten Zerreissung des Mastdarmes bis nahe an Os uteri so verschieden sie auch sind, doch nur rein graduelle. Demgemäss ist auch das Operationsverfahren für die letzteren stets dasselbe, nur dass in einem Falle ein kurzes, in dem anderen ein längeres Stück der vorderen Mastdarmwand oder der Mastdarmscheidenwand zu bilden ist.
Verfolgen wir, wie vorhin für den einfachen, so hier die Ge- nese für den complicirten Dammriss.
Dr. H. H
rir eine bis znr M
ie her betrachten, s errand reichende Bi phincter aoi exterw der Antagonisten, ■
entfesselt wird. ;hon, in welcher ^ Fheile stattfindet, nl en oder gegen die '. malischen Figur (T ie Dreiecks a b c in ', je höher hinauf wichen, da ja der R Schenkel a c und a
auseinander, so dai ig der in Tafel III.
ist so die bekannt«
Vagina hergestellt; , in der Tiefe d{ die Ränder des twa in der Fortse eren durch Trennu rker divergiren müt
Scheidenwand; e i nd. An dem Vere dadurch etwas com] laetdarmscheidenwai inde gewöhnlich zui 3 ferner die Mastdan >elt. Bei sehr lang isse gewaltig. Die len zu beiden Seiten q, ihre Verbindung
die Hastdarmschlei ir Stärker hineingez , so dass wenig nie
Entwicklungsgang
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 177
vorausgeschickt, wird es einleuchtend sein, dass zur Wiederher- stellung der normalen Verhältnisse bei allen dieser Categorie za- gehörigen Rissen, ob sie hochgradig sind oder nur den äussersten Rand des Mastdarmes betroffen haben, dieselbe Operation indicirt ist. Immer haben wir zwei ganz von einander abgewichene drei- seitige Flächen zu vereinigen, nur dass in dem einen Falle die Begrenzungslinien dieser Flächen länger, in dem anderen kürzer sind.
Ausführung der Operation des veralteten Dammrisses.
Tages vor der Operation erhält die Patientin ein Abführmittel, am liebsten Ricinusöl. Die chloroformirte Patientin wird in Stein- schnittlage mit stark gegen den Leib angezogenen Schenkeln ge- bracht und es muss namentlich während der Bildung der An- frischungsgrenzen genau darauf geachtet werden, dass die Schen- kel beiderseits gleichmässig gegen die Mittellinie des Körpers ge- halten werden, sowie dass die Patientin auf dem Tische selbst gerade liegt, nicht seitlich verrückt wird. Dies ist noth wendig, weil sonst die Theile so verschoben werden, dass die Anfrischung zu beiden Seiten nicht congruent wird. Nun freilich wird nicht bloss der Anfänger, wie Dieffenbach sagt, ausrufen: „hier sind keine Ränder, die Frau hat gar keinen Damm gehabt, was kann ich hier machen?" sondern öfter wird auch der Kundigere rathlos vor der Aufgabe stehen, wie er hier einen Damm bilden soll, wo man nichts sieht, als eine grosse Cloake, in deren hinterster Tiefe eine kurze Scheidewand, deren freier Rand einen unregel- mässig lappigen Wulst darstellt, und allenfalls zu beiden Seiten, in der Fortsetzung der grossen Schamlippen nach hinten, je eine kleine unregelmässig begrenzte, durch ihre blassrothe Färbung und Glätte sich von der Umgebung etwas abhebende Hautstelle. Sieht man aber näher zu, dann findet man, dass diese Hautstel- len, welche die alten Dammnarben repräsentiren, sich, wenn auch nur in einem feinen Streifen, fortsetzen in die faltige Umsäumung des in der Tiefe der Cloake liegenden, zerrissenen, vorderen Mastdarmrandes. In solchen Fällen ist es nicht nur unpractisch, sondern auch nutzlos, sich an die gefundenen Narben für die Bil- dung des neuen Dammes zu halten. Hier muss das plastische
v. Laagtnbttek, Archiv f. ChiiarKit. XV. \%
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 179
den Mastdarm eingeführte Fiflger der linken Hand oder eines Assistenten zu spannen und her vorzuwölben.
Der flachen Anfrischung ist namentlich Rechnung zu tra- fen, weil andernfalls ziemlich mächtige Dammvenen verletzt wer- den, und wenn deren Blutung auch leicht, schon durch einen kalten Wasserstrahl, zu stillen ist, doch die Gefahr einer Phle- bitis mit ihren Folgen erzeugt wird. Grosse Arterien kommen sieht in Frage und Blutungen aus kleineren werden durch kalten Wasserstrahl oder durch Compression bei der Vereinigung der Wundflächen gestillt. Durch Anlegung von Ligaturen, die inner- halb der Wundflächen liegen blieben/ würde man die primäre Ver- einigung gefährden.
Jetzt schreitet man zum Anlegen der Nähte einem Act, der ebenso mühsam wie wichtig ist und dem man am meisten Auf- merksamkeit zuwenden muss. — Das Instrumentarium besteht aas dem Roux' sehen Nadelhalter, krummen Nadeln, chine- sischer Seide No. 1 und einer Eornzange zum Fassen und Herausziehen der Nadeln. Zuerst wird das dreieckige, in der hinteren Scheidenwand gelegene Stück (n m n Fig. 4) durch 3 \ns 4 oberflächliche Nähte vereinigt, die Punkte nn rücken da- durch zusammen und es bilden die Linien bn beiderseits einen Winkel b n b Fig 5. Nun werden die Nähte alternirend behufs Vereinigung des Winkels b n b nach der Scheide zu und c o c nach dem Mastdarme zu angelegt (vgl. Fig. 5), nur greifen die Mast- darmnähte, wie aus der Figur ersichtlich, tief, d. h. sie umgrei- fen einen viel breiteren Fläcbenraum, als die Scheidennähte; die ersten 2 oder 3 Scheidennähte können indess die ganzen, dort schmalen Wundflächen umgreifen (vgl. Fig. 4, 8 4 und s 5). Jede Naht wird gleich nach der Anlegung geknotet, die Faden- enden abgeschnitten, und so sieht man von Naht zu Naht die allmälige Verlängerung des Scheiden- und Mastdarmkanals in nach dem Damme zu divergirender Richtung entstehen. Wenn die letzte Scheiden- und die letzte Mastdarmnaht geknotet sind, breitet man zur Vereinigung der jetot nahe zusammengerückten Dammlinien bc, bc durch oberflächliche Nähte, die in Figur 5 angedeutet sind. Ich habe schon oben erwähnt, dass es von er- heblicher Bedeutung ist, wo man tiefe oder weitgreifende, wo oberflächliche Nähte anwendet. Zahlreiche Beobachtungen haben
12*
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 181
Ferner lasse man beim Fadenknoten behufs Entspannung der Wund- rinder die gebeugten Eniee der Patientin an einander halten, wobei die Assistenten freilich die Unterschenkel derselben so hoch halten müssen, dass sie über dem Kopfe des vor der Patientin sitzenden Operateurs sich befinden.
Besonderes Gewicht möchte ich auf das Anfrischungs- dreieek nmn, Fig. 4, legen, und zwar aus folgendem Grunde: Gerade dort, wo die hintere Scheiden- und die vordere Mast- dannwand zusammenstossen , um zur Mastdarmscheiden wand zu werden, mit anderen Worten, an der oberen First des dreisei- tigen Dammes — in unserer Figur 4 an einem Puncte zwischen o und m — bleiben gern die schon mehrmals erwähnten Fisteln zurück. Würde nun das Anfrischungsdreieck nmn, welches a priori behufs Herstellung des Dammes unnöthig scheint, nicht gebildet, würde also Punct m in der Scheide etwa in gleicher Flucht mit Punct o im Mastdarme liegen, dann wäre der Ent- stehung von Fisteln an diesem Lieblingssitz Vorschub geleistet, insofern schon die allerfeinste Oeffnung im oberen Vereini- gungswinkel eine directe Communication zwischen Mastdarm und Scheide herstellen und dünner Eoth mit Leichtigkeit diesen Weg nehmen würde. Dadurch jedoch, dass die beiden oberen Ver- einigungswinkel , der der Scheide (Punct m) und der des Mast- darms (Punct o) in verschiedene Ebenen gelegt werden, begegnet man mit grösserer Sicherheit dem Entstehen jener Fisteln, da auch, wenn am Puncte o eine Naht durchschneidet oder eine Stichöffnung bleibt, der Eoth nicht leicht nach m dringen kann, weil er einen viel weiteren und schräg nach oben verlaufenden Weg zurücklegen müsste.
Was die Nachbehandlung, deren rationelle Leitung ebenso wichtig wie die Operation ist, anbetrifft, so kann ich auf das von Herrn Prof. Simon für alle Operationen an den weiblichen Ge- nitalien so oft und so nachdrücklich empfohlene, möglichst scho- nende, therapeutische Verhalten nach meinen Erfahrungen nur von Neuem zurückkommen. Es ist erstaunlich, dass bis in die neueste Zeit manche Operateure sich nicht von der Ansicht, „man müsse immer was Uran", emancipiren können. Die Patientin wird nur ca-
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 183
Tagen heilt — Das Entfernen der Nähte aus Scheide nnd Mast- darm in den ersten Tagen ist ein äusserst difficiles Geschäft, weil beide Canäle durch Erweiterungsinstrumente nicht ordentlich zu- gängig gemacht werden können, und muss daher mit äusserster Vorsicht vorgenommen werden. Man benutzt ein sehr schmales, vorderes Speculum oder einen seitlichen Scheidenhalter, um die vordere Scheidenwand von der hinteren und die hintere Mastdarmwand von der vorderen etwas zu entfernen, wodurch man die Fadenenden in der Scheide und im Mastdarm zu Ge- sichte bekommt; hierbei lässt man die Beine der Patientin in der Hüfte und im Knie rechtwinkelig gebeugt zusammenhalten; aus dem Mastdarm entfernt man in den ersten 6 — 8 Tagen nur die ohne Erweiterungs-Instrumente zugängigen und die hinteren Fäden erst nach diesem Zeiträume, in welchem die Befestigung doch so weit gediehen, dass man mit schmalen Speculis nichts mehr riskirt
In der Mehrzahl der Fälle sind die Patientinnen bis zum 9. oder 10. Tage geheilt und dürfen, selbst wenn noch nicht alle Fäden entfernt sind, von da ab im Zimmer umhergehen. Sie können nun ganz nach Gewohnheit wieder ihre Diät re- gnliren, während sie, so lange sie das Bett hüteten, nur feste, schwerverdauliche Speisen meiden mussten. — Während sich demnach die in unserer Klinik übliche Nachbehandlung der am Dammris8 Operirten in den Grenzen grösster Einfachheit hält, teichnet sich die von Heppner in seinem citirten Aufsatz em- pfohlene durch ihre Complicirtheit aus. Da es nun dem Arzte, der keine eigenen Erfahrungen hat, schwer wird, sich für die eine oder andere Methode zu entscheiden, so wird er schon eo ipso tu der einfacheren mehr Vertrauen fassen, wenn anders die Resultate sich hier ebenso gut, oder gar noch besser gestal- ten, wie dort. In diesem Vertrauen möchte ich ihn aber noch bestärken, indem ich die Heppner'sche Methode der Nach- behandlung etwas näher beleuchte. — Die erste seiner Proceduren ist die „beständige Berieselung der Scheide*4, von der Heppner bei den Blasenscheidenfisteln so günstigen Erfolg gesehen, dass er sie auch bei der Dammnaht anwendet. Herr Prof. Simon hat indess nahezu 200 Blasenscheidenfisteln geheilt, etwa 50 glück- liche Operationen des Dammrisses und Scheidenvorfalls gemacht,
Dr. H. Hirschberg,
■ berieseln. Heppner überhebt mich der der Irrigation zu erwähnen, da er sie selbst Yortheile soll sie denn eigentlich haben? i sind gar nicht absolut nothwendig, und ■den, dann geschieht dies erst am 3. oder Mal. Wenn die Vereinigung nicht so genau in Tagen überhaupt irgend eine Flüssigkeit len dringen kann, dann kommt es gar nicht long. Aber selbst das zähe Scheiden secret ischen die Ränder dringen können, als stän- r einem gewissen Drucke fiiessendes Wasser ■dünntes Wnndsecret; und stört etwa dieser er zwischen die Wundßächen kommt, nicht giebt man sich alle Mühe, plastische Ope- lichen Genitalien nach ganz anderen Priii- la Bolche an der Körperoberfläche? Heilen ii Kindern, wenn vom 1 . Tage an sich eine ;r gemischte Kruste auf der Yereinigungs- Cage lang festhaftet. Noch mehr, Bind die Operation des gespaltenen Gaumens nicht in lieh denen in den weiblichen Genitalien? ;ret umlagern von beiden Seiten das Opera- )hl dort Jemandem in den Sinn kommen, ind heilt der Gaumen nicht, wenn man ihn ohne Irrigation? Nur wenn man die Grnnd- srationen nicht gebührend würdigt, greift ^reichen Nachbehandlnngsapparat — „Bei rm soll man mit Eiswasser irrigiren", aber gung noch eine Blutung aus den angefrisch- lächen zu solchem Verfahren zwingt, Sann nherein die Hoffnung auf gänzlich primäre dann erspare man der Frau doch wenig- i Organismus erschütternden Frostschauer. " iebe Operationen noch immer solche Extra- werden, so macht man nicht Propaganda i stellt sie noch immer als ein Noli me .1 es doch nur offen sagen, und ich stehe rechen, das Punctum saliens der in der
Die Operation des veralteten) complicirten Dammrisses. 185
Scheide oder dem Mastdärme vorzunehmenden Operationen liegt in dem Verständniss, sich diese Höhlen ordentlich zu- gängig zu machen; wenn man das kann, dann unterscheidet sich das Anfrischen und Nähen einer Blasenscheidenfistel nur in unwesentlichen Puncten von plastischen Operationen an der Kör- peroberfläche; allerdings muss man den richtigen Principien bei der Anfrischung und Naht folgen, wie sie uns namentlich von Simon L c. gelehrt werden.
Die zweite Procedur, die Heppner empfiehlt, ist das Ein- legen eines täglich zu wechselnden Eautschukröhrchens in den Mastdarm, um den Gasen freien Abgang zu gewähren. Wenn dies auch nicht gerade sehr umständlich, so ist es doch in jedem Falle entbehrlich; freilich bin ich insofern anderer Ansicht als Heppner, als ich den Satz „die Gase seien die hauptsächlichste Ursache der so häufig nach einer sonst gelungenen Operation noch bleibenden Mastdarm-Scheidenfistel tt umkehre in den Satz, dass bei nicht mit der penibelsten Sorgfalt gemachter Anfrischung and Vereinigung sehr leicht eine Fistel zurückbleibt, die sich zu- erst durch das Passiren von Gasen kundgiebt. Unter welch' hohem Druck müssen die Gase stehen, wenn sie sich durch eine gut vereinigte Dammnaht drängen sollen? und ich meine, dass der Sphincter ani, besonders wenn man ihn (s. unten) gegen das Steissbein zu gespalten hat, doch noch eher zu überwinden ist, zumal Wille und Reflexwirkungen helfend eintreten.
Die dritte Heppner 'sehe Procedur ist „künstliche Stuhl- verstopfung". Ich. habe mich über diesen Punct schon ausge- sprochen und müsste nur längst Bekanntes wiederholen, wollte ich weitläufiger sein. Dass Heppner den Vorschlag Roux's, täglich flüssige Stuhlgänge herbeizuführen, „ganz widersinnig" fin- det, scheint mir ein Beweis, dass Heppner diese erfahrungs- gemäss sehr zweckmässige Massnahme nie befolgt hat. Bei uns wird der Vorschlag Roux's, wenn auch etwas modificirt, — es wird vom 3. Tage an jeden zweiten Tag ein mildes Abführmittel, und zwar Ol. Ricini oder Calomel mit Rheum etc. gereicht, — stets befolgt und hat sich aufs Trefflichste bewährt. Der dünne Roth geht durch den Mastdarm bei sehr geringer Erweiterung des Anus und dessbalb ganz schmerzlos ab. Eine Zerreissung der jungen Narbe ist bei diarrhoischem Stuhle nicht zu befürch-
Dr. II. Hirschberg,
e nach vorangegangener Constipation durch einen i nach 8—10 Tagen erfolgen kann, äeilungsverlauf anlangt, so klagte bis auf .h zu erwähnende Patientin keine über besondere der Operation, sondern höchstens die eine oder ziehendes , spannendes Gefühl , was entweder ge oder jedenfalls nach Entfernung der Damm- achliess. Die Patientinnen sind fast durchgehende allen 21 Operirteo wnrde nur bei zweien, bei af ein sehr abnormer war, Temperatarsteigeroog
i ist das zeitweilige Erbrechen nach der Narkose, i Franen tagelang andauert und ausnahmsweise durch den heftigen Drang der Bauchpresse beeüt-
unn auch die von Herrn Prof. Simon erzielten nd so sehr der Umstand, dass die Heilung fast .reu baar ist, die jeder grosseren Operation im- verlockt, der mit dem Leiden behafteten Patientin peration zu rathen, so will ich doch nicht ouer- iss von den während der letzten 4 Jahre in Hei- i eine Patientin an exquisiten pyämischen Erschei- ne ging. In diesem Falle (8) waren die in's ngebetteten Yeneugeflecbte sehr stark entwickelt ei den endemischen Verhältnissen des Hospitals igen, und es wäre die Patientin violleicht ihrem gen, wenn sie in einem Privathause wäre operirt $e Annahme spricht der Umstand, dass die Ver- mmes, trotz der schon in den ersten Tagen ein- lemerBcheinnngen, zu Stande gekommen war. Bei 'atientin (Fall 17) war eine Parametritis Veran- ich heftigem Fieber; es ist das dieselbe Patientin, eine Fistel zurückblieb. Dass eine Parametritis i zu einer Dammoperation hinzugesellen kann, lings zugegeben werden, aber dieses Moment ist - so hoch anzurechnen, ah die eines Erysipels ition, und wiederum spielen endemische Verhält- e Rolle. So ging im Sommer 1 87 1 eine Patientin,
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 187
bei der ich die Sims 'sehe Operation eines alten, colossal grossen Uterasvorfalles mit totaler Scheidenumstülpung ge- macht hatte, an einer Peritonitis zu Grunde, die, wie die von Herrn Prof. Arnold gemachte Section ergab, von einem sogenannten inneren Erysipel, Lymphangoitis der breiten Mutter- bänder, ihren Ursprung genommen hatte. Die Wandflächen waren am Tage des Todes, am 9. nach der Operation, ziemlich fest vereinigt; nirgends war ein Nadelstich durch die Blasen wand gedrungen, and jene Lymphangoitis der Uterusadnexen , von der ans die Peritonitis sich entwickelt hatte, war lediglich gleichen Ursachen zuzuschreiben, denen in der Abtheilung in jenem Som- mer manche Opfer gefallen waren, d. h. schlechten endemischen Verhältnissen. — Wo letztere fehlen, fallen im Gegentheil, da bei den allermeisten Dammrissen die Verwundung nicht bis zur Höhe des Douglas7 sehen Raumes reicht, die Bedenken einer Peritonitis durch direct fortgeleitete Entzündung auf das Peri- toneum oder gar durch directe Verletzung mit dem Messer oder die Nadeln hinweg.
Endlich ist unter den 21 Fällen auch ein Misserfolg (Fall 18) rabricirt, dessen Ursache theil weise darin zu suchen ist, dass die Theile zu stark narbig verändert waren. Es betraf dieser Fall eine ungemein fette, sehr kleine Dame, die vor \\ Jahren durch eine schwere Zangengeburt mit Cephalotripsie von einem todten Kinde entbunden war. Die Patientin war nach der Ent- bindung durch einen sehr profusen Blutverlust in einem so hohen Grade entkräftet, dass die Aerzte die Operation des tiefen Dammrisses nicht vorzunehmen wagten. Die Erholung ging sehr langsam von Statten, und über der Vernarbung der stark eitern- den Dammwunde gingen Monate hin, während welcher Patientin ständig das Bett hütete. — Demgemäss musste dann auch bei der im November v. J. gemachten Operation die Anfrischung der stark narbig veränderten Theile sehr tief gemacht werden ; stellen- weise erstreckte sich jedoch das Narbengewebe so tief in die subcutanen und submueösen Lagen hinein, dass man, wollte man eine stürmische Blutung vermeiden, davon abstehen musste, eine Wundfläche herzustellen, die sonst sicherere Garantieen für das Znstandekommen der prima intentio giebt, und die Wundflächen enthielten hie und da eine Partie festen, fibrösen Gewebes ein-
i
188 1*. M. Hir*chb«rg,
gebettet. Diese Patientin erbrach sich vom 2.-5. Tage nach der Operation unaufhörlich and dem Erbrechen war mit keinem Mittel beizukommen, ausserdem klagte sie über andauernde Schmerzen.
Diese ungünstigen Momente, vereinigt mit der schon von Dieffenbach gemachten Beobachtung, dass die Heilung bei fet- ten Individuen sehr schwer zu Stande kommt, erklaren es, warum tn diesem einzigen Fall die Operation erfolglos war; es blieb nur eine kleine Bracke in der MastdarmscheideDwand vereinigt, wäh- rend der Damm wieder ganz getrennt wurde. Auch bei dieser ■ Patientin war das Fieber sehr gering, aber doch konnte sie erst nach 4 Wochen das Bett verlassen, denn auch diesmal war die Eiterung sehr profus und die Flächen 8 Wochen nach der Ope- ration noch nicht ganz vernarbt. Dem Drängen der Patientin, jetzt zum zweiten Male operirt zu werden, wurde nicht nach- gegeben, weil die Bildung einer vollständig festen Yernarbuog abgewartet werden soll. Bei der nächsten Operation wird die An frischung natürlich eine gründlichere sein müssen.
Ist die Heilung einmal misslangen, dann operire man das zweite Mal ja nicht zu frohe, denn man entäussert sich, ehe der Narbenprocess beendet ist, jedes Kriteriums ober die zur pri- mären Vereinigung sich am besten eignende Qualität der Wand- flächen and kann nur zu leicht zu oberflächlich oder zu tief an- frischen.
Die nach der Operation des Dammrisses restirenden Fisteln.
Bei der Beschreibung der Operation des complicirten Dammrisses habe ich bereits auf die Fisteln aufmerksam gemacht, die beson- ders gern an der Uebergangsstelle des Dammes in die Mastdarm- scheidenwand zurückbleiben und gezeigt, wie sie möglichst zu vermeiden sind.
Diese Mastdarmscheidenfisteln bilden, wenn sie auch nur Erbsengrosse etwa erreichen, ein fast ebenso lästiges Leiden wie der Dammriss selbst, da natürlich Flatus and dünne Stuhle durch die Scheide gehen; daher ist das Restiren solcher Fisteln oft dem Misslingen der Operation gleich zu achten. Man hat nun den Verschluss derselben durch Aetznng mit Causticis oder Ferrum candens zu erreichen gesucht, wo das nicht gelang, zur Naht
Die Opeiation des veralteten, complicirten Dammrisses. 189
gegriffen, aber doch trotzten selbst kleine Fisteln oft jeder Be- handlung. — Man muss indess wohl unterscheiden zwischen solchen nach Dammoperationen zurückbleibenden Fisteln, welche leicht, und solchen, welche schwer heilbar sind, ferner zwischen denen, die keinerlei oder wenig Beschwerden im Gefolge haben und denen, die im hohen Grade lästig sind.
Es können die folgenden Arten von Fisteln nach der Ope- ration restiren: 1) Mastdannscheidenfisteln , 2) Mastdarmdamm- fisteln, 3) Scheidendammfisteln, 4) Mastdarmdammscheidenfisteln. Von ihnen haben die Mastdarmdammfisteln und die kaum eine Beschwerde verursachenden Scheidendammfisteln grosse Heilten- denz; entweder heilen sie von selbst im Verlaufe der Vernar- bung oder können, da sie gewöhnlich kleinen Durchmessers und von derben dicken Wänden begrenzt sind, leicht durch Aetzung mit Höllenstein zum Verschluss gebracht werden. Leider ist es bei den sehr lästigen Mastdarmscheidenfisteln und Mastdarm- dammscheidenfisteln *) nicht so günstig. Bei ihnen kommt er- fahrungsgemäss eine Spontanheilung nicht immer vor und auch die Aetzung, selbst die Naht lassen oft im Stiche, und doch ist gerade die Permanenz dieser Fisteln prognostisch äusserst wichtig, da sie ja die gleichen Beschwerden, wie der complete Riss verursachen. Man musste sie daher um jeden Preis zu schliessen suchen und es hat auch nicht an Vorschlägen Behufs dessen gefehlt. Ich übergehe die Gauterisation dieser Fisteln, weil sie nur in glücklichen Ausnahmefällen von Erfolg war.. Die ver- schiedenen Vorschläge finden wir bei Dieffenbach besprochen, ohne dass, wie er selbst sagt, nur einer derselben zur Methode erhoben ward. Am naheliegendsten war es ja, nach Analogie der Blasenscheidenfisteln, von der Scheide her den Verschluss herbei- zuführen und so verfuhren auch Saucerotte und Scott. Unter den dort angeführten älteren Verfahren findet sich indess eines, das mehr Beachtung verdient, es ist das „die Spaltung der ab- wärts von der Fistel gelegenen Theile." Freilich hat Dieffen-
*) Es ist dies ein Fistelcomplex, derart entstanden, dass zu einer restiren- den Mastdarmscheidenfistel eine, entweder mit der Scheide, oder dem Mastdarm, oder der Mastdarmscheidenfistel selbst communieirende Dammfistel (s. S. 180) rieh hinzugesellt.
A
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 191
sache und doch ist es wunderbar, wie selten man auf diese Eigen- schaft des Hastdarmes recurrirt, wenn es sich darum handelt, eine höher im Mastdarm gelegenen Partie sich zugängig zu ma- chen.*) Ich führe nur an, dass man bei nicht chloroformirten er- wachsenen Patienten beiderlei Geschlechts schon die hintere Mast- dartnwand durch die grösste der Simon9 sehen Halbrinnen (die beiläufig einen Durchmesser von G~Cm. hat) herabdrücken kann und die Dehnbarkeit in der Chloroformnarkose ist selbstverständ- lich eine noch viel bedeutendere, so dass eine Mastdarmscheiden- fistel, die hoch gelegen ist, vom Mastdarme her weit leichter zagängig zu machen ist, als von der Scheide her. Man lässt darch eine Halbrinne oder ein breites Plattenspeculum die hintere Mastdarmwand herabziehen, den schürzenartig das Operationsfeld von vorn her verdeckenden Mastdarmdammrand lässt man mit scharfen Haken in die Höhe und auseinanderziehen und dann ge- lingt es, zumal die vordere faltige Mastdarm-, resp. die Mast- darmscheidenwand, sich leicht hervorziehen lässt, ohne Mühe die Fistel zur Ansicht bringen und bequem zu operiren.
Handelt es sich endlich um eine Mastdarmscheidendammfistel, so wird es unsere Hauptaufgabe sein, die Mastdarmscheidenfistel zun Verschluss zu bringen, alsdann heilt die Dammfistel, da die Bedingungen zu deren Offenbleiben, das Eindringen von Roth und Seheidensecret beseitigt sind.
Kurze Uebersicht von 21 in oben beschriebener Weise operirtenFällen von complicirtem, veralteten Dammriss.
Fall 1. Frau J . . . . P . . . . aus Schleswig, 26 Jabre alt, I. para, operirt im Mai 1S68. Tiefe des Risses, d. h. die Entfernung vom Dammniveau bis zur höchstgelegenen Spitze des Risses betrug 3£ Cm.; Anlegung 12 tiefer Seheiden-, 8 oberflächlicher Mastdarm- und 5 ebensolcher Dammnähte. Der Mast- darmsebeidenriss , so wie der Scheidentheil des Dammes heilten, während ein am 5. Tage erfolgter fester Stuhl den Mastdarmtheil des Dammes wieder trennte. In Folge dessen entstand unvollkommene Gontinenz, da Flatus und dünner Stuhl nicht zurückgehalten werden konnten. 4 Wochen später wurde der aufgerissene Dammtheil angefrischt, -durch 3 tiefgreifende Mastdarm- und 2 oberflächliche Dammnähte vereinigt und vollständige Heilung erzielt, 14 Tage nach der letzten Operation reiste Patientin gänzlich wieder hergestellt in ihre Heimath.
*; Vgl. in diesem Hefte (S. 99) „Ueber die künstliche Erweiterung des Anus und Rectum etc." von Prof. Dr. G. Simon.
Dr. M. Hirse)
iL S aus Sa
in complicirten Risses am ■m-, «eiliger tiefgreifender 1 ständige Heilung. — Am veil der Damm hinreichen'
1 S ans Eonheim
a. Operation in beschriet
Seh aus !
i, acquirirte den Dammrit sus uteri vorhanden und itztere wurden durch Aet: nmriaa operirt. Am 5. 1 . die ersten Scheiden -, a nene Heilung.
i T aus Kiew, 22 J
uirirte bei der durch Ce I und einen complicirten I <u ward erat die im linken mr Heilung gebracht. 1
es wurden 6 sehr tiefgrE iberfl&cbtiche Dammnähle
10. bis 13. die Scheiden- u Stande gekommen und ö gingen, das jedoch nac ig, ein Jahr darauf ist . geblieben.
i M aus Hambu
quirirte bei der 4. Oebu ;en 30 Nahten. — Vollst lie Fischer aus Pommern batte sie eine Blasenscheii : operirt war. In Folge « fisteln und ein 4 Cm. ti I 1S70 wurden beide Fistc urde der sehr grosse Dan: turen. lieber dem Damm ■k und auch der Sphincti mg klaffte. Am 18. Juni anlinie durchschnitten, d ie Anfrischung über die F . die Operation des con
Auch diesmal blieb im o ich jedoch nach 3 Wochei . A . . . a H aus Fi
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 193
grosse, ziemlich fette Dame. Der Dammriss betrifft nur den untersten Theil des Mastdarms und datirt ton der ersten Entbindung vor 10 Jahren; bei den späteren Entbindungen soll er sich etwas vergrossert haben; seit 10 Jahren besteht In- «ntinenz für Flatus und dünne Stühle. — Am 29. April 1870 Operation wie gewöhnlich. — Verlauf bis zum 5 Tage normal. Am 5. Tage Entfernung der Dtnramähte; der Damm geheilt, doch dringen Tom sechsten Tage ab Blähungen und sehr geringe Mengen diarrhoischen Stuhls in die Scheide. Bei Untersuchung mit dem Finger wird im oberen Winkel ein kleines Fistelchen gefunden, das alle Aussicht auf Spontanheilung gewährt Am Abend des 6. Tages tritt plötz- lich ein Schüttelfrost, darauf hohes Fieber und schmerzhafte Anschwellung der haken, nicht gerötheten Wade ein. Die Schüttelfroste wiederholen sich in den folgenden Tagen noch mehrere Male, das Fieber ist andauernd sehr hoch; am 8. Tage Delirien, am 10. Tage rascher Collaps. Bei der Section, die vom Herrn Professor Arnold gemacht wurde, fand sich weder eine Thrombose noch ein Ahscess in der Wade. Ausser einer lebhafteren Vascularisation der Schleimhaut der Tagina und des Uterus, wurde ein Milztumor constatirt und trübe Schwellung der Nieren und Leber, keine Embolien. Die Wundflächen waren bis auf die genannte Fistel geheilt
Fall 9. Frau W G .... aus Mainz, I. para, 32 Jahre alt; kräf- tige, fette Dame. Zerreissung des ganzen Dammes und Sphincter ani. Am 1 Juli 1870 operirt. — 26 Suturen. — Vollständige Heilung.
Fall 10. Frau L M . . . aus Gompiegne, I. para, 30 Jahre alt. — Tiefe
des Mastdannrisses 4 Gm. Operation wie gewöhnlich. Es blieb eine Fistel an der Uebergangsstelle des Dammes in die Mastdarmscheidenwand zurück. Nach 6 Wochen wurde diese Fistel in folgender Weise operirt: Es wurden die Fistel - rinder Ton beiden Seiten her, sowohl von der Scheide wie vom Mastdarm schräg angefrischt und auf diese Weise breite Wundflächen hergestellt Darauf wurden nach ausreichender Erweiterung des Mastdarmes und der Scheide je 2 lange, gerade, an den beiden Enden eines Fadens befestigte Nadeln vom rechten und hnken Mastdarmwandrand in die Scheide durchgestossen, dies 3 Mal wiederholt und die 3 Fäden in der Scheide geknotet; die Fistel heilte prima intentione.
Fall 11. Frau K.... aus Z (Provinz Posen), kleine, gracile
Dame, erlitt bei der ersten Entbindung im Jahre 1862 einen Dammriss. Sie suchte 1863 in Berlin Hülfe nach, wurde dort mehrere Male geätzt und dann nach Bad Rosen geschickt 1865 wurde sie in Berlin in kurzen Intervallen 3 Hai ohne den gewünschten Erfolg operirt, da eine sehr grosse Mastdarm schei- denfistel zurückblieb. In den Jahren 1867 bis 1869 wurde in Berlin mehrmals vergeblich versucht, die Fistel durch Cauterisation mit dem Glüheisen zum Ver- schluss zu bringen. Im Frühjahr 1870 kam die Patientin nach Heidelberg. Die Mastdarmscheidenfistel begann über dem äusserst dünnen Damme und reichte bis nahe an den Muttermund. Diese Abnormität gab in ihren unangenehmen Folgen durchaus nichts einem complicirten Dammrisse nach. Es wurde die Operation von Herrn Professor Simon in gleicher Weise wie die 2. Operation im Falle 7 ausgeführt, d. h. der Damm wurde gespalten und die Anfrischung so gemacht, als ob es sich um die Operation eines complicirten Dammrisses
v. Langenbeck, Archiv f. Chirurgie. XV. 13
194
s Siaie in. bekam
dm- und Dammnätte restinc eine sehr kleine, kaum sichtbare Mastdarm Beneiden - färtel etwa in der Mitte der Tertiiiiga^gSiinie, durch die cur Flatus drangen «od die in etwa 14 Tagen spottan heil». In diesem Tille war die Vereinigung nach hinten gegen den Mastdarm etwa« in weil getrieben und letzterer dadurch verengt worden. Da die Defaeearion besonders bei festem Stahle schmerzhaft war, wurde der Sphinkter ui ruch hinten gegen die Raphe m etwa J Zoll gespalten nnd einige T«?e nachher Erweiterungszapfen in den Mastdarm eingeigt. In Folge dieser fcrrcirten Erweitenuusnianü'er, die während einiger Wochen fort- gesetzt worden, heilte der Sphin-^etenscbniti nicht msammeu und bedingte In- continenz für dünne Stühle. Im Frühjahr 1371 kam Patientin dieserbalb wieder nach Heidelberg. Der vernarbte .~pain^terenschnitt wurde neuerdings angefrischt, einige Damm- and MastJarmaihte angelegt, es erfolgte Tollständige Heilung nnd Patientin ist nach iO-jahrigcm, unerträeli-hen Siechthum gänzlich geheilt
Fall 12. Fran Job P ans Hagen, 23 Jahre alt, I. para. Sehr
liefer Mastdanndammrisa , 5 Cm. Operation im November 1870. Vollständige Heilnag. Nach 3 Wohen reiste Patientin bereits nach Hanse.
Fall 13. Fran t. H aas C, mirtelgrosse, schlanke Dame, 35 Jahre
alt, HL para, erlitt den Dammriss bei der 3. Entbindung. Tiefe des Risses 3s Cm. Einmalige Operation. Vollständige Heilung.
Fall 14. Fran X . . . . ans Bruchsal, kleine schwächliche Dame, I. pars. Tiefe des Risses 3- Cm. Operation im Juli 1871; es restirte eine äusserst kleine Fistel über der rebergaogsatelle des Dammes in die Hastdarmscbeidenwand, durch welche Gase drangen, die Jedoch nach 2 maliger Aetiung mit Höllenstein innerhalb 8 Wochen sich volU'-äniig sehluss.
Fall 15. Fran D . ans Brerzenbeim bei Mainz, 26 Jahre alt, I. para, Zangengeburt. Der Riss der Mastdarmschei den wand ist sehr klein, da nur der Sphincter ani eiternus getrennt Lt. Operation im Juli 137!. Es restirt eine sehr kleine Mastdarmsc beide ntistel , welche, da sie noch im derben Damm liegt, berechtigte Aussicht zur Spontanheilung bietet. Patientin reist deshalb nach 14 Tagen bereits in ihre Heimalb. Die kleine Fistel sehliesst sieb jedoch erst mehrere Wochen nachher, nach Torangegangener Aetiung mit Höllenstein.
Fall 16. Fran v. E aus C , 20 Jahre alt, I. para. Tiefe
des Bisses 4 Cm. Operation wie gewöhnlich. — Vollkommene Heilung.
Fall 17. Frau S H ans Chemnitz, 31 Jahre alt, I. para, grosse
sehr corpnleate Dame sequirirte den Dammriss bei der ersten, im vorigen Jahre erfolgten Zangen- Entbindung- Der Dammriss war sofort nach der Entstehung durch blutige Kahl vereinigt worden, die Heilung jedoch nur in geringer Aus- dehnung erfolgt, so dass der ganze untere Abschnitt des Dammes, so wie der obere Vereinigungswinkel sich wieder getrennt hatten, Patientin kam Behufs der Operation 10 Wochen nach der Entbindung hierher. Die Rissflächen waren vollkommen vernarbt. Es wurde die durch die erste Operation entstandene Vereinigung* brücke zwischen Damm und oberem Bisswinkel wieder getrennt und die Operation des compücirten Dammrisses in geschilderter Weise gemacht Die Tiefe des Bisses betrug A\ Cm. Die Dimensionen der Wundflichen waren un-
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses 195
gewöhnlich gross und es mussten zu deren Vereinigung 35 Nähte angelegt werden. Am 5. Tage wurden die Dammnahte, am 8. ein Theil der Scheiden- und Mast- darmnahte entfernt. Hierbei fand sich im oberen Vereinigungswinkel eine kleine Maitdarmscheidenfistel. In der darauf folgenden Nacht trat bei der Patientin die schon einige Tage lang ein gewisses Unbehagen fohlte, eine heftige Blutung ein. Am 9. Tage Schüttelfrost, gefolgt von hohem Fieber, welches mit geringen Remissionen S Tage andauerte; dabei Appetitlosigkeit und Schmerzhaftigkeit auf eine handbreite Stelle in der linken Unterbauchgegend localisirt; Druck auf diese Stelle ist sehr empfindlich, aber wegen der sehr derben, fetten Bauchdecken lassen sich die Organe der Beckenböhle nicht genau palpiren; es wurde ange- nommen, dass eine Parametritis die Ursache der fieberhaften Erscheinungen sei udiI erst kalte dann hydropathische Umschläge gemacht. Nach 8-tägiger Dauer Hessen Hie Erscheinungen nach, das Fieber ging rasch zurück aber die Patientin erholte sich sehr langsam und bei einer Untersuchung 3 Wochen nach der Ope- ration, findet sich ausser der Mastdarmscheiden- eine mit dieser communicirende Dammfistel. Die letztere ist nach mehrmaliger Aetzung mit Höllenstein geheilt; die entere nicht, hat sich aber nach schriftlichem Bericht so weit verkleinert, dass nur noch Gase und sehr dünner Kotb passiren.
Fall 18. Frau L . . . aus Hamburg, kleine sehr corpulente Dame, 28 Jahre alt, aequirirte der Dammriss nach sehr schwerer Zangengeburt. Die Vereinigung des frischen Risses wurde in Hamburg nicht vorgenommen, weil die Patientin durch die Geburt sehr angegriffen war. Das Wochenbett zog sich sehr in die Länge und während desselben eiterte die Dammrisswunde, die nicht die geringste Tendenz zum spontanen Verschluss zeigte, sehr profus. Dies, so wie zahlreiche Aetzungen begünstigten die Bildung recht tiefer Narben in den getrennten, nun- mehr überhäuteten Dammflächen. Im October 187 1 , etwa 1 \ Jahr nach der Entstehung des Risses, wurde Patientin operirt Der Riss ging nicht hoch in die Mastdarmscbeidenwand und die Patientin war im Stande, festen Stuhl gut zu retiniren. Die Operation dieses Falles war von der sonstigen Operation insofern abweichend, als die anzufrischenden Flächen in ungewöhnlicher Tiefe narbig verändert waren und deshalb eine viel dickere Gewebsschicht abgetragen werden nrasste, als gewöhnlich erforderlich ist. Die Patientin litt ungemein unter den Nachwirkungen der Ghloroformnarkose , sie brach fast unaufhörlich und bei ihrer excessiven Fettleibigkeit „fühlte sie jedesmal eine mächtige Er- schütterung in den Schamtheilen." Erst am 5. Tage hörte dieser peinliche Zu- stand auf. Ausserdem litt diese Patientin von anhaltenden Schmerzen am Damm, was bei allen anderen Patientinnen nie beoabachtet wurde. Vom 3. Tage ab erhielt die Patientin je einen Tag um den anderen ein Abführmittel, aber be- reits am 5. Tage ging dünner Koth in die Scheide und bei Herausnahme der Dammfäden am 6. Tage fand man, dass bis auf eine kleine Brücke unmittelbar über dem Damm die vereinigten Theile überall wieder getrennt waren.
Die Patientin hat bereits ihre Ankunft Behufs einer zweiten Operation an- gekündigt und dürfte diesmal eine noch gründlichere Ausschneidung des Narben- gewebes sicherere Heilungsgarantien bieten (s. S. 188).
Fall 19. Frau H aus Frankfurt a. M., 20 Jahre alt, I. para, sehr
13*
Dr. H. Hiracbberg,
ante Dum, acqnirirte den DuunriH nach gewöhnlieher Entbindung halben Jahre. Operation in Hai <1. J. wie gewöhnlich. Vollständige les nur 2} Cm. tiefen Risses.
20. Frau H S ans Selb (Elisas), 24 Jahre alt, L p«ra,
blanke Dame. Damtoriss 11 Wochen >or der Operation durch Zangen - tstanden. Der kleine Riss betraf aar den Sphincterentbeil der Hast- knwaud. Operation am 10. November 1871.' Durch einen am 6. Tage festen Stahl wurde ein kleiner Theil der hinteren Vereinigung des im Mastdarmeingang getrennt. Diese kleine M astdarmdammspalte och im Verlaufe von 2 Wochen durch Granulationen so weit, das» re Schi Unfähigkeit des Sphineter ani auch für die dünnsten Stühle and Jht
21. Frau W aus Darmstadt, 24 Jahre all, mittelgrosse schlanke
ammriss 4 Cm. tief. Vollständige Heilung.
i Resultat dieser 21 Fälle gestaltet sich demnach fol- aassen. In IS Fällen ist vollkommene Heilung er- 11 Falle (2, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 13, 16, 19, 21) sind imaliger Operation in tote gebeilt; in 5 Fallen (7, 10, 15) blieben Fisteln zurück, and zwar 3 Mal (11, 14, - kleine Mastdarmscbeidenfisteln, die theils spontan, theils stzong in sebr kurzer Zeit sich schlössen; zweimal (7, 10) , derentwegen der Damm von Neuem gespalten wurde, h die nochmalige Operation des Dammrisses vollständige zn erzielen. Nach 2 von den 18 gelungenen Operationen entstanden Mastdarmdammspalten, von denen die eine ine (20) von selbst, die andere (1) durch Anfrischong it zur Heilung kam.*) Nur zwei von den 21 Fällen sind t fortgereist, beide Patientinnen kommen indess zur Ope- ieder, die eine (17), beider noch eine Mastdarmscheiden- iteht, die andere (18), bei der nur eine kleine Verbin-
s Restiren von Xtatdarmd am m spalten hat wenig anf sieb, weil diese cht wie Sphincterenscbnitte in der Raphe gegen das Kreuzbein von en. Wie webig Gewicht gerade auf diese Unvollstandigkeit in der et der Operation des veralteten complicirten Dammrisses zu legen ist, on daraus, dass man gewissermasseu prophjlactiach bei Operationen am r Mastdarm einen Sphincteren schnitt nach hinten in der Rapbe macht, im Eoth den freisten Abfluss zn versebaffen. Dieser Rspheschnilt hat i Vorzüge vor seitlichen Incisionen des Afters und wird von Professor tat vielfach, auch um anderen Indicationen zn entsprechen, in Anwen- acht. Ausführliches darüber findet sich im diesem Hefte 3. 104 ff.
Die Operation des veralteten, complicirten Dammrisses. 197
dungsbrücke über dem Damm durch die Operation hergestellt werden ist. Nur ein Fall hat lethal geendet.
Wo nichts Besonderes angegeben, da ist die Operation in beschriebener Weise aasgeführt, der Fall gewissermassen typisch, ohne bemerkenswerthe Zwischenfälle, ja ohne Fieber verlaufen.
Zum Schlüsse spreche ich Herrn Hof rat h Simon dafür, dass er mir gütigst die Veröffentlichung obiger, grossentheils in der privaten Praxis operirten Fälle gestattete, meinen verbindlichsten Dank aus.
Heidelberg im Juni 1862.
Erklärung der Abbildungen auf Taf. III.
Figur 1. Schematische, die Anfrischungsfläcbe bei einem nicht complicirten Dammrisse darstellende Zeichnung.
s 1, s 2, etc. = Scheidennäbte.
d 1, d 2 etc = Dammnähte. Figur 2. stellt einen veralteten complicirten Dammriss dar.
V die vordere, sich in grosser Ausdehnung verwölbende Scheidenwand, Rv der untere Theil der vom Risse mit betroffenen Mastdarmscheiden*
wand, U die Harnröhre.
Die helleren, durch e, a, c und f, b, d begrenzten Partien entsprechen den vernarbten Rissflächen, welche durch die den unteren Rand der zerrissenen Mastdarmscheidenwand darstellende Narbe m verbunden sind. Unterhalb letzterer sieht man nur noch die hinteren Falten des Introitus ani. Diese Figur wie die Figur 3 sind gezeichnet, während die Patientin in der Steissrückenlage (übertriebene Steinschnittlage) sich befand und die Vulvaltheile nach aussen gezogen waren. Figur 3. zeigt die für den herzustellenden Damm und Mastdarm gebildete An- frischungsfläcbe, begrenzt durch die Dammlinien aa, die Scheidenlinien bm, bm und die Mastdarmlinien co, co.
V vordere, durch ein Scheidenspeculum (vordere Platte) P zurückgehal-
tene Scheidenwand; dadurch tritt ein grösserer Theil der hinteren Scheidenwand Rv vor. Figur 4. Schematische Zeichnung der Anfrischungsfläche des veralteten, com- plicirten Dammrisses,
s 1, s 2, s 3 sind die 3 oberflächlichen, nur durch die Scheiden- schleimhaut geführten, s 4 und s 5 die die ganzen Wundflächen bis in den Mastdarm hinein umgreifenden Scbeidennähte.
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198 Dr. M. Hirsch berg, Die Operation des veralteten complic. Dammrisses.
Figur 5. Schematische Zeichnung des angefrischten Dammes, nachdem die ersten 5 in Figur 4 angedeuteten Nähte geknotet sind. Diese Zeichnung veranschaulicht: 1} die tiefgreifenden Mastdarmnähte m 1, m 2, m 3;
2) die oberflächlicheren Scheidennähte 8, s 1, s 2 etc.;
3) die Dammnähte d 1 bis d 6, die erst nach vollständiger Vereini- gung des Scheiden- und Mastdarmkanals, also wenn die Damm- hälften aneinander gerückt sind, angelegt werden.
Figur 6. Schematiscbe Sagittal- Durchschnittszeichnung, um die Lage alier 3 Nahtreihen nach der Vereinigung zu veranschaulichen.
Vom Puncto m beginnend, sieht man erst 2 oberflächliche (1, 2), nur die Scheidenschleimhaut durchdringende, dann 2 die ganze Wundfläche bis in den Mastdarm hinein umgreifende Schei- dennähte (3, 4). Diese 4 Nähte entsprechen den Nähten 8 1, s 2, s 4, s 5 in Figur 4. Ferner sieht man alternirend oberflächliche Scheiden- und tiefgreifende Mastdarmnähte, endlich ganz oberfläch - liebe Dammnähte. M = Mastdarmscheiden wand ; R — Rectum ; U = Uterus; V = Vagina; H = Harnblase.
Anm. In den meisten der 21 Fälle und so auch in demjenigen nachdem Fig. 2 und 3 gezeichnet sind, war der Damm der Breite nach, d. h. von vorn nach hinten, sehr entwickelt Ich erwähne dieses, weil ausnahmsweise selbst bei recht grossen und corpulenten Frauen dies Verhältniss nicht zutrifft, sondern der Damm unverhältnissmässig schmal ist und dem entsprechend die Gross en- verhältnisse der Dammlinien zu den Scheiden- und Mastdarmlinien andere sind als in den beigegebenen. Figuren.
Gedruckt bei -Juüim Sitte ufeld in Berlin.
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Fig. 1.
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ARCHIV
FÜR
KLINISCHE CHIRURGIE.
HERAUSGEGEBEN
VON
Dk. B. von langenbeck,
Geh. Ober-Medleiaal-Rath und Professor der Chirurgie, Dlrector dee chirurgisch ophthalDologtichen Klinikami der Universität «te. etc.
KEDIGIRT
VOM
Db. BILLROTH, ™d Du. GüRLT,
Prof. der Chirurgie in Wien. Prof. der Chirurgie in Berlin.
FÜNFZEHNTER BAND.
ZWEITES HEFT.
Hit S Tafeln Abbildung«.
BERLIN, 1873.
VERLAG VON AUGUST HIRSCH WALD.
Unter den Linden No. 68.
Inhalt.
8«ite
XV. Beiträge zu den Resectionen. Ton Prof. Dr. A. Bryk . . . 199
XVI. Klinische und anatomische Untersuchungen über einige Formen des coniscben Ampatationsstnmpfes. Ton Dr. Paul Gäter- bock. (Hierzu Tafel IV.) 283
XV 11. Ueber die Behandlung der Schussverletzungen im Allgemeinen.
Von Dr. M Kehr 304
XY11I. Erfahrungen über die Tamponnade der Trachea. Von Dr. F.
Trendelenburg 352
Ueber die operative Behandlung der Epispadiasis und der ange- borenen Blasenspalte. Von Dr. Fr. Steiner. (Hierzu Tafel V.,
VI., VII.) 369
Zur Technik der Perineorrhaphie. Von Prof. Dr. C. L. Heppner. (Hiereu Tafel VIII. Fig. 1—6.) 424
XXI. Ueber die Heilung von Knochen- und Gelenkverletzungen unter
einem Schorf. Von Dr. F. Trendelenburg 455
XXII. Mittheilungen aus der chirurgischen Casuistik und kleinere Mit- theilungen . 471
1. Ein Fall von Ektopie der un gespaltenen Blase. Von Dr. Ludwig Lichtheim. (Hierzu Tafel VIH. Figur 7.) . . 471
2. Ein Fall von Unterbindung der Art subclavia mit darauf folgender Transfusion und ein Fall von Unterbindung der Art iliaca. Mitgetheilt von Dr. F. Busch . - . . . . 475
3. Ueber seröse Cysten der Wange. Von Dr. Paul Güterbock 484
4. Berichtigung. Von Dr. M. Wahl 48 f.
XV.
Beiträge zu den Resectionen.
Von
Dr. A. Bryk,
Professor In Krakau.
So vielfach und gründlich auch das Gebiet der Resectionen in der neuesten Zeit bearbeitet worden ist, so ist dennoch nicht zu läugnen, dass die Meinungen über den Werth und die Zu- läsaigkeit einiger hier einschlägiger Operationen noch innerhalb sehr weiter Grenzen auseinander gehen, und es daher gerecht- fertigt erscheint, neues empirisches Material zusammen zu tragen, um mit den bereits gewonnenen Resultaten wenigstens theilweise eine Klärung der sich nur zu oft hier widersprechenden Ansich- ten zu versuchen. Im Folgenden werde ich 70 Fälle von Resec- tionen, von denen 7 wegen Traumen, 40 wegen destruirender ent- zündlicher Gelenkaffectionen , und 23 wegen Neoplasmen ausge- führt worden sind, einer eingehenden Besprechung unterziehen, erlaube mir aber, absehend von einer numerischen Zusammen- stellung bezüglich des Alters, Geschlechtes und der Beschäftigung der hier in Betracht kommenden Operirten, die bei der geringen Zahl von Fällen nach keiner Seite hin ein irgend brauchbares Resultat in Aussicht zu stellen geeignet ist, vorher einige allge- meine Bemerkungen bezüglich des Wundverlaufes nach der Re- section, der Complicationen und Ausgänge vorauszuschicken.
Ich beginne zuerst mit dem Wundfieber und dessen Fol- gen, indem ich 63 Fälle, in denen die Fiebertemperatur während des ganzen Wund Verlaufes nach der Operation beobachtet wurde, zur Unterlage der nachfolgenden Betrachtungen nehme. Zuerst ist hervorzuheben, dass weder das Alter und Geschlecht, noch
'Laagttbeek, Aretalr f. Chirurgie. XV. ]£
T>.-_„._^
200 Dr. A. Bryk,
die Krankheitsdauer vor der Operation einen Einfluss auf die In- nnd Extensität des Wandfiebers gehabt haben. Dieses lief vor- wiegend (39mal) innerhalb 7 Tagen, zwischen 2—7 Tagen vari- irend, in einer geringeren Zahl von Fällen (24mal) in einem län- geren, zwischen 8— 16 Tagen wechselnden Zeitraumd ab. Dieses Letztere, das prolongirte Wundfieber, hing zunächst von der Be- schaffenheit und der Dignität des Gelenkes, beziehungsweise des Knochens ab, an dem die Operation vorgenommen wurde, und kam am häufigsten nach Resectionen cariöser und fungöser Hüft- und Kniegelenke, nach Exstirpationen einzelner Knochen des Garpus, Tarsus und des Mittelfusses, in zweiter Linie erst nach Resec- tionen des Ellenbogengelenkes und des Unterkiefers zum Vor- schein. In der Mehrzahl der Fälle ging dasselbe in die schwer- sten Formen des weiter unten näher zu besprechenden Nach- fiebers über, und war durch einen über die Gebühr sich hinziehen- den Verlauf und mannichfalüge , die Heilung retardirende Wund- complicationen bemerkenswert!). Aber auch das 7tägige, oder selbst kürzer dauernde Wundfieber gestattete nicht immer bezüg- lich des weiteren Wundverlaufes eine gleich günstige Prognose; sieht man von den acuten pyämischen und sonstigen entzündlichen Vorgängen lebenswichtiger Organe ab, die noch vor Ablauf des 7. Tages den Tod der Operirten nach sich gezogen haben, so blieb noch immer eine grosse Zahl übrig, die von Nachfiebern und von schweren accidentellen Wundzuständen begleitet war. Ich werde auf diese weiter unten näher eingehen, hier will ich zuerst das Wichtigste in Bezug auf den Gang der Temperatur beim Wundfieber anfuhren, und die daraus sich ergebenden pro- gnostischen Folgerungen kurz berühren.
Das einfache Wundfieber in Form einer reinen Ephe- mera wurde nur 3mal, und zwar in zwei Fällen nach Exstir- pation von Epuliden, und einmal nach Resection eines Phalangen- gelenkes beobachtet. Viel häufiger (in -J- der Fälle), hatte das- selbe einen discontinuirlichen Verlauf, welcher sich entweder durch ein ununterbrochenes, oder nur von sehr geringen Schwankungen begleitetes Ansteigen der Temperatur bis zu dem auf eine einzige Exacerbation beschränkten Fastigium, und von da durch einen lytischen remittirend verlaufenden Abfall characterisirte. Nur in wenigen Fällen davon war damit das fieberhafte Stadium des
Beiträge zu den Resectionen. 201
Wandverlaufes abgeschlossen, und stellte sich bei den Operirten die definitive Reconvalescenz ein, welche durch keine ungünstigen Zufälle bis zu der in der Regel in verhältnissmässig kurzer Zeit eintretenden Vernarbung der Wunde unterbrochen wurde. In den übrigen (| der Gesammtzahl) war im Gegensatze zum einfachen, einakmigen, das Wundfieber ein zusammengesetztes, und kam 3mal nach Resectionen im Gefolge von Traumen, 14mal nach Excisionen entzündlich afficirter Gelenke und Knochen, 7mal nach Wegnahme von Neoplasmen zur Beobachtung. Die eine Varietät desselben kennzeichnete sich dadurch, dass das einmal erreichte Fasügium während mehrerer, drei bis sechs, unmittelbar nach einander folgender, abendlicher Exacerbationen auf derselben, oder nahezu gleicher Höhe verharrte, continuirliches Wundfieber; die andere zeigte das Eigentümliche, dass eine oder mehrere nach einander folgende Akmen durch verschieden grosse Remis- sionen, die jedoch nie unter die Fiebergrenze gereicht haben, ge- trennt wurden, jedoch demohngeachtet zu der schon einmal er- reichten Temperaturhöhe, oft auch um einige Zehntelgrade mehr sich erhoben haben, remittirendes Wundfieber. Beide For- men kamen dem prolongirten Wundfieber zu und fanden in dem gleich beschaffenen Kachfieber und dessen Nachfolgen ihren Ab- schlags, wie weiter unten näher auseinandergesetzt werden soll.
Der Anfang des Wundfiebers kennzeichnete sich nur in drei Fällen durch Schüttelfrost, davon ein Fall von Eniegelenkresection in Folge von Pyämie starb, zwei andere, eine Sequestrotomie des Femur und eine Ellenbogenresection genasen. Im Allgemeinen fiel die Akme auf die Abendeffervescenz des 2. und 3. Tages, selten später, nach der Operation aus ; ein Typus inversus kam nur ein- mal bei einem 62 Jahre alten, an Atherom der Aorta und Aneurysma der A. iliaca communis leidenden Manne vor, dem das Mittel- Stück der Mandibula wegen eines auf den Enochen ausgedehnten Lippencancroides resecirt wurde. Was die Höhe der Akme beim Wundfieber anbelangt, so erhob sie sich in j der Fälle bis 38° C, in der | bis 39° C. und in etwas weniger als in { bis 40° G. ; die durchschnittliche Temperaturzunahme betrug bei Resections- wunden nach Traumen 38,8° C, nach entzündlichen Affectionen 33,6* C. und nach Excisionen von Geschwülsten aus den Enochen 39,1° C. Stellt man diesen, auf die Intensität des Wundfiebers
14*
'-. 3 '.
202 I>r- A Bryk,
sich beziehenden Werthen die Dauer desselben entgegen, welche sich bei Resectionen nach Traumen auf 6,7, nach entzündlichen Zuständen auf 7,5 und nach Neoplasmen auf 6,4 Tage im Durch- schnitte bezifferte, so findet man, dass Resectionswunden in ge- sunden Theilen ein kürzeres, aber intensiveres, hingegen in be- reits entzündlich veränderten Theilen angelegt, ein minder heftiges, aber länger dauerndes Wundfieber nach sich gezogen haben. Das Letztere war besonders in einigen (-S-) der hier einschlägigen Fälle dadurch offenbar, dass die oft hohe Temperatur vor der Operation nach derselben gesunken war, und das eigentliche Wundfieber später als gewöhnlich sich eingestellt hat. Dies ge- schah in verschiedener Weise; entweder blieb die vor der Opera- tion bestandene Temperatur durch 12 Stunden stationär, und be- gann erst in den Morgenstunden des folgenden Tages zu steigen (zwei Fälle von Phosphornekrose des Unterkiefers), oder sie ver- änderte sich bis zum Abend des Operationstages gar nicht, fiel sodann noch tiefer am folgenden Morgen, um erst am Abend, 36 Stunden nach der Operation, sich zu erheben (ein Fall von Ellenbogen- und Eniegelenkresection). Hier wie dort wechselte der Unterschied der Temperatur vor und nach der Operation von 0,4-0,6° C. Meist jedoch war eine Temperaturabnahme nach der Operation zu bemerken, und zwar sank die Temperatur so- gleich um 0,5 — 0,6n G. und begann erst nach 12 Stunden in der gewöhnlichen Weise zuzunehmen, (5 Fälle von schweren, mit aus- gedehnter Knochencaries, Enochenabscessen und Vereiterung der Synovialis complicirten Erkrankungen des Ellenbogen-, Hüft- und Kniegelenkes), in den übrigen fand ein continuirliches Fallen der- selben durch 36 Stunden nach der Operation, mit einem Unter- schiede von 1,2—1,5° C, und erst darauf die dem Wundfieber zukommende Effervescenz bis zur Akme statt (im Falle von Tu- mor albus des Kniegelenkes und von Unterkiefernekrose). Indessen war die Temperaturabnahme nach der Operation, wenn auch vor- herrschend nach Resectionen entzündlich afficirter Gelenke und Knochen, dennoch ausschliesslich auf diese nicht beschränkt, denn ich habe sie nach partieller Excision der Mandibula wegen eines an der Wange und Unterlippe auf den Knochen übergreifenden und verjauchenden Krebses, einmal bei einem 8 Tage alten, com-
zu den Reseetionen. 203
orausgehender Resection reponirbaren statiren Gelegenheit gehabt, remperaturerniedrigung, die man als Beseitigung des krankhaften localen lafte Zastand unterhalten wurde, an- leiden von der Temperaturabaabme in ach der Operation. Ich habe letztere eeeetionen beobachtet, und fand den geschilderten Zuständen darin, dass das ater das vor der Operation behauptete tets aber sogleich nach dieser und in Maasse, 2,7 — 3° C, eingetroffen war; Standen darauf der vom Blutverluste t, undriiedcm Beginn des Wundfiebers zu- erung sich in der Regel schon am eingestellt hatte.
uenz wahrend des Wundfiebers unter- em gewöhnlichen Verhalten durch auf- Pulsschlage, ohugeachtet der Anwesen- den Resection des Unterkiefers we- einem 21jährigen Manne entsprachen Temperatur von -10° C. nur 100 Pulse; gen von basisch phosphorsaurem Kalk iten Falle, bei einem 30 Jahre alten der Resection des Unterkiefers wegen iuecksilbereinreibungskur durchgemacht id deB Fastigiums des Wundfiebera bei
d. Der Urin wurde leider nicht unter-
e, ob vielleicht Mercur darin vorhan- i. Auch bei einer transitorischen Al-
Exstirpation eines Mittelfuasknoehens Individuum während des Wundfiebers bei einer Temperatur von 40" C. nur ch Trepanation eines Schädelbruches uteri blieb zur Zeit des Fastigium von ihläge nur auf 75 beschränkt, und war )auer des Wundfiebera eine deutliche :h deren Versehwinden die Temperatur
Dr. Ä. Brjk,
3° C. geBanken war, aber die Pulszahl sich auf ;hlSge gesteigert and auf dieser Hohe bis zur Gene- 1 hatte. Es liessen sich leicht solche Beispiele ver- wollte ich noch andere, als die hier einschlägigen für diesen Zweck anziehen; jedenfalls dürften solche m der Deutung der Fiebererscheinnngen nicht anbe- n, weil sie die Möglichkeit nahe legen, dass pyro- Dzen auch irritirende Eigenschaften besitzen, oder •steren auch reizende Stoffe im Blute circaüren kön- nen Einwirkung auf die inbibitoriscben Nerven die ng des Puls- und Herzschlages abhängen dürfte. ihr bemerkenswerthen Zufällen im Verlauf des Wund- chne ich zwei Fälle von Urinretention nach Besection nkes, die durch mehrere Tage die Anwendnng des fordert haben. Für diese Erscheinung, die auch nach ung anderer grosserer Operationen an den unteren nicht selten vorzukommen pflegt, lässt sich ein pro- Werth nicht beanspruchen, obgleich beide Fälle in •iel späteren Zeiträume nach der Operation aus ganz ichen letbal geendigt haben, bei einem Individuum eine zweite Resection noth- erreichte das darauf folgende Fieber nie die Intensi- erate Operation begleitenden Wundfiebers und drei gige Fälle (Excision einer zurückgebliebenen necroti- deferhälfte, eine Sequestrotomie nach vorausgehender s fractnrirteu Oberarms, eine Exstirpation der noch ^arpalkuochen, mehrere Wochen nach Vornahme der jr Hittelhandknochen), sind sämmtüch günstig ver- IntcnsitAt des Fiebers ist auch nach den vorliegen- tungen ein nicht zu unterschätzendes Kriterium für long des weiteren Wundverlaufes und des Ausganges n Falle. Es zeigte sich nämlich, dass hohe Tempe- t allein zu Nachfiebern disponirten (bei einem Fasti- V' C. betrug die Frequenz der Nachfieber 37 pCt,, bei i 51 pCt, und erhob sich bei einer Fieberhöhe von u 64 pCt), sondern auch das Mortal itAta verbal tniss ngem Maasse beeinflussten, (bei 38° C. kein Todes- G. ein Sterblichkeitsprocent von 24, welches bei 40" C.
Beiträge zu den ttesectionen. 205
bis auf 30 pCt. gestiegen war). Während des Wundfiebers star- ben 5 Kranke (19 pCt), davon 2 an Meningitis und Pyämie, 1 an Pylmie, 2 an Lungenbrand; davon entfielen 4 auf Resectionen des Kopfes und Gesichtes, 1 auf die Resection des Kniegelenkes.
Uebergehend auf die Nachfieber, welche unter den Ein- gangs erwähnten 63 Fällen 28mal vorgekommen waren, sei die Bemerkung vorausgeschickt, dass ihre Bedeutung für die Beur- teilung des Wundverlaufes und des Ausganges nach der Re- section ungleich schwerer, als die des Wundfiebers in die Wage- schale fiel, insbesondere aber die. Zeit ihres Eintrittes mit Bezug auf das vorausgegangene Wundfieber auf die Prognose entscheidend war. Nachfieber, die durch eine lange Apyrexie vom Wundfieber ge- schieden und erst in der 2. — 4. Woche, oder noch später aufge- treten waren (6 Fälle), dauerten kurze Zeit, und liefen bei einer Akme von 38 — 39° C. als Febricüla zweimal, innerhalb 3, meistens als discontinuirliche, durch einmalige Akme characterisirte Fieber in 7 Tagen ab, ohne Benachtheiligung des Wundverlaufes, vor- ausgesetzt, wenn sie nicht der Reflex einer anderen, von der Re- sectionswunde völlig unabhängigen, und nur zufallig intercurriren- den inneren Erkrankung gewesen sind, in welchem Falle sie einen anderen, den sogleich zu erwähnenden Formen des zu- sammengesetzten Nachfiebers analogen Typus angenommen haben. Nach einer Sequestrotomie der Tibia, deren Wunde bis auf einen kleinen Fistelgang sich geschlossen hatte, traten in der 7. Woche, in Folge interstitieller Nephritis plötzlich urämische und später pyämische Zufälle im Gefolge eines continuirlichen Nachfiebers auf, denen der Kranke in wenigen Tagen unterlag. Mit Ausnahme dieses Falles war das einfache Nachfieber (Spätfieber) ein Begleiter von in der nächsten Umgebung der Resectionswunde sich bildenden Abscessen, in deren Grunde die sich von den Knochen exfoliirenden Sequester gelegen waren.
An dieses schloss sich eine andere Abart des Nachfiebers, welches auch nach einer längeren fieberfreien Zeit (mindestens nach 7 Tagen) auf das Wundfieber folgte, und sich dadurch kenn- zeichnete, dass die einzeln sich wiederholenden Anfälle (3 — 4 an Zahl), während des ganzen Wund verlauf es durch deutliche Apyrexie von 3 bis 7 und selbst bis 14 Tagen von einander geschieden waren. Jeder einzelne Paroxysmus setzte sich aus einem discon-
-^rt^
206 Dr. A. Bryk,
tinnirlichen Fieber der vorhin beschriebenen Art zusammen und dauerte durch 7 — 14 Tage, jedoch liess sich weder eine Regel- mässigkeit in den Stadien eines einzelnen, noch ein bestimmter Typus in der Succession derselben, nur das einzige Constante in der Erscheinungsweise erkennen, dass die Fiebertemperatur während des ersten Anfalles zu einer bestimmten Höhe angelangt, bei den folgenden entweder während des Fastigiums sich stetig er- hob, oder im Gegentheil immer tiefer herabsank, je nach dem Ausgange des Falles in Tod oder Genesung. Ich bezeichne dieses Fieber als einfach recidivirendes Nachfieber, und notirte es 8mal, und zwar 6mal in Gefolge des phlegmonösen, mit Absce- dirung in der Nachbarschaft der Resectionswunde einherschreiten- den Rothlaufs, 2mal in Begleitung der Knochennekrose. Davon starb 1 Resecirter an Septicämie, die anderen genasen.
Die noch zu besprechenden Varietäten des Nachfiebers waren nichts Anderes, als Wiederholungen der zusammengesetzten For- men des Wundfiebers. Die eine davon, durch eine kurze, zwei, höchstens drei Tage dauernde Apyrexie vom Wundfieber geschie- den, characterisirte sich durch eine mehrfache, nach kürzeren oder längeren Remissionszeiten sich wiederholende Akme, remit- tirendes Nachfieber, dauerte 2 — 3 Wochen und zeigte das einzige Beständige, dass die Fastigien während der einzelnen Exacerbationen wie in der vorhin erwähnten Abart und unter denselben Verhältnissen des Wundverlaufes an Intensität bald zu- oder abgenommen haben. Ich verzeichnete G Fälle, von denen 1 im Gefolge von Nekrose der resecirten Knochenenden, 2 im Ge- folge der Wanderrose beobachtet wurden. Nur ein Todesfall von Rothlauf mit Septicämie war darunter vorgekommen.
Die letzte Gruppe von Nachfiebern gehörte zu den schwersten Complicationen der uns beschäftigenden Wundzustände ; sie gingen ohne ausgesprochene Apyrexie unmittelbar aus dem Wundfieber hervor, und waren vom letzteren nur durch eine bis 38° C. her- abgehende Remission geschieden. Es gehörten im Ganzen 8 Fälle dazu, wovon in vieren die Temperaturhöhe ohne Unterbrechung während der 5—7-, in einem Falle sogar lOtägigen Abendeffer- vescenzen sich auf dem nämlichen Niveau behauptete, und erst dann nach discontinuirlichem Abfallen binnen 14 — 21 Tagen auf das normale Maass zurückkehrte: continuirliche Nachfieber
Beitrage zu den Resectionen. 207
mit einmaligem Anfall; in den übrigen, durch mehrere (7 - 12) Wochen sich hinziehenden Fällen, die ebenso beschaffene Akme sieh mehrfach wiederholte, nnd die einzelnen Insulte derselben durch geringe nnd der Zeit nach verschieden ausfallende Remis- sionen getrennt waren, continuirliche Nachfieber mit re- cidivirenden Anfällen. Alle diese Fieberarten zeichneten sich durch sehr hohe Temperaturen von 40° C. und darüber aus; die Differenzen zwischen den abendlichen Exacerbationen und den Horgenremissionen waren bedeutend (2 — 3° C), alle wurden von den schwersten Formen des erratischen, mit weit reichenden Ver- jauchungen des Unterhaut- und des intermusculären Zellgewebes eomplicirten Erysipels oder von Pyämie begleitet; die Mortalität war bedeutend, denn unter 8 Fällen sind 5 gestorben
Um jedoch genau zu sein und dem Vorwurfe zu begegnen, als hätte ich der natürlichen Erscheinungsweise der Nachfieber zu Gunsten einer vielleicht willkürlichen Schematisirung irgend einen Zwang angethan; möge erwähnt werden, dass die vorhin geschilderten Abarten sich unschwer in den meisten Fällen schon in den ersten Anfängen erkennen lassen, und für sich allein, ohne Vermischung mit anderen abzulaufen pflegen. Es gab aber auch andererseits Fälle, in denen ein Nachfieber von bereits aus- gesprochenem Gharacter sich mit einer anderen Form für einige Zeit combinirte. So beobachtete ich beim einfachen recidivirenden Nachfieber in drei Fällen, dass einmal ein Paroxysmus als ein re- mittirendes, in den zwei übrigen als ein continuirliches Fieber sich herausstellte, selbstverständlich mit Trübung der Prognose, die sich in einem der letzteren geradezu ungünstig gestaltet hat. Ausserdem wechselten die einzelnen Formen des zusammengesetzten Nacbfiebers in einem und demselben Falle nicht selten unter ein- ander ab, was dem Fieberverlaufe jene scheinbare Regellosigkeit verleiht, dass man an der Möglichkeit der Feststellung bestimmter Typen in ihrem Auftreten und Subsumirung einzelner Fälle unter bestimmten Gruppen schier verzweifeln müsste, wenn man nicht in den hohen Temperaturen und ihrer Aufeinanderfolge einen sichern Wegweiser hätte, um aus dem auf den ersten An- blick unentwirrbaren Chaos zu einem für die Symptomatologie be- friedigenden, und, was noch entscheidender üt, für die Prognose verwerthbaren Classification derselben gelangen zu können;
Dt. A. RrjV,
eber tritt die prognostische Bedentang ho- noch mehr als bei den Wundfiebern in den ergiebt sich dieses- aus dem bisher Erörterten, ber, wenn man die Beziehungen dessel- fieber berücksichtigt. Unter 28 Nacbfiebern in welchen die Akme, mag das Fieber ein ein- nengesetztes gewesen sein, unter dem Fasti- M-8 geblieben war, oder, wenn auch das Letztere i, dennoch die hoben Temperaturen von 40" C. solche während des Vorfiebers, von dem weiter angegeben werden soll, vorausgegangen waren, . Zwei Ausnahmefälle, welche ohngeachtet der ■aturakme des Nachfiebers im Vergleich zum i abgelaufen sind, gehörten Resectionswunden der Degeneration der grossen Unterleibsdrüsen Umgekehrt wurde unter der vorhin erwähnten im in 8 Fällen ein tödtlicher Ausgang beob- f in diesem die Temperaturakme des Kach- das Fastigium des Wundfiebers. Auch hier lmefälle die im Allgemeinen gültige Regel nicht hier die.Ursacben der Temperaturzunahme rein rt beschaffen waren, dass sie leicht beseitigt, als eine vorübergehende Störung des Wnnd- i werden konnten. Nach Resection der einen egen Phosphornekrose, war in zwei Fällen das snsiver, als das Wundfieber, nachdem während 'tnptome derselben Erkrankung in der anderen is zum Vorschein gekommen waren. In einem Unterkiefer-Resection mit Transplantation der tuf die abgängige Unterlippe und Wange, war seilen des Wundsecretes unter den Hautdecken gesteigerten Nachfiebers, das sogleich ver- 2iter durch eine Gegenöffnung leicht abni.es- ler weiter unten ausführlich mitzuteilenden o-Hetacarpalgelenkes beobachtete Ich jedesmal einer Villate'schen Losung in einen von ca- )grenzten Sinus, Temperatur» tei gerungen bis
Beiträge zu den Resectionen. 209
zu 40°, welche um Vieles die Höbe des Wundfiebers nach der Operation fibertroffen haben.
In Bezug auf die Frequenz der Nachfieber bei den einzelnen Resectionen, ergaben die Hüft- und Eniegelenkresectionen ein Ver- hftltniss von 100, beziehungsweise 81,9 pCt. ; dann kamen die Fuasgelenk- und Metatarsus-Resectionen mit 50 pCt, die Resec- tionen in der Gontinuit&t der Knochen mit 33 pCt., die des Unterkiefers mit 30 pCt. und des Oberkiefers mit 14 pCt, womit die Erfahrung, dass die Stagnation des Wundsecretes zu Nach- fiebern Veranlassung giebt, insofern bestätigt wird, dass Wunden, die ihrer Anlage nach den Abfluss der Wundsecrete erschweren, auch am meisten zu Nachfiebern disponiren. Ausserdem sind noch die unter Verhältnissen kaum zu vermeidende Zurficklassung von Resten der erkrankten (fungoiden) Gewebe, vor Allem aber die oft kaum zu bewältigenden Schwierigkeiten der Fixirung der resecirten Knochenenden als Ursache des Nachfiebers zu erwäh- nen. Letztere sind es vorzugsweise, welche durch mechanische Insulte der Umgebung der Resectionsstelle , einen continuirlichen und sich vielfach potenzirenden Reiz unterhalten , der schon für sieb allein die vorhin angedeuteten, chronisch verlaufenden, ins- besondere die remittirenden Varietäten des Nachfiebers genügend zu erklären im Stande ist.
Im Anschluss an die Nachfieber mögen noch einige Bemer- kungen über das Rothlauffieber folgen, welches unter den 63 diesen Betrachtungen Eingangs zu Grunde gelegten Fällen 16 Mal beobachtet wurde. Mit Bezng auf die Operationswunden kam es 4 Mal nach Kniegelenk-, 4 Mal nach Unterkiefer-Resectionen , je 2 Mal nach Resectionen des Hüft-, des Ellenbogengelenkes und des Oberarms in der Continuität, 1 Mal nach Exstirpation eines Metatarsalknochens , 1 Mal nach Trepanation vor. Wenn sich auch die Ursachen des Erysipels auf die Retention und Zer- setzung der Wundsecrete, so wie des in der Wunde ursprünglich, oder im Gefolge von Nachblutungen angesammelten Blutes grossen- theils (13 Mal) zurückführen Hessen, von denen aus die Infection stattfinden konnte, so war in den übrigen Fällen diese Deutung nicht ausreichend, denn die Wunden waren in der Vernarbung so weit fortgeschritten, dass von ihnen eine Aufnahme deletärer Säfte in das Blut und die Lymphgefässe nicht gedacht, übrigeas
210 Dr. A. Bryk,
die Frage in Bezog auf eine zufällige Verunreinigung der Wunde von aussen her mit Bestimmtheil verneint werden konnte. Dafür war in den betreffenden drei Fällen eine transitorische Albuminurie dem Erysipel vorausgegangen und hatte dasselbe begleitet, was zu der Annahme berechtigen würde, dass während der temporären Functionsstörung der Nieren die im Blute zurückgehaltenen excre- mentiellen Stoffe zur Infection, beziehungsweise Entstehung der Rose beigetragen haben. Ich erwähne nur nebenbei diese Mög- lichkeit, kann mich aber, ohne die Grenzen des vorliegenden Aufsatzes zu überschreiten, auf eine nähere Begründung derselben durch die Sectionsergebnisse von nach anderen Operationen Ver- storbenen nicht einlassen.
Was nun das Erysipelfieber selbst anbelangt, so kann ich mich, auf die bei den Nachfiebern gegebenen Erörterungen Bezug nehmend, kurz fassen. Ebenso wie bei jenen, so war auch beim Rothlauffieber die Zeit des Eintrittes in prognostischer Beziehung entscheidend. Späte Erysipele (9 Fälle), die in der zweiten (3 Mal) und in der dritten Woche ^2 Mal) selbst nach 3— 6 Mo- naten (4 Mal) erschienen waren, dauerten verhältnissmässig nur kurze Zeit, im Mittel 4—3 Tage, und hatten eine Mortalität von 12,5 pCt. im Gefolge. Hingegen gehörten Erysipele, deren Auf- treten mit der Acme des Wundfiebers zusammenfiel (7 Fälle), zu den intensivsten und gefährlichsten Complicationen des Nach- fiebers; sie dauerten länger, im Mittel 1:3,5 Tage, und wiesen eine grössere Mortalität (25 pCt.) aus.
Mit Bezug auf die oben erwähnton Fieberarten erschien der Rothlauf (> Mal in Begleitung des einfachen recidivirenden Nach- fiebers, dessen einer oder der andere Anfall durch das Vorkommen des phlegmonösen Erysipels sich kennzeichnete. Das Fieberfasti- gium blieb in solchen Fällen meist innerhalb 39° C. und erreichte nur 2 Mal 40° C; die Eruption war auf die Nachbarschaft der Resections wunde, und die Folgen auf mehr oder weniger ausge- dehnte Abscesse in ihrer Umgebung beschränkt, nach deren Er- öffnung der Rothlauf in der Regel, wenn nicht schon früher, ver- schwand. Zwei Todesfälle unter den Erscheinungen der Septicämie sind in dieser Gruppe zu verzeichnen. In den übrigen Fällen erschien das Erysipel im Gefolge zusammengesetzter Formen des Nachfiebers, und zwar 2 Mal als phlegmonöses, 8 Mal als erra-
Beiträge zu den Resectionen. 211
tisehes. Die Fieberintensität kennzeichnete sich durch sehr hohe, meist continnirliche Akmen von 40—41° C; der Verlauf war meist chronisch und die Mortalität grösser, indem 1 unter pyämischen, 2 unter septicämischen Erscheinungen lethal geendigt haben. Ein hierher gehöriger Fall von erratischem Erysipel, auf den ich bei den Resectionen des Kniegelenkes ausführlicher zurückkommen weide, war durch die Mitbetheiligung der Meningen und des Ge- hirns besonders bemerkenswerth.
Die Behandlung des Erysipels bestand darin, dass zuerst ein Pnrgans (Ol. Ricini, seltener Calomel mit Jalapa), hierauf Eisen- präparate in grossen Gaben, und eine dem jeweiligen Zustande der Verdauungsorgane entsprechende nahrhafte Kost und stimu- lirende Getränke verabreicht, äusserlich die afficirten Stellen weit über die Grenzen des Exanthems mit Gollodium martiale bestri- chen wurden. Es ergab sich, dass die erratischen Formen jeder Behandlung widerstanden, sobald sie über die dritte Woche hinaus gedauert hatten, abgesehen aber davon, die curative Therapie gegenüber der expectativen bessere Erfolge aufzuweisen schien, tnter 10 auf die oben erwähnte Weise behandelten Fällen dauerte das Exanthem im Mittel 6, das dasselbe begleitende Fieber 7 Tage, und starben davon 3 Fälle; dagegen betrug bei der zuwartenden Behandlung die Dauer der Eruption im Mittel 8, die des Fiebers 14 Tage, und starben unter 6 Fällen 3. Die Gesammtmortalität nach dem Rothlauf betrug (unter 16 Fällen 6 Todte) 37,5 pCt.
Im Vorstehenden wurde einige Male des Vorfiebers ge- dacht, wenn es gestattet ist, Fieberbewegungen, die sich zu Localaffectionen gesellen, und vor der Vornahme einer Operation nicht selten deutlich ausgeprägt sind, mit diesem Namen zu be- zeichnen, ohne dass damit eine besondere, von der Febris continua remittens verschiedene Fieberform gemeint sein soll.
Mit Bezug auf die vorliegenden Resectionsfälle wurde ein solches bei Traumen, die meistentheils innerhalb der ersten Tage zur Behandlung kamen, nur einmal, und zwar bei einer corapli- cirten Malleolarf ractur , die seit 8 Tagen bestand, hingegen bei Neoplasmen nie beobachtet. Unter den 38 entzündlichen Affec- tionen kam dasselbe nur 7 Mal vor, und zwar 4 Mal bei Garies nnd Nekrose, 3 Mal bei fungoider Entartung des Kniegelenkes, ein Resultat, das einigermaassen schwer in's Gewicht fällt, wenn
Dr. A. Bryk,
dass die Anwesenheit des Fiebers, als eines weaeot- toms zor Feststellung der Diagnose verborgener ca- nekrotischer Processe von vielen Seiten noch nach girt wird. Gerade die schwersten Formen von Caries,
am Hfift- and Kniegelenk zn beobachten Gelegenheit n meiBtentheils fieberlos, hingegen waren die fieber- te im Gefolge offener, seit Karzern in die Gelenkhohle lener, periarticutarer Abscesse, oder bei Anwesenheit r, nekrotische Knochen einschliessender Eiterherde isten ausgeprägt. Die Exacerbationen, welche in drei ie Morgen-, sonst aber anf die Abendzeit fielen, er-
Fastigium zwischen 38 — 39* C, and nur 2 Hai die )* C. Ausserdem hatten Gemöthsbewegungen , DiSt- lirnng der Wände und andere schmerzhafte Hanipa-
afficirten Gelenkes oder Knochens einen anverkenn- ss auf die Steigerung der Temperatur. Das Verhalten rs znm Wund- nnd Nachfieber in Beziehung auf die irde schon oben angedeutet.
den bisher geschilderten, von der Resectionswnnde ausgehenden Gomplicationen, gab es noch andere, die ften Zustanden innerer Organe abhängig waren, and id verlauf nach der Operation störend, selbst nach- wirkt haben. Es gehören zuerst 6 Falle von wachs - egeneration der grossen Unterleibsdrüsen .-ou Caries nnd Nekrose hierher, und zwar bei zwei Alter von 7 Jahren nach einer zweijährigen, und bei ihre alten Jungen nach einer siebenjährigen Krank-
1 Fall nach einem einjährigen, and 1 nach einem n Gelenkleiden bei einem 17 und 30 Jahre alten, iU nach ] 7 jahriger Dauer bei einem 20 Jahre alten s die Gelenkleiden anbelangt, bei denen diese Com- orkamen, so entfielen sie 3 Mal auf Caries und Ne- flftgelenkes, 2 Mal anf dieselben Zustande des Knie- Mal anf Nekrose des Schienbeins. S&mmtliche Falle ial; einer davon, 1.J- Jahre nach der Operation, in leiner Wassersacht; die übrigen an den unmittelbaren ReBection im Verlaufe von 1—7 Wochen, und zwar >yamischen, drei unter septiefimischen Erscheinungen.
Beiträge zu den Resectionen. 213
In drei ResectionsfäUen erwachsener und im Alter vorgerückter Individuen war chronische Bronchitis vorhanden; sie genasen sfimmtlich; eine Kniegelenk- nnd zwei Unterkiefer-Resectionen, obgleich zu einer von den letzteren sich eine Pneumonie hinzu- gesellte, die der 70jährige mit einem Unterlippen- und Knochen- krebs behaftete Kranke glücklich überstand. Eine Lungen- tnberculose endigte nach beinahe vollendeter Vernarbung einer ResecÜon8wunde des Kniegelenkes und Verschmelzung der Ktfo- chenenden durch festen Callus nach 6 Monaten lethal. Orga- nische Herzleiden wurden bei 3 Besecirten beobachtet, und zwar zweimal Insufficienz der Aortaklappen, in einem Falle davon mit Atherom der Aorta und Aneurysma der A. iliaca comm. Terbunden, einmal Aortenstenose. Der Tod erfolgte in allen diesen Füllen noch während des Wund6ebers, und Hess sich in den zwei ersten der Einfluss der Herzkrankheit auf die Todesursache un- schwer feststellen, dagegen in dem letzteren weniger auf diese, als vielmehr auf die Grösse und Ausdehnung der schon vorhan- denen Gehirn Verletzung beziehen. Das Delirium potatorum kam nur einmal in den ersten Tagen nach Resection des Humerus znm Vorschein, war aber auf den tödtlichen Ausgang, der sehr viel später aus anderen Ursachen erfolgte,* von untergeordnetem Einflass.
Was die Nachbehandlung der Resections wunden anbe- langt, so übergehe ich die hygieinischen und diätetischen, allge- mein bekannten und allseitig geübten Maassnahmen, welche dabei in Anwendung kamen, ebenso die mechanischen, auf die Siche- rang eines regelmässigen örtlichen Wundverlaufes abzielenden Behelfe, die bei den einzelnen Resectionen näher besprochen wer- den sollen, und wende mich sogleich zur antiseptischen Behand- lung durch Garbolsäure, über die ich einige wenige Bemerkungen anzurühren habe. Nach meinen Erfahrungen kann ich die von vielen Seiten überschwängltch gerühmten Wirkungen dieser Wund- therapie, wie auch die daran geknüpften Hoffnungen, dadurch den aecidentellen Wundkrankheiten unter allen Umständen wirksam begegnen zu können, nicht bestätigen. Der Erfolg hängt vor Allem von der Contactwirkung der Säure mit den Geweben ab, nnd es muss festgehalten werden, dass, wie schon J. Neumann nachgewiesen hat, die nach Application derselben in den verschie-
Dr. A. ßryk,
Texturen erzeugten Schorfe es vorzugsweise sind', auf ie Wirkung des Mittels zunächst beruht. Davon über- las sich schon, wenn man eine frische Wundflache mit Issig verdünnten Lösimg von Carbolsaure übergiesBt, in- ieich ein weissgrauer Beschlag entsteht, der bei erhöhter •ation des Mittels sich zu einer festen, nahezu glasartig iden, trockenen Ernste verdichtet. Diese verhindert nun fillige Verunreinigung der Wunde von aussen, begünstigt ;h zugleich unter ihrem Schutze eine lebhaftere Granu- ldung, die, einmal zur entsprechenden Consolidation ge- rn ehesten geeignet ist, der Resorption wie immer gearteter, r in der Wunde erzeugter, oder von aussen eiogedrun- deletarer Stoffe zu widerstehen. Neben der mumificiren- rkung wäre noch die adstringirende hervorzuheben, die si geringen Concentrationsgraden der Saure im wasserigen, e es von Vielen vorgezogen wird, in öligen Lösungen zum in kommt, und schon aus dem zusammenziehenden prickeln ihle und Schrumpfen der Haut an der TaBtfläche der federn bekannt ist, der mit Carbolsaure häufiger zu mani ■■
Gelegenheit hatte. In letzter Reihe kommen dann die ieu desinficirenden Eigenschaften der Carbolsaure in Be- lie sich auf die Neutralisation der in Wnudsecreten he- il am moniakali sehen Verbindungen und Ähnlichen in den stücken befindlichen Stoffen beziehen, und, je nach den ingen einzelner Chirurgen über die Wirkung dieses Mit-
den wunderlichsten Proceduren, wie zur Desinfection der und Nahtfäden nnd anderen übertriebeneu prophylacti- erfahren geführt haben. s nun die ätzenden Wirkungen der Carbolsaure anbelangt,
die auf solche Weise erzeugten Schorfe ungemein ver- , und haften bei geringen Concentrationsgraden der Lösung, i sie gewöhnlich anwendet, nur eine verhältnissmassig eit an; ferner haben sie die Eigenschaft, dass sie nicht en Stücken, wie andere Aetzschorfe sich ablösen, und als Körper in der Wunde zurückbleiben, sondern, dass sie ir zerfallen , und als völlig unschädliche Residuen des ceBses entweder mit dem Eiter nach aussen befördert, oder ne schädliche Folgen resorbirt werden. Die zuletzt er-
Beitrage zu den Resectionen. 215
wähnte Eigentümlichkeit gestattet die Anwendung der Carbol- säure selbst dort, wo eine prima reunio der Wunde beabsichtigt wird, zumal wenn man es nicht auf die volle kaustische Wirkung ankommen lässt. Dagegen folgt aus der grossen Labilität der Schorfe und ihrer ephemeren Dauer, dass mit der einmaligen, oder auch mehrmaligen, jedoch durch grössere Zeit-Intervalle unter- brochenen Application der cauterisirende Effect nicht zu erreichen ist, womit denn auch alle darauf abzielenden Verfahrungsweisen, die mehr auf eine Wirkung in Distanz, allenfalls auf Verdampfung der Säure berechnet sind, auf ihren wahren Werth zurückgeführt werden. Von der List er* sehen Paste wenigstens hat C. Böhm, wie ich glaube, überzeugend nachgewiesen, dass sie weniger ihrem Gehalt an Säure, als vielmehr der Occlusion der Wunde ihre günstige Wirkung verdanke, und dass schon die Bedeckung der letzteren mit einem Teige aus Ereide und Leinöl die nämlichen günstigen Heilresultate hervorzurufen im Stande ist, weil auf diese Weise der Luftzutritt in das Innere der Wunde und die da- mit zusammenhängende Zersetzung des Wundsecretes hintange- halten werden. Von diesen Gesichtspuncten ausgehend habe ich, um einen permanenten Schutz der Wunde durch Verschorfung ihrer Oberfläche sicher zu stellen, die Carbolsäure in mehr con- centrirten Lösungen (1 : ?4), wenigstens einmal, aber auch mehr- mals täglich in Form von Waschungen, Einspritzungen, und nach Umständen des Falles Auflegen von in eine solche Lösung ge- buchter Gharpie angewendet, und mit dieser, wenn auch für manchen Patienten schmerzhaften Behandlung, wenigstens so lange fortgefahren, bis die Granulationsbildung zu einer Stufe der Soli- dität gediehen war, dass man zu mehr verdünnten Lösungen des- selben Mittels, oder zur einfachen Behandlung schreiten konnte. Die hier besprochenen Contactwirkungen der Carbolsäure scheinen jedoch eine gewisse Grenze zu haben; ich finde nämlich, dass pathologisch veränderte Gewebe, zumal die fungoiden Massen, die in hohem Grade atrophischen und grossentheils fettig de gen e- rirten Muskeln im Gefolge langwieriger Gelenkcaries und Nekrose, ferner die in der Umgebung solcher Gelenke befindlichen Arterien von der Säure nicht in der nämlichen Weise, wie die gesunden Gewebe angegriffen werden, am wenigsten schon in jenen Con- centrationsgraden, die für therapeutische Zwecke in der Regel
». LiDgpabeek, Archiv f. Chirurgie. XV. |F)
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216 Dt- A. Bryk,
verwendbar sind. Cm ein Beispiel anzuführen, so beschlägt sieh eine Ampotationsfllebe nach Uebergiessen mit einer solchen Lösung weiasgxan bei gesunden, kräftigen, nach einer frischen, die Ab- nahme des Gliedes indicirenden Verletzung, wahrend die gleiche Amputationsflache bei einem durch jahrelange Gelenkc&ries oder ein jauchendes Carcinom herabgekommenen Individuum davon gar keine Veränderung an der Oberflache erleidet Offenbar be- steben hier auffallende Unterschiede in der Wirkung, welche auf besondere Mischungsverhältnisse in den respectiven Geweben be- zogen werden müssen, über deren Beschaffenheit ich jedoch etwas Näheres anzugeben nicht in der Lage bin. Nur so viel kann ich anführen, dass die vorgenannten pathologischen Textaren, insbe- sondere die daselbst vorhandenen Capillargefässe, nach Behand- lung mit Jod and Essigsäure sich intensiv braunrotb färben, demnach einen fortgeschrittenen Zustand von arayloider Degene- ration documentiren. Ob nnn diese Metamorphose allein die ge- wöhnlichen Contactwirkungen der Säure aufzuheben im Stande ist, oder ob noch andere Alterationen dabei einfmssreich sind, möge dahin gestellt, eines jedoch hervorgehoben werden, dass das Aus- bleiben der Verechorfung einen defecten Zustand der betreffenden Theile signaltsirt, dessen practische Tragweite nicht gering zu schätzen ist. Es ergab sich nämlich, dass in der Mehrzahl der Fälle, in welchen die escharotischen Wirkungen nach Anwendung der Carbolsäure nicht eingetreten sind, der Urin einen Carbol- Säuregehalt erkennen Hess, was eich weniger häufig durch den eigentümlich eii Geruch, stets aber durch die braune, nissige Farbe des Harns und die Anwesenheit von reichlichen Pigmenten nach Zusatz von Salpetersäure characterisirte. Die Aufnahme der Säure in den Kreislauf von der Wunde aus, kennzeichnet« die Widerstandslosigkeit der Gewebe, und war in prognostischer Be- ziehung wichtig, weil damit die imminente Gefahr der Infection des Organismus durch die in der Wunde gebildeten putriden Stoffe angezeigt ward. Unter sechs schweren Fällen von erratischem Erysipel im Gefolge von Resectionswunden habe ich schon einige Tage vor dessen Ausbruch den Uebergang der Carbolsäure in den Urin beobachtet; zwei davon, dem kindlichen Alter angehörend, genasen; die übrigen, Erwachsene betreffend, endigten lethal. Die coagulirende Wirkung der Carbolsäure auf das Blut
Beitrage zn den Resectionen. 217
wnrde in einigen Fällen mit offenbarem Nutzen bei Nachblutun- gen ans den Resectionswunden verwerthet, lind trag auch mittel- bar zur Vorbauung der raeistentheils unter solchen Verhältnissen Bich vorbereitenden Infectionskrankheiten bei. Durch die Ein- wirkung der Säure nämlich verwandelt sich das Blut in starre, klumpige Hassen, die keiner weiteren Zersetzung fähig sind, und als fremde Körper mit dem Eiter aus der Wunde eliminirt wer- den. Ich bediente mich zu diesem Zwecke starker, zu gleichen Theilen bereiteter, wässeriger, aber noch sicherer weingeistiger Lösung von Carbolsäure, welche in die Wunde injicirt wurde. Die heftigen Schmerzen, welche dabei in Folge der Gauterisation der Wundfläche sich unvermeidlich einstellen müssen, werden durch die Vortheile einer sicheren hämostatischen und antisepti- schen Wirkung des Mittels bei Weitem aufgewogen.
Was noch schliesslich die Behandlungsdauer bis zur völli- gen Genesung oder dem Tode anbelangt, so war der Wundver- lauf nach Resectionen des Oberkiefers am kürzesten, im Mittel fünf Wochen ; etwas länger nach Unterkiefer-Resectionen, im Durch- schnitt neun Wochen. Diesen zunächst kamen die Resectionen in der Gontinuität mit einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von vier Monaten, dann die Hüft- und Fussgelenk-Resectionen mit einer solchen von fünf Monaten; am längsten zog sich die Be- handlung bei Eniegelenk-Resectionen hinaus, sie betrug im Mittel circa sechs Monate.
In Bezug auf die Resultate der 70 Resectionsfälle ist zu be- merken, dass 18 davon gestorben, die übrigen, einschliesslich zweier nachträglich Amputirten, genesen sind. Als unmittelbar von der Operation abhängige Todesursachen sind zu verzeichnen 2 Mal gangränöse Bronchopneumonie, 1 Mal eitrige Meningitis mit gangränöser Pneumonie, 2 Mal Meningitis mit Pyämie, darunter 1 Mal von Rothlauf begleitet; 2 Mal Pyämie allein, 5 Mal Ery- sipel mit Septicämie, darunter 1 Mal mit Gehirnabscess compli- cirt. Die von der Operation unabhängigen Todesursachen bezogen sich 7 Mal auf Recidive des Krebses, 1 Mal auf Lungentuberculose, 1 Mal auf Mb. Brightii. Die Mortalität beziffert sich mit 27 pCt.; zieht man jedoch von der Gesammtzahl der Verstorbenen die letztgenannten Fälle ab, in denen der Tod entweder nach grossen- theils oder ganz geheilter Resectionswunde, und jedenfalls sehr
15;
218 Dr. A. Bryk,
viel später erfolgte, so bleiben nur 13 Todte übrig, was einer Mortalität von 18,5 pCt. entsprechen würde.
In der folgenden Tabelle sind die Resectionen nach den ein- zelnen Körpergegenden übersichtlich zusammengestellt.
Krankheit, ' Datier und
Veranlassung derselben.
Wieb tigere Symptom«, Methode der Ausführung. ' während der ' Resultat; Nachbehandlung. I
Diak.34J.alt,
Dienstmagd
Rachel Reise - ner, 40J. alt, Schankwir-
Sophie Schütz,
.r 19 Jahre alt,
Dienstmagd.
Kaspar Krul, 16 Jahre alt, Tagelöhner.
A. Resectionen des Oberkiefers.
Grosszelliges Schnitt nach Fergusaon, Günstiger Verlauf.
Sarcom desi Exstirpation des ganzen
rechtenOber.j Oberkiefers.
kiefers seit!
8 Monaten in
Folge Weg- nahme eines
Zahnes. i
Sarcomatöse ; Längsschnitt auf die Ge-' Keine bemerkenswer-
F.pulis des schwulst in der Fossa ca- then Erscheinungen.
rechten Ober- kiefers nach Ausziehen ei- nes Backen- zahnes seit 3 Jahren.
nina bis zt
rechten Lippen- Trennung des Alvpolarfortsatzes durch ei- nen senkrechten Scbeeren- schnitt an jeder Seite des Tumors, Entfernung des Letzteren mittelst Hammer und Meissel. Cauterisatjon des Knochens mit dem Por- cellanbrenner. Vereinigung der Wunde durch die um- schlungene Naht. Schnitt nach Dieffenb totale Entfernung des Ober- kiefers, der Gaumenbeine und des linksseitigen Pro- cessus palatinus.
Dyspnoe, spiter Contulsionen Lähmung.
Gest am 6. 1 bruar. Eitii Meningitis brandig«
Broncho- ; pneumonit
Osteosarkom
rechten Oberkiefers nach einet Schlag in di Wangenge-
Schnitt nach Ferguson, Abscess in der Fossa Geheilt e des linken! Exstirpation des Oberkiefers temporalis, der sich' Ben am Oberkiefers und des Wangenbeines. in die Mundhöhle Juli ISt und Wangen-' ' freiwill ig geöffnet bat.
beines, seit 2 Jahren nach einem Schlag! auf d. Wange.
i
Beiträge zu den Resectionen.
219
\ anaier.
/fit der
Name, Alter
und Beschäftigung des Kranken.
i
Krankheit,
Daner und
Veranlassung
derselben.
Methode der Ausführung.
Wichtigere Symptome
während der
Nachbehandlung.
Resultat.
£• JaehelReisfeld,
Jisnar 54 Jahre alt,
v j. Kaufmann s-
fratL
!
6, Joh. Banasz, FrKniar 49 Jahre alt, 1*70. Landwirtb.
Osteo'sarcom des rechten Oberkiefers, ohne nach- weisbare Ur- sache seit 2 Monaten.
Osteosarcom des rechten Oberkiefers seit 5 Mona- ten, ohne be- kannte Ursa- chen.
Schnitt nach Fe rgusson,' Anfangs Symptome Exstirpation des Oberkiefers! einer hochgradigen und zum Theil des rechts- Anämie, die sich bei seitigen vorderen Bogens Stimuli render und ro- des weichen Gaumens. borirender Behand-
lung verloren.
Schnitt nach Fergusson, totale Exstirpation des Ober- kiefers , des . Stirnfortsatzes und des Nasenbeines, ferner des linksseitigen Gaumen- fortsatzes und der rechts- seitigen Hälfte des Velum.
Geheilt entlas- sen am 8. Fe- bruar. Nach 3 Monaten Recidive der Geschwulst , Tod einhalbes Jahr nach der Operation un- ter cerebra- len Erschei- nungen.
In den ersten 24 Stun- Entlassen am den Nachblutung ausi 2 1 .März, nach der äj und höhle, die' späterer In- durch Ferrum sesqui-| formationbal- chloratum gestillt1 dige Recidive
wurde.
und Tod 3 Monate nach derOperation.
1. Pei. Piecfaocki,
* \>Tmbr.;
5 Jahre alt, Bauern knabe.
B. Resectionen des Unterkiefers.
Sarcomatose {Nach Ablösung der Unter- Günstiger Verlauf. Epulis des! lippe vom Kinne wurde je- Alveolarfort- ! derseits seitlich von der satzes der Geschwulst der Zahnfächer- Schneidezäh- fortsatz nach vorheriger Entfernung des Eckzahnes senkrecht mit der Knochen- scheere incidirt, und beide Schnitte durch einen Hori- zontalschnitt mit der Schei- bensäge vereinigt, die Kno- chenwunde mit dem Caute- rium actuale behandelt. Nach Ablösung der Unter-
ne seit 2 Mo- naten nach Wegnahme eines Zahnes.
Geheilt entl ab- lassen am 21. December.
l*M. Nähterin.
linksseitigen Zabnfächer- fortsatzesvom mittleren
*• 'Sophie Nowak/ Sarcomatose
Januar 28 Jahre alt,! Epulis des, lippe und Backe vom Unter- 1
kiefer und Ausdehnung der;
Mundspalte durch stumpfe
Haken wurde an jeder Seite
der Geschwulst der Alveo-
Schneide- bis: larfortsatz mit der Knochen-
zum zweiten; scheere incidirt und die
Mahlzahne > Basis desselben mit Hammer
sich erstrek-i und Meissel getrennt, die
kend, seit 3 Knochenwunden wie oben
Monaten nach! cauterisirt.
Wegnahme j
Gunstiger Verlauf.
! Geheilt entlas- sen am 24. i Februar.
Beiträge zu den Resectionen.
221
V:-cer.
Name, Alter und
Krankheit, Dauer und Beschäftigung Veranlassung ' *'VV!L' des Kranken, derselben.
Methode der Ausfuhrung.
II. {Johann Wach, "- -aar 60 Jahre alt
,mS.
Landwirth.
I*. Marie Wilkosz, Frtraar 23 Jahre alt, :S8. . Dienstmagd.
Epithelial krebs der Unter- lippe u Backe auf die rechts- seitige Hälfte des Mittel- Stückes vom Unterkiefer übergreifend , 6eitU Jahren.
14. Agn. Mrowiec,
ü Juü 21 Jahre alt,1
:-& Taglöhnerin I
i
IT. Fr. Smaciarz,
r j.-mbc 40 Jahre alt,!
.n fr. Landwirth.
Narbige Kie- ferklemme seit der Kind- heit nach überstande- nem Noma.
Phosphorne- krose des Un- terkiefers seil 8 Monaten.
Epithelialcar- cinom der Un- terlippe mit dem Kinne verwachsen, seit lj Jahren.
Nach Exstirpation der dege- nerirten Unterlippe und Backe, und Resection des Unterkiefers vom Angulus bis zum rechten Eckzahn, wurde der Defect durch Transplantation der Hals- baut gedeckt. Entfernung sämmtlicber vergrößerter und indurirter Lymphdrüsen des Halses.
Resection des Unterkiefers nach Esmarch.
Wichtigere Symptome
während der
Nachbehandlung.
Resultat.
Gesichtserysipel, Ab- scess am Halse, partielle Gangrän des Lappens entspre ch^nd dem Rande der neuen Unterlippe. Im Uebrigen Anhei- lung des Lappens in der ganzen Ausdeh- nung desDefects und Bildung einer festen Schwiele zwischen den resecirten Kno- chenenden.
Günstiger Verlauf und dauernde Heilung.
Geheilt ent- lassen am 19. April.
Joseph König ,'Phospborne-
Tagelöhner.
I*.
.. Jiüuir 23 Jahre alt,! krosedesUn
ihbroar
19. Job. Burkot, Carcinom der
i". April
terkiefers seit 7 Monaten.
:>,?.
63 Jahre alt, Landmann.
Zunge, des Velum u. des Bodens der Ifundhöhleseit 9 Monaten in Folge von Druck vonsei- ten d.cariösen Backenzähne
Resection des Mittelstückes zwischen den beiden Aesten.
Exstirpation des Lippenkreb-, ses und Resection des Un terkiefers ; Wiederersatz der Unterlippe nach v. Bruns Methode. Entfernung der degenerirten Lymphdrüsen des Halses.
Geheilt ent- lassen am 8. Mai.
Resection der rechten und 6 Wochen später der linken Unterkieferhälfte.
Osteoplastische Resection des Unterkiefers nach Bill- roth; Exstirpation der rech- ten Zungenhälfte und der benachbarten degenerirten Gebilde.
Uecidive der Nekrose! an den beiden Aesten : ' eitrige Pleuritis, Ery- sipel des Gesichtes, j
Keine bemerkenswer-, tben Zufälle seitens derResectionswunde. Auffallende Pulsre- tardation bei sehr hohen Temperaturen während des Wund- fiebers. Vorausge- gangen mercurielle Inunctionscur.
Retention des Eiters im periostalen Sacke unter der Parotis. Drainage.
Gleich vom Beginne Lungenzufälle mit zunehmender Athem- noth.
Gestorben am 26. December an Septicä- mie.
Geheilt entlas- sen am 14. Januar 1869.
Geheilt ent- lassen am 12. April.
Gestorben am 14. April an gangränöser Broncho- pneumonie.
u __ . Name, Aller . Krankheit, I ' ... „
Nummer. ' , n.„„ „ a ■ .Wichtigere Symptome
™*< WhSgu.* vS«Sg: *«>">d< der Ausfühmng. ; Widder ■
"P^^-ldeeKmker, derselben, i | Nachbehandlung.
I
Limet Hirsch. Narbige Kie- 13 Jahre alt, ferldemme m , Tagelöhners- ] Nekrose der kind. i linken Unter-
I kieferhälfte. , Ignaz Sroka, Pbospboroe- 37 Jahre all,1 krose der Tagelöhner. I rechten Un- ter kieferbäiftc seit j Jahre.;
1870. I Landwirth.
CS. Sim. Iwanicki,
23. Januar 63 Jahre alt,
1870. : landwirth.
**. Peter Uisiorek, 16. Harz | 26 Jahre alt. 1871. ] Tagelöhner.
CA. Ad. Jaucwski, 22. Hai 2j Jabre all, 1871. Möllergesell.
SO. Dar. Springer, 19. Juli I 24 Jabre alt, 1871. I Tagelöhner.
tippe und des
Mittelstückea, des Unterki
Resection des Unterkiefers Gänstiger Verlauf. Gehtill und Entfernimg des bereits j lasu»
gelösten Sequesters aus dem ' fi- •!"-■
linken Oberkiefer. .
Eiarü'culation der linken Vernarbuug der Wun- Gestörten Kiunladenbälfte. { de in der 3 Woche 7. ,\ icun
nach der Operation; Eoueb^ Ende der 4. Woche' Menio^üii acute Recidiw der' mMastiti- Nekrose auf der rech- scher Pu ten Seite mit ruebj monir. zunehmenden cere-j oralen Erscheinun-,
Eicision der Unterlippe durch Exfoliation der rese- Geheilt i„~ den Vierecksscbnilt; Resec-, cirten Knoebenflä-! senaoiW tion des Mentum zwischen chen. I brau- I
den ersten Backenzähnen.) ] divededin
Wiederersatz der Unterlippe.
nach t. Bruns Methode. Exstirpation derHalalympb-
Epitbelia) krebs der Unter- lippe auf den Unterkiefer sich ausbrei- tend seit 2! Jahren. i
Cjstosarcom , der linken Uuterkiefer- bälfte seit 2 Jahren.
Sarcomatöse Epulis des Zabnfächer- f ort satzes der Backenzähne seit i Jahre, i n Folge Zahn - extraction. j
Pseudarthrose des Unterkie- fers in FolgeJ eines Scbrot-i
| rabmarüu undjueuii Drüsen. 1 1 1 Jatt i d. Optnii voransle- I.uugenzufälle mit Geslprten zunehmender Athem- iB.Jäi:"'' \ noih. gangria«!
I . BroBcte-
, pneumonit
Partielle Eitision des Mit-, Günstiger Verlauf. 'Geheilt tel Stückes. , lassen
i 3. April.
I
Trennung de« Tumors durch. Ohne bemerken» wer-, Geheul f seitliche Schnitte mit der the Zufalle. I lasstB I
Kuocbenscheere nach vor- 6. Juni I
heriger Entfernung der be- nachbarten Zähne und Aus-, meisseln der Basis, welche1 mit dem Glüheiaea cauteri-! , sirt wurde. j
Nach Ablösung der Unter- Günstiger Verlauf ; die GebeiH lippe wurden die Knochen -I Naht wurde nach! lasset runder mittelst der Knochen-! 8 Wochen entfernt. 22, W* sebeere angef tischt und! I
Beiträge zu den Resectionen.
223
Name, Alter N*; und
:_. Ü Beschäftigung
des Kranken.
tr&'L
Krankheit,
Daner und
Veranlassung
derselben.
Methode der Ausfuhrung.
Wichtigere Symptome
während der
Nachbehandlung.
Schusses seit
3 Monaten.
Jobann Sliz, ; Sarcom der lin-
12 Jahre alt, kenünterkie-
Waisenknabe. ferbälfte seit
1 Jahre. Roch Bialy , Phosphorne- i 1ml 35 Jahre alt, krose der K. Tagelöhner. rechten Un- terkieferhälf- te seit 2 Jah- ren.
11
ist:.
i
H
beide Fragmente durch eine Metallsutur vereinigt.
Resection des Mittelstückes zwischen dem mittleren Schneidezahne und dem lin- ken Unterkieferaste.
Resection der erkrankten Un- terkieferhälfte und Exstir- pation der nekrotischen Se- questral kapsei.
I
Theil weise Exfoliation der resecirten Kno- chennachen.
Resultat.
Geheilt ent- lassen am 18. April.
Sehr günstiger Ver- Geheilt lauf.
ent- lassen am 10. Mai.
C. Resectionen des Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenkes.
1*4.
Peter Bigacz, 6 Jahre alt,1 Försterssohn.
Regina Walik, 24 Jahre alt,' Dienstmagd. '
II.
J-JL
•t
J. Matejowski, 15 Jahre alt, Schneider- lehrling.
F. Radwanski, 11 Jahre alt, Waisenknabe.
Ankylose des linken Ellen- bogengelenks in gestreckter Stellung nach überstande- nen Pocken seit 4 Jahren.
Ankylose des rechtenEllen-| bogengelenks in gestreckter Lage in Folge eines vor 1 Jahre über- standenenGe- lenkrheuma- tismus.
Scrophulöse Gelenkcaries des rechten Ellenbogen - gelenks seit 1 Jahre.
Scrophulöse Gelenkcaries mit käsigen Abseessen im Gelenkende des Humetus im Olecranon seit-2 Jahren.
Doppelter Lappenscbnitt ; Re- section der Knochen mit der Kettensäge von innen nach aussen.
Wie im voranstehenden Falle ; grosse Spannung derRücken- haut nach Vereinigung der Wunde.
Doppelter Lappenschnitt mit Einbeziehung der zu beiden Seiten des Gelenkes vor- handenen Fisteln in die Incisions wunden.
Ausführung der Operation wie im voranstehenden Falle.
Wiederholte Anfalle von Erysipel mit nachfolgenden Ab- seessen an verschie- denen Stellen des Körpers. Heilung mit beweglichem Ge- lenke.
Gangrän der Rücken- haut mit Protrusion des resecirten Hu- merus , schliesslich Heilung mit beweg- lichem und brauch- barem Gelenk.
Geheilt ent- lassen am 4. April 1865.
Geheilt ent- lassen am 6. Juni.
Günstiger Verlauf und Herstellung eines be- weglichen Gelenkes.
Profuse Eiterung, Hei- lung mit Ankylose in gebeugter Stellung des Gelenkes.
Geheilt ent lassen am 3. October.
Geheilt ent- lassen am 20. Juli.
Krankheit, Dauer und Veranlassung derselben.
Methode der Ausführung.
Wiebtigere Symptome während der
Nachbehandlung.
Kailaus,
Csriea der Entfernung s&mmUicher Kno- Langwieriger Verlauf, Gtheil: )
Hand- und. eben des Carpns und Re-' bAufixe Abscesse in! lanen ■ Mittelbandge-j section der Basalenden der! der Umgebung des 7. Juli, lenkeinFolge Mittel band knoefaen naehw- Gelenkes, schliesslich!
Trauma gangigen Längsschnitten am Dorsum der Hand.
Resection beider Knochen
seit 1 (Mähren.
Complicirte Luxation des Daumens Nekrose der biosliegenden Gelenken den seit 1 Honst.
Vernarbung Wunde mit Brauch- 1 barkeit der Hand. I
Heilung mit Ankylose. Entliwui 20. Dt»
l. Alter, ahre alt,j slöbnera-
D. Resectionen des Hüftgelenkes.
Scrophulöae
rechten Hüft- gelenkes seil 3 Jahren.
Kasnik, Fahre alt, imknabe.
ßregorik, Fahre alt, beeitiers-
Bogenförmiger Schnitt hinteriAlbuminurie; profuse [Gesittet dem grossen Trocbanter mit! durch nichts zu etil- 30.Jan»r der Convezität gegen das' lende Diarrhoen, De-] Encb'pf Kreuzbein; Resection des' cubitus am Kreui-j Femur unterhalb des gros- bein. '
sen Trocbanter. j
Schnitt wie oben; Resection Anfangs günstiger G«t«t* des Schenkelhalses dicht am! Verlauf; Vernarbung: 30. i< Trocbanter, Entfernung des der Wunde bis auf, 16*0 ■ cariösen Pfannenrandes mit- eine Fistel, spater; BrigMJ- (eist Hammer und Mein sei. allgemeine Wasser-; sucht. <
Schnitt wie oben; Wegnahme Erratisches Erysipel ;'Gttfcitt«
des nekrotischen Schi kopfcs; Resection des ca-j riösen Schenkelhalses an| der Basis.
eitrige rechtsseitige' 7. JsÜ *
Pleuritis, Albumi-| den Er*
nvBjtA
Stfütm
linkeu Hüft- gelenkes seit 2 Jahren.
Luxation des
Femur auf die äussere Fla- che des Hüft- beines, Bruch des Sehenkel- halses, Nekro- se des Schen- kel kopfes. ! I
E. Resectionen des Kniegelenkes. Rembiek, Caries deajDoppelter Lappenscnnitt mit] Wiederholte Schütte! ■.GsH**"* Jahre alt, rechten Knie- Einbeziehung der am Dor- froste mit Collapsus. 19. '" rer. i gelenkea im tum des Kuies vorhandenen . Pja»;r-
Gefolge eines! FistAg&nge ; Excision der
traumatischen' PateUa und Resection beider'
Tumor albus! Gelerik enden. . seit V Jahren.,
Beiträge zu den Resectionen.
225
Kam«, Alter I Krankheit, und | Dauer und ^ Beschäftigung! Veranlassung des Kranken, derselben.
t*r,
nr
Methode der Ausführung.
Wichtigere Symptome!
während der i
Nachbehandlung. ;
Resultat.
H. Utk. Kofel, vr.-.r 25 Jahre alt, 15*'; Köchin.
Tumor albus des rechten Kniegelenkes in Folge eines Trauma seit 2 Jahren.
4* Julie Kristoff, ; h 7 Jahre alt, l'<t Tagelöhners- kind.
Tumor albus des linken Kniegelenkes seit 5 Jahren.
IL Tb. Kowalska, ■ahr. 9 Jahre alt w Waise
It Mirg. Fierith, Jjn! U Jahre alt, F& Dienstmäd- chen. II Luise Schwarz, nk« 13 Jahre alt, & Tagelöhners- kiod.
14. Job. Jaworski, i'i 9 Jahre alt, fa Bauerknabe.
*. Msal Yendel,
ter. 12 Jahre alt, '*> Gymnasiast.
Horizontalscbnitt unter der Patella, Excision des Ge- lenkes in Gestalt eines beide Knochenenden und die Knie- scheibe enthaltenden Keiles. Vereinigung der Wunde durch die umschlungene Naht.
Operation wie im voran ste- henden Falle; nach Weg- nahme des Keiles musste das Femur wegen eines hochreichenden Knochen - abscesses nahe am Schaft nachträglich resecirt wer- den; die Wunde wurde wie oben vereinigt
Horizontalschnitt unter der Kniescheibe; keilförmige Excision des Gelenkes, Ver- einigung der Wunde durch die umwundene Naht.
Operation wie im voranste- henden Falle.
Operation wie im voranste- llenden Falle.
Tumor albus des rechten Kniegelenkes seit 3 Jahren.
Tumor albus des linken Kniegelenkes seit 6 Jahren.
KnöcherneAn- kylose d. lin- ken Kniege- lenkes unter einem rechten Winkel nach spontan ge- heiltem Tu- mor albus seit 6 Jahren.
Tumor albus des linken Kniegelenkes seit 2 Jahren. i
Tumor albus Operation wie oben; nach des linken | träglich musste eine Kno- Kniegeleukes chenscheibe von der Epi- seit 2 Jahren; physe des Femur wegge- Durchbruch . nommen werden um die eines periarti-, Coaptation der resecirten cularen Ab-| Knocbenenden möglich zu scesses in die: machen. Gelenkhöhle.
In der 5. Woche Ab- scess in der Gegend der oberen Ausdeh- nung des Synovial sackes.
Operation wie im voranste- henden Falle.
Exfoliation nekroti scher Knochenseg- mente; mehrfache Abscedirungen in der Umgebung der Re sectionsstelle bis zur völligen Vernarbung.
Osteomyelitis des Oberschenkels mit Nekrose und zahl- reichem Abscesse.
Gunstiger Verlauf.
Partielle Gangrän der Wundlippen ; Ab- scesse an der vorde- ren Gegend des Ge- lenkes.
Abscesse während des Wundverlaufes.
Schweres phlegmonö- ses Erysipel mit dar- auf folgenden Ab- scessen in der Nach- barschaft der Resec- tionswunde ; Dislo- cation des Femur ; Verwachsung der Knochen in gestreck- ter Stellung.
Geheilt ent- lassen am 18. Juli 1865.
Geheilt ent- lassen am 31. Hai 1867.
Geheilt ent- lassen am 3 1 . December 1867.
Geheilt ent- lassen am 20- Juli 1868.
Geheilt ent- lassen am 21. Jan. 1870.
Geheilt ent- lassen am 31. October 1870.
Geheilt ent- lassen am 3. September 1871.
L#in. Ts** _ ~*Krue 5#- Ei^:i de* Gelenke« wie in Ambulantes Erysipel IGcs ?" ."«-■• *.- i-pf« "er ".- i?i T.<uctkaxio! Fällen.! durch mehrere Wo- ^,-n^ :.— -f-- ;iii*-w:n.- ' eben; Gebirnznfilie ;
n,!*, aa r?a-s-voi | ausgebreitete Eiter-
Tuu:r alio* Senkungen uiOber-
«- i ,'ura. I schenke!.
Isuk ä». Tn»:r a,--u -jptcaräe wie oben: Drei- Günstiger Verlauf. 7 äit> »,-. m " i'iw im* der WondkÖnle in die Tnfiuianm- Esjsr*t«4\*4 F:*an fvc-lne«. I
;t att-: :* .'ij
:io
t- t-i-,*it*s ! Ins zwischen den
n F : n am . Knochenenden am
T-i^=* »en Ende der 5. Woch«
3 .*ai_-e=_ ; nach der Operation,
>Knr jj '^c; ' Später mehrhebe Ab-
i aw^ vt- *<»*se mit tragen
ruM, Heiltrieb. Wander-
', rose, und rasche Zunahme der Luo
■ gensymptome.
*a de? Fai**ari<?l-, Mittelfuss- and Phalangen R.r
4%. X Sr*viLr-i^O»r-.es tfer IU- ;v":j^}>rale Eesettwu der Keine besonderen Zu-
IX Hän IS Ju.-( alt »kw «* Kfr.Ttener.den des Mittel- falle.
lf#3- Gras»»- 4. *- x Mi^ei- fu^es: Atttragone der Ge-
•ivawr. tanfex«**» lenkdioa* des Wfirfelbeines
k:J j*r i.i«- nur Haasner und Meissel
MÜk-be des uch Freflefong der eariösen
\Värv;t«eia«e Stelle durch einen Kreui-
3 .'ihren. , .
M. Arn. Klum. Nekrv.se der SttKnerästak Exstirpationj Nachfolgende twies
3tX Hai *3 Jahr« alt. erst« rba- der Wien Phalanx. I der weilen PtalnM[ lassen
IS«. Tischler«*- la=id*s*r*>5- I ""d des Gelenkes IS.Jw
Mite. " s*o rech.« des ersten Mittelfuss-
Zebens seit knoenens. Amputa-I
I j Jahren. Ü0» des Zehens mit
I Wegnahme dee ca-
* riösen gegennberlie-
. genden Gelenkeodes.; AI. Job. Weniel. Cane? des '.Hteuplasüseb« Amputation Mehrfache Abscesse Ueheill
oO.Nfmbr. 26 Jahre all. rechten Ifest* nach Piroguff. . am Unterschenkel. j lauen]
1863. i Tagelöhner. wunelwlen- 8 • im
keeseitSJah- ■
Beiträge zu den Resectionen.
227
Name, Alter
und Beschäftigung (AL des Kranken.
ite
Krankheit,
Dauer und
Veranlassung
derselben.
Methode der Ausführung.
Wichtigere Symptome
während der
Nachbehandlung.
I I
, ren in Folge
! eines Trauma .' seit 1 \ Jahren. % W.KossygnonjScrophulöse .Wie im Toranstehenden Falle.; Günstiger Verlauf. lk 12 Jahre alt, Caries des h". Beamten- , rechten Fuss- tochter. i wurzelgelen-
| ke&.
fc AcLTheobaldt, Caries der l.: Subperiostale Resection der Keine besonderen Zu- Jc 36 Jahre alt,- und 2. Keil-,} Basalenden der erkrankten; falle. tZ Undwirth. sowie der Ba- Mittelfuss- und Exstirpation
aalenden des der beiden Keilbeine. 1. u. 2. Mittel- fusaknochens seit 1 Jahre in Folge Ver- letzung mit einer Hacke. fcth. Sliwa, Complicirte Resection der Tibia und sub- 35 Jahre alt, Fractur der' periostale Exstirpation des Binerin. ! Tibia mit gesplitterten Malleolus in-
4.
blr
r
I. Jos. Kostanski, fci 17 Jahre alt, R Tischlerge- «lle.
t Andr.Kryskie- lin wkz, 17 J.alt, *i Bauernbur- sehe.
Splitterung d. Malleolus in- ternus. Bruch derFibnlaseit 1 Woche. Nekrose des
ternus.
Abscess am schenke!.
Unter-
Günstiger Verlauf.
Subperiostale Exstirpation ersten Keil-! beider Knochen, und Mittel-' fussknochens seit 1 Jahre' nach einem Trauma. Caries d. fünf- Resection der Gelenkenden j Wanderrose mit Albu
beider Knochen. I minurie. Vernarbung
mit Ankylose des
Resultat.
Geheilt ent- lassen am 18. Juli.
Geheilt ent- lassen am 22. Juli 1867.
Geheilt ent- lassen am 1 1. Februar 1868.
Geheilt ent. lassen an 16. Juli 1868.
tenMetatarso- phalangenge- lenkes seit 6 Wochen in Folge einer Venrundung.
Gelenkes in gestreck- ter Stellung.
Geheilt ent lassen am 14. April.
G. Resectionen in der Continnität der Knochen.
•• P StudrinskiJComplic. Frac-j Resection des hervorstehen- Delirium potatorum, £w 44 Jahre alt, tur d. unteren! den Endes des oberen Frag- Erysipelas ambu- * Orfanist ' Endes d. Hu-; mentes vom Humerus. lans durch mehrere
merus,Fractur Wochen, eitriger Zer-
fall des Zellgewebes
des Coli. hum. n.cLAcromion seit 4 Tagen.
am Stamme und der verletzt. Extremität
Gestorben an* 20. April an Erschöpfung.
A
runt
ken.
n
i, acDiiaiormig« t, Exostose der
rechten Tibia innerhalb nes cal lösen Unterschen- kel geschnüra seit 4 Jahren,
I, CallÖsesUnter- I
t, schenk elge-
: schildförmi- j ger Exostose , ssit 18 Monat.
Kesecbon der Exostose tneus mit einer Blattsäge, theils mit dem He ine 'aeben
Osteotom.
ADianga ning des Geschwü- res, später Stillstand im Vernarfaimgspro- cesae mit offenbarer Tendern inr Ossiii- cation; deshalb Am- putation de« Unter- schenkels an der Wablstelle 6 Monate nach der ersten Ope- ration.
Vernarbung ohne alle Zufalle.
ueoeui
lassen IS-So
Beiträge zu den Resectionen.
229
. Alter und Beschäftigung des Kranken.
Krankheit,
Daner und
Veranlassung
derselben.
Methode der Ausführung.
Wichtigere Symptome
während der
Nachbehandlung.
Resultat.
>A?n±
|i . ' A nd. Skrobacz, Nekrose derTi - Ivasr. 17 Jahre alt, biaseit7Jah- mi. Tagelöhner. ren nach ei- > ' nem Trauma.
Sophie Raff, Nekrose derTi- 12 Jahre alt, biaseit2Jah- Wnndarztes- ren nach ei- tochter. nem Trauma.
J. Oraczewski, Nekrose der 22 Jahre alt, rechten Tibia Schuster. | seit 3 Jahren j in Folge einer Verletzung.
R. Ani. Kudasie-i Nekrose der cHr.! wiez, 6 Jahre rechten Tibia I alt, Tagelöh-j in Folge eines nerekind. Trauma seit
. 9 Monaten. M Joseph Tabo, Nekrose der Efoifer' 14 Jahre alt, rechten Tibia 171. , Gymnasiast ' seit 4 Jahren.
I t
JB. Stan. Machnie-Complicirte fcfcmar vicz, 16 Jahre i Schädelfrac-
170
JT
r«.
Jxi
ro.
alt, Gymna- siast.
i
i
Anton Bigai,
15 Jahre alt,
, Bahnwärters-
i sehn-
tur mit Ein- druck; con- secutiyePara- plegie.
Complicirte Schädel frac- tur mit Ein- druck.
Entfernung des nekrotischen Schaftes nach Aufmeisselung der Sequestral kapsei.
Sequestrotomie wie im voran- stellenden- Falle.
Operation wie im voranste- henden Falle.
Wie oben.
Wie oben.
Trepanation.
Trepanation.
In der 5. Woche nach der Operation pyä- mische Zufälle.
Günstiger Verlauf.
Keine ungünstigen Zufälle.
Exfoliation kleiner Sequester vom Kno- chenrande ; langsame Vernarbung.
Rasche Vernarbung.
Glycosurie in den er- sten Tagen nach der Verletzung, Abnah- me der paralytischen Erscheinungen nach Behandlung mit Jod- kali.
Encepbalo -meniningi- tiscbe Zufälle.
Gestorben am 7. Januar an Pyämie.
Geheilt ent- lassen am 5. Jan. 18G4.
Geheilt ent- lassen am 5. Juni 18G5.
Geheilt ont lassen am 28. April 1871.
Gebeilt ent- lassen am 5. December 1871.
Geheilt ent- lassen am 9. Mai 1867.
Gestorben am 11. Juli an Pyämie.
Resectionen des Oberkiefers.
Unter den sechs in der Tabelle angeführten Fällen wurde einmal eine partielle, fünfmal dagegen eine totale Resection dieses Knochens ausgeführt. Sämmtliche Fälle bezogen sich anf Ge- schwülste des Kiefergerüstes; unter diesen war der Alveolarfort- satz nur einmal, dagegen der ganze Oberkiefer fünfmal von der Neubildung befallen. Ich übergehe die sarcomatuse Epulis, die ein weiteres Interesse nicht bietet, und wende mich sogleich zu denjenigen Neoplasmen, welche den ganzen Kiefer eingenommen hatten. Der erste Fall betraf ein grosszelliges Sarcom, welches
230
sich nach Entfernung ein« zuerst entwickelte, von d: nnd dieses ausdehnend, zu Apfelsine angewachsen wai risse des Maxillarknochens nur etwas mehr gespannte bedeckt, nnd grenzte sich Mittellinie des Gaumengewi durch eine Furche ab. E des Unterkiefers abstammt derselben, in welcher me Die benachbarten Gcaichtst
Wand des Sinus maxillaris ergab beim Betasten das characteristische Pergamentknistern, auch der hintere Abschnitt des Tumors er- schien nach Exstirpation von einigen Ueberresten der Knochen- wand bekleidet; die Verbindungen des Oberkiefers mit dem Gaumen- bein und den absteigenden Flügeln des Keilbeine intact. Aehn- lich diesem, nur in Bezug auf die Ausdehnung der Knochener- krankung verschieden, war der nächstfolgende Fall.
Knochensarcom des Oberkiefers und des Jochbeins seit iwei
Jahreil. Ezcision beider Knochen; profuse Blutung wahrend der Operation, Abscess in der Fossa temporalis. Genesung. Kaspar Kral, 16 Jahre alter Tagelöhner, erlitt yor 2 Jahren mittelst eines Stockes einen Schlag in das Gesicht, worauf die linke Seite allmiJig anzuschwellen begann. Bei der Aufnahme in die chirurgische Klinik am 22. Mai 1868 breitete sich die Hannafaustgrosse Geschwulst über die Oberkiefer- und Jochgegend von der Na- so labialfurche nach auswärts bis 2 Cm. vor dem Tragus und vom unteren Orbi- talrande, die verdünnten und von reichlichen Venennetzen durchflochtenen Be- deckungen der Wange und Backe vorwölbend, über den in die Mundhöhle toi- getriebenen, vom Drucke der Mandibula ulcerös ausgehöhlten Alveolarfortsatz, in welchem noch einige lockere Zähne steckten, auf das Gaumengewötbe aus, wo sie sich in der Mittellinie und nach hinten am Velum durch eine tiefe Furche begrenzte. Die Wände des Cavum pharyngo- nasale waren intact, die linke Nasenhöhle verengert, der diesseitige Bulbus im geringen Maasse nach oben nnd innen dislocirt, sonst mit Ausnahme einer voluminösen Struma die übrigen Organe gesund. E Usurpation des Oberkiefers, ohne Chloroformnarkose am 4. Juni nach Blosslegung desselben durch Einschnitt der Haut nach Fer- gusson, wobei schon während der Ablösung des Lappens die starke Blutung aus der Geschwürsaberfläche die Anwendung des inzwischen bereit gehaltenen Galvanocauters erforderte. Die Art maxillaris interna wurde in der Wunde unterbunden, und die noch ziemlich starke Blutung aus dem Gaumensegel, dem
Beiträge zu den Resectionen. 231
Processus palat. dexter und aus der Fossa temporalis gleichfalls mit dem Por- eellanbrenner gestillt Die Entfernung des erkrankten Jochbeins geschah nach Verlängerung des Horizontal Schnittes, einmal entlang der Jochbrücke bis nahe tot die Ohrmuschel, das andere Mal entlang dem äussereu Orbitalrande nach oben, worauf der Knochen aus seiner Verbindung mit dem Stirn- und Schläfen- beine mittelst der Liston' sehen Knochenscheere getrennt und von den adhäri- renden Muskeln ausgelost wurde. Die Vereinigung des Hauptlappens mit den gegenüberliegenden Wundrändern geschah an der Oberlippe durch umwun- dene, in der übrigen Ausdehnung der Wundspalte durch mehrere Metallnähte. Der Kranke, welcher während der Operation zu wiederholten Malen grosse Quan- titäten von verschlucktem Blute ausbrach, collabirte nach derselben in hohem Grade; die Temperatur sank auf 35,G°, der fadenförmige Puls war kaum fühlbar und die Haut mit kaltem klebrigem Schweisse bedeckt. Erst nach anhaltenden, mehrstündigen Wiederbelebungsversuchen stellte sich gegen Abend allgemeine Körperwärme und voller Puls, von Mitternacht an ein ruhiger Schlaf ein, aus dem er gestärkt und mit voller Besinnung erwachte. Die umschlungene Naht wurde am 3., die übrigen Suturen bis zum 8. Tage entfernt; die piima reunio geling überall. In der 3. Woche nach der Operation entstand in der Schläfen- grabe ein Abseess, der sich spontan in die Mundhoble entleerte. Von da an rasche Vernarbung der inneren Wunde bis auf eine kleine, für die Spitze des Obrfingers durchgängige Oeffnung zwischen Mund- und Nasenhöhle, welche ausser einem geringen Nasentone in der Sprache keine andere Störung nach sich ge- logen hat Der Kranke wurde am 19. Juli geheilt entlassen. Die exstirpirte Geschwulst hatte einen Umfang von 25 Cm., mass in der Länge 7, in der Breite 3 Cm. Ausser dem Jochbein befanden sich an derselben ein Theil des resecirten Nasenfortsatzes, Fragmente der atrophischen unteren Nasenmuschel, and im alveolaren Abschnitte zwei Backenzähne. Sie bestand aus einem kno- chenharten auf das Wangenbein und die ändere äussere Wand des Antrum beschränkten und einem bindegewebigen, dem Alveolar- und Gaumenfortsatze entsprechenden Antheil. Der erstere' bestand , wie man schon aus den Resec- tionsflächen, noch mehr nach Durchsägung des Oberkiefers in sagittaler Richtung ersehen konnte, aus einer 2— 2£ Cm. dicken Knochenschale, die am Durch- schnitte von regelmässig in Reihen gestellten, etwa erbsengrossen , durch feste Knochenbalken geschiedenen und unter einander communicirenden Hohlräumen gleichsam wabenartig durchbrochen war, in denen sich feste, gefässreiche Knoten befanden, die sowohl unter einander, als auch mit dem stark verdeckten blut- reichen Periost in Verbindung waren. Der bindegewebige, ziemlich feste und deutlich gelappte Antheil der Geschwulst war nach hinten von einer fibrösen Hölle umgeben, und von zahlreichen Knochenkernen durchsetzt. Die mikrosko- pische Untersuchung ergab, dass die in den Vacuolen des Jochbeines und Ober- kiefers eingeschlossenen Knoten, so wie auch der überwiegende Theil der weichen Geschwulst aus vielkernigen Riesenzellen bestand, die entweder vereinzelt oder n mehreren innerhalb der Lücken einer osteoiden Substanz eingeschlossen waren, hingegen der Rest des Tumors sich aus Rundzellen zusammengesetzt find.
». Liogenbeck, Archiv f. Chirurgie. XV. ]ß
J
In den voranstehende schwnlat ans den vorderen
dehnte sich allmälig von da ans anf den ganzen Maxitlarknochen nnd beziehentlich in einem Falle auch anf das Wangenbein aas. Eine solche Entwickelang pflegen ia der Regel die verschiedenen Epnlisformen, die den letzteren gleich beschaffenen, von dem An- trnm, dem Periost oder Knochen ausgehenden Sarcome and, so weit sich die hier einschlägige Casnistik abersehen lasst, auch die Knorpel- nnd Knochengeschwülste, sowie die Mehrzahl der Carcinome zu nehmen. Im weiteren Wachsthnm überschreiten viele derselben die hier gezogene Grenze, and dehnen sich wie es von Encbondromen, Krebsen nnd Osteomen bekannt ist, in die benachbarten Gesichtssinns ans, ja sie durchbohren sogar die Schädelbasis nnd gelangen bis in die Schadelhöhle hinein. Gha. racteristisch jedoch bleibt für die Initialstadien ihre Legalisation auf den Oberkiefer, mit Prominenz des degenerirten Alveolar- and Gaameafortsatzes in die Mundhöhle, nnd deutliche Abgrenzung der Geschwulstmasse gegen die Fossa retromaxülaris, ohne dass schon jetzt die benachbarten Gesichtshöhlen davon ergriffen, höch- stens die Orbital- and Nasenhöhle verengt gefunden worden wären. Dieses Fortschreiten der Erkrankung ist in operativer nnd prognostischer Beziehung vom höchsten Belange, insofern die Exstirpation von derlei Maxillartumoren im Beginne ihres Wachs- tbams in der Totalität ausfahrbar, and,' je nach Beschaffenheit derselben, entweder eine bleibende Genesung, oder wenigstens eine verzögerte, immer jedoch mit Lebens Verlängerung verbundene Recrudescenz in Aussiebt gestellt wird.
Gerade entgegengesetzt dem hier geschilderten Verhalten wa- ren die noch übrigen hier zu besprechenden 3 Fälle von Ober- kiefergeschwülsten beschaffen. Sie nahmen ihren Ursprung von dem hinteren Bereich des Maxillargerüstes, und, um sogleich die Stelle genauer zu bezeichnen, von der Fossa spheno-maxillaris, breiteten sich von da zuerst nach auswärts gegen die Schläfen- grabe und in die benachbarten Höhlen des Gesichtes und der Schädelbasis ans, and kamen erst später, enweder in der Mund- höhle, oder an den äusseren Partien des Oberkiefers, oder an beiden Stellen zugleich zum Vorschein. In der äusseren Er- scheinung kennzeichneten sich dieselben zuerst, wie Liston tref-
Beiträge zu den Resectionen. 233
fend bemerkt hat, dadurch ans, dass der Oberkiefer gleichsam mantelartig von der Wucherung umgeben wurde, wobei der Al- veolar- und der Gaumenfortsatz meistenteils unversehrt blieb. Ein weiteres Merkmal derselben war das polypenartige Aus- wachsen in die benachbarten Gavitäten, so dass der über- wiegend grossere Antheil der Neubildung sich mehr auf die Ge- sichts- und Schädelsinus, als auf den Maxillarknochen erstreckt hatte. In allen war das Antrum, die Orbita, das Gavum pharyngo- nasale und die der leidenden Seite entsprechende Nasenhöhle mit den Fortsätzen der Geschwulst angefüllt, ebenso die Fossa spheno- maxillaris, von wo aus dieselbe sich bis zum Schläfen-, nach vorn bis zum Kaumuskel und den Läppchen der Parotis ausge- dehnt hatte. Einmal drangen die peripheren Ausstrahlungen der- selben in das Labyrinth des Siebbeines und in die Stirnhöhle ein, einmal erreichten sie die Keilbeinschleimhöhlen und gelangten nach Perforation des Türkensattels in die Schädelhöhle. Ein drittes nicht minder wesentliches Merkmal dieser Geschwülste war die Abwesenheit von Adhärenzen zwischen den Fortsätzen und den in den verschiedenen Cavitäten eingeschlossenen Organen. In der Regel gelangte der Tumor dahin durch die ursprünglichen, die einzelnen Sinus unter einander verbindenden Oeffnungen, aber eben so häufig durch Usur der sie trennenden Knochen. In allen drei Fällen lagen die Auswüchse daselbst meistentheils frei, nicht einmal die vordere Wand der Highmorshöhle ging mit denselben iigend welche Verbindung ein. Alle jedoch vereinigten sich in der Fossa spheno-maxillaris, wo die Hauptmasse der Geschwulst sieh befand, zu deren Zusammensetzung das degenerirte Tuber maxillare, das Gaumenbein und der absteigende Keilbeinflügel lammt den Ansätzen der Flügelmuskeln beigetragen haben. Die hier geschilderten Eigentümlichkeiten sowohl was die Verbreitung, als auch die Ursprungsstätte der fraglichen Gewächse anbelangt, glaube ich aus der Autopsie des Operationsfeldes nach . der Ex- stirpation des Oberkiefers, aus der Untersuchung des letzteren in jedem einzelnen und der genauen Zergliederung der interessirten Theile, irf einem tödÜich abgelaufenen Falle deduciren und der noch vielfach behaupteten Ansicht entgegentreten zu können, welche dahin geht, dass diese Art von Neoplasmen stets von den Basalknochen des Cranium abzuleiten ist. Wenn es auch tm-
16*
zwä&zhaf: t3t»*iriiı riwc -il* elaea solchen Ursprung haben, w.ain iL* ibnmar.Tisöi rai zzs Tb?ü auch krebsartigen, von fe io«*T5L Viad res 5asenrii*&£araiimes abstammenden poly- gam Tra&ir^a ri zanitfa si«:. & skh gleichfalls in den be- a&mnarsBL -i^-ir^- xui S^aä-i^^aiitäten verzweigen, so lassen sie sri aiiT: ist ':rui r*s»tcil«ie?täi kaum zusammenwerfen, *!afia LöiaJi ii» iiL w*L »:i 'sei Ihrem Wachsthum der Ober- öser aii: im. XmLt«*a i#»ciällrL Was aber jene anbetrifft, ss <ffza±nn »!i ta* Irriai2«.'i»* -ileser Ansicht noch aus dem UiisGraL*» £l» t:* *a-.güerai Ax&strmhhuigen des Gewächses in isr aai^Lpiic1:» in^icaaff stets siae alle Verbindung mit den Kauften res 5»ffl;Mfei&» btszie^a-Li-'h mit den daselbst befindlichen Orxua *ü:a VfimtiffBL :«5fr. weca solche gefunden wurden, die- sej^u so jrdt^rar 5anr war-n, dass man sie keineswegs als den Attcsutnzrart ler GesÄwxIss betraehtai konnte.
Ej3»'üj-a 'ier Fnz*. 3 weichem Maasse die bindegewebi- gen Z3»I ZLx^ujirea Tex^irea der F*ssa spheno-maxillaris, oder •I:e sse *Eas»?iLies8e.£ea K*>-hea des Oberkiefers, des Gaumen- KelbeLies aa «äer Nea:~f:z^ ?ii behelligt haben, war bei der wei* T»:r,Krx-*i*eu Ebenem: :a der Tieile in den untersuchten FiL'ea schwer ia enÄheifes- i-lessen dürfte man aus dem suc- «ssiTea F:rts».*ire::ea der Geschwulst Ton der vorhin genannten S:eHe um Torxierea Uztrarxe des Oberkiefers und in den unver- kennbaren essdL'irea'lea Voränzen innerhalb derselben, das Kn->»h«ttzewebe sammc dem Periost als die Keimstätte des Tu- mors mit einiger Skfceriet ansprechen. Was endlich ihre Be- schaffenheit anbelangt, so zählen alle drei Fälle zu den malignen Formen; rapdes Waehsthum zu einer bedeutenden Grösse, inner- halb einer Terhäitnissmissig kurzen Zeit, fungoides Aussehen und profuse Blutungen waren allen gemeinsam. Eine Yergrösserung der Lymphdrüsen des Halses ohne Infiltration mit fremdartigen Gewebselementen wurde nur einmal bei der Section gefunden, hingegen mit Ausnahme dieses kurz nach der Operation verstor- benen Falles in den übrigen stets Rezidive mit lethalem Ausgange beobachtet Die nähere Untersuchung zeigte, dass es Combi- nationsgeschwülste gewesen sind, nämlich Sarcome, untermischt mit reichlichen careinomatösen Elementen. Erstere gehörten theils den spindel-, theils den grosszelligen Formen an, während
Beiträge zu den Resectionen. 235
die Epithelmassen in den Alveolen eines bindegewebigen, stellen- weise deutlich ossificirenden Stromas, hingegen in den knolligen and papillären Auswüchsen innerhalb eines aus feinen Spindeln zusammengesetzten Gewebes eingetragen waren, und daselbst schon mit unbewaffnetem Auge als hirsekorngrosse, mit gelblichen Atherombrei gefüllte Knötchen erkannt wurden. Der Gefässreich- thum war meist nicht unbeträchtlich, insbesondere an den peri- pheren Ausläufern, die an manchen Stellen nahezu ein telangiek- tatisches Ansehen darboten.
Vom practi sehen Standpuncte betrachtet, ist die Frage, ob man im concreten Falle zu erkennen im Stande sei, dass eine Maxillargeschwulst aus der Flügelgaumengrube ihren Ursprung genommen habe, nicht überflüssig. Im Anfange des Leidens ist eine Verwechselung des Uebels mit Erkrankung der Parotis, mit rheumatischen Affectionen der sie überziehenden Fascie, mitunter auch mit Gesichtsschmerz möglich, wozu die Schwellung der Tem- poro-Maxillargegend, die reissenden Schmerzen daselbst, mit bald mehr, bald weniger ausgesprochener Kiefersperre entschuldigende Anhaltspunkte bieten würden. Im Juni 1870 wurde ich von einem Collegen wegen dieser Symptome, die seit einigen Monaten auf der linken Gesichtsseite bestanden, consultirt, und fand bei näherer Untersuchung den Oberkiefer nach hinten mehr, als auf der rechten Seite vorgetrieben, so dass es unmöglich war, zwi- schen diesem und dem Aste der Mandibula die Spitze des Zeige- fingers einzuführen. Der Zahnfächerfortsatz, * mit gesunden und vollzähligen Zähnen, war, ebenso wie das Gaumengewölbe und die vordere Fläche des Kiefers, intact, die Luftcirculation anscheinend ohne Hinderniss durch beide Nasenhöhlen, jedoch konnte ein in die linke eingeführter weiblicher Katheter nur mit Mühe bis in den hinteren Nasenrachenraum geschoben werden. Die Digital- untersuchung ergab daselbst eine unverkennbare Schwellung der seitlichen Umgebung der linken Choane, die mit flachhöckerigen, bis in die Seitenwand des Cavum pharyngo-nasale sich ausbreiten- den Vegetationen besetzt war. Ich rieth dem Kranken, der be- reits im Frühjahr eine mehrwöchentliche Badecur in Teplitz er- folglos gebraucht hatte, zur Operation, da es keinem Zweifel unterlag, dass die vorhin geschilderten Symptome, im Verein mit den Ergebnissen der Digitalexploration, auf die Anwesenheit einer
r
■
236 Dr. A. Bryk,
Geschwulst in der Fossa spheno-maxillaris hinwiesen, die schon in das Antrum vorgedrungen war, und sich gegen die Na- sen- and Rachenhöhle auszubreiten begann. Er unterzog sich derselben in Wien, allein schon einige Wochen nach der Vernar- bnng der Wände recidivirte das Leiden, und als ich ihn im Mo- nat November besuchte, war, mit Ausnahme des Alveolarfort- satzes, der ganze Oberkiefer in eine fongoide, die Hundhöhle ver- engende Hasse umgewandelt, die linke Nasenhöhle und der hin- tere Nasenrachenraum von polypösen Auswüchsen vollgepfropft, der Bulbus nach aussen und oben dislocirt. Der Tod erfolgte kurze Zeit darauf in Folge Erschöpfung, theils durch profuse Blutungen aus der Mund- und Nasenhöhle, theils durch Verhin- derung der Nahrungsaufnahme von Seiten der gegen die Fauces üppig sich ausbreitenden Geschwulstmassen. Diagnostisch wich- tig für den vorliegenden Zweck war der Befund in der Umgebung der Choanen in diesem frühzeitig untersuchten Falle, indem er die in der Joch- und Maxillargegend bestandene Intumescenz und die sie begleitenden schmerzhaften Zufälle auf ihre wahre Be- deutung zurückführte und die Möglichkeit der Erkenntniss der Geschwulstbildung an jener Stelle des Kiefergerüstes in den frühe- sten Stadien ausser Zweifel setzte. Später ist es wohl weniger die Ausbreitung des Tumors in die benachbarten Höhlen des Ge- sichtes und der Schädelbasis, als vielmehr die mehr oder weniger erhaltene Integrität der vorderen Partien des Oberkiefergerüstes, welche auf die Entstehung der fraglichen Maxillartumoren in der Flügelgaumen grübe noch einen Rückschluss zu ziehen jgestattet.
Eine andere nicht minder wichtige Erscheinung in der wei- teren Entwickelung der hier besprochenen Geschwülste ist die nicht selten zu beobachtende Penetration derselben in die Schädel- höhle, wovon der folgende Fall als eine weitere Bereicherung der hier einschlägigen Gasuistik angeführt werden soll.
Osteosarcom des rechten Oberkiefers seit 3 Monaten. Exstir- pation desselben, des Jochbeines und des Processus palatinus der linken Seite; starke Blutung während der Operation. Tod unter cerebralen Erscheinungen am 5. Tage. Resultate der Section. Sophie Schütz, 19 Jahre alte Dienstmagd, kam am 10. December 1863 mit einer rechtsseitigen Oberkiefergeschwulst in die klinische Behandlung. Der kolossale Tumor erstreckte sich von der Schläfengegend über die rechte Gesichtshälfte, beide' Nasenhohlen ausdehnend bis zum linksseitigen Sulcus naso-labialis, senkte
Beiträge zu den Resectionen. 237
skn ober die rechte Seite der Mandibula herab, deren Mahlzähne eine tiefe, ge- schwürige Furche daselbst hinterliessen and nahm, vom Velum durch einen tiefen Einschnitt geschieden, den hinteren Abschnitt des ganzen Gaumengewölbes ein, wovon nur der vorderste Theil, in der Ausdehnung von beiläufig 1 Cm. und jederseits der Zahnfächerfortsatz mit gesunden Schneide- und zwei rechts befind- lichen Backenzähnen unversehrt geblieben waren. Beide Nasenhohlen, sowie der hintere Nasenrachenraum waren mit Geschwulstmassen vollgepfropft, die Choanen, wie die Digitaluntersuchung zeigte, in Folge Atrophie des Vomer zu einer gros- sen Höhle zusammengeflossen, der rechte Bulbus nach oben und innen dislocirt, das Sehen ungetrübt; ziemlich fortgeschrittene Kiefersperre, jedoch ohne Beein- trächtigung des Schlingens. Das Leiden soll sich vor 3 Monaten nach einem Schlage in das Gesicht entwickelt haben, und war mit zunehmendem Wachs- thum von heftigen Kopfschmerzen begleitet, wobei mit Ausnahme von Ame- norrhoe die übrigen Organe normal funetionirten und weder das Aussehen noch die Kräfte der Kranken gelitten hatten. Die Exstirpation wurde am 3. Februar ohne Chloroformnarkose vorgenommen. Während der Ablösung des nach Dief- fenbach's Vorgang geschnittenen Hautlappens erforderte die sehr starke Blu- tung aus der Geschwulstoberfläche eine wiederholte energische Anwendung des Galfanokauters zu ihrer Stillung, bei der Ausdehnung des Leidens auf das Jochbein, wurde dieses mit dem Oberkiefer zugleich in der Art resecirt, dass die Jochbrücke und die Verbindung mit dem Stirnbein, letztere in der Richtung gegen die untere Augengrubenspalte , so wie der rechtsseitige Processus naso- frontalis mit der Knochenscheere, dagegen das Gaumengewölbe dicht am Körper des rechten Oberkiefers vom rechten Nasenloche aus mit einer Stichsäge getrennt wurden. Hierauf präparirte ich die rechte Hälfte der Oberlippe sammt dem comspondirenden Nasenflügel vom Alveolarfortsatze ab, und ineidirte von da die knorplige Nasenscheidewand bis zum defecten Vomer, worauf noch die Ver- bindungen der Geschwulst mit dem Gaumensegel, den Muskeln der Keilober- kieferspalte und der Schläfengrube theils mit dem Messer, theils mit der Scheere, hingegen die in die Gesichtshöhlen verzweigten, jedoch daselbst nicht adbäriren- den Fortsätze mit dem Finger gelöst wurden. Keine Blutung aus der grossen Wundhöhle bei dem schon zu Ende der Operation eingetretenen Collapsus und Unbesinnlicbkeit der Kranken, die erst nach anderthalbstündigen Wiederbele- bungsversuchen zu sich gebracht werden konnte. Mit der Rückkehr einer leb- hafteren , Circulation fing die Art. maxill. interna zu bluten an, und musste unterbunden werden. Die Vereinigung der Wunde geschah der Vorsicht halber erst 3 Stunden nach der Operation; theils durch die umschlungene, theils durch die Kopfnaht. Die exstirpirte Geschwulst hatte einen Umfang von 36, einen Längen- und Breitendurchmesser von 11 — 12 Cm.; das gleichzeitig resecirte Jochbein war grossentheils intact, nur von den aus der Fossa spheno-maxillaris und temporalis gewucherten Fortsätzen der Neubildung umgeben; dagegen an der Vereinigungsstelle mit dem Oberkiefer, ebenso wie dieser selbst im Bereich des Tuber und der Processus palatini in eine feste, elastische, von vielfachen Knochenbalken durchzogene, weissgraue, kleinlappige Masse verwandelt, von welcher Blumenkohlähnlich nach innen, oben und aussen, sehr gefässreiche
J
238 *>'♦ A. Bryk,
markige Knollen herausgewachsen waren. Die fordere Wand des Antrum ad- bärirte nicht mit der Geschwulst, und Hess sich die sie aberziehende Schleim- haut noch deutlich erkennen. In dem gesunden Alveolarfortsatze steckten wohl- erhalten sämmtliche Schneidezähne, der Eckzahn und zwei Backenzähne, der letzte Jtahlzahn lag lose in der too hinten sich über den Oberkiefer vorschie- benden und die Mandibula überhangenden ulcerösen Geschwulstpartie. Die nähere Untersuchung ergab, dass der ans der ehemaligen knöchernen Grundlage des Oberkiefers hervorgegangene feste Gewächsabschnitt ein ossificirendes groß- zelliges Sarcom war, während die gefassreichen peripheren KnoDen inner- halb einer feinfaserigen, aus langen Spindeln zusammengesetzten Grund- substanz reichliche Epithelzellen enthielten, die in langspaltigen Alveolen ein- getragen waren. Nach Erholung der Patientin stellte sich heftiger Kopfschmerz mit Empfindlichkeit des Epigastrium und mehrmaliges Erbrechen ein, wobei grosse Mengen des während der Operation verschlackten Blutes entleert wurden ; die Nacht war schlaflos. Am 4- Februar starkes Fieber, Dyspnoe ohne Husten; rechts vom Winkel der Scapula nach abwärts deutliche Dämpfung des Percus- sionstones mit vesiculären Rasselgeräuschen. Am 5. Februar deutliche pneumo- nische Erscheinungen im rechten unteren Lungenlappen, zeitweise Unbesinnlich- keit mit Delirien. Am 6. Februar völlige Bewusstlosigkeit, klonische Krämpfe der Extremitäten, gegen Abend Sopor mit unwillkürlichem Stuhl- und Urin- abgang, in der Nacht Tod. — Bei der Section fand man die inneren Hirn- häute blutreich, trübe und serös innltrirt, die Oberfläche beider Hemisphären von einer dünnen Eiterschicht überzogen, die Gehirnsubstanz und die Plexus blutreich, am Schädelgrunde eine halbe Unze gelblich trübes, mit Faserstoff- flocken gemischtes Serum. Nach Entfernung des Gehirns, dessen Basalfläche gleichfalls mit einer Eiterschicht überzogen war, erschien die Dura mater ent- sprechend dem Türkensattel von einem erbsengrossen , livid aussehenden Läpp- chen des bis in den Arachnoidalraum ge wucherten Sarcoms durchbrochen, das durch eine Bohnengrosse Oeffnung im Keilbeinkörper aus dessen Schleimhöhlen dahin gedrungen war, ohne mit den Hirnhäuten oder dem Gehirnanhange zu adbäriren. Ausser dem Keilbeinsinus war das Labyrinth des Siebbeines von Sarcomknollen angefüllt, die sich von da nach Usur der inneren Orbitalwand entlang dem N. opticus bis zum Sehloche erstreckten, allein weder hier noch in den vorbenannten Höhlen mit der Umgebung verwachsen waren. Der rechts- seitige grosse und kleine Flügel des Keilbeins, sowie die Orbitalplatte des Sieb- beines erschienen durch Druck von Seiten der Geschwulst vielfach durchbrochen, von welcher noch im Grunde der Keiloberkieferspalte ein mit dem inneren Flügel muskel verschmolzener Wallnussgrosser Knoten zurückgeblieben war. Sämmtliche noch zurückgebliebenen Geschwulstreste waren von bläulich livider Farbe und markiger Gonsistenz, und erschienen in der nämlichen Weise, wie die peripheren Ausstrahlungen der ezstirpirten Geschwulst von Mohnkorngrossen, gelblichen Atheromknötchen, welche aus Epithelzellen bestanden, durchsetzt Der innere Flügelmuskel war ganz, der äussere an seinem Ursprünge von der Entartung ergriffen, der Gaumenflügel des Keilbeins und das Gaumenbein feh- lend, die Wandungen der aus der Operation resultirenden Höhle verjaucht,
Beiträge zu den Resectionen. 239
der die Wunde bedeckende Lappen stellenweise mit dem gegenüberliegenden Wandrmnde per primam reunionem verklebt. Die jugnlaren Lymphdrüsen waren markig geschwollen, in den Halsvenen flüssiges Blut; der rechte mittlere nnd untere Lungenlappen hepatisirt und stellenweise brandig erweicht, in den Luft- röhrenästen Jauche enthalten; die linke Lunge odematos. Im Herzbeutel eine Unze Serum, das Herz stark mit Fett bewachsen, in den Höhlen desselben flüssiges Blut, die Klappen normal. Die Leber fetthaltig, die Milz klein; mas- siger Katarrh des Magens und des untersten Ileums. Die übrigen Organe gesund.
In Bezug auf die Schnittführung bei der totalen Resection des Oberkiefers ist zu erwähnen, dass dieselbe zweimal nach Dieffenbach, nnd zwar bei tief in beide Nasenhöhlen eindrin- genden, dreimal nach Fergnsson bei auf den Oberkiefer allein beschränkten, oder zugleich auf das Wangenbein übergreifenden Geschwülsten ausgeführt wurde. In allen Fällen, mit Ausnahme des eben mitgetheilten lethalen, verwuchs der Hautlappen per primam intentionem mit dem gegenüberliegenden Wundrande ohne Fistelbildung in der Gegend des inneren Augenwinkels, jedoch unter Zurücklassung einer leichten Parese der Gesichtsmuskeln auf der operirten Seite, die sich in zwei Fällen nach Consoli- dining der Narbe verloren hat. Die profusen, parenchymatösen Blutungen aus der Oberfläche nach Freilegung, wie auch aus der Wondhöhle nach Entfernung des krankhaften Oberkiefers wurden noch am sichersten durch den Galvanokauter zum Stillstand ge- bracht, jedoch musste dreimal die Art. maxill. interna unterbun- den werden. Ueberhaupt gehörten intensive Hämorrhagien zu den constanten Erscheinungen bei dieser Resection, und nahmen die- selben, ohngeachtet aller dagegen gebrauchten Vorsichtsmaass- regeln einen sehr beunruhigenden Character an. Der Umstand, dass während der Operation grosse Mengen von Blut in den Rachen und Schlundkopf hinabflössen, auf diese Weise in die Luftwege gelangen, und' zu ihrer Beseitigung durch den Exspira- tionsact die vollständige Besinnlichkeit des Kranken wünschens- wert machen, bestimmte mich, die Ghloroformirung bei totalen Kieferresectionen aufzugehen, eine Praxis, welche wegen der nahe- liegenden Gefahr der Erstickung während der Narkose allgemein empfohlen wird.
Bei der Nachbehandlung wurde zuerst Bedacht auf die Ernährung des Kranken genommen, welche in den ersten Tagen,
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wegen der ausgebreiteten Verwundung der ßachentheile und dar- auf folgender Anschwellung des Schlundes, zumal in Fällen einer Mitbetheiligung des Cavum pharyngo-nasale, nicht geringen Schwie- rigkeiten begegnet. Sie «rarde am besten dadurch bewerkstelligt, dass man flüssige Nahrungsmittel aus einem Gefässe, dessen langes und entsprechend gebogenes Ausgussrohr bis zum Zungen- grunde reichte, vorsichtig und in geringen Quantitäten in den Schlundkopf gelangen liess, von wo sie ohne Belästigung der Luftwege durch die Contractionen desselben in die Speiseröhre befördert wurden. Zur Reinhaltung der grossen Wundhöhle er- wies sich das übermangansaure Kali in verdünnten Lösungen häufig angewendet, ausreichend, vorausgesetzt, dass der Kranke die Controlle über die Respirationsmuskeln nicht verloren hatte, weil dann auch bei der sorgfältigsten Pflege ein Hinabfliessen des jauchigen Wundsecretes in die Bronchien kaum zu vermeiden war. In dem zuletzt angeführten, tödtlich abgelaufenen Falle fand man neben der vom Gehirne ausgehenden Todesursache noch eine gan- gränöse Pneumonie, die zum nicht geringen Theil auf Rechnung der durch das Cerebral] eiden herbeigeführten Lähmung der Re- spirationsmuskeln gesetzt werden muss.
Der therapeutische Werth der totalen Resection unterliegt bei Geschwülsten des Oberkiefers, welche die benachbarten Ge- sichtshöhlen noch nicht erreicht haben, keinem Bedenken; zweifel- hafter ist der Erfolg, sobald das Leiden die letzteren, insbeson- dere die Augen- und Nasenhöhle erreicht hat, dagegen am an- sichersten, wenn Anzeichen vorhanden sind, dass das Gewächs von der Fossa spheno-maxillaris ausgegangen ist und sich von da sowohl auf das Oberkiefergerüst, als auch gegen die Schädelbasis ausgebreitet hat. Die Genugthuung, dass man nach dieser, unter so bewandten Verhältnissen ausgeführten, sehr verwundenden Operation den im höchsten Grade collabirten Kranken noch lebend vom Operationstische weg tragen kann, mag für den unterneh- mungslustigen Chirurgen befriedigend sein ; doch bleibt eine solche Operation stets mehr als ein zweifelhaftes Wagniss mit Rück- sicht auf die Gefahr der Verblutung und die nicht immer sicher auszuschliessende Möglichkeit der Eröffnung der Schädelhöhle mit allen daraus sich ergebenden nachtheiligen Consequenzen, abge-
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sehen davon, dass Recidive des üebels selbst beim günstigsten Wnndverlanf in nicht langer Zeit erwartet werden können.
Resectionen des Unterkiefers.
Schon Rieh et (Gazette des höpitanx. 1865. Nr. 117) dentete bei Gelegenheit der Besprechung complicirter Fracturen des Unterkiefers anf die Gefahren hin, welche die ans dem extrava- salen Blut, Eiter und sonstigen Secreten der Mundhöhle erzeug- ten putriden Stoffe nach sich ziehen können, sobald sie in den Darmcanal und von da in das circulirende Blut gelangen. In der Regel starben die Kranken unter den Erscheinungen der Septic- ämie, ohne dass bei der Section, ausser der Unterkieferverletzung, von welcher der infectiöse Process ausging, irgend welche auf- fallenden Veränderungen in den übrigen Organen gefunden worden wären. Aehnliche Vorgänge wurden auch nach Resectionen dieses Knochens beobachtet, ausserdem haben Lücke undHueter nach Erfahrungen aus der v. Langenb eck 'sehen Klinik noch die gan- gränöse Bronchopneumonie in Folge des aus der Mundhöhle in die Luftwege inspirirten Eiters nach dieser Operation als Todes- ursachen notirt, und ich kann die letzteren durch eine Beobach- tung bereichern, in welcher der Tod plötzlich durch Embolie der Lungenarterie herbeigeführt wurde, die ihrerseits von jauchigen und gangränösen Processen in der Resectionswunde abhän- gig war.
Sarcom des Unterkiefers und Reseclion des Knochens. Ery- sipel vom 3.— 12. Tage nach der Operation, brandiger Zerfall des Halszellgewebes bis auf die Wirbelsäule, plötzlicher Tod am 16. Tage nach der Operation. Johann Kalemba, 11 jähriger Tagelöhners- sohn, wurde am 26. Januar 1862 in die chirurgische Klinik mit einer Unter- kiefergeschwulst aufgenommen, welche nach Entfernung eines Backenzahns seit 9 Monaten bestand, links zwischen dem ersten Backenzahn und dem Unter- kieferaste ßieb erstreckte, mit noch zwei lockeren Mahlzähnen versehen, und von einer tiefen, vom Drucke des Oberkiefers herrührenden, jedoch nicht ulcerirenden Furche eingefasst war. Resection des Unterkiefers in der Chloroformnarkose zwischen dem seitlichen Schneidezahn und dem Ramus maxill. Nach Unter- bindung der Art. maxill. externa wurde die Unterlippen- und Halswunde durch die umschlungene Naht vereinigt. Anfangs guter Verlauf; die Nähte wurden am 3. Tage entfernt; Abends Schüttelfrost mit grosser Hitze während der Nacht, am nächsten Morgen Gesichtserysipel, welches in den folgenden Tagen einerseits anf den Kopf und Nacken, andererseits auf die vordere Halsfläche bis auf den Thorax sich ausdehnte, und zur Folge hatte, dass die vorher vereinigte Hals-
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wunde wieder aufbrach, und nach Verschwinden desselben gegen den 8. Tag eine ausgebreitete Infiltration der vorderen Halsgegend mit Oedem der Haut zurückgeblieben war. Tiefer Einschnitt nach links xpn der Operationswunde bis nach unten gegen das Sterno - Claviculargelenk und Entleerung der unter den Halsfascien angesammelten Jauche. Erst jetzt nahm das Fieber ab; Speichel mit Schleim gemischt, so wie die eingenommenen Nahrungsmittel flössen theil- weise durch die Halswunde ab, und trugen nicht wenig zu ihrer Verunreinigung bei. Die Behandlung bestand äusserlich im Reinigen der Mundhöhle mit über- mangansaurem Kali, Bestreichen der brandigen Theile mit Jodtinctur, innerlich in Verabreichung kleiner Gaben Ton Sulph. Chinin., kräftiger Fleischbrühe, Wein. Am 12. Tage war Patient ohne Fieber; von der Wunde stiessen sich grosse Partien brandigen Zellgewebes ab, und zeigten sich bereits stellenweise gesunde Granulationen. Am 16. Tage nahm Patient nach einer ruhig im Schlafe zuge- brachten Nacht das Frühstück mit Appetit ein, verlangte auf den Stuhl, auf dem er sitzend plötzlich todt zusammenfiel. — Section. Gehirn sammt Umhüllungen in hohem Grade anämisch, das intermusculäre Bindegewebe des Halses beider- seits brandig zerfallen, die Musculatur der Zunge und des Schlundkopfes auf der linken Seite bis auf die Wirbelsäule von Jauche unterminirt Die resecirten Enden der Kinnlade in der Ausdehnung von 1—1 5 Gm. nekrotisch und vom Rest des Knochens durch eine seichte Demarcationslinie getrennt. Die Schleim- haut des Kehlkopfes und der Trachea blass, letztere mit Schaum gefüllt In der rechten V. jugul. int. lockere Faserstoffgerinnungen, in der linken ein das ganze Gefasslumen ausfüllender, nach oben in die Facialvenen verzweigter, nach unten bis nahe an die Einmündungssteile der V. subclavia reichender, grau- brauner, trockener, concentrisch geschichteter und an dem letzterwähnten Ende treppenartig abgesetzter Fibrinpfropf vorhanden. Der Herzbeutel leer, die rechte Herzhälfte von lockeren Blutgerinnungen und von flüssigem Blute ausgedehnt. Das Ostium pulmonale durch einen etwa kleinfingerdicken, zusammengeschobenen, graubraunen Pfropf von \\ Cm. Länge verstopft, welcher beim Aufschneiden der A. pulmonalis nach der Ventrikelhöhle herausfiel, an dem einen schmaleren Ende conisch, an dem entgegengesetzten breiteren unregelmässig, abgebrochen erschien. Der linke Ventrikel sammt Vorhof zusammengezogen, leer; die Klap- pen normal. Beide Lungen an den vorderen Rändern von Luft aufgedunsen, der Rest ödematös, unter der Pleura beiderseits reichliche ecchymotische Flecke zerstreut. Die Leber fetthaltig, Milz und Nieren blutarm, die übrigen Organe gesund. Die etwa Hühnereigrosse Geschwulst war von einei dünnen Knochen- rinne eingefasst, und bestand aus zahlreichen kleinen Läppchen, welche durch ein faseriges Bindegewebe untereinander verbunden, und dazwischen von zahl- reichen Knochenbalken durchzogen waren. Ihrer Zusammensetzung nach ge- horten sie zu den Sarcomen mit vorwiegenden Riesenzellen.
Um nun einerseits die Resectionswunde gegen die Verun- reinigung durch fremde Körper (Speisen und Getränke) und faulige Secrete der Mundhöhle zu schützen, andererseits den Abfluss von Eiter und Jauche in den Kehlkopf und Magen zu verhindern,
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schliesse ich sowohl nach partieller, als auch nach totaler Resec- tion des Unterkiefers die Mund- von der äusseren Wundhöhle ab. Das Verfahren besteht darin, dass ich die Schleimhaut der Backe, beziehentlich der Unterlippe mit jener des Bodens der Mundhöhle durch einge Suturen aus Silber- oder Eisendraht vereinige. Die Naht lässt sich mit einer gewöhnlichen krummen, in einem Nadel- halter fixirten Heftnadel, deren Fadenschlinge mit einem Metall- draht in der üblichen Weise verbunden wird, ausführen; noch mehr eignet sich dazu eine rechtwinklig vom Stiel abgehende und halbkreisförmig gebogene Hohlnadel, oder eina auf dieselbe Art gekrümmte solide construirte Nadel, an welcher nahe an der Spitze sich ein Einschnitt befindet, in welchen der mit einem Draht ar- mirte Faden in derselben Art, wie bei der Gaumennaht mittelst eines Fadenträgers eingehängt wird. Die Nähte werden etwa 4 Millimeter vom Wundrande und in entsprechender Entfernung fon einander, 4 — 5, je nach der Grösse der Wundspalte ange- legt, die Drahtenden mit Hilfe eines Drehers in der Mundhöhle geknüpft und nicht allzu kurz abgeschnitten, damit sie desto leichter aus der oft stark anschwellenden Umgebung entfernt werden können. Ist die Naht gelungen, so kommen die bluten- den frischen Oberflächen der Schleimhaut, überdies der Hautlappen der Backe, resp. der Unterlippe mit der submaxillaren Wund- fläche in unmittelbare Berührung und werden zur Prima reunio disponirt. Sorgfältig wird darauf geachtet, dass die nach hinten gegen den Ramus maxill. zunächst befindliche Sutur genau an- liege, um einen Vorfall des Astes nach Resection des Mittel- stückes, hingegen nach Exstirpation der einen Kinnladenhälfte aus dem Gelenke das Eindringen des Wundsecretes aus dem unter der Parotis befindlichen periostalen Sacke in die Mundhöhle zu verhindern. Zu diesem Ende wird es im ersten Falle not- wendig sein, den durch krampfhafte Zusammenziehung des Mas- seter emporgehobenen Unterkieferast durch einen Haken zurück- zudrängen, um das Operationsfeld zugänglich zu erhalten. Nach innen hingegen, nahe am resecirten Kinn lässt sich eine genaue Vereinigung nicht erzielen, und es bleibt stets eine, wenn auch noch so kleine fistulöse Verbindung der Mundhöhle mit der äusseren Wunde durch einige Zeit zurück, welche jedoch auf die Prima reunio des Restes der Spalte und auf den ferneren günsti-
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gen Wundveriauf ohne nachtheQigen Einfluss bleibt. Selbstver- ständlich kann die Schleimhautsutur nur bei bequemer Zugäng- lichkeit zur Mundhöhle ausgeführt werden, welche ich, wenn nicht schon vorher ein Substanzverlust in den Integumenten durch den operativen Vorgang selbst nothwendig geworden ist, was bei mit dem Unterkiefer verwachsenen Hautcarcinomen ohnehin stattfin- det, nach Dissektion eines viereckigen Lappens erreiche, der durch einen die Unterlippe in der Mitte trennenden und einen zweiten, entlang dem Kinnladenrande vom Angulus her geführten und in den ersten einmündenden Schnitt, unter möglichster Schonung der Backenschleimhaut, gebildet wird. Die Lippenwunde vereinige ich durch die umschlungene Naht, und lasse die äussere Wunde für den Abfluss des Eiters offen. Zur Entfernung der Nähte schreite ich zwischen dem 6.— 12. Tage, nachdem die Lippen- wunde verwachsen ist und die Acuität der localen Symptome ab- genommen hat. Erst dann ist es möglich, die Mundspalte so weit mit Haken auseinander zu halten, um die in den Schleim- hautfalten tief liegenden Nähte vorziehen und am Schlingenende zerschneiden zu können, was oft nur mit einiger Geduld und Zeitaufwand sich erreichen lässt.
Das Verfahren eignet sich in allen Fällen, in denen die In- Jtegumente, welche auf die Knochenlücke zu liegen kommen, mit einem Schleimhautüberzuge versehen sind, gleichviel, ob dazu die am Unterkiefer bereits vorhandenen gesunden verwendet, oder die mit Schleimhaut überzogenen Lappen durch Transplantation aus entfernten Theilen der Backe entliehen werden. Ich habe es bis- her in 10 Fällen in Anwendung gezogen, und zwar 3mal nach Entfernung des mit einem Unterlippencarcinom verwachsenen Kinnstückes und Wiederersatz der Unterlippe nach v. Bruns' Methode, 3mal nach Resection der einen Hälfte des Mittelstückes in Folge von Sarcomen, lmal nach Aussägen des ganzen Mittel- stückes zwischen beiden Aesten, 2mal nach Exstirpation der einen, und lmal beider Kinnladenhälften aus den Gelenken. Zur Illustration des Verfahrens möge folgender Fall dienen.
Sarcom des Unterkiefers, Resection des Knochens zwischen dem ersten rechtsseitigen Backenzahne und dem linken Unter- kieferaste; Abschluss der Mundhohle von der äusseren Wunde du rch Metallsuturen; Prima reunio der Schleimhautspalte. Ex- foliation der nekrotischen Sägeflächen in der 6.-7. Woche. Ge-
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cesmmg. rVsw We^enV. 7 Jahre ajfcer Waisenknabe. Ha sett i Jahre am einer Gestkwnfat des Unterkiefer*, wekbe bei sccer Aufnahm* in die chirurgische Kümk am L Fefcrsar l^r-5 v*a erst« rechtsseitigen Backenzähne bis nun linksseitigem Asse des Ua^erkieferi &ch erstreckte, nach unten bis in die Sub- manflargeeemd siinshnsi Vi, die Z^re mach rechts vordrängte und mittelst eines in der Gcfuai des AfTei&arfortsatxes der Srfcneidexüme aufsitzenden Wall- missgrossen seenxEäarem K&otems durch die Mundsjvilte pr\>libirte. Die obere Fache war vom Drucke der Zahne des Oberkiefers stellenweise exulcerirt, mit einen Kckrahme. zwei Schneide- und Mahlrihnen, die sammilich nur locker darin befestigt waren, Tuschen, Die Lymphdrüsen des Halses, sowie die Mesenterial- drosen in dem ballomarrig aufgetriebenen Unterleib* geschwollen, dabei hoch- magerung und anfallender Trägheit in den Bewegungen des in jeder verwahrlosten Kindes vorhanden. Resection des Unterkiefers am 21. Februar in der Chloroformnarkose, zwischen dem ersten rechten Backen- ohne und dem linken Unterkieferaste nach vorgangiger Dissektion eines vier- eckigen Läppern ans den Bedeckungen der Kinnlade; keine Blutung aus dem Canalis submaxillam. Die Schleimhaut des Bodens der Mundhöhle wurde mit jener der Unterlippe und Backe durch 5 Silberdrahtsuturen in der vorhin er- wähnten Weise, die Unterlippen wunde durch die umschlungene Naht vereinigt, die Wunde am Halse offen gelassen. Massiges Wundfieber und geringe Schwel- lung des Gesichts in den ersten 2 Wochen nach der Operation, bei unveränderter Esslust und guter Verdauung des Patienten. Die umschlungenen Hefte wurden am 3., die ans der Mundhöhle zwischen dem 9. und 10. Tage entfernt, die Gefissligatnren gingen am 12. Tage ab. Ueberall gelang die prima reunio mit Ausnahme einer kleinen fistulösen Oeffhung in der Nähe des resecirten rechts- seitigen Mittelstückes, die jedoch in der 4. Woche vernarbte. In der 5. Woche ging ein kleiner Sequester von der rechten Unterkieferhälfte, und in der 7. ein ähnlicher vom linken Aste ab, sämmtliche Wunden schlössen sich und wurde Patient in der 9. Woche geheilt entlassen. Die exstirpirte Geschwulst von der oben angedeuteten Grosse und Gestalt war an der Basis von einer sclerosirten Knocaenrinne eingeschlossen, und erschien auf dem Durchschnitt theils aus festen, theils mehr weichen markigen Läppchen zusammengesetzt, innerhalb welcher zahlreiche Knochennadeln und Kerne eingestreut waren. Unter dem Mikroskope bestand sie grossentheüs aus Rund- und dazwischen in fast regelmässigen Ab- ständen eingestreuten mehrkernigen Riesenzellen.
Die Resultate dieses Verfahrens in Bezug auf die Prophylaxe der Eingangs erwähnten deletären Folgen von Seiten der Resec- Uonswnnde auf den Gesammtorganismns und die Respirationsor- gane waren im Allgemeinen befriedigend, vorzugsweise bei Unter- kiefernekrosen, die entweder eine totale oder partielle Excision der einen Hälfte noth wendig machen. Hier erschien der mu- cö8-perio8tale Ueberzug beider Knochenflächen zur Vereinigung und somit zum vollständigen Abschluss der Mundhöhle von der J
äusseren Operationswunde besonders geeignet. Nur einmal nach
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Excision des ganzen Unterkiefers erfolgte nach theilweiser rascher Verwachsung der äusseren Wunden, Retention des Eiters im peri- ostalen Sacke unter der Parotis, wurde aber durch Drainage ohne Schwierigkeit behoben. Noch gunstiger waren die Erfolge bei partiellen Resectionen des Mittelstückes wegen Sarcomen, in denen die Vernarbung der Wunde in einer überraschend kurzen Zeit stattgefunden hatte. Hingegen liess sich nach Excisionen des Kinnes sammt den dasselbe umgebenden Weichtheilen wegen Car- cinom, und nacbherigen Wiederersatz der Unterlippe nach von Bruns' Methode, ein vollständiger Abschluss der äusseren Wunde von der Mundhöhle aus naheliegenden Gründen nicht erzielen. Einmal schon deshalb, weil die in der Mittellinie vereinigten Lap- pen mit ihren den Schleimhautflächen zugekehrten hinteren Spalt- rändern ziemlich weit von einander abstanden und dadurch eine direkte Communication der Mundhöhle mit der äusseren Wunde vermittelten, das andere mal, weil die Schleimhaut des trans- plantirten Lappens durch die zur Umsäumung des freien Lippen- randes angelegten Suturen ohnehin schon in nicht geringem Grade gespannt, durch die Anheftung an die Schleimhaut des Bodens der Mundhöhle in ihrer Integrität theilweise bedroht war. So folgte in einem der hier einschlägigen Fälle zwar grossentheils eine Prima reunio am Grunde der Mundhöhle, dafür aber gan- gränescirte der neugebildete Lippensaum, und umgekehrt in einem zweiten, blieb der rothe Lippensaum unversehrt, allein der Ab- schluss der Mundhöhle von der äusseren Wunde war misslungen. Freilich kam hier noch ein mechanisches Moment hinzu, insofern durch die Gontraction der Kaumuskeln, die nach innen und oben dislocirten Kinnladenhälften schon durch seitlichen Druck auf die vereinigte Schleimhautspalte die Prima reunio illusorisch machten. Der folgende tödtlich abgelaufene Fall ist geeignet, den Werth des Verfahrens noch in einer anderen Beziehung anschaulich zu machen.
Cancroides mit dem Kinne verwachsenes Geschwür der Unter- lippe. Excision desselben durch den Vierecksschnitt und Resec- tion der Mandibula innerhalb der ersten Backenzähne. Wieder- ersatz der Unterlippe nach von Bruns1 Methode. Acute Bronchi- tis mit grosser Athemnoth. Tod am 8. Tage nach der Operation, Sectio n. Simon Iwanicki, 62 Jahre alter Landmann wurde mit einem die ganze Unterlippe einnehmenden cancroiden Geschwüre, das mit dem Mittelstück
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Beiträge zu den Resectionen. 247
der Unterkinnlade Terwachsen und von Anschwellung der submaxillaren Lymph- drüsen auf der rechten Seite begleitet war, am 15. Januar 1870 in die cbif. Klinik aufgenommen. Ausser einer Herzbypertrophie und diastolischem Ge- räusche in der Gegend des Ursprunges der Aorta waren andere auffallende Altera- tionen innerer Organe nicht nachweisbar, dagegen an verschiedenen Stellen des Körpers zahlreiche Wallnuss- bis Orangengrosse Lipome vorhanden, welche nach Abheilung der natürlichen Pocken seit dem 18. Lebensjahre sieb gebildet hatten. Das Carcinom wurde den 23. Januar durch den Vierecksschnitt entfernt, und das Mittelstück des Unterkiefers zwischen den ersten Backenzähnen zugleich re- secirt. Die Unterlippe ersetzte ich nach v. Bruns' Methode und vereinigte die Schleimhaut des Bodens der Mundhohle jeder sei ts mit dem unteren Schleimhaut- rande der transplantirten Lappen durch mehrere Metall-, die äusseren Wunden theils durch umschlungene, theils durch Enopf-Suturen. Die auf die Operation folgende Nacht war sehr unruhig und von Hustenanfällen unterbrochen. .Am folgenden Tage starkes Wundfieber und zunehmende Schwierigkeit, die in dem Bachen und Schlünde angehäuften Schleimmassen zu entfernen. Reinhaltung der Mundhöhle durch häufiges Ausspritzen mit übermangansaurem Kali. Am 2ß. Januar vermehrter Hustenreiz mit Athemnoth; bei normalem Percussionston aber den ganzen Thorax grossblasige Rasselgeräusche verbreitet. Die umwun- denen Nähte wurden aus der Unterlippe entfernt, auf das Sternum ein Blasen- pflaster aufgelegt. Am 27. Januar blieben die Brustsymptome unverändert, gegen Abend Bewusstlosigkeit ; Zunahme des Stertor, in der Nacht Tod. — Sectio n. Am Kopfe, Rumpfe und an den Extremitäten zahlreiche, im Ganzen 18 Lipome von der Grosse einer Wallnuss und darüber vorhanden. Das Ge- hirn und dessen Hüllen blutarm. Die am Boden der Mundhöhle befindlichen Snturen schlössen mit Ausnahme einer zwischen den resecirten Knochen flächen zurückgebliebenen kleinen Fistel, nicht nur die erstere von der äusseren Wunde ab, sondern es wurde auch offenbar, dass auf diese Weise der Zungengrund fixirt und am Zurücksinken gegen den Kehlkopf gehindert wurde. Es zeigte sich nämlich, dass der bei horizontaler Lage des (\davers circa 2 Cm. be- tragende Raum zwischen Zunge und der hinteren Wand der Fauces in Folge des Zurückgleitens des Zungengrundes auf den Introitus laryngis auf ein Mini- mum reducirt wurde, sobald die Nähte entfernt wurden. Die transplan- tirte Unterlippe war in der Mitte im Bereich der vorderen Lefzen der Wund- spalte verklebt, nach hinten offen. Nach Wegnahme der Suturen in der Backe erschien die innere Fläche der letzteren von den Nasenflügeln bis zum Masseter- rande verjaucht In der linken Pleurahöhle einige Unzen Eiter; in beiden Lun- gen theils oberflächliche subpleurale, theils inmitten eines stark ödematösen Parenchyms eingestreute, Wallnussgrosse, im Centrum brandig erweichte lobu- lare Hepatisationen vorhanden, in den Bronchial ästen Jauche angesammelt. Im Herzbeutel eine Unze gelbliches Serum, das Herz vergrössert, fetthaltig, die Aortaklappen verdickt und steif; der auf- und absteigende Theil dieses Gefässes in ausgedehnten Strecken atheromatös entartet. Die Arteria iliac comm. dext. *a einem fusiformen, mehr als Wallnussgrossen Aneurysma erweitert. Leber und Milz wachsartig degenerirt, die Schleimhaut des untersten Ileums aufge-
▼. Lftngtobeck, Archiv f. Chirurgie. XV. yj
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lockert, ihre Follikel gesehwellt. In beiden Nieren zahlreiche Erbsen- bis Bohnengrosse Cysten eingestreut, die Rinde wachsgelb, atrophisch, in der rech- ten ausserdem 2 Linsengrosse Fibrome zwischen den Pyramiden eingebettet Die Urinblase hypertrophisch, die Schleimhaut mit zähem Schleim überzogen, die Prostata nm das Doppelte vergrössert.
Zunächst ergiebt sich, dass die gangränöse Pneumonie bei dem ohnehin wegen eines bereite weit gediehenen organischen Herz- und Gefässleidens zu Lnngenaffectionen disponirten Kran- ken allerdings von dem ans der Mundhöhle in die Bronchien in- spirirten Eiter abhängig gewesen ist, dieser aber nicht so sehr aus der nach der Unterkiefer-Resection resultirenden Wunde, die grossentheils von der Mundhöhle abgeschlossen war, als vielmehr von der ausgebreiteten Jauchefläche der Backe und Wange dahin gelangte. Daraus lässt sich nun gegen das obige Verfahren nichts Erhebliches einwenden, höchstens nur anführen, dass bei plasti- schen Operationen im Gesichte, in denen zugleich auch die par- tielle Kiefer-Resection, als ein den Operationszweck completirender Act nothwendig ist, der Abschluss der Mundhöhle durch Solaren zur Verhütung des Eindringens von Wundsecreten in die Bronchien nicht ausreicht, wenn ausserdem noch andere ausgebreitete Wund- flächen zurückgeblieben sind. Was aber durch diesen Befand ausser Zweifel gestellt wird, ist, dass die Zunge, nach Verlust ihrer Stütze am Einn, durch die Sutur der Mundhöhlenschleim- haut mit jener der normalen, oder nach Umständen künstlich ge- bildeten Unterlippe eine feste Stütze an der letzteren gewinnt, welche wenigstens in der ersten Zeit, bis durch plastisch entzünd- liche Vorgänge ihre Anlöthung an die Umgebungen fester gewor- den ist, ein Zurücksinken derselben gegen den Kehlkopf verhin- dert. Ich glaube daher aus diesem, wie noch aus drei andern Fällen, in denen das Mittelstück des Unterkiefers resecirt und das obige Verfahren angewendet wurde, den Schluss ziehen zu dürfen, dass man von der Anwendung der Sicherheitsschlinge, welche für den Kranken sehr lästig ist, und eine sorgfältige Ueberwachung erfordert, Abstand nehmen, und dafür die Befesti- gung des Zungengrundes an die Unterlippenschleimhaut, da, wo sie ausführbar ist, als ein viel zuverlässigeres Mittel substituiren kann, um den vom Zurückgleiten der Zange nach hinten drohen- den Gefahren zu begegnen.
Was das Resectionsverfahren selbst anlangt, so waren
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ausreichende Freilegung des Operationsobjectes durch passende, aas den Backenbedeckungen geschnittene Lappen, Schonung der Schleimhaut und des Periosteums, wenn ihre Erhaltung mit dem Operationszwecke nicht collidirte, diejenigen Momente, auf welche die Aufmerksamkeit vorzugsweise gerichtet wurde. Den Knochen durchschnitt ich stets mit der Kettensäge und vollendete die Auslösung desselben, falls eine Geschwulst vorlag, mit dem Messer, hingegen bei Nekrosen einzelner Unterkieferabschnitte oder einer Unterkieferhälfte mit einem Respatorium von der Beinhaut, den Muskeln und aus dem Gelenke, wodurch zugleich eine Verletzung der A. maxill. inter. vermieden, und durch den äusseren, nicht zu weit nach oben gegen das Ohrläppchen reichenden, in den meisten Fällen jedoch in der Höhe des Unterkieferwinkels sich begrenzenden Schnitt durch die Haut entlang dem Unterkiefer- rande, auch der N. facialis geschont wurde. Die Blutung aus dem Unterkiefercanale erforderte unter 10 hier einschlägigen Fäl- len nur 5 Mal die Anwendung des Glüheisens zu ihrer Stillung, wobei nur zweimal eine Exfoliation der betreffenden Knochen- fläche erfolgte, ein Ergebniss, welches auch in den übrigen, eine Cauterisation nicht erfordernden, weil ohne Knochenblutung voll- endeten Resectionen, sich ebenso oft ereignete.
Eine besondere Erwähnung verdient eine osteoplastische Re- section des Unterkiefers nach Billroth, welche durch ein Car- cinom der Zunge und der benachbarten Organe indicirt war. Da- durch erlangte ich nicht allein eine bequeme Zugänglichkeit zum Operationsobjecte, sondern es war mir auch möglich, die Neubil- dung sammt der gleichfalls erkrankten Umgebung, soweit es nöthig war, über die Grenzen der Erkrankung zu exstirpiren und die Blutung aus der Art. lingualis durch die Unterbindung rasch und. sicher zu stillen. Der lethale Ausgang war nicht so sehr von der Verwundung des Knochens, als vielmehr von der ausge- dehnten Wunde in der Mundhöhle abhängig, welche bei Compli- cation mit senilem Marasmus und einem hochgradigen Herzleiden zur gangränösen Pneumonie in einer dem vorher geschilderten Falle analogen Weise führte.
Carcinom der rechten Zangenhälfte, des rechten vorderen Gaumenbogens und des Bodens der Mundhohle mit Entartung der svbmaxi Haren Lymphdrüsen. Osteoplastische' Res«ction der
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Dr. A. Bryk,
, Exfltirpation des Geschwüres, theils mit dem Eera- Is mit dem Galvanocauler. Tod am 3. Tage nacfa der Section. Johann Burkot, 63 Jahre alter Landmann, stets ge- b durch Druck von einem cariösen Backenzähne ein Geschwür auf Seitenrande der Zunge zu, welches innerhalb 9 Monaten bis tu bme in die cbir. Klinik am 23. März 1869 folgenden Zustand dar- bte Zungenhälfte mit Einschluas der Insertionsstelle des diesseitigen s sowie der Boden der Mundhöhle an dieser Seite waren in ein welligen nach aussen gestülpten und indurirten Bändern und einem iffenen kraterförmig zerklüfteten Grunde verwandelt Die submaxi] - Irüsen waren in der Nachbarschaft des rechten Unterkieferwinkels inereigrossen schmerzhaften Knoten degenerirt, der sieb nur wenig M verschieben Hess. Schon das äussere Aussehen und die Aus- Geschwüres, von dem die zur Untersuchung entnommenen Proben m Mikroskop unzweifelhaft als Epithelkrebs erwiesen, ferner die g der Halsdrüsen, insbesondere aber das vorgerückte Alter des tlcher an Herzhypertrophie mit systolischen Geräuschen in der Ge- U litt, waren geeignet, die Prognose in Bezug auf eine beabsichtigte der Geschwulst in hohem Grade zu trüben, abgesehen von den Gefabren, die sowohl während, als nach der Operation in Folge nten Verwundung das Leben desselben bedrohen konnten. Die irde auf dringenden Wunsch des Kranken am 14. April obne kose ausgeführt. Nach Spaltung der Racke vom rechten Mund- im Masseterrande und Unterbindung der A. maxi 11. externa fahrte >ren Ende dieses Schnittes einen zweiten, senkrecht durch die Be- :um Unterkieferwinkel und einen dritten, parallel den zuletzt er- :h die Mitte der Unterlippe bis zum Kinn. Nach Entfernung der pfo des letzten Racken- und rechtsseitigen Schneidezahnes, bohrte :erkiefer unterhalb des Alveolarf ort Satzes in jeder der zuletzt genannten e zwei Löcher in der Entfernung von etwa 4 — 5 Hillim. ein, sägt« zuerst nach aussen, hierauf nach innen zwischen denselben durch las resecirte Stück sammt den es bedeckenden Backentheilen nach durch für die Exstirpation der Zunge und des entarteten Bodens e hinlänglicher Baum gewonnen wurde. Die Auslösung der Ge- tan vom Zungenbeine und von der linken Zungenhälfte mittelst nach vorgängiger Abstielung der Theile, hingegen die Wegnahme n der Mundhöhle und am Gaumenbogen befindlichen Oeschwürs- der Halsdrüsen mit Hilfe des messerförmigen Galvanocäuters. Nur alis musste unterbunden werden, was bei Abwesenheit anderweiti- oatöser Blutung obne Schwierigkeit gelang. Das resecirte Unter- trde jederseits durch einen Silberdraht, dessen Enden in der Mund- engedreht und kurz abgeschnitten wurden, mit dem Rest des Unter- .nsseren Wunden durch die umschlungene Naht vereinigt; Eisum- on Hals und eine verdünnte Lösung von übermangansaurem Kali ; der Mundhöhle verordnet. Abends starkes Fieber; die Anhäufung
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von zähem Schleim im Bachen, den der Kranke auszuräuspern nicht im Stande war, verursachte grosse Beschwerden. In der Nacht reichlicher Schweiss, der Schlaf häufig unterbrochen. Am 13. April war das Schlingen sehr schmerzhaft, fortdauernde Beschwerden von Seiten des in grosser Menge sich ansammelnden Schleimes im Rachen und Kehlkopf; in der Nacht mehrmaliges Erbrechen. Am U. April Zunahme der Dyspnoe; bei normal resonirendem Thorax grossblasige feuchte Rasselgeräusche auf beiden Seiten wahrnehmbar. Abends kalter, klebri- ger Schweiss im Gesichte, Kälte der Extremitäten; Stertor und fötider Geruch ans dem Munde. Tod in der Nacht. — Section. Die Scbädelhöhle wurde auf Wunsch der Angehörigen nicht geöffnet Die Gesichts wunden erschienen per primam intentionem vereinigt, das resecirte Kinnladenstück war mit dem Rest dts Knochens durch Metallsuturen unbeweglich verbunden, das Periost auf der Innenfläche desselben stellenweise von Eiter unterminirt. Die rechte Zungen- hilft« abgängig, die Ränder des Substanzverlustes, sowie der Boden der Mund- höhle glatt, die noch übrig gebliebene Zuogenmuskulatur mit Jauche infiltrirt, ohne Spuren von carcinomatösen Ablagerungen; im Lumen der unterbundenen A. lingualis ein etwa 1 Centim. langer, fester Thrombus vorhanden. Ein Theil der Glandula salivalis submaxillaris war auch abgetragen, daneben lag unter der Haut eine kleine, mit Epithelbrei gefüllte Lymphdruse; die Brandflächen trocken, braun gefärbt. Schilddrüse klein; die Schleimhaut des Kehlkopfes und der Luftröhre blass. In der rechten Pleurahöhle ein fibrinöser eitriger Beschlag auf der Oberfläche des Unterlappens , die Substanz dieses Lungenflügels von Luft aufgedunsen und mit hochrothem Schaum gefüllt. Die linke Lunge stellen- weise mit der Costalwand verwachsen, das Parenchym des Unterlappens jauchig infiltrirt, in der Tiefe daselbst zwei Wallnussgrosse brandige Herde, in den er- weiterten Bronchialästen dieses Lappens theils Eiter, theils Jauche vorhanden. Im Herzbeutel einige Tropfen Serum, die linke Herzhälfte vergrössert, die Aorta- klappen mit ihren Rändern verwachsen und in Folge dessen das Ostium be- deutend verengert. Die Leber schlaff und blutarm, in der Gallenblase nebst zähflüssiger gelber Galle vier Gallensteine enthalten. Im Magen- und Darm- canal deutlich ausgeprägter Catarrb. Die Nieren normal. Die Wandungen der Urinblase verdickt, der mittlere Prostatalappen zu einer Nussgrossen, das Ostium internum klappenartig verschliessenden Geschwulst ausgewachsen.
Partielle Resectionen, bei welchen ein Theil der Kinn- lade ohne Gefährdung der Totalität des Unterkieferbogens ent- fernt wurde, kamen 5 Mal und zwar 3 Mal wegen Epuliden, je 1 Mal wegen Krebs und Nekrose zur Ausführung. Was die Lo- calität anbelangt, so betrafen sie 3 Mal den Alveolarfortsatz der Schneide-, 1 Mal den der Backenzähne, 1 Mal den unteren Rand des Mittelstückes. War der Alveolarfortsatz erkrankt, was bei umschriebenen Epuliden meistens der Fall war, so genügte die Ablösung der Unterlippe, nach Umständen des Falles auch der Backe bis nahe an den Kieferrand und Auseinanderhalten der
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reibt werden, die nach einer Sehuss wunde des Unterkiefers seit 3 Monaten zwischen dem rechten, mittleren und seitlichen Schneidezahne bestand. Nach Ablösung der Unterlippe vom Knochen, anter Schonung des hier in hohem Grade hyperplasti- schen Periosteums auf beiden Seitenflächen, wurden die Bruch- flächen nach Zerschneidung der ligamentösen Verbindungen mit der Enochenscheere geebnet, in einiger Entfernung vom Resec- tioosrande in jedem Fragmente ein Loch im gleichen Niveau ge- bohrt und beide durch einen doppelt gedrehten Metalldraht fest ferbunden. Die Naht blieb durch acht Wochen liegen, innerhalb welcher Zeit ein fester Callas gebildet wurde, und die Vereini- gung der Fragmente ohne jede Deformation des Unterkiefers, re- spective des Alveolarfortsatzes und der Zähne erfolgte.
Diese Fälle sprechen zur Genüge dafür, dass die Erhaltung der Integrität des Unterkieferbogens, wo sie ausführbar ist, grosse Vor- teile darbietet, sowohl in der ersten Zeit nach der Operation, we- gen der Unversehrtheit der Anheftungsstelle der wichtigsten Zungen- mu8keln dann, wenn die Excision des Knochens am Mentum nothwendig war, hingegen unter allen Umständen, wegen der ge- ringen Verwundung, und was die Hauptsache ist, der minder auffallenden, höchstens auf allen fäll ige Narben beschränkten Ent- stellung des Antlitzes.
Unter den Indicationen zur fiesection des Unterkiefers stehen vier Fälle von Phosphornekrose oben an. In ätiologischer Beziehung gehörten dieselben, die Richtigkeit der anamnestischen Daten vorausgesetzt, zu denjenigen Ausnahmefällen, in denen, ab- weichend von der gewöhnlichen Regel, die Zahndestruction als notwendige Vorbedingung der Nekrose nicht vorausgegangen war; denn die Kranken hatten alsogleich nach dem Auftreten der Prodromalerscheinungen, nämlich der reissenden Schmerzen im Unterkiefer, ohne dass das Zahnfleisch oder die Zähne vorher afficirt gewesen wären, die Fabrikbeschäftigung aufgegeben, und waren erst viel später darauf von Nekrose befallen worden. In dieser Beziehung reihen sich diese Fälle an die von J. Paget, Grandidier und Bucquoy veröffentlichten Beobachtungen an. Wichtiger aber als dieses war in dreien die Unzulänglichkeit der theilweisen Excision des Knochens innerhalb der Grenzen der äuaserlich sichtbaren Erkrankung in einem Stadium, in welchem
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eliiem linksseitigen pleuritischen Exsudate und zahlreichen «der Seite des aufsteigenden ['nterkitfersstrs, durch »eiche phonde auf den denudirten and von Eiler umspülten Knochen Ein Intensives Fieber, ab und zu am Gesiebte auftretende ie mit profaner jauchiger Secretion begleiteten den Zustand, e hoffnungsloser sich gestaltete. Um Mitte December wurde rebaltfg, Schüttelfröste mit GesichUrotblauf folgten bald dar- :h der letztere allmalig auf den behaarten Kopf, Hals und Nacken
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aus, bis, unter Zunahme des Kräfteverfalls und erschöpfenden Diarrhöen, der Tod hinzutrat Aus dem Sectionsbefunde ist anzuführen ein linksseitiger Pyo- thoru mit Compression des Lungenflügels und Verdrängung des Herzens gegen die Mittellinie des Körpers, chronischer Broncbialcatarrh der rechten Lunge; im untersten Ileum und im Dickdarm Vereiterung der solitären Follikel. Das ver- dickt« und stellenweise ossificirende Periost war jederseits vom nekrotischen Unter- kieferaste durch zwischen beiden ergossene Jauche abgelöst, das rechte Unter- kiefergelenk intact, das linke mit Eiter gefüllt, der Zwischenknorpel daselbst fehlend, Gelenkkopf und Hehle cariös. In der linken Vena facialis anterior und posterior trockene, der Gefasswand adhärirende, bis in die Vena jugularis interna sich fortsetzende Pfropfe, rechts frische Fibringerinnungen vorhanden. Ent- sprechend der Resectionsstelle des Mittelstückes befand sich eine feste, von 3 unregelmässigen Knochenplatten unterbrochene fibröse Schwiele. Das bei der ersten Operation resecirte Mittelstück von 10 Centim. Länge, enthielt rechts einen, links zwei Backenzähne, und war von einem fein porösen Osteophvt be- deckt. Der Alveolarfortsatz im Bereich der Schneidezähne an der vorderen Wand fehlend, die Resectionsfläche links normal beschaffen, rechts innerhalb reichlicher neuer Knochenauflagerungen angelegt.
Die seit längerer Zeit in diesem Falle bestandene eitrige Pleuritis, im Verein mit dem chronischen Bronchialcatarrb, dürfte als das Resultat der die Phosphornekrose nicht selten begleiten- den, unter Mitwirkung einer vorausgegangenen Erkältung ge- steigerten, bronchialen und pleuralen Reizzustände (Gendrin, Sedillot) aufgefasst werden. Auf den Befund des resecirten Knochens und dessen prognostische Bedeutung für die Partial- excision des Unterkiefers werde ich nochmals unten zurückkom- men; hier sei bloss erwähnt, dass die im Gefolge der Nekrose beider Aeste entstandenen Thrombosen im Gebiete der Facial- venen der linken Seite und davon abhängigen, oft wiederkehren- den entzündlichen Gesichtsödeme die Gefahren der Pyämie auch, in solchen Fällen nahe zu legen geeignet sind, in denen, mit Ausschluss jeder operativen Behandlung, das Abwarten der spon- tanen Exfoliation des Sequesters als eine für alle Fälle gültige Regel empfohlen wird. — Der nachfolgende Fall gewinnt nicht nur wegen des raschen Recidivs der Nekrose nach einer auf die äusserlich nachweisbare Erkrankung beschränkten, frühzeitigen Resection der Kinnlade, sondern auch dadurch an Interesse, dass dabei das Gehirn in Mitleidenschaft gezogen wurde.
Phosphornekrose der rechten Unterkieferhälfte seit \ Jahre; Exstirpation derselben aus dem Gelenke. Schnelle Vernarbung der Wunde. In der 4. Woche acutes Recidiv auf der linken Seite, mit rasch darauf folgendem Tode unter cerebralen Erscheinun-
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Dr. A. Bryk,
ion. Ignaz Skroka, 37 Jahre alt, arbaitote mit 4 J*kr«n täglich. nnden in einer Zündböhcheufabrik. Seit '% Jahre gab. er (litt St- uf, wurde aber demungeachtet Tor 3 Monaten toh heftigen Zahn efallen, worauf das Zahnfleisch zu blafen und in schwären begann, »che Abscesse sieb in der Mundhöhle bildeten, und Speicheln uss beschwerden sich einstellten. Bei der Aufnahme in die chirur- k am 1. Juli 1869 fieberte Patient in hohem Grade, und erschien . lesichtshälfte bis in die Schläfengegend stark geschwollen, die voll- 1 intacten Zahne der rechten Kinnladenhälfte gelockert, das Zahn- Tielen, bis auf den nekrotischen Knochen fahrenden Fistelgängea Die linke Gesicht&hälfte war unverändert, die Haut daselbst normal die vollzähligen und gesunden Zähne sauen in der übrigens keine Symptome verrat heu den linken Unterkieferhälfte fest. S üb periostal» der rechten Unterkieferhälfte in der Chloroformnarkosa am 5. Juli, figer Entblössung des Knochens durch einen entlang dem UnUr- vom Kinn bis zum Winkel geführten Böge u schnitt, in dem ein Unterlippe trennender einmündete. Die Mundhöhle wurde, wie in inden Fällen, von der äusseren Wunde durch Motallsnturen abga- Die exstirpirte Unterkieferhalfte war in der Gegend des Winkels und 'berflächen des Astes mit bimstein artigen OsteopbjteQ besehlagen; fortsetze, dessen innere Wand geschwnrig zerstört war, befanden sieb, rwäbnt, sämmtlicbe Zähne. Nach der Operation Abnahme des vorher lebhaften Fiebers. Am 3. Tage wurden die Nähte ans der Unter- dle aus der Schleimhaut der Hundhöhle entfernt Ueberall gelang junio, so dass keine Coromunication zwischen der äusseren Wund« ndböble vorhanden war. Bis zum 15. Juli war die Hautwunde bis »rnächlich eiternde Stelle mit Granulationen ausgefüllt. Ungeachtet das Bett verliess, und als Reconvalescent betrachtet wurde, war nicht unbedeutender Grad von Fieber vorbanden, indem die täg- wkungen der Temperatur zwischen 39 — 38" C. sich bewegten. Am rat plötzlich Schüttelfrost mit Anschwellung der linken Gesichtshälfte eher in den folgenden Tagen clonisebe Krämpfe der Extremitäten, und rechtsseitige Bemiplagie sich hinzugesellten; Tod am 7. Äugast. i. Hober Grad von Abmagerung mit icteriseber Färbung der Haut; ilbus war aus der Orbita hervorgetrieben, beide Augenlider nnd die demalös geschwollen. Im Sinus falciformis lockere Blutgerinnungen, nke Hemisphäre auf der convexen Fläche mit einer dünnen Schiebt Blutes überzogen. Die Gebirnsubstanz fest, blutarm, in den Seiten »ige Tropfen Serum, die AdergeSecbte blass. Nach Entfernung des :hien auch die Basaltische des linken Mittel- und Hintarlappens mit ■n Hluteitravasatscbicht bedeckt, ausserdem die Dura mater in der eines Sechsers in der Umgebung des Foramen spinosnm geschwärig ischon ihr und dem Knochen bis gegen die Schuppe des Schlifen- ergossen. Die Wandungen der Art. meningea media verdickt, ein« begleitenden Venen war nach innen gegen den Arachnoidalmm) in
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d«r Ausdehnung eines Sondenknopfes ulcerös durchbrochen, von welcher Stelle das ober die ganze linke Hemisphäre und die Basalfläche ausgebreitete Blut- fitrarasat abstammte. Entsprechend dem Geschwüre der Dura mater befand neb im mittleren Lappen ein Hasel nussgrosser Abscess inmitten einer rötblich erweichten Gehirnsubstanz. Die linke Fossa spheno - m axillaris war in einen rasgedehnten Jaucheherd Terwandelt, der nach oben und aussen bis in die Sehllfengrobe unter den daselbst befindlichen Muskel, nach rorne durch die untere Augengru benspalte bis in die Orbita reichte und den Bulbus verdrängte; du Unterkiefergelenk von Eiter zerstört. Die untere Fläche des grossen so wie die äussere des Gaumenflugeis, des Keilbeins und des Tuber maxillare von Periost entblösst und raub. In den Flügelmuskeln, so wie in der linken Hälfte der Zungenmusculatur zahlreiche Hirsekorn- bis Linsengrosse Abscesse einge- ttranf. Die Venengeflechte daselbst mit puriformen Thromben gefüllt, welche sich bis in die Vena facialis posterior deutlich verfolgen Hessen. Die nekro- tische, mit Bim8teinartigen Osteophyten beschlagene Unterkieferhälfte lag in einem von Periost und den benachbarten Muskeln gebildeten Sacke, der nur doreh swei enge, kaum für eine dünne Knopfsonde durchgängige, fistulöse Gänge in Zahnfleische mit der Mundhöhle in Verbindung war, dagegen nach oben in den ausgebreiteten Jaucheherd der Keiloberkiefersparte, der Schläfengrube und der Augenhöhle ausmündete. Die Resectionsstelle an der rechten Seite schwielig »«dichtet, und sowohl die äussere Wunde, als auch die Wundspalte in der Mundhöhle vollständig vernarbt. In den Jugularvenen des Halses flüssiges Blut; die linke Lunge durch alte strangförmige Bandmassen an die Costalpleura ad- airiread, die rechte frei; in den Unterlappen beider zahlreiche keilförmige, theils peripherische, theils tiefer gelegene, meist eitrig zerfliessende , metastatische Herde inmitten eines hochgradig ödematösen Parencbyms eingeschlossen. Das Hers und die grossen Geftsse normal; die Leber fetthaltig, die Milz um das Dreifache verfrössert, breiartig erweicht; die Nieren blutreich; die übrigen Organe gesund.
Die Folgen der Retention des Sequesters inmitten der ver- jauebten Umgebung des Unterkiefers lassen sich nach diesen Er- gebnissen unschwer auch auf die expeetative Behandlung der Phosphornekrose in anderen Fällen^ beziehen. Allein das meiste Interesse erregt die Hitbetheiligung des Gehirns auf einem so un- gewöhnlichen Wege, nämlich, von der Fossa spheno- maxillaris ausgehend, von welcher der Eiter durch das Foramen spinosum in die Schädelhöhle gelangte, die Dura mater geschwürig zer- störte, und einerseits zur Abscessbildung in dem unmittelbar an- liegenden Gehirnlappen, andererseits durch Anätzung einer Vene der harten Hirnhaut zum Blutextravasat im linken Arachnoidal- sacke führte. Fälle von Phosphornekrose, in denen das Gehirn und dessen Häute zugleich in Mitleidenschaft gezogen wurden, dürften sich selten ereignen; der bekannteste ist jener von Ebel
258 *>r ± Bryk.
(I. Holme«, A Sj*tem of Sargery. IL cdit Vol. IV. p. 378), in welchem der Patient, ein Arbeiter bei der Fabrication von ZundhöLzehen zuerst Ton Nekrose des Unter-, dann des Ober- kiefers, später der Gaomenknoehen und der Orbita und endlich des Stirnbeins befallen wurde. Der Tod erfolgte noter Gehirn- zu&UeiL Man fand Eiter zwischen dem Gehirn und der Dura mater. In dem vorhin mitgetheilten Falle war die Acuität der Knochenerkranknijg und die im Gefolge der dissecirenden Peri- ostitis rasche Produktion von reichlichem Eiter, welcher nur in ungenügendem Maasse sich nach aussen in die Hundhöhle ent- leeren konnte, die Ursache, dass derselbe eingeengt von den knöchernen und aponeurotischen Umgebungen der Fossa spheno- maiillaris und temporalis, einerseits durch die untere Augen- grubenspalte in der Orbita, andererseits entlang den nachgiebigen Gefässwänden der A. meningea media sich durch das Foramen spinosum in die Schädelhöhle ergoss. Im dritten Falle, welcher gleichfalls durch ein rasches Recidiv nach der ersten Operation bemerkenswert!! ist, musste der ganze Unterkiefer exstirpirt werden.
PhosphorDekrose der rechten Unterkieferhälfte seit 7 Monaten; Exstirpation des Knochens ans dem Gelenke. RecidiT auf der linken Seite, Excision der gleichnamigen Kieferhälfte. Genesung Joseph Koenig, 23 Jahre alt, seit 12 Jahren Arbeiter in einer Zündbölzchen- fabrik, wurde vor 7 Monaten von heftigen Zahnschmerzen und Schwellung des Zahnfleisches am linken Unterkiefer befallen. Ohngeacbtet er sogleich den bis- herigen Erwerb mit einer anderen Beschäftigung vertauschte, verschlimmerte sich sein Zustand, die vorher gesunden Zähne wurden gelockert, und unter Zunahme der Gingivalgeschwulst stellte sich aus den inzwischen entstandenen Fistelgängen eine profuse und fötide Eiterung ein. Bei der Aufnahme in die chir. Klinik waren diese Symptome auf die rechte, alle Zeichen der Nekrose darbietende Unterkieferbälfte beschränkt, [während die linke mit den vollzähligen, intacten Zähnen ganz unversehrt erschien, auch ihre Bedeckungen im Gegensatz zu der ödematös geschwollenen und von Fisteln vielfach durchbrochenen rechten Ge- Mchtsseite keine krankhaften Veränderungen darboten. Exstirpation der rechten Kinnladenhälfte am 17. Januar 1S69 in der Chloroformnarkose. Nachdem auf die mehrfach erwähnte Weise der Knochen durch entspiechende Schnitte, zumal die äussere, entlang dem Unterkieferrande bis zur Mitte des Astes verlängerte Incisioo, zugänglich gemacht, und die Art. maxill. ext. unterbunden worden, hob ich das Periost mittelst eiues Raspatoriums bis zum Gelenk- und Kronenfort- satz ab, sägte den Knochen in der Mitte zwischen den mittleren Schneidezähnen, von denen der rechte zuvor entfernt wurde, durch, und loste in derselben Weise den
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nvcös- periostalen Ueberzug von der inneren Fläche des Knochens und diesen ans dem Gelenke ohne Schwierigkeit aus. Vier Silberdrahtsuturen schlössen die Mundhöhle an der äusseren Wunde ab, welche an der Unterlippe durch umwun- dene Nähte vereinigt wurde. Der Verlauf war günstig. Die Suturen entfernte ich am 14. und 18. Januar; überall gelang die Prima reunio, und selbst die Hals- ronde, von welcher die Gefässligatur später abging, war bis zum 27. mit den äusseren Lefzen verwachsen. Dies hatte jedoch eine Eiterretention im peri- ostalen Sacke unter der Parotis zur Folge, was sich durch Deglutitionsbesch wer- den, starke Salivalion und Oedem der rechten Seite des Gesichts manifestirte. Es mosste deshalb die Narbe in der Höhe des Unterkieferwinkels eingeschnitten, eine Gegenöffnung unter dem Kinne angelegt und eine Drainrohre durch beide geführt werden, um dem Eiter einen hinlänglichen Abfluss zu verschaffen. Dar- vif verloren sich allmälig diese Symptome, die Eiterung versiegte und kehrte die rechte Gesichtsseite zu normalen Umrissen zurück. Nach 14 Tagen wurde die Röhre entfernt, worauf die Wunde sich in wenigen Tagen schloss. Am 20. Februar kam plötzlich Schüttelfrost mit Steigerung des bis dahin noch immer fortdauernden Nachfiebers, die linke Gesichtsbälfte und das Zahnfleisch schwollen in bedeutendem Maasse an, und bildete sich in der Submaxi] largegend ein Ab- scess, der freiwillig aufbrach, und in dessen Tiefe der weitunterminirte nekro- tische Knochen nachgewiesen werden konnte. Die Exstirpation desselben er- folgte am 25. Februar in der vorhin erwähnten Weise mit dem Unterschiede, dass der von gesunder Beinhaut bedeckte Unterkieferast in der Nähe des Ge- leaktheils durchschnitten wurde. Der Verlauf war dem bei der ersten Operation ganz ähnlich und heilte bis zum 25. März die Wunde mit trichterartiger Einziehung der Haut auf beiden Seiten. Schon in der 9. Woche nach der Operation konnte man rechts eine feste, unnachgiebige Narbe wahrnehmen, welche den Kranken be- fähigte, auf dieser Seite selbst feste Speisen kauen zu können. Die exstirpirte rechte Unterkieferhälfte war mit intacten, jedoch locker aufsitzenden Zähnen versehen, und in der Gegend des Winkels mit 6-8 Millim. dicken warzi- gen, hingegen an beiden Flächen des Astes mit sammetartigen Osteophyten be- schlagen. Beide Wandungen des Alveolarfortsatzes, sowie die Septa der einzel- nen Alveolen in hohem Grade hyperosto tisch, die nächste Umgebung der Re- sectiöBsfläche von jeder Knochenauflagerung frei. Die später excidirte linke Hälfte des Knochens zeigte nur am Mittelstücke einen dünnen Anflug von bim- steinartiger Osteophy tmasse , während der Ast an beiden Flächen völlig normal beschaffen war.
Die voranstellenden Fälle beweisen zur Genüge die Unzu- gänglichkeit einer frühzeitigen , nach einem 6 - 8 monatlichen Be- stehen des Leidens ausgeführten Resection innerhalb der äusser- lich sichtbaren Ausdehnung der Unterkiefererkrankung. Aber aneh die Beschaffenheit des Knochens an der Resectionsstelle bietet kein Gewähr, dass man die Trennung desselben in einem ganz gesunden Abschnitte vorgenommen habe, und demgemäss den zurückgebliebenen Best desselben als völlig intact betrachten
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könne. Eine Vergleichung der oben detaiilirten Befände an ex- stirpirten Unterkiefern bestätigt dieses, und ergiebt die noch mehr überraschende Thatsache , dass gerade entsprechend der, jeder Osteophytbildung ledigen Resectionsstelle, der zurückgebliebene Abschnitt der Kinnlade in ungewöhnlich schneller Weise, and in einem Falle sogar nnter Mitbetheiligung des Gehirns und seiner Umhüllungen, vom Recidiv befallen wurde, wodurch jeder opera- tive Eingriff zur Entfernung des Sequesters aussichtslos geworden war. Man muss daher die Ursachen des Misslingens dieser par- tiellen Unterkieferexcision ganz anderswo suchen, und Alles deutet darauf hin, dass die in Folge der Phosphorlntoxication im Periost eingeleiteten, entzündlichen Zustände auf den Ausgang dieser Re- sectionen einen maassgebenden Einfluss haben. Mit Recht hat J. Paget (Med. Times and Gaz. 1862. Vol. I. p. 158) hervor- gehoben, dass die Erkrankung des Unterkiefers bei Phosphor- nekrosen sich nicht immer auf den thatsächlich nekrotischen Theil begrenzt, weil noch nebenbei an anderen Stellen des Knochens Reizzustände des Periostes vorhanden sein können, die erst nach theilweiser Excision desselben zum Vorschein kommen, so dass von dieser allein eine Genesung des Kranken sich nicht sicher erwarten läset. Es fragt sich nun, ob diese latenten Periostitiden in den anscheinend gesunden Abschnitten des Knochens sich er- kennen lassen. Ich glaube darauf bejahend antworten zu können, und finde, dass nach der Operation, ohngeachtet der scheinbaren Reconvalescenz des Kranken, in dem deutlich ausgesprochenen Nachfieber ein werthvoller Anhaltspunkt zur Entscheidung dieser Frage gegeben ist. In zwei hier einschlägigen Fällen betrugen die Schwankungen der Temperatur zwischen 38 — 39° C. und dar- über, die Differenzen zwischen den Morgenremissionen und den abendlichen Exacerbationen 1 ,5 — 2° C. Allein auch vor der Ope- ration ist das Vorhandensein hoher Temperaturen im Gefolge dieser Art von Nekrosen nicht zu übersehen, und kann für den Fall einer beabsichtigten Operation prognostisch verwerthet wer- den. Berücksichtigt man nämlich die Thatsache, dass traumatische und insbesondere die häufiger vorkommenden exanthematiscfaen Unterkiefernekrosen, möge der Sequester mit dem Reste des Knochens noch im Zusammenbange sein, oder sich bereits davon abgesondert haben, nie von Fieberzufällen begleitet werden, hin*
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gegen in den vorhin besprochenen Fällen von Phosphornekrose schon vor der Operation bedeutend hohe Temperaturgrade, 39° C. und darüber, vorhanden waren, so kann im gegebenen Falle mit Bestimmtheit vorausgesetzt werden, dass die Periosterkrankung, weit entfernt auf die zur Zeit sichtbar afficirte Stelle des Knochens beschränkt zu sein, sich vielmehr über die Grenzen derselben ausgedehnt hat und nach Vornahme der partiellen, oder selbst auf eine Unterkieferhälfte ausgedehnten Excision in nicht ganz ferner Zeit unter den Erscheinungen einer dissecirenden Periosti- tis mit Nekrose des noch restirenden Knochens recrudesciren werde. Gegenteilige Verhältnisse bedingten auch eine günstigere Prognose, wie aus folgender Beobachtung zu ersehen ist.
Phosphornekrose der rechten Unterkieferhalfte seit 2 Jahren. Subperiostale Resection des Knochens. Rasohe Genesung. Roch Bialy, 35 Jahre alter Tagelöhner, stets gesund, arbeitete durch sechs Jahre als Tagelöhner in einer Zündhölzchenfabrik. Zu Ende des letzten Jahres wurde er in dem bisher gesunden und mit vollzähligen Zähnen versehenen Unterkiefer tnf der rechten Seite von Zahnschmerzen befallen, welche trotz des Aufgebens der bisherigen Beschäftigung fortdauerten, und ihn veranlassten, sich nach und nach alle Zähne auf dieser Seite herausnehmen zu lassen. Zu gleicher Zeit schwoll das Zahnfleisch und die rechte Gesichtshälfte an, und es bildeten sich lahlreiche fistulöse Gänge in der Mundhöhle und Abscesse am Halse, welche freiwillig aufbrachen, und grosse Mengen von Eiter entleerten. In diesem Zu- stande blieb der Kranke durch zwei Jahre und Hess sich am 9. April 1872 in die chir. Klinik aufnehmen. Die rechte Gesichtshälfte, insbesondere in der Parotisgegend und bis zur Schläfe hinauf ödematös aufgedunsen, in der Sub- nuurillargegend drei fistulöse, trichterartig eingezogene Oeffnungen vorhanden. Die nähere Untersuchung ergab, dass sowohl der Unterkiefer) als auch die am unteren Rande desselben neugebildete, mehrfach von Gloaken durchbohrte Se- qoestralrüme der Nekrose verfallen, letztere auf beiden Seiten von Eiter unter- nmirt und in der Mitte des Kinnes, wo sieb der festsitzende und vom atrophi- schen Zahnfleische eingefasste Sequester bereits abgesondert hatte, mit der ent- gegengesetzten Kinnladenhälfte ununterbrochen verbunden war. Die rechte Ge- richtsseite war normal, Puls 70; Temp. 35,3-37,5° C; die inneren Organe ge- mnd. Am 15. April exstirpirte ich nach vorläufiger Trennung der Sequestral- rinna, dicht am linken mittleren Schneidezahne, die erkrankte Unterkieferhalfte tos dem Gelenke, unter Schonung des Periostes, und schloss die Mundhöhle von der äusseren Wunde durch Metallsuturen in der hier mehrfach erwähnten Weise fcb. Es zeigte sich, dass sowohl die vom Kinne bis zum Unterkieferwinkel reichende, den unteren Mandibularrand umgebende Knochenneubildung, als auch die mit sparsamen Osteophyten beschlagene Unterkieferhalfte ganz lose in dem Perioetsaeke lagen, die letztere noch überdies am Gelenk- und Kronenfortaatze durch demarkirende Entzündung vollständig vom Rest des Knochens abgelöst
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bohrt war. Aus denselben ergoss sich eine äusserst fötide Jauche, und stiess eine durch dieselbe eingebrachte Enopfsonde auf nekrotische Knochen. Das sehr abgemagerte Mädchen konnte sich nur mit flüssigen, höchstens breiartigen Nahrungsmitteln ernähren, welche durch eine zwischen den Schneidezähnen beider Kiefer ausgebrochene Lücke eingenommen wurden. Das Leiden soll nach An- gabe der Eltern in Folge Ausziehens eines Backenzahnes aus dem Unterkiefer entstanden sein. Nach Ohloroformirung der Kranken schnitt ich von der linken Lippencommissur sämmtlicbe Bedeckung der Backe bis zu der daselbst vorhan- denen Fistel ein, und führte von der letzteren einen zweiten Schnitt bis zum Geschwüre an der linken Seite des Halses. .Da es aber unmöglich erschien, auf diese Weise zwischen den aneinandergepressten Zahnreihen beider Kiefer einzu- dringen, so musste noch ein dritter Schnitt von der Halsfistel, entlang dem Unterkieferrande bis zum Kinne angelegt, die Art. maxill. ext. unterbunden, und der also umschriebene Lappen bis in die Höhe des Eckzahnes abpräparirt werden. Jetzt Hess sich. die Ausdehnung der Erkrankung übersehen. Zuerst wurde der nekrotische und bereits abgelöste Processus alveolaris des Oberkiefers mit noch 3 darin steckenden Backenzähnen entfernt, und hierauf der Unterkiefer durch einen Düatator vorsichtig nach unten gedrängt Es zeigte sich nun, dass die linke Hälfte desselben, angefangen vom ersten Backenzahne bis zum Gelenk- tbeile von Eiter unterminirt und nekrotisch war, überdies sich eine nach oben offene, mit dem Mittelstück zusammenhängende Sequestralkapsel gebildet hatte, welche gleichfalls vom Eiter umgeben war. Ich resecirte nun die linke Unter- kieferhälfte in der Gegend des zuvor entfernten linken Eckzahnes, und löste sie mit Hilfe eines Raspatoriums von dem mucös-periostalen Ueberzuge der Mundhöhle, von den umgebenden Weichgebilden der Ohrspeicheldrüsengegend und aus dem Gelenke heraus und vereinigte sämmtliche Wunden durch die um- schlungene Naht An dem exstirpirten nekrotischen Knochen von 7 Centim. Länge, erschien der Gelenkkopf pilzartig eingedrückt, der Hals verkürzt, das Mittelstück mit drei Backenzähnen versehen, lag in einer 1 Gentim. dicken, vom ossificirten Periost gebildeten, nach oben offenen Knochenrinne, die sich bis zur Mündung des Ganalis inframaxillaris erstreckte, daselbst durch eine seichte Demarcationsrurche bezeichnet, jedoch mit der gegenüberliegenden Kieferhälfte noch in continuirlicher Verbindung, hingegen in der Gegend des Unterkiefer- winkels von einer die Spitze des Zeigefingers bequem aufnehmenden Oeffnung durchbrochen und vom Unterkieferaste abgesondert war. Die Wunden vernarb- ten ohne alle Zufalle nach 26 Tagen. Der Unterkiefer konnte vom Oberkiefer bis auf 4 Gentim. entfernt werden, die vorher callöse Backe erschien geschmei- dig, weich, ihre innere Fläche glatt benarbt. Die vorher schräg nach unten ver- zogene Hundspalte hatte die horizontale Stellung eingenommen, das Kauen auf der gesunden Seite war unbehindert, die Sprache deutlich. Die Kranke wurde am 6. Juli geheilt entlassen.
Hit Ausschluss des Zungen-Carcinoms, zu dessen Beseitigung die osteoplastische, schon vorhin detaillirte Resectiou ausgeführt wurde, gaben in den übrigen sechs Fällen die mit dem Knochen
v. langrnbtck, Archiv f. Chirurgie. XV. |Q
264 Dr. A. Bryk,
verwachsenen Lippen- und Backen-Carcinome die Veran- lassung zur Excision des Hittelstückes vom Unterkiefer. Nur einmal war es möglich, wie schon oben angedeutet wurde, nach Exstirpation der Unterlippe eine beide Kinnladenhälften vereini- gende, etwas | Cent im. breite Knochenbrücke zu erhalten; vier- mal musste das Einnstück in toto im Bereich des Alveolarfort- satzes der Schneidezähne, einmal das Mittelstück zwischen dem Aste und dem rechten Eckzahne zugleich resecirt werden. In diesem wurde, zur Deckung des durch die Resection und gleich- zeitige Entfernung des Garcinoms in der Backe und der Unter- lippe gesetzten Substanz Verlustes, die Haut des Halses sammt dem unterliegenden Hautmuskel benutzt, aus welcher ein bis zum Zungenbein reichender, mit der Basis gegen den Kopfnicker gekehrter Lappen geschnitten wurde. Derselbe heilte in der ganzen Ausdehnung per prim. intent. an, mit Ausnahme in der Mittellinie der Unterlippe, wo ein dünner Streifen nekrotisirte und zu einem etwa ± Centim. breiten Substanzverluste des Lippen- randes führte. In 5 Wochen war die Halswunde vernarbt, und zwischen dem resecirten Aste und Mittelstücke des Kiefers ein fibröser Callus gebildet, welcher sogar das Kauen halbfester Nahrungsstoffe gestattete. Was die Resultate der Unterkiefer- Resection bei Lippenkrebsen anbelangt, so ist zu bemerken, dass nur einmal, in dem bereits oben ausführlich mitgetheiten Falle, der Tod durch Bronchopneumonie kurz nach der Operation eintrat, hingegen die übrigen genasen, von denen zwei in Folge Wiederkehr des Carcinoms in den jugularen und submaxillaren Lymphdrüsen später im Verlaufe eines Jahres starben, dagegen bei Dreien eine dauernde Genesung sich erhielt, welche nach zuverlässigen Mit- theilungen bis zum Jahre 1871 von Recidiven nicht gestört wurde. In zwei Fällen, in denen das Mittelstück der Kinnlade excidirt und die Unterlippe nach v. B r u n s '• Methode ersetzt wurde, con- statirte ich ein Jahr nach der Operation folgenden Zustand: Der Unterkiefer war in auffallender Weise hinter dem Oberkiefer ein- gesunken, die Mundhöhle am Grunde in Folge Adduction beider Kieferhälften verengt, letztere durch kurze, fibröse, nur eine sehr geringe Verschiebung zulassende Bandmasse verbunden. Die nach der Operation in hohem Maasse hypertrophische Unterlippe erschien jetzt schlaff und atrophisch, der Unterkiefer konnte bis
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auf etwa 2 \ Gentim. gesenkt, die Zunge bis zur Hälfte aus der Mundspalte gestreckt werden, die Nahrungaufnahme war nicht gehindert, die Sprache deutlich.
Unter den sieben Sarcomen waren drei auf den Zahnfächer- fortsatz beschränkt, die übrigen involvirten das Mittelstück der Kinnlade. Sie gehörten mit Ausnahme eines sogleich näher zu besprechenden Falles zur Gruppe der Riesenzellensarcome, denen stets eine Summe von Spindel- oder Rundzellen beigemischt war, und sämmtlich zu den periostalen Formen. Der Erfolg der Ope- ration war, mit Ausnahme eines tödtlich abgelaufenen und Ein- gangs geschilderten Falles, günstig und die Genesung andauernd. Ein Fall hat nur ein anatomisches Interesse, insofern ein den acinösen Drüsen der Mundhöhle analoges Gewebe den Haupt- bestandteil der Geschwulst bildete. Er schliesst sich an eine Wahrnehmung von Birkett, welcher in einigen Fällen von Epuliden deutlich entwickeltes Drüsengewebe gefunden hat, und an eine zweite von C. Heath (Injuries and diseases of the jaws. London. 1868. p. 195), welcher eine aus dem Unterkiefer einer 55 Jahre alten Frau entfernte Geschwulst beschreibt, die einen vorherrschend glandulären Bau zeigte, in vieler Hinsicht den adenoiden Tumoren der Brustdrüse ähnlich war, und äussern- dem c an er cide Elemente enthielt. Der erwachsene Patient be- merkte seit 2 Jahren die aus dem Zahnfleische der linken Kinn- ladenhälfte ohne eine ihm bekannte Ursache auswachsende Ge- schwulst, welche in der letzten Zeit merklich sich zu vergrössern begann. Das resecirte Stück, vom linken Eckzahn bis zum dies- seitigen Ast des Unterkiefers reichend, bestand ans dem in hohem Grade hyperostoüschen und rinnenförmig ausgehöhlten unteren Knochenrande und einer auf demselben aufsitzenden, von hyperpla- stischem Periost scheideöartig eingeschlossenen, mehr als Orange- grossen Geschwulst. An Durchschnitten der letzteren zeigte sich deutlich ein lappiger Bau, zwischen den einzelnen Läppchen waren feine Knochenbalken und Kerne eingeschlossen; die Farbe blass- roth, die Consistenz mehr weich. In einzelnen Läppchen fand man Hirsekorn- bis Linsengrosse Cysten mit heller colloider Flüs- sigkeit gefüllt. Die nähere Untersuchung zeigte, dass die peri- pheren Geschwulstschichten aus einem faserigen, stellenweise ossificirenden Bindegewebe bestanden, hingegen die einzelnen
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a glandulären Ban zeigten, indem theils runde, gebachtete, den acinösen Drüsen ganz identische 'orschein kamen, deren Hohlräume mit einem senk- llikelwaud stehenden Cylinderepithel ausgekleidet davon waren leer, jedoch mit dem Epithelüberzuge re, von diesem ganz entblösst, glichen scharf ge- :hsam mit einem Locheisen aasgeschlagenen Oeff- >n einem verdichteten, faserigen Bindegewebe ring- in waren, in die meisten aber wucherten spindel- hiaem, die in den Gängen bündelweise verliefen, in Ausbuchtungen derselben zu anastomosirenden reinigten. Die Interstitiell zwischen den glandu- heilen füllten grosseatheils kleine Rund- und nar Eizellen ans, inmitten einer theils homogenen bellen, igen Intercellalarsnbstanz. Der Zusammensetzung se Unterkiefergeschwulst als proliferirendea Cysto- .sst, und ähnlichen Formationen in den Brust- und jen an die Seite gestellt werden. Als Ausgangs- bildung dürften die in der Ungebung der letzten idlieheii acinösen Glandulae molares (Luschka) an- den.
ien des Ellenbogen- und Handgelenkes, ition des Ellenbogengelenkes war zweimal durch lenkcaries, zweimal durch Ankylose in gestreckter xtremität indicirt. Was die erstere anbelangt, so n der fnngösen Entartung der Synovialis, zahlreiche, Granulationen gefüllte Eistelgänge in der Haut, n erweichten und vom Knorpel Überzuge denudirten i Abscesse, und zwar einmal im äusseren Condylus einmal in diesem und im Olecranon zugleich. Die Grelenkes im gestreckten Zustande verdankte ihre einem Falle acutem , durch viele Wochen sich htn- snkrheumatismus , in dem zweiten war sie abhängig irend des Eiterungsstadiums der conunirendeu Va- ngebung des Gelenkes gebildeten und in dasselbe Abscesse, worauf die am Dorsum in der Nach- Olecranon noch erkennbare mit dem Knochen
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trichterförmig verwachsene Narbe hindeutete. VoneinemVersuche der Zerreissung der Verwachsungen durch gewaltsame Beugung, musste ich schon in Berücksichtigung der anamnestischen Daten, welche auf ossificirende Vorgänge im Innern der Gelenkhöhle hinwiesen, ab- stehen, noch mehr aber jede forcirte Manipulation schon deswegen aufgeben, weil bei der dünnen Beschaffenheit der um das steife Gelenk anliegenden und am Rücken desselben mit den Knochen verwachsenen Haut in beiden Fällen weit eher eine Zerreissung der- selben, als eine Lockerung der ankylotischen Verbindungen erwartet werden konnte. Die Autopsie der resecirten Gelenke bestätigte dies« Vermuthung; bei dem 6jährigen Knaben betrug der excidirte Theil 22 Millim. Die Rotula des flumerus erschien mit dem Radius und dieser mit der Ulna durch compacte Knochensubstanz völlig verschmolzen. Auf dieselbe Weise verschmolz das in hohem Maasse verkümmerte Olecranon mit der Trochlea in der ganzen Aasdehnung, mit Ausnahme einer seichten, etwa 3 Millim. tiefen, gegen die Spitze hin offenen Furche zwischen Humerus und Ulna, die erst nach der Maceration der Knochen sichtbar wurde. Die Knochen des Unterarmes Messen sich nur noch an der Dorealfläche unterscheiden, von der Volarfläche aus präsen- tirte sich das excidirte Gelenk als ein Knochenstück aus einem Gusse, an welchem von den normalen Erhabenheiten und Vertie- fungen keine Spur zu finden war. Bei der erwachsenen Kranken war das excidirte Gelenk 4 Centim. lang, die Epiphysen durch feste Bindegewebsmassen unbeweglich mit einander verbunden. Nach Längsschnitt durch den Humerus und beide Unterarmknochen, deren spongiöse Substanz sclerosirt war, befand sich zwischen den jedes Knorpelüberzuges ledigen Gelenkenden ein straffes, fibröses, von reichlichen Knochenkernen durchsetztes Gewebe, welches nach Maceration in der Richtung der Gelenklinie zerfiel und die höckerigen, von stacheligen Osteophyten umgebenen Ge- lenkflächen zur Ansicht brachte.
Den doppelten Lappenschnitt , welchen ich in allen Fällen angewendet habe, motivire ich durch die eigentümlichen Ver- hältnisse der Erkrankung in den betreffenden Gelenken. Bei Ankylose in gestreckter Lage der Extremität, erleichterte eine solche Schnittführung die Zugänglichkeit zum Gelenke und liess sich sowohl vom Humerus, als von den Vorderarmknochen das
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umenten verbundene Periost sowohl am Dorsum, .er Innenfläche des Gelenkes ohne Schwierigkeit ab- ir Oberarm anter dem Schatze einer vorher ein- nsonde von Ollier mit der Kettensage von innen >equem trennen und hierauf die Gelenkenden beider eben ohne Schwierigkeit entfernen. Was hingegen Gelenkcaries anbelangt, so befanden sich die Ans- ier Fistelgänge in der Richtung der Gelenkränder en des Ellenbogens der Art vertheilt, dass sie in- Schnitte miteinbezogen werden konnten, and nach r fungösen Wucherungen viel leichter als beim-ein- ischnitte zur Vernarbnng disponirt wurden. Eine ing der Streckung des Vorderarmes habe ich in ständiger Beweglichkeit geheilten Fallen nicht be- Beweise, dass die Verwachsung der Triceps-Sehne irten Ulna aach beim Querschnitte auf dem Gelenk- en kann.
bei den ankylotiseben Gelenken die F.xcision der das notwendigste Maass beschränkt wurde, und in ralle etwas über zwei, in dem andern 4 Centim. ite wegen AbsceBsbildnng innerhalb der Epiphysen sen ein bei weitem grosseres Stuck des Gelenkes en. Demohn geachtet führte selbst ein Verlast von sinem Falle, in welchem wegen des weithin reichen- s der Hnmerus über der Fossa intercondyloidea und alb des Schaftes resecirt- werden musste, noch zu ttergelenke, und ist die Extremität vier Jahre nach i, wenn auch auf Kosten des Oberarmes verkürzt, :htungen des Schneiderhandwerkes vollkommen taug- Im zweiten ähnlichen Falle wurde das Gelenk in ing von 7 Centim. excidirt; hier trat winkelige An- rauchbarkeit des Armes ein. Diesen Ausgang glaube ;ahlreichen, insbesondere von der Dorsalfläche mitten relenk bis auf die Innenseite penetrirenden Fistel- - Umgebung des vorher cariösen Gelenkes beziehen /eiche einen fortwährenden Reizzustand in der Nach- resecirten Knochen unterhalten und dadurch wesent- lusbildung beigetragen haben; ich werde bei den
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Kniegelenk-fiesectionen auf diesen Umstand noch einmal zurück- kommen.
In Bezug auf die Nachbehandlung ist zu bemerken, dass die resecirte Extremität nach der Operation mit Pflasterstreifen in einer gut gepolsterten rechtwinkligen Hohlschiene aus Eisenblech befestigt wurde, deren Oberarmtheil mit dem Unterarme ver- mittelst einer halbkreisförmigen Drahtspange verbunden war. Dadurch war das Gelenk von allen Seiten sowohl für die Reini- gung, als auch für den Verband der Wunde zugänglich gemacht, ohne dass dabei die einmal gegebene fixe Stellung beeinträchtigt wurde. Indessen musste man in zwei Fällen, wegen spasmodi- scher Contractionen des M. biceps, welche zur Dislocation des unteren Endes des Humerus und Vorfall desselben durch die Wonde geführt hatten, die winkelige Lage mit der gestreckten vertauschen, theils um die Annäherung der auseinander gewiche- nen Knochen zu erleichtern, theils um die durch den sogleich näher zu bezeichnenden Substanzverlust um Vieles vergrösserten Wände am Bücken des Gelenkes zu reduciren und sie in die günstigsten Bedingungen für die Vernarbung zu versetzen. Diese dnrch den eigentümlichen Wundverlauf gebotene Streckung des Gelenkes geschah einmal ßchon am zweiten, das andere Mal am 7. Tage nach der Operation und wurde diese Stellung bis zur Ausfüllung der Besectionswunde mit Granulationen behalten, hier- auf am 18. und 22. Tage nach der Operation allmälig zur recht- winkeligen Lage übergegangen. Passive Bewegungen im Verein mit Armbädern wurden in der dritten, spätestens vierten Woche nach der Operation in Anwendung gezogen, nur in einem, mit rechtwinkliger Ankylose endigenden Falle konnte sie wegen der ausserordentlichen Schmerzhaftigkeit des Gelenkes und Wieder- kehr der Anschwellung mit der notwendigen Ausdauer nicht fortgesetzt werden.
Unter den ungünstigen Ereignissen nach der Operation ist einmal eine Nachblutung zu erwähnen, die am 2 Tage eingetreten war, und durch Application von Eis gestillt wurde. Wichtiger war noch die darauf folgende Gangrän beider Lappen, wozu die schon vor der Operation stramm gespannte und in hohem Maasse atrophirte Haut durch den Druck des nach aussen in die Wunde sich verschiebenden Humerus disponirt wurde. Dennoch liess
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sich, wie schon angedeutet wurde, durch Veränderung der Lage der Knochenenden und Annäherung der resecirten Flächen eine vollständige Ausfüllung der grossen Wunde mit Granulationen und Vernarbung mit Erhaltung einer freien Beweglichkeit im Gelenk erzielen. In einem zweiten Falle ergriff der Brand nur einen Theil des Oberlappens und führte zur Entblössung des Knochens daselbst, ohne dass dadurch später eine völlige Benarbung der Defectstelle gehindert worden wäre. Abscesse kamen in drei Fällen vor, zweimal im Gefolge der Entzündung nach der Opera- tion, einifial nach wiederholten Anfällen von Erysipelas. Die Achsel- höhle war in zwei Fällen, überdies in einem davon die Inser- tionsstelle des Deltamuskels ergriffen, einmal die innere Fläche des Vorderarms. Ein nachtheiliger Einfluss auf den günstigen Ausgang wurde davon nicht beobachtet.
Die.Resection des Daumens wegen Necrose des luxirten Gelenkendes der ersten Phalanx und des Köpfchens des corres- pondirenden Mittelhandknochens heilte in kurzer Zeit mit Anky- lose und bot weiter nichts Bemerkens werthes dar. Was die Re- section des Carpo-Metacarpalgelenkes anbelangt, so reiht sich der folgende Fall an die bekannte, reichhaltige Gasuistik der mittelst Längsschnitt am Dorsum des Gelenkes ausgeführten ähnlichen Operationen an, und ist noch in der Hinsicht bemerkens- werte, dass das Radio - Garpalgelenk grösstenteils obliterirt war, was nur auf Rechnung der zu osteogenen Productionen besonders hinneingenden Eigenthümlichkeit des Periostes, welches das untere Ende dieses Knochens überzieht, bezogen werden kann.
Caries des rechten Carpo-Metacarpalgelenkes mit zahlreichen fistulösen, bis auf die cariöaen Knochen führenden Gängen am Dorsum und an der Volarfläche des Garpus. Excision der Basal- theile der drei ersten Metacarpalknochen, mit Exstirpation der correspondirenden Carpalknochen nach Längsschnitten am Hand- rücken. Langsame Vernarbung der Wunden. Recrudescenz der Entzündungserscbeinungen nach 6 Wochen an der Ulnarseite des Gelenkes. Resection des 4. und 5. Hittelhandknochens und Ent- fernung nekrotischer Trümmer der noch übrigen Carpalknochen. Heilung. Resultat nach 3 Jahren. Rudolph Kailaus, 18 Jahre alt, Tech- niker, zog sich im 10. Lebensjahre bei gymnastischen Uebungen eine Entzün- dung des rechten Handgelenkes zux die am Handrücken zu einem Abscess führte, welcher zwischen dem 2. und 3. Metacarpalknochen eröffnet wurde, und kurze Zeit darauf Ternarbte. Nach ungefähr 4 Jahren bildete sich abermals im ersten
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Zwiscbenknocbenraume ein zweiter Abscess, aus dem nach Eröffnung ein nekroti- sches Knochenstäck, offenbar der zweiten Reihe der Metacarpalknocben ange- hörend, entfernt wurde. Nach Vernarbung desselben ging Kailaus zu einem Tischler in die Lehre, war aber genöthigt das Handwerk aufzugeben, weil das rechte Handgelenk zu schwellen und zu schmerzen begann. Ein im Herbst 1869 angelegter Gypsverband musste nach 4 Wochen wegen heftiger Schmerzen ab- genommen werden; es entstand ein Abscess in der Vola, welcher spontan auf- brach. Bei der Aufnahme in die chir. Klinik am 4. Januar 1869 war das rechte Carpo-Metacarpalgelenk walzenförmig geschwollen, die prall gespannte und von reichlichen Venennetzen durchzogene Haut glänzend, am Dorsum befanden sich zwei fistulöseOeffnungen, von denen die eine zwischen Daumen und Zeigefinger auf das cariöse Os multangulum majus und minus führte, die zweite in der Mitte des Interossealraumes zwischen dem Zeige- und Mittelfinger gelegen, eine Knopf- sonde entlang eines mit nekrotischen Knochentrümmern und reichlich blutenden Granulationen angefüllten Canals bis zu der in der Volarfläche befindlichen Fistelöffnung gelangen Hess. Das Carpo-Metacarpalgelenk in hohem Grade schmerzhaft und bei passiven Bewegungen ein deutliches Reibungsgeräusch in der Gegend des äusseren Gelenkrandes daselbst wahrzunehmen. Am 1. Februar 1869 wurde die Resection in der Ghloroformnarkose auf folgende Weise ausge- führt. Ein Längsschnitt auf dem Rücken des ersten Metacarpalknochens, zwischen den beiden Abductoren des Daumens, von der bereits erwähnten Fistelöffnung beginnend bis nahe zum ersten Daumengelenk verlängert, spaltete die Haut, das unterliegende Bindegewebe und das Periost, welches mit einem Raspatorium von dem ersten Metacarpalknochen sammt der Haut abgehoben und hierauf die cariöse Basis desselben und ein Theil des Mittelstückes in der Länge von 2% Cm. mit der Knochenzange, hingegen das fungös entartete grosse vielwinkelige Bein aus seinen Verbindungen mit der Scheere weggenommen wurde. Auf ähnliche Weise machte ich von der zweiten Fistelöffnung einen bei 4 Centim. langen, in das Carpalgelenk einfallenden Schnitt, schob die Sehnenbündel des gemeinschaft- lichen Streckers mit stumpfen Hacken auseinander, worauf ich zuerst mehrere nekrotische Trümmer aus der 2. Reibe des Carpus, wahrscheinlich dem kleinen vielwinkeligen und dem Kopfbeine angehörend, entfernte, und nach Ablösung des Periostes die cariöse Basis des 2. und auch die des 3. Mittelhandknochens von derselben Wunde aus mit einer Knochenscheere entfernte. Die Verbindung der Dorsalwunden mit der Fistelöffnung in der Vola manus wurde nach Aus- leerung der nekrotischen Knochensplitter und fungösen Massen, die hier im Wege lagen, mit dem Br uns' sehen Löffel für den Eiterabfluss wegsam gemacht, die Wunde mit Carbolsäure verbunden und die im Ellenbogen flectirte Extremi- tät auf einer Winkelschiene, die mit einem Ausschnitt für die Vola versehen wary befestigt Eisbeutel auf die Hand. Der Verlauf nach der Operation war in den ersten Wochen sehr günstig. Bei einem massigen Wundfieber, jedoch lebhaf- ten Schmerzen im Handgelenke, die nach Verabreichung von Opiaten schon zu Ende der ersten Woche sich verloren, bedeckten sich die Resectionswunden mit lebhaft rotben Granulationen uud vernarbten bis auf einen für eine Knopf so nde noch offenen Fistelgang, welcher am Dorsum in der Gegend des 2. Metacarpal-
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knochens und in der Vola an der vorher bestandenen Fistelöffhung ausmündete. Der Carbolsäureverband war die ganze Zeit ausschliesslich in Anwendung ge- kommen, und wurde die Hand und Vorderarm nach Aussetzen der Kälte schon nach Ablauf der ersten Woche, in Watte gehüllt, mit einer Unterstützungsschiene versehen, und dem Patienten gestattet, das Bett zu verlassen. Am 14. März entstand unter lebhaften Fieberbewegungen eine Anschwellung der Mittelband in der Gegend des Ulnarrandes, welcher rasch ein Abscess an der Basis des 5. Metacarpalknochens folgte und geöffnet werden musste. Auch die im zweiten Interosseal räume befindliche, grösstenteils vernarbte Wunde, war wieder aufge- brochen, und es floss aus allen drei Oeffnungen viel Eiter aus, welche wie die Untersuchung mit der Enopfsonde zeigte, durch Hohl gange untereinander com- municirten, und in denen ausser fungösen, leicht blutenden Granulationen ne- krotische Knochen nirgends zu entdecken waren. Zwei Drainageröhren, von denen die eine durch die jüngst geöffnete Abscesswunde am Ulnarrande, die andere in den zweiten Interosseal räum eingelegt und deren entgegengesetzten Enden durch die Fistelöffnung in der Volarnache des Carpus herausgeleitet wurden, verhin- derten die Stagnation und Versenkung des Eiters zwischen den Sehnenscheiden der Beuge- und Streckmuskeln, und erleichterten die Reinigung der Fistelgänge. Der unmittelbare Erfolg davon war, dass der Carpus und die Mittelband allmälig abschwollen, und die vorher laxen Granulationen ein gesunderes Ausseben ge- wannen. Ein weiterer Fortschritt in der Vernarbung wurde damit jedoch nich erzielt, und selbst Einspritzungen der Vi 11 ate* sehen Lösung, die 2 — 3 Mal in der Woche gemacht wurden, waren erfolglos, höchstens, dass an den Tagen, wo dieselben zur Anwendung kamen, die Temperatur jedesmal regelmässig am Abend bis 40° C. unter Andauer heftiger Schmerzen gestiegen war. Deshalb entfernte ich am 30. Mai die Röhren, schnitt in der Chloroformnarkose von der am Ulnarrande des Metacarpus befindlichen Abscessöffnung bis nahe zum ersten Phalanxgelenk, ohne dieses jedoch zu entblössen, durch sämmtliche Integumente und das Periost ein, und resecirte den fünften cariösen Metacarpalknochen, nach Ablösung der cutan-periostalen Lappen an der Basis in der Ausdehnung von 2$ Centün. mit der Knochenscheere- Auf dieselbe Art wurde die cariöse Basis des vierten Metacarpalknochens, unter Schonung der Strecksehnen, die zur Seite geschoben wurden, resecirt und aus beiden Schnittwunden ausserdem viele ne- krotische Knochentrümmer von verschiedener Grösse, dem Carpalgelenk ange- hörend, ausgezogen. Die Nachbehandlung bot nichts Besonderes dar, und ging die Heilung von nun an ohne andere ungünstige Zwischenfälle von Statten. Zu- erst vernarbte die im zweiten Interossealraum bei der ersten Operation angelegte und später fistulös gewordene Wunde, dann die am Radialrande gelegene Schnittöffnung, und successive die übrigen sammt dem Fistelgeschwür in der Volarnache. Am 7. Juli wurde Patient geheilt entlassen. Nach 3 Jahren finde ich den Carpus von flachgedrückter Gestalt und im Vergleich zum gesunden um Vieles schmächtiger, so dass die Processus styloidei beider Vorderarmknochen auffallend hervortreten und mit dem schaufelartig geformten Metacarpus der Hand ein unförmliches, im ehemaligen Carpalgelenke halsartig eingeschnürtes Aussehen verleihen. Der Daumen ist mehr dem Zeigefinger genähert, die Ben-
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gung und Streckung desselben im Vergleich zu den übrigen Fingern noch am ausgiebigsten, auch eine Ab- und Adduction in beschränktem Maasse möglich. In dem neuen Handgelenke kann ebenfalls eine Art Flexion und Extension vor- genommen werden, jedoch scheint diese weniger das Resultat eines aus neuge- bildetem Knochen zusammengesetzten Gelenkes, als vielmehr die Folge der Nach- giebigkeit der hier vorhandenen Nebenmasse zu sein. An der Stelle der exstir- pirten Basen der Mittelhandknochen befanden sich, mit Ausnahme des ersten, welcher grossentheils durch neue Enochenmasse ersetzt war, nur stellenweise CaUusablagerungen innerhalb einer schwieligen mit dem Carpus zusammenhängen- den Narbensubstanz. Die Bewegung der übrigen Finger in den Phalangenge- leoken war in bedeutendem Maasse durch Uebung fortgeschritten, so dass die Hand zu vielen Verrichtungen, zum Aufassen leichter Gegenstände, auch zum Schreiben sich tauglich, hingegen zu schweren Arbeiten, wie zum Aufheben einer Last, unzureichend erwies.
Resectioneu des Hüftgelenkes.
In den drei Fällen von Hüftgelenkresection knüpft sich das meiste Interesse an die Gegenwart von Bindegewebsentzündnngen in der Beckenhöhle , womit zugleich in zweien eine Perforation des Acetabulum verbunden war. Eulenburg (v. Lange nbeck's Archiv Bd. VII. Heft 3. S. 739) bemerkt in Bezug auf die Diagnose dieser Zustände, dass man über das Vorhandensein diffuser Beckenaffectionen selten vor Beginn der Operation und selbst nur vor Hinwegnahme des Schenkelkopfes volle Klarheit erlangen wird. Eine Ausnahme Hesse sich höchstens in jenen Fällen sta- tniren, in denen die in inguine vorhandenen Fisteln bei einem auf die Fossa iliaca ausgeübten Drucke reichlich Eiter entleeren; doch auch hier bleibt man über den Anfang des Knochenleidens und die Ausdehnung des Eiterherdes noch im Unklaren, und wird erst während des Wundverlaufes über den wahren Sachver- halt orientirt Die nachfolgenden Beobachtungen sind geeignet, über die hier angeregten zweifelhaften Fragen einiges Licht zu verbreiten.
Caries des rechten Hüftgelenkes seit 3 Jahren; Geschwulst in der Fossa iliaca dextra; zahlreiche Fistelgänge in der Umgebung derselben; Resection des Oberschenkels in der Basis des grossen Trochanter, Wegnahme des cariosen Pfannenrandes mit dem Ueissel. Erschöpfende Diarrhoen mit Albuminurie und Decubitus am Kreuzbein. Tod am 16. Tage nach der Operation Section. Stlamon Alter, 8jäbriger Tagelöhnerssohn, wurde mit rechtsseitiger Coxalgie den 17. October 1867 in die cbir. Klinik aufgenommen. Das Leiden bestand seit 2 Jahren und führte zu Abscessen in der Mitte der Gesässfalte und der Um-
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Beitrüge zu den Resectionen. 275
gedehnt Die Hilz um das Doppelte vergrössert, fest und trocken, an der Schnittflache glänzend und daselbst reichlich Hirse- bis Linsenkorngrosse graue Kerne eingestreut Die Nieren etwas vergrössert, die Kapsel leicht abzulösen, die grangelbe Corticaäs grenzte sich gegen die dunkel gerötheten Pyramiden scharf ab, die Glomeruli traten nach Einwirkung von Jodlösung deutlich hervor. Die Magenschleimhaut mit zähem Schleim überzogen. Im Dünndarm flüssige gelbe Faeces, die Mucosa blass, bei Begiessen mit Jodlösung färbten sich die arteriellen Qefässramificationen auf überraschende Weise braunroth. Die Resec- tionswunde war grossentheils mit ihren Rändern verklebt, das Femur im Bereich der Resectionss teile in der Ausdehnung eines \ Cm. nekrotisch, und dieser Theil vom Rest des Knochens durch eine seichte Demarcationsfurche abgegrenzt, das Periost unterhalb verdickt und stellenweise ossificirend, das Knochenmark stark vascnlarisirt, die compacte Rinde durch entzündliche Atrophie bis zur Dicke eines Pergamentblattes geschwunden. Das Acetabulum in der Ausdehnung eines Gnldenstückes fehlend, der runde Substanzverlust durch das hyperplastische, die innere Darmbeinfläche überziehende Periost verschlossen. Der Limbus car- tüigineus, so wie der Knorpelüberzug an dem noch restirenden Boden der Pfanne zerstört. Das callös verdickte Bindegewebe jenseits des die Pfanne abschliessen- den Periostes bis nach vorne gegen das Foramen obturat, und nach oben der ebenso beschaffene subperitoneale Zellstoff bis in den Raum des grossen Beckens trag mit dem zu einer festen fibrösen Schwiele umgewandelten Heo-psoas zu der nach aussen durch die Bauchdecken und nach innen durch den Mastdarm bei Lebzeiten nachgewiesenen Beckengeschwulst bei.
Indem ich auf die Perforation der Pfanne and die reactive, den Eiterdurchbruch in die Beckenhöhle hintenanhaltende Bindegewebs- sclerope jenseits derselben sogleich weiter unten zurückkommen TOrde, sei hier bemerkt, dass zum lethalen Ausgange vor Allem die langwierige Dauer der Coxalgie und der davon abhängige , fort- geschrittene Marasmus beigetragen haben, womit denn auch die amyloide Degeneration der grossen Unterleibsdrüsen und der Ge- ftsse des Darmkanals zusammenhing, die bei Enochencaries un- ter so bewandten Umständen nur selten vermisst wird. Ohne diese Gomplicationen wäre die Resectionswunde nach Entfernung des cariösen Schenkelkopfes wahrscheinlich der Vernarbung ent- gegengefahrt worden, indem, wie eine Erfahrung von Bar well beweist, die ulceröse Resorption des Pfannengrundes und selbst die Anwesenheit von Abscessen in der Beckenhöhle der defini- tiven Ausheilung derselben keine unübersteiglichen Schranken entgegensetzen. Analog diesem war der nachstehende Fall, nur von ihm durch einen mehr chronischen Verlauf nach der Opera- tion, und durch die weiteren Folgen abweichend, welche aus der
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completen eitrigen Schmelzung der das Acetabulum abschliessenden sclerotischen Bindegewebegeschwulst sich ergeben haben.
Coxalgie im dritten Stadium; Abscess in der Umgebung des M- tens.or fasciae latae. Resection des Schenkelkopfes, Drainage des Abscesses. Vernarbung der Wunde bis auf einen 5 Gm. langen Fistelgang; Entlassung des Kranken mit einem Stützapparate nach 12wöchentlicher Behandlung. Wiederaufnahme desselben nach 5 Monaten; fruchtlose Versuche zur Schliessung der Fistel, Bright'scher Hydrops. Tod 16 Monate nach der Operation. Section. Johann Kasnik, 12 Jahre alt, Tagelöhnerssohn , seit 2 Jahren an Coxalgie lei- dend, kam am 6. April 1869 in die klinische Behandlung. Am linken Hüft- gelenke waren die Erscheinungen der Coxalgie im Adductionsstadium in hervor- stechender Weise ausgeprägt; ausserdem ein kolossaler Abscess in der Gegend des M. tensor fasciae latae vorhanden, welcher von der Spina ilei ant. snp. bis nahe zur Mitte des Oberschenkels und nach hinten bis über den grossen Tro- chanter hinaus sich erstreckte. Einwärts vom linken Darmbeinkamme, in der Tiefe der Fossa iliaca eine diffuse, beim Drucke wenig empfindliche Schwellung bemerkbar; die Untersuchung per anum ergab in Bezug auf eine etwaige Inta- mescenz in der Nachbarschaft der Pfanne ein negatives Resultat. Resection des Schenkelkopfes, dicht an der Insertion des Halses am grossen Trochanter am 26. April in der Chloroformnarkose, wobei mittelst des in das Gelenk führenden Einschnittes zugleich der Abscess gespalten und zum leichteren Abflüsse des Eiters durch zwei Kautschukröhren in der Resections wunde drainirt wurde. Fun- gose Reste der Synovialis entfernte ich mit der Scheere, den cariosen Pfannen- rand mit dem Hohlmeissel. Im Grunde des Acetabulum, welches ein mattes, glanzloses Aussehen darbot, konnte man eine scharfgerandete flache Vertiefung in der Grösse eines Sechsers, ohne Knorpelüberzug, erkennen, welche fest und beim Drucke nicht nachgiebig war. Die Extremität wurde in derselben Weise, wie im vorstehenden Falle auf einer Ruheschiene befestigt und in einer Schweb« aufgehängt. Intensives Fieber in den ersten Tagen, reichliche Jaucheseeretion, unter Abstossung brandiger Zellgewebspartieen aus der Abscesshöhle nach Lo- sung der Hefte zwischen dem 3.-5. Tage, wodurch die prima reunio der Wnnde misslang Unter Anwendung prolongirter Bäder durch 14 Tage reinigte sich die Wunde und bedeckte sich mit gesunden Granulationen, worauf die Extre- mität, wegen offenbarer Tendenz zur Verschiebung des Trochanter auf die äussere Darmbeinfläche und dadurch verursachter schmerzhafter Zufälle in einem nach Sayre's Vorgang improvisirten Streckapparate permanent fixirt wurde. In Folge dessen hörten die Schmerzen auf, es stellte sich Appetit und Schlaf ein, und nahm die Eiterung in der Wunde ab, aus welcher die Drainageröhren vorher beseitigt wurden. Ein Erysipel zu Ende der 4. Woche in der Umgebung der Wunde, und von da sich auf den Ober- und Unterschenkel verbreitend, verschwand nach Gtagiger Dauer bei der schon früher erwähnten abortiven Be- handlung; die Abscesshöhle vernarbte bis Ende der sechsten, die Resections - wunde bis auf einen 5 Cm. langen, nur in geringem Maasse eiternden Fistel- gang, iu der 8. Woche. Das Allgemeinbefinden des Kranken war in jeder
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Beziehung befriedigend; die am 6 Gm. verkürzte Extremität konnte ohne alle Schmerzen passiv in der Hüfte bewegt werden, der Kranke mit Hülfe von Krücken herumgehen. Er wurde im Juli mit einem Stützapparate, an dessen Schub die Sohle entsprechend der Verkürzung der Extremität erhöht war, auf Wunsch seiner Eltern in der 12. Woche nach der Operation entlassen. Im Spätherbste desselben Jahres kam er nochmals in die Klinik zurück. Der All- gemeinzustand hatte sich in Folge ungenügender Pflege und Entbehrungen im elterlichen Hause verschlimmert; der Knabe war sehr abgemagert, ein depasci- rendes Fieber mit profusen nächtlichen Scbweissen hatte sich eingestellt, ob- gleich die Esslust und der Schlaf ungestört geblieben waren. Was das Hüft- gelenk anbelangt, so hatte der Fistel gang sich bis auf 8 Cm. vertieft, und entleerte sich ein seröser Eiter in grosser 'Menge aus demselben, jedoch konnte die Sonde nirgends auf denudirte Knochen stossen.' Die Umgebungen des Gelenkes waren etwas empfindlich, nicht angeschwollen, die Extremität durch das Hinaufrücken des grossen Trochanters bis auf 8 Cm. verkürzt. Von der Fossa iliaca sinistra breitete sich die Eingangs beschriebene Anschwellung bis zum horizontalen Schambeinast aus und erstreckte sich, wie die Digitalexplora- tion durch den After zeigte, bis in die Fossa ischio-rectalis, ohne eine deutliche Fluctuation -an dieser Stelle zu verrathen. Nach Fixirung der Extremität in einer Schiene, Anwendung der feuchten Wärme und Verabreichung einer nahr- haften Kost erholte sich Patient in etwas; der Fistelgang schien sich nach wiederholten Aetzungcn mit Höllenstein zu verkleinern, die Eiterung, in dem- selben abzunehmen Ende Mai traten in der Beckengeschwulst intensive Schmer- zen auf, die durch Cataplasmen in etwas gemildert wurden, jedoch nicht mehr völlig wichen. Bald darauf war eine deutliche Fluctuation daselbst wahrnehm- bar, und stellte sich gleichzeitig Oedem der unteren Extremitäten und der Hände ein; der Urin wurde eiweisshaltig. Die Symptome des Bright' sehen Hydrops entwickelten sich unaufhaltsam, der Tod erfolgte im August, 16 Monate nach der Operation. — Sectio n. Hydrops anasarca und ascites; die innere Hirn- häute serös durchfeuchtet, ebenso das teigig weiche, anämische Gehirn. In jedem Brustfellsacke etwa \ Pfund gelbes Serum ergossen, beide Lungen ödematös. Herz und Klappen normal. Die im rechten Lappen vergrösserte Leber war von teigiger Consistenz, schmutzig gelber Farbe, fetthaltig ; in der Gallenblase dünn- flössige gelbe Galle. Die Milz von normaler Grosse, ihre Kapsel runzlig, das Parenchym trocken und derb, am Durchschnitte waebsartig glänzend. Die Magenschleimhaut aufgelockert, am Grunde ecehymosirt Die Nieren klein, die Kapsel adhärent, die Oberfläche granulirt, am Durchschnitt sowohl die Cortical- als auch die Medullarsubstanz grossentheils geschwunden. Nach Einschnitt in die links befindliche Beckengeschwulst ergoss sich eine grosse Menge Jauche, die zwischen der sclerosirten und mit warzigen Osteopbyten bedeckten inneren Darmbeinfläche einerseits, und dem schwielig verdichteten Ileo-psoas, sowie dem indurirten subperitonealen Zellstoff andererseits angesammelt war; die Dicke der Kapsel erreichte stellenweise nahezu 1 Cm. Der Jaucheherd erstreckte sich nach hinten bis zur cariösen Symphysis sacro-iliaca , nach vorn und unten bis nun Foramen obtur., im Centrum desselben lag das perforirte Acetabulum,
278 Dr- A- Bryk,
welches in der Richtung der fötalen Knorpelverbindungen auseinandergefallen und mit dem horizontalen Schambeinaste carios erweicht war. Nach Tome setzte sich die vorbenannte Jauchehöhle unter der Sehne des M. ileo-psoas weg- gehend bis auf die äussere, stellenweise cariöse Darmbeinflache aus, nach unten communicirte sie durch den grossen Haftausschnitt mit einem zweiten, unter dem grossen Gesässmuskel längs des N. ischiadicus bis zur Mitte des Oberschenkels reichenden Abscess. Der bei Lebzeiten bestandene Hohlgang war in der Rich- tung gegen die Pfanne durch die Mm. quadratus femoris und obrurator exter- nus, insbesondere durch den hier befindlichen Trochanter vom Beckenabscesse abgeschlossen, jedoch vorwärts dieser Muskeln mit dem Senkungsabcesse an der hinteren Oberschenkelseite in Verbindung. Die abgerundete Spitze des Tro- chantere, an den sich der grosse und mittlere Gesässmuskel anhefteten, war in der Entfernung von 4 Gm. nach oben und aussen vom Acetabulum durch eine feste, bei 6 Gm. lange und 4 Gm. breite fibröse Bandmasse an das Darmbein angeheftet. Diese stellte gleichsam eine fibröse Gelenkkapsel dar, und schloss eine Höhle ein, in welcher die innere glatt geschliffene Fläche des Trochanter mit einer ähnlich beschaffenen des Darmbeins articulirte. Die V. saphena und cruralis, so wie die Aeste der V. profunda waren mit trockenen, den Wanden fest anhangenden- Pfropfen verstopft
Ich glaube, nach der Analogie des ersten, auch in diesem Falle, insbesondere mit Rücksicht auf den Befund während der Operation, eine bereits durch längere Zeit bestehende Usur des Pfannengrundes annehmen zu können, welche durch das hyper- plastische Periost und jenseits befindlichen musculären und binde- gewebigen, schwielig verdichteten Gewebeschichten verschlossen war. In dieser Auffassung werde ich bestärkt durch den relativ günstigen Ausgang der Resection, in so fern der Knabe nach seiner Entlassung nahezu ein halbes Jahr zu gehen im Stande war, und sich eines relativen Wohlbefindens erfreute, ein Re- sultat, welches sieber nicht erzielt worden wäre, wenn die frag- liche Beckengeschwulst schon damals Eiter enthalten hätte. Uebri- gens wird die Ursache des completen Durchbruches der Pfanne und davon abhängige Eiteransammlung jenseits derselben durch die Section genügend aufgeklärt, aus der sich unzweifelhaft her- ausstellt, dass der nach der Operation zurückgebliebene Fistel- gang wesentlich dazu beigetragen hat. Denn in den ersten Wo- chen war dessen Vernarbung vom Grunde der Wundhöhle durch den zugleich vorhandenen Oberschen kelabscess, welcher mit dem Hüftgelenk communicirte, unmöglich, später, als sich dieser ge- schlossen hatte, wurde das noch eiternde Acetabulum durch die Dislocation des Femur auf die äussere Hüftbeinfläche und Inter-
Beiträge zu den Resectionen. 279
position der Muskeln vom Hohlgange abgeschlossen nnd dadurch zur Retention des Eiters daselbst Veranlassung gegeben, die schliess- lich zum Durchbruch der Verschlussmembran, zur eiterigen Schmel- zung des bindegewebigen Callus und diffuser Verjauchung in der Beckenhöhle geführt hat. Man sieht zugleich daraus, wie be- gründet der Rath englicher Chirurgen (Fergusson) ist, welche den Trochanter unter allen Umständen sammt dem erkrankten Schenkelkopfe entfernen. Die Degeneration der grossen Unterleibs- drüsen war die natürliche Folge der langwierigen, durch die Hüftgelenkcaries unterhaltenen Eiterung, und ist der lethale Aus- gang nach einem so langen Zeitraum nach der Operation ganz darnach angethan, um ähnlich beschaffene Fälle auf ihren wahren Werth zurückzuführen, von denen berichtet wird, dass die Patien- ten nach einer Hüftgelenkresection mit einer Fistel ganz geheilt entlassen worden sind. In der dritten Beobachtung war das cox- algische Leiden mit einem Beckenabscess vergesellschaftet, welcher sich während des Wundverlaufes in den auf der äusseren Fläche des Darmbeines befindlichen Eiterherd entleerte.
Luxation des linken Oberschenkels auf die äussere Fläche des Hüftbeines seit 9 Monaten. Fistulöser Abscess unter dem gros- sen GesässmuSkel, diffuse fluctuirende Geschwulst in der Fossa iliaca und ischio-rectalis. Wegnahme des luxirten und am Halse abgebrochenen, nekrotischen Caput femoris, Resection des ca- riosen Collum an der Basis. Erratisches Erysipel. Tod nach 21 Tagen. Section. Johann Gregorik, 17 Jahre alt, Gutsbesitzerssobn, stürzte im September 1870 vom Pferde und wurde gleich darauf von heftigen Schmerzen io der linken Hüfte befallen, die jede Bewegung der verkürzten und mit dem Fusse nach einwärts gestellten Extremität unmöglich machten. Zwar hörten dieselben nach mehrwöchentlicher Ruhe auf, erschienen jedoch, nachdem ein herbeigerufener Bauer sich vergeblich mit Reductionsversuchen abgemüht hatte, wieder, worauf sich eine diffuse Anschwellung der Hüft- und Gesässgegend einstellte und unter wiederholten Frostschauern ein Abscess daselbst bildete, der nach mehreren Wochen spontan aufbrach und fistulös blieb. Am 25. Mai 1871 wurde Patient in die chirurgische Klinik aufgenommen. Er fieberte bedeutend und war abgemagert Die linke untere Extremität befand sich in der dritten coxalgi- schen Stellung unbeweglich mit dem nach auf- und vorwärts gehobenen Becken verbunden. An der äusseren Fläche des Femur, etwas hinter und unter dem grossen Trochanter, war ein Fistelgeschwür vorhanden, durch welches eine Knopf- sonde in der Richtung gegen die Pfanne 11 Cm., hingegen nach auf- und aus- wärts bis 13 Cm. eingeschoben werden konnten, ohne auf entblösste Knochen zu stossen. Auswärts von dem in die Höhe gezogenen Trochanter liess sich auf der äusseren Darmbeinfläche durch die geschwellten Bedeckungen des Gesässes
▼. LftDgtnbeck, Arehir I Chirurgie XV. ]Q
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280 Dr. A. Bryk,
eine harte, runde Erhabenheit ermitteln, die auf den Schenkelkopf bezogen wurde Die Rectaluntersuchung ergab in der Umgebung der Pfannen wand eine Wallnussgrosse, elastisch- weiche Geschwulst, welche mit einer ähnlich beschaffe- nen Schwellung in der Fossa iliaca und in der Tiefe des Beckens hinter dem Schambein zusammenhing und Fluctuation zeigte. Ausser einem massigen Fieber Hess sich sonst nichts Krankhaftes ermitteln; im Urin kein Eiweiss vorhanden. Die Diagnose wurde auf suppurativa Coxitis, nach Luxation des Femur auf die äussere Darmbeinfläche, mit Perforation der Pfanne und davon abhängigen Becken- abscess gestellt und am 6. Juni in der Ghloroformnarkose die Resection ausge- führt Nach Freilegung des Gelenkes durch einen Bogenschnitt hinter dem Trochanter fand man, dass der Schenkelkopf dicht am Hatee abgebrochen und mitten in einer Jauchehöhle auf der äusseren Darmbeinfläche gelegen, hingegen das Collum grosseutheils cariös war. Ersterer wurde ohne Schwierigkeit mit der Kornzange entfernt, dagegen die cariöse Bruchfläche des noch restirenden Schenkelhalses mit der Knochenscheere geebnet Eine Einsicht in die Beschaffen- heit der Pfanne Hess sich wegen der festen fibrösen, zum Theil ossificirten Adhärenzen des Trocbanters an die Ränder derselben nicht gewinnen, weshalb auch der Versuch, von dem wie vorauszusetzen, perforirten Acetabulum den Becken- abscess zu erreichen, aufgegeben werden musste. Vereinigung der Wunde durch Knopfnähte und Beschaffung der Extremität auf die vorhin angegebene Weise in der Schwebe. Schon nach 24 Stunden nach der Operation erschien Eiweiss im Urin und am 8. Tage mit der Akme des Wundfiebers bei 40° C. und 130 Pulsen, ein über beide Oberschenkel und das linke Gesäss sich ausbreitendes Erysipel. Die Hefte wurden am 4 Tage entfernt, wobei aus der klaffenden Wunde sehr viel Jauche abfloss. Trotz abortiver Behandlung, breitete sich die Rose am 4. Tage auf den Unterleib bis zu den Hypochondrien, nach hinten auf die Lendengegend aus, auch das Scrotum wurde davon ergriffen. Grosse Hinfälligkeit des Kranken, welcher alles Genossene erbrach. Am 7. Tage er- reichte das Erysipel den Hals und Nacken vom Thorax nach oben fortkriechend ; aus der missfarbigen Wunde Hessen sich grosse Partien brandigen Zellengewebes entfernen. Am 10. Tage grosse Dyspnoe mit Li vor des Gesichtes in Folge einer massenhaften Exsudation im rechten Pleurasäcke; fortdauernde, durch nichts zu stillende Diarrhoe. Bis zum 20. Tage ergriff die Rose das Gesicht und den Kopf. Von da an tiefe Somnolenz, aus welcher der Kranke nur schwer und unvoll- kommen zum Bewusstsefn kam, dabei zugleich ein stetiges Sinken der Tempera- tur, die am 21. Tage, kurz vor dem Tode, bis auf 35° C. sich erniedrigte. An» dem Sectionsprotokolle ist hervorzuheben: Oedem der Gehirnhäute und des Gehirns, ein rechtsseitiges, eitriges, pleuritisches Exsudat mit Compression dieser und Oedem der rechten Lunge; Fettleber, Wachsmilz und ebenso beschaffene Nieren. Nach Einschnitt in die zusammengefallene Beckengeschwulst floss nur eine geringe Quantität Eiter aus, die Wandungen des Sackes bestanden nach hinten aus hyperplastischem Periost, und zum Theil aus den schwielig indu- rirten untersten Schichten des Ileopsoas, zum Theil aus dem gleichfalls sclero- sirten retroperitonelen Zellstoff des kleinen Beckens, nach vorn aus den in der Pfannengegend zusammenstossenden Beckenknochen, darunter das Dannbein
Beiträge tu den Resectionen. 281
Ton der Linea arcuata angefangen, das Sitzbein entlang der inneren Fläche des Ramna descendens und der zur Bildung des Acetabulum gehörige Abschnitt des Schambeines nekrotisch und von Eiter vielfach erodirt gefunden wurden. Diese Abscesshohle stand mittelst eines durch die Incisura ischiadica minor aus- mündenden Ganges mit dem an der äusseren Darmbeinfläche befindlichen Jauche- herde in Verbindung. Die Muskulatur des Gesässes war zu einem missfarbigen Brei erweicht, das Darmbein von Periost entblosst, auswärts der Pfanne und in diese th eil weise übergebend eine etwa Guldengrosse, am Grunde rauhe und eariös erweichte Grube, in welcher der luxirte und abgebrochene Schenkelkopf lag. Das nach oben und aussen dislocirte Femur war in der Umgebung des grossen Trochanters durch kurze, feste, stellenweise ossificirte Bindegewebsstränge an die Ränder des Acetabulum angeheftet, so dass der im letzteren befindliche' Eiter nur durch einen engen , entlaug der Linea intertrochanterica ant. , meist innerhalb einer von Osteophyten gebildeten Knochenfurche verlaufenden Fistel- gang sich nach aussen ergiessen konnte. Die Pfanne war von jedem Knorpel- überzuge entblosst, rauh und nekrotisch, der Limbus cartilagineus fehlend, und statt dessen, theils warzige, theils stachelige Knochenauflagerungen vorhanden.
Es unterliegt keinem Zweifel, dass zu der ursprünglich ein- fachen Luxation des Oberschenkels auf die äussere Fläche des Darmbeins durch die rohen Einrichtungsversuche sich ein Bruch des Schenkelhalses hinzugesellte. Die Diagnose desselben liess sich jedoch wegen der cariösen Erweichung des restirenden Schenkelhalses nach so langer Zeit mit der erwünschten Sicher- heit nicht feststellen. Die weitere Folge dieser Fractur war eine diffuse Vereiterung in der Umgebung des Hüftgelenkes, die theils zu fistulösen Abscessen der Haut, theils zur Zerstörung des Pfannenknorpels und Necrose der Beckenknochen führte, letz- tere ausserdem zur dissecirenden Periostitis jenseits der Pfanne und nachheriger Sequestrirung des Eiters durch bindegewebigen Callas Veranlassung gab. Fasst man sowohl die klinischen, als auch die anatomischen Resultate in den hier skizzirten Beobach- tungen zusammen, so ergiebt sich zuerst, dass Intumescenzen im Bereiche der Innenwände des Beckens, welche im Gefolge der chronischen Coxitis auftreten, auf eine bereits vorhandene Caries oder Nekrose des Acetabulum zu beziehen sind. Bei der ersteren haben sie die Bedeutung einer sequestrirenden Schwiele, welche das Eindringen des Eiters in die Beckenhöhle verhindert, und entweder während der ganzen Dauer der Krankheit stationär bleibt, oder im weiteren Verlauf durchbrochen werden kann, bei der letzteren hingegen enthalten sie schon ursprünglich Eiter. Berücksichtigt man nun, dass die Erkennung derselben durch die
19*
Dr. A. Brjk, Beiträge tu den Resectionen.
tion der Bauchdecken und die Rectaluntersuchang keinen erigkeiten unterliegt, so lassen sich für die Resectionen der bei Anwesenheit dieser Complication die praktischen Folge- n unschwer ableiten. Es ergiebt eich nämlich, dass bei i, respective Perforation der Pfanne ein Einschnitt in die ätrirende Bindegewebsschwiele von den nachtheiligsten Fol- egleitet, nnd ein solches Vorgeben nur dann gerechtfertigt yfirde, wenn nach Wegnahme deB erkrankten Schenkelkopfes surirte Grund des Acetabulnm, im Verein mit der äuBserlich en Beckengeschwulat eine deutliche Fluctuation zeigte, oder Ulcerationsstelle vorhanden wäre, die einen hinreichenden )B des bereits im Becken angesammelten Eiters nicht ge- t (Barwell). Dagegen sind subperiostale Eiterdepots jen- der Pfannenwand, wie bei Necrose derselben, nnr schwer
activen Behandlung zugänglich, wie denn überhaupt die ache nicht zu übersehen ist, dass flnctuirende , offenbar altige Beckentumoren im Gefolge der Coxalgie nicht immer )iscontinuität der Pfannenwandungen einhergehen müssen. Entleerung des Eiters nach der Resection unter solchen Ver- ssen, sei es durch die Function der Geschwulst von der Seite laBtdarmes oder durch Einschnitte in die Abdominalwände,
Schonung des parietalen Peritoneum, in der Erwartung, die Beinhaut au der Beekenfläi-he des Acetabulnm in ahn-
Weise, wie bei dissecirender Periostitis anderer Knochen en werde, ist völlig aussichtslos, auch die Trepanation der e zu demselben Zwecke dürfte dem weiteren Wundverlaufe
eine günstige Wendung nach der Operation verschaffen, (in solcher Fall, sobald er sicher erkannt worden ist, jeden tiven Eingriff auf das Hüftgelenk von vorne herein contra- en.
(Scbluss folgt.)
XVI.
Klinische und anatomische Untersuchungen
über einige Formen des conischen
Amputationsstumpfes.
Von
Dr. Paul Güterbock,
in Berlin.
(Hierzu Tafel IV.)
.... ttaere ls no difficulty in re- moving a Ilmb, certainly, bot to do It well requires considerable dexterity and careful attention to the rarioas Steps of the proceeding.
Li s ton, Pract. 8urgery p. 391.
Conische Amputationsstümpfe sind, trotz der rapiden Fort- schritte der modernen Chirurgie, auch in neuerer Zeit noch nicht zu Seltenheiten geworden. So wenig es nun auch an Vorschlägen gefehlt hat, dieses Opprobrium der Chirurgie zu beseitigen, be- ziehungsweise von vorn herein zu vermeiden, so sehr müssen wir bekennen, dass es mit dem Wissen über das Wesen dieses unan- genehmen Erfolges unserer heilkünstlerischen Bestrebungen nicht besonders wohl bestellt ist. Erich sen (Handb., übers, v. Tham- hayn, I. S. 22) sagt: „conische oder Zuckerhutstümpfe bilden sich gewöhnlich bei zu kurzer Lappenbildung oder bei nicht hin- reichend hoch genug angelegter Knochendurchsägung. Sie können auch zu Stande kommen, wenn die Weichtheile vor der Operation Sitz entzündlicher und suppurativer Vorgänge waren und sich dann während der Granulationsbildung über den Knochen zurück- zogen. *
Mit diesen wenigen Worten sind unsere Kenntnisse über die Natur des conischen Amputationsstumpfes nahezu erschöpft; sie
Ueber einige Formen des conischen Amputationsstumpfes. 285
S&gefl&che umgebenden Weichtheile eintritt, eine mehr oder weniger conische Gestalt annehmen, und in welchen gleichzeitig durch fort- gesetztes Tragen eines prothe tischen Apparates der Knochen in einen Zustand chronischer Beizung versetzt wird. Es sind diese Fälle, zu Folge der Angaben von Gewährsmännern, welche, wie z. B. Chauvel (Recherch. sur Fanat. path. des moi- gnons etc. Arch. gen. 1869, I. p. 295 sq.) eine grössere Anzahl von Amputationsstümpfen einen längeren, mehr jährigen Zeit- raum nach erfolgter Absetzung des Gliedes zu untersuchen ver- mochten, namentlich am Oberschenkelbein keinesweges seltene Vorkommnisse. Es handelt sich in der Regel hier um Auflage- rung neuer Schichten compacter Substanz oder um Ansatz von grösseren leistenförmigen oder stalactitenartigen Knochennadeln. Eine genaue Grenze zwischen altem Knochen und diesen in der Regel durch ihre elfenbeinartige Gonsistenz ausgezeichneten Osteophyten existirt nicht. Chauvel's (1. c. p. 316,) Zweifel, ob man es hier, bei dem Mangel einschlägiger mikroskopischer Untersuchungen, wirklich mit Knochengewebe oder aber nur mit Niederschlägen von Kalkerde zu thun hat, scheinen mir unge- rechtfertigt, zumal da diese Osteophyten in der Regel innerhalb eines sie innig auskleidenden Ueberzuges von fibrösem, dem ver- dickten Periost völlig vergleichbaren Gewebe gelegen sind.
Wie schon angedeutet, haben die von mir zu besprechenden Knochenhypertrophien, oder, wie wir bereits jetzt schon sagen wollen, Hyperostosen*) bei (tonischen Amputationsstümpfen eine ganz andere Bedeutung. Dieselben stehen in directer Verbindung mit dem Heilungsprocess der Amputa- tionswunde, indem sie sich innerhalb der nächsten Monate nach Absetzung des Gliedes entwickeln und häufig durch Complication
*) Die Bezeichnung ^Hyperostose" wende ich in der ganz allgemeinen Weise an, wie sie z.B. Volk mann (Krankhh. der Bewegungsorgane S. 252 sq.) für eine Expansio ossium oder eine Volumszunahme des Knochens in der Dicken- dimension überhaupt gebraucht. Von den wohlbekannten, mehr circumscrip- ten Geschwülsten, wie solche von verschiedenen Autoren, namentlich auch von Virchow als Exostosen und auch Hyperostosen des Amputations- stumpfes (Geschwülste II. S. 73) beschrieben werden, sehe ich in meiner Arbeit ganz ab. — Ich hätte auch den Namen »Periostose* gebrauchen kön- nen, berücksichtigend, dass die Knochenneubildung hier grossen Theils vom Pe- riost ausgeht.
Ueber einige Formen des conischen Amputationsstumpfes. 287
erst relativ spät gegenüber den früh auftretenden Reactionser- scheinungen in den Weichtheilen. Es handelt sich bei einem solchen Ausbruche verfrühter und vermehrter Reaction, wie ich ihn als Ursache einer acuten Gonicität des Stumpfes gesehen habe, im Wesentlichen um diejenige Complication des normalen Wand Verlaufes , welche als Osteomyelitis acuta des Ampu- tationsstumpfes von den meisten Autoren bezeichnet wird, welche aber — wenigstens in den Fällen, in welchen ich die gleichzeitige Entwickelung einer acuten Conicität des Stumpfes beobachtet habe — nicht nur das Knochenmark, sondern auch • alle übrigen integrirenden Bestandteile des Knochens ergreift. Allerdings ist in diesen Fällen der Missbrauch des Namens der acnten Osteomyelitis für die fraglichen Vorgänge gewissermassen zu entschuldigen, denn unter Umständen kann der klinische Ver- lauf derselben ganz das Bild annehmen, welches uns zuweilen bei der acuten Osteomyelitis des Amputationsstumpfes entgegentritt; ich will hierfür nur als Beispiel den folgenden, bereits vor längerer Zeit beobachteten Fall von acuter Conicität des Amputations- stumpfes in Kürze anführen.
Einem 22jährigen, sonst gesunden Landmädchen wurde wegen eines Pig- mentsarcomes der Weichtheile des rechten Ellenbogengelenkes der Oberarm ca. 2 Zoll oberhalb des unteren Endes mit doppelter Hautlappenbildung am 19. Januar 1867 amputirt. Am 3. Tage nach der Amputation entwickelte sich unter hohem Fieber eine rosenartige, teigig anzufühlende Geschwulst über den ganzen Oberarmstumpf, bis auf Brust und Rücken. Fieber und Geschwulst Hessen etwas nach, als einige Tage später durch vielfache Einschnitte theils guter, theils mit Gewebsfetzen untermischter Eiter entleert wurde. Indem nun gleichzeitig die Anschwellung der das Enochenende bedeckenden Lappen etwas abnahm, zog sich hier die Haut successive zurück, so dass sehr bald die Säge- flache des Knochens frei lag. Aus letzterer wucherte nunmehr ein weit über l Zoll langer Granulationspfropf hervor (nach T. Holmes, Syst. of Surg. 2. ed. III. p. 747, ein sicheres Zeichen der Osteomyelitis des Amputationsstumpfes) und zu gleicher Zeit bekam die ganze Wundfläche ein schlaffes, leicht diphthe- risches Aussehen, welches selbst durch wiederholte Aetzungen mit Silbersalpeter nicht gebessert wurde. Die Rander der Sägefläche entblössten sich dabei immer mehr und mehr, während die Weichtheile sich immer weiter von ihr zurück- zogen. Vom 13. Tage nach der Operation an traten sich täglich mehrfach wie- derholende Schüttelfröste auf, und Pat. starb am 19. Tage unter den ge wohn- lichen Erscheinungen einer mit Icterus complicirten Pyämie. Die Wunde, aus welcher der Knochenstumpf mit dem granulirenden Markkegel hervorragte, hatte in den letzten Lebenstagen der Pat. ein durchaus schlaffes und überaus trockenes Aussehen.
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288 I>r. P. Güterbock,
Untersucht man post mortem einen solchen acut conisch ge- wordenen Amputationsstumpf (wozu man ihn vorteilhafter Weise der Länge nach vorsichtig durchsägt), so hat man zunächst von der nekrotischen Entblössung der Gegend der Sägefläche als von einem in meinen Fällen durchaus nicht constanten Vorkommnisse ganz abzusehen. Mehr regelmässig findet man dagegen im Mark, und zwar nahezu in der ganzen Länge des zurückgebliebenen Amputationsstumpfes mehrfache, bis über Kirschkerngrosse Herde rahmigen Eiters. Die Rindensubstanz ist dabei sehr blutreich und an vielen Stellen bereits deutlich osteoporotisch. Das leicht entfernbare Periost ist theils sulzig, theils teigig infiltrirt und be- deutend verdickt. An einzelnen Poncten haben diese Verdickungen etwas derbere, ja nahezu knorpelige Consistenz und entsprechen ganz dem Knorpel, wie er bei der Callusbildung mancher Thiere namentlich, dann aber auch bei der pathologischen parostealen Knochenentwickelung des Menschen eine Rolle zu spielen pflegt.
Bei Weitem wichtiger als alle diese Befunde ist jedoch die Existenz disseminirter periostealer Neubildungen wirk- lichen Knochens, welche riaan bereits an Stümpfen beobachten kann, die nicht später als etwa drei Wochen nach erfolgter Am- putation zur Autopsie gelangen. Es stellen diese Knochenent- wickelungen eine wahre Volumszunahme des Knochens in der Dic-kendimension dar, und zwar hat man es hier tbeilweise mit osteophytenartigen Auflagerungen in Fortn von Leisten und Schwielen zu thun, theils sind es aber nur ziemlich dünne Nadeln von der Consistenz eines noch nicht vollständig verknöcherten Callas. Die ersteren, mehr breiten Auflagerungen sind an vielen Stellen äusserst innig mit dem alten Knochen verbunden, und man kann dann nur an der veränderten Structur des Knochen- gewebes erkennen, dass man neugebildetes Material vor sich hat. In der That sieht man an frischen Präparaten des letzteren, dass es sich hier um ein keinesweges so gleich massig mit erdigen Be- standteilen imprägnirtes spongiöses Gewebe handelt, wie man es im alten Knochen zu finden pflegt.
Das auf Taf. IV. Fig. 1 . bei x dargestellte Beispiel einer solchen frühzeitigen Knochenauflagerung gehört einem Femur an, wel- ches circa drei Wochen, nachdem das Glied auf der Grenze zwischen unterem und mittlerem Drittheil abgesetzt worden war,
Ueber einige Formen des conischen Amputationsstumpfes. 289
in der abgebildeten Länge resecirt wurde. Den Grund zur Am- putation bildete eine alte Kniegelenksvereiterung und als am 26. August 1872 diese Operation verrichtet wurde, bestanden bereits alle Erscheinungen des hectischen Fiebers. Dennoch war in den ersten Tagen nach der Amputation der Verlauf ein rela- tiv günstiger — es schien als ob die durch zweizeitigen Cirkel- schnitt gebildete Hautmanchette sich überall gut anlegen wollte. Sehr bald aber entwickelten sich Anfangs nur abendliche, später mehr unregelmässig wiederkehrende Fieberbewegungen und mit diesen Eitersenkungen im intermusculären und fascialen Zellge- webe, während sich gleichzeitig die Haut immer mehr und mehr von der Sägefläche des Knochenendes zurückzog. Letzteres ragte schliesslich nur noch von einer dünnen Granulationsschichte be- deckt über Zollweit aus den Weich theilen hervor, als am Mor- gen des 16. September der erste Schüttelfrost eintrat. Man ent- leerte nun den im intermusculären Gewebe verhaltenen Eiter durch eine grössere Incision, und da man durch eine mehr zu- fällige Verletzung des Knochenmarkes gelegentlich dieser kleinen Operation verschiedene Eiterpfropfe in letzterem entdeckte, machte man gleichzeitig die Resection des prominenten Knochenstückchens in der durch Fig. 1. wiedergegebenen Länge. Die in dem zurück- bleibenden Theil des Femur enthaltenen Eiterherde wurden durch den v. Bruns' sehen Löffel entleert. Hinsichtlich der näheren Beschreibung des resecirten Knochenstückchens habe ich zu den durch Fig. 1. dargestellten Details hinzuzufügen, dass ähnliche Knochenauflagerungen, wie die bei x abgebildeten sich mehrfach an der Peripherie der Knochenrinde vorfinden. Dieselben sind meist viel näher der ursprünglichen Sägefläche, wenn auch nicht gerade in nächster Nachbarschaft dieser. Sie bestehen ausschliess- lich aus spongiösem Gewebe, dessen Beschaffenheit sich die der Rinde an vielen Stellen in Folge entzündlicher Osteoporose aufs Innigste anschliesst *).
*) Trotz des erheblichen Eingriffes erfreute sich der betreffende Patient in d«n nächsten Tagen nach der Resection eines guten Allgemeinbefindens, bei befriedigendem Aussehen der Wunden. Nur zu bald freilich kehrten die hecti- sehen Symptome wieder, denen der schon sehr geschwächte Kranke nach einigen Wo:hen auch erlag. Eine Autopsie des zurückgebliebenen Femur konnte nicht gemacht werden.
290 Dr. P. Güterbock,
Sehr ähnlich dem vorstehenden durch Fig. 1. repräsentirten Fall verhält sich ein anderer, dessen ich wenigstens in Kürze hier erwähnen will. Derselbe betraf einen jüngeren Mann, der von mir wegen einer Maschinenverletzung in der unteren Hälfte des Oberarmes ajnputirt in der dritten Woche nach der Operation pyämisch starb. Hier fanden sich post mortem entsprechend einer massigen Conicität des Stumpfes nach einer sehr ausgiebi- gen Lappenbildung ausser einer sulzigen Periostinfiltration ver- schiedene Eiterherde im Enochenmarke und eine reichliche Wucherung der Markgranulationen. Von einer (acuten) Necrose des Stumpfes war nichts zu sehen. Dagegen spricht dieser Fall, in Verbindung mit den kurz vorher dargethanenFacten, für den Satz, dass die acute Conicität des Stumpfes keine ganz seltene Begleiterin der sogenannten Osteomyelitis acuta des Am- putationsstumpfes ist. Wenn Volkmann (Krankhh. der Bewe- gungsorg., p. 284) angiebt, dass die Bildung eines conischen Stumpfes einen sehr häufigen Ausgang der acuten Markver- eiterung darstellt, falls diese letztere nicht bereits vorher zum Tode geführt hat, so ist dies' jedenfalls für die von mir erwähn- ten Fälle nicht ganz zutreffend. In selbigen zeigte sich die Co- nicität des Stumpfes nicht als Ausgang der Osteomyelitis, son- dern als ein concomitirendes Symptom, das gewissermaassen den Fortschritten der Markerkrankung zu entsprechen schien^ Ueberdies ergab es sich, dass unter dem Bilde einer solchen Osteomyelitis bereits überaus frühzeitig periosteale Knochenneubil- dungen auftraten, welche zu einer wahren Volumszunahme des Stumpfes in der Dickendimension führen mussten.
So viel von der acuten Conicität der Amputationsstampfe. Wir kommen nach dieser Abschweifung wieder zu den mehr chronischen Fällen des Zuckerhutstumpfes zurück und zwar speciell zu denen, bei welchen eine hyperostotische Volums- zunahme des Knochenendes von Wichtigkeit ist. Wir müssen hier zunächst betonen, dass sowohl bei den eben beschriebenen Fällen von acuter Conicität des Stumpfes, als auch bei den mehr chro- nisch sich entwickelnden Hyperostosen des Knochenendes es sich um principiell völlig identische Vorgänge der Knochenneubildung handelt, indem wesentliche Modificationen der letzteren nur durch ihren in beiden Fällen verschiedenen zeitlichen Verlauf bedingt
Ueber einige Formen des conischen AmpuUticnsstumpfe9. 291
werden. Ganz wie von der acuten Conicität des Stumpfes in Folge sogenannter Osteomyelitis gilt übrigens auch von der Hy- perostosenbildung im coniscben Stumpfe, dass ihr Vorkommen keinesweges ein ganz seltenes, unseren Erfahrungen zu Folge, sein muss; freilich ist dasselbe, wie wir bereits Eingangs unserer Arbeit angedeutet haben, von anderen Autoren nur wenig ein- gehend gewürdigt worden. Auch der sonst so sorgfältige Liston (Pract Surg. 4. ed., p. 390) bringt nur eine ganz kurze Notiz über conische Stumpfe, in denen das unbedeckte Knochenende sich vergrössern kann. Wir haben ferner bereits oben berichtet, dass Chauvel eine nachträgliche Hypertrophie des zurückgeblie- benen Knochenendes als ziemlich häufig beschreibt, und dass Stromeyer von hypertrophischen Zuckerhutstümpfen redet, in denen keine Necrose vorliegt, wobei derselbe Chirurg neuerdings (Handb. II, S. 1070) in sehr zweckmässiger Weise von den Fällen eines eigentlich conischen Amputationsstumpfes die soge- nannten hervorragenden granulirenden Stümpfe getrennt hat. Indem wir hierzu noch bemerken, dass die von uns zu beschreiben- den Fälle grösseren Theils zu dieser letzteren Kategorie Stro- meyer's gehören, schliessen wir mit der Erwähnung Paget's (Lectnres on surg. pathology, 3. ed., p. 68), der die nachträgliche Hypertrophie des Knochenendes im Amputationsstumpfe in aphoristi- scher Weise berührt, die Angaben anderer Forscher über den uns beschäftigenden Gegenstand. Wir glauben die in der Regel sehr allgemein ausgedrückten Meinungen derselben um so mehr hier entbehren zu können, als sie sich zum Theil wenigstens, wie z. B.: die Foerster's (Handb. der pathol. Anatomie, 2. Aufl. II. p. 875) und SSdillot's (Gaz. m6d. de Strasbourg. 1871. Nr. 1 sq.) auf abnorme Verhältnisse im Wundheilungsprocess be- ziehen, Verhältnisse, welche für die von mir zu berücksichtigen- den Fälle keineswegs immer zutreffend sind. Ich muss es noch einmal ganz hesonders hervorheben, dass die mir vorliegende Form von Hyperostose des Knochenendes sich unter Umstän- den unmittelbar an einen normalen Wundverlauf nach der Amputation anschliessen kann. Die Amputation kann vollständig nach den Regeln der Kunst in durchaus gesun- den Geweben gemacht sein, die Lappen, respective die Hautman- ebette die Sägefläche ausreichend bedecken und von andeien In-
ITf
292 Dr. P. Güterbock,
sulten der Weichtheile, die auf der einen Seite die Heilang ver- zögernd wirken, auf der anderen aber Ursache des verfrühten und verstärkten Eintrittes entzündlicher Reaction sein können, vermochte man nichts zu constatiren — dennoch entwickelt sich, und zwar in ganz allmäliger Weise nicht nur der conische Stumpf, sondern auch eine excessive Wucherung von sogenanntem äusseren Callas, aus der sich dann später die in ganz eigen* thümlicher Weise zusammengesetzte Hyperostose des prominenten Enochenendes bildet.
Wir geben umstehend einen Musterfall für diese Genese der Knochenwucherung in einem conischen Amputationsstumpf:
Einer sonst gesunden 12jährigen Lehrerstochter wurde der Oberschenkel in der Mitte durch zweizeitigen Cirkelschnitt wegen, eines colossalen Osteosarcoms des oberen Tibiaendes von Dr. Max Bartels am 16. August 1870 in Bethanien amputirt. Die Ränder der Hautmanchette , welche bis auf eine kleine, den Li- gaturfäden entsprechende Stelle durch Nähte vereinigt worden waren, verklebten per primam intentionem; gegen Ende der ersten Woche nach der Operation gingen sie jedoch wieder auseinander, so dass Anfangs nur die Sägefläcbe, später aber ein grösseres, übrigens vollständig in Granulationen gehülltes Kno- cbenstück bloss zu liegen kam. Die Wundfläche nahm in den nächsten Wochen die Form eines Kegelmantels an, dessen Spitze von den Markgranulationen ein- genommen wurde, und dessen Benarbung nur äusserst langsame Fortschritte machte. Am 18. October 1870 kam es daher zur Nachresection des promi- nenten Stumpfes. Es wurden bei dieser Operation gleichzeitig mit der verdickten Beinhaut eine aufs Innigste letzterer adhärirende — neugebildete — Knochen- schichte abgehoben; dieselbe konnte erst, nachdem das 4 Gm. lange Stumpfende abgesägt war, sammt verschiedenen parostealen uuregelmässigen, theils knöcher- nen, tbeils auch knorpligen Neoformationen entfernt werden. — Die Untersuchung des resecirten Stumpfes ergab (cfr. Figur 2), dass die Markhohle nicht abge- schlossen, sondern mit den äusseren Granulationen zusammenhängend war. Die Rinde, welche in toto eine grösste Breite von \\ Cm. hatte, enthielt eine in maximo über 1 Gm. breite, völlig schwammige Schicht von Periostknochen, welche von der ursprünglichen Gorticalis sich nirgends mit Sicherheit trennen liess, und ihrer- seits wieder von einer ganz schmalen, compacten — nicht osteoporotischen — Rinde umgeben war. Letztere war übrigens fast gänzlich von mehr unregel- mässigen, theilweise schon parostealen Knochenmassen (s. o.) bedeckt.*)
Indem ich mir "vorbehalte, auf die Befunde in diesem rese- cirten Enochenstück noch einmal wieder zurückzukommen, habe ich gegenüber der mehr principiellen Wichtigkeit der Entwickelung der Hyperostose des Enochenendes nach einem relativ uncompli- cirten Wundverlaufe in dem vorstehenden Falle nunmehr zu er-
*) Pat. starb 6 Wochen später an inneren Metastasen der Geschwulst.
Ueber einige Formen des conischen Amputationsstumpfes. 293
wähnen, dass ein solcher mehr einfacher Verlauf keinesweges im- mer dieser Hyperostosenbildung vorangebt. Oftmals haben viel- mehr vorher die mannichfachsten accidentellen Wund- krankheiten den Verlauf der Heilung gestört, respective sehr erheblich aufgehalten. Ich habe nicht nur öfters gesehen, dass vor der Entwicklung der Hyperostose des prominenten Knochenstückes ein- oder zweimal eine Wunddiphtheritis auftrat, ich habe vielmehr auch beobachtet, dass die verschiedensten Wundkrankheiten hintereinander und gleichzeitig das amputirte Glied befielen, ehe, respective während sich die fragliche Hyper- ostose des Knochenendes ausbildete. In drastischer Weise zeigt diesen Verlauf der folgende Fall, in welchem übrigens auch die Hyperostose einen sehr hohen Grad der Entwickelung erreicht hatte.
Ein 43 jähriger, dem Trünke sehr ergebener. Arbeiter, wurde wegen einer Fract crur. compl. dextr., welche er vor mehreren Tagen erlitten, am 9. Sep- tember 1869 bereits septisch in Bethanien aufgenommen. Am 15. ejusd. ent- sehloss man sich (also noch im intermediären Stadium) zur Amputation des Oberschenkels als ultimum refugium. Die Operation geschah durch den xweizeitigen Girkelschnitt mit Ray a ton 'sehen Seitenschnitten an der Grenze zwischen dem unteren und mittleren Dritttheil, möglichst im Gesunden. Nach der Operation entwickelte sich, vom 4. October 1869 an gerechnet, unter mehr- fach wiederholten Schuttelfrosten, eine Pyämie, die aber unter consecutiver Abscessbildung am Rücken zur Ausheilung kam. Hierauf trat am 17. Januar 1870 (pulpöser) Hospitalbrand zur Amputationswunde, und einige Tage später wurde die Incisionswunde des inzwischen geöffneten Ruckenabscesses Ausgang eines diffusen Erysipel. Nach etwa einer Woche weiter zeigte sich eine begin- nende Abscedirung hinten am Oberschenkel, die sich aber zum Glück resorbirte. Hierauf wurde die Amputationswunde noch zwei Mal Ausgangspunct einer Rose nnd begann erst Ende Februar 1870 eine gleichmässigere Entwickelung guter Granulationen zu zeigen. Es fand eine ausgedehnte Narbenbildung statt, wenn gleich mit dem Resultat, dass schliesslich der Amputationsstumpf hochgradig eonisch wurde, ein etwas über Thalerstückgrosses, hartnäckig jedem Heilungs- versuche trotzendes Ulcus prominens darbietend, so dass seine Resection am 13. April 1870 nötbig würde. Hierauf erfolgte die Heilung nach einigen Zwi- schenfällen bis zum 28. Juli 1870 vollständig, an welchem Tage Patient mit gänzlich geschlossenen Wunden und Stelzfuss — 10s Monat fast nach seiner Aufnahme — aus dem Hospital entlassen werden konnte.
Das Verhalten des Amputationsstumpfes zeigte in diesem Falle einige Differenzen von dem vorher erwähnten. Statt der osteoporotiöchen Schicht von Periostknochen findet sich hier näm- lich bereits seeundäre Markhöhlenbildung (cfr. Fig. 3.), während gleichzeitig die primäre Markhöhle sehr erweitert
^r
294 Dr. P. Güterbock,
ist. Es beträgt nämlich die ganze Dicke des resecirten etwa 1| Zoll langen Stückes = 1} Zoll, die Periostartige fibröse Hülle mit eingerechnet. Hiervon kommen auf den Durchmesser der ursprünglichen centralen Markhöhle nicht weniger als £ Zoll. Dem entsprechend ist die Dicke der ursprünglichen Rindensub- stanz überall erheblich vermindert, an einzelnen Stellen ist ihr Gewebe noch compact, an anderen Orten ist es so in Spongiosa aufgelöst, dass zuweilen nur ganz dünne Plättchen schwammigen Knochens die centrale, primäre von der peripheren, seeundären Markhöhle trennen, (s. auch Fig. 5. c). Letztere ist nach aussen zu von einer ebenfalls überaus ungleichmässigen Rinde abgegrenzt. Auch hier wechseln mehr compacte Partien mit mehr spongiösen und dabei sehr gefässreichen Knochenlagen. Diese letzteren sind an verschiedenen Punkten durch den Eintritt grösserer, von reich- lichem fibrösen Gewebe begleiteter Gefässe unterbrochen; an an- deren Stellen dagegen erstrecken sich von der so beschaffenen seeundären Rinde verschiedene durchweg spongiöse „parosteale* Knocbenbildungen zwischen die benachbarten Weichtheile und hie und da finden sich ähnliche Verknöcherungen in letzteren ohne directen Zusammenhang mit dem „ alten tt Knochen. Die seeun- däre Markhöhle ist übrigens eine so vollständige, dass die ur- sprüngliche Knochenrinde von ihr gleich wie von einem Mantel umgeben wird, erst gegen das obere Ende des resecirten Knochen- stückes beginnt dieser Markmantel theilweise durch eine weit- maschige Spongiosa ersetzt zu werden, und zwar stellt letztere in ähnlicher Weise eine Verdickung der ursprünglichen compacten Rinde dar, wie dies die osteoporotischen Massen an Stelle der Rinde auf Fig. 2 thaten. Nach unten zu ist die seeundäre Markhöhle theilweise offen, d. h. die Marksubstanz geht hier mehr- fach in die Granulationen des Ulcus prominens des Stumpfes über, während bei der ursprünglichen centralen Markhöhle sich ein Abschluss gegen die Wundgranulationen durch myelogene Knochenneubildung, verbunden mit den osteoporotischen Fort- setzungen der alten Rindensubstanz, vorfindet. Die primäre Mark- höhle zeigt übrigens noch anderweitige Unterbrechungen ihrer Lichtung, gebildet durch dünne Querleisten spongiösen Knochens (8. Fig. 3. bei a), wie sich solche ab und an auch in ganz nor- malen Knochenstümpfen nach Amputationen vorzufinden pflegen
Ceber einige Formen des conischen Ampufations stumpfes. 295
(cfr. Figur 6). Das centrale Mark ist dabei dem gewöhn- lichen Mednllitiam adultorum völlig gleich, ohne irgend welche Besonderheiten, während sich in der secundären Markhöhle mehr rothe, fettarme Markmassen finden, welche denen des jungen wachsenden Knochens sehr ähnlich sich verhalten.
Es fragt sich nun, ob und in welchem Zusammenhange die so eben geschilderte secundäre Markhöhlenbildung mit der vorher beschriebenen Volumszunahme durch Apposition spongiöser Sub- stanz steht? Ein solcher Zusammenhang ist mindestens sehr wahrscheinlich, wenn man sieht, wie in Fig. 3. der secundäre Markraum in die spongiöse Rinde übergeht; eine definitive Ant- wort hierauf giebt aber ein anderer Fall, in welchem sich (cfr. Fig. 4.) secundäre Markhöhlenbildung neben starker Verdickung der Rinde durch Aufnahme schwammiger Snbstanz vorfindet, and welcher seiner zeitlichen Entwickelung nach ungefähr in der Mitte zwischen den beiden zuletzt erwähnten steht. Das hierher gehörige Präparat stammt von dem granulirenden Stumpf eines 19jährigen Mannes, dem wegen einer Neubildung der Tibia der Oberschenkel dicht oberhalb der Gelenkfortsätze ampu- tirt worden war. Der qn. Pat. hatte bald nach dieser Operation sich eine leichte Wunddiphtheritis zugezogen, und die Prominenz des Stumpfes war augenscheinlich mit dieser Störung des Hcilungs- processes in ursächlichem Zusammenhange. Die Resection des conischen Knochens geschah gerade fünf Monate nach der Ampu- tation. Auch hier waren, abgesehen von den Neubildungen am resecirten Enochenstücke selbst, einzelne in nur loser Verbindung mit diesen stehende parosteale Ossifikationen im intermusculären Bindegewebe der Umgebung des Knochens vorhanden. Wegen weiterer Details am resecirten Knochenende selbst verweise ich auf Fig. 4. Ich will nur noch besonders darauf aufmerksam machen, dass auch hier, während die ursprüngliche, centrale Markhöhle das gewöhnliche fettreiche Medullitium des erwachsenen Knochens enthält, die secundäre Markhöhle (welche hier nur sehr schmal ist und ausserdem nur einen sehr geringen Abschnitt der Peripherie der ursprunglichen, theilweise osteoporotischen Rinde umfasst) ein mehr rothes Mark zeigt, nach Art des im wachsen- den Organismus befindlichen oder des zwischen der Spongiosa glatter Knochen gelegenen (s. Näheres bei Rollett in Stricker' s
». LBflfcnbtck, Archiv f. Chirurgie. XV. 20
296 * Dr. P. Güterbock,
Lehre von den Geweben, p. 106). Beide Markhöhlen sind nach unten zu offen, ihr Inhalt geht direct in den schmalen Saum des sie bedeckenden torpiden Granulationsgewebes über.
Man wird ohne Weiteres zugeben, dass dieser letztere Fall, in Verbindung mit den beiden vorher mitgetheilten, für eine ge- netische Znsammengehörigkeit der Bildung einer secundären Mark- höhle und der Etablirung eines voluminöseren spongiösen Gewebes an Stelle der compacten Kinde spricht. Beide Befunde reprä- sentiren meines Erachtens nur verschiedene Phasen eines und desselben Vorganges, und zwar schliessen sich dieselben, wie dieser ganze Vorgang überhaupt, aufs Innigste an den gewöhnlichen Wundheilungsprocess mit seinen verschiedenen Stadien an, wobei es sich im Grossen und Ganzen um einen Excess der Erschei- nungen des letzteren handelt. Dieser Excess betrifft im Spe- ciellen diejenigen Vorgänge, welche wir auch am Ampu- tationsstumpfe als Bildung eines äusseren Callua be- zeichnen können, und welche hier in ähnlicher Weise wie bei gewissen (complicirten) Fracturen in Verbindung mit dem sogenannten Markcallus zur Formation eines compacten Ueberzuges der Säge- fläche, respective zum Verschlusse der Markhöhle dienen (Foerster 1. c. p. 874).
Excessiv ist zunächst die Anbil düng der porösen blutreichen Schichten des verknöcherten Callus (cfr. Fig. 2) und die parosteale Osteophytenerzeugung aus den der Bindesubstanzgruppe angehöri- gen Theilen der Nachbarschaft der Sägefläche. Diese parosteale Knochenbildung bringt es freilich nicht immer zur Erzeugung von wahrem Knochen, sondern sie producirt häufig nur Knorpel- schwarten, wie solche bereits S. 288 erwähnt worden sind. Die eigentliche äussere Callusbildung nimmt dagegen in den mehr entwickelten Fällen eine Ausdehnung an, wie man a priori kaum vermuthen dürfte. Ein Beispiel hierfür giebt in exquisitester Weise das Femur, dessen resecirtes Ende (Fig. 4) auf S. 295 beschrieben ist. Der Tod des betreffenden Patienten war hier 47 Tage nach der Resection des prominenten Knochenstückes erfolgt und zwar an inneren Metastasen des Tumors, um dessent- willen die Amputation ursprünglich gemacht worden war. Die Autopsie zeigte, dass die hyperostotische Verbreiterung die Kno- chenrinde noch beinahe 5£ Cm. weit nach oben begleitete. An
Ueber einige Formen des conischen Amputationsstumpfes. 297
der Säge fläche war durch starke Osteophytenbildung der Knochen bis zu 5f Cm. Dm. pilzförmig verdickt, doch fehlte die Anlage einer eigentlichen secnndären Markhöhle. Wie Fig. 7. darthut, fand sich an Stelle letzterer eine nach aussen wie nach innen Ton einer dichteren Substanz begrenzte schwammige Masse, deren Haschen sehr eng, deren Bälkchen aber auch erheblich feiner als in der Norm waren. Die eigentliche (ursprüngliche) Markhöhle war übrigens nach unten zu offen, in die Wundgranulationen über- gehend; die Bildung eines Markcallas wurde durch einige wenige scierotische Stellen eben nur angedeutet. — Excessiv sind ferner in den späteren Stadien die Einschmelzungen, welche durch die gleichzeitige Ostitis im alten Knochen bedingt, schliesslich in einer solchen Ausdehnung Defecte in den Lamellensystemen der compacten Substanz erzeugen, dass es am Ende schwer wird, einen Unterschied zwischen neugebildetem und ursprünglichem Knochen aufzufinden (s. Fig. 5). Zuletzt gehen diese Einschmel- zungen so weit, dass es zur Herstellung einer secnndären Markhöhle kommt, zu welcher überdies die Resorption des Periost- callus wesentlich mit beiträgt. Es handelt sich hierbei übrigens nicht um eine mikroskopische oder wenigstens Miniatur- Mark- höhlenbildung, wie sie bei der Resorption eines jeden Callus de norma statt hat, sondern es erreicht dieselbe eine solche Ausdeh- nung, dass sich schliesslich ein Markraum von fast der Grösse der ursprünglichen Markhöhle ausbildet. An vielen Orten geht ausserdem die ursprüngliche Rindensubstanz bis auf einen ganz dünnen Streifen spongiöser Substanz gänzlich verloren und Fig. 3. zeigt z. B. den Moment gar nicht fern, in welchem wieder nur ein grosser Markraum, zusammengesetzt aus beiden, sowohl der secnndären wie der primären Markhöhle im Knochen vorhan- den ist, während die Gorticalis aus neuangebildeter, durch peri- osteale wie parosteale Ossification erzeugter spongiöser Substanz besteht. In wie weit letztere nach weiterer Einschmelzung und dieser entsprechend noch weiteren parostealen Wachsthums fähig ist, als dies Fig. 3. zeigt, lässt sich schwer sagen, zumal da in den einschlägigen Fällen jede Spur von Sclerosirung, d. i. dem- jenigen Vorgange, welcher neben der Einschmelzung und Mark- raumbildung wirken muss, um einen mehr oder weniger der Norm ähnlichen, „homologen" Knochen (R. Volk mann) wiederherzu-
20*
298 Dr. P. Güterboek,
stellen, gänzlich fehlt. Wohl aber lässt sich leicht einsehen, dass bei einer derartigen, ebenso einseitigen wie excessiven Thätigkeit des zurückgebliebenen Knochens eine wirkliche Wundheilung am Am- putationsstumpfe nicht zu Stande kommen kann, auch wenn die anderweitigen dieser hinderlichen Bedingungen zur Ausbildung der Conicität nicht vorhanden wären. Ich habe des Vergleiches halber in Figur 6. einen normalen, der Länge nach durchsäg- ten Amputationsstumpf des Oberschenkelbeines darstellen lassen. Es zeigt sich hier u. A., bis zu welchem hohen Grade von Ho- mogeneität in günstigen Fällen das von der Amputation be- troffene Knochenende zurückkehren muss. Allerdings war in dem Figur 6. zu Grunde liegenden Paradigma die Operation bereits vor Jahren und Tagen geschehen, indem der qu. Pat. wegen eines anderen, nicht hierher gehörigen inneren Leidens zur Autopsie gelangte.
Die vorstehende Darstellung des Herganges bei der Hyper- ostosenentwickelung im conischen Amputationsstumpfe findet eine wesentliche Ergänzung in den mikroskopischen Verhältnissen, welche die einschlägigen Präparate zeigen. Dieselben repräsen- tiren nämlich auf der einen Seite die bekannten Erscheinungen des Aufbaues des Periostcallus, auf der anderen Seite geben sie die Vorgänge bei der Resorption des letzteren wieder. Neue, bislang nicht gesehene histologische Details bringen sie freilich nicht, besonders nachdem erst ganz vor Kurzem die Rückbildung des Callus eine specielle Bearbeitung durch Lossen (Bd. LV., S. 45 sq. im Arch. f. path. Anat.) gefunden hat. Ich will nur her- vorheben, dass auch meine Präparate an verschiedenen Stellen der von Volkmann (s. u. A. 1. c. S. 257) so genannten directen Vascularisation des Knochens überaus günstig sind. Sonstige Einzelheiten in der Anordnung zwischen Knochensubstanz und Markgewebe möge man aus Figur 5. ersehen. *) Dieselbe gehört
*) Die Erdsalze sind von dem betreffenden Knochenstück im frischen Zu- stande durch längere Behandlung mit kalter Chromsäurelosung von ca. l[e pCt, der einige wenige Tropfen diluirter Salzsäure zugesetzt waren, ausgefällt worden. Fig. 5. giebt die naturlichen Verhältnisse des Präparates; das Fett des primären Markes ist durch Behandlung des Schnittes -mit Nelkenöl ausgezogen.
Ueber einige Formen des conischen Amputationsstumpfes. 299
einem Längsschnitt ans Figur 3. an und zwar einer Stelle, an welcher die secnndäre Einde eine erhebliehe Mächtigkeit hat, während die accessorische Markhöhle dem entsprechend schmaler erscheint. Dass der Bildung letzterer, so auffällig auch ihre Existenz dem blossen Auge sein mag, keine ausserge wohnlichen Erscheinungen unter dem Mikroskop entsprechen, brauche ich wohl nicht erst besonders zu bemerken; doch tritt uns auf Fig. 5. in sehr hervorstechender Weise ein fast vollständiger Mangel jeder regelmässigen Anordnung von Ha versuchen Lamellensystemen entgegen, und es gehört schon ein sehr genaues Studium von Querschnitten desselben hyperostotischen Knochens dazu, um die Zeichnungen solcher concentrischer Schichtungen in grösserem Haassstabe darzuthun. Ich habe übrigens die Gelegenheit gehabt, in dieser Beziehung das Figur 5. zu Grunde liegende Präparat mit einigen anderen zu vergleichen, welche von weiteren Fällen secundärer Markhöhlenbildung stammten. Es ist mir namentlich vergönnt gewesen, genauer die Diaphyse eines Os metatarsi V. zu durehsuchen, in welchem statt einer einfachen Lage compacter Substanz die Markhöhle von zwei solchen Schichten begrenzt war. Die Ursache dieser scheinbaren Expansion des Knochens war hier eine alte Caries der benachbarten kleinen Fusswurzelknochen ge- wesen, das mikroskopische Bild aber im Wesentlichen identisch mit dem in Figur 5. dargestellten , wenn auch mehr regelmässige und mehr dichtgeschichtete Lamellensysteme anzutreffen waren, als in unserem Falle von secundärer Markhöblenbildung in einem conischen Amputationsstumpfe. Jedenfalls handelte es sich bei jenem Os metatarsi V. um viel mehr stationäre Verhältnisse als wir sie bei letzterem vor uns haben. Die entzündlichen Processe, die dort vorliegen, dauern vielleicht eben so viele Jahre, als sie Monate an dem Amputationsstumpfe währen. Wenigstens ist dies der Fall in einem der Privatsammlung des Herrn Geh.-Rath Wilms angehörigen Präparate von exquisiter secundärer Mark- höhlenbildung in der Diaphyse des Oberschenkelbeines, bei Caries des Hüftgelenkes eines fast ausgewachsenen Individuums. Es ist dieser Fall durch Miterkrankung der Pfanne ausgezeichnet. Eine Cloake führt von einem abgestorbenen Stücke letzterer zum Sitz- höcker, und dies so wie die völlige osteoporotische Erkrankung
Ceber einige Formen des conischen Amputationsstumpfes. 301
Dass es hier nicht zur Ausbildung eines eigentlichen conischen Stumpfes kommt, liegt an der eigentümlichen Bedeckung der Sägefläche durch die Fersenkappe. Ein anderweitiges sehr ecla- tantes Beispiel von solcher schwammigen Hyperostose in einem cariösen und gleichzeitig conischen Stumpfe konnte ich längere Zeit hindurch auf der chirurgischen Abtheilung in Bethanien beobachten. Freilich war hier die Amputation nicht durch das Messer des Chirurgen, sondern durch Frostbrand erfolgt. Es handelte sich hier nm einen sehr herabgekommenen 24jährigen Mann, dem die beiden Füsse mit den unteren Hälften der Unterschenkel auf diese Weise verloren gegangen waren. Die ulcerirten Stümpfe waren exquisit conisch, die Weichtheile durch Narbenbildung theil- weise atrophisch, die Enden der beiden Unterschenkelknochen beiderseits dagegen cariös und erheblich vergrössert. Dieselben wurden durch Nachamputation abgetragen und so die Heilung und Application von prothetischen Apparaten ermöglicht. Nach der Maceration zeigten die Enochenenden, wie zu erwarten stand, bedeutende cariöse Defecte, ausserdem aber eine ziemlich gleich- massige Zusammensetzung aus sehr lockerem spongiösen Gewebe, ohne irgend eine Anlage von continuirlichem Markcylinder oder einer dichteren Rindensubstanz. Das Zwischenknochenband zwischen Tibia und Fibula erwies sich auf der einen Seite ebenfalls an verschiedenen Stellen in eine sehr poröse Knochensabstanz ver- wandelt, so dass beide Knochen auch im trockenen Zustande mit einander verbunden erschienen.
Es ist hier vielleicht der Ort hinzuzufügen, dass die partielle Verknöcherung des Lig.'inteross. nach Amputationen der mit zwei Röhrenknochen versehenen Glieder keinesweges etwas unge- wöhnliches ist. Man wird diesen Befund besonders dort zu er- warten haben, wo ein prothetischer Apparat längere Zeit nach der Amputation getragen und Ursache eines chronischen Reiz- zustandes in den Enochenenden geworden ist. Doch kann auch, wie wir alsbald sehen werden, mehr im Anschluss an die Pro- cesse der Wundheilung in ebenso kurzer Zeit wie die secundäre
schwammige Knochenmassen nicht die Rede sein. Hier werden die einzelnen Haschen der Spoogiosa nur ein wenig grober und die Knochenbälkchen etwas Toluminöser.
302 Dr. P. Gfiterbock,
Markböhlenbildnng eine solche Verknöcherung des Lig. inteross. eintreten and dann durch ihren Excess die alleinige Ursache zur Gonicität des Stumpfes abgeben. Die beiden Knochenenden selbst können sich dabei mehr oder weniger normal verhalten. Unter Anderem ist letzteres der Fall in einem hierher gehörigen, sehr instructiven Präparat, das, aus dem Feldzag 1866 stammend, sich im Besitz des Herrn Prof. Gurlt befindet. Die beiden Knochen- stücke der Tibia und Fibula, welche durch Nachresection einige Monate nach der bei Köoiggrätz erfolgten und die primäre Am- putation erheischenden Schussfractur entfernt wurden, zeigen an und für sich nichts Besonderes; die Markhöhle ist nach unten zu darch eine feste Knochenplatte verschlossen, eine stärkere perio- steale oder parosteale Osteophytenbildung fehlt. Dagegen ist das Lig. inteross. dort, wo es die untersten Enden beider Knochen verbindet, in Gestalt eines unregelmässigen circa 1 Cm. hohen Bandes verknöchert. Diese Verknöcherung ist so weit gegangen, dass trotzdem das Band in der Mitte eine Art von Knickung zeigt, dennoch die Entfernung zwischen Tibia und Fibula in der Gegend der ursprünglichen Sägeflächen mehr als die Norm be- trägt. Die Achsen der beiden Knochen laufen demnach nicht mehr parallel unter einander, sondern divergiren in einem spitzen Winkel, so dass hier nicht die Volumszunahme der Knochen selbst, sondern vielmehr ihre abnorme Diastase Ursache des Miss- verhältnisses zwischen den festen Theilen und den weichen Be- deckungen im betreifenden Amputationsstumpfe gewesen ist. Ob und wie weit in diesem Falle Störungen im Wundheilungsprocesse nach der primären Amputation eingetreten waren, muss ich als mir unbekannt gänzlich dahingestellt sein lassen.
Berlin, 1. October 1872.
Erklärung der Abbildungen auf Tafel IT.
Figur 1. Osteomyelitis und gleichzeitig acut prominenter Knochenstumpf, rese- cirt 3 Wochen nach der Amputatio femoris.
Bei x periosteale Knochenneubildung, die compacte Rindensub- stanz mit starken Blutpuncten theilweis osteoporotisch.
In natürlicher Grösse nach einem frischen Präparat.
■ 1
Ueber einige Formen des conischen Amputationsstumpfes.
303
Figur 2. Der Quere nach durchsägter ca. 2 Monate nach der Amputatio femoris resecirter Zuckerhutstumpf.
Theil weise schematisch gehaltene Abbildung in natürlicher Grösse nach einem trockenen Präparate. Figur 3. Der Lange nach durchsägter, ca. 7 Monate nach der Amputatio femoris resecirter Knochenstumpf mit doppelter Markhöhlenbildung.
Theilweise schematisch gehaltene Abbildung in natürlicher Grösse nach dem frischen Präparate.
Bei a eine die Lichtung der primären Markhöhle unterbrechend a Knochenplatte; s. a. Fig. 6. Figur 4. Der Länge nach durchsägter, 5 Monate nach der Amputatio femoris resecirter Knochenstumpf; auf der einen Seite doppelte Markhöhlen- bildung, auf der anderen eine starke Auflagerung periostealen Kno- chens. Die ursprüngliche Gorticalis hier nicht sehr stark osteo- porotiseb.
In natürlicher Grösse nach einem frischen Präparate. Figur 5. Längsschnitt aus dem mit Chromsäure * 6 pCt. behandelten der Fig. 3. zu Grunde liegenden Präparate.
a. ein Theil der seeundären Rinde; x. grosses Gefäss der Länge nach:
b. seeundäre, mit rothem Mark gefüllte Markhöhle;
c. Rest der primären Rinde;
d. primäre Markhöhle, mit Fettzellen gefüllt. Dam arrha- Lack -Präparat; Vergrösserung Hartnack */*.
Figur 6. Der Länge nach durchsägter, nicht coniseber Knochenstumpf eines vor mehreren Jahren amputirten Femur. (Kleines nadeiförmiges Osteophyt.) In natürlicher Grösse nach dem trockenen Präparate.
Figur 7. Das zurückgelassene Ende des Femur, dessen resecirtes Stück in Fig . 4 dargestellt ist. In Lebensgrösse.
XVII.
JJeber die Behandlung der Schussver- letzungen im Allgemeinen.
Von
Dr. M. Fehr,
in Heidelberg.
Die folgenden Zeilen sind das Ergebniss meiner chirurgischen Anschauungen über die Wundbehandlung, wie sie sich aas dem Studium der Forschungen und Arbeiten Anderer und ans den eigenen Beobachtungen allmälig herausgebildet haben. Ob ich darin viel Neues mittheilen werde, bezweifle ich. Ich schreibe auch weniger für Autoritäten, denen überhaupt keine andere als die eigene Anschauung maassgebend zu sein pflegt, auch nicht um sogenannte interessante Fälle zu veröffentlichen, mit Sections- protocoll und dazu gehörigen pathoL-anatom. Präparaten, ich schreibe , um die Principien , wie ich sie bei der Behandlung Ver- wundeter befolgte und wie sie mir jederzeit sich glänzend er- probten, den praktischen Wundärzten mitzutheilen, damit sie weniger Sectionen und Präparate und mehr Heilungen erzielen. Sollte es mir dabei gelingen, dem Hauptfeinde der Verwundeten, den verschiedenen Wundcomplicationen, etwas von ihrer reichlichen Erndte abzujagen, so ist mein Zweck erreicht.
Wird das Blut mit Producten des Zerfalles der Gewebe über- füllt, so entsteht als Folge dieser Blutvergiftung: abnorme Stei- gerung des Stoffwechsels, welche wir Fieber nennen. Die Pro- ducte des Zerfalles können aus dem Blute selbst sich reichlicher entwickeln (Blutkrankheiten), oder aus anderen Theilen demselben zugeführt werden (eigentliche Gewebskrankheiten).
Behandlung der Schussverletzungen im Allgemeinen. 305
Eines der gewöhnlichsten Producte des abnormen Zerfalles der Gewebe istMer Eiter. Es ist experimentell nachgewiesen (Bill- roth und C. 0. Weber), dass frischer, reiner Eiter, in das Blut gebracht, Fieber erzeugen kann. Somit dürfte sich auch das Fieber, das mit Beginn der Eiterung nach Verletzungen stärker aufzutreten pflegt (Wundfieber), hauptsächlich durch die Auf- nahme der Producte der eiterigen Entzündung in das Blut er- klären. Diese Aufnahme kann durch die Lymphgefässe vermittelt werden, mehr oder weniger direct durch die Blutgefässe geschehen und ist so lange möglich, als der Eiterherd nicht durch eine solide Granulationsschicht von den resorbirenden Gefässen ge- trennt ist, also gewöhnlich in der Zeit vom 3.-6. Tage nach der Verletzung, oder sobald die Granulationen zerstört und damit die resorbirende Fläche wieder blossgelegt ist. Die Granulationen selbst enthalten keine Lymphgefässe (ßtllroth). Und so schwin- det auch das Wundfieber, wenn eine gesunde Granulation sich entwickelt und das Blut sich der fiebererregenden Substanzen durch vermehrte Ausscheidungen wieder entledigt bat.
Das Fieber führt zu einer raschen Abnahme des Körper- gewichts, es zehrt und dies selbstverständlich um so mehr, je intensiver es ist und je länger es andauert. Und so muss es nach jeder bedeutenderen Verletzung eine unserer ersten Auf- gaben sein, einer zu ausgedehnten Entwicklung der Entzün- dung vorzubauen und, wenn sie auftritt, wo möglich den Uebergang derselben in Eiterung zu verhüten, oder, wo dies nicht thunlich ist, durch Sorge für. freien Abfluss der Wundsecrete und Begün- stigung der Granulationsent wicklung der Resorption entgegen- zuarbeiten.
Eine der frühesten Erscheinungen beim Auftreten des Fiebers ist beschleunigte Herzthätigkeit. Empfiehlt man demnach schon prophylactisch da körperliche und geistige Ruhe, wo Fieber zu befürchten, so ist dies um so dringender nöthig, wenn das Fieber sich entwickelt hat. Beschleunigt doch körperliche Thätigkeit schon unter normalen Verhältnissen die Herzbewegungen ebenso wie gesteigerte Gehirnthätigkeit , um wie viel mehr werden sie es während des Fiebers thun. Zur körperlichen Thätigkeit ist auch die der Verdauung zu rechnen; daher, so lange Fieber be- steht, nur leicht Verdauliches empfohlen werden kann, das die
Dr. M. Fehr,
iden Organe nicht besonders in Ansprach nimmt. Dabei ver- an aber nicht, dass, wenn man bei Verwundeten eine günstige
erzielen will, der Körper die gehörige Vitalität besitzen ir Entwicklang des für die Wundheilnng nöthigen Eat- ;sgrades (athenisch). Je schwächer and elender die Ernäh- i Allgemeinen, je anämischer nnd dyscrasiscber der Eör- t so geringer ist anch die Vitalität an der leidenden Stelle, eher besteht dort die Neigung zum Zerfall, statt zur Or- on. Und doch haben wir bei eiternden Wunden eine
Vitalität so nöthig zur Entwicklung solider Granulationen, ja den besten Schatz bieten gegen fernere Resorption ■egender Substanzen. Daher richte man besonders bei lieben oder durch den Blutverlust geschwächten Individuen t von vornherein, wenn auch möglichst flüssig, doch zu- möglicbst nahrhaft ein, während man bei gutgenährten, n Leuten immerhin etwas zurückhaltend sein kann, bis ber vorüber ist.
r vermehrten Herzaction gesellt sich beim Fieber Zunahme rpertemperatur in Folge des gesteigerten Stoffwechsels, ohten Verbrennung. Der Organismas sucht sich der fieber- ten Substanzen nach Umwandlung derselben in Harnstoff, ire etc. (höhere Oxydation), durch die Respiration beaon- d den Urin zu entledigen (bei Pyämie and Septicamie ireh den Stuhl und durch Schweisse). Um diesen Natur- trieb zu fördern, müssen wir für gehörige Zuführung des rbrennang nölhigen Sauerstoffs sorgen. Hat der Körper ormal zu seinem Gedeihen reine gute Luft nöthig, so ist . i so mehr während des Fiebers der Fall, da sonst die dlang und Ausscheidung der riebererregenden Substanzen it, die Dauer der Blutvergiftung verlängert wird. Die tion findet aber nicht bloss durch die Lungen, sondern ireh die Hant Über den ganzen Körper bin statt. Man eshalb, dass der Körper nicht durch die Bettdecken zn gen die Luft abgeschlossen und in seine schlechten Aas- gen eingeschlossen werde; dies ist am so nöthiger, wo rsetzende Wundsecrete eine unerträgliche Atmosphäre en Decken erhalten. 3 Blutvergiftung nnd der abnorm gesteigerte Stoffwechsel
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übt einen schädlichen Einfluss auf das Nervensystem. Zeigt sich auf der einen Seite Unruhe, gesteigerte nervöse Erregbarkeit, selbst Delirium, so tritt durch Störungen im Bereiche des Vagus Appetitmangel auf. Dauert darum das Fieber länger, so zehrt der Körper bei mangelndem Appetit auf Kosten seines eigenen Fettes (sit venia verbo) und magert rasch ab. Entfernung der Ursache hebt auch hier rasch die Folgen.
Ueberhaupt ist das circulirende Blut einer der wichtigsten und unentbehrlichsten Gewebe des Körpers. Ohne dasselbe ist kein Leben möglich. Aenderungeu in seinen physicalischen oder chemischen Eigenschaften rufen alsbald krankhafte Störungen, rascher Verlust nur der Hälfte seiner Gesammtmenge selbst den Tod herbei. Was bei Blutungen quantitativ verloren geht, wird zunächst durch Resorption von Wasser ersetzt; dagegen ist die bald folgende qualitative Regeneration der Blutflüssigkeit und der Blutkörperchen an die Zufuhr von Ernährungsmaterial gebunden. Leidet diese Zufuhr, wie dies während des Fiebers und so lange es dauert der Fall ist, so geht jene Regeneration und damit — was speciell uns jetzt betrifft — auch der Regenerationsprocess in der Wunde nicht gehörig von Statten. — Man sorge daher dafür, dass das Blut, das dem Verwundeten so nöthig und oft schwer wieder bei Fiebernden zu ersetzen ist, wenn es einmal verloren gegangen, von vornherein möglichst erhalten bleibe, d. h. man verhüte Blutungen und stille sie eventuell so bald und sicher als möglich. In beiden Beziehungen wird vielfach gefehlt. Schon die Art des Operirens ist von Wesenheit für den Erfolg der Operation. Wenn wir auch jeder Hast und Ueberstürzung entgegen sind, so müssen wir doch auch ein zu behagliches Vor- gehen bekämpfen, das den Vortheil des Patienten ausser Augen lässt, um nur mit der eigenen Rohe und Kaltblütigkeit glänzen zu können, das die Operation weniger als Mittel betrachtet, um Anderen zu helfen, als um sich selbst zu verherrlichen, das den Patienten weniger als Menschen denn als Material ansieht. Ab- gesehen von der mit jeder grösseren Operation verbundenen Er- schütterung des ganzen Nervensystems und abgesehen von der eben nicht günstigen Einwirkung des Chloroforms, wenn es län- gere Zeit gegeben wird, ist mit jedem zu behaglichen Operiren ein beträchtlicherer Blutverlust verbunden, der um so nachtheiliger
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wird, ah eben mit dem Auftreten des Wandfiebers die Regene- ration des fehlenden Blutes aufgehalten ist. Man operire mög- lichst gewissenhaft, aber auch möglichst] rasch und lasse den Pa- tienten nicht unnöthig lange unter dem Einflass des Chloroforms. Daher ist auch eine tüchtige Assistenz zur Comprimirung und Unterbindung ein wesentliches Moment für g&nstige Chancen. Auch bei Nachblutungen wird vielfach gefehlt, wenn man aus Zaghaftigkeit oder wegen Mangels an genügenden topographiseh- anatom. Kenntnissen selbst bei Blutungen aus grösseren Gefässen, alles Mögliche eher versucht, als die Unterbindung in loco oder am Orte der Wahl. Es kehrt Blutung auf Blutung wieder und erst, wenn die Aussichten auf einen günstigen Ausgang durch den Schwächezustand schon beinahe gänzlich geschwunden sind, schrei- tet man zur Unterbindung. Um das Versäumte wieder gut zu machen, dürfte die Transfusion sehr von Nutzen werden.
Bekannt genug sind die Vorschriften, nach Stillung der Blu- tung frische Wunden sofort zu untersuchen und von Fremdkör- pern möglichst zu reinigen. — Zum Beinigen der Wunden ziehe ich die Wundspritze und trockene Charpie den Schwämmen bei Weitem vor. Der Schwamm mag zur Reinigung der Umgebung der Wunde benutzt werden, sollte aber nie mit der Wunde selbst in Berührung kommen, da in dessen Poren, wenn nicht die scrupu- löseste Reinlichkeit statt hat, sich leicht etwas von den Wundseere- ten festsetzen, in Zersetzung übergehen und so gefährliche Zufälle veranlassen können; abgesehen davon, dass bei gleichzeitiger Benutzung desselben Schwammes bei verschiedenen Verwundeten eine Uebertragung von Wundkrankheiten möglich ist. Die Charpie saugt die Wundsecrete auch auf, wird aber, da sie überall leicht und in Fülle zu haben ist, durch neue ersetzt , sobald sie schmutzig geworden ist; sie schliesst daher einen der gewöhnlichsten Wege der Uebertragung von Wundkrankheiten aus.
Allgemein wird mit Recht angerathen, Schussverletzungen nur mit dem Finger oder dicken Sonden (Katheter) zu unter- suchen; gut wäre es, nach meinen Beobachtungen, auch zu be- tonen, dass man die Untersuchungen selbst mit diesen Mitteln nicht übertreibe und unnöthig oft wiederhole; man untersuche nur, bis man. sich über die Wund Verhältnisse genau Rechenschaft geben kann und die Wunde gereinigt hat und auch dies nur
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sofern man dadurch nützt und nicht schadet. Besonders vor- sichtig sei man, wenn sich einmal die Granulationsschicht ent- wickelt hat und die Wundsecrete einen üblen Character anzu- nehmen drohen; Verletzung jener würde nur die Gefahren der Resorption dieser Secrete herbeiführen. Theilweise um den Reiz, den jeder Fremdkörper in einer Wunde hervorruft, zu verhüten, theilweise um jede Veranlassung zu nachträglichen Fieberanfällen durch Granulations Verletzungen zu vermeiden, entferne man lose Fremdkörper, so weit es irgend ohne Schaden geschehen kann, sofort aus der Wunde.
Solche nachträgliche Fieberanfälle (Billroth' s Nachfieber) — das gewöhnliche Wundfieber endet mit der vollen Entwickelung der Granulationen, d. h. am 6.-8. Tage — entstehen überhaupt gerne, wenn sich plötzlich die Entzündung und Eiterung in der Wunde rasch ausdehnt, oder wenn die Wundsecrete wegen gehemm- ten Abflusses sich gewaltsam in die benachbarten Gewebe hinein- drängen, wie sie auch ein Zeichen von Entzündungen sein können, die anderwärts auftreten und nur zufällig die Verwundung com- pliciren oder mit ihr im Causalnexus stehen. Da sie immer ei- nen nachtheiligen Einfluss auf den Heilungsprocess ausüben, so ist die ständige Beobachtung des Verwundeten auf Nachfieber eine Hauptaufgabe des Wundarztes; sie deuten gewöhnlich un- angenehme Wundcomplicationen an, mit deren Entfernung das Fieber alsbald schwindet. — Die gewöhnlichste dieser Complica- tionen ist verhaltener Eiter.
Schusswunden eitern als gequetschte und gerissene Wunden gewöhnlich, wenn das Projectil nicht zu klein war. Man gehe daher bei der Anlegung des Verbandes nicht davon aus, eine Heilung per primam zu erzielen; sie wird gewöhnlich nicht erzielt, und geschieht es oberflächlich doch, so tritt in der Tiefe Eiterung auf; der Eiter drängt sich, da er nicht frei abfliessen kann, in die nachgiebigeren Nachbargewebe, ruft neue Entzündung, neues Fieber hervor bis er endlich einen Weg nach Aussen gefunden hat; abgesehen davon, dass er sich zuweilen auf Kosten wichtiger Gewebe Bahn bricht, wo nur immer lockeres, leicht zerfallendes Gewebe dies erlaubt. Damit sei aber nicht gesagt, dass wir überhaupt gegen jeden Wundverband sind. Im Gegentheil erach- ten wir dafür, dass auch bei Schussverletzungen ein nach rieh-
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Wie schon erwähnt, sind die Schusswunden gequetschte und gerissene Wunden; ihr Rand hat gewöhnlich die Lebensfähigkeit eingebüsst; aber anch über diesen hinaus geht die Wirkung des quetschenden Geschosses; die Lebensenergie der Zellen ist ver- mindert, der Tonus der feinsten Gefässe verringert. Das Blut, durch Thrombosirung aus einem Theile seiner Bahn verdrängt, häuft sich massenhafter in den nächstgelegenen Geftsspartien, die seinem Andränge nicht mehr denselben Widerstand entgegensetzen können und auch theilweise die Kraft zur Weiterbeförderung ihres Inhalts eingebüsst haben; es entsteht Blutstauung.
Dies ist zu erwägen, wenn es sich fragt, ob man in den ersten Tagen nach der Verletzung auf Quetschwunden Eis anwenden soll, oder nicht. Davon ausgehend, das die Wärme den Zerfall und die Verjauchung der abgestorbenen Gewebspartien begün- stigt und dass die Jauche dem Körper sehr gefährlich ist, so lange keine solide Granulationsschicht ihrer Resorption entgegen- steht, empfehlen Viele die Anwendung der Kälte auf gequetschte Wunden bis zur vollen Entwickelung der Granulation. Sie ver- gessen aber dabei, dass die Granulationsbildung in demselben Haasse, ja länger — 8 — 10 Tage — durch die Kälte hinaus- geschoben wird, als die Verjauchung und dass die Kälte zugleich nur dazu beitragen kann, die Gerinnung des in den atonischen Gelassen stauenden Blutes und damit die Nekrose weiterhin aus- zudehnen. Die Kälte kann hier nur schaden. Wie oft sah ich bei Lappenbildungen, wenn in überreichem Eifer die Eisblase auf- gelegt wurde, das Absterben des ganzen Lappens, während mir dies bei einfachem Verbände ohne Eis nie begegnete. Der Grund daför liegt ebenfalls darin, dass in den Lappen gewöhnlich eine Stauungsblutfälle eintritt, die das Eis nicht erträgt. — Wollte man aber das Eis wegen einer zu befürchtenden Nachblutung anwenden, so vergesse man nicht, dass man dieser am sichersten durch Beförderung der Organisation der Thromben vorbaut, zu der ein gewisser Entzündungsgrad nöthig ist; bekämpft man den letztern, und dies geschieht durch das Eis, so schiebt man die Organisation der Thromben hinaus und begünstigt die Blutung. Die Kälte, auf gequetschte und dünne Lappenwunden applicirt, begünstigt das Absterben, schiebt die Organisation der Thromben und die Granulationsentwickelung länger hinaus, als die Verjau-
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Dr. H. Fahr,
[an lasse die Natur in ihrem Heilbesireben walten; — sei sonst gesunden Individuen mit der Granolations- rtig; bis die Verjauchung eintritt — , und sorge nur für
der Granulationen nnd zeitige Entfernung der Wund- i'reilich bei Geschwächten, Anämischen nnd Dyskrasi scheu aturheiltrieb geringer, kommt der Zerfall rascher und lie Anbildung; aber da begünstigt die Kälte erst recht le diese zu fördern. Da wirkt gute Kost besser, als as Anderes ist es, wenn die Verletzung sich in der unwichtiger Organe befindet und die Entzündung sich
auszudehnen droht, wenn die Verletzung an sich Heben- der Schntz der benachbarten Organe gegen Entzündung aacbe ist.
der Verband nicht zu fest nnd indicirt keine Nach- e Lösung desselben — solche Nachblutungen treten manch- . auf, sowie der Verwundete sich von der ersten Er- g erholt, das Herz Beine gewohnte Triebkraft wieder it — so ist dessen erstmalige Abnahme am 3. — 4. Tage Alan reinige die Wunde sorgfältig, aber schonend von reten nnd von losen Gewebsfetzen nnd thne nnn bei teren Verletzungen Dasselbe täglich Morgens nnd Abends ie Granulationen gut entwickelt haben nnd das Wund- ichen ist. Dann genfigt einmaliges' Verbinden täglich, t die Eiterung zn stark ist.
unangenehme Störung in der Wnndbeilnng ist die Nach- Für gewöhnlich braucht der Thrombus, welcher das ite GefäBslnmen verstopft, zu seiner Organisation nnd Verwachsung mit der Gefässwand circa 12 Tage. Bis 1 er durch ungeschickte Manipulationen des Wandarztes i vermehrte Herzaction, durch Husten, Pressen oder strengende Bewegungen des Patienten leicht losgestossen lefässlumen wieder eröffnet — ein weiterer Grand, den en mit möglichster Schonung zu verbinden nnd körper- geistige Anstrengungen wie jede andere Schädlichkeit ferne zu halten, die Unregelmässigkeiten in der DefS- ;r Störungen in den Brustorgauen znr Folge haben Erschwertem Stuhlgang helfe man durch Klysmata nach, »ekämpfe man durch Narcotica; die letzteren sind auch
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bei Schlaflosigkeit indicirt; wo die Unruhe aber durch besondere Schmerzhafligkeit der Wunde hervorgerufen ist, thut man besser, der Ursache derselben nachzuspüren und durch deren Hebung die Schmerzen zu entfernen, als diese durch Narcotica zu betäuben.
Ist eine Nachblutung eingetreten, so bekämpfe man sie, so lange sie unbedeutend ist, durch Kälte, Compression des blutenden Gelasses in der Wunde, oder längs seines Verlaufes, oder durch Umstechung; wird sie bedeutender, durch Unterbindung am Orte der Yfahl. Eisenchlorid oder ähnliche Styptica sollte man nur anwenden, wo nichts Besseres mehr angewendet werden kann, da sie meistens nicht bloss das Blut gerinnen, sondern auch die Gewebe ätzen oder in einen jauchigen Brei verwandeln, der grosse Gefahren in sich trägt. — Schlimmer ist man bei Nachblutungen daran, welche spontan oder nach den ersten 14 Tagen auftreten. Sie sprechen für eine geringe Organisationsfähigkeit des Throm- bus, wie sie durch. Schwächezustände oder durch die sog. Blu- terkrankheit bedingt sein kann. Hier hat selbst die Unterbindung wenig Aussicht, da auch die Ligatur rascher durchschneidet, als der Thrombus sich organisirt. Gegen die Bluterkrankheit ist nicht viel zu machen; den Schwächezuständen aber suche man durch kräftige Diät und Sorge für gute Verdauung vorzubauen und bekämpfe sie nötigenfalls selbst durch die Transfusion.
Häufiger als durch Nachblutungen wird die Wundheilung darch Eiterverhaltung gestört. Der Eiter ist dem Körper gegenüber als Fremdkörper zu betrachten. Wie die Gewebe des Körpers im Allgemeinen fremdartige Substanzen nicht ertragen, durch dieselben zur Entzündung und eliminirenden Eiterung an- geregt werden, so auch gewöhnlich durch verhaltenen Eiter. Mit der Entzündung entsteht von Meuem Fieber, das nicht eher schwindet, als bis die Entzündungs- und Fiebererregende Ursache entfernt ist. Derartige Eiterverhaltungen entstehen entweder, weil der Eiter in der Tiefe einen präformirten Hohlraum vorfindet (Gelenkhöhle, Sehnen- und Muskelscheiden, Schleimbeutel, Brust- höhle, Bauchhöhle, vereiterte Markhöhle, zertrümmerte Gewebe etc.), in welchem er sich selbst bei freiem, aber für den Ausfluss ungünstig gelegenen Ausführungsgange anhäuft, oder aber weil der Ausführungsgang sich geschlossen hat. Wo es möglich ist, ist zur Entleerung der ursprüngliche Zugang wieder frei zu machen,
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wo nicht, so schaffe man durch gehörige Incisiou eine freie Bahn; das eratere bringt gewöhnlich keine schlimmen Folgen, wahrend durch die IncisWn eben nnr wieder eine frische Resorptionsflache gesetzt wird. — Einzelne gehen in der Befolgung des Grandsatzes, jeden Reiz von der Wunde fem zu halten, so weit, dass sie selbst schonendes Ausdrücken des Eiters perhorresciren ; der Wundarzt habe ja gerade dazu das Messer, um Eiteranaamm- lungen zu entleeren. Wie wenn es nicht die erste Pflicht desselben sein müsste, Eiteransammlungen zu verhüten und wie wenn nicht auch durch die lucision eine beträchtliche Reizung gesetzt würde, die zudem durch Resorption noch grosse Gefahr mit sich bringen kann!
Ist dem Eiter der freie Abfluss versperrt, ho Bucht er sich auf Kosten derjenigen Gewebe seiner Umgebung Raum zu ver- schaffen, die seinem Druck am wenigsten Widerstand entgegen- setzen, oder durch ihn zur Entzündung angeregt, am raschesten selbst eitrig zerfallen. Das Gesetz der Schwere kommt hier weniger in Betracht (Eitersenknng) als die verschiedene Wider- standsfähigkeit der Gewebe gegen Drnck und entzündlichen Reiz. Den schwächsten Gegner hat der Eiter an dem lockeren, fett- haltigen Bindegewebe, wie es sich subcutan und in der Umgebung der grösseren Gefässe und Nerven findet, oder auch an dem fett- losen, lockeren Bindegewebe, das die Muskeln mit ihren Scheiden, das Periost mit dem Knochen verbindet; gering ist auch der Widerstand des saftreichen Muskel - und Markgewebes. Nicht bloss dass diese Gewebe sich leicht verdrängen lassen, sie sind auch weit geneigter zu eitrigem Zerfall, als Haut, Fascien, Periost, Gefässe und Nerven, sie geben den Raum her für die Eiteran- sammlung, während Haut, Fascien etc. einen Damm bilden für deren willkürliche Ausdehnung, und sie, so lange sie nicht selbst zerfallen , in präformirte , regelmässig vorgeschriebene Bahnen zwängen.
Wie gerne sich der Eiter subcutan ausdehnt, wie gerne er den GefäSBrohren nachgeht, das Periost vom Knochen abbebt, oder sich in der Markhöhle breit macht, ist hinlänglich bekannt; weniger berücksichtigt wurde bis jetzt die Ausdehnung der Eiterung nach den Muskelscheiden. Sobald das subcutane Fettzellgewebe auf der Muskelschicht ankommt, verdichtet es
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eich zu einer fettlosen Fasermembran, die um so derber wird, je bedeutender die Aufgabe der betreffenden Muskelgruppe ist, Während sie den kleinen mimischen Muskeln ganz abgeht, tritt sie am Hals besonders und den Extremitäten sehr stark hervor. Von dieser allgemeinen Umhüllung der Muskeln (Fascia profunda) gehen scheidenartige Fortsetzungen nach innen, theils um die einzelnen Muskeln einzuhüllen, theils um in stärkeren Schichten bis auf das Periost vordringend und mit diesem veschmelzend die Muskeln nach ihrer Aufgabe gruppenweise zu scheiden. So« mit liegt jeder bedeutendere Muskel in einer derben Scheide, mit welcher er nur da inniger zusammenhängt, wo er sie zum Ursprung von Muskelfasern benutzt. Wo der Muskel sehnig wird, geht seine Scheide in die derbere Sehnenscheide über, um ad den Gelenken durch Aufnahme von weiteren Verstärkungen zugleich die Function von Bändern zu übernehmen, oder auch am Aasatze der Sehne an den Knochen mit jener und dem Periost za verschmelzen. — Diese derben, gefässarmen Muskelscheiden widerstehen dem Druck und eitrigen Zerfall sehr lange , während das lockere Bindegewebe zwischen ihnen und den Muskeln rasch nachgiebt; der Eiter, am freien Abfluss gehindert, drängt sich bei Maskelverletzungen in dieses Gewebe, es in seinen Zerfall hin- einziehend. Rasch folgt der saftreiche Muskel, rings von Eiter umgeben und von seinen ernährenden Quellen theilweise getrennt dem Zerfall und wir sehen Eitergänge, die der Richtung der betheiligten Muskelscheide folgen und im günstigen Fall mit dem Schwund des Muskels heilen. Solche Eitergänge entstehen bei Schussverletzungen um so leichter, als die Oeffnung in der Muskel- scheide, mehr nur geschlitzt, sich nach der Verletzung wieder theilweise schliesst, während der zerquetschte Muskel sich gegen Ursprung nnd Ansatz zurückzieht und so eine zur Eiteransamm- kng äusserst günstig präformirte Höhle mit engem Ausgang giebt. — Schlimmer als bei der Loslösung des Periosts vom Knochen sind die Folgen bei der Ablösung des Muskels von seiner Scheide. Der necrotische Knochen kann durch Knochenneubildung ersetzt werden, der vereiterte Muskel kehrt nicht wieder, unheilbare Contractur ist die Folge. — Sobald man bei Fleischschüssen diese Momente berücksichtigt und dem entsprechend handelt, wird man Manchem seine geraden Glieder, ja sein Leben erhalten, der bis-
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her im glücklichen Falle verkrüppelt heilte, oder aber an aus- gedehnter Vereiterang marastisch oder pyo-septicämisch zu Grunde ging. Die Hauptregel für die Behandlung ist auch hier: Bein- haltung des Wundkanals und Sorge für freien Abfluss der Wund- secrete und des Eiters. Man beobachte auch einfache Fleisch- schüsse von vorneherein sorgfältig bezüglich des Fiebers, wie etwa auftretender besonderer Schmerzhafbigkeit und Schwellung längs des Schusskanals. Dauert das Fieber länger, als gewöhnlich oder kehrt es wieder und zeigen sich weitere Erscheinungen von Eiter- verhaltung, so wüsste ich, wenn schonender Druck nichts hilft, kein besseres Mittel gegen die Eiterverhaltung als vorsichtiges Durchziehen des an verschiedenen Stellen durchlöcherten Drai- nagerohrs durch den ganzen Schusskanal. Endet der letztere blind und ist die Umwandlung desselben in einen completen Ganal ohne zu bedeutende Verletzungen möglich, so verwandele man den incompleten Kanal zur Durchführung der Drainage mit dem Draihagetroikart in einen completen.
Das glattwandige Drainagerohr soll nicht als Setaceum reizend auf den Schusskanal wirken und thut dies auch nicht, es soll bei gehemmtem Eiterabfluss aus der Tiefe denselben er- möglichen und uns zugleich den Weg bahnen zur Reinigung nnd nötigenfalls zur Desinfection des ganzen Kanals. Der Eiter fliesst längs des Drainrohrs und durch dasselbe ab, er wird sich eher — sobald wir nur durch Ausspritzungen für ständige Durchgängigkeit des Eohres sorgen — in dieses hinein und durch dasselbe nach Aussen arbeiten, als dass er sich noch in Gewebe hineindrängte, die ihm alle mehr Widerstand entgegen setzen als das frei geöffnete Bohr. Umgekehrt dringt beim Ausspritzen das Wasser durch die Oeffnungen des Rohres in den ganzen Schusskanal und spült ihn sorgfältig aus. Täglich ein neues Rohr einzulegen ist vollkommen überflüssig und dürfte höchstens wegen der dabei nöthigen Manipulationen unnöthig reizen. Voll- kommen wiedersinnig wäre es aber , wollte man durch jeden weit- geöffneten Kanal das Rohr einlegen oder nur kleine Stücke in die Ein- und Ausgangsöffnung einschieben. Die beiden Enden des Drainrohres knüpfe man ausserhalb der Wunde direct an einander; dadurch erhält man Spielraum für das Rohr und kann es durch die Wunde hin und herschieben, was öfters angenehm
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ist, wenn einzelne durch Eiterpfropfe oder nekrotische Gewebsfetzen verstopfte Löcher desselben frei gemacht werden sollen, oder wenn die Verstopfung des Rohres dadurch bedingt ist, dass Granula- tionen in die Löcher bei zu langem ruhigen Liegenbleiben hin- einwuchern. — Man lasse das Drainrohr liegen, bis das Fieber verschwunden ist und die Eiterung soweit abgenommen hat, dass man annehmen kann, der Schusskanal habe sich in ein vollkom- men gleichmässiges , überall granulirendes Rohr umgewandelt. Zieht man es aus, so ziehe man an ihm einen Faden nach, den man für die nächsten Tage, liegen lässt, um nötigenfalls durch ihn das Rohr wieder einlegen zu können. Nach Entfernung des Rohrs lege man längs des Kanals einen leichten Druckverband an, der in der Mitte den Kanal am stärksten trifft, um eine Hei- lang per tertiam von der Mitte aus zu erzielen. Bei dieser Be- handlung habe ich nie in meiner feldärztlichen Praxis bei Fleisch- schüssen, mochten sie auch noch so lang sein, ausgedehnte Eitergänge, viel weniger einen tödlichen Ausgang gesehen, wenn es mir glückte, die Drainage rechtzeitig einzulegen.
Schlimmer ist man bei eiternden Knochenverletzungen daran, da der Eiter nicht leicht entfernt werden kann, wenn er sich in den Maschen der porösen Knochen oder in den grösseren Markräumen ansammelt und zudem die gegen die Resorption schützende Granulationsschicht sich langsamer entwickelt und die resorbirenden Gefässe wegen ihres Zusammenhanges mit dem unnachgiebigen Knochengewebe ihr Lumen nach der Verletzung grössentheils nicht besonders verengern können. Liegt der ver- letzte Knochen frei zu Tage, wie bei einem Amputationsstumpf, so wird auch hier die Gefahr nicht sehr bedeutend sein, liegt er aber in der Tiefe und kann er ohne bedeutende Misshandlung der verletzten Weichtheile nicht gesehen noch gereinigt werden, so ist zum Mindestens bedeutende Verlängerung des Wundfiebers zu erwarten. Dieses sowie noch schlimmere Fieberformen ent- stehen oft bei complicirten Knochen wunden , ohne dass dem Wund- arzt eine Schuld dafür beigemessen werden kann, es sei denn, dass er vielleicht zu conservativ war und das Leben einsetzte, am ein Glied zu erhalten.
Bei den Resectionswunden liegen die Verhältnisse im Ganzen günstiger, als bei complicirten Fracturen. Die Wunde ist
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vereinfacht, die Weichtheile sind durch Schnitt verletzt, die Knochen durchsägt, ohne dass sie eine besondere Erschütterung getroffen hätte, oder ohne weitere Risse und Spitterungen. Meist will man als Endresultat der Resection eine bewegliche Knochenverbindung. Hier empfiehlt sich möglichstes Offenhalten der Wunde der Weich- theile wie der Knochen zum freien Abfluss des Eiters und zu unbehinderter Reinigung, bis die Wundhöhle sich mit Granula- tionsgewebe grösstensheils ausgefüllt hat. Will man aber eine knöcherne Vereinigung, so lege man die glatten, ganz in der- selben Fläche durchsägten Knochenflächen nach sorgfältigster Entfernung jedes Splitters und Coagulums genau an einander und schliesse die Wunde der Weichtheile bis auf die tiefstgelege- nen Stellen, welche man zu etwaigem Eiterabfluss vorerst offen erhält Ebenso lasse man bei grösseren Amputationswunden vorsorglich einzelne Stellen offen, da eine vollkommene Heilang per primam hier doch nur äusserst selten vorkommen dürfte; man erreicht den Zweck am einfachsten durch Herausleiten der Ligaturfäden.
Wie der Eiter, so wirkt auch die Luft, wenn sie längere Zeit mit Gewebsflächen in Contact tritt, die sonst vollkommen gegen sie geschützt sind, wie ein Fremdkörper Entzündung und Eiterung erregend. Am ausgesprochensten sieht man dies bei einfachen Gelenkeröffnungen, wenn der Zutritt der Luft nicht alsbald abgeschnitten wird. Rasch füllt sich das Gelenk mit Eiter, zieht die Knorperflächen in den Zerfall mit hinein, die Knochen werden blossgelegt und erzeugen bei jeder Verschiebung ihrer rauchen Flächen an einander unerträgliche Schmerzen ; Alles Dinge, welche bei einem baldigen Verschluss der Gelenkwunde hätten theilweise vermieden werden können. War dies nicht möglich, ist Eiterung und Eiterverhaltung eingetreten, so zögere man nicht, durch weite Incisionen in das Gelenk dem Eiter freien Abflass zu verschaffen, sei aber vorher darauf bedacht, durch einen geeigneten Verband, absolut ruhige Lage und conse- quente Anwendung des Eises der eitrigen Entzündung möglichst vorzubauen.
Aehnlich entsteht gerne eitrige Entzündung in der Pleura- und Peritonealhöhle, wenn diese eröffnet und Luft, Blut, Knochen- splitter, Eiter oder sonstige Fremdkörper in sie eingedrungen
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sind. Entschlossene Entfernung der Ursache mildert auch hier die Folge.
Sind die überknorpelten Gelenkflächen durch die Eiterung oder das verletzende Werkzeug in ausgedehnter Weise zerstört, 60 dass der rauche Knochen blossliegt, oder ist gar der letztere selbst an seinem Ende zertrümmert, so ist consumirende Eite- rung zu erwarten und nur durch sofortige Resection zu helfen. Ist aber das Individuum schon heruntergekommen, oder der Kno- chen weiterhin gesplittert, oder sind die Aussenverhältnisse sehr ungunstig, so dürfte man wo es möglich ist, besser thuu, die Wundverbältnisse durch Amputation oder Exarticulation noch mehr zu vereinfachen, als dies durch Resection geschieht. Dies gilt besonders" vom Kniegelenk.
Bei Quetschwunden hat ein Theil des verletzten Gewebes, wie ich dies schon oben beiläufig erwähnte, seine Lebensfähigkeit ganz eingebüsst Desswegen braucht aber Anfangs noch keine sichtbare Trennung des Leblosen vom Lebenden vorzuliegen und doch ist das Leblose für das Lebende ein Fremdkörper, der an den Berührungspunkten eine eliminirende Eiterung der lebenden Schicht hervorruft. Bezüglich der Schnelligkeit der Reaction auf den Reiz der abgestorbenen Gewebspartien sind die Gewebe sehr verschieden; während der saftreiche Muskel und das Zell- gewebe rasch eitern, brauchen die gefässärmeren Theile — Fascien, Sehnen, Bänder etc. — längere Zeit dazu. Daher findet man noch abgestorbene Sehnen und Fascien in den gequetschten Wun- den haften, wenn andere Gewebspartien sich schon längst ab- gestossen haben. Sucht man jene durch schonungsloses Zerren aas der Wunde zu entfernen, ehe die demarkirende Eiterung sie ans ihrem Zusammenhang gelöst hat, so setzt man nur frische Wanden , die durch Blutung wie . durch Resorption von Wund- secreten schaden können. — So verschieden die Gewebe bezüglich der Schnelligkeit ihrer Reaction auf Reize sind, so verschieden sind sie in ihrer Widerstandsfähigkeit gegen schädliche Einwir- kungen. Während Muskeln, Gefässe, Nerven nur mehr an der Stelle absterben, welche der quetschenden Einwirkung zunächst lag, hebt dieselbe Wirkung die Lebensfähigkeit von Sehnen, Bän- dern, Fascien etc. viel weiterhin auf, so dass die gequetschte Wunde bezüglich der Grenze zwischen Lebendem und Leblosem
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und der Demarkation keine gleichmässige Fläche darbietet, son- dern eine verschiedentlich ausgebuchtete, die immer Gefahren für Eiterverhaltung in sich birgt. Je länger das abgestorbene Gewebe zn seiner Abstossnng bedarf und je weiter hin es ab- gestorben ist, um so mehr hält es die Heilung der Quetschwunden auf; denn erst nach der Abstossnng und Elimination ist eine gleichmässige Ausfüllung' des ganzen Substanzverlustes mit Gra- nulationsgewebe und Vernarbung möglich. Zudem unterhalten nekrotische Gewebsfetzen die Eiterung und werden durch Zer- setzung gefährlich; trotzdem lasse man sie, wie schon erwähnt, bis zu ihrer vollkommenen Äbstossung möglichst in Ruhe und suche sie nur durch sorgfältigste Reinhaltung und Desinfection der Wunde unschädlich zu machen.
Das Lumen der meisten verletzten Gefässe wird beim Auf- hören der Blutung gegen die Wunde hin durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) verstopft, das im Verlaufe von 10—12 Tagen un- ter sonst günstigen Verhältnissen sich organisirt und mit dem Gefässlumen zu einer gemeinschaftlichen Masse verschmilzt. Be- handelt man die Wunden , so lange der Thrombus sich noch nicht organisirt hat, zu schonungslos, so kann er zertrümmert werden. Gelangen davon Trümmer in das circulirende Blut und kom- men sie an Stellen, die bei der Enge der Gefässlumina dem Weiter wandern ein Ziel setzen, so bleiben sie stecken (Emboli) und rufen durch Verstopfung des Gefässkanals Circulationsstö- rungen in der Umgebung und durch ihren Reiz Entzündung her- vor, wie dies ähnlich bei Loslösung von Kalkconcrementen eines Gefässrohrs oder Partikelchen wuchernder Herzklappen auch zu- weilen geschieht. Das weitere Schicksal dieser Metastasen hängt wesentlich von des Embolus und des Individuums Beschaf- fenheit, sowie von der des betroffenen Gewebes ab. Ist der Em- bolus nicht von zersetzten Wundsecreten getränkt, das Individuum nicht heruntergekommen , das Gewebe zur Herstellung eines Golla- teralkreislaufes genügend mit Gefässen versehen, so wird die ent- zündliche Infiltration sich zertheilen, während das verstopfte Gefäss obliterirt, oder der metastatische Herd vereitert. Ein brandiger Zerfall aber tritt nur bei gehemmter Collateralbahn oder heruntergekommenen Patienten ein, bei denen zudem wegen mangelhafter Organisationsfähigkeit die Thromben auch ohne aus-
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sere Veranlassung zerfallen und zu Embolien Veranlassung geben können. Wenn anch derartige Embolien nicht gerade immer das Leben gefährden, besonders so lange sie nur vereinzelt auftreten, so bedingen sie doch immer Störungen im Allgemeinbefinden, erneutes Fieber, das der Heilung hinderlich ist.
Häufiger ist der Zerfall der Thromben durch deren Durch- tränkung mit Jauche bedingt, wie sich solche bei der Zersetzung des Eiters oder den Zerfall abgestorbener Gewebsfetzen in der Wände bildet; und dann gestaltet sich die Prognose der Embolien wesentlich ungünstiger.
Die Gewebe und Flüssigkeiten des thierischen Körpers' sind sammt allen Secreten und Excreten desselben fäulnissfähige Mas- sen. Sobald der Körper abgestorben ist, oder einzelne Theile des- selben, seine Secrete oder Excrete dem belebenden Einfluss des circulirenden Blutes einige Zeit entzogen sind, beginnt unter dem Einfluss fäulnisserregender Organismen und der Feuchtigkeit die Fäulniss. Sie verwandelt die fäulnissfähigen organischen Verbin- dungen in immer einfachere, bis sie schliesslich mit der Um- wandlung in Wasser, Ammoniak und Kohlensäure ihr Ende erreicht. Das wichtigste Product der Fäulniss ist für uns die dabei sich
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bildende Flüssigkeit (Jauche), da sie eines der gefährlichsten Gifte in Lösung enthält. Gelangt von der Jauche in die Gewebe, so ruft sie gewöhnlich ausgedehnte erysipelatöse (Wanderysipel) oder eitrige (acut purulentes Oedem) Entzündung, ja Gan- gränescenz mit hohem Fieber hervor, gelangt sie aber unver- ändert direct oder durch offene Lymphbahnen vermittelt in das Blut, wie dies z. B. von allen serösen und synovialen Membranen ans geschehen kann, so ist Blutvergiftung mit baldigem tödlichem Ausgange (Septicäraie) selbst bei nur geringen Quantitäten die Folge, da das putride Gift fermentartig auf das Blut wirkt und es rasch zersetzt. Dringt das Gift von den Geweben aus durch die Lymphwandungen in, den Kreislauf, so scheint es dabei eine Umwandlung derart einzugehen, dass es an Gefährlichkeit ein- bös8t, nicht so rasch tödtet; ebenso scheint es zu sein, wenn es erst nach Durchsetzung eines Thrombus mit dem Blute in Berüh- rung kommt. Immerhin aber ruft der mit Jauche durchsetzte Embolus eitrige, ja gangränescirende Entzündung hervor, die den Körper um so raseher aufreibt, als es gewöhnlich nicht bei einem
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derartigen Embolus bleibt. Solche Embolien in Verbindung mit dem dadurch bedingten hohen Fieber (Pyämie) führen langsamer, aber gewöhnlich ebenso sicher als die Septicämie den Tod herbei, wenn nicht durch das gleichzeitige Eindringen von mehr oder weniger reiner, unmodificirter Jauche in das Blut das Ende beschleunigt wird (Pyosepticämie).
Diese wenigen Worte genügen, um zu zeigen, welche Ge- fahren die Anwesenheit sich zersetzender organischer Substanzen in einer Wunde mit sich bringt, die nicht mit guten, unverletzten Granulationen überzogen ist, oder deren Thromben sich nicht rechtzeitig organisiren, mögen nun diese Substanzen in loco ent- standen oder durch schmutzige Finger, Instrumente und Verband- stücke beigebracht worden sein.
Habe ich schon mit Rucksiebt auf das Wundßeber und das gewöhnliche Nachfieber eine tonisirende Diät in frischer, guter Luft zur Beförderung der Granulationsentwickelung und der Or- ganisation der Thromben, ferner Schonung der'Granulationen und Thromben bei möglichster Reinhaltung der Wunde und freiem Eiterabfluss empfohlen, so muss ich mit Bücksiebt auf die Ge- fabren, welche sich zersetzende organische Substanzen in der Wunde mit sich bringen, erst recht wieder auf obige Behand«* lungs weise zurückkommen.
Ist gute Luft ein Haupterforderniss für das Gedeihen des Körpers im Ganzen wie seiner einzelnen Theile, also auch der Granulationen, so ist sie auch durch ihren Sauerstoffgehalt ein Mittel gegen Fäulniss; sie befördert die Wundheilung indirect und hemmt direct einigermaassen die Fäulniss. Ihr Sauerstoff wie die aas einer guten Nahrung geschöpften Säfte erhalten und regeneriren das Blut, erhalten und heben dadurch Herz- und Nerven thätigkeit, diese so notwendigen Agentien für Wieder- belebung der znm Zerfall geneigten Umgebung gequetschter Wunden, sie bekämpfen das Absterben, verringern die Masse des jauchig Zerfallenden.
Muss man ferner* schon wegen der aus der Resorption der gewöhnlichen Wundsecrete entstehenden Folgen Schonung der Granulationen, Reinlichkeit und freien Abfluss befürworten, um wie viel mehr mnss man es schon prophylactisch, wenn Verjau- chung zu befürchten! Sobald sie aber durch ihren Geruch oder
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ihre sonstigen Eigenschaften sich wirklich zu erkennen giebt, muss um so mehr alles Verdächtige und Alles, was die Verjau- chung begünstigen oder unterhalten könnte, entfernt, oder, wo dies nicht möglich ist , doch durch Antiseptica möglich gemacht werden.
Als antiseptisches Verbandwasser eignet sich am besten eine verdünnte Lösung von Kali bypermang. Leicht transportabel und der Zersetzung nicht leicht unterworfen ist Kali bypermang. selbst in jedem Feldlazareth zu haben und zeichnet sich neben seiner gut desinficirenden Wirkung durch Geruchlosigkeit aus, was sein Gutes in so ferne hat, als es die Nase nicht über schlechte Lüf- tung der Krankensäle täuschen kann. — Wo der Wasserstrahl wegen zu tiefer und versteckter Lage des Jaucheherdes nicht beikommen kann, suche man durch öfters wiederholte prolongirte Localbäder die schädliche Wirkung der Jauche abzuschwächen. Das putride Gift ist diffusibel ; kommt es in Berührung mit Wasser oder einer desinficirenden Lösung, so wird es sich in derselben gleichmässig vertheilen, und an Kraft verlieren. Das Wasser soll öfter erneuert, aber nicht zu lange mit der Wunde in Be- rührung bleiben, da die Granulationen sonst aufquellen und feinere Zugänge zu üefgelegenen Jaucheherden verschlussen. Auch die Verbandmittel, welche direct mit der Wunde in Berührung kom- men, durchtränke man mit dem desinficirenden Mittel.
Das in der Jauche enthaltene Fäuloisserregende Gift wirkt als Ferment. Kommt es in kleinsten Mengen mit Fäulnissfähigen Substanzen unter günstigen Bedingungen in Berührung, so ruft es in denselben bald denselben Process der * Fäulniss hervor. Deshalb hüte man sich vor Uebertragung der Jauche von einem Patienten auf die Wunde des Andern, wie es durch die Finger, durch den Gebrauch derselben Instrumente, durch verunreinigte Verbandmittel und Wäsche so leicht geschieht. Denn hierdurch wird jedenfalls häufiger eine Uebertragung hervorgebracht, als durch die Luft, da das putride Gift nicht flüchtig ist.
Wohl hat Hemmer gezeigt, dass der trockene Rückstand der putriden Flüssigkeit, in Wasser gelöst, dieselbe Wirkung wie die Jauche hat. Es ist also immerhin anzunehmen, dass, wenn irgendwo im Krankensaale eingetrocknete Jauche sich findet, solche im feinvertheilten Zustande durch die Luft auf die offene Wunde gelangen und dort durch Aufweichen wieder wirksam
Dr. M. Fefar,
.un, eine neue Anregung, die Luft bei Verwundetes -ein zu halten und Dasselbe mit den Betten, Verband- istrumenten etc. zu than. Die Instrumente sollen bo- dem Gebranch sorgfältig gereinigt, die schmutzige Isbald aus dem Zimmer entfernt werden. Gegen den i und Schmutz des Wartepersonals und der Kranken, Mögliche in den Zimmern, hinter nnd in den Betten ind verbergen oder liegen lassen, ist nicht genug an- ; denn Fleisch, Blut, Urin und Roth, Dinge, welche i schmutzigen Betten bei vernachlässigten Kranken 'erden, können, wenn sie länger liegen bleiben, ebenso- gefährliche Gift entwickeln , als die leblosen W mid- ist.
zu verhüten ist die Zersetzung brandiger Gewebspar- r Wunde, so lange sie sich noch nicht losgestoBBen ficklicher Weise beginnt dieselbe aber erst, wenn schon Lindliche Neubildung ein Damm gegen deren Resorption
sein pflegt. Die saftreichen Gewebe zersetzen sich i, aber es entwickelt sich auch die Granulation auf ih- tnellsten, so dass der Zersetzung an der Grenze des ind Leblosen die entzündliche Neubildung vorhergeht, die Umwandlung der oberflächlichsten Schicht der- iiter (Demarcation) nnd die Abstossung längere Zeit arten lassen mag. Man kann daher ohne Bangen ne- Gewebsfetzen bis zu ihrer Demarcation in der Wunde in, Borge nur für Desinfection nnd öftere Entfernung icrete, bei gewissenhafter Schonung der Granulationen. . der Demarcation gekommen, so kann man sich, wo nicht hinreicht, durch leichtes Ziehen an den Gewebs- deren Abstossung überzeugen, hüte sich aber vor iligen und starken Zerren und Rcissen, da man dadurch
Wunden setzen und die Resorption begünstigen würde, uner als mit den Weichtheilen ist man bei drohender g in jeder Beziehung mit verletzten Knochen daran, end bei Verletzung der Weichtheile ein Theil der Ge- ll die Ligatur von der Wunde abgetrennt wird, ein h dadurch abscbliesst, dass sich die Gefässwandnngen egen und direct mit einander verkleben, ein dritter
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endlieh durch Einrollen und sich Zurückziehen, unterstützt von nachschiebenden benachbarten Weichtheilen , verschlossen wird, somit anch nur ein Theil durch Thromben abgeschlossen ist, die direct zwischen Wunde und circulirendem Blute liegen, ist bei Knochenverletzungen fast nur die letztere Verschlussart denkbar. Die Gefässe sind in straffer Verbindung mit den Knochen- maschen und flavers'schen Kanälchen, so dass weder an eine Unterbindung zu denken, noch eine Verengerung ihres Lumens oder ein Zurückziehen in irgend erwähnenswerthem Grade mög- lieh ist Somit werden die Lumina der Enochengefässwunden fest nur durch Thromben sich schliessen, die, relativ gross, weil die geöffneten Gefässe sich eben nicht zusammenziehen können, in directem Contact mit den Wundsecreten bleiben. Geht der Process der Wundheilung seinen gewöhnlichen Gang, so entwik- kelt sich, in demselben Maasse als die Thromben sich organisiren und dabei schrumpfen, in dem perivasculären Bindegewebe der Ha versuchen Kanäle entzündliche Neubildung, die zu den Kanal- öffhungen herauswuchert, das Gefässende überdeckt und von den Wundsecreten abschliesst (8.— 12. Tag). Ist dagegen die richtige Vitalität nicht vorhanden , so lässt die Organisation der Thromben wie die Granulationsentwickelung länger auf sich warten, und die Gefahr bei einer etwaigen Verjauchung ist bei Enochenwunden um so grösser, als eben viel mehr Thromben in die Wundsecrete hineinragen, als bei verletzten Weichtheilen. Dazu kommt die gewöhnlich tiefe und verdeckte Lage der Knochenwunde , die oft weithin gebende Splitterung, der rasche Zerfall des verletzten Markgewebes, die schwer zugänglichen Hohlräume, welche dadurch entstehen und dem Eiter den besten Platz
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für Verhaltung bieten, um die Reinhaltung der Knochenwunden möglichst zu erschweren. Die Wundflüssigkeiten häufen sich in der Markhöhle, in den Maschen der porösen Knochenpartien, in den Bissen und Spalten, unter dem Einfluss der Wärme und bringen durch Imbibition der Gefässthromben die grösste Gefahr. Man sorge bei complicirten Knochenverletzungen vor Allem für möglichste Vereinfachung der Wundverhältnisse; suche lose Knochensplitter und Fremdkörper zu entfernen und lege den Verband so an, dass er dem Eiter den freiesten Abfluss gewährt und bei vollständigem Bruch die Bruchenden gleichzeitig so fixirt,
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dass keine unnöthigen Verschiebungen die Wundreizung unter- halten, und eine Gonsolidation in der richtigen Lage möglich wird.
Der geschlossene Gypsverband eignet sich sofort nach der Verletzung nur bei einfachen Fractnren; derselbe darf, wenn er längere Zeit liegen soll, nie fest angelegt werden. Wo irgend Schwellung der Weichtheile unter dem Verbände zu fürchten ist, lege man zwischen diesen und jene eine * gehörige Watteschichte und lasse zur ständigen Controlle für die richtige Circulation das Ende der Extremität frei. Denn tritt ohne jenes elastische Zwischenglied entzündliche oder ödematöse Infiltration unter dem Gyps verbände auf, so werden die infiltrirten Gewebe, soweit sie wegen des unnachgiebigen Verbandes sich nicht nach Aussen ausdehnen (schwellen) können, sich dadurch Raum zu verschaffen suchen, dass sie die Gefässe mit Verdrängung des Blutes zusam- mendrücken. Die Circulation des Blutes wird aufgehoben und Brand ist die Folge; der letztere wird circumscript bleiben, wenn eine collaterale Strömung möglich ist, wo nicht, so kann die Ernährung eines ganzes Gliedes aufhören , dasselbe total absterben. Und wenn auch nicht gerade Brand eintritt, weil die Blutzufuhr nur gehemmt, aber nicht ganz unterbrochen ist, so wird doch ent- sprechende Atrophie auftreten können.
So lange bedeutende Schwellung und Eiterung vorauszu- sehen ist, ist der Gypsverband — auch der gefensterte — ganz zu verwerfen, wenn nicht stündlich die sorgfältigste Controlle geübt werden kann; am ehesten dürften sich hier noch Gypsschienen oder ein Gypsverband empfehlen , der sogleich nach dem Erhärten der ganzen Länge nach gespalten wird. Vorteilhafter als alles Dieses haben sich mir in der ersten Zeit bei complicirten Knochen- fractnren die Strohschienen erwiesen, wie sie schon lange Generalarzt Dr. Beck anwenden lässt. Auf Watte angelegt und mit leichten Bindentouren befestigt bieten sie für den Anfang hinreichender Fixation, ohne der Schwellung starken Wiederstand entgegen zu setzen. Man kann sie zudem so anlegen, dass die Wunde selbst frei und jederzeit zugänglich bleibt. Ueberdies findet sich Stroh und Bindfaden, die einzigen zu ihrer Anferti- gung nöthigen Mittel, in jeder Bauerhütte und lassen sie sich mit jeder Scheere und jedem Taschenmesser nach Länge und Form zuschneiden, wie man nur will.
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Ist die entzündliche Schwellung bei complicirten Fracturen vorüber, das Brandige grösstenteils entfernt and keine Eiter- senknng mehr zu befürchten, dann lege man einen gefensterten Gipsverband mit Watteunterlage an, zur Noth mit Schusterspahn verstärkt
Ich bilde das Fenster sogleich bei Anlegung des Verban- des derart, dass ich zunächst auf die Wunde, um sie nach An- legung des Verbandes zur Eröffnung des Fensters wieder sicher zu finden, einen Gharpiebausch lege und darüber ein Stück Wachstaffent, das um den grössten Theil des verletzten Gliedes herumgeht und über dem Gharpiebausch einen der Grösse des künftigen Fensters entsprechenden Kreuzschnitt hat. Dann hülle ich das Glied gleichmässig in Watte oder besser Baumwolle und beginne mit der eingegypsten Gazebinde die Cirkeltouren, den Ver- band wo nöthig durch Schusterspahn verstärkend. Diese Verstär- kung giebt dem Verbände mehr Dauerhaftigkeit bei grösserer Leich- tigkeit, als wenn man dasselbe durch daraufgelegten Gypsbrei zu erreichen sucht. Den Verband schneide ich sofort längs der Mitte des proponirten Fensters auf und bilde durch einen Quer- schnitt am oberen und unteren Rande des künftigen Fensters gleichsam 2 Läden, die ich abtrage. Nun entfernt man die Watte, soweit sie den Ereuzschnitt des Wachstaffent bedeckt, schlägt die Lappen des Taffents um die Fensterränder und befestigt sie mit Bindentouren und Gypsbrei. Man erhält so ein mit Taffent umrandetes Fenster und kann durch Einschieben von Watte zwi- schen die Ränder und die Weichtheile beide vor Durchtränkung mit Wundsecret schützen. Es ist damit die grösste Reinlichkeit ermöglicht und eine Ansammlung von sich zersetzenden Wund- secreten in der Umgebung der Wunde abgeschnitten. Man mache das Fenster nicht zu klein und lege den Verband bis über die nächste Articulation hinaus, um ihm an den Gelenkvorsprüngen Fixationspunkte zu bieten.
Treten die Erscheinungen von Eiterverhaltung in der Tiefe des verletzten Knochens auf, ohne dass der natürliche Weg durch die Wunde zu deren Entleerung eröffnet werden "kann, so suche man durch einen kräftigen Einschnitt freie Bahn zu schaffen. Zeigen sich gar die Erscheinungen von Verjauchung und dadurch hervorgerufener Allgemeininfection , so dürfte sich bei ausgedehn-
*. L*ngcnb«ek, Archiv f. Chirurgie. KV. 22
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ten Verletzungen and der Unmöglichkeit, dem Jaucheherd anders beizukommen (Osteomyelitis pyaemica), die radicale Entfernimg desselben durch Amputation als der letzte Rettungsanker er- weisen, so lange die Infectionserscheinungen nicht zu bedeutend sind, und der Verwundete nicht schon zu, sehr heruntergekom- men ist.
Ueberhaupt darf man bei complicirten Knochenverletzungen unter ungünstigen Aussen Verhältnissen , bei schwächlichen oder heruntergekommenen Individuen mit der Amputation von vorn- herein nicht zu zurückhaltend sein, indem die conservative Chirur- gie denn doch nicht so weit gehen soll, den Versuch zur Erhal- tung eines Gliedes zu machen, wenn erfahrungsgemäss dieser Versuch weit mehr Opfer verlangt, als die Vereinfachung der Wunde durch die Amputation.
Sind die Knochenverletzungen ausgedehnt, das Gefühl und die Pulsation unterhalb der verletzten Stelle geschwunden, so sollte man bei Schusswunden unter ungünstigen Verhältnissen sich nicht lange besinnen und sofort und womöglich in oder ober- halb der nächsten Articulation das Glied entfernen, da der deletäre Ein flu 88 der Erschütterung bei so bedeutenden Verletzungen doch gewöhnlich den Knochen in seiner grössten Ausdehnung getroffen hat. Ist dagegen die Knochenverletzung nicht so ausgedehnt, aber nach der Art der Umgebung und der Beschaffenheit der Verletzung starke Eiterung und Eiteryerhaltung [zu befürchten, so erweitere man sofort die Wunde der Weichtheile durch den Schnitt und suche die Knochenwunde durch Umwandlung in eine einfache Sägefläche zu vereinfachen (Resection). Dies ist be- sonders bei ähnlichen Verletzungen der Epiphysen grösserer Ge- lenke anzurathen, da der Eiter in den Gelenkhöhlen verschiedent- lieh ausgebuchtete präformirte Hohlräume zur Verhaltung vorfin- det und eine Resorption der Wundsecrete bei der freien Aus- mündung der Lymphgefässe von der Synovialis aus mehr als gewöhnlich begünstigt ist. Die Behandlung der Resectionswun- den geschehe nach Art der Behandlung complicirter Fracturen, von denen sie sich nur durch wesentliche Vereinfachung der Wundverhältnisse unterscheiden. Immer halte man dem Eiter seine Bahn nach aussen offen und fixire das Glied nur wenn Ge- lenksteifigkeit erzielt werden soll, durch einen inamoviblen Ver-
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band und dies erst Bach Ablauf der entzündlichen Reaction und Schwellung. Bei Amputationen sorge man dafür, dass die Wunde follständig und ohne jede Spannung bedeckt werde und nehme die Deckung nicht zu dünn. Die Wunde wird bis auf einzelne tiefest gelegene Stellen geschlossen, durch welche man die Liga- tnrflden herausleitet; diese bilden dann bei etwaiger Eiterung präformirte offene Wege für den Eiter. Zur ruhigen und gleich- massigen Fixation des Stumpfes und seiner Deckung trägt eine richtig angelegte Expulsivbinde Vieles bei; bei Anwendung der- selben hüte man sich besonders vor zu starkem Druck auf die Deckung an Stellen, an denen sie scharfen Knochenrändern vis- ä- vis zu liegen kommt. Denn bei der Blutstauung, die in den Lappen eintritt, sind sie zum Absterben um so geneigter, wenn Druck oder Kälte (dass ich im Allgemeinen gegen die An- wendung der Kälte auf frische Amputationswunden bin und warum, wurde schon früher angegeben) noch weitere veranlassende Mo- mente zu Circulationsstörungen abgeben. Bei der Lösung des Verbandes muss ein verständiger Gehülfe jedesmal den Stumpf nach Art der Expulsivbinde so lange fixiren, bis diese wieder an- gelegt ist. Nach der Amputation ziehen sich die Hauptgefäss- stämme ziemlich weit aus der Wunde in die Weichtheile zurück, da sie fast überall in lockeres, fetthaltiges Bindegewebe einge- bettet sind. In den durch dieses Zurückziehen der Gefässe prä- formirten Räumen sammelt sich der Eiter, der zur Abstossung der Ligatur sich bilden muss , und wühlt sich , wenn sein freier Abflu8s gehindert ist, in der lockeren Umhüllung der Gefässe in die Höhe. So sehen wir öfters besonders nach Amputationen des Oberschenkels und Oberarms Eitergänge in der Richtung des Hauptgef&8srohres auftreten, die bei richtiger Beurtheilung der Verhältnisse hätten verhütet werden können.
Wenn ich kurz Dasjenige zusammenfassen soll, was ich bei der Behandlung der Schussverletzungen im Allgemeinen als not- wendig erachte , um ein möglichst günstiges Resultat zu erzielen, 90 dürfte es Folgendes sein: 1) Verhütung von Blutverlusten.
2) Naturgemässe, auf Erhaltung der Kräfte abzielende Diät.
3) Allseitige Reinlichkeit 4) Schonende Behandlung der Granu- lationen und Thromben. 5) Rationeller Verband. 6) Verhütung der Deberfullung des Blutes mit Wundsecreten als der Ursache
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des Wund- und Nachfiebers. 7) Verhütung der Vergiftung der Wunde, der Gewebe oder Säfte mit sich zersetzenden organischen Hassen. 8) Wegen 6) und 7) alsbaldige Entfernung der inficirenden Massen , nötigenfalls des Infectionsherdes. 9) Wo dies nicht mög- lich ist, Desinfectionsversuche.
Allerdings muss ich beifügen, dass man eben nicht bloss derartige Sätze kennen, sondern auch practisch consequent befol- gen muss, um das gewünschte Resultat zu erzielen. Der Wund- arzt muss nicht bloss das Talent zum Operiren besitzen, sondern auch die Kenntnisse und den Willen, die Nachbehandlung selbst richtig, gewissenhaft und human zu leiten; ohne letzteres dürfte alle Kunst zu schneiden nichts Besonderes fruchten.
Ueber den Hospitalbrand spreche ich nicht, weil ich nie bis- her Gelegenheit hatte, mir eigene Anschauungen darüber zu bil- den; ebenso übergehe ich Trismus und Tetanus, sowie das De- lirium traumat., weil ich darüber nicht mehr, oder besser vielleicht gesagt, ebenso wenig weiss, als Andere auch.
Ich weiss recht wohl, dass die bisher dargelegten Anschau- ungen üher Wundbehandlung und über die Verhütung der ge- wöhnlichen Wundcomplicationen Manchem nicht nach Wunsch sein werden, dessen Resultate mehr in den Sectionsprotocollen glänzen, als in der Liste der Geheilten. Ich würde es auch nicht wagen, sie zu veröffentlichen, wenn ich nicht die volle Ueber- zeugung gewonnen hätte, dass deren Befolgung die Resultate wesentlich bessert, wie umgekehrt verkehrte Grundsätze bei dem besten Willen des behandelnden Arztes Vieles zu verantworten haben. Freilich hat es etwas ungeheuer Bequemes, die Ursachen für die Wundcomplicationen in einen ungreifbaren Nebel zu hüllen , sie unabänderlichen Spitalverhältnissen etc. zuzuschreiben und Alles darum gehen zu lassen, wie es Gott gefällt; es vereinfacht die Wundbehandlung und erlaubt, sie auch unverständigen Händen anzuvertrauen; sobald aber durch die Erfahrung nachgewiesen ist, dass die Ursachen jener Complicationen näher liegen, meist greifbar und mit Erfolg zu bekämpfen sind, ist es gewissenlos, bei dem herkömmlichen Schlendrian zu bleiben.
Ich will es nun versuchen, die Verhältnisse darzulegen, unter denen es mir vergönnt war, während des letzten Feldzuges 1870/71 die im Vorhergehenden ausgesprochenen Principien zu befolgen
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und zum Schluss mit wenigen Worten die Resultate wiedergeben, welche ich dabei erzielte.
Als Mitglied des 2. badischen Feldlazarette folgte ich den Zügen des Werder'schen Corps, dessen Hauptaufgaben sich bei Strassburg, Dijon und Beifort abspielten. Dem entsprechend etabürte sich unser Lazareth 3 Mal : bei Strassburg, Beifort und in Dijon.
Vor Strassburg war ich in Stephansfeld stationirt, einer Irrenanstalt von circa 800 Kranken und im Ganzen über 1000 Ein- wohnern. Sie liegt etwa 2£ Stunden von der Festung entfernt, an der Strasse nach Brumath, vollkommen frei, auf einem etwas erhöhten Platze. Die Umgebung besteht aus Gärten, Feldern und Wiesen, gegen Westen, kaum 3 Minuten von der Anstalt entfernt, von einem schönen Nadelholzwalde begrenzt. Bei Hochwasser werden die Fluren östlich der Anstalt weithin überschwemmt, was das häufigere Auftreten von Intermittens- in derselben er- klären dürfte. Von den ausgedehnten Baulichkeiten der Anstalt stand mir die neugebaute Küche zur Verfügung, die, vorher noch nicht benützt, ihrem Zwecke so lange ganz entsprach, als keine kalten Tage eintraten. Die Küche ist ein selbstständiger circa 60 Fuss langer und 30 Fuss hoher Bau, vollkommen frei gelegen und auf 2 Seiten von hübschen Gartenanlagen umgeben, die mir frei zur Verfügung standen. Sie zerfällt in eine grosse Halle, den eigentlichen Küchenraum, und: 5 kleinere Nebenzimmer. Jene war geplattet, und auch von diesen nur 3 gebordet. Die Küche hatte nach Norden hohe Fenster, über ihnen eine entsprechende Reihe niedere (Entresol), leicht zur Ventilation zu öffnende, denen solche von derselben Beschaffenheit an der Südseite entsprachen. Die Decke der Küche war das Dach, auch mit Ventilationsluken versehen. Heizeinrichtung war keine vorhanden, daher die Ver- wundeten Ende September in die kleinen Nebenzimmerchen ge- bracht werden mussten. Als Bettstellen (ich hatte deren 40) dienten mir hauptsächlich Bretter auf improvisirte Holzböcke ge- nagelt. Das Bettzeug war genügend (Strohsack, Matraze, Kopf- rollen, selbst Kopfkissen, Wolldecke) und rein. Aus den Vor- räten unseres Lazareths, dessen grössere Abiheilung in Bru- math stand, erhielten wir das Beck 'sehe Feldetui, etliche Pincetten und Scheeren und das Nöthigste zu. einem Gyps verband; das
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Uebrige besorgte uns Alles, soweit es nur irgend beigeschafft werden konnte, die Anstalt und der Johanniter beim Werder'schen Corps. Zur Krankenpflege waren mir 2 militärische Kranken- wärter zugetheilt, denen sich freiwillig 2 Pflegeschwestern der Anstalt (Orden : St. Vincent de Paul) anschlössen , die ich bezüg- lich ihrer unermüdlichen Thätigkeit nicht genug loben kann. Die Küche, von der Anstalt geleitet, war sehr gut, wie auch deren Apotheke. Selbst Bäder konnten jederzeit verabreicht werden. Somit war Alles in Stephansfeld so wohl bestellt, wie man es nur irgend im Felde verlangen kann, selbst bis auf das Leichen- haus, das, bequem eingerichtet, auch an dem Todten zur Fort- setzung der Studien einlud. Dankbar gegen seine Einwohner werde ich mich immer mit Freuden meiner dortigen Thätigkeit erinnern.
In Dijon sollten sich die Dinge anders gestalten. Hatte ich es in Stephansfeld so gut als möglich, so bekam ich es hier so schlecht als möglich. Dijon ist eine sehr wohlhabende De- partementalhauptstadt Frankreichs mit circa 45,000 Einwohnern. Die Lage ist hübsch, die Bauart alterthümlich. Mitten in der Stadt liegt ein alter im Quadrat errichteter Bau, früher Kloster, jetzt Kaserne (des Ursulines), der uns als Lazareth zugewiesen wurde. Wie der Bau an sich, so sind alle Thüren und Fenster alt, morsch und schrecklich vernachlässigt. Die zu Kranken- räumen benutzten Säle waren durchschnittlich gross, aber niedrig und mit echtem Kasernendunst durchschwängert. Als Bettstellen dienten 2k Fuss breite Dielenlager auf eisernen Böcken; darauf lag ein Strohsack; dieser und ein Stroh-Kopfpolster, 2 Lein- tücher und eine alte Wolldecke bildeten die Bettutensilien. Die Oefen waren in sämmtlichen Räumen bei der aussergewöhnlichen Kälte vollkommen ungenügend. In einem Räume von 50 Betten fanden sich höchstens 2 nicht ganz 2 Fuss hohe, eiserne Oefen, die um so weniger erwärmten, als die Kohlen bald fehlten und das Holz ganz grün war. Einen Abtritt mit Sitzgestell, wie er bei uns in jedem Bauernhause zu finden ist, gab es nicht. Statt dessen war am Ende des Hofes, der auf der einen Seite die Kaserne begrenzte, eine geplattete Halle, an deren Rückwand sich in der Distanz von circa 3 Fuss 10 Löcher in dem Boden befanden, die zu einem Canal oder einer Cloake führten. Durch
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diese galt es kunstgerecht sich seines Ueberschusses zu entleeren. Da aber die Halle etwa 200 Fnss von dem Hauptbau entfernt lag, so konnte man selbst den Patienten, die gehen konnten, bei der grimmigen Kälte, wie sie im December 1870 herrschte, diesen Gang zur Defaecation nicht zumuthen. Und so blieb nichts übrig, als in den kleinen Vorplätzen vor den Krankensälen Kübel auf- zustellen, in denen glücklicher Weise der Inhalt bald gefror. Doch fehlte es nicht, dass diese Kübel des Nachts überliefen und die Flüssigkeit die Treppe hinunter anfror. Hatten wir in Ste- phansfeld ein perfectes Tonnensystem, so hatten wir es hier in seinem Urzustände. Meine Abtheilung befand sich in der ehe- maligen Klosterkirche; diese ist durch 2 Flure in 3 überein- ander liegende grosse Säle umgewandelt, von denen der des Par- terre unbenutzt, der eisigen Luft den freiesten Zutritt gewährte, der mittlere aber nebst 2 kleineren Räumen mein Haupt-Terri- torium bildete. Man denke sich diesen Raum von 3 Seiten frei und mit grossen, schlecht schliessenden Fenstern und Thüren versehen, unter dem Boden ebenfalls eine Luft von 10—14° R., dabei 2 kleine Oefen, von denen der eine so rauchte, dass er selten benutzt werden konnte, und man wird sich etwa einen Begriff machen können von der Temperatur, die gewöhnlich herrschte. Nimmt man dazu, dass der Saal mit Verwundeten und Kranken überfüllt und manche Tage fast nicht zu lüften war, weil man es nicht wagen durfte, die morschen, festzugefrorenen Fenster aufzureissen , aus Furcht, sie möchten zerbrechen, dass unmittelbar vor der Thure 2 der besprochenen Kübel standen, dass mir in den ersten Tagen nach dem blutigen Gefechte von Nuits bei 75 Verwundeten und Kranken sage 1 Krankenwärter, dem sich freiwillig mein Diener anschloss, 1 Urinflasche und 1 Bettschüssel zu Gebote stand, so kann man sich ungefähr ein Bild machen von meiner Situation in Dijon. Bäder und Luft- kissen waren seit Stephansfeld ein pium desiderium. Auch weib- liche Beihülfe fehlte ganz. Und hätte nicht die würdige Priorin von Stephansfeld mir eine Portion Verbandzeug mit auf den Weg gegeben, hätten nicht die alte Portiere der Kaserne und die Vor- steherinnen einer Waisenanstalt vis-a-vis mir das Notdürftigste dazu ergänzt, so wäre mir die Anlegung der gewöhnlichsten Ver- bände unmöglich gewesen, da mir aus dem Lazarethvorrath als
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ganzer Yerbandapparat sage 1 2 Binden bei circa 50 Verwundeten zur Verfügung gestellt worden. Von der Zufuhr aus der Heimath abgeschnitten und mitten in einem vollständig ausgesogenen Terri- torium war die Küche ungeheuer vereinfacht; Fleisch von abge- hetztem Vieh und Reis und zur Abwechslung wieder Reis und Fleisch war die Kost für Alle, von der nur in ganz besonderen Ausnahmefällen abgewichen werden konnte. Zum Glück fehlte es nicht an Wein. Fügt man zu diesem Bilde das Unheimliche unserer Stellung in Dijon — wir kamen uns vor wie Mäuse in der Falle, deren Thür jeden Augenblick zuklappen konnte — das Traurige in der Lage der Patienten, die von der Sehnsucht nach der Heimath verzehrt wurden und man wird den gewaltigen Unterschied erkennen zwischen der Lage eines solchen Feld- lazaretts und einem Reservelazareth in der Heimath.
Etwas besser gestalteten sich unsere Verhältnisse in Giro- magny', einem Städtchen von 1000 Einwohnern, 3 Stunden nördlich von Beifort. Waren wir doch hier schon wieder ein Be- deutendes der Heimath päher und wieder auf Elsässer Boden, der von Anbeginn der Invasion an von unseren Truppen schonen- der behandelt worden war. Die Lage des Ortes am südlichen Abhang der Vogesen ist gesund und freundlich. Als wir einige Tage vor der 3tägigen Schlacht daselbst ankamen, hatten wir ein preussisches Feldlazareth abzulösen, das sich mit 100 Betten etablirt hatte. Die Betten waren feldmässig ausgerüstet (Stroh- sack, Strohkopfpolster, Wolldecke) und in der Mairie, der Gens- d'armerie und einem alten Schulhause aufgestellt, letzteres für Blatternkranke bestimmt. Die Mairie ist ein neuerer Bau mit hohen, leicht ventilirbaren Räumen; belegt war fast der ganze 2. Stock und im unteren die beiden Schulzimmer; da auch hier der Abort ziemlich primitiv war, so wurden Nachtstühle benutzt. Die Gensd'armerie bestand aus einer Anzahl kleiner Zimmer mit 2 — 4 Betten; in ihr war die Küche; diese sammt der Wäsche übernahmen bald nach unserer Ankunft Ordensschwestern aus der Nähe. Doch blieb die Küche schlecht und ohne Abwechselung, da nur das Nothdürftigste beigeschafft werden konnte; der Wein, den die Gemeinde zu liefern hatte, war oft so schlecht, dass ihn die Kranken verschmähten. Besser wurde es, als wir wieder Fühlung mit den Johannitern erlangt hatten; da erhielten wir
Behandlung der Schussverletzungen im Allgemeinen. 335
Kochenmaterial, guten Wein, Verbandzeug, etliche 20 Matrazen und Keilkissen etc. Meine Abtheilung in Giromagny bestand aus den beiden Schulzimmern zu ebener Erde in der Mairie mit 16 Betten und einer Abtheilung von 28 Betten, die ich mir in einem Privathause neu herrichten musste. Momentan fand ich in diesem Hause nichts als 9 leere Zimmerchen. Durch Requisition wurden Bettstellen, Tische, Bänke, Nachtstühle etc. herbeigeschaft , so dass ich mir das Häuschen bald ganz behaglich eingerichtet hatte. Für die am schwersten Verwundeten standen mir sogar 4 Ma- trazen zur Verfügung. Nebenbei hatte ich einige Officiere in Privatwohnungen und die Blatternkranken zu behandeln. Nicht unerwähnt will ich lassen, dass ich einen reichen Fabrikherrn des Ortes für meine Abtheilung zu gewinnen wusste, der durch Zu- sendung von vortrefflichem Wein, ausgezeichneter Milch, guten Sappen und Gemüsen meinen Patienten die Tafel manchmal würzte, wie denn überhaupt hier eher noch ein Interesse an menschlichem Elend zu erkennen war, als in dem vollkommen apathischen Dijon.
Mit dem Wetter und der Temperatur konnten wir in Giro- magny für die Monate Januar, Februar und März zufrieden sein, wie denn auch die Heizeinrichtungen vollkommen genügten.
Soweit waren die Mittel und Einrichtungen des Feldlazareths und speciell gerade meiner Abtheilung jeweils sehr verschieden. Gut, ja für das Feld glänzend ausgerüstet in Stephansfeld, war meine Abtheilung in Dijon ein Bild der grössten Armseligkeit, während in Giromagny sich Alles schon wieder günstiger gestal- tete, ohne aber im Entferntesten nur einen Vergleich mit meinem 1. Standorte aushalten zu können.
Im Allgemeinen darf man aber wohl behaupten, dass die Feldlazarethe überhaupt immer wesentlich schlechter situirt waren, als die* Reservelazarethe in der Heimath. Nach Schluss des Feldzuges zu den beiden letzten Reisen des badischen Sanitäts- zuges befohlen, hatte ich Gelegenheit, 2 Mal von den südlichsten durch die Deutschen besetzten Orten Frankreichs bis Berlin und Stettin zu kommen. Mein Auge ward ganz geblendet, als es aus den Stätten des Elendes und der Armutb, an die es während des Feldzugs gewöhnt worden war, plötzlich in die wahrhaft reich ausgestatteten Barackenlager der Heimath kam. Ich brauche die schönen Baracken nicht zu beschreiben, wie sie überall an
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den gesundesten, frei gelegenen Stellen errichtet und mit Allem ausgerüstet waren, was nur Wissenschaft und Wohlwallen bei- schaffen konnte, ich brauche nicht hinzuweisen auf die günstige Situation aller Derer, die in ihrem Unglück und Elend durch das belebende Bewusstsein gehoben wurden , in der sicheren Heimath zu liegen, die in der aufrichtigen Theilnahme und Dienstbereit- schaft Aller Trost und Beruhigung fanden, nicht hinzuweisen auf die gewaltige Stütze, die der behandelnde Arzt in solchen Mo- menten zur Erreichung seiner Heilzwecke findet ; es ist dies Alles Jedermann bekannt. Aber verlangen kann ich, dass man Der- artiges bei der Beurtheilung der Thätigkeit und der Leistungen der Feld- und Reservelazarethe berücksichtigt. Es ist gewiss, dass die Reservelazarethe darin ungünstiger daran waren, dass sie ihre Patienten nicht so frisch nach der Verletzung erhielten, dass dieselben besonders in der Anfangszeit durch den längeren Transport mehr gelitten hatten, aber auch nur darin; dafür hatten sie aber in jeder anderen Beziehung so grosse Vortheile vor den Feldlazaretten voraus, dass ein gleicher Procentsatz günstige Er- folge entschieden zu Gunsten der letzteren sprechen müsste.
Gerade in der ungünstigeren Lage der Feldlazarethe ist es auch begründet, dass in ihnen der conservativen Chirurgie weni- ger gehuldigt werden kann, als man es überall sonst verlangen muss, wo Alles zur Heilung und Pflege zu Gebote steht Ein Amputationsstumpf bietet viel einfachere Verhältnisse, heilt rascher und leichter, ist mit weniger erfahrener Assistenz zu verbinden, bedarf nicht des reichlichen Verband- und Bandagenapparates und bietet durch dieses Alles in ungünstiger Situation mehr Aussicht auf Erhaltung des Lebens, als der Versuch der Rettung des zer- schmetterten Gliedes; und schliesslich ist es doch besser, ampu- tirt zu leben, als conservativ zu sterben. Wenn man nur das Eine bedenkt, dass der Patient im Feldlazareth gewöhnlich direct auf dem Strohsack zu liegen hat, so wird man verstehen, dass die Feldärzte öfters amputirten, wo sonst bei langem ruhigen Lager vielleicht conservativ hätte Günstigeres erreicht werden können. Selbstverständlich will ich damit Fälle nicht entschuldi- gen, in denen bei sorgfältigerer Untersuchung oder bei gründ- licheren topographisch -anatomischen Kenntnissen auch im Feld- lazareth hätte conservativ verfahren werden können. Ein lohnen-
Behandlung der SchussYerletzungen im Allgemeinen. 337
des Feld für die couservative Chirurgie sind die Resectionen; nur gilt es auch hier, die Indication mit Berücksichtigung der äusseren Verhältnisse richtig zu stellen. Ist der Endzweck einer Besection knöcherne Verwachsung (Resection in der Continuität und des Kniegelenks) so bedarf man — ceteris paribus — zur Erreichung seines Zweckes weit günstigere Aussenverbältnisse bezüglich der ärztlichen Controle, der Verbandmittel, des Bettes etc., als wenn ein künstliches Gelenk erzielt werden soll. Und auch im letzteren Falle unterscheide man wohl zwischen Resectionen am Arm und am Bein; ohne ein gutes Bett möchte ich über- haupt keine grössere Resection am Beine vornehmen, während die Gelenkresectionen am Arm schon bei den gewöhnlichen Feld- verhältnissen sich mit Erfolg ausführen lassen.
Die Aufgabe der deutschen Truppen zerfiel im letzten Feld- zug im Ganzen in den Angriff auf offenem Felde und in die Be- lagerung; war sie in jenem Falle mehr dem weiter tragenden französischen Kleingewehrfeuer 'ausgesetzt, so traf sie, der Natur der Belagerungsarbeiten entsprechend, in diesem mehr das grosse Geschoss. Die französische Gewehrkugel war im Allgemeinen klein, daher der Schusscanal eng, der Umfang der Zertrümmerung nicht bedeutend; sie war zudem weich und zersplitterte selbst weit eher, als dass sie die Knochen zerschmetterte; traf sie aus weiter Ferne, bei verminderter Flugkraft, wie dies meist der Fall war, so wich sie dem Knochen aus. Und so waren die Verwundungen im Grossen in der Feldschlacht nicht sehr ausge- dehnt, die Knochenverletzungen nicht so häufig. Anders war es mit den Verletzungen bei der Belagerung. Hier spielten die Granatstücke die Hauptrolle; sie schlugen aus nächster Nähe ein und zertrümmerten die Weichtheile und die Knochen in aus- gedehnter Weise. Und auch die Kugel der Wallbüchse und des Chassepot traf hier mit der stärksten Flugkraft und schlug durch Weichtheile und Knochen.
Dem entsprechend war die Art der Verletzungen auch in meinen Feldabtheilungen sehr verschieden. In Stephansfeld er- hielt ich einen Theil der Schwerverwundeten von Strassburg her; ausgedehnte Verletzungen der Weichtheile und bedeutende Zer- trümmerung der Knochen war das Gewöhnliche. In Dijon und Giromagny aber bekam ich Verwundete aus offener Feidschlacbt
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(Nuits und Beifort), bei denen die Kleingewehrschüsse grössten- teils unbedeutendere Verletzungen an Fleisch und Knochen ge- setzt hatten.
Wenn ich es nunmehr versuche, die Resultate wiederzugeben, welche ich in der Befolgung der oben angeführten Grundsätze bei Verwundeten während des letzten Feldzuges erzielte, so muss ich. vorausschicken, dass wir nur einen Theil der Verwundungen bis zur definitiven Heilung behalten konnten, da die Feldlazarette durch Evacuation immer für unvorhergesehene Eventualitäten sich Betten freihalten müssen. Aber ich evacuirte nur dann, wenn jede Gefahr für das Leben vorüber und die Heilung soweit vor- geschritten war, dass nur unter den misslichsten Verhältnissen oder bei vollkommen verkehrter Behandlang noch eine Wendung zum Schlimmen möglich gewesen wäre. Ich dürfte daher wohl meine Evacuirten alle zu den Geheilten rechnen — die Controle dafür steht denen frei, welche die spätere Behandlung leiteten — trotzdem führe ich sie getrennt auf, aber betone, dass sie Alle in voller Heilung evacuirt wurden.
In Stephansfeld behandelte ich im Ganzen 56 Verwun- dungen. Davon starben 5; 26 wurden ganz geheilt; 18 in voller Heilung evacuirt; 7 verblieben noch als Patienten, bis die Eva- cuation gefahrlos von statten gehen konnte oder als Reconvales- centen bis zu ihrer vollen Erholung.
Unter den 5 Todesfällen war eine absolut tödtliche Verletzung (Schussfractur längs der ganzen linken Schädelbasis), ein Teta- nus (Fleischschuss der Wade mit Bluterguss in die Scheide des N. tibial. post.) und 3 weitere Verletzungen, auf welche ich der Wundcomplicationen wegen näher eingehen will.
R. (1. bad. Gr.-R., 3. Comp.), den 18. September 1870 verwundet und im unteren Drittel des linken Oberschenkels amputirt, wurde mir den 27. September zur Nachbehandlung üb er bracht. Bei der Aufnahme war die Amputationswunde ohne jede Deckung, das sonstige Aussehen der Wunde wie die Eiterung gut, die Respiration frei, aber der anämische Patient fieberte und klagte über Schmer- zen in der Leber und Milzgegend. Der Leib tympanitisch aufgetrieben, die Milz geschwollen, die Leber nicht. Ohne jeden Schüttelfrost nahm das Fieber stetig zu ; es kamen Delirien und der Kranke erlag am 20. Tage nach der Ver- letzung unter Typhusähnlichen Symptomen. — Sectionsresultat: Etwa 4 Zoll langer Eitergang längs der Art. femor. (s. S. 329); Milztumor; Wallnussgrosse Eiterhöhlen in Leber und Milz; Herz, Lungen, Därme, Nieren frei. — Als R. in meine Abtheilung aufgenommen wurde, war dieselbe sonst vollkommen belegt.
Behandlung der Scbuasverletzungen im Allgemeinen. 339
Er kam in die Küche (s. S. 331) mitten unter etliche 20 Schwerverwundete und blieb daselbst bis zu seinem Ende. Erst bei der Section sah ich, dass der ver- meintliche Typhuskranke ein Pyosepticämischer gewesen war. Der gefahrliche Feind hatte sich ohne mein Wissen eingeschlichen, lag 11 Tage lang mitten unter lauter schweren Verwundungen und — o Wunder! — das Microsporon war weder durch die Luft noch durch mich übertragen worden, obwohl (oder vielleicht weil?) ich alle meine Verwundeten jederzeit selbst verband!
Es starb ferner 11 Tage nach der Verletzung Unteroffizier H. (1. pr. G.-L.-R. S. Comp.), Wallbnchsenschuss durch das rechte For. ovale und den untersten Tbeil des Rectum zur Incis. ischiad. maj. links hinaus. Schusscanal so weit, dass Klysma, Koth, Zwetschensteine alsbald zur Ausgangsöffnung herauskamen: dasselbe zeigte sich nach einigen Tagen an der hoher gelegenen Eingangs- Öffnung, nachdem die Kothmasse sich zuvor in die geöffneten Scheiden des M. obtorat int. und ext, lleo-psoas, Sartor., Rect. fem. gedrängt hatte; bei der Section waren diese Muskeln ganz in Jauche zerfallen Vielleicht hätte der Verwundete durch sofortige Spaltung des Sphincter ani ext. zum freiesten Ab- flnss des Kothes gerettet werden können. Aber die Idee dazu kam mir erst nach dem Feldzug, bei Erwähnung eines ähnlichen Falles, der durch Simon auf solche Weise geheilt worden war.
H. (G. B. Festgs.-A.) starb an Verblutung. Beck*) giebt darüber folgen- des kurze Referat: Schussfractur des linken Oberschenkels. Eingang am unte- ren Rande des Muse, sartorius, Ausgang zwei Oeffnungen, aussen und vorn im unteren Drittel. Starke Verjauchung und Blutung den 14. Tag nach der Ver- letzung, wahrscheinlich durch Drainage verursacht; Compression der Cruralis, Blutung steht, Compressionsverband. Wiederkehr der Blutung, abermals Com- pression, aber fruchtlos, Patient verblutet Die Ligatur der Femoralis wäre hier nach der ersten heftigen Blutung, welche auf Compression des Hauptstammes sistirte, augenblicklich vorzunehmen gewesen.
Die epikritischen Bemerkungen Beck's bezüglich der Drai- nage und der Ligatur veranlassen mich, die Krankengeschichte vollkommen wiederzugeben.
H., 21. September, herkulischer Körperbau, gute Ernährung; hereingebracht mit Strohschienenverband des ganzen linken Beines; keine Schmerzen, Appetit gut 24. September. Lösung des Verbandes; das ganze Bein massig geschwol- len, Oberschenkel in guter Lage. Schusseingang durch Chassepot etwas hinter dem unteren Rande des Muse, gracilis. Ausgang doppelt nach aussen und vorn am Anfang des unteren Drittels des Oberschenkels. Auf ihrem Wege hat die Kugel das Femur zerschmettert und sich dabei in zwei Hälften getheilt, entsprechend den zwei Ausgängen. Eiterung bis jetzt nicht besonders gut. Drainage gelingt nicht. 25. September. Appetit nimmt ab, ohne dass Patient besondere Schmerzen hat; Eiterung jauchig, übelriechend; der Eiter wühlt sich
*) Chirurgie der Schussverletzungen. 1. Hälfte. S. 319. Nr. 3.
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nach oben in der Richtung des M. vast intern, und Reck fem , von wo er sich gegen die vordere Oeffnung drücken lässt. Drainage gelingt wieder nicht Ein elastischer Katheter wird in die verjauchenden Muskel bauche eingeschoben und durch ihn die Jaucheherde mit Kali hypermang. ausgespritzt 28. -September. Zunehmendes Fieber; immer ausgedehntere Verjauchung bis hinauf 3 Zoll vom Ligament Pouparti. Jauche riecht pegtilenzialisch. 29. Sep- tember. Drainage glückt. Morgens und Abends frischer Verband mit sorg- fältiger Reinigung und Ausspritzung der Herde. 1. October. Fieber nimmt ab, Stimmung und Appetit bessern sich. Eiter mit Jauche fliesst reichlich zu den Wundöffnungen heraus. 4. October. Nachts heftige Schmerzen in der Gegend des Vast. ext., Unruhe, starke Blutung (circa 2 Schoppen). Verband, sofort geöffnet, ist überall mit Blut durchtränkt, der ganze Ober- schenkel dick aufgelaufen durch Blutmassen, die sich in den Jaucheherden an- gehäuft hatten. Patient sehr anämisch, fröstelt. Sofort Compression der Gruralis und nach einer Viertelstunde Compressivverband derselben; die Blutung steht. 5. October. Wieder leichte Nachblutung; Verband bleibt liegen trotz des abscheulichen Geruchs, der aus einem Gemenge des alten Blutes und der Jauche sich zusammensetzt. Immer hat Patient die heftigen Schmerzen längs des Vast. ext. Chlorkalk unter die Bettdecke und das Bett China- decoct etc. 9. October. Verband ohne Blutung erneut, doch wagte ich wegen letzterer weder den Jaucheherd auszuspritzen noch auszudrücken. Ständig leich- tes Fieber, gar kein Appetit 7. October, Morgens 4 Uhr. Von jetzt ab bei erhöhtem Fieber stetiges langsames Nachbluten, das durch Com- pression der Cruralis sich nicht stillen lässt Patient immer blasser etc. stirbt an Verblutung 11 Uhr Morgens. Art crural. nicht unterbunden, weil bei deren Compression die Blutung nicht steht.
Die Kugel war, wie die Section ergab, durch den Muse semimembr. und den Ursprung des Caput breve m. bieipit. auf den Knochen gedrungen und hatte diesen so durchschlagen, dass die compacte Substanz, der Eingangsöffnung ent- sprechend, durchlöchert, die Ausgangsöffnung aber, nach Durchdringung der Markhöhle, gesplittert war; von da ging ein Theil der Kugel gerade nach vorn durch den gemeinschaftlichen Bauch des Muse, cruralis und Vast internus und durch den Muse. rect. fem, ein anderer Theil durch ersteren Muskelbauch und den Vast. ext. nach aussen. Die Bruchenden lagen auch bei der Section noch genau aneinander.
In Anbetracht der geringen Verletzung der Weichtheile und der günstigen. Lage der Bruchenden war eine conservirende Behandlung entschieden angezeigt» ebenso aber auch der sofortige Versuch der Drainirung, sobald sich Eiterung und Verjauchung in der Tiefe eingestellt hatte. Leider gelang sie Anfangs nicht und rasche Infiltration der geöffneten Muskelscheiden mit Jauche war die Folge ; als sie endlich am 9. Tage glückte, war die Verjauchung schon bis in die Nähe des Poupart'schen Bandes vorgedrungen, das Fieber bedeutend. Die erste Blutung kam 5 Tage nach Einführung der Drainage, und konnte um so weniger durch dieselbe verursacht sein, als Nachts Niemand an dem Drainrohr rütteile und die durch heftige Schmerzen bedingte Unruhe des Patienten bei der Ver-
Behandlung der Schussverletzungen im Allgemeinen.
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jauchung der Gewebe eine viel näher liegende Ursache abgab. Der Blutverlust war in kurzer Zeit bedeutend; die Blutung stand alsbald auf Compression der Art. cruralis ; demnach stammte dieselbe aus letzterer und zwar nach der Rich- tung und Lage des Schusscanals aus der Art. perfor. secunda. Zur sofortigen Unterbindung sah ich mich nicht veranlasst, da eben die Blutung unter der Digitalcompression und nachher auch unter dem Compressivverband stand, ich immer in der Nähe des Patienten war und mich auf mein Wartepersonal ver- lassen konnte, habe ich doch verschiedene Mal, einmal selbst bei einem Bluter, auf solche Weise die Blutung dauernd gestillt. Nur wenn der Patient auch nach der ersten Blutung sehr unruhig, oder das Wartepersonal nicht zuver- lässig gewesen wäre, oder auch wenn ich nicht jederzeit hätte zur Hand sein können, wäre die vorsorgliche Ligatur sofort angezeigt gewesen. Zudem stand ja die Blutung aus dem Zweige der Cruralis dauernd. Denn die zweite tödt- liche Blutung hatte einen ganz anderen Gbaracter als die erste. Es war ein stetes, auch durch Compression der Cruralis nicht aufhaltbares Aussickern von Blut; obwohl der Verwundete schon vorher ganz anämisch war, brauchte es 7 Stunden, bis er sich verblutet hatte. Das Blut stammte nicht aus der Cru- ralis, es musste aus einem Endzweig der Glutaea inf. kommen; demnach hätte nur die Ligatur der Iliaca comm. Erfolg haben können. Diese höchst eingrei- fende Operation aber wollte ich bei der an sich hoffnungslosen Lage nicht mehr unternehmen.
Als Todesursache ergab sich demnach: 1 Mal absolut tödt- liche Verletzung, 1 Mal Tetanus, 1 Mal eingeschleppte Pyosep- ticämie, 1 Mal Kothinfiltration etc., 1 Mal Verblutung.
Die öl Genesenden theilen sich folgendermaassen ab:
in voller . ol , - ,. geheut. Heilung »"g £*» evacuirt.
3 Bajonettstiche 2 1 —
5 Oranatoplitterverletzungen der Kopf seh warte 5 — —
1 Verbrennung 2. Gr. des Gesichts ... 1 — —
1.3. Gr. des Oberschenkels, 10 Zoll im Durchmesser — — 1
1 Fleiscbschuss unter der Scapula hin. Drai? nage 1 — —
1 Scbussrinne über die Brust — 1 —
1 Fleiscbschuss durch die Bauch wandung. Drainage — 1 —
1 Fleiscbschuss durch die Xendengegend. Drainage 1 — —
1 Fleischlchuas durch die Hinterbacke. Drai- nage — 1 —
1 Fleiscbschuss zwischen den Vorderarmkno- chen hindurch. Drainage 1 — —
2 Fleischscbüsse durch den Oberschenkel, der eine 6 Zoll, der andere 12 Zoll lang.
Drainage ...2 — —
1 Fleischschuss durch die Wade. Drainage . — 1 —
2 Fleischscbüsse der Zehe 1 1 —
» -1 «
342
Dr. H. Fehr,
.*hM S •, J in Stephansfeld geheilt. Heilung .^1^,.
7 Fleisch- und Haarseilschusse bei demsel- ben Individuum — — 1
1 Gonarthritis träum 1 — —
1 Ab«prengung des Epicondyl. int fem. . . 1 — —
1 einfache Fract humeri — 1 • —
1 Schussfrac'ur der Nasenwurzel mit Bruch
der Schädelbasis 1 — —
2 Schussfracturen des Unterkiefers .... 2 — — 1 Schussfractur des Proc. acrom. scapul.
resectio — ' — 1
5 Schussfracturen des Humerus .... — 5 —
1 Schussfractur der Ulna — — 1
3 Schussfrac*jren der Hand — 3
2 Schussfracturen des Oberschenkels ... — — 2 consolid. 2 Schussfracturen der Tibia — l 1
2 Schussfracturen der Mittelfussknochen . . — 2 —
1 Exarticulatio humeri 1 — —
1 Amputatio humeri 1 — —
4 Amputationes femoris [ J J^^är) • • *
1 Resectio genu « ■ » 1 — ~
28 18 7
Von den Krankengeschichten wqi ich folgende 3 wiederge- ben, da sie mir besonderer Erwähnung werth scheinen.
L. (2. preuss. G.-L.-R. 3. Bat 12. Comp.), 2. September 1870. Chassepot- schuss durch die linke Hand. Scbusseingang zwischen der Basis der Hittel- handknochen des Daumens und Zeigefingers mit Verletzung der Art. dorsal. manus, Blutung durch Tamponnade gestillt; die Kugel drang bei geballter Faust ein und ging von hier nach der Hohlhand gegen das Gelenkköpfchen des Mittel- handknocheqs des Hittelfingers» um noch durch die erste Phalanx des Ring- fingers durchzuschlagen. 5. September. Allgemeinbefinden gut, Verband erneut, Tamponnade noch sitzen gelassen. 10. September. Stimmung und Allgemeinbefin- den nicht gut. Patient hatte in der Nacht einen leichten Schüttelfrost; Granu- lationen, bisher gut, erblassen, kein Schlaf, Unruhe und Aengstlichkeit Patient sofort isolirt, erhält sein eigenes Verbandzeug, Chlorkalk im Zimmer, ständige Ven- tilation. Prolongirtes Wasserbad von Morgens bis Abends; Chinin 0,1 pro dosi; reichlich kräftigen Wein. 11. September. Dieselben Symptome; Granulationen noch schlaffer, Eiter wässerig- jauchig. Dieselbe Behandlung, nur Chamillenbad. 12. September. Links vorn circumscrip+es pleuritisches Stechen, entsprechende objeetive Erscheinungen, blutig jauchiger Auswurf; Vibriren am ganzen Körper; Granulationen flach, matt, croupös. Eiterung gleich Null. Charpieverband mit Kai. hypermang. Innerlich Chinin und Wein. 13. September. Patient fühlt sich etwas leichter; Husten, Stechen und Auswurf geringer. 14. September. Besserung schreitet fort, Auswurf cessirt, Appetit kommt wieder, ebenso die Lebenslust 15. September. Brust frei, Fieber gering; der croupöse Belag löst sich, die Granulationen wölben und röthen sich stellenweise wieder. Etwas
Behandlung der Schussverletzungen im Allgemeinen. 343
Diarrhoe; Argt. nitric. mit Chinin. Appetit nimmt zu. 20. September. Volles Wohlbefinden, Granulationen normal, rasche Vernarbung ; keine Ordination. Seit etlichen Tagen Schmerzen im Handgelenk bei dem Verband ; dieses geschwollen, floetuirt etwas (pyämische Gelenkentzündung?). 25. September. Wie am 20., nur haben sich die Handgelenksymptome gebessert; Patient geht spazieren, isst und trinkt. 30. September. Status idem. 9. October. Ballenwunde fast ganz vernarbt; das Handgelenk nicht mehr so schmerzhaft. Da das Aussehen der Wunde und das Allgemeinbefinden vollkommen gut ist, Exarticulation des zertrümmerten Ringfingers mit oberem Lappen. 10. October. Alles geht gut. 12. October. Exarticulationswunde rein, der Lappen grösstenteils per primam angeheilt. 15. October. Nichts Besonderes. 18- October. Evacuation, nachdem fast alle Wunden geschlossen und Allgemeinbefinden ausgezeichnet. Wegen fortdauernder leichter Schmerzhaftigkeit im Handgelenk Gypsverband. Es ist dies der einzige Fall, in welchem sich die Erscheinungen der Pyaemie selbst- ständig in meiner Abtheilung entwickelten, so lange ich sie unter mir hatte. Glücklicher Weise heilte er. Auch von hier aus trat keine Weiterverbreitung ein. Der Patient war aber auch von dem S. 338 erwähnten R. nicht inficirt worden, da er schon am 20. September in voller Genesung war, während R. erst den 27. September hereingebracht wurde.
P. (87. franz. I.-R. 2. B. 1. C). Verwundet 2. September. Amputatio fem. dextri im unteren Drittel. Kleiner Mann, zierlich gebaut, wachsgelb, durch- scheinende Haut, Lippen lebhaft geröthet. 5. September: Lösung des ersten Verbands, dieser massig durchtränkt. Grosserer vorderer Lappen. Wundaus- sehen gut, ebenso Eiterung; leichtes Fieber. 8. September: Einzelne Nähte entfernt, kleiner Theil des vorderen Hautlappenrandes nekrotisch; kein Fieber. 9. September: Durch Pressen starke Nachblutung. Sofort Compression der Cruralis, Blutung steht. Druckverband mit graduirter Compresse nach dem ganzen Verlaufe der Femoralis und Gharpiepelote unterhalb des Li- gam. Pouparti. 12. September: Losung des Verbandes vom 9. September bei ständiger Digitalcompression. Wunde sieht gut aus, mehr als \ vereinigt; in der Mitte klafft sie noch Guldenstückgross und hat hier nach der Femoralis zu eben kleinen Eitersack. 13. September: Druckverband weggelassen, Heft- pflaster zum Zusammenziehen der Wundränder, Appetit gut, Eiterung gering. 15. September: Morgens zweimal Nasenbluten (NB. Patient hat circa alle H Tage Nasenbluten, blutet überhaupt bei der geringsten Verletzung stark und schwer still bar, so dassHaemophilie mit im Spiele zusein scheint), Abends Nachblutung von mindestens \\ Schoppen. Anlegung des Druckverbandes wieder mit gutem Erfolg. Patient ganz anaemisch, Puls sehr klein, fadenförmig, viel Durst Ordination: Milch und etwas Wein. 16. September: Fieber, kein Appetit 18. September: Fieber geringer, Appetit besser. Verband erneuert, hat wenig durchgeschlagen. 20. September: Der untere Rand der Schnittfläche des Ferour liegt 3'" breit bloss, Wundaussehen gut, Patient erholt sich auffallend, eomprimirt täglich selbst mittelst der Charpiepelote. 25. September: Der bioss- liegende Rand des Femur stösst sich halbmondförmig ab. 30. September: Ver- narbung schreitet vor; Eiterung nur noch ganz gering. 5. October: Letzte Li-
▼. Langenbeek, Archiv f. Chirurgie. XV. 23
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gatur gelost 10. October.- Aussehen blähend, Wangen roth, Appetit ausge- zeichnet Wunde noch H Cm. im Durchmesser. 15. October: Wunde fast ge- schlossen. 18. October: Geheilt entlassen.
Obwohl ich es hier mit einem Bluter zu thun hatte, gelang mir doch die dauernde Blutstillung durch Digitalcompression mit folgendem Compressivverband, ein Beweis, dass bei ruhigem Verhalten des Patienten nicht immer sofort die Unterbindung gemacht werden muss, sobald man nur jederzeit bei der Hand ist und ein gutes Wartepersonal hat Erwähnenswerth durfte noch sein, dass zwei Mal Erysipel, ein Mal Lymphangoitis, 2 Mal Decubitus und zwei Mal Ruhi als Complicationen während der Wundheilung auftrat.
Die dritte Krankengeschichte, welche ich von Stephansfeld anfahren wollte, betrifft eine Resection im Kniegelenk. Da mich aber hier nur das Resultat derselben intercssirt, so will ich der Kürze halber jene fibergehen and nur dieses geben.
B. (30. preuss. I.-R. 1. Comp.) Resectio genu wegen Schussfractur des Ge- lenks. 3. September bis 16. October. Die Knochenwunde consolidirt, vorsich- tige Bewegungen am Fusse machen in der Resectionsstelle keinen Schmerz mehr. Daher einfache Einwicklung des Beins mit etwas Charpie und Lagerung in eine Drathschiene. 20. October. Vernarbung schreitet fort; die wulstigen Wund- linder fast ganz geschwunden. Patient wird wieder dick und stark, das Bein ist nicht mehr geschwollen. 26. October. Drathschiene entfernt und nur noch Einwicklung. Wunde vollkommen vernarbt. 27. October. Patient hebt das Bein frei in die Höhe, steht auf und geht mit 2 Kracken. 30. October. Tritt schmerzlos wenn auch noch vorsichtig mit dem Fuss auf. 2. November: Vollständig geheilt
Nach der Einnahme von Di Jon, den 30. October 1870, wurden daselbst etliche 20 Schwerverwundete im Höpital gänäral untergebracht, einem älteren Bau mit grossen, schlecht ventilirten Sälen. Obwohl eine medicinische Vorbereitungsschule dort ihren Sitz hat, konnte ich an den behandelnden französischen Aerzten doch keine besonderen chirurgischen Fachkenntnisse herausfinden. Die Pyämie trat in bedenklicher Weise auf. Daher eutschloss sich Lazarethdirector Beck, einen vollkommen frei stehenden Seitenbau des Spitals (salles supplementaires), der 15 Jahre lang nicht mehr benutzt worden war, wegen seiner vollkommen freien Lage leicht ventilirt werden konnte und sich so vortrefflich dazu eignete, für Verwundete einzurichten. Nachdem Alles gewaschen und gereinigt, die Wände geweisst, die Betten gut hergerichtet waren, wurden die deutschen Verwundeten aus dem Spital hierher verlegt und deutschen Aerzten zur Behandlung übergeben. Es fruchtete nichts. Die Transferirten wie neu hereingebrachte Ver-
Behandlang der Schussverletzungen im Allgemeinen. 345
wundete erlagen fast alle der Pyämie, ob schwer oder leicht ver- wundet. Nie habe ich diese Krankheit so schrecklich auftreten sehen, als hier. Und auch in dem Lyceum, einem grossen, nie sonst zu Spitalzwecken benutzten Gebäude, das ziemlich weit von dem Höpital general entfernt lag, stellte sich die Pyämie bald nach seiner Einrichtung zum Lazarethe bedenklich ein. War das pyämische Gift flüchtig, die Uebertragung durch die Luft vermittelt, so musste die letztere in Dijon damit ganz geschwän- gert sein.
Es galt, mich zu überzeugen, ob dies der Fall, oder ob nicht consequente Behandlung der Wunden nach meinen Principien den gefährlichen Feind bannen könne. Und die Gelegenheit dazu bot sich, als nach dem Gefecht bei Nuits (1 8./ 12. 7 2) alle nur irgend verfügbaren Betten der Ursuliner-Kaserne unter Verhältnissen mit Verwundeten belegt wurden, wie sie keine andere Abtheilung in Dijon schlimmer gehabt haben konnte (s. S. 332). Da lagen in meiner Abtheilung circa 50 Verwundete bei 30 innerlich Kranken: Fleischschüsse nach allen Richtungen, Schussfracturen, eine Ober* Schenkelamputation. Und doch entwickelten sich bei Allen frische Granulationen, gute Eiterung. Bis zum 26./ 12. Mittags, wo ich plötzlich Dijon verlassen musste, um der Truppe gegen Beifort zn folgen, war kein einziges schlimmeres Nachfieber aufgetreten, keine Spur von pyosepticämischen Erscheinungen. Es besuchten mich täglich verschiedene Collegen; Alle werden meine Aussage bestätigen.
Leider mussten wir so unerwartet Dijon verlassen, dass mir bei der Ueberhäufung mit Arbeit und der Ungunst der äusseren Verhältnisse eine genauere, statistisch verwerthbare Zusammen- stellung meines dortigen Materials unmöglich wurde; die Ueber- zeugung habe ich aber als feststehendes Resultat meiner Beob- achtungen bei Anderen und meiner eigenen Erfahrung mitgenom- men, dass das pyosepticämische Gift, im Verlauf von 8 Tagen wenigstens, nicht von Haus zu Haus durch die Luft so zu mir hatte gelangen können, dass dessen Wirkung erkenntlich gewesen wäre; dass ferner nicht Baracken die Grundbedingung sind zur Erlangung guter Erfolge, noch Prachtspitäler, nicht besondere Ventilatoren, noch Carbol, noch irgend welche Pilztödter, denn von alle dem stand mir nicht die Spur zur Verfügung, sondern ein-
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Behandlung der Scbussverletzungen im Allgemeinen. 347
macht darauf aufmerksam, dass an Vorderarm und Hand Gefühl und Pulsation fehle, während man in der ganzen Ellenbogenbeuge deutlich Pulsation fühle; keine besondere Schwellung, kein Fieber, viel Durst; Temperatur am Vorderarm und Hand nicht abnorm. Diagnose: Aneurysma spurium. Leichter Druck- verband. 19. Januar. Das Gefühl nach dem Verlaufe des N. ulnar, ist wieder da, aber nicht nach dem des N. median. Pulsation wie den 18. Januar, ebenso Temperatur. Die Wunde eitert noch nicht. 20. Januar. Der ganze Arm bis zu den Fingern geschwollen, Puls an der Radialis noch nicht zu fühlen. 22. Januar. Die abnorme Pulsation in der Ellenbogenbeuge fast verschwunden, Puls schwach an der Radialis zu fühlen. 24. Januar. Patient klagte in der Nacht über viele Schmerzen. Bei Eröffnung des Verbandes entleeren sich etwa 50,0 schwarzen Blutes mit Eiter. Schwellung hat merklich abgenommen. Puls an der Radialis deutlich; das Gefühl stellt sich auch nach dem N. median, wieder her. Der Versuch, der Eiterung wegen eine Drainage einzulegen, vergeblich. 26. Januar. Aus der Ausgangsöffnung entleeren sich wieder 50,0 bis 80,0 Blut Vorderarm ganz abgeschwollen, Hand noch etwas ödematos. Gefühl und Bewe- gungsfahigkeit der Finger gut, ebenso das Allgemeinbefinden. Abnorme Pulsa- tion ganz geschwunden. 28. Januar. Eitriger Bluterguss aus der Ausgangs- öffnung, Eingangsöffnung eitert wenig. 29. Januar 4 Uhr Hittags: Heftige Blutung währenddes Stuhlgangs; Stillung durch Gompression der Art. brachialis und axillaris. Gompressivverband. Patient anämisch. 30. Januar. Abermals Blutung; Behandlung wie am 29. Januar; Eisbeutel; sehr anämisch. 2. Februar. Nach wiederholten Blutungen entschliesst man sich, die Art. brachial, zu unter- binden. Schon ist Patient cbloroformirt, aber die Assistenz versucht es vergeblich den Blutstrahl durch Gompression von Subclavia und Axill. zurückzuhalten; da alle Erscheinungen dafür sprechen, dass Patient alsbald verblutet, wenn nicht mo- mentan geholfen wird, so Amputatio mit Zirkelschnitt und Unterbindung in loco. 5. Februar. Allgemeinbefinden gut, ebenso das Aussehen der Wunde. We- gen meiner Erkrankung verbindet der mir zugetheilte stud. med. bis zum 12. Februar inclusive. 9. Februar. Granulationen zwar blass aber doch gut aussehend. 2 Nähte herausgenommen. 12. Februar. Allgemeinbefinden gut; die Wunde wird mit 3 Heftpflasterstreifen zusammengehalten. Granulationen werden sichtlich frischer. Die Behandlung übernimmt Feldarzt F., in dessen Abtheüung Pyämie ist. 15. Februar. Schwitzen in der Nacht; Mittags Frost- anfall; Chinin. 17. Februar. Die Frostanfalle werden stärker und wieder- holen sich täglich; 3 stündlich Chinin. 20. Februar. Klagen über Stechen auf der Brust, Husten; Aussehen der Wunde nicht sehr schlecht. 25. Februar. Wunde schmierig. Allgemeines Befinden schlecht. 1. März. Patient stirbt Sectionsresultat: Pyämie.
Wie die Section des amputirten Armes ergab, hatte die Kugel aus der Art brachial, ein Stück herausgeschlagen und war ohne Verletzung des Ober- armknochens oder makroskopisch erkennbare Schädigung des N. median, u. ulnar, durch den fleischigen Bauch des Muse, brachial, intern und den Anfangstbeil des Muse flez. carpi. rad. nach hinten gedrungen. Das Blut machte sich in dem lockeren Fettgewebe unter der gemeinschaftlichen Armfascie zwischen dieser und dem
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348 Dr. M. Fehr,
Muse, brach, intern, einerseits und dem M. pronat. teres und supinat long, ander- seits breit und bildete so das Aneurysma. Der Druckverband brachte diese Blut- anhäufung sammt der abnormen Pulsation in 8 Tagen zum Schwinden; die Schusseingangsöffnung verklebte; dafür drang das Blut und der Eiter gegen die Ausgangsöffnung. Zur completen Wiederherstellung der Pulsation in der Art radial, waren 8 Tage nöthig. — Als die erste heftige Nachblutung aufgetreten war (29. Januar), erklärte ich dem Patienten, dass im Wiederholungsfälle sofort die Bracbialis unterbunden werden müsse und erbat mir zu dem Zweck auch als- bald die nach der Vorschrift nothige consultative Einwilligung des Chefarztes. Die Blutung kam wieder (30* Januar) und wieder (2. Februar), aber der Chef- arzt blieb trotz dreimaliger Aufforderung consequent aus und so entschloss ich mich endlich, als das Zuwarten absolut nicht mehr ging und der intelligente Patient selbst dringend die Unterbindung verlangte, auf eigene Faust hin zur Operation. Leider war das Ende derselben die Amputation, da ich bei der an- haltenden starken Blutung, die durch die Assistenz nicht gestillt werden konnte, während des zeitraubenden Versuches der Unterbindung den collabirenden Pa- tienten sicher verloren hätte. Der Amputirte lag seit seiner Aufnahme mit zwei weiteren Oberarmamputirten und verschiedenen anderen Verwundeten zusammen in dem einen Schulzimmer des unteren Stockes der Mairie (s.S. 335). Als eine Treppe hoch die Pyämie verschiedentlich aufgetreten war, hatte ich meinem Warte- personal jeden Umgang mit dieser Abtheilung untersagt und zu meiner Freude blieben alle meine Verwundeten im besten Wohlbefinden. So ging es auch weiter, als nach meiner Erkrankung der mir beigegebene Stud. med. auf meine Weise fort verband. Als aber den 12. Februar die Behandlung dem Arzte über- tragen wurde, der im oberen Stockwerke die Pyämischen unter sich hatte, dauerte es keine 3 Tage und der Amputirte, der sich schon sichtlich erholt hatte, schüttelte zum ersten Male. Er starb. Es ist der einzige Fall aus meiner Abthoilung in Giromagny, der pyämisch zu Grunde ging, aber nicht durch meine Schuld.
War die Pyämie in Stephansfeld nicht von Bett zu Bett geflogen, konnte sie in Dijon, wo sie sonst so reichlich auftrat, nicht über die Strasse zu mir ge- langen, so war ihr auch in Giromagny das Eindringen von einem Stockwerke in das andere erst ermöglicht, als kh meine Abtheilung verlassen musste und eine directe, persönliche Verbindung zwischen der Pyämie-Abtheilung und der meinigen durch den betr. behandelnden Arzt hergestellt worden war. Die Saclje ist an sich zu klar, als dass sie weiterer Auseinandersetzungen bedürfte.
Von den 26 weiteren Verwundungen, welche ich in Giro- magny längere Zeit behandelte, wurden 14 vollkommen geheilt, 12 in voller Heilung evaeuirt, einer (Franzose) blieb zurück, bei dem das Ende fraglich blieb.
Die 26 vertheilten sich folgendermaassen:
1 Prellschuss am Knie mit consecutiver Gonarthritis 1 Erfrierung 3. Grades des Fussrückens ....
geheut ta voller ^iluDg 6 evaeuirt
Behandlung der Schuss Verletzungen im Allgemeinen.
34»
geheut k voller ?eilun& ° eyacuirt
1 Fleischschuss durch die tiefen Nackenmuskeln. Drainage — 1
1 Fleischschuss über den Rucken (Kugel, auf der rechten Schulterhohe eingedrungen, wird auf dem inneren Bande der linken Scapula sitzend aus- geschnitten). Drainage 1 —
2 Fleischschüsse am Oberarm. Drainage ... 2 — 4 Fleischschüsse durch den Oberschenkel; einmal
doppelseitig. Drainage 1 3
3 Fleischschüsse in die Wade ; einmal doppelseitig. Drainage 2
1 Fleischschuss durch die Bauchwand mit Streifung der Spin. ant. sup —
1 Fleischschuss längs des Muse, deltoid. mit Strei- fung des Proc. acrom. scapul —
1 Fleischschuss in der Nähe des Kniegelenks; Streifung der unteren Epiphyse des Femur und des oberen Randes der Patella. Drainage . . —
1 Schussfractur des rechten Oberkiefers .... 1
2 Schussfracturen des Unferkiefers 1
1 Schussfractur der Scapula von hinten nach vorn
in der Richtung des Proc coraeoid in Giromagny verblieben
1 Schussfractur des Radius —
1 Schussfractur der Ulna —
1 Ligatur der Carotis communis bei der Fractur
des Oberkiefers 1 —
3 Amputationes humeri, primär ....... 3 —
1 Amputatio humeri seeund. bei Schussfractur des
Ellenbogengelenks 1 —
Als Wundcomplicationen traten, ausser den schon erwähnten, die tödtlich endeten, noch 3 Mal heftige Nachblutungen auf, von denen 2 mit Digitalcompression und Compressivverband, eine mit Unterbindung der Carotis communis heilte ; im letzteren Fall war auch noch Delirium tremens hinzugekommen. Einmal war Eiter- senkung eingetreten, trotz der Drainage, 7 Mal, wo die Drainage nicht möglich war.
Fasse ich das Ergebniss meiner Wundbehandlung, soweit es sich statistisch verwerthen lässt — also mit Ausschluss der Fälle von Dijon — zusammen, so hatte ich 101 bebeutendere Verwundungen in Behandlung. Davon starben 9.
Die Todesursache war:
2 Mal absolut todtliche Verletzungen;
1 Mal Tetanus;
1 Hai Kothinfiltration;
1 Mal traumatische Pleuropneumonie;
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3j50 Dr. M. Fehr,
1 Mal Erisypelas bullös, migrans und Erschöpfung;
1 Mal Verblutung;
2 Hai eingeschleppte Pyosepticamie.
Die Uebrigen heilten oder sahen bis auf einen Zweifelhaften ihrer Heilung sicher entgegen. Abge- sehen von den mehr oder weniger ausgedehnten Fleischschfissen, die längstens nach 6 Wochen heilten, sobald nur die Drainage zur rechten Zeit möglich war, und abgesehen von den Knochen- rinnschüssen, sowie der einfachen Fractur, waren unter den Heilenden:
24 complicirte Fracturen; 1 Exarticulatio humeri; 5 Amputationes humeri; 4 Amputationes femoris; 1 Resectio genu; 1 Ligatura carotidis.
Ich glaube mit diesem Ergebniss meiner feldärztlichen Thätig- keit vollkommen zufrieden sein zu dürfen. Es möchte allerdings schwer fallen, einen richtigen Vergleich über die Resultate der Wundbehandlung in den verschiedenen chirurgischen Lazarethen aufzustellen, da eben gar Vieles auf die relative Zahl der leicht und schwer Verwundeten und auf die Zahl der Verwundungen ankommt, die der betreffende Arzt zu gleicher Zeit zu behandeln hatte, Vieles ferner auf die Hülfsmittel, die ihm dabei zu Gebote standen etc., aber ich wiederhole nochmals, gestützt auf meine eigenen Beobachtungen, dass die Feldlazarette fast in jeder Be- ziehung ungünstiger situirt waren, als die Reservelazarethe , ein Moment, das bei gleichen Leistungen entschieden zu ihren Gunsten reden müsste.
Fragt man nach dem Grunde meiner günstigen Erfolge, so kann ich als solchen nur die Art der Behandlung angeben. Ich folgte von jeher mit dem grössten Interesse den gediegenen ex- perimentellen Arbeiten 0. Weber' 8 und Billroth's über Wund- fieber und accidentölle Wundkrankheiten, den Arbeiten des Ersteren über Gewebserkrankungen im-Allgemeinen und deren Rückwirkung auf den Gesammtorganismus , den Studien Virchow's über Thrombose und Embolie, der klaren Auseinandersetzung Hu eter's über Alles, was in der neueren Zeit über die Fäulniss, über Septicämie und Pyämie geschrieben wurde und suchte mir ein zusammenhängendes Bild zu schaffen von den Ursachen der
Behandlung der Schassverletzungen im Allgemeinen.
351
Terhäognissvollen Störungen, wie sie bei Wundheilungen vorkommen können, indem ich das Wesentliche aus den Ergebnissen der ex- perimentellen Untersuchungen eines Pasteur,Panum, Gaspard, Thiersch, Billroth und 0. Weber, Hemmer, Bergmann zusammenstellte. Als mir die Ursachen in der Idee klar gewor- den waren, suchte ich sie bei der Behandlung %u bekämpfen und die günstigen Resultate der letzteren sind nur ein Beleg aus der Praxis für die Richtigkeit der Ergebnisse der wissenschaftlichen Forschungen.
XVIII.
ungen über die Tamponnade der Trachea.
Von Dr. F. Trendelenburg-,
dem ersten Congress der Deutschen Gesellschaft für 3i Besprechung der Tamponnade der . Trachea als od bei Kiefer-Resectioneu und anderen Operationen in md Rachenhohle die Meinungen über den Werth dieses auseinandergingen, so möchte ich. zur Beförderung tigen Urthells, in dem Folgenden einen kurzen Bericht Jen grosseren OperationBfalle gebfen, bei welchen ich lade anwenden zu sehen Gelegenheit hatte. Sämmt- ionen wurden von Herrn Geh.-Rath v. Langenbeck inik ausgeführt.
iP, 21 Jahre alt. Grosses Fibrom des rechten Ober- ection. Heilung. Die Kranke bekam vor 4. Jahren Zahn- en oberen Backzahnen der rechten Seite. Die Zahne wurden bald 1 die beiden vorderen wurden oxtrahirt. Die Schmerzen bestan- titraction fort und aus den Zahntücken entwickelte sich im Yer- Uonateu eine kleine rotbe Geschwulst. Im Verlaufe der nächsten
auch die hinteren Backzähne lose und wurden ausgezogen. Der and soll nun angeschwollen gewesen sein und die Schwellung immen haben. Nach Ablauf eines halben Jahres hatte dieselbe che Grösse erreicht, dass sie lusserllch an der Wange sichtbar ; wieder vorne in der Gegend der vorderen Backsahne. Von dort
hinten, nach dem Ohr zu und endlich in letzter Zeit, seit Fröh-
naeh oben, so dass die Nase zur Seite gedrängt wurde. Opera- ' wurde nur ein Mal versucht, und zwar vor 2 Jahren. Es wurde
Erfahrungen aber die Tamponnade der Trachea. 353
fom Munde aus an der Stelle, an welcher die Geschwulst zuerst aufgetreten war, ein pnaumengrosses S^ück weggenommen, bei Weitem der kleinere Theil der ganzen Ilasse, der Rest blieb zurück« — Seit mehreren Jahren besteht Kopfweh, seit den letzten beiden Jahren zuweilen Schwindel.
Jetzt ist die Geschwulst über faustgross, sie treibt die Wange stark hervor; die Nase ist ganz nach der gesunden Seite hingeschoben; der Bulbus ist ein wenig nach vorwärts und auswärts aus der Augenhöhle herausgetreten. Die Weichtheile über der Geschwulst sind stark angespannt aber ganz verschieblich. Im Munde nimmt die Geschwulst den rechten Aveolarfortsatz ein und erstreckt sich über den ganzen harten Gaumen bis zum linken Alveolarfortsatz; sie pro- minirt so stark, dass das Gaumengewölbe ganz ausgefüllt ist und zeigt einige vertiefte Geschwüre, welche den Stellen entsprechen, an welchen die Geschwulst yoq den Zähnen des Unterkiefers berührt wird. Nach hinten erstreckt sich die Geschwulst nur soweit der Oberkiefer reicht; der Hamulus ist deutlich zu fühlen. Sie ist hart anzufühlen. Gesicht und Gehör sind auch rechterseits nicht ge- stört.—Am 23. November 1871 wird die Resection ausgeführt. Zunächst wird die Tracbeotomie oberhalb der Schilddrüse gemacht, und nachdem die Kranke wie* der vollständig betäubt ist, die Tamponcanüle eingelegt. Der Tampon platzt beim Aufblasen mit hörbarem Geräusch und muss also durch einen anderen er- setzt werden, wodurch aber nur ein Zeitverlust von höchstens 3 Minuten hervor- gerufen wird. Dann wird die Resection des rechten Oberkiefers und des ganzen Palatum duram bei vollständig horizontaler Lage der Kranken in tiefster Nar- kose ausgeführt. Die Blutung ist massig. Nach Vollendung der Operation und Anlegung der Suturen wird mit dem Chloroformiren aufgehört und nachdem die Kranke erwacht ist, der Obturator aus der Trachea entfernt. Statt der Tampon- Canüle wird eine gewöhnliche Canüle eingelegt, und die Kranke, welche angiebt von der ganzen Operation nichts gefühlt zu haben, in' 8 Bett gebracht.
Eine Stunde nachher tritt eine ziemlich erhebliche Nachblutung ein, welche nach Ausfüllen der Wundhöhle mit Cbarpie aber steht. Abends Erbrechen von verschlucktem Blut. — 23. November 1871. Die Hälfte der Suturen entfernt. — 27. November. Cbarpie aus der Wundhöhle vollständig entfernt. — 28. No- vember. Rest der Suturen entfernt. Die Wunde ist mit Ausnahme einer klei- nen Stelle am Mundwinkel per primam geheilt. Die Canüle wird entfernt und die Wunde durch Heftpflaster geschlossen. — 5. December. Heftige Kopf- schmerzen, ohne nachweisbare Ursachen. — 9. December. Patientin verlässt das Bett. Tracheotomiewunde geheilt — 14. Januar 1872. Die Kranke wird mit einem Kautschukobturator zum Ersatz des harten Gaumens entlassen. In der letzten Zeit hat sie noch ab und zu über Kopfschmerzen geklagt, sonst ist sie vollständig gesund.
•• Gottlieb S., 56 Jahre alt. Carcinom des rechten Oberkiefers. Resection. Tod. Der ganze rechte Oberkiefer ist von einem grossen Tumor eingenommen. Im Bereiche fast der ganzen Wange ist die Haut geröthet und mit dem Tumor verwachsen. In der Mitte befindet sich ein grosses kraterförmi- ges Geschwür. Die Grenzen des Tumors aussen am Gesicht sind nach oben die Lidspalte, das untere Augenlid ist schon ergriffen; nach, innen die Nase, nach
4 Dr. F. Trendelenburg, "
en eine dem l! utertief «runde parallele Linie, einen Finger breit vom Kiefer- de entfernt; aussen h'egt die Grenze drei Finger breit vor dem Tragus. In Mundhöhle ist der Tumor über die Mittellinie hinweggegangen und bat h schon das Velum ergriffen , welches uclerirt und dadurch zum Theil i harten Gaumen abgelöst ist- Die rechte Nasenhöhle ist durchgängig, Taub- ; nicht zu conslatiren. — 19. December 1871. Tracheotomie, Tamponnade, tirpation der Geschwulst bei ziemlich beträchtlicher Blutung in vollständiger kose. Nach Herausnahme der Hauptmasse der Geschwulst zeigt es sieb, dass elbe weit über die Grunzen des Oberkiefers hinausgegangen ist Nach hinten sie die Schleimhaut des Pharynx ergriffen und ist besonders in der Gegend Carotis interna auch so in die Tiefe gegangen, dasa eine vollständige Ent- iung unmöglich ist. Die Reste werden mit Ferrum candens cauterisirt Ersatz Hautdefectes durch einen grossen Stirnlappen. — 20. December. Patient ert heftig und ist sehr unruhig, die Wangen und der Hals stark angeschwol Nahrungsaufnahme fast unmöglich, da beim Trinken du Meiste in die cbea Uuft und durch die Cauüle ausgehustet wird. — 21. December. eher Collapsus' und Tod. — Section. Die Reste des Tumors In- ders in der Gegend der Carotis sind veijaucht. Von da ausgehend reckt sieb eine eitrige Infiltration des Bindegewebes am Halse neben dem opbagus und der Trachea sowie zwischen den Muskeln und unter der Haut inter bis in das Mediastinum. Massiges Lungenödem. Keine Pneumonie.
3. Wittwe K., 38 Jahre alt. Osteomjeloid des linken Oberkie- s. Reseclion. Heilung. Der Tumor vom Alveolarf ortsalz ausgegangen, nicht so ausgedehnt, als in den vorigen Fallen. Nach oben erstreckt er sich it ganz bis an den Kargo infraorbitalis. — IS. Januar 1872. Resertiou nach leriger Tamponnade. Der Kiefer wird von der Nase aus so durchsagt, das* Orbitalplatte stehen bleibt Die Blutung, besonders ans der Infraorbitalis, während des Durchsigens sehr heftig. — lt>. Januar. Einzelne Snturen ent- .t. — 19. Januar. Die letzten Suluren entfernt. — 20. Januar. Canüle ausgenommen. Gesichtswunde ganz verbeilt. — 22. Januar. Halswunde nicht ir für Luft durchgängig. Aussen granulirt sie noch. — 5. Februar 1872. entin entlassen.
4. Robert L., 38 Jahre alt. Fibrosarcom am harten Gaumen, ätirpation. Heilung. Die Geschwulst ist vor zehn Jahren zuerst bemerkt den- Sie soll damals die Grösse eines Taubeneies gehabt haben. JeUt ist fast so gross wie ein Gänseoi. Sie sitzt am harten Gaumen, von normaler Hirnhaut bedeckt, und reicht nach hinten in die Substanz des Velum hinein, verdrängt die Zunge und hindert daher sehr beim Sprechen und Sehlucken. i Consistenz ist elastisch.
28. Januar 1672. Tracheotomie und Tamponnade. Exstirpation der Ge- ruht unter sehr profuser Hämorrhagie. Die Geschwulst ist von dem Periost
harten Gaumens ausgegangen und hat sich nach hinten zwischen die beiden :ter des Velum gedrängt, lässt sich aber nach Spaltung der Schleimhaut ilicb leicht und ganz rein herausschälen. In den nächsten Tagen etwas
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Erfahrungen ober die Tamponnade der Trachea. 355
Fieber and Bronchialkatarrh mit schleimig -eitrigem Secret. Patient bald mit rerbeilter Wunde entlassen. (Tag der Entlassung nicht notirt).
&• Johann B., 40 Jahr alt. Papillome im Larynx. Laryngotomie. Heilung. Patient giebt an, sich Ende August 1869 bei der Arbeit auf dem Felde erkaltet zu haben; er wurde heiser und bekam zu gleicher Zeit heftige rheumatische Schmerzen in den Beinen, weshalb er Monate lang das Bett hütete. Die Heiserkeit nahm stetig zu und verschlimmerte sich ab und zu zu fast voll- standiger Aphonie. Dyspnoe soll nie bestanden haben.
Jetzt ist Patient fast vollständig aphonisch, er kann nur ganz schwache, heisere Töne hervorbringen und sich nur mit Mühe verständlich machen. Dyspnoe besteht nicht Die Untersuchung mit dem Kehlkopfspiegel ergiebt, dass von beiden Seiten wänden des Larynx mehrere bahnen kammformige Geschwülste nach der Mitte zu gezackt hervorspringen. Sie scheinen zum Theil an den Taschen- bindern, zum Theil unterhalb der Stimmbänder anzusitzen. Der grossere Theil der Wucherungen befindet sich an der linken Seite.
Am 2. Mai 1872 wird die Exstirpation der Geschwülste in folgender Weise ausgeführt Durch eine lange Incision in der Mittellinie des Halses wird der ganze Schild- und Ringknorpel sowie die Trachea bis zur Schilddrüse freigelegt, dann wird die Trachea oberhalb der Schilddrüse eröffnet und der Obturator ein- gelegt Nachdem der Tampon aufgeblasen ist, wird der Ringknorpel und dann der Schildknorpel, letzterer mit einer starken Scheere, in der Mittellinie gespal- ten. Die beiden Schildknorpelhälften lassen sich nun durch zwei scharfe Haken bequem auseinanderbiegen und das Innere des Larynx mit den Papillomen liegt frei zu Tage. Die Hauptmasse derselben sitzt etwa wie eine Himbeere geformt an der unteren Fläche des linken Stimmbandes. Zahlreiche kleinere Wucherun- gen befinden sich an den Taschenbändern. Die Papillome werden nach einander mit der Scheere abgetragen; es erfolgt dabei eine verhältnissmässig starke Blu- tung, das Blut mischt sich mit dem Speichel, der bei jeder Schluckbewegung des Kranken aus dem oberen Wundwinkel hervordringt und hierdurch wird der freie Einblick in den Larynx etwas gehindert. Es wird deshalb um den Speichel abzusperren, ein kleiner Schwamm durch die Wunde nach oben in den Pharynx geschoben, die Blutung wird durch Gauterisation mit dem galvanocaustiscben Porcellanbrenner gestillt. Die Narkose wird inzwischen gehörig unterhalten und der Larynx ist in Folge dessen so anästhetiscb, dass während der verschiedenen erwähnten Manipulationen im Innern desselben kaum ein Hustenstoss erfolgt. Nach beendeter Exstirpation und Gauterisation wird der Larynx wieder zusammen- klappt, und die Haut darüber durch einige Suturen vereinigt. Im unteren Wundwinkel bleibt die Ganüle liegen, der Tampon bleibt einer kleinen Nachblu- tung aus der Basis der Geschwülste wegen vorläufig aufgeblasen. Abends (3 Stunden nach der Operation) wird die Tamponcanüle entfernt, und durch eine gewöhnliche Canüle ersetzt Patient giebt an von der ganzen Operation gar nichts verspürt zu haben.
6. Mai. Das Fieber nach der Operation ist sehr massig geblieben. Die höchste Abendtemperatur war 38. 9. Es ist leichter Husten mit schleimig-eitrigem Auswarf eingetreten. Patient schluckt ohne Beschwerden. Die Wunde ist mit
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35g Dr. F. Trendelenburg,
Ausnahme des unteren Winkels, in dem die Canüle liegt, per primam gelgilt. Suturen entfernt. — 8. Mai. Der Katarrh der Trachea ist schon geringer ge- worden. Stimme etwas lauter und reiner, als vor der Operation. — 14. Mai. Canüle entfernt. Pflasterverband. Katarrh fast ganz verschwunden. — 29. Mai. Patient mit geheilter Wunde entlassen. Die Stimme ist noch heiser und schwacher als normal, aber besser als vor der Operation. — Laryngoscopischer Befund : Kehldeckel leicht gerötbet, seine Schleimhaut etwas ödematöa, Taschen* bänder etwas gewulstet. Stimmbänder roth und gewulstet. An dem linken Stimmband eine kleine Ulcerationsfläche mit eitrigem Belag.
•• August G., 44 Jahre alt. — Fibrosarcom des linken Oberkiefers. — Resection. Tod. Der Tumor nimmt den ganzen linken Oberkiefer ein; der linke Bulbus ist nur wenig oder gar nicht verschoben, dagegen drangt der Tumor die Wange sowie den Ueberzug des harten Gaumens stark hervor. — Die Resection wird nach vorausgeschickter Tamponnade der Trachea in der Weise ausgeführt, dass das Involucrum palati duri vom Tnmor abgelöst, bei Seite ge- klappt und nach Vollendung der Operation wieder eingefügt und an die Wangen- schleimbaut angenäht wird. Die Blutung ist sehr heftig und Patient nach der Operation sehr erschöpft. Schon am nächsten Tage höheres Fieber als gewöhn- lich, die linke Wange und der Hals geschwollen. Die Schwellung des Halses nimmt rasch zu und die Tracheotomiewunde wird dadurch so tief, dass das Liegenlassen der Canüle Schwierigkeiten macht. Dieselbe wird am zweiten Tage entfernt. Patient sehr erschöpft Am fünften Tage tritt Dyspnoe ein und bald darauf der Tod durch Lungenödem.
Section: Hautwunde der Wange äusserlich verklebt, darunter eine begin- nende Vereiterung des subcutanen Bindegewebes. Zahlreiche kleine eitrige Herde unter der Schleimhaut des Rachens und der Zunge. Die Wunde der Trachea schmutzig belegt, in ihrer Umgebung eitrige Infiltration des Bindegewebes, bis in das Mediastinum reichend. In den unteren Lungenlappen Hypostase, keine Pneumonie. Starkes Oedem der Lungen. Milz weich, stark vergrößert
!• Frau Marie F., 60 Jahre alt Oberkiefercarcinom. Resection. Heilung. — Die rechte Wange ist durch den Tumor massig stark vorgetrieben. Ein besonderer Höcker prominirt in der Gegend des inneren Augenwinkels; der Bulbus ist aufwärts und auswärts gedrängt, Haut über der Geschwulst überall normal. Margo infraorbitalis nachgiebig gegen Druck. Beide Nasenlöcher für Luft undurchgängig. Im rechten sieht man nahe der Oeffnung Geschwulstmassen. Gaumenplatte rechts etwas vorgedrängt, in ihrem vorderen Theile hart, im hin- deren erweicht; führt man den Finger aussen auf dem Alveolarfortsatz in die Höhe, so stösst man bald auf die Geschwulst, die die Vorderseite des Kiefers durchwachsen hat. 30. Juli 1872. Tracheotoxnie und Tamponnade. Dann Ober- kieferresection nach Ablösung des Gaumenüberzuges. Nach Herausnahme des Kiefers zeigt sich, dass die Geschwulst über die Grenzen desselben hinausge- wachsen ist und zwar gegen die Nase hin. Sie ist hier sogar durch die Nasen- scheidewand bis in den linken Gang durchgedrungen. Ein anderer Theil nimmt die Gegend des Thränenbeins ein und erstreckt sich von da nach rückwärts bis in die vordere Wand des Sinus sphenoidalis, die er perforirt hat und hängt mit
Erfahrungen ober die Tamponnade der Trachea. 357
unteren Abschnitt frei in die Rachenhoble bis hinter das Velum. Alle diese Reste der Geschwulst können nachträglich ziemlich leicht, und wie es scheint, ganz rein entfernt werden. Da der Gaumenüberzug gesund ist, wird er nach der y. Langenbeck'schen Methode an die Schleimbautwunde der Wange angeheftet. Hautsuturen. — In der Trachea bleibt eine Canäle liegen. — 5. August 1872. Die letzten Suturen entfernt. Gaumenüberzug hat sich zum Tfaeil wieder abgelöst — 6. August. Canule entfernt. — 16. August Tracheal- vutde geschlossen, für Luft undurchgängig. Aeusserlich granulirt sie noch. An der Wange besteht noch eine Fistel, aus der Speichel beim Kauen aus- fliegst Die Kranke wird entlassen.
Es wurde also die Tamponnade 5 Mal ausgeführt bei Ober- kieferresectionen, 1 Mal bei der Exstirpation eines grösseren Tumors ans der Mundhöhle und 1 Mal zur Laryngotomie.
Von diesen 7 Fällen heilten 5, 2 verliefen tödtlich. Der erste Todesfall betraf einen alten Mann, bei dem das sehr aus- gedehnte Eiefercarcinom nicht vollständig exstirpirt werden konnte und wo dann von den zurückgelassenen Resten des Tumors eine rapide fortschreitende jauchige Infiltration des Bindegewebes aus- ging. Es ist klar, dass die Tracheotomie mit der Todesursache in keiner Beziehung stand. Ebenso wenig kann in dem anderen tödtlich verlaufenen Falle der Tracheotomie allein die Schuld beige- messen werden. Auch hier trat nach sehr erschöpfender Blutung bei der Operation eine solche acute Bindegewebsvereiterung ein. Allerdings betraf dieselbe besonders die Umgebung der Tracheal- wunde aber es fanden sich ausserdem zahlreiche kleine eitrige Herde unter der Schleimhaut der Zunge und des Rachens, welche auf eine von der Resections wunde ausgehende septische Infection hinwiesen.
Pneumonie trat in keinem Falle ein, ein nachweisbarer Ka- tarrh der Trachea in drei Fällen , nach der Gesch wulstexstirpation vom harten Gaumen, nach der Spaltung des Larynx und der letzen Oberkieferresection.
In den beiden tödtlich verlaufenen Fällen hatte der Druck des Tampons keine sichtbaren Spuren auf der Trachealschleim- haut hinterlassen.
Das Fieber war in 4 von den 5 glücklichen Fällen nach der Operation sehr massig, die Abendtemperatur stieg meist nur wenige Zehntel über 38°, im letzten Fall von Oberkieferresection (Nr. VII) erreichte das Fieber in den ersten Tagen des Abends
35g Dr. F. Trendelenburg,
. 40°, verschwand aber nach einigen Tagen wieder vollständig. Ich will nicht behaupten, dass diese in den meisten Fällen so geringe Fieberreaction der Tamponnade zu danken sei, denn auch ohne dieselbe hat man häufig Eieferresectionen ohne erhebliches Fieber heilen sehen. Die angeführten Thatsachen scheinen mir nur zu beweisen, dass die Tracheotomie das Fieber, also auch den Ein- griff der Operation nicht wesentlich erhöht. Schönborn machte in mehreren Fällen die Tracheotomie zum Zweck der Tamponnade einige Tage vor der Hauptoperation, um zu bestimmen, ein wie grosser Eingriff die Tracheotomie allein, unter übrigens normalen Verhältnissen, sei. Schönborn bekam nach der blossen Tracheotomie Abendtemperaturen von 40°, was bei unseren Fällen von gleich- zeitiger Tracheotomie und Kieferresection , wie gesagt nur einmal vorkam. Der Grund dieses Unterschiedes liegt wahrscheinlich darin, dass Schönborn die Tracheotomie unterhalb der Schild- drüse ausführte, welche wegen der bei Erwachsenen erheblichen Tiefe der Wunde und der grösseren Nähe ansehnlicher Venen eingreifender sein mag als die von Herrn Geh.-Rath von Langen- beck stets angewandte obere Tracheotomie (meist mit gleich- zeitiger Spaltung des Ringknorpels). Zufällig kamen in der letzten Zeit noch mehrere andere Fälle von Tracheotomie bei nicht fiebernden erwachsenen Kranken in der Klinik vor, welche zur Entscheidung dieser Frage mit herangezogen werden können ; es wurde immer oberhalb der Schilddrüse operirt, und das Fieber war sehr gering oder gar nicht nachzuweisen. Die Veranlassung zur Tracheotomie war zweimal syphilitische Nekrose des Ring- knorpels, einmal Nekrose des einen Giesskannenknorpels nach tuberculösen Larynxgeschwüren , und einmal ein fibröser Polyp unterhalb der Stimmbänder; in einem fünften Falle wurde die Tracheotomie (von Dr. Busch) zur Einleitung der künstlichen Re- spiration bei einem 72jährigen Mann gemacht, der nach einem Insultus apoplecticus für todt in die Anstalt gebracht wurde. Der Mann kam wieder zu sich und die Tracheal wunde heilte wie in den übrigen Fällen unter geringen Fiebererscheinungen. Ein Fall endete allerdings auch tödüich — und zwar durch Nosocomial- gangrän und Bronchitis.
Ein aber 60 Jahr alter Herr war wegen eines Dyspnoe verursachenden Cancroids am linken Ligamentum aryepiglotticum tracheotomirt. In den ersten
Erfahrungen über die Tamponnade der Trachea. 359
Tagen verlief, mit Ausnahme einer kleinen Nachblutung, Alles gut, dann schwollen die Wundränder bedeutend an, so dass die Wunde sehr tief wurde und das Einlegen der Canüle Schwierigkeiten machte. Zu gleicher Zeit belegten sich die Wundflachen mit einem schmutzigen pulpösen Belag. Da kurz vorher zwei an- dere Fälle von Nosocomialgangrän auf der Station vorgekommen waren und die Wände sich auch schnell vergrösserte, so konnte über die Diagnose kein Zweifel sein. Es wurde nach Einführung eines Catheters zum Respiriren die Wunde mit Ferrum candens cauterisirt, die Gangrän kam zum Stehen, aber Patient starb in Folge einer inzwischen eingetretenen heftigen Bronchitis an Lungenodem.
Soviel zur richtigen Beurtheilung der vermeintlichen Gefahr der Tracheotomie und Tamponnade. Was den Nutzen dieser Holfsoperation bei Kieferresectionen anbetriflt, — von der Laryngo- tomie will ich zunächst absehen — so ist der augenblickliche Vor- theil bei der Operation selbst so in die Augen springend, dass ihn Niemand leugnen wird, der Kieferresectionen mit und ohne Tamponnade gesehen hat. Der grosse Vortheil ist eben der, dass man in der tiefsten Narkose bei vollständig horizontaler Lage des Kranken ohne jede Gefahr der Blutaspiration die Operation zu Ende fuhren kann. Dass aber die Aspiration grösserer Blut- massen sofort zur Erstickung führen kann, steht durch die Er- fahrung fest, und von der Unschädlichkeit kleinerer Blutmengen in den Lungen habe ich mich bisher nicht überzeugen können. Es scheint mir falsch zu sein, wenn man als Beweis der Un- schädlichkeit die bekannten Beispiele von Hämoptoe anführt , bei denen trotz, profuser Blutung keine Pneumonie folgte, oder wenn man von den Injectionen von Blut in die Trachea von Thieren ohne Weiteres auf die Blutaspiration bei chirurgischen Opera- tionen schliesst. Denn es muss erstens ein grosser Unterschied sein, ob das betreffende Individuum während der Aspiration be- täubt ist oder nicht ; im letzteren Falle wird das Blut zum gross- en Theil sofort wieder ausgehustet , während es in der Narkose ruhig bis in die Lungenaiv eolen rieseln kann und hier Zeit zum Gerinnen hat. Denselben Einfluss wie die Ghloroformnarkose hat natürlich jede andere Art von Bewusstlosigkeit. So habe ich z. B. eine heftige Bronchitis mit zum Theil blutig tingirten Sputis und Dämpfung im rechten oberen. Lungenlappen beobach- tet in einem Fall von doppelseitiger Oberkieferfractur mit Com- motio cerebri und profuser Blutung aus der Nase.
Der Kranke, ein Kutscher, war, im Schlitten fahrend, durch einen Hufschlag
t. Langenbcck, Archiv f. Olnrur^ir. XV. 24
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360 Dr. F. Trendelenburg,
in das Gesiebt getroffen worden und Gatte längere Zeit bewusstlos auf dem Rücken gelegen. Als er in die Klinik kam, war die Blutung aus der Nase noch so stark, dass die Nasenhöhle mit Gharpie tamponnirt werden musste. Nach Ab- lauf der Bronchopneumonie welche sofort eintrat und mit hohem Fieber verbun- den war, wurde der Kranke (nach 4 Wochen) mit fast ganz consolidirter Frac- tur entlassen.
Zweitens muss ein Unterschied darin liegen, ob zu gleicher Zeit im Bereiche der Luftwege eine grosse Wunde angelegt wird, oder nicht. Der Tuberculöse nach der Hämoptoe athmet eine reine Luft ein und die Blutcoagula in seinen Bronchien werden also bei Weitem nicht so sehr zur Zersetzung geneigt sein als es bei einem Kranken der Fall ist, welcher seine Luft über eine stinkende Operationswunde her aspirirt. *)
Wenn demnach der Nutzen der Tamponnade bei der Resec- tion selbst als Schutz gegen Blutaspiration, wie mir scheint, ein- leuchtend ist, so hat andererseits die Tracheotomie, das Anlegen einer Luftfistel, auch für den Verlauf der Heilung ihre Vor- züge. Denn lassen wir für die nächsten 8 — 14 Tage — wie es in unseren Fällen, mit einer Ausnahme, immer geschah — eine Ganüle in der Trachealwunde liegen, so hat der Kranke zunächst den Vortheil dass er eine yerhältnissmässig reine Luft einathmet.
Zweitens — und dieser Punkt scheint mir nicht minder wich- tig zu sein — wird er besser schlucken können als ohne Tracheo- tomie, er wird sich weniger leicht verschlucken und also auch nicht so leicht Pneumonie durch Aspiration von Eiter und Speiseflüssigkeiten bekommen. Es mag diese Behauptung auf den ersten Blick paradox erscheinen und um sie zu begründen, wird es nöthig sein, auf das normale und pathologische Schlucken kurz einzugehen. Soll das Schlucken normal vor sich gehen, ohne dass Fehlschlucken eintritt, so muss während der Dauer des Schlingactes der Eingang zu den Luftwegen wasserdicht ab- gesperrt sein. Der absperrende Apparat muss also zunächst ge- hörig funetioniren können, er darf nicht durch Verletzung, Ver- schwärung oder Schwellung seiner Theile unbrauchbar geworden
*) Vgl. die neuste experimentelle Arbeit über diesen Gegenstand von J. Som- merbrodt, Virchow's Arch. LV. S. 165. — Nach S. ruft Blutinjection in die Bronchien eine mikroskopisch nachweisbare katarrhalische Pneumonie hervor, die bei Hunden aber meist rasch heilt.
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"Erfahrungen über die Tamponnade der Trachea. 361
sein. Bekanntlich ist dieser Apparat ein ziemlich complicirter. Es gehören zu ihm der Kehldeckel, die Taschenbänder und die Stimmbänder, der Verschluss ist ein doppelter oder dreifacher und es ist diese Vorsicht der Natur schon ein Hinweis auf die grosse Gefahr, welche entsteht, wenn der Verschluss insufficient wird. Eine solche Insufficienz kann durch die verschiedensten Ursachen hervorgerufen werden — vollständig wird sie erst dann, wenn sowohl der Kehldeckel als die Taschen- und Stimmbänder in ihrer Form erheblich verändert oder in ihren Bewegungen gestört sind. Verlust des Kehldeckels allein ist unschädlich, wo- für ich bei früherer Gelegenheit Beispiele angeführt habe, aber andererseits macht auch eine vollständige beiderseitige Paralyse der Taschen- und Stimmbänder bei normalem Kehldeckel nicht so viel aus, als man erwarten sollte. Ein Kranker' der Art, den ich zu beobachten Gelegenheit hatte, trank sehr langsam und vorsichtig, dann trat aber kein Fehlschlucken ein. Sind dagegen alle drei Theile des Apparats zu gleicher Zeit durch Verletzun- gen, durch Ulceration oder durch andere pathologische Processe in ihrer Function behindert, so tritt vollständige Insufficienz ein und bei jedem Versuch zu schlucken wird ein Theil der Flüssig- keit in die Trachea eindringen.
Es würde zu weit führen, auf die verschiedenen Formen der hierher gehörigen Verletzungen — die Schusswunden, Selbstmord- verletzungen etc., oder auf die verschiedenen Ulcerationsprocesse im Pharynx und Larynx einzugehen, welche eine Insufficienz des Kehlkopf verschlusses bedingen; nur zwei pathologische Verände- rungen am Larynx ein gang möchte ich erwähnen, welche auch nach chirurgischen Operationen vorkommen können und deshalb von besonderem Interesse sind. Es sind dies das Haematom des Larynx und Glottisödem. Beide führen durch die Infiltration des submucösen Bindegewebes und die dadurch bedingte Schwellung, Formveränderung und Unbeweglichkeit der einzelnen Theile des Schlussapparates zu einer vollständigen Insufficienz desselben. Ueber das Haematom des Larynx nach Verletzungen in der Nach- barschaft als Indication zur prophylactischen Tracheotomie hat v. Langenbeck in einem am 7. Februar 1872 in der Ber- liner medicinischen Gesellschaft gehaltenen Vortrag mehrere Be-
24*
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362 Dr. F. Trendelenburg,
obachtungen veröffentlicht.*) In dem dort genauer beschriebenen Falle, in welchem die grossen Blutextravasate unter der Schleim- haut des Ligamentum aiyepiglotticum, unter der Schleimhaut der ganzen linken Larynxhälfte und besonders des Unken Taschen- bandes, von einer Schussverletzung des Velum herrührten, konnte der Kranke keinen Schluck Wasser zu sich nehmen, ohne von Husten- und Erstickungsanfallen befallen zu werden. Es wurde deshalb die Tamponcanüle eingelegt und der Tampon jedesmal zum Trinken aufgeblasen. — Oedem des Larynx ist eine noch häufigere Ursache des Fehlschluckens; so in den meisten Fällen von Insufficienz des Kehlkopfverschlusses nach Diphtheritis , wo dann oft voreilig die Diagnose auf diphtherische Glottislähmung gestellt wird. Ein gutes Beispiel giebt ferner der zweite der oben abgedruckten Fälle ab; das Fehlschlucken trat am ersten Tage nach der Operation ein, bei der Section fand sich eine theils eitrige theils seröse Infiltration des submucösen Bindegewebes an den Arcus glosso- und pharyngo-palatini, am Kehldeckel, an den Ligg. aryepiglottica und im Innern des Larynx. Eine rasch eintretende vollständige Insufficienz des Kehlkopfverschlusses nach Oberkieferresectionen besonders wenn sie mit Verletzung des Velum verbunden waren, muss also für die Diagnose eines acut purulenten Oedems in Betracht gezogen werden.
Natürlich kann in allen bisher besprochenen Fällen von Fehlschlucken d. h. also in allen Fällen, bei denen der Grund in der Insufficienz des Schlingapparates liegt, die Trache- otomie nur wenig oder gar nichts nützen. Sie kann höchstens dazu beitragen, dass die in die Luftröhre gelangten Flüssigkeiten leichter wieder ausgehustet werden. Die einzige Hülfe würde in der dauernden Tamponnade der Trachea liegen.
Aber das Fehlschlucken kann auch bei intactem Schliess- apparate durch andere Bedingungen hervorgerufen werden. Unter normalen Verhältnissen wechselt Respiration und Schlingakt der Zeit nach miteinander ab; das Schlucken fällt in eine Respirations- pause; Fehlschlucken muss eintreten, sobald Schlucken und Re- spiration in dieselbe Zeit fallen, oder mit anderen Worten, sobald der Kranke gezwungen ist, die Inspiration zu beginnen, ehe der
*; Vgl. Berliner klin. Wochenschrift. 1872. Nr. 14.
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Erfahrungen über die Tarrponnade der Trachea. 363
Schlingact beendet ist. Ein solcher Zwang kann auf doppelte Weise zu Stande kommen, erstens dadurch, dass hochgradige Dyspnoe in Folge von Larynxstenose besteht und zweitens da- durch, dass irgend ein Hinderniss die Schluckbewegungen bedeu- tend erschwert und verlangsamt und so den Schlingact auf eine längere Zeit ausdehnt, als das stete Respirationsbedürfniss für eine Respirationspause erlaubt. Im ersteren Falle, bei Dyspnoe durch Larynxstenose, ist nicht nur die Respiration beschleunigt, son- dern der Respirationsrhythmus ist auch in der Weise verändert, dass die Respirationspause abnorm kurz ist, bei sehr starker Dyspnoe sogar vollständig verschwindet, so dass dann also mit dem Ende der Exspiration sofort wieder die Inspiration beginnt. Der La- rynx ist also niemals geschlossen und der Kranke hat gewisser- maassen keine Zeit zum Schlucken. Versucht er es trotzdem, so sieht man seinen hastigen Bewegungen die Eile an und Fehl- schlucken mit den heftigsten Anfällen von Asphyxie ist die Folge. Ich habe schon bei anderer Gelegenheit auf diese Verhältnisse hingewiesen und an Beispielen zu zeigen gesucht, dass die Tra- cheotomie in solchen Fällen durch Herstellung der normalen Re- spiration auch sofort das Fehlschlucken beseitigt*).
Ebenso leicht zu verstehen ist das Fehlschlucken in dem zweiten Falle — also bei normaler Respiration, aber bedeutend erschwerter Deglutition. Beobachten wir zum Beispiel, um von dem extremsten und darum deutlichsten Falle anzufangen — einen Kranken mit einer Oesophagusstrictur in der Höhe des Ring- knorpels, der einen Fremdkörper in der Strictur stecken hat und so an einem zeitweisen vollständigen Verschluss des Oesophagus leidet. Versucht er zu« trinken, so hält er während der frucht- losen Deglutitionsbewegungen den Athem an, bald tritt aber ein nicht mehr zu unterdrückendes Inspirationsbedürfniss ein und wenn er nicht mit grosser Geschwindigkeit den Kopf vornüber wirft und das Wasser aus dem Munde ausspeit, so läuft ein Theil da- von durch den wider Willen sich öffnenden Larynx und es erfolgt ein Hustenanfall. Aehnlich müssen die Verhältnisse sein, wenn der Oesophagus zwar unverschlossen, aber in- Folge irgend eines operativen Eingriffs die Schlingbewegungen erschwert und un-
•) Vgl. dieses Archiv XIII. S. 349.
364 Dr. F. Trendelenburg,
sieber gemacht sind ; die Deglutition kann nnr sehr langsam nnd nicht ganz vollständig erfolgen; der Kranke wird von der Inspira- tion überrascht nnd ein kleiner Rest der Flüssigkeit, der über dem Larynxeingang stehen geblieben ist, rieselt dabei in die Trachea hinab. Nnr so ist es zn erklären, dass mitunter Pneu- monieen, fast immer Bronchialcatarrhe auch nach Operationen ent- stehen, welche zwar das Schlingen erschweren, aber ganz ausser- halb der Mundhöhle liegen, bei welchen also von einem Eindrin- gen von Eiter in die Luftwege nicht einmal die Rede sein kann, z. B. nach Exstirpation von Epitbelialcarcioomen in der Sub- maxillargegend, durch welche etwa der Digastricus, der Mylo- hyoideus, der Hyoglossus freigelegt und verletzt sind. Bei ge- nauer Beobachtung, besonders zur Zeit der grössten Wund- scbwellung und bei älteren Individuen wird das Hüsteln jedes Mal nach dem Trinken nicht unbemerkt bleiben und nach eini- gen Tagen hat sich gewöhnlich der Gatarrh eingestellt. Nach Oberkieferresectionen kommen diese Umstände weniger in Betracht, denn sind nur die Processus pterygoidei und das Velum erhalten, so ist das Schlucken nicht sehr erschwert, aber um so mehr nach Resectionen am Unterkiefer, von denen ich leider noch keine mit Tracheotomie ausführen zu sehen Gelegenheit hatte.
Der Einfluss der Tracheotomie kann in allen zu dieser Kate- gorie gehörigen Fällen nur ein gunstiger sein; denn athmet der Kranke durch die Canüle, so kann er den Larynx verschlossen lassen und wenn es ihm auch nicht gelingt,' die Bewegungen der Taschen- und Stimmbänder, welche automatisch die anderen In- spirationsbewegungen begleiten, während der Inspiration vollstän- dig zu Bistiren, so braucht er den Larynieingang doch auf jeden Fall lange nicht so weit zu öffnen, als bei der Athmung durch den Larynx, und die Tracheotomie wird so indirect ein Schutz gegen das Fehlschlucken sein. Dieser Einfluss der Tracheotomie Hess sich z. B. in folgendem Falle constatiren:
Bei einem 28jährigen Mädchen hatte sich hinter dem Ringknorpel an der Uebergangsstelle des Pharynx in den Oesophagus eine ringförmige Geschwulst entwickelt — wahrscheinlich ein Cauoroid, — welche schon ulcerirt war und den Oesophagus so erheblich verengerte, dass nur dünne Sonden durchgingen und das Schlucken sehr erschwert war. Beim Versuch zu trinken entstand fast e des mal ein sehr heftiger Husten- und Er&tickungsaufall, so dass eine Perforation in die Trachea wahrscheinlich schien. Herr v. Langenbeck führte die Tracheotomie
Erfahrungen aber die Tamponnade der Trachea. 365
aas um zunächst die Erstickungsgefahr zu beseitigen, und es ergab sich das über- rascbende Resultat, dass die Husten- und Erstickungsanfalle sofort seltener und weniger heftig wurden. Die Kranke konnte kleine Flüssigkeitsmengen langsam heruntertrinken und es drang mir wenig in die Trachea. — Hätte eine Perfora- tion bestanden, so wäre dieser Effect der Tracbeotomie nicht zu verstehen und es lässt sich derselbe daher nur in der oben angedeuteten Weise erklären. Mit dem Wachsthum der Geschwulst, welches sehr rasch erfolgte, wurden die Schluck- beschwerden dann wieder grosser, — wahrscheinlich weil der Kehlkopfschluss durch Schwellung insufficient geworden war; eine Exstirpation war leider nicht möglich und so wurde die Kranke mit der Ganüle entlassen.
leb glaube daher, dass es richtiger ist, nach der Kieferre- section mit Tamponnade die Trachealwunde nicht sofort wieder zu verschliessen, vielmehr für die nächsten 8 — 14 Tage eine Ca- nüle in der Trachealwunde liegen zu lassen. Wir führen dem Kranken durch die Luftfistel eine bessere Luft zu und verringern die Gefahr der Pneumonie durch Hinabfliessen von Wnndsecret- und Speiseflüssigkeit.
Für die Spaltung des Larynx zur Exstirpation von Ge- schwülsten, besonders von Papillomen, ist die Tamponnade der Trachea gewiss unentbehrlich. Die Operation lässt sich ohne dieses Hülfsmittel weder ohne Gefahr noch auch mit einiger Ex- actheit ausführen. Sperrt man dagegen den eröffneten Larynx nach unten durch den Tampon ab und unterhält nun gehörig die Narkose, so liegt das Operationsfeld fast wie bei einer Leiche ruhig und unempfindlich zu Tage, man kann das Blut auswischen, ohne dass viel Husten entsteht, man kann die Geschwülste in aller Ruhe untersuchen, abtragen, cauterisiren , kurz die ganze Operation lässt sich so sicher und gefahrlos zu Ende führen, als wenn sie irgendwo auf der äusseren Oberfläche des Körpers vor- genommen würde. Vorteilhaft ist es, gleich nach Spaltung des Larynx ein Schwämmchen durch denselben nach oben in den Pharynx zu schieben, wie es in dem oben beschriebenen Falle geschah, damit nicht bei jeder Schluckbewegung des Kranken Speichel und Blut durch den offengehaltenen Kehlkopfseingang hinunterfliesst und den freien Einblick in den Larynx hindert.
In Bezug auf das Verfahren der Tamponnade überhaupt möchte ich noch einen Punkt hervorheben, der, wie es scheint, von eini- gen Operateuren bei dem ersten Versuch nicht genug berück- sichtigt ist. Man darf den Tampon in der Trachea nicht
366 Dr. F. Trendelenburg,
aufblasen, ehe der Kranke wieder vollständig narkoti- sirt ißt. Denn ohne und noch vielmehr bei unvollständiger Narkose löst der Reiz auf der Trachealschleimhaut allerdings zunächst heftige Hustenanfälle aus, die dann besonders bei Pota- toren unangenehme und aufhaltende Scenen verursachen. Man muss also nach vollendeter Tracheotomie zunächst wieder durch die offen gehaltene Wunde chloroformiren und erst wenn der Kranke wieder vollständig betäubt ist, den Apparat einlegen. Umgekehrt darf man die Luft nicht aus dem Tampon wieder herauslassen, ehe der Kranke ganz aus der Narkose erwacht ist, damit nicht die kleine oberhalb des Tampons angesammelte Blut- ßäule unvermerkt in die Bronchien gelangen kann. Ist der Kranke erwacht, so hustet er diese kleine Quantität Blut nach dem Oeffnen des Hahnes sofort aus.
Die Schönborn'sche Modification der Tamponnade, von der Heiberg berichtet*), scheint mir deshalb weniger practisch zu sein, weil die von oben in den Pharynx und Larynx ge- steckten Wattebäusche, wenn der Kranke Erbrechen bekommt«, herausgedrängt werden könnten, was für die Operation störend and vielleicht gefährlich sein würde. Geplatzt ist uns kein Tampon mehr, seitdem ich (nach der ersten Operation) die Löthungsstelle des Gummiballons an seine Innenseite habe verlegen lassen, welche sich beim Aufblasen nicht mit ausdehnt.
Ohne Tracheotomie die Trachea zu tamponniren , indem man vom Munde her durch den Larynx einen entsprechend modificir- ten Apparat einschiebt, ist gewiss möglich, aber wie ich schon früher angab**), nicht rathsam***). Die Canüle zur Athmung würde sehr lang sein müssen, um bis zum Munde herauszureichen und würde sich daher leicht durch Schleim verstopfen. Träte dann dieser oder irgend ein anderer unangenehmer Zufall ein, 30 würde sich der Apparat vielleicht nicht schnell genug entfernen lassen und so könnte Erstickung eintreten.
•) Berliner klin. Wochenschrift. 1872 Nr. 36. ••) Ebenda«. 1870. Nr. 19.
**') Ich erwähne dies mit Rücksicht auf eine Zuschrift des Herrn Dr. H. Schüll er an die Redaction dieses Archivs vom 23. Hai 1872, in welcher Zeich- nung und Beschreibung eines solchen Apparats gegeben sind.
1
Erfahrungen über die Tamponnade der Trachea. 367
Bei dem Verfahren mit Tracheotomie ist der Apparat leicht eingelegt und ebenso leicht wieder entfernt, die Canüle ist nicht viel länger, als eine gewöhnliche Trachealcanüle und die erwähn- ten Uebelstände fallen also fort.
Ausserdem halte ich, wie oben auseinandergesetzt ist, die Tracheotomie, resp. das Anlegen einer Luftfistel für eine vor- theilhafte Zugabe der Tamponnade.
Der Apparat zur Tamponnade ist zu haben bei Chr. Schmidt, Berlin, Friedrichstrasse 105c; die Tampons werden angefertigt in der Gummi waarenfabrik von Herrn Mi er seh, Friedrichstrasse 60 und können daselbst, unter Einsendung eines alten Exemplares als Muster, direct bestellt werden.
Nachtrag.
Nach Beendigung der Zusammenstellung wurde die Tampon- nade in weiteren drei Fällen angewandt, welche ich in Kürze hinzufüge.
8» 14 jähriger Knabe. Grosser Nasenrachenpolyp, Entfernung durch osteoplastische Resection. Heilung. Der Tumor füllte die ganze rechte Nasenbohle aus, ragte in Gestalt eines kleinen Zapfens zum Nasenloch bervor und hing mit seinem hinteren freien Ende durch dieChoane in den Pharynx hinab Das Septum caitilauineum war nach links, das Veluin nach vorne ge- drängt. Reichliche Blutungen aus der Nase hatten den Knaben sehr geschwächt. Tracheotomie, Tamponnade. Eröffnung der rechten Nasenhöhle durch osteoplasti- sche Resection des Processus nasal is des Oberkiefers nach v. Langenbeck Exstirpation der Geschwulst, deren Wurzel an der Schädelbasis sass, wie es schien in der Keilbeinhöble Canüle am 4. Tage entfernt Heilung nach ge- ringem Pieber.
•• Frau L. , 22 Jahre alt. Kleinzelliges Sarcom der Pharynx- wand. Exjstirpationsversuch nach osteoplastischer Resection der Cnterkieferhälfte. Tod. Die Geschwulst war vor 4 Monaten bald nach einer Entbindung entstanden und sehr schnell gewachsen. Sie füllte den ganzen Rachen- raum hinter dem Velum aus und hatte das Velum nach vorn gedrängt. Ihr Ur- sprung schien an der Seitenwand des Pharynx hinter dem linken Arcus pharyngo- palatinus zu liegen, derselbe war nach vorn verschoben, aber ebenso wie die Tonsille noch nicht ergriffen. Nach unten endete die Geschwulst kuglig abge- rundet in der Hohe der Tonsillen, nach oben drang der Finger zwischen Ge- schwulst und Velum ein, ohne das obere Ende zu erreichen. Aeusserlich am Halse prominirte sie unter der Haut dicht hinter und unter dem Kieferwinkel in mehreren etwas verschieblichen Knoten. — Nach ausgeführter Tamponnade wurde der Unterkiefer in der Gegend des zweiten linksseitigen Backzahns durchsägt,
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368 Vr. F. Trendelenburg, Erfahrungen über die Tamponnade der Trachea,
der Boden der Mundhöhle, der Ansatz des Temporaiis von der kleineren Kiefer- hälfte abgelöst und die letztere nach oben und aussen luxirt Dadurch war die Geschwulst in genügender Weise freigelegt, aber es zeigte sich, dass dieselbe überall fest mit den umgebenden Theilen verwachsen und die totale Ezstirpation daher unmöglich war. Nach Entfernung des mittleren Abschnitts der Geschwulst wurde die Operation daher aufgegeben und das Kieferstück wieder eingefügt.
Der Verlauf war ähnlich wie im Fall Nr. 2. Es entstand eine profuse Jau- chung in der Rachenhöhle, die Jauche drang durch den Larynx in die Trachea und wurde zum Theil durch die Canüle ausgehustet Die Ernährung musste durch die Schlundsonde bewerkstelligt werden. Die Kranke collabirte schnell und starb am 5. Tage nach der Operation. Section nicht gestattet
tO. Betty K., 17 Jahre alt. Osteomyeloid der rechten Oberkiefer- hälfte. Resection. Heilung. (Tamponnade. Resection der rechten Ober* kieferhälfte mit Ausnahme der Orbital platte. Erysipel ausgehend von der Haut- wunde in der Wange. Canüle nach drei Wochen entfernt. Luftfistel jetzt ge- schlossen und auch die Oberkieferwunde fast ganz geheilt.
Inzwischen sind auch von Hüter und Petersen (Esmarcb's Klinik) Operationen beschrieben worden, bei denen die Tampon- nade der Trachea zur Anwendung kam, J. H. Schmidt, dirigi- render Arzt im hiesigen katholischen Krankenhause > wandte sie bei einer halbseitigen Unterkiefer- Exarticulation an, so dass mit den von Schönborn, Simon, König und Bergmann ausge- führten Operationen sich die Gesammtzahl der Operationsfälle auf SJfi — 30 belaufen wird.
Schliesslich sei erwähnt, dass sich die Tamponcanüle auch zur Einleitung der künstlichen Respiration mit Vortheil benutzen lässt.
Berlin, den 12. Januar 1873.
XIX.
Heber die operative Behandlung der Epispa- diasis und der angeborenen ßlasenspalte.
Von
Dr. Fr. Steiner,
Auiitenurzt an Prof. Billroth'i Klinik In Wien.
(Hierzu Tat. V., VI., VII.)
Ich habe der eingehenderen Darlegung der verschiedenen Heilverfahren, die im Laufe der Zeit gegen die sogenannte Epi- spadiasis und die angeborene Blasenspalte ersonnen und in Aus- führung gebracht wurden, eine kurze Skizze der Anschauungen, welche früher und jetzt über das Zustandekomman dieser Hiss- bildung gang und gebe waren und sind, vorausgeschickt, in der Voraussetzung, dass es Manchem meiner geneigten Leser erwünscht sein könnte, über diesen interessanten Gegenstand Näheres an dieser Stelle angegeben zu finden. Es war hierbei mein Bestreben darauf gerichtet, die Anschauungen verschiedener neuerer Schrift- steller über diesen Gegenstand entsprechend zu würdigen und ich habe daher neben Thiersch's fast allgemein verbreiteter, geist- voller Auffassung über die Entstehung dieser Missbildung den Erörterungen Rose's als einem nicht zu unterschätzenden, sehr beachtenswerten Beitrag zur Erklärung des Zustandekommens gewisser Grade dieser Missbildung die ihnen gebührende Stelle anweisen zu müssen geglaubt.
In der historischen Darstellung der Eutwickelung der Heil- verfahren gegen dieses Uebel, hoffe ich, Dank der Unterstützung der Herren Professoren Baum, Billroth und des PrimafarÄtes Prof. Dittel, welche mir die älteren Abhandlungen darüoer zu-
370 Dr. Fr. Steiner,
zustellen die Güte hatten, wofür ich ihnen hiermit bestens danke, keine Unterlassungssünde begangen zn haben; zum Mindesten glaube ich versichern zu können, dass alle wichtigeren Daten über diesen Gegenstand in der vorliegenden Arbeit ihre Berück- sichtigung gefunden haben, so dass ich späteren Monographisten ihre Arbeit wesentlich erleichtert zu haben hoffen darf.
1. Die Missbildung, für welche die Bezeichnungen: Inversio vesicae urinariae fissae congen. cum epispadiasi 9 Ectrophia vesic. urin., Prolapsus nativus vesicae urin. inversae u. a. mehr in der Wissenschaft eingeführt wurden, stellt äusserlich eine knapp über der Schamfugengegend sitzende, je nach dem Lebensalter des Individuums von Wallnuss- bis zur Apfelgröse über das Niveau der Bauchdecken vorragende, an den Rändern unmittelbar in die Haut derselben übergehende, rothe, schleimhautbekleidete, bei Berührung äusserst empfindliche, weiche Geschwulst dar, an welcher im unteren Umfange zwei meist hervorragende, wärzchen- ähnliche Erhabenheiten zu sehen sind aus denen Harn entweder tropfenweise oder beim Druck der Bauchpresse im feinen Strahl hervorquillt. Der Nabel befindet sich in den selteneren Fällen nahe über dieser Geschwulst, welche die gespaltene und durch den Druck der Baucheingeweide vorgestülpte Harnblase darstellt, oder er ist in die obere Umrandung dieser letzteren derartig ein- bezogen, dass er als solcher schwer zu erkennen ist, oder es findet sich über der vorgestülpten Blase in grösserer oder gerin- gerer Ausdehnung Narbengewebe, welches den Eindruck macht, als hätte hier schon einmal ein operativer Eingriff stattgefunden*). Unter der vorgestülpten Harnblase befindet sich beim männlichen Geschlechte ein aufwärts gerichtetes rudimentäres Stück Penis, an welchem eine mehr oder weniger vertiefte Rinne die oben ge- spaltene Harnröhre darstellt, in der man beim Abbiegen den
*) Es ist bei der Geburt von Individuen die mit dem uns beschäftigenden Leiden behaftet sind, wiederholt beobachtet worden, dass die Hautoberfläche der Unterbauen gegend vom Nabel bis zu den Qenitalorganen durch Adhäsionen mit der Placenta verbunden war, die nach ihrem Losreissen durch Eiterung heilen, woraus sich eine Erklärung für das zeitweilige Vorkommen von Narbengewebe in solchen Fällen ergäbe.
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 371
•Schnepfenkopf mit den Mündungen der Ausführungsgänge der Samencanälchen sieht ; die Prostata kann rudimentär oder normal sein, aber auch ganz fehlen. Ein verhältnissmässig dicker Haut- wnlst unter der wie in zwei Lappen getheilt aussehenden Eichel stellt die Vorhaut — die sogen. Vorhautschürze dar.
Die Hoden sind entweder im Scrotum oder noch im Herab- steigen begriffen, bald abnorm klein, verkümmert, bald von nor- maler Grösse und zeugungsfähig.*) Die wirksame Ausübung des Coitus ist wohl in allen Fällen von totaler Epispadiasis unmög- lich, da die Kürze des Gliedes, selbst inrErectionszustande, der bei Epispadiatikern, wiewohl weniger vollkommen und seltener als beim normalen Menschen, doch vorkommt,**) ein wesentliches Hinderniss für denselben darstellt. Der Muse, compressor urethrae, sowie die tiefliegenden inneren Dammmuskeln sind in manchen Fällen nicht vorhanden gewesen.***)
Beim weiblichen Geschlechte, an welchem dieses Leiden rela- tiv viel seltener als am männlichen beobachtet wird,f) stehen die Labia majora als zwei fettgepolsterte Hautwülste weit von ein- ander; zwei kleinere, ebenfalls abnorm weit von einander stehende Hautfalten stellen die Nymphen dar, während die Clitoris und die Urethra meist fehlen, erstere, wenn sie vorhanden, gespalten ist und die Scheide durch einen kurzen, meist blind endigenden Kanal dargestellt oder ganz verschlossen erscheint. Es ist übri- gens an weiblichen, mit dieser Missbildung behafteten Individuen Empf&ngnissfähigkeit beobachtet worden, ff)
Die Schamfage fehlt und statt ihrer sind die inneren Scham- beinäste, deren Abstand von einander einen, zwei, in manchen Fällen selbst vier Zoll betrug, durch fibröse Bandmasse ver-
•) Wie der englische Arzt Wiblin aus der Untersuchung des Samens nachwies.
**) Die Corpp. cavernosa sind, wenn auch mangelhaft entwickelt, doch vor- handen; 8. Breschet, Sur l'espipadias, im Dictionn. des sciences medic. T. XII. p. 579.
*•*) S. bei Wood in den Medico-chir. Transact. T. 52. 1869. t) Benj. Philipps in Todd's Cyclop. of Anat, and Pbysiology Vol. I. stellt doch 21 Fälle von Blasen- und Clitorisspalte zusammen.
tt) Huxham (Philoseph. Transact) beobachtete ein mit dieser Difformität behaftetes Madchen, das im 23. Lebensjahre schwanger wurde. S. auch unten den ron Dan. Ayres beschriebenen Fall. New York 1859.
372 &r- Fr. Steiner,
einigt, wodurch jene watschelnde, nnbehülfliche Gangweise bedingt wird, die allen diesen Leidenden eigen ist. Der beständig ans den häufig stark erweiterten nnd geschlängelten Harnleitern frei abfliessende Harn benetzt ihre Schenkel, macht diese wnnd und umgiebt diese unglücklichen Menschen mit einer ekelerregenden Atmosphäre. Bei alledem haben diese nicht einmal den Trost, dnrch ihr schreckliches Leiden einem frühzeitigen Tode entgegen geführt zu werden, sie erreichen zuweilen selbst ein hohes Alter/) nachdem sie ein Leben zugebracht, welches in der Höhe seines Elendes und seiner Qualen nur dem zu vergleichen ist, das ein Frauenzimmer mit einer Blasenscheidenfistel zu erleiden verur- theilt ist.
In früherer Zeit betrachtete man diese Missbildungen als Monstrositäten, die einem „Versehen" der Mutter ihre Entstehung verdankten, während sie in wissenschaftlichen Arbeiten häufig als hermaphroditische Bildungsanomalien bezeichnet wurden. Doch haben schon Stalpart van der Wiel**) und Gockel***) die rothe, vorragende Geschwulst für die Harnblase angesehen.
Zuerst waren es Devilleneuvef) und unabhängig von die- sem A. Bonn, ff) welche diese Missbildung für eine Ausstülpung der Harnblase hielten.
Ungemein verschieden sind die Anschauungen über das Ent- stehen dieser Missbildung. Einer der nennenswertheren Schrift- steller über diesen Gegenstand in der älteren Literatur, T h. Aug. Roosefff), meinte, „das Fehlen der Schamfuge — durch einen
*) Flajani (Malattie spettanti alla Chirurg. 1786) beschreibt einen Fall, wo eine mit diesem Uebel behaftete Person das Alter vou 70 Jahren erreicht hatte.
••) ObserY. rarior. medic. anat. chir. Centur. II. 1727. ***) Ch. L. Gockel, De vesica spongiosa extra abdomen posita cum defectu penis (in Ephemer, natur. curios. Norimb. 1687.).
f) Memoire sur une nouvelle espece de hernie naturelle de la vessie uri- naire et sur une privatum presque totale du sexe, in Roux's Journ. de medac T. XXVII. Juli 1767.
ft) Ueber eine seltene und widernatürliche Beschaffenheit der Harnblase eines 12jährigen Knaben. Aus dem Holländischen von H. P. Arntz Strass- burg 1782. p. 36.
ftt) Dissertatio de nativo vesic. urin. inversae prolapsu. Gottingae 1794. (Dieterich).
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Operatiye Behandlung der Epi9padiasis und der angeborenen Blasenspalte. 373
Fall oder heftigen Stoss auf diese Gegend während der Schwan- gerschaft oder durch eine anregelmässige Lage des Foetas ver- ursacht — führe zu diesem Uebel, wodurch die Harnblase ihrer Stütze entbehrend vorfallen könne. In späterer Zeit haben sich insbesondere zwei von einander abweichende Anschauungsweisen geltend gemacht, deren eine den Engländer Dune an •), welchem J. Hüller und Rokitansky folgten, zum Urheber hat, während die andere in Bischoff, Reichert, Thiersch u. A. ihre Ver- treter findet.
Nach der ersteren entstünde die angeborene Harnblasenspalte durch Berstung der überfüllten Blase zu einer Zeit, wo die letz- tere vollkommen geschlossen und die Bauchdecken über ihr schon zur Vereinigung gekommen sind; eine Atresie oder mechanische Verstopfung der Harnröhre wäre die Ursache der Blasenüberfül- luug, die in stetiger Zunahme bis zur maximalen Ausdehnung der Bauchdecken und endlichen Zerreissung der Blase und Bauch- wand führen sollte. Es hat der vielseitig gegen diese Anschauung gemachte Einwurf, dass ja aller Wahrscheinlichkeit nach bei einer eventuellen Ueberfüllung und Berstung der Harnblase letztere vielmehr in die Bauchhöhle hinein als nach aussen hin stattfinden müsste, wesentlich den Ausschlag gegeben, dass diese Anschauung gegenwärtig nur noch wenig geläufig ist.
Die zweite, welche in der Blasenspalte eine reine Hem- mungsbildung, bedingt durch eine gleichzeitig bestehende Bauchspalte sieht, ist im Wesentlichen diejenige, die auch jetzt die meisten Anhänger hat, wiewohl die Ansichten über das Zu- standekommen der Bauchapalte und der damit in Zusammenhang befindlichen Blasenspalte im Laufe der Zeit, entsprechend den Aenderungen in den Kenntnissen über die Allantoisentwickelung, mannichfachen Modificationen unterworfen wurden. Nach den neue- sten Erforschungen über diesen Gegenstand von Remak**) ent- wickelt sich die Allantois als solide Wucherung von je einem der beiden Ränder der vorderen, offenen Bauchwand; allmälig wach- sen die beiden Wucherungen auf einander zu und bilden schliess-
*) Edinburgh. Medic. and Surgic. Journ. 1805. **) Kölliker's Entwickelnngsgeschichte des Menschen etc. Leipzig 1861. S. 107 ff.
374 Dr. Fr. Steiner,
lieh eine warzenförmige Erhabenheit, die sich nun wieder vom vordem Rande der Bauchwand abtrennt, um mit der Darmfaser- wand in Verbindung za treten, während das Drüsenblatt des Darms eine blinde Ausstülpung in die obengenannten noch soliden Höcker hinein bildet. Es ist nun wohl begreiflich, dass wenn irgend ein Hinderniss zu dieser Zeit das Aneinanderrücken der Bauchwandränder hindert, gleichzeitig auch die Entwickelung der vorderen Blasenwand ganz unterbleiben müsste. Ob ein solches Hinderniss in der geringeren gewebebildenden Thätigkeit des be- treffenden fötalen Organismus, oder in rein mechanischen Wir- kungen, welche ein Platzen der überaus gedehnten Allan tois zur Folge haben, zu suchen sei, ist bis jetzt nicht zu entscheiden, doch glaube ich, dass die Annahme eines verschiedenartigen Zu- standekommens dieser Missbildung nicht ganz abzuweisen sei, ähnlich wie ja auch anderen Formentwickelungen mancher Theile des thierischen Organismus nicht stets dieselben treibenden Ur- sachen zu Grunde liegen.
Für alle Fälle scheint es aber sicher zu sein, dass das Ent- stehen dieser Missbildung in eine sehr frühe Periode des Embryo- nallebens, in die Zeit der Entwicklung der Allantois*) zu ver- setzen sei. Die in den meisten Fällen vorfindliche, zuweilen be- deutende Verlängerung und Erweiterung der Ureteren spricht einigermaassen für die Anschauung derer, welche für eine Harn- stauung im obenerwähnten Sinne eintreten. Es ist ja das Vorkom- men wirklicher Harnröhrenatresien nicht zu bezweifeln, wie aus der Demonstration eines derartigen Falles von E. Rose,**) in welchem sich eine schiefe Scheidewand in der Harnröhre fand, klar hervorgeht. Rose, der 15 ältere solche Fälle gesammelt hat, kommt darnach zur Meinung, es entwickle sieh die Harn- * röhre aus 3 Bildungsstücken: dem Blasenhalse, einer äusseren Einstülpung der Haut und einer inneren Ausstülpung aus dem hinteren Ende des Darmkanales, das dem Eichelstück entgegen-
*) Mit Recht hebt Dr. F. Vogel in seiner Abhandlung: „Ueber angeborene Blasenspalte" etc. Leipzig 1868, die Schwierigkeiten hervor, mit denen man bei Untersuchungen über die Aetiologie von Missbildungen zu kämpfen habe, da die Zeitfolge der Entwicklung der einzelneu Organe fast gänzlich mangle.
••> „Ueber Harnverhaltung bei Neugeborenen", Vortrag in der Gesellschaft der Geburt8faülfe in Berlin, 1865.
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 375
wächst Ans der Hauteinstülpung bilde sich der Eicheltheil der männlichen Harnröhre, während aas der Darmausstülpung der übrige Antheil der Harnröhre bis zur Vesicula prostatica hervor- gehe. Verfehlen sich nun diese auf einander zuwachsenden zwei Bildungsstücke, so komme es zur Ausbildung eines schiefen Sep- tums in der Harnröhre, entwickeln sie sich aber Oberhaupt nur unvollständig, so bleibe ein inneres Septum fortbestehen. Dieser das Leben der Frucht bedrohende Zustand des Harnröhrenver- schlusses werde nun von der Natur in verschiedener Weise be- seitigt: es bleibt entweder der Urachus offen, oder es münden beide Harnleiter im Nabel (Fall von Blasius), oder es kann die Verbindung der Blase mit den Rectum offen bleiben (Fälle von Rublach und Oberteuffer).
Rose betrachtet nun jeden Fall von angeborener Blasen- spalte als den fortbestehenden mehr oder weniger weiten Urachus, dessen Verwachsen unterblieben sei, weil die Harnröhre in ihrer normalen Entwickelung irgendwie behindert wurde ; ein Zerreissen der Harnblase finde höchst wahrscheinlich nicht statt.
Ich glaube nicht, dass die uns beschäftigende Missbildung stets den Fortbestand des dilatirten und invertirten Urachus dar- stelle, schon aus dem Grunde nicht, weil, wenn auch in den meisten Fällen ein von der prolabirten Geschwulst gesonderter Nabel nicht vorhanden ist, derselbe doch in einigen Fällen über derselben gelagert gefunden wurde, was nicht stattfinden würde, wenn wir in dem vorliegenden Theil wesentlich den Urachus vor uns hätten; sondern ich bin der Ansicht, dass das Zustandekom- men dieser Missbildung ebenso gut in einem frühzeitigen Platzen der Allantois zur Zeit, wenn die Bauchdecken noch offen sind, wie schon von Mo r gelin*) hervorgehoben ist, als in gehemmter Entwickelung, sei es durch mangelnde Energie der gewebebil- denden Thätigkeiten , in einzelnen Fällen vielleicht auch in der von Rose entwickelten Weise vor sich gehe. So finden sich beispielsweise in manchen Fällen die Harnleiter ausserordentlich erweitert — bis auf 1 und sogar 2 Zoll (Petit) — was auf langer bestandene Harnstauung hindeuten kann, während in an-
*) Inaugural-Dissertation über angeborene Blasen spalte und deren Behand- lung. Bern 1855.
*. Langenbeck, Archiv f. Chirurgie. XV. 25
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deren Fällen diese Abnormität ganz fehlt. Bezüglich der ver- schiedenen Nabelstellung ist schon oben gesprochen, und dürfte unserer oben ausgesprochenen Meinung eine gewisse Berechtigung nicht abgesprochen werden können, wonach, wie anderwärts in der Natur, engbegrenzte Regeln der Entwicklung abnormer Bil- dungen sich nicht aufstellen lassen.
Eine weitere, uns noch näher angehende Frage ist die, wie die abnorme Bildung zu Stande komme, die mit dem Namen „ Epispadiasis a belegt wird. Es ist der Entwicklungsgeschichte gemäss leicht einzusehen, dass für das Zustandekommen dieser Missbildung die Erklärung einer einfachen Hemmungsbildung nicht genüge.
Rose 's Ansicht, der auch hiefür die Erklärung in der oben auseinandergesetzten Bildungsweise der Harnröhrenstücke sucht, wonach bei einer abnormen Ausmündung des inneren Bildungs- stückes derselben je nachdem Hypospadie oder Epispadie zu Stande komme,*) ist sicherlich ebenso wenig als allgemein gültig anzunehmen, als der von ihm an selbem Orte späterhin**) ver- mutungsweise hingestellte Satz, dass beim Offenbleiben des Urachus und der dabei stets vorhandenen grossen Nähe des Na- bels und der Schamfuge die obere Wandung des Penis dadurch gespalten bleibe, welches Letztere auf eine einfache Hemmungs- bildung hinauskäme. Es scheint vielmehr bei der Epispadiasis ein Entwicklungsfehler in der Aneinanderlagerung des Geschlechts- höckers und des zur Harnröhre sich bildenden Sinus uro-genitalia in der Weise betheiligt zu sein, wie T hier seh***) auseinander- gesetzt hat.
Wir wissen aus der Entwickelungsgeschichte , dass etwa in der 4. Woche des embryonalen Lebens eine OefFnung am hinteren Leibesende sich findet, die als gemeinsame Ausmündung des Darmes, der Allantois und der Ausführungsgänge der Urnieren mit dem Namen der „Cloakenmündung" bezeichnet wird. Bevor es zu einer Trennung derselben in Sinus uro-genitalis und After- öffnung, also zur Herstellung von zweien statt einer Oeffnung
*) 1. c S. 19. *•) l c S. 25. ***) Archiv der Heilkunde. Band X. Heft 1.
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gekommen ist, erscheint davor an der Symphyse, etwa in der 6. Woche, ein Wnlst, der „ Geschlechtshöcker tt. Dieser erhebt sich allmälig und es bildet sich eine an seiner nnteren Fläche zur Cloakenmüodnng hinziehende Furche, die „Geschlechtsfurche*.
Im 3. Monate des Embryonallebens, wo der Geschlechts- höcker schon deutlich den Character des späteren Geschlechts- gliedes trägt, kommt es zur Theilnng der Cloakenmündung in obenbenannte 2 Oeftnungen. Der jetzt zur Entwickelang gelangende, mehr und mehr sich verbreiternde Damm schiebt nun die Mündung des Sinus uro - genitalis an die untere Fläche des Geschlechts- höckero hin. Bei etwa in dieser Zeit eintretenden Entwickelungs- hemmungen kann es zur Ausbildung verschiedener Grade von Hy- pospadie kommen. Die Epispadie hat mit dieser Entwickelungs- periode Nichts zu thun; sie knüpft ihre Entstehung an eine vor- zeitige Trennung der Cloakenmündung in Sinus uro-genit. und Afteröffnung, wenn der Beckenschluss noch nicht statt- gefunden hat. In diesem Falle findet der vorgeschobene Sinus uro-genit. keinen Geschlechtshöcker, an den er sich anschliessen könnte, da dessen Bildung bei dem. mangelnden Beckenschluss noch nicht zu Stande gekommen ist. Kommt es bei dem später stattfindenden Beckenschiasse zur Ausbildung des Geschlechts- höckers, so kann sich dieser nur an die untere Fläche des Sinus uro-genit. anlegen*). Es ist nun naheliegend, dass bei gleich- zeitigem Gespaltensein der Harnblase, diese Spaltung auch auf die Bildung des Sinus uro-genit. zur Harnröhre Einfluss nimmt, daher bei männlichen Individuen in den Fällen von angeborener Harnblasenspalte die Epispadie nie fehlt.
Umgekehrt aber kann die Epispadie ohne Blasenspalte be- stehen, sei es, dass der Beckenschluss, wenn auch verspätet, so doch zu Stande kommt und die erst dagewesene Gomplication mit Blasenspalte verwischt, oder es ist eine solche wirklich nie vorhanden gewesen und der bestehende Grad der Epispadie käme in der von Rose auseinandergesetzten Weise zu Stande, wonach
*) Die fehlerhafte Lage der Seh well körper, die hieraus resultirt, findet auch, wie Thiersch anfahrt, einen anatomischen Beleg in einem solchen Falle, den Dr. R. Berg h (Virchow's Archiv 1868. Bd. XLI. Heft 3) veröffentlicht hat, in welchem beide Arteriae dors. penis an der unteren Seite der C6rp. cavernos. verliefen.
25*
378 Dr. Fr. Steiner,
das Irregehen des inneren Bildungsstückes der Harnröhre auf dem Wege zur Vereinigung mit dem Eichelstücke die Veranlas- sung abgäbe, dass die Ausmündung der Harnröhre an einer ab- normen Stelle Platz fände.
Es geht aus dem Gesagten hervor, wie innig Epispadiasis und Blasenspalte gelegentlich zusammenhängen, so dass Thiersch von seinem Standpunkte aus mit Recht darin nur graduelle Ver- schiedenheiten desselben Uebels erblicken mag, doch glaube ich, wie ich im Vorangehenden schon hervorgehoben habe, dass auch das Zustandekommen dieser Missbildung nicht stets in einerlei Weise vor sich gehend anzunehmen sei, sondern dass hierbei ähnlich wie bei der Blasenspalte in verschiedenen Fällen auch verschiedene Fehler im Entwicklungsgange zur Ursache der vor- liegenden Missbildung werden können.
Es wäre sonach die Frage rücksichtlich des Zustandekom- mens der mit Blasenspalte combinirten Epispadie, nach dem Vorangehenden in folgender Weise zu beantworten. Es kann gelegentlich vorkommen, dass, entweder in Folge zu geringer Energie der gewebebildenden Thätigkeit des fötalen Organismus, oder bei Entwicklungshemmung in der Bildung der Harnröhre, der Schluss der Allantois überhaupt nicht zu Stande kommt, oder dass zur Zeit, wenn die Bauchdecken noch offen sind, durch eine Hemmung in der normalen Entwicklung der Harnröhre der be- reits geschlossene AUantoissack maximal ausgedehnt wird und endlich platzt. Dieser abnorme Zustand wird entweder durch nachträglichen Blasen- und Beckenschluss von der Natur wieder beseitigt, oder er bleibt als sogenannte „Blasenspalte" an dem geborenen Individuum fortbestehen. An diesem abnormen Zu- stande nehmen auch die äusseren Genitalien Theil, und zwar so, dass die sich bildende Urethralrinne in ihrem dorsalen Antheile gleich der Blase nicht zum Schlüsse kommt; die Bildung des Geschlechtshöckers aber wird in diesem Falle durch die fortbe- stehende Beckenspalte verzögert, so dass der Geschlechtshöcker, wenn er sich mit dem spät eintretenden Schlüsse der Becken- spalte zu entwickeln beginnt, den Sinus uro-genitalis längst von der Aftermündung getrennt und die Harnröhre -bereits in der oben erwähnten defecten Entwickelung begriffen vorfindet. Unter diesen Umständen ist der Geschlechtshöcker genöthigt, sich an die un-
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tere Fläche der Urethralrinne anzulegen. Ans diesen abnormen Entwickelungsvorgängen in der Bildung der Blase und äusseren Genitalien resultirt dann der Zustand, den man mit dem Namen Epispadie mit Blasenspaltett zu bezeichnen pflegt.
In den Fällen aber, wo sich Epispadie ohne Blasenspalte vorfindet, ist die einst bestandene Bauchdecken- und Blasenspalte durch einen späterhin dennoch zu Stande gekommenen Scbluss derselben beseitigt worden, oder in einer anderen Reihe von hierhergehörigen Fällen, insbesondere den leichtesten Graden von Epispadie verdankt diese ihr Zustandekommen wesentlich einem fehlerhaften Entwickelungsgange in dem Aneinanderrücken der drei Bildungsstücke des Gliedes, ohne dass sich die Blase hieran irgendwie betheiligte.
2.
„Die Operation bei Spaltung der Harnröhre nach oben ist nur dann zu unternehmen, wenn sich dieselbe nicht in die Blase hineinerstreckt und der Urin nicht fortwährend abfliesst, auch das Glied nicht etwa so kurz ist, dass es nur aus der Eichel zu bestehen scheint. u So schreibt Dieffenbach in sei- nem Buche*) über dieses Leiden. Wir ersehen hieraus am aller- besten, wie jungen Datums alle Versuche sind, die ein operatives Heilverfahren gegen die complicirteren Formen der uns be- schäftigenden Hissbildung bezweckten. In früherer Zeit wurde diese wesentlich als Gegenstand von pathologisch - anatomischem Interesse betrachtet, während die Chirurgie in ihr ein unheilba- res Leiden sah, das sich hierdurch jeder weiteren sachgemässen Erörterung entziehe.
Zur Zeit, als diese Anschauungen galten, konnte es daher unzweifelhaft als ein Fortschritt betrachtet werden, wenn man den mit diesem Uebel behafteten Menschen durch Beistellung von Apparaten, die ihnen im gewissen Sinne die mangelnde Blase ersetzen sollten, eine palliative Hilfe zu bringen suchte. Die ersten derartigen Apparate stammen von Stolte**), A. Bonn
•) »Die operative Chirurgie41, Bd. I. S. 543. m
**) Bescbryving der wanschapene teeldeelen en waterwegen van een Man, «n eenes werktuigs. Z wolle 1770.
380 Dr. Fr. Steiner,
and Roose, der dieselben zu verbessern gesucht hat. Sie be- standen im Wesentlichen darin, dass an einem Gürtel, der um den Leib getragen wurde, ein Gefäss ans verzinntem Kupfer be- festigt war, das mit entsprechender Polsterung zum Anliegen an den Schambeinen versehen, den Blasenvorfall in seine Höhlung aufnahm und nach unten zu mit einer Oeffhung versehen war, durch welche der Harn in einen abnehmbaren Recipienten floss, der nach Bedarf entfernt werden konnte.
Es hat zu dieser Zeit auch nicht an Versuchen gefehlt, das Leiden chirurgisch zu behandeln, doch haben die üblen Resultate der Behandlung, die Buxtorf*) in völliger Unkenntniss des vor- liegenden Leidens durch Reposition der vermeintlichen Hernie und darauffolgende Compression mit Pflasterbinden einleitete, zu keiner weiteren Nachahmung aufgemuntert.
Die ersten Ideen zur sogenannten „ Gasteroplastik tt bei die- sem Uebel stammen von Delpech**) und unabhängig von diesem in denselben Jahren nach der bestimmten Angabe J. Schnei- dens***) von Bünger in Marburg und Fr oriep in Weimar (1830) Wenn diese Ideen auch keine sofortige weitere Verbreitung und Verwirklichung fanden, so muss doch die Urheberschaft derselben gegenüber den Angaben Anderer hervorgehoben werden, welche in Gerdy's Vorschlägen zur Behandlung dieses Leidens die von Jamain im J. 1845 in einer Inaugural-Dissertation beschrieben wurden, die erste Angabe eines operativen Heilverfahrens finden.
Gerdy empfahl, die Umrandungen der gespaltenen Blase wund zu machen und sie durch die umschlungene Naht zu ver- einigen. Um allmälig eine genügende Gapacität der Blase herzu- stellen, sollte, wenn gleichzeitig ein Vorfall derselben vorhanden wäre, eine künstliche Blase leer eingeführt und sodann durch Luft aufgeblasen werden. Die dorsale Penisspalte sollte durch Anfrischung der Wundränder der Urethra und Vernähung dersel- ben über einer eingelegten Sonde bewerkstelligt werden. Als Gerdy einen Leidenden nach seiner Methode zu behandeln un-
*) Vesica urinar. extra abdomen sub umbilico prominens in infante recens rato. In Act. Helvet. Vol. VII. Basil. 1772.
•*) Clinique chir. II. p. 254.
*•*) Der angeborene Vorfall der umgekehrten Harnblase. Eine Monographie. (2 Abbildungen.) Frankfurt a. M. 1 832.
V
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 381
ternahm and ihm der Versach, die vorgestülpte Blase in der ge- dachten Weise zurückzubringen, misslang, machte er den weite- ren Versuch — in der Absicht, die vordere Wand der Harnblase durch eine Metallcuvette herzustellen — die Ureteren theilweise auszuschneiden, um sich eine Art Aushöhlung nach hinten hin zu bilden. Der Kranke ging aber an foudroyanter Peritonitis zu Grande.
Hieran reihen sich die Versuche, die von Jules Roux*) in Toulon (1853) stammen, dieses Uebel zu bekämpfen. Roux hat zwei Methoden von Heilverfahren angegeben und eine davon selbst in einem Falle angewendet. Sein erster Vorschlag ging dahin, die Ureteren von der vorgestülpten Blase abzutrennen und in den Hastdarm zu leiten, also eine künstliche Kloake her- zustellen. Der Blasendefect konnte dann späterhin durch eine plastische Operation gedeckt werden. Zu dieser Idee wurde Roux durch die wiederholt geraachte Beobachtung geleitet, dass Indivi- duen mit Rectovesical - Fisteln den Harn längere Zeit im Rectum zurückzuhalten vermögen. Er meinte nun dadurch unseren Lei- denden eine wesentliche Milderung ihres Uebels bereiten zu kön- nen, da sie ja im Falle eines erfolgreichen Ausganges der Opera- ion nur von der unvergleichlich viel geringer anzuschlagenden Unbequemlichkeit öfter zu Stuhl gehen zu müssen, belästiget würden. Die Operation sollte entweder in der Weise ausgeführt werden, dass man von den freiliegenden Ureterenmündungen aus mittelst eines Trokares die Communication mit dem Mastdarme herstellte, oder es sollte eine vollständige Ueberleitung der Ure- teren in den Mastdarm in der Weise bewerkstelliget werden, dass auf einer von der Ureterenmündung aus eingeführten und gegen den Mastdarm vorgedrängten Hohlsonde mit dem Messer eine Incision vom Rectum aus gemacht, hierauf die Ureterwandungen in's Mastdarmlumen vorgezogen und hier angeheftet werden soll- ten. Der Blasendefect wäre wieder späterhin plastisch zu decken. Roux selbst kam nicht zur Ausführung dieser Methode, doch mus8 ich bemerken, dass dieselbe von einem englischen Arzte, John Simon **), schon im Jahre 1852, also ein Jahr vor Roux's
*) Union medicale. 1853. •*) The Lancei 1852. IL p. 25.
382 Dr. Fr. Steiner,
Mittheilungen über diesen Gegenstand, geübt wurde, so dass ich es dahingestellt sein lassen muss, von wem die Idee dieser Me- thode ursprünglich herstammt, ob von Ronx oder Simon oder unabhängig von einander von beiden gleichzeitig« Simon voll- führte die Operation an einem 13jährigen Knaben:
Die Ureteren wurden durch Fadenschlingen in die Rectumöffnung herein- gezogen und hier befestigt. Die Oeffnungen der Ureteren vorn an der inver- tirten Blase wurden durch einen leichten Compressivverband mit Leinwandcom- pressen gedeckt, um das Abfliessen des Harns durch dieselben allnälig zu hemmen- Es soll etwa 2 Monate nach der Operation der Harn fast nur durch das Rectum abgeflossen und dem Operirten möglich gewesen sein, den Harn willkürlich hinten abzulassen. Der Versuch, die Ureterenmundungen mittelst umschlungener Nähte zu verschliessen , misslang. Einige Monate später veren- gerte sich die neugebildete Ureterenmastdarmfistel und die Bildung von harten Concrementen in den Ureteren verschlimmerte noch mehr den Zustand. Der Knabe ging 12 Monate nach der Operation an Peritonitis zu Grunde. Bei der Section fand sich die Ureterenmastdarmfistel 2 Zoll über der Aftermnndung.
Dieses Resultat spricht sehr zu Ungunsten dieser Operation; es sollen überdies an einer späteren Stelle dieser Arbeit noch andere Gründe für die gänzliche Verwerflichkeit derselben ange- führt werden.
Eine zweite Methode, die von Roux zur Heilung der Bla- senspalte und Epispadie angegeben wurde, bestand im Folgenden : Es sollte die Bildung der vorderen Blasenwand mittelst zweier llautlappen, deren einer — der untere — durch einen queren, halbmondförmigen, die Concavität nach oben kehrenden Schnitt von der Scrotalhaut, der andere — obere — aus der Bauch- wandung geholt werden sollte. Beide so umschnittenen Lappen sollten abpräparirt, über den Blasendefect zurückgeschlagen, so dass die wunde Fläche derselben nach aussen, die mit Epidermis bekleidete der Blase zu sähe, und in dieser Lage mit Zapfennähten befestigt werden. Die Schliessung der Urethralrinne sollte spä- terhin in der von Gerdy (s. oben) vorgeschlagenen Art unter- nommen werden.
Roux machte nach diesem Plane seine Operation an einem Epispadiatiker mit Blasenspalte. Vier Tage darnach- wurden die Hautlappen gangränös, jedoch blieb von ihnen noch so viel übrig, dass eine Art Rinne nach unten herge- stellt werden konnte, an der ein üarnrecipient nach Jurine*) angebracht wurde.
*) Dieser Apparat besteht aus einem Recipienten von vulcanisirtem Kaut-
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Unzweifelhaft war Roux der erste, der jene Methoden in Anwendung brachte, welche die Franzosen mit dem Namen „au- toplastische" bezeichnen.
Hieran schliessen sich der Zeit nach, wenn auch später in der Veröffentlichung, die Versuche, welche von Prof. Demme in Bern gemacht wurden, darch rein mechanische Mittel ohne jed- weden operativen Eingriff allmälig einen erträglicheren Zustand dieser Leidenden herbeizuführen. Diese theilweise von günstigem Resultate begleiteten Bemühungen Demme 's sind von Dr. J. Mörgelin*) ausführlich beschrieben und sollen dieselben hier kurz wiedergegeben werden.
Demme stellte sich zwei Aufgaben: Die Heranbildung einer geräumigen Blase nach vorhergehender Reposition des etwa bestehenden Vorfalles derselben, und Annäherung der Schambeine aneinander.
Es ist nicht zu leugnen, dass im Falle des Gelingens der Ausführung dieser Idee nicht nur wesentliche Vortheile für den Träger des Uebels schon ohne Zuthat eines weiteren Heilverfah- rens sich ergeben, dass aber überdies etwaigen operativen Unter- nehmungen zum Zwecke einer gründlicheren Beseitigung der mit diesem Uebel verbundenen Qualen, nach gelungener Ausführung der genannten Vorschläge ein bedeutender Vorschub geboten würde. Die daraus sich ergebende Verkleinerung der Blasen- spalte würde nicht nur eine leichtere Deckung derselben mittelst der der Bauchhaut entnommenen Lappen gestatten, es würde auch, wie Demme mit Recht bemerkt, durch eine bleibende Reduction der invertirten Blase der störenden Infiltration mit dem beständig abträufelnden Harn leichter Abhilfe entgegenzustellen sein, als aa einer nach aussen gekehrten, nirgends einen geeigneten Hal- tepunct für eine harnableitende Vorrichtung bietenden Blase.
Mörgelin*) hat drei von Demme behandelte Fälle von angeborener Blasenspalte beschrieben und ist in den beiden erste- ren das Endresultat ein relativ günstiges gewesen, während im
schuk, der unten eine Schraube trägt, durch deren Drehung der Harn nach Be- darf abgelassen werden kann. Der Blasendefect wird mit einer Kautschuk- oder silbernen Cuvette bedeckt.
•) a. a. 0.
♦) L. c.
384 Dr. Fr. Steiner,
3. Falle der Erfolg an der Ungeduld des Vaters des Knaben scheiterte. Es wird zur Erläuterung dieser Behandlungsmethode genügen, die darauf bezüglichen Daten aus der Beschreibung, wie sie Mörgelin vom 1. Falle giebt, anzuführen.
Der Fall betraf einen 10 jährigen, sonst blühenden, mit angeborener Blasen- spalte behafteten Knaben. Die Hoden lagen hoch oben im Leistencanale, die Schambeine standen 1 Zoll weit von einander ab, die Haut über ihnen war äusserst gespannt Demme Hess nun einen Apparat herstellen, der im Wesent- lichen aus folgenden Theilen bestand:
1. Aus einer genau um das Becken herumgehenden Stahlfeder von massiger Stärke nach Art eines doppelseitigen Bruchbandes, die beiderseits vorne eine längliche, ^ vertical gestellte, Kautschuküberzogene Convexpelote trägt, welche innen eine Aushöhlung zur Aufnahme eines silbernen Stabes von einem zweiten Apparatstücke trägt
2. Aus einem becherförmigen, das Scrotum umfassenden Mittelstücke, be- stimmt am Damme anzuliegen und den abfliessenden Harn aufzufangen. Dieses Mittelstück trägt zu beiden Seiten je einen silbernen Stab, der in die oben- erwähnten Höhlungen der Peloten hineinznstecken ist. Dieses becherförmige Stück ist mittelst zweier Bänder an je einen Haken, der aussen an den obenge- nannten Peloten angebracht ist, einzuhaken und so vor Schwankungen zu sichern, während es an der hinteren Fläche Schenkel riemen zur Befestigung an der Becken- foder trägt .Auf seinem Grunde hat das Mittelstück eine Oeffnung zum Ab- fliessen des Harnes in einen darunter angebrachten Recipienten von vulcanis. Kautschuk; diese Oeffnung befindet sich aber etwas weiter nach hinten vom Grunde des Mittelstackes, damit in der sitzenden Stellang des Trägers dieses Apparates der Harn nicht hinten herausfliessen könne. Ge- rade vor der Abflussöffnung des Harnes befindet sich aussen am abgedachten becherförmigen Mittelstücke ein Schraubengewinde, das eine durch eine Schrauben- mutter zu fixirende Metallfeder aufnimmt, die im engen Anschluss an die vordere Fläche dieses Perineal bechers bis an dessen oberen Rand emporsteigt, hier sich rechtwinkelig etwa J Zoll weit gegen den Körper des Patienten wendet, um dann wieder in einer der ersteingehaltenen parallelen Richtung noch etwa l Zoll hoch aufzusteigen. An diesem letzten Antheile der Stahlfeder ist eine kleine, von rechts nach links concave Pelote angebracht, die den Zweck hat, den ru- dimentären Penis an die Spaltöffnung der Blase angedrückt zu erhalten.
Die Pelote soll verschieden hoch gestellt werden können, überdies die ganze Feder seitlich verschiebbar sein, damit dem jeweiligen Bedürfnisse, Harn zu lassen in dieser einfachen Weise abgeholfen werden könne.
Diese Vorrichtung wurde bei dem Knaben angelegt, und die letzt beschrie- bene Penisfeder gleich Anfangs etwa \ Stunde in Wirksamkeit gelassen Nach einigen Tagen wurde sie schon durch mehrere Stunden ertragen und die beständige Durchnässung der Kleidungsstücke hatte während des vollkommenen Anliegens des Apparates ganz aufgehört. Mit dieser Vorrichtung versehen,
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 385
kehrte der Knabe zu seinen Eltern zurück, die jedoch der sorgfaltigen täglichen Anlegung des Apparates nicht die nothige Beachtung zu Theil werden Hessen.
Als sich der Knabe aber 6 Monate später wieder in der Berner Klinik vor stellte, waren erhebliche Veränderungen durch Einwirkung des wenn auch man- gelhaften Tragens dieses Apparates zu constatiren: die invertirte hintere Bla- senwand war mehr zurückgedrängt, die Bauchspalte erschien verkleinert, die Schambeine standen nur noch k Zoll von einander ab) und in der Blase konnte etwa ein Trinkglas voll Harn zurückgehalten werden.
Von jetzt an wurde etwas über ein halbes Jahr der Apparat stets exact ge- tragen und nach Ablauf dieser Zeit nach Mörgelin's Versicherung ein relativ sehr günstiges Resultat erzielt: essollen die Schambeinäste zur vollen Berüh- rung gekommen sein, die zuerst breite Blasenspalte stellte jetzt eine verticale Längsspalte dar, die Harnblase hatte förmliche Gapacität gewonnen, indem sie etwa 1 Schoppen Harn zu halten im Stande war, den der Knabe im dicken Strahl auspissen konnte.
So unleugbar die Vortheile sind, die sich aus den Endresul- taten dieser Behandlungs-Methode für den Leidenden ergeben, so ist doch andererseits nicht in Abrede zu stellen, dass dieselbe an und für sich nur als Voract eines späteren operativen Heilver- fahrens eine grössere Bedeutung zu erlangen geeignet ist. Mör- gelin, der sich unbedingt, aber ohne zwingende Gründe dafür anführen zu können, gegen die operativen Heilverfahren wendet, geht sicherlich hierin ebenso zu weit, wie er an die stets siche- ren Erfolge der alleinigen Bandagen-Behandlung übertrieben san- guinische Hoffnungen knüpfen zu wollen geneigt scheint.
Die Ausübung ausgedehnterer operativer Heilver- fahren, insbesondere in Bezug auf die Behandlung der „ Epi- spadiasis % stammt — abgesehen von den oben erwähnten ersten Versuchen von J. Roux und Gerdy — von Nelaton. Vor diesem hat allerdings schon Dieffenbach*) für nicht zu weit gediehene Grade der Epispadiasis das operative Verfahren em- pfohlen und geübt, und zwar in der Weise, dass er die Ränder der Crethralrinne mit der Scheere breit abtrug und dann durch Anlegung einer Reihe von feinen Insectennadeln die Vereinigung erzielte; ein Katheter blieb in der Harnröhre liegen. Im hinte- ren Antheile der Rinne liess er eine Oeffnung bestehen, die er späterhin durch Cauterisation, Wundmachen etc. zu schliessen suchte. Von der Lappenbildung zum Zwecke der Herstellung einer neuen Harnröhre hat er keinen Gebrauch gemacht.
♦) L c. S. 544.
386 Dr. Pr. Steiner,
Einer von den Schülern Nelaton's, A.Richard, hat des- sen Operations-Methoden im Jahre 1854*) veröffentlicht und der Beschreibung derselben die eines von ihm operirten Falles von Blasenspalte zugesellt. Wir wollen die beiden von N. operirten Fälle im Folgenden kurz wiedergeben.
1. M. B., ein 20 jähriger Schwede, kam in den ersten Tagen des Jahre» 1852 auf die Klinik. Sein Leiden bestand in totaler Epispadie. Hoch- gradige Polyurie (er entleerte täglich 12 — 17 Liter Harn) complicirte noch dieses Leiden. Der Kranke hatte sich zwei Mal an einen englischen Chirurgen in Stockholm gewendet. Die Operation, welche von demselben an ihm ausgeführt worden, bestand, so weit nach der Beschreibung des Kranken darüber geurtbeilt wer- den kann, im Wundmachen der Ränder des Penis mit nachfolgender Nahtanle- gung. Dieser erste Versuch misslang. Der Operateur wiederholte hierauf die Anfrischung der Ränder, diesmal jedoch in der Weise, dass er die angefrischten Theile etwas Josloste und noch seitliche Incisionen daran fügte. Derselbe Miss- erfolg begleitete diese zweite Operation. Nun wandte sich der Kranke an Nelaton. Der Kranke bot das Bild einer completen Epispadiasis, die Blase war nicht invertirt, obwohl die Spalte in die Blase hineinreichte. Die Schambeine standen bei 5 Centim. weit von einander ab. Sehr vertieft im Trichter der Ure- thralrinne befand sich die Blasenmündung der defecten Harnrohre. *
Die plastischen Operationen, die von Nelaton in diesem Falle unternommen wurden, bestanden im Folgenden: Erst wurde ein viereckiger Lappen (Fig. 1 bei a) von der Breite der Ruthe und etwas länger als diese der Bauchhaut ent- nommen, mit der Basis unmittelbar über dem Trichter (b). Dieser Lappen wurde nun bis an seine Basis von den Bauchdecken abpräparirt und mit seiner Epidermisbekleideten Fläche auf die Urethralrinne (c) herabgeschlagen, so dass die wunde Fläche desselben nach aussen hin sah. Zur Fixirung dieses Lappens in seiner Lage und zur Deckung seiner Wundfläche wurde nun durch parallel zur Urethralrinne geführte Längs- und entsprechende Querschnitte an den beiden Enden der ersteren, zu beiden Seiten der Urethralrinne je ein Lappen (dd in Fig. 1) umschnitten, der Ih Gentim. weit los prä pari rt und mit dem in gleicher Weise auf der entgegengesetzten Seite losgelösten über der blutenden Fläche des Bauchlappens und mit diesem vereinigt werden sollte. Da die Spannung zu gross war, so wurde an der unteren Fläche der Ruthe beiderseits ein Längs- schnitt geführt, wodurch die Vereinigung der beiden Lappen mittelst der um- schlungenen Naht erheblich erleichtert wurde.
Fig. 2 zeigt die Lage der Lappen unmittelbar nach der beendeten Operation , bei (bb) die vorstehenden Antheile des herabgeschlagenen Bauchlappens, über den die Penishautlappen (c) vereinigt sind; bei (a) der ungedeckte Substanz- verlust in der Bauchhaut.
Nach 3 Tagen wurden die Nähte entfernt: die inneren Ränder der seitlichen Lappen klafften ein wenig. Die hervorspriessenden Granulationen deckten aber bald diesen Mangel, so dass nach Ablauf von 4 Wochen eine vollständig ge-
*) Gazette hebdomad. de MeU et de Ghir. 1854. T. I., Nr. 26.
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Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 387
scblossene Harnröhre hergestellt war; doch war diese so weit, das 8 ein Finger in sie eingebracht werden konnte, was N. veranlasste, durch wiederholte Cauterisationen mit einem entsprechend gebauten Glüheisen die neu- gebildeten Antheile des Harnröhreninnern an verschiedenen Stellen mit sorgfäl- tiger Schonung der Schleimhaut der früheren Uethral rinne zu cauterisiren. Nach 8 — 10 Tagen, als die Schorfe sich lössten, wurde überdies eine Incision in die neuen Bedeckungen der Ruthe gemacht Diese Manöver, die in zweimonatlichen Zwischenräumen wiederholt wurden, führten endlich zu einer nennenswerthen Verkleinerung des Urethralumens.
Noch ein Punct kam zur Beachtung. Der herabgeschlagene Bauchhaut- lappen nämlich zeigte, sowie die Bauchdeckenwunde zu vernarben anfing, das Streben, sich gegen den Bauch hinauf zurückzuziehen. Diesem Uebelstande wurde durch zwei Incisionen in die sich bildende Bauchnarbe zu steuern gesucht.
Als Endresultat dieser Bemühungen besass nun der operirte junge Mann ein Glied von 5 Gm. Länge, eine vollständig geschlossene Harnröhre bis an die Eichel, welche in zwei Lappen getheilt blieb. Der junge Mann konnte jetzt, wenn er lag oder sass, den Harn zurückhalten) selbst im Stehen, wenn er sich jeglicher Anstrengung, die ein Pressen bedingt, enthielte. Beim Gehen trägt er einen Harnrecipienten, der sich vollkommen der Ruthe adaptirt und allen Harn auffangt; will er frei pissen, so kann er dies im Strahle bewerk- stelligen.
Anders und mit Rücksicht auf die im 1. Falle gemachten Erfahrungen operirte N. in einem zweiten derartigen Falle. Der- selbe betraf einen 11jährigen, in der Entwicklung sehr zurück- gebliebenen Knaben vom Lande, der mit Epispadiasis behaftet war. Sowie bei dem Schweden im vorhergehenden Falle endete auch hier die Urethralrinne vorn in eine zweilappige Eichel, während am hinteren Ende derselben in einer trichterförmigen Vertiefung die Blasenmündung der Urethralrinne zu finden war. Der Zustand des äusserst vernachlässigten Kindes war wo möglich noch kläglicher, als im erstbescbriebenen Falle. Den 15. Dec. 1852 führte N. die Operation folgendermaassen aus:
Wieder wurde mit der Bildung eines Lappens aus der Unterbauchgegend begonnen, dieser, auf die Penisrinne berabgeschlagen, wurde hier aber in der Weise befestigt, dass erst zwei Längsschnitte an der Ruthe neben der dorsalen Rinne gefuhrt, von hier aus die Haut einige Millim. weit nach aussen hin ab- priprarirt und hieran die Seitenränder des Bauchhautlappens durch Nähte befe- stigt wurden. Um nun diesen Lappen in seiner Lage zu befestigen, ihn zu verdicken und seine Retraction in die Narbe der Bauchwunde zu verhüten, wurde ein Decklappen aus der Scrotalhaut (s. Fig. 3) be- nutzt, welcher in der Weise gebildet wurde, dass durch zwei Incisionen deren eine (Fig.' 3, cc), die obere in der Furche zwischen Ruthe und Hodensack mit der Concavitat nach oben, die andere — die untere — in entsprechender Ent-
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fernung darunter, grosser und concentrisch zur ersten angelegt wurde. Die so umschnittene Hodensackhautbrücke wurde jetzt wie ein Band losgelösst, so dass nur an den äusseren Enden derselben (bei dd) die Verbindung mit der übrigen Haut verblieb. Unter dieser Scrotalhautbrücke wurde nun der Penis durchge- steckt und erstere mit ihrer Wundfläche an die Wundfläche des Bauchhaut- lappens mittelst umschlungener Nähte befestigt. Fig. 4 versinnlicht das un- mittelbare Resultat dieses Operationsactes.
Die Heilung ging relativ gut von Statten. Eine kleine Fistel die einige Zeit an einem der oberen Winkel der neugebildeten Harnröhre bestand, schloss sich endlich auf wiederholte CauterisaÜonen. In gleicher Weise wie im 1. Falle wurde das Innere der neuen Harnrohre cauterisirt, um ihr Caliber zu verklei- nern. Das Kind hatte 5 Monate in der Klinik zugebracht und soll nach Ablauf' dieser Zeit im Stande gewesen sein, liegend und sitzend, ja selbst bei langsamem Gehen den Harn zurückzuhalten; es verliess das Hospital ohne Recipienten. Die Bedeckung der Eichel, welche auch in diesem Falle unterblieben war, hat N. für eine spätere Zeit in Aussicht genommen. Er beabsichtigte sie aus dem reichlich vorhandenen Vorhautmaterial herzustellen.
Es ist nicht zu leugnen, dass die zweite von N. geübte Operationsmethode einen Fortschritt gegen die erste darstellt. Abgesehen von dem Umstände, dass die bei seitlicher, der Penis- haut entnommener Lappenbildung meist sehr störende Zerrung durch dieselbe vermieden wird, giebt die bestehende Scrotalwund- fläche in ihrer -Narben -Zusammenziehung das beste Gegenmittel für die unerwünschte ßetraction des Bauchhaut-Lappens nach oben hin.
Ein von A. Richard operirter Fall von Epispadiasis mit Blascnspalte ging 8 Tage danach an einer acut aufge- tretenen Peritonitis zu Grunde. Es liegen hierüber folgende An- gaben*) vor.
Pierre Lecot, 24 Jahr alt, in Weiberkleidern einhergehend, wurde den 1. September 1853 im Spitale St. Louis aufgenommen. Fig. 5 (auf Tafel L) versinnlicht den Zustand seiner Genitalien, der in einer Epispadiasis mit voll- kommener Spaltung und Inversion der Blase besteht. Die vorgestülpte Blase war 8 Centim. breit, 5 Centim. hoch, die Schleimhaut derselben von ausser- ordentlicher Empfindlichkeit, blasser wenn der Mann sich wohlbefand, zuweilen aber intensiv roth und mit katarrhalisch-eitrigem Secret bedeckt, in welchem Falle der Kranke dann heftig fieberte, wie es bei Entzündung der Harnröhre und der Blase gelegentlich vorzukommen pflegt.
Den 25. October führte R. die Operation nach der letztgeschilderteu N41aton'schen Methode aus: Ein Lappen aus der Bauchhaut mit der Basis knapp über der vorgestülpten Blase wurde lospräparirt; er war so lang, data
*) Gazette hebdomad. 1854. 1. c.
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sein oberer, im herabgeschlagenen Zustande zum unteren gewordener Rand, bis an die Stelle reichte, wo Blase und Harnröhre aneinander stiessen. Es bandelte sich nun um einen möglichst grossen zweiten Lappen, der aus der ganzen vor- deren Scrotalhautfläche entnommen wurde, den einfacher als jede weitere Be- schreibung die punctirten Linien b und c in Fig. 5 yersinnlicben. Die so um- schnittene und losgetrennte Scrotalhautbrücke war an ihren Stielen je 4 5, im übrigen Antheile 5—7 Gentim. breit. Die beiden unteren Winkel des herabge- schlagenen Bauchbautlappens wurden durch ein Paar Nähte an die Stelle, wo Blase und Urethra aneinanderstiessen, angeheftet, so Zwar, dass der ganze Blasenvorfall durch diesen Lappen ohne jedwede Zerrung des letzteren gedeckt erschien. Auf die wunde Fläche des Bauchhautlappens kam nun die des Scrotal- lappens (c in Fig. 6), wahrend der Rest der Breite des letzteren die Deckung der Urethralrinne bewerkstelligte. Der ganze mittlere Theil des unteren Randes des Scrotallappens war frei gelassen, der übrige Antheil dieses Randes wurde an die hier anliegenden Ränder der Sero tal wundfläche ge- näht Der obere Rand des Scrotallappens wurde durch 3 Nähte an die blutende Fläche des Bauchlappens befestigt. Fig. 6 giebt ein Bild der äusseren Genitalien dieses Individuums unmittelbar nach der Operation.
An eine erste Vereinigung war unter diesen Umständeu nicht zu denken, doch boten die angelegten Befestigungspunkte der Lappen hinreichende Garantieen für das Verbleiben derselben in ihrer neuen Lage.
Schon in den drei ersten Tagen nach der Operation bekam Patient heftiges Fieber, das zwar nach täglich wiederholten Bädern sich minderte; am 6. Tage aber zeigte sich Erysipel an den Wundrändern und ausgesprochene Peritonitis, an welcher der Kranke zwei Tage danach starb.
Es hatten sich schon gute Granulationen an den freigelassenen Wund- stellen der Lappen erhoben, der Harn floss theils zur neuen Harnröhrenmündung Tom, theils zu den beiden oberen Winkeln der neugebildeten Harnblase aus, and bei der Section, welche im Uebrigen ausgedehnte Peritonitis zeigte, fan- den sich Scrotal- und Abdominallappen zum grössten Tbeile verklebt und konnte man sie nur mit einigem Zerren von einander lösen.
In diesem Falle ist der tödtliche Ausgang allem Anscheine nach dadurch herbeigeführt worden, dass Richard beim Losprä- pariren des Umbilicaüappens dem Bauchfell mehr als zweckdien- lich nahe kam. Andererseits glaube ich, dass, wenn auch Alles glücklich abgelaufen wäre, das Endresultat durchaus kein so günstiges sein konnte, wie R. meint. Man mag mit den beiden von ihm geformten Lappen ganz gut zur Deckung der Urethral- rinne bei alleinig vorhandener Epispadie auskommen, wie Näla- ton's zweiter Fall zeigt, doch liegt die Sache anders, wenn nebenbei noch eine Blasenspalte zu decken ist. Wird in diesem Falle der Umbilicallappen auch noch so lang genommen — was übrigens schon im Interesse der Erhaltung des Lappens bedenk-
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lieh ist, — die Scrotalbautbrücke noch so breit angelegt, so wird doch nicht zu verhindern sein, dass bei diesem Versach mit zwei Lappen die Deckung des Ganzen in einem Operationsacte herzustellen, schon durch die Unmöglichkeit, an allen Stellen die nöthigen sicheren Befestigungspunkte für die Lappentheile anzu- legen, diesen letzteren die Retraction sehr erleichtert, im aller- besten Falle aber die Form des Penis eine so wenig der norma- len ähnelnde und, was vor Allem einen fühlbaren Mangel darstellen würde, so wenig für die Anlegung des Halses eines Recipienten geeignet, da die hierzu nöthige Penisprojection aller Wahrschein- lichkeit nach mangeln würde, dass der Träger des Uebels durch diese Operation wenig mehr als durch die einfache Blasendeckung gewonnen hätte.
An der zweiten Methode von Nölaton wurde von Dol- beau*) eine Modification angebracht, welche im Wesentlichen nur auf die Art der Umschneidnng des Bauchlappens, sowie des- sen Befestigung an den seitlichen Wundrändern der beiden Penis- hautlappen Bezug bat. Dolbeau's Operationsmethode besteht in Folgendem:
1. Nachdem ein Faden durch die Vorhautschürze gezogen ist, der zur Fixirung des Penis während der ganzen Operation einem Gehilfen übergeben wird, bildet er beiderseits an der Ure- thralrinne, dort, wo Schleimhaut und Epidermis zusammenstossen, einen Längsschnitt, von wo aus die Haut 4 — 5 Mm. weit abprä- parirt wird, so dass die freien Wundränder der Urethralrinne zugekehrt sind.
2. Die beiden Längsschnitte (Fig. 7. bei a.) werden nun auf die Bauchhaut hinauf verlängert, 5 — 7 Cent, lang, 2 Cent von einander distant und oben durch einen Querschnitt vereinigt, der so umschnittene Hautlappen wird abpräparirt und dachförmig über die Urethralrinne herabgeschlagen , die Epidermisfläche nach innen, die Wundfläche nach aussen.
3. Es folgt nun die Vernähung der Längsseiten des Bauch- lappens mit den entsprechenden, der Urethralrinne zugekehrten 4 — 5 Mm. weit abpräparirten Wundrändern der Penishaut.
4. Die nach aussen gekehrte Wundfläche des Bauchhaut-
*) De l'epispadias et de son traitement Paris 1S61.
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lappens wird jetzt mit der wunden Fläche eines Lappens bedeckt, der durch zwei bogenförmige, nach oben hin die Concavität keh- rende, concentrisch geführte Schnitte der Scrotalhant entnommen (Fig. 7. bei c'c) nnd von der Tunica dartos abpräparirt ist. Dieser Lappen wird, nachdem der Penis unter ihm durchgeführt nnd er auf die angegebene Stelle gelagert ist, durch Nähte an die freien Ränderantheile der Penishaut geheftet. In die Blase wird ein Katheter eingelegt.
Dolbeau hat 3 Fälle von Epispadie mit relativ günstigem Erfolge in dieser Weise operirt, in einem Falle trat vor dem Ende der Behandlung Tod durch Pneumonie ein. Die Operations- geschichten sind im Nachfolgenden skizzirt.
1. Fall. Der 94 jährige Ursin trat den 5. Juli 1860 in das Kinderhospital ein; er litt angeblich an absoluter Harnincontinenz. Bei der Untersuchung des körperlich mangelhaft entwickelten, geistesschwachen, angstlichen Knaben fand sich eine complete Epispadie (ohne Blasenspalte). Die in die Blase fahrende Oeffnung ist nahezu kreisrund und aus ihr träufelt nahezu beständig Harn. Die Untersuchung der Harnblase mit dem Catheter zeigte, dass dieselbe ziemlich entwickelt und ihr Hals noch in einer gewissen Entfernung von der genannten Trichteröffnung gelegen sei. — Den 15. Juli wurde der Knabe in der oben angeführten Weise operht. Abends starke Blutung aus einer nicht unterbunden gewesenen Arterie. Erholung. — 16. Juli. Kein Fieber. Erbrechen. — 18. Juli. Der Catheter ist verstopft, der Harn kommt daneben und verunreinigt die Verbandstucke; beim Herausnehmen desselben zeigt sich, dass der Harn allein nur durch den neugebildeten Kanal abfliesst. — 20. Juli. Die Eichel ist nicht ganz bedeckt, da der Abdominal läppen sich etwas zurück- gezogen hat.
26. Juli. Es zeigt sich eine Fistel an der rechten Seite der Lappenwund- flachen. — 12. August. Bis jetzt hatte der Catheter continuirlich gelegen; vom 12. bis 20. August blieb er mit Unterbrechungen liegen. Der Harn geht zum grössten Tbeile zum neugebildeten Canale heraus, doch auch zu mehreren kleinen Fisteln und Spalten die auf eine unvollkommene Vereinigung hindeuten. — Den 7. September, zwei Monate nach der ersten Operation, dachte man die nöthige Nachoperation an den stehen gebliebenen Fisteln zu unternehmen. Der Knabe erkrankte aber an den Masern und ging schliesslich an Pneumonie zu Grunde.
Der Zustand der äusseren Genitalien des Knaben zu dieser Zeit wird am besten aus der Zeichnung Fig. 8 (Tafel I.) ersichtlich, welche die bisher ge- wonnenen Operationsresultate darstellt: Die Ruthe, statt wie zuvor gegen den Bauch hinaufgezogen zu sein, steht horizontal, die Urethralrinne ist von den Hantlappen bedeckt, wovon der den Bauchdecken entnommene bis an die Corona glandis reicht; der Scrotallappen haftet ersterem fest an. Gegen die Basis des Abdominallappens finden sich 2 Fisteln, die rechte \ Centim. weit offen, die linke kleinen Der vordere Umfang des Scrotallappens ist mit den Seitentheilen
▼. Lsageabeck, Arehir f. Cbirargl«. XV. 2(j
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der Urethra nicht vereinigt, so dass zu jeder Seite der Ruthe Fugen vorhanden sind, durch welchen Harn beim gleichzeitigen Abfluss desselben zur neugebilde- ten äusseren Uretbralmündung (a) austritt. Durch ein Paar Nähte, meint Dol- beau, hätte diesem Uebel stände abgeholfen werden können. Uebrigens soll das Kind in der letzten Zeit nicht mehr an continuirlichem Harnabgang geb'tten haben, wiewohl es den Harn nicht willkürlich zurückhalten konnte; der Harn flos8 nur mehr von Zeit zu Zeit ab und soll der Knabe ihn auch im Strahle haben auspissen können. — Es war beabsichtigt, den Patienten mit einem Harn- recipienten, der bei der gegenwärtigen Formation der Ruthe leicht hätte daran angebracht werden können, von der Klinik zu entlassen. — Von Interesse ist der anatomische Befund der Genitalorgane und ihrer Adnexa: Die horizontalen Schambeinäste 1 Zoll von einander entfernt, sind durch eine Bandmasse vereinigt; die Blase ist klein — von Huhnereigrosse; ihre vordere Wand fehlt. Die Perinealmuskeln sind gut entwickelt, besonders der Muse, bulbocavernosus. Die Prostata ist an der normalen- Stelle, die Samenbläschen und deren Ausfuh- rungsgänge vorhanden. Der Schnepfenkopf ist relativ wenig entwickelt Der cavernose Tbeil der Urethra ist nur sehr rudimentär vorbanden; die Corp. cavern. penis, an den Sitz- Schambeinästen sich erhebend, im grössten Durchmesser 7 Millim. dick, sind 3{ Centim. von einander abstehend, gegen die Scrotumwurzel zu sind sie durch solide Bandmasse vereinigt, während sie an der Eichel wieder auseinanderweichen.
2. Fall. Der 7jährige A., den 24. August 1860 ins Spital aufgenommen, ist mit einer vollkommenen Epispadie behaftet. Das Kind hat dabei eine gute Korperconstitution, ist intelligent, doch äusserst erregbaren Temperamentes. Er trägt Mädchenkleider, die vom beständig abfliessenden Harn durchnäast sind.
— Bei der Untersuchung fand man das Scrotum wohl gebildet, einen Hoden darin, den anderen im Leistencanal ; die Schambeine normal. An der Oberfläche des rudimentären, gegen den Bauch hinaufgekehrten Penis stellt eine offene Rinne die Urethra dar. Diese Rinne ist flach und nur wenn das Glied sich erigirt, krummen sich die Ränder derselben fast bis zur Berührung aneinander. Die Länge des Penis von der Eichelspitze bis zur Trichteröffnung beträgt an 4 Centim.
Den 8. September operirte Dolbeau diesen Knaben wie den im 1. Falle.
— Yom 8. bis 15. September. Lebhaft entzündliche Reaction an den Lappen, so dass man Gangrän derselben und Durcbreissen der Nähte befürchtete. Diese Symptome gingen vorüber, um wiederzukehren, als Harn zwischen den die Ab- dominallappen und Penishautwundränder vereinigenden Nähten zu fliessen be- gann; übrigens ging es mit dem Catheterisiren schlecht, da die Theile so ge- schwollen waren. Nichtsdestoweniger hielt der Scrotallappen und verhinderte so den Misserfolg der Operation. Der Catheter konnte nun ruhig liegen bleiben und die Theile schwollen ab. An den Stellen, wo die Nähte nicht hielten, wurden die Lappen durch Collodiumgetränkte Leinwandstreifen an einander ge- halten. — 1. October. (3 Wochen nach der Operation). Der Kranke steht auf, der Catheter ist entfernt, der Harn wird im Strahl zur neuen Harnrohre heraus- gepisst, während gleichzeitig zwei andere dünne Harnstrahlen rechts und links
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in der Basis des Abdominallappens zwischen Scrotallappen und Trichter hervor- kommen. Dieser letztere Umstand machte eine Nachoperation erforderlich, welche den 6. October ausgeführt wurde: Die der Urethralrinne zugekehrten freien Ränder der Penishaut und die des Scrotallappens wurden wund gemacht und vernäht, die Fisteln an der Basis des Abdominallappens wurden bestehen gelassen. Gatheter für die Dauer eingelegt. — 3 Tage später wurden die Nähte entfernt Vollständige Vereinigung. Guter Harnstrahl zur neuen Urethralöffnung, doch geht Harn auch zu den Fistelöffnungen an der Basis des Abdominallappens ab. — Den 18. October wurde die 3. Operation ausgeführt: Anfrischung der Rinder der linksseitigen Fistel ; die Gewebe sind sehr starr, der innere Rand ist gebildet vom Scrotallappen, der äussere von der Haut der linken Seite des Trichters. 3 Nähte. Die kleine rechtsseitige Fistelöffnung wird mit einem kleinen Glöheisen cauterisirt Catheter für die Dauer eingelegt. — Keine Reaction ; der Kranke ist aber sehr unruhig und 3 Tage später haben die Nähte durchge- schnitten« Die Fistelist wieder offen. Collodialverband. — 6. November. Cau- terisation der rechtsseitigen Fistel. Kein Erfolg. — 18. November. Er- neute Cauterisation dieser Fistel; gleichzeitig wird zur Verkleinerung des' Lumens der neuen Harnröhre der linke Antheil der oberen Partie der neuen Urethra cauterisirt — 1. December. Die Fistel ist verkleinert, doch lässt sie noch tropfenweise Harn durch. — 15. December. Cauterisation der Fistel mit Wiener Aetzpaste.
Als der Knabe in der 2. Woche des Januar 1861 das Spital verliess, bot er folgende Veränderungen an seinen Genitalien: Die Eichel des Gliedes, das sich zuweilen lebhaft erigirt, sieht gerade nach vorn, die Urethralrinne ist mit einer dicken Wand überdacht; der Knabe hält den Harn, wenn er im Bett und auch wenn er auf ist, doch kann er ihn nicht lauge zurückhalten, er muss alle 2 Stunden pissen und die leichteste Erregung genügt, um das Auslaufen des Harnes herbeizuführen. Durch Gewöhnung des Knaben an eine bestimmte Piss • zeit könnte es vielleicht, meint Dolbeau, ermöglicht werden, ihn in trockenen Kleidern zu erhalten.
3. Fall. Der 7jährige E. Larportery trat den 6. September 1860 ins Spital Saint-Louis. Bei der Untersuchung der Genitalien fand sich an der Stelle der Ruthe und nahezu an den unteren Theil der Bauchwand sich anlegend, eine Art Hockerchen, welches der Eichel des Gliedes entsprach. Die nach oben unbe- deckte, 4 Centim. '.lange Harnröbrenrinne endet in einen Trichter, der unmittel- bar über der normal scheinenden Symphyse zu liegen scheint. Dieses rudimen- täre Glied besteht nahezu ganz aus der Eichel; unter welcher sich eine stark entwickelte Vorhautschürze in die Scrotalhaut fortsetzt. Die kleinen Hoden sind im Scrotum. Die Untersuchung der Blase erweist letztere ziemlich geräumig. Liegt das Kind, so kann es den Harn halten; nichtsdestoweniger durchnässt es sich des Nachts, wogegen die Androhung von Strafen angeblich mit Er- folg angewendet wurde. Auch bei diesem Kinde zeigen sich Erectionen am Gliede, welches sich dann etwa um 1 Centim. in horizontaler Richtung ver- längert.
Dolbeau operirte hier wie in den früheren Fällen; wieder wurde ein ela-
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Dr. Fr. Steiner,
stischer Catheter eingelegt, tbeils zum Zwecke der Abhaltung des Harnes, tbeils um das Galiber der Harnröhre zu erbalten. — Am 2. Tage nach der Operation zeigten sieb die Lappen etwas geschwellt, der Catheter wurde gewechselt. — Am 4. Tage: Der vordere Rand des Abdominallappens scheint gangränös zu sein. Allgemeinbefinden im Uebrigen gut — Am 6. Tage: Der Abdominal- lappen ist im vorderen Drittel vollständig abgestorben und hat sich auf seinen Stiel zurückgezogen. Die Scrotalhautbrücke, der jetzt die Unterlage fehlt, gleitet bis zur Eichelspitze vor. Um den Lappen zurück- zuziehen, wird ein hufeisenförmig zugeschnittenes, Collodiumgetränktes Stock Leinwand mit seinem mittleren Antheil am Scrotallappen angeklebt, wahrend die Seitentheile der Leinwand zu beiden Seiten der Bauchhautwunde angelegt wer- den. Dieses Hilfsmittel schlug fehl. Dolbeau operirte nun, um noch das Mög- liche zu retten, in folgender Weise: Durch den lebenden Stiel des Abdominal- lappens werden 3 Fäden geführt, die durch die Urethralrinne weiter geleitet, vorn zur neugebildeten Harnröhrenmündung hervorgezogen und über dem vor- deren Rand des Scrotallappens durch Knüpfung über ein kleines Stück Bougie befestigt wurden. Der hintere Rand des Scrotallappens wird beiderseits durch je eine Knopfnath an die Wundränder dahinter genaht. Catheter für die Dauer eingelegt — 4 Tage danach hatten die beiden letztgenannten Näht© durchge- schnitten, es floss hier Harn aus, doch war es zur Verklebung zwischen Scrotal- lappen und dem Stielrest gekommen, die durch Collodiumstreifen zu erhalten mit Erfolg versucht wurde.
Vier Wochen nach der 1. Operation stand das Kind auf, die Wunden waren im Benarben, der Urethralcanal jedoch noch viel von seiner Vollendung entfernt: Oben und zu beiden Seiten des Abdominallappens bestand je eine spaltförmige Fistel. Das Kind pisste im schwachen Strahl und konnte den Harn auch etwas halten. Durch wiederholte kleine Operationen, theils Anfrischungen und Vernähungen, tbeils Cauterisationen gelang es endlich diese Fisteln zu schliessen. Das Kind hält jetzt im Bett den Harn, verliert ihn aber im Gehen unwillkürlich tropfenweise.
Den 1. und 25. December machte D. noch die letzten Operationen zur Ver- besserung der Harnrohre : Sie bestanden in Anfrischung der unteren Fläche des Scrotallappens in seinem ganzen rechtseitigen Antheile, Durchschneidung der Haut der Ruthe dieser Seite und Vernähnng mit 4 Knopfnäthen. Dasselbe wurde den 25. December linkerseits gemacht. Die Heilung erfolgte wieder nicht per prim. int, doch ist sie schliesslich zu Stande gekommen.
Der Urethralcanal ist noch immer so weit, dass der kleine Finger eingebracht werden kann. Das Kind hält in seiner Blase etwa ein Trinkglas voll Harn. Doch ist es, wenn es nicht beständig durch Strafen zur Selbstbeachtung der Reinlichkeit angehalten wird, wiederholt des Tages durchnässt. Durch Cauterisationen der oberen Wand der Harnrohre mit dem Glüheisen wurde letztere noch einigermaassen verkleinert. In diesem Zustande verliess der Knabe, nachdem er nahezu 9 Monate in Behandlung gewesen, das Spital.
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Ein Fall von totaler Epispadie, der von F oll in*) nach der zweiten Methode von Nelaton mit Erfolg operirt wurde, ist dem obigen so ähnlich, dass wir seine Beschreibung an dieser Stelle fuglich fibergehen können.
Wenn wir die Resultate der französischen Operationsmetho- den überblicken, so geben sie, strenge genommen, doch nnr die Möglichkeit der leichteren Anbringung eines Harnrecipienten an der etwas besser geformten Rnthe; es lag auch wesentlich nnr das Erreichen dieser Leistung in der Idee der genannten Chirur- gen. Unzweifelhaft ist der Znstand der mit diesem traurigen Uebel behafteten Menschen im Ganzen hierdurch nennenswerth gebessert worden. Die Methode der Harnröhrenbildung war frei- lieh noch sehr mangelhaft: die Eichel blieb bei derselben unbe- deckt und die Weite der Harnröhre, in welche man in manchem Falle den Finger einfuhren konnte, eine viel zu bedeutende, ein Uebelstand, der auch durch noch so oft wiederholte Cauterisatio- nen kaum entsprechend gehoben werden dürfte. Die Lappenbil- dung von oben her (der sogenannte Umbilicallappen), sei diese zum Zwecke einer einfachen Harnröhrenbildung oder zur Deckung eines gleichzeitig vorhandenen Vorfalles der gespaltenen Blase unternommen, hat sich in wiederholten Fällen, wie wir gesehen haben, theils durch brandiges Absterben des vorderen Lappenanthei- les," theils durch die grosse Neigung zur Retraction so wenig empfehlenswerth gezeigt, dass hieraus für spätere plastische Me- thoden eine Lehre zu entnehmen ist.
Nachdem die französischen Operationsmethoden veröffentlicht worden waren, operirte Thiersch in Leipzig einen Fall von Epispadie. Seine Bemühungen auf diesem Gebiete sind um so schätzbarer, als die Operationsmethoden, die er ersonnen und mit Gluck zur Ausführung gebracht hat, einen wesentlichen Fortschritt im Verhältni88 zu den bisher angeführten bekunden.
Thiersch**,) fuhrt, im Gegensatz zu den Franzosen, welche die Harnröhre in einem Operationsacte zu bilden versuchen, zu verschiedenen Zeiten die Bildung der Eichel, des Penis und den
*; Gas. des Hopit. 1862, S. 334.
") Archiv d. Heilkunde. Bd. X , 1. Heft.
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Verschluss des Trichters aus; die Vereinigung des Eichel- mit dem Penis8täcke und die bessere Lagerung der Vorhaut bildet die Endoperation.
Die Anlage einer perinealen Blasenfistel als vorbereitende Operation zieht er gegenwärtig nicht mehr in Anwendung, da sie ihren Zweck, den Harn von den Wundflächen ganz abzuleiten, nur sehr mangelhaft erfüllte.
Der junge Mann, den Prof. Thiersch im Jahre 1858 wegen einer vollständigen Epispadie (ohne Complication mit Blasenspalte) operirte, war 16 Jahre alt und sonst gut entwickelt.
Thiersch begann — nachdem, wie schon oben erwähnt, zuvor eine peri- neale Blasenfistel angelegt war — damit, dass er erst die Eichel rinne in eine Röhre umstaltete und deren Ausmündung auf die Spitze der Eichel verlegte. Zu diesem Zwecke schnitt er zu beiden Seiten der Eichel- rinne und parallel mit dieser in die Eichelsubstanz ein (Fig. 9, A); er durch- schnitt so 3 Viertheile der Eichel mit convergirender Schnittfübrung (Fig. 9, B). Es wurden hierdurch 2 seitliche Lappen (aa) und ein keilförmiger mittlerer Theil (b) gebildet Zum Zwecke der nun folgenden Vereinigung der beiden Lappen (aa) wurden diese noch etwas nach aussen von den erstgenannten bei* den Längsschnitten angefrischt, damit die sich berührenden Wundflächen mög- lichst breit würden. Diese beiden Lappen wurden dann über dem mittleren Stück (b) durch einige umschlungene Nähte vereinigt (Fig. 9, G); die Epitbel- bekleidung der Oberfläche des mittleren Stückes (b) hinderte eine störende Ver- wachsung des Lumens.
Auf den Wundheilungsverlauf nach diesem 1. Operationsact rechnet Thiersch 14 Tage.
Nachdem derselbe gelungen, ging Th. daran, die Penisrinne in eine Röhreumzugestalten. Zu diesem Behufe bildete er sich zu jeder Seite der Penis- rinne der ganzen Länge derselben nach einen rechteckigen Hautlappen, mit dem Un- terschiede, dass der eine seine freie Wundrandfläche der Penisrinne zukehrte (Fig. 10, A bei d), während der andere in der Weise umschnitten wurde, dass seine Basis an der Penisrinne, seine freie Längswundfläche 1 Centim. von dieser entfernt war (Fig. 10, A bei e). Am Durchschnitt der Ruthe sind die umschnit- tenen Lappen in ihrer Lage durch Fig. 10, B bei d und e versinnlicht. Waren nun diese Lappen mit dem ganzen Unterhautzellgewebe von ihrer Unterlage abpräparirt, so wurde der mit e bezeichnete (Fig. 10, A und B) über die Penis- rinne (f) herübergelegt, »so wie man ein Blatt von rechts nach links umblättert* schreibt Thiersch, so dass seine Epidermisfläche nun der Rinne zugekehrt, seine Wundfläche nach oben gerichtet war. Der Lappen d hingegen wurde mit seiner blutenden Wundfläche auf die gleiche des ersten gelegt, so dass seine Epidermis- fläche nach aussen gekehrt war.
Bevor man nun das Uebereinanderschlagen der Lappen, das ohne Zerrung vor sich gehen muss, bewerkstelligte, wurden 3 — 4 Matratzennähte durch die-
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 397
selben in der Weise gelegt, dass beim Zusammenziehen und Scbliessen dieser letzteren die Lappen in der gewünschten Weise übereinander zu liegen kamen. Eine entsprechende Anzahl von Knopfnähten befestigte dann den freien Wund- rand des darüber liegenden Lappens an den gegenüberliegenden Wundrand der Penishaut
Fig. 10, C zeigt die Lappen in dieser Lage: Bei (a) die Matratzennaht- befte, bei (b) die Knopfnähte.
Für den Hei Iungs verlauf nach diesem Operationsacte rechnet Thiersch 3 Wochen.
Ist die Heilung zu Stande gekommen, so besteht das weitere operative Ver- fahren nach Th. darin, den Eichel- und Penistheil der neugebildeten Harnröhre miteinander in Verbindung zu setzen.
An der Stelle, wo das Eichelstück und der bis jetzt gebildete Harn röhren - anthetl zusammenstossen, besteht bis jetzt eine Oeffnung (Fig. 11, A bei d). Erfahrungsgemäss führen Anfrischungen, Aetzungen und andere Mittel, die einen Verschluss bewirken* sollen, nur selten zum gewünschten Resultate. Dies ver- anlasste Th., das Material zur Deckung dieses Spaltes der Vorhautschürze (b) zu entnehmen.
Er schneidet zu diesem Zwecke in der angespannten Vorhaut (b) ein Fen- ster aus (Fig. 11, A bei c), durch welches er die Eichel hindurchsteckt. Sind nun die Rander des gedachten Spaltes breit angefrischt, so wird das eine Vor- hautblatt an die angefrischte obere Wundfläche des Penisstückes, das andere Vorbautblatt an den angefrischten Theil der Eichel durch Nähte befestigt. Das so gewonnene Operationsresultat versinnlicht die Fig. 11, B, die keiner weiteren Erklärung bedarf. Auf die Wundheilung nach diesem Operationsacte rechnet Th. 14 Tage.
Es erübrigt hernach noch die Schliessung des Trichters, wobei Th., von der blossen Anfrischung und Vernähung der Wundränder als einem selten zum Ziele (führenden Unternehmen abstehend, in der Weise operirt, dass er einen Doppellappen aus der Baucbhaut nimmt: Der eine Lappen (Fig. 12, A bei a) wird von der linken Seite in Form eines Dreiecks genommen, dessen Basis die linke Hälfte des oberen Trichterumfangcs darstellt; dieser Lappen wird herabgeklappt, so dass seine Epidermisseite der Trichteröffnung zugerichtet ist, und der eine freie Wundrand desselben wird mit dem angefrischten hinteren Wundrande der neugebildeten Harnröhrendecke vernäht (Fig. 12, A bei c). Der zweite Lappen hat die Form eines länglichen Viereckes und seine Basis ist in der rechten Inguinal gegend (Fig. 12, A bei b). Ist dieser Lappen von sei- ner Unterlage abpräparirt, so wird er mit seiner Wundflache auf die des ersten gelegt, und in dieser Lage durch Nähte befestigt, wie Fig. 12, B versinnlicht. Die Daner des Wundheilungsverlaufes nach diesem letzten Operationsacte rechnet Tb. auf 42 Tage.
Es kämen somit auf die ganze Zeit der Behandlung 3 Mo- nate. Hierbei ist selbstverständlich vorausgesetzt, dass der Wund- heilungsverlauf nach jedem einzelnen Operationsacte vollkommen in der angestrebten Weise vor sich gehe. Leider ist dies erfah-
398 Dr- Fr. Steiner,
rung8gemä8s nur zu selten der Fall, meist ist jeder einzelne im Heilnngsverlaufe mehr oder weniger misslingende Operationsact wieder durch eine Reihe von Nachoperationen zu verbessern, ein Umstand, der es erforderlich macht, ähnlichen Leidenden oder deren Angehörigen von vornherein mitzntheilen, dass die Kurzeit mindestens ein Jahr in Anspruch nehmen werde, damit sie in ihren Erwartungen bezüglich der* Heilungszeit nicht enttäuscht werden. Der von Thiersch in der oben angegebenen Weise operirte Fall bedurfte bis zur definitiven Heilung 1 Jahr. Das Endresultat war sehr schön und ist dasselbe schon aus Fig. 1 2. B., welche den Penis im Endstadium der Behandlung darstellt, er- sichtlich, gleichzeitig eine Illustration zu unseren obigen Erörte- rungen, wonach wir die Thiersch'sche Operationsmethode als einen wesentlichen Fortschritt gegenüber den französischen bezeich- neten.
Aus der neuesten Zeit liegen von Seite amerikanischer and englischer Aerzte Berichte über Operationen, die sie insbesondere wegen angeborener Blasen spalte unternommen, vor.
Es ist bereits oben darauf hingewiesen worden, dass die ersten Ideen zum organischen Wiederersatze der fehlenden vorderen Blasenwand schon vor 40 Jahren theils von französischen Aerzten (Delpech), theils von deutschen (Bünger, Froriep) gefasst wurden und in J. Roux und B. v. Langenbeck*) die ersten Chirurgen fanden, die sich mit ihrer practischen Verwirklichung befassten. Die Operation fand aber nur wenig Anklang; erst in neuester Zeit mehrten sich die anhaltenden Bemühungen und mit diesen die Erfahrungen der Chirurgen auf diesem Gebiete, wo- durch die Resultate der Operation sich auch allmälig besser zu gestalten anfingen. Im Jahre 1858 wurde von Prof. Pancoast**) in Philadelphia in einem Falle von Blasenspalte an einem Er- wachsenen in folgender Weise operirt:
Sr umschnitt 2 seitliche Lappen neben der Blase, präparirte sie los, wendete sie mit der Hantoberflache der vorgestülpten Blase zu und befestigte sie in dieser Lage; die nach aussen sehenden blutenden Wundflächen der Lappen wur- den unbedeckt der Granulation überlassen. Nach wiederholt nothig gewordenen
*) Leider hat B. v. Langenbeck sein Operationsverfahren bisher nicht veröffentlicht.
**) North American Hedico-Chirurg. Review, July, 1859.
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 399
kleinen Nachoperationen wurde vollständige Blasendeckung erzielt, doch blieb eine trichterförmige Oeffnung knapp über dem Penis bestehen. Der hier aus- ftressende Harn lief zu beiden Seiten über das Scrotum herab und hatte das In- dividuum lediglich den Erfolg von der Operation, dass das beständige schmerz- liche Reiben an der Schleimhaut der vorgestülpten Blase beseitigt war. Zur be- stehenden Trichteröffnung aber stülpte sich späterhin noch beim Drän- gen nnd Pressen die Blasenschleimhaut heraus, so' dass nach alledem das Operationsresultat nur als ein mangelhaftes bezeichnet werden kann.
In demselben Jahre operirte Daniel Ayres*) im Long Is- land Hospital in New York ein 28jähriges mit Blasenextrophie behaftetes Frauenzimmer, das angeblich knrz zuvor ein Kind geboren und hierbei einen Gebärmuttervorfall davon getragen hatte.
Die horizontalen Schambeiuäste waren an 3 Zoll von einander entfernt; Clitoris und Urethra waren nicht zu finden; die Labia minora stellten 2 kleine Wülstchen seitlich von dem deutlich unter der vorgestülpten Blase sichtbaren Scbeideneingang dar. Ayres operirte in folgender Weise: Erst wurde ein Bauchhantlappen (Fig. 13, A bei 1) mit der Basis knapp über der vorgestülpten Blase (2), an 3 Zoll breit, 5 Zoll lang, oben etwas spitz zulaufend umschnitten und lospräparirt, mit seiner Epidermisflache über die vorgestülpte Blase herab- geschlagen und in dieser Lage durch Knopfnähte an die wundgemachten der Blase angrenzenden Seitentheile der Bauchhaut befestigt-, — Der jetzt folgende Operationsact soll nun darin bestanden haben, dass Ayres von den die Bauch wund- flache begrenzenden Schnitträndern aus die Haut einige Centimeter rechts und links ablöste und so Material gewann, nicht nur die genannte Wundfläche, son- dern auch die beiden äusseren Antheile der blutenden, nach aussen sehenden Fläche des über die Blase herabgeschlagenen Lappens durch einfache Hautver- schiebung nnd Vernähung derselben zu decken. Der nun noch ungedeckte, mittlere, dreieckige Antheil der Wundfläche des Abdominallappens (Fig. 13, B bei 1) wurde dadurch zu decken gesucht, dass der frei herabhängende, etwas spitz zulaufende, dreieckige, oberste Theil des Bauchhautlappens auf sich selbst zurückgeschlagen (!) und in dieser Lage nun den Rest der Wundfläche deckend durch viele Nähte befestigt wurde. Nach der Operation nahm die Kranke eine Dosis Opium. — Am 4. Tage nach der Operation wurden bereits alle Nähte entfernt und es soll Alles bis auf eine kleine Stelle, entsprechend dem auf sich selbst zurückgeschlagenen Zipfel des Abdominallappens, vollkommen verklebt gewesen sein. — Drei Wochen später wurde eine, zugleich die einzige, Nach- operation gemacht, die darin bestand, dass der bei der 1. Operation auf sich selbst zurückgeschlagene dreieckige, unterste Antheil des Abdominallappens aus den Verbindungen, die er mittlerweile eingegangen, wieder losgelöst und über den Scbeideneingang herabgeklappt wurde. In Fig. 13, B stellt (4) den Schei-
•) Congenital exstrophy of the urinary bladder and its complications, suc- cessfully treated by a new plastic Operation. New York 1859.
400 I>r- Fr. Steiner,
deneingang, der zwischen den Buchstaben a b c durch punctirte Linien um- grenzte Raum diesen Lappenantbeil dar. Nun wurde von den äusseren Winkeln dieses Lappens (a und b) ein Schnitt auf je einer Seite gerade nach abwärts geführt (ad und be). Diese beiden so umschnittenen Lappen (ade und bec) wurden jetzt von ihrer Unterlage lospräparirt und in der Medianlinie (oc) über der Wundfläche des herabgeschlagenen Abdominallappenstuckes miteinander ver- näht. So 8 oll, nachdem auch hier die Heilung in gewünschter Weise erfolgt war, die Herstellung einer Art von Harncanal gelungen sein, der den kleinen Finger etwa \\ Zoll weit eindringen Hess.
Ich nrass gestehen, dass diese von Ayres in nichts weniger als klarer Darstellung wiedergegebene Operation von einem so ungewöhnlichen Glücke während des Wundheilungsverlaufes beglei- tet gewesen sein muss, dass, wenn nicht einige wesentliche Er- zählungsfehler dabei vorliegen, wie es stark den Anschein hat, dieselbe als eine der relativ gelungensten bezeichnet werden müsste.
Diese beiden von Pancoast und Ayres bekannt geworde- nen Operationen sind, nach des Ersteren Angabe, die einzigen, welche in America auf diesem Gebiete bisher ausgeführt wurden.
In England war es vor Allem Timothy Holmes im St. George's Hospital, der den neueren Methoden der Plastik bei ge- spaltener und vorgestülpter Harnblase Eingang und Anerkennung verschaffte.
Er operirte im Jahre 1863*) einen mit Blasenspalte und Epispadiasis behafteten Knaben in der Weise, dass er zwei seitliche Lappen von der Scham- gegend her nahm, den einen viereckig mit abgerundeten Winkeln, gross genug um die ganze Fläche der Torgestülpten Blase und gleichzeitig das hintere Drittel des Penis zu bedecken. Linkerseits wurde nahe dem Rande der vorgestülpten Blasenschleimhaut, ein lancett förmiger Lappen mit der Basis gegen das Scrotam gerichtet, die Spitze gegen die Medianlinie des Körpers hin gekrümmt, gebildet. Dieser Lappen wurde mit seiner Wundfläche auf die des ersteren gelegt, so dass er diesen ganz bedeckte, und in dieser Lage befestigt; auch mit der Basis des Penis wurden die Lappen durch ein Paar Nähte vereint. Der Erfolg war gut bis auf eine an der oberen Umrandung der vorgestülpten Blase fortbestehende Fistel. Einige Zeit darnach starb das Kind an einer Hirnaffection, die in keinem Zusammenhange mit diesem Leiden stand.
Holme 8**) hat auch für die von seinem Landsmann e Simon und Jules Roux (s. oben) herstammende Idee der Ableitung der
•) Lancet, 1863, Vol. I. S. 1714.
**) ^The surgical treatment of children s diseases. London, 1868, p. 146 bis 149, und „A System of practical Surgery" by Holmes, Vol IV. p. 881 sqq.
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 401
Unteren in den Mastdarm, also einer Art Kloakenbildung, wieder gesprochen, doch möchte sich dieses operative Verfahren im Hinblick auf darauf bezügliche bekannt gewordene Erfahrun- gen in keiner Weise empfehlen. Das fatale Ende in dem von Simon operirten Falle, in welchem die Ureteren in den Mast- darm geleitet worden waren, ist oben*) angeführt. Ueberdies aber hat Richardson**) von einem Falle berichtet, in welchem bei einem 17jährigen Knaben die Harnleiter direct in den Mastdarm mündeten: der Knabe litt an beatän- diger Diarrhoe und heftiger Reizung der Mastdarm- schleimhaut
Holme 8' Vorangange folgte John Wood,***) der in acht von ihm operativ behandelten Fällen von „Blasenspalte und Epi- spadie* fünfmal mit Erfolg die Blasendecknng herstellte; dreimal misslangen die Bemühungen gänzlich. Wir wollen die Beschrei- bung dieser Fälle kurz wiedergeben.
1. William E. , 6£ Jahre alt, behaftet mit 'angeborener Blasenspalte und Epispadie, sonst ziemlich kräftig entwickelt und gesund. — Den 17. October 1863 wurde der Knabe von W. in folgender Weise operirt: Zu beiden Seiten der vorgestülpten Harnblase wurde je ein dreieckiger Hautlappen aus der In- gninalgegend, die Basis nach abwärts, gebildet; die Spitzen beider Lappen be- gegneten sich in der Medianlinie über der vorgestülpten Blase. Die inneren Bander der Lappen, ganz nahe an der Blasenumrandung ausgeschnitten, wurden in der Medianlinie durch Metalldrahthefte vereinigt. Um das Abfliessen des Harnes möglichst zu erleichtern, wurde durch die Vorhautschürze der Ruthe ein Silber- drahtheft gezogen, mittelst welches diese letztere herabgezogen erhalten wurde. In's Bett gebracht Hess man den Kranken eine nahezu sitzende Stellung ein- nehmen, um die Baucbwandungen zu erschlaffen und das Ueberfliessen des Harnes über die Nahtstellen der Lappen thunlichst zu verhindern.
In der ersten Woche kam es zur Vereinigung des oberen Antheiles der Lappen, aber der grossere untere Theil war unter dem Druck der vorgestülpten Blase auseinander gegangen. Das Kind befand sich im Uebrigen immer wohl. — Vier Wochen nach der 1. Operation wurde der Versuch gemacht, die inneren Rinder der Lappen bis an den Penis wieder zu vereinigen Zuvor wurde an der Basis der Lappen je eine Längsincision gemacht, um jedwede Spannung derselben zu beheben ; die inneren angefrischten Wundränder wurden so aneinander gebracht, dass sie sich etwas deckten ; in dieser Lage werden sie durch Drahthefte
1 S. 382.
•*) Philosophical Transact. Vol. VII.
***) „On fission and extroversion of the bladder with epispadias" in den ' Medico-chir. Transactions, T. 52, 1869.
402 Dr. Fr. Steiner,
vereinigt Hinter die Lappen kam in die Blasenhöhlung hinein ein gut beöUes Stück Gutta-Percha, so dass der Harn nicht so leicht zwischen die Harnränder einsickern konnte. Die Hautoberfläche wurde mit Zinkoxydpulver bestreut, in die Blase eine kleine Catheterförmige Rohre zum Abfluss des Harnes eingelegt Ueber den unteren Theil des Bauches wurden Klebepflasterstreifen angelegt, um die Weichtheile gegen die Medianlinie zu ziehen. -*• Es kam unter dieser Be- handlungsweise zur Verklebung des mittleren Tbeils der Lappen; oben und unten aber blieb je eine Oeffnung bestehen. — Die obere Oeffnung wurde einige Wochen darnach in einer zweiten Nachoperation zu decken gesucht: Ein länglicher Lappen, gross genug die Fistelöffnung zu decken, wurde schräg — da in der Medianlinie die Bedeckungen zu dünn waren — aus der Bauchhaut lospräparirt und über die Oeffnung herabgeschlagen, so dass seine Epidermisfläche der Blase zu sah; die Ränder der Fistelöffnung wurden dann breit angefrischt und über dem invertirten Lappen durch umschlungene Nähte ver- einigt
Vollständiger Verschluss der Fistelöffnung war das Resultat dieser Opera- tion. Die untere Oeffnung blieb leider weiter als erwünscht fortbestehen und die Schleimhaut der Blase stülpte sich hier gelegentlich vor.
In ähnlicher Weise wurde vier Wochen später die Verkleinerung der unteren Oeffnung zu bewerkstelligen versucht : Ein viereckiger, der vorderen Scrotalhaut- fläcbe entnommener Lappen, seine Basis auch aufwärts gegen die Blase gerich- tet und die Haut der unteren Penisfläche mit einschliessend, wurde über die linke Seite der Ruthe hinauf geschlagen, mit seiner Epidermisfläche gegen die Blase gerichtet Ein schmalerer Lappen wurde von rechts her losgelösst und hinauf- geschlagen um den rechten unteren noch unbedeckten Winkel der Oeffnung zu schlie8sen. Die Ränder der in früheren Operationsacten gebildeten seitlichen Lappen wurden breit angefrischt und mittelst umschlungener Nähte über dem Scrotallappen vereinigt. Auch diese Nachoperation war von Erfolg begleitet. Die Blase war nun vollständig gedeckt, eine "kleine Oeffnuug über der Wurzel des Penis Hess den Harn austreten. Es sollte für den Knaben ein Recipient hergestellt werden; mittlerweile aber wurde er, bereits in Heilung, von einem Erysipel befallen und starb.
2. Der 12jährige Joseph W., ein blass aussehender, kränklicher Knabe, leidet an Epispadie und Ectopia vesicae fissae. Die Bauebdecken gerade aber der Blase sind sehr dünn. Der Knabe geht äusserst wackelig und unbebülflich, die Schambeine stehen weit von einander ab. Die vorgestülpte Blase überragt das Niveau der Bauchdecken zollhoch, hat 2 Zoll im verticalen, 3% Zoll im que- ren Durchmesser. Beide Hoden sind Im Scrotum. Er war schon einmal im Middlesex Hospital operirt worden, doch wusste er darüber keine weitere Aus- kunft zu geben.
Den 17. Januar 1867 wurde er von Wood operirt: Erst wurde jederseits ein blattförmiger Lappen aus der Schamgegend über dem Poupart' sehen» Band umschnitten, der linksseitige mit seiner Basis abwärts gegen die Einmündung der Saphenvene, der rechtsseitige mit derselben gegen die Blase und den Penis
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angebore en Blasenspalte. 403
gerichtet; der linke Lappen wurde nur ein Drittel breiter und länger als der rechte gemacht Ein anderer dünnerer halbmondförmiger Lappen aus der Bauch- decke gerade über der Blase entnommen, erforderte die grösste Vorsicht bei seiner Loslösung und dieser war von der Breite der vorgestülpten Blase an ihrem oberen Umfange und etwa zollhoch in seiner Mitte. Der schmalere, rechtsseitige Lappen und dieser obere halbmondförmige wurden dann jeder mit seiner Epi- dermisfläche gegen die Blase zugewandt und durch Metalldrahthefte in ununter- brochener Naht vereinigt Der breitere linksseitige Lappen wurde mit seiner Wundfläche auf die der invertirten beiden unteren Lappen gelegt und in dieser Lage, in der er sie vollständig deckte, befestigt. Die noch vorhandenen Wund- Oeffhungen zwischen den Lappen wurden sodann noch durch umschlungene Nahte vereinigt und zwar der obere durch die Loslösung des Lappens entstan- dene Hautdefect am Bauche in transversaler, die unteren seitlichen (an der Scham) in verticaler Richtung, um jede Zerrung der Lappen möglichst zu ver- hindern. Eine Art Catheter wurde in die Blase eingelegt, wahrend der Penis in ahnlicher Weise wie im Fall 1 nach abwärts gezogen erhalten wurde. Reich- liche Bestreichung der Haut mit Oel und Application von unterstützenden Ban- dagen (Pflasterstreifen) von beiden Seiten her gegen die Medianlinie. Sitzende Lage im Bett, unter den zusammengebundenen Knieen ein Kissen.
Vier Tage darnach hatten die Lappenränder ein belegtes übles Aussehen, gleichwie die Wunden am Bauche und an den Seiten. Bestreichung mit einer Mischung von Oel und Peruv. Balsam ; innerlich Cinchoninlösung und Morphium. Eine Woche darauf sah fast Alles wieder gut aus und an den Wundstellen zeigten sieb gute Granulationen. Der obere Lappen aber war fast vollständig zusammengeschrumpft und liess so eine Oeffnung im oberen An- theile rechter seit 8, aus der etwas Blasenschleimhaut prolabirte.
Zweite Operation. Acht Wochen nach der 1. Operation. Versuch des Verschlusses der fortbestehenden oberen Oeffnung. Zu dem Zwecke wurden 2 lancettförmige Lappen aus den Bauchdecken geschnitten gerade über den alten Narben (s. oben): Der linke hatte seine Basis gegen die sich zur oberen Oeff- nung vorstülpende Blasenschleimhaut, der rechte die seinige gegen die Scham- gegend gerichtet Der linke wurde dann mit der Epidermisfläche gegen den Blasenvorfall gerichtet, zurückgeschlagen und der rechte mit seiner Wfendfläche auf diesen gelegt Die oberen Ränder der vereinigten ersten beiden Lappen, wurden wund gemacht und mit den neuen durch Metalldrahte vereinigt. Nach verschiedenen Zwischenfällen kam es zur Heilung, doch blieb noch eine kleine Fistel rechts oben und eine solche am untern Rande der letztgebildeten Lappen, durch die jedoch kein Harn abfloss, ausser wenn der Kranke sich flach hinlegte.
Als vier Wochen später an die 3. Operation gegangen wurde, hatte sich der Knabe mittlerweile ganz ausserordentlich erholt. Es wurde jetzt versucht, die etwas weite untere Oeffnung an der Wurzel des Penis zu verkleinern: Die einander gegenüberliegenden Lappenränder wurden angefrischt und vernäht Der Erfolg war kein vollständiger, doch war es jetzt sehr gut möglich, den Knaben einen Harnrecipienten tragen zu lassen, wodurch seine früheren Be- schwerden bedeutend gemildert waren.
404 Dr- Fr. Steiner,
Im 3. und 4. Falle operirte Wood genau wie sein Vorgänger Holmes, dessen Methode wir oben kurz angegeben haben; in beiden Fällen war die Ope- ration ähnlich dem Resultate des letztbeschriebenen 2. Falles.
5. Ein 11 jähriges kränkliches Mädchen von störrischem Tempera- mente, behaftet mit Blasenefttropbie , wurde den 9. April 1865 von W. operirt: Der rechte seitliche lancettförmige Lappen mit der Epidermisfläcbe der Blase zu- gewendet, hatte seine Basis direct gegen die Seite der vorgestülpten Blase. Der Umbilicallappen von etwas pyramidaler Gestalt hatte seine Basis abwärts gegen den oberen Rand der Blase und traf auf die Incisionen für beide seitliche Lappen ; auch dieses wurde umgeschlagen über die Blase gelegt. Der linke Lappen mit der Basis gegen das linke Labium und die Schamgegend gerichtet, war gross genug genommen, um beide ersteren zu decken ; sein linker Rand umfasste knapp die linke Seite der vorgestülpten Blase. Die beiden umgeschlagenen Lappen wurden zuerst mit ihren aneinander grenzenden Rändern durch Metalldrähte ver- einigt, dann der linke über sie gelegt und in dieser Lage in gleicher Weise be- festigt. Unterstützungsverbände wie oben. Verklebungen kamen zu Stande, aber sie losten sich wieder durch den Blasendruck bei den heftigen Bewegungen des äusserst störrischen, nicht zu beruhigenden Kindes, welches schliesslich ungeheilt entlassen wurde; die Mutter versprach es wieder zu bringen, wenn es älter und tractabler geworden sei.
6. Der 14 jährige Alex. Wm. wurde den 14. September in das King's College Hospital aufgenommen; ein blasser, schwächlicher Knabe, der an Epispadiasis mit Vorfall der gespaltenen Blase litt Den 6. October operirte ihn W. in nach- folgender Weise: Erst wurde an der Medianlinie ein Lappen aus den in diesen Falle ziemlich dicken Bauchdecken gera.de über der Blase geschnitten, 3i Zoll breit und 3 Zoll hoch, gross genug um die ganze Fläche der vorge- stülpten Blasenschleimhaut zu decken; seine Basis blieb etwa £ Zoll Tom Rande der Blasenschleimhaut entfernt: über diese letztere wurde er, die Epidermisfläche ihr zugewendet, herabgeschlagen. Sodann wurde ein birnformiger, an 3 Zoll breiter Lappen mit der Basis direct abwärts gegen das Scrotum und den Schenkel gerichtet, jederseits aus der Scbamgegend ausgeschnitten, gegen die Medianlinie mit ihren inneren Rändern an einander gebracht und, mit ihren Wundflfchen auf die des umgeschlagenen Bauchlappens ruhend, in dieser Lage durch umschlungene Nähte vereinigt; letztere Nähte gingen in der Me- dianlinie von einem der oberflächlichen Lappen zum andern, doch so, dass dabei auch der darunter befindliche Bauchlappen mit ge- fasst und so alle drei fest aneinander gehalten wurden. Die übrigen Wundantheile wurden durch Metalldrahthefte vereinigt; Unterstützungsbandage zur Entspannung der Weichtheile der Bauchdecken wie in den obigen Fällen; halb sitzende Lage im Bett mit angezogenen Knieen. — Vier Wochen darnach war die Heilung beendet, keine Fistelöffnung weder zu den Seiten noch im oberen Umfange der Blase. Zu jeder Seite der Wurzel des Penis liest eine spaltförmige Oeffnung — durch die Bogenform der Urethralrinne bedingt — den Harn über s Scrotum abfliessen. Da dies ein Hinderniss für das Anlegen eines Harnrecipienten abgab, so wurden durch zwei kleine Nachoperationen diese beiden
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 405
Spalten zu verschliessen gesucht: die einander gegenüberstehenden Bänder Ver- den angefriscbt und durch umschlungene Nähte vereinigt. Das Resultat war günstig, die Weite der Urethralöffnung betrug jetzt den Durchmesser der Ruthe. Jetzt toi lies» Patient, mit einem Apparat zum Auffangen des Harnes versehen das Spital. '
Zwei Jahre später, im Jahre 1868, sah W. diesen Knaben wieder: Es fand sieh, dass die Blasenmündung der Urethra durch die Narben- zusammenziehung ringsum wieder bedeutend vergrössert war, so zwar, dass etwas Blasenschleimhaut zu derselben prolabirte. Da Wood mittlerweile an einem andern Patienten mit Erfolg die Deckung der Ure- thralrinne mittelst der Scrotalhaut geübt hatte, eine Methode, die ihm erst zu dieser Zeit als Nelaton'sche bekannt wurde, so beschloss er hier Dasselbe zu unternehmen. Die Operation war von Erfolg begleitet, der Penis erscheint voll- kommen gedeckt mit einem natürlich aussehenden Präputium aus der Scrotalhaut. Patient erkrankte jetzt an einer Pneumonie und währenddem kam es zur Bildung einer Fistel an der rechten Seite des oberen Randes des Scrotallappens. Um diese zu schliessen, wurden zwei kragenähnliche normale Lappen von den Rän- dern der Fistelöffnung her losgetrennt und über die Oeffnung geschlagen; auf die nach aussen gekehrten wunden Flächen dieser beiden umgelegten Lappen wurde die Wundfläche eines von der rechten Seite hergenommenen Lappens gelegt und wie in den früheren Fällen mit den unteren vereinigt. Vollkommene Heilung.
7. Der 16jährige Sohn einer adeligen Familie, ein sonst schöner, intelli- genter, gut gewachsener und gesunder Knabe wurde wegen Epispadiasis mit Blasenspalte den 6. Juni 1866 von W. einer ersten Operation unterzogen. Die Deckung des Blasenvorfalls wurde genau wie im Fall 6 gemacht. (Siehe Fig. 14, A und 14, B, welche diesen Operationsact versinnlichen). Der Heilungs- verlauf, der durch ein Erysipel vorübergehend gestört worden war, ging gut von Statten und am Ende der 5. Woche nach der Operation war Patient ausser Bett, die Verheilung der Lappen beendet; gerade über dem Penis blieb eine bogen- förmige Oeffnung, durch welche, wenn der Kranke ging oder presste, etwas Blasenschleimhaut vorfiel. Jederseits ging diese Oeffnung in einen seitlichen Spalt über, der sich gegen das Scrotum heraberstreckte. Die Ränder dieser Spalten wurden nun angefrischt und durch umschlungene Nähte vereinigt. Heilung.
Es sollte nun noch die Deckung des Penis aus der reichlich vorhandenen Scrotalhaut gemacht werden, um nach dem Gelingen dieses Operationsactes einen Harnrecipienten an der Ruthe selbst befestigen zu können.
Den 13. Mai 1867 wurde zu diesem Zwecke folgendermaassen operirt: Erat wurde eine Incision durch die halbe Dicke der oberflächlichen, den Blasen- defect deckenden Lappen gemacht, etwa 1 Zoll von ihrem unteren bogenförmigen Rande entfernt und oben so lang wie dieser. Nun wurde der Hautlappen' bis nahe an den Rand der Oeffnung abgelöst und dann wie ein Hemdkragen herab- geschlagen (Fig. 15, A bei c auf Tafel IL). Ein ähnlicher Lappen wurde hier- auf von jeder Seite des Penis abgelöst und umgelegt nahe dem Rande der Schleimhaut der Uretfaralrinne. Der obere und die unteren Lappen wurden ein-
406 Dr. Fr. Steiner,
ander genähert bis rar vollkoEJinemen Deckung der Oeffnung (mit Ausnahme des peripheres E&des der Hamr ihre , die Epidermisfläche der Lappen hierbei gegen die Schleimhaut gewendet. In dieser Lage worden sie durch 2 fortlaufende Metall irahthefte befest: zt. deren eines Ende zur eventuellen späteren Heraus- heg kerausstehen gelassen wurde. folgenden Opezanocsaete sind der 2. Methode Ton Nelaton nachge- bildet: Es wurde nämlkh eine Indsion quer über den Penis hinter dem Fre- nulum geführt, so dass bl^ss das Frenuhun an derGlans verblieb; eine andere, längere hvdsion längs dem unteren Rande des Hodensackes von einer Seite cur andern. Diese ganze zwischen den genannten Inetsionen liegende Hautpartie wurde wie eine Brücke von ihrer Unterlage losgetrennt und über den Penis ge- hoben. Die blutende Fliehe dieser Hautbrüeke kam auf die gleiche der erstge- bfldetea kleinen Lappen ie in Fig. 15, A) zu liegen, wo der obere Rand des ScretaCappens in leichter Bogenlinie an den Wundrand der die Blase deckenden Lappen ;in denen die ersten Inetsionen im Beginne dieses Operationsactes ge- führt wurden* befestigt wurde.
Die Ränder der Serital wunde wurden in verticaler Richtung vereinigt. Kein Catheter eingelegt.
Es heilte fast Alles ganz durch Verklebung bis auf eine kleine Fistel in der Medianlinie, zwischen dem oberen Rande des Scrotallappens und den ur- sprünglichen die Blase deckenden Lappen: doch verkleinerte sich dieselbe bald so sehr, dass Touchirungen mit Arg. nitr. hinreichten, sie endlich ganz zum Verschluss zu bringen.
Einige Monate später wurde dem Patienten ein Harnrecipient am Penis an- gebracht, ohne EmschHessnng des Hodensackes. Mit diesem Apparat versehen blieb er fortan trocken und war nun selbst das Auftreten des jungen Mannes in der Gesellschaft ermöglicht.
Von Interesse ist die an diesem Kranken gemachte Beobachtung, dass des Nachts, so lange er auf dem Rücken oder nur theilweise auf einer Seite lag, die Contraction der im Serotallappen mit hinauf verpflanzten Tunica dartos um den Penis herum genügend war, das beständige Harn- träufeln zu verhindern. Der junge Mann pflegte sich allabendlich einen Schwamm vor die Genitalien zu binden und dies genügte vollständig die Durch- nässung des Bettes hintanzuhalten ; gleichzeitig aber fühlte er hierdurch eine erhebliche Erleichterung nach dem immerhin im Laufe des Tages etwas em- pfindlich gewordenen Druck des Recipientenanhanges an der Ruthe.
8. Matthew J., 35 Jahre alt, wurde den 1. April 1868 wegen Eptspadie mit Blasenspalte in's King's College Hospital aufgenommen. Als aussergewöhn- iche Zugabe hatte der Kranke noch zwei kleine, bruebähnliche, wallnussgrosse Vorwölbungen am oberen Rande der vorgestülpten ßlasenschleimhant, nahe der Umbilicalnarbe. - Den 4. April wurde die 1. Operation genau so wie im vo- rigen Falle, der im ganzen zu einem günstigen Resultat geführt hatte, unter- nommen. Die Fig. 14, A und 14, B auf Tafel IL erläutern den Gang dieser ersten Operation, die von günstigem Erfolge begleitet war, bis auf das Zurück- bleiben von zwei kleinen Spaltöffnungen im untern Umfange der Blase. — Fünf
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 407
Wochen spater folgte die 2. Operation: Ein kragenförmiges, etwa zollbreites Hautstäck wurde der halben Dicke der vereinigten, die Blase deckenden Lappen (cc in Fig. 14, B) entnommen (s. Fig. 15, A bei c); in denselben Schnittlinien wurde die Umschneidung zweier seitlichen Hautstücke neben dem Penis voll- führt, so dass im Ganzen durch die bisher .geführten Schnitte, die in Fig. 15, A durch die oberen schwarz punctirten Linien umgrenzten Lap- pen gebildet waren, welche zusammen genommen durch Herabschlagen derselben zur Deckung der Wurzel des Penis und der Urethralrinne dienten. Continuirliche Metalldrahthefte zur Vereinigung der aneinander stossen- den Wundrander. — Nun wurde wie im vorigen Falle ein Scrotallappen gebil- det, der lospraparirt wie eine Brücke über den darunter durchgesteckten Penis gehoben und mit seiner Wundfläche auf die blutende Fläche der erst herab ge- schlagenen Lappen gelegt und in dieser Lage durch unterbrochene Metalldraht- nähte befestigt wurde (s. Fig. 15, B bei d). Die übrigen Wuudflachen wurden durch Nähte geschlossen, wie Fig. 15, B weiter versinniicht. — Es kam überall zur Verklebung des Lappens bis auf eine kleine, eben nur für die Spitze einer Sonde durchgängige Fistel in der Mitte der quer angelegten Naht (Fig. 15, B bei c). Seit der Operation wurde mit Beharrlichkeit darauf gesehen, die Blase fleissig mit Wasser durchzuspülen. Etwas störend wirkte das Nachwachsen der Schamhaare auf den mit der Epidermisseite nach einwärts gekehrten Lappen (Fig. 15, A bei cc), da sich stets daran Incrustationen vom Harne b ldeteu. Die Haare wurden mit einer Cilienpincette ausgerissen. Nützlich erschienen In- jectionen von: 2 Dr. diluirter Salpetersäure auf 1 Pfund Wasser. Nahm die Anhäufung von Harn und Incrustationen gelegentlich zu, so stellte sich sofort eine erhebliche Blasenreizung mit formlicher Eiterabsonderung ein, die aber einer gründlichen Auswaschung der Blase stets wich. Die zwischen dem Scrotallappen und den allererst gebildeten seitlichen Lappen noch bestehende Fistelöffnung wurde durch Anfrischung der Ränder und Vernähung zu schliessen gesucht, da- durch verkleinert, doch nicht vollkommen beseitigt.
In diese Harnröhre — sit venia verbo — konnte der Zeigefinger eben noch eingebracht werden: der vordere Rand des Scrotallappens bildete dann mit seinen Tunica dartos-Antheilen einen förmlichen Sphincter um den eingeführten Finger. Der Mann konnte im Liegen ein Paar Esslöffel voll Harn in seiner Blase hal- ten und zwischen dem Penisrücken und der eigentlichen Blasen- deckung fand sich einige Zeit später eine tiefe Einbuchtung (Fig. 15, B bei f), an der ein Harnrecipient mit Leichtigkeit angebracht werden konnte.
Wenngleich die beiden letztbeschriebenen, von Wood operir- ten Fälle einen Fortschritt im Verhältniss zu seinen früheren, in denen er nur den Blasendefect zu decken unternommen hatte, bekunden, so sind sie doch wesentlich nur eine wenig modificirte Nachahmung der zuvor schon von den Franzosen geübten Metho- den, deren Werth im Vergleich zu den in neuester Zeit in Deutsch-
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land in Verwendung gekommenen, wir bereits oben besprochen
haben.
Es erübrigt uns, ans der bekannt gewordenen Literatur noch ein Paar hierher gehörende Fälle kurz anzufahren.
In den Jahren 1Ö63, 1865 und 1866 operirte Prof. Bill- roth*) in Zürich 3 Fälle von „Epispadie bis zur Symphyse *, sämmtlich an Individuen zwischen 7 und 12 Jahren. Alle drei Fälle wurden nach Dieffenbach's Methode — einfache Wund- machung der Ränder des Halbcanales und darauffolgende Ver- nähung — operirt. Davon kam ein Fall zur schönen Ausheilung, der Knabe pisste im Strahl und konnte den Harn ziemlich lange halten; die beiden anderen Fälle gingen bei nachträglichen Ope- rationen zum Zweck des Verschlusses einer nachbestehenden Fistel pyämisch zu Grunde.
Edward Bark er**), Chirurg am Hospital in Melbourne, berichtet über nachfolgenden Fall von Blasenspalte, den er an einem Weibe zu beobachten und operiren Gelegenheit hatte:
Ein 17 jähriges Frauenzimmer von der Colonie wurde den i. August 1868 wegen angeborener Blasenspalte in1 9 Melbourne Hospital aufgenommen. Der Blasenvorfall mochte etwa wallnussgross gewosen sein; darunter befand sich eine runde Oeffnung von der Grösse eines Sixpence-Stückes, von wo aus der einge- führte kleine Finger auf den Uterus stiess. Die Clitoris war gespalten; die Lab. majora und der Nabel waren nicht vorhanden, ebenso fehlte die Schamfuge. Die Menstruation war regelmässig, doch spärlich. — Den 1. October 1868 begann B. den ersten Operationsact in folgender Weise: Von zwei entgegengesetzten Seiten der Bauchhaut an jeder Seite der vorgestülpten Blase wurde, ein wenig über dem Poupart'schen Bande mit dem Schnitt beginnend und 2 5 Zoll von der Linea alba entfernt endend, ein etwa 1 Zoll breites, 3 Zoll langes Hautstuck lospräparirt; sodann wurden an jeder Seite Hautfalten aufgehoben und eine ge- stielte Nadel ungefähr 1 Zoll ausserhalb des äusseren Randes der so entstan- denen Hautdefectstelle eingestochen, durch den inneren (an der Blase liegenden) Rand durch und weiter zur anderen Seite geführt, hier den inneren Rand des Hautdefectes dieser Seite zuerst durchstechend um endlich wieder 1 Zoll nach aussen vor dem äusseren Rande desselben heraus zu treten; nun wurde dünner Eisendraht eingefädelt und die Nadel zurückgezogen. Es wurden im Ganzen 3 derartige tiefliegende Nähte angelegt, die Drahthefte sodann in dem Klammer- apparat, den Hutchinson bei Dammrissen verwendet, befestigt. Die oberfläch- lichen Antheile der Lappen wurden durch Rosshaarnähte vereinigt. Einige tiefe Entspannnngsincisionen wurden gemacht, sodann mit Heftpflasterstreifen von den
*, Chirurg. Klinik. Zürich. 1860-1867. Berlin 1869. ♦♦) Medico-chir. Transact. Vol. 53. 1870. p. 187 ff.
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 409
Hüften her angelegt die Theile einander noch mehr genähert. Eine silberne Röhre wurde unter die über die Blase gelegten Lappen gelegt, um die Anhäu- fung von Harn zu verhindern, innerlich Opiate verordnet.
Der Verlauf gestaltete sich günstig und am 4 Tage wurden die tiefen Nähte entfernt, die oberflächlichen blieben länger liegen.
Der 2. Operationsact fand den 19. November statt, wobei B. Lappen von oben her nahm, um die oben noch bestehende Oeffnung zu schliessen ; die Nähte hielten bis auf eine mittlere, so dass es an dieser Stelle (im oberen Umfange der Blasendeckung) wieder zu einer Fistel, kam, die schliesslich unter Anwendung des Cauter. actuale zum Verschlusse kam.
In einem 3. Operationsacte wurde der noch bestehende Zwischenraum zwi- schen dem 1. und 2. Lappenpaar durch Anfrischung der einander gegenüber- stehenden Ränder dieser letzteren und Vernähung geschlossen. Die Kranke soll nach vollendeter Heilung im Stande gewesen sein, im Liegen durch * etwa 2 Stunden den Harn in der Blase zu behalten; beim Umhergehen trägt sie einen Harnrecipienten aus Kautschuk.
Ich besorge, dass der Leser aus dieser Beschreibung kein klares Bild von den einzelnen Operationsacten gewinnen kann, muss jedoch bemerken, dass die Original- Beschreibung die- ses Falles so mangelhaft ist, dass ich nur mit Mühe die ge- gebene Darstellung daraus zu entwickeln im Stande war. Sie übertrifft die Darstellung eines ähnlichen von Dan. Ayres ope- rirten Falles an Unklarheit und trägt stark den Charakter einer Erzählung vom jenseitigen Ufer des Oceans.
Fragen wir aber: was hat das Frauenzimmer durch das Endresultat dieser Operation gewonnen? — Die vorgestülpte Blase ist gedeokt, die beständige schmerzhafte Reibung der Klei- dungsstücke an derselben beim Gehen somit beseitigt, doch muss der Harnrecipient, dieser ekelhafte, seine Träger unglaublich quä- lende Apparat, der selbst in der allerbesten Construction das ge- legentliche seitliche Abfliessen des Harnes beim Niedersitzen und anderen Bewegungen des Körpers nie ganz zu verhindern im Stande ist,*) nach wie vor getragen werden. Ueberdies ist nach dem, was aus den einzelnen Operationsacten dieses Falles und der im Originale beigegebenen Zeichnung zu entnehmen ist, die nach aussen mündende Blasenöffnung so gross, dass unfehlbar nach Ablauf einiger Zeit die Blasenschleimbaut unter dem Druck der Bauchcontenta sich zu derselben wieder vorstülpen inusste.
*) Anders freilich ist es beim männlichen Geschlechte, wenn der Apparat an dar Rnthe befestigt werden kaun.
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Dasjenige, was bei weiblichen Individuen, die mit Blasen- spalte behaftet sind, anzustreben ist, besteht in der Herstel- lung einer Art von, wenn auch noch so kurzem, Ure- thralcanal, welcher durch Pelotendruck verschliessbar wäre, so dass diese Individuen von Zeit zu Zeit nur diese Ban- dage zu lüften brauchten, um den angesammelten Harn abfliessen zu lassen, im Uebrigen aber, wenn dieselbe festläge, vom Tragen eines Harnrecipienten und den damit verbundenen widerlichen Unbequemlichkeiten befreit wären. Es liegt die Erreichung die- ses Zieles bei der operativen Behandlung der Blasenspalte an Webern sicherlich nicht im Bereich der Unmöglichkeit, sondern erfordert, wie alle operativen Heilverfahren zur Beseitigung die- ses Leidens, nur das ausharrende Wollen der Kranken und das höchste Maass von Geduld eines erfahrenen Chirurgen.
3.
Wir haben aus den bisherigen Mittheilungen der einschlä- gigen Casuistik ersehen, dass durch die Methode, nach welcher von den Chirurgen bisher in den Fällen von Epispadiasis, ver- bunden mit Blasenspalte, operirt worden war, lediglich das Eine erreicht wurde, dass die mit diesem Leiden behafteten In- dividuen im Falle eines vollständigen Gelingens der Operation mit einem Harnrecipienten entlassen werden konnten, der durch die Möglichkeit einer Befestigung an dem durch den Scrotallappen zu einer weiten überbrückten Rinne umgestalteten Penisstücke, das Durchnässen der Kleider mit Harn und das seitliche Ab- träufeln desselben gänzlich zu beseitigen im Stande war (s. oben den Fall von Richard und die Fälle von Holmes und Wood>
Wiewohl schon hierdurch das Leiden dieser Unglücklichen erheblich gemildert ist, so liegt doch gerade in den einmal ge- wonnenen Fortschritten auf diesem Gebiete der organischen Pla- stik die Aufforderung zur weiteren Ausbildung derselben, wo- durch man schliesslich der Verwirklichung des Höchsterreichbaren in der Abhilfe gegen dieses Uebel nahe käme, welches darin bestände, auch das Tragen eines Harnrecipienten unnöthig zu machen, so dass die Kranken einfach mit einer bruchbandähnli- chen Bandage sich behelfen könnten, deren Pelote an Stelle des fehlenden Schliessmuskels der Blase durch Andrücken der Buthe
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an die Symphysengegend das Zurückhalten des Harns bewirkte und nur nach Bedarf vom Träger des Apparates zu lüften wäre. Dies von T hier seh für Epispadie bis zur Symphyse schon er- reichte Resultat muss auch für die complicirtesten Fälle erreich- bar sein.
Dass es sich zur Herstellung dieser Möglichkeit wesentlich darum handelt, der rudimentären Ruthe die möglichst normale Form mit einer massig engen Harnröhre zu geben, ist klar, ebenso wie kaum nöthig ist, weiter zu erörtern, dass die Resultate der oben geschilderten Versuche, eine Art Harnröhre herzustellen, nicht geeignet gewesen wären, den betreffenden Individuen den Gebrauch eines Harnrecipienten überflüssig zu machen.
Ich will nun im Folgenden einen Fall von „Epispadie mit Blasenspalte" an einem 11jährigen Knaben mittheilen, in welchem von Prof. Billroth im Laufe der Jahre 1869, 1870 und 1871 in einer Reihe von Operationen ein Resultat geschaffen wurde, welches lediglich durch die gegen das Ende der Behandlung nicht zu beschwichtigende Ungeduld des Knaben, endlich einmal das Krankenhaus zu verlassen, vor der letzten Stufe des möglichst Erreichbaren stehen blieb. Es ist schliesslich aber auch dieses zu Stande gekommen und der Knabe wird hoffentlich künftighin sich mit dem Pelotenapparat allein helfen können.
Rudolph Glucksthal, ein 11 jähriger, gegenwärtig seinem Alter sonst ent- sprechend entwickelter Knabe, leidet an Epispadie mit Blasenspalte. Die über der fehlenden Symphyse gelegene, das Niveau der Bauchdecken 1 Zoll hoch überragende, bei Berührung äusserst empfindliche, lebhaft rothe Vorstülpung der hinteren Blasenwand, ähnelt in Form und Grosse einem Paradiesapfel mittlerer Grösse. Der etwa 10 Linien lange, nach aufwärts gewendete rudimentäre Penis trägt eine seichte Rinne, die beim Herabdrücken des Gliedes den in die Blase mündenden Trichter erblicken lässt. Im Eodensack sind keine Hoden fahlbar; der Nabel fehlt und ist statt dessen der Uebergang der Bauchhaut zur hinteren Blasenwand im oberen Umfange der letzteren durch eine zarte, bläuliche, nar- benähnliche Membran dargestellt, betreffs deren Deutung man die Randglosse auf S. 370 ff. nachsehen wolle.
Fig. 16 auf Tafel VII. giebt den Zustand der äusseren Genitalien des Kna- ben vor der Operation bildlich wieder. Hüften, Gesäss und Schenkel des Knaben tragen ein verhaltaiss massig starkes Fettpolster, wie denn überhaupt seine körperliche Bildung, noch vielmehr aber sein Temperament stark an weibisches Yfesen erinnern.
Die melancholischen, stets schläfrigen Augen, die ausserordentliche Empfind- lichkeit, Reizbarkeit, der rasche Uebergang vom Lachen zum Weinen und die
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fast an hysterische Anfalle erinnernden Zustande, in welche der Knabe später- bin jedesmal nach einer an ihm vollführten Operation beim Erwachen aus der Narkose verfiel, trugen ein so eigentümliches Gepräge, dass sie allem Anscheine nach als derartigen Leidenden zukommende Besonderheiten angesehen werden müssen.
Den 27. October 1869 wurde der erste Operationsact ausge- führt. Es war mit demselben beabsichtigt, einen Versuch der Blasen- deckung zu machen. Zu diesem Zwecke wurde ein rundlich viereckiger Lappen aus der Bauchhaut mit der Basis gegen die obere Umrandung der vorgestülpten Blase gerichtet, lospräparirt, mit seiner Epidermisseite über diese herabgeschla- gen und in dieser Lage an den breit angefrischten Wundrändern der die Blase seitlich begrenzenden Bauchhaut durch Matratzennähte befestigt. Der so ent- standene Hautdefect im oberen Antheile des Bauches wurde durch einige Nähte verkleinert. — Tages darauf klagte Patient über viele Schmerzen. Abends etwas Fieber; Temp. 39,0. Der Lappen sieht gut aus, liegt überall gut an. — Am 3. Tage: der Lappen gegen den freien Rand zu stark blass, doch tritt beim Nadeleinstich Blut aus. Der Kranke bekommt zweimal täglich ein Sitzbad; die Umgebung der Blase und alle Theile, die vom abfiiessenden Harn erreicht wer- den können, werden mit weichem Cerat dick belegt. — Am 5. Tage: 2 Nähte an der Basis des Lappens entfernt Die freien Ränder scheinen absterben zu wollen. Die 5 Matratzennähte an der linken Seite wurden am 6. Tage entfernt, doch löste sich an dieser Seite in den nächsten Tagen der Lappen grössten- teils von seinen Anheftungsstellen, so dass er am 10. Tage nach der Operation ganz gegen seine Basis zurückgezogen erschien. Wiederholte Versuche die ge- macht wurden, die angefrischten Lappenränder mit Eisendrahtheften wieder seit- lich zu befestigen, missglückten, so dass nach Ablauf von 5 Wochen nur noch ein dicklicher Wulst an der oberen Umrandung der Blase den Rest des einstigen Lappens kennzeichnete. — Den 22. Decem- ber (1869) wurde ein Versuch gemacht, durch Annäherung der die Blase begrenzenden Bauchhautränder und mediane Vereinigung derselben den Vorfall der Blase zurückzuhalten. Auch die Ränder der Urethralrinne wurden wund gemacht und durch 4 Nähte vereinigt Die Ränder der Bauchhaut vereinigten 2 umschlungene und 2 Kopfnähte. Eine Drainageröhre unter der Blasendeckung durchgelegt. — Am 3. Tage: die Nadeln entfernt; die Wundränder scheinen verklebt Drainage weggelassen. Patient ist fieberfrei. Sitzbäder. — Am 5. Tage: Die Eichel hat sich unter die seitlich herbeigezogene Bauchhaut zurückgezogen; die Nähte am Penis haben zu keiner Vereinigung der Wundränder geführt. Auch die Verklebung der über der vor- gestülpten Blase vereinigten Begrenzungsränder der Bauchhaut löste sich, woncit auch der zweite Operationsversuch missglückt war. — Den 13. Januar (1870) wurde der dritte Versuch einer organischen Plastik in der Weise ausgeführt, dass von der linken Unterbauchgegend her ein Lappen mit der Basis gegen das Poupart'sche Band losgelöst, nach rechts oben über die Medianlinie des Blasenvorfalles gelegt und in dieser Lage mit der wundgemachten, rechts- seitigen Bauchhautumrandung vereinigt wurde. — 14. Januar: Der Lappen siebt
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gut aus* Da der Harn des Kranken stark alkalisch reagirt, so wird ihm inner- lich Phosphorsaure verordnet (Acid. phosphor. Dr. 1. — Syrup. Rub. Id. Unc. 1, daTon 1 Kaffeelöffel roll in ein Glas Wasser). Dieses Medicament stellt die saure Reaction des Harns in kürzester Zeit wieder her. — 15. Januar. Der Lap- pen und die Wundumgebung erysipelatös geröthet. Patient hat lebhaftes Fieber und ist sehr unruhig. — 18. Januar. Das Erysipel wandert inselförmig über die linke Bauchseite. Von den Lappenanheftungen haben die vier unteren Vereini- gung der Wundränder erzielt, die zwei oberen sind durchgerissen. — 20. Januar. Heute wurden die Nähte entfernt Vereinigung an der Stelle der vier unteren Nähte. Die Wunde sowie der freie Rand des Lappens noch stets mit nekroti- schem Zellgewebe bedeckt. — 25. Januar. Das Erysipel ist geschwunden. In der Narkose des Kranken Reinigung der Wundfläche mit Acid carbol., Alcoh. rectif. aa Dr. 2. Aq. f. libr. 1. — 27. Januar. Das Allgemeinbefinden des Kran- ken relativ gut. Die Wundfläche fast ganz rein, mit rothen Granulationen be- deckt Doch wurde das Ausreiben der wunden Stellen mit in obige Carbolsäure- lösung getauchter Charpie wiederholt in den folgenden Tagen nöthig, da sich wieder ein übler Belag um dieselben zeigte. Von jetzt an nimmt der Kranke wieder seine täglichen Bäder. — 10. Februar. Die Wundreste nunmehr klein; der Blasendeckungslappen hat sich erheblich retrahirt. — Den 14. Februar wieder eine plastische Operation. Es wurde der erstgebildete ge- schrumpfte Lappenwulst losgetrennt, herabgeschlagen und mit 5 Matratzenheften an den wundgemachten unteren Lappen befestigt. Es kam zur Vereinigung an den Nahtstellen, nur zog sich der erste Lappen wieder stark zurück. Unter den Lappen blieben 2 seitliche Oefrhungen, eine grosse linksseitige (Tafel VIT. Fig. 17 bei d) und eine unter der zunehmenden Narbencontraction allmälig bis auf Erbsengrosse verkleinerte rechtsseitige (Fig. 17 beie). — Den 8. März wurde am Penis operirt Zu beiden Seiten des vorderen Antheiles der Urethral- rinne wurde je eine bis auf die Spitze der Eichel nach vorn geführte Incision gemacht, die so erhaltenen Wundflächen durch 3 tiefe Nähte vereinigt und so ein von Schleimhaut gebildeter Canal hergestellt — 15. März. Heute erst wur- den, da bisher wenig Reaction aufgetreten war, die Nähte entfernt; es hat sich ein kleiner, mit Schleimhaut ausgekleideter Canal gebildet; nur ganz vorn an der Glans penis ist es an einer kleinen Stelle nicht zur Vereinigung gekommen. Der Zustand der äusseren Genitalien des Knaben Ende März 1870 ist in Fig. 17 (Taf. VII.) bildlich dargestellt In der Glans penis zieht ein für Boogie Nr. 2 durchgängiger Canal. Das Allgemeinbefinden des Knaben ist gut. — Den 31. März. Plastische Operation behufs Herstellung einer Harnröhre. Nachdem der Knabe narkotisirt war, wurde von der rechten Seite aus der Haut neben dem Sero tum und theil weise aus diesem selbst ein Lappen lospraparirt , dessen Basis gegen die Urethralrinne gerichtet, von der Corona glandis — bis wohin der schon zuvor gebildete kleine Canal in der Eichel sich erstreckte — bis an die Wurzel des Penis reichte; ein zweiter kleiner Lappen mit dem freien Rande gegen die Urethralrinne gekehrt und gleich dem ersten von der Eichelkrone bis an die Ruthenwurzel reichend, diente als Befestigungs- mittel für den ersten mit seiner Epidermisfläche zur Urethralrinne uingeschla-
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genen Lappen, der durch Matratzennähte in dieser Lage erhalten wurde. Es lagen diesmal 14 Matratzenhefte von Conjunctivalseide. Jetzt bestand also ein Canal, der an der Eichel beginnend und in der ehemaligen Urethralrinne ver- laufend mit seinem hinteren Ende in den neuen Blasenraum mündete. — Ueberdies wurde, in der Voraussicht, dass im Vernarbungsprocesse des ziemlich ausgedehnten Hautdefectes an der rechten Seite der Penis in diese Richtung hin gezogen werden würde, von der unteren Hälfte des Scrotums ein Lappen mit unterer Basis an die rechte Seite des Penis genäht. — In den nächsten Tagen geringe Schwellung der Theile. Kein Fieber. Täglich ein Vollbad. — 7. April. Ein Theil vom Lappen an der Ruthenwurzel hat sich abgestossen; das Loch der neugebildeten Harnrohre hinter der Glans etwas grosser. Reichliche Hamincrustationen an den Wundstellen. Nach sorgfältiger Reinigung werden die Wundstellen mit Milchzuckerpulver bestreut. — 14. April. Mehrere zum Theil schon abgestossene Nähte heute entfernt. Die Lappen zum grössten Theile vereinigt. Unter der beständigen Anwendung des Milchzuckerpulvers — nur einmal wurde wegen ausgedehnterer Incrustationen und nekrotischen Zerfalls eines kleinen Theiles der Penislappen mit Liq. ferr. sesquichlor. touchirt — hielten sich die Wunden rein und kamen endlich zur vollständigen Vernarbung.
— Den 18. Mai 1870 wurden durch eine plastische Operation die bei- den oberen Oeffoungen im Blasenbereiche (Taf. VII. Fig. 17 bei d und e) zu schliessen gesucht. Zu diesem Zwecke wurde das Rudiment des erstgebildeten Lappens wieder losgelöst, über die linksseitige Fistel herabgeschlagen und in dieser Lage durch Matratzennähte befestigt. In gleicher Weise wurde die rechts- seitige Oeffnung durch einen seitlich hergenommenen kleinen Hautlappen gedeckt. Die so entstandenen Wundflächen mit Liq. ferr. sesquichlor. touchirt. — Am 11. Tage die Nähte entfernt; der rechte Lappen ist nekrotisch geworden, es fliesst hier wieder Harn aus. Links vollkommener Verschluss. Die Wundfli- chen blieben unter beständiger Milch zuckerbestreuung rein und waren Anfang Juni vernarbt. Allgemeinbefinden des Knaben gut. — Den 10. Juni neuer- dings Plastik an der Ruthe; ein Lappen von der rechten Seite des Penis abpräparirt und an den angeheilten genäht;, zum Verschluss der Fistel an der der Wurzel der Ruthe. — 15. Juni. Es kommt wieder etwas Harn am oberen Ende des letztgebildeten Lappens heraus. Einige Nähte heute entfernt — Den 22. Juni plastische Operation behufs Deckung des Hoch beste- henden Spaltes zwischen dem Eichel- und Penisstücke der Harn- rohre. Abtrennung der Vorhautsehürze von der unteren Fläche des Eichel- Stückes; dieses letztere wird durch die so gebildete Oeffnung in der Vorhaut- schürze durchgesteckt, letztere über die Spaltstelle zwischen Eichel- und Penisstück der Harnrohre gelegt und hier mit ihrem äusseren Blatte an einen wnndgemachten Rand des Eichelstücks, mit dem inneren Blatte an einen eben solchen des Penisstückes der Harnrohre genäht. Die Fistel an der Wurzel des Penis wurde heute galvanokaustisch geätzt. — 2. Juli. Die frühere Vorhautschürze bildet eine Art von Wall um die Eichelkrone. Die obere Fistel hat sich sehr verkleinert.
— Den 14. Juli plastische Operation zur Schliessung der an der Wurzel des Penis bestehenden, in die Blase führenden Oeffnung
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(des Tricbters\ Ein Lappen, von rechts her der Penisuragebung entnommen, and nach links unter den schon angeheilten Blasenlappen (c in Fig. 17) mit Matratzennähten befestigt Wurde unmittelbar nach dieser Operation zur Harn- rohre Wasser eingespritzt, so kam dieses im Strahle zur Fistel im oberen Blasen- antheile (e in Fig. 17) heraus; hält man diese Fistel zu und injicirt Wasser, so wird dieses wieder im Strahle zur Harnröhre herausgetrieben. — Von diesem Lappen kam nur ein Theil zur soliden Verklebung, im ürigen Antheile trat hier wieder etwas Harn aus. — Die Eltern des Knaben äusserten jetzt auf vieles Drängen des Letzteren den Wunsch, ihn für einige Zeit in seine Heimath zurück- zunehmen. Der Knabe verliess daher Ende Juli 1870 mit einem Harnreci- pienten aus Kautschuk das Spital. Gegenwärtig bestand eine Stecknadelkopf- grosse Fistel an der Wurzel des Penis und eine Oeffnung hinter dem überpflanz- ten Präputium, das noch etwas lose war. Im oberen Blasenumfange rechterseits die alte kleine Fistel. — Als der Knabe Mitte November 1870 wieder in die Klinik aufgenommen wurde, war mit der Schmiegsamkeit, welche das Narben- gewebe mittlerweile gewonnen hatte, die in die Blase führende Oeffnung wohl hauptsächlich durch die Retraction der Narben weiter geworden und ein kleines Stück Blasenschleimhaut stülpte sich hier vor. Im oberen Umfange der Blasengegend eine Haarfistel; hinter dem Präputium der Spalt wie zur Zeit der Entlassung Ende Juli.
Den 22. November 1870 plastische Operation zum Zwecke der Schliessung der Trichteröffnung an der Blase. Der Haut wulst an der rechten Seite, ein Rest des am 10. Juni (s. oben) ausgeführten Operationsactes, wund gemacht und in dem gespaltenen linken Rande des angeheilten Lappens (c in Fig. 17) mit 5 Matratzennähten befestigt, gleichzeitig der Urethralcanal durch Anfrischen der Ränder der Urethralrinne und Vernähung mit 3 Knopf- nähten zu vervollständigen gesucht. Die genannte Haarfistel wurde mit einer glühend gemachten Stricknadel cauterisirt. Die Wundstellen mit Liq. ferri tou- chirt. — 27. November. Der Lappen ist angeheilt, die Blasenvorstülpung durch ihn ganz gedeckt; der Harn kommt beim Druck auf die Blase unter dem Lappen hervor. Der Schorf an der Haarfistel hat sich abgestosseij, es kommt Harn nach wie zuvor zu derselben heraus. Das Allgemeinbefinden des Knaben gut. — 12. December. Die meisten Unannehmlichkeiten der Nachbehandlung bereitet ge- genwärtig die obengenannte Haarfistel; sie incrustirt sich trotz aller angewandten Sorgfalt mit Phosphaten und wird grosser.
Wir haben schon in früheren Fällen gesehen, wie sehr der Erfolg mancher Operationsacte bei dem beständigen Ueberfliessen von Harn an den betroffenen Theilen verzögert wird. Es ist zu bedenken, dass der sauer secernirte und in diesem Zustande un- schädliche Harn dies leider unter den gegebenen Verhältnissen nie lange bleibt, da die im Contact mit ihm macerirte Epidermis auch bei noch so sorgfältiger Beobachtung aller Reinlichkeits- cautelen (oftmalige Bäder, permanente Irrigation u. a. m.) zu
414 Dr. Fe deiner.
Ebaprfnnft^TUCTiiir:^! Aar Entwicklung von Vibrionen in •tiinweihea. umt -mr-ii iii*-^ *ier Umsetzung de« Harnstoffes in k^aLeasiiar^s Iranoaüt^ wird, in w&ehem Zustande der Harn arwißsaagnnaÄ?4in sehr ^rniill:« ä wirkt. Es ist wohl hanptsäch- ]i*ik (fiesem 17 ih^zinsi* »iia F : rrbestehen Ton Fistelgängen zuzu- adir^in^n. »ne 'aa;r* Züe ;*fem H^tl versuche hartnäckig widerste- hsa. anii üe G^tTila i^ Iti» asf eine harte Probe stellen, die du» Px^enr-^i «i*iii» i in er?«!6.rü:e!i im Stande sind.
i'L Deronher- C»*r Ironie wiri beute zLarcocxsirt, sodann die Fistel sammt der fBuroL ier Blo^e iuir»Ä«i2r~eii Fache des Lappens (c in Fig. 17) welche ach. bei Tahfrg- Cüremduiii^ *; keinmal mit Incrustationen bedeckt erwies, ameekrariw aierraf toj! W.t$öee <rir:hir*<vdszt und im Verlaufe de« Nachmit- cm> omi wiäremi ier tmira tirmr :"j^n-i^« Xacht eine contiouirliche Iriga- riflB. ftfr Bla^«ahi7aäs mr Wissec. &±m etwas Salzsäure zugesetzt war, mittelst eines in exnnura^er Firn ■»ri.Tarsr B.V-skascea. mit Schlauch) hergestellten Ap- parats eimr»ieirft — üarer -ü^ser »iinrh 3 Tage continuirlich forlgesetzten DuT^äsuuIiiii£ harrt» &cä üe be*i**TiSKL.I grosser gewordene Fistel vollkommen ge- remäft. — $. Jxajtar I?7I. T^e F~-^*L km sirh mit Epithel bekleidet, ist aber *4 v.erk\*ia.i»rt. .ii** acLXueör trrc:en.wei5e Harn durchgespritzt werden kann. Ein <r&ei:tr V«r>i:i. iea to Llkommenen Verschluss des Trich- ters zu bewerkstelligen nissg tickte durch Xecrotischwerden des von dem Rande der Crechnlri^ji« iterrenoainKaen kleineu Lappens. Zugleich zeigte sich ein Erysipel. Ja*, tjc. den wsn»ien Stelleu ausgehend, sich gegen die Leisten- zegead hin verbreitete. Au ier alten Fisiel erschien ein diphtheritischer Belag, der aber nach energischem Aufkratzen und Durchspritzen von Essigsäure zu gleichen Theüen mit Wasser am f. Tage verschwunden war. — Einen Monat später war dit Fistel unter wiederholtem Durchspritzen mit Essigsäure (aa mit Wasser und durch "fteres Ausätzen mit Carbolsäurekrystallen so verkleinert, dass beim Durchspritzen von unten her nur wenige Tropfen zu derselben austraten. — Den 17. März 1571 plastische Operation, um den Verschluss der unteren in die Blase fahrenden Oeffnang des Trichters) zu bewerkstelligen. Ein Lappen wird Ton rechts her genommen und an den wundgemachten Rand der anderen Seite mit Matratzeunäbten befestigt. Die obere Fistelöffnung (e in Fig. 17) wird wund gemacht und durch 3 Nähte vereinigt. Ein elastischer Catheter zum Ver- bleiben für einige Tage in die Blase eingeführt und befestigt. — Dieser Opera- tionsact hatte insofern einigen Erfolg, als der Lappen theilweise anheilte und die obere Fistelöffnung sich wieder verkleinerte; doch floss der Harn wieder unter dem Lappen und vorne unter dem Präputialwulst aus. Den 12. Mai — mittler- weile hatte die obere Fistel wieder viel zu schaffen gemacht — wurde der untere Rand des Lappens c (in Fig. 17) wund gemacht, gleichwie die obere Fläche des Präputialwulstes, worauf die Wundränder durch Knopfnäbte vereinigt wurden. — Täglich durch 2 Stunden Irrigation. Die Reac- tion war gering, doch zeigte sich nach Ablauf einer Woche, dass der erwünschte Erfolg der Operation nicht erzielt worden war, der Harn kam grösstenteils wie-
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der unter dem Präputialwulst henror. — Den 7. Juni wurde ein Versuch ge- macht, durch Wundmachen der unteren Fläche des Präputialringes und Vernähung derselben mit der gleichfalls wundgemachten ▼orderen Fläche der Eichel dem Austreten des Harnes unter dem Prä- patialwulste zu steuern. Unmittelbar nach dieser Operation bestand jetzt an der Rutbe nunmehr durch die neugebildete Harnröhre und die Oeffnung über dem Präputium, deren bleibende Schliessung durch die vorhergehende Operation nicht erzielt worden war, eine offene Communication mit der Blase. Die alte obere Fistel, gegenwärtig sehr enge, wurde mittelst eines dünnen Laminariastiftes etwas erweitert und dann mit rauchender Salpetersäure geätzt. Irrigation durch 7 Stun- den und die darauf folgende Nacht. — Auch diesmal, wie schon meistens zuvor, war die in den nächsten Tagen auftretende Reaction nur gering. — Am 3. Tage kam etwas Harn zur Mitte der vernähten Partie hervor. — Drei Wochen später war es an einem Theile der lelztvernähten Partieen zur dauernden Vereinigung gekommen, in der Mitte trat noch etwas Harn aus. — Den 7. Juli wurden zur Verschliessung des Restes der Oeffnung zwischen dem Präputial- ringe und der Eichel die einander gegenüberstehenden Theile nochmals migefrischt und sorgfaltig vereinigt. Die alte obere Fistel (d in Fig. 18) wurde mit rauchender Salpetersäure ausgeätzt. — Ende Juli 1871 wurde der Knabe wieder für einige Zeit aus der Behandlung entlassen und in seine Heimath ge- schickt Gegenwärtig kam durch die obere Fistel (d in Fig. 18) kein Harn mehr heraus. Der Knabe konnte den Harn bis zur Menge von etwa 1 Unze in der Blase halten und denselben unter der Wirkung der Baucbpresse spontan im Strahle durch die neugebildete Harnröhrenöffnung an der Eichel (f) entleeren. Sein Allgemeinbefinden ist gut — Der augenblickliche Zustand der äusseren Ge- nitalien desselben wird durch Fig. 18. (auf Tafel VII.) versinnlicht.
Im Beginn des Monats October 1871 kehrte der Knabe wieder in die Klinik zurück. Die obere Fistel (d in Fig. 18), die sich angeblich während des Aufent- haltes des Knaben in der ITeimath geschlossen haben soll, ist seit 8 Tagen wie- der offen und gegenwärtig etwa hanfkorngross. An der Stelle, wo der Präputial- ring nach hinten mit dem Lappen c (in Fig. 18) vereinigt ist, bestehen jetzt 2 Haarfisteln, während parallel der Urethra noch eine letzte sich findet
Den 9. October 1871 wurden die Umrandungen der oberen Fistel (d in Fig. 18) durch 2 elliptisch geführte Schnitte excidirt und die Wundränder durch 9 Nähte vereinigt. Ebenso wurden die an- deren Fisteln an ihren Rändern breit wund gemacht und vernäht. — Am näch- sten Tage zeigte sich intensive erysipelatöse Röthung und Schwellung an den die Blase deckenden Lappen. Fünf Tage später war das Erysipel wieder ver- schwunden, von den Haarfisteln eine geheilt; die anderen bestanden nach wie zuvor. Die Nähte hatten zu früh durchgeschnitten. — Nach ein Paar Wochen hatte sich die obere Fistel unter wiederholten Aetzungen mit Carbolsäurekry- atallen so zusammengezogen, dass nur selten ein Tropfen Harn durchtrat — Den 2. December plastische Operation behufs Schliessung der einen noch zwischen PräputiaJring und dem Lappen c (Fig. 18) bestehenhen Fistel. Diese wird um- schnitten, die Haut in Thalergrösse abgetragen, sodann aus der Bauchhaut
418 Dr. Fr. Steiner,
rechts von der Fistel ein Lappen mit unterer Basis genommen, derselbe nach Abtragung der zwischen beideu Substanzverlusten befindlichen Haut ober die Fistel gelegt und an die angrenzenden Wundränder befestigt. Die Fistel am Präputialringe trichterförmig wund gemacht und neuerdings vernäht. Permanente Irrigation durch einen in die Harnröhre eingelegten Catheter. — Drei Wochen darnach war als Resultat dieses Operationsactes zu verzeichnen, dass der trans- plantirte Lappen vollkommen angeheilt war, doch ist an der Stelle der alten Fistel eine neue entstanden, die sich jedoch unter wiederholten Aetzungen mit Carbolsäurecrystallen alsbald sehr verkleinerte. — Leider wurde der Knabe jotet wieder von Heimwehgefühlen befallen und alle Versuche, ihn auf der Klinik zu behalten, bis die letzten sich jetzt zur Heilung anschickenden Fisteln geschlossen wären, scheiterten au der Hartnäckigkeit des Knaben im Verlangen, vorläufig wieder zu seinen Eltern zu gehen. — Der gegenwärtige Zustand der äusseren Genitalien des Knaben ist durch Fig. 19 versinnlicht. Die obere Fistel (c in Fig. 19) ist etwa rabenfederkieldick und ihr Rand noch etwas wund, desgleichen der der unteren kleinen, parallel zur neugebildeten Harnröhre verlaufenden Fistel. Die Blase vermag etwa 2 Unzen Harn zu halten, der unter dem Drnck der Bauch- presse im Strahle zur Eichelöffnung hervorkommt. Die Narben am Bauche sind dünn, etwas verschiebbar, stellenweise radiär gefaltet. Die Hoden sind noch nicht herabgestiegen. — Etwa fünf Monate später brachte der Vater des Knaben aus der Heimatb die Nachricht, es sei nun auch die obere Fistel (c in Fig. 19) zugeheilt, so dass es möglich sein wird, dem Knaben, wenn er nächstens zur Klinik kommt, den einfachen Stahlfederpeloten- Apparat anpassen zu lassen.
Ich habe diesen Fall absichtlich etwas ausführlicher mitge- theilt, weil ich dadurch am besten veranschaulichen zu können hoffte, wie angestrengt und ausdauernd die Bemühungen des Arztes sein müssen, um in solchen Fällen zum gewünschten Re- sultate zu gelangen
Der Knabe hat im Ganzen V^Jahr und 10 Monate in der Klinik zugebracht; während dieser Zeit sind 19 theils grössere, theils kleinere plastische Operationon an ihm ausgeführt worden, nicht gerechnet die wiederholten in der Narcose des Kranken unter- nommenen Versuche, durch Aetzungen n. a. Mittel die Fistel oben an der Blase zum Verschluss zu bringen. Auf das rein operative Heilverfahren und die jedesmal folgende Nachbehandlung- kommt daher, wenn wir hiervon die Zeit abrechnen, in welcher zum Zwecke der Erholung des Kranken eine längere Pause gemacht wurde, ein Zeitraum von etwa 1£ Jahren. Es ist sicherlich nicht zu bezweifeln, dass man allmälig mit der Ausbildung der Metho- den in weit kürzerer Zeit zu dem gewünschten Resultate gelan- gen wird. Wir können schon der in der vorliegenden Arbeit
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 419
angefahrten Casuistik der Operationsweisen wichtige Anhaltspunkte für späterhin entnehmen.
So werden wir es vermeiden, zur Blasendeckung einen sogenannten „Umbilicallappcn" von oben her aus der Bauch- haut zu nehmen nnd ihn gegen die vorgestülpte Blase herabzu- schlagen, da wir in einer Reihe der beschriebenen Fälle sahen, dass die Vorsorge, der Blase die Epidermisseite des Lappens zu- zuwenden nicht nur überflüssig ist und der spätere, der Blasen- höhle zu gerichtete Schaambaarnachwuchs durch daran haftende Incrustationen Unannehmlichkeiten bereiten kann, sondern dass ausserdem diese Art von Lappen durch die dabei stets vorkom- mende Retraction und das häufige Absterben eines freien Randes wenig empfehlenswerth erscheint. Letzterem Uebelstande könnte allerdings dadurch gesteuert werden, dass bei der Bildung dieses Lappens eine Methode eingehalten würde, die Prof. Billroth in einem Falle von Blasenspalte, den er gegenwärtig behan- delt, für seitlich neben der Blase hergenommene Lappen übt. Es besteht diese Methode darin, dass er durch zwei einander parallele, vom Lig. Poupart. aus schräg nach aufwärts geführte Incisionen in die Haut der Unterbauchgegend an der Seite der vorgestülpten Blase und nachträgliche Ablösung der so umschnitt tenen Hautpartie von ihrer Unterlage, eine mit zwei Stielen in die übrige Haut des Körpers übergehende Brücke aufzuheben im Stande ist, unter welche Staniolpapier gelegt ward, damit die Hautbrücke nicht wieder mit ihrer früheren Unterlage verklebe. Ein Paar Tage später wird am oberen Stiele der Hautbrücke eine Drahtligatur angelegt, die durch täglich geübtes sehr allmä- liges Zuschnüren endlich zur Durch trennung des oberen Stieles führt. Mittlerweile hat dieser Lappen eine sichere Blutcirculation gewonnen und ist nun zu Blasendeckungsversucben ganz ge- eignet.
Der sogen. „ Umbilicallappen u möchte aber überdies noch aus dem nicht gering anzuschlagenden Grunde weniger empfeh- lenswerth erscheinen, da bei der öfter vorkommenden, grossen Dünnheit der Bauchdecken gerade über der Blase, die mit der Bildung dieses Lappens gelegentlich unterlaufenden Gefahren nicht wegzuleugnen sind.
Für die Bildung der Harnröhre empfehlen sich die Me-
420 Dr Fr- Steiner,
thoden von Thiersch, oder Combinationen derselben mit der einfachen Dieffenbach' sehen Operationsweise.
Für das beständige Sauerhalten des Harns während der Dauer der einzelnen Operationsacte und der folgenden Nachbe- handlung ist durch fleissiges Irrigiren der Blase, Bäder und durch innerliche Verordnung von Phosphorsäure zu sorgen.
Die Heilung der Fisteln mag bei den grösseren dersel- ben am besten durch Lappenbildung versucht, kleine können durch wiederholte Cauterisationen mit den verschiedenen Aetzmitteln oder dem Glüheisen allmälig zum Verschlusse gebracht werden.
Ueberblicken wir den Entwicklungsgang der Heilverfahren gegen die Epispadiasis und die angeborene Blasenspalte, so dür- fen wir wohl, ohne Besorgniss, zu viel zu sagen, es aussprechen, dass die moderne Chirurgie auch in diesem Gebiete der organi- schen Plastik Erfolge aufzuweisen hat, auf welche sie mit einer gewissen Befriedigung sehen darf.
Es ist ja nicht zu leugnen, dass alle bisher geübten Opera- tionsweisen nur Versuche darstellen, den Boden zu sicheren Me- thoden zu gewinnen; es sind eben erst Anfänge, von denen als solchen Vollendung nicht zu beanspruchen ist. Berücksichtigen wir aber, dass von manchen jetzt lebenden Chirurgen (wie Erich- sen, Linhart u. A.) sogar die Möglichkeit eines operativen Heilverfahrens bei diesem Leiden gänzlich in Abrede gestellt wurde, berücksichtigen wir ferner den Zustand, in welchem die Unglücklichen, die mit diesem Leiden behaftet, ihr ganzes, oft nur zu langes Leben zuzubringen gezwungen waren, mit dem, in welchen ihn die moderne Chirurgie schon jetzt zu versetzen im Stande ist, so müssen wir auch schon die gegenwärtigen Lei- stungen zur Abhilfe dieses Uebels als Wohlthaten begrüssen, welche die Kunst einem qualvollen Dasein bietet, deren Grösse nur diejenigen vollauf zu erfassen vermögen, die mit diesem Lei den behaftet sind.
Etwaige Gefährlichkeiten der Operation könnten, selbst wenn sie in dem Grade vorhanden wären, wie manche Chirurgen mei- nen, nicht zum Gegenstand eines Einwurfes gegen dieselbe ge- macht werden, ebensowenig als Jemand der jetzigen Methode die
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 421
Bla8enseheidenfi8tel zu operiren, wiewohl hiebei gelegentlich auch Todesfälle vorgekommen sind, mit wichtigen Gründen entgegen- treten kann; denn so gross sind die mit diesen beiden Uebeln verknüpften Qualen, dass im Falle der Unmöglichkeit einer genü- genden Abhilfe der Tod diesen Leidenden in Wirklichkeit als Erlöser erscheint.
Das Verdienst, die ersten Ideen zum organischen Ersatz der defecten Blase und Genitalorgane gefasst zu haben, gebührt in gleicher Weise französischen und deutschen Aerzten. Die Be- kanntmachung derselben und ihre erste practische Verwerthung ist Eigenthum der Franzosen. Es mag aber der deutschen Chi- rurgie ein Gefühl berechtigten Stolzes gewähren, dass aus ihrem unermüdlichen Schaffen die relativ vollendetsten bisher auf diesem Gebiete erreichten Erfolge stammen, aus denen wir zu schliessen berechtigt sind, dass bei dem steten Fortschritt unserer Kunst in einer nicht zu fernen Zeit das, was heute noch Experiment ist, als sicher begründete Methode in den Schatz unserer chirur- gischen Erfahrungen auf dem Gebiete der Operationslehre über- übergegangen sein wird.
Die Beschreibung einer Reihe neuer Fälle von Epispadie und Blasenspalte, welche sich gegenwärtig auf Prof. ßillroth's Klinik in operativer Behandlung befinden, soll in nächster Zeit in diesem Archive gebracht werden.
Erklärung der Abbildungen auf Tafel Y, VI, YIL*)
Tafel V. Fälle von Ndlaton.
Figur 1. a, der Abdominallappen; b, der Trichter; c, die Urethralrinne;- dd, seitliche Lappen zur Deckung des herabgeschlagenen Abdominal- lappens.
Figur 2. a, Hautdefect; b, Umschlagstelle des Abdominallappens; c, die 2 seit- lichen Lappen über dem Abdominallappen vereinigt.
Figur 3. a, der Abdominallappen; c, der obere Schnitt zur Bildung des Scrotal- lappens d.
*) Figuren 1—6 sind der oben citirten Arbeit von A. Richard entnommen, Figuren 7 und 8 der Arbeit von Dolbeau, Figuren 9—12 der Arbeit von Thiersch (s. oben) und Figuren 14 und 15 der Abhandlung von Wood (s. oben). Figuren 16 — 19 sind von Dr. Heitzmann nach dem von Prof. Bill- roth operirten Falle gezeichnet.
422 Dr. Fr. Steiner,
Figur 4. Lage der Theile nach der Ausfuhrung der 2. Methode ; c, der über den Abdominallappen gelegte Scrotallappen.
Figur 5. Epispadie mit Blasenspalte: b und c die Linien der Schnittführang zur Bildung des grossen Scrotallappens
Figur 6. a Hautdefect vom berabgeschlagenen Abdominallappen b; c der ober den letzteren gelegte Scrotallappen.
Figur 7. a Schnitt auf den Bauch hinauf verlängert zur Bildung des Abdomi- nallappens b; cc' die Schnitte zur Bilduug des Scrotallappens.
Figur 8. Lage der Theile zur Zeit der Entlassung des Kranken; bei a die äussere Urethralmündung.
Tafel VI. Figur 9, A bis Figur 12, B. Fall von Thiersch.
Figur 9, A. Die Gl ans penis eines Episp.; bei (aa) die Incisionen in die Sub- stanz derselben, welche im Querschnitt der Glans in
Figur 9, B erscheinen: b das mittlere Stuck; aa die beiden seitlichen Lappen, die in
Figur 9, C über dem Mittelstuck b vereinigt erscheinen.
Figur 10, A. g der Trichter; f die Urethralrinne ; de 'die beiden seitlichen Lappen, deren Lage besser der Querschnitt der
Figur 10, B zeigt: der Lappen e wird wie ein Blatt über die Urethralrinne (f) herübergeschlagen, die Epidermisseite nach innen und darauf der Lappen d gelegt.
Figur 10, C. Die Lage dieser Theile nach der Vernähung mit Matratzen- (a) und Enopfnähten (b).
Figur 11, A. Zur Schliessung des Spaltes (d) wird die Vorhautschürze (b) durchschnitten (c) und die Glans penis wie durch ein Knopfloch durchgesteckt.
Figur 11, B. Lage der Theile nach diesem Operationsacte.
Figur 12, A. Schliessung des Trichters: Lappen a herabgeschlagen und bei c mit dem Penisstück der Harnröhre vernäht. Lappen b auf die blu- tende Fläche des ersten gelegt und so befestigt, zeigt
Figur 12, B nach der Vernähung (Schlussoperation).
Fall von Dan. Ayres.
Figur 13, A. 1 der Abdominallappen; 2 die vorgestülpte Blase; (3,3) die Nymphen; 4 der Introitus vaginae.
Figur 13, B. (acb), das untere Ende des herabgeschlagenen Abdominallappens, das auf (a o b) zurückgeschlagen wurde, (a c b) jetzt wieder herabge- schlagen und die beiden seitlichen Lappen (c a d) und (c b e) gebildet, die in der Medianlinie (o c) vereinigt werden.
Fälle von Wood.
Figur 11, A. f die vorgestülpte Blase; g der episp. Penis; e der Abdominal- lappen der herabgeschlagen; und (c,d) die seitlichen, die über ihm ver- einigt werden, alle in ihrer Lage in
Figur 14, B, nach der Operation versinnlicht.
Operative Behandlung der Epispadiasis und der angeborenen Blasenspalte. 423
Figur 15, A. (c,c) die kragenformigen Lappen aus den die Blase deckenden am Narbengewebe (a) erkennbaren Lappen ausgeschnitten; d, der ScrotaUappen.
Figur 15, B. Der ScrotaUappen (d) nach oben hingelegt und bei (c) angeheftet durch continuirlicbe Naht
Tafel VH. Fall von Prof. Billroth.
Figur 16. A, die vorgestülpte Blase; B, der epispad. Penis; C, die Vorhaut* schürze; D, das narbenähnliche Gewebe über der vorgestülpten Blase.
Figur 17. a, Narben vom losgetrennten Umbilicallappen; b, Gl ans penis; c, der angeheilte Blasendeckungslappen; d, die linksseitige grosse Fistel; et die rechtsseitige kleinere Fistelöffnung.
Figur 18. a, Narbengewebe; b, blasendeckende Lappen sowie (c): d, die rechts- seitige kleine Fistel (eine Sonde in sie eingeführt); e, der Präputial- wulst, unter ihm bei f (wo eine Sonde eingelegt ist) eine Fistel.
Figur 19. a, Reste der alten Narben: b, die neue vordere Blasenwand; c, die rechtsseitige alte Fistel, die in die Blase führt; d, die Glans penis.
▼. Laog«nb«ek, Arctair f. Clürargi«. XV. 28
-- wx^r
XX.
Zur Technik der Perineorrhaphie.
Von
Dr. C ü. Heppner,
Adj.-Professor drr operativen Chirurgie und chirurgischen Anatomie tu St. Petersburg.
(Hierzu Tafel VIII.)
Vor 4 Jahren veröffentlichte ich*) die Beschreibung einer von mir für die Vereinigung breiter Wundflächen im Allgemeinen und für den Verschluss von Dammrissen speciell vorgeschlagene Naht, welcher ich den Namen der Doppelschlinge beilegte. Damals hatte ich nur über eine geringe Zahl von Beobachtungen zu verfügen, und mit Recht musste ich befürchten, dass Speciali- sten im plastischen Fach der Chirurgie, die meinen sechs Beob- achtungen deren vielleicht Dutzende eines anderen Verfahrens ge- genüberzustellen vermochten, meine Methode in der Praxis un- berücksichtigt lassen würden. In der vollen Ueberzeugung, dass der Doppelschlinge einst ein Plätzeben in der Chirurgie gesichert werden wird, aber zugleich mit dem Gefühl, dass das zur Zeit der Publication des vorerwähnten Aufsatzes noch geringe Material der praktischen Beweiskraft entbehre, stellte ich an die Fachge- nossen die Aufforderung, mein Verfahren zu wiederholen und zu prüfen. Ob eine solche Prüfung ausserhalb meines Vaterlandes irgendwo stattgefunden hat, ist mir nicht bewusst; ich selbst hatte jedoch im Januar 1869 Gelegenheit, während meines Auf- enthaltes in Deutschland meine Methode durch eine Operation am Lebenden in der Heidelberger Klinik zu demonstriren (s. u. Be-
*) Die Doppel schlinge bei der Dammnaht. Dieses Archiv Bd. XV. Heft 1. S. 655-701.
Zur Technik der Perineorrhaphie. 425
obachtung 1.). Herr Hofrath Professor Simon hatte die Güte, mir eine Patientin mit Prolapsus vaginae und Cystocele vaginalis zur Verfügung zu stellen und ich führte an derselben die Peri- neokolporrhaphie nach meiner Methode und mit vollständigem Er- folg aus*). Nach vierjährigem Stillschweigen ist mein Operations- verfahren von Heidelberg aus durch den jetzigen ersten Assistenten des Herrn Prof. Simon, Dr. Hirschberg,**) einer kritischen Beleuchtung unterzogen worden, die zu meinem Bedauern nicht das Ergebniss einer Prüfung in praxi darstellt, sondern lediglich auf theoretischem Raisonnement basirt ist, und mich veranlasst, schon jetzt meine ferneren Erfahrungen auf dem Gebiete der Perineoplastik zu veröffentlichen und durch eine einfache Ausein- andersetzung der Thatsachen eine Einigung in der Differenz, die sich ganz wider meinen Willen zwischen mir und der Simon'schen Schule herausgebildet hat, anzustreben.
Die Methode, deren ich mich bei der Operation des Damm- risses bediene, besteht in der Application von 8förmigen metalli- schen Fadenschlingen. Bis zum Jahre 1869 legte ich dieselben vermittelst gewöhnlicher gebogener chirurgischer Nadeln, und zwar in der Richtung von innen nach aussen (d. h. von der Scheide gegen die Körperoberfläche) an, jetzt bediene ich mich des Lüer' sehen Nadelapparates und nähe von aussen nach innen. Dieses ist die einzige, trotzdem aber sehr bedeutsame Modifika- tion, die ich seither an den wesentlichen Theil meiner Methode vorgenommen habe, was jedoch die Veränderungen in der Nach- kur betrifft, so beschränken sich dieselben auf Vereinfachung oder gänzliche Hin weglassung mancher von mir früher geübter Proceduren.
Da der leitende Faden in Dr. Hirschberg's Arbeit die Vergleichung der Operationsmethode seines (oder vielmehr unse- res gemeinschaftlichen) Lehrers Simon mit der meinigen dar- stellt, so sehe auch ich mich bewogen, in diesem Aufsatze den- selben Weg einzuschlagen, wie mein Vormann. Es bildet diese Arbeit auch in sofern einen Nachtrag zu meiner früheren,
*) Vgl. Dr. C. v. Engelhardt, Die Retention des Gebärmuttervorfalles durch die Colporrhaphia post., Heidelberg 1871. S. 34. 1. ••) Dieses Archiv Bd. XV. Heft 1. S. 167.
28*
426 Dr* C* !*• Heppner,
als in derselben in dem historischen Ueberblick eine Besprechung der Simon' sehen Methode der Dammnaht nicht stattgefunden hat. Ich hatte meine Arbeit bereits der Redaction dieses Ar- chivs eingereicht, als die betreffende Publication Simon's*) im Druck erschien. Das fast um ein Jahr verspätete Erscheinen meines Aufsatzes ist von der Redaction bestätigt worden und es ist somit die Nichtberücksichtigung des Simon' sehen Werkes nicht mangelhafter Literaturkenntniss meinerseits zuzuschreiben, und mag vielleicht Herr Hirschberg jetzt erklärlich finden, wes- halb ich meine Methode der des Herrn Prof. Simon gegenüber nicht durch theoretische Gründe gestützt habe**).
Mein gegenwärtiges Operationsverfahren bei der Dammnaht ist in Kürze folgendes: Die An frischung nehme ich nach der gewöhnlichen Manier vor, wie solche bereits von Dieffenbach beschrieben und gegenwärtig von den meisten Chirurgen geübt wird. Sie besteht bekanntlich in dem einfachen Abpräpariren der Integumente von den Innenflächen der Labien, von den Sei- tenrändern des Risses (wenn derselbe in das Septum recto vagi- nale eingedrungen ist) und der Hinterfläche der Scheide. Jede Lappenbildung, jeder Entspannungsschnitt und jede Verschiebung werden vermieden. In dieser Beziehung herrscht, so viel mir bewusst, zwischen meiner Methode und der Simon' s nicht die geringste Differenz und es genügt, einen Blick auf die Zeichnun- gen zu werfen, die ich meiner Arbeit und die Herr Hirschberg der seinen zur Veranschaulichung beigegeben hat, um sich von der Identität der Contouren der Wundflächen zu überzeugen. Einen einzigen Unterschied könnte man höchstens in der Tech- nik der Anfrischung finden, insofern als Simon sich das Opera- tionsfeld durch gefenBterte Specula zugänglich macht, während ich bisher zu demselben Zwecke nur Häckchen benutzt habe. Der Entwickelungsgang unserer beiderseitigen Operationsverfahren bietet aber auch insofern eine gewisse Analogie dar, als auch Simon, ehe er zur einfachen triangulären Anfrischung kam, sich, ganz wie ich, in Lappenbildungen (v. Langenbeck's Perineosyn-
*) Mittheilungen aus der chirurgischen Klinik des Rostocker Krankenhauses. Prag 1868. II. Abth. S. 241-311.
••) Vgl.. Hirschberg 1. c. S. 171.
Zur Technik der Perineorrbaphie. 427
these) versucht hat und erst durch die restirenden Fisteln davon abgebracht wurde*).
In dem Uauptact der Operation, der Vereinigung der Wundflächen, weicht meine Methode von allen früheren Me- thoden und mithin auch von der von Prof. Simon geübten ab. Letzterer hat, nachdem er von der Zapfennaht abgekommen war, bekanntlich das aus drei Nahtreihen bestehende Verfahren von Dieffenbach adoptirt. Dieffenbach legte oberflächliche Schei- den- und Mastdarmnähte und tiefgreifende Dammnähte an. Si- mon operirte Anfangs genau nach dieser Methode**), schlug aber dann, unter Beibehaltung der triangulären Vereinigung, in's Ge- gentheil um, d. h. er machte die Dammnähte oberflächlich und Hess die Scheiden- und Mastdarmsuturen alternativ tiefe Bögen beschreiben. Zugleich führte er diese Modification unter dem Na- men Procto-Perinaeorrhaphie als neue Methode in die Chi- rurgie ein***). Neuerdings hat Simon, wie wir das aus dem Aufsatze Hirschberg'sf) erfahren, noch eine Modification seines Verfahrens vorgenommen, die darin besteht, dass er nur die Mastdarmnähte tief, die übrigen Nahtreihen oberflächlich anlegt. Simon glaubt, dass durch diese Art der Nahtapplication den mit Recht so sehr gefürchteten Mastdarm scheidenfisteln vorgebeugt werde. Als Nähmaterial benutzt Simon, wie bekannt, aus Princip nur Seidenfäden. Die Zahl der angelegten Suturen erreicht bei hochgradigen Dammrissen, wie aus Dr. Hirsch berg's Mitthei- lung hervorgeht, mitunter die Zahl von 30, ja 35. Die Entfer- nung der Nähte beginnt nach 3mal 24 Stunden nach der Opera- tion, und zwar mit den Dammnähten; in den folgenden Tagen werden die Scheidennähte abgenommen, während die Mastdarm- reihe am 8ten bis 12ten Tage daran kommtft). Während der Periode der Nachbehandlung hatte Simon früher 10 bis 12tägige Constipation zu erzielen versucht; gegenwärtig wendet er das
*) Simon, Mitteilungen II. S. 250. ••) Mittheilungen IL S. 254 - 259.
••*; Ibid. S. 259—263, ferner : Verhandlungen der Gesellschaft f. Geburtsb. in Berlin. 20. Heft. S. 77. t) 1. c. S. 173 und 179. tt) 1. c. S. 192. Fall 6, 7; S. 195. Fall 17.
\r*
428 Dr. C. L. Heppner,
Gegentheil, die Purgativmethode, an*). Er selbst spricht sich über diesen Punct dahin aus, dass der Unterschied in den Re- sultaten äusserst gering sei, doch dürfte als bewiesen angesehen werden, dass die Purgativmethode, welche von andern Operateu- ren gefürchtet wird, die Heilung einer Mastdarmspalte ebensowe- nig beeinträchtigt, wie die Constipationsmethode. Hirsch berg**) fuhrt als ferneren Vorzug der Purgativ- vor der Constipations- methode an, dass man ihre Effectuirung viel sicherer in der Hand habe, als bei letzterer (?), dass die Patientinnen nicht appetitlos werden, und nicht in der steten Furcht zu leben brau- chen, dass der nächste Stuhl Alles aufreissen werde. Von son- stigen Proceduren wendet Simon, "mit Ausnahme des später zu besprechenden Sphincterschnittes und der Application eines Ca- theters in den ersten 2 bis 3 Tagen, nichts Besonderes an.
Meine Achternaht legte ich früher, als mir der Lüer'- sche Nadelapparat noch unbekannt war, in der von mir bereits beschriebenen Form an***). Der besseren Uebersicht halber, erlaube ich mir, meine ältere Methode in Kürze zu recapituliren. Nach- dem man mehrere Fusslange feine Silberdrähte an jedem Ende mit je einer gewöhnlichen gekrümmten chirurgischen Nadel (Taf. VIII. Fig. 1 a.b.) armirthat, fasst man eine der Nadeln mit einem Nadel- halter, sticht sie \\ Linien vom inneren Wundrande entfernt (bei 1) von hinten nach vorn (d. h. von der Scheide A gegen die Körperoberfläche B) ein, lässt sie in der Tiefe einen Kreis- bogen beschreiben und sticht in der Mitte der Wunde (Mitte des Abstandes zwischen äussern und innern Wundenrand) wieder ans (bei 3). Nach Entfernung des Nadelhalters zieht man die Nadel vollends vor und lässt sie vorläufig herabhängen, ergreift die Na- del des andern Fadenendes, sticht dieselbe in demselben Niveau auf der entgegengesetzten Seite am innern Wundrande (bei 2) ein und zur Mitte der Wundfläche (bei 4) aus. Jetzt überkreuzt man die herabhängenden Fadenenden, sticht die linksseitige Nadel b in den Ausstichspunct der rechten Wundfläche (bei 4) ein und führt sie nach Beschreibung eines Kreisbogens am äussern Wund-
*) Mittheilungen IL S. 246 und 263. **) 1. c. S. 182. *M) 1. c. S. 671.
Zur Technik der Porineorrhaphie. 429
rande (bei 6) heraus; ebenso verfährt man mit der rechtsseitigen Nadel a auf der entgegengesetzten Seite. Erst nachdem säinmt- üche, zum Verschluss der Wunde notwendigen Doppelschlingen, deren Zahl von 3 bis 10 betragen kann, angelegt sind und die Wunde sorgfältig von Blut und Fibringsrinseln gereinigt ist, ver- sehliesse ich dieselbe in der Richtung von hinten nach vorn (d. h. von der Darmscheidenwand gegen die erst zu bildende Commis- sura labioram zu). Das Knüpfen der Drahtschlingen wird in der Art bewerkstelligt, dass man je zwei correspondirende Fadenen- den ergreift, sie erst seitlich anzieht, wodurch der innere Wund- rand und die Mitte der Wundfläche an einander gepresst Werden, sie dann, unter Beibehaltung eines gewissen Zuges, sich über- kreuzen und mehrere Spiralen über einander beschreiben lässt (Fig. 2, 3). Eine solche Doppelschlinge bewirkt, wie einleuchten muss, eine gleichmässige und verlässliche Adaptation der ganzen Wundfläche und ersetzt gewissermassen drei Nähte. — Die Appli- cation der Achtertouren in der so eben beschriebenen Weise, von innen nach aussen, ist ziemlich mühsam, wenn es nicht gelingt, die Scheide hinreichend zu erweitern; auch veranlasst das zum Vollenden einer Doppelschlinge nöthige viermalige Fassen der Nadeln mit dem Nadelhalter einen nicht unerheblichen Zeitver- lust. — Das Abnehmen der Achternähte kann auf zweierlei Art bewirkt werden: Gelingt es, nach Einführung eines schmalen Sims' sehen Speculum in die Scheide, die mittlere freie Partie einer Schlinge (Fig. 2. 1) zu Gesicht zu bekommen, so schneidet man dieselbe durch und zieht die Spirale an, worauf die Hälften der Ligatur leicht aus ihren Gängen heraustreten. Im Falle der Unzugänglichkeit des mittleren Theiles der Schlinge schneidet man am äussern Wundrand einen Schenkel derselben durch und zieht den andern an, worauf die Schlinge allmälig ihre Achtertour zurückmacht. Diese Art der Nahtabnahme ist für den Operateur mit mehr Schwierigkeiten und für den Kranken mit mehr Schmerz verbunden, als die erster e.
Die von mir neuerdings modificirte Achternaht, mit der ich jetzt bereits seit 3 Jahren alle einschlägigen Operationen aus- führe, betrifft nicht deren Grundidee, sondern bloss die Art der Realisirung derselben. Bei dieser Modification fallen die so eben erwähnten Schwierigkeiten während der Application und Abnahme
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der Nähte weg und sie gewährt deshalb nicht allein eine grossere Sicherheit für die Ausführung, sondern — was natürlich von noch grösserer Wichtigkeit ist — auch für den Erfolg. Ich habe mir zu dem Zwecke nach dem Master des in der nenern französischen Chirurgie unter dem Namen Pousse-fil bekannten Nadelapparats (Fig. 3) ein Instrument anfertigen lassen, das von den gewöhn- lichen Originalen dieser Art nur darin abweicht, dass das Heft A selbst bedeutend kürzer (14 Gm.) ist, während die Nadeln B dagegen verhätynissmässig lang (5 — 6 Cm.) und leicht spiralför- mig gebogen sind. Die Application der Achternähte mit diesem Apparate geschieht folgendermaassen : Nachdem durch den Canal des Nadelapparates ein Silberfaden gesteckt ist dessen continuir- liche Fortsetzung sich auf einem Röllchen C befindet, sticht man die Nadel von vorn nach hinten, 1£ Linien vom äusseren Wund- rande entfernt, ein (Fig. 4. bei 1.), lässt sie in der Tiefe der Weichtheile einen Bogen beschreiben und sticht sie zur Mitte der entsprechenden Wundfläche (bei 3) wieder aus. Nachdem man die Nadel aus letzterer so weit vorgeschoben hat, dass die ge- genüber stehende Wundfläche erreicht werden kann, sticht man in dieselbe vis-ä-vis dem soeben erwähnten Ausstich (bei 4) aufs Neue ein, lässt sie nochmals einen Bogen in der Tiefe durch- laufen und sticht am innern Wundrande (bei 6) aus. Jetzt lässt man das Rädchen am Griffe des Apparates spielen und schiebt den Draht so weit vor, dass man ihn mit der Hand oder mit der Pincette fassen kann, worauf man die Nadel zurückzieht. Bei diesem Manöver muss man der Spiralkrümmung der Nadel Rechnung tragen und sie somit nicht gerade, sondern leicht zu einer Seite rotirend, herausziehen. Nun wird der Silberdrajit in einer solchen Höhe abgeschnitten, dass seine ganze Länge etwa 10 Zoll beträgt. Er stellt die eine Hälfte der zu bildenden Ach- terschlinge dar. Ganz in derselben Weise wird die dem soeben angelegten Drahte correspondirende andere Hälfte durchgeführt: Erster Einstich (bei 2) neben dem äussern Wundrande vis-ä-vis dem ersten Einstich des ersten Fadens, Ausstich in der Mitte der Wundfläche (bei 4) in der Nähe des zweiten Einstichs des entgegengesetzten Fadens; erneuter Einstich (bei 3) in der Mitte der andern Wundfläche, definitiver Ausstich (bei 5) am innern Rande, gegenüber dem Ausstich des andern Fadens; Vorschieben
Zur Technik der Perincorrhaphie. 431
des Drahtes und Zurückziehen der Nadel wie früher. Sind die beiden, sich in der Mitte der Wandfläche überkreuzenden Fäden durchgeführt, so fasst man ihre innern aus der Scheide hervor- ragenden Enden, unweit ihres Austritts neben dem innern Wund- rande, mit einer Schieberpincette , übergiebt letztere einem Ge- hülfen und dreht die diesseits der Pincette befindlichen Faden- enden spiralförmig übereinander auf. Nachdem man 5 bis 8 Tou- ren beschrieben, schneidet man einen Faden kurz ab und belässt den andern in seiner ursprünglichen Länge (Fig. 5. 1). Darnach ergreift man die am* Perineum herabhängenden Fadenenden und knüpft sie in der oben beschriebenen Weise (2). Diese Achter- naht unterscheidet sich somit von der von mir zuerst angegebe- nen dadurch, dass sich an ihr nicht ein Knüpfungspunct, son- dern deren 2 vorfinden. Es ist sehr wesentlich, dass das eine der innern Fadenenden lang belassen und zum Scheideneingang herausgeleitet werde, weil es noch bei der Abnahme der Nähte eine wichtige Rolle zu spielen hat. Dieser Moment wird nämlich auf die Weise effectuirt, dass man die beiden Schenkel der äussern Spirale der zu entfernenden Doppelschlinge dicht an der Körperoberfläche abschneidet (Fig. 5. Spirale 2.) und das entsprechende innere Fadenende anzieht. Die intravulvären Theile der Schlinge kommen dabei mit Leichtigkeit aus ihren Ganälen hervor, und es bedarf hierbei nicht einmal der Einstellung eines Speculum in die Scheide. Man kommt somit auf keinen Fall in die Lage, unter den Augen im Momente der Nahtabnahme die durch zu starke Spannung gedehnte junge Narbe einreissen zu sehen, auch fallt der Vorwurf, den manche von meinen hiesigen Gollegen meiner frühern Methode, nach vorangegangener Prüfung in praxi, gemacht haben, dass nämlich die Abnahme der Schlin- gen schwierig sei, hinweg.
Die Doppelschlinge oder Achternaht wende ich überhaupt nur zur Vereinigung breiter Wundflächen an. Wo es sich um Adaptation von Flächen von 1 Gm. und darunter handelt, hat dieselbe keinen Zweck. Daher kommt es nicht selten vor, dass ich bei einer und derselben Operation einen Theil der Wunde durch einfache, einen andern durch Achternähte verschliesse. Die- ses Umstandes habe ich bereits in der ersten Veröffentlichung
• »
432 Dr. C. L. Heppner,
meines Verfahrens*) erwähnt und in dem casuistischen Abschnitte dieser Arbeit die Zahl der innern oder äussern einfachen (nicht achtfönnigen) Fadenschlingen angegeben**). Im obern Abschnitte der die seitlichen Wundflächen verbindenden Brücke lege ich, ganz wie Simon und Dieffenbach und wie viele Andere es bereits gethan haben, einfache Fadenschliugen an (Fig. 6. 1, 2, 3); meine Achternähte kommen erst an der Stelle *ur Geltung, wo die seitlichen Wundflächen auf das eigentliche Perineum überge- hen und woselbst Dieffenbach und nach ihm Simon drei Nahtreihen appliciren (Fig. 6. 4—7). Bei tiefgehenden Damm- rissen und bei der hoch hinaufgeführten Colporrhaphia posterior lege ich daher regelmässig erst einige einfache Schlingen (immer von der Scheide aus) an, gehe dann zu den Achternähten über und beendige die Vereinigung der vorderen Spitzen der seitlichen Wundflächen wieder durch einfache Nähte, deren Knüpfungspuncte auf der Körperoberfläche zu liegen kommen (8, 9). In Fällen, wo die zu vereinigenden seitlichen Wundflächen nicht in spitze Vereinigungswinkel auslaufen, vermeide ich die einfachen Nähte, und namentlich die Scheidennähte, weil ihre Entfernung bedeu- tend mehr Schwierigkeiten verursacht, als die der Achternähte***). Daher komme ich bei nicht penetrirenden Dammrissen entweder mit Achternähten allein aus, oder brauche ihnen höchstens einige äussere einfache Schlingen an der Gommissura labiorum hinzu- zufügen. Die zum Scheideneingang herausragenden innern Draht- enden (Fig. G. a) umwickle ich gewöhnlich mit einem kleinen Läppchen und binde sie mit einem Faden fest, um das Einbohren derselben in den Körper zu verhüten.
Die Vortheile, die meine Operationsmethode bietet, sind folgende: 1. Einführen einer geringen Zahl von Nähten in der Wundfläche und daher verhältnissmässig geringerer Reiz, als bei anderen Methoden; 2. Zeitersparniss während der Operation -f);
•) l. c. S. 672.
**) Vgl. 1. c. Fall VI, S. 692; Fall VII, S. 694; Fall VIII, S. 695; Fall XI, S. 698.
•••) 1. c. S. 680. t) Dr. Hirschberg, 1. c. S. 171, meint zwar, dass die Zeitersparniss ein irrelevantes Moment wäre, seit man das Chloroform kennt. Aber hat denn die Zeit bloss für den Operirten Werth, für den Operateur und dessen Assistenz gar keinen?
,-*** * *
Zur Technik der Periueorrhaphie. 433
3. gleiche Zagwirkung der durch die Wundflächen geführten Nähte, — ein Hauptmoment, in welchem ich das nach meinen Opera- tionen verhältnissmässig weit seltenere Vorkommen von Fistel- gängen, als es bei andern Methoden beobachtet wird, zu sehen glanbe. Durch das Einführen von Nähten von verschiedenen Richtungen aua (trianguläre Naht) schneiden die Nähte in der Tiefe auch in verschiedenen Richtungen ein und erzeugen schliess- lich eine grössere Eiterhöhle, die sich nach irgend einer Oberfläche öffnet und einen Gang hinterlässt. Bei meiner Methode ändert sich die Zugrichtung der Nähte nur sehr allmälig (vergl. Fig. 6) und es wird somit dem inneren Einschneiden der Nähte nach verschiedenen Seiten hin vorgebeugt; 4. Leichtigkeit der Naht- abnahme, namentlich der Achternähte; 5. gute Erfolge der Ope- rationsmethode (vergl. den casuistischen Theil).
Was die Nachbehandlung betrifft, so habe ich mich be- müht, meine Methode so viel zu vereinfachen, als es mir rationell und für meine Patienten heilsam erschien. Früher wandte ich nach jeder Dammnaht die beständige Irrigation der Scheide mit lauwarmem Wasser an und glaubte, dass dieselbe als antiphlo- gistisches und Reinigungsmittel nicht wenig den Heilungsprocess befördern müsse. Die Rücksprache mit Herrn Prof. Simon und die Lecture seiner Schriften bewogen mich, zu versuchen, ob man nicht ohne Irrigation auskommen könne; ich liess sie An- fangs bei leichteren Fällen weg und bin jetzt so weit gekommen, dass ich sie als Ausnahmemaassregel, d. h. nur bei bereits ent- wickelten entzündlichen Erscheinungen, starker Schwellung der äussern Schamtheile, eitrigem Ausfiuss aus der Scheide u. dgl. anwende, oder in Fällen, wo ich diese Zustände vorauszusehen glaube. Nichtsdestoweniger unterlasse ich nicht, bei Dammope- rationen die Scheide mehrere Male des Tages mit lauwarmem Wasser auszuspritzen und auch in den ersten Tagen den Cathe- ter zu appliciren. Da dieses Verfahren jedoch rein symptomati- schen Indicationen genügt und nichts Specifisches darbietet, so werde ich dasselbe in der weitern Auseinandersetzung als indif- ferente Methode der Nachbehandlung bezeichnen.
Ich kann es bei dieser Gelegenheit nicht unterlassen, einige Passus des Hirschberg' sehen Aufsatzes, so weit dieselben die Irrigation im Allgemeinen und die von mir nach Dammoperationen
434 Dr. C. L. Heppner,
angewandten speciell betreffen, einer Besprechung zu unterziehen. Dr. Hirschberg *) meint, dass das zähe Scheidensecret weit schwerer zwischen die Ränder dringen könne, als ständig auf dieselben unter einem gewissen Drucke fliessendes Wasser und durch dasselbe verdünntes Wundsecret, und glaubt, dass dieser Wasserstrahl, wenn er zwischen die Wundflächen kommt, die Heilung stören müsse. Gegen diese gar zu mechanische Auffas- sung des Wundheilungsprocesses Seitens des Herrn Dr. Hirsch- berg glaube ich mich verwahren zu müssen. Sollte denn die chemische Beschaffenheit der eine so eben vernähte Wunde um- spülenden Flüssigkeiten von gar keiner Bedeutung sein und sollte es einzig und allein auf ihre Densität ankommen, wenn es sich um Entscheidung der Frage handelt, ob diese Substanz wohl- thuend und den Heilungsprocess fördernd, oder im Gegentheil deletär und schmelzend auf die Wunde einwirke. Wenn Dr. Hirschberg die Behauptung aufstellt, dass es nicht zur pri- mären Heilung komme, falls schon in den ersten Tagen irgend eine Flüssigkeit zwischen die Wundflächen dringen kann, so lässt sich darauf nur antworten, dass es überhaupt ein wenig empfeh- lendes Zeugniss für den Operateur sein würde, wenn nach einer Perineorrhaphie seine Wunde schon am ersten oder zweiten Tage nach der Operation Flüssigkeiten durchliesse ; was er aber mit Recht zu fürchten hat, ist die Einwirkung der von Dr. Hirsch- berg dem reinen Wasser so sehr bevorzugten dicken Scheiden- secrete, namentlich wenn dieselben nicht ihre normale Zusammen- setzung haben, sondern durch Stagnation übelriechend und ätzend geworden sind.
Herr Dr. Hirschberg moquirt sich über meinen Rath, bei Blutungen aus der bereits vernähten Wunde, Eiswasser in die Scheide einzuspritzen. Chirurgen, die viel mit Operationen am Damm und After zu thun gehabt haben, wissen es aus Erfah- rung, dass die Blutungen aus den in der Mastdarmscheidenwand verlaufenden kleinen Arterien mitunter äusserst hartnäckig sind und selbst nach Verschluss der Wunde noch Stundenlang, na- mentlich bei anämischen Personen, aus den Stichcanälen fort- dauern können. Ebenso ist allbekannt, dass diese Blutungen,
•) 1. c. S. 184.
Zur Technik der Perineorrhaphie. 435
wenn sie nicht gerade intravalvär sind, auf den Wund verlauf keinen üblen Einfluss ausüben, und daher die in dieser Richtung geäusserten Befürchtungen Dr. Hirschberg's jeder faktischen Grundlage entbehren. Er giebt zwar den Rath, der Frau die durch die kalten Einspritzungen hervorgerufenen, den ganzen Organismus erschütternden Frostschauer zu ersparen. Doch hat dieser negative Rath wenig Werth, so lange Dr. Hirschberg nicht hinzusetzt, durch was er bei Blutungen die kalten Ein- spritzungen ersetzt wissen will. Soll man etwa die Wunde wieder auftrennen, Ligaturen anlegen, Aetzmittel anwenden?
Ein zweiter streitiger Punct in der Nachbehandlung nach Dammoperationen ist die Frage, ob eine künstliche Stuhl- verstopfung oder im Gegentheil künstliche Stuhlentlee- rung hervorgerufen werden soll. Prof. Simon folgte früher, wie oben angegeben wurde, der ersten Ansicht, während er jetzt der zweiten huldigt. Ich hatte bis vor 4 Jahren nach jeder Damm- operation bis zum Termin der Nahtabnahme Opiate dargereicht, nachdem ich aber zu wiederholten Malen die Beobachtung gemacht hatte, dass, wenn trotz der Verstopfungsmittel vor Ablauf der Nachbehandlungsfrist fester Stuhl erfolgte, derselbe keine üble Einwirkung auf den Verheilungsprocess ausübte, gab ich nach und nach das künstliche Gonstipiren auf, und bin gegenwärtig, was diesen Punct betrifft, auf den Standpunct des totalen Indifferen- tismus angelangt. Ich verordne Tages vor der Operation ein ge- lindes Abführmittel und kurz vor derselben mehrere Clystiere, und überlasse es in leichteren Fällen ganz den Kranken, ob, wann und wie sie zu Stuhle gehen wollen. Bei penetrirenden Rupturen dagegen treffe ich Anstalten, dass der Abgang der Fäces eine künstliche Erleichterung erfahre, was am einfachsten durch ge- wöhnliche Wasserclystiere oder durch Oeleinspritzung in den Hastdarm, kurz vor der erwarteten Stuhlentleerung, erzielt wird. Zur beständigen Ableitung der Darmgase und des Darmschleimes, deren Contact der frischen Wunde verderblich werden könnten, stecke ich bei penetrirenden Dammrissen ein Kautschukrohr in den After und lasse dasselbe permanent in demselben liegen. Diese Procedur habe ich bereits in meiner ersten Arbeit über Dammoperationen beschrieben und bin derselben bisher treu ge- blieben. Zu der Laxirmethode, die von Prof. Simon jetzt syste-
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436 Dr. C* L- Heppner,
matisch angewandt wird, habe ich mich nicht entschliessen können; noch viel weniger habe ich nöthig gehabt, zu dem von Simon so warm empfohlenen Sphincterschnitt meine Zuflucht zu nehmen.
Da sich anch in diesem Pnncte der Nachbehandlung eine diametrale Differenz zwischen Prof. Simon und mir ausgebildet hat, so fühlte sich Dr. Hirschberg bewogen, meine nach seiner Ansicht auf falschen Principien beruhende Nachbehandlung einer scharfen Kritik zu unterwerfen. — - Das Afterröhrchen findet er überflüssig, und ruft aus: „Unter welch' hohem Drucke müssen die Gase stehen, wenn sie durch eine gut vereinigte Dammnaht dringen sollen?44*) Darauf kann ich ihm nur mit dem Erfahrungs- satz antworten, dass die Kranken nach Perineorrhaphie nicht sel- ten von den quälendsten Blähungen heimgesucht werden, und nach Application des Röhrchens ohne Weiteres Erleichterung verspüren. Ja, die Patienten wissen es meist ganz genau, wenn das innere Ende des Röhrchens sich verstopft hat und fordern Abhülfe. Man mag dagegen theoretisiren, so viel man will, aber ich bin einmal der vollen Ueberzeugung, dass die Darmgase, auch wenn sie sich unter einem massigen Drucke befinden, zwischen die Spalträume selbst „einer gut vereinigten Dammnaht" dringen und die Bahn- brecher für Darmschleim und Darmkoth bilden können. Ausser- dem ist die durch das Rohr bewirkte Ausserthätigkeitsetzung des Sphincter nicht hoch genug anzuschlagen.
Wenn Dr. Hirschberg mir vorwirft, dass ich die Laxa- tionsmethode nie angewandt habe, so hat es damit seine Rich- tigkeit, wenn er jedoch daraus den Schluss zieht, dass ich sie nicht aus eigener Anschauung kenne, so befindet er sich im Irrthum. Gerade mehrere von den Chirurgen, bei denen ich meine operativen Studien machte, waren eifrige Anhänger dieser Methode, und gerade ihre schiechten Erfolge waren die Veranlas- sung, dass ich nicht allein die entgegengesetzte Methode der Nachbehandlung adoptirte, sondern darauf bedacht war, das Ope- rationsverfahren selbst zu verbessern. Dr. Hirschberg hat daher auch in sofern Unrecht, als er**) behauptet, dass es meiner- seits lediglich ein theoretisches Bedenken sei, wenn ich von an-
•) 1. c. S. 185. •) 1. c S. 171.
Zur Technik der Perineorrhaphie. 437
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deren Methoden nicht so. günstige Resultate erwarten konnte, wie von der meinigen. Im Gegentheil, ehe ich zur Erfindung meiner jetzigen Methode kam, war ich vielfach Zeuge von missglückten Operationen nach anderen Methoden und selbst meine eigenen ersten Versuche in der Perineorrhaphie erfreuten sich keines glänzenden Resultates. Ich habe daraus auch durchaus kein Hehl gemacht und in meinem ersten Aufsatze den ganzen Entwicke- lungsgang meiner Achternaht, somit alle ihr Anfangs anhaftenden Mängel beschrieben.
Gegen die Laxationsmethode habe ich folgendes Bedenken auszusprechen: Der Sphincter ext. wird bei (oder vielmehr zum Schluss) jeder Stuhlentleerung in activen Gontractionszustand ver- setzt, der jedenfalls eine bedeutende Spannung auf die durch die Naht vereinigten Partieen desselben ausüben muss. Aber nicht allein während der Stuhlentleerung selbst geräth der Sphincter in Contraction, sondern bereits dann, wenn überhaupt Eothmassen gegen ihn andrängen. Die Tenesmen sind, wie die alltägliche Beobachtung lehrt, bei flüssigen Stühlen bedeutend heftiger, als bei festen, da bei ersteren die Eothmassen unmittelbar gegen den Sphincter drängen, während sie bei letzteren über dem Sphincter tertius und Levator ani*) in der Mastdarmampulle ruhen. Daher glaube ich auch, dass ein massig fester, aber seltener Stuhlgang der Verwachsung des zerrissenen Aft ersehn ürers weniger gefähr- lich sein dürfte, als ein häufiger, wenn auch noch so flüssiger Stuhl.
Was den von Prof. Simon angewandten Sphincterschnitt zum freieren Abgang der Fäces und Darmgase betrifft, so enthalte ich mich darüber jedes Urtheils, da ich denselben zu diesem Zwecke noch nie benutzt habe, gestehe sogar, dass mir bisher noch gar kein Fall vorgekommen ist, wo ich versucht gewesen wäre, denselben in Gebrauch zu ziehen. Ich erlaube mir hier beiläufig die Bemerkung, dass Herr Prof. Simon sein Urtheil über die bewusste Operation im Laufe der Jahre ein wenig ge- ändert hat. Noch im Jahre 1868 erklärte er die Sphiucterschnitte
*) Dr. Hirsch borg, 1. c. S. 176, zählt diesen Muskel auffallender Weise zu den Antagonisten des Sphincter ext., während er doch bekanntlich dessen Synergist ist.
438 Dr- C. L. Heppner,
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für rationell, aber in ihrer Wirkung für höchst illusorisch*), gegen- wärtig findet er sie als prophylactische Massregel nach der Ope- ration jedes tieferen Dammrisses indicirt**). Vom theoretischen Standpunkte aus liesse sich freilich mancherlei gegen den Sphincter- schnitt, namentlich gegen den zum Steissbein geführten, einwen- den. Eine Entspannung der durch die Naht im Perineum ver- einigten Enden des Muskels wird nur zum Theil erreicht, da eben nur der circuläre (tiefste) Abschnitt desselben quer durschschnitten wird, während die in der Haut verlaufenden und die vom Steiss- bein entspringenden schleifenförmigen Bündel entweder gar nicht getroffen, oder nur in ihrer Längsrichtung gespalten werden. Daher ist es leicht erklärlich, weshalb Simon***) Retention des in den Mastdarm eingespritzten Wassers unmittelbar nach einem solchen Sphincterschnitt beobachten konnte. Zudem dürfte der Reiz, den eine unmittelbare Verwundung auf den Muskel ausübt, eher dazu beitragen, ihn zur Contraction anzuregen, als denselben in den erwünschten Ruhestand zu versetzen. — Wenn Herr Dr. Hirsch- berg meint, dass mein Afterröhrchen durch den Sphincterschnitt zu ersetzen sei? so kann ich ihm nur seine eigenen Worte in Er- innerung bringen: „Es ist erstaunlich, dass bis in die neueste Zeit manche Operateure sich nicht von der Ansicht, „man müsse (während der Nachbehandlung) immer etwas thun," emancipiren können" f) und, „wenn für gynäkologische Operationen noch solche Extraordinaria empfohlen werden, so macht man nicht Pro- paganda für dieselben, sondern stellt sie noch immer als Noli me tangere hin.aff)
Ich komme jetzt zu dem Hauptabschnitt meiner Mittheilung, zur Auseinandersetzung der durch meine Methode erzielten Re- sultate. Wenn ich Eingangs dieser Arbeit mein Bedauern dar- über aussprach, dass meine Naht im Auslande wahrscheinlich keine Nachahmung und practische Anwendung gefunden hat, so kann ich im Gegeiltheil von meinen russischen Gollegen mit Befriedigung sagen, dass sie dieselbe recht häufig nnd meist mit sehr gutem
*) Mittheilungen, IL Abth. S. 245. ••) Dieses Archiv Bd. XV. Heft 1. S. 105 ff., S. 113. *•*) Mittheilungen IL S. 245.
t) 1. c. S. 181. tt) 1. c. S. 184.
Zur Technik der Perineorrbapbie. 439
Erfolg anwenden. Dies bezieht sich nicht allein anf die in der Residenz wohnhaften Geburtshelfer und Chirurgen, sondern mir sind ebenfalls vielfache Mitteilungen über die Anwendung meiner Naht aus der Provinz zugegangen. Ich werde natürlich nur über diejenigen einschlägigen Operationen berichten, die ich selbst ver- richtet habe und deren Verlauf mir genau bekannt ist. Um je- doch die Möglichkeit zu besitzen, meine Resultate mit denen An- derer und namentlich den durch Herrn Dr. Hirschberg publicirten Erfolgen des Herrn Prof. Simon zu vergleichen, finde ich für unerlässlich, erst einen gleichen qualitativen und quantitativen Maassstab, sowohl für die pathologischen Zustände, als für die operativen Erfolge herzustellen. Vor allen Dingen müssen wir uns über die elementarsten nomenclatorischen Begriffe verständi- gen: was man unter einem unvollständigen, und was unter einem vollständigen oder (wie Prof. Simon und Dr. Hirsch- berg ihn genannt wissen wollen) complicirten Dammriss zu ver- stehen hat. Nach der gewöhnlichen, von den meisten Gynäkologen und Chirurgen adoptirten Eintheilung begreift man (wenn man von den nicht zur Operation gelangenden Rissen durch' s Frenulum ab- sieht) unter unvollständigen Dammrissen solche, die mehr oder weniger weit gegen den After hinreichen, letzteren aber sammt der Hauptmasse (dem circulären Theil) des Sphincter externus intact las- sen, während die vollständigen Risse sowohl den Sphincter, als auch die Mastdarm scheiden wand mehr oder weniger hoch durchsetzen. So lange der Riss frisch ist, bietet die Bestimmung der Tiefe, auf die ein solcher Riss eingedrungen ist, keine Schwierigkeiten dar, wenn sich aber durch Ueberhäutung desselben, die erst so grosse Wunde zu einer verhältnissmässig kleinen Narbe zusammenge- zogen hat, wenn das Moment eingetreten ist, wo Dieffenbach seinen Neuling ausrufen lässt: „Hier sind keine Ränder, die Frau hat gar keinen Damm gehabt, was kann ich hier machen?", ist es äusserst schwer, wenn nicht gar unmöglich, einen Maassstab, sowohl für die gegenwärtige, als für die ursprüngliche Tiefe des Risses zu finden. Nimmt man die äusserste hinterste Ecke der Narbe zum Ausgangspunkt und die Mitte des freien Randes des eingerissenen Septum recto-vaginale zum Endpunkt der Messung, so wird man um etwa die Hälfte des ursprünglichen Maasses zu kurz messen. Nimmt man dagegen die äusserste Contour der
«.liifeibaek, ArchW f. Chirurgie. XV. 29
440 Dr. C. L. Heppner,
Anfrischung als Grenzpunkt an, oder schätzt man die Grösse des ursprünglichen Risses nach der Ausdehnung des neugebildeten Dammes ab, so stellt das. ein viel zu willkürliches Verfahren dar und ist zu sehr von der subjectiven Anschauung und dem Ope- rationsverfahren des einzelnen Chirurgen abhängig. In Anbetracht dieser Schwierigkeiten, unterlasse ich. es, die Tiefe eines alten Dammrisses mit einem Maassstabe zu bestimmen und begnüge mich mit der Angabe, ob der Sphincter ext. zum Theil oder ganz, ob mit ihm auch der Sphincter int. zerrissen ist, höchstens gebe ich bei exquisit tiefen Rissen die Ausdehnung derselben durch ungefähre Bestimmung nach dem Augenmaasse an. Bei Simon und Hirschberg dagegen findet sich jedesmal die Tiefe des Risses nach Centimetern, bei denen selbst Brach- theile berücksichtigt sind, angegeben, ohne dass erklärt wäre, auf welche Art diesse Messungen ausgeführt wurden. Dr. Hirsch- berg*) spricht zwar vom Niveau des Dammes als Ausgangspunkt der Messung, giebt aber leider nicht an, wie er dieses Niveau bestimmt. Auffallend ist ferner die Behauptung Dr. Hirschberg's, dass Frauen mit nicht complicirten Dammrissen sich äusserst selten einer Operation unterziehen, da unter den 22 von Prof. Simon in den letzten 4 Jahren operirten Dammrissen sich nur ein einziger nicht complicirter befand. Unter den von mir in dem- selben Zeitraum operirten 23 Dammrissen befanden sich nicht weniger als 13 nicht penetrir ende ; es müsste doch ein eigen- tümliches Spiel des Zufalles sein, dass gerade ich, der ich keines- weges Geburtshelfer bin, eine so auffallend grosse Zahl nicht pene- trirender Dammrisse zu Gesicht bekommen habe. Ebenso wenig ist anzunehmen, dass sich bei uns die Frauen häufiger nach ope- rativer Hülfe umsehen sollten, als in Deutschland. Ich glaube mich im Gegen theil zu der Annahme berechtigt, dass mancher Dammriss, den Prof. Simon und Dr. Hirschberg als complicirt bezeichnet haben, von mir unter die unvollständigen registrirt worden wäre, und umgekehrt. Dieses wird um so wahrscheinlicher, wenn wir die Definition des completen Dammrisses von Dr. Hirsch- berg**) berücksichtigen; „Die complicirten oder completen
•) 1. c. S. 191.
♦♦) 1. c S. 175.
Zur Technik der Perineorrhaphie. 441
Dammrisse sind nun aber auch sehr verschieden, je nachdem der der Sphincter ani ext. nnr theil weise oder ganz zerrissen ist;" and ferner: „So verschieden auch die Erscheinungen sind, wie sie die complicirten Dammrisse vom kleinsten Riss des Sphincter ani bis zu der hochgradigsten Zerreissung des Mastdarms, bis nahe an os uteri ergeben, so sind sie doch nur graduelle tf. Dr. Hirschberg zählt somit alle Dammrisse, auch diejenigen, die nur den geringsten Theil des Sphincter ani betreffen, zu den penetrirenden, während ich nach meiner so eben aufgestellten De- finition nur diejenigen, die den ganzen Sphincter durchsetzen, oder zum Mindesten den vorderen Rand des Anus überschreiten, zu dieser Kategorie rechne. Ich glaube in diesem Umstände den Schlüssel zu der so eben erwähnten Häufigkeitsdifferenz der com- pleten und incompleten Rupturen, die ich und Simon beobachte- ten, gefunden zu haben. Andererseits halte ich es für nicht ge- rechtfertigt, jeden Dammriss, der nur einen Theil des Sphincter ext betroffen hat, zu den penetrirenden zu zählen, weil ja be- kanntlich die oberflächliche Schicht dieses Muskels weit über die Grenzen des Anus hinausgeht und namentlich beim Weibe bis an den Boden der Fossa navicularis reicht.*) Zudem ist an dieser Stelle, selbst an der Leiche, schwer festzustellen, welche Bündel dem Sphincter, und welche dem Gonstrictor cunni (nicht vaginae, wie Dr. Hirschberg**) schreibt) angehören, noch viel weniger ist natürlich diese Zugehörigkeit am Lebenden und an einem veralte- ten Dammrisse zu eruiren. Wenn ich somit im Folgenden meh- rere von mir operirte Dammrisse als nicht complet registrire, so glaube ich, dass sie in ihrer Dignität gar nicht, oder nicht viel hinter manchem von Simon und Hirschberg als complicirt aufgeführten zurückstehen. Ich fand es für nothwendig, diese Bemerkung hier einzuschalten, weil Dr. Hirsch borg bei der Beurtheilung meiner Arbeit über die Doppelnath herausgefunden hat, dass von den 8 mitgetheilten Rupturen nur 4 concurrenz- föbig sind, während ich doch in meinem Aufsatze***) 5 complete Rupturen aufgezählt habe (die Fälle 4, ö, 8, 9 und 10). Noch
*) Vgl. Henle, Handbuch der Eingeweidelehre, S. 515. **) 1. c. S. 176. — Vgl. Luschka, Anatomie des Beckens. Tübingen 1864. 8. 387.
•*•) 1. c. 8. 686-698.
29*
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442 Dr- C. L. Heppner,
mehr möchte ich mir von meinen Kritikern gleiches Maas 8 bei der qualitativen Beurtheilung meiner Fälle ausbitten. Leider ist in dieser Beziehung von Dr. Hirschberg, in dessen kritischer Be- leuchtung gefehlt worden. Zugegeben, dass nur die von mir als complet bezeichneten Dammrisse wirklich mit den complicirten von Prof. Simon identisch sind, so fallen von den so eben er- wähnten 5 Operationen 3 (und zwar die Fälle 8, 9 und 10) in die Zeit, wo ich mit der Doppelschlinge operirte, während Dr. Hirschberg bloss von 2 mit der Doppelschlinge operirten Fällen weiss. Dr. Hirschberg*) behauptet ferner, dass nur bei einer von diesen letzteren Operationen primäre Heilung eingetreten sei, während bei den übrigen Fisteln nachgeblieben sein sollen. Der wahre Sachverhalt jedoch ist der, dass nur bei einer Kran- ken eine Fistel restirte, die sich nach zweimaliger Lapisätzung schloss. Abgesehen von diesen Ungenauigkeiten im Referat, beur- theilt Herr Dr. Hirschberg eine und dieselbe Thatsache, wenn sie bei mir vorkommt, in einem ganz anderen Lichte, als wenn von Prof. Simon die Rede ist. Beispielsweise das Gapitel der Fistelbildung bei Dammnäbten. Bei der Besprechung meiner Fälle heisst es: „In einem Falle restirte eine Fistel, durch die Gase und Koth gingen, was dem Misslingen der Operation fast gleichkommt ;tt ferner „in 3 Fällen sind Fisteln zurückgeblieben, und wenn dieselben auch in 2 Fällen, einmal durch eine Nach- operation, das andere Mal durch Aetzung zum Verschluss ge- bracht worden sind, so dürfte man nicht immer so glücklich sein, namentlich erfahrungsgemäss dann nicht, wenn die Fisteln an der Lieblingsstelle am Uebergange des Dammes in die Mastdarm- scheidenwand, liegen*. **) Gelegentlich der Besprechung der in der Heidelberger Klinik operirten Dammrisse ***) wird mitgetheilt, dass von 21 Fällen nur ein einziger misslungen sei, hinterher f) erfahren wir jedoch, dass nur 11 primär ohne Fistelausbildung
*) l. c. S. 170.
**) Die sich an diesen Passus knüpfende Behauptung Dr. Hirsebbe rg 's, dass ich nicht angegeben haben soll, wo in meinen Fällen die Fisteln lagen, ist wahrscheinlich ein Lapsus calami oder memoriae seinerseits, auf den ich nicht weiter eingehen will. *•♦) 1. c. S. 173. t) 1. c. S. 196.
Zur Technik der Perineorrhaphie. 443
geheilt sind. Als Curiosum muss angeführt werden, dass Dr. Hirschberg, als er seine erste Behauptung aufstellte, sogar den lethal verlaufenen Fall 8*) und den ungeheilt entlassenen Fall 17 mit zu den geglückten gezählt hat. In Betreff der nach- gebliebenen Mastdarmscheidenfisteln theilt uns Dr. Hirschberg im casuistischen Theile seiner Arbeit mit, dass von den 7 Defec- ten dieser Art (wenn wir die Fistel des lethal verlaufenen Falles nicht mitzählen) nur einer (10) durch Operationen und 2 (14, lö) durch Aetzung zum Verschluss gebracht wurden, während 2 (7 und 11) sich von selbst schlössen. Kur 2 Patientinnen wurden ungeheilt, aber mit dem Versprechen baldiger Wiederkehr ent- lassen. In Betreff der Heidelberger Fisteln dürfte Dr. Hirsch- berg nicht so pessimistische Anschauungen hegen, wie er sie gegen die Petersburgischen ausgesprochen hat. Warum sollte denn nicht aach in meinen Fällen die Beobachtung SimonV), dass die nach Perineorrhaphien nachbleibenden Fisteln grosse Neigung zur Spontanheilung haben, in Erfüllung gehen?
Ich habe nach der Publication meines ersten Aufsatzes noch 36 Operationen am weiblichen Damme ausgeführt, theils in der Klinik, theils in verschiedenen Stadthospitälern St. Petersburg^, grösstenteils jedoch in der Privatpraxis; einen Fall (1) operirte ich in der Heidelberger Klinik. Die Operationen zerfallen nach den sie bedingenden Krankheiten in: 8 Perineokolporrhaphien wegen Prolapsus uteri seu vaginae, 13 Perineorrhaphien wegen unvollständigen und 15 Perineorrhaphien wegen vollständigen Dammrisses. Ausserdem habe ich 4 Mastdarmscheidenfisteln, unter ihnen 2 von enormer Ausdehnung, zum Verschluss gebracht. Da jedoch die das letztgenannte Uebel betreffenden Operationen ohne Anwendung der Achternaht ausgeführt wurden, so finde ich nicht für nöthig, die Krankengeschichten hier anzuführen, sondern gedenke sie mit der Zeit, zusammen mit den von mir operirten Blasendefecten, zu publiciren.
♦) 1. c. S. 194
•*) Mittheilungen IL, S. 264.
444 Dr. C. L Heppner,
t
A. Perineokolporrhaphien wegen Prolapsus uteri oder
vaginae.
I. Margarethe Eichhorn, Dienstmagd, 26 Jahre alt, hatte 1865 zum ersten Male geboren und darauf einen completen Prolapsus uteri bekommen« Herr Prof. Simon hatte am 1. November 1867 die Colporrhaphia post. mit dem besten Er- folge ausgeführt. Zweite Niederkunft am 25. December 1868, darnach neuer Vorfall der vorderen Scheidenwand mit massiger Cystocele vaginalis; Descensus uteri. Die Operation wurde mir während meines Aufenthaltes in Heidelberg durch die gutige Zuvorkommenheit des Herrn Prof. Simon zur Demonstration meiner Achternaht überlassen (28. Januar 1869). Breite und tiefe Anfrischung, 6 Achternähte, 5 einfache innere, 3 äussere Suturen. Nachbehandlung: 2 Hai täglich Ausspritzungen der Scheide mit lauwarmen Wasser, keine Catheterisation, kein Afterrohrchen, kein Opium. 1. Februar. Die untern 2 Achternähte haben tief eingeschnitten, deshalb wird ein Schenkel an ihnen durchschnitten. Entfer- nung sämmtlicher Suturen 6. Februar. — Vollständige Heilung. Der dauernde Erfolg wird durch eine Mittheilung Dr. v. Engel har dt' s*) bestätigt.
9« Eidla Heifez, Judenfrau, 45 Jahre alt, bat nur einmal und zwar im 15. Lebensjahre geboren, 25 Jahr lang keinerlei Krankheit der Geschlechtstheile gehabt; erst im Sommer 1867 bemerkte sie ein Hervortreten der Gebärmutter. Zur Zeit der Operation hat der Prolapsus uteri den grössten Grad der Ent- wicklung erreicht, die Blase ist ganz, der Mastdarm zum Theil invertirt; Be- schwerden beim Gehen, Schmerzen im Kreuze und Unterleibe. Die ungeheuer ausgedehnte Vagina ist von einer derben trockenen Haut bekleidet; auf der stark hypertrophischen hinteren Muttermundslippe befindet sich ein grosses Geschwür; massiger Dammriss. — Operation 6. März 1869. Ausgedehnte, längs der hin- tern Vaginalwand keilförmig aufsteigende Anfrischung. 6 Achternähte, 4 ein- fache innere, 1 dto. äussere Naht — Eisblase an das Perineum, 3 Mal täglich Ausspritzung der Scheide. — Am 4. Tage hatten die unteren Achternähte stark eingeschnitten und wurden deshalb durch" Anschneiden eines ihrer Schenkel ge- lüftet und am 6. Tage entfernt; am 8. Entfernung der oberen Achternähte, am 10. Abnahme der einfachen innern Suturen. Vollständige Heilung mit auffal- lender Verengerung der Scheide. Da die Kranke noch mehrere Monate in der Klinik verbleibt, kann der dauernde Erfolg der Operation constatirt werden.
3. Pesja Lebedeff, Jüdin, 38 Jahre alt; bat 6 Mal geboren, zum ersten Mal im 18. Lebensjahre, wurde vor 4 Jahren syphilitisch inficirt, seit drei Jahren stülpt sich die vordere Wand der Vagina vor. Ausserdem existirt eine Scheiden- dammfistel, wahrscheinlich als Nachbleibsei eines schankrösen Geschwürs, sowie Exulcerationen an der Harnrobrenmündung. Bisweilen Harnincontinenz und schmerzhaftes Uriniren. Operation 27. Juni 1869. Das Perineum wird bis auf die Fistel gespalten und die Anfrischung sodann auf die hintere Vaginalwand
•) 1. c. In den Zeitdaten finden sich zwischen meinen Angaben und denen Dr. v. Engelhard t 's unwichtige Differenzen; ich referire genau nach den No- tizen, die ich mir zur Zeit der Operation gemacht habe.
Zur Technik der Perineorrbaphie. 445
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fortgesetzt. 9 Achternähte. In den ersten zwei Tagen permanenter Catheter in der Blase und beständige Irrigation der Scheide. Später indifferente Behandlung. Nahtabnahme am 7. und am 9. Tage. Vollständige Heilung mit dauernder Rentention der Scheide. Die Harnincontinenz verschwindet jedoch erst nach Jahresfrist .
4. Rosaiie Neweroff, Burgerfrau, 56 Jahre alt, bat 9 Mal geboren, das letzte Kind vor 8 Jahren, verrichtete in der letzten Zeit schwere Arbeiten. Seit einem Jahr Vorfall der Gebärmutter, mit Cysto- und Rectocele. Gebärmutter im All- gemeinen und namentlich ihr Cervicaltheil stark hypertrophirt, Länge der Gebär- mutterhöhle 4$ Zoll. Das Gehen behindert; Kreuz- und Unterleibsschmerzen. Operation 23. December 1869, breite und weit hinaufragende Anfrischung, 6 Achternähte, 2 innere, 1 äussere einfache Suturen. Nachbehandlung: Mehr- maliges Ausspritzen der Scheide. Am 10. Tage Abnahme der äusseren einfachen untt mehrerer Achternähte, am 16. die der letzten Nähte. Vollständiger Erfolg, sehr festes Perineum. — Kranke seitdem nicht wiedergesehen.
&• Lea Jankeleff, Jüdin, 30 Jahre alt, hat nur einmal und zwar vor 10 Jahren geboren. Aus den etwas verworrenen Angaben der Patientin muss ver- muthet werden, dass bei der Geburt eine Umstülpung der Gebärmutter stattge- funden hat, die jedoch alsbald reducirt wurde. Die Kranke verliess schon am zweiten Tage das Bett und ging ihren häuslichen Beschäftigungen nach. Bald entstand Senkung und schliesslich vollständiger Vorfall der Gebärmutter mit Cysto- und Rectocele. Gebärmutter nicht hypertrophirt. Operation am 14. Ja- nuar 1870. Anfrischung wie oben, 6 Achternähte, 4 innere und 2 äussere ein- fache Suturen. Indifferente Behandlung. Wegen starken Meteorismus wurde am 3. Tage eine Laxans gereicht. Nahtabnahme nach 12 und 14 Tagen. Vollstän- dige Verwachsung und Retention. Blieb noch 4 Monate unter Beobachtung.
IE« Eugenie M., Beamtenfrau, 24 Jahre alt, vor 5 Jahren niedergekommen. Massiger Dammriss und Vorfall der hinteren Scheidenwand. Ausserdem existirt linksseitig eine Rectoperinealfistel. Patientin im höchsten Grade hysterisch und zanksüchtig. Leidet an Kreuz- und Unterleibsschmerzen. Operation am 18. März 1871. Breite und hochgehende Anfrischung, 5 Achter-, 3 einfache innere Nähte. Nachbehandlung: Mehrmalig Einspritzungen, Nahtabnahme nach 8 Tagen. (Ver- wachsung. Die Perinealfistel wurde nach einem Monat durch Aufschlitzen operirt).
9« Natalie Michailoff, Bürgersfrau, 61 Jahre alt, hat nur ein einziges Mal und zwar vor 25 Jahren geboren. Die Niederkunft war schwer und protrahirt, kam jedoch ohne Kunsthülfe zu Stande. Im Jahre 1868 fing Patientin an zu bemerken, dass sich die Gebärmutter aus der Scbamspalte her vordrängte, seitdem hat der Vorfall den grösstmöglichen Grad erreicht und sich mit ihm Cysto- und Rectocele combinirt. Operation 20. October 1871, sehr hoch hinaufreichende Anfrischung, 3 Achter-, 4 einfache innere Nähte und eine äussere. Nachbehand- lung indifferent; Nahtabnahme 1. November. — Wunde verheilt, Retention der Gebärmutter noch nach einem halben Jahre constatirt.
6« Caroline Dilewitz, Dienstmagd, 26 Jahre alt, hat nicht geboren und versichert, nie den Beischlaf gepflogen zu haben; fiel vor mehreren Jahren von
446 Dr- c- L- Heppner,
einem Baum auf die Fasse, verrichtete stets schwere Arbeiten. Der Prolapsus uteri wurde von der Kranken vor 4 Jahren bemerkt; gegenwärtig ist er der hochgradigste, der mir je zu Gesicht gekommen ist. Die Umschlagstelle der Vagina befindet sich am Scheideneingange, der Uterus erreicht im prolabirten Zustanue die Mitte zwischen dem Perineum und den Knieen. Vollständige Cy- stocele und hochgradige Rectocele. Im obern Abschnitte der Geschwulst lassen sich durch Palpation die Ovarien und durch Percussion Darmschlingen nach* weisen. Geschwüre auf beiden Muttermundslippen. Unmöglichkeit zu gehen und heftige Unterleibschmerzen. Operation am 6. September in einem insalubern Hospitale. Sehr hoch hinaufgehende Anfrischung, 3 Achter-, 6 einfache innere, 4 do. äussere Nähte. Nachbehandlung: Die angeordneten Einspritzungen sollen nach Aussage der Kranken in den ersten Tagen nicht ausgeführt sein. Am 3. Tage starkes Fieber, Schwellung der äusseren Geschlechtsteile und Ery- sipel auf den Nates. Permanente Irrigation von kühlem Wasser in die Scheide, wodurch die örtlichen Entzündungserscheinungen allmälig zurücktreten. Das Erysipel wandert über den ganzen Korper und kehrt, nachdem es die Tour ge- macht hat, noch zweimal stellenweise wieder. Abnahme der Achter- und der einfachen äussern Nähte am 27. September. — Hochgradige Abmagerung und Entkräftung der Kranken bei meist hoher Temperatur. Auf dem rechten Gesäss bildet sich ein phlegmonöser Abscess, durch den ein Drainagerohr durchgezogen wird, 25. October. Schliesslich bekommt Patientin hypostatische Pneumonie und Nephritis albuminosa und stirbt am 11. November 1872. Abgesehen von dem, die Diagnose bestätigenden Resultate der Allgemeinsection, ergiebt die Autopsie in Betreff der Beckenorgane : Scheideneingang so weit, dass er 3 Fingerspitzen, nicht aber die ganze Hand hindurchlässt, der vordere obere Abschnitt der Wund- fläche ist nicht verwachsen, ebenso der obere Tbeil der auf dem Septum recto- vaginale befindlichen Wundspitze, während die dem Sphincter aufliegende Partie solide Verwachsung aufweist. Am Scheideneingang sieht man deutlich in Form sichelförmiger Falten die Hälften des wahrscheinlich erst während der Operation in seinem hintern Umfange zerschnittenen Hymen. Oberer Abschnitt der Scheid« noch sehr weit, Uterus zur linken Beckenwand dislocirt und sehr wenig hyper- tropbirt, Tuben sehr gedehnt, Eierstöcke gross, aber nicht entartet, das Perito- neum der Beckenorgane sehr lax, die Blase mit ihrem Vertex nach oben hinten gerichtet, das Cavum Douglasii ungewöhnlich tief, unmittelbar bis zum Perineum herabreichend. Durch Druck von innen lässt sich die Gebärmutter nicht aus der Schamspalte herausdrängen.
B. Perineorrhaphien wegen Ruptura perinei incom-
pleta.
I. Rupturae recentes. 9# Marie W., Advocatenfrau, 28 Jahre alt, 6 Jahre kinderlos, 23. Sep- tember 1869 Zangengeburt, ausgedehnter Dammriss seitlich nach rechts vom Anus abweichend. Hautränder livid, Wundfläche missfarbig und empfindungslos. Operation 3 Stunden nach der Niederkunft. Sehr schlechte Chloroformnarkose. Glättung der Wundfläche mit Messer und Scheere, Application von 4 Achter-
Zur Technik der Perineorrhaphie. 447
nähten. Nachbehandlung: Zweistündlich lauwarme Einspritzungen in die Scheide; am dritten Tage werden die LocLien übelriechend. Nach Abnahme der Nähte am 30. September geht die Wunde bis auf den seitlich vom Anus liegenden Winkel auseinander. — Die Frau fühlt sich ganz wohl und hat sich bis jetzt nicht zu der ihr Torgeschlagenen Nachoperation entschlossen.
!•• Sophie 6., Capitänsfrau, 19 Jahre alt, gebar am 26. Februar 1870 Ihr erstes Kind, es erfolgte eine gefahrvolle Blutung, wegen deren Stillung ich hinzugerufen wurde. Nachdem die Blutung durch Kälte beseitigt war, entdeckte ich bei der Untersuchung einen bis dicht zum After herabreichenden Dammriss. Tags darauf operirte ich ohne ausgedehnte Anfrischung, unter alleiniger Glättung der Bänder mit einer Scheere. 3 Achternähte, indifferente Nachbehandlung, Ab- nahme der Nähte nach 6 Tagen. Vollständige Verwachsung.
II. Marie Butotinska, Beamtenfrau, 21 Jahre alt, Zangengeburt am 5. Mai 1871, tiefer Dammriss. Operation 28. Mai. Die noch vorhandenen Granula- tionen werden ausgeschnitten und es wird der Anfrischung die notbige Ausdeh- nung gegeben. 3 Achter-, 2 äussere einfache Nähte. Nachbehandlung indiffe- rent Nach 5 Tagen heftiges Fieber, Erysipel auf der rechten Gesässgegend, starke Gastritis. Das Erysipel verbreitet sich über den ganzen Rumpf und geht auf den Kopf über. Nahtabnahme 8. Juni, Wunde verwachsen. Patientin stirbt an Erschöpfung am 18. Juni.
IL Rupturae inveteratae.
IS. Frina Motin, Bauermädchen, 24 Jahre alt, erste Niederkunft am 20. März 1869, Dammriss und massiger Vorfall der hintern Scheidenwand. Operation am 8. Mai 1869. 3 Achternähte, 2 einfache Scheidennähte. In den ersten sechs Tagen beständige Irrigation. Nahtabnahme; 16. bis 20. Mai. Wunde verheilt
IS« Mad. B., Unterhaltsdame, 25 Jahre alt, erste Niederkunft im Jahre 1S62; der bei diesen- Gelegenheit acquirirte Dammriss wurde von der Hebamme verheimlicht Später noch 2 Geburten, die letzte am 18. Mai 1869. Ungewöhn- liche Weite des Scheideneingangs, sonst keine Gomplicationen. Die von dem Acoucheur der Dame proponirte Dammnath führte ich noch während der Puer- peralperiode (30. Mai) aus. 6 Achternähte. Nachbehandlung: Häufiges Aus- spritzen der Scheide mit lauwarmem Wasser, Entleerung der Blase mit dem Catheter. Tages nach der Operation heftige Uteriablutung, darnach Abgang stin- kender Coagola, schliesslich septisches Puerperalfieber. Tod am 10. Juni. Nach Entfernung der Nähte an der Leiche findet sich die Wunde so fest verwachsen, dass ihre Flächen nur durch bedeutenden Druck auseinandergebracht werden konnten.
14. Stephanie Th., Edelfrau, 22 Jahre alt; erste Niederkunft am 24. März 1869. Beim Durchtritt des Kindskopfes hatte man unterlassen, den Damm zu stützen. Ausgedehnter Dammriss bis an den After mit starker Läsion des Spfaineter eit Leichter Vorfall der hintern Scheidenwand, auf den Muttermunds- lippen Geschwüre. Operation am 2. September 1869. 6 Achternähte. Nachbe- handlung: Lauwarme Scbeideninjectionen mehre Mal des Tages. Nabtabnahme 9. September. Vollständiger Erfolg.
448 Dr C. L Heppn,er,
1&« Catharina W., Frau eines hohem Beamten, 35 Jabre alt, nach ihrer Angabe wegen Impotenz des Mannes 16 Jahre lang kinderlos, lebt 2 Jahre Tom Hanne getrennt; erste Niederkunft am 23. Mai 1869, wobei Incinonen in den Muttermund gemacht und das Kind mit der Zange entbunden wird. Dammriss bis unmittelbar an den Afterrand, massiger Vorfall der hintern Scheidenwand, Verwachsung des Muttermundes. — Operation des Dammes am 29. October 1 869 ; 7 Achter-, 1 einfache äussere, 2 Scheidenn&hte. Nachbehandlung: In den ersten 6 Tagen beständige Irrigation, später häufige Einspritzungen. Abnahme der Nähte vom 7.— 13. November. Wunde gut verwachsen; in der linken Scham- lefze entsteht ein Abscess, der in die Vagina aufbricht und mehrere Male reci- divirt Nach Jahresfrist bildet sich Hämatometra aus, Patientin entscbliesst sich nicht zu der von mir vorgeschlagenen Punction. Schliesslich macht sich das Blut von selbst Luft (Aug. 1871) und Patientin ist gegenwärtig ganz gesund.
!•• Baronin Julia v. K., 26 Jahre alt, hat 3 Mal geboren, letzte Entbin- dung im März 1870. Dabei Dammriss bis zum After, später Descensns uteri und Vorfall der vorderen Scheidenwand. Sehr derbes Narbengewebe an Stelle des Bisses. Wegen heftiger Kreuzschmerzen ist Patientin nicht im Stande zu stehen oder zu gehen und bringt 5 Monate liegend zu. Operation am 2. Ja- nuar 1871. — 5 Achtor-, 3 Scheiden-, 1 äussere Naht. Nachbehandlung: Die ersten 3 Tage beständige Irrigation, später Einspritzungen. Nahtabnahme 9. bis 12. Januar. Vollständige Heilung. Nach 3 Wochen verlässt Patientin das Bett ; die früheren Beschwerden sind gänzlich verschwunden.
f *;. Olga v. D , Capitänsfrau, 25 Jabre alt, erste Niederkunft vor 7 Jahren, dabei Dammriss bis nahe an den Aftsr. Später noch zwei Geburten. Die letzte Schwangerschaft von lästigen Symptomen begleitet. — Ausser dem Dammriss findet sich Hypertrophie der Vaginal portion und Geschwüro um den Muttermund. — Operation 11. Januar 1871. 4 Achter-, 2 äussere einfache Nähte. Nachbe- handlung: Die ersten 2 Tage beständige Irrigation, später mit Pausen. Nahtab- nahme 18. Januar. Vollständiger Erfolg.
IS. Apbrosine Patanoff, Bäuerin, 25 Jahre elt; erste Niederkunft im Juli 1872, Zangengeburt, Dammriss bis zum After. Kreuzschmerzen beim Gehen, Gefühl von Heraustreten der Beckenorgane. Operation am 16. August — • 3 Achter-, 2 einfache äussere Nähte. Nachbehandlung indifferent. Nahtabnahme 23. August. Verwachsung.
!•• Elisabeth K., Advocatenfrau, 19 Jahre alt, erste Entbindung 11. Mai 1872. Steissgeburt, Einkeilung des Kopfes im Becken, Embryotomie, mit nachfolgender Kephalotripsie und Zangenapplication. 2 Blasenscheidenfisteln und ein fast completer Dammriss. Die eine Fistel im Blasenhalse, queroval, läset zwei Fingerspitzen durchstecken, die andere im linken Laquear als 1 Gm. grosser Längsspalt. Brücke zwischen beiden Fisteln 1 Cm. breit Durch die erste Fistel wallnussgrosser Prolapsus parietis anterioris vesicae. Beide Fisteln werden in eine gemeinschaftliche Anfrischung einbezogen und mit 11 Nähten geschlossen (21. September 1872), Nachbehandlung indifferent, Nabtabnahme vom 3. 8. October. Operation des Dammrisses 8 October, 4 Achter-, 2 einfache Nähte. Nahtabnahme 15. October. Vollständiger Erfolg für beide Operationen.
Zur Technik der Perineorrhaphie. 449
?•• Tberese G., Apothekerfrau, 29 Jahre alt, erste Entbindung sehr schwer, 5. August 1868, dabei Dammriss, der ohne Erfolg frisch operirt wurde. Zweite Niederkunft 29. November 1869. Jetzt Parese beider Füsse, heftige Kreuz- und Unterleibschmerzen, hochgradige Hysterie, Vorfall der vordem und hintern Scheiden wand. Operation 15. October 1872, tiefe Anfrischung, 4 Achter-, 3 innere, 2 äussere einfache Nähte. Nachbehandlung indifferent. Nahtabnahme 24. — 28. October. Vollständige Verwachsung mit Retention der Vorfalle.
St. Eudoxia Petroff, Maitresse, 21 Jahre alt, erste Niederkunft am 13. Mai 1872, spastische Wehen, ausgedehnter Dammriss. Enorme Erweiterung des Scheideneinganges, massiger Vorfall der hintern Scheiden wand. Operation 19. No- vember 1872, durch schlechte Narkose sehr erschwert. 4 Achter-, 2 einfache äussere Nähte. Nachbehandlung indifferent. Nahtabnahme 25. November. Wunde verheilt
C. Perineorrhaphien wegen vollständigen Dammrisses.
I. Rupturae recentes.
M« Natalie Jegoroff, Wäscherin, 18 Jahre alt, erste, höchst sturmische Steissgeburt am 12. Februar 1871. Ausgedehnter Dammriss, dessen Ende kaum mit dem Finger erreicht werden kann. Operation Tages darauf. Höchst unge- nügende Chloroformnarkose und vielfache Unbequemlichkeiten bei der Operation, die im Quartier der Hebamme vorgenommen wird. Anfrischung in der ganzen Ausdehnung, wie bei alten Rupturen. 4 Achter-, 6 einfache innere Nähte. Nachbehandlung: Mehrmalige Einspritzungen in die Scheide, Afterröhrchen. Nahtabnahme vom 26. Februar bis 6. März. Vollständige Verhoilung.
£3« Anna Sm., Obristin, 25 Jahre alt, leidet von ihrem 10. Jahre an Colitis mit Ankylose und noch bestehenden Fistelgängen, hat 3 Mal schwer geboren, letzte Niederkunft am 15. Juli 1871, dabei Damm- riss, der den grössten Tbeil des Sphincter durchsetzt und den Afterrand überschreitet. Operation Tages darauf; Anfrischung in der ganzen Ausdehnung der Wunde; 4 Achter-, 2 innere, 1 äussere einfache Naht. Nachbehandlung in- different; Nahtabnahme 23. bis 26. Juli. Wunde vollständig geheilt.
94« Julie S., Hebamme, 28 Jahre alt, erste Niederkunft mit der Zange am 2. September 1871. Dammriss. Die sogleich angelegten Nähte schneiden in den nächsten Tagen durch, so dass die ganze Wunde klafft. Ich finde voll- sündigen, den Spincter mit Ausnahme der tiefsten Schicht, durchtrennenden und dann nach links abweichenden Riss. Die ganze Wunde noch mit üppigen Gra- nulationen besetzt Operation am 14. September. Vollständige Anfrischung, 3 Achter-, 3 äussere einfache Nähte; Abnahme 23 September. Vollständige Verwachsung.
M« Catharina B., Postbeamtenfrau, 31 Jahre alt, erste Niederkunft mit Hälfe der Zange 19. Februar 1872. Ruptur durch den ganzen Sphincter mit Abweichung nach links. Operation nach 6 Stunden, äusserst mühselig, wegen mangelhafter Chloroformwirkung; 6 Achter-, 2 innere) 1 äussere einfache Naht. Nachbehandlung: Häufige Einspritzungen. Nach 2 Tagen werden die Lochien
450 Dr. C. L. Heppner,
stinkend, starkes Fieber; mehrere Nähte schneiden durch und werden entfernt; nach 8 Tagen ortliche und allgemeine Besserung. 28. Februar Entfernung der letzten Nähte. Resultat: Der linksseitige Riss und die Sphincterpartie verwach- sen, das eigentliche Perineum klafft. Nach 2 Monaten concipirt Madame von Neuem.
II. Rupturae inveteratae.
96* Alexandra 0., Obristin, 37 Jahre alt, erste Niederkunft am 15. Oc- tober 1866. Riss bis zum After mit fast völliger Zerstörung des Sphincter ext. Grosse 1 Cm. im Durchmesser haltende Fistula recto- vaginalis, Canalbrücke 1§ Cm. breit, Incontinenz für Gase und flüssige Stähle. Operation 18. Mai 1869. Die Brücke wird durchschnitten, Anfriscbung wie gewöhnlich, 8 Achter-, 1 einfache äussere Naht. Beständige Irrigation 6 Tage lang, Afterröhrchen. Nahtabnabme am 23. Mai. Vollständige Verwachsung. (Während der Nachbe- handlung hatte Patientin mehrere Male compacte Stuhlentleerungen).
21 • Olga v. H., Ingenieurfrau, 26 Jahre alt, erste präcipitirte Geburt im Juli 18$8; Riss bis zum After durch die ganze Dicke des Sphincter ext; ober- halb einer dönnen und schmalen Brücke folgt eine Centimetergrosse Fistel im Septum recto-vaginale. Seitlich grosser Substanzvcrlust, callöse Narbe. Incon- tinenz für Gase und Stühle, Verdauungsstörungen seit 6 Monaten. Patientin hat in den ersten Monaten ihrer Ehe an Vaginismus gelitten und wird noch jetzt durch jede Exploration in eine nervöse Aufregung versetzt. Operation am 2. Juni 1869, Durchschneidung der Brücke, ausgiebige Anfrischung, 9 Achter-, 1 äussere einfache Naht Nachbehandlung: Conti nuirliche Irrigation, Afterröhrchen, Ent- leerung der Blase durch den Catheter. Abnahme der Nähte 11. bis 20. Juni. Vollständige Heilung. (Hat im Juni 1872 zum zweiten Male glücklich geboren).
*$• Alexandra J., Frau eines Landmarschalls, 27 Jahre alt, erste Geburt am 17. April 1869 mit der Zange, sehr tief gehender Dammriss, der sofort, aber ohne Erfolg operirt wurde. Nach 2 Monaten Wiederholung der Operation durch einen sehr geschickten Chirurgen der Provinz. Der Perinealthcil verwächst, im und hinter dem Sphincter bleibt eine grosse Fistel. Complete Incontinenz für Gase und flüssige Stühle, häufige Tenesmen, Coliken, Anteversio et catarrhus uteri, Hyperästhäsie der Genitalien, hochgradige Nervosität. Operation am 26. Februar 1870, wegen Unruhe der Kranken sehr mühselig. Durcbschneidung des Perinealrudiments, breite und tiefe Anfrischung, 6 Achter-, 1 einfache äussere Naht. Nachbehandlung: Beständige Irrigation und Afterröhrchen. Nach 5 Tagen gehen Gase durch die Scheide ab. Nahtabnahme vom 8. bis 17. März, Es bleibt im Septum recto-vaginale eine hanfkorngrosse Fistel. Erfolglose Ope- ration derselben von der Scheide aus am 11. April; Wiederholung derselben Operation am 3. Mai. Schliesslich vollständiger Erfolg.
29 • Anastasia A., Frau eines Studenten der Medicin, 20 Jahre alt, kam am 8. Juli 1869 mit Hülfe der Zange nieder. Grosser etwa zolltiefer Damm- riss. Der freie Rand des Septum recto-vaginale sehr verdünnt und narbig, tiefe seitliche Gruben an der Stelle des durchtrennten Sphincter. Totale Incontinenz für flüssige, partielle für feste Stühle und für Gase. Operation am 3. Mai 1870;
Zur Technik der Perineorrhaphie. 451
10 Achter-, 1 einfache innere Naht. Scheidenirrigation nach Belieben der Kran- ken, Afterröhrchen. Nachtabnahme 14. bis 21. Mai. Vollständige Genesung.
S#« Anastasia Nefedoff, Feldscherstochter, 18 Jahre alt, Gesichtslage, Zangengeburt, unter eclamptischen Erscheinungen, am 21. August 1870. Diph- theritis der Scheide, Gangrän der Perineal wunde. Darnach call ose Narbe mit Stenose des Afters. Hochgradige Nervosität, Patientin gestattet nicht einmal die einfache Exploration der Genitalien ohne Chloroform. Operation am 29. Decem- ber 1870 unter sehr mangelhafter Narkose. 6 Achter-, 2 einfache innere, 1 äussere Naht. Nachbehandlung: Beständige Irrigation während der ersten fünf Tage, später nach Ermessen der Kranken; Nahtabnahme vom 9. bis 16. Ja- nuar 1871. Es bleibt eine Hanfkorngrosse Fistel im Septum. Dieselbe wird von der Scheide aus operirt 10. Februar. Noch vor der in Aussicht genomme- nen zweiten Operation der Fistel verlas st Patientin die Klinik und bat sich seit- dem nicht mehr vorgestellt.
St« AnnaSidäkoff, Kaufmannsfrau, 28 Jahre alt, hat 5 Mal glücklich ge- boren und 3 Fehlgeburten gehabt. Während der letzten Geburt, am 6. Februar 1871 riss der Damm bis tief an den After ein, nach Versicherung der Hebamme im Momente des Durchschneidens der Schultern. In den ersten Wochen com- plete Incontinenz für die Darmcontenta, später allmälige Besserung. Patientin ist sehr corpulent und stillt ihr Kind selbst. Operation am 1. Mai 1871, 5 Achter-» 3 innere, 1 äussere einfache Naht. Irrigation nach Belieben der Kranken. Nahtabnahme 11. Mai. Vollständige Verwachsung.
SS» Nina D., Geheimräthin, 38 Jahre alt, seit 23 Jahren verheirathet, ist vor 19 Jahren zum ersten Mal niedergekommen. Das Kind wird durch Kepha- lotripsie herausbefördert, wodurch Patientin eine Blasenscheidenfistel und einen tiefen Dammriss davontrug. Die Blasenfistel wurde nach 4 Jahren durch eine Operation von Prof. Ki et er glücklich geheilt, während die Dammnaht nur theil- weise gelang. Darnach hat Patientin noch 7 Mal geboren und 3 Aborte gehabt. Gegenwärtig findet sich ein Dammriss vor, der bis etwa 1£ Zoll in die Tiefe hinaufreicht und in der Sphinctergegend durch eine, einen halben Zoll breite Brücke unterbrochen wird. Letztere ist das Resultat (oder auch Residuum) der vor 15 Jahren ausgeführten Perineorrhaphie. Ungewöhnliche Weite der Scheide, bedeutende Retroflexion der Gebärmutter und Katarrh derselben. Patientin ist sehr corpulent und nervös. Unterleibs- und Kreuzschmerzen, Anomalien der Menstruation. Operation den 2. Mai 1871. 6 Achter-, 8 innere, 1 äussere ein- fache Naht. Nachbehandlung: Afterrobrehen, Irrigation nach Belieben. Es er- folgen mehrere Stühle. Nabtabnahme am 12. Mai. Vollständige Verwachsung. Allmäliges Schwinden aller lästigen Symptome.
SS« Catharina S., Kaufmannsfrau, 18 Jahre alt, erste Niederkunft mit Hülfe der Zange am 28. Juni 1871. Dammriss bis in den After,4 in der Tiefe nach links abweichend. Jetzt noch Granulationen im Winkel des Risses, ausser- dem sehr schmerzhafte Fissura ani und Harnrohrenkatarrh. Operation 23. August 1871. 4 Achter-, 2 einfache äussere Nähte. Nachbehandlung: 3 Mal des Tages wiederholte Catbeterisation der Blase und Ausspritzen der Gebärmutter. Nahtab- nahme am 23. August. — Vollständige Heilung, durch nochmalige Untersuchung nach mehreren Mouaten constatirt.
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452 ^r- C. L. Heppner,
34. Nadesda M., Schneidersfrau, 18 Jahre alt, erste Niederkunft ohne Kunsthülfe am 12. November 1871, penetrirender Dammriss. Jncontinenz for Oase und dünne Stühle; ausserdem gegenwärtig Mastitis sin. Operation 1. Fe- bruar 1872. 5 Achter-, 1 einfache äussere Naht. Nachbehandlung indifferent, kein Afterröhrchen. Nahtabnahme 8. Februar. Wunde bis auf eine zum After- rand herausgehende Scheidenperinealfistel geheilt. Zweimaliges Aetzen der Fistel, Verschluss derselben.
Sft. Helene A., 83 Jahre alt, erste Niederkunft mit Zangenholfe am 8. November 1870, Dammriss, Diphtheritis der Scheide; jetzt findet sich ein den ganzen Sphincter ext. und int. durchdringender Riss mit Conservirung einer äusserst dünnen Schleimhautbrücke am After. Fast complete Inconttnenz for sammtliche Darmexcremente. Operation 14. Februar 1872. Durchschneidung der Brücke, breite und tiefe Anfrischung, 5 Achter-, 4 einfache innere, 2 äussere Nähte. Indifferente Nachbehandlung. Nahtabnahme 23. Februar. — Vollstän- dige Verwachsung.
89« Anna Smirnoff, Kaufmannsfrau, 22 Jahre alt, erste Niederkunft mit der Zange am 20. Juli 1872, tiefer Dammriss, die frische Naht erfolglos; schwere Entzündung der Beckenorgane, neuralgische Schmerzen im linken Bein, am 5. Tage Decubitus auf dem Kreuz. Allmälige Besserung. Gastrische Stö- rungen und massige Schmerzen im Bein bleiben nach. Operation 29. October, 4 Achter-, 3 einfache innere, 2 äussere Nähte. Nachbehandlung: Mehrmaliges Ausspritzen der Scheide, Afterrohreben. Nahtabnahme 7. November. — Voll- ständige Heilung. Gegen die Neuralgie constanter Strom mit Erfolg angewandt.
R6sum6 der Casuistik. 1. Von 8 Perineokolporrhaphien wurden 5 wegen completen und meist hochgradigem Prolapsus uteri, 3 wegen Scheidenvorfall ausgeführt. In 7 Fällen vollstän- diger Erfolg, im 8. Falle Tod nach mehr als 2 Monaten an den Folgen eines Wunderysipels. — Die meisten von den an Pro- lapsus uteri seu vaginae leidenden Patientinnen (4) hatten nur einmal geboren, eine war aller Wahrscheinlichkeit nach noch Virgo, während eine Andere 9 Geburten hinter sich hatte. Nach dem Alter standen 3 in den Zwanzigern und in den Dreissigero, während je Eine auf die nächsten drei Decennien kommt.
2. Von 13 Dammnähten wegen unvollständigen Dammrisses wurden 3 primäre und 10 seeundäre Operationen (bei veralteten Rupturen) ausgeführt. Resultat: 10 Fälle vollständig genesen, 1 (9) theilweise , 2(11,13) gestorben , von letzteren eine Pa- tientin an Erysipel im Puerperium, die andere an puerperaler Septicämie.
Zur Technik der Perineorrhaphie. 453
3 Wegen Ruptura completa wurden operirt 15, darunter primär 4, eecnndfir 1 1 . Resultat : Vollständige Verwachsung nach einer Operation 11 Fälle, unvollständige Verwachsung des Risses 1 Fall (25, puerperaler Process) ; Fisteln im Septuin recto-vagi- nale entstanden in 3 Fällen; von ihnen wurde eine durch Lapis- ätzung (34), eine andere durch eine zweimalige Operation (28) geheilt, und nur eine Patientin wurde mit uugeheilter Fistel ent- lassen. In 5 Fällen (26, 27, 28, 32, 35) wurde der Dammnaht die Durchschneidung eines vor einer grossen Recto- Vaginalfistel gelegenen Damrorudiments vorausgeschickt.
Totalresultat: Von 36 Kranken sind vollständig geheilt 30 (= 83,3 pCt), unvollständig geheilt 3, gestorben 3 (= 8,3 pCt. für jedes).
Nach dem Lebensalter standen von den an Dammriss leiden- den Frauen:
unter Zwanzig 6,
in den Zwanzigern 17, in den Dreissigern 5.
Alle, mit Ausnahme von Dreien, hatten ihr Uebel bei der ersten Niederkunft, und zwar 14 durch Zangengeburten erworben. Doch kamen von ihnen 3 erst zur Behandlung, nachdem sie noch mehrere Geburten durchgemacht hatten.
Erklärung der Abbildungen auf Tafel Till.
Figur 1. Frontaler schematicher Durchschnitt eines zerrissenen Dammes. Appli- cation einer Achternaht nach der älteren Methode.
A, Scheide.
B, B, Körperoberflache (Labien).
C, C, Wundflachen.
a, a, Gekrümmte Nadeln. 1,2, Einstichspuncte in der Scheide. 3, 4, Aus- und Einstichspuncte in der Mitte der Wunde. 5, 6, DefinitiTe Ausstichspuncte auf der Korperoberfläche. Figur 2. Derselbe Durchschnitt nach Schnürung der Achternaht. A,B, C, wie in Figur 1.
1, Mittlere, freie Partie der Fadenschlinge.
2, Ueberkreuzung in der Mitte der Wunde.
3, Knüpfungsspirale auf der Körperoberfläche.
454 Dr. G. L. Heppner, Zur Technik der Perineorrhaphie.
Figur 3; Französischer Nadelapparat.
A, Das Heft des Nadelhalters.
B, Die Nadel.
C, Rollchen mit Silberdraht.
Figur 4. -Derselbe Durchschnitt, wie in Figur 1 und 2. Application der modi- ficirten Achternaht
A, B, B, C, wie in Figur 1 und 2.
1, 2, Einstichspuncte auf der Körperoberflache.
3, 4, Aus- und Einstichspuncte in der Mitte der Wunde.
5, 6, Definitive Ausstichspuncte in der Scheide. Figur 5. Dasselbe nach Schnürung der Drahte.
A, B, B, C wie bisher.
1, Spirale der Scheidenenden einer Achternaht mit langem, zur Scheidenspalte herausgeleitetem Drahte.
2, Spirale der äusseren Enden.
Figur 6. Sagittaler Durchschnitt eines weiblichen Beckens mit schematischer Darstellung der Dammnähte in ihrer Reibenfolge und relativen Lage.
A, Harnblase.
B, Scheide.
C, Mastdarm.
1, 2, 3, Innere einfache Suturen. 4, 5, 6, 7, Achternähte. 8, 9, Aeussere einfache Suturen.
a, Bündel der zur Schamspalle berausgeleiteten inneren Enden der Achterscblinge.
XXI.
Ueber die Heilung von Knochen- und Ge- lenkverletzungen unter einem Schorf.
Von
Dr. F. Trendelenbnrg,
Aasittemarzi der ehiiorgiichco Klinik und Privatdocent in Berlin.
Die Heilung complicirter Knochenbrüche mit kleiner Haut- wunde ohne Eiterung unter einem von selbst entstandenen, die Wunde verschliessenden Blutscborf, wie er sich bei den behaarten und befiederten Thieren fast auf jeder Wunde bildet, ist gewiss auch bei Menschen schon in den ältesten Zeiten der Chirurgie beobachtet worden. Wahrscheinlich wird man auch von jeher in einzelnen günstigen Fällen diese Schorfbildung durch Auf- drücken eines Schwammstückchens oder dergl. auf die kleine Wunde künstlich zu befördern gesucht haben. Denn Jedem, der ein paar Fälle von subcutanen und offenen Fracturen neben ein- ander beobachtet hatte, musste dieser Versuch der Natur, die Wunde zu einer subcutanen zu machen, in seiner ganzen Bedeu- tung klar werden. Ganz sichere Gitate aus den Alten weiss ich dafür zwar nicht anzuführen; die grosse Gefahr der complicirten Fracturen aber wird von Hippocrates ausführlich besprochen, besonders in Bezug auf Humerus und Femur (Maxime talia fugere oportet, si modo quis honestam fugam habeat. Nam et spes paucae sunt et pericula multa), und andererseits lässt sich aus einigen von Volkmann *) herbeigezogenen Stellen ohne Zwang
•) R. Volkmann, dieses Archiv 111. S. 272.
t. L*»g«abnck, Archiv f. Chirurgie. XV. gQ
456 Dr. F- Trendelenburg,
schliessen, dass den Alten die Schorfbildnng auf oberflächlichen Wundflächen und auf Geschwüren als Heilmittel wohl bekannt war. Die erste genauere Beschreibung der Schorfbildung auf frischen Wanden und die erste Empfehlung, diesen Vorgang zum Verschluss der Wunde bei complicirten Fracturen zu benutzen und absichtlich zu befördern, pflegt John Hunter beigemessen zu werden. Indessen finden sich ähnliche Angaben schon in einer mehrere Jahre vor Hunt er 's bekanntem Werke erschienenen Preisschrift über Wundheilung von James Moore.*) „Die Luft, sagt der Verfasser, entzieht dem Blute die Fähigkeit, wodurch es zu einem schicklichen Zwischenmittel zur Vereinigung der Theile wird". Luftabschluss ist daher geboten. „Heftpflaster, geschabte Leinwand und eine Binde sind die gewöhnlichen Mittel wodurch man diese Absicht vollkommen erreichen kann. Denn die aneinander anschliessenden Wundlippen, die Binde und die geschabte Leinwand, welche einen Theil des Blutes einsauget und dann hart und trocken wird, bildet eine Decke, wodurch die Luft unmöglich dringen kann." J. Hunter**) bespricht die Schorfbil- dung auf frischen Wunden (scabbing) in einem besonderen Gapitel. „Man solle, sagt Hunt er, bei vielen Wunden die Ansetzung eines Grindes gestatten, wo man jetzt dieselbe zu hindern sucht. — Auch gewisse complicirte Beinbrüche, besonders solche, wo die äussere Wundöffnung ganz klein ist, sollte man auf diese Art heilen lassen. Denn wenn das Blut auf der Wunde entweder für sich selbst oder von trockner Gharpie angesogen vertrocknet, so werden sich die tiefer gelegenen Theile vereinigen, das Blut wird sich unter dem Grinde in eine gef&ssartige Masse verwan- deln und die Heilung wird vollendet werden, wenn auch die getrennten Theile nicht in genauer Berührung sind. — Dass kleine Wunden auf diese Art mit glücklichem Erfolg behandelt werden, ist etwas sehr ge- meines, man hat auch einige, wenn gleich nicht so zahlreiche Beispiele von grossen Wunden, wo der Erfolg ebenfalls günstig gewesen ist." — — „Ich kann nicht entscheiden, in welcher Ausdehnung
*) J. Moore, Ueber die Versuchsart der Natur, deren sie sich bei Aus- fallung der Höhlen, Heilung der Wunden etc. bedient 1789. — Deutsch in der neuesten Sammlung der auserlesensten Abhandlungen für Wundarzt«.
**) J. Hunter' s Versuche über das Blut, die Entzündung und die Schuss- wunden. Herausgeg. v. Haben streit. Leipzig 1797. IL S. 42—49.
Heilung von Knochen- und Gelenkverletzungen unter einem Schorf. 457
diese Behandlungsart anwendbar ist." — Während diese Angaben in Deutschland wenig oder gar nicht beachtet zu sein scheinen, — in der mir zugänglichen deutschen Literatur aus der ersten Hälfte dieses Jahrhunderte habe ich nichts darüber gefunden — pflanzte sich der Occlusiv verband mittelst Schorf unter den englischen Chirurgen traditionell fort. Astley Cooper benutzte ihn bei allen complicirten Fracturen und allen Gelenkwunden, welche die Amputation nicht indicirten und die Indication zur Amputation liess er nur in ganz schweren F^Jlen oder bei hohem Alter des Kranken gelten. Bei Besprechung der complicirten Luxation des Talus z. B. sagt Cooper4): „Nach geschehener Reposition wer- den die Wundränder durch Suturen und Heftpflaster sorgfältig an einander gebracht und ein mit dem Blut des Kranken benetztes Stück Charpie darüber gelegt, dieses bildet, wenn das Blut ge- rinnt, so weit meine Erfahrung geht, die beste Decke für die Wunde", üeber die weitere Behandlung und den ganzen Wund- verlauf giebt Cooper leider wenig an. Absolute Ruhe stellt er als Haupterforderniss hin und verwirft deshalb die häufige An- wendung der Abführmittel Den Verband liess er liegen, bis Schmerzen in dem Gelenk eintraten, dann wurde an einer Stelle so viel davon entfernt, dass der angesammelte Eiter abfliessen konnte. Bei complicirten Luxationen benutzte Cooper den Schorfverband auch wenn eine partielle Resection der Reposition vorausgeschickt war, so nach Resection der Tibia bei Luxation im Fussgelenk, nach Exstirpation des Os naviculare bei Verwun- dung des Handgelenks. Wann die Eiterung gewöhnlich begann, wird nicht genauer angegeben. Aus einzelnen Krankengeschichten ist ersichtlich, dass der erste Verband meist schon am 3. oder 4. Tage zum Theil entfernt werden musste. Die Resultate Cooper's scheinen aber sehr günstig gewesen zu sein. Bei Ge- lenkwunden ohne Luxation trat häufig prima intentio ein. Die Amputationswunden wurden nicht geschlossen, sondern in den ersten Tagen bis zum Beginn der Eiterung in einer Weise be- handelt, die der jetzigen sogenannten offenen Wundbehandlung ziemlich nahe kommt.
•) Astley Cooper* 8 Vorlesungen über die Grundsätze und Ausübung der Chirurgie. Aus dem Englischen übersetzt. Weimar 1825.
30*
458 Dr. ^ Trendelenburg,
Unter den neueren englischen Chirurgen erwähnt Paget*), man könne leichtere Fälle von complicirten Fracturen mit Lint verbinden, das mit dem Blut des Kranken getränkt sei. Die übrigen Angaben beziehen sich auf den histologischen Vorgang der Vernarbung von Flächenwunden der Haut unter einem ßlutschorf ohne alle Eiterung. Mackaye**) beschreibt ein Verfahren, welches er Catacleistic treatment benennt und welches auf der Bildung eines Schorfes aus Blut, Stärke- mehl und Gummilösung beruht. Li st er***) knüpfte in sei- nen Untersuchungen über Wundheilung an Hunt er an und seine Beobachtungen über Heilung unter einem Schorf sind von allen die genauesten und umfassendsten. Ausgehend von seiner Hypo- these über die Fäulnisskeime in der Luft als Ursache der Eite- rung suchte er den Schorf selbst durch Anwendung concentrirter Garbolsäure vor Fäulniss zu schützen und ihn als antiseptischen Schutz für die vorher desinficirte Wunde zu benutzen. Auch bei complicirten Fracturen mit sehr grosser Hautwunde bekam Lister durch dieses Verfahren überraschende Resultate ; noch 1868 empfahl er die Heilung unter dem Carbolschorf für complicirte Fracturen, erst später ging er auf sein allgemein bekanntes com- plicirteres Occlusions verfahren über, welches seine frühere Methode, wie ich glaube mit Unrecht, ganz in den Hintergrund gedrängt hat.
Von deutscher Seite machte von Langenbeck in früheren Jahren Versuche mit Occlusionsverbänden von Wacbstaffent ; die Verschärfung benutzte derselbe bei oberflächlichen Wunden und bildete den Schorf durch Vermischen des Blutes mit Schiesspulver und Dinte.
Volkmannf) empfiehlt den Occlusivverband in Form des Watte-Gypsverbandes für complicirte Fracturen mit kleiner Haut- wunde und die trockene verschorfende Methode mit Weizenmehl, Kleie u. dergl. für Brandwunden der Haut, er bespricht die An- gaben Hunter 's und erörtert den Vernarbungsprocess eiternder
*) Holmes, System of Surgery I. p. 626 ss.
**) Jahresbericht über die Leistungen und Fortschritte in der ges. Med. Von Virchow und Hirsch. 1868. II. S. 292.
***) Lancet 1867. I. p. 326. 357. 387. 507. British med. Journ. 1868. IL p. 53. 101. 461. 515.
t) 1. c.
Heilung von Knochen- und Gelenkverletzungen unter einem Schorf. 459
Geschwüre unter einem Eiterschorf. Ueber den günstigen Ein- fluss eines solchen Eiterschorfes auf die Vernarbung findet sich eine kurze Notiz auch schon in dem medicinischen Wörterbuch von Busch, Dieffenbach etc.*) Der Blutschorf auf frischen Wunden ist daselbst nicht erwähnt. V. v. Bruns**) urtheilt über den Occlusivverband ungünstig. Er eigne sich nur für oberfläch- liche Wundflächen der Haut. Für solche Fälle bestätigt v. Bruns die Angaben der genannten Autoren und besonders das Factum, dass unter dem Schorf Vernarbung ohne Eiterung zu Stande kommen könne.
In Frankreich sind mehrere Verbandmethoden empfohlen wor- den, welche mit der Methode der künstlichen Schorfbildung in einem gewissen Zusammenhange stehen. Bouisson's Ventila- tion***) bezweckt die Austrocknung der Wunde durch einen gegen die Wunde geleiteten Luftstrom, bei Guyot's Incubationf) (Ein- schliessen der Extremität in einen Kasten, in welchem die Tem- peratur der Luft auf 36 ° erhalten wird) gerinnt der Eiter zu grossen Krusten, welche alle 2 — 3 Tage abgenommen werden. Gu^rin's hermetische Occlusionft) ™* luftdicht passender Gummi- manchette und Verdünnung der Luft mittelst eines Aspirators kommt auf eine ähnliche Idee hinaus. Neuerdings wendet Guörin Occlusivverbände mit Watte an, — die Watte soll die in der Luft enthaltenen Fäulnisskeime mechanisch zurückhalten — schon Lister machte ähnliche Versuche -^ und Olli er modi- flcirte das Verfahren dahin, dass er die Wunde und ihre ganze Umgebung mit dicken Watteschichten bedeckt, über die dann ein weit reichender Wasserglasverband kommt. Der der Wunde zu- nächst liegende Theil der Watte wird vorher durch Carbolsäure oder Alkohol desinficirt.
Soviel zu der Geschichte der Wundheilung unter dem Schorf
•) Encyklopädisches Wörterbuch der medicinischen Wissenschaften. Berlin 1647. XXXVI. S. 513 ff.
*•) Handbuch der chirurgischen Praxis. Tübingen 1873. S. 978 ff. ***) Vgl. Gaujot et Spielmann, Arsenal de la Chirurgie contemporaine. Paris 1867. p. Ul.
t) Ebendas p. 139. +t) Virchow und Hirsch, Jahresbericht 1867. IL S. 320.
460 Df- F- Trendelenburg,
und der verschiedenen an die Schorfbildung sich anschliessenden Occiusivniethoden.
Gewiss ist mit den meisten der complicirteren Erfindungen weit am Ziele vorbeigeschossen, aber die Idee, die diesen Bestre- bungen zum Grunde liegt, ist und bleibt doch eine richtige. Es scheint mir daher zu weit gegangen, wenn man alle Versuche der Art als Rückfälle in eine alte Erbsünde der Chirurgie von vorn herein von der Hand weist *) Gewiss ist die offene Wundbehand- lung rationeller, als jeder Verband, der, wie Ph v. Walther**) sagt, die Luft nicht von der Wunde abhält, sondern die einge- drungene und verdorbene Luft in der Wunde einsperrt, aber darum ist sie noch nicht besser, als ein Verfahren, welches die Idee des vollkommenen Abschlusses der intacten Wunde wirklich erfüllt. Auf irgend eine Weise, das wird Jeder zugeben, kommt doch die Ursache zur Zersetzung des Blutergusses und der Wund- secrete und ebenso der Anstoss zur serösen Secretion und zur Eiterung durch das Loch in der Baut in die Wunde hinein, denn bei einer im Uebrigen ganz gleich gearteten Wunde ohne Continuitätstren- nung der Haut kommt es nicht zu einer so profusen Secretion von Serum, und zur Eiterung gar nicht, geschweige zu einer Zer- setzung des Blutergusses und der Secrete. Was ist also natur- gemässer, als zu versuchen dieses Loch zur rechten Zeit zuzu- stopfen? In neuster Zeit ist dieser Einfluss der Hautwunde auf die Entzündung und Eiterung in Wunden tiefer gelegener Organe durch die anatomischen Untersuchungen von Klebs***) auch für die Schusswunden festgestellt worden und schon die Beobachtung von Simon über Enieschüsse wies auf einen solchen Zusammen- hang hin!
Der Heilungs Vorgang bei subcutanen Tenotomieen, bei der subcutanen Extraction von Gelenkkörpern aus dem Kniegelenk, bei der subcutanen Durchschneidung der Ganglien ist so all-
*) Vgl. Kronlein, Die offene Wundbehandlung. Zürich 1872. **) Ph. v. Walt her, Ueber die topische Behandlung und über den Ver- band der eiternden Wunden etc. Journal der Chirurgie und Augenheilkunde, v. Graefe und v. Walther IX, 2. S. 177 ff.
***) E. Kleb g, Beiträge zur pathologischen Anatomie der Schusswunden. Leipzig 1872.
Heilung von Knochen- und Gelenkverletzungen unter einem Schorf. 461
gemein bekannt, dass es genfigt, diese Operationen als Beispiele fär das Occlusionsprincip einfach zu erwähnen.
Der grosse Vortheil der offenen Wundbehandlung, dass man die Wunde in ihrer Heilung nicht stört und keine Gegenstände mit ihr in Berührung bringt, welche zur Fäulniss Veranlassung geben könnten, muss sich bei geeigneter Technik mit der Occlu- sion vereinigen lassen. Der Schaden den jede unnütze Irritation
— oder, nach den modernen Anschauungen, jede Verunreinigung
— der Wunde bringt, besonders vor der Zeit der vollendeten Granulationsbildung, ist von jeher den gut beobachtenden Chirur- gen bekannt gewesen. Schon Hippocrates giebt für die com- plicirten Fracturen die Regel: etiam omnes specillorum admo- tiones vitare convenit in his diebus*) und Felix Würtz**), der Schüler des Paracelsus, geisselt das unzweckmässige Sondiren in dem Capitel über die Missbräuche in der Wund- arznei mit folgenden ' Worten : „Mit dem Sucherlein haben ihr viel ein solches suchen, grübeln und stopfen in den Wunden, als ob sie etwas in selbigen verlohren hetten: — und wann ihrer drey oder mehr Arzte, beisammen sind, so muss nach dem ersten auch der andre und nach diesem der dritte sein verlohrnen Pfennig in der Wunde suchen." Da sei es denn kein Wunder, dass die Wunde schliesslich „zornig" werde.
Die im Folgenden zu beschreibenden Beobachtungen schliessen sich an Lister's erste Versuche vom Jahre 1865 und 1867 an. Sie bestätigen die Angaben Lister's in den wesentlichen Punk- ten und weisen, wie ich glaube, auf die künstliche Schorfbildung als den Weg hin, auf dem ein einfaches und sicheres Mittel, offene Fracturen zu subcutanen zu machen, zu suchen ist.
Bei Fracturen mit kleiner Hautwunde, ich rechne dazu die- jenigen Fälle bei denen die Wunde nicht grösser als etwa 1 Quadrateentimeter ist, wendet von Langenbeck das älteste List er 'sehe Verfahren seit dem Frühjahr 1872 an. Dasselbe besteht darin, dass man auf die Hautwunde ein kleines Bäusch- chen geschabter Charpie drückt, welches mit unverdünnter Carbol- säure getränkt ist. Das Bäuschchen muss etwas grösser sein,
*) Hall er, Hippocratis opera I. p. 314. **) Felix Würtz, Practica der Wandartznei. Basel 157G.
462 Dr F. Trendelenburg,
als die Wunde selbst, so dass es die Ränder der Wunde überall verdeckt. Lässt man es auf der Wunde ruhig liegen so ver- trocknet es zusammen mit dem Blut zu einem festen Schorf und dieser Schorf sitzt in Folge der ätzenden Wirkung der Säure an den Wundrändern sehr fest und vollständig luftdicht au." Ueber das Ganze kommt ein Gypsverband, der über der Wunde zur besseren Controlle des Verlaufs ein Fenster erhalten kann. Die Heilung kommt dann im Wesentlichen wie bei einer sucutanen Fractur zu Stande. Das Fieber bleibt aus, oder, wenn es ein- tritt, so beschränkt es sich auf eine Temperatursteigerung bis auf höchstens 38,5° an den ersten Abenden. Eiterung im Bereich der Fractur tritt nicht ein. Der Schorf bleibt entweder bis zu 5 Wochen unverändert liegen, oder er hebt sich gegen Ende der zweiten Woche durch eine ganz minimale oberflächliche Eiterung allmälig ab. Entfernt man ihn nun, so findet sich unter ihm eine im Niveau der Haut stehende, gut granulirende kleine Ulce- rationsfläche ohne Fistelgang in die Tiefe. Mitunter ist die Ulce- ration auch unter dem Schorf schon vollständig vernarbt wenn er nach etwa 5 Wochen entfernt wird. — Folgende 2 Fälle mögen als Beispiele dienen:
Ein 15 jähriger Lehrling hatte bei einem Strassentumult zwei Säbelhiebe gegen die äussere Seite des linken Oberarms bekommen. Es fanden sich zwei etwa 1J Cm. lange, querliegende Hautwunden in der Mitte des Oberarms, die eine drei Querfinger breit über der anderen, und eine Fractur des Humerus mit sehr ausgiebiger Beweglichkeit. Verband in der beschriebenen Weise; Fenster wurden in den Gypsverband erst nach 14 Tagen eingeschnitten; die beiden Schorfe, welche noch ganz trocken waren, wurden entfernt und die beiden Ulce- rationsflächen mit Salbe zur Vernarbung gebracht. Bei dem Einschneiden der Fenster erwies sich der Verband als noch vollständig trocken. Fieber trat über- haupt nicht ein. Heilung.
Einem 29 jährigen Kutscher war durch Hufschlag die linke Tibia dicht unter dem Kniegelenk gebrochen. Verband der kleinen, stark blutenden Quetschwunde der Haut an der Fracturstelle (entsprechend der Crista tibiae) mit Charpie rape'e und Carbolsäure. Gypsverband. Fenster nach 8 Tagen eingeschnitten. Keine Eiterung oder Secretion von Serum. Am Ende der vierten Woche Entfernung des noch nicht vollständig gelösten Schorfes. Entlassung mit consolidirter Fractur und vernarbter ülceration, 9 Wochen nach der Verletzung. Höchste Temperatur am 2. Abend 38,5.
Eben so günstig erwies sich der Verschluss einer kleinen Gelenkwunde durch Schorf:
Ein 30 jähriger Arbeiter war Wacht» in tine Schlägerei mit Soldaten Ter-
Heilung ton Knochen und Gelenk Verletzungen unter einem Schorf. 463
wickelt worden und hatte beim Pariren eines für den Kopf bestimmten Säbel- hiebes mit dem linken Arm eine complicirte Fractur des Olecranon bekommen. Das Olecranon Hess sich frei hin- und herscbieben und durch die etwa 3 Cm. lange klaffende, quer über das Olecranon verlaufende Hautwunde floss Synovia aus. Da die Wunde auch bei vollständiger Extension des Armes stark klaffte, so zog ich die Ränder in der Mitte durch eine feine Seidensutur zusammen. Dann wurde das Ganze wie in den anderen beiden Fällen verschlossen, ein Gipsverband in Extension angelegt und ein Fenster eingeschnitten. Die Tem- peratur stieg in der nächsten Zeit nicht über 38,4. Der Schorf blieb 10 Tage vollständig trocken. Zu dieser Zeit begann eine schwache Eiterung unter dem- selben und am 14. Tage wurde der Schorf entfernt. Die Wundhöhle war von gut aussehenden Granulationen vollständig überwuchert, die Sahir hatte durch- geschnitten und hing an dem Schorfe. Verband der Granulationsfläche mit Höllensteinsalbe. Entlassung mit geheilter Wunde, consolidirter Fractur und fast normaler Beweglichkeit des Gelenkes, 5 Wochen nach der Verletzung.
Diese günstigen Resultate*) forderten zu weiteren Versuchen bei ähnlichen Verletzungen mit grösserer Hautwunde auf. Denn ob die Hautwunde 1 oder 10 oder 20 Quadrat-Centimeter gross ist, kann unter übrigens gleichen Bedingungen einen prin- cipiellen Unterschied in Bezug auf den Heilungsvorgang nicht aus- machen. Gelingt es, eine Knochen- oder Gelenkverletzung mit Hautwunde von einem Quadrat- Centimeter durch Verschorfung zu einer subcutanen machen, so muss es, wenn nur die technischen Mittel nichtimStich lassen, auch bei einer Hautwunde von 10 und 20 Qaadrat- Centimetern gelingen. Es musste also festgestellt werden, ob auch ein Schorf von grösserer Ausdehnung, in derselben Weise gebildet, dicht hält, und ob er in seiner ganzen Circumferenz ge- nau genug der Haut anliegt, um die Wnnde gegen alle äusseren Schädlichkeiten so sicher abzuschliessen wie in den oben ange- fahrten Fällen. Ferner lag es nahe zu prüfen, ob das Anätzen der frischen Wunde mit reiner Carbolsäure, oder das Auswaschen mit starker Carbolsäurelösung, das Lister bei Fracturen mit grösserer Hautwunde für nothwendig hielt, wirklich erforderlich ist, oder ob nicht vielmehr bei einer intacten d. h. mit Wasser, Fingern und Instrumenten noch nicht in Berührung gekommenen Wunde der blosse Verschluss durch einen der Fäulniss wider- stehenden Schorf genügt.
•) In dem XIV. Bande dieses Archivs S. 432 ff. werden von Leisrink ähnliche, bei gleicher Behandlung, sehr günstig verlaufene Fälle aus dem Ham- burger Krankenhau86 beschrieben.
464 Dr. F. Trendclenburg,
Am 4. October 1872 kamen 2 Kranke mit schweren Verletzungen in die Klinik, an denen ich über diese Pnncte Beobachtungen machen konnte.
Ein 77 jähriger Greis hatte durch Aufschlagen eines schweren Brettes auf den linken Unterschenkel eine complicirte Tibiafractur an der Grenze des mitt- leren und unteren Drittels bekommen. Er wurde sofort nach der Klinik gebracht und hier wurde folgender, Befund constatirt. An der vorderen inneren Fläche des linken Unterschenkels, eine Hand breit über dem Fussgelenk, befand sich eine über Zweithalerstückgrosse , lappenförmige Wuijde der Haut, durch welche das untere Fragment der etwas schräg gebrochenen Tibia, an der Spitze yon Periost entblösst, zu Tage lag. Das obere Fragment war verdeckt von dem breiten Hautlappen, der mit seiner freien Kante zwischen beide Fragmente ein- geklemmt war. Es fand eine reichliche Blutung statt. Ich suchte zunächst den Lappen möglichst schonend zwischen den Fracturenden hervorzuziehen: es ge- lang, nachdem die starke Spannung des Lappens durch einen kleinen Verlän- gerungsschnitt an seiner Basis vermindert war, mit Hülfe eines untergeschobenen Elevatoriums bei gleichzeitiger Extension am Fuss. Dann wurde der Lappen möglichst in seine alte Lage gebracht. In Folge der Retraction des Lappens blieb ein etwa Thalergrosser Wunddefect übrig, in dessen Tiefe die Fractur frei zu Tage lag. Nachdem sich die Wundhöhle wieder ganz mit Blut angefüllt hatte, wurde die ganze freie Oberfläche der Wunde im Niveau der Haut mit einer Schicht geschabter Charpie bedeckt, die mit Carbolsäure befeuchtet war. Auch die Ränder der Wunde wurden in der Breite von etwa 1 Cm. mit dem Charpieverband überdeckt und der Verband überall leise angedrückt, so dass er sich mit Blut tränkte und anhaftete. Dann wurde ein gefensterter Gypsverband angelegt. Am nächsten Morgen war das Blut mit der Charpie zu einer festen Borke vertrocknet, nur an dem unteren Rande des Schorfes zeigte sich eine kleine nässende Stelle, an der ab und zu ein Paar Tropfen blutig gefärbtes, geruchloses Serum aussickerten. Hier wurde von Neuem wieder etwas Charpie rapee mit Carbolsäure aufgedrückt. Der Gypsverband war durch Nachblutung aus der Wunde zum Theil mit Blut getränkt. Um ihn möglichst schnell aus- zutrocknen, und um ebenso den Schorf trocken zu halten, wurde unter dem Bügel, auf dem die Bettdecke lag, eine flache Schüssel mit Chlorcalcium aufge- stellt. Am Abend stieg die Temperatur auf 39,8, fiel aber während der Nacht wieder ab und hielt sich während der nächsten Woche zwischen 38 und 39 und war vom Beginn der zweiten Woche an vollständig normal. Im Uebrigen blieb im Verlauf der ersten 14 Tage Alles unverändert, die Schaale mit Chlorcalcium wurde täglich entleert und frisch gefällt Am 16. Tage wurde zuerst ein deut- licher Eitergeruch bemerkbar, auch zeigten sich Flecken am Gypsverband, welche auf eine Eiterung unter demselben hinwiesen. Der Verband blieb aber, da der Kranke nicht klagte, die Temperatur normal und die Fusszehen nicht geschwollen waren, bis zum Ende der dritten Woche liegen. Dann wurde er entfernt; es zeigte sich, dass die Flanellbinden sich mit stinkendem Eiter vollgesogen hatten, der Schorf hing nur noch lose an der Wunde, die Wunde war mit üppigen Granulationen angefüllt, welche die Knochenenden, mit Ausnahme der von Pe-
Heilung von Knochen- und Gelenkverletzungen unter einem Schorf. 465
riost entblossten Stelle, von allen Seiten her überwuchert hatten. Nach Anle- gung eines neuen gefensterten Verbandes wurde die Wunde dann wie die meisten anderen granulirenden Wunden auf der Station mit Charpie und Chlorwasser verbunden; nach Ausstossung eines kleinen oberflächlichen Sequesters hat sich die Wunde bis auf eine ganz kleine Ulcerationsfläche geschlossen. Die Fractur ist noch nicht vollständig consolidirt, was bei dem altersschwachen Mann nicht zu verwundern ist.
Der zweite Fall betraf einen 16jährigen Buchdruckerlehrling, dessen linker Fuss von dem Getriebe einer Maschine gefasst worden war. Auf der inneren Seite des Fussrückens war die Haut der Länge nach auseinandergerissen. Der Riss erstreckte sich von der Gegend des Capitulum tali anfangend schräg über den Fussrücken und die innere Seite des Fusses hin bis nach dem Ballen der grossen Zehe. Es fand eine beträchtliche arterielle Hämorrhagie statt und durch Infiltration des Blutes unter die Haut war der Fuss schon beträchtlich ange- schwollen,. In der weit klaffenden Wunde lag die Sehne des Extensor hallucis und das Metatarsalgelenk der grossen Zehe frei zu Tage. Letzteres war durch einen Riss eröffnet und das Os metatarsi war auf die Dorsalseite des Tarsus luxirt. Durch Zug an der grossen Zehe Hess sich die Luxation leicht reponiren. Eine stark spritzende Arterie wurde mit Lister'schem Catgut unterbunden und dann die Wunde mit einem Schorf wie in dem vorigen Fall verschlossen. Es wurde darauf geachtet, dass die Wunde vor dem Verschluss ganz mit Blut an- gefüllt war. Der Fuss wurde auf seiner äusseren Seite frei gelagert, so dass die Wunde nach oben sah. Während der Nacht fand eine Nachblutung statt, so dass am Morgen die Unterlage gewechselt werden musste. Dann blieb die Extremität 9 Tage ruhig liegen, ohne dass ein Tropfen Secret aus der Wunde kam. Die Temperatur, welche am Abend nach der Verletzung 39* betrog, dann fiel, war am dritten Tage wieder normal. Vom S. Tage an wurde der Fuss auf Druck etwas empfindlich und es machte sich eine geringe An- schwellung bemerkbar. Die Temperatur stieg am Abend auf 38,5 und erreichte auch am nächsten Abend dieselbe Höhe. Am Morgen des 10. Tages hatte sich der Schorf an einer Seite etwas gelüftet, und es floss nun etwa ein halber Ess- löffel voll dicken gelben Eiters aus der Wunde. Die Eiterung dauerte von jetzt ab fort, blieb aber gering. Am «16. Tage wurde der noch ziemlich fest anhaf- tende Schorf entfernt; es zeigte sieb, dass die Wunde mit üppigen Granulationen ausgefüllt war, welche fast das Niveau des Schorfes erreicht hatten; von dem Gelenk war nichts mehr zu sehen, eine etwas grau gefärbte, vertiefte Stelle in der Mitte der Granulationsfiäche schien der Stelle zu entsprechen, wo das Ge- lenk lag. Die granulirende Fläche war 10 Cm. lang, und in der Mitte 4 Cm. breit Von der Ligatur wurde Nichts bemerkt. Bei weiterer Behandlung mit gewöhnlichen Verbänden war die Vernarbung 12 Wochen nach der Verletzung vollendet. In dem Gelenk ist deutliche Beweglichkeit nachzuweisen, man fühlt dabei etwas Crepitation und die Bewegungen sind dem Kranken etwas schmerzhaft.
Es Hegt mir fern zu glauben, dass zwei Fälle der Art nicht auch auf andere Weise zu heilen seien, ebenso wenig lässt sich
= «p-
466 Dr. F. Trendelenburg,
behaupten, dass der Verlauf ganz derselbe gewesen sei, wie bei den zuerst beschriebenen Fällen mit kleinen Hautwunden und dass also das oben angedeutete Problem gelöst sei. Aber es gelang doch — wenigstens sicher in dem zweiten Falle, in dem ersten war die Beobachtung wegen des Gypsverbandes unsicherer — den Bluterguss in der Wundhöhle ohne jede Spur von Zer- setzung zur Resorption zu bringen und die Eiterung bis zum 9. oder 10. Tage hinauszuschieben. Es gelang also, die Verletzung trotz der Grösse der äusseren Wunde für die ersten 9 — 10 Tage zu einer subcutanen zu machen. Damit ist schon viel gewonnen, besonders für die complicirten Fracturen, bei denen sich der Bluterguss oft weit in die Markhöhlen hineinerstreckt. Ist erst Alles mit gesunden Granulationen umgrenzt, und die Granulationen zeichneten sich durch ihre Grösse und frische rothe Farbe in auf- fallender Weise aus, so ist die Hauptgefahr für alle Verletzungen der Art überstanden. Ob sich noch Weiteres wird erreichen lassen, müssen weitere Versuche entscheiden. Ich glaube, dass die Eiterung in diesen Fällen nicht in der Wundhöhle selbst be- gann, sondern sich von den Rändern des Wundschorfes her in die Höhle hinein fortpflanzte. Denn auch unter einem etwa Fünf- groschenstückgrossen Brand schorf, den ich vollständig trocken behandelte, zeigten sich die ersten Spuren der Eiterung am 10. Tage, und auch hier wieder zunächst an den Rändern, wäh- rend das Centrum noch vollständig fest sass. Es war bei einem Gerber, dem ich eine frische Milzbrandpustel an der rechten Wange (vom Tragen der Häute auf der Schulter) mit Ferrum candens tief ausgebrannt hatte. Cauterisirt man die Haut nur oberflächlich, so tritt meist eine seröse Secretion von den tieferen Schichten der Haut ein, der Schorf wird feucht, fault und die Eiterung beginnt früher; lässt man das Glüheisen tiefer wirken, so dass die Haut ganz zerstört ist und hält den Schorf trocken, oder ätzt man mit Säuren, welche die Fäulniss des Schorfes di- rect hindern, so tritt die Demarcation viel langsamer ein und der 10. Tag scheint für diese Fälle der früheste Termin der begin- nenden Eiterung zu sein.
Wie lange unter günstigen Umständen eine frische Fläche n - wunde unter einem dicht anliegenden trockenen Schorf ohne Eiterung bleiben und wie weit der HeilungsprQcess unter dem
Heilung von Knochen- und Gelenkverletzungen unter einem Schorf. .467
Schorf unbemerkt vor sich gehen kann, zeigt am Besten das fol- gende Beispiel:
Der Arbeiter B. , 52 Jahre alt-, trug auf der Stirn ein über Faustgrosses Sarcom, das, von dem Periost ausgegangen, schon mehrfach exstirpirt, und nach vieljährigen Pansen recidivirt war* Es wurde Anfangs November 1872 mit der darüber liegenden, mit ihm überall verwachsenen Stirnhaut exstirpirt. Als die Geschwulst mit dem Elevatorium von dem Schädel 'abgestreift wurde, entstand eine sehr profuse Blutung aus grossen Venen, welche aus der Geschwulst in die Schädelknochen hineingingen. Der Schädel war nirgends vollständig per- forirt, doch fand sich, entsprechend dem Centrum der Geschwulst, eine seichte etwa Tbalergrosse Depression. Die Blutung war enorm ; um sie zu stillen, wurde die ganze Handtellergrosse Wunde schnell mit Charpie rapee bedeckt (ohne Carbolsäure) und die Charpie überall fest angedrückt. Am nächsten Tage war der Schorf schon ziemlich trocken, er wurde aussen mit concentrirter Carbol- säure bepinselt und blieb dann ruhig liegen. Der Kranke wurde gleich nach der Operation von einem schweren Eopferysipel befallen, welches aber glücklich ablief. Drei Wochen nach der Operation begann eine ganz geringe Eiterung an den Rändern des Schorfes und allmälig entstand eine kleine mit Eiterkrusten ausgefüllte Spalte zwischen dem Rande des Schorfes und dem Rande der Haut. Am Ende der vierten Woche war der Schorf an den Rändern etwa in der Breite eines Centimeters unterminirt, der Rand wurde mit der Scheere, so weit er un- terminirt war, entfernt, und unter ihm zeigten sich Granulationen. Der centrale Theil des Schorfes sass noch vollständig fest. Nach 8 Tagen wurden wieder einige inzwischen unterminirte Randstücke mit der Scheere abgetragen, der Rest in der Mitte, von der Grösse eines Zweithalerstücks, wurde erst am Ende der 7. Woche entfernt. Derselbe sass noch so fest, dass eine erhebliche Gewalt erforderlich war, um ihn abzureissen. Seine untere Fläche war noch vollständig blutrotb gefärbt, es hatte also noch keine Eiterung unter ihm stattgefunden, trotzdem war auch hier fast die ganze Wundfläche mit schonen Granulationen bedeckt und im Bereich der früheren Depression der Schädeloberfläche Hessen die Granulationen einen deutlichen Puls wahrnehmen. Von der Knochen- platte, welche zur Zeit der Operation den Boden der Depression gebildet hatte, waren nur zwei Groschengrosse, rings von Granulationen umwucherte Stückchen übrig geblieben, das Uebrige war resorbirt und durch Granulationen ersetzt, die, wie die Pulsation bewies, mit der Dura mater in Zusammenhang standen. Nach- dem der Schorf entfernt war, wurde die ganze Wunde mit Wasser abgespült und wieder mit Charpie rapee bedeckt. Es bildete sich ein fester trockener Eiterscborf, aber unter demselben fand eine profuse Eiterung statt, so dass der Eiter dem Kranken über das Gesicht lief, wenn nicht jeden dritten Tag etwa der Schorf entfernt und durch frische Charpie ersetzt wurde. Das Bepinseln des Eiterschorfes äusserlich mit Carbolsäure brachte die Eiterung nicht zum Stillstand, die Wunde verhielt sich seit der Entfernung des ersten Schorfes über- haupt wie jede andere granulirende Wunde.
Diese Beobachtung bestätigt die Angaben von Hunte r,
468 Dr« F- Trendelenburg,
Lister u. A., nach denen sich Granulationen ohne alle Eiterung bilden können.
Um solche Granulationen zur Eiterung zu bringen, ist ein besonderer Reiz erforderlich und dieser Reiz kommt auf irgend eine Weise von aussen an die Wunde. Denn die Eiterung bleibt aus, so lange die Granulationen durch den Schorf geschützt sind, sie tritt ein, sobald der Schorf entfernt ist. Dass gerade die Luft diesen Reiz der Wunde zutrage, wäre eine voreilige Behaup- tung; in dem beschriebenen Falle könnte man mit demselben Recht das Wasser anschuldigen oder die Instrumente, mit denen der Schorf entfernt wurde.
Wie dem auch sei, die angeführten Thatsachen werden aus- reichend sein, um die Methode der Verschorfung grosser Wunden mit Gelenk- und Knochenverletzungen zu weiteren Versuchen zu empfehlen. Bietet sie dieselbe Sicherheit, welche dem neueren Lister 'sehen Verfahren zugeschrieben wird, so hat sie vor diesem den Vortheil der grösseren Einfachheit. Die Gautelen in Bezug auf Fernhalten aller die Fäulniss des Blutergusses begünstigenden Einflüsse müssen wegen der grösseren Gefahr einer Zersetzung in der fest verschlossenen Wunde mit doppelter Vorsicht beobachtet werden. Finger, Instrumente, Fäden bringt man also am Besten ganlicht in die Wunde oder reinigt sie vorher mit grosser Sorgfalt; das Wasser, das nach Rindfleisch^ Versuchen*) immer Fäulniss- keime enthält, kann man in Fällen, wo kein chirurgischer Ein- griff nöthig ist, ganz vermeiden. Die Wunde muss zur Zeit des Verschlusses ganz voll Blut sein, der Schorf muss die Hautränder überdecken und luftdicht an ihnen festhängen, er muss ausge- trocknet und so vor Fäulniss bewahrt werden — denn nur so sind die Verhältnisse der Wunde nach dem Verschluss den Verhältnissen bei einer subcutanen Verletzung unge- fähr gleich. Die Carbolsäure wird sich bei Anwendung ander- weitig desinficirter Charpie und bei gehöriger Austrocknung des Schorfes vielleicht entbehren lassen.
Ob sich das Verfahren auch für Operationswunden eignet, ist eine andre Frage; eine Exarticulatio manus, die ich in Bezug auf
*) Rindfleisch, Untersuchungen aber niedere Organismen. Virchow's Archiv Bd. UV. S. 108 ff.
Heilung von Knochen- und Gelenk Verletzungen unter einem Schorf. 469
Deainfection der Instrumente und Ligaturen ganz nach Li st er machte, indessen ohne Spray und ohne die Wunde mit Carbol- säure auszuwaschen, verlief nach Anwenchfbg des Schorfver- schlusses sehr günstig. Nach ganz spärlicher Secretion von ge- ruchlosem klarem Serum an der abhängigsten Stelle des Schorfes trat* am :0. Tage Eiterung ein. Die Quantität des secernirten Eiters blieb sehr gering, nach Ablösung des Schorfes (am 15. Tage) war die Höhle mit Granulationen ausgefüllt. Die Temperatur stieg in den ersten Tagen einmal auf 38,5, und, als die Eiterung begann, einmal auf 39Q. Auch hier hatte ich darauf geachtet, dass die Höhle ganz mit Blut angefüllt war, als sie verschlossen wurde.
Dass das Princip der beschriebenen Versuche mit der Bac- terien- und Vibrionen-Frage auf das Engste zusammenhängt, liegt auf der Hand. Ich habe es vermieden, darauf einzugehen, weil ich directe eigne Beobachtungen darüber nicht anzuführen habe Indirect sprechen die Thatsachen für die Lister'sche Theorie, d. h. für die Hypothese, dass die Eiterung in Wunden hervorge- rufen wird durch die Zersetzung des Blutergusses und dass diese Zersetzung verursacht .wird durch von aussen eingedrungene orga- nisirte Fäulnisserreger. Ob die Luft oder das Wasser, oder Ver- bandstücke oder alle diese Dinge gleichzeitig die Fäulnisserreger in die Wunde bringen, ist eine weitere Frage und der Zusammen- hang jener Wesen mit den Wundkrankheiten, Erysipel, Wund- diphtheritis, Pyämie etc., wie er von Hüter und Kleb s vertre- ten wird, gehört noch weniger in das Gebiet unseres Themas. Lässt man aber jene zuerst von Lister*) ausgesprochene Ansicht gelten, so lassen sich die mannich fachen Widersprüche, welche in der Anwendung der verschiedensten Wundbehandlungsarten oft mit gleichem Resultat zu liegen scheinen, ohne Schwierigkeit lösen. Ein vollständig ausgetrockneter, in der freien Luft stehender Hokpfahl fault nicht, ebenso wenig ein ganz unter Wasser befindlicher — man denke an die Pfahlbauten, — Fäulniss lässt nicht lange auf sich warten, wo Pfähle halb im Wasser, halb in der Luft stehen. Hier sehen wir den günstigen Einfluss der Luft einer-
•) Vgl. ausser Lister's Originalarbeiten: A. W. Schultze, über Lister's aseptische Wundbehandlung. Deutsche militairärztliche Zeitschrift Heft 7.
470 Dr. F. Trend elen bürg, Heilung von Kuochen- u. Gelenk Verletzungen etc.
seits, des Wassers andrerseits als Schutzmittel gegen Fäulniss gerade so im Grossen, wie bei der offenen Wundbehandlung und dem permanenten Wasserbade im Kleinen. Bei beiden Behand- lungsarten bleibt die Reaction in der frischen Wunde geringer und tritt Eiterung später ein, als unter einem feucht gehaltenen, also Luft und Wasser gleichzeitig darbietenden Charpieverbande. Die Lister'schen Vorsichtsmaassregeln in Bezug auf Verhütung jeder Infection der frischen Wunde werden unnöthig sein, wo die Fäul- nisskeime in der Wunde keine Nahrung und keinen günstigen Boden finden, also bei einer glatten, durch gut angelegte Suturen in ihrer ganzen Tiefq gut vereinigten Wunde, in der sich weder ergossenes Blut noch todtes Gewebe findet. Man sieht ferner prima intentio auch ohne Desinfection der Instrumente oft ein- treten bei Höhlenwunden, die sich bequem mit Charpieverband in der Weise comprimiren lassen, dass die Wandungen der Höhle fest an einander liegen, während alles Blut durch die nicht ge- nähte Wunde ausgepresst wird, z. B. nach Exstirpation von Tu- moren am Halse, an den Augenlidern etc., wo v. Langenbeck meist einen solchen Compressivverband anwendet. Prophylactische Vorsichtsmaassregeln werden von relativ geringer Bedeutung sein auch da, wo man eine Höhlenwunde so einrichten kann, dass das Blut und später die etwaigen Producte der Zersetzung von selbst abfliessen, also bei Amputationen mit offener Wundbehandlung, bei der freien Spaltung der Pleurahöhle etc. Bei vielbuchtigen Höhlenwunden dagegen, mit weit ausgebreitetem Bluterguss und viel zerquetschtem Gewebe, wo wir die mechanischen Verhältnisse nicht in dieser günstigen Weise regeln können, also besonders bei den complicirten Fracturen und Gelenkwunden sind sie dringend geboten, und hier lässt sich die Infection glücklicher Weise auch leichter von vornherein vermeiden, als bei grösseren chirurgischen Opera- tionen. Hier scheint mir der Verschluss der intacten Wunde durch einen trocknen, der Fäulniss selbst widerstehenden und die Fäulniss von der Wunde abhaltenden Blutschorf die rationellste Behandlungsweise zu sein.
XXII.
Mittheilungen aus der chirurgischen
Casuistik
und
kleinere Mittheilungen.
1. Ein Fall von Ektopie der nngespaltenen Blase.
Von Dr* Ludwig; Liehthelni ,
AseUteoten der ohirorgUchen Klinik der ünirersltit Halle.
(Hierzu Tafel VIII. Figur 7.)
Die unter den Namen der Exstrophie und Ectopie der Blase bekannten Miesbildungen haben in der neuen Zeit durch eine Anzahl nicht zu leugnender Erfolge, welche die operative Behandlung derselben aufzuweisen bat, einen ge- gründeten Anspruch auf das Interesse der Chirurgen gewonnen. Deshalb scheint mir die Veröffentlichung eines in diese Kategorie gehörigen selteneren Falles in einem chirurgischen Facbjournal gerechtfertigt.
Am 8. October 1872 wur/ie in die hiesige chirurgische Klinik ein kräftiger, gut entwickelter, achtjähriger Knabe aufgenommen, der auf den ersten Blick den Anschein einer Exstrophie der Blase mit völliger Epispadie darbot. Erst die mit einigem Misstrauen aufgenommene Versicherung des Vaters, dass der Knabe den Urin gut halten könne und im Strahle durch die Eichel urinire, machte auf die Eigenheiten des Falles aufmerksam. Die genauere Untersuchung ergab Folgendes:
Dicht über dem sehr kurzen, dicken Penis des Patienten wölbt sich eine lebhaft rothe, halbkugelige Geschwulst mit feuchter granulirter Oberfläche her- Tor, die genau wie eine invertirte Blase aussieht. Ihr Durchmesser .beträgt 3 Cm. Zwischen der Geschwulst und dem Processus ensiformis ist keine Andeutung eines Nabels zu constatiren. Als Rudiment desselben muss vielmehr eine am oberen Rande der Geschwulst gelegene kleine halbmondförmige Erhebung ange- sehen werden, die sich durch ihre weisse Färbung von der benachbarten Haut Absetzt Der Abstand zwischen dem oberen Rande der Geschwulst und dem
▼. Lengenbeck, Archiv f. Chirurgie. XV. JJJ
472 Dr. L. Lichtheim,
Processus xiphoides beträgt 19 Cm. bei einer Körperlänge von 120 Gm. Die Geschwulst lässt sich durch Druck reponiren und man fühlt dann einen scharf- randigen Defect in den Bauchdecken von etwas geringerem Durchmesser, als der des Tumor, durch den der Finger, wie durch eine Bruchpforte tief in die Bauchhöhle eindringt.
Hebt man die Geschwulst in die Höhe, so sieht man, dass sie an ihrer unteren Fläche durch einen breiten Graben sich von der Umgebung abgrenzt, während ihr oberer Rand flach in die benachbarte umgebende Haut übergeht. Von der tiefsten Stelle nach oben hin flacht sich der Graben allmälig ab.
Die Rückenfläche des 2 Cm. langen Penis legt sich an die untere Fläche der Geschwulst an. Zieht man den Penis ab, so sieht man auf derselben einen elliptischen Schleimhautstreifen von l£ Cm. Länge, 7 Mm. grösster Breite. Der- selbe sticht von der Schleimhaut, die die Geschwulst der vorderen Bauchwand bekleidet, durch seine weniger lebhaft rothe Farbe ab. Seine Oberfläche ist glatt, nicht granulirt, dagegen etwas längsstreifig. Er reicht fast von der Wurzel des Penis bis zur Corona glandis, welche durch ihn auf der Mitte des Rückens eine tiefe Vförmige Einkerbung erhält. Die Vorhaut hängt als kurzes Läppchen, wie nach einer Operation der Phimose durch Spaltung an der unteren Fläche des Penis herab. Das Ganze macht rollkommen den Eindruck einer hochgradi- gen Epispadie.
Doch findet sich dicht vor dem vorderen Ende der beschriebenen den Rücken des Penis einnehmenden Schleimhautinsel auf der Eichel eine nicht ganz nach vorn, sondern etwas nach oben gerichtete schlitzförmige Oeffhung — das etwas enge Orificium cutaneum urethrae.
Zwischen dem Graben am unteren Rando der Geschwulst und dem hinteren Ende des Schleimhautstreifes ist eine Brücke von 1 Cm. Breite in normaler Weise überhäutet, so dass der Schleimhautstreif auf dem Penisrücken doch nicht in der Weise direct in die Schleimhaut des Tumors an der vorderen Banch- wand übergeht, wie dies bekanntlich bei Harnblasenspalte und Epispadie der Fall zu sein pflegt.
Die Enden der Schambeine berühren einander nicht; der Zwischenraum zwischen ihnen beträgt 5 Cm. und ist durch eine straffe Bandmasse ausgerollt. Man. kann diese Diastase der Schambeine von Aussen her palpiren, besser aber fühlt man sie und die zwischen ihnen ausgespannte Bandmasse bei der Palpa- tion vom Rectum aus. Von den Enden der Schambeine laufen beiderseits sym- metrisch rundliche, die Hoden enthaltende Wülste herab. Da, wo sich dieselben vor dem Damme treffen, sitzt ein kleines, leeres, in typischer Weise in die Breite gezogenes Scrotum. Dasselbe hat einen Breitendurchmesser von 2£ Cm. Seine Haut ist in der gewöhnlichen Weise gerunzelt und stärker pigmentirt. Es reicht nicht bis zur Peniswurzel hinauf, doch setzt sich seine Raphe 2 Gm. lang bis dorthin fort. Mit dem silbernen Katheter gelingt es nicht, durch die sehr enge Harnröhre, die sich nach hinten zu immer mehr verengt, in die Blase zu gelangen, ein dünner elastischer Katheter dringt dagegen in dieselbe ein und zwar verläuft die Urethra, wie sich vom Rectum aus constatiren lässt, hinter der die Symphyse bildenden Bandmasse. Beim Einführen des Catheters sieht man
Ein Fall v$n Ektopie der ungespaltenen Blase. 473
auch, dass die Corpora caveraosa penis auf der Rückenfläche desselben nicht zu- sammenstossen, und dass die obere Wand der Harnrohre nur bedeckt von dem ▼orbin beschriebenen Schleimhautstreifen vorliegt. Vom Mastdarm aus kann man mit dem Finger leicht die hintere Wand der Blase in die beschriebene Ge- schwulst an der vorderen Bauchwand einstülpen» so dass man den Finger von Aussen in dem hernienartig sich vordrängenden Tumor fühlen kann. Patient entleert den Harn aus dem Orificium cutaneum urethrae in einem dünnen, etwas nach oben gerichteten Strahle. Incontinenz ist nicht vorhanden, der Urin kann vollkommen gebalten werden. Dagegen sind die Pausen zwischen den einzelnen Urinentleerungen kürzer, die auf einmal entleerten Urinmengen geringer als normal. So muss Patient stets des Nachts einmal oder zwei- mal aufstehen, um Wasser zu lassen. Die Zahl der Urinentleerungen inner- halb 24 Stunden schwankt zwischen 6 und 10, die auf einmal entleerten Urin* mengen zwischen 120 und 200 Ccra. Die Grosse des Tumors an der vorderen Bauchwand wechselt mit dem Füllungsgrade der Blase ; unmittelbar vor dem Harn- lassen ist er am stärksten hervorgewölbt, während des Urinirens sinkt er all- mälig zurück.
Zum Zwecke der mikroskopischen Untersuchung wurde von der Oberfläche des Tumors und von den Schleimhautstreifen auf dem Rücken des Penis kleine Stückchen flach mit der Scheere abgetragen. Der Schleimhautüberzug der Ge- schwulst zeigte ein hohes, geschichtetes Plattenepithel auf einer flache Papillen tragenden Unterlage, welche aus sehr weichem, faserarmen, von zahlreichen lymphoiden Elementen durchsetztem Bindegewebe besteht. Ausserdem fanden sich etwa Millimeterlange, sehr weit in die bindegewebige Schicht hineinragende, von Cylinderepithel mit mehr oder minder zahlreichen Becherzellen bekleidete Schläuche. Der Schleimhautsaum auf dem Penis zeigt eine viel weniger mäch- tige Epithelschicht. Die bindegewebige Unterlage ist glatt, trägt keine Papillen und besteht aus einem derberen, an lymphoiden Elementen sehr armen Binde- gewebe.
Der Knabe stammt von gesunden Eltern, seine 3 Geschwister sind völlig normal gebildet. Der Zustand ist seit seiner Geburt unverändert geblieben, nur im ersten Jahre wuchs der Tumor etwas, seitdem soll er an Grösse nicht mehr zugenommen haben. Incontinentia urinae war nie vorhanden.
Jeder, der den Kranken sah, glaubte auf den ersten Blick, es mit einer gewöhnlichen Blasenspalte und völliger Epispadie zu thun zu haben, bis die genauere Untersuchung die Angaben des Vaters bestätigte und eine vollkommen geschlossene Harnröhre und Blase nachwies. Nichts destoweniger steht es fest, und es müsste schon die frappante Aebnlichkeit darauf hinweisen, dass dieser Fall der genannten Missbildung ausserordentlich nahe steht. Es handelt sich um eine Spaltung des unteren Theils der vorderen Bauchwand, der vorderen AVand des Beckengürtels und der Rückenfläche des Penis. Blase und Urethra hingegen sind geschlossen und liegen in den Spalt vor. Aeusserst auffallend und nach unseren entwicMungsgeschicbtlichen Auffassungen schwer verständlich ist es hingegen, dass die in der Bauchspalte vorliegende und mit ihren Rändern werwachsene äussere Fläche der Blase mit einer der Blasenschleimhaut, wie sie
31*
474 Dr. L. Lichtheim, •
sich bei Inversion der Blase präsentirt, völlig gleichenden Schleimhaut bekleidet ist, und dass den Spalt zwischen beiden Schwellkörpern des Penis eine über der geschlossenen Urethra gelegene Schleimhaut ausfüllt, .die gleichfalls alle Cha- raktere der Urethral Schleimhaut bei Epispadie zeigt. In der That ist die Aehn- lichkeit bei makroskopischer Betrachtung eine so frappante, dass es schwer ist, von dieser Auffassung abzugehen, obgleich die mikroskopische Untersuchung der fraglichen Blasenschleimhaut den unerwarteten Befund schlauchförmiger, mit Cylinderepithel bekleideter Drusen ergab. Zu einer Untersuchung der Schleim- haut einer invertirten Blase bot sich bisher noch keine Gelegenheit.
Bin dem unseren ganz analoger Fall ist von G. Vrolik*) beschrieben und von W. Vrolik") mit dem Namen: Ektopie der Blase belegt worden. Der einzige wesentliche Unterschied zwischen beiden Fällen ist der, dass im Vro- lik'sehen Falle nach den Angaben der Eltern während der ersten 6 Wochen nach der Geburt ein Theil des Urins durch zwei kleine Locher der vorliegenden vorderen Blasenwand entleert worden war. Die Narben dieser kleinen Locher fand Vrolik zur Zeit, als er das Kind untersuchte, als zwei kleine Grübchen an der unteren Hälfte des Tumor wieder. Auch in unserem Falle finden sich an der unteren Hälfte des Tumor zwei flache längliche Grübeben; ob dieselben in analoger Weise aufzufassen sind, ist nach ihrem Aussehen mindestens zwei- felhaft. Jedenfalls hat der Knabe von Geburt an stets allen Urin durch das Orificium cutaneum urethrae entleert. Das von Vrolik beschriebene Kind war zur Zeit, als er es untersuchte, \\ Jahre alt, es starb im Alter von 6 Jahren und es zeigte sich***), dass nur der obere kleinere Tbeil der Blase den an der vorderen Bauchwand sichtbaren Tumor bildete. Derselbe war von der übrigen Blase durch eine Einschnürung getrennt und communicirte mit ihr durch eine ziemlich enge Oeffnung, so dass die Blase eine sanduhrförmige Gestalt hatte.
Auch S tollf) beobachtete einen im Wesentlichen gleichen Fall. Nur be- stand in diesem zugleich eine Epispadie höchsten Grades.
Für die Genese der Exstrophie der Blase liegt eine völlig befriedigende Deutung nicht vor. Sie als einfache Hemmungsbildung aufzufassen, wie dies häufig geschieht, ist nicht möglich, da die Allan tois, aus deren unterem Theile die Blase hervorgeht, von vornherein als geschlossene Blase aufsprosst. Auf der anderen Seite legen die erwähnten Fälle es nahe, anzunehmen, dass das Primäre der Missbildung, nicht die Bauchspalte, sondern die Blasenspalte ist, denn sie beweisen die Möglichkeit einer Spaltung des unteren Theils der vor-
•) G. Vrolik, Memoires sur quelques sujets interessante d'anatomie et de Physiologie. Amsterdam 1822. p. 95.
**) W. Vrolik, Tabulae ad illuatrandam embryogenesin hominis et ani- malium. Amsterdam 1844. Taf. 30. *••) W. Vrolik, 1. c. Taf. 30.
t) St oll, Heilungsmethode in dem practischen Krankenhause zu Wien. Bd. 3. Th. 2. S. 203; J. F. Meckel, Handbuch der pathologischen Anatomie L S. 740.
Ein Fall von Ektopie der uugespaltenen Blase. 475
deren Bauchwand und der vorderen Beckenwand ohne Blasenspalte, während ein Defect der vorderen Blasenwand ohne Spaltung der Bauchwand nicht vor- kommt.
Aensserst auffallend und schwer zu erklären ist der Schleimhautbelag, der die äussere Fläche der vorderen Wand der Blase und der Urethra überzieht.
Eine operative Behandlung würde im vorliegenden Falle ja ungleich leichter sein, als in den gewöhnlichen Fällen von Inversio vesicae. Da Patient aber auch keinerlei Beschwerden hat, bis auf die sehr spärliche Secretion, welche die Oberfläche des Tumors liefert, so liegt zu einem operativen Einschreiten auch keine Veranlassung vor«
Die beigefügte Abbildung, die ich der Güte des Herrn 0. Volkmann ver- danke, ist ohne Weiteres verständlich.
2. Ein Fall von Unterbindung der Art. subclavia mit darauf fol- gender Transfasion und ein Fall von Unterbindung der Art. iliaca.
Mitgetheilt von Dr. F. Bciecli,
in Brrl.n.
Fall 1. Fract complicata capitis humeri, primäre Resection, seeundäre starke arterielle Blutung, die auf Compression der Art. subclavia steht. Wiederkehr der Blutung, die nicht mehr durch Compression zu stillen ist. Unterbindung der Subclavia und venöse Transfusion wegen hochgradiger Anämie. Tod am 24. Tage nach der Verletzung, am T.Tage nach der Unterbindung und Transfusion. Patient, ein grosser kräftiger Mann von 43 Jahren (Zim- mergeselle Gaster) war am 7. October 1872 Vormittags am Dache eines drei- stockigen Hauses als Zimmermann beschäftigt. Durch das Abrutschen eines Brettes fiel er vom Dache herunter auf weichen Erdboden, wo er bewusstlos liegen blieb. Er wurde aufgehoben und in die hiesige chirurgische Universitäts- Klinik befördert. Hier ergab die Untersuchung: An der vorderen Fläche des rechten Gap. humeri befindet sich eine 1 Cm. lange gerissene Wunde der Haut, in welcher Knochensplitter frei zu Tage liegen. Der in die Wunde eingeführte Finger lässt in der Tiefe eine ausgedehnte Zerschmetterung des Humerus er- kennen. Das Caput humeri ist in der Gegend des chirurgischen Halses vollkom- men losgetrennt. Ausserdem ist die Gegend des rechten Ellbogengelenkes stark geschwollen und bei Bewegung fohlt man deutliche Crepitation, die sich jedoch nicht mit Sicherheit auf eine bestimmt anzugebende Verletzung zurückführen lässt.
Auf welche Weise sich der Patient die so eben beschriebene complicirte Fractur des rechten Schulterkopfes zugezogen hatte, lässt sich nicht mit Sicherheit nachweisen. Am Wahrscheinlichsten ist es, dass er während des Fal-r
476 Dr. F. Busch,
lens mit der rechten Schulter auf einen -vorspringenden Gegenstand gestossen, der dann durch das weitere Fallen wieder aus der Wunde herausgerissen wurde, wenigstens deuten darauf die ausgedehnte Zerschmetterung und die in der Wunde frei zu Tage liegenden Knochensplitter.
Unter diesen Umständen war die dringende Indication zur sofortigen Resec- tion des rechten Schultergelenkes gegeben. Bei derselben entfernte ich zuerst eine Menge der Humerusdiaphyse angehörige Splitter, alsdann, nach Losung der Muskelansätze und nach Durchschneidung der Gelenkkapsel, das losgetrennte Caput humeri und verwandelte schliesslich die Fracturfläche der Humerus- diaphyse mit der Säge in eine glatte Schnittfläche. Alles zusammen, wurde auf diese Weise das obere Ende des Humerus in der Länge von 6 Gm. entfernt. Das Collum scapulae war unverletzt, ebenso das Acromion und die Clavicula.
Die Wunde wurde genäht und dem Wundsecret durch eine Drainröhre nach hinten Abfluss geschafft.
In den folgenden Tagen trat eine ziemlich lebhafte fieberhafte Reaction ein, die am Abende des 14. October mit 40,0 ihr Maximum erreichte. Während dieser Zeit war die Secretion, die Anfangs serös und sehr reichlich war, bereits eitrig geworden und die starke Anschwellung der Schulter hatte sich Ter- ringert
In der Nacht vom 14. zum 15., am 8. Tage nach der Verletzung, trat auf einmal ohne Vorboten und ohne jede nachweisbare Veranlassung eine sehr be- deutende arterielle Blutung ein. Dieselbe blieb Anfangs unbemerkt, wurde je- doch, als der Patient durch das Herabträufeln des Blutes auf die Erde darauf aufmerksam gemacht wurde und um Hülfe rief, durch Compression der Subcla- via gestillt. Die eigentliche Quelle der Blutung festzustellen war unmöglich, da dieselbe sich in der Tiefe der Resectionshöhle befand und das Blut sich sowohl durch die hintere für die Drain röhre angelegte Oeffnung, als auch zwischen den Granulationen der übrigens bereits in grösster Ausdehnung verheilten vorderen Resectionswunde entleerte.
Nach mehrstündiger Dauer der Compression stand die Blutung definitiv. Der Patient war durch den Bluterguss stark anämisch geworden. Der Puls an der Radialis beiderseits, schwach, doch fühlbar, an der Innenseite des rechten Armes deutliche Pulsationen der Art. brachialis.
In den folgenden Tagen erholte sich der Patient wieder ziemlich, behielt jedoch eine hochgradig anämjsche Färbung der ganzen Haut, besonders des Ge- sichts. An der Wunde stellte sich wieder eine ziemlich gute, copiöse Eiterung ein. Die Drainröhre wurde entfernt, die Granulationen an den vorderen Wänden waren etwas blas», jedoch ziemlich kräftig, das Fieber massig.
In der Nacht vom 23. zum 24. Morgens 3 Uhr trat abermals, ohne alle Vorboten und erkennbare Veranlassung, eine sehr bedeutende arterielle Blutung ein (10* Tage nach der ersten Blutung). Dieselbe wurde sofort bemerkt und durch Digitalcompression der Subclavia sistirt. Dennoch hatte der Patient da- bei c. 400 Gramm Blut verloren. Sein ganzes Aussehen war dadurch aufs Aeusserste anämisch, das Gesicht vollkommen eingefallen, die Lippen blau, die ganze rechte Schulter stark aufgetrieben, die Granulationen der vorderen Wunde
Fall von Unterbindung der Art. subclavia und der Art. iliaca. 477
blas*, odematös, glänzend. Der Puls an der linken Radialis kaum fühlbar, die Respiration leise, oberflächlich, allgemeine Theilnahmlosigkeit, Patient bittet mir, ihm keine Schmerzen zu machen.
Von 3 bis 7 £ Uhr wird dann die Digitalcompression fortgesetzt. Durch dieselbe wird die Blutung nicht mehr vollkommen gestillt, sondern von Zeit zu Zeit treten nicht unerhebliche Nachschübe der Blutung ein. Da nun auf diese Weise die Blutung nicht zu stillen, eine Unterbindung an Ort und Stelle aber unmöglich war, führte ich um 74 Uhr die Unterbindung der Art. subclavia ober- halb der Clavicula aus. Dieselbe gelang ziemlich leicht und ohne jede Blutung. Wahrend der Operation war der Patient chlorofonnirt, es genügten bereits 4—5 Züge Chloroform, um ihn zu betäuben. Nach vollbrachter Unterbindung stand die Blutung. Die Anämie' hatte jetzt den höchsten Grad erreicht. Der rechte Arm hing schlaff, fast wie leblos, am Körper. Der Puls an der linken Art. radialis war kaum fühlbar, selbst die rechte Art. subclavia erschien bei der Un- terbindung auffallend gering gespannt. Die Pulsationen derselben waren übri- gens auch nach der Freüegung vollständig deutlich sieht- und fühlbar.
Wenn nun auch nicht gerade plötzlicher Tod in Folge der Anämie zu be- fürchten war, so musste doch, in Anbetracht des langen und erschöpfenden Kran- kenlagers, das der Patient noch zu überstehen hatte-, durch dieselbe die Pro- gnose aufs Aeusserste verschlechtert werden, und es erschien daher dringend nothwendig, durch eine Transfusion dem Körper neues Blut, zuzuführen. Zum Zwecke derselben entleerte ich bei einem gesunden kräftigen Mann durch Ader- ass 200 Gr. Blut, welches sofort defibrimirt durch einen leinenen Lappen fil- rirt, im Wasserbade auf eine Temperatur von c. 38° C. erhalten und dann un- mittelbar vor der Verwendung in die Uter hart' sehe Spritze eingezogen wurde. Inzwischen legte ich die V. mediana in der linken Ellenbogenbeuge frei, eröff- nete sie und band eine Canüle in centraler Richtung ein, während ich das Lu- men der Vene in peripherer Richtung durch eine Ligatur . verschloss. Mittelst der Spritze wurde darauf langsam das Blut in die Vene gespritzt.
Im Anfang der Transfasion zeigte der Gesichtsausdruck keine wesentliche Veränderung, Patient wurde jedoch unruhiger und erbrach eine ziemlich be- trächtliche Menge vorher genossener Flüssigkeit. Die Transfusion wurde darauf zu Ende geführt (genau 180 Gem. Blut) und die Vene dann nach Entfernung der Canüle auch central durch eine Ligatur verschlossen.
Nach der Transfusion war der Gesichtsausdruck nicht viel besser geworden, die Unruhe hatte zugenommen, die Respiration war sehr frequent (48 i. d. M.) und sehr tief, der Puls an der linken Radialis wurde deutlich fühlbar, obgleich noch sehr klein, 160 i. d. M., an der rechten Radialis selbstverständlich kein Puls. Aus der Unterbind ungs wunde der Subclavia, welche vorher gar nicht blu- tete, sickerte nach der Transfusion hellflüssiges dünnes Blut hervor. Der Patient wurde in ein reines Bett übergehoben und mit 2 wollenen Decken bedeckt. Kurz darauf folgte ein heftiger c. eine Stunde andauernder Schüttelfrost mit 39° Temperatur Vormittags 10 Uhr. Nachdem derselbe vorübergegangen, erfolgte Hitze und Schweiss, und der Patient, der vorher darüber klagte, dass ihm die Extremitäten wie todt seien, bekommt wieder normales Gefühl in denselben.
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478 Dr- F- Busch,
Mittags 12 Uhr erreicht die Temperatur an diesem Tage ihr Maximum mit 40,8°, von dort fällt sie auf Nachmittags 2 Uhr 15 M. 39,5°, Nachmittags 4 Uhr 39,0°, 8 Uhr 38,0°, 10 Uhr 37,7°.
Bei der Abendvisite befand sich der Patient subjecthr ziemlieh wohl, der Gesichtsausdruck war bedeutend besser, wie am Morgen, die Extremitäten, auch der rechte Arm fühlten sich warm an, Patient gab an, im rechten Arm ziemlich normale Empfindung zu haben, die Granulationen sahen viel lebensfrischer aus, die Schwellung der Schulter hatte abgenommen, am rechten Vorderarm und der Hand kein Oedem, Radialpuls rechts unfühlbar, links ziemlich kräftig 112.
Im weiteren Verlauf machte sich besonders ein sehr wecbselvolles Verhalten der Temperatur bemerkbar. Dieselbe erreichte ihr Maximum am 25. mit 40,8°, am 2G. mit 41,0°, am 27. mit 41,4, am 28. mit 41,3, am 29. mit 41,0, am 30. stieg sie nur bis 40,4 und von da an sank sie continuirlich bis zu dem am Morgen des 31. um 4 Uhr erfolgenden Tode. Die Zeit, in welcher die Tempera- tur ihr Maximum erreichte, fiel auf den 25. um 2 Uhr, am 30. auf 9 Uhr A., sonst auf die 4. und 5. Nachmittagsstunde.
Im Uebrigen ist aus dem weiteren Verlauf hervorzuheben, dass sich aus der Resectionswunde grosse Mengen alter Blutcoagula entleerten, worauf dann die Anschwellung der Schulter beträchtlich abnahm und eine ziemlich reichliche blutig-eiterige Secretion aus der Resectionsfeöhle eintrat In der Umgebung des rechten Ellbogengelenkes bildete sich ein beträchtliches Oedem, das allmälig bis zur Hand hinunterwanderte, schliesslich trat Decubitus am rechten Condylus int. humeri auf. Der Puls an der linken Art. radialis war stets ziemlich voll und hatte eine Frequenz von durchschnittlich 120, an der rechten Art. radialis sowie an den anderen Arterien des rechten Armes trat überhaupt kein Puls mehr auf. Die Resectionswunde sowie die Unterbindungswunde blieben blass und schlaff und zeigten bisweilen einen dünnen weisslichen Beschlag.
Das Allgemeinbefinden war ziemlich gut. Der Patient hatte keine besonde- ren Klagen, die Respiration war ruhig und regelmässig. Am 29. klagte der Patient zum ersten Male über Schmerzen in der rechten Brustseite, ohne dass sich durch die Untersuchung etwas Besonderes constatiren Hess, aber bereits am nächsten Tage tiat in den unteren Theilen der rechten Thoraxhälfte Dämpfung und bronchiales Athmen auf. — Die Respiration wurde jetzt mehr und mehr beengt, die Kräfte sanken schnell, das Sensorium wurde benommen und am 31. Morgens 3 Uhr starb der Patient unter den Erscheinungen zunehmender Er- schöpfung.
Die Section ergab Folgendes:
Blasse Färbung der Haut des ganzen Körpers. Sowohl die Resections- wunde wie die Unterbindungswunde der Subclavia sehen schlaff und missfarben aus, der Ligaturfaden hat sich noch nicht gelost; in der linken Ellen- bogenbeuge bestehen keine Veränderungen. Nach Entfernung des Sternum zeigt sich das Bindegewebe des - Mediastinum anticum vollkommen mit Eiter infiltrirU Durch die Präparation lässt sich nachweisen, dass die eitrige Infiltration sich continuirlich fortsetzt bis in die zur Unterbindung der Art subclavia angelegte Wunde. Im Herzbeutel befinden sich c. 50 Gramm bräunliche seröse Flüssig-
Flui Ton Unterbindung der Art. subclavia und der Art. iliaca. 479
keit Die Herzhohlen sowie die grossen Gefässe enthalten auffallend wenig Blut, dem jedoch ausnahmsweise viel speckhäutige Gerinnsel beigemengt sind. Die Herzmuskulatur ist stellenweise verfettet, die Klappen sind rein. Die linke Lunge ist in ganzer Ausdehnung adhärent und hochgradig ödematös. Auch die rechte Lunge ist durch alte Adhäsionen an die Thoraxwand geheftet. Dieselben sind jedoch durch und durch eitrig infiltrirt, und es setzt sich diese Infil- tration contiuuirlich in diejenige des lockeren mediastinalen Bindegewebes fort. Die Lungen sind überall schlaff, gelatinös glänzend, in den hinteren unte- ren Partieen luftleer und bei Druck entleert sich von der Schnittfläche eine grosse Menge seröser Flüssigkeit, welcher nur in den oberen Theilen Luftblasen beigemischt sind.
Im Abdomen ist die Milz und die Leber normal, beide Nieren sind etwas verfettet, Magen und Darmcanal sowie die Harnblase zeigen nichts Besonderes. In der Vena portarum sowie in der V. cava inf. und deren Vertheilungeu befin- den sich neben sehr wenigem flüssigen Blut sehr consiatente, fast aus reinem Fibrin bestehende farblose Coagula, die sich mit der grössten Leichtigkeit auf ausserordentlich weite Strecken aus den Gelassen herausziehen lassen. Selbst die Aorta und deren aus dem Arcus aufsteigenden Aeste enthalten derartige frische fibrinöse Coagula, doch sind dieselben dünner, als die in den Yenen ent- haltenen.
Die Präparation der Halsgefässe zeigt die Vv. subclaviae, jugulares und ano- nymae vollkommen intact, an der recrten Carotis bestehen keine Veränderungen, die rechte Art. subclavia ist in ihrem Verlauf bis zum M. scalenus anticus und unter demselben erheblich weiter als die linke. Nach ihrem Hervortreten unter dem Scalenus ist sie durch eine Ligatur geschlossen. Ihre vor dieser Stelle abgehenden Aeste erscheinen etwas ausgedehnt, besonders die Art. vertebralis. Der nächste Ast oberhalb der Ligaturtelle, \ Cm. von derselben entfernt, ist eine kleine, aufwärts steigende Arterie, wahrscheinlich die Art. prof. cervicis, der nächste Ast abwärts, erheblich weiter von der Ligaturstelle entfernt, ist eine Art thoracica. Aeusserlich ist die Art. subclavia bis zur Ligaturstelle von nor- maler Beschaffenheit, hinter der Ligatur ist ein Stück von \ Cm. Länge schwärz- lich gefärbt, offenbar im Zustande beginnender Gangränescenz. Nach Eröffnung des Lumens zeigt sich am centralen Ende durchaus kein Thrombus, die Arte- rienhäute sind gefaltet, die Inlima jedoch nicht gesprengt. Am peripheren Ende befindet sich ein \ Cm. langer, entfärbter und der Wand locker adhärirender Thrombus. Die genaue Messung der aufgeschnittenen Arterienwand ergiebt oberhalb der Ligaturstelle 2\ Cm., unterhalb 2 Cm. Nach der Spaltung der Besectionswunde gelangt man in eine grosse Jauchehöhle. In derselben liegt die Sägefläche des Humerus frei, aus welcher das Mark in Gestalt eines Pilzes he vor gewuchert ist. Unmittelbar darunter ist der Knochen in geringer Ausdeh- nung vom Periost entblösst, nekrotisch und bereits von einer beginnenden De- marcationslinie umgeben. An der Innenfläche der Jauchehöhle zieht die Art. brachialis vorüber. Dieselbe ist jedoch nirgends freigelegt, sondern überall von mißfarbenen Muskeln umgeben. Mit voller Sicherheit lässt sich constatiren, dass die Arteria axillaris und weiter unten die Brachialis und Profunda brachii
480 Dr F. Busch,
weder vollkommen getrennt noch seitlich angeätzt sind, so dass also die Blutung nicht aus jenen erfolgt sein kann. Es können also für dieselbe nur die Artt. circumflexae herangezogen werden, die sich in der jauchigen Muskelmasse nicht mehr auffinden lassen.
Bei der Eröffnung des rechten Ellenbogengelenkes zeigt sich dasselbe voll- kommen mit Eiter gefüllt. Bei näherer Untersuchung stellt sich heraus, dass das Capitulum radii in mehrere Stucke zerschmettert lyid dass ausserdem der Proc. coronoidcus abgebrochen ist. Durch die Eiterung sind die Knorpelbeläge der Üumeruscondylen und des Olecranon stark usurirt.
Was die chirurgische Würdigung dieses Falles anbetrifft, so herrscht wohl darüber kein Zweifel, dass bei der vorliegenden Verletzung die primäre Resection des Humerus dringend indicirt war. Die erste Blutung dann, die am 8. Tage nach der Verletzung eintrat, kann wohl nur so erklärt werden, dass sich in einem durch die Verletzung gequetschten oder durchrissenen Gefäss allmälig durch die Eiterung die gequetschte Stelle der Wand losgelöst hatte, worauf dann das Blut aus dieser Stelle hervorquoll. Dass die Blutung dann nach mehrstündiger Compression der Art. subclavia stand und erst nach 10 Tagen fast genau um dieselbe Stunde wie die erste Blutung, um 3 Uhr in der Nacht, während der Patient ruhig schlief, wieder eintrat, ist anatomisch schwer zu erklären, indessen ist ein ähn- liches Verhalten oft chirurgisch beobachtet. Ob es Thromben sind, die während dieser Zeit die verletzte Stelle der Arterie verstopft haben, oder Con- tractionen des Gefässes selbst, oder irgend welche andere mechanische Art des Verschlusses, bleibt wohl vollkommen unbestimmten Vermuthungen anbeim- gestellt. Dass dann, als die Digitalcompression der Subclavia die Blutung nicht mehr stillte, die Unterbindung dieser Arterie das einzige Mittel zur Blutstillung war, wird auch wohl allgemein zugegeben werden, denn die Aufsuchung des blutenden Gefässes in der Tiefe eines in Eiterung und theil weise in nekrotischem Zerfall befindlichen, mit Blutcoagula angefüllten Resectionshöhle behufs der Un- terbindung an Ort und Stelle kann wohl vollkommen zu den Unmöglichkeiten gerechnet werden.
Der Hauptpunkt des ganzen Falles, über den möglicher Weise die Meinun- gen getheilt sein können, liegt in der Transfusion. Als unmittelbare Todesge- fahr beseitigend kann dieselbe im vorliegenden Falle nicht betrachtet werden, denn wenn die Anämie nach der letzten Blutung auch einen sehr hohen Grad erreicht hatte, so gefährdete sie doch datf Leben nicht augenblicklich. Jeden- falls aber wirkte die Transfusion excitirend auf den in äusserster Erschlaffung befindlichen Patienten. Der Gesichtsausdruck belebte sich, die Extremitäten wurden wieder warm, die Respiration tiefer, der Radialpuls kräftiger und es trat, wie nach der Transfusion so gewöhnlich, ein heftiger Schüttelfrost und darauf folgend Hitze und Seh weiss ein, alles entschiedene Zeichen dafür, dass die Lebensprocesse mit grösserer Energie vor sich gingen, wie vor derselben.
Im weiteren Verlauf fiel dann besonders das Verhalten der Temperatur auf. Unmittelbar vor der Transfusion ist dieselbe leider nicht gemessen worden, war jedoch wohl jedenfalls in Folge des starken Blutverlustes sehr niedrig. Im Schüttelfrost betrug sie dann 39,0° und erreichte 2 Stunden darauf Mittags 12
Fall Ton Unterbindung der Art. subclavia und der Art. iliaca. 481
Uhr ihr Tagesmaximum von 40,°. Von dort an fiel sie dann wieder continuir- lich bis Abends 10 Uhr, wo sie auf 37,8° angelangt war. Ausser jenem ersten Schüttelfrost erfolgte kein weiterer Frost, so dass der spätere Krankheitsverlauf, wie auch die Section bestätigte, nicht als metastatische Pyämie aufgefasst wer- den konnte. Dennoch erreichten die Temperaturen ausserordentlich hohe Grade und zwar nicht als regelmässige Abendexacerbationen, sondern unregelmässig zu wechselnden Stunden. Ob hierfür die Transfusion sowie sie unmittelbar nach ihrer Ausfährung die Temperatur stark in die Hohe trieb, heranzuziehen ist, oder ob die fortschreitende Eiterung allein die Erklärung hierfür giebt, steht wohl dahin. Dass die Transfusion nicht etwa zu Embolien und dadurch zu Steige- rungen des Fiebers Veranlassung gegeben hat, ist durch den Sectionsbefund aufs Klarste bewiesen. Auffallend war bei der Section die ausserordentlich geringe Menge des Blutes, während das Fibringehalt desselben das Normale weit über- stieg. Hierfür dürfte die Transfusion wohl entschieden als eine wenn auch nicht genauer zu definirende Veranlassung herbeigezogen werden müssen; denn sonst findet man ja stets nach starken Blutverlusten eine wässerige, wenig zur Gerin- nung geneigte Blutmasse, während in dem vorliegenden Falle die Neigung zu fibrinösen Abscheidungen eine ganz ungewöhnlich grosse war. Allerdings wurde durch die Transfusion, da zu derselben defibrinirtes Blut verwandt wurde, kein Fibrin direct in den Korper gebracht und es könnte dasselbe daher nur durch Umbildung der in dem transfundirten Blut enthaltenen anderen Eiweisskörper entstanden sein. Auf alle Fälle wirkte die Transfusion hier wohlthätig, wenn sie auch nicht im Stande war, das todtliche Ende abzuwenden.
Der Faden hatte die Wand der Art. subclavia am neunten Tage noch nicht durchschnitten. Hätte der Patient länger gelebt, so Wäre auf das Durchschnei- den des Fadens wohl sicherlich eine Blutung gefolgt, denn so gross auch hier die Neigung zur Bildung von fibrinösen Abscheidungen nach dem Tode war, so hatte doch während des Lebens nur eine äusserst geringe Thrombusbildung und zwar nur peripher von der Ligatur stattgefunden und^eine directe Verwach- sung der Arterienwand wäre wohl, besonders da die Intima trotz sehr kräftigen Anziehens des starken seidenen Fadens nicht gesprengt war, schwerlich zu Stande gekommen.
Was nun die Todesveranlassung anbetrifft, so durfte dieselbe wohl unzwei- felhaft in der von der Unterbind ungs wunde der Subclavia ausgehenden, in das vordere Mediastinum und schliesslich bis auf die alten pleuritischen Adhäsionen der rechten Lunge fortwandernden eitrigen Infiltration zu suchen sein. Warum die Eiterung diesen Weg nahm und nicht auf die Unterbindungswunde beschränkt blieb, wird schwer mit Gründen nachzuweisen sein. Die durch die starken Blu- tungen geschwächte Constitution des Patienten sowie das Bestehen anderweitiger ausgedehnter Eiterungen in der Resectionshöhle des numerus und schliesslich in dem durch Zerschmetterung des Capitulum radii verletzten Ellenbogengelenk dürften wohl entschieden als prädisponirende Momente zu betrachten sein.
Fall II. Sticbverletzung der Art. iliaca. Unterbindung. Se- cundäre Blutung am 40. Tage. Erneute Unterbindung. Tod am 48. Tage nach der Verletzung. — In einem zweiten Falle unterband ich
Dr. F. Busch,
QUchferltünag. — ^m 18- Mai 1870 verletzte sich der
di* Art. d^J^l^icbtergeseUe August Lierkamp dadurch, dass er beim
?3j*brige *^*Vt mit einem Schlächtermesser, dessen Klinge 1 Cm.
Schichten eines ^ ^ dasselbe in die rechte Regio iliaca stiess. Sofort
breit wmr, ausglitt, u~u~**h*~ m.,t»+...ki «„* - n v..» !?.«♦**«.„««. uÄ-
*far * dr Wände ein hellrother Blutstrahl auf c. 5 Fuss Entfernung her- Spn D. yyaB(je wurde dann möglichst comprimirt und der Patient zu Bett eebracbL Auf diesem Transport floss gleichfalls noch ejne Menge Blut. Zwei herbeigerufene Aente stillten darauf provisorisch die Blutung durch Digitalcom- pression und ich irurde dann aus der Klinik zur Unterbindung der verletzten Arterie herbeigerufen. Um 12 Uhr sah ich den Patienten. Derselbe hatte eine sehr blasse Färbung des Gesichts, das Bewusstsein war nicht getrabt, der Ra- dialpuls ziemlich kraftig. Unmittelbar über der Mitte der rechten Lig. Pouparti fand sich eine demselben parallel gerichtete 1 Gm. lange Stichwunde, aus wel- cher beim Nachlassen der Compression arterielles Blut rhythmisch hervorquoll. Das subcutane Bindegewebe der Bauchdecken und des Oberschenkels war nicht in erheblichem Grade blutig infiltrirt, das Scrotum jedoch durch eine leichte blutige Infiltration des subcutanen Gewebes blau gefärbt Es unterlag keinem Zweifel, dass die Art. iliaca ext. durch den Stich verletzt war und dass nur durch Unterbindung derselben die Blutung gestillt werden konnte. Zur Aus- führung der Operation wurde der Patient chloroformirt. Es stellte sich jedoch sogleich eine ausserordentlich schwere Chloroform asphyxie ein, mit vollständigem Ausbleiben der Respiration, blauer Färbung des Gesichts, jedoch fortbestehender wenn auch sehr schwacher Herzaction. Nachdem bereits fast jede Hoffnung, das Leben zurückzurufen, geschwunden war, begann von Neuem die Respiration und der Patient kam wieder zu sich. Es wurde jetzt kein zweiter Versuch zum Narkotisiren gemacht, sondern sogleich zur Operation geschritten. Ich versuchte zuerst durch Compression der Aorta oder der Art. iliaca weiter oberhalb die Blutung zu stillen, um die verletzte Stelle der Arterie freilegen zu können. Es zeigte sich jedoch, dass es nicht gelang auf diese Weite die Blutung zu sistiren. Dann führte ich 1 Cm. über dem Lig. Pouparti eine 10 Cm. lange, mit dem Ligament parallele Incision aus und nun gelang es, von dieser Wunde aus die Spitze eines Fingers genau auf die verletzte Stelle der Arterie zu setzen und dadurch die Blutung zu stillen. Alsdann legte ich, vorherrschend mit dem Fin- ger und stumpfen Instrumenten die Gewebe bei Seite schiebend, die Arterie iliaca weiter oben frei und unterband dieselbe vollkommen isolirt c 2 Cm. oberhalb der verletzten Stelle mit einem Seidenfaden. Die Blutung stand jetzt. Es schien jedoch unsicher, darauf zu rechnen, dass die Blutung hierdurch defini- tiv gestillt sei, da bei der Schnelligkeit, mit welcher die Ausbildung des colla- teralen Kreislaufs zu erwarten war, sich in kurzer Zeit eine periphere Blutung aus der verletzten Stelle entwickeln konnte. Da nun von der ersten Incision die verletzte Stelle der Arterie nicht leicht zu erreichen war, so setzte ich auf den unteren Rand derselben eine zweite, dem Verlauf der Arterie entsprechende, welche sämmtliche dieselbe bedeckenden Theile und somit auch das Lig. Pou- parti durchtrennte. Alsdann wurde durch sorgfältige Präparation die verletzte Stelle, welche in einer kleinen Stichwunde bestand und unmittelbar oberhalb
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Fall Ton Unterbindung der Art subclavia und der Art. iliaca. 483
des Raums horizontalis ossis pubis lag» freigelegt und central und peripher vor derselben eine Ligatur angelegt. Die Wunde wurde nun mit einer nassen Lein-, wandcompresse bedeckt und durch eine Spica coxae leicht comprimirt. Die Blu- tung stand darauf und am nächsten Tage wurde der Patient nach der Klinik transportirt Am 2. Tage traten bereits an der Art. tibialis postica leichte schwirrende Pulsationen auf und am fünften Tage waren die Pulsationen deut- lich zu fohlen. Der Patient befand sich vollkommen wohl und klagte weder über Schmerzen in der Wunde noch im Verlauf des Beines. Die Wunde ging bald in Granulation über und in derselben lagen die freigelegten Glandulae in- guinales als Haselnussgrosse granulirende Knoten. Am 9. Tage lösten sich die beiden an der verletzten Stelle angelegten Ligaturen und am 13. Tage auch die weiter oben angelegte Ligatur der Art. iliaca. An der Stelle, an welcher die letztere Ligatur gelegen hatte, bildete sich ein kleiner Abscess, aus dem taglich durch Druck einige Tropfen Eiter entleert wurden; es bildete sich ferner ein ähnlicher Abscess in der Nähe der Tuberculum pubis, der wahrscheinlich aus einer vereiterten Lymphdruse entstand und es bildete sich drittens eine Senkung unterhalb der Cruralgef&sse, dem Verlauf der Psoassehne folgend, nach dem Trochanter minor zu, aus welcher sich bei Druck ziemlich viel übelriechender und bisweilen mit Luftblasen vermischter Eiter entleerte. Da diese Senkung unterhalb der Gefasse verlief, war die Spaltung nicht ausführbar und es wurde daher an der Innenseite des Oberschenkels eine Gegenöffnung gemacht und durch die Senkung ein mit Garbolsäure getränktes Bourdonnet hindurchgezogen. Wäh- rend die anderen beiden Abscesse ausheilten, änderte sich an der Senkung nur wenig; das Allgemeinbefinden war ziemlich gut und nur Abends trat ein mit Kopfschmerzen verbundenes Hitzegefühl auf.
Da trat am 40. Tage nach der Unterbindung Morgens 5 Uhr bei einem heftigen Hustenstoss plötzlich aus der Wunde eine arterielle Blutung ein. Ich wurde sogleich herbeigerufen und fand, dass dieselbe aus einem in der Wand der Arterie befindlichen, etwa Hanfkorngrossen Loche erfolgte. Die perforirte Stelle lag auf dem Ramus horizontalis ossis pubis. Es gelang leicht, central und peripher von derselben eine Ligatur anzulegen. Es schien jedoch ausser- dem jetzt erforderlich, den Zugang zu der Senkung zu dilatiren und hierbei trat eine heftige Venenblutung ein, welche wahrscheinlich aus der in derbe nar- bige Gewebe vollkommen eingebetteten Vena cruralis herrührte. Die Blutung wurde durch centrale und periphere Umstechung gestillt. Nach der Operation sah der Patient in Folge des Blutverlustes etwas blass aus, klagte jedoch über keine besonderen Beschwerden. — In den nächsten Tagen nahm das Fieber sehr beträchtlich zu, das ganze rechte Bein wurde ödematös und einzelne leichte Frostschauer traten ein.
Am 3. Juli trat ein plötzlicher Anfall von Delirium auf, in dem der Patient Alles, was er erreichen konnte, zerbrach, sich unruhig umherwarf, laut schrie und wild phantasirte. Nachdem dieser Anfall 2 Stunden gedauert hatte, ging er vorüber, Patient wurde wieder vollkommen ruhig und hatte von dem Vorge- fallenen keine Erinnerung. Dergleichen Anfalle wiederholten sich in der Nacht vom 3. zum 4. Juli und am 4. selbst Die Wunde hatte unterdessen ein zwar
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Ueb«r seröse Cysten der Wange. 485
Parolis ist ein ganz intercnrrentes Leiden, nach dessen Beseitigung sich folgen- der Localbefnnd ergiebt:
Die linke Wange zeigt eine gleichmässige Volumzunahme und ist um ein Mehrfaches dicker, als die der gesunden rechten Seite. Die Haut, welche die Anschwellung links bedeckt, bietet nichts Abnormes, namentlich keinerlei Ver- dünnung an den prominentesten Stellen. Bei der Berührung kann man, abge- sehen von der grösseren Gesehwulst, eine kleine, kaum Mandelgrosse, etwas ver- schiebliche Lymphdrüse vor dem linken Ohre unterhalb der Wurzel des Joch- bogens unterscheiden. Die grossere Geschwulst ist übrigens allenthalben deut- lich fluctuirend, und auch von der Wangenschleimhaut aus fühlt man nament-, beb an einer dem zweiten oberen Backzahne gegenüberliegenden Stelle deutliche Fluctnation. Die Schleimhaut erscheint hier ebenso unverändert, wie die Mucosa oris überhaupt, speciell finden sich an der Uebergangs stelle der letzteren auf das linke Oberkieferbein keinerlei Abnormitäten. Die Prominenz der im Allge- meinen massig elastischen Geschwulst ist dabei nach innen zu geringer, als nach aussen. Pellucidität des Tumors ist nirgends darzuthun.
Die Operation der Geschwuslst erfolgte am 14. Januar 1867 durch Herrn Geh.-Raih Wilms unter meiner Assistenz. Durch einen Ereuzschnitt in die Wangenschleimhaut an der prominentesten Stelle entleerten sich einige Unzen einer ziemlich durchsichtigen Flüssigkeit von gewöhnlich serös-sanguinolenter Con- sistenz. Die Höhle der Cyste selbst ergab sich von einem mehrfachen Netze fibröser Stränge durchsetzt, sonst aber als vollkommen glattwandig.
Damit der Balg der Cyste durch die Eiterung abgestossen würde, wurde die Hoble sorgfältig mit Charpie ausgestopft und gleichzeitig eine Gegenöffnung nach aussen unterhalb des linken Jochbogens angelegt, wobei letztere mit dem ursprünglichen Kreuzschnitte durch ein Setaceum in Form eines Baumwollen- fadens verbunden wurde. Trotz dieser Vorsichtsmaassregel entstand in den nächsten Tagen nach der Operation eine Retention von Wundsecret mit ery- sipelatöser Entzündung in der Umgebung der Wunde. Es musste daher am 5. Tage nach der Operation die Gegenöffnung nach unten und oben ausgiebig erweitert werden und erst, nachdem so der Eiter völlig freien Abfluss erhalten, erfolgte die Abstossung des Balges und damit die Ausheilung der Cyste. — Patientin wurde am 12. Februar 1867 völlig genesen nach Hause entlassen.
Bemerkung. Obschon in der vorstehenden Krankengeschichte über das Verhalten des Stenson' sehen Ganges und der Parotis der kranken Seite nichts Besonderes ausgesagt ist, so kann man doch wegen der gleichmässigen Ausdeh- nung dieser Geschwulst durch die ganze Wange von einer Verwechselung der- selben mit einer sog. Ranula parotidea (s. Virchow, Geschwülste I. p. 276) völlig absehen. Die Existenz von fibrösen Balken, welche den Hohlraum der Cyste durchziehen, deutet möglicher Weise auf eine ursprünglich multilocu- lire Zusammensetzung des Tumors.
X* Eine 21jährige, sonst gesunde Dame will die ersten Anfänge einer Ge- schwulst der linken Wange vor etwa - 2 Jahren bemerkt haben. Die Geschwulst soll seitdem trotz zweimaliger Punctionen derselben- durch den Hausarzt stetig gewachsen sein. Gleichzeitig litt Patientin vielfach an Zahnschmerzen auf der kranken Seite, so dass sie sich mehrere Zähne ausziehen lassen musste.
486 Dr- M- Wahl, Berichtigung.
Aus einem am 19. October 1872 aufgenommenen S tat praes. ergiebt sich eine besonders die vordere und untere Partie der Wange einnehmende, deutlich circumscripte Anschwellung 'von Tauben- bis Hühnereigrösse. Die Consistenz ist ziemlich derbe, fluctuirend, namentlich an einer dem zweiten unteren Back- zahn entsprechenden Stelle der Wangenschleimhaut. Letztere und die äussere Haut sind völlig normal, die Hündung des St enson' sehen Ganges am gehö- rigen Ort, bei Kaubewegungen reichlich wasserhelles Parotissecret entleerend. Keine Pellucidität des Tumors. .
Die Operation (Herr Geh.-Ratb Wilms und ich) bestand wieder in Er- öffnung der Cyste durch einen Kreuzschnitt in die Wangenschleimhaut Es ent- leerte sich hierbei etwa eine Unze fade riechenden Eiters von guter Consistenz (während bei den früheren durch den Hausarzt der Patientin unternommenen punctionen sich beide Male ein helles durchsichtiges Fluidum entleert hatte). Die glatten und ziemlich derben Wandungen des Cystenbalges wurden darauf mehr- fach scarificirt und mit der Pincette zum grossen Theil abgezogen. Zur Nach- behandlung und Abstossung des Balgrestes durch die Eiterung wurde die Wund- höhle mit Lint tamponnirt
Aus dem weiteren Verlauf dieses Falles will ich nur hervorheben, dass
die letzten Reste des Balges durch den Höllensteinstift fortgebeizt werden mnssten.
Ein wohl von einem Balgrest ausgehender kleiner Abscess, der sich nach aussen öffnete,
verzögerte nnr wenig die Heilung, die Mitte November vollständig erfolgt war.
Bemerkung. Die Cyste lag in diesem Falle ganz ausserhalb des Be- reiches einer der Speicheldrüsen oder ihrer Ausfuhrungsgange. Der ursprüng- lich seröse Inhalt ist hier in Folge wiederholter Punctionen eitrig geworden.
4. Berichtigung.
Von Dr. Id. Wahl,
in Eisen.
In der deutschen Zeitschrift für Chirurgie Bd. I. Heft 4. S. 330 (tfossa- kowski's statistischer Bericht) befindet sich folgende Stelle:
„Die subcutane Beckenfractur war entstanden durch das Auffallen eines Kanonenrohres auf das Kreuz ; der betroffene Invalide heilte von dieser schweren Verletzung mit Beibehaltung einer Lähmung des rechten Beines, starb aber hier ( Basel) in Folge ausgedehnter Lungenphthisis, und sein Becken zeigte eine nicht consolidirte L&ngsfractur des Sacrum mit gut verwachsenem Bruche derScbambein- äste. (Joseph Monroy, 50. Lin.-Reg., auf einer Strassburger Schanze verletzt).0
Zweifellos ist hier derselbe Fall gemeint, den ich im XIII. Bande des Ar- chivs für klinische Chirurgie S. 39 als Beckenluxation, Luxation in der Syn- chondr. sacroiliaca, beschrieben habe. Der inzwischen erfolgte Tod bat in sofern Aufschluss gegeben, als sich bei der Obduction eine Fractur herausstellte. Der Fall verliert dadurch an Bedeutung, bietet aber als subcutane Fractur gewiss noch Interesse genug, um zu einem Platze m diesem Archiv Berechti- gung zu haben. Alle diejenigen der Herren Collegen , welche sich des Falles erinnern, werden zugestehen, dass nach den objeetiven Erscheinungen, welche der Kranke im November 1870 zeigte, die Annahme einer Luxation vollständig gerechtfertigt schien.
Im Interesse der Wahrheit hielt ich es für geboten, diesen Error in calculo zu berichtigen.
Gedruckt bei Jullne ölttenfeld 1b Berlin.
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488 Dr. A. Bryk,
Seiten des Eniees vorhandenen Sehnen intact, obgleich in den meisten Fällen das fongoide Gewebe zwischen denselben nnd neben den Gefässen und Nerven vorbei, tief in den Poplitealraum ein- gedrungen war, und der Exstirpation grosse Schwierigkeiten in den Weg legte. In Bezug auf die Integumente sei noch erwähnt, dass sie einmal von einem innerhalb der Femoralcondylen befind- lichen, dreimal von periaticulären Abscessen, zweimal von bis in die Gelenkcavität reichenden Fistelgängen durchbrochen, und zwei- mal, entgegen dem gewöhnlichen Befunde bei Tumor albus, von* reichlichen Venennetzen durchzogen waren.
Die Erkrankung der Gelenkknorpel und Knochen fand in dem ulcerösen Decubitus beider einen gemeinsamen Ausdruck, womit zugleich in der Regel Abwesenheit von Eiter in der Gelenkhöhle verbunden war, mit Ausnahme zweier Fälle, davon in dem einen eine weit gediehene Garies zur Verjauchung der Epiphysen, im zweiten der Durchbruch eines periarticulären, bereits seit lange fistulös gebliebenen Abscesses einige Tage vor der Operation zum purulenten Erguss in die Gelenkcavität Veranlassung gegeben hat. Was die Knorpel- und damit zugleich verbundenen Knochen- defecte selbst anbelangt, so boten sie das bekannte Aussehen von Geschwüren dar, mit welligen, meist scharfen Rändern und einem unebenen, rauhen, vielfach in die spongiöse Substanz ausgebach- teten Grunde ; an den überziehenden Knorpeln fiel der fettige Zer- fall der innerhalb ihrer Kapseln gewucherten Zellen, und das Zer- fliessen der Intercellularsubstanz zu einer schleimigen, mit fein- körnigem Detritus untermischten Masse, an den Knochen dagegen die durch entzündliche Osteoporose eingeleitete Erweichung der spongiösen Substanz in die Augen, in welcher meist Knochengras, nicht selten ansehnliche necrotische Knochensplitter eingeschlossen waren. Diesen regressiven Metamorphosen entgegengesetzt, Hessen sich an anderen Defectstellen deutlich ausgesprochene progressive Vorgänge nachweisen, die sich an den Knorpeln durch das Het- vorspriessen von warzigen, Hirsekorn- bis Linsengrossen, der Ge-
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lenkoberfläche ein unebenes Aussehen verleihenden Höckern, an den Knochen hingegen zum Tbeil durch Sclerose, zum Theil durch reichliche Wucherung eines gefässreichen Markes kennzeichneten, welches entweder in Gestalt dicht gedrängter, oder vereinzelt ste- hender Zapfen die geschwurig zerstörten Gelenkoberfiächen be-
490 &r- A. Bryk,
pacte, an der Sägefläche mörtelartig aussehende, völlig marklose Induration dargestellt hat. Nur einmal nahm der intermediäre Epiphysenknorpel an den proliferirenden Vorgängen Antheil, und war der Ausgangspunct eines in der Epiphyse des Femar im Bereich des äusseren Condylus sich entwickelnden Bohnengrossen Enchondrom's (Virchow, die krankhaften Geschwülste, Bd. I., S. 484). Das Periost in der Umgebung der Gelenkenden war einmal verjaucht, in den übrigen Fällen blutreich, bedeutend ver- dickt und meist von Osteophyten reichlich durchsetzt. Im Gan- zen genommen ergab es sich, dass, nach Ausschluss eines Falles von Ankylose des Kniegelenkes, in den übrigen zehn, wegen Tu- mor albus resecirten Enieen, sämmtliche Gelenkoberflächen viermal, dagegen die äusseren Coudylen mit Inbegriff der Kniescheibe, entweder ausschliesslich, oder in einem viel höheren Maasse als die inneren sechsmal, vom Knochendecubitus befallen wurden, ein Umstand, der für eine viel intensivere Erkrankung des Gelenkes im Bereiche der äusseren Knorren spricht und für die Diagnose verwerthbar ist. In zwei Fällen gesellte sich zur Knochenusur oberflächliche Nekrose der Tibiaknorren hinzu. Was aber die parenchymatösen Alterationen in den Epiphysen angeht, so fand man meistens die entzündliche Osteoporose gegenüber der reacti- ven Seierose vorherrschend, womit zugleich zweimal eine Ver- grösserung der Femoralcondylen bis nahe um das Doppelte des dem Alter des Patienten entsprechenden Volums verbunden war. In sechs Fällen kamen Knochenabscesse, und zwar dreimal je ein, und dreimal je zwei Abscesse in einem und demselben Gelenke vor. Von diesen fielen 4 auf das Femur und 2 auf die Tibia, und, mit Rücksicht auf den Sitz derselben, 2 auf die Strecke zwischen dem intermediären Knorpel und der Gelenkoberfläche, ohne in die Gelenkhöhle zu penetriren, 4 auf die knorpelige Epiphysenlinie selbst, oder über dieselbe hinaus. Diese Ergebnisse deuten nicht nur auf die grosse Häufigkeit von Osteopathien, und demnach auf eine in der Regel viel schwerere Erkrankung beim Tumor albus, als gewöhnlich angenommen wird, sondern sie verleihen dem genannten Gelenkleiden ein bestimmtes Gepräge, welches für die Stellung der Prognose und dis Auswahl der einzuschlagenden Be- handlung nicht zu unterschätzende Anhaltspunkte darbietet.
Dieses führt mich zur kurzen Besprechung der Frage, ob in
Beitrag* zu
den hier geschilderten Formen
zuwartende Behandlung aussei
solche Gelenke von vornhereh
sind. König (v. Langenbeck
S. 184) hat diese Frage in
Knies im kindlichen Alter, er
■dem Suhlasse gelangt, dass das
zweckmässigsten Behandlung c
hartnäckigsten widersteht nnd
Zuwarten weder das Gelenk nc
nen, nnd man genöthigt ist, I
gehen soll, nach der Amputati
fen. Noch entschiedener spri
and diseases of the knee-joint.
Beziehung aas, indem er die w
Gelenkknorpel vor Allem für di
die Operation dann vorzunehmi
Symptome einen bedrohlichen C
haben. Der Einwand, dass d<
Gonitis anter Anwendung der I
len kann, demnach solche Gel«
Weise geopfert werden, ist we:
bis durch unzweifelhafte statisl
dass die anf expeetattvem Weg«
stant geblieben Bind , ohne da
eingetreten wäre. Sieht man
von T. Bryant (Medieal Times
geführten Resultate einer soll
EotegelenkentzflDdnngen näher
wofür sie ausgegeben wurden,
Heilangen, deren Schicksal in ■
kannt geworden ist. Die Eins
lenke, von denen er glaubt, da:
gemacht werden kann, haben o.
perativer Gonitis, anch bei e
Berechtigung, nicht aber bei pi
wo derlei Einschnitte, wenn sie
At»acesse beschränken, sonder
JV
1 1
492 Dr. A. Bryk,
würden, gewiss nur die nachtheiligsten Folgen nach sich zu zie- hen geeignet wären. Auf meine eigenen Beobachtungen zurück- kommend, bemerke ich, dass, mit Ausnahme von drei Fällen, in denen ich zur Resection des Kniegelenkes sogleich geschritten bin, in den übrigen die vorhin angedeutete Behandlungsweise eine längere Zeit vor der Operation in Anwendung gezogen wurde, wodurch viermal eine Besserung von 10 Monaten bis zu 2 Jah- ren, einmal eine durch 10 Jahre anhaltende scheinbare Genesung erzielt wurde, dennoch aber später schwere Recidive vorkamen, welche die Excision des Gelenkes nothwendig gemacht haben. In den noch übrigen drei Fällen war ich gezwungen, die Behandlung zu unterbrechen und zur Resection zu schreiten, indem unzweifel- hafte Zeichen einer stetig zunehmenden Epiphysenerkrankung ein weiteres Zuwarten nicht mehr gestatteten. Folgender Fall ißt geeignet, die Resultate der expectativen Therapie darzuthun, um so mehr, als die fongöse Degeneration des Kniegelenkes sich nicht auf einer constitutionellen Prädisposition entwickelte, sondern einer traumatischen Veranlassung ihre Entstehung verdankte.
Tumor albus in Folge einer Verletzung seit zwei Jahren, wiederholte erfolglose conservative Behandlung des Gelenkes. Resection. Genesung. Resultat nach 1\ Jahren. Katharina Kafel, 25 Jahre alte Dienstmagd, zog sich im Januar 1862 nach einem Sturze aber eine Kellertreppe eine heftige Quetschung des rechten Kniegelenkes zu, und kam 4 Monate darauf, überdies mit chronischer Bronchitis behaftet, in die kli- nische Behandlung. Das kugelförmig geschwollene Gelenk war zu jener Zeit im Vergleich zum gesunden um 7 Cm. vergrössert , flectirt, sehr schmerzhaft, und Hess bei passiven Bewegungen ein deutlich fühlbares Reibungsgerausch wahrnehmen. Die Behandlung bestand in Anwendung von Eisbeuteln auf das Knie, nachdem vorher die Extremität gestreckt und in einer Roheschiene be- festigt worden war. Gelegentliches Bestreichen mit Jodtinctur, «päter Com- pressivverhand durch mehrere Wochen, hatten den Zustand so weit gebessert, dass die Kranke Ende Juli entlassen werden konnte. Die Anschwellung hatte sich verloren, die Bewegungen im Kniegelenke waren un schmerzhaft, das Gehen konnte ohne Beschwerde ertragen werden. Am 15. Februar 1864 Hess sich dk Kranke zum zweiten Male in die chir. Klinik aufnehmen. Zu der im hoberei Haasse gesteigerten sehr schmerzhaften Anschwellung des Gelenkes, welches das gesunde um 9 Gm. an Umfang übertraf, kam noch Verschiebung der Tibi* gegen die Kniekehle, Luxation der Patella auf den äusseren Femoralcondyhs und ein deutliches Knarren bei Rotationsbewegungen des Unterschenkels, sowie eine Verkürzung der kranken Extremität um einen Cm. hinzu (78 Cm. gegen* über von 79 Cm. auf der gesunden Seite ,t die Länge sowohl in diesem als in den folgenden Fällen, von der Spina ant. sup. ilei bis zum inneren Knöchel g€-
I Beiträge
messen). Nach Streckung des Ku
gong desselben in einer Ruhescbi
auf du Gelenk und niederholte Ic
Verband und innerlich Jodkali in
Während der 6 monatlichen Bebai
der Gelenkgesehwulst nicht statt,
«ich vermindert. Patientin verlies
kehrte im October tum dritten Ms
Grade anageprägten Symptomen d<
de» Kniegelenkes in der Cblorofor
gene Reste des fnngös degenerirl
crnris blieben zurück ; nur eine kl
Gelenkes musate unterbunden wer
schlungene Nähte vereinigt, die in
mität in eine Schwebe gelegt, und
len Keiles betrug 6 Cm., wovon
fielen. Feste, in den äusseren Set
gegen mehr gelatinöse, in reichlich'
Tumor al bns -Schwarte n , in welch
auf einen geringen Rest untergeg;
röser Decubitus sämmtl icher Gele
Knorpels, deutlicher und viel mehi
rlylen beider Knochen ausgesprocbi
spongiösen Substanz des inneren
zapfen bervor, und verwuchsen mi
len. Die anf den äusseren Femurl
fläche gleichfalls ulcerös erweicht.
vorwaltende Osteoporose der sponj
sclerosirten, umschriebenen Stellen.
Verbandwechsel am 3. Tage erscl
die vereinigten Wundlappen nicht
Contact mit ihren Sägefischen, Ans
färbten Eiters aus den offenen Seil
Unter sehen knls. Die äussere Behai
f ernte ich die Hefte, die Gefässliga
aus den Wundwinkeln, während c
verband. Bis zum 11. November i
Öffnet« sich die Wundnarbe an ein
dieser, etwa Erbsengrossen Oeffhum
immer viel Eiter ans. Sechs Wo
regelmässigen täglich sich wiederhol
aber dem vernarbten inneren Wun
Ober sc henke] knorrens, der freiwillig
Wochen hatten keinen Erfolg auf i
durch die Anwesenheit der letztere
494
Dr. A. Bryk,
ton Knochen in gestreckter Stellang der Extremität durch festen Callus, dessen Existenz am 64. Tage nach der Operation constatirt wurde, nicht gehindert worden war. Es wurde nun die geräumige Eiterhöble unter dem Quadriceps cruris in die mittlere Fistelöffoung der Wundnarbe drainirt und blieb die Röhre durch 8 Wochen liegen, ohne dass dadurch eine Zusammenziehung und Ver- kleinerung derselben stattgefunden hätte. Im Gegentheil magerte die Kranke ab und verlor den Appetit, die Secretion aus den Fistelgängen wurde jauchig, es kamen Fieberbewegungen und Diarrhoen hinzu. Am 19. April (3 Monate nach der Operation) spaltete ich die Hohlgänge mit dem Filum candens, wo- durch ein grosser Eitersack an der vorderen Oberschenkelfläche blossgelegt wurde, der mit schlaffen Granulationen bedeckt, der Knochen jedoch nicht angegriffen war. Von da an rasche Besserung des Allgemeinbefindens, Absch wellung der Extremität und Zusammenziehen der Wundhoble, welche Ende Mai bis auf eine oberflächlich eiternde Stelle grösstenteils vernarbte, auch die noch vorhandenen Fi8teloffnungen in der Umgebung der Resectionsnarbe sich schlössen. Im Juni begannen die ersten Gehversuche mit Hülfe von Krücken; am 18. Juli, 9j Mo- nate nach der Operation wurde die Kranke gebeilt entlassen. Die resecirte Ex- tremität hatte eine Länge von 72 Cm., die gesunde 79; die Verkürzung betrug 7 Gm., welche durch eine entsprechende Erhöhung des Schuhes supplirt wurde. Kafel ist gegenwärtig ganz gesund, besorgt seit Jahren ihr selbstständiges Hauswesen ohne Anstand, ihr Gang zeigt keine Spur von Hinken. Im Januar 1872 ergab die Messung der Extremitäten dieselben Resultate, wie zur Zeit der Entlassung; eine Abmagerung der resecirten Gliedmasse Hess sich nicht nach- weisen. Die Verkürzung derselben wird auf dieser Seite durch die Becken.- neigung von 3 Cm. bis auf 4 Cm. reducirt, und dem entsprechend eine erhöhte Sohle am Schuh getragen.
Wie aus dem Befunde des resecirten Gelenkes zu entneBmen ist, standen in diesem Falle innerhalb der Gelenkhöhle und Enochensub8tanz die restitutiven Vorgänge gegenüber den de- struirenden bei Weitem nach, und sind die letzteren als wesent- liche Ursache des clandestinen Verlaufes und der mannichfachen Gefahren anzusehen, denen solche Kranke bei längerer Dauer des Leidens ausgesetzt sind. Es dürfte daher die anatomische That- sache allein, dass nämlich Ulceration und Erweichung der in Rede stehenden Granulationsgeschwülste' gleichsam der regelmässige und nothwendige Beschluss ihrer Existenz sind (Virchow), im, Ver- ein mit ähnlichen Vorgängen in den benachbarten Knochen, mei- ner Ansicht nach genügen, um alle Bedenken gegen die Vornahme der Resection von vorneherein zu beschwichtigen und die Klagen der Gegner über den Verlust des excidirten Gelenkes und daraus resultirende Verstümmlung auf das richtige Maass zurückzufuhren. Man sollte dabei vor Allem nicht übersehen, dass die sogenann-
496 Dr. A. Bryk,
dass dadurch das Leben bedroht wird; dagegen will R. Gardner die Excision des Kniegelenkes für die Stuben sitzer, Comptoiristen une ähnliche Berufsclassen, die Amputation hingegen für die Ar- beiter, denen der Stelzfuss viel nützlicher ist, aufgespart wissen. Diese und ähnliche Opportunitätsrücksichten können unmöglich als Kegel für das chirurgische Handeln aufgestellt, sicherlich nicht als wissenschaftlich begründete Indurationen für eine vorzunehmende Operation hingenommen, am wenigsten die Frage über die Zuläs- sigkeit der Knieexcision auf eine solche Weise befriedigend beant- wortet werden.
Noch mehr wurde die Sache dadurch verwirrt, dass man sich gewöhnte, die Resection des Kniegelenkes als eine die Ober- schenkelamputation substituirende Operation anzusehen (T. Smith), und davon ausgehend, die günstigeren Resultate der letzteren, als Beweise für die UnStatthaftigkeit, ja sogar Gefährlichkeit der ersteren geltend zu machen. In dieser Beziehung sind die sta- tistischen Zusammenstellungen von Bryant (1. c. Vol. I. p. 410), gegenüber ähnlichen Zahlenangaben von Price und Swain be- merkenswert!), indem darin urgirt wird, dass die Knieexcision so- wohl im kindlichen, als auch im späteren Alter eine bei Weitem grössere Mortalitätsziffer ausweist, als die Oberschenkelamputation unter denselben Altersverhältnissen und bei denselben Erkrankun- gen des Kniegelenkes, daher diese viel sicherer und der conser- vativen Operation stets vorzuziehen sei. Es scheint mir, dass dieser Schluss nicht gerechtfertigt ist, denn dass die Amputation im Vergleich zur Kniercsection ein günstigeres Resultat liefern müsse, hat neben anderen, minder wesentlichen Ursachen, darin seinen Grund, dass bei der ersteren die Wunde durchweg in ge-
. sunden, bei der letzterwähnten Operation meistentheils in krank- haft veränderten Texturen angelegt wird, überdiess die Resections- wunde eine complicirte Fractur innerhalb einer geräumigen Höhle repräsentirt, während beim Amputationsstumpfe sich die Verhält- nisse viel einfacher gestalten. Allein die Beurtheilung beider Ope- rationen vom numerischen Standpunkte aus ist besonders deshalb unstatthaft, und die daraus gezogenen Consequenzen irrthümlich, weil zwei ganz differente Dinge mit Bezug auf das statistische Endergebniss mit einander verglichen werden, nämlich das floride
> Stadium der Granulationsgeschwulst mit Decubitus der Epipbysen,
498 Dr. A. Bryk,
tionswunde verjaucht, die Knochenenden in grosser Ausdehnung vom Periost denudirt, die spongiöse Substanz beider ?on Jauche durchdrangen.
Dieser Fall bedarf keines weiteren Commentars; es erhellt daraus mit Bezug auf das vorhin Bemerkte, dass man ohne Rück- sicht auf das Stadium der Gelenkerkrankung beliebig die eine oder die andere Operation nicht vornehmen darf, im Gegentheil jedes davon eine bestimmte Eocheirese erfordert, sobald man das in seinen Folgen zweifelhafte Gebiet der expectativen Therapie verlässt und eine definitive Heilung der fraglichen Zustände an- strebt. Denn in concreto sind nur zwei Fälle möglich, entweder ein Gliedschwamm mit unzweifelhaften Symptomen des Knochen- decubitus, der sich für die Resection, oder ein solcher mit Caries des Gelenkes, welcher sich für die Amputation eignet; je früh- zeitiger die erste unternommen wird, desto mehr Aussicht hat man auf die Conservirung der Extremität und auf eine dauernde Ausheilung des localen Leidens, wie die folgende Beobachtung zeigt, in welcher der Wund verlauf nach der Operation durch keine nachtheiligen Gomplicationen gestört wurde.
Tumor albus seit 9 Monaten, Resection des Gelenkes mit Drai- nage der nach Exstirpation der fungosen Synovialis unter dem H. quadriceps cruris zurückgebliebenen Hohle in der Fossa Po- plitea. Wunderysipel, Genesung nach 5 Monaten. — Israel Isak, 7jähriger Sohn eines Tagelöhners wurde am 1. Mai 1871 mit Gliedschwamm des linken Kniees in die chir. Klinik aufgenommen. Das Leiden begann ohne be- kannte Veranlassung vor } Jahren mit Anschwellung des Kniees, welche all- mälig zunehmend zur Contractur des Gelenkes und in der letzten Zeit zur Ab- scessbildung in der Kniekehle geführt hat. Durch die Fistelöffnung daselbst drang eine Knopfsonde 5 Cm. tief, einwärts der Sehne des M. biceps femoris nach oben und aussen, in den Poplitealraum ein. Im Vergleich zum gesundes erschien der Umfang des kranken Kniegelenkes um 2 Gm. vergrössert, die linke, auffallend abgemagerte Extremität im Vergleich zur rechten um 1 Cm. kürzer, die .Geschwulst teigig, die Haut glänzend, die Patella auf den äusseren Ober- schenkelknorren luxirt,die Tibia gegen die Kniekehle verschoben; ausgesprochenes Genu valgum ; keine Fluctuation, aber auch kein Reibungsgeräusch bei passives, jedoch sehr schmerzhaften Bewegungen des Unterschenkels im Kniegelenk zu ermitteln; Allgemeinbefinden gut, Patient ohne Fieber. Resection des Kniege- lenkes am 9. Mai in der Chloroformnarkose. Nach Excision eines verhältniss- mässig kleinen Keiles und Exstirpation der fungosen Kapselreste, wurde die Höhle unter dem M. quadriceps cruris nach oben durch Einschnitte in die Haut und Muskelscbichten eröffnet, und eine Drainageröhre eingeführt, deren entgegengesetztes Ende durch die Fistelöffnung in der Fossa poplitea heraus- geleitet wurde. Die Vereinigung der horizontalen Wundspalte geschah durch
Beitrüge tu den Reaectionen.
mehrere umschlungene Nihte, die Fixirong der Extremität in eil noch mittelst einet zueilen, am Knie unterbrochenen und i stützenden Schiene durch Heftpflasters treffen. Hit Ausnahme welches mit der Acme des Wundfiebers am 3. Tag« Ober- uu befiel, jedoch nach 4 Tagen durch abortive Behandlung besei einer m Zeiten intercurrirenden Diarrhoe, war der* Verlauf günt temperatur fiel bis zum 11- Tage ab, und blieb mit geringe »lachen 37— 38" C. Die Nahte wurden am 8., die Gefassligati entfernt; Prima reunio der Wondspaite mit Ausnahme der S denen gutartiger Eiter floss. Am 18. Tage musste, ohngeaoht< des Wondaecretes durch die Eniekeblenüstel, die im oberen Rf vorhandene Absceaaböhle von der oberen Wundöffnung geg Seitenwinkel hin gespalten werden. Am 40. Tage wurde di< fernt, and der Knabe täglich gebadet; ein solider, beide Knoc. geader Callus liess sich am 50. Tage mit Sicherheit nach1 63. Tage waren, mit Ausnahme des ursprünglichen Fistelgani kehle, alle anderen Wunden vernarbt; nur der letztere nahm in Anspruch und erfolgte dessen Verschluss erst gegen Mitte dieser Zeit fing der Knabe an herumzugehen und wurde am 1 entlassen. Die in gestreckter Stellung ankjlosirte Extremität « tionsstelle un schmerzhaft,- mass von der Spina ant. sup. ilei Knöchel 48, die gesunde 52 Cm. Die 4 Cm. betragende Verki eine entsprechende Korksohle supplirt, und dadurch jedes B Der excidirte Keil hatte eine Höbe von 3 Cm., wovon 2 auf d die Tibia entfielen. Die fungöse Kapsel blutreich und in reichl die Synovial bohle aufwachsend, besouders in der Umgebung de liehe Ligamente auf ähnliche Weise degenerirt, die Menisci Eiter im Gelenk. Der Knorpel Überzug des äusseren Femorale nähme des anssersten Randes geschwunden und durch ein Pas laÜonlgewebe bis zur Fosaa intereondyloidea ersetzt. Die im sowie die äussere Gelenk fläche der Tibia ulcerirt, porös. Die inneren Condylen von wuchernden Knorpelmassen uneben m apongiöse Substanz beider Epiphvsou in hohem Grade osteo; sehr gofissreiebem Harke gefüllt.
Im Zusammenhange mit den (ndicationen will t Bemerkungen über diejenigen Fälle von Tumor albus oen Abaceese in der ursprünglichen Substanz der £pi angetroffen worden. Ich bemerke sogleich, dasB e möglich war, ihre Anwesenheit in einer Epipbyae Operation nachzuweisen, in den übrigen worden zwar einmal erst bei der Untersuchung der resec meist aber wahrend der Operation ermittelt. In e schien die blossgelegte AbsceBswand sclerosirt nm
500 Dr. A. Bryk,
nung des mit dem Knochenschaft zusammenhängenden Substanz- Verlustes zu unbedeutend, als dass es nothwendig gewesen wäre, die Resectionsfläche durch Abtragung einer neuen Knochenschicht weiter hinaus zu verlegen; in zwei anderen konnte ich nicht um- hin, eine entsprechend dicke Enochenscheibe wegzunehmen, am eine gesunde Oberfläche zu gewinnen; unter diesen eröffnete ich einmal einen Abscess, so zu sagen zufällig, als ich genöthigt war, nach Excision des Keiles, noch eine dünne Scheibe vom Oberschenkel zu entfernen, um die resecirten Enden gehörig coap- tiren zu können. Aus der Häufigkeit der Abscesse in den Epi- physen beim Gliedschwamm (unter 11 Resecirten 6 Hai, und zvrax 4 Mal im Alter zwischen 7 — 14, und 2 Mal zwischen 18—28 Jahren) glaube ich eine weitere und kaum anfechtbare Indication zur Vornahme der Resection des Kniegelenkes um so mehr ab- leiten zu können, als zur spontanen Heilung derselben eine be- gründete Aussicht nicht vorhanden ist, und solche Kranke bei der unausbleiblich vor sich gehenden Entwicklung des Eiter- herdes mit dem Verluste des Gliedes, und unter ungünstigen Verhältnissen selbst das Leben bedroht werden. Sogar weit ge- diehene Krankheitszustände dieser Art lassen noch "eine erfolg- reiche Excision des Gelenkes zu, wie aus folgender Beobachtung entnommen werden kann, die noch dadurch ein besonderes Inter- esse gewinnt, dass ohngeachtet der Entfernung der ganzen Fe- moralepiphyse, dennoch vollständige Ankylose mit Brauchbarkeit der Extremität erreicht worden ist.
Tumor albus des linken Kniegelenkes seit 5 Jahren, Kno chenabscess in der Femoralepiphyse mit Fistelbildung in der Kniekehle. Resection des Gelenkes. Genesung nach 13 Monaten Resultat nach 5 Jahren. Julie Kristoff, 7jährige Tagelöhnerstocbter, ti" seit 5 Jahren an chronischer Kniegelenksentzundung, weshalb sie zu wiederholt«: Malen in der hiesigen chirurgischen Klinik behandelt, und im gebesserten Zu stände entlassen wurde. Vor 14 Jahren brach freiwillig ein Abscess in der Kniekehle auf, welcher fistulös blieb, und bei der Aufnahme der Patientin ac 21. April 1866, mittelst eines Fistelganges einwärts vom M. biceps femon> ausmündete, an dessen Grunde in der Tiefe von beiläufig 10 Gm eine Knopf sonde auf den vom Periost entblössten Knochen, und durch eine Cloaken6fitnrc; unter ziemlich starker Blutung in eine geräumige Hohle in der Oberschenkel epiphyse gelangen konnte. Das linke Kniegelenk bot alle Symptome einet fa& gösen Entartung dar; eine gespannte schmerzhafte Geschwulst, an der Hao: Oberfläche ?on reichlichen Venennetzen durchzogen, Contractur, Luxation <&
502 Dr. A. Bryk,
nochmals in die klinische Behandlung zurück; die zuletzt aufgebrochene Stelle Öffnete sich wieder, und die Untersuchung mit der Sonde ergab, dass unter dem M. quadriceps cruris eine geräumige Abscesshöhle sich befand, die in Folge der Vereiterung der noch zurückgebliebenen fungösen Kapselüberreste entstan- den war. Sie wurde mit dem Filum condens gespalten und schloss sich bis Ende December. Im Januar 1867 eröffnete sich, wahrend das Mädchen schon herumging, die in der Kniekehle ursprünglich vorhanden gewesene Fistelöffnnng, und gelangte man mit der Knopfsonde in einen Sinus, welcher nach aufwärts zwischen M. biceps femor. und vastus extern, etwa 6 Cm. hoch reichte. Auch dieser wurde auf die vorhin genannte Weise gespalten ; die Vernarbung erfolgte jedoch äusserst langsam und war mit Ende Mai, 13 Monate nach der Resec- tion, vollendet. Bei der Entlassung hatte die gesunde -Extremität eine Länge von 60, die resecirte von 53 Gm., die Verkürzung betrug demnach 7 Gm. Seit dieser Zeit blieb die Heilung ungetrübt, das Mädchen konnte damals mit einer entsprechend erhöhten Sohle am Schuhe ohne alle Beschwerde herumgehen. Im Mai 1871, fünf Jahre nach der Besection, fand ich den Zustand wie folgt: Der Umfang des resecirten Oberschenkels war um 1 Gm., die Länge des Fusses nur 3 und die Breite desselben nur 1 Cm. geringer, als die gleichen Maaase an der gesunden Extremität, während die Wade mit Bezug auf den Umfang, welcher beiderseits 27 Cm. betrug, keinen Unterschied darbot. Der Oberschenkel der resecirten Extremität war um 9, der Unterschenkel um 2 Gm. kürzer, als die gleichnamigen Knochen der gesunden Gliedmasse, während die Länge der ge- sunden 66, der resecirten 55 Gm., daher die Differenz 11 Gm. betrug. Die ge- sunde Extremität war während dieser Zeit um 6, die kranke nur um 2 Gm. ge- wachsen. Die Beckenneigung betrug 3\ Gm., und diesem entsprechend betrag die Höhe des an die Schuhsohle jetzt angepassten hölzernen Sockels etwa 8 Cm., wodurch das gegenwärtig blühend aussehende Mädchen mehrstündige Fusstouren ohne Anstrengung auszuführen im Stande war.
Die Symptome, auf denen die klinische Diagnose des ulcerö8en Decubitus der Gelenkenden beim Tumor albus, und die davon wesentlich abhängige Resectioh des Kniegelenkes beruht, verhielten sich in Bezug auf ihre Frequenz in zehn Fällen folgen- dermaassen. Nur dreimal befand sieb das Knie in gestreckter, in allen übrigen in gebeugter Stellung, constant waren dagegen die Er- scheinungen der Dislocation der Knochen im Gelenke, namentlich erschien die Tibia gegen die Kniekehle mehr oder weniger ver- schoben, wodurch zumal bei geringer Schwartenbildung der Sy- novialis, und gleichzeitiger bedeutender Abmagerung des Unter- schenkels es den Anschein gewann, als ob nur die Femoralepi- physe für sich allein aufgetrieben und vergrössert gewesen wäre. Neben dieser Knochenverschiebung fehlte in keinem Falle die Luxation der Kniescheibe auf den äusseren Oberschenkelknorren
Beiträge zu den Resectionen. 503
*
und überdies in allen Beobachtungen ein deutlich ausgesprochenes Genuvalgum, letzteres, wie bereits früher angedeutet wurde, von der an beiden äusseren Condylen sehr viel tieferen Enochenusur abhängig. Die Crepitation, ein bei passiver Beugung und Streckung des Knies, manchmal auch bei der Rotation des Unter- schenkels wahrnehmbares Symptom des Knochendefectes, liess sich nur dreimal deutlich nachweisen; ihre Abwesenheit in den übrigen Fällen erklärte sich theils aus der Interposition der Sy- novialzotten zwischen den Gelenkenden, theils aus der fortge- schrittenen Osteoporose der Decubitusstellen, und damit zusam- menhängenden Markwucherungen an dem einen oder dem anderen Gelenkende. Dagegen wurde in keinem der Fälle eine, oft schon bei oberflächlicher Betrachtung, stets aber durch die Messung noch mehr offenbare Verkürzung der erkrankten Extremität vermisst, deren Ursachen weiter unten näher besprochen werden sollen, und welche zwischen 0,4—5 Gm. wechselte. Dazu kam noch die bedeutende Abnahme in den Längen- und Breitendimensionen des Fusses und die auffällige Abmagerung des Unter- resp. des Oberschenkels hinzu, die in keinem von den Fällen gefehlt haben. Die Diagnose des Enochenabscesses unterliegt grossen Schwierig- keiten, nur 2 Mal gelang es, bei nach aussen fuhrenden Fistel- gängen ihre Anwesenheit durch die Sondenuntersuchung festzu- stellen; in der Mehrzahl der Fälle, wo die Abscesse sich nach aussen nicht geöffnet haben, dürfte die Dauer des Gliedschwani- mes für die Wahrscheinlichkeitsdiagnose derselben entscheidend sein, indem unter 6 hier einschlägigen Fällen 2 Mal bei einer Krankheitsdauer von 2, 4 Mal bei einer solchen von 3 — 6 Jahren, Abscesse in den Epipbysen gefunden wurden. Endlich liess sich ein durch Jahre protrahirter Verlauf, sowie die Recidivfähigkeit des Gelenkleidens, als zum Gesammtbilde der Krankheit gehörend, in der Mehrzahl der Fälle constatiren.
Ausser dem Tumor albus gab einmal eine knöcherne Anky- lose in gebeugter Stellung des Enies, in Folge spontaner Heilung des erstgenannten Leidens, die Anzeige zur Resection. Durch diesen Fall wurden weder die Bedenken in Bezug auf die von vielen Seiten behauptete Lebensgefährlichkeit dieser Operation un- ter den angedeuteten Verhältnissen, noch die Besorgniss gerecht- fertigt, dass die resecirte und später in Folge des Zurückbleibens
« LtngtBbeek, Archiv f. Cbirunrie XV. JJ
504 Dr. A. Bryk,
im Wachsthum im Vergleich zur gesunden, um Vieles kürzeren Extremität zum Gehen unbrauchbar sich erweisen werde. Der vielleicht drastische Ausspruch von F er gus so n, ein vom Becken nur 6 Zoll entfernter Fuss sei besser als gar kein Fuss, hat sich hier, wie in dem kurz vorher angeführten Falle bestätigt, denn es liess sich an die in gestreckter Stellung nach der Operation ankylosirte Extremität durch Erhöhung des Schuhes mittelst eines an der Fusssoble angebrachten Sockels die Differenz zwischen den beiden Gliedmassen ausgleichen, und auf diese Art ein pa- thetischer Apparat herstellen, welcher zur Unterstützung des Körpers ausreicht, viel bequemer als selbst der bestgearbeitete Stelzfuss nach einer Oberschenkelamputation getragen wird, und, was nicht zu übersehen ist, bei dem fortschreitenden Wachsthum der unbemittelten Patientin eine Abänderung mit nur unbedeu- tenden Kosten gestattet.
Ankylose des linken Kniees in flectirter Stellung; Resection des Gelenkes; partielle Gangrän der Wundlappen. Heilung nach 3 Monaten. Resultat nach 2\ Jahren. — Louise Schwartz, 12 Jahre alt, wurde am 11. October 1869 in die chirurgische Klinik mit Ankylose des linken Kniees aufgenommen, die nach spontaner Heilung eines seit 6 Jahren be- standenen, zuletzt in Eiterung des Gelenkes übergegangenen Tumor albus ent- standen war. Das Knie war unter einem rechten Winkel unbeweglich gestellt, an dessen Vorder-, sowie an jeder Seitenfläche zahlreiche, trichterartige, mit den Knochen verwachsene Narben vorhanden, die Kniescheibe erschien auf den äusseren Femoralcondylus verschoben, beide Gondylen stark aufgetrieben, die verdünnte Haut straff über das Gelenk gespannt; der Umfang des ankylosirten Kniees im Vergleiche zum gesunden um 2 Cm. vergrössert Die Länge der gesunden Ex- tremität betrug 65, der kranken, in hohem Grade abgemagerten 62 cm., letztere daher um 3, überdies der Fuss sowohl im Breiten- als Langendurchmes9er um l\ Cm. verkürzt Mehrfache trichterförmige, mit den unterliegenden Knochen fest adhärirende Narben an beiden Hand- und Fussgelenken, an der vorderen Fläche beider Unterschenkel, und ein käsiger Abscess in Folge Vereiterung der submaxillaren Lymphdrüsen waren unzweifelhafte Anzeichen einer weit gediehe- nen Scrophulose bei dem sehr abgemagerten und anämisch aussehenden Kinde. Resection am 25 October in der Chloroformnarkose. Nach Querschnitt durch die Haut unter der Kniescheibe bis auf den Knochen löste ich mit einem Raspa- torium das Periost sammt den Integumenten zuerst nach oben, hierauf in einer geringeren Ausdehnung rings um die Epiphyse der Tibia ab, und excidirte einen Keil aus dem Gelenke, davon der grössere Antheil- auf das Femur, ein gerin- gerer auf die Tibia gefallen war. Nur eine Arterie musste am inneren Wund- winkel unterbunden werden, hingegen konnte die Blutung aus dem resecirten Femur nur mit Mühe, erst nach wiederholtem Uebergiessen der Knochennäcbe
Beiträge zu den Resectionen.
mit einer wein geistigen Lösung von Carbolsäure, mm Stillstand gebrat Die Vereinigung der Wunde, sowie die Immobil isirung der Extremit auf dieselbe Weise, wie in den voranstehenden Fällen. Caibolsäureie Höhe des ezcidirten Seiles betrug nach vorae 6, nach hinten 1( ( Resections flächen in hohem Grade sclerotisch, in den Diploezellen ei: fässreiches Mark eingeschlossen. Anstatt der Synovialis der Seiten- u linder fand man ein lockeres, feinkörniges Fettlager in der Umgebt Epiphyaen angehäuft. Nach Maceration des Präparates, erschien das ] der Tibia in der ganzen Ausdehnung, hingegen die Kniescheibe mit <j ren Oberschenkel knorren nur mit einem Dritttheil ihrer Oelenkflache- lusmasse verschmolzen, nährend der Rest dachförmig über die Fossi dyloidea hinausragte. Nach' der Operation bedeutendes Wandfieber, w gegen den 11. Tag abnahm. Wundschmerz und krankhafte Ereci Oberschenkels in massigem Grade vorhanden. Beim Verbandwechsel a erschien die obere Wnndlippe zum Theil brandig, daher die Suture wurden- Am 6. Tage stiess sich der brandige Streifen ab, doch b resecirten Knochenfischen durch den unteren Lappen noch binlänglic nnd in ihrer Lage nicht gestört. Eiterung massig, trockener Deckvert 17. November musste ein am Famur oberhalb der Kesectionsnarbe en Abscess mit dem Fi! um candens eröffnet werden; die Höhle schiosa si< 22. November. Am 9. December (46 Tage nach der Operation) « eine feste Callusierbindung zwischen den resecirten Knochen vorhanc December wurden die ersten Gehversuche angestellt. Am 21, Jan wurde das Mädchen geheilt entlassen. Die gesunde Extremität mass I seciite 56 Cm. Die Differenz, 9 Cm-, wurde am Schuh durch einen Sockel ersetzt, tm Harz 1872, 2$ Jahre nach der Operation, war di des Oberschenkels an der resecirten Seite um 1 Cm. geringer, als a sonden, die Waden beiderseits gleichmässig stark geformt, der Fuss cirten Seite im Verhältniss zum gesunden in seinem Durchmesser ver operirte Extremität hatte eine Länge von 68, die gesunde 72 Cm., e daher in dieser Zeit um 2 Cm. zumeist auf Kosten des Unterschenkel sen. Die Differenz von 14 Cm. zwischen beiden Extremitäten wurde Beckenneigung von 4 Cm. auf 10 herabgemindert, demgemäss auch f höhung der Schuhsohle auf die oben gedachte Weise Sorge getragen, das Mädchen zu geben und die gewöhnlichen Arbeiten bei der Baus zu verrichten im Stande war.
Auf die Ausführung der Resection übergehend, ich, das», mit Ausnahme des ersten, in der Uebersichtstal geführten Falles, in dem das Gelenk durch einen doppe] penschnitt geöffnet, hierauf jede Epiphyse einzeln resecirt Patella exstirpirt wurde, in allen übrigen ein Querschn: der letzteren von dem einen zum gegenüberliegenden ' zur Blosslegnng des Gelenkes in Anwendung gezogen wo Dabei wurde die Gelenkhöhle nicht eröffnet, nur nach
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Dr. A. Bryk,
gung 4er Haut durch mehrere, dicht am Rande der Wundspalte geführte Messerzüge, die Geschwulst am Ober- und Unterschen- kel so weit blossgelegt, nm den ersteren nahe am oberen Rande der Kniescheibe, die Tibia hingegen in einer angemessenen Ent- fernung von der Gelenkfläche durchsägen zu können, nachdejn vorher die Kapsel in der Richtung des beabsichtigten Sägeschnit- tes senkrecht auf den Knochen durchschnitten, und das Knie, um einer regelrechten Trennung der Weichtheile und Knochen versichert zu sein, unter einem rechten Winkel festgestellt wor- den war. Das Resultat einer solchen Schnittführung ist die Weg- nahme beider Epiphysen so wie der Patella in der Gestalt eines Keiles sammt dem grössten Theil der ihnen anhängenden fongo- sen Gelenkkapsel, deren Reste unter dem Quadriceps cruris und • in der Fossa poplitea noch nachträglich exstirpirt werden müssen. Dieses von Fergusson geübte Verfahren empfiehlt sich gegen- über dem zuerst erwähnten, durch eine geringere Verwundung und Blutung, ferner durch die im Vergleich zum ersteren um Vieles raschere Ausführung der Resection, und worauf ich einen besonderen Werth lege, durch Vermeidung jeder Zerrung und Quetschung der benachbarten Theile, die stets eintreten müssen, wenn jedes Gelenkende einzeln aus der Wunde entwickelt, nach Ablösung der dasselbe umgebenden Weichtheile resecirt und die Kniescheibe nachträglich ausgeschnitten wird. Endlich ist die Mög- lichkeit der Vereinigung der horizontalen Wundspalte per primam intentionem in ihrer grössten Ausdehnung nicht gering zu veran- schlagen, wodurch die Gefahren der complicirten Fractur, wohin die Resectionswunde unstreitig zu zählen ist, in hohem Maasse vermindert, und die Vernarbung derselben um ein Bedeutendes gefördert wird. Nur der letzte Act, nämlich die Excision der noch vereinigten Knochen aus dem Popitealraume erfordert einige Geduld und Vorsicht, um einer Verwundung der Gefässe und Nerven daselbst vorzubeugen. Nicht immer jedoch gelingt die vollständige Exstirpation der fungösen Synovialkapsel; in allen von mir behandelten Fällen war ich genöthigt, geringe Reste der- selben, welche theils in der Tiefe der Ausbuchtung des Synovial - sackes unter dem M. quadriceps cruris gelegen, theils zwischen den Gefässen und Sehnensträngen der Fossa poplitea eingedrungen waren, zurückzulassen, wobei im letzteren Falle zweimal die Seh-
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Höhe des Knochen- keiles im Ganzen. Cm. |
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OS O iO O kO t- |
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Höhe der Epiph; Ober- schenkel Cm. |
5 5- S 5 5 5 |
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knorpligen nie van der Sache am Unter- schenkel Cm. |
5 5i S ■ S 3 |
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Distanz der Epipbyseu Geteukobe Ober- schenkel Cm. |
5 3 S 3 5 l |
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Alter Jahr |
- ...... „ 3 |
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1 |
Julie Kristoff Israel Isaak Th. Kowalska, Job. Jaworsfci Hsal Vendel Marg. Fierith |
Beitrüge zu den Resectioaen.
Ans dieser Tabelle ersieht man, dass constante i Älter proportionale Entfernungen zwischen der intermediär pelscbicht und der Gelenkfläche einer Epiphyse nicht t daher die aus normalen Verbältnissen des Knochenwac für die Resection des Kniegelenkes abstrahirten , anf di tung jenes Knorpels abzielenden Verhaltungsregeln an gisch veränderten Kniegelenken sich nicht verwerthen las ergiebt sich ferner, dass der ungewöhnlich grosse Abs' intermediären Knorpelschicht von der Gelenkoberfläche t theils von der Intensität der rareficirenden Ostitis abhä wesen ist, in Folge deren die spongiöse Substanz der ] anfgetrieben wurde, und die damit zusammenhängende zunähme selbst nach theilweiser, oder anf den grösser des Gelenkendes in den späteren Stadien sich ausbi Seierose unverändert geblieben ist. Diese Alterationen ( nicht, ein genaues Abschätzen der Entfernung des epij Knorpels von der Gelenkoberfläche während der Operati gleich nicht geleugnet werden kann, dass sie jenen Vi nach denen die Resection erst nach Freüegung der Geh vergenommen wird, in manchen, jedoch nicht in allen F statten kommen werden. Denn es darf nicht übersehen dasB, wie schon vorhin angedeutet wurde, gerade im dieses Knorpels und oft auch jenseits desselben, Absce kommen, welche bei der zuletzt erwähnten Resections nicht so sicher zur Erkenntniss kommen, und deren Zu sung Gefahren heraufbeschwort, die im günstigsten F Verlust des Gliedes durch die OberBchenkelamputation n zu ziehen, meistens jedoch in Folge von Pyämie den letha gang nach der Operation zu beschleunigen geeignet sim die Folgen anbelangt, welche ans der tbeilweisen oder gä Wegnahme der knorpeligen Jüpipnysenlinie auf das spätere tbum der Extremität resnltiren, so sollen dieselben weit« noch näher gewürdigt werden, hier mögen noch einige Bemerkungen über die Nachbehandlung beigefügt wei
Die resecirte Extremität wurde in eine Price'sch gepolsterte Schiene gelegt, beide Fragmente, noch wähl tiefen Chloroformnarkose genau coaptirt , und in dies durch fünf breite Pflasterstreifen, jeder in mehreren Toi
510 Dr. A. Bryk,
das Glied gelegt , befestigt. Nach Vereinigimg der Wunde mit mehreren umschlungenen Nähten and Offenlassen der Wandwinkel, aas denen nach Umständen die Ligaturfäden heraushingen, fixirte ich die so beschaffene Extremität an das Becken durch eine zweite, in der Gegend des Kniegelenkes mittelst eines Stahlbogens unter- brochenen Seitenschiene, deren Oesen in die seitlichen Haken der Ruheschiene eingriffen, und welche durch einen gepolsterten Gart am Becken festgehalten wurde. Die vereinigte Wandspalte bedeckte ich mit in Chlorkalk- oder Carbolsäurelösung getauchter Charpie, and darüber mit einer Compresse, dagegen den Ober- and Unterschenkel mit einem Spreukissen, jedoch mit Ausschluss der Wunde, worauf eine vom Fuss bis zur Ingainalgegend lau- fende, das Glied sammt der Seitenschiene einschliessende Roll- binde den Verband der Extremität vollendete, welche in die Salt er 'sehe Schwebe gelegt wurde. Auf diese Weise liess sich eine vollständige Immobilisirung des Gliedes and Beckens zugleich erzielen, and war die Möglichkeit gegeben, nach Abnahme der oberflächlichen Bindenstücke sowohl die Wände, behufs der täg- lich vorzunehmenden Reinigung, als auch die Extremität in ihrer ganzen Aasdehnung besichtigen za können, am nach Erforderniss der Zufälle das Nöthige einzuleiten, ohne gezwangen za werden, die einmal gegebene fixe Lage verändern zu müssen. Eisbeutel in den ersten Tagen nach der Operation wurden in der Regel in allen Fällen angewendet, und später, je nach dem Verhalten der Eiterung, zur feuchten Wärme, oder dem Watteverbande der Uebergang gemacht, in einigen prolongirte Bäder in Anwendung gezogen, während die Application antiseptischer Mittel anmittelbar auf die Wunde anter allen Umständen nicht verabsäumt wurde. Bei dieser örtlichen Behandlung and bei Berücksichtigung ange- messener hygieinischer Vorsichten, neben Verabreichung einer, dem jeweiligen Wundzustande entsprechenden nahrhaften Kost, wurde die Vernarbung der Hautwunde und die Anbildung eines festen Gallus zwischen den resecirten Knochenenden in einer verhältnissmässig kurzen Zeit herbeigeführt, wenn sich keine den Wundverlauf störenden Gomplicationen hinzugesellt hatten, wie aus folgender Beobachtung zu ersehen ist.
Tumor albus des linken Kniegelenkes seit 6 Jahren; frucht- lose Behandlung durch Tonica und Vesicantien; Besection des
Beiträge zu
Gelenk«!; nekrotische Trümi neck 3 Moneten; Kesultatnac 14 Jahre alt, Dienstmädchen, wurd linken Kuieea aufgenommen. Seit ( die klinische Behandlung, and wurd lusen, d&ss die Geschwulst des Knie Schmerzen heru mm gehen im Stande an, und kehrte nach einer zufällig! frohere, jedoch in jeder Beziehung i «treckten und um 1 Cm. verkürzten 4 Cm. im Vergleich mm gesunden i nach aussen auf die äusseren Obersc Kniekehle luiiit, bei passiven, auf d gen ein knarrendes Geräusch im Gel bar. Deutlich ausgesprochenes Gern: mit Leberthran und Eisen innerlich anBMrlkb, nach vorgtngiger Flxirunf ■ sich fruchtlos. Die Anschwellung wi Ksslust und Zunahme der Gelenkscb Am 20- April 1368 fährte ich in de gelenkes aus; die Vereinigung der in der Resectionsschiene und Schwel voranstehenden Fällen. Garbo I säure die Wunde. Massiges Wundfieber, j des reseeirten Gliedes. (Subcutane Verbandwechsel am 24. April ersc schwollen, jedoch die Knocbenenden eine geringe Menge von dünnflüssig« setzt Die Hefte wurden an 28. Ar. bis auf die beiden Wundwinkel, die sonderten: kein Fieber, gesteigerte I narbe in der Mitte auf, und man des Oberschenkels sowohl mit der 8< warmem Wasser die Anwesenheit ein mit dem Filiim candens gespalten w Knochen 30 Tage nach der Operatioi Unter Anwendung von prolongirten bis Endo Juni, im Juli begannen di der Operation, wurde Patientin gebei" 76, die resecirte 71, die Verkürzung eine Höhe von 4 Cm., davon 2—3 ; Die fnngösen Schwarten der Synovia mischt, sonst grau weiss, stellenweis< innen in zottige Fortsätze, 'besondert mit ähnlichen, ans den gleichfalls s
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Dr. A. iJry«,
springenden vielfach verschmolzen. Der innere Meniscus zum Theil, der aussen ganz, ebenso die Seitenbänder geschwunden. Die inneren Coudylen beider Knochen stellenweise vom Knorpel Überzuge entblösst, die DecubituastelJen erweicht Am äusseren Femoralcondylus befand sich eine hochgeröthete Schicht markiger, aus dem osteoporotischen Knochen auswachsender Zapfen vor, die hier auf- liegende Patella zeigte eine mehr als Bohnengrosse Decubitusgrube, welche von rauhen, zackigen Knochenrändern eingefasst, und vom Knorpelüberzuge entblösst war. Dieser fehlte auch am Gondylus extern, tibiae, wo sich ein Linsengrosser Sequester inmitten einer erweichten Knochenvertiefung befand. An den Fe- moralcondylen überwog die Sclerose der spongiosen Substanz, und war nur das an die Gelenkfläche zunächst grenzende Knochen Stratum rareficiit Im äusseren Femoralcondylus fand man einen etwa Kirschgrossen, mit Knochengrus gefüll- ten Abscess. Die Tibiaepiphyse erschien durchgängig osteoporotisch. Im Fe- bruar 1872 fand ich folgenden Zustand: Becken nach links um 3 Cm. geneigt- Lange der gesunden Extremität 81, der operirten 76 Gm. Daher eine Ver- kürzung der letzteren um 5 Om. vorhanden, die aber durch die Beckenneigung auf 2 Gm. reducirt wurde. Fierith ist im Stande, mehrere Stunden ohne Er- müdung zu gehen, der Gang ist ungezwungen, ohne eine Spur von Hinken.. Im Vergleich zum Befunde nach der Operation war während dieser Zeit eine jede Extremität um 5 Gm. und die resecirte vornämlich auf Kosten des Unter- schenkels gewachsen, was sich daraus ergab, dass einmal der Unterschied in dem Längenausmaass zwischen den Oberschenkeln (der gesunde maass 46, der rese- cirte 42 Gm.) 4, hingegen zwischen den Unterschenkeln (der gesunde 35, der resecirte 34) nur 1 Gm. betrug, das andere Mal der Umfang des rececirten Ober* schenkeis nur um 3 Gm. im Vergleich zum gesunden differirte, hingegen die Dicke beider fleischigen und gut entwickelten Waden sich gleich geblieben war.
Unter den wichtigeren Complicationen bei ßesections- wunden des Kniegelenkes standen die Abscesse oben an. Ihre Entstehung war zunächst abhängig vom Zurückbleiben der Reste der fungös entarteten Synovialmembran unter dem Extensor cruris, daher sie ohne Ausnahme an der vorderen Fläche des unteren Dritttheils des Oberschenkels und ausserdem in zwei Fällen in der Kniekehle vorkamen, hier aber einmal zum Theil auch der Eröffnung der Sehnenscheiden der zufällig zerschnittenen Mm. semitendinosus und semimembranosus ihren Ursprung ver- dankten. Daneben waren heftige Muskelkrämpfe und damit zu- sammenhängende Verschiebungen der Fragmente noch als mitwir- kende Ursachen anzusehen, durch welche die Abscessbildnng in den Umgebungen der Resectionswunde begünstigt wurde. Die Zeit, in welcher die Abscesse entstanden, war verschieden; beim acuten Verlauf trat die Eiterung in dem Synovialsacke unter dem Quadriceps cruris schon zu Ende der zweiten, meistens zwischen
Beiträge zu den Res
der dritten and sechsten Woche nach nischen dagegen erst gegen den vie der Operation ein, nachdem eine 1 zwischen beiden Fragmenten bereits e war die Zerrung der Karbenmasse vo Ursache davon t indem die Kranken versuche anstellten. Nur einmal bc Draisirnng dieser Höhle in die Fossa schon oben ausführlich mitgetheilte Grund, mit diesem Verfahren zufried schritt ich zur Eröffnung der Eiterhe ausgiebiger Weise frei, um eine we secretes im Voraus unmöglich zu mi der Galvanokaustik bediente, gescha für ein anscheinend absonderliches Ve eine Bistouri eben so gut ersetzt we Berücksichtigung des Umstandes, dasi ein heftiges 'Wandfieber and ein eben heruntergekommenen Kranken, jeder verlust, nicht gleichgültig ist, und e gedehnte Brennschnitte in entzünde Gefähr einer später dazu kommende überhaupt derlei Wanden bei weit zuständen nicht selten verhältnissm pflegen.
Eine andere Complication, die ic Bectionen des Kniegelenkes einmal b< myelitis. Grosse Empfindlichkeit < Operation, welche sich in den ersten mehr steigerte und von heftigen Rf war, neben vorwaltender entzündliche Epiphysen mussten als prädisponire stehung angesehen werden. Ich wei drang der Ausgänge der KniegelenV theilen, und gehe sogleich zum Ery; beobachtet wurde, in einem Falle nac Folgen für die Resections wunde ablief verlauf auf eine nachtheilige Weise ci
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514 Dr. A. Bryk,
die Vereinigung der Knochenenden darch Callas in hohem Grade gefährdete, im zweiten Falle durch Mitbetheiligung innerer lebens- wichtiger Organe die Erschöpfung des Gesammtorganismus herbei- führte; im dritten endlich eine in den ersten Stadien befindliche Lungentuberculose zur vollen Entwicklung brachte und in beiden den lethalen Ausgang beschleunigte.
Spontan geheilter Tumor albus mit fibröser Ankylose des Kniees in gestreckter Lage; Nekrose der Tibia-Epiphyse nach 13 Jahren. Resection des Kniegelenkes. Erratisches, von der Wunde über den ganzen Korper sich ausbreitendes Erysipel durch 6 Wochen. Encepbalitische Zufälle. Tod in der 8. Woche nach der Operation. Section. — Leopold Tissel, 20 Jahre alter Schmiede- geselle, wurde von mir im 4. Lebensjahre an fungöser Entzündung des rechton Kniegelenkes behandelt Mehrere periarticuläre Abscesse mussten geöffnet, die Contractur des Kniees durch allmälige Streckung beseitigt, Eisen und Leber- thran innerlich verabreicht werden, bis nach ungefähr 3 Jahren eine Genesung mit einer im Knie versteiften und dazu bedeutend verkürzten Extremität so weit erfolgte, dass der Kranke damals Anfangs mit Hilfe einer Krücke, später mit einer erhöhten Schuhsohle ohne Unterstützung zu gehen im Stande war. Dieser Zustand erhielt sich ungetrübt durch 6 Jahre. Im 14. Lebensjahre be- gann, nach Angabe des Kranken, der inzwischen von hier weggezogen war, das v Knie unter bedeutenden Schmerzen anzuschwellen, und Öffnete sich an der äusse-
ren Seite des Gelenkes freiwillig ein Abscess, der nach mehrmonatlicher Bett- lägerigkeit sich schloss. Von da an kamen zu verschiedenen Zeiten Abscesse an anderen Stellen des Gelenkes znm Vorschein, die spontan aufbrachen und s£t nach mehrwöchentlicher Dauer vernarbten. Der letzte entstand zu Ende des
P Jahres 1870 nach Aufbruch einer seit sieben Jahren in der Nachbarschaft des
? ' äusseren Tibiaknorrens vorhanden gewesenen Narbe, und war bis zur Aufnahme
$ des Patienten in die chirurgische Klinik am 31. Januar 1871 offen geblieben.
In Folge des Aufenthaltes während der letzten Jahre im südlichen Ungarn er- krankte Tissel am Wechselfieber durch 4 Monate, und genas erst nach Ueber- siedelung hierher, ohne Zuthun einer medicamentösen Behandlung. Sein Aus- sehen war in hohem Grade cachec tisch, Leber und Milz waren vergrössert, jeue Bewegung wegen Schmerzen im Kniegelenk unmöglich. Die rechte Extremität erschien auf Kosten des Unterschenkels um 4 Gm. kürzer, als die linke, das Volumen des gestreckten afficirten Kniees um 3 Gm. vergrössert, Ober- und i Unterschenkel dieser Seite in hohem Grade abgemagert, der Fuss im Längen-
| . durchmesser um 1 Gm. verkürzt. Hochgradiges Genu valgum mit Verschiebung
i der Patella auf den äusseren Oberschenkelknorren. In der Umgebung des
' Kniees, sowohl an der Vorderfläche, als auch in der Kniekehle, zahlreiche, mit
dem Knochen fest adhärirende Narben vorhanden. In der Gegend des äusseres V Tibiaknorrens befand sich die Ausmündung einer Fistel, durch welche eine
Knopfsonde in eine Tiefe von 6 Gm., eine Cloake passirend, in eine geräumig* Knochenhöhle gelangte, aus der ein äusserst fötider Eiter floss. Ausserdem be-
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Beiträge zu den Resectior>en.
fand sieb noch ein zweiter Sinus, welcher oberflächlich unter der Sehne des M. biceps femoris in einer Ausdehnung von m aufwärts führte und mit dam erwähnten Hohlgesebwüre in Nach Spaltung der Hautdecken in der letztgedachten Richtung niederholte Untersuchung so viel ermitteln, dass die in der Tib liehe Absceashühle bis nahe an den Gelenkraum aich erstreckt' selbst ein Sequester eingeschlossen war, dessen Beweglichkeit': friedigender Sicherheit feststellen Hess. Zur Amputation 4 wollte sich Patient nicht herbeilassen, jedoch den zweifelhaft! section (ersuchen, welche, nachdem durch Verabreichung eine sich das Allgemeinbefinden gebessert und der Milztumor nac sieh verkleinert hatte, den 20. März in der Chloroformnarkose Die ziemlich profuse Blutung aus den Knochenflachen wurde r löster Carbolsaure gestillt. Der eicidirte Keil maass 5 Cm., Femoral-, 2 auf die Tibiaepipbyse fielen; deutlich ausgeprä Knochenusur an beiden äusseren Condjrlen, deren Oberfläche a Der Knochenabscess nahm den ganzen Süsseren Tibiaknorren eigentlich aus zwei Hälften, die durch einen engen Spalt mit den waren. Die näher der Fistel mtmdung gelegene war Walin hielt Jauche, die einwärts nach der Mitte der Epiphyse hin bt grosse, war mit käsigem Eiter gefüllt, und achloss mehrere nel der spongiösen Knochensubstanz ein. Die Abscesshöhle war ossiflrirten Periostschwarten, im Uebrigan von sclerosirter, sp umgeben, von der Gelenhnönle durch eine kaum Papierdicke K schieden Auch im Condylus int. femoris befand sich eine i grosse leere Catität mit glatten sclerotiscben Wanden. Syi mit der Vorderfläche des äusseren Oberschenkel knorrena, sowie i fibröse Adhärenzen zwischen beiden inneren Knorren der sich den Knochen sind noch schliesslich zu erwähnen. An Längs* die spongiöse Substanz in hohem Grade sclerosirt, der interne wohl am Femur, als . auch an der Tibia geschwunden. Ni wiederholtes Erbrechen mit Unterleibs schmerzen bis zum Abi nackige Ischurie bis zum 9. Tage, welche täglich ein mehnnali erforderte, sich aber dann ohne weiteres Zuthun verlor. Der am 2. Tage nach der Operation Carbol säurehaltig. Gleich na heftiges Huskelzucken in der betreffenden Extremität, welches s Morphiuminjectionen kaum beschwichtigt werden konnte. Bein am 2. Tage massige Anschwellung der Kniegegend, mit Abgar. blutig gefärbten Flüssigkeit. Mit der Acme des Wundfiebei schien ein über den Oberschenkel und die rechte Beckenleite t sipel, wogegen die abortive Behandlung sich ohne Nutzen breitete sich allmälig nach oben über den Unterleib, nach unlei schenket und Fnss aus. Am 8. Tage nach der Operation er Nachblutung aus der Wunde, welche auf die vorhin erwähnte ' bolsäure gestillt wurde. Die mit einem fibrinösen Eiaudflt bt
r'l
516 Dr. A. Bryk,
spalte klaffte nach Abnehmen der Hefte und wurde durch Heftpflaster
pyogen, die Secretion war jauchig; heftige Schmerzen mit intensivem
yreu der Extremität bestanden trotz der freigebigsten Yerabreidiang
innerer narkotischer Mittel; die Temperatnrhöhe blieb durch nahezu 3
wahrend der abendlichen Exacerbationen ununterbrochen auf 40* C. umä ati-
uber. Am 14. Tage nach der Operation gesellten sich zu dem Tom ütm uni
Halse auf das Gesicht skh ausbreitenden, und besonders um im uUmihjafrt
und die Nasenlocher am Intensivesten auftretenden Bothlauf noch Bate^merz
und Schlingbeschwerden, die tob einer membranösen Aus*cmui£zmi£ auf ies
Tonsillen, der hinteren Rachenwand und dem Sande des Verum ■ftftmiigTig
Cauterisation der Theile mit Lapis intern. Gegen dem 15. Tmr inmk inr •
rati*u fiel iwar die Temperatur wahrend der Abendefareseemz auf 3&— SfltJ
aber dies wahrte nur kurze Zeit, denn schon am 17.
m**$ die HC>he tou 409 C auf der sie skh in ungesehwiemter f uwuBUiic iura
w>«le li Tage erhielt. In dieser Zeit breitete skh die Rose auf mar Sxex zxl:
d*a Kv^pf bis zum Nacken aus: die friher leichtes Zmlmmmm s. mur jiuw \ vll
Rxtremitit poienxirtea skh zu allgemeinen donischem IvrimmmmL nm yi*
Fiurung der Kaxvhen ii;u$*nsch machrem. und §chliess£xz ihm liun min n?~
Ferner durch die Ww*d>pahe zur Fvvs* hatfem, Patient vwpn* nimnm~niiii t*t-
ant das BewTtssc^iU «z*i veruei im IVäriem: es Hmrm Psoas mobes» ILubt xcl^
Strabismus v-»ai>er*ems kiaza ^CÜaia. smJxvhmr. gr. 28. p. die .. Izsc auz ZZ Tae*
t^HsV skh das Err^r^i am K*p*. mmi trat eene mamfcmme Imnm^imnmguH. zur
Rvttvke&r des Bewmssss<ecrs und Auf&rae der Eramuäe eam. Aaum tat Stnixmz
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Beitrage zu den Resectionen. 517
bestand, inmitten einer sclerosirten, bindegewebigen Umgebung der Hirnsubstanz. Das Hark blutleer, von fester Consistenz, in den Seitenkammern einige Tropfen, am Schädelgrunde 2 Drachmen klares Serum; im Sinus transversus alte wand- ständige fest adbärirende Thromben auf der rechten Seite vorhanden. Die Lun- gen zusammengefallen, in den oberen Lappen blutleer, trocken, in den unteren mit blassröthlicbem Schaum gefüllt, an der Diaphragmafläche mit einer dünnen, fest adhärirenden, jedocb ablösbaren Membran überzogen. Hier befanden sich auch vereinzelte, jederseits etwa 5—6, etwa Hirsekorngrosse, gelblich graue, dem miliaren Tuberkel vergleichbare Knotehen, davon die meisten «am Durchschnitte fest, trocken und unter dem Mikroskop aus Bindegewebe zusammengesetzt er- schienen, die übrigen eine serös gelbliche Flüssigkeit beim Drucke entleerten, und von ödematösem Lungenparenchym eingeschlossen waren. Im Herzbeutel 2 Unzen Serum, das Herzfleisch blass, mürbe, in den Hohlen und grossen Ge- fässen geringe Mengen von theils flüssigem, tbeils locker geronnenem Blute an- gesammelt. Klappen normal. Die Leber gross, mürbe, fetthaltig. Die Milz mehr als um das Dreifache vergrössert, die Kapsel stark gerunzelt, an ihrem hinteren Rande eine keilförmige, tief in die Substanz reichende fibröse Narbe vorhanden, das Parenchym breiig erweicht. Die Nieren vergrössert, blutarm. Die Cortiealis blassgelb, mürbe. Die Schleimhaut des Magengrundes von hä- morrhagischen Erosionen durchsetzt. Am Kreuzbein ein ausgedehnter Decu- bitus, die Resectionswunde verjaucht, beide Knochenenden von Periost entblösst, die hintere Oberschenkelfläche bis zum Sitzbein von Jauche unterminirt. In den Venen des Oberschenkels und der Beckenhöhle eine geringe Quantität von flüssi- gem Blut vorhanden.
Dieser Fall illustrirt den Erfolg und die Dauer der soge- nannten spontanen Heilung der weissen Eniegescbwulst bei jugend- lichen Patienten der ärmeren Bevölkerungsciasse, denen es nicht möglich ist, für eine anhaltende Schonung des afficirten Gliedes Sorge zu tragen, und bei denen nur zu häufig die noch nicht völlig getilgten constitutionellen Ursachen, die noch vorhandene Prädisposition zum Recidive in hohem Maasse unterhalten. Auf das Meritorische des Falles übergehend, sind vor Allem die Fol- gen des Erisypels hervorzuheben, die sich örtlich, durch massen- hafte EitercollectionoD in der Umgebung der Resectionswunde, all- gemein durch die lange Zeit unterhaltene Infection des Blutes manifestirt und in den diphtheritischen Ablagerungen Rachenpar- tien, den metastatischen Lungenherden und im Gehimabscess ihren Ausdruck gefunden haben. Was nun die metastatischen Herde in der Lunge anbelangt, so kommen dieselben beim Eri- sypel in sehr geringer Zahl nur selten zur Beobachtung (Busk), auffallend war dagegen der Umstand, dass die darauf bezüglichen Symptome bei Lebzeiten des Patienten nicht offenbar wurden, und
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in anatomischer Hinsicht die Thatsache bemerkenswerte, dass die- selben, mit Ausnahme von 2 — 3 Knötchen, die noch puriforme Detritusmassen enthielten grösstenteils vernarbt erschienen. Viel schwieriger ist eine Erklärung des an der Spitze des rechten Hinterlappens an d^r Gehirnoberfläche liegenden Abscesses zu ge- ben. Gegen die naheliegende Annahme, derselbe sei gleich den Lungenmetastasen embolischen Ursprungs und aus derselben Quelle abzuleiten, Hesse sich einwenden, dass der Durchgang von Pfropfen durch die Lungencapillaren in die gleichnamigen Venen, und von da durch das linke Herz in die Arterien, noch sehr viel Schwie- rigkeiten darbietet, abgesehen von der Localität des Abscesses, die mit einer solchen Entstehung schwer vereinbar ist. Eine an- dere Möglichkeit für dio Entstehung derselben wäre nach dem Sectionsergebnisse in der marantischen Thrombose der Kopfhaut- venen 2^u suchen ; es lässt sich nämlich gegen die Annahme nichts einwenden, dass die dort vorhandenen Pfropfe bis zu den .Blut- leitern der Dura mater, und von da bis zur Gehirnoberfläche sich fortgesetzt, und einerseits durch Störungen in der Circula- tion zu entzündlichen Oedemen der äusseren Haut, so wie der Hirnumhüllungen geführt, andererseits in Folge der dem Blute unter den gegebenen Verhältnissen beigemischten putriden Säfte die Gefässwand zu eitrigen Infiltrationen und nach Durchbrach derselben, die Gehirnsubstanz zur Eiterung veranlasst haben. Möge man nun die eine oder die andere Erklärung gelten lassen, Thatsache bleibt es immer, dass die von practischen Aerzten von jeher urgirte Mitleidenschaft des Gehirnes bei der Wanderrose am Kopfe nnd am Gesichte einer reellen Unterlage nicht entbehrt, und sich nicht allein auf die von der erysipelatösen Infiltration der Kopf- und Halshaut in den Gehirnvenen bedingte Stauungs- hypermie beschränkt, sondern unter bestimmten Verhältnissen vom eitrigen Zerfall der Gehimsubstanz selbst, begleitet werden kann. In Betreff der Todesursache ergiebt sich aus der Section und in Uebereinstimmung mit dem klinischen Verlaufe, dass dieselbe we- der vom Gehirn noch von den Lungen ausging , vielmehr in der lange vor der Operation durch Malariasiechthum vorbereiteten, so- dann durch das Wundfieber und die profuse Eiterung beschleu- nigten Erschöpfung des Kranken gesucht werden müsse. Dieser Fall spricht auch nebstbei für die von Strom ey er hervorge-
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hobene ungünstige prognostische Bedeutung der Milztumoren naefa grossen Operationen, und bat man jeden Grand anzunehmen, dass die Amputation dea Oberschenkels ein besseres Resultat nicht geliefert haben würde.
Ein Fall von Kniegelenksresection kam bei einer mit Lun- gentuberkulose behafteten Patientin vor, und schliesst sieb an eine analoge Beobachtung von Price an, in welcher der Kranke zur Zeit der Resection in den ersten Stadien dea genannten Lei- dens sich befand. Es scheint, dass die Abwesenheit aller, wie immer gearteter nachtheiliger Einflüsse nach der Operation, als eine unabweisbare Bedingung für den günstigen Erfolg angesehen werden müsse, widrigenfalls das Lungenleiden sich mit einer Schnelligkeit entwickelt, die sich durch kein Mittel aufhalten laaat, and den Operirten noch vor vollständiger Vernarbung der Wunde in kurzer Zeit dahinrafft.
Tumor albus von dreijährigem Bestände, complicirt mit Lun- gentuberkulose in den ersten Stadien. Exeision des Gelenkes, Consolidation der Fragmente durch Csllns innerhalb 40 Tagen. Nachträgliche Absceise in der Umgebung der Rcsectionswunde mit trägem Heiltrieb. Wanderrose; rasche Zunahm« der tuberku- lösen Lnngenpbtbise. Tod 6 Monate nach der Operation. Catha- rina Batists, 18jährige ledige Dienstmagd, zog sich im Jahre 1863 nach einem Falle auf du rechte Knie eine Entzündung desselben zu, welche sie nicht abhielt, ihren Dienst wie gewöhnlich zu verrichten, nur dass sie gelegent- lich, wenn die Schmerzen heftiger wurden, kalte Wasserumscbllge auf das ent- zündete Gelenk anwendete und einige Tage das Bett hütete. Im Winter des- selben Jahres stürzte sie beim Ausgleiten auf dem Eise nochmals auf dasselbe Knie, welches darauf viel mehr anschwoll und wegen heftiger Schmerzen das Gehen nicht mehr gestattete. Verschiedene dagegen gebrauchte äussere Mittel wann fruchtlos, daher sie am 31. März 1871 in die chirurgische Klinik sich aufnehmen liess. Der Umfang des rechten Knieos war um 7 Cm. grösser als der des linken, die rechte Extremität gegenüber der gesunden um 3 Cm. w- kürzt; pralle, sehr schmerzhafte, von Taricöeen Hautvenen durchzogene Geschwulst mit ausgebreiteter Fluctuation auf der äusseren Seite des Gelenkes. Die Pa- tella erschien auf den Äusseren Femoralcondflus, die Tibia zum Theil nach hinten in die Fossa poplitea gewichen; hochgradiges Genn valgum and knarren- de» Geraasch bei Rotationsbewegungen in der äusseren Umgebung des Gelenkes wahrnehmbar; Fuss und Unterschenkel in hohem Grade abgemagert Hit Aus- nahme eines loichten Bronchialcatarrhs der Lungenspitzen mit Dämpfung des Percussionstones daselbst, waren die übrigen Organe gesund. Amenorrhoe seit H Jahren; leichte Fieberbewegungen mit abendlichen Exacerbationen. Exeision dea Kniees in der Chloroformnarkose am 24 April, wobei 4 kleine Arterien >. Liaffitail, AnM* t Ctlntafe- XV. 34
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unterbunden werden mussfen. Das resecirte Gelenk hatte eine Höbe von 6 Gm., davon 3fc dem Femur, 2£ der Tibia entsprachen. Tumor albus-Sch warten weich zerfliessend, in der Umgebung der äusseren Condylen ein Hühnereigrosser, mit fötidem Eiter und käsigen Flocken gefüllter Abscess vorhanden; welcher sich nach rückwärts in die Fossa poplitea erstreckte, und an einer Wall nuss grossen, mit rauhen Wänden versehenen Aushöhlung der hinteren Fläche des äusseren Oberschenkel knorrens begrenzte, worin nebst käsigem Inhalt nekrotische Trümmer der spongiösen Knochensubstanz sich befanden. Das benachbarte Periost ver- dickt, stellenweise ossificirt. Die Gelenkfläche des äusseren Tibiaknorrens vom Knorpel Überzuge entblösst, rauh und grubenartig ausgehöhlt; die übrigen Ge- lenkflächen gleichfalls ohne Knorpel, jedoch glatt abgeschliffen, sclerotisch ; in der Gelenkhöhle kein Eiter. An Längsschnitten beider Epiphysen vorwaltende Osteoporose, gegenüber der bloss auf die nächste Nachbarschaft der Gelenkober- fläche beschränkten Sclerose der spongiösen Substanz. Ißt Ausnahme einer hartnäckigen Ischurie, die in der ersten Woche anhielt, und die Entleerung des Harnes durch den Gatheter erforderte, war der Wundverlauf nach der Operation günstig und das Wundfieber massig. Beim Verbandwechsel am 27. April fand man eine bedeutende Anschwellung des Kniees mit Ausfluss von blutig gefärb- tem Eiter aus den Seitenwinkeln der Wunde, die Wundlappen ohne Spannung durch die umschlungenen Nähte vereinigt, die Knochen mit den Resectionsfl&cben in unmittelbarem Contact. In den folgenden Tagen schwoll das Knie allmälig ab, die Suturen wurden am 8. Tage entfernt, wobei es sich zeigte, daas die prima reunio der Wundspalte grösstenteils gelungen war. Die Ligaturen fielen zwischen dem 8.— 16. Tage ab. Am 20. Mai klagte Patientin, unter vermehrten febrilen Bewegungen, über stechende Schmerzen in der rechten Brustseite, zu welchen sich Athemnoth, Hustenanfalle und Heiserkeit hinzugesellten, ohne dass die physikalische Untersuchung irgend andere, als die zur Zeit der Aufnahme bestandenen Symptome in den Lungenspitzen nachgewiesen hätte. Sie verloren sich unter Anwendung leichter Diaphoretica und Gataplasmen auf die leidende Seite des Thorax. Am Ende der 5. Woche nach der Operation war bereits ein fester Callus zwischen den resecirten Knochen vorhanden. Die Querwunde ganz, die offenen Seitenwinkel bis auf oberflächlich eiternde Stellen vernarbt. Es schien, als ob die Gonsolidation der Narbe mit gleichzeitiger Obliteration der unter dem Quadriceps cruris nach Wegnahme der fungösen Synovialis zurückgebliebenen Höhle stattgefunden hätte, allein es kam anders; denn als der Kranken, nach Beseitigung der bisher benutzten Ruheschiene, eine freiere Bewegung der Ex- tremität im Bette gestattet wurde, bildete sich in kurzer Zeit an der vorderen Schenkelfläche in der Nähe der Narbe ein Abscess, welcher eröffnet werden musste. Der weitere Verlauf war aber nicht so günstig, wie man zu erwarten berechtigt war, denn es folgte darauf eine Induration der ganzen Umgebung der Resections wunde, die Granulationen blieben welk und missfarbig, der Eiter spar- sam und dünnflüssig. Wiederholte Versuche, eine Besserung des localen Zn- standes durch prolongirte Bäder herbeizuführen, mussten aufgegeben werden, nachdem die Kranke darauf über Seitenschmerzen klagte, mehr als vorher an husten begann, und das bisher blühende Aussehen einem anämischen Zustande
Beiträge zu, den Resectionen.
mit Abmagerung und Vennindemng der Esslust gewichen war. Zut birte das Nacbfieber, welches seit dem Abfall des Wundfieber 38,5 — 30,5" C. ununterbrochen sieh erhielt, zu Zeiten, und trug seit Kräfte verfall der Patientin bei. Im Monate Juni mussten nochmals i scesse in der Nachbarschaft des resecirten. Gelenkes sowohl am Ober am Unterschenkel geöffnet werden, welche ebenso, wie der zuletzt ge: schnitt, keinen Heiltrieb zeigten. Dieter Zustand dauerte ohne sie Schummerung der Lungensymptome bis Mitte August, wo die Krank' durch 14 Tage dauernden Wanderrose befallen wurde. Von diese t wickelten sich die Erscheinungen der Tuberkulose in um erkennbarer mit grosser Schnelligkeit; Patientin verliess auf Wunsch ihrer Auge Hospital am 10. September, und starb in häuslicher Pflege unter d nungen einer rapid fortschreitend on Lungenphthise.
Ausser einem Falle von Nekrose des Femnr in von Osteomyelitis, der weiter unten näher mitgetheil soll, wurde der Knochenbrand nach Resection des Eni noch einmal beobachtet, nnd war, wie ans der bereits a det&illirten Krankengeschichte erhellt, davon abhängig;, bei weiten umfangreichere nnd den resecirten Oberscbei fiberragende Tibiafläche sich znm Theil abgestosst FiBtelbildnngen nach bereits geschehener Vernarl Wände kamen einigemale znr Behandlung vor; sie wa das Resultat der Zerrung nnd Dehnung der das Gelei benden Narbenmassen von Seite der beim Gehen sich renden Muskeln, vornehmlich des Ober-, selten des Ur kels, oder von aus derselben Ursache nnd zu Ende dei bungsproceBses entstandenen Abscessen, die eine lärij fistulös blieben. Sie verzögerten nur die definitive Hei forderten jedoch eine vollständige Spaltung des Hohlgai sie zum endlichen Verschlusse zu bringen. Zu den sei Wnndzufallen nach der Kniegelenkresection gehörten die krämpfe in der operirten Extremität. Im Gefolge d sehen Erisypels gestatteten sie, wie eine bereits oben Beobachtung zeigt, nnr eine ungünstige Prognose, aber t dasselbe gehörten sie stets zu einer sehr bedenkliche! cation, die günstigenfalls den Kranken während der erste nach der Operation in hohem Maasse beunruhigte, d massigen Wundverlauf störte, und die groBste Sorgfalt e um der Dislocation der Knochen vorzubeugen, oder, stattfand, ihr frühzeitig durch geeignete Verbandmittel :
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nen. Hier galt es zunächst, sogleich nach der Operation das un- tere Ende des Femur, welches besonders zur Verschiebung ge- neigt ist, dicht oberhalb der Resectionsstelle auf die bereits früher angedeutete Weise unbeweglich auf der Buheschiene zu fixiren. Dieses konnte aber nur dann in ausreichendem Maasse bewerk- stelligt werden, wenn eine geschwürige Zerstörung der Haut, oder eine andere von der Operation abhängige Wunde nicht vor- banden war, welche das Anlegen von Heftpflasterstreifen oder von Spreukissen zur Depression des " Oberschenkels an dieser Stelle gehindert hätte. Ausserdem haben sich subcutane Injectionen von Morphiumsalzen, oder nach Umständen des Falles innerlich verabreichte grössere Gaben desselben Mittels als ein nicht un- wesentliches Unterstützungsmittel zur Bekämpfung der Zuckungen erwiesen. Entgegengesetzte Verhältnisse in der Nachbarschaft der Resectionswunde erschwerten ungemein die Stabilisirung der Knochenenden, und führten eine fehlerhafte Stellung des Femur zum Oberschenkel herbei, die, nach Verschmelzung beider Kno- chen durch Callus, wenigstens in der ersten Zeit nach der Hei- lung, eine theilweise Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit des resecirten Gliedes zur Folge hatte.
Fangöse Entzündung des linken Kniegelenkes seit 2 Jahren. Periarticulärer Abscess an der vorderen Sehenkelflache, Durch- brach desselben in die Gelenkhöhle. Resection der Gelenkenden, phlegmonöses Erysipel des Ober- und Unterschenkels in der zweiten Woche; Dislocation des Femur durch die Wundspalte nach aussen, Reduction desselben durch einen Druckverband; fester Callus nach 3, Heilung nach 9 Monaten. Hsal Yendel, 12 Jahre alt, Schüler, erkrankte vor zwei Jahren ohne bekannte Veranlassung an links- seitiger Gonitis, die nach mehrwöchentlicher Dauer mit Gontractur des Gelenkes endigte; Patient ging mit Hülfe einer Krücke herum, stürzte jedoch vor 11 Mo- naten auf das leidende Knie, in Folge dessen Schmerz und Anschwellung in erhöhtem Maasse recrudescirten, und sich ein Abscess an der Vorderflache des Gelenkes bildete, der freiwillig aufbrach und fistulös blieb. Bei der Aufnahme in die chirurgische Klinik am 29. November 1870 hatte die kranke Extremität eine Lange von 72,7, die gesunde von 74 Co. ; das kranke Knie einen Umfang von 40 , das gesunde von 27 Gm., der linke Unterschenkel war im Vergleich zum rechten abgemagert, der Fuss in der Entwickelung zurückgeblieben. Die Knie- scheibe erschien nach aussen, der nach auswärts rotirte Unterschenkel nach hinten gegen die Kniekehle verschoben, an der vorderen Fläche der Geschwulst eine Guldengrosse Geschwürsöffnung, durch welche die Sonde mehrere Centimeter tief eindringen konnte, ohne auf einen denudirten Knochen zu stossen; passive
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Bewegungen sehr schmerzhaft, jedoch ohne knarrendes Geräusch im Gelenke, ausfährbar; das Allgemeinbefinden nicht gestört. Am 5. December wurde Patient vom Schüttelfröste befallen, dem eine bedeutend hohe Fieberhitze, 40—40,5° C, folgte, und sich in den folgenden Tagen während der abendlichen Exacerbationen auf derselben Hohe erhielt. Zugleich schwoll das Gelenk noch mehr an, die Schmerzen daselbst nahmen zu, und wurden durch Muskelkrämpfe noch mehr gesteigert Der Zustand hielt durch 5 Tage an, und defervescirte erst, als nach Erweiterung des Fistelganges, aus welchem eine grosse Quantität mit Blut und Synovia gemischten Eiters aus dem geöffneten Gelenke geflossen war. Ich be- nutzte die Fieberremission und excidirte am 12. December das Gelenk in der Chloroformnarkose. Die Coaptation beider Knochen liess sich wegen der Infil- tration der Weichtheile in der Kniekehle nicht sogleich ausfuhren, und musste noch eine Knochenscheibe aus der Epipbyse des Femur entfernt werden, wobei ein Bohnengrosser, mit käsigem Eiter gefüllter Abscess eröffnet wurde. Ein Theil der am Femur befindlichen sclerosirten Wand desselben wurde zurück- gelassen, die Apposition beider Knochen vollendet, und nachdem die Extremität in der Ruheschiene auf die bisher besprochene Art befestigt war, die Wunde in der üblichen Weise geschlossen. Nach der Operation bedeutender Abfall des Fiebers; am 14. December wurden die Nähte entfernt; die horizontale Wund- spalte erschien bis auf die Seitenwinkel per primam reunionem vereinigt, aus, denen normaler Eiter abgesondert wurde: keine Muskelkrämpfe, Esslust und Schlaf ungestört Am 25. December trat der erste Schüttelfrost ein, der sich in den folgenden Tagen wiederholte, mit Steigerung der Fieberhitze, die durch 7 Tage während der abendlichen Effervescenzen auf dem nämlichen Niveau blieb, und von einem über den Ober- und Unterschenkel ausgebreiteten Erysipel be- gleitet war. Die Umgebung der Resectionswunde' schwoll in bedeutendem Maasse an, und wurde das untere Ende des Femur theils durch die Erschütterung der Extremität während der Frostanfalle, theils durch jetzt erst häufigere Muskel- krämpfe zwischen den aufgebrochenen Wundlippen nach aussen derart hervor- getrieben, dass nur die innere Hälfte der Epiphyse mit der gegenüberliegenden Tibia in unmittelbarer Berührung sich befand. Die abortive Behandlung des- Erysipels war erfolgreich; der inzwischen unter dem M. quadriceps cruris ent- standene Abscess wurde von der ursprünglich bestandenen Fistelöffnung gegen den inneren Seitenwinkel der Wunde gespalten. Hierauf Abfall des Fiebers, Abnahme der Anschwellung, jedoch noch immer kein genügender Abfluss des Eiters, welcher in der Fossa poplitea stagnirte. Es wurde daher am 12. Januar hier eine Gegenöffnung angelegt, und durch diese vom inneren Seitenwinkel der Resectionswunde eine Drainröhre durchgeleitet, und bei dieser Gelegenheit die Reposition des dislocirten Femur vorgenommen, welche, nach Herausnahme der Extremität aus der Schiene, erst nach vorheriger starker Beugung des Unter- schenkels gelang. Die aus den Granulationsmassen der Knochen dabei statt- gefunjlene ziemlich profuse Blutung stand nach mehrmaligem Uebergiessen mit in Alkohol gelöster Garbolsäure still. Die Erhaltung der auf der Price 'sehen Schiene neuerdings befestigten Knochen in gegenseitiger Berührung wurde durch einen Druckverband gesichert, welcher darin bestand, dass das untere Ende des Femur mittelst eines Keilkissens und einer Rollbinde nach innen uad unten getrieben, hingegen das Zurückweichen der Tibia durch einen in entgegen-
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gesetzter Richtung wirkenden Gegendruck verhindert wurde, beide aber an der die Extremität an das Becken fixirenden Schiene ihren Stützpunct gefunden ha- ben. Die Wunde bedeckte sich bald mit gesunden Granulationen, welche auch aus der frei zu Tage liegenden Femoralepiphyse üppig hervorsproasten. Schon drei Wochen nach der Reposition war die Verbindung der Fragmente derart befestigt, dass der Kranke durch mehrere Stunden täglich gebadet werden konnte. Am 20. Februar musste noch eine Eiterversenkung von der Fossa poplitea gegen die Mitte der Wade hin eröffnet werden, indess die Wnndspalte an der Vorder- flache sammt dem Sinus und der vorher freigelegenen granulirenden Femoral- epiphyse bereits vernarbt war. Am 12. März (3 Monate nach der Operation), konnte man einen soliden Callus zwischen beiden Unterschenkelknochen mit Sicherheit nachweisen. Die Drain röhre wurde nun beseitigt, die Extremität von den Zehen bis zur Hüfte mit einer Rollbinde eingewickelt und auf einem Spreu- kissen in eine erhöhte Lage gebracht. Die Vernarbung des Fistelganges in der Fossa poplitea und in der Wadengegend erfolgte erst mit Ende Mai. Im Juni begannen die ersten Gehversuche, Anfangs mit Hülfe von Krücken, später ohne diese, mit einem Stützapparate für die resecirte Extremität, der von der Hüfte bis zu den Knöcheln reichte, und mit einem Schuh in Verbindung war, dessen Sohle entsprechend der Verkürzung des Gliedes erhöht wurde. In Folge dessen bildete sich durch Zerrung der rings um das Gelenk befindlichen Narbenmassen ein Abscess im unteren Drittheil der äusseren Oberschenkelfläche, welcher er- öffnet wurde und sich nur äusserst langsam schloss. Der Knabe wurde am 15. September, 9 Monate nach der Resection, geheilt entlassen. Die resecirte Extremität hatte eine Länge von 66, die gesunde 75 Cm.; die Verkürzung von 9 Cm. wurde aber durch eine Beckenneigung von 3 Cm. auf der operirten Seite tbatsächlich 'auf 6 Cm. reducirt, und demgemäss die Erhöbung der Sohle am Schuh angepasst Der aus dem Gelenke excidirte Keil maass 7,5 Cm., wovon auf den Oberschenkel 4, auf die Tibia 3,5 Cm. fielen. Die fungösen Schwar- ten waren nach aussen schwielig verdichtet und von reichlichen Fettläppchen durchsetzt, nach innen gelblich grau, gefässreich, zottig und stellenweise so um- schriebenen Eiterherden zerfliessend. In der Gelenkhöhle Jauche angesammelt; am äusseren Femoralcpndylus ein tiefes, durch eine Knochenleiste in zwei seit- liche Gruben getheiltea Geschwür mit osteoporotischem Grunde, und von schar- fen, wellig gezackten Rändern eingefasst, im gegenüberliegenden Tibiaknorren eine seichte, gleichfalls osteoporotische, vom Knorpelüberzuge entblösste Stelle, in welcher ein 6 Mm. langer und 3 Mm. breiter, blattförmiger Knochensequester sich befand. Die Zwischengelenkknorpel atrophirt Der Ueberzugsknorpel der Patella und beider inneren Condylen mit einer eitrig zerfliessenden Granula- tionsschicht bedeckt; innerhalb der Tibiaepiphyse , und zwar in der Richtung ihres intermediären Knorpels, zwei etwa Kirschgrosse, eitrig erweichte und mit Knochengries gefüllte Stellen. An der Resectionsfläche des Femur ein Thefl der während der Operation eröffneten Abscessböble inmitten einer osteonoroti- sehen Umgebung vorhanden. Die Femoralepiphyse nahezu um das Doppelte ihrer natürlichen Grösse aufgetrieben und ebenso, wie das obere Ende der Tibia blutreich, in hohem Maasse rareficirt.
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Beiträge zu den Resectionen.
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Die von dem englischen Chirurgen W. P. Swain (1. c. pag. 171) verfochtene Ansicht, dass die mit Zerstörung des Gelenk- mechanismus einherschreitende acute purulente Synovitis die Am- putation des Oberschenkels erfordere, wird durch den günstigen Ausgang der Resection in diesem Falle nicht bestätigt, und schliesst sich derselbe an eine ähnliche daselbst mitggtheilte Be- obachtung von Eempe an, welcher die Extremität unter ähn- lichen Verhältnissen durch die Excision des Gelenkes eonservirte. Was ich aber besonders hervorgehoben haben wollte, ist der Um- stand, dass es in diesem Falle gelungen war, die Verschiebung des resecirten Femur, welches ausserdem durch die aufgebrochene Narbe nach aussen hervorgedrängt wurde, durch einfachen Druck- verband in der Längenachse der Extremität festzuhalten, ohne zu anderen gewaltsameren Mitteln, wie zur Schraube Malgaigne's, Zuflucht nehmen zu müssen. Damit wurde allerdings die Conso- lidirung der Extremität in einer gerade gestreckten Stellung er- reicht, allein die von der Dislocation abhängige perverse Stellung des Oberschenkels in ihrer Totalität nicht aufgehoben; denn der Druckverband corrigirte bloss die laterale Dislocation, nicht die gleichzeitig bestehende Eotation des Oberschenkels nach aussen. Die Folge davon war, dass die vordere convexe Fläche des Fe- mur nicht mit der vorderen Kante der Tibia, sondern mit der äusseren Unterschenkelfläche in derselben Ebene zu liegen kam, und nachdem die Vereinigung beider Knochen durch Callus er- folgt war, der Fuss beim Gehen eine Neigung, nach einwärts zu fallen, behielt, und nur mit grosser Anstrengung der Oberschen- kelmusculatur, wenigstens in den ersten Wochen nach der Ope- ration, nach auswärts gestellt werden konnte. Ich glaube nur diesem Umstände den Abscess an der äusseren Oberschenkelseite, welcher während der ersten Gehversuche sich gebildet hatte, zu- schreiben zu müssen. Ich muss aber zugleich hinzufügen, dass mit Zunahme der Muskelenergie auch die Tendenz zur Einwärts- stellung des Fusses zusehends abnahm, und jede Aussicht vor- handen war, es werde sich dieser Fehler durch Aufmerksamkeit und Uebung von Seiten des Operirten mit der Zeit verbessern. Noch wäre der durch die eigentümlichen Verhältnisse in diesem Falle bedingten Etablirung eines mitten durch die Resections-
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wunde durchgehenden Fistelganges zu erwähnen, welcher nicht wenig dazu beitrug, dass die Knochenenden ohngeachtet der vor- hin bemerkten Dislocation, analog einer bei den Ellenbogenresec- tionen gedachten Beobachtung, dennoch in Folge des durch eine längere Zeit in der unmittelbaren Nähe der Enochenschnittfläche unterhaltenen Reizzustandes durch solide Callusmasse vereinigt wurden.
Was die Resultate der Resectionen im Kniegelenke anbelangt, so bin ich weit entfernt, aus den wenigen Beobachtun- gen irgend welche belangreiche statistische Folgerungen abzuleiten, allein ich glaube immer betonen zu können, dass bei dieser Ope- ration, wenn sie im kindlichen und jugendlichen Alter bis zu 20 Jahren vorgenommen wird, der günstige Ausgang als Regel, nach dieser Zeit hingegen die Genesung als Ausnahme zu betrachten sind. Was ich hier besonders kurz besprechen will, bezieht sich auf die Zeit der Callasformation zwischen den resecirten Knochen- enden, auf das Wachsthum und die Brauchbarkeit des operirten Gliedes. Ohne Einfluss auf das schnellere oder langsamere Zu- standekommen des Callus war die Dauer und Beschaffenheit des Kniegelenkleidens, mag es in seinen einfachsten Formen bestan- den, oder sich noch mit Abscessen der Knochenepiphysen combi- nirt haben. Eben so wenig Hess sich aus dem Alter der be- treffenden Individuen irgend ein Einfluss auf die Callusbildung nachweisen, wenn man nicht die bei Fracturen bekannte Erfah- rung anzieht, dass bei Erwachsenen die knöcherne Vereinigung in der Regel viel später, als bei jüngeren Individuen sich einzu- stellen pflegt. Von diesem Gesichtspunkte betrachtet, kann die am 64. Tage nach der Operation bereits fest gewordene Callus- ausscbwitzung bei der 25jährigen Patientin in Nr. 39 der Tabelle noch immer zu den normalen Vorgängen gezählt werden. An- ders verhielt es sich bei den übrigen im kindlichen und jugend- lichen Alter befindlichen, noch nicht 20 Jahre alten Operirten. Hier waren hauptsächlich Gomplicationen vor Allem für die Zeit entscheidend, in welcher die Gallusformation stattfand. Bei Ab- wesenheit derselben war zwischen dem 30. — 46. Tage im Mittel aus 4 Beobachtungen innerhalb 37 Tagen eine solide Knochen- verschmelzung eingetreten ; unter entgegesetzten Verhältnissen
Reitrige zu den Re.stctioneo.
verzögerte sich dieselbe von 2—10 Monaten, und war im schnitte ans 4 Fällen erst in der 17. Woche vollendet, sache der Retardation sind anzuführen, einmal langwierige reeidivirende Diarrhöen mit auf die resecirte Extremität 1 tem Erysipel, dreimal Muskel kramp fe, welche in einem 1 Gefolge von Osteomyelitis des Oberschenkels, im zweiten ein mit einem phlegmonösen Erysipel an der operirten S dritten endlich in Begleitung von erschöpfenden Diarrhi eingestellt haben. Die Lungentuberculose schien keinci theiligen Einflnss auf die Callusbildung zn üben, im Ge| man konnte schon am 40. Tage nach der Resection eine ki Verschmelzung der Epiphyse nachweisen. Mit der Consi der Resectionsstelle hielt jedoch die Seconvaleacenz m Operation nicht immer gleichen Schritt, indem nur 2 Fälle, ohne alle Gomplication verliefen, nach 3 Monaten daue heilt worden. In den übrigen verlängerte sich dieselbe i 5 und 13 Monateo, and war im Mittel aas 6 Beobachten) nach Ablauf von 9 Monaten erst soweit gediehen, dass di ken mit Beruhigung entlassen werden konnten. Die Yen der Reconvalescenz war in allen Fällen meistenteils durch Abscesse in der Umgebnng des bereits ankylosirtei kes, welche in Folge der Zerrung der Narbengewebe währ ersten Gehversuche entstanden and hierauf durch lau fistulös blieben, oder sie waren abhängig von aus dersel sache neuerdings aufgebrochenen, schon vor der Operat banden gewesenen Hohlgeschwüren, die nur sehr langt Vernarbung gebracht werden konnten. Dazu kamen noch Fällen Sequesterbildungen, theils im Knochenschaft des theils in den resecirten Epiphysen, deren Exfoliation < räume Zeit in Anspruch genommen hatte. Die Festig! Gallus hatte sich sowohl während der Reconvalescenz, i in der Folge mit Ausnahme eines Falles bewährt, in durch später unternommene Manipulationen roher und unb Hände die Extremität an der Resectionsstelle theilweise i wurde, ohne dass dadurch die Tragfähigkeit derselben < »entliehe Einbasse erlitten hätte.
Eitrig zerfallender Tumor albus seit 2 Jahren, fruch ekle Behandlung durch Incisinn, Immobilisirung des G
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und innerliche Verabreichung derTonica wahrend 4 Monaten, Ex- eision des Gelenkes. Chronische, häufig recidivirende Diarrhoe. Oedem beider Beine mit transitorischer Albuminurie; vielfache Abscedirung in der Umgebung der Resectionsstelle. Genesung nach einem halben Jahre. Resultat nach 2 Jahren. Johann Jaworslri, 9jähriger Bauerknabe, kam am 14. Januar 1870 mit einem bereits seit 2 Jahren bestehenden Tumor albus in die klinische Behandlung. An dem linken, den Umfang des gesunden um 2 Gm. überragenden, sehr schmerzhaften und im stumpfen Winkel flectirten Kniegelenke, war die Kniescheibe nach aussen, die Tibia zum Theil in die Kniekehle luxirt, kein Reibungsgeräusch bei passiven Bewegungen im Gelenke wahrnehmbar, im Bereiche des äusseren Schienbein- knorrens innerhalb der teigigen Tumor albus- Schwarten eine WalInus8gro6se fluctuirende Stelle vorhanden. Die kranke Extremität in hohem Grade abge- magert und im Vergleich zur gesunden um i Gm. verkürzt Der Knabe sab cachectisch aus und litt seit längerer Zeit an Bronchitis. Am 19. Januar wurde der periarticuläre Abscess gespalten, innerlich Leberthran und Eisen nebst nahrhafter Kost verabreicht, die Extremität imnrobilisirt und später zu Zeiten eine massige Compression des Gelenkes in Anwendung gezogen. Während dieser Behandlung durch 4 Monate hatte sich das Allgemeinbefinden um Vieles ge- bessert, allein das Kniegelenkleiden verschlimmerte sich demohngeachtet, indem zu Zeiten, unter lebhaften Fieberbewegungen und intensiven Gelenkschmerzen, sich neue Abscesse bildeten, die fungose Entartung, sowie die Gontractur zu- nahmen. Am 25. April 1870 resecirte ich das Knie in der Chloroformnarkose und war genötbigt, gallertige Reste der Synovialis, welche tief zwischen den Sebnensträngen der Fossa poplitea eingedrungen waren, zurückzulassen. Nach Unterbindung von 2 Arterien wurde die Extremität nach Vereinigung der Wunde durch umschlungene Nähte auf die übliche Weise in der Ruheschiene und Schwebe immobilisirt. Der aus dem Gelenke excidirte Keil maass 5& Gm. (3| von der Femoral-, 2 Cm. von der Tibiaepiphyse), die fungose, weissgraue, gelatineartig zerfliessende und an drei Stellen von Abscessherden durchbrochene Synovialis wucherte in reichlichen Zotten in den Gelenkraum hinein, in welchem ßich kein Eiter befand. Die Ligg. cruciata, sowie die Meniscen waren in dem Granula- tionsgewebe untergegangen. Nur die äusseren Condylen der hier zusammen- stossenden Knochen waren vom Knorpel ontblösst und geschwürig zerstört, die spongiose Substanz an diesen Stellen erweicht, blutreich; der Knorpelüberzug an den inneren Knorren noch erhalten, jedoch matt und glanzlos, die innere Fläche der Patella in ihrer ganzen Ausdehnung durch ulcerosen Decubitus zer- stört. In der Femoralepiphyse inmitten des intermediären Knorpels ein Bohncn- grosser, mit nekrotischen Knochentrümmern gefüllter Eiterherd vorhanden. Am 27. April massige Anschwellung des resecirten Kniees mit sparsamem Ausfluss von serösem, mit Blut gemengtem Eiter; sämmtliche Nähte wurden bis zum 1. Hai entfernt und gelang die Prima reunio bis auf die eiternden Seiten winke! der Wundspalte; die Gefässligaturen gingen am 8. Mai ab. Trotz Abfalls dts Wundfiebers stellte sich nach wenigen Tagen ein lebhaftes Nachfieber ein, unter zunehmender Schmerzhaftigkeit der Resectionsstelle und reichlicher Eiterung ans
Beitrüge zu den Resektionen. 529
den noch offenen Seitenwinkeln. Dazu gesellten sich ab und zu in den ersten Monaten der Nachbehandlung Diarrhoe mit dyspeptischen Erscheinungen, welche den Knaben in hohem Grade schwächten, und einen nachteiligen Reflex auf den Localzustand ausübten. Schon am 12. Mai musste ein Fistelgang an der äusseren Seite des Gelenkes eröffnet werden, der sich nur äusserst langsam mit schlaffen, leicht blutenden Granulationen füllte, indem sich in dieser Zeit Oedem der unteren Extremitäten mit Albuminurie zu den bereits vorhandenen Zustän- den hinzugesellte. Anfangs Juni entstand unter erneuerten Fieberbewegungen eine ausgedehnte Eiterinfiltration an der inneren Seite des Gelenkes bis in die Kniekehle hinab, welche durch mehrere Brennschnitte mit dem Galvanokauter freigelegt werden musste. Von da an allmäliger Nacblass des Fiebers mit Rück- kehr der Esslust und des Schlafes. Die bydropische Schwellung der Füsse ver- schwand, ebenso der Eiweissgehalt des Urins Ende Juni; die noch offenen Stel- len bedeckten sich mit gesunden Granulationen. Am 5. Juli, 76 Tage nach der Operation, waren die resecirten Knochenenden durch Callas vereinigt, das Knie in allen seinen Dimensionen abgeschwollen, und mit Ausnahme eines an der Vorderfläche, des Femur, oberhalb der ehemaligen Resectionsnarbe befindlichen, etwa 5 Cm. langen Sinus, aus welchem der Eiter nur in geringer Quantität beim täglichen Verbände ausfloss, waren die übrigen Wunden vernarbt. Vom 10. Juli angefangen, begannen die Gebversuche, die hier, sowie in einigen der vorhin geschilderten Fälle von Abscessbildungen begleitet waren, welche besonders an der inneren Seite des Gelenkes, innerhalb der daselbst vorhandenen Narbengewebe zum Vorschein kamen. Sie schlössen sich äusserst langsam und wurde der Knabe am 31. October geheilt entlassen. Die gesunde Extremität hatte damals eine Länge von 57, die resecirte von 50 Gm. Die Differenz von 7 Gm. wurde durch die entsprechende Erhöhung der Schuhsohle ausgeglichen. Sämmtliche Narben fest, trichterförmig eingezogen und mit dem unterliegenden Knochen .unbeweg- lich verschmolzen. Die Extremität in gestreckter Stellung ankylosirt; das Gehen ohne alle Beschwerde. Nach zwei Jahren stellte sich der Knabe in folgendem Zustande vor: die gesunde Extremität wai 61, die operirte 51 Gm. lang; der Unterschied zwischen beiden betrug 10 Cm. Der gesunde Oberschenkel maass 36, der resecirte 31 Cm.; der gesunde Unterschenkel 25, der resecirte 20 Cm.; sowohl bei dem einen als auch bei dem andern war eine Differenz von 5 Cm. vorbanden. Der Umfang des gesunden Oberschenkels .betrug in der Mitte 29, des operirten 25,5 Cm., jener der gesunden Wade 24, der operirten 19 Cm. Der Oberschenkel war zum Unterschenkel in einen nach hinten offenen Winkel tob etwa 160° fiectirt, jedoch fest ankylosirt Die winkelige Beugung entstand nach Angabe der Mutter des Knaben dadurch, dass ein im Dorfe wohnender Beineinrichter sveh anheischig machte, das steife Knie beweglich zu machen, ndess schon nach einem Versuche wegen heftiger Schmerzen und darauf folgen- der Anschwellung des Gliedes davon abgestanden ist Die 11 Cm. betragende Verkürzung der resecirten Extremität wurde durch die Beckenneigung von 3 Cm. auf 7 Cm. reducirt, und dem entsprechend am Stiefel eine erhöhte Sohle ge- tragen, wodurch der Junge ganz gut zu gehen und zu laufen im Stande war.
Die Verkürzung der Extremität ist das Resultat mehrerer
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Ursachen, welche einzeln gewürdigt werden müssen, wenn man die wichtigste davon, nämlich den Knochensnbstanzverlnst und den damit meist verbundenen Abgang des epiphysären Knorpels in seinem wahren Werthe auf die nachherige Brauchbarkeit des Gliedes beurtheilen soll. Zunächst ist es die Ostitis in ihren ver- schiedenen Formen, welche zur Gesammterkrankung in den hier geschilderten Fällen gehört und stets einen nachtheiligen Einfluss auf die Entwickelung der kranken Extremität schon vor der Ope- ration geäussert bat. Bei Ankylose des Kniegelenkes nach spon- tan geheiltem Tumor albus im 45. Falle der Uebersichtstabelle, waren die intermediären Epiphysenknorpel durch die vorausge- gangene Sclerose untergegangen und die Extremität um 3 Cm. verkürzt, ausserdem an allen Abschnitten in der Entwickelung in hohem Maasse zurückgeblieben. In ähnlicher Weise erfolgte die Destruction sämmtlicher Gelenk- und beider epiphysären Knorpel in der 46. Beobachtung, woraus eine Verkürzung der kranken Gliedmaassen von 4 Gentim. sich ergab. Allein auch die abscedirende Ostitis wirkte eben so nachtheilig, zumal die Eiterherde, mit Ausnahme eines Falles, im Bereiche jener Knor- pel sich befanden und nach der Zerstörung derselben das Wachs- thain der Extremität von vornherein verhindert haben. In dem bereits ausführlich mitgetheilten 40. und 49. Falle, in denen der * intermediäre Knorpel der Epiphyse des Femur, und in dem 45., in welchen! der nämliche Knorpel sowohl am Oberschenkel, als auch an der Tibia eitrig zerfallen war, betrug die Verkürzung der Extremität nach mehrjährigem Bestände des Leidens in den ersten 0,5—1, im letzten 1,3 Gentim. Nicht genug an dem, denn es lässt sich noch der Beweis führen, dass ausser den re- gressiven auch die progressiven Ernährungsstörungen dieses Knor- pels denselben, das Knochenwachsthum beschränkenden Effect ausgeübt haben, wofür die sogleich ausführlich mitzutheilende 41. Beobachtung spricht, in welcher ein Bohnengrosses, aus der gedachten Knorpel masse in der Femoralepiphyse hervorgewuchertes Enchondrom mit einer Verkürzung der Extremität von 2\ Gentim., und einem hochgediehenen Schwunde des Unterschenkels und Fusses zugleich bestanden hat. Es erhellet demnach aus diesen wenigen Beispielen, dass die Bedingungen für das normale, pro- gressive Wachsthum der am Tumor albus erkrankten Extremität
Befolge in den Res
schon vor der Resection aufgehoben der Operation resnlUrende Substanzvt in untergeordnetem Verhäitniss dazu 1 Eine andere, nicht minder za be Verkürzung und des später gehemmt liegt in den Entzündungsvorgängen Denn anch hier findet ein deutlieh me Knochen statt, entweder in Folge des £ mitunter Abscedimng der spongiösen intermediäre Knorpel, falls er bei der ben ist, ergriffen, und dadurch die . Heilang gleichmassig fortschreitende I Voraus benommen wird. In der 44. in Folge der entzündlichen Absorptii des Wandverlaufes die Abnahme im I Gliedes bis zu 1, in dem 41., sogle Osteomyelitis complicirten Falle bis auch der in der Tibiaepipbyse zur Knorpel durch Atrophie zu Grande, i der operirten Extremität im Wachsthai rück, ebenso wie der Oberschenkel im epiphysäre Knorpel bei der Resection : gesiebte dieser Thateachen and bei sieb der gedachte Knorpel beim Glied her ausführlich nachgewiesen wurde, des Knies betheiligt, ist die Conservi: Rücksicht auf die unter solchen Um: des Verlustes des Gliedes, sogar des mehr als zweifelhaftem Wertbe. Aus den voranstellenden Ausführungen, da Grosse des Knochenabganges und der c nähme des epiphysären Knorpels bei < durch die Intensität der Knochi nach derselben, das spätere Wac maasagebender Weise bestimmt wird, durch massige Entzündungserscheini Complication und einen raschen Verl zor definitiven Vernarbung kennzeict
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532 Dr- A- Bfyk,
schlagenden Beweis. Hier war nämlich das Wachsthum der ope- rirten Extremität, ohngeachtet des Verlustes der intermediären Knorpel, nur in geringem Grade beeinträchtigt, denn es zeigte sich nach Ablauf von 4 Jahren, dass die Differenz in der Länge zwi- schen beiden sich einzig und allein auf die Höhe des aus der Epiphyse excidirten Keiles, und des bereits vor der Operation durch den Decubitus der Gelenkflächen gesetzten Knochendefectes reducirte, und beide Extremitäten während dieser Zeit gleich- massig, jede um 5 Gentim. im Wachsthum fortgeschritten waren. Ein ähnliches Resultat wurde bei der 25 Jahre alten Patientin (Nr. 39 der Uebersichtstabelle) erreicht, obgleich dieser Fall wegen des schon vollendeten Knochenwachsthums mit dem zuletzt erwähnten in dieselbe Kategorie nicht gestellt werden kaBn.
Bei den noch übrigen, dem kindlichen oder jugendlichen Alter angehörigen Individuen , bei denen . entweder die weisse Kniegeschwulst schon vor der Operation, oder der Wundverlauf nach dieser, oder beide zugleich von" heftigeren Entzündungser- scheinungen begleitet waren, kamen sehr erhebliche Differenzen in der Länge zwischen beiden Extremitäten vor, wenn auch die resecirte mit den Jahren immerhin eine, obgleich geringere Län- genzunahme erkennen liess. Dabei zeigte sich mit Bezug auf die einzelnen Knochen, dass das Femur am meisten, weniger die Tibia in ihrem Wachsthum zurückgeblieben war; an jenem betrug der Unterschied zwischen der gesunden und operirten Seite drei Mal 4 — 5, zwei Mal sogar 9—12 Gentim., während die resecirte Tibia im Vergleich zur gesunden ein Mal um 1, zwei Mal um 2—3, zwei Mal um 5—6 Gentim. verkürzt erschien. In der zu- letzt anzuführenden Beobachtung sind diese Unterschiede um Vie- les bedeutender, und durch die vorausgegangene Gomplication mit Oteomyelitis zu erklären. Da nun in allen diesen Fällen der in- termediäre Knorpel der Tibiaepiphyse abgängig, das Wachs- thum der Extremität jedoch offenbar auf Kosten des Unter- schenkels grossentheils vor sich gegangen war, so lässt sich auf diese Art deuten, dass in den Malleolarepipbysen beider Knochen die Ersatzmittel für das fernere Wachsthum ein Mal in den dort befindlichen intermediären Knorpeln, das andere Mal in dem zur Osteogenese besonders hinneigenden Periost in hinlänglichem Maasße gegeben sind. Viel günstiger gestalteten sich die Ver-
Beitrage xn den Resoctiouen.
hältnisse in Bezug auf die Dickenzunahme des resecirten Hit Ausnahme der Atrophie der Extremität im 41., Dickenabnahme für den Oberschenkel tun 4, nnd den Unt kel um 5 Gentim. im 44. Falle, waren in den übrigen, i zwei Jahre alten Beaectionsfallen , die diesfälligen Unh zwischen beiden Extremitäten wenig auffallend. In zw« sich zwischen der Dicke dea Ober- nnd Unterschenkels i terschied wahrnehmen, in den übrigen war die Wade i cirten Gliedes ebenso fleischig nnd von demselben Volar die des gesunden, and nur zwischen den Oberschenk Differenz von | Centim. zu Ungunsten der resecirten S banden.
Im Allgemeinen schwankte die Verkürzung der Extremität nach Ablauf eines längeren Zeitraumes zwisch 14 Centim., mit Bezug anf das Alter war das günstigste bei der 14- und 25jährigen Patientin mit einem Unterset 5 Centim.; nach -J, beziehentlich 7 Centim. nach 7£ Jt reicht worden; dagegen stieg derselbe in den übrigen, c desalter angehörigen, zwischen 7 — 12 Jahren alten Indivi 10, 11, zwei Hai auf 14 und ein Hai anf 17 Centim. würde folgen, dass man die Resection des Kniegelenkes i Alter gänzlich unterlassen sollte, eine Ansicht, welche v haften Autoritäten (Holmes, Swain) vertreten und die di liehe Indication dahin formulirt wird, dass die Operation vollendeten 10. — 14. Lebensjahre vorzunehmen sei, weil d mit den Jahren zunehmende Verkürznag die Brauchbarkeit ■ des allzusehr in Frage gestellt werde. Lässt man diese B kung ohne Ausnahme gelten, so müsste man .gerade die s zwischen dem 7. — 14. Lebensjahre vorkommenden Turne Formen der unbemittelten Patienten von der Resection anssc und sie für die später vorzunehmende Amputation re Es scheint mir aber, dass jene Besorgniss vielleicht zu üt» ist, und ich glaube auf Grund der wenigen, aber mitn: sehr schwere Fälle sich beziehenden, hier mitgetheilten £ gen versichern zu können, dass die Leichtigkeit, mit wel im Kniegelenke resecirten jagendlichen Individuen, ohn einer bedeutenden Verkürzung ihrer Extremität zn gehen in sind, allzusehr absticht gegen die Schwerfälligkeit der ai
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534 Dr. A. Bryk,
Stelzfuss ei überschreitenden von mir im gleichen Alter ampntirten Patienten. Ueberdies ist die Verkürzung durch die spätere Beckenneigung auf der operirten Seite um ein Erhebliches redu- cirt. Dieselbe betrug in 5 Fällen 3, ein Mal 4, und ein Hai 5 Gentim., wodurch der Defect in der Länge der Extremität ein Mal auf 2, ein Mal auf 4, ein Mal auf 6, je ein Mal auf 7 und 8, ein Mal auf 10, und ein Mal auf 12 Centim. herabgemindert wurde. Nicht gering ist ferner nach der Resection die Erhaltung des Fusses anzuschlagen, welcher -die Tragfähigkeit des Gliedes nicht nur in hohem Maasse erhöht, sondern auch durch eine ge- eignete Adaptirung des Schuhwerkes, welches überall leicht und ohne grosse Kosten zu beschaffen ist, eine Ergänzung der defecten Länge unter allen Verhältnissen gestattet, im Gegensatz zu einem brauchbaren Stelzfuss, welcher, da er mit Zunahme des Körper- wachsthums Abänderungen unterliegt, für den Unbemittelten ein Luxusartikel bleibt, und einen Vergleich mit einem fest ankylosirten , und, was die Hauptsache- ist, auf einem Fusse sich aufstützenden resecirten Knie nicht aushalten kann.
Wenn ich von den im Jahre 1871 ausgeführten und geheilten zwei Resectionsfällen, welche noch keine Beurtheilung bezüglich der Brauchbarkeit der Extremität gestatten, absehe, so stellt sich bei den übrigen 6, das Resultat folgendermaassen heraus. Bei vieren ist die Extremität in einer geraden gestreckten Stellung, bei zweien in einem stumpfen, nach hinten offenen Winkel anky- losirt; zwei dem erwachsenen Alter angehörige Operirte gehen herum, ohne dass man die geringste Spur von Hinken an ihnen bemerken würde ; was die übrigen drei jüngeren Individuen anbe- langt, so ist der Gang in Folge der Beckenneigung etwas hinkend, jedoch ohne Beschwerde und selbst das Laufen nicht gehindert; davon machte auch der Knabe mit der in einem stumpfen Win- kel an der Resectionsstelle ankylosirten Extremität keine Aus- nahme. Selbst in dem nächstfolgenden Falle ist das 6 Jahre nach der Operation atrophische und im Wachsthum zurückgeblie- bene Glied für die Locomotion, obgleich im Vergleich zu den übrigen in einem viel beschränkteren Grade, brauchbar geblieben.
Tumor albus des rechten Kniegelenkes seit 3 Jahren; frucht- lose conservative Behandlung. Resection des Gelenkes. Enchon-
Beiträge zu den Reaectioni
drom in der Femoralepiphyae. Ostoomjel folgender partieller Nekrose des übersehe einem Jahre mit Ankylose unter einem st phie der Extremität nach 6 Jahren. Tben Waise, litt seit 3 Jahren an chronischer Kniegelenk 16. October 1865 in folgendem Zustande in die ch men. Das Kind war in hohem Grade abgemagert, Gesicht ein impetiginöser Ausschlag, am rechten E bis auf die Knochen dringende Narben vorhanden, « überstan denen, eitrig zerfallenden fungösen Gelenken rechte Kniegelenk contrahirt, teigig geschwollen, seh Bewegungen dasolbsl ein knarrendes Geräusch durcl nebmbar. Die leidende Extremität war im Ganzen, Untersehenkel, abgemagert, eiu paralytischer Talij Grades zugleich anwesend. Der Allgemeinzustand b Verabreichung von Leberthran, nahrhafter Kost u Bader, worauf am 11. December das Kniegelenk in streckt wurde, was erst nach subcutaner Durchseht bieeps femoris, semitendinosns und semimembranosug grosse Hindernisse entgegenstellten, gelaug. Die 1 einem Gypsverbande versehen, und gleichzeitig die Tenotonie der Achillessebne corrigirt. Es folgten k< nach der Operation, die innere Behandlung, wozu n< fortgesetzt, die Im mobilia Smog durch 3 Monate unter Verbandes war die Geschwulst des Knies gesebwund lieb geworden, active und passive Bewegungen Hesse schr&nktereu Haasse, jedoch ohne Schmerzen ausfübi Erfolges bekam die Patientin einen Stützapparat mit i wobei zugleich das Knie durch eine Lederkappe zw laufenden Stahlscbienen in gestreckter Lage erhalten lieber Behandlung ging sie anf Verlangen der Pfl Pflege, und wurde Kitte November mit Recidive des nach Weglassang der Unterstützungsscbiene berangebi Klinik aufgenommen. Die Kniegeschwulst erschien prall gespannten glänzenden Haut umgeben und st Bewegung, als auch bei Berührung der Extremität. nassen, der Unterschenkel gegen die Fossa poplite Extremität war 68, die kranke 65! Cm. lang. Die m durch die vormalige Immobil isirung erreicht wurde , Resection des Gelenkes am 3. December 1866; die Knochen gelang erst, nachdem eine dünne Knoche nachträglich weggenommen wurde; die Blutung aus < cirten Schnittflächen der Knochen war bedeutend, um Zeit durch Begiessen mit Eiswasser gestillt werden, fungösen Synovialis zwischen den Sehnen- und Gef
v. Laaieabeek, Anbb t. OUrufl*. IV.
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536 Dr- A. Bryk,
zurückgelassen werden. Die Vereinigung der Wände, sowie die Fixirung der Extremität wurde in derselben Weise, wie in den vorhin* geschilderten Fallen ausgeführt Nach der Operation traten neben einem bedeutenden Wundfieber häufige, sehr schmerzhafte Zuckungen des Oberschenkels ein. Beim Verband- wechsel am 7. December fand man die Extremität ödematös geschwollen, jedoch die Knochen in unmittelbarer Berührung; aus den Wundwinkeln floss nur eine geringe Quantität jauchiger Flüssigkeit ab. Die Nähte wurden bis zum 10. De- cember entfernt, die Querwunde war per primam reunionem geschlossen, mit Ausnahme der Seitenwinkel, aus denen sich noch immer ein blutig gefärbter Eiter entleerte. Die steilen Temperaturcunren , so wie die zunehmende An- schwellung des Oberschenkels deuteten auf eine Eiteransammlung in der Tiefe, die sich durch deutliche Fluctnation am unteren Dritttbeil desselben kennzeich- nete und durch einen Einschnitt in der Gegend des Adductorenschlitzes am 13. December eröffnet wurde. Zwar deferveseirte das Fieber darauf in geringem Maasse, und stellte sich in den folgenden Tagen eine reichlichere blande Eiterung aus den bisher vorhandenen Oeffnungen ein, doch verminderte sich die Anschwel- lung der Extremität nicht im geringsten, im Gegentheil traten Anfangs Januar zu unregelmässigen Zeiten Schüttelfröste ein, die Temperatur erhob sich über 40° und steigerten #ich die Muskelkrämpfe bis zu einer früher nicht dagewesenen Intensität. Hand in Hand mit diesen Erscheinungen, wozu noch Delirien und erschöpfende Diarrhoen, Verlust des Appetits, fuliginoser Zungenbelag hinzu- gekommen waren, deutete noch die zunehmende Anschwellung des Gliedes anf die Schwere des osteomyelitischen Processes, der sich im Bereiche des Ober- schenkels entwickelt hatte. Die Behandlung bestand in Verabreichung von Chinin, sulphur. (gr. 10 pro die zweistündlich) abwechselnd mit Ferrum carb. sacch. in eben derselben Gabe, Bestreichen der Extremität mit Jodtinctur, womit auch die bisher vorhandenen Wundöffnungen gereinigt wurden; gegen diespas- modischen Erectionen des Femur subcutane Injectionen von Morphium aceticnm von \— i gr., je nach Bedarf mehrere Haie des Tages. Die Kost bestand ans Bouillon mit Ei, nach Umständen Wein in geringen Quantitäten. Ende Januar eröffnete ich durch mehrere Brennschnitte mit dem Galvanocauter in der Chloro- formnarkose mehrere an der vorderen Fläche und an den Seiten des Ober- schenkels entstandene Abscesse,* darunter eine vom unteren Dritttbeil bis zur Hitte desselben reichende geräumige Höhle, aus der sich eine grosse Menge Jauche mit nekrotischen Bindegewebsresten vermischt, entleerten, und an deren Grunde der von Periost entblösste Knochen in einer Ausdehnung von mehreren Centimetern sich befand. Dieser Jaucheherd war glücklicherweise von den bisher noch beweglichen Knochen, respective der Resectionswunde durch feste, nament- lich vom Periost der Femoralepiphyse ausgehende Bindegewebswucherungen abgeschlossen. Sowohl dieser Befund, als auch die zahlreichen Decubirusschorfe in der Kniekehle und an der Wade, die nach Herausnahme der Extremität ans der Ruheschiene erst jetzt zur Ansicht kamen, ferner der hochgradige Schwund der Musculatur, besonders am Fusse und dem Unterschenkel, waren geeignet, die Notwendigkeit der Oberschenkelamputation nahe zu legen, zumal das hoch- gradige, nahezu vierwöchentlicbe Nachfieber das Kind in hohem Maasse abge-
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Beiträge zu den Resectionen. 537
zehrt hatte, und es sehr zweifelhaft erschien, ob unter solchen Verhältnissen auf eine ausreichende Callasbildung an der Resectionsstelle gerechnet werden könne. Ich entachloss mich, die Folgen der letzten Operation abzuwarten, und befestigte die Extremität auf einer anderen, fär den Abfluss der Wundsecrete und die Reinigung der vielen Abscessöifnungen geeigneteren Ruhoschiene, und Hess die locale Behandlung durch feuchte Wärme und ausgiebige Anwendung von Antiseptica ununterbrochen fortsetzen. Schon am Abend nach der Operation fiel die Temperatur unter die Fiebergrenze und erhielt sich bis zu Ende zwi- schen 37—37,5° C, auch die erschöpfenden Durchfälle horten auf, und mit Rückkehr der Esslust, der durch Verabreichung einer mehr nahrhaften Kost entsprochen wurde, besserte sich das Allgemeinbefinden der Patientin. Bis Mitte Februar stiessen sich die Brandschorfe ab, und obgleich später noch einige Gegenincisionen an der Hinterfläche des Oberschenkels zum leichteren Abfluss des Eiters gemacht werden mussten, bedeckten sich diese, wie auch die vorher gemachten Einschnitte mit gesunden Granulationen, wozu die bald nach der Operation in Anwendung gezogenen prolongirten Bäder das Meiste beitrugen. In der ersten Hälfte des Mai waren sämmtliche Wunden vernarbt, mit Ausnahme des an der Vorderfläche des Oberschenkels befindlichen Brennschnittes, welcher sieh zu einem 6 Cm. tiefen Hohlgange zusammengezogen hatte, und in dessen Grunde man auf den nekrotischen Knochen mit xder Sonde gelangen konnte. Bis zu diesem Zeitpuncte waren die Knochenenden noch immer beweglich, ob- gleich ihre Umgebung, besonders das untere Ende des resecirten Femur durch osteoide Wucherungen des Periostes um Vieles vergrössert erschien. Die Bäder wurden Anfangs Juni ausgesetzt, und die Extremität unbeweglich in der Ruhe- schiene fixirt; es stiess sich während dieser Zeit ein kleiner Sequester vom Oberschenkel ab, aus einer mitten in der Resectionsnarbe aufgebrochenen, Erb- sengrossen Stelle. Ende Juli war der zur nekrotischen Oberfläche des Femur führende Hohlgang noch nicht vernarbt, und nur ein Schlottergelenk zwischen den resecirten Knochen erzielt. Die Extremität wurde in einen Papp verband gelegt, in welchen, entsprechend der am Oberschenkel und der Resectionsnarbe noch vorhandenen eiternden Stelle, ein langes Fenster eingeschnitten wurde. Die Kranke wurde auf Wunsch ihrer Pflegemutter in die Heimath entlassen, und im October nochmals in die Klinik aufgenommen. Nach Eröffnung der Kapsel fand* ich einen soliden Callus zwischen den resecirten Knochenenden, die unter einem sehr stumpfen, nach hinten offenen Winkel vereinigt waren, und vollständige Vernarbung aller Abscessöffnungen, mit Ausnahme des Fistel- ganges, in der Mitte der vorderen Oberschenkeln1 äche, aus welchem, nach Erwei- terung mit dem Messer, ein 3 Cm. langer, Karten blattdicker, der compacten Corticalschicht des Femur angehörender Sequester entfernt wurde. Die Wunde schloss sich allmälig mit einer trichterförmigen, den Knochen fest adhärirenden Narbe. Patientin wurde zu Ende December 1867, nahezu 13 Monate nach der Resection, gebeilt entlassen. Die operirte, in hohem Grade abgemagerte, und Unter einem stumpfen Winkel ankylosirte Extremität raaass 60,, die gesunde 68| Cm. Der Unterschied von 8 Cm. wurde durch die Erhöhung der Schuh- sohle an dem operirten Gliede in entsprechender Weise ersetzt, wodurch die
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Kranke zu gehen im Stande war. Der aus dem Gelenke excidirte Keil hatte eine Hohe von 4 Cm., davon fielen 3 auf den Oberschenkel, 1 auf die Tibia. Die Tumor albus-Schwarten erschienen nach aussen derb, fast sehnig, nach innen gegen die Gelenkfläche, insbesondere in der Nachbarschaft der Ligg. cm- data, weiche, so wie die Seitenbänder, in eine lockere Granulationsmasse umge- wandelt waren, in hohem Grade gefäasreich, die Ueniscen fehlend. Aus dem grubenartig vertieften und rareficirten Condylus femoris externus wucherten reichliche Markzapfen hervor, welche mit ähnlich beschaffenen, von der inneren, vom Knorpelüberzuge entblöasten Patellafläche an ihrem Rande verschmolzen. Die Gelenkfläche des äusseren Tibiacondylus nach innen gegen die Eminentia intercondyloidea tief erodirt, sonst rauh und ohne Knorpelüberzug. Auch am inneren Femoralknorren war der letztere fehlend, und die Gelenkfläche daselbst rauh und osteoporotisch. Der correspondirende Tibiaknorren mit einer tiefen, mehrfach gebuchteten, und am Grunde sclerosirten Grube versehen. Im Gelenke kein Eiter vorhanden; beide JSpiphysen in hohem Grade blutreich und rareficirt, innerhalb des Condylus femoris internus ein Bobnengrosses , im Centrum mit einem Knochenkerne versebenes Enchondrom vorhanden. Am 7. Hai 1872 stellte sich die Operirte in der Klinik vor. Die gesunde Extremität hatte eine Länge von 87, die resecirte unter einem Winkel von 150* ankylosirte 70 Cm.; die Differenz von 17 Cm. war durch die Beckenneigung von 5 Cm. auf 12 reducirt Während der 6 Jahre war die gesunde Extremität um 18 fc, die resecirte nur um 9} Cm. gewachsen, und erfolgte das Wachsthum meist auf Kosten des Unterschenkels , wie man aus den Differenzen in der Länge der einzelnen Ab- schnitte ersehen konnte. Es war nämlich der Oberschenkel der resecirten Ex- tremität im Vergleich zu jenem de> gesunden um 15 Cm. (der erstere maaas 31, der letztere 46 Cm.), hingegen der Unterschenkel der resecirten gegenüber dem der gesunden Extremität nur um 2 Cm. verkürzt (der erstere hatte eine Länge von 39, der letztere von 41 CmA Das Volumen des resecirten Oberschenkels betrug 31, das des gesunden 39; des resecirten Unterschenkels 22, des gesun- den 30 Cm., die Länge des Fasses an der resecirten Seite 18, an der gesunden 25 Cm.; der Umfang des Mittelfusses an jener 21, an dieser 22 Cm. Die in der Ernährung zurückgebliebene operirte Extremität contrastirte sehr mit dem Rest des stark entwickelten, robusten Korperbaues, und war das Mädchen im Stande, bei extremer Fussstreckung mit dem Zehenballen den Bollen zu errei- chen, welche Stellung sie bei den gewöhnlichen häuslichen Arbeiten und nicht weit ausgedehnten Gängen vorzog, dagegen einer Fussbekleidung mit erhöhter Sohle schon seit mehreren Jahren sich nicht bediente.
Resectionen an den Fnssgelenken.
Unter 8 Resectionen des Fasses sind 3 auf das Fassgelenk, 3 auf die Metatarsal- and ihnen zunächst benachbarter Fnsswnrzel- knochen, 2 auf die Zehen gefallen. In Bezog auf das Alter be- fanden sich vier Patienten zwischen 10—20, die übrigen über-
Beiträge zu den Resektionen.
schritten noch nicht 30 Jahre. Die Iudicata ben 1 Hai eine complicirte Fractar der Tibi: 2 Mal Nekrose der betreffenden Knochen.
Was die Resection des Fusswurzelgelenl so bezogen sich 2 Fälle auf osteoplastische j die eine wegen theilweiser Nekrose der Res bia, die sieh an dem vorderen Rande exfoliii bis znr volligen Heilnng in Ansprach nahm, jugendlichen Individnnm ausgeführt nnd ohn cationen nnd in verhältmässig kurzer Zeit dritten Falle erforderte eine bis in das Gelei des Schienbeines eine theilweise Excision det wobei die eminent osteogene Eigenschaft des I Ende der Tibia sowohl znr Reprodnction des znr Erhaltung eines brauchbaren Fasses zi war.
Complicirte MallaoUrf ractur der' Tibia m beines im unteren Dritttheil des Untergehen hervorstehenden Tibiaschaftea und subperi des fraclurirten inneren Knöchels. Heilung keit der Ertremitat nach 2 Monaten. Kathari Bäuerin, stürzte am 15. November 1867 unversehens i tiefe Grube, und zog sich einen complicirten Bruch dt zu, mit welchem sie 7 Tage spater in die Chirurgie wurde. Oberhalb des inneren Knöchels des rechten U eine Guldeogrosse, an den Rindern granulirende Wund Ende der quer abgebrochenen Tibia mit zackiger Bruch: hervorragte. Firn und Unterschenkel waren stark gesc halb des Malleolus eiternua gleichzeitig gebrochen; Pa tendem Grade. Am 25. November wurde in der Chic sition des nach aussen vorstehenden Fragments Tersucl selben die Wunde nach oben erweitert, und nach B aussen, die beim gleichzeitig vorhandenen Wadenbeinbi Hess, das hervorstehende Fragment nach Ablösung des von 3 Cm. abgesagt. Es zeigte sich dabei, dass süsse mehrfach gesplittert war, weshalb die Wunde nach un s&mmt der Haut mit einem Raspatorium vom Koocbe dem fraetnrirten Knöchel noch zwei dem Tiblaschaft fernt wurden. Die Gesammtl&nge des auf diese Art e betrug 7 Cm.; im Grunde der Wundhöhte befand si überzogene Fläche des Sprungbeines unversehrt. Die Charpie ausgefüllt und die Extremität in einer mit ■
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Fuss y ersehenen Schiene befestigt. Am 10. Tage nach der Operation nrasste an der äusseren Fläche des Unterschenkels oberhalb der Fibularfractur ein Abscess geöffnet werden, welcher jedoch mit der Bruchstelle nicht in Verbin- dung war. Die Granulationsbildung in der Wunde wurde durch keine anderen ungünstigen Zwischenfalle gestört, und nach 40 Tagen war bereits die Bruch- stelle des Wadenbeines durch Callus vereinigt, die Resectionswunde bis auf eine Tiefe von 2 Cm. ausgefüllt, worauf sie sich mit trichterförmiger Einziehung der Narbe nach 3 Monaten vollständig schloss. Die Kranke, welche bereits einige Wochen vorher mit einer Eleisterbottine am operirten Fusse und mit Hülfe einer Krücke Gehversuche anstellte, wurde mit Ankylose des Fussgelenkes und einer 3 Gm. betragenden Verkürzung der Extremität, welche durch eine entsprechend erhöhte Sohle an der Fussbekleidung ersetzt wurde, am 11. Februar geheilt entlassen, und war schon damals im Stande, ohne jede Unterstützung zu gehen.
Was die Reseetion des Mittelfusses anbelangt, so bezog sieh ein Fall auf die Abtragung der cariösen Gelenkflächen des Basal- endes des fünften Metatarsal- und des Würfelknochens, und ver- narbte die Wunde nach Exfoliation kleiner Sequester nach einigen Monaten; die übrigen betrafen die Exstirpation der Mittelfass- knochen, davon in einem der erste und zweite bis zur Hälfte re- secirt und die correspondirenden Keilbeine zugleich entfernt, in dem andern der erste Metatarsalknochen in toto sammt dem Keil- beine excidirt wurde. In ersteren vernarbte die Wunde nach theilweiser Gangrän der Haut und Hess, zur Zeit der Entlassung des Kranken einen Wiederersatz des Knochens noch nicht wahr- nehmen; im zweiten erfolgte eine theil weise Restitution desselben mit Deformation des Fusses, welche jedoch auf die Functions- fähigkeit desselben ohne Einfluss geblieben ist. Die Entstellung bezog sich nämlich auf die Retraction der grossen Zehe nach oben, eine Erscheinung, auf die schon Ollier aufmerksam ge- macht hat.
Unter den 2 Exstirpationen, welche die erste Zebenphalanx betrafen, musste in einem Falle wegen nachfolgender Garies des Gapitulum des ersten Metatarsalknochens zur Amputation der er- sten Zehe und Wegnahme des Gelenkkopfes geschritten werden, worauf die Vernarbung ohne weiteren Zufall erfolgte ; im zweiten, der sich auf die Entfernung der ersten Phalanx der letzten Zehe bezog, wurde Patient von einer schweren Lymphangitis der gan- zen Extremität befallen, genas aber nach Eröffnung mehrerer Ab- scesse am Unterschenkel mit Ankylose des resecirten Gelenkes.
Beiträge zu den Resectionen. 541
Resectionen in der Continuität. Von 14 hierher gehörigen Fällen kamen 2 aaf den Oberarm, 3 anf den Oberschenkel, 7 aaf den Unterschenkel and 2 aaf die Schadelknochen. Die Resectionen des Humerus, zumal bei com- plicirten Fracturen, dicht oberhalb der Condylen, in denen die Fragmente ohngeachtet der leichten Reduction, nur sehr schwer in der coaptirten Stellung zn erhalten sind, geben nach übereinstimmenden Erfahrungen von Gurlt and Hutchinson sehr gute Resultate, wenn man bei der Abtragung des aas der Wände hervorragenden oberen Brachstückes aaf die Erhaltung des Periostes Bedacht ge- nommen hat. In Nr. 56 der Uebersichtstabelle kam die Fractur in der Art zu Stande, dass der erwachsene Patient beim Sturze über eine steile Treppe mit der im Ellenbogengelenk seit der Kindheit ankylosirten rechten Extremität sich am Gelander fest- haltend, mit dem Körper vornüber gefallen war. Das untere, dicht über den Condylen abgebrochene Ende stand nach einwärts der Bicepssehne etwa 4 Centim. aus der Risswunde hervor, und Hess sich weder in gestreckter, noch weniger in flectirter Lage der Extremität reponiren. Die Resection desselben war aber ohne Erfolg, indem ausser dieser Verletzung noch ein Bruch des Aeroinion und des Oberarmhalses vorhanden war, überdies durch Zerreissung bedeutender venöser Gefässe (die Art. radialis hatte seit der Verletzung nie zu pulsiren aufgehört) in der Achselhöhle und unter den Brustmuskeln ein enormes Blutextravasat zugleich ent- standen war, welches sich von der vorderen Thoraxfläche unter der Achselhöhle hinweg bis in die Scapular- und abwärts am Rücken bis in die Lumbargegend aasgebreitet und überall durch eine schwarzlivide Suffusion der Integamente manifestirt hatte. Schon in der zweiten Woche bildeten sich Abscesse, die allmälig zu einer, die rechte Thoraxseite sowohl nach vorne, als auch am Rücken bis in die Lendengegend umgebenden Jauchehöhle zu- sammenflössen. Ohngeachtet zahlreicher Einschnitte and Draini- rung derselben entstanden theils nach oben in der Fossa supra- clavicularis, theils nach unten entlang der verletzten Extremität bis zum Handgelenke SenkungsabscesBe, die jede Aussicht auf Genesung benahmen, zamal das Delirium potatorum sogleich vom Beginn, und später ein erratisches Erysipel durch mehrere Wochen den Wuudzustand complicirten. In der 8. Woche nach der Ope-
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ration traten bei dem in hohem Grade abgezehrten Kranken pro- fuse venöse Blutungen ans den Einschnitten in der Clavicular- gegend hinzn, welchen der Kranke durch Erschöpfung nnterlag. Die Section konnte nicht gemacht werden, da Patient von den Angehörigen in -der letzten Zeit in die häusliche Pflege übernom- men und daselbst gestorben war. Ich habe diesen Fall deshalb näher erwähnt, weil ich unter so vielen nur in diesem den Ein- druck gewann, dass die ausgiebige Anwendung der Carbolsäure möglicher Weise die Pyämie verhütet, und den tödtlichen Aus- gang, weichet durch traumatische Phthise erfolgte, hinausgescho- ben habe.
Der zweite Fall betraf einen 4jährigen Knaben, welcher beim Herabfallen von einer Leiter sich einen complicirten Oberarmbrach dicht oberhalb der Condylen zugezogen hatte, in welchem das obere Fragment in der Ellenbogenfurche mehrere Centimeter weit auswärts der Cubitalgefässe hervorragte. Die Resection wurde am nächstfolgenden Tage ausgeführt, die Extremität Anfangs in eine winklig gebogene Schiene, später in einen gefensterten Gyps- verband gelegt. Die Vereinigung der Bruchenden durch festen Callus, so wie die Vernarbung der Wunde an der inneren Fläche des Oberarmes erfolgte, ohngeachtet eines schweren, mit Albumi- nurie complicirten Erysipelas, in 6 Wochen, mit Erhaltung der Be- weglichkeit des Gubitalgelenke8 ; nur entstand einige Monate spä- ter unter der Ansatzstelle des Deltamuskels ein Abscess, der geöffnet wurde. Später brach noch eine zweite Stelle nach aussen von der ehemaligen Narbe auf, und es zeigte sich bei näherer Unter- suchung, nachdem die zwischen beiden Geschwürsöffnungen unter- minirte Haut gespalten war, dass die darunter befindlichen Callus- massen von einem fistulösen Ganale durchsetzt waren; dieser wurde in seiner ganzen Länge aufgemeisselt , und vernarbte sammt der äusseren Wunde bleibend in kurzer Zeit.
Bei Nekrosen des Unterschenkels, beziehentlich der Tibia, die jetzt zur Betrachtung kommen, waren die Erfolge der Seque- strotomie von der Zeit abhängig, welche vom Beginne der örtlichen Erkrankung bis zur Operation verflossen war. In vier Fällen, welche nach 1—3 Jahren zur operativen Behandlung gelangt waren, erfolgte die Genesung in verhältnissmässig kurzer Zeit, und ohne Dazwischenkunft ungünstiger Zufälle. Mit der längeren
Beitrage zu den Reseelionen.
Dauer der Krankheit ward die Aussicht auf die Erha Schenkels wegen ausgedehnter Zerstörung desKnoc denschaftdesGesammtorganismus, welche sich durch der grossen TJnterleibsdrüsen kennzeichnete, zweifei folgende Beobachtung zeigt, der lethale Ausgang ration beschleunigt.
Totale Nekrose der Tibia seit 7 Jahren. Seqi fang» sehr günstiger Verlauf bei fortschreitend der Wunde, plötzlich Eintritt pr&mischer Zufall« nach der Operation. - Andreas Skrobacz, 17jährige am 27. October 1S61 mit Nekrose der Tibia in die kliniscbi Krankheit dauerte bereits 7 Jahre und begann mit Phlegmcn Schenkels, welche mit der Zeit zu A bscesse n an verschi Schienbeines führte, die abwechselnd vernarbten, und sich n ans denen zu verschiedenen Zeiten nekrotische Knochentr waren. An dem im Umfange auf Kosten der hyperosto tische ten Unterschenkel ragte zweiquerfingerbreit unter dem Eni) langer Sequester in Gestalt einer nach vorn offenen, oben k< Röhre heraus, die unbeweglich im Reste des Knechenschaftei djlen der Tibia waren durch höckerige Knochenauflagerunge] TargrÖssert und trugen zur scheinbaren Volum enxuoahme de welches jedoch sowohl in Bezug auf die gegenseitige Lsg sammaustoss enden Knochenepiphjsen und der Palella, als die Beweglichkeit derselben intact, und beim Drucke unscbme dem führten 3 geschwärige Oeffnungen an der vorderen iun« denudirte Knochen, und entleerten eine missfarbige, sehr iit Der Junge war in hohem Grade abgemagert, jedoch bei gutt ber und Milz erschienen vergrössert, der Urin war ohne Eil Tember wurde in der Cbloroformnarkose durch einen Langssc steu Cloakenöflnung bis zur Mitte des inneren Knöchels m übrigen Fistelg&nge die Haut bis auf den Knochen gespalten, Jen Lappen mit dem Eleratorium zur Seite geschoben, und, : der Sequestrslhapsel , der 21 Cm. lange, nekrotische Tibiasct hoch tascularisirten Granulationen entfernt. Die Höhle wu kaJklösung getauchter Charpie locker ausgefüllt, die Wund zusammengezogen, und die Extremität in einen Contentivv Verlauf war günstig und vernarbte die ausgedehnte Wunde auf eine der obersten Cioskenöffnung entsprechende, etwa S als plötzlich Schüttelfröste eintraten, das Bein unter heftigen 1 tirte, der Urin eiweisshaltig wurde, nnd zu den vorhandene Erbrechen mit erschöpfender Diarrhöe und eine irteriache ■ich himugeseilte. In den letzten Tagen Trismus mit A 9. Januar 1862. Bei der Section fand man das Gehirn ödematös, in den Pleurahöhlen einige Drachmen gelbliches mil
544 Dr. A.Bryk,
niischtes Serum. An der Oberfläche beider Lappen der linken Lunge zahlreiche, dagegen am rechten Unterlappen nur vereinzelte, keilförmige, puriform zer- fallende Herde unter der Pleura eingestreut, das übrige Parenchym ödematös. Im Herzbeutel gelbliches Serum; das Herz zusammengezogen, in den Höhlen und grossen Gelassen nur eine geringe Quantität von flüssigem Blut nebst Fi- bringerinnsel vorhanden, das Foramen ovale offen, die Klappen normal. Leber fest, an der Oberfläche granulirt, von muskatnussartigem Aussehen, die Milz vergrössert, von fester Consistenz, an Durchschnitten wachsartig glänzend. Beide Nieren um die Hälfte verkleinert. Die verdickte Kapsel adhärent, die Ober- fläche granulirt Am Durchschnitte die hellgraue Rinde atrophisch, die Pyra- miden geschrumpft, stellenweise schiefrig gefärbt Die Magenschleimhaut mit zähem Schleim überzogen, im Dünndarm gallig gefärbte Gontenta. Die Schleim- haut dieses, sowie des Dünndarms normal. Im linken Kniegelenke eine grosse Menge Jauche, an der Gelenkfläche des äusseren Tibiacondylus eine Kirschkern- grosse Perforationsstelle, durch welche die Gelenkhöhle mit der jauchenden Mark- röhre des Schaftes in Verbindung war. Die Epiphyse des Schienbeins erschien durch Zerstörung des intermediären Knorpels, in dessen Bereich die oberste Cloakenöffnung sich befand, vom Rest des Knochens abgelöst. Sowohl die nächste Umgebung des Kniegelenkes, als auch das intermuskuläre Bindegewebe am Ober- und Unterschenkel verjaucht In der V. poplitea und cruralis, sowie in den Aesten der Profunda puriform zerfallende Thromben vorhanden.
Die Frage in Betreff der vollständigen Absonderung des Se- questers von der ihn einschliessenden Knochenkapsel, welche die Nekrotomie vorwiegend beherrscht, kann nach den vorliegenden Beobachtungen dahin beantwortet werden, dass in keiner davon der nekrotische Knochen vor der Operation beweglich war. In- dessen Hess sich aus der^Dauer der Krankheit, dem Abgange der Splitter aus den Geschwürsöffnungen zu verschiedenen Zeiten, endlich aus dem Hervorstehen des todten Knochens aus einer oder mehrerer Kloakenöffnungen, insbesondere aber aus der Möglich- keit, durch eine oder mehrere derselben zugleich eine Knopfsonde entlang der inneren Wandung tief in die Höhle der Sequestral- kapsel einschieben zu können, immerhin der Schluss ziehen, dass die Absonderung des nekrotischen vom gesunden Knochen bereits stattgefunden habe. Im Gegensatze zu den entzündlichen, konnte ich bei traumatischen Nekrosen schon viel frühzeitiger, als vorhin bemerkt wurde, zur Entfernung der Knochensplitter schreiten, wie aus folgendem Falle zu ersehen ist.
Schussfractur des Oberschenkels seit 3 Monaten; voluminöser, mehrere Knochensplitter zwischen den Bruchenden einschliessen- der Callus. Nekrotomie, Infraction des Callus und Beseitigung
Beiträge zu den Resectionen. 545
der durch fehlerhafte Anheilung der Fragmente entstandenen Deformität. Genesung nach 2 Monaten. - Kant Gorjl, 29 Jahre alter Förster, wurde vor 3 Monaten durch einen Schrotschnss in den linken Oberschenkel verwundet, und die in Folge dessen entstandene complicirte Frac- tur tu Hause behandelt. Bei seiner Aufnahme in die Klinik fand man im oberen Drittthoil des Oberschenkels eine runde, trichterförmige Narbe nach aus- wärts von den Schenkelgeflssen, und ihr gegenüber auf der entgegengesetzten Seite eine mit callösen Rändern versehene G es chwü rsöffnung, durch welche eine Knopfsonde in einer bedeutenden Tiefe auf unbewegliche Knochensplitter stiess. In Folge des exuberanteu Callus in der Umgebung der Bruchstelle war der Oberschenkel im Volumen vergrössert und die Fragmente tu einem, nach innen sich öffnenden Winkel in der Art verwachsen, dass das untere die Mittellinie kreuzte, und der Unterschenkel der gebrochenen, und um 9£ Cm. verkürzten Extremität bei horizontaler Lage des Kranken auf jenen der gesunden zu liegen kam. Unter Schonung des Periost wurde am 9. April 1869 die von Calius- massen gebildete Capsel nach vorgängigem hinreichenden Einschnitte in die Weichtbeile in der Richtung des schon vorhandenen Fistelganges auf gemeis seit, und daraus fünf Fragmente entfernt, die zu einem röhrenförmigen, an den Enden ungleich gezackten Stücke des Femur von 9 Cm. Länge sich unschwer zusammen- setzen Hessen. Hierauf zerbrach ich den deformen Callus, coaplirte die Frag- mente in einer geraden, der Längsachse des Oberschenkels entsprechenden Stel- lung, und befestigte mit Freilassung der nach aussen und hinten liegenden Wunde die Extremität in einem Conteativ verbände, in welchem sie bis zum 40. Tage verblieb, an welchem die Fracturstelle bereits fest geworden war. Die äussere Wunde, aus welcher während dieser Zeit noch mehrere kleinere Knochensplitter abgegangen waren, vernarbte bis zum 54. Tage nach der Ope- ration; Patient war im Stunde, mit erhöhtem Stiefelabsätze zu geben, und wurde am 3. Juni geheilt entlassen.
In Bezug auf das Verfahren bei Sequestrotomien ist zu be- merken, dass die Kapsel in der Regel mit Hammer und H eissei aufgeschlossen, und nur selten höchstens zur Vollendung der Ope- ration die Scheibensage allein in Anwendung gezogen wurde, die aber in Bezug auf die Leichtigkeit and Schnelligkeit des Vorge- bens jedenfalls den vorbenannten Instrumenten nachsteht. Mit Ausnahme des lethal abgelaufenen Falles war der Wund verlauf io den übrigen regelmässig, die nachtragliche Exfoliation kleiner Knochensplitter aus den resecirten Rändern erfolgte ohne weitere Störung des Vernarbungsprocesses, welcher in den meisten Fällen durch den Ocdnsiv verband in seinen letzten Stadien ungemein ge- fordert wurde.
Resectionen der Tibia wegen Exostosen sind in jüngster Zeit von Ried bekannt geworden. In zwei von mir behandelten
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546 Dr. A. Bryk,
Fällen war eine traumatische in Eiterung übergegangene Parosti- tis, welche zur Bildung jener ausgebreiteten, schildförmig über die vordere innere Fläche des Knochens sich erhebenden, und von geschwärigen callösen Hauträndern umgebenen Knochenauflage- rnngen beitrug, die Veranlassung; eine syphilitische Erkrankung war, sowohl in dem einen, als auch in dem anderen nicht aufzu- weisen. In einem resecirte ich parallel mit der Tibiafläche die seit 1 Jahre bestehende, 8 Gentim. lange und 5 — 6 Gentim. breite Exostose nach vorläufiger Abtragung der callösen Haut- ränder mittelst einer feinen Blattsäge ohne alle Schwierigkeit; die Vernarbung ging langsam von statten, und war nach Exfoliation einer dünnen, etwa Guldengrossen nekrotischen Knochenscheibe und unter Anwendung des Occlusiv Verbandes nach 3 Monaten dauernd vollendet. Nicht so günstig war der Erfolg im 2. Falle, in welchem die bei weitem umfangreichere schildartige Exostose am Grunde eines grossen callösen Unterschenkelgeschwüres im Verlaufe von 4 Jahren entstanden war. Hier musste die Knochen- geschwulst theils mit Heine' s Osteotom, theils mit Hammer und Meissel entfernt werden. Sie bestand aus compacter sclerosirter Knochensubstanz und war an der Stelle ihrer grössten Wölbung 4, an den übrigen Stellen 2 — 3 Gentim. dick, maass in der Länge 14, in der Breite 11 Centim., und hinterliess eine stark blutende Resectionsfläche , die mit dem Galvanocauter nach- drücklich behandelt werden musste, bis die Blutung gestillt wurde. Während der Nachbehandlung exfoliirten sich zahlreiche Knochen- splitter und verkleinerte sich die Wundfläche nach 4 Monaten bis auf die Hälfte ihrer ursprünglichen Ausdehnung, konnte aber von dieser Zeit der völligen Vernarbung nicht mehr entgegengeführt werden, indem der Untergrund des Geschwüres eine unverkenn- bare Tendenz zur Ossification zeigte und die Veranlassung wurde, dass der Unterschenkel auf Wunsch des Kranken an der Wahl- stelle, nach Bildung eines einfachen Lappens aus der Wade, abge- nommen wurde. Die Amputations wunde schloss sich ohne alle ungünstigen Zufälle und wurde der Kranke 6 Wochen nach der letzten Operation geheilt entlassen.
Zwei Fälle von Amputation des Oberschenkels nach Gritti mögen noch zum Schlüsse der Resectionen langröhriger Knochen in der Continuität hier ausführlich mitgetheilt werden.
Beiträge zu den Resectionen. 547
Epitheliales Carcinom des Unterschenkels. Osteoplastische Amputation des Oberschenkels nach Gritti. Ausgedehnte Sen- kungsabscesse am Stumpfe, die zu wiederholten Malen mit dem Filum eandens gespalten werden mussten. Partielle Nekrose des Oberschenkels an der Resectionsstelle. Genesung nach 7 Mo- naten. Resultat nach 2 Jahren. — Jacob Drapinski, 46 Jahre alt, Schmied, litt seit dem 25. Lebensjahre an einem Unterschenkel geschwüre, welches unter Anwendung der hier zu Lande unter dem Landvolke verbreiteten mannich- faltigsten Reizmittel, nach Jahre langem Bestände einen cancroiden Charakter angenommen und bei Aufnahme in die Klinik im December 1869 über den ganzen Untersehenkel, bloss einen schmalen Streifen von gesunder Haut an der Wade zurücklassend, sich ausgebreitet hatte. Die in hohem Grade vascularisir^en, auf- fallend unempfindlichen und leicht blutenden, knollenartigen Vegetationen er- wiesen sich bei mikroskopischer Untersuchung aus Epithelialmassen in der den cancroiden Bildungen entsprechenden Gruppirung zusammengesetzt; mit Aus- nahme einer hochgradigen Anämie andere Störungen innerer Organe nicht nach- zuweisen, die inguinalen, und soweit es die Palpation des Unterleibes zu schliessen gestattete, auch die lumbaren Lymphdrüsen iutact. Am 20. December 1869 wurde die Amputation nach Gritti ausgeführt, und zwar nach Teale's Vorgang ein längerer Vorder- und ein kürzerer Hinterlappen geschnitten und der Ober- schenkel innerhalb der Breite der Condylen resecirt. Die Art. poplitea nebst 2 kleineren im Unterlappen spritzenden Arterien und die V. saphena mussten unterbunden werden, letztere deshalb, weil ohngeachtet der Abnahme des Tur- nikets die Blutung aus derselben in ungeschwächter Weise fortdauerte, und weder durch Begiessen des Stumpfes mit kaltem Wasser noch mit Carbolsäure gestillt werden konnte Der Vorderlappen fiel schon durch die eigene Schwere mit der resecirten Fläche der Patella auf die weit vorragende Sägefläche des Femur, und Hess sich ohne Spannung durch einige Metallsuturen mit dem Hinterlappen vereinigen. Der Stumpf wurde mit Carbolsäure verbunden. Aus dem Wundverlaufe führe ich blos die wichtigsten Erscheinungen an. Nach Ent- fernung der Nähte am 28. December fand man die nach hinten gewandte hori- zontale Wundspalte p p. int. vereinigt, nur die Seitenschnitte, aus welchen die Ligaturen heraushingen, waren offen und entleerten einen missfarbigen Eiter, der sich besonders aus dem inneren Wundwinkel in grosser Menge ergossen hatte. Um diese Zeit war der ganze Stumpf ödematös angeschwollen, besonders an der inneren Seite, wo die V. saphena als ein harter Strang bis nach oben deutlich ermittelt werden konnte (Unguent. Neapolit. Feuchte Wärme). Die Ar- terienligaturen gingen zu Ende der zweiten, die Venenligatur in der dritten Woche ab. Die entzündliche Infiltration des subcutanen und subfascialen Binde- gewebes auf der inneren Fläche des Oberschenkels zerfloss zu einem von der Amputationswunde bis zum Tuber ischii reichenden Eiterherde, welcher in seiner ganzen Ausdehnung mit dem Filum eandens gespalten wurde. Ebenso musste am 24. Januar ein zweiter, etwa 15 Gm. langer Hohlgang entlang der Hinter- fläche des Stumpfes, und am 12. Februar ein dritter vom äusseren Seitenwinkel bis zum grossen Trochanter auf dieselbe Weise geöffnet werden. Eine zu jener
548 Dr. A. ßryk,
Zeit (54 Tage nach der Amputation) vorgenommene Untersuchung ergab, dass die Patella mit dem Oberschenkel durch Callus vereinigt, hingegen im unteren Bereich des letzteren ein beweglicher Sequester vorhanden war, der sogleich ausgezogen und als das untere Segment d$s resecirten Randes vom Oberschenkel erkannt wurde; einige Tage später zeigte sich ein zweites, ebenso gestaltetes nekrotisches Knochenstück in der Wunde, und wurde ohne Mühe entfernt Die Behandlung bestand während des Wundzustandes in der änsserlichen Anwendung von verdünnter Garbolsäure, in welche die auf die Wundstelle aufgelegte Charpie getaucht wurde, und in prolongirten Bädern. Der Vernarbungsprocess ging, wenn auch langsam, so doch stetig vor sich, und schlössen sich Ende April sämmtliche Brennschnitte bis auf eine in der Umgebung des äusseren Winkels der Amputationsnarbe befindliche Stelle. Das Allgemeinbefinden Hess, mit Ausnahme einer ab und zu intercurrirenden Gastrodynie, deren Anfalle während der ersten Wochen nach der Amputation häufiger sich wiederholten, später aber nach innerlicher Verabreichung des Chlorais (20—25 Gramm p. dos.) sich ganz verloren, um nicht mehr wiederzukehren, nichts -zu wünschen übrig; die Ver- dauung blieb ungestört, das Nachfieber kam nur zu Zeiten der Formation der grossen Eiterherde zum Vorschein. Im Monat Mai bildeten sich von dem noch immer offenen äusseren Wundwinkel der Amputationsnarbe Hohlgänge, die sich an der vorderen Fläche des Stumpfes halbkreisförmig um die Patella herum bis zur entgegengesetzten Seite ausdehnten. Diese wurden auf die vorbin erwähnte Weise gespalten, und ein dem vorderen Rande des resecirten Femur entsprechen- der halbmondförmiger Sequester ausgezogen. Bis Ende Juni waren sammtiche Wunden vernarbt; die gleichsam inselartig von Narbenslreifen begrenzte Patella war mit dem Oberschenkel fest verwachsen und bildete eine in jeder Beziehung vorzügliche Unterlage für den Stumpf. Der Kranke blieb noch einige Wochen zur Beobachtung und wurde Ende Juli geheilt entlassen. Aruf mein Befragen hinsichtlich seines Befindens, erhielt ich im März 1872 von D. die Antwort, dass er sich der besten Gesundheit seit der Amputation erfreue, das Schmiedehand- werk, wie in seinen besten Jahren ohne Beschwerden auszuüben im Stande sei, ohne im Mindesten vom Drucke des Stelzfusses belästigt zu werden. Eine Re- cidive des Krebses war dazumal noch nicht eingetreten.
Ohngeachtet dieses günstigen Resultates hat es den Anschein, dass die von vielen Seiten gehegte Ansicht, durch die Gritti'- sche Amputation lasse sich den Eiterinfiltrationen am Oberschen* kel vorbeugen, durch diesen Fall nicht bestätigt wird; ein nähe- res Eingehen auf die begleitenden Zufälle zeigt jedoch, dass die letzteren nicht so sehr der Methode als solcher, sondern vielmehr der Art ihrer Ausführung zugeschrieben werden müssen. Zuerst wäre die Unterbindung der V. saphena anzuschuldigen, welche zur Thrombose des Gefässes und davon abhängigem eitrigen Zer- fall des subcutanen und subfascialen Bindegewebes an der inneren Seite des Stumpfes, und zu Eitersenkungen zwischen den Sehnen-
Beitrage zu den Resectionen.
und Mnskelsträngen der Hinterflache des Obers' sang gab. Es lässt sieb niebt leugnen, dass > Antheil an jenen Vorgängen nicht abgesproche schliesslich nicht zugesprochen werden kann, in zn erwähnenden Beobachtung, in welcher die banden werden musste, Eitersenkungen in der Richtung nicht erfolgten, und der Stumpf in möchte man sagen, per primam intentionem v( würde ich anf die Ungleichheit der Resectionsfli eben im voranstebenden Falle mehr Gewicht le nähme nm vieles plausibler halten, dass in de: der Amputation die breitere und die Patella Schnittfläche des Schenkelbeines mit ihren sc Bereiche des Popliteatranmes, dort, wo die Li an den Knochen sich anpassten, durch Reizm eine reichliche Eiterung hervorzurufen geeigi der Eiter in die geöffneten Mnskelscheiden a hinteren Fläche des Oberschenkels eingedrungen dem der vorstehende Knochenrand nekrotisirte, an der vorderen und äusseren Fläche des Sl sich ablösenden Sequester unterhalten wurden, stände zu begegnen, habe ich im zweiten A Resectionsnäche am Oberschenkel weiter oact Knochenschaft verlegt, auf diese Weise eine g zwischen ihr und der Patellafläche erzielt und c tisirung des vorstehenden Randes und den Eitersenkungen am Stumpfe vorgebeugt.
Nekrose der Tibia; phlegmonöses Erysipel d nnd darauf folgende Abscesabildung in de Knochens. Amputation nach Gritti; Heilung i Ladiala.ua Naja, 12 Jahre alter Förstersohn, wurde mit Nekrose des linken Unterschenkels jn die Klinik Folge Hyperostose in hohem Grade verdickte Tibia war dehnnng, die Epipbysen mit eingeschlossen, von fistulös brechen, durch welche man auf verschieden geformte, gri der Harkröhre liegende Sequester mit der Knopfsonde aoa denen sich eine grosse Hasse Jauche ergoss. Die N gen der weit hinaufreichenden Zerstörung des oberen Tib •ammen hangender Gefahr der Eröffnung des Kniegelenke; Amputation des Oberschenkels hingegen masste so lange
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bis sich das Allgemeinbefinden des durch die langwierige Eiterung geschwächten Knaben gebessert hatte. Wenige Tage nach dessen Aufnahme wurde er Tom phlegmonösen Erysipel des leidenden Unterschenkels befallen , welches sich auf die ganze Extremität ausdehnte, und nach Abscedirung des Markgewebes der Tibia nach 10 Tagen verschwand. Die Amputation nach Gritti wurde am 27. November ausgeführt; der Vorderlappen musste verhältnissmässig viel kürzer als es gewöhnlich der Fall ist, ausfallen, weil die Haut des Unterschenkels bis über die Tuberositas tibiae hinauf geschwürig zerstört war, dennoch Hess sich i derselbe, nachdem die Fem oral epiphyse oberhalb der Fossa intercondylojdea
jfc durchsagt war, mit dem etwas kürzeren Hinterlappen ohne alle Spannung durch
mehrere Metall suturen vereinigen. Die Kniescheibe passte mit der resecirten Fläche genau auf die correspondirende Fläche des Schenkelbeines, so dass die Ränder beider Knochen im gleichen Niveau zu liegen kamen, und ein Hervor- stehen des einen über den andern nicht stattgefunden hat. Leider musste hier neben der Art. poplitea auch die gleichnamige Vene unterbunden werden; die nicht unbeträchtliche Anschwellung der Inguinaldrüsen und der davon abhängige Druck auf die V. femoralis erklärten die auf keine andere Weise zu stillende Blutung. Die Ligaturfäden wurden auf dem kürzesten Wege in der Mitte der horizontalen, nach hinten gewendeten Wundspalte herausgeleitet, Die Unter- suchung des abgenommenen Unterschenkels ergab Verjauchung des subcutanen und intermuskulären Bindegewebes, Atrophie und Fettdegeneration der Muskeln; die Fibula normal, die Tibia in hohem Grade byperostotisch, und von mehr als 1 Cm. dicken, warzig geformten, porösen Periostauflagerudgen umgeben, die compacte Knochenrinde bis auf einen kartenblattdicken Rest im unteren Dritt- theil geschwunden; die Mark röhre grossentheils ossificirt, mit Ausnahme der zahl- reichen, vielfach ausgebuchteten, und durch die Gloakenöffnungen sowohl am $* vorderen, als auch am hinteren Umfange des Knochens nach aussen munden*
I den Abscesshöhlen, in denen neben Jauche kleine, der compacten Rinde ange-
ft hörige Sequester sich befanden. Die grösste Cavität befand sich in der oberen
^ Tibiaepiphyse, schloss ein 6 Cm. langes, und 1— U Cm. breites, blattförmiges
Sequesterstück ein, und war nur durch eine dünne mit Knorpel überzogene Knochenlamelle von der Höhle des Kniegelenkes geschieden. Ohngeachtet der Venenunterbindung verlief der Fall günstig, die Hefte wurden nach 8 Tagen entfernt; es folgte prima reunio der Seiten- sowie der horizontalen Wundspalte mit Ausnahme der Stelle, wo die Ligaturfäden heraushingen, die gegen den 21. Tag abgingen. Der daraus resultirende Hohlgang schloss sich allmälig, und war die Wunde in der 6. Woche nach der Amputation vernarbt, die Kniescheibe I mit dem Femur durch soliden Callus verbunden. Der wohlgeformte Stumpf er- trug ohne alle Beschwerden den gewöhnlichen Stelzfuss, mit dessen Unterstützung der Knabe nach mehreren Wochen mit Leichtigkeit herumging, bis er in die entfernte Heimath abgeholt wurde.
Was endlich die Trepanation sf alle anbelangt, so betreffen beide complicirte Splitterbrüche des Schädels mit Eindruck und] Dislocation der Fragmente, und boten dieselben sowohl in Bezug
i t
Beiträge zn den Reseetionen.
auf die anatomischen Veränderungen, ala Symptome einige bemerken swerthe Eigentbü:
Complicirter Splitterbrnch des Stirnboi:
Disloeation der Fragmente. Commotionsers
nach der Verletzung. Trepanation am 2. Ta
Symptome. Tod am 5. Tage nach der Opera
15 Jahre alt, Bahnvärtersohn, wurde von einer rasch
eine« Schlagbauines zur Absperrung der Eisenbahn, ii
getroffen, worauf er bewnsstlos zu Boden stürzte, in
mehr als 24 Stunden blieb und eich häufig erbrach.
Klinik, zwei Tage nach der Verletzung, fand man m
gross« Risswunde der Stirn und behaarten Kopfbaut
Stirnbein in Gestalt eines 4 Cm. hoben gleichsebenkli
sowohl untereinander als mit dem Rest des Schädelg
buiidene Fragmente gebrochen war, welche zum Thei
in der Richtung gegen die Orbita dislocirt waren, und
tiefsten Stelle der Impression ein ziemlich grosses, vt
mente ganz abgerissenes Stück der Kopfhaut fest ei
wusstsein. sowie die Sinnesorgane ungetrübt, Empfind
'■- gestört Ausser einem heftigen Kopfschmerz und diasti
'■>- Spitze des linken Ventrikels bei gleichzeitiger Vergrö
• ■ Langendorchmeaaer, waren keine anderen krankhaften '
Patient fieberlos, Stuhl und Urin seit zwei Tagen ai
Cljsma verabreicht, und die Blase zugleich durch di
i" folgenden Tage (5. Juli), wurden nach Erweiterung i
,Ü i. Schlafe sechs Bruchstücke, der äusseren Tafel des Stii
-■■; («Ist eines Kuratoriums und der Kornzange entfernt,
s & ricle, tief in die Schädelhöhle deprimirte Fragmente d
■'--" gekeilt, und da jeder Versuch zu ihrer Beseitigung yo
'.'-'- gleitet war, so musste Patient cblorofortnirt werden, w>
Ti'" cation einer kleinen Trepankrone in der oberen, änsa
iW - fectes gelang, dieselben sammt dem etwa 3 Cm. langei
£ V* dazwischen eingeklemmten Hautstücke auszuziehen. D
«ä;?» abutamroende Grube in der harten Kirnhaut zeigt« a
gel Stecknadel knopfgTosse Perforation, jedoch war ein Bit
ilif/- vorhanden. Einfacher Deckverband mit Charpie auf
,,->■ den Kopf. In den folgenden 3 Tagen blieb sich der
um?' Kranke war bei Besinnung, nur klagte er über heftige
.fstft1 ««Uten sich gegen Abend und wahrend der Nacht Doli
-r is an der oberen, bald an der unteren Extremität hinz
■ich bia zum Niveau der Schadellücke und pulsirte denl
_,; ein« geringe Menge von mli »farbigem Eiter aus; Stuhl
" kürlieh ab. Am 9. Juli zeigte sich Erysipel des Gesi
lc* tiefer Sopor, ans welchem Patient beim Anrufen nict
a 8**' darauf folgenden Nacht furibunde Delirien und deutlich
t. Lasf«i1t*ck, irohl. (. Chirurgie. XV.
*--•»
552 Dr. A. Bryk,
Hemiplegie : gegen Abend Stertor, allgemeiner klebriger Schweiss bei einer Tem- peratur von 41,5° G. und 180 Pulsen. Tod um 11 Uhr Nachts. Bei der Sec- tio n fand man die Kopf seh warte in der Umgebung der Wunde und des linken Schläfenmuskels eitrig infiltrirt, das Perieranium weit vom Knochen abgelöst, am normal gestalteten Schadelgewölbe ausser dem oben beschriebenen Substanz- Verluste keine anderen Verletzungen vorhanden. Zwischen der Calvaria und der Dura mater in der Nachbarschaft der Schädellücke viel Eiter ergossen; die letztgenannte Haut an einer Kirschkerngrossen Stelle durchbrochen. Im vorde- ren Abschnitte des Sinus longitudinalis Eiter, im hinteren puriform zerfallende Thromben vorhanden. Beide Hemisphären mit einer dünnen Eiterschicht über- zogen, der linke Vorderlappen vom extravasirten Blute braunroth gefärbt, die Substanz desselben einerseits bis zur Syl vi' sehen Spalte, andererseits bis zu den Wandungen des Vorderhorns dieser Seite in einen schwarzröthlichen Brei verwandelt In den Seitenkammern einige Tropfen, am Schädelgrunde eine Drachme eiterartiges Serum, im queren Blutleiter puriforme Pfropfe enthalten, die Schädelbasis unverletzt, Die linke V. jugularis int vom Foramen lacemm bis zur Einmündungssteile der V. subclavia mit eiterförmigen Thromben ange- füllt; die Pleurasäcke leer. An der Oberfläche beider Lungen zahlreiche Erbsen- bis Bohnengrosse, im Gentrum erweichte metastatische Herde, inmitten eines in hohem Haasse ödematosen Parenchyms zerstreut In den Zweigen der Pulmo- nal is reichliche Pfropfenmassen angeschwemmt. Im Herzbeutel 2 Drachmen Serum. Die linke Herzhälfte vergrößert, an der Vorderfläcbe derselben ein Sehnenfleck, die Aortaklappen verdickt und steif; die übrigen Organe gesund.
Bemerken s werth ist in diesem Falle die Art des Schädel- bruches, in welchem beide Tafefai mitten durch die Diploe aus- einander gebrochen, und jede ausserdem in eine gleiche Zahl von gleich geformten Fragmenten zersplittert, überdies die letzteren tief in die Schädelhöhle deprimirt und zwischen den Rändern des Substanzverlustes fest eingekeilt gewesen sind. Die Einklemmung eines so grossen Stückes der Kopfschwarte hat auch ihr Inter- esse und illustrirt in ganz prägnanter Weise, in welch" hohem Itaasse die Elasticität des Schädels bei Entstehung der Schädel- brüche sich betheiligt. In Bezug auf die Symptome ist hervorzu- heben das späte, weil erst gegen den fünften Tag nach der Ver- letzung erfolgte Auftreten der encephalitischen Erscheinungen, welche man nach der ausgebreiteten und tief in das Parenchym des Gehirns sich ausdehnenden Blutextravasation schon unmittel- bar nach erlittenem Schädelbruche hätte erwarten können, wie auch nicht minder be merk ens werth die Abwesenheit der Aphasie bei einer so weit ausgedehnten Zertrümmerung des linken Vor- derlappen. Die Symptome der Encephalomeningitis haben jene
Beiträge zu den Resectionen. 553
der concomitirenden Pyämie völlig verdockt; Schfittelfröste wor- den nicht beobachtet.
Complicitte Fractur mit Eindruck und Dislocation der Schei- telbeine. Zerreissung des Sinus longitudinaÜB superior. Pa- raplegie, Trepanation am S. Tage nach der Verletzung. Heilung in 10 Wochen nach der Operation. Stanislaw Hachniewiez, 16 Jahre alter Gymnasial sehn! er, wurde von einem, vom Dache eines S Stockwerke hohen Hansel herabfallenden Ziegelsteine auf den Kopf getroffen, vorauf er bewusstlos in Boden stürzte und im betäubten Zustande, am 23. Februar 1867, io die chirurgische Klinik gebracht wurde. An der rechten Stirnhaut befand sich eine umfangreiche Blutbeule, am Scheitel des Kopfes dagegen eine um egal massig ge- lappte, 9 Centim. lange Wunde, in deren Grunde, entsprechend der Verein! gungsstelle beider Scheitelbeine, ein mehr als Thalergrosses runde« Knochenstäck aus dem Schadelge wölbe ausgebrochen, und dieses durch die Diastase der Pfeil- naht In zwei gleiche Hälften getheilt, überdies jede davon durch einen träne* renalen Spalt in zwei Fragmente zerfallen war. Die 4 Bruchstücke hingen untereinander und mit dem Seiten wand beine fest zusammen, waren trichterartig, mehr als 1 Centim. tief in die Schädelböhle deprimirt, und theilweise unter das rechte Seitenwandbein verschoben. Der harte Gaumen war blutig unterlaufen, sonst ausser der Betäubung, ans welcher der Verletzte durch Anrufen leicht ge- weckt wurde, und die an ihn gestellten Fragen richtig beantwortete, waren Em- pfindung and Bewegung nicht gestört; häufiges Erbrechen, Puls 84. In der Nacht delirirte der Kranke meist viel, und schlief erst gegen Morgen durch einige Stunden. Auf die Kopfwunde wurde ein Eisbeutel aufgelegt und inner- lich eine Laxans aus Glaubersalz verabreicht. Am folgenden Tage war der Kranke bei vollem Bewußtsein, und klagte nur über heftigen Kopfschmerz; Stuhl verhalten, der Urin ging unwillkürlich ab; beide unteren Extremitäten er- schienen gelahmt, wahrend die Bewegung des Rumpfes und der oberen Extre- mitäten und die Sensibilität sowohl an diesen, als auch an den gelähmten un- teren Gliedmassen unversehrt geblieben war. Es wurden nach vorheriger Chlo- rofonnirung des Kranken zwei kleine Trepankronen an den Rand des hervor- stehenden linken Seitenwandbeines angesetzt und die eingedrückten Fragmente ohne Schwierigkeit ausgezogen; bei Entfernung des letzten, am tiefsten mit der Spitze In die Dura mater eingesenkten, stellte sich eine profuse Blutung, aus einer fast für die Spitze des kleinen Fingers durchgängigen Risswunde des Sinus longituri. snp. ein, die vorläufig durch Fingerdruck, dann durch Ausfüllung der Scbldellücka mit Charpie und Vereinigung der Hautwunde darüber mit Heft- pflastern dauernd gestillt wurde. Eisbeutel auf den Kopf und Fortsetzung der Glaabersalzmixtar. Nach der Operation war der Kranke gegen Abend unruhig, delirirte in der Nacht, und befand sich am nächsten Tage in sc hlafsücb tigern Zustande, ans dem er jedoch leicht geweckt wurde und die an ihn gestellten Fragen richtig beantwortete. Wegen anhaltender Stuhlverhaltung musste ein Clvsma gegeben werden, das eine copiöse, unwillkürliche Entleerung zu Wege brachte. Wegen Zunahme der Hlrnreizavmptome wurden am 26. Februar je 6 Blutegel hinter die Ohren applicirt und der Charpie tarn pon aus der Wunde
36*
554 Dr. A. Bryk, »
beseitigt. Es zeigte sich dabei, dass die Dura mater bis zu den Rändern der Schädelöffnung sich erhob, nnd das Gehirn darunter deutlich pulsirte. Einfacher Deokverband mit Charpie und Heftpflaster. Fortsetzung der Kälte auf den Kopf. Bis zum 5. März hatten sich die Hirnsymptome verloren, die Blutbeule an der Stirn war geschwunden, nur die Paraplegie mit hartnäckiger Coprostase, so wie die Enure8e blieben unverändert. Patient war fieberlos, die Kopf wund« eiterte massig. Der in den letzten Tagen untersuchte Urin zeigte ein sp. Gew. von 1042 und enthielt Zucker. Es wurden 5 Gr. Jodkalium p. die verabreicht und die locale Behandlung fortgesetzt Am 8. März wurde die Dosis auf 10, und am 12. Februar bis auf 15 Gr. erhobt Patient fühlte lebhafte, gleichsam elec- trische Erschütterungen in den unteren Extremitäten und war im Stande, die beiden Extremitäten mit Hälfe der Oberschenkelmuskeln auf der Unterlage zu rotiren. Vom 16. Februar nahm der Kranke täglich 20 Gr. Jodkalium; die Beu- gung und Streckung in den Hüftgelenken gelang vollkommen, in den Kniege- lenken nur in geringem Maasse; bei fernerer Erhöhung bis auf 26 Gr. war Pa- tient schon im Stande, die untere Extremität in der Totalität in gestreckter Stellung zu erheben, und empfand in dem Maasse, als die Bewegungsfähigkeit sich einstellte, in den vorher gelähmten Theilen das Gefühl einer angenehmen Wärme. Am Rücken, so wie an der vorderen Fläche des Thorax kam eine Acmeeroption znm Vorschein ; die Kopfwunde, in deren Grunde man dieGebirn- pulsation deutlich wahrnahm, hatte sich bedeutend zusammengezogen, zeigte aber in der Tiefe bei Sondirung den Rand des linken Seitenwandbeines nekro- tisch; Stuhl- und Urinentleerungen erfolgten jetzt willkürlich. Nach Erhöhung der Gabe des Jodkaliums auf \ Drachme vom 27. März an, stellte sich das Gefühl von Wärme und Seh weiss an den Fusssohlen, und nach fernerer Steige- rung bis auf 40 Gr. pro die, zuerst die Beweglichkeit im linken, später im rech- ten Fussgelenke ein. Das Allgemeinbefinden war vortrefflich; mehrere Sequester waren in der letzten Zeit aus der Wunde abgegangen, der Kranke verHess seit dem 5. April das Bett. Das Jodkalium, wovon innerhalb 40 Tagen 2 Unc. 72 Gr. genommen wurden, wurde jetzt ausgesetzt Bis zum 5. Mai war die Kopfwunde trichtet förmig vernarbt, die etwa Thalergrosse Narbe pulsirte deut- lich und wurde durch eine eigens zu diesem Zwecke gefertigte Metallplatte in der ersten Zeit geschützt Patient wurde am 9. Mai geheilt entlassen. Er er- freut sich gegenwärtig, nach 5 Jahren, einer guten Gesundheit, nur klagt er über Gedächtnissschwäche und Unfähigkeit, sich anhaltend geistig beschäftigen zu können. Der Gang ist etwas hinkend, und bedarf der Unterstützung eines Stockes, wobei der rechte Fuss mehr nachgeschleppt als gehoben wird, da Pa- tient die frühere Stärke in diesem Beine nicht mehr zu besitzen glaubt, obgleich .in den Ernährungsverhältnissen beider Glieder kein Unterschied wahrzunehmen ist
Ausser der Durchbohrung des Sinus longitudinalis sup. durch einen Knochensplitter knüpft sich das meiste Interesse in diesem Falle an die Paraplegie, welche wenige Stunden nach der Ver- letzung sich eingestellt hatte. Offenbar war dieselbe nicht spinalen Ursprunges, worauf nicht nur die Erscheinungsweise der bloss auf
Beiträge zu den Resectionen. 555
die Motilität beschränkten LähmungszuftUe hindeutet, während die Sensibilität intact geblieben ist, sondern auch der Nachweis jeder directen Gewalteinwirkung auf die Wirbelsäule sowohl nach der Anamnese, als auch nach den die Verletzung begleitenden Um- ständen sich nicht herstellen liess. Was aber die indirecten, vom Auffallen einer Last auf den Eopfscheitel abhängigen Folgen be- trifft, so waren dieselben durch die Splitterung des Schädelgewöl- bes , dermaassen abgeschwächt, dass eine wie immer geartete ma- terielle Hitbetheiligung des Rückenmarkes kaum stattgefunden haben konnte. Es bliebe somit nur übrig, nach Analogie anderer Fälle, in denen bei Krankheiten der Gehirnbasis und des Hirn- stammes paraplegische Symptome aufzutreten pflegen (C. Hand- fiel d Jones), auch in der vorliegenden Beobachtung die Ursache derselben in einer Verletzung dieser Hirnorgane, oder ihnen be- nachbarter Umhüllungen zu suchen, wofür jedoch sich nur vage Vermuthungen beibringen lassen, zu deren Begründung die vor- handenen Erscheinungen (Suffusion des Gaumengewölbes, Blutun- gen aus der Nase und aus dem Rachen, Glykosurie in der ersten Zeit nach der Verletzung) nicht ausreichen, und über deren Be- schaffenheit, ob Bruch oder Blutextra vasat , noch weniger etwas Bestimmtes ausgesagt werden kann. Nur dieses sei hier noch erwähnt, dass Guthrie (Ueber Gehirnaffectionen in Folge von Kopfverletzungen, a. d. Engl, von B. Fränkel. Leipzig 1844. S. 65), einer Beobachtung gedenkt, die der oben mitgetheilten ganz ähnlich ist; sie betrifft einen Soldaten, welcher nach einem Streifschusse am Scheitel des Kopfes einen Bruch mit Depression beider Scheitelbeine in der Pfeilnaht erlitt, und kurz darauf den Gebrauch beider unteren Extremitäten verlor. Nach der Trepa- nation erholte er sich langsam und genas nach 3 Monaten so weit, dass er mit Hülfe eines Stockes zu gehen im Stande war.
A
XXIV.
Beiträge zur Anatomie und Chirurgie der
Geschwülste.
Von
Richard Volkmann.
(Mit 1 Holzschnitt.)
I. Zwei Fälle von Knoehengranulomen, welche Neoplasmen
vortäuschten.
Aus der Geschichte der gutartigen Fangen des Hirns und der Hoden ist es seit langer Zeit bekannt, dass wucherndes Granu* lationsgewebe sich zuweilen in solcher Masse anhäufen kann, dasd umfangreiche Geschwülste gebildet werden und bei nicht ge- höriger Sachkenntniss Verwechselungen mit malignen Neubildun- gen unterlaufen. Doch tritt die Granulationswucherung hier meist zu Processen hinzu, deren entzündlicher oder selbst eitriger Cha- rakter nicht zu verkennen ist. Von um so grösserem, nament- lich diagnostischen Interesse sind die beiden folgenden Beobach- tungen grosser Enochengranulome, die ohne jede, wenigstens kli- nisch nachweisbare, Eiterung verliefen.
In dem ersten Falle war in Folge einer seit 2 Jahren be- stehenden chronischen Osteomyelitis des Os metatarsi hallucis aus dessen phalangealem Gelenkeude ein hühnereigrosser Granu- lationspilz hervorgewachsen, der bei unveränderten Hautdecken selbst nach der Freilegung durch einen probatorischen Einschnitt noch für ein Sarcom gehalten wurde.
In dem zweiten Falle war es eine rein fungöse Osteomyelitis
Beitrage zur Anatomie und Chirurgie der Geschwülste. 557
des Acromion, welche den Knochen ohne jedwede Eiterung in eine grosse Anzahl kleiner und grösserer Stacke auseinander- gesprengt hatte. Diese Knochenstückchen sassen unter der ver- dünnten Haut der flachen, lappigen, die ganze vordere, äussere und obere Schultergegend einnehmenden Geschwulst beweglich auf, so dass das Verhalten ganz und gar an jene schaligen myelogenen Sarcome (centralen Osteosarkome, Myeloide) erinnerte, wo von der Knochenkapsel nur noch einzelne discontinuirliche un- regelmässige Platten übrig geblieben sind.
1. W. Vollbarth, 25 Jahre alt, Buchbinder aus Gera, kaum mittelgross und etwas anämisch aussehend-, im Uebrigen aber gesund und von kräftigem Korperbau, wurde vor zwei Jahren heftig auf die Gegend des Capitulum ossis metatarsi der linken grossen Zehe getreten, und litt in Folge dessen im Verlauf der nächsten drei Vierteljahre vielfach an heftigen, dann aber wieder ganz ver- schwindenden Schmerzen in der Ballengegend. Aeusserlich war nichts zu be- merken. Erst nach Ablauf der erwähnten Zeit, also vor etwa 15 Monaten, be- merkte Patient, dass die Gegend der Articulatio metatarso-phalangea so wie deren Umgebung auf dem Fussrücken stärker vorsprang, bis hier nach einiger Zeit ein flacher, halb wall nussgrosser Buckel hervortrat. Derselbe fühlte sich fest elastisch an und war selbst bei starkem Fingerdruck wenig empfindlich. Hingegen nahmen die Schmerzen, namentlich beim Gehen, mehr und mehr zu, und war der Kranke bald nicht mehr im Stande, voll aufzutreten. Gegen Weih- nachten 1871 schwoll der ganze Fuss bis an's Sprunggelenk ödematös an und die spontanen Schmerzen nahmen stetig zu; dabei wuchs die Geschwulst am Ballen zusehends.
Am 7. Hai stellt sich Patient in der Klinik vor und findet sich ein flach- rundlicher Tumor, der den Fussrücken in der Gegend der Gelenkverbindungen zwischen Os metatarsi I. und II. und den betreffenden Grundphalangen ein- nimmt, sich hier fast 1$ Zoll hoch über die normale Hautfläche erhebt, und diffus um den inneren Fussrand nach der Fusssohle herumgreift, so dass die sog. Ballengegend stark vorspringt Die Haut über der Geschwulst ist kaum ▼erändert, nur leicht bläulich gefärbt; Temperatur nicht erhöht Eine Anzahl über die Geschwulst hinwegstreichender Venen sind stark ausgedehnt. Gefühl prall, pseudofluctuirend ; nirgends Flüssigkeitsgefühl. Druck massig schmerz- haft Die grosse Zehe abnorm beweglich, ihre Gelenkverbindung mit dem Mittelfussknochen offenbar zerstört Keine Grepitation.
Die Diagnose schwankte zwischen einem von dem vorderen Ende des Me- tatarsus hallucis ausgegangenen Sarcom und einer Gelenkentzündung, vielleicht mit starker Schwartenbildung und fest eingekapseltem centralem Eiterherde, neigte sich aber viel mehr der letzteren Annahme zu. Indessen liess ein bis tief in die Gelenkverbindung eingestossenes schmalklingiges Messer auch bei starkem Druck weder einen Tropfen Eiter noch Granulationen hervorquellen. So wurde denn dem Kranken ein grösserer probatorischer Einschnitt, und nach
558 Dr. B. Volkmann,
dem Ergebniss dieses eventuell die Lisfrsac'sche oder Cbopar t' sehe Fau- amputatfon proponirt, vorauf er bereitwillig einging.
Es werden demnach die Hautdecken parallel der Streckseime in einer Aos- dehunng von circa 1\ Zoll ineidirt Unmittelbar über dem Tumor erscheint t ine derbe, schwartige Gewebslage, daranf der blass-briunlicb-rotbe Tumor selbst, der mit dem Finger leicht soweit aus seiner Umgebung herausgelöst wird , dass seine kugl ig -lappige Oberfläche zu Tage tritt. Er verseti machtigt sich nacb der Tiefe zu einer Art von Stiel, der nach dem Capilulum ossis metstarsi hin- führt, und von dem er ausgebt. Kein Tropfen Eiter; kein blosser Knochen iu fühlen. Die Diagnose auf eine Neubildung erscheint demnach sicher und wird der Fuss nacb Liifranc exarticulirt. Es erfolgt bis auf eine sehr kleine Stelle prima intentio und bereits am 21. Mai, dem 14. Tage nach der Operation, konnte Patient geheilt entlassen werden. Mehrfachen Nachrichten in Folge ist die Heilung eine dauernde geblieben.
Die Dissektion des abgesetzten Fusstheiles zeigt, dass es sich doch nur um einen ungewöhnlich derben, Hühnereigrossen, osteomyelitischen GraDulationspilt handelt, der aus dem vorderen Ende des zerstörten Mittel fussknoehens heraus- gewachsen ist, und der innerhalb der colossal ausgedehnten schwieligen Ge- lenkkapsel liegt Eine Gelenk! iebtung ist nicht mehr vorbandea Mitten in den Granulationen, zwischen der unveränderten, aber ihres knorpligen Belkges beraubten Gelenkfläche der Grundphalanx und dem anrege! massig angefressenes Ifetatarsalhnocben liegt das völlig abgelöste, auf eine dünne Scheibe redu-
Beiträge zur Anatomie und Chirurgie der Geschwülste. 559
cirte Capitulum des letzteren, mit den Granulationen, die zwischen ihm und dem Körper des Os metatarsi liegen, in fester, gef&ssbaltiger Verbindung stehend« Im Gelenk kein flüssiger Eiter, aber in dem aufgesägten Hittelfussknochen sechs Stecknadelkopf- bis Erbsengrosse osteomyelitische Abscesse mit eingedicktem, fast käsigem Inhalt Das Periost des Os metatarsi schwielig; die Corticalis, so weit die Abscesse reichen, mit dicken Osteopbyten bedeckt.
Bei der mikroskopischen Untersuchung besteht der Granulationspilz zumeist aus weichem Granulationsgewebe mit reichlicher, feinkorniger Intercellularsub- stanz, und enthält vielfach die grössere Art der Granulationszellen. Nach der Peripherie zu wird die Intercellularsubstauz deutlich fibrillär, bis sich in den äussersten Lagen zuletzt nur ein sehr festes, derb schwieliges Gewebe findet. Die ganze centrale Geschwulstmasse erscheint schon vom unbewaffneten Auge — wenigstens auf Durchschnitten des Alkoholpräparates — mit kleinen, fein- körnigen, opaken Einlagerungen versehen. Dieselben erweisen sich unter dem Mikroskop als Miliartuberkel, wie solche nicht bloss in den Granulationen der Gelenksynovialen (Kös'ter), sondern auch in fast jedem scrophulösen Haut- geschwür, in fast jedem Fistelgange bei scrophulösen Knochen- und Gelenk- affectionen, bei chronischen Lymphdrüsenvereiterungen und selbst beim Lupus*) in wechselnder, meist jedoch reichlichster Zahl gefunden werden , so dass ihr Vorkommen in diesem sehr chronischen, möglicher Weise auch durch constitu- tionelle Verhältnisse influencirten Falle für uns nichts besonders Auffalliges hat
Die Grösse der miliaren Knötchen . gebt bis zu 0,10 Gm. Häufig liegen sie so nahe bei einander, dass sie confluiren. Riesenzellen sind nicht sehr reichlich in ihnen enthalten, wie es scheint, nur je eine im Gentrum jedes einzelnen Korns. Die „epitheloiden Tuberkelzellen* sind relativ gross; neben ihnen findet sich eine reichliche Anhäufung lymphoider Elemente', zumal in nächster Umgebung der einzelnen Tuberkel.
S« Emma H., 17 Jahre alt, aus Grossen, bisher stets gesund und aus gesunder Familie stammend, erkrankte 8 bis 10 Wochen vor ihrer Aufnahme in die Klinik plötzlich an vehementen Schmerzen in der rechten Schultergegend. Die Schmerzen wuchsen in wenigen Stunden bis zu einer unerträglichen Höhe und irradiirten in den Vorderarm und selbst in die Finger. Sehr rasch trat intensives Fieber hinzu; am zweiten Tage begann Patientin bereits zu deliriren. Nach weiteren drei oder vier Tagen schwoll der ganze Arm ödematös an, die Finger stellten sich in leichte Flexion; die Schmerzen dauerten in gleicher Höhe fort. Einreibungen von grauer Salbe, trockene Schröpf köpfe u. s. w. blieben ohne Erfolg; endlich brachte ein starker Jodanstrich etwas Linderung. Nach 14 Tagen bis 3 Wochen Hess das Fieber nach; Patientin war stark abgemagert und sehr hinfällig, der Arm schwer wie Blei und zu jeder Function unbrauch- bar. Die Schmerzen waren zwar erheblich geringer, doch keinesweges ganz ge- schwunden f steigerten sich vielmehr immer noch dann und wann zu heftigen,
•> Friedländer, Centralbl. für die medic. Wissenschaft 1872. Nr. 43. — R. Volkmann, Sammlung klinischer Vorträge. Nr. 13. Ueber den Lupus und seine Behandlung.
560 Dr. R. Volkmann,
ziehenden und reissenden Empfindungen. Eine besondere Geschwulst der Scbul- tergegend soll damals noch nicht vorhanden gewesen sein; eine solche wurde rielmebr erst 2 bis 3 Wochen vor Aufnahme der Kranken in die Klinik als ein bei Berührung schmerzhafter, flacher, weich sich anfühlender Buckel, der die Höhe des Acromion einnahm, bemerkt.
Am 29. Mai 1872 wird Patientin in die Klinik aufgenommen. Sie ist mager und anamisch, fiebert auch meist Abends noch ein wenig. Die ganze recht« Oberextremität ist leicht ödematös geschwollen; die Finger stehen in leichter Flexion und können nicht vollständig gestreckt werden. Obwohl aber der an- gegebene KrankheitsTerlauf, die höchst acute Entstehungsweise, das schon nach wenigen Stunden hinzugetretene schwere Infectionsfieber u. s. w. mit gross« Sicherheit auf eine entzündliche Affection hinweisen, und zwar auf eine solch« des Knochensystems, so zeigt doch die rechte Schulter ganz und gar den Hi- bitus, als wenn es sich um ein Neoplasma) etwa ein medulläres Sarcom handle. Die ganze Schultergegend, aber besonders die Schulterhohe, ist kuglig geschwollen; die Haut, mit Ausnahme einer einzigen, sofort zu erwäh- nenden Stelle, unverändert, aber hier und da leicht bucklig erhoben, wie tob darunterliegenden, mit ihr bereits verwachsenen Geschwulstlappen. Besonders das Acromion wird von mehreren derartigen \ bis \ Zoll sich über das normale Niveau der Theile erhebenden, bei der Palpation sehr empfindlichen Buckeln verdeckt Einer dieser Buckel ist dunkel blauroth gefärbt, dem Aufbruch nahe. Die ganze Schultergegend von einem Netz dilatirter Venen aberzogen.
Die Buckel oder Geschwulstlappen fühlen sich gleichmassig elastisch-ge- spannt, pseudofluctuirend an. Bei tiefer Palpation fohlt man in ihnen zwölf bis fünfzehn bewegliche Knochenstückeben, von denen die meisten nur die Grosse einer Linse, eines jedoch den Durchmesser eines Zweigroschenstückes bat Diese Knochenstucke sind flach, scharfeckig, sicher nicht von Flüssigkeit umspült, sondern zwischen Haut- und Geschwulstoborfläche gelegen. Das grosse Knochen- Stück scheint die abgesprengte hintere Ecke des Acromion zu sein. Hauttem peratur im Bereich der Schulter deutlich erhöht Passive Bewegungen im Schultergelenk frei und völlig schmerzlos, keine Crepitation. Kapsel etwas ge- dehnt, so dass man durch stärkeren Zug den Gelenkkopf etwas abwärts ziehen, durch Druck etwas seitlich verschieben kann. Abgesehen von dieser leichten Veränderung ist aber offenbar das Schultergelenk frei. Dies bestätigen auch
*
wiederholte Untersuchungen, die in den nächsten Tagen vorgenommen werden; sie führen mit Sicherheit zu dem Resultat, dass die Störung vom Acromion und dem acromialen Ende der Clavicula ausgeht, und dass die vordere und seitliche Scbultergelenkgegend nur von den zwischen Haut und Gelenkkopf eingesehe- benen Geschwulstlappen überwuchert sind. Indessen schien ein operativer Ein- griff, und bestände er nur in einer probatorischen Incision, nicht gerechtfertigt, so lange noch irgend ein Zweifel über den Character des Processes erhoben werden konnte.
Patientin wurde daher zunächst nur expectativ mit Eis behandelt, der Arm in eine Mitella gelegt, innerlich Eisen gegeben. Hierbei schien sich die Ge- schwulst Anfangs etwas zu* verkleinern, doch trat nach vier Wochen ein erneutes
Besteige nr intw «d Cuizwgit der Gesenwulsat Jtfl
Dm gm Schartet**** «M Uaamtsn gatees*. noch die Anwesenheit v** FfejjfktÜ soft » am dorn weichsten Stade* *iafe*»»lh»n Pravaiseh«» Sprit» Bai sieb km Tropft« Eiter annoten (9. Mai l$7Ä
1&. JnlL Di» Stidstnnaki der Pravai 'sehen Sprit» »ccetniren eine dünnes Flsnajginit Abs der einen von innen, die dicht ibtr den Pietetisne gütgsn ist, viefest ob GniittUftHmspUt hervor» Patientin magert üb and hat keinen Appetit An der Stelle des erwähnten Granulationspthes wird in der CUoivfonnmarkose eine Hohlsonde eingeschoben and nit einiger Gewalt dicht anter der Hont aber die Schaher hin weggefahrt; darauf die Haut von Processus corneoides bis sar Mitte der Spina scapalae gespalten, und da sie rieh in hohem Grade verdünnt erweist, tu beiden Seiten des Schnittes Je einen Zoll weit abgetragen. Es wird dadurch ein gelbliches, schlotterndes« ungewöhn- lich faseriges Granulationsgewebe blossgelegt, welches in grossen Massen das ganze Acromion, die Pars acromialis clariculae und, unter der abgelösten Haut, die seitlichen und vorderen Partieen der Schultergelenkgegend bedeckt In das- selbe eingebettet, jedoch fest mit ihm verbunden, liegen die oben beschriebenen Fökochenstnckchen, die deutlich vascularisirt, nicht nekrotisch sind.
Mit dem scharfen Löffel wird dos auffallend cohärente, schwer lieh ablö« sende Granulationsgewebe sammt den eingeschlossenen Knochentrümmern bis auf die unterliegenden Knochen resp. Muskeln (Pectorolis, Deltoides) ausgeschabt Von flossigem Eiter nirgends eine Spur. Das Acromion ist unregelmässig an* genagt und zerfressen; der vordere Theil fehlt ganz, von dem hinteren ist nur ein dünnes hakenförmiges Stück stehen geblieben. Die Gelenkverbindung zwi- schen Acromion und Glavicula ist zerstört, weit klaffend, die Spalte von Granu- lationen ausgefüllt.
Unter der, trotz der ausgiebigen Excision nach Vollendung der Auslöffelung noch weit abgelösten Haut werden verschiedene Drainröhren durchgezogen* Ein« facher Verband mit Carbolöl. In den nächsten Tagen starke allgemeine und locale Reaction, Temperaturen von 40,0 und 40,4 ; profuse Jauchung. Bei Ein- tritt der Eiterung bilden sich am Arm so wie an der vorderen Fläche des Thorax einzelne Senkungen, die Gegenöffnungen erfordern, doch bleibt das Schulter- gelenk frei. Der weitere Verlauf bot nichts Bemerkenswerte es dar; der grosse Defect füllte sich langsam mit guten Granulationen.
Am 24. September 1872 wird Patientin entlassen. Die Wunde Ist bis auf einen % Zoll breiten, etwas eingesunkenen, granulirenden 8treifen, der von Processus coraeoides quer über die Schulter zur Spina scapuloe gebt, ver- heilt. Sämmtliche sonstigen Fisteln und Incisionsöffnungen geschlossen. Die Verbindung zwischen Acromion und Clavicula ist noch deutlich beweglich, aber schmerzfrei und die Haut ober ihr vernarbt. Der Arm kann im Schultergelenke activ bis zu 45° erhoben werden.
1. November 1872 Patientin stellt sich völlig gebeilt vor. Das unter einsr dünnen Hautnarbe liegende Acromion ist sehr deform! rt, höckerig, grubig anzu- fühlen; der ganze vordere Theil fehlt Die Bewegungen des Arnes sind schmerz- frei und kräftig und kann der Arm activ etwas höher erhoben werden, in Gänsen
562 Dr- H. Volkmann,
jedoch, selbst unter Mitbewegung der Scapula, nnr bis zur Horizontalen. — In Betreff der ausgeschabten Granulationen ergab die genauere Untersuchung Fol- gendes: Nur wenige Partieen derselben bieten die Beschaffenheit normaler Wundgranulationen dar; der grosste Theil ist sehr blass und stellt ein© faserige Masse von grauer oder graugelber Färbung dar. Mikroskopisch findet sich, ent- sprechend dem stark opaken Aussehen , bei frischer Untersuchung in Na Ci 0,8 pCt eine grosse Anzahl von feinsten bis mittelgrossen Fetttröpfchen in kugligen Elementen eingeschlossen, welche die normalen Granulations- (lym- phoiden) Zellen um das 4— 6fache übertreffen. Diese grossen, auch abgesehen Ton ihrem Fettgehalt stark granulirten Zellen enthalten, wie es scheint, stets nur einen Kern. Zwischen ihnen findet sich eine massig reichliche, von lockigen Bindegewebsfasern durchzogene feinkörnig- streifige Intercellularsubstanz. Die beschriebene Structur tritt an Schnitten, die von Alkoholpräparaten angefertigt und mit Osmiumsäure üngirt werden, noch deutlicher hervor. Aehnliche gros« Zellen nebst gewöhnlichen lym phoiden Elementen finden sich in mehr oder min- der reichlicher Anzahl auch ohne Fett, lediglich mit dunkelgranulirtem Proto- plasma. Biesenzellen werden, entsprechend dem acuten Verlauf, nicht gefunden.
Das gleichzeitige klinische and anatomische Interesse der beiden hier mitgetheilten Fälle, wird die etwas detaiüirtere Be- schreibung entschuldigen. So sehr auf der einen Seite ihre Be- dentang als osteomyelitischer Knochengranulome feststeht, so zei- gen sie auf der anderen den Uebergang zum myelogenen Sarcom. Namentlich unter den centralen, schaligen Formen des letzteren finden sich entschieden Bildungen, die durch klinischen Verlauf und anatomische StructurverhfÜtnisse von den entzündlichen Neu- bildungen des Markes nicht mit Sicherheit zu scheiden sind. Die durch Friedländer im Verlauf der letzten anderthalb Jahre nachgewiesene und von mir fast in jedem Einzelfalle mit- constatirte Thatsache, dass in chronisch gewuchertem Gra- nulationsgewebe aller Art, besonders bei scrophulösen Indivi- duen nicht bloss Miliartuberkel, sondern auch einzelne diffus ver- streute Riesenzellen — und zwar nicht selten in reichlicher An- zahl — vorkommen, weist auf die Schwierigkeiten hin, welche sich zuweilen selbst der histologischen Feststellung der Bedeu- tung derartiger Geschwülste werden entgegensetzen können.
II. Zwei Fälle von Gelenkresectionen wegen Neoplasmen.
i« Sarcoma fusocellulare medulläre capitis humeri dextri. Sieb- formige, sarcomatose Perforation des Gelenkknorpels. Resee- tion. Tod an Collaps am siebenten Tage. — Carl Mansfeld, 63 Jahn
Beiträge zur Anatomie und Chirurgie der Geschwülste. 563
alt, Oeconom ans Ammendorf bei Halle, ein sonst gesunder rostiger Mann, be- merkte zuerst vor etwa 6 Monaten (Juni 18681, dass ihm die Bewegungen des rechten Armes beschwerlich und schmerzhaft wurden. Namentlich galt dies von den Rückwärtsbewegungen, was jedoch Patienten nicht hinderte, wahrend der Erntezeit noch auf dem Felde mitzuarbeiten. Sehr bald trat jedoch auch die Unmöglichkeit ein, den Arm zu eleviren und zu abduciren, so dass derselbe am Thorax fest anlag. Ein Gefühl von Taubheit und Ameisenkriechen, sowie Oedem der Hand schwanden wieder, als der Arm in eine Mitella gelegt wurde.
Im November 1868 waren die Schmerzen, die ihren Sitz im rechten Schulter- gelenk hatten und in den Arm ausstrahlten, sehr heftig geworden. Das Uebel wurde jetzt für eine rheumatische Muskelaffection gehalten, und fünf Wochen hindurch mit Electricität behandelt, natürlich ohne Erfolg; vielmehr nahmen die Schmerzen continuirlich zu. Die Bettwärme und der Druck der Kissen gegen die leidende Schulter waren'dem Kranken geradezu unerträglich ; am angenehm* sten war ihm noch eine kühle Zimmertemperatur. Die gegen eine nun diagnosti- cirte rheumatische Gelenkaffection verordneten warmen Einwickelungen ertrug Patient nicht Jetzt erst — Anfang Januar 1869 — schien das Gelenk ein wenig geschwollen und beim Befühlen heissef, als das gesunde. Auch der Er- nährungszustand begann nun merklich zu leiden; der Kranke, der nicht mehr schlief und fast gar nichts zu sich nahm, begann stark abzumagern. In diesem Zustande kam er Ende Januar 1869 in meine Behandlung.
Haltung des Arms und Form der Schulter zeigen nichts Abnormes; nur die vordere Wölbung der Schulter ist deutlich, wenn auch in geringem Grade geschwollen. Die Geschwulst fühlt sich elastisch, wie ein gespannter, tiefliegen- der Abscess an. Selbst der leiseste Druck an dieser Stelle ist ausserordentlich schmerzhaft; die Haut über ihr heiss und ein wenig geröthet. In der Chloro- formnarkose erweist sich die passive Beweglichkeit des Gelenkes anscheinend wenig gestört und vernimmt man de itlich Grepitation.
Nach diesem Befunde schien eine Entzündung des Schultergelenkes mit eiteriger Perforation der Gelenkkapsel und Zerstörung der Knorpel so unzweifel- haft, dass in dem an die Vorstellung des Kranken geknüpften klinischen Vor- trage der Möglichkeit, dass es sich um ein Neoplasma handeln könne, nur mit wenigen Worten gedacht wurde, um sie rasch zurückzuweisen, und sofort zur Resection der Schulter zu schreiten.
Erst bei dieser zeigte es sich, dass ein weiches Sarcom vorlag, welches sich an Stelle des Gelenkkopfes entwickelt hatte, und zwar so, dass es trotz fluctu- irender Weiche sehr genau die Formen des vergrösserten Gelenkkopfes wieder- gab. Die Kapsel der Geschwulst bildete einerseits das Periost, andererseits der stark verdünnte Gelenkknorpel, durch den man die Pseudofluctaation des weichen medullären Gewebes hindurchfühlte. Nach Verlängerung des Resectionsschnittes und subcutaner Abtrennung eines Tbeiles der Deltoidesfasern vom Acromion ge- lang es, den Humerus mit dem Tumor herauszuheben, und den ersteren etwa 1 Zoll unter dem chirurgischen Halse durchzusägen. Dieser Act war dadurch etwas schwieriger, wie gewöhnlich, weil der Humerus, der im chirurgischen Halse plötzlich mit einer unregelmässigen zackig angefressenen Gränze aufborte, hier
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noch eine spontane Fractur erlitten hatte. Diese Fractur allein hatte die pas- siye Beweglichkeit gestattet, die, wie wir oben sahen, in der Chloroformnarkose nachzuweisen gewesen war; ebenso hatte sie die Crepitation erzeugt Ueber den Ort beider hatte ich. mich ziemlich grob getauscht; bei genauerer Untersuchung wäre sicher eine richtige Diagnose möglich gewesen.
Die Blutung war eine relativ bedeutende; der Tumor selbst so blutreich, dass ein kleiner Einstich in denselben zugebunden werden musste, weil er wie eine Arterie spritzte. Auch nach Unterbindung einer grosseren Zahl stark düa- tirter Gefasse hörte eine parenchymatöse Blutung nicht auf, so dass die Wnnde mit Tannincharpie ausgefüllt und ein leichter Druckverband angelegt wurde.
Die nach der Operation eintretende Beaction blieb verhältnissmäsaig gering; das Wundfieber erreichte keine betrachtliche Hohe, die Wunde selbst zeigte ein gutes Aussehen, als am 7. Tage nach der Operation (4. Februar 1869) plötzlich unter Collapserscheinungen der Tod eintrat. Die Section ergab nirgends Meta- stasen, noch auch sonst irgend eine Störung in den inneren Organen, die den rasch tödtlichen Ausgang erklärt hatten. In der Umgebung der Wunde keine jauchige Infiltration.
Bei der anatomischen Untersuchung zeigt sich der Tumor aus weicher, me- dullärer Geschwulstmasse bestehend. Er wiederholt genau die Gestalt des Ge- lenkkopfes, übertrifft denselben aber etwa um die Hälfte an Grösse. Bis in den chirurgischen Hals hinab ist der Knochen vollständig durch medulläres Gewebe substituirt. Der Knochen hört hier, wie schon oben erwähnt, plötzlich mit einer zackigen Gränze auf, während er zugleich trichterförmig dilatirt ist, so dass er das untere Ende des Tumors umgreift Schon aus diesem Grunde lässt sich annehmen, dass es sich um eine centrale, vom Markgewebe aus entwickelte (myelogene) Neubildung handle. Die Gorticalis ist an dieser Stelle von innen her stark verdünnt, eine grosse, unregelmässige Zacke — wie ebenfalls schon mitgetheilt wurde — abgebrochen. Das Tuberculum minus und majus sind, obgleich ebenfalls vollständig durch weiche Geschwulstmassen ersetzt, in ihren Formen wohl erhalten. Der Gelenkknorpel ist im Wesentlichen ebenfalls con- servirt, doch von unten her stark verdünnt; stellenweise stellt er nur noch eine ganz dünne glänzende Membran dar.
Auf dem Durchschnitt erscheint das Geschwulstgewebe von homogener, weisser Farbe. Keine Andeutung bestimmter Faserrichtung; bie und da einzelne rostfarbene Flecken von Blntextravasaten; an keiner Stelle Knochenreste.
Die mit Herrn Steudener vorgenommene feinere Untersuchung zeigt re- lativ kleine Spindelzellen mit wenig Intercellularsubstanz. In den älteren Thei- len des Tumors starke fettige Degeneration. Die Destruction des Gelenkknorpels durch die von der Tiefe her in denselben hineinwachsenden Sarcommassen ge- schieht auffallender Weise fast genau so, wie bei der eigentlichen Arthrocaee. Die Sarcomzellen dringen in den erweichenden Knorpel in Form kleiner Zapfen hinein, so dass derselbe von einer grösseren Zahl senkrecht zur Gelenkflid* stehender Ganäle durchbohrt wird, die allmälig zu grösseren Lücken und De- fecten confluiren. An solchen Stellen, wo diese feinen Geschwulstzapfen den
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Knorpel vollständig durchbrochen haben, sieht man die Sarcomzelle: veiter an der Oberflüche in flacher Schicht ausbreiten, und auch hier aus den Knorpel annagen. — Die Gefasse des Tumors sind ji nun Tbeil stark erweitert
Es kann wohl keinem * Zweifel unterworfen sein, de hier mit einem Knochensarcom centralen Ursprunges haben, und zwar mit der weitaus bösartigsten Form fluetuirend weiche Gewebsmassen , welche im frischen ein exquisit medulläres Aussehen darbieten, sind dem substitoirt. Das Periost ist anbetheiligt; nirgends eine Auflagerungen oder Spiculabildung.
In der Literatur finden sich nur wenige derartige zeichnet; alle zeichneten sich durch einen höchst mali lauf aus. Virchow nennt sie „nicht schalige, myeloj come", bekennt aber zugleich, dass er erst einige, die Knochen betreffenden Fälle gesehen habe (Geschwülste I Von einem radiären Bau, wie ihn Virchow an so schwülsten fand, war bei uns nichts nachzuweisen, Uebereinstimmnng auch sonst eine vollständige war: Beschaffenheit; Pseudofluctuation; Spindelzellen mit seh; Intercellnlarsnbstanz ; reichliche, erweiterte Gefässe.
Was endlich die siebförmige Perforation des knorpels betrifft, so haben wir in ihr eine Ersehei wohl unser besonderes Interesse in Anspruch nehmen di bekanntlich bildet für gewöhnlich der Gelenkknorpel and Geschwülsten gegenüber eine feste Barriere, die nicht dui wird. Selbst bei den colossalsten, von den knöchernen ] ausgehenden Geschwnlstbil düngen findet man in der Kapselraum frei. Indess wird der zweitmitzntheilende '. Gfillertenchondrom des Condylus externus hnmeri eine Ausnahme zeigen. Dass zuletzt auch die Synovialis in den kann, so dass es selbst zu einer diffusen medullär tosen Degeneration der Innenfläche des Kapselbaades kann, hat ein bereits früher von mir mitgeteilter Ff (Deutsche Klinik 1868, Nr. 42 u. 43, Beob. II.; Stende chttw's Archiv Bd. 46, S. 500), und ist seitdem eine z- ähnliche Beobachtung von Waldeyer bekannt gewordi pold Braun, Oeber myxomatöse Degeneration des Kni Disb. inang. Breslau 1869).
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%• Enchondroma myxomatodes eondyli humeri et eminentiae capitatae, frei in den Kapselraum hineinragend. Resection des Ellenbogengelenkes; Heilung. — Heinrich Schlüter, 41 Jahre alt, Schmied aus Dülmen in Westpbalen, schreibt seine gegenwärtige Krankheit einem Falle zu, den er im Sommer 1862 — vor fast 7 Jahren — auf den linken Ellen- bogen gethad. Das Oelenk war damals etwas angeschwollen. Doch hatte Patient, wenngleich mit Schmerzen, seine schwere Arbeit als Schmied fortgesetzt Drei Wochen nach dem Fall war zwar jede Spur ton Schwellung wieder beseitigt, allein eine gewisse Schwäche, sowie eine leichte Störung in der Beweglichkeit des Ellenbogengelenkes zurückgeblieben, die sehr langsam steigend erst nach vier Jahren — im Sommer 1866 — den Kranken nöthigten, seine Profession aufzugeben. August 1868 hatte sich der Zustand soweit verschlimmert, dass Patient nicht mehr im Stande war, selbst leichtere Arbeiten mit dem linken Arme zu verrichten. Im October desselben Jahres wurde zum ersten Male eine auf die Gegend des Condylus externtis humeri beschränkte, diffuse, bei Druck schmerz- hafte und langsam wachsende Schwellung bemerkt.
Am 10. März 1869 wird Patient in die chirurgische Klinik aufgenommen. Er sieht etwas blass und zurückgekommen aus, ist jedoch im Uebrigen gesund. Die Gegend des Gondyl ext humeri sinistri ist von einer sehr flachen, bliu- lich-rothen, halbhühnereigrossen Geschwulst eingenommen, die sich wie ein dem Aufbruch naher Abscess ausnimmt und bisher auch für einen solchen gehalten worden ist Mitunter fühlt man beim Palpiren eine leichte Grepitation. Die Geschwulst nimmt die ganze Gegend des Condylus ext humeri bis zum Capi- tulum radii ein. Nach hinten erstreckt sie sich bis an den radialen Rand des Olekranon, nach vorne greift sie nur wenig auf die Beugeseite über. Die Haut- decken auf der Höhe der Geschwulst sind dünn und nicht mehr verschieblich ; die Gränzen der Geschwulst in der Tiefe nicht genau zu bestimmen, da gleichzeitig eine starke Infiltration der Cutis und des subcutanen Zellgewebes besteht Eine Auftreibung des Knochens ist nicht nachzuweisen. In dem in massiger Flexion gehaltenen Ellenbogengelenke lassen sich, innerhalb allerdings sehr geringer Grenzen, passive Bewegungen ohne Schmerz ausführen; die Gelenkknorpel er- scheinen hierbei glatt Crepitation wird hierbei nie wahrgenommen. Doch ist die Gelenkspalte, und besonders das Capitulum radii, überall sehr empfindlich gegen Druck, so dass angenommen werden muss, dass sich das Gelenk minde- stens in einem starken Reizungszustande befinde.
Nach alle dem, und besonders nach dem sehr chronischen Verlauf, wird ein Abscess am Condylus externus humeri, in Folge von cariöser Affection dieses Knochentheiles, mit massiger Theilnabme des Gelenkes diagnosticirt und am 19. März 1869 eine Incision in die fluctuirende Stelle gemacht Dieselbe entleert jedoch keinen Eiter und treten bei stärkerem Druck, statt der erwarteten Gra- nulationen, mit Blut untermischte, feinklumpige, durchscheinende Massen, die am besten mit stark aufgequollenen Sagokörnern zu vergleichen sind, hervor. Bei der mikroskopischen Untersuchung finden sich in denselben in einer gallertigen Intercellularsubstanz grosse, von einem runden Hofe umgebene, äusserst zarte Sternzellen, so dass es keiner Frage unterworfen bleiben konnte, dass es sich um ein Gallertenchondrom bandele.
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Aeusserer Verhältnisse halber konnte erst einige Tage später (22. März) zur Operation geschritten werden. Ob die Resection noch möglich, oder die Amputation unvermeidlich, war erst nach Blosslegung des Gelenkes zu entschei- den. Aus diesem Grunde wurde mit einem quer über den Condylus externus in der Richtung der Gelenkspalte verlaufenden Schnitte angefangen, der, falls die Resection zulässig, den kurzen Schenkel des Lis ton' sehen T-schnittes bil- den sollte. Das Hesser drang sofort in eine die Stelle des Condylus ext. und der Eminentia capitata einnehmende, mit Blut und Gallertklumpen gefüllte Hohle im Knochen, die an ihrem oberen, dem Gelenk abgewandten Rande von niedri- gen, schaalenförmigen Knochenneubildungen umgeben war. Von ihr aus ge- langte der Finger fast ohne jeden Widerstand durch eine Schicht äusserst weicher, gallertiger Geschwulstmassen in die Gelenkhöhle selbst, und fohlte den unver- änderten Knorpel der Troehlea und der Fossa sigmoidea major. Nach Hinzu- fügung eines etwas grösseren Längsschnittesx wurde daher sofort zur Resection übergegangen, bei der nur' die Herauspräparirung der dünnen Knochenschaale, welche nach oben hin die Basis der Geschwulst umgab, etwas mühsamer war. Vom Humerus wurde ein stark drei Querfinger breites Stück entfernt, von der Ulna nur das Olecranon weggenommen; schliesslich die Hautdecken, wo sie mit dem Tumor verwachsen gewesen «waren, in der Ausdehnung eines Thalers ex- stirpirt
Die Heilung bot nichts Bemerkenswerthes dar. Schon nach fünf Wochen konnte Patient mit einer nur noch sehr kleinen granulirenden Stelle entlas- sen werden. Kräftige Knochenneubildung; Gelenk ziemlich fest und passiv gut beweglich. Ein Recidiv erfolgte in den nächsten Monaten nicht; spätere Nachrichten fehlen.
Die anatomische Untersuchung ergab ein myxomatöses, zum grössten Theile in schleimiger Erweichung begriffenes Enchondrom, welches sich central im Con- dylus externus entwickelt hatte und auf diesen, sowie auf die Eminentia capi- tata beschränkt geblieben war. An seiner Basis noch ringförmig von den dün- nen Resten einer Knochenschaale umfasst, ragte es mit seiner Spitze frei in die Gelenkhöhle hinein. Diese Spitze war fluetuirend weich, von lappiger Oberfläche, wie ein Convolut von Schleimpolypen aussehend; die Gallertmasse vom Gelenk nur durch ganz feine, -glasartige Begränzungsmembran abgeschlossen. Die Sy- novialis im ganzen Bereich des Gelenkes, in Folge der Reizung, die der hinein- wachsende Tumor verursacht hatte, dunkelroth injicirt und sammtig geschwellt.
An Stelle des Condylus ext humeri, sowie der Eminentia capitata findet sich ein höhlenartiger Defect, der nach der Tiefe zu von sclerotischem Knochengewebe begrenzt ist. An den der Diaphyse zugewandten Rand dieses Defectes schltessen sich nach oben die bis zu 8 Mm. hoben und 2 bis 3 Hm. dicken Reste der Knochenschaale an, die bei Lebzeiten völlig von den über- quellenden weichen Geschwulstmassen verdeckt, zwar der Palpatton sich ent- zogen, aber hie und da infrangirt, das oben erwähnte Gefühl der Crepitation erzeugt hatten. Innen liegen dieser Knochenschaale feine Schichten von Encbon- dromgewebe an, welche allein noch Knorpelconsistenz und knorpeliges Aussehen
v. Lsngenbeek, Arohiv f. Chixargle. XV. §f
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darbieten. Der Rest der Geschwulst ist tbeüs ursprünglich gallertig weich an- gelegt, theils vollständig zu Schleim eingeschmolzen.
Diese weichen , sagoähnlichen Partien zeigen bei der histologischen Unter- suchung theils Uebergange vom Knorpel- znm Schleimgewebe, theils amorphe Schleimmassen. In den noch etwas cob&renteren Theilen sieht man eine ganz glashelle Intercellularsubstanz mit sehr grossen, deutlich incapsulirten oder wenigstens von einem runden Hofe umgebenen Zellen von rundlicher oder stern- förmiger Gestalt. Die letzteren Elemente bieten genau das Bild, wie ich es, in einem freilich ziemlich groben Holzschnitte, in meiner Bearbeitung der Krank- heiten der Bewegungsorgane von einem Gallerten Chondrom des Hai lux wieder- gegeben habe (1. c. pag. 457). In vielen der grösseren, namentlich kugeligen Zellen sieht man kleine helle Schleimtropfen auftreten, welche allmälig grösser werden, confluiren, und die Zellen zuletzt in glasbelle zerfallende Kugeln ver- wandeln. Das ganz zerflossene Centrum der Geschwulst besteht nur noch aus schleimig metamorphosirten Zellen und unregelmässigen, zusammengeflossenen Schleim tropfen und Klumpen aller Grössen. Dazwischen vereinzelte conserviite Zellformen. Nach der Peripherie zu, als innerer Belag der mehrfach erwähnten Knocbenschaale finden sich spärliche Schiebten festen, hyalinen Knorpelgewebes mit bei 1 form igen und zackigen Knochenkörperchen , selten mit ovalen, deutlich eingekapselten Formen. Die Grundsubstanz ist hier bald hyalin, bald faserig.
III. Blutcysten und cavernöse Angiome.
(Hierzu Taf. IX. Fig. 1-3.)
1. Gänseeigrosse Blutcyste des Halses, frei mit der Vena jugularis communicirend (phlebogenes, hä- matoeystisches Angiom der Vena jugularis com- munis sinistra). Bei Gelegenheit des ersten Deutschen Chi- rurgeneongresses stellte ich den versammelten Fachgenossen am
«
11. April 1872 ein jüngeres Kind vor, welches mit. einer entwe- der angeborenen oder aber sehr bald nach der Geburt entstan- denen Geschwulst am linken Kieferwinkel behaftet war, die ich, nach langer Beobachtung und vierfacher Untersuchung, für einen mit der Vena jugularis communis in breitem Zusammenhange stehenden, wesentlich einkammerigen Blut$ack halten musste. „Der Tumor, welcher die ganze linke Halsgegend einnahm, hatte da- mals — wenigstens in den Zeiten seiner stärksten Füllung - die Grösse einer sehr starken Einderfaust und reichte nach unten bis zur Clavicula, n ach hinten — unter dem Sternocleidomastoides hinweg — bis fast zur Wirbelsäule, nach vorn bis an den Kehl- köpf. Durch Druck konnte er vollständig entleert werden, doch
Beiträge zur Anatomie und Chirurgie der G e$rt*£l>te.
Dabin, wenn dies geschab, die Athembehinderung zn, and bf nen des Mundes sah man, dass nnn ein Thetl des Tumor Mundhöhle zwischen der hinteren Rachenwand and den I bögen hervortrat. Führte man jetzt den Pinger in de während aussen am Halse die Compression fortgesetzt w konnte man auch diesen Theil des Tumors zum Verse bringen, und die bimanuelle Untersuchung ergab, dass de ■wirklieb ganz weggedrückt ist, sich entleert bat."
Das Kind ist seitdem, and zwar iu Folge eines op Eingriffes, an septischer Infection zu Grunde gegangen, die Autopsie die Richtigkeit der Diagnose erwiesen. Dei stellte im Wesentlichen einen grossen Sack, eine Art lossalem Varix dar, der nach dem Herzen zn in Communication mit der Vena jugnlaris communis stanc die Wand des Sackes bestand ans einer, zwar an verscl Stellen verschieden mächtigen, überall aber dünneren Sei: veraasen Gewebes, so dass es sich am ein von der Wan Vene aasgegangenes cavernöses Angiom handelte, dessen Maschenräume im Centrum zu einer einzigen, gemeinsch Hohle confluirten. Die Geschwulst darf demnach als ei bogenes, hfimatoeystisches Angiom bezeichnet we:
Die ausserordentliche Seltenheit des Falles and das Interesse, welches eine Anzahl meiner nächsten Freun Fachgenossen an ihm nahmen, mag eine ausführlichere Mi1 der Krankengeschichte, sowie des Obductionsbefundes tigen.
Anna Freialebert, 4 Jahre all, aus Gallo a. S., wurde wabrscl erster Scheit elbeinlage geboren, da sieb unmittelbar nach der Gebi stellen an der linken Nasenseite, so wie am linken Kieferwinkel (den Ausgangspunkte der Geschwulst) vorfanden. In der zweiten Hälfte Lebensjahres wurde diebt nnter dem linken Angulus maxitlae nierat i Tumor bemerkt, der von dem Hausärzte für eine entzündete Lymphdri und dem gemäss behandelt wurde. Indess wuchs die Geschwulst i des zweiten Lebensjahres langsam bis zur Grösse einer welschen N ohne irgend welche Beschwerden zu veranlassen. Das Kind bekan Pocken und bald darauf den Keuchhusten, der IG -18 Wochen an hierbei stattfindenden Äusserst heftigen Hustenanfälle hatten ein rapid tbum der Geschwulst zur Folge. Die Geschwulst war bald hühnerei begann nun auch djspnoetiscbe Erscheinungen zu erzeugen. Die 1 war oft erschwert und in liegender Stellung stark röcbelnd. Dazu gel
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in zunehmender H&ufigkeit und Intensität nächtliche Stickanfälle. Da die Be- schwerden rasch zunahmen, wurde mir das Kind im Januar 1871 vorgestellt Aus schon angedeuteten, alsbald noch weiter auszuführenden Gründen, glaubte ich den exceptionellen Fall einer einfachen, jedoch mit dem Gefässsystem in breitem Zusammenbange stehenden Blutcyste diagnostiren zu müssen, lehnte einen operativen Eingriff ab und empfahl Versuche mit einer lange fortgesetzten Com- pression durch eine bruchbandartige Vorrichtung. Hierbei schien sich die Ge- schwulst anfangs deutlich zu verkleinern, doch bald erfolgte ein neues, um so rascheres Wachsthum. Die nächtlichen Suffocationsanfälle wurden immer häu- figer, kamen jede Nacht zehn, zwanzig Mal, ja noch öfter, und wurden so heftig, dass die Angehörigen in der fortwährenden Angst lebten, das Kind unter ihren Händen ersticken zu sehen. Die Gefahr war jetzt offenbar eine so grosse, da» ein Eingriff um jeden Preis geboten erschien, und nach der oben erwähnten Consultation, in Berlin, wurde beschlossen, den Versuch zu machen, das Blut in dem grossen Sacke durch Einführung feiner Nadeln zur Gerinnung zu bringen.
Bei der Mitte Mai 1872 erfolgten Aufnahme des Kindes ist dasselbe etwas zart, im Uebrigen aber gesund. An Stirn und Schläfen starke Venenzeichnung. Die linke Seite des Halses nimmt der besagte Tumor ein, dessen Lage und Ausdehnung im Eingange schon beschrieben sind. Die Haut über ihm ist von normaler- Beschaffenheit; der Tumor selbst zu verschiedenen Zeiten bald prall- elastisch, bald fluctuirend weich, bald ganz schlaff anzufühlen. Durch Finger- druck läset er sich vollständig .und , was besonders auffallend ist, ausserordent- lich rasch entleeren. Bei geöffnetem Munde sieht man die Geschwulst hinter dem stark nach vorn gedrängten Arcus palato-pharyngeus als eine höchst dünn- wandige, bläuliche Blase in den Rachenraum hineinragen. Es macht den Ein* druck, als ob bei weiterem Wachsthum eine baldige Berstung an dieser Stelle unvermeidlich wäre. Führt man den Finger in die Mundhöhle ein, so kann man auch diesen Theil der Geschwulst durch Druck leicht und rasch völlig zum Verschwinden bringen, und die gleichzeitig von Aussen und Innen palpirenden und sich begegnenden Finger constatiren nichts wie eine Lücke zwischen Kiefer- winkel und Processus mastoides. Sämmtliche Weichtheile müssen hier in hohem Grade atrophirt sein, auch die Knochen abnorm von einander abstehen. Bei nachlassendem Druck nimmt die Geschwulst rasch und fast stossweise ihr früheres Volumen an. Beim Schreien und Husten vergrössert sie sich, wird hart und an der Oberfläche leicht lappig. Hat der Tumor seine stärkste Füllung erreicht, so stellt sich alsbald die heftigste Dyspnoe ein, und das Gesicht wird blaugrau, Erscheinungen, welche auf Gompression des Tumor mit der flachen Hand sofort nachlassen. Beim Versuche das Kind zu chloroformiren , treten jedesmal so schwere, nur durch rasche Ausdruckung des Sackes zu beseitigende Athemunter» brechungen ein, dass davon abgestanden werden muss, das etwas unruhige Kind in der Narkose genauer zu untersuchen. Jede Nacht treten eine grosse Zahl 8uffocationsanfälle ein, so dass stets bei dem Kinde gewacht werden muss. —
Am 29. Mai 1872 werden zwei feine Lanzennadeln durch den oberen Theil des Sackes geführt und leicht mit Baumwolle umwickelt Nach sechs Tagen werden sie entfernt; keine Blutung. In dem oberen, dem Pro-
Beiträge zur. Anatomie und Chirurgie der Geschwulst
cessns mastoides anliegenden Ende der Geschwulst ist Gerinnm ten; dieselbe ist bler teigig-fest geworden; seigt keine An- und gen mehr. Respiration entschieden freier; nächtliche Anfülle weni 6. Hai. Kinstecbung dreier neuer Nadeln darch den mittleren um des Blutsackes. Keine Reaction, aber anch keine weitere Gerinnu Durchführung zweier neuer grösserer, tiefer greifender Stabina Reaction in den folgenden Tagen. — 20. Juni. Die Geschwuls gleichnamig hart nnd hat sieb etwas verkleinert All) gut — 28. Jnni. Die Nadeln, welche drei Wochen gelegen 1 entfernt
30. Juni. Der Tumor fingt wieder an weich zu werden, so i abermals drei sehr lange Nadeln durch die ganze Tiefe nnd Breite gelegt werden. 13. Juli, heftiges Fieber; die Stichkanile lassen ausflfessen, die Nadeln werden entfernt In den folgenden Tagt stärkere Jauchung und Fieber. Eine starke Drain röhre wird mit Oeschwulst gesogen, wonach die Secretion betrachtlich abninra Soffoutionsanfalle sehr viel geringer und seltener wie früher, kommt bei hohem Fieber sehr herunter. — 4. August Haftig- frost. Am folgenden Tage wird der erste metasta tische Abscess Zellgewebe des Unken Vorderarmes fneidirt — 6. August. < ziemlich umfangreichen Hautsbacesses an der linken Hüfte. • Meningitiscbe Erscheinungen, Bewusstlosigkeit, Oj s*br hobes Fieber. Die Drainröbren am Halse entleeren nur noc' Secret — 8. August Neuer Abscess am rechten Unterschenkel. Tod in Coma, bei fcusseroter Abmagerung.
Autopsie 24 Stunden p. m. : Dura roater nicht adhirent longitudinalis frei. Intensive eiterige Meningitis sowohl der Cod Baas des Gehirns. Ventrikel massig weit; Ependvm unverlndc transversa deiter stark mit Blut gefüllt, bis zur Dicke eines b erweitert, dagegen der Sinus transversus sinister kaum Blut hal Caliber einer dünnen Federspule. Das Foramen lacerum fehlen oder völlig obliterirt zu sein; es gelingt auf keil selbe vom Sch&del her zu finden, oder mit der Sonde hier in 4 dringen. Herausnahme des Schadeis nicht gestattet, wie übern in der Klinik, sondern in einer Privatwohnung und unter Zuwa hörigen ausgeführten Section weniger Zeit und Müsse geschenkt w< wnnschenswerth gewesen wäre. In beiden Lungen by postalische Ir hinteren Partien der Unterlappen. Nieren trübe geschwellt Ni Eingeweiden Abscesse oder Infarcte.
Die Vena jugalaris communis sinistra von der Brustapertur dem Halse freigelegt, erweitert sich unmittelbar über der Clai gänseeigrossen , mit m issfarbiger, stinkender Innenwand versi Jauche enthaltenden Sacke. Die Vene hat an der Stelle, wo s Sack ansetzt, resp. aus ihm heraustritt, das Caliber eines gew stifte«, nnd ist an der untersten Spitze des Sackes ein ebenso
! "ST*
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Loch vorhanden, welches direct in die Vene fährt. Der U ebergang des Sackes in die Vene ist ein durchaus continuirlicher, glatter; das Yerhältniss genau das gleiche wie bei einem Aneurysma verum. Der Sack grenzt nach oben an die Mundhohle und die Schädelbasis, nach hinten reicht er unter dem M. sternocleidomastoides und den tiefen Halsmuskeln bis unmittelbar an die Wirbelsäule. Medianwarts schiebt er sich zwischen Oesophagus und Wirbelsäule noch etwas über die Mittellinie nach rechts hinaus. Die Wan- dung des Sackes ist von sehr ungleichmäßiger Dicke, von kaum einer Linie bis zu drei Linien wechselnd. Der Sack selbst lässt sich von den um- gebenden Weichtheilen ohne grosse Schwierigkeit ablösen und haftet nur an dem Querfortsatze des Atla3 fester an. Weder bei dieser Ablösung, noch bei der Betrachtung der Innenfläche des Sackes lässt sich die obere Einmündungssteile der Vena jugularis auffinden.
Behufs genauerer Untersuchung wird der Sack mit der ihm anhän- genden Vena jugularis vollständig herauspräparirt Seine Innenfläche zeigt an verschiedenen Stellen leistenartige Prominenzen und dazwischen kleine flache Recessus. In einem der grössten dieser letzteren, nahe der Austritts- stelle der Vene, liegt ein erbsengrosses , kugelrundes, glattes Kalkconcre- meat (Venenstein), das am Lebenden zuerst von Billroth gefühlt und richtig gedeutet worden war. Weiter bemerkt man an der Venenfläche eine grosse Zahl feiner bis punktförmiger Löcher, die Oeffaungen kleiner in den Sack einmündender Gefässe. Dieselben sind an der Austrittsstelle der Jugularis aus dem Sack besonders zahlreich. Die Sackwandung besteht überall aus cavernösem Gewebe. Die grösseren (makroskopischen) Maschen desselben sind jedoch stark zusammengedrückt, abgeflacht; vielfach enthalten sie dünne Schichten geronnenen Blutes. Einzelne derselben mögen in ausgedehntem Zu- stande die Grösse einer Bohne erreicht haben.
Bei der feineren Untersuchung zeigt sich die innerste Lage des Sackes — entsprechend der lange anhaltenden und heftigen, durch die eingelegten Nadeln und die auf sie folgende Verjauchung veranlassten Entzündung — fast nur aus lymphoiden, meist in Zerfall begriffenen Elementen beste- hend. Zwischen ihnen sind nur hier und da einzelne Bindegewebsfasern zu erkennen, doch finden sich schon hier zwischen den lymphoiden Zellen in grosser Menge eiozelne verstreute, stark geschrumpfte Fettzellen. Bieraus ergiebt sieb, dass die Venenwand völlig in der cavernösen Ectasie zu Grunde gegangen ist, und dass sich der grosse Sack nicht bloss durch colossale Ausdehnung des ur- sprünglichen Venenlumens, sondern auch durch Einschmelzung und Usur der Septa gebildet hat; eine Annahme, die ausserdem noch durch die gitterige, mit flachen Taschen versehene Beschaffenheit der Innenfläche des grossen Blutsackes bestätigt wird. Nach Aussen zu nimmt die kleinzellige Infiltration mehr und mehr ab und lässt bald ein fibrilläres Gewebe erkennen, welches zu einem cavernösen Maschenwerke auseinander weicht In den Balken vielfach Inseln von normalem Fettgewebe, in den Maschenräumen oft geronnenes Blnt. Die letzteren sind von ausserordentlich verschiedener Grosse. Das zum Theil sehr feine Balkenwerk ist sehr reich an spindelförmigen Elementen und an elastischen
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Fasern. Endothel ist in situ nur stellenweise mit Sicherheit zu cc-natatiren. Die Zellen desselben sind spindelförmig und enthalten einen Kern mit Kern-
aörpercben.
Die genaue Schilderung, die Virchow in seiner Ookol vod den in der Wand der Venen sich entwickelnden (phleboge Angiomen gegeben hat, enthebt uns der Notwendigkeit < ausführlichen weiteren Besprechung. Unser Fall ist ein exqoi Beispiel dieser im Ganzen doch sehr seltenen Geschwülste. des Tumors and Alter der Patientin stempeln ihn noch meh einer Ausnahme. Unklar bleibt nur noch die vollständige fast vollständige — es mass dies anentschieden bleiben — ( teration der Vene an ihrer Aastrittsstelle aas dem Schädel, diese angeborene, oder in den ersten Tagen der Kindheit, dann vielleicht als Folge einer traumatischen Einwirkung (Dr fleck am Kieferwinkel) entstandene Anomalie möglicherweise Aasgangspunkt der ganzen Störung gewesen, oder hat sie we stens anf die absonderliche Entwickelnng der Geschwulst gewirkt? Es kann zu Nichts führen, diese Fragen in bill Hypothesen anszuspionen. —
2. Angioma cavernosnm haematocvsticum n phae '). Nachstehenden Fall von Cystengeschwulst der Nymphe der Privatpraxis des Hrn. Professor R. Volkmann hatte ich legenheit, während des Lebens zu sehen, sowie auch nach Operation das mir gütigst aberlassene Präparat einer genau anatomischen Untersuchung zu unterwerfen. Die Krankengeschi des höchst interessanten Falles ist kurz folgende:
Frau C. K., 34 Jahre alt, eine für ihr Alter ungemein jugendlich a hende, äusserst blühende Frau mit leichter Neigung zur Obesität, verheira sieb mit 19 Jabren und machte schnell 12 Entbindungen durch. Da» erste wurde mit der Zange extrahtrt und glaubt Patientin seitdem — 1854 — allmilige, langsame Entstehen einer Geschwulst der rechten Nymphe bei zu haben; denn es blieb seitdem eine kleiue, harte, Anfangs schmerzhafte { zuräcb, die bis 1800 sich kaum vergrösserte , vielmehr ihre Schmerzhaft] allmalig einbüsstc. Im Jahre 1860 nach einer neuen, wenngleich sehr iei Entbindung fing die Geschwulst an eehr rasch zu wachsen, weich zu we und wie eine Art Beutel aus der Schamepalle herauszub&ngen.
Bei der Untersuchung Ende April 1868 findet sich die rechte Nympl eine sehr eigenthnmliche Bildung umgewandelt. Die Basis derselben ist zu dünnen Hautfalte ausgezogen; an ihr hingt eine t rauben finnige , an der (
•> Hittbeilung von Herrn Steudene
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574 Dr. R Volkmann,
fläche ans einer Anzahl kugliger, Erbsen- bis Wallnussgrosser, schlaffer Blasen zusammengesetzte Hasse 3,5 Zoll weit zwischen den Genitalien herab (Fig. 1). Dieselbe ist von gesunder Haut bedeckt, die nur über einzelnen der genannten Blasen eine graublaue bis violete Farbe zeigt Hjm fühlt sehr deutlich, dass es sich um ein Convolut schlaffwandiger Cysten handelt Dieselben sind so schlaff, dass man comprimirend durch sie hindurchgreifen kann; indessen können sie doch durch Druck nicht entleert werden. Nach dem Stiel zu fühlt man zwischen der Hautduplicatur bis zur Insertion der Nymphe eine sich wie ein cavernöser Tumor anfühlende dünne Gewebsmasse. Yenen- varicoritäten sind nirgends zu bemerken.
Am 1. Hai 1868 wurde die Nymphe mit der daranhangenden Geschwulst ezcidirt und die lange schmale Wunde nach Stillung der geringen Blntang durch Knopfnahte vereinigt Die Heilung erfolgte ohne weiteren Zwischenfall per pri- mam intentionem.
Die anatomische Untersuchung der Cysten ergab hinsichtlich ihres Inhaltes, dass dieselben theils mit flüssigem Blut, theils mit einer braunlichen oder gelblichen dickflüssigen Hasse gefüllt waren, in der sich deutlich Blutkörperchen in allen Stadien des Zerfalls nachweisen Hessen. Flüssiges Blut mit ziemlich wohlerhaltenen Blutzellen (sehr viele zeigten zackige Rander) fand sich besonder« in 'den schon äusserlich blaugrau erscheinenden Cysten.
Die einzelnen Cysten zeigen im Allgemeinen eine rundliche Gestalt und sind durch dünne Scheidewände von einander getrennt Eine der grösseren laset an der inneren Oberflache einzelne stark hervorspringende Septa erkennen, was eine Entstehung aus mehreren benachbarten Hohlräumen durch Atrophie der Scheidewände wahrscheinlich macht. Alle Cysten erscheinen vollständig ge- schlossen, ohne Communication untereinander. Ihre innere Oberflache ist von zahlreichen schmalen, niedrigen Leisten, welche auf derselben eine netzartige Zeichnung bilden (Tat IX. Fig. 2), durchzogen, sonst glatt und mit einer einfachen Schicht ganz platter, breitspindelförmiger bis po- lygonaler Zellen mit grossen rundlichen oder ovalen Kernen belegt, welche sich ganz wie Gefassendothel verhalten- Auf der Höhe der obenerwähnten schmalen Leisten erscheinen die Endothelzellen sehr schmal und langgestreckt, wahrend sie in den Vertiefungen dazwischen breiter oder unregelmässig polygonal gestaltet sind (Fig. 2).
Untersucht man Schnitte von der Oberflache der entarteten Nymphe senk- recht auf die Cysten geführt (Fig. 3), so findet man, dass dieselben meist noch durch eine ziemlich ansehnliche Gewebslage von der Epithelbekleidung der Nymphe getrennt sind. Letztere (Fig. 3b) zeigt die gewöhnliche Beschaffenheit: ein mehr- schichtiges Plattenepithel, dessen untere Zellenlagen mehr säulenförmig erscheinen und ziemlich stark braun pigmentirt sind, wahrend die oberen Zellenlagen zu ! einer dünnen Hornschicht umgewandelt sind. Das unter dem Epithel liegende
I Gewebe erhebt sich in schönen kegelförmigen Papillen in die Epithellage, zwischen
denen die Pigmentirung der Epithelzellen am stärksten entwickelt ist Die Pa- ) « pillen bestehen aus fein fibrillärem Bindegewebe mit Geftssen und spindelförmigen
t * Bindegewebskörpercben. Weiter nach den Cysten zu wird das Gewebe mehr
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Beitrage zur Anatomie und Chirurgie der Geschwülste. 575
grob fibrillar, die Zellen zahlreicher, theils spindelförmig, theils rund, schwach granuliri Dazu kommt dann noch eine reichliche Menge elastischer Fasern, die in den verschiedensten Richtungen sich kreuzend durchflechten oder mit ein- ander anastomosiren.
Die unter dem Papillartheil der Nymphe folgende Bindegewebslage ist ziem- lich geftaarm und enthalt zahlreiche Talgdrüsen von normaler Beschaffenheit (Fig. Sc). Die unter den Drüsen folgende Bindegewebsmasse ist dagegen sehr gef&ssreich; kleine Arterien und noch mehr Venen (Fig. 3d), zum Theo von ansehnlichem Durchmesser, verbreiten sich hier in dem Gewebe. Neben diesen % Gef&ssen finden sich jedoch noch weitere, Blut führende Räume, bald als rundliche Hohlräume, bald als längere oder kürzere Spalten er- scheinend (Fig. 3e\ welche von einer schmalen Schicht verdichteten Bindegewebes begrenzt, Reste einer zarten Endothelauskleidung erkennen lassen. Sie finden sich besonders in der Grenzregion gegen die Cysten hin.
Die Cystenw&nde, namentlich die dünnen Septa zwischen den einzelnen Cysten werden aus fibrillärem, zellenarmen, nur wenige feine elastische Fasern enthaltenden Bindegewebe gebildet, welches nur sparsam Gefässe enthält Glatte Muskelfasern Hessen ' sich an keiner Stelle in diesen Scheidewänden nachweisen.
Die Basis der excidirten Nymphe zeigt bis zur Schnittfläche ganz dasselbe Verbalten wie das über den Cysten befindliche Gewebe: fibrilläres Bindegewebe mit elastischen Fasern, spindelförmigen Bindegewebszellen und Gefässen, sowie auch endlich die erwähnten rundlichen und spaltformigen blutführenden Hohl- räume.
Wir haben also in der Nymphe eine Anzahl Cysten, deren jede für sich abgeschlossen mit einem endothelartigen Zellenbelag ausgekleidet ist, und welche theils flüssiges, theils verändertes Blut enthalten. Neben dem Inhalt deutet die endothelartige Auskleidung der Cysten darauf hin, ihren Ursprung auf Blutgefässe zurückzuführen, um so mehr, als die tiefe Lage der Cysten unter den Drüsen es unwahrscheinlich macht, sie als Cysten anderer Bildung (Retentionscysten aus den Drüsen entstanden), die erst secundär den blutigen Inhalt erhalten haben, zu betrachten.
Aus welchen Gefässen der Nymphe rind nun aber die Cysten hervorgegangen? In den Handbüchern der Anatomie werden die Nymphen als sehr gefässreich beschrieben und namentlich zahl- reiche kleine Venen, welche an manchen Stellen den Anschein eines cavernösen Gewebes hervorrufen, erwähnt. Eine kleine An- zahl normaler Nymphen, die ich in dieser Richtung untersucht habe, bestätigten dies Verhalten vollständig ; ein eigentliches caver- nöses Gewebe habe ich in keinem Falle darin auffinden können. Es sind demnach die in unserem Falle in der Umgebung der
576 Dr. R. Volkmann,
Cysten vorhandenen cavernösen Bluträume als abnorme Bildungen zu betrachten und ist es wahrscheinlich, dass zu- nächst in der Nymphe eine Umbildung, der kleineren Gefässe und Capillaren in cavernöse Bluträume stattgefunden hat, ans denen dann secundär die Blutcysten theils, durch einfache Erwei- terung der Räume, theils durch Atrophie der Scheidewände, deren Reste sich als die oben erwähnten Leisten an der inneren Cysten- Oberfläche erhalten haben, entstanden sind
Eine derartige Umbildung cavernöser Bluträume in Cysten ist in der That schon mehrfach beobachtet worden. So erwähnt J. Bell*) eine grosse erectile Geschwulst der Kniegegend aus einer Teleangiektasie entstanden, welche sich schliesslich in eine grosse und viele kleinere, Serum enthaltende Cysten umwandelte. Ausführlich spricht sich Broca**) über die cystische Umwandlung erectiler Geschwülste aus, unter Anführung von Fällen von Haw- kins, Costilhes, Lebert, Holmes Coote, Bickerstetb, Laboulbfene. Broca ist der Meinung, dass die cystische Um- wandlung der Gefässgeschwülste vorzüglich durch entzündliche Pro- cesse in denselben, meist hervorgerufen durch therapeutische Ein- griffe, verursacht werde und führt dafür als Beispiele die Fälle von Costilhes***), Holmes Cootef) und Laboulbfeneft) an, in denen cavernöse Geschwülste, die früher theils mit Caoteri- sationen, theils mit Sätons behandelt worden waren, bei der ana- tomischen Untersuchung neben cavernösem Gewebe Cysten ent- hielten, die mit Blutkörperchen -haltigem Serum gefüllt waren. Lückefff) hat ebenfalls die Umwandlung cavernöser Geschwülste in Blutcysten beobachtet. Auch er ist der Meinung, dass trauma- tische Eingriffe diese Umwandlung hervorrufen können.
Indessen auch aus Venen können derartige Blutcysten ent- stehen, wie die von Pagit*f) mitgetheilte schöne Beobachtung
*) J. Bell, Principles of surgery. London 182G. III. 413. **) Broca, Traite des tumeurs Paris 1866-69. IL 1. 200. ***) Costilhes, Du naevus maternus et des tumeurs erectiles. Paris 1851. p. 31.
f) Holmes Coote, London Medical Gazette 1852. IL Ser. Vol. X. p. 415. ff) Laboulbene, Sur le naevus en general etc. These. Paris 1854. p. 35. ttt) Lücke, Vircbow?s Archiv Bd. XXXIII S. 337. *t) P*&öt> Lectures on surgical pathology. IL p. 50.
Beiträge zur Anatomie und Chirurgie der Geschwülste.
Lloyd's beweist, wo im Verlauf der Vena saphena eine Blut enthaltende Cyste exstirpirt wurde, die zwar mit keinei Zusammenhang stand, aber an der glattwandigen Innenfli deutliche Vencnklappen zeigte. Ferner hat Virchow an der Vena jugnlaris eines Hundes eine Blutcyste erzengt.
Wenn sieb daher in unserem Fall die Entstehung d ans Venen anf dem Wege der Varicositätenbildung mit Abschnürung nicht geradezu von der Hand weisen läset, : mir doch die grosse Zahl derselben, sowie die Abwesenhe löser Elemente in den Cystenwänden, eher für eine Entstt caveraOsen Hohlräumen, von denen sich einzelne in der t der Cysten erhalten haben, zu sprechen. Nach der 1 kann man die Entwicklung der interessanten Geschwde vorstellen, dass in Folge traumatischer Einwirkung auf di< bei der ersten Entbindung (Zangengeburt) sich zunächst • nöser Tumor entwickelt bat '*), in welchem dann bei d< Entbindung durch ein neues Trauma die cystische Um der cavernösen Hohlräume hervorgerufen worden ist. (Fortsetzung folgt.)
Erklärung der Abbildungen auf Tafel IX.
Figur 1. Ansicht der Cjslcngescbwulst nach der Operation.
Figur 2. Ein Theil der inneren Oberfläche einer Cyste mit den n
Leiskn und der Endothelausk leidung. (Vergr. 300.) Figur 3. Schnitt durch die Haut der Nymphe auf die Cysten. (Vor > Cjsten; b— b Epidermis; c Talgdrüsen; d Venen-, Hohlräume.
•) Virchow, Gesammelte Abbandlungen. S. 2S8, 301. ") Virchow, Die krankhaften Geschwülste. III, 342
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XXV.
Zur historisch-geograpbischen Pathologie
pernicioser Wundfieber.
Von
Dr. W. Falk,
Krcdt-Wandarst in Berlin.
Obwohl die historisch - geographische Pathologie eine junge Wissenschaft genannt werden kann und die Zahl der Forscher auf diesem Gebiete nicht gross gewesen ist, so hat sie doch schon äusserst werth volle Arbeiten aufzuweisen; namentlich bebandeln die Schriften des Prof. Dr. Hirsch, vor Allem dessen Handbuch, wichtige Punkte in dem Ifaasse erschöpfend, dass hiervon jeder- zeit bei ferneren Arbeiten in diesem Gebiete wird ausgegangen, darauf wird hingewiesen werden müssen. Nur gerade die in der Ueber- schrift genannten Krankheits-Gruppen finden wir in jenem Werke nicht berücksichtigt, obwohl dort und an anderen Orten verwandte Affectionen, wie Erysipelas, Hospitalbrand, Tetanus, Kindbettfie- ber vom historisch -geographischen Standpunkte erörtert worden sind. Gerade zu dieser Zeit, wo die sogenannten pyftmischen und 8epticftmischen Erkrankungen auch in ihrem aetiologischen Ver- halten sorgfältig geprüft werden, schien es auch lohnend, sich über das Vorkommen derselben zu verschiedenen Zeiten der medicini- schen Geschichte und in allen den Ländern, in welchen von einer wissenschaftlich-ärztlichen Beobachtung gegenwärtig die Bede sein kann, zu unterrichten. Nur zwei frühere, zum Theil hierauf be- zügliche Arbeiten sind mir bekannt geworden: Prof. Lüders in Kiel verfasste im Jahre 1831 eine Monographie über das inter-
Zur historisch-geographischen Pathologie peroicioser Wundfieber. 579
mittirende Wandfieber, welche auch die Geschichte dieser Krank- heit, jedoch keineswegs erschöpfend, behandelt, während eine Greifs walder Dissertation vom Jahre 1854 sich theils eng an die erstgenannte Arbeit anschliesst, (sowie dies im historischen Theile auch die Königsberger Dissertation von 0. Th. Rosenberger de febre intermittente traumatica (1832) that), vornehmlich aber die neueste Geschichte der Doctrin behandelt hat *) Ich bemerke vorweg, dasB ich auf eine Definition der genannten Affectionen hier nicht einzugehen brauche und bei meinen Studien mich auf eine strenge Sonderung derselben von einander nicht einlassen konnte.
Ich bin bestrebt gewesen, die typischen Krankheits-Bilder, die uns namentlich in den letzten Jahren die Völkerkämpfe im Her- zen unsres Erdtheils in nur zu grosser Anzahl vorgeführt haben, in den Berichten alter Autoren und der Aerzte ferner Zonen auf- zufinden.
Im Gegensatze zu historisch - geographischen Forschungen Ober viele andere Krankheitsformen, habe ich bei der vorliegenden Arbeit mehrfach mit der Ungunst des Quellen-Materials zu kämpfen gehabt; nicht, dass ich nicht im Stande gewesen, das vorhandene zur Vertagung zu bekommen; im Gegentheil, namentlich durch die ausserordentliche Zuvorkommenheit des Herrn Prof. Hirsch, welchem ich für seine unausgesetzte Theilnahme an den umfang- reichen Vorstudien und der Abfassung dieser kleinen Abhandlung öffentlich meinen Dank abstatte, bin ich im Stande gewesen, von dem Hateriale in einer seltenen Vollständigkeit Kenntniss zu gewinnen. Dass den aufgewandten Bemühungen das Ergebniss nicht annähernd entsprochen hat, ist in anderen Ursachen zu su- chen. Zunächst in Betreff des geschichtlichen Theiles:
Wenn man den Erörterungen des berühmten Chirurgen Heister folgt, mit welchen er sein Hauptwerk einleitet, wonach die Chi- rurgie auf eine viel ältere Geschichte als die Lehre von den in- neren Krankheiten zurückblicken könne, indem Gelegenheit für letztere sich früher, bei den einfachen Verhältnissen, unter welchen einst das Menschen -Geschlecht lebte, lange nicht so zahlreich und so wirksam darbot, wie in späterer Zeit, während
*) Boerner, Duqoisitio historico-litteraria de febre intermittente trau matica.
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580 Dr. F. Falk,
Anlaes zu Verletzungen schon durch die steten Kämpfe und Kriege gegeben war, so könnte man zunächst zu der Ansicht gelangen, dass historisch-cbüurgische Arbeiten in früherer Zeit ein grosseres Material als geschichtliche Forschungen auf dem Gebiete der Pathologie vorfinden dürften. Das Studium der Au- toren des classi sehen Alterthums ist schon nicht geeignet, diese Vermuthung im Allgemeinen zu kräftigen, in Sonderheit aber ist es für den uns beschäftigenden Gegenstand nicht ergebnissvoll gewesen und wir können uns über die Frage nach dem Vorkom- men pyaemisch*septieaemischer Krankheiten im Alterthum kurz fassen.
In dem Grundbuche der medicinisch-historischen Forschung, der Collectio Hippocratica , wird natürlich auch vielfach von Wun- den und derer* Gomplicationen gesprochen; unter den fieberhaften Aligemein- Erkrankungen nach Verletzungen werden aber eigent- lich nur das Erysipel und der Tetanus hervorgehoben. Sicher finden wir keinerlei Krankheits- Schilderung, welche wir zu dem uns bekannten Bilde der pyaemischen und septicaemischen Er- krankungen zusammenfugen könnten, wiewohl das gewöhnliche Wundfieber von den Hippokratikern ganz wohl berücksichtigt und andere Gefabren eiternder Wunden und profuser Suppurationen überhaupt, u. a. das Consumptions- Fieber nach andauernden erschöpfenden Secretionen gehörig gewürdigt werden. Nur bei Celsus finden wir Andeutungen einer septischen Blutvergiftung nach Verletzungen*). Die übrigen Autoren des Alterthums sowie die chirurgischen Schriftsteller der früheren Perioden des Mit- telalters, einschliesslich der Araber, sprechen auch nur von Erysipel und Tetanus als den lebensgefährlichsten Complicationen kleiner und grosser Wunden. Freilich drängt sich oft die Ver- muthung auf, ob nicht in den mehrfachen Erwähnungen bösarti- gen Ijitermittenten wie sie auch Verwundete befallen haben sol- len, so manche Verwechslung mit pyaemischen Processen vor- liegen mag. Die Symptomatologie, wie wir sie bei den meisten
•) Wenn ich selbst früher geneigt war, eine Stelle in Galen so aufzufassen, als habe dieser die Pyämie gekannt, so bat eine vergleichende Prüfung einiger anderen Abschnitte diese Annahme erschüttert und mich dort auch nur einen Hinweis auf das gewöhnliche Wundfieber erkennen lassen; Tgl. F. Falk, Ga- len' s Lehre vom gesunden und kranken Nervensystem. Leipzig 1871. S. 47.
Zur hlstorisrh-geographitcben Pathologie perniciöser Wandfieber. 581
Chirurgen des früheren Mittelalters finden, ist nii-h gender Klarheit entworfen, and von Ergebnissen de Hingen ist natürlich zu jener Zeit keine Rede; nervo sen wir aber, dass keiner jener Beobachter, unter tk mancber scharfsinnige zu finden, .einen inneren Za zwischea Verwandung and Intermittensartiger £rk kennt, so dass man mit hoher Wahrscheinlichkeit am dass die pyaemisch - septicaemUcnen Wandfieber zi nicht so häufig vorgekommen sind*), wahrend die £ derselben Autoren zu der Deberzeugnng zu leiten vei der Tetanus in einer gegen heute unverbaut niss massige den Wund- Verlauf complicirte und zu ungünstigem
Es sollte erst die Einführung der Schusswafl Wendepuncte in der Geschichte dieser wie so ma internen Kriegs - Seuchen werden. Die Eigenart Waffen brachte es mit sich, dass während nach den ärztlicher und nicht-medicinischer Autoren früher, a telbar oder sehr schnell todtlichen Verletzungen, fas znr Beobachtung kamen, nunmehr die Erfindung des vera anch grosse Schaaren Unglücklicher erzengte, Folge ihrer Verwundung noch längeres Krankenlage: thum zu überstehen hatten oder während desselben teilen Wandkrankheiten hinweggerafft wurden, weh erst einige Zeit nach der Verletzung entstehen 1 sehen.
Franzosische Chirurgen heben öfters hervor, di nicht missznverstehende Notiz über pyämieche Erkra ihrem berühmten Landsmann Ambrosius Paraeu
*) Am ehesten könnte man noch bei dem Bilde der Allge na.h Anthrax, wie es Valescus und Tagaul t entwerfen, an Sej Wenn man bei vielen Chirurgen dieser Zeitabschnitte unter den | Zufallen nach Verwundungen auch rigores angegeben findet, durchaus nicht pyämiscbe Schüttelfrüste, sondern entweder nur wohnlichen Wundfiebers oder auch allerlei nervös- co uvulsiviscb« bei Verletzten und Opertrten, mitunter die Zuckungen bei starke und Verblutungen gemeint; oft wird damit auch der Starrkram den nicht medizinischen Schriftstellern des Alterthwns jede ,Ers durch Frost) bezeichne).
582 Dr. F. Falk,
sei*); sie haben dabei eine Stelle des XII. Gapitel im VIII. Bache im Auge**). Dieselbe gestattet allerdings keinen Zweifel, indem Parö mit klaren Worten berichtet, dass er im Verein mit 2 anderen Chirurgen bei 3 Patienten Leberabscesse nach Kopf- verletzungen beobachtet hat; er versucht auch schon eine Erklä- rung des bezüglichen Causal-Nexus und betont die ungünstige Prognose dieser Gomplication. So sind die ersten sicheren No- tizen, welche wir über die nns beschäftigenden Krankheiten fin- den, wenn auch von Chirurgen herrührend, doch durch die pa- thologische Anatomie gewonnen.
Die erste Schilderung der vitalen Symptome der pyaemi- schen Fieber finden wir nun in der auch von Th. Billroth in seinen historischen Studien über die Beurtheilung und Behand- lung der Schusswunden***) gebührend gewürdigten Schrift des Ba- seler Chirurgen des 16. Jahrhunderts Felix Würtzf).
In dem XII. Capitel („von den Zufällen allerlei") fuhrt, er die Wundfieber an, deren genauere Beschreibung er für gerechtfer- tigt erachtet, „sintemal er nicht weiss, dass viel gründliches da- von sei beschrieben worden." Er bezeichnet die Krankheit als Wundsucht und bemerkt: „Sie (frühere) vermeinen solche Wund- sucht als ein gemeines Fieber zu curiren." Die Aufmerksamkeit der Aerzte verdiene aber Wundsucht im höchsten Grade, denn „sie vergleichet sich mit seinen Wirkungen sehr nahe einer Pe- stilenz" und die Erfahrung habe gelehrt, dass es viel leichter sei, einem Feinde, der noch nicht eingefallen, zu begegnen und Widerstand zu thun als ihn, wenn er Oberhand genommen, aus- zutreiben. Unverkennbar beschreibt er als Wundsucht das klini- sche Bild der Pyaemie, sodann unter dem Namen: „ Wundgallen, * die Wund-Diphtheritis, während als dritte Art der Wundsucht das gewöhnliche, nur besonders heftig auftretende, in Genesung übergehende Wundfieber erscheint. Die Ursachen der Pyaemie sucht Würtz in psychischen Erregungen, diätetischen Schädlich- keiten und auch in der durch Blut-Entziehungen schwächenden
*) Surin gar, De Gallorum chirurgia obserort. syiloga. Lyon 1827. **) Edition de Malgaigne. Paris 1840. Tome II. p. 32. •••) Berlin 1859. t) Practica der Wundartznei.
Zur historisch-geographischen Pathologie pemiciGser Wundfieber. 583
Behandlungs-Art Italienischer und Französischer Arzte. Die Zeit des zunehmenden Mondes betrachtet er als die der Entstehung von Wnndsueht günstigere. Die therapeutische Behandlung be- steht in sudorificis, leichter Diät, Aqua vitae mit Alcohol und Campher.
Dem Namen Wnndsueht begegnen wir denn auch mehrfach bei Deutschen Chirurgen des 16. und 17. Jahrhunderts, meistens freilich nur vorübergehend , wie bei H. v. Pfolsprundt*), bei Paracelsus, welcher aber dem epidemischen Wund-Erysipel und den internen Kriegs-Seucben, namentlich, auch der Ruhr eingehen- dere Aufmerksamkeit zuwendet. Die symptomatische Beschreibung der Wundsucbt, welche wir bei Sebastian Greffner und hei Johannes Agricola finden, weicht nur wenig son der bei Wßrtz angetroffenen ab. Vergebens suchten wir aber bei den lateinisch schreibenden Autoren der anderen Cultur-Staaten jener Perioden nach Beschreibung nnd Benennung pyaemisch - septic- aemischer Wundfieber, während den übrigen schweren Zufällen nach Traumen, besonders von den Kriegs-Chirnrgen vielseitige Beachtung gewidmet wurde.
Ueber das epidemische Auftreten schwerer localer und allgemeiner Wund-Krankheiten, unter welchen immer noch der Tetanus den ersten Rang einnahm, suchte man mehrfach in's Klare zn kommen. Zuerst betonte man den Einfluss der Jah- reszeiten;" schon Paracelsus hatte daranf hingewiesen; die schlimmsten Monate für den Verlauf der Wunden sind nach ihm: März nnd April, hernach der August, die besten der Mai und der Heumonat; bei feuchter Luft sollten Wunden einen schlech- teren Verlauf nehmen, als in trockner. So will auch Carcano Leone (lf>81) die Erfahrung gemacht haben, dass Kopfwunden im Winter weniger verderblich seien und nach Guillemeau soll Vollmond und wegen der Witterungs-Wechsel die Herbstzeit allen Verwundeten besonders gefährlich werden, während späterhin Dolaeas den Sommer beschuldigt, namentlich den Brand leicht zn den Wundeu treten zu lassen. Doch wurden auch andere klimatische Agentien hervorgehoben ; Qnercetanus berichtet,
*) Buch der Bündt-Erznci. Herausgegeben vrm H. IHser und Ä. Middel- dorpf.
t. L..«..b..k. *«».. f. cbi...(fe xv. 38
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584 !>r. F. Falk,
dass in Florenz alle Kopfwunden tödtlich. in Ferrara alle Wan- den der Tibia unheilbar werden; Caesare Magati erzählte dass in Neapel , Vicenza und Florenz Wuuden überhaupt schlecht heilen und noch bei Verduc lesen wir, dass Kopfwunden viel gefährlicher in Paris als in Avignon und umgekehrt Bein - Ver- letzungen schwerer in Avignon als in Paris zu heilen sein sollen. Zugleich wurden gastrische Schädlichkeiten beachtet; so klagt Quercetanus die unregelmässige Lebensweise des gemeinen Soldaten wie der Ofßciere und Commandirenden an, welche mei- stens mit gerade sich darbietenden Speisen vorlieb nehmen müs- sen : so sollen namentlich schlechtes Wasser, junger Wein, zu grosse Menge Gemüse und Obst verderblich wrerden. Von demselben Autor aber werden atmosphärische Einflüsse ausführlich erörtert. Häufiger Witterungswechsel wird Verwundeten gefährlich; beson- ders müssen sie fürchten, wenn auf trocknen Winter mit häufi- gen Nordwinden ein rauher und regniger Frühling folgt; unab- hängig aber hiervon sei die Luft als Erzeugerin der zu jeder Zeit in Armeen heimisch gewesenen internen und Wund-Seuchen an- zusehen, indem sie, an sich nicht ungesund, durch schlechte Ge- rüche und Emanationen, da, wto Gepäck, Pferdeleichen und selbst unbeerdigte Menschen u. dgl. angehäuft, inficirt werde.
Den Nachtheil der Luft, namentlich der verdünnten (tenuis) und kalten, betont ebenfalls Caesare Magati; wenn in einigen Orten Wunden besonders schwer heilen, „so liegt die Ursache oft weniger in den Sternen, als in der Unwissenheit der Aerzte." Diesen wird als Hauptvergehen vorgeworfen, dass sie nicht be- achten, wie die Luft gefährlich werde. — Wir irren jedoch, wenn wir glauben, dass man schon in jener Zeit die Bedeutung verdorbener Kranken-Luft erkannte und etwa schon eine gehörige Lüftung der Krankenzimmer in's Auge gefasst habe. Im Gegen- theil: schon die Aerzte des Alterthums hatten gepredigt, dass in der Kälte die Ursache des Tetanus traumaticus und T. idiopathi- cus zu suchen sei. Dem entsprechend hatte auch Würtz vor rauher Luft und vor Entblössung der Verwundeten gewarnt ; man müsse eilends die Wunden verbinden. Mit noch mehr Nachdruck tritt Caesare Magati hierfür auf. Verwundete muss man vor der Luft schützen, daher müssen im Winter Fenster und Thüren zugehalten werden, im Sommer aber auch, wegen der Winde und
Zur historisch- geographischen Pathologie perniciiiser Wundfieber. 585
Ungleichmässigkeit der Luft; nur wenn es auffällig warm wird, sollen die Fenster geöffnet werden, aber auch nur, wenn kein Windhauch zu spüren und nicht bei Nacht.
Auch Musitanus sacht in der Luft die Ursachen gefähr- licher Wundlieber; verderblich sei vor Allem eine kalte, neblige oder durch unbekannte endemische Schädlichkeiten verdorbene Lnft; daher dürfe man keine Luft zu den Wunden lassen, denn sie enthalte, besonders in den Hundstagen, schwefelige, Vitriol-, Alaun-, Salpeter-, Realgar-artige Substanzen, welche durch Gäb- rung aus dem Boden, dem Wasser, den „Grüften" u. dgl. auf- steigen.
Waren somit für die Genese schwerer Wundkrankheiten neue Gesichtspunkte geltend geworden, so machte auch die Kennt- nis« ihrer Pathologie nicht ganz unmerkliche Fortschritte. Bei Magati lesen wir von der Putredo als einer häufigen Wund- krankheit, sie fresse leicht weiter, tlieilc sich den Venen mit und tödte den Patienten. Erleichtert wurde nun auch die klinieche Beobachtung durch die mehr und mehr Platz greifende Hospi- talbehandlung.
Musitanus lässt bösartige Wundfieber durch Uebergang von Eiter in die grösseren Gefässe entstehen; die psychischen Symptome derselben fasst er unter der Bezeichnung: Phrenitis vulneraria zusammen, wobei er bemerkt, dass hier kein anatomi- sches Messer einen Eiterherd im Gehirne habe nachweisen kön- nen. Will man den Uebergang der Fäulniss in's Blut verhüten, bo muss man die Fäulniss im verwundeten Theil bekämpfen und auf jede Weise der purulenten Materie einen Ausweg schaffen.
Aehnliche Anschauung über das Wesen und die chirurgische Behandlung dieser als Septicämie zu deutenden Affcctionen fin- den wir bei Dolaeus und besonders bei Heister; auf das eindringlichste lehrt Letzterer, dass man periphere Eiterherde nicht nneröffnet lassen dürfe, weil sonst „die in ihnen enthaltene Materie Bich in die Adern begebe, mit dem Blute vermische, sel- biges mit seiner Fauligkeit anstecke und gefährliche Fieber und Abkräften erwecke". Von diesen Erkrankungsformen wird aber diejenige unterschieden, bei welcher die Materie sich in Hirn Lütge, Leber, Nieren oder andere Tbeile setze und den Tod her-
T^f-
586 Dr. F. Falk,
beiführe: „dabei verfliege zuweilen der dünnere Theil der Materie und lasse den dickeren stecken. c
Diese Erwähnung der pyämiscben Abscesse, deren Beobachtung nun durch die häufiger werdenden Leichenöffnungen ermöglicht war, ist nicht die erste, welche wir bei den Autoren jener Zeit finden. Kurz vorher hob schon Bohn die Häufigkeit solcher in- neren Eiterung in Lunge, ' Pleura, Leber und Milz nach contusio cerebri mit Suppuration hervor und verfehlte nicht zu bemerken, das8 von früheren Autoren fast nur Marchetti*), ein anonymer Schriftsteller, sowie An t. Pacchioni**) ähnliches erwähnt haben; Marchetti hätte es für ein Herunterfliessen des Eiters vom Kopfe herab gehalten, die anderen hätten angenommen , dass in Folge der Erschütterung beim Trauma die Suppuration in den Organen selbst vor sich gehe. Die genaueste anatomische Be- schreibung pyämischer Ablagerungen finden wir bei Morgagni: er erklärt sie in der Art, dass der Eiter im Hirne vermittelst der. Sinus in die Blutgefässe übergehe und die inneren Abscesse bilde; er sah solche oft in den Lungen nach Kopfverletzungen mit Bruch der Schädelknochen; er beobachtete nach Verletzung einer Clavicula Abscesse in den Muskeln der anderen Thorax- hälfte und des Unterleibs und erzählt Fälle von Pleuri- tis nach Verletzungen der Extremitäten, wie er auch einen Fall von reiner Septicämie nach Steinwürfen auf das Collum fe- mori8 berichtet.
Hatte man also durch das Secirmesser Kenntniss von inne- ' reu Entzündungen und Eiterungen nach äusseren Verletzungen gewonnen, so sah man sich einerseits nicht veranlasst, besondere Benennungen für diese Processe zu schaffen, und fand anderer- seits die grössten Schwierigkeiten in der Erklärung des bezüg- lichen Gausalnexus.
Am meisten beschäftigten sich mit dieser Frage die Franzö- sischen Chirurgen des vorigen Jahrhunderts; ihre grösste Auf- merksamkeit fesselten die Metastasen, in Sonderheit die Leber- Abscesse nach Kopfverletzungen. Wenn man die Literatur über die Theorie dieser Abscesse mit deren heutigen Auftreten zu-
*) Observat. medieo-chirurgic. 15. **) De dqrae meningis fabrica et cura.
Zur historisch -geographischen Pathologie perniciöser Vi
s&mmenhält, so muss man erstaunt fragen, ob den len Vorkommnisse im vergangenen Jahrhunderte häufig gewesen sind.
Eine Darlegung der verschiedenen Theorien ü Abscesse nach Kopfverletzungen finden wir nam ersten Bänden der Verhandlungen der im Jahre 1 Pariser Akademie der Chirurgie. Es behandelten stand hauptsächlich Arnauld, Chopart, Bertr; rand, Poutean, Teissier. Die Einen beschule schütterung der Leber beim Unfälle selbst: danach scesse nur Begleiter der Kopfverletzungen , ni< bedingt; Andere erklärten, dass durch dieKopfverl gen der Circnlation im Gehirne entstanden nnd d; lenkt vom Kopf, nach den Unterleibsorganen in gi ströme und in der besonders blutreichen Leber Ei Eiterung erregend wirke; noch Andere meinten, da der lädirten Schädelhöhle eine irrittrende Beschaffe nnd, dnreh die Vena cava dem Herzen, von hier dt geführt, die Eiterung einleite. Richter, welcher rargischen Bibliothek alle diese Theorien aufzählt, f gegen diese Anschauungen spräche, dass die Lebe bei Kopfwunden doch nur selten und gemeiniglich er erklärt in der Art, dass das Nervensystem bei gen heftig afneirt werde , ein solcher Affect aussei sonderungs-Geschäft der Galle eine grosse Wirkung gallige Schärfe werde die Leberentzündang hervorg
Nur wenige , wie V i 1 a r s *'), setzten diese nach Kopfverletzungen den Milz- und Leberabscess ren, namentlich Schuss-Verwnndungen, völlig an die klärten jene wie letztere als Folgen aufgesogenen i Wundeiters, eine Anschauung, welcher sich auch J cbirnrgen wie Bilguer nnd Theden anschlösse] auch, wie wohl John Hunter in seinem berühmt dahin aussprach: „die Absorption des Eiters und
•) Tom. III. |». 237.
'*) Vollständige Einleitung iu die Chirurgie. Uebers. Bd. II. p. 33.
588 Dr- F. Falk,
desselben in die Masse der Säfte (kann nicht soviel Dachtheilige Folgen haben, als man insgemein angenommen hat", die meisten Anhänger anch im Beginne des jetzigen Jahrhunderts sich erhielt. Bald begannen in Frankreich wieder Zweifel rege zu werden und die Vorstellungen vom Zusammenhange der Verwundungen und innerer Abscesse trübten sich, wie man daraus ersehen kann, dass Dupuytren die (metastatischen) Lungenabscesse für eingedickte Tuberkel zu erklären geneigt war, deren Entstehung älteren Da- tums als die Verletzung. Die Hunter'schen Arbeiten bewirk- ten aber, dass eine ganz neue Theorie demnächst in 8 Feld ge- führt wurde*). Dance**), Blandin, Berard, Arnott***), welche eine gründliche Eenntniss jener Arbeiten besassen, Ribesf) behaupteten, dass in den Blutadern der verletzten Theile sich eine Phlebitis intima entwickele, der hier gebildete Eiter zersetze sich, werde mit dem Blute fortgeschwemmt und reize die Organe znr Eiterung. Hingegen liessen.Larrey, Marechal, Legallois fils, Rochoux nur die einfache Resorption des Eiters an der Oberfläche der Wunde gelten, eine Anschauung, welcher sich auch Boy er und die Autorität Velpeau's anschloss; bei Letzterem fand ich zuerst die Bezeichnung: purulente Infection, während die Namen Pyämie und Septicämie bekanntlich Piorry zum Vater haben.
In Deutschland war die anatomische Lehre der pyämisch- septicämischen Erkrankungen wenig gefördert worden: finden wir
doch noch bei Che lins ff): „Bei Kopfverletzungen Abscesse in
der Leber und auch in anderen Eingeweiden des Unterleibes, ent- weder in Folge eines unerklärbaren, aber innigen symptomatischen Wechselverhältnisses zwischen der Leber und dem Gehirne, oder Folge der Erschütterung des ganzen Körpers", und Lüders konnte in der Vorrede zu seiner oben erwähnten Arbeit, in- dem er wohl mehr die betreifende Deutsche Literatur im Ajige
*) Eiiien historischen Excurs über Phlebitis unterlasse iob, weil er doch nur spärliche Andeutungen aus älteren Schriftstellern zu Tage fördern nürdt. Vgl. Gutt mann, De phlebitide. Disseit. inaugural. Berolinensis 1826. **) Archives generales de inedecine. 1828. Tome 18 und 19. ***) Medico-chirurgical Transactions. Vol. 15.
f) Mämoires de la societe d emulation de Paris. 8me annee. Tome II. t+) Handbuch der Chirurgie. 3. Aufl. 1828. Th. 1. S. 267.
Zur historisch -geographischen Pathologie perniciüser Wundfieber. 589
hatte, die Worte niederschreiben: „So ist denn auch eil Fieberformen, die sich zuweilen zu schweren Verwnndoo zugesellt, das peruiciösc intermittiiende Wundfieber, wel hier zum ersten Male zum Gegenstande einer Monogra macht habe, entweder gänzlich übersehen oder kaum und erwähnt, nur von einigen wenigen etwas genauer b worden, obgleich sie in neuerer Zeit wenigstens doch selten vorzukommen scheinen." Doch kann L ü d e r s ' Arbeit ebenso wenig wie eine spätere demselben Gegenst Fr icke gewidmete Schrift als erheblich fördernd bezeichnet zunächst masste doch Klarheit in den anatomischen Pr< bracht werden und hier haben erst Cruvetlhier und v Virebow strahlendes Licht verbreitet; wir beabsichtig die Gestaltung, welche die Doctrin durch die Untersuchui ser Forscher und ihrer Nachfolger bis auf den heutigen fahren hat, hier zu verfolgen. — Die Kenntniss der Hfilfs bösartiger Wundfieber hatte schon im 18. Jahrhundert Fortschritte gemacht, als die blutigen Schlachten der Fri> sehen Periode und die mangelhaften Vorkehrungen für üntei der Kranken und Verwundeten sehr bald die Nachtheile häufung grosserer Massen Verwundeter in beschränkten und die Schädlichkeit der Kranken- und Spitalsluft Hessen. Ganz bestimmt spricht sich hierüber Bilguer er von den intermittirenden Fiebern handelt, „welche sehr grossen Wanden und auch ganz geringen zugeselle aber bei zerschmetterten Knochen und nach Amputatio treten": sie entstehen unter anderem von eingeschluckte Lazarethdünsten. In England betonte namentlich John A die Gefahr der Hospitalluft. War nun auch die schädli kung dieser Luft auf die Heilung der Wunden und ihre B für die Genese bösartiger Wundkrankheiten wohl erkannt, wir doch nicht zu glauben geneigt sein, dass unter der practischen Feldarzte bekannten 8pHalGebernuM) jener
■) Thoughts uii Hospitals. London 1171. Vgl. Richter's Tome II. p. 29.
**) Vgl. Stegmeyer, Abhandlungen der Josefs • Academie Bd. II. S. 418.
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*) Vgl. Suriugar 1. c.
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weit sie Verwundete betrafen, ausschliesslich oder vorwiegend die eigentlichen Wund- und Eiterfieber, wie pyämiseh-septic&mische Affectionen, gemeint seien; bei sehr vielen handelt es sich ein- fach um Typhus-Epidemien, nur Jean Louis Petit hebt beson- ders hervor, dass die metastatischen Abscesse in der Leber und in den Lungen nach Verletzungen, in welchen er auch nur die Producte des von der Wunde zurückfliessenden Eiters erblickt, in Hospitälern viel häufiger als anderwärts vorkommen. Noch aber that mau keinen wesentlichen Schritt in der Behandlung, d. h. in der Prophylaxis gefährlicher Hospital- und Lagerseuchen. . Be- sonderen Eindruck scheinen erst die Hospitalbrand-Erkrankungen gemacht zu haben, deren Beobachtung während der Revolutions- Kriege in Süddeutschen und Französischen Lazarethen ermöglicht war; sie waren unter anderem die Veranlassung, dass in Frank- reich von Morveau und in Deutschland (Brugmans) eu- diometrische Untersuchungen der Hospitalluft vorgenommen wur- \ den. Wohl erkannte man, dass ergiebige Lüftung, Desinficirung, Isolirung der Schwerkranken bedeutsame Erfordernisse der Kriegs- Hygieine darstellen, trotzdem ist der Zustand der Lazarethe noch während der Freiheitskriege und die Schicksale der Verwundeten in den damaligen Spitälern in der medicinischen wie in der poli- tischen Geschichte nur zu bekannt; traten doch Wundfieber aller Art epidemisch auf und wütheten mehr alsPyämie der Hospital- Brand, der Tetanus und das Erysipel. Vielleicht mag man dann zunächst in der Lüftung der Krankenzimmer, wenigstens in ge- mässigteren Klimaten, stellenweise zu weit gegangen sein, und so ist es erklärlich, wie Französische Chirurgen der 20 er Jahre sich dahin auszusprechen veranlasst wurden, dass an Stelle der frü- heren Typhen und des Hospitalbrandes zu Kopf- und anderen Wunden Entzündungen innerer Organe, namentlich Pleuropneumo- nieen hinzuträten*). — Fassen wir das über die Geschichte der perniciösen Wundfieber Erörterte zusammen, so kommen wir zu dem Ergebnisse, dass, wenn es auch schwierig erscheint, über das Vorkommen dieser Krankheiten in früheren Zeiten ein Ur- theil zu fällen, ihre Literargeschichte gewiss jung zu nennen ist: selbst in Jahren, wo man von ihrer Existenz Notiz zu nehmen
Zur historisch-geographischen Pathologie pemieiöser Wui
begann, treten sie vor dem das Interesse der C Allem fesselnden, von jeher gekannten Tetanus trau dem Wunderysipel zurück; späterhin gewinnt d braod Bedeutung, über welchen die ersten zuverlas nahezu ans derselben Zeit, wie die über die Eiterver men. Ueber das der Pyämie vielfach an die Seite g peralfieber liegen bekanntlich unzweideutige Krank schon aus dem Alterthuin, hernach aus dem 16. i hunderte vor.*) — —
Was nun die geographische Verbreitung der pj eämischen Wundfieber anlangt, > so können wir die ' unbestreitbar voranstellen, dass dieselben in allen L pa's heimisch sind und zwar gilt dies nicht nur vo liehen Culturstaaten, sondern z. B. auch von der Türke schon Rigler die Chirurgen in Constautinopel vor rationen und nennt unter den gefährlichen Folgekranl giseber Eingriffe ausdrücklich die Pyämie*"). Er sah Phlegmonen auftreten; mehrmals sah er sie als Fol verhängter Prügelstrafe sich entwickeln und tödtlich könnte dies befremdlich erscheinen, doch erfahren < selben Autor, dass die Stockstreiche öfters grössere der Weichtheile bewirkten; in einzelnen dieser Fäl Kapsel des Hüftgelenkes hart mitgenommen"*"). Auch Antbrax-Formen sah R die Kranken öfters unter der gen der Pyämie erliegen f), so dass im Allgemein Symptome, z. B. der pyämische Icterus (im Gegen viel häufigeren katarrhalischen Gelbsucht, welche si zur nnstäten Jahreszeit zeigt), sich durch das gai: durch finden. Die grösste Anzahl pyämisch-septici krankungen kam m Constantinopel zur Zeit des zur Beobachtung , da die dortigen Hospitäler a
•) Vgl. Hirsch, I. c. S. II. 383. Anhangsweise erwähn ersten Beschreibungen des Wund-Sbock bei John Hunter i zu linden waren.
**) Die Türkei und deren Bewohner in ihren Qalurhi.-toris gischen und pathologischen Verhältnissen etc. 1852. Th. II. S. i "*) Ibid. Th. II. S. 260. i) Ibid. S. 91.
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Evacuations-Stätten für die vor Sebastopol Verwundeten dienten. Schien nach Rigler's Mittheilnngen die Pyämie sonst ein nicht sehr häufiger Gast in Constantinopel zu sein, so wnrde sie wäh- rend des Krimkrieges zu einer furchtbaren Geissei der dortigen Lazarethe und befiel in den überfüllten Hospitälern Soldaten der verschiedenen Nationalitäten (Franzosen, Engländer, Russen, Tür- ken, Piemontesen) ohne merklichen Unterschied.*)
Wenn wir demnach behaupten, dass die betreffenden Wund- krankheiten in ganz Europa vorkommen, so sind doch noch keine genügenden Vorarbeiten geschehen, um die gewiss nicht uninter- essanten Fragen zu behandeln, ob und in welchen Ländern un- seres Erdtheiles sie häufiger zur Beobachtung kommen, ob etwa bestimmte Einflüsse der Jahreszeiten, anderer atmosphärischer oder tellurischer Verhältnisse zu Tage treten. Es wird eine der vielen dankbaren Aufgaben für die jetzt ein allgemeines Interesse erweckende chirurgische Statistik sein, jenen Fragen näher zu tre- ten. Wir wollen in der vorliegenden Abhandlung nur einen Blick auf das literarische Material werfen, welches uns über das Vor- kommen der schweren Wundfieber ausserhalb Europa" s zur Ver- fügung steht.
Hier müssen wir, ebenso wie im Beginne des geschichtlichen Abschnittes, bemerken, dass mühevolle Forschungen ohne reich- haltiges Ergebniss geblieben sind. Die Ursache ist zunächst in dem Umstände zu suchen, dass, so werthvolle Schriften über Auf-
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treten, Verlauf, Ausgang und Behandlung von Krankheiten in Ausser-Europäischen LändenTauch von tüchtig durchgebildeten, scharf beobachtenden Aerzten verfasst worden sind, deren Aufmerk- samkeit vorwiegend von inneren Erkrankungen, namentlich epidemi- scher und endemischer Art in Anspruch genommen wurde; bei ihren Aufzeichnungen treten fast allgemein die chirurgischen Krank- heiten oder auch die mit äusseren Verletzungen im Zusammen- hang stehenden Allgemein-Erkrankungen entschieden in den Hinter- grund. Dazu kommt noch Folgendes : Wir haben im Vorigen ge- sehen, dass eine besonders ergiebige Quelle für das Studium per-
*) Vgl. Quesnay, Notice medico-chirurgicale sur 1'armee d'orient in Recueils de memoires de medecine, de Chirurgie et de pharmacie militaires. 1858. IL aerie. Vol. 21. p. 358.
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niciöser Wundkrankheiten die unaufhörlichen Kriege gewesen sind, welche, eine traurige Bevorzugung, Europa mehr als einer der ande- ren Welttheile sich hat abspielen sehen. Wenn demnach pyämische, septieämische Erkrankungen etwa in den fernen Zonen seltener zur Beobachtung gelangten, so konnte es schon allein daran lie- gen, dass Politik und Diplomatie hier nicht jene äusseren für die Entstehung der Affectionen vor Allem günstigen Verhältnisse schufen und dass ausserdem in den Kriegen ausserhalb Europa's die Bedingungen für die sachverständige ärztliche Beobachtung der Verwundeten nicht so vorteilhaft gegeben waren. Endlich war zu bedenken, dass in den meisten Ländern Europa's mehr oder minder unvermeidliche Unglücksfälle im vielgestaltigen Ge- werbe-Betriebe den accidentellen Wundkrankheiten aller Art Opfer in einer Zahl zuführt, wie es die gefahrlosere Feldarbeit, Vieh- zucht und Jagd der Bewohner tropischer und subtropischer Län- der nicht annähernd vermögen. Gewiss sind dies alles Cautelen, mit welchen wir an die Erforschung und Auffassung der Erschei- nungsweisen pyämisch-septicämischer Erkrankungen in Ausser- Europäischen Klimaten herangehen müssen ; nur ist in Betreif des oben Bemerkten zu erwähnen, dass doch einerseits nicht bloss die Kriegschirurgie eine eingehende Bekanntschaft mit jenen Affec- tionen zu machen in der Lage ist : schon lange bevor der letzte Nordamerikanische Krieg Pyämie in furchtbarer Frequenz auftre- ten Hess, hatten die dortigen Aerzte diese Krankheit sattsam fürchten gelernt; andererseits haben sich mit dem Fortschreiten Abendländischer Cultur in fernen Himmelsstrichen zugleich die Veranlassungen zu blutigen Kriegen vermehrt und wir besitzen über die ärztlichen Erfahrungen aus den dortigen Kriegen zum Theil mustergiltige Mittheilungen. Es haben sich denn auch andere Forscher in Betreff der Darstellung anderer Wundkrank- heiten keine übertriebene Zurückhaltung auflegen zu müssen ge- glaubt. Gewiss wird man aus dem Umstände, dass die Ausbeute aus der geographisch - pathologischen Literatur stellenweise eine bescheidene ist, nicht gleich auf das seltene Vorkommen der oder jener Krankheit an dem oder jenen Orte schliessen dürfen.
Wenn wir nun auch diese oder jene Bedenken gebührend würdigen, so kommen wir dennoch zu dem Ergebniss, dass Pyämie und Septicämie ausserhalb Europa's und Nordamerika s
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verhältnissmässig selten, besonders selten in subtropischen und tropischen Gegenden auftreten.
Zunächst ist hervorzuheben, dass sie begreiflicherweise selten in den Klimaten zur Beobachtung gelangen, in welchen Wunden, seien sie durch Waffen irgend welcher Art, oder durch die Werk- zeuge der Chirurgie hervorgebracht, überhaupt leicht und schnell heilen. Ein solches Vorkommen wird aus Ländern verschiedener Welttheile berichtet; wir heben nur einige hervor. Pruner er- wähnt, dass in Aegypten Operirte gewöhnlich leicht und schnell genesen *); ähnliche Erscheinungen bieten die klimatisch gemässig- ten Theile Nubiens dar. Auch im benachbarten Tunis folgt nur selten heftige Reaction auf chirurgische Operationen ; die dortigen Bewohner erfreuen sich gleichsam einer angeborenen Anästhesie, daher auch selten Chloroform bei ihnen benöthigt wird; so sieht man nach Wunden aller Art und Fracturen » sehr schnelle Ver- narbung eintreten/*) Sehnliches wird auch aus Algier mitge- theilt; schon im vergangenen Jahrhundert sah hier Warner***) grosse Operationen ohne Lebensgefahr zur Genesung führen. Französischen Militärärzten fiel es auf, dass selbst in den heisse- sten Bezirken der Colonie Wunden einen raschen Heilverlauf nah- men f ) ; Amputationswunden heilen oft per primam intentionem, die entzündlichen Erscheinungen sind massig, daher neigen denn auch die dortigen Aerzte sehr zur conäervativen Chirurgie. Ebenso berichten aber auch aus dem Süden Afrika's Englische Aerzte, dass sie in den verschiedenen Eaffernkriegen Schusswunden im Allgemeinen schnell heilen sahen ff). Und selbst in dem an bösar- tigen Fiebern so reichen Senegambien sah Boyle schnelle Heilung nach eingreifenden Operationen, namentlich Amputationen f ff).
*) Die Krankheiten des Orients vom Standpunkte der vergleichenden No- sologie. Erlangen 1847. S. 293.
**) Ferrini, Saggio sulle precipue malattie della citta di Tunesi e de regno.
***) Dumas, Dissertation Mir la nature et le traitement des fievres inter- mittentes etc. in Memoires de la societe d'emulation de Paris. An IX. p. 15.
f) Ad. Armand, Me'decine et hygicne des pays chauds et specialemen* de TAlgerie et des colonies. p. 385.
tt) Black, Edinburgh medical Journal. 1853. Nr. 195. p. 253. ttt) A practical medico-historical account of the western coast of Africa. Lon- don 1831.
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Zur historisch-geographischen Pathologie pernieiöser Wundfieber. 595
In Asien wird die Zuträglichkeit des überhaupt milden Klima's auf den Abhängen des Himalaya auch für die Heilang schwerer Verletzungen neuerdings gerühmt, wie man aber auch in dem hygieinisch sonst ungünstigeren Bengalen die Eingeborene» von den schwersten Beschädigungen genesen sieht.*) An der Kftste von Abyssinien sollen ebenfalls grosse Operations-Wunden leicht heilen**). Aus Amerika ist Achnliches bekannt; so ist es un- ter Anderm in Californien bei allen Verletzungen, Verwundungen q. s. w. von sehr grossem Vortheil, dass die Heilungen derselben so ausserordentlich rasch und ohne unangenehme Complicationen vor sich gehen***). In Surinam heilen die Wunden bei den Accli- matisirten ausserordentlich leicht, ohne Entzündung durch erste Intention; in Brasilien werden die operativen Eingriffe der Chi- rurgen durch das heilkräftige Klima in schönster Weise gekrönt und noch weiter südlich sahen reisende Aerztef) bei den Gau- chos der La Plata-Staaten die schwersten Verletzungen durch erste Vereinigung heilen. Aus Polynesien wissen wir nur, dass in Neu- seeland Wunden einen schnell günstigen Verlauf nehmen; ebenso heilen auch im Süden des Australischen Festlandes eiternde Wunden auffällig raschff). Es liegt vor Allem nahe, bei solchen Erscheinungnn an Racen-Eigenthümlichkeiten zu denken und man ist ja auch geneigt, die bei einigen Stämmen scharf hervortretende Fähigkeit Schmerz zu ertragen, aus Eigentümlichkeiten in der Haut-Structur abzuleiten. Begünstigt wird zunächst jene Annahme z. B. dadurch, dass am Senegal bei den Mauren die fast abso- lute Gefahrlosigkeit bedeutender Verwundungen und die bei ihnen nach chirurgischen Operationen fast stets per primam in- tentionem erfolgende Heilung der Wunden bemerkenswerth ist+tt)» während bei den dortigen Negern sich eine grosse Geneigtheit
*) Clinical illustrations of the more important diseases of Bengal. 1835. p. 431.
*•) Lefebure, Petit et Dillon, VoyageenAbyssinie 1845; vgl. A. Mühry, Die geographischen Verhältnisse der Krankheiten 1856. Th. II. S. 61.
***) J. Praslow, Der Staat Californien in medicinisch-geographischer Hin- sicht. Gottingen 1857. S. 56.
f) Vgl. Paolo Mantegazza, Sulla America meridionale. tt) Archiv für Dermatologie und Syphilis 1872. Heft III. S. 400. ftf) Thaly, Etudes sur les habitants du Haut-Senegal. Archives de mede- cine navale H. cfr. Virchow und Hirsch, Jahresbericht 1866. Th. I. S. 256
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zur Eiterbildung zeigt, welche schon nach den leichtesten Ver- letzungen, unbedeutenden Stichen oder anderen Verwundungen der Haut einzutreten pflegt. Indessen wird doch auch von den Ne- gern desselben oder verwandter Stämme, welche aber nach den Antillen verpflanzt, berichtet, dass Wunden bei ihnen schnell hei- len, nach Amputationen nur leichtes Fieber und die Vernarbung sehr rasch eintreten, so dass man daselbst auch sehr ausgedehnte Verbrennungen nur von ganz leichten fieberhaften Bewegungen begleitet sah.*) Allerdings sind freilich bei beiden Racen Se- negambiens die nach Operationen und anderweitigen Verletzungen eintretenden allgemeinen Reactions - Erscheinungen gering. Es kommt aber hinzu, dass auch bei acclimatisirten Europäern in tropischen Gegenden, z. B\ in Guyana, grosse Operationen ein auffallend günstiges Ergebniss liefern**), ebenso in Algier***), wie auch in Senegambien Eingeborene und Europäer, welche letzteren sonst furchtbar unter dem perniciösen Klima zu leiden haben, schwere Verletzungen ausgezeichnet überstehen. So sind also nicht bloss Racen-Eigenthümlichkeiten^sondern auch klima- tische Einflüsse entscheidend; welche dabei besonders zur Gel- tung gelangen, erscheint fraglich. Zunächst ist an die Wirkung der höheren Temperatur um so eher zu denken, als schon in südlicheren Gegenden Europa's die Heilung reiner einfacher Wunden sicherer und schneller, als unter höheren Breiten er- folgt f), woraus sich vielleicht auch die anscheinend glänzenden Heilerfolge der Chirurgen des classischen Alterthums erklären. Dass die Wärme jedenfalls nicht von ausschliesslicher oder vor- nehmlicher Geltung dabei ist, geht daraus hervor, dass unter An- derem auch in dem unter dem 50. Breitengrade, mit Island in einer Jahres-Isotherme belegenen Neu -Fundland sich das Klima für Wunden überaus günstig erweist und selbst schwere trauma- tische Verletzungen mit grosser Schnelligkeit heilen ff). Es sind
•) Moulin, Introduction ä la pathologie de la race negre daus les pays chauds. cfr. Jahresbericht 1. c. S. 238. *•} Thaly 1. c. ***) Armand 1. c.
t) Vgl. A. Hirsch 1. c. p. 493. tt) Gras, Quelques notes sur Miquelon. These. Montpellier 1S67. cfr. Jahresbericht 1867. Bd. I. S« 393. — Nach einer etwas trüben Quelle sollen
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auch nicht Gleichmässigkeit der Temperatur und relative Trocken- heit der Luft übermässig hoch anzuschlagen, denn erstere herrscht durchaus nicht in allen erwähnten Landstrichen und in Betreff der Luftfeuchtigkeit ist zu bemerken, dass, wiewohl z. B. auch in der Htnterjndischen Provinz Arracan Wunden vor den Regen- güssen gut, nicht aber während derselben, wo Dysenterien ver- derblich werden, heilen*), doch sowohl bei trockenem, als auch bei feuchtem Klima ein dem besprochenen ganz entgegengesetzter Wundverlauf, um mich so auszudrücken, endemisch beobachtet wird, worauf wir noch zurückkommen. Vielleicht spielen dabei Bodenverhältnisse, wie gewisse Elevationen, eine beachtenswerthe Rolle; freilich finde ich hierfür bislang nur zwei Angaben ver- zeichnet: nach der einen sollen im mittleren Gebirgslande Peru's die unten Wohnenden bei Wunden wie bei gewissen inneren Krank- heiten hinauf zu steigen pflegen, nach der anderen sollen auf den gebirgigen hohen Strecken der Arabischen Küste die Wunden auch nach bedeutenden Operationen ungewöhnlich rasch heilen, an der niederen Küste den Verletzten ein längeres Krankenlager bevorstehen**).
Wie dem auch sei, es kann, um auf Früheres zurückzukom- men , nicht befremden , dass in solchen Gegenden, in welchen der Wundverlauf im Allgemeinen ein rascher und günstiger ist, py- aemische oder septicaemische Erkrankungen gar nicht oder sel- ten beobachtet werden und mehrere Autoren erwähnen Letzteres ausdrücklich. So spricht sich Armand mit Entschiedenheit da- bin aus, dass die „purulente Diathese" in Algier höchst selten sei und nur kachektische und vorher geschwächte Individuen ereile; er unterscheidet dies perniciöse intermittirende Wundfieber be- stimmt von den wahren Wechselfiebern, welche, daselbst ende- misch, auch gerade die Verwundeten oft befallen, aber dem Chi- nin weichen. Was Aegypten betrifft, so betrachtet Griesinger wohl einige Theile des Leichenbefunds beim biliösen Typhoid als pyaemisch, entstanden aus der Vereiterung der Mal p ig haschen
auch in Grönland „äusserliche Schäden4" rasch heilen. Dav. Ganz, Historie ▼on Grönland. 1770, cfr. Wühry p. 227.
*) Transactions of the medic. and phys. society of Calcutta 1827. Vol. IL
••) Lefebnre 1. c.
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Milzbläschen oder der Lymphdrusen*), bemerkt aber doch auch**): Merkwürdig ... ist die relative Seltenheit der Pyämie als Folge der Ruhr, während die acuten und chronischen Ulcerationen aller For- men in der Darmschleimhaut so häufig dazu Anlass geben könn- ten. So hebt auch Boyle die von ihm in Senegambien be- obachtete Genesung nach schweren Amputationen ohne Erscheinen irgend eines pyämischen Symptoms hervor***) und auch in Cali- fornien sah Praslow selbst bei den bedeutendsten Eiterungen nie pyaemische Zustände entstellen. Kommen demnach in diesen dem Wundverlaufe günstigen Gebieten die pyaemisch-septicaemi- schen Erankheits-Processe selten zur Beobachtung, so muss doch ihr spärliches Vorkommen in Gegenden, welche gerade Verwunde- ten Aussichten ganz entgegengesetzter^ Art bieten , als eine merk- würdigere Erscheinung angesehen werden. Als solche Gegenden, in welchen der Wundverlauf ein "langsamer, protrahirter, leicht zu ungünstigen Ausgängen führender ist, verzeichnen wir u. a. in Afrika vor allen die Nilländer. In Sennaar verzögert sich die Heilung ausserordentlich und erfolgt nur mit starkem Substanz- verlust ; auch in den heissen Landstrichen von Ost- und Central- Sudan heilen Wunden schwer f), indem profuse Eiterung und eine Tendenz zur Verjauchung der Heilung hinderlich werden. "Wie hier die hohe Luft - Feuchtigkeit eine wahre Schmelzung und feuchte Gangraen der Wunden herbeiführt, so trägt in Natal in Süd -Afrika die Trockenheit dazu bei, den Einfluss des Klimas auf die Heilnng von Wunden als einen sehr ungünstigen erschei- nen zu lassen; jede kleine Verletzung, welche in vielen anderen Ländern keinerlei Beachtung finden würde, kann dort zum Aus- gangspuncte ausgedehnter Versch wärung werden, indem die Ober- fläche der Wunde vertrocknet und unter dem Schorfe eine schnell fortschreitende Arrodirung und Nekrotisirung begünstigt wirdfH-
*) Gesammelte Abhandlungen. Bd. IL 1872. S. 581. *•) Ibid. S. 661.
***) A practical medico - historical aecount of the western coast of Africa. London 1831.
t) Hartmann, Naturgescbichtlieh-raedicinische Skizze der Nilländer. Ber- lin. Arcbiv für Anatomie und Physiologie von Reichert und du Bois-Rey- mond. 1865.
tt) F ritsch, Die herrschenden Krankheiten Süd-Afrika^. Ebendas. 1867
Zar historisch -geographischen Pathologie perniciöser Wundfiebor. 5
Von Asiatischen Gegenden wissen wir zunächst, daes in Meli and Djidda ans dem kleinsten Riss grosse Geschwüre nur zn hervorgehen; so wnrde aber auch schon vor längerer Zeit Cochinchina*) und anf den Snnda-Inseln sowohl bei Eingeborenen bei Europäischen Seeleuten beobachtet, wie langsam selbst leichtesten Wanden vernarben , in der Weise, dass selbst Tälowirungen heftiges Fieber and langwierige Eiterungen : gen") und man zuweilen innerhalb ganz kurzer Zeit die l beträchtlichsten Wunden in ein bis anf die Knochen fressen Geschwür sich gestalten Bah ''•*); aas der neuen Welt wissen Aehnliehes namentlich von den Antillen f). So giebt es bekai. lieh auch mehrere Länderstrecken in der alten und nenen Welt, welchen ohne traumatische Veranlassung endemisch ausgedeh zu Gangrän tendirende Haut-Ulcerationen eine Geissei narat lieh der ärmeren Volksklassen darstellen ff ). Meist spielen 1 Boden- Verhältnisse in so fern eine nicht unbedeutende Bolle, die Krankheit besonders in niedrig und feucht gelegenen Geg den, wie an Meeresküsten, an den Ufern grosser Ströme o aaf Sumpfboden vorkommt; in Betreff der umfangreichen cerationea nach Verletzungen aber ist doch unter anderen Tt sachen die hervorzuheben, dass auch in den bergigen Distric West-Iudien's ein solcher Wund-Verlauf häufig zu constatiren und die Heilung dort oft erst in den Ebenen oder Küsten, wi nicht gar erBt in Europa, völlig zu Stande kommtfff).
Wenn nun aus diesen Gegenden allen von einem lanj und gefahrvollen Wundverlaufe die Rede ist und die dortigen 1 wohner eine grosse Scheu vor Verletzungen zeigen, so irrt m
V Lesson, Vorage medical autour du raonde. Paris 1829.
"i ibid.
***) J. Lind, Krankheiten der Europäer in heisseii Elitnaten. Aus i Englischen. Leipzig 1773.
t) LeTacher, Guide medical des Antillen Paris 1840. p. 5*. - Se pierre. Practica! Observation! on tbe diseases of the arm; of Jamaica, 11 i Vol. - J. Hunter, cfr. Mübry i. c. p. 5. tt) Vgl. A. Hirsch, 1. c S. «7. ttt) Ibid. S. 500. •t) Sompierre, 1. c.
.. Lmg.abtck, »rchl. I. Cbltugit. XV. 39
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600
Dr. F. Falk,
wenn man just auch die Pyaemie als einen häufigen Ausgang der Verletzungen erwartet; sie ist gerade auch in diesen Ländern mindestens selten ; die Hauptgefahr liegt daselbst zunächst in den localen Zerstörungen ,' welche oft eingreifendere Operationen, Amputationen dgl erheischen; von inneren, mit der Verwundung in Beziehung stehenden Krankheiten kommt vor allen der Teta- nus in Betracht; wir werden ihn nachher noch einer beson- deren Betrachtung unterziehen; viel seltener kommt es bei Wund- und nicht-traumatischen Eiterungen zu einem hectischen Consumptions-Fieber Und hier und da kann man in den Sympto- men die Erscheinungen septicämischer Erkrankung erkennen*). — Aber abgesehen von diesen Ländern, welche sich durch einen nach der einen oder der anderen Richtung extremen Wundver- lauf auszeichnen, so stehen wir nicht an, uns nach dem vorhan- denen Materiale, welches uns möglichst reichhaltig zur Disposi- tion stand, dahin auszusprechen, dass die perniciösen Wundfie- ber, in Sonderheit die pyaemischen ausserhalb Europa' 8 und Nord- Amerika's ein relativ seltenes Vorkommniss sind. Natürlich wie- derholen wir, dass wir uns aus dem Schweigen mehrerer Autoren allein zu diesem Urtheile nicht berechtigt glauben; manchen von ihnen hat einfach die Gelegenheit zur Beobachtung solcher Krank- heiten gefehlt, weil sie überhaupt keine oder nur wenige Verwun- dete zur Beobachtung und Behandlung bekommen haben. So könnte man z. B. nach den Mittheilungen mehrerer Aerzte über das Klima und die Krankheits-Verhältnisse in China und Cochinchina zu- nächst erschliessen, dass hier das Klima der Entstehung schwerer Wundfieber abhold sei ; und doch ist zu bemerken, dass die Fran- zösische Expedition in dies Land drei Todesfälle durch „purulente Resorption« in den dortigen Schiffs-Lazarethen zur Folge hatte**).
*) So lesen wir z. B. in einem älteren Berichte von H. K. Rod schied: Medicinische und chirurgische Bemerkungen über das Klima, die Lebensweise und Krankheiten der Einwohner der Holländischen Colonie Rio Essequebo. Fft. 1796. S. 100. „Bei dem häufigen Knochenfrass, der hier (in Holländisch-Guyana) anter den Schwarzen obwaltet, (war) fast jede meiner Bemühungen vergebens und ich verlor im Jahre 1791 zwei Neger an einem schleichenden Fieber, das von der resorbirten Jauche seinen Ursprung nahm".
**) F. Laure, Histoire me'dicale de la marine francaise pendant lesexpe* ditions de Chine et de Cochinchine (de 1859—1862).
Zur historisch-geographischen Pathologie perniciöser WundGeb
Weit schlagender erscheinen die Verhältnisse Ost-Indiei haben zahlreiche Kriege, sowie die den Europäischen i socialen Zustände") in den grossen Städten vielfache Ge zur Beobachtung chirurgischer Krankheiten aller Art v dazu kommt, dass schon seit langer- Zeit trefflich durch; von ihrer Heimath her auch mit den verschiedenartigste: krankheiten wohl bekannte Aerzte als Practiker and a] thätig sind nnd ihre Erfahrungen, welche sie noch dazn aereu Kranken-Anstalten sammeln nnd wissenschaftlich ve konnten, in überaas schätzbaren Werken veröffentlich1 Und gerade nach den Mittheilungen Indischer Aerzte mt auf ein seltenes Vorkommen der Pyaemie in ihrem M kreise schliessen; nnr die bedeutsamsten Belege, wel durch die Ergebnisse mannichfacher specieiler Hospital- Be: stützt werden könnten, wollen wir hervorheben. Der schätzte Morehead, welchem eine ausserordentlich rt fanrnng über das dortige Vorkommen und die Erscheint innerer wie externer Krankheiten znr Seite steht, bei seinem berühmten Hauptwerke") nur von 10 Fällen v mie, von denen wir Überdies nicht alle als solche b würden; nicht alle endeten todtlich: 8 kamen in einem selben Hospitale vor und in vieren liegt der Sectionsbt Befund innerer Metastasen vor. Allan Webb erwähnt ei) von Aderlass - Phlebitis und von eitriger Schnltergelenl dang mit Nieren-Abscessen bei Phlegmasia alba dole aber hinzu, dass Gelegenheit zu solchen Beobachtungen selten, es jedoch als Irrtham zu betrachten Bei, dass so gar nicht vorkommen sollen •**). So erwähnt auch T( dass Pyaemie nur zuweilen in Indischen Hospitälern vor nnd in ähnlicher Weise haben wir das Stillschweigen ausführlich über ihre in Indien gewonnenen Kenntnisse '
*) efr. de Renzi, Sanitarj improvement in India. British M< aal. Nr. 626. p. 433.
") Clinical researches et«. London I8Ö6. Tom. II. p. 660. '") Palhologia indica. London 1848. p. 50 und 329. In C J. Fayrer sogar endemische Tendenz zu Pjiimie zeitweise gefn: (Uedical Times and Gazette 1872. Nr. 1170.)
t) Vgl. The lndian Annais of medical science. 1860. Nr. 13. j 39"
602 Dr. F. Falk, .
der Aerzte zu erklären. — Um wie viel spärlicher die Beobachtun- gen pyaemischer Erkrankungen ausserhalb Europa's und Nord- Amerika' s ermöglicht sind, lehren aber vornehmlich die Ergeb- nisse einer grösseren Reihe der jährlich veröffentlichten Englischen Army Reports. In einem eilfjährigen Zeiträume erscheint fast alljährlich Pyaemie unter den Erkrankungen und Todesfällen der im Vereinigten Königreiche garnisonirenden, also im Europäischen Friedensdienste befindlichen Truppen ; trotz mannichfacher kriege- rischer Expeditionen figurirt in gleicher Weise die Pyaemie bei den in den Ausser-Europftfscben Colonien stationirten Truppen un- gleich seltener. So bringen die Kämpfe auf Neu-Seeland in den Jahren 1864 und 1866 nur nach 2 Exarticulationen des Kniege- lenke und einer Amputation des Oberschenkels pyaemischen Aus- gang. Ich bemerke, dass in diesen amtlichen Krankheits-Tabel- len unter den zymotischen Krankheiten in der Bezeichnung Pyae- mie die ichorrhämischen und die metastatisch-embolischen Processe zusammengefasst sind. ' In dem erwähnten 10jährigen Zeiträume folgen nach unserer statistischen Berechnung in der Häufigkeit py- aemischer Erkrankungen im Verhältniss zur Kopfzahl der in den einzelnen Stationen vereinten Truppen; sowie zu der Gesammt- ziffer der Verletzungen und Erkrankungen : mit den grössten Zahlen vor allen 1) das vereinigte Königreich Grossbritannien und Ir- land, hernach 2) Britisch-Nord- Amerika , 3) Malta, 4) Bengalen, welches schon mit relativ sehr niedrigen Zahlen vermerkt er- scheint, danach 5) Bombay, schliesslich 6) die Englischen Be- sitzungen in West-Indien; gar nicht erscheinen in dieser Rubrik, von den schwach besetzten Stationen Mauritius und St. Helena abgesehen, die in der tropischen Zone dem mathematischen Ae- quator nahe , unter dem Wärme- Aequator belegenen Stationen der Ost- und der West-Küste Afrika's, sowie der Süd-Provinzen Vor- der-Indien's nebst der Insel Ceylon. Dem entsprechend gestalten sich die Ergebnisse mehrjähriger Berichte über den Krankheits- zustand auf der Britischen Flotte. Auch unter den regulären Ma- rine-Truppen kamen die häufigsten Todesfälle durch Pyämie auf der heimathlichen Station vor; danach auf der des Mittelmeeres, dann auf der Chinesischen, welche sich bis zum Ocbotskischen Meer erstreckt, noch weniger am Cap der guten Hoffnung, der Süd-Ost-Amerikanischen, der Noid- Amerikanisch- West-Indischen,
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Znr bistorisch-geographUchon Pathologie peruiciöser Wundfier,er 603
gar keine an der West-Küste Afrika'» , der Australischen, end- lich der Pacific-Station. Die Annahme , dass die pyaemisch-septi- caemischen Wundfieber mit den Breitegraden abnehmen, kann anch durch die Betrachtung der Verhältnisse Amerika'» gestützt werden: wir finden jene Fieber mit Sicherheit iu den Nord-Staa- ten der Nord - Amerikanischen Republik , spärlicher werden die Notizen aus den südlich vom Mieaisippi belegenen Freistaaten; nur hie und da finden wir jene Wandfieber in West-Indien; sie scheinen dann in dem FeBÜande Central- Amerika' s und gar in den dem Wärme- and dem Erd-Aequator näheren Republiken*) and Europäischen Besitzungen in Süd -Amerika fast völlig ge- schwunden; ebenso muss man annehmen, dass das grosse Brasilien sowohl in seinen durch allgemeine Zuträglichkeit des Elima's aus- gezeichneten wie in den Infections-Krankheiten endemisch ber- genden Gebieten den perniciösen Wundfiebern keinen Aufenthalt gewährt**), während Mittheilungen vorliegen, welche deren, wenn anch noch seltenes Vorkommen in Paraguay als wahrscheinlich, inBnenos Ayres als sicher hinstellen können ***). Wie wenig die tropischen Gegenden im Allgemeinen von ihnen zn fürchten haben, darf ich auch daraus erschliessen , dass die daselbst so häufigen Leber -Absccsse and Dysenterien fast nie zn jenen Krankheiten Veranlassung geben. Zwar meint Ueymannf) gelegentlich nach seinen Erfahrungen in Java: „Im weitern Verlaufe" der Leber- Abscesse , stellt sich bei ungünstigem Ausgange Pyaemie und Consumption ein," jedoch erscheint es fraglich, ob er erstere selbst dort beobachtet hat; auch steht seine Angabe isolirt da. Noch seltener als in Aegypten, wo dies schon Griesinger auf- fiel (b. o.), führt in andern warmen oder heisBen Ktimaten die
*) So soll in Nicaragua die sehr seltene Gangrän der Wunden, bei ver- weigerter Operation innerhalb 24—48 Stunden unter „Zersetzungs-Fieber" zum Tode fähren. Bernhard, Beriebt über den G e Bund hei ts- Zustand und das Vor- kommen Ton Krankheiten im Staate Nicaragua. Deutsche Klinik 1854, S. 119. **) Gelegentlich las ich in Berichten ans Rio de Janeiro von Erscheinungen purulenter Infection nach Verletzung, Verbrennung; sie weichen aber dem Chi- nin; ig). Gai. medicale de Paris. 1872.
*"' Vgl. British and foreign modico- Chirurg. Review. 1872. Juli. Nr. 99.
t) Versuch einer pathologisch-therapeutischen Darstellung der Krankheiten in den Tropenländern. Wnrzburg 1855. S. 95.
604 Dr. F. Falk,
Dysenterie, obwohl sie hier auch Verwundete mit Vorliebe be- fällt, zur £nt wickelnng von Pyaemie; denn die dort häufigen 1 Leber- Abscesse bei Ruhr nicht für pyaemisch zu erklären, sind Französische*) und Englische**) Aerzte, welche unter den Tro- pen practisirt haben, mit guten, hier nicht wiederzugebenden Gründen einig***). Gewiss wird die fernere geographisch-medici- nische Literatur , namentlich nach weiterer allgemeiner Ausbildung der Hedicinal-, in Sonderheit der Hospital- Pflege, wesentliche Ergänzung zu dem bisher Bekannten darbringen, vielleicht auch einige Modificationen des hier Vorgeti agenen zur Folge haben müssen; wie ich auch nicht verhehlen kann, dass der verdienst- volle Morehead sich dahin ausspricht: „es liegt kein Grand vor, zu glauben, dass das Klima einen Einfluss auf Pyaemie aus- übe,tt ohne sich jedoch ausführlicher darüber auszulassen. Nach meinen Untersuchungen gestattet das uns bisher bekannt Gewor- dene die Annahme, dass vermuthlich in Europa, höchst wahr- scheinlich aber in den anderen Erdtheilen die Bedingungen für Entstehung der perniciösen Wundfieber mit dem Vorschreiten in niedere Breiten sich diesem entsprechend ungünstiger gestalten. Wenn wir uns auch der Anschauung nicht widersetzen, dass jene in tropischen und subtropischen Gegenden häufiger vorkommen, als es die vorliegenden Nachrichten erkennen lassen, so erlauben wir. uns doch, nach Betrachtung obiger, flüchtiger Skizze, ohne dass ein Eingehen in meteorologische, hypsometrische und geologische Einzelheiten benöthigt wäre, die Schlussfolgerung) dass wir Pyaemie und Septicaemie in feuchten wie trocknen, hoch oder eben, gleichviel auf welchem Boden belegenen Ansiedelun- gen finden oder vermissen, dass aber der Luft-Temperatur ein Einfluss zugestanden werden kann, dass in* den höheren Wärme- graden, jedenfalls in dem Ansteigen der mittleren Jahres-Tempe- raturen ein der Genese jener Affectionen hinderliches Moment zu suchen ist. Es käme nun darauf an, wie man diesen Einfluss des Klimas zu erklären habe. Wenn man bedenkt, welche Be- deutung für die Entstehung und Verbreitung der besprochenen
*) Gfr. F. Dutrouleau, Traite des maladiea des Europeens dans les pays chauds. Paris 1861. p. 508. ••) Vgl. Morehead, 1. c. •••) Hirsch, 1. c.
Zur historisch-geographischen Pathologie perniciöser Wundfieber/ 605
Krankheiten man bei uns im Allgemeinen der Anhäufung von Kranken und Verletzten in engen, überfüllten, schlecht ventilir- ten Hospitälern zuert heilt, so liegt es nahe, nach dieser Richtung die Deutung zu suchen. Die Schädlichkeiten schlechter Spitals- Luft sind schon in früherer Zeit auch Aerzten tropischer Orte nicht entgangen. Schon Moseley schreibt: „Die Kosten eines guten Lazareths sind für nichts zu rechnen. Es ist ein unver- zeihlicher Fehler in der Staathaushaltung , schlechte Lazarethe zu haben. Ein schlechtes Lazareth kann in wenig Monaten dem Staate so viele Menschen rauben , als im politischen Betracht die Summe betragen haben würde, die ein gutes Lazareth gekostet hätteu*). So führt auch Twining das unter den Eingeborenen Bengalen's häufige Auftreten von Fiebern mit Spinal- und Ce- rebral-Symptomen bei Wöchnerinnen auf die in der Furcht vor Erkältung begründete Hitze und mangelhafte 'Ventilation der Wo- chenstuben zurück**;. So liegt es denn nahe, anzunehmen, dass, indem in den wärmeren Klimaten sowohl in Privat- Krankenzim- mern als auch besonders in den Hospital-Räumen eine ergiebige Luftzufuhr über den grössten Theil des Jahres ermöglicht sei, hierdurch der günstigste Boden für Entstehung der Pyaemie und Sepsis entzogen werde. Gewiss ist diese Deutung des wohlthäti- gen Einflusses hoher Luft-Temperaturen recht bestechend, doch können wir vor Allem Folgendes entgegenhalten: Wir besitzen aus älterer und neuerer Zeit Berichte, welche uns aus tropischen Ge- genden der alten und neuen Welt, z. B. aus Sierra Leone***) und Senegambien f), den Antillen ff) und Guyana ff f) die Einrich- tungen dortiger Hospitäler mit der in ihnen herrschenden schlechten Luft so anschaulich schildern, dass wir lebhaft an manche hei-
*) Abhandlung von den Krankheiten zwischen den Wendezirkeln und dem Klima in West-Indien. 1790.
**) Clinical illustrations of the more irnportant diseases of Bengal. , •••) Boyle, 1. c. t) More au de James, Essai sur lhygiene militaire des An tili es. Me- moires de la societe d'emulätion de Paris. VIII annee. Tom. III. p. 175.
tt) Bajon, Nachrichten zur Geschichte von Cayenne und dem Französi- schen Guyana. 1780.
fft) The ve not, Tratte des maladies des Europeens dans les pays chauds. Paris 1840.
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606 Dr. F. Falk,
mische Verhältnisse erinnert werden; in der That sind denn da- selbst andere Wund-Erkrankungen , für deren Genese man eben- falls vornehmlich die Spital-Luft verantwortlich gemacht hat, namentlich der Hospital-Brand zu sehr häufiger Beobachtung ge- langt; von Pyämie wird aber gerade dort nichts erwähnt. Be- achtenswert sind auch hier wieder die Verhältnisse in Indien. Nach der Belagerung von Lucknow (1857) rafften Wundkrank- heiten, namentlich der Shock, die Erschöpfung („exhaustion"), der Tetanus die Verwundeten in nicht unbeträchtlicher Zahl hinweg, während Pyaemie nur 2mal als Todes-Ursache ange- geben wird*), und wenn man auch zugiebt, dass unter der Be- zeichnung : „exhaustion" auch einige pyämische Todesfälle zu su- chen sind, so scheint dies doch geringfügig, wenn man liest, wie zugleich die Hospital-Gangrän in den dortigen Anstalten herrschte und Erysipele sich ebenfalls nicht selten**) zeigten. Wir können danach unsrerseits nicht umhin, dem Klima, in Sonderheit der höhern Temperatur, einen direct den pyaemisch-septicaemischen Affectionen feindlichen Einfiuss zuzumessen, ohne dass wir uns in Vermuthungen über die Art dieser antagonistischen Wirkung zu vertiefen oder zu erwägen brauchen, ob ein Zusammenhang mit den physiologischen Wirkungen des subtropischen oder tropi- schen Klima's auf den menschlichen Organismus, wie sie sich namentlich in der Functionirung der Haut und der Unterleibs- Eingeweide bethätigen, in irgend einer Weise zu erkennen sei. Ob die betreffenden Krankheiten in den höchsten Breiten wieder abnehmen, müssen wir vorläufig dahingestellt sein lassen. — Ein Einfiuss der Racen- Abstammung auf Entstehung, Verlauf und Verbreitung der perniciösen Wundfieber scheint nirgend hervorzu- treten. Die Massen- Erkrankungen unter den Verwundeten des Krim-Krieges Hessen, wie erwähnt, keinen Unterschied in der Widerstandsfähigkeit verschiedener Europäischer Nationalitäten gegen das Agens der Pyaemie erkennen. Auch in den Caucasus- Kämpfen scheint Pirogoff keinen Unterschied zwischen Euro- päischen und Asiatischen Kriegern vorgefunden zu haben; in Indien wurden Hindu- und Britische Truppen gleichmässig wenig
*) The Indian Annais of medical sciences. Juli 1858. **J Army Reports for 1859.
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Zur historisch-geographischen Pathologie pernicioser Wundfieber. 607
von diesen verderblichen Krankheiten behelligt und im Nord-Ame- rikanischen Kriege scheint sie in denselben Lazarethen die Leiden der weissen wie der Neger- Soldaten unterschiedslos, gleich uner- bittlich beendet zu haben.
Vergleichen wir die Verbreitung verwandter Krankheiten, so müssen wir folgende Verhältnisse hervorheben: Sorgfältige geo- graphische Forschungen über den Hospitalbrand haben den Beweis geliefert, dass die Krankheit eine über die ganze Erdoberfläche reichende Verbreitung hat*); das Erysipelas traumaticum ist ebenfalls von klimatischen Einflüssen wenig abhängig und in In- dien gerade auffallend häufig**). Dagegen zeigt eine den pyämisch- septicämischen Krankheiten ganz nahe stehende Affection eine mit unseren Ermittelungen im besten Einklang befindliche Er- scheinungsweise: die eingehendste Prüfung der ausserordentlich um- fangreichen Literatur des Kindbettfiebers hat erwiesen , dass einerseits in den mittleren und höheren Breiten ein vorwiegendes Vorherrschen desselben in den kalten, ein bemerkenswerthes Zu- rücktreten während der warmen Monate ausgesprochen ist, ande- rerseits es keiner Frage unterliegt, dass es, den Wendekreisen näher, ceteris paribus überhaupt seltener, als in höheren Breiten angetroffen wird***). Wir brauchen die Bedeutung dieser Thatsache für den vorliegenden Gegenstand nicht des Weiteren auszu- fahren.
Von den nicht-traumatischen Infectionskrankheiten will ich kurz nur der Malaria gedenken, nicht weil sie symptomatisch ähnlich wirkt, wie die pyämische Intoxication und früher von die- ser oft nicht geschieden worden ist, sondern weil man auch in neuerer Zeit, namentlich im Krim- f) und im Nordamerikanischen Kriege ff) in der Malaria einen besonders günstigen Boden für die
•) Vgl. Hirsch, 1. c. S. 504. ** ) 1. c. Tom. I. p. 245. •*•) 1. c. S 391. t) M. Quesnay, Notices raedico-chirurgicales sur Parmee d'orient. Re- cueil de memoires de medecine, de Chirurg, et de pharm ac. militaires. 1858. II. s^rie. Vol. 21.
ft) A. Fenit, Contributions relating to the causation and prevention of di- seases etc. New York 1867. p. 131. — John A. Lidell, Surgical memoire of the war of the rebellion etc. 1870. p. 543.
608 ' Dr. F. Falk,
Pyämie erkannt haben wollte. Indessen kann dies Moment keine andere Bedeutung beanspruchen als dass die Pyämie, wie dies schon älteren Chirurgen nicht entgangen ist, in einem gleich- viel wodurch geschwächten Individuum leichter Wurzel fasst. In der geographischen Verbreitung beider Krankheits-Familien finden wir kein zu besonderen Schlussfolgerungen veranlassendes Verhalten zu einander. Wir finden Pyämie zwar oft genug in Europäischen und Nord- Amerikanischen Malaria-Districten, treffen sie als seltenen Gast in dem an Wecb seifiebern so reichen Ben- galen, verlieren sie in den Südamerikanischen Fieberherden aus den Augen und in der als Miasma-Höhle zu bezeichnenden Africa- nischen Westküste ist uns schliesslich jede Spur entgangen« Da- gegen befallen die Malariafieber, ähnlich der Dysenterie, in ihren Haupt- Zufluchtsstätten auch die dortigen Verletzten sehr gern und weichen dann nur den heroischsten Chinincuren.
Besondere Beachtung verdient der Tetanus traumaticus. Schon in unserem historischen Excurs hatte der Wund-Starrkrampf die Pyämie und Septicämie vielfach in den Hintergrund gedrängt, auch in der geographischen Forschung war er uns vielfach, wo wir jene suchten, begegnet. Aehnlich, wiewohl nach entgegen- gesetzter Richtung, hat Pirogoff practische Erfahrungen gemacht. Nachdem er bemerkt hat: „Wenn die Pyämie unsere Verwun- deten ebenso selten wie der Tetanus besuchte, so würden wir die glänzendsten Resultate von unserer chirurgischen Praxis erzielen, * fährt er fort: „Nach dem zu urtheilen, wie selten man früher von der Pyämie und oft vom Tetanus hörte, könnte man unwill- kürlich auf den Gedanken kommen, dass beide Krankheiten sich gegenseitig ersetzen, dass die moderne Pyämie den alten classi- schen Tetanus verdrängt hätte."*) Das geographische Tableau beider Affectionen könnte nun ganz besonders der Ansicht von einem derartigen Exclusions-Verhältniss Raum schaffen. Dieselben Gebiete, in welchen der Wund-Starrkrampf als endemisch herr- schendes Leiden, sowie üherhaupt in grösserer Prävalenz ange- troffen wird, die den Wendekreisen nahen und die zwischen ihnen gelegenen Gegenden werden von den mörderischsten Feinden un- serer chirurgischen Heilstätten, den pyämisch-septicämischen Fie- bern so gut wie gar nicht aufgesucht. Indessen hat nicht die
*) Grundzuge der allgemeinen Kriegs-Cbirurgie. S. 928
Zur historisch- geographischen Pathologie perniciöser Wundfieber.
Hohe der mittleren Janrcswärme unter den Tropen, welch sen Fiebern ein Halt zu gebieten scheint, auch haben nie dort zn findenden Extreme im Wassergebalte der Luft das für den Tetanns geebnet: anch anter anderen Zonen hat si< geben, dass rascher Temperatur Wechsel, namentlich grosse Sc klingen an den einzelnen Tagen besonders leicht den ' Tetanna in ihrem Gefolge haben*); dies Witterungs-Verh; ist aber eines der Vorrechte des Tropenklimas, welches hiet also, indem es mit seiner vor Allem in die Angen fall Eigenschaft, der hohen Jahres-Temperatnr, die Verletzten v Pyamie schützt, zugleich anf der anderen Seite dem Tetani so zahlreichere Opfer zuführt. Hierzu kommt noch, dass i warmen Himmelsgegenden , selbst noch der leicht geklei stark schwitzenden, gegen Erkältungen besonders empfind farbigen Race eine besondere Disposition znm Tetanus inne1 In kälteren Klimaten können, wie dies auch alle Europa Kriege gelehrt haben, Tetanus und Pyamie neben einander ren, wobei freilich letzterer gewöhnlich den LOwenantheil zage Es liegt schliesslich die Versuchung nahe, an da: Eruirte einige Betrachtungen über das Wesen der pyämisch cämischen Fieber zu knüpfen. Wir vermeiden es, nach der Ri< die Grenzen dieses Versuchs zu überschreiten, schon am Grande, weil das in Europa vorhandene statistische Materia lange nicht eine genügende Sammlung und Sichtung ge hat, am daraas zn deduciren, ob und welche Bedeutui Genese und Verlauf der genannten Krankheiten in unseren tbeile atmosphärischen oder tellurischen Einwirkungen eingt werden kann. Hierauf bezügliche Untersuchungen dürften dings besondere Umsicht erheischen. Wie sehr man sich I vor Schlüssen, welche nur auf Coincidenz beruhen, zn haben wird, hat schon Billroth**) gelegentlich eines Ve einer statistischen Analyse von 180 im Züricher Cantonsi beobachteten Pyamiefallen hervorgehoben.
*J Sollte vielleicht eine Ursache für das Verschon! bleiben der Ru: Verwundeten in der Krim vom Tetanus traumaticus im excessiven Alke nuss der Russischen Armee zu soeben sein?
"*) Beobacbtungs -Studien über Wundlieber und accideulelle Wim heilen in v. Luigeiibeck's Archiv für klinische Chirurgie Bd. IX. 5.11
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XXVI.
Zur Lehre von der Exstirpation der Kehl kopfspolypen durch Eröflhung des Liga- mentum crico-thyreoideum.
Von
Dr. A. Bnrowjun.,
Prival-Docenl in Königsberg.
Seit die allgemeine Einführung des Kehlkopfspiegels in die Praxis es nicht mehr vorkommen lässt, dass ein Patient, welcher über Kehlkopfsbeschwerden klagt, ohne einer Spiegeluntersucbung unterworfen zu sein, mit den verschiedensten inneren Mitteln, Bade- reisen n. dgl. gequält wird*), haben sich die Beobachtungen von Kehlkopfsneubildungen in einer unerwarteten und überraschenden Weise vermehrt. Denn während 1850 Ehrmann 31 Fälle zu- sammenzubringen im Stande war, sehen wir 1871 Moreli Mackenzie**) über 289 Fälle berichten, von denen er allein 100 behandelt und operirt hat.
Auf den ersten Blick müsste man darüber erstaunen, dass in der vorlaryngoskopischen Zeit nicht bei den Sectionen mehr derartige Fälle constatirt wurden; aber erstens hat man wohl früher (und auch jetzt) nicht stets den Larynx eröffnet, und sich in manchen Fällen mit den secundären Erscheinungen der Stauung in den Lungen als Todesursache begnügt, während die betreffen*
*) Siehe v. Bruns, Laryngoscopie IV. Beobachtung p. 287, welche eise seltene Ausdauer von Seiten eines Kranken beweist, im Ertragen von unend- lichen inneren Kuren, Inhalationen u. s. w. gegen einen Polypen.
**) Moreli Mackenzie, Essay on growths in the larynx. London 1871.
*) Navratil, Laryngologische Beitrage, 1871 p. 58. **; Handbuch t. Pitba u. Billroth. Prof. G. Huter, Tracheotomie und Laryngotomie pag. 83.
***) In Richter'ß chirurgischer Bibliothek B. IL, Stück 1, p. 89 1772 ist dar Fall kurz erwähnt Der Name ist aber Roderick, nicht Koderick, wie Lewin (Deutsche Klinik 1862 p. 121) und ebenso Hack enzie ihn nennt. Da mir aber das Originalbuch von Herbiniaux über Uteruspolypen und neue Instru- mente zum Abschnüren von Polypen nicht zur Hand war, bin ich nicht sicher, ob es sich überhaupt um einen Kehlkopfspolypen dreht; denn es heisst bei Richter: .einen Kehlpolypen, welchen Levret vermittelst seiner Instru- mente nicht unterbinden konnte, so sehr er sich auch bemühte, unterband Roderick, ein Wundarzt in Brüssel, mit vieler Leichtigkeit vermittelst eines Instruments, das aus einer Reihe hohler Kugeln, durch welche ein Faden gezogen wurde, bestand". — Der Käme beisst aber unzweifelhaft Moderick. Red.
Zur Lehre von der'Exstirpation der Kehlkopfspolypen. QU 1
den Patienten in Folge von Stenose des Larynx, durch Tumoren bedingt, zu Grunde gegangen waren; und zweitens konnte man, in anderen Fällen, in denen interkurrente Krankheiten zum Tode führten, auch selbst bei Eröffnung des Larynx, kleine Neubildun- gen leicht fibersehen, da sie, namentlich wenn sie weicher Textur sind, im Cadaver bedeutend verkleinert und abgebleicht erscheinen. Seit nun aber Larynx - Polypen operirt werden, stehen sich die beiden Methoden der extralaryngealen Entfernung und der Operation per vias naturales entgegen. Die ersten Operationen, welche überhaupt ausgeführt wurden: von Brauers 1833, Ehr- mann 1850, Gurdon Bück 1853 und Prat 1859 wurden mittelst Spaltung des Kehlkopfs durch Laryngofission , wie Navratil*), oder Thyrotomie wie M. Mackenzie vorschlägt, oder Thyreotomie nach Hüter**) zu Stande gebracht. Es konnte das nicht anders sein, denn diese Operationen fallen noch lauf die Zeit vor Erfin- dung des Kehlkopfspiegels. Prat allerdings, welcher einen auf der Unterfläche der Epiglottis sitzenden Tumor, der vom Munde zu fühlen war, entfernte, führte zu diesem Behufe nach Vi dal' s Vorschlag die Laryngotomie soushoyidienne aus, und zwar zu einer Zeit, in der er als Schiffsarzt der französischen Marine auf Taheiti stationirt war. Von Operateuren der vorlaryngoskopischen Zeit sind noch zu nennen Köder ick***), Regnoli, Middeldorpf, Horace Green und Astley Cooper, welche Larynxgeschwülste, die vom Munde aus fühl- und sichtbar waren, per vias naturales operirten. Die Larygofission ist bis jetzt zur Entfernung von
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612- Dr. A. Burow; ,
Kehlkopfsneubildungen 32mal ausgeführt. Die Erfolge dieser Ope- rationen waren folgende: in 4 Fällen trat der Tod bald ein, nämlich bei Brauers in Folge von chronischer Perichondritis, als Effect der häufigen Beizung der Larynx-Knorpel durch das Cau- terium, bei Debrou nach 7 Tagen in Folge metastatischer Abscesse in beiden Lungen, beiSchrötter 7 Stunden post operationem an Hämorrhagie, und bei B ö c k e 1 2 Monate später an Pneumonie. Mackenzie's Patient starb nach 6 Monaten in Folge von Her- unterkriechen des Epithelioms unter die untere Oeffnung der Larynx-Canäle, und daraus entstehender Suffocation. Cutter (America) verlor seinen Patienten fast durch Verblutung während der Operation. Navratilin Pesth *) führte diese Operation 6 mal aus; in einem Falle war die Blutung so erheblich, dass nach Durchschneidung des Ringknorpels nicht einmal die Canüle ein- gelegt werden konnte, und der Patient in 3 Tagen starb, in 2 Fällen trat in Folge von Eintritt von Blut in den Larynx-Raum tiefste und gefährlichste Asphyxie ein, die einmal nur durch Aus- saugen mit dem Munde gehoben werden konnte, (und trotzdem konnte bei diesem Kranken die Excision des Tumor wegen zn inniger Verwachsung mit der Unterlage nicht ausgeführt werden). In seinem ersten Falle schnitt er das rechte Stimmband an, so dass später beim Glottisschluss eine kleine Oeffnung bemerkbar blieb, welche bewirkte, dass die Stimme hart und dumpf klang, in einem Falle musste der Schnitt durch Schildknorpel, Ligamen- tum conoides, Ringknorpel und die obersten Tracheairinge geführt werden. Im letzten Falle endlich, bei dem der Polyp unterhalb der vorderen Commissur sass **), schnitt N. den Schildknorpel nur bis zum Insertionspunkt der Stimmbänder durch, um letztere nicht zu lädiren und den Polypen nicht zu durchschneiden, eine Modifi- cation, welche Hüter als besonders zweckmässig rahmt
Im Gegensatz hierzu starben von über 260 Fällen, welche durch den Mund operirt wurden, nicht ein einziger.
Was ferner die Resultate in Bezug auf die Wiedererlan- gung der Stimme betrifft, so finden wir in 15 Fällen die aus- drückliche Bemerkung, dass die Aphonie weiter bestand. Rauch-
•) 1. o. p. 59-74 **; op. cit. Taf. IL Fig. 5.
Zur Lehre von der Exstirpation der Kehlkopfspolypen. 613
fuss war sogar genötbigt, zur reinen Exstirpation ein Stimmband ganz wegzuschneiden. In 2 Fällen wurde die Thyrotomie nach einiger Zeit zum zweiten Male ausgeführt, und zwar von Balassa nach 9 Monaten und von Schrotte r „Dach mehreren Monaten u. Lewin und Dir ich constatirten , dass bei ihrem Patienten die Stimme viel tiefer, als vor der Operation klang. Nur in 8 Fällen von 32 *) finden wir die Angabe, dass die Stimme normal wurde. Es ist nun klar, dass nicht immer eine directe Verletzung der Stimmbänder erforderlich ist, um diesen Uebelstand zu bewirken, sondern dass in manchen Fällen eine geringe Verschiebung der beiden getrennt gewesenen Schildknorpelplatten nach oben und unten, oder nach hinten und vorn während der Verheilung eine solche Störung im Schluss, oder eine derartige Modification in der Spannung der Stimmbänder hervorbringen kann, dass die zur normalen Tonbildung erforderlichen Verhältnisse nicht mehr zu Stande kommen können. Hüter beleuchtet in seiner ausgezeich- neten Monographie diese Verhältnisse aufs Klarste, und schlägt die partielle Spaltung des Schildknorpels, gestützt auf die Erfolge von Coates, welcher von oben partiell spaltete, und Bennet, Eichmann und ihm selbst, welche von unten bis zum Pomum Adami incidirten, in allen jenen Fällen vor, in denen nicht eine zu weite Ausbreitung der Neubildung, zu hoher Sitz eines etwaigen Fremdkörpers oder einer Strictur die totale Thyrotomie erforder- lich machen.
Unter 93 per vias naturales operirten, konnte M. Mackenzie 75 vollständige Heilungen erzielen, während in 15 Fällen Besse- rung der Stimme eintrat; 3 Resultate waren negativ, weil die Patienten sich der Behandlung entzogen. Ausserdem finden wir auf 108 vollkommene Heilungen 68 Besserungen der Stimme und 6 negative Resultate verzeichnet.
Also auch in Bezug auf die Restitution der Stimme sehen wir die Wagschale zu Gunsten der intralaryngealen Methode tiel ausschlagen.
Es Hesse sich nun darüber streiten, ob die Frage der Reci- dive zur Entscheidung, ob Thyrotomie, ob Operation vom Munde
*) Ein *all von Langenbeck ist bis jetzt nur kurz erwähnt von Hüter 1. c. p. 85, ohne genauere Angaben.
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614 Dr. A. Burow,
aus hier mit angezogen werden dürfe, um so mehr, als in den wenigsten Fällen wohl die betreffenden Operateure Gelegenheit haben dürften, sich nach hinreichender Zeit zu überzeugen, ob die Neubildungen wieder gewachsen seien, oder nicht. Die häufigen Todesfälle indessen können wir nicht auf die Bösartigkeit der Tumoren zurückführen, sondern müssen sie, wie aus obigen Be- merkungen einleuchtet, der Operationsmethode zur Last legen. Wir können desshalb mit dem Pesther Laryngologen nicht über- einstimmen, und mit Recht sagt M. Mackenzie, dass es be- merkenswert!] sei, dass während aus Paris und London zusammen nur 6 Thyrotomien veröffentlicht seien, in Pesth diese Operation in kurzer Zeit 10 mal ausgeführt wurde.
Es wurden bekanntlich als Indicationen für die Thyrotomie ungegeben : 1 ) Sitz der Geschwulst derartig, dass sie vom Hunde aus gar nicht, oder nicht vollständig exstirpirbar ist, 2) unüber- windliche Reizbarkeit (namentlich bei Kindern oder Irren J, und 3) drohende Asphyxie.
Meiner Ueberzeugung nach werden die Indicationen noch mehr eingeschränkt werden ; namentlich gilt mir der letzte Punkt zuvörderst nur für eine Aufforderung, durch die Tracheotomie der Athemnoth vorzubeugen, und so Zeit zu schaffen, um vom Munde her operiren zu können, resp. in geeigneten Fällen durch die Eröffnung des Ligam. conoid. Luft zu schaffen, und zugleich von dieser Oeffnung aus den Tumor zu exstirpiren. Ebenso ist der Begriff der unüberwindlichen Reizbarkeit ein sehr relativer. Mit Geduld von Seiten des Operateurs und fester Willenskraft des Patienten kommt man fast stets zum Ziel, und je öfter man im Larynx-Innern operirt hat, desto schneller überwindet man diese Schwierigkeiten. So war ich im Stande, einen Patienten, dessen Ungeschicklichkeit trotz sechswöchentlicher Uebung es verhindert hatte, seinen erbsengrossen Polyp zu entfernen, bei einer weiteren Behandlung, als er nach ', Jahr wieder zu mir kam, glücklich mit der Tobold'schen Zange zu heilen. Wie weit hier die örtliche Anästhesirung in Zukunft dem Operateur die mühevollen Vor- übungen abkürzen kann, wird davon abhängen, ob es gelingen wird, passendere und wirksamere Anästhetica zu erfinden. Die Bernatzik'sehe Lösung hat mir wenigstens keine befriedigende Unempfindlichkeit, wohl aber sehr unangenehme reactive Entzündun-
Zur Lehre von der Exetirpation der Kehlkopfs
gen der Schleimhäute zu Wege gebracht. Ancl Seite in Folge von Pinselung des Larynx i Morphiumlösungen ein Todesfall verzeichnet Schi ein Hauptverfecbter der localen AnästheBirung b< Larynx nimmt sie in folgender Art vor: Er läss Stande vorher 12 Pinselangen mit reinem Chi Bind, 12 Pinsehingen mit einer Morphiumlösung ( und diese letzteren nach Bedürfniss nach IMüd mehrere Male wiederholen. Er giebt dann an, i allgemeine Narkose ausbleibt, die zuweilen eir Grad erreicht. Es ist das natürlich, wenn man Morphinm von dieser concentrirten Lösung verscb dem er die Kranken fleissig erinnert, nicht za seh ein Gerbsäurehaltiges Gurgelwasser gebrauchen Beihülfe nnd ein Mittel znr Herabsetzung der E wiesen sich mir Inhalationen von concentrirter (10,0)150,0, circa 1 Stunde vor der Einfuhr angewandt.
Der sub 1. genannte Grund: die zu weit Weitung oder richtiger der Sitz der Art, dass eine Exstirpation unmöglich , wird wohl irnmc tomie die Hauptindication bleiben , und wir M. Mackenzie nicht ganz beistimmen, wenn Gesetz *) aufstellt, dass eine extralaryngeale Mei gewendet werden sollte, ausser wenn Lebensgefahr oder Dysphagie droht. Was die Operation selbst das vorgeschrittene Alter durch Osslfication d Contraindication , denn Schrötter konnte bei Manne ganz gut den Knorpel durchschneiden, I in Zukunft, nach vorhergeschickter Tracheotomie, Trendelenburg'scben Tamponcanüle mit durc Narkose. Hüter führte diese Idee bei einer Tl er wegen eines anderen Prozesses anstellte , an Anästhesie erzielen zu können.
Wie ich vorher schon bemerkt«-, ist die
*) Jahresbericht der Klinik für Laryngoseopie. Wien •) 1. c. p. 86.
616 Dr- A. Burow,'
Operation in einigen Fällen ausgeführt worden, in denen man die betreffenden Geschwülste durch eine Wundöftnung hätte entfernen können, welche durch eine viel weniger eingreifende Operation gesetzt wird: nämlich durch die Spaltung des Ligamentum crico- thyreoideum, die Laryngotomie nach Vicq d'Azyr. Im Jahre 1865 veröffentlichte mein Vater*) einen Fall, in dem er zum ersten Male einen Larynx-Polypen, nach vorausgeschickter Spaltung des Lig. crico-thyreoid. , durch die mittelst dieser Operation gesetzte Oeffnung mit bestem Erfolge operirt hatte. Der Polyp hatte am freien Rande des rechten Stimmbandes gesessen und war so gross gewesen, dass er Dysphonie und Dyspnoe verursacht hatte. Die Operation war in der Art angestellt worden, dass, nach vollstän- diger vertikaler Spaltung des Ligaments und Einsetzen von kleinen Wundhäkchen, durch welche die so erzeugte Oeffnung so weit als möglich auseinander gezogen wurde, der kleine Tumor, der nun sich bei hineingeleitetem künstlichen Licht hinter der Wund- öffnung frei präsentirte, vermittelst eines scharfen Hakens gefasst und *mit einer feinen gekrümmten Scheere abgetragen wurde. Die Nachbehandlung war indifferent, Reaction fehlte gänzlich. M. Mackenzie**) hat dann 1869 einen 2. Fall der Art operirt. Derselbe ist in mehrfacher Hinsicht erwähnenswerth.
Er betrifft eine 51jährige Scheuerfrau, welche bei Jahre lang dauernder Heiserkeit zuweilen an Dyspnoe gelitten hatte. Die Frau war sehr abgemagert und sal) wenigstens 10 Jahre älter aus. Die laryngoscopische Untersuchung zeigte als Ursache der Athemnoth nur zusammenstehende Stimmbänder, welche sonst übrigens normal waren, so dass M. M. eine Lähmung der Abductoren annahm, und da die Symptome dringend w^aren, am 3. Tage die Laryngotomie (im Lig. conoid.) ausführte und eine Canüle einlegte. Erst 8 Tage später zeigte sich bei der erneuten Spiegeluntersuchung ein nicht unbeträchtlicher, gelappter Polyp, theilweise zwischen den Stimmbändern eingeklemmt. Derselbe wurde nach Her- ausnahme der Canüle mittelst einer kurzen gebogenen Zange entfernt , und zeigte die bedeutende Grosse von t Zoll Länge und 1| Zoll Umfang. Patientin wurde sodann nach 5 Wochen mit der Canüle entlassen, welche letztere erst nach wei- teren 5 Monaten entfernt wurde. Die Action der Stimmbänder war jetzt normal und die Heilung eine vollkommene.
Wir sehen also aus diesem Falle, dass man Tumoren von bedeutender Grösse im Lig. conoid. entfernen kann. Andererseits
•) Deutsche Klinik 1SG5. XVII. p. 165. **) 1. c. p. 177, Fall No. 81.
Zur Lehre von der Exstirpation der Kehlkopfs)
ist es klar, dass M. M. seine Laryngotomie gar i sieht ausführte, durch die so gebildete Oeffnun entfernen, sondern dass er erst später auf diese giebt an, zu jener Zeit von der Publikation meii Kenntniss gehabt zu haben. Zugleich bebaupti dass diese Methode schon vonCzermak lö63 ( sei. Ich kann als hierher passend nnr die Stell« erinnern wäre hier nnr noch an meinen Vorschla; des Kehlkopfspiegels von oben oder durch die Wundöftimng hindurch zä operiren". Hier schei; nicht exaet genug ausgesprochen zu sein, welche gotomie gemeint sei.
Ich habe im Jahre 1865 und im folgende; von Larynxpolypen nach dieser Methode operirt, 1 folgenden Verlauf darboten:
1. Frau J. G. aus Wehlau (Schubmach ersgattin), Mul ist seit circa 3 Jahren heiser. Diese Heiserkeit bat im Lau and stelig zugenommen, und es hat sich in letzter Zeit hie welche am Tage nach der Aufnahme, IS.October 18G5, reel Frau ist im höchsten Grade abgemagert und macht ganz d 'sie an torgeschrittener Phthiäis laryngea leidet. Die physil der Lungen ergiebt aber ein negatives Resultat.
Der Spiegel zeigt zwei gelappte Neubildungen, rechts ei Polypen von der Grösse einer weissen Erbse, der von der M des Stimmbandes (bis zum Morgagni1 sehen Ventrikel) entspt «eglichem langen Stiel bei liefen Inspirationen bis in den Ti hangt, bei forcirten Exspirationen dagegen in die Höhe gen dann entweder auf dem Stimm- oder Taschenband derselbe! verschiedene Stellungen den andern Polypen gegenüber weitem bedeutendere hat die Grösse einer üimbeere um entsprechende Contour. Er ruht auf der Rima glotiidis, un In- und Exspirationen nur soweit bewegt, dass man erkenne basig auf dem linken Stimmbande aufsitzt. Die Farbe c das rechte Stimmband ziemlich normal , bis auf Injection i Stiels des Polypen. Die Äthemnoth nahm sebon in den nä bedrohlichen Art zu. Die Kranke konnte die Nächte nur ai zubringen, es war also keine Zeil zu den hier sehr nothi für die Operation vom Munde aus zu verlieren, und so seh am 17. Oclober a. c. die Polypen der Krauken in der bie: wissenschaftliche Heilkunde deraonstrirt hatte, am 20. ejusd
*) Czermak, Der Kehlkopfspiegel, 2. Auflage 18C3
618 Dr. A. Burow,
fährte an der narkotisirten Kranken in sitzender Stellung die Eröffnung des Lig. conoid. aus, und spaltete die Membran nach oben bis in die Incisura thyreoid. inf. und nach unten bis zum Ringknorpel so weit als thunlich. In der vermittelst zweier kleiner Wundhaken auseinandergehaltenen Wunde hing der kleinere Polyp ruhig herunter, da er durch den Respirationsstrom jetzt nicht mehr nach oben geworfen wurde. Ihn mit einem scharfen Haken zu fassen, erwies sich, der weichen Gonsistecz wegen, als un thunlich, vielmehr entfernte ich die untere Hilft© ver- mittelst einer kleinen Kornzange, und trug sodann mit einer kleinen gekrümmten Scbeere den durch eine Pincette fixirten Rest so hoch als möglich ab. Dabei zeigte es sich, dass ich hart an den freien Rand des Stimmbandes gereicht hatte. Hierauf Hess ich die mittlerweile aus der Narkose erwachte Patientin bei zu- gehaltener äusserer Wunde tief inspiriren, und sogleich trat der grössere Polyp herunter, was jetzt um so leichter geschehen konnte, als nach Entfernung des enteren der Raum freier geworden war. Er hing mit seinem Beerenförmigen Ende im Larynxraum hinter der Wunde, ich fasste ihn mit einem scharfen Haken, und trennte ein Stück, so gross wie eine halbe Bohne, mit der Scheere ab. Eine sofort vorgenommene Spiegeluntersuchung per os zeigte indessen noch einen beträchtlichen Rest, und ich wiederholte die vorige Procedur, wonach die zweite Hälfte exstirpirt werden konnte. Jetzt zeigte der Spiegel rechts einige Fasern des Stiel reates aus dem Morgagni 'sehen Ventrikel über das Stimmband herab- hängend, links das Stimmband fast frei von der Wucherung; nur am hintern Ende, nahe dem Aryknorpely zwei kleine Linsengrosse Knötchen, die aber ihrer festen Anheftung wegen nicht durch die laryngotomische Wunde zu erreichen waren. Der momentane Erfolg war in sofern ein glänzender, als die Patientin sofort vollkommen frei athmen konnte, auch die Stimme sich etwas gebessert hatte. Die Wunde blieb ohne Ganüle, unverbunden, um im Falle etwaiger reactiver Schwellung sofort wieder eröffnet werden zu können. Die zwei Linsen- grossen Restchen machten im Verlaufe der nächsten 14 Tage noch einige Mani- pulationen vom Munde aus nöthig, wobei ich im Stande war, sie fast gänzlich mit der Tobold'schen Zange zu entfernen, sq dass die Kranke nach 4 Wochen geheilt in ihre Heimath reisen konnte, da sie zu der gänzlichen Entfernung des letzten Knötchens nicht länger in Königsberg bleiben wollte. Stimme fast ganz klar, Allgemeinbefinden beträchtlich gebessert Auf eine Anfrage in dieses Tagen schrieb sie mir, dass sie völlig gesund sei (nach 7 Jahren) und zwar sagt sie: .heiser bin ich nie, habe guten Athem, und bin kräftig. * Die Unter- suchung der Geschwulst ergab die Charaktere eines Papilloms.
2. Der 2. Fall betrifft einen 33jährigen polnischen Handelsmann, der seit 2 Jahren heiser ohne dyspnoische Erscheinungen, sich im Frühjahr 1866 präsen- tirte. Die Untersuchung ergab, bei sonst normalen Verhältnissen des Larynx, einen Erbsengrossen, gut gestielt aufsitzenden Polypen vom freien Rande de> linken Stimmbandes, ziemlich in der Mitte abgehend. Der Polyp konnte durch forcirte Respirationsbewegungen unwillkürlich nach oben über die Glottis, und wieder zur Trachea hinuntergeschleudert werden, so dass ein hinreichend langer Stiel vorhanden war, um nach Eröffnung des Lig. conoid. mit Sicherheit den Polypen fassen zu können. Bei dem geringen Bildungsgrade des Kranken und
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Zur Lehre von der~Exstirpation der Kehlkopfspolypen. 619
einer grossen Ungeschicklichkeit und Reizbarkeit gingen die Vorübungen nicht im geringsten vorwärts, und da der Kranke sehr arm und ausser Stande war, lange Zeit am Orte zu verbleiben, so entschloss ich mich, ihn in derselben Art wie die vorige Kranke zu operiren. Ich fahrte die Eröffnung des Ligaments ohne Narkose aus; die Herausforderung des Polypen vermittelst eines Scheeren- schnitts bot nicht die geringste Schwierigkeit dar. Am selben Abend demonstrirte ich den Patienten in der Gesellschaft für Heilkunde, und nach 14 Tagen reiste er, nachdem einige Beizungen mit Argent.-Solution , die (wie gewöhnlich) noch restirende Injection des Stimmbandes gehoben hatte, geheilt nach Hause. Die Stimme war klar geworden.
Wir ersehen also, namentlich ans derersten Krankengeschichte, dass nicht nnr Polypen, welche unterhalb der Glottis ihren Sitz haben (wie mein Vater angab), durch die Oeffnung des Lig. conoid. entfernt werden können, sondern ebenfalls solche, die oberhalb der Rimä entspringen, vorausgesetzt, dass ihr Stiel lang genug ist, um ihnen eine hinreichende Beweglichkeit zu gestatten. Eine Indication für diese Operation finden wir also bei allen Fällen von gut gestielten Polypen, die sich vom Munde nicht operiren lassen, sei es einer unüberwindlichen Reizbarkeit halber, oder weil eine zu dringende Dyspnoe die künstliche Eröffnung der Luftwege er- fordert, vielleicht auch bei Kindern. Dass sich noch recht grosse Tumoren auf diesem Wege extrahiren lassen, lehrt der Macken- zie'sche Fall.
Damit mir aber nicht etwa eine zu grosse Vorliebe für diese Operation, oder Mangel an Ausdauer bei dem Einüben der Kranken vorgeworfen werden könne, will ich erwähnen, dass ich in letzter Zeit 3 Kehlkopfspolypen mit bestem Erfolge per vias naturales entfernt habe. Alle drei sassen an der Uebergangsstelle des mitt- leren zum vorderen Drittheil am freien Rande des linken Stimm- bandes, waren circa Erbsengross, und betrafen: einen 42jährigen Handelsmann, der seit 8 Monaten heiser war, ein 22jähriges Mädchen, seit 7 Monaten heiser, und einen 42jährigen früheren russischen Hautboisten (Hornbläser), der jetzt als Cantor in einer Kirche viel zu singen hatte, und seit 2 Jahren in geringem Grade heiser war. Der erste Fall war in sofern ungewöhnlich schwierig, als der Patient nach einer 6wöchentlichen Uebung und trotz ört- licher Anästhesirung durch Benatzick'sche Lösung nicht im Stande war, auch nur das Einfuhren der Sonde zu ertragen. Er reiste damals nach Hause und kam nach \ Jahr wieder. Jetzt
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620 Dr. A. Burow, Zur Lehre von der Exstirpatiou der Kehlkopfspolypen.
konnte ich endlich, als ich ihn die Zunge nicht mit dem Tuche hervorziehen, sondern ruhig im Munde halten liess, nach weiterer 12tägiger Uebung den Tumor (ein weiches Fibroid) mit der Tobold'schen Zange entfernen. *) Patient war am 24. Juni 1872 operirt worden, und stellte sich mir 5 Monate später vor, zu welcher Zeit er völlig gesund war und die Stelle*, an der der Polyp gesessen hatte, nicht mehr zu erkennen war. Bei der zweiten Patientin genügte eine 14tägige Uebung, um die Entfer- nung des Geschwulstchens mit derselben Zange zu ermöglichen, und dem dritten Kranken konnte ich nach 19tägiger Uebung mit dem ungedeckten, an der Spitze stumpfen Messer seinen derben, straff am freien Stimmbandrande sitzenden Tumor so einschneiden, dass er leicht mit der Zange zu. fassen und zu entfernen war. Die Behandlungszeiten bis zur Entlassung betrugen im 1. Falle 6 Wochen, in den beiden andern 25 resp. 27 Tage, weil bei allen Patienten gegen die zurückbleibenden Injectionen der Stimmbänder Inhalationen und Cauterisationen erforderlich waren. Die Sprache war bei allen am Ende der Behandlung normal, obgleich die 2. Patientin unmittelbar nach der Operation fast völlig aphonisch geworden war.
*) Störk's Guillotine und gedeckter Schlingenschnürer, welche ich mir in verschiedenen Grössen von Leiter in Wien kommen liess, entsprachen mir nicht den grossen Erwartungen, welche ich auf sie gesetzt hatte; und zwar nur des- halb, weil sie ihres noch immer zu grossen Umfangs halber weniger gut ver- tragen wurden als ungedeckte Messer oder schlanke Zangen. Die neue Modi- fication, welche Stark seinem Instrumente gegeben hat (Laryngoscopische Operationen II. Folge 1872) wird bewirken, dass man kleine Neubildungen noch dichter an ihrer Insertionsstelle abtragen kann. Uebrigens muss das Instrument bei nicht grosser Empfiudlickeit und gewissem Sitz der Neubildung ausgezeich- nete Dienste leisten.
XXVII.
Ueber Beziehungen des Cyelamins septischen Erscheinungen
und zum Auftreten nietlerer Organismen in höher organ Geschöpfen.
Von
Ilr. Carl v. JHosengeil,
Ausser einigen anderen Notizen über Cyclamen cun (Arthanita oflicinalis) und das Alcaloid der AVurzelkmdle Gyclamin, regte mich besonders eine Notiz im Ceutralbl 1868 pg. 510 zu folgender Arbeit an. Daselbst heissl einem Referat: „Vulpian, Arch. de physiol. norm, et p; 4(16 — 469. Developpement de vibrions, pendant la vie, sang des grenouilies saines empoisonnees par la Gyclamin toxieation de grenouilies par inoculation dn sang de nonilles ainsi empoisonnees. Vulpian hat 1860 (Compi de la Soeiete de biologie 60, 59) die merkwürdige Th gefunden, dass das Gyclamin bei Fröschen schnelle Zer: der Körpern" üssigkeiten mit Vibriouenbilduog bewirke; aue es in den durchaus unverletzten Magen gebracht wird, tri Vulpian seitdem gefunden hat, diese Wirkung ein. In findet man bewegliche Körperchen, die vermutblich aus di Vibrionen wimmelnden Digestionsapparat hineingelangt Bringt man Blut eines solchen Thieres unter die Haut ei) deren, so tritt in diesem bald derselbe Process ein. Die teten, resp. geimpften Thiere riechen faulig, das Blot ist
622
Dr. C. v. Mosengeil,
und röthet sich nicht an der Luft; die Blutkörperchen sind er- halten; die Thiere sterben nach kurzer Zeit. u — Diese Mittheilung musste in einer Zeit, in welcher das Sepsin die von Hallier und anderen wieder aufgenommene Schön lein7 sehe Pilz- und Vibrionen-Theorie der Sepsis bekämpfte, mich als Chirurgen inter- essiren. Einestheils wird der Sepsin-Theorie dabei eine Unter- stützung, andrerseits der die Genese der Sepsis auf niedre Orga- nismen zurückführenden Anschauung eine Vermittlung mit jener geboten. — Die Pflanzenphysiologen sind in vielen Fällen den Thierphysiologen vorausgeeilt, weil die morphotischen Verhältnisse der Pflanzen leichter zu studiren sind, mit den Produkten der Pflanzenwelt sich leichter arbeiten lässt, sowohl in chemischer, wie physikalischer Hinsicht. Ebenso könnte ja möglicher Weise aus Cyclamenknollen direkt ein Stoff leichter zu bereiten, sicherer und bequemer mit ihm zu arbeiten sein, als es das durch Fäulniss von Hefepilzen oder Eiweisskörpern thierischer Natur entstehende Sepsin erlaubt. Findet sich wirklich ein solcher Körper in genannten Knollen, der, soweit es eine Gonstanz der chemischen Zusammensetzung giebt, von solcher ist und auf den Organismus septisch vergiftend einwirkt, so gewinnt die Dorpater Entdeckung durch dies Pendant einen neuen Stützpunkt; denn was in einem Fall richtig ist, kann es im anderen auch sein. Da Vulpian im Falle der Anwesenheit des Cyclamins Vibrionen- bildung beobachtet hat, die bei Fäulniss thierischer Theile auch stets vorhanden zu sein scheinen, wird sich, im Falle der richtigen Beobachtung V.'s, der Schluss ziehen lassen, dass Gyclamin selbst, oder die durch seine Einwirkung auf thierische Theile hervor- gehenden Produkte für Vibrionenentwicklung besonders günstig sind. Das dem Gyclamin in seinen Wirkungen (der septischen Intoxication), vielleicht sogar in seiner Constitution ähnliche Sepsin würde uns dann auch als für Vibrionenbildung besonders günstig scheinen müssen, bereitet unsrer Theorie darüber nur die Schwie- rigkeit, dass wir bisher annehmen konnten, dass es, das Sepsin, einerseits der mit Vibrionen begleiteten Fäulniss günstig, andrer- seits selbst erst durch niedre Organismen entstehe, man wird sich demnach im Girkel bewegend sagen: Sepsin bewirkt Fäulniss- erscheinungen, bei Fäulnisserscheinungen wird Sepsin gebildet. Ausgeschlossen ist durchaus nicht, dass die Bildung des Sepsins
Beziehungen das Cyclamins zu septischen Erscheinungen etc.
nicht durch niedre Organismen, die zufällig bei de gegen sind, erfolgt, sondern dass es ein Produkt, Zwischenprodukt in der chemischen "Umänderung thi bei Fäulmas ist, das auch entstehen würde, wenn 1 nnd Pilze zugegen wären. Beim Cyclamin wird n mit grösster Wahrscheinlichkeit annehmen müsse Entstehung ohne Betheiligung niedrer Organisme müssten denn die Zellen gerade der Cyclamentheile Mit dem Mikroskop war nichts Derartiges nachzuwi ist jedes Protoplasma niedrer Organismus, und wir dass Cyclamta zwar ohne Betheiligung niedrer Org nicht ohne die des niederen Organismus „Protopla Unter geeigneten Umständen lässt sich dann ferner Gegenwart von Cyclamin bei Abschlnss von Snbst: Keimen niedrer Organismen geschwängert sind, thierischer Theile bewirken, ohne dass Vibrionei Hand in Hand gehe. Möglicher Weise könnte periment erweisen, dass unter solchen Umständen eintrete, also doch die Vibrionenkeime die couditic seien nnd Cyclamin nnr günstigen Boden für dere abgebe. Eine letzte Möglichkeit wäre, dass sowohl die Gegenwart gewisser Körper von bestimmter cl nität FänlniBS anderer bewirke. In Hinsicht der gei Fragen wollte ich experimeutiren. — Da ich das im Handel bekommen konnte, liess ich mir Knollei suchte eB nach den Vorschriften ' der darüber hat bücher darzustellen. Wittstein giebt in seiner Pllanzenanalysen, Nördlingen 1868", die Vorschrift: des Cyclamins , dass man die mit HzO zerrie mit H'O aufnehmen solle, das Filtrat abdünsten t stand mit Alkohol ausziehen. Das abgedünstete ] Cyclamin zurücklassen.. Anders lautet G e r h a r (G. organische Chemie, Leipzig 1857, Bd. IV. p möglicher Weise diejenige des Saladin ist. [Di Cycl. oder Artbanitin zuerst dargestellt (Journ. VI. 417)]. Sie lautet: Erschöpfen der frischen durch Alkohol, Abdampfen des Filtrats, den fast Rückstand erst mit Aether (der nur wenig löst, ]
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624 Dr. C. v. Mosengeil,
stoff), dann mit kaltem Wasser behandeln. Der unlöslich bleibende Theil ist Cyclamin, das man durch Alkohol und Thierkohle reinigt. Es soll in farblosen, sehr feinen Nadeln krystallisiren, ohne Geruch, von sehr scharfem, styptischem Gpsehmack, in 500 Th. H*0 lös- lich, in Aether und ätherischen Oelen nicht, in Alcohol leicht löslich sein. Bei 100° soll es sich verändern und in Alcohol unlöslich werden. Salpetersäure wandele es in Oxalsäure um, Schwefelsäure theile ihm eine violette Farbe mit (Hauptreaction darauf). Innerlich wirke es abführend und Brechen erregend.
Ich suchte zuerst nach Wi tt st ein's Vorschrift das Cyclamin darzustellen und erhielt eine gelbweisse amorphe Substanz, welche mit Schwefelsäure die vorher angegebene Cyclaminreaction nur schwach gab. Desto stärker und schöner gab der braungelbe, harzige Rückstand, der vom Alkoholauszug blieb, diese Reaction. Der wässrige Auszug war schwach gelb, der nachher mittelst Alkohols erhaltend bräunlich. Ich nahnl nun mit den erhaltenen Substanzen folgende Versuche vor, um ihren Einfluss auf Vibrionenbildung oder als Fäulnisserreger zu untersuchen. Ich nahm 3 Gläschen mit Urin und 3 mit Flüssigkeit, die aus einer punktirten Cyste entleert war, (also stickstoffhaltige Flüssigkeiten). In jedem Gläschen war gleich viel Flüssigkeit enthalten und alle wohl verschlossen. In je einem Urin- und Serum-Gläschen fand sich ein Zusatz von dem nach Wittstein dargestellten Cyclamin, in je einem ein solcher von dem harzigen, in Wasser wieder löslichen Rück- stand, der vom Alkoholauszug blieb, und je ein Fläschchen blieb zur Controle ohne jeglichen Zusatz. Nach vier Tagen stanken die Flüssigkeiten, welche Zusätze erhalten hatten, sehr, die anderen noch nicht. In dem mit Zusätzen behandelten Urin fanden sich einige wenige Vibrionen und zwar in dem mit dem harzigen Rückstande versetzten mehr, als in dem das Wittstein'sche Cyclamin ent- haltenden. In der Cystenflüssigkeit dhne Zusatz fanden sich fast keine Vibrionen, in der mit Zusatz viele sehr kleine, die entweder ein anderes Entwicklungsstadium darstellten, als die Urinbewohuer, oder ganz andrer Qualität waren. Auch hier zeigte es sich, dass das Fläschchen mit Zusatz des harzigen Rückstandes mehr Organismen enthielt, als das mit dem durch Alcohol ausgezogenen Körper. — Dieser bei beiden Expcrimentalflüssigkeiten gefundene Umstand veranlasste den Glauben bei mir, dass Vulpian's Be-
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Beziehungen des Cyclamius zu septischen Ersehe iuungen etc.
obachtung richtig sei, dass Cyclamin der Fäuluiss und ] lang von Vibrionen günstig sei, dass aber eine andere der Cyclamindarstellung gewählt werden müsse, da das Endprodukt gewonnene angebliehe Cyclamin in der beot Hinsicht weniger wirksam war, als das harzige Produkt, ■ dem vielleicht Dicht völligen Auszug des Cyclamins restirti war ja die Schwefelsäurereaction bei jenem deutlicher, als bt Ich wandte mich, nachdem ich vorher noch constntirt, Unterschied der aufbewahrten Präparate hinsichtlich des und der Vibrionenbildung noch bedeutender geworden, z hardt'schen Darstellungsmethode. Mit Alcohol zog ich zerschnittenen und zerqaetschten Knollen eine reichlicht klebrige Masse aus. Durch Behandlung mit Aether w Farbstoff entfernt, welcher nach Abdünsten des Aethers al Menge brauneu Oels zurückblieb. Von der braunen Ma nach Behandlung mit Aether eine weiss-gelhe, zähe, klebrif Aus ihr sollt«, nach Auszug mit Wasser und Abdam Filtrats, Cyclamin dargestellt werden. Sie löste sich aber Wasser auf, das Filtrat ging trübe durch das Filter m bei starker Vergrößerung einen Reich thum kleiner E die in lebhaftester Molekularbewegnng sieb befanden. D chen waren von der verschiedensten Grösse und wuchs wenn das Präparat einige Zeit ruhig gestanden. Als di . allmälig eingedampft wurde, dunkelte sich ihre Färb wurde gelber, und nach zweitägigem Stehen an der Lu Sie zeigte noch dieselben Kügelchen, die grösseren wei die kleinen mehr unten, aber keine Spur lebender We ich bei neuen Versuchen das Cyclamin doch nur in Lö Zusatz gebrauchen konnte, betrachtete ich die nuun Lichte abgeschlossene Flüssigkeit des wässrigen Ausz diese Lösung. Einen Theil hatte ich abgedampft, nm das trocken und nach der noch nöthigen Reinigung womöglic Gerhardt angiebt, in Crystallen darzustellen. Ich er ein weiss-gelbes amorphes Pulver. — Ich setzte die Gyclaminlösnng zu desüllirtem Wasser mit Eiweisswürf Controle stellte ich Eiweisswürfel.in Aq. dest. allein mit ac 2 Tagen waren in der mit Cyclamin angesetzten Flüssi; keine Organismen zu beobachten, während in der nnr
626 Dr- C. v. Mosengeil,
wurfel und Aq. dest. enthaltenden Flasche viele, aber sehr kleine Bakterien sich fanden, die meist bewegungslos waren und mehr- fach in geordneten Reihen lagen. Noch zwei Tage später zeigte das Gyclaminpräparat einzelne Bakterien, das Gontrolpräparat ohne Gyclamin keine Bakterien mehr, aber eine enorme Menge runder, vibrirender, den Parametien ähnlicher, aber kleinerer Infusorien. Beide Präparate rochen jetzt, das ohne Cyclamin aber stärker. Nach ferneren 4 Tagen waren in dem Cyclaminpräparat unendlich viele, selbst mit dem stärksten Immersionssystem nicht deutlich bestimmbare oder auflösbare Granula und Punkte, im Control- präparate unzählige Bakterien und sehr viele der vorhergenannten Infusorien. In späterer Zeit starben die Infusorien aus. Beide Präparate waren gleich trübe und stinkend. — Derartige Ver- suche stellte ich jetzt mehrere an, bekam aber durchaus keine übereinstimmenden Resultate ; bald schienen die mit Cyclamin ver- setzten Flüssigkeiten, bald die ohne dasselbe hingestellten die stärkeren Symptome von Fäulniss zu geben, sei es nun hinsicht- lich der Geruchsreaktion, oder hinsichtlich des Auftretens niedrer Organismen. Die mikroskopisch beobachteten Gebilde waren Bak- terien, Vibrionen, feinste Punkte und Infusorien. Die angewandten Körper, auf welche ich reagiren Hess, waren Urin, Hydrocelen- flüssigkeit, Serum aus anderen pathologischen Gebilden, Eiweiss aus Hühnereiern (gekocht und roh), sowie Muskelfleisch von Warm- und Kaltblütern. Da ich zu keinem klaren. Resultate kam, und da die von mir angewandten Darstellungsmethoden des Cycla- mins so verschieden waren (die Recepte zur Darstellung nach Wittstein und Gerhardt ja fast entgegengesetzt lauten), so gab ich vor der Hand diesen Weg, die Wirkung des Cyclamins zu er- forschen auf und wollte, wieVulpian, zuvörderst Injectionen des- selben bei Thieren vornehmen. Der Frosch, der Freund der Physiologen, hielt auch hier zuerst her: Es wurden subcutane Einspritzungen mit den verschiedenen Lösungen von Cyclamin gemacht, die ich bereitet, soweit sie mir noch zu Gebote standen, und welche wohl nur Lösungen von Gemischen alkoholischer oder wässriger Extrakte der Cyclaminknollen, aber keine reinen Cycla- minlösungen waren. Auch 'die Substanzen wurden injicirt, welche direkt durch Auszug der Knollen extrahirt worden waren. Vor der Injektion wurden die Flüssigkeiten mikroskopisch untersucht.
Beziehungen des Cyclamins m septischen Erscheinungen etc
Frisch bereitete Lösungen enthielten keine Organismen, s zwei Tage alt waren, meist aber und zwar besonders die ' der direkt gewonnenen Extrakte. Die Lösungen der End meiner Gerhardt- oder Wittstein'schen Cyclamtnfa schienen schwieriger sich zur Vibrionenentwicklnng vers wollen. — Waren nnn in der Injectionsmasse Vibrionen, i sich anch im Froschblnte solche wieder, wenn auch meist nachweisbar. Waren vorher in der Injektionsflüssigkeit k banden gewesen, so fand ich sie nie im Froschblut spä übrigen Wirkungen der Injektionen auf die Frösche betrt waren sie von deletärer Wirkung sämmtlich, auch wenn kleine Quantitäten beigebracht wurden. Der Tod erfol bei meinen Versuchen, nur war die Zeit, in welcher der Applikation des Giftes eintrat, eine sehr verschiet im Allgemeinen in gewisser Proportion zur angewandt stehend. Ich komme auf die Detailbeobachtungen in der des C. zurück und will, sie hier ganz fibergehend, i meiner weiteren Untersuchungen beschreiben. Es kan Zeit die vortreffliche Arbeit des Prof. Schroff über (Zeitschrift der K. K. Gesellschaft der Aerzte zu Wie No. 21 u. 22) in meine Hände. Daselbst wird das Marl Verfahren zur Darstellung des Cycl. angegeben, wonach auch das zu meinen ferneren Versuchen benutzte Cycl. worden ist. Die Darstellung beruht darauf, dass es in Alcohol leicht, in kaltem nicht oder sehr schwer löslich rend die übrigen durch heissen Alcohol aus den Knc extrahirten Substanzen in kaltem Alcohol gelöst bleiben, vor der Hand bemerken, dass das Martius'sche Cyc falls amorph war, ein weisses Pulver darstellend, und mit den früher angewandten Metboden zur Darstellung < wenigstens Cyclaminhaltige Substanzen bekommen habet: Ehe ich meine Resultate mit den von Schroff gefundi gleiche, will ich die Versuche selbst beschreiben, wie icl Zeit nach anstellte.
I. 8. Not. 0,01 Cjel. in 1,0 HOt gelöst, wurde einem miltelslar injirirt. — Da ich gehört, das» im Laboratorium des mir befreun Ria?., der mich zu dieser Arbeit angeregt, solche Injektionen gemact damit in Zusammen hang stehend oder nicht, danach grosser Reichtb Blutkörperchen beobachtet worden sei, so behielt ich diesen Punkt im
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stellte demnach meine Versuche an. Vor der Injektion entnahm ich einer Rückenhautfalte des Frosches einen Tropfen Blut, dessen morphotische Bestand - theile zum grosseren Theil aus farblosen Blutkörperchen bestanden; ich hatte wahrscheinlich eine der an dieser Stelle des Blutabzapfens so häufigen Lymph- bahnen, vielleicht gar eins „der Lymphberzen" mit verletzt Der vorher sehr lebhafte Frosch wurde nach der Injection schnell weniger beweglich, und watschelte wie eine Kröte. Nach « Stunde hatte er sich etwas erholt, wonach er eine neue Dosis von derselben Grösse bekam. Da traten sofort Lähmungserscheinungen ein , der Frosch blies sich auf und starb nach 20 Minuten. Durch einen feinen Bindfaden hatte ich das eine Hinterbein in der ganzen Peripherie vor der ersten Injektion schon unterbunden, so dass also, da die Blutcirculation gehemmt sein musste, keine oder nur wenig von der Injectionsflüssigkeit dorthin gelangen konnte. Bei nach dem Tode vorgenommenen Reizungsversuchen zeigte es sich, dass in diesem unterbunden gewesenen Beine die Reactionsfahigkeit sowohl bei galvanischen, als chemischen Reizen noch ziemlich lang die der übrigen Be- wegungsorgane des Thieres überdauerte; doch blieb dieselbe bei einem nicht mit Cyclamin vergifteten, aber zur gleichen Zeit wie jener starb, mechanisch getödteten Frosche noch viel länger, als in der unterbundenen Extremität. Bei dem vergifteten Frosche suchte ich die Responsibilität der Centralorgane auf vorausgegangene periphere Reize der Art zu prüfen, dass ich die der Frosch- haut so empfindliche Essigsäure anfangs verdünnt, später concentrirter applicirte. Die Reflexzuckungen hörten sehr bald auf.
£. Zu gleicher Zeit nahm ich mit einem andern Frosche folgendes Expe- riment vor: Ich häutete ihn mit Ausnahme des einen Hinterbeines ab. Diesem und dem gleichnamigen Vorderbein injicirte ich je eine Portion von nicht ganz (weil etwas davon bei der Injektion verloren ging), 0,01 Cycl. intramuskulär. Hier traten die Lähmungserscheinungen sofort in den injicirten Extremitäten ein, nach einiger Zeit schwächer in den übrigen Körpertheilen. Die ersteren verloren sehr schnell ihre Zuckungsfähigkeit nach galvanischen Reizversuchen. Der Tod, dessen Eintreten nicht scharf begrenzt war, erfolgte 50 — 55 Minuten nach der Injection. Die Muskeln der nicht direkt vergifteten Extremitäten zuckten noch 6 Stunden nach dem Tode bei Reizung ziemlich stark, die andern \ Stunde nach dem Tode weder bei direkter, noch bei indirekter Reizung. Bei den mikroskopischen Analysen des Blutes dieser beiden Frösche kam nichts her- aus hinsichtlich der Vermehrung weisser Blutkörperchen; freilich war auch die Zeit, welche den Fröschen zum Leben übrig blieb, um durch das ihnen incorpo- rirte Cyclamin in ihnen weisse Blutkörperchen entstehen zu lassen, eine gar zu kurze. Doch will ich gleich hier bemerken, dass bei den folgenden Versuchen, wobei ich später Frösche Tage und Wochen lang am Leben erhielt, das Resul- tat, soweit meine Beobachtungen reichten, durchaus negativ war: Ich hatte auch das Biut cyclaminisirter Frösche mit dem direkt abgeschlachteter verglichen, sowohl Blut aus peripheren Stellen, als solches aus den Herzkammern. Ich fand durchaus keine gleichen Resultate. Man musste sich sehr in Acht nehmen, % nicht Blut oder Lymphe aus den subcutanen Regionen mit zu dem zu untersuchen- den zu bekommen, da hier der Reichthum an weissen Blutkörperchen oft enorm
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Beziehungen des Cyclamins zu septischen Erscheinungen etc. 629
war. Uebrigens zeigten nicht nur verschiedene Stellen desselben Individuums, sondern auch die verschiedenen Individuen sich sehr verschieden im. relativen Gehalt weisser Blutkörperchen. — Dass ich die ganze Sache erwähne, hat nur darin seinen Grund, dass es ja durchaus nicht unmöglich wäre, dass die Beob- achtung eine richtige gewesen (und dann wäre es eine sehr interessante). Bei dem Versuch 2. hatte ich aber eine andere Beobachtung gemacht, die ich paren- thetisch hier erwähnen will, und worüber ich mir weitere Versuche vorbehalten habe: Als ich Reflexbewegungen nach peripheren Hautreizen erzielen wollte, nahm ich, wie erwähnt, Essigsäure. Als die verdünnte Säure nicht mehr Reiz genug bot, um Reflexe auszulösen (bei stärkerer Säure gelang es), wollte ich den Reiz mittelst verdünnter Säure auf eine besonders empfindliche Stelle appliciren und wählte die Cornea. Der gehoffte Erfolg war momentan noch einmal vor- handen, aber trat ferner nicht mehr hervor. Es bildete sich aber eine Hornhaut- trübung. Kurze Zeit danach machte ich Reizversuche mit dem Induktionsstrom, sowohl direkt Nerv und Muskel reizend, als centripetal wirkend, um auch hier Reflexbewegungen zu erzielen. So applicirte ich auch den Strom auf die Cornea und fand, dass die Trübung sich verringerte, nach mehreren Minuten sogar völlig schwand. Die Membrana nictitans, so wie Oberlid waren vorher excidirt, so dass durch sie nicht ein Abwischen einer oberflächlichen getrübten Epithel- schicht hat stattfinden können. Ich kehre nach dieser Abschweifung zurück.
3* 10. Nov. 69. Einem starken, sehr lebendigen Frosch, Weibchen, wurde früh HO 0,004 Cytl. injicirt. Um 10 Uhr ist er matter, um Jll Uhr durch Stacheln nicht mehr zum Springen zu bewegen. Um 2 Uhr ist er ziemlich aufgeblasen, Abends völlig gelähmt, am andern Abend 9 Uhr ist er todt. Durch den Induk- tionsstrom sind die Muskeln noch direkt reizbar nach dem Tode; die indirekte Reizbarkeit hat aufgehört. Mikroskopisch entdeckt man im Blut der subcutanen Gefässe und in den subcutanen Lymphräumen einige Detritusmassen, im Herz- blut jedoch nicht. Vibrionen sind nicht nachweisbar (bei starkem Immersions- system), wie sie es auch bei den vorhergegangenen Fällen nicht waren. Ich erwähnte dies negative Resultat damals nicht, weil man in der kurzen Zeit, welche diese ersten Frösche nur noch lebten, kaum eine besondre Vibrionenent- wicklung erwarten konnte.
4« u. 5. 5. XU. 69. Früh 10 Uhr injicirte ich subcutan einem starken braunen Frosch 0,01 Cycl. in 1,0 H'O gelöst, und 0,02 Cycl. in 2,0 H'O gelöst einem starken schwarzen Frosch. Anfangs zeigte sich bei beiden grosse Unruhe ; der schwarze Frosch sprang öfter in die Höhe und fiel dabei meist auf den Rucken, auf dem er dann liegen blieb, bis ich ihn aufhob. Die linke Seite, auf der ich beiden Fröschen die Injektion gemacht, war schwächer bei Muskel- actionen betheiligt. Um 10£ waren beide Thiere viel weniger lebhaft, der schwarze links evident mehr gelähmt als rechts. Um 10 \ machten* die Frösche nach Reizung mit einem Stäbchen jeder seinen letzten Sprung, seitdem watschel- ten sie nur noch, wenn man Bewegungen veranlasste. Dabei machten sie viel Schaum im Wasser, (ähnlich wie wässrige Cyclaminlösung beim Schütteln schäumt). Um 10J ist der schwarze Frosch, welcher die doppelte Dosis bekommen, deutlich stärker gelähmt- als der andre. Das Wasser, mit dem die Frösche wiederholt
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frisch begossen worden, wurde schnell trübe von abgestossenen Epitbelfetzen und Schleim herrührend, und zeigte immer noch viel Schaum. Um 3f Nachmittags starb der schwarze Frosch, auf elektrischen Reiz folgten aber noch Zuckungen. Der braune lebte noch, athmete und bewegte die Augen; andre willkürliche Be- wegungen schienen nicht mehr möglich. — Das Blut des schwarzen Frosches enthielt viele weisse Blutkörperchen und viel kornige Detritusmassen von un- bestimmter Qualität, aber weder fettartig noch gar mit Vibrionen oder niedern Organismen zu verwechseln, vielleicht zerquetschte Fibringerinnsel. Die Muskeln waren in ihren postmortalen Zuckungen bei direktem Reiz stärker, als bei in- directem, doch waren nach letzterem überhaupt Anfangs noch Zuckungen zu erreichen, die aber viel schneller sich verloren, als die nach directem Muskel - reiz (per Induktionsstrom). — Abends 7 Uhr zeigte der braune Frosch nur noch minimale Bewegungen bei äusseren Reizen; nur nach elektrischen Schlägen stärkere, er athmete nicht mehr, war nicht aufgeblasen, wie es auch der schwarze nicht gewesen war. Am 7. Dec, Mittags gegen 12 Uhr, war der braune Frosch auch gestorben, nachdem alle Lebenserscheinungen an ihm allmälig schwächer und schwächer geworden, so dass sich keine bestimmte Zeit des Sterbens hatte beobachten lassen. Seine Muskeln zuckten selbst bei direkten starken Induktions- schlägen kaum. Bei der bald nach dem Tode (2; Uhr Nachmittags) vorgenom- menen Section zeigte sich die Bauchmuskulatur stark gerothet und injicirt (beim schwarzen war es nur an der Einstichseite der Injectionsspritze gewesen). Es zeigte sich eine gewisse Starre der Muskulatur (unter dem Mikroskop zeigten die Muskelfasern mehrfach eine kornige Veränderung, ähnlich wie bei der von Vielen sogenannten amyloiden Degeneration, z. B. nach Typhus). Die Mesen- terialgefässe waren erweitert, prall gefüllt und roth. Das Rectum enthielt gelb- grüne Massen, das Herz war electrisch nicht mehr reizbar. (Dasselbe war es auch beim schwarzen Frosch unmittelbar nach dem Tode nicht mehr gewesen, während die übrige quergestreifte Muskulatur es noch war). Der Magen war prall gefüllt, aber enthielt gar keine Ingesta, sondern nur Magensecrete, die gallertige Consistenz hatten. Das Blut im Herzen enthielt verhältnissmässig wenig weisse Blutkörperchen, aber viele rothe von abweichender Beschaffenheit; manche waren rund und ohne Kern, oder mit seitlich gelegenem, einfachen oderdoppel- tem Kerne, andere hatten zwar mehr oder minder normale Ovalform, aber ent- hielten mehrere Kerne; ferner fanden sich rothe mit grossem Kerne und selbst von übergewöhnlicher Grösse dabei. Die Viscera waren sämmtlich hyperämiscb, die Lungen collabirt, aber auch stark injicirt Der linke Vorhof des Herzens war stark erweitert und enthielt viel Blut, die Ventrikel waren beide contrahirt. — Nach beendeter Section wieder vorgenommene Versuche, die Muskeln elek- trisch zu reizen, zeigten gar keine indirecte (vom Nerv ausgehende) Erregbar- keit, während bei directem Reiz noch schwache Zuckungen erfolgten. Die Ner- ven hatten jedoch ihre physikalische Leitungsfähigkeit des Inductionsstroms be- halten; denn wenn man die eine Elektrode an ihn, die andere an den Muskel hielt, erhielt man Zuckungen.
Ä. Am 8. December 1869 früh 10 Uhr wurde einem Frosch von mitt- lerer Grösse 0,005 Cycl., vom Rücken aus injicirt. Er blies sich dabei schwach
Belieb ungen des Cyclamins zu septischen Erscheinungen etc.
auf, vielleicht war, — der Frosch zuckte gerade beim Einstich der Canül liaft, — die Lunge verletzt. 5 Minuten nach der Injection war der 1 schon parelisch. Eine mit Essigsäure gemachte Hornhauttrübung versc auch hier nach Application des Inductionsstromes. Abends um 11 fand k Frosch todt. Am 9. December früh 9 Uhr machte ich die Section. Es sich diesmal keine Rölhuog der Bauchmuskulatur, nbor Sehnonflecke da die mir auffielen, weil ich sie bei dem letztvergifte teil auch gefunden. 1 subcutanen Lympbräumen war reichlich blutiges Serum enthalten. Das war dur.-h keinen Reis zur Contraction zu bringen. Die rotten Blutkürp< zeigen auch hier ein eigenthüui liebes Verhalten: Sie werden anfänglich die Zellkerne werden deutlich, nähern sich der Peripherie, buebteu df äussere Wandung repräsentirende Protopasma aus und treten schliesslich aus Es ist dies Verhalten der Blutkörperchen nach Einspritzungen von minlösungen vielleicht eine Folge dor wässerigen Verdünnung des Blutes ui als Quellung der Blutkörperchen bis zum Bersten und dadurch bedingtes werden der Kerne aufzufassen. Aber die Injection wurde nicht in ein Blul sondern nur in die subcutanea I.ympbcavernen gemacht. Zur Vergle: stellte ich Versuche mit in gleicher Weise bewirkter Injection von desti Wasser allein an. Als ich danach dioso Veränderung der Blutkürpercber fand, nahm ich eine schwache Curarelösung (das Curare, welches ich anv stammte von einer kleinen Dosis, »eiche mir im Jahre 1866 bei einem B in Rotterdam Herr Rinderhoff, Director des dortigen grossen Kr unken' schenkte, und welches sehr wirksam ist). Ich will den Versuch als
9. schildern. Um ib Nachmittags bekam ein grosser lebhafter Frost sehr verdünnte Curarelösung injicirt 6 Minuten danach werden die S des Tbiere», die zuerst nach der Injection sehr lebhaft waren, plötzlic schwach bei elektrischem Tetanisiren Nach 15 Minuten kann man seil den stärksten Inductionssch lägen nur ganz schwache Muskel contracüoneu len, die keinen Sprung mehr bewirken können. Nach i Stunde kount bequem idiomusculäre Zuckungen bei entsprechend applicirten Reize: vorrufen , doch keine indireclen. Nur wenn man sehr lange intrapolar venstrecken nahm, bekam man (wohl weil sich Stromesschleifen bildeten! male Zuckungen. Bei der Section des Frosches zeigte es sieb, dass er blutreich war, dos Herz zuckte noch mit 30—40 Schlägen pro Minute un den diese nach vorausgegangener elektrischer Reizung, welche imtürli einzige langdauernde Contraction zuerst zur Folge hatte, um etwa 10 f nute vermehrt. Hie Herzcontractionen waren der Art, dass tricrolische i entstanden. Ausgeschnittene Muskelsiücke zuckten noch auf Reiz, wie < bei eyclaminisirten Fröschen der Fall ist. In den Blutkörperehen sind grosse, nicht scharf contourirte, oft kaum zu erkennende Kerne, aber v bei eyclaminisirten Fröschen gefundenen vorher erwähnten Veränderung roiben Blutkörpereben Tand sieb uichtn.
8. Am 14. December Abends 10 Uhr nahm ich eine sehr kleine tat Cyclamin, nämlich nur 0,001 und injicirto es einem Frosche in den Oberschenkel. Dieser Frosch zeigte Anfangs eine geringe Affieclion, schi ». ImtmliKl, Aiclii. f. Cktruui*. XV. 4|
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aber wieder etwas zu erholen, bis er am andern Morgen (am 15.) müde und schwer zu Bewegungen zu veranlassen war. Er führte nun noch 13-14 Tage lang ein faules, träges Dasein, bis er allmälig starb. Am 28. December war er wenigstens todt und zeigte ein sehr eigentümliches Ansehen: Er war sehr stark aufgeblasen und bydropisch, so dass er wie ganz bedeutend gewachsen aussah. Seine rechte Trommelblase war hervorgetrieben, alle weichen Gewebe bydropisch, also auch Hydrämie vorbanden. Die rotben Blutkörperchen schienen geschrumpft, weisse fehlten fast gänzlich. Die subcutanen Lymphräume waren stark mit Serum gefällt, und auch hier fehlten die weissen Blut- und Lympb- körperchen fast gänzlich. Die Herzvorkammern waren stark gefüllt, die Ven- trikel leor. Das Herzblut sah dunkel aus. Die Muskeln waren sehr bleich, Milz und Leber geschwollen. Im Abdomen Ascites, der Magen stark aufgebläht und mit glasigem Schleim gefüllt; die Nieren sehr gelb und blutleer, relativ klein, Muskelzuckungen waren auf keine Weise mehr zu erreichen. Bei mikros- kopischer Analyse zeigten sich Vibrionen; aber der Tod konnte schon 12 Stan- den vor der Sektion erfolgt und dieselben eingewandert sein.
9. Am 15., Abends 9 Uhr, wurde einem Meerschweinchen 0,01 Gyclamrn in die linke hintere Oberschenkelgegend injicirt. 10 Minuten lang kamen ein- zelne Klagelaute hervor, alsdann dauerndes Gewimmer. Anfangs wildes Laufen und Angst, wenn man sich näherte. Allmälig wurde das Tfaier etwas schwer- fällig und liess sich sogar leichter ergreifen, als früher vor der Einspritzung. Nachts klagte es noch öfter durch Schreien und hatte einigemale Scfaüttelparoxys- men (um nicht zu sagen Schüttelf roste, denen die Erscheinung vollständig glich) Eine Stunde vor der Injection des Cycl. hatte ich eine kleine Hautwunde etwa 1 Zoll von der späteren Injectionsstelle entfernt, angelegt. Dies geschah sowohl, um Blut zur mikroskopischen Untersuchung zu erlangen, mit dem ich später Blut des Thieres, nachdem es einige Zeit unter der Einwirkung des Giftes ge- ebt, vergleichen wollte, als um zu sehen, wie sich die Wunde bei einem der- artig tractirten Thiere verhielte; aus dieser Wunde floss nun schon während der ersten Nacht blutiges Serum. Zwei Tage nach der Injection war eine Fläche von etwa einem Quadratzoll rings um die Einstichstelle der Canüle herum der- Haare entblösst und nässte schwach. Mit der Zeit vertrocknete die Haut da- selbst, schrumpfte und sah wie dunkelbraunes verknittertes Pergament aus. Am 19., also 3J Tag nach der Injection, befand sich mehr als die Hälfte der gan- zen Bauchhaut in ähnlichem Process: die Haare fielen aus und die Haut da- selbst nässte. Das Tbier war wenig munter und träge, es liess sich leicht grei- fen, aber schrie dabei. Am 26. wurde die theils direct nekrotisch gewordene Haut (die am Bauche), die theils vertrocknete (um die Einspritzstellen herum) durch Eiterung abgestossen. Der Eiter war ichoros und sehr übelriechend. Am 28. ist das Thier wieder lebhafter, frisst besser und giebt Töne von sich, die auf Wohlbehagen deuten. Der Stuhlgang, der bis dabin oft diarrboisch war, zeigte sich wieder normal. Die Wunden heilten bald; doch blieben bedeutende narbige Contracturen, die z. B. hochgradige Verstellung der einen hinteren Ex- tremität bedingten und den Gebrauch derselben sehr beschränkten. In den während des Verlaufs der Vergiftung dem Thiere bisweilen entnommenen Blut-
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Beziehungen des Cyclamins zu septischen Erscheinungen etc. 633
proben konnte ich nie besondere Eigenheiten mikroskopisch entdecken. Ich entnahm den Blutstropfen meist der Haut des Ohres, wo ich ohne besondere Verletzung es erreichen konnte; auch zeigte sich nie eine besondere Störung im Verheilen dieser kleinen Wunden, obgleich der üble Process an Bauch und Oberschenkel damals noch in Gang war.
lO* Bei einem starken männlichen Kaninchen habe ich später (am 11. Fe- bruar 1872» früh 11 Uhr) 0,011 Cycl. subcutan in den linken Oberschenkel inji- cirt. Vorher hatte das Tbier 1?8 Pulse in der Minute und im After eine Tem- peratur von 100,4° F. Um [ß Abends zeigte das Thermometer 103,2 F. und der Puls eine Frequenz von 154 pro Mioute.
10. Februar, früh 8J: 103,1° F. 168 Pulse;
12. Februar, früh 9:
102,7° F. 136 Pulse; Haut am linken Oberschenkel sehr geschwollen und entzündet. In dieselbe wurde 0,016 Cycl. subcutan injicirt. Danach zeigte sich Abends £8:
104,3 F. Ueber 200 Pulse.
13. Februar, früh 9*.
102,3 F.. und 178 Pulse. Profuse Diarrhöen. Haut an Injectionsstelle pergamentartig.
14. Februar, früh:
103,0° F. 168 Pulse. Nachts Diarrhöe. Abends 101,8° F. 168 Pulse.
15. Februar, früh 100,9° F. 150 „
„ » Abends 103,2° F. 164 „ Danach Erholung, ohne dass,
wie bei dem Meerschweinchen, besondere narbige Contracturen entstanden, nicht einmal besondere Nekrosirung der Hautpartien entstand, nur Entzündung, da- gegen war das Allgemeinbefinden stark alterirt, wie die Steigerung der Tem- peratur nnd Pulsfrequenz ergab. Der Urin wurde meist in abnorm grossen Men- gen auf einmal entleert und zeigte mikroskopisch viele Grystalle. Das Futter des Thieres bestand in gelben Rüben und wenig Brod. — Mikroskopische Unter- suchungen des Blutes von diesem Kaninchen ergaben nichts Positives, Lähmungs- erscheinungen waren auch nicht vorhanden. — Ich ging wieder zu gleicher Zeit, nachdem ich die Arbeit so lange hatte ruhen lassen, zu erneuten Versuchen mit Fröschen über, da die Wirkung des Cyclamins auf dieselben bei Weitem eingreifender, als auf Warmblüter ist und sich somit wohl leichter Resultate er- hoffen Hessen. Folgende Nummern ergeben das dabei Gefundene:
11« und I*. Am 9. Februar 1872, früh 11 Uhr, wurde einem Frosch 0,0025 Cycl. in den linken Oberschenkel subcutan injicirt Derselbe blies sich etwas auf und wurde schnell paretiscb. Einem andern Frosch wurde dieselbe Menge in eine Rückenfalte vorn links subcutan injicirt, wovon das Meiste zu einer früher schon* bestehenden Hautwunde am Rücken wieder ausfloss. Die vorher natürlich mikroskopisch untersuchte Injectionsflüssigkeit zeigte keine Or- ganismen. Am Abend desselben Tages zeigte sich bei dem ersteren Versuchs- frosch die linke hintere Extremität, in welche die Injection erfolgt war, auf elec-
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trische Inductionsreize völlig gelähmt, die übrigen Extremitäten nicht; beim zweiten Frosch war keine besondere Alteration zu merken. Am 10. Febrnar war der erste Frosch fast in seiner ganzen Muskulatur paretisch und die linke hintere Extremität dunkel decolorirt Der zweite Frosch war nur wenig paretisch und etwas schwer beweglich. Am 11. Abends war der erste Frosch todt, hy- dropisch aufgeblasen, das linke Hinterbein dunkel verfärbt und ausgestreckt. Es fand sich eine ziemlich beträchtliche Todtenstarre, ausser am injicirten Beine. Dieses zeigte eine stark blutig verfärbte Muskulatur, ebenso die linke Bauch- wand. Die idiomuskuläre Reizbarkeit (Inductionsstrom) im Gastrocnemius schwach erhalten, die indirekte total verschwunden. Das Muskelfleisch, welches roth ver- färbt war, hatte unter dem Mikroskop seine Querstreifung total verloren, war brüchig und körnig degenerirt. Das Blut zeigte seine rothen Blutkörpereben, weil es erst nach electrischen Reizversuchen mikroskopisch untersucht wurde, nicht mehr normal. Es fanden sich wenig deutliche Kerne nur, meist war im Blutkörperchen eine körnige, multipoläre Protoplasmamasse, welche das wand- ständige, homogene Protoplasma mit ihren an der Basis breiten, sich schnell zuspitzenden Ausläufern bis an die Peripherie vielfach durchsetzte. Ausserdem fanden sich im Blute viele runde, kleine, freie Körper, welche den Eindruck von Fettkörperchen machten, in allen Grössen vorkamen, meist aber etwas ge- ringeren Durchmesser hatten, als die Kerne der rothen Blutkörperchen. Dabei waren sie stark lichtbrechend. Im Uebrigen fand sich kein positives Resultat. Anders war es bei dem Frosch, bei welchem zwar die gleiche Menge (0,0025 Cycl.) injicirt worden, wovon aber der grössere Theil zu einer der Injectionsstelle nahe gelegenen Hautwunde wieder ausgeflossen war. Er starb erst am 13 Februar, früh. Fast seine ganze Muskulatur zeigte sich durch ausgetretenes Blut dunkel gefärbt Nur die Suralmuskeln waren noch weiss, und auch sie allein zeigten noch bei Application stärkerer Inductionsschläge electrische Reizbarkeit, und auch nur directe. Im Blute dieses Frosches, dessen Körperchen vor den Ver- suchen auf electrische Reizbarkeit der Muskeln untersucht wurden, waren diese nicht, wie vorher erwähnt, verändert, jedoch fanden sich unzählige Vibrionen, besonders im Blute der Lymphräume, ebenso des Herzens und der Leber. Im Blute dieser letzteren war ausserdem noch viel Detritus vorhanden, weniger im Blute anderer Eingeweide. Freie Kerne waren wenig vorhanden. — Das Herz war, wie die übrigen Muskeln, nicht mehr contractionsfähig und dunkel- rotb. Ueberhaupt scheint stets das Herz schnell durch Cyclamin afficirt zu werden.
13* und 14. Da ich in dem letztgenannten Frosche unmittelbar nach dem Tode bei der Untersuchung Vibrionen gefunden, er aber durch eine besonders geringe Cyctominmenge vergiftet worden war. (allerdings eine nicht mehr controlirbare, da von der in 1 Cc Wasser gelösten Menge von 0,0025 ein beträchtlicher Theil ausgeflossen war), injicirte ich jetzt 2 Fröschen je 0,001 subcutan. Sie wurden, wie der unter Fall 8 erwähnte, durch die gleiche geringe Quantität Cyclamin vergiftet, zeigten ganz ähnliche Vergiftungserscbeinungen, die erst allmälig stär- ker hervortraten. Die Lähmung war am folgenden Tage noch keine vollständige, aber die Thiere sassen still, bliesen sich allmälig nebr und mehr auf, das
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Wasser, welches ihnen täglich frisch gegeben wurde, war immer sehr schnell trüb und verunreinigt, besonders durch Schleim und abgestossene Epithel fetzen. Am 10. Tage war der eine Frosch, welcher von Anfang an stärker afficirt ge- schienen, todt und zeigte bei der Section im Allgemeinen die schon früher bei den anderen Fällen mitgetheilten Symptome. Bei Untersuchung des Blutes fan- den sich zahlreiche Vibrionen, im Blute selbst, sowohl als in anderen Flüssig- keiten, wie der Lymphe. Ich untersuchte jetzt sofort den anderen, noch schwaches Leben zeigenden Frosch und fand bei ihm, wenn auch in weniger zahlreicher Menge, gleichfalls Vibrionen. Es schien also, als hätte eine Entwickelung nie- derer Organismen in einem anderen noch lebenden Organismus stattgefunden, und sei somit die Vulpian sehe Mittheilung bestätigt. Ich nahm demgemäss wieder die früher schon begonnenen Experimente vor, Cyclamin in kleinen Dosen zu verschiedenen Flüssigkeiten und Substanzen zuzusetzen, während gleichwertige Controlpräparate ohne diesen Zusatz den relativen Einfluss des Cyclamins auf die eintretenden Veränderungen deutlich machen sollten. Würde sich hier die gleichbleibende Wirkung zeigen, dass die cyclaminisirten Präparate frühere, stärkere Entwickelung von Vibrionen, Bacterien und irgend anderen Organismen zeigten, so wäre ein directer Einfluss erhärtet. Es war dies aber nicht der Fall, im Gegentheil schien ein Zusatz von Cyclamin in den meisten Fällen ver- zögernd auf die Vibrionenbildung zu wirken. Die Substanzen, welche ich unter den eben 'geschilderten Umständen untersuchte , waren Urin , Cystenflüssig- keit, defibrinirtes Blut, rohes und gekochtes Hühnerei weiss , Rohrzucker- lösung und Muskel Substanz. — In dem Urin wurde eine schnellere Bildung von Vibrionen und Bacterien nach dem Zusatz beobachtet, als in dem reinen Con- trolpräparat, ebenso fand sich bei einem in Wasser gelegten Muskelstückchen eines mehrere Tage vorher durch Cyclamininjectionen vergifteten, aber zur Zeit der Entnahme des Muskelstückes noch lebenden Frosches schnelleres Eintreten von putriden Gerüchen und früheres Auftreten von Vibrionen, als bei einem Muskelstücke eines ganz gesunden Frosches. Dagegen war das Verhältniss um- gekehrt, wenn man gesundes Muskelfleisch mit Wasser ansetzte und dem einen Präparate Cyclamin zufügte. Das letztere verfiel l.| 2 Tage später der Pu- trescenz. Das Fleisch von Warm- und Kaltblütern verhielt sich in der Hinsicht gleich. Das Eiweiss und die übrigen Flüssigkeiten zeigten nicht stets, aber fast stets dasselbe Resultat, nämlich dass in den mit Cyclamin versetzten Präparaten später, als in den reinen Vibrionen, Bacterien und Pilze auftraten. Zugleich muss aber bemerkt werden, dass nicht stets dieselben Formen in den correspon- direnden Präparaten sich zeigten, besonders fiel es mir auf, dass die Vibrionen in den Cyclaminpräparaten meist kleiner und weniger lebhaft waren, als die zur selben Zeit in den Controlpräparaten befindlichen. Zahlreiche Untersuchungen machte ich demnach mit dem Mikroskop, wobei ich mich ausser Hartnack Nr. 9, noch Gundlach'scher Immersionssysteme (Nr. 9 besonders) bediente. Die Resultate waren nicht stets gleich, doch konnte man im Ganzen das Facit ziehen, dass sowohl bei genügendem Luftzutritt, als bei sehr geringem, grössten- teils die mit Cyclamin versetzten Präparate geringere Fäulnisserscheinungen quoad des Geruchs und quoad des Auftretens niederer Organismen zeigten.
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Wiederholt fand sieb, dass frisches Muskelfleisch mit Wasser angesetzt, eher und starker faulte, als ein gleichartiges noch mit etwas Cyclamin versetztes Präparat; hingegen faulte, wie ich bei mehreren Proben fand, das Muskelfleisch schneller, das einem durch Cyclamineinspritzung gelähmten Muskel angehörte, als das eines gesunden, oder, wenn er demselben Thiere angehorte, wenigstens minder stark vergifteten Muskels. Der Grund lag entschieden darin, dass der durch Cyclaminvergiftung gelähmte Muskel oft schon viele Tage lang einen sehr ge- ringen Stoffwechsel hatte, gewissermaassen einem langsamen Partialsterben un- terlag, also gar nicht als gleich wer thig frischer Muskel zu betrachten war. Hierin liegt wohl auch der Schlüssel zur Erklärung der Vibrionenentwicklung im zwar immer noch lebenden aber schon der regressiven Metamorphose verfal- lenen Gesammtorganismus des Frosches. Ich machte jetzt mehrere Versuche der ganz gleichen Art und fand in der Mehrzahl der Fälle dasselbe Resultat: Wenn derartig geringe Mengen Cyclamins zur Vergiftung genommen wurden, dass der Frosch zwar allmälig gelähmt wurde, aber doch noch längere Zeit lebte, so fanden sich Vibrionen schon intra vitam adhuc persistentem in ihm. Ob aber in ihm entstanden in noch lebenden, einem, wenn auch verlangsamten Stoffwechsel noch unterworfenen Gewebspartien, oder eingewandert und in den nekrosirenden Partien sich erst festsetzend, konnte ich erst nicht unterscheiden. Ich nahm nun zur Erhärtung meines Erklärungsversuches Co ntrol versuche mit anderen lähmenden Giften vor. Ich bediente mich des Curarin's und Chinin's. 0,001 schwefelsauren Curarins wurden einem Frosche in eine Hautfalte des Rückens, einem anderen dieselbe Menge in eine Hautfalte des einen Oberschenkels ge- spritzt; der Unterschenkel des anderen Beines war en masse unterbunden. Drei Tage nach der Einspritzung war der letztere todt. Es zeigte sich ziemliche Todtenstarre und schwache Hydropsie. Die Schenkelmuskeln zeigten schwache idiopathische Muskelzuckungen bei elektrischem Reiz, doch war es bei dem Muskel des unterbundenen Beines eher schwächer, als beim anderen. Im subcutanen Lymphcavernensystem war eine leicht gallertig gerinnende Lymphe mit vielen minimalen, sich nicht bewegenden Punkten. Das Blut war ohne alle Vibrionen ; alle Eingeweide waren mit dunklem leicht gerinnenden Blute gefüllt, alle Muskeln hell, Herzkammern leer und contrahirt, die Vorkammern strotzend mit dunklem Blute gefüllt. Das Herz zuckte nicht mehr bei Reizen. Ausser im Blute auch sonst nirgends Vibrionen. Der zweite Frosch lebte länger und wurde einen Tag später, als der frühere, noch schwach lebend obducirt. Er war stark hy dropisch, zeigte venöse Stauungshyperämien im Hautvenensystem, blieb ohne Zuckung bei indirecten Reizversueben. Das Abdomen stank bei der Eröffnung, und fanden sich in den Abdominalflüssigkeiten, welche pathologisch vermehrt waren, viele Krystalle, die im optischen Querschnitt ein Quadrat darstellten (vielleicht ein Curarinsalz). Im Herzblut waren gleichfalls einige, aber sehr wenige dieser Krystalle Das Blut zeigte im Uebrigen viel Detritus, und während das Herzblut unversehrte Blutkörperchen zeigte, waren dieselben im Blute peripherer Gegenden mehrfach verändert, besonders häufig ohne Kerne und in der Gestalt unregelmässig ge- formt. Was aber besonders intoressirte, war das Auftreten einiger, wenn auch sehr seltener Vibrionen.
Ich machte nun Injektionen von noch geringeren Curarinmengen und er-
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zielte dabei ein längeres Leben der gelähmten Thiere, als bei dem vorhergehen- den Versuche. Einzelne Frösche erholten sich auch wieder, wenn man sie Wochen lang ruhig sitzen Hess und oft Wasser erneute. Dabei zeigten sie bei der mikroskopischen Analyse mehrfach Vibrionen, aber nie so viel, als die cycl amini sirten Thiere. Der Grund mochte darin liegen, dass die curarinisirten das Wasser, in dem sie sassen, nicht so schnell verdarben, als die anderen. Die mit Cyclainin vergifteten hatten, wenn man nur täglich einmal das Wasser erneute, dasselbe dann stets nach 24 Stunden verdorben, es fanden sich Schleim- partien und abgestossene Epithelfetzen darin und viel früher, ehe im Organis- mus des Thieres Vibrionen auftraten, zeigten sie sich im Wasser, in welchem die Thiere sassen. Wenn man nicht täglich es erneute, stank es schon, je nach der Temperatur, nach 2—3 Tagen und enthielt dann stets Vibrionen. Bei den durch Curarin vergifteten Tbieren blieb das Wasser, in dem sie leb- ten viel länger klar, als selbst solches Wasser, in dem ganz gesunde Frosche sassen. Die Cyclamin-Frösche machten meist schaumiges Wasser, die Cu- rarin - Frosche nie. — Was nun die mit schwefelsaurem Chinin vergifteten Thiere betrifft, so erhielt ich bei diesen noch ungünstigere Resultate, als bei den Curarin-Fröschen, quoad der Vibrionenentwicklung intra vitam. Es gehör- ten sehr grosse Quantitäten Cbinin's dazu, um einigermaassen Läbmungserschei- nungen zu bewirken, so grosse Quanta, dass die Menge des antiseptisch wirken- den Stoffes sicher sehr beträchtlich dem Auftreten der Vibrionen in dem durch ihn bewirkten Lähmungszustand und dadurch bedingten Absterben entgegenwirkte. Die Frösche erholten sich meist allmälig und mussten neue Chinininjectionen erhalten. Dennoch fand ich in einem Chininfroscho sowohl Vibrionen, als Bac- terien, aber in geringer Anzahl. Meine Ansicht von der Sache ging nunmehr dahin, dass bei Cycl am in Vergiftung, welche übrigens niemals von einem späteren Erholen des Thieres gefolgt war, was doch bei geringeren Curarinmengen bis- weilen, bei Cbininvergiftungen in der Regel vorkam, eine zunächst folgende Wirkung eintritt, welche secretorische und ezcretorische Vorgänge auslöst In dem durch die Excrete verunreinigten Wasser sind dann die günstigsten Bedin- gungen für Vibrionenentwicklung gegeben, selbst wenn täglich das Wasser er- neut wird. Aus dieser Brutstätte wandern dann die kleinen Organismen in den Frosch ein, wo sie sich erhalten konnten, wenn ein allmäliges Absterben durch die gelähmten, in ihrem Stoffwechsel beeinträchtigten Partien stattfand. — Wenn diese Hypothese richtig war, musste sich auch bei Curarefröscben ein Auftreten von Vibrionen intra vitam beobachten lassen, wenn nur die sonst bei Curare Vergiftung fehlenden Verbältnisse geschaffen wurden, welche das pri- märe Entstehen der Vibrionen begünstigte. Ich nahm deshalb einige Frösche, umband ihnen beide hinteren Extremitäten derartig, dass keine Blutcirculation mehr stattfinden konnte. Allmälig starben die umbundenen Partien ab und fingen an zu stinken. In ihnen und in dem. selbst sehr oft erneuten Wasser fanden sich nun Vibrionen, in den gesunden Theilen der Frösche jedoch nicht, ausser bisweilen im Tractus intestinalis. Auf keinen Fall schienen jedoch die Vi- brionen durch die umbundene Schiebt hindurch aus ihrer Brutstätte, den abster- benden Extremitäten, in die gesunde Muskelsubstanz oder in die flüssigen Ge-
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webstheile derselben überzu wandern. Lahmte ich jedoch alsdann einen derartig präparirten Frosch durch Curarin, so zeigte sich sehr schnell, selbst bei Anwen- dung geringer Giftmengen ein Auftreten von Vibrionen im Blut und in den übrigen flussigen Gewebstheileu. Nahm ich statt Curarin alsdann Cyclamin, und zwar derartige Mengen, dass ich auf schnellen Tod des Versuchstieres (etwa nach 2 3 Tagen) gefasst sein miisste, in welchen Fällen ich bei den früheren Ver- suchen nie Vibrionen bei der mikroskopischen Untersuchung gefunden, so konnte ich in der Mehrzahl der Fälle dieselben nachweisen. Es scheint also, dass die niederen Organismen oder ihre Keime von aussen einwandern oder einzuwandern versuchen , dass aber dies bei gesundem Organismus verwehrt wird, oder sie bei sonst regelmässigem Stoffwechsel des bedrohten Organismus vernichtet werden, bei sehr herabgesetztem Stoffwechsel oder wirklichem, wenn auch Anfangs nur primärem Nekrosiren einzelner Partien aber ein gunstiges Entwickelungsterrain finden.
Dass Cyclamin an und für sich für Entstehen von Fäulniss- vorgängen oder Vorgängen verwandter Art günstig wirke, muss ich bestreiten. — Wenn ich bei dieser Arbeit auch nur wesent- lich Negatives hinsichtlich der Voraussetzungen oder der gewünsch- ten Resultate gefunden, theile ich sie doch* mit, da verschiedene Punkte Interessantes bieten. — Was die sonst noch veröffentlich- ten Arbeiten über Cyclamin betrifft, so nenne ich zuerst die im Jahre 1859 auf Veranlassung des Medicinal-Collegiums zu Neapel von eiuer Commission ausgeführte Arbeit: Della Ciclaraina e del sugo di Giclamino esperienze tossicologiche, Rapport o di ona Commissione della facolta medica del supremo Magistrate di Sa- lute. — In dieser wird besonders festgestellt, dass Cyclamin für Fische, zu deren Fang es seit Alters in Italien benutzt wird, specifisch giftig sei. Der Grund liegt wohl darin, dass der Saft der Cyclamenknollen, im Wasser verbreitet, mit durch die Kiemen der Fische strömt, dort aber, da er die Schleimhäute sehr reizt, auch schon in kleinsten Quantitäten schadet, die Fische in ihrem Lufthunger zur Oberfläche treibt, wro sie dann gefangen werden. Ausführlicheres bietet die Arbeit von Prof. Schroff (Nr. 21 und 22 der Zeitschrift der K. K. Gesellschaft der Aerzte zu Wien, Jahrgang 1859). Es wird zuerst daö Martius'sche Ver- fahren der Darstellung des zu den Glycosiden gehörigen Körpers, des Cyclamins erwähnt. Im Gegensatz zu de Luca und Ber- nard (Lecons sur les effets des substances toxiques. Paris 1857 pag. 304) erklärt Schroff, dass Cyclamin durchaus keine Aehn- lichkeit in seiner Wirkung mit Curarin habe. Pelican erklärt
Beziehungen des Cyclam;ns zu septischen Erscheinungen etc. 639
(Beiträge zur gerichtlichen Medicin, Toxicologie und Pharmacody- namik, Würzburg 1858) die schwächenden Wirkungen des Cycla- mins auf die Bewegungsorgane als untergeordnete Erscheinungen, spricht sich aber nicht direct gegen die Ansicht aus, dass Aehn- lichkeit mit Curarewirkung vorhanden sei. Nach meinen Versuchen möchte ich allerdings diese letztere finden, nur tritt bei Cyclamin die Wirkung langsamer und relativ schwächer ein. Was die sonst noch gefundene leichte Irritabilität der Schleimhäute, besonders des Tractus respiratorius betrifft, so kann ich sie nur bestätigen, habe jedoch, da für meine Zwecke nichts darauf ankam, es früher nicht besonders hervorgehoben.
XXVIII.
Beitrag zur Macroglossie.
Von
Dr. Th. Gles,
Erstem Assistenten der chirurgischen Klinik tu Rostock.
(Hierzu Tafel IX. Figur 4, 5, 6.)
Die äusserst vielfache und verschiedene Auffassung der Ma- croglossa betreffs ihrer Genese und anatomischen Ursprungs einerseits, sowie die auseinander gehenden pathologisch-anatomi- schen Befunde und Deutungen der eigentlichen Wesenheit dersel- ben bei dem gerade im Ganzen selten zu nennenden Vorkommen dieser Missbildung, und den noch seltener genau in der Literatur verzeichneten Beobachtungen geben mir Veranlassung, einen Fall derart, welchen ich auf der hiesigen chirurgischen Klinik zu beobachten Gelegenheit fand, etwas näher zu erörtern.
Knabe, von gesunden Eltern stammend, welche angeben, dass ihres Wissens nie eine Missbildung in ihrer beider Familie vorgekommen, gleichwie ihre an deren Kinder völlig gesund, ohne die geringste Abnormität seien, kam nach Zeugniss der Eltern mit einer auffallend dicken Zunge zur Welt; dieselbe war an ihrer Spitze dicker, überragte den Kieferrand sowie den Lippensaum und konnte nie völlig in den Mund zurückgebracht werden. Auf doch immer nur unzuverlässige Angaben der Eltern hin betreffs der Grösse der Zunge gleich nach der Geburt, im Vergleiche zu der Grösse derselben bei der Aufnahme in unsere hiesige Klinik approximativ Maasse anzugeben, durfte wohl völlig ohne Werth sein. Das Kind konnte an der Mutterbrust nicht saugen, sondern mussle mittelst Saugflasche Nahrung demselben zugeführt werden, welche es jedoch völlig gut zu schlingen vermochte. Der Speichel lief zu beiden Seiten der Zunge aus den Mundwinkeln ab, Respirationsbeschwerden waren nicht vorhan- den, auch während des Schlafes traten Schnarchen oder Stickanfalle als Symp- tome behinderter Athmung nicht auf, der den Alveolarrand beider Kiefer sowie
Beiträge zur Macroglossie. 641
den Lippensaum überragende Theil der Zunge zeigte, wenn der Beobachtung und dem Urtbeile der Mutter Glauben zu schenken, keine besonderen Verände- rungen, so dass die dem Kinde erwachsenden Beschwerden im Ganzen gering zu nennen waren. Da die Zunge jedoch langsam und stetig an Volumen zu- nahm und den Eltern Besorgnisse aufstiegen, holten sie nach 7 Wochen den Rath eines Arztes ein, welcher eine Hypertrophie der Zunge diagnosticirte und nach eigener Angabe einen U Gm. in der Länge betragenden Keil mit der Ba- sis nach vorn, Spitze nach hinten aus derselben herausschnitt. Nach Aussage der Eltern war der Erfolg des operativen Eingriffes nicht einmal ein guter, das Kind konnte die Zunge nicht in den Mund zurückbringen, die gesetzte Wunde verheilte rasch, sehr bald entstanden aus der Narbe Wucherungen; die Zunge nahm jetzt rapider denn .vorher an Volumen zu und fühlten sich die Eltern be- wogen, in der hiesigen Klinik Hülfe zu suchen.
Der Knabe, jetzt 28 Wochen, von gesundem kräftigen Aueseben, durch seine Ernährung und Entwicklung hinlänglich eine unbehinderte Nahrungszufuhr beweisend, lässt nirgends an seinem Rumpfe oder Extremitäten die geringste Bildungsanomalie erkennen. Aus dem offen stehenden Munde quillt die blau- rothe Zunge als dicker unförmlicher Wulst hervor; das sich sonst gerade bei Kindern scharf und schlank zuspitzende Zungenende ist hier kolbig verdickt, von der medianen Kerbe, dem Septum linguae entsprechend, ist keine Andeutung zu finden. Alle Durchmesser derselben sind ' bedeutend vermehrt, in Sonderheit aber der Höhendurchmesser, so dass die in der Cavitas oris nicht Raum findende Zunge gewaltsam nach vorn gepresst, in der Mundspalte vorliegend eine An- näherung der beiden Kieferränder und einen Scbluss der Lippen nicht zulässt. Die Länge des vorragenden Zungentbeils, von dem Alveolarrande des Oberkiefers aus gemessen, beträgt \\ Cm., die Höhe des Zungenendes in senkrechter Rich- tung, von dem Zungenrücken nach der an der Unterfläche derselben endenden Insertion des Frenulum linguae gemessen 3 Cm. Die Breite desselben beträgt 4 Cm., so dass der Höhendurchmesser verhältnissmässig der vorwaltend verdickte ist. An dem rechten freien seitlichen Zungenende, aus welchem der Arzt- den Keil herausgeschnitten haben soll, sieht man feine papilläre Wucherungen von 1 Mm. Höhe wie hyperplastische Zungenpapillen sich erbeben. Der der Luft exponirte Theil sieht trocken aus, die Mucosa desselben hat ihre feuchte, glatte Beschaffenheit eingebüsst, zeigt seichte Schrunden und Einkerbungen. Die Consistenz des vorderen Endes ist sehr hart und prall, von knorpel ähnlicher Be- schaffenheit Der Versuch, die Zunge hinter die Kieferbogen zurückzudrängen and den Unterkiefer dem Oberkiefer anzulegen, scheitert vollkommen an der unelastischen nicht comprimirbaren Masse. Der innerhalb der Mundhöhle nach der Zungen wurzel hin befindliche Theil ist völlig normal. Unterhalb der Zunge in dem Sulcus alveolo-lingualis zieht sich quer eine Geschwulst hin, in deren Mitte das vertical darüber hinziehende Frenulum eine Einkerbung bildet, die Geschwulst doppelt erscheinen lässt und als Beweis, dass der Inhalt unter einem gewissen, wenn auch nicht hohen D nicke steht. Die sonst normaler Weise hier gerade wegen des ansehnlichen submueösen Gewebes sehr lockere und schlaffe Schleimhaut findet man dem entsprechend prall gespannt, dünn, fast
642 Dr. Th. Gies,
durchscheinend, bei Pressen und Schreien des Kindes wölbt sich die ganze Partie noch mehr hervor und gewinnt dabei eine tief dunkelblaue Färbung, wie wenn Venen durch Stauung des Blutes in ihrem Verlaufe anschwellen. Die Geschwulst fühlt sich weich, fluctuirend an; ein mittelst des Fingers auf sie ausgeübter Druck macht momentan sie verschwinden, Nachlassen desselben aber solche wiederkehren und sich vorwulsten. Das Kind konnte an einer Flasche gut saugen, schlingen, ebenso war die Inspiration ungestört; Beobachtung des Kindes während des Schlafes Hessen tiefes Schnarchen oder gar Stickanfalle nicht erkennen, eine Deviation der Kiefer war nicht vorhanden, trotzdem wünsch- ten die vor Zunahme des Uebels besorgten Eltern, vielleicht auch aus kosmeti- schen Gründen, Heilung des Kindes durch operativen Eingriff. Ueber die Zungen- geschwulst konnten Zweifel nicht obwalten; gestützt auf die anamnestischen Mo- mente, den ganzen Verlauf des Zungenübels, besonders aber aus dem sich dar- stellenden Bilde bei der Aufnahme des Kindes konnten wir Diagnose auf Rezi- div einer congenitalen Macroglossie oder sogenannter Hypertrophie der Zunge stellen.
Betreffs des sublingualen Tumors kamen wir zu der Ansicht, dass derselbe das Resultat der ausgedehnten, unterhalb der Zunge verlaufenden Speichelgänge, besonders des W ha rton sehen Ganges sei, also eine eigentliche cystische Ranula.
Herr Prof. Konig, welcher die Ansicht hatte, dass der Prolaps der Zunge in einem Abhängigkeitsverhältnisse zu der Ranula stehe, dass also die Zunge durch den sublingualen Tumor gehoben, gegen den harten Gaumen und Alreolar- rand des Oberkiefers gedrängt, hier fortwährend eine Reizung erfahren und so die Zungenschwellung nur als secundäres Symptom aufzufassen sei, mithin durch Wegräumung des ätiologischen Momentes des sublingualen Tumors auch ruck- gängig werden müsse, wandte den operativen Angriff zuerst gegen diesen. Es wurde eine Punction mit einem feinen'Probetroicar gemacht, derselbe in die her- vorragendste prall gespannte Partie der Geschwulst eingestossen, worauf sich aus seiner Canüle nur einige Tropfen dunklen venösen Blutes entleerten. Anderen Tages — die Punction war ohne alle Reaction geblieben — wurde die Mucosa auf der Höhe der Geschwulst durchtrennt, sogleich quollen, eines hemmenden Druckes entledigt, Knäuel geschlängelte r, in Windungen liegender, stark ausgedehnten Venen sehr ähnlicher Stränge aus der Wunde hervor. Die Eröffnung eines sol- chen Stranges mittelst des Messers ergab einige Tropfen klarer heller Flüssig- keit, welche wegen augenblicklicher Beimengung von Blut und Mundspeichel nicht rein aufgefangen einer näheren Untersuchung nicht unterworfen wurde. Die Quantität des sich ergiessenden Blutes war eine geringe, und so wurden vor- sichtig mehrere solcher Stränge mit dem jedesmalig gleichen Ergebnisse angeritzt Ihres Inhaltes entleert fiel die Geschwulst zusammen, verkleinerte sich, worauf mehrere Stücke von Bohnengrosse entfernt wurden. Die Excision schien von momentanem Erfolge für die Zungengeschwulst, die Zunge konnte etwas weiter, wenn auch nicht ganz hinter die Kieferbogen zurückgebracht werden. Makro- skopisch stellten sich die ausgeschnittenen Theile gallertig, schleimig dar, unter das Mikroskop gebracht zeigten sie sich aus Zügen feinsten, wellig angeordneten Bindegewebes bestehen4 mit reichlichen elastischen Fasern, von Epithelien Uess
i
Beitrag znr Macroglossie. 643
sich nichts auffinden. Da einige Tage Zusehen keinen Effect auf die Zungen- geschwulst zu erkennen gab, die gesetzte Wunde unterhalb der Zunge ohne allen Einfluss auf dm Kindes Allgem ein befinden der Vorheilung entgegenging, entschloss sich Herr Prof- König zur Entfernung des vorragenden Zungentbeils. Ton einer Abnahme desselben mittelst Ligatur, der galvauocaustischen Schlinge oder des Ecraaeurs wurde, ebenso von der alleren Amputationsmethode, «eiche kurzweg den vorstehenden Theil der Zunge wegnahm und Öfters einen unförm- lichen Stumpf hinterliess, der die Functionen behinderte, abgesehen und das ein- fache Verfahren der Exrision eines Keils, wie es zuerst von Louis, Boyer angegeben, von Dieffenbacb, Co.'nr. Langenbeck u. A. so vielfach mit günstigem Erfolge ausgeübt norden, auch in unserem Falle ia Aussicht genom- men. Zu dem Zwecke wurde das Kind ebloroformirt, nicht in die horizontale Loge gebracht, sonde.n von einem Gehülfen auf den Schooss genommen in auf- rechter Haltung, der Kopf fixirt, etwas nach vorn libergebogen, um dem lliviab- taufen von Blut in die Tra'bea vorzubeugen. Das Zungenende wurde mittelst einer jiefensterlen Zange gefosst mögliebst weit aus dem Munde hervorgezogen. Die Länge des Keils, d. h. von der Mitte seiner Basis, welche in die Zungen- spitze zu liegen kam, bis zu seinem Winkel (Scheitelpunkte) wurde auf 2 Clin., die Breite seiner Basis auf 3 Ctm. bestimmt. Um einer möglicherweise starken Hämorrbagie ans den Raninae zu begegnen und gleicherzeit eine bessere Hand- habe zu erhalten, wurden 1 Ctm. beiderseits vom Septnm linguae entfernt, dem Punkte entsprechend, in welchen der Winkel des auszuschneidenden Keils zu liegen kommen sollte, 2 starke Fäden durch die ganze Dicke der Zunge von Oben nach Unten mittelst einer Nadel durchgeführt, so dass die Ranina nach Aussen vor der durchgeführten Fadenscblinge, jedenfalls also in deren Bereich fiel. Die entsprechenden Fadenenden wurden oberhalb der Zunge wie unterhalb von einem Geholfen erfasst und dazu benutzt, dieselbe aus der Mnndhöble her- auszuziehen, Herr Prof. König fixirte sich mittelst der gefensterten Zange noch fester die Zungenspitze und schnitt mit einer kräftigen geraden Scheere den Keil von vorher bestimmter Grösse aus der ganzen Dicke der Zunge heraus. Die Blntuug war eine sehr unbedeutende, Compression der beiden seitlichen Lappen mittelst Finger liess dieselbe völlig verschwinden, nur recbterseils war eine Ligatur nöthig. Der Versuch, ob die so verkleinerte Zunge hinreichend Raum in der Hundhöfale fände, zeigte sich vollkommen gelungen und man konnte an die Vereinigung der beiden Zungenlappen gehen. Vorerst wurden die bereits gelegten und als Handhabe benutzten Fäden auf dem Rücken der Zunge als erste Math zusammengeknüpft, jedoch noch nicht abgeschnitten, um zum Fixiren derselben weiter zu dienen. Die genauere Vereinigung erforderte noch 3 Knopf- näthe, worauf hinsichtlich des eigentlichen Motivs zur Operation, der Verkleine- rung der Zunge, um ihr Raum in der Mundhöhle zu gewähren , nichts zu wün- schen blieb. Die Zunge ging völlig hinter die Alveolarbogen zurück, das Kind- chen konnte die Lippen scfaliessen und war dann von der .Zunge absolut nichts mehr zu sehen; aber auch Gestalt und Form der neuen waren der einer völlig normalen kindlichen entsprechend , an Stelle des kolbigen dicken Wulstes war jetzt ein schlank sich zuspitzendes Zungejiende, in dessen Mediane, dem Septum
644 Dr. Tb. Gies,
linguae entsprechend die Natblinie der vereinigten seitlichen Lappen linear ver- lief. Unter Ansteigen der Temperatur, welche am fünften Tage eine Hohe von 39,6 erreichte, war doch die intentio per priraam zu Stande gekommen, sämmt- liche Knopfnäthe sowie die eine Ligatur konnten entfernt werden; isochron mit diesem Fieber war aber eine Schwelluug und Infiltration der Zunge aufgetreten, welche alle früher gehegten Hoffnungen zu nicbte zu machen schien, die Zunge hing in Gestalt eines hyperämischen , hart sich anfühlenden Wulstes vor den Lippen, bei Berührung sehr schmerzhaft. Nirgends war eine weiche Stelle, nir- gends Fluctuation nachweisbar und damit ein Abscess, in welchem der Grund für das hohe Fieber zu suchen gewesen. Jedenfalls hatten wir es mit einer interstitiellen Glossitis, tiefen Phlegmone zu thun, deren Uebergang in Suppu- ration oder Zertheilung zu erwarten war. Das letztere kam zu Stande. Unter einem Abfalle des Fiebers am nächstfolgenden Tage, dem sechsten nach der Operation, auf 36,8 nahm die Zunge zusehends an Volumen ab, die Härte ver- schwand; das Kindchen konnte bei geschlossenen Lippen die Zunge hinter den Alveolarbogen legen und so am 1 lten Tage nach der Operation vollends geheilt entlassen werden. Noch einmal sollten der Eltern und unsere Besorgnisse, wenn auch nur für kurze Zeit, wach gerufen werden, schon den folgenden Tag nach der Entlassung kam die Mutter sammt dem Kinde wieder nach der Klinik; das Kindchen zeigte abermals eine ganz acute Anschwellung seiner Zunge zu dem früheren Umfange, der Vereinigungslinie der beiden Lappen entsprechend sass ein dicker, croupöser Belag auf, ebenso auf dem Rücken der Zunge innerhalb der Mundhohle, dabei zeigte das Thermometer 40,0. Abermals fünf Tage lang die. harte Schwellung sammt hohem Fieber, von da an Abfallen der Temperatur und Rückgängigwerden der Infiltration, diesmal allerdings bedeutend langsamer zu Stande kommend, als nach der Operation, jedoch deutlich war das regressive Stadium eingetreten und kann das Kindchen selbst die Lippen beinahe schliessen.
Der excidirte Keil, dessen grösseren Theil ich zum Zwecke der mikroskopi- schen Untersuchung in Ghromsäure, den anderen in concentrirtem Alkohol er- härtete, zeigte schon makroskopisch ein differentes Verbalten. Während auf dem sagittalen Durchschnitt die mehr nach hinten nach der Basis der Zunge ge- legenen Theile dunkle Bündel und runde prominirende Partien als Zeichen von Muskelbündeln theils parallel dem Schnitt verlaufend, theils durchschnitten darboten, wird das Gewebe nach der Spitze hin allmälig ärmer an derartigen Streifen und Kornern, es bekommt mehr das Aussehen eines streifig angeord- neten Bindegewebes.
Die mikroskopische Untersuchung zeigt in den mehr nach der Zungen- Wurzel hin gelegenen Tbeilen ein dem Anschein nach nicht verändertes Gewebe. Feine Schnitte ergaben theils längs-, theils querverlaufende, theils durchschnit- tene Muskelfaserbündel, welche weder selbst in Beziehung auf Structur und Grössenverhältnisse etwas Abnormes zeigen, noch auch an dem interstitiellen Gewebe dergleichen Abnormitäten erkennen lassen. Je näher nach der Spitze hin, desto mehr ändert sich der Charakter des Gewebes. Am meisten in die Augen fallend -ist jetzt das Auftreten von reichlichem Bindegewebe zwischen den Muskeln und deren Bündeln. Man erhält überall den Eindruck, daaa der
Beitrag zur Macroglossie. 645
Muskel auf Kosten des Bindegewebes verdrängt wird, dasselbe schiebt sich überall zwischen die Bündel und Fasern desselben ein. Was nun die Muskel- fasern selbst betrifft, so stellen sich allerdings die meisten in normalem Ver- halten dar, hier und da finden sich jedoch auch solche, welche die Querstrei- fung plötzlich verlieren und sich kornig zerfallen zeigen. Von sehr differenter Form ist dagegeu das Bindegewebe selbst. Während ein Theil desselben sich mit mehr geradem, nicht welligem Verlaufe darstellt, ohne dass irgendwie reich- liche Zellen in demselben zu bemerken wären, zeigen andere Partieen einen welligen Verlauf, in dem Gewebe selbst enthalten sie reichlichere Rundzellen, Lymphkorperchen ähnlich, während an anderen Stellen , besonders da, wo es in mehr alveolärer Form Muskelbündel oder die abnorm vermehrten Fettträubchen umspinnt, das wellige Gewebe sehr reichlich von dem Anschein nach spindel- förmigen Zellen umgeben ist
Derartige zellenreiche Ge%ebsformen finden sich denn auch besonders um die sehr vielfach zwischen dem Gewebe, zwischen den Muskelfasern und den Bindegewebsfibrillen parallel mit beiden auftretenden grosseren und kleineren Spalträumen, welche sich sowohl durch Inhalt von geronnener Lymphe, Lymph- schollen, als auch durch das gut erhaltene, deutlich sichtbare Endothel als Lymphspalten characterisiren. Die Zahl und Anordnung derselben ist sehr verschieden, nimmt aber von der unteren Fläch« der Zunge nach deren Röcken entschieden zu, so dass die Region zwischen Transversal -Musculatur und Epithel aus Bindegewebe, sehr spärlichen Muskelfasern und vielfach eingestreuten Lymphspalten besteht. Die Gefasse, die ziemlich reichlich vorhanden sind finden wir in ihren Adventitien verdickt, was wohl dadurch herbeigeführt ist, dass das junge Bindegewebe sich circulär um die Lumina herumgelegt hat Das interstitielle Fett ist an vielen Stellen erheblich vermehrt
Reihen wir dem Verlaufe und der miskroskopischen Untersuchung unseres Falles einige Bemerkungen betreffs der Aetiologie derMacro- glossa an, so scheidet sich vor Allem die congenitale Macroglossie von der erst durch Reizungszustände secundär, consecutiv entstandenen, der sog. acquirirten Zungenhypertrophie. Nach einer Zusammen- stellung von de Leuw in seiner äusserst sorgfältig gearbeiteten Dissertation: „De Macroglossa s. de linguae prolapsu. Berol. 1845" sind unter den bis dahin beobachteten Fällen die congenitalen überwiegend sowie das weibliche Geschlecht das bevorzugtere, und müssen wir für die congenitale Macroglossie den Entscheid Vir- cbow's, wonach sich dieselbe mehr der eigentlichen Glossitis, der congenitalen Elephantiasis nähert, in Anspruch nehmen. An- dral in seinem Präcis d'anat. pathol. Tome II. Paris 1829 sagt hierüber: La macroglossie est un vice de conformation. Remar- quons qu'il y a une 6poque de la vie embry onnaire , oü la langue a un däveloppement relatif beaucoup plus considerable,
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que celle qu'elle devra garder par la suite: la macroglossie re- sulte-t-elle de ce que la nutrition de la langue continue? c'est ce qu'on aussi observe pour le lobe gauche du fbie. C'est encore ce qui a Heu dans le cas oü Ton trouve chez celui-ci un divelop- pement insolite du tbymus, des capsules surr&iales, de certains vaisseaux qui doivent plus ou moins s'atrophier aprfcs la naissance.
Betreffs des ätiologischen Moments für die acquirirte Zungen- hypertrophie finden wir die verschiedensten Angaben. Abnormi- täten der Mundhohle und des sie constituirenden Skeletes können zu einer Raumbeengung fuhren, welche die Zunge nach Aussen treibt und sie so allerlei neuen Schädlichkeiten und Circulations- stOrungen aussetzt; so in dem Falle von*Ammon und Butcher bei Wolfsrachen, sowie vielleicht ein Fall von Harris, wo die Macroglossie mit ungewöhnlicher Kürze der Unterkieferäste und Auseinanderstehen der Schneidezähne verbunden war. Lassus und Grosse beschuldigen einen Kraftmangel der retrahirenden Zungenmuskeln, eine Lähmung des Hyoglossus, so dass diese Art des Zustandekommens des Prolapsus linguae durch das Ueber- wiegen der Antagonisten, also vor Allem des Genioglossus zu erklä- ren sei und der Contractur eines paralytischen Pes equinus oder Varus mithin analog.
Pasturel erwähnt (Gaz. des hop. 1863 p. 428) einen Fall, in welchem ein Kind im Alter von 1 Monat die Angewohnheit gehabt, die Zunge heraushängen zu lassen und nach 4 Jahren dieselbe nicht mehr zurückzubringen im Stande gewesen sei, im Alter von 14 Jahren war dieselbe 4 — 5 Mal so umfangreich als im Normalzustande, erreichte mit ihrer Spitze beinahe die Basis des Kinnes, die Zähne waren auswärts gekehrt, Speichel floss fort- während ab und erforderte die Abtragung des überflüssigen Theil^s mit dem Ecraseur; diese beiden Momente, die Lähmung des Hyoglossus und damit Ueberwiegen des Genioglossus in seiner Function die Zunge einzuziehen, sowie die Gewohnheit, die Zunge aus dem Munde heraushängen zu lassen, bedingen primär wohl nur ein Vorfallen der Zunge sensu strict., aber in diesem ist eben auch schon das weitere Moment der Hypertrophie gegeben, wenn wir annehmen, dass die Zunge, welche normaler Weise der fort- währenden Befeuchtung durch Speichel bedarf, jetzt dem Con- tacte der äusseren Luft ausgesetzt ist, wodurch die Mucosa zu-
Beitrüge zur Macroglossie.
647
erst trocken, bald rissig schrundig wird, eine Verdickung ihres Epithels erfährt, die fortwährende Reizung an der dem Unter- kiefer aufliegenden Stelle, welche bei Vorhandensein1 von Zähnen noch rascher und leichter zu Exulcerationen führt, sodann dass in dem herab- und überhängenden Theile doch sicher eine Behin- derung der Girculation, besonders des venösen Rückflusses statt- findet, so sind damit hinlänglich ätiologische Momente für ein krankhaftes Wachsthum, eine hypertrophische Schwellung des vorliegenden Zungenstücks gegeben, wie dies ja der Vorfall an- derer Organe hinlänglich demonstrirt. Mechanische Beleidigungen der Zunge durch Krämpfe während der Dentition oder epilepti- forme Zufälle werden gleichfalls beschuldigt, so in dem von G. 0. Weber (Virchow's Archiv 1854, VII., S. 116) näher be- schriebenen Falle, in welchem der Patient im Alter von 14 Jah- ren fünf Wochen hindurch an Krämpfen leidend, nach einem sol- chen Anfall einen Prolaps mit plötzlicher Vergrößerung seiner Zunge bemerkte; ebenso berichtet Maisonneuve, Des tumeurs de la langue. Paris 1848 p. 32, von einem 45jährigen Manne, der seit seiner Kindheit an epileptischen Anfällen gelitten, wäh- rend derselben sich öfters in seine Zunge gebissen hatte, etwa 3 Cpa. von der Spitze entfernt eine quere narbige Einkerbung zeigte, vor welcher die Zungenspitze bis zur Grösse eines Tauben- eies hypertrophirt war. Nach anderweitigen Verletzungen wurden gleichfalls Entstehen von Macroglossa beobachtet, so von Steim- bach nach der Operation einer Ranula und von Percy, Sedillot und Möller nach Trennung des Frenulum linguae. C. 0. We- ber führt noch an (s. Pitha u. Billroth III. 1. 323), dass von Zeit zu Zeit erysipelatöse Entzündungen der Zunge eine Schwel- lung und flervortreibung derselben herbeiführten, dem sowohl der unserige als der von v. Langenbeck bei einem 7monatlichen Kinde beobachtete und zur Operation gekommene Fall analog ist; bei diesem traten regelmässig alle 4 Wochen acute Schwellungen der Zunge zuweilen mit Suffocationsgefahr ein (s. Billroth's Bei- träge zur pathol. Histologie. 1858 S. 220).
Scultet, Freteau sahen nach mercuriellem Speichelflusse, Unger nach einem heftigen Scharlachfieber, Bierkander, Ali- bert nach Pocken Macroglossa sich ausbilden. Während wir also die congenitale Macroglossa der congenitalen Elephantiasis
*. Lasgenbaek, Archiv f. Chirurg!«. XV,
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A
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Dr. Tb- Gies,
nahe stehend erachten, so erklären wir die consecutive, acquirirte für eine chronisch oder auch acut auftretende interstitielle Ge- websentzündung, hervorgerufen durch die mehrfachen oben ange- geführten Momente.
Die in der Literatur niedergelegten mikroskopischen Befunde der zur Untersuchung gekommenen Fälle von Macroglossa be- schränken sich auf nur fünf oder- sechs Fälle von Weber, Vir- chow, Billroth, Volkmann, Maas und ergeben die mikro- skopischen Analysen nicht die gleichen Befunde. Bis zum Jahre 1845, zur Zeit der Abfassung der oben schon sr wähnten Disser- tation de Leuw's war die pathologisch-anatomische Eenntniss der Macroglossie soweit gediehen, dass das Gewebe der Zunge indu- rirt und die Venen für gewöhnlich erweitert seien. Die in den folgenden Jahren erschienenen Publicationen über diesen Gegen- stand wie van Oye und van Biervjiet (Annales de la soc. des scienc. natur. de Bruges), Maisonneuve (Des tumeurs de la langue Paris 1848), sowie Busch (Chir. Beobachtungen 1854) konnte ich leider nicht zur Einsicht bekommen, um daraus die damaligen histologischen Anschauungen zu ersehen, jedoch glaube ich an- nehmen zu dürfen, dass darin gerade nichts Neues, Bemerk ens- werthes verzeichnet ist, da Virchow in seinem Artikel (Arch. VII. 1854, S. 126) derselben gar nicht Erwähnung thut Die Notiz von Wagner (Verhandlungen der Berliner Gesellschaft für Ge- burtskunde, Fall von Hypertrophie der Zunge bei einem sechs Wochen alten Knaben), giebt gerade nach dieser Seite keinen wei- teren Aufschlus8 als die Worte: „Die mikroskopische Unter- suchung des entfernten Zungenstücks bestätigte die Diagnose der reinen Hypertrophie der Zunge. u In welchem Sinne der Aus- druck reiner Hypertrophie zu deuten oder zu verwerthen, weiss ich nicht.
Mit C. 0. Weber zuerst trat die Sache in ein anderes Sta- dium und wurde durch seine Arbeit die Macroglossie Gegenstand mehrfacher literarischer Discussionen. Seine mikroskopische Un- tersuchung des zuerst excidirten Stückes (s. Virchow 's Archiv, 1854, S. 126) zeigte, von der Form abweichend, nur einzig die bedeutende Entwickelung des intermuskulären Binde- gewebes, mit welchem jedoch die Dicke und Derbheit der Mus- keln in gleichem Verhältnisse stand. Die Zunge kam, wie Weber
Beiträge zur Macroglossie. 649
bemerkt, abgesehen von der Bindegewebsschicht auf ihrer Unter- fläche durchaus mit einer nur in jeder Beziehung stark ent- wickelten normalen Zunge überein. Einen von diesem Befunde völlig abweichenden ergab die Untersuchung des nach 14 Tagen der recidivirenden Macroglossa entnommenen Stückes. Das zwi- schen das Gewebe des Zungenstumpfes ergossene Exsudat hatte sich zum Tbeil in Bindegewebe und in quergestreifte Muskel- fasern umgebildet, zum Theil war es nur bis zur Bildung von rundlichen Zellen oder Faserzellen gediehen. Ausserdem war eine beträchtliche Gefässentw ick lang am Grunde der Zunge, so dass das fibröse Gewebe daselbst wie ein Sieb von feinen Gefässchen durchbohrt war. In dem in frischem Zustande untersuchten Ex- sudatstoffe erblickte Weber, neben feinen quergestreiften und Bindegewebsfasern, auch deren Entwicklungsstufen. Das Haupt- gewicht legte er jedoch auf das nicht seltene Auftreten weniger energisch quergestreifter, zarterer, mit deutlichen, ohne die An- wendung von Essigsäure sichtbaren Kernen, versehener Fasern, welche parallel mit den Bindegewebsbündeln und den ausgebilde- ten Muskelfasern verliefen. Aus dem ganzen Verhalten derselben sowie besonders den Grössenverhältnissen, welche, mit embryona- len verglichen, völlig denselben übereinstimmten, zog Weber den Schluss, dass er es hier mit einer wirklichen Neubildung von Muskelfasern zu thun habe.
Zum Schlüsse seiner Arbeit giebt Weber noch einige Be- merkungen über die Genese der ursprünglichen Hypertrophie der Zunge in seinem Falle, und hält es für nicht unwahrscheinlich, dass mechanische Beleidigungen von Seiten der Zähne während der Krampfanfälle eine Glossitis mit Ergiessung eines plastischen Exsudats hervorgerufen, aus welchem dann sich allmälig die Muskelfasern entwickelt haben, ohne für diese Exsudation den Begriff der Entzündung in Anspruch nehmen zu wollen, während er der recidivirenden Hypertrophie der Zunge eine Exsudation mit entzündlichen Erscheinungen, welche sich auch klinisch docu- mentirten, supponirt. Der Artikel von Weber rief eine Arbeit von Virchow (Archiv VII. 1854, S. 126) hervor, in welcher er 2 Fälle von Macroglossa mikroskopisch analysirt. In dem zuerst von ihm untersuchten, von Textor operirten Falle, s. Ver- handlungen der physic.-medicin. Gesellsch. zu Würzburg. Bd. VI.
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650 Dr. Tb. Gies,
1855, S. 75) war die Zungensubstanz zu einem cavernösen Ma- schenwerk degenerirt, dessen Balken theils durch weisse, feste Bin- degewebs st ränge, tbeils durch Muskelbündel selbst constituirt waren. In den Maschenräumen fand sich eine ziemlich klare, gelbliche Flüssigkeit, hier und da etwas trübe, an anderen Stellen zu klaren, durchscheinenden Massen geronnen. Nach der Oberfläche zu hatte die Schleimhaut und die darunterliegende längsstreifige Schicht eine derbere Consistenz und weissere Farbe als normal. Betreffs der eigentlichen Entwickelung dieser Degeneration sah sich Virchow durch den Lymphähnlichen Inhalt des cavernösen Gewebes und die Analogie dieser Gewebsbildung mit den caver- nösen Blutgeschwülsten auf den Gedanken hingeleitet, dass hier vielleicht eine cavernöse Ectasie der Lymphgefässe vorliege, ver- mochte aber diese aufgestellte Hypothese allerdings nicht durch einen Zusammenhang mit grösseren Lymphgefässen zu begründen und zu befestigen.
Dasselbe histologische Resultat ergab die mikroskopische Un- tersuchung des von Caspar v. Siebold operirten Falles, wel- ches seit 63 Jahren in der pathologisch- anatomischen Sammlang zu Würzburg von Virchow bei Gelegenheit des T ex tor' sehen Falles analysirt wurde. Billroth schliesst sich in der Deutung des von Langenbeck operirten, von ihm (Beiträge zur patholog. Histologie, 1858, S. 222) näher mitgeteilten Falles in histo- logischer Beziehung völlig der Auffassung von Virchow an und sagt, die von Virchow gegebenen Zeichnungen könnten seinen Fall illustriren. Bei Untersuchung der Uebergangsstellen vom ge- sunden zum degenerirten Gewebe sah Billroth oft lange wurst- förmige Zellen - Massen in die Interstitien des Bindegewebes oder Muskelbündel vordringen, eine deutliche Geßsswand um die- selbe vermochte er nicht zu erkennen, betrachtet jedoch diese In- terstitien als freie Enden, der Lymphgefässe und in Folge dessen die cavernösen Räume mit den Lymphgefässen im Zusammen- hang stehend. Billroth stellt als Quelle und ersten Ausgangs- punkt der Erkrankung die Bindegewebszellen hin, deren sich thei- lende und stark vermehrende Kerne entweder eine fest werdende Bindegewebssubstanz produciren, wodurch die Bildung der fibroi- den Form der Zungenhypertrophie zu Stande kommt, oder die von den Zellen producirte Intercellularsubstanz ist flüssig, dann
Beitrage zur Macroglossie. 651
entsteht die cavernöse Form. Combination beider ist gleichfalls möglich.
Der von Lambl (Aas dem Franz- Josef- Kinder-Spital in Prag 1860, S. 184) mitgetheilte und näher analysirte Fall reiht sich dem von G. 0. Weber beschriebenen an, indem Lambl haupt- sächlich eine Hypertrophie des Bindegewebes zwischen der Mus- culatur beobachtete, und sagt, dass nicht selten die quergestreifte Muskelfaser selbst neugebildet erschien.
Inder Arbeit des Hrn. Dr. H. Maas (v. Langenbeck's Arch. Band XIII., 3. Heft) zeigt sich in den ausgeschnittenen Stücken ein eigentümliches schwammiges, cavernöses Gewebe. Bei der mikroskopischen Untersuchung sieht man das Maschengewebe ge- bildet aus verschieden weiten Lumina, die sich durch ihre beson- ders bei Carminfärbung deutliche Wandung und die vielfach in ihnen liegenden, von Gerinnseln eingeschlossenen rothen Blutkör- perchen als Gefässlumina erweisen und aus zwischen diesen lie- genden, mehr oder weniger breiten Bindegewebszügen und Mus- kelfasern. Die Lumina lassen theils dünnwandige Venen, theils stark in ihren Wandungen verdickte Arterien erkennen. Lymph- räume gelang es ihm nicht, in den Präparaten nachzuweisen.
Was nun die Beurtheilung unseres Falles anbetrifft, so kann ich nach dem mikroskopischen Befund, der sich ergab, nicht umhin, zu sagen, dass derselbe sich den beiden von Virchow eng an- reiht, wonach es sich also auch hier um eine Art partieller Ele- phantiasis handelt, da die Lymphgefässe wesentlich mitbetheiligt sind, so dass die Veränderung an die cystische Form der con- genitalen Elephantiasisgeschwülste sich anschliesst (Virchow' s krankhafte Geschwülste, Band III. S. 100).
Schliesslich spreche ich Herrn Prof. Dr. Merkel meinen innigen Dank aus für Herstellung der so äusserst instructiven mikrosko- pischen Präparate sowie für Zeichnung derselben.
Erklärung der Abbildungen auf Tafel IX.
Figur 4. Lymphspalten, schwache Vergrösserung.
Figur 5. Lymphspalte stark vergrossert. Das Endothel deutlich sichtbar, zum
Theil abgelöst Im Lumen eine geronnene Lymphscholle. Figur 6. Isolirte Zellen.
XXIX.
Bemerkungen zur Amputatiousfräge.
Von
Dr. M. Wahl
in Essen.
Die Amputationsfrage, welche das höchste Interesse sowohl der älteren, wie besonders der neueren Chirurgie erregt hat und bis jetzt keineswegs zum Abschluss gelangt ist, gipfelt in zwei Cardinalpunkten. Es ist dies der Wundheilungsprozess mit sei- nen für das Leben des Patienten oft höchst gefahrlichen Compli- cationen und Ausgängen auf der einen Seite, andererseits fesselt unser höchstes Interesse die zum Theil sehr mangelhafte Be- schaffenheit des Amputationsstumpfes nach Ablauf des Heilungs- processes, welche dem Kranken bei dem Bestreben, das verlorene Glied durch Kunsthülfe irgendwie zu ersetzen, oft sehr hinderlich und unbequem wird.
Das Streben nach möglichst vollkommener Erreichung des Amputationszweckes, durch die Entfernung des krankhaften Glie- des das Leben de» Kranken zu erhalten, denselben aber gleich- zeitig in den Stand zu setzen, durch Zuhülfenahme eines künst- lichen Apparates die Function des verlorenen Theiles zum Min- desten annähernd zu ersetzen, hat denn im Laufe der Zeiten mannichfache Methoden von Amputationen hervorgerufen, wel- che bald nach der einen, bald nach der anderen Seite Effect erzielen sollten. Und fragen wir uns, was sind die Resultate dieser Bestrebungen, so müssen wir uns betrübt antworten: un- sere Amputirten sterben zum Theil noch ebenso, wie früher, und bezüglich der angestrebten Vergrösserung der Brauchbarkeit des
Bemerkungen zur Amptitaüonafrtge.
Stumpfes spottet in den allermeisten Fällen immer nocl kannte «mische (Zuckerhut-) Form der meisten Amr. stumpfe unserer Mühen.
Nicht mit Unrecht sagt Billroth (Chirurg. Briefe Feldlazaretten 1870/71): „Es ist einer der grössten Mi serer Kunst und Wissenschaft, dass wir die Ausgänge di fachen Operation nicht beherrschen, bei welcher keine zt notwendigen Organe verletzt werden. Der Tod eines Ä dem ich wegen eines zur Zeit rein örtlichen Leidens ■ amputiren mnsste, oder eines kräftigen Menschen, an diese Operation wegen einer Verletzung bald nach derse fuhren masste, bat mich immer im höchsten Grade depri habe ein solches Ereignlss immer mehr denn jeden anc glücklichen Ausgang nach einer Operation als eine Art empfunden, ja ich habe die innere Ueberzeugung, dass Richtung noch ungeheure Fortschritte möglich sind."
Man bat das Ziel auf verschiedenen Wegen zu erre sucht. Man erfand Methoden, welche den Wundheilun vereinfachen sollten, man suchte dies in den mannicnfacl diticationen der Verbände zu erreichen, wobei es selbst lieh nicht -zu umgehen war, dass man hin nnd wieder i mal iu Extreme gerieth. (leb erinnere bloss an die Oc< bände nnd an die von Bart scher, Teale und empfohlene Methode, den Stumpf ganz frei, ohne jeglic band liegen zu lassen.)
Von der Voraussetzung ausgehend, dass die durch lafectionen bedingten deletären Ausgänge viel leichter bei wunden als bei Wunden, welche durch Gauterisation, Lig Brüche erzeugt werden, entstehen, abgesehen von dem den der Wegfall der Blutung bei den letzteren oft bringt, Middeldorpf die Galvanocaustik (1854) zu Ami zwecken, Manoury und Salmon versuchten Amp durch Cauterien zu vollziehen, (Gaz. hebd. 51, Med. Monatshefte IL 5, 1857) nnd Maisonneuve erfand thode diaclastiqne dnreh Bruch nnd Ligatnr-Ecras operiren (Gaz. med. 19, Med. Chirurg. Monatshefte IL Ueber einen Fall, den Demme (d. V.) nach einer Weise operirte, theilt mir ein früherer Assistent De mm
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654 Dr. M. Wahl,
Dr. Clemens in Dortmnnd, Folgendes mit: „Der Fall betraf eine sehr jugendliche weibliche Kranke, welche durch starke Eiterung sehr heruntergekommen war. Demme machte einen Girkelschnitt durch die Haut des Oberschenkels und legte eine dicke Seidenschnur auf die Muskulatuh Dieselbe lief in einen silbernen Schnürer zusammen und wurde allmälig angezogen. Am 5. Tage war die Schnur, ohne dass eine Blutung entstanden, auf dem Knochen angelangt. Es wurde gar Nichts unterbunden. Der Knochen wurde am 5. Tage durchsägt. Das Mädchen genas voll- ständig. tt
Keine dieser Methoden hat Eingang in die Praxis gefunden, nur die Galvanocaustik wird neuerdings von v. Bruns eingehen- der gewürdigt.
Bezüglich der Stumpfbedeckung und Erzielung eines brauch- baren Stumpfes führe ich an, wie man den Knochenstumpf mit einem dicken Muskelpolster bedeckte und so neben der Erreichung einer besseren Stumpfform, die bei der späteren Anwendung eines prothetischen Apparats oft so lästigen Drucksymptome zu beseiti- gen glaubte. Zahlreiche Methoden entstanden nach dieser Rich- tung hin, ein- und mehrzeitige Cirkelschnitte, Trichterschnitte, Lappen- und Ovalärmethoden (C. J. M. Lange nb eck) und Schräg- schnitte (Blasius). Indess der vergängliche Werth eines dicken Muskelpolsters als Stumpfbedeckung trat bald klar zu Tage. Alle chirurgischen Beobachtungen constatiren das Atrophiren dieser Polster nach Monaten oder wenigen Jahren.
Man machte Cirkelschnitte mit Hautmanchettenbildung, man schnitt flache Lappen von mehr oder weniger grosser Ausdehnung, — gleichviel, die Verdiinnung der die Knochenfläche bedeckenden Haut war nicht zu vermeiden.
Man versuchte, je nach der anatomischen Beschaffenheit der Theile, osteoplastische Methoden. Szymanowski wendete die Osteoplastik beim Ellenbogengelenk, Gritti beim Knie-, und Pirogoff beim Fussgelenke an. Nur die letztere Methode er- zielte effectvolle Resultate.
Eine Methode, welche nun zugleich beide Gesichtspuncte, den Wundheilungsprocess und die Stumpfverbesserung in's Auge fasst, ist die sogenannte subperiostale Methode. Dieselbezieht
•.
Bemerkungen zur Amputationsfrage. 655
die Plastik des Periostes in das Bereich ihrer Technik. Man könnte sie daher im Gegensatz zu der osteoplastischen anch wohl die periostoplastische Methode nennen. Gestützt auf die Bedeutsamkeit des Periostes bei der Knochenregeneration traosplantirte man zuerst nach dem Beispiele Ph. v. Wal- ther's die Knochenhaut auf die Sägefläche des Knochens. Die gefahrdrohende Osteomyelitis mit nachfolgender pyämi- scher Infection soll durch die leichte Verklebung des Periostes mit der Medullarsubstanz vermieden werden, ausserdem zeigen uns die Erfahrungen von v. Langenbeck, dass das trans- plantirte Periost im festen Zusammenhange mit seinen zuge- hörigen Weichtheilen am besten die allmälige Verkleinerung der Knochenfläche und die Verdünnung der Haut verhindert. Die so ominösen Vereiterungen der vorderen Lappen in Folge der Perforation nekrotischer Knochenstücke von der Sägefläche des amputirten Knochens, welche zumeist die Brauchbarkeit des Stumpfes in Frage stellen, werden nach dieser Methode nicht beobachtet. Auch geht aus den Erfahrungen von Lehmann hervor (Deutsche Klinik I. 1859), dass bei Amputationen mit Periostlappen, also bei subperiostalen Amputationen, sich vom Periostlappen aus eine Knochenmasse bildet, die dem Knochen- ende die Gestalt einer Halbkugel verleiht. Man ist auf diese Weise in der Lage, einen zum Aufstützen und Gellen brauchbaren Stumpf zu erhalten, da jene lästigen Drucksymptome wegfallen, wie man sie nach den anderen Methoden sieht, wo bloss Weich- theile den Stumpf bedecken. Schliesslich hat man bei dieser Me- thode eine kürzere Heilungsdauer beobachtet. Es sind das wich- tige Gründe genug, um die Methode einer genaueren Prüfung zu empfehlen. Dieselben sind um so bedeutungsvoller, weil sie physiologische Begründung haben.
Die Technik dieser periostoplastischen Methode anlangend, so hat man Girkel- und Lappenmethoden analog den Muskel- und Hautlappen in Anwendung gezogen. Bei der circulären Methode, welche namentlich am Humerus und Femur ausschliesslich leicht ausgeführt werden kann, wird in der Schnittlinie des Muskel- schnittes das Periost durch einen Cirkelschnitt vom Knochen ge- trennt und durch ein Elevatorium den sich zurückziehenden Muskeln nachgeschoben.
656 Dr. M. Wahl,-
Die von Neudörfer (Kriegschirurgie, Anhang S. 242) und von Lehmann (a. a. 0.) empfohlenen Methoden, welche die Bil- dung von vorderen und hinteren, mit den Weichtheilen zusam- menhängenden Periostlappen empfehlen und die Operation analog ber Technik der subperiostalen Resectionen ausführen, sind etwas complicirter Natur. B. v. Langenbeck empfiehlt (Berlin, klin, Wochensch. 13. 1870.) nachdem schon vorher Feoktistow in St. Petersburg auf eine derartige Methode aufmerksam gemacht (Mas- mann' s Uebersetzung, Klin. Wochenschr. IL 2. 3. 1865), die uns von England überkommene vordere Lappenmethode, welche dort schon über 12 Jahre in Gebrauch ist und auch in Deutschland bereits warme Vertreter in Esmarch, Billroth, v. Bruns und Wagner gefunden, mit der periostoplastischen Methode zu ver- binden und giebt speciell für die Oberschenkelamputation, den Prototyp der Amputationen, folgendes Verfahren an: „Man bildet einen vorderen breiten Lappen, dessen Basis am Oberschenkel etwas mehr als den Halbmesser desselben umfasst. Er muss sich genau nnd ohne Zerrung mit der Haut des hinteren Schnittes vereinigen lassen und so gross sein, dass er nach seiner Vereini- gung durch Suturen wie eine Gardine vor der Wunde hängt. Nach Bildung des Hautlappens werden die Strecker vom Tfnochen abgeschnitten und das Periost, nachdem Seitenschnitte gemacht, vom Knochen abgestreift. Der hintere Schnitt geht bis auf den Knochen und ist schräg nach abwärts zu führen, weil dadurch sich die Muskeln senkrecht stellen. Bei der Durchsägung des Knochens muss das Periost möglichst geschont werden. Unter- bindung wie bei andern Methoden. Die Vereinigung durch Nähte muss den vordem herabhängenden Hautlappen so mit dem hin- tern Wundrande vereinigen, dass sich die Hautränder überall be- rühren, aber der Abfluss des Secretes nicht gehemmt wird." (Graevell's Notizen Bd. XXIII. 626.)
Die Technik am Unterschenkel erleidet vielleicht insofern eine Modißcation, als man hier^nur den Periostlappen der vordem Ti- biafläche abzuheben braucht. Man kann auf der einen Seite den Schnitt gleich bis auf den Knochen führen und lässt so das Pe- riost in Verbindung mit dem Hautlappen, von dem bloss die seit- lich ansitzenden Muskelpartieen abgeschnitten zu werden brau-
{
Bemerkungen zur Amputations frage.
irhen. An der Fibula genügt es, das Periost nach eine selbe geführten circolären Schnitte zurückzuschieben.
v. Langenbeck führt 8 Operationsfälle an, von ( 2 ungünstig verlaufen sind. Die Erfahrungen des lei zuges in dieser Beziehung sind noch nicht bekannt. Ic Operation von v. Langenbeck einmal in Gor/e am terschenkel ausfuhren, nachdem zu gleicher Zeit bei Patienten eine sehr complicirte Fassgelenkresection a Beine ausgeführt worden. Der Fall endete letbal. Ich rend des letzten Feldzuges diese Methode in 3 Fället det, einmal am Ober- und zweimal am Unterschenkel, i immer mit lethalem Ausgange.
Der erste Fall betraf einen penetrirenden Schuss des Kn Schussfractur des Oberer henkeis. (Scholz, II. Inf.-Reg, verwundet a bei Vionvitle.) Die Eingangsüffnung befand sich auf der linken St Patella, Ausgang am inneren Condylus des Oberschenkels. Die Condjlus internus waren zerschmettert. Der Fall war nicht zu dei ten Primäramputation gekommen und ging unserem Feld-Lazarethe jeglichen Verband auf einem j«uer oft abenteuerlichen Evacuati wie sie so häutig bei Tage und während der Nacht uns betrafen, tember zu. Das Kniegelenk war stark geschwollen und zeigte i chige Eiterung in demselben. Am SOsten machte ich die Secum an dem sehr berabgekommenen Kranken nach der periostoplastisc Der Convexbogen des oberen Lappenscbnittes reichte bis zu den Femur, ich präparirte den Hautlappcn nach oben hin ab, durchschi des Quadriceps dicht über der Ausbuchtung der Synovialkapsel uni dam ich die beiden, in der Schnittlinie der Hautschnitte durch di röhrten Schnitte durch einen vordem Querschnitt mit einander ve einem Elevatorium die Knochenhaut ab. Hierauf wurde der ui Schnitt etwas schräg nach unten und aussen geführt und der Ki sägt. Der Periostlappen bedeckte den durchsägten Knochen, und d< hing gard inen förmig über die Wunde hinweg. Die Vereinigung ( einige Nähte, zwischen denen das Wundsecret austreten konnte. , folgte der Tod as Pyaemie. (Thrombophlebitis, in der Vena ernr ein altes zerfallendes Gerinnsel.) Eine Auklebung des vorderen der Sägefische der Femurdiaphyse war eingetreten, übrigens hatte s läppen* etwas retrahirt, und war keine erste Vereinigung mit ein: des hinteren unteren Wundrandes zu Stande gekommen.
Der zweite Fall betraf einen bei Gorze am IG. August verwi zosen (Duprais, 66. franz. Inf.-Reg.). Derselbe hatte eine hochg: merfractur des rechten Unterschenkels durch einen Langbleischus: gen. Secuudäre Amputation am 25. September. Ich begann die s pensebnitte unterhalb des Capituli fibulae und drang an der Ti
TS
658 , Dr- M. Wahl,
durch das Periost bis auf den Knochen vor. Nach Abpräparirung des Lappens von der Russeren Fibulaseite hob ich das in Verbindung mit dem Hautlappen gebliebene Periost der vorderen Tibiafläche mit dem Elevatoiium in der Lange des gebildeten Hautlappens ab und durchsetzte die Wadenmuskulatur mit einem etwas schräg nach abwärts gerichteten Schnitte, durchschnitt circulär das Pe- riost der Fibula und schob es nach der Musculatur zurück. Durchsägung der Knochen bei sorgfältig zurückgeschlagenen Lappen mit Schonung des Periostes und Vereinigung der Wunde durch einige Nähte. Der Kranke starb am 5. Octo- ber an Pyaemie (Thrombophlebitis). Am unteren Theile des Lappens zeigte sich ein gangränöser Rand, es war kein Zusammenhang mit der Tibiafläche zu be- merken, starke jauchige Secretion auf der ganzen Wundfläche.
Ich erwähne noch den letzten Fall. Schmieder, 1. Bad. Gren Reg., hatte bei der Belagerung von Strassburg durch Ueberfahren eine complicirte Unterschenkel fractur rechterseits am 9. September erlitten. Ich sab den Kran- ken am 26. October. Derselbe war sehr abgemagert und hatte permanentes hohes Fieber. Am rechten Unterschenkel, der ganz bedeutend geschwollen und missfarbig war, befanden sich mehrere Wundöffnungen mit dick-callösen, theil- weise gangränösen Rändern und übelriechender, jauchiger Secretion. Man ge- langte durch die eine derselben auf die fracturirte Tibia und konnte die Längs- fractur bis über den Malleolus externus verfolgen, so dass aller Wahrscheinlich- keit eine Betheiligung des Fussgelenkes anzunehmen war. (Dieselbe wurde auch durch die spätere Untersuchung des amputirten Fusses constatirt) Angesichts der durch die hochgradige Knochenverletzung bedingten Verjauchung der Weich- theile, der beginnenden Gangrän und des mehr zunehmenden Kräfte verfall es des Kranken musste eine Amputation als causa vitalis gelten. Dieselbe wurde- am selbigen Tage nach der angegebenen Methode ausgeführt. Der Tod trat 5 Tage nach derselben ein in Folge eingetretener septicopyämischer Erscheinungen, wel- che ihren Grund in einer Osteomyelitis hatten, die sich in der Tibia ent- wickelt hatte. Es hatte nirgends eine Verklebung des Lappens stattgefunden, derselbe war sehr retrahirt und bis zur Hälfte gangränös.
Im Allgemeinen ist der ungünstige Erfolg in diesen 3 Fällen gerade nicht besonders geeignet, die periostoplastisehe Amputa- tionsmethode zu empfehlen. Der lethale Ausgang iodess dürfte seinen Grand weniger in der Operationsmethode, als vielmehr in den überaus ungünstigen Verhältnissen seinen Grund haben, welche sich über alle secundären Amputationen in der Kriegschirurgie ausdehnen, und welche das Mortalitätsverhältniss derselben so eclatant beeinflussen, mag die Operation nach was immer für eine Methode ausgeführt sein. Im ersten Falle war die Thrombo- phlebitis wohl älteren Datums, und auch in den beiden letzteren Fällen konnte die Spätamputation keine Hülfe mehr schaffen. Im Allgemeinen . darf daher ein unter solchen Umständen un- günstig abgelaufener Fall nicht einen Grund abgeben, von der
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Bemerkungen zur Amputationsfrage.
659
betreffenden Methode abzustehen. Im Gegentheil halte ich es für Pflicht, zur wahren Würdigring eines Verfahrens auch der weni- ger glücklichen Ausgänge zu gedenken, welche hier und da mit unterlaufen, deren Aufnahme in die Statistik aber vorerst den richtigen Werth einer Methode kennen zu lernen geeignet ist.
Was nun die einzelnen Momente anlangt, welche man als Vortheile dieser Methode hervorhebt, so möchte ich zuerst des vermeintlichen Wegfalles des Osteomyelitis gedenken. Ein derartiger Process hatte sich in einem der von mir erwähn- ten Fälle entwickelt. Vielleicht konnte der Keim der Osteomy- elitis schon im Körper liegen, was bei der eigenthümlichen Be- schaffenheit der Verletzung und dem sonstigen Habitus des Kran- ken nicht unmöglich war. Abgesehen davon, glaube ich übrigens doch annehmen zu müssen, dass die Vorlagerung eines Periost- lappens vor die geöffnete Markhöhle des durchsägten Knochens keinesweges ein unfehlbares Schutzmittel gegen das Auftreten jenes den lethalen Ausgang befördernden Processes sei.
Betrachtet man die Sache vom histologischen Standpuncte aus, so kann eine Verklebung des Periostlappens mit der durch- sägten Knochen« und Markfläche durch erste Vereinigung nur durch plastische Lymphe erfolgen, und bei der Vereinigung durch den Eiterungsprocess durch Granulationsgewebe. Die productive und reparative Thätigkeit der Haut und Muskelpartieen ist in dieser Hinsicht wohl nicht sehr verschieden von der des Periostes, dem man allerdings die Fähigkeit zuschreibt, mit der durchsägten Knochenfläche und dem Knochenmarke eine Verklebung einzu- gehen. Die eigentlichen Verschiedenheiten treten erst mit der organischen Umbildung der exsudirten Massen zu Tage, wo dann vom Periost aus eine Knochenneubildung stattfindet, ein Process, der übrigens erst in eine spätere Periode fällt. Wenn man nun auch annehmen will, dass ein plastischer Verschluss der Mark- höhle durch das Periost, in Folge der physiologisch wie histo- logisch grösseren Verwandtschaft derselben zu dem Knochensystem, leichter und rascher und vielleicht auch vollständiger als durch Weichtheile zu Stande käme, so hat derselbe doch nur den Effect eine von den Weichtheilen ausgehende Entzündung in ihrem Fort- schreiten auf die Markhöhle hin zu hemmen, sowie das Ueber- greifen äusserer schädlicher Einflüsse, den Einfluss der Luft, das
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660 Dr. Jff. Wahl,
Eindringen von Pilzen, oder die Einwirkung chemischer Zer- setzungsprocesse etc. von aussen her abzuhalten. Für der- artige consecutive Formen von Osteomyelitis möchte ich zuge- ben , dass sie durch den plastischen Verschluss eines Periostlap- pens verhindert werden können. Der letztere findet indess auch nicht unter allen Umständen statt ; in einer Reihe von Fällen tritt gar keine Vereinigung per primam ein, und da, wo die Anheilung durch den Granulationsprocess erfolgt, wird die Gefahr der Osteo- myelitis in dem Grade nicht beseitigt, als die Markhöhle noch offen ist. Wenn man ferner das mit der Durchsägung des, Knochens gegebene Trauma als Ursache der Osteomyelitis für eine andere Reihe von Fällen zugeben muss, dann ist nicht einzusehen, wes- halb das Eintreten dieses gefürchteten Processes durch den pe- riostalen Lappenverschluss der Markhöhle hintenangehalten wer den soll. Für derartige Fälle, wo also die aetiologischen Momente der Osteomyelitis jenseits des Periostlappens, im Knochen und in der Markhöhle selbst liegen, zu denen ich beiläufig den oben er- wähnten Fall zähle, lässt sich daher die Möglichkeit der Osteomy- elitis nicht ausschliessen , wenn man in derselben auch nicht das drohende Gespenst sieht, welches, wie Einige wollen, über allen unseren Amputationen schwebt. Die Gefahr der Osteomyelitis wird daher nur unter Umständen, also bei Fällen von erster Vereinigung des Periostlappens mit der Knochensägefläche, direct verhindert, und kann man in Berücksichtigung dessen immerhin von einer gewissen Verminderung der Gefahr der Osteomyelitis sprechen.
Anders verhält es sich mit den Nekrosen am Knochen- stumpfe, welche man bisher bei dieser Methode nicht beob- achtet hat. Die anatomischen Verhältnisse sind hier bessei geordnet, um den Schluss zu ziehen, dass dieselben bei ge- nanntem Verfahren wenigstens in der bei anderen Metho- den beobachteten Weise nicht vorkommen. Der Grund zu diesen Stumpfnekrosen ist bekanntlich verschieden gedeutet worden Zunächst ist wohl eine Reihe entzündlicher Pro- cesse, theils ostaler, theils periostaler Form in ätiologischer Weise als wichtig zu betrachten. Man hat dabei verschie- dene Momente hervorgehoben. Pirogoff und Neudörfer
betonen die mechanischen Momente der Erschütterung beim Durchsägen des Knochens. Neudörfer empfiehlt deshalb die Anwendung von Stich« und Laubsägen, welche weniger Fläche bieten und so die Erschütterungsmomente vermindern. Eine der gewöhnlichsten Ursachen ist die Entlassung des Knocheus vom Periost über der durchsägten Stelle, welche oft Folge entzündli- cher Vorgänge, oft auf eine mechanische Veranlassung im Am- putationsacte selbst zurückzuführen ist. Auf diese Weise werden langwierige Eiterungsprocesse eingeleitet, welche erst mit der Demarkirung eines Sequesters und dessen Entfernung ihren Ah- schluss finden. Dabei wird selbstverständlich die Haut den Stumpfes theils durch Decubitus, theils durch Thoilnahme am Eiterungsprocesse in Mitleidenschaft gezogen, was die Stumpf- form unter Umständen sehr beeinträchtigt.
Man hat diese Sequestur in verschiedenen Grössen beobach- tet, von den kleinen minimalen Corticalsubstanznokroson bis zu den grossen ringförmigen, oft mehrzölligen Sequestern. Htm- meyer beobachtete einen 7 Zoll langen internen Boquontor, dessen Lösung in Folge einer Myelitis erfolgte. Ich kann dreier Fällo aus dem letzten Feldzuge erwähnen, wo nekrotische, ringförmige Sequester von enormer Grösse extrahirt wurden, 2 mal aus dum Femur- und 1 mal aus dem Tibiastumpfe. Jene hatten eine Länge von 3 und 3| Zoll, der Sequester aus der Tibia war Ü'J Zoll lang. Sie glichen ganz den Formen, wio sie Neudörfer in seiner Kriegschirurgie (Anhang 262) abbildet. In den beiden Fällen von Oberschenkel- Amputation bildete sich nach der Ex- traction ein eigentümlicher Zustand der Wondflftehe, DclrlMi« der Granulationen, blasses Aussehen, bei hoher Pulsfrequenz und Temperatursteigerung, Appetitlosigkeit etc. aun, Erscheinungen, welche auf das Auftreten eines Wunddiphtherie hindeuteten, oder an die von Strom eyer betonte Myelitis septica erinnerten, welche derselbe als die Ursache interner nekrotischer 8eqnc*ter angiebt, Die Erscheinungen gingen bald zurück. Die anatomiwtie Be- schaffenheit der gelösten Sequester sprach för ihren peripheren Ursprung, es waren ringförmige, von der Aa«*en*eit/*, de* Femur abgelöste Stücke. Den einen Fall erwähne ich noch genauer wegen seiner Complication mit einer frlutung,
Rerai, franz. hl. Ir.f.-1>;?„ v**rw ur/, \%. **\i%wah \n VrjMVvjfg %*imut\*
662 Dr. M. Wahl,
det. Ein Granatsprengstück zerschmetterte das rechte Knie, und wurde in der 3ten Woche nach der Verletzung die secundäre Amputation in der Mitte des Oberschenkels ausgeführt (Cirkelscbnitt). Ich sah den Kranken zuerst Anfangs November. Das Allgemeinbefinden war leidlich, grosse Schwäche, matte Granu- lationsbildung am Stumpfe. Anfangs Januar entwickelte sich auf der Vorder- seite des Stumpfes, ziemlich in der Mitte, ein Abscess, nach dessen Eröffnung reichliche Eitermassen ausflössen. In der Tiefe fühlte man den vom Periost entblössten Knochen. Am 28. Januar wird ein 3 Zoll langer, ringförmiger Se- quester aus der noch nicht geschlossenen Amputationswunde extrahirt, dessen Spitzen bis zu der Abscessböhle hinaufragten. Am andern Tage bereits zeigte sich ein deutlicher Zerfall der Granulationen, die ganze Wundfläche bot ein schlechtes Aussehen dar; dabei hohes Fieber und Appetitlosigkeit. An dem- selben Abende (29.) trat eine profuse Blutung aus der Amputationswunde und der Abscessoffhung auf, welche mich zur sofortigen Unterbindung der Arter. crurali* dicht unter dem Poupartschen Bande nöthigte. Die Blutung kehrte nicht wieder, und der sehr herabgekommene Kranke erholte sich langsam. Es trat aber eine so hochgradige Retraction der Weichtbeile am Stumpfe ein, dass die Reamputation des \\ Zoll über das Niveau der vordem Stumpffläche her- vorragenden Femur nötbig erschien. Als Grund dieser enormen Weichtbeilezu- ruckziehung nach der Extraction des Sequesters möchte ich annehmen, dass das Periost in einer gewissen Ausdehnung vollständig vom Knochen abgelöst war und nun dem allmäligen Zuge der Weichtheile nach oben nachgab, wodurch selbstverständlich der entblösste Knochen immer mehr hervortreten musste. Die Reamputation des übergranulirten Knocbenstumpfes ist später vorgenommen worden und aus späteren Mittheilungen über das Strassburger Lazaretb entnehme ich, dass Reval vollständig genesen ist.
Die Erscheinungen schliessen die Möglichkeit einer septischen Myelitis allerdings nicht ans, aber die periphere Beschaffenheit des extrahirten Sequesters, sowie das spätere Auftreten zahl- reicher Osteophytenbildungen in der Umgebung der verheilten Abscessoffhung lassen periostale entzündliche Processe als den Ursprung der Abscessbildung und der späteren Sequesterlosung als unzweifelhaft erscheinen.
Billroth hält das Auftreten jener septischen Myelitis auch für äusserst selten; er sagt bezüglich der Sequester des Ampu- tationsstumpfes (Eriegschir. Briefe 294): „ Nekrose der Sägefläche mit ein Bischen Gorticalsubstanz ist das Gewöhnliche, selbst wenn Heilung per primam erfolgt, doch ausgedehnte Nekrose mit Se- questern, wie man sie in Museen und Büchern als Schaustücke sieht, ist nach meinen Erfahrungen recht selten; es setzt immer eine ausgedehnte traumatische, jauchige oder eitrige Osteomyelitis voraus, die überlebt wird, einen Fall, den ich leider noch nicht erlebte."
Bemerkungen zur Amputationsfrage. 663
Fragen wir uns nun, wie sich diese Verhältnisse bei der subperiostalen oder periostoplastischen Methode gestalten, so lässt sich zunächst betonen, dass in den bisher bekannten Fällen eine Beobachtung von Abstossung grösserer und vor Allem ringför- miger Sequester nicht gemacht wurde, uri!l müssen eigentliche weitere casuistische Mittheilungen abgewartet werden, ehe man einen definitiven Schluss ziehen kann. Zunächst lässt sich aber constatiren, dass das Periost in der Breite des gebilde- ten Lappens oberhalb der Sägefläche in seinem Contact mit dem Knochen nicht unterbrochen wird. Auf diese Weise fällt eine der Hauptveranlassungen zur Nekrose, die Entblössung des Knochens vom Periost, hinweg. Andererseits werden perio- stale entzündliche Processe mehr an der unteren Grenze des Pe- riostlappens, da, wo die Knochenhaut durchschnitten ist, zum Austrag kommen. Auf diese Weise ist das Terrain für die Ne- krosen bloss auf die untere Hälfte des Knochens beschränkt, da, wo die Schnittlinie des Periostes mit der des Knochens zusammen- fällt Die Möglichkeit des Vorkommens von Nekrosen in dieser Gegend kann, meiner Ansicht nach, nicht in Abrede gestellt werden, da alle die günstigen Bedingungen fehlen, welche das Auftreten der nekrotischen Processe im Areal des oberen Lappens verhin- dern. Indess wird eine etwa stattfindende Nekrose sich gewiss nur auf ganz minimale Partieen erstrecken, und es kann höch- stens nur zur Abstossung kleiner Splitter kommen, welche ziem- lich irrelevanter Natur ist und nicht- so eminent, wie die ge- fürchteten ringförmigen Nekrotisirungen , den Stumpf gefährdet. Ich glaube daher, dass man das Vorkommen jener grossen ring- förmigen, den Stumpf gefährdenden Nekrosen, soweit sie eben Folge periostaler Processe sind, bei dieser Methode ausschliessen kann, wohingegen die Möglichkeit kleiner splitterförmiger Ab- stossungen an der der Basis des Periostlappens diametral ent- gegengesetzten Seite der Knochen - Peripherie eingeräumt wer- den muss.
Bei der circulären Methode möchten durchweg die Vortheile gelten, welche bei der oberen Periostlappenbildung markirt wur- den, und möchte sich in theoretischer Beziehung der Vortheil der Bildung einer sogenannten Periostmanchette nicht negiren lassen, während allerdings praktische Belege uns noch fehlen.
t. Langenbeck, Archiv f. Chirurgie. XV. 43
664 Dr. M. Wahl,
Soweit über die Stumpfnekrosen, insofern sie ans periostalen Entzüudungsvorgängen resultiren.
Was die ans ossalen Entzündungsprocessen entstandenen an- langt, so ist es, wenn, wie Pirogoff und Neudörfer wollen, traumatische Entzündungen, in Folge der beim Durchsägen ge- setzten Knochenerschütterung, als Ursache der Stumpfnekrosen theilweise angenommen werden müssen, nicht einzusehen, wie der- artige Processe durch das Anheilen eines Periostlappens an die Knochensägefläche verhindert werden sollen. Es stehen uns in dieser Beziehung eben noch zu wenige Erfahrungen zu Gebote, um einen definitiven Abschluß« in unser Urtheil zu bringen.
Als ein weiterer Vortheil dieser Methode lässt sich ferner hervorheben, dass mit dem Anheilen des in Verbindung mit den Weichtheilen gebliebenen Periostes an die Sägefläche des Knochens und dem hieraus resultirenden Wegfall der ringförmigen Nekro- tisirungen am Knochenstumpfe für eine gewisse Reihe von Fällen ein wesentliches Hinderniss für die Zurückziehung der Weichtheile gegeben ist. Wir wissen, dass durch die oft eminente Retraction der Weichtheile während des Heilungsprocesses die Form des Stumpfes sehr beeinträchtigt wird. Die Anheilung des mit den Weichtheilen in Zusammenhang gebliebenen Periostes verhindert dieses Zurück- weichen zum Theil. Der oben mitgetheilte Fall beweist, wie enorm die Lösung des Periostes vom Knochen die Retraction be- günstigt; wenn nun die Anheilung des in seiner Integrität mit den darüber liegenden Weichtheilen wenig oder nicht gestörten Periostlappens an die Sägefläche des Knochens stattfindet, so ist es begreiflich, dass hierdurch ein bedeutender Halt gegeben ist, und ein Zurückweichen der betreifenden Weichtheile weniger häufig sich ereignen muss. Es ist daher sichere Aussicht vor- handen, dass die Form der conischen Amputationsstümpfe bei der periostoplastischen Methode geringer werden wird. Ausserdem hebt v. Langenbeck hervor, dass durch die Ver- wachsung des Periostlappens mit der Sägefläche des Knochens die Verkleinerung der Knochenfläche überhaupt und die Verdün- nung der Haut verhindert werden, für das gute Gelingen einer befriedigenden Stumpfform sehr wesentliche Momente, v. Lan- genbeck betont daher, dass diese Methode die besten Stümpfe liefere.
Bemerkungen zur Amputationsfrage.
Lehmann hat die Neubildung von Knochennu Sägefläche in halbkugliger Gestalt beobachtet, was durfer a. a. 0. vermuthete. Dieser halbkuglige einen directen Stützpunct für den Stumpf bei dei eines künstlichen Gliedes, ein bedeutender Vortheil Gunsten dieser Methode sprechen dürfte.
Die periostoplastische Methode gestattet fernei durfer und v. Langenbeck besonders markiren, jeder Stelle der Extremitäten, ausser bei Gangran d riren kann. Bei Lappenschnittsn ist man oft genött Weichtheile zur Bedeckung des Enochenstumpfes müssen nnd bei Cirkel- und Ovalairschnitten musi höher ampntiren als eigentlich nöthig ist. Die Gel putation für das Leben des Patienten wächst aber nie, um die dieselbe höher nach dem Körper g Durch die periostoplastische Methode wird das Ten ration zu Gunsten des Kranken mehr peripher gele. davon, dass eine grössere Stumpflänge erzielt wird her begreiflich, dass diese Methode deshalb unter Di niger gefahrbringend als andere ist, zumal da man das Operationsfeld innerhalb der Condylen verlegen Eröffnung der Markhöhle in einer gewissen Reih vermeiden kann, was der sicherste Schutz gegen Od — Mit dieser geringeren Gefährlichkeit wird noch Heilungsdauer von genannten Autoren bei dieser weise als vorteilhaft angegeben. Jedenfalls sind finitiven Regelung dieser Frage erst noch weitere E abzuwarten.
Im Allgemeinen hat dieses Amputationsverfahrei Anhänger aufzuweisen. In Frankreich schien dasse bekannt zu sein. Von den vielen Ampntirten in S kam ich den Rest, zum Theil als Reconvalescenteo lung. Es war faat immer der gewöhnliche Cirk flautmanchettenbildung angewendet worden Ich sa Stümpfe, wo man Lappenbildnng vorgenommen hal den übrigen Lazarethen nm Metz herum, in Pool Gorze, Nancy, sowie in den Reserve - Lazarethen
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Heidelberg, Homburg, Cöln habe ich verhältnissmässig wenig von dieser Methode gehört, besondere Fälle aber nirgends gesehen.
Wenn man sich im Allgemeinen bezüglich des Effectes nnd der Zukunft dieser periostoplastischen Amputationsweise auch nicht den illusorischen Hoffnungen Neudörfer's, die er auf Grund eines schon im Jahre 1860 nach dieser Methode operirten Falles ausspricht, hingeben darf, so haben doch die angeführten Vortheile dieses Verfahrens eine nicht abzuleugnende physiologi- sche Begründung, und deshalb dürfte die Empfehlung derselben zur weiteren Prüfung, trotz einiger unglücklichen Fälle, gerecht- fertigt sein. v. Langenbeck glaubt, dass eine Zeit kommen werde, wo Niemand ohne Periostlappen bil düng mehr amputiren werde (a. a. 0.).
Eine, bezüglich ihrer neuerdings durch Heine modificirten Technik, mit der periostoplastischen verwandte Methode ist die transcondyläre Amputation des Oberschenkels.
Zuerst schlug Malgaigne vor, den Oberschenkel nach Bil- dung eines oberen und unteren grösseren, die Wadenmuskulatur theilweise mit umfassenden Lappens über den Condylen zu am- putiren. Später haben Syme, Fergusson u. A. diese Methode mehr cultivirt, Butcher führte einen mit der Knorpelfläche der Condylen fast parallelen bogenförmigen Sägeschnitt ein. Auch Szymanowski und v. Bruns, Letzterer durch Empfehlung eines vorderen grossen Lappens, suchten sie mehr zur Geltung zu brin- gen. In Deutschland fand indess dieses Verfahren wenig An- klang.
In Folge der entschiedenen Misserfölge, welche die zunächst von dem Gesichtspunkte der Stumpfverbesserung ausgehende osteoplastische Methode von Gritti durch die meist seitliche Verschiebung der Patella erlitt, sowie in Berücksichtigung der ebenfalls keinesweges ermunternden Resultate der durch eine lange Heilungsdauer und einen sehr oft gefährlichen Eite- rungsprocess sich auszeichnenden, von Billroth neuerdings wie- der empfohlenen Exarticulation im Kniegelenk, wendete zuerst Heine der in Deutschland wenig gebräuchlichen transcondy- läre n Amputationsmethode seine Aufmerksamkeit wieder zu (v. Langenbeck's Archiv, Schussverletzungen VII. — Deutsche
Bemerkungen zur Amputationsfrage. 667
Klinik. 1867. Nr. 41, 43. — Wiener med. Wochenschrift 1872. Nr. 21, 22. Mittheilung eines Falles von transcondyl. Amput. d. Obersch. aus der Heine' sehen Klinik von Schlemmer.)
Er empfiehlt die Verlegung der Sägefläche in die Condylen des Femnr und zur Bedeckung des Knochenstumpfes die Bildung eines grossen vorderen Hautlappens, welcher zugleich den pa- te Haren Periostüberzug enthält und durch seine Vereinigung mit einem hinteren kleineren Lappen eine an der Hinterfläche des Stumpfes befindliche Narbe bilden soll. Später hat Luecke sich der Sache angenommen und 3 hierhergehörige Fälle ver- öffentlicht^. Langen beck'sArcb. XL 1). Luecke hebt die Vor- züge der transcondylären Amputationsmethode besonders hervor. Die Verlegung der Sägefläche in die Epiphyse des Femur ver- mindert die Gefahr der Osteomyelitis durch Vermeidung der Er- öffnung der Markhöhle, im Gegensatz zu der Oberschenkelampu- tation im unteren Drittel. Die Anheilung des vorderen Lappens an eine glatte und einfache Knochenfläche, aus der schon nach einigen Stunden die Granulationen zu sprossen begannen, erfolgt unter günstigeren Bedingungen als bei der Exarticulation im Knie- gelenk. Ausserdem wird durch die Bildung eines vorderen grös- seren und hinteren kleineren Lappens die Narbe nach hinten ver- legt, ein Umstand, der bei der späteren Anwendung eines künstlichen Gliedes seine so lästigen Drucksymptome beseitigt. Luecke führt drei glücklich abgelaufene Fälle an, mit einer durchschnittlichen Heilungsdauer von 84| Tagen. So ein erwähnt in seinen „Kriegschirurgischen Erfahrungen« ebenfalls dreier Fälle aus den Lazarethen in Carlsruhe, von denen zwei lethal en- deten.
Angesichts des grossen Interesses, welches diese wohl noch wenig geübte Methode erregt, glaube ich es unternehmen zu dürfen, im Folgenden einige hierher gehörige von mir operirte und beob- achtete Fälle der Oeffentlichkeit zu übergeben. Ich habe 4 mal Gelegenheit gehabt, die transcondyläre Methode. der Amputation des Oberschenkels zu üben, zweimal bei Schussverletzungen im letzten Kriege und zweimal in der Civilpraxis, wegen Caries des Caput tibiae mit Tumor albus, und wegen eines grossen ^om Capitul. fibulae ausgehenden En Chondroms. Daneben führe ich noch einen Fall an, den ich im Strassburger Kriegslazareth auf-
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nahm und der glücklich verlaufen ist. Der Fall von Tumor albus endete lethal, ebenso einer aus der Kriegspraxis.
Toberstein, 38jähriger Schneider, leidet seit zwei Jahren, bis wohin er stets gesund war, an einer schmerzhaften Anschwellung des rechten Kniees und Un- terschenkels, welche ohne eine nachweisbare Ursache entstanden, aber in stetem Wachsen begriffen war. Ich wurde im Februar 1869 von dem behandelnden Arzte consultirt und fand den Kranken sehr abgemagert, mit Appetitlosigkeit hoher Temperatur und frequentem Pulse. Es hatte in der letzten Zeit eine be- deutende Zunahme der Erscheinungen, unter Hinzutritt von Fieber, stattgefunden. Das in rechtwinklige Flexion gestellte Knie war bei der geringsten Berührung sehr schmerzhaft, es war eine bedeutende Schwellung zu constatiren, dieselbe war hart und prall anzufühlen und zeigte nach unten undeutliche Fluctuation. An der Innenseite des Unterschenkels, dem Caput tibiae entsprechend, war der Schmerz am intensivsten, hier zeigte sich teigige Schwellung und Röthung der Haut, indess ohne Fluctuation. An dieser Stelle hatte sich angeblich gleich zu Anfang des Leidens Schmerz und Anschwellung gezeigt Die fest und prall anzufühlende Anschwellung erstreckte sich über den grössten Theil des Unter- schenkels, im untern Drittel war derselbe ödematos geschwollen. Es liess sich unter diesen Umständen das Vorhandensein eines tiefen entzündlichen, vielleicht cariösen Processes am oberen Theile der Tibia, eventuell mit Osteomyelitis, sicher annehmen, dabei eine secundäre Betheiligung des Kniegelenkes mit Gewissheit vermuthen. Die feste und harte Geschwulst der Weichtheile am Knie und Un- terschenkel hielt ich für consecutive Tumor albus-artige Bildungen. An den Lungen liess sich keine Infiltration nachweisen, ebenso wenig war der Urin eiweisshaltig, was auf die von Frerichs betonte Complication des Tumor albus mit Bright'scher Nierendegeneration hätte schliessen lassen. Ich hielt die In- dication zur Amputation für gerechtfertigt und nahm dieselbe am 16. Februar nach der transcondylären Methode vor. — Die Extremität wurde, um dem Kran- ken, der ohnehin schon sehr anämisch war, möglichst viel Blut zu erhalten, fest umwickelt. Nach der von Heine und Luecke angegebenen Weise begann ich mit der Bildung eines grossen vordem Lappens, hierauf die etwas mühe- volle Ablösung des präpatellaren Periostüberzuges mit dem Elevatorium, Durch- scbneidung der Quadricepssehne über der Patella, Exarticulation und Bildung eines hinteren etwas kleineren Hautlappens. Die Blutung war sehr minimal, vier Gefässe wurden unterbunden, und hierauf die Exstirpation der unter die Quadricepssehne heraufragenden synovialen Ausbuchtung vorgenommen und die Gondylen mit einer starken Langenb eck' sehen Stichsäge in einem leichten Gonvexbogen abgesägt. Die Wunde wurde durch einige Nähte geschlossen, der vordere Lappen schlpss gut an die glatte Sägefläche, und die Wundnaht kam nach hinten zu liegen.
Die Untersuchung der amputirten Extremität ergab cariöse Zerstörung inner- halb des Tibiakopfes, Nekrose und Sequestration einzelner kleiner dunkler Kno- chenstücke* Das Mark des Knochens war hyperaemisch, an einzelnen Stellen kleine Eiterherde, also ausgeprägte Osteomyelitis, welche bis in die. Mitte des Tibiaschaftes herabragte. Das Periost zeigte an der innern Seite eine Ver-
Bemerkungen zur Amputationsfrage. 669
dickung und Bildung einer neuen Lage von Knochensubstanz. Das Kniegelenk war hochgradig entzündet, mit schmutzig gefärbter seröser Flüssigkeit bedeckt, fungÖ8e Massen durch wucherten die Synovialmembran, dazwischen waren sulzige Exsudatmassen eingestreut. Die Bindegewebsneubildungen der Tumor albus- Geschwulst waren sehr hochgradig und durchsetzten die Musculatur des Unter- schenkels als schwielige Streifen und kleine Knoten. Die Infiltration erstreckte sich bis in's Fett- und Unterhautzellgewebe, welches theilweise, sowie die nach unten hin sich erstreckende Haut ödematös infiltrirt war. Zwischen den Binde- gewebssträngen waren in der Nähe des internen cariösen Prozesses einzelne kleine Eiterherde zu constatiren. Die Entartung hatte zumeist die Oastrocne- roii ergriffen, dieselben waren intensiv gelb und weisslich gefärbt, gleichzeitig hatte eine extensive fettige Degeneration stattgefunden, und von der eigentlichen Muskelsubstanz war verhältnissmässig wenig noch zu sehen.
Eine Heilung per primam trat nicht ein. Die Granulationsbildung ging langsam, unter steter profuser Eiterung, vor sich. Ich sah den Kranken zu wie- derholten Malen wieder am 5., 11., 21, und 27. Tage nach der Operation. Das Allgemeinbefinden war schlecht, hohe Fiebercurven (bis 39,5 und 40,0 und 130 Pulse), Appetitlosigkeit und heftige Eiterung hielten an und vermehrten die grosse Schwäche; der vordere Lappen adbärirte an der Knochenfläche des Femur, in der sehr klaffenden Wunde befanden sich blasse Granulationen. Ver- band mit Vinum camphor., innerlich Chinin und Roborantia schufen keine an- haltende Besserung. Nach den später mir gewordenen Mittheilungen des behan- delnden Arztes haben sich nachher noch Lungenerscheinungen eingestellt, Husten, Auswurf, constantes hohes Fieber mit Spitzendämpfung auf der rechten Lunge, und unter den Erscheinungen des Gollapsus ist in der 7ten Woche nach der Operation der Tod erfolgt (Tuberculose). Die Obduction ist unterblieben.
Dehle, 25 Jahre alt, kam im Juni 1870 in meine Behandlung. Derselbe ist stets gesund gewesen und erlitt angeblich vor einem Jahre durch einen Sturz bei seiner Beschäftigung als Landmann eine sehr heftige Quetschung des linken Unterschenkels dicht unter dem Kniegelenk. Es hatte sich an der Aussenseite eine Anschwellung gebildet, welche unter heftigen lancinirenden Schmerzen im- mer mehr wuchs, so dass sie zuletzt die Grosse eines Kindeskopfes erreichte. Dabei hatte sich in der letzten Zeit Fieber eingestellt und der Kranke war be- deutend abgemagert Ich fand bei der Untersuchung dicht unter dem linken Kniegelenke eine Kindskopfgrosse Geschwulst an der Aussenseite des Unter- schenkels. Dieselbe begann dicht unter dem Kniegelenke und erstreckte sich bis ober die Mitte des Wadenbeins, gleichmässig nach vorn und hinten sich aus- breitend. Sie war nicht verschiebbar und schien mit dem an der unteren Grenze durchzufühlenden Wadenbeine verwachsen zu sein. Die mit zahlreichen Venen- strängen durchsetzte Haut lag über der Geschwulst faltig erhaben. Man fühlte lappige, kantenartige Erhabenheiten, dazwischen crepitirende Massen und wie- derum weiche und fluctuirende Stellen in dem Tumor. Heftiger Druck erzeugte intensiven Schmerz, der Kranke war sehr herabgekommen und klagte über Man- gel an Appetit, dabei war Fieber zugegen. Sonst konnte ich nichts Krankhaftes entdecken, namentlich waren die Lungen gesund. Patient willigte in die ihm
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vorgeschlagene Amputation seines Beines, welche ich am 27. Juni in folgender Weise vornahm. Vom Condylus externus führte ich einen bogenförmigen Schnitt nach unten über den Anfang der Geschwulst nach dem Condylus internus bin. Unterhalb der Patella drang ich in das Gelenk und nahm die Exarticulation in der gewöhnlichen Weise vor, mit Bildung eines hintern Lappens, dessen Spitze über die Poplitea] gegend nach der Wade hin reichte; die spritzenden Gefässe.(3) wurden unterbunden. Hierauf löste ich die Patella, nachdem sie mit einer M u - zeux'schen Zange fixirt und seitliche Schnitte durch das Periost angebracht waren* mittelst des Respatoriums von ihrem periostalen Ueberzug und schlug den den präpatellaren Periostlappen enthaltenden Hautlappen nach oben, um die unter der Quadricepssebne sich nach oben erstreckende synoviale Ausbuchtung des Kniegelenks zu exstirpiren. Es war eine beträchtliche Contraction des oberen Lappens eingetreten, so dass ich einen Augenblick schwankte, ob ich die Knie- gelenkstasche herauspräpariren sollte, da voraussichtlich die Retraction dadurch noch vermehrt werden konnte und die Ausfuhrung des ganzen Operationsplanes auf diese Weise in Frage kam. Eingedenk indessen, dass das Zurücklassen desselben doch höchst bedenkliche Eiterungen im Gefolge haben könne, tbat ich es. Die Gelenktasche ragte ungewöhnlich hoch nach oben. Nach deren Entfer- nung war die Lappenretraction eine sehr hochgradige geworden, so dass ich die Sagefläche nur mit Mühe diesseits der Grenze zwischen Dia- und Epiphyse, mit Einbüssung des gewöhnlichen Convexbogens parallel dem Knorpelaberzuge der Condylen, anbringen konnte. Die Markhöhle war nicht eröffnet, und mit der Resectionszange rundete ich die Enden des Knochenstumpfes so ziemlich ab. Glücklicherweise war der hintere Lappen etwas grösser ausgefallen, als wohl eigentlich im idealen Sinne der Operationsmethode liegt. Dadurch gelang es, eine gute Vereinigung der Lappen und so eine Bedeckung des Knochenstumpfes herbeizuführen. Es wurden zur Fixirung der Lappen einige Nähte angelegt. Der obere Lappen lag fest auf, so dass mir die Möglichkeit einer Gangräne«- cirung vor Augen schwebte. Indess die Haut kann so schon eine ziemliche Zer- rung vertragen und so hoffte ich auch auf einen befriedigenden Ausgang. Die Wuüdfläche lag etwas nach unten und hinten, indessen nicht ganz an der hin- tern Fläche des Knochenstumpfes.
Die Untersuchung des abgesetzten Gliedes zeigte ein En Chondrom mit Cystenbildung und partiellem nekrotischen Zerfalle. Das Gapitulum fibulae war als Ausgangspunkt zu betrachten, periostale Elemente waren nicht mehr zu er- kennen, dasselbe hatte seine Contouren eingebüsst. Die Geschwulst umgriff die Fibula bis zur Mitte ihrer Länge. Es hatten sich necrotische Sequester gebil- det, dazwischen cavernenartige, grosse maschige Räume mit Blutcoagulis, welche die ganze Geschwulst durchsetzten, dazwischen war eine trabekuläre Anordnung von Bindegewebssträngen zu erkennen. Dieselben waren theil weise mit Knorpel- elementen gemischt, an einzelnen Stellen stiess das Messer auf festen Wider- stand verknöcherter Massen. Nach innen war das Ligamentum interosseum mit entartet, die Tibia aber intact. Nach aussen war die Geschwulst auf Kosten der Muskulatur und des Zellgewebes weiter gegangen. Alles war entartet Die Structur der Gastrocnemii und Soleus liess sich bloss nach oben hin noch etwas
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erkennen, die Muskelsubstanz war durchweg von der Neubildung durchsetzt und in ein Conglomerat von Cystenartigen Räumen mit Blutcoagulis , welche theil- weise einen septischen Charakter angenommen, und salzigen gallertartigen (Col- loid'-Mas&en angefüllt, welche unter einander durch ein mit Knorpel- und Kno- chen-Elementen durchwachsenes Bindegewebsstroma getrennt waren. Die mikro- skopische Untersuchung ergab lange spindelförmige Bindegewebszellen mit Ein- lagerung unregelmässiger zelliger Formen, daneben characteristische Knorpelzellen und Knochenelemente, sowie Blutkörperchen und Detritusmassen in grossen Massen.
Die Heilung erfolgte in normaler Weise, mit einer Fiebercurve, welche bloss in den ersten 6 Tagen die abendliche Höhe von 39,8 mit 120 Pulsen erreichte, dann aber stetig abnahm. Die Ligaturen* lösten sich in der 3. Woche sammt* lieh. Die Wunde war zum grössten Theile durch erste Vereinigung geheilt, nur in der Mitte war eine daumenbreite, bis 2 Zoll lange Granulationsfläche, der Lappen hatte sich nicht weiter zurückgezogen und war fest mit der Sägefläche verwachsen. Die Narbe lag etwas nach hinten. Am 14. August wurde der Kranke mit vollständig vernarbter Wunde entlassen. Die Heilungsdauer betrug 48 Tage. Der Stumpf hatte eine gute Form. Ich habe den Kranken später nicht wieder gesehen, doch aus einer brieflichen Mittheilung erfahren, dass er sehr gut mit seinem Stelzfusse geht."
Die anderen Fälle sind aus meiner Kriegspraxis von 1870/71.
Philips, pr. 16. Inf. -Reg., wurde bei Vionville am 16. August durch das linke Knie geschossen und in einem dortigen Lazarethe aufgenommen. Man muss wohl zu Anfang die Wunde nicht so recht gewürdigt haben, denn der Verwun- dete kam bei einem Evacuationstransporte ohne jeglichen Verband in Gorze an. Das Chassepotprojectil war auf der untern und äussern Seite der linken Patella eingetreten, hatte die Patella fracturirt und war an der Innenseite des Unterschen- kels dicht an der Insertionsstelle des Muse, semitendinosus wieder ausgetreten. Das Knie war bedeutend geschwollen und sehr schmerzhaft Ruhigstellung und Carbolverband. In Folge der Reaction des Transportes trat eine Steigerung der Symptome mit hohem Fieber ein, missfarbiger Eiter floss aus der Wundcanal- Ausgangsöffnung, durch die man Knochenfragmente, dem Caput tibiae entstam- mend, fühlen konnte. Die Eiterung wurde profuser, am 1. 8eptember stellte sich eine Blutung aus der Ausgangsöffnung ein. Das constante hohe Fieber gab eine ungünstige Prognose. Da unter diesen Umständen von weiteren conierra- tiven Versuchen jedenfalls Nichts mehr zu erwarten war, so nahm ich am 8. 8ep- tember die Amputation nach der transcondylären Methode vor. Die Kin^arigs- öffnung fiel mit ihrer unteren Grenze in die Schnittlinie de» vorderen Lappen«, was die Integrität desselben etwas störte, indes« nicht zu vermeiden war. Die Erhaltung des Periostes war m diesem Falle wegen der Zertrümmerung t\e.r Pa- tella nicht gut durchzuführen. Son«t verlief die Operation ohne Zaiichenfille. Eiarticulation, Unterbindung, bogenförmiger Sage-.bnitt und Abrindung de* Kno- chens mit der Resectionszange, Eutirpation der Bur*a praepat*IUru and der Kt**~ gelenkskapsel und Anlegung der Nähte in gewöhnter Weüe, b+.r rfm Lap- pen lag gut an und hatte nur eine \Wint O^iistSXttrmn&z *a i*? ■**-■*
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der Eingangsöffnung des Schusscanales. — Die Obduction des Unterschenkels ergab eine Zerschmetterung der Patella und des Caput tibiae mit jauchiger Kniegelenkentzündung. — Der Heilungsprozess ging in normaler Weise vor sich, die Nähte wurden bald herausgenommen. Patient litt einige Tage an hef- tiger Diarrhoe, was bei der in Gorze zu jener Zeit herrschenden Ruhrepidemie, welche auch unter den Verwundeten, namentlich unter den Oberschenkelfractu- rirten, viele Opfer forderte, nicht ohne Bedenken war. Es blieb jedoch bei einer catarrhali sehen Darmaffection und P. erholte sich rasch wieder. Der obere Lap- pen hatte sich etwas retrabirt, es war indess eine totale Verwachsung mit der Knochensägefläche eingetreten. Es sprossten üppige Granulationen aus der 2 Finger breiten Wunde, welche auf der linken Seite etwas breiter war, weil hier die Abstossung der gangränösen Ränder der Eingangsöffnung des Scbusscanals einen kleinen Defect erzeugt hatte. Der Kranke wurde am 8. October mit einem jener vortrefflich eingerichteten Süddeutschen Sanitätszüge, wie sie damals un- sere Lazarethe evaeuirten, nach Süddeutschland evaeuirt. Ueber das weitere Schicksal desselben habe ich Nichts weiter gehört
Krahl, 72. pr. Inf.-Reg., wurde am 16. August' bei Gorze verwundet Ausser einem Streif schuss an der linken T boraxsei te und einem kurzen Haarseilschuss auf der Mitte des Biceps am linken Oberarm hatte er einen Fleisch: chuss der rechten Wade erbalten. Die Kugel war unterhalb der Kniekehle zwischen den Köpfen der Gastrocnemii eingetreten, hatte die Wade der Länge nach durch- bohrt und war an der äussern Seite der Achillessehne, ohngefahr handbreit oberhalb des Malleolus externus wieder ausgetreten. Die Wunden wurden mit dem gewöhnlichen Carbol verbände behandelt und Patient befand sich leidlich wohl. Am 10. Tage nach der Verwundung trat die erste Blutung ( Signal blutung nach Neudörfer und Luecke) auf. Tamponnade und Einwicklung der Ex- tremität. Wiederholung der Blutung am Abend desselben Tages. Tamponnade mit in Liquor ferri sesquichlor. getränkter Charpie. Einwickelung. Am andern Tage trat in den Nachmittagsstunden eine so heftige Blutung auf, dass ich den Wundcanal spalten musste. Ein in der Tiefe spritzendes Gefäss, Arter. tibialis postica, wurde unterbunden. Hierauf stand die Blutung, um nach 3 Tagen mit höchster Intensität wiederzukehren. Eine Unterbindung in loco war nicht mög- lich. Die Arterie war sehr brüchig, und der Ligaturfaden war ausgerissen. Ich entschloss mich zur sofortigen Amputation, welche, nachdem die Extremität mit einer Gummibinde fest umwickelt war, nach der transcondylären Methode vor- genommen wurde. Da eine rasche Ausführung nöthig war, so unterHess ich die Ablösung des Patellarperiostlappens. Die Operation verlief ohne Störung. Die Blutung war äusserst gering. Es wurden 5 Ligaturen angelegt. Der vor- dere Lappen legte sich glatt auf die Condylensägefläche auf, ich fixirte ihn mit einigen Nähten. Die vereinigten Wundränder kamen nach hinten zu liegen. Der Kranke war sehr anämisch und herabgekommen. Wein und Roborantia. Am folgenden Tage trat wiederum eine sehr heftige Nachblutung aus dem Stumpfe ein, welche die Unterbindung der Cruralis in der Mitte des Oberschen- kels erforderte. Das Allgemeinbefinden war sehr schlecht. Die Ränder des vor- deren und hinteren Lappens zeigten gangränöse Stellen, welche am ooern Lap-
Bemerkungen zur Amputationsfrage. 673
pen sich mit rapider Schnelligkeit vergrosserten. Der Kranke delirirte und hatte einen. kleinen jagenden Puls, und so erfolgte unter septicämischen Erscheinungen am 3. Tage nach der Operation der Tod.
Ich erwähne noch eines Falles ans dem Strassbnrger Mili- tair-Hospital, welcher während meiner Thätigkeit daselbst aufge- nommen wurde.
Albrecht, preuss. Garde-Artill., wurde am 28. August bei Strassburg durch ein Granatsprengstück verwundet. Angeblich hatte das Granatstuck eine Zer- schmetterung des linken Unterschenkels und der Kniescheibe hervorgerufen. Patient wurde an demselben Tage operirt (von wem, weiss er nicht anzugeben), und in Schiltigheim verpflegt. Im October wurde er nach dem Miütair-Hospital in Strassburg übergeführt. Ich sah den Kranken zuerst Anfangs November. Derselbe war sehr herabgekommen, der kolbige Stumpf bot eine handgrosse, mit blassen schlaffen Granulationen bedeckte Wundfläche dar, welche einen deut- lichen convexen Bogen bildete. Der Knochen lag nirgends frei, man konnte ihn aber in der mit Granulationen bedeckten convexen Hervorragung deutlich hin- durchfühlen. Der Stumpf war nur unbedeutend kürzer als der Femur der rech- ten Seite, 3—4 Gm., ein Umstand, der mit der convexen Beschaffenheit des vor- deren Endes für eine in den Condylen ausgeführte Amputation sprechen musste. Der vordere Lappen war gangränös geworden und existirte nicht mehr. Jeden- falls war derselbe von Hause aus nicht intact, und hatte dieser Umstand wohl die Gangrän befördert. Der hintere Lappen war etwas retrahirt und bildete einen etwas hervorragenden Wulst. Die Granulationsfläche war schlaff und blass und zeigte lange Zeit keinerlei Neigung zur Vernarbung. Der Kranke wurde gut ernährt. Es schien das von Einfluss zu sein, der Granulationsprozess wurde lebhafter und von den Hauträndern aus zeigten sich einzelne epidermoidale Anbil- dungen. Ein Versuch von Hauttransplantation kleiner aus dem linken Unter- schenkel entnommener Stückchen misslang, wohl deshalb, weil das den Stumpf bedeckende Granulationspolster zu flach war und die bei dem Verbände nöthige Compression die zur Heilung nöthige Circulation in den transplanürten Stück- chen verhinderte. Es zeigte sich später ein Fortschreiten der Vernarbung vom Rande der Haut aus. Ich verliess den Kranken im März 1871 bei bestem Wohlbefinden.
Nachdem Heine und Luecke diese Methode ausführlich beleuchtet und ihre Vortheile hervorgehoben, lässt sich wohl kaum noch etwas Wesentliches darüber sagen.
Ich möchte noch auf einige Verschiedenheiten bezüglich der Technik hinweisen. Man kann mit und ohne Erhaltung des Periostes der Patella operiren. Das erstere Verfahren ist von Heine zuerst angewendet und empfohlen worden. Die Ab- lösung des praepatellaren Periostlappens ist ohne Zweifel wegen der oft schwierigen Fixirung der Patella selbst geübten Händen zum mindesten mühevoll und dabei zeitraubend, ein Umstand, der
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bei der ohnedies längeren Dauer der Operation oft berücksichtigt werden muss. Die Erhaltung des Periostlappens der Patella ist daher nicht immer durchzuführen, namentlich in der kriegschirur- gischen Praxis bei Zerschmetterungen der Patella, wo das Periost oft in Fetzen zerrissen ist. Die an und für sich nicht zu unter- schätzende Erhaltung des Periostes erzielt übrigens bei dieser Methode nicht den Effect, wie sonst bei den Amputationen in der Diaphyse, da bei der Verlegung der Sägefläche in die Epiphyse die Markhöhle nicht eröffnet wird und die bei den Diaphysen- Amputationen beobachtete halbkugelige Neubildung von Knochen- masse bei der meist kolbigen Beschaffenheit der Condylensäge- fläche als Stützpunkt für das künstliche Glied weniger in Betracht kommt, üebrigens ist die Erhaltung des Periostes keineswegs zu unterschätzen und schon deshalb empfehlenswert!), weil durch die Verwachsung desselben mit der Knochenfläche ■ der Lappen einen grösseren Halt bekommt, und jedenfalls weniger leicht eine Retraction zu befürchten ist und weil dadurch die all- mälige Verdünnung der Haut und die Verkleinerung der Knochen- fläche am effectvollsten paralysirt wird.
Leichter ist die Ablösung der Knochenhaut auszuführen, wenn man, nicht wie Heine vorschlägt, gleich nach Führung der Hautschnitte das Periost von der Patella abhebt und den Lappen nach oben hin abpräparirt, sondern, wie ich in einem Falle that, unterhalb der Patella die Gelenkhöhle eröffnet und die Ex- stirpation der ersteren nach Vollendung der Exarticulation vor- nimmt. Man kann die Patella dann besser mit einer Hakenzange fixiren und nach Anbringung umgrenzender Schnitte sie leichter mit dem Respatorium vom Periost trennen, welches im Zusam- menhange mit den Weichtheilen zurückbleibt.
Die Entfernung der Patella ist bei den bisher bekann- ten Fällen stets vorgenommen worden und ist, meiner Ansicht nach, als unerlässlich zu betrachten. Bei der Exarticulation im Kniegelenk wird die Erhaltung der Patella zum Theil noch fest- gehalten. Man hoffte dadurch dem Stumpfe eine grössere Beweg- lichkeit zu geben, weil mit der Patella auch die Insertionen der Streckmuskeln erhalten bleiben. Das häufige seitliche Anheilen der Patella auf einem Condylus indessen, wie es auch so oft den Effect der Gritti'sohen Amputation stört, macht diesen Vortheil
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auf Kosten der Brauchbarkeit des Stumpfes oft illusorisch. Ausserdem wird die Gelenkfläche der Patella mit der Sägefläche der Condylen schwerlich eine gute Vereinigung bilden, man müsste denn zur Absägung derselben schreiten, also eventuell die Grittf- sche Operation ausführen; in deren Verwerfung aber sind so ziemlich alle Chirurgen einig.
Die Exstirpation des praepatellaren Schleimbeu- tels fällt mit der Entfernung der Patella zusammen, wenn man von der Erhaltung des Periostes absieht. Uebrigens glaube ich, dass auf die Entfernung des Schleimbeutels weniger Gewicht zu legen ist als auf die Hinwegnahme der synovialen Aus- buchtung des Kniegelenkes nach oben, unter die Quadriceps- sehne hin. L u e c k e empfiehlt die Exst irpation der Kniegelenks- tasche für alle Fälle im Gegensatz zu Heine, welcher weniger Werth darauf legt, obgleich in einem von ihm veröffentlichten, ebenso in zwei Lu ecke' sehen Fällen, in Folge der Zurück- lassung derselben, sich weitgreifende Eiterungsprozesse entwickel- ten. Heine, wie es scheint, gestützt auf die Erfahrungen von Szymanowski bezüglich der Verwachsung der Synovialmembran mit der Quadricepssehne findet in der Exstirpation der Gelenk- tasc^e kaum ausreichende Garantie gegen das Auftreten suppu- rativer Prpcesse an ihrer Stelle und meint, „dass in der zurück- bleibenden Tasche nicht immer eine Eiterung sich entwickeln müsse, ausserdem könne man dieselbe dann immer rechtzeitig durch Incisionen bekämpfen. " Jedenfalls ist die Exstirpation ge- nannter Membran nicht von besonderem Nachtheil für den Ope- rirten selbst begleitet und wohl vortheilhafter , als wenn man später bei umsichgreifender Suppuration zu tiefen Incisionen seine Zuflucht nehmen muss. Durch derartige Eiterungsprocesse wird dann sehr oft eine Retraction des Lappens eingeleitet und be- günstigt, welche die Brauchbarkeit des Stumpfes sehr in Frage stellen kann. Ich habe in allen Fällen die Exstirpation der Knie- gelenkstasche vorgenommen und glaube, gestützt auf die nicht zu leugnende Thatsache, dass zurückgelassene Kapselreste oft einen Herd für profuse, das Leben des Patienten vielfach gefährdende Eiterungen bilden, der Empfehlung Luecke's bezüglich der Ex- stirpation der Gelenktasche beipflichten zu müssen. — In dem einen der oben erwähnten Fälle schien die Exstirpation der Re-
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~J
676 Dr. M. Wahl,
traction des vorderen Lappens etwas Vorschub zu leisten, so dass ich einen Augenblick die Ausführung der Methode in Frage gestellt glaubte. Es gelang indess, den Operationsplan aufrecht zu erhalten, der vordere Lappen erlitt eine kleine Zer- rung, und um dieselbe durch die grössere Peripherie des Convex- sägeschnittes in den Condylen nicht noch zu vergrössern, Hess ich denselben hinweg und verlegte die Sägefläche in das Grenzterrain zwischen Epi- und Diaphyse, ohne die Markhöhle zu treffen, und rundete die Enden des Knochens mit der Enochenzange möglichst ab. Jedenfalls hatte die ungewöhnliche Dehnung der Haut durch das Neoplasma hier Schuld daran. Auf diese Weise kann es sich daher wohl ereignen, dass die Bedeckung des Stumpfes eine mangelhafte wird, wenn man nicht zufällig einen grösseren Wadenlappen gebildet hat, wodurch die Vereinigung des Lappen- randes mehr nach der Mitte des Stumpfes kommt. Es ist das immerhin noch besser, als wenn man im höchsten Grade der Retraction des Lappens aus der beabsichtigten transcondylären Methode durch Eröffnung der Markhöhle beim Durchsägen des Knochens eine Amputation im unteren Drittel der Femurdiaphyse zu machen genöthigt ist. Es ist das eine Eventualität, die wohl selten, jedenfalls aber nicht unmöglich ist. So ein spricht in seinen „Kriegschirurgischen Erfahrungen" die Ansicht aus, dass durch die Retraction der Lappen die Stumpfbedeckung etwas mangelhaft ausfallen und dass auf diese Weise der Uebernar- bungsprocess des Knochenstumpfes ein äusserst langwieriger wer- den könne. Derartige expansive Betractionen sind bisher bei dieser Methode noch nicht beobachtet worden. In den von mir beschriebenen Fällen war während des Heilungsprocesses bloss ein stärkeres Voneinanderklaffen der Wundränder die Folge der Zu- rückziehung der Haut, wodurch indess der Granulationsprocess nicht compromittirt wurde. Eine erste Vereinigung in der gan- zen Lappenbreite sah ich nie, es war stets ein mehr oder weniger breiter Granulationssaum zwischen dem oberen' und unteren Lappen eingeschoben. Die Narbe kam aber immer nach hinten zu lie- gen. Bloss in dem letzten Falle, den ich in Sirassburg übernahm, Hess sich eine Ausnahme constatiren. Hier Hess sich ein Defect des oberen Lappens constatiren. Neben der Retraction des Lap-
r—r
Bemerkungen zur Amputationsfrage. 677
pens kommt hier aber jedenfalls eine stattgehabte Gangrän mit zar Sprache.
Die Gangrän des Lappens tritt in der Regel als Saum- gangrän des Lappens auf. Lueeke glanbt derselben bezüglich der Lagerung der künftigen Narbe an der Hinterseite des Stumpfes besondere Bedeutung beilegen zu müssen. Dieselbe hat einen rein localen Charakter und fällt nach Heine in ätiologi- scher Beziehung mit dem Operationsmodus zusammen. Heine erklärt dieselbe dadurch, „dass 'die von der Arteria tibmlis antica stammende Arteria recurrens nahe am Ursprung durchschnitten und darum die Randpartieen des Lappens trotz Herstellung eines Collateralkreislaufes ungenügend mit Blut versorgt werden." — Grössere Bedeutung hat die Gangrän, wenn sie, wie in dem zu- letzt von mir beschriebenen Falle zu vermuthen, durch Verände- rungen des Lappens, wie Zerreissung nach Verletzungen, hervor- gerufen wird, oder wenn, wie in einem oben erwähnten Falle von periostoplastischer Amputation, eine septische Disposition als Grund vorliegt. In derartigen Fällen wird allerdings die beab- sichtigte gute Form des Stumpfes nicht erreicht werden«
Die Nachtheile, welche etwaige Retraction und Gangrän des Lappens haben können und welche beiläufig auch bei allen an- deren Methoden beobachtet werden,* sind, den entschiedenen Vor- teilen, welche diese transcondyläre Methode hat, entgegengehal- ten, zu minimal, als dass sie einen Grund gegen die Ausführung des genannten Verfahrens abgeben könnten.
Neben den von Heine und Lueeke schon hinlänglich er- örterten Vorzügen der besseren Stumpfform, des Weg- falles der Gefahr der Osteomyelitis, woraus wiederum eine weniger grosse Gefährlichkeit und eine kürzere Heilungsdauer resultiren, möchte ich noch ganz besonders zur Betonung des Vorzuges der weniger grossen Gefährlichkeit her- vorheben, dass die transcondyläre Amputationsmethode des Ober- schenkels unter allen Schnittamputationen in dieser Gegend die am wenigsten blutige ist. Es liegt das in der Technik, weil sofort nach der Bildung des unteren Lappens die spritzende Hauptarterie durch einen Assistenten comprimirt und überhaupt nach der Exarticulation zur alsbaldigen Unterbindung der Gefässe geschritten wird. Beobachtet man noch dabei die Vorsichtsmass-
i
678 ^. M. Wahl,
regel, die zu amputirende Extremität fest einzuwickeln (ein Ver- fahren, welches neuerdings namentlich von Esmarch sehr em- pfohlen wird), um das Blut aus der Peripherie nach dem Körper hinaufzudrängen und dasselbe so dem Haushalt des Körpers zu erhalten, so ist, wie ich in den von mir operirten Fällen gesehen habe, der Blutverlust meistens höchst unbedeutend Bei anämi- schen und durch lange Eiterungen sehr erschöpften Patienten ist das von höchster Wichtigkeit, da hier ein starker Blutverlust, wie ihn die Cirkel- und Lappenmethoden im unteren Theil des Femur unvermeidlich mit sich bringen, sehr oft den Keim zu einem letha- len Ausgange bildet. Der geringere Blutverlust ist daher eben- falls ein Grund, diese Methode als weniger gefährlich hinzustellen.
Die Statistik dieser Methode anlangend, so sind eigentlich noch zu wenige Beobachtungen bekannt, um ein annähernd gül- tiges Urtheil über den Procentsatz der Mortalität zu fällen. Dazu kommt, dass immer eine gewisse Homogenität in den Verhält- nissen erforderlich ist, um richtig zu urtheilen, d. h. man soll eigentlich nicht die Operationsstatistik des Krieges und des Frie- dens zusammenwerfen. Luecke hat bei 3 Friedensfällen kei- nen, Heine bei 2 einen Todten. Socin fuhrt in seinen Kriegschirurgischen Erfahrungen 3 Fälle mit zwei Todesfällen an. Mit Ausnahme des einen Falles, wo das lethale Ende durch den Hinzutritt von Tuberculose, einer bei Tumor albus nicht sel- tenen Complication, herbeigeführt wurde, kommen bei mir sämmt- liche Todesfälle, 2, auf Rechnung der Kriegspraxis; und der Krieg ist eigentlich nicht geeignet, durchschnittlich gültige An- haltepunkte für die Prüfung einer Operationsmethode zu geben.
Sowie uns die complicirten Fracturen im Frieden die allein richtige Richtschnur für die Behandlung der Schussfracturen im Kriege zu geben vermögen, ebenso muss auch die Friedenspraxis uns die Grundsätze nennen, nach denen man im Kriege eine Operationsmethode wählt. Eine Methode aber, welche im Kriege oft schlechte Resultate giebt, hat oft das Gegen theil im Frieden aufzuweisen. Ich erinnere bloss an die Schicksale der im letzten Kriege so häufig gemachten Knieresectionen , deren Resultate im Frieden andere zu sein pflegen. Man rechnet eben im Kriege mit Factoren, welche im Frieden zumeist fehlen. Abgesehen von örtlichen ungünstigen Verhältnissen haben wir mit dem
Bemerkungen zur Amputationsfrage. 679
Missgeschick und Unheil zu kämpfen , welches Transport- wesen, Verpflegung, häufiger Wechsel des ärztlichen Perso- nals etc. im Gefolge haben. Es haben natürlich unter diesen Umständen alle Amputationsmethoden zu leiden, was das so grosse Mortalitätsverhältniss der Amputationen im Kriege über- haupt ergiebt.
Meine geringen Erfahrungen im letzten Kriege stimmen in dieser Beziehung mit den bisher mir bekannt gewordenen stati- stischen Angaben völlig überein.
In Gorze behandelte ich vom 20. August bis 8. October 1870 205 Verwundete, davon starben 47 = 22,9 pCt. Es wurden davon
amputirt 24 mit 11 Todesfällen 45,8 pCt. primär 13-3 - 23,0 -
secundär 11-8 - 72,7 -
Es betrafen evacuirt*) gestorben
Exarticulatio huineri 2
primär 2 .... 2 —
A mputaMo humeri 3
primär 3 . . ^ , . 3 —
Am putatio femoris 6
primär 1 ... 1 —
secundär 5 .... 1 4
Amputatio cruris 13
primär 7 .... 4 3
(incl. 2 Doppelamputationen, von denen die eine beide Unterschen- kel, die andere Unterschenkel und Oberarm betraf, letztere endete letbal.)
secundär 6 .... % 4
In Strassburg wurden im Militairhospital von Anfang No- vember bis Mitte März 1101 chirurgische Kranke behandelt. Es starben 23 (2,0 pCt.). Auf 583 Kranke mit gewöhnlichen äusseren Verletzungen und Erkrankungen kamen 6 (1,0 pCt), auf 518 Verwundete 17 Todesfälle (3,2 pCt.). 268 fran- zösische Verwundete rührten aus der Zeit der Belagerung her, unter ihnen befanden sich (ausser 11 Exarticujationen und Am- putationen an den Fingern und Zehen) 24 Amputirt e. Es betrafen: Exarticulatio h u m e r i 3 (primär), Amputatio hu- meri 6 (primär 3, intermediär 1, secundär 2), Amputatio
*) Ob bei den Evacuirfen noch Todesfälle vorgekommen sind, habe ich nicht erfahren.
t. Langcnbeck, Archiv i. Chirurgie. XV 44
i
680 Dr- M- Wahl,
antibrachii 3 (primär 2, secundär 1), Amputatio femoris 6 (primär 4, secundär 2, in einem Falle musste ich die Femoralis später unterbinden), Amputatio cruris 6 (primär 4, secun- där 2). — Später kamen noch 6 Amputirte aus anderen La- zarethen hinzu: Amputatio femoris 2 (primär), Amputatio cruris ,3 (primär), Amputatio nach Chopart 1 (primär). Von diesen 30 Amputirten ist keiner gestorben. In den unten aufgestellten Listen sind dieselben nicht mit aufgeführt, da sie zum Theil als Reconvalescenten von auswärts zugingen. Ausser- dem waren die übernommenen französischen Amputirten als der Rest der während der Belagerungszeit in Straasburg von den französischen Aerzten Amputirten zu betrachten. Die Zahl der- selben wird ohngefähr auf 300 angegeben (wohl andere Opera- tionen, Unterbindungen, Trepanationen mit inbegriffen), wie auch Pirogoff in seinem Berichte in Folge der Mittheilungen fran- zösischer Aerzte erwähnt. Ueber die Anzahl der geheilt Entlas- senen, sowie über die Menge der Gestorbenen, habe ich mir, trotz mannichfacher Bemühungen, keine genaue Uebersicht ver- schaffen können. Die hinterlassenen Todtenlisten enthielten zwar an 100 Aufzeichnungen von Todesfällen nach Amputationen und Resectionen (letztere in auffallend geringer Zahl), aber sie waren so ungenau, dass man keinen klaren Ueberblick gewinnen konnte. Uebrigens scheint die Sterblichkeit doch eine bedeutende gewesen zu sein, was bei der eigenthümlichen Art der Verletzungen, welche in Folge der Belagerung zumeist schwere Granatwunden waren, und bei der überwiegend grossen Anzahl von Oberschen- kelamputationen jedenfalls begreiflich ist.
An später zugehenden Verwundeten habe ich noch
amputirt 4 mit 2 Todesfällen 50,0 pCt,
|
intermediär secundär |
1 3 |
- 1 - 1 |
_ |
100,0 33,3 |
|
Es betrafen: Exarticulatio humeri secundär 1 |
1 |
geheilt 1 |
gestorben |
|
|
Amputatio antibrach, secundär 1 |
1 |
1 |
m^^ |
|
|
Amputatio femoris 1 intermediär 1 |
^m^m |
1 |
||
|
Amputatio cruris 1 secundär 1 |
m^^ |
1 |
Diese Zahlen stellen sich nun zu den anderen, aus bisher
Bemerkungen zur Amputationsfrage.
681
veröffentlichten Berichten mir bis jetzt bekannt gewordenen Am- putationen in folgender Weise:
Exarticulatio humeri.
Primär
An- zahl
Tod.- fälle
pCt
Intermediär
An- zahl
Tod.- falle
pCt.
Secundär
An- zahl i
Tod.- fälle
pCt.
Billroth . . . Luecke . . . Fischer, Professor Fischer, G. . . Kirchner . . Rupprecht . . Wahl ....
3 2 1 2
2 2
2 3 1 3 1 1 1
2 1 2
Summa | 8 | 4 | 50,0 1 . — | — | — | 12 | 5 [ 41,6
|
Amput |
atio h |
umeri. |
|||||||
|
* An- zahl |
Primäi Tod.- fälle |
r pCt. |
In An- zahl |
termed Tod.- falle |
iär pCt. |
Secundär An- Tod.- rf zahl Alle put' |
|||
|
Billroth .... Luecke .... Fischer, Professor. Fischer, G. . . . Kirchner .... Rupprecht . . . Wahl |
1 5 9 4 3 |
3 5 2 |
2 2 |
2 1 |
— |
1 3 5 5 1 2 |
1 3 2 1 1 1 |
• « |
|
|
Summa |
1 22 | |
10| |
45,4 1 |
4| |
3| |
75,0 |
17 | |
9 |
52,9 |
|
Amputatio antibrachii. |
. |
||||||||
|
1 An- zahl |
Primär Tod.- 1 ~f Alle i pCt |
Int An- zahl |
ermedi Tod.- falle |
är pCt. |
S An- zahl |
ecundä Tod.- falle |
ir pCt. |
||
|
Fischer, Professor. Fischer, G.*) . . Rupprecht . . . Wahl |
2 3 1 |
3 |
— |
— |
— |
— |
1 |
1 |
— |
|
6 ] |
3 i 1 |
50,0 |
-1 |
- |
1 - |
1 2 |
1 |
j 50 |
*) incl. 1 Doppelamputation beider Vorderarme und I Unterschenkel.
44*
*v
682
Dr. M. Wahl,
Amputatio femoris.
Primär
An- ITod.-l^p. zahl I falle PCt
Intermediär
An- zahl
Tod.- fälle
pCt
Secundär
An- zahl
Tod.- fälle
pCt
Billroth . . . Luecke . • . Fischer, Professor Fischer, G.*). . Kirchner. . . Socin .... Rupprecbt . . Wahl ....
1
3 25
15
7 1
1
19 13
1
7
8 13 20
6
6 '
i
3 I 5
i\ -
10 , -
14 ' -
6 i -
4 i —
3
4
Summa | 53 j 39 j 73,5 J 2 | 1 | 50,0 1 68 j 51 75,0 Amputatio cruris.
An- zahl
Primär
Tod.- 1 fälle i
pCt.
Intermediär
An- zahl
Tod.- fälle
Secundär
pCt. I
An- zahl
Tod.- fälle
pCt.
Billroth . . . Luecke . . . Fischer* Professor Fischer, G. . . Kirchner . . . Socin .... Rupprecht . . Wahl") . . .
2
7 7
5 7
1 -
i •
2 3
Summa
I
31
7 2 6 12 3 4
3 5 2 4
41 I 22 53,6
7 | 22,5| - | - | -
Nach den hier angefahrten Tabellen stellen sich daher die Procentsätze für die Mortalität bei einem Theile der Amputatio- nen während des letzten Krieges wie folgt:
|
• |
Primär |
Intermediär |
Secundär |
in Summa |
||||||||
|
» 1—4 |
1 |
W-* |
CD s |
0 1 |
||||||||
|
•a |
CO |
'S |
«0 |
pQ |
CO |
.£3 |
OD |
|||||
|
• |
ob |
© |
eS |
o |
s p |
«9 |
||||||
|
0 |
"8 |
(4 |
'S , 5 |
a |
o |
0 |
T3 *J O O |
|||||
|
«* |
H |
o. |
-< |
H ' o. |
< |
H |
0. |
<J |
H 1 O. |
|||
|
Exarticulatio humeri |
8 4 |
50,0 |
M» |
^_ |
_ |
12 |
5! 41,6 |
20 |
9! 45,0 |
|||
|
Amputatio humeri . |
22 10 |
45,4 |
4 |
3 |
75,0 |
17 |
9, 52,9 |
43 |
22 51,1 |
|||
|
Amputatio antibrachii |
6 3 |
50,0 |
— |
— |
— |
2 |
1 1 50,0 |
8 |
4 50,0 |
|||
|
Amputatio femoris . |
53 39 |
73,5 |
2 |
1 |
50,0 |
68 |
51i 75,0 |
123 |
91 |
73,9 |
||
|
Amputatio cruris . |
31 7 |
22,5 |
— |
— |
— |
41 |
22 53,6 |
72 |
29 40,2 |
|||
|
in Summa |
120] |
63, |
52,5 |
1 6 |
1 4 |
66,6 |
[-140| |
88| |
62,8 |
266 |
155 |
58,0 |
*) incl. 1 Doppelamputation.
**) incl. 2 Doppelamputationen, einmal beider Unterschenkel, einmal Ober- arm und Unterschenkel, betreffend letzteren Fall lethal.
r»a
Bemerkungen znr Amputationsfrage. 683
Vergleicht man hiermit nun die Resultate derResectionen, wie ich sie ans der mir zugänglichen Literatur zusammenstellen konnte, so möchte ich noch Folgendes bemerken:
Von meinen 205 Verwundeten in Gorze wurden
resecirt 9 mit 4 Todesfällen 44,4 pCt
primär 1-1 - 100,0 -
intermediär 1 - 1 100,0 -
secundär 7 - 2 28,5 -
Es betrafen: Resectio humeri 1 evacuirt gestorben
intermediär 1 — 1
secundär "2 2 —
Resectio cubiti part. 4
primär 1 — 1
secundär 3 2 1
Resectio capitis femor. 1
primär 1 — 1
Resectio artic. ped. 1
secundär 1 —
In Strassburg übernahm ich von den Franzosen, ausser einem Falle von Hüftgelenkresection , wegen Caries lange vor Beginn des Krieges schon ausgeführt, der später an Albuminurie zu Grunde ging, 3 Resecirte (secundär), Resectio humeri 2 (secundär, in einem Falle musste ich später die Exarticulatio humeri machen), Resectio cubiti part. 1 (secundär). — Später kamen aus auswärtigen Lazarethen noch hinzu 2 Rese- cirte (primär), Resectio articul. genu 1 (primär). (In diesem von Beck operirten Falle war eine Verkeilung unter seitlicher Winkelstellung und Verdrehung des Unterschenkels ein- getreten. Später musste die Amputation des Oberschenkels ge- macht werden. Das Präparat, welches sich im Kriegsmuseum in Berlin befindet, wurde mit einer Analyse des Falles auf dem Chirurgen - Congresse in Berlin von Loeffler demonstrirt s. Berlin, klin. Wochenschrift). Resectio calcanei 1 (primär). Es starb keiner von diesen 5 Resecirten.
Später habe ich noch
resecirt 8 mit 0 Todesfällen
primär Resectio maxillae super, part. 1 gebeilt
secundär 1
Resectio bumeri 1 1
secundär * Resectio cubiti part. 3 3
secundär
^v
684
Dr. M. Wahl,
Resectio in continuo
Ulnae 1 1
secundär Tibiae secundär 1 1
(in diesem Falle wurde später noch die Brachialis unterbunden.) Resectio ossis ilei park 1 —
secundär.
Ich lasse die Zusammenstellung mit anderen statistischen Tabellen folgen:
Resectio humeri.
|
Primär |
Intermediär |
Secundär |
|||||||
|
• |
An- Tod.- |
pCt |
An- |
Tod.- |
pCt. |
An- Tod.- |
pCt. |
||
|
. |
zahl |
fälle |
zahl |
falle |
zahl |
fälle |
|||
|
Billroth . . . . |
~ |
— |
— . |
— |
— |
— |
8 |
2 |
— |
|
Luecke . . . . |
— |
— |
— |
— . |
— |
— |
4 |
1 |
— |
|
Fischer, Professor» |
1 |
— |
— |
2 |
2 |
— |
11 |
4 |
— |
|
Fischer, G. . . . |
6 |
4 |
— |
— |
— |
— |
4 |
— |
|
|
Kirchner .... |
4 |
2 |
— |
— |
— |
— |
5 |
1 |
i— |
|
Mc Oormac . . . |
2 |
1 |
— |
— |
— |
— |
3 |
1 |
_ |
|
Socin . |
— |
_ |
— |
— |
— |
— |
7 |
3 |
— |
|
Rupprecht • . • |
1 |
||||||||
|
Wahl |
— |
— |
— |
1 |
1 |
— |
3 |
— |
— |
|
Frank |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
2 |
— |
— |
|
Schüller .... |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
1 |
— |
— . |
|
Heyfelder . . . |
.. |
1 |
1 |
Summa J 14 | 7 | 50,0 1 3 | 3 | 100,0] 49 | 13 | 26,5
Resectio cubiti.
Billroth . . . Luecke . . . Fischer, Professor Fischer, G. . . Kirchner. . . Mc Cormac . . Socin .... Rupprecht . . Wahl .... Schüller . . . Heyfelder . . Vaslin. . . .
An- zahl
1
5 5 4
1 1
Primär
Tod.- fälle
pCt.
Intermediär
An- zahl
Ton- fälle
pCt.
An- zahl
Secundär
Tod- ' dCL fälle I p0t-
2 2 1
1 11 17 4 4 7 9 1 6 3 3
4 3 2 3 5 2
1 1
Summa [20 | 6 | 30,0 j — | — | — | 66 | 21 | 31,8
Bemerkungen zur Amputationsfrage.
685
Re8ectio capitis femoris.
An- zahl
Primär
Tod.- fälle
pCt.
An- zahl
Intermediär pCt.
ITod.- 1 fälle
Secundär
An- zahl
Tod.- fälle
pCt.
Billroth . . . Fischer, Professor Fischer, 6. . . Kirchner. . . Huepeden . . Wahl . .• . .
3 1 1 1
1
Summa
I -| -| -|
Resectio articul. genu.
8
87,5
An- zahl
Primär
Tod.- fälle
pCt.
Intermediär
An- Tod.- zahl i fälle
pCt.
Secundär
An- zahl
Tod.- fälle
p€t.
Billroth Socin .
• • •
1 4
1 4
100,0
Resectio articul. pedis.
Primär
An- Tod.- zabl fälle
pCt.
Intermediär
An- zahl
Tod.- fälle
pCt
An- zahl
Secundär
Tod.- ; nC. fälle i PCt
Billroth . . . Fischer, Professor Fischer, G. • . Kirchner. . . Socin .... Wahl ....
1 5 2 3 6 1
3 2 2 1
Summa I - | - | - I — | — | - I 18 | 8 | 44,4
Für die einzelnen Resectionen ergeben sich daher bezüglich der Mortalität folgende Zahlen:
N
a <
Primär
CO
3
«0
<0
TS
O
H
O
Intermediär
et
N
a
CO
CD
O H
Secundär
co
XI CS
a
Cß
CO
o H
in Summa
9
<a
co
CD
TJ
O
H
flu
Resectio humeri . . Resectio cubiti . . Resectio capit. femoris Resectio artic. genu . Resectio artic. pedis.
|
14 20 |
7 6 |
50,0 30,0 |
3 |
3 |
100,0 |
49 13 66 21 8j 7 5 5 18 8 |
26,5 31,8 87,5 100,0 44,4
|
66 |
23 |
|
86 |
27 |
|
8 |
7 |
|
5 |
5 |
|
18 |
8 |
34,8 31,3 87,5 100,0 44,4
Summa | 34| 13 38,2| 3 | 3 100,0| 146J54J 36,9| 183|70| 38,2
686 Dr- M. Walil,
Eine Vergleichung der Mortalitätsprocente zwischen Ampu- tationen und Resectionen ergiebt
Amputationen: Resectionen:
58,0 pCt 38,2 pCt
52.5 - Primär 38,2 -
66.6 - Intermediär 100,0 - 62,8 - Secundär 36,9 -
Hieraus lässt sich constatiren, dass die Amputationen unter weit ungünstigeren Heilungsverhältnissen als die Resectionen ste- hen. Der Grund zu dieser grösseren Mortalität möchte wohl in erster Linie in anatomischen Verhältnissen liegen. Meiner An- sicht nach sind die Verhältnisse der Knochen dabei weniger massgebend. Dieselben müssten doch eigentlich bei den Resec- tionen ungünstiger sein, da es sich hier oft um grössere Säge- flächen, oft sogar in verschiedenen Knochen, handelt. Ausserdem eröffnen die Sägeschnitte bei den Resectionen sehr oft auch die Markhöhle des Knochens auf gleiche Weise wie bei den Amputa- tionen, und doch hat man dort bekanntlich weniger einen letha- len Ausgang in Folge der Osteomyelitis zu befürchten. Ich glaube daher, dass der wesentliche Grund der grosseren Mortali- tät bei den Amputationen in der Verletzung der Weichtheile durch den Operationsmodus, abgesehen von äusserlichen Even- tualitäten, zu suchen ist. Volkmann hat, in richtiger Würdi- gung des Einflusses der Weichtbeilverletzungen, auf die Mortalität auf dem ersten Ghirurgen-Congresse in Berlin den Nachweis zu liefern gesucht, dass die complicirten Fracturen in der Friedens- praxis ein ungünstigeres Mortalitatsverhältniss als die Schuss- fracturen im Kriege liefern, weil hier die Verletzung der Weich- theile durchgehends nicht so umfangreich als dort ist. Aus diesem Grunde ist auch die Sterblichkeit bei den Granatver- letzungen grösser, als bei den durch Gewehrprojectile hervorge- rufenen Schusswunden. In Folge der Bedeutung der Weichtheil- yerletzungen ist auch das Terrain der Amputationen ein viel gefährlicheres, je näher es von der Peripherie des Körpers nach dem Rumpfe hin verlegt wird. Nach dem Rumpfe zu nehmen die Weichtheile an Volumen zu, das Kaliber der Arterien wird grösser, je näher dieselben nach dem Centrum gelegen sind. Es ist daher begreiflich, dass mit der Zunahme der Grösse dieser beiden Factoren auch die Gefahr der Amputationen um so grösser
Bemerkungen zur Amputationsfrage. 687
«
wird, je weiter das Operationsfeld von der Peripherie entfernt
zu liegen kommt.
Ausserdem ist aber eine Amputationswunde jedenfalls des- halb noch von grösserer Bedeutung, als die bei einer Reseetion gesetzte Verletzung, weil bei denselben die Oeconomie des gan- zen Körpers eine bedeutende Störung erleidet, was hier nicht drf Fall ist. Die Ernährung in einem Arme ist mechanisch und physiologisch nicht wesentlich unterbrochen oder gestört, nach- dem an derselben Extremität eine Reseetion im Schulter- oder Ellenbogengelenk ausgeführt worden ist. Dieselbe fällt aber mit der Amputation der Extremität hinweg, während andererseits die jene Ernährung bedingenden, im Körper gelegenen Momente keine Veränderung erleiden. Im Körperhaushalte wird dadurch gewissermassen ein Missverhältniss geschaffen und die plötzliche Ausser-Actionstellung der Circulation und Nutrition eines Gliedes muss daher einen gewissen Rückschlag auf den ganzen Organis- mus, zunächst wohl auf die Druckverhältnisse im Circulations- apparate ausüben. In wie weit dies geschieht, kann ich nicht bestimmen, ich erwähne nur, dass in Folge von Embolien grösserer Gefässe häufig ein plötzlicher Tod eintritt; ebenso ergeben die Unterbindungen grosser Arterien zumeist schlechte Resultate. Es ist nach dieser Richtung hin vielleicht durch das physiologische Experiment einiger Aufschluss zu erwarten.
Das im Allgemeinen so hohe Mortalitäts verhältniss , also die Gefährlichkeit der Amputationen, hat den Grund zur Entstehung der conservativen Chirurgie gegeben. Operiren und Con- serviren, das sind die beiden grossen Gegensätze, in denen sich die Chirurgie, speciell die Kriegschirurgie, seit den beiden letzten Decennien, mit Schwankungen bald nach der einen, bald nach der anderea Seite hin, bewegt, v. Langenbeck sagt, „dass durch das Streben, zu conserviren, die Amputationsfrage in der letzten Zeit entschieden vernachlässigt sei*. — Wir können wohl erst nach und nach auf den richtigen Weg gelangen. Ich er- innere hier z. B. bloss an die Entwickelung der Ansichten über Gelenkkrankheiten, der Indicationen der Resectionen bei Gelenk- schüssen. Man sah auf Grund der Erfahrungen von Langen- beck, Stromeyer und Esmarch im ersten dänischen Kriege 1848-1851, im Feldzuge von 186-1 und theilweise wohl
688 Dr. M. Wahl, Bemerkungen zur Amputationsfrage.
auch noch 1866, eine Gelenkkapselverletzung für eine wohlgeord- nete Indication zur Resection an. In Langensalza sah ich 1866 wegen einer einfachen Hiebwunde durch die Tricepssehne über dem Olecranon mit Eröffnung des Gelenkes, ohne jegliche Knochen- verletzung, die totale Resection des Ellenbogengelenkes ausfuhren. Stromeyerhat schon damals den Stab über die Berechtigung dieser Resectionsindication gebrochen. Aber wohl erst der letzte Feldzug hat uhs in dieser Richtung die Bedeutung der conservativen Chirurgie gezeigt. Zahlreiche gelungene Heilresultate bei Schussfracturen der grossen Gelenke, mit Ausnahme des Hüftgelenkes, auf con- servativem Wege erlangt, bilden ein wichtiges Material, das Ge- biet der Operationen einzuschränken. Es ist offenbar eine der grössten Schwierigkeiten, hierin immer das Richtige zu treffen, und daher findet vielleicht auch der Vorwurf Berechtigung, den man von competenter Seite erhoben bat: dass während des letz- ten Feldzuges secundär zu viel resecirt und amputirt, und primär zu wenig amputirt worden sei.
, Es ist daher zu berücksichtigen , , dass über die Ausdehnung der Berechtigung der conservativen zur operativen Chirurgie im- mer noch ein gewisses Dunkel herrscht, welches nur mit der Zeit sich allmälig lichtet. In Folge dessen ist theilweise immer noch eine gewisse Unklarheit in den Begriffen und Auffassungen vorhanden. Jedenfalls liegt es aber nicht in der beliebigen Wahl des Arztes bei gewissen Fällen bald zu operiren, bald zu conser- viren, ich glaube, dass die Fälle für die eine oder andere Be- handlung bestimmt bezeichnet sind, die Schwierigkeit liegt eben in der Erkenntniss derselben, in dem Mangel an Präcision unserer bisherigen Iidicationen. Lösen können wir das Problem nur auf dem Wege der genauesten anatomischen Diagnose, der sorgfältig- sten und exactesten klinischen Würdigung des einzelnen Falles, sowie durch eine genaue und wahre statistische Zusammenstellung der einzelnen Erfahrungen, wozu mitzuwirken ein Jeder bestrebt sein muss.
Die genauen Grenzen für die einzelnen Regionen des mensch- lichen Körpers zu bestimmen, innerhalb deren operative und con- servative Chirurgie sich zu bewegen haben, das wird eine der grössten aber auch lohnendsten Aufgaben der Chirurgie der Zu- kunft sein.
XXX.
Beiträge zur experimentellen Chirurgie.
Von
Wilhelm Hoch und Wilhelm Fllehne.
1. Einiges über sogenannte keilförmige und spiralige
Fracturen.
Von Wilhelm Keeh.
(Hierzu Tafel X.)
Ich habe in diesem Archiv mehrere nach Schuss entstandene Oberschenkelfracturen beschrieben und abgebildet (Bd. XIII S.479 ff. und Tafel XI. Fig. 1 — 3), die, ohne dass an ihnen bis auf die Eintrittsstelle der Kugel irgend welche Splitterung nachzuweisen wäre, Bruchflächen tragen, welche nach der Längsrichtung des Knochens eine sehr beträchtliche Ausdehnung besitzen und eigen- tümliche, zum Theil an eine Schraubenlinie erinnernde Begren- zungslinien zeigen. v
Eine kurze Notiz Demme's*), dass wenige ähnliche Fälle von ihm gesehen und von französischen Autoren mit besonderen Namen beschrieben worden seien, bewog mich zur Durchsicht der einschlägigen Literatur. Weiterhin bestimmen mich schon im August 1870 niedergeschriebene, auf die Entstehungsweise dieser Brüche ein eigenes Licht werfende, aber erst nach dem Druck der angeführten Arbeit mir wieder zu Händen gekommenen No- tizen, so wie endlich auf Vorschlag von Herrn Filehne unter- nommene Versuche, solche Fracturen künstlich hervorzurufen, noch
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*) MiliUir-chirurgische Studien. 2. Aufl. I S. 92 und IL S. 359.
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Dr. W. Koch,
einmal einem Gegenstande ein Paar Worte zu widmen, der in der ersten Mittbeilung zu kurz und incorrect behandelt worden war.
Giebt man zunächst einmal zu, dass bei langen Knochen der Name . von Schief- oder Schrägbrüchen im Allgemeinen den- jenigen zu lassen ist, welche nicht viel von einem Winkel von 45 Grad abweichen, so kann das Bedürfniss geltend gemacht wer- den, durch neue Benennungen das auszuzeichnen, dessen Schief- heit eine ausgesprochenere ist, und es sind meines Wissens Mal- gaigne*) und Gerdy**), die ersten gewesen, welche für solche prononcirten, offenbar denUebergang zu den Längsspaltungen des Knochens vermittelnde Schrägbrüche den Namen der klarinetten- mundstückähnlichen (f. en bec de flute) und der zugespitzten (1 en pointe) eingeführt haben. Malgaigne***) erzählt nach Cham- paignac die Geschichte eines am 12. Tage eines Schenkelbruchs gestorbenen Greises, bei dem die Section eine Fractur ergab, wel- che von der Mitte des Knochens und aussen nach innen bis unter den kleinen Trochanter in Ausdehnung von ungefähr 1 3 Cm. hin- aufstieg; er führt ferner ein analoges Präparat seiner Sammlang an, bei welchem eine Fractur von innen nach aussen in beinahe gleich grosser Ausdehnung in die Höhe geht und hält für das merkwürdigste Beispiel ein Präparat von Cloquetf): den Ober- schenkel eines Dachdeckers, welcher von der Höhe eines Hauses herabgefallen war; die zwischen beiden Condylen beginnende Frac- tur reichte nach innen bis zur Höhe des kleinen Trochanters in einer Ausdehnung von 30 Gm. hinauf.
Malgaigne betrachtet diese Fracturspecies als selten und glaubt bemerken zu müssen, dass sie nur am Femur angetroffen werde, widerlegt aber letztere Behauptung selber an den Stellen seines Buches, in denen er von den Fracturen der Tibiaff) spricht, wobei er ausdrücklich erwähnt, dass fractures en bec de flute auch hier vorkommen.
•) Malgaigne, Tratte des fractures et des luxations. T. I. p. 67. **) Gerdy, Chirurgie pratique. 3eme monographie. Maladies des organes du mouvement.
**•) Malgaigne 1. c. f) Oloquet, Pathologie chirurgicale. Plan et methode, qu'il faut suint dans l'enieignement de cette science. These de concours. Paris 1831. Nach Gurlt's Handbuch der Lehre von den Knochenbrüchen. I. S. 53. ff) Malgaigne 1. c. p. 784.
Einiges über sogenannte keilförmige und spiralige Fracturen. 691
"Die wenige Jahre später von Gosselin*) publicirten Beob- achtungen und im Schoosse der Soctetß de Chirurgie hervorgera- fenen Discussionen haben es bewiesen, dass die uns hier beschäf- tigende Art jedenfalls ebenso häufig an der Tibia wie am Femur zu beobachten ist.
Gosselin beschreibt 1855 vier der unteren Hälfte der Tibia angehörige Fracturen, welche weder quer noch schief sind, son- dern sehr schräge, nach- unten sich verjüngende Bruchflächen tra- gen und deren Innen- (Markraum-) Seite ziemlich genau der Zeich- nung eines nach oben offenen V entspricht. Zwei dieser Brüche 6ind dem Musße Dupuytren entnommen; zwei weitere beobachtete Gosselin bereits 1847, und ganz analoge Formen werden bei der durch mehrere Sitzungen sich hinziehenden Discussion von Chassaignac**) und Larrey***) mitgetheilt. Dahingestellt muss es bleiben, ob zwei von Houelf) als der Collection Jobert zu- gehörig angeführte Präparate die gleichen sind, welche Gosselin dem Mus6e Dupuytren entlehnt hat. Erwähne ich noch ein wei- teres, dem unteren Femurende angehöriges und ebenfalls von Gosselin demonstrirtes Präparat, bei dem das sehr scharfe V för- mige obere Schenkelfragment die Gondylen der Tibia von einander sprengte und Ankylose des Kniegelenks hervorrief, so glaube ich einen grossen Theil dessen angeführt zu haben, was bis 1855 ca- suistisch von solchen Fracturen unter besonderem Namen mitge- theilt worden ist.
Das Eigenthümliche derselben liesse sich nach den bisher an- geführten Autoren, namentlich Gosselin, ohngefähr in Folgendem kurz zusammenfassen:
* 1. Es ist zweckmässig, als eine besondere Unterabtheilung der Schrägfractur jene Formen zu bezeichnen, deren Bruchflächeü nach der Längsrichtung des Knochens eine beträchtliche Ausdeh- nung besitzen und sie Vförmigeff), klarinettenmundstückähnliche
*) Lancette franeaise. Gaz tte des hopitaux civils et militaires 1855. p. 218, 552, 564, 596, und Mdmoires de la Soci&ä de Chirurgie de Paris. Tome Y. Paris 1863. Sitzung vom 5. December. **) Gazette des hopitaux 1855. p. 552. ***) Ibid. f) Ibid. ff) Nach Gosselin, Gaz. des hop. 1855. p. 218.
692 Dr. W. Kocb,
oder spiralige*) zu nennen, je nachdem die Brachlinien die an gedeuteten Formverhältnisse oder statt der geraden eine mehr spi- ralige Linie zeigen, sie endlich keilförmige**), wegen der eigen- tümlichen, gleich näher zu erwähnenden Einwirkung des oberen Fragments auf das untere zu bezeichnen..
Ich überlasse Jedem die Entscheidung, ob solchen Namen eine grosse Bedeutung beizumessen ist; jedenfalls wird man aber mit mir fordern, dass sie nur für die extremsten Fälle zu reser- viren seien und ich muss bekennen, dass in der Soci&e die Discussionen nach dieser Richtung etwas lax geführt wor- den zu sein scheinen, in der Weise, dass -man allmälig die Steilheit und die Formverhältnisse der Bruchflächen ganz ausser Acht Hess und den Schwerpunkt mehr auf die eigenthümliche Wirkungsweise des oberen Fragments verlegte. Es leuchtet aber ein, dass auf diese Weise vielleicht ein recht grosser Bruchtheil aller Fracturen der langen Knochen schliesslich als V förmig u. s. w. angesprochen werden kann. Ehe man aber solche Willkürlich- keiten althergebrachten und doch auch berechtigten Bezeichnungen gegenüber zulässt, scheint es gerathener, Ausdrücke aufzugeben, die doch zunächst nur eine schnelle Verständigung ermöglichen und andeuten sollen, dass nicht Alles, was schräg gebrochen ist, gleiche Entstehungsweise und prognostische Wichtigkeit hat.***).
2. Wichtiger sind schon die Einwirkungen des oberen Frag- ments, die sich, besonders sofern es sich um die Tibia handelt, dahin äussern, dass dasselbe in das untere eindringt, in mehr oder weniger grosser Ausdehnung das Knochenmark zerquetscht, die compacte Substanz theils zertrümmert, theils mit Fissuren durch- setzt und bei passender Localisation so sehr leicht die benach- barten Gelenke entweder direct oder indirect eröffnet, Verhält- nisse, wie sie für andere Stellen des Skelets schon längst be- kannt sind und in neuester Zeit auch an den Malleolen in Bezug
*) Fracture spiroide nach Broca und Gerdy, Gazette hebdomadaire 1859. p.564.
**) Fract. en coin nach Larrey, Gaz. des böpitaux 1855. p. 552. *•*) Der Ausdruck „spiralig" ist wenigstens vom Standpunkt unserer Sprech- weise aus vollkommen zu verwerfen. Denn die Spirale ist eine in regelmässiger Weise sich erweiternde Kreislinie, die in einer Ebene Hegt. Die am Cylinder- mantel schief sich aufwindende Linie heisst bei uns Schraubenlinie.
Einiges über sogenannte keilförmige und spir&lige Fracturen. 693
auf den Talus und an dem Condyl. externus hnmeri in Bezug auf das Capitulum radii von Herrn Dr. L es 8 er beobachtet und be- schrieben wurden.*,)
Unter solchen umständen kann
3. die Prognose solcher Brüche nur eine schlechtere als die der gewöhnlichen Scbrägbrüche sein. Acute Septicaemie und spä- ter sich entwickelnde Pyaemie sind die Regel, trotzdem die mei- sten dieser Fracturen subcutane sind ; von einer reparativen Thä- tigkeit des Periostes oder des Marks ist nur an einem Präparate etwas zu constatiren; der einzig geheilte Fall von Larrey lässt Zweifel an der Diagnose aufkommen. Ob aber deswegen die For- derung Gosselin's,* wenigstens bei solchen Verletzungen, die mit einer Hautwunde complicirt sind, sofort zu amputiren, be- rechtigt ißt, möchte doch erst durch weitere Beobachtungsreihen sicher zu stellen sein.
Um nicht allzusehr mit casuistischen Mittheilungen zu er- müden, habe ich bisher nur das citirt, was mir nöthig schien, Genese und Bedeutung der angeführten Benennungen verstehen zu lassen. Weiteres, freilich nicht sehr zahlreiches und eigen be- namstes, aber sicher hierher gehöriges Material sehr schräger Brüche ist in den Lehrbüchern dieses und jenes sehr beschäf- tigten Chirurgen**), vor allem aber in dem vortrefflichstem aller Fracturwerke***) zu finden; es hier weiter vorzuführen kann ich um so eher unterlassen, als es sich ja um Jedem zugängliche Quellen handelt.
Hervorheben möchte ich aber doch, dass das wenige bisher Mitgetheilte auf Friedensfracturen sich bezieht. Noch ungleich seltener scheinen analoge Verhältnisse bei Schussverletzungen be- obachtet worden zu sein, und es sind mir, wenn ich von meinen Präparaten und zwei unsicheren Beschreibungen Ludwig's und ReicheTst) absehe, nur drei hierher gehörige Fälle bekannt, von denen aber nur einer genauer auseinandergesetzt worden ist. Es
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*) Zur Mechanik der Gelenkf raduren , Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. I. Bd. 2. und 3. Heft. S. 291.
**; Z. B- Fergusson's Practica! surgery. 4 ed. p. 378. ***) Gurlt, Handbuch der Lehre von den Knochenbröcben. I S. 49— 59. S. 3O0, 312, 754.
f) Nach Gurlt 1. c S.53.
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694 Dr. W. Koch,
ist dies die von Broca*) publicirte Mittheilung über ein kaum fünfzehnjähriges Mädchen, welches gelegentlich des Orsini' sehen Attentats auf Napoleon von einem Stück einer Handgranate ge- troffen wurde, das aussen und oberhalb von der Patella eindrang und auf keine Weise gefunden werden konnte. Man nahm eine Fractur des mittleren Drittels an, fand aber bei der Section zu- nächst oberhalb und aussen von den Condylen ein in die Mark- höhle fahrendes, unregelmässig gezacktes Loch, in dessen Grunde sich das Granatstück fest eingekeilt hatte; die Continuität des Schaftes zeigte sich nirgends unterbrochen, doch die dem Ein- gang gegenüber liegende Wand so stark contundirt, dass sie ne- crotisch und bereits von einem Demarcationsgraben umgeben war. Die eigentliche Fractur ist als indirecte aufzufassen, beginnt be- reits 4 Gm. unterhalb des kleinen Trochanters und ist so be- schaffen, dass die eine Bruchlinie auf 7 Cm. vertical hinabsteigt, während die andere von den beiden Enden derselben ausgeht und den Schenkel schraubenlinienförmig umkreist. Es resultiren daraus zwei an der einen Kante ganz ebenso characteristisch ge- wundene, spitz auslaufende Bruchstücke, wie sie in Bd. XIII. Taf. XL Fig. 2. dieses Archivs abgebildet sind. Die Demme- schen Fälle**) sind zu kurz geschildert, als dass man aus ihnen Weiteres entnehmen könnte ; der eine vielleicht gar keiner beson- deren Erwähnung werth, da seine Bruchflächen nur 5 Cm. an Höhe haben.*
Meinen Präparaten dürfte eigentümlich sein die grosse Aus- dehnung der Bruchflächen, die einmal über ein Viertel, zweimal fast die Hälfte der Diaphysenlänge beträgt, Dimensionen, wie sie nur in dem einen Cloquet' sehen Präparate und weiterhin in einigen bei Gurlt (1. c.) gegebenen Zeichnungen sich finden, die aber sämmtlich auf Friedens-Fracturen sich beziehen. Weiterhin möchte ich das Fehlen jeder Splitterung Denjenigen gegenüber ur- giren, welche einfache Brüche nach Schuss für „enorm selten" halten. Die Necrose der Bruchkanten, welche sich an den Prä- paraten Derjenigen findet, welche etwas länger lebten, zeigt, in
•) Gazette hebdomadaire 1859. p. 564 sv. Referat in Schmidt' 8 Jahr- büchern 1860 Bd. 108. S. 230. **) Demme 1. c. IL S. 359.
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Einiges £6 er sogenannte keilförmige und spiralige Fractaren. 695
welcher Ausdehnung das Periost vom Knochen losgelöst wurde; die weite Eröffnung der Markhöhle musste für schnelle Resorp- tionsvorgänge die allergünstigsten Bedingungen setzen. Nimmt man dazu, dass die spitzen Fracturenden die Weichtheile aufs Aeusserste insultirten, dass erwiesenermassen die Spitze des/)beren Fragments zweimal das Kniegelenk eröffnete, einmal die Vena femoralis und einmal einen von ihr abgehenden Hauptast vollstän- dig durchriss, so ist es nur zu natürlich, dass der Verlauf auch dieser Fälle nur eine weitere Bestätigung der von Gosselin ent- worfenen Beschreibung gegeben hat. Alle drei Patienten boten schon nach den ersten 24 Stunden die intensivsten septicämischen Erscheinungen und bekamen so schnell sich ausdehnende Jauchun- gen, dass ich wenigstens denselben erfolgreich entgegen zu treten ausser Stande war. So kann denn auch ich nur von einer ein- zigen Heilung berichten, die noch dazu eine subcutane bei einem Manne unseres 44. Inf.-Reg. beobachtete Fractur betrifft.*)
Am Interessantesten scheint mir aber die Frage nach der Entstehung solcher Brüche, über die man mir Einiges hinzuzufü- gen noch gestatten möge.
In dem einen Präparate **) ist der Bruch offenbar durch directe Gewalt entstanden, so zwar, dass die in der Richtung von unten nach oben fliegende Kugel in die Vorderfläche einschlug, das Mark in schräger Richtung unter, starker Zermalmung desselben durch- fuhr und an der hinteren Wand liegen blieb, die sie vielleicht noch brechen, aber nicht mehr durchbohren konnte. Sie wirkte also wie ein Meissel, welchen man von einer seichten Furche der Vorderfläche aus (die geschaffen wurde, um das Ausgleiten des Instrumentes und Absplitterung zu vermeiden) schräg durch die Knochensubstanz hindurchtreibt.
Ganz ähnliche Verhältnisse liegen offenbar vor, wenn irgend ein passend geformter, namentlich scharfkantiger und nach einer Richtung des Raumes ausgedehnter Körper, z. B. die Kante einer Eisenplatte auf die Diaphyse in grosser Ausdehnung und im Sinne der Längsachse einwirkt. Ein solcher quetscht offenbar die Längs- säulensysteme des Knochens von einander und schafft Absplitte-
•) Dieses Archiv. Bd. XIII. S. 482. ••) Ibid. Tafel XI. Fig. 1.
. Langtnbeck, Archiv f. Chirurgie. XV. 45
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G96 Dr. W. Koch,
rung langer Fragmente, Längs- oder Schrägbrüche von der Ge- stalt, die er selber an den Stellen zeigt, welche mit dem Knochen zuerst in Berührung kamen. Nur in diesem Sinne dürften Bouis- son's Angaben*) aufzufassen sein, dass man lange am Boden liegende Knochen in der angegebenen Weise brechen könne, wenn man mit einem grossen hölzernen Hammer einen heftigen Schlag auf sie führe.
Jedenfalls ist die Entstehungsweise in den drei anderen mei- ner Fälle eine durchaus andere gewesen.
Der geheilte 44er stand ruhig auf weichem Ackerland, das Gewehr im Arm, als ein Streifschuss den linken Oberschenkel vorn und oben traf; er weiss genau, dass er aufs rechte Knie stürzte und gleichzeitig eine Rotationsbewegung nach links aus- führen musste. Der Effect war eine offenbar sehr schräge Frac- tur im oberen Drittel des rechten Schenkels. Ganz das Nämliche habe ich beim Kranken Be ermann aufgeschrieben; auch er fiel auPs Knie und schwenkte dabei nach rechts herum.
Mit gütiger Unterstützung von Herrn Filehnc habe ich auch diesen Mechanismus nachzuahmen versucht und zunächst in der Weise gearbeitet, dass ich ganz frische Röhrenknochen in der Nähe der einen Epiphyse horizontal in einen Schraubstock spannte, vertical zur Längsachse und in der Nachbarschaft der anderen Epiphyse eine Zange fest anlegte und an. derselben drehen Hess, während ein schwerer Schmiedehammer genau im Sinne der Längs- achse des Knochens auf die der Zange benachbarte Epiphyse wirkte. Weiterhin versuchte ich diese beiden Kraftrichtungen zu zerlegen, indem ich an in derselben Weise eingespannten Knochen einfach drehen und in der anderen Versuchsweise auf die Epi- physen genau in der Richtung der Längsachse des Schaftes schla- gen liess.
Die zuletzt angegebenen Versuche sind bereits von den Fran- zosen ausgeführt worden und es hat namentlich La forgue**) die Angabe gemacht, durch Schläge, welche genau im Sinne der Längsachse auf die Diaphyse der Tibia einwirkten, theils die Tu- berositäten der Tibia durch eine nach der Innenfläche des Kno- chens verlaufende Schrägfractur abgetrennt, theils Längsbrüche
•) V Union medicale 1850. p. 457 sv. ••) Ibid. 1851. p. 46.
Einiges über sogenannte keil förmige und spitalige Fracturen. 697
hervorgerufen zu haben, die von der Gelenkfläche ausgingen, mehr oder weniger weit ic die Diaphyse der Tibia sich hineinerstreckten und pq bec de flute an der äusseren oder inneren Seite desselben endigten,
Dies ist unzweifelhaft wahr, aber nur dann wahr, wenn die Gewalt gleichzeitig eine Keilwirkung, d. h. also das Bestreben entfaltet, in die Knoühensubstanz einzudringen und die Lamellen- systeme derselben nach, den Seiten auseinander zu treiben. Ar- beitet man mit Ausschluss dieser Gomplication, also so, dass die Längsachse des Knochens einfach in sich zusammengepresst wird, so kann es ans leicht erklärlichen Gründen wohl einmal vorkom- men, dass dieser und jener Längssplitter von der Peripherie ge- nommen wird, im Durchschnitt aber entstehen, und zwar meist an den schwächsten und gebogensten Stellen des Schaftes, gezähnte oder höchstens sehr wenig schiefe Brüche ganz derselben Art, wie wenn man den Knochen vertical zur Längsachse an circum- scripter Stelle mit schnellem, kräftigem Schlag trifft.
Fracturen allein durch Rotation experimentell hervorzubringen ist meines Wissens nicht vorsucht worden. Die folgenden, durch Abbildungen weiter illustrirten Beschreibungen zeigen, dass man auf diese Weise ausserordentlich steile Bruchstücke hervorbringen kann, welche sehr häufig eine mehr gradlinige und eine zweite mehr oder weniger einer Schraubenlinie ähnliche Begrenzung ha- ben. Diese Schraubenlinie pflegt im Anfangstheil, seltener in der Mitte des Bruches am flachsten zu verlaufen '(so dass also an die- sen Stellen, um mich des terminus technicus zu bedienen, die Hohe des Schraubenganges am geringsten ausfällt), dann immer steiler sich zu gestalten und zuletzt in einer geraden resp. ganz schwach S förmig gebogenen und der Längsochse des Schaftes mehr oder weniger parallelen Fissur zu enden; die gerade zweite Bruchlinie trägt an ihren Spitzen ebenfalls hänßg ganz schwache Biegungen. Dass in dem einen Falle der Knochen splittert, in dem andern aber nicht, scheint mir vor Allem in den Sprö- digkeitsverhältnissen der Substanz begründet zu sein Jugend- liche, überhaupt weiche Knochen, welche eine dünne Corticalis und einen grossen Markraum besitzen, sind für das Experiment wenig geeignet und brechen meist direct an der Stelle, an welcher die Gewalt angreift.
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698 Dr. W. Koch,
Ein sehr massiger und spröder, frisch der Leiche eines Selbstmörders ent- nommener rechter Oberschenkel mit sehr ausgebildeter Corticalis wird oberhalb der Condylen fest in einem Schraubstock befestigt, während in die Trochanteren eine starke Oaszange so greift, dass ihre Arme rechtwinkelig zur Achse der Schenkeldiapbyse stehen, vom grossen Trochanter abgewendet sind und die noch vorhanden gedachte Korpermittellinie nach links überschreiten würden. Diese Arme werden möglichst nahe dem kleinen Trochanter gefasst und nach links*} herum so im Kreise gedreht, dass Rotations« und Schenkelachsc möglichst eine Gerade bilden. Das Resultat ist die in Fig. 1. abgebildete, über 20 Cm. ausge- dehnte Splitterfractur. Sie hebt spitz oberhalb des kleinen Trochanter* in der Hinterseite des Collum femoris an und zeigt zunächst eine Schraubenlinie aa, welche, immer steiler sich gestaltend, von oben hinten und innen nach unten über die Hinter-, dann Aussen- und Vorderseite herabsteigt, darauf abermals die Innenfläche- umkreist, um (etwas unregelmässig geformt) an der Hinter- Aussenseite als verticale Fissur zu enden. Die zweite mit dem Anfang und dem unteren Drittel der Schraubenlinie sich verbindende Bruchkante bb wäre nahezu eine vertical gestellte, an der Innenseite des Schenkels auf 12 Cm herabsteigende, wenn sie nicht etwas oberhalb ihrer Mitte bei c sich winkelig knickte, auf 1 Cm. nach hinten aussen verliefe, um dann sofort wieder vertical herabzugehen. Von der unteren Hälfte der Schraubenlinie, da, wo diese die Vorderfläche des Schenkels durchsetzt, sind 2 Längsfissuren (d und e) ausgegangen, die, da sie beide in das Ende der Schraubenlinie zurück- kehren, das untere Fragment wieder in 3 verschieden grosse Segmente tbeilen, welche in der Abbildung zusammengehalten und durch die Linien d und e in Bezug auf ihre Lage und ihr Aussehen genugsam gekennzeichnet sind. (Das untere an der Hinter- und Aussenfläche befindliche Drittel der Schraubenlinie konnte auf der Figur nicht sichtbar gemacht werden. Es reicht etwas über die Linie e hinaus bis zum Punkte f.)
Massig starker aber spröder Oberschenkel. Befestigung in derselben Weise, wie im vorhergehenden Experiment, nur noch etwas weiter oberhalb der Con- dylen; die Gaszange fasst 4 Cm. unter Troch. minor an und wird nach rechts herum rotirt. Den Bruch zeigt Fig. 2. Er ist ganz ähnlich dem von Broca (1. c.) abgebildeten Präparate. Die eine nahezu vertical gestellte Bruchlinie aa ist 7,5 Cm. hoch, 'die genau schraubenförmig gebildete gegenüberstehende bb läuft nach unten in die mehr geradlinige Fissur d aus. Eine zweite unerheb- liche Fissur des unteren Fragments ist bei c angedeutet Zu bemerken ist fibri-
*) Ich denke mir die die Rotation ausführende Person in diesen wie in den folgenden Experimenten in solcher Stellung, dass eine von den Condylen des Versuchsknochens durch die Trochanteren, resp. von den Malleolen durch die Tuberositäten der Tibia verlängerte Gerade zuerst die Bauch-, dann die Rückenfläche dieser Person treffen würde. Eine solche dreht nach rechts, wenn ihr rechter Arm etwa vom Processus xiphoideus gegen Spina anterior superior ossis ilei dextra, gegen die Vorderfläche des rechten oberen Schenkeldrittels u. 8. w. sich bewegt
Einiges über sogenannte keilförmige und spiralige Fractnren. 699
gens, dass die Abbildung die wirklich mathematisch genaue Schraubenlinie des Originals nicht ganz vollkommen wiedergiebt.
Kräftiger aber weicher rechter Oberschenkel. Befestigung an den Condylen. Die Rotation geschieht 6 Cm. unterhalb des kleinen Trcchanters und in der Rich- tung von links nach rechts. Sie setzt die sehr steile 15,5 Cm. ausgedehnte, in Fi'g. 3. abgebildete Fractur, an welcher jede Splitterung fehlt Die eine Bruch- kante aa in beiden Fragmenten unregelmässig gewunden, die andere bb mehr geradlinig. Im unteren Femurfragment zwei Längsfissuren, deren eine c an der Innenseite gelegene sich gegen den Condyl. int hin V förmig theilt.
Starke rechtsseitige Tibia wird an den Malleolen eingeklemmt, mit der Zange unterhalb der Tuberositäten gefasst und oach rechts herum rotirt Fig. 4 zeigt den auf diese Weise entstandenen, von Splitterung freien Bruch, welcher eben- falls eine exquisite schraubenförmige und eine zweite mehr gerade an ihren Enden schwach S förmig abgebogene Linie trägt Erstere ist in der Mitte des Bruches am flachsten und nimmt von dort an nach unten und oben eine immer steilere Formation an.
Ich begnüge mich, von etwa 30 ähnlichen Experimenten diese vier hier besonders anzufahren, da die Resultate auch in den an- deren Versuchen genau die gleichen waren. Besitzt der Knochen die angegebene Beschaffenheit, so liegt die Ausdehnung des Bruchs zwischen den in den Beispielen angegebenen Grenzen, während die Configuration der Bruchkanten die oft genug angegebene ist Fragt man mich, warum denn die Bräche oberhalb der Malleolen, die ja bekannter Weise oft so entstehen, dass der Fuss fixirt und der übrige Schenkel sammt dem Rumpf um denselben ro- tirt wird, nicht auch so ausgesprochen schraubenförmige oder wenigstens schräge Begrenzungslinien zeigen, so habe ich darauf nur die Antwort, dass hier wohl meist zugleich Ab- und Ad- duction zur Wirksamkeit gelangen wird, eine Kraft also* die den Knochen winkelig zu brechen sich bestrebt Meine Experimente haben mich gelehrt, dass die Schrägheit eine um so ausgespro- chenere ist, je mehr Rotations- und Knochenachse eine gerade Linie bilden, je mehr also di* winkelig einsetzenden Kräfte eli- minirt -werden.
Die Combination von Rotation und vertical gerichtetem Schlag pflegt ebenfalls sehr schräge Fractnren zu geben, nur scheinen hier, namentlich wenn die letzgenannte Kraft vorwiegt mehr un- regelmässige Begrenzungslinien zu Stande zu kommen. Auffällig war es mir übrigens hier, wie bei den Rotations versuchen, dass wenn man einmal die Zangendrehachse beispielsweise nach innen
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Dr. W. Koch,
vom Knochen zu legen sich bemühte, die mehr geradlinige Bruch- kante der Drehachse der Zange näher sich befand, während die schraubenförmige Linie an der ihr entgegengesetzten Peripherie des Knochens sich bildete, dass ferner diese Linie eine rechts- gewundene war, wenn die Zangendrehung nach rechts ging, da»8 sie links gewunden erschien, wenn in der entgegengesetzten Rich- tung (nach links) rotirt wurde.
Fig. 5, eine Rindstibia, ist aus 10, tbeils gesplitterten, theils einfachen Fracturen ausgewählt, welche auf diese Weise entstanden.
Ich liess den Talus im Schraubstock fixiren und die Zange etwa in der Mitte der Diaphysenlänge anlegen. Die Rotation geschah in der Richtung einer von a. nach b. sich bewegenden Kreislinie. Auf die obere Epiphyse wirkte gleichzeitig ein sehr schwerer eiserner Hammer in der Richtung cd.
Die weitere Frage, welche von beiden Kräften, ob die Ro- tation oder die der Längsachse gleichgerichtete, nach dem Prin- cip des Keils wirkende Gewalt im gegebenen Falle die mass- gebende gewesen ist, scheint mir nach dem Voraufgegangenen nicht schwer zu beantworten. Stürzt der Mann aus der Höhe auf die Füsse — ich erwähne absichtlich dieses Moment, weil es in der Casuistik öfter sich angemerkt findet — so ist nichts leichter, als dass beispielsweise die Condylen des Femur auf die Tuberositäten der Tibia aufsetzen, diese von ßinander treiben und weiterhin eine Spaltung des Knochens in der Richtung veran- lassen, welcher die weniger resistente ist. So entsteht der Längs- riss in der Diaphyse, der klarinettenmundstückähnlich enden kann, sobald beim Zusammenbrechen des Rumpfes neue Kräfte winkelig auf das halbgetrennte Fragment einwirken Das Gleiche gilt na- türlich au«h von den Tuberositäten der Tibia in Bezug auf die Femuroondylen u. s. w. Diesem Mechanismus wäre also eigen- tümlich, dass der Brach von der Gelenklinie anhebt und — wie mich alle meine Experimente lehren — kaum je solche Begren- zung zeigt, die an eine Schraubenlinie erinnert.
Durchsetzt der Bruch bei intacter Epiphyse die Diaphyse, erfüllt er die «Forderung der mehr oder weniger ausgesprochenen Steilheit, zeigt er ferner die charakteristischen, genugsam hervor- gehobenen Begrenzungslinien, so verdankt er allein der Rotation seine Entstehung. Ich zaudere keinen Augenblick, Bilder, wie sie in Bd. XIII Taf. XI Fig. 2 gegeben sind, mag Splitterung vorhanden sein oder nicht, allein so zu erklären und den gleich-
Einiges über sogenannte keilförmige und spiralige Fracturen. 701
zeitig constatirten Fall auf das Knie als etwas ganz Nebensäch- liches zn halten.
Ganz kurz bemerke ich schliesslich noch, dass man sehr schräge Fracturen und Längsspaltungen auch hervorrufen kann, wenn man die Diaphyse an einer ganz circumscripten Stelle seit- lich, oder in der Richtung von vorn nach hinten u. s. w. zu- sammenpresst. Fig. 6 zeigt einen rechten Oberschenkel, der bei a in einem Schraubstock von vorn nach hinten eingedrückt und in der Form theils des Längs- theils des Schrägbruches aufge- splittert wurde. Der Verlauf der Bruchlinien ist aus der Figur ohne Schwierigkeit zu entnehmen.
Mechanische Begründung einiger in obiger Abhandlung
vorkommender Brachformen.
Von Dr. phll. Dlerttiann.
In Folge einer Anfrage des Verfassers der vorstehenden Ab- handlung, in wie weit sich die sog. spiraligen Bruche des Ober- schenkels durch Torsion erklären lassen, stellte ich mir die Auf- gabe: „In welcher Form zerreisst ein hohler Cylinder, der ausschliesslich durch Torsion um seine Achse angegriffen wird?" Schon die ersten Betrachtungen ergaben auffällige Uebereinstim- mung mit den beobachteten Thatsachen, und ich gebe im Folgen- den die Resultate der mathematischen Untersuchung, so weit dieselben bis jetzt vorliegen. Zum besseren Verständniss erlaube ich mir einiges aus der Festigkeitstheorie voranzuschic&en.
Wenn man einen prismatischen Stab an einem Ende befestigt und am anderen Ende einem Zug oder Druck in seiner Längs- richtung aussetzt, so erleidet er eine Verlängerung resp. Verkür- zung, deren Verhältniss zur ursprünglichen Länge des Stabes der angreifenden Kraft direct, und dem Querschnitt des Stabes um- gekehrt proportional ist. Z. B. ein senkrecht aufgehängter Stab von Schmiedeeisen von 1 Qmm. Querschnitt wird durch Belastung mit 1 Kgr. um xöItö seiner Länge ausgedehnt. Sobald diese Belastung aufhört, kehren die Moleküle in ihre ursprüngliche Lage zurück. Dieses (Elasticitäts-) Gesetz gilt jedoch nur innerhalb gewisser Grenzen. Wenn in obigem Beispiel die Belastung 15 Kgr. über-
702 Dr. W.Koch,
steigt, so treten bleibende Veränderungen auf, die Elasticitäts- grenze ist überschritten. Bei noch grösserer Belastung (40 Egr.) tritt endlich ein Zerreissen des Stabes ein. So lange der Stab der äusseren Kraft widersteht, bestehen zwischen seinen Mole- külen anziehende oder abstossende Kraft, Zug- resp. Druckspan- nungen, deren Gesnmmtwirkung mit der äusseren Kraft im Gleich- gewicht ist. Wenn ein Körper nicht nnr einfachem Zug oder Druck ausgesetzt ist, so entstehen gleichzeitig Zug- und Druck- spannungen, deren Ermittelung eine Hauptaufgabe der Festigkeits- theorie ist. Die beiden Hau p (.zusammen Setzungen der Zug- und Druckspannungen findet man im Biegnngs- and Scheerungswider- stande.
Wenn man einen prismatischen Stab an einem Ende horizon- tal befestigt und das andere Ende belastet, so krümmt er sieb, die oberen Fasern werden verlängert, die unteren verkürzt, und es entstehen oben Zug-, unten Druckspannungen, I welche so lange zunehmen, bis sie im Stande Bind,
das weitere Sinken des freien Endes zu verhin- dern.
Die Grenze der beiden Arten von Fasern bildet eine Schicht von solchen, welche weder verlängert noch verkürzt werden (neutrale Faser).' Um die Spannungen zu ermitteln, denkt man sich den betrachteten Korper in geeigneter Weise durchschnitten und untersucht, welche Zug- resp. Druckkräfte nothtg sind, um die durch das Zer- schneiden aufgehobenen Spannungen zu ersetzen. In diesem Falle schneidet man den Stab quer durch und nimmt an, dass in jedem einzelnen Schnitte die Spannung einer Faser proportional sei ihrer Entfernung von der neutralen Faser.
Die zweite Art des Widerstandes, die übri- gens auch einen Theil des Biegnngswiderstandes bildet, ist der Widerstand gegen Scbeerung. Er tritt ein, wenn die äusseren Kräfte bestrebt sind, die zu beiden Seiten eines Schnittes liegenden Theile an einander gleiten zu lassen. Angenom- men, ein Eisenstab werde unter die Scheere ge-
Einiges aber sogenannte keilförmige und spiralige Fracturen. 703
bracht. Die Arme derselben bestreben sich, den Stab zu zertren- nen dadurch, dass der rechts des Schnittes AB liegende Theil an dem anderen hinunter gleitet Um die dadurch im Stabe er- zeugten Spannungen zu finden betrachtet man die Punkte 1,2,3. Indem 1 steigt, 2 und 3 fallen, wird die Entfernung 1—2 ver- kürzt, 1—3 verlängert. Es entsteht also in der Richtung 1 — 2 eine Druckspannung, in der Richtung 1—3 ein Zug. Die Ge- sammtwirkung aller dieser Spannungen hält der Kraft der Schwere so lange Gleichgewicht, als die Spannung in keiner Faser die Fe- stigkeitsgrenze überschreitet. Sobald dies an einer Stelle geschieht, so zerreisst die Faser und die übrigen sind dann meist nicht im Stande, der scheerenden Kraft zu widerstehen , sondern .wer- den ebenfalls getrennt. Die Richtung ZZ', in welcher die Zug- spannung am stärksten ist, ist um 45° gegen die Ebene des Schnittes AB geneigt, eine bekannte Thatsache, deren mathe- matische Erläuterung uns hier zu weit führen würde.
Ein besonderer Fall des Scheerungswiderstandes ist der Widerstand gegen Torsion. Wenn das Ende A eines Cylinders (den wir uns der Einfachheit wegen hohl denken, wie es beim Oberschenkel auch der Fall ist) so befestigt ist, dass re sich nicht um seine Achse drehen kann, und in B eine rechtsdrehende Kraft (Kräftepaar) angreift, so denken wir uns denselben an einer be- liebigen Stelle G quer durchschnitten. Die torquirende Kraft bestrebt sich, den Theil BC im Schnitte C auf AC gleiten zu lassen, wirkt also scheerend. Die Rich- tung der stärksten ' Zugspannung ZZ' ist wieder um 45° gegen den Schnitt C ge- neigt. Ebenso die des Druckes DD'. Wenn die torquirende Kraft zu stark wird, so wird, vorausgesetzt dass das Material nach allen Richtungen gleich widerstands- fähig sei , unter den mit ZZ' parallelen Fasern die schwächste quer durchreissen. Die Richtung des Risses ist senkrecht zu ZZ', also parallel zu DD1, und würde, in gleicher Weise fortgesetzt, eine Schrauben- linie geben.
704
Dr. W. Koch,
Sobald der erste Riss entstanden ist, ändert sich nicht nur die Intensität, mit welcher die Fasern gespannt sind, sondern auch die Richtung der stärksten Spannung wird an vielen Stellen eine andere. Die Untersuchung hierüber ist noch nicht vollstän- dig durchgeführt, doch ist es mir gelungen, wenigstens einige Resultate im voraus annähernd festzustellen. Es zeigte sich, dass die Spannung unmittelbar jenseits der Endpunkte des Risses am stärksten wird. Zur leichteren Ermittelung nehmen wir zunächst an, der Riss AB habe sich auf etwa eine Vierteldrehung um den Cylinder ausgedehnt. Dann schneidet man den Cylinder durch eine Ebene, welche durch die Endpunkte des Risses geht,
z. B. diejenige Ebene, welche den Radius AO des Cy lindeis enthält. Dann zerlegt man das Kräftepaar, welches den Cylinder torquirt, in zwei andere, deren eines K' dem Schnitte parallel ist und scheerend auf den- selben wirkt. Das andere E ist senkrecht zum Schnitte und nimmt denselben auf Biegung in Anspruch. Wenn kein Riss vorhanden wäre, so toürde CB die neu- tralen Fasern enthalten; da aber auf der Strecke AB kein Widerstand vorhanden ist, so finden wir die neutrale Schicht (welche durch den Schwerpunkt des Schnit- tes geht) in OD . Da nun einmal der vor- her von der Strecke AB geleistete Wider- stand durch den übrigen Theil des Schnittes mitgetragen werden raüss, und andererseits bei A die Spannung wächst durch das Ab- rücken der neutralen Schicht, so erkennt man, dass die Faserspannung bei A ganz bedeutend gesteigert wird, und jetzt noch mehr als vorher die Festigkeitsgrenze über- steigt. Die Richtung der Maximalspannung bildet in diesem Falle mit dem Querschnitt des Cylinders nur noch einen Winkel von etwa 30° ; man erkennt also, dass die Richtung dss Risses bei seiner Fortsetzung sich der Richtung der Cylinder-Achse nähert, die Schraubenlinie wird all-
Einiges über sogenannte keilförmige und spiralige Fracturen. 705
mälig steiler. Dasselbe gilt natürlich auch bei dem Punkte B, man mass nur den Schnitt entsprechend anders legen.
Wenn endlich die Schraubenlinie des Bruches eine halbe Drehung auf dem Cy linder beschreibt, dann wird der Antheil K' des Kräftepaars nur noch ziemlich klein sein, und der Antheil K, wird den noch vorhandenen Biegungswiderstand durch einen , ziemlich ebenen Bruch CB überwinden.
Der Cylinder wird also auf einer Seite einen schrauben- förmigen Bruch, auf der Rückseite einen fast ebenen Bruch zeigen.
So weit geben vorläufig die Ermittelungen der rein theoreti- schen Untersuchung, welche sich, wie gesagt, auf einen homogenen hohlen Cylinder be- ^r
zieht. Dass die der Praxis vorkom- menden Fälle bedeu- tende Abweichungen
vom obigen Schema B
zeigen,
darin
der Torsion häufig
noch andere Kräfte
angreifen. Eine geringere Widerstandsfähigkeit des Materials
in der Querrichtung als in der Längsrichtung, wie sie sich beim
Knochen findet, würde an obigen Resultaten nur das ändern, dass
die Schraubenlinie gleich zu Anfang steiler ansetzt.
Ein weiteres Eingehen auf die Resultate und ihre Begrün- dung erfordert einigen Aufwand mathematischer Rechnungen und gehört wohl nicht in vorliegende Zeitschrift. Der Verf. behält sich vor, die vollständige Entwickelung dieser Resultate an einer geeigne- ten Stelle zu veröffentlichen, sobald die Untersuchung beendet sein wird. Sollten sich noch weitere Thatsachen ergeben, die für den Chirurgen von Interesse sein könnten, so würde ich dieselben hier seiner Zeit mitzutheilen mir erlauben.
u- x,z— en
1\X\ UUigCU utucillä
rigen, liegt theilweise /^S" irin , dass ausser tl y
706
Dr. W. Koch,
,2. lieber die Veränderungen, welche gewisse mechanische und chemische Beize im Lungenparenchym hervorbringen.
Von Wilhelm Hoch.
Versuche, das Lungengewebe mit der Acupuncturnadel
zu veröden.
Ein kräftiger schwarzer Pudel, dessen Temperaturen an sechs voraufgehen- den Tagen zwischen 38,8 — 39,6° Celsius liegen und dessen Respirationsfre- quenzen 20—24 in der Minute betragen, wird am 16. Juli 1872 auf einen festen Tisch in der Ruckenlage ausgespannt. Der rechte Finger sucht einen der oberen rechtsseitigen Intercostal räume möglichst tief einzudrücken und zu verbreitern, worauf eine gewöhnliche Carlsbader Nadel neben demselben vorbei durch sämm*- liche Thoraxbedeckungen zweimal in die Substanz des rechten oberen Luogen- lappens eingestossen wird. Das Thier reagirt auf diesen Eingriff absolut gar nicht, seine Abendtemperatur beträgt 39,2, seine Respirationsfrequenz — wie meist in den folgenden Tagen bis zum Tode — zwischen 20 und 24. — Ganz in der gleichen Weise wird verfahren am:
|
Datum |
r |
remper |
. Acupuncturen |
Datum |
Tempe |
r. Acupuncturen |
||
|
(jedesmal nach d. |
28. Juli |
M. |
39,4 |
zwei ebendort |
||||
|
Morgenmessung |
A. |
39,3 |
||||||
|
vorgenommen). |
29. Juli |
M. |
39,0 |
zwei ebendort |
||||
|
17. |
Juli |
M. |
38,8 |
zwei im rechten |
A. |
39,2 |
/ |
|
|
K |
39,3 |
oberen Lungen- lappen. |
30. Juli |
M. A. |
38,6 39,0 |
|||
|
18. |
Juli |
M. A. |
39,0 39,1 |
31. Juli |
M. A. |
39,1 39,2 |
zwei ebendort |
|
|
19. |
Juli |
M. A. |
39,5 39,0 |
zwei ebendort |
1. August |
M. A. |
39,0 39,1 |
|
|
20. |
Juli |
M. |
39,2 |
zwei ebendort |
2. August |
M. |
39,3 |
vier ebendort |
|
A. |
39,2 |
A. |
30,0 |
hustet zweimal |
||||
|
21. |
Juli |
M. M. |
39,2 39,2 |
fünf ebendort |
3. August |
M. A. |
38,6 38,9 |
vier ebendort |
|
22. |
Juli |
M. A. |
38,8 39,0 |
fünf ebendort |
4. August |
M. A. |
. 38,7 39,2 |
zwei ebendort |
|
23. |
Juli |
M. |
39,1 |
fünf ebendort |
5. August |
M. |
39,2 |
|
|
A. |
38,9 |
mehrere Husten- |
A. |
38,9 |
||||
|
stösse |
6. August |
M. |
39,6 |
fünf ebendort |
||||
|
24. |
Juli |
M. |
39,3 |
A. |
39,4 |
|||
|
A. |
39,2 |
7. August |
M. |
39,0 |
fünf ebendort |
|||
|
25. |
Juli |
M. |
39,4 |
fünf ebendort |
A. |
39,3 |
||
|
A. |
39,1 |
8. August |
M. |
38,8 |
zwei ebendort |
|||
|
26. |
Juli |
M. |
39,0 |
drei ebendoit |
A. |
38,6 |
||
|
A. |
39,8 |
hustet mehrmals |
9. August |
M. |
38,9 |
|||
|
27. |
Juli |
M. |
38,9 |
zwei ebendort |
A. |
39.2 |
||
|
A. |
39,2 |
10. August M. |
39,2 |
eine ebendort |
||||
|
A. |
39,0. |
Am 11. August wird das Thier getödtet. — Die Section ergiebt, dass zwi- schen Parietal- und Visceralblatt des rechten oberen Lungenlappens etwa 12 bis 15 fadenförmige, aus dehnbarem Bindegewebe bestehende Adhäsionen existiren.
Veränderungen des Lungenparenchyms durch mechanische Reize etc. 707
Der obere Lungenlappen an vier Stellen, welche seiner Mitte entsprechen und an seiner Convexitat Hegen, vollkommen verödet und in bläulich durchschim- merndes Bindegewebe verwandelt. An dasselbe grenzt offenbar ganz normales Lungengewebe. Bläst man die Lunge auf, so ist besagter Lappen, statt wie normal convex, hauptsächlich in seiner Mitte an den bezeichneten Stellen concav gegen das Mediastinum eingebuchtet, an seiner Oberfläche leicht höckerig und in unregel massige Felder getheilt, deren Umgrenzungen um so mehr nach der Tiefe zu liegen kommen, je mehr man das Parenchym aufzublähen sich bemüht. Einzelne punctförmige , sehr prononcirte Einziehungen in diesen Umgrenzungs- linien entsprechen den Stellen, welche die Acupuncturnadel wiederholt traf. Nirgend kann irgend etwas aufgefunden werden, was auf voraufgegangene Eite- rungsprocesse sich bezieben Hesse. Ebenso nirgends eine Andeutung sogenannter Verkäsungen. Einzelne Stiche haben unter Bildung ähnlicher, nur schwächerer Veränderungen auch die obere Grenze des mittleren rechten Lappens getroffen.
Die nämlichen Versuche habe ich seit AugU9t 1869 an Ka- ninchen und Hunden wohl über zwanzig Mal wiederholt und im- mer absolut dieselben Resultate erhalten.
Nur einmal notirte ich ein ganz circumscriptes zwei Tage anhaltendes Hautemphysem und bei 4 — 5 Thieren zuweilen knrze oberflächliche Hustenstösse.
Im Uebrigen ertragen Hunde und Kaninchen diese Acupunc- turen,, ohne dass es zu Temperatursteigerungen, Respirations- störungen oder Symptomen käme, welche auf irgend welche nen- nenswerte Reaction der gesammten Lungenhälfte oder gar des Organismus hinweisen. Es bleibt namentlich auch Fresslust und Körpergewicht durchaus normal.
Der Effect der Stichelungen ist ohne Ausnahme Verwande- langen derjenigen Stellen des Lungengewebes, welche von der Nadel durchdrungen wurden, in zartes, dehnbares Bindegewebe. Diese Umwandelung geschieht ohne irgend welche Eiterung und so, dass nur die nächste Kachbarschaft des Stichkanals sich ent- zündet und direct zu Bindegewebe sich verändert.
Um namhafte Abschnitte auf solche Weise zu veröden, müs- sen diese Acupuncturen darch mehrere Monate gemacht werden.
Versuche über die Einwirkungen von Jodlösungen auf
das Lungengewebe. Ich arbeitete mit folgenden Concentrationen : 1. Jod 1. 2. Jod 1.
Jodkali 1. Jodkali 1.
Destillirtes Wasser 120. Destillirtes Wasser 90.
708
Dr. W. Koeb,
3. Jod 1. Jodkali 1.
Destillirtes Wasser 20. Versuchsobjecte waren über 80 Hunde und Kaninchen. Da die Resultate an allen*) Thieren nahezu gleich ausfielen, kann ich mich begnügen, einige wenige Beispiele anzufahren.
Versuche mit Jod 1, Jodkali 1 und destillirtem
Wasser 120.
Janger, weiss und braun gefleckter, mehr als mittelgros?er, nicht sehr kräf- tiger Hund wird, nachdem seine Temperaturen vom 10. bis 16. Januar 1873 genau bestimmt sind (siehe die folgende Tabelle), so in halber Rückenlage fixirt, dass seine rechte Seite der Unterlage fest anliegt und die linke Thoraxbälfte dem Gesicht und der Hand vollkommen zugänglich ist. Eine gewöhnliche, mit obngefahr 6 Tropfen obiger Lösung angefüllte Pravaz'sche Spritze wird an dem fest in der Arillarlinie des oberen fhoraxabschnittes aufgesetzten rechten Finger vorbei durch sämmtliche Thoraxbedeckungen und den dritten Intercostal- raum hindurch in den oberen linken Lungenfappen eingestossen und zur Hälfte entleert, darauf dieselbe Procedur etwas unterhalb und hinter der ersten Ein- sticbsstelle noch einmal wiederholt. Das Thier zuckt bei der Perforation der Haut leise, erträgt aber die Injectionen ohne eine Scbmerzensäusserung oder einen Hustenstoss von sich zu geben und frisst sofort nach der Operation ihm angebotenes Fleisch. Die folgende Tabelle zeigt, dass in derselben Weise und wesentlich mit demselben Erfolge noch bis zum 24. Februar vorgegangen wurde. Die Morgenmessung geschah jedesmal vor der Injection.
Datum Temp. Injectionen Datum
10. Januar A. 39,8 16. Januar M.
39,0 A.
39.7 17. Januar M. 40,5 A.
40.8 18. Januar M. 40,3 A. 40,2 19 Januar M. 39,5 A. 39,7 40,0 39,6
Injectionen
11. Januar M.
A.
12. Januar M.
A.
13. Januar M.
A.
14. Januar H.
A.
15. Januar M.
A.
zwei in die. linke ob. Thoraxbälfte.
Temp
39,8
39,6
39,2
39,2
39,0
39,2
39, 1 eine ebendort
39,3 von 6 Tropfen, 2 — 3 Acupunct. darnach einige Hustenstösse.
*) leb empfehle, die Versuchstiere möglichst gross zu nehmen. Bei klei- neren geräth man zu leicht in's Herz und in die grossen Thoraxvenen. Ausser- dem ist es bei denselben zu schwierig, die Intercostalräume mit der Spritzenspitze zu passiren, ohne Rippen und deren Periost zu iosultiren; die Folge davon pflegen Schmerzensäusserungen und Bewegungen zu sein, welche eine genaue Localisation der Injection sehr erschweren. Schliesslich mangelt bei so klei- nen Dimensionen auch der Raum, in die Lungen zu gelangen, da es misslich ist, immer dieselben Stellen der Thoraxwand zu durchstossen.
Veränderungen des Lungenparenchyms durch mechanische Reize etc. 709
|
Datum |
Temp. |
Injectionen |
Datum Temp. |
Injectionen |
||
|
20. Januar M. |
39,2 |
8. Februar M. |
39,1 |
|||
|
A. |
37,3 |
A. |
39,5 |
|||
|
21. Januar M. |
38,8 |
9. Februar M. |
38,9 |
|||
|
A. |
— |
A. |
39,4 |
|||
|
22. Januar M. |
39,5 |
10. Februar M. |
39,4 |
zwei Inject, ibid. |
||
|
A. |
38,7 |
A.' |
39,5 |
|||
|
23. Januar M. |
38.5 |
11. Februar M. |
39,3 |
|||
|
A. |
38,9 |
A. |
39,3 |
|||
|
24. Januar M. |
38,6 |
zwei Injectionen |
12. Februar M. |
39,2 |
zwei Injectionen |
|
|
A. |
39,3 |
von c. 6 Tropfen, links oben zwei Acupuncturen. |
A. 13. Februar M. |
39,0 39,3 |
ebendort von zus. ca. 6 Tropf. |
|
|
25. Januar M. |
38,8 |
A. |
39,8 |
|||
|
A. |
39,1 |
14. Februar M. |
39,2 |
zwei Inject, wie |
||
|
26. Januar M. |
38,9 |
A. |
39,8 |
am 12. Februar. |
||
|
A. |
— |
15. Februar M. |
39,0 |
|||
|
27. Januar M. |
39,0 |
zwei Inject, von |
A. |
38,9 |
||
|
• |
A. |
38,G |
zus. etwa 6 Tr. links oben (viel- |
16. Februar M. A. |
39,3 39,5 |
|
|
leicht mit der |
17. Februar M. |
39,3 |
6 Tropfen an |
|||
|
starken Solution |
A. |
39,6 |
3 Stellen links |
|||
|
1:20), 3—4 |
oben injicirt. |
|||||
|
• |
Acupuncturen. |
IS. Februar M. |
39,5 |
2—3 Tropf, der |
||
|
28. Januar |
M. A. |
38,5 39,0 |
A. |
40,0 |
starken Solution (l:20)rechtsob. |
|
|
29. Januar M. |
39,0 |
u. unten injicirt: |
||||
|
A. |
39,0 |
darnach ca. 10 |
||||
|
30. Januar M. |
38,7 |
zwei Inject, links |
Hustenstosse, |
|||
|
i |
A. |
39,2 |
von zus. 6Trpf., 2 Acupuncturen. |
sonst vollkom- mene Euphorie. |
||
|
31. Januar |
M. |
38,7 |
19. Februar M. |
39,3 |
||
|
■ |
A. |
39,3 |
A. |
39,1 |
||
|
1. Februar |
M. |
38,7 |
20. Februar M. |
39,0 |
10 Tropfen der |
|
|
t |
A. |
39,3 |
A. |
39,0 |
scbwächerenSo- |
|
|
2. Februar |
M. |
39,3 |
drei Inject, links |
lution an 2 Stel- |
||
|
A. |
39,8 |
(6 Tropf.) ; zwei Acupuncturen, kurzer Hustenst. |
2 I.Februar M. |
39,0 |
len links oben injicirt. |
|
|
3. Februar |
M. |
39,2 |
A. |
39,3 |
||
|
A. |
39,3 |
22. Februar M. |
39,1 |
|||
|
4. Februar |
M. |
39,0 |
zwei Inject, links |
A. |
39,3 |
|
|
A. |
39,2 |
(6 Tropfen). |
23. Februar M. |
39,2 |
||
|
5. Febrnar |
M. |
38,6 |
A. |
39,1 |
||
|
A. |
39,1 |
24. Februar M. |
39,0. |
|||
|
6. Februar |
M. |
39,2 |
||||
|
A. |
39,0 |
Abends wird das Thier durch Ver- |
||||
|
7. Februar |
H. A. |
39,1 39,2 |
zwei Injectlinks (8 Tropfen) |
bluten getödtet |
Section. Das untere Drittel des linken oberen Lungenlappens normal. Das mittlere Drittel auf {— J seines natürlichen Volumens geschrumpft und in zartes Bindegewebe umgewandelt. Es zeigt lufthaltiges Gewebe nur noch in dünner Schicht und auf etwa 2 Quadratcentimeter da, wo es den Stämmen der Bronchien benachbart ist, also wesentlich an seiner Innenseite, weniger an der Hinter- und Vorderseite. Die Aussenseite dagegen nahezu reines Bindegewebe.
710
Dr. W. Kocb,
Circumferenz besagten Abschnittes bei forcirtem Lufteintreiben etwa gleich 4 Cm., normaliter und im Vergleich mit der rechten Seite würde dieselbe 12 bis 15 Cm. auszumachen haben.
Das obere Drittel von unregelmässig herzförmiger Gestalt, an seiner Ober- fläche von Furchen und tief eingezogenen Punkten durchsetzt, die um so mehr hervortreten, je mehr man das Parenchym aufbläst; es hat mindestens die Hälfte seines früheren Umfanges verloren, im Uebrigen aber die Eigenschaft behalten, vor der eindringenden Luft prompt sich auszudehnen. Oberes, besonderes aber mittleres Drittel mit der Pleurakuppel, dem Mediastinum und der Pleura parie- talis, wo diese die erste und zweite Rippe deckt, fest verwachsen. Die grossen über die erste Rippe verlaufenden Ge fasse ebenfalls in diese Verwachsung hin- eingezogen. Einzelne Einstiche haben offenbar das Lumen derselben eröffnet und zu Blutungen Veranlassung gegeben, die thoils in's Mediastinum, theils unter die Lungenpleura sich ergossen, jetzt aber zum grössten Theil resorbirt sind. Keine eingekapselten eiternden oder nekrotischen Herde an diesen Stellen.
Zwei bindegewebige, fast erbsengrosse Narben in der Nabe der Kuppel des linken unteren Lappens.
Die concentrirte Lösung ging in die Spitze des oberen und in den hinteren Rand des rechten unteren Lappens nahe seiner Oberfläche und gab Veranlas- sung zur Bildung unregelmässig geformter, bald mehr rundlicher, bald mehr cylinderförmiger Knoten, die von der Nachbarschaft durch braune Färbung und härtere Consistenz sich auszeichnen, des Weiteren zwar luftleer aber doch voll- kommen lebensfähig sich erweisen und augenblicklich von nahezu zur Norm zurückgebildetem, lufthaltigem Lungengewebe umgeben sind. Nekrose oder Eite- rung auch an diesen Stellen nicht nachzuweisen.
Versuche mit Jod 1, Jodkali 1 und destillirtem
Wasser 90.
Schwarzer kräftiger, über mittelgrosser Hund, hen ganz in derselben Weise, wie im vorigen Fall Lunge hinein.
Die Einspritzungen gesche- und besonders in die rechte
|
Datum |
Temp. |
Injectionen. |
Datum |
Temp. |
Injectionen. |
||
|
7. März |
M. |
39,4 |
von drei Tropfen |
14. März |
M. |
39,2 |
|
|
A. |
39,4 |
rechts oben. |
A |
39,7 |
|||
|
8. März |
M. |
39,7 |
15 März |
M. |
40,0 |
Aus Versehen In- |
|
|
A. |
39,5 |
A. |
40,2 |
ject von 6Tropfen |
|||
|
9. März |
M. |
39,5 |
Inject, von 6 Tro- |
an 2 Stellen links. |
|||
|
A. |
39,3 |
pfen in 2 Portio- nen rechts oben |
16. März |
M. A. |
40,2 40,0 |
||
|
und in der Mitte |
17. März |
M. |
40,3 |
Inject, von 6 Tro- |
|||
|
10. März |
M. A. |
39,7 39,8 |
A. |
39,7 |
pfen an 2 Steilen rechts oben. |
||
|
11. März |
M. |
39,7 |
gleiche Iujection |
18. März |
M. |
39,9 |
|
|
A. |
39,7 |
wie am 9. März. |
A. |
39,8 |
|||
|
12. März |
M. |
39,4 |
19. März |
M. |
40,0 |
dito. |
|
|
A. |
39,2 |
A. |
39,9 |
||||
|
13. März |
M. |
39,5 |
dito. |
20. März |
M. |
39,7 |
|
|
A. |
39,3 |
A. |
39,4 |
Veränderungen des Lungenparenchyms durch mechanische Reize etc. 711
|
Datum |
Temp. |
Injectionen. |
Datum |
Temp. |
Injectionen |
||
|
21. März |
M. |
38,9 |
dito an 3 Stellen. |
27. März |
M. |
39,4 |
Injection an zwei |
|
A. |
39,0 |
A. |
39,0 |
Stellen rechts ob., |
|||
|
22. Harz |
M. |
39,3 |
an drei Stellen |
mehr. Acupunct. |
|||
|
A. |
38,8 |
rechts oben (6 bis 8 Tropfen). |
28. März |
M. A. |
39,2 39,2 |
||
|
23. März |
M. |
38,9 |
29. März |
M. |
39,2 |
||
|
A. |
39,2 |
A. |
39,3 |
||||
|
24. März |
M. |
39,2 |
das Gleiche wie |
30. März |
M. |
39; 1 |
Inj. von 3 Tropfen |
|
A. |
39,2 |
am 22. März. |
A. |
39,1 |
d.Solution(l:20) |
||
|
25. März |
M. A. |
38,9 39,2 |
• |
in die Mitte und Spitze der linken |
|||
|
26. März |
M. |
39,1 |
Lunge. |
||||
|
A. |
(nicht gem.) |
31. März |
M. |
39,0. |
Mittags Tod in der Chloroformnarkose.
Section. Hauptsächlich rechter oberer Lungenlappen getroffen. Bei stark aufgeblasener Lunge ist er an seiner Oberfläche, besonders hinten und aussen concav und durch narbige Einziehungen, welche ihm das Ansehen einer Schrumpf- niere verleihen, iu unregelmässige Felder getheilt. Von der Mitte seines unteren Randes aus geht ein fester Narbenzug bis zu h seiner Hohe vertical nach oben. Dieser Zug durchsetzt die ganze Dicke der Substanz, die übrigen bindegewebig umgewandelten Stellen dringen mehr oder weniger tief in das Parenchym ein, ohne die ganze Dicke desselben einzunehmen. Die Zahl der Einstichspunkte an dem Präparat nicht zu ermitteln; zwischen Pleura pulmonalis und costalis meh- rere fadenförmige Adhäsionen. Am oberen Rande des mittleren Lappens eine Stelle bindegewebig; den unteren Lappen haben oben vorne mit gleichem Re- sultate zwei Injectionen getroffen.
Linker oberer Lappen an verschiedenen Punkten, welche ebenfalls zu Binde- gewebe geschrumpft sind, perforirt. An seiner äussersten Spitze auch eine Stelle auf welche die concentrirte Jodsolution eingewirkt hat Der Entznndungs- hof um dieselbe etwa 6 Mm. in jeder Richtung.
Linker unterer Lappen. An der Spitze eine narbig eingezogene Stelle. Ein über 1 Cm. in jedem Durchmesser haltender, tief in die Substanz sich hinein- erstreckender Knoten sitzt nahe der Mitte des unteren Randes. Er fühlt sich hart an, ist im Centrum dunkel verfärbt, das Lungengewebe um ihn herum voll- kommen normal.
An Pleura costalis nur einzelne Durchstichspunkte zu erkennen, von denen Verbindungszuge zur Pleura pulmonalis hinüberziehen.
Nirgends in den Pleuraräumen, in den Lungen und in den Mediastinis eine Spur von Eiterung oder Gangrän. Nur Narbe an der Vena cava superior, welche offenbar von einer Sticbverletzung herrührt.
Versuche mit Jod 1, Jodkali 1 und destillirtem
Wasser 20.
habe ich nur in geringer Zahl unternommen. Fünfzehn an 15 Hunden gemachte Injectionen haben mir Folgendes ergeben.
Bereits 4 — 8 Stunden nach geschehener Einspritzung ist der von der Jod- nasse erfällte, je nach der Tropfenzahl mehr oder minder ausgedehnte und
V. Laigenbicfc, Archiv f. Chirurgie. XV. % All
712 t)r. W. Koch,
dunkel rothbraun gefärbte Stichcanal von einem blutrotben, also bedeutend hel- leren Entzündungshof umgeben. Dieser verbreitert sich zwar mehrere Tage hin- durch stetig, gewinnt aber keine solche Ausdehnung, dass ein ganzer Lappen in Mitleidenschaft gezogen wurde. Dabei bleibt das Parenchym bis auf den Stichcanal und dessen allernächste Umgebung lufthaltig. Zwischen dem 3. und 7. Tage beginnen Zeichen der Ruckbildung sich einzustellen, zunächst an der Peripherie der Entzündungszone, zuletzt im Stichcanal und dessen nächster Um- gebung. Dieser wandelt sich in Bindegewebe um, während die Randzone wieder functionsfähig wird.
Gangrän oder Eiterung an den mit Jod imprägnirten Stellen ist mir nicht zur Beobachtung gekommen. Temperatursteigerungen notirte ich bei zwei Thie- ren; sie betrugen nicht mehr als einen halben Grad und waren also kaum in Rechnung zu stellende. Unmittelbar nach der Einspritzung pflegen Hustenstösse viel häufiger vorzukommen, als bei Anwendung der weniger starken Solutionen. Das ist aber auch die einzige Unannehmlichkeit gewesen, welche ich bemerkt habe.
Sehe ich zunächst von diesen Paar Experimenten ab, bei denen sehr concenlrirte Lösungen in Anwendung kamen, so ha- ben die übrigen dieselben constanten Resultate gegeben (und auf die Constanz der Resultate lege ich das grösste Gewicht) wie die Acupunctur; — Resultate, die sich dahin summiren lassen, dass Einspritzungen verschieden starker Jodlösungen in die Lunge mit grosser Sicherheit beliebige Strecken dieses Organes in Binde- gewebe umzuwandeln vermögen.
Wird die Flüssigkeit, wie bei den Beispielen genauer ange- geben wurde, d. h. also tropfenweise und in Intervallen von 24 zu 36 Stunden injicirt, hütet man sich, allzu schwere Nebenver- letzungen wie Herzwunden, Eröffnung der Vena cava u. s. w. hervorzubringen, so ist die Reaction eine durchaus nicht nennens- werthe. Schmerzen entstehen meist nur dann, wenn irgend ein Nerv der Thoraxwandungen angestochen wird; die Perforation der Pleurablätter scheint gut und leicht ertragen zu werden, das Lungengewebe zeigt sich in dem Augenblicke, in welchem die Flüssigkeitssäule eingetrieben wird, vollkommen unempfindlich. Hustenstösse scheinen nur dann aufzutreten, wenn grössere Bron- chien angestochen und mit der Lösung erfüllt werden. — Dass die Reaction, welche die bindegewebige Schrumpfung einleitet, immer eine ganz locale, auf die Nachbarschaft der getroffenen Stelle beschränkte bleibt, lehrt ein Blick auf die Temperatur- tabellen, sowie der ganze Habitus des Versuchsthiers. Vor Allem
1
Ver&ndemngen des Lungenparenchyms durch mechanische etc. Reize. 713
aber haben Controllversuche , bei denen die Thiere 6, 12, 24 u. s. w. Stunden nach geschehener Injection getödtet wurden, mit grosser Regelmässigkeit gezeigt, dass, je nach dem Concentra- tionsgrade des Medieaments, die entzündliche Reaction allerdings mehr oder weniger ausgedehnt war, aber nie in der Weise diffus auftrat, dass beispielsweise ein ganzer Lungenlappen in Entzün- dung versetzt wurde.
Selbst bei Anwendung der concentrirtesten Jodlösungen konnte ich keine Entzündungshöfe hervorrufen, die weiter als 1 Centim. um die Stichcanäle sich ausdehnten; die schwächeren Lösungen, in der vorhin beschriebenen Weise angewendet, versetzen in etwas stärkerer Weise wie die Acupunctur nur die allernächste Nach- barschaft der verwundeten Stelle in Entzündung, die weitere Um- gebung in eine nichts bedeutende Hyperämie. Die Umbildung zu Bindegewebe erfolgt hier, wie bei der Acupunctur, schnell und regelmässig ohne jede Eiterung.
Ob die gleichen Verhältnisse bei Einführung auch der stärk- sten Lösungen jedesmal sich einstellen werden, kann ich heute noch nicht entscheiden. Zu Anfang wagte ich solche starken In- jeetionen niemals, augenblicklich ist es mir wegen fast vollstän- digen Fehlens des Materials unmöglich, so zahlreiche Versuche anzustellen, wie sie nöthig sind, um solche Fragen mit positiver Gewissheit zu beantworten. Uebrigens wird die practische An- wendbarkeit, die ich dieser Methode wünschen möchte, in keiner Weise geschädigt werden, auch wenn weitere Experimente in dieser Richtung negativ ausfallen sollten.
Es braucht wohl kaum angedeutet zu werden, wie vielfältig die angegebenen Versuche der Modification fähig sind. Man möchte mit Zahl und Quantität der anzuwendenden Injectionen noch viel- fältig zum Besseren variiren können und es unterliegt mir keinem Zweifel, dass es gelingen wird, andere Substanzen aufzufinden, die dem Jod zum mindesten gleichwertig sich erweisen werden. In dieser Richtung erwähne ich nur, dass die Acupunctur in Ver- bindung mit momentaner Anwendung der Galvanocaustik sich mir nicht unnützlich erwiesen hat und dass es mir jetzt überhaupt als unnöthige Vorsicht erscheint, mit so schwachen Lösungen zu arbeiten, wie ich sie anwendete. — Meine augenblicklichen Ver- hältnisse und die Schwierigkeit hier in Berlin brauchbares Ver-
46*
714 Dr. W Koch,
sucbsmaterial in genügender Menge aufzutreiben und zu placiren, würden solche Ausführungen zu sehr zeitraubenden gestalten und da ich es für wichtiger halte, Weniges aber seit Jahren Geprüftes statt vieler Details vorzubringen, begnüge ich mich mit diesen wenigen Andeutungen, wie man regelmässig und in ganz unge- fährlicher Weise ein Organ in eine Elementarsubstanz umzumodeln im Stande ist, dessen Erkrankungen auch beim Thier häufig auf so geringfügige Veranlassung eintreten und die Tendenz zu lang- samer aber sicherer Destruction als gewöhnliches Gharacteristicum tragen.
Nötbig scheint mir indess die Bemerkung, dass diese Ver- fahrungsweisen vielleicht einen Weg eröffnen helfen, auf dem man gewisse chronische Erkrankungen auch der menschlichen Lunge auf erfolgreichere Weise als bisher bekämpfen könnte.
Es liegt mir nichts ferner, als das Bestreben, die am Thier erhaltenen Resultate ohne Weiteres auch auf die Menschen über- tragen zu wollen, doch kann mich auch augenblicklich nichts zu der Annahme zwingen, dass die menschliche Lunge gegen solche Ein- griffe empfindsamer und widerstandsloser sich erweisen wird als die der höheren Säugethiere.
Durch die letzten Feldzüge ist es den weitesten Kreisen be- kannt geworden, wie oft Schusscanäle im Lungengewebe ohne nennenswerthe Reaction per primam intentionem heilen und in festes Bindegewebe sich umwandeln, wie dieses Resultat auch denn noch gar nicht selten eintritt, wenn ein acut entstandenes jauchiges Exsudat den Thoraxraum erfüllt, die collabirte Lunge und somit auch die Mündungen des mit leicht zerfallbarer Sub- stanz ausgefüllten Schusscanals umspült.
Aus der Geschichte des Lungenvorfalls kann man weitere Be- lege entnehmen, wie wenig empfindlich und zu diffuser Entzün- dung geneigt die ausserhalb als auch hinter der Vorfalls- und Einklemraungspforte gelegenen Lungentheile sich zeigen. — Die weitere Frage, wie das chronisch entzündete und zur Verkäsung sich anschickende Gewebe auf solche mechanischen und chemischen Eingriffe reagiren wird, kann ich vorläufig natürlich gar nicht beantworten. Erlaubt man mir ein Analogon anzuführen, so möchte ich hervorheben, dass wohl jedem erfahrenen Ifeldarzte Fälle vorgekommen sein werden, in denen Schusscanäle, welche
Veränderungen des LuugeLpareucbyms durch mechanische etc. Reize. 715
derartig erkranktes Gewebe durchsetzten, ebenfalls prima inten- ttone sich schlössen. Ich wenigstens sah mehrere Beispiele hiervon.
Hauptsächlich die weitere Prüfung gerade dieser Fragt Menschen möchte die Entscheidung geben, ob mein Verfahre einem therapeutischen für eine Reihe chronischer, noch nich weit vorgeschrittener Krankheiten des Lungenparemchyms wird gestalten lassen. .
Ich scbliesse diese wenigen Angaben mit dem Wunsche, möge mich vor Allem auf dem Wege des Experiments cont reu und nicht theoretische Einwände vorbringen, die sict Massen auffinden lassen, aber am so hinfalliger werden, je i der Versuch zeigt, was man einem Organ zumnthen kann, sich besonderer Bevorzugung von Seiten des Chirurgen bi nicht hat rühmen können.
. »
XXXI.
Ueber ein mit nachfolgender subperiostaler Kesection des Knochen stumpfes combinirtes
Amputations verfahren.
Von
Mr. Carl v. Jtlosengeil,
In Bonn.
Bei meiner Thätigkeit während des letzten Krieges habe ich ein Araputationsverfahren bisweilen angewandt, das ich der guten Resultate wegen mittheile. Es ist eine Methode, zu der ich durch ähnliche, schon von Anderen angegebene geleitet wurde und wor- über ich mir früher schon eine Theorie gebildet. Diese werde ich später auseinandersetzen. — Ehe ich dazu kommen konnte, ex- perimentell das Brauchbare meiner Ansicht zu erproben, mussten sich Fälle bieten, bei welchen ich mir sagen konnte, dass jeder Versuch gerechtfertigt sei, von dem man für den Patienten gün- stigere Verhältnisse erwarten konnte. Eine solche Gelegenheit kam, als ich eines Abends in ein Lazareth gerufen wurde, wo 2 Unterschenkelampntationen vorgenommen werden mussten. Es waren beides intermediäre Amputationen und bei dem einen Pa- tienten sowohl örtlich wie im Allgemeinbefinden relativ günstige Verhältnisse vorhanden, bei dem zweiten jedoch in beiden Hin- sichten viel übelere; Patient fieberte stark und das Sensorium war etwas benommen. Oertlich zeigte sich eine stinkende, zerfetzte Schusswundo im unteren Drittheil des Unterschenkels, die beiden Knochen waren hochgradig zersplittert; eine entzündliche Infiltra- tion der Weichtheile ging weit herauf am Schenkel, bis über das Knie, die Inguinaldrüsen waren geschwollen. Da die Rigidität
Amputations verfahren mit subperiostaler Resection des Knochensturopfes. 717
der infiltrirten Partie an der Stelle, wo ich die Amputation ma- chen wollte ( — sie lag ein Geringes unter der Mitte des Unter- schenkels; denn hätte man in gesunden Theilen operiren wollen, so hätte man bis über das Knie gehen müssen und hätte doch noch Lymphgefässe in den Stumpf bekommen, die schon infec- tiöse Stoffe enthielten — ) so gross war, dass der College, wel- cher das Bein oben hielt, die Weichtheile kaum mehr verschieben konnte, fasste ich den Entschluss, wenn sich nicht leicht hinläng- liche Bedeckung des Enochenstumpfes schaffen Hesse, mein Vor- haben auszuführen, nämlich subperiostal eine zweite obere Durch* sägung des Knochens vorzunehmen. Ich bildete durch einen Schnitt von aussen, was sich bei vorliegender Beschaffenheit der Theile leicht thun liess, einen grösseren unteren und kleineren dorsalen Lappen und durchsägte die Knochen. — Bei normaler Biegsamkeit der Weichtheile hätten dre Knochenstümpfe eine völlig hinreichende Decke finden müssen; die Infiltration und Rigidität war aber so stark, dass eine Vereinigung nur mit grosser Noth möglich gewesen wäre, die Suturen mit Gewissheit sehr schnell durchschnitten hätten, die Lappen auseinandergewichen wären, nach- dem die Knochen erst noch einen Theil von innen her in Druck- gangräu versetzt, und schliesslich wäre, falls der Patient so lange gelebt, ein conischer Stumpf entstanden, aus dem die Knochen hervorgeragt hätten. Oberflächliche Nekrose derselben und vor- übergehende Osteomyelitis wären verhältnissmässig günstige Er- eignisse gewesen. Dies Alles bestärkte mich in meiner Absicht. Ich präparirte das Periost um die Knochen rings herum so weit hinauf ab, dass ich mit Gewissheit annehmen konnte, nach Re- section der entblössten Knochenpartie eine sich leicht schliessende Decke von Weichtheilen zu haben. Das subperiostale Ablösen dieses Cylinders von Weichtheilen war mühsam und geschah mit einem Elevatorium, wie es v. Langenbeck zu seinen subpe- riostalen Resectionen benutzt; auch beobachtete ich dabei die von v. Langenbeck gegebene Regel, das Periost nicht schabend und drückend zu entfernen, sondern, nachdem die Spitze des Eleva- toriums zwischen Periost und Knochen geschoben, durch Aufbeben des Elevatoriengriffes es hebelnd abzureissen. Sind keine Sehnen- ansätze an den Knochen vorhanden, so gelingt es ganz gut, Alles rein abzupräpariren , an den Stellen, wo sich Insertionen
•
\
718 Dr. C. v. tfosengeil,
befinden, muss man mit einem Messer sorgfältig auf die Knochen schneidend die Loslösung bewirken. Will man einen Periost- cy linder*) abpräpariren, welcher die Schnittfläche des Knochens völlig deckt, so würde es genügen, ihn in der Länge des halbes Durchmessers des Knochens abzuschälen, falls keine Schrumpfung einträte; diese ist aber so bedeutend, dass man viel weitergehen muss. Im vorliegenden Falle hatte ich etwa 5 Ctm. weit abge- löst. Technisch schwierig ist es, dass man überall bis zum sel- ben Niveau ablöst, und dass man nicht an einzelnen Stellen, be- sonders da, wo das Periost sich leicht löst, es zu hoch hinauf vom Knochen trennt. Indem man das Elevatorium nur bis zu einer gewissen Länge zwischen Daumen und Zeigefinger der rech- ten Hand hervorsehen lässt, hat man ein gewisses Maass für rich- tige Beurtheilung. Wird ja an einer Stelle einmal etwas zu weit gegangen, so scheint das Periost, wenn es nur abgerissen, nicht durch Druck noch insultirt ist, wieder auf der entblössten Knochen- fläche anzuheilen. Auch bei den sonst üblichen Amputations- methoden wird bisweilen, so sorgfältig man es auch zu meiden sucht, das Periost vom Knochen abgelöst und zieht sich nach oben, es kann also hier nicht einmal wieder anwachsen, und doch beobachtet man oft gute Heilung der Operationswunde dabei, ohne Complication durch oberflächliche Knochennekrose oder andere Erkrankung des Knochenstumpfes. — Bei den subperiostalen Resectionen der Gelenke kommt dieselbe technische Schwierigkeit zur Frage, doch hat hier die exacte Ausführung weniger zu sa- gen, da doch eine Höhle bleibt, die wohl fast stets nur durch allmälige Granulationsbildung zuwächst, Heilung per primam in- tentionem zu den zufälligen, seltenen Vorkommnissen gehört, wäh- rend bei der subperiostalen ßesection des Knochenstumpfes nach einer Amputation eine directe Verheilung der Knochenschnittfläche mit der darauf gelegten inneren Periostfläche angestrebt werden muss. Sicher wird auch hier öfter nur ein Verwachsen durch Granulationen stattfinden; vielleicht, da sowohl innere Periost- lamelle wie Knochenschnittfläche einen osteogenen Charakter ha-
*) Ich lege aber Gewicht darauf, dass kein reiner Periostcy linder abgelöst werde, sondern die ganze Halle der deckenden Weichtheile, so dass das Periost nur die Intima dieses Hohlcylinders vorstellt.
Amputationsverfahren mit subperiostaler Resect;on des Knochenstumpfes 719
ben, durch verknöchernde. — Da die Schrumpfung der Periost- hülle nicht nur in der Längsaxe, sondern auch in circulärer Richtung erfolgt, ist das Decken des Knochenschnittes viel glatter möglich, als man erwarten sollte. Während übrigens das Los- lösen der Knochenhülle noch ziemlich leicht ist, stellen sich, nach- dem dies geschehen, Schwierigkeiten bei der Durchsägung ein. Im vorliegenden Falle, wie in einzelnen später ausgeführten Fäl- len musste ich das Periost seitlich einschneiden, um die Durch- sägung bewirken zu können. Danach muss man durch Haken die elastischen Weichtheile vor Insulten durch die Säge schützen. Natürlich wird man, wenn man an Gliedern mit zwei Knochen operirt, nachdem der eine regulär entblösst ist, den anderen we- nigstens theil weise abschälen, um beim Durchsägen des ersten bequemer die Weichtheile verschieben und zurückhalten zu können. Danach wird der zweite Knochen auch bis zu gehöriger Höhe ganz frei präparirt und gleichfalls durchsägt. Stets wird man gut thun, das Durchsägen einzeln vorzunehmen. Ich habe meist mit grösseren Sägen operirt, doch fand ich einmal, als ich es probirte, dass die kleinen Langenb eck' sehen Stichsägen ganz vertreffliche Dienste thun. Ich sägte damit den Knochen, indem ich immer nur mit wenigen Zähnen sägte, d. b. ganz kleine Ex- cursionen machte, ringsum ein, ehe ich ihn völlig durchschnitt und konnte so die Weichtheile vor Verletzungen schützen, als mir — ich hatte gerade wenig Assistenz — mit einer grossen Säge möglich gewesen wäre. Was das Resultat betraf, so war es, trotzdem der erste Fall unter ganz besonders üblen prog- nostischen Verhältnissen vorkam, ein sehr zufriedenstellendes. Beide erwähnten Amputationen mussten durchaus vorgenommen werden, es war aber schon die für Operationen günstigste Zeit nach der Verletzung verflossen und bei dem Patienten, bei wel- chem ich das modificirte Amputationsverfahren anwandte, ein derartiges Fieber und Verhältnisse, dass man an septieämischen Zustand denken musste. Trotzdem ging es mit der Besserung des Allgemeinbefindens und der Heilung der Operationswunde bei ihm schneller vorwärts, als bei seinem, gewissermaassen als Con- trolcameraden zu betrachtenden Leidensgefährten. — Ich wandte nach der Heilung des Patienten das Verfahren wiederum bei einem sehr ungünstigen Falle an und habe im Ganzen fünf Amputationen
* i"
720 Dr. C. ▼. Mosengeil,
des Unterschenkels und je eine des Oberschenkels und Oberarmes nach der Methode aas geführt. Bei allen hatte ich Ursache, sehr zufrieden mit den Resultaten zu sein. Die Unterschenkelampu- tationen lagen alle unterhalb der Mitte. Der Oberschenkel wurde dicht über den Condylen, der Oberarm etwa in der Mitte ampu- tirt. Mit Ausnahme dieser beiden letzten waren es Fälle von schon stark afficirtem Allgemeinbefinden und derartig, dass ich, meinem prognostischen Gefühl nach, durch Abtragen der betreffen- den Extremität höchstens die Chance für Lebenserhaltung auf halbe Wahrscheinlichkeit zu bessern glaubte. Es ist mir von allen sieben derartig Operirten keiner gestorben und hat sich so- gar örtlich bei relativ schnellem Heilen der Amputationswunde ein sehr zufriedenstellender Stumpf gebildet. Theilweise gehörten die Stümpfe zu den besten, die ich gesehen. Einmal nur hat der Enochenstumpf die ihn deckenden Weichtbeile durchbohrt.
Es betraf dies einen Fall von comp Härter Luxation des Fusses nach hin- ten. Es waren verschiedene Male Versuche gemacht, die Luxation einzurichten und durch einen Contentivverband reponirt zu erhalten. Binnen Tagesfrist mu8ste stets der Verband entfernt werden, und zeigte sich dann die Luxation wieder hergestellt. Die Schwellung und Entzündung schritt rapid bis zum Ober- schenkel weiter, am Fusse selbst bildete sich starke Gangrän aus und musste ich mich schliesslich zur Amputation entschliessen, nachdem durch langes Zau- dern die Verhältnisse möglichst ungünstig geworden waren. Ich machte die Ablation dicht über den Halleolen nach der beschriebenen Methode und konnte mir nicht verhehlen, dass die entzündeten und infiltrirten Weichtbeile, welche die Tibiakante an ihrer Sägefläche deckten, durchaus ungünstiges Material für schnelle Verheilung bildeten. Demnach nähte ich versuchsweise, musste aber die Suturen sehr schnell entfernen und mochte der Druck, welchen die Span- nung der Nähte im Dorsallappen bewirkt, hingereicht haben, die allmählig er- folgende Durchbohrung der Haut durch den Knochen einzuleiten. Der weitere Verlauf war ein guter.
Ein dritter hierbergeböriger Fall von Unterschenkelamputation wurde bei einem elenden Individuum mit tuberkulöser Ostitis im Bereich der knöchernen Componenten des Fussgelenks gemacht. Die Heilung erfolgte fast per primam, und das Allgemeinbefinden des Patienten wurde schnell ein besseres. Ich will hierbei kein besonderes Moment auf die Anwendung meiner Methode legen, da ja erfahre ngsmäs8ig der schon lange erkrankte Knochen mechanische Insulte, wie Absägen, sehr viel besser verträgt, als jeder frische, und da in diesem Falle auch durchaus keine besondere Erkrankung der Weichtheile, welche durchschnit- ten wurden und theilweise zurückblieben, vorhanden war.
Der vierte und fünfte Fall' von Unterschenkelamputationen betraf wie- der Patienten mit schweren Verletzungen. Das eine Mal lag eine Schusszer-
Amputationsverfabren mit subperiostaler Resection des Knochenstumpfes. 721
malinung vor, welche noch in späterer Zeit die Ablation nöthig machte, das andre Mal eine unter die Rubrik der zu jener Zeit als „Civilverletzung" bekann- ten gehörige. Auch bei ihr war Anfangs coservatives Verfahren eingeleitet wor- den, bis die Verhältnisse immer übler wurden und als letztes Mittel die Ampu- tation verlangten.
Die Oberarm-Amputation betraf einen Soldaten, der eine Schussfraktur in der untern Humerusepiphyse erlitten, wobei' die Oefässe mit verletzt waren und Gangrän des Unterarmes eingetreten war.
Die Oberschenkel- Amputation wurde bei einem unglücklichen Indi- viduum ausgeführt, das in seinem rechten Bein fast gelähmt war, am Rande eines tiefen Grabens arbeitete, unter seinem linken gesunden Fuss den Erdboden weichen fühlte, sich aber nicht mittelst des andern Fusses halten konnte, in die Tiefe stürzte und dabei eine über die ganze Breite der Streckseite des Kniege- lenkes gehende Quereröffnung desselben erfuhr. Das Ligamentum patellare war total zerrissen und die Sehne der Strecker zum Theil eingerissen und zerfetzt, die Haut aber nur unterhalb der Kniescheibe in einer Ausdehnung von etwa ' 5 Zoll der Quere nach zerrissen. Da Patient Anfangs sich durchaus nicht zu einer Operation entschliessen konnte und lieber sterben wollte, denn als Krüppel • mit einem gelähmten Bein zu leben, vergingen einige Tage, ehe der Verunglückte, endlich den Vorstellungen eines Geistlichen folgend, seine Einwilligung zur Am- putation gab, ja sie sogar dringend erbat. Die Chancen waren durch diese Zö- gerung natürlich nicht besser geworden. Doch war etwa nach 14 Tagen eine Verheilung der Operations wunde vorhanden. Das Fieber, das nur am 2ten Tag nach der Amputation eine Steigerung über die schon vorher vorhanden gewesene Temperatur höbe gehabt, war am 6. und 7. Tag vergangen. Ein Abscess im Unterbautzellgewebe der äussern Seite des Oberschenkelstumpfes wurde bald in- eidirt, brauchte aber Wochen zu seiner völligen Verheilung. In dieser Zeit wurde das paretische Bein elektrotherapeutisch behandelt und zeigte sich danach eine beträchtliche Besserung, so dass Patient jetzt mittelst eines künstlichen Beines, eines Stockes und seines gekräftigteren rechten Beines geben und Feld- arbeit verrichten kann. Der Amputationsstumpf ist ein besonders schöner, und hat Patient nie Druckbeschwerden von seinem künstlichen Bein oder Stelzfuss gehabt.
Es ist freilich eine Beobachtung, die über ein Material, von nur sieben Fällen verfügt, durchaus nicht berechtigt, ein endgül- tiges Urtheil als statistisch bewiesen zu fällen, aber gewiss scheint mir die Sache mindestens als nichts Verwerfliches sich charak- terisirt zu haben und mochte ich zur Nachahmung auffordern. Fernere günstige Beobachtungen würden vielleicht dazu führen, das Verfahren, trotzdem es sehr zeitraubend ist, zur Methode zu erheben.
Was meine Erfahrungen über ähnliche von Autoren ange- gebene Amputationsverfahren betrifft, so liess v, Langenbeck,
722 Dr. C. ▼. Mosengeil,
als ich seinen Operationscurs besuchte, bei der Ampntatio femoris die Schüler das Olli ergehe Verfahren üben, nachdem der Ober- schenkelknochen etwa 1 J Zoll unter der Stelle durchsägt worden, wo er definitiv durchschnitten werden soll, einen die halbe Peri- pherie des Knochens, and zwar die oberen bedeckenden Periost- lappen abzulösen. Danach wurde der seines Periostes halb beraubte Knochencylinder an der Basis des Lappens, nachdem das die un- tere Hälfte noch deckende Periost durch einen halbcirkelftrmigen, bis auf den Knochen reichenden Schnitt getrennt war, noch ein- mal durchsägt. Der abgelöste Periostlappen wurde danach mit seiner inneren Seite auf die Knochenschnittfläche herabgeklappt — Ich selbst habe an Lebenden keine solche Operation ausfahren gesehen, aber damals in Berlin gehört, dass nach dieser Methode Operirte gut geheilt seien. Von anderer Seite wurde das Ver- fahren nicht gelobt, doch weiss ich nicht, ob betreffenden Ortes das Periost nach der v. Langenbeck'schen Angabe abgelöst oder durch Druck und Schaben abgekratzt und dabei verletzt wurde. Aus der Form der Elevatorien, welche ich sah, möchte ich Letz- teres schliessen. — Ausserdem hat Feoktistow einen Periost- cylinder abpräparirt und den Knochen danach zum zweiten Male durchsägt. Die Mittheilungen, welche er hierüber macht, sind mir leider weder im Original noch im Referat zugänglich gewesen und beschränkt sich das, was ich erfahren konnte, nur auf Mit- theilungen, die mir Herr Professor Gurlt machte, als ich ihm einzelne der oben erwähnten Amputationsfälle zeigte. Das Haupt- moment lege ich gegenüber diesem und dem Ollier-Langen- b eck' sehen Verfahren darauf, dass ich nicht einen nur aus Pe- riost, sondern einen aus den ganzen Weichtheilen bestehenden Lappen bilde, dessen innere Schicht das Periost ist. Es wird dann demselben eine viel günstigere Situation für seine Ernäh- rung gegeben. Für den Patienten scheint mir ein günstiger Um- stand darin zu liegen, dass die Resorptionsbasis für schädliche, pyrogene und phlogogene Stoffe verkleinert wird. Auf jeden Fall wächst caeteris paribus die Gefahr, welche eine Verwundung bringt mit deren Grösse, und dürfte die grösste Gefahr haupt- sächlich dadurch zu erklären sein, dass bei einer grösseren Wund- fläche mehr von den doch stets vorhandenen, sich zersetzenden infectiösen Stoffen resorbirt werden kann. Eine viel intensivere
Amputationsverfahren mit subperiostaler Resection des Knochenstumpfes. 723
Resorption findet in den das Periost umgebenden Weichtheilen, als durch dessen innere feste Schicht statt, wie man beim Vergleich subperiostal und nicht subperiostal ausgeführter Gelenkresectionen beobachten kann. Während bei ersteren oft ein Heilen ohne, oder fast ohne alles Fieber beobachtet wird, ist dieses bei letz- teren meist vorhanden und im Durchschnitt relativ intensiver. Die lockere histologische Beschaffenheit der bindegewebigen, die Anfänge und feinen Cavernen der Lymphgefässe bergenden Par- tieen, gegenüber der festgefügten der inneren Periostschicht, er- klären dies. Schneidet man nun normal, d. h. rechtwinklig zum Verlauf der centripetalen Gefässe, Lymph- und Venenbahnen, so wird man zwar dieselbe Zahl von Ganälen durchschneiden, aber deren Endigung in der Schnittfläche im möglichst geringen, bei jeder schrägen Schnittfläche in grösserem Durchschnitt eröffnen. Bei meiner Methode kann man dem Schnitt durch Haut und Weichtheile eine viel kleinere Oberfläche geben, als sonst nöthig ist, da nach Resection eines betreffenden Knochenstückes sich leicht eine Vereinigung der Weichtheile wird bewirken lassen. Etwas Zusammendrücken derselben dürfte sogar günstig wirken, da eine Gompression centripetaler Bahnen der Resorption in ge- wissem Grade mechanisch entgegenwirken muss. Ausser der Verringerung der Resorptionsbasis wird zugleich die Menge der sich zersetzenden Bestandteile, also der durch Resorption schäd- lich wirkenden Stoffe, bei Verkleinerung des Querschnittes ver-- mindeit. Ein Theil der infectiösen Stoffe wird ja wohl ent- schieden aus der Luft und Umgebung der Wunde genommen werden können, bei sonst salubren Verhältnissen aber gewiss die Hauptmasse aus den absterbenden Partieen der Wundoberfläche. Selbst bei dem schönsten Verlauf wird dies theilweise eintreten und, so lange noch nicht Granulationsbildung stattgefunden, reich- lich Gelegenheit zu autochthoner Infection gegeben sein. Bei diesem Raisonnement sehe ich daher in meinem Verfahren des- halb einen Hauptvortheil, da es gestattet die Operation mit rela- tiv kleineren Wundflächen auszuführen. Ein weiterer Vortheil ist darin zu suchen, dass die Stumpf bildung möglichst günstig erfolgt. Durch Erhaltung des Periostes über der Kante der knö- chernen Schnittfläche sind die Weichtheile mehr vor dem Druck geschützt, und durch das Auflagern der inneren osteogenen Pe-
«• ..
724 Dr. C. v. Mo seng eil, Amputation sverfahren mit subperiostaler Resect
riostschicht auf die gleichfalls osteogene Knocbenschnittfläche ist ein Moment gegeben ffir schöne Ruudung des Knochenendes, des- sen Confignration so oft Veranlassung zu späteren Beschwerden giebt. Auch ist es denkbar, dass dnrch die Ueberkleidnng der Sägefläche des Knochens mit Periost einer entstehenden Ostitis oder Osteomyelitis entgegengewirkt wird. Es werden die Ein- flüsse, welche eine vor dem Knochen sich ansammelnde Blutmenge oder eventuell darüber laufende Ligaturfaden etc. haben könnten, beseitigt. —
Indem ich schliesse, wiederhole ich, dass ich durchaus kein zu grosses Gewicht auf die mitgetheilten Erfahrungen legen will, auch soll meine Theorie nicht als durchaus genügend und er- schöpfend gelten.
XXXII.
MittheiluDgen aus der chirurgischen
Casuistik
und
kleinere Mittheilungen.
1. Unterbindungen grösserer Geflsssttmme bei Nachblutungen nuh
Schusswunden im Kriege 1870—71.
Von Dr. Max Biailer,
in Cöln.
Ich theile in Folgendem die von mir im letztvergangenen Kriege bei Nach- blutungen ausgeführten Unterbindungen grösserer Arterien-Stämme mit, weil ich es für recht halte, dass keiner das personlich von ihm Erlebte in dieser schwie- rigsten Frage der Kriegs-Chirurgie zurückhalte, sondern dass alle ihre Bausteine zur statistischen Beurtheilung des bei Nachblutungen einzuschlagenden Verfah- rens zusammentragen. Diese Unterbindungen sind, bis auf eine, in den Vereins- Lazarethen des Cölner Central- Comics von mir gemacht, von denen ich eines, das auch sonst von mir geleitete »Marien-Hospital*, dirigirte, in dem anderen, dem „Zelt-Lazarethe", als consultirender Chirurg fungirte. Es sind im Ganzen 9 Unterbindungen an 7 Verwundeten, 1 der Axillaris, 1 der Cubitalis, 3 der Cruralis unter dem Lig. Poupart., 3 der Cruralis in der Mitte des Oberschenkels, 1 der Tibialis postica in der Dicke der Wade. Acht von diesen Unterbindungen fanden in der Continuität, fern von der Verletzung statt, und zwar wurde drei- mal einfach unterbunden, fünfmal doppelt unterbunden mit Durchschneidung der Arterie zwischen, beiden Ligaturen. Einmal wurie an der verletzten Stelle selbst über und unter der Arterien- Wunde unterbunden, aber erst secundär, als die ferne Unterbindung fünf Wochen später von abermaliger Blutung gefolgt war. Die Unterbindungen in der Continuität führten nur einmal zu einer Nachblutung aus der Operationswunde, und zwar wahrscheinlich durch Abstreifung der Ligatur vom durchschnittenen unteren Arterien-Ende; wenigstens bewirkte eine zweite Unterbindung 1 — V« Zoll tiefer dauernde Heilung. Bti 7 Verwundeten mit
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Dr. Max Muller,
Nachblutungen stillte die Continuitäts-Unterbindung viermal die Blutung dauernd bis zur völligen Heilung, einmal dauernd bis zu dem am bten Tage eintretenden Tode. Gangrän der Extremität folgte zweimal; der eine Kranke wurde durch Amputation gerettet, der zweite erlag, und ist dies der einzige Todesfall. Nach- blutung aus der Schusswunde nach der Unterbindung wurde zweimal beobachtet; einmal mit Gangrän combiuirt (Amputation — Heilung , das zweitemal aus einem schon sehr geschrumpften Aneurysma (directe Unterbindung daiüber und darun- ter — Heilung). Im Ganzen kann ich mit dem erzielten Resultate zufrieden sein. Zur Erreichung desselben trugen vor Allem die vortreffliche Verpflegung in den Vereins-Lazarethen, verbunden mit der minutiösesten Reinlichkeit bei ; dann die fortgesetzte Darreichung von Chinin in grösseren Dosen. Die freige- bige Ausstattung der Vereins Lazarethe gestattete es, Allen nicht ganz leicht Verwundeten Chinin von Anbeginn an zu verordnen, unter dessen Einwiikung dieselben dann schon bei Consta tirung einer schwereren Complication standen. War eine solche Complication, die den Ausbruch einer Pyaemia multiplex nahe- legte, wie eine Gefässverletzung, constatirt, so wurde die schon vorher gereichte Chinin-Dose von 0,5 bis 0,8 sofort auf 1,0 bis 1,5 täglich gesteigert, und damit bis zur Beseitigung aller Gefahr, wenn auch viele Wochen lang, fortgefahren. Für ein Moment von grosser Wichtigkeit halte ich es, dass, wo ich es hindern konnte, solche vorläufige Blutstillungs-Mittel nicht zur Anwendung kamen vor Fassung des Beschlusses zur Operation, welche den Zustand der Wunde ver- schlechtern und die Chancen der späteren Unterbindung durch Setzung von Cir- culations-Störungeh auch in den Venen herabsetzen mussten. Ich rechne dazu die Tamponnade der Wunde sowohl mit trockner Charpie und Schwämmen als mit in Liquor ferri sesquichlor. getränkten oder Tannin-Lösung getränkten Tam- pons, und vor allen Dingen die Anwendung des Tourniquets. Die beiden ein- zigen Fälle, bei welchen Gangrän der Extremität eintrat, waren solche, wo ohne mein Zuthun längere Zeit vom Tourniquet war Gebrauch gemacht worden oder von ebenso wie dieses einschnürenden Verbänden, und wo überdies der Ent- schluss zur Operation etwas spät gefasst wordeu." Dass ich mich in allen Fällen zunächst für die entfernte Unterbindung entschied, hat seinen Grund in dem persönlichen Eindrucke, den ich von den neueren kriegschirurgischen Veröffent- lichungen empfangen hatte. Dieselben empfehlen zwar in grosser Majorität die doppelte Unterbindung am Orte der Verletzung selbst, und ist dieselbe ja das rationellste Verfahren zur definitiven Blutstillung. Indess sind die nach diesem Prinzip erzielten Erfolge bo häufig durch Eintreten der Pyaemia multiplex ver- eitelt und so wenig einladend in der Zahl der wirklich Gebeilten, dass es nahe- liegt, den Grund hierzu in der grossen Beleidigung der Wunde während des Reactions-Stadiums und namentlich auch in der Beleidigung der der Arterie dicht anliegenden und bei einer Arterien-Verletzung so bäu6g mit gequetschten oder gezerrten Venen zu suchen. Es war also bei Beginn des Krieges mein Vorsatz, soweit sich mir Gelegenheit bieten wurde, mich bei Nachblutungen, wenn dies möglich wäre, der von den älteren Autoren bevorzugten entfernten Unterbindung, welche mir in der Neuzeit von manchen Berichterstattern zu sehr vernachlässigt schien, zuzuwenden.
Unterbindungen gross. Gefässstämme bei Nachblutungen n. Schasswunden. 727
Was die Wahl des Ortes der fernen Unterbindung betrifft, so ging mein Bestreben dahin, Stellen des Gefässstromes zu vermeiden, wo viele Seitenaste abgehen, um die Bildung des Thrombus an der Unterbindungsstelle nicht zu ge- fährden. Ausserdem verlegte ich die Unterbindungsstelle womöglich nicht gar zu weit von der verletzten Stelle nach oben, mit Berücksichtigung natürlich, dass bei dem leisesten Zweifel über das verletzte Gefass über dem Abgange jedes möglicherweise die Quelle der Blutung darstellenden Gefasses unterbunden wurde. Die von mir operirten Fälle sind die folgenden:
Bernh. Themann, 22 Jahr alt, Einjähriger im 13. Inf. -Reg., am 14. August 1870 verwundet, hatte eine Scbussfractur beider Vorderarmknochon des linken Anns zwischen oberem und mittlerem Drittel. Eingang an der Radial-, Aus- gang an der Ulnar- Seite. Beide Knochen waren ungefähr in gleicher Höhe mit Bildung mehrerer zum Theil grösserer Splitter fracturirt. Am 22. August hef- tige arterielle Nachblutung; wahrscheinlich aus der Radialis, indess konnte auch die Interossea die Quelle sein. Unmittelbar darauf unterband ich die Arteria cubitalis doppelt und durchschnitt sie zwischen beiden Ligaturen. Einige Tage später löste sich ein grosser, sehr spitzer, zackiger Splitter des Radius, die ganze Dicke des Knochens betheiligend, und wurde extrahirt. Die Ligaturfäden gingen erst 31 Tage nach der Operation ab. Eine Infection der Wunden mit Hospitalbrand in ulceröser Form ging sehr leicht vorüber, unter täglich sechs- maligem Verband mit Carbol-Oel (1 : 6). Die Consolidation der Ulna erfolgte in der gewöhnlichen Zeit. Als nach vier Monaten die Fractur-Stelle des Radius noch immer leicht beweglich war, trotz fortgesetzter Immobilisirung in festen Verbänden und Schienen- Verbänden, machte ich am 28. December die Operation der Pseut'artbrose mittelst Einlegen von Elfenbeinstiften in beide Knochen-En- den des Radius. Patient wurde Ende Januar 1871 im Verbände entlassen, und schreibt im September 1872, dass sich sieben Monate später ein kleiner Se- quester an der Operations-Stelle abgestossen habe, und dass die knöcherne Con- solidation des Radius eingetreten sei, bei normaler Beugung und Streckung, aber sehr beschränkten Pro- und Supination.
Ernst Schröter, vom 3« Jäger-Bai, erhielt am 16. August 1870 eine Schuss- fractur des rechten Oberarms zwischen mittlerem und unterem Drittel. Verband auf einer rechtwinklig gebogenen Guttaperchaschiene. Wiederholte kleine Blu- tungen erfolgten in längeren Zwischenräumen (der Tag der ersten Blutung ist nicht notirt) aus der auf der Rückseite des Oberarms gelegenen J&intritts-Oeff- nung, standen aber stets von selbst. Die Austritts-Oeffnung an der Volarseite des Vorderarmes blutete niemals. Am 7. September sehr heftige arterielle Blu- tung wieder aus dem Einschuss. Ich unterband sofort die Arteria axillaris und zwar einfach; offene Lagerung des Arms auf der Guttaperchaschiene. Am 4. October Erysipel des Arms, 11. October Abgang des Ligatur-Fadens. Nach spontaner Entleerung eines kleinen Splitter trat feste Consolidirung der Fractur ein, welche 3 Monate nach der Verletzung beendigt war. Die lange ruhige Lagerung hatte die Beweglichkeit in Schulter- und Ellbogen-Gelenk auf die Hälfte des Normalen redncirt, in dieser Excursion wurden aber alle Bewegungen bei der Entlassung des Kranken Ende Januar 1871 mit voller Kraft ausgeführt
▼. Ltngtnbtek, Arekiv f. Chlrorft«. XV. 47
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728 Dr. Max Malier,
Eine spätere briefliche Mittheilung des Verwundeten, deren Glaubwürdigkeit ich in Hinblick auf die Pension*- Wünsche des Verwundeten bezweifle, deutet auf einen nachtraglichen atrophischen Zustand der Muskulatur des Anns.
Jean Quifile, 24 J. alt, vom 2. französ: Linien- Regiment, hatte am 6. August 1870 einen Fleischschuss durch den rechten Oberschenkel erhalten, und zwar im oberen Drittel. Einschuss etwas nach aussen von den grossen Gefassen, Handbreit unter dem Ligament. Poupari, Ausschuss am Tuber iscbii Patient wurde ganz blutarm von öfter wiederholten Blutungen am 17ten aufgenommen, und als die Blutung am 18. August aus dem Einschuss wiederkehrte, unterband ich sofort die Arteria cruralis dicht unter dem Ligament Poupari doppelt und durchschnitt sie zwischen beiden Ligaturen, In der Nacht vom 22. auf den 23. August profuse Blutung aus der Ligatur- Wunde. Ich vermutbete eine Ab- streifung der Ligatur vom unteren Ende, welches kürzer am Schnitt-Ende von der Ligatur gefasst war. Deshalb legte ich am 23ten die Cruralis etwa einen oder 1£ Zoll tiefer nochmals bloss und zwar so, dass die neue Unterbindungs- wunde mit der ersten Unterbindungswunde nicht communicirte, und unterband sie nochmals einfach. Die Blutung kehrte nicht wieder. Am 3. October gingen die F&den ab, am 8. November waren die Operationswunden, 8 Tage später die Schusswunden fest geschlossen, Volle Brauchbarkeit der Extremität
Paul Gieling, 24 J. alt, vom 4. Garde-Gren.-Regiment, am 18. August 1870 bei St. Privat verwundet, drei Tage später in Coln angekommen, befand sich bis zu seiner ersten Blutung am 25. August in Privatpflege. Fteischschuss mit Ansplitterung der Crista tibiae. Einschuss genau in der Mitte des Unter- schenkels an der Crista tibiae, Ausschuss in gleicher Höhe in der Mitte der hin- teren Wadenfläche, Fingerbreit nach Innen von der Fibula. Am 25. August Abends ohne Chloroform vergeblicher Versuch, bei dem sehr ungeberdigen Kran- ken das blutende Gefass in der Wunde aufzusuchen; Compresssiv- Verband. JH» Blutung steht bis zum folgenden Nachmittag, wo beim Verbandwechsel in meiner Abwesenheit eine neue heftige Blutung erfolgt; neuer Compressiv- Verband, durch den in der Nacht ziemlich viel Blut durchsickert. Morgens den 27. August beim Verbandwechsel abermals heftige arterielle Blutung. Die grösste Blutmenge hatte sich stets aus der Ausschussöffnung an der Wade ergossen. Ich schritt nun, da Patient wachsbleich war und der möglichst sicheren Hülfe dringend be- nöthigt, zur Ligatur der Arteria cruralis in der Mitte des Oberschenkels, welche ich doppelt unterband und zwischen den Ligaturen durchschnitt; ein dann noch blutender Seiten-Ast wurde für sich unterbunden. Sechs Tage nach der Ope- ration wurden sämmtliche Wunden von Hospitalbrand ergriffen, der, nach ver- geblichem Gebrauch des Ol. Terebinth. zum Verbände, einer energischen Anwen- dung des Ferrum candens wich« Am 10. October Abgang der Fäden, am 27. December 1870 geheilt entlassen. Im December 1871 untersuchte ich den Verwundeten wieder. Derselbe geht Stunden lang, kann auch sehr gut Treppen steigen ; nur das Laufen macht ihm einige Schwierigkeit Das Gefühl am kranken Fuss ist eine Spur undeutlicher, als am gesunden, auch wird der Fuss der ver- letzten Extremität leichter kalt und durch Kälte-Einwirkung leichter gefühllos. An der Ligatur-Stelle ist kein Blasegeräusch wahrnehmbar. Die Tibialis postica
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Unterbindungen gross. Gefassstämme bei Nachblutungen n. Schusswunden. 729
klopft beiderseits gleich stark; der Puls der Tibialis antica ist an der kranken Seite nicht zu fohlen. Es ist also wohl die Blutung aus der Tibialis antica erfolgt
Otto Normann, 24 J. alt, Lieutenant im 77. Infant -Regiment, erhielt am 14. August 1870 einen Fleischschuss durch den linken Unterschenkel, und be- fand sich in Göln in Privatpflege, als 12 Tage nach der Verwundung die erste Blutung auftrat Patient wurde mit einem Compressiv- Verbände aufgenommen, unmittelbar nach fler ersten Blutung. Der Verband blieb drei Tage liegen, ohne dass sich die Blutung wiederholte; bei seiner Abnahme fand sich ein Faust- grosses, stark pulsirendes Aneurysma mit deutlichen Blasegeräuschen in der Dicke der Wade. Einschuss genau zwischen oberem und mittlerem Drittel des Unter- schenkels dicht hinter der Tibia, Ausschuss l\ Zoll tiefer unmittelbar vor der Fibula, und scheint die Kugel zwischen beiden Knochen hindurchgegangen zu sein. Ich Hess nun zunächst die Digital-Compression der Cruralis an drei auf- einander folgenden Tagen von Morgens früh bis zum späten Abend ausfuhren. Nach einigen Ruhetagen für den Verwundeten schritt ich zur spitzwinkligen Flexion der Extremität, welche ununterbrochen fünf Taare lang durchgeführt wurde. Beide Verfahren blieben ohne Einfluss auf eine Verkleinerung oder Er- härtung des aneurysmatischen Sacks. Ich liess nun eme täglich erneute regel- mässige Einwicklung der Extremität vornehmen mit Druck durch Leinwand- Compressen auf das Aneurysma und längs des Gefass-Stammes. Dabei wurden die Wunden immer unreiner, die Eiterung immer schlechter und stärker und am 17. September 1870 erfolgte eine heftige arterielle Blutung. Ich unterband sofort die Arteria cruralis in der Mitte des Oberschenkels doppelt und durch- schnitt sie zwischen beiden Ligaturen. Die Blutung stand. Sehr bald nach der Operation besserte sich das Aussehen der Wunden; nach Ausstossung der mas- senhaften Coagula aus der Wade nahm auch die Eiterung, die inzwischen ganz rein geworden, immer mehr ab, und in der zweiten Hälfte des October waren die Wunden bis auf kleine, anscheinend nur oberflächlich eiternde Stellen fast ganz geschlossen. Der in hohem Grade abgemagerte Kranke war bisher nur durch die grösste Sorgfalt, Lagerung auf einem Gummi-Luftbett, vor Durch- liegen bewahrt worden; lange andauernde Schlaflosigkeit, neuralgische Schmer- zen in der Extremität, und die beständige Angst vor neuen Blutungen hatte den Kranken ausserordentlich nervös gemacht Da erfolgte am 23. October 1870 ohne irgend nachweisbare Ursache (die hohe Lagerung war auch jetzt noch immer beibehalten worden) eine starke arterielle Blutung aus der Eingangs- Oeffnung. Ich war augenblicklich zur Stelle und dilatirte die Wunde des Ein- schusses nach oben und nach unten bis zu einer Länge von 5 Zoll, nachdem ich in ihrer Tiefe mit dem Finger ein Kirschgrosses, ziemlich hartes, aber stark pulsirendes Aneurysma gefühlt hatte. Die Präparation desselben war ausser- ordentlich mühsam. Den Boden der Operations- Wunde bildete ein harter, narbig veränderter Strang, der die Arterie enthielt; einer kleinen Seiten-Oeffnung der Arterie sass das Kirschgrosse, von Gerinnungsschichten theilweise ausgefüllte, von einer dünnen Bindegewebshaut, die an einer Stelle durchlöchert war, umschlos- sene Aneurysma ziemlich locker auf. Eine starke Vene lief an dem Aneurysma
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730 Dr. Max Müller,
vorbei, parallel der Arterie, aber nicht in den narbigen Strang eingeschlossen, der die Arterie enthielt An ein Isoliren der Arterie war nicht zu denken. Ich umstach daher dieselbe oberhalb und unterhalb der Seitenöffnung, und fasste die eine sichtbare begleitende Vene, die bei der Präparation verletzt worden war, mit in beide Ligaturen. Um der Möglichkeit zu begegnen, da&s zwischen beiden Ligaturen ein Seiten- Ast abgeben konnte, umstach ich neben der Seiten- Oeffnung der Arterie ein Stück des narbigen Stranges in der Längs-Richtung, so dass ein solcher Seiten-Ast von dieser Umstechung mitgefasst sein musste. Die Reinigung der grossen, ganz offen bleibenden Wunde erfolgte nur sehr langsam unter einem Verbände mit Carbol-Oel. Eine letzte, glücklicherweise nur venöse Blutung sollte die Stand baftigkeit des Patienten am 8. November 1870 noch einmal auf die Probe stellen. Eine sorgfaltige, übrigens wegen aller- wärts an dem inzwischen schrecklich abgemagerten Bein auftretenden Decubitus sehr mühsam auszuführende Einwicklung von Fuss und Unterschenkel sicherte vor Wiederkehr der venösen Blutung. Erst Ende Januar 1871 war die Ver narbung beendigt Als uns der Kranke Ende Februar Verliese, war am unteren Ende der Narbe von der Cruralis-Unterbindung ein leichtes blasendes Geräusch zu hören« aber ohne die geringste Spur eines abnormen Pulsirens. Ich erklare mir dies so, dass durch collateralen Zufluss der Blutstrom hier aus einem enge- ren Gef&ss in das weite Rohr der Gruralis übertrat und so das Geräusch er- zeugte. Herr Lieutenant Normann ist am 1. November 1871 wieder in das Regiment eingetreten, hat nach einer Bade- Cur in Teplitz im Herbst 1872 ein vierwöchentliches Manöver mitgemacht, und berichtet mir Ende September 1872 Folgendes : Beim Gehen und Tanzen ist er gar nicht behindert, laufen kann er weniger gut, das Reiten geht ganz gut, das Heben der Fussspitze verursacht keine Schwierigkeit. Die 2.-5. Zehe kann er nach oben biegen, aber nicht plantar flectiren, die grosse Zehe ist willkürlich ganz bewegungslos. Der Unter- schenkel ist vom Einschuss bis zum inneren Knöchel taub, die Zehen sind an der Plantar-Seite so wie die ganze Planta taub.
Herrn. Heinr. Nierhaus, 25 J. alt, vom 5. Westphäl. Infant.-Regiment Nr. 53, erhielt am 1. September 1870 bei Noisseville einen Fleischschuss durch den linken Unterschenkel, hoch oben. Einschuss am inneren hinteren Rande der Tibia, Ausschuss zwischen Tibia und Fibula hoch oben. Patient wurde 5 Tage nach der Verwundung in's Zelt-Lazareth zu Cöln aufgenommen, schon mit Brand der äussersten Zehenspitzen, welcher Brand aber nicht fortschritt Nach 7 oder 8 Blutungen, zu deren Stillung leider vom Tourniquet öfter Gebrauch gemacht worden war, unterband ich am 11. October 1870 die Arteria cruralis in der Mitte des Oberschenkels doppelt und durchschnitt sie zwischen beiden Ligataren. Fünf Tage nach der Operation wieder Blutung aus der Schusswunde; dieselbe war drainirt worden, um die zur Zeit der Operation bestehende bedeutende Schwel- lung der Wade zu vermindern. Gleichzeitig entwickelte sich Brand des Fusses, und schritt der Brand ganz langsam bis zur Mitte der Wade hinauf. Am 18. October 1870 machte ich darauf die Amputation des Oberschenkels zwi- schen dem mittleren und unteren Drittel mittelst des doppelten Cirkelschnitts mit zwei Seitenscbnitten der Haut. Interessant war dabei die Narkose, welche
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io todtenartig vollkommen war, wie ich sie sonst nie gesehen, und zwar durch Chloralhydrat in Verbindung mit Morphiuminjection. Bei der Unterbindung war nur eine unvollkommene Narkose des ungewöhnlich untr&tabeln und un- bändigen Kranken durch Chloroform erzielt worden. Die Heilung erfolgte nur sehr langsam, da Patient inzwischen sehr heruntergekommen war. Im April 1372 sah ich den Verwundeten wieder. Eine Fünfgroschenstück grosse Granulations- fliche ist noch offen und entspricht der KnochensägeiUche, welche zwar nicht prominirt, auch nicht nekrotisch ist, aber unbedeckt von dem sie einschliessen- den übrigens guten Hautpolster liegt. Patient geht auf seinem künstlichen Bein vortrefflich und erfreut sieh der besten Gesundheit
August Wegeier, der vielbeweinte liebenswürdige Sohn eines Colleges, war bei Gravelotte als Einjähriger im 4. Garde-Gren. -Regiment verwundet worden. Ausser einem Fleischschuss des rechten Vorderarms hatte eine Kugel die Mus- culatur des linken Oberschenkels stark über der Mitte durchbohrt Qenaue Notiz über Lage des Ein- und Ausschusses fehlt Einige Tage nach seiner Ankunft im Vaterhause in Coblenz erfolgte die erste heftige arterielle Blutung, welche mittelst des Tourniquets gestillt wurde. Die zweite und dritte ebenfalls sehr heftige Blutung stand auf Application des Tourniquets und Anwendung sehr stark einschnürender Druckverbande des ganzen Beins. Nach der dritten Blu- tung hinzugezogen, fand ich den Kranken Ton wachsbleichem Aussehen, die ganze Extremität bis zur Leiste hochgradig ödematös geschwollen. Bei der ausserordentlichen Blutleere des Verwundeten musste die Encheirese eine solche sein, die keinen neuen Blutverlust mit sich brachte. Ich unterband daher am 1. September 1870 die Arteria cruralis dicht unter dem Ligam. Poupart einfach, und Hess erst nach Beendigung der Operation den einschnürenden Verband von der Extremität und der Wunde beseitigen. Die Blutung stand und kehrte auch bis zum Tode des Kranken nicht wieder. Der Tod erfolgte unter fortwährenden Delirien in Folge aufsteigender Gangrän der Extremität am 5. September 1870. Ich lasse hier die Beschreibung eines Varix aneury smaticus folgen, welchen ich längere Zeit an einem Kriegsverwundeten zu beobachten Gelegenheit hatte, wegen der Seltenheit seines Sitzes und seiner Entstehung durch Scbussver- letzung.
Mathias Frenken, 22 Jahre alt, vom 40. Inf.-Regmt, wurde am 6. August 1870 bei Spicheren am linken Oberarme verwundet Die Wunde hatte auf dem Schlachtfelde stark geblutet In Saarbrücken in Privatpflege erfolgten bis 17. August 1870 drei starke Nachblutungen; dann in seine Heimath entlassen hatte Patient noch drei Nachblutungen. Sechs Wochen nach der Verwundung waren die Wunden fest vernarbt. Ich sah den Kranken zuerst Anfang Februar 1871 und beobachtete ihn während mehrerer Monate im Vereinslazareth Marien* Hospital. Der Einschuss befand sich an der vorderen inneren Seite des Ober- arms, i Zoll unterhalb des unteren Randes des Pectoralis major, beim Anliegen des Arms an der Brustwand \ Zoll von der Brustwand entfernt Der Ausschuss war 3j Zoll vom Einschüsse entfernt, lag in der Mitte der hinteren Seite des Arms und lfc Zoll tiefer als der Einschuss. Die Kugel hatte den Arm bei ho- rizontal erhobener Lage getroffen und war hinter dem Knochen hergegangen«
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732 Dr. Max Müller,
Der verletzte Arm ist genau so dick wie der andere. Am Oberarm siebt man viele aasgedehnte Hautvenen, die alle sichtbar und fahlbar polaren; besonders deutlich drei übereinander gelegene Hautvenen an der Rückseite des Ellenbogens. Mit dem Stethoskop hört man lautes Blasegeräuscu und die aufgelegte Hand fühlt ein schwirrendes Erzittern sehr deutlich in der Breite von Tier Finger* spitzen von der Schusslinie abwärts; schwacher fortgeleitet fohlt man die Vibra- tionen bis zum unteren Drittel des Oberarms, Der Radialpuls fehlt vollständig. In der Mitte der Schusslinie findet der zufühlende Finger eine Stelle an der BraeMalarterie, kenntlich durch einen in der Tiefe fahlbaren, ein Paar Linien breiten narbigen Rand, unterhalb deren der Druck mit der Fingerspitze genagt, das Blut in seine normale Bahn zurückzuleiten. Hat der Finger diese Stelle richtig getroffen und ist der Druck nicht so stark, um die Arterie ganz zu com- primiren, was nach einiger Uebung leicht gelingt, so erscheint momentan der Puls in der «Radialis wieder, um beim Nachlassen des Drucks sofort wieder zu verschwinden. Die Communicationsöffnung zwischen Arterie und Vene ist also nicht grosser, als dass die Breite einer Fingerspitze dieselbe schliessen kann. An der betreffenden Stelle ist keine Spur einer Härte, -die durch Gerinnungs- schichten gebildet sein könnte, keine Spur eines Sackes, der zwischen Arterie und Vene befindlich, vorhanden. Arterie und Vene sind Wand an Wand ver- wachsen, mit dazwischen befindlicher Communicationsöffnung. Die Arterie fohlt sich ziemlich klein und weich, etwas atrophisch an; die Vene fühlt man zu einem Fingerdicken Wulst ausgedehnt, von der Oeffnung vier Finger breit nach ab- wärts *und auch noch etwas nach oben zu. Erscheint der Radialpuls durch Verschluss des Loches in der Arterie, so hören gleichzeitig die Hautvenen auf zu pulsiren, werden aber noch stärker ausgedehnt, da der Druck immer zum Theil die Brachialvenen mittrifft. Die Hautfarbe der Extremität ist normal, ihre Temperatur ebenfalls. Patient hat normales Gefühl, zuweilen subjektives Kälte- gefühl, empfindet keinen Schmerz, auch nicht beim angestrengten Gebrauch des Arms. Nachdem er gearbeitet, empfindet er Nachts Formicationsgefuhl in den Fingern. Die einzige Klage des Kranken ist Schwäche des Arms und Müdig- keitsgefühl. Leichte Arbeit kann er angeblich eine Viertelstunde anhaltend ver- richten, schwere Arbeit noch keine Minute lang. Natürlich sind die Angaben über Arbeitsfähigkeit, wie bei allen Invaliden, mit einiger Rücksicht auf die Pensionsverhältnisse zu beurtheilen. Wie Torgehend beschrieben, fand ich den Zustand im Februar 1871. Inzwischen habe ich den Kranken, ausser der ersten Zeit mehrmonatlicher dauernder Beobachtung, in längeren Zwischenräumen wie- dergesehen, zuletzt im März 1872. Eine Verschlimmerung war in keiner Weise zu constatiren; eher möchte ich in sofern eine Besserung annehmen, als es im Anfang nicht so leicht gelang, wie zuletzt, durch Fingerdruck auf die Oeffnung den Radialpuls wieder herzustellen* Vielleicht könnte also die Communications- öffnung etwas enger geworden sein, obgleich auch in späterer Zeit nie etwas aufzufinden war, was auf Gerinnungsschichten hingewiesen hätte. Die Behand- lung bestand in Tage lang fortgesetzter Digitalcompression des Arterienstammes, sowohl für sich allein als combinirt mit Digitalverschluss der abnormen Oeff- nung des Arterienrohrs. Später Hess ich ein Compressorium anfertigen, dessen
Unterbindungen gross. Gefässstämme bei Nachblutungen n. Schusswanden. 733
Anlage allerdings recht schwierig genau auszuführen war, das aber Wochen lang häufig am Tage immer und immer wieder möglichst sorgfältig angelegt wurde. Die einzige Wirkung dieser Heilversuche bestand nur darin, vorübergehend die ausgedehnton Venen noch stärker auszudehnen, und namentlich den einen aus- gedehnten Venenstamm zu einem noch viel dickeren Wulste anzuschwellen, von welcher Anschwellung die Venen immer erst nach längeren Tagen zu ihrer frü- heren Dicke zurückkehrten. Die Ruhe des Arms schien eher ungünstig einzu- wirken, während der Gebrauch der Muskeln wenigstens die Venenschwellung zu vermindern schien. Der Druck eines elastischen Aermels wurde nicht ver- tragen. Die von mir proponirte Operation wies Patient mit aller Entschieden- heit zurück, vielleicht zu seinem Heile.
Zum Vergleich mit dem Falle eines traumatischen Aneurysmas bei dem Ver- wundeten Otto Normann füge ich den Fall eines Aneurysma der Poplitea durch Schrotschuss hierbei, den ich in der Civil praxis erlebte. Bei dem ersten stillte die entfernte Unterbindung des Arterienstammes die Blutung für fünf Wochen. Währenddem schrumpfte der Faustgrosse Sack zu Kirschgrösse, und führte bei Wiederkehr der Blutung nach fast beendigter Eiterung nunmehr die doppelte Unterbindung in loco zur Heilung. Ob die sofortige Unterbindung an der verletzten Stelle bei bestehender profuser und unreiner Eiterung in den stark geschwollenen Weichtheilen ohne Beleidigung der Venen und ohne Pyae- mia multiplex verlaufen wäre, ist wenigstens zweifelhaft. In dem folgenden Falle erfolgte nach Unterbindung des Arterienstammes, trotz Vereiterung des grossen Aneurysma-Sackes und langsamer Ausstossuug aller Gerinnungsschichten, keine Nachblutung und wurde die Heilung perfect
Elisab. Strünker, HJ. alt, aus Passruth bei Dünnwald, erhielt Ende April 1868 durch einen unglücklichen Zufall einen Schuss durch ein mit Schrot ge- ladenes Pistol, und drangen mehrere Schrotkörner in die Kniekehle ein. Nach einem vierwöchentlichen Krankenlager wurden 14 Tage lang Gehversuche ge- macht; und nun erst als Ursache des schmerzhaften und sehr erschwerten Auf- tretens eine starke, deutlich fluctuirende Geschwulst in der Kniekehle entdeckt. Der behandelnde Arzt hielt die pralle Geschwulst für einen Abscess, und stach mit' einer schmalen Lanzette ein; nur wenig Blut folgte. Ein Paar Tage später öffnete derselbe die verklebte kleine Wunde von neuem mit einer Sonde, worauf ein hellrother, starker Blutstrahl hoch aufspritzte. Sofortige Compression der Stelle mit folgender Einwicklung der Extremität stillte die Blutung. Am 7. Juni 1868 sah ich die kleine Kranke zum ersten Mal. Die Kranke hat erhöhte Tem- peratur, beschleunigten Puls, ihr krankes Bein liegt auf der Seite, im rechten Winkel gebeugt. Die ganze Kniekehle ist von einer Faustgrossen Geschwulst eingenommen, sehr gespannt, nur undeutlich in der Tiefe fluctuirend, pulsirt schwach und zeigt deutliches Blasegeräusch, dem Pulse isochron, aber kein schwirrendes Erzittern. Der Unterschenkel ist leicht ödematös. Sehr heftige Schmerzen in der Geschwulst und im ganzen Bein; hierdurch veranlasst seit vielen Tagen absolute Schlaflosigkeit Die Haut über der Kniekehle ist nicht geröthet, die kleine Stichwunde scheint fest verklebt Auf meinen Rath
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734 Dr. Max Möller,
wurde ein Versuch mit der Digital - Compreäsion der Cruralis auf dem hori- zontalen Schambein -Ast gemacht» jedoch vergeblich. Als darauf die dem Einstich entsprechende Hantstelle sich fünf Groschen - Stock gross nlcerirte und aus dieser Stelle eine zwar bald gestillte Blutung erfolgte, schritt ich am 18. Juni 1868 zur Operation. Ich unterband die Arteria cruralis in der Mitte des Oberschenkels einfach; dicht unterhalb der Ligatur ging ein feiner Seiten- ast ab. Die Coagula im Aneurysmasacke gingen in Eiterung über, und son- derte die Kniekehlen- Wunde lange Zeit grosse Mengen blutig gefärbten Eiters ab. Nach Ausstossung aller Gerinnsel wurde die Eiterung rein, doch blieb das Allgemeinbefinden bis Anfang Juli durch anhaltende Diarrhoen gestört, und dauerte es sehr lange, bis die grosse Höhle in der Kniekehle sich mit Granula- tionen ausfüllte. Eine Nachblutung trat weder aus der Operations- Wunde noch aus dem vereiterten Aneurysmasacke auf. Zur Beseitigung der inzwischen ent- standenen Contracturstellung des Knies durch Zug von Gewichten konnte erst spat geschritten werden.
2. Fall vom Wiederbelebwg duck den Udictionsstrom iich te
Trackeotomiü.
Von Dr. IHn nailer,
ii Cftla.
Marie Schulz, 3} Jahre alt, seit 24 Stunden die Zeichen der Kehlkopf- Stenose in Folge crouposer Ausschwitzung darbietend, wurde mir am 23. Sep- tember 1872 zur Operation überbracht Da das Kind ganz bewusstlos, wachs- bleich und cyanotisch, nur noch schwach und unregelmassig athmete, schritt ich ohne Vorbereitung des Wickeins sofort zur Tracheoiomie. Nach Oeffnen der Trachea erfolgte kein Hustenstoss; weder das Eingehen mit Pincetten noch das Auskehren der Trachea mit einem Schwammchen (die Trachea enthielt noch ganz fest ihr anhaftende Haute) loste einen Hustenstoss aus. Es folgten in immer längeren, unregelm&ssigen Zwischenräumen noch über ein Dutzend schwache Athemzüge; dann hörte man das langsame Durchtreten Ton Luftblaschen durch Bronchialschleim, wie es im Augenblicke des Todes die Elastidtat der Brustwandungen zu bewirken pflegt In diesem Augenblicke be- nutzte ich einen zufallig für einen anderen Kranken im Operationssaale bereit gesetzten Inductionsapparat, indem ich einen Pol an einer Seite des Halses den andern ebenfalls mit nassem Schwämme versehenen in die Gegend des Zwerch- fells aufsetzte. Im Moment des Aufsetzens beider Pole wurde der bisher re- gungslos auf dem Rucken liegende Korper des Kindes halb auf die Seite ge- worfen; gleichzeitig öffnete das Kind seine Augen, warf mit gewaltigem Husten- stosse eine grossere Menge Schleim aus, und blieb von diesem Augenblicke an
Fall von Wiederbelebung durch den Inductionsstrom nach der Tracheotomie. 735
bei regelmässigem Athemholen bei rollern Bewusstsein, bis es nach dem Genuas einer Tasse Milch ruhig einschlief. Der Verlauf war ein ungewöhnlich glatter und konnte die Röhre nach 29 Tagen entfernt werden. Ich hatte bei früheren Fallen ahnlicher Art ein Paar Mal durch Lufteinblasen durch die Röhre mittelst eines Blasebalgs und rhythmisches Comprimiren des Bauchs und der Brust- Wandungen nach längeren Bemühungen die Freude, das Leben zurückkehren zu sehen. So schnellen und dauernden Erfolg hatte ich bisher nicht erlebt, und wurde wohl auch das Aspiriren des Trachea!- und Bronchialschleims keinen annähernd prompten Erfolg gehabt haben. Wo also die Möglichkeit vorhanden ist, wie in Hospitalern, dürfte es sich künftig empfehlen, bei der Ausführung von Tracheotomien im Stadium Torgeschrittener Intoxication an die Bereitstel- lung eines Inductionsapparats zu denken. Bei dieser Gelegenheit will ich darauf aufmerksam machen, dass die neuerdings von H Böse (v. Langen- beck*s Archiv Bd. XIV. Heft 1. 1872) beschriebene Methode der Tracheotomia superior genau dieselbe ist, welche ich schon 1870 in v. Langenbeck's Ar- chiv Bd. XII. Heft 2. S. 440 und 441 veröffentlicht habe. Da meine hierauf bezüglichen Angaben auch von spateren Autoren über Tracheotomie, wie G. Hueter (v. Pitha und Billroth's Handbuch 1872) und Lotsbeck (Luft-
s
röhrenschnitt bei Schusswunden 1873) keine Berücksichtigung gefunden haben, so muss ich wohl daraus schliessen, dass meine Beschreibung das Punctum saliens der Methode, nämlich — Eröffnung der die Thyreoidea und den Ringknorpel überziehenden Fascie am unteren Rande des Ringkorpels und Ver- ziehen der Thyreoidea nach unten sammt dieser Fascie durch stumpfes Ver- grössern der gemachten Geffnung — entweder zu kurz oder unverständlich gewesen ist Ich habe die Operation genau in der von mir beschriebenen Art nunmehr in einigen sechsrig Fallen ausgeführt, an Kindern und an Erwach- senen. Ich habe dabei nie eine Umstechung oder Ligatur nothwendig gehabt, habe nie eine Nachblutung erlebt, und habe daher auch keine Veranlassung gehabt, irgend welche Aenderung in dem Verfahren eintreten zu lassen.
3. Ueber ipttitiek* Etergie *et Temperatirorguei, Wahnebmu- gen wihreDd eiiet Fiebert bei Wudiafeetlon.
Von Dt?« C. v. HM*Mf eil,
ii Bona.
Bei Infection einer kleinen Risswunde der Haut durch das Beeret einer stinkenden dipbtheritiseh aussehenden Wunde eines Patienten, der durch Schul- tergelenk und Schulterblatt geschossen mit hohem Fieber aus dem Felde kam, machte ich an mir folgende Beobachtungen. Ein und einen halben Tag nach der Infection begann das Fieber, nachdem ich mich schon am Abend vorher unwohl gefühlt hatte, in der Nacht mit "einem dreistündigen Frost Dabei ging der Puls enorm schnell, und muss auch die Temperatur eine sehr hohe gewesen sein, da am folgenden Abend bei 96 Pulsen noch 40° G. vorhanden waren.
736 Dr. C. t. Mosengeil,
In dieser und der nächsten Zeit war mein Wahrnehmungsvermögen für Tempe- raturen, besonders für Temperaturschwankungen ein enorm gesteigertes. Bei Weitem am empfindlichsten war die Haut von Hinterkopf, Nacken und Böcken. Ferner zeigte sieb, dass jeder Insult der Haut, mochte ich welche Stelle ich wollte, wählen, und heisse oder kalte Temperaturreize, kratzende, kneifende oder nur leise tangirende Berührungen »anwenden, ein mehr oder minder lebhaftes Kältegefühl zur Folge hatte. Dabei trat die Primärempfindung am Orte dea Reizes in ihrer Intensität sofort sehr zurück gegen ein auf dem ganzen Bücken wahrgenommenes Kältegefühl. Entweder muas ich dieses als reflectorische Aeus- serung auffassen, wobei von einem Puncto der einen Sphäre, derjenigen der Temperaturempfindung, nach einer anderen Stelle derselben Empfindungssphäre die Protection stattfindet, oder es liegt eine fehlerhafte psychische Deutung der Vorgänge vor. Der periphere Reiz hat gewissermassen Nachbilder in der Em- pfindungssphäre des Temperatursinnes; bei dem mangelhaften Localisau'ons- vermögen im Bereich der Gemeingefühle verlegte ich aber den Ort des Zustande- kommens dieses «Nachbildes* nach der Stelle der Peripherie, wo ich entweder immer oder wenigstens zur Zeit jener pathologischen Verhältnisse am empfind- lichsten für Temperaturreize war. Den ersten Eindruck bei Application des Reizes empfand ich quoad des Ortes seines Zustandekommens richtig, da an gleicher Zeit der Ortssinn in Mitaffect gezogen war und somit meinem Bewußt- sein die richtige Kenntniss der gereizten Gegend nicht genommen werden konnte. — Nach Ausbruch einer Lymphangoitis, welche schnell wieder verging, mässigte sich das Fieber und verloren sich die ungewöhnlichen Erscheinungen; doch hatte ich schon früher einmal bei starkem Fieber, das gleichfalls einer Infection folgte, Aehnliches erfahren, besonders auch hinsichtlich des Umstandes, dass ich auf Reize der verschiedensten Qualität Empfindungen im Temperatursinn wahr- nahm, also mich von der speeifischen Energie des Temperaturorganes überzeu- gen konnte. Die seeundäre und intensivere Kälteempfindung wäre vielleicht auch ihrem Zustandekommen nach so zu erklären, dass bei der während des Fiebers gesteigerten Sensibilität schon nach geringen Reizen reflectorisch ein Krampf der Gefassmusculatur entsteht, also an der Peripherie, d. h. hier an der Haut des Rückens bei momentan gleichbleibender Wärmeabgabe eine verringerte Wärmezufuhr stattfindet. Diese letztere Erklärung hat deshalb viel Wahrschein- liches, da ich stets ein auffallend starkes Kältegefühl, aber nie das der Wärme empfand. In Heidenhai n's Experimenten, welche die Aenderung des Blut- druckes nach Reizen sowohl bei fiebernden als bei normalen Thieren betraf, konnte ich freilich für diese Hypothese nicht genugsam Anhaltepuncte finden. Die einschlägigen Zahlen, die jenen Experimenten entnommen sind, lauten nämlich:
Carotidendruck des normalen Thieres
ohne Reiz Ischiadicus gereizt
120-130 160-240
110 160-210
130 200-185
186-140 204-165.
Ueber spedfische Energie des Temperaturorganes etc. 737
Carotidendruck beim fiebernden Thier
ohne Reiz Ischiadieus gereizt
115 175r- 185
115 165—170-145
Geaichtshaut gereizt
108 * 150-210-198
92 195-215-185
Ischiadieus gereizt 100 145—135
145 165—238—230.
Es zeigen diese Zahlen, dass die Alteration des Garotidendrnckes nach Application eines Reizes beim normalen Thiere eine fast noch grössere als beim fiebernden ist, jedoch ist dieselbe beim letzteren nach Reizung der Gesichtsbaut grösser, als nach Reizung des Ischiadieus. Das fiebernde Thier war aber gewiss in einem dem meinen ähnlichen Fieberzustand, einem septischen, wäre nun nach vorausgegangenem Reiz refiectorisch durch Hautgef&sskrampf eine Partie, wie es bei mir der Fall gewesen sein müsste, von der Ausdehnung des ganzen Rückens betroffen gewesen, so scheint mir, hätte eine viel bedeutendere Aenderung des Blutdruckes hier, als beim normalen Thier stattfinden müssen.
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