This is a digital copy of a book that was preserved for generations on library shelves before it was carefully scanned by Google as part of a project to make the world's books discoverable online.
It has survived long enough for the copyright to expire and the book to enter the public domain. A public domain book is one that was never subject to copyright or whose legal copyright term has expired. Whether a book is in the public domain may vary country to country. Public domain books are our gateways to the past, representing a wealth of history, culture and knowledge thafs often difficult to discover.
Marks, notations and other marginalia present in the original volume will appear in this filé - a reminder of this book's long journey from the publisher to a library and finally to you.
Usage guidelines
Google is proud to partner with libraries to digitize public domain materials and make them widely accessible. Public domain books belong to the public and we are merely their custodians. Nevertheless, this work is expensive, so in order to keep providing this resource, we have taken steps to prevent abuse by commercial parties, including placing technical restrictions on automated querying.
We also ask that you:
+ Make non- commercial use of the filés We designed Google Book Search for use by individuals, and we request that you use these filés for personal, non-commercial purposes.
+ Refrainfrom automated querying Do not send automated queries of any sort to Google's system: If you are conducting research on machine translation, optical character recognition or other areas where access to a large amount of text is helpful, please contact us. We encourage the use of public domain materials for these purposes and may be able to help.
+ Maintain attribution The Google "watermark" you see on each filé is essential for informing people about this project and helping them find additional materials through Google Book Search. Please do not remove it.
+ Keep it legal Whatever your use, remember that you are responsible for ensuring that what you are doing is legal. Do not assume that just because we believe a book is in the public domain for users in the United States, that the work is also in the public domain for users in other countries. Whether a book is still in copyright varies from country to country, and we can't offer guidance on whether any specific use of any specific book is allowed. Please do not assume that a book's appearance in Google Book Search means it can be used in any manner any where in the world. Copyright infringement liability can be quite severe.
About Google Book Search
Google's mission is to organize the world's information and to make it universally accessible and useful. Google Book Search helps readers discover the world's books while helping authors and publishers reach new audiences. You can search through the full text of this book on the web
at http : //books . google . com/|
•A
^
Digitized by
/
1.
^j^ii^^^^r^?^^
m i I
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA
MEDICINSK OCH TARMACEUTISK MÅNADSSKRIFT
FESTBAND
UTGIFVET AF
SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET
TILL MINNE AF DESS HUNDRAÅRIGA VERKSAMHET DEN 25 OKTOBER 1908
•2 DELAH MED 20 TAFLOR OCH 81 AFBILDNINGAB I TEXTEN
REDIGEBADT AP
Prof. Dr CARL SUNDBERG
U.NDER MEDVERKAN AF
Prof. Dr E. B. ALMQLIST, Prok. Dr J. ih EDO REN,
ÖFVERLÄKARK E. O. HlLTdREN, Prof. Dr J. E. JOHANSSON,
Prof. Dr K. G. F. LENNMALM, Prof. Dr E. G. Mf LLEB,
Prof. Du J. H. ÅKERMAN
STOCKHOLM 1908 ISAAC MARCUS' BOKTR.-AKTIEBOLAU
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
TILL MINNE AF
SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPETS HUNDRAÅRIGA VERKSAMHET
DEN 2 5 OKTOBER 190 8
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
FÖRSTA DELEN N:r 1—21
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
INNEHÅLL.
FÖRSTA DELEN
Sid.
1. Olof Hammarsten: Bidrag till kännedomen om
enzymen i magslemhinnan 1 — 19
2. Gustaf Retzius: Till kännedomen om byggnaden
och utvecklingen af förbindniiigsstycket hos däggdjurspermierna. Med 6 taflor 1 — 21
3. Robert Tigerstedt: En enkel metod för registre-
ring medelst lufttransport. Med 9 figurer i
texten 1 — 10
4. Svante Arrhenius: Försök angående agglutina-
tion och koagulation 1 — 29
5. Erik Möller: Om den morfologiska riktningen
i anatomien jämte ett bidrag till extremiteternas morfologi hos ryggradsdjuren. Med 3 taflor och 4 bilder i texten 1 — 63
6. C. G. Santesson: Några ord om gifters inflytande
på enzymatiska processer. Med 9 figurer i texten 1 — 35 T. Einar Sjövall: Till kännedomen om de s. k. solida
ovarialteratomen 1 — 58
8. Hjalmar Forssner: Karcinosarkom i uterus. Med
2 figurer i texten och 1 tafla 1 26
9. S. E. Henschen: Fall af makulärt och perimaku-
lärt hemianopiskt skotom efter ett knifhugg i occipitalloben. Med 4 kartor i texten 1 — 37
10. F. Lennmalm: Bidrag till kännedomen om tumörer i
cauda equina. Med 4 figurer i texten 1 — 25
11. C. E. Waller: Bidrag till den fysikaliska dia-
gnostiken. Med 2 bilder i texten 1 — 37
Digitized by VjOOQ IC
Sid.
12. Edvard Welander: Några ord om de veneriska
sjukdomamas bekämpande 1 — f\2
13. Johan Almkvist: Om behandling af det mjuka
chankersåret och dess lymfkörtelkomplikationer.
Med 1 figur i texten 1 — 25
14. Israel Holmgren: Studier öfver kapillaritet och
adsorption jämte en på grundval häraf utarbetad metod för bestämmande af utspädda mineral- syrors styrka. Med 1 färgad tafla 1- 2H
15. H. C. JACOBitus: Fall af lepra ansesthetica. Med
4 bilder i texten 1 — 25
16. (f. Rvstedt: Fall af s. k. akut sclt?ro3e en plaques.
Med 2 taflor 1-21
17. Bror (tadelius: Hysteri och katatoni 1 — 81
18. Harald Fröderström: Den kliniska psykologien 1—24
19. John Berg: Några ord om gallstensileus. Med
2 figurer i texten 1 — 17
20. Jacques Borelius: Om primär kancer i hufvud-
gallgångama 1 — 2^
21. Barthold Carlson: Om akut appendicit i barn-
åren 1—28
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 1.
Bidrag till kännedomen om enzymen i magslemhinnan
af
Olof Hammarsten.
D.
Fe enzymverkningar i magsaften, hvilka ej blott varit längst kända utan äfven flitigast studerade, äro ägghvitans lösning eller hydrolys i sur vätska och ostämnets i mjölken koagulation vid neutral eller t. o. m. svagt alkalisk reak- tion. Den första af dessa enzymverkningar, proteolysen, hfir man som bekant härledt från pepsinet; den andra, mjölkystningen, har man likaledes allmänt härledt från ett särsklldt enzym, löpet eller kymosinet. I denna senare punkt hafva dock äfven andra åsikter gjort sig gällande, och man har imder senaste decenniet på vissa håll velat förneka förekomsten af ett särskildt mj(')lkystande enzym. En särskild anledning till en sådan uppfattning har man trott sig finna i det regelbundna samtidiga upp- trädandet af de två enzymatiska processerna. Redan 1872 fann jag *). att hos alla de djur, i hvilkas magslem- hinna pepsin kunde påvisas, äfven förefanns löpe eller dess zymogen, och detta äfven i sådana fall, då, såsom t. ex. hos fiskar, någon mjölkystning ej kunde ifråga- komma. Liknande iakttagelser hafva sedan gjorts i en mängd andra fall. Sålunda finnes t. ex. i pankreaskörteln jämte det ägghvitelösande trypsinet äfven ett mjölk- ystande enzym, ett kymosin. Detsamma har man ock funnit vara fallet uti växtriket: och sålunda verkar exempel-
Hygiea, Festband 1908, N:r 1, 1
Digitized by VjOOQ IC
2 Olof Hfwimarsten:
vis (len färska ananassaften ej blott prot^olytiskt utan afven mjölkystande. Äfven de af vissa bakterier bildade proteolytiska enzymen har man funnit verka mjölk- koagulerande.
Denna regelbundna förekomst af kymosinverkningar tillsammans med proteolysen, och särskildt förekomsten af kymosin i sådana fall, då ingen inverkan på mjölk kan ifrågakomma, måste förefåUa i hög grad egendomlig och den måste helt naturligt va^^^ka till lif den frågan, om ej månne pepsin och kymosin Aro ett och samma enzym eller om ej måhända det ena är en modifikation af eller leder sitt ursprung frän det andra. De försök, jag redan vid mina första arbeten öfver detta ämne anställde i sådan riktning, gåfvo emellertid intet stöd för en sådan mening, och jag måste stanna \id den upp-, fattningen, att det här var fråga om två skilda enzym.
Under senare tider har man emellertid allt mera sökt göra den meningen gtlllande, att pepsindigestion och mjölk- ystning endast äro olika verkningar af ett och samma enzym eller olika sidor af en och samma enzymverkan. Man har därvid tänkt sig flera olika möjligheter.
Enligt, en åsikt, som framställdes af Nencki o, Sieber*) och till hvilken sedan] äfven Pekelharing^) anslöt sig, skulle det visserligen ej finnas två olika enzym utan blott ett enda sådant; men detta skulle represen- teras af en jättemolekyl med två olika sidokedjor. Den ena sidokedjan skulle tillsammans med en syra verka såsom pei)sin; den andra däremot skulle äfven vid från- varo af syra vara verksam och verka mjölkystande. Om det finnes två skilda enzym eller två olika enzym- kedjor, bundna vid samma molekyl men med oUka verk- ningar, kan imgefär komma på ett ut. Att experimentellt skilja mellan två sådana möjligheter låter sig i alla hän- delser för nän^arande ej göra; ty äfven om man lyckades tillintetgöra den ena enzymverkan med bibehållande af den andra, så kunde man dock ej visa, om man därvid förstört ett själfständigt enzym eller blott en viss atom- komplex, tillhörande en för båda enzymen gemensam
Digitized by VjOOQ IC
Bkfrag Ull kännedomen om enzi/mm i magdemhinnan. 8
molekyl. I stället för att formulera frågan så, om det firnies två skilda enzym, är det därför bättre att fråga, om ägghvitedigestion och mjölkystning äro två skilda enzymverkningar. Man kan därför ock säga, att den ena hufvudåsikten i denna fråga är den, att proteolysen och mjölkystningen representera två skilda enzymatiska processer.
Den andra hufvudåsikten, hvilken framförallt repre- senteras af Pawlow*) och hans skola men äfven af holländaren Gewin *), anser däremot pepsindigestion och mjölkystning vara bundna vid ett och samma enzym, pepsinet. Men äfven denna uppfattning af hufvudlrågan lämnar rum för något olika åskådningssätt. Enligt Paw- low^l finns det öfverhufvud taget intet löpe och ingen specifik löpeverkan. Pepsin och löpe (kymosin) äro för honom ett och samma enzym, och mjölkystningen är blott en omvänd pepsinverkan, den är i motsats till pro- teolysen pepsinets syntetiska verkan. Om ostbildningen af kasein representerade en återbildning af nativ ägg- hvita af de vid proteolysen bildade produkterna, så vore härom intet att säga; men detta är ej fallet, och det finnes intet skäl, som talar för, att prakaseinet (osten) bildas af kaseinet genom en syntes. Den moderna upp- fattningen går tvärtom i motsatt riktning, i det att man allmänt anser, att vid ostbildningen sker en hydrolys under afspaltning af en albumos (vassleägghvitan). Så vidt jag kan finna har ej heller denna Pawlow's åsikt blifvit allmännare omfattad.
Dclremot har Pa\vlow's åsikt om identiteten af pepsin och kymosin accepterats, men utn>i:tjats på annat sätt af Sawjalow^) och Gewin ^). Dessa, och som det vill synas flera af Pawlow^s lärjungar, anse nämligen, att mjölkystningen är en maskerad pepsindigestion — om man sä vill det första stadiet af pepsindigestionen — hvilken i fråga om kaseinet yttrar sig under den egendomliga förra, som vi kalla mjölkystning. Det specifika i processen ligger enligt denna uppfattning ej däri, att det finnes ett särskildt mjölkystande (>nzym: det ligger i kaseinets natur.
Digitized by VjOOQ IC
4 Olof Hammarntm:
i dens egenskap att \isa ett specifikt förhållande gent- emot pepsinets första inverkan.
Denna uppfattning kan \id första påseendet förefalla mycket tilltalande; men man kan dock göra viktiga in- vändningar mot densamma. Det för pepsinet, till skillnad från flera andra protf^olytiska enzym, karakteristiska ligger däri. att det verkar på äggh\itan endast vid sur reaktion, alltså endast vid närvaro af fiia H-ioner. Kymosinet däremot verkar vid neutral och t. o. m. vid svagt alkalisk reaktion, alltså ej blott vid frånvaro af fria H-ioner utan t. o. m. vid närvaro af HO-ioner. Pepsinet, som är overk- samt på annan ägghvita \id neutral reaktion, skulle sålunda göra likasom ett imdantag för ett enda ägghvite- ämne, kaseinet, och börja digerera detta vid neutral reaktion - ett föga tilltalande antagande.
Huru skall man då experimentellt kunna lösa denna tvistiga fråga? Ett skenbart enkelt och på samma gång afgörande sätt är naturligtvis att försöka förstöra den ena enzymverkan utan att tillintetgöra den andra. Om det är möjUgt att framställa en enzymlösning, som hai* allenast den ena enzymverkan, men ej den andra, så är naturligtvis därmed äfven visadt, att de två enzym- verkningarna ej kunna vara identiska och ej kunna här- röra från ett och samma enzym.
På detta sätt sökte jag ock redan för 3H år sedan ^) att lösa denna fråga. Det lyckades mig äfven å ena sidan att framställa lösningar, hNilka ystade mjölk ^id neutral reaktion, men vid sur reaktion ej digererade ägg- hvita, och å den andra lyckades det mig att framställa enzymlösningar, hvilka digererade äggh\ita. men icke ystade mjölk.
Under sådana förhållanden kunde ju frågan synas afgjord; men så har man ej fattat saken. Den metod, jag använde för framställande af pepsinfria kymosinlös- ningar, har aldrig blifvit offentUggjord på annat språk än svenska, och den har aldrig blifvit föremål för gmndlig efterpröfning. Pawlow*) har visserligen försökt den; men då han misslyckades, förklarade han den vara oduglig.
Digitized by VjOOQ IC
Bklrmj till kännedomen mn enzf/men i ma/jslemhinnan, o
Pawlow arbetade emellertid med ett material, hund- magsaft, för hvilket metoden ej är användbar, enär hund- magsaften saknar vissa oeftergifliga villkor för metodens framgångsrika användande, och dessutom förde han aldrig försöket till slut utan stannade på halfva vägen. Då jag på gixmd af andra arbeten ej förrän detta år haft tillfälle att bemöta Pawlow's påståenden, har man ock under tlera år, i tillit till dessa, åtminstone på vissa håll be- tviflat metodens användbarhet.
Den andra metoden, hvars uppgift vai* framställningen af löpefria pepsinlösningar, har däremot på många håll blifvit pröfvad. I en del forskares händer har den gifvit goda resultat, i andras dåliga; och några af dem, som misslyckats, hafva betviflat eller förnekat dess användbar- het. Då det ligger nära till hands att antaga, att de motsägande resultaten bero på något olika försöksanord- ningar i de olika fallen, har jag i en detta år offentlig- gjord uppsats*) nännare belyst denna metod och förut- sättningarna för att den skall leda till målet. Till denna fråga skall jag ock i det följande återkomma.
De svårigheter, hvanned framställandet af enzym- lösningar med blott den ena af de två ifrågavarande verkningarna pepsin- eller kymosinverkan är förenadt, har emellertid gjort, att man försökt lösa frågan på annat sätt. Om pepsin och löpe äro ett och samma enzym och om de två enzymverkningama endast äro olika sidor af samma sak, så måste det naturiigtvis finnas en be- stämd parallellism mellan båda. En magsaft, som verkar kraftigt digererande, bör sålunda äfven verka kraftigt mjölkystande, och en svag inverkan på mjölken bör gä hand i hand med en svag pepsindigestion. Förstör man den ena enzymverkan, t. ex. den proteolytiska, så måste samtidigt äfven den andra, mjölkystningsförmågan, ga förlorad. Försvagar man den ena, så bör den andra i motsvarande grad försvagas.
Det är denna parallellism, som framför allt Pawlow *) och hans skola sökt påvisa och äfven trott sig kunna bevisa. Han och han» lärjungar hafva emellertid därvid
Digitized by VjOOQ IC
f) Olof Hammarsten:
i regeln arbetat efter en princip, som svårligen kan anses riktig och som i alla händelser ej medgifver några säkra slutsatser. Pawlow arbetar nämligen i allmänhet med den sma magsaften. emedan han funnit den naturliga hundmagsaften efter neutralisationen verka jämförelsevis svagt och dåligt. Dä emellertid det för löpet karakte- ristiska ligger däri. att det verkar vid neutral reaktion, under det att pepsinet verkar endast vid sur, är det ovisst, om den mjölkkoagulation man erhåller i sur vätska är en verklig ky mosinverkan och ej fastmera en kom- binerad verkan af l)åde pepsin och löpe, hvilket senare utom vid neutral och svagt alkalisk äfven verkar vid sur reaktion. Genom att experimentera med sura vätskor möjhggör man sålunda kanske en verkan af pepsinet pä mjölken och härigenom förlora experimenten sin beviskraft.
Vill man experimentellt pröfva frågan om en parallell- ism mellan pepsin- och kymosinverkan, så lär man alltså ej kunna undgå att jämföra mjölkystningen vid neutral med proteolysen vid sur reaktion. l)et är emellertid detta Pawlow har velat undgå, därför att den med alkali neutraliserade hundmagsaften <let enda slag af pepsin- och kymosinlösning han användt - verkar så svagt på mjölk. Pawlow går t. o. m. så långt, att han förklarar, att dessa två processer ej med fördel kunna med hvar- andra jämföras, och detta af det skäl, att den neutrali- serade magsaftens verkan på mjölk är sa svag i för- hållande till den sura saftens verkan på ägghvita. Han säger t. ex., att om den neutrahserade hundmagsaften spädes med 20 volymer vatten, löpnar den mjölk först efter timmar, och om man späder starkare, löpnar den öfverhufvudtaget ej mjölk. Späder man den däremot med digestionssaltsyra, så kan man späda den hundra eller tusen gånger och den digererar det oaktadt fibrin på en eller ett par timmar.
Äfven om denna Pawlow's iakttagelse på hundmag- saft ägde giltighet för alla djurs magsaft. sä vore därmed ej utesluten möjligheten att med de två reaktionerna pröfva parallellismen: ty om det vore möjligt att genom
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till käfufedomm om mztimen i mai^Hlemhitinan, 7
experimentella åtgärder omändra förhällandet sä, att pep- sinverkaji blefve svagare än kymosinverkan, skulle där- med en svår stöt gifvas åt läran om de två enzxinens identitet.
För den. som varit i tillfälle att studera denna fråga något mera komparativt, är det emellertid uppenbart, att denna Pawlow's uppgift rörande hundens magsaft ej kan gälla för alla djur och speciellt ej för kalfven eller riktigare för infusioner på kalfmage. Det typiska kymosinet, sådant det finnes i kalfmaginfusioner, karakteriseras af en utom- ordentligt kraftig verkan på mjölk vid neutral reaktion; och jag har i ett tidigare arbete ') visat, att 1 del löpe kan koagulera rikligen 800,0(X) delar kasein. Om nu hundmagsaften efter neutralisation verkar så svagt på mjölk, så kan det med skäl ifrågasättas, om hundmag- saften verkligen innehåller ett typiskt kymosin, d. v. s. ett med det sedan gammalt såsom tv^Mskt ansedda kalf- kymosinet identiskt enzym.
Då det för studiet af den ifrågasatta parallelliteten mellan pepsin- och kymosinverkan var af intresse att känna förhållandet mellan intensiteten af dessa två verk- ningar i kalfmaginfusionema, har jag utfört en del under- sökningar i denna riktning. Då det \idare var af intresse att se, huru förhållandena i detta afseende gestalta sig äfven hos andra djur äfven med hänsyn till frågan om förekomsten af olika kymosiner, resp. pepsiner har jag vidare i anslutning härtill utfört en del försök me<l infusioner på magslemhinnor från häftar, höns och gäddor.
På anordningen af dessa försök torde jag ej här behöfva närmare ingå. då jag på annat håll ®) lämnat en utförligare redogörelse härför. Såsom prof på ägghvite- ^ligestionens styrka användes dels hårdkokt ägghvita i de s. k. Mettska rören och dels okokt flbrin. Digestions- försöken utfördes i förra fallet vid kroppsvärme och en «yregrad af 0.2 % HCl. Mjölkystningsförsöken utfördes med de, med n/,o natronlut, i en del fall med Ca Coj, neutrahserade infusionerna.
Digitized by VjOOQ IC
8 Olof HannudVHten:
Undersökningarna med kalfinfusioner \isade, att för- hållandet här är motsatt det af Pawlow för hmidmag- saften beskrifna. Det visade sig nämligen, att en neutra- liserad kalfmaginfusion kan spädas ojämförligt mycket starkare med vatten än den neutraliserade hundmagsaften utan att förlora sin verkan på mjölk. Sålunda kunde exempelvis kalfmaginfusioner efter spädning till '/,^ eller Vioo y^t^ mjölken inom 8 5 minuter i vissa fall och i andra inom 15 81-88 minuter. I ett fall ystade en infusion vid utspädningsgraden Viooo injölken på 40 minuter och vid utspädningen ^'3,0^ pa 1% timme, alltså på vida kortare tid än den med vatten till Vio ^ Vm utspädda neutraliserade hundmagsaften (enligt Pawlowi. Och man må ej tro, att detta berodde på en särskildt stor halt af fasta ämnen i kalfmaginfusionerna. I några fall voro dessa fattigare på fasta ämnen än den naturUga hund- magsaften, och i intet fall nådde deras halt af fasta ämnen upp till de höga värden, som olika forskare i flera fall funnit för naturhg hundmagsaft.
Huru förhöll sig nu pepsinhalten i dessa infusioner? Jo, förhållandet mellan pepsin- och kymosinverkan var ett helt annat i kalfmaginfusionerna än i hundmagsaften. Vid utspädningen V,oo^ i ^tt fall redan vid V64? kunde med det Mettska profvet intet pepsin påvisas och fibrindiges- tionen kräfde från 8 till 9 å 12 timmar eller mera. I för- söket metl den enzymrikaste infusionen försiggick vid utspädningen V400 lujölkystningen på 12 minuter, under det att flbrindigestionen kräfde 8 8V', timme.
Det är sålunda ej blott möjligt utan äfven lönande att jämföra mjölkystningen vid neutral med flbrindiges- tionen vid sur reaktion; och jämförelsen visar, att för- hållandet mellan intensiteten af de båda enzymverknin- gama är ett h(^lt annat i hundmagsaften än i kalfmag- infusionerna. Gentemot dessa är hundmagsaften fattig på kymosin, och man kan sålunda förstå, hvarför Pawlow (3j lyckades att ur hundmagsaften framställa en pepsinfri kymosinlösning (mligt den af mig utarbetade, endast för de kymosinrika kalfmaginfusionenia afsedda metoden.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om enzymen i magslemhinnan, ^>
Om pepein och kymosin äro två skilda enzym, öä är (let lätt att tänka sig, att dessa förekomma i olika inbördes mängd i magsaften hos olika djurarter. Antager man däremot, att pepsin och kymosin är ett och samma enzym, så blir det svårare att förklara, huru relationen mellan de två enzymverkningarna kan vara så olika i olika fall - framförallt då dessa enzymverkningar äfven- ledes skola vara identiska. Enligt det Nencki-Sieberska antagandet, att i magslemhinnan skulle finnas enzym- molekyler med ohka slag af sidokedjor, den ena mjölk- ystande, den andra ägghvitelösande, låter saken däremot lätt förklara sig. Man har då blott att antaga, att enzymet i hundmagsaften är fattigt, det i kalfmagsaften däremot rikt på mjölkystande sidokedjor; men ett sådant anta- gande drar med sig ett annat, nämligen det, att enzymet i hund- och kalfmagsaft ej är identiskt. Frågan, i hvad mån enzymen i magslemhmnan från oUka djm* äro iden- tiska, får ock en viss belysning af de med infusioner från andra djur af mig utförda försöken.
Infusionerna på hästmagar och likaså på hönsmagar visade en nära öfverensstämmelse med hundmagsaften däruti, att de hade en vida svagare mjölkystande än proteolytisk verkan. Detta framgick tydhgt af de jäm- förande försöken med kalfmaginfusioner, och såsom exem- pel härpå må anföras följande. I ett fall, då hästmag- mfusionen (betecknad med A) digererade ägghvita 4 ggr så kraftigt som kalfinfusionen (betecknad med B)^ var den förras mjölkkoagulerande förmåga blott ^/^^ af den senares. I ett annat fall, då B hade måst spädas starkt för att i fråga om kymosinverkan blifva ungefär ekviva- lent med A och där båda ystade mjölk på 2Vi ^ 3 minu- ter, digererade A fibrinet på 30-40 minuter men B där- emot först efter 6 7 timmar. I ett tredje fall digererade A ägghvita 12 gånger så hastigt som B; men denna ystade mjölken 5 gånger hastigare än A, Liknande för- håUgmden mötte i fråga om infusioner på hönsmage. En sådan infusion digererade t. ex. ägghvita dubbelt så hastigt som kalfmaginfusionen, men denna senare ystade däremot
Digitized by VjOOQ IC
10 Olof Hammarsten:
mjölken 19 gånger så hastigt som den förra. Det fanns sålmida ej den ringaste paralleliitet mellan pepsin- och kymosinverkan \\å jämförelse mellan kalfmaginfusionen å ena sidan samt infusioner på häst- eller hönsmage å den andra.
Vid försöken med infusioner på gäddmage mötte rätt oväntade förhållanden. Äfven häi* gällde det att jämföra, å ena sidan den neutraliserade infusionens verkan pä mjölk, med motsvarande verkan af en kalfmaginfusion och å den andra den ägghvitelösande fönnågan hos båda infusionerna vid sur reaktion. Vid denna sistnämnda jämförelse visade det sig emellertid, att gäddmaginfusio- nen visserligen digererade flbrin mycket kraftigt vid rums- värme, men däremot ej kunde digerera hårdkokt ägghvita vid kioppsvärme. Det kunde sålunda tyckas, som om pepsinet hos gäddan saknade förmågan att digerera hård- kokt ägghAita; men detta är ej fallet. Då jag lät den sura infusionen inverka på ägghvitan vid rumsvärme eller vid + 4' C löstes ägghvitan, ehuru långsamt. Man kunde därför frestas antaga, att gäddans pepsin verkar bättre ^id lägre temperaturer än vid vanhg kroppsvärme; men äfven denna förmodan befanns vara oriktig. Det okokta flbrinet löstes nämligen vida hastigare och lättare vid kroppstemperatur än Aid rumsvärme, och digestionen försiggick i förra fallet på några minuter.
Orsaken till gäddpepsinets oväntade förhållande visade sig vid fortsatt granskning ligga däri, att detta pepsin ganska lätt förstöres vid vanlig kroppsvärme. En pepsin- fattigare lösning kan blifva fullständigt overksam efter 1 timmes inverkan af 87 38* C. I en enzymrikare infusion förstöres enzymet långsammare; men det förstöres i alla händelser efter hand och så pass hastigt, att infusionen ej hinner att väsentUgt angripa den hårdkokta ägghvitan innan pepsinets verkan starkt försvagats eller gått för- lorad. Under den korta tid, som fordras för digestion af okokt fibrin i kroppsvärme, hinner däremot ej en större mängd pepsin försti^ras.
Digitized by VjOOQ IC
Bklran till hdtnmJomen ow nmfnieti i wngHlemhinnan, 11
Denna gäddpepsinets oväntadt stora känslighet för de hos varmblodiga djur förekommande temperaturerna är af ett ganska stort intresse och den torde väl enklast böra anses bero därpå, att enzymen i gäddans mage ej äro identiska med dem hos däggdjur och fåglar. Att flera olika slag af pepsin och kymosin finnas, torde väl sålunda ej kunna betviflas gäddans kymosin förstöres ock vid vanlig kroppsvärme och det är sålunda väl möjligt och sannolikt, att enzymen i kalfmagen ej äro identiska med dem hos hästen, hunden och flera andra djur.
På grund af gäddpepsinets förhållande vid kropps- värme måste digestionsförsöken i hithörande serier ut- föras med fibrin i rumsvärme. Dessa försök visade, att den neutraUserade gäddmaginfusionen visserUgen kan ysta mjölk ganska kraftigt, men att förhållandet mellan pepsm- och kymosinverkan äfven här är ett helt annat än hos kalfmaginfusionema. Såsom exempel kunna två fall med infusioner från gädda (A) och kalf (B) anföras. I det ena var pepsinverkan i A 20 gånger så stark som 1 B. under det att kymosinverkan hos B var 4 gånger så stark som hos A. I ett annat fall kunde A ej ysta mjölken inom H timmar, under det att B ystade den på 1 minut. Pepsinverkan var emellertid hos A nära dub- belt så kraftig som hos B, Detta sistnämnda fall är af stort intresse, emedan det visai* den fullständiga bristen på parallellitet mellan de två verkningarna, men framför- allt emedan det visar, att man kan erhålla en gäddmage- infusion, som visar kraftig pepsindigestion, men som efter neutralisation är overksam på mjölk.
En sådan iakttagelse som den sist anförda borde väl bevisa, tyckes det, att mjölkystning och ägghvitedigestion ej kunna vara. identiska fermentverkningar, framkallade af ett och samma enzym. Den borde väl bestämdt tala mot identiteten af pepsin och kymosin; men icke desto mindre kan här göras en invändning, som noga måstt* beaktas.
Bristen på parallellitet mellan de båda enzymverk- ningama har blifvit iakttagen af så många forskare, äfven
Digitized by VjOOQ IC
12 Olof Hamwarsfrn:
af den Pawlowska skolan, att (les8 uppträdande i en mängd fall allmänt erkännes. För att emellertid komma ifrån denna besvärliga invändning mot läran om de båda enzymens identitet har man antagit, att \id den för mjölkystningsförsöken nödvändiga neutraUsationen med alkali enzymet skulle skadas, så att dess verkan för- svagades och parallelliteten upphäfdes. Att alkalier in- verka menligt på magenzymen kan ej heller bestridas: men åtminstone för kalfenzymens vidkommande är denna skadliga inverkan nästan utan betydelse, h vilket redan framgår af de neutraliserade kalfinfusionemas ytterst kraftiga verkan på mjölk. Det är för öfrigt uppenbart, att alkalit vid neutralisationen ej kan förstöra det ena enzymet utan att samtidigt förstöra det andra eller utan att skada båda i samma grad, om de äro samma ämne och sålunda identiska. Däremot kan man tänka sig saken på annat sätt. Om alkalit försvagar enzymet, så måste detta yttra sig i en långsammare koagulation af mjölken med den neutraliserade infusionen. Men om i denna senare, då den för ägghvitedigestionsprofvens utförande ånyo surgöres, enzymet genom syrans inverkan åter- ställdes till sin förra verksamhet, reaktiverades, skulle naturligtvis någon minskning af pepsindigestionens in- tensitet ej märkas. På detta sätt skulle en brist på parallellitet kunna göra sig gällande, äfven om det blott funnes ett enda enzym, som framkallade båda verk- ningarna.
Då nu i de ofvan antydda försöken neutralisation ägt rum för pröfning på. den mjölkystande förmågan, skulle man alltså kunna göra den invändningen, att genom neutralisationen kymosinverkan i häst- höns- och gädd- maginfusionerna blifvit så starkt nedsatt, att därigenom bristan på parallellitet vid jämförelse med kalfmaginfu- sionenia betingades.
Det kan i förstone synas rätt svårt att till experi- mentets pröfning upptaga en sådan invändning. För att kunna studera infusionemas kymosinverkan, är det näm- ligen alldeles nödvändigt att kunna oskadliggöra syran;
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen ont erhzifme^i i magslemhinnan, 18
men k andra sidan kan man numera - om man vill undgå den ofvannämnda invändningen — ej våga neutralisera den med NaOH, Na^CO,, NaHCO, eUer em med CaCOj. Lyckligtvis kan man dock tänka sig ett annat, oskyl- <ligare sätt att eliminera syrans verkan.
Om man späder en utspädd syra med tillräckligt mycket vatten, så försvinner ej blott den sura smaken utan syran blir till sist så utspädd att den ej längre reagerar surt på lackmuspapper. En sä starkt spädd syra är praktiskt sedt neutral. Då det nu ofvan på- pekats, att en kalfmaginfusion kan spädas med tlera hundra volymer vatten utan att blifva overksam, så låg det nära tillhands att antaga, att man på detta enkla sätt skulle kunna experimentellt pröfva frågan. Om mjölkystning och ägghvitedigestion är en och samma enzymverkan och om sålunda pepsin och kymosin är .«amma sak, så är det uppenbart, att två enzymlösningar, hvilka äro ekvivalenta i fråga om pepsinverkan, äfven i (råga om kymosinverkan måste visa ekvivalens. Späder man den ena med vatten så starkt, att dess kymosin- verkan upphör, så bör äfven den andras kymosinverkan upphöra vid samma utspädningsgrad, och \id hvarje svagare utspädning bör koagulationstiden för båda in- fuaionema blilva densamma.
Utgående från detta resonemang beslöt jag anställa sådana utspädningsförsök och valde därtill först en häst- och en kalfmaginfusion af syregraden 0.2 % HCl, h\ilka genom lämplig utspädning med sådan syra bUf\it gjorda •ekvivalenta i fråga om pepsinverkan. Då jag tog för gifvet, att det skulle behöfvas tämligen stark utspädning med vatten, spädde jag båda med destilleradt vatten till ^5^. Vid denna utspädning koagulerade kalfmaginfusionen mjölken - här såsom i alla mina försök i förhållandet 1 : 10 på 8 minuter, under det att hästmaginf usionen ej ystade den under loppet af 7 timmar.
Jag fann sedan snart, att en sa stark utspädning icke var nödvändig. Redan vid utspädning med 2 volymer vatten, alltså vid utspädningsgraden Vs* kunde betydande
Digitized by VjOOQ IC
u
Olof HdmmarHfen:
olikheter iakttagas, och af denna anledning har jag mesta- dels arbetat med utspädningsgradenia Vs^ Ve. V12? * 24 ^*^h * 4g o. 8. v. Olikheterna i de olika infusionernas förhållande \id sådan utspädning äro för öfrigt så betydande och så iögonfallande, att det ej ens år nödvändigt att arbeta med lösningar, som i fråga om pepsinverkan äro ek\iva- lenta. Det är nog, om man känner de två med hvar- andra jämförda infusionemas relativa digestionsförmåga. Vid denna försöksanordning förhöUo sig infusionenia från häst, höna och gädda på i det stora hela samma sätt, och såsom exempel på den väsentligt -olika relatio- nen mellan pepsin- och kymosin verkan i dessa infusioner å ena sidan samt kalfmaginfusioner å den andra, torde det vara nog att anföra ett par exempel med häst- och kalfmaginfusioner. Jag sammanställer resultaten af H sådana försök i följande tabell. I sista kolumnen an- gifvas utspädningsgraderna. Digestionsförhållandet be- tyder förhållandet mellan pepsindigestionens styrka i de två med hvarandra jämförda infusionerna; koagulations- tiden betyder den för mjölkens koagulation erforderUga tiden vid förhållandet 1 kem. spädd enzymlösning på 10 kem. mjölk vid 87 88^ C.
|
Försök 1. |
! Försök 2. |
Försök 3. , ? |
||
|
DiRettion»- i xalf. Häst. fArliAlljLiirlnÉ. |
1 Kftlf. HUst. |
Kalf. HttHt. 3| |
||
|
16 : 25 1 |
! 9 : 7.«i |
16.N : 27,4« 1 |
||
|
Koagulaiionstid 45 sek. |
If |
' 20 sek. |
7 min. 20 sek. 5 min. V« |
|
|
95 > |
35 p |
23 » .35 » 13 » Ve |
||
|
» 3 min.j 16 » |
1 -r al n |
90 > ! \ ! 2inin.50sek. |
B fil |
1 min. 43 » V»» 2 > jfif ■/« |
— , - 5 » 30 » — — — I V*8 .
— — 10 min. — — — ' V9«
— i — , 22 . — — — ,'V»w
— — 50 » — — — ' 7284 =
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedojnen oni enzymen i magslemhinnan, lö
Denna tabell visar på ett slående sätt, att ingen parallellism finnes mellan pepsin- och kymosinverkan i de två slagen af infusioner; och vid denna försöksanordning bortfalla alla de invändningar, som man brukar hämta från neutraUsationen och alkaliets skadliga inverkan pä enzymen. Sålunda bortfaller ock den invändningen, att hästinfusionemas svagare kymosinverkan skulle kunna bero på hämmande ämnen, som verka blott \id neutral reaktion.
Mot dessa försök skulle någon kanske vilja göra den invändningen, att dock här måhända en koagulation af mjölken med hästinfusionema försiggått äfven vid de starkare utspädningarna, ehuru den varit så fin, att den undgått iakttagelsen. Att så ej varit fallet, framgår emellertid däraf, att då efter 7 timmars förlopp 1 kem. neutraUserad kalfinfusion blandades till dessa ej koagu- lerade prof, en fullt typisk mjölkystning skedde inom en eller annan minub. Häraf framgår alltså, att hästi>epsinet vid dessa svaga syregrader varit utan någon inverkan på kaseinet i mjölken. Då särskilda kontrollförsök visade, att dessa infusioner vid samma utspädningsgrad, som var utan verkan på mjölk, digererade ägghvita vid när- varo af en tillräcklig mängd saltsyra, så är dänned be- visadt det viktiga förhållandet, att bästpepsinet är vid låg syregrad utan inverkan på kaseinet och sålunda ej rimligtvis kan vara det rajölkystande änmet.
Detsamma gäller, såsom de dithörande experimenten visade, äfven för pepsinet från höns och gädda. Vill man söka förklara detta förhållande därmed, att hos dessa slag af pepsin den mjölkystande funktionen är svagare utvecklad än den ägghvitelösande, så innebär detta egent- ligen ett erkännande, att pepsin- och kymosinverkan svår- ligen kan vara en och samma enzymatiska process. Vill man återigen ej medgifva detta utan förklara olik- heterna därmed, att enzymen hos kalfven äro af annat slag än hos de tre andra djuren, så tvingas man att erkänna förekomsten af olika slag af pepsin resp. kymosin. Utgår man från ett sådant antagande, så kan man natur*
Digitized by VjOOQ IC
l(i Olof Hammarfiten:
ligtvis ytterligare säga, att bristen på parallellitet i verk- ningar hos de olika infusionerna ålndock ej är ett bestämdt bevis mot identiteten af pepsin och kymosin. FOrst då man i en och samma slags infusion kan omkasta förhållandet mellan de två enz\Tnverkningarna eller tillintetgöra den ena med bibehållande af den andra, är man berättigad att bestrida denna identitet.
Att förstöra kymosinet med bevarande af pepsinet var ock uppgiften för den andra af de ofvan omnämnda, af mig för lång tid sedan utarbetade metoderna. Prin- cipen för denna andra metod var att upphetta en sur kalfmaginfusion tillräckligt lång tid vid omkring 40\ då efter hand kymosinverkan går förlorad, under det att pepsinverkan, ehuru minskad, finnes kvar. Denna metod har, såsom ofvan nämndes, i flera forskares händer gifvit goda resultat, under det att andra misslyckats. Man har dock på senare tid i alla händelser allmänt erkänt, att om man också ej lyckats fullständigt förstöra kymosinet, man dock minskat dess mängd så bety^lligt, att förhållan- det mellan pepsin- och kymosinverkan högst väsentligt ändrats. Sådana* försök hafva särskildt blifvit utförda af Schmidt-Nielsen •). enligt en princip, som jag i min uppsats 1872 angifvit, och han har tydligt visat, att man •på detta sätt kan omkasta det ursprunghga förhållandet mellan de två enzymverkningarna.
Riktigheten af 8chmidt-Nielsen*s uppgifter har man ock erkänt; men man har sökt frånkänna dem full be- viskraft och dämd åberopat sig på alkaliets skadliga inverkan vid neutralisationen. Det var därför af intresse att tillse, om man ej utan användande af neutralisation ensamt genom syrans oskadliggörande genom späd- ning med vatten skulle kunna pröfva och utreda*
denna sak.
Jag har därför ock utfört en del undersökningar i denna riktning. Jag har därvid upphettat kalfinfusioner af syregi-aden 0.2 % IIVA vid mestadels öfver 40* C och funnit, att om man använ<ler högre temperaturer, 44 45- 47', så kan man inom mindrt^ än ett dygn på US ä 20
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kénnedomen om enzymen i magslemhinnan. 17
timmar — förändra ilifusionen så, att den ej ystar mjölk vare sig man neutraliserar den med alkali eller med CaCOj, men däremot fortfarande digererar ägghvita. Men ej nog med detta; om en så behandlad infusion spädes med 2 volymer vatten, är den fullständigt overksam på mjölk och ystar ej denna på 6 ä 7 timmar. Vid alla dessa försök sparades naturligtvis en del af den ursprungliga, ej vännda, sura infusionen såsom kontroll, så att graden af den skedda förändringen kunde bedömas.
Såsom exempel på de vunna resultaten torde jag få anföra ett par försöksresultat. En infusion, som bUfvit upphettad vid 45—4678° under sammanlagdt 20 timmar, kougulerade ej mjölk inom 6 tinamar, vare sig den neutra- Userades med alkaU eller kolsyrad kalk eller den späddes med 2 volymer vatten. Den med 2 volymer vatten spädda, ej värmda kontroUinfusionen ystade mjölken på 35 sekunder. Intensiteten af pepsindigestionen hos det värmda profvet och kontrollprofvet förhöll sig däremot såsom 2.25 : 9. Kymosinverkan var sålunda upphäfd; men pepsinverkan hade blott minskats med Vi-
I ett annat fall hade en infusion upphettats 147» timmar vid 45—467,* och sedan 17, timma vid 48'. Den var nu både efter neutralisation och efter spädning med 2 volymer vatten fullständigt utan verkan på mjölk, under det att kontrollprofvet, likaledes spädt till 78? ystade mjölk på 30—35 sekunder. Pepsinverkan hade i detta fall ned- gått endast till ^^ af det ursprungUga värdet.
På gnmd af utrymmesskäl anser jag mig ej böra anföra några flera försök. De hafva alla gifvit Ukartade resultat och visa otvifvelaktigt, att man genom lämpUg uppvärmning kan i en kalfmaginfusion fullständigt för- störa kymosinverkan med bibehållande af pepsinverkan. Att här är fråga om en verklig förstöring af kymosin- verkan och ej blott om ett hämmande af densamma genom alkalit, framgår däraf, att verkan uteblir lika full- ständigt, om man undviker all neutralisation och oskadlig- gör syran endast genom spädning med vatten. Att vid upphettnmgen ej bildats några s. k. hämmande substanser,
Hygiea. Fealhand 1908. N:r 1. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Olof Hammarsten:
hvilka hindra kymosinets verkan, kunde genom särskilda kontrollförsök visas. Att den värmda infusionen vid här i fråga varande utspädningsgrad kunde digerera ägghvita, visades genom särskilda försök; och likaledes visades, att kaseinet i de ej koagulerade profven icke under 6 ä 7 timmar undergått någon förändring.
Försöken visa sålunda, att man kan framställa enzym- lösningar, hvilka fullständigt sakna kymosinverkan vid en koncentration, i hvilken de vid passande syregrad visa ganska kraftig pepsinverkan. Pepsinet är sålunda vid helt låga syregrader utan inverkan på kaseinet i mjölken, och det kan sålunda ej rimligtvis vara det vid neutral reaktion verksamma, mjölkystande ämnet. Att ostbild- ningen skulle vara en maskerad pepsindigestion eller lika- som dess början, synes mig sålunda vara oantagligt.
Att de här meddelade undersökningsresultaten väl stå tillsammans med antagandet af två skilda enzym, pepsin och löpe, är uppenbart. Likaså kimna de väl förenas med den ofvan angifna hypotesen af Nencki och Sieber. Däremot inser jag ej, huru de skola kunna förenas med Pawlow*s och några andra forskares antagande, att pepsin och kymosin äro ett och samma enzym.
Litteratur.
^) O. Hammarsten, Om mjölkystningen och de där- vid verksamma fermenterna i magslemhinnan, Uppsala läkareförenings förhandlingar. Bd. 8, 1872-1873.
*) M. Nencki u. N. Sieber, Beiträge zur Kenntnis des Magensaftes und der chemischen Zusammonsetzung der Enzyme. Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd. 32,
') C. A. Pekelharing, Mittheilungen iiber Pepsin. Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd. 3o,
*) I. P. Pawlow und. S. W. Parastschuk, tnL)er die ein und demselben Eiweissfennente zukommende pro- teolytische und milchkoagulierende Wirkung verschiedener Verdauungssäfte. Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd. 42.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om enzymen i magslemhinnan. 19
*) I. W. A. Gewin, Pepsin und Chymosin. Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd 54.
•) W. Sawjalow, Zur Frage nach der Identität von Pepsin und Chymosin. Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd 46.
^) O. Hammarsten, Zur Kenntniss des Caseins und der Wirkung des Labfermentes. Nova Acta Reg. Soc. Scient. Upsal. Volumen extra ord. editum. UpsaUse 1877.
^ O. Hammarsten, Zur Frage nach der Identität der Pepsin- und Chymosinwirkung. Zeitschr. f. physiol. Chem. Bd 56.
•) Sigval Schmidt-Nielsen, tJher die vermeintliche Identität von Pepsin und Chymosin. Zeitschr f. physiol. Chem. Bd 48.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 2.
Till kännedomen om byggnaden och utveck- lingen af förbindningsstycket hos däggdj iirspermiema
af
Gustaf Retzius.
(Med 6 toflor).
s
edan några år tillbaka sysselsatt med ett närmare studium af däggdjurens spermier, har jag bl. a. äfven ägnat min uppmärksamhet åt frågan om byggnaden och utvecklingen af förbindningsstycket i dessa djurs spermier. Enär den utförliga framställningen af de därvid gjorda iakttagelserna, hvilka för sin beskrifning erfordra ett större antal afbildningar, ännu icke kunnat offentUggöras, skall jag här lämna ett kortare meddelande om en del af de \ainna resultaten och belysa dem med ett litet urval af figurer.
Framstående histologer hafva redan under årtionden ägnat sig åt lösningen af detta problem, och det är icke utan intresse att steg för steg noggrant följa utbildningen af vår kunskap på detta område, alltifrån dess första början och till dess nuvarande ståndpunkt. Framställ- ningen däraf skulle i själfva verket gifva ett synnerligen upplysande exempel på utvecklingsgången af en sådan vetenskaplig frågas utredning i allmänhet. Här skulle dock en utförlig sådan redogörelse icke vara på sin plats och äfven taga ett alltför stort utrymme. Jag skall därför inskränka den till en öfversikt af de viktigare hithörande historiska data.
Hygiea, Festhand 1908. N:r 2. 1
Digitized by VjOOQ IC
Gustaf Retzlm:
Sedan man å däggdjurens spermier först urskiljt allenast tvenne delar, hufvudet och simnsen, sökte år 1865 den tyske histologen Schweigger-Seidel ådagalägga, att man å dem hade att beakta tre särskilda partier, hufvudet, mellanstycket och svansen. Han beskref ock närmare det hufvudet och svansen förenande mellan- stycket och afbildade det hos flera däggdjur.
År 1879 påvisade den norske histologen O. S. Jens en, att Schweigger-SeideTs mellanstycke består af en centralsträng och en i flera hvarf kring denna sig vin- dande spiralsträng; äfven i svansen såg han stundum två strängar.
I ett år 1881 tryckt meddelande framställde jag där- efter den åsikten, att mellanstycket icke borde anses såsom ett hufvudet och svansen likvärdigt parti, som bör såsom särskildt stycke uppföras, utan att det utgör allenast den främsta delen af svansen. På grund häraf benämnde jag denna del svansens förbind ningsstycke (das VerbindungsstUck), emedan det förenar svansen med hufvudet. Enär denna uppfattning snart blef af flertalet histologer antagen och numera är den allmänna, skall jag i den här följande framställningen ensamt begagna den och undvika den något oklara benämningen "mellan- stycke". I samma meddelande af 1881 påvisade jag äfven, att vid svansens bakre ända finnes afsatt ett kort, smalt parti, hvilket jag betecknade såsom svansens ändstycke (das Endstttck), hvaremot jag uppförde det mellan detta och förbindningsstycket befintliga partiet såsom "rf^/^ Hauptstäck des Schwanzes".
Några år därefter (1884) ådagalade den tyske histo- logen v. Brunn i en för sin tid förtjänstfull af handling, att den egentligen redan af Eimer (1874) iakttagna, sedan af Jensen närmare beskrifna centralsträngen eller axeltråden i förbindningsstycket direkt öfvergår i den axeltråd, som genomlöper hela den öfriga svansen ända ut i ändstycket, hvilket sistnämnda utmärkes däraf, att därå saknas det hylle, som omsluter axeltråden i den öfriga svansen. Å förbindningsstycket iakttog v. Brunn
Digitized by VjOOQ IC
Däggdjurspermiernas förbindningsstycke.
vidare kring axeltråden en tät ringbildning, hvilken isynner- het hos musen (Mus musculus) är tydhgt utpräglad och vid räkning visar sig bestå af 30—35 tvärstrimmor. "Ob nun", säger han, "hier einzehie in sich geschlossene Ringe vorhegen, ob es eine Spiralfaser ist, welche diesen Teil des Fadens umkreist, getraue ich mir nicht zu entscheiden; die Entscheidung ist auch sehr schwer; ich neige mehr zu ersterer Ansicht, da ich nie gesehen habe, dass sich eine Faser, wenn auch nur auf kurze Strecke, abgelöst hatte."
I själfva verket hade redan året förut (1883) v. Ley dig hos musens spermier å förbindningsstycket beskrifvit en spiralformig "Flossensaum", sedan Heneage Gibbes t. o. m. å människans spermier påstått sig hafva funnit en fritt utskjutande sådan "undulating membrane", hvars tillvaro W. Krause ansett sig kunna bekräfta, jag åter bestämdt förnekat.
v. Brunn studerade emellertid äfven utveckhngen af hyllet å förbindningsstycket och gjorde därvid intres- santa fynd. I den omgifvande protoplasmaklumpen såg han nämligen, att dess granula, hvilka förut varit mycket olika stora, erhöllo en regelbunden storlek och därpå ryckte närmare inpå axeltråden, lade sig intill den och tillika tryckte sig tätt intill hvarandra, så att det hela fick utseende af en maiskolf. "Diese Kömchen", säger han i sin afhandling, "verschmelzen dann mit einander, und zwar zunächst der Quere . . . nach." Härigenom uppstår ett tvärstrimmigt utseende, den redan omnämnda ring- bildningen eller egentUgen "ringlingen" (die Ringelung). Detta stadium går slutligen öfver i det sista, den färdiga spermiens, i det att tvärstrimmorna sammansmälta med hvarandra, så att en mörk, alldeles homogen massa om- höljer axeltråden. I vas deferens finnas visserligen ännu enstaka spermier kvar, å hvilka tvärstrimningen ännu är skönjbar, men de utgöra blott ett fåtal. Likartad fann han utvecklingen vara hos andra af honom under- sökta däggdjur, kaninen, hingsten, gumsen, tjuren och katten.
Digitized by VjOOQ IC
Gustaf Retzms:
I en år 1886 tryckt uppsats beski-ef O. S. Jens en särskildt hos råttans spermier tvärstrimningen å för- bindningsstycket och betonade, gentemot v. Brunn, att de många, vanligen snedt ställda strimmorna icke bilda slutna ringar, utan vindlingar af en enda lång strimma, hvilken i talrika spiraltm^x omgifver det öfriga för- bindningsstycket. Genom behandling med glycerin (efter Schweigger-Seidel) äfvensom med vatten m. m. lycka- des det honom t. o. m. att aflossa denna fina, vridna tråd, spiraltråden.
I samma uppsats beskref Jen sen å främre ändan af förbindningsstyckets axeltråd en liten, starkare ljus- brytande knapp, ändknappen (das Endknöpfchen). På den följande delen af svansen (das Hauptstttck) kunde en tät tvärstrimning i dess hylle på^asas, som anger tillvaron af en spiralstrimma. Äfven hos hingsten och gumsen kunde i förbindningsstycket den raka axeltråden och den sig därom vindande spiraltråden iakttagas. Hos människan fann han likaledes i förbindningsstycket en rak axeltråd med knappformig främre ända; en frånskild spiraltråd kunde han visserligen icke finna, men väl en tät tvärstrimmig och i några fall en spiralanordning, så att tillvaron af en spiraltråd syntes honom i högsta grad sannoUk.
Samma år (1886) offentUggjorde Emil^Ballowitz en uppsats, hvari han påvisade, att däggdjurspermiemas axeltråd i främre ändan, i halsstycket, icke är enkel, utan bildad af tvä trådar och vidare, att den efter macera- tion ända ut i ändstycket låter uppdela sig i två eller t. o. m. i flera, 3-4, ytterst flna trådar. Axeltråden består alltså af två in\id hvarandra liggande, genom kittsubstans förenade buntar af fina elementarfibriller.
Följande år (1887) framlade Jen sen sin utförligare afhandling öfver spermierna hos däggdjuren (råtta, hingst, gumse, människa). Han visade här, isynnerhet hos råttan, att svansens axeltråd, äfven i förbindningsstycket, består af en bunt fina trådar, i hvilka densamma genom macera- tion låter upplösa sig, och af en denna tråd om\indande
Digitized by VjOOQ IC
Däggdjurspermierncis forbimhiing^^stifcke..
spiraltråd, som gör täta spiralhvarf. Vid den bakre ändan af förbindningsstycket hade han uppdagat en tvärskifva, om hvars konstanta förekomst han likväl icke kimde öfvertyga sig. Denna ringformiga skifva betecknas ofta efter dess upptäckare såsom den Jensen^ska tvärskifvan.
År 1891 offentliggjorde därefter E. Ballowitz sin ut- förliga framställning af den finare byggnaden af däggdjurs- spermiema, i hvilken han på ett ingående sätt hos åt- skilliga djur beskref denna byggnad samt närmare be- handlade de af honom och Jens en redan förut skildrade strukturförhållandena, nämligen såväl axeltrådens fibrillära sanunansättning som spiralanordningen i hyllet, äfven- som den främre ändknappen, medelst hvilken axeltråden i halsstycket fäster sig vid hufvudet; denna ändknapp hade han nu äfven funnit bestå af tvenne kom, hvilket redan af Jen sen anmärkts.
Men nu inträdde en ny epok i kunskapen om sper- ^ miemas byggnad, nämligen genom det djupare studiet^ af spermiogenesen. Sedan först F. Herm ann (1889) ådagalagt, att svansen icke, såsom man förut antagit, uppstår ur kärnan, utan från en i cellens periferi befint- lig liten dubbelkropp, och sedan Meves och nästan sam- tidigt äfven v. Lenhossék upptäckt, att denna dubbel- kropp motsvarar centralkroppsorganet, sökte man hos olika djurformer följa denna dubbelkropps förhållande under spermieutvecklingen, från dess början till dess slut. En serie intressanta resultat framgingo ur dessa under- sökningar, framför allt ur dem som utfördes af Meves; af utrymmesskäl skall jag emellertid icke här söka redo- göra för dem, utan blott omnänma, att dubbelkroppen jämte främre ändan af svanstråden rycker från cell- periferien fram mot kärnan, för att med sin främre del, den främre centralkroppen, fästa sig vid dess, d. v. s. hufvudets, bakre parti, och med sin bakre del, som tillhör bakre centralkroppen, i regeln under gestalt af en ring- formig bildning förskjuta sig bakåt längs svanstråden samt slutligen stanna vid förbindningsstyckets bakre ända.
Digitized by VjOOQ IC
6 Gustaf Retzitis:
Nu blef det ock tydligt, att den af Jens en och Ballowitz beskrifna ändknappen å svansens främre ända motsvarade den främre centralkroppen, och att den först af Jens en upptäckta tvärskifvan vid förbindningsstyckets bakre ända utgjorde det ringformiga bakre centralkropps- partiet. Dessa båda viktiga bildningar fhmas i regeln, om än i reduceradt tillstånd, ännu kvar på samma platser hos de mogna spermiema. Man har på grund häraf numera betecknat förbindningsstycket såsom det parti af svansen, som är beläget mellan den främre central- kroppen och den bakre centralkroppsringen. Men vid svansens främre ända har man, såsom ofvan redan an- tyddes, särskiljt ett litet halsstycke; beträffande detta styckes förhållande till svansen hafva meningarna varit olika. Ballowitz såg nämligen den här ofta mycket tydUgt i sina båda trådar delade axeltråden från förbind- ningsstycket gå genom halsstycket till främre central- kroppen och hufvudets bakre del, under det att Meves uppfattade de i halsstycket befintliga längstrådama såsom särskilda trådar och lät svansens axeltrådar begynna först vid deras bakre ändar.
De båda centralkropparnas förhållande under utveck- lingen studerades närmare af Meves; då emellertid detta förhållande är ganska inveckladt och ännu icke alldeles klart ådagalagdt samt uppenbarUgen något olika hos olika djurformer, skall jag icke nu söka referera det. Däremot böra här i korthet omnämnas några nyare uppgifter om utvecklingen och byggnaden af själfva förbindningsstycket.
Sedan v. la Valette St. George år 1867 i insekter- nas under utveckling befintliga spermieceller upptäckt en först såsom "Nebenkörper" sedan såsom "Nebenkem" betecknad bildning, ådagalades det därefter, att denna bildning utgör ett dessa celler allmänt tillhörigt organ, och att detsamma består af ett särskildt slags kom, som låta färga sig medelst en af B enda uppfunnen metod. Benda visade, att dessa korn, h\'ilka han benämnde mito- chondriei\ förefinnas redan under de ifrågavarande cellernas tidigare utvecklingsstadier, och att de därefter ingå i
Digitized by VjOOQ IC
Dåggdjurspermiernas förbindningsstycke, 7
• förbindningsstyckets hylle samt där genom samman- slutning bilda den egentliga spiraltråden. B enda fann sedan, att dessa hans mitochondriekom i förbindnings- stycket äro samma bildningar som v. Brunn redan långt förut upptäckt och beskrifvit. Meves ägnade vid sina djupgående undersökningar öfver ryggradsdjurens spermiogenes åt denna fråga endast en ringare upp- märksamhet; däremot studerade han den närmare hos en lepidopter, Pygaera, och han ägnade (1900) åt "bikäman" (mitochondriekroppen) en särskild afhandling. v. Korff omnämnde (1902) hos Phalangista i förbindningsstycket talrika små kom, hvilka allt tätare samla sig kring axel- tråden och utgöra de af v. Brunn och B enda beskrifna element, som gifva upphofvet till spiraltråden. Slutligen har Duesberg (1907) ägnat mitochondrialapparaten ett särskildt arbete och därvid företrädesvis behandlat dägg- djurens (råttans) spermieceller.
För att ej vidare utvidga denna framställning har jag icke här berört frågan om den så kallade svans- manschetten, dess utveckUng och försvinnande.
Af ofvanstående öfversikt torde emellertid framgå, huruledes, såsom redan antydts, vårt vetande om dessa invecklade och svårutredda strukturförhållanden genom ihärdiga bemödanden af ett antal histologer, som ägnat sin uppmärksamhet åt dessa frågors lösning, äfvensom genom mikroskopets och teknikens förbättringar steg för steg gått framåt. Detta område kan visserUgen synas vara ganska Utet och begränsadt, och likväl har det kostat stora ansträngningar att öfvervinna svårig- heterna vid dess utforskning. Framför allt har utredan- det af centralkroppamas förhållande icke varit en lätt uppgift, men det har å andra sidan varit af stor prin- cipiell betydelse för den histologiska vetenskapen. Att svansens utveckling utgår från dessa kroppar är för spermiogenesen en synnerligen viktig upptäckt; och att svansen själf består af en axeltråd, sammansatt af fibriller samt af ett omgifvande hylle, har \isat sig vara en för dessa organ allmänt gällande struktur, v. Brunnas fynd
Digitized by VjOOQ IC
8 Gustaf Retzim:
att förbindningsstyckets hylle uppbygges af ett särskildt slag af korn, som sedan sammansluta sig, och upp- täckten, att dessa korn bilda spiraltråden, var äfven af stor vikt för kännedomen af spermiema. Huru allmänt förekommande denna byggnad af förbindningsstycket är, har dock icke säkert kunnat utrönas. Visserligen har af somliga författare spiraltråden antagits förefinnas hos alla däggdjur; t. o. m. hos människan har man (Heneage Gibbes m. m.) beskrifvit och afbildat denna tråd såsom starkt utvecklad, i form af en "undulerande membran", men detta har ju af andra bestämdt förnekats.
Det vore tänkbart, att dessa förhållanden och i det hela att förbindningsstyckets byggnad kunde vara ganska olika hos de olika däggdjuren, så mycket hellre som detta partis sanmiansättning företer växlande förhållanden hos de öfriga vertebratordningarna och icke mindre hos everte- braterna. Så t. ex. motsvara de af mig hos många maskar och mollusker (Tafl. 1, fig. 2—9) beskrifna grupperna af 4, resp. 5 eller flera runda kom, som hgga anordnade rundtom svansens fäste vid hufvudet, efter all sannolik- het just den ifrågavarande hyllesubstansen å förbindnings- stycket hos däggdjuren. En liknande 4-komsgrupp fann jag' t. o. m. äfven å spermiema hos en gmpp af växter, fucaceema (Tafl. 1, fig. 1), Ugga utmed svansens fäste vid kärnan (spermiehufvudet). Hos de lägre evertebratema, särskildt hos celenterater och echinodermer, (Tafl. ^1, fig. 10—12) kunde jag visa, att i den lilla protoplasmaklump, som konstant förekommer vid svansfästet, några ljusare kora finnas, hvilka uppenbarligen äro af samma natur som de nämnda komen hos maskarna och moluskema. Ett lik- artadt förhållande förefinnes hos fiskama (Tafl. 2, flg. 1-3). Hos reptiliema (Tafl. 2, flg. 4 och 5) är däremot ett verkligt, utbildadt förbindningsstycke med en spiraltråd förhanden; likaså hos ett stort antal fåglar (Tafl. 2, fig. 7 och 8), under det att Passeres i denna del förete en helt annan, underbart differentierad byggnad. Hos reptilier och fåglar låter sig emellertid påvisa, att spiraltråden utvecklar sig ur mnda kom, såsom ock sjmes af de anförda fig. 4 och 7.
Digitized by VjOOQ IC
Bäggdjurapermiernaa forbindningsstycke, 9
Vid mina undersökningar öfver spermierna hos repre- sentanter af djurrikets skilda kretsar, klasser och ord- ningar har jag, såsom ofvan nämndt, sålimda sökt när- mare utröna förbindningsstyckets byggnad, och därvid bl. a. äfven hos ett antal däggdjur ur olika ordningar. Af de därvid vunna resultaten skall jag har lämna några meddelanden, som kunna vara ägnade att belysa denna fråga; jag börjar därvid nedifrån i däggdjursriket.
Såsom jag för några år sedan visade, äro spermierna hos monotremerna (Echidna) mycket lika reptiliemas, och detta äfven med hänsyn till förbindningsstycket.
Hos marsupialierna, af hvilka jag undersökt färskt material af flera olika representanter (Macropus, Betton- gia, Phalangista, Didelphys etc.), finner man såväl å omogna som mogna spermier (alltså äfven ur utförs- gångarna) i förbindningsstycket en utprägladt kornig byggnad. På Tafl. 3 äro de främre partierna af några sådana spermier sammanställda. Fig. 1 visar en mogen spermie (ur epididymis) af Macroptw; hufvudet är tvär- ställdt, vid dess midt är det smala, tillspetsade hals- stycket fästadt medelst en liten främre centralkropp, och ungefär på halsstyckets midt ser man i form af en halfring ett större centralkroppsstycke; bakom halsstycket ser man det tjocka valsformiga förbindningsstycket, som baktill afgränsas genom den ringformiga tvärskifvan. Förbindningsstyckets hylle består här af ett stort antal runda kom eller kulor, som sammanhållas af en sparsam substans och ligga tätt sammanträngda omkring axel- tråden. Undersöker man yngre, ännu icke fullt mogna stadier af marsupialiers spermier, så äro dessa kom ännu tydligare, såsom fig. 2 (af Bettongia) utvisar. Samma för- hållanden återfinner man i fig. 3, 4 och 5, som framställa de främre partierna af spermier af Didelphys; fig. 4 åter- ger en omogen spermie, hvarå hufvudet och förbindnings- stycket ännu äro omslutna af en protoplasmaklimip; rundtorn axeltråden äro de relativt stora mnda komen redan tätt anordnade; man kan i styckets längdriktning räkna tio tvärrader af korn; framtill är däremot hals-
Digitized by VjOOQ IC
10 Gustaf Retzius:
stycket utan en sådan kombeläggning. I det mogna stadiet blifva hos Didelphys spermiehufvudena .städse hopkopplade två och två; fig. 3 visar f ramändan af en sådan dubbelspermie, men äfven här är i förbindnings- styckena den komiga byggnaden i utprägladt skick för- handen; kornen ligga endast något mera sanmianträngda och äro omgifna af en sparsam, dem förenande substans; äfven å dessa spermier kan man i regeln i längdriktning räkna tio kom. Fig. 5 åter visar ett omoget stadium, i hvilket axeltråden är försedd med en knappformig främre och en ringformig bakre centralkropp; men kornen äro till största delen genom preparationen afrifna; blott sex äro, om än delvis aflösta, ännu förhanden.
Hos dessa, liksom hos alla af mig undersökta sper- mier af marsupialier, är förbindningsstyckets hylle sålunda sammansatt af äkta nmda kom eller kulor, och någon verklig spiraltråd uppstår icke genom sammanslutning af dem. Kornen likna i hög grad, såväl till form och storlek som till sina färgningsegenskaper de af mig hos många evertebrater beskrifna komen, fastän de hos dessa senare i regeln äro förhanden i vida ringare antal. Jag betonar här denna förbindningsstyckets sammansättning af kora hos marsupialierna, emedan densamma är af intresse vid jämförelse med förhållandena hos en del andra dägg- djur, så mycket mera som de forskare, som fömt under- sökt saken, icke synas hafva uppfattat den lika med mig. Sålunda yttrade Benda (1898): "Die ausgebildeten Spi- ralen (im Verbindungsstilck) habe ich an memem Pha- langistamaterial nicht so voUständig darstellen können wie von verschiedenen Mäusehotlen. Ebenso entsteht in dem Phalangistahoden oft ein Ansehen, als ob sich die Spiralen an den reifen Spennien im Inneren der Kanal- chen wieder in Körner auflösen. Ich halte dies jedoch ftir Konservimngsfehler." v. Korff (1902) synes äfven hos^ Phalangista i spermiernas mogna tillstånd antaga tillvaron af en spiraltråd i förbindningsstycket, och han har i Didelphysspermier afbiklat en sådan tråd.
Digitized by VjOOQ IC
Däggdjurspermiernas forbindningsstycke, 11
Hos representanter af en annan däggdjursordning, cetaceerna, synes samma förhållande äga rum som hos marsupialiema. Då jag för några år sedan, genom prof. E. Lönnberg's välvilja, erhöll tillfälle att midersöka sper- miema af en antarktisk hval, Globicephalus, fann jag äfven å de i utförsgångama befintliga spermiema uti förbindnings- stycket en komig byggnad, nämligen efter längden räknadt 4 tvärrader af kom (Tafl. 3, fig. 6 och 7), men ingen spiral- tråd. Äfven hös dessa spermier synas alltså kornen icke sammansluta sig till en verklig spiraltråd. Sistlidet år utkom en afhandling af E. Ballowitz om cetaceernas spermier, i hvilken han hos Phoccena i afbildningar åter- gifvit ungefär ett sådant förhållande, men i sin beskrifning däraf antager han ändock tillvaron af en spiralformig byggnad. "Unzweifelhaft", säger han, "werden diese vier Hervorragungen wohl bedingt durch vier enge Spiral- windungen eines Spiralf adens . . . Allerdings gelingt es nur selten bei der Kleinheit des Objectes die Spiralwindungen mit unzweifelhafter Sicherkeit zu erkennen." I osmium- preparater hade han fått intryck af en spiraltråd med kretsformiga ögglor. "Diese letzteren Bilder ftlhren nun aber zu solchen, bei welchen das Verbindungssttlck in der Tat wie mit Kömchen besetzt erschemt" . . . "Ich denke mir", tillägger han, "dass dieses Aussehen durch eine bläschenartige Modifikation der Zwischensubstanz im Verein mit der Spiralbildung hervorgerufen wurde. Dass das Verbindungssttlck wirkUch aus Körnchen zusammenge- setzt sein sollte, ohne Vorhandensein einer Spiralbildung, glaube ich nach Obigem nicht." Såsom häraf framgår, synes Ballowitz hafva haft för sig bilder, i hvilka en komig sammansättning af hyllet förefanns; men emedan en sådan byggnad icke syntes honom antaglig hos mogna däggdjursspermier, trodde han ändock, att här måste finnas en spiraltråd.
I mina preparat af hvalspermieraa befanns hyllets sanunansättning i förbindningsstycket så tydligen komig, att jag afgjordt, åtminstone för Globicephalus-spermiema,
Digitized by VjOOQ IC
12 Gustaf Retzitis:
måste vindicera en sådan. Spermier af andra cetaceer har jag tyvärr icke ly ekets få tillgång till.
Men hos en del andra däggdjur är spiraltrådsbyggnaden i detta hylle så säkert fastställd, och detta redan från lång tid tillbaka, att intet tvifvel råder om dess förekomst. Så är förhållandet framförallt med afseende på fläder- mössen och en del gnagare. Hos de förra, chiroptererna, har isynnerhet E. Ballowitz — efter det att redan år 1874 Eimer i deras spermiers hylle å förbindningsstycket beskrifvit en tät strimning och tvärdelning ~ på ett synner- ligen noggrant sätt (1891) ådagalagt tillvaron af en fin spiraltråd med tätt anordnade hvarf och lämnat afbildningar däraf. År 1906 ägnade äfven jag åt denna fråga en mider- sökning och kimde i allt väsentligt konstatera Ballowitz's iakttagelser. I flg. 1 och 2 (Tafl. 4) äro tvenne af mina afbildningar återgifna; å dessa, som föreställa fullmogna spermier, ser man i förbindningsstyckets hylle, en skarpt utpräglad spiraltråd, hvilken dock i detta stadium stundom (flg. 2) ännu utvisar en sammansättning af kom. Denna spiraltråd når icke ända fram till hufvudet, utan lämnar ett halsstycke bart, hvarå hyllet felas, och blott den af de två, med de båda främre centralkroppama försedda trådarna bestående axel tråden är synlig; vid den bakre ändan af förbindningsstycket finnes äfven bakom den ringformiga bakre centralkroppen mot den följande delen af svansen (das HauptstUck) ett helt smalt mellanrum, genom hvars midt axeltråden löper, hvarefter åter ett bredt hylle, med tvär afslutning framåt, vidtager. I många fall ser man i detta hylle den af Ballowitz beskrifna fina spiraltråden, hvilken framtill icke sammanhänger med förbindnings- styckets spiraltråd och som bakåt ofta kan iakttagas ett långt stycke, ända till närheten af svansens ändstycke.
Hos en familj af gnagarna, nämligen muridermi, är likaledes spiraltrådsbildningen i förbindningsstycket så skarpt och tydligt utpräglad, att ådagaläggandet af dess tillvaro är jämförelsevis lätt. Det var ock här som den först blef iakttagen af v. Le y dig (1883) och därefter af Jens en (1886) blef närmare beskrifven, sedan densamma
Digitized by VjOOQ IC
Däggdjtirspemiiernas förbindningsstycke, 13
blifvit (1884) al v. Brunn skildrad såsom sannolikt be- stående af tvärringar. Såsom den sistnämnde forskaren först på\isat, föregås detta stadium af ett annat med tätt liggande korn. Min flg. 1 (Tafl. 5) företer detta komstadium hos musen (Mus miisculus) å en ännu omogen spermie ur testis; hufvudet är frånskildt; å halsstycket ser man centralkroppsdelarna och vid det långa förbindningsstyckets bakre ända den bakre centralkroppsringen. Å hela det öfriga förbindningsstycket finnes ett hylle af tätt samman- trängda, regelbimdet anordnade runda kom, som jag efter deras upptäckare benämner de v. Brunn^ska kornen; de ligga i själfva verket mera regelbimdet ordnade än å denne autors afbildningar och utgöra i detta utvecklings- stadium en konstant beläggning å den i styckets midt befintliga axeltråden. Dessa kom, hvilka efter behand- ling med osmium-rosanilin-kaliacetat befhinas ofärgade, genomskinliga och ostrukturerade, men efter behandling med sublimat-hematoxylin (efter Heidenhain) i regeln visa sig svartfärgade, äro uppenbarUgen omgifna af en mycket sparsam substans, som binder dem dels vid hvarandra, dels vid axeltråden; rosaniUnbehandlingen färgar denna substans svagt röd. Komen äro så pass starkt fastade, att man endast undantagsvis i preparaten fhmer dem mer eller mindre aflossade från axeltråden och från hvarandra.
Fig. 3 framställer den främre ändan af en mogen spermie af musen; här är hela hufvudet jämte mössan afbildadt från sidan; de främre centralkropparna äro synliga; hkaså halsstycket. I förbindningsstycket ser man en lång, fin spiraltråd, med talrika, nästan regelbundet anordnade vmdningar, och en mera homogen hyllsubstans, i hvars ytlager tråden ligger.
Frågan blir nu, huru spiraltråden kan uppstå ur hyllets kom. Talrika mellanstadier gifva häröfver förklaring. I flg. 2 är ett sådant stadium återgifvet; man finner här en tjockare spiralsträng vindad kring axeltråden, hvilken ungefär vid midten af förbindningsstycket är blottad genom preparationen; den spiraltråden eljest omhöljande homo- gena substansen är aflägsnad. I andra, något yngre
Digitized by VjOOQ IC
14 Gustaf Retzius:
stadier ser man tydligt, att spiralsträngen ännu består af tätt vid hvarandra fogade kom; dessa korn blifva småningom mindre, och hela strängen blir smalare, tills den i det n^ogna stadiet blir mycket fin.
På samma tafla (5) äro tre andra figurer (4, 5 och 6) anbragta, hvilka härröra från en annan gnagare (Cynomys) och återgifva förbindningsstycket i tre olika stadier af utveckling. I fig. 4 ser man komstadiet, i flg. 5 det stadium, hvari spiraltråden visar sig sammansatt af tätt vid hvarandra fogade korn, som äro i färd med att ihop- växa; och i fig. 6 är en fin spiraltråd redan bildad. Vid jämförelse mellan kornstadiet och de andra båda blir man emellertid tveksam om, huruvida vid öfvergången till spiraltråden icke en del af de talrika kornen upplösas eller aflossas; de äro nämligen väl många för att kimna ingå i trådbildningen.
Sä tydligt och skarpt utpräglad som hos vesper- tilioner och murider är spiralträden ingalunda hos andra däggdjur. Här är icke platsen att anställa en granskning af aUa de af mig undersökta representanterna för denna klass, hvilket skulle föra skildringen alltför långt in i detaljer. Jag skall därför inskränka mig till att i korthet beröra förhållandena hos Talpa^ Bradypm, Canis och Hofno, Hos dem alla finner man å de ännu icke mogna spermierna i testis stadier, i hvilka de v. Brunn'ska kornen bilda en beläggning kring axeltråden. I fig. 3, af Talpa, ser man å förbindningsstycket bakom hufvudet den ännu för handen varande protoplasmaklumpen, som med den bakre ringformiga centralkroppen ännu icke når längre tillbaka än något mer än hälften af förbindningsstyckets längd och, såsom då städse är fallet, lämnar den öfriga delen af axeltråden blottad; kring den främre, omhöljda delen af tråden hafva kornen samlat sig; denna belägg- ning bildar sig i själfva verket framifrån bakåt och skrider, med centralkroppsringen såsom förelöpare, jämte proto- plasmaklumpen allt vidare bakåt.
I fig. 4 finnes det främre partiet af det mogna för- bindningsstycket. Här ser man icke med säkerhet någon
Digitized by VjOOQ IC
Däggdjurspemiiernas förbindningsstycke. 15
spiraltråd, men väl vid båda sidorna en rad af mörkt färgade kom, hvilka kunna tydas såsom optiska genom- snitt af en spiraltråd; vid främre ändan af halsstycket varsnar man de tre främre centralkroppskornen.
I fig. 5, 6 och 7 af samma tafla (5) äro återgifaa tre spermier af en edentat, nämligen af sengdngaren (Bradyjnis), som utvisa liknande förhållanden med dem hos Talpa; å förbindningsstycket äro dock kornen mycket fåtaligare, man räknar utefter styckets längd blott fem till sex sådana kom i raden; å de mogna spermierna kan man endast med möda i det kompakta, men mycket smalare förbindningsstycket varsna antydningar tiU kom, och icke heller någon tydlig spiraltråd.
Af hundens spermier meddelas här endast tre figurer i omogna stadier. Fig. 1 (Tafl. 6) framställer ett stadium, hvari de v. Brunn^ska komen förefinnas i naturlig an- ordning; den dem eljest omslutande protoplasmaklumpen är vid preparationen aflägsnad. De främre och bakre centralkropparaa ligga på sin för detta stadium karak- teristiska plats. För att närmare angifva denna deras anordning har jag i fig. 3 lämnat en af bildning af en axel- tråd utan omgifvande manschett och protoplasma samt aflossad från hufvudet. Man ser här det redan i detta stadium tjocka halsstycket, baktiU afgränsadt af den bakre centralkroppsringen, som presenterar sig i optiskt genomsnitt i form af två mörka korn; vid halsstyckets midt finnes det stora sidokorn, som äfven räknas till den bakre centralkroppen ; framtill synas tre smärre kom och därjämte en från det längst till vänster belägna komet utskjutande, egendomlig, ganska lång staf, som i detta stadium förefinnes, men snart därefter icke mera synes till, vare sig att den upplöses eller ansluter sig till och fastlödes vid hufvudets bakre yta. Meves har uppenbarligen iakttagit denna staf hos några däggdjur i mycket tidiga utveckhngsstadier och lämnat afbildning däraf. Den i fig. 3 afbildade axeltråden hör ännu till manschettstadiet; fig. 2 å samma tafla återger ett vackert sådant stadium, hvilket ju äfven är endast efemert, i
Digitized by VjOOQ IC
16 Gustaf Retzius:
det att manschetten snart lörs\inner. Jag har här blott i förbigående velat beröra denna bildning för att fram- hålla, att i detta stadium ännu inga v. Brunn'ska korn finnas anordnade kring förbindningsstyckets axel- tråd; det ser ut som om manschetten hade till uppgift att hindra deras framträngande under detta stadium, att liksom fördröja denna process. Först vid bakre ändan af manschettröret kiinna då protoplasmaklumpens kom närma sig till axeltråden; å den här afbildade spermien är största delen af detta protoplasma vid preparationen aflägsnadt, så att blott några rester däraf finnas kvar.
Af apor har jag bl. a. undersökt Ininis ecaiidattis, Fig. 4 (Tafl. 6) framstäUer ett ganska tidigt utvecklings- stadium af dess spermier, hvilket ungefär motsvarar det i flg. 3 å Tafl. 4 afbildade spermiestadiet af Talpa; den bakre centralkroppsringen är ännu icke framkommen till förbindningsstyckets bakre ända; mellan denna ring och hufvudet befinner sig protoplasmaklumpen med kornen, af hvilka ett antal samlat sig kring axeltråden och redan bildat ett lager kring den.
Det återstår mig nu att äfven beröra förhållandena hos människan. Utvecklingen af människospermierna, liksom af primatemas i allmänhet, är ännu jämförelsevis föga undersökt och beskrifven. Dessa spermier erbjuda ock i flera hänseenden mindre tacksamma föremål än många andra representanters för däggdjursvärlden. Å andra sidan är primatemas ställning i djurriket af den höga betydelse, att man icke borde länma någon möda ospard för att möjligast noggrant lära känna deras spermiers struktur och utveckling. Här kan jag emeller- tid af mina undersökningar öfver människospermierna blott anföra några, få data, hvilka kunna ådagalägga, att de här ifrågavarande strukturförhållandena i det hela likna de andra mammaliernas. Fig. 5, 6 och 7 (Tafl. 6) framställa partier af människospermier, nämligen fig. 5 ett mycket tidigt stadium, i hvilket hufvudet blott med sin främre hälft skjuter fram ur bildningscellen och dess öfriga del ännu ligger inhöljd i denna; en manschett finnes,
Digitized by VjOOQ IC
Däggdjtirspermiernas förhindningsstycke. 17
genom hvilken axeltråden löper från hufvudet bakåt, utan någon beläggning af v. Brunn^ska kom; vid axeltrådens främre ända ser man de mörkare färgade kornen, som tillhöra den bakre centralkroppen, nämligen dess främre sidokom och de båda bakre, hvilka motsvara optiska genomsnitt af dess bakre ring. Vid bakre ändan af manschettröret ser man en mängd korn ansamlade, isyn- nerhet i cellens bakre delar, imder det att dess främre del ännu är komfri och klart genomskinlig.
Fig. 6 (Tafl. 6) återgifver ett senare stadium (men äfven ur testis), i hvilket manschetten är helt och hållet försvunnen och de v. Brunn'ska kornen samlat sig Jcring axeltråden, ända från hufvudets bakre del och bakåt. Hos människan är anordningen af dessa korn sällan så regelbunden som hos andra mammalier; i det hela är antalet af sådana kom å hennes spermier ringa, i regeln räknar man efter längdriktningen blott fyra eller fem kornrader, ungefär Uka många som hos sengångaren (Bradypus) och hos hvalarna, hvilket ock sammanhänger med den ringa längden af förbindningsstycket å män- niskans och de nyssnämnda djurens spermier.
Fig. 7 (Tafl. 6) framställer slutligen förbindningsstycket af en mogen människospermie ur epididymis, i hvilket man å ömse sidor iakttager en rad af mörkfärgade korn, af hvilka de två främsta större utgöra de båda främre centralkropparna, de bakersta äro de optiska genomsnitten af den bakre centralkroppsringen. I rummet mellan de främre och bakre centralkroppsdelarna ser man å ömse sidor fyra kom.
Hvad utgöra nu de sistnämnda kornen å de mogna spermiema? Äro de allenast kom eller äro de optiska genomsnitt af en spiraltråd? Jag har på mångahanda sätt bemödat mig att afgöra denna fråga och bl. a. undersökt testis af människor i olika åldrar och efter behandling med olika preparationsmetoder. Liksom vid jnina föregående undersökningar häröfver, ända sedan år 1881, har jag nu alltjämt kommit till det resultatet, att man synnerligen hos människan endast kan mycket
Hygiea, Feslhand 1908, N:r 2. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Gtiataf Retzius:
otydligt i förbindningsstycket spåra en spiralbildning, och särskildt en spiraltråd, d. v. s. man ser egentligen icke i något utvecklingsstadium, icke heller i det mogna, någon utpräglad, säker sådan tråd, endast då och då små an- tydningar därtiU, h vilka med tillhjälp af fantasin skulle kunna uppfattas såsom en verklig spiral. Å människans flesta spermier ser man sålunda icke blott icke den spiral- tråd man söker, utan på sin höjd oskarpa, otydligt af- gränsade, komiga bildningar, som t. o. m. icke förete regelbunden altemering, såsom optiska genomsnitt af en spiraltråd skulle göra, utan som ofta ligga ganska ojämnt och synas vara af olika storlek.
Resultatet af undersökningarna är alltså det, att äfven hos människan visserligen under spermiernas ut- veckling v. Brunn^ska korn anordna sig kring för- bindningsstyckets axeltråd, men att det, trots många försök, icke lyckats mig att iakttaga öfvergången af dessa kom till en verklig spiraltråd. Då jag äfven här användt samma preparationsmetoder som vid undersökningen af de öfriga däggdjurens spermier, så är det mig uppenbart, att i människans spermier antingen den ifrågavarande spiraltråden felas, eller ock att nya, bättre metoder er- fordras för att ådagalägga dess tillvaro; mig har det dock icke lyckats att finna en sådan metod. I alla hän- delser förefinnes hos människospermiema en synnerlig svårighet att påvisa en dylik tråd. Jag vill särskildt framhålla detta, emedan redan för många år sedan just hos människospermiema, genom Heneage Gibbes och W. K r a u s e , tillvaron af en utpräglad, en "Flossenmembran" liknande spiralbildning beskrefs och afbildades, mot hvil- ken framställning jag redan år 1881 inlade en bestämd gensaga. Sedan dess hafva några författare uppgifvit, att visserligen icke någon "Flossenmembran" eller "undu- lating membrane" kan här iakttagas, men väl en tydlig spiraltråd. Den Heneage Gibbes^ska spiralmembranen har t. o. m. upprepade gånger fått inträde i läroboks- litteraturen och är ännu icke definitivt utmönstrad därur.
Digitized by VjOOQ IC
Däggdjurapermiemas förbindningsstycke. 19
Å ena sidan önskar man gärna i organens struktur finna för densamma allmänt gällande lagar. Man vill generalisera. Men å den andra sidan ligger häri en fara, ty äfven strukturens förhållanden äro underkastade "väx- lingens lag" ; hos de olika varelserna finner man ej sällan samma organdelar nåigot olika sammansatta, och naturen är rik på specialiseringar och modifikationer. Detta lär oss särskildt äfven det närmare studiet af djurens sper- mier. Äfven i afseende på förbindningsstyckets byggnad finnas uppenbarligen åtskilliga exempel på en sådan specia- lisering. Ofvan visades sålunda, att hos flera grupper af dessa djur en verklig spiralbildning icke kommer till stånd, hos andra åter att den blir mycket utpräglad. Hos mar- supialiema, och helt visst äfven hos hvaldjuren, blifva sålunda äfven i det mogna tillståndet de v. Brunn'ska kornen kvar såsom individuella kom. Hos murider och vespertilioner lägga kornen sig slutligen tätt samman och tyckas mer eller mindre sammansmälta till en spiraltråd. Hos andra däggdjur förekommer äfven en spiralbildning, om än mindre skarpt utpräglad. Hos människan är den så otydlig, att man tills vidare torde böra anse dess till- varo högeligen osäker, om icke rent af betvifla den.
Nu kunde man kanske mena, att det icke är af någon vidare betydelse, huru spermiemas förbindningsstycke är sammansatt och hvilka delar däraf äga en mer eller mindre konstant struktur. Genom de nyare undersök- ningarna öfver företeelserna vid befruktningsprocessen är det emellertid ådagalagdt, att åtminstone hos åtskilliga djur icke blott hufvudet (kärnan) af spermiecellema in- tränger i ägget, utan att äfven förbindningsstycket och t. o. m. ej sällan hela svansen upptages däri. Man har alltmera kommit till den åsikten, att icke allenast kärnan hos de germinativa cellerna innehåller de ärftliga anlagen, utan att äfven andra delar af dessa celler spela en roll i detta hänseende, liksom vid befruktningsprocessen i allmänhet. Att centralkroppama äro viktiga organ, är väl kändt. Men mycket talar för, att äfven den substans, som ingår i själfva förbindningsstyckets hy lie, alltså de
Digitized by VjOOQ IC
20 Gustaf Betziiis:
v. Brunn'8ka kornen, därvid hafva en uppgift. Det blir den experimentella metodens sak att noggrannare besvara denna intressanta fråga, hvilket naturligtvis är förenadt med ganska stora svårigheter. Dessa experi- menter torde först böra anställas hos vissa lägre djur- former. Särskildt böra de af mig hos många maskar och moUusker påvisade kornen vid svansfästet, som uppen- barligen äro homologa med de v. Brunn^ska kornen hos däggdjurspermiema, kunna blifva af betydelse för de ifrågavarande undersökningarna. Här föreligger uppen- barligen ett icke oviktigt problem att lösa.
I den historiska inledningen till detta meddelande omnämndes, att B enda, utan kännedom om v. Brunn'8 redan långt förut offentliggjorda framställning, medelst en nyuppfunnen f ärgningsmetod i förbindningsstycket hos råttan, fann tillvaron af talrika små kom, som medelst denna metod kunde färgas, och som under spermiemas mogningsprocess sedan fogade sig samman till en tråd- bildning, den först af v. Leydig sedda, därefter af Jen sen säkert ådagalagda spiraltråden. Men de af Benda be- skrifna kornen äro, såsom han framställer dem, dels mycket talrikare, dels ock af väsentligt mindre storlek än de verkUga v. Brunn^ska kornen, och dessutom har Benda återgifvit dem öfverallt kringströdda i den protoplasmaklump, som omgifver förbindningsstycket, utan någon specifik anordning kring axeltråden; först i spiraltrådsstadiet äro de i Benda's figm^er samlade kring denna axeltråd, i det de ingått i spiraltråden vid dess slutliga bildning. Det är därför icke fullt klart, om alla de kom, som färgas medelst Benda's metod, utgöra v. Brunn'ska kom. I alla händelser är v. Brunnas äldre framstälhiing af spiraltrådens bildning mycket riktigare och naturtrognare än Benda's, om också äfven v. Brunn icke framställde kornen så tätt sammanpackade, så regel- bundet anordnade kring axeltråden, som förhållandet i regehi är hos de flesta däggdjurs spermier.
Benda fann emellertid, att de af honom i protoplas- maklumpen å de mognande spermieraa iakttagna, färgade
Digitized by VjOOQ IC
Däggdjurspeiiniernas forbindningssh/cke. 21
kornen redan finnas under ännu tidigare stadier af sper- miogenesen, och han gaf åt hela detta slag af korn be- nämningen mitochondrier. Under senare tid hafva såväl han själf somMeves medelst Be nda's f ärgningsmetod sökt påvisa, att samma slags kom äro till finnandes i åtskil- liga andra kroppsorgan ooh väfnäder, och de uppföra dem samtligen under beteckningen "mitochondrier". Det är ju möjligt, att denna uppfattning kan vara riktig, men nog fordras därtill ännu säkrare bevis än de som hittills presterats. Därför att ett antal korn i olika väfnäder låta färga sig medelst samma färgningsmetod, är det icke ådagalagdt, att de alla äro af samma art och natur. I alla händelser finner jag det vara rättast att såsom ett specifikt väfnadselement särskilja de egendomliga kom, som ingå i spermiemas förbindningsstycke och där i många fall bilda en spiraltråd, äfven om det sedan skulle kunna bevisas, att de höra till mitochondriekom- grappen. Dessa relativt stora och karakteristiska v. Brunn'ska kom förtjäna i alla händelser att noggrant uppmärksammas och att närmare studeras.
Det tillhör icke planen för detta meddelande att ingå på en framställning af andra till spermiologien och sper- miogenesen hörande områden, särskildt icke heller på centralkropparnas komplicerade förhållande vid den sist- nämnda processen, hvilket skulle erfordra betydligt större utrymme än som här kunde medgifvas och äfven behöfva tydliggöras med en mängd afbildningar.
Hygiea, Festband 190S, N:r 2,
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS.
1
GIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. Tafl. 1.
2 3 10 II
994 f
I
Repr. o. tr. Justus Cedcrquist, Sthlin.
Spermier af fucaceer, maskar, mollusker, echinodermer och anthozoer. 1 en hel spcrmie af Fucus; 2—3 spermiehufvudet och början af svansen af Glycera; 4 dito af Phascolosoma ; 5 dito af Chiton; 6 dito at Mytilus; 7-8 dito af Modiola; 9 dito af PatcIIa; 10 dito af Alcyonium; 11. dito af Sagartia; 12. dito af Mesothuria.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. 1 4 5'
2
Q
Tafl. 2.
v.
Repr. o. tr. Jnstus Cederquist, Sthlni-
Spermier af fiskar och reptilier; af spermiernas svans är endast främre
delen återgifven. 1 Amphioxus; 2 Zoarces; 3 Amia; 4 Tcstudo;
5 Chamaeleon; 6 Gallus; 7 — 8 Psittacus.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. Tafl. 3.
1
Repr. o. tr. Justus Ccderquist, Sthlm.
Spermier af marsupialier och cetaceer. Af spermiernas svans är endast
främsta delen åtcrgifven; 1 Macropus; 2 Bettongia; 3—5 Didelphys;
6—7 Globicephalus.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. 1 2
Tafl. 4.
Repr. o. tr. Justus Cederquist, Sthlm.
Spermier af flädermus, insektätare och edentat. 1—2 Vespertilio; 3-4 Talpa; 5 -7 Bradypus. Af spermiernas svans är endast främre delen
återgifven.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. Tafl. 5.
1 2 3
Repr. o. tr. Justns Cederquist, Sthlm.
Spermier af gnagare. 1 — 3 Mus musculus; 4—6 Cynoinys. Af sper- miernas svans är endast främre delen återgifven.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RETZIUS. Tafl. 6
1
Repr. o. tr. Justus Cedcrquist, Sthlm.
Spermier af karnivorer och primater. 1 — 3 Canis; 4 Inuus; 5 — 6 Homo. Af spermiernas svans är endast främre delen återgifven.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 3
En enkel metod för registrering medelst lufttransport
af
Robert Tigerstedt.
(Med 9 figurer i texten).
F.
ör en undersökning öfver pulsfrekvensens beroende af särskilda variabla behöfde jag för en tid sedan en metod, yom tillät att utan särskilda svårigheter obegränsadt länge registrera radialiapulsen. För detta ändamål kunde allenast registrering medelst lufttransport komma i fråga, och det gällde således att erhålla en tillfredsställande upptagnings- apparat, då ju registreringen i och för sig lät sig utföras med hvilken någorlunda tillförlitlig luftkapsel som helst.
Det finnej* visserligen en mängd modeller af trans- missionsfygmografer, men om dem alla kan emellertid anmflrkaa, att de äro mer eUer mindre svåra att apphcera samt att de kräfva en ständig uppmärksamhet för att icke pelotten skall glida från det ställe, där den under densamma liggande arteren pulserar.
För mitt ändamål syntes registrering medelst pletys- mograf vai'a lättare att genomföra, men här uppstod åter den olägenheten, att det för försökspersonen är mycket obehagligt att under en längre tid vara utrustad med denna apparat.
Jag kom då på den tanken, att för min uppgift b(^- gagna de små päronformiga gummiballonger^ som användas såsom öronsprutor, och det \isade sig redan vid första försöket att dessa för ifrågavarande ändamål voro mycket
Hygiea, Featbaud 1908, N:r 3, 1
Digitized by VjOOQ IC
Robert Tigeratedf:
lämpliga. Jag anbragte ballongen helt enkelt öfver den arter, hvars pulsationer skulle registreras, och fäste den där medelst ett tillräckligt bredt, icke-elastiskt band, som tilldrogs mer eller mindre starkt och fasthöUs med ett spänne.
På detta enkla sätt kunde pulsen timtal registreras utan afbrott och samtidigt allehanda manipulationer utföras med försökspersonen. De härvid erhållna km-voma hade visserligen icke någon stor amplitud, men voro dock full- ständigt tydliga, och i dem uppträdde dikrotien med all önskvärd skärpa
På grund af denna erfarenhet låg det nära till hands att pröfva, huruvida icke denna metod kunde öfverhufvud användas till sfygmografi medelst lufttransport, synner- ligast som dessa små ballongers väggar föreföllo att vara mycket fria från egensvängningar. Jag anställde därför jiiterligare försök med metoden, - om någon verklig, utbildning af densamma kan man ju icke tala, då allt- sammans inskränkte sig till ballonger af olika väggtjocklek och olika rymd.
Mina förhoppningar visade sig vara berättigade, i det jag med denna ytterligt enkla upptagningsmetod erhöll pulskurvor, hvilka jag, utan att göra mig skyldig till någon öfverdrift, väl kan beteckna såsom fullt jämförbara med de pulskurvor, man med andra transmissionssfygmografer kan erhålla.
De ursprungliga försöken skedde med en ballong af tmdast omkr. 20 kem. rymd och med tämligen tunna väggar; härvid erhöllos kurvor af jämförelsevis liten amplitud. Då jag däremot valde en något större ballong, af omkr. 40 kem. rymd och med något tjockare väggar, registrerades de pulskurvor, af hvilka jag här skall meddela några prof.
Därförinnan ännu ett par ord om metoden. Ballongen anbringas öfver den arter, hvars pulsation skall registreras, hoptryckes på sådant sätt, att inga veck uppstå, och fästes med bandage såsom ofvan är nämndt. Ju starkare man drager till bandet, desto större bhfva utslagen, tills de
Digitized by VjOOQ IC
En enkel metod for registrering medelst lufttransport, 8
vid en viss kompression nå sitt maximum, hvarefter de^ äter aftaga i omfång. - Såsom skiifvande apparat har jag begagnat de af Sandström i Lund tillverkade luft- kapslarna med celluloidmembran; kurvorna hafva skrifvits på ett kymografion enligt Blix-Sandström med en hastig- het af 5, 10, 50 och 100 mm i sekunden.
Ifrågavarande ballonger kunna användas för hvilken arter som helst och apphceras öfverallt - med undantag för carotis — på samma sätt medelst ett bandage. Vid registrering af femoralispulsen har det visat sig vara förmånUgt att spänna bandaget, för att det ej må glida uppåt, kring bägge benen och att på ballongens yttre sida fästa en liten tuim brädstump, emedan det annars är svårt att på detta ställe tillböriigt komprimera den- samma. Carotispulsen registreras sålunda, att ballongen fästes öfver arteren medelst den af Santesson kon- stmerade bygel, som också Ed gr en använde vid sina pulsundersökningar.
Såsom prof på metodens användbarhet meddelas här ett antal figurer, afsedda att visa huru pulsen i olika arterer ter sig vid registrering medelst denna metod. De äro alla vunna å en och samma försöksperson och således sinsemellan fullt jämförliga, ehuru de dock icke alla äro upptagna i ett och samma försök.
I flg. 1 a-e äro ställda öfver hvarandra pulsar från carotis, brachiahs vid armbågsvecket, radialis, femoralis och poplitea, alla skrifna vid en hastighet af o mm/sek.
Fig. 2 a— e meddelar pulsar från samma aiterer, skrifna vid en hastighet af 10 mm/sek.
I fig. 3 a— f äro pulsar från samma arterer äfvensom från a. dorsalis pedis återgifna vid en hastighet af 50 mm/sek.
Slutligenäro i tig. 4 a-f dessa sex arterers pulsationer, skrifna vid en hastighet af 100 mm/sek., reproducerade.
Med huru stor känslighet dessa ballonger arbeta framgår ock af fig. 5 a-d, som återgifver pulsationeraa af thenai*. Försöket utfördes på en annan person än den, från hvilken <le i figg. 1 4- återgifna kurvoma erhållits.
Digitized by VjOOQ IC
Robert Tigersfedt:
Tig. 1. Pulskurvor, skrifna vid en hastighet af 5 mm/sek.
a. a, carotis sin.
h, a. brachialis sin.
c. a. radialis sin.
d. é, femoralis sin.
e. a. popUtea sin.
Med afseende fästadt ii de gynnsamma resultat, som framgå ur hittills anförda exempel, låg det ju nära till
Digitized by VjOOQ IC
En enkel metod for registrering medelst luff transport. 5
Fig. 2. Pulskurvor, skiifna vid en hastighet af 10 mm/sek.
a, a. carotis sin.
6. a. brachialis sin.
c. a. radialis sin.
d, a. femoralis sin. ,
f. a. poplitea sin.
hands att prof va, om ej denna upptagningsmetod ocksä kunde tillämpas på hjärtstöten. Efter några försök an-
Digitized by VjOOQ IC
Robert Tlgerstedf:
Fig. 3. Pulskurvor, skrifua vid en hastighet af 50 mm/sek.
a, a. carotis sin.
h, a. brachialis sin.
c, a. radialis sin.
d, a. femoralis sin.
c. a. poplitea sin.
f, a. dorsalis pedis sin.
gående det bästa sättet att vid bröstväggen fästa ballongen, visade sig följande enkla tillvägagående vara mycket
Digitized by VjOOQ IC
En enkel metod for registrering medelst lufttransport. 7
Fig 4. Pulskurvor skrifna vid en hastighet af 100 mm/sek.
a. a. carotis sin.
&.' a. brachialis sin.
c a radialis sin.
d, a. femoralis sin.
c. a. poplitea sin.
/. a. dorsalis pedis sin.
lämpligt. Försökspersonen ligger på en bädd i vänster sido- läge; ballongen anbringas där hjärtstöten kännes starkast;
Digitized by VjOOQ IC
Bohert Tignstedt:
Fi-. o. Pulsationer frfin thenar sin.
n. vid en hastighet af 5 mm/sok.
&. vid en hastighet af 10 mm/sek.;
c. vid en hastighet af 50 ram/sek; och
d. vid en hastighet af 100 nini/8ok :
fru-sökspersonen lutar sig mot don; mellan ballongen (k-Ii madrassen inskjutes en liten bräda. Vid denna anordning komma andningsrörelserna att utöfva endast en mycket liten inverkan, och man erhåller kurvor, som väl måste betecknas såsom lika tillfredsställande som öfriga medelst transmissionskardiograf vunna. Såsom exempel härå meddelas ligg. (> och 7, som bägge äro skrifna vid en hastighet af 50 mm /sek. Fig. H hänför sig till den försöks- person, å hvilken kurvorna i tigg. 1--4 vunnits. Vi åt(M-
Digitized by VjOOQ IC
En enkel metod för registrering medelst lufttransport. 9
finna här a förmarkssystolet, b början af kammarens systole, d början af kammarens öfvergång till hvila och e, den knyck, som a pulskurvan motsvaras af dikrotien.
Fig. 6. HjärtstOtkurva från ett normalt hjärta.
Fig. 7. HjärtstOtkurva från ett faU af insufficiens i aortavalvlema.
Fig. 7 återger hjärtstöten i ett fall af insufficiens i aortavalvlerna.
Att dessa ballonger mycket vill lämpa sig såsom iij)ptagningsapparater vid registrering af andningsrörel- serna, af muskelrörelser o. s. v. är själfklart. Såsom ett exempel härpå vill jag anföra figg. 8 och 9, som utgöra grafiska uppteckningar af kontraktioner af m. extensor i-ruris, framkallade genom stöt mot patellarsenan ("sen- refiexer"). Hastigheten hos den registrerande ytan var i fig. 8 50 mm sek, i fig. 9 100 mm/sek. I sistnämnda figur har benet efter den första kontraktionen af extensorn svängt ett par gånger-fram och åter.
Hygiea. Festhand 1908 N:r 3. 2
Digitized by VjOOQ IC
10 Robert Tigersfedt: Metod for registrering med. lufttransport,
Fig. 8. Senreflex, skiifven vid en hastighet af 50 mm/sek.
Fig. 9. Senreflex, skrifven vid en hastighet af 100 mm/sek.
I bägge fallen börjar kontraktionen med den starka stigningen vid n. Före densamma framträder en svagare knyck, som är förorsakad af stöten mot patellarsenan och hvars början således anger retningsögonblicket. Urkmvan kan alltså, latenstidens längd utan svårighet uppmätas.
Jag har ansett denna enkla metod värd att offentUg- göras, emedan ifrågavarande gummiballonger i ett stort antal, sannolikt de flesta fall, där vid försök å människor en registrering medelst lufttransport kommer i fråga, kunna med fördel ersätta andra upptagningsapparater. De kosta en obetydlighet, finnas öfverallt tillgänghga och äro ytterst- hitta att applicera.
Helsingfors 15 maj 1908.
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea, Festband 1908. II:r 4.
Försök angående agglntination o(^ koagolation
af '
Svante Arrhenius.
Bl
Mand de förlopp, som studeras inom immunokemien, intager agglutinationsfenomenet det främsta rummet näst efter hemolysen. Detta beror därpå att graden af aggln- tination, eller med andra ord af sammangyttring mellan små i en vätska suspenderade kroppar, jämförelsevis lätt kan uppskattas. Därvid kan man begagna dels den hastig- het, med hvilken de sväfvande kropparna sänka sig till bottnen, och hvilken är dess större ju längre agglutina- tionen fortskridit, dels också vätskans grumlighet, som aftar genom partiklamas hopgyttring, dels äfven de agglu- tinerade hopparnas egenskap att häfta vid profrörs- väggama och att ej samla sig i ett droppformigt skikt på profrörets vanligen klotfonnigar botten ''^ ^).
Särskildt hafva de så kallade hemagglutininema, eller med andra ord de kroppar, som förmå att samman- gyttra röda blodkroppar, ådragit sig stort intresse. Bland des^a kroppar har ricin särskildt blifvit undersökt, och grundläggande arbeten af Ehrlich och M ad sen röra * ^ig angående detta gift. Utom några toxiner, såsom just ricin och dess släktingar, krotin och abrin, samt de genom insprutning af blodkroppar från en djurart uti en annan djurarts blodbana frambragta blod-agglutinerande
Bygiea. Fe$ihand 1908. N:r 4L . . I
Digitized by VjOOQ IC
2 Svante Arrhenim:
raotkropparna, linnes en stor grupp af hemagglutininer bland syrorna och de tunga metallernas salter, bland hvilka några verka synnerligen kraftigt. Då man ju jäm- förelsevis lätt kan öfverskåda eller bilda sig en föreställ- ning om dessa kroppars eller kanske rättare deras ioners reaktioner, har jag underkastat deras förhållande till röda blodkroppar en närmare undersökning, för hvilkens resultat jag hedaji i korthet skall redogöra.
Metod. Den metod, jag därvid använde, motsvarar mycket nära den som inom immunokemien begagnas vid undersökning af hemolysiner. En viss kvantitet, vid de flesta försök 5 kubikcentimeter, af en uppslamning af röda blodkroppar af känd halt hälldes i ett profrör, och på detta sätt förfors med en serie efter hvarandra, i ett ställ af bleckplåt uppradade profrör. För att blodkropparna, som vunnits genom centiifugering ur vanligt torgfördt oxblod, ej skulle hemolyseras, var det nödvändigt, att de upp- slammades i lösningar af deras eget osmotiska tryck, hvartill vanligen användes O.s-procentig koksaltlösning eller 7-procentig rörsockerlösning. I förbigående må an- märkas, att jag funnit det synnerligen fördelaktigt att,, vid blodkroppamas afskiljande från serum, först utspäda blodmassan till hälften med 0.9-procentig koksaltlösning,, sedan tvätta de afskilda blodkropparna med en ny portion saltlösning, som afcentrifugeras, och slutligen gifva dem en sista dyhk tvättning med 7-procentig rörsockerlösning,, som någon dag varit i beröring med thymol. På grund af sockerlösningens stora inre friktion och blodkroppars, långsamma sedimentation i densamma, måste ungefär dubbla tiden användas till denna sista tvättning, som till de föregående. På detta sätt behandlade blodkroppar angripas ej allt för hastigt af förruttnelsebakterier, utan hålla sig (vid låg temperatur) friska omkring en vecka. Till den serie af blodprof, som på detta sätt uppställts/ sattes bestämda mängder af det salt, som skulle under- sökas, så att t. ex. till det första profvet sattes 1 kubik- centimeter, af exempelvis O.s normal koboltnitrat, till nästa 0.7 kubikcentimeter, till de därpå följande 0.5, 0.3* och
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agglutination och koagulation. 3
0.25 kubikcentimeter o. s. v. *) Då mängderna sjunka mot 0.1 kubikcentimeter, tages en mera utspädd lösning af sanmia salt, för att i växlande mängder sättas till blod- uppslamningen.
Omedelbart efter saltets tillsättande skakas bland- ningen häftigt, emedan eljest resultaten skulle kunna bli oregelbundna — åtminstone är detta fallet vid hemolytiska försök *) — emedan giftet ej fördelas likformigt på alla de närvarande blodkropparna. Sedan ett ställ med profrör på detta sätt blifvit iordningställdt, sättes det för reak- tionens påskyndande under någon tid — vanligen en eller två timmar — i ett vattenbad af 37 graders temperatur och upptages därefter samt får stå någon tid vid låg temperatur (ungefär 10' C.) oftast omkring 12 eller 36 timmar, hvarefter rörens blodinnehåll tages i betraktande.
Enklast äro förhållandena, om mängden af blod- kroppar ej är allt för stor, exempelvis om bloduppslam- ningen innehåller endast O.25 procent blodkroppar. Då blodkropparna ej agglutineras, sjunka de ned på profrörets botten och bilda där en slags droppe, som ser ut som en röd prick af omkring 3 ä 4 millimeters diameter. Lutar man profröret starkt, så flyter denna droppe sakta åt sidan. Vid fullkomlig agglutination däremot täckes hela bottnen af profröret tämligen Ukformigt af röda flockar, mellan hvilka fria mellanrum finnas. Vid öfver- gång från det ena till det andra fallet, d. v. s. vid ofull- ständig agglutination, bildas en prick i midten af rörets botten, och denna prick omgifves af enstaka mindre flockar eller kom. De tunna flockarna förskjuta sig ej vid lutning af röret, vid hvars väggar de likasom kUbba fast. Rörligheten af den icke agglutinerade droppen synes minskas med tiden.
Vid större halt af blodkroppar täckes ej endast rörets botten i dess midt, utan hela bottnen skyles af ett jämnt
*; Med normal förståa här aUtid molekylamormal utom för svafvel- syra. Egentligen menas dftrmed en lösning som pr liter innehåller en gramion af den positiva ionen.
Digitized by VjOOQ IC
Svante Årrheniua:
lager af blodkroppar, som sträcker sig ett stycke upp i röret. Vid stark agglutination äro dessa sammanpackade till en rätt fast massa, som ligger stilla vid lutning af röret, medan en samling af icke agglutinerade blodkroppar rinner såsom en trögflytande vätska. Vid agglutination, fullständig eller ofullständig, äro rörväggama här och däi' besatta med små klumpar af hopgyttrade blodkroppar. Stundom taga dessa formen af små cirkelrunda prickar af omkring O.5 millimeters diameter. Dessa uppstå på det sätt, att då rören sättas ned i termostaten, efter att förut ha hållits vid rumstemperatm*, så utskiljas de i vätskan absorberade luftgaserna i form af små bubblor på rörväggama. Då de agglutinerade blodkropparna sjunka ned ofvanför dessa bubblor, stanna de vid deras yta. Då sedan rören tagas upp ur termostaten och få kallna, upptagas luftbubblorna åter småningom genom absorption uti vätskan, men de agglutinerade blodkropparna fastna kvar vid rörväggen i form af runda små prickar af de gamla luftbubblornas diameter. Ofta försvåras iakttagel- serna öfver bottensatsens egenskap att rinna därigenom, att de till botten fallna blodkropparna delvis hemolyseras, så att en så kallad "Kuppe" af stark blodfärg, stundom klarröd, såsom vid användning af uransalter, men van- ligen violett, såsom vid användning af koppar- och alumi- niumsalter, bildas ofvanför fällningen. Stundom inträder också stark brunfärgning af vätskan ofvanför bottensatsen,- såsom vid användning af syror och af starkt hydrolyserade salter, såsom ThN^Oj, eller FeCl,.
Såsom exempel kunna vi anföra följande utdrag ur observationsboken för verkan af lösningar af thoriumnitrat, som användes i tiotusendedels molekylär-normal lösning.
Tillsats c.c.
1 0.7 I 0.5 I 0.35 0.25 0.15 (blod uppslammad t tUl
stark aggl. i svag aggl. ej agglulinerade, 1 ^ i koksaltlösning.)
^^garaa af röret tAckta! bottensatsen, i form
med spridda flockar, af en röd prick,
bottensatsen rinner ej
bottensatsall rinner,
rinner.
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agglutination och koagulation.
|
Tillsats c.c. |
|||
|
2 1.4 sUrk aggl. flockar på bottensatsen |
1 svag aggl. väggarna, bottensatsen |
0.7 0.5 0.35 ej agglutinerade. bottensatsen. ruiner. |
(blod iippslammadt till 1 % i rörsockerlösning). |
|
rinner ej. |
rinner. |
De stx)ra tillsatserna al öfver 1 c.c. ägde icke rum, utan i stället användes tio gånger mindre tillsatser af en tio gånger så koncentrerad lösning.
Af dessa data framgår, att endast omkring hälften så stor tillsats af thoriumsalt behöfves för att ernå stark agglutination, då blodkropparna äro uppslammade i salt- lösning, som när de äro uppslammade i sockerlösning. Andra salter verka starkare agglutinerande i sockerlös- ning än i saltlösning, för nickelsulfat är verkan omkring tredubbel och för koboltnitrat ända till omkring 8 gånger så stor i socker- som i saltlösning. I det följande lämnas därför uppgifter på de för agglutination nödiga minsta mängderna salt såväl i socker- som i koksaltlösning.
Sammanhang med koagulationen. Enligt Duclaux' uppfattning*) beror agglutinationen på en koagulation af de ägghvitekroppar, som finnas i de agglutinerade cellernas yttre delar. Såsom bevis anförde han dels några försök af Kraus, som filtrerade vätskan från kulturer af åt- skilliga baciller (kolera-, tyfus- och pestbaciller) och till- satte till densamma motsvarande agglutininer, h varvid fällning uppstod, dels också ett försök af Ni c olle, h varvid agglutinin mot kolibaciUer fick verka på ur sådana baciller utpressad vätska, hvarpå en koagulation af blandningen kom till stånd efter ett par timmars uppvärmning till 37* C. Koagulerade flockar, som mycket liknade dem, hvilka uppkommo vid inverkan af sagda agglutinin på en kultur af lefvande kolibaciUer, sjönko sakta till vätskans botten.
Det låg därför nära till hands att försöka, huruvida fällningar uppstodo vid tillsats af de af mig undersökta saltema till en vätska, i hvilken blodkropparnas innehåll fanns upplöst. En sådan vätska erhåller man lätt genom
Digitized by VjOOQ IC
6 Svante Arrhenius:
att tillsätta rent vatten till blodkroppar, hvilka därvid sprängas och afge sitt innehåll till vätskan. Denna vätska, som jag för korthetens skull kallar "blodlösning", kunde sedan spädas med O.a-procentig saltlösning eller med 7-procentig sockerlösning och fällningsförsök företagas med dessa lösningar vid tillsats af de nämnda salterna. Dessa försök utfördes på alldeles likartadt sätt som de ofvan nämnda, och det visade sig, att resultaten voro något olika för lösningar innehållande koksalt och socker. Denna fällning åstadkoms ej ögonblickligen. Fingo blodlösningama stå med sina reagens under 12 timmar vid rumstemperatur (omkring 16 grader), så syntes vanligen ingen fälhiing. Denna uppträdde emellertid efter en upp- värmning af blandningen under 3 timmar vid 37 grader. Fällningens sjunkande gick i allmänhet långsamt, hvarför prof ven först följande dag kunde undersökas, och en kontrollimdersökning företogs efter ytterligare 24 timmars förlopp. Man kunde då fråga, om ej möjligtvis fällningens framträdande är en följd af en sönderdelning af blodets ägghviteämnen, förorsakad af den höga temperaturens (37*) inverkan under tre timmar. Några försök med blod- lösning, som varit förvärmd under sagda tid vid 37' och sedan afkylts, försattes med växlande mängder af zink- sulfat och nickelsulfat. Motsvarande prof utfördes med icke förvärmd blodlösning. Hälften af dessa prof fingo likasom de förvännda profven stå vid rumstemperatur öfver natten, den andra hälften fick dessförinnan under 3 tunmar stå vid 37" C. Det visade sig då, att en ymnig fällning inträdt i de prof, som vännts först sedan salterna voro tillsatta. De andra profven med nickelsulfat, h\ilka i öfrigt fullkomligt liknade nyssnämnda prof, men ej värmts efter salttillsatsen, hade ej gifvit någon fällning. Zink- sulfatprofven gåfvo däremot någon fällning i alla andra fall, fastän endast svag i jämförelse med den som upp- stod i de eftervärmda profven. Fällningen var i detta fall något starkare i de förvärmda profven, än i dem som stått kalla hela tiden. Således hade föi-vännningen ingen eller ringa inverkan.
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agglutination och koagtilation.
Temperaturens starka inverkan på denna process beror således på en ökad reaktionshastighet.
Remdtat. I nedanstående tabeller ha angihits de minsta mängder al oKka safter, söm lOnnådde att åsta* konama agglutination af en viss mängd blodkroppar, äfven- som de minsta mängder af samma salter, som åväga- bragte en tydlig, fastän svag fällning. Vid ökad tillsats af det fällande saltet tilltog i allmänhet fälhiingens mängd, för att sedermera stundom återigen aftaga \id ytterligare ökad tillsats. Detta förhållande framträdde med mycken tydhghet vid salter af tre- eller fyr-värdiga metaller, nämhgen järn, aluminium, krom, thorium och uran, samt dessutom hos blysalter. Vid tillräcklig tillsats af salt fälldes det röda blodfärgämnet fullkomligt ut Denna sistnämnda gräns kunde likväl i allmänhet ej uppsökas för de nyssnämnda saltema utom någon gång i utspädda lösningar för uran- och thoriumsalter. Mangan- och kobolt- salter samt de alkaliska jordartmetallemas och alkali- metallemas salter ha allt för ringa inverkan för att man skulle kunna påträffa sagda gränsvärde. I andra fall såsom för zinksalter och stor blodmängd, bildar \id större tillsats fällningen en tjock grötartad massa, som ej sjunker. Af denna grund har nyssnämnda öfre gränsvärde ej kunnat användas för en allmän bestämning af sältornas fällande förmåga. Detta gränsvärde synes för salter af starkare fällande förmåga stå i ett inom försöksfelen konstant förhållande till den minsta mängd, som förmår åstad- konuna fällning. Detta förhållande är nämligen för Cu SO4, ThN^O,,, ZnSO^ och UO^,Og funnet vara omkring 5, för HgCl, omkring 4. För de svagare fällningsmedlen NiSO^ och CdSO^ stiger det till omkring 10 och 14.
På detta sätt har jag gjort ett stort antal försök öfver de minsta mängder af ett salts lösning, som äro nödvändiga för åstadkommande af agglutination hos upp- slamningar af blodkroppar, innehållande 4, 1 eller 0,25 J|^, eller för frambringande af fälhiing i blodlösningar inne- hållande 1 eller Ve % ^^ upplösta röda blodkroppar. Saltmängderna äro angifna i kubikcentimeter af molekylär
Digitized by VjOOQ IC
Svante Arrhemtia:
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agglutinaUon och koagulation.
normal löening. Den reagerande mängden af uppslamning eller blodlösning var alltid 5 kubikcentimeter. Resultaten återgifvaa i vidstående tabell.
Ofvanstående tabell är ordnad efter saltemas för- måga att agglutinera en svag blodemulslan uti saltlösning. Denna ordning är ej fullt densamma för agglutination i sockerlösning, för hvilket fall uranylnitrat och zinksulfat böra rycka ned under jämalun och jämklorid samt thorium- nitrat byta plats med kopparsulfat. Hvad saltemas fäl- lande förmåga angår, löper denna mycket nära parallellt med agglutinationsförmågan. Endast thoriumnitrat gör ett ganska utprägladt undantag i saltlösning; i socker- lösning är dess afvikelse något mindre. Alun intager främsta platsen i fällande förmåga i sockerlösning, borde därför komma sist i tabellen, medan dess agglutinerande förmåga i sockerlösning och dess fällande förmåga i salt- lösning falla på alldeles rätt plats, d. v. s. den som mot- svarar dess agglutinerande förmåga i saltlösning. Silfver- nitrat och kvicksilfverklorid stå för högt i agglutinations- serien, emedan hemolysen hindrar iakttagandet af den minsta agglutinerande dosen (jfr s. 19).
Frånsedt från dessa mindre afvikelser äger en ut- präglad paralleUism rum.
Förhållandet mellan siffrorna för koboltnitrat och kromnitrat är:
för fällning i saltlösning: 1 %, 420; 0.i6 % 400.
„ agglutination i d:o \ I %, 4300; 0,2b % 4000.
„ fällning i sockerlösning: 1 %, 130; 0,i6 % 100.
„ agglutination i d:o : 1 ^, 210.
Variationema äro således något större för agglutina- tionen än för fällningen, dock är olikheten i detta afseende ej synneriigen framträdande. Variationen är vida mindre i afseende på fällningen af albumin ur blodsemm, enligt några af mig funna data, som för jämförelses skull bifogats. Jämförelsevis ringa är också variationen af salteraas förmåga att agglutinera bakterier enligt bredvid skrifna data af Bechhold *). Siffrorna för agglutination af mastix
Digitized by VjOOQ IC
10 Svante Arrhenms:
(a-mastix enligt Bechhold's beteckningssätt) äro alltför oregelbundna och afvikande från de andra, för att någon jämförelse skulle med framgång genomföras. Äfven i afseende på ordningsföljden visa dessa tre sista serier utomordentligt starka afvikelser från dem, som beröra fällning och agglutination af blodlösningar eller blodkropps- emulsioner. Siffrorna i de tre sista kolumnerna äro relati\'tal.
Naturligtvis kan man ej fordra en fullkomlig parallel- lism mellan de båda serierna för fällning och agglutina- tion. Agglutinationen beror på en hopkittning af de röda blodkropparna genom den volyminösa, "klibbiga" fäUning, som uppkommer genom metallsaltets inverkan på de i blod- kropparna beflntiiga ägghviteämnena, hvilka dehis äfven ingå såsom beståndsdelar i blodkropparnas yttersta skikt. Om nu alla fällningar, som uppstå med olika salter, hade fullkomligt samma hopkittande förmåga, så skulle uppen- barUgen proportionaUtet mellan den fällande och den agglutinerande förmågan äga rum. Men förutsättningen, att alla fälhiingar skulle vara lika verksamma såsom agglutineringsmedel, är sannoUkt ej riktig, och man har därför icke rätt att vänta annat än en allmän öfverens- stämmelse mellan de båda serierna. Dessa visa i alla händelser en så påfallande öfverensstämmelse, att någon tvekan om det inbördes sammanhanget ej kan uppstå. Därmed tror jag mig hafva gifvit ett vida starkare bevis för riktigheten af Duclaux' åsikt om ett nära samman- hang mellan fällning och agglutination äu de enstaka iakttagelser af Kraus och NicoUe, på hvilka Duclaux stöder sig.
Parallellismen mellan de båda serierna framträder ännu tydUgare, om man får veta, att alkalimetallernas samt de alkaliska jordartemas metaller och magnesiumsalter icke äga någon märklig förmåga vare sig att fälla blod- kroppamas mnehåll eller att agglutinera dem. Vid några försök med bariumklorid har likväl en antydning visat sig Såväl till fällning som till agglutination. Den har likväl vid några försök utebUfvit, h varför jag ej upptagit BaCl, i ofvanstående tabell. Detta salt skulle i hvarje
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agglutinaUon och koagulation, 11
fall intaga platsen ofvanför MnSO^ och ändå högre upp skulle salterna af alkallmetaller samt Mg, Ca och Sr finna sin rätta plats.
Huru nära agglutinationen sammanhänger med ut- fäUningen af blodkroppamas innehåU, synes kanske bäst af följande omständighet. Några salter äga förmågan att fälla ut blodinnehållet vid en viss koncentration för att vid större tillsats åter lösa upp fällningen. Till denna grupp af salter höra, såsom ofvan nämnts, uranylsaltema samt salter af de tre- och fyrvärdiga ionema Al, Cj-, Fe och Th. Dessa salter åstadkomma också ett maximum af agglutination \\å en viss koncentration, medan \id andra salters inverkan agglutinationen blir allt kraftigare, ju större salttillsatsen är. Tydligast framträdde detta vid försök med uranylnitrat i sockerlösning. En mängd af 0.25 c.c. 0.0012 n. lösning (sål. i tabellen O.ooos) åstad- kom fullkomlig agglutination af en 0.25-procentig upp- slamning af blodkroppar i 5 c.c. rörsockerlösning. Där- emot visade prof, tiU hvilka 0.6 eller 0.85 c.c. äfvensom sådana med O.is c.c. af samma lösning endast spår af agglutination, i det att den karakteristiska pricken på profrörets botten i dessa fall tydligt framträdde. Liknande förhållanden framträdde vid agglutination medelst jäm- klorid, där en tillsats af 1 c.c. 0.oo5 n. lösning ej åstadkommer agglutmation, medan mindre mängder (0.5 till O.os c.c.) ge kraftig agglutination, som däremot ej framträder \\å ännu mindre tillsats. Äfven alun och kromnitrat samt thoriumnitrat gifva dylika maxima af agglutination, hvilket lättast iakttages genom aktgifvande på sedimentationens förlopp.
Samband med positiva tonens värdighet. Man finner emellertid, att i aUmänhet en viss parallellism äger rum mellan den positiva ionens i saltet kemiska värdighet och saltets agglutinerande förmåga. En dylik parallellism har man för öfrigt länge sedan trott sig finna vid sedi- mentations- eller utflockningsfenomenet, hvilket mycket nära motsvarar agglutinationen, fastän man använder det första namnet för utfälhiing af suspenderade icke-
Digitized by VjOOQ IC
12 Svante Arrhenius:
organiserade partiklar genom tillsats af saltlösningar* Såsom exempel kunna of van gifna siffror af Bechhold angående utflockning af en mastix-emulsion anföras. I denna tabell ingå aJkalimetallemas salter med siffran 1,000, magnesiumsaltema med siffran 100, Ca- och Ba- salter med siffran 60. Påfallande är här de trevärdiga metallernas salters låga siffror, eller med andra ord deras utpräglade förmåga att sammangyttra. Enligt en idé af Hardy skulle de tvåvärdiga metallionerna verka lika måi\ga (i föreliggande fall omkring 40) gånger kraftigare än de envärdiga ionema, som de trevärdiga ionema verka kraftigare än de tvåvärdiga. De mest framträdande undan- tagen från denna regel äro kvicksilfverkloriden och svafvel- syran. Den förra är föga dissocierad och skulle således möjligen böra behandlas såsom en icke-elektrolyt (sådana kroppar påverka i allmänhet ej utflockning), men för väte- ionen måste man göra ett mycket påfallande undantag från de en-värdiga ionema. Ättiksyrans afvikelse från svafvelsyran skulle återigen blifva begriplig genom dess ringa dissociation. Silfverionen intar också en imdantags- ställning bland de en-värdiga ionema. De två-värdiga lönernas siffror växla mellan 100 (för Mg) och 5 (för Pb), således i nära lika hög proportion som siffrorna för en- värdiga till dem för tvåvärdiga ioner. Som man häraf fbmer, är den omtaJta regelmässigheten af ganska tänjbar art redan i detta fall, för hvilken den bUfvit funnen. Lik- nande slutsatser kunna dragas angående bakteriers agg- lutination.
Ännu mera gäller detta för de ofvan gifna siffrorna angående fällning och agglutination. Visserligen utgöras de minst verksamma salteraa af de envärdiga alkali- salteraa och Mg-, Ca-, Sr- och Ba-salter, men de i kemiskt afseende hvarandra mycket närstående sulfaten af Mn, Cd, Ni, Zn och Cu stå spridda ungefär likformigt i den ofvan gifna tabellen. Några envärdiga ioner, nämligen H och Ag, komma efter de tvåvärdiga Mn, Co och Cd, den tvåvärdiga Cu efter de trevärdiga Fe och Al samt
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående aggliitinaUon och koagulation, 13
vid rörsockerlösningar till och med efter den fyrvärdiga Th, som å sin sida står före den trevärdiga Cr.
De kemister och fysiologer, som i ägghvitekroppamas fällning vilja se en s. k. kolloldreaktion, liknande den, 8om äger rmn vid utfällande af sospenderade små partiklar genom salttillsats, borde förvänta en sträng ordningsföljd mellan de olikvärdiga ionerna och ett starkt tillbaka- trädande af svagt dissocierade elektrolyter, sådana som ättiksyra och kvicksilfverklorid. Detta motsäges alldeles af erfarenheten återgifven af ofvanstående tabell. Redan tillförene ha äfven kolloldreaktionemas förnämsta måls- män, då det varit fråga om fäUning af ägghviteänmen medelst tmiga metallers salter, medgifvit, att en bind- ning af saltets metall vid ägghvitekroppen äger nmi. Detta synes nämligen därpå, att fällningen är mycket olikartad för olika metaller och har den för metallens salter karakteristiska färgen, såvida nämligen ägghvite- kroppen själf ej har en utpräglad färg. Detta har jag exempelvis iakttagit för fällningarna af serum-albumin, där Mn ger svagt, Co starkt rosafärgad. Ni svagt, Cr fitarkt grön, Cu ljust blågrön och UO, svagt, samt tre- värdigt Fe starkare, gul fällning, medan Zn, Cd och Pb gifva hvit samt tvåvärdigt Fe hvit fällning, som genom oxidation småningom blir rostbrun på ytan. Vid fäUning af blodlösningar går blodfärgen in i fällningen och täcker ^fver svagare färgnyanser. Emellertid är zinkfällningen karakteriserad af sin stora volym, till följd hvaraf blod- lösningar med öfver 1 % halt vid tillsats af en tilh-äcklig mängd zinksalt förvandlas i ett genomskinligt gelé. Fäll- ningen synes därvid åtföljas af en oxidationsprocess, ty man ser tydligt, huru flockarna bildas vid vätskans yta. Yolyminösa, och till följd af vidhäftande små luftblåsor ofta uppflytande, ljust blodröda fällningar åstadkommas också af de tre- och fyrvärdiga ionerna samt af Hg och UO,. Cu ger en i grönt dragande fälhiing, Pb, Co och Ni mörkbruna. Cd vackert blodröda fällningar. Det kan alltså äfven i detta fall ej lida något tvifvel om, att ionerna i fråga gå in i fällningarna, och att dessa således
Digitized by VjOOQ IC
14 Svante Ärrhenms:
äro att betrakta såsom verkliga salter. Ofvanstående tabell anger således på visst sätt ordningen för deras löslighet (jfr för öfrigt nedan s. 24). Den omständigheten, att de flervärdiga ionema stå längst ned i tabellen, hänger samman med dessas ägghviteföreningars svårlöslighet. I allmänhet är ju också alkalisaltemas och särskildt deras hydraters löslighet störst, därnäst komma de alkaliska jordartmetallemas, sedermera de tunga tvåvärdiga och slutligen de trevärdiga metallernas salter.
Att ej den negativa ionen i detta fall spelar någon märklig roll, likasom att dissociationsgraden endast i ringa grad förmår att göra sig gällande, synes tydligt framgå vid en jämförelse mellan siffrorna för ättiksyra och svafvelsyra sinsemellan, mellan nickelsulfat och dess dubbelsalt med ammoniumsulfat sinsemellan, samt mellan jämklorid och ammoniak-järnalun. De skillnader, som i ofvanstående tabell föreflnnas mellan dessa, faller helt och hållet inom försöksfelen. Där\id må framhållas, att jämlösningarna voro några månader gamla, så att jäm« kloridlösningen var mycket starkt hydrolyserad, hvilket också sjmtes på dess färg — de utspädda jämalun- lösningama måste vid hvarje försök beredas på nytt lu- 0.2-normal lösning, emedan de efter kort tid grumlades* Hvad sluthgen de båda syrorna angår, så inverkade svafvelsyran mycket hastigare på blodlösningen än ättik- syran, hvilket syntes på färgens förvandling från blodröd till brun (genom hematinbildning), hvilket skedde ofantligt mycket snabbare för svafvelsyran än för ättiksyran.
Inflytande af koksalt. En egendomUghet, som fram- träder skarpt i ofvan gifna siffror, är den omständigheten, att vida mindre saltmängder behöfvas för att åstadkomma fällning, då blodlösningen är utspädd med sockerlösning, än då den är löst i fysiologisk koksaltlösning. Detsamma är förhållandet med den för agglutination nödvändiga saltmängden utom för de tre- och fyrvärdiga metaUionema — för bly är den nära lika i båda fallen. Detta för- hållande sammanhänger troligen med en annan egen- domlighet, som för mig var mycket oväntad. Då lecitin
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agglutination och koagulation, 15
stundom spelar en stor roll vid hemolys, väntade jag mig, att så möjligen äfven skulle vara fallet vid fällning och agglutinering. Jag gjorde först ett försök med 5 c.c. 2-procentig blodlösning i vatten och O.5 c.c. O.os ekvi- valentnormal H^SO^. Tre rör togos, i det första var O, i det andra 0.2, i det tredje 0.4 c.c. O.i procentig lecitin-emulsion tillsatt före ifyllandet af svafvelsyre- lösningen. De lecitin-haltiga profven höUo sig längre röda än det lecitinfria profvet, som hastigt antog brun färg efter svafvelsyretillsatsen ^). Sedan blefvo äfven de lecitinhaltiga profven bruna, grumliga och afgåfvo bnm fällning, medan det lecitinfria profvet höll sig klart. Efter tillsats af O.2 c.c. lecitinemulsion gaf också det första profvet småningom en bnin fällning, sedan det stått öfver natten vid rumstemperatur.') Sedan tillsattes lecitin (1 c.c.) ensamt till en blodlösning och gaf efter en tids stående en stark ljus flockig fällning. Vid undersökning under mikroskop visade det sig att en blodlösning, som blitvit försatt med svafvelsyra och därefter fått stå någon tid och blifvit mörkbrun, innehöll små sväfvande kom af 0.002 ä 0.003 millimeters diameter, medan lecitinfällnin- gen bestod af ljusa, oregelbundna flockar af O.005 å 0.01 millimeters diameter. Då både lecitin och svafvel- syra tillsattes, hade lecitinfällningen, såsom mikroskopet visade, släpat med sig den mörka fällningen, som fram- bragts af svafvelsyran. Mörka kom lågo inbäddade i större ljusare partier. Fällningen var då bran.
Det egendomliga med denna fällning var, att den förhindrades genom tillsats af kloraatrium — förmodligen verka andra alkalisalter på liknande sätt. Tillsattes O.5 c.c. 2 n. NaCl till 5 c.c. af en 1 -procentig blodlösning, som därefter tillsattes med 1 c.c. O.i -procentig lecitinemulsion, så uteblef fällningen ännu efter två dagar, medan ett saltfritt motprof efter några timmar (vid ramstemperatur) visade ymnig fällning. Liknande försök med tillsats af O.3 resp. 0.6 c.c. 2 n. NaCl gjordes vid närvaro af 0.5 c.c. O.i norm. ättiksyra eller O.5 c.c. O.os norm. svafvelsyra. De
Digitized by VjOOQ IC
16 Svante Arrhenius:
saltfria prof ven visade, då de undersöktes efter 12 timmar, en stark brun fällning, de med 0,8 c.c» saltlösning inne- höUo också fällning, men mycket mindre än de saltfria, och de starkast salthaltiga prof ven hade icke af satt någon fällning. Samtidigt tilltog mörkheten hos de i de tre rören öfver fällningen stående vätskorna med salthalten. Fingo nu rören stå ett par dagar, visade sig fällningen äfven i rören med de mest salthaltiga vätskorna och deras mörkhet aftog, men ännu efter 8 dagar var fäll- ningen alltjämt minst och dunkelheten störst i de starkast salthaltiga vätskorna. Detta \dsar, att saltet hindrar ägglutinationen af fäUningen, hvars närvaro lätt kan på- visas medelst mikroskopet äfven i dQ starkast salthaltiga rören.
Att icke-elektrolyter stundom inverka på agglutina- tion är väl kändt*), det strider däremot fullkomligt mot nu härskande åsikter att antaga, att en elektrolyt, såsom klomatrium, skulle göra det.
Jag gjorde sedan en hel del dylika försök med bland- ningar af olika mängder af salt, lecitin och syra. Det visade sig alltid, att fällningens mörka färg tilltog med mäagden af syra, att fällning hastigt inträdde i saltfri lösning och allt långsammare, ju större salthalten yar, att vätskans oklarhet växte med halten af såväl syra som lecitin. Innan fällning hunnit sätta sig, äro de saltfria profven grumligare än de salthaltiga — detta beror uppenbarligen på att kornen af fällningen i de salthal- tiga vätskorna till en början äro ytterst små, så att de ej i högre grad störa ljusets gång. Dessa förhållanden göra sig gällande äfven om ingen lecitintillsats gjorts, då svafvelsyretillsatsen är måttUg (0,i och 0,2 c.c. 0,o$ n. H^SO^) — vid stark svafvelsyretiilsats (0,5 c.c.) synes för- hållandet vara omvändt. Genom lecitintillsatsen blir fällningen ymnigare, men sedunenterar långsammare.
Äfven vid försök angående agglutination utöfvar leci- tintillsats ett visst inflytande. Detta är olika, om blod- kropparna äro uppslammade i koksaltlösning eller i socker- lösning, hvilket trohgen hänger samman med koksaltets
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agghitination och koagulation, 17
förmåga att hindra eller starkt fördröja utfällning af blod- kroppens innehåll genom lecitin. Äro blodkropparna upj)- slammade i saltlösning, så förhindrar lecitinet agglutina- tion. Särskildt tydligt framträdde detta \id försök med kromnitrat, där dubbelt så mycket salt måste tillsättas för erhållande af agglutination, om lecitin var nän-arande <0,5 c.c. 0,1 procentig emulsion till 5 c.c. 1 proc. upp- filamning af blodkroppar i 0,9 ^ NaCMösning), som om leci- tin ej blifvit tillsatt. Vid motsvarande försök med zink- sulfat och nickelsulfat var skillnaden mindre, i det att ungefär 1,4 gånger så stor tillsats fordrades för åstad- kommande af agglutination, om lecitin i ofvan angifna mängd var närvarande, som vid frånvaro af lecitin. Likaså finner man, att sedimentationen försiggår hastigare ^id frånvaro af lecitin, än om sådant tillsatts, hvilket förmodligen delvis beror därpå, att blodkropparna bhfva specifikt lättare genom upptagande af lecitin, delvis också på den minskade agglutinationen.
Vid bloduppslamningar i 7-procentig sockerlösning bli förhållandena något annorlunda. Äfven i detta fall sker ^sedunentationen långsammare \id tillsats af lecitin. Till följd däraf synes agglutinationen till en början, om man dömer efter sedimentationen eller bottenskiktets volym, .svagare vid lecitintillsats. Men efter någon tid — om- kring 12 timmar - är förhållandet omvändt. Den af lecitmet förorsakade utfällningen bidrager tydligen något till agglutinationen. Särskilda försök \isade, att rörsockrets närvaro ej hindrade lecitinfällningen med blodki-oppsinne- hället att framträda, i motsats till hvad förhållandet är med koksalt.
Agglutination och hemolgs. Åtskilliga kroppar förmo både att agglutinera och att hemolysera röda blodkroppar. Till dessa höra syror ^) och k\icksilfverklorid ^ ^^) (samt sannolikt andra kvicksilfversalter, eftersom verkan, af allt att döma, endast är beroende af den positiva ionen). Dess- utom har jag funnit att silfvernitrat - och såle(l(\s sanno- likt äfven andra silfversalter - - besitter donna egenskaj), som äfven förekommer hos blysalter. Sättta* man till blod-
Hygiea. Festhand 190S. A\r 4. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Svante Arrhenixis:
uppslamningar aftagande doser af dessa salter, får man först fällningar, som äro agglutinerade, sedan uppträda mindre volyminösa fällningar, öfver hvilka genom hemolys en så kallad "Kuppe" bildar sig, som är starkt blodfärgad. Är tiden tillräckligt lång, kan stundom (för kvicksilfver- salter) total upplösning af fällningen slutligen äga rum. Kn dylik bildning af "Kuppe", antydande en hemolytisk efterverkan, är för öfrigt ganska vanlig, den förekommer hos koppar-, uran-, kadmium-, thorium-, aluminium- och ferrisalter utom hos de nyssnämda. Hemolytiska egen- skaper äro således ganska vanliga hos saltema. Emeller- tid äro de mest utpräglade hos kvicksilfver- och silfver- salter bland dem, som jag pröfvat, hvarför jag något när- mare undersökt dessa. Därvid har jag också tagit leci- tins och alkohols inverkan i betraktande, emedan dessa kroppar visat sig ha inverkan på hemolytiska processer i andra fall ^^ ^ ^%
Kvicksilfverklorid verkar mycket långsamt och bild- ning af "Kuppe" är därför i detta fall mycket framträdande. I följande tabell, där siffrorna ange hemolysgrad, visar den öfre siffran hemolysgraden vid vätskans yta, den undre anger hemolysgraden i de lägre skikten ett stycke ofvanför fällningen. Denna siffra är ett slags medeltal^ ty färgstyrkan aftar kontinuerligt från bottnen uppåt, ända till dess en viss höjd uppnåtts, ofvan hvilken färg- styrkan är nära noll. Detta är det s. k. sänkningsskiktet^ genom hvilket blodki-opparna hunnit sjunka, innan de hunno hlifva så starkt angripna, att de afgåfvo blodfärgämne. Liksom vid andra försök blefvo profrören under en timme uppvärmda till 37' och därefter ställda vid omkring 16' C. samt undersökta efter omkring 2i timmar.
Resultaten af försöken voro följande för blodkroppar uppslammade i .") c.c. saltlösning.
A% blod, HgClj 0,1 n: 0,6 0,35 0,2 0,i2 0,07 c.c.
Hemolysgrad: % §^ §q ^^ 100
H^Clg 0,001 n: 0,3 0,2 0,i2 0,o7 0,o4 c.c.
Hemolysgrad: 100 100 ^, ^% 4
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående aggluUnation och koagulation. 19
|
0,7 |
% |
blod, HgCl, 0.0 1 n: |
1 0,6 0,4 |
0,8 S |
0,15 |
c.c. |
|
Hemolysgrad: |
8 Ä ,\ |
Ä |
100 |
|||
|
HgClj 0,0001 n: |
0,5 0,85 |
0,t5 |
0,15 |
0,1 c.c. |
||
|
Hemolysgrad: |
100 100 |
Äb |
åt |
/s |
Efter utfäUningsområdet, där agglutination också äger rum, och som här kännetecknas af siffran O i de högre skikten, kommer ett mycket stort intervall för total hemo- lys, sträckande sig frän omkring 0,oi (= 0,i c.c. af O.i n. lösning) till 0,oooi5, d. v. s. i proportionen 70 till 1, för 4 % blod och från omkring 0,ooi7 till 0,oooo27, eller äfven i detta fall proportionen 70 till 1, för 0,7 JK blod. Där- efter kommer ett kort område af hastigt aftagande ofull- ständig hemolys. Förhållandet mellan de saltmängder där hämolys börjar, där total hemolys först inträder, och där den upphör för de olika bloduppslamningama, är om-
1 . 0,06 .. 0,01 - , 0,00015 . ^y ,
kring 7^ — = 6, pr-- — = 5,9 och ^ = 5,6. Blod-
0,01 0,0017 0,000027
mängdemas förhållande är i detta fall såsom 4 till 0,7, d. v. s. såsom 5,7 till 1. Således stå saltmängder, \id hvilka analoga arter af hemolys inträda, (inom försöks- felen) i samma förhållande, som de uppslammade blod- mängderna.
Det stora intervallet för total hemolys är betydligt reduceradt vid uppslamning i sockerlösning, såsom följande siffror antyda: 1 % blodHgClg 0,01 n: 0,3 0,2 0,ii 0,07 0,04 0,025 c.c.
Hemolysgrad: t Ä å 1Ö(^ 1^ |g (efter 48 1. 100).
Medan hemolys genom alkali sker lättare i salt- än i sockerlösning, äger således motsatsen rum för hemolys genom kvicksilfverklorid ^). Genom hemolysens uppträ- dande förhindras man att iakttaga de minsta möjliga mängder af silfver- och kvicksilfversalter, som förmå att åstadkomma agglutination. Den i tabellen ofvan (s. 8) an- gifna minimaldosen för dessa salter är därför allt för hög, hvilket också framgår genom jämförelse med siffrorna för koagulationen.
Intervallet för total hemolys är i sockerlösning in- skränkt på båda sidorna från omkring 0,ooo9 till omkring
Digitized by VjOOQ IC
20 Svante Arrkenim:
0,0003, d. v. s. i förhållande 8:1, i stället för 70:1 för salt* lösning. Om nu intervallet inskränkes ännu ytterligare, så får man slutligen endast en enda punkt, i hvilken total hemolys inträder, och om man fortsätter ännu längre i samma led, når man det förhållande, som råder för ex- empelvis kopparsulfat, uranylnitrat och alun: öfver fäll- ningen bildar sig en "Kuppe", som tilltar med tiden. Efter tillräckligt lång tid skulle sannolikt total hemolys. kunna uppnås. I många fall innästla sig emellertid bak- terier, som afsöndra hemolytiska vätskor och därigenom göra resultatet osäkert.
Helt annorlunda än kvicksilfverkloriden förhåller sig silfvernitratet, i det att det tillstånd, som uppnåtts efter f) a 12 timmar, som äro tillräckliga för blodkroppamas. sedimentation, sedan bibehåller sig näi'a nog oförändradt. För detta salt (i sockerlösning) fann jag följande siffror:. 1 % blod, AgNOj 0,1 n: 0,i 0,06 0,035 0,o2 c.c.
Hemolysgrad: O 65 100 100 1 % blod, AgNOg 0,002 n: 0,6 0,4 O.25 0,i5 0,09 0,07 0,04 c.c.
Hemolysgrad: 100 95 90 50 40 20 10. Intei-vallet ligger här emellan ungefär 0,oo5 och 0,ooo8 (förhållande H till 1), det är således omkring dubbelt så stort som för kvicksilfverklorid. Här äger ingen nämn- värd bildning af "Kuppe" rum, åtminstone ej vid koncentra- tioner, som äro mindre än de för total hemolys nödvän- diga. Tillståndet är också fullkomligt oförändradt följande dagar. Hänned sammanhänger möjligen det långsamma aftagandet hos hemolysgraden med aftagande saltmängd. Olikheten mellan verkan af kvicksilfverklorid och silfvernitrat framträdde ännu tydligare vid närvaro af lecitin, såsom framgår af följande data (undersökning efter 6 timmar).
Tillsats HgCla 0,ooi n: 0,4 0,25 0,15 0,09 c.c.
utan lecitin och alkohol:
med 0,3 c.c. 0,i % lecitin:
med 0,15 c.c. d:o :
med 0, 15 lecitin och0,i c.c. alk.:
mod 0,1 c.c. alkohol:
Digitized by VjOOQ IC
|
10 |
8 |
« |
5 |
|
70 |
45 |
•25 |
20 |
|
80 |
15 |
12 |
12 |
|
70 |
20 |
18 |
16 |
|
12 |
12 |
10 |
10 |
Försök angående agglutination och koagulation. 21
Inverkan af lecitinet, som likasom alkoholen tillsatts till (len o c.c. utgörande 1 procentiga bloduppslamningen i rörsocker en half timme före tillsatsen af kvicksilfver- klorid, är mycket tydlig, likaså den ökade betydelse som lecitinet får genom tillsats af alkohol. Denna alkoholens- verkan beror utan tvifvel på en ökning i lecitinets löslig- het, hvarigenom det hastigare upptages af blodkropparna. Alkohol ensam utöfvar ingen nämnväi-d verkan, likaså visade direkta försök, att de använda lecitin- och alkohol- mängderna vid frånvaro af kvicksilfverklorid ej utöfva<le mäi*kbar hemolytisk verkan.
Efter 86 timmar undersöktes profven ånyo och be- funnos i alla fem serierna vara mycket nära lika. Total hemolys hade i alla serierna inträdt i det första profvet,. som innehöll 0,4 c.c. 0,ooi n HgClg. Lecitinets hufvud- sakliga betydelse äi* således den, att det starkt påskyndar den hemolytiska processen.
Likartade försök gjordes med silfvernitrat. Hemö- lysen försiggick däi* ytterst snabbt redan vid rumstem- peratur, omkring 16 grader. Det första profvet i hvarje serie innehöll 0,6 c.c. 0,oo2 n AgNOg. Det prof, som inne- höll 0,3 c.c. lecitinemulsion, var hemolyseradt efter 6 minuter, det med 0,i5 c.c. lecitinemulsion efter 20 minuter, det, hvaitill dessutom 0,i c.c. alkohol var tillsatt, efter 16 minuter och det prof, som saknade tillsats, efter 30 minuter. De öfriga profven voro ej totalt hemolyserade och blefvo det ej heller under två dagars förlopp; de ändrade sig öfver hufvud taget ej efter några timmar» förlopp. De voro också alla nära lika, oberoende af till- satserna, så vidt silfvermängden var densamma. Leci- tinet påskyndar således också här processen, men den förlöper ofantUgt mycket hastigare än vid kvicksilfver- kloriden, så att olikheterna hastigt äro utjämnade. Det ligger näi'a till hands att förmoda, att oUkheten mellan de båda sakernas inverkan ligger i deras högst olika ilissociationsgrad, eller möjligen också i deras ägghvite- föreningars dissociationsgrad. Därmed öfverensstämmer också, att hemolysen genom kvicksilfverklorid går ofant-
Digitized by VjOOQ IC
22 Svante Atrhenins:
ligt mycket hastigare vid stor förtunning af blodkropparna, då också kvicksilfverkloriden är starkt utspädd och följ- aktligen relativt starkt dissocierad.
Upptagande afaalter i blodkropparna. Då utomordent- ligt små mängder af silfvemitrat och af kvicksilfverklorid äro tillräckliga för att åstadkomma hemolys, kan man lätt bestämma mängden af dessa salter i en lösning, ur hvilken blodkroppar blifvit genom agglutination utfällda till följd af saltets i fråga närvaro. Man pipetterar näm- ligen försiktigt af denna lösning från bottensatsen och sätter till aftagande mängder däraf till blodemulsioner, samt iakttager hemolysgraden. På detta sätt fann jag att ungefär hälften (enligt ett försök 0,5, enUgt ett annat 0,6) af k\icksifversaltet stannar i lösningen, om 5 c.c. 1 proc. blodemulsion i saltlösning agglutineras medelst till- sats af 1 c.c. 0,01 n HgClg. Den' andra hälften var således upptagen i blodkropparna. Motsvarande försök med 0,3 c.c. 0,01 n HgCl,, som tillsatts till 5 c.c. 1 proc. blodemulsion i rörsockerlösning, antydde att endast 5 procent af k^ick- silfversaltet stannat i lösningen. 95 procent hade således gått in i blodkropparna. Likaså fann jag att blodkroppar, som genom agglutination fällts ut ur 5 c.c. af en 1 procentig blodemulsion i sockerlösning till följd af en tillsats af 0,1 c.c. 0,1 n AgNOj, ur lösningen upptagit nio tiondedelar af silfverionerna.
Agglutinationsförloppet är således förbundet med ett starkt upptagande af de agglutinerande ämnena i de röda blodkropparna. Detta är ju också, hvad man måste vänta, då företeelsen i fråga beror på en utfällning af några i blodkropparna befintliga ämnen (ägghvitekroppar), som ingå i ytterst svårlösliga föreningar med de verksamma ionema. Till detta resultat komma vi också med en rätt stor grad af sannolikhet genom en diskussion af de siffror, som ange den för agglutination af olika blodmängder nödiga mängden saltioner. Om nämligen företeelsen vore af rent fysisk art, så att agglutinationen endast berodde på det omgifvande mediets natur och icke någon för- brukning af (let agglutinerande saltet ägde rum för agg-
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agghitination och koagulation, 2$
lutinationens åstadkommande, så borde vid en viss salt- halt agglutination inträda, huru många blodkroppar man än sänkte ned i saltlösningen. Detta är emellertid alls icke fallet, utan ett starkt tilltagande af den nödiga salt- mängden med den förhandenvarande blodmängden fram- träder i alla undersökta fall. Emellertid synes propor- tionalitet icke vara för handen, utan saltmängden växer i aJlmänhet mycket långsammare än proportionellt mot blodmängden. Detta antyder, att en betydande del af det agglutinerande saltets ioner stanna i lösningen, och att ett jämnviktsförhållande äger rum mellan dessa och de i blodkropparna upptagna.
Jag har också gjort några försök att bestämma huru stora mängder silfvemitrat och kvicksilfverklorid upptagas, i blodki*oppama vid hemolys. 5 c.c. blodemulsion i socker- lösning, innehållande följande procentmändger röda blod- kroppar, utsattes för inverkan af olika mängder silfver- nitrat. Det befanns, att följande tillsatser af silfversalt voro nödvändiga för att just framkalla total hemolys (efter 12 timmar). Såsom enhet tages 1 c.c. af 0,ooooi n lösning.
Blodmängd (i procent) p: 5 2 0,6 0.i7 Observerad nödig mängd AgNOg, m: 200 100 40 15 Beräknad mängd m=10 + 4op: 235 100 33 18
Omkring 10 enheter af saltet finnas lösta i vätskan vid fullständig hemolys. Återstoden är upptagen af blod- kropparna vid total hemolys. Inom försöksfelen stämma de beräknade värdena öfverens med de observerade.
Vid likartade försök med kvicksilfverklorid fann jag inonl försöksfelen proportionalitet mellan blodmängd och hemolyserande mängd. Med andra ord: äfven vid så ringa blodmängd, som den minsta använda, 0,i3 proc, upptaga blodkropparna nästan hela kvicksilfvermängden ur vätskan (här saltlösning).
Enligt dessa uppgifter upptages silfvemitrat af blod- kropparna i ungefär lika hög grad som ättiksyra, kon- centrationen i blodkropparna är omkring 450 gånger större än i den omgif vande vätskan; för kvicksilfverklorid i salt-
Digitized by VjOOQ IC
24: Srante Arrhenms:
lösning stiger detta tal till flera tusen. Detta synes möj- ligen sta i strid med hvad som ofvan blihit funnet, näm- ligen att vid agglutination af 1-procentig blodemulsion i saltlösning omkring hälften af kvicksilfversaltet stannar i lösningen. Fördelningstalet skulle då vara så, att kon- centrationen i blodkropparna blefve omkring 100 gånger •större än i den omgifvande vätskan. Emellertid är agg- lutinationen en helt annan process än hemolysen, och man kan därför ej vänta att finna samma regler gälla för båda. Saltemas hemolytiska och agglutinerande för- måga äro ju icke heller ens tillnärmelsevis jämnlöpande, utan synas vara alldeles oberoende af hvarandra.
Fällning af olika koncentrerade hlodlösningar. Såsom af den ofvan gifna tabellen framgår, fordras vid fällning af blodkropparnas innehåll en desto större mängd salt, ju större blodmängden är. Detta är ju fullkomligt i sui ord- ning, om det gäller att fälla ut hela den mängd af ägg- h vitekroppar, som med saltionerna bilda svårlösliga fäll- ningar. Men här gäller det det första framträdandet af fällning, och då synes det, som om man på sin höjd borde behöfva sätta till lika mycket salt, då koncentrationen af ägghvitekroppar är stor som då den är liten. Man skulle snarare efter lagen för massverkan vänta, att en mindre mängd behöfde tillsättas vid den högre koncentra- tionen. Förhållandena Ugga emellertid ej sa enkelt. Vid tillsats af äggh\itekroppar i lösning till fällningen löses denna återigen upj). Enklaste förklaringen till detta för- hållande är den, att före bildningen af det nästan olös- liga saltet bildas ett mera lösligt salt, innehållande en mindre mängd metall på samma mängd äggh\'ita. Enligt detta skulle man förmoda, att den för åstadkommande af synbar fällning nödiga mängden salt skulle vara pro- portionell mot ägghvitemängden, om nämligen intet spår af det metallrikare saltet uppstode, förr än så mycket ^om möjligt af det metallfattigare saltet först vore l)ildadt. Denna sista förutsättning är uppenbarligen i allmänhet ^j riktig - Ni SO^ i saltlösning synes motsvara den. men f(")rsöksfelen äro sa pass stora, att man ej kan vara viss
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agglutination och koagulation. 25
därpå — utan jämviktsförhållanden äga rum mellan de båda saltema af ägghvitekroppama och det tillsatta baltet, hvilka, i enlighet med lagen för massverkan, åstad- konmia en sådan förskjutning, att det åtgår mindre saltmängd för att åstadkomma märkbar fällning i mera koncentrerad lösning, än man kunde vänta, om propor- tionalitet mellan saltmängd och blodkoncentration vore rådande.
Hemolys af blodkroppar genom vatten i värme. Koeppe*) fann, att en emulsion af blodkroppar, som upphettas till 68' C. mycket hastigt — Koeppe säger plötsligt — hemolyseras, och han kallade denna tempera- tur för blodets smältpunkt. V. O. Gros*) undersökte detta förhållande närmare och fann, att tiden för fullständig hemolys vid 59' C. var 19 minuter, vid 56' C. 45,5 minuter. Vi ha här således att göra med en reaktionshastighet, som växer i förhållandet 1 till 19 vid en temperatur- stegring af 10' C.
Då denna reaktion syntes mig synnerligen viktig, har jag gjort om Gros' försök -och funnit, att i saltlösning fullständig hemolys inträder efter 570 minuter vid 50,6' efter 188 minuter vid 54,3' och efter 57 minuter vid 58,2' C. Det använda temperaturintervallet var således 2,5 gånger större än det af Gros undersökta. I socker- lösning tager hemolysen omkring 10 procent längre tid, hvilket möjligen beror på, att diffusionen går långsam- mare i sockerlösning. Den observerade tiden är omkring dubbelt så lång som enligt Gros — detta kan bero därpå att Gros använde ett annat blod än jag. Men in- flytandet af temperaturen är nära detsamma som enligt Gros, hvilkens försök ge temperatur-exponenten /t = 63,700 medan af mina försök värdet 64,200 framgår»).
Vid dessa försök förlorade blodet sin vackert pur- purröda färg och antog småningom en brun färgton, såsom vid hemolys medelst syror och en hel del metallsalter. Att vatten skall verka såsom en syra i detta fall, är ju också att vänta.
Hygiea. Fesiband 1908. N.r 4. 3
Digitized by VjOOQ IC
26 Svante Ärrheniiis:
Sammanfattning.
Jag har i ofvanstående arbete redogjoit för åtskilliga bestämningar af de minsta mängder metallsalter eller riktigare metallioner, som äro nödvändiga för åstadkom- mande af agglutination af röda blodkroppar, uppslammade uti koksalt- eller sockerlösning, eller för fällning af de däri innehållna ägghvitekroppama. Alkalimetallemas, de al- kaliska jordartmetallernas och det dänned närbesläktade magnesiums ioner utöfva en synnerligt svag agglutine- rande och fällande verkan. Bland de tunga metallerna ha mangan och kobolt den svagaste, trovärdigt ki-om den starkaste verkan.
Det råder en starkt utpräglad paralleUism rum mellan saltemas agglutinerande och blodfäUande verkan — endast thorium afviker något från denna regel. Detta utgör ett utomordentligt kraftigt stöd för den åsikt, som uttalats af Duclaux, att agglutinationen af celler beror på koa- gulation af deras innehåll, särskildt i deras ytterpartier. Vissa salter, som vid större tillsats lösa sina fällningar med ägghvitekroppar ur blodkroppsinnehållet, och som således vid en viss tillsats åstadkomma ett maximmii af fällning, visa också maximum af agglutination vid en viss koncentration.
Däremot sammanhänger salternas agglutinerande egenskap ej i någon högre grad med ionernas kemiska värdighet, ej heller med deras fönnåga att sedimentera eller "utflocka" suspenderade partiklar, ej heller med deras förmåga att fälla andra ägghviteämnen (semmalbumin). Agglutinationen och fällningen äro kemiska processer, beroende på lösligheten hos de saltartade föreningar, som uppstå genom förening af metallioner med ägghvite- ämnenas ur blodkropparna negativa ioner.
Det egendomliga förhållandet konstaterades, att kok- salt - och förmodligen andra salter af alkalimetaller, — förhindra agglutination och utfäUning af vissa fällningar. Detta står i strid med den förut rådande åsikten, att
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående a^glutination och koagulation. 27
ioner alltid påskynda agglutination och sedimentation, Häraf förklaras också, hvarför större mängder salt äro nöd- vändiga för åstadkommande af fällning ur blodlösning vid närvaro af koksalt än vid näivaro af rörsocker. Detsamma gäller också för agglutinationen utom genom de tre- och fyr- värdiga ionerna. Lecitin bildar en fällning med blodlösning. Denna fällning hålles suspenderad af koksalt. Agglutina- tionen förhindras af lecitin, om blodkropparna äro suspen- derade i koksaltlösning; i rörsockerlösning fördröjes sedi- mentationen, men ökas den slutliga agglutinationen genom närvaro af lecitin. Dessa egendomligheter bero sannolikt på den omtalade fällningens med lecitin framträdande i socker- men ej i koksaltlösning.
Sammanhanget mellan fömiågan af agglutination och hemolys hos olika salter har undersökts. Kvicksilfver- och silfversalter samt blysalter förmå åstadkomma full- komlig hemolys, koppar-, manyl-, aluminium-, ferri-, tho- rium- och kadmiumsalter endast paitiell sådan, fram- trädande i form af "Kuppe'^ Kvicksilfverklorid verkar mycket starkare och inom ett större intervall hemolytiskt i salt- än i sockerlösning, för alkalier och syror äger det motsatta rum. Lecitin påskyndar hemolysen. Detta framträder särskildt starkt vid hemolys medelst kvick- silfversalt, hvilket verkar mycket långsamt, däremot föga vid den hastigt försiggående inverkan af silfversalt. Alko- hol underhjälper lecitinets inverkan, som ej sträcker sig till sluttillståndet, utan endast till reaktionens början.
Vid agglutuaation likasom vid hemolys upptagas de verksamma ämnena uti blodkropparna. Jag har bestämt, huru stora mängder af kvicksilfver- och silfver-ioner upp- tagits i några fall. Likaså har jag bestämt, huru stor ilel af dessa ioner upptagas vid hemolys. De upptagna mängderna äro olika för dessa båda processer, hvilka också hafva föga sammanhang med hvarandra.
Den för åstadkommande af fällning i en blodlösning af viss koncentration nödiga saltmängden ökas med kon- centrationen, men långsammare än proportionellt med denna. Detta beror däipå, att vi<l den första salttill-
Digitized by VjOOQ IC
28 Svante Arrheniiis:
satsen bildas ett lösligt metallfattigt salt. Först vid större salttillsats bildas ett svårlösligt salt — vid ännu större salttillsats kan detta åter lösas, såsom vid aluminium-, feiTi-, uranyl-, kromi-, thorium- och bly-salter. Jämvikts- förhållandena mellan dessa ägghvitesalter och det till- satta saltet åstadkommer den nänmda afvikelsen Iran proportionalitet.
Vattens hemolytiska inverkan vid högre temperatur har undersökts. Gros' siffror angående temperaturhöj- nings inflytande på processens hastighet har jag funnit bekräftade inom ett nästan tre gånger större temperatur- intervall än det af Gros använda; däremot tog hemo- lysen vid mina försök dubbelt så lång tid i anspråk som vid Gros' försök, hvilket väl beror på, att olika blod- arter användts vid de olika försöken. Denna hemolys går omkring tio procent långsammare i socker- än i salt- lösning. Densamma ger anledning till hematinbildning likasom hemolys medelst syror.
Litteraturförteekning.
^) Arrhenius: Meddelande från K. Vet.-Akad:s Nobel- institut, n:o 10, 1907.
*) Arrhenius: Immunochemie, Akad. Verlag.sges. 1907, s. 22; engl. upplaga Immunochemistry, The Mac- millan C:o 1907, s. 53.
*) Arrhenius and M ad sen: Festski-ift ved Indvielsen af Statens Serum-Institut, Köbenha\Ti 1902. N:o 3; Zeit- schrift f. physikal. Chemie. Bd 44, s. 7, 1903; Immunochemie, s. 110; engl. uppl. s. 168.
*) Bechhold: Zeitschrift f. physikal. Chemie. Bd 48, s. 385, 1904; Immunochemie, s. 102 och 104; engl. uppl. s. 157 och 159.
^) Detre und Sellei: Wien. klui. Wochenschrift 1904, n:o 45, 46 och 49, 1905 n:o 42.
«) Duclaux: Traité de microbiologie. Bd 2; s. 707. Paris 1899. Immunochemie, s. 108, engl. uppl. s. 164.
Digitized by VjOOQ IC
Försök angående agghitination och koagulation. 29
') Eisenberg und Volk: Zeitsehrift fttr Hygiene. Bd 40, s, 155, 1902.
^ Jörgensen and M ad sen: Festskrift, KöbenhavTi 1902, n:o 5.
») Koeppe: Pflttgers Archiv, Bd 99, 33. 1903. Gros: Archiv. f. exp. Pathologie. Bd 57, s. 73. 1907. Jfr. Arrhe- nius: Ergebnisse d. Physiologie, 1908, s. 497.
^^) Sachs: Mttnchener med. Wochenschrift 1902, n:o 5. Immunochemie, s. 158; engl. uppl. s. 241.
Hygiea, Festband 1908. N:r 4,
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festtand 1908. N;r 5.
Om den morfologiska riktningen i anatomien
jämte ett bidrag till extremitetemas
morfologi hos ryggradsdjuren
af
Erik Mailer.
(Med 3 taflor och 4 bilder i texten).
{jnlet morfologi brukas i olika bemärkelser. Några använda detta namn för att beteckna kännedomen om de beståndsdelar, som ingå i de organiska varelsemas byggnad, i motsats till fysiologien, som skulle handla om lifsyttringama eller funktionerna. Andra förstå med morfologi endast organismernas yttre former, under det att anatomien skulle sysselsätta sig med den inre bygg- naden. Men dessutom användes ordet i ännu en bemär- kelse. Det innebär för åtskilliga forskare en bestämd tendens. Med morfologi vill man beteckna en alldeles särskild riktning inom anatomien. Denna riktning vill icke allenast lära känna, utan framför allt söka att forsfå de organiska formerna. Detta förstående skulle vinnas genom studiet af utvecklingen och de därvid verksamma krafterna.
Då den morfologiska riktningen spelat och spelar en stor roll i anatomien, har jag trott det kunde vara af intresse för svenska läsare att erhålla en framställning om morfologiens uppkomst och historiska utveckling. I 'anslutning härtill vill jag äfven redogöra för en fråga, som länge sysselsatt morfologema, nämligen extremite- ternas utveckling hos ryggradsdjuren. Jag finner en sär- skild anledning härtill, då jag genom mångåriga undersök- ningar bildat mig en egen uppfattning i detta så mycket debatteradejproblem. Man erhåller äfven genom detta
Hygiea, Festband 1908. N:r 5. 1
Digitized by VjOOQ IC
2 Erik Muller:
exempel en god inblick i riktningens arbetsmetod och kan sedan bedöma dess berättigande och betydelse.
Den förste, som sökte grunda en vetenskaplig morfo- logi i ofvannämnda bemärkelse, var den store tänkaren och skalden Goethe, hvilkens verksamhet såsom jäm- förande anatom för alla tider förskattat honom en fram- skjuten platÄ i anatomiens historia» . Klart och tydligt definierade han (1795) morfologien såsom läran om de organiska kroppamas byggnad, uppkomst och förändringar. Ett stort framsteg bildar hans oppositi(m mot den rådande teleologien, såsom framgår af följande berömda uttalan- den. "Man Avird kfinftig von sölchen Gliedem, wie z. B. von den Eckzähnen des Sus Babirussa, nicht fragen, wozu dienen sie? sondern iroher entspringen sie? Man wird niéht beliaupten, einem Stier seien die Hömer gegeben, dass er stosse, sondern man wird untersuchen, tvie er Hoiner haben könne, um zu stossen.*'
Morfologiens metod var enligt Goethe en jämförande^ des?s uppgift var att uppställa genom abstraktion en all- män gnmdtyp, en urtyp, ur hvilken de talrika enskild* hetéma i djureps och växtemas organisation kunde här- ledas. Med ledning af dylika principer gjorde han sin betydelsefulla upptäckt af n:iellankäken hos människan. Af. stor betydelse blef äfven hans uppställning af det s. k. hufvud-problemet. Han antog nämUgen och sökte bevisa, att hufvudets skelett uppkommit genom sammansmältning af en del fria kotor. Detta uppslag gaf anledning till en mängd undersökningar som fortsatt ända in i sista tiden. Den lösning af problemet, som Goethe gaf, har \isserligen i detaljerna icke visat sig vara liktig, men grundtanken har dock för bakhufvudet besannats.
Goethe 's framträdande i naturvetenskapen samman- föll med en tankeriktning, som blifvit kallad den äldre utvecklingsläran. Dess representanter voro Eras mus Darwin i England, Lamarck och E. G. St. Hilaire i Franki'ike, Trewiranus, Meckel och Oken i Tyskland. De voro alla genomträngda af den öfvertygelsen, att <ie organiska varelserna icke voro skapade såsom sådana
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien, 8
utan framgått de högre ur de lägre genom en gradvis skeende utveckling. Hos ingen tog dock denna utveck- lingstanke en så bestämd form som hos Lam ar c k, h\ilken därför Ined rätta betecknas såsom den moderna härstam- ningslärans grundläggare.
Jean-Baptiste-Pierre-Antoine de Monet, cheva- lier de Lamare k, föddes den 1 augusti 1744 och dog den 18 december 1829 efter en händelserik lefnad, hvar- under han verkat såsom officer, naturforskare och pro- fessor i zoologi vid Museum d^histoire naturelie i Paris. Inom de ryggradslösa djurens systematik har Lam ar ek utfört ett arbete, som ställer honom vid sidan af de största naturforskare. Sin förnämsta berömmelse har han emellertid vunnit genom sin Philosophie zoologique, som utkom 1809 och hvari han för första gången fram- ställer en konsekvent genomtänkt utvecklingsteori.
Lam are k utförde omfattande undersökningar i den systematiska botaniken och zoologien. Han kom härvid till den uppfattningen, att arterna icke äro strängt åt- skiljda utan förenade genom öfvergångar, så att det kan vara förbundet med svårigheter att bestämdt afgöra hvad som tillhör den ena eller andra arten. Stödd på dylika observationer slöt han, att arterna icke äro oföränderliga och icke skapade hvar för sig i samband med den nu- varande naturen, öfvergångama mellan arterna, varie- tetema, tvungo honom till antagandet, att arterna äro föränderliga och utveckla sig den ena ur den andra. Öfvertlyttas individer af en art från sin vanliga boplats till ett ställe med andra naturförhållanden, omvandlas de och antaga andra karaktärer. De lefvande varel- serna äro därför en produkt af naturen, de hafva ut- vecklats så småningom under en omätlig tidsrymd pä grund af förändrade förhållanden i omgifningen.
En undersökning af det zoologiska systemet lärde Lam are k, att djuren i öfverensstämmelse med sin större eller mindre komplikation i byggnad kunde ordnas efter hvarandra i rader. Härvid förenklas orgam*sationen allt mer och mer från de högsta till de lägsta, så att
Digitized by VjOOQ IC
Erik Muller.
slutligen organen försvinna och kroppen antager ett lik- formigt utseende. Men är det nu så att alla lefvande arter hafva utvecklats sä småningom ur hvarandra, så är det tydligt, att de enklast byggda djuren hafva upp- stått först och de högst organiserade djuren bildats sist tiden. Det zoologiska systemet bör därför börja med de lägsta formerna och afslutas med de högsta, det bildar då en progressiv utveckhngskedja eller ett stamträd, som upplyser om genealogien.
Genom grundandet af hypotesen om arternas förän- derUghet och uppställandet af ett zoologiskt system af sistnämnda beskaffenhet blef Lam are k skapare af descen- densteorien och stamutvecklingsläran eller fylogenien. Uti hans system ingår emellertid äfven en förklaring af arternas omvandling.
Den lefvande organisationen är beroende af sin om- gifning. Den oorganiska naturen undergår så småningom förändringar. Dessa förändringar i omgifningen framkalla hos de lefvande varelserna nya behof och nya vanor. Under inflytande häraf äger organismen förmåga att för- ändra sig. Pådrifvet af ett visst behof, tvingas djuret ständigt att använda ett bestämdt organ för ett af be- hofvet framkalladt ändamål. Härunder förstoras, tillväxer och förändras organet. Ja, ett starkt behof, framkalladt af de yttre omständigheterna, kan till och med åstad- komma bildandet af nya organ. Behöfver däremot ett organ icke användas, så förminskas det så småningom, bhr rudimentärt och försvinner slutUgen. De genom bruk och icke bruk vunna förändringarna fortplantas genom arf från indi\id till individ, förstoras och förökas genom generationer och så kommer art-omvandlingen till stånd.
Lam ar c k söker nu genom talrika exempel illustrera och bevisa sin lära. Fågeln, som har behof att simma på vattnet för anskaffande af sin föda, tvingas att skilja på tårna, då den vill nå vattnet och fortskaffa sig pä dess yta. Under talrika generationers ansträngningar i denna riktning tänjes huden mellan tårna och simfoten uppstår ur den vanliga fågelfoten. - Giraffens förfäder
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien.
hafva lifnärt sig genom bete på marken. Natm*förändrin- gar förändra hans boplats till torra och steniga trakter. Behofvet att vinna sin föda ur trädens grenar tvingar djuret att sträcka och om möjligt förlänga sin kropp. Generationers ansträngningar i detta syfte frambringa då den till omgifningen tillpassade kroppsform, som den nu lefvande giraffen äger. — Genom förändring i omgif- ningen har ett djurs föda ändrats så, att den från att förut hafva tuggats, nu slukas hel och hållen. På grund af bristande användning försvinna tänderna och ett tand- löst djurslag uppstår. ~ Djur, som genom ändrade natur- förhållanden nödgas lefva i mörker, hafva icke mera behof af ögonen. Dessa bhfva därför rudimentära och försvinna.
Förändringar af organen, framkallade på grund af tillpassning till den yttre omgifningen, samt nedärfning af förvärfvade egenskaper äro alltså de moment, som förklara utvecklingen enligt Lam ar c k. Det stora i hans lära var försöket att genom naturliga, fysiskt begripUga orsaker förklara descendensen.
Lam are k är både såsom forskare och människa mycket intressant. Ungefär samtida med franska revolu- tionen betecknar hans Philosophie zoologique en verklig omhvälfning i den gängse naturv^etenskapliga uppfattnin- gen. Arbetet är skrifvet med stor klarhet och förtjänar att studeras ännu i våra dagar. Men Lamarck tillhörde de människor, som äro betydUgt före sin tid. Denna var icke mogen för så stora tankar. Lamarck blef hvarken så förstådd eller uppskattad, som han förtjänade. Hans arbete råkade snart i fullkomlig glömska. Hans Uf slutade mycket sorgligt. Ensam i sin uppfattning, oförstådd, blind på grund af öfveransträngning, dog Lamarck i stor fattig- dom. Men efter\'ärlden har ärat hans minne och rest at honom den ärestod, som han så väl förtjänat.
Man har diskuterat frågan, hvarför Lamarck' s här- stamningslära vann så liten anklang hos sin samtid. Det har framhållits såsom orsak den ringa bevisning, som han framlade för sina påståenden. Utan tvifvel är detta delvis riktigt. Lamarck's största egenskap var hans
Digitized by VjOOQ IC
B Erik Muller:
siareförmåga, han ägde en glänsande talang af anticipa- tion. Men säkerligen ligger orsaken till den ringa fram- gången i den omständigheten, att tiden icke var mogen. Han ägde icke såsom Darwin en Lyell före sig och kunde icke utnyttja det material, som den empiriska forskningen under 1800-talets första hälft frambragte. På dess grund reser sig den nyare evolutionsläran.
Till det ringa inflytande, som den första evolutions- läran utöfvade, bidrog måhända äfven den urartning, till hvilken hela perioden ledde. Betraktelsesättet lämnade slutUgen helt och hållet verklighetens grundval och slutade i den naturfilosofiöka dimma, som karakteriserar första ingången af det 19:de seklet. Inom medicinen upj)- stod på basis af den af naturfilosoferna gnmdade här- stamningsläran den s. k. naturhistoriska skolan, hvars representanter voro Stark, Jahn, K. K. Hoffman m. fl. Dess inflytande i)ä den mot exakthet riktade medicinens utveckling torde icke varit af någon större betydelse.
Efter den si)ekulativu period, som i (iet föregående skisserats, följde en lång period af empiri, hvarunder ut- vecklingstanken i dess ofvannämnda form totalt försvann ur biologien. I stället kännetecknas perioden af en be- tydlig ökning af verkliga och betydande erfarenheter. Det är tiden för mikroskopets fullkomnande och i sam- band dämied cell-lärans genombrott och tillämpning. Kännedomen om den individuella utvecklingen vidgas genom de epokgörande arbetena af K. E. von Baer. Kemak, Rathke m. fl. Den jämförande anatomien gör äfven betydliga framsteg framförallt genom Johannes Malier, som fortsättet' uppförandet af den af Cuvier grundlagda byggnaden.
Midten af förra århundradet är tiden för det stora genombrotttit i utvecklingsläran. Framsteget är knutet till England och de stora namnen Lyell och Darwin. LyelTs odödliga förtjänst var påvisandet, att de naturiiga ännu verksamma krafterna, som omgestalta jordskorpan, äro tillräckliga för att förklara dess historia. Han bragte
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfoloffiska riktningen i anatomien.
därigenom ur världen läran om de utifrån verkande kata- stroferna och skapelseakterna och införde det historiska tänkesättet, som räknar med förändringar under omätliga tidsperioder. Utan honom är Darwi*ns uppslag icke möj- ligt. Darwin*s enastående betydelse gör det nödvändigt att en stund dröja vid hans verk.
Såsom väl bekant kan man framställa Darwin's lära i mycket sammanträngd form. Organismerna förändras genom individuella variationer och en del af dessa för- ändringar hafva egenheten att öfvergå genom arf på af- komman. Genom summation af små förändringar under långvariga tidsperioder framgå nya varieteter, sedan nya arter. Artbildningen regleras genom en urvals-process, i det att i kampen för tillvaron de individer, som genom ofvannämnda förändringars hopande i viss riktning erhållit <len nyttigaste organisationen, vinna öfverhand öfver de sämre organiserade. Darwin' s lära innehåller således tre faktorer, som verka vid artbildningen: 1) föränderUg- heten genom variation, 2) nedärfningen af dessa föränd- ringar, 8) artbildaren = kampen för tillvaron. Det natur- liga urvalet, selektionen är ett uttryck för hela processen.
En tysk författare^') skildrar i ett drastiskt exempel den Dar\vin'ska evolutionen på följande sätt.
"1 vattnet vimlar det af fiskar och andra hungriga <ljur. En öfverbefolkning har ägt rum, det härskar en grym strid för tillvaron, djuren trängas om utrymme och föda. Slutligen uppstår en vild flykt mot land för att utröna om existensvillkor där äro rådande. Men först måste djuren kunna andas i luften. Detta är icke lätt och tusentals fiskar som andas med gälar omkomma. Lyckligtvis äger fisken icke blott gälar, utan äfven en simbh\sa, som hos mången står i förbindelse med mun och tarm för att fyllas med luft eller tömmas, om fisken vill stiga eller falla. Understundom upptog väl äfven blodet i denna blåsas vägg syre ur luften. Allteftersom simblåsan varierade i denna riktning, desto mera utsikt hade nu fisken att lefva på land och i luften. Om nu en sådan varietet af simblåsa bibehölls och förökades
Digitized by VjOOQ IC
8 Erik Muller:
genom nedärfning, då uppstodo öfvergångöformer. som jämte gälar äfven ägde utbildade lungor. De kunde nu- mera föra en fortsatt tillvaro på land, gälania försvunno och landtdjurens grupp hade bildats." —
Darwin's lära var resultatet af en lång personlig utveckling. Dagboksanteckningar förtälja om, att Darwin vid början af sin världsomsegling med Beagle hyllade den gängse åsikten om en skapelse af ett utifrån ver- kande väsen. Under sina forskningar öfver fauna och flora på den hlla Galapagos-ögruppen fann han växt- och djur-former, som icke voro att finna på andra ställen, men som dock visade en påfallande släktskap med de på sydamerikanska kontinenten lefvande. Härvid tvang sig den tanken ständigt på honom, att arterna måste hafva framgått ur hvarandra. Men denna alltmera ökade viss- het kunde icke tillfredsställa honom, för så vidt icke orsaken till art-omvandlingen blefve uppenbar. På detta mål koncentrerade han efter sin hemkomst årslånga ansträngningar, tilldess förklaringen slutligen gick upp för honom. Härvidlag är det mycket betecknande, att läran om det naturiiga urvalet skulle utgå från England, det land, hvars ädla häst- och kreatursraser, frambragta genom människans tålmodiga urval, sedan länge väckt andra folks beundran. Sträfvan att vinna en förklarings- grund för artbildningen i naturen förde Darwin öfver till ett studium af de afvelsförsök, som djuruppfödaren utför vid frambringandet af husdjursraser. Variatio- nernas och urvalets betydelse blefvo härigenom klara för honom. Men hvar var uppfödaren? Hvar var hufvudet och handen, som i natm^ens stora hushåll uttager be- stämda, i viss riktning utvecklingsmöjhga former och låter de ofri ga förintas? Här blef det ett annat område af mänskUg verksamhet, nationalekonomien, som fick lämna förklaringen. Det viktigaste ledet i sin lära tog Darwin från Malthus, som lärde, att i människolifvet hunger och elände, krig och död verka med en naturlags nödvändighet för att inom rimliga gränser begränsa den öfverbefolkningstendens, som äfven är grundad i naturens
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfoloyinka riktningen i anatomien, 9
ordning. Urvalets verkställare, kampen för tillvaron, blef nationalekonomiens bidrag till Darwin^s lära.
För den nuvarande generationen, som vunnit sin descendensteoretiska uppfattning från nyare arbeten och författare och först i andra hand går till studiet af "The origin of species", är det nog icke så lätt att genast för- stå den märkeliga inverkan, som denna bok utöfvade på sin samtid. Man uppgifver, att hela upplagan, 1240 exem- plar, af den i november 1859 utkomna boken på en dag slutsåldes. Och talrika naturforskare af den då lefvande generationen vittna, att större inverkan har ingen skrift utöfvat på deras utveckling. Väl fängslas äfven den nutida läsaren af tredje och fjärde kapitlen, där själfva grundprincipen, kampen för tillvaron och det naturliga urvalet, behandlas, men bokens betydelse blifver nog icke klar förr än efter genomläsning af det mäktiga slut- kapitlet. Orsaken till att boken vid första genomläsning icke genast verkar så, som man väntat, ligger i det sär- egna sätt, hvarpä Darwin behandlar sitt ämne. Han säger själf i sin själf biografi, att fruktan för inflytandet af en förutfattad mening var så stor, att han sannoUkt ännu längre uppskjutit meddelandet af sin härstamnings- lära, om icke Wallace's likartade pubUkation framtvungit offentUggörandet. Denna högt utvecklade själfkritik trycker sin prägel på verket. Det är ett hopande af detaljer och fakta före slutsatserna, hvilket nästan verkar tröttande. Men tränger man djupare in i arbetet, lär man sig allt- mera att beundra det och förstår, att just denna mäk- tiga bevisföring varit orsaken, att läran, sedan det första ursinniga anloppet var öfver, accepterades redan under Darwin's lefnad.
1 The origin of species redogör Darwin till en början för uppkomsten af våra vanliga husdjursraser. Han visar, att de hafva utvecklat sig ur en eller ett fåtal vilda arter. Han visar vidare, huru de hafva utvecklat sig. Icke genom tillfälligheter. Icke genom kroaseringar. Or- saken äi* en viljeakt af människan. Cxenom förändringar i födan o. d. framkallar djuruppf<)daren förändringar i
Digitized by VjOOQ IC
10 Erik Miiller:
djurens egenskaper, som under vissa förhållanden äro ärftliga. Han uttager nu till afvel de individer, som förete de åstundade förändringarna och lämnar de öfriga å sido. Under generationer ökas sedan dessa egenskaper och slutligen erhålles en ny ras.
I naturen tillgår det nu vid artbildningen på ett lik- nande sätt. Individerna förändras. Förändringarna ned- ärfvas och de nya egenskaperna ackumuleras så små- ningom under en lång tidsföljd. Så uppstå nya varieteter och arter, som under utvecklingens gång divergera såväl från stamformen som sinsemellan. Men detta är icke nog för att förklara utveckhngen. Det säger oss ingen- ting om, hvarför vissa arter utveckla sig, andra försvinna, det förklarar icke den ändamålsenlighet, som utmärker naturen, i det att hvarje lefvande varelse är noggrant tillpassad för sin omgifning. Besvarandet af des«a frågor bildar den egenthga kärnpunkten i Darwin's lära.
För den vanliga människan ter sig naturen i allmän- het såsom en lugn idyll, där växter och djur lefva fredligt vid hvarandras sida. Darwin's iakttagelser, till hvilka Malthus' lära gaf uppslaget, gifva oss en väsentligen annan uppfattning. I naturen äger en ständig förstörelse rum. Denna är nödvändig, ty eljest skulle de lefvande varelserna föröka sig i sådan grad, att jorden icke ägde plats för dem alla. Förökning, ja, slöseri med det lefvande materialet och tillintetgörelse äro tvenne lika nödvändiga faktorer i naturens hushållning. De lefvande varelserna gå under dels i kamp mot omgifningen, dels och framför- allt i kamp mot h varandra, då den ena varelsen utgör den andras föda. Hela naturen befinner sig i ett tillstånd af balansering. Sträfvan till förökelse kompenseras af den inbördes förstörelsen. Då och då stores jämnvikten. En art förökar sig under gynnsamma förhållanden och sprider sig, men endast för en viss tid, ty inom sig själf bär han fröet till undergång. Genom den ena artens för- ökning ökas äfven möjhgheten för fienderna att erhålla rikligare föda. Dessa tillväxa, bli starkare och utveckla sig nu på de andras bekostnad.
Digitized by VjOOQ IC
Om den mor fologiskn rikt ningm i anatomien, 11
I denna natuiens ekvilibrering genom striden om födan ligger utvecklingens förklaring. Vi hafva erfarit hum under långa tidsperioder nya arter bildas genom anhopning af små ärfda förändringar. Dessa förändringar kunna vara af olika värde för sina innehafvare. De kunna göra dem starkare eller svagare. Striden för tillvaron utkämpas nu mellan dessa olika utrustade individer. De starkare bibehållas och utvecklas vidare, de svagare gå under. Här är kärnpunkten i Darwin^s evolutionslära: öfvervikten af de bäst tillpassade lifsfonnema, de nyttiga variationernas bibehållande. Artemas uppkomst i den fria naturen är en process af samma art som rasbild- ningen i domesticeringen, en selektionsprocess. Skillnaden är den, att i ena fallet är det människans vilja, som åstadkommer en anhopning af små, för det gifna ända- målet nyttiga egenskaper, i andra fallet utföres detta af en princip, som har sin ginind i naturens egen ordning och därför benämnes det naturliga urvalet.
Den Darwin'ska läran har ofta missförståtts och kanske äfven missbrukats. Ytlighet och obekantskap med dess verkliga innehåll har ledt till uppfattningen, att den i sina konsekvenser vore samhällsupplösande och förråande. Det är därför alltid på sin plats att på- minna om, att Darwin såsom karaktär tillhör mänsklig- hetens förnämsta. Det berättas om Kopernikus, för hvilken redan som yngling den stora sanningen om jordens rörelse blef visshet, att han i den lärdes stillhet ägnade hela sitt lif åt denna tankes utarbetande och när han mottagit sitt tryckta verk, med glädje skildes hädan. Till samma kategori af stora, i ein enslighet med sina tankar lyckliga forskare hörde Darwin. I en tid af omogna, orediga och förhastade publikationer som den nuvarande, förtjänar det att erinras om den lugna ro. med hvilken Darwin afvaktade sitt verks fullbordan utan tanke på någon personUg ära, endast inriktad på san- ningens utforskande. Det redan omnämnda förhållandet till Wallace bär härom vittne. — Stilen, säger en stor "diktare, är ett uttryck för karaktären. I den lika tung-
Digitized by VjOOQ IC
12 Erik Muller:
lästa som djupsinniga The origin of species lär man äfven känna den humanitet, den verkliga blygsamhet och from- het, som enUgt samtidens vittnesbörd utmärkte den store mannen. Förkunnaren af den härda lagbundenheten i naturen var så finkänsUg, att oförmåga att se l)lod hin- drade fortsättningen af hans anatomiska och medicinska studier. Man påminnes om denna känshghet, dä man läser de ord, med hvilka han afslutar framställningen af kampen för tillvaron: "Om vi reflektera öfver denna kamp för tillvaron, så kunna vi trösta oss med den tanken, att naturens krig icke är oafbrutet, att all fruktan är främmande, att döden i allmänhet är snabb och att det är det kraftigai'e, det friskare, det lyckUgare släktet, som lefver k\'ar och förökar sig.*^
Vi hafva nu hunnit till en punkt i vår framställning där vägen delar sig. Att längre följa den allmänna evolutionslärans utveckling under den efter-darwinska perioden, ingår icke i planen för denna korta öfversikt. Vi skola nu i stället följa den väg, som för oss till känne- domen om utveckhngsteoriernas tillämpning i)å anatomien.
Darwin' s lära är af filosofisk art. Den omfattar den organiska naturen eller Ufvet i dess helhet och behandlar sitt ämne från allmän synpunkt. Utvecklings tanken bröt igenom inom så godt som alla mänskliga kulturområden. Att denna tanke emellertid för ui)pfattningen om djur- världen och människans ställning i naturen skulle blifva af särskild betydelse, är utan vidare uppenbart. Darwinis- mens tillämpning på zoologien, den jämförande anato- mien och embryologien utfördes emellertid icke af Darwin. Detta skedde framförallt på kontinenten och im- pulsen härtill utgick från den lilla, i kulturellt hänseende så viktiga tyska universitetsstaden Jena, i hvilken Ernst HaBckel och Carl Gegenbaur på 18t)0-talet verkade, den förra såsom zoolog, den sc^nare såsom anatom. Bägge dessa forskare blefvo äfven grundläggare af den nyare morfologiska aeran i anatomiens historia. Den filosofiska grundvalen lades af Hieckel i hans klassiska ungdoms-
Digitized by VjOOQ IC
Om (len 7norfoIogiska riktningen i anatomien, 13
verk: Generelle Morphologie. AUgemeine GrundzQge der organischen Formen- Wissenschaft mechanisch begrtlndet durch die von Charles Darwin reformierte Descendenz- Theori, som först utkom 1866 och i förkortad upplaga under namn af Principien der generellen Morphologie der Organismen utgifvits 1906. Tillämpningen af härstam- ningslärans principer på den speciella människo- och djuranatomien utfördes af Gegenbaur och han3 lärjungar.
Grundtanken i HaeckeTs system utgör en reaktion mot den föregående periodens empiri. Fastställande af fakta äj- i och för sig icke vetenskap. Förståendet (Er- kenntniss) är vetenskapens egentUga mål och vinnes genom härstamningsläran. Denna är jnämligen i stånd att lämna en kausal förklaring öfver djurvärldens växlande former.
H se c kel framhåller med rätta skillnaden mellan descendensläran och selektionsläran och gifver i samband därmed full rättvisa åt Lamarck's under tidens lopp fullkomUgt bortglömda gärning. Denne är såsonj fönlt framhållits grundläggare af härstamnmgsläran leller läran, att de organiska varelserna icke skapats såsom så- <lana utan framgått ur en långvarig utvecklingsprocess. Darwin's förtjänst är aft hafva gifvit den mekanisk- kausala förklaringen till descendensen, då han påvisat, att den organiska världens ändamålsenUghet kan förklaras utan hjälp af en skapare genom en i tingens ordning liggande princip, det naturliga urvalet.
Närmare utförd är HaeckeTs utyecklingsljära följande. Hela den organiska världens kompUcerade mångfald låter sig förklaras genom den ömsesidiga verksamheten af tvenne bildningsfaktorer: en inre, ärftligh^ten, och en yttre, anpassningen. Ärftligheten är en den lef vande substansen inneboende funktion, som är en del af fortplantningen och består däri, att alla organiska varelser i stort sedt frambringa en hknande afkomma. Den är utveckhngens konservativa faktor. Härskade endast den, skulle arterna i den gamla meningen vara alldeles oföränderliga. Ärft- lighetens egentUga väsen består i en öfverföring af ma- teriella smådelar från föräldrarna till afkomman. Den är
Digitized by VjOOQ IC
U Erik Muller:
en tillväxtprocess och såsom sådan i sista hand tillgäng- lig för en lysikaUsk eller kemisk förklaring. Anpassningen är den lef vande organismens förmåga att under inflytande af yttre förhållanden förändra sig. Den är utvecklingens radikala faktor och skulle om ensam verksam åstad- komma en evig föränderlighet, en upplösning af artbe- greppet. Anpassningen utgör egentUgen endast en del af den allmänna fysiologiska funktion, som benämnes, nutrition, och är således äfven den tillgänglig för en fysi- kaUsk förklaring. I förbigående torde bemärkas, att Haeckel icke, så vidt jag har mig bekant, gjort något som helst försök till att närmare utveckla den fysikaliska förklaringen af ärftUgheten och anpassningen.
Grundvalen i den HseckeTska läran är den progres- siva ärftUgheten och anpassningen. Afkomman ärfver nämligen icke allenast de ursprungliga egenskaperna, utan äfven de under individens tillvaro genom anpass- ningen föiTärfvade. Anpassningen kan verka på tvenne sätt. Den kan dels direkt förändra individen, dels in- verka på afkomman så, att denna förändras och erhåller från föräldrarna afvikande egenskaper. Dessa senare skulle alltså motsvara de me'dfödda variationerna.
UrsprungUgen har på icke närmare angifvet sätt ur oorganiska beståndsdelar uppstått en klump af lefvande substans, som ägde förmåga att frambringa en Uknande afkomma. Denna kom så småningom under olika natur- förhållanden och vann genom anpassning olika egenskaper, öå uppstod under långvariga tidsperioder den differentie- ring eller ohkhet, som utmärker den organiska världen. De talrika öfver jorden spridda arterna äro således änd- grenar af en mängd divergenta utveckhngskedjor, i hvilka de föregående formerna så småningom utdött, men som alla uppstått ur en eller ett fåtal stamformer.
Om sålunda ärftligheten och anpassningen utgöra en tillfredsställande förklaring för differentieringen samt ar- terernas omvandhng, sä lämna dessa utvecklingsfaktorer emellertid ingen upplysning om, hvarför en del fonner utdött och andra bibehållits och utvecklat sig vidare.
Digitized by VjOOQ IC
Om (len morfologiska riktningen i anatomien. 15
Här inträder det naturliga ur\^alet såsom förklaringsgrund. De, som genom anpassningen blilvit mest ändamålsenligt utrustade, segra i kampen för tillvaron, de öfriga duka under. Det nu meddelade bildar grundtanken i den del af HieckeTs lära, som han benämner ofganisationslagama. Tillämpas de på zoologien, så framstår hela djurvärlden inkl. de döda och nu lefvande arterna såsom ett väldigt träd af egendomlig form, som så småningom under omät- liga tidsperioder utvecklat sig. Dess mäktiga rot utgör de strukturlösa monerer, ur hvilka de Cuviefska typerna framvuxit såsom lika många stammar. Hvarje djurstam eller phylon delar sig nu i större grenar, klasserna, dessa åter i mindre grenar, ordningar, familjer, och dessa slut- ligen i de minsta gienama, arterna, med sina blad som motsvara individerna. De borttorkade grenarna och bla- den motsvara de afdöda djurarterna, de friska bladen motsvara de nu lefvande arterna. De senare skjuta icke lika högt i höjden. HceckeTska stamträden äro högresta träd med grenar ända ned vid marken, ty paleontologien lärer, att under den uppstigande utvecklingen formerna aflägsnat sig mycket olika från sina ursprung. Några af de lefvande arterna hafva stannat mycket nära, andra hafva aflägsnat sig betydligt från det gemensamma ur^ sprunget. Dylika stamträd bilda nu det naturliga zoolo- giska systemet. Hvarje iljurstam utgör en kedja bestående af lägre och högre former, som sluta sig intill hvarandra gradvis eller med större språng från den ena ändan till den andra. Men dessa kedjor äro inga direkta utveck- lingskedjor, såsom Lam ar ek uppfattade dem på grund af att den paleontologiska urkunden då saknades. Verkliga ut- veckUngskedjor af arter finnas endast inom förstenings- läran, de nu lefvande äro ju slutledema af dessa. Men därigenom att redan från roten särskilda skott utskjutit och bibehållit sig intill våra dagar, så bilda de nu lefvande djurarterna kedjor af former fortskridande från lägre dylika till högre, som i stort sedt äro parallella med de verkliga utdöda utvecklingskedjorna, ur hvilka de nu lefvande arterna framgått.
Digitized by
IH Erik Muller,
HuBckel särskiljer tvenne slag af utvecklingshistoria: stammens utveckling eller phylogeni och individens ut- veckUng eller ontogeni. Fylogeniens innehåll framgår af det meddelande. Det är den speciella läran om arter- nas omvandUng eyer läran om huru djurstammarna ut- vecklat sig under lång\'ariga tider från de lägsta formerna till de högsta. Ontogenien är läran om groddens utveck- ling från den befruktade äggcellens stadium till den fullt utvecklade individen. Redan de äldre evolutionisterna, särskildt den betydande jämförande anatomen Meckel, fäste stor \ikt \id den parallelism, som fanns mellan djurriket uppfattadt såsom en sammanhängande utveck- Ungskedja och den rad af stadier, som innefattas i den embryonala utvecklingen. Man jämförde i ryggradsdjiu*ets individuella utveckling äggcellstadiet med de lägsta en- ceUiga organismerna, sedan följde ett maskstadium, ett fiskstadium med gälbågar och gälspringor. Det framsteg i den jämförande utvecklingshistorien, som kännetecknar 1800-talets senare hälft och hvartill Haeckel själf genom sina empiriska arbeten bidrog, lät denna paralleUsm ännu tydligare framträda. Haeckel såg nu i denna parallelism ett kausalt förhållande och formulerade på denna grund sin berömda biogenetiska grundlag sä lydande: ontogenien ^r en kort och snabb rekapitulation af fylogenien, d. v. s. h varje djurart genomgår under sin individuella utveckling de stadier, som stammen genomgått frän den tidpunkt då denna var en encellig organism genom alla skeden af stigande komplikation till den nuvarande artens egen- heter. Men ontogenien utgör icke en trogen och full- ständig rekapitulation. I så fall vore ju kännedomen om fylogenien mycket lätt att vinna. Ontogenien är en förkortad och förändrad rekapitulation. Ontogenien sträfvar att inslå på en allt rakare väg, hvarför talrika stadier bortfalla. Grodden anpassar sig under ontogenien till de förhållanden, hvarunder den existerar, och förvärf- var härunder en del nya egen8kaj)er, som icke finnas hos de föregående utvuxna foniierna. Ontogenien blir <lärigenom förändrad, såsom urkund förfalskad. De stadier
Digitized by VjOOQ IC
Om den worfologiska diktningen i anatomien, 17
1 ontogenien, som äro rena återupprepningar af den genomgångna stamutvecklingen och således motsvara fullt utvecklade lägre former, sammanfattas under namnet palingeni, under det att de stadier, som motsvara de embryonala anpassningarna, benämnas renogeni. Män- niskogrodden omgifves i uterus af ägghöljena. Vi kunna icke tänka oss någon i naturen fritt lefvande form om- gifven af dylika höljen. Dessa hafva fastmera uppstått som en anpassning till embryonallifvet utan motsvarig- het i descendensen och äro alltså af cenogenetisk art.
För Haöckel är utforskandet af fylogenien veten- skapens hufvuduppgift. För detta ändamål utarbetade han en särskild metodik. Det är de tre parallel-urkundema, den paleontologiska, den systematiska och den ontogene- tiska, som skola leda till förstående och förklaring af de specifika formförändringarna eller till "fastställande af de bestämda naturlagar, enligt h\ilka alla oUka organiska arter eller species uppstå". Men alla dessa urkunder äro synnerligen ofullständiga. Paleontologien lämnar oss ett mycket inskränkt material, då endast de hårda organen kvarstå efter de utdöda släktena och endast en ringa del af jorden är utforskad. Det zoologiska systemet lämnar äfvenledes endast brottstycken af det väldiga träd, som djurvärlden enligt den evolutionistiska uppfatt- ningen bildar, och ontogenien är ju både förkortad och för- falskad. De luckor, som fhinas, måste därför utfyllas och detta kan endast ske genom den filosofiska genea- logien, d. v. s. en hypotesbildning i stor skala. De kun- skaper, som den jämförande anatomien och paleontolo- gien, ontogenien och systematiken meddela, måste sam- manfogas till ett helt genom hypoteser, som framgå ur "en med tanken utförd användning af de allmänna orga- nisationslagama."
Haeckel har utöfvat det allra största inflytande på biologiens alla grenar. Med tanke häq^å är det förunderiigt, huru htet originellt i själfva verket hans system är. Det är en blandning af Lamarckism och Darwnism. Den biogenetiska grundlagen är hämtad från Fritz Mttller.
Hygiea. Festband 1908, N:r 5. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Erik Muller:
HaeckeTs betydelse är den al en entusiastisk apostel. Hans stora förmåga är att klart och distinkt formulera begrepp och lärosatser samt att införa träffande benäm- ningar. Hans kristallklara och lättflytande stil hafva äfven mäktigt bidragit till spridandet al de läror, till hvilkas- tolk han gjort sig.
Hae ekers naturfilosofi omfattar organismerna såsom sådana. Gäller det nu för dessa^ att de utvecklat sig så småningom ur hvarandra, så måste naturligtvis äfven organen halva framgått genom en historisk utveckhngs- process. Att utforska denna blef Gegenbaur's uppgift och han blef grundläggare af den nyare jämförande ana- tomien. Den jämförande anatomiens eller morfologiens uppgift är att förklara formfenomenen i djurkroppens orga- nisation. Metoden består i jämförelsen. I organismernas serie jämföras de motsvarande organen, det olikartade frånskiljes, det likartade sammanställes. Så erhåller man för de särskilda organen kedjor af lormtillstånd, i hvilka extremerna äro skilda åt ända till oigenkännlighet, under det att mellanstadierna förmedla öfvergångama. Likheterna mellan organismerna bero på ärftUgheten. Olikheterna förklaras genom anpassningen. Homologa äro de organ, som hafva samma ursprung. Analoga äro de organ, som hafva sanuna funktion. Jämförelsens egentliga uppgift är att framställa homologiema. Sedan man i kedjorna af likartade organ fastställdt homologierna, har man äfven lärt känna en utvecklingsprocess, i hvilken de oUka till- stånden utvecklat sig, de högre ur de lägre. Homolo- gierna äro således uttryck för ett verkligt blodsband.
Med afseende på organisationslagarna sluter sig Gegenbaur helt och hållet till Ha&ckeL Kausalmomen- ten för organens uppkomst och differentiering äro anpass- ningen och urvalet. Då nu bägge dessa faktorer hänföra sig till den utvuxna individen, så blifver hufvudsaken i morfologiöka frågor att undersöka de förändringar, som dessa i sin organisation undergå. Den jämförande ana- tomien blifver därför hufvudinsatsen vid de morfologiska problemens lösning. Den förklarar ontogenien.
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien. 19
I Gegenbaur's uppfattning röjer sig samma ring- aktning mot empirien som hos Hgeckel. Enbart fast- ställande af fakta är icke vetenskap. Hvarken omfånget af de framställda fakta eller svårigheten vid deras fram- ställande är i stånd att gifva dem karaktär af vetenskap. Först sammanbindningen, dragandet af slutsatser ur de enskilda erfarenheterna är vetenskap.
I sina första arbeten t. ex. i sina berömda skelett- undersökningar: öfver carpus och tarsus, öfver bröst- fenan hos fiskarna följer Gegenbaur en enklare metod. De olika organisationstillstånden jämföras och de högre härledas ur de lägre. I de senare arbetena framträder alltmera uppgiften att vid jämförelsen genom abstraktion af enskildheterna skapa en hypotetisk urform, ur hvilken de olika nu lefvande formerna genom tillpassning till olika yttre förhållanden framgått. Metoden blir således alltmera spekulativ.
Den Haeckel-Gegenbaur^ska lärans tillämpning på den jämförande anatomien framgår bäst af ett exempel och vi vilja härför välja en uppgift, som i hög grad syssel- satt Gegenbaur och hans skola, nämhgen frågan om ex- tremitetemas utveckling.
Extremitetema uppträda i ryggradsdjurens serie under tvenne vid första påseende mycket olika former. Hos fiskarna bilda de panga fenorna platta, breda eller smala utskott från sidodelama af bålväggen. De äro icke genom leder uppdelade i olika afdelningar, utan bilda i ett plan utbredda, elastiska och genom muskulaturens samman- dragningar föränderliga och rörUga skoflar, h vilka tjäna hufvudsakUgen såsom jämviktsorgan för djuret, då detta framdrifves af svansdelens kraftiga rörelser. Hos landt- djuren te sig extremitetema såsom långsträckta och smala bildningar, hvilkas mest iögonfallande egenskaper är, att de äro uppdelade i ett antal rörliga, häfstångsliknande afdelningar, hvilka uppbäi-a kroppen och förflytta denna i rummet.
Digitized by VjOOQ IC
20 Erik Muller:
Det är tydligt att från hilrstamiiingsläränH synpunkt problemet om dessa bagge formers ömsesidiga förhåll ände måste vara af stort intresse. Redan för de äldsta de- scendens-teoretici gällde det ju, att hafsdjuren voro de äldsta. Ur dessa hafva landtdjuren af den ena eller andra anledningen uppstått. Att förflytta sig i nnnmet på ett annat sätt än i det våta elementet blef för dem en nödvändighet och därför bilda extremiteterna en af de mest framträdande karaktärenia i landtdjursorganisa- tionen. Att dessa icke kunna skjuta fram utan vidare
c
w
A
Fig. 1 och 2.
är tydligt för hvar och en, som hyllar uppfattningen af en naturlig utveckling. De måste hafva genomgått en process, där komplikationen så småningom uppstått ur enklare former. Hvarifrån skola de härledas? Äro de att anse såsom ombildningar af fenorna eller hafva de uppstått på något annat sätt? Och huru hafva fenorna uppkommit? Det är Gegenbaur^s stora förtjänst att hafva uppställt dessa frågor, som omfatta extremiteternas fylogenes hos ryggradsdjuren, och äfven genom ingående undersökningar sökt lösa dem enhgt de allmänna prin- ciper, för h\ilka i det föregående redogjorts. Gegen- baur's undersöknmgar börja med extremitetskelettet hos
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen t anatomien, 21
landtdjuren (1864) och bröstfenan hos broskfiskarna (1865). Han härleder de växlande formförhållandena i främre extremitetemas skelett hos de fön^a ur följande grund- t>^ (textfigur 2), som enklast framträder hos de lägsta landtdjuren, amfibierna.
Till den i kroppsväggen sittande skuldergördeln sluter sig ett skelettstycke humerus (h). Därefter följa tvenne parallella intill hvarandra liggande ben: radius (r) och ulna (u). Sedan vidtager den af småben uppbyggda carpal- delen. En proximal rad bildas af radiale (r^), intermedium (i) och ulnare (u). En distal rad bildas af de fem carpalia (1, 2, 3, 4, 5). Mellan de bägge raderna finnas ett eller två centralben (c, c). Till carpaUa ansluta sig fem strålar, motsvarande mellanhands- och fingerbenen.
VäsentUgen annorlunda gestaltar sig skelettet i den .ursprungligaste fiskfenan, i broskfiskamas, särskildt hajar- nas fenor. Det är Gegenbaur's stora förtjänst att hafva riktat uppmärksamheten på de enkla och ursprungliga organisationsförhållanden, som utmärka broskfiskamas gmpp. Denna har äfven jämte lancettfisken bUfvit ett synnerUgt gifvande studieobjekt under den nya morfo- logiska aeran. Hoa hajarnas bröstfenor (flg. 1 och text- figur 1) särskiljde Gegenbaur utom den i bålväggen sittande bågformiga skuldergördeln trenne af delningar: propterygium, mesopterygium och metapterygium, hvart och ett bestående af ett eller flera basalstycken och där- till hörande strålar eller radier. Propterygium (pp) är det mest kraniala smala broskstycket, som hos Acantias vul- garis (flg. 1, tafl. 1) endast uppbär en mdimentär stråle; me- öopterygiet (m^p) äger ett bredt, trekantigt basalstycke med 10 ä 11 strålar, metapterygiet (m*p) är representeradt af en rad basalstycken, som på laterala sidan uppbär ett an- tal radier och i spetsen äfven några medialt anordnade radier. I periferien har fenan ett bräm af horatrådar, som äro fastade intiU broskskelettet.
Gegenbaur jämförde nu amfibie-extremiteten med hajfenan. Den förra är den högre formen, som bör här- ledas ur den senare. Det typiska i hajfenan är, att den
Digitized by VjOOQ IC
22 Erik Muller:
utgöres af en rad broskstycken, stamraden (textfigur 1), i hvilken de proximala styckena äro starkare än de distala, på denna stamrads laterala sida sitta fastade en mängd sidostrålar eller radier. En liknande anordning ansåg han sig nu äfven kunna påvisa i amflbie-extremiteten. Äfven här finnes en stamrad af proximalt större, distalt mindre stycken, och vid denna stamrads laterala rand är ett mindre antal strålar fastade. Stamraden (text- figur 2) motsvarar humerus, radius, radiale, carpaleS metacarpale ^ och därtill hörande falanger. Första strålen utgår från humerus ech utgöres af ulna, uhiare, carpale ^, metacarpale® och örte fingret. Andra strålen är fästad intill radius och motsvarar intermedium, centrale^ car- pale*, metacarpale* och 4:de fingret. Tredje strålen ut- går från radiale och är bildad af centrale*, carpale ^ metacarpale ^ och 3:dje fingret. Den fjärde strålen sluter sig till stamradens carpale ^ och representeras af carpale * och 2:dra fingret. Genom påvisandet af denna grundöfver- ensstämmelse i organisationen af de bägge extremitet- formerna ansåg sig Gegenbaur hafva utfyllt klyftan mellan chiropterygiet eller landtdjursextremiteten och ich- tyopterygiet eller fenan, hvilket enligt det fylogenetiska betraktelsesättet äfven kan uttryckas så, att den förra utvecklat sig ur den senare.
Men extremitetproblemet var därmed icke afslutadt. Redan hos fiskarna är komplikationen i de olika fenorna så stor, att utrönandet af det gemensanuna är förbundet med stora svårigheter. Genom sina undersökningar öfver hajfiskamas fenor hade Gegenbaur kommit till upp- ställande af en grundform, som han kallade arcMpteft^y- gium. Denna tedde sig såsom en från skuldergördeln utgående, i stycken af aftagande längd uppdelad brosk- staf, stammen, vid hvilkens ena sida en rad af ledade eller oledade broskstafvar voro fogade. Upptäckten af den märkeUga lungflsken, Ceratodus, ledde till en ändring i Gegenbaur's uppfattning. Dess smala långsträckta fena består af en rad i storlek aftagande broskstycken, som på bägge sidor äro besatta med ledade radier. Här-
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien, 23
igenom kommer en dubbelfjädrad anordning till stånd, som af Gegenbaur kallades biserialt archipterygium, under det att selachiefenan med sin stam och ensidiga besättning af radier benämndes uniserialt archipterygimn. Dessa bägge fenformer stå nu enligt Gegenbaur i det förhållande till hvarandra, att det biseriala archipterygiet är den ursprung- liga formen, ur hvilken genom reduktion af den ena sidans radiebesättning det uniseriala archipterygiet uppstått. - På grund af en kritik från Huxley ändrade Gegenbaur sedan sin homologisering mellan selachie- och amflbie- extremiteten. Han lade axeln genom ulna och femte fingret och uppfattade strålama såsom närstående textfigur 3 visar. Denna förändring var ödesdiger, ty den visade, att särskiljandet af en axel i chiridiet var godtyckhg. Man kan ju lägga axlar genom hvilket finger som helst och dock erhålla en strålformig an- ordning af de öfriga skelettdelarna (C. Rabl). Lägges axehi igenom mellersta fingret är det ju ytterst lätt att erhålla en biserial anordning.
Men slutstenen i extremitet-teorien var ännu icke lagd. Från den historiska utveckUngslärans synpunkt kan fenske- lettet med sin rika komplikation icke ^^- ^•
hafva uppstått såsom sådant. Det måste hafva sm historia, äfven det. Det måste hafva utvecklat sig ur någon annan del af vertebratkroppen. Vid sökandet efter ett ursprung fann Gegenbaur (1876) uti gälbågamas skelett en viss likhet med fenskelettet. Han härledde därför det senare ur det förra på sätt, som närstående schema (fig. 4) visar. Gälbågens skelett består af en båge, som förlöper i kropps- väggen i dorso-ventral riktning. Den är besatt med radier. Gegenbaur tänkte sig nu utveckUngsprocessen så, att en af de på gälbågen sittande radierna förlänges, och utväxer till stam, under det att de öfriga radierna sä småningom flytta sig ut längs bägge sidorna af denna.
Digitized by VjOOQ IC
24 Erik Muller:
Slutresultatet häraf skulle blifva en form af det utseende^ som Geratodus' biseriala archipterygium visar. Samtidigt har en vandring af gälbågen bakåt till platsen för den blifvande fenan ägt rum. De skäl, som ligga till grund för ofvannämnda märkliga hypotes, äro i själfva verket mycket svaga. Deduktionen stödjer sig på vissa mijxket ytliga likheter. Själfva gälbågen visar i sin >i:tre form Ukhet med hajarnas skuldergördel, radierna såväl på gälbågen som på extremiteten visa en tendens att klyfva sig i spetsen och rada upp sig längs hvarandra. Hela denna senare del af Gegenbaur*s extremitet- teori är därför rent spekulativ. Så kom Gegenbaur's berömda archipterygium-teori tillstånd. Dess framställning faller inom en ganska lång
Ä i ^ ^ e
Hg. 4.
tidsperiod och den angifver faserna i sin framställares personliga utvecklingsgång, såsom denna redan i det föregående är antydd. De första arbetena öfver landt- djursextremitetens och hajfenans skelett publicerades under åi'en 1864—1865. Slutstenen i teorien lades genom en afhandling af år 1876. Under denna tids förlopp af- lägsnar sig Gegenbaur alltmera från den verklighets- grund, som han intager i de första undersökningarna.
Gegenbaur's imdersökningar väckte på sin tidstor uppmärksamhet och frågan om extremiteternas historiska utveckling trädde i förgrunden och framkallade en mängd arbeten. B al f o ur (1876) fann, att hos hajembryoner det första anlaget till de pariga så väl som de opariga fenorna utgjordes af ektodermala upphöjningar i kroppens längdriktning och framställde därför den hypotesen, att de pariga extremiteterna i vertebratserien hafva upp- stått ur tvenne ursprimgligen kontinuerliga sidoveck.
Genom jämförande anatomiska undersökningar kom
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfoloqi^ka riktningen i anatomien, 25
Thacher (1877) till den uppfattningen, att skelettet i de panga fenorna utvecklat sig ur en gi-undfond, som var byggd på samma sätt som skelettet i de opariga fenorna d. v. s. bestod af en rad fria, i regelbunden följd ordnade fenstrålar. Embryologiska undersökningar af Balfour, Dohrn och C. Rabl bragte i dagen, att musklerna i fenan uppstodo såsom utväxter - muskelknoppar - från bålväggens regelbundet i följd efter hvarandra ordnade (metamera eller segmentala) muskelanlag. Mot hvarje muskelknopp, som sedermera delar sig i tvenne, svarade tvenne skelett- strålar. Så uppstod den s. k. sidovecks-teorien. Den lärer, att de pariga fenorna framgått ur en hypotetisk urform, som skulle bestå af ett längsveck på hvardera sidan af kroppen. Detta skulle äga en sträng metamer eller seg- mental byggnad. Dess skelett skulle utgöras af fria strålar, tvenne för hvarje kroppssegment. Dess muskler och nerver visa en motsvarande segmental anordning. Ur detta vecks fränure och bakre delar i^kulle de pariga fenorna hafva framgått, under det att de mellersta delarna försvunnit.. Denna åsikt vann snart talrika anhängare och år 1893 kunde en på detta område. arbetande forskare. Mollier, förklara, att striden mellan den Ge genbaur^ska archipterygium-teorien och sidovecksteorien definitivt af: gjorts till den senares fördel. Samtidigt hade nästan en hel Utteratur utkommit om förhållandet meUan fenan och landtdjursextremiteten. Att ingå på. alla dessa stridiga meningar ligger utanför ramen af denna uppsats.
Det senaste skedet i extremitet-teoriemas historia faller inom slutet af 90-talet och följande ^r.
Från Gegenbaur och hans skola hafva skarpa an- märkningar riktats mot sidovecksteorien samtidigt som archipterygiumteoriens innehåll till alla delar upprätthålUts. Anhängarna af sidovecksteorien hafva icke blifvit svaret skyldiga och det har uppstått en strid, som icke saknat en personlig prägel.
Bland dessa nyare arbeten^ som vilja rehabihtera archipterygium-teorien, intaga Braus' undersökningar den mest framskjutna ställningen. Gegenbaur hade grundat
Digitized by VjOOQ IC
26 Erik Muller:
sin läi-a på jämförelser mellan skelettformema. Braus har jämförande-anatomiskt och äfven embryologiskt under- sökt musklerna och nerverna hos de lägsta vertebrat- extremitetema i den säkerligen mycket behj ärtans värda afsikten att öka det faktiska materialet, på hvilket spekula- tionerna hvila. Braus går fram efter tvenne riktlinjer. Dels använder han sina fakta för att kullslå sidovecks- teorien, dels söker han stödja archipterygiumteorien. I förra hänseendet har han otvifvelaktigt varit lyckligare än i det senare. Han bestrider framför allt själfva grund- valen i sido vecksteorien, att haj -fenans beståndsdelar äga en metamerisk eller segmental natur. Strålamas antal står icke i det bestämda förhållandet till muskel-anlagen och nerverna, som anhängarna af sidovecksteorien hafva påstått. Skelettstrålama anläggas oberoende af muskel- anlagen och äga därför aldrig någon metamer anordning. Nerverna förete ej heller inom den fria fenan någon regelbunden metameri, utan bilda komplicerade nätverk, hvilkas närvaro strider mot den enkla regelbundna struktur, som den enklast byggda vertebratextremiteten enligt sidovecksteorien borde äga, men däremot mycket väl låter förena sig med de betydande omändringar, som archipterygiet under sin utveckling bör hafva genomgått. På grund häraf bestrider Braus på det bestämdaste själfva grundvalen i sidovecksteorien, att haj-fenans be- ståndsdelar äga en metamerisk eller segmental natur. Gegenbaur's teori bildar vandringen af gälbågama från deras ursprungliga plats till fenomas bUfvande en stor roll. Genom sina noggranna deskriptiva nervpreparationer visar Braus, att hos de olika hajarterna mycket olika spinalnerver bilda fennerverna — hos den ena formen är det mera kraniala nerver, hos den andra mera kau- dala nerver, som ingå t. ex. i bröstfenan — och anser sig härmed hafva bragt bestämda be\is för en vandring af extremiteteraa längs kroppens sidor. För öfrigt har han icke på något sätt kunnat direkt öka be\isen för extremitetemas härledning ur gälbågama.
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien, 27
Den första anledningen till att jag kom att syssla med extremitet-frågan var studiet af de kärlvariationer i människans arm, som man så ofta påträffar under den vanliga anatomisals-praxis. För att söka förklara de företeelser, som man möter vid studiet af extremitetarte- remas utveckling hos människoembryo, blef jag tvungen att undersöka organisationsförhållandena hos lägre djurs extremiteter och kom så till undersökning af den enklast byggda extremitetformen, hajfenan. Dess kärl, som visade mycket af intresse, kimde emellertid icke tolkas med mindre hänsyn togs till de öfriga beståndsdelarna af fenan. Ett studium af litteraturen visade en betydlig disproportion mellan spekulativa resonnemanger och verk- liga undersökningar. Härigenom ökades intresset för de senare, pä samma gång som det blef nödvändigt att in- tränga i arten och beskaffenheten af de förra. I det följande vill jag nu framlägga hufvudinnehåUet i mina undersökningar. Att lämna en fullständig redogörelse medgifver icke utrymmet, ej heller att ingå på en kritisk granskning af all den litteratur, som fhmes i ämnet. Detta måste jag förbehålla mig för konunande undersök- ningar. Den följande framstäUningen afser endast att vara ett förelöpande meddelande.
Hajfenans nerver och kärl bilda hufvud-objektet för mina undersökningar. Nei-vema äro de beståndsdelar af fenan, som äro svårast att imdersöka. De äro nämligen så fina, att de inom fenan vid vanUg preparation icke kunna ses och följas med blotta ögat. Braus preparerade dem på härdadt material med tillhjälp af ett särskildt konstrueradt binokulärt lupp-mikroskop. Denna metod är synnerligen tidsödande och medgifver därigenom icke undersökning af ett större material, hvilket åter för varia- tionemas skull är nödvändigt att göra. Jag har därför användt mig af en kombinerad macerations- och färg- ningsmetod medels successiv behandling med svag ättik- syra- och osmiumsyralösningar, hvilken metod efter någon öfning gifver synnerUgen goda resultat, såsom flg. 2 och 3, tafl. 1 o. 2 utvisa. Utrymmet medgifver icke en fullständig
Digitized by VjOOQ IC
2H Erik Malier:
illustration af mina lynd. De meddelade flgm-ema böra emellertid vaia nog för att visa^ att man medelst den nyssnämda metoden kan följa nerverna från början till slut och härunder noggrant studera deras förgrenings- sätt, anastomoser m. m.
Nervemas förhållande i bröstfenan hos Acantias vul- garis framgår af figurerna 2, 3 o. 4, tafl. I o. 2. Fig. 4 \isar nervernas förlopp i bålväggen. Fig. 2 och 8 visa deras förlopp och förgrenmg inom den fria fenan. I de flesta fall begifva sig grenar från 12 spmalnerver till bröstfenan. De tvenne occipitala nervenia, de l:sta, 2:dra och 8:dje spinalnervema förbinda sig till en stam, plexus cervico- brachialis. Under en del af sitt förlopp är den genom bindeväf löst förbunden med N. vagus. Det strängformiga plexus förlöper kaudaJt och lateralt bakom gälbågsappa- raten och fortsätter därefter om dess kaudala rand till framsidan. En mindre gren förlöper i riktning mot skulder- gördeln och förbinder sig här med större delen af 4:de »och 5:te spinalnervema till en stam, som sedan delar sig i tvenne portioner: en ventral och en dorsal, hvilka därefter såsom diagonala nerver förlöpa genom särskilda hål i skuldergördeln till den kraniala delen af fenan.
En uppdelning af beståndsdelarna i plexus cervico- brachiaUs lär, att den del af detsamma, som förlöper till fenan, kommer från den 3:dje spinalnerven. I vissa fall är det icke uteslutet, att äfven trådar från 2:dra spmal- nei^ven lägga^ sig intill dem från den tredje och fortsätta in i fenan, 4:de och 5:te spmalner\'ema löpa icke helt och hållet till fenan. Fina trådar fortsätta längs skulderbågen till den hypobranchiala muskulaturen resp. den ventrala kroppsmuskulaturen.
De följande nio fenner\^erna, som sända grenar till den fria fenan kaudalt om skulderbågen och därför kallas metazonala nerver, äro i sitt förlopp genom bålen lätta att följa äfven med vanhg dissektion- De motsvara den 6:te till 14:de spinalnei*ven. De H:te och 7:de spinal- nervema förlöpa utåt och något kaudalt till ett ställe strax under skulderbågen. De 8:de, 9:de och 10:de för-
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologwka riktningen i anatomien. 29
löpa ungelär horizontalt utåt. De llrte till 14:de löpa utåt och något kranialt. I det stora hela konvergera således nerverna mot den breda extremitet-basen. Den större delen af hvaxje nu beskritven spinalnerv genom- bryter såsom fen-ner\^ (N, pterygialis communis) bålväggen och träder ut i ett bimdeväfsspatium, som är beläget mellan fenans basis och kroppsväggen. De svagare fort- sättningarna af de nämnda spinalnervema förlöpa vidare på insidan af kroppsväggen till dess ventrala del.
Redan undersökningen af ett mindre antal fenor län att de metazonala nerverna kunna växla i antal. I all- mänhet finner jag nio sådana nerver. Hos ett af de undersökta exemplaren var den 14:de fen-nerven på ena sidan mycket svag, på den andra sidan saknades den fullständigt Äfven i andra fall fann jag blott åtta meta- zonala nerver, såöom flg, 3 visar. I allmänhet motsvara extremitetnerverna bos Acantias den 3:dje till 14:de spinal- nerven. Undantagsviö kan detta antal reduceras till 11 genom den 14:de nervens bortfall eller ökas genom den 2:dra och 15:de nervens tillkoynst.
De tre diazonala nerverna tränga förenade till en stam, såsom redan är omtaladt, till skuldergördeln och dela sig här i en ventral och en dorsal portion, som hvardera genom sia särskilda kanal begifver sig resp. till den ventrala och dorsala ytan af fenan. De metazonala nerverna afgifva i axelhålan hvardera en fin hudgren och dela sig därefter i närheten af metapterygiets mediala rand i en ventral och en dorsal nerv, h\ilka gaffelfonnigt omfatta metapterygiums basaldel för att därefter fort- sätta in i fenan under den ventrala och dorsala muskula- turen och ligga under det \1dare förloppet tätt intill skelettet Nerv-gafflarna bilda en af de mest utpräglade karaktärerna för fennerverna. De ligga, såsom flg. 4 visar, i axelhålan i en linje, som förlöper ungefär paral- lellt med metapterygiums mediala rand.
De nu beskrifna anatoniiska förhållandena äro lätta att fastställa genom vanlig preparation. En svårare upiv gift är det att följa fennerverna ända till sina ändar i
Digitized by VjOOQ IC
30 Erik MuUer:
den fria fenan. Här för endast den ofvannämda osmium- metoden till måJet. De ventrala och dorsala nerverna förhålla sig i allmänhet lika. Jag inskiäJiker mig därför till att beskrifva de förra imder hänvisning till fig. 2 och 3 å taflorna. Förgreningstypen framträder naturligtvis bäst. på de mellersta stora fennervema. Man ser, huru ner- verna förlöpa parallella eller rättare sagdt något diver- gerande utåt och kunna följas ända ut till fenans rand» Först i området för homtrådssömmen förlora de sin in- dividualitet och öfvergå i ett vackert sensibelt nätverk. De löpa alltså snedt öfver basalstyckena och därefter parallellt med strålama. Med stor regelbundenhet delar sig hvarje fen-nerv i två ungefär lika starka, under spetsig vinkel divergerande grenar, som omfatta en stråle och därefter förlöpa mot periferien. De mellersta nervemas dehiingsställen Ugga inom området för strålama. Samma ställen på randnervema ligga inom området för basal- styckena.
Under det nu beskrifna förloppet afgifva fennervema talrika grenar. Af dessa förtjäna först att nämnas ytliga, kraftiga grenar, som utspringa på kort afstånd distalt från nervgafflarna. De fördela sig i det ytliga muskel- skiktet och sända sannolikt äfven trådar till ett under huden beläget nervskikt, som hos rockoma låter sig. framställas synnerligen vackert efter osmiummetoden. De ifrågavarande nerverna synas icke i de här afritade planscherna, emedan de efter musklernas borttagande förlora sitt naturUga läge och därför icke kunna fram- ställas samtidigt med hufvudnei*verna, hvilka såsom redan framhållits äro belägna in på fen-skelettet.
Beaktansvärda äro de talrika anastomoser, som för- binda fennervema med hvarandra. Vanligen visa de en mycket enkel anordning. En finare eller gröfre neiTbunt skiljer sig från en N. pterygialis och löper sedan imder mer eller mindre spetsig vinkel öfver till den nännast liggande nerven och förenar sig med denna. De mest regelbundna anastomosema (flg. 3) finner jag i fenana basala del, men icke i hela utsträckningen af fenbasen,
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien. 31
utan konstant endast i dess kraniala och kaudala deU De diazonala nervemas stam förbinder sig således regel- bundet genom en stark bågformig^ omkring ledgången mellan skuldergördehi och fria fenan förlöpande anastomos med den första af de metazonala nerverna. Likaså kon- stant finner jag en anastomos mellan de två eller tre kaudala nerverna, hvilken förlöper längs med den mediala randen af metapterygium. Utan tvifvel äro dessa basala anastomoser, som jag kallar plexus basilaris nervosus, af stort morfologiskt intresse, såsom skall framgå af det följande.
Detta angående fennervemas allmänna anordning och förgrening. Ännu återstår emellertid en viktig del af deras anatomi att omtala. Det visar sig, att hvarje nerv, som kan följas från sin början till sitt slut ut i det perifera sensibla nätet, intager ett mycket bestämdt läge till skelettet. En blick på de medföljande nerv- planscherna lärer, att nerverna i stort sedt förlöpa på ett regelbundet afstånd från hvarandra och att de i all- mänhet härvid hafva tvenne strålar mellan sig. Nerver- nas läge till strålama är sådant, att i fenans proximala del nerven antingen Ugger på strålens midt eller emellan tvenne strålar. I senare fallet finner man mellan tvenne nerver tvenne skelettstrålar, i senare fallet en hel och tvenne halfva strålar. Såsom redan är nämndt delar sig. därefter hvarje fennerv dikotomiskt i tvenne grenar och dessa fördela sig sedan i rummen mellan de särskilda strålama. Det ligger i sakens natur, att någon matema- tisk lagbundenhet kan det här icke vara tal om. Men ju flera exemplar man undersöker, desto mera bUfver man öfvertygad om regelbundenheten i den beskrifna anordningen. Det gifves emellertid talrika undantag, så- som redan de tvenne här meddelade afbildningama visa. Två nerver kunna rycka närmare intill hvarandra så, att endast en stråle finnes mellan dem. På ett annat ställe kan man åter finna tre strålar mellan tvenne nerver. Äfven de tvenne ändgrenama fördela sig icke alltid nöd- vändigt mellan strålarna utan förlöpa mera oregelbundet
Digitized by VjOOQ IC
82 Erik Muller:
En närmare undersökning lär nu, att de särskilda nervenia äga ett bestämdt topografiskt läge till de sär- skilda skelettdelarna (fig. 2 och 3). De ventrala delarna af fennerverna från 3:dje, 4:de och 5:te spinalnerverna för- löpa förenade till en stam genom det ventrala hålet i skuldergördeln. En isolering af trådarna i denna stam lär, att den 3:dje spinalnerven helt och hållet uppgår i muskelgrenar för den kraniala delen af ventrala fen- muskeln, den s. k. M. abductor pterygii. Den 4:de spinal- nervens fennerv sänder trådar till ofvan- och nedanför liggande fennerver och fördelar sig sedan i området för de bägge kraniala strålarna. Den o:te spinalnen^ens fen- nerv är mycket kraftigare utvecklad än de båda före- gående. Den löper tätt intill skulderbågens ledutskott och därefter vidare till området för 3:dje och 4:de strålen. De 6:te, 7:de, 8:de, 9:de, 10:de och ll:te spinalnervernas fengrenar förlöpa snedt öfver meso- och metapterygiums basalstycken och fördela sig öfver området motsvarande o:te till 16:de strålama. Den 12:te spinahiervens fengren förlöper snedt öfver den distala ändan af metapterygiets basale I till 17:de och 18:de strålarna. Den 13:de spmal- nervens fengren drager diagonalt öfver metapterygiums basale II. Den sista fennerven förlöper vid detta brosk-
. styckes mediala rand. Bägge de tvenne senare nerverna
. anastomosera rikligt med hvarandra och fördela sig öfver
• området för de kaudala strålarna.
En undersökning af fenskelettets variationer lämnar intressanta resultat, men utrymmet medgifver icke att i detalj redogöra för dessa. Här må endast framhållas,
.att ett bestämdt förhållande råder mellan antalet af fenner\'er och antalet af skelettstrålar. Är antalet af nerver förminskadt, så är antalet af skelettstrålar också mindre. I fig. 3 är en fena afritad med endast åtta metazonala nerver. I öfverensstämmelse härmed gifver
<en räkning af fenstrålarna förhanden, att dessas antal förminskats med tvenne i förhållande till den fena, som
.äger nio metazonala nerver.
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien. 83
Den enda egentliga undersökning öfver bröstfenans nerver, som finnes i litteraturen, är, såsom redan nämndt, utförd af Braus. Vid sina beskrifningar af nerverna framhåller Braus framförallt de talrika plexusbildningar, som fen-nerverna enligt hans mening skulle bilda. Han särskilier nervflätor, plexus pterygialis proximaUs, som nerverna ingå under förloppet genom bålväggen. Han beskrifver vidare plexus pterygialis distalis eller plexus- bildningar inom den fria extremiteten. Dessa uppdelas sedermera i underafdelningar. Han särskiljer således ett plexus mediaUs s. postaxialis, som ligger tätt vid den mediala randen af metapterygiet och som kommer till stånd genom anastomoser mellan de olika fen-nerverna. Detta plexus skulle bilda en längsstam, som förlöpte vid fenbasen ungefär vinkelrätt mot nervernas förlopp. Vidare beskrifver han ett plexus lateraUs eller postaxiaUs, hvar- under han förstår nätformiga förbindelser mellan extre- mitetnervema, som blifva talrikare ju mera nerverna aflägsna sig från metapterygiets laterala rand. öfver det egentUga förloppet af nerverna inom extremiteten yttrar han sig på följande sätt: "Verfolgt man die Extre- mitätnerven von der medialen Kante des Metapterygium weiter distalwärts, so findet man, dass sie an die Unter- fläche des ventralen Hauptmuskels treten und hier zum Teil mit langen Aesten noch weite Strecken ausserhalb des Muskels zwischen ihm und dem Knorpelskelette verlaufe". "Innerhalb des Hauptmuskels sind die Nerven im allgemeinen zu finden in den Zwischenräumen zwischen den Muskeln, sind aber durchaus nicht auf denjenigen Zwischenmuskelspalt beschränkt, in welchem sie einmal eingetreten sind, sondern können denselben verlassen den nächst begrenzenden M. radialis durchbrechen und sich in diesem und dem nächsten Spalt, sowie an die jenen be- grenzenden Muskeln verzweigen". "Ich will nicht auf all das Detail dieser Geflechte eingehen, welches sehr variirt und wenig Interesse bietet". "Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass tiberall innerhalb der Muskeln und in den Zwischenräumen zwischen ihnen feine Nervengeflechte
Hygiea. Fesihand 1908. N.r 5. 3
Digitized by VjOOQ IC
34 Erik Muller:
nachweisbar sind, die wie ein Filz das Muskelgewebe durchziehen".
Af dessa citat framgår det ju tydligen, att enligt Braus plexus-bildningen är hufvudsaken och att fen-ner- verna själfva icke förete något regelbundet förlopp.
Såsom tydligt framgår ur det föregående, har min undersökning ledt till väsentligt andra resultat än Braus'. I motsats till honom måste jag betona, att hvarje särskild fen-nerv bibehåller sin individualitet under forloppet genom större delen af fenan ända ut i horntrdds-sömmen. De visa härunder en karakteriMisk förgrening och ett konstant forhållande till skelettet. Visserligen anastomosera de under sitt förlopp så, att hvarje fen-nerv icke allenast innehåller trådar från den nerv, hvars fortsättning den utgör, utan äfven upptager trådar från de närmast liggande nerverna, men ett liknande förhållande visa de i kropps- väggen förlöpande spinalnervema. Jag har undersökt med min metod spinalnervema hos Acantias-foster, där man erhåller de vackraste färgningar efter ättiksyre- osmium-behandling. Talrika anastomoser förbinda dessa regelbundet segmentalt anordnade nerver. Särskildt i ventrala delen blu' anastomoseringen särdeles riklig, så att de vackraste nätverk uppkomma, men icke lär väl iiågon därför förneka, att spinalnervema äga en sträng metamer anordning. Eller ett annat exempel. De stora karakteristiska nervstammar, som vi känna i mennisko- anatomien under namn af Nn. medianus, musculo-cutaneus och ulnaris äro äfven förbundna med hvai^andra genom anastomoser, men icke lär väl någon därför lägga hufvud- vikten härpå och se det principiella hos nämnda extre- mitet-nerver däri att de bilda ett sammanhängande plexus. Vi beskrifva tvärtom de särskilda nerverna hvar för sig, fastställa deras förgrening och förhållande till öfriga organ. Likaså felaktigt är det emellertid att uppfatta fen-nerver- nas plexusbildningar såsom hufvudsak. Det karakteristi- ska för fenans nerver är fastmera, att de utgöra själf- ständiga fortsättningar af spinalnervema och äro, hksom dessa, metamert anordnade. De förete icke någon kom-
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien, 35
plikation, utan den mest ursprungliga anordning, som öfverhufvudtaget är tänkbar, då de i tur och ordning löpa ut i den utväxt från kroppsväggen, som fenan bildar.
Ej heller kan jag finna några sådana plexus pre- och postaxialis, som Braus beskrifver. De skulle såsom fig. 15 b i Braus' arbete*) bilda längsstammar, som förlöpa på hvardera sidan af metapterygiets basaldelar och homo- logiseras af Braus med de mycket tydliga längsstammar, hvilka i Ceratodus-fenan förlöpa på hvardera sidan af de i fenans axel hggande broskstyckena. Genom egen preparation har jag öfvertygat mig om dessas förekomst och natur. De äro knippen af segmentala nerver och löpa i fenans längsriktning. Något motsvarande finnes icke i Acantias-fenan. Braus' plexus postaxialis är endast att finna i kraniala och kaudala delen af Acantias-fenan. De äro icke bildade genom koncentration af segmental- nerver utan utgöra tväranastomoser mellan dylika, hvar- igenom trådar öfverföras från den ena nerven till den andra. Någon längdstambildning lateralt om metaptery- giets basaldelar finnes bestämdt icke hos Acantias. Det finnes endast tahika tvär- 1. snedgående anastomoser af den art, som ofvan omtalats. Men de ligga på oUka höjd och bilda icke någon sammanhängande kedja, såsom Braus i nämnda figur framställer det. Braus' jämförelse mellan bröstfenans nerver hos Acantias och motsvarande nerver i Ceratodus-bröstfenan saknar därför enligt min mening allt berättigande såsom närmare skall afhandlas i samband med nervanordningen i landtdjurens extremitet.
Af det föregående framgår det alltså, att nerverna i bröstfenan hos Acantias visa en lika karakteristisk segmental anordning, som spinalnerverna i bålväggen. Häraf resulterar en uppfattning af extremitetens natur, som icke öfverensstämmer med archipterygium-teorien. Men innan jag öfvergår till en diskussion härom, bUr det nödvändigt att lära känna arteremas förhållande i bröst- fenan.
Af de beståndsdelar, som ingå i de lägre vertebra- temas extremiteter, äro blodkärlen de mest försummade.
Digitized by VjOOQ IC
36 Erik Malier:
Under de talrika teoretiska dispyterna om skelettets här- ledning har man icke tagit den ringaste hänsyn till dem. Deras deskriptiva anatomi är icke ens i de gröfsta dragen bekant. Denna försummelse är mycket oberättigad. För den, som något fördjupar sig i dessa delars anatomi och utveckling, blir det snart klart, att kännedomen om kär- lens förhållande är af den största betydelse för den historiska uppfattningen af fenans hela natur. I det följande skall jag redogöra för arteremas anatomi och tillkomst. Om venerna vet jag endast, att de grofva stammarna i stort sedt förete sanmia anordning som arterema, angående de finare venerna äro mina under- sökningar icke afslutade.
öfver de arteriella kärlens förlopp till och utbredning i bröstfenan hos Acantias kunna vi vinna kännedom genom ett studium af fig. 4. Kärlen äro här framställda svarta, nerverna äro ljusa och endast följda i sitt förlopp till fenans basis, där delningen i ventrala och dorsala nerver äger rum. Jag framhåller detta särskildt, emedan nerverna på de föregående planscherna äro framställda i svart färg. Det kärl, A. subclavia, ur hvilket fenans arterer framgå, utspringer under nästan rät vinkel från aorta ungefär vid det ställe, där det sista paret gälvener inmynnar. Det förlöper sedan utåt och är till en början skildt från spinalnerverna genom en tjock fascia och ett skikt af muskulatur. Därefter lägger sig kärlet intill en spinalner\' — i de af mig undersökta fallen antingen m- till den 8:de eller 9:de — förlöper spiralformigt omkring dess öfre rand och bakre sida, gör därefter en karak- teristisk, konvex, kaudalt riktad böjning under den nämnda nervens nivå och förlöper sedan snedt utåt och uppåt, dorsalt om den 9:de eller 8:de, 7:de och understundom äfven bakom den 6:te spinalnerven till det ställe af skuldergördeln, från hvilket den fria fenan utgår och till hvilket de kraniala fen-nerv-erna från den 3:dje till och med den 6:te spinalnerven konvergera. Den förlöper sedan antingen mellan den 5:te och 6:te eller mellan den 6:te
Digitized by VjOOQ IC
Om den niorfologiska riktningen i anatomien. 87
och 7:e spinalnerven i riktning framåt och följer sedan den ventrala delen af skuldergördeln till hj ärtsäcken. I stort sedt beskrifver A. subclavia ett bågformigt förlopp i kroppsväggen, kommande från aorta och slutande i hjärttrakten. Särskildt betydelsefullt är härvid förhållan- det till spinaJnervema, hvartill jag sedermera åter- kommer.
Från det ställe, där den bågformiga A. subclavia passerar höjden af skuldergördelns ledutskott, utgå nu de för den fria fenan bestämda artererna. Dessa äro tvenne, som jag kallar A. pterygialis medialis och lateralis. Ursprunget är något växlande. På preparatet i fig. 4 utgår först A. pterygiaUs medialis från den bågfonniga A. subclavia på höjden af mellanrummet mellan 6:te och 7:de' spinahiervema. Därefter löper kärlet ned framför 7:de spinalnervens fengren och därefter i nervgaffeln af de öfriga ända ned till 13:de spinalnervens fengren. Ar- terens ändgren förgrenar sig i fenans mjukdelar, som bekläda förlängningen af metapterygiets basaUa och de mediala strålarna. A. pterygiahs medialis bildar således ett kärl beläget i extremitetens basis; under större delen af sitt förlopp passerar det genom nervgaflarna d. v. s. ligger dorsalt om de ventrala fen-nervemas proximala delar. Det afgifver talrika muskelgrenar såväl till den dorsala som till den ventrala muskulaturen. Af dess grenar äro följande de mest beaktansvärda. Ett par mm. från m-spnmget utgår en stark, konstant arter, A. dor- salis pterygii, som går öfver till baksidan och förlöper här midt på mesopterygiet i dettas längsriktning. Den afgifver spetsvinkligt grenar åt bägge sidor, men slutar sedan vid de proximala ändarna af de fria strålarna. Vidare utspringa grenar under rät vinkel från A. ptery- gialis medialis, som förlöpa dels medialt, dels lateralt. De förra följa nerverna och sluta i bålväggen, ofta för- enade genom en längsstam, som ligger strax framför det ställe, där nerverna passera genom väggen. De laterala grenarna förlöpa tätt inpå metapterygiets basalstycken,
Digitized by VjOOQ IC
38 Erik Miillei^:
gå direkt på tvären och kunna ibland följas ända till inmynning i det andra af fenans tvenne stora kärl.
Detta, som jag benämner A. pterygialis lateralis, är otvifvelaktigt fenans hufvudkärl. Det utspringer växlande, än proximalt än distalt i förhållande till A. pterygialis medialis, alltid endast genom ett obetydUgt afstånd (2 ä 3 mm.) skild från denna. Därefter följer arteren de diazonala nervemas ventrala grenar imder deras passage genom hålet i skuldergördehi och kommer därigenom ut under den del af M. ventralis, som blifvit benämd M. abductor, löper sedan först tätt intill laterala delen af skuldergördelns ledutskott, därefter ut på ventralsidan af mesopterygiet tämligen nära dettas mediala rand under de metazonala nerverna, korsande dessas förlopp under spetsig vinkel. Slutligen förlöper kärlet bågformigt Öfver de kraniala delarna af metapterygiets strålar och böjer slutligen om i en andarter, som löper parallellt med strålama ungefär motsvarande den 20:de strålen. A. pterygialis bildar således i det stora hela ett med fen- basen och således äfven med A. pterygiahs medialis pa- rallelt förlöpande kärl, som ligger nära intill laterala randen af metapterygiets basalia och med sin ändgren slutar i fenans kaudala del. Hela det stora parti af fenan, som är beläget lateralt om kärlet, försörjes nu af grenar från detta. Dessa rami pterygiales radiales äro talrika, men växla rätt mycket i antal och anord- ning. Gemensamt för dem i de olika fallen är, att de löpa parallelt med strålarna och öfvergå i horasömmen i ett arteriellt nätverk. De förbinda sig genom anasto- moser. som ofta bilda vackra arkadliknande bågar.
Beaktansvärdt är att den ventrala sidan af fenan äger betydUgt större kärl än den dorsala. Här finnes nämligen intet större kärl utom den redan beskrifna grenen, A. dorsalis pterygii, från A. pterygialis mediaUs. Denna sida förses fastmera från ventralsidan genom korta men talrika småarterer, som löpa mellan strålarna dorsalt och sluta i den dorsala muskulaturen.
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien. 39
Hufvudanordningen af artererna i hajfenan är alltså följande. Från ett bågformigt i kxoppsväggen förlöpande kärl afgå tvenne för den fria fenan bestämda arterer. Dessa förlöpa parallellt med fenbasen och således nästan vinkelrätt mot de ut i fenan förlöpande nerverna. Från dessa kärl utgå grenar, hvilka förlöpa parallellt med nen^ema. Den förut lämnade speciella beskrifningen gäller Acantias vulgaris. Jag har dessutom undersökt Raja clavata och radiata samt Chimaera monstrosa. Med ganska stora olikheter i detaljerna finner man i hufvudsak den anordning, som jag här skildrar.
För icke länge sedan ansåg man allmänt, att till extremiteterna hos ryggradsdjuren i allmänhet begaf sig endast ett kärl, A. subclavia, som endast skulle motsvara ett kroppssegment. Genom undersökningar, som af mig utförts hos människa och fåglar, af H. Rabl hos fåglar och af Elis Svensson hos reptilier, har det nu visats, att så icke är förhållandet. Extremiteterna erhålla hos embryoner af dessa djur vanligen tre kärl, hvilka förlöpa regelbundet emellan nerverna och därigenom röja sin segmentala natur. Från bålväggen fortsätta de sedan öfver på området för den fria extremiteten. Enligt mina och Svensson's undersökningar förbinda sig dessa genom en dubbel rad af anastomoser med hvarandra till ett synnerUgen tydUgt nätverk, som är beläget i basen af extremiteten och som vi kallat plexus axillaris arteriosus, från detta fortsätta sedan nätverk af arterer in i den fria extremiteten. Ur dessa nätverk framgå därefter de fritt förgrenade kärl, som utmärka det utvuxna stadiet. Af ett af de till plexus axillaris förlöpande kärlen upp- står A. subcla\ia, under det att de öfriga försvinna; af själfva plexus axillaris uppstår A. axillaris och delvis åt- minstone A. brachialis.
En undersökning af hajfenans arterer lär nu att i princip en likartad utvecklingsprocess äger rum. Redan kärlens anatomiska anordning tvingar till antagandet, att ursprungligen flera segmentalt anordnade kärl fört blodet till fenan. Man finner nämUgen, att den bågformiga i
Digitized by VjOOQ IC
40 Erik Muller:
bålväggen förlöpande A. subclavia passerar genom tre ä fyra kroppssegment, innan den följer skuldergördelns ventrala del. Vidare finner man, att A. pterygialis medi- alis bildar en fortsättning af den 6:te och A. pterygialis lateralis en "fortsättning af den 5:te segmentalarteren. Läget till nerverna är bestämmande för denna tolkning. Vissheten om kärlens morfologiska karaktär vinnes emeller- tid först genom en noggrann undersökning af deras ut- veckling.
Hajfenans utveckling har varit föremål för under- sökninger af Balfour, Dohrn, C. Rabl, Mollier och Bra US. Härigenom har man lärt känna musklemas, nervemas och skelettets uppkomst och utveckling. Hos ett Acantias-embryo af ungefär 10 mm:s längd börjar fen-anlaget framträda såsom en lokal förtjockning i den del af mesodermet, som kallas för somatopleura. Strax efter vidtager på det utanför sittande ektodermet en pro- liferation, som gifver upphof till en karakteristisk smal, längdgående upphöjning, som snart antager form af ett epitelveck. Extremitet- anlaget bildar nu ett htet från kroppsväggen utskjutande i dorso-ventral riktning till- plattadt utskott, ytterst beklädt af ektoderm, inuti be- stående af från somatopleura härstammande mesenkym. På utskottets rand förlöper ektodermalvecket.
Uti detta utskott inväxa därefter ett visst antal myotomknoppar från de segmentalt i kroppsväggen för- löpande myotomema eller muskelanlagen. Från hvarje myotom inväxa tvenne knoppar, en kranial och en kaudal. Med dessa följa grenar från de i bål väggen för- löpande spinaJnervema. Sedan myotomema invuxit i fen- anlagets basis, delar sig hvarje knopp i en dorsal och en ventral del, som sedan förlänga sig till smala, under ektodermet belägna muskelanlag, hvilka tidigt i basen sammansmälta med hvarandra så att materialet från den ena myotom-knoppen vandrar öfver i den andra. Sam- tidigt med myotomknopparnas delning har äfven en del- ning af hvarje särskild spinalnerv ägt mm i en ventral och en dorsal gren, hvilka belägna i basen redan på detta
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien. 41
tidiga stadium bilda de iör hajfenan så karakteristiska nerv- gaffiaraa, som i regelbunden kranio-kaudal följd äro ord- nade efter hvarandra. Skelettet uppstår relativt sent i hajfenan vid en tidpunkt, då Acantias-embryoner uppnått en längd af 24 mm. Extremiteten har nu formen af ett vackert, platt utstående, halfmånformigt utskott. I dess rand synes ännu det väl uttalade ektodermvecket. Tätt under ektodermet ligga de smala distinkta muskelanlagen, till hvilka grenar från de i basen belägna nervgafflama begifva sig. Extremitetanlagets centrala del utgöres af ett mesenkymskikt. Uti detta uppstår det första ske- lettanlaget i form af en förtätad halfmånformig mesen- kymplatta, hvars bas skjuter in i nervgafflama och hvars utåt konvexa rand slutar på ungefär samma höjd, som muskelanlagen sluta. I sin kraniala del förlänger sig plattan ventralt och dorsalt till en bågformig, i bål- väggen belägen bildning, den blifvande skuldergördeln. I samband med hela vecket tillväxer äfven detta mesen- kymatiska skelettanlag och differentierar sig i sin peri- fera del i strålar, som motsvara de förut omnämnda muskelanlagen, och kontinuerligt sammanhänga med den centrala i basen af vecket belägna enhetUga delen af skelettanlaget, hvilken i sin tur fortsätter kranialt i skulderbågen. Ännu utgöres skelettanlaget af förtätadt mesenkym. Så småningom uppträder emellertid väf- nads-differentieringen. Ur mesenkymet uppstår ett för- stadium till brosk ("Vorknorpel"), ur detta brosk; sam- tidigt äger den uppdelning i skilda strålar och basal- stycken rum, som leder till det fullt utvecklade till- ståndet.
Kärlens utveckHng är fullständigt obekant. Orsaken härtill är att söka dels i det ringa intresse, man hittills ägnat dessa beståndsdelar af fenans anatomi, dels i de icke ringa svårigheter, som möta vid undersökningen af deras utveckling och som fordra en god histologisk tek- nik för att kunna öfvervinnas. De undersökningar, som jag imder de senaste somrarna utfört öfver kärlens ut- veckUng i haj -bröstfenan, äro visserligen icke afslutade,
Digitized by VjOOQ IC
42 Erik Muller:
men hafva dock lämnat definitiva resultat, öfver h^ilka jag här lämnar ett föratskickadt meddelande.
Kärlen uppstå relativt ganska sent i fen-anlagen. Det är hos embryo af 18—20 mm:s längd, som jag först finner kärlanlag, hvilka hafva att skaffa med extremitetens kärl. I detta stadium finner jag tre a tyrs, från aorta utgående arterer, som löpa i kroppsväggen mellan spinal- nervema till ett ställe beläget strax dorsalt om fen-an- laget. Här förbinda de sig till en längsgående stam, truncus basilaris dorsaUs. Under sin passage i kropps- väggen korsa kärlen nerv' erna snedt, i det att de först äro belägna ventralt om dem och sedan passera dorsalt om dem, så att truncus basilaris dorsalis kommer att ligga utanför eller bakom nerverna. I ett stadium motsvarande embryoner af 23 mm:s längd hafva kärlen \idare utvecklat sig framåt i fenans, basis. Till truncus basilaris begifv^a sig fortfarande tre ä fyra segmentala arterer, men xidare har det uppstått ett mycket regelbundet kärlnät i själfva fenans basis, som jag benämner plexus axillaris arteriosus. Från truncus basilaris dorsalis utgå nämUgen mycket regelbundna grenar, som förlöpa framåt mellan nerv- gafflarna och mmynna i en tydlig och väl uttalad längs- stam, belägen ventralt om nervgafflama just på öfver- gången mellan den fria fenan och kroppsväggen. Jag kallar denna längsstam truncus basilaris ventralis. Först hos embryoner af 26 mm:s längd har jag funnit kärl inne i själfva fenanlaget. Skelettet har just då börjat utkristallisera i den enhetliga centrala mesenkymmassan. De första kärlen i den fria fenan hafva formen af ett ventralt nät, som utgår från plexus axillaris i det att fina kapillara kärl utspringa från de segmentalt anord- nade bågarna i plexus axillaris och gå regelbundet in emellan de ventrala nerverna för att ett kort stycke från basen förenas genom ett längsgående, parallellt med basen förlöpande kärl. Samtidigt härmed börjar en längdstam- bildning i midten af plexus axillaris, i ty att de bågfor- miga i dorso-ventral riktning gående kärlen förbinda sig genom anastomoser förlöpande parallellt med fenbasen.
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien. 48
Samtidigt ha de från aorta till plexus basilaris förlöpande kärlen reducerats, så att endast ett kvarstår, den blifvande A. subclavia.
Hos embryoner af 32 mm:s längd finner jag kärlen så utvecklade, att de motsvara det blifvande tillståndet. Genom jämförelse mellan detta stadium och det före- gående framgår det, att den blifvande A. subclavia fram- går af en af de fyra segmentala arterema i stadium 20 mm. samt af truncus basilaris dorsalis. Denna senare motsvarar alltså det stycke af den fullvuxna hajens A. subclavia, som förlöper snedt utåt och uppåt dorsalt om 9:de, 8:de och 7:de nervsegmenten. Dess fortsättning ventralt till perikardialsäcken och hjärtat är redan för- handen i stadium 23 mm. Ur längsstambildningen i plexus axillaris framgår A. pterygialis medialis, under det att den öfriga delen af samma plexus försvinner med undan- tag af vissa rester, hvilka återfinnas såsom de tvär- gående, mediala och laterala, från A. pterygialis medialis utspringande grenarna och beskrifvits hos den utvuxna hajen. Truncus basilaris ventralis försvinner helt och hållet eller låter sig påvisa som ett svagt längsgående och varierande kärl ventralt i fenbasen hos den fullvuxna hajen. A. pterygialis lateralis uppstår ur den förut be- skrifna längsstammen i ventrala nätet därigenom att denna sätter sig i förbindelse med den kraniala delen af plexus axillaris genom en anastomos, som förlöper genom sanuna hål som de diazonala nerverna. De talrika grenar från A. pterygialis lateraUs, som beskrifvits hos den fullvuxna under namn af rami pterygiales radiales, framgå ur syn- nerligen vackra nätverk, som så småningom uppstå och utveckla sig mot periferien hos embryoner mellan 26 mm:s och 32 mm:s längd.
På ofvannämnda sätt ter sig arterutvecklingen i bröst- fenan hos haj -embryoner. Åtskilliga detaljer återstå att utforska. Ett par hufvudresultat framgå emellertid ur det meddelade. Såväl A. subclavia som de i den fria fenan befintliga pxdsådrorna framgå ur nätverk, som hafva en tydlig segmental byggnad. De bestå nämligen dels af
Digitized by VjOOQ IC
44 Erik Muller:
kärl, som regelbundet förlöpa mellan de segmentala spinal- nerverna, dels af anastomoser, hvilka förbinda dessa kärl med h rarand ra och löpa parallellt med kroppens längdaxel.
Om man ställer sig på fullt objektiv basis och öfver- väger de erfarenheter, som en noggrann undersökning af den lägsta vertebratextremitetens byggnad och ut- veckling bragt i dagen, så blifver resultatet, att bägge de ofvannämnda hj^otesema om extremitetens ursprung- liga natur, archipterygium-hypotesen och sidovecks-hypote- sen, icke erhålla något stöd i de faktiska förhållandena. Det finnes icke något påvisbart spår af gälbåge-struktur i haj-fenan eller i något af dess utvecklmgsstadier. Extre- mitet-bågen är icke homodynam med gälbågen. Gälbågama ligga innanför N. vagus, extremitet-bågen utanför samma nerv. Gälbågama hgga innanför de occipitala nerverna och de öfversta spinalnervema, extremitet-bågen utanför dessa. Lägeförhållandet till N. vagus har man från archipterygium-teoriens sida sökt bortresonera, men utan att lyckas. Läget till spinalnervema har man, så vidt jag erinrar mig, aldrig diskuterat, men ensamt det är bevisande för påståendet, att extremitet-bågen icke är homolog med en gälbäge. Begaf sig en gälbåge ut på vandring, skulle den icke utan de onaturligaste hopp kunna hamåa i ett från kroppsväggen utgående veck såsom Braus aftecknar det i sitt senaste arbete, utan den skulle förflytta sig längs tarmkanalen.
Å andra sidan finner man ej heller något som talar för, att en rad själfständiga parallellt uppradade skelett- strålar varit den urform, från hvilken skelettet utvecklat sig. Skelettet anlägges enhetligt. Först på ett senare stadium uppdelas dess perifera del i strålar, hvilka genom sitt regelbundna förhållande till nerver och muskler visa, att organisationsprincipen för skelettet är densamma som för de öfriga beståndsdelarna i fenan, nämligen att lik- artade delar följa efter hvarandra i regelbunden följd. Huruvida något sammanhängande ektodermalt sidoveck bildat (len urform, ur hvilken de pariga fenoma framgått.
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien, 45
däxom vill jag icke nu yttra mig. Bevisadt är detta i hvaije fall icke.
De bägge meranämnda hypotesemas uppställande var utan tvifvel fullt berättigadt. Såsom arbets-hypoteser hafva de spelat stor roll och framkallat talrika under- sökningar. Men de hafva icke verificerats och därför måste äfven deras roll vara utspelad.
Ty det är uppenbart, att \i numera utan att lämna verklighetens grund kunna bilda oss en ganska god före- ställning om extremitetens historiska utveckling. De fast- ställda anatomiska och utvecklingshistoriska fakta lära oss, att extremiteten till sitt ursprungliga väsen är en lokal utväxt från kroppsväggen. Kroppsväggens hufvudkaraktär är dess metameri. Det från kroppen utskjutande extre- mitetutskottet innehåller anlagen till muskler, neiTer, kärl och skelett i sträng segmental anordning. Detta resultat, hvartill redan K. E. vonBaeri allmänhet kom endast genom undersökning af exteriörens utveckling, kan ju synas vara ytterligt torftigt i förhållande till de geniala idéer, som legat till grund för archipterygium- och sido- vecks-teorierna. Men den har den stora fördelen att stå på den objektiva iakttagelsens basis och icke innesluta sådana moment af flyktiga tankelekar eller fantasifoster, som till icke ringa del ingå i de of vannämnd a teorierna.
Nu förhåller det sig så, att vi dock kommit väsent- Ugen längre än K. E. von Baer. Det föreliggande mate- rialet gifver oss nämhgen en inblick i en historisk process, ehuru af en annan art än i de förut uppställda teorierna. Det var ett fel hos dessa, att de lade för stor vikt vid skelettet. Detta uppträder mycket sent. Säkerligen har extremiteten genomgått en lång historisk utveckling, innan skelettet uppstod. Utan tvifvel har den första extremitet- formen representerats endast af ett från kroppen utskju- tande utskott utan annat innehåll än kroppsbetäckningens beståndsdelar. Uti detta har så småningom muskulaturen uppstått. Samtidigt härmed Jbar en cirkulation från de i kroppsväggen förlöpande kärlen kommit till stånd. Just kärlens komplicerade utveckling, hvarunder märkeliga
Digitized by VjOOQ IC
46 Erik Muller:
form-anordningar anläggas, försvinna eller ombildas, talar för, att en långvarig process ägt rum i bålväggen, innan den nuvarande fenan uppstått. Slutligen har äfven i cen- trum af utskottet ett stöd utkristalliserat, till att börja med såsom ett sammanhängande, veckets form motsvarande skikt af någon slags bindeväf, hvilket under anspråk af ökad bärfasthet förlängts bågformigt i kroppsväggen. Under den vidare utvecklingen, tillväxten och förstoringen har denna enhetliga massa i sin perifera del uppdelats i strålar, hvilka då uppstå enligt samma bildningsplan, som gifvit sig tillkänna i de föregående beståndsdelarnas upp- komst, d. v. s. i segmental anordning. Samtidigt härmed har bindeväfsskelettet öfvergått till brosk. På detta sätt framstår äfven skelettets utveckling såsom en historisk process, framkallad af yttre och inre bildningsfaktorer liksom på andra ställen i kroppen.
Mot den här lämnade framställningen skall man säker- ligen från ledande morfologiskt håll rikta den anmärk- ningen, att hela denna fylogenetiska utvecklingsprocess endast är en omskrifning af fenans ontogeni. Nu är denna urkund både förkortad och förändrad, därför är en dyUk tolkning af ontogenetiska stadier icke tillåten. Del- vis är denna anmärkning berättigad. Men för det första är parallelhsmen mellan ontogeni och fylogeni enligt min mening ett af de allra viktigaste hjälpmedel vid morfo- logiska undersökningar, ehuru vi tyvärr icke kunna be- stämdt skilja mellan palingeni och cenogeni i Haeckers mening. För det andra äga vi äfven hos utvecklade djur- former organisationsförhållanden, som stödja den nyss- nämnda uppfattningen. I detta afseende vill jag erinra om, att utskott från kroppen med eller utan muskulatur ytterst vanligt förekomma hos ryggradslösa djur. Vidare äga vi uti ryggradens fylogenetiska utveckling stadier gom fullkomligt motsvara de, som jag beskrifvit hos fen- skelettet. På ryggradens plats finna vi först omkring chorda dorsalis ett enhetligt, membranöst skelett, som sedermera ersattes af ett segmenteradt broskskelett.
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien. 47
För att erhålla möjlighet till jämförelse mellan haj- fenan och landtdjm^ens extremiteter bUr det nödvändigt att lära känna de senares organisation. Jag har för den skull undersökt kärl och nerver samt deras läge till skelett- delarna dels hos urodela amflbier, nämligen hos Salamandra maculosa och Necturus lateraUs (flg. 5, 6, 7,) dels hos en reptiUe, Lacerta viridis (flg. 8, 9).
Hos Necturus lateralis bildas plexus brachialis (flg. o) utaf 3:dje, 4:de och o:te spinalnervemas främre grenar. Den 3:dje spinahiervens främre gren delar sig gaffelformigt i en ventral och en dorsal gren. Den 4:de och 5:te spinal- nervens främre grenar förena sig till en stark stam, som därefter äfven på samma höjd som den föregående gaffel- formigt delar sig i en ventral och en dorsal portion. Där- efter förena sig de ventrala grenarna till en mäktig nerv, N. ventrahs (N. v.), Ftirbringer's N. brachialis superior, och de dorsala grenarna till en stam (N. d.). Dessa löpa sedan såsom längsstammar ut i den fria extremiteten. Den ventrala nerven passerar genom öfverarmens musku- latur och lägger sig i distala delen af humerus intill denna, löper sedan lateralt om den rakt framåt riktade epicondylus medialis ned i underarmens muskulatur, i hvars proximala del den uppdelar sig i tvenne ungefär lika starka grenar: N. interosseus (N. i.) och N. ulnaris. Den förra löper ungefär i midten af underarmen tätt in- till skelettet distalt. Den ligger således först intill radii ulnara rand, därefter passerar den öfver det med ulnare sammansmälta intermedium, sedan öfver centrale till mellanrummet mellan carpale ^ och carpale ™. Här delar sig nerven i tvenne flngergrenar (nervi digitales com- munes). Den radiala af dessa löper till första flnger- interstitiet, där den delar sig i tvenne grenar för de mot hvarandra vända ränderna af de tvenne radiala flngrama. Den ulnara fingergrenen af N. interosseus går ut i andra flngerinterstitiet, där den delar sig i grenar för de mot hvarandra vända ränderna af de bägge mellersta flngrama. N. ulnaris förlöper snedt öfver ulnas främre yta därefter längs randen af ulnare och sedan snedt öfver de proxi-
Digitized by VjOOQ IC
48 Enk Muller:
mala ändarna af de bägge ulnara metacarpalbenen för att därefter anastomosera med den ulnara digitalnerven från N. interosseus. Sålunda bildar N. ulnaiis en mycket karakteristisk slynga, från hvilken en gemensara finger- nerv utgår, hvilken delar sig i tvenne grenar för de mot hvarandra vända ränderna af de bägge ulnara fingrarna. Randnerverna för det radiala och ulnara fingret äro icke framställda i bilden. Den förra grenar sig tämligen högt upp från N. interosseus och följer radius till nämnda rand. Den ulnara randnerven afges från N. ulnaris vid randen af uhiare. I det föregående är redogörelse länmad för de djupa intill skelettet förlöpande nerverna. Dessa bilda nämligen hufvudstammarna och böra jämföras med de djupa hufvudnerverna i selachie-fenan. De ytliga nerverna lämnas sålunda vid denna undersökning åsido.
Den dorsala nervstammens förhållande framgår af fig. 6. Den delar sig högt uppe i axelhålan i tvenne grenar, som förlöpa genom muskulaturen snedt öfver hiuneri distala yta. Därefter löper den ena, den post- axiala grenen (N. d. po.), längs ulna öfver ulnare till de mot hvarandra vända ränderna af de bägge ulnara fingrarna. Den preaxiala grenen (N. d. pr.) löper snedt öfver radii dorsala yta, därefter öfver centrale i riktning mot mellanrummet mellan carpale ^^ och carpale ™ och slutar i ändgrenar för de mot hvarandra vettande rän- derna af de bägge mellersta fingrarna. De undersökta spritexemplaren af Necturus tilläto icke någon finare preparation af de öfriga dorsala fingernerverna.
De arteriella kärlens förhållande i Necturus-armen är mycket enkelt. A. subclavia (fig. 7) utspringer under rät vinkel från aorta och lägger sig under sitt fortsatta förlopp intill 4:de spinalnervens främre gren; ungefär i höjd med nervgafflama delar sig arteren i en främre och en bakre gren. Den senare, den egentliga A. axillaris, passerar genom den ventrala nerv^klykan mellan de ven- trala delarna af 3:dje och 4:de spinabierverna och doku- menterar sig därigenom såsom en fortsättning af den
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien, 49
3:dje segmentalarteren och fortsätter därefter, afgifvande talrika grenar, såsom A. brachialis profunda på baksidan af öfverarmen och kan följas ända till armbågstrakten. Den andra delningsgrenen af A. subclavia är en ytlig A. brachialis. Den förlöper längs den ventrala nerven ända ned genom underarmen för att därefter genom ett hål i intermedioulnare begifva sig till dorsalsidan af handen, hvarest den delar sig i arterer, som löpa ut på ränderna af fhigrama. Under sin passage afgifver detta centrala kärl åtskilliga grenar, som hafva ett mera ytligt förlopp och därför icke äro framställda i figuren. Endast i volar- sidan af handen är en gren framställd, som slutar nere i flathanden.
Hos Salamandra maculosa finnes i stort sedt samma förhållande som hos Necturus, hvarför en detaljerad redo- görelse icke är af nöden.
Hos Lacerta viridis bildas plexus brachiahs i regel af de främre grenarna från 6:te, 7:de, 8:de och 9:de spinal- nervema (flg. 9). Understundom ingår äfven den 10:de spinal- nervens främre gren i plexus braclyalis, såsom synes af fig. 9. Den tämligen svaga 6: te spinalnervens främre gren förenar sig med motsvarande från den 7:de till en stam, som därefter afgifver en stark gren till skulder- gördelsmusklema och sedan konvergerar till förbindelse med den ventrala delen af främre grenarna från 8:de och 9:de spinalnervema. Det bildas eModes en stark ventral nerv, som förlöper genom axel hal an oth i öfverannens öfre del uppdelar sig i "N^. niujianus och ulnaris, som i sitt vidare förlopp div. ty era. N. medianus löper framför epicondylus mf'!':*l»s dan fler ned i underarmen. Fram- för am. dagsleden afgifver nerven en gren, som följer radius (X h kan prepareras ända ned på den radiala ran- den af tummen. Ungefär i samma höjd afgifves en stark mnskelgren for den ythga muskulaturen på underarmens volarsida, h vilken kan följas inbäddad i muskulaturen ända till handleden. Huf\iidfortsättningen af N. medianus, N. interosseus, går i djupet och förlöper här emellan radius
Hygiea. Festband 1906. K:r 5. 4
Digitized by VjOOQ IC
50 Erik Muller:
och ulna öfver intermediuin och centrale till höjden af mellanrummet mellan carpale^ och carpale™.
N. nlnaris förlöper ned bakom epicondylus mediaUs och tränger sedan in i miderarmsmuskulatm-en följande den inre randen af ulna och ulnare samt bildar slutUgen en mycket karakteristisk nedåtriktad konvex slynga, som förlöper öfver de 4:de och 5:te metacarpalbenens proxi- mala ändar och sedan förenar sig med N. medianus.
Den dorsala nerven från plexus brachiaUs är tämUgen svag. Hvardera af de främre grenarna från 8:de och 9:de spinalnerverna delar sig nämligen på det karak- teristiskt gaffelformiga sättet i en ventral och dorsal gren. De ventrala grenarnas öde är nedan omtaladt. De svagare dorsala grenarna förbinda sig äfven till en ner\% N. dor- salis, som förlöper ned på öfver armens baksida och redan i axelhålan delar sig i en ytlig och djup gi^en, som slutar inom öfverannen. Den ytUga grenen går ut mellan muskeln i bakre axelvecket och sträckmuskulaturen, för- löper sedan under huden i öfverarmens yttre del ned mot underarmens proximala del. Den djupa grenen går in i sträckmuskulaturen och delar här upp sig i grenar för denna. Ändgrenen har jag kunnat preparera till arm- bågsledens baksida. Musklerna på dorsalsidan af under- armen förses af gi'enar från N. interosseus. Denna delar sig ofvan handleden i en volar och en dorsal ändgren. Den fön^as förlopp är redan angifvet. Den senare löper öfver baksidan af handroten öfver intermediuin och cen- trale. Här delar den sig i divergerande grenar till fing- rarna.
A. subclavia (fig. 9) förlöper mellan 7:de och 8:de spinalnervernas främre grenar genom plexus brachialis, följer sedan N. ventralis och N. medianus genom öfver- armen och armbågstrakten samt förlöper sedan i djupet af underarmen längs N. interosseus, går sedan dorsalt genom carpus till handryggen, där den delar sig i finger- artererna. I armbågstrakten af gå följande grenar, A. radialis, förlöper på typiskt sätt i radialrännan, A. medi- ana följer den ytliga muskelnerven, hvilken äfvenledes
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien, 51
algår i armbågstrakten från N. medianus, och slutar lik- som denna i underarmens ytliga muskler. A. ulnaris följer N. ulnaris.
De här meddelade kärlundersökningama hafva gjorts för att erhålla möjUghet till én jämförelse med hajfenans kärl. Äfven från en annan synpunkt äro de af intresse. De visa, att redan på ett så tidigt stadium som hos reptilextremiteten utom det typiska centralkärlet, som bildas af A. brachialis och A. interossea, grenar homologa med människoanatomiens A. radialis och ulnaris finnas. Detta är af betydelse, ty det har påståtts, att dessa kärl först skulle uppträda hos högre mammaha.
Vi hafva nu i det föregående lärt känna samman- sättningen och byggnaden såväl af den enklast byggda fenan som af den enklast byggda iandtdjursextremiteten. Vi komma nu till jämförelsen mellan dem. Såsom redan är omtaladt, såg Gegenbaur likheten mellan de bägge extremitetemas skelett däruti, att bägge skulle äga en stamrad bestående af efter hvarandra ordnade, i mäktig- het mot periferien aftagande skelettstycken. Intill stam- mens laterala rand skulle ledade strålar vara fastade. Stamraden i selachiefenan skulle representeras af meta- pterygiets basaUa och dess randstråle. Vid dess laterala rand voro talrika strålar fogade. Stamraden i Iandt- djursextremiteten skulle bildas af humerus, ulna och det ulnara fingret. Radius, carpalbenen och de fyra eller tre radiala fingrarna skulle motsvara lateralt vidfogade stråJbildningar på sätt som å sid. 23 omtalats. Man har mot denna jämförelse framhållit, att den är helt och hållet godtycklig (C. Rabl). Denna anmärkning är fullt berättigad. Men ohållbarheten af ifrågavarande jämförelse blifver ännu tydhgare, om man icke inskränker sig till skelettet utan äfven tager hänsyn till fenans och armens form i sin helhet samt skelettets lägeförhållande till öfriga mjukdelar.
Den Gegenbaur' ska stamraden i selachiefenan är belägen i dennas basis. I Iandtdjursextremiteten sträcker den sig däremot från basen till extremitetens mest peri-
Digitized by VjOOQ IC
52 Erik Muller :
fera del. I fenan korsas den af segmentalt anordnade ner- ver, under det att i armen de af seginentalner\^ema bildade längsstammama förlöpa parallellt med dess stamrad. De kärlstammar, som förlöpa medialt och lateralt om basalia metapterygii i hajfenan, äga sin motsvarighet i kärl, som på ett embryonalt stadium förlöpa i basen på armen, men här intaga de ett helt annat läge till den af Ge gen- ta au r utmärkta stamraden. Här af framgår omöjUgheten af den Gegenbaur*ska homologiseringen.
Jämförelsen bör därför utföras på helt annat sätt. Gemensamt för såväl fenan som armen är, att de bilda i dorso-ventral riktning tillplattade utväxter från kropps- väggen, på hvilka vi kunna särskilja en bas d. v. s. det ställe, där fenan eller armen utgår från kroppsväggen, en dorsal och en ventral yta, samt en rand. Denna senare kan delas i en kranial del, en kaudal del och en mellan dessa varande spets. Basen innehåller hos både fena och arm nervgafflarna och en längdstam mellan de segmentalt anordnade kärlen. I armen finnes denna senare endast under ett tidigt embryonalt tillstånd. Den fria delen af fenan såväl som armen visar otvetydigt en bi- lateral symmetrisk byggnad. Lägger man nämligen från basen af fenan en axel midt emellan t. ex. de 8:de och 9:de pterygialnervema, så finner man, att såväl nerver, som muskler och strålar sprida sig från denna kranialt och kaudalt. Lägger man en dylik axel i armen genom midten af den ventrala ner\^en och sedan låter den löpa midt emellan de bägge underarmsnerverna, genom inter- medio-ulnare, carpale och den ulnara af de bägge mellersta fingrarna, så erhåller man också en symmetriaxel, från hvilken nerver och skelettdelar sprida sig mot den krani- ala och den kaudala randen. I och med fastställande af dessa begrepp, basen och axeln, har man erhållit fasta hållpunkter för en exakt jämförelse. Basen i fenan utmärker sig genom en absolut och relativ betydligt större utsträckning. De talrika nervgafflarna stå här uppradade i en lång linje. Basen i armen är betydligt förkortad. De få neiTgafflarna äro här sammanträngda
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien. 53
nära intill hvarandra. — I den fria extremiteten löpa nerverna såväl i fenan som i armen parallellt med axeln. Detta är likheten. Olikheten består däri, att i fenan de seg- mentala nerverna löpa hvar för sig ut mot periferien efter att genom tväranastomoser hafva upptagit trådar från närliggande segment. I armen träda däremot alla ven- trala resp. dorsala grenar tillsammans till bildande af längsstammar, som först ut mot periferien dela upp sig i grenar. — Art-erema äro betydligt skilda från hvar- andra, i fenan löpa hufvudstammama parallellt med basen, i armen parallella med axeln. — Skeletten förete endast den allmänna likheten, som redan är omnämnd. Att homologisera de särskilda afdelningama låter sig icke utföra.
Rekapitulera vi nu byggnaden af haj fenan å ena sidan, af landtdjursextremiteten å den andra samt betänka de olikheter, som finnas mellan dem, så blifver hufvud- resultatet af undersökningen, att dessa tvenne former af extremiteter äro byggda efter väsentligen olika orga- nisationsplaner. Hufvudfelet i den Gegenbaur'ska jäm- förelsen mellan de bägge kroppsdelarna ligger just däri, att denna skillnad icke alls beaktas. Enligt Gegen- baur skulle man ju tänka sig, att armen uppstode ur fenan genom en enkel reduktion af de laterala strålarna i denna senare. Men en undersökning af mjukdelarna lär, att man genom en sådan process ingalunda erhåller byggnadsplanen för armen. Landtdjursextremiteten kan aldrig på det sättet hafva uppstått ur en fen-form, sådan som selachie-fenan.
Finnes det då en klyfta mellan hajflskamas fena och landtdjurens extremitet, som icke låter sig öfver- bryggas? Nej, detta är ingalunda min mening. Går man nämligen till en undersökning af utvecklingen af de lågt stående landtdjurens extremiteter, så finner man an- knytningspunkter. För detta ändamål lämpar sig ut- vecklingen af embryoner från Lacerta, hvars främre ex- tremitet i anatomiskt hänseende redan varit föremål för undersökning, synnerligen väl. Man finner då, såsom
Digitized by VjOOQ IC
54 Erik Muller:
framgår al Svensson's ofvan citerade afhandling, att extremiteten under den ontogenetiska utvecklingen genom- går tvenne stadier, som redan i det yttre utseendet skilja sig från hvarandra. Först bildar extremiteten ett litet från kroppen utstående likformigt halfmånformigt utskott, sedan utväxer dess kaudala del till en mera långsträckt, rundad tapp, som alltmera förlänges och, först likformig, sedan uppdelar sig i sina tre olika af- delningar: öfverarmen, underarmen och handen. En under- sökning af de inre delarna visar nu, att extremitetanlaget i det första stadiet äger en liknande organisation, som hajfenan visar hela lifvet. Vi finna nämhgen musklerna, nerverna och kärlen ytterst regelbundet metameriskt eller segmentalt anordnade. En annan likhet består däri, att de segmentalt anordnade kärlen äro förbundna genom längsstammar, som löpa parallella med utskottets basis. Något skelettanlag finnes icke i detta skede af extremi- tetens utveckUng. I och med extremitetens utveckling till en kaudalt riktad tapp ändra sig förhållandena. Den segmentala anordningen försvinner. Nerverna träda till- sammans till stammar, som förlöpa i extremitetens längd- riktning. Ur det segmentalt anordnade kärlnätet upp- står ett enkelt, längs den ventrala nerven förlöpande kärl. Först sedan denna förändring i organisationen af extremiteten inträdt, anlägges skelettet såsom en för- tätad, i extremitet-tappens centrum belägen, långsträckt bildning, som aldrig i något stadium visar någon likhet med haj fenans skelett, vare sig i dess utvecklade eller embryonala tillstånd. Visade nu ontogenien en fullständig parallellism med fylogenien, då läte de nämnda fynden tolka sig så, att fenan och land tdj ursextremiteten mycket tidigt inslagit en divergerande utvecklingsgång: grund- formen vore ett af endast mjukdelar uppbyggdt, segmen- teradt, från kroppsväggen utvuxet utskott; de bägge skelett- formerna hade intet med hvarandra att skaffa, utan hade uppkommit oberoende af hvarandra på en senare tid- punkt i utvecklingen.
Digitized by VjOOQ IC
(hn den morfologiska riktningen i anatomien, 55
För att bringa fullständig klarhet i frågan om för- hållandet mellan hafsdjnrens fena och landtdjurens extre- mitet äro vi emellertid hämisade till fortsatta jämfö- rande anatomiska undersökningar och utvecklingshistoriska imdersökningar framförallt hos andra grupper af fiskarna, hos ganoider och dipnoi. Min erfarenhet om mjukdelarnas förhållande är icke tillräckligt grundUg för att tillåta be- stämda slutsatser. Dock är så myckert säkert, att man här särskildt inom den fiskgrupp, som kallas crosso- pterygii, finner i fenformen en tydUg öfvergång mellan de bägge organisationstillstånd, för hvilka i det föregående redogjorts. Detta öfvergångs tillstånd karakteriseras af en förkortning af basen och en utväxning på längden, som framförallt ger sig tillkänna i ett hopträngande af de segmentalt anordnade nerverna till börjande längs- stambildningar.
Vi hafva i det föregående lärt känna den betydelse, som lungfiskens egendomliga fena med sitt biseriala archipterygium spelat i extremitetteoriemas historia. Genom de preparationer, som jag kunnat utföra å sprit- härdade exemplar af Ceratodus, har jag kommit till en väsentligt annan uppfattning än den Gegenbaur'ska. Här är icke frågan om någon ursprunglig form för fena. Ceratodus-fenan äger samma karaktärer, som utmärka landtdjursextremiteten. Den förkortade basen, men fram- förallt den förut omtalade symmetrien äro hos detta djur ännu tydligare uttalade än i amflbieextremiteten. Nerverna hafva trädt samman till en preaxial och en postaxial langsstam, som ligga på hvardera sidan om den i stam- radens midt belägna axeln. Dessa sakna all motsvarig- het i haj -fenan, men visa däremot den största öfverens- stämmelse med de längsstammar, som fmnas hos de lägre landtdjuren. Med dessas extremiteter är således Ceratodus-fenan synnerligen lätt att jämföra. Den mot- svarar en kolossalt utvecklad hand under det att de delar, som bilda öfverarm och underarm hos landtdjuren, endast äga sin motsvarighet i den eller de första skelettstyckena i stamraden. De närmare bevisen härför förbehåller jag
Digitized by VjOOQ IC
56 Erik Muller:
mig för en kommande imdersökning. Ceratodus-fenan måste uppfattas såsom en högt specialiserad extremi- tetform, som utvecklat sig i alldeles särskild riktning i anpassning till det egendomliga mellanting mellan landt- och vattendjur, som detta djurs lefnadssätt visar.
Vi hafva i det föregående lärt känna, huru utveck- lingsläran uppstått och huru dess principer tillämpats på anatomien. AtskiUiga år hafva sedan dess förflutit. Den generation, som åtog sig evolutionstankens genomförande i anatomien, har gått bort eller åldrats. Fråga vi efter resultatet af dess sträfvanden, så måste det erkännas, att från allmän synpunkt detta varit betydande. Under ingen period af anatomiens historia har kännedomen och för- ståendet af de organiska formerna ökats tillnärmelsevis så mycket som imder den tidsrymd, det här har varit tal om. Men å andra sidan måste det framhållas att i många stycken resultatet icke motsvarat förväntningarna. Den hypotesbyggnad, som i många fall blef följden af de Haekel-Gegenbaur'ska principemas tillämpning, har icke alltid visat sig äga en så stark grund, att den blifvit bestående. Extremitetteoriemas öde gifver oss ett tydligt exempel härpå. Reaktionen har icke heller ute- blifvit. För mången har denna tagit sig uttryck i tvifvel på hela den morfologiska riktningens berättigande sär- skildt i den form, i hvilken den framträdt hos Gegenbaur och hans skola. Men härvidlag gör man sig, åtminstone i fråga om morfologien i allmänhet, skyldig till en be- tydlig öfverdrift.
Ty det kan icke förnekas, att utgångspunkten för den morfologiska riktningen var fullt berättigad. Genom formuleringen af denna, genom uppslagen och inriktningen på en ny forskningsväg hafva både Haeckel och Gegen- baur förvärfvat sig oförgäthga förtjänster. Ingen kan förneka, att organen äro resultat af en lång historisk utveckling och att den jämförande anatomiens, paleonto-
Digitized by VjOOQ IC
Om den ^norfologiska riktningen i anatomien. 57
logiens och embryologiens förenade uppgift är att upp- daga denna historia. Härigenom vinnes ett förstående af organisationsförhållandena, ett fördjupande af kunska- pen, som icke är möjlig medels ren deskriptiv metod.
Grunden till, att i många fall resultatet uteblifvit eller rent af misslyckats, ligger i den använda metoden. Vi hafva sett, att såväl hos Haeckel som hos Gegen- baur framträder en ringaktan för den rent empiriska forskningen, som icke är berättigad och som måste i längden straffa sig själf. Det vetenskapUga värdet af den rent empiriska forskningen består icke allenast i den ökade kännedomen om verkligheten, som vi därigenom erhålla. Det bör mätas äfven efter de svårigheter, som måste öfvervinnas för att nå fram till ett resultat. Häri ligger dels ett andUgt, dels ett tekniskt arbete förborgadt, som äger lika stort värde som den abstraktion, hvarmed den jämförande anatomen iGegenbaur's mening vinner sitt resultat.
Men felet Ugger icke allenast i den bristande empiriska grunden, utan framförallt i själf va forskningsmetoden. EnUgt Haeckel finner genealogen, som söker framställa artemas utvecklingshistoria, blott högst ofullständiga brott- stycken, som han med riktig morfologisk instinkt måste rekonstruera för att erhålla en ungefärUg bild af det för- gångna. För att fylla luckorna måste hypotesen enhgt Haeckel träda in icke allenast med rätt, utan såsom den mest bjudande plikt. Det är tydhgt, att ett sådant förfarings- sätt i allra högsta grad inrjrmmer plats för subjektiva tolk- mngar. I öfverensstämmelse härmed finna vi äfven vid be- arbetningen af morfologiska problem ofta lika många me- ningar som auktorer, de förra öfverensstämmande däri, att de sakna grund. Exempel härpå lämna de tahika stridiga åsikterna om härledningen af landtdjurens extremiteter ur fiskamas fenor. Man nöjer sig med sannoUkheter såsom gnmdval för en åsikt och bygger sedermera därpå ett korthus af meningar, som faller sönder vid den lindrigaste stöt. Den metod, som den ledande morfologiska riktningen utarbetat och tillämpat, är af hypotetisk deduktiv art.
Digitized by VjOOQ IC
58 Erik Muller:
Slutresultatet af jämförelsen mellan de nu lefvande for- merna är en hypotetisk urform. P^elet i metoden är, att denna hypotes saknar i de flesta fall möjlighet af en verifikation. Resultatet blih^er därför helt och hållet spekulativt.
Den spekulativa morfologien bör därför ersättas af en kritisk morfologi. Hänned afses ingalunda ett för- slag att återinföra en riktning, som ser vetenskapens hufvuduppgift i fastställande af deskriptiva fakta. Detta kan i längden icke tillfredsställa forskaren. Förståendet, sammanfattningen af enskildheterna till allmänna slut- satser, bildar en högre instans. Men dessa slutsatser skola vara grundade på verklighet och icke på lösa hug- skott. Deduktioner böra användas endast i sådana fall där en verifikation är möjhg. Kan ett problem icke lösas* är en resignation med förväntan på uppslag i framtiden att föredraga framför hypotes-bildning. Föredömet för en dylik forskning kunna vi finna hos Darwin. Artemas föränderiighet, naturens ek\iUbrering genom kampen för tillvaron äro stora induktionssatser, h\ilka framgått ur en mäktig bevisföring och komma att bestå oberoende af själfv^a hufvudteorien.
Innan jag slutar min lilla öfversikt om den morfo- logiska riktningen inom anatomien, kan jag icke under- låta att något sysselsätta mig med en fråga, som kanske mer än en gång tränger sig på en eventuell läsare af dessa rader. Hvad betydelse kan ett dylikt ämne äga för medicinen? Eller hvad har härstamningsläran att göra i den medicinska ämnesgruppen?
Det är väl icke något tvifvel om, att mången be- svarar dessa frågor nekande. Medicinen är stor nog ändå och ökas dagligen. Naturvetenskapliga spöi^smål må därför stanna, där de hafva hemortsrätt, d. v. s. i den filosofiska fakulteten. Andra förmena säkeriigen, att härstamningsläran såsom grundläggande en enligt deras
Digitized by VjOOQ IC
(hn den morfologiska riktningen i anatomien. 59
mening falsk lilsåskådning, gör mera skada än gagn. Den äldre evolutionslärans inflytande på medicinen var, såsom förut framhållits, icke sådant, att den lockar till efterföljd. De ofvan ställda frågorna äro följaktligen af den art att de kunna diskuteras, och berättigandet af en diskussion är desto större, som genom den sista studiereformen den jämförande anatomien Aimnit en be- stämd plats i de medicinska studierna.
Att utvecklingsläran, som söker och finner sambandet mellan lägre och högre organismer och härleder de kom- plicerade strukturförhållanden ur enklare, fördjupar upp- fattningen om de organiska formerna och sålunda äf\^en uppfattningen om människan, torde väl utan vidare vara klart. I öfverensstämmelse härmed fmna vi äfven, om vi kasta en blick i de olika anatomiska tidskrifterna, kongressförhandlingama och årsberättelserna, att mor- fologiska problem intaga en hufvudplats i den nuvarande anatomiska forskningen. Då nu ingen torde förneka ana- tomiens betydelse såsom grundläggande medicinskt ämne. skulle svaret på den ofvanstående frågan kunna formu- leras sålunda: morfologiens betraktelsesätt förklarar och fördjupar anatomiens objekt, därför äger den äfven medi- cinsk betydelse. Men svaret är icke uttömdt härmed.
Morfologiens uppgift är, såsom \i funnit, i sista hand kausal, den vill förklara orsakerna till organismemas och organens uppkomst. Från denna sjTipunkt bildar den det naturliga underlaget för läran om missbildningarna. Men äfven hela ärftlighetsläran med sina stora spörsmål om degeneration, regeneration, nedärfning af förvärfvade egenskaper m. m. faller inom området för vår disciplin. Här öppna sig vidsträckta perspektiv för en forskning, hvars resultat direkt komma medicinen till godo.
Men ännu hafva vi icke hunnit till slutet af svaret på frågan, i hvad mån morfologien kan tjäna medicinens intresse. Ännu återstår en och icke den oviktigaste synpunkten att beakta särskildt för den, som såsom lärare har med de blifvande läkarnas utveckling att skaffa. Medi- cinen nännar sig i våra dagar alltmera sitt mål att blifva
Digitized by VjOOQ IC
60 Erik Muller:
en exakt vetenskap. Genom en högt uppdrifven kirargisk teknik och framställandet af verksamma läkemedel har den vminit resultat, som en föregående, mycket nära liggande tid icke ens kunnat drömma om. Den enskilde läkaren öfvergår härigenom till en allt skickligare, fram- gångsrikt verksam yrkesutöfvare, för hvilken specialut- bildningen är hufvudsaken. Men en följd häraf kan lätt blifva, att den allmänbildning, som var nödvändig för äldre tiders läkare, kommer att minskas. Om detta är en fördel, är icke så säkert. Ty med allt erkännande af de stora tjänster, som läkaren i våra dagar genom den utvecklade tekniken gör den lidande mänskligheten, kan det icke förnekas, att hans roll är för mera än den skickliga specialistens. Genom sin verksamhet skall han äfven representera en kulturell insats i samhället. Han skall jämte öfriga akademiskt bildade medborgare vara sitt lands och sitt folks kulturbärare. Det är i detta afseende som morfologien har sin gifna mission att fylla i läkarutbildningen. Ty hvilken vetenskap skulle vara mera kulturellt uppfostrande, mera betydande för tankens uppöfning och lifsuppfattningens grundläggande än den, som behandlar sådana frågor som om lifvets första upp- komst på vår jord eller människans förhållande till den öfriga naturen!
I sin klassiska bok: Lehren und Lemen der medi- cinischen Wissenschaften utvecklar Billroth på ett glän- sande sätt naturvetenskapemas stora betydelse för det medicinska studiet, hvarvid han särskildt framhåller, att läkarens verksamhet är af samma art som naturforska- rens. I anslutning härtill yttrar den store kirurgen föl- jande beaktansvärda ord om den jämförande anatomiens bildningsvärde: "Es giebt kaum eine Materie, die so sehr zu einer sinnigen und vielseitigen Betrachtung der Ge- schöpfe hinleitet, und bei einiger Anlage zu sich vertie- fender Anschauung so bildend fttr das Denken des Natur- forschers ist, als die vergleichende Anatomie".
Digitized by VjOOQ IC
Oin den morfologiska riktningen i anatomien, 61
Litteratur.
1) Balfour, F. M., Amonograph on the development of Elarmobranch flshes. Cambridge journal of anat. and phys. V. n, p. 1. 1876.
2) Bra US, H., Ueber die Innervation der paarigen Extremitäten bei Selachiem, Holocephalen und Dipnoem. Jenaische Zeitschr. f. Naturw. Bd. 31. 1898.
3) — „ — , Beiträge zur Entwicklungsgesch. d. Mus- culatur u. d. peripher. Nervensystems d. Selachier. IL Die paarigen Gliedmassen. Morph. Jahrb. Bd. 27. 1899.
4) — „ — , Die Muskebi und Nerven der Ceratodus- Flosse. Denkschr. d. med.-naturw. Gesellsch. zu Jena. 4 Bd. 1901.
5) Darwin, Ch., Om artemas uppkomst, öfversätt- ning från femte originalupplagan af A. M. Sel lin g. Stock- holm 1871.
6) Dohrn, A., Studien zur Urgeschichte des Wirbel- thierkörpers. VI. Die paarigen und unparen Flossen der Selachier. Mitteil. aus d. Zoolog. Station zu Neapel. Bd. 5. 1884.
7) Gegenbaur, C, Untersuchungen zur vergleich- enden Anatomie der Wirbelthiere. 1 H. Carpus und T ar 8 US. 1864. 2 H. Brustflosse der Fische. 1865.
8) — „ — , Ueber das Skelett der Gliedmassen der Wirbelthiere im allgemeinen imd der Hintergliedmaassen der Selachier insbesondere. Jen. Zeitschr. Bd. 5. 1870.
9) — „ - , Ueber das Archipterygium. Ibidem. Bd. 7. 1873.
10) -„--, Grundriss d. vergleich. Anatomie. Leip- zig 1874.
11) — „ — , Zur Morphologie der GUedmassen der Wir- belthiere. Morph. Jahrb. Bd. 2.
12) — „ — , Vergleich. Anatomie d. Wirbelthiere mit Berticksichtigung d. Wirbellosen. Bd. 1. Leipzig 1889.
13) Goethe, Sämtliche Werke. Jubiläums-Ausgabe. Bd. 39. Schriften zur Naturwissenschaft. T 1.
Digitized by VjOOQ IC
62 Erik Muller:
14) Haeckel, E., Prinzipien der generellen Morpho- logie der Organismen. Berlin 1906.
15) Lamarck, Philosophie zoologique. Nouvelle edi- tion. Paris 1873.
16) Lo t sy, I. P., Vorlesungen tiber Descendenztheo- rien. Jena. 1906.
17) Lublinski, L, Charles Darwin, Klassiker der Naturwissenschaften. Bd. II.
18) Mivart, G., Notes on the fins of elasmobranchs, with consideration on the nature and homologues of vertebrate limbs. Transact. Zoolog. Society of London. V. 10. 1877.
10) Mollier, I. S., Die paarigen Extremitäten d. Wir- beltiere. I. Das Ichthyopterygium. Anatomische Hefte. H. 8. 1893. n. Das Cheiropterygium. Ibidem. Bd. V. 1895.
20) Mtiller, Erik,Beiträge zur Morphologie des Gefäss- systems. I. Die Armarterien des Menschen. Anat. Hefte 1903. Heft 70. II. Die Armarterien der Säugetiere. Anat. Hefte 1904. Heft 81. EL Zur Kenntniss der Fltigelar- terien der Pinguine. Anat. Hefte 1908. Heft 107.
21) Rabl, C, Theorie des Mesoderms. Leipzig. 1896.
22) Rabl, H., Die erste Anlage der Arterien der vorderen Extremitäten bei den Vögeln. Arch. f. mikr. Anat. 1906. Bd. 69.
23) Svensson, Elis, Zur Morphologie der Arteria subclavia und axillaris bei Lacerta. Anatom. Hefte. 1908.
24) Thacher, Median and paired fins; a contribution to the history of the vertebrate limbs. Transact. of the Connecticut. Acad. V. 3. 1877.
Förklaring till figurerna 1-9 å taflorna 1-3.
Figur 1. Skelett af vänster bröstfena från Acantias vulgaris. S. g. = skuldergördeln ; pp. = propterygiet; m*p = mesopterygiet; m*p = metapterygiet.
Figur 2. Skelett och nerver fr&n höger bröstfena af Acantias vnlgans. 4, 5, 6, 14 s. n. = fen-nerverna från 4:de, 5:te, 6:te och 14:de spinalnervema.
Digitized by VjOOQ IC
Om den morfologiska riktningen i anatomien, 63
Figur 3, Skelett och nerver fr&n vänster bröstfena af Acantias vulgaris. 4, 5, 6, 13 s. n. = fen-nervema fr&n 4;de, 5:te, 6:te och 13:de spinalnervema.
Figur 4, Fen-nervemas förlopp i bålväggen, skelett och arterer från vänster bröstfena af Acantias vulgaris. Nerverna äro ljusa. Arte- rema äro svarta. Ao. = Aorta; A. s. = A subclavia; A. p. m. = A pterygialis medialis; A. p. 1. = A. pterygialis lateralis; lo 2 s. n. = l:sta och 2:dra spinalnervema; 3, 4, 5 s. n. = fen-nervema (diazonala nerver) från 3:dje, 4:de och 5:te spinalnervema; N. g. = nerv -gafflarna delningsställena af fen-nervema i ventrala och dorsala nerver).
Figur 5. Nerver och skelett från vänster arm af Necturus late- ralis. Ventrala sidan. Armen är tecknad rakt utstående från kropps- väggen. 3 s. n. =: 3:dje spinalnervens främre gren ; N. v. = N. ven- tralis; N. d. = N. dorsalis: N. i. =N. interosseus; N. u. =N. ulnaris.
Figur 6. Nerver och skelett från vänster arm af Necturus lateralis. Dorsala sidan. N. d. pr. ^ N. dorsalis preaxialis; N. d. po. = N. dor- salis postaxialis.
Figur 7, Nerver och arterer från vänster arm af Necturus lateralis. Nerverna äro svarta. Arterema äro ljusa. 3 s. n. = främre grenen af 3:dje spinalnerven. A. b. = A. brachialis; N. d. = N. dorsalis; N. i. = N. interosseus; N. u. = N. ulnaris; N. v. = N. ventralis.
Figur 8. Nerver och skelett från vänster arm af Lacerta viridis. 6 8. n. = främre grenen af 6:te spinalnerven; N. i. = N. interosseus; N. m. = N. medianus; N. u. = N. ulnaris.
Figur 9. Nerver och arterer frän vänster arm af Lacerta viridis. Nerverna äro svarta. Arterema äro ljusa. 6 s. n. r= främre grenen af 6:te spinalnerven; A. b. = A. brachialis; A. i. := A. interossea; A. r. =r A. radialis; A. u. = A. ulnaris; N. i. = N. interosseus: N. m. =i N. medianus; N. u. = N. ulnaris. N. v. = N. ventralis.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. E. MOLLER.
Ritade af Ester Johansson.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
2.
TAFL. 1.
Cederquists Graf. A.-B. Sthlm.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. E. MOLLER.
Fig. 3 ritad af Ester Johansson. Fig. 4 ritad af G. Wennman.
Digitized by VjOOQ IC
TAFL. 2.
Cedcrquists Graf. A -B., Sthlm.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. E. MOLLER.
Ritade af O. Wennman.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
TAFL. 3.
Cederquists Graf A. -B., Sthlm.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 6,
Några ord om gifters inflsrtande på enzymatiska processer ^)
of
c. (i. Siinte.sHon.
(Mctl 9 figurer i textfil).
JLn af den teoretiska fannakologiens fömainsta ii])i)- gilter ar gifvetvis att söka intränga i, hvad som egent- ligen sker, nilr lakemedlen och giftema verka - i sjalfva naturen af de processer, som därvid aga rum. I ett ffttal fall ~ såsom då en garfsyra; ett lösligt metallsalt eller dylikt verkar på en vafnad ligger saken relativt klar: <len adstringerande eller etsande verkan, som har iakt- tages, beror på en kemisk (eller fysikalisk) process, näm- ligen på garfsyrans eller metallkomponentens i saltet bind- ning vid (adsorption af) vafnadsbeståndsdelar, hvarvid en karakteristisk lokal förändring uppstår. Eller vi ha att göra med det fall. att det verksamma ämnet kraftigt drager ut vatten ur vafnaden, såsom t. ex. en koncentrerad salt- lösning, stark alkohol eller glycerin, hvilka på grund daraf reta lokalt. En dylik vattenutdragande verkan gör sig för öfrigt. om an mindre häftigt, gällande afveu efter resorption af åtskilliga ämnen, hvilka just (hhiift^tioni komma att inverka pa vafnader och celler, störande den osmotiska jamnvikttMi i de senare och därmed ändrande deras funktion.
^) Hufvuddragen af donna uppsats meddelades kort i ett anförande vid den intemationeUa fysiolo^^kongressen i HeideU>er^ i augusti 1907. I förkortad fomi kommer densamma att pA tyska inflyta i en fest- .skrift för professor O. Schmiedeberg i oktober 1908.
Bygiea, Festband I90S. N:r 6. 1
Digitized by VjOOQ IC
c. G. Srtntesson:
Men gäller det •^specifika giftverkningar*^ i mera in- skränkt bemärkelse, .synas dylika förklaiingar i allmänhet otillräckliga eller ej alls användbara. Om vi tänka på verkan af ett hälft eller ett milligram atropin på pupillen, på svettsekretionen m. m., af litet stiyknin på nerv- systemet, af ett par centigram morfin på hjärnans funk- tioner, så måste vi ju erkänna, att vi beträffande tolk- ningen af sådana fenomen tillsvidare i de flesta fall äro hänvisade till gissningar, till allmänna talesätt om "mole- kylär-kemiska processer" o. d. I några fall har man - f^fter stark och vanligen tillika under någon tid upprepad verkan af gifter - t. ex. nikotin och alkohol (Vas) ^) kunnat mikroskopiskt påvisa förändringar i en del nerv- cellers utseende. Men dessa förändringar äga intet speci- fikt i sig; de äro antagligen endast uttryck för allmänna näringsrubbningar, som giftenia framkallat i känsliga celler och som i alla händelser icke lämna någon upp- lysning om, hur giftema framkallat sina akuta, egendom- liga verkningar på samma- eller andra cellers funktioner.
Från ett annat håll har man sökt lägga en gnand för studiet af hithörande processer genom att konstatera, hvilken betydelse gifternas kemiska konstitution hai* för denws verkan; och därvid har man, som bekant, i åt- skilhga riktningar påvisat ett teoretiskt synnerligen in- tressant och äfven praktiskt betydelsefullt samband. Vissa atomgrupper hafva visat sig framkalla en bestämd verkan - t. ex. alkoholradikalema i många fall narkos, metylgrupper i åtskilliga organiska baser kurareverkan o. s. v. och man har på grund häraf kunnat plan- mässigt konstruera kemiska föreningar med bestämda verkningar, en sak, som bl. a. i läkemedelsindustrien fått en storartad användning.
Men från konstaterandet af detta samband till ett förstående af de specifika giftverkningarna är ett stort steg. Vi veta, aff en si\ nvh så byggd substans verkar
»;Vas: Arth. f. exper. Path. u. Pharm. Bd. 33, 1894, S. 151 n
Mfr.
Digitized by VjOOQ IC
Ndgra ord om gifters inflytande etc. 8
på ett visst sätt ~ och redan det är, som nämndt, af ett mycket stort värde - men vi veta icke därför alls, hur den framkallar sin egendomliga verkan, ej heller hr ar för den gör det.
Ett mycket betydelsefullt steg nämiare lösningen af en sådan fråga togs af Hans Meyer och Överton, då de, först oberoende af hvarandra, utvecklade sin lära om narkotikas af fettserien verkningssätt. Orsaken till dessas verkan hgger, enhgt Meyer och Överton, däri, att nämnda ämnen lösas eller upptagas i hjärncellernas hälft fettartade beståndsdelar ("lipoider"); ju lättare och rik- Hgare detta sker, desto starkare blir den narkotiska verkan. Just genom att påvisa, att dessa gifters narko- tiska verkan i regel växer med deras löshghet i eller affinitet till "hpoiderna", ha de båda författarna ådaga- lagt, att nämnda förhållande är af stor betydelse för de i fråga varande gifternas verkan. Först och främst har narkotikas affinitet till "lipoidema" en afgörande bety- delse för att förklara nämnda gifters inträngande i cellerna, hvilket antaghgen är ett oeftergifUgt villkor för deras verkan; denna blir så mycket starkare, ju mera snabbt och rikligt de narkotiska ämnena förmå bana sig väg in i cellerna. I hvilket förhållande dessas lösning i ^'lipoi- dema" står till själfva den fysiologiska effekten, narkosen, är väl icke därmed utredt. Ett begripligt samband mellan den meranämnda fysikaliska processen och sagda effekt kan ju icke sägas föreligga; det vore precis lika "begrip- ligt", om effekten blefve en retning eller ännu något annat.
Beträffande särskildt ett mycket intressant och farligt gift, cgancfltef, har redan för längre tid sedan uppslag gifvits till ett djupare inträngande i frågan om dess verkningssätt. Jag nämner detta därför, att det just varit detta gift och hvad man antagit om dess verknings- sätt, som ledt mina tankar in på en möjlig förklaring af de specifika giftverkningarna, som kanske är tillämplig äfven i många andra fall och hvarom jag i det följande skall tala. In på samma spår ha för öfrigt ännu andra
Digitized by VjOOQ IC
4 C, G. Santesso7f:
iakttagelser tidigare ledt, och tanken ar sålunda visst icke ny: men den torde förtjilna att tagas ui)]) och plan- mässigt bearbetas.
För niigra är sedan utförde jag några försök med cyankalium pä isolerade grodhj ärtan, som arl)etade i Williams' ai)parat för konstgjord cirkulation^). En till- räcklig dos bragte härvid hjärtat pä fä minuter till stille- stånd i maximalt diastole; utspolades nu giftblodet raskt med normalt blod, så hände det, att hjärtat lika hastigt började slä igen. som om ingenting händt. Detta ytterst hastiga återställande af organets funktion väckte sa mycket nu^r min uppmärksamhet, som jag samtidigt höll på med hjärtförsök med ett annat gift, fotiforvätc, som äfven ])ragte hjärtat till stillestånd, men därvid så förändrade organet, att en äterställelse syntes omöjHg. Den stoni kontrasten mellan verkningarna af dessa båda gifter frammanade den frågan: hvad sker egentligen vid cyanvätets verkan ])å hjärtat? Kan <let vara en verklig förlamning af ganglier eller muskulatur, som går öfver sa fort? Och härvid bragtes jag att tänka på tidigare arbeten af Schönbein^, Sch är') o. a. öfver cyanvätets hämmande inflytande på fröns groning och på en del andra processer, vid hvilka antagligen enzijui äro verk- samma. De nämnda forskania visade, att om frön i jord fuktades med . en cyanvätelösning. deras groning för- hindrades: lät man (»mellertid cyanvätet fritt afdunsta. at(»rvänd(^ snart frönas groningsfönnaga. A"id fröns gro- ning spela enligt växtbiologernas uppfattning enzym en mycke^t viktig roll och. såsom särskildt Sch är fram- hållit, synes cyanvätets verkan i här berörda afseende bestå just i en förlamning, en temporär, mer eller mindre fullständig inaktivering men icke förstöring - af de i fråga varande enzymen.
») c. G. Santesson: Festsclmft fUr T. V, Pawlow. S:t Peters- l>UTo; 1904.
'; Sthönbeiu: Neues Repertor. der Pliarinazie Btl. 18. 18<>8. S. .-J50. — Zeitsclir. f. Biol. Bd. 3, 1867, S. a2.>.
«) E. Schilr: Fostsehr. f. Nae^ eli-Kö U iker, Zurieli 1891.
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gifters infigtamle etc.
Antagligen ar det i fråga om cyanvätets inflytande afven pa djurkroi)j)en och dess organ fråga om en dylik verkan på enzymprocesser. De röda blodkroppamas syreöfverförande förmåga och oxidationsprocessema i kroppen sta ju, enhgt nu i allmänhet gängse uppfattning, under inflytande af katalytiska resp. enzym atiska agen- tia, och på dessa företeelser utöfvar cyanvätet en mäk- tigt hämmande verkan, såsom särskildt framgår af Gepperfs^) undersökningar öfver dess starkt nedsättande inflytande på det respiratoriska gasutbytet - detta äfven vid konstgjord respiration, alltså vid tillgång på syre i öfverskott. Från många håll tränger sig ju den tanken fram, att vid cellemas verksamhet - och hvarför då icke äfven \id de processer, som leda till muskelkon- traktionen och till hjärtats slag enzym medverka, hvilkas arbete cyanvätet kunde hämma utan att förstöra dem.
Likasom nu - för att fullfölja den hypotetiska ana- logien - fröna i Schönbein s försök grodde efter cy an- vätets afdunstning, så blef vid mina hjärtförsök det supponerade, för hjärtverksamheten nödvändiga enzymet efter utspolning af cyankalit åter i stånd att medverka till uppkomsten af hjärtkontraktionerna. Ingenting i hela apparaten var djupare skadadt genom giftet. Där hade blott inträffat, hvad Emil Fischer med en slående bild karakteriserat, nämUgen att det "nyckelhåPS hvari enzy- met som en nyckel skulle passa in, blifvit tillstoppadt af giftet, eller att detta stoppat till själfva nyckeln (enzymet). De ämnen, på hvilka enzymen verka, ha en särskild, för dessa lämpad angreppspunkt ("nyckelhålet"). Om nu cyanvätet sätter sig fast i denna atomgrupp eller even- tuellt vid själfva enzymet, .^å att detta icke passar in i "nyckelhålet", hämmas enzymprocessen. Men det behöfves blott, att giftet aflägsnas ur denna ställning " alltså att "nyckelhålet'^ eller "nyckeln- rensas - för att proc(^ssen åter skall kunna komma i gäng. På
^; J. Geppert: Zeitsthr. f. klin. Medizin. Bd. 15, 1889.
Digitized by VjOOQ IC
H C. G. Sanfesson:
sådant sätt kunde måhända <let märkvärdigt hastiga försvinnandet af cyanväteverkan i de ofvan nämnda hjärt- försöken förklaras.
Man kunde nu invända, att i hjärtat giftets angrepps- punkt kanske Ugger i hjärtgangliema och icke i muskula- turen. För den här utvecklade tankegången är emeller- tid den saken af mindre vikt: i båda slagen af bild- ningar, i ner\'celler lika väl som i muskelväfnad, kunna \i med skäl antaga, att enzym och enzymverksamhet förekomma.
I detta sammanhang må äfven några* ord sägas om en annan mvändning, som kan framställas mot läran om de i cellerna verksamma enzymen och deras bety- delse \id vitala processer. Som bekant, utmärkas enzymen af. att de. själfva närvarande i mycket ringa mängd, kunna hastigt förändra stora mängder material. Hur är det då möjligt, har man frågat, att såsom så mänga fysiologiska undersökningar i olika riktningar visa - de i fråga varande processerna oftast förlöpa så regelbundet, med en sådan jämn och kontinuerlig materialförbrukning? Borde icke, om det vore fråga om enzym verkningar, hela materialet påverkas på en gång eller mycket snabbt explosionslikt? - Förklaringen till, att så icke sker, synes mig emellertid ligga ganska nära: Vi tänka oss de i fråga varande enzymen verksamma blott inne i cellerna: det är icke tal om sådana ^.r/m-cellulärt verk- samma enzym som dem. \i finna i våra näringsvätskor (pepsin, tr\T3sin o. d.) Men inne i cellerna finns icke något så stort omsättningsmaterial på en gång närvarande. Nytt material måste undan för undan upptagas ur om- gifvande väfnadssaft. och detta torde ofta ske långsamt, helt småningom. Härtill kommer ytterligare en möjlighet, som framhållits af 8chmidt-Nielsen ^)y särskildt med hänsyn till lefvercellema, i hvilka den moderna fysiolo- giska kemien är benägen att antaga närvaron af flera,
') S. Schmidt-Nielsen: Om enzymer o^ enzym virkninger. Stockholm 1905, s. 127 o. följ.
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gifters infli/tande etc. 7
olika verkande enzym, nämligen att dessa icke alla Hkulle finnas i aktivt tillstånd på en gång nän'arande i öamma cell. De kunna tillfälligt inaktiveras, blifva latenta - det ena först, det andra sedan - genom ömsesidig påverkan, genom tillfällig förändring af materialet, pä hvilket de skola verka, eller genom i öfrigt ändrade verkningsbetingelser. Med ett ord här finnas flera möjligheter att tänka sig sammanhanget.
I de of\'an nämnda iakttagelserna och hypoteserna angående cyanvätets verkan låg, som nämndt, för mig utgångspunkten för reflexioner och försök öfver verkan af gifter på enzymatiska processer. Det föreföll mig mycket sannolikt, att många gifter utöfva sm specifika verkan pä vissa celler och organ åtminstone delris där- igenom, att de ingripa i enzymens, särskildt de endo- cellulära enzymens, verksamhet antingen sporra dessa till ökad energi eller hämma eller rent af förstöra dem. Ätv^en kunna de tänkas verka befordrande eller hämmande (eller förstörande) på bildningen af enzym i cellerna och därigenom medelbart på dessa enzyms och på cellernas funktioner. All lifsverksamhet är väl kanske icke enzym- spel, och all giftverkan beror säkerhgen icke på ingripande af gifter i enzymatiska processer. Men man måste dock. så vidt vi nu veta, tillskrifva enzymerna en synnerligen viktig roll vid en hel del fysiologiska processer oxida- tioner, synteser m. m. och därmed blir det äfven i hög grad sannolikt, att giftema i många fall utöfva sin verkan just genom att pä något sätt inblanda sig i de af enzymen normalt utlösta eller påverkade kemiska förloppen.
Såsom ofvan antydt, är den här utvecklade tanke- gången icke ny. 1 en liten märkvärdig afhandling: "Cbei* die Gährung, iiber di(* Quelle der Muskelki*aft und iiber die Emährung" yttrar Liebig^) på tal om inflytandet af diverse gifter på jästcellers verkan: "In dem A^erhalten
*) Justus v. Lie b ig: Sits. ber. d. kgl. bayer. Akad. d. Wissensch., Jahrg. 1869, II, 4, S. 65.
Digitized by VjOOQ IC
'S c. (i, SantvHson:
(ier Hefenzelle gegen chemische Agentieii. gegeii Stiyehnin, ('hlorofonn, Chinin und Cyanwasserstoff, zeigt sich Ähn- lichkoit mit der Wirkung, welcho manche Arzneimittel auf gewisse Theile des lebenden thierischen Köiperft austihen, und sie dilrften von diesem (lesichtspunkte aus (^inigos Interesse darbieten'*. - Från sin rent kemiska ståndpunkt skiljer Lie])ig icke en antUeptiHlx verkan, ett skadande af de lefvande jästcellema genom giftenia. från ett ingripande af dc^ssa i de speciella kemiska pro- cesser, som förlöpa i cellerna eller som förmedlas med hjcUp af ämnen vi kalla dem nu enzym som bildas i cellerna. 1 den nämnda skriften bekämpar Liebig Pasteur's lära om mikioorganismernas stora betydelse ja han rent af förlöjligar denna. För Liebig värdet alltigenom blott fråga om kemiska processer i detta uttrycks vanliga bemärkelse. Å andra sidan var begreppet "ferment" (eller -^enzym*^) honom ej alldeles främmande: han jämförde verkan af jäst med inflytandet af den "r)rganiska materia", som förefinnes i saliven, i den sura magsaften, i pankreassaften o. s. v.: och det är därför säkerligen icke oberättigadt att i Liebig\s nyss citerade yttrande se åtminstone en antydan till den hypotes, som jag of van sökt utveckla!
Ännu klarare framträ<ler denna uppfattning i ett genialiskt arbete af O. Nassi^^). Denne utvecklar däri den tanken, att <ie olika organen i kroppen innehålla olika ferment (enzym) ett och samma organ sannolikt flera ferment för olika funktioner: sa skall muskeln inne- hålla ett ferment, som framkallar muskelsubstansens surnande och stelnande, ett annat, som betingar den (egentliga verksamheten, d. v. s. kontraktionerna. "Berilck- sichtigen wir". så skrifver Nasse, *'die Abhängigkeit der F(*rmente von . . . der Abwesenheit fremder Molektile verschiedener Art, so dQrfen wir . . . die Frage auf- werfen. ob es . . . nicht , . . in manchen Fallen . . . die
*) o. Nas B o: Pnn<?ers Arch, f. d. ges. Physiol. Bd. XI, 1875, S. 164.
Digitized by VjOOQ IC
Nfif/ra ord om (fifterH infh/tf/mh* etc. S)
Fermente es .seien, welche beeinttusst werden". Ich »lenke dal)ei '^vorzugsweine an die sogenannten (xifte, (lie. in minimaler Menge in den Körper gebracht, so l)edeutende Störungen veranlasnen. Mir scheinen gerade hier die auch nur in so geringer Quantitilt vorhandenen Fermente diejenigen ^Köi7)er zu sein, welehe in erster Linie in Betracht zu ziehen sind".
Här ligger utgångspunkten alldeles klar för en farmakologisk forskning öfver inverkan af gifter pa enzy- mer och på deras funktioner.
Efter Liebig's och Na8se's tid har ett mycket stort antal arbeten offentliggjorts såväl öfver enzymen i och för sig som öfver verkan af många olika agentia ])ä dessa. Att här lämna en öfversikt af alla dessa arbeten, skulle blifva alldeles för vidlyftigt; jag inskränker mig till att hänvisa till Oppenheimer's bekanta arbete: "Die Fennente und ihre Wirkungen'^ M. Till enstaka delar af denna rikhaltiga litteratur skall jag senare återkomma, (lenom alla dessa forskningar har ett väldigt, i hög grad brokigt och svåröfverskådligt material samlats för u])p- byggande af läran om gifters ingripande i enzymprocesser. Man får dock det intryck, att forskarna vid dessa studier haft blicken väsentligen riktad på att söka utreda enzy- mens egenskaper, icke på att belysa giftverkningaraa. En fullständig lösning af hithörande frågor fordrar natur- ligtvis ett utredande af bada faktorema. För farmakolo- gien står emellertid förklaringen af giftverkningarna såsom hufvuduppgift. Och då flertalet af våra gifter äro oss i fysikaliskt och kemiskt afseende relativt bättre bekanta än enzymen, vore det väl lämpligt att målmedvetet gripa sig saken an så att säga från fdrwakidogink sida. Häqjå torde väl arbetet för utredande af femientgåtan intet kunna förlora. Utgående från denna öfverläggning har jag börjat göra några trefvande försök på det här i fråga varande området.
') Oppcnlieiin er: Die Femiento und ihro Wirkunj^en. 2 Anfl. Leipzig 1903.
Digitized by VjOOQ IC
10 c. G. Sftntesson:
Jag Hökte närmast efter någon lätt äfven krauth fatirt kontrollerbar enzymprocess, Hom hittills icke blihit nännare undersökt beträffande inverkan af olika kemiska ämnen, gifter o. d.. och trodde mig Imna en sådan i Honderdvlningm af räteHuperoxid (H^Og) i syrv och vatten genom cdlehanda organiska matenalier. Efter talrika försök med olika växt- och djurorgan stannade jag vid att använda ett extrakt på fint sömlerrifna grod- muskler. Några få dropi)ar af ett sådant extrakt, satta till en 1 JK vätesuperoxidlösning, framkallade genast en liflig syrgasutveckling.
Det är mig ingalunda obekant, att åtskilliga forskare, t. ex. Raudnitz^), förneka, att de H,0, sönderdelande ämnena öfver hufvud äro enzym. Den nämnda "katalysen- framkallas enhgt deras åsikt såsom ett, fysiologiskt taget, betydelselöst bifenomen, som uppstår \id närvaro af lefvande celler eller af en hel del ämnen i sådana, t. ex. hemoglobin: här är mera fråga om en *\ytspänning8- process", lik den vid verkan af platinasvamp och flera andra oorganiska ämnen pä H,Og eller andra, lätt sönder- delade materialier, än om en egentlig enzymverkan.
Det viktigaste arbete, som anföres emot. att dessa HjOg sönderdelande ämnen äro verkliga enzym, härrör frän J. Jacobson*). Han gjorde försök med emulsin på amygdalin samt med det amyloly tiska enzymet i pankreas- saft i)å stärkelse. De nämnda båda enzymen sönderdela äfven kraftigt HjO^. Jacobson visade nu, att vissa ingrepp höjning af temperaturen, öfvermättning med HgOj, utsaltning af enzymen med natriumsulfat o. s. v.
upi)häfva den '^katalytiska'* verkan på H^Og, men däremot icke den specifika enzymverkan på amygdahn och i>å stärkelse. Däraf skulle <lå framgå, att den förra, katalysen, icke vore någon enzymverkan.
Hvad som här först faller i ögonen, är, att den kata- lijthHka verkan på H^O^ är den känsligare, den, som vida
») K. \V. Raudnitz: Zeitsthr. f. Biol. Bd. 42, 190], S. 91-10(>. 'j J. Jacobson: Zeitschr. f. physiol, Cheiuie. Bd. 1«, 1892. S. .340-369.
Digitized by VjOOQ IC
Några ord mn (fiflers infi)jtande etc. 11
lättare förstöres en omständighet, som just icke synes tala nnot att nämnda process kunde vara af enzymnatur. Det är ju för öfrigt mycket möjligt, att katalysen af HgOg utlöses af ett ämne ett enzym verkan pa amygdalin resp. stärkelse af ett amtat. Eller ock kan det gälla samma ämne, som vid de nämnda ingreppen blott modifieras något och dänid förlorar sin fönnäga att sönderdela H^Oj utan att samtidigt beröfvas sin enzymverkan i andra riktningar.
Jacobson frånkänner icke bestämdt de katalytiskt verksamma ämnena enzymnatur; det ha sedan andra forskare gjort - till god del just med stöd af Jacobson's iakttagelser. Oppenheimer (1. c.) lutar åt den uppfatt- ningen, att sönderdelningen af HjOj icke är en enzym- process, och framhåller, att medan helt svaga syror gynna egenthga enzymverkningar och alkalier hämma sådana, ile katalytiska agentia förhålla sig alldeles omvändt. Vidare skall cyanväte mestadels lämna de egentliga enz3^men oberörda, medan det starkt hämmar katalytica. Dessa skillnader kunna dock icke strängt fasthållas. Flera allmänt erkända enzym verka både vid svagt sur och svagt alkaUsk reaktion, om än optimum af deras verkan erhålles vid svagt sur reaktion. Hvad beträffar verkan af cyanväte, finnas fiera otvifvelaktiga enzym, som äro känsliga för detta gift, t. ex. emulsin (T amman) M och likaså något som är ännu intressantare Buch- ners ziivms^). Detta endocellulära enzym, som blott med den största svårighet kunnat vinnas ur jästcellerna, är känsligt för cyanväte; detta gift beröfvar först zymasen dess förmåga att sönderdela HgO^, men skadar sedan äfven dess fönnåga att inleda alkoholjäsning. Däremot finner man, att t. ex. de vanliga digestionsenzymen. såsom pe])sin och tiypsin alltså exti-a-cellulärt verk-
») Tamman: Zeitschr. f. physiol. Chemie. Bd. 16. 1892, S. 291 o. följ.
*) E. Buchner och R. Rapp. Ber. d. d. chem. GesoUscb. Bd. 30, 1897, m. S. 2672.
Digitized by VjOOQ IC
12 i\ (t. Santemon:
samma 8å(]ana \) afvensom vissa amJra, likaledes af lefvande celler alldeles oafhiingigt verksamma enzj^m (invertin o. d.i föga eller ej alls påverkas af cy an väte. Att ett agens är känsligt för eyanväte, kan alltså icke cmses l)evisa, att det icke är ett enzym. Man vore snarare frestad antaga, att dessa cyanväte-känsliga kroppar möjligen kunde vara mrfo-cellulära enzym, om än icke alla sådana röna ett hämmande inflytande af cyanväte.
Om jag jämför det af mig undersökta katalytiska agens i grodmuskler med t. ex. Oppenheimer's defini- tion på enzym, kan jag icke finna någon bestämd skillnad. Flera författare på området upptaga också dessa H^O^ sönderdelande ämnen bland enzymen under benämningen "indirrkta o.ridaser' eller ''peroxidanor (Bourquelot) *) eller '^kaUdasen (Loew) •**).
Vid ytligt betraktande kan d(»t synas motbjudande att antaga, att på en mängd håll i naturen, kanske rent af i alla lefvande celler, skulle finnas vissa ämnen, som äga den i det hela onödiga föniiågan att sönderdela vätesui)eroxid. Vi få dock naturligen icke af den om- ständigheten, att vi uti HgO^ funnit ett mycket känsligt- reagens på dessa ämnen, draga den slutsatsen, att deras enda eller väsentliga uppgift skulle vara att sönderdela just IlgOg, hvarmed åtskiUiga af dem kanske aldrig komma i beröring i naturen. Säkerligen äga de därjämte någon ])iologisk betydelse, måhända en mycket viktig sådan *). Med erkännande af, att för närvarande inom det till sitr
') Med ear/ra-ceUulärt verksamma enzym menar jof? sådana, som nonnalt fungera utanför ceUer, t. ex, i vissa sekret, tiU skiUnad från i/i/ra-ceHulärt verksamma sådana, hvilka normalt torde fungera inne i ceUerna. Att afven dessa senare kunna bringas ut ur ceUema i verk- sam form, visar just exemplet med Buchner"s zymas.
») Bourtjuelot: Compt. rend. Soc. biol. T. 49, 1897, p. 402.
^) Loew: BuUet. Departm. agricult. Washington 1900. (Citeradt efter O p p e n h e i m e r\
*) Jfr. Hammarsten: Lehrbuch d. physiol-Chemie. 6 Aufl. 1907, särskildt sid. 17 o. följ.
Digitized by VjOOQ IC
Nåiira ord o;// fjiffers ififlf/fafnlr. 18
väsen alldeles dunkla begreppet enzym rymmas saker af mycket olika valör, torde man, under fasthållande af vissa hufvudkaraktärer, böra gifva begreppet en möjligast vid omfattning. Jag tror därför, att det åtminstone tills vidare - är fullt berättigadt att hänföra det af mig undersökta agens, \i kunna ju kalla det ett ";//?^HAW- katalas^^, till enzymen.
Katalaser ur flera djurorgan ha tidigare undersökts med hänsyn till verkan af diverse ämnen på deras funk- tion^); men "muskel-katalaset" har hittills, så vidt jag vet, ej varit föremål för någon mera genomförd under- sökning. Ett af de allra tidigaste arbetena på hela detta område, en undersökning af Gianuzzi ^). gällde emellertid just. hvad vi nu kalla ^*muskelkatalas". Gianuzzi arbetade med grodmuskler, ur hvilkas kärl blodet nog- grant utspolades, hvarefter muskelsubstansen sönder- refs, utskakades med utspädd koksaltlösning och ur- pressades. Såväl färska som dödsstela och surt reage- rande muskler sönderdelade H^Oj, så ock af (lianuzzi framställdt myosin. men icke ''syntonin", vid hvars framställning saltsyra varit använd. Ui)pvärmning till H(r C förstörde den verksamma ])rincipen. CTianuzzi's försök visa, att det är fråga om ett ämne, som kan isoleras från de lef\'ande celleraa, som icke förstörs vid muskelstelhetens inträde, som följer med i verksam form vid framställning af myosin. men som är känsligare för högre temperatur än många andra enzym. Gianuzzi anser, att det är fråga om en ägghviteartad substans: detta kan dock icke sägas vara bevisadt genom hans iakttagelser. Senare har Nasse (1. c.) meddelat försök öfver verkan af några alkaloider på muskelsubstansens
*) Se t. ex, arbeten af Spitzer: PUiit^ers Arcli. Bd. 07, 1897, S. 615—656: Mathe w: Amer. Journ. of Pliysiol. T. 10, 1904, p. 290 och T. 12, 1905 p. 419: Cole: Joiim. of Physiol. T. 30, 1903, p. 202 och 281; Brown & Neilson: Amer. Journ. of Physiol. T. 10, 1904, p. 385, och T. 13, 1905, p. 427; Mc. Guij,^au: Ibid. T. 10, 1904, p. 444 och andra.
^) Gianuzzi: Vircliows Arth. Bd. 34, 1865, S. 443.
Digitized by VjOOQ IC
u
c. (t. ScintesHon:
katalytiska förmåga, hvarjämte Spitzer (1. c.) och Abe- lous*) hafva jämfört muskelkatalasets verkningsstyrka med (len hos andra organkatalaser.
Det bidrag, som jag sökt lämna till belysande af frågan om gifters inverkan på enzymatiska processer och hvarom det följande handlar, består, som nämndt, af försök, utförda med ett extrakt på grodmnskler. Detta extrakt beredes genom att fhit sönderrifva benmusklema af en groda (Råna esculenta) med fin, i destilleradt vatten tvättad sand, tillsätta K) kem. destilleradt vatten,
Fig. 1.
|
/ \ |
Apparat för katalas- |
|
|
nf |
fönökcn. |
|
|
**-• |
p |
A ampuU, dHr gasutveck- lingen skt*r. S glasspnitÄ med spets |
|
? |
s |
nf glas i. |
|
=å |
T sidotub. |
|
|
r^ |
P Solid glaspistong. |
|
|
Pal |
V volymrftr (p& bilden |
|
|
111 ■' ''"^ I |
mycket förkortadt). |
|
|
/ index af gasolja. |
||
|
Lp-Éy:^— ^ |
1 litet hål i den vidare |
|
|
TL_r^^^^ |
delen af röret V, svarande |
|
|
i) (1 T 'V |
mot ett dylikt hW i sido- |
|
|
f u n |
tuben T, |
|
|
1 |
-A |
sila genom en ttn si]<luk och pressa ur massan. Den (^rhållna vätskan var grå och starkt grumlig; den gaf emellertid äfven eftt^* tiltrering samma reaktion med H^Oj. Undersökningen utfördes med en liten, uteslutande af glasdelar bestående apparat (fig. 1), afsedd att göra det möjligt att noga följa gasutvecklingens gång och att
') Abelous: Compt. rend. Soc. biol. T. 51, 1899, p. 328.
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om giffrrs inflgtande ftc. 15
minut för minut uppmäta de utvecklade öyrgasmängderaa. För att i vätskan, däi* gasutvecklingen ägde rum, så mycket som möjligt bibehålla en likformig temperatur, hölls ampullen A nedsänkt i ett större kärl med vatten af 15- 16" C. Innan sprutan S (se figuren) med sin spets af glas »v anbragtes i apparaten, nedfördes ofvan- ifrån i ampullen A 1 kem. af den lösning, som skulle undersökas, och därpå - alltid med samma fina glas- pipett - 10 droppar muskelextrakt, hvarefter vätskorna noga omrördes med en fin staf. I glassprutan upphögs en alltid lika mängd af 1 ^ H^Oj-lösning, beredd genom spädning af Merck's rena, 30 % preparat och förvarad i en inuti paraffinerad flaska. (Nya lösningar bereddes ofta.) Sprutan med HjOj uti anbragtes sedan i appa- raten, hvarefter det i millimeter indelade volymröret V med en index / af gasolja påsattes så, att ett vid I anbragt litet hål i nämnda rörs bredare ända kom att svara mot ett dylikt i apparatens sidotubus T. Genom dessa båda små hål kommunicerade nu apparatens inre med den yttre luften. Index / inställdes genom lämplig lutning af apparaten nära början af volymrörets (V) skala. Sedan nedsprutades O.s kem H^Oj ur sprutan S i am- pullen A och omedelbart däri)å omvreds volymröret V omkring V4 hvarf, hvarvid det lilla hålet 'i sidotuben till- täpptes. I samma ögonblick observerades och noterades index* ställning och tiden.
Index / började nu genast röra sig mer eller mindre hastigt. Vid slutet af hvarje minut noterades åter dess ställning i förhållande till volymrörets skala. När index nått till närheten af skalans andra ände, omvreds volym- röret åter så, att de små sidohålen d) ställdes öfver hvarandra, hvarefter apparaten lutades något, så att index gled tillbaka till utgångspunkten. Vid början af nästa minut \Teds åter volymröret om och observatio- nerna började ånyo. Med ledning af de värden, som erhöllos för den närmast föregående och den närmast efterföljande minuten, kunde det vid index' återförande förlorade minutvärdet ganska noga beräknas. På detta
Digitized by VjOOQ IC
10
(-. (t'. Sante>ffiO)t:
HiXtt kunde obseiTationenia fortsättas hur länge som helst. p]n half timme visade sig emellertid i regel vara tillräcklig, för att man skulle kunna följa gasutvecklingen till ett minimum.
Orsaken till processens aftagande var, att H^O^ för- brukats, icke att katalasen gått ät eller blifvit overksam. Om, sedan gasutvecklingen starkt aftagit, mera muskel- extrakt tillfogades, ökades ej däraf processens intensitet: så skedde däremot, om mera HaOj tillsattes. Detta framgår af följande försök, hvaraf jag anför protokollet för att gifva exempel på förloppet af ett sådant.
Nyberedt mnskol plasma och färsk 1 ^ lösning af H^Ojj. I ampullen A gjutas: 1 kem. destilleradt vatten, 10 droppar muskelplasma och, efter anbringande af volj-mröret, 0,5 kem. HjOj. Rumtemperatur 18, o C. Temi)eratur i vattenbadet 15,°o C.
Minuter frun för- sökets l>örjan
1 ^> v)
»)
4 ") H 7 8 V) 10
StUUr\in^
af index'
ona Unda _
pii »kulan .. . , *^ . , direkt
vid
seriens
början ')
Antal dclstreck
11.0
11.0
obser- verad o
U.o
2V).o
(iO.ö
101.5
41.5 70.5 VKS.5
11.0 2V».o
per minut
8.0
lö.o
81.5
41.0 (8().o)*)
8(».5
29.0 28.0 (28.0)") 18.0
per 10 min.
Anmärkningar
ZOO.O
*) Anger i skaUlolar utgångspunkten för räkningen sAväl vid försökets l)öijan som för h varje gäng index återförts mot skalans^ nollpunkt. En instillhiing precis pi\ O iRt sig icke utföra och var ii f ven onödig.
*) Under denna minut Återfördes index mot nollpunkten. Det inom parentes angifna vilrdet är ett medelvärde mellan den föregAende -och den efterföljande minutens värden.
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gifters inflytande etc. 17
Ställning
af index' Antal delstreck
Minuter ena Ända
fr4n för. p^gkalan ,. , . Anmftrkaingar
•Akptji "j airekt ,_ ^
BOKeia yjd per per 10
bfirian • obser-
.enen. ^^^^^ „i„„t min. bOx;)an »)
11 - 43.5 14.5
12 - 57.0 13.5
13 - 70.5 13.5
14 86.5 16.0
15 - - (12.5)«)
16 10.5 19.5 9.0
17 - 27.0 7.5
18 - 33.5 6.5
19 - 40.5 7.0
20 - 46.0 5.5 105.5
21 - 52.5 6.5
22 - 57.5 5.0
23 - 63.5 6.0
24 - 68.5 5.0
25 73.0 4.5
26 - 77.0 4.0
27 82.0 5.0
28 86.5 4.5
29 - 90.5 4.0 fAntaldcIstreckpiV. timme On OA I A /» AQ e J «»,(> eller 0.«JIicm..yrga». "^ "" "■*•* *'0 tO.b v V.ttenbadete temperatur
I 15»,» C.
31 — - — > TiUfogn OA kem. H,0,
32 10.5 23.5 13.0
33 - 39.5 16.0
34 - 58.5 19.0
35 - 84.0 25.5
36 - - (25.5)
37 10.0 35.5 25.5
38 - 62.5 27.0
39 . - 88.0 25.5
40 - (25.5)
41 10.0 35.5 25.5 228.0
') •) Se not. ä sid. 16. Hygiea. Fettband 1908. N:r 6.
Digitized by CjOOQIC
18
C. G. Santesaon:
|
StUlnioK |
||||
|
Minuter |
af index' ena ftnda på (kålan vid aeriene början ') |
Antal delstreck |
||
|
från för- sOkeU btirjan |
direkt obser- verade |
per minut |
per 10 min. |
|
|
42 |
— |
57.5 |
22.0 |
|
|
43 |
— |
79.5 |
22.0 |
|
|
44 |
— |
m,o |
19.5 |
|
|
45 |
-- |
— |
(21.0) |
|
|
46 |
10.0 |
82.5 |
22.5 |
|
|
47 |
49.0 |
16.5 |
||
|
48 |
H4.5 |
1.5.5 |
||
|
49 |
77.5 |
13.0 |
||
|
50 |
88.0 |
11.6 |
||
|
öl |
l(X).o |
12.5 |
174.5 |
|
|
52 |
(10.5) |
|||
|
53 |
9.5 |
18.0 |
8.5 |
|
|
Ö4 |
— |
25.0 |
7.0 |
|
|
55 |
-- |
33.5 |
7.5 |
|
|
56 |
40.0 |
6.5 |
||
|
57 |
45.5 |
5.5 |
||
|
58 |
50.5 |
•5.0 |
||
|
59 |
-- |
55.0 |
4.5 |
|
|
60 |
60.0 |
5.0 |
||
|
61 |
— |
H4.0 |
4.0 |
65.0 |
Anmärkningar
( Pii Vs timme 468.0 delatreék I / eller 0,«»8 kem Bvrgas. ~( Vatten badets temp.ieo,! C.
rNiigot af vätskan i am- ' pullen A utsuges ; 10 dröp- I par mi$«keJ plasma ingjuUu; ^ förs. fortsUttes.
|
65 |
10.0 |
14.0 |
4.0 |
|
66 |
— |
17.0 |
3.0 |
|
67 |
-- |
19.5 |
2.5 |
|
68 |
-- |
22.0 |
2.5 |
|
69 |
— |
23.8 |
1.8 |
|
70 |
— |
25.5 |
1.7 |
|
71 |
-- |
27.2 |
1.7 |
|
72 |
-- |
29.0 |
1.8 |
|
73 |
-- |
80.5 |
1.5 |
|
74 |
— |
32.0 |
1.5 |
22.0 /vattenbadtemp. W,i C.
') Se not & sid. 16.
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gifters inflytande etc.
19
Minuter från för- sökets början
76
77
78
79
80
81
82
83
84
_85
' 86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
StallniDK af index' ena ttnda päakalan vid seriena bOijan >)
10.0
Antal delstreck
9.0 9.0
9.0
9.0
direkt obser- verade
37.0 99.0
65.0
44.0 74.6 98.0
26.5 40.5 53.0 64.0 74.0 83.0 90.5 99.0
15.0 21.0 26.0
31.5
36.5
41.5
45.5 50.0 55.0 60.0 64.0 68.0
per minut
27.0 62.0 (59.01 56.0 (46.0) 35.0 30.6 23.5 (20.5) 17.5 14.0
12.5 11.0
10.0 9.0
7.5 8.5 (7.5)
6.0 6.0 5.0
5.5
5.0 5.0 4.0
4.5
5.0 5.0 4.0 4.0
per 10 min.
Anmärkningar
-{ Ofi kem HtOt tUlfoga».
377.0
92.0
47.0 |Under sista Vz-timmen /$1M -\ dfte<r.ellerO,77 kem syrgas.
>) Se not. & sid. 16.
Digitized by VjOOQ IC
20 C. G. Santesson:
Obsen^ationerna för min^ 1 — 30 visa en vanlig serie med först en rask stegring af gasutvecklingen, som därpå småningom aftager och blir rätt obetydlig. Vid tillsats af mera H^Oj följer en ny, tämligen likadan serie (min. 32—61), hvarvid samma katalas verkar, som i första serien. När nu gasutvecklingen åter starkt aftagit, till- fogas mera katalas (10 droppar muskelextrakt). Gas- utvecklingen aftager det oaktadt mer och mer (min. 65 — 74). En ny tillsats af HjOj framkallar däremot en ännu snabbare och kraftigare gasutveckling (min. 76— 105) än i de båda föregående serierna. Det är häraf uppenbart, att orsaken till gasutvecklingens aftagande i t. ex. den första serien (min 1 — 30) är minskningen i Ull' gängligt sönder delningsmateria I, d. v. s. vätesuperoxid.
Af de ämnen, h^dlkas inverkan på enzymprocessen skulle undersökas, framställdes tiondels-noimallösningar
\jk)] utom dessa pröfvades äfv^en svagare koncentra- tioner i olika försök. Då det ej var möjligt, att alltid ha fullt lika effektiva lösningar af katalaset och af H^Oj, hvilka kunde gifva dag för dag med hvarandra jämför- bara resultat, utfördes före och, när så medhanns, äfven efter hvarje dags observationer ett s. k. "normalförsök" med destilleradt vatten och muskelextrakt. Ur talrika sådana normalförsök beräknades, att den på Va timme utvecklade gasmängden i medeltal motsvarade 2o0 del- streck eller, med det vanligen använda volymröret, 0^625 kem, syrgas. (Med ett annat, smalare rör motsvarade 250 delstr. 0,3 73 kem. gas). Med anlitande af detta medel- värde på hvarje dags noj^ynalförsök reducerades genom be- räkning samtliga följande försök sä att säga till samma 7iivåj h varigenom de blefvo jämförbara med hvarandra.
Pä de absoluta talen ligger därför här icke någon vikt, blott på relationerna mellan dessa under olika omständig- heter idvecklade gaskrantiteter samt j^d gasutvecklingens (dlmänna förlopp, hvilket. såsom nedan meddelade kuiTor visa, växlar betydligt. Ibland stiga gasmängdema lång- samt, småningom och under lång tid; ofta tilltaga de
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gifters inflytande etc. 21
tläremot mycket hastigt för att därefter snabbt sjunka ned mot minimum. På kurvorna beteckna abscissa- värdena tiden i minuter, ordinatoma antalet delstreck per minut å volymrörets skala.
Jag har hittills blott hunnit undersöka några få saker och skall här i korthet redogöra för dem. Anförandet af försöksprotokoll torde vara öfverflödigt; resultaten kunna nöjaktigt återgifvas antingen med en kort beskrif- ning eller med kurvor, hvilka åskådligt angifva hela förloppet.
1. En oorganisk katalysator, järnklorid (tk), nied
HjOj men utan muskelextrakt, ger genast en rikhg gas- utveckling. Men denna håller sig ganska konstant, min- skas blott småningom i mån som mängden HjO, aftager, cisar alltså icke det vågfomiiga forlopp hos gasutvecklingen, som utmärker verkan af muskelextraktet. Inflytandet af sådant extrakt på H^Og blir af järnklorid, äfven i mycket svaga koncentrationer, mer eller mindre nedsatt eller hämmadt — måhända på grund af järnkloridlösningens sura reaktion.
2. För att undersöka, huruvida hvilken organisk substans som helst sönderdelade HjOg — alltså gaf en verkan lik muskelkatalasets — löste jag förut torkad honmgghrita (Sv. Farm.:s Albumen ovi siccum) i en styrka af 1 ^ och bragte sådan lösning samman med H^O,. Därvid erhölls ingen gasutveckling. Blandades sådan ägg- hvitelösning med muskelextrakt och HjO, i de vanUga proportionerna (1 kem. ägghvitelösning, 10 droppar muskel- extrakt och 0,5 kem. 1 % H^Og), erhölls en väsentUgt svagare gasutveckling, än om destilleradt vatten användts. Minskningen i syrgas, utvecklad på Va timme, motsvarade omkring 27 %. Lösningen af hönsägghvita hämmade alltså katalasverkan. Huruvida ägghvitan själf eller i lösningen befintUga salter vore orsaken därtill, må länmas oafgjordt.
3. Då destilleradt vatten icke är ett adäkvat medium för ett animaliskt agens sådant som muskel- katalas, gjordes några försök med grodlymfa, samlad ur
Digitized by VjOOQ IC
22
C. G. Sanfesson:
hudlymfsäckarna på några lefvande grodor och filtrerad. Vätskan var klar, blekgul eller svagt gulröd. Sådan lymfa (1 kem.) gafmecl H^O^ (0,5 kem.) utan muskelextrakt en nästan ^normaV' gasiitreckling, blott omkring 5 % svagare än destilleradt vatten. Lymfan innehöll således också ett katalas. Tillsattes till nya prof af grodlymfan muskelextrakt (10 droppar) och HjOg, erhöUos växlande, men vanligen lägre värden — i genomsnitt motsvarande en nedsättning i gasutvecklingen om 10 % under det med destilleradt vatten erhållna värdet. Att inlåta sig på någon gissning angående orsaken till denna depession. torde icke vara lämpligt.
4. Vidare har jag anställt några försök för att belysa frågan om förhållandet mellan månyden katala^^i och gasntrecklingens styrka. I ampullen* A anl>ragtes vid hvarje försök 1 kem. destilleradt vatten, hvarefter till- fogades i olika försök, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10 ('^normal- försök") och 20 droppar muskelextrakt samt 0,5 kem. HaOg. I försöken med 1 t. o. m. 8 droppar muskel- extrakt tillsattes med extraktpipetten så många droppai* destilleradt vatten, att jämte extraktet tillsammans 10 droppar dröpos ned i ampullen. Resultatet framgår af följande sammanställning samt af kurvorna å flg. 2.
Försök öfrcr katalasmängdem inflytande på syvgasutnck- lingens styrka:
|
Antal droppar |
Ant; |
al del |
streck |
på |
A ain ttrk |
||
|
muskel- |
1—10 |
10-20 |
20-30 |
1-30 |
n i n g a r. |
||
|
extrakt. |
min. |
min. |
min. |
niin. |
|||
|
1 drop. |
15.7 |
35.5 |
32.1 |
83.3 |
Se fig. 2, |
kurva 1. |
|
|
2 . |
28.5 |
i-1.9 |
39.7 |
105.1 |
|||
|
3 ,. |
3t5.5 |
72.9 |
50.» |
IHO.3 |
,» 5» 11 |
11 |
2. |
|
4 ,. |
77.7 |
112.3 |
58.0 |
248.0 |
|||
|
5 ,, |
9ti.2 |
100.6 |
58.4 |
250.2 |
|||
|
H ,, |
99.7 |
110.2 |
5H.0 |
205.9 |
„ |
3. |
|
|
8 \, |
125.1 |
8H.4 |
32.1 |
243.6 |
11 11 1» |
4. |
|
|
10 ,. |
148.7 |
74.6 |
2H.7 |
250.0 |
1' 1' l> |
,, |
|
|
20 , |
98.0 |
38.0 |
23.» |
159.8 |
11 11 1» |
,, |
6. |
Digitized by VjOOQ IC
Några ord oni gifteis inflytande etc.
23
Betrakta vi talen å denna tabell äfvensom kurvorna 1 — 6 å fig. 2, finna vi, att mängden muskelextrakt (katalas) har ett väsentligt inflytande på processen. Vid helt små mängder extrakt, 1 till 3 droppar, växer gasutvecklingens intensitet långsamt, men tilltager småningom under 15— 17 minuter för att därefter helt långsamt aftaga. När extraktmängdema ökas, tillväxer gasutvecklingens inten- sitet alltjämt under de första minuterna, för att allt snabbare nå sitt maximum och äfven i det hela aftaga allt hastigare, ju större katalasmängden varit. Maxima
Fig. 2.
20
iSr
I
/ 1/ \^
10
: /' /» I
; it
t-
K
v^
- 1"
*-*J
O" '— 5" — ' ro — 13 213 25'
Kut-vor, utvisande gasutvecklmgens beroende af mängden munkelextrakt. Angående kurvornas betydelse se tabeUen sid. 22.
stiga allt högre t. o. m. i försöket med 10 dr. extrakt (kur\'a 5). Vid stor extraktmängd däremot, 20 droppar, aftager det betydligt. Se vi åter till totalkvantiteten utvecklad syrgas på 30 minuter, har den varit störst med 6 droppar extrakt eller något större än i normal- försöket (265.9 delstr. mot 250.o — jfr. kurvorna 3 och 5). Dock äro skillnaderna mellan de \id 4 till 10 droppar
Digitized by VjOOQ IC
24: C. G. Santesson:
utvecklade gasmängdema rätt obetydliga; mellan dessa gränser ligga de optimala extraktmängdema. Mindre än 4 droppar extrakt synes innehålla en otillräcklig mängd katalas för att gifva en maximal gasutveckling; större extraktkvantiter, t. ex. 20 droppar, torde innehålla allt för stora mängder af några för processen hämmande beståndsdelar — ägghvitekroppar, salter 1. d. — hvar- igenom resultatet blir afgjordt försämradt.
Att bestämma de mängder katalas, som funnits när- varande i de nu meddelade försöken, är naturligen icke möjligt. Emellertid kunde det vara af ett visst kuriositets- intresse att tillse, huru mycket fast substans som i genomsnitt fanns i en droppe muskelextrakt. För att bestämma detta, dröpos 300 droppar extrakt med den vanliga pipetten i en vägd glasskål. Hela extr aktkvanti- tetens vikt var 4.6445 gr., vikten af 1 droppe alltså 0,01548 gr. Sedan extraktet afdunstats på vattenbad, återstod en torr rest af 0,i6 65 gr. Extraktet innehöll alltså 3.58 % fasta beståndsdelar, hvarje droppe följakt- ligen 0,00066 gr. och 4 droppar 2,2 milUgram.
Vi känna ju icke den katalytiskt verksamma bestånds- delens kemiska natur. Att det är fråga om ett organiskt ämne, är ju sannolikt, om än någon viss oorganisk kropp (t. ex. järn) möjUgen ingår i katalasets konstitution. Vi veta alltså icke, om detta agens är identiskt med någon hufvudbeståndsdel — kvantitativt taget - i extraktet och i muskelsubstansen, eller om den här verksamma komponenten förekommer däri uti försvinnande Uten mängd. Det hlla kvantitativa försöket visar emellertid, att det alldeles säkert rör sig om mycket små substans- mängder.
5, Med några experiment har jag vidare sökt belysa temperaturens inverkan på den enzymatiska pro- cessen. Vid dessa försök sänktes apparatens glasampull A ned i vatten, som under försöket hölls vid en viss temperatur, växlande i olika försök från O,"! till 54'C. Resultatet framgår af följande sammanställning äfvensom af en blick på kurvorna 1-8 å figurerna 3 och 4.
Digitized by VjOOQ IC
Ncigra ord om gifters inflytande etc.
25
|
Temperaturens inflytande pä katalasverkan. |
|||||
|
FörsOks- |
Antal del- |
||||
|
ntunmer Temperatur |
streck p& |
Anm ärkningar: |
|||
|
V« timme |
|||||
|
1 |
0,-iC |
115.1 |
Fig. |
3, kurva 1. |
|
|
2 |
13»_14'C |
204.9 |
n |
« ti |
2. |
|
3 |
16° C |
250.0 |
9 |
« « |
3. "^ Normalf örBÖk" |
|
4 |
26°.6 C |
343.0 |
„ |
W ff |
4. |
|
5 |
38* C |
303.0 |
„ |
n t» |
6. |
|
H |
46° C |
253.3 |
il |
n |
6. |
|
7 |
50° C |
143.6 |
4 |
7. |
|
|
8 |
53°- 54° C |
38.7 |
n |
8. |
~ 60"- 62" C nära o _ - ..
Kurvorna förete, såsom synes, ett mycket olika för- lopp ' - högre och snabbare stigande, ju högre tempera- turen varit — intill en viss gräns. Men skillnaden gör sig mest gällande under de första 10-12 minuterna.
Fig. 3.
|
Fig. |
4. |
|||
|
\ ys. |
||||
|
! V |
||||
|
L.^7--"-— . |
tKa!^:SiB |
|||
|
1 1 |
0 |
2 |
B |
""^0 |
Temperaturens inflytande på kcUalasverkan: Ang&ende kurvomas betydelse se ofvanstående tabeU.
Därefter löpa kurvorna 1-5 (0",i--38"C) så i samma spår, att flera af dem (kurvorna 3-5) ej kunnat utritas. Den största gasmängden på 30 min. (343 delstr.) - betyd-
Digitized by VjOOQ IC
26
C. G. Sant€88on:
ligt större än den normala (250 delstr.) - utvecklades vid en temperatur af 26^6C: dock har jag icke under- sökt, huruvida just denna temperatur är den optimala. Ännu vid 38' C är den utvecklade gasmängden betydligt ökad. Vid 46' C tilltog gasutvecklingen först ofantligt hastigt, men minskades sedan sä mycket snabbare och mera än i försöken vid lägre temperatur, hvarför den totala gasmängden blef betydhgt minskad, ungefär sä stor som vid 16' C (normalvärdet). Vid 50' och än mer vid 54' C aftog gasutvecklingen starkt. 60' C upphäfde den nästan fullständigt — katalaset är då förstördt. Redan vid 46 -48' C börjar vätskan att grumlas genom utfäll- ning af ägghvita; men ännu till inemot 60' C finnes tyd- ligen verksamt, om än allt mer försvagadt katalas kvar. Då detta \\å 60' C förstöres, är icke all ägghvita ännu utfälld; ytterligare betydliga kvantiteter sådan falla vid högre temperatur, 70' C och därutöfver.
6. Koksalt verkade alltigenom nedsättande på den katalytiska i)rocessen, såsom framgår af följande tal och af kurvorna 1 4 å fig. 5.
För- Antal del-
söks- Koncentration streck på Anmärkningar
nummer ^j timme
1 ^(^ f 0. 5 8 % ) 97.8 Fig. 5, kurva 1 .
N
2 20 ^^-^^ ^^ ^"^^^'^ " - - '^•
N
3 100 (^'058 %) 188.9
X
4 j^^jQ 0,0058 %) 228.9 . ,. „ 8. r '^^
^^ O 250.0 „ , „ 4; "norma/^örjKJfÄ".
Digitized by VjOOQ IC
20
Några ord om gifters inflytande etc. 27
N En koksaltlösning - medförde en helt svag, småningom
och kontinuerligt tilltagande gasutveckling (fig. 5, kurva 1).
som efter 30 min. nätt och jämt synes ha nått kulmen.
Här torde föreUgga en
stark hämning, ett för- ^'
dröjande af katalasver-
kan, icke ett förstörande
af enzymet.
Vid svagare koncentra- tioner blir gasutvecklin- gen allt snabbare och rik- to ligare, men når dock icke samma värde som normal- försöken med destilleradt
vatten - ej ens Wå j q(j(j inflytande af koksalt på katalasverkan.
Jf Angående kurvornas betydelse
och Y^^ ^^ lösning. se tabeUen sid. 26.
7. Cyayikaliimi ntöfvade ett ännu starkare depri- merande inflytande (se följande tal samt fig. 6, kurvorna 1-5!)
|
För- |
Antal |
|
|
söks- num- |
Koncentration |
delstreck på |
|
mer |
V« timme |
Anmärkningar
1 i(^ (0.65 %)
2 jö(j (0.065 %)
o ^^
lUtKJ ^0.0065 %)
N
10.3 Fig. 6, kurval.
15.4
104.3 „ . ., 2.
5 joöYj^j (0.000065 ^) 202.0
6 O 250.0
5. "^ normalf örsök".
Digitized by VjOOQ IC
28
C. G. Santesson:
Fig. 6.
N En lösning af cyankalium -iö?rses verka nästan lika
N stai'kt hämmande som lösningen ^r^ ; gasutvecklingen var
knappast staikare, än som åstadkommes genom HjOgis
beröring med glaset, d. v. s. katalasverkan var, praktiskt
N taget, upphäfd. Ännu vid en koncentration om ^^^^^
var processen nedsatt om nära 20 % .
Man kunde möj- ligen tänka sig, att orsaken till cyanka- lits verkan vore dess alkaliska reaktion. I starkare koncentra- tioner torde nog denna medverka till effekten, så däremot alldeles icke i svaga lösningar. Såsom jag straxt skall visa, (punkterna 8 och 9 nedan) verka näm- ligen helt svaga alka- lier gynnsamt på den enzymatiska proces- sen; detsamma gäl- ler äfven om kalium- ioner i svaga lös- ningar (pimkt 9); åtminstone hindra ej dessa en förstärk- ning af katalasverkan. Den starkast hämmande kompo- nenten i cyankaliumlösningen är sålunda säkerligen CN- gruppen.
8. Af icke ringa intresse är verkan af alkaUer, t. ex. natriumhydrat (se följande tabell samt fig. 7, kurvorna 1 — 6;)
|
on |
|||||||
|
L^t |
r |
3- |
|||||
|
10 |
A |
\ \ |
|||||
|
f- |
J ^ |
^ |
V |
||||
|
g^» |
*-^ |
i>;-. |
A |
||||
|
.,. |
:?./-' |
• " ;- |
'v'-.'..>' |
i"-K<- |
|||
|
::::: ^1^... |
|||||||
|
0 |
10 20 30 |
||||||
|
Cyankaliums inflytande på katalasverkan. |
|||||||
|
Rörande kurvomas betydelse |
|||||||
|
se \ |
-abeUc |
m sid |
27. |
Digitized by VjOOQ IC
Kågra ord om giftera inflytande etc.
29
|
För- |
Antal |
|||
|
sOks- num- |
Koncentration |
delstreck på |
Anmärkningar |
|
|
mer |
'/» timme |
|||
|
1 |
lö |
(0.4 %) |
18.9 |
Fig. 7, kur\-a 1. |
|
2 |
N 10 |
(0.4 %) |
62.5 |
„ . „ 2. Föriök utan muikel extrakt. |
|
3 |
N 80 |
(O.os %) |
70.5 |
» , . 3. |
|
4 |
N 100 |
(0.04 %) |
320.0 |
„ „ „ 4. |
|
o |
N 1,000 |
(0.004^) |
S04.0 |
» . . 5. |
|
6 |
0 |
250.0 |
„ „ ,8; " normal fSriök'. |
Fig 7.
N En lösning- -af natriumhydrat med H,0, men utan
muskelextrakt framkallar en svag, men kontinuerlig och
likformig syrgasutveckling (fig. 7, kurva 2), som dock är
betydligt mer än minimal;
NaOH utvecklar alltså själft
en viss katalytisk verkan.
Tillsattes i ett annat försök
N muskelextrakt till ^t^ NaOH,
10 20
blef gasutvecklingen betyd- ligt reducerad (kurva 1). Nå- gon beståndsdel i muskel- extraktet hämmar sålunda ^^ starkt NaOH:s katalytiska verkan, medan alkalit å sin sida i nämnda koncentration nästan upphäfverkatalasets
N inflytande. Afven -^ NaOH
nedsätter starkt enzvm-
Natriumhydrais inflytande på
katalasverkan.
Börande kurvornas betydelse
se ofvanstående tabeU.
verkan (kurva 3). Men rid --(kur\'a4)
alltså \1d en blott obetydligt svagare koncentration af natriumhydrat-
Digitized by VjOOQ IC
80 C. G. Santesson:
lösningen - inträder ett plötsligt omslag: gamttrecklingen hlir betydligt snabbare och rikligare än ^normaW (jämför kurva 6!). Den stimulerande verkan af alkalit förmärkes
N äfven vid koncentrationen jtjtj?: NaOH (kurva 5). "Normal- kurvan" (6) ser ovanligt låg ut, men återger just det försök med destilleradt vatten, som utfördes omedelbart före de försök, hvilkas förlopp afbildats i kurvorna 4 och o, på samma dag och med samma vätskor. Medan natritim- hydrat alltså i starkare koncentration upphäfver eller starkt hämmar katalasrerkan, framkallar det i svag koncentration,
N ungefär från och med .-^ (0,04 %) räkncult, en kraftigt
stimulerande effekt, som med ytterligare minskad styrka
hos lösningen småningom aftager, men som är ganska
N kraftig ännu vid en koncentration af ^ttvtt;.
9. KaUumkarbonat visar väsentligen samma för- hållanden, som natriumhydrat (se följande siffror samt fig. 8, kurvorna 1-4).
Försöks- niimmer
Antal del- Koncentration streck p& Anmärkningar */« timme
1 Yö (1-383^) 118.8 Fig.8,kurval.
N
2 100 (^-^38^) 203.0 . „ , 2.
8 j^^ (0.0346$) 26U
4 y^ (0.0138$) 310.7 . „ „ 3.
5 o 250.0 „ „ „ 4; ""nortnalförsök".
N I styrkan (fig. 8, kuiTa 1) verkar K^COj ganska
starkt nedsättande på enzymprocessen — dock ingalunda
så starkt som en därmed likvärdig lösning af NaOH.
N Koncentrationen ^ (kurva 2) framkallar först en sär-
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gifters inflytande etc.
31
deles snabb effekt; men denna af tager åter mycket
hastigt och den på V2 timme utvecklade gasmängden är
N mindre än '^normalt". Lösningen 77,7: verkar däremot i
4UU
viss gi'ad stimulerande.
N fallet med styrkan :nW^
(kurva 3). Försöken med NaOH och KfiO^ visa alltså, att svaga alkalier verka gynnsamt på den katalytiska processen; ^) dock är detta, såsom för- söken med KCN ådaga- lägga, icke fallet med hvarje alkaliskt reage- rande förening. Remi- tåtet beror 2)å de närra- rande ionernas beskaffen- het och icke utan vidare pd den alkaliska reaktio- nen i och fur sig. 10.
Detta är i ännu högre grad
Fig. 8.
Kaliumkarbonats inflytande på
katalasverkan.
Rörande kurvomas betydelse
se tabeUen sid. 30.
Saltsijra utöfrade ett alltigenom skadligt infly-
\ N
tände pd katalasverkan. I styrka af ^^^ och -^^ upp-
10
100
N
häfde syran nästan totalt nämnda process; ännu .^^^.
nedsatte densamma i någon mån.
I förbigående må antydas, att resultaten synas i viss mån tala för den ofvan (sid. 12) antydda hypo- tesen, att muskelkatalaset skulle kunna vara ett egent- ligen intracellidärt verkande agens. Koksalt hör, som bekant, till de salter, som mindre förekomma inuti eller intränga i cellerna; på muskelkatalaset verkar det allt-
») Detsamma har Spitzer (Pfltigers Arch., bd. 67 (1897), s. 625) funnit med afseende p& helt svaga alkaliers inflytande på den kåta- lytiska verkan af färsk lefversub stans på HsO«.
Digitized by VjOOQ IC
32 C. G. Saniesson:
igenom hämmande. Där det kommer åt, verkai* koksalt som en dämpare på den katalytiska processen i fråga mer eller mindre starkt, beroende på koncentrationen. Svaga alkalier af lämplig beskaffenhet äro däremot nöd- vändiga för danande af flertalet animaUska cellers rätta lifsmedium och sannolikt råder äfven inuti dem just en af sådana ämnen betingad, svagt alkalisk reaktion. I öfverensstämmelse härmed finna vi, att dessa svaga alkalier befordra katalasverkan. Syra åter, likasom cyan- kalium, verkar alltigenom skadligt på nänmda process såsom i regel på lefvande celler, medan, såsom ofvan (sid. 11) påpekats, svag syra i allmänhet är gynnsam för effekten af extracéllulärt verksamma enzym, hvilka i regel icke störas i sin funktion af cyanväte.
§ 11. Af ett visst intresse äro slutUgen några för- sök med mangansulfat (i helt svagt sur lösning. Se följande sammanställning äfvensom fig. 9, kurvorna 1-4!)
För- Antalet
söks- delstreck
num- Koncentration p^ i^^ Anmärkningar
mer timme
(omkring jf 10 delstr.
Fig. 9, kurva 1. Försök utan muskel- 1 ^ n K^ Ci^\ "^ T7r' extrakt, (blott MnSO*
1 j-Q (1.61^) piio ochH,0.).
mm.)
2 - (1.51^) 165.0 " „ „ 2. Försök »ned muskel-
10
extrakt — i öfrigt
3 A (0.151^) 191.0 sison, förs. 1. lUU
4 j^^^- (0.0151^) 269.2 . . n 4.
6 O 250.0 „ „ „ 3; "^ normal försök''.
Med H3O2 utan muskelextrakt (fig. 9, kurva 1) gaf
N en lösning af .^ MnSO^ en svag, men kontinuerlig gas- utveckling, utvisande en viss katalytisk förmåga hos
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gifters infigtande etv.
33
själfva saltet. Tillfogas muskelkatalas, så ökas effekten:
dock blir denna i en lösning af MnSO^ väsentligt
mindre än med destilleradt vatten (jfr. kurvorna 2 och 4);
detsamma är äfven fallet, fastän i mindre grad, vid in-
N N
En koricetftrafion af
verkan af en 1
"""'"^ roo- ' ' ' i,m)
MnSOé verkade däremot tgdligt, om än ieke starkt stegrande på den katalytiska processen. "NormalkuiTan*^ 3 är hämtad från ett försök, som utfördes omedelbart ftire försöket
N med rruv/T MnSO^ (kuiTa 4),
hvilket senare utvisade
någon stegring af gasutvecklingen. Ett straxt efteråt
utfördt försök med -.-. MnSO^ (se tabellen, n:r 5) före-
tedde äfvenledes. jämfördt med ^normalförsöket", en ringa ökning af den katalytiska processen. Skillnaderna ^^*
äro, som sagdt, obetyd- liga; men de bero säker- Ugen icke pä en tillfällig- het. En stegring, sådan som den här i tvä försök obsei-verade, skulle näm- ligen helt säkert icke ha inträdt "afsigsjälf^*. Rea- gensema, särskildt HaO^, plägade alltid småningom försvagas med tiden. En ökning af effekten, om än liten, har därför helt visst berott på mangansaltet.
Denna antydningsvis framträdande stimulerande verkan af ett mangansalt på den här studerade enzymprocessen är af ett visst intresse, därför att Bert rand påvisat mangansaltemas ki-aftigt stimulerande verkan på ett vegetabiliskt enzyms, laccasens, oxidationsföraiäga och
Hygiea. Featband 1908. N:r 6. 3
Mangansulfats inflytande på katalas-
verkan.
Rörande kurvomas betydelse
se tabeUen sid. 32.
Digitized by VjOOQ IC
34 C. G. San f €880 n:
att Gigon och Rosenberg^) ådagalagt mangan- och järnsulfats förmåga att betydligt förstärka verkan af det diastatiska enzymet i blod och i pankreassaft. Såsom flera forskare redan påpekat (se Gigon och Rosenberg^ sid. 430 o. följ.) spela mineralämnen, särskildt järn- och manganföreningar, helt visst en viktig roll vid enzyma- tiska processer. Att detta är af betydelse för nämnda mineralämnens verkan såsom läkemedel och gifter torde väl då vara mycket sannolikt.
De försök, för hvilka jag nu redogjort, utgöra blott en trefvande början och tillåta icke några vidare slut- satser in pä farmakodynamikens eller toxikologiens om- råden. Undersökningen måste utsträckas till många flera substanser och till likartade enzym i andra organ.
Af intresse vore vidare en jämförelse mellan de vid dessa enzymförsök vunna resultaten och vissa andra processer i musklerna, t. ex. den af Thunberg *) under- sökta ''elementära andningen'', d. v. s. ett upptagande af syre och afgifvande af kolsyra, som utmärker den isole- rade, öfverlefvande muskelsubstansen. Upplysande vore säkeriigen också att jämföra verkan af gifter m. m. på organiska katalaser med verkan af sådana på oorganiska katalysatorer, t. ex. platinasvamp o. d. Sådana försök hafva för ej länge sedan utförts af amerikaname Brown och Neilson (1. c.)
Slutligen borde man undersöka gifters inverkan på andra enzymatiska processer af sådant slag, att nämnda försök kunde bhfva mera upplysande för naturen af gif- ternas verkningar i organismen, än hvad fallet synes vara med det slag af enzym verkningar, som jag kommit att välja - delvis af bek\^ämhghetsskäl, emedan pro-
*) Gigon och Rosenberg: Skandinav. Arch. f. Physiol. Bd. 20, 1908, s. 423—431.
») T. Thunberg: Skandinav. Arch. f. Physiol., Bd. 17, 1905^ 8. 74—85.
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gifters inflytande etc, 35
cessen är så lätt att följa, äfven kvantitativt. Med andra ord, här flnns ett synnerligen rikt fält för vetenskapligt arbete.
Mången menar nog, att det är för tidigt att ännu bearbeta den här ofvan behandlade frågan. Vi veta ännu för litet om enzymen för att med utsikt till framgång kunna behandla den uppgift, som jag uppställt för mig. Detta är nog måhända sant. Men själfva den tanken, att mången gång enzymen — eller deras speciella om- sättningsmaterial — kunna vara giftemas angreppspimkt, synes mig i så hög grad sannolik, att det dock icke torde kunna anses vara oberättigadt att söka tränga denna fråga närmare in på hfvet.
Den teoretiska farmakologien har för närvarande en annan stor uppgift sig förelagd, nämligen att söka på sina problem tillämpa den fysikaliska kemiens läror, och denna uppgift beai'betas med ifver och framgång på många håll. Tahika af våra intressantaste gifter af organisk natm* — alkaloider, glykosider m. fl. — äro emellertid i fysikaliskt-kemiskt hänseende mera indiffe- renta kroppar, och för utforskande af deras verknings- sätt torde behöfvas så att säga en annan inriktning af frågeställning och undersökning. Måhända kan för det ändamålet försök, riktade på enzymprocesser, blifva upp- lysande. Jag tror för min del, att just i den riktningen den moderna farmakologien har en viktig, om än mycket svår uppgift sig förelagd.
(Den V7 1908).
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:p 7.
(Från patologiska institutionen i Lund)
Till kännedomen om de s. k. solida ovarialteratomen
af
.^ Einar Sjövall.
De
Fen moderna forskningen angående de egendomliga svulster eller svulstliknande bildningar i könskörtlarna, som gå under namnen dermoidcystor och teratom, inled- des af de bekanta arbeten, som under åren 1895 och 1896 publicerades af Wilms**— *^). Denne forskare kom dels genom pröfning af det redan förefintliga litteratur- materialet, dels genom egna, synnerligen ingående under- sökningar å detta och därmed jämförbara områden till en uppfattning om de ifrågavarande bildningarna, som gaf en klarare belysning af dem och deras principiella ställning och afgränsning, än man tillnärmelsevis ägt förut; diskus- sionen fick med ens en välgrundad och samtidigt enkel frågeställning. Den Wilms^ska uppfattningen kan lämp- ligen sammanställas i följande tre teser, af hvilka den första berör det principiellt väsentliga för alla hithörande bildningar, den andra afhandlar det inbördes förhållandet mellan de båda typerna, och den tredje slutligen demon- strerar deras genes.
I. Det finnes i testes och ovarier vissa tumörer, hvilka bestämdt afgränsa sig mot alla andra kända tumör- bildningar, såväl i könskörtlarna som annorstädes; och
Hygiea. Festhand 1908. N:r 7. 1
Digitized by VjOOQ IC
2 Einar Sjö r all:
denna deras säregna karaktär utgöres däraf, att de kon- stant äro uppbyggda af derivat från alla tre groddbladen. II. Dessa tumörer uppträda under tvenne former, den ena cystisk (dermoidcystor, cystiska teratom), den andra väsentligen solid (solida teratom). De båda formerna äga, oafsedt föreflntligheten af alla tre groddbladen, många lik- heter i byggnad; i båda likna de enskilda väfnaderna och hela regioner normala embryonala bildningar, i båda komma till utveckling företrädesvis de organ, som till- höra hufvudet och den främre kroppshalfvan. Den väsent- liga skillnaden är endast den, att dermoidcystorna äfven beträffande grupperingen af hela väfnadskomplex och organ efterlikna de normala förhållandena, såvida ej bristande utrymme hindrar denna regelrätta utveckling, under det att de solida teratomen göra det intrycket, att den inbör- des jämvikten mellan de olika delarna gått förlorad redan under utvecklingens första stadium, och därför det hela råkat i en svulstliknande, diffus och obegränsad proliferation. De förra kunna därför på grund af "die mehr abgeschlossene Form der Neubildung" kallas för rudimentära parasiter, de senare på grund af det svulstliknande proliferations- sättet för embryoida tumörer. Den beskrifna skillnaden är emellertid ingen kvalitativ, utan beror helt och hållet på de yttre betingelser, under hvilka nybildningen utvecklar sig; är trycket utifrån lika stort på alla håll, så kunna nybildningens inbördes relationer bibehålla sig — en dermo- idcysta uppstår; är väfnadstrycket ensidigt, så blandas de olika groddbladen till ett enda virrvarr — i hvilket man likväl kan skymta reparationstendenser - , betingelserna för en begränsad tillväxt saknas, det bildas ett solidt teratom. lU. De beskrifna tumörerna uppstå samtliga ur en könscell, och Wilms tänker sig denna process ursprung- ligen (vid diskussionen om ovarialdermoidernas genes) så, att en äggcell skulle befruktas genom en polcell och på dylikt vis råka i proliferation. Senare*^) ändrar han sig emellertid, afböjer sin första ståndpunkt och intar en mera försiktig ställning: den könscell, ur hvilken nybild- ningarna uppstå, kan antingen vara en utbildad äggcell
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de s, k, solida orarirdferatomen. 3
eller sädeskropp, hvilken kanske redan år patologiskt an- lagd eller genom något slags irritament råkar i prolifera- tion, eller också utgöras af en könscell, som ännu befinner sig på ett embryonalt utvecklingsstadium.
Den lifaktighet, som diskussionen om dessa nybild- ningar visat, efter det de Wilms'ska publikationerna sett dagen, vittna kanske bättre än något annat om, hvilken eminent betydelse dessa skrifter haft för forskningen på <letta område; och detta omdöme kan ej rubbas af det faktum, att ingen af Wilms' teser gått fri från en be- rättigad, ofta ingående revidering. Ännu är emellertid på intet af de fält, hans teser berört, det sista afgörande ordet sagdt, och ännu står hans första, mest kardinala tes om när- varon af derivat från alla tre groddbladen hos samtliga hit- hörande svulster som ett "principiellt monitum för den pato- logiska forskningen** (Askanazy % Det skulle också falla utom ramen för denna uppsats att lämna en detaljerad redogörelse för de strider, som förts beträffande samtliga de tre teserna, och jag lämnar sårskildt oberörd den tredje af dem, frågan om genesen, så mycket mer som äfven på skandinaviskt språk såväl en synnerligen utförlig fram- ställning häraf föreligger i Bulls ^^) arbete, som också öfversikter äro lämnade af Quensel ^») och Lindquist *^). Ej heller har senare något principiellt nytt tillförts diskussionen om denna sak utöfver hvad dessa författare relatera; antingen uppstå nybildningarna autochtont, d. v. s. från något af väfnadens egna element, eller också bildas de heterochtont, genom ditskaffning af något för väfna- den] främmande ursprungsmaterial. Och man torde väl för öfrigt inte gissa mycket fel, om man antar, att det slut- liga afgörandet af denna stridsfråga kommer att nära sammanfalla med det större problem, under hvilket den år en underafdelnmg; först när vi bli lyckliga nog att äga en verkligt fastställd och ej som nu en blott hypotetisk känne- dom om svulsternas ursprung i gemen, kunna vi vänta oss visshet om, hur dessa svulster i könskörtlarna uppstå. Att den nuvarande ovissheten tyvärr medför synnerligen kännbara olägenheter, skola vi längre fram få se, och de
Digitized by VjOOQ IC
4 Einar Sjörrtll:
minskas ej genom det försök till en — likvisst endast skenbar — förlikning mellan uppfattningarna om ett auto- chtont och ett heterochtont ursprung, som Borst*) ny- ligen framställt: tumörerna skulle vissepligen uppstå af en äggcell eller något af dess utvecklingsstadier, men detta ursprungsmaterial skulle vara från början försedt med andra egenskaper än öfriga motsvarande celler, alltså i viss mån af heterochton karakter. Hur nära för öfrigt denna Borsts uppfattning sammanfaller med Wilms' andra uppfattning, — hvilken denne senare inom parentes själf sedan öfvergifvit — , torde utan vidare framgå.
De diskussioner, som förts öfver Wilms' första och andra teser, äro emellertid af den ait, att ett närmre in- gående på åtminstone vissa delar af dem är nödvändigt dels för att klargöra, hvad som numera rimligtvis bör gå under rubriken teratom, dels för att visa, i hvad mån det fall, jag haft tillfälle att noggrannt undersöka, kan lämna ett ytterligare bidrag till kännedomen om byggnaden och utvecklingen af hithörande nybildningar.
Jag nämnde redan, att så mycket af Wilms* första tes fortfarande kan anses äga bestånd, att hvarje anato- misk undersökning bör ha närvaron af derivat från alla groddbladen som ett principiellt monitum: och detta har visat sig behöfligt ej minst därför, att vissa hithörande nybildningar äro så byggda, att de blott på mycket små partier demonstrera dessa typiska karakterer. Men dessa partier kunna bli allt mindre, och det kan för närvarande anses fastslaget, att hos nybildningar, hvilka genom läge, makroskopiskt utseende och strukturell uppbyggnad i öfrigt förete omisskänneliga likheter med de tre-groddbladiga, derivat från det ena eller det andra groddbladet saknats, trots det nybildningen varit föremål för en fullständigt systematisk mikroskopisk undersökning. Det är särskildt en af de mest erfarna forskarna på området, Askanazy, hvilken genom sina ingående studier öfver dermoidcystor i ovariet*) gifvit oss denna kunskap. Han särskiljer ej mindre än 6 olika typer af dermoidcystor, från den sällsynta typ, där nybildningen redan makroskopiskt er-
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de s. k. -HoUda orarhdterafomen.' 5
inrar om ett missbildadt foster — Axel Keys*") fallär det första af de få hithörande — , genom den vanliga typen med derivat från alla groddbladen ned till typer, som antingen behållit sin komplicerade byggnad, men sakna entodermala bildningar eller utgöra enkla derma- eller t. o. m. epidermis-cystor; denna sista typ har dock ännu ej påträffats ren. — Vore det emellertid på det viset» att endast dessa fem skildrade typer konstaterats, så skulle ej problemet ha tilltrasslat sig så, som det gjort. Xu år det emellertid så, att den sjätte af Askan azy's typer i det hånseendet år väsentligen olik alla de öfriga, att hela dermoidbildningen "mit Haut und Haar" saknas, och blott cystrummets egendomhga innehåll vittnar om, hvad som varit, under det at t i stället en nybildning med helt andra karakterer utvecklat sig, ett ovarlalkystom eller i ett annat fall ett komplex af med fast kolloid fyllda cystrum, hvilket såväl raakroskopiskt som åfven histo- logiskt fullständigt liknar en koUoidstruma från thyreoidea. Nu har emellertid på annat håll (htteratur se Borst*) konstaterats fall af dylik "struma thyreoidea ovarii** utan dermoidinnehåll i någon cysta, men med andra teratom- beståndsdelar, liksom man funnit sådana föröfrigt alldeles lika, men utan spår af några bildningar, som kunde tyda på en teratomanläggning af tumören; jag hänvisar sår- skildt till Walthards *®) synnerligen omsorgsfulla bearbet- ning af trenne belysande fall. Och man måste då fråga sig: böra ej rimligtvis dessa tumörer, äfven när de visa en enkel byggnad, vara att hänföra till teratomgruppen. På fullständigt analogt sätt har en annan utvidgning af teratombegreppet ägt rum. Man har lyckats att konsta- tera förekomsten af verkliga chorionepiteliomatösa proli- ferationer i teratom, och beträffande detta fynd har då den förmodan framställts: när man någon gång finner chorionepiteliom primärt utveckla sig äfven utanför köns- regionen, kan det ej äfven då vara frågan om ett en- sidigt utveckladt teratom? Och i en dylik uppfattning styrkes man genom kunskapen om, att tumörer, mycket närstående eller kanske t. o. m. identiska med de otvifvel-
Digitized by VjOOQ IC
6 Einar Sjömil:
aktiga teratomen i könskörtlarna, påträffats på flera andra ställen i kroppen.
När man emellertid nu kommit i farten med ett dylikt spårande af analogier, så bör det ej förvåna, att den brokiga bilden i de typiska teratomen kunnat lämna material till än ytterligare konstateranden — eller spekula- tioner; det ligger i själfva verket något mycket tilltalande i att få dessa märkliga undersvulster, som teratomen framställa, någorlunda stadigt förankrade vid sådana tu- mörer, med hvilkas karakterer man känner sig mera förtrogen. Man hade sedan gammalt gjort den iakttagel- sen, att dermoidcystor ej sällan kombinerade sig med vanliga ovarialkystom ; det lyckades nu Askanazy*) att konstatera, att bland en serie undersökta pseudomu cinkystom ett par gånger fanns förut ej observerade små dermoider, och Ribb er t") hade den turen att påträffa ett litet teratom, där den förefintliga ektodermala cystan var i tydligt sönderfall, under det att den entodermala var i vackert behåll. Vågen för utvidgning ligger klar: pseudomucinkystomen som ensidigt utbildade entodermala teratom är konsekvensen. Askanazy, mera försiktig, konstaterar, att hans undersökningar ej ge tillräckligt stöd, och stannar tills vidare vid ett '^möglicherweise** ^>: Ribbert däremot 'S ") känner sig fullt obehindrad att med raska steg skrida fram mot det lockande målet; lik- heten mellan pseudomucinkystomens körtebrör och tarm- kanalens slemhinna, hvilket i enstaka fall kan ytterligare prononceras genom glatt muskulatur i muscularis-mu- cosa och muscularisanordning kring kystomkörtelrören, stå som ytterligare dokument i ''rätt" riktning, och den "förmodan", som han uttrycker, att samtliga dessa kystom äro embryom med uteslutande eller nästan uteslutande utveckling af entodermet, blir tydhgen för honom till en ganska fast förvissning. Och han stannar ej härvid; det finns ju ännu många andra ovarialtumörer opröfvade kvar, t. ex. de papillära, serösa kystomen. De äro, medger han, svårare att tyda, men hur det år, så tycks man nog i alla fall kunna fä en lämplig förklaring
Digitized by VjOOQ IC
TilJ kännedomen o)n de 8. k. solida ov ar ialter atomen. 7
åfven på dem: de kunna härledas från en groddblåsa med blott ett cell-lager, h vilken, i stället för att bilda ett em- bryonalanlag, ombildar sig till en cysta och växer. Tumö- rens typiska papillära exkrescenser kunna betraktas som analoga med chorionvilli. — Slutligen står det för Ribbert utom allt tvifvel, att äfven många icke cvötiska ovarial- tumörer äro ensidigt utvecklade ovarialteratom; särskildt torde många epiteliala nybildningar af karcinomatos karak- ter höra hit. Och vidare sätter han äfven biandsvulsterna i uro-genitalsfären i nära rapport till teratomen.
När man nu utan särskilda vedermödor fört teratom- begreppet så långt ut på vidderna, så finns det ju egent- ligen ej någon absolut kontraindikation mot att kon- frontera teratomen med äfven de återstående tumörerna, och detta tillfälle har ej heller försummats. Det är skotten J. Beard *, % som framträder och talar om, .att han i 14 år på lediga stunder tänkt på dessa saker, och nu har det klai*nat för honom, att alla svulster, kancern inbegripen, icke äro någonting annat än en mer eller mindre reducerad, mer eller mindre ofullständigt utdifferentierad, steril, metazoisk (djurisk) organism. Denna börjar genom abnorm utveckhng af en abberrerande primär groddcell, hvilken kommer under ogynnsamma tillväxtbetingelser och därför ej kan utveckla sig till en tvilling, utan blott förmår utbilda de strukturer, för hvilka stället är gynnsamt. Alla äkta tu- mörer äro således "embryom"; dock utgör härifrån kan- cern iså mån undantag, som den uppstår från det materialet, som bildar chorion, under det att embryot degenererar.
Vi se på detta viset begreppet teratom breda ut sig inför våra ögon så starkt, att dess gränser alldeles för- svinna, och det år ej svårt att se de båda väsentligt bidragande orsakerna härtill. Den ena år den proportions- löshet, hvilken ej blott är ett konstateradt faktum, utan nästan kan sägas vara en karakteristisk egenskap hos de nybildningar, som alla äro ense om måste falla inom den ursprungliga ramen för begreppet teratom. Allt varierar inom de vidaste gränser, såväl det makroskopiska utseen- det som i synnerhet den mikroskopiska bilden; organ och
Digitized by VjOOQ IC
8 Einar Sjöcall:
organdelar kunna blanda sig med hvarandra till ett bro- kigt virrvarr, den ena eller den andra beståndsdelen kan ibland vara starkt hyperplastisk, ibland vai'a reducerad till ett mikroskopiskt rudiment. — Den andra anledningen till vanskligheten i begreppsbestämningen och afgråns- ningen är den, att vi ej känna till genesen, h varken för dessa nybildningar eller för några andra, och att vi därigenom sakna den indelningsgrund, som kanske till sist blir den definitiva. Det är därför för närvarande alldeles omöjligt att med ovederläggliga argument motbevisa den åsikten, för hvilken jag i det föregående särskildt framställt Rib- bor t och Beard som representanter, nämhgen att en hel del eller kanske t. o. m. alla tumörer uppstå ur ett anlag, som till sin *prospektiva potens", d. v. s. till sina ursprung- liga utvecklingsmöjligheter, äger äggets väsentliga karak- terer (år "ei-wertig**) ; att detta anlag utvecklar sig så ensidigt, att i många fall den definitiva strukturen hos nybildningen konstitueras af blott ett enda element, kan med hänsyn till den bevisade proportionslösheten hos tera- tomen ej utgöra något principiellt hinder för en ursprung- lig likstäUighet, och kan förklaras dels som sekundära atrofier, resp. hyperplasier, dels också som primära defek- ter hos det patologiska ursprungsmaterialet.
Så långt måste den nuvarande begränsningen af våra kunskaper föra oss på medgifvand^ts väg, men därifrån är steget långt till ett erkännande af, att den nämnda generaliseringen också år riktig. Frågan är först: är ett dylikt generaliserande lämpligt, så föga som vi ännu veta om svulsternas verkliga orsaker? Svaret kan knappast bli mer än ett: "eine Unkenntniss zu betenen und dadurch zu erneuter Untersuchung anregen ist besser, als sie aus dem Auge zu verlieren**. Citatet af denna allmängiltiga sanning är hämtad från ett håll, där man knappast hade anledning att vänta densamma — - från Ribbert^^ p.)
Den andra frågan, den viktigare, är emellertid den: är det gjorda generaliserandets riktighet ens sannolik? Svaret måste enligt min mening bli nekande. Ty terato- mens proportionslöshet med konsekvensen ensidig utveck-
Digitized by VjOOQ IC
Till hinnedomen om de s, fr. solida ovaricdferatomen. 9
ling kan dock endast med stor reservation tjäna till verk- ligt bevismaterial för vindicerandet af en ursprunglig sam- hörighet mellan de säkra teratomen och de enklare byggda svulsterna. Man saknar i de senare alltför ofta äfven de allra minsta tecken på, att reduktioner eller atrofier skulle kommit till stånd; och kan därför ej med giltiga skål för- allmänneliga en dylik process. Snarare får man då taga sin tillflykt till hypotesen om primära defekter hos det ursprungliga anlaget för att komma till en rimlig upp- fattning, men här bjuder sig då en annan hypotes, som har den stora fördelen att lämna en förklaring utan att behöfva tillgripa en så tvifvelaktig hjålphypotes som den nämnda. Denna andra förklaringsmöjlighet grundar sig på bestämmandet af det, som Ernst Schwalbe'^) gifvit det betecknande namnet: den teratogenetiska terminations- perioden, d. v. s. den senaste tidpunkt under den ontoge- netiska utvecklingen, under hvilken de väfnader eller organ, som kommit till utveckling, ännu finnas törenade i ett gemensamt groddanlag. Ju mera kompliceradt upp- byggda tumörerna äro, dess längre tillbaka i utvecklingen måste det tänkta enhetUga ursprunget för desamma be- finna sig; och omvändt, ju enklare byggnaden är, dess mindre skäl ha vi att insistera på en tidig anläggning. I själfva verket erbjuder detta uppdelningssätt af tumö- rerna mycket, som är tilltalande; de jämnstållas i viss mån därigenom, att liknande rubbningar i den normala utvecklingen kunna vara gemensamma för dem alla, och alla förefintliga öfvergångar få sin naturliga förklaring; men samtidigt preciseras på histogenetisk grundval de gränser, som dock afdela de olika tumörerna i deras bestämda grupper. Just ett dylikt betraktelsesätt använde också Wilms, när han af gränsade teratom och biandsvulster dels från hvarandra, dels från öfriga nybildningar, och vi se Borst äfven i sin senaste publikation på området ställa sig principiellt sympatisk till densamma. De verkliga teratomen skulle på detta sätt bli de, hvilka endast kunna härledas från en rubbning i den normala utvecklingen på
Digitized by VjOOQ IC
10 Ei)wr Sjörall:
-ett mycket tidigt embryonalt stadium. •) Emellertid glider man, när det sedan gäller det faktiska urvalet, åter ut på osäker mark. Det finnes ju, såsom förut nämndt, ett berättigadt infogande i den ifrågavarande gruppen, utan att en tregroddbladighet är till finnandes, och för att få en gräns mot ett oberättigadt dylikt behöfva vi ännu andra skiljemärken. Ett sådant finnes i de hithörande tumörer- nas systematoida karakterer. De sträfva icke blott efter att — mer eller mindre ofullkomligt — reproducera väf- nader eller organ, utan de äro systematoida eller t. o. m. ■organismoida, de efterapa hela system af organ eller en hel organism. Detta skiljemärke framställde redan Virchow i sin svulstlära '^), och vi se detsamma pro- nonceradt hos båda inledarna af den sist>a stora diskus- sionen om hithörande ting på patologkongressen i Dres- den i fjol. Under det att emellertid Borst gör denna karakter — låt vara i viss mån af opportunitetsskäl — till hufvudskiljemärket, synes mig dock Askanazy's ståndpunkt, att härledning från en mycket tidig utveck- lingsrubbning är det primära, vara den, som ger en inti- mare förståelse och afgränsning, till hvilket då i andra hand, till verksamt skydd mot oriktiga utvidganden af be- greppet, kommer i tvifvelaktiga fall påvisandet af en systematoid karakter. Ett praktiskt bevis på nyttan häraf lämnar Askanazy^s tredje grupp af dermoidcystor, de som bibehållit sin komplicerade byggnad, men sakna ento- •dermala beståndsdelar.
Man får emellertid ej invagga sig i den tron, att med dessa karakteristika allt är ganska godt. Ty just där de nämnda märkena skulle göra den största tjänsten, just där svika de. När en reduktion af en ursprungUg tre- groddbladighet nått en högre grad, så hgger det i sakens egen natur, att en organismoid typ är omöjhg, och att en systematoid typ kan helt förvanskas genom ensidig- heten i utvecklingen. De Askanazy'ska 4:de och 5:te typerna af dermoidcystor t. ex. kunna ej morfologiskt
*) Detta utesluter naturligtvis ej, att detta stadium inträffar så tidigt, att en äggcell i moderorganismen helt uppgår i nybildningen.
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de 8, k. solida oranalteratomen, 11
skiljas från enkla, derraa- och epidermiscj^stor på andra ställen. Ett stycke på vägen kan man då hjälpas genom de hithörande bildningarnas lokalisation ; teratomen äga otvifvelaktigt vissa älsklingsställen, där de slå sig ned; på detta vis får man för öfrigt en atgränsning mot de eljest ofta närastående biandsvulsterna. Men detta skilje- märke duger dock ej, när det t. ex. gäller att afgränsa ovarialteratom från andra ovarialtumörer, och vi äro här tills vidare reducerade till att erkänna vår oförmåga af säkra distinktioner. A^i kunna egentligen blott säga, att Ribb ert ingalunda lämnat några afgörande bevis för sina generaliseranden ; papillärkystom och de icke-cystjska ovarialtumörerna sakna ju konstant hvarje spår af tera- tombyggnad, och när glandulära kystom verkligen finnas förenade med makro- eller mikroskopiskt skönjbara der- moidcystor, så synes man efter min mening ha närmare till det antagandet, att en tillfällig kombination, ej en genetisk gemensamhet, föreligger; båda bildningarna äro ju ingalunda sällsynta, och det vore ju egendomligt, om de ej tillfälUgtvis kunde uppträda samtidigt. Den ovarialtumör, hvilken snarast kan anses befryndad med teratomen, är nog struma ovarii; talrikheton af teratom tillblandningar till densamma liksom den omständigheten, att den obser- verats som väsentligen integrerande, men dock ej bilden förvanskande del af säkra dermoidcystor, synes mig tyda i en bestämd riktning. — Kunna vi således ej absolut förneka möjUgheteii af, att teratomen — äfven med kvar- stående utgångsdefinition af tregroddbladighet och syste- raatoid karakter — komma att i framtiden fattas vidare, än man nu kan göra, så synes det, såsom förut antydt, dock riktigare att för närvarande ej hänföra dit annat än, hvad som redan är fastslaget; denna uppfattning kom- mer jag också i det följande att gå efter!
Teratombegreppet, hvars utredande naturligtvis är af största vikt för studiet af dessa bildningar, bör således enligt min mening för näiTarande markeras på följande vis:
1. Teratomen uppbyggas typiskt af derivat från alla tre groddbladeriy och deras teratogenetiska terminatioiis-
Digitized by VjOOQ IC
12 Einar Sjövall:
period måste därför förläggas till ett mycket tidigt skede i den ontogenetiska utvecklingen:
2. I en del fall kan^ trots bristande tregroddbladighet, en systematoid karakter hos bildningen äfvensom den plats i kroppen^ där den finnes, fnotivera ett berättigadt hänförande till ter atomgruppen.
3. Beträffande en del andra, under diskussion befintliga tumörer är det emellertid f n, omöjligt att träffa säkra distinktioner, och de böra därför lämpligast hållas utanför den säkra gruppen af teratom.
IL
Den afgränsning af teratom begreppet, som på detta vis markeras, ger Wilms i det hufvudsakliga rått be- träffande tes I, enkannerligen betråfl^ande det praktiska urvalet af de nybildningar, som skola räknas hit. S& mycket allvarligare har emellertid den revision varit, som hans åsikter om de inbördes likheterna och skiljaktig- heterna mellan -de båda olika formerna af hithörande ny- bildningar fått vidkännas, och man är för närvarande äfven i den lyckliga situationen att kunna säga, att vår kunskap på flertalet viktiga punkter i denna specialfråga med stor sannolikhet är definitiv. Det material af utförda undersökningar, som nu föreligger, är både rikhaltigt och ingående; äfven beträffande de åtminstone för några år sedan som utomordentliga sällsyntheter ansedda solida ovarialteratomen (se Martin *■'), p. 702) finnes nu ej mindre än 43 mig bekanta, mestadels synnerligen nog- grann t beskrifna fall meddelade i Utteraturen. Jag kan fatta mig kort äfven beträffande dessa ting, af den an- ledningen, att den moderna uppfattningen om afgränsningen af de båda typerna ju allmänt står att läsa i de vanligen använda läroböckerna. Vi veta nu, att den olika tillväxt- typen ej som Wilms ansåg beror på omgifningen, utan på en inre, helt säkert kardinal skillnad mellan de båda formerna, och att detta tar sig ett morfologiskt uttryck, som märkvärdigt nog både AVilms och många med honom
Digitized by VjOOQ IC
TIU kännedomen om de s, k, Holidn oraiialferafffmen, 18
alldeles förbisett, nämligen i form af den olika väfnads- mognad, som finnes vid den ena och den andra typen. För närvarande definieras de cystiska teratomen — der- moidcystorna — på följande satt: de äro snarare miss- bildningar än verkliga tumörer, äro säkerligen medfödda, tillväxa — såvida de ej sekundärt bli säte för en malign nybildning — ej på annat sätt, än att de åldras med sina bärare, och uppbyggas som bevis härpå af väfnader, som åro lika gamla, d. v. s. äga väsentligen samma väfnads- mognad som bärarens, såvida ej utvecklingshämning eller sekundär atrofi vållar ett skenbart undantag härifrån (teratoma coaetaneum, Askanazy). De solida teratomen däremot äro verkliga äkta svulster, hvilkas första fram- trädande med större eller mindre säkerhet kan förläggas till en bestämd postembryonal tidpunkt — vanligen under den könsmogna åldern — och hvilka från denna början till- växa snabbt och obegränsadt; som bevis härpå äro de väsentligen konstituerade af väfnader med tydlig embryo- nal typ (teratoma embryonale, Askanazy).
På en ytterligare skiljaktighet skall jag emellertid ingå något närmare på grund däraf, att det fall, för hvilket jag nu går att redogöra, synes mig kunna lämna en ej ointressant, teoretiskt mycket antaglig belysning af, att trots alla skiUnader dock de primära utvecklingstenden- serna äro i stort sedt likartade hos de båda typerna. Frågan gäller den olika topografiska relationen mellan de bildningarna uppbyggande organen. Jag erinrar om, hur redan Wilms framhöll, att i dermoidcystorna grupperingen af organen efterliknade de normala förhållandena, under det att de solida teratomen uppbyggdes af organdelar, hvilka fullständigt oordnadt blandat sig med hvarandra. Denna skillnad har sedermera än ytteriigare skärpts, sär- skildt genom Askanazy's redan flera gånger citerade arbeten. Denna forskare har gjort det synnerligen plau- sibelt, att i dermoidcystorna den del, som visar de tera- toida karaktererna — Rokitanskys "protubererande ö" — som grundtyp visar följande byggnadsplan: 1) innerst hud och subkutan fettväf, 2) därnäst centralnervsystem med
Digitized by VjOOQ IC
14 Einar Sjörall:
hinnor, 3) därutanför entodermala bildningar, vanligen repre- senterade af de stora luftvägarna och delar af digestions- kanalen, samt 4) ytterst den gangliösa apparaten (sympati- cus); denna senare "fast immer schön erhalten**, under det att det centrala nervsystemet ofta befinner sig mer eller mindre i degeneration. På något ställe, oftast vid sidan af protuberansen, stöta ekto- och en toderm tillsammans i "mun- bukten"; här finnas kåkar och tänder. Denna uppdelning i mer eller mindre vålafgränsade zoner är däremot aldrig kon- staterad i de solida teratomen; tvärtom är det med en nästan tröttande monotoni, som de olika författarna omtala, att här de olika organdelarna bilda "ein wirres durcheinander" utan spår af topografisk ordning. Den enda uppgift, som kanske kunde tolkas som en ansats till en dylik, är ett yttrande i förbigående af Askanazy *), att fötal hjärnsub- stans vanhgen anträffas i större mängd i de solida delarna af tumören, h varjämte ett af Saxer 3*) publiceradt fall» på h vilket jag senare skall ingå, bildar .ett alldeles obe- aktadt principiellt undantag från den vanliga typen.
Vi se således på flera håll grundväsentliga skiljaktig- heter mellan de båda olika typerna, och detta — särskildt tillväxtsättet — har hos Arnsberger ^) gifvit upphof till en i själfva verket ganska förståelig reservation tills vidai*e mot att antaga en fullt enhetlig etiologi för dem båda. Och äfven om en dylik enhetlighet dock är det sannolikare, bör det likväl vara af intresse, om utöfver den principiella tre- groddbladigheten och den systematolda karakteren än ytter- ligare principiella likheter kunna upptäckas, som kunde lämna stöd åt vår åsikt om det enhetliga ursprunget.
Det fall, som jag haft till undersökning, och som synes mig ägnadt att på dylikt vis foga ett kompletterande tillägg till den förefintliga kännedomen, är följande, för hvars- kliniska del jag står i tacksamhetsskuld till professor Elis Essen-Möller:
Lisa J.y gift, 35 år. lEE-para. Har alltid åtnjutit god hälsa. Menses inställde sig \\å 13^^, års ålder, ha alltid varit ganska rikliga och ha de sista 5 å 6 åren kommit något tätare med 3 veckors paus. Ammat sina barn alla gångerna; efter
Digitized by VjOOQ IC
Till k/lnnedomen om de 8. k. solida oimrialter atomen. 15
fOrsta partus återkom menses efter månader, efter andra efter 10 månader, efter tredje efter fullt ett år, en månad efter laktationens slut. Det sista året ha menses varit som förut^ kanske något ymnigare och räckande en dag lUngre än förut. Hennes besvär datera sig från sommaren 1907; hon fick starkare symptom af obstipatio (af hvilket hon äfven något besvärats- förut); urinfrekvensen blef tidvis ökad. En gång under som- maren och en gång under påföljande höst smärtor vid menses (aldrig förr dysmenorré) ; för öfrigt inga smärtor i nedre delen af buken, men mot slutet af året diffusa, lindriga obehag från högra nedre delen af buken vid rörelser och sträckningar. Ingen flytning. Ingen afmagring och intet aftagande af kraf- terna förrän under de två veckorna närmast innan inkomsten till lasarettet, och detta i samband med en icterus, som tyddes som katarral. I slutet af augusti 1907 undersöktes pat. af sin husläkare, hvilken fann **en något förstorad uterus ". Den 20 december samma år undersöktes hon ånyo, nu af prof. Essen-Möller (hvilken äfven företagit de följande under- sökningarna samt operationen), hvarvid fanns en tumör, som växte som en smal tumörkaka nedifrån lilla bäckenet upp mot högra hypokondriet, liggande på högra sidan af buken, samman- hängande med uterus, men eljest fritt rörlig. Vid undersök- ningen å sjukhuset den 15 januari 1908 konstaterades: täm- ligen mager kvinna; allmäntillståndet godt. Tumören har sedan senaste undersökningen betydligt tillväxt och intar nu en stor del af buken, öfverskridande meddellinjen och med vertex ofvanför nafveln, till formen mera rund än förut. Uterus ligger pressad framåt af tumören, men skild från denna genom en fåra. Ingen ascites. Dagen därpå, den 16 januari 1908, gjordes- totalexstirpation af den från vänstra ovarium utgående turaören jämte exstirpation äfven af det andra ovariet, som innehöll en hasselnötstor cysta, samt total exstirpation af uterus. Tumören presenterade sig efter buksnittet som en cystisk, svartblå skimrande nybildning och var öfverallt adherent till tarmar med breda, tämligen fasta förbindelser, hvilka dock kunde lossas trubbigt. Därefter kunde tumören upplyftas och utskaffas hel utanför buksåret, utan andra bristningar än af ett par små cystrum, hvilka uttömde en klar vätska. Efter exstirpationen konstaterades i fossa Douglasii en knuta, stor som en kaffe- böna, ovisst om en afsliten adherens eller en svulstknottra.
Pat. läktes per primam; vid utskrifningen den 31 januari var vaginalärret granulerande, mjukt. Ingen resistens eller ömhet i omgifningarna. Bukärret fast.
Yid undersökning den 80 maj 1908 fanns bukärret väl läkt; ärret i vagina mjukt. Ingen resistens eller ömhet i parametriet.
Digitized by VjOOQ IC
16 Einar Sjörall:
Inga tecken till recidiv. Pat. har emellanåt blodstigningar åt hufvudet, hvilka lindras af ovarialtabletter. Känner sig för <jfrigt fullt frisk.
Vid den preliminära undersökningen af tumören vid opera- tionstillfället befanns den raanshufvudstor eller större och såsom nämndt på ytan cystisk. Vid genomsnitt iakttogs, att den dock endast delvis var cystisk och till dels utgjordes af märgiga, gråaktiga, fasta partier. Mikroskopiskt konstaterades teratom- natur, hvarpå preparatet efter några dagars primär fixering i 5 % formaldehyd och omedelbart öfverförande för ett dygn i 95 ^ sprit monterades i Kaiserling III för patologiska in- stitutionens i Lund samlingar; dock utskuros redan innan öfver- förandet i sprit några skifvor (se nedan!)
När därefter i samband med det mera systematiska mikro- skopiska genomforskandet af tumören densamma underkastas •en förnyad mah-oskopisk granskning, konstateras följande: tumö- ren är genom ett tvärs genom densamma gående snitt nästan helt afdelad i tvenne hälfter och såtillvida ej fullständig, som parallellt med detta snitt ungefär 1 cm. tjocka skifvor af väf- naden utskurits å ömse sidor af snittet å ungefärligen halfva ■dess omfång redan omedelbart efter den primära formaldehyd- fixeringen. När man med ledning häraf rekonstruerar tumörens ursprungliga yttre konfiguration, befinnes densamma var% af en i stort sedt rundad form och ungefär bamhufvudstor, dock i «na riktningen något tillplattad. Dess mått är ung. 15 x 15 X 10 cm. Ytan är tydligt grofloberad, hvilket beror dels på en del massiva, till gåsäggstora knölar af ganska ensartad, hårdelastisk konsistens (ben kan ingenstädes palperas), dels och i all synnerhet på en talrik mängd större och mindre, fram- buktande cystrum. De minsta nedgå ända till knappnåls- huf vuds torlek ; dylika smärre cystor sitta gruppvis anordnade. Från dessa finnas alla öfvergångar till medelstora med unge- färlig diameter af 2 x 2 cm; sådana iakttagas 6 stycken. De största äro till antalet 4; deras diametrar äro resp.: 1.5 x 4.5; 3.. 5 X 6.5; 5.5 X 6; 6 x 10 cm. Samtliga de stora och en del af de smärre cystorna ha slapp \^gg. Vid insnitt i de större C3'strummen visar sig väggen här i motsats mot, hvad fallet är beträffande de smärre cystrummen, aldrig begränsa ett rundadt rum, utan från den mot tumörens mera centrala delar vettande väggen bukta fram massiva, grofknöliga svulstvegeta- tioner, hvilka ibland nästan helt utfylla cystans hålrum. Pärgen Ur på yt^n å de flesta ställen grå; här och hvar skimrar en brunröd färg igenom på smärre områden; en större och en medelstor cysta äro påfallande mera mörka än de öfriga. Ett gemensamt bindväfsliknande lager tyckes utgöra den enhetliga
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedon}en om de 8, k. solida ovarialteratomen, 17
betäckningen af tumören; den öfverg&r på cystanimmens ytter- vägg, och den kan vid insnitt äfven, åtminstone på sina ställen, synas öfverdraga de mera solida delarna af tumören såsom ett jämntjockt, knappt millimetertjockt hölje. Dess ytteryta är mestadels jämn och glatt; på en del ställen är den ruggig, tydligen platserna för de i operationsberättelsen omtalade adhä- rensema. På ett ställe synes ett cm.-långt stycke af tubans fria ända löpa jämnsides med tumörytan på ungefär 1 cm:s afstånd därifrån, men förenad därmed genom ett i tubans längd- riktning gående ligament. Fimbrierna framträda vackert; en når längs ligamentets rand fram till omedelbar beröring med tumören. I motsatt riktning af tuban kan man tydligt spåra, huru på en längd af ytterligare 3 cm. en ungefär 5 mm. tjock ligamentär förbindelse existerat mellan tuba och tumör; den- samma är nu afskuren inne vid tumören.
På snitiytan företer tumören en bild, som är ganska skif- tande, och just den del af densamma, från hvilka de förutnämda skifvoma utskurits, skiljer sig vid närmare undersökning tydligt från den öfriga. Den har •nämligen ett genomgående solidt utseende och endast mycket enstaka små cystor observeras, perifert belägna. Tumörmassan visar här en tydlig uppdelning i små, runda eller något aflånga fält, hvilka äro af mestadels rent grå färg och ett tydligt märgigt utseende samt skiljas från hvarandra genom mycket fina, mera hvitglänsande stråk af fibröst utseende. På flera ställen, sammanlagdt utgörande ungefär Ya ^ denna tumördel, är färgen ljusare eller mörkare rödbrun; begränsningen till de öfriga, grå fälten är på sina ställen mycket skarp, på andra ställen otydlig. Vid ena randen af snittet fyller en dylik rödbrun knöl ett af de tre ofvan- nämnda största cystrummen och ger här tydligt intrycket af en väfnad i nekrotiskt sönderfall. Svart pigment kan å detta område ingenstädes med säkerhet iakttagas.
Den öfriga delen af snittytan, ungefär likstor med den be- skrifna och vettande mot tuban, visar tydligt ett helt annat utseende, och gränsen mellan de båda olika delarna är å nästan alla ställen skarp; endast på ett enda ställe synes en ungefär spansknötstor rundad knöl bukta fram från den beskrifna delen in i den andra. I denna senare är tumörvegetationens mest i ögonen fallande beståndsdel en otalig mängd små, oftast föga mer än knappnålshufvudstora cystrum, hvilka mestadels gränsa intill hvarandra och därigenom påverka hvarandras form; när cystoma ligga mera aflägset från hvarandra, ha de en mera rundad gestalt. Enstaka cystrum äro af körsbärskämstorlek eller därutöfver. En hyalin, halfgenomskinlig massa utfyller talrika af cystrummen. Substansen mellan cystrummen utgöres
HtjgUa. Festband 190S, N:r 7. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Einar Sjövall:
väsentligen af ett ganska fint maskverk hvitglänsande väfnad af fibröst utseende ; i denna kunna ganska talrika runda öar med blåhvitt, broskliknande utseende och 1 å 2 mm:s diameter iakttagas; pä några ställen samla sig dessa öar till tätare grupper. P& spridda ställen synas smärre, rödbruna partier.
Vinkelrätt mot detta primära snitt göras nu på olika ställen insnitt, h varvid göres den intressanta iakttagelsen, att de båda beskrifna väfnadstypema fortsätta sig på djupet (liiknadt från den första snittytan), hvar och en i sin tumörhälft. Tumören visar sig således bestå af ivenne hälften', hvilka äro hredt hop- fogade vid hvarandra^ men afgrånsa sig från hvarandra på åt- minstone de flesta ställen med en skarp strukturell gräns och förete ett makroskopiskt högst påtagligt olika utseende.
Vid den mikroskopiska undersökningen har ett fullständigt systematiskt tillvägagångssätt genomförts; stora sammanhängande skifvor af svulstväfnaden ha undersökts, dels motsvarande det primära snittet, dels tagna från de vertikalt däremot lagda snitten, och särskild uppmärksamhet har ägnats gränszonen emellan de två skiljaktigt utseende tumördelarna. De på för- hand utskurna skifvorna från den solida delen ha helt genom- sökts. Samtliga undersökningar ha försiggått så, att — natur- ligtvis under markerande af den inbördes topografien — de ursprungliga skifvorna ituskurits i tärningar af den storleken, att de senare snitten därifrån jämnt kunde täckas af täckglas med storleken 26 x 21 mm. Inalles ha 33 dylika väfnads- bitar undersökts. Samtliga ha inbäddats i paraffin och skurits i serier på 10 /<:s tjocklek. Färgning med hematoxylin, med eosin, syrefuchsin och i synnerhet van Gieson som dubbel- färgning. Enstaka ställen äfven färgade med metylenblått.
På detta vis har en så noggrann inblick erhållits i denna egendomliga tumör, att man med stor säkerhet — vägledd af den makroskopiska bilden — kan sluta sig till byggnaden af tumören i dess helhet. Och resultatet är följande: hela den solida delens hufvudmassa består af centralnervsystem på ett mycket tidigt embryonalt stadium, dels i form af neuroepite- liala rör, dels i form af tydlig gliaväf, och dessa element mot- svara de makroskopiskt synliga gråa, mUrgiga loberna. De neuro- epitaliala rören äro på talrika ställen af ett fullt typiskt ut- seende, i det de bestå af ovala kärnor i flera lager, omgifna af en protoplasma-massa utan spår till cellgränser; innerst finnes ett rundadt eller ovalt lumen, och zonen närmast där- intill Ur fri från andra kärnor än sådana, som befinna sig i mitotisk delning; dylika finnas emellertid, och ofta i riklig mängd. På talrika ställen är detta centrala karakteristiska fält ej så tydligt, och epitelrören göra ett omedelbart intryck att
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de s, k, solida orarialteratomen, 19
befinna sig i en atypisk proliferation; på andra ställen synas tydliga öfvergångar till ett enkelt, lågcylindriskt epitel; dylikt är dock sällsynt. På några ställen förekomma vackra exemplar af de af Ribbert beskrifna neuroepitelrosettema. På enstaka ställen utvidga sig rören till myelocystor, hvilka dock äro föga öfver knappnålshufvudstora. De neuroepiteliala rören ligga nästan alltid omgifna af ett lager gliaväfnad, hvilken ibland är mera cell- rik, så att trådnätet är svårare att se, ibland, och detta oftare, är cellfattig, så att hufvud beståndsdelen utgöres af ett rikligt maskverk af fina trådar. Ej sällan utgöras å detta område svulst- proliferationerna uteslutande af gliaväf, d. v. s. något centralt neuroepitel finnes ej. Ingenstädes iakttages någon utdifferentie- ring af tydliga nervceller. De förut omtalade ljusare eller mörkare rödbruna partierna bestå af blödningar med nekros af väfnaden; på talrika ställen kan man direkt iakttaga, att blödningen befinner sig inne i centralnervsystemväfnaden. De fina, mera hvitglänsande stråken, som skilja lobema af nervsubstans, utgöras af en hindväf, hvilken ingenstädes har någon tydlig embryonal karaktär; den är på det öfvervägande antalet ställen ganska cellfattig, ofta af tydligt fibrillär typ, här och hvar t. o. m. sklerotisk. I densamma konstateras sparsamt öar af broskväf i olika utveck- lingsstadier inlagrade, samt dessutom enstaka, mikronkopiskt $md cystrum, oftast med ett kubiskt eller lågcylindriskt epitel, någon gång en rad körtelliknande gångar utan sekretionsbilder, på två ställen ett cystrum med tydlig slemsekretion i det höga, enkla cylindercellsepitelet, på ett enda ställe en kankroid- pärla, på ett ställe ett par vackert utbildade ganglieceller, liggande hvar för sig direkt i bindväfven utan någon synbar relation till centralnervsystemet, utan tydliga kapslar. De be- skrifna bildningarna intaga dock endast en ringa del af fälten mellan centralnervsystemet, och det är ofta först efter syste- matiskt genomletande af snitten, som man konstaterar en eller annan dylik. Jag har det bestämda intrycket af, att deras frekvens är mindre, ju längre bort man kommer ifrån den andra, cystiska delen af tumören.
Denna andra hälft uppbygges på ett helt annat vis. Stom- men, motsvarande maskverket af hvitglänsande väfnad af fibröst utseende, utgöres af en bindväff som ej heller här annat än på mycket få ställen har någon embryonal prägel; oftast är den ganska cellfattig och tydligt fibrillär, på sina ställen sklerotisk. I denna bindväf finnes för det första mycket rikligt med vackert utbildad glatt muskulatur, ofta ordnad till stora stråk; dessutom som en likaledes mycket riklig beståndsdel brosköar, mestadels af en rundad form och företeende alla utvecklings- stadier, från någorlunda välafgränsade ansamlingar af celler af
Digitized by VjOOQ IC
20 Eitiar Sjövall:
embryonal, blåsformig typ till stadier, där cellerna ha en mycket tydlig kapsel och ha af söndrat en ganska riklig mellan - substans, hvilken alltid är hyalin; ej sällan äfven tydlig ansats till bildning af ett perichondrium. Dessutom finnas i bind- väfven på ett ställe några små, ensamt liggande trådar af tydligt ivärsirimmig muskulatur samt på ett par ställen rätt väl utbildade små fetUober,
I det sålunda uppbyggda stromat ligga nu de redan makroskopiskt konstaterade q/strummen, hvilka kompletteras med väl så talrika, endast mikroskopiskt skönjbara småcystor. Doras epitelbeklädnad är, såsom ju är det konstanta vid dessa tumörer, af ytterst skiftande typy de olika typerna äro fullstän- digt oordnadt spridda genom hela det ifrågavarande tumör- området och bekläda ej alltid hvar och en sina cystor, utan det är nästan väl så typiskt, att i ett och samma cystrum den ena sorten med eller utan någon slags förmedling öfvergår i den andra. Det vanligast förekommande epitelet är ett enkelt eller mera sällan tydligt skiktadt cylindercellsepitel, med eller utan flimmer; i dessa celler förekommer synnerligen lifligt med slem sekretion, antingen i form af tydliga bägarceller eller så, att hela raden af celler befinna sig i likformig sekretion, h varvid cellerna bli höga, ofta ganska smala, med basal kärna och så godt som hela den centrala delen af cellkroppen i slem- vandling. Ofta förete cystor med dessa epitelsorter enkla eller förgrenade papillära inbuktningar inåt lumen. Vidare före- kommer kubiskt och lågcylindriskt, mera indifferent epitel, och i de motsvarande cystrummen finnes då ej sällan ett kolloid- liknande innehåll. Slutligen förekommer skiktadt skifepitel med tydlig karaktär af embryonal slemhinnetyp; endast på ett par enstaka ställen förekomma små bindväfspapiller, ingenstädes ens antydningar till håranlag eller tänder, inga talgkörtlar och inga säkra svettkörtlar. Visserligen fanns på ett par ställen några små körtelrör med ett utseende som svettkörtlar, men på ett af dessa ställen kunde utförsgången följas, h varvid det visade sig, att den mynnar i en cysta med lågcylindriskt epitel. Däremot finnes på en del ställen tydlig hornbildning med celler med t^^dliga karaktärer af tillhörighet till stratum granu- losum samt vackra kankroidpärlor. Ingenstädes kan, h varken i de olika epitelsorterna eller i de öfriga nämnda elementen, några kämdelningsfigurer iakttagas.
Hvad som emellertid därjämte karakteriserar den före- varande tumörafdelningen äro de tydliga, ehuru ytterst ofull- ständiga ansatserna till organbildning. Den glatta muskulaturen kan nämligen här och hvar synas smyga sig tätt intill epitelet i olika cystrum, och på enstaka ställen kan man följa den som
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de s, k. solida ovarialteratomen, 21
ett smalt ringmuskellager rundt kring hela cystan. Dessutom iakttager man ej sällan hur brosköama smyga sig tätt upp&t cystepitelet och t. o. m. bilda tydliga inbuktningar in&t lumen af cystväggen.
Emellertid finnas ännu tvenne element af största intresse kvar som deltagare i konstituerandet af förevarande tumördel. Det ena af dessa är ganglieceller, hvilka, när man väl får öga på dem, visa sig förekomma i en anmärkningsvärd myckenhet genom hela tumördelen, dels såsom mera enstaka liggande celler, dels som stora, väl afgränsade ganglier. Cellerna äro ständigt stora och till synes välutvecklade, med riklig och fullständigt normalt anordnad tigroidsubstans, och ligga i bind- väfven ej sällan med tydligt utbildad kapsel, ehuru dock här och hvar bildande s. k. cellkolpnier, d. v. s. två eller flera celler inom samma kapsel. För det närmare bestämmandet af dessa gangliers art erhåller man en vägledning genom den nära anslutning till cystor med entodermal utklädning, som ej sällan kan spåras; får man sålunda våga en slutledning, så kan denna ej bli annan än, att vi här ha framför oss ganglier af sympatisk, ej spinal typ.
Det andra och sista element, som ännu står åter att omtala, är en del neurogliastrdkf hvilka förekomma på spridda ställen i ganska måttlig utsträckning och utan att, äfven där de påträffas som rikligast, försvaga intrycket af att det dock är cyst- rummen och bindväfstromat, som äro de väsentliga uppbyggande elementen. Det karakteristiska för dessa neurogliastråk är, för det första, att de så godt som konstant aldrig förekomma tillsammans med neuroepiteliala element; trots fullständigt syste- matiskt genomletande af snitten från de olika hithörande pre- paraten har endast på tre små ställen neuroepitel påträffats, och på ett af dessa syntes för öfrigt tydligt, hur epitelcellerna som bäst höUo på att splittra sig till gliaceller. Vidare är det karakteristiskt för de ifrågavarande gliastråken, att de äro synnerligen cellfattiga och förnämligast markera sig genom det utomordentligt sirliga nätverk af trådar, som konstituera dem; ibland kunna celler med tydlig protoplasmagård iakttagas, utan att man dock får säkerhet om huruvida nerv- eller gliaceller föreligga; att döma af de afbildningar, som Ribb ert'*) länmar öfver gliom, synes intet tala emot att uppfatta dem som glia- celler. Slutligen och kanske ej minst viktigt, synes gliastråkens morfologi med mycket stor sannolikhet tillåta en slutledning angående dessa stråks tillväxtsätt. Det är nämligen det typiska, att de förekomma som långa, smala stråk i bindväfven; de smyga sig ej sällan fram omedelbart under epitelet i cysti-um- men, följande dettas konturer, och skicka på andra ställen från hufvudpartiet fina, smala utlöpare ut i bindväfven åt olika håll.
Digitized by VjOOQ IC
22 Einar Sjövall:
Det hela gör för tydligt intryck af analogi med de morfologiska bilder, som man på andra ställen är van att anse som doku- ment på ett infiltrativt tillväxtsätt, för att man ej äfven här med stor grad af sannolikhet skulle kunna tolka den ifråga- varande bildningens tillväxt på just detta sätt. Till slut skall jag blott tillägga, att de små rödbruna partier, som makro- skopiskt iakttogos äfven å denna svulsthalfva, liksom på den andra utgöras af blödningar med nekros, och man kan på några ställen spåra, att just gliastråken äro ställena för de nämnda regressiva förändringarna.
Återstår då endast några ord om hvad undersökningen af gränszonen mellan de båda tumörhälftema gifvit för resultat. Svaret härpå blir: man har en tydlig bild äfven mikroskopiskt af, att de båda så vidt skilda väfnadstypema ligga väsentligen sida vid sida utan att visa någon uttalad tendens att blanda sig med hvarandra. Endast gliastråken göra ett, men detta desto mera intressant, imdantag härifrån; ty det framträder öfverallt, att just liknande gliastråk, som konstaterats i den cystiska tumörhalfvan, utan att respektera några gränser, trtlnga in i denna genom detta gränsområde.
Resumé: I. Den makroskopiska undersökningen:
Den från ovariet utgående, på ytan delvis storcystiska tumören består af tvenne hälfter, hvilka trots bred hop- fogning vid hvarandra likväl tydligt afgrånsa sig från hvarandra på de flesta ställen med en skarp strukturell gräns och förete ett högst påtagligt olika utseende; den ena hälften är solid, den andra genomsatt af en mångfald cystrum.
II. Den mikroskopiska undersökningen:
A. Den solida delen utgöres af centralnervsystem på embryonalt utvecklingsstadium och med säkerligen ofta atypisk proliferation jämte en afdelande, ganska cellfattig bindväf, i h vilken ligga en del brosköar, enstaka mikrosko- piskt små cystrum samt på ett ställe några ganglieceller.
B. Den cystiska delen har en grundsubstans, som består af likaledes merendels ganska mognad bindväf, i hvilken ligga rikliga stråk af glatt muskulatur, rikliga brosköar i olika utveckUngsfaser, tvärstrimmig muskulatur och fettlober. Cystrummen, hvilka delvis äro mikroskopiskt små, ha en mycket skiftande epitelbeklädnad, dels af entodermal karaktär, dels motsvarande ^munbuktens"
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de s. k. solida ovarialteratomen, 23
skifepitel; inga dermabildningar förekomma. Ansatser till orgaftogenes föreflnnas i form af ringmuskulaturanordning och broskinlagring i cystepitelens närmaste omgifning.
C. I denna cystiska tumördel finnas dessutom tvenne bildningar af största intresse:
1. Ganglieceller, välutvecklade om än kanske af en något ungdomlig typ (jfr Erik Mullera slutledningar an- gående spinalganglier "). De förekomma i anmärknings- värd myckenhet, dels liggande mera enstaka, dels förenade till prydliga, väl utbildade ganglier och stå ej sällan i topografisk rapport till de entodermala cystrummen, där- igenom sannolikt dokumenterande sin natur af sympatiskt nervsystem,
2. Neurogliastråk, cellfattiga, med sirligt maskverk af gliatrådar, så godt som ståndigt utan neuroepiteliala rör, af en tydligt infiltrerande tillväxttyp, hvilken äfven vackert iakttages på gränszonen mellan de båda tumör- halfvorna.
Det resultat, som den företagna undersökningen lämnat, är alltså i fl^rsta hand det, att tumören är ett otvifvel- aktigt teratom. Man har kunnat konstatera derivat från alla tre groddbladen, liksom det äfven utan ytterligare kommentarer torde ha framgått af det föregående, att en tydlig systematoid, fOr att inte säga organismoid typ före- finnes. Därjämte har man äfven erhåUit dokument på den tillväxttyp, som samtliga föregående forskare varit eniga om att anse som ett karakteristikum för de solida teratomen, i form af en tendens till oordnad blandning af de ohka väfnadema med hvarandra. Särskildt se vi detta i den cystiska hälften med dess fullständigt regellösa brokighet af epitel från munbukten och entodermet, liksom — säkerligen som parallellföreteelse härtill — brosk och glatt muskulatur hgga diffust spridda i den forenande bindväfven i denna tumörhålfb.
Men likväl har denna tendens till blandning icke nått mera än en viss grad, och det torde utan tvekan framgå att här i själfva verket ej föreligger något "wirres Durch- einanderwachsen", utan att alltför tydUga bevis kvarstå
Digitized by VjOOQ IC
24 Einar Sjö c all:
på en ursprunglig gruppering för att de skulle kunna miss- tydas. Och denna gruppering blir af så mycket mera principiellt intresse, som densamma på det allra närmaste ansluter sig till den byggnadstyp, som Askanazy uppställt för dermoidcystoma, och som i det föregående refererats. Skillnaden är egentligen blott en gradskillnad, i det att här det innersta lagret i dermoidcystornas teratoida tapp^ dermabildningarna, saknas. Men de öfriga lagren finnas. Lagret närmast därinunder — centralnervsystemet — finnes hår i kvantitativt ståthg utveckling, så godt som ensamt uppbyggande en såväl makroskopiskt som mikroskopiskt väl afgränsad tumördel; de enstaka epitelklädda cystbildningar» som medföljt den afgrånsande bindväfven in i denna tumör- hälft, kunna ej förvanska den principiella bilden af den ur- sprungliga anordningen. — Äfven det lager, som i dermoid- cystoma följer därnäst — de entodermala bildningarna — framträda här med stor tydlighet, uppbyggande väsentligen den andra tumörhälften, och den faktiskt förel^ommande topografiska oregelbundenheten i denna afdelning reduceras helt enkelt till att den regelrätta förbindelse, hvilken såsom typ förekommer i dermoidcystoma mellan munbukt och en- todermalderivat, här alldeles förvanskats, liksom ingen skarp afgränsning finnes i topografiskt hänseende mellan respira- tions- och digestionskanal. — Slutligen återstår då det yttersta lagret i dermoidcystoma — det sympatiska nerv- systemet, och jag har redan framhäft, att denna beståndsdel här ej blott finnes, utan detta i en talrikhet och en väfnads- mognad, som man snarare väntar sig vid dermoidcystoma än vid de **embryonala teratomen". Emellertid bildar det här intet själfständigt lager, och förklaringen härtill är enkel: den nära topografiska samhörighet med entodermet, som det sympatiska nei-vsystemet uppvisar, för med sig, att det snarare skulle vara förvånansvärdt, om detta senare ej plastiskt anpassade sig efter det förra, när detta visar en så atypisk topografi, som här är fallet.
Det återstår nu blott att ytterligare diskutera en sak, nämligen de iakttagna neurogUastråken i den cystiska
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de 8. k, solida ovarialteratomen. 25
tumörafdelningen. Man måste ju säga, att de, om något, skulle stå som ett argument emot den omtalade primåra uppgrupperingen af tumören i topografiskt oaf hängiga delar, i synnerhet som deras väfnadsmognad i aUmänhet är större än den, som nu finnes i den solida delen af tumören, och man därför närmast vore böjd att antaga dem som äldre formationer, ej som i andra hand ditväxande från det stora, topografiskt själfständiga ursprungspartiet. Nu finnes det emellertid helt nyligen beskrifvet ett fall af solidt teratom (Neuhäuser "), som på ett lyckligt sätt bildar en parallellföreteelse till mitt i detta speciella hänseende och som därjämte har f&rmånen af möjlighet till en positiv tolkning. I detta fall fanns i tumören rikligt med central- nervsystem, som till sin anordning med "neuroepiteliala och gliomatösa bildningar^ på tidigt utvecklingsstadium så nära öfverensstämmer med de bilder, som förekomma i den solida tumördelen i mitt fall, att jag fullständigt kan jåmnställa de båda fynden. I detta Neuhäu8er's fall funnes emellertid äfven metastaser i form af små submiliära knottror, spridda öfver oment och peritoneum, och när dessa mikroskopiskt undersöktes, så fann förf., att de be- stodo af ''typisk gliomväf** och närmare bestämdt "aus einem dichten Filz von GUagewebe^; den af bildning, som förf. lämnar, visar ytterligare, hur cellfattig denna gliaväf är. — Likheten mellan väfven i dessa otvifvelaktiga me- tastaser och gliastråken i den cystiska afdelningen af min tumör år lika evident som den ofvan påpekade öfverens- stämmelsen och kan endast leda vår uppfattning i en riktning: centralnervsystemet i den solida tumördelen är det primära, och gliastråken i den cystiska äro sekundärt ditkomna bildningar. Emellertid har man en närmare för- klaring för deras ditkomst än att tänka sig, en verklig metastasering; deras förekomst i öfvergångszonen och hela bilden af deras tillväxtsått tala för att de äga en förmåga att infiltrera och att de på dylikt vis skaffat sig fram till områden, där de ursprungligen ej hört hemma.
På detta vis erhålles osökta förklaringar på de om- kastningar i den topografiska bilden, som förekomma, och
Digitized by VjOOQ IC
26 Einar Sjövall:
kvarstår så mycket tydligare bilden af den primära anordningen.
I själfva verket finnes redan i litteraturen ett fall beskrifvet. där tendensen går i alldeles samma riktning som i mitt fall, nämligen det fall, som undersökts af Backhaus *) och Saxer **). I detta fall (se n:r 18 i kasuistiken!) fanns först och främst en barnhufvudstor, småcystisk tumördel, hvilken vid mikroskopisk under- sökning innehöll cystiska bildningar, till dels med körtel- liknande byggnad, till dels byggda som epidermis med hår och hudkörtlar; i områdena mellan cystorna påvisades kompaktare bindväfsstråk, broskstycken, ben, här och hvar också tänder; vidare funnos hjärnväfnad, perifera ganglier och nervstammar. Alldeles afgränsad från detta tumörparti fanns emellertid i yttre omfånget af detsamma en kompakt massa af märgig typ, hvilken vid mikrosko- pisk undersökning . visade sig bestå af embryonal hjärn- substans; bildande en fullsttodig analogi till medullarrörets och hjärnblåsomas utveckUng till ryggmärgs- och hjärn- substans, om än proliferationssättet ej sällan var atypiskt.
Likheten mellan de båda fallen torde vara påtaglig utan ytterligare påpekande, och förklaringen således analog. Vi erhålla alltså enligt min mening genom dessa fall hvad som i början af denna afdelning utlofvades: ett dokument på, att den topografiska anordningen hos de solida teratomen ursprungligen är principiellt öfverensståmmande med der- moidcystornas trots divergenserna under den senare utveck- lingen; ett ytterligare bevis således för de båda tumörformer- nas etiologiska enhetlighet.
in.
En fråga, som länge stått på dagordningen och som ingalunda ännu är afgjord, är den, om de solida ovarialtera- tomen skola räknas för benigna eller raahgna tumörer. Ser
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de s. k, solida ovarialteratomen, 27
man efter i den något äldre litteraturen, så framhålles stån- digt deras elakartade karaktär; Emanuel ") anser dem tillhöra de mest elakartade tumörerna och tror på grund- substansens sarkomatösa beskaffenhet; Ewald ") anser dem som maligna, Wernitz **) talar om det snabba och tidiga uppträdandet af metastaser. Rothe ^*) talar ironi- serande om den traditionella uppfattningen om den utom- ordentliga maligniteten. Som den mest bekante före- trädaren för ett dylikt åskådningssätt står Pfannenstiel ^'^i teratomen, säger han, äro uttaladt elakartade nybild- nmgar; deras histologiska struktur, destruktiva tillväxtsätt och metastasbildning, recidiveringen efter exstirpation och det letala förloppet under bilden af en kachexi tala ett tydligt språk. På hknande vis uttalar sig Pfannenstiels lärjunge Kroemer *^; en sarkomatös proUferation af bindväfsstromat är regel. Som uttryck för denna åsikt har ett uttalande af Pfannenstiel bUfvit slagord: de sohda teratomen förhålla sig till dermoidcystoma Uksom karcinomen till adenomen eller sarkomen till fibromen.
Denna uppfattning har emellertid ej fått stå oemotsagd. Wilms *^ säger, att de kUniska bevisen härför äro alltför torftiga, och väfnadens sarkomatösa karaktär kan simuleras af embryonal bindväf, liksom epiteUala proliferationer kunna imponera som kancer. Men andra saker tala, enhgt hans mening, än mera direkt emot åsikten om maligniteten. För det första kunna de solida teratomen växa till enorma tumörer utan att metastasera eller recidivera efter exstirpa- tion, för det andra äro de analoga tumörerna i testis i allmänhet benigna, för det tredje förekommer ofta en.väfnads- mognad, som ej stämmer med våra begrepp om malignitet. De solida teratomen äro således icke i sig själfva maligna, men kunna väl bUfva det. — En liknande ståndpunkt in- tjages af Jun g ^% hvilken utgår, från det teoretiska resonnemanget, att när dermoidcystor och solida teratom ha samma genes och endast äro kvantitativt åtskilda, så kan ej heller deras tillväxtolikhet vara annat än en skillnad till graden, och en förefintlig maUgnitet beror åtminstone i en del fall otvifvelaktigt på en uppträdande sarkomatös
Digitized by VjOOQ IC
28 Einar Sjövall:
— eller tänkbart åfven en karcinomatös — degeneration, analogt med förhållandet beträffande dermoidcystor. — Rothe **) hyllar en liknande uppfattning och diskuterar hithörande iakttagna fall.
De förebragta skälen för denna andra ståndpunkt ha dock ej kunnat öfvertyga motståndarna. Askanazy *) säger, att om det karakteristiska för maligniteten hos en tumör består i en *»organen och organismen förintande proliferationsenergi", så kan man lugnt vindicera epitetet elakartad åt de föreliggande tumörerna; äfven opponerar han sig, liksom förut Keitler ^*), mot den åsikten, att en lyckad operation nödvändigtvis skulle tala emot karak- tären malign. Äfven i sina senare uttalanden *) vidhåller han samma uppfattning; i den ständigt fortgående nybild- ningen af embryonala väfnader dokumenterar sig en tendens till malignitet; det embryonala teratomet är ofta en otvifvel- aktigt malign tumör, hvarvid dock måste medgifvas, att graden af malignitet naturligtvis kan vara växlande. — Williamson ") uttalar sig nyligen i samma riktning; det stora flertalet, om ej alla, äro påtagligt maligna.
En statistisk utredning om förloppet med omsorgs- fullt hopsamlande af de dittills publicerade fallen lämnar Neuhäuser *•). Af 26 fall; som kommo till operation, dogo 6 kort därefter, 11 dukade under för recidiv inom 1 V2 är efter operationen, 3 ha observerats l^r kort tid för att kunna bedömas, de återstående 7 (= 26,» %) äro att betrakta som definitivt läkta.
Hur olöst frågan om maligniteten är fick sitt kanske markantaste uttryck på det tyska gynekologiska säll- skapets möte i Kiel 1906 *''). Där inleddes en diskussion om de definitiva resultaten af ovariotomi af Pfannenstiel och Hofmeier, hvarvid Pfannenstiel vidhöll sin förut citerade uppfattning, ingalunda mildrad (pg. 254—256), under det att Hofmeier, understödd af Jung, pläderade för den senares, likaledes af den första diskussionen all- deles oberörda ståndpunkt (pg. 402, 409).
Det är tydligt, att det, för att kunna komma någon hvart i en dylik svårlöst fråga, i första hand är af vikt
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedamen om de 8, k, solida oi^arialteratomen, 29
att handskas med klara begrepp; så har emellertid, såsom synes i en diskussion mellan Wilms *«) och v. Han se- man n ^*), ej alltid varit fallet. De vanligast använda termerna åro ju som bekant klinisk och anatomisk malignitet. Till den kliniska kan räknas den ominösa betydelse, som vissa äfven i öfrigt godartade tumörer äga i och genom sin lokalisation, såsom är fallet med äfven de långsammast växande gliom i hjärnan — prognosen är dålig. Denna sida af saken kan här alldeles afskiljas, och den kliniska maUgniteten kan bestämmas så, att ifrågavarande tumör har den egenskapen att, om den ostördt får vegetera, efter kortare eller längre tid förinta den sjukes lif. Att denna egenskap i synnerhet tillkommer de anatomiskt maligna tumörerna behöfver ju ej framhållas, men den täckes dock som bekant ingalunda af dessa, utan åter- finnes -— med gradskillnaden af olika tidsutdräkt — äfven hos åtskiUiga i öfrigt benigna nybildningar. Ett karakte- ristiskt exempel på en dylik separat klinisk malignitet äga vi ju för öfrigt just här i ovariet, nämligen i form af de vanliga glandulära kystomen, vid hvilka man förr i tiden hade tillfälle att iakttaga det nu lyckligen afskaffade skådespelet, hurusom de sjuka under oaflåtligt tillväxande af tumören och tilltagande kachexi gingo till döden. — Den anatomiska maligniteten i sin ordning bör noga uppdelas i tvenne underaf delningar: 1) den fysiologiska (Virchow), tumörens lifsy ttringar och 2) den morfologiska, dess struktur- bild. Den förra delen är som bekant den, som närmast fått bilda underlag för den patologiskt-anatomiska defini- tionen af maligniteten med karaktärerna infiltrerande, de- struktiv (**ziel- und ziigellos", Borst ') tillväxt jämte metastasbildning; mot denna definition såsom en principiell tes kan också knappast invändning göras. När alltså Askanazy talar om obegränsad nybildning af väfnader och förintande proliferationsenergi, så är detta ej bevis på en fysiologisk, utan på en klinisk malignitet, li vilken ju, såsom nämndt, just utmårkes af att den autonoma till- växt, som utmärker alla tumörer, går till ett slutligt för- intande af organismen. Hvad afdelning 2, den morfologiska
Digitized by VjOOQ IC
30 Einar Sjövall:
maligniteten, angår, så är det ingen hemlighet, att denna är mycket svårare att principiellt fastställa och att ingen enighet ännu är uppnådd ens om öfverhufvud alltid bestämda karaktärer kunna påvisas. När därför Wilms vågar sig fram med ett påstående, att malignitet hos de solida teratomen ej behöfver äga ett morfologiskt uttryck, så vederlägges han ej med att v. Hansemann svarar honom, att afdelning 1 är fastslagen, utan frågan står fortfarande öppen. De morfologiska karaktärer, hvilka man — alldeles bortsedt ifrån hvad dessa innerst innebära i cellernas biologi — vanligen finner vid de maligna ny- bildningarna, äro: a) tilltagande cellrikedom, b) aftagande cellfunktion, c) rikliga mitoser (jämte de af v. Hansemann studerade afvikande formerna däraf ) samt d) nekroser och blödningar.
Det gäller nu att tillämpa dessa kunskaper, om det går och så långt det går, för att närma sig lösningen af frågan om de solida teratomens malignitet. Att då i första hand en klinisk malignitet föreligger, har ingen betviflat; tumören tillväxer oaflåtligt och förintar slutligen den sjukas lif, om ej en operation söker träda räddande emellan. Och skall man döma efter den snabbhet, med hvilken den letala utgången vid ostörd utveckling inträffar, så visa sig i de flesta fall de solida teratomen otvifvelaktigt mera lika de anatomiskt maligna än de hithörande benigna tumörerna. Dock gifves det här alldeles bestämda grad- skillnader mellan de olika observerade fallen; somliga äga ett väsentligen långsammare förlopp. Jag erinrar i detta hänseendet om Falk's ") fall, som ej gick till döden förrän 2 år 8 månader efter det att en laparotomi utan aflägsnande af tumören företagits, och det fastän det redan vid opera- tionstillfället observerades metastaser å peritoneum.
Frågan huruvida en verkhg malignitet i tillväxtsätt och morfologi förefinnes hos de solida teratomen är där- emot svårare att afgöra; Jung^^) har betviflat, att det öfverhufvud går att öfverföra begreppen benign och malign på de "parasitbildningar", som teratomen utgöra, och v. Hansemann ^^) förnekar förefintligheten af morfologiska
Digitized by VjOOQ IC
Till hinnedomen om de s. k. solida ovarialteratomen. 31
anknytningspunkter, då det här ej är tal om anaplasi utan om persistens af embryonala, alltså icke utdifferen- tierade celler. En verklig fysiologisk rashignitet, alltså ett infilti"ativt tillväxtsätt med följdfenomenet äkta metastas- bildning, är dock otvifvelaktigt påvisad, i form af metastaser i inre organ eller peritoneala metastaser med enkel, ej teratom-aktig byggnad, hvilket åtminstone med stor sanno- likhet bör anses förutsätta en separat, gränserna ej respek- terande tillväxt hos någon speciell beståndsdel af tumören. Men vid andra fall saknas dylika metastaser; de då ibland iakttagna, teratom-likt byggda peritoneala metastaserna äro med stor sannolikhet att anse som verkliga implantations- metastaser, hvilka ju åfven kunna uppstå vid vanliga kystom, och primärtumören växer expansivt, ofta inom en tydlig kapsel inåt peritonealhålan, mer eller mindre utfyllande denna. Intet talar således hår för ett inflltrativt tillväxt, sätt, och Pfannenstiel *^^ ^'), som likväl förfäktar åsikten, att ett dylikt destruktivt tiJlväxtsätt är regel, kan knappast, såsom redan Wilms*^) replikerar, anses ha lämnat nägra öfvertygande bevis för denna sin åsikt, hvilken ej heller tycks omfattas af Askanazy*' ^), som trots sitt skarpa prononcerande af den intensiva proliferationsenergien, likväl inte nämner ett ord om en inflltrativ tillväxt. Det är nu emellertid egendomligt att se, att trots denna principiella afvikelse från den fysiologiska maligniteten likväl en annan företeelse åter närmar dessa solida teratom till de verkliga flialigna tumörerna; det är nämligen, som äfven Pfannen- stiel *') pg. 238) framhållit, ett karakteristikum för de maligna tumörerna, att deras implantationsmetastaser på peritoneum med synnerlig lätthet trifvas och utveckla sig, och samma tyckes nu också förhållandet vara med de solida teratomen. De anatomiskt benigna tumörerna där- emot kunna visserligen äfven de ge upphof till implanta- öousmetastaser, men dessa trifvas sämre, gå under eller föra en mera mödosam tillvaro. Det är ju onekligen vid första påseendet främmande att. påträffa denna egenskap hos de solida teratomen, men den synes mig dock kunna erhålla ^n plausibel förklaring, utan att man behöfver tillgripa
Digitized by VjOOQ IC
32 Einar Sjövall:
hypotesen om en verklig analogi med de äkta maligna svulsterna. Embryonala väfnader, i all synnerhet dyUka från ett tidigt ontogenetiskt skede, äga ju redan under normala förhållanden en mycket stor proliferationsförmåga; kan det ej vara tänkbart, att just den ofta tidigt-embryo- nala typen på väfnadema i de solida teratomen meddelar åt desamma en tillvåxtförmåga, som de eljest med sin benigna tillväxttyp skulle ha saknat, och som tar sig ut- tryck dels i den stora proUferationsbastigheten hos pri- märtumören, dels i implantationsmetastasernas energiska tillväxt? Och kan man inte i själfva verket också här- igenom spåra ett utslag af den histogenetiska skilhiad mellan teratom och andra tumörer, som redan framhållits? Så mycket synes mig alltså kunna tills vidare sägas om de solida ovarialteratomen: de äro alla kliniskt maligna, ehuru af olika grad, en del har en åkta malign tillvåxttyp, en annan del saknar en dylik, men är likväl, kanske på grund af sin embryonala väfnadstyp, försedd med egenskaper, som göra dess teoretiska benignitet tämligen illusorisk. Nu kommer härtill emellertid den praktiskt viktiga frågan : 1) Dokumenterar sig den äkta malig-na tillväxttypen på något vis histologiskt; 2) äro de framhållna mindre lyckliga egen- skaperna tios den andra gruppen till finnandes i olika grad i olika fall, och kan i så fall hållpunkter for prognosen erhåilas i den morfologiska bilden? Kan alltså med andra ord en undersökning af ett operativt totalexstirperadt, solidt ovarialteratom säga någonting om möjligfieterna for en recidivfrihet? Nu måste härvidlag först den af K ei t ler ^% Askanazy *> ^) och ej minst af Rothe ") framhållna själf- klara satsen upprepas, att recidivfrihet ej a priori behöfver uttolkas som benignitet; detta fär naturligtvis ej minst beaktas i en statistisk utredning, där man således redan från början får bereda sig på, att äfven om en mera be- skedlig form förekommer, 'den dock i kolumnen för botade fall kan blanda sig med fall, där operationen trots sämre utgångsbetingelser dock lyckats. Ett yttrande som det af Neuhäuser*^) nyligen fåUda, att den histologiska bilden i ett letalt förlöpande fall kan vara alldeles identisk med
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de s, L solida orarinllerafomen. 33
den, som finnes i ett fall med benignt förlopp, kan af det ofvanstående få sin naturliga belysning och kan i alla händelser ej principiellt afskråcka från att studera denna både teoretiskt och praktiskt viktiga fråga på det enda tillförlitliga vis som gifves, nämligen genom en detaljerad sammanställning af det förefintliga materialet. Då detta ej förut, trots alla kategoriska påståenden för och emot mallgnitet, blifvit gjordt i tillfyllestgörande omfattning, har jag företagit en dylik sammanställning, hvilken återfinnes i slutet af denna uppsats och hvilken omfattar alla de af mig kända fall af ifrågavarande tumörer, där totalexstirpa- tion företagits och säväl kliniska notiser om förloppet efter operationen som en noggrann makro- och mikroskopisk undersökning föreligger. De få hithörande fallen af struma ovarii har jag utelämnat, då dessa kanske bäst tillsvidare studeras separat. Likaledes har jag, såsom naturligt är, uteslutit de fall af teratom. hvilka aflidit i omedelbar an- slutning till operationen och således ej kunna lämna något bidrag till kännedomen om föreliggande fråga.
Den preliminära gruppindelning, som företagits med det insamlade materialet och som återfinnes i kasuistiken, motiverar sig lätt. I den första gruppen äro de fall hopförda, hvilka ännu vid publicerandet befunne sig vid full hälsa, hvarvid jag redan nu vill prononcera, att detta icke är identiskt med, att jag utan vidare anser dem för definitivt läkta; särskildt har jag från början skyldighet att markera, att mitt eget fall naturligtvis ännu är alltför kort tid observeradt efter operationen för att tillåta något definitivt omdöme. Grupp II inne- fattar de dödligt förlöpande fall, hvilka äga enkelt byggda metastaser och därigenom lämna ett dokument på en ensidig, äkta tillväxtmalignitet. Grupp III består af dé likaledes dödligt förlöpande fall, hvilka endast visat teratom- likt uppbyggda metastaser, och grupp IV slutligen utgör en sammanställning af ogynnsamma förlopp utan tillräckliga uppgifter för att utan vidare pröfning inrangera fallen i någon af de föregående grupperna. Jag begagnar emeller- tid tillfället att redan nu understryka, att denna prehmi-
Hygiea, Festhtuid 1908. N:r 7. 3
Digitized by VjOOQ IC
84 Einar Sjörall:
nära gruppindelning ej sammanfaller med den härifrån ej oväsentligt afvikande indelning, h vilken senare blir den definitiva för min framställning; och jag hoppas, att den nämnda dualismen ej skall inverka störande på fram- ställningens tydlighet.
Den histologiska undersökningen har utförts med led- ning af den redan företagna utredningen. Där så med fördel kunnat ske, har jag letat efter de vanliga uttrycken för anatomisk malignitet och eljest utgått från den ofvannämnda möjligheten, att just den embryonala väfnadstypen bildar underlaget för tillväxtintensiteten och dragit den konklu- sionen däraf, att ju mindre väfnadsmognaden är, dess större bör proliferationsenergien vara. Detta står ju för öfrigt synnerligen väl i samklang med förhållandena vid dermoidcystor; där är full väfnadsmognad och ingen auto- nom tillväxt. Å andra sidan kan, trots v. Hansemann's omtalade reservation, den embryonala väfnadstypen tåla en viss jämförelse med den histologiska bilden vid de verk- liga maligna tumörerna; den alltmer af tagande cellfunktion, som då med stigande malignitet vanligen konstateras, kan här rimUgen anses vara åtminstone komparabel med väfnadernas allt tidigare embryonala utveckhngsr stadium, ty det är ju otvifvelaktigt en specifik funktion hos de embryonala väfnaderna att uppbygga alltmer mognande väfnad. En annan användbar analogi bildar naturligtvis en förefintlig rikedom på kärndelningsflgurer, hvilken i båda fallen bör markera en stark tillväxtintensitet; äfven nekros och blödningar kunna bilda en jämförelse- punkt, ehuru de såsom mångtydiga böra tolkas med för- siktighet.
Man behöfver ej heller så särskildt ingående studera fallen för att hkväl snart nog komma på det klara med, att deras histologi ingalunda alltid är densamma. Jag riktar först uppmärksamheten på grupp II (fall 10— I2X hvilken i sin helhet motsvarar en fullt enhetlig typ. Det utmärkande är dels^ att en väfnad af synnerligen sarkom- liknande utseende ligger blandad med en mängd andra
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de -s*. k, Holida orarUdferafomen. 35
våfnader, hvilka alla tydligt tendera till en bestämd grad af v&fnadsmognad (epidermis med hår och körtlar, flbrillär bindväf och fettvät; brosk med perichondrium, benväf, cystrum med trachea-lik organisation), dels också, att den nämnda sarkomliknande väfven är en i kvantitativt hån- seende mycket iögonfallande beståndsdel af tumören; i Keller-Kramer's fall namnes hela tumören solid och af mjuk granulationsväfskonsistens, hvilket tydligen orsakats af den sarkomliknande hufvudsubstansen; Wernitz om- talar, att den "storcelliga, sarkomatösa väfnaden" makro- skopiskt presenterat sig som rödaktiga stråk af oUka tjocklek; Emanuel benämner direkt den "sarkomatösa grund väfnaden" som köttvattenUknande, med ett om sar- komvåf lifligt erinrande utseende och säger den utgöra hufvudsubstansen i den mestadels utomordentligt mjuka och sköra tumören. De båda nämnda kännemärkena synas mig också gifva bestämda upplysnmgar om de hit- hörande tumörernas tillväxt: i en i öfrigt godartad ny- bildning finnes en väfnad med intensiv proliferationsenergi. Frågan är nu, om denna väfnad endast är en mycket tidigt-embryonal bindväf eller om den är att betrakta som ett verkligt sarkom. Jag behöfver här ej upprepa de varningar, som uttalats mot att på morfologisk väg söka träffa ett afgörande, ty för mig synes ett dylikt kunna nås på helt annat sätt; dels tala de vid dessa fallen iakttagna metastaserna for en äkta malign tumör, dels visar förekomsten af tydligt mognande bindväf som stödje- substans i tumörerna, att densamma i sig själf har en helt annan tendens till mognad och därigenom gör det alldeles oförklarligt, att en embryonal bindväf skulle per- sistera i den utomordentliga kvantitet, som det här är frågan om. Just denna stora kvantitativa utveckling synes mig för öfrigt vara det bästa skiljemärket mellan de till denna histologiska typ hörande fallen och de andra; att bind- väf af embryonalt utseende förekommer här och där inom en tumör, bevisar ingenting om hithörigheten, men när den är en dominerande hufvudbeståndsdel, så före-
Digitized by VjOOQ IC
36 Einar SjöraU:
ligger uppenbarligen en ny egenskap, en nybildning med sarkomets egenskaper har utvecklat sig.
En noggrann pröfning af det kasuistiska materialet visar också, att den histologiska typ, som vi nu sett vara utmärkande för grupp II, i själfva verket återfinnes hos åtskilliga andra än de tre nämnda fallen. Inom grupp I hör otvifvelaktigt fall 3 (Jun g) hit; den märgiga, gråhvita väfnaden i detta fall kan knappast ha annan motsvarighet i den mikroskopiska bilden än den "enormt cellrika bind- väfven*^. Inom grupp III visar Targett-Hicks' fall (n:r 15) bestämda analogier; "sarkomatösa vegetationer ''förekomma, och makroskopiskt konstateras en mjukare väfnad, om- fattad af fibrösa stråk. Inom grupp IV hör utan tvekan Rothets fall (n:r 20) hit; på snittytan synas märgiga partier, och mikroskopiskt utgöres grundväfnaden af en ''utomordenthgt sarkomUknande väfnad". Äfven fall 24 (Targett och Hicks) med dess hufvudsakliga uppbyggnad af "sarkomceller" har sin plats inom denna grupp.
I viss mån utgörande en parallellföreteelse till den nu afskilda histologiska typen, kan en annan äfvenledes utan större svårighet afgrånsbar typ uppställas. Densamma ut- märkes af en ensidig, excessiv proliferation af centralnerv- system väftiad. Det först skildrade hithörande fallet, n:r 18 (Sax er), kan alltjämt framställas som ett paradigma: såväl makroskopiskt som mikroskopiskt bildar tumörens neuro-epiteUala del otvifvelaktigt dess mest misstänkta beståndsdel, och någon annan, mera energiskt växande formation finnes ingenstädes. Äfven Saxer's andra fall (n:r 19) hör hit, liksom Neuhäuser's ena (n:r 6), mitt eget fall (n:r 9), Buirs fall (n:r 23) samt Askanazy's båda fall (n:r 21 och 22) och Williarason's ena(n:r25). I alla dessa fall finnas tydliga dokument på den starka tillväxtenergien; talrikheten af kämdelningsfigurer finnes ofta nämnd, likaså förekomsten af nekros och blödningar, och de neuro-epiteliala proliferationerna bilda en kvantita- tivt mycket iögonfallande beståndsdel af nybildningen. Jag erinrar om, huru de i Saxer^s ena och i mitt eget fall bilda en stor, själfständig del af tumören, i mitt fall
Digitized by VjOOQ IC
Till hinnedomen om de s. k, Holida ovdrUdfemfomen, 37
af halfva tumörens storlek; i Saxer's andra fall (n:r 19) talas om en utomordentligt liflig tillväxt af den nervösa substansen; af Neuhåuser's skildring får man likaledes intryck af rikligheten af de ifrågavarande vegetationerna, i Askanazy^s båda fall utgöra de den kvantitativt öfver- vägande beståndsdelen, liksom de säkerligen utgjort det i Buirs fall, åtminstone i den del, som kom till undersök- ning, och där det knappast kan råda någon tvekan om, att de väsentUgen uppbyggt ''den mjuka, gråhvita massan med hemorragiska partier''. I Williamson's fallslutUgen (n:r 25) talas också om riklig förekomst af centralnerv- system, och den makioskopiskt iakttagna "mjuka, gula, hjärnliknande massan" är säkert platsen för dessa vegeta- tioner; dock framgår det ej af skildringen, om ej den observerade sarkomliknande bindväfven kan ha sin an- part däri.
Men analogien med den förra typens ensidiga sarkom- malignitet kan utan tvekan föras än längre. Liksom där har man också här tecken på en verkligt malign tillväxttyp, och nu i form af såväl inflltrativ tillväxt som äkta metastas- bildning. Den förra har vackert dokumenterat sig i mitt fall, där ju i den småcystiska tumörhalfvan en prydlig infiltration af neurogUastråk kom till synes; den senare — metastasbildningen — finnes påvisad i Neuhäuser^s fall och har med stor sannohkhet varit till finnandes äfven i andra, ehuru en mikroskopisk undersökning af de före- fintUga' metastaserna ej blifvit gjord eller ej utförts till- räckUgt ingående. Redan Sax er yttrar sig angående sitt första fall på samma sätt: "det synes mig det sanno- Ukaste", säger han*S p. 466), "att äfven de mäktiga, kliniskt iakttagna metastaserna ha företett en identisk eller åtminstone en mycket liknande byggnad", och han pekar på ett af Pupovac") iakttaget fall af teratom på halsen hos ett 9 veckor gammalt barn, där primärtumören väsentligen uppbyggdes af centralnervsystem, och där de konstaterade, åkta lymfkörtelmetastaserna med stor sanno- likhet uppbyggts just af denna samma väfnad. I Saxer*s andra fall blefvo visserligen de på diafragma och i lefvem
Digitized by VjOOQ IC
38 Einar Sjö vall:
vid sektionen funna metastaserna tillvaratagna till under- sökning, men gingo genom något missöde förlorade, så att man blott vet, att de i lefvern uppbyggdes af "dichte, kleine Rundzellen"; emellertid tyckes detta likväl tillåta konklusionen, att de ägt en enkel uppbyggnad, och det år ingalunda uteslutet, att rundcellerna i sjålfva verket varit neuroepiteliala eller gliösa element. Tyvärr har ej något af de öfriga hithörande fallen gått till sektion, trots det att de (Askanazy*s båda, BulTs och Williamson's) haft ett ogynnsamt förlopp, och det blir således en upp- gift för framtida undersökningar att söka göra bevis- materialet i denna punkt mera rikhaltigt, än det nu är.
Det bevis, jag i de nämnda iakttagelserna vill se för den uppfattningen, att ej heller här en enkel "embryonal väfnad*', utan en verklig malignitet föreligger, ett "neuro- carcinom", om man så vill, detta bevis kan här, i mot- sats mot hvad fallet är beträffande sarkomet, äfven få ett morfologiskt stöd. Redan Sax er har i sina förträffliga utredningar om hithörande förhållanden nänmt, att central- nervsubstansen förekommer delvis i den mest atypiska anordning, och jag kan beträffande mitt eget fall endast ytterligare bekräfta denna utsago; epitelrören göra ett alltför omedelbart intryck af att befinna sig i en atypisk proliferation för att ej detta skulle kunna tagas till intäkt för en verklig malign tillväxttyp.
Detta postulat af ensidig malignitet bör än skarpare markera sig, om de öfriga, tumören uppbyggande väfna- dema äga en påtagligt olik tillväxttendens, yttrande sig i en sträfvan efter väfnadömognad. Så är också förhållan- det; man konstaterar, att i de olika fallen iakttagits hud med hår och körtlar, tänder, brosk med perichondrium, ben, glatt och tvärstrimmig muskulatur, entodermala produkter med organutdifferentiering, lefverceller (?), prydligt sympa- tiskt nervsystem. Endast bindvåfven gör ibland ett undan- tag härifrån^ ty visserligen äger äfven denna ibland — såsom i Saxer^s fall och i mitt eget — en bestämd mog- nad, men å andra sidan konstatera Neuhäuser och Bull, att densamma åtminstone i regel är af en cellrik, em-
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedowen rmi de m, k. solida ovatialferafomefi, 8^
bryonal typ, Askanazy anser densamma i sina fall på sina ställen jämförbar med spolcellsarkom och lämnar det värdefulla meddelandet, att talrika mitoser konstaterats i fallet n:r 2 (n:r 22); Williamson slutligen talar också om, att bindväfven i hans fall (n:r 25) på somliga ställen ej kan skiljas från vissa sarkomformer. Men jag upp- repar här, hvad jag redan framhöll beträffande den förut diskuterade typen; en bindvåf på tidigt embryonalstadium bevisar ingalunda, att ett sarkom föreligger, och man får i intet af fallen det intrycket, att bindväfven trots sin embryonala karaktär frångått sin morfologiska typ af stödjeväf och råkat i en egenmäktig tillväxt; endast Williamson*s fall utgör härifrån såtillvida ett undantag, som i detta den föreliggande beskrifningen ej tillåter någon säker slutledning. En verklig malign kombinationssvulst, ett kancero-sarkom, kan således uteslutas; tumörerna äga en ensidig, äkta malignitet. Likväl bör den konstaterade embryonala typen på bindväfven — såsom i början af detta kapitel framhållits — dock markera, att denna väf- nad ej är att helt jämnställa med vanliga benigna tumör- väf nåder; den tillväxtenergi, som den dokumenterar, gör den misstänkt, trots dess bristande äkta malignitet. Jag skall längre fram något mera komma in härpå.
Vid sidan af de båda konstaterade histologiska typerna af teratom kan emellertid ännu en tredje, principiellt lik- artadt uppbyggd, särskiljas. Hit höra fallen n:r 17 (Sieve- king) och n:r 26 (Bukojemsky). Sieveking's äfven i öfrigt intressanta fall visar en synnerUgen ren bild af en ensidig malignitet, i form af en mäktigt vegeterande, mjuk, hvit, mycket cellrik väfnad, hvilken vid mikroskopisk under- sökning visar sig bestå af täta stråk af celler med epitelial anordning, liggande i ett stroma af bindväf. Så mycket är i första hand tydligt, att denna vegetation ej är iden- tisk med den maUgna delen i någon af de förra båda grupperna, och skall man våga en speciell diagnos, så blir det väl närmast cancer simplex. Att här för öfrigt morfologien ej motsvarar någon "normal embryonal väf- nad*', säger sig själf utan vidare kommentarer, och att
Digitized by VjOOQ IC
40 Einar Sjömil:
således strukturbilden direkt pekar på en principiell skill- nad från de vanliga teratomväfnaderna, en äkta malignitet. Bukojemsky's fall visar redan därigenom, att patienten var 55 år gammal, hän på en särställning från flertalet fall och histologien bekräftar detta. Äfven här har en kancer utvecklat sig, nu med bilden af en cylindercells- kancer och med ett otvifvelaktigt infiltrerande tillvåxtsätt; men det synes mycket möjligt, att här bilden ej är ren, såtillvida som med stor sannolikhet en kombination med ett likaledes äkta sarkom fBrehgger; tyvärr saknas sektions- resultat i detta — liksom det Sie veking'ska — ogynnsamt förlöpande fall.
Mot de tre skildrade histologiska typerna afgränsar sig nu med synnerlig påtaglighet en Qärde typ, hvars egen- skaper redan få sin belysning af det faktum, att samtliga hithörande fall återfinnas inom grupp I i tabellen, och att de samtliga observerats så lång tid efter operationen — resp. ungefär 2, SV^, B, 8, 8Vi« år — att man med stor sannoUkhet kan anse dem för definitivt läkta. De hit- hörande fallen äro n:r 1 (Kroemer), n:r 2 (Jung), n:r 4 (Rothe), n:r 5 (Neuhäuser) och n:r 7 (Lindquist). Samtliga utmärkas för det första af den negativa egen- skapen, att ingen malign proliferation, Uknande någon' af de för de tre förra typerna utmärkande, förekommer och ej heller någon annan dylik. I stället konstaterar man, hvilka väfnadselement man än studerar, en afgjord tendens till väfnadsmognad, och denna når ej sällan en anmärkningsvärd grad. Ser man t. ex. på Lindquisfs fall, som i harmonisk utveckUng synes mig kunna stå som ett skolfall af denna typ, så konstateras där först i allmänhet, att väfnaderna äro "ganska utvecklade och delvis organiskt kombinerade", samt att "odifferentierade
embryonala väfnader hafva ej anträffats". Närmare
specificeradt har iakttagits: epidermis med hår och talg- körtlar, emaljorgan, delvis med börjande afsåttning af emalj på tandanlag; centralnervsystem med plexus chori- oidei, nerver, ett sympatiskt ganglion; fettväf, slemväf, vanlig bindväf, lymfoid bindväf; perikondralt afgränsadt,
Digitized by VjOOQ IC
Till hinnedomen om de s, k\ solida ovarialteratomen. 41
hyalint brosk; kåkanlag med tandalveoler och tandanlag. När man läser en dylik skildring utan att hämta ledmng från den makroskopiska bilden, så känner man sig nästan frestad att fråga sig, om ej dessa väfnader i själfva verket stamma från en dermoidcysta, och det år i alla händelser påtagligt, att vi här ha att göra med en, hvad väfnadsmognaden beträffar, öfvergångsform till denna andra stora typ af teratom; och därmed är också beviset lämnadt, att här en afgjord benignitet i tillväxtsättet förefinnes. De öfriga hithörande tumörerna gå efter samma linje; i Neuhäusers fall når väfnadsmognaden en ej fullt så hög grad; så t. ex. namnes om håranlag på tidigt ut- vecklingsstadium och embryonal bindväf. Men det är väl att märka, att dylikt blott förekommer i denna tumören på vissa ställen, och att tendensen till mognad på andra tar ut sin rått; mera utbildade hår påträffas jämte rikliga talgkörtlar; bindväfven är ibland fibrös. En i viss mån egenartad ställning intaga Kroemer*s och Rothets fall; i båda funnos nämligen, i bredt sammanhang med den öfriga solida tumörmassan, ett par tappar, hvilka redan makroskopiskt liknade tappar i dermoidcystor, och mikro- skopiskt bekräftades analogien ytterligare. Detta fynd har också förmått de båda författarna af proklamera, att här föreUgger en kombination mellan de båda teratom- formema; den solida tumören har endast en topografisk samhörighet med de dermoid-uppbyggda tapparna. Jag är för min del ej så alldeles öf^ertygad om riktigheten af denna tolkning. Rothe har tydUgt tagit mtryck af Kroe« mer's uppfattning, och Kroemer förfäktade ju, som bekant, åsikten om de solida teratomens malignitet, hvilket nog måste göra det motbjudande fSr honom att taga de ifrågavarande tapparna med deras ej oväsentligt mognade väfnader som hörande hit. Jämför man emellertid de ifrågavarande dermoid tapparna med fynden 1 t. ex. Lind- quisfs fall, så har det ingen svårighet att sluta sig till, att såväl de ena som de andra äro uttryck för en och samma sak, nämligen att denna histologiska typ af sohdt teratom visserUgen liksom alla solida teratom och i mot-
Digitized by VjOOQ IC
42 Einar Sjö vall:
sats mot dermoidcystorna bildar en äkta svulst, men att den- samma dock genom den afgjorda benigniteten i tillvåxttypen bildar en påtaglig öfvergång till dermoidcystorna. På detta viset inordna sig tapparna i de båda nämnda fallen utan kon- struktion inom ramen af denna histologiska typ, och man får en naturlig förklaring för den organiska samhörighet, som de visat med de öfriga svulstdelarna i de båda tumörerna. Det återstår ännu några fall, hvilka ej, åtminstone ej tydligt höra till någon af de fyra skildrade typerna; fallen n:r 8 (Williamson), n:r 13 (Gsell), n:r 14 (Ewald) och n:r 16 (Reiss). Den histologiska typ, som gemen- samt skulle innefatta dessa, vore att beteckna så, att visserligen ingen äkta malignitet kan fastslås, men att å andra sidan en del eller alla väfnader ej visa någon ten- dens till väfnadsmognad. Tydligast synas dessa egen- skaper vara till finnandes i G sel rs fall, där ingenting mer än möjligen brosköama når en äfven anspråkslös grad at mognad, samt i Reiss' fall, där väsentligen likartade för- hållanden föreligga. Ewald's fall synes mig svårt att exakt inrubricera. Williamson's fall visar bilden af mog- nande ekto- och ento-dermala bildningar, under det att bindväfven persisterar på embryonalt stadium, och uppvisar således den bild, som i vissa fall iakttagits kombinera sig med en malign, neuroepitelial tillväxt. Att de till denna typ hörande tumörerna äro af en för organismen betydligt aJl- varhgare natur än den närmast föregående morfologiska typen synes dels på det ofta ogynnsamma förloppet efber operationen, dels på bildandet af implantationsmetastaser; dock synes det mig nödvändigt att understryka, att först ett mera rikhaltigt material kan tillåta några principiella uttalanden om dessa ting, särskildt om risken af im- plantationsmetastaser, hvilken, om man sammanställer hela materialet af opererade fall, inte synes vara nämn- värdt stor. Att dylika emellertid kunna förekomma äfven vid ensidig malignitet, visar fallet n:r 15 (T argett och Hicks), hvilket samtidigt gifver klaven till en synnerligen enkel förklaiing för åtminstone vissa sådana fall; tumören sönderföll vid operationstillfäUet intraperitonealt.
Digitized by VjOOQ IC
Till Mnnecloinen om de a, k. solida ovarinlteratmnen, 43
Analysen af den faistologiska bilden hos det föreliggande materialet af solida ovarialteratom är nu afslutad, och det gäller att sammanställa, hvad som därigenom vunnits. Jag erinrar då om de frågor, som bildade utgångspunkten för den gjorda undersökningen: 1) dokumenterar sig den äkta maligna tillväxttypen på något vis histologiskt? 2) kan, när en dylik ej föreligger, likväl skiftningar i den morfologiska bilden erhållas till stöd för prognosen? Det torde vara klart, att på båda dessa frågor utfaller svaret jakande. Den äkta maligniteten spåras såväl kvalitativt smn kvantitativt^ och när en dylik ej föreligger^ ger väfnads- mognaden en klar inblick i hvad man har att vänta sig för resultat af det gjorda operativa ingreppet. Jag fram- håller dock ytterligare en gång, att man här, lika litet som beträffande prognosställandet vid andra tumörer, får vara fatalistisk, och det framgår också ur statistiken, att någon gång operationen blifvit radikal, trots det prognosen på grund af en morfologisk undersökning skulle markerats som dålig.
Det återstår mig nu endast att kortfattadt jämföra min ställning till maligniteten med de redan förefintliga uppfattningarna. Hvad jag med den företagna utredningen tror mig ha tillfört diskussionen af nytt är det, att de solida ovarialteratomen ^r ett samlingsbegrepp, inom hvilket de olika histologiska typerna äga så väsefitligt olika karak- tärer, att ett diskuterande af aUa på en gång, så som konstant hittills skett, icke blott icke leder till något resul- tat, utan äfven förvanskar det teoretiskt enkla och prak- tiskt viktiga resultat, som eljest kan utan svårighet vinnas. Pfannenstiers och hans anhängares definitioner stämma förträffligt in på vissa fall, Wilms' och Jung's m. fl. uppfattning om benigniteten på andra fall, men ingen- dera är någon talisman, som öppnar vägen till förståelse för dem alla. Särskildt vill jag ytterligare framhålla, att uttalandet om en ^sekundär malign degeneraUon^ från deras sida, som förfäkta aUa tumöremas ursprung- liga benignitet, icke har något som helst objektivt stöd i den histologibka bilden, ur hvilken man åtminstone tills vidare
Digitized by VjOOQ IC
44 Einar Sjö r all:
ej kan draga annan elutUdmng ån den, att de skilda typerna redan primärt äga olika tUvecklingstendens och ej äga något amtat gemensamt f&r alla än histogenesen.
De histologiska fffper, som jag särskiljer^ äro då följande:
I. SoUda ooarvaUeratom med ensidig^ äkta malignitet:
a. SarkommaUgnitet;
b. Neuroepiteiial malignitet;
c. Va$dig kancer-malignitet (eller eventuellt kom-
binationen kancero-sarkom).
U. Solida ovariaUeratom utan anatomisk, äkta malignitet.
a. Väfnadema tendera samtliga tUl mognad,
b. Samtliga eUer vissa persistera på ett tidigt
embryonalt stadiwn (kombination med I b förekonamer).
Om prognosen kan följande sägas:
Alla de tre histologiska formerna inom typ I äga samma ogynnsamma prognos som värdiga maligna tumörer, hvilket ej i ett mindretai faU belwfver utesluta en radikal läkning efter operation.
Typ Ila äger en synnerligen god prognos; intet af de hithörande fallen har recidiverat efter operation.
Typ II b äger en väsentligen sämre prognos än den föregående formen utan att dock det föreliggande mate- rialet är tillräckligt för att tillåta några definitiva slut- ledningar.
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de 8. k, solida orarialtei^ntoinen, 45
Författare
Kliniskt förlopp
Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska
karaktärer
karaktärer
Gntpp I (f(dl 1 9): Hälsa efter operationen.
1. Kroe- Ungdomlig
mer») (1899) patient. Vid un- dersökningen af tumören, 1 ; år efter op^ var pat. frisk.
Pfannen- |Stiel*^) Died- , delar, att pat. I 8 är efter op. fortfarande är ' frisk.
Manshufvudstor, pedun* kulerad tumör med pe> dunkeltorsion och delvis hemorragiskt infiltrerad väf. Solid eller små- cystisk; dock pä ytan ett par större eystiska rum (sannolikt funnos flera dylika, ehuru tumören var för sönderskuren för att konstatera dett«). I hålrummen iakttagas tre tappar af typiskt dermoid- utseende : epidermis, fina hår, subkutan fettväf, ett tandanlag i en benalveol.
Anm. Författaren anser fallet {l\r en kombination mellan ett solidt teratom och derraoidcyator.
De tre dermoidtap- pama visa typiska der- moidkaraktärer (?). Epi- dermis, hår och hud- körtlar utbildade, men af embryonal typ. På tandvallens skifepitel- mucosa mynna mukösa och serösa körtlar; tan- den innesluten i tand- säck, fullbildad utom att den saknar cement. Käk- alveol med osteoida bal- kar i förfoening. Mera på djupet af tapparna möter hjämanlag med antydan till differentie- ring af bark och märg samt med ganglieceller och nervtrådar; central- kanal med arachnoidal- fransar. Längst ned på basen af tapparna euto- dermala rör med tydlig muscularis. I en tapp finnes verkligt tarmrör med muscularis-mueosa, villi och körtlar. I en tapp intages basen af teratoid väfnad, hvilken äfven utfyller hela den öfriga tumördelen. Den besär bl. a. af skifepitel med embryonala körtlar och tand anlag samt hår. Hjärnmassa med arach- noidalfransar; en primär ögonblåsa finns på ett ställe. Brosk ofta väl- utveokladt. Entodermrör med körtlar. Bindväfven cellrik, som sarkomväf ; dock framhåller förf , att detta fallet bildar en af- yikelse från regeln däri- genom, att ingen sarko* matos eller karcinoniatös degeneration föreligger.
Digitized by VjOOQ IC
46
Einar Sjörall:
Kliniskt Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska 1 förlopp karaktärer { karaktärer
Författare
2. Jung»ö) (1901).
3. Jungi«) (1901).
4.Bothe»'0 (1904).
19 &r. Subj. i Tumörenbestärafenstor
symtom 1 är cysta med 10 liters inne-
innan op. 5 är | häll + en solid, drygt mans-
därefter fort- hufvudstor del ; insnitt
farande vid god i visar här talrika smärre
hälsa. (Se ' cystrum. Papilliknande
J u n g ' ^). knottror iakttagas, klädda
med epidermis och med
knippen af hår. H stora
benbitar finnas, på den
ena sitter en molartand.
16 år. Subj. I Tumören manshufvud- • S3rmtom3mån. stor; på ytan genom- innan op. Ännu ! skimra på många ställen 4 år efter | cystiska rum af måttlig op. frisk. (Se i storlek. Tumören eljest Jun g"). solid på snittytan. Där-
städes anträffas bl. a. små buskar af hår. Här ' och hvar hemorragisk ■ infiltration i märgig grå- hvit vHfnad.
Hud med hår, talg- och ;
svettkörfclar, spinalgang- ■
lier, hjärumassa med ut- |
, differentierade nervceller, i
' Bindväf af normal fibril- !
lär typ, erinrar ingen- ;
i städes om sarkomväf. j
I Bingmuskulatur kring de t
i eutodermala cystoma. *
Bindväfven på somUga ; ställen af enorm cell- rikedom, på andra fibrö.s, ' cellfattig, fibrillär.
27 år. Märkt redan för 5 å 6 år sedan, att | buken blef stör- re. Vid opera- tionen fanns i det andra ova- rietendermoid.
cysta. Pat., som opererades d. »»/b 1902, är ännu vid publi- cerandet år 1904 fullt frisk.
5.Neuhäu- 23 år. Under 8er*«) (1906). de sista måna- derna hastigt ökadt bukom- fång.
Pat. är vid
publicerandet
8 år 7 mån.
efter operatio-
1 nen, fullt frisk.
Tumören utgöres af en stor pseudomuci nös cysta, tvenne smärre c:a gås- flggstora med dermoid- innehåll samt en solid del med storleken af en kvinnokny tnäfve ; ett om- råde här på snittet med talrika cystor af mycket olika storlek, med makro- skopiskt kolloidliknande innehåll. I de båda gås- äggstora cystrummen fin- nas tappar som i der- moidcystor.
Tumören visar stora cystiska afdelningar, h vilka måste öppnas för att kunna eventrera tu- mören; den största var c:a bamhufvudstor. Dess- utom finnes en stor, vä- sentligen solid tumördel, hvilken dock på snittet visar talrika, till körs-
Tapparna i dermoid- I rummen visa det af 1 Wilms och Krömerj skildrade utseendet af ! dermoidcystetappar. kol- ' loidcystorna af thyreoi- i deatyp; på sina ställen j är parenkymet i liflig ^ proliferation. Vidare iakt- , taget: hud med hår, talg- j och svettkörtlar. Ento- • dennala cystrum med f omgifning af glatt musku- latur. Aldrig erinrar ! ' bindväfven om sarkom ; [ mestadels är densamma | mycket cellfattig.
Epidermis med endast | svaga antydningar till | papiller. Enstaka hår- 1 anlag, delvis på tidigt utvecklingsstadium. Täm- ' ligen rikligt med talg- j och svettkörtlar. Central - nervsystem med glia- och enstaka ganglieceller (?). Bindväf ibland af embryo-
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de s, k. solida ovarialter atomen, 47
Författare
Kliniskt förlopp
Tumörens makroskopiska i Tumörens mikroskopiska ;
karaktfirer
karaktärer
barsstora cystor; de min- ' nal, delvis af m3rzomatös sta gifva väfnaden ett typ, ibland fibrös. Brosk poröst utseende. Dess- 1 med hyalin mellansub- utom nftgra öfver körs- stans och ofta perichon- bSrsstora cystor, i h vilka ' drlum. finnas hår, ben< ?)-pl åttor och riklig fettväf.
I 6.Neuhöu.; 12 år. Sedan
ser»«;(1906). sitt 7:de år
I ; smärtor i bu-
I : ken, hvilka på
: sista tiden I starkt tilltagit.
; Under sista må- naderna till- I tagande buk-
' omfång. Vid ' publicerandet,
8 mån. efter \ op., full hälsa. I Vid operatio^ ( nen voro oment ; och peritoneum rodnade och vi- sade otaliga mi- I Här ahvita knott' I ror. En bit I oment med tal- I rika dylika ut- I klipptes.
I Manshufvudstor tumör \ med flera skilda cystiska i partier; det största nästan ' bamhuf\iidstort, det näst ' största */» så stort. De stora cystrummen utfyl- las delvis af knöliga fram- ' buktningar inifrån. Den ' solida tumördelen visar j bl. annat små cystrum I med talg och fina hår.
Bindväfven af embryo- nal, cellrik typ; dock på
, några ställen fibröst för- tjockad; dehns myxoma-
I tös typ. Centralnerv- system förekommer som
I neuroepitaliala rör och
' gliomatösa bildningar, de senare mestadels käm- ' rika. — Embryonal hud : i
, epidermis med homlager; f håranlag till utbildade | hår; talgkörtelanlag och j
I små svettkörtlar. Brosk, I
! som mestadels ttger peri- 1
, condrium och på sina ställen hyalin mellan-
' substans.
' Metattatema å oment- biten bestå enbart af cell - fattig neurogliavHf.
7. Lind- q u i 8 1 **) (1«06). Den mikroskopi- ska under- sökningen utförd af A. Westberg.
19 år. Sedan 4 månader på- kommande an- fall af häftiga buksmärtor. I Nu, 3 år 3 ' mån. efter op , känner sig pat., ; fullt frisk (enl. uppgift, som I d:r Lind- I quist godhets- I fullt förskaffat mig\
i Tumören utgöres af en I cysta och en solid, i
cystrummet inbuktande I del. Snittytan är i denna
del här o<*h där cystöst
genombruten.
»'Ganska utvecklade | och delvis organiskt kom- [ binerade väfnadstyper.'' '
''Odifferentierade em- bryonala väfnader
hafva ej anträffats.** — Epidermis med hår och ' talgkörtlar, emaljorgan, I delvis med böljande af- i sättning af emalj på tand« ! anlag. Centralnenrsystem med plexus chorioidei; ner\'er; ett sympatiskt ganglion. Fettväf, slem- väf, lymfoid bindväf. Perichondralt af gränsad t hyalint brosk. Käkanlag med tandalveoler och tandanlag^
Digitized by VjOOQ IC
48
Einar Sjörall:
Författare
I
Kliniskt I Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska förlopp karaktärer karaktärer
8. Willi-;
amson'' I (19<)7).
';
23 är. Buken har under ett ärs tid till vuxit i omf&ng. Pat. j är, 8 mån. efter | op., subjektivt ! vid bästa hälsa.
i 9. Sjö vall ; (1908).
Stor tumör, på ytan delvis med cystiska fram- buktningar. Snittytan dels solid, dels cystisk. Stommen l)ildas af hård, f i bros väfnad i den ena af de tre iakttagna huf- vudlokalema: i denna väf ligga bl. a. talrika cystor. Den andra loben har periferien konstituerad som föreg. lob: cen- trum intages af en ore- gelbunden håla, upp- kommen genom väfnads- Hönderfall. Den tredje loben till en del byggd \ som första loben, till stor ' del bildad af en cysta. 1
Bindväf af embryonal typ. Cystnimmens typ ! varierar. På ett ställe | fanns en bronk-liknande bildning med vacker or- ganutdifferentiering som från ett nyfödt barn. I Central nervsystem med 1 neuroglia, spinalganglier, | nervtrådar med eller utan ; märgskida, pigmentceller liknande retinas. Epi- teliala pärlor, hårrötter och folliklar.
I
35år.Subjek. tiva symtom sedan ett half- ! år. i
Nu, 4 */j må- I nad efter op., fortfarande full hälsa.
Manshuf vudstor tumör, som på ytan visar talrika större och mindre cystor; de störres lumen delvis utfylldt genom tumör- massor. Tvärsnittet i ena timiörhälften solidt, i andra småcystiskt. Stödje- substansen öfverallt af fast, fibröst utseende.
Bindväfven endast på ; enstaka ställen mera cell- rik, eljest öfverallt gan- 1 ska cellfattig, ofta af tyd- ligt fibrillär typ, ibland , skl erotisk. Entodermala < cystor med ansats till j organogenes. Central- 1 nervsystem på tidigt ut- , veoklingsstadium och in- filtrerande gliaatråk. Rik- | ligt sympatiskt nerv- ! system med påfallande väfnadsmognad. Bikliga | mitoser och regressiva ' förändringar, dock endast i centralnervsystemet.
Grupp II (= fall K) 12); Leta It fiUIopp: metast((H(r af enkel tijp,
10. Kellerj 20 år. Subj. I Stor primärtimiör, på Hufvudsubstansen i K ram er V')' symtom sedan ytan enstaka hasselnöt- primärtumören: celler af (1889 — 1890^17» ^J** R«dan stora cyvStor, en k uyt- i växlande form, nästan på 3:dje veckan näfsstor, alla till ^4 fyllda ' utan mellansubstans, lik- efter op. tecken : med tumörmassor. Snitt- , nande ung snrkomväfnad; på recidiv. i ytan solid, med mjuk därjämte fettväf, ung- Mors under ' konsistens, som ung. öf- 1 domlig brosk- och ben- ' kachexi 1 1 Yj , verensstämmer med gra- , väf . Otaliga, mestadels | mån. post op. I nulationsväf. I blott mikroskopiskt sköpj. 1
Digitized by VjOOQ IC
Till k(hfnP(lo)ne)i mti de h, h\ xolidn ovdndlfevatowen. 49
Författare
Kliniskt , Tumörens makroskopiska ' Tumörens mikroskopiska | förlopp karaktärer . karaktärer
11. £ma- nuel")(1893).
I Vid sektionen var äfven det
; andra o vari et i svulstvand- I
i ladt, hvaijämte i
' f unnos maligna
metastaser från den första
t tumören k hela peritoneum, ge- nombrytande I
diafragma och infiltreran- de pleura.
I
15 år. Sym- tom under ung. ' 1 Vi m&n. 7 veckor efter op. tydligt recidiv. Mors under , stark kachexi | 4 mån. efter op. i Vid sektionen i fanns i buk- 1 ärret en knyt- näf sstor tumör, öfverallt i pe-
' ritoneum och
I oment större och smärre tu- mörer. I in-
I gången till lilla bäckenet två
I sammanlagdt
I mycket öfver manshufvud-
I stora tumörer. I operationsär-
I ret å vänstra adnexema intet recidiv.
Metastaserna vid sektio- > nen hade utseendet af en i peritonealkancer, delvis | svålbildande, starkt infil- trerande.
Primärtumören öfver manshufvudstor, grofknö- lig, såväl på 3rtan som på snittet solid med en måttlig mängd små cystor, delvis med grötliknande innehåll. Konsistensen af tumören på de flesta ställena utomordentligt mjuk och skör. Grund- väfnaden har ofta ett köttvattenliknande, lifligt om sarkomväf erinrande utseende.
Af de vid sektionen funna tumörerna kunna en hel del, att döma af utseendet, räknas som implantationer från pri- märtiunören. Höger ova- rium är tumörvandladt.
De smfirre peritoneala tumörerna äro hvita knott- ror med mäigig, egen- domligt strimmig snitt- yta.
12. Wer- 25 år. Sym- Primärtumören drygt nitz**)(1895}. tom sedan nära i manshufvudstor, har på I ett år. Efter ena sidan en knytuäfs- ' op. aldrig full ' stor cj-sta: den solidare
HygUa, Festband 1908, N:r 7.
Ijara cystor. Svettkört- iar, hår och talgkörtlar. Inga hudpapiller. Meta- staserna uppbyggas af knottror, skilda genom fibrös bindväf, och oftast dåligt afgränsade; upp- fyllda af mestadels runda, små celler i ofta våld- samma mängder: diagnos: sarkom.
Det andra ovariet med samma bild som primär- tumören.
Primärtumörens huf- vudsubstans består af små mndceller jämte sparsamma spolceller, af- ' delade i fält genom bind- väfsstråk. Oellrikedomen utomordentligt stor, så att bilden ofta helt ut-
föres af rundceller. I enna massa äro inlag- rade skilda element: epi- dermis, hår och rikliga talgkörtlar, fett, fibrillär bindväf (tumörens stödje- substans), retikulär väf, myxomväf, brosk med perichondrium, cystrum med olika epitel, på ett ställe med organisation, liknande en trachea.
Beträffande de vid sek- tionen funna tumörerna finnes äfven mikrosko- piskt en uppdelning. Som- liga äga modertumörens teratom natur, andra — de smärre å peritoneum — utgöras af väfnad, som synnerligen liknar moder- tumöremas 'sarkomatösa grundsubstans ** -
Primärtumörens grund- substans är varierande, på många ställen spar- sam, fibrillär, men tilltar
Digitized by VjOOQ IC
m
Einar Sjömil:
Författare
Kliniskt i Tumörens makroskopiska i Tumörens mikroskopiska förlopp karaktärer ' karaktärer
konvalescens. Mors under bl. a. tilltagande
afmagring 5 veckor senare.
Vid sektio- nen funnos på
peritoneum samt p& ytan af lungor, lef- ver och njurar,
samt äfven
ehuru spar- sammare .inne i dessa organ, 8m& knottror. I lefvem tre
större, den största som ett litet äpple.
Gnqjjj II F: (== fidl lS-rJ-'^f'Lct(iU ffJrlopj); metastaser ' af ieratom-ttfp.
delen visar otaliga små, till ärtstora cystor. Kon- sistensen mycket fast (tal- rika benhuneller). På snittytan synas i en blek- gid väf mera rödaktiga stråk af olika tjocklek. De smärre metastaserna solida, i snittet gula. De tre större tumörerna i lefvem utan skarp af- gränsning, i snittet gula med central uppmjukning.
stai^ å andra, är käm- rik och af embryonalt utseende. De rödaktiga stråken nästan enbart af ^sådan storcellig sarkoma. tös väfnad**. Cystoma ofta med fina hår, och talg- körtlar. Brosk i olika utveckling. Metastaserna bestå af en cellrik bind- väf, som är mycket lik den cellrika grundsub- stansen i primärtumören.
-laGseJl'*): 28 Ar. Sym.
(l&^
tom sedan ' mån.
I 1 (2?) mån. 1 efter op. reci- <liv. Mors un- der kontinuer-' lig försämring 3 mån. post op. Vid sektio- nen synas tu- I mörmassor sKjuta fram ur I lilla bäckenet j och fylla hela , nedre hälften Uf buken. Tal- rika samman-
växningar med kringlig- gande organ. ; Vid lefvems nedre skarpa rand finnas 5
Primärtumör manshuf-
vudstor, består af mjuka
eller något hårdare, helt
igenom solida partier.
Inga cystor. Den stora
tiunören vid sektionen af
nnalogt utseende, dock
\ med stora nekrotiska,
I hemorragiskt infiltrerade
t partier.
' Småtumörema å lefvem i på snittet af nyuk kon- sistens och gråhvit fttrg.
I såväl primärtumören
som i den stora tumören I vid sektionen samma I byggnad: hufvudmassan I bildas af bindväf med I ungdomlig typ, på sina I ställen rent embryonala i karaktärer med talrika I celler tätt inpå hvarandra 1 eller med en sparsam^ I ^omig mellansubstans. I I denna väf: brosköar af I ungdomlig typ och cystor
samt solida epitelsträngar. Småtumörema å lefvem
visade fullständigt analog
byggnad.
Digitized by VjOOQ IC
Till krhincdonten ow de s, k. solida orarialteratomen. 51
Författare
i Kliniskt Tumörens makroekopiska ' Tumörens mikroskopiska
förlopp
karaktftrer
karaktärer
I till körsbftrs- t stora subserösa tumörer.
14. Ewald") 21 år. Sedan
(1897). 6 mån. tillta-
; gande bukom-
1 f&ng. l:sta op.
I okt. 1890. 8
I mån. senare
åter växande
i buk. 2:dra op.
okt. 1891. Re-
I ; dan under kon-
! valescensen
I härefter nytt
I recidiv palpe-
radt; op. väg-
, radafpat.fhvii-
! ken dock åter-
I kom jan. 1892.
\ Nutritionstill-
stånd hela ti-
; dengodt. 3:dje
op. företogs,
hvarvid utom
lokalrecidivet
iakttogs tal-
\ rika, vanligen
linsstora knott-
ror åomentoch
peritoneum. Mors 2 dygn senare (perito- nit).
Vid sektionen funnos äfven
retroperito- nealt två öf ver hönsäggsstora tumörer.
I 15.Targett jochHicks*^ ; (1906).
t.
Primärtumören mans- hufvudstor, fastlödd vid oment, som visade enstaka hvita småknottror. Tu- mören visar på ytan ett par stora cystor. På snittet talrika, ärt- till valnötstora cystor; i öf- rigt solid, genomsatt af svåliga stråk, brosk, ben och fettväf.
Tumören vid opera- tionen n:o 2 väsentligen lik den förra; samma cystrikedom.
Vid 3:dje op. borttagas tvenne tumörer, båda af samma cystiska utseende som de förra.
Primärtumören utan bilder, som kunde tydas som "öfvergång i karci- nom eller sarkom**. Tu- mören n:o 2 visar ett I stroma af fintrådig bind- väf med måttlig käm- halt. Utbildade hks, Gting. i lieoeller. Glia. Små blöd- I ningar.
I De större ttunörema I vid op. mo 3 och sek- I tionen med en gnmd- ; substans af störstadels fibrös, med embryonala I celler blandad bindväf, ofta hemorragiskt infar- ' cerad. ;
Småknottroma på oment och peritoneum bestående ! af helt indiff erenta, ung- domliga celler.
Anm. : fallet snarare till- ; liörandc grupp II? '
14 år. Plöts- ligt ^'uk under symtom af pe- dunkeltorsion. Vid op. sönder- föll tumören in- tsaperitonealt. 4 mån. senare symtom af.re-
Primärtumören liknade ett torkveradt, hemorr- j. agiskt inkarceradt, mans- hufvudstort ovarialky- stom, dock med anmärk- ningsvärd rikedom på solida partier. Föreföll alldeles nekrotisk. Lokal- recidivet loberadt mesti^-
Primärtumören på
grund af det totala ne- : krotiaka sönderfallet
omöjlig att undersöka. |
Lokalrecidivet: grund-' substansen fettväf, glatt muskulatur, gelatinös ' embryonal väf , fibrös I fast väf, glialiknande väf I
Digitized by VjOOQ IC
M
Einar Sjövall:
Författare
Kliniskt Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska förlopp karaktärer karaktärer
cidiv. Äter op., ; dels solidt, dock mången- borttagande af \ stftdes cystrum af väx- tumörer, sprid- lande storlek. Centralt da öfver oment * i h varje lob fanns fibrös
( och perito- I väf, utstrålande, omfat- neum. Stort tände mjukare väfnad. lokalrecidiv, o-
< möjligt att ex- \ stirpera. Mors , 7 mån. efter I första op.
Vid sektio- nen på perito- neum spridda, i
' tiil apelsin- stora tumörer. ,
samt slutligen sarkoma- tösa vegetationer, upp- byggda af runda och små spolformiga celler. Sym- patiska ganglier. Cystrum utan vidare organ-bygg- nad. Brosk, mestadels rätt väl utbildadt.
Sekundärtumörema samma byggnad.
af i
(rriipp IV: (= fall 10 2()): let alt ffhitfpp rryj, pnKjno-s: ffppf/ifhr ofulMända/a,
16.Eeis8»«) i (1882).
17. Sieve- king") I
(1893). Tumören ]
undersökt af v. Beck- I linghau- '
sen.
19 år. Sym- tom sedan 5 mån.
Ett par mån. efter op. reci- div; konstate- rad till höger i buken en val- nötstor tumör. Senare uppstod infiltration i
bäckenbind- väfven.
Lctal pro- gnos.
14 Ar. För 1 V* Är sedan därefter tarm- fistel öfver lig. ileussymtom, Poup. sin. Or- sak : komprime- rande tvunör, som sedan väx- te fram genom fisteln. 8 mån.
Stor tumör; några ey- stor ligga på ytan. Snit- tet visar talrika små cystor, vanligen knapp- nål shufvudstora, en af ett äpples storlek. De solida partierna af me- rendels fibrös, svAlig väf. Brosköar.
Tumören nästan mans- hufvudstor, knölig, med en cysta på ytan; på några smfirre papillära knölar samt på en val- nötsstor knöl iakttages hår, spec. i fårorna mellan knölarna. Snittytan so- lid.
(irundsubstansenimått- | ligt fina bindväfsstråk, ofta parallelltrådiga. öf- i verallt talrika bindväfs- ! celler, en stor mängd | ruudceller och kapillärer 1 = bilden af en inflammat. . retning. Brosköar, här och där med central upp- | mjukning. Cystrummen | utan vidare organupp- , byggnad.
De nämnda hårbeväxta j knölarna visa ytterst 1 — 2 i mm. tjock cutis med hår; I därunder fettväf, blandad j med brosk och cystrum; innerst benväf. I tumö- rens öfriga delar bestA knölarna af en mjuk, hvit, mycket cellrik väf- nad : cellsträngar med ! epitelial anordning lig.
Digitized by VjOOQ IC
Till hinnedomen om de s, k, milda orarirdferatomen. 58
Författare
Kliniskt förlopp
, Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska karakt&rer karaktärer
IS.Saxer»*) (1902) iden tisk med den af Back- Il au s**) skil drade tumö-
efter op. åter- kom pat. med ' utbredda reci- div.
17 &r. Obe. stämd böljan. Subjektiva be- svär den sista tiden. Några dagar innan op. smärtor (pe- dunkeltorkve- ring?). Nära 3 mån. efter op. samt sedermera konstaterades riklig, äkta me- tastasering på skilda ställen. Mors 4'/» mån. post op.
Utom räck- thåll för sek- tion.
! gande tätt vid hvarandra I i ett bindväfsstroma. '
19, Saxer«) (1902).
15 år. Mors några mån. ef- ter op.
Vid sektio- nen funnos me- tastatiska svul- ster på dia- fragma och i lefvem.
aO.BotheSS) 39 år. Sym- (1904). tom sedan 10
• mån. Vid op. ' fanns i det I andra ovariet , en vanlig der- , moidcysta. Senast 3 V»
Manshuf vudstor tumör. En stor del utgöres af en drygt bamhufvudstor cysta, i hvilket en del knölar bukta i^ beklädda med fina hår; dessa knö- lar äro delar af den öf- riga, ung. bamhufvud- stora tiunördelen, hvil- ken på snittet visar tal- rika cystrum i kompakta bindväfsstråk, som äfven innehålla brosk, ben och här och där tänder.
Alldeles skild härifrån befinner sig på tumörens 3rttre omfång en annan, solid väfnadsmassa ; på snittet iakttagas talrika små och n^ot större cystrum, men i öfrigt en märgig massa, delad af bindväfsstråk. Hela par- tiet 1— flera cm. tjockt.
Af dubbel manshufvud- storlek, till största del solid, resp. småcystisk.
Den i>åmhufvudstora, småcystiska delen består \ af cystiska bildningar i med epidermis, hår och { körtlar; tänder, hjämväf, ganglier, nervstammar.
Den andra, märgiga delen består af embryo- nal l^ämsubstans i del- vis typisk, delvis den mest atypiska anordning.
Ben, brosk, epidermis, ! hår, tänder, centralt och I perifert nervsystem, cy-
I stor, körtelrör m. m. Blandad med dessa ligger embryonalt centralnerv- system med mängder af I mitoser. |
I Metastaserna tyvärr ej | exakt undersökta; i lef- ' vem funnos "dichte | kleine Rundzellen.*
Tumören består af en cysta med flera liter pseudomucinöst innehåll samt en nästan mans- huf vudstor solid del, hvil- I ken på smtt3rtan visar I dels märgiga partier, dels ! små cystor, ibland med
Grundväfnaden är på • nästan alla ställen myc- ! ket cellrik, utomordent- 1 ligt lik sarkomväf. På; enstaka snitt fanns väf- \ nad med typen af vanlig | lucker bindväf. Brosk på olika utvecklingsskeden. I
Digitized by VjOOQ IC
54
Einar Sjörå II:
Kliniskt 1 TumOrenB makroskopiska i Tumörens mikroskopiska , förlopp karaktärer karaktärer '
i Författare
I 21. Aska-
nazy') . (1905).
m&n. efter op. ; h&r. Pä tre skilda stäl- recidiv. Mors len en tand. Otaliga nägra mån. se- 1 brosköar. nare. Ingen | sektion. i
29 år. Syro. tom under 1 mån. af inflam- matorisk ka- raktär (pedun- keltorsion?).
Bedan 2 vec- kor post op. metastas i buk- såret. Mors knappt 5 mån. efter op. Sek- tion ej före- tagen.
Manshufvudstor tumör; I väfnaden märgigt n^uk, i med endast enstaka, till knappt körsbärsstora cy« 'stor. Här och där he- I morragier. Bläcksvarta i pigmentstr&k.
22. Aska- 31 år. Sym- , Ung. manshufvudstor \ nazy*) tom under 2 tumör, grofknölig med (1905). I mån. stora cystor på ytan.
Vid ' opera- Snittytan störstadels so- * > tionen fann | lid, af märgig beskaffen-
I man enstaka ! het, med breda hemorr- ' knottror i f ossa . agiska stråk; en del är I Douglasi, småcy.stisk; här talrika
hvilka ej ex- brosköar. Fettväf. Ben. I stirperades, [ Ingen skarp gräns mellan j 2Yt mån. se- cystiska och kompakta I nare konstate- partier, rades recidiv j bakom uterus. '
I ! . "
Grundsubstansen: ant. spolceller utan tydlig meliansubstans, jämför^ bart med spolcellsarkom, eller med meliansubstans, fintrådig eller homogen ; ' slutligen äfven slemväf. ; — Ignmdsubstansenskil- ^ da räfnader, mest central- nervsystem i riklig mängd och fötal typ, i form af . neuroepiteliala formatio- . ner och utdifferentierad hjärnmassa; ibland glio- ' sarkomatöst utseende, i Ganglier och nerver. Pig- mentapitel. Blödningar. '
Vidare embryonal hud med hårbildning och talg- körtlar. Fettväf. Ung- 1 domligt brosk och ben. I Tvärstrimmig muskula- 1 tur. Glatta muskler. En- \ todermala produkter, del- 1 vis med utbildad organ- . typ. I
I neuroepitel och glia vackra mitoser. !
Stroma af spolcellrik väf med fintrådig grund- substans och talrika mi- toser. Fettceller. — Af väfnader prevalerar kvan- titativt centralnervsy- stem : neuroepiteliala pro- lif erationer, glia och mera utdifferentierad hjämväf, ofta af gliosarkomat^)(^ utseende.
Vidare imgt brosk och ben.Tvärstrimmigamusk- ! ler. Nerv med ganglie- 1 celler. Cystor af olika ] slag. Nekros och hemorr« |
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de s. k, solida orarialteratomen. 55
Författare
Kliniskt förlopp
i Tumörens makroskopiska j Tumörens mikroskopiska karaktärer karakt&rer
23.BulP«) i (1906).
40år.Subjek. tiva besvär i 2 mån. MoiB 2 å 3 mån. efter ut^krifningen från ^'ukhuset, under otvifvel- aktiga tecken på recidiv.
Sektion omöj- liggjord genom lokala förhål- landen.
Tumören såg ut som
ett vanligt ovarialkystom,
äfven vid insnitt. Ett
gåsäggsstort parti kom
' till närmare undersök-
I ning, bestod af en nguk,
I gråhvit massa med he-
I morragiska partier; snitt-
, ytan på de flesta ställen
I småcystisk. På ett ställe
I kolsvart pigment.
■'
! 24* Tar- get t och
Hicks") (1906). i
25. Wil- liamson**) (1907).
6 år. Till- tagande buk- omfång under 3 veckor.
dv«ckoxpo8t op. tecken på recidiv. Mors
2 mån. post op.
Sektion väg- rad.
16 år. Sym- tom sedan nå- got öf ver ett år.
Redan en mån. efter op. recidiv. Mors
3 mån. efter op.
Sektion ej företagen.
Tumören stor som en
kricketboU, på snittytan
talrika, till valnötstora
cystrum. Hemorragisk
infiltration.
Tumören består af en stor cysta och en mera solid, stor del; denna har, dock särskildt i perife- rien talrika till hönsäggs- I stora cystor. På snittet [ synes dessutom hufvud- ' sakligen mjuk, gul, hjäm- , liknande massa jämte åt- skiljande fibrösa stråk och förkalkade partiklar, I blödningar.
' 26. Buko- 55 år. Obe- Tumör bamhufvudstor,
I j em sky®) I stämda subj ek- 1 består af en stor cysta,
I (1908). tiva symtom, , i hvars inneryta finnes
' men pat. har I en mandarinstor solid
agier. Kågra brosköar med central uppmjuk- ning.
Ström a af cellrik bind- väf och substans från ett centralnervsystem på em- bryonalt stadium, neiuro- epiteliala rör, gliaväf med sparsanuBa. celler, pig- mentepitel.
Vidare cystrum af väx- lande typ, epidermis med hårfolliklar och ett par svettkörtlar. Uugt brosk och ben. Fettväf. Glatt muskulatur. Spinalgang- lieceller.
På sina ställen finnes i stromat nekros och blödning.
Tmnören hufvudsakli- gen sammansatt af runda eller småspolformiga *sar. ; komceller*' jämte brosk , och cystrum.
Bindväf af skiftande . mognad, ned till en väf- nad, som till form och anordning ej kan skiljas från vissa sarkomformer. Rikligt centralnervsy- stem: ungdomlig gliaväf, pigmentepitel, nervtrådar och spinalganglier. Cyst- ; epitel af hvaijehanda i slag. Hår och talgkört- lar. Lefverceller, delvis j i fettdegeneration.
Väggen Ull den stora , cystan bildas af en fibrös | bindvftf med sparsamma < glatta muskler jämte en
Digitized by VjOOQ IC
5(5
Einar Sjörall:
Författare
Kliniskt | Tumörens makroskopiska Tumörens mikroskopiska I förlopp karaktärer i karaktärer
själf p& de sista &ren kunnat kftnna en solid tumör i under- lifvet.
Efter 7 m&n. post op. fanns böljande reci- div, som efter ytterligare 37t m&n. betydligt
fortskridit Stark kachexi.
Letal prog- nos.
tumör och tv& smärre ärtstora. Den större har en glatt, ej sniåcystisk yta; midten intages af ett benliknande parti.
del cylinderepitel klädda kanaler.
Den mandarinstora tu- mören visar en cellrik, embryonal bindväf, spar- samma glatta muskler, brosk och ben. Vid basen, rikligt med glatt och tvär- strimmig muskulatur. Frän cystväggen tyckas kanaler af nämndt ut- seende tränga upp, hvar- vid en malign förändring i utseende och tillväxt- sätt iakttages: bilden af en oylindercellskancer uppstår. Bikliga mitoser. — Pä andra ställen iakt- tages en liflig prolifera- tion af bindväfven under bild af ett rundcellsarkom. Samma bild träffas äfven i de tvä smä tumörerna närmast cystltunen (me- tastaser).
Nekros och blödning förekomma.
LitteFaturförteckning.
^) Aniöberger: Virchows Arcbiv. Bii 150 (1899).
*) Askanazy: Bibliotheca medica, Abt. C, Heft 19 (1905).
') Densamme: Verb. d. deutsc-b. pathol. Ges. in Dres- den 1907, pg. 39 (1908).
*) Baekhaus: Arcbiv f. Gynekologie. Bd 68 (1901).
») Beard, J.: BerUner kUn. Wocbenscbrift 1908. pg. 695.
«) Densamme: Centralblatt f. allg. Patbol. Bd 14 (1903).
') Borst: Die Lebre von den (foscbwfllsten. Wies- baden 1902.
Digitized by VjOOQ IC
Till kännedomen om de a. k, solida ovanalteratomen, 57
®) Densamme: Verh. d. deutsch. pathol. Ges. in Dres- den 1907, pg. 83 (1908).
») Bukojemsky : Archiv fttr Gynekologie. Bd 85 (1908).
^^) Bull: Videnskabs-Selskabets i Kristiania Skrifter, I Math. natm^. Klasse n:o 4, 1905.
") Emanuel: Zeitschr. f. Geburtshtllfe u. Gyn. Bd 25 (1893).
") Ewald: Wiener klin. Wochenschrift n:o 10,1897.
") Falk: Monatschr. f. Geburtshulfe u. Gyn. Bd 12 (1900).
") Gsell: Archiv f. Gynekologie. Bd 51 (1896).
^^) v. H an se m ann: Die mikrosk. Diagnose d. bösar- tigen Geschwtllste. Berlin 1902.
*®) Jun g: Monatschr. f. Geburtshtllfe u. Gyn. Bd 14 (1901).
") Densamme : Verh. d. deutsch. Ges. f. Gynek. Bd 11, pg. 402 (1906).
") Keitler: Zeitschr. f. Heilkunde. Bd 21. Neue Folge 1 (1900).
^») Keller: Zeitschr. f. GebmtshiUfe u. Gyn. Bd 16, I)g. 170 (1889).
^^) Key, Axel: Sv. Läkaresällskapets förhandlingar, pg. 300. Hygiea 1864.
»*) Kramer: Zeitschr. f. Gerburtshtllfe u. Gyn. Bd 18 (1890).
") Kroemer: Archiv f. Gynekologie. Bd 57 (1899).
") Lindquist, L.: Hygiea 1906.
**) Martin: Die Krankheiten d. Eierstöcke etc. Leip- zig 1899.
*ö) Mttller, Erik: Nord. med. arkiv. Bd 23 (1891).
««) Neuhäuser: Arch. f. Gynekologie. Bd 79(1906).
") Pfannenstiel: Veit^s Handbuch d. Gynekologie. Bd 3, Hft 1 (1898).
2«) Pupovac: Arch. f. klin. Chir. Bd 5:^
*^) Quensel: Upsala läkareförenings förh. Ny följd Bd 6 (1900).
^^) Reiss: Ueber Enchondroma ovarii. Inaug-Diss. Berlin 1882.
Hygiea. Festhand 1908. N:r 7. 5
Digitized by VjOOQ IC
58 Ewar Sjörall: Till kännedomen etc.
3^) R ib bert: Geschwulstlehre, Bonn 11K)4.
^2) Densamme: Beitr. z. Entsteh. d. (reschwiilste. Bonn IS){)^,
33) Rothe: Monatschr. f. Geburtshttlfe u. Gyn. Bd 19 (1904).
^) Saxer: Zieglers Beitrilge. Bd 31 (19()2).
3^) Schmaus-Herzheimer: Grundriss d. pathol. Anat. Wiesbaden 1907.
*«) Schwalbe, Ernst: Die Morphologie d. Missbil- dungen I. Jena 190(5.
37) Sieveking: Deutsche Zeitschr. f. Chih Bd 87 (1893).
3^) T ar gett and Hicks: Guy's hospital report s\ Bd 60 (1906).
'•) Virchow: Die krankhaften Geschwttlste. Berlin 1863.
*o) Walthard: Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd 50 (1903).
") Wernitz: Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd 31 (1895).
") Williamson: S:t Bartholomew's hospital rei>oi1:s. Bd 42 (1907).
*3) Wilms: Deutsches Archiv f. klin. Medicin. Bd 55 (1895).
**) Densamme: Zieglers Beiträge. Bd 19 pg. 2:33 (1896).
*^) Densamme: Ibidem pg. 367.
**) Densamme: i Martin: Die Krankheiten d. Eier- stöcke etc. 1899.
*') Verhandlungen d. deutsch. Ges. ftir Gynekologie. Bd 11 (1906).
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Featband 1908. N:r 8.
<Från Geh. Bath Prof. Dr L. Landau*8 och Dr Th. Landau 8 Privatklinik i Berlin.)
Earcino-sarkom i ntems
. af
Hjalmar Forssner.
(Med 2 fig. i texten och 1 tafla.)
M.
Led karcino-sarkom afses i det följande tumörer, som kliniskt uppträda som vanliga maligna nybildningar, men hvilka vid histologisk undersökning visa sig vara blandnings- svulster, innehållande såväl karcinom- som sarkomväfnad. Därmed afses däremot icke de blandningssvulster, hvilka höra till gruppen teratom och hvilka utgöra kliniskt och histogenetiskt relativt väl afgränsade tumörer.
v. Hansemann har för de här åsyftade svulsterna upptagit det af Virchow gifna namnet carcinoma sar- comatodes och definierar svulstformen så, att det är ^karcinom, hvilkas stroma blifvit sarkomatöst degenere- radt." R. Meyer, som begagnar det i litteraturen oftare förekommande namnet karcino-sarkom, förstår därmed svulster, som utgöra "en blandning och en ömsesidig genomväxning af ett ur epiteliala element framgånget karcinom och ett ur bindväfselement uppkommet sarkom." För min del ansluter jag mig till denna senare defini- tion, emedan man därmed i diagnosen ej utsäger något om blandningstumörens uppkomstsätt, hvilket ofta vid undersökningen af en redan utvecklad tumör kan vara svårt eller omöjligt, utan är berättigad att sätta diagnosen karcino-sarkom endast på grund af det anatomiska fyndet.
Hygiea. Festhand 1908. N:r 8, 1
Digitized by VjOOQ IC
Hjälmar Forssner:
Äfven på detta sätt uppfattade äro dessa blandnings- svulster dock mycket sällsynta, så sällsynta, att deras existens öfverhufvud blifvit af många betviflad.
Sedan v. Kahlden i ett arbete om uterussarkom år 1893 kritiserat och såsom osäkra utdömt alla fall från uterus, det organ hvarifrån flertalet dylika tumörer äro beskrifna, ha karcino-sarkomen synbarligen råkat i miss- kredit.
Kaufmann och Ribbert upptaga i sina läroböcker ej alls denna tumörform och Borst säger, att i "mycket sällsynta fall" förekomma svulster i ofvan angifna bety- delse, men han upptager dem ej alls under uterussvulster. Äfven Gessner betviflar år 1899 i Handbuch der Gynäko- logie deras förekomst i uterus.
Andra författare åter, såsom v. Hansemann och Geb- hard, fasthålla vid tumörens existens, bägge stödjande sig på egna iakttagelser, den senare från en uterussvulst. Slutligen har nyligen R. Meyer i andra upplagan af Handbuch der Gynåkologie upptagit frågan om dessa svulster i ett sårskildt kapitel, där han granskar littera- turen och kommer till det enligt min mening riktiga resul- tatet, att oomtvistliga fall af karcino-sarkom i uterus verkligen finnas meddelade, om än i mycket litet antal.
Frågan om dylika blandningssvulster existera eller blott äro en produkt af undersökarnas oriktiga iakt- tagelser och mindre lyckade tolkningar måste därför enligt min åsikt redan anses för afgjord, äfven om svaret ej öfverallt godtagits och begreppet knappt kan sägas ha vunnit burskap i det allmänna medvetandet. Däremot är naturligtvis vår kunskap såväl om dessa tumörers patologiska anatomi som om deras uppkomstsätt mycket bristfåUig och det måste väl därför anses vara fullt på sin plats att meddela nya fall.
Ett studium af svulster, som utgöra en kombination af karcinom- och sarkomväfnad, har för öfrigt på senare tider genom den experimentella kancerforskningens resul- tat i viss mån fått ett ökadt intresse.
Digitized by VjOOQ IC
Karcino-sarkom i titents.
Som bekant har på flera laboratorier och framför allt på Institutet för kräftforskning i Frankfurt am Main under Ehrlichs ledning de s. k. muskarcinomen ägnats ett ingående studium. Dessa tumörer, som förekomma i bröst- körtlarna hos möss, förete visserligen en del olikheter med det hos människan uppträdande karcinomet — så är t. ex. dess utbredningsförmåga å andra våfnaders bekost- nad ej lika oinskränkt och de sätta ej metastaser — men de visa å andra sidan så stor öfverensståmmelse med det mänskliga karcinomet, att de af Ehrlich och många med honom uppfattas som verkliga karcinom.
Bland sådana på möss funna tumörer har man på Frankfurtlaboratoriet lyckats ympa ett ringa låtal (2 å 3 %) vidare på andra möss och på så sätt erhållit några karcinomstammar, som i generation efter generation ym- pats på möss och därvid fullständigt bibehållit sin ursprung- liga karcinomkaraktär. I 3 fall har emellertid det egen- domliga inträffat, att i stromat af dessa karcinom plöts- ligt uppträdt en sarkombildning, sedan tumörstammen med bibehållande af karcinomtyp ympats talrika gånger, i ett fall t. o. m. 66 gånger, från mus till mus. Vid fort- satta ympningar af dessa så uppkomna blandningssvulster, har sarkomet vuxit öfver och tillintetgjort karcinomet, sålunda visande sig vara den starkare parten, och tumö- rerna ha öfvergått — i två fall hastigt,, i ett långsamt — till rena sarkom och vid fortsatt ympning forbhfvit så.
Ej blott på detta sätt, så att säga experimentellt fram- kallade, förekomma emellertid dylika blandningssvulster hos möss, utan Ehrlich och Apolant ha jämväl, om ock blott i ett fall, funnit en mustumör, som primärt hade det utseende, som sekundärt uppträdt hos de 3 nyssnämnda svulsterna.
De histologiska bilder, som dessa blandningstumörer företedde, öfverensatämde sins emellan och med hvad som finnes beskrifvet från den mänskliga patologien, t. ex. af v. Hansemann. Ehrlich och Apolant kalla också dessa svulster enligt v. Hansemann för carcinoma sarcoma- todes.
Digitized by VjOOQ IC
Hjalmar Forssner:
Slutligen har Ehrlich funnit att möss, å hvilka primära muskarcinom inympats med negativt resultat, äro im- muna mot sekundär ympning med karcinomstammar, som genom flera generationers fortsatt öfverympning blifvit så virulenta, att de primärt ympade på möss nästan utan undantag gifva positivt resultat. Denna immunitet har emellertid visat sig bestå ej blott för karcinom, utan äfven för sarkom och möjligen äfven för chondrom. Således finnes kanske äfven biologiskt ett samband mellan karci- nom och sarkom.
På grund af dessa iakttagelser äro nu EhrHch och A pol an t benägna att sluta till en viss frändskap mellan karcinom och sarkom, och den senare framkastar t. o. m. den möjligheten, att en sarkomvandling skulle vara den naturliga slutakten af ett karcinom, ehuru människan i allmänhet dukade under för sjukdomen, innan denna akt hunnit inträda.
Äfven om det ligger i öppen dag, att dessa hittills vunna resultat ingalunda få betraktas som slutgiltiga, och än mindre kunna utan vidare öfverflyttas på den mänskliga patologien, hvilket f. ö. bägge de nämnda forskarna ofta framhålla, torde det icke desto mindre vara af ett visst intresse att undersöka, om och i så fall hur långt den mänskliga patologien erbjuder några analogier till de nu refererade iakttagelserna från den experimentella forsk- ningens område. Ehrlich framhåller också detta och upp- manar till att publicera alla iakttagelser angående kom- binationer af karcinom och sarkom hos människan.
Det var därför med tacksamhet jag mottog prosektor dr L. Picks erbjudande att undersöka ett par sådana fall, hvilken undersökning med Geh. Rath Landau's be- nägna tillstånd utförts å klinikens laboratorium. Jag be- gagnar här tillfallet att betyga dr Pick min uppriktiga tacksamhet för den älskvärdhet och för de goda råd, som under detta arbete från hans sida kommit mig till del.
Om man också i allmrmhet af de enstaka fallen direkt ej kan vänta sig mycket i sistnämnda afseende, kunna de väl vara af betydelse genom att vidga våra
Digitized by VjOOQ IC
Karsino-sarkom i utenis.
kunskaper om dessa blandningssvulsters patologiska ana- tomi och histogenes. Jag skall därför försöka att i sam- band med redogörelsen för mina egna fall gifva en öfver- sikt af hvad förut om dessa blandningssvulster är med- delad t. Därvid inskränker jag mig emellertid till de fall, som härstamma från uterus, för att på detta sätt kunna gifva en möjligast fullständig bild af svulstens patologiska anatomi och histogenes i ett visst organ.
Med histogenes afser jag endast uppkomsten af själfva blandningssvulsten såsom ett konglomerat af karcinom- och sarkomväfnad, men ämnar ej gå in på dessa väfnadernas uppkomst eller med andra ord ej på svulstetiologiens många hypoteser, till hvilkas vara eller icke vara jag ej gör an- språk på att kunna lämna något bidrag.
Fall I. Fm R., 67 år.
Utdrag ur journalen n:r 6448,
Patienten har förut varit frisk. Menopausen inträdde vid 49 års ålder. Nu blödning sedan 14 dagar; afmagring under senaste tiden; f. ö. inga symtom.
Vid undersökningen konstaterades i corpus uteri en stor tumör.
Operationen, som utfördes af Geli. Bath Land au, på- börjades per vaginam, men uterusväfnaden befanns vara så skör, att vid blåsans afpreparerande uterusvöggen brast och cervix lösrefs från corpu*. h varför man fortsatte- per laparotomiam och på denna vag lyckligt afslutade operationen. Läkningsför- loppet var glatt. Pat. afled 1 år senare i recidiv.
Makroskopisk undersökning.
Cervix är skild från corpus, 3,5 cm. lång, öppnad i främre medellinjen. Slemhinnan är i portio och cervix glatt, i den senare något rodnad.
Corpus känns som en slapp, tömd säck (sönderfallande tumörmassor hade under operationen tömt sig), 9 cm. lång och 8 cm. från ena tubarhörnet till det andra. Den öppnas i främre medellinjen.
Fundus, största delen af bakväggen samt framväggens öfversta del intagas af en svulstmassa, som utgöras af poly- pösa, mjuka, delvis grönaktigt missfärgade svulstvegetationer, hvilka starkt höja sig öfver slemhinnans nivå.
Digitized by VjOOQ IC
6 Hjalmar Forssner:
På främre väggen finnes dessutom ett c. 1 O-öre-stort, fullkomligt rundt parti, som genom små, tättstående papiller fått ett vårtliknande utseende. Detta ställe är skildt från hufvud tumören genom ett c. 1 cm. bredt område normal slemhinna.
Slemhinnan i corpus f. ö. erbjuder makroskopiskt intet anmärkningsvärdt; den är något rodnad och mycket uppluckrad.
Myometriet är c. 1 ^/^ cm. tjockt. Tumören tränger i allmänhet mycket litet in i detsamma, i fundus något djupare än på andra ställen, så att där blott c. 6 a 7 mm. skilja svulstväfnaden från perimetriet.
Perimetriet är i allmänhet förtjockadt och företer adhe- renser kring vänstra adnexen.
Aflösta delvis stinkande och missfärgade svulstpartiklar finnas fria i corpushålan.
Mih'oskopi8k undersökning,
(Preparatet är härdad t i formalin.)
För mikroskopisk undersökning uttogos: stycken af svul- stens periferi, så att äfven en del af angränsande normala slemhinna medtogs, stycken af tumörens inre delar, den i makroskopiska beskrifningen omnämnda 1 O-öre-stora vårtlik- nande bildningen (å alla dessa nu nämnda stycken uttogos bitarna så, att äfven en dol af den underliggande muskula- turen medtogs), stycken af den makroskopiskt ej förändrade slemhinnan i cervix och portio samt delar af recidivet. Styckena inbäddades dels i paraffin, dels i celloidin och färgades med hematoxylin-alun-eosin .
Tumören visar sig i preparaten till ojämförligt största delen vara ett småcelligt runde ellsar kom. Cellerna (tafl. 1 fig. 1) äro tämligen likstora, i allmänhet små. De äro mycket tätt lagrade och fullkomligt regellöst anordnade; mellansubstansen är synnerligen sparsam. Kärnorna äro runda eller ovala, starkt färgade och omgifna af en mycket smal protoplasmazon. Käm- delnings figurer förekomma talrikt. Vaskularisationen är i all- mänhet mycket sparsam.
Mot muskulaturen (tafl. 1 fig. 2) växer tumören infiltre- rande mellan muskelstråken och äfven på några ställen i ut- vidgade lymfbanor. Muskulaturen visar nästan inga reaktiva inflammatoriska förändringar.
De angränsande delarna af slemhinnan äro så rundcells- infiltrerade, att man nästan har det intrj-ck, att där förefinnes sarkomatös omvandling. Cellerna äro dock betydligt mindre än svulstcellema och ha vanliga rundcellers utseende och dess- utom finnes midt i denna väfnad körtlar, som äro fullständigt oförändrade. Det torde därför ej vara frfiga om annat än en
Digitized by VjOOQ IC
Karäno-sarkom i uterus.
inflammatorisk bildniDg och själfva sarkomet afsätter sig mot mucosan med skarpa gränser.
Inuti sarkomväfnaden finnas flera, nära intill hvarandra liggande partier (i fig. A utmärkta med inringadt svart) af maligna adenombildningar, hvilka växa infiltrerande i slemhinnan ända ned till muskulaturen, dock utan att ha trängt ned i denna. Alla dessa bildningar ha ett fullständigt likartadt utseende (tafl. 1 fig. 3) och bestå af starkt förgrenade körtlar, som bilda ett rikligt, mycket oregelbundet virrvarr af lumina. Epitelet är till stor del enskiktadt, på flera ställen dock flerskiktadt; några kompakta cellsträngar synas icke förekomma. Stromat mellan epitelbildningama är tunt och mycket cellfattigt.
De områden, där det maligna adenomet förekommer, äro af växlande storlek (det största c. 2 å 3 kvcm.) och ligga så nära intill hvarandra, som af fig. A framgår, att de efter all sannolikhet utgjort en sammanhängande yta. För öfrigt kan ej med säkerhet uteslutas att ej äfven nu finnes förbindelse mellan dem. då seriesnitt ej äro utförda.
Mellan adenomet och musku- laturen eller inuti det förra finnes intet spår af sarkomväfnad. På sidorna om adenomen växer åter sarkomet ända in till epitelbild- ningama, infiltrera och sönder- spränga dessa (se tafl. 1 fig. 3 till vänster) samt är uppenbarligen på väg att fullständigt förstöra adenomet.
Öfver sarkomet är slemhinnan till största delen fullständigt för- störd, så att sarkomväfnaden utan beklädnad vetter mot uteruskavi- teten. På olika ställen af sarko- met finner man emellertid, dels mer eller mindre förändrade rester af normal slemhinna, dels små stycken af maligna adenombild- ningar.
De förra bildningarna har jag funnit på 4 ställen (på fig.
A utmärkta genom x); på 3 bestodo de endast af ett enkelt lager cylinderceller, utklädande sarkomväfnaden (se tafl. 1 fig. 3 till höger), på det fjärde åter af ett litet stj^cke slemhinna med körtlar och ytepitel.
Fig. A. Skematisk bild af corpus uteri med tumören i fall I, öppnad framifrån. De med en svart ring omgifna svarta figurerna utmärka de ställen, där karci- nomet växer i slemhinnan; de svarta punkterna de ställen, där rester af karcinomet finnas på sarkomet; korsen de ställen, där rester af ej karcinomatös slemhinna finnas på sarkomet. De svarta punkterna utanför tumörgränsen beteckna inplan- ta tionsmetastasema.
Digitized by VjOOQ IC
8 Hjalmar Forssner:
De senare (i fig. A utmärkta •) har jag funnit å 3 ställen; de äro alla helt små och utgöras endast af några få körtelbild- ningar, hvilka ha alldeles samma typ som de nyss beskrifna maligna adenomen, men till skillnad från dessa icke växa i slemhinnan utan sitta (liksom utskjutna) längst ut på sarkom- väfnaden (tafl. 1 fig. 4).
Uterusslemhinnan är som sagdt i omgif ningen af tumören starkt rundcellsinfiltrerad samt har sparsamma, men normala körtlar. Epitelet är på många ställen afstött. Där det ännu finnes kvar utgöres det i de öfre delarna af uterus i allmän- het af ett enkelt lager cylinderceller af ungefär normalt utseende, i de nedre delarna i stor utsträckning af mäktiga lager af plattepiteL Dessa plattepitel bildningar, som finnas i alla under- sökta delar af nedersta uterinsegmentet, förekomma äfven i cervix, där de till stor del växa öfver körtelmynningama utan att sträcka sig in i själfva körtlarna. Plattepitelet företer den vanliga cellagi-ingen ; cellerna äro något uppblåsta, f. ö. af normalt utseende, med normala, icke förstorade kärnor. Äfven i dessa delar af uterus är slemhinnan rundcellsinfiltrerad utan att dock förete sarkomatösa bilder.
På tvenne ställen i slemhinnan finnas maligna adenom- bildningar af samma byggnad som de först beskrifna, full- ständigt skilda från hufvudtumÖren af en slerahinna utan alla maligna karaktärer (fig. A.) Det ena stället är det redan i makroskopiska boskrifningen omnämnda 1 O-öre-stora om- rådet med vårtlika papiller. Det andra ligger å hufvud- svulstens motsatta sida och utgöres blott af några få körtlar, liggande tämligen nära hufvudsvulsten, men dock tydligt skild från densamma. Å bägge dessa sista ställen tränger adenomet emellertid mindre djupt ned i slemhinnan än å de först be- skrifna.
De afstötta svulstpartiklarna, som lågo fria i corpushålan, äro så nekrotiska, att de ej med säkerhet tillåta urskiljandet af olika väfnader.
Recidiven visa i undersökta stycken bilden af ett rent sarkom af samma rundcellstyp som sarkomet i uterus.
Sammanfattning. Tumören består till sin hufvudmassa af ett småcelligt rundcellsarkom, som endast tämligen obetydligt infiltrerar muskulaturen (tafl. 1 fig. 1 och 2). Inuti sarkomet, på alla sidor omgifvet dåraf, finnas några tätt intill hvarandra liggande områden, där ett malignt adenom växer i slemhinnan, trångande ända ned till, men ej in i muscularis. Sarkomet växer synbarligen från
Digitized by VjOO.Q IC
Karcino-sarkom i utenis, 9
sidorna in uti dessa epitelbildningar och är på väg att förstöra dem (tafl. 1 fig. 8).
På de flesta stållen ligger sarkomväfnaden fri i dagen utan någon slags beklädnad. På några ställen flnnas dock å densamma ännu rester af det maligna adenomel och af normal slemhinna (tafl. 1 fig. 3 och 4).
Utanför hufvudtumören och skilda från denna genom en af tumör icke angripen slemhinna finnas två mindre mahgna adenom af samma typ som de öfriga.
Slemhinnan f. ö. är i allmänhet starkt rundcellinfilt- rerad och i stor utsträckning" klädd af ett flerskiktadt plattepitel.
Recidiven äro rena sarkom af samma utseende som det i uterustumören.
I differentialdiagnostiskt afseende synes mig detta fall ej egentligen behöfva vidare utläggning. Här torde icke vara något tvifvel om, att typiska maligna adenom och typiskt sarkom ha vuxit regellöst om hvarandra till en tumör, och därmed är diagnosen ställd, i alla fall enligt R. Meyer*s af mig omfattade definition af karcino-sarkom.
Betydligt mycket svårare är det att bilda sig en mening om, hur den nu förefintliga blandningssvulsten uppkommit, d. v. s. hur dessa olika väfnader uppstått i förhållande till hvarandra.
Sarkomet är utan gensägelse den kvantitativt största af de bägge svulstkomponenterna och den visar äfven flera tecken på att vara den med starkaste våxtenergien ut- rustade och därför att vara på väg att tillintetgöra den andra, adenomet. På gränsen till adenom bildningarna kan man tydligt se, hur epitelet genom växes och sönder spränges af sarkomväfnaden (tafl. 1 fig. 4 till vänster) och de på flera stållen af denna sittande små adenom bildningarna kunna väl knappt tydas på annat sätt än som rester af ett ade- nom. För sarkomets större växtenergi kunde äfven det förhållande tala, att recidiven innehålla endast sarkom- väfnad, ehuru det bör medges, att^tillRllligheter här ej äro
Digitized by VjOOQ IC
10 Hjalmar Forssner:
fullt uteslutna. För att säkert kunna utesluta närvaron af epitel, skulle man ha gjort en fullständig systematisk undersökning af recidivstyckena, hvilket ej i detta fall blifvit gjord.
öm sålunda af preparaten tydligt synes framgå, att sarkomet är den starkaste komponenten i blandnings- svulsten, följer däraf intet med afseende på frågan om sarkomet eller adenomet eller bägge skola anses vara primärt uppkomna tumörer.
Enklast vore naturligtvis, om man kunde antaga, att alla nu skilda delar af atlenomet, de må nu vegetera i själfva slemhinnan eller blott sitta som små rester på sarkomet, från början varit en sammanhängande svulst, hvilken af sarkomet blifvit genomvuxen och söndersprängd samt delvis förstörd. En blick på lig. A, som framställer det inbördes läget af de bägge svulstkomponentema och de olika väfnadsresterna å sarkomet, gör det emellertid tydligt, att ett dylikt antagande skulle förutsätta ett mycket egendomligt utbredningssätt af adenomet. För att rekonstruera adenomet i dess ursprungliga utsträck- ning måste man nämligen sammanbinda de oUka epitel- bildningarna med en linje, som lämnar resterna af normal slemhinna utanför sig och man erhåller då en starkt för- grenad, nästan stjärnformig figur. Äfven om ett i viss grad olikformigt utbredningssätt icke är något ovanligt, torde det dock höra till de mycket stora säljsyntheterna, att ett adenom i uterusslemhinnan antager den ytterst oregelbundna form, som här skullo bli frågan om.
Visserligen skulle man möjligen kunna tänka sig, att adenomet från början uppstått multicentriskt, då svårig- heten att förklara det egendomliga utbredningssättet bort- föUe, men hela frågan angående de maligna svulsternas multicentriska uppkomst torde ånnn vara så sväfvande, att man väl tillsvidare gör klokast att ej tillgripa denna utväg, åtminstone ej förr än alla andra möjligheter synas uteslutna.
Detta torde här icke vara förhållandet. De bägge från hufvudtumören skilda adenomen antyda nämligen en
Digitized by VjOOQ IC
Karcino-sarkom i literns. 11
förklaring. De skulle visserligen kunna uppfattas i enlig- het med den nyss nämnda hypotesen som multicentriskt uppkomna själfståndiga tumörer, men kunna äfven — och det synes mig mer sannolikt — uppfattas som inplanta- tionsmetastaser från en ursprunglig adenomtumör. För deras karaktär af dylika metastaser tala deras mycket ytliga nedträngande i slemhinnan och deras fullständiga öfverens- stämmelse till sin anatomiska karaktär med de större adenomatösa partien.
Antager man, att de adenomrester, som finnas på sarkomets mer perifera delar, också varit sådana inplanta- tionsmetastaser, innebär det intet anmärkningsvärdt, att man mellan dem och det egentliga adenomet finner rester af normal slemhinna (se fig. A). Om t. ex. sarkomet växer vidare i riktning mot den understa, nu från hufvud- tumören fullt isolerade inplantationsmetastasen — -och därpå tyder allt — skulle vi, om preparatet kommit till undersökning å ett senare stadium, mycket väl ha kunnat få en rest af detta adenom, sittande kvar på sarkomet långt ned i uterus, och mellan denna rest och de större adenompartien skulle vi kunnat få rester af den normala slemhinna, som för närvarande skiljer dem åt. Således ett utseende alldeles öfverensstämmande med det vi nu ha, blott i vidsträcktare skala.
Den sannolikaste förklaringen af den nuvarande bland- ningssvulstens uppkomst synes mig därför vara, att ett malignt adenom, om hvilkets ursprungliga storlek man natur- ligtvis nu ej kan yttra sig, funnits i uterinslemhinnan, och att denna tumör satt inplantationsmetastaser. Ett sarkom af starkare våxtenergi har sedan angripit adenomet och del- vis förstört detta, så att nu blott mindre, i sarkomväfnaden isolerade partier finnas kvar å slemhinnan. Dessutom har sarkomet utbredt sig åt sidorna i mucosan utom adenomets gränser. DåiTid ha några af inplantationsmetastasema ännu ej nåtts af sarkomet och finnas därför kvar som sådana i slemhinnan, andra ha förstörts, men kunna ännu iakttagas som rester på sarkomet; äfven af den förstörda normala slemhinnan finnas dylika rester på sarkomväfnaden.
Digitized by VjOOQ IC
12 Hjalmar Forssner:
Hvad angår tiden för de bäggje svulötkomponentemas uppkomst, är det väl mycket sannolikt, att sarkomet upp- kommit senare. Om man betänker sarkomets karaktär af hastigt tillväxande och adenomets mer beskedliga ut- seende, torde detta senare i motsatt fall svårligen f&tt tid att utbilda sig öfver en så stor yta och att sätta flera inplantationsmetastaser.
Om sarkomet däremot från början utvecklats i ade- nomets stroma eller uppstå^tt vid sidan däraf samt först sekundärt växt in uti adenomet torde på tumörens nu- varande långt framskridna stadium vara omöjligt att säga. Bägge alternativen låta mycket väl förena sig med svulstens nuvarande byggnad och hvilket af dem, som faktiskt ägt rum, synes mig ej från histogenetiskt synpunkt vara af principiell betydelse, hvartill jag strax återkommer.
Det första alternativet, ett uppstående af sarkomet i adenomets stroma och ett vidare utvecklande på bekostnad af epitelbildningarna, skulle utgöra en direkt parallell till Ehrlichs och Apolants iakttagelser öfver deras carci- noma sarcomatodes och därför vara af intresse.
Bland i litteraturen förekommande fall af uterustumö- rer, finnes blott ett fall, af Gebhard, där antagandet af ett dylikt uppkomstsätt synes sannolikt eller kanske t. o. ra. direkt inbjudande.
Fallet utgjordes af ett från corpuskörtlarna utgånget karcinom med prydliga, rikt förgrenade karcinomatösa körtlar, hvilka ligga så inbäddade i ett stroma af jätte- cellsarkom, att fallet, äfven om det naturligtvis icke utgör något bevis för att sarkomet uppstått i karcinomets stroma, dock synes mig sannolikast böra tolkas så.
För det andra alternativet, ett från början sjåJf- ständigt uppstående af svulstdelarna sida vid sida af hvar- andra och ett sekundärt sammanväxande, finnes däre- mot otvifvelaktigt stöd i litteraturen. För det första finnas flera fall af hvarandra ej berörande, mer eller mindre långt åtskiljda tumörer i uterus, af hvilka den ena varit ett karcinom, den andra ett sarkom. Sådana fall äro publicerade af: v. Franqué (ett fall af rund-
Digitized by VjOOQ IC
Kanino-sakom i uterus, 13
cellsarkom i fundus och ett karcinom i nedre uterin- segmentet och ett fall af karcinom i cervix med ett sarkom i corpusväggen, som ej intresserade slemhinnan); Iwanoff (ett stort adenoflbromyom, som ej intresserade slemhinnan, med breda stråk af sarkom i öfre delar och ett utprågladt adenokarcinom, som genombrutit bakre fornix, i nedre delar; intet sagdt om gränsgebietet) ; Mont- gomery (sarkom i corpus och karcinom i cervix); Nie- bergall (corpuskarcinom'; och en framfödd sarkompolyp, hvars ursprungsställe sedan ey kunde säkert fastställas); Schmorl (ett adenokarcinom och en sarkompolyp i corpus); S^hrt (ett större delen af corpus intagande sarkom och flera isolerade små adenokarcinom i nedre corpusdelen); Spencer (karcinom och sarkompolyp i corpus) och Ema- nuel (adenokarcinom med sarkompolyp i corpus; fallet som har speciellt intresse, skall refereras utförligai-e i annat sammanhang).
För det andra finnes ett fall af Schaller, där tumörerna uppenbarligen anlagts såsom skilda, men vuxit till beröring med hvarandra. I corpus fanns ett adenokarcinom och straxt intill dess rand en polyp, från början sannolikt ett skaftadt, submuköst myom, men nu bestående af jätte- cellsarkom, med enstaka stråk af glatt muskulatur. På en liten del af den mot karcinomet vända sidan af poly- pen hade karcinomet vuxit ut och helt ytligt trängt in, dock så, att ett smalt lager muskulatur ännu skilde kar- cinomväfnad från sarkomväfnad. Det lider väl emellertid intet tvifvel, att i ett något senare stadium hade här en verklig sammanväxning af de bägge maligna tumörerna kommit till stånd.
I detta sammanhang bör lämpligen omnämnas ett fall af Opitz, där i fundus fanns en stor adenokarcinomtumör och straxt intill densamma, men skild af ett smalt bälte normal slemhinna, en slemhinnepolyp, bestående af spol- celler och jätteceller. På dess yta funnos en del adeno- karcinombildningar af samma typ som i det stora karci- nomet. Dessa anser O. sannolikt uppkomma såsom primära tumörer, bildade in loco, men medger möjligheten af att
Digitized by VjOOQ IC
14 Hjalmar Forssner:
de kunna vara inplantationsmetastaser, något som väl torde få anses sannolikare.
Att en dylik sekundär sammanväxning af två från början isolerade tumörer till en blandningssvulst verkligen kan komma till stånd synes mig tydligt framgå af mitt andra fall och några med detta mycket likartade fall ur litteraturen.
. Fall n. Fru H. 58 år.
Utdrag ur journalen n.r 9531,
Pat. har förut ej varit sjuk. Menopaus sedan 12 år. Sedan 7 mån. har hon haft en slemmig blodig flytning, som de 8 sista dagarna varit rent blodig.
Vid undersökningen befanns uterus vara förstorad och hård. En profskrapning gaf till resultat, att adenokarcinom förelåg.
Totalexstripation utfördes per vaginam af Geh. Rath. Landau. Läkningsförloppet var glatt.
Om patientens senare öde är intet bekant.
MakroskopUk undersökning. Cervix är 5 cm. lång, hård och fast. Slemhinnan är tunn, rodnad och utan patologiska förändringar.
I corpus, som är 8 cm. lång, finnes en rund, öfver slem- hinnan starkt framspringande tumör af c. 5 cm. diameter, hvilken intager delar af framväggen och vänstra sidoväggen. Svulsten har på ytan mjuka, delvis grönaktigt missfärgade,
loberade frambukt- ningar. Lägger man ett snitt genom tumö- ren i uteri längdrikt- ning, finner man (fig. B), att den består af ett ljusare cen- tralt parti, h vilket till en viss grad har Fig. B. formen af en hatt-
Skematisk bild af tumören i faU II, genom- svamp. Stjälken
skuren af ett längdsnitt. Den centrala enkel- genomdrager tumö- streckade delen är sarkom : de perif era dubbel- ^ bred
streckade äro karcinom ; det hvita är musku- i. i i. -il
latur. Korset utmärker det ställe där ett central sträng och litet stycke normal slemhinna finns. tränger djupare ned
Digitized by VjOOQ IC
Kardno-aarkom i utertis. 15
i mnskulataren än de perifera svulstdelama. Hatten breder sig på ytan ut öfver de perifera delarna, så att dessa delvis komma att ligga dolda. Dessa perifera delar skiljas från det nyss- nämnda centrala partiet, hvilket de ringformigt omgifva, genom en på olika ställen olika tydlig fåra.
Endometriet är f. ö. till största delen afskrapadt i corpus.
Musknlaturen är kraftig, c. 1 Va cm. tjock. Tumören tränger i sin centrala del knappt ner till dess halfva höjd, i de perifera än mindre.
Perimetriet är glatt.
Mikroskopisk undersökning,
(Preparatet är härdadt och bevaradt enligt L. Pick's metod.)
Stycken uttogos från olika delar af tumörens randparti, så att en del af den makroskopiskt friska slemhinnan medtogs, från olika delar af svulstens inre och från slemhinnan i corpus och cervix utanför svulsten. Inbäddning i paraffin eller celloi- din samt färgning med hematoxylin-alun-eosin.
Det centrala svampliknande partiet visar sig vid mikro- skopisk undersökning vara ett rent sarkom (tafl. 1 fig. 5). Cellerna, som äro af mycket olika storlek och form, ligga full- komligt regellöst ordnade till h varandra. Dels finnas stora jätteceller med talrika kärnor, dels celler med stora ovala, dels med små runda kärnor. Kämdelningsfigurer äro ganska säll- synta. Protoplasman är sparsam. I de djupare delarna af svulsten ligga cellerna tätare tillsammans och den tämligen rikliga mellansubstansen har här en tydligt fibrillär struktur. I de ytliga delarna trängas cellerna mer ifrån hvarandra af en ljus finkomig mellansubstans. Särskildt i dessa sista delar förekomma ganska stora nekrotiska partier. Vaskularisationen är öfverallt ganska sparsam.
Mot muskulaturen, som visar reaktiva inflammatoriska för- ändringar, men för öfrigt är väl bibehållen, växer svulsten infiltrerande mellan muskel stråken.
De perifera delarna af svulsten, som delvis ligga -under det nu beskrifna sarkomet, visa bilder af ett typiskt adeno- karcinom. Tumören (tafl. 1 fig. 7) består här af rikt förgrenade körtellumina med rikliga intrakanalikulära papillbildningar. Epitelet är till största delen enskicktadt, på flera ställen fler- lagradt; på några, ehuru ej särdeles många, ställen har det utfyllt lumina, så att kompakta cellsträngar bildats. Stromat mellan körtlarne är tunt och i allmänhet cellfattigt, på flera ställen rundcellinfiltreradt, utan att dock här finnes någon likhet med sarkomväfnad.
Digitized by VjOOQ IC
16 Hjalmar Forssner:
Karcinomet nedtränger ett stycke i muskulaturen och bildar dessutom öfver ytan framspringande svulstvegetationer.
Förhållandet mellan karcinomet och sarkomet är något olika på olika ställen af tumören. Å det undre och det öfre omfånget af svulsten öfverbryggar sarkomet tydligast karcino- met, och här skiljas de bägge svulstkomponenterna delvis af muskellameller, som synes å fig. B. Å det öfre omfånget möta karcinomet och sarkomet hvaranc^ra öfver skiljoväggen och växa på så sätt tillsammans. Ä det nedre omfånget är detta endast delvis fallet och det gifves här t. o. m. ett litet område (x i fig. B), där muskellamellen ännu är klädd af en starkt rundcellinfiltrerad slemhinna med enkelt cylinder- epitel, men utan körtlar. På sidorna om denna lilla slem- hinnebildning växa dock de bägge svulstväfnadema in i hvar- andra.
Å vänstra sidoomfånget breder sig äfven sarkomet ut öfver karcinomet, men i betydligt mindre utsträckning. Den senare svulsten har här icke samma breddutsträckning som uppåt och nedåt. Någon muskulär skiljovägg finnes icke, utan sarkom och karcinom öfvergå direkt i hvarandra.
Å defc främre högra sidoomfånget har man icke utanför sarkomet något sammanhängande karcinombälte, men på ett par ställen finner man å sarkomets perifer a delar små adeno- karcinombildningar, hvilka väl måste uppfattas som rester af ett förut i slemhinnan vegeterande, nu af sarkomet förstördt karcinom.
Uppsöker man de ställen, där karcinom och sarkomväfnad växa i hvarandra (tafl. 1 fig. 6), ser man hur epitelbildningama förlora sin regelbundna anordning och sprängas i sär af det inväxande sarkomet, så att det på många ställen icke är möj- ligt att säga, hvilka celler som härstamma från karcinomet och hvilka från sarkomet.
Sammanfattning, Tumören består af ett centralt jättecellsarkom (tafl. 1 fig. 5) och ett perifert adenokar- cinom (tafl. 1 fig. 7). Det förra tränger djupare ned i muskulaturen, genomdrager tumören som en tjock sträng och breder sig som hatten på en svamp ut öfver det peri- fert liggande karcinomet, som på detta sätt delvis döljes dåraf (fig. B). Det senare, som tränger mindre djupt ned i muskulaturen och bildar mindre mäktiga svulstvegeta- tioner in mot uterinhålan än det förra, omgifver den cen- trala sarkomstjälken som ett mer eller mindre bredt band
Digitized by VjOOQ IC
Karcino-sarkom i uterus, 17
nästan cirkelformigt. På det ställe, där ringen ej är sluten, finnas på sarkom vegetationerna lämningar af ett till största delen förstördt karcinom. På de flesta ställen växer sar- komet direkt in i karcinomet.
I diflfentialdiagnostiskt afseende synes mig ej heller här någon särskild diskussion vara af nöden. Ett adeno- karcinom har sammansmält med ett jättecellsarkom till en tumör och bägge väfnaderna finnas, ofta i samma mikroskopiska synfält, sida vid sida. Enligt den ofvan hyllade definitionen är diagnosen karcinosarkom således utan vidare fullt berättigad.
Det sätt, på hvilket blandningstumören kommit till stånd, synes mig i detta fall klarare ån i det föregående framgå af svulstens byggnad.
Sarkomets form talar for att det ursprungligen varit en polyp och de muskellameller, som ännu på ett par ställen delvis omsluta sarkomväf nåden (se flg. B), gör det sannolikt, att polypen varit ett af dessa vanliga submu- kösa, skaftade fibro-rayom. Då dessa icke bruka utbilda sig hastigt, utan vanligen ha ett mer kroniskt förlopp, torde det väl vara berättigadt antaga, att polypen existe- rat, innan någon af de maligna nybildningarna uppstått. Polypen har sedermera sarkomvandlats och i slemhinnan rundt omkring densamma har uppstått ett karcinom. Hvilken af dessa svulstelement, som uppstått först eller om de bildats samtidigt torde vara omöjligt att nu yttra sig om. Tydhgt är emellertid, att vid de bägge tumörernas vidare tillväxt ha de gripit öfver på hvarandra och sar- komet som den i detta fallet starkare parten hai* börjat växa öfver och tiUintetgöra karcinomet. Å ena sidoom- fånget har denna process gått så långt, att endast obe- tydliga rester af sarkomet finnas kvar på sarkomväfnaden som en erinran, att äfven här har funnits karcinom i själfva uterusväggen. På andra sidoomfånget är karcinomet redan till stor del förstört; på det öfre och än mer på det undre omfånget finnes det däremot till största delen ännu kvar.
Hygiea. Festband 1908. N:r 8, 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Hjalmar Forssner:
Denna tolkning af blandningssvulstens uppkomstsätt kan synas vågad, då den förutsätter en sådan egendom- lighet, som att i ett visst område af uterusslemhinnan utvecklat sig ett ringformigt karcinom, som så att säga lämnar plats för ett i dess midt framträngande sarkom. Svulstens byggnad synes dock direkt inbjuda till denna tolkning och fallet saknar dessutom icke analogier i littera- turen, som i hög grad bestyrka denna tolkning.
Emanuel beskrifver ett fall af adenokarcinom, inta- gande hela corpusdelen. Midt i denna svulstbildning fanns en gåsäggstor polypös tumör, utgörande ett rundcell- sarkom, som slutade med skarp gräns i slemhinnan. Längs polypens fria rand funnos här och hvar rester af icke karcinomatösa körtlar och normal slemhinna och vid dess bas var sarkomväfnaden utklädd af en tunn, liksom plattryckt slemhinna med normala körtlar och ett enkelt lager cylinderceller. Denna slemhinna fortsatte sig ett litet stycke lateralt om polypens ansatspunkt och öfver- gick så med skarp gräns i karcinomet. Polypen stod alltså så att säga på en liten oas af normal slemhinna, rundt omkring omgifven af ett adenokarcinom. Att så äfven varit förhållandet i mitt fall på ett tidigare stadium, synes mig framgå af den lilla rest af normal slemhinna (x fig- B), som ännu skiljer karcinomet och sarkomet nedåt. Dessa bägge fall åro väl därför att uppfatta som fullständiga parallellfall, endast med den skillnad, att Ema- nuers fall visar ett något tidigare stadium än mitt.
Nebesky beskrifver ett mycket liknande fall. En skafbad polyp, som bestod af ett storcelligt sarkom, var rundt omkring omgifven af ett adenokarcinom. Kring polypens stjälk fanns ett litet område fritt från karcinom, men med metaplasier af epitelet till plattepitel samt en- staka kankroidpärlor. Inuti polypen funnos karcinomatösa körtlar och i mucosan under densamma växte sarkom och karcinom in i h varandra. Muskulaturen var ej angripen af nybildningen.
E. Meyer beskrifver ett fall af diffust adenokarcinom i corpus samt däri en polyp af jåttecellsarkom. Vid
Digitized by VjOOQ IC
Karcino-sarkom i utenta. 19
basen grep denna dels öfver på muskulaturen och innehöll här uteslutande sarkom, dels åt sidorna på den karcino- matösa slemhinnan. Inuti polypens sarkomväftiad funnos rester af normala, ej karcinomatösa körtlar.
Albrecht meddelar ett fall, som han tolkar på samma sätt som jag mitt och som synes mig erbjuda många lik- heter med mitt, ehuru det nog torde befinna sig på ett än senare utvecklingsstadium. Det gäller ett fall, som i sina centrala delar var ett sarkom utan karcinomdelar och i de perifera delarna företedde en blandning af karci- nomatösa och sarkomatösa väfnadsdelar. A. antager, att ft'ån början funnits en polyp, som sedan sarkomvandlats och angripit ett sannolikt förut bestående karcinom.
Dessa fall visa en så vacker öfverensstämmelse med mitt och bilda tillsammans med detta en så fullständig serie af olika utvecklingsstadier, att det här antagna uppkomst- sättet för mitt fall II synes mig kunna anses för tämligen säkert.
Sammanställer man de i litteraturen meddelade fallen med afseende på deras patologiska anatomi, visar det sig att såväl för de verkliga blandningssvulsterna som fi^r de fall, där ett karcinom och ett sarkom uppträda samtidigt, men själfständigt i uterus, gäller den regel, att svulst- väfnaderna hvar för sig ha de karaktärer som i allmänhet äro utmärkande för de samma i uterus. Karcinomet är sålunda i alla fallen ett malignt adenom eller ett adeno- karcinom och sarkomet företer de vanliga variationerna, rundcell-, spolcell- och jättecellsarkom. Det senare har, alldeles som uterussarkom i alhnänhet, utvecklat sig i några fall från slemhinnan, i andra från muskelväggen. I ögonen fallande är det stora antal fall, där sarkomet ut- vecklat sig i en polyp antingen en mukös eller en sub- mukös. I ett stort antal fall har sarkomet visat tecken till att vara den med starkaste växtenergien utrustade svulstväfnaden och därför vuxit öfver och delvis förstört karcinomet.
Digitized by VjOOQ IC
20 Hjalmar Forsstier:
Recidiv finnas omtalade i blott 2 fall (Fr ankel och mitt fall I), men endast i det sistnämnda bar bistologisk midersökning blifvit gjord, bvarvid recidiven befunnos vara rena sarkom.
Af säkra, närmare beskrifna karcinosarkom från uterus finnas i litteraturen blott 6 fall (Gebhard, Nebesky, Albrecht, Meyer och författarens bägge), eller, om man vill räkna hit äfven Opitz' och Schaller's, 8 fall. Alla dessa ha suttit i corpus uteri. I 2 fall har sarkomet haft en diffus utredning i slemhinnan, i de öfriga 6 har det utvecklat sig i en polyp.
Till dessa komma ytterligare 4 fall, som måste anses för säkra karcinosarkom, men som på grund af prepa- ratens beskaffenhet kunnat så ofullständigt undersökas, att man ej kan bilda sig någon närmare mening om deras byggnad och uppkomst. Dessa fall äro meddelade af: Ballin (undersökta lösa tumördelar visade malignt proli- fererande körtlar, tätt omgifna af sarkom). Fränkel (jätte- cellsarkom med malignt adenom; lösa bitar), Göthlin (lösa bitar innehållande karcinomväfnad och jättecellsväfnad ^gränsande intill hvarandra, men ej egentligen blandade med hvarandra") och Riederer (i ett corpussarkom fanns på några ställen kankroidpärlor och söndersprängda delar däraf).
Förutom dessa fall af verkligt karcinosarkom finnas fall (v. Franqué (2 fall), Iwanoff, Montgommery, Niebergall, Schmorl, Sehrt, Spencer och Emanuel) utgörande en kombination af ett karcinom och ett sarkom i uterus (de bägge nyssnämnda fallen af Opitz och Schaller kunna egentligen lika väl räknas hit). I 6 af dessa sutto bägge tumörerna i corpus; 4 gånger utgjordes sarkomet af en polypbildning, 2 gånger hade det en diffus utbredning. I 2 fall var ett cervixkarcinom förenadt med, en gång ett slemhinnesarkom i corpus och en gång ett väggsarkom, som ännu ej intresserade slemhinnan. I ett fall uppträdde både karcinomet och sarkomet i ett adenomyom och mukosan var ej medintresserad.
Sammanställer man de olika fallen med afseende på uppkomstsättet af kardno-sarkom^ framgår att dessa kunna
Digitized by VjOOQ IC
Karcino-sarkom i uterus. 21
uppkomma genom att två ursprungligen bredvid hvar- andra uppkomna svulster under sin vidare utveckling växa samman, och att därvid ej sällan den ursprungliga anord- ningen är den, att en polyp, som sarkomvandlats, växer samman med ett karcinom, som från början omgifvit polypen utan att direkt stå i beröring med densamma.
Något fall, som kan sägas direkt bevisa, att denna blandningstumör äfven hos människa kan uppkomma på det sätt, att i karcinomets stroma uppstår ett sarkom, och som således skulle vara en direkt motsvarighet till det af Ehrlich och Apolant hos möss iakttagna carcinoma sarcomatodes, finns däremot ej i litteraturen, men dels finnas fall, som mycket väl tillåta en sådan tolkning (Gebhards och mitt fall I), dels torde det knappt vara någon principiell skillnad mellan ett sådant uppkomstsätt och det nyss af- handlade, för hvilka finnas faktiska underlag af kända fall. Kunna de ifrågavarande svulstelementen uppkomma så tätt intill hvarandra, att de vid sin vidare utveckling genast gripa öfver på hvarandra, torde de väl ock kunna från början uppträda det ena inom området för det andra.
Af intresse i detta sammanhang äro ett par fall af Schmorl och Lippmann, hvilka, ehuru de strängt taget ej höra hit, må dock i korthet meddelas.
På sista patologkongressen i Kiel meddelade S. ett fall af prostatakräfta med talrika kräftmetastaser i ben- märgen på olika ställen samt osteo-chondro-sarkometastaser i lungorna, som han anser ''uppenbarligen uppkomna i stromat* af de nyssnämnda karcinom-metastaserna.
I viss mån liknande är Lippman's fall. En kvinna, som 10 år förut opererats för ett stort ovarialkystom, hvilket dock aldrig blef histologiskt undersökt, afled med till kroppens alla väfnader lokaliserade små tumörer. Vid sektionen funnos i lungorna karcino-sarkomsvulster, hvilkas epiteliala komponent innehöll slemceller och var byggd fullständigt som ett adenokystom från ovariet. Samtliga öftiga svulster i kroppens olika delar voro däremot rena
Digitized by VjOOQ IC
22 Hjalmar Fo7^ssne7\
sarkom. L. tolkar fallet så, att det opererade kystomet satt metastaser i lungorna, hvilka emellertid af någon an- ledning ej funnit betingelse att genast växa ut till tumörer. I dessa metastasers stroma har sedermera uppstått ett hastigt växande sarkom, som metastatiserat och satt en mängd sekundära eller således rättare tertiära tumörer i hela organismen.
Dessa bägge fall äro af intresse, emedan de synas mig tala för, att ett sarkom verkligen kan uppstå i strö- mat af ett karcinom, och ån mer emedan sarkomväfnaden i dem uppträdde i metastatiserna, hvarför de äro sär- skildt vackra analogier till karcinosarkomen bland mus- tumörerna. De af Ehrlich och A pol an t ympade mus- karcinomen äro nämligen mindre att jämställa med primära kancertumörer hos människa än med metastaser.
Frågan om man skall tänka sig, att den ena svulst- väfnaden spelat någon roll för att framkalla den andra, har varit icke så litet diskuterad. Ehuru här uppenbar- ligen endast kan bli frågan om s. k. framkallande mo- ment och hela diskussionen dei oaktadt blott rör sig med teoretiska spekulationer utan faktiskt underlag, skall den dock för ftiUständighetens skull i korthet beröras.
Att ett karcinom, åtminstone under vissa förhållanden, skulle kunna utlösa en sarkombildning, har jag visserligen ej sett direkt formuleradt som hypotes, men tanken ligger nära till hands, om man söker ett orsakssammanhang vid de sarkomvandlade muskarcinomen eller i fall sådana som Schmorrsoch Lippmann's. En dylik möjlighet tänker sig också uppenbarligen A pol an t, då han i Kiel fram- kastar hypotesen, att sarkomvandlmg skulle vara den naturliga slutakten af ett karcinom.
Den motsatta möjligheten, att sarkomväfnaden skulle utlösa karcinomet, dock förutsatt vissa djupare liggande etiologiska moment, är en hypotes, som uppställts af Sehrt. Han stöder sig därvid på sitt eget fall. I detta fanns, såsom redan i korthet antydts, ett större delen af
Digitized by VjOOQ IC
Karcino-aarkom i uterus. 23
corpus intresserande sarkom, hvilket var delvis starkt nekrotiskt, så att uterinhålan var utfylld af aflösta, i sönderfall stadda tumörmassor. I nedersta delen af corpus funnos flera mindre, från hvarandra isolerade karcinom- bjldningar och dessutom en större sammanhängande sådan kring inre modermunnen, hvilken där afsatte sig mot den normala cervixslemhinnan med en skarp gräns. En af dessa karcinombildningar sträckte sig upp under ett mindre, ej nekrotiskt sarkomparti, som hängde ut öfver slem- hinnan. Vid mikroskopisk undersökning visade sig, att karcinomet här plötsligt upphörde vid sarkomets nedre pol, under det att den angränsande slemhinnan under det öfverhängande sarkomet var fullständigt normal. Sehrt tolkar fallet så, att de nekrotiska tumörmassorna utöfvat en retning till karcinombildning på slemhinnan och stöder detta antagande hufvudsakligen därpå, att den sistnämnda delen af slemhinnan, hvilken låg under det icke nekrotiska sarkompartiet och af detta liksom skyddades för beröring med de sönderfallande tumörmassoma, icke var karcino- matös, under det att detta var förhållandet med den omedelbart intill liggande, oskyddade delen. På samma sätt vill han tyda förhållandet, att karcinomet slutade så skarpt vid inre modermunnen.
En dylik förklaring — att ett sarkom skulle kunna framkalla ett karcinom — vore onekligen ganska frestande att tillgripa för de fall, där man rundt om en sarkompolyp har ett karcinom. För ett sådant antagande synes mig dock intet skäl vara förebragt och Sehrfs hypotes förefaller mig i hög grad uppkonstruerad. Om nekrotiska sarkommassor verkligen skulle ha en dylik egenskap, är det nämligen ägnadt att väcka förvåning, att man så ytterligt sällan ser karcinombildningar i uterus samtidigt med sarkom, ty mycket ofta, kanske som i'egel finnas väl vid dessa tumörer nekro- tiska massor i uterinhålan. Det faktum, att en under en sarkomvegetation liggande del af slemhinnan var normal, är väl i och för sig icke så egendomligt, då detsamma var förhållandet med åtskilliga andra delar, som ej varit skyd- dade. Man måste onekligen fråga sig, hvarför i Sehrfs
Digitized by VjOOQ IC
24 Hjalmar Forsmer:
fall ej hela det liedre uterinsegmentet undergått en kar- cinomvandling, då helt visst hela detta område varit ut- satt för inverkan af nekrotiska sarkompartiklar. Härpå kan S. ej svara annat än, att endast på vissa ställen funnes förutsättningarna för uppkomsten af ett karcinom. Då man emellertid intet vet om dessa förutsättningar^ synes det mig tämligen hopplöst att diskutera, hvilka framkallande moment eventuellt spelat en roll.
Betydligt mer sannolikt synes det mig, att nekrotiska massor från tumören kunna framkalla sådana förändringar i slemhinnan som i mitt fall I, d. v. s. en stark rundcells- inflltration af slemhinnan och cylinderepitelets omvandling till plattepitel.
Mer allmängiltig är en tredje af Opitz uppställd och sedermera af Nebesky omfattad hypotes, att karemom- bildning och sarkombildning blott skulle vara olika väfha- ders sätt att reagera på samma utlösande moment. Om denna liksom om de andra hypoteserna kan man dock säga, att man visserligen ej kan säkert utesluta en dylik möjlighet, men än mindre bevisa den. — öfver hufvud synas mig alla dessa s. k. förklaringar förklara ingenting.
Litteraturförteckning.
Albrecht, Uber das Cai*zinosarcom des Uterus. Frankf. Zeit f. Path. 2 Bd, p. 191.
Apolant, Referat Qber die Genese des Carcinoms Centrabl. f. allg. Path. 1908—10. (Ref.).
Ballin, tJber einen Fall von Carcinosarkom der Uterus- schleirahaut. I. D. Leipzig 1903.
Borst, Die Lehre von d. Geschwdlsten 1902.
Emanuel, Cber gleichzeitiges Vorkommen von Carci- nom und Sarkom im Uteruskörper. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd 34, p. 1.
Ehrlich, Experimentelle Carcinomstudien an Mäusen. Arb. aus d. königl. Inst. f. exper. Ther. zu Frankfurt a. M. Heft. 1.
Digitizef by Google
Karcino-snrkom i uterti^i. 25
Ehrlich und Apolant, Beobachtungen iiber maligne Måusetumören, Berl. klin. Woch. 1905 p. 871 och Experi- mentelle Beitrågen zur Geschwulstlehre, Berl. klin. Woch. 1905 p. 37.
v. Franqué, t)ber Sarcoma uteri. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd 40 p. 183.
Frånkel, Ein Fall von Adeno-Carcino-Sarkom des Uteruskörpers. Monatschr. f. Geb. u. Gyn. Bd 14 p. 684.
Ge b härd, Pathologische Anatomie der weiblichen Sexualorgane. 1899.
Gessner, Handb. d. Gyn. 1899.
Göthlin, Hygiea 1908 april.
v. Hansemann, Die mikroskopische Diagnostik der t)ösartigen Geschwfllste. 2 Ausg.
Iwanoff, Drusiges, cystenhaltiges Uterusfibrorayom -compliciert durch Sarkora und Carcinom. Monatschr. f. Oeb. u. Gyn. Bd 7 p. 295.
v. Kahlden, Das Sarkom des Uterus. Zieglers Bei- tråge. Bd 14 p. 174.
Kaufmann, Specielle pathologische Anatomie. Beriin 1901.
Lippm^nn, Ijber einen Fall von Carcinoma sarcoma- todes mit gemischten und reinen Sarkommetastasen. Zeitschr. f. Krebsforsch. Bd 3 p. 293.
Meyer, Das Sarcoma uteri. Handb. d. Gyn. 1908 Bd 3 H. 1.
Montgomery, cit. efter Albrecht.
Nebesky, Uber das gleichzeitige Vorkommen von Sarkom und Carcinom in Uterus. Arch. f. Gyn. Bd 73 p. 653.
Niebergall, Sarkom, Carcinom, Myom und Schleim- hautpolyp an ein und demselben Uterus. Arch. f. Gyn. Bd 50 p. 129.
Opitz, Zwei ungewöhnliche Uteruscarcinom und Bemerkungen zur Theorie der bösartigen Geschwulste Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd 49 p. 169.
Ribbert, Geschwulstlehre. 1904.
Hygiea. Festband 190S. N:r 8, 3
Digitized by VjOOQ IC
26 Hjnbnur Forssner: Karclno-sarkom i iiterf(4^.
R i e d e r e r, Anatomisch-histologische Un tersiichungen von einem Falle von Uterussarkom. I. D. Zörich 1894.
Schaller, Gleichzeitiges Vorkoramen von Adenocar- cinom iind Riesencellsarkom in multipel myomatösen Cor- pus uteri, nebst Ansiedelung des Carcinoms auf der sar- komoberttäche. Deut. med. Woch. 1906 p. 959.
Sch mor 1, Demonstration in Gyn. Gesellschaft zur Dresden. Centralbl. f. Gyn. 1906 p. 916.
Schmorl, Ober Krebsmetastasen im Knochensystem nnd sarkomatöse Degeneration derartiger Metastasen Cen- tralbl- f. Allg. Pathol 1908. 10. (Ref.)
Sehrt, 1'jber Uterussarkom mit sekundärer multipler Carcinombildung. Beitr. zur Geb. u. Gyn. Bd 10 p. 43^
Spencer, cl t. efter Albrecht.
FöFklaring tUl bilderna å tafl 1.
Fig. 1. Sarkomet i faU I. Zeiss. Obj. DD. Oc. 4.
Fig. 2. Sarkomet pft gränsen tiU muskulaturen i fall I. Zeiss. Obj.^A
(utan frontlins). Oc. 4. Fig. 3. Maligna adenomet från fall I, tiU venster sammanvuxet med
sarkomet. Till höger ser man sarkomet utklädt af enkelt
cylinderepitel. Zeiss. Obj. A. Oc. 1. Fig. 4. Rest af adenom sittande pA. sarkoniväfnad från fall I. Zeiss^
Obj. A. Oc. 4. Fig. 5. Sarkomet i fall IT. Zeiss. Obj. C. Oc. 4. Fig. 6. Gränsgebiet mellan karcinom och sarkom i fall II. Till
venster karcinom, i midten sönderfallande karcinombalkar
och till höger jättecellsarkom. Zeiss. Obj. A. Oc. 2. Fig. 7. Adenokarcinomet från fall II. Zeiss. Obj. A. Oc. 4.
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. HJ. FORSSNER.
TAFL. 1.
4.
6. Ritadt af Gerda Lindberg.
7.
Cederquists Graf. A. -B., Slhlm.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 9.
Fall af maknlärt och perimakulårt hemianopiskt skotom efter ett knifhugg i occipital-loben
af
S. E. Henschen.
(Mod 4 kartor i texten).
O.
rlof L.. 82 år gammal, arbetare, vårdad å Seraflmer- lasarettet tre p:ånger, 190C) och 1907 1908.
Sjukhistonn (i förkortad form). Pat., i hvars sUlkt inga here- ditUra sjukdomar finnas, och som enligt uppgift ej varit luetiskt infekterad, har tidvis något missbrukat alkohol.
Den 5 mars 1900 öfverföUs han en afton och fick ett hugg med ett skarpt föremål i nacken å vänstra sidan niira medellinjen. Han gick sjUlf hem. I samma ögonblick, som slaget träffade honom, flammade det till såsom en skarp hlixl åt höger i synfältet. Som det var mörkt på kvällen, vet han €J, om han blef blind i någon del af synfältet. Såret förbands af läkare. Under natten var sömnen orolig, i följd af hufvud- värk. På morgonen märkte han, att han var hlhid till höger om medellinjen. Han hade svår hufvudvärk och fick feber. Vid försök att fatta ett föremål med höger hand, stötte han omkull en kaffekopj). som stod till höger framfxh' honom: och han förstod ej hvarför han ej sett densamma. Dylikt inträffade flera gånger och han märkte nu, att det fanns ett område i synfältet strax till höger om medellinjen, i hvilket han ej såg något, men att däremot det perifera synfältet ej var föi'dunkladt.
Då han gick stötte han emot föremål. Han hade inga dubbelbilder, synhallucinationer eller andra hjärnsymtom.
Emellertid tilltog hufvudvärken från dag till dag; och då han på andra dagen blef styf i nacken, så uppsökte han Sera- fimerlasarettet. Såret blef här revideradt, men vid sondering fann man för öfrigt intet misstänkt.
Hygiea. Festband 190S. N:r 9. 1
Digitized by VjOOQ IC
S. E, Hemvhen:
Hufvudvärken fortsatte, och smärtorna voro så svÄra, att pat. föreföll förvirrad ocli pratade på tok. Sjlllf fruktade han att bli sinnessjuk.
Han intogs nu på kirurgiska kliniken d. 13 mars 1900-
Status d. 1^3 1900. Ligger till sängs, hufvudvärk. Klagar öfver blindhet på högra ögat. En central kögersidig hemiancpsi påvisades. Inga synhallucinationer. Ögats rörelser normala. Synskäiyan ej nedsatt. Från nervsystemet för öfrigt inga för- ändringar, vare sig med afseende å sensibilitet eller motilitet. Ingen nackstyfhet.
Lokalt: I nacken fanns några centimeter of van och till vänster .om protuberantia occipitalis externa ett hopsydt sår med ödematösa ränder.
*Vs på ögonpolikliniken konstaterades en högei'sidig hemian- opsi. Aftontemp. var d. ^Va 3^- Hufvud värken tilltog och pat. var något förvirrad och oklar.
Den 16 mars. Operation af prof. J. Berg.
Såret debriderades. Efter aflägsnandet af en periostal upp- drifning presenterade sig den af brutna ändan af ett knifblad» som utan svårighet med en pincett extraherades. Knifvens riktnmg var snedt uppåt; eggen var riktad inåt och något nedåt. Bladet mätte i längd 3.5 cm. och i bredd knappt *1 cm. Ur benöppningen framkvällde en ej ringa mängd missfärgadt och illaluktande var. Trepanationsöjipningen vidgades, hvarvid det visade sig, att duran hade ett tämligen friskt utseende, utom på ett litet ställe där den var injicierad och ruggig. Ungefär 2 matskedar var och neki'otisk hjärnmassa kommo ut. Ett smalt dränagerör infördes i hjärnsubstansen och såret tamponerades.
På aftonen var pat. alldeles klar, men hade olidlig hufvud- värk och var nackstyf. T. 39.8.
D. 20 mars. T. 37 — 37; därefter normal.
Den ^Va- Hufvud värken och nackstyfheten aftogo nu med hvarje dag. Hemianopsien är kvar.
D. ^''/g. Hufvudvärken sedan flera dagar borta. Pat. be- gynte i dag att uppfatta ljus från den högra sidan,
*'/^. Hemianopsien finnes kvar.
Efter hand blef L. nu bättre. Vid gående och ansträn- gande arbete tilltog hufvudvärken, och vid lyftande af bördor fördunklades synen. Synrubbningen fanns kvar, knappt förändrad, men L. kunde se ljusintryck bättre i det hÖgi'a perifera syn- fältet, I början kunde han ej läsa, men kunde långsamt sam- mansätta ord, bokstaf efter bokstaf.
Att skrifva var ganska besvärligt och försiggick blott långsamt, emedan han noga måste följa pcnnspet«en. Men
Digitized by VjOOQ IC
Fall af makulärt och penmakulärt t^kotom. ^^
sm&ningom lärde han sig b&de skrifva och läsa, genom att noga följa handens och armens rörelser.
Då han gick på gatan höll han sig i början tätt till hus- väggen på höger sida för att ej stöta emot mötande. Med tiden lärde han sig att ständigt rikta blicken åt höger; och med åren blef han ganska säker i sina rörelser.
^Vr,. SynkartÄ togs af prof. Dalen. Synfältet på högra öi^at skall ha varit lika det å vänstra.
Vänstra ögat d. »Vs 1900.
Olof Xf. absolut makulärt och periniakulärt skotom. Inre riiigeii
för 1 kvcm. rödt, yttre för 1 kvcm. blått. Perim eterkart a
ta^en af prof. Dalen.
Kort efter utskrifningen begynte han arbeta. Hans tillstånd var nu under 4 år eller till början af år 1904 ganska godt.
1904. L. iakttog en morgon, innan han stigit upp, plöts- ligen utan känd orsak och utan några förebud en 8km'p hlixl i högra synfältet, alldeles som vid knifhugget. Han skrek till och förlorade medvetandet. En ])orson i hans omgifning har meddelat, att han blef blå i ansiktet och fick kramp i undei'- käken samt i arm och hen. Vid uppvaknandet var han trött.
Vintern s. å. fick han ett ännu häftigare anfall, Under arbetct förnam han, då han klättrat upp på en telegrafstolpe^ en egendomlig oro; straxt därpå följde flera skarpa blixtar kommande från höger sida. Som han, med erinran om att ett föregående anfall inledts af samma förnimmelse, fniktade ett krampanfall, skyndade han ned och satte sig på marken. Hela tiden blixtrade det i högra hälften af synfältet och blixtarna öfvergingo till ett flammande eldhaf hvarpå han tyckte sig sty en del händelser — mest af obehaglig art — från sitt före- gående lif passera revy, omväxlande med hemska scener och uppskakande händelser.
Allt detta utspelades enbart i den högra hälften af syn- fälten, pat. uppger, att han tydligt som förut kunde se föremålen
Digitized by VjOOQ IC
4 *S. E, Hetischen:
till vämler framför sig, men att han ej kunde skymta någonting dt höget'. Han hade förnimmelse af att synerna ^'liksom upp- stodo inuti hjärnan som starka inbillningar."
En kort stund eften\t tyckte han sig höra tal och röster af de personer j som han såg i sina liallucinationer. Härunder var han ytterligt ängslig. Slutligen upplöstes synerna i ett virrvarr, han kände yrsel. Omedelbart därpå blef det alldeles mörkt för ögonen för honom. Syn och hörselhallucinationerna försvunne och i nästa ögonblick kände han krampaktiga ryck- ningar först i underkäken, sedan i armarna och benen, som sträcktes och böjdes. Straxt därpå förnam han en intensivt obehaglig lukt och förlorade medvetandet, huru länge vet han ej.
När han vaknade var han mycket medtagen, men ej för- lamad; han visste ej livar han var, och kunde ej finna vägen hem.
1905. Först följande sommar 1905 liade han ett svåi-t anfall, men redan dessförinnan några smäiTc, utan hallucinationer eller kramp. Anfallen inleddes som de förra af blixtar, som dock plötsligen försvunno.
I augusti 1905 hade han ett fullständigare anfall. Det inleddes af blixtar kl. 4,45. Hallucinationerna voro talrikare, kl. 5 vaknade han. Timgan var då sönderbiten.
1906. Vid jultid ett lindrigt anfall.
1907. Den 7 juli kom nattetid det sista och svåraste anfallet. De förlöpte som de föregående. Hallucinationenia höllo länge i. Anfallet åtföljdes af häftig hjärtklappning och kramp; efter anfallet var han i hög grad medtagen.
Den 12 juli intogs han på sjukhuset.
Porimetorkartor ta^a af docenten dr Forsmark.
Sgnrahhrnngcn har hela tiden kvarstått oförändrad. Anfallen ha uppträdt utan synbar yttre orsak och ha oupphörligt ökat i stjTka. Under fritiderna har han befunnit sig väl, om man
Digitized by VjOOQ IC
Fall af maknldrt och pvnmakulärt skotom. o
undantar den stilndiga hufvudvUrken. Men lians aUinäntillstånd har med åren försämrats. Inga rubbningar i motilitet eller sensibilitet ha inträdt.
Däremot har han lidit af näs- och tarmblödningar. Den 13 juli anmärktes s})år af ägghvita samt hyalina och epitel- oylindrar.
Status presens ti, 1 aug. 1907,
God kroppsbyggnad, goda krafter. Sömnen störd. För närvarande afebril, eljest stundom 38.1 — 38. .5.
Subjektiva symtom. Pat. klagar öfver nästan ständig hufvudvärk, ofta en stund efter uppstigandet, Det börjar d& svartna för ögonen och han får värk i bakhufvudet jämte känsla såsom om ögonen ville tryckas ut ur hufvudet. Därjämte, då han reser sig upp, svindel.
Vid gång i trappor andfåddhet och hjärtklappning. Inga hallucinationer eller kräkningar.
Objektiv undersökning.
Hufvudet. I vänstra delen af bakhufvudet känner man en ungefär 0.5 cm. djup insänkning, börjande 1 ; cm. lateralt om medellinjen på en höjd af 2.5 cm. ofvanom protuborantia occipitalis externa och sträckande sig till 3.5 cm. lateralt och obetydligt sned t uppåt horisontalplanet. Fördjupningens bredd är 1.5 cm. Ränderna äro af trubbade och glatta.
Huden öfver öppningen visar ett läkt ärr och är förskjut- bar. Vid måttligt tryck visar pat. blott ringa känslighet öfver ärret, men vid starkt tryck i mediala delen af insänkningen får pat. en häftig skärande eller stickande smärta, som utstrålar mot vänstra tinningen. Ingen spontan värk förefinnes i eller omkring nämnda parti. Eljest intet abnoimt å hufvudet.
Nervsystemet.
Psyke är klart, uttrycket vaket och lifligt. Uppfattningen är snabb och korrekt. Omdömet klart. Minnet något nedsatt. Hans föreställningar normala. Inga hallucinationer. Hans vilja normal, lynnet nedstämdt. Ingen afasi.
Kranialnervefita. I. Lukten normal å bägge sidor.
n. Synskärpan bestämd å ögonpolikliniken, å vänstra ögat 1, å högra 0.7. Inga okulära fel. Synfälten förete vid flerfaldiga undersökningar å bägge ögonen ett makuläti och perimakulärt hemianopiskt skotom dt höger, som är något större ofvanom horisontallinjen. Åt temporalsidan är synfältet på bägge ögonen en smula inskränkt. Färgfälten äro en smula inskränkta, mest för grönt. Vid undersökningen af ögonbottnen kan ej påvisas någon blekhet hos papillerna. Ingen stas-papill.
Digitized by VjOOQ IC
S. E. Hemrhen:
in. IV. VI. Ingen afvikelse. I^iipillema ha normal vidd och form, iiro lika i\ bUgge ögonen och reagera normalt för ljus och ackomodation.
V. Normal.
Vn. De mimiska rörelserna normala, likasfi gommens rörelser. Tremor i ögonlocken.
Vm. Hörseln god; hör pfi högra örat ett fickur pi\ t)0 cm., på vänstra på 40 cm.
IX (V). Smaken normal.
X. Puls 84—112.
XI. Normal.
Xn. Tremor i tungan.
Spinala nerver. Sensibilitet: Känsel-, smärt- och temperatur- sinnena Uro liksom muskelsinnet fullt normala.
Motilitet. Såväl de aktiva som passiva rörelserna Uro nor- mala. Koordinationen är god.
Inga atrofier finnas.
Reflexer. Såväl hud- som senreflexer äro normala.
Inre organer voro normala utom att
Hjärtat hade ett svagt systoliskt biljud och var obetydligt förstoradt åt vänster.
UHn, Mängden växlade från 1000— -3000 kem.; håller stundom ringa spår ägghvita. Hyalina och epitelcylindrar anträf- fas ofta.
*/» och ^Vg" Ingen ägghvita. Hufvud värken är försvun^en.
*% Pat. utskrifves, symtomfri.
Pat. intogs ånyo å medicinska kliniken d. ^/j^ 1907.
D. 8 december. På natten hufvudvärk i nacken i när- heten af ärret, ökande i intensitet och kulminerande i blixtar för (let högra ögat. De började till höger i horisontalplanet
Digitized by VjOOQ IC
Fall af makulärt och prnmakidärt siioUmi, 7
såsom horisontella ljusstreck, i början parallela sedermera allt mera oregelbundna och slutande i ett Ijushaf. I detta haf såg pat. som förr underliga saker, som mycket oroade honom. Aldrig uppträdde ljusskenet åt vUnster.
^^/i2- Värken har af tagit i styrka. Pat. ömmar rätt starkt för perkussion af trakten kring ärret.
*V|8. Pat. klagar öfver att yrseln tyckes vara värre Un förut. Han är nervös och orolig. Hufvudvärken är nu stund- tals lokaliserad till tinningarna och skall då och då kulminera i en förnimmelse af fullständigt märker under några ögonblick. Inga ljusfenomen.
^Vi2' Nyss omtalade fenomen af mörker har ej uppträdt sedan den 27 d.
1908, d. 9 jan. Då pat. i går e. m. satt och läste och kommit ungefär på midten af en vänstersida, iakttog han, då han nalkades slutet af raden, i det blinda fältet ett maUguU ljussken i form af en halfmåne, som dä kom att ligga ungefär midt på den högi^a sidan. Straxt därpå förbyttes ljusskenet till en tafla^ som, då pat. fäste sin uppmärksamhet på den, genast försvann. Fenomenet upprepades en gång.
D. 10 jan. Pat., som om dagarna brukat vistas uppe stundvis, har ända sen morgonen känt sig orolig. Strax efter middagen önskade han och erhöll bromkalium. Han gick nu till sängs. Vid 5-tiden tilltog oron hastigt, talet blef osamman- . hängande och pat. måste hållas i sängen. Pulsen blef alltmer frekvent och under orons höjdpunkt knappt kännbar. Stark andnöd, hudfärgen förändrad. Skakning och darming i hela kroppen.
Kl. 5.30. P. 70 R. 34. Hjärtat föreföll betydligt för- storadt; ingen arytmi. Kl. 5.40 pat. fortfarande mycket orolig, ijtundtals delirerande, men ej medvetslös.
Han lugnade sig nu hastigt. Pupillei^na, som varit maxi- malt dilaterade och reaktionslösa, började nu kontrahera sig och reagera normalt.
Kl. 6 e. m. Pat. var slö, men redig. Ryckning i skulder- muskulaturen. Ingen sensibilitets- eller motilitetsrubbning.
Kl. 8.15. Morfin. Pat. orolig.
Vid detta anfall inga fenomen från ögonen. Ingen hufvud- värk. Insomnade efteråt.
^/g. Inga synhallucinationer. Sedan lång tid ingen svindel- känsla, men om han lyfter något, mörknar det för ögonen. Synfält som förr.
Vj. Bättre. ^Vs- Lindrig hufvudvärk. T. 37.5 — 38.1.
*V.r Utskrifves förbättrad.
Digitized by VjOOQ IC
S. jB. Hemchen:
Det ofvan meddelc](l(> fallet är ett unicuiii. Det Hr af principiell betydelse för uppfattningen af syncentrums organisation och således af funktionen af ett af våra vik- tigaste sinnen, genom hvilket stundeligen under vakande tillstånd föres till vår hjärna en oändlig massa intryck, ljusbilder af betydelse för hela vårt psykiska lif och dess utveckling.
I få ord uttryckt Ulj-er fallet följande: en -shiihc i iHxipitallohen kan medföra ett makalärt (oeh periinaknlärt) Itentianopiakt skotom.
För att fatta betydelsen af detta faktum och sam- bandet mellan en knifskada i occipitalloben och ett sko- tom i llxationsfältet, är af nöden att något utförligare redogöra för lokaUsatiouen och organisationen af det korti- kala syncentrum i occipitalloben, äfvensom för de mot hvarandra stridande teorierna rörande deima organisation. Denna organisation framträder först då i sin fulla dager, när man sätter densamma i tillbörligt samband med lokalisationen och organisationen af hela synbanan eller den bana, som sammanbinder retina med occipitalbarken.
Fallet har emellertid en långt större betydelse. Det talar med öfvertygande kraft för en långt drifven loka- lisation i hjärnans bark.
Frågan huruvida det å hjärnans yta tinnes en loka- lisation daterar sig redan från medlet af 1700-talet, då
Digitized by VjOOQ IC '
Fall af makulärt och perimaknlärt Hkotom, 9
»Swedenborg uttalade sig 8å vidt man vet först af alla forskare för den c\sikten, att de olika lemmarnas rörelser inneiTerades från olika punkter i barken. Den väcktes till nytt lif i början af 1800-talet genom Bouil- laud's strid med Broca, men daterar sig som bekant dock hufvudsakligen från början af 18H0-talet, då Broca's afasilära och därefter Fritsch's och Hit z ig' s djurförsök samt senare Charcofs kliniska iakttagelser öppnade den nutida an*an inom lokalisationsläran. Denna lära har efter denna tid gjort allt flera landvinningar, isynnerhet i afseende å rörelsernas lokalisation, där djurexperimentet kunde icke blott vägleda utan äfven afgöra lokalisationen in i alla detaljer.
Svårare var det att lokalisera sinnena, särskildt synen, hörseln, lukten och smaken. Här räckte ej djurexperi- mentet till, ty djuret kunde ej vid retning på ett nog åskådligt och klart sätt besvara den frågan, om det för- nam ett sinnesintryck eller ej och vid exstirpation af hjärnbark blef ock effekten af ingreppet mångtydig eller oklar, huruvida djuret var mer eller mindre defekt i af- seende cl det pröfvade sinnet.
I följd häraf kunna dessa problem lösas endast genom undersökningar hos människan, det vill säga genom sam- manstclllning af kliniska data med den patologiska ana- tomiens fynd.
Det kan ej nog skaii)t betonas och framhållas att pä detta område anafomien ensam ej förmår lösa pro- blemen. Upprepade gånger har jag i mina arbeten på- pekat, att man af den anatomiska byggnaden af hjärnans delar ej kan i regel dra slutledningar i afseende ä funk- tionen. De perifera sinnena äro däremot så konstruerade eller belägna, att man stundom ur deras anatomiska byggnad och läge direkt kan sluta till deras funktioner, ögats byggnad kan tydligen endast tjäna synen, ej hör- seln o. s. v. Dilremot är hjämbarkens byggnad öfverallt sa pass likartad, att det ej är för oss fattUgt, att t. ex. fissura calcarinas bark tjänar bättre seendet än hörandet. Tvärtom talar just denna likartade beskaffenhet oak-
Digitized by LjOOQ IC
K) S. E, Hemchen:
tadt (let ges vissa olikheter i byggnaden för att alla vara sinnesintryck reduceras till något likartadt till en likartad kraft, som just därför mottages å olika punkter i ett antal celler af väsentligen enahanda byggnad och anordning. De så kallade högre psykiska centra, om »sådana fUinas, som ju antagligt är ~- ha ock en likartad grundtyp med den öfriga hjärnbarken och skilja sig föga från • siimesytorna, ja de motoriska centra, frän hvilka den medvetna rörelsen utgår, skilja sig endast i detaljer från sinnesytorna. Allt detta talar för att alla sinnes- intryck och all högre psykisk verksamhet, äfvensom den motoriska verksamheten, i själfva verket äro till sitt väsende likartade och endast resultatet af olika former af samma kraft, liksom vänne, ljus, elektricitet och rörelse äro olika fomier af energien. A andra sidan lära de nya anatomiska undersökningarna öfver hjärnbarken, som börjades af Meynert och fortsattes af bland andra Hammarberg, men framförallt de senaste årens arbeten af Cajal, Campbell och senast och utförligast af Bröd - mann och Oskar V o gt, att det finnes i hjärnbarken en stor mängd territorier med något olika arkitektonik. Cellerna, ehuru väsentligen lika i sin textur, sin fomi och sina för- bindelser, äro olika lagrade, än i breda, än i smala lager, än talrikare i ett lager än i motsvarande från ett när- gränsande område; än äro större celkT sparsamt inlag- rade, än rikligt i ett visst lager o. s. v. Än fmnas « lagei-, än flera i barken, ity att ett visst lager, såsom i fissura calcarina kornlagret, delat sig i två, än finna» alldeles särskilda egendomligheter såsom i insula eller uncus, som ange egendomliga funktioner.
Alla dessa olikheter och egendomligheter tyda liksom den lagbundna arkitektoniken på en ohkhet i funktion hos olika områden af hjärnbarken. Men att påstå: här föreligger en olika, säregen organisation af barken, därför ha vi här fcu* oss syncentrum eller hörselcentrum o. s. v., därtill äro vi ännu långt ifrån berättigade. Sådana satser proklameras dock i våra dagar.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af maknlärt och perimakulärt skotom, 11
Helt olikartad är dä följande yats, som jag i mina arbeten tillåtit mig att försvara. Efter att med Ht(*>d af kliniskt-patologiskt-anatomiska data ha påvisat, att syn- centrum låg i barken i fissm-a calcarina, framhöll jag att denna bark ägde en säregen byggnad och drog då den slutsatsen: sannolikt sammanfaller synytan med utbred- ningen af denna egenartadt byggda hjämbaik, ty då den närliggande barken har en annan byggnad, bör den ock ha en annan funktion.
Af större betydelse för bestämmande af lokalisa- tionen af sinnesytoma är den Flevlmgska myelimsaUoufi- rtietoden, I och för sig är naturhgtvis påvisandet, att ett visst område mottar nervknippen med tidigt eller före å andra gebit utvecklade märgskidor, ej något strikt bevis för att denna yta är en smnesyta eller har en viss funda- mental funktion, men erfarenheten ger dock vid handen, att de först myeliniserade områdena äro uncus, fiss. Ro- landi, fiss. calcarina och botten af fissura Syl vii. Å alla dessa ställen ligga efter all sannolikhet våra sinnesytor. Flechsig's obserA^ation är betydelsefull, men ej strikt be- visande, ty huru kan man väl leda i bevis, att de tidigt myeliniserade knippenas centrala utbredning, samman- faller med sinnesytornas begränsning? O. Vogt och Brodmann ha utan tvifvel rätt häri, men Flechsig kan ej frånkännas den stora förtjänsten att han haft den ingifvelsen, att just dessa först myeliniserade gebit äro de |)rimära sinnesytorna.
Det direkta anatomiska sambandet mellan en sinnes- ner\' och sinnesytan kan öfverhufvud ej påvisas, emedan alla sinnesbanor bestå af flera nem*on; väl åter kan man stimdom såsom i synbanan följa opticus' samband med corpus geniculatum; och från de där liggande stora gang- liecellerna kan man följa banan bakåt mot occipitalloben och sluta till, att denna har sin sannolika ändpunkt i fissura calcarina. Svårare, för att ej säga omöjligt, är. att på blott anatomiska grunder där precisera dess ut- bredningsområde.
Digitized by VjOOQ IC
U S. E, Henschen:
På visna håll - Monakow's och Dejerine^s skola - har man velat vindicera åt den patologiskt-anatoniiska <legenerationen ett dominerande inflytande vid afgorande af en sinnesytan läge och utbredning. Sålunda har man öfverskattat Vialefs hit hörande undersökningar. Mina undersökningar i ett fall af kongenital mikrooftalmi och fallen af ögonförstörelse visa, att vid atrofi af ett perifeit sinnesorgan en atrofi intrader i en långt större ut- bredning än den primära sinnesytan. Alla de delar som omedelbait eller medelbart ha nära sammanhang me<l tlet atroflska eller förstörda perifera sinnet påverkas i atrofisk riktning. Vid förstörelse af ögonen atrofierai* hela occipitalloben och det är ofta omöjUgt att makro- skopiskt begränsa atrofien till ett skari">t område, om än mikroskopet lyckas att till fissura calcarina förlägga den längst gängna atrofien. Dessa mina resultat ha besannats af (fallemaerts^).
Alla slutsatser, som uteslutande stödja sig på dege- nerationsmetoden, måste ui)j)tas med stor försiktighet och kritik. A andra sidan är degenerationsmetoden af stort kontrollerande värde.
Af alla forskningsmetoder rörande bestämmandet och b(*gränsandet af de i)rimära sinnesytorna och hjärnbarkens funktioner, framstår därför den kombinerande kliniska och anat/omiska post mortem af de under lifvet iakttagna fallen såsom den enda fullt tillförlitliga i afseende ji slut- satsernas giltighet och säkerhet.
Men alla de öfriga, såsom det fysiologiska experi- mentet, den anatomiska och degenerationsmetoden ha stort värde för forskningen såsom vägledande eller kon- trollerande. Det kliniskt-anatomiska resultatet kan anses för riktigt endast i fall det står i full öfverensstämmelse med resultaten af de förut nämnda metoderna.
Det allmänna resultat, till hvilket dessa olika metoder synas ha ledt, nämligen att å hjärnans yta finnes en lokalisation af funktioner, har nu å ena sidan fått kraf-
^)BuU. de rAcad. de Belgique XVI. X:o 4., S. 267.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af makulärt och penmakulärf skohmL 18
tigt stöd i savcllFlechsig^ssom under senaste tid i Yogfs- Brodmann's äfvensom i talrika kliniska undersökningar; men å andra sidan hafva under de sista aren dessa åsikter häftigt bestridts från auktoritativt håll.
Broca's upptäckt af ett motoriskt och Wernicke's af ett sensoriskt talcentrum har häftigt angripits af Char- cofs lärjunge Marie; och min redan 1890 1892 fram- ställda teori om en kortikal retina eller en projektit)n af retina å tlssura calcarina*s bark har på det bestämdaste be- stridts af den framstående forskaren v. Monakow i Ztirich. Marie vill å sin sida visa att det ej ges ett lokali- seradt sensoriskt centrum i T., lika litet som ett motoriskt i Broca^s region; och v. Monakow, som bestrider all pro- jektion af retina å hjärnbarken, antar att det ena hjärn- partiet i occipitalloben, ja ända in i angularvindeln, skulle kunna öfvertaga det andras funktion. Är detta fallet, sä finnes ej en fast, mot retinas punkter svarande anordning i synbanan och syncentrum, utan ett utbyte kan någon- städes eller flerstädes i banan äga rum mellan trådar, så att om en tråd eller en cell eller ett knipj)e trådar eller grupp celler är förstörd, så kunna andra trådar eller andra celler o. s. v. inträda i deras ställe. Detta utbyte sker enligt Monakow särskildt i corpus geniculatum ex- ternum i dess s. k. ^\Schaltzellen'' samt dessutom i hjärn- barken, där olika cellområden skulle kunna ersätta hvar- andra och träda i samband med olika punkter af retina.
Gent emot dessa påståenden fasthåller jag en fast organisation i hela synbanan utan utbj-te af trådar och celler vid funktionsdefekter eller skador å vissa begrän- sade ledningar.
Denna fasta organisation ger sig närmast tillkänna därigenom att i det frontala neuronet af svubanan. som sträcker sig från retina till corpus geniculatum externum en fast och distinkt anordning af syntrådarna förefinnes. Syntradarna från centrum af retina (makulartradar) och från de olika kvadrantema kunna följas i n. opticus till chiasma såsom fasciklar, som ha ett bestämdt läge och l)estämd form i>a olika punkter af opticusbanan.
Digitized by VjOOQ IC
14 S. E. HemcJien:
OpticiiH.
Makularknippet^ som från macula inträder i synnerven ä (less laterala periferi såsom ett utåt kilformigt knippe, förlöper snedt mot centrum af synnerven och når cen- trum ungefar där hvarest arteria centralis inträder i nerven.
Det kormde knippet intar i nerven det dorsomediala omfånget, den dorsala retina-kvadrantens nerver ligga mera dorsalt och den ventrala kvadrantens ventralt.
Det okormde knippet hgger å motsatta omfånget, framtill deladt af makulärknippet i tvenne, ett dorsalt om makulärknippet, motsvarande den dorsala laterala retina- kva<lrant^n och ett ventralt, motsvarande den ventrala laterala retinakvadranten.
Mot chiasma förskjuta sig dessa knipi)en, men blandas ej med hvarandra.
Rörande det inbördes läget af dessa knippen, som jag 1892 med stöd af egna och andras observationer fast- ställde, synes ingen meningsskiljaktighet förefinnas. Så- väl Wilbrand som Bechterew och Monakow samt senast Tes tu t och Mingazzini hafva upptagit mitt schema oförändradt i sina läro- och handböcker.
Den partiella korsningen i chiasma, har numera accep- terats af alla, ehuru <len på sin tid varit bestridd af så många framstående forskare, bland hvilka särskildt fram- trädt Michel och efter honom Kölliker, som med ring- aktande af alla klara såväl fysiologiska som isynnerhet degenerations- och kliniska bevis försvarade den förre oafbmtet, den senai'e en tid den fullständiga korsningen.
Sedan Ramön y Cajal på embryoner påvisat ])å anatomisk väg partialkorsningen, gaf Kölliker som be- kant själf bevis för <lenna korsning.
I följd af denna korsning sammanfläta sig de sär- skilda fasciklania i hvarandra bladvis såsom banden i en korgbotten, flätad af bi-eda bladlika skifvor, men de för- skjuta si<4 också, de korsade från ett dorsomedialt till
Digitized by VjOOQ IC
Fall af makulclrt och perimakaldrt Hkotom. 15
ett ventromedialt läge och de okorsade knippena från ett ventro-lateralt till ett dorso-lateralt läge.
Att de korsade makulära trådarna intaga, som natur- ligt är, midten i chiasma, och att därvid fortfarande de dorsala makulartrådama ligga dorsalt och de ventrala ventralt, visas bäst af skotomens läge vid hypophysis- tumörer, som trycka underifrån och följaktligen fram- kalla först makulära bitemporala skotom uppåt, senare nedåt.
Författaren a äro ock synes det fullt ense om riktig- heten af mina egna undersökningar och slutsatser rörande flätningen i chiasma, rörande hvilken Wil brand och S än ger tillfogat intressanta detaljer.
Tradm opticm.
Om meningarna varit odelade rörande det fixa läget af de olika retinalkvadrantemas och makular-knippena i nerv. optici och i hufvudsak i chiasman, så är det ej fallet med afseende å läget i tractus. Här stå två meningar mot hvarandra. Flertalet författare hafva velat visa, att de olika knippena utan lagbundenhet blanda sina trådar därstädes med hvarandra, under det att jag sökt visa att knippena ha en fix anordning, som noga kan bestämmas till läge och fomi. Differensen låter emellertid lätt för- klara sig. De flesta obser\*atörer hafva gjort sina iakt- tagelser på preparat från enögda, där atrofien af den ena opticus (ögat) varit flera år gammal. Man synes ha trott, att ju äldre opticus-atrofien var, desto säkrare skulle man i tractus finna läget af det sekundär-atrofiska fältet. Men lika litet som man kan i ett gammalt hudärr eller annat invärtes ärr studera den precisa foniien af en hud- skada eller eljest af en annan invärtes skada, lika litet kan man se läget af de olika knipi)ena \id gamla sekun- däratrofier i tractus. Därtill fordras studium af relativt färska atrofier. I hela litteraturen existera blott ett par sådana fall; det första och klaraste är iakttaget af mig. Å mina preparat ses att vid färsk atrofi af ena opticus uppträda mycket distinkta atrofiska fält i tractus. Knip-
Digitized by VjOOQ IC
1(> S. E. Hemchen:
penas funktion kan vidare l)estiUnmas genom funktions- rubbningen under lifvet. Häraf kan man nu sluta att knippena i tractus ha hos människan ett fixt läge oi^h bilda slutna väl })egränsade fasciklar ända till inträdet i corpus geniculatum extenium. Genom experiment af Pick samt Usher och Dean har ytterligare visats, att hos djur, särskildt apan, trådar från isolerade punkter i retina ha ett fixt läge i tractus.
Sammanfatta vi nu detta, så framgår af iakttagel- serna, att trådar från olika punkter af retina ha ett fixt och mutatis mutandis homologt läge i retina och clea främre synbanan intill coq). genic. externum. Om verk- ligen trådarna, som några författare vilja, från det korsade och okorsade knippet blandas med hvarandra i bakre delen af tractus, så behöfver detta ej strida mot påstå- endet om ett fixt läge, ty detta är så att säga blott en försmak af hvad som sker i knägangliet.
VorpHH (/rniruhftHfN r.rterntnn.
Vid inträdet i knägangliet synas trådarna från det korsade och okorsade knipi>et, så vidt jag kunnat finna å preparat, blandas med hvarandra. Ty man finner ej, oaktadt uti)räglad atrofi af det ena tractusknippet, någon begränsad del af knägangliet stadd i atrofi. Huruvida därvid homologa trådar frän bägge ögonen uppsöka hvar- andra eller ej har ej anatomiskt visats och lär väl näi)peligen någonsin kunna Aisas, ehuru {\et ej är otänk- bart; ty om det visades, att en mikroskopisk skada i knägangliet följdes af binokulära skotomer ivf lika form och läge och ingen annan skada funnes i synvägarna, så vore saken påvisad. Allt hänger på detaljerad kh- nisk anatomisk undersökning i lämpliga fall.
Men om det ej f. n. ges något bevis, att enstaka homologa opticustrådar såkmda lägga sig i knägangliet sida om sida intill hvarandra. så finnes V)evis för att den öfre delen af knäganghet innerverar den öfre retina- halfvan och detta ej blott transitoriskt. omedelbart efter en skada, utan p(n*manent. Detta viktiga b(»vis det
Digitized by VjOOQ IC
Fall af maknlärt och perimahnlärt skotom, 17
första bevis som mig veterligen finnes rörande en loka- lisation i ett dylikt ganglion - bestar i tvenne af mig gjorda observationer. Efter destruktion af öfre delen af knägangliet förefanns en permanent k\'adranthemianop8i nedåt. Be\i8et har ej jäfvats eller vederlagts - men af motståndarna till min teori förut negligerats, d. v. s. ej om- nämnts såsom alltför besvärande, sedermera åter vantydts.
Dessa två data visa, att Bernheimer's påstående är oriktigt, att "alla korsade och okorsade maculatrådar komma jämte den största delen af korsade och okorsade periferitrådar fullständigt blandade med hvarandra m i knägangUet och sluta här, i det att de i knippeformigt divergerande strålar genomdraga gangliet och nå alla delar af hufvudgangliet med ändgrenar". Enahanda ana- tomiska förgrening antar nu äfven v. Monakow. Bern- heimer utger detta för en "anatomische Thatsache". som han synes göra anspråk på att ha ådagalagt. Så- lunda framlade han vid kongressen i Paris 1900 teck- ningar af makulartrådarnas i knäganghet förgrening, enligt af honom 10 -år förut gjorda undersökningar. Det är nu klart, att makulartrådarnas förgrening i gangliet icke kan ådagaläggas af andra preparat än sådana, där antin- gen blott dessa trådar äro bibehållna och de perifera förstörda eller ock motsatsen, de makulära stadda i degeneration och de perifera bibehållna. Men dylika pre- parater äro, så vidt jag känner, ej ännu framlagda till gransknmg, fotograferade eller naturtroget aftecknade. De bilder Bernheimer till dato framlagt äro schemata. Man måste därför betrakta dessa Bernheimer's upp- gifter såsom fullständigt hypotetiska, för att ej säga gripna ur luften, åtminstone tills preparaten framläggas och befimnits af sakkunniga bevisande.
Mina preparat visa. att det finnes en lokalisation inom knägangliet.
Bernheimer har upptagit v. Monakow's teori, att i knägangliet opticustrådarna medelst inskjutna "Schalt- zellen" genom sina förgieningar åt olika håll kunna kommunicera med h^ilka stora ganglieceller som helst.
Hygica, Festhand 1908. N.r 9. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 .S. E. Henxchnt:
Möter (»tt Hynintryck frän en bestämd punkt i följd af en begränsad skada inom knägangliet hin<ler för sin fort- plantning till hjärnbarken, förmedlas öfverförandet af intrycket förmedelst dessa "Schaltcellers*' dendriter pk andra celler och trådar. Härigenom är alltså hvarje lokalisation upphäfd inom gangliet och bai^ken. Denna lära om "Schaltzelien**, som v. Monakow uppställt i början af 1880-talet och intill senaste år förfäktat, be- tecknade jag redan 19(H) och vid Pariserkongressen s. d. Hom ett fantasifoster, desto farUgare som den kunde vara tilltalande och bestickande nog, då vi ju känna naturens supplerande hjälpmedel.
Frågan är viktig. Är tlenna teori riktig, så faller läran om en lokalisation inom synvägama. I senaste upplaga af sm (fehirn-Pathologie synes v. M. något ha modifierat sin förr segt försvarade teori, i det han där medger (s. 712), att syntrådamas änchiingssätt i knä- gangliet följer otvifvelaktigt "im Sinne einer gewissen Projection der aus den homonymen Netzhauthälften en- stammenden Btindeln und es geschieht dies wahrscheinlich in der Weise, dass je eine gekreuzte und ungekreuzte Opti(;usfaser dicht neben einander sich in Fibrillen spaltet-". För en så detaljerad kännedom om synneixernas förgre- ning i knägangliet finnes, mig veterligen, ej något benj^, ehuru en dylik anatomisk anordning synes sannolik. Väl åter finnes bevis för en projektion efter retinaltvadranter.
Finnes då anatomiskt stöd för nämnda teori om *^8chaltzellen". Vi gä härvid till Ramön y Cajal, såsom den förnämstes forskaren å detta område. Kedan vid kon- gressen i Madrid 1SK)8 förklara<le (;ajal uttryckligen i en föreläsning, att hans anatomiska undersökningar stämde^ med min teori om })roj(*ktion af retina i corpus geniculatum. 1 sin stora anatomi öfver nervsystemet (Madrid UM)4) säger han, att -^U^t ej göres behof af inter- kalerade celler, för att förmedla synimpulseu. emedan dendriterna och kroppen af de (^lementer, hvarifrån Gra- tiolefs synstrålning utgår, träda i intim kontakt med syn- nerv(Tnas arborescenser. Vidare synas dylika korpuskler
Digitized by VjOOQ IC
Fall (if makulärt och perimakidäri skofotn. W
(8chaltzellen) saknan hos flertalet lägre djur". CajaTB originalfigur, tydligen tecknad efter ett preparat, visar i motsats till Bernheimer's schematiskt konstruerade figur, som saknar all motsvarighet i verkligheten, att kollateraler af de syntrådar, som förgrena sig å ytan, d. v. s. i kapseln af corpus geniculatum omedelbart för- grena sig kring knägangUets stora celler och deras dendriter.
Hvarje positivt anatomiskt stöd för v. Monakow^s mycket viktiga och omdiskuterade teori saknas. Mina undersökningar visa, att den ej kan vara riktig med af- st*en(le å de perifera trådarna, ty vid partiell skada upp- stod däremot svarande kvadranthemianopsi, <lock med fritt makularomräde, såsom i allmänhet är fallet vid centrala hemianopsier.
Hvad åter makulartrådarnas förgrening angår, så vet man därom intet. Monakow-Bernheimer's hypo- tes därom saknar stödet af anatomiskt eller kliniskt hevis. Vi skola nedan se, att den måste vara oriktig.
I knägangliet finnes alltså, såvidt man kunnat klai*- göra saken, en projektionsanordning.
SunstrdlnnKjcn,
Från gangliecellenia i knägangliet utgå centripetalt de trådar, som ingå i Uratiolefs synstrålning. Hvarje lesion i denna strålning orsakar, vid visst läge, en binokulär hemianopsi. Syntrådarna intaga, såsom jag först visat, ingalunda hela den occipitala sagittala synstrålningen utan endast de nedersta 5 10 mm. Endast i fall denna del träffas af skada medelbait eller omedelbart, inträder alltså synmbbning. Att äfven i denna en fix anatomisk anordning finnes, har jag först visat, ity att skador af den dorsala delen orsakar blindhet af den dorsala retina- kvadranten a bägge ögonen. Däraf följer, att skada af <len ventrala delen orsakar blindhet af de ventrala retina- kvadranterna. Allså finna vi äfven här en fast anordning, alldeles analog med den, vi funnit i knägangliet och i
Digitized by VjOOQ IC
20 S. E, Heih^chen:
själfva synnerven^). Huru makulartradarna här ligga, därom saknas säker erfarenhet.
Rörande den anatomiska byggnaden af den s. k. vertikala märgen existera som bekant olika meningar och om de olika lagrens betydelse likaså. Vid mitt falls tydning kan jag förbigå hela detta kapitel.
Occijn falloben.
Rörande läget och utbredningen af synens centrum existera vidt skilda meningar. Här behöfva de blott skisseras. Man har försökt lösa problemet på olika vägar, medels den anatomiska, den experimental-fysiologiska. den degenerativa och den kombinerade kliniskt-anatomiska metoden.
Om man är tämligen ense om, att af de tre s. k. primära optiska centra, ganglion geniculatum externum. pulvinar och corp. quadrigemina anteriora, ett skotom uppstår endast \id lesion af corp. geniculat. externum och att följaktligen de seende trådarna samtliga genom- löpa detta ganglion. sä blir ju en uppgift att undersöka hvart dessa trådar taga vägen i sitt förlopp bakåt, när de utstråla i barken. Att följa dessa knippen, som ej framträda som markerad bildning i den s. k. sagittala barken, möter oöfvervinnerliga svårigheter hos den full- vuxna. Annorlunda är det hos den nyfödda, där man lätt kan följa bildningen och utvecklingen af fasciculus longitudinalis.
Flechsig har förtjänsten af att hafva först iakttagit <letta knippe och visat dess betydelse. Hans observa- tioner hafva utsatts för en skarp kritik särskildt af Oskar Vogt. I samband med en undersökning om degenera- tioner i den sagittala märgen har senast F. Quensel granskat de olika teorierna.
*) Intressant är att finna att Monakow medger, att de dorsala och ventrala knippena i synstrålningen utlöpa ur skilda delar af knSlgangliet, de förra ur den frön tal-mediala och dorsala delen. Dessa iakttagelser ha besannats af Quensel. Därmed är en lokaUsation inom knägangliet af dem i själfva verket medg^fven, i viss öfvereiis- stämmelse med mina kliniska iakttagelser.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af maknlärt och permakulärt skotom. 21
Undersökningen af hjärnan från nyfödda eller från 1 — 2 man. barn ger oUifvelaktlgt vid handen, att ett tjockt knippe gar från de primära optiska centra bågformigt l)akat och att hufvadmassan däraf ändar i läpparna af fisöura calcarina. Flechsig ser däri ett bevis, att syn- centrum är väsentligt begränsadt till primäifåran fissura calcarina och att synintrycket ledes i detta projektions- knippe från corp. genic. ext.
Häremot invända nu Cécile och Oskar Vogt, som bägge studerat myeliniseringen, att redan tidigt ttnnas trådar utstrålande äfven mot laterala ytan. Emellertid måste jag framhålla, efter att ha undersökt såväl Fl ech- sig's som Vogt*s originalpreparat, att dessa trådar äro sparsamma och ej bilda som det tjocka projektionsknip- pet ett kompakt distinkt knippe.
Å tidiga preparat fann Hös el att synstrålningen går från coi-p. genic. ext. utealutmuh till fissura calcarina, utan att sända trådar vare sig till gyrus angularis, occipitalvindlai'na eller g. fusiformis. Detta knippe ut- göres af projektionstrådar från knägangliet.
Synnerligen betydelsefulla för bestämmandet af syn- centrums utsträckning äro de moderna cytoarkitektoniska undersökningarna öfver occipitallobens bark. Redan 1892 framhöll jag, att syncentrum sannolikt sammanföUe med den s. k. area striata, d. v. s. den barkyta som karak- teriserades af en makroskopiskt särdeles tydlig Vicq d'Azyi*s strimma. Jag visade ock, att denna bai'kyta hade en egendomlig mikroskopisk byggnad och egendom- liga celler, som sannolikt närmast mottaga Ijusintiycket. Ramön y Cajal, som gjorde mera ingående studier öfver calcarinabarken, kom, oberoende af mig, ungefär 10 år senare till samma resultat. Sedan dess har area striata varit föremål för talrika studier, som d(4s rört dess utbredning, dels dess byggnad. Campbell och Mött, men framför alla Bröd m ann i Berlin ha studerat dess byggnad hos olika djur. Dessa forskare hafva slutit sig till min upp- fattning, att vsyncentrum begränsas hos människan till denna area striata. Hos apor och andra djur utbreder
Digitized by VjOOQ IC
"22 *S. E. Hemchen:
8ig åter denna area ilfven vidsträckt på occipitallobens laterala yta. En del af Munk's exstirpationer synas dock falla utom area striata (Bro dm ann).
En annan metod att lösa frågan om syncentrmns läge och utbredning är den degenerativa. Redan 184S hade Panizza visat att vid ögondestruktion atroft in- träder i occipitalloben. 1890 visade jag i flera fall, att denna atrofl träffar såväl den korsade som den liksidiga hemisfären, men att atrofien åtminstone stundom var mer utpräglad i den korsade och att atrofien var mest utpräglad i läpparna af fissura calcarina. 1902 har Gäll e- maertz i ett vackert arbete kommit till enahanda resultat, som han formulerar sålunda. Hvarken gyrus angularis. lobus fusiformis eller gyrus descendens visa atrofl af barkcellerna, men väl lobulus hngualis och cuneus. "Cest pour chacune d'elles au voisinage de la scissure calcarine que ces lesions apparaissent avec leur maximum d^inten- sité — — on les trouvent toujours prés de cette scissm*e. K\ la surface externe du lobe occipital ni la pointe ni le lobe fusifoiTOe ne participent ä cette localisation. Le territoire du centre risuel se resfreint d la srismire calcarine,^
Alla olika anatomiska metoder ha sålunda ledt till enahanda resultat som mina klmiskt-anatomiska, hvilket tidigare betecknades såsom en "localisation ä outrance".
Vända vi oss därefter till den experimentcdn fumolo- giem resultat, så finna vi, att åsikterna äro i högsta grad divergenta. Eedan 1892 framhöll jag 1) att själfva obser- vationen om öfverhufvud en sjurubbning i form af hemi- anopsi eller amblyopi förefinnes måste anses i högsta grad svår att med säkerhet göra hos djur. En hvar. som försökt att hos människor afgöra om hemianopsi föreligger i ett fall eller ej, kommer snart nog till den öfvertygelsen, att detta visserUgen med lätthet låter i regel bestämma sig hos intelligenta patienter, som ej äro i högre grad nedsatta till kropps- eller själskrafter. Annorlunda hos gamla, mindi-e intelligenta eller omt(>ck- nade. Ofta stannar man därvid i ovisshet och afgörandet om partiella defekter finnas i synfältet misslyckas oftast.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af mahdärt och periiuaknlärt skotom, 23
Huru kan man då begära att säkert afgöra detta hos djur?
2) Vidare har jag framhållit, att hvarje ingrepp pä cortex, såsom skrapning och exstirpation af barken o. d., å en i förhållande till människohjärnan så liten hjärna som hund-, katt- eller aphjärnan torde inverka på de imderliggande nervknippena, så att lednuigen i dem kan hämmas eller upphäfvas. Synstrålningen ligger så nära mider den laterala barken hos dessa små djur, att den lätt lederas direkt eller påverkas genom ingreppet.
Att så är fallet t. o. m. hos människan har jag i ett fall af extraktion af en kula ur occipitalloben, hvilken låg tätt under den laterala barken påvisat. I nämnda fall förutsade jag, att en temporär hemianopsi skulle genom operationen uppstå, förutsade t. o. m. att den skulle bli mera utpräglad i en viss kvadrant och därpå minskas eller försvinna. Detta inträffade också. Fallet opererades af prof. Lennander med all den omsorg, som var för honom utmärkande och utan djupare lesion.
3) Slutligen tillkommer ett tredje moment, som gör att djurförsöken ej kunna direkt tillämpas i afseende å människans fysiologi. Vi känna ej ännu tillräckligt, hvilka territorier af djurhjärnans bark exakt motsvara homologa delar af människohjärnan. Redan apans bark skiljer sig i viktiga hänseenden från människans, och detta gäller särskildt occipitalloben. Genom Brodmann's grundläg- gande undersökningar af hjärnbarken hos olika djurarter, har bland annat, som redan nämnts, visats, att calcarina- typen hos cortex hos apor och halfapor från fissura cal- carina å insidan af occipitalloben utbreder sig a en stor del af den laterala ytan af samma lob.
Genom Brodmann*s undersöknmgar är ock ådaga- lagdt, att hos människor uppträda, inskjutna mellan öfriga, cytoarkitektoniska barktyper, helt nya och således för människohjärnan egendomUga territorier, som sannolikt förestå högre psykiska funktioner, såsom läsning o. s. v.
Af alla dessa skäl måste ä priori alla undersök- ningar å djur i afseende ä organisationen af syncentrum
Digitized by VjOOQ IC
24 S. E. Henschen:
upptagas med stor försiktighet och ej direkt tilläm- pas å människohjärnan. Icke desto mindre kunna de vara väckande, idégilvande och intressanta för djur- fysiologien. Af görande för människohjärnans funktioner äro endast undersökningar af människohjärnan. Bestäm- mandet af syncentrum och dess funktioner kan endast ske genom undersökning å människor, under lifvet af funktionsrubbningarna och post mortem af motsvarande hjärnor.
Det är denna väg, jag från 1883 inslagit och full- följt.
Att ofvan omnämnda betänkligheter i afseende å. djurexperimentet ingalunda endast äro aprioriska och teoretiska utan verkUgen af grundläggande betydelse, det visar en återblick på de resultat, som de förnämsta forskare kommit till, h\ilka sysselsatt sig med försök å detta svåra fält. De berömdaste namn äro fastade vid djurförsöken å hjäman.
Så träffa vi bl. a. namnen Goltz, Luciani, Ferrien Hitzig, Munk, Schäfer, Horsley, Bechterew, Mona- ko w m. fl. Hvilka resultat hafva nu dessa världens skick- ligaste hjärnexperimentatörer nått i afseende å lokalisa- tionen af syncentrum? De representera öfver hufvud alla de olika åsikter, som kunna uppkonstrueras från de extrema å ena flygeln, som förneka all lokalisation, till dem, som antaga en projektion af retina å hjärnbarken.
Å ena flygeln träffa vi sålunda Goltz, som förnekar all lokalisation. Luciani kom nära samma åsikt och fick hos hunden synrubbningar vid exstiri)ation icke blott af occipitalloben utan ock af hjäss- och temporalloben - ja t. o. m. vid ingi^epp å pannioben. Hos aporna voro synsfärerna strängare begränsade till occipitalloben, som bildar centraldelen af synsfären, men den inskränker sig enhgt L. ingalunda därtill. Partiell blindhet orsakas enUgt L. aldrig af partiell exstirpation å occipitalloberna, såsom Munk påstår (s. Luciani <fe Seppili s. 145).
Nära Luciani står Hitzig, som fann, att en syn- rubbning, som uppstod genom barkexstirpation, utjämna-
Digitized by VjOOQ IC
Fall af makulärt och perimakidärt skotom, 25
des och var temporär, om exstirpationen var ensidig, men ej om den gjordes å bägge sidor. Synrubbningar uppstodo emellertid äfven om ingreppet skedde å fron- talloben. Om någon projektion af retina å barken kunde ej vara tal (emot Munk).
Bechterew kom äfven till negativa resultat i för- hållande till Munk och kunde ej erkänna en bestämd lokalisation. Synregionen hade framåt ingen bestämd gräns. Framåt sträckte den sig ända till sulcus cruciatus. Han trodde sig i motsats mot Munk m. fl. finna syn- centrum å mediala sidan af occipitalloben. Skador å laterala sidan gåfvo temporära syndefekter; de å mediala permanenta. Saken fordrade nya försök (1904).
Medan nu flertalet forskare funno, att exstirpation af bägge occipitallobeiTia medförde permanent blindhet, så kommer Vitzou 1904 till det resultatet, att därigenom blindhet visserligen uppstår, men att synen återkommer efter någon tid.
Under det att andra (Hitzig) hade funnit att vid ensidig barkexstirpation makulargebitet blef fritt, så kunde åter Munk lokalisera hvardera ögats makulargebit i barken å den motsatta hemisfärens laterala yta. Af- lägsnas bägge occipitallobema, bli djuren enligt Munk, Schäfer, Horsley, Bechterew m. fl. stockblinda, hvilket åter ej är fallet enligt Goltz, Loeb, Luciani, Vitzou och Hitzig.
Munk\s projektionslära torde ej af någon vara accep- terad och aldra minst hans lära om monokulära skotom. Dock synes Monakow i senaste upplagan af sin pato- logi vara nog försiktig att ej alldeles . afvisa densamma, som i viss mån synes stödjas af Schäferns och Berger*s iakttagelser.
Vi se häraf, att djurförsöken ej ledt till enighet knappast i en enda punkt. Och ej under därför, att t. ex. Munk förklarar, att Hitzig's resultat bero på felaktig observation och biskador vid operationerna.
För mig står det klart att, när offret af så talrika djur, som opererats af tidens förnämsta forskare, ej
Digitized by VjOOQ IC
2H S, E. Henschni:
kunnat lösa dessa frågor, så bör lösningen ske med hjälp af andra bättre metoder.
Man måste utgå från säkra observationer öfver skotomernas läge och utsträckning. Dessa iakttagelser- kunna endast göras å tillräckligt intelligenta människor.
Skadorna måste vara ej akuta, utan kroniska och väl begränsade. Den makroskopiskt anatomiska under- sökningen måste fullständigas genom noggrann mikrosko- pisk undersökning. Synrubbningen bör ej vara indirekt såsom vid tumör, abscess och inflammation eller blödning.
Dessa villkor kunna endast fyllas vid begränsade malacier i följd af trombos eller emboli af äldre dato.
Men ej nog härmed. Fallen måste kritiskt bedömas och ej blott positiva utan äfven negativa fall evalueras, hvart och ett efter kritisk granskning af dess värde, och icke endast efter summering, såsom tyvärr ej sällan skett.
Om således det fysiologiska experimentet ej varit i stånd att vare sig lokalisera, och än mindre begi'änsa syncentrum eller påvisa en bestämd ändring af detsamma, så var det att vänta, att dessa problem skulle kunna lösas med hjälp af kombinerade observationer hos män- niskan, inträ vitam och post mortem.
Det är detta problem jag sökt lösa i min Pathologie des Gehims genom kritisk granskning af alla kända fall af cerebrala skotomer af olika former, särskildt hemia- nopsier, samt genom att skapa ett nytt pålitligt material, som erbjöde alla garantier för en framgångsrik gransk- ning.
Det torde bhfya för omfattande att här ånyo göra en framställning af gången af denna vidlyftiga under- sökning, som omfattar en detaljundersökning af valören af hvarje fall, som publicerats i världslitteraturen (intill 1892).
I största korthet kan undersökningens resultat så- lunda sammanfattas.
Sj'nrubbningar kunna orsakas af skador i temporal- och parietalloberna endast i fall de beröra eller inverka
Digitized by VjOOQ IC
Fall af makulärt och jfCTimakidärt skofonf. 27
dii*ekt eller indirekt på synstrålningens ventrala trådar, som tillsammans bilda synbanan.
Skador på den laterala och ventrala occipitalbarken framkalla ej synrubbningar, om ej denna synbana beröre.s.
Lesioner af den mediala barken orsaka endast då synrubbningar, om barken af flssura calcarina eller dess synstrålning är skadad.
Alla lesioner af den mellersta delen af calcarina- barken orsaka skotomer med hemianopisk karaktär. Cal- carinabarken är därför syncentrum. Huru\ida den främsta och den bakersta delen höra till sjucentrum har i brist på lampliga fall ej kunnat säkert afgöras.
Vid skador af calcarinabarken i ena occipitalloben uppstår hemianopsi med i regel bibehållet flxationsfält! stundom går gränsen mellan det seende och bUnda fältet i medellinjen. Dessa olikheter synas bero på individuella olikheter.
Hvad förklaringen af det faktum, att makularfältet i regel räddas, angår, så förklarar Wil brandos hypotes om makularfältets dubbelsidiga innervation förhandenvarande observationer fullt nöjaktigt.
Af calcarina-läppama representerar den öfre läppen den öfre retinahalfvan, den nedre den nedre retinahalfvan. En begränsad skada framkallar ett till sitt läge fixt sko- tom. Botten af flssura calcarina motsvarar horizontal- linjen i synfältet (resp. retina).
Hvar makularfältet i den kortikala retina ligger, där- öfver finnes ej fullt afgörande observationer. Tidigare meddelade fall (intill 1900) tala mera för dess läge i främre delen af botten af flssura calcarina, några senare obser\'a- tioner tala åter däremot och för dess förläggande nära spetsen af occipitalloben, vid eller i den så kallade occi- pital-polen.
Talrika kliniska observationer tala för en fix lokalisa- tion äfven inom makulargebitet, och att i barken finnas fixa punkter, motsvarande punkter i den dorsala och ven- trala k\^adranten af makularområdet; en observation af Wil brand talar afgjordt för att en lesion af minimal ut-
Digitized by VjOOQ IC
2S S, E. Hnisrhen:
bredniiig inom det makulära barkomrädet orsakar ett fixt punktfomiigt skotom i synfältet, af permanent ait.
Det finnes således enligt min mening en fix projek- tion af re-tina i occipitalbarken: en punkt i syncentrum kan ej ersiltta en annan inom det perifera området af syn- barken, och calcarinabark i den ena hemisfären kan ej vikariera för homologa eller andra punkter i den andra hemisfären.
Men i afseende å fixationsow rådet finnes en vikarie- ring af den ena hemisfären för den andra, d. v. s. maku- largel)itet i\x dubbelsidigt innerveradt. Dock föreligga in- dividuella af\ikelser; hos vissa individer är inner\'ationen t-nsidig.
• Det är rörande denna projektion, som striden f. n. står, hksom om begränsningen af syncentrum.
(ient emot min lära om det till calcarinabarken skarpt ijegränsade syncentrum, en lära, som betecknats som en ytterlighetsåsikt, men allt mera banat sig väg och nu- mera enligt hvad jag under min senaste utrikes resa kunnat öfvertyga mig genom personlig diskussion synes antagen af flertalet euro))eiska forskare, står främst v. Monakow^s, att syncentrum intar öfverhufvud hela mediala ytan samt dessutom den laterala af occipitalloben och sträcker sig anda in i gyrus angularis.
Det är ej på sin plats att här i detalj granska be- visen och motbevisen för denna åsikt rörande utsträck- ningen af syncentrum. Vid kritisk granskning af alla äfven de under senare år publicerade fallen af centrala rubbningar af synen i form af begränsad blindhet (sko- tomer och hemianopsier» har jag ej funnit ett enda rnl (tlmerreradt fall. mm tringar till utsträckning af 'Sfincen- t rum utom den af mig (tnglfna sfären calcarinabarken,
I afseende a projektionen af retina, stöder jag mig hufvudsakUgcm i)å egna observationer af s. k. kvadrant- liemianopsier och skotom som uppstå vid begränsad skada af ena läppen af calcarina eller begränsad h^sion i l)akre synbanan. Alla af mig (och andra) observerade fall visa att genom en dylik begränsad skada, uppstår en peiTnanent
Digitized by VjOOQ IC
Fall af maknhirt och perimakulärt skotom. 2V)
kvadranthemianopsi eller begi*änsadt permanent skotom (se Pathol. d. Geh. del 2, 3, 4). Dylika skotom förbises ej sällan och erfordra noggrann klinisk observation.
En punkt i denna lära om projektionen af retina och occipitalbarken har det mött särskild svårighet att för- klara, nämligen att makulargebitet i regel går fritt. Ofvan är en förklaring i öfverensstämmelse med Wilbrand'8 hypotes därå lämnad.
Enligt v. Monakow's (och Bernheimer'si åsikt är detta friblifvande af makiilarområde en följd af utbyte af trådar i corpus geniculatum externum medelst inter- kalerade celler. Genom att makulartrådama å gangliet sprida sig i alla dess delar äfvensom därigenom att frän synstrålningen makulartrådama sprida sig i hela syn- barken, som enligt Monakow intar hela oceipitalloben och äfven gyrus angularis, kommer det att vid en skada städse finnas kvar bark nog att innervera makulargebitet.
Också har städse särskildt från Monakow*s och hans efterföljare Bernheimer^s sida den invändningen gjorts, att om det finnes i barken ett begränsadt makularom- råde, så skulle åtminstone någon observation finnas, där det perifera fältet vore oskadadt d. v. s. seende och blott makulargebitet blindt. Vid kongressen i Paris 190(J och den skarpa diskussionen mellan v. Monakow, Bernhei- mer och mig härom förklarade Monakow, att han ej kunde erkänna projektionsläran förr än något fall af cen- tral skada med makulär blindhet kunde påvisas, i hvilket det perifera fältet var oskadadt, d. v, s. seende. I själfva verket har detta yrkande aldrig förr kunnat fyllas och -det sannolikt af flera skäl (Congr. de Med. 19()0. Sect. •d^Ophthalmologie p. 246).
Ett hemianopiskt makularskotom med fritt periferiskt fält förutsätter, om makulargebitet såsom Wilbrand och jag antaga är dubbelsidigt innerveradt, en bilateral skada af begränsadt omfång och där skadorna vore homologa i bägge hemisfärema. Redan denna förutsättning reali- seras säkert sällan i naturen.
Digitized by VjOOQ IC
80 S. E, Hemchen:
Vidare skulle ett sådant fall kommit under kompe- tent «peeialforskares ögon och noggranna observation. Denna förutsättning torde vara ännu sällsyntare.
Slutligen visar erfarenheten, att patienter med bi- laterala malacier ofta äro så nedsatta till krafter och in- telligens, att de sällan kunna perimetreras. Själfva ob- servera de väl sällan ett dylikt skotom, lika litet som vi se blinda fläckens område, huru observanta vi än äro och medvetna därom.
öfverhufvud har man ej utsikt att finna ett dylikt fall, d. v. s. där en lesion af det kortikala makulargebitet Ker sig tillkänna medelst ett insulärt makularskotom, utom i de fall, där i följd af individuell olikhet mot andra fall, detta makulargebit är innerveradt af blott ena hemi- sfären. Dylika fall äro enhgt såväl Wilbrand's som raln erfarenhet ett undantag (se Wilbrand). Det fordras alltså för att anträffa ett begränsadt makularskotom, att hos en dylik undantagspatient en begränsad skada träffade blott makularbarken, att just denna individ komme under sakkunnig observation och perimetrerades och att .pat. vore nog intelligent för att hans synfält skulle kunna uppmätas. De flesta, som träffas af be- gränsade malacier, äro gamla arteriosklerotiska individer, många af dem i ett tillstånd af slöhet, som ej sällan öfvergår i somnolens och död. Syndefekter (skotom) af barkursprung undgå därför ofta klinikerna.
Först när man besinnar allt detta, fattar man huru sällsynt ett fall sådant som det ofvan pubUcerade måste vara.
Också säger v. Monakow i sin senaste upplaga (IVH)o af GehiiTipathologie s. 732): Men aldrig är hittills ett fall af kortikal hemianopsi iakttaget, i hvilket ute- slutande de synfältpartier, som tillhöra de homogena makularhälf terna (sålunda 5—10" från fixationspunkten åt sidan tiU) äro borta, under det att de p(^rifera delarna af synfälten hafva funktionerat normalt.
Och Bernheimer uttalade sig 1^00 sålunda: ''följ- aktligen Ar, så länge ännu närgrånsande friska synsträl-
Digitized by VjOOQ IC
F((ll af makulärt och perlmakuldrt skotom. . 81
ningstrådar finnas, ett fullständigt tillintetgörande af maku- larfunktionen otänkbart, likaväl som en öformig repre- sentation af densamma i barken^. Att det i detta mitt fall finnes rikligt med normala synstrålstrådar kvar fram- går däraf, att det perifera synfältet ej är fördunkladt, utan normalt fungerande. Det enligt Bernheimer omöj- liga t. o. m, otänkbara (undenkbar) har natmen i detta fall realiserat och slumpen har fogat så att det presenterats mig. Naturen har därmed visat ohållbarheten i Bern- heimer*s iakttagelser och slutsatser och i v. Monakow's teoretiska hypoteser rörande makularinnervatlonen. Den nu öfver 20 år repeterade och hos hjärnforskare inpräntade hypotesen om "Schaltzellen" i knägangliet och macula's enorma innei^ationsområde i knäganghet och midt upp i «len öfriga synbarken störtar med detta fall öfver ända.
Men denna lära har under senaste år vidare genom ett af Wilbrand iakttaget fall lidit svårt afbräck. Detta fall lyder i korthet: en kvinna föll vid upphängning af gardiner från en liten trappa baklänges på vänstra sidan af bakhufvudet på en gardinskruf på så sätt, att denna genomborrade skallen och fastnade i densamma så hårdt, att den måste dras ut med tång. Genast uppträdde syn- rubbningar, som vid undersökning 14 dagar senare, sedan pat. redan utskrifvits för åtta dar sedan, visade ett litet hemianopiskt, nästan punktformigt skotom i makulan^egio- nens undre högra kvadrant. Den leS mm. långa skrufven hade inträngt å vänstra sidan af nacken och således träffat antingen syncentrum eller detta och en del af närgränsande synstrålar. Såret läkte per primam. Inga andra symtom hade uppträdt och i öfrigt funnos inga ögonsymtom. Sedan H år kvarstår den omnämnda syn- defekten.
Wilbrand drar med rätta ur fallet den slutsatsen, att då skadan här bör ha varit nästan punktfonnig och makularskotomet likaså, så ges det ett makularfält i barken, och inom detta fält ges det en projektion, ty om det ena makularelementet skulle kunna ersätta och vika- riera för det andra, så skulle den ursprungUga synde-
Digitized by VjOOQ IC
82 • S. E. Hen^chen:
fekten utjämnats och försvunnit genom att andra celler öfvertagit dess funktion. Detta var ej här fallet; det öfomiiga skotomet hade bestått 6 år oförändradt.
Genom de två här omnämnda fallen har den af W il- brand och mig sedan mer än 15 år försvarade läran om en projektion af retina ä occipitalbarken fått icke blott ett viktigt stöd, utan äfven nått en viss afslutning. Dessa två fall bilda hörn- och slutstenar i teorien om projek- tion af retina. Det finnes så vidt jag känner intet där- emot stridande, under lifvet säkert observeradt fall, där därjämte sektion gjorts eller där som i dessa fall ett med det fysiologiska experimentet likstäUdt trauma träffat occipit alloben eller underliggande märgstrålar.
Epikritiska anmärkningar till fallet.
Till fallet vill jag vidare knyta några epikiitiska an- märkningar. Med afseende å synfältet är först att märka att jag för att få en objektiv uppmätning af detsamma, oberoende af min egen mening, själf ej företagit någon perimetrering.
1900 gjordes den af numera professoren i ögonsjuk- domar vid Lunds universitet, dåvarande docenten dr Dalen. Vid inkomsten å Seraflm.-lasarettet 1907 mättes synfältet af dels docenten i ögonsjukdomar dr Forsmark, dels docenten dr Jacobaeus, vidare af flera medic.-kandi- dater vid kliniken. Resultaten äro så öfverensstämmande som dylika mätningar kunna vara. Den olikhet som finnes förklaras ock af olika tillstånd hos pat. Då pat. hade sina epileptifonna anfall fördunklades synen full- ständigt.
Minsta defekten observerades af docenten Forsmark den 11 juli UK)?, den var dock föga mindre än 1900. omedelbart efter knifhugget, då skotomet var hufvudsak- ligen makulärt och perimakulärt (patrs uppgift).
När pat. opererades den ^% och den instängda var- massan uttömdes, synes en fullständig högersidig hemia- nopsi ha förefunnits. Snart klarade den perifera delen upp sig. Det perifera synfältet blef allt klarare under april 19(H).
Digitized by VjOOQ IC
FaJl af makidärf och pmmakiiMrt skotom. 83
Prof. Dalens synkarta är af den ^Vs- Skotomet har från denna tid något förminskats.
År 19()7 och 1908 var synfältet tämligen nära som 7 år tidigare. Detta utesluter tanken på reTötitution genom att andra element öfvertaga de förstörda cellernas eller trådarnas funktion inom macula och dess omgifning.
Å synkartorna går begränsningslinjen å nästan alla kartor (utom prof. Dalén's) genom själfva centralpunk- ten; uppåt och nedåt af viker den något. Den öfre och nedre la^adranten af skotomet äro tämligen lika stora, å några kartor är den öfre tydligt större, d. v. s. sticket borde ha träffat under horisontallinjen af makularbarken.
Skotomen äro hvarandra tämligen lika stora i högra och vänstra ögats synfält.
Synskärpan var 1 å v., 0.7 å h. ögat.
Då enUgt kartonia med all säkerhet skadan hade ringa utbredning, är af intresse, att skotomet var absolut, d. v. s. fullt bhndt och färger kunde ej ses inom det- samma. Detta \isar att ljus- och färgfält sammanfalla, såsom Wilbrand och jag (1892) urgerat.
Intressant är, att pat. vid själfva knifhugget, säker- ligen dä knifven genombon*ade barkens seende element, såg en blixt åt höger. Detta visar, att äfven vid en så ringa och begränsad barkretning tydligen inom syncen- trum en retning framkallar ett ljusfenomen i form af en blixt, som projicieras åt motsatt håll.
Dyhka ljusfenomen i form af hallucinationer äro inga- lunda sällsynta vid kortikala hemianopsier. I mitt arbete torde finnas de talrikaste sådana obsen^ationer, som först gjorts af Séguin.
Men hallucinationer och ljusfenomen äro ej Uk- tydiga; de senare ange blott en retning, de förra äro en föreställningsform. Om de förra kunna uppstå genom retning af själfva elementerna i syncentrum torde vara osäkert. Säkert är att ljushallucinationer ofta uppstå när hela synytan är förstörd. Att den malaciska massan kan reta till synhallucinationer de underliggande syn- strålstrådama är osannolikt. Sannolikt torde synhallu-
Hygiea. Festband 1908, N:r 9. 3
Digitized by VjOOQ IC
84 8, E. Homchen:
cinationerna uppstå genom retning af den närliggande utom syncentrum liggande barken, som torde vara före- ställningarnas säte och säte för synminnen. Härom kan man strida.
Vid anfallen uppstodo åter ofta synhallucinationer^ merendels af obehaglig art, hvilkas innehåll pat. ej ville meddela.
För att förstå dessa hallucinationer i detta fall är af nöden att utreda huru man här skall tänka sig knif- huggets inverkan på hjänian.
Vid inträngandet af knifven träffades först barken, däraf sannolikt blixten vid tillfället. Knifbladet inträngde nu c:a 3 cm. om man antar att O.s cm. belöper sig på själfva skallen och hinnor. Det har alltså genomskurit en hel del märgtrådar. På en i ett kranium inlagd hjärna har jag sökt eftergöra detta trauma så noga möjligt varit. Det visade eig, att knifven perforerade hjärnan från den laterala ytan.
Den träffade något under botten af flssura calcarina i nedre delen af synstrålnmgen. Således snarast de trådar^ som innervera botten af calcarinafåran, men något mer de ventrala än de dorsala. Detta kan förklara, att sko- tomen äro något större uppåt än nedåt å kartorna.
Att ej en till periferien gående hemianopsi uj)pstod förklaras af knifvens läge, som ej synes ha genomskurit en större mängd trådar. Trådama i synstrålningen gå nämligen ej vertikalt, utan samlas i horisontala, sagittalt förlöpande knippen eller blad. Ett mellan detta inträn- gande nästan horisontalt instucket knifl)lad behöfver ej ha afskurit många trådar, hvilket däremot nödvimdigt blifvit fallet om trådarna förlupit vertikalt.
Den främsta spetsen af knifbladet framträngde säkert ej ända till främre ändan af flssura calcarina, där denna fåra sammansmälter med flss. parieto-occipitalis, ty denna punkt ligger c:a 4.5 cm. framom occipitalspetsen. Detta kunde andragas såsojn bevis för att makular-barken ej ligger frontalt i calcarina-barken utan bakåt.
Digitized by VjOOQ IC
Fall tif mnkulnrt och perimakulnrt Hkotom. 85
Emellertid är klart, att här tillkommit en annan skada som måste tas med i betraktande. När prof. D a 1 é n ' s synkarta upptogs, hade redan varbildningen genom operation uttömts jämte hjärnmassa. Hvar denna var- l>ildning uppstått, om baktill (occipitalt) eller framtill i såret eller utefter hela knifbladets såryta, är ju svårt att af göra. Huru stor hjärnmassa utrann i förhållande till varet, vet man ej; antagligen var den i förhållande till varet ringa och sannolikt från ytliga delar, ty pat. led af svår hufvudvärk och var nackstyf, hvilket tyder på ytlig retning i stön*e utbredning, retning af cervikal-pia och dess nerver.
Emellertid gör denna omständighet, att man ej, i)å grand af att i detta fall knifven ej inträngt till den fron- tala calcarina-barken, kan utesluta skada genom var- bildning och hjärnmasse-förstörelse af ett där eventuellt liggande makularcentrum.
Dock måste ju medges att sannolikare synes att hugget framkallat makularskotomet genom skada längre bakåt. Hvar?
Kommer så frågan om makularskotomet orsakats genom kortikal eller genom märgskada. Att bägge lede- rats är säkert.; en så skarp och liten knif måste ha lederat barken blott i ringa utsträckning, märgen åter i större. Däraf framgår som sannolikast att här märgskadan orsakat skotomet.
På hvilken punkt? Ja, detta måste anses ovisst. Snittets läge talar mest för att trådar till calcarina's botten afskurits, men den möjhgheten kan ej uteslutas, att skadan i den laterala barken helt nära polen, eller där förlöpande märgtrådar eller djupare hggande trådar i eller från synstrålningen orsakat makularskadan eller slutligen att en blödning i följd af snittet framträngt och skadat makulartrådar eller makularbark. Med ett ord: af skadans läge kunna inga säkra slutsatser dragas angående macula^s läge i occipitalloben. Blott det är säkert: en begränsad skada kan orsaka ett makulärt och perimakulärt hemianopiskt skotom. Detta är ock den
Digitized by VjOOQ IC
8H S. E. Hemchen:
viktigaste saken, ty om macula ligger något längre framåt eller i spetsen, det har visserligen någon betydelse, men ej fmidamental.
Betydelsefullt är vidare, att skotomet är binokulärt homonymt. Detta står i afgjord strid till Munk*s projek- tionslära. Jag lägger vikt på att min projektionsteori ej sammanblandas med Munk^s (se ofvan), som påtagligen är oriktig. Munk ansåg bl. a. att hvarje öga hade sitt makularcentrum i motsatta hemisfären.
Om vi nu anta, att skotomet ej är af kortikal natur, d. v. s. beror på förstörelse af en kortikalyta, utan på en märgskada, då kunde möjligen Monakow invända, att fallet ej strider mot hans teori, ty i detta fall är en stor mängd synstrålar afskurna. d. v. s. makularknippena mot- svara en stor yta af barken; men däremot strider just den observationen, att det perifera synområdet är skonadt. d. v. s. makulartrådarna äro ej som Monakow säger utströdda i synområdet, utan bilda ett eget knippe. Om detta är något stön*e eller mindre har ringa betydelse.
Vi se vidare, att en zon rundt makularskotomet är ock blindt, detta häntyder på en geometrisk anordning af synfältet i barken resp. märgen. Strålarna i märgen ha ett fLxt läge, analogt med retina's element.
Efter denna diskussion frågas om blixtarna, ljusfeno- menen och synhallucinationema upjjstått inom synfälten eller ej. Yi se då att vid perforationen af nacken, blott blixt = ett ljusfenomen uppstått. Vid retningen, som åt- följde anfallen, framträdde ofta först en bUxt, därefter hallucinationer. Detta talar för att en retning inom maku- larbarken (inom synytan) först uppstod; därefter spred sig retningen till närliggande l)ark och ä laterala ytan t. o. m. till temporalytan ; da uppstodo syn- och hörselhallucina- tioner.
Intressant är, att pat. den 9 jan. 1908 iakttog ett mattgult sken i form af en halfmane. som syntes ligga ungefär midt på högra sidan. Om detta ljusfält motsvarat själfva skotomet eller legat mera perifert synes något ovisst, men hans uppgift midt i högra synfältet och den
Digitized by VjOOQ IC
Fall af mäkulärt och perimakulärt skotom. 87
därpå följande taflan, som försvann, då han fäste sin upp- märksamhet på den, talar för en excentrisk projektion utom området för skotomet, kanske i det seende fältet. Pat, synes ha riktat sina ögon d. v. s. den makulära retinan på den excentriskt projicierade hallucinationen.
Detta nu förda resonnemang är naturligtvis hypote- tiskt, men intressant. Dessa i bestämd riktning projicie- rade hallucinationer tala i hög grad för en projektion af synfältet i barken.
Fallet företer alltså flera intressanta enskildheter, men det största intresset knyter sig därtill, att det bevisar att en begränsad skada i occipitalloben kan orsaka ett mäkulärt skotom, d. v. s. macula har ett skiljdt och be- gränsadt bark- eller strålningsgebit i occipitalloben; och följaktligen finnes en projektion af maciila, d. v. s. det finnes en kortikal retina - - en af mig införd term, som accepterats af bl. a. Ramön y Caj al.
4 juli 1908.
Litteraturen återfinnes i v. Monakow's Gebirnpatologie. II Aufl. (NothnageTs Handbuch).
Hygica, Fcslband 190S. N:r 9.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. Hrr 10.
(Från Serafimerlasarettets klinik för nervsjukdomar).
Bidrag till kännedomen om tumörer i canda equina
af
F. Lennmalm.
(Med 4 figurer i texten).
X umörer i cauda equina åro tämligen sällsynta, och ännu sällsyntare är det, att sådana tumörer med framgång blifvit behandlade. Då jag haft tillfälle att vårda ett fall af tumör i cauda equina, där operation med lyckligt resultat utförts af prof J. Berg, så har jag trott det vara lämpligt att offentliggöra detsamma. I sammanhang med detta fall vill jag meddela tvenne andra fall, som jag haft under observa- tion, där förhållandena legat ogynnsammare, i det att cauda equina sekundärt varit angripen af tumörer utgående från kotorna, och i hvilka fall någon egentlig behandling icke har kunnat ifrågakomma.
Fall af fihromyxom i cauda equina. — Operation. Hälsa,
Fall 1, (jr. S., 50 års man. Intet anmärknings värdt i hereditärt hänseende. Af föregående sjukdomar endast att anmärka, att han rid 5 års ålder sväljde en synål, som antages ha stannat i kroppen. Ingenting i anamnesen, tydande på tuberkulos eller syfilis. Pat. har varit god fotgängare och tennis-spelare.
Sjukdomens början och utveckling : JJta.n att pat. kan angifva någon antaglig orsak, började han juli 1904 att besväras af värk i korsryggen och i främre delen af vänstra låret. ' Värken uppträdde först på nätterna, och ej hvarje natt, utan ett par nätter i veckan; på dagarna ingen värk.
Hygiea. Fesiband 1908, N.-r 10. 1
Digitized by VjOOQ IC
F. LennmcUm:
När pat. låg och sof på natten, vaknade han till följd af en våldsam värk i ryggen och vänstra lårets framsida; han måste stiga upp för värkens skull, han gick fram och tillbaka och gymnastiserade benet; efter en stund stannade värken af, han lade sig och somnade; efter någon timme vaknade han igen med smärtor, hvilka på samma sätt försvunne efter en stunds promenerande o. s. v. Ingen ömhet i ryggen vid rörelser. Symtomen fortsatte sålxinda under återstoden af sommaren; mot slutet af sommaren var värken dock egentligen lokaliserad till lårets framsida, ej till korsryggen.
Samtidigt med smärtomas uppträdande (i juli 1904) fick han en föf-nimmelse af känslolöshet (domning) på ett område, som sträckte sig från vänstra knät i en smal strimma efter under- benets framsida ned till vänstra stortån. Denna förnimmelse af domning har sedan aldrig lämnat patienten (den har senare förvärrats).
Under hösten 1904 voro smärtorna alldeles borta, och pat. ansåg sig frisk (hade dock kvar känsla af domning å vänstra underbenets framsida).
Strax före jul 1904 återkom värken, och nu ändå inten- sivare. Den kom nu hvarje natt och väckte honom; smärtan kändes i korsryggen och vänstra lårets framsida. Han steg upp på natten, gick af och an och gymnastiserade benen, smärtan försvann, han lade sig och somnade, vaknade efter en stund med smärtor o. s. v.
På dagarna ingen smärta, han kunde då utan olägenhet gå och till och med springa huru som helst
Han böljade nu (i början af januari 1905) behandlas med massage på höften o^h vänstra låret. Hans tillstånd försämrades under tiden. Värken blef svårare och räckte hela nätterna. Efter 1 2 dagar upphörde han därför med massagebehandlingen. Värken blef småningom bättre och försvann slutligen, sömnen blef bra.
Den 25 februari ansåg pat. sig så bra, att han t. o. m. dansade. Påföljande natt uppträdde svår värk, hvilken blef nästan kontinuerlig en tid; den räckte både dag och natt, den var lokaliserad till korsryggen, höften och vänstra lårets fram- sida. Pat. iakttog nu, att vid hvarje rörelse i nacken och i ryggen uppträdde en intensiv värk i ryggen, höften och vänstra lårets framsida. I fall pat. reste sig upp. började en svår värk i korsryggen på vänstra sidan (ibland äfven på högra sidan); han kunde få stå stilla ^/^ timme, innan han kunde röra sig utan smärta, men kunde sedan "leda till" kroppen och gå någorlunda smärtfritt. Om han efter att ha rest sig
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 3
upp, lade sig ner omedelbart, blef värken till en början in- tensivare.
Han tog nu massage för andra gången, men värken blef under denna behandling s& mycket värre, att han upphörde med massage efter 4 seanser. I början af mars intog han, enligt sin läkares ordination, sängen, och han har sedan så godt som oafbrutet varit sängliggande. Den känsla af domning, som alltsedan juli 1904 fanns, och som upptog ett område i en smal strimma från vänstra knät ned till vänstra stortån, blef nu i mars ännu mera utpräglad, strimman blef bredare och mera känslolös; samtidigt började han erfara en känsla af domning i högra foten, först under alla tårna, sedan ofvanpå tärna, (denna domningskänsla i högra foten har sedan småningom ökats, såsom längre fram omnämnes). Pat. behandlades under en stor del af mars månad med varma grötar. Värken blef småningom bättre och var nu försvunnen om dagarna. I slutet af mars konstaterades, att vänstra patellarreflexen var borta eller svår att framkalla.
Under april och maj var värken i allmänhet borta, då pat. om dagarna låg stilla i sängen. Så snart han somnade på kvällen, vaknade han snart af värken; efter att ha varit vaken en stund, blef han fri från värken, somnade då igen, väcktes af värken o. s. v. Värken höll sig mest till kors- ryggen och vänstra lårets framsida, ibland gick den ner i vänstra underbenets framsida (men ej i tårna). På sista veckorna har. värken ibland äfven intagit högra lårets framsida, ehuru värken där varit svagare.
Under denna tid (april och maj) har pat. i allmänhet hållit sig stilla i sängen; om han vändt sig, har det skett mycket försiktigt och under iakttagande af att ryggen hållits så styf som möjligt; vid hastiga rörelser af ryggen svår värk i korsryggen på vänstra sidan (öfversta delen af syraphysis sacro-iliaca). Har pat. hostat, nyst eller skrattat, har han ofta fått svår värk på samma ställe.
På nättema ha ryckningar i benen ibland uppträd t ofri- villigt.
Smärtorna ha lindrats rätt bra af aspirin som tagits i dos af 1 gram ett par gånger dagligen. Under fyra veckor har pat. tagit 6 gram jodkalium dagligen utan effekt.
Röntgenfotografi öfver nedre delen af ryggraden togs i början af april med negativt resultat.
Pat. anser, att benen afmagrat under sjukdomen; muskler- nas fttyrka i ben och rygg tyckes ej ha aftagit.
Status prcesens den 15 juni 1905. Pat. är sängliggande och intager i allmänhet ryggläge. I fall han söker ligga på
Digitized by VjOOQ IC
F. Lennmalm:
ena elJer andra sidan får han efter en kort stund svår värk i ryggen (trakten af vänstra symphysis sacro-iliaca, strax till vänster om första och andra korskotan). Pat. ligger helst stilla p& ryggen ; vid alla rörelser söker han immobilisera nedre delen af ryggraden sä mycket som möjligt; får dock i allmän- het vid rörelser, i synnerhet oberäknade och hastiga sådana.
värk pä det nämnda stället framsidan af vänstra låret)
Fig. 1.
ryggen (ibland går värken nedåt Om pat. reser sig från liggande till sittande ställning, sä går det utan att det blir värk; reser han sig frän sittande till stående stälU ning, får han i allmänhet värk i ryggen. Han kan gä, men får då värk i ryggen. Ibland, om han rör sig något oförsiktigt, kommer ryggen *4 baklås"^, och han får då en våldsam '^ kramp värk" i ryggen, ibland spridande sig nedåt vänstra lårets framsida.
Värken i ryggen sitter alltid på det nämnda stället. Sömnen störd af ryggvärken. Han tager ofta aspirin på kvällarna, sonmar och sofver ett par timmar, vaknar af värken, somnar om igen för en stund, vaknar af värken o. s. v. Pat. erfar alltid en domnirngs- känsla pd framsidan af vänstra underbenet (se fig. 1) staräckande sig ned öfver vänstra stortån. Likaså erfar han en (ehuru be- tydligt svagare) domningskänsla öfver högra fotsulan och pä bakre yttre sidan af högra hälen. ömhet för tryck finnes ibland, ej alltid, öfver det nämnda partiet i öfre delen af vänstra symphysis sacro-iliaca. I fall pat. just har eller nyss har haft värk i ryggen, sä är han öm för tryck; annars i allmänhet oöm för tryck på platsen i fråga.
Nedsatt sensibilitet finnes endast å framsidan af vänstra underbenet i en smal zon längs tibias främre kant och ned på stortån (se fig. 1). De olika sensibilitetskvaliterna äro där något nedsatta, i synnerhet temperatursinnet. På baksidan af vänstra underbenet ingen tydlig nedsättning af sensibiliteten, ej heller ä högra benet någon tydlig nedsättning.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 5
Muskulaturen på benen. Allmän afmagring (vänstra öfver- benet n&got magrare än det hOgra) men pat. är betydligt magerlagd. Styrkan i alla musklerna synes vara normal. Pat. gör visserligen rörelserna med vänstra Ofverbenets alla muskler svagare än å högra sidan, men detta beror synbarligen på, att han, af fruktan för ryggsmärtan, immobiliserar nedre delen af ryggraden och höftpartiet på vänstra sidan så mycket som möjligt, då han utför rörelser med vänstra öfverbenet. Musklerna reagera normalt for elektricitet. Vänstra patellarreflexen kan i regel ej framkallas (ibland en svag antydan), öfriga reflexer från benen och buken normala.
Från öfre delarna af ryggraden, från höftlederna intet att anmärka.
Inga rubbningar från blåsa eller rectum. Öfriga organ utan anmärkning.
Vid Röntgenundersökning öfver öfre delen af vänstra sj^m- ph3rsis saero-iliaca synes benpartiet i sacrum tunnare, mera poröst.
Med anledning af den intensiva värken, som särskildt var lokaliserad öfver vänstra S3rmphysis sacro-iliaca, med anledning af den därsammastädes ofta förefintliga tryck ömheten och med anledning af den genom Röntgenundersökningen konstaterade förändringen i korsbenet (som misstänktes vara af tuberkulos natur), så beslöt man sig för en operation öfver det förändrade benpartiet.
Farsta operationen 19 juni 1905, utförd af prof. J. Berg å Serafimerlasarettets kirurgiska klinik. Symphysis sacro-iliaca uppmejslades, och benet undersöktes på båda sidor om leden, utan att man fann något annat än en viss poroditet i benet. Då man ej fann någonting, som tydde på tuberkulos eller annan svårare sjukdom i benet, så af slutades operationen.
Patologisk-anatomisk undersökning af det bortmejslade ben- partiet utfördes å patologisk-anatomiska institutionen och gaf till resultat, att här förelåg en "osteoporos utan några som helst förändringar, hvilka kunna förklara dess karaktär,**
FortsäUnifig af i^ukhisiorien. Operationssåret läktes snart, och pat:s tillstånd var alldeles oförändradt. Under sommaren och hösten 1905 ökades smärtorna allt mera. och pat måste börja använda morfin om kvällarna för att kunna få någon nattro.
Efter oktober 1905 återsåg jag ej pat. förrän den 30 april 1906. En del nya symtom hade då tillkommit, dels hade han fått någon svårighet att kasta urinen, så att han fick pressa en stund, innan urinen kom fram. dels var känseln något ned- satt öfver klinkoma. lårens baksida, perineum, scrotum, penis
Digitized by VjOOQ IC
6 F. Lenmnalm:
och baksidan af högfa vaden; smärtorna voro fortfarande lika svåra eller svårare och lokaliserade såsom förut. Jag förberedde pat. på att det vore nödigt att snart företaga en ny operation.
Vid följande undersökning den 30 maj 1906 hade ytter- ligare nya symtom tillkommit: 1) högra patellarreflexen hade försvunnit, 2) fotledernas rörelser voro försvagade, isynnerhet var detta tydligt beträffande vänstra fotens pronation och dorsal- flexion, 3) sensibilitetsrubbningama hade blifvit intensivare.
Pat. intogs nu för andra gången å Serafimerlasarettets kirurgiska klinik.
Status prtssens den 12 juni 1906. Pat:8 subjektiva symtom äro ungefär de samma som för ett år sedan. Smärtorna upp- träda på samma sätt, men de äro intensivare. De sitta före- trädesvis i t;, symphysis sacro-iliaca, d, v. s. i ärret efter den förra operationen, och utstråla ibland nedåt vänstra låret. Då pat. gör en hastig rörelse, då han hostar eller nyser, blir det svår värk på förstnämnda ställe. Ibland någon ömhet på samma ställe, ibland ej. Domningskänsla finnes fortfarande på fram- sidan af vänstra underbenet, men ibland kännas benen tämligen bortdomnade bägge två.
SensQnlUetsrubbningar finnas nu i betydligt större utsträck- ning än för ett år sedan. Se fig. 2 och fig. 3.
De intensivaste sensibilitetsrubbningama förefinnas i trakten rundt omkring anus, i perineum samt öfver ecrotum och penis (utbredningsområdena för 5:te, 4*de och 3:dje sakralnervema). Å dessa områden är det nästan alldeles fullständig anestesi, så att hvarken beröring, smärta, värme eller köld uppfattas. Å bak- sidan af låren, motsvarande området för 3:dje sakralnerven, äro alla sensibilit-etskvaliteterna starkt nedsatta. Å baksidan af högra underbenet obetydlig nedsättning af beröringssinnet. På framsidan af vänstra underbenet är beröringssinnet något ned- satt; äfven temperatursinnet är något osäkert, särskildt på tibial- sidan. På främre, yttre sidan af högra underbenet en obe- tydlig nedsättning af beröringssinnet.
Alla rörelser äro utförbara, men styrkan är nedsatt i båda fotlederna; isynnerhet sker pronation och dorsalflexion af vänstra foten med betydligt minskad kraft. Alla muskler reagera normalt för elektricitet.
Hvarken högra eller vänstra patellarreflexen kan framkallas, ofri ga reflexer utan anmärkning.
Urinering sker trögt och med någon svårighet.
Då symtomen tydligen angåfvo en tumör i cauda equina, så beslöts att operation skulle företagas.
Andra operationen 13 juni, utförd af prof. J. Berg, som benäget lämnat mig tillåtelse publicera följande
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equvia. 7
Operationsberättelse» Pat. lades före operationen i vänster sidolllge, och innan duran öppnades höjdes nedre bordsfötterna. Snitt langa proc. spin. fr&n l:a lumbal- t. o. m. l:a sakral- kotan. I snittets midt blottades successive proc. spinosi och arcus af 4:e och 5:e lumbalkotorna. Den 5:e kotans bendel aflägsnades dels med Horsleys tång, dels med osteotom. Efter aflägsnandet af det kraftiga ligamentum flavnm förelåg duran i 4 å 5 cms utsträckning, delvis täckt af tunt fettlager af
Fig 2.
Fig. 3.
Obs. det korstecknade partiet är S4 och S5.
normalt utseende. Duran företedde ej heller något abnormt. Sårets nedre del vidgades genom aflägsnande af en del af l:a sakralkotans bakre del. Strax ofvan det blottade durapartiets midt kändes tydligt en ungefär spansknötstor, rundad och något rörlig resistens. Öfver denna uppklipptes duran i ungefär 3 cms längd. Så fort durarändema förts isär, presenterade sig den lilla tumören genom ljust gråröd färg tydligt af vikande från de bakomliggande mot densamma hvilande nervgrenarna. Dessa höllos undan med en lit^n hake, och svulsten kunde därefter med tillhjälp af ett elevatorium trubbigt skiljas från
Digitized by VjOOQ IC
8 F. Lennmalm:
sitt samband med s&väl nerven som kanalens väggar. Sambandet fonnedlades endast med till utseendet normala veck af de mjnka hinnorna. Endast en nervliknande bildning tycktes tränga genom tumörens substans, sä att den måste fOr tumörens aflägsnande genomklippas. Helt obetydlig blödning uppstod \'id den lilla tumörens uttagande. Duraöppningen hopsyddes omsorgsfullt med fin katgut. Under denna akt uppstod en måttlig venös blödning från någon ven å durans utsida in under den afklippta bågen. Då denna blödning ej lät sig på- litligt stillas genom en stunds komprimering, inlades en smal tampong väl intill det blödande stället och utleddes genom det i öfrigt med étagesuturer fullständigt förenade mjukdel - såret.
Patologisk-anatomisk undersökning af tumören. Tumören, som är nästan klotrund och af en liten hasselnöts storlek, hänger på en bindväfssträng ungefär som ett körsbär på sin stjälk. Strängen tyckes breda ut sig på tumörens yta. Ytan nästan jämn, obetydligt småknottrig. Vid genomsnitt har svulsten ett grårödt, gelatinöst utseende. På snittytan en del knapp- nålshufvudstora och mindre blödningar.
Svulsten härdades i 10 ^ formalin, inbäddades i paraffin. och snitten färgades dels enligt van Gieson dels med hemoto- xylin och eosin.
Vid den mikroskopiska undersökningen visar sig tumören till sin hufvudsakliga del bestå af storkämiga, stjärnformiga celler, hvilkas utlöpare anastomosera med hvarandra och bilda ett nätverk, hvärs maskor intagas af den homogena mellan- substansen. Tumören är dessutom genomdragen af kraftiga stråk af i allmänhet starkt cellrik bindväf. inneslutande ganska talrika kärl. På sina ställen ordna sig bindväfscellerna, som då antaga spelform i mera sammanhängande förband, i h vilka dock de enskilda cellerna öfverallt skiljas från hvarandra genom intercellularsubstans. En del mindre blödningar finnas i svulsten. I svulsten finnas inga nervelement.
Den histologiska diagnosen bestämdes till fiWomyxom, men med en ganska betydlig cellrikedom i bind väf ven, så att man skulle kunna kalla svulsten för fibromyxoma sarcoma- tosum, dock utan att därmed tillägga svulsten någon grad af malignitet.
Förloppet efter operationen var gynnsamt. Såret läktas nor- malt. Pat:s känsel förbättrades hastigt, så att efter några dagar kvarstod endast en nedsättning af känseln i penis, scrotum och perineum. Smärtorna försvunne dock ej med samma, de blefvo visserligen lindrigare, men särskildt vid hosta och nysning kändes de på det gamla stället i vänstra symphysis sacro-iliaca.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 9
Styrkan i fotlederna återvanns hastigt; urineringen blef normal; hOgra patellarreflexen återkom.
Pä hösten 1906 återtog pat. sin vanliga verksamhet, som han sedan skött.
Jag återsåg pat. den 19 maj 1908 och hade då tillfälle att undersöka honom, således nÄra 2 år efter den sista opera- iionen, Pat. ansåg sig vara fullt frisk och arbetsför^ han hade t. o. m. kunnat dansa, utan att det bekommit honom illa. Af subjektiva symtomen fanns kvar en viss domningskänsla öfver vänstra underbenets framsida (ett ibland de tidigaste symtomen); vidare erfor pat. ännu någon gång, t. ex. då han nös häftigt, en viss smärta i trakten af vänstra symphysis sacro-iliaca, hvilken smärta dock var obetydlig och snart öfvergående. Vid objektiv undersökning fanns intet abnormt, utom att vänstra patellarreflexen var svag (kunde dock framkallas), och att kän- seln öfver scrotum och penis var något aftrubbad.
Epikritiska anmärkningar till foregående fall,
Pat. i fråga hade sjuknat utan känd anledning, och symtomen hade utvecklat sig långsamt. Då jag första gången (den 30 mars 1905) såg pat.. hade han varit sjuk i ungeför 9 månader; han hade egentligen företett två symtom, värk i vänstra delen af korsryggen och nedåt vänstra låret samt domningskänsla på framsidan af vänstra underbenet; vidare var vänstra patellarreflexen så godt som försvunnen. Det var tydligt att det var fråga om en kroniskt sig utvecklande process, som åstadkom en ret- ning på 4:e och 5:e vänstra låndnerven (se flg. 1, 2 och 3, där nervernas kutana utbredningsområden äro angifna); patellarreflexen anses företrädesvis gå genom 5:e länd- nerven.
Vid diagnosens ställande i dylika fall är det alltför vanligt, att det sättes en sådan obestämd diagnos som neuralgi, lumbago, ischias eller dylikt Att det här gällde en vida allvarsammare åkomma, var klart. Hvad som närmast kom i fråga vid diagnosens uppgörande var en tumör; en sådan kunde sitta i hinnorna invid ryggmärgen, i cauda equina eller i någon kota. Det var ju ock möjligt» att här kunde föreligga en syfilitisk eller en tuberkulos åkomma. Mot syfilis talade dels förloppet, dels ock det
Digitized by VjOOQ IC
10 F, Lennmalm:
förhållandet, att pat:s symtom ej påverkades af stora doser jodkalium. Då man vid Röntgenundersökning fann för- ändringar i sacrum intill vänstra symphysis sacro-iliaca, och då pat. förlade sina svåraste smärtor till samma om- råde och emellanåt ömmade för tryck därstädes, så tycktes diagnosen vara gifven. En tuberkulos i symphysis sacro- iliaca kan ge anledning till ungefär sådana symtom som förelågo; det var ju anmärkningsvärdt att retningssymtom förekommo från 4:e och 5:e ländnerven, men ej från sakral- nerverna, men det var ja dock möjligt, att tuberkulösa granulationsmassor från den supponerade härden skulle kunna reta meningerna endast på spridda ställen. I hvilket fall som helst så indicerade Röntgenundersökningen en operation. Operationen gjordes, Röntgenundersöknigen hade fört oss på villospår, det fanns visserligen en förändring i benet, men det var ej en destruerande tuberkulos process, utan det var en helt oskyldig (och ur patologisk-anatomisk synpunkt oförklarad) osteoporos. Operationen var således utan effekt.
Efter den första operationen utvecklade sig symtomen mycket långsamt, men de fortskredo dock. Något tvifvel om att det var fråga om en tumör kunde ej gärna finnas. Det gällde sålunda blott att bestämma tumörens säte.
I första hand hade man då att ta hänsyn till en tumör i någon kota. Det fanns här ingenting, som tydde härpå. Ingen lokal ömhet (utom den öfver korsbenet, som redan gifvit anledning till operation). Ingen lokal smärta vid rörelser af kotpelaren. Ingen deformitet. Det fanns icke heller några vidai^e med Röntgensundersökning upptäck- bara förändringar i ländkotoma eller korskotorna; upp- repade undersökningar gjordes utan resultat. Då en kot^ tumör sålunda var utesluten, så gällde differentialdiagnosen en tumör, som tryckte på nedre delen af ryggmärgen eller en tumör, som tryckte på cauda ^quina.
En blick på fig. 4, som schematiskt visar anordningen af cauda-equina-trådarna i deras förlopp från ryggmärgen till utträdesställena mellan kotorna, säger oss genast, att de differentialdiagnostiska svårigheterna äro mycket stora.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 11
Är det fråga om en tumör, som icke blott trycker på conus meduUaris, utan som verkar förstörande på den- samma, så framträda de egentligare ryggmärgssymtomen tydligare ; men kan sålunda få spastisk föriamning, muskel- ^^' '
atrofi med degenerationsreak- tion, dissocierade sensibilitets- rubbningar i olika kombina- tioner; man får då också ofta svåra funktionsrubbnin- gar från blåsan och ändtarmen. Ju mera det är frågan om ryggmärgssymtom, desto mindre smärtor brukar det vara; ju mera det är fråga om retning på nervrötterna (cauda equina), desto mera träda smärtorna i förgrunden. Är det fråga om en ren cauda-tumör, så bero sym- tomens utveckling på, huru fort tumören växer. I regeln växer tumören mycket lång- samt. De första symtomen äro i allmänhet smärtor, och dessa smärtor äro oftast af synnerligen svår art. De hålla ^^' sig länge till utbredningsom- rådet af en enda nerv och öfvergå sedan småningom till området för närgränsande ner- ver. De äro dels spontana, dels framkallas de af rörelser, af tryck o. s. v. Man har upp- repade gånger gjort den iakttagelsen, att vid tumörer i cauda equina smärtorna af patienterna förläggas till kors- benet (så var ock förhållandet i föreliggande fall). Smärtorna räcka ofta i lång lid, månader, t. o. m. år, innan öfriga
Digitized by VjOOQ IC
12 F. LennmcUm:
symtom uppträdde. Parestesier af olika slag inställa sig, småningom komma äfven anestesier, och då bli de olika känselkvantiteterna ungefär likformigt afflcierade. Re- flexerna försvagas eller försvinna. Motoriska symtom inställa sig f5rst sent, men komma då i form af atroflska förlamningar. Ofta inställa sig rubbningar i blåsans och ändtarmens funktioner, likasom äfven impotens. Vid cauda- tumörer äro symtomen ofta långa tider öfvervägande på den ena, högra eller vänstra sidan. IfoU tumörerna äro maligna, så växa de fortare, och symtomen gå då i hastigare tempo, men det år äfven under sådana förhållanden karak- täristiskt, att det första stadiet tydligt utmärker sig genom neuralgiska smärtor, ofta mera ensidiga, i området för en viss nerv; sedan utveckla sig öfriga symtom, förlamningar, blåsrubbningar m. m. hastigt nog.
Uti ifrågavarande fall kom man snart (särskildt efter den första operationen) till den bestämda uppfattningen, att en cauda-tumör förelåg. Därför talade det långa neural- giska stadiet, då symtomen egentligen utgjordes af de svåra smärtorna i korset, af parestesierna å underbenets framsida och af vänstra patellarreflexens försvagande eller upphäfvande; därför talade ock frånvaron af egentliga rygg- märgssymtom. Det var fråga om en retning företrädesvis på 4:e och 5:e vänstra ländnerven (äfven, ehuru obetyd- ligare på den 5:e högra ländnerven). En blick på fig. 4 visar oss, att en sådan tumör kan sitta vid mycket olika höjd; den kan sitta högt uppe vid 12:e bröstkotan, den kan ock sitta nere vid 4:e ländkotan. På ena sidan af figuren synes det att en tumör, som ligger högt upp i cauda equina på sidan om conus medullaris och komprimerande den senare, kan ge samma symtom som en tumör belägen flera kotor längre ned; på andra sidan af figuren år det markeradt, huru en tumör belägen i cauda strax under conus medullaris ger samma symtom som en långt nedan- för belägen tumör.
Ifall man sålunda skulle ha försökt en operation strax efter den första benoperationen, så hade man måst vara beredd på att få öppna ryggradskanalen utefter en höjd
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 13
af åtskilliga kotor, och det hade varit ett alltför stort ingi-epp. Det ansågs därför lämpligt att vänta med en ny operation, till dess lokaldiagnosen kunde ställas något säkrare.
Vid den andra operationen ett år efter den första förelågo nu åtskilliga flera symtom. Utom symtomen från 4:e och 5:e vänstra ländnerven samt från 5:e högra länd- nerven hade nu tillkommit (se flg. 2 och fig. 8 ^) symtom från 4:e högra ländnerven (förlusten af patellarreflexen) samt från de 5 sakrala nerverna på bägge sidor, hvilka dock voro i olika grad angripna, så att 3:e, 4:6 och 5:e sakralnervema på bägge sidor voro mest afflcierade.
Utom symtomen af sensibilitetsrubbningar och reflex- rubbningar förelågo nu också symtom från motiliteten, i det att fötternas rörelser, särskildt den vänstra fotens pronation och dorsalflexion voro försvagade. Det är ännu ej fullt utrönt, hvilka nervrötter, som innervera de olika musklerna; h varje muskel förses nog från flera nervrötter; hvad de afftcierade musklerna beträffar, så förses de hufvud- sakUgen från 5:e länd- och l:a sakralnervema. De obetyd- liga blåsmbbningar, som förefunnos, kunna med sannolik- het sättas i sammanhang med retning af den 2:a eller 3:e sakralnerven eller bådadera.
Om man tänker sig ett tvärsnitt af cauda, där tumören skulle ha sitt säte, så Ugga ju de många nervknippena rätt nära hvarandra; tumören kan växa åt höger eller vänster eller uppåt eller nedåt eller åt flera håll på en gång, och symtomen kunna allt efter dessa förhållanden te sig på olikartade sätt.
Vi hade sålunda vid tiden för den andra operationen att göra med en tumör i cauda, som hade växt långsamt under en tid af två år, och som nu afflcierade 4:e och 5:e ländnerverna samt l:a, 2:a, 3:e, 4:e och 5:e sakralnerverna på
^) Figurerna flro efter Seiffer*» schema öfver spinal nervemas kutana fördelning. Det finnes flera andra sådana schemata, t. ex. af Kocher, af Thorburn. I hufvudsak 5f verensstämma de med hvar- andra, och i hufvudsak känner man nervernas utbredningsområden ganska val, ehuru visserh*gen en del detaljer ännu äro omtvistade.
Digitized by VjOOQ IC
14 F, Lennmalm:
bagge sidor. En blick på fig. 4 visar att en sådan tumör kan ligga på mycket olika höjd; den motsvarar ej fullt den tumör som är markerad nedtill på högra sidan af figuren, från åskådaren räknad, utan den måste ligga en kota högre (4:e ländnerven är äfven afflcierad); den kan således, ha sitt lägsta läge vid öfre kanten af 5:e ländkotan, men den kan ock hgga, såsom figuren visar, vid den 4:e eller 3:e eller 2:a eller l:a ländkotan eller t. o. m. vid nedre kanten af 12:e bröstkotan.
Då det gällde att bestämma stället för det operativa ingreppet, så leddes jag af följande tankegång. Då tumören nu oafbrutet utvecklat sig imder en tid af två år, så är det sannolikt, att hela det tänkta tvärsnittet af cauda equina lider men af tumören; såsom fig. 4 visar, så måste man i så fall söka tumören på dess lägsta möjliga plats; ligger tumören högre upp, så åro en del cauda-equina- grenar ännu fullt fria, och detta förefaller mindre troligt efter en så lång tid.
Ingreppet bestämdes därför till den 4:e ländnervens utträdesställe, femte ländkotan togs bort och tumören beffi^nn sig där. (Emellertid var man också beredd på att eventuellt få leta efter tumören högre upp.) Huruvida tumören utgick från 4:e eller 5:e ländnerven, blef ej klart; ty den utgick tydligen från bindväfven emellan nerverna. Efter symtomen att döma borde 4:e ländnerven ha varit med, ty patellarreflexbanan anses gå fram där, och denna var angripen på båda sidorna.
Operationen lyckades väl; den borttagna tumören var ett väl begrånsadt, godartadt fibromyxom. Vid under- sökning 2 år efter operationen befanns pat. vara frisk, och något tecken på recidiv finnes ej. De obetydliga kvar- stående sensibihtetsrubbnitigarna bero på att en del nerv- trådar blifvit så pass skadade, att de ej kunnat fullt återta sin funktion; rubbningarna i fråga äro alldeles betydelse- lösa. De lindriga smärtor, som ännu understundom upp- träda i korsbenet, får man väl tolka i analogi med de smärtor, som personer med amputerade ben känna i fötterna;
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 15
någon anledning att tänka på en pågående sjukdomsprocess finnes ej.
Behandlingen af de egentliga tumörerna i cauda equina kan icke vara annat än operativ. Kan ej operation före- tagas, så dukar pat. förr eller senare under för sin sjukdom.
Såsom nämnts äro endast ett obetydligt fåtal fall af dylika tumörer med framgång opererade. Jag har hår nedan anfört de fall af cauda-tumörer jag funnit i littera- turen, där operation försökts.
FerrierochHorsley (Brain 1904, Vol. 27, sid. 432) anföra följande fall. Hos en 14 års gosse borttogs den 27 oktober 1903 ett fibromyxom af 5.5 cm:s längd och 3 cm:s bredd, som utgick från 4:de högra ländnervens rot och som betydligt komprimerade ryggmärgens nedersta del. Pat. blef återställd och var 1 år senare frisk (utom en del obetydliga kvarstående symtom).
Bailey (Journal of nervous and mental diseases 1903, s. 99) borttog en tumör (?) af ej närmare bestämd natur (sarkom?, flbrös väfnad?, granulationsmassa?), som låg vid nedersta delen af ryggmärgen. Tumörens (?) läge är ej närmare beskrifvet, men det har möjligen varit fråga om en cauda-tumör. 2 år senare var pat. fortfarande frisk. Fallet otydligt.
Mc Cosh (Journal of the Amer. med. assoc. Vol. 37, 1901, sid. 621) har opererat två fall. En 39 års man opererades den 22 maj 1900 för ett granulationsliknande sarkom, • beläget innanför dura, och som inhöljde nedre delen af ryggmärgen och cauda equina; tumörmassan af- lågsnades med skarp slef. Pat. uppgifves vara fullt frisk ett år senare. (Föga sannolikt, att det handlat om ett sarkom).
Det andra fallet gällde en 46 års man, som opererades den 28 maj 1901 för ett extraduralt sarkom öfver cauda equina; efter operationen förbättring.
Laquer och Rehn (Neurol. Centralblatt 1891, s. 193). En 19 års man opererades den 14 okt 1890 för ett extra- duralt lymphangioma cavernosum, som tryckte på cauda
Digitized by VjOOQ IC
16 F, Lennmalm:
equina. Pat. förbåttrades, men afled sedan af recidiv (Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde, 1907, Bd 33, sid. 385, och samma tidskrift, Bd 34, sid. 29).
Sånger (Neurol Centralblatt 1906, sid. 972 och Deutsche Zeitschrift för Nervenheilkunde, Bd 34, sid. 29) omnämner ett fall,' där vid explorativ laminektomi i höjd af l:a och 2:a ländkotan man genom sondering nedåt upptäckte en tumör i cauda equina. Tumören (ett fibromyxom) exstirperades; pat. dog kort efteråt af ^shock".
Ardin-Delteil och Dumolard (Revue neurologique 1907, s. 1226). En 34 års kvinna opererades den 26 juni 1907 för ett rayxosarkom med nerverna i cauda equina invuxna i svulstmassan ; så mycket som möjligt af tumören borttogs; 4 månader senare lefde pat. ännu.
Warrington (Lancet 1905, II, s. 749 och Deutsche Zeitschrift fiir Nervenheilkunde, Bd 38, s. 384). En 36 års man opererades för ett endoteliom, i hvilket cauda equina var inbäddadt. En del af nybildningen borttogs. Död af recidiv.
Schultze (Mittheilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, Bd 12, 1903, s. 163). Ett operations- försök, där man fann ett angiosarkom, som hade utvidgat sakralkanalen betydligt och fyllde densamma.
Schmoll (Amer. journal of med. sciences 1906, Vol. 131, sid. 133). 42 års man opererades f5r ett gliosarkom, som låg i höjd med 3:e sakralkotan. Nybildningen borttogs fullständigt, men pat. afled af septikemi.
Fränkel (Journal of nervous and mental diseases 1903, Vol. 30, sid. 101). 40 års kvinna opererades den 30 april 1902 för ett flbrosarkom i högra halfvan af cauda. Död efter 2 månader.
Da vis (Journal of the Amer. med. assoc. 1904, Vol. 42, sid. 751). 17 års man; sarkom i cauda equina; ett stycke borttogs; försämrades snart.
Déjerine och Chipault (Compte rendu des séances de la Soc. de biologie, 1895, sid. 622). Ett småcelhgt sarkom i cauda equina opererades; pat. dog strax efter operationen.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina, 17
Selberg (Beiträge zur klin. Chirurgie 1904, Bd 43, sid. 207). 24 års kvinna opererades för ett stort intra- duralt sarkom, som intresserade nedre delen af rygg- märgen och cauda; en bit af tumören borttogs; pat. dog samma dag.
Bruns (Neurol. Centralblatt 1894, sid. 281). Försök att operera en diagnosticerad tumör i nedre delen af rygg- märgen gjordes den 22 okt. 1892, men ingen tumör hitta- des. Pat. dog 14 månader senare, och man fann vid obduktionen ett stort sarkom, som infiltrerade nedre delen af ryggmärgen och cauda equina.
En del af dessa ofvan anförda fall äro tämligen ol\ill- ständigt beskrifna, så att det är svårt att jämföra dem med hvarandra. Emellertid framgår af redogörelsen för dessa fall, att det är ytterst sällsynt, att förhållandena, då det gäller cauda-tumörer, ligga så gynnsamt som i mitt fall. I flertalet fall har det varit fråga om maligna tumörer, där operationen i bästa fall endast åstadkommit tillfällig förbättring. I en del fall har döden inträffat strax efter operationen. De fall, som äro gynnsammast i den anförda kasuistiken, äro följande: 1) Ferrier-Horsleysfall, hvilket erbjuder den största likheten med mitt fall; 2) Baileys fall, där det dock är osäkert om det varit fråga om en verklig tumör; 3) Mc Coshs första fall, i hvilket fall det likaledes är osäkert, om en verklig tumör förefunnits. Dessa tre, jämte mitt fall, äro de enda, där pat. uppgifvas ha varit friska ett ellei' två år efter operationen (ett år i Ferrier-Horsleys och i Mc Coshs fall, två år i Baileys och i mitt fall).
Tvänne fall af tumörbildning i kotorna med sekundär affektion af canda equina.
Fall 2, E. O., 45 års man. Ingenting särskildt att anmärka ang&ende hereditära förhållanden. Pat. har alltid left under goda hygieniska förhållanden; sedan många år har han höggradigt missbrukat spirituösa. Syfilis ej påvisbar i anamnesen.
I december 1904 fick pat. Sfvår värk i klinkonia, fort- sättande sig ned utefter lårens baksidor till knUna och seder- mera anda ner i fötterna. Sjukdomen ansågs vara ischias, den
Eygka, Festband 1908. N:r JO. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 F, Lennmabn:
behandlades med massage, elektricitet och liniment. Värken, som var svårast om nättema, blef snart allt häftigare och häftigare.
I januari 1905 började pat. känna svaghet i benen, särskildt i det vänstra. Något senare började benen bli ömma; i februari 1905 var det vänstra benet så ömt, att pat. ej kunde ligga på vänster sida. Kort därefter blef pat. okänslig i vänstra lårets baksida. Benen blefvo äfven svagare, och knäna ville vid gång vika sig. Vidare tillkommo krypningar och surrningar i hela benen ända ut i tårna. Smärtorna i benen blefvo allt intensivare, likaså voro smärtorna svåra i vänstra sidan af korsryggen.
I februari 1905 tillkom svånghet att kasta urin, i mars uppträdde urinretention, som varade 2 månader.
Under febr. — maj 1905 behandlades pat. å sjukhus med massage, elektricitet, stryknin, salicylsyra, kvicksilfversmörj- ningar och jodkalium. Under sommaren 1905 behandlades lian vid badort. Han var en tid något bättre, särskildt minskades värken, men mot slutet af sommaren blef tillståndet åter för- sämradt.
I oktober 1905 kunde han ej alls stödja på vänstra benet; endast med hjälp af sköterska och käpp kunde han gå något litet. I november försämrades känseln i benen. Sedan julen 1905 har pat. ej kunnat stödja på sina ben. Behandlades upp- repade gånger med stryknin, kvicksilfver och jodkalium, men utan någon förbättring.
Status prcesens den 12 oktober' 1906 (å Serafimerlasarettets nervklinik); Allmänna tillståndet jämförelsevis godt.
Ländkotregionen förefaller i sin nedre del att vara upp- (Irifven. Röntgen fotografi visar en sporrfonnad uppdrifning af fjärde ländkotan ; fjärde och femte ländkotomas konturer i deras vänstra del suddiga, särskildt kring den mellanliggande interverte- bralskifvan, som tyckes vara förstorad. Inguinalkörtlama något förstorade, oömma.
Pat. har alltjämt en raolande värk i båda benen samt i korsryggen; värken är svårast om nättema och hindrar ofta sömnen. Värken är ej så våldsam som i ett tidigare skede af sjukdomen; pat. liknar värken vid de obehag man erfar, då man utsatt händerna för stark köld och så plötsligt kommer in i ett varmt rum; benen och fötterna kännas alltid tjocka,, stela, tunga. I vänstra ljumsken en känsla af ett band.
Pat. har sedan maj 1905 i allmänhet själf kunnat kasta vatten. Urinbehofven äro täta, 4 a 5 gånger om dagen och ännu oftare om natten; tinneringen sker med stor ansträngning: någon enstaka gång behöfver pat. tappas.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina, 19
Pat. kan ligga på h vilken sida som helst; den förra öm- heten i vänstra låret är borta, pat. klagar i stället öfver känslo- löshet i samma lår.
Från kranialnervema och från öfre extremitetema intet att anmärka.
Nedre exiretniteternas musktdaiur i hög grad atrofiek. Aktiva rörelseförmågan synnerligen inskränkt. Vänstra benet kan icke röras vidare än att pat. kan obetydligt dorsal- och plantarflektera vänstra foten. Högra benet: knäleden kan helt obetydligt böjas, en ringa flexion och abduktion kan åstadkommas i höft- leden. Körelsema ske med betydlig ansträngning och i regel ryckx-is. Passiva rörelseförmågan oinski^Uikt i höft*, knä- och fotleder; kontrakturer i tåledema.
Patellarreflexer svaga, särskildt den vänstra. Inga achillessen- reflexer. Å vänstra foten antydan till Babinskis fenomen.
Samtliga muskler reagera för faradisk och för galvanisk ström, ehuru betydligt starka strömmar behöfvas; ingen degena- rationsreaktion.
SensUnliteien nedsatt i alla dess kvaliteter på båda nedre extremitetema, känseln är sämst å fötter och underben, öfver perineum, scrotum och penis är sensibiliteten något litet nedsatt.
Gränsen uppåt för sensibilitetsrubbningama — starkast uttalad för beröringssinnet — sträcker sig å vänstra sidan från elfte bröstkotans processus spinosus, å högra sidan från första ländkotans spinosus snedt nedåt ett par fingerbredder nedom spina ilei anterior superior i en uppåt konvex linje, som skär linea alba strax of van midten mellan symfysen och nafveln. Muskelsinnet nedsatt i tå- och fotleder. Inre organ utan egentlig anmärkning,
Pat. behandlades dels med kvicksilfver och jodkaUum, dels ock med lokal Röntgenbehandling öfver ländkottrakten. Han förbättrades ej, utskrefs den 12 december 1906.
Jag har mig bekant, att pat. sedermera aflidit; någon obduktion har sannolikt ej ägt rum.
Fall 3, J. D., 52 års man. Ingenting anmärkningsvärdt h varken i pat:s familjehistoria eller i hans egen anamnes.
1903 märkte pat. första gången Uod i urinen, inga smärtor eller urineringsbesvär. Blodet försvann efter några dagars stillaliggande. £fter denna tid har urinen emellanåt innehållit blod, utan att pat. i öfrigt haft några sjukliga subjektiva symtom.
I sept. 1907 började pat. besväras af motande värk ^fver länden åt vänster sida. Värken var emellanåt af särdeles häftig karaktär och började småningom sprida sig nedåt vänstra benet, företrädesvis dess framsida, till nedemot midten af underbenet.
Digitized by VjOOQ IC
20 F, Lennmalm:
ibland ända ned i foten. Dessutom inställde sig en nästan beständig, obehaglig krypningskänsla i vänstra underbenet. Höften ömmade och värkte starkt vid gående. Under hösten användes utan framg&ng massage och elektricitet.
I november 1907 började pat. tidtals känna lindrigt molande värk i högra axeln och märkte samtidigt en hasselnötstor knöl öfvet' högra nyckdbenet något lateralt om dess midt. Knölen behandlades med massage; den tillväxte ganska hastigt.
I januari 1908 intogs pat. på sjukhus, lades till sängs med vänstra benet i sträckförband under tre veckors tid; erhöll dessutom aspirin, pyramidon, jodkalium m. m. Pat. försämrades dock alltjämt, så att han i mars, dä han utskrefs från sjuk- huset, på grund af den svåra värken var nästan oförmögen att förflytta sig utan st^. Behandlades sedan j^tterligare med massage, tills han den 12 maj 1908 intogs på Serafimerlasa- rettets nervklinik.
Status prcesens den 20 maj 1908: Pat:s allmänna tillstånd ganska godt. Han ser ej kachektisk ut; inga ödem. God aptit. Sömnen mycket störd af smärtorna. Pat. ligger till sängs, enär han vid upprätt ställning och särskildt vid gående erfar mycket våldsamma smärtor i vänstra höften, Äfven då pat. ligger stilla, äro smärtorna i höften och benet svåra. Värken är ibland mera molande. ibland mera ristande; ibland värker det öfver hela vänstra kors- och höftregionen samt nästan hela vänstra benet, ibland på någon särskild, varierande fläck på låret eller underbenet. Den svåraste värken synes vara loka- liserad till vänstra öfre delen af korset och därifrån utstrålande nedåt lårets framsida och främre yttre ytan af underbenet.
Pat. har inga smärtor i buken (njurtrakterna), ingen sveda vid urineringen; ingen hufvudvärk.
Öfver yttre tredjedelen af högra nyckelbenet ligger fixeradt till detsamma en rund stmlst af vid pass 7 centimeters diameter, väl begränsad åt mediala sidan, mindre väl begränsad bakåt- utåt. Den är till konsistensen rätt hård, ingenstädes fluktue- rande, kännes något loberad och är ej öm för tryck. Huden öfver svulsten är lätt förskjutbar ocli ej missfärgad.
Öfver inre delen af högra skulderbladets baksida kännes en håXkandstor diffus uppdrifning, som synes vara fixerad vid skulder- bladets mediala kant, och som är af ungefär samma konsistens som nyckelbenssvulsten; den är, särskildt vid skapularkänten, något öm för tryck.
Från kranialnerverna intet att anmärka.
MoHliteten är å såväl bål som extremiteter fullt normal. Vid extrema rörelser i höftleden markerar pat. smärta, dock äro alla rörelser fullt utförbara. Ryggens rörlighet normal.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kånnedmnen om tumörer i cauda equina. 21
pat. markerar smärta i korsryggen vid häftigare extrema rörelser. Musklernas och nervemas elektriska retbarhet normal.
Sensibiliteten är öfverallt fullt normal, utom k vänstra under- benets framsida, där ett långsmalt parti längs tibialkanten är nägot hyperalgetiskt, samt strax ofvan inre vänstra malleolen, där sensibiliteten p& ett litet område är något aftrubbad; å detta sistnämnda parti har pat. nästan ständigt en känsla af sveda. Temperatursinne, muskelsinne, ortsinne öfverallt normala.
Tryckömhet, rätt betydlig, öfver vänstra delen af korsregionen ^ of ver nästan hela vänstra låret och Of ver underbenets främre del.
Reflexer. Patellar- och achillessenroflexer ytterst svaga^ kunna dock framkallas, öfriga reflexer utan anmärkning.
Hjärta och lungor utan anmärkning; vid palpation af buken intet abnormt.
Urin af rödgul färg, starkt grumlig. , Reaktion svagt sur» sp. vikt 1,021. Innehåller 1 %^ ägghvita. Guajakprofvet positivt. Ingen reducerande substans. I sedimentet talrika varkroppar och blodkroppar samt sparsamma komiga cylindrar; inga svulstceller iakttagna. Tuberkel bacill er kunna ej påvisas i urinen.
Röntgenundersökning af ländkotpelaren: Öfre vänstra hörnet af fjärde ländkotkroppens kontur kan ej differentieras i det oregel- bundna fläckiga området mellan undre vänstra prosessus articu- laris å tredje kotan och d:o å den fjärde. Inom samma om- råde tydlig förtunning af ben teckningen. Invid Ofverkanten af basen å fjärde vänstra processus träns versus en 7 å 8 mm. lång, 2 mm. bred, tät skugga, liggande i transversell riktning (corticalisflisa?).
Röntgenundersökning af njurarna gaf negativt resultat.
Pat. utskrefs oförbättrad den 26 maj 1908.
Epikritiska anmärkningar till fall 2 och fall 3, Att ställa diagnos i fallet 2 hade från början ej varit lätt. Pat. hade varit höggradig alkoholist, och då sjuk- domen uppträdde ansågs det vara fråga om en alkohol- neurit; symtomen i deras början kunde mycket väl for- klaras af on sådan process. Efter ett par månader in- ställde sig en långvarig urinretention, hvilket symtom ej gärna lät förena sig med den antagna diagnosen. Ytter- ligare komplicerades förhållandena därigenom att pat. själf fruktade, att han hade syfilis, oaktadt ingenting i pat:s anamnes talade därför. Emellertid blef han fördenskull upprepade gånger behandlad med kvicksilver och jodkalium,
Digitized by VjOOQ IC
22 F. Lennmalm:
utan någon effekt. Då pat. inkom på Serafimerlasarettet hösten 1906, var diagnosen fullt klar. Låndkotregionen var patologiskt uppdrifven, och Röntgenfotografierna visade tydliga förändringar i 4:e och 5:e ländkotorna. Förmodligen var det fråga om ett sarkom. Symtomen från sensibili- teten, reflexerna och motilitenen förklaras lätt genom att tumören direkt eller indirekt intresserade cauda equina. I detta fall synas alla ländnerverna (kanske äfven den sista bröstnerven) och alla sakralnervema varit mer eller mindre angripna, så att antagligen var tumören ganska stor, och särskildt sträckte den sig in i ryggradakanalen betydligt högre upp än till f]ärde ländkotan, hvilken synes vara den högsta kotan^ som är angripen af tumören.
I fall 3 var diagnosen synnerligen lätt att ställa, ifall man frånser den allra första tiden af sjukdomen, då de förhandenvarande smärtorna möjligen skulle kunna ha tolkats såsom beroende på en ischias. Jag såg patienten 8 månader efter sjukdomens början; han hade då lokali- serade smärtor, ytterst våldsamma, i vänstra höften och vänstra benet, han företedde dessutom en tydligen malign tumör fixerad vid högra nyckelbenet och en dylik tumör vid högra skulderbladet; det var sålunda mycket sanno- likt att han borde ha en liknande tumör i någon kota. Vid Röntgenundersökning visade sig också 3:e och 4:e ländkotorna vara angripna. De lokaliserade nervsymtomen voro en hyperalgesi på vänstra underbenets framsida och ett anestetiskt parti vid vänstra inre malleolen; symtomer tydande på en retning af 4:e och 5:e vänstra ländnerven (jfr flg. 1, 2 och 3, där spinalnervernas kutana utbrednings- områden äro angifna). Nybildningen i ländkotorna hade således i första hand afftcierat de nämnda nerverna.
Vid närmare granskning af fall 3 finner man såsom den sannolikaste förklaringen af symtomkomplexen, att pat:s njurlidande, som börjat flera år före de öfriga an- förda symtomen, varit det primära, att det sannolikt är fråga om ett hypernefrom, och att de maligna tumörer, som finnas i nyckelbenet, i skulderbladet och i ländkotorna, äro metastaser från hypemefromet. Det finnes en del
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 23
sådana fall beskrifna, där hypernefrora satt metastaser i bensystemet. Så t. ex. beskrifver Nonne (Deutsche Zeit- schrifb för Nervenheilkunde, Bd 84, sid. 30 och 31) två sådana fall af metastaser i ryggkotorna; jag har äfven haft tillfålle att år 1905 i konsultation se ett dylikt fall, där hos en 38 års kvinna en njure exstirperats for hyper- nefrom, och där sedan metastas uppträdde i ryggkotorna med kompression af ryggmärgen.
Hvad diagnostiken i allmänbet beträffar af här ifråga- varande fall, så har man att ta hänsyn till symtom från kotorna och symtom från nervgrenarna i cauda equina. Af de förra symtomen kunna vi vänta att finna ömhet för tryck, ömhet vid rörelser i kotpelaren och deformitet; sedan vi erhållit det utomordentligt värdefulla tillskottet i våra diagnostiska hjälpmedel, som utgöres af Röntgen- undersökningen, så bör en sådan i misstänkta fall aldrig försummas, och det är ofta en sådan undersökning som fäller utslaget. I mina fall 2 och 3 lågo symtomen visser- ligen så, att man ganska säkert kunde ställa en diagnos utan Röntgenundersökning, men i regel är detta icke för- hållandet. Då det sedan gäller att tolka symtomen från nervsystemet, så får man följa dem i deras utveckling, och då man nu har ganska noggrann kännedom öfver de ohka spinala nerverna i deras förhållande till sensibilitet, reflexverksamhet och motilitet m. m. (hvarje utförligare lärobok i nervsjukdomarna innehåller schemata häröfver), så är det i allmänhet ej svårt att ställa en ganska nog- grann lokaldiagnos. Svårigheten att bestämma tumörens läge i afseende på dess höjd i ryggmärgskanalen har jag förut angifvit (sid. 10—12).
Behandlingen af dylika tumörer är på medicinens nu- varande ståndpunkt icke effektiv. Det gäller företrädesvis maligna tumörer, som diffust infiltrera kotor och mjuk- delar, och som äro föga tillgängliga för operativa ingrepp. Försök att behandla maligna tumörer i kotorna med Röntgen- ljus äro gjorda; så skedde äfven i mitt fall 2, men utan framgång. Förhållandena i mina båda fall 2 och 3 lågo
Digitized by VjOOQ IC
24 F. Lennmalm:
så, att en operation med möjlighet till framgång var ute- sluten.
Ett och annat försök att operera tumörer i kotorna med tryck på cauda equina äro dock gjorda, och jag vill anföra några fall, som jag funnit i litteraturen.
Ktimmell (Archiv fOr klin. Chirurgie, 1895, Bd L, sid. 452). En 57 års man opererades den 3 juni 1893 för ett sarkom i korsbenet, som tryckte på cauda equina. Den 12 november 1894 opererades pat. ånyo för ett sarkom, som intog 3:e, 4:e och 5:e bröstkotorna. Huru långe pat. sedan lefde, omtalas ej.
Oppenheim (Mittheilungen aus der Grenzgebieten der Med. und Chir. 1906, Bd XV, s. 607). En 65 års man opererades under diagnosen tumör i cauda equina. Vid operationen (den 28 okt. 1902, upprepad i januari 1903) fann man ett sarkom i korsbenet.
B. Sachs (New York Med. Record, Vol. 57, 1900, sid. 7) beskrifver 2 fall. Första fallet gällde en 56 års man, som opererades den 1 okt. 1899 för ett valnötstort extraduralt alveolarsarkom, hvilket äfven intresserade benet (tredje ländkotan?); pat. förbättrades. I det andra fallet, opereradt af Gerster, var det fråga om ett fibro- sarkom, som intog en stor del af 3:e ländkotan; pat för- bättrades.
Mc Cosh (Journal of the Amer. med. Association, Vol. 37, 1901, sid. 621). En 30 års kvinna opererades den 13 nov. 1900 öfver 1—4 ländkotorna. Muskler och kotor voro infiltrerade af en sarkommassa, som omgaf cauda equina. Pat. förbättrades först, afled den 10 april 1901.
L. Malier (Deutsche Zeitschrift fQr Nervenheilkunde, Bd 14, 1899, sid. 39). En 61 års man med symtom från cauda equina opererades af von Heineke den 16 nov. 1896. Vid operationen fann man kancer i musklerna och i 5:e ländkotan (metastas från en prostatakancer).
Shaw och Bush (The Bristol medico-chirurgical journal, Vol. 11, 1893, p. 161). En 30 års man opererades den 16 mars 1893 öfver 4:e och 6:e ländkotorna. 5:e ländkotan var uppgången i en nybildning; ryggradskanalen utgjorde en
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till kännedomen om tumörer i cauda equina. 25
stor håla, innehållande en solid massa, h vilken borttogs; nerverna i cauda equina kunde icke tydligt urskiljas från den massa hvaraf de voro täckta; mikroskopisk under- sökning angaf en flbrös väfnad utan någon tydlig struktur. Pat. förbättrades; observerades under 3 månader efter operationen.
De anförda operationsfallen af tumörer i cauda equina med utgång från kotorna äro föga uppmuntrande. I regebi är det fi-åga om maligna, diffusa tumörer. Möjligt är det väl att man, genom att i tidigt stadium af sjukdomen använda Röntgenundersökning, ibland skall kunna sätta sin diagnos så tidigt, att ett operativt ingrepp kan göras med utsikt till framgång.
Litteraturen öfver sjukdomar i cauda equina är ganska \idlyftig. Den sista större afhandlingen är af Cassirer {Deutsche Zeitschrift för Nervenheilkunde, Bd 33, sid. 382), som ock lämnar en tämligen fullständig litteraturförteck- ning. Fig. 4 här ofvan är hämtad ur Cassirers arbete.
Hygiea. Feaiband 1908. N:o 10.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 11.
Bidrag tiU den fysikaliska diagnostiken
af
C. E. Waller.
(Med 2 bilder i texten).
i. Kräfver lungperlmssionen utveckling?
De
Fet kan ej undgå den reflekterande iakttagaren, att de två metoderna för undersökning af lungorna, perkussionen och auskultationen, i det sätt, på hvilket de f. n. pläga inläras och utöfvas, i en punkt skilja sig grundväsentligt från hvarandra. Vid auskultationen tillgår ju vanligen så, att stetoskopet placeras på en viss punkt af thorax och därefter iakttages omedelbart, hvad där höres, huru- dant respirationsljudet är, hurudant inspiriet, exspiriet, om rassel, gnidningsljud höras o. s. v. Vid perkussionen åter frågar man i regel ej i första rummet efter perkussions- Ijudets karaktär, utan där inpräntas och öfvas med en ifver, som vore värd viktigare studieföremål, betydelsen af att perkutera symmetriskt och att jämf&ra perkussionsljuden från symmetriskt belägna ställen. Visserligen studeras äfven auskultationsfenomenen symmetriskt-komparativt, men först i andra rummet sedan respirationsljudets egen- art m. m. blifvit bestämdt, och således, sedan en nöd- vändig grund först blifvit lagd, för att jämförelsen må kunna hafva något värde. Den symmetriskt-komparativa perkussionen intager f. n. ett allt för framskjutet mm
Hygiea. Fesiband 190S, N:r 11, 1
Digitized by VjOOQ IC
2 C. E. Waller,
till skada för perkussionen såsom sådan och för dess utveckling. Man stannar vanligen vid bedömandet af skillnaden i perkussionsljudet å två med hvarandra jäm- förda punkter och kommer ej vidare, kommer således ofta ej fram till det vid perkussionen grundväsentliga, att bedöma perkussionsljudets egenart^ d. v. s. till det vid auskultationen analoga omdömesbildandet.
Den symmetriskt-komparativa perkussionen saknar gifvetvis större betydelse för bedömande af, huruvida dämpning förekommer eller för bestämning af dämpnings- graden, för så vidt man ej därjämte och först bedömt det perkussionsljuds egenart (icke-tympani tiskt, tympanitiskt, mer eller mindre dämpadt etc), med hvilket det under- sökta ljudet jämföres. Auskultationsmetoden har, såsom nämnts, redan nu ett gynnsammare läge. På denna grund kan vid auskultationen ej förekomma sådana misstag, som t. ex. att man skulle förklara ingen förändring af respirationsljudet föreligga, endast man vid den sjth- metriskt-komparativa auskultationen ej funnit någon skill- nad i respirationsljudet å de jämförda punkterna, detta må nu vara vesikulärt, bronkiellt, amforiskt e. a. Vid perkussionen gå analoga misstag beträffande t. ex. befintlig- heten af dämpning mycket väl för sig och äger, som jag påvisat *), i realiteten ofta rum. Och detta missförhållande kan ej blifva bättre, förr än det grundväsenthga vid perkussionen, d. v. s. bedömandet af perkussionsljudets egenart, får intaga första rummet och den nu förhärskande symmetriskt-komparativa perkussionen blir satt i andra rummet.
Den symmetriskt-komparativa perkussionens brister äro i hufvudsak följande:
1) Om å tvenne symmetriskt belägna ställen dämpning af perkussionsljudet finnes och skillnaden i dämpningsgrad är otydlig f hvilket icke sällan inträff ar^ kan dämpningen a båda ställena förbises; och 2) Om a tvenne symmetriskt belägna
') c. E. Wall er, En studie i perkussion af lungorna. Hygiea 1904, p. 125.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fyfiikalii^hf diagnostiken, 8
ställen dämpning fff 2)erkmsion>iIj(fdf^t finnes och skillnaden i dämpningsgrad är tgdlig, hr i/ket ofta inträff ar ^ kan dämpningen å det mer dämpade stället till graden bedöma^H felaktigt (undervärderas) och dämjmingen å det symmetriskt belägna stället förbises.
Det är af vikt för (liagno8tiktM*n i våra dagar ej blott att kunna af göra frågan lungtuberkulos eller icke, s. a. s. ställa en kvalitativ diagnos, utan Afven att bestämma i hvilket stacUum sjukdomen befinner sig, ställa en kvantitativ diagnos. För dettn senare har man äfven att bestilmma dämpningsgraden, att afgöra t. ex., huruvida en lätt eller stark dämpning M föreligger. För den som ej närmare reflekterat öfver detta eller ej haft tillfälle att pröfva och jämföra olika undersökares omdöme i frågan om dämpning och dämpningsgrad. kan det förefalhi, som om den nämnda uppgiften vore tämliiijen enkel. En författare *) anser t. o. m. att det vid mer tydlig dämpning t. ex. vid D^ D* och D*^ (se nedan) voiv omöjligt för tvn o])servatörer att hafva ohka uppfattning. Af mina undersökningar *) framgår att förhållandet är motsatt, att det i dämpningsfrågan råder stor förvirring, att olika observatörer tvärtom mycket ofta komma till vitlt skiliia resultat äfven och, säsom jag nedan återkommer till, särskildr beträffande de starka dämpningsgradema. Detta sorgliga faktum kunna vi ej undgå att erkänna, om vi ägna m^igon uppmärksamhet eller studium af det. Faktum förklaras lätt däraf, att man, såsom jag påvisat, vid den symmetriskt-komparativa perkussionen ofta förbiser en förefintlig dämpning eller undervärderar den. att omdömet är beroende af under- sökarens mer eller mindre utvecklade och uppöfvade hörsel- och tonsinnt^ samt slutligen däraf, att ingen ens tillnärmelse\is bindand(^ definition för dämpningsgrader
*) Turban-Gerhara tsche (Kaiserl. (^♦^sundheitsamt) Stadienein- theiliing. Tuberculo9i;> 1907, p. 560.
-) O. V. Petersson, Om tuberkulinprofvet och tidigdiagnosen af lungtuberkulos. Upsala läkareförenrs förhandlingar. Bd. IX, h. 5 och 6.
^) C. E. Wall er, 1. c.
Digitized by VjOOQ IC
4 C. E, Wallrr:
vid lungperkussioii finnes. Under nuvarande förhållanden ar denna del af perkussionen sä prisgifven subjekti\iteten i vald. att den praktiskt taget saknar större värde. Och man kan lätt första, att röster alltjämt kunna höjas, som framhålla auskultationen på bekostnad af perkussionen och t. o. m. våga påstå, att man med den förra metoden skulle kunna kontrollera den senare. ^) Det är genom miss- hniket af den symmetriskt-komparativa metoden som hela perkussionen råkat i misskredit. Perkussionen är fortfarande en fullt själfständig undersökningsmetod, som lika litet låter kontrollera sig af auskultationen som denna af perkussionen. Att båda undersökningsmetoderna och därjämte andra kräfvas för bedömandet af lungomas tillstånd är en sak för sig och behöfver här ej utvecklas.
Som ett koroUarium af de tvä ofvan nämnda bristenia hos den symmetriskt-komparativa perkussionen finner man ytterligare en, som är ännu mindre beaktad. Det är att (iämiminqHgrnden i allmänhet, äfven och i synnerhet den starka, vf/derrärdfm^s och så afsevärdt. att man i realiteten t. ex. i läkarutlåtanden, relativt nnfrkvt sälhtri ser .stark dämpnififf obnerrerad.
Med någon eftertanke inser man lätt förklaringen härtill. Om man fasthåller
1) att upi)märksamheten vi<l den symmt^triskt-kom- ])arativa perkussionen är riktad pa skllhiftden i perkussions- Ijudets dämpning a de båda jämförda punkterna,
2) att \id lungtuberkulos dämpninij i regeln förefinnes dnhbeliskliiit ^)^ och
8 1 att tikillnaden i dämpningsgraden a symmetriskt ])elägna ställen är relät ir t rifu/a,
M Israel Rosenthal, Hvorledes bor ninn pcrkutere L\iii«cemo? Bibi. for Laeger. 1904, \>. 479
') r. E. Wall er, 1. c. — Som bekant har Turban förut påvisat, att äfven respirationsljudet vid lungtuberkulos i regeln är abnonnt förändrndt fi bftda sidor åtminstone i lungspetsarna. Detta jämte det jag påpekat beträffande dämpningen talar för, att lungtuberkulosen äfven i tidigt stadium är en dubbelsidig sjukdom, äfven om den i regeln angri])er den ena lungnn något mer än den andra.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fi/sikrUiskrf dia(fno>if.ikvn.
samt antager t. ex. att på höger sida finnes dämpnings- grciden D' och på vänster D*, dömer man af skillnaden, D* - - D* = DS att en lätt dämpning finnes på höger sida. Ett annat exempel: man har D* på höger sida och D* på vänster. Af skillnaden dömer man till D^ en wedeMark dämpning på höger sida o. s. v. D. v. s. dämpningsgraden undervärderas och den starka dämpningen kan ej komma till sin rätt att bh observerad.
Denna brist framgår vid granskning t. o. m. af en så framstående undersökares, som Turban, kasuistikM. Denne författare, som äfven, om också med någon liten reservation, rekommenderar den symmetriskt-komparativa l)erkussionen, har i definitionen af en svårare lungaffektion *) bland andra bestämningar intagit stark dämpning. Man väntar gifvetvis, då man genomgår de 106 fallen i Turban's 8:e stadium, bland hvilka många med svårare lungaffektion äro att finna, att man ofta skulle påträffa stark dämpning antecknadt. Men detta är ej fallet. För det mesta, omkring 250 gånger, är endast antecknadt dämpning, således utan angifvande af dämpningsgrad, ett 50-tal gcinger fhmer man lätt dämpning el. a., som tyder ])å ringa grad af dämpning, och endast 5 gånger är stark dämpning anmärkt.
Då man vid lungtuberkulos talar om olika dämpnings- grader, om lätt, medelstark och stark dämpning, kort ton m. m., torde man i allmänhet ej göra klart för sig, hvad <iet är som är dämpadt, om det är hela komplexet af ljud, perkussionsljudet i sin helhet, eller endast en del däraf och i så fall hvilken. Vanligen torde man ej ana- lysera ljudkomplexen, utan åtnöja sig med att bedöma den i sin helhet mer eller mincke dämpad. Sålunda torde ej sällan förekomma att man jämför dämpningsgraden å symmetriska ställen af t. ex. pä ena sidan ett icke- tympanitiskt ljud och på den andi'a ett tympanitiskt. Att
*) K. Turban, Beiträge zur Keniitniss d. Lungentuberculose. Wiesbaden 1899.
«) K. Turban, 1. c. p. 31.
Digitized by VjOOQ IC
r. E. Walter,
man på detta eller <lylika sätt kan få mindre pålitliga perkussionsresultat och vid auskultationen öfverraskas af motsägande fenomen t. ex. af rassel starkt hörbart, för- längdt exspirium el. a. på ställe där ingen eller endast ringa dämpning blifvit funnen, inses lätt.
För att få en utgångspunkt för undersökningen af dämpningsgraden är nödvändigt, att man, innan den symmetriskt-komparativa perkussionen företages, först observerar och studerar perkussionsljudets egenart, om det är icke-tympanitiskt, tympanitiskt, dämpadt eller klart o. s. v.
Perkussionsljudet öfs^er limgorna \'id tuberkulos är som bekant i hufvudsak af tre slag nämligen:
1) det icke-tympa nitiska ljudet, 2) det tympanitiska ljud. som man hör t. ex. öfver relacherad lunga, relachements- tympanism, samt 8) det tympanitiska ljud man finner öfver kavern, och som är af samma art, ej alltid af samma tonhöjd, som perkussionsljudet öfver trakea, trakeal- tympanism ^).
I perkussionsljudet öfver normal lungväfnad ingår till väsentlig del det sedan gammalt kända, för normal lung- väfnad karakteristiska, s. k. icke-tympanitiska ljudet. Kan detta ljud, det normala lungljudet, läggas till grund för bestämning af dämpningsgraden?
Följer man det icke-tympanitiska ljudets öden under olika skeden af lungtuberkulosens utveckling ända in i kavernstadiet, finner man följande. Det under normala förhållanden vid m-ag perkussion (företagen t. ex. i laterala delen af fossa infracla\icularis) klart och rent hörbara icke-tympanitiska ljudet, blir först något eller tydUgt kort och samtidigt uppblandas det mer och mer med det för relacherad lungväfnad karakteristiska tympanitiska ljudet. Man kan således i ett visst utvecklingsskede höra detta senare ljud öfver en del (början) af inspiriet och (slutet af) exspiriet, under det att det icke-tympanitiska ljudet fort- farande höres öfver en annan del (slutet) af inspiriet och
*) Denna sistnämnda benämning är föreslagen nf Levi Bergström.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fymkaliska diagnostiken.
(början af) exspiriet. Kågot längre fram i utvecklingen höres det icke-tympanitiska ljudet vid vanlig respiration ej vidare på någon del af respirationsfasema, men \id forcerad respiration fortfarande under slutet af inspiriet och början af exspiriet. ^) Alla dessa förändringar tillhöra det tidiga stadiet af lungtuberkulosen och bilda tillsam- mans hvad man bör rubricera såsom lätt dämpning. Under processens vidare fortgång är det icke-tympanitiska ljudet ohörbart vid svag perkussion äfven vid forcerad respiration. Det har liksom dragit sig ur spelet, utanför området för den svaga perkussionen, men kan under närmast följande utvecklingsskeden framkallas genom att öka perkussions- slagets styrka. Allt efter processens vidare framsteg med tilltagande infiltration, kräfves nämligen, att man ökar perkicssionsslagets styrka för att framkalla det icke- tympanitiska ljudet, tills dess det äfven \ad sta7^k (naturUgt- vis ej våldsam) perkussion ej \idare höres. Detta sist- nänmda tecken motsvarar skedet af den fasta infiltrationen med eller utan begynnande smältning. I det sista, i kavern- stadiet, är det icke-tympanitiska ljudet fortfarande ej att höra äfven vid stark perkussion. I detta stadium till- kommer det trakealtympanitiska ljudet med dess kända Ijudväxhngsfenomen.
På dessa, det icke-tympanitiska ljudets, förhållanden vid perkussion af olika styrka har jag grundat en ny perkussionsmetod till bedömande af dämpningsgraden. Den skiljer sig väsentHgt från den gamla därigenom, att dämpningsgraden \id tuberkulos ej bedömes efter graden af dämpning hos perkussionsljudet i sin helhet, utan endast hos en \iss del däraf, nämligen det icke-tiimpa' nitiska ljudet.
Är 1908 framhöll jag i Svenska Läkaresällskapet i Stockholm första gången den symmetriskt-komparativa perkussionens brister och min perkussionsmetod. Följande
*) Detta torde motsvara Aufrechts **Umkehr des Perkussions- schaUes**, se p. 137 i hans bok: Pathologie u. Therapie d. Lungen- schwindsucht. Wien 1905.
Digitized by VjOOQ IC
8 (\ E, Wallf>r:
år publicerades den i »Sällskapets tillskrift, Hygiea. I största korthet återgifven jämte de tillägg och förändringar, som föranledts af en vidare utveckling sedan den tiden, lyder den i skemaform: /. Svag perhot^on,
a) Det icke-tympanitiska ljudet höres under hela respiratiousfasen, men något eller tydligt kort = J.-a gra- dem (Uimpning^) (tecknas D^)\
b) Det icke tympanitiska ljudet höres endast under un del af respirationsfasen vid vanlig eller forcerad respira- tion = :^:« gradens ddntjming (tecknas i>*);
C) Det icke-tympatiska ljudet höres ej. Perkussions- styrkan ökas till
//. Medelstark perkussion,
a) Det icke-tymp. ljudet höres = <i;f^ gradens dämp- ning (tecknas i>*);
b) Det icke-tymp. ljudet höres ej. Perkussionsstyrkan ökas till
///. Stark perkussion, *)
a) Det icke-tymp. ljudet höres = 4.r gradens damp- nin{) (tecknas D*);
b) Det icke-tymp. ljudet höres ej = o:e gradens damp- ning (tecknas Dh.
Med denna metod, som en del svenska läkare under några år begagnat sig af, kmma icke blott oUka dämp- ningsgrader med större säkerhet bedömas, så att t. ex. skillnaden i dämpningsgraden från ett undersökningstill-
*) Dessa enklare benämningar motsvara de först föreslagna: lätt» lätt relativ, nästan relativ, relativ och stark relativ, hvilka befun- nits mindre lämpliga.
*) Dä uttrycken **medelstark** och "stark** perkussion möjligen kunde bibringa någon den föreställningen, att här vore fr&ga om ett verkligen starkt anslag, s&som man ännu någon gång kan märka, t. ex. vid försök att för ett helt auditorium demonstrera ett perkusgionsljud, borde jag kanske i st. användt uttrycken "mindre svagt" och "ännu mindre svagt" eller dyl., för att alltjämt betona vikten af den svaga perkussionen, men af språkliga hänsyn och under förutsättning af» att ingen sakkunnig perkutör i »gälfva verket missförstår mig, behåller jag de förstnämnda.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till 'den fysihäinka diagnostiken, ^
fälle till ett annat noggrannare kan preciseras, c)ch olika (lämpningögrader, också de starkare, lättare uppskattas till sitt rätta väi*de, utan därmed kan man äfven utan större svårighet upptäcka en begynnande dämpning i ett tidigare stadium än hvad som nu i allmänhet äger rum. Därtill kommer att olika undersökare relativt mycket väl samstämma i sina omdömen om dämpningsgraden, och att denna kan bedömas oberoende af den symmetriskt- komparativa metoden. Denna sistnämnda perkussions- metod får sålunda ej spela annan roll än den underord- nade, den som den analoga symmetriskt-komparativa auskultationen spelar vid denna undersökningsmetod.
Utom de nämnda fem dämpningsgraderna ligger gra- den af absolut dämpning eller matt ljud, d. v. s. det perkussionsfenomen man möter t. ex. vid pleuritiska exsudat och som för läkare är allmänt bekant.
Såsom ett praktiskt grepp vid användningen af den nya perkussionsmetoden och med kännedom om de svå- righeter, som perkussionen i fossaö supraclavicularis och supraspinata erbjuder, framhållna bl. a. af Isak Jundell i en beaktansvärd uppsats ^), rekommenderas att begynna perkussionen å bröst- och ryggsidan, ej i de nämnda fossa?, utan på ställen, hvilka under normala förhållanden ge ett fullt och klart perkussionsljud, nämhgen på bröst- sidan i fossa infraclarirulari.i något lateralt om dess midt, och på ryggsidan i trakten af angulus scapula?, i spafimn infrascapidare eller i trigonum atetoscopicum. På dessa ställen grundlägger man studiet af perkussionsljudet genom ett noggrant aktgif vande af dess egenart jämte dess dämpningsgrad enligt nya metoden, och sedan detta ägt rum perkuterar man vidare i fossa supraclavicularis o. s. v. först på ena sidan och sedan på den amka, på bröst^idan^ i sidan i vanlig mening och på ryggen.
Perkussionen på ryggsidan erbjuder ett särskildt in- tresse. Om man t. ex. begynner i trigonum stetosco-
*) Bemerkungen zur Perkussion der Lungenspitzen. ZentraUilntt fOr innere Medizin. 1904, N:o 17.
Digitized by VjOOQ IC
10 c. E. Waller:
])icum på vänster sida och där finner det icke-tympani- tiska ljudet, därefter perkuterar nedifrån uppåt under aktgifvande på, när detta ljud \\å svag perkussion ej vidare höres (ersattes t. ex. af relachementstympanitiskt ljud), finner man med samma perkussionssätt på den andra, högra, sidan såsom regel, att gränsen for området <if det hörbara icke-ti^mpa nitiska Ijtidet når högre upp j)å den sidan som framtill i fossa infraclaiicularis är mindre dämpad. T. ex. om !>*■ blifvit funnen i fossa infraclavi- cularis sin. och D^ i dextra, så når nämnda gräns på ryggen något högre upp på vänster sida än på höger. Detta är så regelbundet förekommande (undantag endast vid den af Turban ^) omtalade korsade dämpningen), att man i nämnda perkussionsfenomen har en kontroll att <lämpningsgraderna framtill upptill i förhållande till hvar- andra äro riktigt bedömda.
Då i vanUga fall af lungtuberkulos den högsta dämp- ningsgraden är att söka i öfre delen af lungorna och dämpningsgraden i regeln aftager uppifrån nedåt, är det mången gång tillräckligt för praktiskt behof, t. ex. för bestämning af sjukdomsstadiet, vid journalskrifning för jämförelse af tillståndet \ad annat undersökningstillfälle o. s. v., att af hela perkussionsresultatet ej anteckna mer än, från bröstsidan, dämpningsgraden i fossa infraclavi- cularis (i f. suprachuicularis är dämpningsgraden ofta lika eller endast en grad högre än i f. infraclav.; om skillna- den är större, bör naturligtvis anteckning därom göras, t. ex. i. cl. D*, s. cl. D*) å båda sidor, samt, från rygg- sidan, läget för nämnda gräns för det icke-tympanitiska ljudet (t. ex. vid höjden af proc. spinosus af den eller den bröstkotan).
Ofvan påpekades bland den vanliga symmetriskt- komparativa perkussionsmetodens brister, att stark dämp- ning mer sällan blir observerad och framhölls exempel därpå frän Turbanas kasuistik. Till jämförelse härmed och såsom ett bevis för. huru mycket plausiblare resultat
») L. c.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fysihaliska diagnostiken. 11
den nya perkussionsmetoden gifver, må meddelas, att vid granskning af ett lika antal, 106, journaler (tagna i nummerordning, således ej utvalda) rörande patienter likaledes i Turbanas 3:e stadium (vid Hålahults sanatorium 1907) 35 gånger funnits antecknadt lätt dämpning (D^ och D*), 94 gånger medelstark dämpning (D*) samt IHH gånger stark dämpning (D* och D^). Analoga resultat, likaledes till afgjord förmån för den nya perkussionsmeto- den, hafA'a äfven framgått vid liknande sammanställning af perkussionsfynden hos patienter i Turban's l:a och 2:a stadium.
Man kan hafva oUka åsikter om lämpligheten af antalet dämpningsgrader. En del anse tre grader vara tillräck- ligt, t. ex. lätt, medelstark och stark, en annan kanske åtnöjer sig med två^ lätt och stark. Det finnes dock skäl — utom det af möjligheten till en finare nyansering — som tala för lämpligheten af ett något större antal. Genom inordnande af två dämpningsgrader, D^ och D* inom om- rådet för den svaga perkussionen nödgas man fästa större uppmärksamhet vid lättare dämpningsgrader, hvilka där- igenom mindre lätt undgå observationen. Den medel- starka dämpningsgraden, D^ som så ofta förekommer både vid lättare och svårare lungaffektioner, bör gifvet- Ais vara representerad. Slutligen kunna de båda dämp- ningsgraderna af stark dämpning, D* och D^, ej samman- föras till en och detta af en särskild anledning. Inom femte dämpningsgraden, D^ är det nämligen som man gå godt som uteslutande (enl. beräkning i mer än ^X) %) har att finna de sedan gammalt kända Ijudväxlingsfeno- menen, Wintrich's m. fl. Så ofta dämpningsgraden D^* förekommer, har man således att söka efter dem. Den femte dämpningsgraden utgör således i sig själf svaret på den hittills obesvarade frågan : yiär skall man söka efter IjndväxUngsfenoynensn? Och med denna ledning finner man dem också vida oftare, än då man såsom förut sa att säga påträffade dem endast af en händelse. I Tur- ban s ofvan åberopade kasuistik af de 106 fallen i 3:e stadiet finner man 'SSchallwechseP^ omnämndt 9 gånger.
Digitized by VjOOQ IC
1:3 V. E. Wollrr:
(iranskar man ett lika antal fall (tagna i nummerord- ning) i samma statlium från Hålahults sanatorium (1907) ar Wintrieh's fenomen funnet S7 /7å/?^é'r (därtill tvifvel- aktigt o gånger). Skillnaden skulle säkerligen hafva blifvit ännu större, om Hålahultsfallen varit lika långt avan- cerade som Davosfallen, hvilket af öfriga tecken att döma ingalunda var fallet.
Till det relativt rikliga fyndet af Wintrich's fenomen vid Hålahults sanatorium torde emellertid äfven en annan omständighet i någon mån hafva bidragit, och det är användningen af en ny fekni-sk detalj rid perkumlonen. Den indirekta, medelbara perkussionen öfver lungorna bör .som bekant ske med ett svagt anslag mot en mot under- laget fast tryckt plessimeter. Från denna regel om det svaga anslaget finnes ett undantag, det ofvannämnda ])erkussionssättet till bedömande af de högre dämpnings- graderna, D^ D* och D^ Från regeln om den mot under- laget fast tryckta plessimetern finnes likaledes ett undan- tag, det är vid perkussion af det trakealtffmpa nitiska ljudet. Det förhåller sig nämligen så, att detta ljud fram- träder tydligare, renare, mindre täckt eller uppblandadt af andra ljud, om man icke trycker plessimeteilingret ^) fast mot underlaget, utan i stället, hållande det rakt och fast med dess flexor- och extensormuskler, låter finger- blomman fjäderlätt glida öfver huden, under det man med hammarfingret i vanhg ställning med fingertoppen eller (se nedan) med fingerblomman gör perkussions- slagen '•staccato^^ mot ryggsidan af plessimeterfingrets sista falang. Med denna teknik kan man ofta utan större svårighet perkutera ut hela områden (t. ex. fossie supra- och infraclavicularis) för det trakealtympanitiska ljudet och dess Ijudväxlingsfenomen. Detta ljud och de^ns väx- lingar märkcH i vanliga fall af lungtuberkulos först vid perkussion pa ngekelhenet, *) Den direkta, omedelbara per- kussionen på nyckelbenet i samma syfte tillgår så, att
') Förf. anvilnder så ;;odt som uteslutande finger- fingerperkussion. ') Bör gifvetvis ej förblandas med det liknande perkussionsljudet fr&n trakea.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den f//>tih'(di.sk(f difff/HOsfihrn. \:\
nian i)erkuterar ej som vanligt med flngertop})en (Fig. 1) utan med fingerblomman. (Fig. 2).
FingerstäUninp vid vanlig direkt perknssion. Fingcrtopp-perkussion.
Sammanfattning:
1, GeiKnii flit }i]}}))iiärk>^(inniui dH irko-fjinijfdinti-skd ljudefs forhdlh(vden rid olika j)rrkffs.s7ortS'Stf/rkf/ kan dämj)- ning konnfafera^s arh dämpningsgrad brdihna^s näkrarv och oberoende af den .sgnnnctriskt-koniixirafira pcrknssioiie}!.
Digitized by VjOOQ IC
U c, E, Wnller:
'2, Den iitjnwietrUikt-komparatica perhimionsmetodeny sdsoui den vanlif/en utfore^y är otillräcklig och vilseledande till bedömande af dämpning och dämpningsgrad och bör pd denna grund icke intaga den framskjutna ställning, som den f, n, har.
' Fig. 2.
FingersUlllning vid direkt perkussion af det trakealiympanitiska ljudet. Fingerblomperkussion.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. 15
2, Bet pxdsrytmiska respirationsljiidet.
Enligt Eichhorst*)-Göttingen träffar man den systo- liska vesikulärandningen icke sällan hos alldeles friska människor öfver de främre mediala lungkanterna, där dessa gränsa till hjärtat och oftare på vänster sida än på höger. Eichhor st tillerkänner den ej någon diagnostisk betydelse. Han beskrifver den så, att det vesikulära inspirationsljudet förstärkes rytmiskt med hvarje hjärtats systole, men bhr svagt eller ohörbart vid diastole och söker orsaken till fenomenet däri, att de rörUga och uttänjbara lungkantema följa hjärtats r5rtmiska rörelser, så att de utvidgas vid systole och kollabera vid diastole.
Den sakkaderade vesikulärandningen beskrifver Eich- hor st så, att den ej förlöper kontinuerligt, utan diskon- tinueriigt, ökande och minskande i hörbarhet en eller flera gånger under ett andetag. Han omnämner den artificiella, betydelselösa sakkadering man finner t. ex. hos barn, som andas ryckvis, vid rädsla, under frysning och vid lokala smärtor i thorax, och skiljer detta slags sakkadering från den systohska andningen, därigenom att denna senare är ovillkorhg och beroende af hjärtverksamheten. Han omnämner dock en sakkaderad vesikulärandning, som finnes äfven vid regelbundna och Ukformiga andnings- rörelser ocTi tillskrifver denna en patologisk betydelse. Han anser den tyda på en katarr i de finare och medel- stora bronkialgrenama, och att den beror af slemhinne- svullnader och däraf förträngdt lumen, så att den inspira- toriska luftströmmen inträder förr i de lungdelar, hvilkas lumen är mindre förträngdt. Med antagande af bron- kitiska förändringar förklarar han äfven, att det sakka- derade andningsljudet ofta är förstärkt vesikulärt. Eich- horst tillskrifver det sakkaderade andningsljudet en viktig diagnostisk betydelse, om det är inskränkt till lungornas
^) Lehrbuch d. physikalischen Untersuchungsmethoden innerer Krankheiten. Brannschweior 1881, p. 313.
Digitized by VjOOQ IC
16 C. E. Walter:
öfre delar, och anser att detta tecken, i synnerhet om det förekommer ensidigt, kan vara ett tidigt symtom till lungtuberkulos. Om det förekommer dubbelsidigt, må man vara försiktig med denna diagnos, säger han, då feno- menet kan förekomma äfven hos alldeles friska människor. SlutUgen nänmer han, att det sakkaderade andningsljudet kan försvinna vid bronkit, om man låter patienten andas hastigt och djupt,, hvarigenom de mer eller mindre för- trängda bronkialgrenarna åter öppnas för en kortare eller längre tid.
Sahli^)-Bem säger om det systoliska vesikulära andningsljudet, att det är förstärkt synkroniskt med hj ältats systole, att det förekommer under ännu ej när- mare kända förhållanden hos sjuka och friska, och att det saknar patologisk betydelse. Man hör det i närheten af hjärtat. Det yttrar sig i en systoUsk förstärkning af det vanUgen vesikulära andningsljudet. Det förklaras uppkomma af hjärtats volymförminskning vid systole och det däraf uppkommande negativa trycket i thoraxhålan. Det förblandas ibland med accidentella hj ärtljud.
Om det sakkaderade andningsljudet säger Sahli, att det är till sin betydelse besläktadt med s. k. "rauhes Athmen", och beskrifver det så, att inspiriet ej är oaf- brutet, utan förlöper ryckvis i enskilda afsatser, tydUgt skilj da från hvar andra genom korta pauser eller genom biljud. I motsats till "rauhes Athmen" behålla de enskilda afdelningama af inspirationsljudet sin jämna oafbrutna karaktär. SäkerUgen beror fenomenet däraf, säger Sahli, att luftströmmen icke inkommer i alveolerna jämnt, obe- hindradt, utan är ryckvis underkastad hinder. Då det förekommer lokalisei-adt öfver vissa lungdelar, är det tecken till katarr, och det ligger då nära till hands att antaga det bero af klaffliknande svullnader af slemhinnan eller af sekret, som måste skjutas undan af luftströmmen. Däri ligger, enligt Sahli, dess släktskap med "rauhes
') Lehrbuch d. klinischen Untersuchungsmetlioden. 1902, p. 215 och 220.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fysikaliifka diagnosfiken. 17
Athmen". Vid partiella förlamningar och \1d trötthets- tillstånd i respirationsmusklema kan det sakkaderade respirationsljudet uppstå, men höres då vanligen öfver hela lungan.
Äfven Turban ^)-Davos sammanför det sakkaderade andningsljudet med s. k. "rauhes Athmen" från syn- punkten af dess uppkomst, men anser att båda feno- menen (att respirationsljudet ej förlöper jämnt, utan i afsatser, större \id den sakkaderade andningen) bero därpå, att områden af alls ej eller blott svagt funktio- nerande lungväfnad ligga intill normal eller nästan nérmal väfnad, "und dass an dieser Grenzfläche beim Einströmen von Luft sich das gesunde Gewebe nur ruckweise ent^ fälten känn." Turban har observerat, att det sakkaderade andmngsljudet vanhgen uppträder å utbredda lungpartier. Han betonar med rätta, att det jämförelsevis sällan höres •öfver limgspetsaiTia. Oftast har Turban hört det från gränsen mellan det sjuka och friska partiet och nedåt, t. ex. fram i l:a och 2:a interkostahnmmen och bak vid midten af scapula och längre ned. Han tyder det för- stärkt vesikulära andningsljudet snarare såsom ett tecken till kraftigare andning än till en katarr, samt påpekar, att det sakkaderade förstärkta vesikulära andningsljudet kan kvarstå i månader och år på nämnda ställen utan att rassel någon gång uppkommer. I en not karakteriserar Turban det sakkaderade andningsljudet bl. a. så, att det icke är beroende af hjärtverksamheten.
På grund af sina iakttagelser i fem fall af pleuritis, ^tt höger- och fyra vänstersidiga, hos hvilka Brecke*)- Orabowsee tidvis funnit sakkaderadt andningsljud (vänster bak ned i 3 fall, vänster sida i 1 fall och höger l)ak i 1 fall) är han benägen antaga, att detta ljud, som enligt Brecke mycket sällan, med undantag för pleuriter, höres öfver nedre delen af lungorna, förorsakas af pleuriten,
^) Beiträge ziir Kenntniss d. Lungentuberculose. Wiesbaden 1899. p. 58.
•) Die Volksheilstätte vom Bothen Kreuz Grabowseo. Berlin 1899 p. 138.
HygUa. Festhand 1908, N:r 11. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 a E. Waller:
men sätter ej fenomenet i samband med plemitiska smärtor^ hvilka i dessa fall ej förekommo i så hög grad, att de kunde influera på andningsrörelsen. Brecke är böjd förklara <let sakkaderade ljudet af hinder ej inom lungorna utan utom dem, därigenom att "eine Verwachsung der Pleura- blätter den ihr benachbarten Lungenabschnitt während der Emathmung festhalten känn und dadurch in ihm die feinen Luftröhrenäste öder auch die Alveolen so zerren öder so länge zusammenpressen, bis der Druck der durch <lie Erweiterung des Thorax einströmenden Inspirationsluft stark genug geworden ist um dieses Hindemiss zu tiber- winden." Af stön-e intresse är Brecke's iakttagelse, att de sakkader han observerat i allmänhet voro synkroniska med pulsen och således att rubricera såsom systoUskt andningsljud, h vilket Brecke funnit ej blott i närheten af hjärtat utan äfven på andra delar af de nedre, mer sällan de öfre, lungpartiema samt företrädesvis på vänster sida. Han delar ej Volland's å^ikt (anförd efter Brecke)^ att det förekommer endast på vänster sida. Brecke anser, att orsaken till det sakkaderade, systoliskt för- stärkta andningsljudet vid nedra lungkantema ofta, ej alltid, är en plemit.
Henssen^)-Sonnenberg har funnit sakkaderadt and- ningsljud i 14 ^ (af 268 fall) vid lungtuberkulos, oftare på vänster än på höger sida (ungefär lika många gånger vänster och höger fram upp, vida oftare vänster bak ned än höger bak ned, mer sällan vänster och höger bak upp). Vid undersökning af 88 friska fann han det i 4 % , eller om man ej medräknar två för tuberkulos miss- tänkta fall, i 2,z %. Han har vanhgen funnit det på inspiriet, men äfven på exspiriet, då detta var tydligt hörbart, förstärkt, samt vid vanligt vesikulärt eller för- stärkt vesikulärt, ibland vid det bronkiella respirations- Ijudet. Vanligen hördes sakkaderna endast såsom en förstärkning af respirationsljudet, sällan var det af sak- kaderna liksom afbrutet. Henssen fann fenomenet lokali-
') Deutsches Archiv f. klin. Medizin. 1902. Bd. 74. p. 230.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. 19
seradt me«t i l:a och 2:a interkostalrummen på höger och vänster sida samt i vänstra regio subscapularis, ibland utbredt endast öfver mindre områden, ibland hörbart öfver hela lunglober. På vänster sida höres det öfver ett större område än på höger. H ens sen anser, att sakkaderingen kan försvinna och anf(f)r härpå exempel, samt att feno- menet beror af slem eller katarr. Han sammanfattar sina påståenden i följande satser: 1) Sakkaderad andning är för det mesta pulsrytmisk; 2) Pulsrytmisk (sakkaderad) andning är ofta ett tecken på hyperämi i motsvarande lungdel; och 3) Pulsrytmisk (sakkaderad) andning är i många fall ett kvarstående fenomen efter inflammatoriska processer i lungan eller pleuran, eller ett tecken till ännu befintliga inflammationsprocesser i angränsande lungväfnad.
Aufrecht>)-Magdeburg, som anser det sakkaderade anihiingsljudet kunna uppkomma, då det finnes vätska i lungans luftvägar eller håUgheter, ger en egendomlig beskrifning af det, hvilken med hänsyn till lokalisationen, liknelsen med andra ljud m. m. snarare synes passa in på det s. k. "^rauhes Athmen" (Turban m. fl.) Enligt Aufrecht förekommer det sakkaderade andningsljudet vanligast i fossae supraclavicularis och supraspinata. Han betonar, att det alltid är ett patologiskt symtom, och att det, om också mer sällan, så dock ofta nog, ätfven före- kommer på exspiriet, där det dessutom är tydligare än på inspiriet. Aufrecht menar, att det sakkaderade andningsljudet ej skiljer sig från knisterrassel annat än genom ett större antal och ett hopadt uppträdande af <le enstaka ljud, som bilda denna art af rassel.
Sokolowski^)-Warschau anser, att det sakkaderade andningsljudet, oaktadt det kan förekomma äfven hos icke-tuberkulösa, är ett viktigt diagnostiskt tecken för en lungspetsaffär och tillägger, att åtminstone han funnit det uteslutande vid tuberkulos, vanligen dock först vid en mera tydligt utbildad spetsaffektion.
^) Pathologie und Therapie d. Lungenschwindsucht. Wien 1905- p. 148.
») Klinik d. Bmstkrankheiten. Berlin 1906. Bd. II. p. 318.
Digitized by VjOOQ IC
20 C. E. Waller:
Kurt Brandenburg^)-Berlin säger, att man ibland hör andningsljudet oregelbundet sakkaderadt, men att man i detta tecken ej vinner något för diagnosen, emedan det också höres hos nervösa patienter med oregelbunden andning och äfven kan föranledas af hjärtsystoliska lungljud.
Af detta htteraturstudium framgår, att bland för- fattarna råder mycket olika uppfattning af det sakka- der ade och det systoliska respirationsljudet, huruvida af ven det förra är beroende af hjärtverksamheten eller ej, af frågan om deras förekomst m. m. samt särskildt beträffande orsaken till deras uppkomst.
Då jag nu går att i korthet meddela resultaten af mina iakttagelser rörande de nämnda fenomenen, vill jag först betona, att här är fråga endast om det ofrivilliga, icke tillfälligt förekommande, i större regelbundna afsatser förstärkta andningsljudet, och således icke om någon, af t. ex. snyftning, enstaka muskelryckningar el. dyl. till- fälligt förekommande eller artificiellt framkallad ojämnhet i respirationsljudet, ej heller om s. k. "rauhes Athmen".
Det sakkaderade och systolwka respirationslpidet åro båda karakteriserade däraf, att andningsljndet rid inspiriet och ibland äfren rid exspiriet icke år jämni forlöpande utan rågris förstärkt, och att dessa forstärkningar, sakkn- derna, alltid inträffa samtidigt med indsrågen, äro j^^^ds- rytmiska. De båda fenomenen kunna således ej skiljas på det sätt som förr framhålUts, att det systohska andnings- ljudet vore beroende af hjärtverksamheten och det sakka- derade ej.
Efter det att jag på grund af mina studier kommit till den nämnda uppfattningen, fick jag del af Henssen*s ofvan refererade upi)sats. Det kan förefalla egendomligt, att denna i sig själf så enkla iakttagelse ej förut blifvit gjord, likaså, att den efter det Henssen's uppsats sett dagen, ej blifvit mer uppmärksammad. Visserligen anf('>r
*) Diagnose spezieU Fröhdiagnose. Handbuch d. Theraphie d. chronischen Liingenschwindsucht ; herausgegeben v. G. Schxöder u. F. Blumenfeld. 1904. p. 92.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fuslhdlshi diagnostiken. 21
Öahli i en senai-e upplaga af sin bok ^) H ens sen* s iakt- tagelser, men endast med mindre stil och så, attHenssen i ett stort antal fall (ej i de flesta, som H. själf fram- håller) af sakkaderadt respu^ationsljud hört sakkaderna samtidigt med pulsen. Det egendomliga häri torde dock lata förklara sig däraf, att det icke blott vid upptäckten utan äfven vid kontrollen af upptäcktens riktighet kräfves ett samtidigt iakttagande af två fenomen, sakkaderingen och pulsvågen, resp. hjärtats systole, och därtill ett < midömesbildande af dessas synkronism, således en jäm- förelsevis invecklad tankeöfning.
De båda fenomenen böra hädanefter sammanslås under en benämning. Den af Hens sen föreslagna synes mig lämphg, nämligen det pnlsrytmiska respiraUonsljudet
Vanligen hör man "sakkaderna bäst på inspiriet. De kunna äfven förekomma på exspiriet, men mindre ofta, antaghgen af det skälet, att exspiriet i allmänhet, således äfven dess sakkader, är alls ej eller ock mindre hörbart än inspiriet. Där man finner sakkaderingen både öfver in och exspirium, uppträda sakkaderna i samma rytm, så att de öfver båda respirationsfaserna äro samtidiga nied systole, äro pulsrytmiska. Denna iakttagelse har sin betydelse. Den visar nämligen det ohållhara i antagandet af fenomenets beroende af det genom sgstole uppkommande negativa trycket ib rösthd lan (Potain, Sahli, KL Hanssen^) m. il). Detta negativa tryck kan möjligen förklara respira- tionsljudets lytmiska förstärkning under inspiriet, men ej imder exspiriet, där man i stället borde få en lytmisk försvagning af ljudet, h vilket ej är fallet. Äfven Hens sen anser, att den systoliska luftaspirationen icke ger en till- fredsställande förklaring af det pulsrytmiska andnings- ljudet.
Beträffande lokalisationen för det pulsrytmiska respira- tionsljudet har länge varit kändt, att den systoliska vesi- kulärandningen hufvudsakligen vore att söka i närheten
') Of van citerad.
•) Om dia^osen af hjertesygdomme. Medicinsk Revue 1907.
Digitized by VjOOQ IC
22 a E. Walter:
af hjärtat och de stora kärlen på thorax framsida. Denna lokalisation bör justeras på två sätt. Dä sakkadema höras starkare och tydligare i närheten af de stora kärlen än af hjärtat, bör först ordningen omkastas och lokaJisa- tionen betecknas så: i närheten af de stora kärlstammarna i thorax och af hjärtat. Och därnäst bör påpekas, hvad jag ej sett uppgifvet förut, att det pulsrytmiska andnings- ljudet äfven höres på thorax ryggsida i närheten afaarta thorarica.
Det pulsrytmiska andningsljudet höres bäst och star- kast i 2:a högra interkostalrummet (vid auskultationsstället för aorta) därnäst, ej fullt lika starkt, i 2:a vänstra inter- kostalmmmet (vid auskultationsstället för a. pulmonalis). vidare i l:a interkostalrummen på båda sidor likaledes i närheten af sternum samt, ej så starkt som i l:a och 2:a interkostalrummen, i trakten af hjärtat. Detta pa thorax framsida. På ryggsidan af thorax höres det i näi- heten af den stora kärlstammen aorta thoracica (denna förlöper som bekant i mediastinum posterius i dess vänstra del så att kärlet kommer att ligga helt nära vänstra lungan, i h\ilken den bildar en ränna ^)), i spatinm infer- scaimlare på vänster sida från höjden af 5:e hröstkotan-n 2)rocessns spinosus n^dåt förbi srapida ända till lungans bas. Dessa äro predilektionsstäUena för det pulsrytmiska respirationsljudet. Det kan som bekant äfven förekomma <^fver andra delar, större eller mindre, liksom utstrålande frän dem, men höres alltid, ceteris paribus, starkast pä de nämnda ställena, där det har sitt centrum. Under- stundom ^) höres det öfverallt öfver båda lungorna. Den <lel af lungorna där det minst ofta förekommer är i fossa* supraclavicularis och supraspinata på bada sidor samt i synnerhet öfvor nedre bakre delen af högra lungan. Där är det sälls\Tit och torde ej finnas där utan att samtidigt
*) J, Hen le. Handbuch d. Eingeweidelehre Braunschweig 1873. p. 280.
*) I faU af vitium cordis och morbus Basedowii har jag observerat det. Antagligen finnes det äfven i andra sjukdomar speciellt med abnorm hjärtverksamhet.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fymkcdiska diagnostiken, 28
höras älven öh'er andra delar af lungorna. Ett undantag härifrån, sällsynt äfven det, är vid 8itu8 inrersus riseeninh där aorta thoracica som bekant ligger intill högra lungan i öt. f. den vänstra, och där äfven lokalisationen af det pulsrytmiska andnmgsljudet blir omkastad. Ett sådant fall hade jag tillfälle att observ^era år 1906.
Det pulsrytmiska respirationsljudet är i regeln vesi- kulärt, eller rättare uttryckt, det är det vesikulära andnings- ljudet vare sig mjukt eller sträft, svagt eller förstärkt, som kan bli rytmiskt. Att äfven annat slag af respirations- Ijud, t. o. m. det bronkoamforiska, t. ex. öfver en kavem. understundom kan förekomma pulsrytmiskt, är framhållet bl. a. af Henssen. Det torde kunna förklaras med an- tagande af en i kavernväggen eller dess närhet så för- löpande större artergren, att den genom pulstrycket åstad- kommer en sådan förträngning af vägen för den ut- och ingående luftströmmen, att denna höres rytmiskt för- stärkt. Detta synes emellertid ej förekomma så vanligt. Def vanliga är att man hör jmlsrytmen på resihdärt respirationsljnd.
Sammanställas nu de nämnda fynden, att sakkademu alltid äro pulsrytmiska, samt att de höras starkast i närheten af de stora kärlen och hjärtat, finner man lätt förklaringen till det pulsrjtmiska respirationsljudet. Det , uppkommer nämligen därigenom, att hingväfnaden i de delar af lungorna, i^om ligga intill de stora kärlen och hjärtat, af hrarje pidsråg i kärlen och af hrarje hjärt- rörelse rid systole, blir utsatt for ett mekaniskt tiijck, hvar- igenom de finare, med mjuka tilltryckbara raggar ffirsedda luft vä garna, i hrilka det resikidära ljudet bildas, bli fr a förträngda och luftströmmens hastighet rid hrarje tilltryck- ning ökas. Den 2>^dsrytmiskt ökade hastigheten af luft- öströmmen förorsakar en ftirstärkning af respirationsljmlt^t, så att detta höres pulsrytmiskt ftirstärkt. Pulsvågen kan vara starkare eller svagare och dess tryck sträcka sig öfver större eller mindre områden af lungorna. I de fall där det pulsrytmiska respirationsljudet förekommer mer utbredt eller öfverallt a lungorna, torde man till förklaring
Digitized by VjOOQ IC
24 a E, Waller:
af fenomenet räkna äfven med pulstrycket från de stöiTe grenarna af a. pulmonalis i lungans olika delar. Då de gröfre luftrörsgrenai-na till följd af rörväggens hårda, styfva beskaffenhet ej låta sig tilltryckas af pulsvågen eller hjärtats rörelse vid systole, kan det i dessa grenar bildade respirationsljudet, utom i förut nämndt undantagsfall, ej blifva pulsrytmiskt. Om man således vid auskultationen h<*)r en blandning af bronkiellt och vesikulärt respirations- ljud och denna blandning är pulsrytmisk, beror det därpå^ att dess vesikulära, ej dess bronkiella, del är pulsrytmisk.
Man har i det pulsrytmiska respirationsljudet så att säga en akmtisk pnlsktvrva. I denna har man hittills observerat endast en förstärkning, den systoliska. Att här finnes flera förstärkningar, motsvarande den grafiska pulskurvans elevationer, men som ännu ej blifvit upp- täckta, är antagligt. För detta antagande talar det för- hållandet, att man ibland kan höra ytteriigare en sakkad^ en förstärkning, en elevation på den akustiska pulskurvan» Denna andra sakkad är svagare, mindre hörbar, än den första och samtidig med diastole^).
En orsak hvarför det pulsrytmiska respirationsljudet varit jämförelsevis litet kändt till sin natur kan sökas däri, att man vid auskultationen ej sällan plägar under- söka vid forcerad andning, hvarrid pidsrytmen mycket ofta fijrsr inner, Eichhorsfs of van relaterade beskiif ning häraf är ej fullt korrekt. Det är det vid forcerad andning under inspiriet ökade negativa lufttrycket, som tillfälligtvis öfver- vinner pulstrycket, så att detta ej kan förtränga de finare luftvägarna så mycket, att pulsiytm höres uppkomma. Öa snart den vanliga andningen återtages, och pulstrycket äter kan öfvervinna det negativa trycket, återkommer skönast pulsrytmen.
Vi hafva märkt, att det hörbara andningsljudet kan förändras, så att det under sakkadenia höres starkare.
^ Kl. Han SS en (1. c.) synes hafva observerat denna andra sakkad» som han vid beskrifning af hvad han kaUar oäkta (= accidenteUa) biljud öfver hjärtat omnämner såsom ett ytterst sällsynt förekommande diastoliskt biljud
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag Ull den fysihULska diagnostiken, 25
Det är då äfven klart, att det svaga, ohörbara respirations- Ijudet, då det är pulsrytmiskt, kan höras under sakka- derna, men vara ohörbart däremellan, ett ej så sällan förekommande fenomen i närheten af det pulsrytmiska centrum. Detta endast under sakkadema hörbara respira- tionsljud kan vara förvillande likt ett blåsljud från hjärtat, men skiljes från ett sådant lätt därigenryii att det för- svinner vid återhållen andning.
Ytterligare en orsak hvarför det pulsrytmiska and- ningsljudet ej är så väl kändt, är den, att upptäckten^ iakttagelsen af detsamma är beroende af, om piilsvågen rid undersökningstillfället inträffar under en sddan del af respirationen^ att en sakkad kan höras. Om pulsvågen träffar lungväfnaden t. ex. under pausen mellan det hörbara in- och exspiriet, kan gifvetvis ej någon sakkad höras. För att förvissa sig om att pulsiytmiskt andningsljud förefinnes, bör man således vid auskultationen invänta ett sådant tidsmoment, då pulsvågen träffar lungväfnaden under en hörbar del af respirationsljudet, helst inspiriet. Då detta naturligtvis inträffar, ceteris paribus, oftare vid hastig puls, hvarvid t. ex. ett enda inspirium kan höras förstärkt med 3— 4 sakkader, är det pulsrytmiska andnings- ljudet lättare att höra under dylika förhållanden.
Det pulsrytmiska respirationsljudet är ett ytterst vanligt, man torde kunna säga konstant forekommande fenomen hos tuberknlösa. Man har tillfälle att demonstrera det hos hvarje patient. Sedan gammalt är den systoliska vesikulärandningen likaledes känd att förekomma mycket vanlig hos både friska och sjuka och f rånkännes i allmänhet patologisk betydelse. Då af mina undersökningar framgått, att någon skillnad mellan sakkaderadt och systoliskt förstärkt andningsljud ej finnes, och att båda uppstå af samma orsak, så är det att antaga att det jmlsnjtmiska andningsljudet ej hör anses sdsom ndgot patologiskt trcken, åtminstone ej frdn lungorna. Dock bör det förhållandet att pulsrytmiskt andningsljud ieke förekommer å ofvan preciserade ställen, speciellt i närheten af de stora kärlen, väcka uppmärksamheten, så att man söker förklaringen
Digitized by VjOOQ IC
2iS . C. £. IValié^r:
härtill, vare sig andningsljudet är svagt ohörbart eller ock hörbart, men icke vesikulärt, så att det af en eller annan anledning ej kan blifva rytmiskt förändradt.
Men där det pulsrjtmiska andningsljudet förekonmier tydligt och utbredt vida utomkring det pulsrvtmiska centrum, och i synnerhet om det förekonmier i fossie supraclavicularis och supraspinata samt öfver nedre bakre delen af högra lungan, d. v. s. på relativi: säUsvnta ställen, bör detta föranleda en obser\'ation af cirkulationsorganen, speciellt af hjärtat och dess verksamhet. Ofta nog kan man vice versa af vid palpationen funnen hoppande Ivltande puls i t. ex. aa. subclavia? och carotides på förhand döma till förekomsten vid auskultationen af ett utbredt och tydligt hörbart pulsrvtmiskt andningsljud. De båda fenth vtenen, pulsrcujen och det iml^srytmiska respirationsljndet. htii i ett nära namband med hrarandra.
H. Hr ad nr fs, k, ^rauhen Athmen^?
I sitt bekanta arbete "Beiträge zur Kenntniss der Lungentubercuiose^ har Turban mycket klart beskrifvit och definierat sitt begrepp om *^rauhes Athmen^, Han anser det vara en af respirationsljudets viktigaste modi- fikationer och tillskrifver det under vissa af honom när- mare angifna förhållanden patognostisk betydelse för begynnande lungspetstuberkulos. Han afskiljer detta ljud mycket bestämdt ä ena sidan från det sträfva, förstärkt vesikulära ljudet, "rauhes*^ i Gerhardfs mening och varnar ä andra sidan att förblanda det med pleuritiska gnidningsljud el. a. Det skiljer sig, säger Turban, från vanligt vesikulärt respirationsljud, som är ett tämligen jämnt, glatt forlöpande ljud, därigenom att det tyckes vara sammansatt af en rad korta, tätt på hvarandia följande ljud. Af den hastighet, med hvilken dessa ljud följa på hvarandra. och af deras styrka beror det, huru- vida örat kan uppfatta dem sås(»m enstaka ljud eller ej. I detta af stämde erinrar ^'rauhes Athnien" mvcket om
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. ' 27
\ibrationerna af Näf ska hammaren i en induktionsapparat. Turban omnämner, att det antagligen var Dettweiler, tjom först i Tyskland i sina sjukjournaler använde uttrycket ^rauhes Athmen" i Turbanas mening. Till förklaring af ljudet antager Turban jämte slemhinnesvuUnad (Dett- weiler, Grancher) och sekret i luftvägarna (Sahli). ^dass in lufthaltigem, von ganz kleinen luftleeren Herden durchsetztem Lungengewebe die Luft in die noch freien. aber durch die Nachbarschaft solcher Herde behinderten Alveolen ruckweise eindringt." "Rauhes Athmen" kan vara svagt eller starkt, mera sällan förekommer det pa exspiriet. Man träffar det oftast öfver lungspetsama i fossae supraclavicularis och supraspinata ibland endast öfver högsta toppen af lungan. Men äfven längre ned, särskildt på ryggsidan, kan man höra det ibland. I de nedre partierna är det sällsynt. Turban anser, att "rauhes^ och det försvagade vesikulära respirationsljudet äro de tidigaste tecknen till lungspetstuberkulos, och att rassel ej förekomma \id "rauhes Athmen" eller ock endast såsom sparsamma knister eller lina knäpp. Turban säger, att "rauhes" kan förekomma vid olika slag af respirationsljud från det vesikulära till det bronkiella.
P. Guttmann^) menar med "rauhes Athmen" ett sträft, förstärkt vesikulärt respirationsljud, till skillnad från det normala mjuka.
H. Eichhorst*) omnämner ej det sträfva, men väl det förstärkta, skärpta, skarpa respirationsljudet.
J. Grancher*) skiljer mycket bestämdt mellan "re- spiration puerile" eller " supplement aire" och "respiration rude". Den förra är endast ett förstärkt normalt vesikulärt ljud, den senare är förändrad till sin "douceur". "Rude" kallar Grancher en hel mängd af abnorma resph-ations- Ijud, såsom "séches, granuleuses, dures, råpeuses. ron-
^) Artikeln "Ausciiltation'* i Realencyclopädie der gesammteu HeUkunde, herausgegeben v. Albert Eulenburg. 1880.
') Lehxbuch der physikalischen Unterduchungsmethodea ionerer Krankheiteu. 1881. Band, I p. 308.
•) Maladies de Tappareil respiratoire. 1890.
Digitized by VjOOQ IC
2S a E. Waller:
tlantes". "Respiration rude" förekommer ofta, men kanske mindre ofta än det svaga (faible) respirationsljudet. Både in- och exspirium kunna vara "rude", men ofta och under långa tider höres inspiriet ensamt "rude". Det kan höras öfverallt på båda lungorna eller endast på somhga ställen, det kan förekomma tillfälligt eller konstant. "Respiration rude" tyder i allmänhet på en lätt kongestion af lungan eller rättare af de finaste bronkialgrenama i den. örat har en förnimmelse "d'une colonne d'air qui glisse avec frottement sur une surface inégale et rétrécie". Grancher förklarar "respiration rude" genom att erinra om dess förekomst dels efter en, t. o. m. för längesedan, aflupen bronkit, således såsom en följd efter en läkt sjukdom, men dels äfven vid begynnande phthisis såsom ett initial- symtom vid en insättande sjukdom, och sätter dess upp- komst i båda fallen i sammanhang med samma fenomen nämligen en slemhinnesvullnad. "Respiration rude", säger Grancher, talar nästan alltid för en ytlig affektion af (le fina luftvägarna.
I en senare uppsats^) framhåller Grancher, att då respirationsljudet, t. o. m. endast inspiriet, höres "rude" under en längre tid öfver samma ställe på ena lung- spetsen, utgör det ett patognostiskt tecken till begynnande lungtuberkulos, i synnerhet om det åtföljes af allmän svaghet och förhöjning af aftontemperaturen. I ett par exempel af tidig tuberkulos säger Grancher likväl, att inspiriet jämte "rude" äfven varit påfallande svagt, och att i det ena fallet inspiriet hördes svagt, innan det i ett senare stadium därjämte blef "rude", samt nämner i denna uppsats att inspiriet vid begynnande lungtuberkulos lika ofta om ej oftare endast är svagt.
Albert Fra3nkel*) räknar Grancher's "respiration rude" till de obestämda andningsljuden, men framhåller också, att man bör noga skilja det från det sträfva, förstärkt vesikulära ljudet och så mycket mer, tillägger
*) Premiére étape de la tuberculose pulmonaire. 1905. ') SpecieUe Pathologie u, Therapie d. Lungenkrankheiten 1904. 2;e Hälfte p. 721.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fifdkaliska diagnostiken. 29
Fra^nkel, som det till skillnad från detta "bisweilen sogar relativ leise erscheint".
H. Sahli^) betonai* i likhet med Turban, att "rauhes Athmen" ej får förväxlas med sträft, förstärkt vesikulärt respirationsljud. Han beskrifver "rauhes" så, att det ej är ett glatt, hväsande ljud, utan ett orent '^leicht holperiges", som ibland gör intryck af att vara uppblan- dadt med främmande biljud. Till undvikande af begi-epps- för\irring föreslår Sahli att kalla "rauhes" för orent (unreines). Sahli anser, att "rauhes" liksom det sträfva respirationsljudet, är ett tecken till bronkialkatarr, och att det kan förekomma utan eller med förlängdt exspirium. Såsom förklaring till "rauhes Athmen" antager Sahli antingen densamma som Turban, eller ock att det upp- kommer till följd af biljud bildade af sekret i luftvägarna samt tillägger, att om dessa biljud kunna tydligt, differen- tieras från respirationsljudet kallar man dem rassel, om ej så gifva de endast det vesikulära ljudet en oren och ^rauhes" karaktär.
E. Aufrecht*) tillerkänner ej "rauhes Athmen" någon egentlig diagnostisk betydelse och framhåller, att det karakteriseras olika af olika författare och att det af somliga ej ens omnämnes.
Gerhardt*) ser i "rauhes" en af modifikationerna af det vesikulära respirationsljudet och sammanför det med det puerila, förstärkta.
O. V. Pettersson*) räknar till de fysikaliska tecken, som höra till det första upptäckbara stadiet af lung- tuberkulos, "ett mindre rent. genom ansvällning af bronkial- slemhinnan skrofligt (rauhe) vesikulärljud".
*) Lehrbiich d. klinischen Untersuchungsmethoden, 3:e Aufl. 1902. p. 220.
•) Pathologie u. Therapie d. Lungenschwindsucht. 1905.
*) Lehrbuch d. Aiiskultation ii. Perkussion. 1876. p. 179. (anfördt efter Aufrecht).
*) Om tuberkuUnprofvet och tidigdiagnosen af lungtuberkulos. t^ppsala Lakareförenings förhandUngar Bd. IX. h. 5 och 6
Digitized by VjOOQ IC
80 C. E. Waller:
K. Petrén^) omnämner "respiration rude" enligt Orancher och "rauhes Athmen" efter Turban och före- slår med råd af professor Tegnér att på svenska be- teckna ljudet såsom skräpigt Petrén betonar att "rauhea Athmen" ensamt icke är patognomoniskt för lungtuberkuloa och framhåller, att det kan förekomma äfven vid kliniskt läkt tuberkulos.
Israel Holmgren*) omnämner "rauhes^ såsom ^ett egendomligt förändradt vesikulärt andningsljud, som för örat tyckes sammansatt af en rad korta, tätt på hvar- andra följande ljud" och föreslår att på svenska beteckna det med skrofligt.
Granskar man litteraturen om -^rauhes Athmen"^^ finner man sålunda först, att det råder tvänne mycket skiljaktiga meningar om, huru fenomenet presenterar sig för hörselsinnet. Enligt den ena är det ett jämnt for- löpande vesikulärt respirationsljud, men som icke är mjukt^ utan sträft, förstärkt (Gerhardt m. fl.) och enligt de» andra är det ett icke jämnt förlöpande, utan höres skräpigt^ skrofligt, "rude", "rauhes" m. m. (Grancher, Turban m. ti.). Då en tysk läkare talar om "rauhes Athmen"^ måste han således närmare definiera hvad han därmed menar, för att ej bli missförstådd, det ena "rauhes Athmen^ liknar ej det andra mer än ett glatt, jämnt förlöpande ljud liknar ett surr. Dess bättre hafva svenska läkare- genom Petréns och Holmgrens tacknämliga förslag fått tvänne specifika beteckningar för ljudet nämligen -skräpigt och Hkrofligt, hvarmed vi lätt hålla det skildt från det sedan gammalt af oss med sträft betecknade andnings- ljudet. Något språkligt missförstånd kan således icke uppkomma bland oss. Men af litteraturen framgår också^ att åsikterna divergera äfven beträffande orsaken till ljudets uppkomst. Somliga se i det ett tecken till slem- hinnesvullnad (Grancher) eller katarr (Sahli), andra att luften hindrad af närliggande lufttom, infiltrerad väfna<l
*) Bidrog tiU den kroniska lungtuberkulosens klinik, Stockholm. 1900.
*) Beteckning of andningsljud p& schabloner. Hygiea 1904, p. 449,.
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag Ull den fysikaliska diagnostiken. 81
intränger ryckvis i alveolema (Turban). Något tvifvel på att lenomenet är ett respirationsljud, ett "Athmen"^ har jag ej funnit hos de författare, som uppmärksammat det och gjort det till föremål för beskrifning eller om- nämnande.
Här är nu ej fråga om att närmare orda om det •"rauhes Athmen", som vi af gammalt fått lära oss efter Oerhardt m. fl., och som är detsamma som förstärkt vesikulärt eller puerilt andningsljud, d. v. s. det vi på svenska pläga sammanfatta under beteckningen sträft vesikulärt eller blott sträft andningsljud, t. ex. sträft inspirium. Utan här vill jag nämna något om det andra •"rauhes Athmen", det skräpiga, skrofliga ljudet, som ännu ej torde vara så allmänt kändt, samt därvid framhålla en förklaring af det, hvilken synes mig ligga närmare till hands än någon annan.
Hvad som karakteriserar detta ljud och skiljer det från vanligt andningsljud, som det alls ej liknar, är först att det ej är jämnt, glatt förlöpande, utan är skräpigt, skrofligt, man kunde äfven kalla det sun^ande. Det hknar nämligen den Näfska hammarens surr i en jnduktions- apparat (Turban), eller det smrande, dallrande ljud man förnimmer, när man t. ex. under promenad släpar en käpp. mot ett spjälstaket (muntligen meddeladt mig af Turbanas- lärjunge Rumpf). Man torde kunna teckna ljudet med rrrrm-, d. v. s. såsom <let surrande ljud, som uppkommer, då man låter tungspetsen i ställning för r dallra mot hårda gommen. Åfsatsema i ljudet, surrets enskilda delar, följa ä ena sidan så tätt efter hvarandra, att <le ej kunna räknas, men äro å andra sidan ej så frekventa, att <le ej urskiljas såsom enstaka smådelar af surret, bilda således aldrig för hörselsinnet ett jämnt förlöpande ljud. Jag tror att det är af vikt att betona just detta såsom ett särmärke för det surrande, skrofliga, skräpiga ljudet, och att det således, praktiskt taget, icke finnes något öfvergångsstadium mellan det surrande och det jämnt förlöpande ljudet, utan att man vid sitt omdömesbildande i det föreliggande fallet har att bestämma sig för det
Digitized by VjOOQ IC
S2 a E. Walltr.
ena eller det andra, ett antingen-eller. Härmed har jag naturligtvis ej sagt, att man vid auskultationen ej kan finna det surrande ljudet samtidigt med ett jämnt för- löpande, ej heller att ej ett öra kan uppfatta surret såsom sådant, då ett annat ej kan göra det. Med denna när- mare bestämning af ^*rauhes" tager jag något litet afstäml från Turbanas beskrifning af ljudet, då han säger: "A"on der Schnelligkeit, mit der sich diese Geräusche (surrets enskilda delar) folgen und von ihrer Starke hängt es ab, ob das Ohr sie gerade eben noch zu diff erenziren vermag öder nicht." Med den föreställningen, som ligger i orden ^oder nicht", har Turban, enligt mina iakttagelser af ljudet, utfört sin i öfrigt utmärkta liknelse (med sun-et från en faradisk apparat) något för långt.
Till beskrifningen af ljudet bör \idare läggas, att de enstaka ljuden i surret följa regelbundet på hvarandra. liknande det ofvan betecknade rrrrrrr. Då man iakttager huru konstant denna regelbundenhet är, har man svårt att förlika sig med hittills gifna förklaringar af ljudets uppkomst, af luftens ryckvisa inträngande i de på något öätt tillklämda alveolema (Turban), af sekret i luft- vägarna (Sahli) el. dyl. Beträffande Grancher's för- klaring, att fenomenet vore beroende af en slemhinne- svuUnad och att man förnimmer det med hörselsinnet såsom om luftpelaren glede mot en ojämn och förträngd yta, må nämnas att detta på sin höjd kan betraktas som en förmodan, en liknelse, men är ej någon förklaring, da som bekant en luftström, som löper öfver en ojämn yta. icke ästadkonuner ett surrande, utan tvärtom ett jämnt förlöpande ljud, t. ex. vindens sus i skogen. Och för- tränges en luftpassage har detta till följd en ökad hastighet af luften med åtföljande förstärkning af ljudet, t. ex. sakkaderaa vid det pulsrytmiska respirationsljudet, och ej uppkomsten af någon skroflighet, något surr. Äfven Turban och Sahli synas utan vidare hafva tagit för afgjordt, att ljudet måste komma från lungorna, och hafva därigenom vid försök till förklaring af fenomenet, nödgats till sina antaganden, hvilka om de vore riktiga, gifvetvis
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. 33
borde, allt efter lungans olika patologiska tillstånd, ge lenomenet en mer växlande karaktär, så att ljudets enskilda smådelar ej följde så regelbundet på hvarandra.
Då "rauhes Athmen", som kan höras starkare eller svagare, ytligare eller mer aflägset, i allmänhet är ett svagt hörbart ljud, som således lätt täckes af andra starkare, t. ex. af ett tydligt eller starkt hörbart respira- tionsljud, af väl hörbara rassel m. m., kräfver studiet af dess lokalisation någon ansträngning af hörselsinnet. Men underkastar man sig denna, skall man finna, att det kan förekomma öfver hela thorax, men att det ständigt är bäst hörbart öfver vissa partier. Dessa äro: först fossae supraclaviculares och supraspinatse och icke blott dessa sistnämnda, utan äfven därofvanför i laterala delen af regio nuchae ett stycke uppåt halsen, ibland nående flera centimeter ofvan lungspetsen. Därnäst hör man det bäst nedom dessa ställen, men aftagande i styrka. Till höjden af 9:e bröstkotans processus spinosus har jag ej sällan kunnat följa det på ryggsidan, någon gång längre ned. öfver nedersta delen af thorax ryggsida synes det dock vara sällsynt. Då det förekommer i fossa supraspinata eller i regio nuchae kan man ofta höra det äfven i fossa supraclavicularis, i synnerhet om man riktar stetoskopet ej mot lungspetsen utan horisontalt bakåt (patienten sittande upprätt) mot det af trapezius m. fl. muskler bildade nrnskel- parti, som upptill begränsar nämnda fossa. "Rauhes Athmen" är vidare bilateralt och ofta symmetriskt, men ej alltid lika starkt hörbart på höger och vänster sida.
"Rauhes Athmen" kan förekomma vid lungtuberkulos (Grancher, Turban, Sahli), vid tyfoidfeber (Grancher), mässling och skarlakansfeber (enligt muntligt meddelande af Isak Jundell), vid utläkt lungtuberkulos (Petrén) och efter utlupen bronkit (Grancher). Utom vid lungtuberkulos har jag märkt det i några fall af organiskt hjärtfel och hos friska. Det är efter allt detta att döma ett vanligt förekommande fenomen hos både friska och sjuka.
Turban uppger, att det mer sällan förekommer på exspiriet. Jag kan ej dela denna uppfattning. Det före-
Hygiea. Festhand 1908. N:r 11, 3
Digitized by VjOOQ IC
34 a E, Walter:
kominer öfver både in- och exspirium om också något mindre hörbart öfver exspirium. Men "rauhes" förekomst inskränker «ig icke ens härtill, ytterligare ett särmärke för det.
Sedan gammalt äro vi vana att med Beaunis^), Sahli, Liisberg*) m. fl. förklara, att man öfver friska lungor under hela inspirationen hör det vesikulära respi- rationsljudet (och under exspirationen antingen intet ljud eller endast ett kort flåsande), d. v. s. att det imder in- spurationen uppträdande hörselfenomen, som vi pläga benämna inspirium, höres lika länge som inspirationen, inandningen, pågår. Detta är dock ej fullt exakt. In- andningen måste komma i gång och försiggå åtminstone någon Uten tidsdel, innan inspirationsluften får den hastig- het, att ett förnimbart ljud kan uppkomma. Af liknande skäl upphör inspiriet att vara hörbart ett ögonbUck, innan inspirationen är fullt afslutad. Samma förhållande gäller äfven för det hörbara exspiriet. I själfva verket kan således under ett Utet tidsmoment i början och slutet af hvarje in- och exspuration icke något hörbart respirations- ljud uppkomma, utan där uppstår en paus. Denna mer eller mindre korta paus, detta akustiska fenomen, är konstant förekommande vid alla slag af respirationsljud Liisberg*) har omnämnt den såsom en för det bronkiala respirationsljudet betecknande egenskap, upptaget af Bang^). Rosenthal*), som kritiserar Bång, anser med rätta, att denna egenskap, sedd som ett särmärke för det bronkiala andningsljudet, är af mycket ringa värde, och tillägger, men ej med rätta, att pausen är långtifrån
*) H. Beaunis, Nouveaux elements de physiologie htimaine. 1881. Torne n. p. 923.
•) J. L i isberg, Vejledning i Undersogelse af Brystorganeme. 2:den Udgave 1904, p. 88.
*) L. c. p. 89.
*) S. Bång, Den stetoskopiske Diagnose. Nord. Tidsskrift för Terapi. 1904.
*) I. Bosenthal, I Anledning af Overlsege S. B a n g * s Afhand- ling etc. isaer om hans Opfatt^lse af den bronkiala Bespiration. Nord. Tidsskrift för Terapi. 1904.
Digitized by Google ]
Bidrag till den fysikaliska diagnostiken. 35
konstant t. o. m. vid typisk bronkialandning och att den ibland finnes äfven vid rent vesikulärt andningsljud. Här- till fogar Rosenthal den riktiga iakttagelsen, att pausen i regeln ej omtalas i läroböckerna. Det auskultatoriska tecknet är ej tillräckligt uppmärksammadt.
Huru förhåller sig "rauhes Athmen" under pausen? "Rauhes Athmen" höres äfven under denna, man kan, allt efter pausens längd, uppfatta någon eller några af det skrofUga ljudets smådelar mellan in- och exspiriet. Där- emot höres "rauhes" ej i slutet af exspirationen, ej heller under pausen mellan ex- och inspirium. "Rauhes Athmen" höres i det hela således i regeln såsom ett oafbrutet surr under inspirationen och under en del af exspirationen (äfven under pausen mellan in- och exspiriet), ökande i styrka under inspirationen och aftagande i styrka under exspirationen.
Vid beskrifningen af "rauhes" må slutligen nämnas, att det mest liknar ett muskelsurr, det ljud som ibland uppstår vid muskelkontraktion, t. ex. det man kan höra, då man med tuggmusklema håller tandraderna hårdt pressade mot hvarandra. Ljudet är som nämndt i all- mänhet svagt, men höres ibland starkare och mycket tydligt och kan då förblandas med rassel eller gnidningsljud. Turban och Sahli varna för detta misstag. "Rauhes'^ kan förekomma samtidigt med hvarje slag af respirations- ljud, men observeras lättast, då andningsljudet är svagt, eller allra bäst, då det är ohörbart. "Rauhes" är aldrig pulsrytmiskt förstärkt. Ej sällan hör man det äfven vid återhållen andning i synnerhet på höjden af en in- spiration.
Sammanställer man nu dessa egenskaper hos ljudet och reflekterar öfver orsaken till det, måste man tvifla på att det kan vara ett respirationsljud, vara ett "Athmen". Det liknar icke ett respirationsljud, är aldrig, som detta ofta är, pulsrytmiskt förstärkt, det höres äfven öfver den vid respirationsljudet konstant förekommande pausen meUan in- och exspirium, regelbundenheten, med hvilken ^less smådelar följa på hvarandra, ljudets hörbarhet vid
Digitized by VjOOQ IC
36 a R Waller:.
återhållen andning, allt detta talar emot antagandet, att **raiihes Athmen" skulle vara ett andmngsljud.
Hvad är det då? För besvarandet af denna fråga måste jag, i likhet med andra, tillgripa en hypotes, som dock enligt mitt förmenande ar mer sannolik än öfriga. "Rauhes" kan höras på alla de ställen af thorax, där insph-ationsmuskler förekomma, därtill ett stycke upp i regio nuchaB, äfven där således öfver inspirationsmuskler, t. ex. mm. scaleni. Bäst och starkast höres det här samt i fossae supraspinatge och supraclaviculares, speciellt från muskelpartiet där, m. e. o. i öfre delen af thorax, d. v. s. på ett område där inspirationsmuskler (intercostales extern., scaleni, serrati post. sup., levatores costarum m. fl.) hafva att utföra ett relativt stort arbete. Det är enligt mitt förmenande genom inspirationsmusklernas kontraktion, som "rauhes" uppstår. ^^Ratthss"' är att be- trakta såsom ett muskelljxid. Till denna förklaring hör ett tillägg, som äfven synes mig sannolikt. Surret förekom- mer såsom ofvan nämnts äfven öfver pausen mellan in- och exspirium samt öfver en stöiTe eller mindre del af exspirationen. Till förklaring häraf måste antagas en fortgående muskelverkan under pausen och exspirationen, icke exspirerande, utan i någon mån återhållande exspira- tionen, att inspirationsmusklema vid slutet af inspira- tionen ej omedelbart komma i hvila, utan slappas så småningom under exspirationen.
Sedan jag år 1906 första gången framhöll min åsikt, att "rauhes Athmen" är ett muskelljud, har Israel Holm- gren i bref meddelat mig, att enUgt hans uppfattning det s. k. "rauhes Athmen" i sjäJfva verket får sin egendomliga karaktär genom tillblandning af muskelljud, att man kan höra det dallrande eller surrande ljudet, om ock svagare, medan patienten håller andan, och att det är särdeles påtagligt i fosBa3 supraspinatae. Isak Jundell har muntligen meddelat mig, att äfven han har samma åsikt.
ÅtcTstår slutligen den frågan: har muskelljudet, har detta "rauhes" någon patognostisk betydelse? Härpå måste man svara nej. Muskelljudet kan ej ge oss någon
Digitized by VjOOQ IC
Bidrag till den fysik (di ska diagnostiken.
87
patognostisk ledning. Vi känna ej under hvilka omstän- digheter det bildas, hvad det är som gör att det höres hos vissa individer och ej hos andra m. m. Jag tror det är af vikt att framhålla detta. Turbanas yttrande 1899 1), att "rauhes Athmen" har en icke ringa betydelse såsom diagnostiskt tecken för begynnande lungtuberkulos, torde, med den auktoritet som Turban har, med all sannolik- het hafva haft till följd, att diagnosen phthisis incipiens mången gång bUfvit ställd på allt för lösa grunder. Det kan gifvetvis lätt äga rum, att man tyder det surrande muskelljudet, som hufvudsakUgen förekommer i trakten af öfre delen af lungorna, d. v. s. just där respirations- Ijudet vid begynnande lungtuberkulos plägar tidigt undergå förändringar, såsom ett modifieradt andningsljud, och så mycket lättare går detta för sig, som muskelljudet blir mer tydUgt hörbart i samma mån som — det för phthisis incipiens sedan gammalt kända tecknet — respirations- Ijudets försvagning inträder.
Sammanfattning :
S. k. '^raiihes Athmen^' (Gr an ch er. Turban m. fl.)
1) kan icke vara ett respirationsljud;
2) är sannolikt ett muskelljud, och
3) bör ej tillerkännas någon diagnostisk betydelse.
')L.
Hygiea Feslbmid 190S: N.r 11,
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. K:r 12.
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande
af Edvard Welander.
X början af 1907 utsände "Österreichische Gesellschaft zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten" ett vidlyftigt, mycket väl sammanställdt frågoformulår angående de vene- riska sjukdomarna till de österrikiska läkarna med begäran, att de skulle besvara detsamma före den 15 okt. 1907. Samma anhållan gjordes ock till några läkare utom Öster- rike, om hvilka man visste, att de hade studerat dessa frågor och hade personlig erfarenhet om desamma. Säll- skapet visade äfven mig den äran att anmoda mig att besvara frågoformuläret, hvilket jag ock gjorde före den 15 okt. sistl. år. Då jag tänkt, att dessa mina svar möjligtvis skulle kunna innehålla något af intresse, har jag gjort en sammanställning af en del af desamma, hvilken jag nu vill meddela.
Under det att förr de veneriska sjukdomarna synner- ligen ofta spriddes på oskyldigt sätt, inträffar detta nu- mera mindre ofta; i de allra flesta fallen öfverföras de numera genom könsumgänge utom äktenskapet. När så är förhållandet, är det naturligt, att ju mer sedlighets- känslan slappas och ju allmännare könsumgänge utom äktenskapet förekommer inom olika samhällslager, dess större blir ock risken, att de veneriska sjukdomarna skola
Hygiea. Festband 190S. N:r 12. 1
Digitized by VjOOQ IC
Edvard Welander:
ökas i frekvens. Nu är det lyckligtvis så, att ej alla personer, som utom äktenskapet utöfva könsumgänge, äro lika farliga för dessa sjukdomars spridande; sunda förståndet säger oss, att en person — det må vara man eller kvinna — , som tillfälligtvis någon gång utöfvar ett könsumgänge, ej kan för samhället i detta afseende vara lika farlig som de personer — hos oss kvinnor — , som dagligen utöfva könsumgänge med flera olika personer; har en sådan kvinna smittosamma symtom af venerisk sjukdom, kan hon i högst betydlig grad utbreda denna sin sjukdom, såvida hon ej blir isolerad och hindrad att utöfva könsumgänge. Naturligtvis kan en person, som blott tillfälligtvis någon gång utöfvar ett könsumgänge, äfven bidraga till utbredande af venerisk sjukdom, om han eller hon skulle utöfva ett dylikt, då smittosamma symtom "af venerisk sjukdom finnas, men en dylik person kan ju ej på något sått i detta afseende likställas med dem (hos oss blott kvinnor), h vilka yrkesmässigt utöfva könsumgänge, hvilka dagligen utöfva dylikt med flera personer. Därför har ock samhället hittills sökt noga skilja dessa båda kategorier från hvarandra och sökt att vidtaga olika åtgärder mot dem, nämligen möjlighet till frivillig, kostnadsfri behandling och sjukhusvård för den förra, men tvångsisolering å sjukhus for den senare kategorien, såsom i sanitärt hänseende synnerligen farlig.
Som jag nämnt, kan ett tillfälligt utöfvande af köns- umgänge ej alls jämställas med yrkesmässigt utöfvande af dylikt. Orsakerna till det ena äro alldeles ohka med orsakerna till det andra, liksom följderna af det ena äro för samhället vidt skiljda från följderna af det andra. Vid samhällets sträfvan att motarbeta de veneriska sjukdomar- nas utbredning, måste det tagas hänsyn till dessa omstän- digheter; så har ock hittills skett.
Det kan ej förnekas, att hemmets beskaffenhet har en högst betydlig inverkan på den moraliska känslan hos de unga, som uppväxa i detsamma. I ett godt och ärbart
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomamas bekämpande. 3
hem skyddas i regel barnen, framför allt döttrarna länge för frestelsen att börja utöfva könsumgänge; i ett dåligt hem, där barnen till och med kunna få se dylika handlin- gar utöfvas, uppstår naturligtvis lätt den uppfattningen, att en sådan ej strider mot sedlighetens bud; barnen i ett sådant hem börja ock ofta vid mycket unga år att söka utöfva könsumgänge.
Nu äro de sociala förhållandena i många afseenden ej lyckliga i Stockholm; bostäderna äro mycket dyra, likaså lefnadskostnaderna; arbetslönerna äro visserligen, hvad männen beträffar, i allmänhet ganska goda, men så är ej förhållandet med kvinnorna, hvilka ofta ha mycket svårt att kunna existera på sitt arbete.
Följden häraf har blifvit, att mycket ofta ett stort antal människor måste sammanpacka sig i mycket små lägenheter, hvilket framgår af följande tabell I (uppgifterna hämtade ur dr J. Guinchard's statistisk undersökning angående bostadsförhållandena i Stockholm åren 1900 och 1902).
TAB. I.
Antal lägenheter, i hvilka den 31 dec. 1900 bodde
i Sm&lftgenheter |
I i 1 I 2
1 bestående af ' I
6 , 7,8 9 10 eller : ' flera'
personer
' Ett kök utan
rum 91
; Ett rum utan
kök j Två rum utan
kök 298
Ett rum och
kök 625
Två rum och
162; 129, 69 51
2,042:2,6001,8131,137, 739
I
361 I9I 2
I I
401 1 248,124
219 188 176 113 60 48, 41 I ' ■ I
2,554 3,5853,424 2,718 2,025 1,246 716
2 2
i 54 26|
20 4|
318 152
I
2
16!
I
12
104
kök 37211,567,2,037 2,254 2,022 1,691,1,204 8441469 266 250|
Digitized by VjOOQ IC
Edvard Welander:
Då hyrorna äro så dyra, blir en följd, att en mängd af dessa små lägenheter ej blott hysa de personer, som tillhöra familjen; i många af dessa ha dessutom måst inrymmas inneboende i större eller mindre antal, hvilket framgår af följande tab. U.
TAB. II.
Smålägenheter bestående af
Antal lägenheter i hvilka den 31 dec. 1900 2
1
3 4 5 j 6 ' 7 8
I 11 I
9 i 10 eUeri
i ifleral
personer voro inneboende
Ett kök utan
rum
Ett rum utan
kök
Två rum utan
kök
Ett rum och
kök
Två rum och !
kök |4,264
292 5,045
545 8.386
|
149 |
781 20 |
7 |
7 |
5 5 |
1 |
|
|
1 1 2,574 1,027, 331 |
116 |
59 |
18 13 1 |
10 |
2 |
|
|
266 179 94 |
55 |
19 |
8 10 |
1 |
1 |
|
|
4,681 2,570 1,088405 |
170 |
82| 43 i |
18 |
11 |
||
|
3,004 |
2,586 1,584 |
802 |
394 |
169] 88 |
51 |
18 |
- ll
2 31
I
1 -i
I
11 21
18| 6; 10,
Antalet inneboende skulle alltså den 31 dec. 1900 uppgått till omkring 45,000 personer; Stockholms folk- mängd uppgick vid detta tillfälle till 300,624 personer.
Härvid är att anmärka, att en del här upptagna personer egentligen ej äro inneboende; ibland dessa före- komma några, som hyra i andra hand ett rum; detta kan således blott förekomma, där två rum finnas; huru stort det antal är, som hyr i andra hand, kan ej upp- gifvas, men det är helt säkert ej stort, när det gäller dessa smålägenheter; vid större lägenheter med flera rum blir naturiigtvls dessa uthyrningar i andra hand större.
Några anteckningar från dessa lägenheter med inne- boende må anföras: "hyres af en kvinna, som hyr ut åt inneboende af båda könen tillsammans"; "många inne- boende af båda könen"; "i 34 lägenheter med lösaktiga
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 5
kvinnor bodde en total folkmängd af 132 personer". Att denna trångboddhet skall så i hygieniskt som moraliskt hänseende inverka högst menligt, äx lätt att inse.
Alldeles säkert inverkar denna trångboddhet, detta inneboendesystem mycket menligt på sedlighetskänslan och bidrager till att såväl ynglingar som flickor, uppvuxna i dylika hem, vid mycket tidiga år börja utöfva köns- umgäjage. Säkert år ock, att en och annan ung flicka, som uppvuxit under sådana förhållanden, hastigt förfaller och öfvergår i de prostituerades led. Men detta är långt ifrån någon gifven följd; tvärtom är det säkert, att sedermera en mängd af dessa flickor, fastän de någon gång af en eller annan orsak utöfva ett könsumgänge, likväl med eget arbete bidraga till sitt uppehälle. Erfaren- heten visar ock, att de prostituerade i ringa grad rekryteras af dylika kvinnor.
Det är nu ej blott bland den fattigare delen af Stock- holms befolkning, som ynglingar och flickor vid unga år börja utöfva könsumgänge. Af stort intresse vore naturligtvis att lära känna, huru pass tidigt detta i regel inträffar på landsbygden, i olika städer, inom olika sam- hällslager m. m. Några exakta uppgifter härom kunna vi helt naturligt ej få, men man kan dock genom att under åratal utfråga en mängd personer bilda sig en approxi- mativ föreställning härom.
Under mer än 30 år har jag tiU ett betydligt antal af mina enskilda patienter liksom till prostituerade, till tjänstflickor och andra kvinnor, hvilka jag haft att be- handla, framstäUt en del frågor rörande deras första könsumgänge, om anledningen därtill m. m.; häraf har framgått, att i de allra flesta fall en kvinna vid ganska unga år haft sitt första könsumgänge med en person i sin egen samhällsklass; nästan kostant har uppgifvits, att ynglingen varit ett eller annat år äldre än hon, liksom ynglingarna nästan konstant sagt, att den kvinna, med hvilken de utöfvat sitt första könsumgänge, varit äldre
Digitized by VjOOQ IC
6 Edvard Welander:
än de själfva. I de s. k. bildade klasserna har det varit undantag, att en flicka utöfvat könsumgänge före gifter- målet; hvad ynglingarna från dessa familjer beträffar (särskildt i Stockholm) hafva de ofta haft sitt första köns- umgänge med någon allmän kvinna, ibland med någon tjänstflicka. Ibland har händt, att outvecklade (4—14 år gamla) gossar af i familjen varande tjånstflickor förförts att utföra könsumgänge (mer än en gång har jag haft dylika gossar att behandla för venerisk sjukdom). Några specificerade anteckningar häröfver har jag tyvärr ej.
Under loppet af 1905—1907 har jag frågat flertalet af de å min afdelning å sjukhuset S:t Göran intagna manliga patienterna om en del förhållanden angående deras könslif; jag har alltid gjort detta i enrum och bedt patienterna, att, om de ej ville omtala sanningen, hellre säga detta rent ut än afgifva felaktiga uppgifter. Natur- ligtvis kan jag därför ej svai-a för, att de uppgifter jag erhållit äro fullt sanna, men i stort sedt är jag öfvertygad om, att de äro öfverensstämmande med verkliga för- hållandet.
Dessa uppgifter blifva i viss grad ensidiga, då de blott gälla å sjukhuset intagna, d. v. s. till största delen personer ur arbetsklassen. Ej om alla har jag erhållit fullständiga uppgifter; den ene har ej kunnat lämna upp- lysning om en, den andra ej om en annan sak; detta är anledningen till att antalet svar på de olika frågorna ej är lika stort.
Jag har rådfrågat 632 personer; detta antal är visser- ligen för litet till att berättiga att draga större slutsatser; jag skulle ej heller ha anfört dessa efterforskningar, om de ej fullt öfverensstämt med alla dessa, jag under loppet af årtionden gjort angående olika personer under olika lefnadsförhållanden. Jag är därför öfvertygad om, att dessa efterforskningar tillsammans kunna gifva oss en ganska tillförlitlig bild om en hel del sociala förhållanden. Jag vill i några tabeller framställa resultatet af dessa mina forskningar.
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomamas bekämpande. 7
I tab. ni angifves hvar dessa personer varit, födda (i Stockholm, i annan stad eller å landsbygden) liksom den ort, hvarest de haft sitt första könsmngänge.
TAB. m.
Första könsumgänget utöfvadt i
Stock- I annan holm i stad
lands- orten
utlandet Summa
08 'C
Stockholm...! 120 I 8 2
annan stad... 34 i 63 I 6
, landsorten...! 66 56 j 230
utlandet ' -_ _ ' —
6 I 136
10 I 118
16 I 368
4 I 4
, Summa] 220 , 127 1 238 , 36 , 621
Tab. IV visar den kvinnas sysselsättning, sociala ställning, med hvilken första könsumgänget blifvit utöfvadt.
TAB. IV.
I
Kvinnans sysselsättning:
Första könsumgänget utöfvadt i
Stock- holm
annan stad
lands- orten
utlandet Summa
I obekant
egen hustru
I boende hos föräldrame i tjänstflicka I
tjänstflicka & offentligt
I ställe I
, sömmerska
fabriksflicka ,
I i handtverk
! i affär '
I allmän, veterligen byrå-| skrifven '
allmän, okändt om byrå- ] skrifven i
bordellkvinna
diverse sysselsättning ...
135 I 26
7
17
5 8 16 3 2
21
» I 3 '
6 49
7 5 9 8 1
6
2
43
173
2
1 6
4 I
_ !
1 I
1 I
169
2
56
243
14 15 32 11 3
— 27
3-)
9 19
24
19
6
Summa ; 220
127
238
36
621
*) å lägerplats.
Digitized by VjOOQ IC
8
Edvard Welander:
Af .tabell V framgår den lokal, där första könsumgänget utöfvats.
TAB. V.
|
t |
Första könsumgänget utöfvadt 1 ■ |
|||
|
Stock- holm |
annan stad |
^*°^«- Rutlandet orten |
Summa |
|
|
ii^i nini , . |
123 81 i « |
40 69 3 |
77 ' 33 156 3 1 ' - |
273 |
|
i det fria i uthus |
299 1 10 i |
|||
|
Summa |
210 |
, 102 |
234 i 3ö |
582 i |
Tabell VI utvisar mannens ålder vid första könsumgänget.
TAB. VI.
|
; 1 1 |
Första könsumgänget |
i 1 |
||
|
' Mannens ålder |
Stock- holm |
annan stad |
landH- orten |
Summa |
|
12 år |
_ |
1 |
1 |
2 , |
|
13 år |
2 6 34 |
å |
2 9 35 |
5 1 |
|
14 år ! |
17 I |
|||
|
1 15 år 1 |
90 ! |
|||
|
16 år I |
55 |
34 |
68 |
157 |
|
17 år |
49 |
21 |
45 |
115 : |
|
18 är |
26 |
20 |
32 |
78 |
|
19 år 1 |
16 |
7 |
16 |
39 |
|
20 år |
12 |
5 |
16 |
33 |
|
21—25 år ... |
12 |
5 |
18 |
35 |
|
26-30 år ... |
5 |
— |
— |
5 1 |
|
obekant |
3 |
3 |
— |
6 ! |
Summa 220
120
242
582 I
Kvinnans ålder, med hvilken första könsumgänget utöfvats, har jag ock sökt efterforska och framställer den jämförd med mannens i tab. VII— IX; det har nämligen visat sig lämpligast att skilja Stockholm, annan stad och
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 9
landsbygd från hvarandra. Hvad Stockholm beträifar har kvinnans ålder naturligtvis ej exakt kunnat angifvas, då så många af dessa varit alldeles obekanta; deras ålder är således blott approximativt angifven och jag vill påpeka, att så godt som alltid har mannen med bestämdhet på- stått, att kvinnan varit äldre än han.
T AB. VII.
Första könsumgänget i Stockholm
Mannens &lder
1213|14jl516 år &r är>år &r
Kvinnans ålder
17— 21— 126— ,31— öfver 20år25&rB0ård5ård5 år
alldeles obekant!
Summa
12 år
13 år
14 år
15 år
16 år
17—20 år 21—25 år 26—30 år obekant . .
2 1
- 4
1
19 24 36
2
|
__ |
1 |
|
— |
1 |
|
— |
2 |
|
3 |
3 |
|
8 |
7 |
|
28 |
13 |
|
5 |
2 |
|
— |
1 |
|
— |
6 |
|
2 |
34 |
|
8 |
55 |
|
18 |
103 |
|
2 |
12 |
|
4 |
5 |
|
3 |
3 |
Summa — — 2 5 8' 82 44 29 ' 12
37
220
T A B. VIII.
Första könsumgänget i annan stad än Stockholm
Mannens ålder
12 år
13 år
14 år
15 år
16 år
17—20 år 21—25 år obekant .
I Kvinnans ålder
12 13 14 15 16 17— ]21— '26— 131— 'öfverj 'år år årår år!20år 25år 30år 35ftr 35 år
obekant Summa
,11
1
14 12 25
1
4
5
17
1
1
2
21
34
53
5
3
Summa 1 1 — — n 53 26
15
120
Digitized by VjOOQ IC
10
Edvard W eländer:
T A B. IX.
Första könsumgänget på landsbygden
Mannens ålder
Kvinnans ålder
12jl3il4ll5
år'årjår'år
16|l7 - 21— |26—|31—löfver| alldeles' år j20år 25år'30år 35år'35 år obekant i
Summa
12 år
13 år
14 år
15 år
16 år
1 3 3
2-
•-'2 ■-k-ll' 3 16
-;-! i| v^i 41
17—20 år ...!—'——'_ 2 82 21-25 år ... — — '— 7
1 !
2 I — j 1 I 1
6 1 I 1 —
18 I 2 I 1 —
5' 2I-' -
2
9
35
68
109
18
Summa 1; 2\ 3.13 25.149 1 31
242
Jag har i tabell X gjort en sammanställning af de fall, där kvinnan varit yngre, varit jämnårig eller varit äldre än de resp. männen vid dessas första könsumgänge, samt de fall, där kvinnan varit så gammal, att hennes ålder öfverstigit 25 år.
|
TAB. ; |
K. |
||||||
|
Första köns- |
1 Mannens ålder vid första könsumgänget |
1 1 Första köns- |
|||||
|
. umgänget i : |
12,13Jl4!l5 år år år år |
16(17jl8|l9)20;21— år^år år årjår 25 år |
26— 30år |
Summa |
umgänget , |
||
|
1 Stockholm... annan stad... 1 landsbygden |
! ' 1 — ] 1 — — . 2 2. 3 |
1| Ii 41 3 |
2 ' — li^ 7 1 — |
4 3 21 |
i. |
i med yngre 1 kvinnor |
|
|
^Stockholm... annan stad... landsbygden |
— '-. 2 4 5, 6' 2 3 2. ' 1 1 —'il 3' 3' 2 — ' , 1, 2 3 1117'l4i 9| e! 7 |
5 1 5 — |
30 21 75 |
126 |
med alldeles 1 jämnåriga kvinnor |
||
|
I Stockholm... annan stad .. landsbygden |
— 2 4 28 42 34 17il0 9l 120 21,1516 3 4! 7204927 18 6| 6 |
3 1 — 1 ' — 2 — |
149 81 135 |
365 |
med öldre kvinnor |
||
|
Stockholm .. annan stad . . landsbygden |
— 2 2 410 8 1 5 5 --- 2 4 2 3 1- - — — 1 2 11 2-—; |
3 1 1 — 2 — |
41 13 8 |
e. |
med kvinnor öfver 1 25 år |
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 11
Jag vill ej ingå på en närmare granskning af dessa tabeller, vill blott påpeka huru olika i en del afseenden förhållandena åro i städerna, särskildt Stockholm, och å landsbygden.
Af de i. Stockholm födda ha 88,2 JK därstädes haft sitt första könsumgänge; af de i andra städer födda ha 65,7^ och af de å landsbygden födda ha %2% haft sitt första könsumgänge i resp. dessa städer eller å lands- bygden.
De förhållanden, under hvilka det första könsumgänget utförts, äro ganska olika i Stockholm och öfriga delar af landet, framför allt å landsbygden. I Stockholm har detta i icke mindre än Q0% utförts med alldeles obekanta kvinnor, under det att så varit förhållandet i blott 20 % uti andra städer samt endast 2,5 ^ å landsbygden.
Med hemmavarande döttrar, tjänstflickor har första könsumgänget utöfvats i Stockholm endast i 13 ^, i andra städer i 50^, å landsbygden däremot i 91^. Orsaken härtill år ganska tydlig; å landsbygden uppstår ofta en kärleksförbindelse mellan drängar och tjänstflickor eUer hemmavarande döttrar; mången gång ha de, fast i skiljda bäddar, kunnat ligga i samma rum tiUsammans med hus- bondefolket eller flickans föräldrar, hvarigenom ett mera ogeneradt förhållande dem emellan uppstått; vid lägligt tillfälle har ock ett könsumgänge blifvit utöfvadt. Helt olika är förhållandet i städerna, framförallt Stockholm, där det mången gång är en ren tillfällighet, att en yng- ling, ej sällan något drucken, träffar en kvinna, som lockar honom att utföra det första könsumgänget. Detta kunna vi spåra af den plats, där detta utförts ; (jag vill påpeka^ att detta gäller arbetsklassen). 1 Stockholm händer det alltemellanåt, att ett tillfälligt sammanträffande i det gröna blir anledningen till könsumgänget med en alldeles obekant kvinna; än oftare händer dock, att ett tillfälligt samman- träffande å gatan ger anledning till att ynglingen följer kvinnan till hennes bostad eller än oftare till ett hotell, där könsumgänget utöfvas. I Stockholm har ock första könsumgänget i 69 % utöfvats inne i rum och blott i 38,5 ^
Digitized by VjOOQ IC
12 Edvard Wélander:
ute i det gröna. Helt annat är förhållandet å landsbygden; där blir det ofta svårt att inomhus utöfva könsumgänge, däremot gifves lätt tillfälle därtill, isynnerhet under som- maren, ute i det fria; vi finna ock att i ej mindre än 66,7 % har detta å landsbygden skett i det fria och blott i 33 % inomhus.
Af tabell VI framgår, att så i stad som på land börja ynglingarna vid mycket unga år att utöfva samlag. Af dem, som haft sitt första könsumgänge i Stockholm, ha icke mindre än 20 % varit under 16 år samt 72 % mellan 16—20 år; öfver 20 år har blott ett fåtal varit. I andra städer synes förhållandet vara alldeles lika; egendomligt nog äro de resp. procenttalen alldeles lika dem i Stock- holm nämligen 20 och 72 % . Man skulle tro, att for- hållandena vore olika på landsbygden, men så är det ej; de resp. procenttalen äro 19,5 och 73 %^ således så godt som alldeles samma siffror, som äro angifna för städerna.
Kvinnans ålder har i regel varit lägre å landsbygden än i städerna, särskildt Stockholm; här har kvinnans ålder i 44 % varit under 21 år, under det att å lands- bygden så varit förhållandet i 80^; i Stockholm har kvinnans ålder i öfver 20^ varit öfver 25 år, å lands- bygden blott i ^%.
När man ser, att å landsbygden i 58 % kvinnan varit äldre än mannen vid hans första könsumgänge, har man rått att misstänka, isynnerhet när man betänker huru unga männen varit, att kvinnan vid månget tillfälle ställt sig uppmuntrande och eggande till utöfvandet af detta könsumgänge; i en del fall är detta ganska säkert, näm- ligen i de fall, där kvinnan förut utöfvat samlag med andra; i huru många fall detta inträffat, har jag ej kunnat få någon upplysning om, de allra flesta männen hafva sagt, att de därom ej haft någon kännedom.
Se vi att i Stockholm i 81 ^ och att i andra städer i 77 ^ kvinnan varit äldre ån mannen vid hans första könsumgänge, se vi vidare att i Stockholm i 22 % kvinnan varit öfver 25 år under det att i dessa 41 fall 8 män varit under 16 år och 18 män blott 16 ä 17 år, så torde
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 13
väl åtminstone om dessa nästan med säkerhet kunna sägas, att vid dessa tillfällen kvinnan spelat den förförande rolen; ganska säkert har så varit förhållandet i ett betyd- ligt större antal fall.
Af det anförda torde man ha rättighet att uttala den åsikten, att en mycket stor del af vårt lands befolkning börjar vid ganska unga år att utöfva könsumgänge och att, åtminstone hvad Stockholm beträffar, tillfälligheten härvid spelar en stor roll. Liksom det är ganska säkert, att i en mängd, om ej i de flesta fall det är kvinnan, som förleder mannen till hans första könsumgänge, så är det å andra sidan ganska säkert, att mannen spelar samma roll vid kvinnans första samlag.
Fastän det stora flertalet flickor vid unga år hafva sitt första könsumgänge och äfven sedermera någon gång fortsätta att utöfva ett dylikt, är det dock ett försvinnande fåtal, som sjunker ned i prostitutionen.
Med prostitution menar jag yrkesmässigt utöfvande af otukt; prostituerade äro således de, som drifva otukt som yrke. Den stora mängd af kvinnor, som vare sig af tycke eller af ekonomisk beräkning knyta en könsför-. bindelse med en man, kunna ej alls räknas som prostituerade, äfven om de efter en längre eller kortare tid kunna upp- lösa den gamla och knyta en ny sådan förbindelse.
Som jag redan nämnt, har jag under årtionden till en mängd af mina patienter, till en mängd prostituerade kvin- nor enskildt framställt en del frågor rörande deras köns- förbindelser och så godt som konstant erhållit ett och .samma svar, nämligen att de vid unga år haft sitt första könsumgänge med en något äldre yngling ur deras egen samhällsklass. Denna förbindelse kan sedan ha räckt ganska lång tid, och under denna tid hafva de i regel ej utöfvat könsumgänge med någon annan; när denna för- bindelse brutits har en ny knutits. Flertalet kvinnor ha i öfrigt lefvat ett ordentligt lif, kunnat vara arbetssamma, och en mängd af dem hafva förr eller senare blifvit gifta.
Digitized by VjOOQ IC
14 Edvard Welander:
Men en del af dem hafva ej haft lust att egna sig åt någon stadigvarande sysselsättning; de ha i Stockholm t. ex. antagit tillfällig plats i en sämre cigarraffär, sysselsatt sig tillfälUgtvis med sömnad o. s. v. och under tiden allt mer och mer hängifvit sig åt skörlefnad, tills de slutUgen ute- slutande haft sitt uppehälle härpå. Några af dem hafva småningom råkat i beroende af äldre kvinnor, som hyrt ut bostäder åt dem, kommit i beroende af sutenörer; ty- värr har alltemellanåt händt, att dylika hemligt prostitue- rade unga flickor fått bo hos föräldrarna, hos släktingar och med deras fulla vetskap under tiden utöfvat sitt yrke, af hvilket dessa personer till och med kunnat draga ekonomisk fördel. En och annan, som utgått från ett dåligt hem, har hastigt knappt kroppsligen utvecklad sjunkit ned i ett lastfullt lefnadssätt.
Enligt den erfarenhet jag har, hvilken jag hört delas af polismyndigheter, har antalet af de verkligen hemligt prostituerade ej varit så synnerligt stort i Stockholm och helt säkert ha dylika ej ens tillnärmelsevis funnits i den proportion till folkmängden, som säges förekomma i Europas större städer; detta hindrar ej, att det har funnits till- räckligt stort antal sådana kvinnor för att betydligt kunna bidraga till de veneriska sjukdomarnas utbredning.
I mindre städer och samhällen liksom på landsbygden har det egentligen ej kunnat bli tal om prostitution.
Jag har redan antydt de orsaker, som drifva kvinnan att blifva prostituerad. Ständigt får man höra, att det är nöden, att det är de dåliga aflöningarna för kvinnans arbete, som drifva henne att prostituera sig. Detta är helt säkert ej riktigt.
Hvad aflöningarna för kvinnor med olika sysselsätt- ning beträff'ar, har jag från Kommerskollegii afdelning for arbetsstatistik liksom från Stockholms stads arbetsförmed- ling erhållit ett stort antal uppgifter härom, för hvilka jag ej här i detalj vill redogöra, vill blott nämna, det samtliga dessa uppgifter hafva visat, att de kvinnor ur
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 15
arbetsklassen, angående hvilkas yrke uppgifter kunnat erhållas, i de flesta fall haft en synnerligt dålig aflöning, så att de endast med stor svårighet kunnat existera en- bart på sitt arbete. Samma svåra existensvillkor före- finnas äfven för en stor mängd kvinnor, anställda i handel, i bolag m. m.; ofta äro dessa inackorderade och kunna ibland nödgas bo 2—3, ja flera i samma rum. De i regel bäst lottade äro otvifvelaktigt tjänstflickor, hvilka, äfven om deras lön ofta ej är så stor, dock oftast hafva ordentlig bostad, föda m. m.; i regel kunna dessa godt existera på sina löneförmåner.
Angående den milieu, ur hvilken de prostituerade rekryteras, ber jag få hänvisa till mina förut utgifna skrifter (t. ex. min rapport till Brysselkonferensen). Den statistik jag där meddelar gäller visserligen 1859-1884, men som jag där framhåller har förhållandet ganska säkert ej i någon betydligare mån förändrats, hvadan denna ännu kan gifva oss en ganska god bild i detta afseendet om de nuvarande förhållandena. Som stöd härför vill jag an- gifva några sifferuppgifter från besiktningsbyrån för år 190B, det sista år, för hvilket jag har några redogörelser.
|
De vid 1905 åri besiktningsskyl ålder: 17 år 18 år 19 &r |
3 slut digas ... 6 ... 13 ... 14 ... 20 ... 175 ... 61 ... 41 ... 8 la 338 |
T A B. XL Ålder inskrifningen: 16 år 37 17 år 33 18 år . ... 34 |
Sista sysselsättningen före inskrifningen: Tjänstflickor hos en- skilda 151 Tjänstflickor på offentliga stnUen... 62 Anställda i handel... 8 |
|
20 år |
19 år 39 |
||
|
21—30 år |
20 år 53 |
||
|
31—40 år 41—50 år Mver 50 år |
21—30 år ... 114 31—40 år ... 20 mer än 40 år 8 Siimma 338 |
Fabriksarbeterskor ... 32 Sömmerskor 24 Andra arbeterskor. . . 61 |
|
|
Sumu |
Summa 338 |
I min näranda rapport till Brysselkonferensen har jag framhållit, att visserligen emellanåt nöd har drifvit en kvinna att prostituera sig, men att de vanligaste momenten.
Digitized by VjOOQ IC
16 Edvard Helander:
som drifva till prostitution äro: lättja^ lyx- och njutnings- begär, och har jag angifvit mina skål härfor, hvilka all- deles öfverensstämma med min personliga långa erfarenhet ur lifvet. Som ett ytterUgare stöd för min åsikt vill jag påpeka de olika lefnadsvillkoren för de kvinnor, hvilka rekryterat prostitutionen. Som jag förut visat, hafva ett högst betydligt antal kvinnor, så t. ex. de, som äro anställda i handel, som utöfva fabriksarbete, ofta en så dålig aflöning, att de med mycket stor svårighet kunna existera på sitt arbete. Visserligen . är det sant, att många af dessa kvinnor, för att lättare kunna existera, knyta en kärleksförbindelse med någon man; äfven om en sådan brytes och en ny knytes, finna vi dock mycket sällan dessa kvinnor trots sin dåliga aflöning utöfva köns- umgänge yrkesmässigt och det är ganska sällan som prostitutionen rekryteras ur dessa kvinnors klass; detta sker hufvudsakligen ur tjänstflicksklassen; ej mindre än 60 ^ af de inskrifna kvinnorna — procenttalet är lika i min tabell 1859—84, hvilken omfattar 2,541 kvinnor och i tabellen för 1905, som omfattar 338 kvinnor — ha varit tjänstflickor, trots att dessa i ekonomiskt hänseende haft det betydligt bättre än flertalet andra sig själfva försörjande kvinnor och trots att dessa kvinnor varit kraftiga, friska, hvilka, om de velat, kunnat försörja sig på hederligt arbete. Som jag påpekat, har man särskildt från abolitionis- tiskt håll framhållit, att det är nöd, beroende på kvinnornas svältlöner, som drifver dem till att bli prostituerade; några bevis härför har man ej framlagt. Det är därför så mycket intressantare, när man just från detta håll fär framlagd en verklig efterforskning, i hvad mån nöden är orsak till prostitutionen. En dylik redogörelse har med- delats vid en nyligen i Frankfurt am Main hållen kongress, i hvilken den internationella abolitionistiska federationen deltog. Konsistorialrådet Mahling yttrade där (enligt referat i Frankfurter Zeitung), att han af 1,000 fall ej funnit ett enda, i hvilket de dåliga aflöningsförhållandena varit det afgörande momentet fSr att en kvinna blefve prostituerad. "Er hat frQher geglaubt, dass die Mädchen
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 17
Opfer der månnlichen Lebewelt seien, in Wahrheit sind aber meist die jungen Mådchen durch ältere erfahrene verdorben worden, durch die aus den anderen Stockwerken, denn in der grossere Mehrzahl handelt es sich um Dienst- mådchen". •
Vi se har eom ofta, att de åsikter, som stödja sig på efterforskning i verkliga lifvet, te sig helt annorlunda ån de, som hopkonstrueras vid skrifbordet.
Från h vilka personer spridas nu hufvudsakligast de veneriska sjukdomarna? Sunda förnuftet säger oss, att farligast i detta hänseende måste de personer vara, hvilka dagligen utöfva könsumgänge med flera personer; af denna anledning har ock samhället sökt, att skydda sig mot dessa (hos oss kvinnor) genom att underkasta dem sanitär besiktning och i händelse af sjukdom kostnadsfri tvångs- behandling å sjukhus. Man har under senare tider på skiljda grunder opponerat sig mot denna öfvervakning och bland skälen härför äfven framhåJlit, att det år just från dessa sanitärt öfvervakade, som sjukdomen egentligen sprides. Ingen människa har förnekat, att venerisk sjuk- dom kan spridas genom dessa, ty våra profylaktiska åt- gärder mot dessa hkavål som mot öfriga smittosamma sjukdomar äro ej fullkomliga. Men att den viktigaste källan ej år de sanitärt öfvervakade prostituerade, utan den klass af dessa kvinnor, som vanligen kallas hemligt prostituerade och hvilka ej i sanitärt hånseende öfver- vakas, har framhållits af så godt som alla läkare, som i verkligheten noggrant sökt utforska denna fråga.
Den erfarenhet jag har från de år, jag var besikt- ningsläkare och då jag sökte kontrollera de uppgifter, som lämnades mig, att smittokällan varit en byråskrifven kvinna, lärde mig, att de lämnade uppgifterna i flertalet fall ej voro riktiga, att den verkUga smittokällan fanns bland de hemhgt prostituerade.
Härom torde man lått kunna bli öfvertygad, när man ser hvilken betydlig skillnad finnes i de symtom, som den
Hygiea, Festband 1908. N:r 12, 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Edvard Welander:
besiktigade och den hemligt prostituerade erbjuder. Hos den senare finna vi ofta, t. ex. hvad syfilis beträffar, stora massor konfluerande, ytterst smittosamma mukösa papler, hvilka aldrig förekomma hos den besiktigade, ty på den korta tiden mellan besiktningarna kunna väl syfilitiska hudlösheter uppstå, men ej dessa stora massor mukösa papler. Ingen lär väl bestrida, att dessa senare äro ojämförligt mycket smittosammare än små syfilitiska hudlös- heter eller börjande papler; klart torde ock vara huru mycket farligare för spridningen af syfilis de hemligt prostituerade blifva med sina så smittosamma symtom, när de under veckor trots desamma kunna dagligen fort- sätta att utöfva könsumgänge, under det att de besiktigade blott en eller annan dag hafva möjlighet att med sina obetydliga symtom kunna meddela sin sjukdom.
Vid efterforskning angående dessa frågor måste man gå kritiskt till väga dels med framställande af sina frågor, hvilka kunna framställas så, att de lätt af den tillfrågade bli besvarade så, att svaren kunna tolkas i den riktning, den frågande önskar, dels ock vid bedömandet af det värde, man bör tillägga det gifna svaret, hvilket ofta blir opålitligt, enär pat. vid det tillfälle då könsumgänge utöfvats ofta varit mer eller mindre drucken. Därtill kommer, att läkaren bör vara tillräckligt kritisk, att ej som exakt upp- fatta hvarje pat:s uppgift, ty så godt som alltid uppgifver denne den kvinna, med hvilken han utöfvat sin sista coitus, som smittokällan. Jag behöfver ej påpeka huru felaktigt detta kan vara, när vi t. ex. veta huru lång inkubationstiden vid syfilis är. Genom att utan kritik uppfatta sista könsumgänget som det faktiska smitto- tillfållet kan man komma till mycket egendomliga slut- satser, h varpå ej saknas exempel; därför bör man med försiktighet bedöma statistiska uppgifter angående dessa frågor.
När jag nu anför mina anteckningar om de förhållanden, under hvilka dessa 632 personer uppgifvit sig hafva ådragit sig venerisk sjukdom, är det ej för att söka bevisa den ena eller andra kvinnans smittofarlighet; jag anför
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 19
dem därför, att de i ett och annat afseende synas mig ej sakna intresse samt för att påpeka, huru föga männen känna till den kvinna, med hvilken de genom en tillfällig- het komma att utöfva ett könsumgänge, och således huru föga pålitliga deras uppgifter angående dessa ofta äro. Åldern på de 632 ofvannåmnda patienterna framgår af:
T AB. XII.
15 år
16 &r
17 år
18 år
19 år
20 år
2
3
8
16
31
34
21—25 år . 26—30 år . 31—40 år . 41—50 år . öfver 50 år ,
280
148
72
33
5
Summa 632
Uppgift om den kvinnas sysselsättning, af hvilken de uppgifvit sig blifvit smittade, har blott i ett relativt litet antal fall kunnat erhållas. Flertalet säga, att de i regel mer eller mindre druckna sammanträffat tillfälligtvis med alldeles obekanta kvinnor och af dessa uppmanats att följa dem lör att utöfva samlag. Dessa kvinnors sysselsättning äfvensom den ort där männen uppgifvit sig blifvit smittade framgår af
T A B. XIU.
|
Sjukdomen angifvt |
3S vara ådragen i: |
|||
|
Kvinnans sysselsättning |
Stock- holm |
annat ställe i Sverige |
utlandet |
Summa |
|
' alldeles okänd |
418 70 17 23 |
16 11 1 |
72 |
506 81 |
|
I känd |
||||
|
1 veterligen byråskrifven .. sade sig gå på byrån |
17 2^ - |
Summa | .ö28
28
72
628
Bland känd sysselsättning förekommer en mängd olika slag, inga i ett alldeles öfvervägande antal; största antalet har tillhört tjänstflickeklassen nämligen 19; 10 hafva varit sömmerskor, 10 fabriksflickor o. s. v.
Digitized by VjOOQ IC
20
Edvard Welander:
Antalet veterligen byråskrifha är mycket litet, hvilket naturligtvis ej hindrar, att bland de okända äfven före- kommit dylika kvinnor.
Af flertalet män ur skiljda samhällsklasser i nain en- skilda praktik har jag fått det svaret, att de ej kunnat uppgifva huruvida den kvinna, af hvilka de skulle erhållit sin sjukdom, gått på byrån eller ej. Detta stämmer således väl med uppgifterna från dessa sjukhuspatienter.
Stället där könsumgänget ägt rum framgår af:
T AB. XIV.
Platsen
Könsumgänget utöfvadt i:
Stock- holm
annat stäUe i Sverige
utlandet
Summa
å hoteU
å pensionat
i hans bostad
i hennes bostad
ombord & fartyg
i det fria
på bordell eller dylikt
|
251 4 84 |
2 |
|
|
5 |
|
|
|
62 |
14 |
— |
|
6 |
1 |
— |
|
121 |
6 |
— |
|
1 _ |
^~ |
72 |
|
j 528 |
28 |
72 |
253
4
89
76
7
127
72
628 ,
Som jag förut nämnt har en tillfällighet i de flesta fallen gifvit anledningen till könsumgänget; platsen där det kommit att ske har ock blifvit den första möjliga. I Stockholm har det i de flesta fall försiggått i ett för ända- målet förhyrdt rum eller ock ute i det fria. Emellanåt har han eller hon haft sådan bostad, att könsumgänget där kunnat utföras.
Af de i det fria utförda samlagen ha i Stockholm 92 utförts i det "gröna**, 3 på själfva gatan, 15 i portgångar, 8 i trappor samt 3 på gårdar. Naturligtvis har flertalet af dessa samlag utförts under sommarmånaderna; 79 ha utförts under maj till oktober; men äfven under de kalla vintermånaderna har enligt uppgift könsumgänge i det fria ägt rum.
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 21
Af de i utlandet smittade ha de allra flesta uppgifvit sig blifvit smittade å bordell eller motsvarande ställe, kaffehus o. s. v.
Bland de smittade förekomma 106 sjömän; af dessa ha 36 uppgifvit sig blifvit smittade i Sverige, de flesta i Stockholm; 70 ha blifvit smittade i utlandet, af dessa ha 6 varit utlänningar och 64 svenskar. Som infektions- ort ha de flesta länder uppgifvits. I främsta rummet kommer Holland, där 11 svenska och 3 utländska sjömän blifvit smittade samt England där 1 utländsk och 14 svenska sjömän ådragit sig sin sjukdom; närmast kommer Tysk- land, där 8 skulle fått sin sjukdom.
Naturhgtvis frågar man sig, hvilken anledningen kan vara till detta så öfvervägande antal smittade i Holland och England. I första hand måste man som förklarings- grund härtill tänka på en långt lifligare sjöfartsförbindelse mellan Stockholm och dessa länder än mellan andra länder och Stockholm. Statistiska uppgifter från kommerskolle- gium för år 1905 visa, att blott 5 segel- och ångfartyg kommit direkt från Holland, men från Storbrittannien och Irland ha 480 sådana fartyg anländt till Stockholm. Nu är det ej endast fartygens antal utan äfven besättningens antal, som i detta afseende har betydelse; öfver besätt- ningens antal finnas inga uppgifter, men detta kan unge- fårligen framgå af fartygens dräktighet. Vi finna då, att från Holland ha kommit 5 fartyg ä 3,116 tons, från England däremot 480 fartyg k 456,549 tons; naturligtvis har besättningens antal å dessa senare varit oändligt mycket större än å dem, som kommit från Holland. Att bland så stor besättning som den, hvilken kommit från England, förekommit 15 veneriskt sjuka, kan ej öfverraska, men så mycket mer öfverraskar det, att ett så stort antal blifvit smittade i Holland. Man måste fråga sig, om ej bristen på sanitär öfvervakning af de prostituerade i detta land kan vara orsaken härtill. Dessa fall bevisa ju ej något, men jag kan tillägga, att erfarna sjökaptener, med hvilka jag samtalat, enstämmigt som sin åsikt uttalat, att så i Holland på senare tider som ock i England det
Digitized by VjOOQ IC
22
Edvard Wélander:
sanitära tillståndet, hvad veneriska sjukdomar beträffar, är ytterst dåligt. Jag nämner detta, utan att draga slut- satser, men för jämförelses skull vill jag nämna, att från tyska riket ha 1905 till Stockholm kommit 409 fartyg ä 142,485 tons; 8 sjömän ha uppgifvit sig blifvit smittade i detta lands hamnar; från Finland ha ankommit 947 fartyg ä 107,561 tons, där säger sig blott 1 blifvit smittad; (jag vill påpeka, att där var den sanitära öfvervakmngen af de prostituerade ej ännu afskaffad). Sammanställer man nu dessa uppgifter, synes det mig, att man ej gärna kan frigöra sig från den misstanken, att bristen å sanitäi* öfvervakning af de prostituerade i Hollands hamnstäder varit anledningen till att så många af våra sjömän ha där blifvit smittade; jag vill uttala samma misstanke angående England.
En fråga, som har sitt stora intresse och hvilken jag här vill beröra, år tidpunkten, som förflutit mellan dessa patienters inträde på sjukhuset S:t Göran och den tid, de uppgifvit för sitt sista könsumgänge. Denna tid fram- går af:
T AB. XV.
|
under 1 vecka |
under! under 1-2 2-3 veckir veck:r |
under 3—4 veckrr |
under 1—2 mån. |
under 2—3 mån. |
under 3—4 mån. |
under 4—5 mån. |
under öfver 5—6 6 mån. mån. |
1 Summa i |
|
53 |
140 83 |
78 |
139 |
42 |
14 |
10 |
5 9 |
573 |
Man viU nu för tiden framhålla, att männen äro lika farliga för spridande af venerisk sjukdom som prostituerade kvinnor, ja, man har velat anse kunderna hos de prosti- tuerade intaga en parallellställning med de prostituerade själfva, hvad beträffar spridande af venerisk sjukdom. Nog kan det hända, att män ganska ofta utöfva könsumgänge äfvensom att det gifves en eller annan samvetslös man, som trots sin sjukdom (oftast dock under ett rus) utöfvar coitus. Men alldeles samma sak händer isynnerhet i de större städerna äfven med kvinnor; en mängd ogifta, ja
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande, 23
äfven gifta kvinnor kunna emellanåt utöfva ett köns- umgänge utom äktenskapet, men ännu har jag ej sett någon, som fallit på den idén att likställa dessa kvinnor med kvinnor, som yrkesmässigt utöfva otukt; lika litet borde man väl jämställa männen med dylika kvinnor.
Den sociala faran, de prostituerade utgöra, ligger däri, att dessa kvinnor, fastän mycket ofta medvetna om att de äro veneriskt sjuka, att de hafva farliga smittosamma symtom, likväl dagligen en eller flera gånger utöfva köns- umgänge med olika mån. Jag vill blott påminna om Barthélemy's lärorika statistik, som upplyser om att af 100 kvinnor, som blefvo anhållna i Paris på grund däraf att de utbjödo sig till otukt och hvilka vid sanitär besikt- ning befunnos hafva smittosamma symtom af syfilis, sade sig 13 i medeltal blott utöfvat 1 könsumgänge dagligen, 43 uppgåfvo att de 2 ggr, 29 att de 3 ggr, 4 att de 4 ggr och 4 att de 5 ggr dagligen utöfvat samlag; 41 uppgåfvo att de utöfvat sitt sista könsumgänge samma dag, 33 aftonen innan de anhöllos. Förhållandena äro alldeles lika hos oss, fastån jag ej äger någon sanmianställning, som i siffror kan bevisa detta.
Huru olika te sig icke dessa uppgifter från Paris och uppgifterna från mina 573 patienter angående tiden, som förflutit mellan deras sista könsumgänge och deras inträde å sjukhuset. Vi finna att här en eller annan vecka, ja, månader förflutit mellan dessa tidpunkter. Man kan då anmärka, att anledningen härtill varit den, att dessa män haft symtom af venerisk sjukdom; detta är riktigt, men de ofvannämnda kvinnorna hade ju ock symtom af venerisk sjukdom och trots detta utöfvade de dagligen könsumgänge. Vid jämförelse mellan dessa mån och kvinnor torde vara lätt att finna hvilken enorm skillnad i faran för samhället uti sanitärt hänseende finnes mellan dessa prostituerade och alla dessa män, liksom alla ogifta och gifta kvinnor, hvilka blott någon enstaka gång utöfva ett samlag.
Just denna stora olikhet, just denna stora sanitära fara för samhället, som de prostituerade utgöra, har varit
Digitized by VjOOQ IC
24 Edvard Wélander:
anledningen till att man hittills ansett sig vara berättigad att mot de kvinnor, som yrkesmässigt utöfva otukt, vid- taga särskilda sanitära åtgärder.
Huru skola vi nu kunna motarbeta spridningen af de veneriska sjukdomarna och förmildra allt det elände, som utöfvande af otillåtet könsumgänge kan medföra? Teore- tiskt kan ju frågan lätt besvaras: undvik könsumgänge annat än i äktenskapet! och välvilliga människor hafva gifvit sina råd, huru detta kan åstadkommas. Så finna vi förslag, att man tidigt i skolan skall gifva små barn undervisning om könslifvet, om anledningen till befrukt- ningen af ägget, dettas utveckling i moderlifvet m. m., i hopp om att denna kunskap skall verka välgörande och reglerande på ett framtida utöfvande af könsumgänge. Man kan väl ej gärna hoppas, att dylik undervisning skall medföra annat än en död kunskap, som ej i hfvet förmår att verka något godt. Det finns enligt mitt förmenande endast ett sätt att kunna verka godt i detta hånseende och detta är att söka höja den moraliska känslan hos de unga; men detta kan egentligen ej ske genom undervis- ning i skolan, härtill behöfs uppfostran och god ledning i hemmet. Kunde vi åstadkomma goda hem, vore mycket vunnet, men i nuvarande tider kommer detta att stöta på stora svårigheter och måste därför staten och kommunen ingripa och ombesörja barnens uppfostran i sådana hem, där ingen möjlighet finns för att där kunna utbilda rättän- kande niedmänniskor.
Skolans uppgift, hvad könslifvet och dess praktiska följder beträffar, är dock stor och kan bhfva till mycket stor nytta. Ej blott från hygienisk utan från moralisk synpunkt kan det för lärarna i olika ämnen, äfven skol- läkaren, gifvas rikliga tillfållen att isynnerhet vid puber- tetstiden i vänliga men allvarliga ord påpeka de frestelser, som skola möta i lifvet, de följder i socialt och i sanitärt hånseende ett otillåtet könsumgänge kan medföra. Lämp- ligt tillfälle finnas här att för de unga framhålla de vene-
Digitized by VjOOQ IC
Några at^d om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 25
riska sjukdomarnas stora sociala betydelse, de svåra sanitära följder, ett otillåtet könsumgänge kan åstadkomma, samt att, då så är förhållandet, för de unga inskärpa det moraliskt orätta, det brottsliga i att för tillfredsställande af egen sinlig lusta utsätta en medmänniska för ådragandet af venerisk sjukdom, som allt för ofta kan medföra fram- tida men, samt att framhålla för de unga, att ett dylikt handlingssätt är jämbördigt med och fullt ut lika brottsligt och strafivärdt som att på annat sätt skada sin nästa till lif eller lem.
Jag vill här påpeka huru viktigt det är att i populära skrifter, i s. k. flygblad, lägga den allra största betydelse? härvid och skarpt framhålla det ansvar mot sin omgif- ning, mot samhället, de personer hafva, som ådragit sig venerisk sjukdom.
Synnerligt viktigt är det, att läkarna ej försumma att muntligt framhålla dessa viktiga saker för sina patienter, utan söka bibringa dem en klar uppfattning om dessa sjukdomars sociala betydelse. Skulle en sådan uppfattning komma att ingå i den stora allmänhetens rättsmedvetande, skulle vi härigenom hafva en mycket kraftig hjälp i vår kamp mot de veneriska sjukdomarnas härjningar.
Då det torde dröja länge tills en sådan uppfattning ingått i allmänna rättsmedvetandet, ligger nära till hands att fordra straffbestämmelser för öfverförande af venerisk sjukdom. Som jag mer än en gång framhålHt, är detta teoretiskt riktigt, men i praktiska lifvet skulle det ej komma att medföra någon större nytta; stora svårigheter förefinnas för att leda i bevis, att det verkligen varit den eller den personen, som öfverfört sjukdomen. Skulle man dessutom för att straff" skulle kunna ådömas fordra, att bevis skall lämnas för att den anklagade varit medveten om att han haft smittosamma symtom vid könsumgänget, är tydligt, att ett dylikt straff mycket sällan skulle kunna ådömas. Dock kan en dyUk straffbestämmelse någon gång göra nytta; kanske kunde fruktan för den eventuella
Digitized by VjOOQ IC
26 Edvard Wélmider:
möjligheten att blifva ådömd straff ibland hindra en samvetslös person att, når han år veneriskt sjuk, utöfva könsumgänge.
Det viktigaste medlet vi hafva att bekämpa de vene- riska sjukdomarne är en målmedveten, kraftig behandling af desamma; frågan blir då: huru skall en dylik kunna anordnas?
På läkarna måste i detta hånseende ställas stora kraf. Läkaren kan ställa sig gent emot de veneriska sjuk- domarna som en ren yrkesutöfvare, som blott ser på eget intresse och drager så stor nytta som möjligt af sitt yrke; han kan t. ex. privat behandla prostituerade kvinnor, obekymrad om att dessa, för att kunna betala arfvode, medicin m. m. måste genom fortfarande utöfvande af yrkesmässig otukt förskaffa sig medlen härtill; här- igenom skadar han samhällets intresse; men läkaren kan ock känna sig ha fSrphktelser mot samhället och i första hand tänka på samhällets intresse, i andra hand på sin egen fördel.
Som bild af det förra slaget läkare skulle jag vilja anföra en engelsk abolitionistisk läkare, hvilken energiskt sökt bekämpa och motarbeta de sanitära åtgärder, hvilka samhållet sökte vidtaga för att utforska sundhetstillståndet hos de för samhället så farliga prostituerade kvinnorna; men ej nog härmed, vid tal om att samhället borde med- dela kostnadsfri (sjukhus)vård åt veneriskt sjuka har han yttrat: "si Ton accorde ä tout le monde le traitement gratuit, nous autres médecins, nous devons perir". Önsk- ligt vore, att denna hans åsikt ej vunne anklang hos oss.
Som bild för det sednare slaget af läkare kunna vi med glädje och stolthet visa tillbaka till våra föregångare i Sverige från 17- och 1800-talet; vi finna huru dessa läkare med största nit, ja, vid behof med ekonomisk uppoffring outtröttligt kämpade för att söka förhindra de veneriska sjukdomarnas utbredning, huru de klart insågo, att ett synnerligt viktigt moment i denna kamp utgjordes
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 27
af rätten till kostnadsfri sjukhusvård, hvilken tack vare deras sträfvan också blef genomdrifven och hvilken lyck- ligtvis ännu finnes kvar.
Naturligtvis kunna vi ej fordra, att hvarje person, som ådragit sig venerisk sjukdom, skall instängas på sjuk- hus; en betydhg mängd af dessa patienter såväl kunna som vilja låta sig ordentUgt behandlas utom sjukhuset utan fara för det allmänna sundhetstiUståndet. Men det finnes andra, som, äfven om de söka sköta sig, dock på grund af sin sysselsättning, af trångboddhet m. m. utgöra en ständig fara för sin omgifning och mången gång ej kunna undgå att sprida smitta till denna. Slutligen finns det en hel del individer, som, fastän de åro fullt med- vetna om att de äro sjuka och smittofarliga, hkväl ej sky, att kanske daghgen utöfva könsumgänge med olika personer. Att man med kännedom härom i samhällets intresse bör anordna oUka form för meddelande af behand- ling för oUka individer, torde vara själfklart.
Vid jämförelse af våra former för behandling måste vi utan tvekan gifva företräde åt sjukhusbehandlingen, ej allenast därför att den "privata" och den polikliniska be- handlingen sällan kan bli så konsekvent och noggrant genomförd som sjukhusbehandlingen, utan äfven därför att vid denna blir patienten isolerad och således förhindrad att med eller mot sin vilja och vetskap öfverföra sjukdom till andra. Läkaren bör därför söka i så många fall som möjligt förmå dessa patienter till sjukhusvård.
Men skall detta bUfva möjUgt, måste anordningarna å sjukhusen vara sådana, att de ordentliga patienterna utan obehag kunna ingå i dessa. Jag har mer än en gång framhållit, att så ej varit förhållandet i Stockholm. I ett afseende har förbättring inträdt vid sjukhuset S:t Göran, därigenom att andra sjukdomar än veneriska i stort antal nu där vårdas» att således sjukhuset ej längre kan kallas ett specialsjukhus. Men i ett annat afseende har ingen ändring skett; sjukhuset har fortfarande ett kurhus karakter; det måste mottaga patienter af olika moralisk halt m. m. (utom byråskrifna), hvilket alltid måste utöfva ett men-
Digitized by VjOOQ IC
28 Edvard Welander:
ligt inflytande på ordning och treftiad inom detÄamma. Jag har mer än en gång framhållit, huru styrelsen öfver sjukhuset S:t Göran framställt begäran om att kurhuset förlades till nuvarande sjukhuset Eira, där så män som kvinnor skulle hafva rättighet att lordra att kostnads- fritt blifva vårdade. Härigenom skulle sjukhuset S:t Göran bUfva ett stadens eget sjukhus, där endast ordentliga per- soner, som på ett eller annat sätt råkat i olyckan att ådraga sig venerisk sjukdom, skulle, så länge de uppförde sig väli kunna kostnadsfritt få åtnjuta vård. Tyvärr har styrelsens förslag ej ledt till något resultat. Följden har ock blifvit upprepade oordningar af sämre individer, hvilka hafva rättighet, att efter behag inkomma i och låta ut- skrifva sig från sjukhuset.
Särskildt ha dessa obehag tilltagit å kvinnoafdelningen. Därigenom att de besiktningsskyldigas antal under de sista två, tre åren betydhgt reducerats, fhmes naturligtvis nu ett större antal s. k. hemligt prostituerade unga kvinnor, hvilka, när deras sjukdomssymtom besvära dem allt för mycket, ingå på sjukhuset S:t Göran; ja, det har till och med ibland händt, att dyUka kvinnor remitterats till sjukhuset från besiktningsbyrån, fastän de erkänt sig lefva på yrkesmässig otukt. Som lätt var att förutse, har dessa unga kvinnors uppförande ofta varit högst oanständigt och stötande så i tal som i åtbörder. Ständigt har man ock fått höra ordentliga kvinnor ej vilja kvarstanna på sjukhuset och dylika tveka mer och mer att där ingå. Isynnerhet under sista året har dessa unga hemligt prostituerade kvinnors uppförande ibland varit så vidrigt, att styrelsen nyligen sett sig nöd- sakad att förnya sin begäran, att åtminstone ett eller ett par rum skulle upplåtas å sjukhuset Eira, där dylika vanartiga flickor skulle bli behandlade.
Mer än en gång har jag framhållit, att det nog kan vara lämpligt att söka förlägga patienter i olika rum allt efter deras olika sjukdomar, men säkert är, att det är långt viktigare, att söka placera dem allt efter deras olika moraliska halt, d. v. s. efter deras uppförande å sjuk- huset. Stora svårigheter uppstå dock att kunna göra
Digitized by VjOOQ IC '
Några ord om de veneriska sjukdomamas bekämpande. 29
detta inom ett och samma sjukhus; bästa sättet att till verkligt gagn kunna genomföra detta är att hafva särskilda sjukhus för dessa ordentliga personer och för dessa oefterrättliga, minst sagdt oblyga individer af båda könen. Detta skulle kunna genomföras utan allt för stora kostnader i Stockholm. Lämpligast vore då, att kurhuset, d. v. s. det sjukhus, där veneriskt sjuka hade rättighet att fordra kostnadsfri vård, förlades till sjukhuset Eira samt att sjukhuset S:t Göran visserligen som nu hade afdelningar för kostnadsfh vård åt veneriskt sjuka, men där dessa ej hade rättighet att po(*:a sig in, men där de kunde erhålla tillstånd att blifva vårdade, så länge de uppförde sig väl. Endast genom dylika anordningar skall Stockholms kommun nå det egentliga syftet med inrättandet af det dyrbara sjukhuset S:t Göran..
Jag vill påpeka att anordningen för vården af veneriskt sjuka äfven å andra stållen än i Stockholm kunde och borde förbättras.
Man har på senare tiden allt mera framhållit, att den polikliniska vården af veneriskt sjuka skulle vara den lämpligaste, ja, man har till och med påstått, att så skulle vara förhållandet äfven med prostituerade kvinnor.
Att en väl anordnad poliklinisk behandling kan vara af stor nytta och betydelse är alldeles säkert, men detta beror på huru den skötes; onekligen ha befogade anmärk- ningar kunnat göras mot anordningarna vid polikliniken å sjukhuset S:t Göran.
Emellertid ha på förslag af styrelsen öfver detta sjukhus betydliga förbättringar isynnerhet på sista tiden gjorts i den polikliniska vården.
Så har den ene af öfverläkarna lått sig ålagdt att vara föreståndare för polikliniken. Då låkarekrafterna å densamma voro otillräckliga, har sedan 1905 en poliklinik- amanuens varit anställd, med skyldighet bland annat att afgifva årsrapport öfver de å polikliniken behandlade. I april i år har ytterligare en poliklinisk amanuens blifvit
Digitized by VjOOQ IC
30 Edvard Welander:
förordnad, hvadan särskild amanuens finnes för män och för kvinnor. Polikliniklokalerna ha blifvit om- och tillbyggda, hvarigenom nu särskilda såväl vänt- som behandlingsrum finnas för de olika könen. Rådfrågningstiden har blifvit mycket förlängd o. s. v. Anordningarna äro nu sådana att ordentlig poliklinisk behandling kan genomföras; jag behöfver ej påpeka, att denna ej får inskränka sig tilJ receptskrifning, utan att alla de undersöknings- och behand- lingsmetoder, som lämpa sig för den enskilda praktiken, ock böra användas vid denna poliklinik.
En viktig fråga är, om alla de personer, som anmäla sig till poliklinisk behandling, skola ha rättighet att där bli våi'dade. Som jag nämnt, finns en del personer, som ej borde där behandlas, då det ej kan ske utan fara för samhället. Jag vill här blott påpeka den farliga grupp af kvinnor, som utöfva könsumgänge yrkesmässigt. Äfven om nu en sådan kvinna skulle ordenthgt inställa sig till behandling, utgör hon dock ofta en betydlig fara för sam- hället, ty hvar och en, som studerat dessa saker, vet att dylika kvinnor trots sin sjukdom likväl fortfarande utöfva könsumgänge. De borde därför ej ha rätt till poliklinisk behandling, de borde, åtminstone hos oss där sjukvården är kostnadsfri, interneras å sjukhus när de hafva smitto- samma symtom af venerisk sjukdom; att detta ej kan afgöras utan systematisk undersökning af deras hälso- tillstånd, torde vara tydligt.
På senare tider hör man gång på gång uttalas, att samhället ej skall, ej kan fordra en dylik sanitär öfver- vakning af dessa kvinnor, ty det är nog att gifva dem poli- klinisk behandling. Men mer än en af dem som uttalat dylika åsikter har dock ej vågat att fullt draga ut konse- kvenserna af dem utan sagt, att man i undantagsfall ej kan undvara den sanitära besiktningen och tvångsbehandling å sjukhus.
Vi finna äfven huru man i länder, där denna öfver- vakning blifvit borttagen, hkväl ej vågat att taga steget fullt ut. Så t. ex. i Danmark, där man i ^'Lov om Modar- bejdelse af offentlig Usaedelighet og venerisk Smitte", stad-
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om de veneriska sjukdomarnas bekämpande. 31
fästad den 30 mars 1906, likväl i § 13 stadgar "I ethvert Tilfaelde, hvor den oflfentlige eller visiterende Lsege af Hensyn till Smittefara anser det f0r nödvändigt, vil han ved Afbenyttelsen af dertil bestemte Blanketter have att paalaegge vedkommende att give Mode till naermere bestemte Tider", d. v. a man har där erkänt, att när det behöfs måste man för att hämma den sanitära faran af prostituerade tillgripa sanitär öfvervakning.
Kan det ledas i bevis, att den sanitära öfvervak- ningen och tvångsbehandlingen å sjukhus ej medföra nytta, kanske tvärtom göra skada, så låtom oss då vara konse- kventa och fullständigt borttaga densamma; men inflicka ej då någon sådan nödfallsparagraf som ofvannämnda § 13 i danska lagen; ty det visar, att man, som en tysk läkare yttrade, anser sig behöfva hafva en bakport öppen, genom hvilken man, när man kommer i trångmål, kan liksom i smyg inpraktisera en sanitär öfvervakning af de prosti- tuerade.
Skulle man nödgas att erkänna, att vi ej kunna und- vara en dylik sanitär öfvervakning, så låtom oss då, obekymrade om de personliga obehag och anfall vi utsätta oss för, ej blott frimodigt uttala denna vår åsikt utan ock söka få denna öfvervakning tillämpad i så stor utsträck- ning som möjligt; ty gör en sådan öfvervakning nytta, måste den oemotsägligt medföra desto större nytta, ju flera prostituerade blifva underkastade densamma.
Skall en sanitär öfvervakning finnas, måste den, som jag i årtionden framhållit, stå på laglig grund ; den måste anordnas så, att det framgår, att besiktningen är en sanitär åtgärd, den måste på ett så humant sätt som möjligt utföras m. m. (se härom mitt förslag till Bryssel- kongressen 1899 hksom mina öfriga skrifter härom;.
Digitized by VjOOQ IC
82 Edvard Welander: Några ord ain de veneriska sjukd.
Naturligtvis bör vid bekämpandet af de veneriska sjukdomarnas spridning den största hånsyn tagas till deras utbredande på annat sått än genom könsumgänge; jag kan ej hår närmare ingå t. ex. på de viktiga kapitlen om syfilis och äktenskap, om denna sjukdoms spridande genom ammor och späda barn, vill härom blott hånvisa till mina skrifter angående dessa ämnen.
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 13.
Om behaDdling af det mjnka chankersåret
och dess Isrmf körtelkomplikationer
med kopparsalter
af
Johan Almkvist.
(Med 1 iigXLT i texten).
K
.opparpreparat hafva sedan lång tid tillbaka användts inom medicinen. Dock är det hufvudsakligast sulfatet, som hän- id mera allmänt kommit i bruk. Andra koppar- salter, såsom acetatet, ci trätet eller det amoniakaliska sulfatet, hafva hitintills icke fått någon stun*e praktisk användning. Om man bortser från kopparsulfatets an- vändning såsom ki'äkmedel, så har detta preparat egent- ligen användts såsom yttre etsmedel. Såsom sådant har det fått användning i oftalmologien, men äfven syfilido- logema hafva sedan lång tid nyttjat det såsom medel mot ulcus molle, dels till tvättningar och omslag med svaga (Vj— 1-procentiga) lösningar vid stön-e sår, dels i koncentrerad (25-procentig) lösning för att hastigt döda mindre chanki'ai* (abortivbehandling).
Det synes mig dock, som om kopparsulfatet i sm användnmg mot ulcus molle bhfvit trängdt åt sidan först af jodofomi och sedan dels af de olika ersättningsmedlen för jodoform (jodoformogén, sozojodol, europhén o. a.), dels af värmebehandling i olika form och såsom abortiv- medel likaså af värmebehandhngen, af acid. carbolic. Uque- factum, zinkchlorid o. a. Det oaktadt äga vi Ukväl i koppar ett mot ulcus molle synnerligen kraftigt medel,
Hygiea. Fesihand 1908. N,t 13. 1
Digitized by VjOOQ IC
2 Johan Almkvist:
hvilket utan Uifvel förtjänar större användning än hvad det nu har.
År 1906 ^isade jag uti en liten uppsats ^), huru goda resultat man kan erhålla genom chankersårens behandling med V2"Procentig kopparsulfatlösning i form af omslag, och påpekade äfven, huru praktisk denna behandUngs- form ställde sig för ambulatorisk praktik. Helt nyligen har vidare Kreibich*) skrifvit om den goda verkan han på mjuka chankersår erhöll genom etsningar med koppar- sulfat i substans.
Sedan 1906 har jag fortfarande flitigt användt om- slag med Va-procentig kopparsulfatlösning, men små- ningom härvid kommit under fund med två olägenheter, som emellanåt yppa sig vid denna behandUng. För det första kunna nämligen såren sitta på en sådan plats, att omslagen icke komma i god beröring med hela sårytan. Detta är t. ex. förhållandet, då såren perforerat frenulum eller gå ned i urethralmynnmgen eller sitta i något hudveck. I sådana fall ser man, huru såren rena sig öfverallt utom där de icke kommit i beröring med om- slaget. För det andra torka omslagen lätt in, om de icke ombytas tillräckligt ofta, och bhfva då icke längre terapeutiskt verksamma samt bidraga till uppkomsten af krustor, som sedan hindra inverkan af nya omslag.
Jag tänkte kunna imdvika båda dessa olägenheter genom att i stället för omslagen använda en koppar- sulfatsalva af lämplig konsistens till insmörjning af såren. En salva kan nämligen vid ordentlig ingnidning mycket lättare intränga i sårets alla ojämnheter och hålor, och den torkar i motsats till en vattenlösning aldrig in. En salva med fett såsom konstituens ville jag dock icke hafva, dels emedan sårens rengöring härvid försvårades, dels emedan jag antog att fettet förminskade koppar- sulfatets inverkan. Jag sammansatte därför en salva af
^) En praktisk behandlingsmetod för ulcus moUe, Allmänna svenska läkart. 1906, n:o 23.
*) Die Behandlung des Ulcus molle und des Bubo, Deutscli. med. Wochenschr. 1908, n:o 1.
Digitized by VjOOQ IC
Om behandl of det mjuka chankersåret. 3
glycerin och kaolin med tillsats af något vatten samt hållande 2 % kopparsulfat. Vanligen använde jag följande eller någon snarlik sammansättning:
Sulphas cupric. gm 2.
Aqu. destill. gm 10.
Glycerini gm 40.
Kaolini gm 48.
Denna salva började jag d. Vi^ 1907 att använda och behandlade därmed sammanlagdt 60 fall af ulcus molle dels å sjukhuset S:t Görans poliklinik dels i enskild praktik. Af dessa 60 fall infunne sig 11 icke vidare till under- sökning, och 2 intogos senare, icke läkta, å sjukhuset. I de öfriga 47 fallen renade sig såren på en tid af 2 27 dagar. Vidare har jag med denna salva behandlat 7 fall af fluktuerande buboner. Å dessa gjordes en incision 1 - 2 cm. lång, bubonhålan spolades ren med Vg-procentig kopparsulfatlösning och utfylldes sedan med kopparsulfat- salva. Detta upprepas 1 gång dagligen. Genom denna behandling renade och fyllde sig bubonhåloma synner- Ugen hastigt.
Vid dessa försök fann jag. att salvan inträngde i såren bättre än omslagen och att såren renade sig hastigare och säkrare. Den andra olägenheten, krustabildningen, för- svann dock icke, ty allt som oftast förekommo vid salvans användande större och mindre, ofta hårdt fastsittande krustor.
Jag försökte då ersätta kopparsulfatet i salvan med kopparacetat och behandlade med denna salva omkring 40 fall. Resultatet var imgefär detsamma som med kopparsulfatet, dock förekommo krustor här\id betydligt mera sällan än vid sulfatets användande. Helt och hållet försvunna voro de dock icke, utan uppträdde då och då.
Krustabildningen måste alltså hafv^a sin orsak äfven i något annat än i intorkningen. Jag tänkte mig möjlig- heten, att den kunde sammanhänga med den hos koppar- salter vanliga egenskapen att fälla äggh\ita och pröfvade därför en mängd lösliga kopparföreningars förhållande här- vid. Dessa koppacföreningar erhöll jag genom apotekare
Digitized by VjOOQ IC
Johan Almkvist:
A. Blomquist och utförde pröfningarna i hans labora- torium tillsammans med apotekare G. Nelsson.
Vi använde till undersökningarna först 1-procentig lösning af hönsägghvita och sedan blodserum från män- niska. Båda dessa gåfvo oss ungefär samma resultat. Vi pröfvade kopparklorid, kopparsulfat, kopparfenolsulfat, kahumkopparacetat, ammoniumkopparacetat, ammonium- kopparkarbonat, koppai*salicylat, kopparpropionat, koppar- målat, koppartartrat, kopparcitrat, koppai-acetat, koppar- laktat och koppaiinidoacetat (kopparglykokoll). Använd- bara f(>r mitt ändamål funno vi endast de båda sist- nämnda samt möjhgen acetatet.
Dock varierade den fällning, vi erhöllo, beroende på aciditeten hos koppai*prepai'atet. De flesta kopparsalters lösningar reagera nämligen mer eller mindre surt och fäll- ningen med ägghvita upplöses af syra, om denna är till- räckhgt stark. Så erhöllo vi med en starkt sur lösning af kopparklorid först en riklig fällning, men vid tillsats af stort öfverskott af fällningsmedlet löste sig denna små- ningom. Green^s påståendet att kopparklorid icke skulle fälla ägghvita synes mig därför kunna förklaras på så sätt, att han haft en starkt sur klorid och tillsatt en rikUg mängd däraf, icke småningom, utan på en gång. Tyd- ligare visade sig dock aciditetens betydelse vid försök med acetatet. Löser man kopparacetat i vatten och omedelbart därefter tillsätter ägghvitelösning, erhåller man en, ehuru mera obetydhg, fällning. Låter man där- emot kopparacetatlösningen stå, grumlar den sig redan efter en eller annan minut, därigenom att acetatet sönder- delas i fri syra och basiskt salt. För att erhålla klar lösning måste man nu tillsätta en eller annan droppe ättiksyra och med denna lösning erhåller man ingen fäll- ning med ägghvita, så snart den tillsättes i ej alltför ringa mängd. På samma sätt som denna sistnämnda lösning förhåller sig kopparlaktatet. Genom för stark torkning, genom behandUng med eter eller äfven endast
'} Green, Ueber den Werth der Kupfersalze als Desinfections- mittel, Zeitschr. f. Hygiene, 1893. Bd. 18, s. 495.
Digitized by VjOOQ IC
Om behandl af det mjuka ckankersåret.
genom längre tids förvaring kan man emellertid erhålla ett laktat af ljusare färg (antagligen något basiskt laktat), och detta gif\'er liksom kopparacetatlösningen före till- satsen af ättiksyra med ägghvitelösning en fällning, som dock skiljer sig från sulfatets, kloridens, och flera andra kopparsalters, därigenom att den är mindre till volymen samt särdeles lucker och finkornig. Den är troligen äfven af annan art, enär filtratet efter denna fällning inne- håller rikligt med ägghvita och knappast någon koppar, under det att vid äggh\itelösningens fällande med koppar- sulfat eller klorid filtratet innehåller rikligt med koppar och mycket obetydligt med ägghvita.
■ Jag borde således genom tillsättande af litet ättik- syra till den förut använda salvan med kopparacetat kunna hindra uppkomsten af fällning vid salvans användande. Samma resultat borde jag dock äfven kunna erhålla genom att i stället taga kopparlaktat, och då jag där- igenom slapp fri syra i salvan samt kopparlaktat är särdeles lätt att framställa, så syntes mig kopparlak- tatet vara synnerligen värdt att försökas. Dessutom borde kopparamidoacetatet också försökas, emedan jag med detta preparat på intet sätt erhållit någon fällning för ägghvita. Ett kopparsalt, som med ägghvita icke ger fällning, syntes mig vidare vara fördelaktigt äfven därigenom att det lättare borde genomtränga väfnadema.
Angående framställandet af de båda preparaten har apotekare Nelsson meddelat följande.
Amido-acetas cupricus har framställts af kopparoxid- hy drat och glycin (glykokoll) enUgt reaktionen: Cu (0H)3 + 2 CH, NHj COOH. = = (CH, NHj COO), Cu + 2 H,0
Glycinet löses i destilleradt vatten och till denna filtrerade lösning sättes nyss utfälldt, väl tvättadt, koppar- oxidhydrat, hvarefter den försiktigt öfver vattenbad af- dunstas till kristalUsation.
Lactas cupricus har framställts genom att lösa basiskt kopparkarbonat i mjölksyra enligt följande reaktion:
Digitized by VjOOQ IC
6 Johan Almkvist:
Cu CO3 Cu (OH), + 4 CH3 CH (OH) COOH = = 2 (CH3 CH (OH) COO)^ Cu + COj + 3 H,0.
Svenska farmakopéns mjölksyra utspädes med 4 a 5 gånger sin vikt destilleradt vatten och till den utspädda syran sättes i små portioner och under omröring med glasstaf basiskt kopparkarbonat i öfverskott. Den er- hållna lösningen filtreras samt afdunstas öfver ång- bad till kristallisation. Saltet omkristalliseras ett par gånger.
Jag öfvergick därefter till att försöka de båda koppar- föreningarna, kopparamido-acetat och koppärlaktat. Då jag emellertid ansåg, att dessa kopparföreningar borde utöfva en mindre retande inverkan, trodde jag mig möj- Ugen kunna höja halten af kopparföreningen i salvan till 4 % utan att erhålla för stark retning, hvilken styrka vanUgen äfven fördragits. Vidare utförde apotekare Ne Is- son en stor massa olika kompositioner af salvor, för att vi skulle erhålla en salva af så god konsistens som möjligt.
Såsom en mycket lämphg sammansättning kan jag förorda:
Amido-acetas cupricus gm 2 — 4
(eller lactas cupricus gm 2-4)
Aqua destiUata gm 10-8
Unguent glycerini gm 88.
Behandlingen af såren har jag utfört på följande sätt. Först tvättas såren noggrant rena från all beläggning. Härtill kan man använda vanhgt vatten (eller tvål och vatten), men oftast har jag låtit patienterna tvätta sig med V»— l"P^ocentig lösning af lactas cupricus^). Efter tvättningen ingnides kopparsalvan — lämpligast med en Uten glasstaf — i såret, hvarvid noggrant efterses att den ordentligt inkommer i sårets alla ojämnheter, så att intet ställe af såret bUr obetäckt. Är frenulum perfore- radt så måste salvan pressas genom perforationsöpp- ningen. öfver såren lägger man sedan ett tämligen tjockt lager med salva och däröfver ett htet förband.
') Lösning af amido-acet. cupric. kan likaledes användas.
Digitized by VjOOQ IC
Om behandL af det mjuka chankersåret
Rengöring och ingnidning af ny salva utföres 2 eller 3 gånger dagligen. Denna behandling hafva patienterna utfört själfva samt infunnit sig för observation hvarje, hvar annan eller hvar tredje dag. Några personer, som till följd af bostadsförhållanden icke kunnat sköta sig i sitt hem, hafva kommit till mig 2 gånger dagligen och af mig bUfvit omlagda. Dessa fall äro n:r 33, 34, 35.
Någon bortskrapning af de chankrösa grannulationema har icke företagits och synes icke heller behöfvas, trohgen emedan kopparlösningen, som icke fäller ägghvitan, ganska lätt genomtränger granulationslagret. Under behandhngen ser man de chankrösa granulationema, äfven mycket tjocka sådana vid så kallade ulcera elevata, småningom förtunnas, samtidigt med att de antaga ett allt rödare utseende. Äro däremot hudkantema så öfvervuxna öfver såret, att salvan icke kan komma i beröring med chankersårets hela yta, såsom t. ex. vid follikulära sår, så måste dessa hud- kanter bortklippas, emedan gifvetvis kopparsaltet icke kan genomtränga den oskadade huden.
Hafva såren bhfvit rena, så ser man ofta, att läknmgs- processen omedelbart vidtager. Rätt ofta har det dock händt att någon sårläkning icke velat utbilda sig, ja, någon gång till och med att salvan synts utöfva någon frätande verkan. Orsaken till en dylik frätande verkan visade sig då bestå däruti, att kopparlaktatet var ganska starkt surt på grund af mjölksyra. Undviker man detta, hvilket vi vid framställandet hafva gjort genom att till- sätta kopparkarbonat i något öfverskott, erhålles ingen frätverkan. I de fall, då sårläkningen icke kraftigt velat inträda, har jag öfvergått till något vanUgt sårpulver, så- som xeroform, airol, dermatol, och sårläkningen har då alltid inträdt raskt.
Såsom abortivbehandUng på små chankersår har jag användt följande blandning
Lactas cupric gm 5
Glycerini gm 15.
Den har vid patientens första besök ingnidits i såret på samma sätt som den andra salvan. Samma blandning
Digitized by VjOOQ IC
Johan Almkvist:
har också några gAnger användts för att döda chanker- giftet i djupare, svåråtkomligare ställen eller gångar ä större chankersär.
Äfven chankersär, komplicerade med phimosis har jag behandlat. Där\id har först pra?putialsäcken för- medelst en spruta med lång pip spolats ren med 2-4^ lösning af lactas cupricus, och sedan har prieputialsäcken helt och hållet fyllts med 2— 4-procentig kopparsalva. Sal- van har dänid insprutats ända tills en tydlig utspänning af praeputium har förmärkts. Patienterna hafva sedan spolat sig hemma med kopparlösning så ofta som möjhgt samt. där så ske kunnat, äfv^en infört salva med glasstafven innanför prteputium. Vid besök hos mig hafva de fått en uts|)änning af praeputium med salva.
Vidare har jag äfven med samma koi)parpreparat behandlat buboner i olika stadier.
A fluktuerande buboner har jag gjort en incisions- öppning ungefär 1 cm. lång och genom denna spolat buborihålan ren med 2 4-procentig kopparlactatlösning. Härefter har jag sprutat bubonhålan full med 4-procentig kopparsalva och däröfver lagt ett tryckförband med mått- hgt tryck. Denna behandling har upprepats 1 gång dag- ligen. Hå snart bubonhålan renat sig, insprutas endast obetydligt med salva, eller också öfvergår man till van- hg sårbehandling.
Virulenta buboner hafva behandlats på liknande sätt, med undantag att här ingen incision gjorts, utan spol- ningen företagits direkt genom den chankrösa öppningen. Vidare har jag alltid sett till att ett tämligen tjockt lager med salva, efter insprutningen af denna, täckte de chankrösa grannulationema i öppningen.
Hårda buboner, som icke vilja smälta, har jag be- handlat med injektioner af en 10-procentig kopparlaktat- lösning. Af demna lösning injicerar jag O.s kem. så noga som möjligt i midten af bubonen. Är bubonen lång- sträckt, så fördelar jag den halfva kubikcentimetem i 2—8 injektioner å olika ställen i förhållande till bubonens dimensioner. Dessa injektioner äro tämligen smärtsamma^
Digitized by VjOOQ IC
Om behandl. af det mjuka chankersåreL 9
dock mindre om injektionen sättes 1 bubonens midt än om den träffar periferien. Första dagen efter injektionen är bubonen samt till och med den omgif\'ande trakten ödematöst ansvälld. Detta går dock snart tillbaka och i de flesta fall uppträder fluktuation 2-5 dagar efter injek- tionen. Då göres incision på samma sätt som \id fluk- tuerande buboner. Den massa, som härvid utrinner, är vanligen ganska tunn samt muco-sanguinolent. Någon iusprutning af kopparsalva behöfver då icke göras, utan fylles endast incisionsöppningen med salva för att hindra infektion. En gång dagligen utspolas buboninnehållet. Visar sig den utrinnande vätskan mer eller mindre varig, så behandlas på samma sätt som vid vanliga fluktuerande buboner. I en del andra faU har ingen fluktuation uppträdt, men bubonema hafva ändock små- ningom gått tillbaka, några dock först efter upprepade injektioner.
Behandlingen med amido-acetas och lactas cupricus påbörjade jag den Vs 1^8 och har sedan dess behandlat sammanlagdt 75 fall, dels å sjukhuset S:t Görans poU- klinik, dels i enskild praktik. Af dessa fall hafva 15 icke låtit observera sig ordentUgt utan försvunnit, innan verkan af behandlingen blifvit konstaterad. De öfriga (50 fallen hafva följande jkortfattade sjukhistorier.
i. Fall af vanliga okomplicerade chankersår.
Fall 1. 24-årig metallarbetare. Den 7s ^8. Sår sedan 2 veckor. På insidan af prsBputium ett 10-örestort och 5 omkring ärtstora chankersår. Dessutom ett långsträckt chanker- *sår på frenulum. Behandling: tvättning med Solutio lactatis cupric. (1 %) och sedan insmörjning med Unguent. lactatis cupric. 4^3 gånger dagligen. ^Vs- Såren rena. ^Vs* Såren till en del läkta. ^Va- Såren till stor del läkta. »V^. Såren lukta.
Fall 2. 24-årig eldare. Den % 08. Sår sedan 1 vecka. På frenulum ett långsträckt chankersår. På pr»putii insida 6
Digitized by VjOOQ IC
10 Johan Almkvist:
stycken knappast artstora chankersår. Behandling s&som fall 1. ^Vj. De sm& s&ren rena, det stora nästan rent. ^Vs- Alla sår rena, de små i läkning. 'Va- ^^ små såren läkta det stora nästan läkt.
Fall 3. 23-årig bokhållare. Den »Vs 08. Sår sedan 4 dagar. På prsepntii insida 3 omkring ärtstora chankersår. Behandling såsom fall 1. ^%. Såren nästan rena. ^^/j. Såren rena. *%• Såren delvis läkta.
Fall 4. 24-årig maskinarbetare. Den ^^/g 08. Sår sedan 6 veckor, behandlat sig med snblimattvättning (1:1000) 2 gånger dagligen. På frennlum ett långsträckt chankersår gående upp på glans nästan till urethralmynningen. Såret har synnerligen tjocka, slappa, orena grannulationer. Behandling såsom fall 1. ^•/s- Såret betydligt renadt. ^'/j. Såret rent utom närmast urethralmynningen, där förbandet icke legat ordentligt på. ^Va- Såret rent, delvis läkt. Behandling: xeroform. 'Vs- Såret läkt utom i främsta delen. %• Såret läkt.
Fall 5, 29-årig typograf. Den i*/, 08. Sår sedan 5 dagar. På praBputii insida ett 10-öresstort chankersår. Be- handling såsom fall 1. ^^/j. Såret rent. **/s- Såret i läkning. ^Vs- Såret nästan läkt.
Fall 6. 23-årig stationskarl. Den "Z^. Sår sedan 4 dagar. På frenulum ett stort chankersår. Behandling såsom fall 1. ^Vs- Såret rent. 2 ömma bönstora körtlar i ljumskarna. »Va- Såret delvis läkt. Körtlama minskade. »Vs- Såret till hälften läkt.
Fall 7. 39-årig smed. Den »^s- Sår sedan 1 vecka. På undersidan af penis ett 1-öresstort chankersår. Behandling så^ som i fall 1. *Vs« Såret nästan rent. *Vs- Såret rent. Be- handling: xeroform. »Vj- Såret i läkning, ^^j^. Såret del- vis läkt. *«/,. Såret betydligt läkt. %. Såret nästan läkt %. Såret läkt.
Fall 8. 32-årig snickare. Den »V.^- Sår sedan 1 vecka. I sulcus gående öfver på prseputii insida ett krakmandelstort chankersår och på frenulum ett långsträckt dylikt sår. Be- handling såsom i fall 1. *Vs- Såren betydligt renade. »Va* Såret på frenulum rent, i sulcus nästan rent. *Vs* Såren rena. *Vs« Börjande läkning. Behandling: xeroform. ^^s- ^^ ^^ ställe, där kanten var betydligt underminerad åter chankröst utseende. Behandling: kanten bortklippes, unguent. lactatis cupric, återtages. Vi* Åter friskt utseende på såret, '/i* Såren i läkning. ^4* Fortskridande läkning. ^4- Såren till stor del läkta. >V^. Såren nästan läkta.
Digitized by VjOOQ IC
Om bekandl. af det mjuka chankersårei. 11
Fall 9. 28-årig telefonarbetare. Den ^/^. Skr sedan 1 vecka. På prseputii insida ett 25-öresstort och två 1 O-öres- stora chankersår, de mindre med mycket tjocka grannulationer. Behandling såsom i fall 1. "Vg. Det stora såret nästan rent, de mindre betydligt renade, ^^s- -^^^^ såren rena. ^Vs- Såren till en del läkta. ^V^- Såren läkta. I vänster ljumske en nästan valnötstor hård, öm körtel. Behandling: tryckförband.
Fall 10. 34-årig arbetare. Den ^Vs- Sår sedan 3 veckor. På insidan af prseputium ett krakmandelstort chankersår med ^^g& grannulationer (ulcus elevatum). I omgif ningen några knappnålshufvudstora dylika sår. ^/^. Såren betydligt renade. *^/j. Såren nästan rena. **/,,. Såren rena. I sulcus har upp- stått en nästan ärtstor bubonulus. Behandling: bubonulus öppnas och behandlas med unguent. lactatis cupric. •'/j. Det öppnade såret har renadt sig betydligt, ^^/y Det nya såret rönt. '^/j. Nötstor öm körtel i vänster ljumske. */#• Fort- skridande läkning. En ny bubonulus har uppstått bredvid den första. Bubonen nästan hönsäggstor, öm. Pat. intages på grund af svårigheten att behandla sig i sin bostad på egen begäran å sjukhuset.
Fall 11. 25-årig bergsprängare. Den ^Va- Sår sedan 2 veckor. På midten af pars pendulans ett l-öresstort chanker- sår. Behandling: tvättning med vatten och sedan insmörjning med unguentum amido-acetatis cuprici 4 ^, 3 gånger dagligen. *%. Såret nästan rent. ^%. Såret rent. ^Vj. Såret delvis läkt.
Fall 12. 35-årig järnvägsarbetare. Den •^/j. Sår sedan 1 vecka. På frenulum ett långsträckt chankersår, i sulcus några knappnålshufvudstora dylika sår. Behandling såsom fall 11. ''/j. Såren obetydligt renade (pat. har icke behandlat sig sedan förra besöket). *%. Såren betydligt renade (pat. har behandlat sig enligt föreskrifter). ^Va- Såren rena. ^/j. Såren delvis läkta. Behandling: xeroform. ^Va- Såren nästan läkta. Vi- Såren läkta.
Fall 13, 18-årig järnvägsarbetare. Den ^^/^ Sår sedan 3 dagar. På insidan af prseputium tre knappnålshufvudstora — ärtstora chankersår. Behandling såsom fall 11. ^Vs* Såren nästan rena. ^^/j. Såren rena med läkkanter. ^^/^ Till stor del läkt. 'Va- Nästan läkt Vi- Läkt.
Fall 14. 36-årig arbetare. Den ^Vs- Sår sedan 1 vecka. På praeputium ett 10-öresstort chankersår med öfvervuxna hud- kanter. Behandling: bortklippning af hudkantema, sedan så- som fall 11. *Vs- Såret något renadt. ^Vj» Såret rent. Be-
Digitized by VjOOQ IC
12 Johan Almkvist:
handling xeroform. ^^Z,. Såret i läkning. Vi- Fortskridande läkning. V*- S&ret nästan läkt.
Fall 15. 25-&rig cementarbetare. Den ^^3- Sår sedan 3 dagar. I sulcus ett ärtstort chankersår. Behandling såsom i fall 11. «Vs- Såret rent. V4. Nästan läkt. Vi- Läkt, nöt- stora körtlar i vänster ljumske. Behandling: tryckförband. ^Vi- Körtlama minskade.
Fall 16. 23-årig järnarbetare. Den ^/j. Sår sedan 5 dagar. På praeputii insida två ärtstora chankersår. Behandling såsom fall 1. ^^/g. Såren betydligt renade. Vi- Såren rena. Vi- Ingen antydan till läkning. Behandling: xeroform. Vi- I läkning. Vi- Fortskridande läkning. Vi- Nästan läkt. ^Vi- Läkt.
Fall 17. 24-årig sjöman. Den ^Vs» Sår sedan 1 vecka. Frenulum perforeradt af ett ärtstort chankersår. Behandling såsom fall 1. 'V3. Såret rent. Vi- I läkning. Vi- Nästan läkt.
Fall 18. 25-årig typograf. Den ^Vs- Sår sedan 2 veckor. Frenulum bortfrätt af ett omkring 10-öresstort sår. Behandling såsom fall 1. ^Vs- Såret nästan rent. Vi» Såret rent. Vi- Såret rent, ingen antydan till läkning. Behandling: xeroform. V4. Såret i läkning. Vi- Fortskridande läkning. Vi- Såret till större delen läkt. "/i- Såret läkt.
Fall 19. 23årig eldare. Den Vi- Sår sedan 6 veckor, behandlat sig med sublimat. Frenulum perforeradt af ett större chankersår. Behandling med unguent. lactatis cupric. såsom fall 1, tvättning endast med vatten. Vi- Såret har renat sig betydligt. Vi- Såret rent. Vi- Såret delvis läkt. Vi- Såret nästan läkt. »V^. Läkt.
Fall 20. 30-årig arbetare. Den Vi* Sår sedan 3 veckor, behandlat sig med sublimat. I sulcus ett 10-öresstort chanker- sår. Behandling såsom fall 1* 'z^. Såret nästan rent. Vi» Såret rent. ^Vi» Obetydlig läkning. Behandling: xeroform. ^Vi. Delvis läkt.
Fall 21. 26-årig timmerman. Den Vi- Sår sedan 5 dagar. På insidan af praeputium två ärtstora chankersår. Behandling: Unguent. lactatis cupric, tvättning med vatten. '/^. Såren rena. Vi- Såren rena, ingen börjande läknings Behandling: xeroform. ^Vi- I läkning. ^Vi- Såren nästan läkta. ^Vi- Såren läkta.
Fall 22. 23-årig arbetare. Den ^Vi- Sår sedan 9 dagar. I hela sulcus och på preeputii insida en massa ärtstora och
Digitized by VjOOQ IC
Om behandl. af det mjuka chankersåret. 13
större sår. Behandling såsom fall 11. ^V^- Såren betydligt renade. ^^3- Såren rena. ^^/^. Såren i läkning.
Fall 23. 27-årig järnvägsarbetare. Den ^Vi- Sår sedan 5 dagar. På prseputium 2 ärtstora sår med öfvervuxna hud- kanter. Behandling: hudkantema bortklippas, sedan behandling såsom fall 11. ^*/^. Såren nästan rena. ^^4- Såren rena. ^Vk- Såren i läkning. ^V^. Såren delvis läkta. «V^. Såren nästan läkta.
Fall 24. 27-årig järnarbetare. Den "/^. Sår sedan 4 dagar. På prseputii insida ett drygt ärtstort chankersår. Be- handling såsom fall 1 1 . ^^/^. Såret rent. ^Vi- Antydan till läkning. ^^/^. Läkningen har ej fortskridit. Behandling: xero- form. ly^. Såret nästan läkt.
Fall 25. 21-årig bryggeriarbetare. Den ^^/^, Sår sedan 8 dagar. Vid frenulum ett 10-öresstort chankersår. På prae- putii insida en mängd knappnålshufvudstora dylika. Behand- ling såsom fall 11. ^^*/^. Såren betydligt renade. ^^/^. Alla sår rena utom tvenne, å h vilka hudkantema hafva vuxit öfver. Behandling: dessa sårkanter bortklippas. ^'Z^. De båda sist- omnämnda såren betydligt renade. ^%. Alla sår rena. Be- handling: xeroform. ^Y^. Såren betydligt läkta, ^^i- Såren läkta.
Fall 26. 21-årig montör. Den ^Vi- Sår sedan 6 dagar. På insidan af prseputium 7 stycken ärt — 1 O-öresstora chanker- sår med upphöjda kanter och synnerligen orena granulationer. Behandling såsom fall 11. ^^/^. De upphöjda granulationerna och kantenia hafva lagt ned sig och såren renat sig betydligt. ^V^. Såren nästan rena. ^Vi- Såren till stor del läkta. »V^. Såren läkta.
Fall 27. 16-årigt kontorsbiträde. Den ^^4. Sår sedan 1 vecka. I sulcus en lång rad med knappt ärtstora sår Be- handling såsom fall 11. **^/^. Såren nästan rena. ^"^f^. Såren rena. ^Vi- Såren nästan läkta.
Följande fall hafva behandlats med 25-procentig koppar- laktatglycerin.
Fall 28. 20-årig arbetare. Den %. Sår sedan 3 veckor. Behandlat sig med lazarol. På insidan af praeputium ett nästan 10-öresstort chankersår med hård inflammerad botten. Bred- vid ett nästan ärtstort sår. Behandling: Lactas cupric. i glycerin 25 %, *74- Såret rent. Behandling: xeroform. *V4- Såren i läkning. ^^/^. Såret till hälften läkt. i'/^. Såret nästan läkt. 21/^, Såret läkt.
Digitized by VjOOQ IC
14 Johan Almkvist:
Fall 29. 2l-årig järnarbetare. Den i%. Sår sedan 5 dagar. Frenulum perforeradt a£ ett chankersår. I sulcus en rad med knappnålshufvndstora till ärtstora chankersår. Be- handling: Lactas cupric. i glycerin 25 %, *Vi- Såren rena. Behandling: xeroform. ^Vi- Såren i läkning. ^%. Fortskridande läkning. ^V*- Såren till stor del läkta.
Fall 30. 25-årig metallarbetare. "Z^. Sår sedan 10 dagar. På prseputii insida tre omkring ärtstora, mycket orena chanker- sår. Behandling: Lact. cupr. 25 ^. ^V^- Skorpbildning öfver såren. Sedan skorporna lossats se såren rena ut. Behandling: xeroform. ^V^. Såren i läkning, ^^/i- Fortskridande läkning.
Fall 31. 38-årig maskinarbetare. ^Vi- Sår sedan 4 dagar. På insidan af praeputium ett knappt ärtstort sår. Behandling: Lact. cupr. 25 ^. ^V^- Såret rent. Behandling: xeroform. "/i- Läkt.
Utom dessa fall af chankersår hafva behandlats en del fall, som därjämte haft buboner och därför omnämnes nedan. Se fall 41, 42, 43, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 60.
2. Fall af chankersår, som nått en ovanligare utbredning.
Fall 32. 20-årig eldare. Den % 08. Sår sedan 3 veckor. På undersidan af penis två 2-öresstora chankersår med tjocka granulationer och ansvällda inflammatoriska kantar. På scro- tum en mängd lins-ärtstora chankersår, de flesta follikulära. Behandling såsom fall 1. Vs- Såren betydligt renade. ®/a- Å de båda stora såren äro kanterna ej ansvällda och granula- tionema tunnare samt se ganska rena ut. ^^/^, De båda stora såren hafva röda och friska granulationer, de follikulära föga förändrade. ^Vs- ^^ stora såren visa fortskridande läkning, •de follikulära ^'isa inga tecken till förbättring. Behandling: ■de follikulära såren klippas upp. ^^Z,. Ett af de stora såren nästan läkt. det andra till stor del läkt. De uppklippta folli- kulära såren äro alla rena och i läkning. Pat. måste i dag afresa från staden.
Fall 33. 23-årig eldare. Den ^Vg 08. Sår sedan 2 veckor. Ett nästan 2-kronestort sår, intagande en stor del af glans gående öfver i sulcus och sträckande sig ett godt stycke ned på prseputium (se medföljande fotografi) uppfylldt af tjocka slappa chankrösa granulationer samt å en del af såret gan- gränösa krustor och slamsor. Det är betydligt djupt, så att •en stor del af glans är bortfrätt. Pat. har dessutom en gonorrhoisk
Digitized by VjOOQ IC
Om behandL af det mjuka chankersåret. 15
urethrit. Behandling såsom i fall 1, men dh han icke kan be- handla sig hemma, infinner han sig hos mig 2 gånger dagligen till omläggning. *'/g. En del af såret har renat sig något. ^^/g. Såret öfver hela ytan betydligt renadt. ^^a- Såret nästan rent, en del fastsittande skorpor i sårets botten ^). Vid om- läggning kl. Va 6 e. m. såg såret fullt rent ut och behand- lingen ändrades till xeroform. ^^Z,. Såret fullkomligt rent, en del af skorporna hafva lossat. ^^Z,. Öfverallt läkkanter och friska granulationer. ^^/s* Fortskridande läkning, ^^/j. Såret
har fyllt upp sig till en del. ^Va- Såret har fyllt sig betyd- ligt. *%• Såret läkt till ungefär hälften. V^. Såret till större delen läkt.
Fall 34. 26-årig arbetare. Den *%• Sår sedan 4 veckor. Behandlad större delen af tiden af specialist för könssjukdomar. På midten af undersidan af penis ett enkronestort chankersår. Omkring detta fyra stycken ärt 1 O-öresstora dylika sår. Samt- liga med tjocka orena granulationer. I urethralmynningen ett stort sår gående öfver på omgifningen. Dessutom på scro- tum tre omkring ärtstora och i vänstra scratalfåran en massa knappnålshufvudstora chankersår. Behandling såsom fall 1. Pat. infinner sig hos mig 2 gånger dagligen till omläggning. I urethralmynningen får pat. baciller hållande 4 % lactas cupric. ^Vs- Såren delvis renade. ^Vs* Af såren äro en del smärre rena, de andra nästan rena. 'Vg. Alla sår rena. ^Vs-
') Det visade sig sedan, att det i detta fall använda lactatet var surt af mjölksyra.
Digitized by VjOOQ IC
16 Jokan Almkvist:
Här och där läkkanter. Behandling: xeroform, omläggning 1 gång dagligen. *Y,. Öfverallt röda, friska granul a tioner. ^^1^. Fortskridande läkning. ^^^Z,. Några smärre sår läkta. ^^Z,. Med undantag af det stora såret, två af de smärre och såret i urinrörsmynningen äro de andra läkta. ^Vg. Läkningen har fortskridit. 'Z^. Pat. har sedan senaste datum haft arbete på landet och icke alls behandlat sina sår. Alla sår äro läkta utom det stora, af h vilket en 1 O-öresstor rest återstår. ^^/^. Läkningen af det stora såret har fortskridit.
Fall 35. 25-årig typograf. Den V4- Sår sedan 4 veckor. Hela sulcus uppfylldt af större och mindre sammangyttrade, delvis mycket djupa sår med tjocka, orena granulationer. Be- handling såsom fall 1. Vi« Såren hafva renat sig något. ^\. De flesta sår nästan rena. " _j. Såren synas rena. ^4- En del sår i läkning. Behandling: xeroform. Vi- Fortskridande läkning. ^%. Alla sår till stor del läkta utom de två största som visa föga tendens till läkning. 'Vi- I botten af det största såret upptäcktes en djup gång och i ett af de andra en mindre dylik. Behandling: Utskrapning af dessa. Kopparsalvan åter- tages. ^Vi- P^*'' ^^^ varit sjuk och icke alls behandlat sig sedan den ^Vi- ^^ båda såren åter orena. '*/^. De l^åda såren hafva renat sig något. ^-'1^. Såren rena. ^V^. Såren i läkning. 'Vg. Fortskridande läkning. "/^^ Nästan läkt.
3. Fall af chankersår^ komplice7'ade med phimosis
Fall 36. 25-årig studerande. Den V3. Sår sedan 2 veckor. Praeputium går endast delvis tillbaka. I den an- svällda limbus synas en lång rad sammanhängande chanker- sår. A främre spetsen af frenulum synes kanten af ett dylikt sår. Behandling: pröBputialsäcken spolas med 2 procentig lös- ning af kopparlactat samt utfylles sedan med kopparlactatsalva. Pat. spolar sig själf flera gånger dagligen med samma lösning och söker med en glasstaf införa salva mellan förhuden och ollonet. ^Zs- Flertalet sår nästan rena. Praeputium går del- vis tillbaka. 'V,. Prseputium går öfver. På dess insida ett 2-öresstort sår. Samtliga sår äro rena. 'Vs- -^^^^ sår i fort- skridande läkning.
Fall 37. 22-årig poliskonstapel. Den V* 08. Sår sedan jultiden 1907, behandlat sig med salubrin. Prseputium går endast obetydligt tillbaka, så att urethralmynningen något synes. I densamma synes ett chankersår. På utsidan af prae- putium nära limbus ett 10-öresstort sår med öfvervuxna kanter och där bredvid ett ärtstort dylikt. Behandling såsom fall 36.
Digitized by VjOOQ IC
Om behancU. af det mjvka chankersåret 17
Salva införes äfven i nrethralmynn ingen. Vi« Såren hafva renat sig något. Bortklippning af de öfvervuxnn kanterna. V^- Såren rena, delvis i läkning, '/i* Såren delvis läkta. %. Såren till stor del läkta. Då prseputium ej gå öfver göres circuni- cision. Härvid synes sår på insidan af prösputium. Dessa ilro i full läkning, likaså såret i urinrörsmynningen.
Fall 38. 27-årig murare. Den V3. Ansvällning af pra?- putium sedan 1 vecka. Praeputium ansvälld, går ej tillbaka.
1 limbus ett par rhagadchankrar. ömheter kännas innanför. Behandling: spolningen med Solutio lactatis cupric. 4 % flera gånger dagligen. **/|. Rhagadchankrama läkta. Praeputium går öfver. I sulcus ett 10-öresstort halfrent chankersi^ samt rikligt med condylomata accum. *%• Såret har ytterligare renat sig. *Vi» ^^^' har under 6 dagar varit bortrest och icke alls behandlat sig. I iimbus fyra nya knappnålshufvud till linsstora chankersår. ^^4' Såren renare. *'/^. Såren rena.
Fall 39. 20-årig smedsarbetare. Den *Vi 08. Sår sedan
2 veckor. Svullnad af förhuden 4 dagar. Praeputium ansvälldt, särskildt i limbus som är klubbformigt ansväUdt och visar en krans med rhagadchankrar. Innanför praeputium kännas ömma ställen. Behandling såsom fall 3(5. ^V^. Limbus mindre an- svälldt, såren något renade. Praeputium går öfver, hvarvid frenulum synes perforerad t af ett stort chankersår. ^^1^. Såren något renare. ^'/^. Såren rena utom på en del ställen med underminerade kanter. Dessa kanter bortklippas. ^Vj. Såren rena. ^^r Såren i läkning.
• 4, Fall af hiboner.
a) Fluktuerande buboner. Fall 40. 21-årig plåtslageriarbetare. Den "/g. Sår för 3 veckor sedan, läkt sedan 1 vecka. Svullnad i vänster ljumsko sedan 4 dagar. Hönsäggstor fluktuerande bubon i vänster ljumske. Behandling: incision, utspolning med 2 procentig kopparlaktatlösning samt injektion af 4-procentig salva (I.5 cm.^X Spolning och injektion upprepas 1 gång dagligen. ^Vs- Bubo- nen har lagt ned sig betydligt.. ^^3- Bubonhålan har fyllt sig något samt visade röda, friska granulationer. Infiltratet omkring betydligt minskadt. ^ Vr,. Infiltratet ytterligare minskadt. »%. Bubonhålan betydligt utfylldt.
Fall 41. 27-årig järnsvarfvare. Den ^Vs- Sår sedan 3 veckor. På frenulum ett långsträckt chankersår, på praeputium tre ärtstora dylika. Fluktuerande, valnötstor bubon i vänster
Hygiea. Ftsthand 190S. N:r 13. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Johan Almkvist:
ljumske. Hehandling: Å såren 4-procentig salva med amido- acetas cuprieus. Ä bnbonen incision, S[)olning med koppar- lösning, och injektion med unguentum amido-acetatis cupriei 4 % (0,h cm.^. *®/3« Såren nftstan rena. Från bnbonen endast obetydligt utflöde. ^•Z^. Såren rena. Från bnbonen intet ut- flöde. «%. Såren dehns läkta. "/». Såren nästan läkta. Bubonen i läkning. **/«• Såren läkta. ^Vj- Bubonen i fort- skridande läkning. *%• Bubonen nästan läkt. Vs- Bubonen läkt.
Fall 42. 25-årig automobilchaufför. Den "/j. Sår sedan 2 veckor. A frenulum ett större ^hankersår. På prwputii in- sida ett lO-öresstort ulcus elevatum och i lirabus en del rhagad- formiga dylika. Behandling såsom fall 1. ^^/g. Såret på fre- nulum rent, ulcus elevatum nästan rent. Å de andra hafva bildats en del öfverN-uxna hudkanter, som bortklippas. *'/^. Såren läkta sedan 2 dagar. Dufäggstor, hård, öm körtel i höger ljumske. Behandling: Hg-plåster. trj^ckförband. V** Bubonen hönsäggstor, starkt fluktuerande. Behandling: incision, spol- ning med 2-procentig kopparlaktatlösning, injektion af unguent. lactatis cupric. 4 ^ (3 cm.^). '/j. Starkt utflöde, bubonen minskad. ^1^. Minskadt utflöde. *®/^. Buhonhålan delvis ut- fylld af friska granulationer. ^V^. Bubonen läkt, inga rester kännbara.
Fall 43. 22-årig plåtslageriarbetare. ^V»- ^^ insidan af praeputium ett 10-öresstort och sex omkring ärtstora chanker- sår. Behandling såsom fall 11 med amido-acetas cupric. V^. De små såren läkta, det stora rent, i läkning. Fluktuerande dufäggstor bubon i vänster ljumske. Behandling: incision, spol- ning med 1-procentig kopparlaktatlösning, injektion af unguent. amido-acetatis cupric. (1 cm.^). '%. Starkt utflöde, infiltra- tionen omkring bubonen minskad. *V^. Har ej fått någon skötsel sedan ^%. Bubonhålan visar dock läkning och infiltra- tionen är borta. ^V^. Fortskridande läkning af bubonen.
Fall 44. 20-årig korkarbetare. Den ^j^. Sår sedan 3 dagar. På insidan af praeputium ett ärtstort chankersår. lie- handling såsom fall 1. %. Såret betydligt renadt. ^\, Såret rent. ^'Z^. Såret i läkning. Behandling: xeroform. Vi- Såret betydligt läkt. ^o/^. Såret nästan läkt. ^V*. Såret läkt. »3/^. Hönsäggstor bubon i höger ljumske. Trj'ckförband. Vr,. Bubonen fluktuerande. Behandling såsom fall 40. %. Starkt utflöde. Infiltratet minskadt. *'.. Utflödet betydligt minskadt, infiltra- tionen borta. "/f,. Hålan betydligt minskad. ^^/^. Hålan till största delen fylld.
Fall 45. 24-årig cement arbetare. Den ^/^. Sår sedan 1 vecka A frenulum ett långsträckt chankersår. Behandling
Digitized by VjOOQ IC
Om behandi af det mjuka chankersåret, 19
såsom fall 1. ^/^, Såret betydligt renadt. Vi- Såret rent. "^^^ Såret i läkning. Jiehandling: xeroform. ^%. Nötstor körtel i vänstra ljumsken. Behandling: tryckförband. *Vi- Såret läkt. Bubonen valnötstor, fluktuerande. Behandling såsom fall 40. ^7^. Rikligt tunt utflöde. ^V^. Utflödet minskadt, 2»/^. Hålan har fyllt sig betydligt. ^^/^. Fortskridande läk- ning. " ^,. Nästan läkt. ^V^. Läkt.
Fall 46. 25-årig bryggeriarbetare. Den ^^/^, I höger ljumske tluf äggstor, delvis fluktuerande bubon. Pat. skall för någon tid sedan å penis haft ett sår som läkts af sig själf. Behand- ling såsom fall 40 (1 cm.* injicerades). ^V** Obetydligt ut- flöde. Infiltratet betydligt minskadt. ^V*» Endast ett hassel- nötstort infiltrat kvarstår, ^^i* Incisionshålet i läkning. ^Vi* Intet infiltrat kvarstår, incisionsöppningen läkt.
Fall 47. 23-årig affärsman. Den ^Vi- Fluktuerande höns- jlggstor bubon i vänster ljumske, en valnötstor dylik å öfre delen af låret. Obekant etiologi, ej haft-chankersår. Behand- ling såsom fall 40. **/^. Obetydlig sekretion. Infiltratet minskadt. ^^/^. Fortskridande förbättring. ^*^/^, Incisionsöppningen i läk* ning. ^*/^. Läkt, af bubonema kvarstå endast små oömma rester.
b) Virulenta buboner.
Fall 48. 26-årig korkskärare. Den ^/^. Sår å penis sedan 4 veckor. Svullnad i vänster ljumske 2 veckor. Sår å bubonen sedan 1 dag. På frenulum ett långsträckt chanker- sår, i sulcus ett 10-öresstort och på preeputii insida sex om- kring ärtstora dylika. I vänster ljumske en mer än hönsägg- stor, starkt inflammerad bubon med två omkring nötstora fluktuerande partier, det ena försedt med två, det andra med tre små chankrösa perforationsöppningar. AUa dessa öppningar kommunicera med hvarandra. Behandling: såi-en behandlas .«åsom fall 1. Bubonhålan spolas och injiceras såsom fall 40. V^. Såren nästan rena. Bubonen minskad, mindre inflamma- torisk, perforationsöppningen något renare. Vi- Såren rena,, bubonen i fortskridande förbättring. Vi* Såren i läkning. Bubonsåren nästan rena. "/i* Bubonsåren rena, hålan har fyllt sig betydligt. ^/^. Bubonsåren visa läkkanter. ®/^. Bubon- hålan har fyllt sig betydligt. Vi* Chankersåren nästan läkta. ^^f^. Fortskridande läkning. *Vi» Chankersåren läkta. Bubon- hålan har fyllt sig, endast två sår kvarstå. ^Vi- Fortskridande läkning. ^V^. Nästan läkt. ^y^. Läkt.
Fall 49. 26-årig måleriarbetare. Den ^/^. Sår sedan 4 veckor. Svullnad i höger ljumske sedan 3 veckor. På insidan af praeputium fyra stycken omkring lO-öresstora sår. I höger
Digitized by VjOOQ IC
20 Johan Almkvist:
Jjumske en hönsil^gstor fluktuerande hubon med tunn rodnad hud och en perforationsöppning med virulenta kanter. Behand- ling stisom fall 48. ^!^. Såren betydligt renade, liubonen något mindre ansvälld; rikligt, tunt utflöde. V^. Såren rena. Af huden öfver bubonen har ett stort nekrotiskt stycke af- stötts, så att en 4 cm. lång öppning uppstått. Hålans vUggar synas något renade. ^V*- Bubonens väggar nästan rena. På några ställen läkkanter. ^^4. Röda, friska granulationer öfver- allt i bubonhålan. *V^. Jiubonhålan har fyllt sig betydligt. ^%. Jiubonhålan har fyllt sig till största delen.
c) Hårda buboner. Fall 50. 24-årig målare. Den '/,. Sår sedan 1 vecka. På prapputii insida ett ärtstort ckankersår med öfvervuxna kanter. I höger ljumske en nötstor, öm körtel. Behandling, bortklippning af sårets hudkanter, sedan behandling såsom fall 1. Tryckförband. ^3- Såret i läkning. Bubonen något för- storad. I bubonen göres en insprutning af 0. 5 cm.^ 10-procentig kopparlaktatlösning. ^^Z,. Ödematös ansvällning af bubonen och trakten omkring. *Vg. Ikibonen betydligt minskad, mjuk. ^^'/g. Af bubonen kvarstår endast en obetydlig rest.
Fall 51. 37-årig stenhuggare. Den ^^g. Sår sedan 5 dagar. Vid frenulum ett brunbönestort, djupt chankersår. Be- handling såsom fall 1. ^Vs» Såret rent. ^Va» Börjande läk- ning, ii/g. Fortskridande läkning. ^Vs- Nästan läkt. Nöt- stora, ömma körtlar i båda ljumskarna. Behandling: tryckför- band, is/^g. Såret läkt. Vänster körtel förminskad, höger valnötstor, hård, starkt ömmande. Jiehandling: i höger körtel injektion af 10-procentig kopparlaktatlösning O.5 cm^. ^^^^. Höger bubon ansvälld. något mjuk. Vänster körtel har lagt ned sig, ^V^. Bubonen fluktuerande. Behandling: incision. En blodig, slemmig, men ej varig vätska utrann, ^^/g. Bubonen förminskad, intet utflöde, ^^/g. I yttre delen kvarstlir en nöt- stor förhårdnad. I denna göres injektion såsom den ^V^. ^^'3. liubonen något ansvälld. ^^Z,. Bubonen minskad, fluktuation på djupet. */^. Bubonen något minskad, ^f^. Bubonen be- tydligt minskad, ^^f^. Bubonen ytterligare minskad.
Fall 52. 23-årig arbetare. Den ^Va* ^^^ sedan 3 veckor. På insidan af praei)utium 3 ärtstora sår med upphöjda granula- tioner, två smärre bredvid dessa. Behandling såsom fall 1. ^7.3. Siu-en rena. ^Va- Såren läkta sedan 4 dagar. I vänster ljumske en hönsäggstor, hård, öm bubon med rodnad hud. Behandling: injektion af 0. 5 cm.*'* 10-procentig kopparlaktat- lösning. 24/^ Fluktuation på djupet. ^%. Bubonen starkt fluktuerande. Behandling: incision. En stor massa blodig.
Digitized by VjOOQ IC
Om behandl. aj det mjuka chankersåreL 21
élemmig viltska utrann *%. Rikligt utflöde af en tunn blodig vätska. *^/j,. Intet utflöde, ingen infiltration kännbar. ^%, Instickningsöppningen i läkning. 'Vs- Läkt, ingen rest af bubonen kännbar. Vi* Såsom ^Vs-
Fall 53. 33-årig eldare. Den ^V». Sår sedan 8 dagar. Pfi utsidan af prapputium två drygt ärtstora sår. Behandling såsom fall 1. ^V,- Såren nästan rena. ^^a- Såren rena i läkning. Behandling: xeroform. I vänster ljumske en nästan valnötstor hård, öm bubon. Behandling: injektion af 0.5 cm.'"* lO-procentig kopparlaktatlösning. ^Vs* Bubonen mjuk, dock ej fluktuerande. ^^/^. Ena såret läkt, det andra delvis läkt. Bubonen mjuk, något minskad. ^V.^- Oenom stick-kanalen ut- rann en stor mängd muco-purulent, något blodig vätska. Be- handling: genom stickkanalen injicerades 0.5 cm.^ kopparsalva. ^*/,. Stickkanalen hopläkt, af bubonen kännes ingen rest. Såren lilkta.
Fall 54. 2B-årig banktjänsteman. Den ^^3- Sår sedan 3 dagar. På preeputii insida två ärtstora ehankersår. Be- handling såsom fall 1. ^^3- Såren rena. Behandling: xero- form. "/a- Såren i läkning. *%. Såren nästan läkta. I båda ljumskarna hasselnötstora ömma körtlar. Behandling: tryckförband. ^^/^. Såren läkta. ^^,^. I vänster ljumske har körteln blifvit valnötstor och starkt ömmande. Behandling: injektion af 0. 5 cm.*^ 10-procentig kopparkktatlösning. 'Va- Fluktuation på djupet. Vi- Stark fluktuation. Behandling: incision. En mängd blodig, slemmig vätska utrann. Vi- ^b*^*- tydligt utflöde. Vi- Bubonen betydligt förminskad. Vi- Intet utflöde, incisionsöppningen i läkning, obetydlig rest af bubonen. ^^/^, Knappt kännbar rest af bubonen. ^Y^. Ingen rest af bubonen återstår. *Vi- Såsom den *\/^.
Fall 55. 24-årig järnarbetare. Den "/a- Sår sedan 1 vecka. Frenulum perforeradt af ett ehankersår, som på höger sida utbredt sig till ett 1 O-öres storlek. Behandling såsom fall 1. ^^/j. Såret något renadt. (Pat. började icke behandla sig förr än den ^Va P^ eftermiddagen). "Vs» Såret nästan rent. Nötstor körtel i vänstra ljumsken. ^V^, Såret rent i läkning. ^Va- Fortskridande läkning. \f^. 1 vänster ljumske har utbildat sig en hönsäggstor bubon. Behandling: injektion af 0.5 cm.' lO-procentig kopparlaktatlösning. Vi« Såren läkta. Bubonen ansväUd, röd, något mjuk. Vi- Bubonen delvis fluktuerande. Behandling: incision. En mängd blodig, slem- mig vätska utrann. ^'/^. Bubonen minskad i hela sitt omfång, rikligt, tunt utflöde. '/^. Bubonen ytterligare minskad. ^*\. All infiltration borta. Incisionsöppningen nästan läkt.
Digitized by VjOOQ IC
12 Johan Almkvist:
Fall 56. 25-årig apotekare. Den ^^/^, Sår sedan tv& lagar. Artstort sår på frenuium. Behandling såsom fall 1.
29/
3*
Såret rent, i läkning. I vänster ljumske nötstor, öm körtel. Behandling: kvicksilfvcrplåster, tryckförband. Vi- Bnbonen hönsäggstor. Vé- Såret läkt. Bubonen oförändrad. Behand- ling: injektion af 0.5 cm.^ 10-procentig ko})parlaktatlösning. ** j. Stark fluktuation. Behandling: ineision. Rikligt utflöde af en blodig, slemmig lösning. *^/^. Rikligt utflöde. Bubonen minskad. ^V^. Obetydligt utflöde. ^V*. Intet utflöde, endast hasselnötstort infiltrat återstår, ^y^. Incisionsöppningen nästan hoplukt. 1»/^. Intet infiltrat återstår.
Fall 57. 25-årig frisör. Den ^Vs» ^^ sedan 10 dagar; pat. har behandlat sig med varmt vatten. På midten af penis ett 2-öresstort halfrent chankersår. Frenulum perforeradt af stort dylikt sår med tjocka orena granulationer. I höger ljumske en nästan hönsäggstor, hård, ömmande bubon. Behandling: sfiren behandlas såsom i fall 1; i bubonen injiceras 0.5 cm.^ 10-procentig kopparlaktatlösning. ^/^. Såren rena, i läkning. Bubonen fluktuerande, mera än hönsäggstor. Behandling: xero- form å såren; ineision å bubonen. Vid incisionen utrann en riklig mängd blodig, slemmig vätska. ^/^. Bubonen förminskad, utflödet fortfar. %. Intet utflöde. ^Vé- Bubonen ytterligare minskad, **/^. Såren läkta. Incisionsöppningen läkt, obetydligt, oömt infiltrat kvy^tår dock. ^"/t- Spridda luetiska papler å bålen.
Fall 58. 21-årig sjöman. Den ^^3- Under februari behand- ling å sjukhus och utskrifven med synbart rena sår. På midten af penis två stycken lO-öresstora chankersår. Behandling så- som fall 1. I högra ljumsken en nästan hönsäggstor, hård, <Sm. bubon. Behandling: tryckförband. ^^Z,. Bubonen något större, ömmare. Behandling: injektion af 0.5 cm.^ 10-procentig kopparlaktatlösning. V^- Såren nästan rena. liubonen öde- matöst ansvälld. ^/i* Såren rena. Bubonen minskad, mjuk. (ienom stickkanalen utpressas en blodig, slemmig vätska. ^/^. Genom sticköppningen utpressas fortfarande vätska. '/^. Endast hasselnötstor rest af bubonen återstår. ^/^, Ingen kännbar rest af bubonen. Såren nästan läkta.
Fall 59. 22-årig utkörare. Den 7^. Behandlad för chanker- sår under januari och februari. Svullnad i höger ljumske sedan 1 vecka. I höger ljumske en duf äggstor, hård, öm bubon med rodnad hud. Behandling: tryckförband. ^/^. Bubonen något ökad. Behandling: injektion af 0. 5 cm.^ 10-procentig koppar- laktatlösning, ♦'/,. Bubonen starkt fluktuerande. Behandling: ineision. En riklig mängd blodig, slemmig vätska utrann. Vi-
Digitized by VjOOQ IC
Om behandl. af det mjuka chankersåret. 28
Starkt utflöde, bubonen betydligt förminskad. V4. Obetydligt
klart utflöde, bubonen betydligt förminskad. ^^Z^. Af bubonen
kvarstår endast obetydligt infiltrat, intet utflöde. ^V^. Ingen rest af bubonen.
Fall 60. 24-5rig eldare. Den ^0/4. Sur sedan 3 dagar. I limbus prseputii ett ärtstort chankersår med tjocka grauula- tioner och ett nästan Urtstort chankersår med öfvervuxna hud- kanter. Behandling: hudkantema bortklippas, sedan behandling s&som fall 1. "/^. Såren nflstan rena. ^V4- Såren rena, i läkning. I limbus synas 3 follikulära chankersår. Behandling: uppklippning af dessa. *V4- Alla sår rena. ^^i- ^ vänster ljumske nötstor körtel. Behandling: tryckförband. *%• Såren nästan läkta. Vs- Bubonen ökad, starkt ömmande. Vr,- Såren läkta, bubonen hönsäggstor. Behandling: injektion af 0. 5 cm.' 10-procentig kopparlaktatlösning. ^*l^. Bubonen något fluktue- rande. Vs- Bubonen starkt fluktuerande. Behandling: incision. En riklig mängd muco-purulent vätska utrann, sedan injektion af 2 cm.^ kopparsalva. 'Z^,. Starkt utflöde, infiltratet minskadt. %. Utflödet minskadt, endast obetydligt infiltrat kvarstår. ^^4. Obetydligt utflöde. 'Vr,- lotet utflöde, incisionsöppningen i läkning. *%. Läkt. Ingen rest af bubonen kännes.
Såsom framgår af ofvanstäende sjukhistorien hafva med (len beskrifna kopparbehandlingen vanliga okomj)!]- cerade chankersår renat sig på en tid af 1-4 dagar. Äfven mycket stora och djupa sår (fall :^8, 84. 85) hafva renat sig inom denna tid. om blott Halvan kommit i ordent- lig beröring med såren. Resultatet synes mig alltså icke stå den utmärkta viliTnebehandlingen långt efter. Fram- för Vtlrmebehandlingen har dock denna kopparbehandling två fördelar: 1) kunna patientenia ])ehandlas ambulatoriskt, 2) behöfver man sällan anvånda den för patienterna så smärtsamma skaipa slefven.
Öfverlägsen vårmebehandllngen synes mig denna kopparbehandling vara vid behandhng af riridenta Inilxmer, i det att man icke behöfver klippa upp bubonhålan utan insprutar kopparsalvan i hålor och gångar samt härigenom renar och läker dessa. De !)åda hithörande behandlade fallen (48 och 49) hafva läkts på respektive 14 och 15 dagai*.
Äfven vid chankersår. komplicerade med pliimosis, är kopparbehandlingen med injektion af salva i pra-putial-
Digitized by VjOOQ IC
24 Johan Almkvist:
sclcken bekvämare än de ofta upprepade heta spolningarna (leh tillåter lättare ambulatorisk behandling. I de 4 be- handlade fallen -hafva såren renat sig, i ett fall efter 4 <lagar, i två fall efter o dagar samt i ett fall betydligt förbättrats på 7 dagar.
Med godt resultat hafva fluktuerande buboner be- handlats. Hålans renande och läkande sker ganska hastigt. 8å har i ett fall (42) en hönsäggstor bubon borttagit s <K-h läkts på 10 dagar {^\ ^^/j, I fall 4H har en (hifägg- stor samt i fall 47 en hönsäggstor fluktuerande bubon borttagits på resp. 4 och H dagar. Dock har i dessa båda sista fall bubonen icke uppstått från ett chankröst sår. Af de öfriga 5 fallen hafva 2 fall läkts på resp. 17 och 25 dagar samt 8 fall betydligt förbättrats på resp. 4, <1 och 11 dagar.
Vid behandhng af hårda buboner har i två fall (52 och 58) bubonen borttagits på 8 dagar, i ett fall (58) på 1» dagar samt i öfriga 8 fall på resp. 11, 12, 12, 12, IH, 17, 19 och 24 dagar (det sista dock ej fullständigt.!
. Mellan de båda preparaten hai* jag icke funnit någon större skilhiad. Dock synes mig amido- acetatet möjligen vara att föredraga framför laktatet, då det icke visat några som helst tecken till frätverkan. Vidare har emellanåt vid behandling med laktatet en antydan till skoi-pbildning förekommit, men äfven detta har icke obsei-verats vid användandet af amido-acetatet. Med amido-acetatet äro behandlade fallen 11, 12, 18, 14, 15, 22, 28, 24, 25. 2H, 27, 41, 48.
Öfver orsaken till koppaii^reparatens kraftiga inverkan på det mjuka chankersåret kan jag icke yttra mig be- stämdt. Att kopparföreningar äga en viss bakteriedödande verkan är sedan länge kändt. 1 sitt arbete om des- infektion u))pskattar Behring *) kopparns bakteriedödande kraft liksom ])tUladiums och platinans till ungefär Vr, ^^
') Behring, Ueber Desinfektion, Desinfectionsmittel und Desin- fectionsmethoden, Zeitschr. f. Hygiene 1890. Bd. 9, sid. 407.
Digitized by VjOOQ IC
Om behandl. af det mjuka chankersåret 25
sublimatets. Då emellertid kopparns föreningar äro mindre giftiga än kvicksilfversaltema, kunna de an- vändas i starkare koncentration och därigenom kanske få en större terapeutisk betydelse än man förut tänkt. Att kopparn icke endast inverkar på chankerbacillema, utan äfven på andra bakterier såsom gonokokker och staphylokokker är delvis kändt, och därom har jag genom en del terapeutiska försök öfvertygat mig. Genom an- tagandet att chankerbacillema äro särskildt känshga för koppar, så att de dödas däraf lättare än andra bakterier synes mig en förklaring till kopparns kraftiga inverkan på den mjuka chankem kunna uppställas, men jag kan dock icke stödja detta antagande med några exakta undersökningar.
Genom dessa studier öfver kopparsalters inverkan på det mjuka chankersåret har jag kommit till den öfver- tygelsen, att ett väsentligt terapeutiskt framsteg vinnes, om man i stället för kopparsalter, som fälla ägghvita, vid behandling af chankersår och buboner använder sådana kopparföreningar, som med ägghvita icke gifva någon fällning.
Två sådana föreningar (amido-acetatet och laktatet) har jag i ofvanstående arbete pröfvat och med dem i lämplig form uppnått en behandUng af det mjuka chanker- såret och dess lymfkörtelkomplikationer, hvilken synes mig effektivare än någon annan af de metoder, som till- låta en ambulatorisk skötsel af patienten.
Gifvetvis böra dock andra sådana kopparföreningar kunna erhållas och vi få väl hoppas, att det i framtiden skall lyckas att finna kopparpreparat, som i terapien visa sig ändå mer verksamma än de båda af mig pröfvade.
Hygiea, Festband 1908. N:r 13,
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 14.
(Från medicinska afdelningen vid länslasarettet i Falun).
Studier öfver kapillaritet och adsorption jämte en på grundval häraf utarbetad metod för bestämmande af utspädda mineral- syrors styrka ^)
af
Israel Holmgren.
(Med 1 färgad tufla).
Inledning,
Un
nder mina kliniska laborationer kom jag våren 1907 att lägga märke till ett fenomen, som uppträder då man i HClsur magsaft doppar en remsa vanligt s. k. kongo-* papper, d. v. s. flltrerpapper indj*änkt med en vattenlös- ning af kongorödt.
Under vissa aciditetsbetingelser uppkommer då som bekant en fårgreaktion på papperet, så att den röda; färgen, om den är af lämplig styrka, öfvergår till en vackert blå. Denna färgförändring iakttas ^dels naturligt- vis på själfva den neddoppade biten af papperet, dels äfven ofvanfor, allt efter som den saltsura magsaften under inflytande af de kapillära krafterna stiger i papperet.
Betraktar man emellertid den del af papperet, som ligger närmast ofvanfor den på det senare sättet blåfärgade, så finner man, att papperet äfven här är vått, men utan att ha undergått någon färgförändring. Vätskan har således
^) I något kortare form föredraget vid sammanträde med Före- ningen för invärtes medicin i Stockholm 27 april 1908.
Hygiea. Fesiband 1908. N:r 14. 1
Digitized by VjOOQ IC
Israel Holmgren:
icke blåfärgat papperet till samraa höjd, som den sjäir stigit. Detta kan icke betyda annat än att vattnet stigit högre än saltsyran.
Under fortsatta iakttagelser häröfver märkte jag, att detta våta men icke blånade tvärband är smalare vid starkt saltsura magsafter och bredaie vid de, som inne- hålla HCl i ringa mängd. Jag tänkte mig då, att efter- som detta fenomen liksom allt annat måste vara bundet af vissa lagar, så kunde man möjligen i detsamma finna en metod for kvantitativ bestämning af magsaftens salt- syra. Hindrad af andra göromål fick jag ej förrän våren 1908 tid att åter rikta min uppmärksamhet på dessa saken
Efterföljande sidor äro hufvudsakligen en kortfattad redogörelse för de iakttagelser jag under de sista måna- derna gjort på rena vattenlösningar af HCl och som ledt till en del rön och slutsatser, hvilka jag tror äro såvSA hittills okända som icke utan intresse. Tillämpningen af dessa rön på aciditetsbestämningar i magsaft kommer jag att i ett senare häfte af tidskriften framlägga.
Försök med lösningar af BCl i aqua destilkUa.
Nyssnämnda fenomen uppträder på enahanda sätt,, om man i vattenlösningar af HCl af styrka, som mot- svarar de vanliga syregradema för magsaft, doppar en kongopappersremsa. Utomordentligt vackert framträder fenomenet, om man istället på ett kongopapper dryper en droppe HCl-lösning.
Man iakttar då, hur den fläck af papperet, som omedelbart vätes af droppen, genast blir blå och hur denna blåa fläck ytterst snabbt ökas i omfång, samtidigt med att droppen suger omkring sig i papperet. Efter en eller annan sekund eller mindre än en sekund eller flera sekun- der, beroende på droppens storlek, papperets genomsläpp- Ughet för densamma m. m., ser man hur den blåa fläckens tillväxt saktar af Under tiden har omkring densamma framträdt ett vått bräm, där den röda fUrgen till följd af vätan ter sig lifligare än i omgifningen. Grånsliiyen mellan
Digitized by VjOOQIC
stildier öfver kapillaritet och adsorption etc.
den blåa fläcken och detta bräm är särdeles skarp och äfven mot den yttre omgifningen markerar det sig väl. Medan detta bräm, då det först observerades, tedde sig endast som en fin söm, bhr det under den blåa fläckens tillväxt alltjämt bredare.
Småningom afstannar vätskans utbredning i papperet fullständigt, och som slutresultat får man en inre blå cirkelyta, omgifven af ett fuktigt rödt bälte likaledes med cirkulär begränsning.
Använder man starkare HCl-lösningar, så finner man, att vattenringen först visar sig, sedan den blåa fläcken utbredt sig öfver en relativt stor yta och att dess slut- liga bredd i förhållande till den blåa fläcken blir mindre. Tar man svagare lösningar, äger det motsatta förhållandet rum. Vattenringen visar sig då nästan genast från början och får större bredd i förhållande till det centrala blå (se fig. 1).
Redan vid lösningar omkring 1 % styrka framträder vattenringen, på de medier jag användt, först vid en radie hos fläcken af åtskilliga cm. Starkare lösningar har jag ej arbetat med. Vid lösningar af 5— 10 ^ o. s. v. har jag icke iakttagit någon vattenring.
Kommer man ned till lösningar af omkring O.oi ^ och därunder, uppträda komplicerande fenomen, på hvilka jag ej här ingår.
Den första flråga, som uppställde sig för mig var nu: i hvad mån influeras fenomenet af färgämnet, som är indränkt i papperet? Är det möjligen fårgämnet kongo- rödt, som vid sig binder HCl, därigenom så att säga konsumerande detsamma på vägen ut mot periferien, eller som på annat sätt hindrar dess framträngande? Detta föreföll ju ganska sannolikt. Därigenom kunde förklaras, hvarför den blåa fläcken blef mindre och den yttre rand- zonen bredare vid svagare HCl-lösningar. Ty därvid borde ju endast en mindre mängd af det kongoröda behöfvas för att utöfva nämnda verkan och följaktUgen en mindre areal af papperet blånas.
Var detta betraktelsesätt riktigt, så borde också, om man använde olika kraftigt fUrgade kongopapper, en och
Digitized by VjOOQ IC
4 Israel Holmgrm:
samma HCl-lösning lämna en mindre blåfärgad yta och en bredare randzon på det papper, som innehöll den största mängden färgämne" pr ytenhet.
För att öfvertyga mig härom beredde jag kongopapper genom behandling af filtrerpapper dels med 1 % vatten- lösning af kongorödt, dels med O.i % vattenlösning. Det förra papperet innehöll sålunda pr ytenhet 10 gånger så mycket färgämne, som det senare. Det visade sig då, att en och samma HCl-lösning på dessa oUka papper gaf ungefär lika stora fläckar och ungefär samma relation mellan den blåa centralfläcken och randzonen. Det blef därigenom ytterst osannolikt att färgämnet i papperet spelade någon väsentlig roll för framkallande af fenomenet. Men om icke färgämnet i papperet var orsaken, så måste denna ligga hos papperet själf.
I själfva verket är det mycket lätt att visa, att så är förhållandet. Man drar på ett filtrerpapper, eller bättre på ett läskpapper af skäl, som sedermera närmare skola belysas, med en blåckpenna, doppad i kongorödtlösning. ett fint streck och sätter på någon punkt af detta streck en droppe HCl-lösning af exempelvis 0,2% styrka. Man afvaktar tills droppen sugit omkring sig och fått sina definitiva gränser och ser då, att hela den af kongostrecket markerade diametern i fläcken icke blånats, utan att närmast periferien på ömse sidor återstå stumpar, som icke undergått någon färgförändring. (Se fig. 2.) Man kan vidare på det hvita papperet iakttaga, att fläcken består af två delar, en central cirkelarea och en yttre ringformig rand- zon, h vilka genom något olika färg tydligt afsticka från hvarandra. Ser man nogare efter, så finner man, att den punkt, där den inre cirkelns periferi skär kongostrecket, precis sammanfaller med skiljegränsen mellan den blåa och den röda delen af strecket. Drar man nu med sin bläckpenna radier af kongorödt i den redan färdigbildade fläcken, så finner man, att dessa streck i fläckens periferi förbU röda, under det att de, så snart ett visst afstånd från periferien öfverskridits, genast anta blå färg. Gränsen mellan den blåa och den röda delen är särdeles skarp.
Digitized by VjOOQ IC
Studier öfver kapillaritet och adsorption etc. 5
Härmed var det klart, att det af raig iakttagna feno- menet hade sin orsak i papperet sjålf, att således HCl- lösningar af viss utspädningsgrad icke likformigt utbreda sig i filtrer- och läskpapper, ■ utan att vattnet framtränger längre än saltsyran och att detta förhållande allt mer utprägladt kommer till synesju svagare saltsyrelösningen är.
Ett annat eklatant sätt att demonstrera samma fak- tum är följande. Man slår i ett urglas litet HCMösning af exempelvis O.i ^ styrka. En smal remsa af hvitt filtrerpapper lägges så, att den med ena ändan doppar i denna lösning, vikes sedan öfver kanten af urglaset och placeras med sin andra ända i ett några cm lägre stående, tomt urglas. Vätskan passerar nu genom filtrerpappers- remsan ned i det lägre urglaset. Profvar man med kongo- papper den första lilla mängd, som sipprar fram ur deo nedre ändan, så finner man, att kongopapperet däraf ej alls påverkas, under det att samma kongopapper, doppadt i den öfre skålen, genast färgas vackert blått. Vid vätskans fortsatta framträngande kommer snart nog äfven HCl ned till det lägre urglaset och kan påvisas med kongo.
Sedan dessa förberedande rön voro gjorda, gällde det för mig att söka finna någon lag för fenomenet, som kunde brukas för beräkning af HCMösningars styrka.
Vid betraktande af en mångfald fläckar uppkomna på. kongopapper efter HCl-droppar syntes det, som nämnts^ redan för direkt ögonmått alldeles klart, att det yttre ofSjgade brämets bredd, och därmed äfven den blåa cir- kehis, vid lika stora fläckar varierade med lösningens koncentration. Men på hvilket sätt? Om man af samma HCl-lösning dryper dels större och dels mindre mängder på ett kongopapper, får man naturligtvis i det ena fallet en större, i det andra en mindre fläck. Men den större fläcken får ett bredare ofUrgadt bräm och en större blå cirkelarea än den mindre. De absoluta måtten kunde således ej ha någon väsentlig betydelse. Det väsentliga måste ligga i någon relation mellan HCl-cirkeln och vatten- ringen.
Digitized by VjOOQ IC
6 Israel Holmgren:
För att komma lösningen af denna fråga på spåren såg jag ingen båttre väg ån att på fläckar, åstadkomna med HCl-lösningar af olika styrka, uppmäta de afstånd från centrum, till hvilka HCl resp. vattnet utbreda sig, och jämföra de olika värdena och ^halterna med hvar- andra.
För att på samma gång hastigt och bekvämt men äfven så pass korrekt som mina primitiva hjälpmedel till- läto, kunna göra dessa mätningar, utfann jag följande till- vägagångssätt. Med en bläckpenna sättes utefter ett van- ligt metallmåttband på läskpapper prickar af kongorödt- lösning, en för hvarje mm-streck på måttbandet. Jag fick således en serie prickar af kongorödt, liggande i rät linje på 1 mm afstånd från hvarandra. Om jag nu på en be- stämd af dessa prickar placerade mynningen af en fin pi- pett, innehållande den HCl-lösning, som skulle pröfvas, och sakta lät vätskan tillflyta i lämplig mängd, så kunde jag sedan direkt afläsa i mm afståndet från den centrala pricken till den yttersta blåa pricken och till vattenringens yttre periferi, således de båda önskade radiära måtten.
Vid mina försök enligt denna metodik kunde jag icke finna, att förhållandet mellan vattenringens bredd och HCl-areans radie varierade på något sätt, som jag kunde ställa i enkelt aritmetiskt samband med variationerna i de pröfvade lösningarnas procenthalt. Jag öfvergick då till att pröfva förhållandet mellan själfva ytorna, således mellan HCl-flåckens och hela fläckens ytinnehåll samt mellan HCl-fläcken och vattenringens ytinnehåll vid oUka starka HCl-lösningar.
Då jag direkt kunde uppmäta radierna och en cirkel- yta = -^r*. var det ju lätt ait erhålla dessa värden. Vattenringens ytinnehåll var tydligen hela fläckens, minus HCl-arean.
Jag fann då, att det är förhållandet mellan HCl-fläckens ytinnehåll och vattenringens ytinnehåll, som är mätaren på lösningens styrka. Detta förhållande varierade nämligen alldeles i samma proportion som våtskornas % halt. Om jag t. ex. med hvarandra jämförde en fläck efter en 0.2^
Digitized by VjOOQ IC
studier öfver kapillaritet och adaorption etc. 7
och en 0,1 ^ HCl-lösning, så var förhållandet mellan HCl- arean och vattenringens area i det förra fallet jämnt dub- belt så stort som i det senare.
Denna lag har således följande förm, om P och P^ åro två HCl-lösningar af olika procenthalt, R resp. Rj de stora fläckamas radier och r resp. r^ HCl-flåckarnas radier:
|
p |
■jiU^—nx'' |
|
|
p. |
nR,*— TiFi» |
|
|
p |
R^-r" |
|
|
Px |
(1)
Lagen kan således äfven uttryckas så, att % halterna förhålla sig till hvai'andra likfeX)m kvadraten på HCl-cirkelns radie, dividerad med skillnaden mellan kvadraten på hela fläckens radie och HCl-fläckens radie, i det ena fallet för- håller sig till motsvarande kvot i det andra fallet.
Når detta var fastslaget, återstod att med tillhjälp af ofvanstående ekvation konstruera en formel, användbar för kvantitativa beräkningar. För att ernå detta är det tydhgen endast nödigt att beräkna, för hvilken % halt
= 1.
R-^
r*
P R^-r^ Ekvationen blir då ^ =
Jag utgick från en HCl-lösning af känd % halt, gjorde på mitt läskpapper försök med denna* och bestämde med mätning värdena på r och R. Sedan insattes värdena för dessa i ekvationen samt i stället för P den kända Jg halten, hvarefter ekvationen löstes med afseende på X. Jag fick då som medelvärde i ett antal försök X==0.ii. Insattes detta värde i ofvanstående ekvation får man sålunda:
(2) P (^ halten) =|2zF^
Digitized by VjOOQ IC
Israel Holmgren:
Jag pröfvade sedan denna formel på diverse HC1-- lösningar, beredda genom spädning af en standardlösning: med känd styrka och det visade sig, att de värdan ma» erhåller, i betraktande af den primitiva metoden för be- stämmande af r och R, rent förbluffande öfverensstämraa med de ur spädningen beräknade.
För att ge en föreställning härom skall nedan en serie- försök meddelas.
Då mitt ursprungliga läskpapperförråd tog slut och jag till följd däraf började arbeta med nytt papper, fana jag genast, att nyssnämnda formel lämnade alldeles orik- tiga värden. Då jag icke kunde anse sannolikt, att den för den ena papperssorten konstaterade lagen, d. v. s. ekvation (1) skulle vara ogiltig för en annan papperssort, måste jag söka felet i den i formeln ingående konstanten 0,ik
Hvad var O.ii? Joden ^ halt, vid h vilken .^_—j = L
Denna % halt var ft>r olika papperssorter sannolikt icke- densamma. Jag skaffade mig profver af alla vid ett af våra största pappersbruk tillverkade filtrer- och läsk- papperssorter och bestämde på ett antal af dessa dea
r* ^halt för h vilken -T^rir"^""'* ^^^^ ^^^^ således helt
enkelt genom att i formeln i stället för O.ii sätta X på. följande sätt:
r?X "" R*— r« Man använder en HCMösning af känd % halt och be- stämmer genom ett eller flera försök r och R, hvarefter värdena på P, r och R insättas i ekvationen och värdet på X erhålles.
Det visade sig då, att min förmodan var fullkomligt riktig och att jag för hvarje papperssort erhöll ett olika värde, h vilket istället för O.ii insatt i formeln möjliggjorde- korrekta HCl-bestämningar på ifrågavarande papper. Ekva- tion (2) får således den generellare formen
r'k
(3) P = ^,::r-r
Digitized by VjOOQ IC
studier öfver kapUlaritet och adsorption etc.
Dessa värden på k visade sig lägre i samma mån papperet stod de grofporösa och billiga filtrerpapperen nära, högre hos läskpapperen och bland dessa högst hos de fasta, homogena och dyraste kvaliteterna, där det utgör ungefär
0.22.
Förklaringen år ytterst närliggande. Hvad influerar
r* på storleken B,f^,^ — ,? ^ R2— r*
Om vi tänka oss R oföränderlig, d. v. s. arbeta med
hka stora fläckar, så varierar bråket med storleken på r.
Blir r större så ökas täljaren och minskas nämnaren,
d. v. s. kvoten blir allt större. Om på ett papper
r^ ^,--^ = 1 vid en ^ halt af O.ii under det att samma
forhållande på ett annat papper äger rum vid % halten 0.22, så visar detta, att på det senare papperet under i öfrigt lika förhållanden r vid en koncentration af O.22 % har samma storlek som på det förra papperet vid 0. 11 %, I en HCl-lösning af O.22 ^ framtränger HCl i det senare papperet således lika långt som det i det förra papperet gör vid 0. 1 1 ^. Då vi förut lärt känna, att i samma papper, vid likstora droppar, HCl utbreder sig längre i samma mån lösningen är mer koncentrerad, följer däraf, att det senare papperet mot saltsyrans framträngande sätter ett större hinder än det förra. Detta är alltså förklaringen till att för de olika papperen ett olika siffer- värde måste insättas i formeln. Denna siffra är uttrycket för en egenskap hos papperet, nämligen dess större eller mindre förmåga att så att säga filtrera ifrån salt- syran. Det är då inti*essant att se, att denna konstant är större i samma mån papperet är af homogen och kom- pakt kvalitet. De fasta, dyrbarare läskpapperssorterna äro ogenomträngligare för HCl än de tunnare och mera grofporösa.
I förbigående sagdt har man i detta förhållande ett känsUgt medel att bestämma papperets kvalitet. Jag hade bland de pappersprof, som jag förskaffat mig, utvalt ett, som för mina försök visade sig lämpligt och bestämt
Digitized by VjOOQ IC
10 Israel Holmgren:
dess konstant till O.22. Jag gjorde en rekvisition af denna papperssort, men fann, då jag började arbeta med den nya sändningen, att jag flck oriktiga värden. Jag bestämde då det nya papperets konstant och fann denna lägre ån på det förra. Jag granskade dem då noga och iakttog, att den nya sändningen företedde en nästan omärklig skiljaktighet från den förra, nämligen en något gröfre struktur. Jag gjorde pappershandlaren uppmärksam på att kvaliteten icke var densamma. Han måste vid när- mare granskning medge detta och lämnade i utbyte ett papper, som visade sig fullkomligt öfverensstämma med det första profvet och ägde konstanten O.22. Det synes mig icke omöjligt, att detta lilla enkla prof, som år utfört på några minuter, kan visa sig vara af praktiskt värde för identifierande af en papperssort och vid pappersbruken för bestämmande af kvaliteten hos af olika massor be- redda papper.
Nedanstående tabell lämnar exempel på den icke ringa grad af noggrannhet, som den i detta kapitel beskrifna analysmetoden medger. Den åskådliggör en serie försök gjorda i omedelbar följd på 3 olika HCl-lösningar. Alla försök i serien äro medtagna. De äro gjorda på det läsk- papper, med hvilket jag vanligen arbetar och hvars kon- stant som nämnts, beräknats till 0. 2 2. Vid hvart försök erhålles tydligen på r och R två värden för hvardera genom att afläsningen sker i båda riktningarna från den punkt där vätskan fått tillströmma. Härigenom elimineras det fel, som kan uppkomma genom att pipetten placeras något på sidan om den afsedda mm-pricken. Hur afläs- ning så noggrant som på O.25 mm är möjHg, kommer sedan att omtalas under kapitlet tekniska detaljer.
Digitized by VjOOQ IC
studier öjver kapUlaritet och adsorptim etc. 11
Tab. 1. Kapillarfläckanalyser på HCllösningar. Papperets konstant 0,22.
|
1 % halten HCl |
De p& fläckarna |
Ur de funna rculiema |
' \ |
||
|
[ beräknad |
uppmätta radierna' med formeln |
||||
|
! genom späd- |
i mm |
r? 0,22 |
Fel ' |
||
|
ning af n/io lösning |
R« r» |
||||
|
r 1 B |
beräknad % halt HCl |
||||
|
1 0.305 (=n/io) |
8 8.5 |
10.5 11 |
0.315 |
• 1 0.050 |
|
|
2 io.3C5 1 |
9 9 |
12 11.25 |
0.333 |
0.032 , |
|
|
3 |
0.36 5 |
9 9.75 |
11.75 12 |
0.305 |
0.000 |
|
4 j0.3U5 |
7 \ 9 7 1 9 |
0.33 0 |
0.035 |
||
|
9.5 |
12 |
||||
|
5 0.30 5 |
9 |
11.25 |
0.380 |
0.015 |
|
|
6 0.ib3 |
8 9 |
12 |
0.15*9 |
! 0.006 |
|
|
7 0.1 b3 |
8 7.75 |
12 11.5 |
O.is» |
1 0.000 t |
|
|
8 !o.i.s3 ! |
7 7 |
11 10.7 5 |
0.156 |
0.0 27 |
|
|
9 |
0.091 |
7 7 |
14 14 |
0.073 |
0.018 ■ |
|
10 |
0.0 i>i |
5.5 6 |
11 11.5 |
0,0 7 8 |
0.013 |
|
11 |
0.oj»i |
5.5 |
10.25 11 |
O.OiH |
0.010 |
Tekniska detaljer utöfver förut nämnda.
Val af papper. Detta bör i sin struktur vara så lik- formigt som möjligt, så att kapillaritetsförhållandena öfver- allt äro desamma. Därför duga ej simpla papperssorter, ej heller handgjorda.
Papperets adsorptionskraft bör vara så stor, att den vätska, som skall undersökas, lämnar en vattenring af tillräcklig bredd för att de nödvändiga afläsningsfelen ej
Digitized by VjOOQ IC
12 Israel Holmgren:
alltför mycket påverka storleken af R'— r*. Möjligen kan det därför komma att visa sig lämpligt att vid under- sökning af mera koncentrerade lösningar använda ett papper med hög konstant, vid mera utspädda ett papper med låg konstant. För de koncentrationsgrader, som i mina försök vanligen förekommit (Os ^— O.os %) har bäst lämpat sig Grycksbo bruks maskingjorda hvita läskpapper n:o 262 b, som är fabrikens tyngsta och dyrbaraste kva- litet. Detta papper har konstanten O.22. De läskpapper, som ha en högre adsorptionskraft, jag har funnit ända till 0.44, tyckas vara lätt limmade och sätta ett så stort hinder mot droppens nedträngande, att försökets duration onödigt forlänges, hvarjämte också spridningen i papperet visar sig oregelbundnare. Filtrerpapperen ha för låg kon- stant. Därjämte är det mycket svårt att på filtrerpapperen sätta så små och nätta kongoprickar, som önskligt år. Färglösningen suger där omkring sig till små plumpar.
Val af indikator. Denna behöfver naturligtvis ej nöd- vändigt vara kongolösning. Af densamma fordras: l:o att den i beröring med en lösning af det ämne, hvarpå ana- lysen riktar sig, skall undergå en färgförändring af till- räckligt distinkt karaktär. 2:o att denna färgreaktion redan skall vara tydlig åtminstone vid en koncentration af ett par 100-dels % hos den lösning, som skall under- sökas. 3:o att färgämnet i lösning skall kunna appliceras i form af små fina prickar på läskpapper utan att fljrta omkring. 4:o att prickens färg och reaktionsduglighet efter intorkning skall bibehålla sig oförändrad under en längre tid.
Jag har ur dessa synpunktor undersökt en hel del färgreagens på syror framför allt de för påvisande af fri HCl i magsaft brukade. Jag kommer att vid redogörelsen för mina försök med magsaft berätta därom. Här kan vara nog att nämna, att intet af de undersökta färg- ämnena visat sig öfverträffa kongorödt. Hvad detta be* träffar, uppfyllas alla de nämnda villkoren till fullo af en 1 % vattenlösning af kongorödt. Använder man staikare lösningar, bhr kongoprickens porositet för liten, så att
Digitized by VjOOQ IC
studier öfver kapillaritet och adsorption etc. 13
HCWösningen icke genomtränger densamma utan går om- kring den, använder man åter svagare lösningar flyta prickarna ut till för stora fläckar.
Teckningen. I denna har jag vidtagit två ändringar. Jag drar numera först en fin linje af kongorödt och på denna linje sättas sedan prickarna. Hvar 5:te prick mar- keras med ett kort, mot grundlinjen vinkelrätt streck. Grundlinjens uppgift år att möjliggöra finare afläsningar än på 1 mm när. Man kan nämligen lätt, särskildt med tillhjälp af en konvexlins, på linjen mellan prickarna unge- färligen uppskatta i V4 ^^^^ ^^ långt HCl framträngt. De korta tvärstrecken underlätta räkningen af prickarna. Ännu en sak är vid teckningens utförande att beakta. På grund af tekniken vid fabrikationen bli båda sidorna på ett läskpapper icke lika. Den ena har en mer eller mindre oregelbundet ojämn yta, den andra däremot före- ter en ytterst fin punktering eller randighet på en föröfrigt jämn yta. Det är den senare ytan, som bör användas, emedan fläckens yttre gräns på denna tecknar sig vida skarpare och afläsningen sålunda vinner i säkerhet.
Försökets utförande. Vätskan tillsattes med pipett på 6tt 5-mmstreck, hvarigenom intet misstag kan uppstå om, hvar cirkelns centrum är beläget. Vätskan tillsättes sakta, så att den hinner suga sig in i papperet och jej flyter ut öfver dettas yta. Sker så, kan det lätt hända att HCl transporteras en längre väg från centrum, än det på grund af kapillärkraften skulle ha kommit.
Pipetten bör lätt men ändå säkert fixeras mot den punkt, där vätskan skall tillsättas. Fixeras den icke, kan -en darrning på handen medföra en afsevärd förflyttning af mynningen, som äfventyrar resultatet. Fixeras den för hårdt, kan en noggrann reglering af afQödet icke åstad- kommas, eventuellt afstannar detta helt och hållet.
Pipettens kaliber är likgiltig, om blott utflödet fint kan regleras. Den bör icke vara för lång, då detta ökar svårigheten af en lätt men säker fixation. Bekvämast ha i min hand visat sig cirka 15 cm långa glasrör med cirka 2 mm lumen och kort, föga förträngd spets.
Digitized by VjOOQ IC
14 Israel Holmgren:
Den vätskemängd, som tillsättes, kan man variera efter behag, då fläckens storlek åtminstone inom de grän- ser, som förekommit i mina försök, ej märkbart inverkar på resultatet. Mina fläckar ha haft en radie växlande mellan ungefär 6—24 mm, vanligast omkring 10—12 mm. För att ge en föreställning om den vätskevolym, som på den läskpapperssort, jag användt, åtgår, kan jag nämna, att till ett försök, som lämnade en fläck af 12 mm radie, förbrukades O.o? cm» HCl-lösning. Vi se häråt hur ringa mängder HCl, som med denna metod kunna kvantitativt uppskattas. 0.o5 cm.' år fullt tillräckligt till ett försök. Posito att bestämningen visar en halt af 0,05 % HCl i denna lilla våtskemängd, så ha vi såle- des kunnat med tämlig säkerhet kvantitativt uppskatta en så ringa mängd HCl som aoooo25 gm = 25 tusendds miUigram. Detta exempel ligger fullt inom metodens räckvidd.
Ur rent praktisk synpunkt torde den medelstorlek af cirka 10—12 mm. radie, som jag användt på fläckarna, vara ganska lämplig. Gör man dem större, dröjer det onödigt länge, innan de fått sin definitiva utbredning. Gör man dem helt små, inverka afläsningsfelen mer på resul- tatet.
Vid vätskans'tillsättning och äfven efteråt under dess utbredning i papperet bör detta hvila fritt, plant och horisontellt utan att någon spänning utöfvas på detsamma i någon riktning. Det kan sålunda lämpligen läggas t. ex. öfver en liten låda utan lock, så att båda ytorna äro fria på det område, som behöfs för försöket. Är den undre ytan icke fVi, kommer den att klibba vid underlaget och nya krafter göra sig gällande för vätskans spridning, tänjes eller bucklas papperet uppkomna andra än cirku- lära figurer, hålles det icke horisontellt kommer tyngd- kraften med i spelet.
De papper, som äro afsedda för flåckanalys, böra noga skyddas mot förorening af damm, af fingret, m. m. Likaså bör under sjålfva teckningen ett rent papper läggas mellan handen och läskpapperet som skydd.
Digitized by VjOOQ IC
studier öfver kapillaritet och adsorption etc. 15
Afläsningen. Den sker, som nämnts, åt båda hållen, så att 2 par vården erhållas af hvarje försök. (Se fig. 3.) Aflåsningen af HCl-areans radie år ytterst enkel, då fårg- reaktionen är briljant äfven vid lägre koncentration af vätskan, än jag här ifrågasatt. Därtill kommer som ett ytterst viktigt moment, att ingen förtoning af fårgen på gränsen utåt mot vattenringen förekommer, utan är gräns- linjen äfven vid helt svaga lösningar idealiskt skarp. (Detta gäller om vattenlösningar af HCl. Om förhållandena i magsaft kommer jag i ett senare arbete att yttra mig.)
Aflåsningen af vattenringens yttre gräns är äfven enkel, men fordrar något mer omsorg. Om den sida af läsk- papperet användes, som jag föreslagit, tecknar sig gränsen bäst, om man med ryggen mot fönstret låter ljuset falla på papperet snedt från höger, då man afläser den högra gränsen och snedt från vänster, då man afläser den vänstra. Väntar man för länge med aflåsningen, förlorar vatten- ringens yttre gräns sin skärpa, förmodligen genom afdunst- ning. Därmed komma vi in på frågan om tidpunkten för aflåsningen.
Jag har företagit aflåsningen, när fläcken nått sin definitiva utbredning och innan nyssnämnda afdunstnings- fenomen gjort vattenringens yttre kontur mindre skarp. Jag har ansett fläckens utbredning ha afstannat, när under för- loppet af en eller annan minut ingen ytterligare utvidgning kunnat iakttas. Följer man denna regel, tar vid medel- stora fläckar en bestämning en tid af högst 5 minuter.
I bestämmande af rätta tiden för aflåsningen ligger den svaga punkt i metoden, som lämnar utrymme för subjektiviteten. Fläckens utvidgning sker nämligen i sina sista skeden med så utomordentlig långsamhet, att en viss gi'ad af godtycklighet alltid kommer att vidlåda valet af tid för aflåsningen. Det är således vid bestämmande af denna, som vanan att handha metoden i främsta rummet visar sig. I öfriga afseenden kräfver den knappast någon egentlig öfning.
Beräkningen. Beräkningen enligt formeln är tydligen för praktiskt bruk omständhgare ån önskligt vore. Med
Digitized by VjOOQ IC
16 Israel Holmgren:
användande af logaritmer går den dock ganska hastigt.
Enklast öfvervinnes olågenheten genom att uppställa i
r^ tabellform de värden på -^ — « ^^^ uppkomma vid de
för den vanliga flåckstorleken förekommande måtten på v och R. Man gör tabellen med två ingångar, för r och för R. Där dessa kolumner mötas finner man då ett värde, som endast behöfver multipliceras med papperets konstant for att ge lösningens % halt direkt. Visar det sig vid fort- satt arbete med metoden, att man städse kan påräkna ett lämpligt papper af en alldeles bestämd adsorptionskraft finns det ingenting som hindrai', att man i tabellen redan utfört nämnda multiplikation, så att man i densamma direkt kan finna den % halt, som motsvarar de funna värdena på radierna.
Äro dessa betydelsefulla förhållanden kända?
När jag hunnit denna punkt, intresserade det mig gifvetvis att söka få reda på, om mina iakttagelser och slutledningar förut blifvit gjorda.
Jag vände mig då till prof. Arrhenius, som hade vänligheten att ge mig anvisning på hithörande arbeten af prof. Friedrich Goppelsroeder. Denne började redan på 1860-talet sina studier öfver kapillaritets- och adsorp- tionsfenomen och har sedan alltjämt sysslat med experi- mentella arbeten på detta område. Omfattningen och riktningen af dessa belysas af nedanstående förteckning på hans hithörande arbeten. ^) Af dessa har jag tagit
*) 1) Vher ein Verfahren, die Farhsto/fe in ihren Qemischen zu trktnnen, Verhandl. d. Naturforsch. GeseUschaft zu Basel 1861.
2) Note sur une méthode nouvclle propre ä déterminer la nature d'un mélange de principes colorants.
Bulletin de la Société Industrielle do Mulhouse, 1862.
3) Zur Infektion des Bodens und Bodcnwassers. Abschuitt — Seiten 16 und 17 : Methode sur Nachweisung von Farbstoffspuren m der Erde,
Programm d. Basler Gewerbeschule, 1872.
Digitized by VjOOQ IC
Studier öfver kapUlaritet och adsorption etc. 17
kännedom om de tre sista, omfattande arbetena. Jag skall söka ge en antydan om de delar af innehållet, som här närmast intresserar.
Impulsen till dessa studier gåfvo honom Schönbein's i början af 1860-talet publicerade undersökningar, där denne påvisar, att om man låter en blandning af flera ämnen i lösning stiga i kapillära medier, t. ex. remsor af flltrerpapper, så har h varje ämne sin särskilda stighöjd. Goppelsroeder har visat, att därigenom uppkomma zoner i papperet, af hvilka hvar och en endast innehåller något eller några af de i lösningen ingående ämnena. Genom att med lämpliga lösningsmedel extrahera dessa zoner och underkasta dem förnyade kapillaroperationer kan man isolera hvarje ämne för sig och identifiera det* samma genom kemiska eller andra reaktioner. Vissa ämnen deponeras i papperet på ett helt litet område, så att härigenom en koncentrering af ifrågavarande ämne åstadkommes, som möjliggör dess påvisande, äfven när det i vätskan förekommer i ytterst ringa mängd. Så kan han exempelvis påvisa diverse alkaloider i så homöopatisk mängd som några hundratusendels mg på litern.
4) Vher die Darstelltmg der Farhstoffe, sowie iiher deren gleiehzeiHge Bildung und Fixaiion auf den Fasem mit Hilfe der Blektrolyte. Kap VU: t^her den Nachweis der het der Elektrolyae nébeneinander entatehenden und mit einander gemischten Farhstoffe. Zeitschrift ftlr östorreich^s WoUen- und Leinen-Industrie, 1884 u. 1885.
5) tJher CapUlaranalyte und ihrt verschiedenen Anwendungen^ towie ilber daa Emportteigen der Farhatoffe in den Pfiamen, Mitteil. des k. k. Technologischen Gewerbemuseums in Wien, Sektion fttr Chemische Oewerbe. Neue Folge II, Jahrg. 1899.
6) Capillaranah/sc^ beruhend auf Capillaritäts* und Adsorptionå- ^rseheinungen . Verhandl. d. Naturforsch. Gresellschaft zu Basel, 1901,
7) Studien ilber die Anwendung der CapiUaranalyae: /. bei Ham- untersuchungen^ IL bei vitalen Tinktionsvertuehen,
Verhandl. d. Naturforsch. Gesellschaft zu Basel 1904.
8) Anregung zum Studium der auf Capillaritäts- und Adaorptions- ertcheinungen beruhenden CapUlaranalyse, Basel 1906.
9) Neue Capillar* und Capillaranalytiaehe Unterauehungen, Verhandl. d, Naturforsch. Gesellschaft in Basel, 1907. Hygiea, Festband 1908. N.-r 14. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Israel Holmgren:
Goppelsroeder har underkastat en stor mängd ämnen och lösningar af ämnen en sådan «kapillaranalys« som han kallar det. Han har vidare gjort tahrika fSrsok öfver oUka vätskors stighöjder i filtrerpapper och andra kapillära medier under en mängd oUka förhållanden, olika utspädningsgrad, blandade med andra ämnen o. s. v. Han har därvid äfven fäst sin uppmärksamhet vid de i lös- ningen ingående ämnenas speciella stighöjder, där dessa på ett eller annat sätt, bland annat genom färgreaktioner, låtit sig påvisas. För åtskilliga lösningar och blandnmgar, exempelvis mjölk, har han på grundval af sådana försök uppstäUt empiriska tabeller, belysande stighöjdema och zonernas utsträckning vid oUka spädningsgrader. Han har således sökt använda kapillaranalysen icke blott för kvalitativa utan äfven för kvantitativa ändamål, men öfver försökets stadium har detta icke nått. Han har tydligen haft uppmärksamheten fästad uteslutande vid de absoluta måtten för stighöjderna och icke beaktadt den af koncentra- tionen beroende relationen mellan vattnets och det lösta ämnets stighöjder. Det är sannolikt detta som gör, att han icke kunnat finna något lagbundet sammanhang mellan koncentration och stighöjd. Han säger härom själf (Anre- gung zum Studium der etc. Capillaranalyse s. 8): "Auch för die mit Filtrierpapier and Textilfasem erhaltenen Capil- larsteig- ilnd Adsorptionshöhen miissen bestimmte Gesetze obwalten wofiir bereits Anzeichen vorliegen. Dariiber wird hoflfentlich in nicht ferner Zeit berichtet werden können. Einstweilen musste ich mich mit den Zahlenangaben fur die Grösse der Flussigkeitskonzentrationen, Flussigkeits- steighöhen in verschiedenen Capillarmedien, Zonenhöhen iiber der Eintauchsgrenze und Zonenbreiten bentigen." I sitt sista arbete, afslutadt i april 1907, har han intet att för- mäla om nyupptäckter i detta afseende.
Den af mig på grundvalen af iakttagelser öfver salt- syran formulerade lagen skulle att döma häraf vara den första i sitt slag.
Vissa ämnen stiga enligt Goppelsroeder 's under- sökningar tillsammans med vattnet och lika högt som
Digitized by VjOOQ IC
studier öfver kapUlaritet och adsorption etc. 19
detta. Egendomligt nog anfOr han bland dessa ämnen HCl och H,S04. Han säger härom, efter att ha resu- merat sina försök, följande (Anregung etc. s. 43); "Es wandem also Salzsäm^ und Schwefelsäure in allén Ver- dönnungen mit dem Wasser zusammen bis zu oberst in den sechs verschiedenen hier zur Anwendung gekonamenen Fasem." Bland dessa var äfven filtrerpapper.
Häraf torde med visshet framgå, att han icke iakt- tagit de fenomen, som utgjort utgångspunkten för mina studier. Äfven beträffande HjS04 är hans uttalande orik- tigt, som senare skall visas. Förklaringen ligger i, att han, som det vill synas, vid sina försök med dessa ämnen endast användt jämförelsevis starka lösningar, ned till 1%.
Att döma af Goppelsroede'r är det således troligt, att min framställning till alla delar, så väl ifråga om ut- gångspunkten som om tankegången och resultaten, rör sig på jungfrulig mark.
Försök under andra förhållanden och med andra ämnen.
Sedan jag läst Goppelsroeders arbeten intresserade det mig gifvetvis i hög grad att se efter, om vid den för- söksanordning, med hvilken han arbetat, samma lag- bundenhet gjorde sig gällande mellan koncentrationsgrad och stighöjder, som jag påvisat för kapiUarfläckarna.
Goppelsroeder förfor som nämnts så, att han lät lösningar stiga i kapillära medier, exempelvis remsor af filtrerpapper.
Jag upphängde därför remsor af läskpapper, utefter sin midtlinje på förut beskrifvet sätt prickade med kongo- rödt, så att deras nedre ändar till 10 mm djup doppade i underställda kärt med HCl-lösning.
Försöksbetingelsema äro härvid tydligen, utom i af- seende på papperets vertikala stälhiing, äfven därutinnan väsentligt olika, att tillgången på vätska är obegränsad. Vid fläckförsöken återigen tillsattes en begränsad mängd vätska. Däraf blir följden, att fläckens utvidgning jäm-
Digitized by VjOOQ IC
20 Israel Holmgren:
förelsevis hastigt afstannar och definitiva värden fOr radierna ernås, under det att vid neddoppningsförsöken vätskan under ganska lång tid fortsätter att stiga i pap- peret. Goppelsroeder's försök varade också omkring 24—48 timmar. För mina arbetsförhållanden var detta synnerligen opraktiskt. Jag slog därför in på en annan väg. Jag tänkte mig, att eftersom det var relationen mellan vattnets och saltsyrans stighöjder, som för mig hade intresse, och icke de absoluta måtten i och för sig, så skulle det kanske låta sig göra att afläsa stighöjdema redan innan de nått sina slutmått. Jag förfor därför så, att jag imder försökets gång, så vidt mitt öfriga arbete tillät mig, annoterade saltsyrans och vattnets höjd öfver ytan för hvar gång den förra (eller i andra försök den senare) passerade ett 5 mm-streck på papperet. Jag fick på detta sätt f^ån ett och samma försök en massa parvis samqianhörande värden för dessa två höjder.
Vid granskning af de på detta sätt funna värdena (exempel härpå lämnar tab. 2) visade det sig genast, att min förmodan var riktig, eller att i ett och samma försök förhållandet mellan saltsyrans och vattnets stighöjd städse var detsamma, vare sig afläsningen företogs i ett tidigare eller senare skede af försöket.
Undantag härifrån göra endast värdena från området närmast ofvanför vätskeytan, där stigningen vid neddopp- ningen försiggår mycket hastigt, samt värdena vid stig- höjder för vattnet af uppemot 200 mm och däröfver. Möjligen beror det senare förhållandet på, att mina rem- sor voro för korta, så att vattnet vid dessa stora stig- höjder kom i omedelbar närhet af deras öfre ändar, eller ock möjligen på ett störande inflytande af de allt jämt större mängder föroreningar, som vid vattnets fram- trängande samla sig vid dess öfire gräns och där kunna iakttagas som en gulaktig rand eller bälte.
Förhållandet mellan saltsyrans och vattnets stighöjd är i vätskor af olika koncentration icke detsamma utan här, alldeles som vid kapillarfläckförsöken, når HCl pro- portionsvis längre ju starkare lösningen är, d. v. s. för-
Digitized by VjOOQ IC
studier öfver kapiUaritet och adsorption etc. 21
hållandet mellan saltsyrans stighöjd och vattnets stighöjd blir större vid stigande koncentration.
Frågan gäller nu: äro äfven under dessa försöks- betingelser ekvationerna (1) och (3) giltiga? Vi måste då först ta i betraktande, att ekvationerna fä ett något olika utseende på grund af de ifrågakommande ytornas olika geometriska karaktär.
HCl-cirkeln i kapiUarfläcken motsvaras . tydligen af den rektangulära del af papperet, som intas af saltsyran, och vattenringen af den ofvanför belägna vattenrektangeln. Då remsans bredd öfverallt ingår som faktor i täljare och nämnare, kan den elimineras liksom n i ekvation (1). Kalla vi vattnets stighöjd för H och saltsyrans för h,får därför ekvationen följande form:
h (la) P _ H— h P, - h,
H,-h, Af samma skål får ekvation (3) utseendet:
Granskar jag i mina stigningsförsök giltigheten af dessa formler, så finner jag emellertid, att någon fullt öfvertygande öfverensstämmelse icke råder. För vissa stigningsförsök ha de på ett vackert sätt kunnat tillämpas, i andra däremot visa sig afvikelser, som jag ej kan för- klara. Jag måste därför låta denna fråga stå öppen. Möjligen spelar vätskans mängd i kärlet och det djup, till h vilket läskpappersremsan neddoppats m. m. en kompli- cerande roll.
Beräknar man med de vid stigningsförsöken funna värdena papperets konstant, finner man denna städse be- tydligt mindre än vid fläckanalyserna (se tab. 2). Papperet sätter således vid stigningsförsöken ett betydligt mindre motstånd mot saltsyrans flramträngande.
Digitized by VjOOQ IC
22
Israel Holmgren:
Tab. 2. Stigningaförsök med 0,2 % HCl.
|
Vattnets stighöjd i mm. (H) |
1 HCl- 1 stighöjd i 1 mm (h) 1 |
h H-h |
k. beräk- nad ur ekvation (8 a) |
|
30 |
20 |
2.00 |
0.10 |
|
40 |
25 |
1.67 |
1 0.12 |
|
45 |
30 |
2.00 |
0.10 |
|
60 |
40 |
2.00 |
1 0.10 |
|
70 |
45 |
1.80 |
0.11 |
|
75 |
50 |
2.00 |
0.10 |
|
82.5 |
55 |
2.00 |
0.10 |
|
90 |
60 |
2.00 |
0.10 |
|
97.5 |
65 |
2.00 |
0.10 |
|
105 |
70 |
2.00 |
0.10 |
|
1 120 |
80 |
2.00 |
0.10 |
|
127.5 |
85 |
2.00 |
0.10 |
|
135 |
90 |
2.00 |
j 0.10 |
|
142 |
95 |
2.02 |
' 0.10 |
|
148 |
100 |
2.08 |
j 0.10 |
|
1 156 |
105 |
2.0 G |
1 0.10 |
|
' 195 |
135 |
2.25 |
0.09 |
|
1 207 |
145 |
2.3 4 |
', 0.ot> |
Med afseende på andra ämnen än HCl har jag gjort kapillarfläckförsök och stigningsförsök med HNO3, H^SO^ och H3PO4. Dessa ämnen ha visat sig till alla delar Jölja de lagar, som gälla för HCl. Jag går därför ej närmare in härpå utan citerar endast för att belysa den vackra öfverens- stämmeisen två kapillarfläckförsök med HNO3.
Försök 1) med 0.25^ HN03:r = 7.75; R=12. 2) med O.125 % HNO, : r = 5.75 ; E = 11.
Digitized by VjOOQ IC
studier öfver kapillaritet och adsorption etc. 23 Således bör enligt ekvation (1)
7.75«
0.25 ^ 12^—7.75^ 0.125 5.75*
IP— 6.75^
Räkna vi ut bråket på högra sidan om likhetstecknet,
O 25
få vi 2.119, under det att -pr^ — = 2. En vackrare be-
0.125
kråftelse på giltigheten af den lag, som är formulerad genom ekvationen (1), kan man knappast tänka sig med den primitiva försöksanordningen.
Beräkna vi med värdena från dessa båda försök för- medelst ekvation (3) papperets konstant för HNO3, så finna vi värdet O.34. Försöken gjordes på mitt vanliga papper med en konstant af O.22 för HCl.
Försöken ha vidare visat något som var att vänta, nämligen att samma papper har en olika adsorptionskraft gent emot hvart och ett af de olika ämnena. Denna är för samtliga större än för HCl så att mitt vanliga papper för dem alla hade en konstant högre än O.22. Det är i samband därmed af intresse, att lägga märke till, att de äfven samthga ha en högre molekylarvikt än HCl. Dock har jag icke kunnat finna någon bestämd lagbundenhet därvidlag.
Att utspädda alkalier förete adsorptionsfenomen i filtrerpapper har Goppelsroeder visat. Jag har vid försök med NaOH-lösning på med lackmus prickadt papper funnit, att samma adsorptionsfenomen som i mineralsyrors lös- ningar där uppkomma, och att lösningens koncentration påverkar fenomenet i samma riktning som vid dessa. Däremot har jag icke haft tid att pröfva, om mina ekva- tioner äga giltighet äfven för alkalierna.
Om lösningens koncentration i papperet
I föregående kap. (jfr tab. 2, tredje kolumnen) sågo vi, att vid stigningsförsöken ett i hvarje särskildt försök alldeles bestämdt men vid olika koncentration ohka jämviktsläge
Digitized by VjOOQ IC
24 Israel Holmgren:
etablerar sig, en företeelse sannolikt af samma art som den Ostwald påvisat i sina adsorptionsförsök med djurkol. P& de utomordentligt intressanta frågor, som härmed öppna sig, kan jag endast helt ytligt ingå. Jag vill först på- peka, att den i det föregående beskrifna kapillårfläck- analysen ger en metod att studera vissa af dessa frågor, särskildt frågan om saltsyrelösningens koncentration i pappersremsan.
Det måste ju a priori förefalla ytterst sannolikt, att den HCl-lösning, som stiger i papperet, är af högre ^ halt än den vätska, hvari papperet doppar, och att afskiljandet af vatten i papperet ofvanför saltsyran är ett fenomen, som står i kausalsamband därmed. Goppelsroeder's undersökningar visa ju också, att lösningar af mångfaldiga andra ämnen under liknande förhållanden undergå en koncentrering. Emellertid skulle det ju också vara tänk- bart, att vattnets uppträdande ofvanför saltsyran i pap- peret sammanhängde icke med en koncentration af salt- syrelösningen i remsan utan af modervätskan i det under- ställda kärlet. Dessa förhållanden kunna nu som nämnts studeras med kapillarfläckanalys, nämligen så, att man helt enkelt klipper af den bit af remsan, som doppar i saltsyrelösningen och den del, som endast innehåller vatt- net. Det återstående stycket urvrides, hvarvid man, om remsan har tillräckliga dimensioner, erhåller några droppar vätska för analys. Jag har icke gjort tillräckligt många försök för att kunna dra några bestämda substanser därur, men de, som gjorts, ha samstämmande visat en afsevärdt högre % halt HCl än i den ursprungliga vätskan.
Vid kapillarfläckförsöken ligga förhållandena i detta afseende betydhgt enklare. Där år ingen annan förklaring möjlig, än att saltsyran koncentrerats i papperet, då den ju där intar endast en del af hela den tillgängliga vätskans volym. Man kan tydligen utan vidare beräkna^ hvilken koncentration en viss saltsyrelösning vid sin utbredning i ett papper af en viss adsorptionskraft kommer att få.
Om saltsyrans area exempelvis är hälften af hela fläckens, så är det påtagligt, att saltsyran genom adsorp-
Digitized by VjOOQ IC
studier öfver kapUlaritet och adsorption etc. 25
tionen har begränsat sig till en volym, som är hälften af dess ursprungliga i den tillsatta vätskan (under förutsätt- ning, att papperets tjocklek öfverallt är densamma). Salt- syran måste således i detta fall ha en jämnt dubbelt så stor koncentration som i den tillsatta vätskan. Detta fall år tydligen detsamma, hvarom förut talats, nämligen då förhållandet mellan saltsyrans och vattenringens yta = 1. Den % halt, vid hvilken detta äger rum, ingår som vi minnas i formeln (3) som en konstant. Vi se således, att en lösning af den % halt, som är lika med papperets konstant, i papillarfläcken koncentreras till jämnt det dubbla. Om man på ett 0.22-papper dryper en 0.2 2 ^lös- ning, antar denna i papperet således koncentrationen 0.44^. Det är med andra ord under de gifna enkla geometriska lörhållandena en rent matematisk konsekvens af den genom adsorptionen uppkomna ytfördelningen, att saltsyrans kon- centration i papperet förhåller sig till den tillsatta saltsyre- lösningens koncentration omvändt som HGl-fläckens ytinne- håll till hela fläckens. *)
Häraf härflyter som nämnts möjligheten att beräkna saltsyrans koncentration i papperet, äfven där förhållan- dena icke som i nyss anförda exempel äro själfklara.
Om Pj är saltsyrans % halt i fläcken och P den an- vända lösningens % halt få vi då:
¥s^ = -« och P r*
lösa densamma med af-
|
(5) |
^1- r» |
|||
|
Gå vi |
nu |
till ekvationen |
||
|
(3) |
P = |
r?k R«- |
j, och 1( |
|
|
seende pä |
r», |
så få |
vi |
PR* 'k + P |
*) Hör Ur naturligtvis endast fråga om ett genomsnittsvUrde. P& frågan, om HCl öfverallt i HCl-fläcken har samma koncentration, ingår jag icke.
Hygiea. Featband 190S, N:r 14. 3
Digitized by VjOOQ IC
26 Israel Holmgren:
Insattes detta värde på r* i ekvationen (o) få vi: P - „R-P
k + P (6) P,=k + P
Ur den matematiska analysen framkommer alltså det enkla forhållandet, att lösningens koncentration i papperet dr lika med papperets konstant + % halten i den använda lösningen.
Härigenom kan man ytterst enkelt beräkna, hvilken koncentration en gifven saltsyrelösning får i hvilket papper som helst med känd adsorptionskraft. I ett 0.22-papper får sålunda en 0.25^ig HCl-lösning styrkan O.22 + O.25 = 0.47 % o. s. v.
Den koncentrering, som lösningen undergår i papperet tilltar mycket starkt i samma mån som lösningen är svagare. För en O.05 % lösning skulle koncentrationen i 0.22-papperet vara 0.22+0.05 = 0.27^. När man ser detta, blir det lätt att förklara det påfallande faktum, att reaktionen på kongoprickarna är ungeför lika pregnant vid mycket utspädda lösningar som vid starkare.
Gå vi till starkare lösningar, blir koncentreringen mindre. En 1 ^lösning t. ex. skulle i 0.22-papperet få styrkan 0,22 + 1 = I.22.
Hufvudsakliga slutsatser.
1. Vattenlösningar af HCl med mindre än 1 % styrka utbreda sig icke likformigt i filtrer- och läskpapper, utan vattnet framtränger ett längre, HCl däremot ett kortare stycke från utgångspunkten. Papperet filtrerar således ifrån saltsyran.
2. Ju svagare HCl-lösningen är, dess större blir skill- naden mellan saltsyrans väglängd och vattnets.
8. Då saltsyrelösningar i form af cirkulära fläckar utbreda sig i läskpapper, kan ett lagbundet samband mellan lösningarnas % halt och vätskans fördelning i pap-
Digitized by VjOOQ IC
studier öfver kapillarUet och adsorption etc. 27
peret konstateras, nämligen så, att % halterna förhålla sig till hvarandra hksom de kvoter, som uppkomma genom division af saltsyrans ytareal med den perifert därom belägna vattenringens.
4. På denna lag har jag grundat och utarbetat en metod för kvantitativ analys, som medger ganska nog- granna bestämningar af % halten i så små vätskemångder som exempelvis 0.05 cm^
5. Genom saltsyrans adsorption i papperet åstad- kommes en koncentrering af densamma, som för starkt utspädda lösningar är mycket betydande. Graden af den koncentrering, som en gifven saltsyrelösning kommer att undergå i ett visst papper, kan på ett enkelt sätt beräknas.
6. Om en läskpappersremsa hålles neddoppad i HCl- lösning, bibehåller sig under vätskans stigning ett visst jämviktsläge mellan saltsyran och det ofvanför belägna vattnet hela tiden oförändradt. Detta jämviktsläge är olika för lösningar af olika koncentration.
7. Liksom HCl förhålla sig i alla delar HXO3, H2SO4 och H3PO4. Därvid märkes, att papperet sätter ett star- kare (för hvar och en olika starkt;^ hinder mot dessa äm- nens framträngande ån mot saltsyrans.
8. Liksom mineralsyrorna förhåller sig i de afseen- den, som undersökts, äfven NaOH.
Slutord,
Det är möjligt, att de af mig formulerade lagarna för koncentrationens och adsorptionens inbördes beroende icke hålla måttet inför en med förfinade tekniska hjälpmedel arbetande kritik. Att de emellertid så pass nära ansluta sig till verkhgheten, att de inom det område, där jag pröfvat dem, möjliggöra en noggrann kvantitiv analys af helt små mängder vätska, därom har jag genom daglig erfarenhet under ttera månader kunnat öfvertyga mig.
Hvilken betydelse denna analysmetod kan komma att få, därom är ännu för tidigt att yttra sig. Detta torde
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
liYGIVA,F':::ib iii:! IjOc. TcrPin Hc^rivjror,
Fig.l.
>
/ F.y.2.
^VS.
..u 4— f-
Faa-.3.
Digitized by VjOOQ IC
2 H. C, Jacobceiis:
Under uppväxttiden har pat. varit frisk och kry men ofta besvärats af näsblod. Ar 1857 skall han ha haft hvarannan- dagsfrossa. Ar 1860 ådrog sig pat. syfilis, hade primärskleros å prseputium samt någon tid senare papler omkring genitalia och analöppningen. Pat. låg på kurhus, behandlades fyra veckor med Hg-piller.
I slutet af 1870-talet ådrog sig pat. vid lyftandet af en tung börda en skada i vänstra axeln, som medförde, att han efter någon tid blef styf i densamma, och senare utbildade sig fullständig ankylos i skulderleden med atrofi af omgifvande muskler.
Patientens nuvarande sjukdom har börjat helt smygande. Han märkte ej något som helst ovanligt förrän 1891 eller 92, då högra tummen började blifva stelare och svagare än den vänstra. Rörelserna försiggingo långsammare och fumligare än förr. Känseln på tummen blef otydlig, dock ej så mycket, att han fäste något vidare af seende härvid. Det hände ibland, att han tappade hvad han hade i handen, och skulle han t. ex. ta upp en sak af mindre storlek från golf v et, misslycka- des han ofta. Han hade en förnimmelse af "att han ej fick tag om det". Vidare tyckte han, att handen så småningom smalnade af. Första gången han egentligen riktigt uppfattade, att sensibiliteten förändrats, var efter följande olyckshändelse. Pat. råkade en dag komma med högra handryggen intill en het kamin. Han såg det, men eftersom han ej kände någon smärta, fäste han ingen vikt därvid. Efter en stund såg han en stor missfärgad röd fläck på det ställe af handen, som varit i kontakt med kaminen. Förvånad häröfver nöp han sig själf i huden på handen utan att känna någon smärta. Han obser- verade sig nu närmare och märkte, att pekfingret och hela ryggen af högra handen voro okänsliga samt att känseln var betydligt nedsatt å de öfriga fingrarna samt på handens insida.
Följande år uppträdde liknande symtom i samma ordning på vänstra handen. Dessutom började högra handleden blifva styf. Det kändes som om ett band låg om armen strax ofvan- för handleden. Fingrarna började bli krökta och intaga klo- ställning, och efter ett år voro förändringarna i denna hand alldeles lika de ofvan beskrifna i den högra handen.
Vintern detta år (1894) började att visa sig svårighet vid gång. Vänstra foten ville ej fullt följa med utan **tog emot**. Pat. snafvade allt som oftast. Så småningom blef vänstra fotleden stelare och pat. kunde ej dorsalflektera foten och ej lyfta fotspetsen från marken.
Sista hälften af detta år hade pat. känt stickningar i fingrarna, särskildt om han skulle uträtta ett arbete med
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra rmcesflietira etc. 8
dem. Dessutom har han haft förnimmelse af kyla i båda händerna.
Under sommaren 1894 sökte han in å Serafimerlasarettets nervklinik och intogs där den 12 sept. 1894. Ur dåvarande status anföres.
Kroppsbyggnaden är god, allmänna hudfärgen normal utom på nedre yttre delen af underarmarna, där huden är spräcklig på grund af uppträdandet af talrika mörkvioletta fläckar, hvilka tydligt komma fram, då pat. fryser om händerna. Motilitets- ocli sensibilitetsrubbningarna äro lokaliserade till de distala delarna af extremiteterna. Händerna äro smala och atrofiska med misställning och inskränkt rörlighet af fingrarna. På högra handen hålles tummen något böjd och står i samma plan som de öfriga fingrarna. Fingrarna intaga "klostÄllning* .
Adduktion af tummen försiggår ytterst svagt. Dess för- måga af opponerande rörelse är nästan alldeles borta. De öfriga fingramas aktiva rörelser äro inskränkta till böjning i 11- och IH-falangerna samt sträckning af grundfalangerna. Böj- ning af de senare och sträckning af ändfalangema äro oj möj- liga att utföra. Höggradig atrofi af muskulaturen å tenar, antitenar samt i alla metakarpalmellanrummen.
I vänstra skulderleden finnes ankylos med obetydlig atrofi af kringliggande muskulatur. Å vänstra handen finnas liknande ehuru ej så höggradiga förändringar som å den högra.
Den vänstra foten kan ej dorsalf lekteras, tåma^ kunna böjas men ej sträckas. A högra benet kunna de aktiva rörelserna ej utföras fullt jämt och stadigt. I öfrigt är rörlighet i nedre extremiteterna normal. Fibrillära ryckningar i armar och ben. Medrörelser i händerna vid försök till rörelser af vänstra foten. Gången är tydligt paretisk med släpande af den vänstra foten.
Sensibilitetsrubbningama följa noga utbredningen af de motoriska rubbningarna. Å högra handen äro alla kvaliteter af sensibiliteten borta å volara ytan af tummen och radiala hälften af mellanhanden. Å den öfriga delen af handen är beröringssinnet obetydligt samt smärt- och temperatursinnena starkt nedsatta. Gränsen till normal känsel går på volarsidan strax ofvan handleden, på dorsalsidan vid öfre 3:dje-delen af underarmen. Denna form af sensibilitetsrubbning finnes äfven å dorsalsidan af vänster hand och underarm i samma utsträck- ning. A volarsidan är beröringssinnet normalt, under det att de öfriga kftnselkvalitetoma äro betydligt nedsatta. Dessutom finnes å öfverarmens baksida en flath andstor fläck med liknande sensibilitetsrubbning.
På vänster fot äro alla känselkvaliteterna borta å fot- ryggen. A underbenet till ofvan knät betydlig nedsättning
Digitized by VjOOQ IC
4 H, C, Jacohfcm:
af smärt- och temperatursinnet och ringa sådan af berörings- sinnet. De närmare detaljerna framgå af medföljande karta. Romberg's fenomen är negativt, senreflexer lifliga, sftrskildt patellar- och bicepsreflexema, ingen fotklonus.
Ar 1894.
;^ = UpphÄfd känsel. //// = Smärt- och temperatursinnena mycket samt berörings- sinnet obetydligt nedsatta.
= Smärt- och temperatursinnena nedsatta, beröringssinnet
kvar.
Pat. utskrefs den 9 januari 1895 oförbättrad efter att under sjukhusvistelsen hufvudsakligen ha behandlats med antiluetisk behandling och elektricitet. Efter utskrifningen fortsatte han behandlingen k polikliniken på samma sätt. Han uppger, att så småningom återkom känsligheten i vänstra lillfingret samt
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra ancvsthetica etc. 5
å tredje och fjärde fingrarna å samma hand med undantag af dorsalytorna af I- och III- falangerna. Vänstra benet tycktes ock ha blifvit bättre. Foten släpade ej så mycket vid gåendet. Han intogs ånyo å nervkliniken den 8 maj 1895. Ur dåvarande status anföres.
Ar 1895.
ftgg = Upphafd känsel. / / / / = Smärt- och temperatursinnet nedsatt, beröringssinne kvar.
Från kranialnerver intet af intresse med undantag af att i hela ansiktet förefinnes en nedsättning af temperatur- och smärtsinnena. På extremiteterna är misställningen af fingrar och tår samt deras rörelseförmåga ungefär på samma ståndpunkt som föregående år blott med något mera uttalade atrofier. Vänstra benets rörelser äro dock något bättre. Sensibilitets- rubbningarna, hafva ökats och sträcka sig öfver alla extremi-
Digitized by VjOOQ IC
H. C. Jacobcens:
tetema nilstan ända in till bålen, Ofvergående till normala för- hållanden med en diffus men tvärs öfver extremiteten gående gräns. På de perifera delarna af extremiteterna äro alla kvali- teter af sensibiliteten borta. Ungefär midt på desamma åter- kommer beröringssinnet samt sist smärt- och temperatursinnena. På vänstra handens 3:dje, 4:de och 5:te fingrar har sensibili- teten förbättrats, i det att alla de olika känselkvalitetema finnas om än något aftrubbade. Pat. utskrefs 26 juni 1895 ofur- bättrad.
Efter denna tid under de förflutna 12 åren har patientens sjukdom på det hela taget långsamt fortskridit. Tidvis har han iakttagit remissioner. Bland annat har böj kontrakt uren af högra handens fingrar i I- och Il-falangl ederna minskats; mindre i I. men så betydligt i Il-falanglederna, att fingrarna här småningom blifvit hyperextenderade. Orsaken härtill söker pat. i den ihärdiga gymnastik han gifv^t sina fingrar. Om nätterna har' han legat med högra handen under hufvudet och tryckt mot fingrarna för att på detta sätt söka bända upp dem. Under tiden ha emellertid symtomen å den vänstA handen tilltagit. Den har så småningom blifvit stelare. Kloställningen af fingrarna har blifvit allt mera utpräglad.
Motiliteten har i den vänstra foten hållit sig oförändrad. Däremot har förlamningen fortskridit i den högra, som små- ningom blifvit lik den vänstra.
Sensibilitetsrubbningarna hafva så småningom ökats, så att de de senaste 5 — 6 åren sträcka sig öfver större delen af kroppen. När pat. badar, är det t. ex. först scrotums känsel, som ger honom upplysning om vattnets temperatur.
För cirka 7 år sedan iakttog pat. ett ungefär ärtstort sår under högra stortån. Såret secernerade rikligt och me^iförde en svår värk. Så småningom tilltog det i omfång, så att till slut hela tån blef svart missfärgad. Pat. kunde dock gå uppe, ehuru det smärtade honom, när han gick. En kväll snafvade han och föll ikull och råkade stöta till den onda tån. Då han nästa morgon skulle taga af förbandet, befanns stortån endast med en liten hudflik hänga fast vid foten. Fliken klipptes af, men sedan dröjde det 13 veckor, innan såret läktes fullständigt.
Några dagar före inkomsten till sjukhuset i nov. 1907 var pat. sysselsatt med att tvätta sig, då han härvid råkade an- vända kokhett vatten. Han plägade alltid undersöka vattnets temperatur genom att hälla litet midt öfver hjässan. Så gjorde han äfven nu och märkte då misstaget. Det var emellertid för sent och stora brännblåsor slogo upp å högra handens fingrar, hvarför pat. måste söka in å sjukhus.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra ancesthetica etc. 7
Af öfriga symtom under patientens sjukdom är anmärk- ningsvärd en synnerligen envis snufva, som hela tiden be- svärat honom.
Pat. intogs å Allmänna försörjningsinrättningens sjukafdel- ning, hvarifrån pat. genom öfverläkaren med. d:r G. Wilkens' tillmötesgående öfverflyttades till Serafimerlasarettets med. klin. I den i%j 1907.
Status prcesens den 21 — 28 nov. 1907. Allmäntillståndet synes relativt godt, kroppsbyggnaden och hullet tämligen väl utvecklade. Pat. vistas om dagarna för det mesta uppe. All- männa hudfärgen är förändrad öfver stora partier af kroppen. I ansiktet och på halsen är den normal. På framsidan af bålen är den något hyperemisk öfver det hela, ehuru ej särskildt på- fallande. Längs laterala sidorna ungefär i båda mammillar- planen kan man finna en obetydligt upphöjd, något starkare violettfärgad rand oregelbundet förlöpa nedåt och bågformigt följa lig. Poupartii å båda sidor för att mötas strax ofvan symfysen. Å ryggen finner man dylika röd violetta något upp- höjda fläckar betydligt mera framträdande. Här äro de mellersta partierna af ryggen fria, men på båda sidor finner man "land- kartenähnliche" fläckar med en viss antydan till symmetri af of\'an nämnda utseende. Särskildt då pat. utsatts naken en stund för rumstemperaturen framträda de tydligt. På extremi- teterna finner man smärre cyanotiska fläckar med oregelbunden begränsning här och hvar, hvilka synas vara orsakade af kapillära venektasier i huden. De mest distala delarna af särskildt de nedre extremitetema äro starkt brunpigmenterade.
Pat. har inga som helst smärtor. Han har stundom känsla af huggningar och stickningar i vänstra knä- och fotlederna samt känsla af köld i vänstra armen, hvarför han helst, när han ligger, håller densamma under täcket.
Psyke normalt. Utseendet förefaller klart och vaket, upp- fattningen är god.
Kranialnerver.
I. Lukten är alldeles borta. Pat. har allt sedan början af sin sjukdom besvärats af envis snufva. Vid undersök- ning påträffas var i högra näshalfvan. På vänstra sidan af septum ett tämligen stort sår med utseende af ett kroniskt variköst sår. I nässlemmet inga leprabaciller vid talrika under- sökningar.
n. Patientens syn är betydligt nedsatt. Synskärpan å högra ögat 0,3, å vänstra ögat 0,2. Vid oftalmoskopisk under- sökning finnes å högra ögat en tegelfärgad fläck strax intill papillen, omgifven af fina pigmenteringar rundt omkring. Syn- fält normala.
Digitized by VjOOQ IC
8 H, C. Jacobceiw:
ni, IV och VI. Ögats rörelser utan anmärkning. Ingen nystagmus. Pupiller sm&, lika stora, runda, reagera för ljus och ackomodation.
V. Dess motoriska gren fungerar normalt. Berörings- sinnet ilr tämligen normalt med undantag af ett tvåkronestort parti k pannan, dftr det är iiågot, fastän icke fullständigt ned- satt. Temperatursinnet är & hela ansiktet ytterligt nedsatt. Han skiljer ej på hett och kallt vatten mer än å en mindre fläck midt öfvor hjässan och äfven här med osäkerhet. Pat. skiljer öfverallt på hufvud och spets af en knappnål, dock synes smärtsinnet vara i lindrig grad aftrubbadt i ansiktet.
yjl. Utan anmärkning.
Vni. Hörseln betydligt nedsatt å båda öronen. Enligt undersökningar på härvarande öronpoliklinik beroende på pres- byacusi.
IX, X, XI och Xn, utan anmärkning.
Spinalnerver.
Hööra armen, 1 skulder- och armbågsleder normal rörUg- het med omgifvande muskulatur normal. Rörelserna i högra handleden möjligen något inskränkta.
Högra handen är framifrån bakåt afplattad med tummen i samma plan som fingrarna. Dessa senare äro genom böj- kontrakturer fixerade i ungefär 90** vinkel i l:sta falang- lederna, under det att de äro hyperextenderade i 2:dra falang- lederna.
Tummen kan svagt adduceras, men opposition kan ej ut- föras fullständigt. Röjning i falangleden är möjlig, sträckning sker dock med betydligt mindre kraft än normalt. Böjning och sträckning af fingrarna är tillåten i nästan normal utsträck- ning i metacarpofalangealleden. 1 1, falangealleden är böjning i ringa grad möjlig, sträckning däremot högst obetydlig. I n. falangealledema äro fingrarna hyperextenderade, flexion ej möjlig. Naglarna äro öfverallt bibehållna och normala. •
Å högra handen och armen är beröringssinnet upphäfdt ända upp till mellersta tredjedelen af underarmen. På bak- sidan af armen är det nedsatt på öfriga delen af högra armen. Smärtsinnet är upphäfdt å handen och öfver nedre tredjedelen af armens volara sida samt öfver hela armens dorsala yta. Det är obetydligt aftrubbadt öfver främre delen af öfverarmen. Temperatursinnet är upphäfdt öfver hela extremiteten.
Vänstra aiynen, 1 skulderleden ankylos med atrofi af omgifvande muskler. I armbågsleden normal och i handleden betydligt inskränkt rörelseförmåga.
Vänstra handen har i stort sedt samma tillplattade form och utseende som den högra. Fingrarna hafva här böjkontrak-
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra ancesthetica etc.
Digitized by VjOOQ IC
10 H, c, Jacohmts:
turer i båda falangledema, hvarigenom en typisk s. k. klohand uppkommit.
Tummens rörelser Uro något bättre än å högra handen. Fingrarna kunna obetydligt böjas ytterligare, sträckning går nästan inte alls.
Beröringssinnet är upphäfdt ungefär lika högt upp på under- armen som på höger sida. På baksidan är detsamma endast upphäfdt å underarmen. Smärtsinnet är borta i ungefär samma utsträckning. Temperatursinnet upphäfdt öfver hela extremiteten.
Högra benet. Foten hålles plantarflekterad och supinerad* Kan ej aktivt dorsalflekteras, passivt blott i ringa grad. Tårna äro hyperextenderade i metatarsofalangeallederna. 1 1, falangeal- ledema plantarflekterad e samt sträckta i II. fal angeall eden.
Ä hela foten, underbenet och nedre hälften af låret är be- röringssinnet upphäfdt, nedsatt återstående delen upp till ingven samt på baksidan öfver regio glutea. Smärt- och temperatur- sinnena äro borta å högra benet ungefär i samma utsträckning. Gränsen uppåt är för alla de olika kvaliteterna ganska diffus.
Vänstra beneta inotilitet och sensibilitet nästan alldeles lika högra benets.
Bål och kals. Motiliteten utan anmärkning. Berörings- sinnet är öfver hela bålen normal. Möjligen kan man spåra en ringa aftrubbniug öfver de förut nämnda rödvioletta fläckarna. Smärtsinnet är betydligt nedsatt öfver desamma. Starkare ned- satt är detsamma på halsens baksida öfver deltoideerna samt öfver glutealregionen. Temperatursinnet är nedsatt nästan öfver hela bålen. Undantag härifrån är framsidan af halsen samt nedanför nafveln och längs kroppens laterala partier. På ryggen finner man, där huden har de ofvannämnda fläckarna, temperatur^ sinnet borta eller betydligt nedsatt.
Elektrisk undersökning. 1 de små musklerna å händerna ur retbarheten för såväl farradisk som galvanisk ström nedsatt eller borta. A armens muskler och nerver för öfrigt normala förhållanden. På fötterna fås ingen eller obetydlig reaktion på småmusklerna å foten. N. peroneus och tibialis anticus gifva å vänstra benet trög reaktion.
Tro fiska rubbningar, Interosseema, te nar- och antitenar- muskulaturen å båda händerna äro betydligt atrofiska. Å nedre extremitetema finnes motsvarande atrofi af muskulaturen å fötterna. Huden öfver händerna torr och rynkig; på vissa ställen tunn och spänd. Färgen är cyanotisk, ofta marmorerad med brunpigmentering här och hvar. Å fötterna är huden likaledes atrofisk, torr samt i högre grad brunpigmenterad. Ofvanför knäna finner man smärre blåvioletta fläckar med oregel- bundna begränsningar. Stortån å höger fot saknas. Intet berf
Digitized by VjOOQ IC
Fall (if lepra ancvMlivtka etc. 11
kan palperas i ytterfalangerna af alla tårna fl. båda fötterna, undantagandes lilltåma. Naglar finnas på alla tårna.
Röntgen f o tografien visar å båda fötterna, att metatarsalbenen hafva en något tunnare teckning :ln normalt, men äro för öfrigt utan anmärkning. Falangbenen å båda fötterna visa betydliga för-
Ar 1907.
^ = Upphäfd kflnsel. 1111=. Smärt- och temperatursinnet nedsatt, beröringssinne kvar.
ändringar. De sista falangerna å alla tårna, undantag V., saknas. De öfriga falangerna äro silllan normala, vanligen förminskade eller förkortade. Stundom finnas endast kvar mindre benflisor.
Ingenstädes kan man med stlkerhet palpera förtjockade nerver. Ej heller finnes någon ömhet öfver desamma.
Reflexer, Senreflexer öfverallt stegrade å båda sidor. Dorsal- klonus å båda fötterna. Romberg's fenomen är osäkert, pat.
Digitized by VjOOQ IC
12 H, C, J(hoIhvuh:
kan stå med förbundna ögon utan att fulla. Försöker han gå, blir gången raglande.
öfriga organ. De inre or<?anen Uro utan anmilrkning. I högra fossa supra clavicularis och i högra axillen könnas hassel- nötstora, oömma, hårda lymfkörtlar.
Epikri-s,
Föreliggande fall, som i sä hög grad imponerar som ett enbart nervöst lidande, har genom de otydligt fram- trädande fläckarna å rygg och buk afslöjat sig som en här ganska sällsynt sjukdom, nändigen ett fall af lepra aucesthetica. De för densamma karakteristiska hudför- ändringarna äro i detta fall relativt svåra att se. Först sedan patientens kropp utsatts en kortare stund för rums- temperaturen framträda dessa rödvioletta, i kanten svagt upphöjda fläckar, utmärkta genom l)etydliga rubbningar i sensibiliteten samt genom sin ^'landkartenähnliche*' form och en viss symmetrisk anordning a de båda sidorna om kro])pen.
Det är dock symtomen af ett nervlidande, som i detta fall behärska sjukdomsbilden och som man hufvud- sakligen fäst sig vid de kliniska undersökningar, som pat. varit föremål för under de gångna åren af patientens långvariga sjukdom. Man gör sig därför framför ett dylikt fall följande frågor: Finnes det lepra aniesthetica, där hud- förändringarna alldeles saknas eller äro ytt(4\st lätt för- bisedda, och är det i sådana fall möjligt att diagnosticera sjukdomen endast på nervsymtomen samt hvilka af dem äro differentialdiagnostiskt viktiga? Den andra frågan är sedan länge debatterad och lyder: Ilar lepra ana^sthetica något samband med de nervsjukdomar, särskildt syringo- myelien, med hvilka den klmiskt har så stora Ukheter?
Hvad den förra frågan beträffar, är den omtvistad. En del författare anse, att man alltid har hudförändringar. Lie skrifver, stödd på ett synnerligen stort material i sin stora monografi, härom, att han ej själf .sett sådana fall, men att det dock finnes otvetydiga sådana, där hvarken patienten eller hans läkare kunnat upptäcka några karak- teristiska hudförändringar. Att fall finnas, där äfven i
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra amesthetica etc. 13
ett framskridet stadium hudförändringama äro svåra att upptäcka, är ju det ofvan beskrifna ett talande exem- pel på.
Den senare frågan om förhållandet mellan lepra anae- sthetica och vissa nervsjukdomar har framkommit på grund af de stora likheterna i resp. sjukdomars kliniska förlopp och uppträdande. Frågan kan därför endast lösas genom patologiskt-anatomiska undersökningar, och då senare tiders forskning lämnat nya och intressanta resultat å detta område vill jag lämna en kort öfverblick öfver de- samma. Jag följer härvid tvenne ungefär samtidigt ut- komna afhandlmgar i detta ämne, nämligen Nonne's "Der gegenwärtige Stånd der Lehre von der Lepra anaB- sthetica^ samt Lie's "Lepra des Rttckenmarks und der peripheren Nei-ven".
I båda afhandlas först skillnaden mellan de båda lepra- formema, den tuberösa och den maculo-anaesthetiska for- men. EnUgt N o n n e finnes en genomgående skillnad mellan desamma. Lie finner skillnaden mindre uttalad och med många mellanformer. Vid den tuberösa formen har man dessa karakteristiska tumörer under huden samt spol- formiga uppdrifningar på nervstammarna. Såväl i hud- tumörerna som i nerv^knutama finner man synneriigen talrikt med baciller, under det att degenerationen af de nervösa elementen är påfallande obetydUg. Samma är förhållandet med ryggmärgen. Man finner talrikt med baciller, särskildt i spinalgangUecellema samt i cellerna i ryggmärgens grå substans. I alla utom ett af 63 fall har Lie funnit baciller i ryggmärgen. Degenerationen af de nervösa elementen är däremot sparsam.
Vid lepra amesthetica är förhållandet alldeles omvändt. Här äro bakterierna sällsynta och degenerationema starkt framträdande. Endast i kanten af maculae i sjukdomens början samt i perifera nerverna finner man baciller, hvilka dock under sjukdomens förlopp hastigt försvinna. Vid denna lepraform är enUgt Nonne kroppens motstånda- kraft mot leprabacillema stor, men ej mot dess toxiner. Vid den tuberösa formen är förhållandet omvändt.
Digitized by VjOOQ IC
14 if . C. Jarobmis:
Den leprösa processen förlöper enligt Klingmtiller och Lie på följande sätt. Det uppstår smärre leprösa hudembolier i de minsta hudkllrlen. Väfnaden omkring angripes, och det bildas smärre infiltrat omkring hud- körtlarna. Dessa betinga de erytematösa fläckarna, hvilka äro infiltrat, alldeles motsvarande de tuberösa hud- tumörerna, och ej såsom namnet och utseendet angifver, hyperemier i huden. I den subkutana väfnaden angripas de minsta nervändarna, och det utbildas en uppstigande bacillär neurit. Den hufvudsakliga processen är dock en degenerativ process i nerverna af mera allmän natur och då antingen af parenkymatös eller interstitiell karaktär. Den förra yttrar sig genom försmalning och atrofi af nerv- trädania samt slutligen genom fullständigt försvinnande af desamma. Den senare utgår ifrån perineuriet. Det blir en rundcellsinfiltration omkrmg nervstammarna, som tränga sig emellan de enskilda nervtrådarne. Därefter öfvergår processen till en cellfattig fast bindväf. Smärtattackerna under sjukdomens förlopp bero ofta på dylika inflamma- toriska processer i och omkring nervstammama och ej på en kraftigare proliferation af bakterierna. Den leprösa infiltrationen följer ner\'en uppåt, tills densamma förenar sig med närliggande nenstammar. Därefter fortskrider processen i dem båda hufvudsakligen uppåt, centripetalt, men enUgt nyare undersökningar af framför allt Lie äfven centrifugalt i de tillstötande nervgrenarna. Ju mera cen- tralt man kommer i de perifera nerverna, desto mera öfverväga de rent parenk\Tnatösa förändringarna.
I spinalganglierna finner man ofta abnorm pigmen- tering och tigrolys i nenxellerna. Bacillerna äro dock vi<l denna form relativt sällsynta.
Makroskopiska förändringar af ryggmärgen har man åtminstone enligt Lie icke i något fall iakttagit. Hål- bildning eller någon syringomyelien motsvarande central glios har han aldrig funnit i sina 58 fall. I ryggmärgens grå substans har man förändringar i framhomen och i Clark'ska pelaren, men så godt som aldrig i bakhonien.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra ancestheUca etc. 15
De finnas hufvudsakligen i ganglieeellerna och äro af samma slag som vid spinalganglieraa.
I hvita substansen finnas uttalade degenerationer med försvinnande af nervelementen, framför allt i l)ak- strängama, men äfven, ehum sällsynt, i sidosträngama. Woit, Strtimpell m. fl. hafva framhållit, att dessa dege- nerationer blott äro tillfälliga fynd och ej stå i samband med lepra. Lie har i 58 fall funnit sådana förändringar \ SO %, De hafva alltid haft samma utseende samt varit mera uttalade, ju äldre fallen varit. Lie antager därför, att de äro beroende pä en direkt fortsättning af degene- rationen i de perifera ner\'erna. Som stöd för sin åsikt framhåller han, att degenerationema äro mest fram- trädande i cervikal- och lumbalansvällningama, mindre i dorsaldelen, således alldeles motsvarande utbredningen af de perifera skadorna i nerverna.
Af ofvanstående framgår, att det huf\'udsakliga i lepra anaesthetica's patologiska anatomi är en perifer multipel neurit, som fortskrider centripetalt och i avancerade fall sekundärt angriper ryggmärgen. Man borde därför vänta sig, att äfven den kliniska bilden borde vara den af poly- neurit, och att differentialdiagnosen skulle vara särskildt svår mot vissa former af denna sjukdomsgrupp. Detta är dock icke fallet, emedan neuriterna vid lepra äro af en specifik och egendomhg natur, som man ej finner vid de polyneuriter, som man i vanliga fall har att göra med. Den sjukdom, som lepra ana?sthetica är svårast att skilja ifrån, är såsom ofvan nämndt, syringomyelien, och det fanns en lång tid, då man trodde, att ett samband fanns mellan desamma (Zambaco, m. fl.). Det finnes fall, som såväl khniskt som patologiskt-anatomiskt äro sjTineriigen svåra att tolka. I ett fall (Matzenauer och Schlesinger) har man en kombination af lepra och syringomyeli. Ett annat fall (Pestana och Bettencourt) väckte berättigadt uppseende. I ett skolfall af syringomyeh fann man lepra- l>aciller i den mörjiga massa, som utklädde syringomyeli- hålan i ryggmärgen, men hvarken i väggen eller i rygg- märgen och de perifera nerverna för öfrigt. Fallet upp-
Digitized by VjOOQ IC
IB H, C. Jarobceus:
fattades af författarna som en lepra anaesthetica, där syringomyelihälan uppstått genom leprabacillernas verk- samhet. Den efterföljande kritiken har dock reducerat fallet till en kUniskt och anatomiskt typisk syringomyeli. men med syringomyelihålan innehållande baciller af obe- kant natur.
Från patologiskt-anatomisk sida hai* man öfver för- hållandet mellan syringomyeli och lepra kommit till den slutsatsen, att intet som helst samband finnes mellan de båda sjukdomarna. De tvistiga fallen aro antingen det ena eller det andra.
öfver lepra anaesthetica^s förhållande till andra nerv- sjukdomar har Nonne gjort flera intressanta jämförelser. De förut omnämnda degenerationerna i ryggmärg och perifera nerverna uppfattas af Nonne såsom uppkomna genom leprabacillernas toxinverkan. De äro icke af speci- fikt leprös natur, utan jämförUga med de degenerationer. som man ej sällan finner vid konstitutionella Udanden såsom anemi, diabetes, syfilis o. s. v. Skillnaden skulle bestå däruti, att vid lepra lokaliserar sig toxinet hufvud- sakhgen till de perifera nerverna och mindre till rygg- märgen. Vid de ofvannämnda konstitutionella sjukdomarna är förhållandet omvändt. Särskildt med syfilis' inverkan å centrala nen^systemet gör Nonne intressanta jäm- förelser och finner många analogier. Nonne redogör först för syfilis' oUka uppträdande. Således i form af 1) speci- fikt gummösa processer, 2) kärlförändringar med sekun- där förstörelse af nerw^äfnaden, 3) primär degeneration af nervkämorna (ytterst sällsynt och ej allmänt antaget), 4) tabes och paralysie générale, hvilka sistnämnda bero på syfilistoxinets verkningar. Vid lepra motsvarar den tuberösa formen de båda första slagen af syfilitiska för- ändringar i nervsystemet. Förändringarna vid lepra anae- sthetica motsvarar dem vid tabes och paralysie générale. Nonne påvisar, att det finnes stora likheter såväl khniskt som anatomiskt. Degenerationen i nervsystemet vid båda äi' af allmän och icke af specifik natur. Kliniskt finner man hos båda mycket ofta en viss grad af kakexi och
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra anceethetica etc. 17
afmagring, hvilket oftast saknas vid den tuberösa lepran och de gummösa processerna. Lepra anaesthetica kommer efter lång inkubationstid samt är att uppfatta som en för- svagad form. Tabes synes företrädesvis komma efter rela- tivt lätta infektioner. Förloppet är hos båda växlande med attacker af framåtskridande, omväxlande med remis- sioner, och hos båda finner man abortiva fall, som af- stanna i utveckUngen.
Den nyare serumforskningen öfver syfiUs synes hafva lämnat ett intressant bidrag till belysande af släktskapen mellap dessa båda sjukdomar. Den af Wassermann uppfunna serumdiagnosen på syHhs genom "komplemen- tablenkung", hvars närmare natur man ej känner, hvarför jag ej går in på densamma, är, då den är positiv, synner- ligen karakteristisk för syfiUs. Af andra sjukdomar, som ge denna reaktion, äro hittills kända endast trypanosom- sjukdomama samt i en icke obetydlig procent lepra. Hvad trypanosomsjukdomama beträffar har man redan före kännedomen om denna reaktion framhållit, att deras upp- hof, trypanosomparasiterna, voro besläktade med spi- rochaete paUida. Kliniskt har man också likheter. Vid tryponosomsjukdomarna fmnas t. ex. cerebrala former, som hafva stor hkhet med paralysie générale, vidare hafva hudsymtomen, erytemeji, stor likhet i de båda fallen.
Vid lepra är antalet imdersökta fall ännu relativt litet, men uppgifterna äro från olika håll ganska en- stämmiga (från syflliskongressen i Frankfurt juni 1908). Någon släktskap mellan leprabacillema och nämnda sjukdomars mikroorganismer är ej känd, men det ofvan- nämnda talar för, att saken vore värd att närmare undersöka.
I detta fall erhölls äfven Wassermann's reaktion svagt positiv. Här har den dock ej så stort intresse, emedan pat. haft lues, så att man ej vet, på hvilken af ifrågavarande sjukdomar reaktionen grundar sig. I ett afseende bör Wassermann^s reaktion hafva praktiskt värde härvidlag, nämUgen för att skilja lepra från syringo- myeU. Vid den senare sjukdomen har man, så vidt man
Hygiea. Feåtband 1908. N:r 15. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 H, C. Ja<'obceiw:
vet, ej positiv Wassermann's reaktion, äf\'en om något större antal fall ej ännu är undersökt.
Det kliniska förloppet af lepra anaesthetica är i all korthet följande. Inkubationsstadiet är varierande, i de hastigast förlöpande fallen samt de tuberösa formerna åtgå några månader, men vanhgen några år, innan de första symtomen utbilda sig. Flera fall finnas, där lepran utbrutit 10 till 20 år efter att personen i fråga lämnat en lepratrakt. Invasionsstadiet karakteriseras af par- estesier och paralgier i händer och fötter af ofta syn- nerUgen smärtsam natur. Därpå utbilda sig till, viss grad allmän depression och kakexi. Sedan tillkomma de objektiva sensibilitetsrubbningama, vanhgen börjande å extremitetemas distala delar, där man då finner mer eller mindre tydligt uttalade macute. Ibland äro alla kvaliteter nedsatta, ibland finnes utpräglad dissociermg. Samtidigt eller något senare komma muskelatrofiema med den åtföljande svagheten och fumUgheten i rörelserna. SlutUgen komma de trofiska rubbningarna, hvars högsta former äro stympandet af lemmarna med förlusten af fingrar och tår, de s. k. mutilationema. Sjukdomen fort- skrider ofta i mer och mindre attacker, omväxlande med smärre förbättringar. Ibland sker ett afstannande i ut- vecklingen för år eller årtionden. Sjukdomen är synner- ligen kronisk, och det är vanligtvis af interkurrenta sjuk- domar, som patienterna gå under.
I detta fall lämnar, som nämndt, sjukhistorien en upplysande bild på differentialdiagnosens svårighet under sjukdomens tidigare stadier.
Fallet gäller en 72 ars man, som tillbragt hela sitt lif i Stockholm med undantag af tillfälliga uppehåll å andra orter, hvilka ej varit belägna i någon s. k. lepratrakt. Ej heller vet pat. sig hafva varit i beröring med någon leprasjuk. Tillfället till infektionen och när densamma skett är således ej möjligt att utforska. De första sym- tomen börja för en 17 — 18 år sedan och äro helt smygande. Högra tummens rörelser blefvo svagare, sensibiliteten af- trubbades något, men utan att några sensibla retnings-
Digitized by VjOOQIC
Fall af lepra ancesthetka etc. 19
fenomen kunde spåras. Ej heller kan man få fram något depressivt eller kakektiskt förstadium. Härigenom af- viker detta fall från det vanliga både vid lepra och syringomyeli. Sensibla retningsfenomen äro vanliga vid båda, men mest framträdande vid lepra, och äro här ofta af smärtam natur. Motilitetsrubbningama börja här rela- tivt tidigt. De äro de första symtomen af sjukdomen, som tilldraga sig patientens uppmärksamhet. Vid lepra tilldraga sig sensibiUtetsrubbningarna först uppmärksam- heten och i andra hand motihtetsrubbningama. I sjuk- domens första början och uppträdande kan man således icke flnna några säkra hållpunkter för lepra anaesthetica. Två till tre år efter sjukdomens första utbrott in- tages pat. på Serafimerlasarettets nervklinik. Vid under- sökningen finner man en uttalad atrofi af småmusklerna å händerna. Fingrarna hade antagit kloställning, tum- men hade ställt sig i samma plan som de öfriga fingrarna och kunde ej opponeras. Musklerna gåfvo tydlig dege- nerationsreaktion samt hade fibrillära ryckningar. Rörel- serna i armbags- och skulderleder voro noiTnala med undan- tag af vänstra skulderleden, där ankylos, uppkommen efter ett föregående trauma, fanns. I nedre extremitetema fanns en tydhg peroneusförlamning i vänstra benet, och äfven högra foten visade en viss ostadighet i sina rörelser. Sensibiliteten var i hög grad förändrad. På båda händer- nas ryggsidor samt nedre hälften af underarmarna voro smärt- och temperatursinnena betydligt samt berörings- sinnet något nedsatta. På vänstra handens volara sida var beröringssinnet kvar, men smärt- och temperatur- sinnet borta. På högra handen fullständig anestesi i tummen och radiala hälfterna af handen, å öfriga delen af handen finnes endast obetydligt kvar af beröringssinnet. På baksidan af öfverarmen fanns en fläck, där smärt- och temperatursinnena voro borta. På vänstra benet fanns anaestesi af alla kvaliteter å ryggsidan af foten och tårna samt beröringssinnet starkt nedsatt till ofvan knäet. Å baksidan liknande sensibiUtetsrubbning å nedre hälften af underbenet.
Digitized by VjOOQ IC
20 H, C. Jacobcells:
Denna sjukdomsbild är mycket svår att förklara. Första intrycket är, att man skulle ha för sig en ren muskelsjukdom. Detta motsäges genast af förekomsten af fibrillära ryckningar, degenerationsreaktionen samt fram- för allt af sensibilitetsrubbningama. En polyneurit af något slag har visserUgen ofta samma lokalisation och utbredning af lesionema, men sjukdomsbilden för öfrigt stämmer ej med densamma. Man saknar de sensibla retningarna och ömhet öfver muskler och nerver. En spinal åkomma, som således skulle angripa både det motoriska och sensibla systemet, ligger närmast till hands. I anamnesen finnes omnämndt, att patienten haft syfilis, och man uppfattade sjukdomen som en följdsjukdom af densamma, en kombinerad systemdegeneration på syflli- tisk grund.
Förut är omnämndt, att begynnelsen af sjukdomen ej var den vanliga vid lepra. Utbredningen af sensibiUtets- rubbningama, sådana man fann dem vid nämnda tillfälle, äro \isserligen öfverensstämmande med lepra, särskildt begränsningen med dessa tvära afbrott, hvarigenom sensi- bilitetsrubbningarna bilda liksom handskar eller ringfor- miga band på extremitetema (Charcofs amputations- gränser.) I journalen finnes äfven anmärkt, att å under- armamas nedre yttre delar är huden marmorerad af blå- violetta fläckar, som särskildt framträda, då patienten fryser om händerna. Med vår nuvarande kunskap om fallet kan man nog med sannolikhet säga, att här före- legat leprösa fläckar. Vid de detaljerade sensibiUtets- undersökningar, som, efter journalen att döma, gjorts å underarmar och händer, har man ej funnit några sensibi- litetsrubbningar begränsade till dessa fläckar, utan ane- stesien har sträckt sig äfven på den normala huden utan- för desamma. Man har därför icke kunnat tiUdöma dessa fläckar något diagnostiskt värde, en omständighet, som man måste fästa stor vikt vid. Sammanfattar man allt, måste man säga, att det finnes en del nervösa symtom, särskildt sensibilitetsrubbningarna, som öfverensstämma med lepra ansesthetica, men, då inga typiska fläckar eller
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra ancesthetica etc. 21
ömhet och ansväUnad af de perifera nerverna finnas, äro de icke tilh-äckliga för denna diagnos.
Efter Vi är intages patienten ånyo på samma klinik. Symtomen hafva ändrat sig dehis. Motiliteten i händerna har något försämrats. Fingrarna hafva den ofvannämnda kloställningen ännu mera uttalad än förr. Atrofien af muskulaturen är ännu mera framträdande. Däremot har en obetydUg förbättring inträdt i det vänstra benet, som ej släpade fullt så mycket. I högra benet åter hade samma förändring som i det vänstra inträdt. Sensibihtetsrubb- ningama hade, frånsedt 3:dje, 4:de och 5:te fmgrama å vänstra handen, där känsehi återkommit nästan full- ständigt, tilltagit och sträckt sig upp på bägge öfver- armarna samt å nedre extremiteterna upp på låren. Här- vid är af intresse att å alla extremiteterna på öfvergången till normal känsUghet breda band finnas, där endast smärt- och temperatursinnena voro nedsatta, men beröringssinnet normalt. Vidare voro samma känselkvaliteter borta i ansiktet. Sjukdomen hade således i stort sedt progre- dierat och Uknade numera ganska mycket syringomyeUen. De karakteristiska muskelatrofiema samt handställningen funnos; dissocieringen af känselkvaUteterna samt den rela- tivt hastiga progressionen talade härför. För diagnosen lepra hade inga nya symtom af värde tillkommit.
Under de tolf år, som förflutit mellan denna tid och hans nuvarande tillstånd, har tillkommit en del symtom, som äro vanUgare vid lepra än vid syringomyeli. Sålunda uppger patienten, att det förekommit perioder, då han känt sig bättre, och då styrkan och röriigheten i extremite- terna i någon mån återkommit. Lepran har ett förlopp med attacker och remissioner omväxlande ; syringomyeUen är nästan enbart progressiv. Vidare har för cirka 7 år sedan utbildats ett ulcus å vänstra fotens undersida, som stått i flera månader utan att läkas. Ett halfår senare fick han ett mindre sår å vänstra stortån, som inte Aille läkas, och efter några månader föll tån af, dock först efter ett mindre trauma. Dessa trofiska rubbningar före-
Digitized by VjOOQ IC
22 H. C. Jacobcetis:
komma visserligen vid syringomyeli, men äxo vanligare vid lepra.
Vid patientens intagande å sjukhuset i nov. 1907 finner man å hans kropp dessa för lepra ansösthetica karak- teristiska fläckar, där sensibiUteten för temperatur och smärta är nedsatt eller borta. Härigenom afgöres diagno- sen lepra, utan att man ens närmare behöfver gå in på nervsymtomen.
Jämför man de nervösa symtomen nu och de förut beskrifna från 1894—1895, finner man att desamma ytter- hgare progredierat. Muskulaturen å händerna är betyd- ligt atrofisk, men förvånande goda krafter finnas kvar i de misställda fingrarna. Detta är just ett karakteristiskt symtom för lepra. Här går nämligen atrofi och muskel- . svaghet hand i hand, vid syringomyeU åter äro ofta större muskelgrupper förlamade utan eller med obetydUg atrofi. Vidare angriper förlamnmgen vid den senare sjukdomen äfven armens och skuldrans muskulatur. Fibrillära ryck- ningar samt degenerationsreaktion finnas vid båda sjuk- domarna, utan att man kan finna några skiljemärken mellan desamma.
Sensibilitetsrubbningarna hafva betydligt ökats. Be- röringssinnet är borta öfver alla extremiteterna, undan- tagande deras mest proximala delar. Gränsen går tvärs öfver extremiteten, en s. k. amputationsgräns, och öfver- gången till det normala går så småningen. Smärtsinnet är likaledes alldeles borta å ofvannämnda områden, men är dessutom betydhgt nedsatt å ännu ett område. På gränsen till maculas finner man en tydUg aftrubbning af detsamma, dock så obetydlig, att patienten med lätthet kan skilja på hufvud och spets af en knappnål på maculae. Spetsen kännes blott "hvassare" å den normala huden. Temperatursinnet äter är betydhgt mera rubbadt å maculse, och gränsen bildas konstant af maculae^s yttre konturer. Dessa förhållanden äro, som nämndt, afgörande för diagno- sen lepra. Däremot är dissocieringen af känselkvahtetema å extremiteterna mindre karakteristisk. Vid båda sjuk- domarna finner man ibland dissociering, ibland äro alla
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra ancesthetica etc. 23
känselkvaliteterna borta. Vid syringomyeli är i motsats till lepra begränsningen på sensibilitetsrubbningama skarp och följer noga segmentanordningen. Härigenom upp- stå ofta sensibilitetsrubbningar å bålen, som då nästan alltid hafva den s. k. västformen. Djupsensibiliteten är borta vid syringomyelien, hvarigenom orienteringsförmågan af lemmarna ej finnes. Vidare påträffar man ofta för- sening af intrycket. Intet af dessa symtom finnes vid lepra, och de hafva ej heller iakttagits i detta fall. Rom- bergis symtom uppgifves vara konstant negativt vid lepra, här är detsamma osäkert. Pat. kan väl stå, men ej gå med förbundra ögon. Ingen muskelrigiditet finnes här, hvilket också öfverensstämmer med lepra.
De trofiska rubbningarna äro nu betydligt förökade. Å fötterna hafva bägge stortårna under sjukdomens gång förlorats. DyUka rubbningar förekomma vid båda sjuk- domarna. Vid lepra komma de så att säga brutalare och akutare. I detta fall har sjukdomen varat i ett tio- tal år innan mutilationerna uppträdde. Arthropatierna, som likaledes äro trofiska rubbningar, äro vanligare vid syringomyeU än vid lepra. Vid den föiTa uppträda de i de större lederna, armbags- och skulderleden. Här finnes ankylos i vänstra skulderleden, som sannolikt ej är en följd af sjukdomen utan af ett trauma för längre tid tillbaka. Däremot finner man flerstädes på fingerledema förtjockningar af ledytorna, hvilket ej är ovanligt vid lepra. Vid syringomyeU äro spontanfrakturer vanliga på de stora benen, under det att vid lepra desamma äro synnerligen sällsynta och oftast träffa falangbenen. Huden är vdd båda mer eller mindre atrofisk och rynkig, dock yttrande sig på något olika sätt. De yttre skador, som patienterna ådraga sig, efterföljas vid lepra af pigmente- rade eller alldeles pigmentfria ärr, vid syringomyeli upp- stå ofta keloider. Vid den förra sjukdomen är "mal per- forant du pied" vanligare än vid den senare. Vitelligo anses uppträda vid lepra vanligare på extremiteterna, vid syringomyeli på bålen. Som särskildt karakteristiskt för lepra framhålles, att naglarna å de stympade fingrarna
Digitized by VjOOQ IC
24 Ä C. Jdcoboms:
eller tårna bibehållas, hvilket äfven är förhållandet med detta fall. Rubbningar i svettsekretionen fmnas hos båda. Vid lepra uppträder icke sällan en lokaliserad anhidros, ofta såsom ett tidigt prodromalsymtom. I senare stadier finner man vanUgen anhidros öfver allt, där man har sensibiUtetsrubbningar. Reflexerna erbjuda intet karak- teristiskt för någondera sjukdomen. I detta fall finnas öfverallt stegrade reflexer.
Beträffande kranialnervema finner man genomgående skillnad mellan de båda sjukdomarna. Vid syringomyeli har man den sjukdomsbild, som man kallar för syringo- bulbi, och som, kort sagdt, karakteriseras genom tung- atrofi, recurrensförlamning och pupillförändringar, där- jämte har man sensibilitetsrubbningar i ansiktet med eller utan dissociation. Vid lepra äro endast nn. V och VII an- gripna, men vanligen dubbelsidigt. Härvid är att märka, att n. V:i motoriska grenar äro alltid förskonade, vidare att sensibihteten är framförallt nedsatt i pannan och om- kring ögonen. I detta fallet fmnes också anestesi för alla kvaliteter å ett 2-kronestort parti i pannan. Då n. VII är angripen, ger den anledning till ett karakteristiskt ut- seende. Det blir en dubbelsidig lagophtalmus, något som icke finnes i detta fall.
Detta fall har sitt intresse genom sjukdomens ej vanliga början, utan sensibla retningssymtom och upp- trädande utan karakteristiska fläckar. Härigenom var man ej i stånd att diagnosticera sjukdomen vid de kUniska undersökningar, som pat.. varit föremål för några år efter (less utbrott, öfverensst ammande med lepra var då endast lokalisationen af de kombinerade motiUtets- och sensibi- litetsrubbningama till de distala delarna af extremiteterna. Under årens lopp utvecklar sig det ena symtomet efter det andi'a, som är vanUgare vid lepra än vid syringomyeli, sa att man för närvarande är i stånd att diagnosticera lepra anaesthetica enbart på nervsymtomen.
De förändringar, som man patologiskt- anatomiskt kan vänta sig här, äro säkerligen ganska utbredda. De perifera nerverna i extremiteterna äro nog till största
Digitized by VjOOQ IC
Fall af lepra ancesthetica etc. 25
delen skleroserade. Och det är troligt, att vid ett så långt avanceradt fall man äfven skall finna degenera- tioner i ryggmärgen. Under vistelsen å sjukhuset exci- derades en körtel i axillen och vid den mikroskopiska undersökningen fann man en liten tvärskuren nerv, som var betydligt förändrad. Perineuriet var starkt förtjockadt, de enskilda nervtrådarna smala och atroflska, men några baciller kunde man icke finna, hvilket också öfverens- stämmer med föregående författares erfarenhet.
Litteratur.
Babes, Victor: Die Lepra. NothnageTs Spezielle Pathologie und Thejapie, XXIV, 2, 1901.
Klingmttller: Zur Pathologie und Pathogenese der Lepra maculo-anaesthetica. Lepra 1903. Bd. 3.
Lie, H. P.: Lepra im Rtickenmark und den peri- pheren Nerven. Bergen 1904.
Nonne M.: Der gegenwärtige Stånd der Lehre von der Lepra anaesthetica mit besorderer Berticksichtigimg der ner\^ösen Erscheinungen derselben und ihrer Stellung zur SyringomyeUe. Lepra 1904. Bd. 5.
Schlesinger: Die SyringomyeUe. 1902.
Pestana und Bettencourt: Centralbl. f. Bakterio- logie. 1896, p. 698.
Hygiea, Festband 1908, N.r 15.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea, Featband 1908. N:r 16,
Fall af s. k. akut solérose en plaques
af
G. Rystedt.
(Med 2 t«nor).
jf\r 1906 publicerades af doktor Otto Marburg i Wien ^n afhandling med titeln: "Die sogenannte akute multiple Sklerose", innehållande en sammanställning af de dittills kända 22 fallen af denna egendomliga sjukdom *). Mar- burg gif\'er sjukdomen ännu ett namn, encephalomyelitis periaxialis scleroticans, som är betecknande för processens patologiska anatomi. Det är nämligen här fråga om en inom det centrala nerv'systemet uppträdande, inflamma- torisk process, som skiljer sig från den vanliga myeliten eller encephalomyeliten därutinnan. att den ej diffust angriper de olika beståndsdelarna af nervparenkymet utan framför allt leder till sönderfall af märgskidoma, under det att den lämnar axelcylindrarna och ganglie- cellema relati\'t intakta. Det är i främsta rummet denna egendomlighet, som betingar den ifrågavai^nde sjuk- domens likhet med sclérose en plaques i anatomiskt af- seende. Redan af Charcot framhölls ju såsom karak- teristiskt för den disseminerade sklerosen det förhållande, att inom härdarna axelcylindrarna voro bibehållna i långt
*) Otto Marburg, Die sogenannte akute multiple Sklerose. ^ien 1906.
Hj/giea. Festband 190S. N:r 16. 1
Digitized by VjOOQ IC
2 G. Rystedt:
större utstri^ckning än iiiärgskiclorna. Processens slut- stadium karakteriseras vid den akuta fomien såsom vid den kroniska genom gliaproliferation, som fullständigt ersätter den förstörda väfnaden med en kärnfattig, fin- flbrillär gliaväfnad, fullständigt, emedan kärlen förblifva intakta och nybildas, hvarigenom undvikes den skrump- ning, som uppkommer vid vanlig ärrbildning, där kärlen delvis gå under. .
Likheten Tnellan den s. k. akuta formen af sdérose en plaques och den kroniska framgår af ofvanstående. Hvad som utgör den väsentliga patologisk-anatomiska skillnaden mellan båda är de inflammatoriska förändringar^ som man finner vid den akuta formen. Dessa äro orsaken till, att enighet beträffande uppfattningen af den här ifrågavarande sjukdomen ännu ej är uppnå^ld. Under det att de författare, som anse, att sclérose en plaques är eller kan vara betingad af exogena orsaker (Henschen ^)^ Goldscheider *), Rossolimo'), Borst^) Marburg^) m. fl.) räkna den akuta multipla sklerosen såsom en form af verklig sclérose en plaques, uppfattas den af StrOmpell^) och Eduard Mflller') m. fl, som äro förkämpar för åsikten om denna sjukdoms endogena ursprimg, såsom tillhörande gruppen myeliter. och myelo-encefaliter.
*) Henschen, Akut disseminerad ryggmäigsskleros med neviit efter difteri hos ett barn. Nord. med. arkiv 1896, N:o 22.
•) Goldscheider, Cber den anatomischen Prozess im Anfangs- stadium der multiplen Sklerose. Zeitschrift för kUnische medicin^ Bd. XXX, 1896.
') Rossolimo, Die multiple Sklerose i Flatau, Jacobsohn» Minor, Handbuch der pathol. Anatomie des Nervensystems 1904.
*) Borst, Die multiple Sklerose des Zentralnervens3r8tems, Lu- barsch-Ostertags Ergebnisse der allgem. Pathologie 1904.
*) Marburg, det förut citerade arbetet.
•) Strttmpell, Zur Pathologie der multiplen Sklerose. Neuro- logisches Zentralblatt 1896, N:o 21.
') Eduard Mttller, Die multiple Sklerose des Gehirns und ^ackenmarks. Jena 1904.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af s. h\ akut sclérose en plaqiies. t^
Ziegler ^) och Schmaus ^) däremot tala om sekundär multipel skleros och skiljti denna fomi från den äkta multipla sklerosen.
.Liksom i frågan om sjukdomens placering i systemet råder oenighet också med afseende på åtskilliga detaljer af dess patologiska anatomi. En Sc\dan detalj är frågan om förhållandet mellan härdar och kärl. Under det att Flatau och Kölichen^) påstå, att härdania vid akut sclérose en plaques u])pkomma oberoende af kärlen, d. v, s. att märgsönderfallet skulle vara det priniära, betonas af andra^ framför allt af Borst*) och Marburg^ härdamas samband med kärlen. Völsch*), som nyligen publicerat en omsorgsfull undersökning af ett hithörande fall och anyändt sig af seriesnitt för att erhålla bevisande bilder häru.tinnan, medgifver sig emellertid ej hafva kunnat komma till någon klarhet i detta afseende.
Tack vare professor Henschen's stora vänlighet att ställa material och laboratorium till mitt förfogande, är jag här i tillfälle att framlägga undersökningsresultatet af ett fall, tillhörande den. ifrågavarande gruppen. Publi- cerandet äf detta fall torde vara berättigadt, då det måste anses vara ett exempel på, att ett intimt samman- hang kan förefinnas mellan en otvetydigt inflammatorisk process i centrala nervsystemet och förändringar, som anses vara karakteristiska för sclérose en pla<iues. Fallet är dessutom af särskildt intresse därutinnan, att det tillåter en bestämd slutsats angående förhållandet mellaa en af härdarna och kärlen.
*) Ziegler, Ueber den gegenwörtigen Stantl der Lehre von der Entzttndung, Deutsche Klinik, 1903, X.
^ Schmau», Akute myelitis, Lubarsch-Ostertags Ergebnisse der allgem. Pathologie 1904.
*) Flatau-Kölichen, Ueber die unter dem Biide der myeliti» transversa verlaufende nmltiple Sklerose. Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde 1902, Bd XXII.
*) Borst, det fönit citerade arbetet.
*) Marburg, det förut citerade arbetet.
*) V öl sch, Ein Fall von akuter multipler Sklerose, Monats- schrift för Psychiatrie und Neurologie Bd XXII. Heft 2.
Digitized by VjOOQ IC
4 G. Bystedt:
SjukhistOf-ia.
Anxux N., 26 år gammal, ogift, hushållerska.
Hereditära förhållanden utan anmärkning. Såsom barn hadB pat, genomgått searlatina, men visste sig för öfrigt aldrig hafva varit sjuk före början af sin sista sjukdom. Venerisk infektion förnekades.
Hon hade aldrig haft annan sysselsättning Un hushålls- göromål.
För något trauma visste hon sig ej hafva varit utsatt.
De första spåren af hennes sista sjukdom tyckte sig om- gifningen hafva märkt under försommaren 1906, då den iakt- tegelsen gjordes, att pat., som förut varit jämn och lugn till lynnet, började blifva häftig och nedstämd. För öfrigt kunde intet sjukligt hos henne iakttagas förrän i medio af juli 1906. då det en morgon helt plötsligt inträffade, att pat. angreps af svindel, så att hon ej kunde hålla jämvikten. Samtidigt började hon lida af häftiga kräkningar. Svindeln var ej åtföljd af några hörselhallucinationer. Någon feber inställde sig ej. En vecka efter de alltjämt kvarstående första symtomens uppträdande märkte pat. en viss svaghet i högra armen och benet samt iakttog därjämte en förnimmelse af ktypning och domning därstädes. Hon började nu också erfara en viss svårighet att tala, ej att finna ord, men att uttala dem. Den 1 augusti 1906 inställde sig dubbelseende. Hon inkom i medtaget tillstånd den 2 augusti 1906 på Serafimerlasarettet (professor Henschen's afdelning).
Vid undersökningen på lasarettet företedde pat. bilden af en i alla afseenden normalt utvecklad individ.
Hennes tempe)'atur var med få och till graden obetydliga undantag under hela sjukhus\'istelsen afebril.
Från urinen förefanns aldrig något patologiskt.
Pulsen var med undantag af det sista dygnet fullt normal.
Pat:s allmänna tillstånd N-isade under sjukhus vistelen högst betydande växlingar i sammanhang med remissioner i de lokala symtomen. Vid inkomsten till sjukhuset var hennes tillstånd mycket nedsatt på grund af svindeln och kräkningama. ocli under de första veckorna därefter iakttogs en progredie- rande försämring under nästan ständiga kräkningar. Mot slutet af augusti månad inställde sig i sammanhang med remissioner i de lokala symtomen och upphörande af kräkningarna någon förbättring, som fortsatte under september. I slutet af septem- ber månad vidtog ånyo försämring, som den 26 oktober efter- träddes af en ny period af förbättring, hvilken fortsatte till dagen före pat:s död, den 19 november.
Hennes subjektiva besvär utgjordes af obehag, som de under hela den första månaden af sjukhusvistelsen nästan
Digitized by VjOOQ IC
Fall af s, k. akut sdérose en jylaqnen. &
ständiga kräkningarna vållade henne. Kräkningarna upphörde under sista veckan af augusti för att sedan ej återkomma. Ett af hennes mest framträdande och konstanta symtom var en? abnormt hastigt och intensivt uppträdande tröttlietskänsla vid hvarje fysisk eller psykisk ansträngning. Denna trötthets- känsla vållade, att hon t. ex. efter en om ock kortvarig under- sökning låg slö med slutna ögon och blott fåordigt eller alla ej besvarade till henne ställda frågor. Hou var dock ända till sista dygnet vid fullt medvetande. Några smärtor erfor hon ej, icke ens hufvudvärk. Hon led ej af snsningar för öronen. Så fort hon reste sig upp, angreps hon af våldsam svindelkänsla, förbunden med jämviktsrubbning, hvilken höli i så länge, hon befann sig i upprätt ställning. Hon ville därvid i allmänhet falla bakåt och åt vänster, om Ivon ef stöddes.
De enda oljektwi iakttagbara förändringar j som funno» hos pat., tillhörde hennes nervsystem.
Med afseende på nervsystemet iakttogs följande:
Sensoriet var, såsom ofvan nämnts, hela tiden fritt.
Intelligensen var god. Minnet föreföll något försvagadt. Stämningen var i allmänhet mycket melankolisk. Pat. grät mycket ofta och af minsta anledning. Tämligen omotiveradfc kunde hon emellertid hastigt komma i en upprymd sinnes- stämning och skrattade då hejdlöst. Minuten efteråt såg hon åter djupt bekymrad ut. Oftast låg hon försänkt i djup slöhet med starkt framträdande tecken på höggradig trötthet.
Ingen form af afasi förelåg. Talet var ej skanderande. Pat. företedde emellertid en ganska egendomlig talrubbning. Hon talade mycket långsamt och fåordigt, företedde ofta svårig- het att artikulera vissa vokaler och konsonanter. Hon började ofta ineningen med vanlig röst och öfvergick sedan till en hviskning. Stundom röjdes en viss nasal biklang vid talet.
Hjämnerver:
Vid upprepade undersökningar saknades städse symtom från olfactoriuSj opticus, irigeminus, acusticus och glossopharyn- geus. Särskildt må nämnas, att från ögonbottnarna aldrig några förändringar kunde iakttagas.
Oculomotorius, trochlearis, abdttcens: Vid pat:s inkomst till sjukhuset den 2 augusti förefanns såsom enda rubbning från dessa nerver en högersidig abducenspares. Pupillemu reagerade vid detta tillfälle tydligt för ljus.
13 augusti. A höger sida pares inom oculomotorii alla grenar till de yttre ögonmusklerna utom inom grenen t ill rectus superior. Abducensparesen kvarstod oförändrad.
14 augusti. Nu iakttages för första gången en svaghet i
Digitized by VjOOQ IC
() G, Rifstedf:
^n af vänstra ögats muskler, nämligen réctus lateralis. Paresema på höger sida oförllndrade.
' 16 augusti. Mydriasis och pupillstelhet vid försök att framkalla reaktion för ljus.
17 augusti. Pupillerna reagerade normalt.
21 augusti. Paresema inom ögonmusklema oförändrade.. Nu har därjämte inställt sig en tydlig ptosis å höger sida.
23 augusti. Alla yttre ögonmuskler äro paretiska å höger sida med undantag af rectus superior samt å vänster sida med undantag af rectus superior och medialis. Ptosis oför- ändrad å höger sida. Pupillerna äro något vida vid vanlig belysning. De reagera trögt för ljus. Ingen nystagmus.
27 augusti. Ptosis å höger sida minskad.
5 september. Ptosis å höger sida häfd. Pupillerna reagera normalt för ljus. Alla pareser i ögonmusklema äro försvunna med undantag af abducensparesen på höger sida. Denna pares bl ef konstant till pat:s död.
20 september. Ringa nystagmus vid sidorörelser af bul- berna. Denna nystagmus förblef sedan konstant.
Facialis:
Först den 20 september iakttogs en ringa pares inom högra facialis' alla grenar, denna pares blef sedan bestående till pat:s död.
Viigiis-accessonus :
Den 5 oktober inställde sig svårighet att svälja. Maten kom lätt i luftstrapen. Sväljningsbesvären voro sedermera konstanta.
Hypcglossus :
Vid upprepade undersökningar iakttogs lindrig deviation af tungan åt vänster. Sannolikt stod artikulationssvårigheten i sammanhang med rubbad funktion hos nervus hypoglossus.
Spinala nerver:
MotUitet:
Den i anamnesen omnämnda svagheten i höger sida, som inställde sig omkring den 22 juli, synes den 2 augusti ej varit tydligt påvisbar. Framträdande var den kolossala trött- heten och den därmed i sammanhang stående allmänna svag- heten, som än var mera uttalad i vänster, än i höger sida, än stegrade sig så, att pat. under flera dagar ej kunde röra sig alls. Detta inträffade den 22 oktober. Den 26 oktober var hon åter så mycket bättre, att hon nu kunde utföra alla rörelser i armar, bål och ben, ehuru med minskad kraft. Ännu dagen före pat:s död förefanus ingenstädes någon fullständig paralys. Från den 4 november till pat:s död, den 19 november, var svaghoten mest uttalad i höger sida.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af 8. k\ akut sdérose en p/a^?^^/^. 7
Motoriska retnmgsfenomen förekommo ej.
Några höggi-adiga atrofier kunde ej iakttagas.
Sensibilitet:
Den i anamnesen onmHmnda krypningen och domningen i höger sida iakttogs sedan ej. Vid många gånger upprepade undersökningar af sensibilitetens olika kvaliteter kunde aldrig några rubbningar konstateras annat iln dagen före pat:s död, <lå en ringa nedsättning af såvUl berörings- som, smärt- och temperatursinne förefanns på vänster ben.
Några smärtor hade pat. ej, ej heller hyperalgesi.
Beflexer:
Redan omkring den 20 augusti voro patellarrefiexema tyd- ligt förstärkta, och samtidigt inställde sig fotclonus och B a bin- sky *s fenomen.
Öfriga reflexer voro utan anmärkning.
Ataxi förefanns ej i armar eller ben.
Ingen intentionstremor.
Blåsa och tarm:
Den 22 oktober uppträdde urinretention. Denna varade 6 dagar, hvarefter åter normala förhållanden inställde sig till -den 18 november, dagen före pat:s död, då fullständig incon- tinentia urin se et al vi uppkom.
Lunibalptinktion företogs 2 gånger, den 23 augusti och •den 18 oktober, båda gångerna utan att några patologiska beståndsdelar kunde iakttagas i spinal vätskan.
Pat:s vikt var den 4 augusti 51.6 kg., den 13 september 49.8 kg., den 27 september 51.6 kg., den 4 oktober 52.7 kg., den 11 oktober 53.3 kg. den 8 november 51 kg. och den 15 november 51.5 kg.
Behandlingen utgjordes förutom af symtomatisk sådan af jodkalium 3 — 5 gm dagligen.
Döden inträffade hastigt och oväntÄdt under en period af förbättring. Den 18 november inställde sig en pulsfrekvens på 140 och oregelbunden andning. Pat. blef blek och starkt cyanotisk. Några timmar senare blef hon medvetslös. Sam- tidigt inställde sig tecken på lungödem. Pupillerna voro starkt kontraherade och reagerade trögt. Omkring 24 timmar efter försämringens början afled pat. (den 19 november).
Saitnnanfattnhaj af HJukliMonen,
Hos eii 26 ars, förut frisk, ogift kvinna manifesterar sig en (lag plötsligt utan nftgon påvisbar etiologi medelst svindel r>ch kräkningar en nervsjukdom, som efter ett tidsförlopp af något mei* än 4 månader, hvarunder mycket
Digitized by VjOOQ IC
H G. Eyntedt:
tydliga remissioner såväl af de allmänna som de lokala symtomen varit ett framträdande drag i sjukhistoren, leder till hennes död. Förloppet är afebrilt. Sjukdomen karakteriseras utom genom s\indel, jämviktsrubbning^ och kräkningar, af en mycket framträdande allmän trött- hetskänsla, tvångsskratt och tvångsgråt. Härtill komma åtskilliga delvis sedermera konstanta, delvis öfvergäende pareser i kranialnerver samt spastiska symtom frän de undre extremitetenia jämte Babinsky's fenomen. Af kranialnervema angripas oculomotorius, trochlearis, abdu- cens, facialis, vagus-accessorius och hypoglossus. Från de spinala nerverna saknas alla lokala pareser eller ^trofier. Svagheten uppträder mera uttalad än pä höger, än på vänster sida. Ännu koit före pat:s död förefanns emellertid aktiv rörUghet i alla bålens och extremiteter- nas muskler. Sensibilitetsmbbningar saknades så godt som fullständigt.
Epikris,
Dä det gällde att ställa diagnosen j)ä pat:s sjukdom, var det ju särskildt sedan de spastiska fenomenen i benen och Babinsky's symtom framträdt klart, att det här förefanns en organisk neiTsjukdom. Vidare var det tydUgt, att hennes symtom pekade hän pä trakten af medulla oblongata och pons såsom säte för de sjukliga förändringarna. Denna lokalisation förklarade såväl sym- tomen från de kraniala nerverna som den spastiska paresen i benen, svindeln och kräkningarna, hvilka ju ej äro ovan- liga vid sjukdomar i pons. Å andra sidan förefanns intet symtom, som tvingade till antagandet af någon härd utanför ofvan angifna del af det centrala nervsystemet. Det förhållandet, att symtom förefunnos såväl från oculo- motorius som från hypoglossus, talade för en rätt stor utbredning af processen i riktning proximalt distalt.
Arten af den sjukhga förändringen gällde det nu att fastställa. De starka remissionerna i förloppet och från- varo af hufvudvärk samt alla tecken ])ä ökadt hjämtryck talad(^ mot tumör, det under 4 månader dock i stort sedt progredierande förlopj)et mot trombos, emboli eller
Digitized by VjOOQ IC
Fall af s, k. akut sclérose en plaques. 9
blödning. Remissionerna gjorde sannolikheten af någon inflammatorisk process störst. Det långsamma förloppet utan temperaturstegring förde tanken närmast på tuber- kulos eller lues. Mot dessa diagnoser kunde a andra sidan anses tala frånvaron af hvai*je anamnestisk håll- punkt, mot lues särskildt frånvaron af hvarje effekt af jodkaliumbehandlingen.
Diagnoi^en ställdes på följande sätt af professor Henschen: Granulationsväfnad i eller i närheten af medulla oblongata och pons (tuberkulos? lues?).
Patologisk anatomisk undersökning:
Obduktionen förrUttades 4 timmar efter pat:s död.
Den visade fullt nonnala förhållanden betrllffande kudy slemhinnor, bensystem, bukens organ och genitalorganen.
Hjärta och pericardium utan anmärkning med undantag af, att i arteria pulmonalis funnos 4 klaffar, den accidentella blott hälften så stor som de öfriga.
Lungor. A ömse sidor tämligen fasta bindväfsadherenscr mellan båda pleurabladen. På baksidan af båda lungorna tal- rika subpleurala blödningar. På snitt synas lungorna öfverallt luftförande, starkt blodfyllda, rika på klar, starkt skummande vätska. Ingenstädes tecken på någon färsk eller gammal tuberkulos.
Bronkialkörtlar utan anmärkning.
Det centrala nervsystemets benhöljen fullt normala, likaså hårda och mjuka hjäi^nhinnoma.
Ryggmärg och hjärna företedde ej några förändringar på ytan. De lades båda i sin helhet i M Ull er-formalin under 5 dagar och öfverfördes sedan i Mull er 's lösning. Celloidin- inbäddning.
I^yggöi^gen undersöktes noga makroskopiskt på tvärsnitt genom hvarje segment, hvarjämte till mikroskopisk undersök- ning kommo bitar från följande Ifegment: 2:dra sakral, 4:<le Imnbal, 6:te dorsal, 2:dra dorsal, 6;te cervical, 3:dje cervical, 2:dra cer\'ical och l:sta cervical.
Snitten färgades enligt van Gieson, Weigert-Pal och Marchi.
De enda förändringar, som iakttagits å ryggmärgssnitt en, är o följande:
A snitten genom l:sta och 2:dra cervicalsegmentet, färgade enligt van Gieson:
Intagande vänstra f rams trän gen och angränsande del af den grå substansen (vänstra framhornet) förefinnes en härd.
Digitized by VjOOQ IC
10 G. Byntedt:
tUiuligen skarpt begränsad från omgivningen. De mikroskopiska detaljerna öfverensstftmraa fullständigt med dem hos de härdar i nieduUa oblongata, som nedan skola beskrifvas. På Weigert- P al-preparat framträder den nämnda härden synnerligen tyd- ligt, då endast ett fåtal märgskidor inom densamma färgat sig med denna metod.
På M are h i-preparaten synes en ytterligt obetydlig degenera- tion inom pyramidsträngama ända ned till 4:de lumbalsegmen- tet, lika starkt framträdande å båda sidor.
Stora och lilla hjärnan utanför medulla oblongata, pons och peduneuli cerebri undersöktes noggrant makroskopiskt på tvärsnitt, h varjämte granskades mikroskopiska snitt från följande ställen å hvar sida: parietallobens bakre del (2 ställen), oceipi- talloben, trakten af fossa Sylvii, trakten af central vindlama, centrala ganglierna (2 ställen), lillhjärnshemisferema (4 ställen). Resultatet af denna undersökning bl ef, att ingenstädes några förändringar kunde iakttagas.
Några undersökningar på sekundära degenerationer inom hjärnan hafva ej företagits.
Medulla oblongata, pons och peduneuli cerebri med corpora quadrigomina granskades på seriesnitt. Härvid konstaterades följande:
Inom medulla oblongata, pons och trakten närmast of van- för densamma förefinnas 2 stora härdar, som markera sig mycket tydligt dels på det MtUl er-härdade, ofärgade materialet, där de skilja sig från omgifningen genom sitt gråaktiga, halfgenom- skinliga utseende, dels på Weigert-Pal-preparaten, där do te sig såsom skarpt begränsade, ljusa fläckar (se fig. 1 — 7, taflan 1). Om härdamas topografi lämna alltså dessa preparat god upplysning. Den ena härden sträcker sig från nedersta delen af medulla oblongata, där den kontinuerligt öfvergår i den förut inom vänstra framsträngen i ryggmärgens öfversta del beskrifna upp i nedersta tredjedelen af pons. Den Ur belägen i medellinjen, fullständigt sjinmetriskt vid främre, nedre ytan af medulla obJongata. I jämnhöjd med olivemas nedersta del omfattar den fullständigt båda j)yramidbanoma, tränger sig sedan upp mellan oliverna, och ofvanför dessa vidgar den sig något för att uppåt sluta tätt under hypoglossuskäman (fig. 1, taflan 1). Härden ifråga omfattar alltså här ett ^- råde, där 2 så viktiga banor gå fram som p^-ramid banorna och lemnisken. Hypoglossustrådar passera ned genom härden.
Följer man denna härd uppåt på seriesnitten, synes, huru den fortsätter sig upp genom hela medulla oblongata, om- fattande pyramid banornas hela tvärsnitt och större eller mindre parti af ofvanför liggande väfnad. Den förändrar endast så
Digitized by VjOOQ IC
Fall af 8. k\ akut avlérose vn plaquen, 11
till vida form som den minskar i höjd på tvärsnittet ju högre upp man kommer. I öfre delen af meduUa oblongata afskiljas från hufvudhilrden 2 of vanför densamma mellan olivernas öfre •delar liggande små, smala utlöpare, som sluta 2. mm. nedan- för pons (se fig. 2, taflan 1). När pyramidbanorna sedan i nedersta delen af pons dela sig på 2 skilda områden, ett i hvar ponshalfva, delar sig också härden, som fortsätter sig upp i pons med 2 utlöpare, en i hvar pyramid bana. Den slutar på gränsen mellan undre och mellersta tredjedelen af pons. Några viktiga kärnor falla ej inom denna härds område.
Den andra härden sträcker sig likaledes från nedersta delen af medulla oblongata, där den på tvärsnittet tecknar sig som en smal strimma vid periferien på höger sida baktill (fig. 1, taflan 1). Den ökar- hastigt i storlek uppåt, så att den ungefär i jämnhöjd med olivernas midt omfattar hela den högra periferien af medulla oblongata (fig. 2, taflan 1). Den fortsätter med liknande form upp genom nedre delen af pons, där den genom en smal brygga på en kort sträcka samman- hänger med härden i högra pyramidbanan (fig. 3, taflan 1). Lateralt sträcker den sig några mm. upp i brachium pontis utanför det område, som synes å figuren.. I öfre delen af pons delar den sig i 2 partier, en smal, undre del längs den nedre delen af högra periferien och en större, öfre del, som från höger skjuter in öfver medellinjen (fig. 5, taflan 1). Den undre delen slutar 3 ram. ofvanom pons. den öfre fortsätter sig omkring 15 mm. of vanför pons' öfre gräns, här belägen rätt i medellinjen under oculomotoriuskärnan (fig. 6 och 7, taflan 1). Denna stora härd omfattar följande viktiga partier;
I medulla oblongata och pons på höger sida: corpus resti forme, G o w er 'ska bunten och sidosträngbunten till De it er 'ska kärnan och nucleus niber, fibrse arcuatse externa», fibrae cere- bello-olivares, ner\i vestibularis* kärnor (nucleus lateralis eller Deiterska kärnan, nucleus medialis och superior) samt nervi cochlearis' kärnor. Genom härden passera trådar från följande nerver: vagus, glossopharyngeus, acusticus, facialis, abducens, trigeminus n höger sida samt oculomotoriustrådar från båda sidor. I omedelbar närhet af härden ligga abducens- ocl» facialiskärnoma pu höger sida samt nucleus ambiguus.
Mikroskopisk undersökning.
Meningeima visa ytterst obetydliga förändringar. På de ställen, där härdarna nå ut till periferien, förefinnes en något ökad blodfyllnad i pia mäter och en ringa nindcellsinfiltration i kärlväggama.
De ofvan beskrifna härdarna visa sig betingas genom följande förändringar:
Digitized by VjOOQ IC
12 G. EijHtedt:
Kärlen markera sig öfverallt inom härdarna genom tUm- ligen riklig blodfyllnad och ökad cellhalt af kärlvttggen samt i kärlens lymfskidor och deras närmaste omgifning (fig. 8, taflan 1, fig. 9, och 10, taflan 2), De celler, som här uppträda i riklig mängd, äro dels små, runda celler med smal protoplasma och en rund, mOrk kärna (rundcellsliknande), dels stora, ljusa celler med oval kärna och riklig protoplasma, i h vilken man urskiljer en fin granulering (med största sannolikhet komceller, i hvilka fettet blifvit utdraget genom härdnings- och inbäddningsproce- duren). Båda slagen af celler förekomma Jlfven i riklig mängd ute i väf nåden. Kärl väggarna visa för öfrigt ej ni\gra för- ändringar.
De nervösa elementen.
I. Nervtrådarna.
På Weigert-Pal -preparaten synes, huru dessas ena be- ståndsdel, märgskidoma, befinner sig i alla möjliga stadier af sönderfall. Vissa märgskidor synas förtjockade, försedda med en mängd begränsade ansvällningar (pärlbandslika), många äro blekare färgade än normalt och tunnare än normalt, många hafva tydligen alls ej tagit färg. Härdarna äro skarpt be- gränsade (fig. 11, taflan 2). Afven på van G- i e son-preparaten synes tydligt degenerationen af märgskidoma, särskildt på tvärsnitt genom pyramidbanoma (fig. 9, taflan 2), där det efter den ansvällda, stundom bortfallna märgskidan uppkomna, karakteristiska, stora, runda hålet i väfnaden är synnerligen tydligt framträdande. Axelcylindrama synas på tvärsnitt genom härden i pyramidbanorna (fig. 9, taflan 2) tydligt färgade (med syrefuchsin enligt van Gieson) äfven på sådana ställen, där märgskidoma befinna sig i stark degenera tion. För att studera dem på längdsnitt har jag försökt Bielschowskys silfverfärgning. Mitt material har på grund af den här använda fixeringen och inbäddningen ej varit lämpligt för denna metod (lämpligast äro ju fryssnitt). Sannolikt är detta orsaken till, att mina preparat ej blifvit särskildt vackra. 8å mycket fram- går emellertid genom denna metod, att axelcylindrama på många stililen inom härdarna äro bibehållna i större utsträck- ning än märgskidoma. På andra ställen tyckas äfven axel- cylindrarna hafva gått under nästan fullständigt. Fig. 12, taflan 2 visar fotografi af ett preparat, behandladt enligt Bielschowsky. Snittet är taget från kanten af en härd, Hom synes på fig. 11, taflan 2. Härden ligger uppåt på bilden, dess kant går ungefär horisontellt, midt genom bilden. Här synes, huru axelcylindrarna i stor mängd fortsätta sig in i härden. Härdens gräns blir därigenom på detta preparat ej tydligt framträdande. Äfven i afsaknad af dessa preparat med
Digitized by VjOOQ IC
Fall af s. k, akut svléroHe en plaques. V^
elektiv färgning skulle jag v&ga påstå, att axelcylindrarna åt- minstone inom härden i pyramidbanoma och lemnisken i stor ntsträckning äro bibehållna, och jag stöder mig därvid på föl- jande omständigheter:
1) Inom ryggmärgen saknas alla på W e ig er t- P al-preparat framträdande sekundära degenerationer inom pyramidbanoma {de. som framtaräda på M ar c h i-preparat, äro ytterst obetydliga), trots de stora förändringarna inom pyramidbanoma i medulla oblongata.
2) Sekundära degenerationer, påvisbara på Weigert-Pal- preparat inom lenmisken ofvanför härden inom denna bana i medulla oblongata saknas fullständigt.
8) Patienten kunde ännu dagarna före sin död utföra alla rörelser i bålens och extremitetemas muskler samt hade ej någon utpjrtlglad ataxi eller några uttalade sensibilitetsrubb^ ningar, trots härden i pyramidbanor och lemnisk.
n. Oangliecellerna ärb i allmänhet, äfven där de fallit inom området för en härd, väl bibehåUna med vackert fram- trädande NissFska kroppar. På relativt få ställen iakttages tigrolys. Pigmentdegeneration af ganglieceller såväl inom som utom härdarna är synnerligen vanlig.
HL Neuroglian,
Hvarje elektiv färgning af gliaväfnaden omöjliggöres i •detta fall genom den har använda härdningen och fixeringen. Jag har utan goda resultat försökt Heidenhain^s jämhäma- toxyHnfärgning och Benda*s färgning. För studium af mellan- substansen har egentligen endast van Grieson-preparat stått mig till buds. På dessa preparat synes tydligt en prolifera-» tion af mellansubstansen. Fig. 8, taflan 1 visar ett snitt genom -den å fig 6, taflan 1 synliga, stora härden. Här synes^ huni härden ifråga består af ett nätverk med långstiilckta maskor. Trådarna i nätet utgöras af tämligen grofva balkar. Dessa balkar visa sig vid stark förstoring bestå af fina, parallellt löpande fibriller och smala, i samma riktning gående, tämligen talrika cellkärnor. Nätets maskor äro fullproppade med kom- celler. Fig. 10, taflan 2 visar samma bild i starkare förstoring. Inom härden i pyramidbanorna hafva förändringarna inom mellansubstansen tydligen ej kommit så långt. Äfven här före- finnes helt säkert en proliferation af denna, visande sig genom, att axelcylindrarna äro skilda åt genom betydligt rikligare väfnad än normalt. Denna väfnad består här af ett läckert. nät med runda maskor och mycket fina trådar. De grofva balkama saknas helt och hållet. Afveu här finnas talrika kornceller ute i vilf nåden.
Digitized by VjOOQ IC
n (t. Rystedt:
Att på grund af morfologiska kännetecken på dessa jpre> parat afgöra, huruvida här föreligger en proliferatioh af gliaväf eller af bindväf, låter sig ej göra. Jag vågar emellertid med bestämdhet påstå, att det verkligen är en gliaproliferation, som här föreligger, och stöder mig därvid närmast på Eduard Muller's*) undersökningar. Denne har genom Weigert'« glia- färgn ing kunnat visa sanningen af den förut genom Weigert betonade satsen, att neuroglian förhåller sig analogt med bind- väfven i de organ, som ej tillhöra det centrala nervsystemet, och äger en mycket betydande regenerationsförmåga. Vare sig det är fråga 6m en långsam undergång af hela nervtrådar såsom \nd sekundära degénerationer, om undergång af märg- skidor såsom vid sclérose en plaques, om undergång af ganglie- celler och deras utlöpare såsom vid poliomyelit eller om af- <löende af nervsubstans gtenom trauma eller ischemi, öfverallt, där parenkymet går under, reagerar neuroglian genom nybild- ning af mellansubstans. Proliferation af bindväf inom centrala nervsystemet för^ommer dfver hufvud taget mycket sällan, om man undantager den perivaskulära bindväfsförökningen med typiskt utseende, som uppträder t. ex. vid lues.
Utanför de beskrifna härdarna är väf nåden öfverallt normal med undantag af, att här och hvar på större eller mindre af- stånd från härdarna förefinnes kring ett kärl stor rikedom på rundcellsliknande celler, utan att för öfrigt några förändringar kunna iakttagas.
Sökftnde efter bakterier i preparat, färgade med toluidin- blått, karbolfuchsin m. m., har ej krönts med framgång*
Scuiundnfdftnhig af (len pdtologiak-amitonii^ska under- sökningen:
Ryggmärgen är normaj me<l undantag af en obetyd- lig sekundär degeneration i pyramidbanoiTia på Marchi- preparat och en härd i de öfversta segmenten, som kon- tinuerligt öfvergår i en af hai*darna i me<lulla oblongata.
1 medulla oblongata, pons och områ^let närmast ofvanför pons förefinnas 2 långsträckta, med hvarandra genom en smal brygga förenade härdar, som karakteri- seras genom:
') Eduard MiUler, tber die Beteiligiing der Neuroglia an der Narbenbildung im Gehim. D. Zeitschr. f. Nervenheilk. 1903. Bd.
xxni.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af s. fr. akut ndéroae en pla/jiu^^, 15
1) förekomsten i riklig mängd af rundcellsliknaniie celler och koniceller i kärlens väggar och närmaste om- gifning,
2) höggradig degeneration af märgskidor,
S) degeneration af axelcylindrar, afgjordt mindre ut- talad än degenerationen af märgskidoma,
4) proliferation af gliavclfnad.
Af det patologisk-anatomiska undersökningsresultatet torde framgå, att här föreligger en inflammatorisk process i det centrala nervsystemet. Därför tala ju de skildratle förändringarna i och omkring kärlen: hyperemi, rike- dom på komceller och iimdcellsliknande element i och omkring kärlväggen. Förändringarna äro dessutom åtmin- stone delvis af relativt akut natur. Detta ådagalägges bland annat genom den stora rikedomen på komceller (Borst) ^). Intet finnes hos de beskrifna förändringarna, som talar för tuberkulos eller lues. Differentialdiagnosen kommer närmast att gälla: encefalit i meduUa oblongata och pons med närmaste omgifning eller akut sclérose en plaques därstädes.
Så-som i inledningen framhållits, är uppfattningen om, hvar gränsen mellan dessa sjukdomar lämpHgen bör dragas, långt ifrån för alla författare gemensam. Från- ser man den Strttmpell-Mttller^ska åsikten om sclérose en plaques såsom en endogent uppkommen sjukdom, där några inflammatoriska förändringar icke tillhöra sjukdoms- bilden, hvilken åsikt skulle hänföra ett fall sådant som detta till gruppen encefahter, och ställer sig på den af flertalet författare hyllade ståndpunkten, att inflamma- toriska förändringar väl kunna förenas med begrep])et sclérose en placjues, har man inför ett fall sådant som detta att taga i öfvei-vägande också (Jen möjligheten, att här kan föreligga ett akut fall af denna sjukdom. Det för sclérose en plaques egenaitade i anatomiskt afseen<le är, såsom ofvan framhållits, degeneration af märgskidoma
*) Borst, Die multiple Sklerose des Zentralnervensystems. Lubarsch-Ostertags Ergebnisse der aUgom. Pathologie 1904.
Digitized by VjOOQ IC
16 G. Rystedt:
med relativt intakta axelcylindrar och samtidig eller kort därpå följande proliferation af gliaceller. Vid den s. k. akuta formen tillkomma de inflammatoriska förändringarna: «tor rikedom på rundcellsliknande celler och kornceller i de periva^kulära rummen och i kärlväggen.
Såsom jag sökt visa äro de väsentliga förändringarna i detta fall just af ofvanämnda art, nämligen en härd- formig inflammation i det centrala nen'systemet, där märgskidoma angripas förr och i vida större utsträck- ning än axelcyhndrarna jämte gUaproliferation. Den patologisk-anatomiska undersökningen gör det alltså i hög grad sannolikt, att det här är fråga om ett fall af *s. k. akut sclérose en plaques.
Äfven i hliimkt afseende öfverensstämmer fallet med den bild, som erfarenheten visat vara den vanUga \id denna sjukdom. Enligt Marburg's sammanställning äro de viktigaste kUniska data för sjukdomen följande:
I etiologiskt afseende synes herediteten icke spela någon roll. Såsom framkallande moment nämnas traumata, förkylningar, infektioner och intoxikationer. Huruvida dessa äro att anse såsom verkliga etiologiska faktorer lämnas emellertid därhän. Stundom saknas, såsom i detta fall, hvarje påvisbar etiologi.
Den ålder, som mest tyckes vara utsatt för sjuk- domen i fråga, är just den, på hvilket förehggande fall utgör ett exempel, 20 - 30 års åldern, ehuru sjukdomen i enstaka fall förekoimnit sä väl hos barn som hos gamla.
Karakteristiskt är ett skenbart häftigt begynnande af alla symtom, skenbart, emedan man i själfva verket r)ftast kan spåra prodrom. som tyda på en smygande början. Härmed öfverensstämma väl förhållandena i mitt fall. Vh försommaren 1906 iakttogs såsom första symtom af inträdande sjuklighet af patientens omgifning en lynnes- lörändring. I medio af juh samma år började de egent- liga symtomen med stor häftighet. Dessa symtom voro svindel, järaviktsrubbning och kräkningar. Alldeles på liknande sätt började fall af akut sclérose en plaques.
Digitized by VjOOQ IC
F(dl af s. k, akut sdérose en plaqites, 17
beskrifna af Goldscheider ^) och Schuster Biel- schowsky *).
Förloppet är för det mesta progressivt, men med tydligt framträdande remissioner. Karakteristiskt är, att symtomen tämligen snart gå tillbaka, sedan följer för- sämring, så en ny förbättring utan att status quo upp- näs. Dessa remissioner voro i mitt fall mycket utpräglade.
Tvångsskratt och -gråt hafva förut beskrifvits vid akut multipel skleros (Ftirstner) ^).
Nystagmus, intentionstremor och skanderande tal, de s. k. kardinalsymtomen af sclérose en plaques, voro i mitt fall ej framträdande. Nystagmus förekom blott antydningsvis, intentionstremor saknades' och talet var förlångsammadt, ej skanderande. Vid de akuta fallen saknas i regel de tre ofvannämnda symtomen i utpräglad form, dock finner man dem ofta i antydningar. Deras frånvaro är ingalunda af afgörande betydelse för diagnosen.
Hjärnnervema angripa.s ofta vid akut sclérose en plaques. Symtom från dessa finnan:; omtalade i 10 af de 22 fall, som Marburg sammanställt. Här framhållas såsom myck6.^t karakteristiskt det passagera och ofull- ständiga i förlamningiu-na. Såsom särskildt vanlig be- skrifves en öfvergående ptosis. (Jämför mitt fall).
Motilitetsrubbningar från bålens och extremiteternas muskler förekomma vid de akuta formerna lika väl som vid de kroniska och skilja sig endast genom sin snabbare utveckling från motsvarande symtom i de kroniska fallen. En abnornn uttröttbarhet hos alla muskler såsom i mitt fall är ofta mycket framträdande. Den torde bero på en
*) Goldscheider, t)ber den nnatomischen Prozess im Anfangs- stadium der multdplen Sklerose. Zeitschr. fur klinische Median, Bd XXX, 1896.
•) Schuster und Bielschowsky, Bulbftre Form der multiplen Sklerose nebst Bemerkungen aber die Histologie des Prbzesses. Neuro- logisches Zentralblatt 1897.
') Fdistner, Ober moltiple Sklerose und Paralysis agitans. Archiv för Psychiatrie 1898. Bd XXX.
Hygiea. Festband 1908. N:r 16. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 G. RiiHfecU:
ofullständig skada på de motoriska banorna. Af Möller V) framhålles detta symtoms betydelse såsom differential- diagnostikum gentemot akut myelit, i det att det tyder på den smygande karaktären hos den patologisk-anato- miska processen.
Sensibilitetsrubbningar förefinnas ofta. men äro i allmänhet ej starkt uttalade och ofta öfvergående. I mitt fall voro de minimala.
De rena, okomplicerade fallen af akut sclérose en plaques äro såsom detta fall afebrila till skillnad från myeliten och encephaliten, som vanligen äro åtföljda af temperaturstegring.
Svårigheten att bedöma den tid sjukdomen tagit ligger i öppen dag, då det ju alltid måste vara svåit att afgöra, när sjukdomen börjat. I medeltal anses den emellertid hafva varat 3 månader. I mitt fall räckte den något öfver 4 månader, räknadt från insättandet af svindeln och ki*äkningama.
Hvad dödsorsaken beträffar, uppgifves, att sjuk- domen i nervsystemetet i och för sig sällan eller aldrig fört till döden, utan att densamma vållats genom någon komplikation. I det här beskrifna fallet inträdde döden på ett sådant sätt, att man hade all anledning att tänka på, att något af de \iktiga centra i medulla oblongata angripits af sjukdomen. Obduktionen jäfvade ej heller denna slutsats.
Såsom slutresultat af den jämförelse, som här ofvan bhfvit gjord mellan det här beskrifna fallet och de kända fallen af akut scléroso en plaques i kliniskt afseende, torde kunna anföras, att denna jämförelse ytterligare stöder diagnosen akut multipel skleros på detta fall.
Jag vill här ej gå in på någon noggrann analys af förhållandet mellan de kliniska symtomen och de patologisk- anatomiska förändringarna i mitt fall, då en sådan analys ej gifver något af särskildt intresse. I)(4 är endast en
. *) Eduard Möller, I>ie multiple Skleroso des Gehirns und Btickenmarks. Jenn 1904. . . .
Digitized by VjOOQ IC
FdJl af s, k. akiit sdérose en plcfque^. 19
patologisk-anatomisk detalj, vid hvilken jag nu något vill uppehålla mig.
Den nedre härdens säregna symmetri jämte den i ögonen fallande egendomligheten, att den under en lång sträcka omfattar så godt som uteslutande pyramidbanor- nas område (i nedre delen af meduUa oblongata äfven lemnisken) tilldrager sig ju ovillkoriigen uppmärksamhet. (Se fig. 1-4, taflan 1).
Vid studier i litteraturen öfver sclérose en plaques fann jag ett fall, där en alldeles liknande härd finnes beskiifven. Detta fall är publiceradt af Rossolimo '). Tillfälligtvis i besittning af ett preparat, å hvilket arteria spinalis anterior var injicierad, kunde han på ett snitt från den kaudala delen af pyramidkorsningen konstatera en ansamling af injektionsmassa i fonn af en triangel, livars bas intog snittets ventrala rand, under det att spetsen låg tätt under centralkanalen. Det injicierade området öfverensstämde alltså noggrant till form och läge med den i Rossolimo'8 och mitt fall förefintliga härden. Rossolimo gaf sig nu in på noggranna studier af de ifrågavarande hjärndelamas kärlförhåJlanden genom att förfärdiga injektionspreparat. Han kunde då kon- statera, att \id injektion af de från arteriae spinales anteriores, arteria^ vertebrales och arteria basilaris här- stammande små ändarterer, som intränga i medellinjen på undre sidan af meduUa oblongata, injicieras ett om- råde af i detalj samma utbredning som den i hans och mitt fall beskrifna härdens i pyramidbanoma med deras närmaste omgifning. I nedre delen af medulla oblongata bestod alltså detta område af pyramidbanoma jämte lemnisken, visade på tvärsnitt bilden af en likbent triangel med spetsen vid stratum griseum centrale och basen vid medulla's ventrala yta; ju längre upp mot pons man kommer, dess lägre bhr det injicierade området, omfat- tande allt mindre af de utanför pyramidbanoma liggande
*) Rossolimo: Zur Frage tiber die multiple Sklerose und Gliose. D. Zeitschr. f. NervenheiUc. Bd XI. 1897.
Digitized by VjOOQ IC
20 G. Rf/stedt:
delarna lör att i pons inski'änka sig till så godt ssom uteslutande dessa.
Härmed har Rossolimo visat, att kärlen kunna vara af åtgörande betydelse för utbredning och form hos härdarna vid sclérose en plaques. Liknande iakttagelner äro mycket sällan gjorda såväJ i de kroniska som de akuta fallen af sclérose en plaques. Utom af Rossolimo finnes ett f all publiceradt af Williamson*). Rossolimo^) anmärker, att sällsyntheten af dylika iakttagelser icke talar emot härdamas samband med kärlen. Han betonai^ att det fordras en hel rad af sammanträffande, gynn- samma omständigheter för att en iakttagelse, sådan som hans skall kunna göras. Först och främst fordras näm- ligen, att hela utbredningsområdet för en arter är upp- taget af en härd, något, som antagligen sällan mträffar. Vidare bör det vara fråga om ändarterer, för att ut- bredningsområdet skall hafya skarpa gränser. Man kan tillägga, att närgränsande aiterområden böra vara fria från förändringar. Tack vare ett sammanträffande af dessa omständigheter blifva såväl Rossolimo's som mitt fall bevisande för, att härdens utbredning sammanfaller med ett arterområde och utgöra alltså viktiga dokument i läran om förhållandet mellan kärl och härdar vid sclérose en plaques, en lära, som ännu, såsom i inledningen fi*am- hållits, tillhör stridsfrågorna.
*) Williamson, On tbe relation of dieeasis of the spinal cord to the distributions and lesions of the spinal blood vessels. London 1895.
*) BoBsolimo, Multipla Sklerose. Handbucb der pathologlschen Anatomie des Nervensystexns. Flatau, Jacbbsohn, Minor.
Digitized by VjOOQ IC
Fall af 5. k. akut sclérose en plaques. 21
Förklaring till bilderna.
Fig. 1—7; mikrofotografier af tvärsnitt, tagna på olika höjd af medulla oblongata, pons och trakten närmast ofvanför densamma. Färgning enligt Weigert-Pal. Förstoring 4:1. Härdarna skilja sig från omgif ningen genom sin ljusa färg.
Fig. 1 ; tvärsnitt genom medulla oblongata i jämnhöjd med oliver- nas nedersta del.
Fig. 2; tvärsnitt genom öfversta delen af medulla oblongata.
Fig. 3; tvärsnitt genom nedre delen af pons.
Fig. 4; tvärsnitt något nedom öfre gränsen af pons' undre tredjedel.
Fig. 5; tvärsnitt genom öfre delen af pons.
Fig. 6 och 7 ; tvärsnitt genom den närmast ofvanom pons liggande delen af pedunculi cerebri och corpora quadrigemina.
Fig. 8 ; tvärsnitt genom den ä fig. 6 synliga stora härden. Färg- ning enligt van Gie son. Förstoring 66 : 1. Gliaproliferation. Kärl med stor cellrikedom i sin närmaste omgifning.
Fig. 9; tvärsnitt genom den & fig. 2 synliga härden 1 pyramid- banorna. Färgning enligt van Gieson. Förstoring 100 : 1. Gliaproli- feration. Kärl med komcellsfyllda lymfskidor. AnsväUda degenererade märgskidor. Bibehållna axelcylindrar.
Fig. 10 ; detalj från den å fig. 6 synliga stora härden. Förstoring 320:1. van Gieson-färgning. Gliaproliferation. Kärl med stor rike- dom på rundcellsliknande celler och komedier i den närmaste om- gifningen.
Fig. 11; från en härd i pons, synlig å fig. 3 längst ned till vänster. Förstoring 100:1. Färgning enligt Weigert-Pal. Hög- gradig degeneration af märgskidor inom härden
Fig. 12; snitt från kanten af samma härd som synes å föregående bild. Förstoring 100 : 1. Silfverimpregnering enligt Biel sch o w sky. Härden är belögen uppåt å bilden. Härdens gräns framträder ej tydligt då axelcy lindrama fortsätta sig in i härden.
Hygiea. Fesiband 1908. N:r 16,
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RYSTEDT.
5.
6.
Digitized by VjOOQ IC
TAFL. 1.
K»
r
7.
Cederquists Graf. A. -B, Sthlm. Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
HYGIEA. FESTBAND 1908. G. RYSTEDT.
9.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
TAFL. 2.
11.
12.
Cederquists Graf A.-B Sthlm.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 17.
Hysteri och katatoni
af
Bror Gadelius. I. Hysteriska psykoser.
a
Lur mången kliniker har ej gjort sig möda att söka infånga det obestämda begreppet hysteri inom definitionens exakta ram. Redan Laségue fann alla försök fruktlösa och förklarade skeptiskt, att "la definition de Thysterie n*avait jamais été donnée et qu*elle ne le serait jamais" *). Före Charcot ställdes diagnosen hysteri på allmänna och obestämda intryck. Någon skarp gräns mellan hysteri, neurasteni och epilepsi fanns icke, och på månget håll stod man kvar vid den gamla uppfattningen om sjukdomens upprinnelse ur anomalier i de kvinnliga sexualorganen. Kom så den insats i hysteriforskningen, som gjordes af Charcot och hans skola. Det sexuella momentet för- lorade sin betydelse för uppfattningen af hysterien, all- denstund sjukdomen visade sig förekomma såväl hos barn som hos åldringar, och dess förekomst hos män till- intetgjorde den gammaldags i namnet hysteri förkropps- ligade åskådningen. Man fäste för en tid en öfver-
') Babinski, som anför dessa ord finner dem ologiska och menar att Laségue^s yttrande är ett medgif vande åt den uppfattningen, att *orden** g& före idéerna. Strängt taget har det väl ocbiå förhäUit sig just så i det föreliggande spörsmålet. Benämningen hytteri är lånad från en viss sexualgenetisk uppfattning, som fullständigt uppgifvits; man har behåUit ett häfdvunnet sjukdomsnanm och söker nu enas om, hvad namnet bör betyda. (Jmfr. Babinski: Ma concepiion de Vhystérie et de Thypnotisme. Conférence 1906.)
Hygiea. Festband 190S. N:r 17, 1
Digitized by VjOOQ IC
Bror Gadelius:
(Jrifven betydelse vid de somatiska stigmata, men det nog- gramia studiet af dessa tecken, anfallen, förlamningaraa af sensibiliteten, de trofiska fenomenen m. m., afslöjade deras sammanhang med föreställningslifvet och inbill- ningen. Hysterien tedde sig för Charcot som "la grande simulatrice" för hvilken knappast någon sjukdomsbild var fullt säker. Organiska hjärnlidanden och nervåkommor, tumörer, sclérose en plaques o. s. v., allt detta efter- bildades af hysterien.
Dessa erfarenheter gåfvo den mest frappanta belys- ning åt föreställningarnas dominerande roll i nervlifvets mekanism och skingrade för all tid den hemlighetsfullhet, som omgaf underverken och helbregdagörelsen genom tron. ^) Redan för Charcot tedde sig alltså hysterien som en psylxos i vidare mening.
Efter Charcot, alltså från början af nittiotalet, hafva en mängd arbeten sett dagen som fördjupat hysteri- frågan, men i dessa många arbeten variera synpunkterna så ansenligt, att utsikten till en enhetlig uppfattning synes ganska ringa. Väl enas man att gifva själslifvetden primära rangplatsen i orsakssammanhanget, och man röjer i mer eller mindre bestämda uttryckssätt sin benägenhet att räkna hysterien till sinnessjukdomania, men det närmare spörs- målet om sjukdomens väsen har behandlats rätt olika.
Neurologerna ss. Strtimpell,*) Möbius^), Babinski^) m. fl. taga frågan mera enkelt; psykologerna Pierre Janet •^), Breuer«) och Freud'), Willy Hellpach») m. fl. hafva gjort den till föremål för mycket omfattande undersökningar.
*) Charcot: La foi qui guérit. Paris.
^ Strtlmpell: Lehrbuch der spec. Path. u. Ther.
■) Möbius: Neurologische Beiträge, 1. H., 1894.
*) Babinski: anf. arb.
*) Pierre Janet: État mental des hysteriques. 2 vol. Paris 1893—94.
*)')Breuer U.Freud: Studien Uber Hysterie. Leipzig u. Wien 1895.
^) Freud: Die Traumdeutung. 1900.
*) WillyHellpach: GrundUnien einer Psychologie der Hysterie. Leipzig 1904.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatanL
Då det icke är min mening att behandla hysteri- spörsmålet på ett bredare sätt utan blott denna sjuk- doms relation till vissa andra psykoser, har jag i det följande endast vidrört ett fåtal af de arbeten, som i senare tid skrifvits om hysteri, och därvid särskildt sådana, där den psykologiska och psykiatriska synpunkten kommit till sin rätt*).
Pierre Janet ser villkoret för de hysteriska feno- menen i en "insuffisance psychologi^iue". Denna, på grund af en cerebral utmattning framträdande, psykiska otill- räcklighet kommer framför allt till synes som en för- minskning af de sjukas medvetna sammanhållningsför- måga (synthése psychologique), som en större eller mindre grad af förlamning i uppmärksamheten och viljan. En inknappning af medvetandets omfång blir följden af detta svaghetstillstånd. En mängd psykiska element, förnim- melser och intryck, som under vanliga förhållanden upp- tagas (syntetiseras) af medvetandet, falla utanför dess trångt uppdragna gränser och tendera att samlas i nya komplexer, och ur dessa kan en nidimentär eller mera fullständig ny personlighet uppstå. "Hysteri är en form af psykiskt sönderfall (désagrégation), kännetecknad af en tendens till pemianent och fullständig fördubbling af person- ligheten" *). I sina senare arbeten om pst/kastenien^) fram- häfver Janet skillnaden mellan detta tillstånd och hyste- rien. Denna skillnad synes mig mera kvantitativ än kvali- tativ. Psykastenici besväras af obsessioner och fixa idéer, af tvångstankar och fobier, af sjuklig obeslutsamhet och tvekan, men dessa tvångsfenomen af olika slag hafva ieke den afsplittrade, för jaget absolut främmande karak- tär, som utmärker de hysteriska symtomen. I hysterien är alltså den tendens till "désagrégation", som väl redan före- finnes hos, psykastenici drifven till sin fipets och full- bordad; klyfningen af personligheten är genomförd. "I
*) Jag har af denna anledning ej begagnat Binswangers stora monografi af 1904.
*) Pierre Janet: État mental des hysteriques. T. II p. 301. *) Pierre Janet: Les Obsessions et la Psychasténie. T. I. p. 734.
Digitized by VjOOQ IC
Bror GadeUtis:
stället för de nyssnämnda tvångstankarna och t\iflet mötas vi af hysterikerns somnambula monoideism och flnna den mest extrema utveckling af de fixa idéerna till hallucinationer och impulser, i stället för tvifvel se vi verklig amnesi och i stället för fobier en fullt utvecklad förlamning" ^).
Medan Pierre Janet ser i hysterien en sjukdom '^par faiblesse, par épuisement cerebral" och i detta svaghets- tillstånd söker orsaken till spUttringen och fördubblingen af personligheten, se andra författare, bland dem Breuer och Freud, i denna dubbelhet inom själslifvet ett mera primärt tillstånd. "Jene Spaltung des Bewusstseins die bei den bekannten klassischen Fallen als double con- bcience so auffällig ist, bestehe in mdunentärer Weise bei jeder Hysterie, die Neigung zu dieser Dissociation und damit zum Auftreten abnormer Bewusstseinszustände, die wir als "hypnoide" zusammenfassen wollen, sei das Grund- phänomen dieser Neurose". (Breuer)*). Janet har hämtat sitt studiematerial från sjukhus och försörjningsinrättningar och därpå beror menar Breuer, att han lägger sådan \ikt vid "rinsuffisance psychologique". "Wir glauben, dass man unter den Hysterischen die geistig klarsten, willensstärksten, charaktervollsten und kritischesten Men- schen finden känn. Kein Maas wirklicher, tttchtiger, psychischer Begabung ist durch Hysterie ausgeschlossen, wenn auch oft durch die Krankheit die reale Leistung unmöglich \wd. War ja auch die Schutzheilige der Hysterie, St. TJmrsa, eine geniale Frau von der grössten praktischen Ttichtigkeit'^ ^). Mellan Janet samt Breuer och Freud finnes sålunda, oaktadt rätt stora öfverens- stämmelser i det psykologiska betraktelsesättet, en radikal olikhet med af seende på utgångspunkten. Breuer och Freud betona därför i stället för de patologiska förutsätt-
*) Pierre Janet: I serien **A symposium on the subconscious". The journal of abnormal psycliology, v. II, p. 60. ') Breuer und Freud: anf. arb. p, 9. •; Breuer und Freud: anf. arb. p. 203.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatonL
ningarne, de psykologiska omständigheterna och se hysterien utveckla sig under trycket af dessa.
Freud's imder samverkan med Breuer utarbetade uppfattning om hysterien och ännu mer hans psykoana- lytiska terapi har rönt mycken och blandad uppmärksam- het. På sista tiden har man på visst håll med mycken energi angripit honom. I spetsen för oppositionen står Ascbaffenburg^), Weygandt*) m. fl. Senast på kon- gressen i Amsterdam 1907 gick opinionen bland de när- varande psykiatrici rätt hårdhändt fram mot Freud*s läror. Bland hans anhängare märkas företrädesvis Ztlricher- skolan, Bleuler, Jung, Abraham m. fl.
Freud's hypotes är alltför bekant för att jag häi- i detalj skulle behöfva redogöra för densamma. Jag kan därför inski^änka mig till några korta anteckningar. Genom Freud har i hysteriens genes sexualsfären ånyo kommit till heders. Enhgt hans uppfattning är hysteriens utgångs- pmikt städse, eller oftast, en hän<lelse af sexuell natur, en föreställning, ett minne som kvarligger i själen sedan barndomen eller den tidiga ungdomen. Den sexuella upp- lefvelsen verkar som ett trauma, enär den med densamma förbundna affekten icke får tillfälle att på normalt sätt urladda sig (sich ausleben, sich abreagieren). Affekten förtränges och förmäler sig på mångahanda sätt med andra föreställningar och genom denna undermedvetna omsättning uppstå sjukliga förnimmelser, förlamningar, tvångstankar och fobier. Lyckas det nu läkaren genom en skarpsinnig psykoanalys bringa i dagen den bortglömda, i det undermedvetna djupt nedgräfda föreställningen, den sexuella händelsen, så kan, genom att på lämpligt sätt bringa saken på tal, den "inklämda" affekten frigöras och bortskaffas (abreagiert werden), hvarmed de sjukliga symtomen samtidigt försvinna. Som en hjälpkälla vid
') Aschaffenburg: Die Beziehungen des sexueUen Lebens zur Entstehung von Nerven- und Geisteskrankheiten. Mtinch. med. Wochenschr. 1906.
*) Weygandt: Kritische Bemerkungen zur Psychologie der De- me^tia prsBcox; Monatschr. f. Psych. u. Neur. 1907.
Digitized by VjOOQ IC
6 Bro}' Gadelim:
denna psykoanalys begagnar Freud "drömtydningen'^, om hvilken han skriMt ett stort arbete.
Freuds psykoanalytiska piinciper, hvilka visserligen icke sakna sitt intresse, urarta dock till en ganska stor ensidighet; i sin härledning af sjmtomen spårar han pä det mest långsökta sätt en aymbolisering af sexuella de- taljer \ och de tämligen osmakliga krots^ägar, på h\ilka en dylik psykoanalys samtalsvis måste föras, hafva med rätta fördömts, såsom mera ägnade att inprägla de starkt känslobetonade sexualföreställnmgania i den sjukes fantasi än att frigöra från desamma. Den ensidighet, med hvilken Freud betonar sexuallifvets betydelse för hysteriens upp- komst, är det stora felet i hans lära. Emellertid vore det att kasta boit barnet med badvattnet, om man för denna ensidighets skull förbisåge den ovedersägliga för- tjänst Freud jämte Breuer inlagt såväl om fördjupan- det af vår inblick i det mänskliga själslifvet i allmänhet, som i synnerhet beträffande hysteriens underliga psyko- mekanism.
En af Breuer och Freud inspirerad författare är Willy Hellpach*), hvilkens stora arbete om hysteriens psykologi t\^'ärr lider af en mångordighet, ur hvilken det kräfver en viss möda att hopsamla grundtanken.
Hellpach fäster bland annat uppmärksamheten äfven på andra affekfformer och vill, så \idt jag förstått honom rätt, visa att det är affekt-fortrångnwgen^) öfver huf\^d, hvarigenom en viss smnesrörelse, den må vara af sexuellt ursprung eller icke, förvägras att urladda sig, att om- sättas i sin motsvarande verkan utåt (sich abreagieren), som är det \'iktiga momentet vid hysteriens uppkomst. Därigenom att vissa omständigheter och yttre förhållan- den uppresa ett hinder för sinnesrörelsens normala ur- Imldning och förorsaka en ^Ausdruchshemmung^' blu* åt-
*) Se t. ex. Freud:BruchstttckeinerHysterie-Analyse. Monatsschr. f. Fsych. u. Neur. B. 18. 1905.
»j Willy Hellpach: anf. arb.
*) Jag begagnar i det följande ordet förtränga (tUlbakatrftnga, med våld undanskjutna) =: det tyska verdrängen, ej att förväxla med förtränga i betydelsen göra trängre, afknappa.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni.
skilligt af affekten till öfvers, och den måste nu förträngas och omsättas på ett eller annat sätt, enär dess lefvande kraft ej utan vidare kan förintas. En känslobetoning, som sålunda beröfvas sitt legitima föremål, knyter sig i stället till andra föremål, tager sig exempelvis uttryck i fobier, eller urladdar sig i krampaitade åthäfvor m. m.
Att en dylik förträngning af en sinnesrörelse jämte den däraf känslobetonade föreställningen, hvilken för- trängning bringas till stånd af yttre omständigheter, geno7n trycket af seder och bnik, konventionella hänsyn, opportuna skäl af ett eller annat slag^ med ett ord af nödvändigheten i någon form, utgör en synnerligen vanlig orsak till hyste- riens uppkomst, därom torde vid en mera ingående under- sökning knappast finnas något tvifvel.
Är hysteri sålunda ett slags abnorm anpassning efter yttre förhållanden och i rätt månget fall kan betecknas som en opportimitetsneuros^ så kräfves för denna egen- domliga reaktion en viss disponerande egenskap en karak- teristisk eftergifiighet, hvad Hellpach kallar "Lenksam- keit". Denna eftergifUghet ger förmågan, att, om jag så får säga, kunna nedsvälja sina känslor med god min utan att förråda dem, ja, utan att ens förråda dem för sig själf, ty hysterikerns själsUf är som en troll-låda försedd med dubbelbotten. "Den klyfning af medvetandet, hvilken i de bekanta klassiska fallen af dubbel personhghet är genom- förd, finnes på rudimentärt sätt i hvarje fall af hysteri, benägenheten för denna dissociation och därmed för upp- trädandet af de abnorma medvetenhetstillstånd, som vi (Breuer och Freud) med ett sammanfattande namn kalla 'hypnoida', är grundfenomenet i denna nemos."
Genom en dylik, stundom medfödd, stundom genom uppfostran eller andra yttre förhållanden förvärfvad, an- passningsförmåga efter nödvändighetens kraf lyckas om- ständigheterna beröfva affektlifvet bruket af dess normala uttrycksmedel, miner, ord och rörelser. Den sålunda af- väpnade affekten försvinner som genom en fallucka i själens fördolda. Vederbörande glömmer den, eller för- nimmer den blott som en obestämd oro, men det gömda
Digitized by VjOOQ IC
8 Bror Gadelius:
sprängämnet, som förhindras att på vanligt sätt och under naturliga former urladda sig, exploderar i hysteriska symtonl.
Liksom det finnes personer som genom en viss egen- domlig pl(i8ticitet äro disponerade för hysteri, så har det, såsom Hellpach framhåller, funnits historiska tider, då denna disposition varit mera alhnän. En sådan tid var imdelttden. Det torde otvifvelaktigt hafva varit trycket af tidens reUgiösa föreställningar, som på medeltiden och äfven närmast följande århundraden satte en hysterisk prägel och gjorde människor mottaghga för nervösa och psysiska rubbningar af hysterisk art, ja framkallade vidt utbredda epidemier af detta slag *).
En mångfald af yttre omständigheter kunna hos där- till disponerade framkalla hysteri och hysteriska psykoser. En nevropat kan under sin kamp för tillvaron möta motig- heter och vidriga förhållanden af sådant slag, att hans själfbevarelseinstinkt rent af i sjukdomen finner sin sista utväg. De traumatiska nevrosema visa, huru den ekono- miska fördelen af en olycksfallsersättning kan i föreställ- ningslifvet fixera en förlamning eller andra till synes genom traumat frambragta symtom.
De omständigheter, under hvilka en för brott tilltalad person befinner sig och hans af själfbevarelseinstinkt be- själade sträfvan att begagna hvarje möjlighet att undvika straffpåföljd, har ej sällan framkallat hysteriska tillstånd. Att äfven brottets förnekande kan gestalta sig som en patologisk lögn, grundad på en hysterisk d. v. s. opportun amnesi, synes mig af följande fall antagligt.
Äfven om sammanhanget i detta dunkla fall är hypo- tetiskt, har jag dock ansett de berörda möjligheterna be- aktansvärda och återger därför här nedan min tolkning af fallet.
') Jämför min uppsats; Psykiatriska sjukdomsformer 1 historisk belysning. Hygiea febr. 1908.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatonL 9
Obs, I. X. 58 &r. Hustru. Morfadern lärer hafva haft ett dåligt rykte. En bror och en syster till X. hafva lidit eller lida ännu af sinnessjukdom. Gift 1876, hade hon i sitt äktenskap 3 barn, 2 sOner och en dotter.
I hemmet förde mannen och sönerna ett supigt lif, hvar- öfver hustru X. vid många tillfällen beklagat sig. Samlifvet med den supige mannen lärer understundom ledt till hand- gripligheter mellan makarna. Ehuru hustru X. i denna om- gifning och med de vanor, som i hemmet och bland grannarna voro rådande, själf ej kan sägas hafva utgjort något exempel af nykterhet, framgår dock ej af handlingarna, att hon varit i egentlig mening hemfallen åt dryckenskap.
Mannen afhände sig lifvet genom hängning i april 1905, och efter denna tid lärer hustru X. hafva visat sig besynnerlig och ej sofvit om nättema. Förhållandet mellan hustru X. och äldste sonen K. E. uppgifves efter mannens död hafva varit stördt af åtskilliga misshälligheter. Vittnen hade hört dem gräla och hört X. beklaga sig öfver sonens supiga lefnadssätt. De lära ock i vissa ekonomiska familjefrågor ha haft olika mening. Midsommaraftonen 1905 hade hustru X. efter gräl med sonen K. E. till en grannkvinna yttrat: ''jag skall säga hurudan djäfvul han är i sitt hus**, och vänd till K. E. skall hon hafva utbrustit: '^gk och dränk dig, så att jag aldrig mer får se dig".
I juli månad 1905 fann man sonen K. E. död å en log& med afskuren hals. Att börja med fanns inga eller åtminstone föga misstankar på modem. Liket bogrofs utan rättsmedicinsk undersökning, Småningom blef hustru X. i sitt uppträdande alltmer underlig, hon fällde besynnerliga och misstänkta ytt- randen, talade för sig själf och hördes jämra och klaga i sin ensamhet, och man trodde, att hon hade något på sitt samvete. En polisman beordrades att undersöka saken och hälla ögonen på hustru X., och en vacker dag blef hon häktad. På väg till häktet bekände hon utförligt och i en mängd detaljer, som noggrant öfverensstämde med omständigheterna vid anträffan- det af sonens lik, likets läge, afstånd från logdörren o. s. v.,, huru hon mördade sin son efter att först hafva gifvit honom brännvin. Under de första rannsakningsdagama vidhöll hon med oväsentliga ändringar denna bekännelse. Rannsakningen den 2 febr. 1906 måste uppskjutas, enär det anmäldes att hustru X, hade fått anfall, då hon skulle till ratten infbras. Följande rannsakningHillfälle återtog hon sin bekännelse och förklarade sig vara oskyldig. Hon **hade påtagit sig brottet, enär hon däri- genom hoppades kunna göra tillvaron i en annan värld dräg- ligare för sin son, som var död**. Det nyssnämnda anfallet
Digitized by VjOOQ IC
10 Bror Gadelhis:
upprepades. ÄnfaUen synas knappt hafva vant af epilepiisk aii. Medvetandet var af allt att döma under desamma ^ borta^ och åtskilliga andra omständigheter tyda på, att anfallen voro hysteriska. Därjämte röjde hon en hög grad af ängslan och ångest, talade ej om sin döde son, men väl om de lefvande barnen och trodde, att dessa skulle dödas, skäras i bitar o. s. v. Hon intogs för observation å Stockholms hospital den 12 juli 1906. X. är vid ankomsten mycket ångestfuli. I sin oro rifver hon sig blödig & halsen, kinderna och kroppen, medan hon kastar ängsliga blickar åt alla h&ll. Hon somnar sent, jämrar si^ under sömnen och vaknar vid 2 — 3-tiden, då hon fortsätter att högljudt jämra sig. Hon säger sig om nätterna höra sina barn skrika "där bortifrån bärgen".
Med afseende på sonens död hade hon åter ändrat upp- gift. Hon ville vid ankomsten till hospitalet tala vid en präst och på uppmaning att för läkaren uppge sanningen, tog hon ånyo på. sig, att hon mördat sonen. Denna mening vidhöll hon under därpå följande dagar. Sedan förändrar hon ånyo hållning sägande sig vara oskyldig. "Han gjorde det allt själf, jag har bara tagit det på mig, för jag tänkte som så, att han skulle få mindre straff, om han inte vore själfspilling". Den ^Vt vidhåller hon sin oskuld men den ^^/^ säger hon åter: **jag får väl ta'et på mig då, jag har allt gjorfet" o. s. v. Hon lämnar denna dag en framställning, om huru hennes skiftande bekännelser enligt hennes förmenande böra uppfattas. "Jag skall säga huru det är med mig. Jag tyckte sist, att jag allt hade gjorfet igen. Det kommer på mig så olika. Ibland tycker jag, att jag har dödat K. E., och nu har det kommit på mig, att jag dödat de andra barnen med". Efter en stund återfaller hon i sin vanliga jämmer: "Barnen äro dödade, di ä' hackade i bitar. Ä' di inte det?" frågar hon, forskande i läkarens ansikte.
Hustru X. gör intryck af en viss förslagenhet, och hon lägger gent emot läkame i dagen mycken inställsamhet. Hennes kunskapsförråd är ytterligt ringa, tilläfventyrs dock ej mindre än det vanliga måttet af kunskaper bland jämnåriga af samma kön och samhällklass, i samma bygdevillkor lefvande. Någon nndermålighet af patologiska dimensioner synes ej föreligga. Den *V^ hade hon i öfversköterskans närvaro ett anfall, liknande dem, som of van beskrifvits. Hon hade just fått papper och penna att skrifva till sina barn, då hon föll omkull på golfvet. "Ett ögonblick var hennes blick stirrande", men förlust af medvetandet iakttogs ej. Hon klagade själf öfver, att hon var så yr i hufvudet. Efter en mycket kort stund reste hon sig själf upp, men lade sig genast ned igen, och hufvudet slog tre
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni, 11
gånger i golfvet. Därpå steg hon upp och skulle lägga sig i sin säng, men tog miste och ville lägga sig i sängen bredvid: Sedan hon lagt sig, började hon gråta och klaga öfver, att hon fått så svår hufvudvärk. Efter ett par timmar blef hennes klagan mera högljudd. Hon yttrade då: "Söta låt ingen komma hit och hacka sönder mig och plåga mig".
Efter detta anfall har hustru X. konstant bedyrat sin oskuld, och alla försök att ändra hennes utsago, såsom samtal med hospitalspredikanten, strängt tilltal, vädjan till edgång o. s. v. hafva varit förgäfves. Ehuru hennes väsen präglas af slughet och inställsamhet, och dessa personliga drag onekligen till viss grad tala till hennes nackdel, så äro å andra sidan hennes bedyranden af egen oskuld präglade af så mycken värme och ifver, att man frestas antaga, att hon numera själf, åtminstone tror sig vara oskyldig, äfven om hon icke är det.
Den Vg antecknas: X. går i dag på morgonen omkring och gråter förtvifladt. Talar om, att hon **gått ut i köket och där mördat doktorns fru, som var så söt och rar*", **Jag tog en handspak och körde denna i halsen, när hon gapade. Det rann så mycket blod, och nu är hon dödj men låt mig gå och se henne innan hon dör"". Då hon sedermera till- frågades om denna händelse, vidhöll hon först energiskt, att hon tyckte, hon mördat doktorns fru ^^9'» ^^ ®^t senare till- fälle menar hon, att hon drömt det.
Vid observationstidens slut är hustru X. ännu stundtals rätt orolig och jämrande och spörjer beständigt efter sina barns öde. Ännu i det sista bedyrar hon sin oskuld beträffande sonens död. Anfallen hafva ej upprepats.
Då det i denna dunkla rättssak måste anses hardt när omöjligt att klargöra det psykopatologiska samman- hang, som afspelats bakom de växlande och hvarandra motsatta faser, hustru X. genomlupit i fängelset och pa hospitalet, kan jag i det följande endast med mycken reservation framlägga vissa antaganden. Jag utgår däi- vid från den möjlighet, att hustm X. själf mördat sonen i), h^ilket, huru obevisadt det än är — och hvilket rätts- Ugen ki*äfver en dess mera öfvertygande bevisning, som
^) Hvad beträffar motivet till sonens eventuella mord förblir detta dunkelt, ehuru vissa förmodanden kunna bafva skäl för sig. Värt lands brottmålsannaler hafva i åtskilliga fall afslöjat ruskiga detaljer i förhållandet mellan far, son och mor.
Digitized by VjOOQ IC
12 Bror Gadelhis:
det hittills blott stöder sig på en sinnessjuk persons be- kännelse likväl äger aprioristisk sannolikhet.
Man erfar af hustru X'. personlighet ett egendomligt intryck af opålitlighet och dubbelhet. Jämte den utvärtes jämrande och gråtande människan, hvilkens sorg och oro för barnen obestridligen i sin ångest är äkta och upp- riktig, tycker man sig skymta en förstucken slughet, som i känslan af att det gäller lifvet t)iecl ajälfbevnrelsetis rak- mmhet är färdig att plädera och advocera, och detta med en sådan ihärdighet och instinktmässig styrka, att den till sist ur hennes eget medvetande synes hafva utplånat minnet om händelserna vid sonens död. Det är som hade hennes skuldmedvetande undanträngts och för- svunnit bak den personliga horisonten och ersatts af en helt annan oro, oron för de öfriga barnen.
Den bekännelse, hustru X. omedelbart före häktningen afgaf, var framtvungen af det hjälplösa orostillstånd, i hvilket hon länge iiTat omkring. Bekännelsen gaf ingen lättnad åt hennes sjuka sinne och skild från sina ännu lefvande bani, för hvilka hon hyser en stark moderlig känsla, väckte ångesten småningom den förestälhiingen tös henne, att barnen voro dödade, styckade o. s. v. Vid denna föreställning fann ångesten tillsvidare en med- veten utgångspimkt, och tanken på sonen K. E. och dennes död förlorade i aktualitet. Häktningen, fängelset och där- med förenad nesa och umbäranden ingåfvo kanske ock ett slags känsla af brottets försoning, ägnad att tränga tanken på detsamma i bakgrunden. Hennes naturliga slughet och själfbevarelseinstinkt vaknade, och hon åter- tog sin bekännelse.
Vi hafva i detta sammanhang iakttagit en egendomlig (omständighet. Den till den 2 februari utsatta rannsak- ningen måste inställas på grund af, att X, "koit före det tillsägelsen om hennes införande blifvit lämnad, träffats af ett hysteriskt eller epileptiskt anfall". Rättegången uppsköts till den S) februari, och det var da hustru X. tog sin bekännelse tillbaka.
Digitized by VjOOQ IC
Hyste)! och katatoni, 13
Det lider knappast något tvifvel att X'. epileptifonna anfall voro af hysterisk karaktär, och man spårar, synes det mig, i hela detta underliga sammanhang en hysteri- form mekanism.
Vi hafva i det föregående sett att man på vissa håll (Breuero. Freud, Hellpach) sökt hysteriens orsaker i en förträngning ur medvetandet af starkt känslobetonade förestälhiingar; så t. ex. leda de sexuella lifserfaren- hetema ofta, särskildt hos kvinnor, till hysteri, i den mån anständighetskänslan eller rättare de konventionella hänsynen äro tiUräckligt starka att drifva dem m* med- vetandet, och på samma sätt och med ännu kraftigare medel verkade i forna tider en starkt utvecklad djäfvuls- fiiiktan. Det är i sådana fall med den egna fördelen oförenligt att vidkännas eller ens veta något om vissa förestälhiingar, hvilka därför af ett opportunt tvång drifvas ut ur medvetandet. Det är under dessa förhållanden den omlagring inom sjiUslifvet försiggår, som kännetecknar hysterien.
Är detta resonemang tillämpUgt på hustru X.? Har hos henne en förträngning ur medvetandet af minnet om mordet ägt rum? För en dylik hysteriform omplacering af det personhga lifsinnehåUet tala anfallen i fängelset. Sammanhanget mellan hysteriska anfall och hysterisk själsförändring är ju faktiskt en rätt vanUg företeelse, huru dunkel dess natur än är. Vidare tala åtskillig dubbelhet och opålitlighet i hustru X*. uppförande och åtskillig växling i hennes förhållande till frågan om sonens död för den här framkastade hypotesen.
Förflyttningen från fängelset till hospitalet synes hafva verkat som en psykisk shock på hustru X. Denna shock återgaf föreställningen om egen skuld dess förra plats inom hennes medvetande. En nästan vidskeplig rädsla för läkarens förmåga att genomskåda människohjärtat synes hafva främjat detta omslag. Smånmgom ändrade hon sig ånyo och återtog efter en del oscillationer sitt förra själsläge. Intressant är, att ett anfall af samma slag som i fängelset åter synes hafva markerat öfver-
Digitized by VjOOQ IC
14 Bror Gadellm:
gången. Efter tletta har hon ej velat påtaga sig skulden till sonens död.
Till sist är det anmärknings värdt, att X. vid ett par tillfällen företett öfvergående episoder af förvirring med konfabulationer. Möjlighet finnes, att hennes fantasier vid ett af dessa tillfällen, den förmenta händelsen med '^doktorns fru", hade sitt fördolda sammanhang med hennes skuldkänsla. Det skulle i så fall kunna uppfattas som ett hysteriskt reminiscensdelirium ^).
I sammanhang med detta fall vill jag i förbigående ])åminna om den ofta förekommande förfalskningen resp, (jrofva osäkerheten i anklagade eller for brott dömda per- sotiers minne. Det är ett ganska vanUgt fenomen, att straffångar*) icke blott förneka all skuld utan verkligen fro sig oskyldiga till brott, för h\'ilka de efter de säkraste bevis fått sin dom. Denna perversa öfvertygelse utvecklas hos dem i fängelset. Huru opportuna skäl oberoende af en persons vilja och utanför hans medvetande kunna utöfva en plastisk verkan på hans sinnestillstånd, det visa de kvasi- simulatoriska fenomen, som hos observationspatienter äro vanliga, och h vilka fått sitt mest typiska uttryck i den s. k. Ganserska psykosen, eller rättare det Ganserska syndromet, hvartill jag sedermera återkommer.
Den i alla dessa fenomen framträdande psyko-plastiska verkan af det fördelaktigaste, det angenämaste behärskar såsom Freud ^) visat på ett synnerligen tydligt sätt vårt drömlif; hos därtill disponerade sträcker sig denna vcn^kan längre*).
*) Den enda säkra och oomtvistliga omständigheten i ofvan- nämnda faU var den ångestpsykos, X. under hela observationstiden företedde. Det om henne afgifna utlåtandet utmynnade sålimda dftri^ att hustru X. för närvarande vore sinnes^uk, hvilken sinnessjukdom redan synes hafva förefunnits vid den tidpunkt, då hon afgaf den bekännelse, hon sedermera återtagit.
') Jmf Schuldheis: Om sinnessjuka fångar s. 240 o. f.
*) Freud: Traumdeutung. Leipzig u, Wien 1895.
■») Bleuler har nyligen spårat inflytelsen af denna tendens i ett flertal psykoser. Jmf. Bleuler: Freudsche Mechanismen in der Symptomatologi von Psychosen. Psych. u. neur. Wochenscbrift 1906. H. 34—36.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni, 15
I nära förvantskap med de nu nämnda aflänknings> förträngnings- och konversionsteoriema ståi' äfven Soko- lowskis*) intressanta bidrag till hysteriens karakteristik -- den af honom, såsom ett för hysterien väsentligt drag, ékxldrsiåesjuklighetsclnften "(Krankheitswillen"). Hysterikan — ty det är ju här oftast fråga om kvinnliga patienter - är sjuk con amore. Sjukdomen, säger Sokolowski, är en åskledare för det fjasko lifvet beredt henne eller hotar att bereda henne. En hysterika är insufflcient och kan ej fylla sin plats i Mfvet; hon kräfver därför a tout prix befrielse från tillvarons vedermödor, och i hennes hjälp- löshet blir sjukdomen, genom det intresse den sjuka där- igenom lyckas väcka, en roll, som någorlunda tillfreds- ställer henne. Följande fall är ett godt exempel.
Ohs, II. Y., fröken, 55 år. Den sjukas morfars mor och syster sinnessjuka. Hennes morbror tidtals ** mjältsjuk**, och hans tre döttrar hafva äfven tidtals varit sinnessjuka. Ea brorsdotter har lidit af epilepsi, och en annan brorsdotter har varit sinnessjuk. Dessa talrika sjukdomsfall i patientens släkt hafva allt igenom rört sig inom manodepressiva former, och pat. själf har lidit af samma sjukdom. Hon vårdades redan 1871 — 72 å Uppsala hospital under diagnos mania, men hade dess- förinnan vid 17 års ålder haft ett anfall af depression som räckte ett år. Äfven sedermera har hon genomgått åtskilliga sjukdomsepisoder, än af depressiv art (apati), än af exalterad form.
Vid sidan af den antydda labiliteten i känslolifvet, som tagit sig uttryck i ett cykliskt sjukdomsförlopp, har hon plågats af tvångsföreställningar. Hon är rätt väl begåfvad, och med afseende på formell klarhet och reda brukar aldrig någon brist förefinnas. Pat. är en i många afseenden altruistiskt anlagd natur, besjälad af hjälpsamhet och välvilja, ehuru hennes and- liga krämpfullhet mer och mer tagit hennes uppmärksamhet i anspråk och riktat hennes håg åt skrupulös själfanalys, som tidtals antagit formen af en grubbelsjuka med abnorma dimen- sioner. Tvångsföreställningar och frestelser af en tvångsartad^ ofta barock art, hafva ständigt spelat in i hennes oändliga dialoger med sig själf eller med den läkare, hon valt till sin förtrogne. Hennes själfanalys har i allmänhet framtvungits af
') Cit. efter Baimann: Die hysterischen Geistesstörungen. Leip- jsig u, Wien 1904. Sid. 235.
Digitized by VjOOQ IC
IB Bror Gadelhis:
-en utomordentligt stor samvetsömhet och ett städse vidmakt- hållet missnöje med sig själf, h vilket hon genom en egen- domlig dubbelhet oupphörligen lyckats lifnära. S&londa har hon städse synat sig själf i alla sömmar och skiymsler, oupp- hörligen upptäckt fel och synder, förbrytelser mot läkarens föreskrifter, och allt hvad hon s&lunda förbrutit har med om- sorg antecknats för att för läkaren framläggas och under före- :satser till bättring bekännas. Pä grund af hennes stora sam- vetsömhet äro ** felstegen ** oftast idel bagateller och smärre löjligheter, såsom då hon mot de bästa föresatser **hoppar vissa tag jämnfota**, när hon går på gatan eller ** räknar stegen «ller stenarna i trottoaren ''. I den mån hennes läkare med tålamod åhört hennes långa utläggningar angående denna hennes dubbelhet, har hon synts erfara icke blott lindring, utan äfven £tt visst behag. I läkarens frånvaro har hon nedskiifvit sina skrupler och ständiga förseelser mot gifna förhållningsregler. Dessa regler uppställer hon själf på så sätt, att hon sätter upp en detaljerad dagordning, hvilken hon sedan förelägger sin läkare till underskrift, eller ock spörjer hon i oändliga detaljer, om hon i den eller den saken får göra så eller så. Ligger hon t. ex. vaken en natt, ** frestas" hon att oupphörligen se på klockan, att ligga i en spänd ställning, som låge hon i "spännsäng", att grimasera åt sig själf i spegeln, att öppna fönsterluckorna och räkna de förbigående, att smågnola, att gå upp och hoppa jämnfota. Och när hon sålunda af sitt ** sämre jag" på detta sätt anfäktats och fallit för frestelsen, gör hon upp långa skriftliga tablåer öfver sina försynd elser, dem hon sedan förelägger sin läkare.
För att tillmötesgå hennes egen önskan att å anstalt för sinnessjuka undergå en verklig sjiihusbehandling söktes plats för henne å Stockholms hospital, där hon intogs d. *®/,j 05.
Status den 20 — 21 nov. 1905. Hon är synnerligen nöjd att ha kommit hit. "Har i 34 år eftersträfvat hospitals vård.*' Säger sig vara ytterligt ängslig och orolig och hoppas på att den bundenhet, som alltid vistelsen på en anstalt medför, skall bringa henne lugn. Hon är pratsam och vill gärna för läkare och sköterskor i detalj göra reda för sina symtom, hvilka i hög grad intressera henne, och om hvilkas sjukliga natur hon till en väsentlig grad är medveten. Å vaksalen, där hon ligger, iakttager hon noga allt hvad som sker, observerar sina med- patienter och finner ett visst nöje i att följa yttringarna af deras sjukdomar. Hon är rätt stolt öfver sin egen sjukdoms- insikt och de kunskaper i psykiatriska ting, hon tillägnat sig, dels genom att långa tider ligga under läkarbehandling, dels ^enom att studera böcker rörande dessa frågor. Stundtals
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni, 17
förefaller hon mycket ängslig, gråter och klagar öfver en mängd bekymmer, som hennes fantasi hopkonstruerar. Särskildt oroar hon sig mycket för öfverläkarens förestående tjänstledighet, som hon tror vara tillställd som ett straff åt henne. Tror att öfverläkaren blifvit trött på henne samt förargad, emedan hon tiden före hitkomsten i vissa afseenden brutit mot hans ordina- tioner. (Förf. hade varit hennes läkare under det närmast föregående året.) Särskildt grämer det henne, att hon gifvit efter för ett tvång, hvaraf hon ofta besväras, och som yttrar sig på flera olika sätt. Bland annat tvingas hon att räkna alla möjliga föremål såsom fönsterrutor, uddarna i gardinspetsama, bokstäfvema i nya namn hon hör o. s. v. Vidare måste hon ofta, när hon är ute, gå i samma takt som poliskonstaplarna, hvilka hon händelsevis påträffar. Ibland måste hon stanna och hoppa jämnfota, innan hon kan företaga en handling. Alla dessa tvångsfenomen sätter hon i sammanhang med sina intryck och upplefvelser, då hon för många år sedan vårdades på Uppsala hospital. Hon kände då ett behof att taga efter, hvad hon såg vissa sjuka göra, mera för sitt nöje, men sedermera har det utvecklat sig till ett verkligt tvång. När hon söker bekämpa detta tvång känner hon ängslan och beklämning, som ej ger vika, förrän hon ger efter för anfäktelsen. Hon känner då till en början stor lättnad, dock dröjer det ej länge förrän samvetsförebråelser infinna sig; hon börjar nu gräma sig öfver sin brist på ståndaktighet och får ej ro, förrän hon bedt om förlåtelse och lofvat att för framtiden bättra sig. Hon gör sig förebråelser öfver sin pratsamhet och söker äfven i detta af seende behärska sig, h varvid hon använder vissa knep, som hon själf uppfunnit. Ett af dessa består däri, att hon med pekfingrama klämmer hårdt mot sina Ögon. Andra former af tvång söker hon motarbeta genom att spänna de nedre extri- mite temas muskler o. s. v. Hon klagar öfver dålig sömn och säger sig under nättema mer än eljest plågas af en mängd olika ''påhitt^ såsom att se på klockan, att kasta vatten ett visst antal gånger, att titta ut genom fönstret m. m. Hon är formellt redig och klar; minnet och kvarhållningsförmågan äro i god ordning. Daganteckningar: ^^>\^. Då en af de sjuka å vaksalen i natt hade ett anfall med häftiga skrikattacker och därför måste nedflyttas å oroliga afdelningen, beklagade sig den sjuka efteråt och sade sig genom nämnda patients för- flyttning hafva blifvit beröfvad sin "enda förströelse". Den sjuka är synnerligen orolig, uppfinner, efter hvad hon påstår, det ena "påhittet efter det andra". Pratar oerhördt. Är miss- nöjd öfver att läkare och sköterskor ej sysselsätta sig nog med henne.
Bygiea. Fesiband 1908, N:r 17. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Bror Gadelnts:
^*/,,. Pat. säger sig de senaste dagarna mycket hafva grabblat öfver en "tTÄngshandling"* hon begått, och hvilken hon anser sig vara nödsakad att omtala fOr öfverlakaren. Hon bekänner, att hon stuckit en nål genom ena örat. Dä hon därpä får det besked, att hon ofördröjligen kommer att ntskrifvas från anstalten, därest det visar sig att vistelsen å hospitalet ogynnsamt inverkar på henne, förvärrande hennes symtom, blir hon mycket ledsen, gråter, men förefaller efteråt mera behärskad.
***/,,, Är förargad på läkarna som ägna henne för liten uppmärksamhet. Förklarar att ^då de ändrat taktik gent emot henne, skall hon också ändra taktik**. Säger sig hädan- efter ämna utan vidare företaga alla sina ** tvångshandlingar** utan att, som hon förr gjort, fråga läkaren därom. Hon om- talar med tillfredsställelse och i en trotsig ton, att hon under natten *'flera gånger hoppat kullerbytta och oupphörligt räknat**, samt tillägger, som om hon därmed uttalat en hotelse, att hon **nog skulle bli frisk utan doktoremas hjälp**. Vid under- sökning af sensibiliteten är den sjuka påfallande känslolös för smärtintryck.
**\,j. Pat. har sedan sista anteckningen ej undergått någon väsentlig förändring. Hon koketterar med sina ** tvångshand- lingar.** Säger att anledningen, h varför hon stuckit en nål genom örat, var den, att hon därigenom ville försöka komma ifrån professor G:s* infljrtande. Anser att medlet hjälpt, men säger sig ångra detsamma samt velat bedja honom om ursäkt.
*^,\. Vid ett längre samtal med den sjuka säger hon rent ut, att hon varit mycket förargad på läkarna för deras sätt att behandla henne. Hon kallar själf behandlingen **negativ**. Förstår att den varit välment, men anser dock, att den varit oförståndig. Hon beklagar, att hon har så svårt att vara naturlig gent emot läkarna. Kan ej ens använda sin vanliga röst, när hon är tillsamman med dem. ** Endast med tokiga och barn är hon fullt naturlig.** Beträffande en tillfällig bröst- åkomma, som hon hade under den första tiden af sin vistelse härstädes, säger hon, **att kroppsliga åkommor snarare bereda henne en njutning än motsatsen. Hon tillfogar sig ibland smärta endast för nöjes skull och hade, om hon varit katolik nog burit tagelskjorta. *" Hårresande och hetnska historier bereda henne äfven lindring. Hon blir förnärmad, när man drager i tvifvel, om hon verkligen utfört de ofvannämnda kullerbyttorna, och efter samtalet slår hon inför sköterskan en ordentlig sådan för att visa, att hon verkligen talat sanning, sägande sig hoppas att läkarna skola få veta detta. Pat. har satt upp en för- teckning på sina **ideér** omfattande 25 olika punkter. Bland dessa må nämnas:
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni, 19
*'En mani sedan gammalt att göra saker i smyg (om än tillåtna saker).**
**För att kunna sofva intaga tvungna ställningar.^
"Om ledsen, så hjälper det att göra olofliga saker.**
"Afven för att tiga hjälper otillåtna saker t. ex. att räkna o. s. v.**
** Förebråelser för snart sagd t allt som göres eller talas; kan ej urskilja rätt och orätt härvidlag.**
** Förargas öfver att läkaren blott tittar på en och ej be- svarar ens tal.**
"^Ett oupphörligt funderande på hur man häst skall skötas och ett kritiserande af gifna föreskrifter. Ett begär att få reda på ens tillstånd af läkarna. Den värsta ideen af alla är, att oupphörligt dissekera sig själf, troligen uppkommen genom ständigt hehof att skötas af läkare och tala om sin sjukdom. Ett ideligt grubblande öfver småsaker både i andligt och lekam- ligt afseende. Ä^ntmomanh trampande jämnfota, tagande sig på ögonen, allt för att kunna förhålla sig ordentligt, särskildt ej tala för mycket eller jäkta i arbetet. Onormalt utfunderande af idéer. Bär emot att skrifva **jag*' o. s. v.**
Alltmera otillfreds med den ringa uppmärksamhet, som från läkarnas sida afsiktligt egnas hennes " tvångshandlingar** och frodigt växande symtom, söker hon trösta sig själf med följande, den ^^/^ 06 nedskrifna föresatser: **Från och med i dag har undertecknad 1) försökt vara sin egen läkare på samma gång som sin egen sköterska (pat. hade vid något föregående tillfälle sagt sig vara så sammansatt och dubbel, att hennes ena jag vore patient, hennes andra jag det förstas sköterska); 2) försökt mildra och tukta sinnets bitterhet gent emot den nuvarande negativa behandlingen. 3) Varit tystare och ej tält så mycket om behandlingens stränghet. 4) Försökt ligga stilla under den psykiska operationsknifven, om den skär aldrig så djupt. 5) Vill offra den **Isaak**, som alltför länge fått lefva, om det än går småningom och ej på en gång. 6) Söker i ödmjukhet mottaga alla förödmjukelser, som välbehöfliga upp- fostringsmedel för det inre, 7) och slutligen, att försöka bedja Gud befria den nu så länge bundna, insnärjda och med så många krångligheter behäftade psykiska dubbelvarelsen, för- hoppandes, att den en gång, måhända rätt snart, skall kunna lyfta sina nedtyngda vingar och bli en fri, själfständig, glad och frimodig normal varelse,'' — Y.
^^/^. Den ringa uppmärksamhet pat. lyckats vinna från läkarnas sida har dämpat henne och gjort henne dyster. **Då läkarna visa, att de ej vilja att hon skall tala, så skall hon
Digitized by VjOOQ IC
20 Bror Gctdelim:
också visa dem, att hon har själf behärskning." Samtidigt döljer hon dock icke, hvad denna "behärskning" kostar henne. Hon darrar och skälfver i hela kroppen samt ser ytterst för- stämd ut. Efter&t omtalar hon äfven för hvem som vill höra, hvilka lidanden tystnaden åsamkat henne, huru skadlig den är, och huru mycket nyttigare det vore för henne att få tala ut, hvad hon har på hjärtat. Säger sig dock ämna fortfara med sin tystnad, emedan hon är rädd att eljest *'f& lämna hospi- talet".
*%. Slutligen har det blifvit tydligt för den sjuka att det försök, som afs&gs med hennes intagande ft anstalt måst^ afbrytas, alldenstund det knappast slagit väl ut. Hon bereder sig med sorg på sin afresa. Nu inträffar följande episod, h varom i journalen berättas:
Pat. var i dag på eftermiddagen inbjuden på kaffe i bitr. läkarens hem. Hon uppförde sig därunder lugnt och sansadt och visade intet ovanligt. När hon kom tillbaka till sjuk- afdelniugen, var hon ovanligt glad och munter och beskref för sköterskan och medpatientema dagens händelser. Eftei" en kort stund började hon gråta ^ prata hit och dit utan reda^ Frågade hvar hon varit, hvarför hon hade sin hasta klädning o. s, v. Sade sig intet minne hafva af hvad som händt under eftermiddagen; hade en dunkel aning om, att hon samtalat med hitr\ läkarens fru, men visste för öfrigt ingenting. Vid afton- ronden lades hon på öfvervakningsafdelningen. Här tycktes hon hafva svårt att finna sig tillrätta; hon hittade t. ex. ef tillbaka till sin säng, då hon varit uppe o. s. v. Till natten ord. 2 gm kloralamid.
^^,\, Antecknas: pat. har i natt sofvit godt; är i dag vid glad t humör, uppför sig ordnad t och talar redigt. Ar syn- barligen mycket intresserad af gårdagens händelser; undrar om hon varit utsatt för en "hjärnblödning" och anser sig ha varit alldeles "medvetslös". Upprepar gång på gång, att hon all- deles ej gjort sig till. Säger att, då hon vaknade i dag på morgonen, var minnet ännu mycket dåligt; hon mindes ej ens om påsken var öfver eller icke. Nu har hon börjat klarna. Hvad som hände i går förmiddag, har hon i detalj reda på. Att hon varit på kaffebjudning erinrar hon sig däremot tj och minnes icke heller någonting från gårdagens aftonrond eller flytt- ningen till vaksalen. Vid sensibilitetsundersökning är smärt- sinnet som förut nedsatt. Det är med synbar njutning hon tillåter, att man genomsticker ett hudveck. Hon är i det hela synnerligen belåten, att hon blifvit flyttad till vaksal och af läkarna behandlas med mera uppmärksamhet. Enligt öfver- sköterskans uppgift har pat. för några dagar sedan till denna
Digitized by VjOOQ IC
Hysteii och kafatom, 21
yttrat, att pat. skulle göra allt hvad hon kunde för att komma till lugna yaksalen.
Vr. Ät nu åter flyttad till annan afdelning och visar sig på. nytt ganska förstämd och stucken öfver, att man icke fäster mera vikt vid henne och hennes symtom. Påstår alltjämt att hon ingenting minnes från den ofvannämnda kaffebjudningen och samma aftons händelser. Hon säger sig de senaste dagarna hafva gjort stora ansträngningar att blifva frisk, så att läkarna skulle få se, att hon haft nytta af att komma på hospitalet. SUger att sömnen den sista tiden varit något bättre än förut. Röjer för öfrigt liksom vid inkomsten en massa ideér, "tvångs- tankar^ och förebråelser af olika slag, h vilka hon oupphörligen idisslar. Är mycket nedstämd att nödgas lämna hospitalet **just när hon skulle kimna börja att få nytta af sin härvaro**. 'y/j utskrifves oförbättrad.
Äfven i detta fall tyckes en öfverblifven och obe- gagnad affekt vara den dolda orsaken.
Den sjukas tvångstankar ha sitt upphof i en ständig oro, som fri och disponibel oupphörligt förmäler sig med första bästa hugskott, häller det kvar och ger det be- tydelse af en "frestelse^'. Den andliga "digestionen" är därigenom störd, händelserna passera ej medvetandet pä vanligt sätt, deras valör förändras, bisaker blifva huf\^d- saker, och hennes oförmåga att ägna uppmärksamhet åt allvarliga och viktiga ting fyller henne med ruelse och ständiga föresatser att blifva en annan, en fri och nyttig människa. Åter och äter gör hon fört\iflade försök att komma ifrån sig själf men trasslar oupphöriigt in sig i sina skrupler. Allt detta kan ju icke undgå att gifva henne intresse för sin egen andUga krämpfullhet och ett behof att rådgöra med sin läkare. Hon har gjort en mängd iakttagelser på sig själf, som delvis äro rätt anmärkningsvärda. Bland annat har hon funnit, att den obestämda oron kan bindas af kroppslig sjukdom, af fysisk smärta eller blott en \1ss fysisk spänning, hvarför hon ofta intager spända och t\^ngna ställningar för att kunna sofva. Smärtan ger henne en viss njutning, och "vore hon katohk, skulle hon säkert använda tagelskjorta". Dessutom bereder det henne lättnad att gifva efter för frestelsen och göra "otillåtna" saker, och hon ger inför
Digitized by VjOOQ IC
22 Bror Gadelius:
sig själf de oskyldigaste ting sken af att vara otillåtna genom att "göra dem i smyg" (sid. 19). En och annan gång gör hon ock saker, dem hennes läkare förbjudit henne. Hon söker då under ett visst trots fasthåUa den tillfälliga lättnad och trygghetsfömimmelse, som följer, när oron genom dylika eftergifter urladdat sig, men snart vaknar hennes sjukligt utpräglade rättskänsla, och hon fylles af svåra samvetsförebråelser. Äfven dessa äro ägnade att binda hennes oro vid en mera legitim uppgift än de banala frestelserna. De ge ett större patos åt hennes tillvaro, och hon är därunder fri från de många påhitten. Men sedan begynner kretsgången på nytt.
Härmed är dock icke det kliniska intresset i detta fall uttömdt. Anmärkningsvärdt är, att den sjuka jämte det tillstånd, som i ofvan anförda journal beskrifves, har länga perioder af "apati", då hon under svårt andligt lidande hgger till sängs, behärskad af en starkt uttalad hämningskänsla. Det i den föregående sjukhistorien åter- gifna skedet motsvarar sålunda, i stort sedt, den maniska fasen i en mano-depressiv psykos, och öfverskottet af affekt, man må nu med en psykoanalys finna någon annan fördold anledning eller icke, kan till viss grad tolkas som en yttring af den episodiska exaltationen. Det är så att säga på toppen af en exaltationsvåg, som hysterien här utvecklar sig, men utan det underlag af psykisk krämp- fuUhet i form af en mängd psykasteniska drag, tvångs- tankar, tvekan och skrupler, skulle oron icke iklädt sig denna form. Emellertid är symtomens ostentativa Uflig- het nästan manisk. Den sjuka "koketterar" med sina tvångstankar och tvångshandlingar och fördjupar sig i studiet af desamma med det största intresse. Hon fordrai' också af sin läkare en ständig uppmärksamhet och känner lindring och tillfredsställelse blott i den mån, man ingår i långa samtal med henne om hennes oändUga bekymmer. Hemies sjukdom har blifvit hennes sysselsättning, och hennes behof af andlig rörelse och motion tillfredsställes, af brist på bättre, i den ofvan skildrade kretsgången af enahanda skiiipler. Hon förhåller sig gent emot sin egen
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni. 23
grubbelsjuka annorledes än en tvångstankesjuk af det neiu-asteniska slaget. Denne söker befrielse ur de en- formiga tankarnas hvirfvel, men Y. låter sig med ett visst behag föras rundt däri, blott hon känner sig observerad. Flera gånger uttalade hon under sin vistelse å hospitalet en önskan att blifva demonstrerad för kandidaterna. Hennes sjukdom är så att säga hennes eget älsklings- barn, och det skulle ha kittlat hennes underliga fåfänga att göras till föremål för ett helt auditoriums intresse. Enär hennes idéer märkbart frodades genom att ägnas allt för mycken uppmärksamhet, afknappades samtalen med henne till det allra nödvändigaste. Otvifvelaktigt var vistelsen å hospitalet, så mycket hon själf än önskade densamma, icke nyttig för denna patient. Den, som är sjuk con amore^ har icke godt af att vara tillsamman med andra sjuka. Då jag i förehggande fall insett detta och beslutit den sjukas utskiifning, kom hysterien som en sannskyldig opportunitetsneuros till utbrott. Önskan att blifva behandlad som sjitk och inlagd på vaksalen fram- bragte ett kartvarigt hysteriskt förvirringstillstånd med efter- följande amnesi.
Visserligen torde ofvan beskrifna fall vara mera säll- synt, men hysterici af den typ, Sokolowski af ser, äro sannolikt rätt vanliga. Oftare än psykiatern torde dock an(h*a herrar kolleger, framför allt gynekologen och mag- specialisten, möta dessa patienter, hvilkas lifsuppgift det blifvit att söka läkare.
Redan Breuer har framhållit huru en psykisk häm- ningsaffekt verkar som ett trauma. En sådan hämnings- affekt kan under olika psykologiska förhållanden utveckla sig ock hos en för hysteri disponerad individ få en patogen betydelse. Så sker exempelvis, när nya idéer råka i konflikt med djupt rotade föreställningskomplexer. Af dylik natur är det religiösa tviflet, för hvilket mången, framför allt i forna dagar, dukat under. Här stegras oron och därmed den psykiska smärtan och olustkänslan till en betydande höjd, särskildt när individens lifsintressen
Digitized by VjOOQ IC
24 Bror Gadelms:
råka i fara, och den tvif lande ser sin lycka eller sin själs salighet hotad. En stark hämningsaffekt gör sig alltid gällande, "när en konflikt uppstår mellan de moraUska föreställningamas fasta, djupt inplantade komplex och de därmed oförenliga minnena af egna handhngar eller egna tankar: samvetskvalen, Lifsintresset att erfara behag af sin egen person, att vara tillfreds med densamma, blir då verksamt och stegrar associationshämningens oros- känsla till det yttersta. Att en sådan konflikt mellan oförenliga föreställningar verkar patogent är en alldagUg erfarenhet. Oftast rör det sig om föreställningar och förhållanden i sammanhang med sexuallifvet: Om mastur- bation hos moraliskt känsUga yngre individer, om med- vetandet af ett otillbörligt tycke hos en sedligt ömtåhg kvinna" ^) o. s. v.
Det är intressant att se, huru den starka olustaffekt, hvarmed dessa med lifsintresset oförenliga föreställningar och mmnen betonas, gifver dem en benägenhet att rota sig fast i själslifvet. De ha sin motsvarighet i den grupp af tvångsföreställningar, som utgöras af kontrasttankar, hvilka hämta sin paradoxala känslostyrka ur den skräck och afsky, med hvilken de mötas inom medvetandet. Huru ofta händer det ej, att dyhka kontrasttankar hos melanko- lici, i samma mån de med största möjUga energi förjagas, fortsätta sitt parasithf utanför medvetandet och komma åter som verbala impulser eller hallucinationer! På samma sätt kunna de af samvetskval betonade föreställningarna, som af opportuna skäl undanskjutas och förträngas, bhfva en utgångspunkt för automatisk idébildning.
Lady Macbeth är det klassiska exemplet.
I följande fall, observeradt å Stockholms hospital, spåras lätt sammanhanget mellan samvetsaggen och de förryckta tanke villorna.
Obs. m. J. fröken, 58 år. Intet hereditärt påbrå. De första sjukdomstecknen visade sig 1 no v. 1905. Efter att någon tid ha lidit af sömnlöshet och "nervositet" intog den
») Breuer u. Freud anf. arb. p. 181, 182,
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni, 25
sjuka, i af sikt att därmed förkorta sitt lif, på en gång en större mängd alkohol. Sedan dess blef hon allt mera orolig, plågades natt och dag af hörselhallucinationer, trodde sig för- följd, att hon skulle dömas till en ohygglig död o. s v. Äfven lukthallucinationer spelade en roll i hennes fantasier; matlusten var dålig; stundom vägrade hon alldeles föda och gjorde ett nytt suicidalförsök genom att lägga en snara om halsen. Hon intogs å Stockholms Hospital d. % — 06. Status prcesens ^Vr— 06. Pat. ligger till sängs på lugna öfvervakningsafdelningen, är lugn, stilla och redig, särdeles renlig och noggrann med sitt yttre; bär sidenband i håret, som hon kammar på flicksätt med flätor på sidorna. Hon är ytterst vänlig, har ett svärmiskt uttryck i sina ögon, är smeksam mot sköterskor och medpatien- ter och lägger hufvudet på sned, när hon talar med läkarna. Hon är väl orienterad till tid och rum. Kommer äfven ihåg årtal och händelser ur sitt förflutna lif, men visar sämre minne för sjukdomstiden. Särskildt är minnet för den tid, som när- mast föregått hennes intagande å Stockholms hospital, hennes vistelse å ett sjukhem i Sp. m. m., mycket dunkelt. Hon minnes ingenting alls från sista veckan före hitkomsten och konmier ej i håg någon af de personer, som voro med henne på hitresan, ehuru dessa utgjort hennes dagliga omgifning i Sp. Dagen efter hitkomsten minnes hon ej, att hon badat dagen förut o. s. v. Hennes tankegång är rätt trög och föga uthållig; hon förmår ej med sammanhang berätta sin lefnads- historia, men svarar redigt på frågor och meddelar bland annat följande.
Sedan hon genomgått 8-klassigt läroverk och konfirmerats, hade hon i 10 år plats som lärarinna i privat småbarnsskola. Sedermera hade hon anställning i en slakteriaffär. Fick vid denna tid ett barn med "ett ungt vackert biträde**, som var hennes älskare, men barnet dog. Efteråt reste hon till Amerika, där hon vistades i många år på olika platser. Äfven under vistelsen i Amerika säger hon sig ha hört röster, men långa tider har hon varit fri från desamma och fullt frisk. I sep- tember 1903, då hon var anställd i en vinhandel här i Stock- holm, begynte hon ånyo förnimma rösterna, som slutligen för- följde henne, hvar hon än gick och stod. Sedan hon lämnat vinhandeln, hörde hon dels sin f. d. principal vinhandlaren, dels en viss Sj., som hon menar är "detektiv", dels ock en viss konditor N. De förro anklaga henne, den senare tager henne i försvar. Medan de förra beskylla henne för diverse synder mot sjätte och sjunde buden, "lofvar konditorn hela sin förmögenhet för att friköpa henne" och beklagar pat. sägande, "stackars J., stackars J." I förtviflan öfver dessa förmenta
Digitized by VjOOQ IC
26 Bror Gadelius:
förföljelser köpte hon hem och drack i det närmaste en hel liter brännvin.
Efter ankomsten till Stockholms hospital fortfara hallucina- tionema och tilltaga snarast i intensitet. Hon skrifver en mängd bref till vänner och bekanta, hvari hon protesterar mot röstemas, de förmenta detektivemas, påståenden, att hon begått en mängd gemena brott; hon klagar öfver att hon hotas med den grymmaste tortyr, de svåraste dödsstraff, och i ett af bref ven, till en bekant läkare begär hon ett intyg om, att hon **ej är nedsmittad i underlifvet, som rösterna påstå". Ett bref till hennes systrar begynner sålunda: '^Jag har så mycket felat och syndat, att jag kan skämmas ögonen ur mig, och gråtit öfver mina synder har jag gjort mer, än Ni alla säkert tillsammans ha gjort i Eder lefnad; men försöken dock tro att jag ej varit alls så usel och en så fasansfull förbryterska, som nedanstående personer alltid vill falskt svära på, att jag varit och kanske ännu är**. Därpå följer en beskrifning på de förmenta förföljarnas tillvitelser.
Slutligen författar hon sin lefvernesskildring under titel: **The dark sides of my whole life's history — written under great agony and deep sorrow**. — Denna börjar sålimda: "Vill hilr nedan högtidligt och med ed bekräfta allt syndigt och illa, hviiket jag vet mig hafva gjort., sedan jag var ett barn, h vilket kan få namn af brott eller synd emot Guds bud."
Härefter lämnas en mycket detaljerad beskrifning öfver hennes "synder". Hon börjar med sin barndom. Sedan be- känner hon några småstölder af en schalett, en psalmbok. Därefter omnämnes det barn hon fick med biträdet i den affär, där båda hade anställning och stölden af en summa penningar ur affären — för att få barnet på barnhuset. Sedan kommer i lång följd en mängd erotiska äfventyr med en kondi- tor, en präst, en neger o. s. v., allt skildradt med naiv upp- riktighet och enfaldiga försäkringar att "det bara hände en gång", att hon hoppades "det skulle vara sista gången", att det icke var hon som önskade "synda" m. m. Efter denna långa syndabekännelse kommer en lika utförlig och med många harmsna utbrott och lifliga bedyranden afbruten skildring af de beskyll- ningar, detektiven S. och ett af hans kvinnliga biträden dag- ligen och stundligen öfverhopar henne med. Dessa beskyll- ningar gå ut på att lägga henne till last icke blott en mängd andra stölder, dem hon aldrig begått, utan äfven en hel massa svinerier och grofva förbrytelser. Så påstå de båda detektiverna, S. och hans kvinnliga biträde, att hon strypt sitt eget barn, att hon haft barn med en "colored man", *^ ehuru hon blott varit tillsammans med denne €?i minut", att hon haft beblan-
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni. 27
delse med en hund, att hon supit, o. s. v. Dessa och andra fula saker förebrår man henne oupphörligt. Till sist upp- räknas återigen samvetsgrant alla verkliga förbrytelser, och hon slutar med följande: ''Nu måste jag fråga, om man anser, att jag för dessa synder förtjänar tagas i nacken och få näsan omvriden, munnen inslagen, hakan skuren, tungan af skuren, likaså bröst och naglar, njurar, fingrar, händer och arinar m. m.; steglas och få stryk af käppar och knutpiskor, bli bränd i pannan, ristad ner till nafveln, kastad i fängelse, fästning eller arbetsinrättning, dödas som en tjuf eller tjur eller på häst- slakteri, bli tagen i en säck och af 100 polismän kastad i sjön — — ? Allt detta ha dessa två detektiver låtit mig veta. Är det möjligt frågar ödmjukt J?**
Efter en ytterligare försämring i början af år 1907, då den sjuka tidtals förhöll sig tyst och otillgänglig samt vägrade äta, blef hon småningom bättre. Under sommaren skred för- bättringen framåt; hon hade upphört att hallucinera och var äfven i öfrigt symtoi^ifri. Hennes sjukdomsinsikt blef allt fullständigare, och hon utskrefs frisk den Ve 1Ö07.
Det är i föreliggande fall intressant att följa utveck- lingen af J:s sjukdom ur vissa inre konflikter. Hon är en något karrikerad typ af den slags folk, som bibehålla ett yttre sken af dygdighet och blygsamhet i trots af alla hemliga snedsprång och äfventyr. Det var för henne en lifssak att hålla sig uppe öfver den samhällsyta, där hon hade sin öfriga familj, sina med aktade och ansedda män gifta systrar, hos hvilka hon tidtals vistades på besök.
Man kan med kännedom af detta konventionella tvång lätt förstå utvecklingen af en för hysteri disponerande dubbelhet hos den sjuka. Det är mig icke bekant om hon i förtroende röjt sina äfventyr för någon af de när- maste, men sannohkt är, att hon gjort, hvad hon kunnat, för att bibehålla deras aktning och tillgifvenhet. Att hon skämts öfver sig själf och sina "synder" framgår af hennes bekännelser, men det kan antagas, att hon haft en viss förmåga att skaka förebråelserna af sig och se på sig själf med öfverseende och välbehag. Dock har hon sannohkt i skötet af sin familj andats en strängare morahsk luft än den, som omgifvit henne i ensamheten, och på grund af dessa förhållanden har hon nog ofta be-
Digitized by VjOOQ IC
28 Bror Gadelim:
själats af samvetskval och en dold och undanträngd skam- känsla, som ej fått urladda sig (sich abreagieren). - Som en utlösande orsak till sjukdomen har alkoholen medverkat. Hon antyder detta själf: "Bland alla de svinerier, han (detektiven) beskyllt mig för, är också det, att jag "supit". — Själf \\\\ jag säga — ty sanningen skall talas af mig — att jag hos X., hvilken har goda ^iner och har råd därtill, också ej försmått ett godt glas vin ibland. Likaså, när jag var hos Y. (i vinhandeln), har jag tagit ett glas vin eller punsch, då jag frusit mycket och fått klen kost hemma - men jag har aldrig varit "drucken" till den dag, då jag af nattvak och detektivförföljelser var så trött på lifvet, att jag köpte en liter brännvin och i min okunnighet trodde, att jag skulle dö en stilla död genom att svälja den "rysliga spriten". Det synes fram- gå häraf att J. varit benägen att då och då "stimulera'* sig med alkohol, och detta bruk har otvifvelaktigt bidragit att försätta hennes sinnescentra, särskildt de akustiska, i ett retningstillstånd, som starkt disponerade för hallu- cinationer. Det är en erfarenhet, [som särskildt möter oss vid utvecklingen af den kroniska paranoian ^)], att \issa föreställningar eller komplexer af föreställningar, som mot den sjukes egen \ilja oupphöriigen tillföras nä- ring och därför tillväxa mera utanför hans medvetande än under hans personUga kontroll, sedan de nått en viss grad af utveckling, hvarom den sjuke genom växande oro är dunkelt medveten, blott förbida ett visst retningsläge i sinnescentra för att på denna väg objektivera sig. Det är icke ovanUgt, att alkoholmissbruk utlöser hysteri, och en af de vägar, på hvilket detta kan ske, går öfver sinnes- centra, som genom alkoholen försättas i det retningstill- stånd, en automatisk verksamhet förutsätter *) Sä skedde
*) Jmf. Gadelius; Om medvetna och ** undermedvetna" ?jäls- processer. Psyke 1908.
') Jmf. Bechterew: Automatisclies Schrieben und sonstige automatische Zwangsbewegungen als Symptome von Geistesstörung. I de tvenne utförligare skildrade fallen af automatism (sannolikt af hysterisk art) förelåg alkoholmissbruk. Monatschr. f. Psych. u. Neur. B. 21. 1907.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni. 29
i detta fall. Den sjukas undanträngda själfförebråelser, hvilka med undennedvetna idéförbindelsers vanliga frodig- het vuxit ut till fantasiprodukter in absm-dum, maskerade sig som "detektivröster^, och i denna förklädnad igenkände hon gifvetvis icke sitt eget samvete. Öfvertygad om detek- tivemas verklighet och rädd, att deras öfverdrifna och gemena påståenden skulle komma till de anhörigas och andra människors öron, protesterar hon harmset mot deras beskyllningar, vidgående sina felsteg på samma gång hon bedyrar sin oskuld i andra afseenden. Sanno- likt kan den sjukas tillfrisknande sättas i ett visst sam- band med denna nödtvungna bikt; hennes sjukdom för- lorade därmed sin ^Hdeogena^^ orsak, och i den mån det andra här verksamma momentet -- retningstillståndet i hörselcentra — småningom, under fullständig abstinens och gynnsamma förhållanden, förlorade sig och återgick till normen, begynte konvalescensen, som fortskred till fullständig hälsa.
Man kan med visst berättigande kalla detta sjuk- domsfall "hysterisk förryckthet*^, men man bör då ihåg- komma, att utgångspunkten för sjukdomen var — såsom vid hysteri ofta är fallet allmänt mänsklig d, v. s. en själskonflikt, psykologiskt motiverad af vissa inre och vttre omständigheter, medan den i den typiska kroniska förrycktheten (paranoian) alltid utgöres af primordiala af yttre omständigheter relativt oberoende förestäUnmgar. I förra fallet kan den sjukdomsalstrande källan genom en bikt, en lämplig suggestiv behandling m. m. vara åtkomlig för dränering, medan i senare fallet idébildningen fortgår ur en absolut oåtkomlig källåder, som fortfar att vara verk- sam, tills hela personligheten mer eller mindre försumpats.
Jag har redan i det föregående antydt, att åtskiUiga författare såsom ett viktigt förklaringsmoment för de hysteriska fenomenen antaga dubbelheten inom själslifvet. Pierre Janet, Möbius, Breuer och Freud, Jelgersma m. fl. utgå från detta antagande. WillyHellpach, finner
Digitized by VjOOQ IC
30 Bror Gadelms:
ett sådant antagande obehöfligt. Raimann ^) tvekar, sjues det mig, mera inför namnet, "das Reich des Unbewussten^ än inför själfva saken och framhåller, att en viss dubbelhet redan utmärker det normala själslifvet.
För egen del prisar jag icke obetingadt själfva namnet "det undermedvetna" lika litet som benämningen "det omedvetna", ty jag är icke öfvertygad, att medvetande för själslifvet är något väsentligt, ej ens för själslifvets intellektuella yttringar. Denna skenbart underliga sats blir mindre underlig, om man gjort klart för sig inne- börden af begreppen medvetande och medveten föreställning. En medveten föreställning är icke blott föreställningen i och för sig jämte det mått af klarhet och skärpa, som till viss grad utgör föreställningens aktualitet. En väsentlig betingelse för föreställningens medvetna art (och hvilken dessutom mer än klarheten och skärpan åstadkommer aktualiteten) år personlighetskänslan eller riktigare före- ställningens association till den komplex af sensationer, dunkla minnen och föreställningar, som utgör ^jaget^, den mera konstanta känian i våra skiftande själsmoment. Det är denna syntes, som i sista hand betingar föreställ- ningens medvetna art.
Frågan om förekomsten af undermedvetna föreställ- ningar kan därför formuleras sålunda: Gifves det före- ställningar, komplexer af föreställningar och fortgående psykiska förlopp, hxilka icke associera sig med jag-kom- plexen. Måste denna fråga med ett "ja" besvaras, så är det oriktigt att afvisa det faktum, som åsyftas med termen undermedveten, blott därför, att detta faktum pä ett mindi*e träffande sätt med denna term återgifves.
I en nyligen pubUcerad studie: "Om medvetna och 'undermedvetna' själsprocesser" ^) har jag mera utförligt sökt pröfva innebörden i dessa begrepp, och, då denna studie i viss mån ansluter sig till föreliggande uppsats, vill jag därur återgifva några reflexioner.
') Baimann, anf. arb. s. 240, 241. ') Se not s. 28.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatonL 31
I öfverensstämmelse med ett allmänt fysiologiskt antagande tänka \i oss substratet för själsverksam- heten som en vågrörelse inom neuronerna, och de dyna- miska enheter, som psykiskt motsvara nem-onströmmarna, representera en mera primär och ursprunglig del af själs- lifvet, funktionellt oberoende af hvarje syntes af sekundär och högre ordning. De kunna därför med skäl kallas primärpsykiska. Det primärpsykiska är det elementära, omedelbart gifna och reflexartade, det ofrivilliga och obe- härskade, flödet af tankar, som komma och gå, än opä- kallade och absurda, än associativt berättigade och logiska, ett ständigt källsprång som aldrig upphör att kvälla, an- tingen vi äro vakna eller sofvande, friska eller sjuka, ett inom oss alla i ständig rörelse befintUgt kaos, ur hvilket våra tankar taga form pä gi*und af frändskapslagar, lagar för psykisk attraktion och repulsion, hvilka ytterst rota sig i mera primära drifter, i våra böjelser, vår smak, m. a. o. i de tendenser, hvilka ki'oppsligen och andligen äro de dolda drif fjädrarna i vår tillvaro.
De primärpsykiska fenomenen bUfva medvetna i och genom en syntes af ofvannämnda art.
Redan förändringen eller försvinnandet af personlig- hetskänslan i sömnen visar, att den är en pä visst sätt oväsentlig egenskap hos själslifvet. Den är under vanliga förhållanden sä att säga den strömbotten, öfver hvilken det skiftande tankeinnehållet flödar fram, men tanke- strömmen är i och för sig oberoende af densamma. Det andhga arbetet får en subjektiv färg under sin gäng öfver denna botten, tankarna kvälla fram som våra tankar, och de kroppsliga sensationerna ge oss känslan af egen ansträngning, egen vilja, egen förtjänst, men allt detta är dock i viss mening en oväsentlig sak, ett bifenomen, hvars aktualitet ej är nödvändig, och hvars fullständiga försvinnande ingalunda tvingar tankarna att stå stilla.
Denna pä visst sätt oväsentUga ställning till psyke, som ''jaget'' intager, gör det apriori sannolikt, att psykiska förlopp kunna förekomma, där en konfluens med "jaget'^ ej etableras. Vi veta alla, att psykiska förlopp af en
Digitized by VjOOQ IC
32 Bror Gadelius:
ringa intensitet och en oväsentlig personlig betydelse passera obemärkta, men äfven starkt känslobetonade föreställningar kimna afspärras från jaget, förträngas, distraheras i öfverensstämmelse med "bättre vetande'", kritik, själf be varelseinstinkt, opportuna anledningar såsom konventionella hänsyn m. m. Genom ett tvång på upp- märksamheten riktas medvetandets ljusstrimma från en punkt till en annan, och en starkt känslobetonad före- ställning kan därvid tvingas in i skuggan. Under dyUka förhållanden, hvilka bäst åskådliggöras genom val af exempel ur själspatologien, göra sig de primurpsykiska. associatiommöjUgheterna gällande, och därvid kommer en af jaget oberoende grupp af fenomen till utveckling, hvilka i brist på en bättre benämning tillsvidare kunna kallas undermedvetna. Det är närmast tvenne sjukdomar som m* denna synpunkt äro af intresse: hysterien och furrycktheten (paranoian).
I sin framställning af hysterien betecknar Pierre Janet såsom undermedvetna fenomen (phénoménes sub- conscients) allt, som ej ingår i la perception personelle, d. v. s. allt, som ej assimileras af jaget. Pierre Janet ser orsaken i en inknappning (rétrécissement) af med- vetandet på grund af svaghet. Därigenom uteslutes ur ilen personliga synkretsen en mängd elementära fenomen, som under normala förhållanden deltaga i bildningen af jaget, och hvilka nu kunna sammangyttras till nya jag- komplexer, hvarigenom en klyfning eller fördubbling af personligheten uppstår. Breuer och Freud beakta, som nämndt, i hysterien mindre svagheten, mera vissa yttre eller inre, om jag så får uttrycka mig, psyko-plastiska omständigheter. Båda dessa utveckHngsmöjligheter för hysterien, såväl den af Pierre J an e»t beaktade psykiska svagheten som den Fr,eud'ska affektförträngningen, torde i verkligheten förekomma. I båda fallen synes mig hufvud- vikten ligga vid de undermedvetna fenomenen eller med andra ord vid de af 'tjoget'' oberoende, prinulr-psykiska asHOci(itmismöjligheterniL 8åd ana associationsmöjligheter kunna, som nyss antydt, knappast förnekas, och de äro
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och ka fa ton i. H3
bekanta afven under normala förhållanden. Då vi t. ex. förgäfves sökt namnet på en person, och vi sedan rikta vår uppmärksamhet åt annat håll, d. v. s. m* vår "per- ception personelle^^ utesluta föreställningen om veder- börande, hvilkens namn vi sökt, så händer det ofta, att namnet efter någon stund alldeles ofrivilligt kommer öfver våra läppar. Detta är ju en klyfning af vår per- sonlighet i smått, en serie undermedvetna associationer realiseras här utanför värt medvetande och utmynna i en svag motorisk impuls, förnimmelsen af det sökta namnet på våra läppar. Den affektbetonade föreställ- ningen om vederbörande person ty ett ifrigt intellek- tuellt sökande besjälas alltid af en viss affekt — med- delar något af sin dynamism ät hela raden af med denna I)erson befryndade minnen, och äfven namnet bjuder sig därvid osökt och ofta med impulsiv liflighet. Att denna associationsprocess följer de vanliga lagarna för ett ord- nadt och logiskt tänkande visas ju bäst af resultatet, och man måste därför antaga, att jämte den '-afkopplade^' föreställningen om en viss person vakar äfven ändamåls- föreställningen att finna hans namn som ett slags f(")r- s\Ti, hxilken leder det afsplittrade förloppet på rätt väg. Många förarbeten under vår intellektuella verksamhet, under våra resonnemang och vid mera komplicerade om- dömen, fullbordas otvifvelaktigt på samma sätt tack vare primäi*psykiska associationsmöjligheter. Mycket af det vi kalla logik i en intellektuellt teknisk mening är af samma art, och vi mottaga icke blott orden och de en- staka begreppen m* vår själs förrädsbod, utan i stora färdigbildade stycken räckes oss det, som sedermera medvetet hopfogas. Äfven våra dntomar gifva oss ex- empel på de i)rimärpsykiska associationsmöjligheterna och deras ofta nog häpnadsväckande omfång.
"Jaget** intager alltså icke den suveräna stälhiing till själsförloppen, som vi inbilla oss. Dessa förlopp fä visser- ligen sin eggelse af en intim beröring med "jaget'' men fullbordas genom sin egen inneboende dynamism. Redan under nonnala villkor, men ännu tydligare under pato-
Hygiea, Feslband 190S. N.t 17. 3
Digitized by VjOOQ IC
84 Bror GadeUtis:
logiska förhållanden, se vi huru själslifvet splittras, ström- mar korsas af motströmmar, och de senare kunna vara mer eller mindre dissocierade, subjektlösa. Dissocierade förlopp hafca dock alltid en mm benägenhet (dt framträda under pernonliga former.
Emellertid måste hvarje vetenskaplig sägen om sekundära personligheter tagas cum granö salis. De nya "jagen" äro alltid ytterst rudimentära och knappast mera fullkomliga än de fragment af mänskliga organ, som bildas i en dermoidcysta.
Följer man i den typiska paranoian den primära misstänksamhetens ofrivilliga motströmmar mot de per- sonliga intressena, så finner man, huru dessa dissocierade förlopp tendera mot en fullständig frigörelse, hvilken full- bordas med hallucinationernas uppkomst. Fysiologiskt sedt antaga vi en dissociation mellan de neuronförbindelser, som utgöra substrat för medvetna associationsströmmar, och en annan serie nem'onförbindelser, utefter hvilka motström- marna slutligen utmynna i de akustiska centra. På denna sistnämnda väg aktualiseras ett undermedvetet associa- tionsförlopp, och resultatet af detsamma är den falska före- ställningen om en personlig makt, som influerar på den sjuke. Man kan ju på sätt och vis äfven här tala om en personlighetsklyfning, alldenstund den förmente fienden fostras inom den sjuke själf.
Mera berättigadt är dock talet om en jiersonlighets- klyfning i de psyko-patologiska fenomen, vi (framförallt) påträffa vid hysterien, och hvilka kunna sammanfattas under den gamla benämningen "besatthet". Här utmynna en serie dissocierade neuronförbindelser i de motorinka rentra, och därmed aktualiseras en fragmentarisk person- lighet, h\ilken närmast på grund af den omedelbara illU' sionrn af en främmande riija lätt genom en autosugges- tion (af tidsandan o. s. v.) kompletteras.
De sålunda afsj)littrade organsensationernas olika relation till "jaget" bestämmer slutresultatens olikhet i olika fall. Df^t intima värde, som de motoriska centra hafva som angre|)i)si)unkter för don egna viljan i ena
Digitized by VjOOQ IC
HiiHteri och katatoni. 85
fallet, och i det andra fallet sinnescentras betydelse af '* portklappar", hvarmed yttervärlden ger sig tillkänna, förklarar, hvarför den ene förkroppsligar de undermed- vetna förloppen under allehanda obsessionsideér i en för- ment personlighet inom den egna kroppen, medan den andr« projicierar saimna förlopp utåt till förmodade veder- sakare i yttervärlden.
Spörjer man sålunda om en splittring af själspro- cesserna i medvetna och undermedvetna fenomen är möj- lig, nödgas man, synes det mig, j åkande besvara denna fråga, det är intet i våi* psykiska organisation, som gör en dylik dissociation a priori osannolik, och erfarenheten tvingar oss att räkna därmed vid vår analys af de psy- kologiska och ej minst de psykopatologiska förloppen.
Att söka definiera de hysteriska fenomenen utan att taga någon hänsyn till själslifvets dubbelhet synes mig där- för rätt orimligt, det allra väsentUgaste lämnas då utanför och får ej sin plats i definitionen. När sålunda Babinski*) i en nyligen utgifven mindre skrift ställer de hysteriska symtomen i samma "plan" som suggestionerna och menar, att de förra kunna reproduceras hos vissa personer af de senare, så har han därvid glömt att tillägga det viktigaste, nämligen, att det plan i hvilket de hysteriska symtomen lika väl som suggestionenia hafva sitt fäste icke är med- vetandet utan ett djupare "själsskickt", en automatisk funktionssfär, som ligger utanför den personliga viljans räckvidd. Den uppfattning som Jelgersma *) i Ukhet med Pierre Janet gör gällande, att de hysteriska symtomen ofta bero på fixa idéer, hvilka härleda sig ur händelser, som på en hysterisk person gjort ett mäktigt intiyck, och hvilka nu, mer eller mindre omnlcetet^) fasthållna, fortfara att utöfva sitt infl}i:ande på hans medvetna själslif - denna uppfattning synes mig alltså vida riktigare än Babin8ki\s.
') Babinski: Anf. arb.
-) Jelgersma: cit. efter Raimann anf. arb. sid. 2.39.
•') Kurs. af mig.
Digitized by VjOOQ IC
'^ Bror Gadelim:
II. 'IIy>itfri orh knfafimi.
Under de senare åren har hysterifrägan flitigt disku- terats äfven, och kanske framför allt, af psykiatrici. \)^n äldre mera lätt\indiga diagnosen ^hysterisk psykos^ har efterträdts af större omsorg, och man tager nmnera hänsyn till vissa, förut obeaktade, omständigheter, som framgått af ett noggrannare studium af själssjukdomarna. Särskildt har likheten och de många beröringspunkterna mellan hysteri och demrntia prcecox. framförallt katatonien. till- dragit sig uppmärksamhet.
Betecknande för de moderna diagnostiska kraf, som ställas på begreppet ^hysterisk psykos", är den kritik, som vederfors den G an ser 'ska jm/knsen kort tid efter dess första beskrifning. Samti<ligt med Ganser's^) och Bin- swanger's*) publikationer hade K raepe Ii n's uppfattning om dementia praecox och katatonien genom en af de senaste upplagorna af hans lärobok på samtida forskare utöfvat en öfvertygande verkan. NissP) drog sålunda i sin bekanta revision 1902 af de Ganser'ska s\Tntomen den något förhastade slutsatsen, att här icke vore fråga om hysteri utan om dementia pryecox och sökte samman- jämka alla de af Ganser, Binswanger m. fl. beskrifna symtomen med det Kra^pelin'ska schemat för dementia praecox.
Det är företrädesvis "das Symptom des Yorbeireden'*. som i den följande diskussionen skjutits i förgrunden. XissFs yttrande, **dass das Ganser'sche Symptom des Vorbeiredens in erster Linie eine eigenaitige Aeusserung des katatonischen Negati^ismus darstellt", har gifvit väckelse åt en hel del publikationer af Raecke.'*) AVest-
' ) o a n s e r : Cber einen eigcnartigen h jsterischon Dfiminerzustand . Arch. f. Psjch. 1898.
*) Binswanger: Cber einen eigenartigen hysterischen Dämmer- ziLstand (Ganser\ Monatsschr. f. Psych. u. Xeur. 1898.
') Nissl: Centralhl. f. Nerveiih. u. Psych. 1902.
*) Ra e eke: Beitrag zur Kenntnis des hysterisrhen Dämmer- zustandes. Allg. Zeitschr. f. Psych. 1901.
Digitized by VjOOQ IC
HjfHterl och katatonL 87
phaV) Ltieke*) m. fl., hvilka bestrida allmängiltigheten af Nissrs påstående och söka bevisa förekomsten af detta symtom i hysterien. En sammanfattning och kritisk framställning af demia fråga har utgifvits af J, Hey.^) Det, som från början frapperade de klinici, som tidigast beskrefvo symtomet (Moeli, G an ser), var det skenbait afsiktliga i de bakvända svaren. Då symtomet dessutom ofta förekommer hos rannsakningsfångar finnes gifvetvis anledning -- åtminstone i dessa fall — att misstänka antingen simulation eller hysteri *). Dock bör man ihåg- komma, att en opportunitetsneuros (hysteri) lätt utformar sig efter vissa dolda (undermedvetna) bevekelsegrunder, äfven om en medveten simulation kan uteslutas. I andra fall kan symtomet rättast tolkas som en form af nega- tivism, men icke ens då har man rätt att utan vidare uppfatta detsamma som en yttring af katatoni, enär drag af negativism otvifvelaktigt förekomma äfven i hysteriska tillstånd.
Emellertid blef uppmärksamheten allt mer och mer inriktad på hkheten mellan hysteri och katatoni, en likhet som visar sig dess mera påfallande, ju mer man blir i tillfälle att öka sin erfarenhet om dessa sjukdomar. Men hvari ligger då beröringspunkten? Otvifvelaktigt däri, att de kafatomi och de hif-sterLska, inklusive de psykasteniska,
')Westphal, A.: O ber hysterische Dämmerzustftnde und das Symptom des Vorbeiredens. Neurol. Centralbl. 1903.
*) Lilcke: Ueber dos Gränser sche Symptom. AUg. Zeitschr. f. Psych. B. 60.
«) Julius Hey; Das G an ser sche Symptom. Berlin 1904.
*) Ett utförligt beskrifvet fall af G ans ers psykos har publicerats af Sv. Ödman i Öfverstyrelsens berättelse rörande hospitalen för år 1900. Den G ans er' ska typen var här så till vida modifierad som, jämte drag af **Vorbeireden'*, äfven anfaUsvis uppträdande remini- scensdelirier af särdeles karakteristisk art utmärkte faUet. Dessa jämte öfvergäende sensibilitetsrubbningar, analgetiska fläckar, och amnesi för anfallen gjorde det hysteriska sammanhanget mellan symtomen synnerligen påtagligt. Som ofta är förhållandet var den sjuka en observationspatient häktad för mordbrand).
Digitized by VjOOQ IC
88 B7'or Gadelms:
symtomen förete, om jag så vågar uttrycka mig, tiomma psykiska lokalisation. De hafva, som det synes, båda sin utgångspmikt och sin utbredning inom vissa från med- vetandet dissocierade primärpsykiska och vndeiifnedirina "områden", och deras kliniska gestaltning bär under skiftande tillstånd vissa gemensamma drag af tvång, automatism och personlighetsklyfning. Och hvari ligget olikheten? Otvifvelaktigt däri, att de hysteriska symtomen kunna, såsom Babinski uttrycker sig, reproduceras af suggestioner; de äro resultatet af yttre omständigheter, konversionsfenomen af affekter, som beröfvats sina legitima uttrycksmedel o. s. v. De kåta tona symtomen kxmna visser- ligen hafva detta yttre upphof men förlora snart sin funktio- nella rörlighet och blifva autoktona, primordiala; deras fysiologiska substrat öfvergår från att vara en "funktionell hj^peremi" till ett inflammatoriskt tillstånd, som begynner med retningsfenomen och slutar (i ogynnsanmia fall) med destruktion ^).
I senare tid har man på visst håll velat tillämpa de Freud^ska teorierna mera generellt, och man har långt utanför hysteriens område sökt att "ideogenetiskt" för- djupa analysen. Man går på upptäcktsfärd efter vissa föreställningskomplexer, ur h\ilka man tror sig kunna deducera symtomutvecklingen.
En dylik psykoanalys af dententia pnecoXy nännast i anslutning till Freud, har sålunda prof väts af Jun g*)
') Om katatoniens "ydre lighed med hysteri** säger Ev ens en (Dementia praecox s. 246) bland annat: **De eiendommelige anfald ved begge sygdomme kan ligno hverandre i den grad, at de synes at maatte veere udslag af samme psy ko-patologiske tilstand, og denne blev da nsermest at sege i indskrenkningen af bevidsthedsfeltet: Kaiser for- klarer ligef rem begge anfald som tvangsmsessige bevegelser af psykogen oprindelse som felge af abnorm suggeatibilitet (hysteri) eller ind- skrenkning af bevidsthedsfeltet (katatoni). Jmf. Kaiser: Beitrftge z. Differentialdiagnoso der Hysteri u. Katatoni. AUg. Z. f. Psych. B. 58. Jmf. ftfven Krsepelin: Psychiatrie. 7 Aufl. B. II p, 279.
•) Jung: Psychologie der Dementia praecox. Halle 1907, Se kritiken af detta arbete i en uppsats aflsserlin. Centralbl. f. Nervenh. u. Psych. Mai 1907.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteii och katatoni. 39
och Abraham*). Äfven på fall Bi mano-dejn-emir Hinner- sjukdom har Gr oss') tillämpat dessa synpmikter och Bleuler *) har trott sig finna användning för "de Freud 'ska mekanismerna'* vid analysen af de flesta smnessjukdomar.
Det må \iUigt erkännas, att psykologien såsom forskningsmedel inom psykiatrien är berättigad i största möjliga utsträckning. Vi röra ju oss i våra skildringar af föreliggande fakta, liksom i våra försök att förklara dem, utmed endera af tvenne linjer, båda lika berättigade, alldenstund hvarje fall af sinnessjukdom kan beaktas från två sidor, en inre och en yttre. Det synes mig emellertid, som om de nyssnämnda psykologiserande försöken be- drifvits med en viss planlöshet och med förbiseende af, att den patologiska terrängen ofta möter med oöfver- ötigliga hinder för en psykologisk analys. Hvem gör sig någon möda med en sådan analys, när det t. ex. gäller ett intoxikationsdelirium, ett fall af paralysie générale eller en enkel hämningsstupor. De psykologiska förlopi)en hafva här antingen intet kontinuitetsintresse, m. a. o. äro så os jälf ständiga och så stramt . bundna vid somatiska förlopp, att de, frånsedt formen, ej förtjäna uppmärksam- het, eller ligger deras intresse i det rent kvantitativa.
Annorledes förhåller det sig med hysterien och para- noian. Här går skildringens väg osökt genom det sjuka l)8yke. I lyckliga fall kunna vi, då det gäller hysterien, med vår psykoanalys utnysta hela förloppet, men be- träffande paranoian komma \i förr eller senare till sjuk- domens olösliga fäste, där de psykologiska förloppen äro bundna vid •* organiska, betingelser", och utöfver h vilken punkt vårt förstående icke räcker. I paranoian har det
*) Abraham: Uel>er die Bedeutiing »exueUer Jugendtrftumen fUr die S3rmptomatologie der Denientia prcecox.
*) Otto Gros3: Das Freud'8che Ideogenitätsmonient und seine Bedeutung im manisch-depressiven Irresein Kr8epelin's. Leipzig 1907. Ref. af Is se rl in, Ccntralbl. f. Nervenh. u. Psych. Dec. 1907.
•) Bleuler: Preud'8che Mechanismen in der Symptomatologi von Psychosen. Psych. u. neur. Wochenschr, 1906.
Digitized by VjOOQ IC
40 Bror Gadelhis:
[)sykologi8ka kontinuitetHintresset sålunda sin gräns, och vi möta <lär en gåtfull organprocess, som trotsar hvarje analys. Denna är sjukdomens innersta oåtkomliga käll- språng, betingelsen för de abnorma organsensationer, som blanda misstydningarnas och misstankarnas bismak i intrycken, förfalska desamma och därigenom långsamt men säkert forrijeka den sjukes tolkning af yttervärlden. Här är allt^så psykoanalysen otillräcklig, och vi måste nöja oss med en somato-patologisk symbol ^ retningen*^ för defe psykologiskt obegripliga.
Den psykologiska kontinuiteten, som redan i paranoian är begränsad, är i katafonien ännu kortare tillmätt. Här äro förloppen nära nog lika stramt bundna vid organiska orsaker som i förvirringen. En psykoanalys af katatonien genom att följa vissa föreställningskomplexer når sålunda snart en omedgörlig botten af organiska orsaker, och den vinst, som på denna väg inhöstas för terapien, är Uka ringa. Ideogenesen har alltså i katatonien en mindre väsentlig eller blott skenbar betydelse. Föreställnings- komplexema blifva mer och mer bifenomen, de primär- psykiska infallen öfvergå till organiskt bundna primordial- delirier; vi arbeta förgäfves med vår psykoanalys i denna terräng, där idéerna flad(h*a som lyktgubbar öfver träsket. Emellertid kan ett visst ideogenetiskt intresse icke från- kännas katatonien, ehuru detta intresse på nyss antydda sätt smalnar i den mån sjukdomen når sin kliniska mognad.
I begynnelsen af katatonien möter oss en serie fenomen, hvilka med växande tvång småningom öfvergå från funktio- nella till organiska. Att dessa fenomen äga samma "psy- kiska lokahsation"^ som de hysteriska torde <lock ej bero l)å någon tillfällighet. Om katatonien inledes med sexuella tvångsföreställningar, med grubbelsjuka eller med bisarra infall, så kunna dessa mången gång på mer eller mindre dolda vägar sammanhänga med någon komplex af starkt känslobetonade föreställningar, med minnet af en smärtsam eller obehaglig händelse o. s. v. Med vår psykoanalys
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och kaUttonL 41
kunna vi sålunda möjligen från njukdomens ^unympningfs- Mälle^^ där det primärpsykiska .tvångsfenomenet fram- vuxit, nå fram till dessa *^utlösande orsaker", men detta hjälper oss föga, ty med sjukdomens första, skenbart oskyldiga symtom är ideogenesen afslutad, och en pato- genes af inflammatorisk art vidtager. 8^dan retningen berört vissa neuronområden, synes den hafva en benägen- het att genom oupphörUg upprepning här fixeras. Vi möta som ett vanligt symtom i katatonien det fenomen, som benämnts perseveratiori, och man kan med skäl antaga, att detta fenomen har sin grund i retningsvågor, som på ett krampartadt sätt upprepas. Härigenom mista <le sjuka föreställningarna sin funktionella rörlighet, och det blir mer och mer omöjligt att genom suggestione^r och på psykoanalji:iska vägar motarbeta desamma. Idéema förlora alltmer sin psykologiska betydelse, de blifva or- ganiskt bundna, utan kontinuitetsintresse och få mer och mer karaktär af bifenomen i ett förlopp, som behärskas af inflammationen.
Beträffande tvångstankarnas vanliga förekomst i kata- tonien bör en annan sjoipunkt här framhållas. I tvångs- tankaraas mekanism beakta vi tvemie moment. Dels själfva föreställningen, dels det dynamiska momentet, känslobetoningen. Vår analys kan i månget fall af tvångs- föreställningar framtränga till tvångsfenomenets primuni nioven-s^ den oför})rukade, ur sitt normala sammanhang förträngda affekten (Freud). Om affektlifvets och organ- sensationernas substrat är att söka i vissa delar af cortex, sannolikt i de djupare barklagren, så är väl tänkbart, att katatoniens organiska inympningsställe befinner sig just här. Antaga vi, att den funktionella retningen i dessa delar tixera^^ och sedermera inflammatoriskt sprider sig, hvai*på all erfarenhet om denna sjukdom med <less öfver- vägande somafopsykiska idébildning tyder, så vore det förklarligt, om nya oryanlskf bundna affekter uppstode, hvilka i öfverensstämmelse med den individuella disposi- tionen förmälde sig med nya föreställningar, till nya
Digitized by VjOOQ IC
42 Bror Gadeliiis:
tvångsfenomen, som till skillnad från de först uppträdande sakna allt ideogenetiskt sammanhang*).
Vi skola nu med några typiska fall söka åskådliggöra det ofvanstående.
Obs. IV. C. J.. ogift kvinna, 27 år. Fadern reste från hemmet, då pat. var barn, och hon uppfostrades hos sina mor- föräldrar och en faster. Efter skolgång och konfirmation genom- gick hon en kurs i bokhåUeri och klädsdmnad, och hon har haft åtskilliga platser som bodbiträde, serveringsflicka m. m. Hon hade 1889 en svår influensa, som dock ej medförde några sviter, och 1898 hade hon **sår på tarmarna". Pat. anser sig alltid hafva varit egendomlig, ofri i sitt slltt. nervöst liflig. På som- maren 1898 i Stockholm blef hon upprörd och förtviflad på grund af en bruten kärleksförbindelse. Med ens föll då lik- som en slöja från hennes inre blick. ''Hennes förstånd blef klarare", så att hon fick ögonen upp för alla brister i sin karaktär och särskildt i sitt sätt att vara, hvilket hon icke reflekterat öfver förut. Genom denna själf obsenation blef hon, såsom hon själf säger, "ännu mera konstig** i sitt sätt, kunde kke se folk i ögonen, icke behärska sitt ansiktsuttryck , icke tala lugnt, måste omotiveradt skratta o. s. v. Samtidigt fick hon en oförklarlig rädsla för pengar, bara hon såg dem. Tanken på allt detta och känslan af, att andra funno henne besynnerlig, plågade henne mycket. Hon började tro, att orsaken låge däri, att hon i sin förra tjänst i Lund gjort sig skyldig till mindre "lådhuggerier**. Hon lämnade Stockholm för att resa till Lund och bekänna allt för sitt förra husbondefolk. Den lindring, som hon väntat sig af detta steg, uteblef emellertid alldeles. Hennes tvång i umgänget med andra snarare ökades. Omgif- ningen observerade hennes konstlade och egendomliga sätt, hvilket dock närmast betraktades som ett försök från hennes sida att uppträda **fint**, **lägga sina ord väl** o. s. v. I början af febr. 1900 insjuknade pat. med kräkningar, svår värk i hufvudet och nacken utan feber; låg till sängs ett par dagar. Hon kände sig sedan klen, trött och nervös. Hon fick för sig **att det fanns en ond ande i h varje eldstad, så att hon icke vågade se ditåt, pK samma gång som hon kände ett stUn-
*)Kr8epelin, som i förbigående ägnar några ord åt likheten
meUan katatoni och hysteri, säger: **Wir diirfen hier wohl an-
nehmen, dass der einsetzende Krankheitsvorgang bei dazu veranlagten Personen auch gewisse psychogene Störungen hervorruft, die das Zu- standsbild denijenigen der Hysterie zeitweise ähnlich machen*. Psy- <hiatrie. B. II p. 279 (Siebente Auflage).
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och kafafoni. 48
digt tvång att likväl göra det^^ Häraf plägades hon ofantligt och blef verkligt ångestfull, sk snart hon var i närheten af en kakelugn. Hon förmådde nu icke längre sköta sin tjänst utan förblef efter den 15 februari sängliggande. Hon kände sig icke i stånd att uträtta något, och samtidigt tog tvånget alldeles öfverhand. Hennes tillstånd medförde den häftigaste ångest, så att hon ofta icke kunde hålla sig stilla utan sprang upp ur sängen. Sömn och matlust aftogo; tanken på framtiden gjorde att hon kände frestelse till själfmord. Fruktan för eld- staden upphörde efter en tid. Något senare hörde hon i väggen spelas en mycket sorglig melodi och menade, att det var *'sista versen** som spelades för henne. Därefter trodde hon, att något var i olag i hennes inre, att luften icke gick i lungorna utan ned i magen, att en ond ande var i henne, hvUken fram- bringade allt hennes tvang. Hon kan åtminstone **ej förklara det på annat sätt''. I april 1900 trodde hon likaledes, att en ond ande var i kroppen på henne och att luften gick ner i magen, då hon andades. Hon sade sig ofta frestas att begå själfmord och var öfvertygad om att hon skulle gjort det, om hon haft gift till hands. Vid läkarundersökningen den 18 april 1900 var sinnesstämningen deprimerad, ibland ängslig; upp- förandet egendomligt och konstladt med en mängd vridningar på kroppen, plötsliga läge förändringar, omotiverade skratt ock pustanden, af brott i talet o. d. Uppmärksamheten god, upp- fattningen god och minnet godt. Tankarna på sjukdomen upp- taga henne helt och hållet; intresset för andra saker är borta. Hon behärskas möjligen af hörselvillor och tror, att hon har en ond ande i kroppen och att lungorna ej fungera normalt.
Under närmast följande tid låg den sjuka till sängs en del af dagen. Hon var på de tider, hon vistades uppe, mest för sig själf, enär hon besvärades af andra människors säll- skap. En afton i slutet af april kom hon in till förestånderskan och visade sig ängslig och orolig samt bönföll att få låna underkläder, emedan hon icke kunde använda sina egna, som ** möjligen kunde vara inköpta för de i Lund med orätt åt- komna pengarna". Hennes tankar tvungos att kretsa omkring dessa små oegentligheter, ständigt måste hon som inför en domare anklaga och försona sig själf härvidlag. Den sjuka hade intet emot att intagas på hospital; hon märker väl, att hon är '* galen" och öfverlämnar åt läkarna att bestämma för henne.
Hon intogs å Lunds hospital den V5 1900. Status prcesens den ^/5 1900. Pat. ligger till sängs och har ej satt i fråga att vara uppe. Hon sysselsätter sig icke med någonting. Talar man med henne, visar hon som förut ett egendomligt ofritt
Digitized by VjOOQ IC
44 Bror GruieUtf^H:
sätt, gör besynnerliga grimaser, skrattar omotiveradt, vrider och slänger med kroppen, talar i afbrutna meningar och har den största svårighet att finna en klar och begriplig formule- ring för hvad hon vill säga. Ofta skulle hon "säga så mycket"*, men minnes det icke. En dag dt hon alls icke utan att kunna eller vilja såga kvar för. Hon talar om ''tvång, trånad och själfmordsdriff*. Tankarna syssla alltjämt med händelserna i Lund. Att hon behärskas af ett sjukligt tvång, säger hon sig^ nog förstå, men är i alla fall mycket böjd för att söka för- klaringsgrunden däri, att hennes lungor icke fungera som andras, att någonting i halsen hindrar luftens passage, att en viss «Hf«- tisk, inom henne varande, demonisk makt vrider hennes ögon, tvingnar henne att skratta o. d. Sedan intagningen inga hallu- cinationer. Sömnen oregelbunden. Sensibiliteten god. Hon klagar öfver en känsla af tilltäppning i halsen och ibland öfver "hufvudvärk öfver hjärnan". Somatiska undersökningen visar intet sjukligt.
Daganteckningar: Den ^7fi- ^^^ talar i dag om att hon ser allting i blod, äfven solen. Ser också i ett träd ett be- kant karlansikte. Hon tror icke på verkligheten häraf men väl, att det har någon mystisk betydelse, som hon ännu icke synes kunna klara. Den ^Vc- Vid samtal i dag upplyser pat. att hon redan som barn, vid 10 års ålder, hade känningar af tvång. Hon stod ofta stilla och skrattade och utan att kunna komma i gång då hon ombads uträtta något, fastän hon hade den bästa vilja att göra det. Detta förstod icke de anhöriga, som betraktade pat:s egenheter som elakheter och lättja och an- vände aga, ehuru utan resultat. Regleringen inställde sig vid 16 — 17 års ålder. Hon förnekar onani. Sedan konfirmations- åldern har hon alltid känt sig trött och lätt fått hufvudvärk. När hon skulle lära sig sy kläder och föra böcker, fastnade inte ett enda dugg i hennes hjärna; hon var lika okunnig när hon slutade som när hon började. Enär hon besväras af tvånget, då hon skall tala med läkarna, ber hon att skriftligen få anförtro sig, h vilket hon göi* i ett par längre utförliga in- lagor, i hvilka bland annat meddelas följande:
•*0m jag händelsevis kommer att tala med en person, hvilkens närvaro fordrar lugn och vördnad, får jag anstränga mig alldeles förfärligt för att få röst och min att någorlunda bli som de skola vara. Alla mina rörelser äro nervösa och obehagliga. — Det tjocka i halsen hindrar luftens ut- och in- trängande och efter hvad jag tycker äfven tanken. Detta har säkerligen varat mycket länge, men jag har först (på allra sista tiden) kommit underfund därmed. Jag kan omöjligt dölja ett intryck, vore detta hurudant som helst, utan åter-
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatonL 45
speglas detta i ansiktet, h varför jag Ur tvungen att antingen h^lla andan eller göra en del knunbnkter, vända mig IX sidan o. d. för att inte bli genomskådad. Allt hvad jag tänker kan läsas i mitt ansikte, efter hvad välvilliga personer sagt mig.
Jag kan omöjligt svälja den (känslan af det tjocka i halsen), utan stannar den i halsen, tills jag öppnar munnen och riktigt med våld stöter ned den; blir jag så i detsamma till- talad, kan jag ej se på personen (den tilltalande) ined en lugn, intetsägande min, utan kan denne genast se, hvad söm ögon- blicket förut tilldragit sig inom mig. Skrattet låter onatur- ligt hemskt och skärande, enligt andras utsago, och kan jag ej återhålla eller dämpa det; tycker det kommer som från magen, någon tanke följer det vanligtvis ej. — Rösten, då jag talar, är dels hög och skärande men på samma gång suddig, enär andningen hindrar den att tränga ned; tanken står då stilla, det tjocka i halsen kännes ännu mer, och läpparna upprepa en hop ord utan både mening och sammanhang, under det ansiktsuttrycket d. v. s. ögonen har ett lifligt uttryck, men som jag ej kan ändra, hvilket gett anledning till att folk sagt, att jag alltid sett så glad ut. — ^'Det tjocka* gör, att jag omöjligt kan lämpa hvarken röst, ansiktsuttryck eller rörelser efter omständigheterna^^ 1 en skrif velse några dagar senare fortsätter pat. på följande sätt: ''Jag har ett så starkt begär att ta lifvet af mig, att jag ej med ord kan förklara detsamma: de äro outhärdliga dessa tvångskval, som ej en minut lämna mig, jag må nu företaga mig hvad som helst". Den sjuka beskrifver här omständligt, huru arbetet för henne ilr en plåga, enär hon, trots all möjlig uppmärksamhet på sig själf i de minsta detaljer, städse hör liksom en förebrående röst säga till sig själf: *'Du har ej gjort det som du bort". Hon tvingas då att gå till arbetet igen, huru sjuk och trött hon än känner .sig; ''jag kan ej heller jaga det ifrån mig, jag känner då lik- som en stöt i bröstet, och mitt ansiktsuttryck förråder genast mitt inre tillstånd*'. I sitt umgänge med andra har hon ofta fått utstå smälek på grund af sitt ''besynnerliga utseende och sätt och har haft giltiga skäl att bli ond", men genast har någon inom henne sagt, "det är tarfligt att grUla, och du är ej felfri", och hon har då ej kunnat få fram ett ord till svar eller försvar för den inre styrkans skulL — Jäml heter det: "fordra mycket af dig själf och haf akt på allt ditt görande och låtande; var om möjligt fullkomlig, undandrag dig intet, det må nu vara det eller det, då först kan du fordra något af andra^^ — det är ej blott i en sak eller på ett vis utan i allt som denna rösten gör sig gällande, ständigt är den till hands. ^T>\\ jag var i Stockholm samt äfven sista gången i
Digitized by VjOOQ IC
4H Bror Grulelim:
Lund tyckte jag det var orätt allt hvad jag tog mig till. Sålde jag en sak, tyckte jag, att jag gjorde kOparen ortltt» om jag utgaf den för bättre än den var, och jag hade de allra värsta strider i mitt inre, hvilka jag ej kunde dölja. Lät jag återigen bli (att plädera för varan) hade jag förebråelser, dels inom mig och dels af min principal, för att jag ej var såsom jag borde; skulle jag växla en penning, eller jag såg en sådan, blef jag liksom rädd och så omrörd i mitt inre; jag darrade i hela kroppen, (så) att intet lefvande vSsen kunde gjort större intryck på mig, (och) kom jag att tala med en människa, och en penning händelsevis fanns i närheten, tvingades jag att nästan mellan hvart ord vända hufvudet åt den och ryckta då häftigt till samt blef förstörd i ansiktet, och på samma sätt, om jag oförmodadt fick se någon sådan eller höll någon i händerna — antingen sade jag inom mig: "ser du, att du fått rätt tillbaka", eller ock försvann jag så fort som möjligt utan att kunna dölja denna rörelse jag erfor — både hufvud och kropp riktigt skälfde. I två år har jag lidit oerhördt. Jag har, hvart jag kommit, blifvit granskad med undrande och misstrogna blickar, och så fort människor talat om penningar, nycklar o. d, hafva de med sitt minspel om- talat, hvad de tänkt i sitt inre. Jag har måäga gånger velat visa en stolt och trotsig min i medvetandet af, att jag ej var så usel som "dom" tycktes ta mig för och att det var tanken, som jämt förde mig in på detta kapitel, som ansiktet åter- speglade, men jag har ej krmnat utan har varit för mig själf utan annat sällskap än mina tårar och böner** — . Sedermera dröjer pat. utförligt vid de förmenta oegentligheter, hon tror sig hafva begått under sin tjänst i Lund, och säger sig vilja offra hvart enda öre af sina besparingar, om hon blott ^kunde blifva af med det outhärdliga tvångssällskapet, som ej en minut lämnar henne". Hon återkommer därefter till sin förtviflan och sitt begär att få dö. ^' Vågar jag", säger hon, "bedja pro- fessorn eller doktorn att på ett eller annat sätt hjälpa mig från detta dödsrike på jorden? Jag öfverdrifver ej, då jag säger, att jag varit tålig i betraktande af de kval min sjuk- dom medför. Jag skulle ej vilja önska min dödsfiende det- samma. Hvad som också är tråkigt, är att det återspeglas i mitt ansiktfe, hvad jag tänker. Detta hindrar mig från att tala med människor, ty den uppsyn jag visar gör, att man antingen skrattar åt mig eller börjar tala om saker, som synas lämpade för mitt utseende, medan man oafbrutet öf vervakar hvarenda rörelse och min i mitt ansikte'*. Denna känslighet för oragif ningens ögon tager sig åtskilliga rent paranoida ut- tryck såsom följande: "Här på sjuksalen är en patient, hvilken,
■ Digitized by VjOOQ IC
Hifsteri och k/datouL 47
efter hvad sköterskorna säger, aldrig brukar skratta, men åt ^S g^i* hon det. En annan af patienterna läste dag efter dag i flera dagar en bön för brottslingar och stannade jämnt och ständigt för att se verkan däraf på mig" c' s. v. I sina skildringar förkroppsligar hon slutligen tvånget med beteck- ningen ^^det.'' Om sina skrupler skrifver hon sålunda den ^"/r. 1900. **Det fordrar en så stor sanningsenlighet, innan 'det*^ blir tillfredsstäUdt, att ingen jordisk domstol kan aftvinga en — knappast med tortyr — större uppriktighet, men ej nog med de saker, man med bestämdhot vet sig vara. skuld till, det' vänder och vrider på tusen olika vis, innan 'det' blir nöj dt, äfven sådana, man möjligtvis kan vara skuld till samt ej med riktig säkerhet vet sig vara fri för. — Huru någonsin bli dessa marter fri, som ej en minut lämnar en, och som jämnt söker stoff till anklagelser och förebråelser? Stund- tals känner jag mig en smula lugnare, men just som det är (lugnt) börjar det igen; då spännes musklerna i hela kroppen, värst i ansiktet, och jag blir så spänd, att den andra männi- skan ej kan göra det minsta motstånd utan blir som ett intet: magen kryper in, blir liksom alldeles tom, krafterna försvinna helt och hållet utom i bröstet, halsen och hufvudet, där får jag en sådan styrka af liksom ånga, att jag tycker mig kunna springa milsvidt utan uppehåll. Det är alldeles omöjligt, att en enda tanke på något annat kan få plats i hufvudet, då jag är i denna spänning, jag må nu tala med hvem som helst. Munnen pratar då, hvad som faller för den, ty någon tank tv kan ej vara med, ej heller kan jag, sorgligt nog, på minsta vis ändra ansiktsuttryck efter omständigheterna. Jag kan ej taga någon annan min på mig än ett barns barnsliga skuldmedvetna min, h vilket ådrager mig medmänniskors förakt och ref lektioner.**
Dessa autobiografiska meddelanden äro daterade d. *Y,j, "/, o. ^Vo 1900.
Don ^Vs 8. &• antecknas: Samma egendomliga sätt med tvångsskratt o. s. v. Ligger nästan alltid med hufvudet under täcket och gör häftigt motstånd, när man vill blotta hennes ansikte. Har hela månaden med växlande energi klagat öfver att patienter och sköterskor göra miner åt henne och spionera på henne. Tror att hon skall sändas till fängelset, så snart hon Uir bättre.
D. 'V? ^^00 talar knappast om annat än att bli sänd till fängelset.
D. ^Vg Ungefär samma tillstånd första hälften af månaden. Sedan oroligare. Skriker i vredgad ton, att hon vill till fängelset. Den 18:de svor hon, grät och skrek och trodde, att en patient förts dit endast för att spionera på henne. Hon vill till lasa-
Digitized by VjOOQ IC
AH Bror GadeHus:
rettet för att f& bevisadt, ati hon är fördärfvad invUrt^s. Ben '20:de ropade hon: "skrif ut mig, era djftflar!** I dag for hon häftigt ufc mot biträdande läkaren, slog och spottade efter honom, skrek* att han omgaf henne med hypnotism och röntgen- strålar.
D. ^*/g är hon under natten intensivt orolig, grälar, svärjer och skriker. D. *®/g sökte hon hoppa ut genom fönstret. D. Vio hoppar hon plötsligt öfver stängslet kring promenad- bården. D. i%o- I^^lyttas hon till halforolig afdelning. D. "/j^, hoppade hon ut genom ett fönster på nedra botten. Senare på dagen blef hon alldeles vild, slog ut fönsterrutor, lades på öfvervakningsaf delningen. D. *Vio l>ötedde hon sig efter några dagars stillhet ånyo som rasande, slog ut maten, kastade omkring sängkläderna o. s. v. D. •/jj är pat. aggressiv mot biträdande läkaren. Svarar ej med annat än svordomar och skällsord. Det tyckes, som om hon ansåge, att Intr. läkaren medelst hypnotism satte hvarjehanda plågor på henne. D. *Vi i talade hon ** redigt" med några besökande. D. *Vi2- I all- mänhet stilla, bortvänd, sysslolös. Ibland aggressiv mot biträ dande läkaren. Tvenne gånger (den 12 o, 17 dennes) har hon visat intensiv koprofagi och måste bokstafligen hållas för att icke springa till klosetten. Sade att bitr. läkaren befallde henne -det. Den ^^/^^ knöt hon en näsduk så hdrdt om halsen^ att hon blef alldeles blå, och slog sig upprepade gånger med sker i hufvudet. Pat:s ögon förefalla abnormt utstående. Puls 80 — 100 i min.
1901. D. *Vr,. Svarar icke. Är rätt vårdslös i sitt yttre. Synes hafva förslöats betydligt. Hon är stundom aggressiv, stundom gör hon erotiska attacker mot biträdande läkaren. Icke sällan anträffas hon i öm omfamning med en annan allt annat än "aptitlig**, snuskig medpatient, som dock i röst och åtbör- der har något virilt öfver sig. D. *Vio- ^^ ^ii^ig» otillgäng- lig, snaskig, väter ofta i sängen, sysslolös.
1902. ^^4. Har blifvit allt mera slö och dement. Synes ej uppfatta tilltal, som hon blott besvarar med ett fjolligt grin.
1904. 31/^^ Slö och dement.
1905. %. Får i allt skötas af betjäningen, klädas, tvättas, föras till och från matbordet. Uppgif\'es hafva reda på afdel- ningssköterskomas äfvensom läkarnas namn. Slö. Då man tilltalar henne, skrattar, flinar och grimaserar hon, vänder och vrider på sig. Hennes tal inkoherent och innehållslöst. D. ^^4- Utskrifves pat, till Malmö asyl.
Det hilr Hkildrade fallet företer tvenne utvecklings- faser, som gifva förloj^pet i dess helhet en ganska ovan- lifj; ()('h AfvtnTuskande karaktilr. Pft den första fasen.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni. 49
den psijkasteniska med grubbelsjuka och tvångsföreställ- ningar, följer en katatonisk utvecklingsfas, som hastigt leder till upplösning och dementia. Då man läser den sjukas egna skildringar af sin mångåriga grubbelsjuka och kort efter dessa utgjutelser ser sjukdomen med snabba steg antaga en karaktär, som enhgt en äldre erfarenhet ansågs oförenlig med diagnosen ^tvångsföreställningar", blir man till äfvent}TS villrådig, huru fallet i sin helhet bör bedömas. Att det icke är fråga om en komplikation af tvångsföreställningar med katatoni utan en verklig förloppsform af katatonieny i hrilken trånqsföreställmngar äro de tidigaste symtomen i en fortsh-idande sjiikdoms- utreckling, synes mig emellertid vara den rätta tolkningen af detta och Uknande fall, hvilka fall enhgt min egen erfaren- het icke äro så alldeles sällsynta. - I föreUggande sjuk- historia hafva vissa med tvångstankama analoga (primär- psykiska) fenomen, trdngssemafionerna,, en påfallande be- tydelse för sjukdomsutveckUngen. Den sjuka känner sig tvungen att mimiskt återgifva helt andra affekttillstånd än dem, som besjäla henne, och menar sig oförmögen att l)ehärska uttrycket i sitt ansikte, hvilket städse och mot hennes vilja antager "ett banis barnsliga och skuld- medvetna min", på samma gång hennes ögon irra omkring och ej kunna med lugn möta den tilltalandes blickar. Man erinrar sig i detta sammanhang den psykiska inkoor- dination, Stransky ^) gjort till ett af de grundväsentligaste symtomen i dementia praecox. Att enparamimie utvecklas så tidigt, och tager sig sådana med tvångstankai* för- knippade uttryck som i detta fall torde Hkvisst höra till sällsynthetenia: emellertid är det omisskännligt, att den banalt katatona paramimie, den sjuka i sitt dementa tillstånd företer, är s. a. s. en direkt fortsättning af en med tidigare tvångssensationer sammanhängande spänning. Dessa sensationer äro utgångspunkten för en stor del af pat:s grubbelsjuka. En annan utgångspunkt är hennes
') Stransky: Jahrbdcher f. Psychiatrie. XXIV. : Neurol. Centralbl. 1904, H. 23, 24. Bygiea. Festhand 1908. N:r 17. 4
Digitized by VjOOQ IC
oO Bror Gadelim:
skrupulösa rättskänsla. Här skulle man till äfventyrs kunna finna en ideogen utvecklingslinje i den sjukas möjligen berättigade samvetskval, och osannolikt är icke att verkligt grundade själfförebråelser småningom öfver- gingo till tvångstankar, hvilka i sin ordning blifva mer och mer organiskt bundna (katatona), i den mån inflanmna- tionen bemäktigar sig vissa funktionellt ofta anlitade neuron-förbindelser.
De nämnda sensationema voro här, så^som alltid är förhållandet i fall af katatoni med hypokondrisk färg, af betydelse för det vidare sjukdomsförloppet genom att främja uppkomsten af obsessionssymtom, hallucinationer^ piiranoida idéer o. s. v.
De synpunkter och antaganden som i det ofvanstående utvf^eklats finna stöd äfven i följande fall.
Ohs. V. F. P., 43 år. Frånskild hustru. Föräldrarna ej besläktade. En syster till pat. har en tid vårdats å sjukhem för nervositet, och en kusin till henne har tvenne gånger vistats å vårdanstalt, äfvenledes för någon * nervös** åkomma. Båda lära nu vara tillfrisknade. P. har varit olyckligt gift och efter ett tolfårigt äktenskap skild. Hon skall en längre tid före sinnessjukdomens utbrott ha varit nervös och vårdats i Enkö- ping hos d:r Westerlund. Under sin vistelse därstädes gjorde hon bekantskap med en man, hvilken inledde ett förhållande med henne, hvarefter pat. blef hafvande och fick ett barn utom äktenskapet; (i detta senare hade hon förut en flicka). Vid ankomsten till ett privat sjukhem i Vadstena 1904 var pat. mycket utmärglad och blek och hade enligt uppgift under närmast föregående tid haft svåra uterinblödningar. Hon före- föll mycket nedstämd, grät ofta och anklagade sig oupphörligt för att de senare åren hafva lefvat ett osedligt lif, hvaröfver hon bittert sörjde. Utom med den ofvannämnda mannen påstod hon sig hafva haft könsumgänge med en läkare och uppgaf^ att lusten härtill väckts genom underlifsmassage, hvarmed han behandlat henne. Särskildt besvärades hon af tankar och bil- der, som hade med sexuella förhållanden att göra och plågades af **röster*', som hviskade nanmet på de manliga könsorganen. Detta började redan under 1903, då hon vårdades å ett annat privathem. I bland ha fula ord kommit på tungan, och hon har då måst blåsa eller smacka för att blifva befriad från dem. Efterhand har hon äfven begynt att som hon kallar det, **5e orent", d. v. s., hon har sa snart hon samtalat med en man
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoriL 51
tyckt sig se hans könsdelar blottade. Onani förnekas. Dess- utom, klagade hon mycket öfver att alltid ha en känsla af att handla orätt, så snart hon tänkt företa sig något. Då och då har hon visat obenägenhet att tala och svara och har en gång under 4 */j månad ej yttrat ett ord utom vid ett tillfälle, då hon blef häftigt skrämd. Har äfven emellanåt vägrat att äta. Hennes nedstämdhet var under sista tiden af vistelsen i Vad- stena mindre framträdande. Hon hade under uppehållet där- städes aldrig visat någon våldsamhet. Intogs på Stockholms hospital d. ^Vs 1^05. Status prcesens d. *®/2 ^^- ^^^ sjuka är stilla, foglig, vänlig och meddelsam. Sinnesstämningen är något växlande; mestadels förefaller hon dock lugn och glad. Ofta ligger hon och mumlar, spottar, blåser, smackar, rynkar pannan, kniper hop ögonen o. s. v. Midt under samtal afbry- ter hon sig ofta för att företa någon af dessa egendomliga rörelser. Slår ibland med handen sägande: **fy, bort" och fort- sätter sedan som om ingenting händt. Hon uppfattar väl frågor, är orienterad till tid och rum och har godt minne. Lifligt och med formell reda skildrar hon sitt föregående lif och sin sjukdom, men antyder därvid en mängd egendomliga tankar och sinnesvillor. Efter att redan före skilsmässan från sin man ha varit klen reste hon 1901 till Westerlund och därefter till Norge för att sköta sin hälsa. Sitt förhållande till ofvannämnda person och sitt barn med denne omnämner hon under sin be- rättelse ej med ett ord, och när hon tillfrågas härom, förefaller hon något besvärad och förklarar, att orsaken, hvarför hon råkade ut för en dylik olycka, var, att hon var nervös och sjuk och tillägger, att hon numera icke sörjor öfver denna sak samt att hon icke det ringaste bryr sig om sin lilla flicka (den sist- födda); hon vet inte ens, om hon lefver. Tillfrågad huru detta kan komma sig, förklarar hon, att hon själf "dött", så snart efter barnets födelse och därför ej hunnit blifva fäst vid henne. Pat. säger sig hafva dött den 1 dec. 1902 till följd af, att hon fått **något åt hufvudet**. Det sista hon minnes af den tid hon lefde var, att hon fördes i droska till **diakonhjenmiet'* i Kristiania. Hvad som sedan hände var ej verklighet utan ett sken. De förut omnämnda "rösterna** hör hon som h viskningar inn^ i kroppen, och de uttala ständigt detsamma, nämligen namnet på dp manliga könsdel ama. Hon hör dem, såväl när hoD är ensam, som när hon är tillsammans med män. Hon blef första gången mycket förskräckt öfver rösterna, men säger sig dock på tillfrågan alltid haft klart för sig, att de ej komm6 från personer i omgifningen utan fråu henne själfy men fram- kastar, att de möjligen komma från "andar**. Pat. tycker att rösterna "från bröst och hals liksom sträfva uppåt". För att
Digitized by VjOOQ IC
52 Bror Gadeliiis:
fä bort dessa fula ord måste hon oupphörligt blåsa, smacka, säga: "fy, bort", o. s. v. Sedermera har hon äfven börjat se obehagliga ting, nämligen de manliga och kvinnliga könsorga- nen. Detta är särskildt besvärande, när hon talar med en man. Hon tycker sig då hela tiden se hans könsdelar blottade. De synas förfärligt tydligt och i förstorad skala. Detta plågar henne alltjämt. Hon söker blanda och hålla händerna för ögonen, men det hjälper ej. Vidare har hon länge plågats af att alla kunnat ^ känna hennes tankar". Att så är förstår hon däraf, att hon hör "hostningar och andra varnande tecken" från personer i omgifningen, så snart hon tänkt något orätt. I kroppen känner hon sig ha en "frestelseorm, som kryper och hoppar omkring". Denne frestar henne till allt möjligt ondt, och hon måste ofta till ormen säga: "detta är inte j^tt**. Tillfrågad, om hon anser sig ha en verklig orm i kroppen, förklarar hon, att hon ej vet om den är verklig eller, "om man så får uttrycka sig, endast bildlikt hoppande". Alla dessa obehagliga förnimmelser anför pat. till stöd för den åsikten, att hon fortfarande är död. Hon menar, att om hon inte vore död, så skulle hon inte se och höra sådant, och andra människor skulle icke heller kunna känna hennes tankar, hvilket de aldrig gjorde *'då hon lefde". Hon säger sig vara mycket plågad särskildt af sina syner och hon rodnar stundom, då hon talar därom och håller händerna för ansiktet eller brister i grät, men gör dock ej intryck af att erfara någon större förtviflan utan förefaller snarare en smula affekterad i sitt sätt att yttra sina känslor. Pat. säger sig vara nöjd att ha kommit hit. Hon längtar ej till sin dotter eller öfriga släktingar och vill inte "komma tillbaka till lifvet". Att hon stundom ej talat säger hon hafva berott på att hon "inte vågat det" eller på "'röster', som befallt henne tiga**. — Då pat. vid ett annat tillfälle under dagen uppmanades att komma ut i rummet näst intill, satt hon kvar i stolen under förklaring, att hon ej kan gå. Efter en eller annan minut reste hon sig likväl och kom ut.
Daganteckningar: Den Yj 05. Vägrar att mottaga besök af en bror under påstående, att det ej vore hennes bror utan en "ande", och besöket ej gällde henne. Sin svägerska vill hon däremot träffa. Hon har senare under dagen långa stun- der hörts ligga och smacka och ropa "hoppla"» som om hon körde en häst. På tillfrågan sade hon sig härtill vara "tvingad" af städerskan, med hvilken hon kommit i beröring, då denna Varit inne i hennes rum.
D. %. Matvägran. Tvångsmatas. Säger sig vara död och därför ej behöfva äta. D. ^%. Orolig. Skrattar och gråter om hvartannat; talar och hojtar med en besynnerlig,
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni, 53
förställd röst. Synes hallucinera mycket. 'Säger ofta, att hon har "Gnlle** i sängen. (Gulle var en liten son till hennes vär- dinna i Vadstena.) D. Vö» ^^ aftonen mycket orolig. Bankar på sin dörr och ropar på hjälp. Säger sig kväfvas därigenom, att **Gulle har fastnat i halsen" på henne. **Jag kväfs, jag kväfs, hjälp mig, doktor; han sitter här**. Efter morfininj. lugnare. D. ^Vft« ^^ två sista dagarna har pat. åter haft denna känsla af kväfning. Hon tar sig för halsen och ropar: ^'Nej, men Gulle**. D. ^Vo» Är mycket orolig. Klagar öfver rösterna och säger, att den värsta är den, som sitter i bröstet. Då hon är uppe, bär hon sig egendomligt åt. Springer rastlöst fram och tillbaka med ansiktet uppåtvändt; kastar sig hand- löst i gräset. Stiger så upp igen och omfamnar buskarna. Upprepar så samma sak med ringa variationer. Saliverar mycket. D. 'V?- Gör motstånd, då man söker få pat. att stiga upp. Talar manieradt på Kristiania-dialekt, D. ^Y»- Har på sista tiden mycket klagat öfver allehanda besynnerliga sensationer. Hennes "armar darra", "hjärtat darrar", "foten går så underligt". **Är som ett ostron så slinkig**. "Handen är alldeles lam och bröstet förlamadt". Rösterna tala i hennes mun och tvinga henne att mot sin vilja utsäga en del fula ord. D. *Vio- P&står att hennes förre man "sitter på hennes tunga och sparkar och rycker i densamma". "Han hindrar henne äfven att äta". D. ®/jj. Säger sig vara en **pipi". Springer gallskrikande omkring i rummet och gör rörelser med armarna, som om hon flöge, D. **/4 ^^' ^^ dement. Ligger ofta på golfvet och är mycket snaskig. Har en mängd mer eller mindre besynnerliga upptåg för sig. Säger sig vara en "tunna**, "ha djäfvulen i halsen" o. s. v. D. Vn- Ifnpulsiv och våld- sam. Utan någon som helst anledning kan hon plötsligt springa upp, slå eller klösa sköterskor eller medpatienter och därefter lika hastigt springa tillbaka till sin säng, draga filten öfver sig eller kasta sig i ett hörn med kjolarna öfver hufvudet. D. ^Iii» Har hon gråtit och klagat öfver att hon aldrig blir bra. D. Ve Ö^- ^^ ^^^ vistas uppe, sitter hon antingen bredvid sängen eller ligger tvärs öfver sängen och kan ej för- mås att sitta ordentligt. Dement.
Äfven detta fall utgör ett godt exempel på en kata- toni med psykasteni-liknande prodomer i form af tvångs- föreställningar. Liksom i den föregående sjukhistorien finnas också här angreppspunkter för en psykoanalys efter vissa ideogenetiska linjer, men tämligen snait stöter man på en organisk botten. Om pat:s sexuella tvångstankar
Digitized by VjOOQ IC
54 Bror Gadelms:
ökola ställas i sammanhang med en stark sexuell retning efter ett plötsligt afbrott i eventuella debaucher eller med någon annan omständighet af sexuell art är därför ett spörsmål af tämligen underordnadt intresse. Degenera- tionen skrider hastigt i de funktionella rubbningarnas spår och gör dem inflammatoriskt bundna. Associerade med organsensationer utvecklas tvångsföreställningarna hastigt till hallucinationer och verbala impulser. SpUtt- ringen af personligheten är därmed i full gång, och en mängd bisarra hesatthetsidéer utmärka sjukhistorien i dess senare skede.
Normalpsykologien har ofta haft gagn af den erfaren- het, som möter oss i psykiatriska falL Elementära lagar och funktionssätt blotta sig lättare, när man ser dem vanställda af en sjukUg hypertrofi. I de tvängssymtom. som äro att räkna till kontrastfenojnenenj och i en mängd i hysteri och katatoni förekommande konträra hugskott och impulser, till hvilka negativismen i viss mån kan hän- föras, skymtar, synes det mig, den sjukUga missgestalt- ningen af en elementär funktionslag. Härom har jag i ett tidigare arbete ^) yttrat följande: "Då en serie af före- ställningar väckes till lif, meddelar sig en viss grad af psykodynamisk verksamhet till dessa föreställnmgai's motsats. Ju fyUigare under behörig känslobetonmg de förra apercipieras, dess mera aktuellt för handen är äfven den bakgrund af kontrasttankar, mot hvilken de upp- fattas. DuaUstiska begrepp god — ond, vacker — ful o. s. v, få endast i mån af denna hälft medvetna jämförelse behörig klarhet. Den religiöses tankar på Gud, Guds nåd, himmel, evig salighet hafva, så märkligt det före- faller, ofta de konträra begreppen djäfvul, förtappelse. helvete, evig pina att tacka för den rikedom af känsla och behag, hvarmed de uppfattas."
"Mellan en rörelse inom tankelifvet och en kombi- nerad rörelse af den lokomotoriska apparaten råder det
*) Gadelius: Om Tvångstankar och därmed besläktade fenomen. Lund 1896. S. 160.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och kafatoni. 55
analoga förhållande, att styrka och precision blott åstad- kommas genom en lagom innervation af antagonistiska element^''
"På grund af ett psykiskt elascticitetsförhållande tendera alltså kontrasttankama att från medvetandets periferi träda mot centnmi, så fort uppmärksamheten (den medvetna ftxationen) slappas. En dylik distraktion af inträdande kontrasttankar är under normala förhållan- den en alldaglig erfarenhet, men en ringa anspänning af uppmärksamheten är dock tillräcklig att fördrifva de på- flugna tankarna. — Ej så under patologiska förhållanden. Distraktionen urartar då till ett pinsamt tvång."
Vissa tvångstankar och konträra sjintom äro så- lunda att uppfatta som en sjuklig hypertrofi af de perifera. hälft omedvetna föreställningar, hvilka normalt represen- tera den dolda antagonismen vid de "psykiska" neuro- nemas innervation. En normalt förlöpande induktion af svaga motströmmar kan förklara den associativa ömse- sidigheten, som finnes mellan ett begrepp och dess mot- begrepp, mellan en afsikt och dess negation. Här Ugger ilen djupare orsaken till all dualism^ hvarje antingen - ellei'^ hvarje val betingas af detta växelspel mellan strömmar och motströmmar, och viljan, som skall reglera denna funktionella ömsesidighet, måste i sista hand verka häm- mande. Frånvaron af hämmande inflytelser, ett sjukhgt affekttillstånd och psykisk svaghet (distraktion), framkallar ofrivilligt en konträr energifördelning, vidgar motström- marna och fixerar det negativa på bekostnad af det positiva. Ett föreställningsområde, som undvikes eller nonnalt abhorreras, kan därsid tvingas i förgrunden; den försva- gade eller förlamade \1ljan, som tvekar och ej förmår fasthålla en viss afsikt, glider öfver i det konträra och går i "baklås". Hädiska tvångstankar och blasfemier äro hos religiösa hysterici synnerligen vanliga, ja, äfven negativistiska tendenser och bakvändhet') — i hvarje af konträra associationer betingad foiTn ~ kunna på detta sätt
^) Jmf. Spörsmålet om "Vorbeireden**. S. 37.
Digitized by VjOOQ IC
56 Bror Gadelim:
tänkas uppstå eller åtminstone främjas. Att i katatonien bakvändheterna ännu mera prononceras beror därpå, att denna sjukdom organiskt fasthåller och inflammatoriskt sprider de i hysterien funktionellt mera flyktiga symto- men och därigenom gör dem stereotypa.
I anslutning till närmast föregående fall meddelar jag äfven följande, hvilket jag under tryckningen af denna studie*) varit i tillfälle att observera. Med afseende på diagnos pch prognos anser jag det vara alltför tidigt att om detsamma uttala någon mening. Fallets intresse för de differentialdiagnostiska frågor, som här af handlas, ligger därför tillsvidare i dess tvetydighet^ hvilken egenskap det delar med föregående fall, beaktade i ett tidigare skede. En bestämd uppfattning förutsätter gifvetvis en tillräckligt lång observationstid.
Ohs. VI. S. fil. lic, 34 år, ogift. Int. å hospital juli 1908. Den sjukes farmors mor var sinnessjuk; en broder till hans mormor "besynnerlig''. Fadern död. Modem lefver. Ingen af föräldrarna känd för några egenheter. S. var under barndomen mycket klen och har genomgått åtskilliga af de vanligare infektionssjukdomarna. Han har uppvuxit under gyn- samma förhållanden och med framgång idkat akademiska studier.
Redan under konfirmationstiden plågades han af tvångs- tankar; det kom för honom, att han *^ ville uttala hädiska ord om den helige ande^y tyckte sig ha dessa ord ^^på tungan", men förmådde dock skjuta undan denna tendens. Dylika tvångs- fenomen ha sedermera sporadiskt förekommit och tilltogo ånyo i styrka, då han 1905 efter aflagd fil. kand. examen skulle börja studera teologi; han blef nervös och hade en del "under- liga tankar", som han ej närmare kan specificera, reste då till d:r Westerlund, där han blef mycket bättre och begaf sig sedan på en utrikes rekreationsresa. Hemkommen öfvergaf han studiet af teologien, som fortfarande dref honom till hädiskhet, och aflade i stället fil. lic. examen med höga betyg. Efter examen reste han hem, kände sig mycket nedkommen och erfor en känsla af tomhet i hufvudet; hans tankeförmåga stod stilla
*) På grund af det synnerligen aktuella intresset af de frågor^ som i denna studie afhandlas, begagnar jag här tillfället nämna att den färdigskrefs i januari 1908, ehuru ett par tillägg gjorts under korrekturläsningen.
Digitized by
Hysteri och katatoni, 57
och han kände sig oförmögen till hvarje beslut. Sedermera blef han bättre, upptog pä nytt sina teologiska studier och tog **teoreten" med vackra betyg. I början af år 1907, då han sannolikt någon tid ånyo öfveransträngt sig med intellektuellt arbete, begynte han åter känna sig besynnerlig, ansattes af en massa idéer, gjorde upp planer, ansåg att människor stän- digt sysselsatte sig med honom, ironiserade honom o. s. v. Han kände sig *^spänd^ och var ständigt på sin vakt. Allt sedan denna tid har han känt sig mer eller mindre klen och ansatt af underliga tankar. Emellertid fullföljde han sitt arbete och speciminerade för en akademisk befattning, hvarvid han på nytt öfveransträngde sig. Äfven missi^ning&r med afseende på utgången af nämnda sträfvan till akademisk anställning samverkade att försämra hans tillstånd. Annandag pingst 1908- kom han att tänka på en engelsk flicka, hvilkens bekantskap han gjort i Schweiz, och han begynte fundera på en resa till England utan att dock fatta något beslut. Följande dags morgon kom reslusten på honom som ett oemotståndligt tvång — "motf öreställningar tystades ned". Han åt sin frukost med god aptit, träffade kamrater, men nämnde intet om sin resa — *'det var ju min sak**, säger han — och underrättade icke ens de sina om detta beslut. Vid ankomsten till Köpenhamn på middagen gick han genast ombord på en ångare, destinerad till Lybeck; hela hans bagage bestod af en liten handväska med en krage, en hårkam, "möjligen en nattskjorta" och en engelsk psalmbok. Medan han före afresan gick af och an på däck, tyckte han, att hans inre stod i intim förbindelse med trafiken i hamnen, med ångarens maskiner etc. och att allt detta försiggick för hans skull. Under resan till Lybeck kände han sig stå i ett underligt **subordinationsförhållande** till en manlig reskamrat, kände sig hypnotiserad och erfor i nämnde herres närvaro en sexuell retning, änskönt han icke förut och^ så vidt jag vet, ej heller senare gjort sig känd för homosexu- ella tendenser. Ankommen till Lybeck tog han in på ett hotell under uppgift, att han vore kung Edvard II af Hannover, Han öfverfördes då till ett sinnessjukhus, där han vistades under en vecka tills en broder hämtade honom till Sverige i medio af juni 1908. Vid läkarundersökning den 19 juni upp- trädde han fullständigt ordnadt, hade ett vänligt och belåtet ansiktsuttryck, uppfattade hvarje fråga snabbt och korrekt^ var väl orienterad och lämnade beredvilligt noggranna upp- lysningar om sitt tillstånd. Han sade sig ha lefvat mycket isolerad, varit mycket känslig och högdragen, haft "en vild och obändig ärelystnad" och benägenhet att öf verskatta sig själf, hade alltid varit mycket rädd för sjukdomar, särskildt
Digitized by VjOOQ IC
58 Britr Gadelins:
syfilis och kräfta, lidit af tvångstankaVy lust att häda under nattvarden, utan att dessa impulser någonsin omsatts i handling. Under de sista veckorna hade han haft ** våldsamma sensationer af öfverspänning*", känt som om en annan människas tankar och önskningar påtrugats honom. Den 17 juni låg han i Malmö under 8 timmar i ett frånvarande tillstånd med lifliga synhallu- cinationer men inga hörselvillor; han hade anfäktats af starka tvifvel på sin själs salighet och ansåg sig alltjämt stå under hypnotiskt inflytande. Han intogs å hospital d. 1 juli 1908. Status prcesens d. 2 — 7 juli. Den sjukes ansiktsdrag äro något stela och slappa, men lifvas dock ganska ofta af ett stilla le- ende under gången af ett samtal. Blicken är vazdigen stelt fixerande; pupillerna ofta öfver medelvidd, bulbema något exoftalmiska. Hela pat:s sätt att bete sig präglas af en vek och resignerad oföretagsamhet, en ödmjuk underkastelse och tacksamhet för vidtagna åtgärder och en sirlig långsamhet i såväl rörelser som svar. Hans psykiska reaktions- och associa- tionstider förefalla att vara långsammare än normalt, men han uppfattar allt fullt korrekt, är uppmärksam på hvad som säges och sker omkring honom, ger uttömmande och adekvata svar och följer ett längre samtal utan abnorma afvikelser och utan tecken till psykisk uttröttning. Beredvilligt och med utmärkt minne för sitt förflutna ger han en längre exposé af sina sjukdomssymtom, om hvilkas beskaffenhet han äger full in- sikt; han röjer därunder en kvinnligt vek känslosamhet, darrar ofta på rösten eller blir fuktig i ögonen, tvekar att ge svar på vissa frågor af mera intim natur och afgor dem med synbar själföfvervinnelse framhållande, att det är hans plikt. (Han berättar därpå de detaljer af sin sjukhistoria, hvilka i det föregående i sanunandrag återgifvits).
Daganteckningar: D. ^^/^. Vid besök hos den sjuke finner man honom vanligen sittande sysslolös, stirrande stelt och ut- tryckslöst framför sig med vidöppna ögonlock. Om man till- talar honom i detta tillstånd, dröjer det flera sekunder, innan han kommer sig för att reagera för tilltal, hvarefter svaret kommer dröjande och ofta inadekvat. Vid vissa besök är det omöjligt att ur honom få något annat svar än: *tack, jag tycker det llr bättre", hvilket han upprepar utan hänsyn till frågans innebörd.
D, **,.j. Pat. är om morgnarna slapp och dåsig, vill ej stiga upp utan måste dagligen manas därtill. Flera gånger har sköterskan funnit honom antingen liggande utstt*äckt på golfvet och för flera minuter fullt stuporös eller dansande, snur- rande rundt o. d. Långa stunder sitter han vid måltiderna framför matbrickan, stirrande rätt ut i väggen utan att reagera
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och kafnfom, 59
för uppmaningarna att äta. Hans uppsyn ar för det mesta bck3rmrad och ängslig; pannan nästan konstant längsrynkad och ögonen ofta fuktiga af tårar, men han Ur mycket reserverad och vill ej omtala hvad som oroar och sysselsätter hans tankar utan svarar stereotypt: "det blir väl bättre**.
D. ^^/^. Pat. har i dag haft ett starkt anfall af ångest- sensationer och under inverkan af sin förtviflan varit meddel- sammare. Han begärde först i upprörd ton att genast bli ut- skrifven från hospitalet, enär han ville till hemmet för att få kärleksfull vård. Då det olämpliga häruti framhölls för honom, lät han snart öfvertyga sig och omtalade därefter, att han med allt starkare inre öfvertygelse fått klart för sig, att han efter ntskrifningen från hospitalet skulle bli tvingad att taga lifvet af sig med morfin. Nu önskade han, att detta måtte ske ju förr desto bättre. Efter någon stunds samtal sade han sig inse, att denna ångest vore en annan form af de forna tvångsföre- ställningarna, men också att han fruktade "Guds straffdomar". Äfven meddelar han på upprepade frågor, att han hört djur- läten, som på långt håll ropade: **tjo hipp, tjo hopp, tjo hej", dessutom hade han ofta sett "bilder och scenerier" passera förbi ögonen, dock var det omöjligt att få honom att närmare beskrifva desamma. Han antyder, att dessa besynnerliga känslor och förnimmelser måste vara förknippade med hans syndfullhet, hans högmod och omåttliga ärelystnad, och brister därvid i gråt.
D. %. I afton har pat. haft ett nytt anfall af svår ångest och därvid sagt^ att själf mordstan kar ofta under förflutna år anfäktat honom på ungefär samma sätt som det förut beskrifnu hädelsetvånget, och att han lidit så mycket på grund af detta; han hade dock funnit **en viss njutning i kvalen". Nu har däremot detta tvång "fått en annan färg", blifvit intensivare, mer skräckinjagande. Han är nu rädd att bli utskrifven, ty han känner med sig, att han skulle kunna begå ett "crimen leesse", som kunde medföra fängelsestraff; därför vill han hafva garanti för att när som helst få återkomma till hospitalet, om han i sällskap tvunges att utsäga straffvärda ord eller utföra kriminella handlingar; under andra förhållanden vill han icke komma ut i lifvet.
Det 8\Ties mig svårt att finna en bestämd gräns mellan hysteri och den form af neurasteni, hvilken Pierre Janet under benämningen psykasteni ägnat ett omsorgs- fullt studium. Janet påpekar visserligen, och detta med skäl, betydelsen af yttre moment (såsom skrämsel m. m.) för uppkomsten af de hysteriska obsessionsidéerna (idées
Digitized by VjOOQ IC
60 Bror Gadelhis:
ftxes exogénes), och menar å andra sidan, att fixa idéer i psykastenien mera uppstå ur kontrastassociationer (idées fixes endogénes). Men äfven om psykasteni icke är hysteri utan ett allmänt svaghetstillstånd med oupphörliga "oscilla- tioner af den mentala nivån", så synes det mig, som vore detta tillstånd en synnerligen tacksam jordmån för sugge- stioner af yttre omständigheter eller med andra ord för utvecklingen af hysteriska symtom. Fall II visar oss tydligt en sådan vändning och kompUkation af sjukdomsbilden.
Hade icke den kliniska erfarenheten, sedan Pierre Janet skref sitt arbete "Les obsessions et lapsychasténie", utvidgats med kännedomen om katatoniens ofta tvetydiga förloppsform, så skulle jag för visso icke tvekat att be- teckna det ofvan refererade fallet som psykasteni metl hysteriska episoder af paranoid och stuporös karaktär. Det psykologiska sammanhanget *) kan törhända rätt- färdiga en dylik uppfattning, och en öfvergående inknapp- ning af medvetandet (retrécissement) är ju en forniel, som kunde synas plausibel vid tolkningen af den sjukes flyk- tiga tankevillor och stuporösa tillstånd.
En annan af mina patienter, hvilken å sid. 72 i denna studie finnes omnämnd, hade, länge oroad af vissa yttre omständigheter, som för honom onekligen voro kritiska, en morgon ett raptus (délire d'emblée), då han enligt egen mening var '^alldeles tokig". Trots sin vanUga intelligens och sunda kritik föreställde han sig helt plöts- ligt "vara en groda". Att fasthållandet af en dylik idé om än aldrig så kort förutsätter "en inknappning af med- vetandet" tyckes mig antagligt.
Emellertid lär oss erfarenheten om katatoniens be- nägenhet att simulera de psykasteniska och hysteriska tillstånden att vara försiktiga med diagnos och prognos i dessa tvetydiga fall, och jag har därför, som nämndt, medtagit den senast relaterade sjukhistorien för att be- lysa ovissheten under ett tidigare skede af det kliniska förloppet.
*) Den formeUt kliniska diagnosen délire d'emblée säger ju i ett dylikt fall föga och vidkommer knappast sjukdomens vösen.
Digitized by VjOOQ IC
Hystni ock katafoni. 61
Det har onekligen sitt intresse såsom ett bevis för de psykologiska formlernas förmåga att fasth&lla kliniska realiteter, att man på åtskilliga håll ^) såsom det karakteristiska för katatonien framhållit **inknappningen af medvetandet" eller just det tillstånd, i hvilket Janet ser själf\'a kvintessensen i hysteriens psykologi. I en af mig för många år sedan publi- cerad studie *) om ett fall af stupor med nära 9 års tvångs- matning — uppvaknande — amnesi och slutlig hälsa, har jag, utan att direkt uppfatta fallet som hysteri, dock trott mig kunna tillämpa de af Janet ifråga om hysterien beaktade psykologiska synpunkterna, särskildt "förträngningen (inknapp- ningen) af medvetandet". Benämningen katatoni, hvilken vid tidpunkten för sistnänmda publikation endast var känd såsom en synonym till det af Kahlbaumbeskrifna "Spannungsirresein** ^) (1874), blef ju sedermera det förlösande ordet för dylika fall, där en negativistisk stupor träder i förgrunden. Utan att alls vilja förneka riktigheten af diagnosen katatoni, är det dock anmärkningsvärdt, att den patient, om hvilken berörda sjuk- historia handlar och som otvifvelaktigt utgör ett slags parallell till de som hysteri betraktade fallen af långvarig letargisk sömn, efter sitt uppvaknande varit frisk i 16 år och ännu allt- jämt lär befinna sig i den bästa kondition ^). E vens en om- nämner detta fall och säger om min studie följande: *) "Hvilket hovedbrud en katatoni kan volde, naar man finder sig brost- holden ved de overleverede symptomatologiske diagnoser, faar man et levende indtryck af ved at Isese Gadelius* betragt- ninger över en långvarig stupor (1894), alene mangelen paa muskelstivhed og katalepsi har holdt ham tilbage fra at saette sygdommen paa dens pläds, og resigneret läder han tilfseldet ret og slet vsere et 'kuriöst individ, som i sin sygdom gaar sin egen vei, ulig alle andre*". I dessa ord af den ärade norska kollegan, som resolut "satt sygdommen på dens pläds", röjer sig något af den underliga tilltro till ett ord, etl4 namn, ett begrepp, som visserligen sparar mången — ej minst mången modern psykiater — allt "hovedbrud", men till viss grad också utesluter de intressen, som ligga djupare än systematiken.
Ingen sinnessjukdom, frånsedt hysterien, ger en sådan bild af splittring inom personlighetslifvet som katatonien.
^) Kaiser, Evensen anf. arb.
«) Hygiea 1894.
•) Kahlbaum: Die Katatoni öder das Spaunungsirresein. 1874.
*) Jmfr Alf r. Pe trén : tber Spätheilung von Psychosen 1908., S. 221.
*) Evensen: anf. arb., s. 199.
Digitized by VjOOQ IC
f>2 Bror Gadelms:
Huru ofta har man icke under förloppet af denna sjuk- dom detta underliga intiyck af den sjukes person, jag har vill åskådliggöra med bilden af en vätska, som delat sig i två lager. Det öfre lagret är klart, det undre är grmnUgt, och det grumUga lagret växer pä bekostnad af det genomskinliga, och då och då ser man ur botten- lagret smärre oförutsedda eruptioner, som stiga till ytan och bringa oklarhet äfven i denna.
Den sjuke gör ett redigt intryck, han synes äga all möjlig logisk skäipa och förvånar därför sina anhöriga, ja, äfven läkarna, genom sina bref och utlåtanden. Här kommer dock ofta till s>Ties en viss grundhet i omdömet och samtidigt denna för katatomen m egendomliga bun- denhetj som har sin utgångspunkt någonstädes på djupet af hans personUghet, oåtkomUg för den sjuke själf och ännu mer för den utomstående. Särskildt hos mera in- telligenta personer, med ett visst mått af bildning och uppöfvad reflektionsförmåga, framträder denna katatona bundenhet på ett mera frappant sätt.
Ofta hafva den sjukes funderingar en hypokondrisk färg och tangera med en konstant benägenhet den sexuella sfären. Under en dunkel känsla af spänning, disharmoni och oro vakna stämningar, idéer och infall, hvilka me<l i»ristfällig logik och i abrupta sammanhang inlänkas i den sjukes tankar, i hans ord och äthäfvor och små- ningom åt hela hans uppträdande gifva en bisarr, vid- underligt osammanhängande karaktär, hvilken den sjuke själf med en viss, stundom tidigt framträdande, affekt- löshet vill boitresfmera. Och sålunda växer det djupare grumliga själslagret, det impulsiva och oberäkneliga (primäi*- psykiska) på bekostnad af följdriktighet och medveten motivering, och den sjuke blir mer och mer en värld för sig; hans tankar kretsa kring någon fördold gravitationspimkt, hvars djupa fäste han själf förgäfves söker pejla, och han förlorar sig i djupsinniga, hälft mystiska reflektioner.
När prodromstadiet i katatonien gestaltar sig såsom en gruhbelHJuka. ])lir den ofvannämnda mer och mer fram- trädande bundfuiheten ott differentialdiagnostiskt känne-
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoriL 63
märke mot förväxling med en typisk grubbelsjuka (psyk- asteni). Prognostiska misstag torde sannolikt, särskildt i äldre tider, hafva förekommit. Sålunda vore man frestad att spörja, om ej den af Griesinger beskrifna ^^frägesjukan'^ — karakteriserad af synnerligen barocka och omöjliga frågor angående föremåls utseende och beskaffenhet (Hvar- fr)r är detta bord rundt och ej fyrkantigt?) eller rörande sig om de mest olöshga spörsmål "om Gud, skapelsen, människans tillkomst" o. s. v. -- i åtskiUiga fall varit prodromstadiet af en katatoni? ^)
Den, som fördjupar sig i viljelifvets psykologi, bör beakta de kliniska erfarenheter katatonien gifver. Det hos katatonikem gradvisa sjunkandet af filjan, från att vara en medveten psykisk akt till en omedelbar impuls^ återger i snabb följd oUka stadier af viljans utveckling. Denna utveckUng sker parallellt med en utveckUng af känslolifvet, gemytet och karaktären, och återgången till det omedelbara och primitiva stadiet - den reflex- artade impulsen - försiggår under en motsvarande för- intelse af känslohfvet. Genom en för katatonien (dementia praecox) karakteristisk själfförbränning förflackas känslo- lifvet, och därmed bortfalla de känslobetonade motföre- ställningar, hvilka under normala förhållanden väckas och upptaga striden med primärpsykiska ingifvelser i fonn af inopportuna hugskott eller antisociala frestelser.
Följande fall af katatoni med tvångstankar, imperativa hallucinationer och impulser ger en karakteristisk bild af viljelifvets förfall i denna sjukdom.
Obs. Vn. A. T. 18 år, arbetare. Föräldrarna ej besläktade, fadera arbetare, supig. Intet kändt beträffande sjukdomar i släkten. Såsom orsak till insjuknandet angifvas öfveransträng- ning med läsning. Han blef i febr. 1904 dyster, tyst och grubblande samt sömnlös. Tillståndet förvärrades, och han in- togs på Katarina sjukhus d. ^^/r, 04. Där var han slapp och stilla, måste bäras till och från badet, vägrade äta, mumlade "synd — synd" och svarade ej på tilltal. Han förbättrades dock snart och utskrefs */j. på moderns begäran men intogs ånyo å sjukhuset. Den öfver honom förda journalen (Katarina sjukhus) upplyser härom och om det vidare förloppet följande:
^) I två af Griesingers faU var det vidare förloppet obekant.
Digitized by VjOOQ IC
t)4 B)'or Gadelhis:
D. V?» P*^*- har i hemmet varit vittne till faderns period - superi, som mycket gripit honom. Infinner sig i dag i modems sällskap med en stor bibel under armen och anhåller att bli mottagen, ty eljest känner han, att han åter blir förstörd. D. ^/g. Blef i dag så förskräckt vid åsynen af ett epileptiskt anfall, att en inträdd förbättring gick tillbaka. Beder för den fallandesjuke med uppknäppta händer, svarar ej på tilltal, vägrar äta. D. %• Utskrifves symtomfri till hemmet. D. ^Vn- Återremitteras i dag. Besväras af "röster", som **förvilla" honom. Ur oredig. D. *Vi8« Under sistförflutna tid har han ofta varit virrig, när man tilltalat honom. 1905. D. ^Vi« för- virrad, skrattar omotiveradt, hör "röster**. D. ^Vi» Börjar bli stuporös. D. %. ** Rösterna" ha tilltagit, han ligger med händerna om hufvudet och lyssnar. "Är förbjuden att ät« annat än sin af f öring och dricka annat än sin urin." Tillfreds- ställer sig å klosetten. D. Va* Måste noga bevakas, måste matas. Han "tillätes" nu äta sin egen kropp och börjar gnaga med tänderna på stortån. Den ^Vj- Börjar han "äta" sin tumme. Besväras af "så syndiga tankar" om dem, som omgifva honom. Måste matas. Ber att få dö. D. "/g. På aftonen bet han i ett obevakadt ögonblick af den köttiga toppen på högra stortån. Skrapning, förband. D. ^Va« Lymfangit och lymfa- denit i benet. Temp. 39,5. V. V. O. + is. D. «%. T. 40,5. Hela foten och underbenet diffust rodnade och uppsvällda. ^Y,. Ett 15-tal incisioner ha sedan sista anteckningen gjorts i benet. Nästan hvarhelst man skurit in har var påträffats. I dag feberfri. "Onda tankar" plåga honom jämnt, t. ex., när han tackar för att man lagt om hans ben, inskjuter sig obe- tvingadt en tanke af sämsta slag och kan till och med komma och af bryta hans tacksägelse, t. ex. "Djäfvul, om du vore död — om dina ögon vore utstuckna" samt en massa andra af cy- niskt innehåll, inför hvilka han själf rodnar och ber gråtande om ursäkt. D. *Vs har han försökt att äta äfven den andra stortån och händerna, hvadan man måste fixera hans extremi- tet er med band i sängen. Försökte strypa sig genom att sätta fingrarna hårdt om strupen. D. ^/^. Tvingas att tänka "mycket uselt** om öf versköterskan ; gråter och ber om förlåtelse. Intogs å Stockholms Hospital d. % 1905. Pat. ligger orörlig och stuporös i sin säng. Ansiktsuttrycket är stelt, något nedstämdt. Han är kataleptisk i armarna. Gör försök att dricka sin urin och försöker äfven att bita sig i fingrarna eller foten. Kan ondast med svårighet förmås att äta och svarar på tilltal intet annat än ett knappast hörbart "ja" eller "nej". När en ny abscess öppnas å benet, reagerar pat. endast obetydligt för smärta. Han håller handen för ögonen i stereotyp ställning och antyder
Digitized by VjOOQ IC
Hyatm och katatoni, B5
senare, att^ han gör det därför att han ''skäms för sådana syndiga tankar". Efter förloppet af en månad är pat. lifligare. och sedermera växlar hans tillstånd mellan mera slöa pefioder med katalepsi och lifligare, småningom exalterade perioder, ntmärkta af stereotypa rörelser. Hans allmänna själstillstånd förråder inom kort en tydligt uttalad slöhet och likgiltighet.
Det är i katatonien, såsom vi förut sett, icke sällsynt, att primärpsykiska imgifvelser uppträda i form af hallu- cinationer, och tvånget brukar därvid få en mera sugge- rerande makt öfver den sjuke. En eftergift för det barocka tvånget förutsätter dock frånvaron af känslobetonade 7not förestå Ilningar^ och improduktiviteten i detta afseende är den ödesdigra effekten af gemytets förintelse.
En omständighet, som otvifvelaktigt har sin betydelse vid alla själf stympningar, utförda af katatonici, är den ned- satta sensibiliteten för smärta. Det vore hardt när otänk- bart, att de sjuka skulle förmå genomföra sina mutila- tioner med den energi, de visa, om icke sensibiliteten vore högst väsentligt aftrubbad. Sannolikt är nedsättningen af smärtsinnet en delföreteelse i en mera allmän rubb- ning. SensibiUteten från inre organ, känslan af trötthet, af hunger torde i samma grad förändras. Organsensa- tioneraa, förfalskade af abnorma retningsförhållanden, än försvagade och än förstärkta, syntetiseras i en för- ändrad allmänkänsla på ett för den omedelbara personlig- hetsuppfattningen afgörande sätt. Denna aftrubbning och förändring af känsloUfvet är gifvetvis en mycket viktig omständighet vid gemytets och karaktärens förfall. Hvar och en vet hvilken andel organsensationerna hafva i stäm- ningslifvet, och hvilken roll detta spelar för gemytet. Hvar och en känner ju äfven betydelsen för utvecklingen af de etiska och moraliska begreppen af våra föreställningar om egen smärta, behag och obehag; dessa begrepp äro ju strängt taget endast en mera förandUgad upplaga af vår egoism, och de förutsätta därför för sin tillvaro en normal l)eskaffenhet af känslolifvets olika kvaliteter.
Under det psykasteniska prodromstadiet af en kata- toni hafva de primärpsykiska fenomenen i allt karaktären
ffygica. Festband 190S, N:r IT. 5
Digitized by VjOOQ IC
66 Bror Gadelius:
af tvångstankar. I form af mer eller mindre absm-da idéer^ hugskott och infall, utan associativt berättigande och där- för opåkallade, tränga de in öfver medvetandets bryggor, censureras och afvisas till en tid, men blott till en tid, I den mån gemytslifvet sjunker blir den medvetna tull- behandUngen af tvångsförestäUningama allt slappare, tankar, som med fasa och afsky tillbakaträngas af en i gemytligt af seende frisk människa, få nu passera vidare, och det händer sluthgen att mycket ödesdigra och till sin innebörd kriminella föreställningar omsättas i handlmg. Katatonici höra otvifvelaktigt till de mera saynhäUs- vådliga smnessjuka, och de täfla åtminstone hos oss, alldenstund de i vårt land tämligen sent komma under vård, med epileptici i farUghet. Såsom förhållandena ställa sig hos oss, hai' en rätt afsevärd procent af begångna mord under de senare åren utförts af katatonici eller personer lidande af dementia praecox. Jag skall här anföra ett par exempel.
Obs. VIII, S., präst, 25 år. Häktades i mars 1905 på grund af mord å sin fader. Förklarades otillräknelig. Intogs å Växjö hospitals kriminalafdelning. Han har själf lämnat följande uppgifter om sig själf och sin sjukdoms utveckling. Han anser sig aldrig ha varit fullt frisk och aldrig glad. Svårare sjuk blef han först 1898. Han led då af nedstämdhet och sömnlöshet och kände det nattetid, som om han hade eld i magen. Vid denna tid besökte han mig (Gadelius) i Lund och företedde en del neurasteniska symtom jämte tvångs- föreställningar. Han tillråddes hvila och blef nu något bättre. Utbrottet af sin nuvarande sjukdom förlägger han till hösten 1904, men redan långt förut hade han märkt symtom däraf; så kunde han under det han stod på predikstolen tycka sig se, huru människorna i församlingen började röra sig om hvar- andra, ibland kunde det svartna för ögonen på honom, så att han måste hålla upp långa stunder med sin predikan. Hösten 1904 tyckte han sig vara observerad på gatorna och började tro, att människorna ville honom illa. När han mötte dem» kände han lust att rusa fram och slå dem i ansiktet. Han tänkte ock ofta ^köpa skjutvapen och dÖda människorna*'. Vid hemkomsten sista julen kände han ej riktigt igen sina föräldrar och syskon; han tyckte, att både de och andra män- niskor voro svarta i ansiktet. Besvärades en tid af dubbel-
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni. H7
seende. Under sömnlösa nätter låg han och gjorde upp mord och själfmordsplaner. Han hörde huru det knackade p& fönstret och kände det krypa på kroppen. Han led våldsamma smärtor. Afv^en synvillor plågade honom. Bland annat såg han sig själf som sinnessjuk. Såg sig "riktigt nedsjunken". Vid denna tid besökte han öfverläkaren i Växjö d:r Lind el 1 för att blifva intagen på Växjö hosrntal. Han bad äfven fadern att få blifva omhändertagen på hospital, men han lyckades ej gifva till- räckliga skäl för sin framställning, enär han "ej kunde blotta sina själslidanden.** Han hade svårt att anförtro sig åt för- äldrar och syskon; när de ville smeka honom, kände han ej igen dem och vek därför undan, något som pinade honom själf mycket. Han fick förordnande som pastorsadjunkt i X., men där var det "nära att bryta ut"; han måste om nättema stiga upp ur sängen och lägga sig på golfvet för att öfvervinna sitt begär att rusa upp och skrika och slå sönder. När han låg skakade han så, att han måste hålla sig fast. Ett par gånger fog han tändsticksasken för att tända eld, men Öfvervann sitt begär. Han reste nu till en vatten kuranstalt. Här köpte han. sig en revolver och gick ut i skogen för att skjuta sig, men kastade i stället bort den. När han for på tåget, kunde han flera gånger gå ut på plattformen för att kasta sig emellan vagnarna. Ehuru hans tankar oupphörligen kretsade kring mord och andra våldsamheter, kom dock tanken att slå till fadern alldeles ögonblickligt. På fråga härom svarar S — :
"Tanken att slå till min far kom som" här afbrötos
hans ord af ett jämrande skrik och en våldsam ryckning i hela kroppen.
Under vistelsen i fängelset var S. nedstämd och förtviflad. Han följer något så när med, hvad som händer omkring honom, och hans förmåga af uppmärksamhet är tydligen oskadad. Hans etiska och religiösa känslor uppgifvas af fängelseläkaren vara bibehållna, och hans lidande ökas i striden mellan dessa känslor och det dnftartade begäret till våldshandlingar. Efter intag- ningen på Växjö hospital ligger han stilla och oberörd af hvad som sker omkring honom, suckar djupt och stönar ofta såsom af gränslös smärta. Han yttrar ingenting spontant och ger endast ovilligt och först efter flera gånger upprepad fråga svar 1 otydlig:, h viskande ton, men är fullt orienterad till tid och rum. Tillfrågad om han minnes händelsen med fadern svarar han **ja** och får ett oroligt nästan hotfullt uttryck, rör oroligt armar och ben och tycks ha svårt att hålla sig stilla. Han ber att få slippa tala om handlingen. Frågan, om han ännu plågas af morddrift, besvarar han kort och med flåsande and- ning: "Ja, ofta" samt tillägger: **Jag kan inte tala mera.**
Digitized by VjOOQ IC
08 Bror GadHim:
Daganteckningar: Maj 1905. Vid öfverinspektörens be- sök besvarade S. ej dennes frågor och talade sj, men omedelbart efter' dennes afresa bad han att fä träffa Ofver- inspektören och önskade, att man skulle skrifva och bedja honom komma till S. Föreh&Uen det underliga häri säger han: ''Jag kunde icke säga något dä.** "Jag kan aldrig säga hvad jag vill; så har det alltid varit sedan jag blef sjuk.** ''Hade jag kunnat säga till d:r Lindeli och dem där hemma, att jag var sinnessjuk och .farlig, så hade jag kommit på hospital och då — aj, aj, aj.** Han jämrar sig högt och vrider sig i smärta. Juli 1905. Under den gångna månaden har S. ofta visat sig orolig. Vid ett tillfälle i början af månaden slog han sönder den elektriska lampan och påstod några dagar senare, att han ätit glasbitar. D. 6 — 12 tendens tUl nätHngs- vägran. Ofta har han framlämnat papperslappar med uppmaning att icke röra honom, innan man tilltalat honom, emedan han icke är sig själf mäktig och en farlig person. Ibland har be- tjäningen hört honom tala högt i predikoton och ibland jämra sig högt. En dag sade han sig vara **hela världens förstörare och mycket farlig efter döden**. Därefter blef han mera med- delsam, sade sig "plågas af hemska inre syner, att djäfvuien tagit sin boning i honom, att han ej kan eller får dö riktigt utan endast skendö; ber att bli obducerad innan han begrafves, så att han ej begrafves lef vande" o. s. v. I bref, som han under denna period skrifver återkomma på ett persevererande sätt dessa föreställningar att icke kunna dö. Bref ven äro i \nss mån osammanhängande och samma fraser upprepas i oänd- lighet. Under följande månader är han lifligare, känner sig frisk. Hans bref äro nu praktexemplar af tomt frasmakeri. Ark efter ark glida hans tankar från ett till ett annat, utan att med särskildt intresse fördjupa sig i något. I en snus- förnuftig och små viktig ton jollrar han fram reminiscenser och citat ur sitt skol- och studentvetande, snuddar än vid världs- historien, än vid bibeln, än vid Gud och än vid påfven och tyckes själf ha behag af de lika granna som innehållslösa orden. Vid denna tid hör han fortfarande röster bland annat "biskopen" och vill därför tala med denne. Ibland ser han "ljussken", ibland blir det "mörkt" omkring honom. En inre spänning synes förefinnas, som ofta tar sig uttryck i ett slags egendomligt skratt, I oktober har han ett raptus af oro. Han springer in till medpatienter och kastar sig i deras sängar. Införd i sitt rum, slår han sönder väggen och äter kalkgtnSy kastar omkull möbleiita och krossar en fönsterruta, hotar skötarna med nattkärlet, pratar, svärjer och skrattar. 1 november för- nyade raptus. Urinerar i sin säng, på golfvet och i en soffa.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri ock katatoni, 69
krossar en fönsterruta, biter sönder sin skjorta, smetar ner rummet med exkrementer, lägger fekalier i kommodlådan. Pratar och sjunger. — 1906 i mars är S. lugn och stilla. Före- faller sorglöst glad, men klagar öfver fysisk och psykisk trött- het och oförmåga af ansträngning och brist p& intresse. Ibland utbrister han i ett omotiveradt skratt — '*kan icke hjälpa det"^ — eller ** släpper** , som han själ f uttrycker dety ''herraväldet öfver tanken, så att munnen får löpa i väg med att säga precis, hvad som faller den in". Under följande tid växlar tillståndet mellan rapttis af tvångsartad oro och lugnare tider. 1907 i oktober antecknas: Emellanåt orolig, skrattande och talande för sig själf. Någon gång vid tilltal underlåter han att svara, stirrar frånvarande framför sig eller skrattar till helt omotiveradt eller talar långsamt och otydligt och så, helt plötsligt, liksom ryckande upp sig ur en dvala, faller han in i sitt vanliga sätt att tala. I det stora hela är han likgiltig och beröres märk- bart litet aC vistelsen å hospitalet.
Fallet är typiskt med afseende på såväl utveckling som förlopp. Prodromerna hafva äfven här en psykastenisk form med tvångsföreställningar och de för asteniska för- virringstillstånd karakteristiska sinnesvillorna. Äfven "dubbelseendet" torde vara ett i dessa former förekom- mande symtom ^). I den mån sjukdomen skiider framåt, öfvergå tvångstankarna till impulser. Därpå följer en l)eriod af fortsatt gemytsförbränning med Ht uppflam- mande I dngeist, innan känsloUfvet brunnit ^ner. De för en tid dcmiinerande tanke villorna "att icke kunna dö" sammanhänga med abnorma organsensationer. Intri^ssant är ju ock per-sereratiimen under detta inflammatori-^ka xkede. Därefter vidtager slutstadiet. KänsloHfvet har förbrunnit. En tom och ytlig frasmakare är allt som
*) Förf. har nyligen i ett retrospekt med en ung flicka, som tUlfrisknat efter en förvirring, förberedd genom öfveransträngning och framkallad af en reumatisk feber, påträffat detta rätt ovanliga symtom. Pat. sade sig i sjukdomens 1)örjan hafva sett siffror och personer i omgifningen fyrdubbla på det sätt, att jämte en tydlig bild tre mindre tydliga framträdde. Att det här var fråga om psykiska efterl)ilder 83nQes mig så mycket sannolikare, som pat. samtidigt och vid andra tillfällen äfven hörde talade ord ekoartadt npprepas. Möj- ligen voro äfven dessa fenomen en form af perseveration, framkaUad af det dubbla orsaksmomentet: retning och bristande hämning,
Digitized by VjOOQ IC
70 B7*or Gadelius:
återstår af den en gång begåfvade och lofvande man- nen. Inom detta ihåliga skal, det bedrägUga skenet af en död personhghet, gömmes hvarken \ilja eller mot- stånd. Med korta mellanrum genombrytes detsamma, då sjukdomen i våldsamma raptus af tvångsartad oro röjer sin vulkaniska art.
Det är i katatonien, såsom E vens en i sitt utmärkta arbete om dementia priecox framhållit, en rätt vanlig sak, att förbränningen försiggår under ångestutbrott. Ett sådant fall är följande:
Obs. IX. Fallet är för några år sedan publiceradt i Medicinalstyrelsens årsberättelser rörande hospitalen och rör sig om en hustru i de nordliga delarna af vårt land, hvilken i ett anfall af ängslan skurit halsen af sina fyra barn. Efter mordet kände hon sig något lättad, men blef snart åter lika ängslig. Någon ånger öfver sin ogärning hade hon aldrig känt; ehuru fullt medveten om hvad hon gjort, saknar hon förmåga att inse det orätta däri — "det är ju ingenting att tala om, det gick så fort, och för resten måtte hon väl haft rättighet att göra med sina barn, hvad hon ville". På grund af den smärt- samma psykiska spänning, hvarunder hon under observations- tiden befann sig, uppfattades fallet som melankoli med tvångs- föreställningar.
Som bekant beski'efs i forna dagar, på monomaniernas tid, en 7nonomanie homicide. och jag vill här som ett typiskt fall af dyhk mordmani erinra om den af Mar c ^) skildrade Henriette Cornier. Fallet påminner i \iss män om den norrländska hustrun, hvarom nyss talats. Henriette Cor- nier var en ung flicka, som helt kallblodigt, utan minsta anledning skar halsen af ett litet barn, som lämnats i hennes vård, och, då modem återkom för att hämta den lilla, kastade barnets hufvud genom fönstret. Hon hade före mordets begående \isat sig tungsint och förändrad: hennes melankoli säger Marc "s*acroit de jour en jour; elle tombe dans une sorte de stupeur permanente". Efteråt repar hon sig något. Detta fall synes knappast kunna uppfattas annorlunda än som ett fall af dementia praecox, dit otvifvelaktigt en stor procent af de gamlas
>) Marc: De la folie. Paris 1840. T. II. p. 71.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni. 71
monomanie homicide rättast är att hänföra. I en senare tid såg man i dylika fenomen degenerationsdrag af ett om tvångstankama närmast påminnande slag *). Henriette Comier säger själf : "Cest une idée qui m'a pris". ("Det var en tanke som grep mig".)
De primärpsykiska fenomenens form äro de samma i den typiska tvångstankesjukan resp. hysterien å ena sidan och katatonien å den andra, det är ju alltid fråga om infall, hugskott och frestelser, som väckas automatiskt och mer eller mindre starkt känslobetonade, stundom åtföljda af ångest, tränga upp ur "de djupare själslagren" och in i medvetandet, där de tilltvlnga sig den sjukes uppmärksamhet. Men under katatoniens utveckling till- kommer en omständighet, som drager den skarpaste gräns mellan de katatona tvångstankama och de typiska. Denna omständighet är det forändrade gejnyts- och kämloläget
Det har alltid gällt som en trosartikel, att tvångs- tankesjuka ytterst sällan äro samhälls vådliga, och denna regel synas mig med ringa modifikation alltjämt kunna hållas upprätt. Väl är det sant, att en och annan af tvångs- tankar ytterst plågad patient begått suicidium, men våd- liga för andra äro tvångstankesjuka i egentUg mening icke. Då tvångsföreställningar i form af kontrasttankar komplicera melankolien, ställer sig saken redan något annor- limda på grund af den specifikt melankoUska känslo- nibbningen. Men hos tv^gstankesjuka i trängre mening, inklusive hysterici, äro tvångshandlingar af kriminell art ytterst sällsynta, och torde ot^ifvelaktigt förutsätta mora- liska defekter för att komma till utveckling*). Som exempel härpå vill jag påminna om herr X., h\ilken för- falskade järnvägsbilj^etter för att därigenom skaffa sig ett slags spännande och afledande distraktion från sina tvångstankar, sin grubbel- och frågesjuka; det var gifvet-
*) Jmf. Oadelius: Om tvångstankar. Lund 1896.
') Jämför härmed den ringa utsikten att med moraliskt fuU- m&liga individer lyckas genomföra en posthypnotiBk suggestion af brottsligt innehåll.
Digitized by VjOOQ IC
72 Bror Gadelim:
vis denne mans relativt låga etiska nivå, som gjorde det möjligt för honom att komma på en dylik idé ^).
Det är icke alldeles sällsynt att tvångstankesjuka äro rädda för knifvar och andra spetsiga eller på annat sätt farliga föremål, enär de därmed tro sig kmina skada andra, och ur denna början händer det understundom, att homicida tvångstankar taga sin utveckling. Knappast någon form af tvångstankar torde vara så plågsam som <lenna, men knappast någon torde kunna inge så fast tillförsikt beträffande omöjUgheten af verkliga tvångs- handlingar (i den befarade riktningen). Hela den sjukes personlighet reser sig mot en sådan ingifvelse; ömheten för eller hänsynen till en annan människa stöder den sjuke i hans strid och hjälper honom att förjaga frestelsen.
Jag har för ej längesedan haft under mui tillsyn och behandlmg ett dyUkt fall. Det var en ung man, tillhörande en begåfvad, men sjukligt belastad familj. Hvad som mest plågade honom var tvångstankar i form af homicida idéer. Länge riktade sig dessa tankar mot modern och voro fullkomligt omotiverade. Den sjuke fann dessa tankar afskräckande och vidriga och fasade för sina frestelser. Hans känslolif reagerade i alla afseenden nonnalt gent emot dessa tankar, och jag sökte efter bästa förmåga styrka honom genom en försäkran, att det vore absolut oförenligt med hans natur att gifva efter för tankar af detta slag, och jag betonade s^om min bestämda öfver- tygelse, att han intet hade att frukta. Då han sporde mig, om han tordes resa hem under någon tid till modem, svarade jag honom ett bestämdt '-ja". Han reste och kom tillbaka rätt tillfreds, ty han hade hemma lyckUgt genomkämpat en svår strid med sina plågsamma tankar. Under en annan orosperiod var det en gammal gunama, hos hvilken han bodde, som var föremål för de homicida frestelserna. I detta fall fanns ingen anledning att be- fara katatoni. Den sjuke reagerade fullt normalt och
^) Medicinalstjrrelsens årsberättelse rörande hospitalen 1902; ett af mig afgifvet rättsmedicinskt utlåtande.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatom. 73
var, sedan jag vunnit hans förtroende, mycket suggestibel och tillgänglig för uppmuntrande ord. Det fanns icke den dofm, inåtvända hundenfiet hos den sjuke och den tmderliga forströddhet, som man vanligen^ troti formell reda och sken- bar tillgänglighet^ redan tidigt finner hos katatonici. Det saknades gifvetvis äfven alla spår af mimiska egendomlig- heter och parakinesier i hvarje annan form. Han var fullt behärskad i sitt uppträdande och var äfven dagligen verksam med litterära uppgifter.
Det är gifvetvis en viss skillnad emellan tvångs- tankar och patologiska hugskott eller infall, men i själfva verket är skilhiaden blott graduell. Dissociationen är vid tvångstankaiTia tydligare uttalad, de äro logiskt opåkallade, medan de sjuka i sina infall, dessa må vara aldrig så barocka, ständigt känna ett visst associativt berättigande och mottaga dem som företeelser af eget kött och blod. På skalan af primärpsykiska fenomen äro infallen ett slags perifera och långsökta idéassociationer, medan tvångstankarna snarast kunna betraktas som logiska antipoder till idéassociationerna *). Äfven de patologiska infallen äro psykasteniska fenomen, och liksom tvångs- tankarna utgjorde en beröringspunkt mellan katatoni och hysteri, så finna vi ännu en sådan i de patologiska infallen. Katatonien kan nästan sägas vara de pato- logiska infallens*) sjukdom par préférence, och vid fall af denna ait måste man städse tänka på möjligheten
^) I mitt arbete om Tvångstankar har jag dftrfOr kaUat dessa afloffiamer. Se Gadelius: Om Tv&ngstankar s, 12.
') Jag begagnar hår termen, det patologiska infaUet. i en något annan mening ftn Bonhoeff er. Denne har för någon tid sedan i en uppsats i Berliner med. Wochenschrift begagnat benämningen **i>ie patologische Einfall** på en plötsligt inträdande föiilndring i personlig- hetsnppfattningen, karakteriserad af konfabulationer, påståenden och * romantiska uppgifter, hvilka den ejuke helt plötsligt amalgamerar med sitt jag, därvid spelande en ny ofta ganska fantastisk roll. Bonhoeffer framhåller sijälf sammanhanget mellan dessa akut paranoida tillstånd och den patologiska lögnen, Delbr tickas Pseudologia Phan- tastica. Äfven med de tillstånd, Dupré skildrat under benämningen Mythomanies, har Bonhoeff ers ''patologiska infall* mycket släkttycke.
Digitized by VjOOQ IC
74 Bror Gadeliiis:
af en katatoni. Mången diagnos hysteri, som ställts pa grund af den gamla uppfattningen, att dylika infall ilro hysteriska symtom, hade under det fortsatta förioppet med rätta bort ändras till den mera ödesdigra uppfatt- mngen, katatoni. Det torde därför vara lärorikt att här jämföra ett par fall, där likheterna äro omisskännliga, men där äfven vissa väsentUga ohkheter gåfvo anledning till en mycket olika prognostisk uppfattning.
Obs. X. L., fröken, 15 år, dotter till en man i mycket framskjuten social ställning, har tidigt visat stor excentricitet och lifiig fantasi. I skolan blef hon s& intagen af franska revolutionens historia» att hon sjalf begynte planlägga anar- kistiska komplotter, anslog vid påsktiden 1901 å gatan upprop till revolution och samlade omkring sig kamrater och lägre mans barn, höll tal och uppmanade sina åhörare att anlägga eld, döda kungen o. s. v. Samma skandalösa uppträden för- nyades efter någon tid, sedan hon, för att kunna verkställa sina ingifvelser, nattetid rymt hemifrån. Själf uppgifver hon äfven, att hon ämnat anlägga eld vid Regeringsgatan här i staden, men skrämdes af någon hon hörde nalkas. Till följd «f sitt uppträdande måste hon afbryta skolan och återsändas till ett gods på landet i familjens ägo. Efter ankomsten dit hade hon bisarra funderingar öfver sin bestämmelse för fram- tiden, ville taga tjänst, trodde sig ämnad att utarätta stora ting för de små, lidande och betryckta, i hvilkas lif hon ville del- taga. En del af dessa funderingar torde möjligen ha haft sitt sammanhang med ett tycke för en sedermera afskedad man af underordnad klass, som hade anställning vid godset. För att komma hemifrån, där ingen ville lyssna till hennes idéer, rymde hon en sommarnatt förklädd till gosse. Hon sprang på några timmar SV^ mil och begaf sig sedan med järnväg till Stockholm. Vid stationen möttes hon af detektiv polis, men gjorde motstånd och ville till och med draga knif . Inför stadsfiskalen uppdukade hon sedermera en lång historia om anarkistiska stämplingar, i hvilka hon sade sig vara delaktig.
Intagen på privat sjukhem gjorde hon ett våldsamt rym- ningsförsök, hvarefter hon internerades å privat sinnessjuk- anstalt. Här förhöll hon sig i allmänhet stilla, men gjorde • emellanåt plötsliga försök att rusa ut, hvarvid hon utvecklade en stor styrka och med största svårighet kunde kvarhållas af trenne sköterskor. Om sina revolutionära ingifvelser berättar hon, att hon länge planlagt desamma och att hon trott, att det blott behöfdes anslås plakat med upprop för att förmå
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni. 75
människor att resa sig mot konung och öfverhet och anstifta mord och brand. Hon medger, att planen visserligen var dumt uttänkt, men fattar ej att den varit abnorm. Själf påstår hon sig ha haft för afsikt att stiga upp på kungens vagn och sticka ihjäl honom. Det var äfven hennes mening att kasta in brinnande papper i en snickarverkstad här i staden, ehuru hon hindrades af att en polis gick förbi. Mordbranden ville hon ställa till för att se hvad detta upptåg skulle leda till, ej för att göra någon människa något illa. Mot sitt hem är hon fientligt stämd; vill ut för att arbeta som tjänarinna; hon hade reda på en arbetarfamilj, som ville taga emot henne och nog skulle gömma henne undan dem, som sökte henne.
Pat. är fullkomligt redig. Från centrala nervsystemet och andra organ märkas inga påvisbara förändringar. Hon befinner €ig i allmänhet i en förhöjd stämning, är liflig och trotsig i sitt tal. I sammanhang med menses märkes i allmänhet retlig- het och oro. Under den fortsatta vistelsen å privatanstalten inträdde en dubbelsidig hysteriform förlamning af benen, som dock nästan ögonblickligen försvann genom elektrisk behandling.
Pat. uttogs efter någon tids vistelse å anstalten och under- gick hypnotisk behandling hos d:r Wetterstrand. De patolo- giska infallen, af hvilka det senaste var vissa planer om gifter- mål med en yngre arbetskarl, försvunne därunder tämligen lätt. Jag bevittnade efter behandlingens slut den unga damens sammanträffande med fadern, h vilket var det hjärtligaste. Intet återfall lärer sedermera hafva inträffat. Hennes vidare ut- veckling har, efter hvad jag sport, försiggått normalt, och hon har sedermera ingått äktenskap med en jämnbördig man.
Att man i detta fall med fog kan göra gällande diagnosen hysteri ^), synes mig uppenbart, ehuru denna diagnos visst icke från början var så klar. Pubertets- åldern, de bisarra, om en underlig hänsynslöshet vittnande
') En och annan af Krcepelins skola skulle kanske nöja sig med att kaUa detta fall en manisk episod i en mano-depressiv psykos. Det kliniska begreppet mano-depressiv psykos berör dock symtomen i hvaije särskildt fall rätt ytligt och gör alltför liten rättvisa åt vissa icke oväsentliga psykologiska sammanhang. Jag hstr därför afsiktligt undvikit dess anvämdning. I öfrigt må tilläggas att **hysieri*^ och ""mano-depressiv psykos^ icke utesluta hvarandra. Obs. II (sid. 15) ger ett exempel på en mano-depressiv sinnessjukdom, där en hysterisk psykos utvecklar sig, medan stämningsvågen befinner sig på sin exalta- tionshöjd.
Digitized by VjOOQ IC
76 Bror Gadelius:
idéerna, voro ju ägnade att leda tanken på dementia praecox. Den plötsligt uppkommande kvasi-paralysen af benen var väl icke något säkert skiljemärke, och den sjukas mer än vanliga begåfning, som ej saknade rätt excentriska egenheter, var ej heller någon fullt tillför- litlig hållpunkt för en diagnos. Likvisst fanns öfver den sjukas väsen en påfallande öppenhet och rättframhet; det inåtvända och bundna, oklart anande och gåtfullt antydande, saknades, och detta i förening med hennes känslolifs liflighet, naturliga värme och innerlighet gaf stöd åt mina förhoppningar,, att diagnosen här kunde ställas gynnsammare. Jag föreslog därför den sjukas föräldrar en hypnotisk behandling, och denna \isade sig hafva den bästa effekt. Behandlingens gynnsamma resul- tat och den vidare utveckUngen af fallet bestyrka riktig- heten af den ofvan angifna tolkningen.
Till jämförelse med nyssanförda fall meddelas följande:
Obs, XI. X., fröken» 20 år gammal. Fadren lider af en tidtals påkommande depression af obekant art. Modern, numera frisk, har under sitt äktenskap tidtals varit mycket nervös och därunder äfven lidit af hallucinationer för syn och hörsel, städse dock med god sjukdomsinsikt. Intet alkoholmissbruk kan anföras som orsak till dessa fenomen. Moderns far har sanno- likt haft lues.
En bror till den sjuka fröken X. har ungefär samtidigt -med system insjuknat, och, enär deras öden på ett underligt sätt sammanväfts, nödgas jag först meddela några upplysningar om brodern. Denne, en ung man omkring 24 år ganmial» opererades för ett par år sedan med lyckligt resultat för en appendicit. Kort efter operationen visade sig, egendomligt nog» en utvidgning af den ena pupillen med ljusstelhet (morfaderns lues?) Denna pupillära abnormitet, som sannolikt åtföljdes af vissa obehagliga, hyperestetiskt uppfattade sensationer, blef ut- gångspunkt för en mängd hypokondriska funderingar. Tankarna kretsade oupphörligt kring detta öga; han fann det själf olycks- bådande och olycksbringande. Under en rekreationsresa utom- lands skref han mycket hem, särskildt till fröken X. Brefven hade ett grubbelsjukt innehåll, voro fyllda med djupsinniga, delvis rätt dunkla spekulationer om hans lif och framtid, om hans uppgifter och förhoppningar och innehöllo här och hvar antydningar om det hinder för hans utveckling, det olycksaliga
Digitized by VjOOQ IC
Hystm och katotoni. 11
ögat åstadkom, och att det vore för honom det hästa^ om det vore borta. När han hemkom från sin resa, hvarvid system var honom till mötes, hade han ett mörhJtiått glas for sitt ena öga. Detta gjorde p& systern, hvilken själf en tid varit ** nervös**, ett djupt intryck. Hemkommen till sin bostad — hon var för sin vidare utbildning inackorderad i Stockliolm, enär föräldrarna bo i en landsortsstad — gjorde hon helt plötsligt, ett försök att med en hdmdl sticka ut sUt högra öga. Hon genomborrade bulben; såret läktes dock utan infektion eller efterföljande grumling af medierna; Efter detta attentat blef jag tillkallad. Mitt första intryck af den sjuka var en viss öppenhet, hon talade dock med bisarr tillfredsställelse om det skedda och sade, att hon skulle göra om det, det kände hon med sig, ty hennes öga vore blott till fördärf. Dock trodde hon ej, att hon skulle göra det omigen genast. Hon var nu nöjd och lugn och hade fått frid, hvilket hon icke haft på flera år. De första dagarna visade den sjuka ett tillgängligt väsen, för- rådde en rätt liflig intelligens, svarade med reda och vakenhet och fann sig med tillfredsställelse i att ligga till sängs. Hon hade under den gångna tiden magrat mycket och begynte nu tilltaga rätt betydligt i vikt. Emellertid kom det snart öfver den sjuka ett distraheradt uttryck, hon antydde själf att det kändes undei^ligt inom henne: hon blef alltmera inåtvänd, tyst- låten och otillgänglig. Så inträdde plötsligt ett raptus af stumhet och näringsvägran. Efter ett prolongeradt bad blef hon lifligare. Hon syntes nu hämta sig och fick efter för- loppet af ett par månader, sedan hon tagit sig i vikt omkring 10 kilo, vara uppe en del af dagen. Gjorde nu med sin moder promenader i staden och föreföll vara fullt normal. Efter denna förbättring inträdde ånyo en försämring, yttrande sig i ett distraheradt och mera otillgängligt väsen. En söndags- morgon skulle hon med sin sköterska gå i kyrkan, men måste vända om, enär det beg5''nte regna. Hemkommen på sina rum drog hon sig undan ur sköterskans åsyn, af kastade i hast kläderna och sprang alldeles naken ut genom fönstret. Som sjukhemmet, å hvilket hon vistades, endast låg en våning öfver marken, skadade hon sig obetydligt. Då hon uppburits på sitt rum, föreföll hon tillfreds med det skedda, sade, att nu skulle hon bli frisk; det hon gjort var något, som nödvändigt måste ske, och nu skulle hon bli bra sedan det var utfördt.
Efter denna händelse, som ställde den från början befarade diagnosen katatoni öfver h varje tvifvel, upphörde jag att vara den sjukas läkare, enär föräldrarna ej ville följa mitt råd att söka vård för den sjuka å en anstalt. Jag har sedermera sport, att den sjuka en längre tid befunnit sig i en mycket god
Digitized by VjOOQ IC
78 Bror Gadelvus:
remission, men sedan äter försämrats. Afven vid denna nya försämring har sjukdomen 3rttrat sig i absurda infall. Hon yiUe vid ett tillfälle hafva ''ett glas konjak**, å tönt prix **ett glas konjak**.
Förloppet af broderns sjukdom blef tyvärr i lika grad ogynnsamt. Efter en tids fortsatt grubbelsjuka, hvarvid tankarna kretsade kring det onda ögat, sexuella frågor m. m., blef han n&got bättre. Han ansåg sig sedan helt plötsligt hafva fattat tycke för en sjuksköterska och förlofvade sig med denna. Snart inträdde emellertid en betydande försämring. Han blef v&ld- sam och måste öfverflyttas till Solna sjukhem, där det vidare förloppet växlat mellan en half-stuporös hållning och impulsiva raptus af våldsamhet.
I båda dessa fall, hvilka tillsamman utgöra ett sär- deles godt exempel på en ^ folie å dmix^^^ tager sig sjuk- domen uttryck i patologiska infall. Hos system närma de sig impulsens karaktär, men legitimeras genom mer eller mindre krystade förklaringar. I den mån sjukdomen framskrider blir deras organiska bundenhet så uppenbar, att det icke lönar mödan att forska efter ett ideogene- tiskt sammanhang. Hos brodern har infallet att låta uttaga ögat sin utgångspunkt i tvångsartade organ- sensationer och röjer redan häri sin katatona art. Hans grubbelsjuka fantasier stelna alltmer i organisk bunden- het. Båda fallens afslutning ställer diagnosen katatoni utrmi allt tvifvel.
Utrymmet tillåter mig ej att ännu mera öka kasui- stiken till belysande af den föreliggande frågan: differen- tialdiagnosen mellan hysteri och katatoni. De fall, jag ofvan anfört, torde dock kunna anses tillräckliga som stöd för den här utvecklade uppfattningen om likheten och olikheten i dessa sjukdomar. Hvad jag kallat den ps^ikiakn Ioh'(iJimtionen är p)r hnda formerna (jemensam^ m. a. o. primärpsykiska och undermedvetna fenomen gifva i båda fallen åt sjukdomsbilden dess typiska karaktär. Sym- tomen hafva därför en prägel af tvång; tvångstankar,
DigitizedbyCiOOglC
Hysteri och katatoni. 79
patologiska infall, obsessioner och automatiska fenomen förekomma i båda dessa sjukdomsformer. ^)
Skillnaden mellan psykasteni och hysteri är flj^ande; ett flertal symtom hos hysterici äro blott psykasteniska och de typiskt hysteriska symtomen, de sekimdärperson- liga (undermedvetna), markera en vidare utveckUng på sätt jag i det; föregående antydt. En motsvarande progression återfinna vi i många fall af katatoni. Sjuk- domen begynner med psykasteniska prodromer och därpå utveckla sig de hysteriforma tillstånden med klyfnings- fenomen och automatism. Bakom denna yttre öfverens- stämmelse gömmer sig en inre oUkhet, som är väsentUg och gestaltar det slutUga förloppet i aJla afseenden olika. Hysterien följer en ideogenetisk utveckhngsUnje. Kata- tonien synes att börja med göra detsamma, men dess kmTa böjer plötsligt af och försvinner i ett organiskt forloppy där det psykologiska sammanhanget fordunklas. Som en hjärtneuros öfvergår i en myokardit, så fram- växer ur de funktionella anomaUer, hvilka bilda substrat för de ideogena symtomen, inflammatoriska tillstånd med retningsfenomen och nybildningar, och föreställningarna blifva "antoktona" utan psykologisk kontinuitet. De äro nu stramt bundna vid organiska förlopp och äro därför absolut otillgänghga för hvarje suggestionsterapi.
De organiska förlopp hvarom i katatonien är fråga synas af åtskilliga iakttagelser (Alzheimer, Nissl) att döma vara lokaliserade till de djupare barklagren. Där lära vi företrädesvis finna förändringen af gangheceller,
') Bland författare, hvilka beaktat dubbelheten inom själsUfvet vid psykologiska tolkningsförsök af kliniska fenomen, böra utom de i texten citerade Ufven nämnas Wernicke och Gross. Den senare tillämpar Wernicke's sejunktionshypotes vid sin uppfattning af demen- tia pnecox — Gross kallar denna sjukdom dementia sejunctiva — p& ett sätt, som rätt mycket öfverensstftmmer med den i det föregående formulerade.
Jmf. Gross; Ueber Bewusstseinszerfall. Monatsschr. f. Psych. u. Neur. B. XV, s. 45. „ Ziir Nomenclatur '*Dementia Sejunctiva '*Neur, Centr. bl. 1904. s. 1144.
Digitized by VjOOQ IC
80 Bror Gadelhis:
anhopningen af glia o. s. v. Dessa djupare barklager äro otvifvelaktigt de biologiskt äldsta, substratet för kropps-, sensationerna, d. v. s. gemytets och karaktärens underlag. En retning i detta barklager torde möjligen afspegla sig i de hypokondriska idéerna, en organisk dissociation här- städes i de sekundäri)orsonliga obsessionsfenomenen. En mer eller mindre avancerad förstöring af detta lager torde motsvaras af en allmän förflackning af känslolifvet. Utan resonans inom detta bli de moraliska idéerna tomma ord och floskler. Ord och floskler tiyta ej för katato- nikern, men med förlusten af känslobetoning hafva idéerna förlorat sin betydelse som korrektiv och viljebestämmande medel *).
De fi*ägor, som gjorts till föremål för denna studie, äro mycket omfattande, och jag har blott haft tillfälle att behandla dem antydningsvis och i flyktiga drag. Till sist ilnnu en sådan antydan.
Förträngningen af en affekt och omsättningen af dess lefvande kraft i andra uttrycksformer än de legitima, h\ilka psykologiska processer af mången uppfattas som <iet väsentUga i hysteriens psykogenes, är strängt taget ett välbekant om ej hvardagligt fenomen, och det är blott dess stegring, karrikaturen så att säga af normala förhållanden, som blir sjukdom, hysteri. Möjligen är det bland annat detta förhållande eller aningen om detsamma, som kommit mången att se en .släktskap mellan hysteri och ^fenialitet. Hvilken rik omsättning och förvandling af t. ex. banal erotik, för att icke säga sexualaffekt, ligger ej i mycket af det vackraste som tänkts och skrifvits
') Denna förmodade öfverensstämmelse meUan de organiska och psykiska 83rmtomen kan genomföras ytterUgare ett steg. Det tången- tieUa lagret af fina associationstrådar tyckes i katatonien vara oberördt; i paralysie générale, där icke blott känslolifvet utan äfven intelligensen i trängre mening faUer sönder, glesnar detta trådlager för att slutligen alldeles försvinna. Jag behöfver väl ej ytterligare betona att här «ndast är fråga om förmodanden. Katatoniens patologiska anatomi Är för litet känd för att tillåta några påståenden.
Digitized by VjOOQ IC
Hysteri och katatoni, 81
och i konsten fått sitt uttryck. Denna omsättning, dessa för\'andlingar ske i det förborgade, de äro oftast från medvetandet fullständigt dissocierade primärpsykiska processer.
Äfven i denna tillämpning af vårt spörsmål möter oss släktskapen eller likheten mellan hysteri och kata- toni. Hos månget geni eller blott producerande talang af mera bisarr prägel är det mindre en naturhg konver- sion af affekter, som bildar utgångspunkten för produk- tiviteten, än abnorma förlopp, retnings- och inflammations- tillstånd någonstädes i själssubstratets djupa lager. Då alstras underhga stämningar och sensationer och af dem väckta, underhga, logiskt oåtkomUga idéer och hugskott, och så går den katatona själf förbränningen jämna steg med geniets utveckling — in abmrdum,
Jan. 08.
Hygiea, Festband 1908. N:r 17,
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:r 18.
Den kliniska psykologien
af
Harald Fröderström.
(Efter ett föredrag i Psykiatriska föreningen, 13 juni 1908.)
XVant, som af en vetenskap kräide "apodiktisk visshet", erkände endast fyra strängt vetenskapliga doktriner: matematik, logik, metafysik och etik. Den empiriska psykologien var för honom blott ett "vetande", en grupp af erfarenheter utan '^ånodai^tg*' och utan möjlighet att blifva annat än en "historisk naturbeskrifning af själen". Kant underskattade emellertid utvecklingsmöjligheterna inom detta på hans tid styfmoderUgt behandlade forsk- ningsområde, då han förklarade, att det icke ens kunde blifva "en psykologisk experimentallära" ; hvad han 1794 skref — "det är ömkUgt beställdt med de psykologiska förklaringarna i jämförelse med de fysiska, de äro utan ända hypotetiska, och det gifves en mängd föregifna psykologer, som veta att ange orsakerna till hvarje känslo- affektion eller rörelse, och som t. o. m. vilja kalla dessa sina kvickheter för filosofi" — var då sanning, men kan numera icke äga tillämplighet på annat än vetenskapens marodörer och falskmyntare.
Kant hade visserhgen rätt i sitt påstående, att den empiriska psykologien aldrig kan axla sig i de "andliga vetenskapernas" mantel; men en dylik rangplats efter- sträfvas ej heller af vår tids psykologi, som tvärtom
Hygiea, Festband 1908. N:r 18, 1
Digitized by VjOOQ IC
2 Harald Fröder ström:
genom en serie af utvecklingsstadier nått fram tiU att vara en ren naturvetenskap med stark frändskap till biologi, fysiologi, histokemi och neuropatologi. "Den har", såsom Ribot redan 1879 angaf, "såsom objekt de af medvetande åtföljda nervfenomenen, hvilka äro lättast iakttagbara hos människan, men hvilka böra följas genom hela djurserien trots de därmed förbundna svårigheterna." Vannérus' åsikt, att psykologien icke bör "drifvas i landsflykt" till naturvetenskaperna, utan få intaga ställ- ningen af en gränsvetenskap till "die Geisteswissen- schaften" för att icke materiaUseras genom umgänge med "de energiomsättningar, hvilka försiggå med kropparna som substrat", kan näppeUgen accepteras med afseende på experimentalpsykologien, så länge den materia, som kallas hjärna och nervsystem, anses vara de psykiska fenomenens substrat. Om "det psykiska lifvet i själfva verket alltid är fysiologiskt betingadt" (Vannérus) — är psykolo- gien icke då nödsakad att intimt umgås med de energi- omsättningar, hvilka försiggå med nervsystemet som substrat? Fysiologien såväl som patologien betraktas ju som naturvetenskaper, och hvad som är fysiologiskt eller patologiskt betingadt måste då också vara natur- vetenskapligt betingadt; det kan fördenskull icke stämplas som ett "konsekvensmakeri" att hänföra experimental- psykologien till naturvetenskaperna.
Man kan definiera vår tids empiriska psykologi som det centrala nervsystemets komparativa symtomatologi. En sådan "psychologie sans äme", som icke erkänner något exoteriskt, "uranogent" ursprung för de psykiska lifs- fenomenen, måste gifvetvis af säga sig hvarje direkt sam- band med "die Geisteswissenschaften" och hkaledes taga afstånd från sådana falskstämplade "vetenskaper", som kalla sig spiritism, psykomystik, metapsykologi m. m.
Denna empiriska psykologi arbetar under ledning af tvenne parallellmetoder, den subjektiva och den objektiva. Den förra, som äfven benämnes den deskriptiva metoden, ägnar sig åt "den inre observationen", analyserande personlighetens kompUcerade erfarenheter, i hvilka skild-
Digitized by VjOOQ IC
Den kliniska psykologien. 3
ringar den ännu icke lyckats frigöra sig från den klassiska psykologiens mångskiftande och dunkla uttrycksformer — den senare är experimentdl, sträfvande efter att med yttre hjälpmedel utforska medvetandets elementarfenomen och från denna utgångspunkt finna sambandet i de syn- teser, som konstituera personligheten. S p e n c e r framhöll, i hvilket intimt förhållande den objektiva metoden står till den subjektiva, "utan hvilken man icke ens skulle veta, hvarmed man arbetar", men beroendet måste dock, med Ribofs ord, inskränka sig till emottagandet af tvenne ting: fakta och relationer.
Experimentalpsykologien har sin mäktigaste anförvant i fysiologien, hvars mångfald af upplysningar om lifs- funktionema städse, om ock på en eller annan omväg, kommer henne till godo. Psykologiens ideella mål är också att helt och hållet bhfva fysiologisk, ty hennes väsentUga objekt är det normala nervsystemets feno- mener, men så länge fysiologien är oförmögen att diffe- rentiera det cellulära nervsubstratets specialuppgifter inom den normala organismen, måste psykologien upp- söka sitt arbetsmaterial äfven inom andra forsknings- områden; fördenskull har man att räkna med icke blott en fysiologisk, utan äfven en patologisk psykologi, bägge omfattande hela djurseriens medvetna lifsfenomen. Så länge såväl fysiologien som patologien stå sökande och spörjande inför, sina uppgifter, måste också psykologien lida af samma osäkerhet; utgångspimkten är städse mer eller mindre sväfvande och godtycklig, ständigt labil i sin jämvikt, ty hvarje nytt fysiologiskt eller patologiskt rön, erkändt som vetenskapligt faktum, rubbar dess läge och förskjuter hela serien af därpå hvilande systematiska enskildheter; denna labiUtet är dock icke något kriterium för psykologien, utan ett "conditio sine qua non" för hvarje experimentellt arbetande vetenskap.
Den experimentella psykologiens stora betydelse är, för att använda Höffding's ord, att den med afseende på de relativt enkla medvetenhetsfenomenen kan ernå en exakt tillförhtlighet, och att den kan förskaffa sig ett
Digitized by VjOOQ IC
Harald FröderaU-öm:
rikligt och statistiskt användbart material genom eta- blerande af medeltal och påvisande af variationer. "Psy- kologien närmar sig härmed de exakta vetenskaperna, från h^ilka den synes långt ailägsen genom sitt objekts bristande rumskaraktär."
Redan Leibniz framhöll' betydelsen af de elementära smådelarna för psykologien ("petites perceptions"), liksom för de "exakta" vetenskaperna, och han använde dera för häfdande af kontinuitetslagens tillämpUghet på allt, hvad vi kalla utsträckning i tid och rum. Äfven den moderna empiriska psykologien bygger sin systematik på förutsättningen af de psj^kiska fenomenens kontinuitet och har ständigt till besvarande framför sig den frågan: Hvilka äro medvetandets enklaste, experimentellt åtkomliga fenomen?
Den KanfskakvaHtetstriaden — föreställning, känsla och vilja — äger för nutidspsykologien endast ett begrän- sadt, symtomatiskt värde, såsom tillämplig uteslutande på de allra högsta formerna af organiskt lif. Redan Aristoteles insåg berättigandet af en kvantitativ ^diSS\- fikation, en intensitetsskillnad mellan de psykiska feno- menen, som bilda en ständigt växlande serie symtomer af nerv^systemets labila vitalitet. I förhållande till dessa kvantitetsrelationer, som etablera en för allt organiskt Uf tillämpHg norm, måste den kvalitativa klassiflkationen betraktas som sekundär, ehuru därför icke mindre oum- bäriig från experimentell synpunkt.
Äfven det enklaste medvetna fenomen, som kan objektivt imdersökas. måste vara syntetiserat af ännu mera elementära beståndsdelar. Ett hörselintryck — en ton, som uppfattas af medvetandet, förutsätter en hel serie af luft\ibrationer, hvilka inverka på hörselorganets nerv^element och därifrån "ledas" mot hjärncellerna; men enskildheterna i detta cellulära arbete bli icke medvetna, utan tonen uppfattas som en redan färdigbildad syntes, utförd så att säga i det fördolda genom nervprocesser, som ännu äro oss i detalj okända, alltså hypotetiska (men därför icke "mystiska", d. v. s. outgrundliga). Hela
Digitized by VjOOQ IC
Den kliniska psykologien. 5
det "psykiska råmaterialet" måste på detta sätt för- arbetas och hopsmältas, innan de "ädlare legeringar" utformas, som kallas medvetna. De konstruktiva egen- skaperna hos dessa synteser äro emellertid ännu Uka hypotetiska som nervcellernas energiform och arbetssätt. Vi veta genom histologiens och närbesläktade veten- skapers forskningsresultat, att en oändlighet af cellulära processer ständigt gå af stapehi inom organismen, främ- mande för vårt medvetande; dessa omedvetna nervpro- cesser måste icke desto mindre utgöra "det materiella substratet" för alla de psykologiskt åtkomhga fenomenen. I enlighet med det faktum, att de enskilda nervtrådarna förena sig med hvarandra till nervstammar, som inom de olika nervkvahtetema förmedla sambandet mellan mäktiga perifera celhnassor och en relativt begränsad "centraMation", är det äfven sannolikt, att de medelst dessa trådar öfverförda produkterna förena sig med hvar- andra och "kondenseras" till enhethgare synteser. Denna sociala egenskap hos nervcellsprodukterna, deras inbördes affiniteU måste utgöra villkoret för uppkomsten af hvarje iakttagbart psykiskt fenomen, hvarje oft/öÄttz;^ nervsymtom. Men hvarje sådant symtom är icke ovillkorligen medvetet^ d. v. s. subjektivt giltigt, hvaraf följer, att man under- stundom kan experimentellt undersöka icke medvetna nerv- symtom. Denna gi^upp af psykiska fenomen, som benämnas undermedvetna^ och. som sinsemellan lyda affinitetslagen, står på en lägre intensitetsnivå än medvetenhetsgruppen, men på en högre nivå än de nervprocesser, som hvarken objektivt eller subjektivt äro iakttagbara, d. v. s. de omedvetna ("paleencefahska") processerna, hvilka dock med sannoUkhet äfvenledes äga inbördes affinitet och ingå för organismen oumbärUga synteser. Affiniteten står alltså i direkt proportion till den intensitet, som utmärker de syntetiserade produkterna: ju högre grad af intensitet, desto mera omfattande affinitet och desto klarare medvetande. Denna symtomatiska gradation förut- sätter emellertid en motsvarande graduell åtskillnad mellan centrala nervsystemets cellelementer, sålunda att de
Digitized by VjOOQ IC
6 Harald Fröder stram:
omfångsrikaste synteserna åvägabringas inom speciella nervcellsområden; om dessa celler saknas eller icke blifva aktuella, ernås ej heller de högvärdigare synteserna. En dylik celldifferentiering har emellertid fysiologien ännu icke framlagt som vetenskapligt faktum — psykologiens intensitetslära är därefter ännu endast en hypotes, som dock är oumbärlig och äf\'en för fysiologien äger ett bety- dande metodologiskt värde.
De medvetenhetsfenomen, hvilka experimentalpsykolo- gien uppfattar som elementära, äro sensationerna. Afflni- teten mellan samtidigt producerade sensationer af olika kvalitet ger upphof till förnimmelser af variabel intensitet. Men de högre psykiska fenomenen — begreppsbildningen, omdömesförmågan, personlighetskänslan — betingas af ett retroaktivt medvetet samband mellan förnimmelse- kedjans länkar; detta förutsätter en reprodukfivitet hos neiTsystemet och en af intensitetsdifferensen beroende, relativ affinitet mellan reproducerade och nyförvärfvade förnimmelser. Liksom fettet otvifvelaktigt utgör en reserv- fond för muskelarbetet, hvilken fond afsatts vid en tid- punkt af ringa muskelintensitet för att sedennera vid intensivare kroppsrörelser komma muskulaturen tUl godo — så är det också antagligt, att hjärnarbetet äger sina speciella reservfonder i någon hittills okänd histokemisk form, och att dessa s. k. minnesbilder kunna assimileras med senare förvärfvade sensationer och förnimmelser till synteser af begreppsvärde, hvilka i sin tur öfvergå till reser\'fondema och ånyo kunna anlitas för högvärdigare synteser o. s. v.
Den Weber-Fechner'ska lagen, som ställer de psy- kiska fenomenen (speciellt förnimmelserna) i ett bestämdt förhållande till de yttre retmedlen, förutsätter, att ett konstant retmedel städse motsvaras af samma psy- kiska intensitet, och att sålunda gränsnivån (Herbarfs "Schwellenwert") bildar ett exakt psykiskt minimiun; men liksom hafvet icke blott företer ohkstora vågor i förhållande till vindstyrkan, utan dessutom höjer och sänker sig mellan ebb och flod, så äger medvetandet icke
Digitized by VjOOQ IC
Den kliniska psykologien.
blott direkt relation till de yttre retmedlen, utan dess- utom en variabel minimigräns, som modifierar den nänmda relationen: ett konstant yttre retmedel motsvaras under en viss tidrymd icke af en serie till intensiteten kon- stanta sensationer, utan af en serie ständigt varierande sensationer, som på vissa punkter i kontinuitetskurvan kunna vara medvetna, på andra punkter undermedvetna. Dessa "vertikala" förskjutningar, som måhända stå i en viss proportion till de s. k. trötthetsfenomenen, förklara, huru en imdermedveten minnesbild kan reproduceras i medveten form, och huru olika starka retmedel vid olika tillfällen kunna motsvaras af samma psykiska intensitet.
Det har ofvan framhållits, att de undermedvetna sensationerna kunna vara tillgängliga för objektiv under- sökning; men i själfva verket är denna objektivitet endast skenbar, ty dessa fenomen kunna differentieras från de medvetna endast med hjälp af den subjektiva metoden: ett psykiskt fenomen kan icke klassificeras som undermed- vetet, förrän det blifvit subjektivt fömekadt eller "retro- spektivt" igenkändt som undermedvetet. Från strängt systematologisk synpunkt borde experimentalpsykologien därför betrakta de undermedvetna och de medvetna feno- menen som en indifferentiabel enhet ("neencefaliska" produkter); en sådan ståndpunkt blir emellertid här liksom öfverallt ohållbar — den deskriptiva metoden är sålimda äfven härvidlag oumbärUg för experunentalpsykologien, så länge de undermedvetna fenomenen sakna en bestämd symtomgrupp.
"De undermedvetna fenomenen", säger Toulouse, "äro medvetandets enklaste former; men de undandraga sig vår direkta forskning, och därför måste vi utgå från den medvetna sensationen som en praktisk användbar enhet. Utan att glömma, att sensationen i och för sig är sammansatt, böra vi betrakta den som psykisk atom, med hvilken vi systetiskt kunna konstruera de kompU- cerade psykologiska fenomenen, och till hvilken vi städse ha att åter\'ända i vår analys af dessa komplexer."
Digitized by VjOOQ IC
8 Harald Fröderström:
Den inbördes affinitet, som assimilerar sensationer till förnimmelser, begrepp o. s. v. omöjliggör emellertid studiet af isolerade elementarfenomen. Experimentalpsy- kologien ser sig fördenskull nödsakad att vid studiet af de speciella nervkvalitetema ständigt räkna med reci- proka modifikationer och att uttrycka sina resultat i relativitetsvärden, hvilka emellertid genom ständiga varia- tioner förete en inbördes olikvärdighet, hvadan endast medeltalet af omfattande experimentserier kan anses äga vetenskaplig tillförlitnghet. Förutsättningen för att ernå dylika seriemedelvärden måste emellertid vara en konse- kvent tillämpad metodik med enhetliga värderingsprinci- per inom alla kategorier af undersökningar, etablerande kommensurabla värden.
För att praktiskt kunna föiTerkliga denna uppgift har psykologien tvungits till en arbetsfördelning, som föranledt uppställandet af en massa vetenskapUga under- afdelningar, hvilka ha sitt berättigande endast i oför- mågan att på en gång omfatta hela det psykologiska objektet; sålunda talar man om evolutions- och antropo- logisk psykologi, om sensationemas, uppmäi-ksamhetens, minnets och viljans psykologi, om rehgions- och folk- psykologi, vittnes-, kriminalpsykologi o. s. v.
Den kliniska psykologien är enligt Janet en tillämpning af de experimentalpsykologiska undersökningarna ("ange- wandte Psychologie") inom den praktiska medicinen; Janet anger för densamma tvenne parallella metoder: "robserva- tion concentrée" och "robservation dispersée". Den förra begränsar sig till grundhga och allsidiga undersökningar af en enda individ eller till noggranna iakttagelser af en viss fenomengrupp hos ett litet antal individer — den senare utsträcker undersökningarna till större olikartade individgrupper, hvarigenom ernås en generell kännedom om de psykiska fenomenens inbördes samhörighet, men på bekostnad af grundligheten och med uteslutande af åtskiUiga viktiga detaljer i hvarje enskild undersökning; i förra fallet erhålles en psykologisk monografi (special- undersökning), i senare fallet ett enquéte (massunder-
Digitized by VjOOQ IC
Den kliniska psykologien. 9
sökning). Janet säger om den monograflska metoden, att den förleder iakttagaren till att glömma fenomenens gemen- sanmia egenskaper, att tillmäta de individuella säregen- heterna allt för stor vikt och att lätt åstadkomma "mi dressage du sujet", som resulterar i snedvridna och för trånga slutsatser; enquéte-metoden åter är i och för sig allt för ytlig och förmår ej åvägabringa verkliga psykolo- giska fakta, medan den å andra sidan lättare undgår suggestionens felkällor och har blick för de biologiska grunddragen hos medvetandet. De bägge metoderna måste fördenskull komplettera hvarandra.
Denna Janet* s framställning af de kliniska metoderna är fullt tillämplig på hela experimentalpsykologiens meto- dik. Den monografiska metoden måste alltid bU svår- tiUämplig och osäker på grund af de psykiska fenomenens starka affinitet, som omöjliggör ett differentieradt studium; så länge olika forskare göra bnik af heterologa metoder, lämnar ej heller det levererade materialet möjUghet att erhålla de relativiteter, som äro ett oeftergifligt villkor för dess vetenskapUga kvalificering. Medelst enquéte- metoden, som förutsätter en reduktion af undersökningar- nas antal och noggrannhet, kan man däremot ernå dels ett vidgadt verksamhetsfält, dels också en för hela experiment- serien homolog metodik. Sedan en sådan experimentell standard etablerats, finnes ej längre något principiellt hinder för ett noggrannare och mera uttömmande experi- mentellt studium af vissa begränsade fenomengrupper; ty de däraf erhållna värdena förblifva kommensurabla såsom refererande sig till en för samtUga monografier gemensam metodik.
Toulouse har uppställt en dylik undersöknings- standard, utgörande ett sextiotal experiment, uppdelade i tio fenomen grupper; resultatet af hvarje experiment uttryckes genom en siffersymtrol, som i relation till öfriga resultat inom samma grupp bUr användbar för etablerande af hela gruppens medelvärde; ett antal dylika grupp- medelvärden bilda utgångspunkt för en ny relativitet o. s. v.
Digitized by VjOOQ IC
10 Harald Fröderström:
intill dess hela serien kan uttryckas i ett medelvärde, som är jämförbart med andra seriemedelvärden.
Som exempel på förfaringssättet vid dessa imder- sökningar må anföras följande lösryckta exempel: Ögats färgsensibilitet — kromatoestesien — mätés med hjälp af 7 kemiskt konstanta standardlösningar af anilinfärger, motsvarande spektralfärgema; af hvar och en af dessa lösningar beredes en serie utspädningar af stigande in- tensitet i en bestämd skala, från 1 : 100,000 miljoner till 1 : 1,000, lagrade på fullt likformiga glaskärl, som numreras från 1 och uppåt. Hvarje serienummer exponeras i en lättskött apparat under ett bestämdt antal sekunder, tills färgkA^aliteten angifvits, då numret på den utpekade flaskan antecknas; hvarje färgserie exponeras sålunda tio gånger, och känsligheten för den exponerade spektralfärgen ut- tiyckes genom medelvärdet af de tio experimenten med summan af numren på de tio utpekade flaskorna som täljare; sättes för rödt denna summa =x, så erhålles medelvärdet l^; betecknas summan af de för samtliga 7 spektralfärger ernådda medelvärdena med a, så är alltså den kromatoestetiska relati\iteten = f Efter analoga principer etableras liknande relativa värden för andra visuella fenomen, såsom fotopsien och stereofotopsien, medelst hvilka man kan uppställa ett relativt totalvärde för den visuella fenomengruppen.
Äfven den Toulouse^ska experimentserien är emeller- tid i sin helhet allt för omständlig och tidsödande för att äga praktisk tillämphghet, då det gäller att åvägabringa en tillförlitlig standard, som måste stödja sig på under- sökningar af hundratals individer ur olika kategorier med afseende på såväl ålder som uppfostran och yrke; en 15-åring och en 60-åring förete icke analoga medvetenhets- fenomen lika litet som en smed och en läkare eller en jurist och en arkitekt. Dessa differenser måste föranleda en ^iss, om ock ytlig, gruppering af undersökningsmateri- alet och en noggrann anamnestisk protokollföring som ett oumbärligt komplement till experimentprotokollen.
Digitized by VjOOQ IC
Den kliniska psykologien, 11
Det är sålunda nödvändigt att reducera undersök- ningamas antal till en praktiskt användbar minimiserie genom att ur hvarje fenomengrupp utvälja ett antal representanter, som inalles kunna anses bilda en koncentra- tion af det ursprungliga omfånget. Därmed afhänder man sig icke möjligheten att i vissa fall förstärka undersöknings- resultatet genom att tillgripa hela eller vissa delar af maximiserien, ty en dylik projektion rubbar icke relä- tivitets- och medeltalsprincipen.
Denna reducerade undersökningsserie bör vara så beskaffad, att den af en van experimentator må kunna utföras på ett laboratorium under en relativt begränsad tid. Hvarje enskild undersökning bör vid olika tillfällen företagas under fullt analoga förutsättningar, med an- vändande af ett enhetligt instrumentarium och med nog- grant aktgifvande på hvarje oundviklig variation i anord- ningarna. Experimentatom själf bör för undvikande af suggestionens felkällor så mycket som möjligt utgöra en del af sitt instrumentarium, ikläda sig "le masque de Texpérimentateur" och först efter seriens afslutande före- taga en enUgt bestämda principer anlagd exploration af försöksobjektets egna intryck och erfarenheter före och under experimenten.
Uppställandet och tillämpandet af detta undersöknmgs- schema kräfver emellertid en noggrann kännedom om samt- hga de specialexperiment, som ingå i den s. k. maximiserien (egentUgen = experimentalpsykologiens hela metodik). Ett sekundärt, men oundgängUgt kraf är också tillgången till ett för dylika undersökningar särskildt inrättadt laboratorium med en utmstning, som uppfyller de tre villkoren: exakt konstruktion, tillfredsställande känsUghet och enkelhet i applikationen.
De tyska psykologiska laboratorierna — i Berlin, Giessen, Mftnchen etc. — utmärka sig genom sitt rik- haltiga, mångsidiga och tekniskt komphcerade instm- mentarium, kräfvande stora utrymmen och en omsorgsfull skötsel föratom intima kunskaper i fysik och elektroteknik af dess handhafvare. Man behöfver blott flyktigt studera
Digitized by VjOOQ IC
12 Harald Fröderström:
instrumentplanscherna i t. ex. S om m er 's läxobok för att inse, hvilken stor roll • endast förtrogenheten med alla tekniska detaljer, "ekvilibreringar" och applikationsanord- ningar måste spela under arbetet med några dussin dylika apparater, som representera betydande pekuniära värden. I motsats härtill karakteriseras de franska laboratorierna (i Paris) af ganska blygsamma utrymmen och af ett instrumentarium, vid hvars konstruktion lätthandterligheten utgjort ledmotivet; de franska psykologerna sträfva efter att applicera samma instrument, samma experimentella metod på största möjliga antal psykofysiska fenomen och ernå därigenom säkerligen en större likformighet, en öfverskådligare kontroll och framför allt en lättare åtkomlig- het för andra forskare af sina resultat än tyskarna, som äflas att omsätta den lefvande organiska kraften i den mest komphcerade maskinkraft.
Äfven i andra afseenden visar sig den tyska grundlig- heten och skematiseringen gå till öfverdrifter, som måste inverka menligt på resultaten. Sålunda uppställer Som- mer för prof vande af orientering, minne och associations- förmåga ett antal formulär, som inalles omfatta cu-ka 120 frågor, medan däremot Toulouse nöjer sig med ett tjogtal koncist och logiskt konstruerade uppgifter för pröfvande af de högre psykiska fenomenen, vid h\'ilkas bedömande han tillämpar en lätthandterhg och enhetlig värderings- princip, som knappast existerar i Sommer's metodik.
Fördenskull synes mig — icke minst från ekonomisk synpunkt — den franska experimentalpsykologiska tek- niken, som f. n. tillämpas i de flesta icke germanska laboratorier, vara värd långt större beaktande än den tyska, då det gäller att vid våra svenska kliniker inrätta dylika laboratorier, hvilket väl redan torde få anses som en aktuell fråga; det första steget i den riktningen har näm- ligen af Gadelius redan tagits vid Stockholms hospital, hvarest ett psykologiskt laboratorium successive konuner att imedas med statsbidrag; otvifvelaktigt konrnna i en snar framtid sådana laboratorier att visa sig oumbärliga icke blott för de psykiatriska, utan äfven för de neuro-
Digitized by VjOOQ IC
Den kliniska psykologien. 18
logiska och allmänt medicinska klinikeraa, då man mera än nu fått ögonen öppna för den diagnostiska betydelsen af de psykologiska fenomenen äfven för den "somatiska*' morbiditeten och hunnit nöta bort den traditionella åskåd- ningen af kropp och själ som tvenne själfständiga parallell- företeelser.
En grundlig normalpsykologisk kunskap, en nöjaktig förtrogenhet med medvetandets fysidqgiska uppenbai'else- former måste utgöra förutsättningen för idkande af klinisk eller patologisk psykologi, Uka väl som kännedomen om hjärtats fysiologi är ett villkor för studiet af hjärtfelen. Utan denna grundval måste det betraktas som ett menings- löst famlande att med sjuka individer företaga undersök- ningar och åvägabringa en serie värden, för hvilka ej finnes någon "likare". Man samlar ett oerhördt stort psykologiskt råmaterial, men saknar förmågan att assimi- lera detsamma till värdefullare synteser, så länge leve- ranserna äro inkommensurabla.
Men sedan grunden väl blifvit lagd och en fastare utgångspunkt i form af ett systematiskt vetande ernåtts, öppnar sig ett vidsträckt och tacksamt arbetsfält för den kliniska psykologien, hvars afsikt, såsom redan framhållits, ingalunda är att undantränga eller ens förringa värdet af den härskande deskriptionsmetoden, utan endast att bli dess viktiga och oumbärliga komplement - ungefär så som röntgenologien fullständigat, men icke ersatt den allmänna fysikaliska diagnostiken. Hvad man i det afse- endet har att förvänta sig af psykologien, kan här endast i stora drag flyktigt antydas.
Ett omsorgsfullt "nervstatus", upptaget å en modem kUnik, är numera försedt med utförUga beskrifningar af sinnesorganens beskaffenhet, af den konventionella reflex- gruppens relativa styrka (godtyckUgt graduerad), af sensibla och motoriska rubbningar, af s. k. degenerationsstigmata, af de vegetativa organens symtomer m. m.; men patientens psykiska tillstånd affärdas i de flesta fall med några allmänna patentfraser, som svarfvas ihop efter några god- tyckUga och planlösa frågor rörande minnet och omdömes-
Digitized by VjOOQ IC
U Harald Fröderströnt:
förmågan. En systematisk undersökning af reaktions- tiderna för en serie visuella, auditiva eller blandade sen- soriska retmedel, af perceptionsminima, af associations- förloppet, abstraktionsförmågan o. s. v. skulle emellertid utgöra ett värdefullt kliniskt komplement, måhända blifva af stor differentialdiagnostisk betydelse, utan att i sin helhet kräfva mer än ett par timmars arbete, ifall blott kännedom om den normala psykiska reagibiliteten före- funnes.
Dylika undersökningar torde också kunna ge frappanta resultat vid åtskilliga andra kroniska och äfven akuta sjukdomsformer, t. ex. vid kancer, anemi och tuberkulos, hvilka, i synnerhet den sistnämnda, karakteriseras af en utpräglad eufori, en trög sensoriell reagibilitet och en viss dysmnesi, utan att man därom har annat än vaga och otillförlitliga uppgifter; Dupré-Camus ha härom publi- cerat en Uten intressant uppsats, framhållande, att "den blinda optimism och ständiga illusionism", som ej sällan karakteriserar den tuberkulösa (Uksom den kancerösa) euforien, måste bero på toxiska rubbningar i frontalcortex, hvarest också efter "reuphorie délii*ante" påvisats tuberku- lösa nybildningar vid autopsien. I så fall torde man kunna antaga, att skillnaden mellan dyhka symtom och dem man möter exempelvis hos en lindrigt förslöad paralytiker i relativt tidigt stadium från symtomatologisk synpunkt endast är graduell (kvantitativ), medan de däremot skarpt kontrastera mot sinnesbeskaffenheten vid en nervös dys- pepsi, en kronisk gastrit eller en traumatisk neuros, där man väl snarare har att göra med en dysfori, en ökad reagibiUtet och en snabb uttröttning. En serie psyko- logiska undersökningar skulle otvifvelaktigt kunna länma intressanta bidrag till dessa sjukdomsformers differential- diagnostik. Samma symtomkontrast gäller morbus Base- (lowii i förhållande till myxödemet och på visst sätt äfven t. ex. appendiciten i förhållande till tyfoidfebem m. m. d. Det är ju ett obestridligt faktum, att olika toxiner — organiska som oorganiska — ha en från hvarandra af- vikande modifikationsverkan på de normalpsykologiska
Digitized by VjOOQ IC
Den kliniska psykologien. 15
fenomenen, och att hvarje "kroppslig" abnormitet har sin motsvarighet i morbida, men hittills föga beaktade psykiska symtom.
Inom psykiatrien äro dessa brister ännu mera fram- trädande och otvetydiga. Man mötes där först och främst af en babylonisk begreppsförbistring, ett oförskräckt jong- lerande med tomma ord och fraser, som förvandla den ofantliga litteraturen till ett kaos af spillror från nya och gamla åskådningar, af godtyckliga neologismer och osmält fysiologiskt lånegods; den terminologi, som användes i journaler, utlåtanden och "A-bilagor", är oftast betingad af anstaltsslentrian eller af lösa reminiscenser från psykia- triska läroböcker eller någon "psykologisk essay". För att skildra samma psykiska fenomen använder man om- växlande orden omdömesförmåga, uppfattning, tanke- förmåga, intelligens etc, utan att ens veta hvad man själf af ser med sina fraser, och de bestämmande adjek- tiven till dessa "rum utan väggar" höra mestadels hemma i romaner och tidningsnotiser snarare än i vetenskapliga och offentliga dokument. Det dunkelt sagda är det dunkelt tänkta- Man bör emellertid akta sig för den missuppfattningen, att klinisk psykiatri och klinisk psykologi äro tvenne kon- centriska begrepp. Psykiatern önskar utforska lagarna för uppkomst, utveckling och behandling af ett visst patologiskt tillstånd och ställa dessa rön i relation till andra patologiska tillstånd, medan psykologen däremot sträfvar efter att med hjälp af detta material finna lagarna för motsvarande fysiologiska tillstånd eller fenomengrupp: de melankoliska tillstånden föranleda honom sålunda att ytterligare precisera gränserna för den "friska" sorgen, och maniakems skenbart osammanhängande "tankeflykt" ger honom en djupare inblick i de normalpsykologiska feno- menens affinitet och undermedvetna förberedelse. Följden af att psykiatern sålunda stannar på halfva vägen blir också, som G. Dumas påpekar, att han inför en för- virrad eller barockt handlande patient frågar sig, hvilka de bisarra idéer äro, som behärska den sjukes hjärna, i
Digitized by VjOOQ IC
16 Harald Fröderström:
st f. att efterforska, hvilket viktigt "drifhjul" (rouage) i hans nervsystem^ som arbetar abnormt; "det gäller för- denskull att byta ut de logiska och ytUga förklaringar, som vi af tradition äro benägna att använda, mot de verkligt kausala bestämningarna, d. v. s. de biologiska och neurologiska."
Ot\ifvelaktigt äger den kliniska psykologien ett rikt och vidsträckt arbetsfält inom den psykiatriska disciplinen. Men det kliniska material, som lämpar sig för metodiska undersökningar, måste dock te sig ganska obetydhgt i jäm- förelse med en sinnessjuksanstalts hela patientantal; kompakta grupper af dessa sjuka befinna sig på en så låg psykofysisk nivå, att de högvärdiga synteser, som konstituera personligheten, ej längre existera — den sjuke lefver i en undermedveten värld, ur hvilken endast spo- radiska gUmtar af intensivare nerwerksamhet förmå höja sig tilkäckligt högt ofvan medvetenhetsnivån för att göra hans organism till "ett med sig själf."
Det är hufvudsakUgen inom det diffusa gränsområdet mellan psykiatrien och neuropatologien, som den kUniska psykologien har att vänta sina största framgångar. Hela den väldiga gruppen af "larverade psykoser", kroniska intoxikationer, imbecillitet, degeneration, moraUska de- fekter o. s. v., som alltjämt i systematisk och etiologisk mening bokstafligen "sväfvar mellan himmel och jord", och som bildar grundstommen för kriminalpsykölogiens problemställning, afvaktar med otåhghet den tidpunkt, då man himnit ena sig om en homolog metodik, som kan åvägabringa en exaktare skillnad mellan "normal och abnorm sinnesbeskaffenhet". Denna gränsnivå kommer visserligen ständigt att variera, lika mycket som hvarje annan gräns mellan biologiska uppenbarelseformer, men ett måhnedvetet och organiseradt arbete af experimental- psykologien kan här genom tillämpande af dess statistiska principer på ett betydelsefullt sätt bidraga till lösande af dessa socialpolitiska t\istefrågor.
Inom samma vaga gränsområde faller också den \iktiga gruppen af psykoneuroser — neurastenien, psykasteniea,
Digitized by VjOOQ IC
Den kUniaka psykologien. Yl
de traumatiska neuroserna - hvarest den kliniska psy- kologien hittills gjort sina största landvinningar. En bland dess förnämsta fältherrar är Parispsykologen Janet, som i lyckligt samarbete med neurologen Raymond före- tagit en mängd undersökningar af neuroserna, psyka- ötenien, "besattheten och de fixa idéerna", hittills publi- cerade i fyra digra volymer, och som alltjämt med hjälp af Salpetriére-klinikens rikhaltiga material fortsätter på den inslagna vägen.
Under volontärtjänstgöring å Parislaboratoriema i l)örjan af innevarande år hade jag tillfälle att bl a. följa ett undersökningsfall, hvars återgifvande i sammandragen form torde kunna tjänstgöra som lämplig illustration till ofvan framhållna synpunkter.
En 15 ärs flicka, Elise F., hade i slutet af februari genom polisens förmedling transporterats till Salpetriére, där hon den 10 mars demonstrerades inför Raymond' s auditorium.
Anamnes: Elise, som är af oäkta börd, har f&tt en sund uppfostran hos sina morföräldrar i Bretagne; kom vid 14 års Ålder till Paris som bonne hos en aktningsvärd borgarfamilj ; var villig och snäll utan oarter^ vanligen glad till sinnes, men under kortare perioder nedstämd och inbunden, utan att dock åsidosätta sina sysslor. Hon skickades ofta i ärenden ut i staden och återkom alltid i laga tid. En dag i midten af januari, då hon med ett paket skulle gå öfver till andra sidan Seinen, uteblef hon under ett helt dygn och återfanns följande dag å ett polisvaktkontor, alldeles själsfrånvarande och utan att igenkänna husbonden; en polis hade funnit henne irra omkring i Quartier Latin, oförmögen att om sig lämna några uppgifter. Hon fördes nu hem och var följande morgon fullt klar och redig, men amnestisk för tiden från det hon passerat öfver en af Seinebroarna och tills hon på morgonen vaknade i sin säng. Under halfannan månad förhöll hon sig sedan som vanligt, frisk och gladlynt, hvadan husbondefolket, som mycket fäst sig vid henne, slappnade i sin försiktighet och ånyo lät henne gå ärenden. Den 27 februari uteblef hon på samma sätt från hemmet och påträffades under natten af en polis, då hon stod lutad öfver ett af Seinebryggomas bröstvärn; i samma somnambula tillstånd . söm förra gången sändes hon följande dag till Salpetri^je, där hon efter ett dygn ånyo vaknade upp utan ringaste minne af sista dygnet. . .
Hygiea, Festhand 190S, N:r 18, 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Harald Fröderström:
De noggranna undersökningar och experiment, som seder- mera imder loppet af fem veckor företogos med Elise, och som här icke i detalj kunna refereras, ang&fvo i hufvudsak följande: Inre somatiska organ symtomatiskt normala, sen- och hud- reflexer lifliga, men ej patologiska; virginell hymen (regel- bundna menstruationer sedan halftannat år). Minnespröfningama visade inga andra luckor än de i anamnesen framh&llna, skol- kunskaperna väl inpräglade, sensibilitetsundersökningen angaf normala förhållanden utom med afseende å två mindre symmetri- ska fläckar, en under hvartdera bröstet, hvarest hon var nästan anestetisk för knappnålssting och för de termiska kvaliteterna, men däremot på ett patognomoniskt sätt hyperestetisk för tryck. Redan under en förberedande prof ning af *'haphiestesien*' hade plötsligt en karakteristisk ^attack" utlösts, ur hvilken hon dock efter ett par minuter utan svårighet kunde väckas; genom en lätt tryckning å någon af de båda smärtanes te tiska zonerna såg jag henne sedermera ett dussin gånger försatt i ett tillstånd, som påtagligen var af ungefär samma art som det i anamnesen beskrifna. Hon sjönk då med ett lätt skrik bakut i stolen, drog samman armar och ben i ungefär rätvinkliga kontraktions- lägen, fick en egendomligt gråblek hudfärg, stirrande stelt fram- för sig med en stereotypt leende min, hufvudet var bakåtböjdt och bulbema lindrigt uppåtroterade. Hon var emellertid till- gänglig för frågor, och det visade sig, att hon i denna "sömn" kunde detaljeradt redogöra för sina erfarenheter under före- gående somnambula tillstånd, hvilka hon nu på nytt genomlefde; på fråga hvad hon såg^ svarade hon extatiskt "la Seine** — hon erinrade sig, att hon irrat omkring på gatorna, passerat en öppen plats, vikit undan för en automobil, och att polisen tagit henne under armen m. m. Det föreföll, som om attacken bägge gångerna börjat, medan hon, lutad mot broräcket, blickat ned på den rinnande floden, h vadan Janet framkastade möjlig- heten, att hon därvid tryckt de stigmatiska hudpartiema mot räcket, så att attacken däraf utlösts; detta antagande förefaller dock föga tillfredsställande såsom eiibar förklaring. Under "extasen" var Elise fullt anestetisk öfver hela kroppen, pupillerna reagerade icke ** sensibel t", men normalt för ljusväxlingar; hon var kataleptisk så till vida, att hon bibehöll sin ena arm utsträckt i 2 å 3 minuter, hvarefter den ånyo intog sin ursprungliga kontrakturerade ställning; hon åtlydde icke en befallning att resa sig ur stolen, men slöt ögonen efter upprepade tillsägelser och blundade sedan, tills hon väcktes, hvilket med lätthet ernåddes genom att man blåste henne i ansiktet.
En påtaglig skillnad förefanns sålunda mellan de bSgg^ ananmestiskt beskrifna attackerna, hvarunder ingen muntlig
Digitized by VjOOQ IC
Den kliniska psykologien. 19
korrespondens med Elise kunde åstadkommas, och de å Salpetriére experimentellt * framkallade — ett slags transformation från en **fngue hystérique** till en mera typisk form af Charcot*s "grande hystérie** ; måhända äro orsakerna till denna formförändring att söka i suggestiva inflytelser, hvilket delvis kan stödjas däraf, att Elise under Salpetrieretiden så småningom kunde äfven i sitt normala tillstånd redogöra för sina somnambula äfven tyr, otvifvelaktigt som följd af de upprepade examinationerna. Ray- mond antydde också på ett finkänsligt sätt i sin föreläsning härom, att många, kanske de flesta, af dessa Charcot^s världs- berömda hysterier voro kliniska konstprodukter, en inhemsk "névrose de la Salpetriére", som under förändrade terapeutiska indikationer blifvit allt sällsyntare. Emellertid kvarstår med afseende på Elise det faktum, att hennes första attack på kliniken, som öfverensstämde med de följande, framkallades alldeles ofri- villigt vid en objektiv undersökning, som ingalunda åsyftade en dylik effekt.
I sitt normala tillstånd var Elise en naturlig och gladlynt flicka, utan spår af simulationstendenser och utan att göra någon affär af sin sjukdom, ehuru hon visade sig barnsligt förtjust öfver den uppmärksamhet hon väckte; nästan dagligen bad hon att få återvända till sitt hem.
Af de med henne företagna experimen talpsykologiska under- sökningarna må följande tvenne anföras:
Vid vanligt perimeterprof af synfälten för hvitt erhöllos normala gränser. Men då perimetem användes för prof vande af uppmärksamheten, yppade sig en karakteristisk abnormitet; därvid placerades i centrum en papperslapp med några skrifna rader, som för hvarje meridian utbyttes mot en annan; Elise uppmanades att läsa högt, men att afbr3rta läsningen, så snart den hvita kvadraten skymtade fram; resultatet blef en betydande S3mfältsinskränkning ända in till närmaste omgifningar af central- fälten. Detta fenomen, som hos normala individer motsvaras af endast 5 å 10 graders förträngning, har Janet konstaterat i en mängd fall af psykoneuroser. "Denna synfältsinskränkning genom uppmärksainhet tillhör en symtomgrupp af samma art, ty man konstaterar lätt en momentan anestesi äfven af öfriga "sinnen" (sens), i det ögonblick då patienten lystrar till en speciell sensation."
För undersökning af reaktionsiidema far hörselsensationer företog Janet med Elise ett mycket intressant experiment, som inalles räckte nära halfannan timma utan afbrott, hvarunder hon registrerade cirka 700 ljudsignaler. Jag har för hand kopierat den kymografionkurva, som därunder erhölls, men saknar naturligtvis ji>erättigande att publicera densamma. För öfrigt må framhållas.
Digitized by VjOOQ IC
20 Harald Fröder ström:
att dylika handgjorda kopior, om än aldrig s& omsorgsfullt utförda, sakna verkligt vetenskapligt värde; ty — s&som Marey föreskrifver — ** reproduktionen af en grafisk kurva bör äga en ofelbar tillförlitlighet i alla detaljer; om den icke är minutiöst återgifven, genom heliogravyr eller fotografi, är den användbar endast för en demonstration med speciella afsikter, men är oduglig för hvarje annat ändamål.** Försyndelser mot detta villkor äro icke ovanliga i facklitteraturen. Den nämda kopian kan sålunda här endast tjänstgöra som underlag för den deskrip- tiva framställningen af experimentet, h vartill Janet gifvit sitt bifall, ehuru det kommer att inflyta i hans framtida publika- tioner.
Elise uppmanades i förväg att icke låta sig störa i sitt lystrande till klocksignalerna, om hon från om gif ningen skulle förmärka något annat ljud, någon rörelse eller ens om en fråga ställdes till henne — att hellre lämna frågan obesvarad än underlåta att omedelbart registrera en signal; hon tycktes till fullo förstå sin uppgift, till h vilken hon gick villigt och i god jämvikt. De första fem signalminutema, hvarunder kjrmo- grafioncylindem stod stilla, användes till konstaterande ai att Elise riktigt fattat sin uppgift.
Sedan apparaten satts i gång, registrerade Elise tämligen regelbundet, men dock relativt trögt, ty reaktionstiderna utgjorde i medeltal Vj sekund, medan det normala medelvärdet upp- skattas till Vio ^ Vii sekimd (jämför Janet, Sommer, Tiger- stedt, Toulouse och Ziehen). Janet gaf så ett tecken åt den i nästa rum varande sköterskan, som utan onödigt buller kom in och ställde sig bakom Elises stol ; flickan lät sig distrahera» vred hastigt på hufvudet och registrerade nästa signal först efter nära 8 sekunder.
Sedan Elise under de följande 10 minuterna ostördt ägnat sig åt registreringen, med ett reaktionsmedelvärde af 0,27 sekunder, frågade Janet lågmäldt: "Hvad Ur det du gör?**, hvarvid flickan gjorde en ansats att svara med den påföljd, att nästa reaktionstid utgjorde 1,7 sekunder.
Därefter vidtog ett betydligt mera koncentreradt stycke kurva, motsvarande 20 minuters experimenttid, med ett medel- värde af 0,21 sekunder. Janet ändrade därunder flera gånger klocksignalemas rytm för undvikande af genom öfningen be- tingade vanerörelser vid kontaktens skötsel. Mot slutet af denna period började tecken till uttröttning visa sig i form af mera oregelbimdna registrationer.
Janet böjde sig nu fram och tryckte flickan raskt under vänstra bröstet. Effekten var nästan ögonblicklig: hon skrek till, lutade sig bakåt, drog samman benen och vänstra armea»
Digitized by VjOOQ IC
Den kliniska psykologien. 21
bleknade och stirrade framför sig med vidgade ögonlock — i typisk extas. Men högra handen, som jämte underarmen var fixerad vid stolskarmen, registrerade fortfarande några signaler, ehuru med ända till 10 sekunders reaktionstid. Därpå följde en signal, som icke registrerades, men då Janet vid nästa ringning befallde: ''fortsätt!*, svarade hon ögonblickligen med en tryckning på kontakten. Detta upprepades ytterligare två gånger, hvarefter Janet tycktes benägen att af bryta experi- mentet; men efter ännu en befallning ernåddes det åsyftade resultatet: medan Elise alltjämt satt som fullkomligt bedöfvad, började kontaktens knäppande ljud falla allt regelbundnare och snabbare i förhållande till signalerna, oaktadt flickan rent fysiologiskt — efter mer än 45 minuters oafbrutet experiment — bort visa tilltagande trötthetssymtom. Reaktionstiderna under de följande 35 minuterna visade tvärtom ett betydligt lägre medeltal än under hela föregående perioden, nämligen 0,14 sekunder (h vilket dock fortfarande ligger ofvanom det angifna normala medelvärdet).
Det gjorde ett mycket säreget intryck på åskådaren att se flickan, liksom förstelnad, stirra rakt framför sig utan att blinka, med ett lycksaligt leende öfver anletsdragen — och att samtidigt se högra pekfingret höja och sänka sig i koncis relation till klocksignalema (hvilkas rytm då och då ändrades), som om detta finger varit afkoppladt från den öfriga organismen och stått under direkt inflytande af ljudvibrationerna.
Efter det nämnda antalet minuter blåste Janet henne i ansiktet med det resultat, att hon inom ^/g minut var fullt vaken och orienterad, utan att visa någon öfverraskning öfver den förändrade situationen; hon lyssnade som förut till den bakom henne stående klockan och fortsatte att registrera. Men trötthetsfenomenen inställde sig nu hastigt — hon gäspade, vred på sig. "glömde** att registrera och demonstrerade tydligt sin oförmåga att fortsätta, hvadan experimentet efter 5 minuter afbröts.
Janet frågade henne omedelbart, om hon mindes, att hon hade sofvit under experimentet, hvartill hon först svarade nej; on stund senare erinrade hon sig emellertid, att hon nyligen hade sett Seinen framför sig, men hade intet minne af att hon samtidigt skött signalkontakten.
En sådan kurva som den ofvan beskrifna, hvilken skenbart negerar de fysiologiska trötthetsfenomenens vanliga grafik och fördenskull af Janet kallas **courhe paradoxah*^ , illustrerar på ett typiskt sätt de psykiska kontrastfenomenen hos en hysterika. Men den är ingalunda något patognomoniskt symtom för hysterien; jag har sett en liknande kurva produceras af en sinnessjuk,
Digitized by vIjOOQ IC
22 Harald Fröderatröm:
som befann sig i en depressiv fas af periodisk psykos, och som under loppet af experimentet demonstrerade öfverg&ngen mellan de båda olikartade psykiska tilbtänden genom en fullt karak- teristisk förändring af hållning och mimik: under första delen af registreringen, som angaf oregelbundna och långsamma reak- tioner, visade han ett lifligt och odeladt intresse för sin uppgift, men under senare hälften, då reaktionerna närmade sig det normala standardvärdet, sjönk han ihop, hade en dyster fysionomi och absorberades synbarligen ånyo af sina melankoliska idéer.
Dylika iakttagelser skulle ju med ett visst fog kunna anföras som bevis för den grafiska metodens otillförlitlighet vid bedömandet af psykofysiska fenomen. Dessa paradoxala resultat äro också här valda till demonstrationsmaterial för att få tillfälle framhålla, huru oundgängliga de subjektiva kommentarerna äro för registreringsmetoden, och huru omöjligt det är att rent objektivt värdera olika intensitetsgrader af psykologiska feno- men. En afvikelse, en oförutsedd egenhet i ett experimentellt resultat måste ständigt kritiseras med hjälp af försökspersonens egna upplysningar om arten och intensiteten af sina erfaren- heter under experimentets förlopp. Men icke nog härmed — ''om anledning finnes att betvifla sanningsenligheten af subjektets uppgifter, måste man rätt och slätt lämna honom ur räkningen; om man konstaterar abnorma rubbningar, måste man taga hänsyn därtill eller eliminera de däraf grumlade resultaten" (Toulouse). Bristen på denna kritiska förmåga hos experimentatom sjålf, som måste sofra och klassificera såväl de objektiva som de subjektiva protokollsuppgifterna, har förvanskat och bredt ett oundvikligt skimmer aif löje öfver psykologiska undersökningar, hvilka i och för sig varit värda ett bättre öde.
Med afseende på den psykologiska tolkningen af de feno- men, som föranleda den paradoxala kurvan, må som hastigast några synpunkter anföras.
Den psykologiska process, som benänmes uppmärksamhet, är icke något elementarfenomen, utan en mycket komplicerad syntes af medvetna sensationer. Denna syntes kan emellertid genom förskjutning af gränsen för perceptionsminima blifva under- medveten, alltså en assimilationsprodukt af uteslutande under- medvetna sensationer, och taga sig uttryck i undermedvetna rörelser, i en automatism, anslutande sig till en föregående serie af likartade, men medvetna rörelser. De senare utföras under ständig kontroll af andra medvetna sensationskvaliteter, och hvarje muskelspänning interponeras, icke af en hvilopaus, utan af en oafbruten intention, en medveten förberedelse för nästa moment i rörelseserien, medan däremot i ett undermedvetet tillstånd de kinestetiska, visuella m. fl. hjämprocessema äro icke
Digitized by VjOOQ IC
Den klinieka psykologien. 23
medvetna, hvadan icke heller någon intention existerar; detta betingar förekomsten af verkliga hvilopauser fOr vissa centrala hjämcellsområden, som komplicera rörelserna i medvetet tillstånd. Erfarenheten ger också vid handen, att ju mindre klara och preciserade rörelsebildema äro, desto snabbare och lättare utlöses reaktionen inom muskulaturen ; en rekryt, som marscherar inför sina förmäns kritiska ögon, och som däraf tvingas att vaka öfver sina rörelser, komplicerar vida mer sitt muskelarbete och tröttnar fortare, än den, som under marschen kan ägna sin uppmärksamhet åt andra sensoriska intryck och deras minnes- synteser; detta hindrar honom dock icke att automatiskt, under- medvetet, lämpa rytmen i sin marschtakt efter de ständiga förskjutningarna inom en marscherande trupp.
Flickan, som i sin patologiska extas såg Seinen framför sig och fullständigt absorberades af denna undermedvetna, men hallucinatoriskt lifliga minneskomplex, utförde sin samtidiga registrationsuppgift likaledes med hjälp af undermedvetna pro- cesser, som af hennes nerv- och muskelapparater kräfde ett ojämförligt mycket mindre intensivt arbete, än då hon riktade in hela sin medvetna uppmärksamhet på att lyssna och trycka ned kontakten; under extasen försiggick energiförbrukningen periodiskt, med ständiga intermittenser af verkliga hvilopauser, ungefär jämförligt med hjärtats rytmiska arbete — medan däremot det medvetna lyssnandet och knackandet försatte motsvarande organ i ett konstant spänningstillstånd med ansträngningen som medvetet symtom af energiförbrukningen.
Den paradoxala uppmärksamhetskurvan är sålunda icke någon onaturlig konstprodukt, icke något bevis för ohållbarheten af den använda metoden — den är tvärtom ett synnerligen instruktivt bevis för, hvilket rikt diagnostiskt material man har att vänta sig af en kombination mellan de psykologiska metoderna och nuvarande kliniska undersökningar. Den kritiska tolkningen är icke endast här ett grundläggande villkor — den är oumbärlig för alla former af vetenskaplig forskning.
LltteratuFförtecknliig.
G. Dumas. Qu'est-cequelapsychologiepathologique? Journal de psychologie 1908, n:r 1.
Dupré-Camus. Euphorie délirante des phtisiques. L'Encéphale 1906.
E. Gley. Etudes de psychologie. Paris 1903.
H. H0ffding. Psykologi i Omrids. Kobenhavn 1905.
Digitized by VjOOQ IC
24 Harald Fröderström: Den kliniska psykologien.
O. Lipmann. Die Wirkung von Suggestivfragen, Zeitschrift ftir angewandte Psychologie 1907 — 1908.
E. J. Marey. La méthode graphique. Paris 1885.
de Medeiros. Les méthodes de la psychologie. Ref. Journal de psychologie 1908, n:r 1.
J. Bona Meyer. Kanfs Psychologie. Berlin 1870.
F.Raymond. Névroses et psychonévroses. Paris 1907.
Raymond-Janet. Né\T08es e^ idées flxes. Paris 1904-1908.
Th. Ribot. La psychologie anglaise contemporaine. Paris 1875.
Th. Ribot. La psychologie allemande contemporaine. Paris 1879.
R. Sommer. Lehrbuch der psychopathol. Untersu- chimgs-Methoden. BerUn 1899.
R. Tigerstedt. Lehrbuch der Physiologie des Men- schen. Leipzig 1897.
Toulouse-Vaschide-Piéron. Technique de psycho- logie expérimentale. Paris 1904.
A. Vannérus. De psykologiska vetenskapemas sy- stem. Psyke 1907, n:r 4.
Th. Ziehen. Leitfaden der physiologischen Psycholo- gie. Jena 1906.
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N.t 19.
Några ord om gallstensileus med anledning af ett 8äll83mt^fall af tarmkonkrement
John Berg.
(Med 2 figurer i texten).
JL/et sjukdomsfall, som från en viss synpmikt föranledt detta meddelande, torde äfven i andra hänseenden er- bjuda så mycket af intresse, att det förtjänar här in ex- stenso offentliggöras.
Fröken B, O., 34 år. Vårdades å Seraf.-Ias. kinirg. klinik den 1*/,,— ^V,f 1Ö06 samt den iVio--*Vi2 1^07.
Änamnes: Båda föräldrarna lida af **hosta**, en bror af "klen matsmilltning". Hon har fört ett mycket stillasittande lif (sömnad), var som barn frisk och daterar sin nuvarande sjukdom från 6 — 7 år tillbaka. "Hennes mage blef vid den tiden dålig". Aptiten var god, men magen svällde efter maten. En eller annan timme efter maten fick hon krUkningar och ej lokaliserade buksmörtor. Aldrig blodkräkning. Läkare miss- tänkte dock magsår. Afföringen trög, symtomen förvärrades småningom, isynnerhet på sista "^ året. Buksmärtoma kommo oftare och starkare och koncentrerades alltmer mot höger och "ned mot underlifvet". Buken blef allt mor spänd, envisa rapningar uppträdde och hon lärde sig att genom tryck på buken framkalla kräkningar, hvilka ofta voro voluminösa och alltid lättade. Allt tydligare hör- och kännbara " gaskörningar '^ i tarmarna, förenade med skärande, mot ryggen utstrålande smärtor. Hon hade själf längesedan märkt "af långa knölar" i magen, hvilka ofta växlade läge än i högra än i vänstra sidan af den alltmer spända buken. Det allmänna tillståndet sjönk småningom. Hon blef blek. mager, hade ofta nattsvett, var
Hygiea, Festband 1908. K.-r 19, 1
Digitized by VjOOQ IC
John Berg:
frusen och led tidvis också af hosta. Afföringen trög men stundom diarré. Menses ha uteblifvit de två sista åren. Efter fruktlös behandling i Loka sommaren 1906 hänvisades hon för operativ behandling till Seraf. -lasarettet men beslöt sig därför först i november 1906. Hon intogs då först å den medicinska kliniken och öfverfördes efter 12 dygn till den kirurgiska.
Status d. *^ ,, '190é: Blek, mager, trött, nervös och ned- stämd samt mycket. frusen. Dålig matlust, töres dessutom ej äta för att icke bkä' bukplågoma. Hon har mest förtärt mjölk- mat och Ugg; annan föda blott i små portioner. God sömn. I^ulsen ibland upp lill 120. Temperaturen, växlande mellan 37 — 38". Från den med. kliniken lämnade^ följande upplysningar:
Magsaften innehåller HCl, T. a. = 40, intet slem, ingen retention i ventrikeln. — I fceces inga maskägg, svagt positivt utslag af guajakprofvet. — Blodet (d. "/,,) 3,900,000 r. bl.kr. och 7,200 hv. bl.kr. Hemoglobin = 80 ^ .
Lungor: öfver båda spetsarna, i sht. den vänstra, en ytter- ligt lätt dämpning; auskultationsfenomcnen växlande, dock säkerligen hårda rassel öfver högra lungspetsen.
Hjärtat: svagt systoliskt biljud, i öfrigt intet abnormt.
Vid gynekologisk undersökning hade "på sidorna om uterus palperats resistenser, ej tillhörande ovarierna, sannolikt i sam- band med en tuberkulos peritonit".
Urinen i^tet abnormt.
Le f vem ej förstorad.
Buken: Ibland får hon äfven på afstånd hörbara "gVLrr- ningar". , Vid undersökning efter öfverförandet till den kirur- giska kliniken kännes buken ansväUd men mjuk, dämpning i båda flankerna, som ändras endast obetydligt vid läge förändring. Intet vågslag. Vid palpation kännas två tämligen fasta, något ömma resistens^er, den ena rund, hönsäggstor, rörlig, belägen i ileocoecaltrakten, den andra något mindre till storlek och rör- lighet, belägen strax till höger om medellinjen, en fingerbredd of van symfysen. — De tidvis uppträdande smärtorna under tydliga gurrningar ,äro typiskt kolikartade. I omentet palperas med sannolikhet svällda körtlar.
Diagnos: iuberkulösa tarmstrikture%\
Operation d. ^^',, 1906 (Berg). Snitt läDgs yttre randea af . m,. rect. d. nedtill och därifrån i vinkel utåt och lippåt^ parallellt med lig. Poup. o. er. ossis ilei. Ingen vÄtska i buken.' Den mindre tumören visar sig belägen i ileo-coecum. Den större kan, ur såret§ mediala del med lätthet utluxéras och visar sjg bildad dels af en ileumslyn^a, hvars båda skänklar voro starkt med hvarandra hoplödda, dels af denna* slyngas
Digitized by VjOOQ IC
Ndgra ord om gallstensileus etc.
starkt infiltrerade mesenterium. Själfv^a ileumslingan var p& tv& ställen bandformigt infiltrerad och därstädes faöt till konsistensen, hvilken hårdnad i förening med svällda körtlar och infiltra- tionen i mesen teriet bildat hufvudmassan af den utifrån pal- pabla resistensen. Ofvanöm denna slynga var ilenm af en vanlig groftarms tjocklek och vidd ; nedom densamma var tar- men äfven betydligt utspänd, men där var väggen ytterligt förtunnad, ända ned till den ^/g meter nedanför belägna ileo- coecal tumören. Peritoneet å. de sjuka stilllena var fläckvis luddigt och hyperemiskt, men ingenstädes' några tuberkler syn- liga, ^sektion d. ^%, ^^^^ af hela tarmslyngan, innefattande alltså minst den nedersta metern af ileum jämte coecum och ett stycke af col. ascendens. Terminal slutning af . båda resek-' tionsändama, sidoanastomos mellan ileum-ändan och colon transv. Någon ordentlig» undersökning af tarmen uppåt ' försummades- under ifvern att i möjligaste mån förkorta ingreppet på den svaga patienten. — God läkning, men redan under vistelsen på sjukhuset (intill d. ^^j) fick hon ett par kolikartade anfall med svåra smärtor i buken och synbara tarmkon trak tion er samt en gång kräkning. Hon kände också dess emellan buller i buken. Öppningarna voro dock nu normala.
Efter hemkomsten uppträdde de gamla besvären småningom allt oftare med buksmärtor, kurmingar, uppdrifning och ömhet. Aptiten dock god och öppningen daglig, men tidvis diarrhoisk. Därjämte iakttog hon, att fseces under diarréetider voro h vit- grå, eljest brunaktiga. Något samband mellan denna färg- förändring och smärtanfallen konstaterade hon dock icke. Aldrig icterus. På mellantider isynnerhet efter kroppsansträngning eller starkare sinnesrörelse fick hon stegrade kramplika smärt- anfall, utstrålande öfver hela buken åt korsryggen, högra skuldran och högra benet, åtföljda af masklikå rörelser af tarmarna, med bildandet af ända till knytnäfveötora, fasta och ömmande samt flyttande resistenser. Förr eller senare inträdde vid dessa svåra anfall äfven kräkningar af sura massor, och några gånger har det uppkräkta smakat bäskt och luktat fefcalt och då har, inalles 5 gånger till sist medföljt en sten. Stenamas storlek ha växlat' mellan en brun bööa och en hasselnöt. De ha vänt rundade, ej facetterade, gulbruna. Efter dessa svåra anfall in- trädde alltid lindring, . buken blef mjukare och resistenserna • försvunno, åtminstone delvis* Allmänna tillståndet sjönk efter hand. i v
I början af oktober 1007 sökte hon åter in till medicioskå kliniken kort efter ett med steu-afgång fi^enadt anfall, och' öfverfördes den *Yio ^^^ ^®^ kirurg, kliniken. •
Hon var nu ännu hlokafe och magrare än förra gängen.
Digitized by VjOOQ IC
4 John Ben/:
Feberfri, puls 74, uria O alb. Svagt bi ljud pa första tonen. Svag dämpning öfver båda ff. supraclaviculares, men res[). ljudet normalt och inga rassel. — Buken rätt utspänd, men mjuk utan palpalbla resistenser, oöm, med klar ton öfverallt utom nedtill öfver vänstra delen, där tympanismen är dämpad.
Operation N:r II d. ^Vio 1^07 (Berg). Efter bukens öpp- nande i medellinjen presenterar sig genast en starkt utvidgad och tjockväggig tunntarmslynga, genom hvars v^gg man kunde palpera flera spansknötstora och större, fasta, rörliga kroppar. Sljngan 'följdes nedåt och förde snart till en fingertjock stenos. Nedom denna var tarmen först af normal vidd men abnormt tjock och fast. Småningom blef den åter allt vidare och ^.^ meter nedom den förra stenosen fanns en alldeles liknande n:r 2. Nedom denna antog tarmen normal vidd och utseende ända ned till den vid förra operationen gjorda anastomoseA. Å hela sträckan nedom den öfre stenosen hade inga stenar känts. Ofvan stenosen n:r 1 funnos inga tecken på förträng- ning. Ingenstädes funnos å serosan några tuberkler. Kring båda stenosställena resekerades ett ungefär ^/, meter långt stycke tarm och å båda ställena gjordes terminal slutning af den öfre slyngan och inplantering af den nedras fria ända i den öfres sida. Ur det vida, öfversta tarmstycket utmjölkades 9 nötmandelstora och ett par mindre, gulbruna, på ytan något amåknottriga, lätta konkrement. Ett par af de smärre voro f€tcetterade, de andra rundade med tre diametrar.
Då stenarne utan tvekan antogos vara gallstenar och då patienten väl fördragit tarmresektionen, h vilken utförts nästan utan narkos, ansågs tillständigt att äfven afse gallvägamas förändringar. Efter ökning af narkosen infördes handen från buksåret och mötte genast den starkt fyllda gallblåsan. Hastigt hopsyddes då buksnittet och ett nytt lades öfver gallblåsan genom och längs m. rect. d. Gallblåsan var fortfarande så spänd, att man ej kunde palpera dess innehåll, men vid stöt fick man uppfattning liksom af små rörliga stenar. Med största lätthet löstes så blåsan från lefverbädden men därunder sjönk den tillsamman och man fick för sent klart för sig. att den var frisk. Operationen var redan så långt fullföljd, att det ansågs riktigast att afsluta cystektomien. Man förvissade sig därvid om fullständig frihet från adhserenser, om normal vidd och längd af d. cysticus, om gallblåsans frihet från yttre och inre sjukliga förändringar och om gallans normala konsistens och förg. Patienten fördrog det stora ingreppet förvånande väl. Läkning inträdde af båda såren» och de gamla tarmsymtomen voro för- svunna. Hon började redan synbart repa krafter, då åter den Vii uppträdde hastigt ökade symtom af hinder för tarmpassagen.
Digitized by VjOOQ IC
Nnqra ord om galMensilms etr.
Den "/jj var det klart, att en akut ileus förelåg och operation ansågs nödvilndig. Patienten ingick modigt därpå.
Operation N:r III d. "/tj 07. Snitt i det mediana ärret. Efter bnkens Öppnande syntes å flera, mer och mindre ut- spända tarmslyngor spridda miliära tuberkler samt färska ad- herenser mellan peritoneum parietale och tunntarmslyngor samt mellan dessa inbördes. Intet fritt exsudat. Särskildt fast sammanbakade till ett mer än knytnäfvestort kylse var vn tunntarmslynga, som låg i öfre delen af stora bäckenet. Den visade sig till sin hufvudmassa utgöras af den tarmdel« å hvilken de senaste två resektiönema utförts. Till vänster om detta tunntarmskylse, på ett begränsadt område därmed sammanlödd, låg en totalt hopfallen, blek colonslynga. Då samman växningen till denna tarmdel syntes hindra utredandet af det öfriga tarmkylset, börjades lossandet å detta ställe, sedan för säkerhets skull tarmklämma anlagts. Endast med saxens tillhjälp lyckades afskiljandet och visade sig därefter en fingervid öppning till groftarmen; denna slöts. Sedan grof- tarmen på detta sätt blifvit fri, kunde tarmkylset fullt utlyftas ur buken och efter lossandet af några sammanväxningar blef det klart, att ileus uppstått genom vridning af hela den vid resektionsställena belägna delen af tunntarmen kring dess in- mynningsstälJe i colon transversum. Denna tunntarrasdel fanns nämligen vriden kring sin egen axel till en oigenkännlig knappit blyertspenn tjock sträng, utåt fast sammanväxt med kringliggande utspända tarmväggar. Det var alltså denna "sträng**, som delats vid dess öfvergång till colon, och colon själf hade genom vridningen förskjutits från öfre högra till nedre vänstra sidan om tunntannskylset. Det i vridningen intresserade tunntarms- stycket visade å serosan rätt talrika tuberkler och invid själfva anastomosstället fanns en fingerborgs tor abscess med var af tuberkulöst utseende. — Hela kylset af förut sammanbakade tarmar resekerades strax ofvan det förut öfversta resektions- stäUet. Sedan ytterligare några yt- och strängformiga adherenser lossats voro alla hinder undanröjda. Tunntarmsändan slöts och ny sidoanastomos anlades till colon något distalt om det nyss slutna inmynningsstället. Buken «löts.
Förloppet äfven efter denna tredje operation blef till en början förvånande godt. Alla smärtor af föregående art voro nu försvunna och tarmsköljningama medförde med lätthet gas- åfgång. I andra veckan efter operationen, då såret läkts, steg den förut normala temperaturen sakta upp till något öfver 38' på kvällarna och höll sig under dagarna d. ^*/,^ — ^/,2 vid 37,8 — 38* på morgnarna och 38" — 38,4'* på aftnarna. Sam- tidigt fick hon smärtor i högra delen af buken och stfax till
Digitized by VjOOQ IC
6 John Berg:
höger och nedom nafveln framträdde allt tydligare en något ömmande resistens. Tecken började ock tyda på en försämrad tarmcirkolation. ^ Med tanke på, att det hela sannolikast be- rodde på en begränsad tuberkulos peritonit kring enteroana- stomosstället beslöts att försöka röntgenbehandling. Efter 8 seanser under dagarna *^j^^ — ^,j minskades resistensen högst betydligt, ömheten och febern försvunne, allmänna tillståndet bättrades liksom stenossjrmtomen. En benägenhet till diarré fortfor dock. — Hon kvarlåg å sjukhuset till den *Vi2 ^^^ bättrades ytterligare samt utskrefs med uppmaning att åter- komma efter 1 månad för fortsatt "Röntgen".
Först i slutet af mars 1908 infann hon sig åter, var då helt förändrad till hull och utseende. Bukbesvären voro nästan försvunna, endast någon gång diarré. Af resistensen återstod en knappt kännbar rest. Buken hade fått ett normalt utseende och lynnet var jämnt och gladt. Hon fick ytterligare några röntgen-behandlingar,
EpikrUs, Fallet gäller alltså en 84 års kvinna be- häftad med en kronisk stenoserande tarmtuberkulos. De förträngda ställena voro fjTa å ileum och dessutom en ileo-coecal På grund af bristfällig undersökning uppåt af tunntannen vid första operationen förbisågos de två öfre stenosställena och två nya resektioner måste efter 11 månader ske. I början af fjärde veckan efter den andra tarmresektionen inträdde en akut ileus, som nöd- gade till en tredje tarmresektion. Den nedersta delen af tunntarmen med sina två terminolaterala anastomoser hade nämligen vridit sig flera hvarf kiing inmynnings- stäUet i colon transversum och det vridna tunntarm- stycket var så förändradt genom en hufvudsakligen adhesiv, färsk tuberkulos peritonit, att dess borttagande ansågs rådligast. Inalles hade alltså i de tre resek- tionerna minst 2 met^.r tunntarm jämte coecum aflägsnats. Tunntarmen skulle alltså förkortats med bortåt \/, af dess längd. Jag vill dock dänid framhålla, att den enormt utvidgade och väl äfven förlängda tanndel, som man under sådana förhållanden uppmäter antagligen vida öfverskrider dess ursprungliga normala längd, och att sålunda den krvarlämnade tarmkanalens längd faktiskt icke förkortats m mycket som måttet på det resekerade
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gallsfensilens etc.
angifver. Af intresse synes ock vara den snabba och ihållande verkan, röntgenbestrålningen utöfvade mot den akuta och rätt spridda tuberkulisation. som uppträdde under de 3 V2 veckor, som förflöto mellan den andi^a och tredje operationen. Kvinnan företedde vid besök 4 må- nader efter den sista operationen ett Aida friskare ut- seende än före den första och stenossvintomen voro fullständigt försvunna. Aptiten ganska god och hullet betydligt förbättradt.
Hvad åt detta fall skänker det vetenskapliga in- tresse, som föranledt dess offentliggörande, är emellertid de egendomliga konkrement, som funnos i tarmen of van den öfversta strikturen. Under försämringstiden mellan ^ den l:stå och 2:dra operationen uppbefordrades som ofvan sagts vid fem särskilda tillfällen sådana stenar medels kräkningar. Alla gångerna hade förut hennes tarmbesvär stegrats till verkliga ileussymtom. Det uppkräkta luk- tade fekalt, men då stenen ändtUgen uppkräkts, var anfallet för gången häfdt. Ingen af dessa stenar hade tillvaratagits och undersökts. Såväl hennes beskrifning af stenamas utseende, som hennes uppgift om exkre- mentemas växlande färg gjorde, att man på förhand höll för sannolikast att hon jämte sin tarmtuberkulos led af gallsten, ehimi det bestämda förnekandet af icterus vid ndgot skede äfvensom den tydliga steglingen af tarm- obturationen före hvar stens afgång stredo emot nämnda antagande. De nio större och 8—4 mindre, gulbmna konkrement. jag \id operationen N:r II fann i den starkt utvidgade jejunumslyngan ofvan öfversta stenosen voro visserligen ej till utseendet liknande vare sig kolesterin- eller vanliga bilimbin-kalk-stenar men å andra sidan företedde de ej heller någon hkhet med de fomier af genuina tarmstenar, hvarom jag hade kännedom. Deras lätthet och färg syntes mig påtagligen bevisa deras gall- ursprung. Påverkad af denna min öfvertygelse beslr)t jag mig väl hastigt för exstirpation af den fyllda gall-
Digitized by VjOOQ IC
8 John Bern:
blåsan. Genom detta obehöfliga, men lyckligtvis väl öfverståndna ingrepp kom jag emellertid i tillfälle att med full visshet utesluta hvarje makroskopisk förändring af gallblåsa, ductus cyst. o. choledochus samt omgifvande peritoneum.
Ett par stenar lämnades till Karol. institutets ke- miska institution och den preliminäi-a undersökning, som där godhetsfullt utfördes af professor grefve K. A. H. M örn er, konstaterade, att deras hufvudbeståndsdel var någon gallsyra samt att de ej innehöllo nämnvärda mäng- der af något oorganiskt salt. Då alltså ändock deras ursprung måste tänkas vara gallan, syntes mig deras första uppkomstställe nödvändigtvis vara antingen gall- vägarna eller tarmen ofvan första stenosen? I det fön-a fallet måste de dock ha passerat de normalt vida gall- vägai*na helt små och sedan fått sin egentliga tillväxt i taraien. I det senai*e åter skulle de abnorma kemiska sönderdelningarna af gallan i den utvidgade tarmdelens stagnerande innehåll vara deras första och enda källa. I båda händelser skulle detta fall lämna ett exempel på tillväxt inom tunntarmen af konkrement bildade af gall- beståndsdelar. Bekant är ju både från djur och män- niskor, att en vanlig gallsten, som på en eller annan väg kommit ut i tarmen, där kan förstoras genom sekun- dära heterogena aflagringar på ytan. Det hos människan minst sällsynta sättet är, att gallstenen först nere i groftarmen och speciellt i något utvidgadt haustrum •'växer*^ genom exkrementaflagringar på ytan. Såsom hos en del djur, t. ex. (hästen», ha ock i människans tarm (vanligen groftarmen) några gånger funnits större och mindre konkrement, som hufvudsakligen bestått af oor- ganiska beståndsdelar - framför allt fosforsyrad kalk och ammoniaktalk koncentriskt afsatta, ofta kring en kärna af organisk art, eventuellt en gallsten. I vårt fall äter syntes stenarna visserligen lagrade men af allt igenom homogen sammansättning, och hela processen utspelar sig i tunntarmens öfre del. Det finnes emellertid under vissa förhållanden en i)atologisk process, hvars
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om f/allstensilem etc. 9
forlopp syntes mig kunna väsentligt vinna i klarhet, om man hade rätt att tro på en sådan verklig tillväxt inom tarmkanalens öfre del af en dit inkommen gallsten, som i följd af sin storlek eller på grund af anatomiska för- hållanden uppehållits i sin passage genom tunntarmen. Jag menar förloppet vid vissa fall af s. k. galhiemilexis. Vi veta (se t. ex. Körte), att i de flesta fall af nämnda obturationsileus ha vi i anamnesen eller symtomen ingen ledning för bedömandet af, hur länge stenen efter sitt lämnande af gallvägarna vistats i tarmen, innan den vål- lat ileus. Enhgt Wilms föregingos i 41 fall af 120 ileus- symtomen omedelbart af tecken på stenens genombrott till tarmen. Det finnes emellertid en tredje kategori af hithörande fall, ^klär tiden för stenens genombrott till tarmen" kan på goda grunder angifvas och där "lång tid" förflutit, innan stenens inklämning stundom under helt akuta symtom inträdt. Wilms säger (p. lo8) om dessa fall: "es giebt vereinzelte Fälle, in denen selbst ein grosser Stein länge Zeit im Darme sich aufgehalten hat". I Körtes egen kasuistik på 15 fall finnas bland de fyra, där '' tidpunkten för stenens genombrott från gallblåsan till tarmen'' kunde af symtomen bedömas, tre (8), där denna akt med sannolikhet föregick ileus-sym- tomen med resp. 8,6 och H månader. I samband härmed säger Körte: "dunkel bleibt es, warum der Stem so länge Zeit symtomlos im Darme verweilt hat, um dann plötzUch Verschlusserscheinungen zu machen".
Tänka vi nu åter på mitt sjukdomsfall, så kan ju ej nekas att trots alla stora olikheter det dock erbjuder vissa grofva analogier med de förhållanden, hvilka efter gängse föreställningssätt måste förefinnas i de afsedda fallen af gallstensileus. Min patient led af en svår kro- nisk tarmstenos med stagnation af tanninnehållet, hvilket ofta till stor del måste hafva utgjorts af galla, då hindret låg så pass högt upp. En medelstor gallsten, som ui- kommit i tunntarmen, måste, där den ej genast vållat fullständigt afbrott i tarmcirkulatitmen, alltid verka steno- serande på taiTnlumen. Ofvanför densamma stagnerar
Digitized by VjOOQ IC
10 John Be7'g:
således i abnorm mängd galla, sannolikt utsatt för ke- miska sönderdelningar. Skulle då icke en fortsatt af- lagring af gallbeståndsdelar på stenens yta kunna äga rum och en stentillväxt inom tarmen sålunda bidraga till förklaringen af den "^dunkla" pathogenesen i dessa ileus-fall?
Bland de 4 fall af gallstensileus, jag haft tillfälle följa, företedde två ett sjukdomsförlopp, hvari tidpunkten för genombrottet kunde med största sannolikhet diagno- stiseras och föregick det akuta inträdandet af ileussjm- tomen en lång tid. Från båda dessa fall ägde jag stenarna i behåll. Ett studium af dessa fall och speciellt en granskning af stenarna ledde mig till en som det synes mig mycket enkel lösning af gåtan. Sjukberättelserna må här meddelas endast i sina viktigaste huf^oiddrag, för så vidt de belysa den fråga det gäller.
Fall I. Man, 62 år, hade aldrig haft ictenis och ej misstänkts för att lida af gallsten, men väl sedan många år haft **magkrämpor** och varit "nervös" trots en i öfrigt god hälsa och kraftig kropp. Sommaren 1896 insjuknade han och en dotter kort efter hvarandra imder en utrikes resa. Båda fördes i slutet af aug. 1896 hem med hög feber. Dotterns sjukdom blef en typisk abdominal typhus och man antog mest därför, att äfven faderns sjukdom var af samma art. Hans feber lärer dock ha haft en mer pyemisk art med flera frossbrytningar och temperaturstegringar ända till 4l\ Han hade* haft ömhet och smärtor i högra öfre delen af buken. Efter omkring 3 veckor gick febern öfver och han konvale* scerade, men var under hela vintern 1896 — 97 mera nedsatt, krämpfull och "nervös" än förut. Vid ett tillfälligt besök i Stockholm insjuknade han utan föregående illamående den 28 april 1897 i häftiga buksmärtor och då jag ett par dagar därefter tillkallades, var det klart, att han led af en ileus. Först två dagar därefter kunde han besluta sig till den af mig genast påyrkade operationen. Denna utfördes d. '/^ 1897 och fanns därvid i smalaste delen af ileum den sten, som nedan skall närmare beskrifvas. Läkningen gick väl och hälsa inträdde. Någon undersökning af gallblåsetrakten gjordes ej vid operationen.
Stenarna, Utom den vid operationen i ileum funna stenen utgingo vid de första lösa öppningarna efter densamma inalles
Digitized by VjQQQLC
Några ord om gallsfensileus etc. 11
14, ej fullt hasselnötstora, facetterade, fasta stenar, h vilka äga karaktären af "blandade bilirubinkalkstenar" (Naunyn) med koncentrisk lagring och antagligen ganska rik tillblandning af kolesterin. På ytan äro de dock svartbruna. — Den stora stenen har formen af en något snedt afskuren kon med två svagt konvexa, mot h varandra lätt konvergerande "ändytor** samt en jämnt rundad ** omfångsyta**. Stenens omfång är vid dess smalare ända 8,3 cm., vid dess tjockare 9 cm.; störgta omfånget i ett mot dessa plan vinkelrätt är 9,5 cm. Dess största diameter i båda planen är 2,5 cm. De båda **änd- ytorna" äro släta och glatta, endast i smaländan med svag antydan till facettering. Färgen å båda "ändy torna** är kastanje- brun med grågula fläckar. ** Omfångsytan** åter saknar alldeles brunfärg. Den är grågul i olika nyanser och företer rundt om ett signetring-formigt bälte, där ytan är knottrig, **fin- vårtig", troget aftecknan-
de gallblåsslemhinnans ojämnheter. Endast den "^^^
afrundade öfvergångsko- ^^cu
nen mot ändplanen har ^^'^
en alldeles glatt yta af opalt gråhvit färg. — Vid genomsågning af stenen brast densamma partielt,
så att ungefär halfva delningsytan är åstadkommen med såg, resten är en vacker brottyta. I genomsnitt visar sig stenen ha en knappt hasselnötstor, oregelbundet begränsad kärna af rent. glänsande, storkristalliniskt kolesterin af, i synnerhet å brott^-tan, tydligt strålig byggnad med utåt ökad tillblandning af bilirubin- kalk. Denna från */g 1 cm. tjocka zon sträcker sig å stenens ** om- fångsyta** ända ut till det signetring-formade bandets yta. Åt de båda **ändy torna** till är däremot nämnda zon täckt af en 3 — ö mm. tjock, vackert koncentriskt lagrad zon af svart- brun färg (bilirubinkalk).
Epikris, Med hänsyn tagen till öåväl sjukdomsförlopp som stenarnas beskaffenhet torde i detta fall följande slutsatser kunna dragas. Det handlar om ett fall af kronisk recidiverande, till sist perforativ kolecystit med småningom skrumpnande blåsa och skröpUgt, tidvis all- deles häfdt tillträde af galla till blåsan. Då endast den smalare änden af den stora stenen visar facettering med ytor, som bra passa mot de små stenarnas, och dessa
Digitized by VjOOQ IC
John Berg:
afgått först sedan den stora stenen aflägsnats, måste man antaga, att den sistnämnda legat med sin tjockända nedåt i blåsan, hvars djupa halsdel genom stenens tryck sannolikt efter hand vidgats och förtunnats till att ))li blåsans \idaste del. I denna har den förskjutna cystiru« lateralt inmynnat under synnerhgen ogynnsamma för- hållanden för galltillträdet och föga bättre för det katar- rala blåssekretets aflopp. Den slemhinnans ojämnheter tydhgt afspeglande "signetringen*' visar, att stenen här rundt om och lång tid varit i ytterst tät kontakt med nämnda slemhinna. Detsamma framgår ännu tydligare däraf, att just motsvarande denna vårtiga yta går den nästan oblandade kolesterinzonen ända ut till stenens yta. Här har således stenen vuxit endast genom aflag- ring af det ur den katarrala slemhinnans cellprotoplasma uppkomna kolesterinet. Ingen galla har här omspolat stenen och skänkt den sin tillsats af färgämne.
Ofvan och nedom den stora stenen har dock blasan, åtminstone under senare tider, stundom innehåUit galla, hvilket tydligast framgår af de vackert koncentriska yt- lagren af bilirubin-kalk mot stenens l)åda ändar. Sanno- likt under åratal har sjukdomen fortskridit under den recidiverande katarrens lätt misstydda, vaga symtom, intill dess i augusti 18VM> en akut kolecystit ger bilden af en svår allmän infektion med relativt beskedhga lokala symtom. Sannolikt hade det af stenens påtryckning mest hotade partiet af blåsväggen redan länge varit i följd af en adhesiv, smygande peritonit lödt intill duodenalväggen. Själfva perforationsprocessen framkallar därför blott en akut circumskript peritonit med adherensstället som ret- ningscentrum. Efter skedd perforation och lyckligt öfver- ståndna sviter inträder sedan från augusti 1896- april 1897 denna egendomliga långa, skenbara paus i processen, som utan förebåd slutar med katastrofen - akut ilens. Under dessa 7-8 månader skulle alltså stenen legat i tarmen. Dess storlek gör i och för sig ett sådant an- tagande ej omöjligt, då tarminnehället i den öfre vidare delen af tunntarmen väl kunnat tänkas passera förbi
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gallstemilem ef c. 18
stenen, men vi framhålla dock redan här ett par om- ständigheter, hvilka tala emot ett sådant antagande. De vaga sjukdomssymtom, hvaraf patienten led imder denna mellantid, sakna fullständigt karaktären af en kronisk ileus men tydas bäst af en smygande infektions-intoxika- tion med frusenhet, afmagring, allmän olust, nervositet och nedsatt arbetsförmåga. - Det andra faktum är, att stenen totalt saknar alla tecken af påverkan från sitt tänkta uppehåll i tanuen. Aftrycket af gallblåsans slem- hinna är alldeles oförvanskadt. Kolesterin utgör i stor utsträckning stenens ytlager. Vi sakna ock allt stöd för antagandet, att en i tunntarmen stagnerande galla skulle genom bilirubinkalk-aflagrmg kunna därstädes ge tillväxt iit stenen och detta antagande faller alldeles till föga, dä vi ta hänsyn till den egendomliga begränsningen af dessa pigmentkalkafsättningar till stenens båda ändai'.
Innan vi gå vidare må vi tillse, hvad det andra fallet af gallstensileus är ägnadt att i samma hänseenden lära oss.
Fall n. Fru S., 58 år. Hon har under 8—10 år lidit af gallstenskolikanfall. Tidigt på våren 1902 konsulterades jag en gång och fann då en stor till nafvelplanet räckande, oöm resistens på gallblåsans plats. Den hade alla karaktärer af en hydrops, men de täta plågorna tydde dock på en på- gående infektion och snar operation tillstyrktes. Hon kunde dock ej besluta sig därtill. I slutet af maj s. å. fick hon sitt sista men ytterst våldsamma anfall. Det åtföljdes af synnerligen stark icterus. som kvarstod i minst ett par månader. Från denna tid "har hon aldrig varit sig lik**. Efter anfallet lärer till en början kvarstått en resistens på gallblåsans plats, men i augusti var denna jämte all ömhet därstädes försvunnen och har sedan aldrig känts. Under hela den följande vintern led hon af kväljningar, oregelbunden afföring med ofta profusa diarruer, magrade betydligt och var trött och orkeslös. Den ''^4 1903 insjuknade hon med symtom af akut ileus. Först på 4:de dagen, då kräkningarna länge varit fekala, tillkallades jag för andra gången. Diagnosen var lätt. Operation s. d. den f'^ 1903. En hönsäggstor sten träffades genast i nedre delen af ileum och uttogs med incision. Efter operationen tecken af tarmparalys och ytterlig hjärtsvaghet. Dog d. ^'^ Obduktion vägrades.
Digitized by VjOOQ IC
14 John Bertf:
Stenen var äggformig med största tväromf&ng 11,5 cm. och största längdoimfåDg — 13,25 cm., med jUmn yta utan all facettering. Endast å den ena, något smalare ändan finnes ett fält af en 1 O-öres storlek, som är oregelbundet buktadt och ojänmt samt liggande liksom i ett lägre plan än om- gifningen. Afven genom sin färg afviker detta enda ställe skarpt fr&n stenens öfriga yta. Stenen är nämligen i öfrigt af jämnt och mörkt brungrön färg, men ofvannämnda fläck är smutsigt hvitgrå. Dess gränser mot omgifningen äro mycket oregelbundna men framträda ändock tydligt. Vid granskning af genomsnittet efter delning af stenen i längdriktning finnes dep äga en excentriskt liggande kärna af kolesterin med radiär
byggnad och ojämna
a. ytterkon turer. Kring
; /'^\ denna kärna visar stenen
y ^v^ en koncentrisk byggnad
'' ^ af växelvis mörkare och
ljusare lager, men dessa lager äro oregelbundet anordnade. Åt smal- ändan ligga de ljusa lagren helt tätt och äro h vida mäktigare än de , , mörka och nå där i sär-
skildt nUlktigt lager ste- J^-"" nens yta å den förut
béskrifna fläcken. A t den motsatta ändan af stenen äro de ljusa ; I J lagren, ju mera vi närma
J oss ytan och .tjockändan,
jL allt tunnare och otyd-
ligare, under det att de mörka växa i tjocklek. Det yttersta mörka lagret är mot stenens tjockända 1 cm. tjockt och omsluter som en mot den andra ^ten^ndan jämnt aftunnande säck hela stenen. Endast å förut beskrifvet ställe är säcken öppen och det ljusa lagret ligger i dagen (2 mm. tjockt).
I^ikris. Äf ven här handlar det om en mångårig kolecystit med kolesterinsten. Men stenen är här soli- tär och blåsan har åtniinstone tidvis varit starkt utspänd, hydropisk. Detta var vid min undersökning 1 år före operationen otvifvelaktigt händelsen. Att den tidvis och
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om galMemileus etc, 15
framför allt under närmaste tiden före operationen varit väl tillgänglig för gallan framgår af de mäktiga ytlagren af pigment-kalk, som ingå i dess sammansättning. Det anfall af gallstenskolik, som träffade henne i maj 1902 af vek från alla föregående genom sin intejisitet, genom långvarig icterus och genom att förblifva det sista. Hen- nes läkare ansåg också, isynnerhet sedan den stora resistensen på gallblåsans plats i augusti försvunnit, hennes gallstensUdande häfdt, stenen gången. De sjuk- domssymtom, som hon sedan nära ett års tid företedde i växlande styrka, hade ingen likhet med de för henne välbekanta stenplågoma. Det var äfven i detta fall bilden af en kronisk infektion med envisa gastro-intestinäla och allmänna rubbningar, men utan Ukhet med en krpnisk obturationsUeus. Helt akut kommer så efter 11 månader den stormande tarmtilltäppningen. -~ Stenen har här nått en storlek, som vid första blicken säger oss, att ett 11 månaders uppehåll i tunntarmen varit absolut otänkbart, så framt den ej därstädes efterhand förvärfvat stor del af sin volym. Det egendomhgt excentriska och osynametriska^ men ändock i viss mån regelbundna växt- sätt, som stenen genom hela sin massa företedde, talar dock bestämdt för att hela denna tillväxt skett i ett och samma slutna hålorgan, och det kan därvid endast vara tal om gallblåsan. Det blottade kolesterinlagret med dess underhgt ojämna yta synes mig bevisa, att stenen på denna plats vaiit i ytterst intun beröring med gall- blåsslemhinnan så lång tid, sum inalles någon aflagring på dess yta försiggått. - Ehuru vi tyvärr i detta, lik- som i det förra fallet, ej kommo i tillfälle att medels autopsi få kännedom om förändringarna i gallport-trakten, ger dock här den kliniska undersökningen före och efter det sista gaUstensanfaUet vissa , värdefulla vinkar. — . Ännu långt efter det egentliga anfallets slut kvai*stod icterus, och gallblåseresistensen med ömheten däröfver var försvunnen först efter, omkrmg 3 månader. Vi måste alltså tänka oss att äfven efter det sista anfallet af kolecystit ett hinder för af flödet både från d. choledochus
Digitized by VjOOQ IC
IB John Berg:
och blåsan kvarstod. Detta hinder har t\if\'elsutan varit stenen, som således icke vid anfallet utbefordrats till tarmen. Af det ofvan sagda framgår %idare, att stenen måste tänkas alltjämt vaiit åtminstone i sin ena ända i intim kontakt med blåsslemhinnan, under det den i sin motsatta varit i en förut oanadt rask tillväxt genom ren bilirubin-kalkaflagring. Alla dessa förhållanden kunna omöjligen förklaras genom en regelrätt stenvandring, per vias naturales. Däremot synes mig följande tydning till- talande: Redan före det sista anfallet är blåsans nedre del starkt utvidgad och förtunnad samt samman\Tixen med choledochus och duodenum. Anfallet medför å denna locus minoris resistentiae ett genombrott till tarmen, som lättar afflödet för blåsans fl\i:ande innehåll, men ökar den blåsan nu fyllande stenens tryck på choledochua- väggen. Så stiger trycket i gallvägarna och drifver gal- lan i aJlt rikare mängd till blåsan. Stenens fria del om- spolas däraf och växer hastigt genom riklig aflagring. Samtidigt dräneras blåsan och gallvägarna allt bättre genom perf orationshålet, icterus upphör och cystiten går tillbaka. Den kroniskt indmerade blåsväggen skrumpnar emeUertid alltjämt. Därvid tryckes den växande stenen med långsamt stigande kraft mot perforationsstället. Den fortskridande tryckatrofien och ulcerationsprocessen vidga här oaflåtligt men omärkligt öppningen till dess stenen, som ligger med grofänden före, en vacker dag efter 11 månaders stilla förberedelse ramlar in i tarmen. Med ens eller efter några timmar inträda nu efter den långa och bedrägliga latenstiden tarmobstruktionens lar- mande tecken.
Med denna tolkning af förloppet synes mig i själfva verket "det dunkla" ej blott i detta fall utan ock i mitt andra och i alla likartade vara skingradt. — Och hvari låg då orsaken till dunklet?! - Helt enkelt däri, att man utan \idare identifierat perforationen af gallblåsan med stenens inträngande i tarmen. Utan tvifvel samman- falla dessa händelser ofta. men ^^sst icke alltid. Flera
Digitized by VjOOQ IC
Några ord om gallstensileus etc, 17
faktorer bli därvid bestämmande — stenamas storlek, form och antal, kolecystitens intensitet, gangrenens ut- sträckning vid perf orationsstället, blåsväggens beskaffenhet i öfrigt m. m. Första verkan af genombrottet blir dock alltid, att den inflammerade blåsans flytande innehåll får bättre aflopp (till tarmen), och att lugnare förhållanden därmed återställas inom gallvägarna, vare sig stenen gjort sällskap med sekretet, eller den ligger kvar i blåsan. Processen kan sedermera förlöpa på många olika sätt. Full hälsa kan inträda, om all sten gått ur blåsan och ingen fastnar i tarmen, om cystiten stäckes genom drä- neringen och fisteln till tarmen sluthgen lakes. En be- gränsad sammanväxning till duodenum eller colon eller ventrikeln blir det enda kvarstående minnet af det pas- serade. Kvarliggande smärre stenar underhålla retnmgen på blåsväggen och en gallblåsetarmfistel kvarstår då ofta. Ju större stenen är, dess mindre sannolikt är det, att den med ens lämnar blåsan. De krafter, som sekundärt fullborda verket, är dels stenens fortsatta förstoring, dels och framför allt blåsans kontinuerliga ärr-retraktion.
För tolkningen af de stora gallstenarnas månads- långa, symtomfria vistelse inom tunntarmen sakna vi således allt behof af att kunna påvisa en i tarmen fort- satt tillväxt af stenen — men mitt fall ådagalägger i alla händelser, att en stenbildning ur gallbeståndsdelar kan under vissa betingelser ske inom tunntarmens öfre del.
Den närmare kemiska undersökningen af stenarna har godhetsfuUt utförts af docenten di\ J. Sjöqvist. (Se hans uppsats i detta häfte, n:r 48).
Hygiea. Festband 1908, N:r 19.
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908, N:r 20.
Om primär kancer i hufvndgallgångama
(14 svenska fall) af
Jacques Borelius.
Bl
Mand ett icke så litet antal fall af sjukdomar i gall- vägarna, som under de 10 år, jag förestått den kirurgiska kliniken i Lund, kommit under min behandling, har jag tråffat tvenne fall af primär kancer i duct. choledochus. På patol. institutionens i Lund museum finnas förut tillvara- tagna tvenne dylika preparat med därtill hörande full- ständig beskrifning af prof. Odenius. Till dessa 4 fall fi'an Lui)d har jag kunnat lägga ytterligare 10 svenska fall, af hvilka några äro publicerade förut, de öfriga af kolleger välvilligt ställda till mitt förfogande. Då kancer i de extrahepatiska gallgångarna, gallblåsan ej inräknad, är åtminstone från klinisk synpunkt hittills föga känd och l)eaktad, har en sammanställning af dessa svenska fall med därtill knutna reflexioner och slutsatser synts mig vara värd att meddelas.
1. Kirurgiska kliniken, Lund.
Ar 1904. N:o H98, Lars D., handlande, 58 år, int. ^^^ m.
I släkten intet af intresse. Varit fullt frisk till januari 1904, då han började få dålig matlust och iickel vid maten samt beklUmningskilnsla. Denn^ lokaliserades i maggropen, fanns äfven före måltiderna, men ökades efter dem, isynnerhet om han förtärt någon större mängd mat på en gäng. Oaktadt diet förän(Jrades ej dessa symtom. Obehagen skildras som samman- dragande smärtor midt i epigastrium, hvarifrån de ibland sprida
Hygiea. Fealhaud 1908. N:r 20. 1
Digitized by VjOOQ IC
2 Jacques BoreUu^s:
sig utåt ryggen. Inga kräkningar. I början af mars fick pat. en natt svåra kolikartade smilrtor i hela buken mest åt högra öfre halfvan, strålande ut åt ryggen; inga kräkningar eller f rysningar; samtidigt ömhet i gäll biåsetrakten. Pat. steg upp dagen efteråt, kände sig matt och trött. Efter tre dagar åter till sängs. 4 dagar efter anfallet uppträdde ieterus, som försvann fullständigt efter 10 dagar. Därefter frisk en vecka. Så fick han ett nytt anfall, svårare än det första, förenad t med kräkningar och starkt uttalad ömhet i gallblåseti^akten. Steg upp dagen efter detta anfall, men måste efter ett par dagar åter gå i säng. Omedelbart efter anfallet kom icterus, som sedan dess bestått; dock uppgifves den på senare tid hafva blifvit mindre uttalad. Magrat omkr. 20 kilo. *Vn ^^- sökt^ läkare (Borelius), som konstaterade någon lefverförstoring och ordinerade Nannyn-kur. Int. på kirurg, klin. *% 04.
Status. Tunn, mager man, höggradigt ikterisk, färgen icke gående i brunt. Urinen porterfärgad, faeces acholiska. Vid inspektion märkes en framhvälfning af öfre delen af buken, i snht. epigastrium. Lefvems öfre gränser äro normala, men nedåt når den nästan till spina il. ant. sup. i främre axill ar- linjen, 2 cm. under nafvelplanet i mamillarlinjen, i medellinjen ungefär till nafveln. Lefverkanten kännes skarp och ytan jämn. På gallblåsans plats ingen särskild resistens. Temp. normal.
V7. Pat. magrat 2 kilo. %. Temp. under tiden ^Ve" V7 har ingen gång nått öfver 37,5^ Den ikteriska hudfärgen har stadigt tilltagit, utan växlingar.
V7. Laparotomia explorai. Inga stenar i gallblåsa eller choledochus. Svulstmetastaser i lefver och oment. [Uttages till mikrosk. undersökning. Svar; Cancer colloides.]
1%. Tillst. efter op. tillfredsställande. "/,. Tillst. all- varligt försämradt; fullt klar och redig, men orolig; klagar öfver hufvudvärk; ej kräkningar; ödem kring fötterna; puls god. Fullständig anurij knappt en matsked tappas ur blåsan: vid prof med salpetersyra stelnar vätskan i glaset.
^^A,. Fortf. anuri; oro, andnöd, hicka. ^^,j. Död.
Sektion,
Lefvem betydligt förstorad, gallblåsan skrumpen, utan stenar. Vid greningsstället af hepaticus och cysticus sitter en cirkulär, strikturerande kancer sträckande sig ungef. 1 cm. uppåt hepaticus och 1 cm. nedåt choledochus. Lefvergallgångarna kolossalt utvidgade, bildande i lefvem flera hönsäggstora och ett knythandstort cystrum, innehållande tunn galla, ej pus; i några af dessa funnos lösa, gryniga konkrementbildningar, ej liknande vanliga gallstenar. Enstaka små svulstmetastaser i lefvem. Njurarna visa makroskop. inga påfallande förändringar.
Digitized by VjOOQ IC
Om primär hinmr i hufvralgidUiiiiujdrmL 8
Tjefv<^rn med de stora gallgångarna Ur uppstillldt som prep. i pat. institrs museum.
Den makroskop. beskrifningen af prep. angifver, att öfre delen af duct. choledoch. och närmaste delen af duct. eystic. äro utfyllda af en från slemhinnan utgående, hllr och hvar gelatinös tumOrmassa.
Den mikroskop, undersökningen visar, att tumören i chole- dochusväggen är ett adenokarcinom, deHis med koUoid om- vandling af cellerna.
Jl. Kirurg, kliniken, Lund.
Ar 1907. N:o 1,400. Fru Cecilia L., H2 ar. Intagen ^7g 1907.
(lift, VIII- para, ej haft tyfoid. Förut frisk och inga tyd- liga symtom af gallvägslidande. Under våren och försommaren haft 8 anfall med värk och ömhet i maggropen, kväljningar och illamående, ej feber, f rysningar, ej icterus, måst gå till sängs genast, efter ett par timmar ha anfallen plägat gå öfver och pat. har sedan känt sig frisk och kry som förut; för 3 veckor sedan sjuknade pat, efter att under ett par dagar ha känt sig illamående och matt, akut med kväljningar och kräk- ningar, värk och smärtor i epigastriet samt därifrån strålande ut åt höger sida längs bröstkorgsranden samt åt ryggen; smärtorna vid detta anfall voro af samma art som vid före- gående; hon blef inom kort gul i hyn, observerade att urinen blef mörk och fseces gråa till färgen. Läkare palperade en resistens på gallblåsans plats. Int. ^^/g 07. Pat. har ej sedan haft något egentligt anfall, men nästan ständigt känt sig illa- mående och ofta fått kväljningar och uppstötn ingår. Icterus har småningom ökats, faeces hela tiden varit acholiska.
Stat. d. ^7g 07.
Måttligt hull, ej afmagrad ; höggradig icterus, ingen klåda. Allmäntillstånd påverkadt, känner sig trött, kraftlös och ned- satt. Klagar öfver smärtor, som kännas i epigastriet och ut i ryggen, mest på högra sidan. Smärtorna stundom ganska svåra, <lock ej så att hon beh öfver skrika. Dålig matlust, kvalmighet. Huken mjuk, ej uppdrifven. Ingen resistens; vid djup palpa- tion öfver gallblåsan en lindrig, »men bestömd tryckömhet.
^Vs- Känner sig något kryare; efter lav. en afföring, som icke är helt acholisk.
^Vg- Vistas uppe,
^^g- Gått uppe en vecka, och tycker sig bättre. Icterus dock ungefär oförändrad. Ingen fébe^\ temp. aldng öfver 37,5^ Afföringen ej fullt acholisk, växlande till färg.
Digitized by VjOOQ IC
tTacques BoreUv^s:
^V* ^^- Laparotomi,
Bajonettsnitt. Lefvern ligger låg och lätt tillgänglig, ingen ascites. Gallblåsan måttligt spänd; nedre delen samman- snörpt af en strålig, fibrös tumör på ytan; i själfva lefver- randen intill blåsans mediala sida sitter en ärtstor tumör, som excideras för mikr. undersökning. Duodenum ligger något uppfälld, fixerad vid lig. hepat. duodenale; fingret kan införas i foramen Winslowi; sten kännes ej i choledochus, men kring d. s. framtill täckt af den uppdragna duodenum kännes en väl valnötstor tumör. Buksutur.
*%. Intet särskildt att anmärka.
^^8- Hastig försämring; tydliga tecken på akut anemi; en betydlig resistens (hematom) har uppstått i bukväggen kring såret. Död.
Sektion. Dödsorsak: ett stort retroperitonealt hematom, sträckande sig från såret ända ned i bäckenet.
Lefvern visar flera intill duf äggstora kancertumörer ; de vidgade gallgångarna i lefvern fyllda af galla (ej pus.). I gall- blåsan 2 större stenar och en ringa mängd varblandad vätska.
I gallgången en cirkulär stenoserande tumör, som sitter ungefär vid inträdesstället för cysticus och upptager ett om- råde af e:a 2 cm. af gången, framåt utväxande till en palpabel tumör af valnötstorlek. Nedre delen af choledochus och pap. Väter i fullt normala.
Mih*oskop, undersökning (prof. Forssman och assist* nt-en Troell): **choledochusslemhinnan företer på ett mindre område öfver den palpabla tumören en fullkomlig defekt. Omedelbart under detta ställe finnas rikligt med tvärskuma körtellumina, somliga med typiskt cylindrocellulär byggnad och enlagrigt epitel. Längre ned på djupet blir cellformen mera atypisk och växlande, och i st. f. körtellumina visar snittet allt mera tätt hopade alveoler af kancerceller. Då tumören tyckas vara fullständigt skild från pankreas, hvilken icke visar något abnormt, är det sannolikt fråga om ett primärt adenokarcinom i duct. choledochus".
III. Medicinska kliniken och patolog, instit.. Lund.
Är 1880. N:o 286. Urmakare Carl L., 60 år, f. Limd. Int. ^Ve ^^'^'
Special journal från las:t finnes icke; i allm. journalen finnes endast antecknadt, att pat. utskrefs död d. V9 1880 samt att diagnosen var: cancer hepatis, hvilken efter sektionen ändrades till cancer duct. choledochi. — Af pat:s ännu lefvande änka har inhämtats, att mannen varit fullt frisk till ungefär
Digitized by VjOOQ IC
Om primär kam-er i hiifinuhjallgångdrmi, o
en manad före int. på las: t, aldrig lidit af symtom liknande gallstensanfall el. dyl, — . Någon tid före intagn. var han illa- mående, hon kan ej erinra sig huru, men hon kan säkert upp- gifva, att han omedelbart före intagn. började blifva gul. Om sjukdomens förhållande under den 2 Va iiiån. långa sjukhus- vistelsen minns hon icke mera än att gulsoten stadigt tilltog och att mannen långsamt aftynade; sista tiden hade han äfven ganska svåra smärtor. Huruvida han hade feber kan hon icke uppgifva. Död d. 5 sept. 1889.
Eran sektionen finnes fullständigt protokoll. Ur detta inhämtas, att stark icterus fanns, så att huden var fullständigt citrongul. Lefver något stor; en svulst fanns i choledochus, börjande några cm. ofvanför pap. Vateri; den nedre delen af choledochus fullt fri. Metastaser finnas i lefver och lungor.
Gallgångarna och delar af lefvem äro uppställda som prep. i pat. inst. museum. I museikatalogen har prof. Odenius däröfver lämnat följande beskrifning:
"De nedersta 5 cm. från papillen räknadt af duct. choled. visa vanlig vidd och normal beskaffenhet med hvit färg hos slemhinnan. Därofvanför vidtager tämligen tvärt och brant en svulstartad förtjockning af slemhinnan, hvilken fortsätter sig 5 — 6 cm. upp i gången och slutar vid hufvudgrenarnas samman- fJöde. Affekten utgöres af en rundt omkring hela limien i nämnda utsträckning gående svulstbildning i mukosan, med en tjocklek af 2 — 4 mm., rätt lös konsistens och grågul färg. — Till följd af svulstbildningen är detta parti af gallgången rätt mycket förtjockadt, men lumen är tillika alldeles tilltäppt. Svulstbildningen synes uteslutande tillhöra det inre stratum af slemhinnan, enär den utåt icke alls tycks sträcka sig utan- för submukosan. De flesta gallgångarna äro mer eller mindre, delvis högst ansenligt utvidgade, men fria från svulstbildning, lefverparenkymet gallimbiberadt, atrofiskt, men icke hårdt. En del af högra lefverloben uppställd med hufvudgången utvidgad till vidden af minst en tumme. I lefverparenkymet iakttages endast ett par små metastatiska härdar, men sådana träffas ganska stora i lungorna.
Vid närmare granskning af den afficierade delen af duct. choled. ser man å dess yta samma gropighet som å den friska delen, fördjupningarna dock större och oregelbundna, samt — i synnerhet på snitt genom svulstmassan — fina, opaka, något glittrande, grågula punkter och streck. Den mikroskopiska undersökningen visar preparatet icke väl bibehållet, så att det är omöjligt bestämma något angående de finare detaljerna. Det är dock säkert en kancerbildning, som det tycks en infil- trerande c. simpJex; åtminstone iakttagas hvarken cylinderceller
Digitized by VjOOQ IC
Jacques BorcUux:
eller anordning till tiibtili utan endast öfvergftende smllrre. men äfven större, polygonala, finkorniga celler med måttligt stor rund kärna. För öfrigt är det mera undantagsvis man träffar någorlunda helbrägda och igenkännliga celler: i allmHn- het möter man i det groffibrillära stromat hufvudsakligen kornig detritus och större grupper af bildningar, hvilka, ehuru ganska stora, imponera som celler och påminna om förtorkade eller förhornade epidermisceller. Dessa bildningar synas emellertid öfvervägande eller uteslutande bestå af kolesterintaflor och knippen af nålformiga kristaller. Det är dock icke osannolikt, att afsättningen af dessa ämnen börjat och fortgått i svulstceller. (Det öfriga i beskrifningen afser lungmetastasema och utelämnas därför.)
IV. Medicinska kliniken och patolog, institut.. Lund.
Ar 18cS9. N:o :y^\). F. d. gästgifvare Ola O., 57 är. Klörup. Intagen '^j^ 8U.
(Ur den af med. kand. Bror Oadelius förda special- journalen göres följande utdrag.)
Ingen hereditet för kancer kan spåras. Inga sjukdomar i barndoms- eller ungdomsåren, ej heller sedermera. Han upp- gifver, att han alltid haft att glädja sig åt en mycket god mage. Bland mångahanda, h varmed patm sysslat i sin lifstid, torde förtjäna att särskildt framhållas, att han under en längre följd af år idkat värdshusrörelse och haft gästgifveri. Att måttlighet och goda dietetiska grundsatser under denna tid ej så strängt efterlefdes, synes af pat:s uppgifter framgå. Sär- skildt beträffande alkohol blef han i utöfvande af sitt yrke ofta "tvungen" att förtära det i viss mån till öfverdrift. Något begär därefter hade han ej, han vidgår själf, att det i all- mänhet på detta sätt blef för mycket. Venerisk infektion för- nekas. Hans hälsa fortfor att vara i bästa skick, tills han d. 22 april d. å. helt plötsligt insjuknade med dyspeptiska feno- men; två dagar senare visade sig icterus. Den '^Vi 1^89 be- sökte han läkare, som konstaterade, att lefvem var förstorad. En månad senare rådfrågade han samme iJtkare, som konsta- terade, att icterus var väl så höggradig som förut och lefvem oförändrad. Intagen medicin gjorde ingen nytta. Icterus. med mörk urin och acholiska faeces, kvarstod och ökades under sommaren 1880, vidare tillkom klåda, som hvarken natt eller dag lämnade pat. i fred. Hemfallen åt ett långsamt aftynande, intogs han till sist på med. afdeln. af Lunds las:t d. 7 sept. 188Vi. Han hade d» en synnerligen höggradig icterus, med
Digitized by VjOOQ IC
(hit primär hnurr i hnfnulgalkiangarna. 7
färg dragande i brunt: olidlig klåda. Inga smUrtor; allmänna tillståndet ej i p&fallande grad dåligt; feber af intermlttent typ. aftontemp. tämligen regelbundet 39\ morgontemp. 36,5 — 37'; endast sista dagarna före döden, d. 17:de, 18:de och 19:de sept., ingen feber, utan subnormal temp. Ofta förefinnes fross- skakning före feberstegring.
De noggranna daganteckningarna angifva en raskt fort- gående försämring i tillståndet.
Den ^"4 ^^ antecknadt om lefvern, att dess nedre kant palperas med lätthet, sträckande sig i parastemal- och mamil- larlinjen till en horisontallinje, lagd 2 cm. ofvan nafveln. Per- kussion anger dess öfre gröns vid en horisontal linje, lagd ett par cm. nedom raamillen. Dess yta öfverallt betydligt fast och finknottrig, ingenstädes förnimmes fluktuation å den- samma.
Död «% 89.
Sektion. Huden intensivt gulfärgad, här och hvar stötande i grönt: conjunctivae och lä[»par gula. Beskrifning af lefvern m. m. i Prof. Odenius].
** Lefvern mäter 28 cm. i bredd, 23 cm. i höjd, 8 cm. i tjocklek, ar halffast. slapp, kapsel glatt, fttrgen smutsigt grå- grön; snittytan af ungefär samma färg, med tämligen otydlig teckning af acini. Samtliga gallgångar dilaterade, de smärre i ringare grad, hufvudsakligen har dilatationen trUffat ductus choledochus, hvilken ända ned till mynningen Ur likformigt så vid. att den r}-mmcr ett pekfinger. Afven äro duct. cysticus och hufvudgrenama af duct. hepaticus tämligen dilaterade. (4allblåsa vid, dess slemhinna svälld och förtjockad, fläckvis blodimbiberad: därjämte framträda talrika och vidsträckta partier, där slemhinnan är ulceröst sönderfallen. Gallgångamas slem- hinna kanske något svälld, smutsigt grönaktig, men fri från ulceration eller svulstbildning. I gallvägarna innehålles endast en mörkgrön, tjock galla utan konkrement.
Som förklaring till icterus och gallretentionen finner man endast, att själfva papilla V a ter i skjuter fram i tarmlumen som en omkring lillfingerändestor och nära 1 cm. lång, smutsigt rödbrun näbb, hvilken vid närmare granskning på sin fria jia visar sig villös, således måste uppfattas som en svulstbildning.
Efter uppklippning af duct. choledochus visar sig dock, att den ifrågavarande förändringen icke alls sträcker sig upp på gångens slemhinna, utan uppträder i form af en papillär krans rundt omkring mynningens hela rand, ehuru icke öfver- allt lika hög och utvecklad. Den tillhör sålunda själfva om- slagsstället från gallgångs- till duodenalslemhinnan. Afven duct. pancreaticus uppklipptes och befanns i sin centrala del
Digitized by VjOOQ IC
Jacques Borelim:
närmast mynningen något utvidgad, men alldeles glatt och utan märkbar förändring. Vid själfva pankreas icke heller något att anmärka. Den genom nyssnämnda svulstbildning åstadkomna förträngningen var icke fastare, än att en måttligt grof sond lätt kunde föras därigenom, men antagligen har hindret under lifvet varit vida kraftigare, då svulsten turge- scerade af blod. Vid genomskärning af svulsten i dess mest utvecklade del (åt höger och framåt) visar den en gråhvit, fast inre massa af ^/^ cm. tjocklek och från denna utgår den fin- luddiga beklädnaden.
I lefverparenkymet finnas sparsamma, hampfrö- till ärt- stora svulstbildningar [metastaser].
Den mikroskop, undersökningen ger på grund af prep:s dåliga konservering endast ringa utbyte. — På pap. Vateri synas enkla, kläppformiga, papillära bildningar. I svulstens djupare delar träffas tätt liggande, små alveoler med i all- mänhet tunna skiljeväggar; på vissa ställen iakttages ett alve- olärt innehåll i dem; cellerna äro små, dels af oregelbunden, kantig form, dels mera cylindriskt långdragna, utan att dock visa uttalad cylinderform. I lefversvulsten finner man ungefär samma struktur med små, mångkantiga celler."
V. Wising och Key (Hygiea, 1880, Sv. Läk. silll^k. förh. s. 191).
En 35 års man, torpare, hade sedan barndomen haft klen hälsa, men började i febr. 1880 att blifva mera kraftlös och få digestionsrubbningar. I april började gulfärgning af huden. Int. ^Vi 1880 på Seraf. las: t i Stockholm. Han hade då en intensiv icterus och förstorad lefver. Då pat. efter någon tid utskrefs, var hans icterus något förminskad; den ökade sig åter efter utskrifningen och han intogs ånyo d. */,q. Han hade då feber, visade benägenhet för blödningar och afled redan d. Vio l^^Ö- Sektionen visade större och mindre blödningar på flera ställen i kroppen. Lefvern betydligt förstorad; gallblåsan liten, tom. Vid snitt genom lefvern visa sig lefvergallgångama utvidgade (5 — 10 mm.), innehållande i riklig mängd en vattenblandad, i grönt dragande vätska. "Gallgångamas utvidgning upphör tvärt vid porta hepatis och här börjar i högra duct. hepaticus, men utanför inmynningsstället för den vänstra duct. hepatic. en för- tjockning af väggen, som fortsätter sig i duct. choledochus com- munis 9 mm. på andra sidan om föreningsstället för duct. hepa- tici, och som sålunda i sin helhet upptager en sträcka af om- kring 18 mm. Förtjockningen börjar tämligen tvärt i duct. hepa- ticus dxt. med skarpt markerad rand, den tilltager sedermera
Digitized by VjOOQ IC
OtH primär kancrr i hufcadgalUfänganut, 9
småningom, så att vilggen vid inmynningsstället för duct. hepat. sin. mäter omkring 5 mm. i tjocklek. Lumen är genom denna förtjockning starkt förträngdt; en grof sond kan dock med lätthet genomföras. Från nämnda inmynningsställe aftager för- tjockningen småningom i duct. choledochus communis och upp- hör utan skarp gräns. Den är öfverallt fullkomligt cirkulär och i det närmaste likformig rund t omkring gallgången. Duct. hepat. sinist., hvilken såsom förut är nämndt inmynnar just på det mest förtjockade stället, är härifrån och i en utsträck- ning af 5 mm. på alldeles samma sätt förtjockad. Den vidgar sig därefter plötsligt till en omkrets af 1,5 cm. och samtliga dess grenar äro i motsvarande grad utvidgade.^ Vid mikro- skopisk undersökning af den förtjockade delen af duct. choled. och af ducti hepatici vid deras föreningsställe visar sig för- ändringen i väggen bero på en kankroidal nybildning. Delvis utgöres väf nåden af tätt till h varandra lägrade och med h var- andra sammanflätade rör, kolfvar och alveolära hålor, uppfyllda af epiteloida celler och med en obetydlig mellansubstans. Å andra ställen återigen, och detta synnerligast vid periferien af nybildningen, utgöres denna hufvudsakligen af bindväf, som är glest genomdragen af greniga, ofta nätformigt samman- hängande strängar af celler utan spår af lumen. I flera af cellkolfvama utgjordes cellerna närmast bindväfsstratum af full- komligt utpräglade cylinderepitelialceller, i andra strängar ej denna karaktär, utan kubiska eller mera oregelbundet formade." Då fallet meddelades i Sv. Läkaresällskapet framhöll Key, att det var första gången han iakttagit en primär kancer i gall- gångarna. Santesson hade sett ett fall af v ill ös kancer i gallblåsan, men aldrig kancer i gallgångarna.
Gallsten fanns icke. Pancreas, pap. Vateri och nedre delen af duct. choledoch. visade intet att anmärka.
VL Warf vinge och Wallis (Hygiea. okt. nov. 1889. Sv. Lak. 8äll8k. förh. s. 179).
43 års man, arbetare; frisk till maj 1889; vid denna tid började matthet och afmagring, h varjämte uppkom körtel- svulster på båda sidor om halsen; int. på Sabbatsbergs sjuk- hus i Stockholm ^*/g 89. Den **/g antecknades börjande ieteruSy hvilken sedan raskt tilltog. Lefverdämpningen var betydligt förstorad och sträckte sig långt nedom refbensbågen ; i samband med lefverdämpningen förefinnes en knytnäfstor tumör (antagligen den utspända gallblåsan). Under tilltagande icterus aftynade pat. och dog ^^/^ 1889. Vid sektionen visade sig pankreas och nedre delen af duct. choledoch. och duct. Wir- sungianus oförändrade; högre upp i duct. choledochus träffas
Digitized by VjOOQ IC
10 Jacgve-H Bardhts:
"en obliteration till följd af utvecklingen i dess \^Ågg af en medullftr gråhvit tumörmassa, c:a 1 om. i genomskärning, cirkulört om- gifvande gången; tjockast är tumören i den öfversta delen af gången; tumörens konsistens lös. I dess öfversta del visar den ulcererande partier. Från densamma utgår en med gallfärg- ämne på sin yta galltingerad, medullär massa, som ligger i den till en tummes vidd dilaterade duct. liepaticus. Denna massa ut- fyller gången, så att fullständigt hinder för gallafflödet ägt rum: dess inakroskopiska utseende och konsistens äro de samma som tumörens; den är äfvenledes i sin tjockare del sönderfallande. Denna tromb utfyller fullständigt duct. choledoch. lumen; duct. hepaticus är utvidgad till tjockleken af en tumme och vid porta hepatis bildar den en verklig pelvis. Afven ductus cysticus starkt utvidgad: den utvidgade och tunnväggiga gall- blåsan innehåller omkring 100 em. tunnflytande galla. Gall- gångarna i lefvern utvidgade; vid ytan förekomma å vänstra loben gallgångar af 0,5 cm:s genomskärning, alla innehållande tunnflytande galla, ingenstädes konkrement.** Retroperitonoala körtlar kancerdegenererade : i öfrigt inga metastaser.
VII. Köster. [Årsherilttelst» fr. 8alilgr. sjukhuset i (Göteborg för ar 11KK).J
En 60 års kvinna, barnmorska. Förut frisk; iakttog helt plötsligt d. 17 juni 1899, att hon blifvit gul; hade en tid känt liksom ett **band rundt magen "^ men icke haft några smärtor eller eljest känt obehag. Ictenis tilltog stadigt. I mediet af sept. började hon få anfall af koliksmärtor mest åt högra sidan. Int. på Sahlgr. sjukhuset «% 1899. Hade då höggradig icterus och svår klåda; lefvern betydligt förstorad, gäll blåsan palperas som en päron formig svulst nedom lefver- randen. D. V,q 99 kolecystostomi (Nauraanu). En tilltänkt kole- cystenterostomi fanns ej lämplig på grund of befintlig perito- nealretning. Död kort efteråt.
Sektion. Ett 10-tal svulstmetastaser i lefvern; lefver- gallgångama vidgade, fyllda af gallfärgadt, varigt innehåll. Gallblåsan är mycket utspänd och öfvergår utan tj-dlig afsats i den höggradigt utspända ductus cysticus, hvars omkrets är 5 cm. ; denna åter öfvergår i den ännu mera ända ned till papilla Vateri dilaterade ductus choledoch., hvars omkrets är 7 cm.; gallblåsan och båda gångarna äro fyllda af en simmig, klar vätska, ingenstädes finnas några gallstenar. Försök att från den uppklippta duct. choledoch. införa en sond i tarmen lyckas ej. Efter tarmens uppklippning befinnes pap. Vateri intagas af en nötstor, rätt rörlig, fast svulstmassa med gidhvit, saft-
Digitized by VjOOQ IC
Om primär kanrer i Inifcudgallgangarmt, 11
fatt i «^ snittyta, genom hvilken sond ej kan införas i duct. clioledoch., ej heller kan n&got spår af denna gångs mynning i tarmen upptäckas. — Mjälte, njurar och pankreas normala.
VIII. Kös ter. [Göteborgs läkaresällskaps förhandl. IMW. Sid. .V).]
F. A. E,, 42 år, arbetare. Pat., som Ur notorisk alkoholist, liar efter en under vintern 1891 genomgången influensa lidit af diverse digostionsrubbningar. Har icke då eller tillförene lidit af något, som skulle kunna tydas som gallstensbesvUr. I juni 1891 märkte han en gulfUrgning af huden, som raskt utbredde sig öfver hela kroppen: fseces blefvo hvitaktiga och urinen m«rk. Int. på Sahlgrenska sjukhuset % 1891; hade då intensiv icterus. Lefvern var icke förstorad, ingen ascites. Ffeces voro under sjukhusvistelsen ibland färgade af blod. Pat. utskrefs till fattigvårdsinrättning ®/,» 1891. Lefvern var då icke förstorad, icterus lika höggradig som vid iut. Under hela sjukhusvistelsen hade han en oregelbunden feber, i allmän- het måttlig temp , omkr. 88\ några gånger upp till 39' och däröfver, en gång 4()^ — D. *V? 1892 intogs pat. åter på sjukhuset. Han företedde då utpräglad kakexi; hudfärgen gul med grågrön anstrykning; ffeces affärgade; lindrig feber; ibland påkomma frossbrytningar med ökning af febern. Buken upp- drifveu och spänd; lefvern palperas nedom bröstkorgsranden och df'ss kant kännes hårdare än normalt, men ej knölig. Inga tumörer i buken palpabla. '* ^ konstateras ascites; lefver- dämpning nfigot förstorad. Död */^ 1892.
Sektion, Lefvern förstorad, visar i snitt betydligt dila- terade gallgångar, innehållande en ljust brungul, tunnflytande galla: ingenstädes i lefvern finnes någon tumörbildning. Gall- blasan måttligt utspänd, innehåller ljusgul tunn galla, inga stenar; duct. cysticus utvidgad, mäter 2,5 cm. i omkrets, duct. hei»atic. nära 4 cm., ductus choledochus upptill vid inmynningen af cysticus 8,5 cm., nedtill 3 cm. Slemhinnan i dessa gångar ocli i gallblåsan utan tydliga förändringar: inga stenar. Vid utmynningsstället för duct. choledoch. är denna förträngd af en mjuk, loberad svulstmassa, utan att dock vara absolut slut<?n, enunlan vid tryck på lefvern före gallgångarnas uppklippning gallan kunde pressas fram genom mynningen. Den nämnda svulstmassan, i hvars midt duct. choledoch. och nedanför den- samma duct. Wirsungianus mynna ut, tyckes uteslutande sitta i slemhinnan, i det den är förskjutbar mot kringliggande delar ocli ej har inträngt i pankreas, som är fullt normal. Svulst- massan är mjuk, når omkring 1 — 2 cm. åt alla håll, från papilla
Digitized by VjOOQ IC
12 Jacques Borelkts:
Vateri räknadt; dess snittyta är hvitaktig med liksom gela- tinösa stråk och riklig mängd saft i snittytan; å dess yta finnas talrika blödningar, men ingen ulceration. Från öfriga bukorgan intet att anmärka; inga metastaser. Endast i rectum, strax ofvan analöppningen, en liknande, loberad svulst, som höjer sig öfver slemhinnan, visande på sin yta blödningar, men inga tydliga ulcerationer. Svulstens snittyta har samma utseende som svulstens i duodenum, dess storlek är ungefär donsamma. — Mikroskop, visa sig svulsterna vara en cellrik kancerväfnad, som i duodenum, där snitt lades genom tarm- väggen och närgränsande delar af pankreas, intog tarmväggen i hela dess tjocklek, men däremot ej någonstädes sträckte sig in i pankreas.
IX. Hultgren. [Hygiea. Dec. UK)5. Sv. Lak.-jsclllsk- förh. Sid. 244.J
76 års gift kvinna, sedan 1892 intagen på Stockholms sjukhem för krön. reumatism och nafvelbråck, fick utan före- gående digestionsbesvär eller gallst<?nskolik i slutat af januari 1002 icterus, hvilken småningom sedan tilltog och förenades med klåda. I början af maj tillkom värk i buken och kräk- ningar. Lefvern var förstorad, nedre randen kändes två tvär- finger nedom ref bensrand en; på gallblåsans plats fanns en päron- stor, rundad, på ytan jämn tumör, skjutande fram nedom lefverranden. tjnder bilden af cholemisk intoxation afled pat, ^3/,o 1902.
Sektion, Lefvern något förstorad på grund af gallstas; gaUgångarna i lefvern visa betydlig ektasi. Gallblåsan starkt utspänd af mörkfärgad galla, innehåller inga stenar. Vid tryck på gallblåsan afrinner ingen galla till tarmen. Å ett knappt 10-öres stort område rundt papilla Vateri är duodenalslemhinnan tunn och af hvitaktig färg. I en utsträckning af 1 cm. från sitt inmynningsställe i tarmen är duct. choledoch. förträngd af en dess v^gg ringformigt, manschettlikt infiltrerande, fast, sklerotisk, 2 mm. tjock, gråhvit väfnad. Vid sondering är gången på detta ställe permeabel för en vanlig knappsond, strax ofvanför är den trattformigt dilaterad och mäter 2 cm, ofvanför sin utmynning i tarmen, 22 mm. i omkrets; äfven duct. hepaticus och cysticus äro starkt utvidgade. Duct. pancrea- ticus, hvars utmynningsstäUe är beläget på en särskild papill, tätt intill mynningen af duct. choledochus, är likaledes, särskildt i sin närmast intill tarmen liggande del dilaterad. Vid mikro- skop, undersökning af den ofvan skildrade vilggen i duct. choledochus' duodenalända infiltrerade väfnaden visar sig denna
Digitized by VjOOQ IC
Om primär kfunrr i lutfnaJfjalUjanriariHt. 18
ntgöras af en adenokarcinomatös nybildning. Hvarifrån ny- bildningen i detta fall utgått, från gallgångsepitelet eller från körtlarna i dess \^gg^ måste lUmnas oafgjordt.
X. Åkerblom. [Hygien. Doe. 19()5. Sv. Lilk.-siUlsk. förh. Sid. iMB.]
60 års man, hemmansUgare, hade ungefär en månad före int. på Gäfle lasarett, där han intogs **/g 1901, börjat blifva gul; icterus ökades hastigt samtidigt med att pat. blef svag och matt. Vid int. på lasar. visade han en ytterst intensiv icterus; frånsedt någon spllnning i lefvertrakten var han fri från smärtor. Lefvern förstorad; gallblåsan palpabel, dock ej vidare förstorad. För att häfva pat:s icterus gjordes d. '^^i^ 01 kolecystostomi ; därvid befanns gallblåsan innehålla en mörkt grönbrun. tjock flytande vätska, men ingen sten, ej heller påträffades någon tumör. Efter op. flöt ingen galla ur den dränerade gallblåsan, endast blodig mörja i ringa mängd. Efter tilltagande marasm afled pat. '/^ 01. Sektionen visade en hasselnötstor, i genomskärning 2 cm., väl begränsad, tämligen fast kancertumör, som omfattade öfre delen af choledochus och helt obej^ydligt grep öfvor på cysticus. I gallgångens lumen inga svulstvegetationer. Inga metastaser.
XI. Adlercreutz. [Ilygiea. Mars 1U0(>. Sv. Lak.- silllsk. förh. S. 61. J
S. L. Arbetare. ? år. Sjuknade akut med diarré d. ^^j^ 1905; om några föregående sjukdomstecken funnits, uppgifves icke; sedan insjuknandet uppgåfvos afföringarna vara affärgade. Intogs på Angelholms lasarett d. *^/,q 05, hade då stark icterus, klåda, mörk urin och affärgade faeces. Gallblåsan ej palpabel.
D. *^ ,1 05 operation. "Pankreas palperades genom öpp- ning i oment. minus; den föreföll frisk. Friläggning af duct. hepat., cystic. och choledoch. i närheten af deras förening. Det tycktes som om sten funnes i duct. hepatic; incision därstädes. Men vid sondering kunde — ehuru med svårighet — sonden föras ganska långt upp i duct. hepat., utan att stöta på någon sten. Af ven sondering genom duct. choled. lyckades. Men ingen galla utkom; — hepaticus-dränage anlades. Gallblåsan var tom och sammanfallen.** — Pat. stod godt öfver operationen, men snart därefter uppkommo blödningar från olika håll. D. *V,2 ^^ ^^^^ ^i*^r lefradt blod från rectum. Död "/,, 05.
Vid sektionen funnos gallgångarna i lefvern betydligt vid- gade och med gnimligt innehåll. — Preparat från sektionen
Digitized by VjOOQ IC
14 Jacques Borelim:
insändes till Lund, och prof. Forssman har lilmnat följande beskrifning. — "Från gallbl&san, hvars \^gg är utan anmllrk- ning, kan man följa den genom bindvilfsny bildning i omgif- ningen starkt slingrade och delvis komprimerade ductus cystiens ned till dess mynning i duct. choledochus, där dess lumen så sammansnörpts, att det ej genomsläpper mer än en knappnål. Slemhinnan i cysticus utan anmärkning. Duct. choledochns, pankreasgången och pankreas normala.
Duct. hepaticns från sitt föreningsställe med cysticus uppåt lefvem i en utsträckning af ungef. 6 cm. starkt förtjockad. Dess y^^gg mäter öfverallt 6 mm. i tjocklek, är fast och rigid samt af en spräcklig hvit färg. Kring dess öfre ända synas några ärt- till hasselnötetora fasta knutor i lefvem. Genom väggens förtjockning är lumen starkt förträngdt, ojämnt genom i lumen inbuktande knöligheter af samma utseende som den förtjockade väggen. Gallgångarna här ofvan starkt dilaterade och tunnväggiga. — Den mikroskopiska undersökningen visade, att förtjockningen af hepaticus beror på en cylindrocellulär kancer, hvilken på djupet småningom mer och mer antar ut- seendet af en cancer simplex. Af samma svulstform uppby^2:as lefverknutoma — .**
XII. John Berg. [Meddeladt till förf.]
Fru Hilda E., 47 år. Sofiahemmet. Fönit alltid varit frisk och aldrig haft något som helst tecken på lidande i gall- vägarna. D. 16 aug. 1905 fick hon ett anfall af ^^magkramp* : var efter några timmar fullt återställd. D. 'Vs ®^^ liknande anfall. 6 — 7 sept. 2 anfall, svårare än do föregående; af pat:s beskrifning att döma typiska gallstensanfall. Var mellan an- fallen fullt frisk, åt med god aptit, skötte sitt hus. Någon dag efter d. 7 sept. inträdde lindrig icterus och d. *^/q fick hon ett nytt anfall; därefter sängliggande. Från *Yio ^^^ '"'"lo nästan dagligen anfall, som vanligen började 6 -tiden eftermidd. och varade några timmar. Pat. hade blifvit starkt ikterisk, fwces affärgade, klåda. Kände sig nu icke frisk mellan anfallen : ofta kväljningar, aptiten var borta. Lefvem lindrigt förstorad, gallblåsan skall första tiden varit palpabel, sedermera icke. Ingen tydlig växling i gulfärgningen. Temp. omkr. 87* f. m., 37.7" — 37.9* e* m. Under anfallen intensiv ömhet öf ver gäll biåse- trakten. ^'/,j» och *^;,, lindriga anfall; ^*/,, och ^^/,, svåra anfall; temp. e. m. 38*.
Int. på Sofiahemmet i Stockholm d. 'V,,. D. ^*/,, opera- tion (prof. Berg). Kehr's snitt. Fundus vesic» i jämnhöjd med lefverranden, ej skjutande nämnvärdt nedanför densamma;
Digitized by VjOOQ IC
Om primär kancer i hufnulyallgångnrmt, 15
blåsan något förstorad, spRnd; inga adherenser, serosan glatt. På djupet kännes blåsan med bred bas stöda sig mot choledoch., och intimt fastad vid lefvem så långt fingret knnde nå. Fora- men Winslowi öppet. Porta hepatis rikligt fettfylld, hvarigenom palpationen försvårades. Någon utspänning af eholedoehiis kunde ej konstateras. Ingen abnorm resistens i pankreas eller duo- denura. Vid öppnande af gallblåsan befanns denna fylld af ett svagt gulfärgadt, tunt, slemmigt sekret. Ingen sten kännbar. Ektomi af blåsan. — Blåsan intimt fastvuxen, vid lefvem ända upp och gränsen mellan blåsan och choledochus markerades ej genom den ringaste insnöming. Duct. cysticus tycktes full- ständigt stenoserad. Choledochus syntes som en platt sträng- formig bildning; dess y^gg klöfs; ingen galla utkom. Vid palpation ofvan blåsstumpen kändes nu en spansknötstor resi- stens; vid punktion kännes, att nålen tränger in i fast väfnad, ej sten. [Diagnos cancer duct. hepat.] Buken slöts. Efter ett par dagars aftynande i följd af kolemisk blödning afled pat. d. ^V,, 1905.
Sektionen visade, att en något mer än spansknötstor, ytterst fast kancer täppte och infiltrerade duct. hepatic. vid och strax ofvan inmynningsstäUet för d. cysticus. Inga kancertumörer i lefvem.
XIII. Lenn änder. (Sjukhistoria meddelad af iiiider- kirurg Fred ga.)
J. F. L., fabrikör, 52 är, int. 'V, utg. ^% 1892.
Före nuvarande sjukdom fullt frisk, frånsedt hjärtklapp- ning en och annan gång. De 3 — 4 sista åren har pat. ej kunnat sofva på höger sida, emedan han då vaknat på grund af en känsla af ömhet, som han förlägger till nedre lefver- randen i mammillarlinjen ; under samma tid påstår han sig också hafva känt djupt in i epigastrium liksom en ömmande punkt; skall aldrig hafva plågats af kolik. Är absolutist, men har alltid ätit mycket godt. Pat. vistades i Stockholm 3:dje veckan i febmari och har väl under denna tid njutit mer än vanligt af god mat. Han sjuknade därstädes d. 21 febmari i hvad han ansåg vara influensa. På morgonen den "'/^ märkte hans hustru, att han var gul och sedan den tiden har han behandlats på det sätt som är vanligt för katarral icterus. FsBces blefvo samma dag affärgade och hafva alltsedan dess haft ett kittliknande utseende. Urinen har varit mörk som porter. Pat. har ej haft frossbrytning och antagl. ingen feber sedan ictems började.
Digitized by VjOOQ IC
K) Janjitrs Borelhfs:
Pat. är af reslig kroppsbyggnad och väl nutrierad, ehum enligt uppgift betydligt afmagrad. Hudfärgen intensivt mörkgul, här och hvar öfver hela kroppen, mest på buken, synas märken efter subkutana blödningar, som inträdt för ungefär en vecka sedan. Puls jämn, något matt och varierande till sin frekvens, men är stundom endast 52 — 54 slag i min.
Från hjärta och lungor för öfrigt ingenting att anmärka. Lefvems kant kan palperas imgefär 3 tvärfinger eller längre nedanför bröstkorgsranden, och vid lefverranden kan man känna en äpplestor, rundad elastisk resistens, som måste vara gall- blåsan. Då det var omöjligt att säkert utesluta gallsten i synner- het som den dofva smärta, pat. känt en längre tid djupt in i epigastrium, möjligen skulle kunna bero på sten i gallgångarna^ liksom ock den ömhet, han känt i trakten af gallblåsan, ju kimde ha berott på sten i densamma, och då hela sjukdoms- bilden endast tydde på en tilltäppning af ductus choledochus, så beslöt man sig för att göra laparotomi för att undersöka gallvägarnas tillstånd och anlägga en gallblåsfistel.
Tvärsnitt genom m. rectus och bukväggen till strax utanför h. mammillarlinjen i jämnhöjd med nedre lefverranden. Gall- blåsan visade sig genast; den hade form af ett mycket stort päron. D. cysticus var utvidgad och likaledes d. choledochus, som kunde lätt palperas, då inga adlierenser funnos; ingenstädes kändes någon sten, ej heller någon tumör längs gallvägarna eller på närmaste delen af lefvems yta. Gallblåsan punkterades ; ungefär 300 gm af en tunn, grönaktig, slemrik vätska utrann. Därefter gjordes incision i gallblåsan; dess slemhinna var röd, liksom besatt med ytterst små granulationer. Väggen i gall- blåsan var så skör, att den brast för pincetten, h varför det var omöjligt att fullständigt hindra gallans utflöde i bukhålan. Sedan gallblåsan blifvit tömd, visade sig, att äfven d. cysticus och choledochus hade tömt sig; något försök att sondera gall- vägarna gjordes ej. Man tyckte sig känna i högra delen af pankreashufvudet ett knappt tumändestort hårdare parti; för öfrigt kändes ej på något ställe något tecken till malign ny- bildning. Buken slöts med djupa, alla lagren fattande silkes- suturer; gallblåsan fastsyddes vid peritoneum och huden, en jodoformgastampon instacks på hvardera sidan af gallblåsan och ett groft dränrör inlades i densamma; ur dränröret började lefvergalla sippra fram. På grund af att pat. var kolossalt fet, var operationen besvärlig och det föreföll operatören som om operationen skulle gått lättare med ett längdsnitt. — Mot .slutet af op. märktes, att en del slem, som nästan var sammanbakadt till slarasor. af gick, och därpå började lefvergalla af vanligt utseende att visa sig. Pat.:s tillstånd var ganska tillfreds-
Digitized by VjOOQ IC
Ont prwfär kamrr i ItfffrtHh/allf^a/n/annt. 17
tslÄllande på torsdagen och fredagen. Vid förbandsombytena TOärktes ingen blödning, men i galla, som på lördags morgon lämnades till kemisk undersökning, hade funnits rikligt med blod, och vid do två förbandsbyten, som gjordes under lördagen, voro kompresserna genomdränkta med färskt blod. Pat:s krafter kunde h&Uas uppe endast genom användande af kraftiga stimu- lantia, kamfer och mysk, samt genom subkutan NaCl -in fusion ; på lördagen rann ingen galla genom röret, emedan det till- täpptes af blodkoagler, krafterna sjönko, och pat. afled kl. 3, so f. m. den ^^\.
Morgon Afton
Temp. Puls Temp. Puls
V4 37,5—78.
% 38,3 — 100 38,4 — 120. % 38.5— 13G 39,9 — 150.
Pat, anat diagnos. Cancer duct. choledochi. Cholaemia med inre blödningar. Sektionen utvisade en ringformig skirr i ductus cholodochus, som tilltäppte utförsgången för gall- vägarna.
XIV. Banor. [8jukhistoria medd. förf. frän Malmö allm. sjukhus. [
H. O. Arbetare, 55 år. Int. »Vö 04. Utskr. V7 04. Åter int. ' jj 05. Död "/j 05.
Pat. har undantagande rödsot 1882 förut varit fullkomligt frisk; de sista åren har han då och då besvärats af knipande smärtor midt i buken, ganska lindriga och kortvariga, så att han ej fUst större anseende vid dem. Veckan före inskr. voro dessa smärtor större. Den ^/^ tilltogo de ytterligare och hafva sedan dag för dag ökats. De har varit af kolikartad karaktär, lokaliserade till högra hypokondriet och till epi- gastriet samt känts uppåt högra skiddran. Den ^\ ^ gul- färgning af huden.
St. pr, Täml. fet; stark icterus i conjunctivse och hud, tungan tjock, belagd t. 37,8 t. 92. Buken svagt uppdrifven. ^kad muskelspänning i högra hypokondriet; å gallblåsans plats en ömmande resistens. Från hjärta och lungor 0. Urinen håller ej alb. men gäll färgämnen; faeces affärgade — temp. de närmaste dagarna omkring 38. Då smärtorna höUo i, den ömmande resi- stensen ej förändrades och ictonis kvarstod, gjordes den '^ ^^ operation.
Hygiea. Festhand lOOS, N:r 20. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Jdcqnes BoreWt-s:
Operationsherättelse. Ung. 15 cm. långt pararektalt snitt, till hvilket sedan lades ett tvärsnitt genom laterala delen af rectus. *^ Lefvem betydl. förstorad, med en mängd gula punkter & ytsm (cholangltis supp. ?). Gallblåsan af ung. normal storlek, med förtjoekad vlSigg, genom hvilken palperas stenar; choledochos utvidgad till ung. ett pekfingers tjocklek, k dess laterala yta intill duodenum en ung. hasselnötstor lymfkörtel. Intet pal- pabelt i choledochus el. duodenum trots mycket noggrann under- sökning, enär symtomen tydde |)å ett hinder därstädes; det föreföll vid ett tillfälle som om en sten palperats nere vid pap. Väter i, men den liksom slank undan, möjligt att den pressats ut genom papillen. Gallblåsan exstirperades nu, ligatur å cysticus. Därefter inciderades choledochus, hvarvid rikligt med till utseendet frisk galla strömmade ut; vid sondering såväl åt hepaticus som duodenum kunde intet palperas. Ett dränrör infördes åt hepaticus. Buksåret tamponerades med Mikulicz* påse, slöts i öfrigt.
Gallblåsan innehöll slemmig, varig vlltska samt tre stenar af en mindre hasselnöts storlek. Väggarna förtjockade, slem- hinnan delvis borta.
Förloppet eft^r operationen okompliceradt, temperaturen sjönk, så att pat. efter 2 dagar var afebril, icterus försvann så småningom, aff örin garna återtogo sin normala ^rg. Den ^ j utskrefs pat. frisk.
Den ^/3 1905 intogs pat. ånyo å sjukkuset, han hade sedan utskrifn. varit fullkomligt frisk, men hade ibland en fistel öppnat sig å platsen för såret; men efter litet sekretion några dagar åter läkt sig. Han hade varit i fullt arbeta sedan aug. förlidet år. Den ^' ^ fick han en frosskakning med efterföljande hög feber och smärtor i lefvertrakten, sen dess har han varit säng- liggande, då och då haft smörtor, men säger sig ej haft feber; afföring utan anm. Den ^/j afgick med afföringen ett par ''mindre gallstenar**. Den ','3 ånyo frosskakning med hög feber och med smärtor. Vid ink. var temp. 38,9, öpihet i epigastrium och kring ärret, som är fullt läkt. Lefvern stor, undre randen ett par tvärfinger nedom ref bensranden ; buken svagt spänd i öfre, högra delen; i öfrigt mjuk och oöm. Mycket stark icterus (citrongul) ; urinen mörk som porter ; ej jUb. — Tillståndet försämrades rätt hastigt, gulfärgningen tilltog allt mera; frys- ningarna, som fortsatte de närmaste tre dagarna, upphörde, men temp. höll sig omkring 39** med remissioner på ung. V. — Under tilltagande försämring, de sista dagarna med upprepade näsblödningar, afled pat. den ^'3.
Stktionsberättelse (endast lefvern och gallgångarna bc- skrifvas.)
Digitized by VjOOQ IC
Om prhnrir kfnurr i hvfnuhialUifhtgarnft. 19
Lefvern kolossalt stor. med nindade ränder: dess ji:a gidbrun, ojämn, i det flerstädes ärtstora, gula fläckar höja sig ^fver ytan; vid insnitt utkommer från dessa ställen gul, tjock, slemmig galla; på snittytan. som visar svällande snittränder, visa sig gallgångarna öfverallt utvidgade, här och hvar säck- formigt, alla innehållande gul, tjock slemmig galla: lefveracini tydligt tecknade, omgifna af en bred, gulgrå zon, choledochus mycket starkt utvidgad, fingertjock, vid papilla Vateri är den förträngd; den genomsläpper här nätt och jämnt en knappsond. Trakten kring papilla Vateri intages af en 2-kronestor, cirkel- nmd, ulcererande tumör med upphöjd, hård rand. Pankreas rätt stor, mycket hård och fast till konsistensen.
Sålunda i\Y jag i tillfälle, att sammanställa 14 fall från Sverige; ytterligare ett fall är mig bekant, näml. ett fall af kancer i choledochus meddeladt af prof. Quensel i Uppsala läkareföreniug i okt. 19()7. Utom dessa har jag väl sedt meddeladt under diagnosen gallgångskancer åtminstone ett fall till, men diagnosen synes mig där alltför litet viss, fOr att fallet skulle kunna medtagas. Den lilla kasuistik, jag har att framlägga, är icke, genom antalet fall. ilgnad att rubba det kända förhållandet, att primär kancer i de extrahepatiska gallgångarna (gall- blåsan oberäknad) är en mycket sällsynt åkomma. Antalet i litteraturen kända fall torde ej uppgå till 200. Schuller^) har år 1901 sammaställt 41 fall af kancer i pap. Vateri. Donati*) har år 1904 sammanfört 88 fall af kancer vid sammcmträdet af hepaticus, cysticus och choledochus, och är 19003) sammanställt 102 fall med skiftande utgångs- punkt ^1.
Skulle jag först söka lämna ett litet bidrag till be- dömmand(^ af frekvensen genom beräkning, hämtad ur mitt eget material, så skulle därur framgå följande. Under 10 år har jag haft anledning företaga något öfver 2(K) gallstenslaj)arotomier. härtill kommer ett antal explorativ-
') Beiträge zur kliu. Chirurgie. B. XXXI.
*) Arc*hivio per le scienze mediclie. Vol. 28, år 1904.
f) La (UinicB (^hinirgica, 1905. N:o 6, 7, 8. (Ref. i Hildel»randa Jahrosbericht 190Ö.]
*) Senare föreligger ett arbete af Lapointe et Raymond [Archiv. gi^néral de Chinirgie — mars, april 1908] i ämnet. [Anm. till korr]
Digitized by VjOOQ IC
20 Javqnefs BoreUnn:
laparotoinier, där kancer i pankreas eller annan åkomma» som gifvit symtom från gallvägarna, förelegat. Vidare har jag under senare år sökt följa alla obduktioner af fall med kixm. icterus frän medicinska kliniken hilrstädes och gjort anteckningar däröfver.
Det antal fall af sjukdom af ett eller annat slag i gallvägarna, som jag alltså vid operation eller obduktion eller bådadera varit i tillfälle iakttaga under de sista åren, torde uppgå till något öfver 2öO. På detta antal kommer två fall af kancer i choledochus, alltså mindre än 1 ^. Pä samma antal kcmima 11 fall af kancer i gallblåsan, eller inemot 5 ^.
Med afseende på lokalisationen för tumören i de nu af mig sammanställda 14 fallen, så ha vi 1 fall vid greningen af duct. hepaticus (Wising-Key), 8 fall i choledochus, med bestämd uppgift för de flesta att det var vid cysticus- inträdet; 5 fall i i)ap. Vateri. Denna fördelning stämmer ungefär med den, som fås fram ur hela den kända kasui- stiken. Pap. Vateri och greningsstället hepaticus- cysticus-choledoehus — synas vara de två predilektions- stähena. Schttller har 41 i pap. Vateri och Donati hai* i sitt senare arbete fått följande fördelning af sina 102 fall: 29 i choledochus, 84 vid sammanträdet af cysticus^ hepaticus och choledochus, 1 i cysticus, 28 i hei)aticus, 10 (?).
Beträffande i)ap. Vateri är tydligt, att icke alla i den- samma lokaliserade kancertumörer behöfva vara utgångna från gallgångens slemhinna. 8chttller har efter kritisk sofring sammanställt sina 41 fall och anser sig om dem kimna säga, att kancein är utgången från ändan af gall- gången och icke från duodeni slemhinna eller från duct. pancreat. eller frän pankreas (versprengter Pancreas). Beträffande de svenska fallen förhåller det sig så, att denna fråga icke för alla Uka nöjaktigt kan besvaras. I fall IV (Odenius) framgår, att duct. pancreat. och själf\'a pan- kreas äro fria från svulst; den pajnllära svulsten sitter vid själfva omslagsstället från gallgångs- till duodenal- slemhinnan; svulstens djupare d(4ar, som visa tydlig kancerstruktur, synas utbreda sig i gallgängsväggen.
Digitized by VjOOQ IC
Om priwär kancer i hnfnuhjallgåncianm. 21
Det är väl alltså Dtvifvelaktigt fråga om primär gall- gängssvulst.
Fall VII [Kosterl visar ptmkreas fullt fri; huruvida (len rörliga, fasta svulstmassa, som alldeles tilltäpper mynningen af gallgången, är utgången från duodeni eller gallgångens slemhinna, låter sig ej afgöra, men då tumören icke synes hafva varit uleererad, utan som en hård, tapp- formig bildning buktat in pap. Vateri i tarmen, är väl mer An sannolikt, att tumören här stammar från gallgången och är en primär gallgångkancer. Fall VIII [Kösterl ärmera osäkert ; pankreas är äfven där fullt fri, men tumören ut- göres af en rundt pap. Vateri. d. v. s. gallgångsmynningen,. 1-2 cm. åt alla håll utbredd, mjuk tumör; den är icke uleererad på ytan, men beskrifves vai*a utbredd i själfva tarmväggen i hela dess tjocklek. Om den har utbrednmg särskildt i gallgångsväggen angifves ej. Då tarmslemhinnan ej är uleererad, trots svulstens utbredning i tannväggen, förefaller sannohkt, att den primäi*t uppstått på annat håll än i tarmslemhinnan och då väl antagligast från gallgången.
Fall IX iHultgren) kan anses som en fullt säker primär gallgängskancer; huruvida däremot svulsten är utgången från gallgångsepitel eller körtlar i gallgångs- väggen lämnar Hultgren oafgjordt.
I fall XIV [B au er] måste fiågan om utgangsi)unkton för kancern, från duodenum eller gallgång, lämnas öpj^en. Pankreas synes kunna fritagas.
Det kan sättas i fråga riktigheten att räkna med äfven dessa ej fullt säkra fall inom rubriken primär gallgängskancer. Från kliniskt synpunkt sedt är dock denna detaljfråga om utgångspunkten beträffande kancern i papilla Vateri icke af någon synnerlig betydelse: jag har därför medtagit fallen.
Beträffande de öfriga fallen med utgångspunkt från gallgången ofvanom pap. Vateri, så torde de alla kunna betraktas som oomtvisthga fall af primär gallgångskancer. Fallen I, II, III, V, VI, XI äro undersökta af patologer af facket. I fallen X, XII och XIV är icke i sjukhistorien angifvet, om miki-oskop. undersökning är gjord; en så
Digitized by VjOOQ IC
22 JarqwH Borelins:
pa88 noggrann undersökning vid sektion synes dock vara gjord, att fallen kunna betraktas som säkra fall af primär gallgångskancer.
På svultemas histologi finner jag ej skäl att nännare ingå, utan hännsar till hvad därom finnes angif\'et i sjuk- historiema i de fall där dylik undersökning är gjord ocb. resultaten noggrannare beskrifna. Vid frågan om gallgångs- svulstemas klinik vill jag däremot uppehålla mig något. Beträffande etiologien är frågan om samband med gallsten af ett visst intresse, (^m den på senare tid mera stu- derade och bättre kända gallblåsekancern är ju nämligen konstateradt. att vid d. s. gallsten så ofta förekommer, eller rättare sagdt, att kancern så ojämförligt myckel oftare förekommer i "stenblåsor", att gallsten vid denna kancer måste anses si)ela in som ett synnerligen viktigt etio- logiskt moment. Vid gallgångskancer synes gallsten eller annan föregående sjukdom i gallvägarna vara relativt SclUan förekommande. I de svenska fallen har sten före- kommit två gånger (fall II, XIV). I mitt ena fall (fall II) funnos tvenne tämligen stora, rundade stenar i galll)låsan. På gi^und af deras storlek måste de antagas vara af respektabel ålder och vidare antagas tidigare icke haf\'a gifvit några kliniska SMutom, ty först under våren och försommaren af det år, under hvilket pat. i augusti ope- rerades, hade hon haft tvenne smärtanfall, som enligt beskrifningen förhållit sig såsom typiska gallstensanfall. Huruvida dessa anfall verkligen orsakades af stenarna eller voro de första symtomen af gallgångskancem, måste lämnas oafgjordt; denna debuterar näml. ofta under bilden af "gallstensanfalP^ Faktum är emellertid, att i detta fall fanns gallsten tillsammans med kancern och att utan tvifvel gallsten var den till uppkomsten tidigare åkomman.
I det andra fallet (fall XIV) hade pat. flera år tUl- baka lidit af smärtor, ganska hndriga, kortvariga, men dock af den art. att de torde få tydas som gallstenssmärtor. Knappt ett år före sin sista sjukdom och död opererades han för gallsten, hvarvid gallblåsan, som innehöll stenar, exstirperades och hepaticus drånerades: huruvida redan
Digitized by VjOOQ IC
Om primär katteer i hnfciuhjallynngarna. 28
då kancem i pap. Vateri hade börjat eller de före op. iakttagna symtomen på hinder i choledochus voro beroende på sten, som passerat, eller på med sten sammanhängande katarrala förändringar i choledochus, får lämnas öppet. Det senare förefaller antagligaie i betraktande af, att pat. för en tid blef återställd och kände sig frisk efter op. Jämte kancern i pap. Vateri och säkerligen till uppkomsten tidigai*e än densamma funnos stenar i gallblåsan och an- gifvet är, att äfven sten funnits i och passerat choledochus och pap. Vateri; sjukhistorien gifver detta vid handen.
I de öfriga 12 fallen finnes för flertalet bestämdt angifvet, att sten icke fanns; där detta icke är bestämdt angifvet, får man väl dock antaga, att äfvenledes så är, d. v. s. att sten icke funnits. Det är ju icke antaghgt,. att sten kunnat helt förbises, ej heller att den i beskiif- ningen lämnats oomnämnd. Af 14 fall finnes sten alltså endast i 2. I samtliga af mig iakttagna fall af kancer i gallblåsan har däremot sten förefunnits.
Schailer fann i sina fall af kancer i pap. Vateri blott H ggr sten {lh% ). I Donati's år 1904 sammanställda 84 fall fanns sten i 1 1 ( 82 ^ ). I den stöne sammanställningen från år 19()5 angifver Donati, att sten ej förekommer i mer än 10^.
Det torde af dessa siffror framgå, att gallsten icke kan tillerkännas någim väsentlig etiologisk betydelse. Det synes sålunda, som om vi här hade för oss en kancer, som från denna etiologiska synpunkt sedt är af annat slag än gallblc\sekancern; då gallblåsekancern tydhgen är en oftast sekundär kancer vid gallsten, är detta däremot en i strängare mening primär kancer.
Ett förhållande, som äfven talar emot, att gallsten skulh^ vara af någon etiologisk betydelse är fördelningen på kön. Under det att kvinnor oftast angripas af gallsten och äfven af gallbläsekancer, af minall gallblåsekancer- fall voro lo kvinnor, 1 man, synes mankönet vara mest utsatt för gallgångskancer. Af de 14 svenska fallen gälla icke mindre än 10 män. Schttller angifver könet bland 29 fall till 21 män, 8 kvinnor. Courvoisier angifver af 15 fall, 8 män, 7 kvinnor.
Digitized by VjOOQ IC
24 Jarrpteft BovHias:
Själfva det kliniska sjukdomsförloppet synes vara tämligen kortvarigt, i genomsnitt några månader. Möjligen förhäller sig dock härmed så. att åkomman under svulstens tidigaste skede är kliniskt latent eller gih'er sä oklara, obestämda symtom, att den sjuke ej fäster sig vid dem eller kan angifva deras art efteråt, och att den först gifver sig tydligare tillkänna, då den börjar utgöra hinder för gallans fria lopj) genom den angripna delen af gall- gången, d. v. s. först sedan s\'ulsten nått en relativt betydlig utveckling. De kliniska initialsymtomen angifva^s påfallande ofta såsom häftigt insättande, anfallsvis upp- trädande smärtor, åtföljda af skenbar återgång till full hälsa. Något karakteristiskt i uppträdande eller duration eller annat afseende förete dessa smärtanfall icke: de torde oftast bli tydda som gallstenssmärtor. Mycket tidigt i flertalet fall inställer sig irteruH: i flera af ofvanstäende fall visade den sig redan kort efter första smärtanfallet. Denna icterus kan under första tiden efter sitt upp- trädande växla något. t. o. m. alldeles förs\inna för någon tid. men i regel blir den snart bestående och med mer eller mindre oafbrutet föregående ökning af mtensiteten blir den sedan bestående under hela sjukdomsförloppets Denna icterus må komma niigot senare eller som vanligt är tidigt sa är den ett symtom, som aldrig saknas: men den är också det enda säkert konstanta symtomet. Något särskildt karakteristiskt vid denna icterus, som skulle bestämdt skilja den frän icterus af annan orsak linnes icke. 1 det senare förloppet uppträda kolemiska symtom och allmän kakexi.
Ofta kan en förstoring af lefvern kUniskt påvisas: i 12 af de U svenska fallen är detta bestämdt angifvet i sjukhistorien. Förstoringen torde till väsenthg del bero l^a gallstas och utvidgning af de intra-hepatiska gall- gångarna: i mitt fall I tog denna utvidgning formen af mer än gasäggstora cystor i lefvera. fyllda af slemmig galla.
(Jallblasan är icke lika ofta utspänd och kliniskt palpabel. I åtskilliga af fallen är dock detta bestämdt
Digitized by VjOOQ IC
(hn primär kancer i hHfrudgdlhjängarnd, 25
angifvet. Enligt den kända Courvoisier^.ska lagen skall gallblåsan vara utspänd i flertalet fall af kancertlllslutning af choledochus, hopfallen, skrumpen vid sten i choledochus. Beträffande primär kancer i choledochus är tydligt, att den (; o u r v o i s i e r'ska lagen endast kan få tillämpning för kancer nedom cysticusinträdet Vid kancer i hepaticus eller vid själfva cysticusinträdet bör gallblåsan snarast vara tom på galla. I fall V, där kancem satt i duct hepatic, är särskildt angifvet, att gallblåsan var liten, tom. Vid kancern i choledochus äro uppgifterna något växlande. I fall VI angifves gallblåsan stor och betydligt utspänd. I fallen I, II, III, X, XII, XIV synes gallblåsan hafva varit fylld af galla, men ej särskildt utspänd; i fall XII angifves, att gallblåsan i början varit palpabel, senare icke. I fall XI angifves blåsan som Uten och sammanfallen.
Vid kancer i pap. Vateri är om fyra fall (IV, VII, VIII, IX) bestämdt angifvet, att gallblåsan var utspänd; i ett fall (XIV) var den föinit exstii-perad. Vid knacer i pap. Vateri synes alltså gallblåsan regelbundet vara utspänd af galla, och ofta kUniskt påvisbar och palpabel; något som alltså kan vara ett viktigt och vägledande symtom, h vilket .ock af Schiiller framhålles. Vid kancer högre ui)p i choledochus är gallblåsans förhållande tydligen alltför vjlxlande för att däraf någon ledning kan vinnas.
Såsom redan angifvits uppkomma ofta, sedan icterus b(\stått en tid, kolemiska blödningar såväl spontant som i synnerhet efter operativa ingrepp. Detta förhallande är ägnadt att sätta en alldeles särskild prägel på prognosen, ick<' minst den operativa prognosen vid denna åkomma. Det är en allvarlig anvisning de svenska fallen där\id gifva; af U fall dogo icke mindre än o direkt af kolemiska blödningar, däraf 4 efter operation: i ett par af de öfriga fallen angifves kolemisk intoxikation som nännaste döds- oisak.
Den kliniska diagnosen af en gallgångskancer torde aldrig kunna sättas annat än med en viss sannolikhet eller såsom en mer eller mindre grundad fönnodan. Hvar och en, som har någon egen t?i1arenhet pa hithörande
Hygita. Festband 1908. N:r 20, 3
Digitized by VjOOQ IC
2H Jarqiies Borelim:
områden, vet huru svår differentialdiagnosen kan vara mellan choledochussten och kancerös icterus öfver hufvud. Af Kehr och andra är ju angifvet ett långt differential- diagnostiskt skema att följa. I det speciella fallet strandai- dock diagnosen ofta nog. Skall nu därtill komma att ur gruppen kancerös icterus söka diagnostiskt utsöndra gallgångskancer från andra och särskildt från den vanligare kancer i caput pancreatis, så torde detta i regel stöta pa oöfverstigliga svårigheter - åtminstone utan laparotomi. Till och med efter företaget buksnitt har det ibland visat sig svårt nog att bestämdt lokalisera tumören; det får väl dock förutsättas som gifvet, att man på den vä^^en, d. v. s. genom en relati\i; tidig laparotomi, i regel bör kunna noga orientera sig och bestämma läge oth utbred- ning för tumören, sålunda kunna diagnosticera en primär gallgångskancer.
Frågan blir då: är en klinisk diagnos af denna åkomma i tidigt stadium af den aktuella betydelse för patienten, att ett mer eller mindre långt drifvet bruk af laparotomi i diagnostiskt syft<3 må anses berättigadt? För att besvara denna fråga är åtskilligt att beakta. Att den primära gallgångskancern, den må nu vara lokaliserad till pap. Vateri eller till cysticusinträdet, från början är en lokal åkomma, som bör kunna radikalopereras, är tydUgt. Huru- vida däremot tumören bibehåller sig lokal någon afsevärd tid, sedan den börjat gifva tydliga kliniska symtom, d. v. s. krön. icterus, är icke lika säkert. I samtUga of\^anstående fall, som opererats med undantag möjligen af två, funnos vid tidpunkten för laparotomien redan metastaser, och laparotomien var således gjord på ett stadium, då radikal- operation redan var utsiktslös. Laparotomi på ett betydligt tidigare stadium än i våra fall vore alltså nödig, om något skulle vinnas. Ja, konsekvensen^blefve nästan en mycket tidig laparotomi i hvarje fall af icterus, där kancer- tillslutning kunde misstänkas; och då det i tidigt stadium ofta är omöjligt att säga, hvilka icterusfall skola miss- tänkas vara kancerösa och hvilka icke, så blir den nästan ohållbara konsekvensen denna — tidig laparotomi i fler-
Digitized by VjOOQ IC
Om primär kamrr i hufrudgaUgångarna. 27
talet fall af icterus. Det kan emellertid icke vara rimligt, att, för att anträffa några enstaka fall af denna sällsynta åkomma i tidigt stadium, man skulle underkasta ett stort antal ikteriska en oftast onödig laparotomi. Härtill kommer, såsom ofvan angif\its, att ett ingrepp^ sådant som en laparotomi, har större faror med sig hos ikteriska än hos andra; våra svenska fall visa detta alltför tydUgt, om man ock där\id visserligen må^te \idga, att en laparotomi i tidigare stadium icke är så riskabel som \id längre tid bestående icterus. A priori måste man, efter detta resonemang, tydligen säga sig, att utsikterna för att kunna komma till en effektiv behandling, tidig radikal- operation, vid denna åkomma förefalla synnerligen mörka. Men, hvad säger nu den praktiska erfarenheten i frågan? eller först och främst förefinnes tills dato någon dylik? Då Terrier och Auvray år 1900 pubhcerade sitt arbete. Tumeurs des voies biUaires (Rev-ue de chirurgie, UMX)), och däri förslagsvis angifva de oUka metoderna för radikaloperation af svulster i gallgångarna, kunde de icke ur litteraturen anföra något fall, där en dylik op. för gallgångskancer verkligen utförts. Några enstaka fall Unnas emellertid numera meddelade. Halsted har år 1898 med framgång utfört en resektion för kancer i pap. Vateri. H:s skriftliga meddelande till Körte om detta fall lyder som följer (cit. ur Kehr. Tecknik d. Gallenstein- operationen — 1905 s. 248): "Es handelte sich mn ein sehr kleines Carcinom des Diverticulum Vateri. Ich entfemte ein Stock vom gemeinsamen Gallengang, einen Teil voni Duodenum und ein schmales Stttck vom Pancreaskopf. Nach Anlegimg einer zirkulären Naht des Duodenums ptlanzte ich den Ductus Wu'sungianus und den Ductus choledochus getrennt in das Duodenum ein. Eine Woche hindurch fand sich Galle in den FaBces, aber dann schloss sich der Choledochus, und daher filhrte ich vor 3 Wochen eine Anastomosirung zwischen dem enveiterten Cysticus und dem Duodenum ans. Sie kamen gut zusammen und so weit ist die Operation erfolgi*eich gewesen. Es findet sich reichlich Galle in den Stiihlen.**
Digitized by VjOOQ IC
28 Jacqices Borelhis:
Czerny har år 1901 opererat ett dylikt fall (Brini's Beiträge B. XXXI. a. 687). FaUet gällde en 66 åry man. Transduodenalt gjordes en resektion af pap. V äter i. Duct. choledochus och pancreat. inplanterades tillsamman i duo- denmn. Pat. dog 9 dygn efter op. (suturinsufficiens) : \1d sektionen funnos metastaser i lefvern, hvadan alltså op. kom för sent.
Körte har gjort resektion af pap. Vateri i '1 fall. (Beiträge zur Chirurgie der Gallenwege. Berlin I9()ö s. 228, 224 och 398), Det ena fallet gällde en 44 års kviima. Transduodenal resektion af pap. Vateri; dränage af chole- dochus; död 8 dagar efteråt; ingen sektion. Svulsten var adenokarcinom. Det andra fallet gällde en 54 års kvinna; cirkulär resektion af duodenum med pap. Vateri: duct. choledochus och pancreat. inplanterades tillsamman i duodenum på baksidan. Död 8 dagar efter. Svulsten var ett adenokarcinom; från sektionen namnes intet om metastaser.
De båda kända amerikanska kirurgerna, bröderna May o synas hafva flera radikalop. fall. I juni 1901 med- delade de i S:t Paul med. journal ett fall af med framgång resekerad kancer i papilla och Div. Vateri (omnämdt i Annals of smgery — 1905, II. s. 98). På själfva chole- dochus ha de äfven i några fall försökt radikalopeiation för malign tumör, däraf i två fall med godt primärt resultat. På Mayo's klinik synes man ha gjort den iakt- tagelsen, att det finnes en skirrös form af primär kancer i choledochus, som har tendens att länge hålla sig lokal. Detta stämmer just icke med andras meddelanden och får väl sålunda tillsvidare upptagas med en viss reservation. Ligger något däri, skulle emellertid utsiktenia för radikal behandling kanske ej vara så usla, som de nu synas vara. William Mayo säger (Annals of surgeiy B. II. år 1906 - A review of 1500 operations upon the gall-bladder and bile passage etc. p. 215): . . . "First the primary tumör of the common duct or papilte, a small, härd. gi-ayish- white mäss, with a tendency to remain localized until a late stage. We have seen several examples and have
Digitized by VjOOQ IC
Om primär kancer i hufvudgallgångarna. 29
had two primarly successful excisions, but no case which has lived beyond three years."
Kehr har utförligt beskrifvit ett af honom opereradt fall (Miinchener med. Wochenschr. 1903, n:o 3 och Technik d. Gallensteinoperationen, 1905 — s. 320). Det gällde en 53 års man, op. d. "/^ 1902 "in Beisem des Herrn dr Erik Lind, Stockholm" (Örnsköldsvik). Kancern satt vid cysticusinträdet. — "An der Bifurcationsstelle des Cysticus und Hepaticus ftihlt man einen randen, sehr harten Tumör, der zuerst als Druse imponirt." Gallblåsan tillsammans med cysticus och c:a tre cm. uppåt af hepa- ticus och nedåt af choledochus resekerades i ett samman- hang, och hepaticus inplanterades i duodenum; mannen utskrefs läkt d. *Vi2 1902. I januari 1903 återtog han sin vanhga verksamhet som skolrektor, var sedan fullt frisk öfver 2 år; började våren 1905 att bli dålig och dog i början af maj 1905 under symtom af perforerande lefver- abscess. Huruvida recidiv af kancern uppkommit eller icke, utredddes ej; pat. dog i sitt hem. — (Kehr: Drei Jahre Gallensteinchirurgie — Mtinchen 1908, s. 408.)
MöjUgt är, att ytterUgare något enstaka fall skulle kunna uppletas. Jag känner emellertid intet nu.
Af den föreliggande erfarenheten skulle alltså framgå, att radikaloperation med primär framgång utförts i några få fall, men att ännu icke veterligen något fall öf verlefvat operationen tre år.
Om vi sålunda icke heller på denna väg komma till någon väsentligen ljusare syn på utsikterna till radikalbot i denna åkomma, så är det emellertid tydligt, att vi icke få alldeles uppgifva försöken i fall, som möjligen möta oss. Särskildt synes mig viktigt att aktgifva på och för- söka konstatera, om den Mayo'ska iakttagelsen kan gifvas någon allmännare betydelse, den nämligen att det skulle finnas en skirrös form, som relativi, länge häller sig lokal. Beskrif ningen af Kehr^s nyssnämda med framgång ope- rerade fall talar för, att detta varit en dylik.
Hygiea, Festhand 1908. N:r 20. 4
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Hygiea. Festband 1908. N:p 21.
Om aknt appendicit i bamåren
af
Barthold Carlson.
Til
. ill barnåren räknar jag här, hvad som i lasarettsrappor- tema betecknas så, åren O— 15. Ju närmare man kommer det 15:e året, dess mer liknar anfallet de äldres, och egentligen borde det gälla att undersöka afvikelserna endast i de första lefnadsåren. Men då är den gräns svår att finna, när man kan anse barntypen med dess egendomligheter försvunnen. Den torde bli godtycklig. Ännu för helt få år sedan ansågs appendiciten vara sällsynt hos barn, men de sista 4 å 5 åren ha lärt oss, att så icke är fallet.
Jag har här samlat 47 fall i åldern 1 — 15 år. Af dessa har d:r Carl Mannheimer godhetsfullt ställt 4 af honom opererade fall till mitt förfogande, öfverläkaren vid Göteborgs barnsjukhus, d:r B er gen dal, har låtit mig där operera 15 och haft vänUgheten öfverlämna dessas journaler till mig. På min egen klinik har jag opererat 28 sedan 1901. Under samma tid har jag där opererat inalles 332 appendicitfall, sålunda utgöra barnfallen nära 9 %. Nothnagel har en sammanställning från flera kirur- ger af 962 fall med 83 i åldern O 10 år, öfver 8 %.
R och as har i sin statistik 11 % under 10 år. Hertzog ,, „ ,, ,, 11 % ,, 15 år.
Tre ve s „ „ ,, „ 10.8 % mellan 5 och 10 år.
Hygiea. Festband 1908. N:r 21, 1
Digitized by VjOOQ IC
Barthold Carlson:
Armstrong har i sin statistik B.2*^ under 10 år. Sprengel „ „ „ „ 22 % „ 15 år.
Matterstock har indelat 72 barnfali efter ålder:
|
7 månadei |
- 1 |
fall |
9 år 8 fall |
|
|
20 |
1 |
)> |
:10 „ 8 „ |
|
|
2 är |
0 |
55 |
ill „ 8 „ |
|
|
8 |
4 |
?» |
I 1^ 11 S 77 |
|
|
4 |
2 |
r» |
!13 T, 7 „ |
|
|
r» |
4 |
7» |
14 „ fi „ |
|
|
« |
8 |
?i |
15 „ « „ |
|
|
7 |
« |
?5 |
(51 gossar, 21 flickor). |
|
|
H „ |
ö |
TT |
||
|
Fördelade |
på ålder |
Ställa sig mina fall: |
||
|
2 äi- 1 fall |
9 år 2 fall |
|||
|
B „ 2 „ |
10 „ 5 „ |
|||
|
4 „ ö , |
11 „ 2 „ |
|||
|
*J « 2 „ |
12 „ 0 „ |
|||
|
H „ 5 , |
13 „ 8 „ |
|||
|
7 „ 5 , |
14 „ 9 „ |
|||
|
8 „ fi , |
Det >Tigsta fall jag sett omtaladt var 7 veckor.
Michaelis har försökt uträkna de relativa talen för appendicitens förekomst hos olika åldersklasser och funnit, att sjukdomen förekommer talrikast i andra och tredje årtiondena, men ingalunda så öfvervägande som det synes af de absoluta talen. Karewski fäster uppmärksamheten på, att med det bättre aktgifvande, som kommit barn- appendicitema till del under senaste år, har antalet ock mycket ökats.
Frågan om humvida barnappendiciten är af annan art än den hos vuxna måste besvaras nekande. De pato- logiskt-anatomiska förändringarna äro de samma, och symtomen och utbredningen af sjukdomsprocessen växla så, att man utan tvifvel hos vuxna alltid skall kunna finna fall med hknande början och förlopp som hos bani. Detta hindrar dock ingalunda att i afseende på det kli-
Digitized by VjOOQ IC
Om ftkiit appendlcit i barriären, 3
niska förloppet massan af fallen har en annan typ hos barn än hos äldre. I korthet skulle jag vilja säga, att (len till graden är en annan. Jag menar härmed, ätt den oftare tar en elak utgång, att dess prognos är sämre. Både appendiciten och den af den samma framkallade perltoniten ha ett hastigare förlopp, d. v. s. det hela af spelas på kortare tid hos en vuxen, peritoniten börjar tidigare och slutet i peritonit inträder ock fortare.
Är detta sant, följer häraf ock, att operationen bör ti<ligare utföras på barn än på äldre, att den nu som gynn- sam ansedda tidsperioden af de 48 första timmarna hos barn bör sättas kortare. Härmed vill jag naturligen ej ha sagt, att det icke äfven i barn åren förekommer fall med varbildning och fistlar, som dra ut öfver månader. Förutom ett tidigare och talrikare uppträdande af den diffusa, variga peritoniten, ha vi hos barn att räkna med ett ovanligt stort antal af både gangränösa processer och septiska fall, båda likaledes med hastigt förlopp.
Af de 43 barn, jag opererat under anfall, äro 11 döda, det är en mortalitet på nära 28 9é, en hög siffra för vår tid.
De döda ha varit i en ålder af
|
3 |
år |
1 |
|
4 |
7? |
2 |
|
5 |
n |
1 |
|
H |
'7 |
1 |
|
8 |
?7 |
3 |
|
10 |
?7 |
1 |
|
13 |
T? |
1 |
|
U |
M |
1 |
Sålunda, hvad mina fall beträffar, en större dödlighet i de tidigare barnåren.
Öfver 44 % eller 19 hade diffus peritonit. Si)ieler uppger, att hos öfver 50 ^ af de till operation kom- mande barnen är processen diffus. Samma siffra — öfver öO % — anges af Lennander, Sonnenburg och Rötter. Sprengel har opererat 55 barn upp till 15 år, af dem hade 26 diffus peritonit.
Digitized by VjOOQ IC
Barthold Carlson:
Dowd y\å ett af New Yorks barnsjukhus redogör för 70 fall från 2 — 15 år, däraf 43 opererade i akut eller intermediärt stadium, 23 hade diffus peritonit.
Prognosen sättes i alhnänhet af författarna sämre hos barn (Schäfer, Mc Cosh, Setter, Kennedy m. fl.). Kuttner anser, att i bamåren öfvervägande förekomma de svåra formerna, därför är ock här operation tidigare och mer trängande indicerad.
Barrows säger, att förloppet är hastigt hos barn, därför fort operation.
Alapy*s åsikt är i sammandrag den, att appendiciten hos barn är af ett vida allvarligare förlopp än hos vuxna, emedan
l:o) oftast peritonit tillstöter,
2:o) tarmobstruktion är vanlig,
8:o) läkningsutsiktema äro icke goda,
4:o) appendiciten i och för sig uppträder oftare i svåra anfall.
Hvarje barn, som genomgått ett svårt anfall, bör opereras på fritt intervall. Helst bör tidig operation göras.
Kennedy: Barn böra opereras i första anfallet, sii fort appendicit är diagnosticerad.
Ett bevis på barnappendicitens allvarsamma be- skaffenhet är, att i min serie på 47 fall ej mindre än 28 äro opererade i första anfallet. Och detta ehuru endast några få falla under "tidigoperation-perioden".
Den tid efter de första appendicitsymtomens upi)- trädande, på hvilken peritoniten konstaterats, d. v. s. då ag opererat dem, har varit: fall 24 t:r efter, peritonitens sannolika ålder o\iss, r 30 „ „ 32 40 „ 2V2^1ygn „
2 3
3 ,, 3 ,, ,, „
1 „ 3 y' ,. „
|
, 1 dygn. |
|
|
»? A ?• |
|
|
,, oviss. |
|
|
v ! |
, 2 dygn. |
|
,, oviss. |
|
|
?f |
|
|
Digitized by v_ |
joogle |
Om akut appendicit i barnåren.
|
1 fall 4 dygn |
efter, |
peritonitens sannolika |
ålder oviss, |
|
1 77 '^ 77 |
?7 '7 |
77 77 |
|
|
1 77 « 77 |
77 77 |
„ 4 dygn, |
|
|
1 „ 7 „ |
77 77 |
„ H t:ar, |
|
|
1 ,7 7 „ |
77 77 |
„ oviss. |
|
|
1 ,, 3 veckor |
,, |
77 77 |
2 „ oviss, enär sjukdomen uppträdde under förloppet af annan akut åkomma.
Sålunda i 6 af de 19 fallen har peritoniten uppträdt under eller vid slutet af första dygnet.
Naturligtvis finner man ock hos äldre ibland, att peritoniten börjat under första sjukdomsdygnet. Jag har själf opererat en 80 år gammal man 3 timmar efter första sjukdomskänslan och funnit appendix perforerad samt tunt var i bukens båda sidor. Förhållandet 6 till 19 synes mig dock vara ett så stort tal, att det knappt skulle kimna uppvisas i en serie af vuxna. Det visar sålunda på en vida hastigare öfvergång från appendicit till diffus peri- tonit hos barn.
Jag bör förklara, på hvad grund jag i en del fall bestämt peritonitens sannolika ålder. Ty strängt taget är peritoniten endast i två fall konstaterad vid första sjukdomsdygnets slut, de två som då opererats.
Då jag bestämt den sannolika tiden för peritonitens uppträdande, har jag funnit sjukdomen börja jämförelse- vis lugnt och förlöpa med ungefär samma eller aftagande symtom tills det anges, att vid den eller den tiden ökades l)atientens smärtor i hög grad, han blef orolig, sönmlös och temperaturen visade en anmärkningsvärd förändring, någon gång har jag ock fått uppgift om pulsens på- skyndande. Jag har aldrig stödt mig på ett eller annat af dessa symtom, utan först där flera samtidigt tillstött, har jag ansett mig ha skäl säga, att där började peritoniten ta fart.
Aderton gånger fann man cirkumskiipt, varig peri- tonit, i några fall med peritonealinjektion och varig vätska utan afstängande adherenser äfven utanför den ursprung- liga abscessen, d. v. s. en ej begränsad varig peritonit, sträckande sig till större eller mindre del af bukhålan. I andra fall var vätskan i buken klar.
Digitized by VjOOQ IC
6 Barthold Carlson:
I 6 fall af akut appeudicit anträffades intet var utan- för processus vermifomiis.
4 fall äro opererade pä fritt intervall.
Angående processus vermifomiis' tillstånd vid opera- tionen finner jag, att hos 13 af de diffusa peritoniterna var den gangränös och i de flesta fall perforerad. I 4 fall nämner journalen intet om dess tillstånd. I de 18 fallen af cirkumskript peritonit var processus vermifomiis gangränös i 5 fall, i 4 fall var endast större eller mindre del af slemhinnan brandig, i 4 fall anträffades ej appendix och i 5 fall nämner journalen intet om blindtarmsutskottet.
Af de 6 fallen af akut appendicit utan var hade ett hela slemhinnan gangränös, ett hade en kaffebönstor gangränfläck, som trängt ut till serosan och brast vid uttagningen, ett hade tecken pä en tidigare perforation. genom hvilken ett fekalkonkrement trängt ut och nu låg i en intorkad gammal abscess utanför processus, de tre andra hade slemhinnan uppluckrad, så att den kunde ^if strykas med baksidan af knifven. Äfven den gangränösa formen af appendicit visar sig sålunda vara mycket vanUg hos bara.
I 18 fall funnos fekalkonkrement. Siffran öfverens- stämmer rätt. väl med antalet gangränfall, men några af dem ha funnits i processer, som ej ha hemfallit under gangrän, dock endast i 3 fall. Det gör i alla fall 7 gangränösa processus vermifonnes utan samtidig förekomst af fekalsten, såvida ej journalen i något fall glömt om- nämna förekomst af sten, något som jag ej är fullt säker pä. Den yngste patienten, hos hvilken de förekommo, var en 4-äring, men han hade ock 5 stycken.
De anatomiska förhållandena äro ju i det stora hela de samma hos barnet och den vuxne, frånsedt att follikel- väfnaden i barnappendix är rikligare utvecklad, och detta borde med vår nuvarande uppfattning af dess betydelse snarare vara ett skydd mot infektionens vidare och has- tigare framträngande. Yi röra oss dock härvidlag endast med hypoteser. Något sammanhang mellan peritonitens
Digitized by VjOOQ IC
Om akut appendicit i barnåren.
samt gangränens talrikhet och follikelrikedomen kunna vi dock ej nu skönja.
Törhända är barnets peritoneum mindre motstånds- kraftigt mot infektion, eller äro bai'nens appendices mera mottagliga för streptokockinfektion.
En möjlighet, som ej kan alldeles förnekas, är, att bakteriefloran i bamtarmen är en annan eller af annan virulens. Jag har tänkt mig, att man kunde som stöd därför åberopa sig på de ofta förekommande digestions- rubbningarna hos barn. fastän deras diet är mindre retande än äldres.
Man kan invända mot de svåra appendicitfallens tal- rikhet i barnåldern, att sjukhusläkarna, som syssla mest med appendicitens utforskande, endast få se de svårare fallen, att blindtarmsinflammationen är en mycket van- ligare åkomma i den åldern, än vi tro, fastän den döljer sig under andra namn, kolik, gastrit, knip i magen efter för mycket "snaskande-^ o. s. v., och att antalet svåra fall i förhållande till totalantalet ej är så stort som det kan synas. Väl möjligt. Men för oss står det fast, att det finnes en fonn af barnappen dici t, som är vanlig och i hög grad farlig. Det är höga och allvarliga siffror de här ofvan anförda, som böra tvinga oss till bättre aktgifvande på barnens "digestionsrubbningar" för att i dess början eller i dess ännu kroniska med småanfall recidiverande fonn afslöja blindtaraisinflammationen och underkasta den en omedelbar behandling, operation.
Är då diagnosen af barnets appendicit så svår? I all- mänhet icke, men den kan vara det särskildt i dess kro- niska fonn, där den ännu ej fått sitt uttryck i ett akut anfall. I barnåren förekomma så många digestionsrubb- ningar. Kräkningar och diaréer efter fruktkalas och andra utsväfningar vill man ju ej ta så hårdt. Att barnet efter att ha sprungit och rasat, kanske fallit kull och stött sig kommer in och klagar öfver ondt i magen och ligger ett par timmar är ju sa vanligt. Och så småningom lär man sig, att "barnmagen tål så mycket '\ och det är ej skäl att i)junka med sådana åkommor, det går väl öfver.
Digitized by VjOOQ IC
Barthold Carlson:
Detta är egentligen föräldrarnas resonemang, men vi läkare få nog ock erkänna, att vi mången gång lugna omgif ningen och oss själfva på samma sätt och invagga oss i säkerhet. Men här kunna vi stå inför ett allvarligt fall, som vi kimna rädda — det är ej alltid vi äro i det lyckliga predikamentet — det gäller att undersöka och åter undersöka.
Det akuta anfallet i sin början bjuder väl i allmänhet ej större diagnostiska svårigheter hos barn än hos äldre. Blott helt små barn, som skrika och spänna musklerna, hvar man än rör dem, bjuda stora svårigheter. Här kan diagnosen kanske t. o. m. länge bli omöjlig.
Jag gör icke tabellarisk sammanställning eller orda- granna utdrag ur mina journaler, dels emedan dessa tabeller äro så ovanligt tråkiga att de merendels bU öfverhoppade vid läsningen, dels enär mina journaler ej äro skrifna med tanke på publicerande och sålunda del- vis skulle behöfva omredigeras. Men all sådan onwedi- gering kan lätt leda till mer eller mindre väsentUga ändringar af den ursprungliga meningen. Jag tänker därför endast göra utdrag af fakta och sammanställa dem här nedan för att söka få en bild af barnappen- diciten i dess akuta form med anamnes och objektiv undersökning vid den tid, då sjukdomen just är fullt ut- vecklad. Men i dess vidare förlopp till hälsa eller död med alla mellanstadier tänker jag ej följa den. Det skulle ej öfverensstämma med afsikten med denna uppsats.
Redan vid första anfallet ha 28 barn opererats, an- gående 3 är intet antecknadt om föregående anfall, 2 ha haft ett, 4 ha haft två, 1 fyra och 1 flera anfall. Nu har jag visserligen äfven skött barn med appendicit, utan att de blifvit opererade, men de äro nog ej många på senare år och ha ej varit intagna på kliniken, hvar- för jag heller inga anteckningar hai* om dem.
Om föregående sjukdomar finnes öfver hufvud bra litet nämnvärdt. Alla de vanliga barnsjukdomarna finnas representerade, de flesta i enstaka fall, mässling och kik- hosta något oftare, men på det hela ändå endast i
Digitized by VjOOQ IC
Om akut appendieit i barnåren, 9
få fall. Rakit har föregått i några. Oftare finnes om- nämndt, att barnet under längre eller kortare tid omedel- bart förut lidit af bronkit eller bronkopneumoni. Om en sexårig flicka finnes antecknadt: i patis hem lågo såväl jungfrur som barn insjuknade i akut sjukdom med symt. af influensabronkit. Fem dagar förr än sexåringen fick buksymtom, hade en tre månaders bror fått typisk cholera infantum, och fem dagar efter hennes insjuknande fick en fyra års syster tarmsymtom och hög feber. Själf hade hon sedan 7 dagar legat i bronkit. Säkerligen har det här handlat om en och samma bakterieform, som med Uka trefnad vegeterade i lungorna och i tarm- kanalen, transporterad mellan båda af blodet.
Anmärkningsvärdt nog finnes i intet fall antecknadt^ att angina föregått. Jo, i ett hade 2 mån. förut angina efterföljts af bronkit och denna af otit, den senare nyss aflupen, då appendiciten började.
Några ha varit klena och anemiska. Ett par ha varit flaskbarn, härefter har dock i allmänhet ej forskats.
Tretton stycken kallas "förut friska" eller "ovanligt friska barn", som "aldrig haft magbesvär".
Det tämligen ovederhäftiga påståendet, som dock dyker upp rätt ofta ännu, att appendiciten skulle kon- stant orsakas ur tidigare influensa finner intet stöd i mina journaler. Ingen sjukdom finnes där i anmärkningsvärdt antal föregående.
Tio gånger finnes i anamneserna omtaladt föregående buksymtom. Vi räkna då ej med tidigare appendicit- anfall. Denna siffra 10 är tror jag alldeles för liten, här har anamnesen många luckor. Alldeles säkert vågar jag påstå, att i ungefär hälften af fallen bör vid noggrant efterforskande kunna framletas itererade buksymtom af växlande eller enformig typ.
I ett par fall finna vi föregående tarmkatarr, som yttrat sig i diarré eller omväxlande diarré och förstopp- ning, kräkningar, plågor i buken och slemmiga afföringar.
En af dem uppges ha haft blodiga kräkningar en gång. Båda ha haft åkomman längre tid och recidiverande.
Digitized by VjOOQ IC
10 Barthold Carlson:
Tre barn ha haft håll i h. sida af buken. Vid promenader ha de velat "ej gå så fort, för då högg det till i h. sida i magen". Ingen hade haft något anfall af blindtarms- inflammation förut. Om två af dem står det, att de i allmänhet haft "god mage" och att deras af f öring varit normal. Tiden under h\ilken denna hållkänsla besvärat dem, är endast angifven som en längre tid, men jag erinrar mig, att det rörde sig om veckor före insjuknandet.
Den ene af dessa opererades 20 timmar efter insjuknan- det, och här fann man akut appendicit med tunt, gi'ått, ötinkande var kring coecum. Coecum lätt att dra fram. Inga adherenser. Pr. v. liggande spiralvriden i vinkeln mellan ileum och coecum, är starkt ansväUd och hård. Mesenteriolum mycket ansvälldt och hårdt, talrika bön- stora och mindre lymfkörtlar. Mellan pr. v. och mesen- teriet, som delvis var adherent till pr. v., en lillflnger- nagelstor abscess med gult var. En stor del af slemhinnan var gangränös.
Den lilla abscessen med tjockt, gult var måste vara äldre än 20 timmar. Att här långt tidigare funnits sjuk- liga (inflammatoriska) processer säger oss ock det härda mesenteriolum. Ett akut ansvälldt sådant är ödematöst och så sköit, att peangerna krossa det, och man får lägga ligaturerna försiktigt, sä att de ej skära igenom. Själfva processus vermiformis var ock ej blott ansvälld utan äfven hård, en färskt ansvälld pr. v. är likaså merendels skör. Huru långt inflammationen går tillbaka i tiden, kunna vi ej säga, men möjligt är, att de omtalade huggen i sidan ha varit tecken härpå. Det finnes nämligen inga adherenser och intet annat heller, som eljest kan förklara dem. För 20 timmar sedan har däremot peritonealinfek- tionen börjat sprida sig i omgifningen. Vid operationen hade den dock ännu ej sträckt sig så långt, att man kunde tala om en diffus peritonit.
Deima ambulerande fomi af akut appendicit med ringa smärta och utan eller med obetydlig temperatur- stegring är att lägga märke till, enär de första egentliga smärtorna uppträda, när peritonealinfektionen börjar sprida sig. D. v. s. hvad man vanligen vill räkna som appen- dicitens ])örjan, är här i själfva verket peritonitens.
Det har säkerligen händt de flesta operatörer liksom mig, att de vid operation af ett enligt anamnesen första
Digitized by VjOOQ IC
Om akut appendicit i barnåren, 11
anfall funnit gamla inf lamm atonska förändringar i eller omkring pr. v. I dessa fall kan ett dylikt latent, akut anfall ha föregått.
Operationsberättelsen om den andra patienten med håll och hugg i sidan är tyvärr förkommen, här handlade det om en på 6:e dagen efter första symtomet opererad diffus i)eritonit med gangränös appendix.
Sex fall erbjuda hvad jag skulle vilja kalla en tyjnsk a})pendicithistoria. Midt under leken, i skolan eller under måltidenia ha de ofta öfverfallits af häftigt illamående. Svåra diffusa smärtor i buken på en gång isättande och sedan anfallsvis påkommande eller kontinuerUga. Barnet har l)lifvit blekt och kallsvettigt, lagt sig så fort som möjligt, ofta på magen eller på sidan med uppdragna ben, fått kväljningar, ibland en kräkning, tämUgen ofta en lös afföring. Pulsen har en eller annan gång undersökts och dä oftast varit långsam. Om feber förekommit, därom har jag ingen upplysning fått. håller dock för ganska möjligt, att så i bland varit. Efter några timmar har barnet åter stigit upp och snart ånyo börjat leka. Sådana anfall ha sällan varit enstaka utan återkommande, hos en del flera gånger med en eller flera månader emellan under några år, hos andra med något kortare mellantid under loppet af ett hälft (^ller ett år. En ömhetspunkt i h. bukhalfvan nedåt eller från rectum i lilla bäckenet skall man härvid ganska ofta kunna fimia, om man är i tillfälle att undersöka vid kollapsanfalh^t.
Dessa anfall hos ])aiTi håller jag för ett rätt till- föriitligt tecken på kronisk appendicit, da de på detta sätt återui)pr(^pas. Eller åtminstone äro de ett gif akt att noiiu öfvervaka barnets mag(* med ständig tanke på, att en appendicit kan utbryta.
Liknande svara sniärtanfall kunna uppträda vid vissa förändringar hos Meckels div(n-tikel. Praktiskt sedt betyder förväxling mellan dessa båda åkommor intet. Differential- diagnosen är omöjlig och terapin den samma. Vidare vid pyelit (hos flickor) samt vid njursten och möjligen vid ascaris. Om ascaris och dess betvdelse ha åsikterna växlat.
Digitized by VjOOQ IC
12 Barthold Carlson:
Det var en tid, då den spelade stor, ja allt för stor roll i barnterapin. Nu är den tämligen omodem, och man hör sällan talas om den t. o. m. af mammorna. Kanhända förbise vi den nu för mycket." Att den skall kunna åstad- komma smärta någon gång, exempelvis om den under sina vandringar förirrar sig upp i gallgångarna, är väl säkert. Den anföres emellertid föga nu för tiden till för- klarning af barns dåliga mage. En vanlig akut tarmkatarr kan ge svåra knip äfven den, men den blir långvarigare, och det kommer till upprepade kräkningar samt diarré med häftiga, talrika öppningar och ofta tenesmer.
Gastrisk feber finner man understundom i anamnesen. Under detta namn döljer sig säkert många olika åkommor, särskildt på en del orter. Ej sällan torde den vara ett appendicitanfall utan palpabel resistens.
Jag vill här som en illustration berätta min egen '^appendicithistoria". Som barn upp till 10 år hände flera gånger, att jag midt under leken blef blek och kallsvettig, tlck häftiga magplågor och måste lägga mig, i bland kom en ki*äkning och så lättade det. Temperatur forskades på den tiden ej efter. Följande dag var jag åter i god kondition. Som 12—15 årig skolyngling låg jag 2 ä 3 gånger med ett år emellan i gastrisk feber. Jag låg till sängs ett par veckor, var klen då jag steg upp och måste alltid befrias från gymnastiken under närmaste tid på grund af smärtor i buken vid rörelser. Gamle skolläkaren påpekade rätt fundersamt min underliga benägenhet för gastrisk feber. Så med undantag af kolik någon gång och ofta förekommande häftiga diarréer var jag fri till mitt 25 år. Då kom ett stort, typiskt, 6 veckor långt anfall af blindtarmsinflammation.
I hvad förhållande appendicit och colitis membran acea sive mucosa stå till hvarandra, är outredt. Jag tänker mig, att denna liksom hvarje infektion åt groftarmen skall, om den får fast fot i coecum, med lätthet tränga in i och bli stationär i processus veiTniformis. Och med det att bakterierna, tack vare sin vimlens, de må vara af ungefär hvad art som helst, öfvei^vinna organismens motståndskrafter och intränga i slemhinnan, dämied är ock en appendicit etablerad. Jag anser, att hvarje bak-
Digitized by VjOOQ IC
Om akut appendicit i barnåren, 18
teriell katarr i öfversta delen af groftarmen medför stor fara för appendicit. Jag anser det i början af många appendiciter, särskildt barnappendiciter, uppträdande diar- réet ofta vara ett tecken på en föregående (samtidig?) gro f tarmskatarr. Ett fall har jag sett, där en colitis mucosa dragit all uppmärksamhet till sig, så att en sam- tidig appendicit alldeles förbisetts.
Slutligen kan en appendicit dölja sig under de hos barn hastigt uppträdande och snart öfvergående anfallen af svårighet att kasta vatten eller af urinträngningar. Vid dessa anfall bör man, där ingen annan förklaring till dem ges, söka finna en smärtpunkt antingen strax ofvan symfysen eller oftare i h. delen af lilla bäckenet från rektum. Finnes den, kan det vara en begränsad peritonit fr. appendix. Jag har bland mina fall en 8 år gammal flicka, som under 2 år hade haft dylika anfall af trängningar och behandlats för cystit. Hon sjuknade nu på samma sätt och fick samma behandUng ända till dess läkare på tredje dagen hemkallades och fann en septisk appendicit, som slutade letalt.
Det akuta anfallet synes hos barn i allmänhet sätta i häftigare än hos äldre. Dock ej alltid. En 14-åring gick ett helt dygn med hufvudvärk och allmänt illamående, innan buksymtom tillkommo. En 8-åring kände allmänt illamående några timmar itinan magsmärtan började. Om en 6-åring berättade modern, att det började med småningom tilltagande magsmärtor. En 4-åring hade visserUgen en kräkning på morgonen, men under resten af dagen satt hon i sin säng och lekte, klagade endast öfver, att hon frös och vär stundtals "hängig", på kvällen hade hon feber men ännu inga smärtor. Ett par gånger har jag blifvit kallad till barn, som enligt den behandlande läkaren under flera dagar legat i akut sjukdom (förkylningl, mest yttrande sig i hosta men alls inga lokalsymtom, och där under denna sjukdom plötsligt upptäckts en appendicit. Här kan naturligt\is ha varit ofullständig observation.
De första och vanligaste symtomen, som omgifningen berättat om från insjuknandet, ha varit: 41 gånger smärtor
Digitized by VjOOQ IC
14 Barthold Carlson:
i buken, 28 gånger kräkningar, 4 gånger endast kväljningar, 21 gånger diarré, 18 gånger uiineringsbesvär, 8 gånger frysningar, 7 gånger ömhet i buken, 2 gånger förstopp- ning. Ordningsföljden mellan dessa symtom har varit växlande, dock tyckas kräkningarna i allmänhet ha upp- trädt tidigt, och dessa tillsammans med smärtorna ha mest varit första tecknen på sjukdomen.
Oftast har det blott varit en enda kräkning, ibland har det varit flera, då med långa stunder, till och med ett dygn emellan, stundom tätt efter hvarandra under kort tid. Kräkningarna ha föregåtts af äckel och kväljning, samt åtföljts af brytningar. Pat. har merendels känt lättnad efter. De prognostiskt så illa ansedda svarta kräkningarna har jag ej funnit i något af mina barnfall. Någi*a gånger har det väl kommit till kväljningar men ej till kräkning. Hålla kräkningarna länge i eller börja efter ett uppehåll på nytt, då är det fara för proces- sens fortskridande. De kunna i fortsättningen ock bero pä ocklusion.
Buksmärtor ha förekommit hos 41 af patienterna. Men som 3 journaler äro "blanka", och man nog tyvärr ej vågar förneka möjligheten, att journalskrifvaren i något fall kunnat öfverhoppa omnämnandet af detta vanliga symtom, torde vi nog tryggt kunna säga, att det är konstant vid bamappendiciten. Däremot har tiden för deras uppträdande varit något olika. I allmänhet ha de varit det inledande symtomet, men några fä gånger ha de kommit först timmar efter insjuknandet, i ett en hel dag efter. Det har uppgifvits, att smärtan 23 gånger känts öfver hela buken, o gånger i coekaltrakten, o gånger kring nafveln, 1 gäng i maggropen, 5 gånger i nedre delen af buken och 2 gånger i vänstra sidan. Barnets fönuåga att lokalisera smärtan är mindre än den vuxnes, men det hos äldre vanliga förläggandet af initialsmärtan kring nafveln, tycks ej vara regel hos barn. Ej heller brukar den i allmänhet flytta öfver i h. fossa iliaca. Den är och förblir merendels diffus. Att lägga märke till och ej låta sig missvisas af är, att liksom hos äldre kan smärtan för-
Digitized by VjOOQ IC
Om akut appencUcit i barnåren. 15
läggas uteslutande till vänstra sidan. Flera försök att för- klara detta ha gjorts. Situs inversus torde vi väl säUan bli i tillfälle förklara förhållandet med. Coecum på långt mesenterium med appendix hängande öfver åt vänster eller abnormt lång process, vermif. med spetsen i v. fossa iliaca, så att peritoneum parietale här först blir infekteradt, ligger nära till hands att antaga och torde i en del fall ock vara rätta förklaringen. Men de gånger, jag iakttagit denna lokaJisation af smärta och ömhet, har bihanget ej ens alltid hängt ned i lilla bäckenet och aldrig ät vänster nått så långt som till medelUnjen. Däremot har alltid^ så vidt jag nu kan erinra mig, funnits fritt, tunt var i ötön*e eller mindre mängd i lilla bäckenet. FöljaktUgen tror jag, att den vänstersidiga smärtan berott på, att infektionen längs flexurens nedstigande skänkel tidigt nått upp i vänstra fossa ihaca. Detta kan ske raskt nog. Jag har en gång opererat 3 timmar efter första tecken från buken och funnit peritonit med exsudat i vänster sida. Förklaringen må vara riktig eller oriktig, visst är, att man ej får utesluta appendicit på den grund, att smärtan och ömheten sitta endast i vänstra sidan. I allmänhet sätter smärtan i med betydUg häftighet och växer ytter- ligare under de närmaste timmarna för att åter efter att ha nått sitt maximum något afta. Dess karaktär är som regel krampartad med mer eller mindre tydUga pauser. DiaiTé förekommer hos barnet vida oftare än hos äldre och kan ibland uppträda några timmar före smärtan, men kommer oftast imgefär samtidigt eller något senare. Till sin natur är det något olika. Än är det rätt många, slemmiga, tunna afföringar, varande en, två eller flera dagar, än, och detta är regel, är det endast en eller ett par lösa afföringar. Så till vida äro de icke förenade med trängningar, att inga tenesmer förekomma, men afförin^en kommer ofta mycket häftigt på och kan ej eller endast med svårighet hållas tillbaka. Särskildt anmärkningsvärdt .anser jag vara, att endast i två af mina fall förekommit förstoppning. Hos vuxna anses för- stoppning vanligare än diarré.
Digitized by VjOOQ IC
16 Barthold Carlson:
Urineringsbesvär uppträda mycket oftare hos barn än hos vuxna och äro någon gång det enda symtom, som visar hän på en inflammatorisk process i buken, här i appendix. Jag har det i mina journaler endast antecknadt 13 gånger, men är fullt öfvertygad, att det förekommit flera. Med urineringsbesvär menar jag här oförmåga att kasta vatten, smärtor vid urineringen, täta trängningan eller att barnet får ligga en stund, innan vattnet går. Om appendix är slagen bakåt utåt och ligger bakom <;oecum förekommer symtomet åtminstone ej i början af sjukdomen, men appendix kan ligga kvar uppe i fossa iliaca och behöfver ej ligga nere i bäckenet för att sym- tomet ändock tidigt skall framträda. Nu tror jag, att bambäckenet har relativt liten utsträckning och rymUghet på bredden. Det är sahnoUkt därför som man i flertalet fall hos barn fhmer den fria processus vermiformis hänga ned i lilla bäckenet. Men äfven om appendix ligger uppe i fossa iliaca, är det en så kort bit peritoneum mellan dess plats och blåsans peritonealbeklädnad, att vägen för en infektion (peritonealretning) är fort tillryggalagd. Mycket talar ock för, att barnets peritoneum är känsligare för infektion än ^^xna personers. Urinbesvären stå i allmän- het mest omnämnda hos de yngsta barnen. Där de funnits hos äldre, har antingen pr. v. legat helt nära blåsan, eller ock har det varit exsudat i lilla bäckenet.
Frosskakningar ha endast 8 haft. Af dessa ha två - en 5-åring och en 8-åring — haft jämförelsevis lätta anfall, de andra, som alla haft stora varsamlingar, ha varit öfver 10 år. Man måste dock räkna med att flera kanske haft lättare frysningar, blifvit kalla om händer och fötter, men att det undgått omgifningen. Jag har sett uppges, att barn som regel få frysningar vid appendicit.
Sju gånger har iakttagits, att barnet redan i början ömmat vid tryck på magen. Det är nog sannolikt, att ömhet förekommer i de flesta fall redan i början. Om ett af fallen finns antecknadt, att hon helt hastigt sjuk- nade och genast skulle läggas till sängs, men var så öm om magen, att kläderna måste klippas af henne.
Digitized by VjOOQ IC
Om akut appendicit i barnåren. 17
Temperaturmätningar ha endast helt få gånger blifvit gjorda i början af sjukdomen, och där de gjorts anges nästan aldrig tiden efter insjuknandet, då de tagits, I ett fall af gangränös appendicit var den 40.7*, i ett annat med diffus peritonit 39.$*, här finns ock pulsfrekvensen antecknad 120. Ett tredje fall med gangrän hade 40* efter 1 dygn, men på 4 och 5 dygnen, då fallet tydligen redan öfvergått till peritonit, skall det ha varit afebrilt. En 2-åring med diffus peritonit, som opererades 2 V» dygn efter insjuknandet, mättes hela tiden och befanns alltid afebril, appendix var där ej gangränös. En diffus peritonit med empyem i pr, v. hade 12 timmar efter insjuknandet 38*. En annan peritonit med gangrän hade 20 timmar efter 38,6* med oräknelig puls. En tredje diffus peritonit med gangrän hade IV» dygn efter insjuknandet 37.6*, morgonen därpå 39.2* Ännu en diffus peritonit med gangrän, som kom under min observation på 6:te dagen och då hade 39.5*, skall enligt uppgift under de föregående 5 dagarna ej ha haft högre än 37.5*. En akut appendicit med ganska små förändringar i slemhinnan hade tre timmar efter insjuknandet 39.9*. En gangränös appendicit hade nära ett dygn efter 37.7* och två dygn efter 38* (morgon). En akut appendicit utan gangrän hade en timme efter in- sjuknandet 39*. En gangränös appendicit hade först efter 20 timmar temperaturstegring, då 38,6*. Af dessa upp- gifter kan man ej mycket; sluta, med säkerhet framgår endast, att temperaturen kan vara högst växlande, och att äfven gangränösa appendiciter kunna förlöpa afebrilt åtminstone rätt länge. — Om pulsfrekvensen finnes ej mer nämndt i anamnesema, än hvad jag omtalat här ofvan.
Jag öfvergår till, huru jag funnit tillståndet \id första undersökningen. Jag förbigår då alla med för palpa- tionen tillgänglig, begränsad abscess.
Af dem, som undersöktes på första sjukdomsdagen, hade 2 diffus peritonit. Båda hade 39*, den ena en puls på 140, den andras var oräknelig. Båda hade påskyndad andning, muskelspänning på båda sidor, diffus ömhet öfver buken och från rectum, uppdrifning af bukens nedre partier
Hygiea. Festhand 1908. N:r 21. 2
Digitized by VjOOQ IC
18 Barthold Carlson:
och dämpning där, uppskjuten nedre lefvergräns, ingen väderafgång, kunde ej kasta vatten. Två hade akut appendicit utan gangrän, men med fritt var omkring coecum och process vermif. Båda hade temperatur strax imder 39** och pulsfrekvens strax ofvan 100. Andningstypen kostal, något påskyadad, muskelspänning till höger, ömhet till h. om medellinjen, starkast nedom nafvelplanet, den ena ömhet från rectum, den andra likformigt uppdrifven buk och dämpning i h. fossa iliaca. En hade processen gangränös, färdig att brista. Han hade 37.6" och puls 120, lindrig ömhet i Mc B:s punkt och i h. fossa iliaca, i öfrigt intet. En annan^ med ganska små förändringar på pr. v. (endast mikrosko- piskt påvisbara), men med klar vätska kring coecum, hade 39* och en puls på 90, svåra smärtor och omöjlighet att kasta vatten samt ömhet öfver Mc B:s punkt och där nedom.
Undersökta på andra dagen. En med diffus peritonit,. temp. 39.2*, pulsfrekvens 132. Andningen kostal, påskyndad. Muskelspänning i båda mm. recti, likformig uppdrifning af buken, ömhet i båda f. iliacae, dämpning i bukens nedre del. - Fyra med gangrän, temp. 88^ 38.5^, 39.8*, 39.9^% pulsfrekvens 110, 130, 140 och?. Andningstyp i ett fall abdominell, i de andra kostal, påskyndad. Allmän muskel- spänning eller muskelspänning till höger i 3 fall. Diffua ömhet i ett, ömhet i h. f. iliaca i ett och i h. flanken i ett. Nedre lefvergränsen normal i 2 fall, förskjuten uppåt i 2. Dämpning ofvan laterala delen af h. lig. Poup. i ett falL
Undersökta på 3:dje, 4:de och 5:te dagen. Diffus peritonit 8. Fem hade en temp. under 38' med pulsfrekvens 100, 110^ 120, 130 och 150. Tre hade 39^-40'' med pulsfrekvens 112,, 120 och 160. Tre hade ingen muskelspänning, dessa voro- långt avancerade fall. I ett var t. f. af uppdrifningen svårt af göra, om muskelspänning förelåg eller ej. Två. spände endast nedre delen af h. m. rectus. Om två finnea ingen anteckning häröfver. I alla fallen utom ett var buken uppdrifven. ömhet i 7 fall, ingen i 2 långt framskridna. Ömheten var diffus endast i två fall, eljest begränsad till högra sidan och i ett uteslutande till den vänstra. And- ningen var kostal och påskyndad i alla fallen. I flera fall
Digitized by VjOOQ IC
Otn akut apjyendidt i barnåren, 19
cyanos. I allmänhet hade de trög urinering och ingen väderafgång samt voro oroliga, kastade med hufvud, armar och ben, men höllo bålen stilla, jämrade sig period- vis, svettades och klagade öfver törst, ett par öfver hunger- känsla. Begärde bli flyttade 1 sängen, men klagade då man rörde dem. De längst avancerade kräktes, fingo tidt och ofta upp en mun grönt ventrikehnnehåll utan kräkningsrörelser, det bara så att säga rann ut. Tre hade gangränös appendicit utan diffus peritonit. De hade temp. 39.5' och 38.9', pulsfrekvens 124 och 100. Alla hade en lokal uppdrifning i höger sida med ömhet, dämp- ning och oviss resistens.
Fynden vid den objektiva undersökningen äro, som man kunde vänta sig, sålunda ungefär desamma som hos äldre. Temperaturhöjning är intet konstant symtom. I allmänhet är den högst vid den gangränösa appen- diciten. Ett fall af gangrän, som vid operationen var färdigt att brista, låg inne på kliniken och observerades ofta, hade ingen gång högre temp. än 37. 6^ Att tempera- turen går ned betyder ingalunda alltid en förbättring. Särskildt om den faller hastigt, kan det lika väl tyda på en hastigt växande peritonit. Först om pulsfrek\'ensen faller parallellt med temperaturen, ha vi rätt vänta för- bättring, men håller den sig eller ökar, då är temperatur- fallet ett ytterst gravt symtom. Det räcker ingalunda med morgon- och aftonmätningar vid öfvervakande af en appendicit, hvarannan timme måste puls och temperatm* imdersökas. Man skall då ibland finna förvånande kast- ningar. Ett fall visade 3 timmar efter första symtomet 39' och 3 timmar därefter 37.i'. Här fanns då en serös peritonit i högra sidan.
Ett vida pålitligare tecken än temperaturstegringen -är pulsfrekvensen. Särskildt är pulsfrekvensens brist på öfverensstämmelse med temperaturen ett påfallande sym- tom. I ett flertal fall svarar pulsen någorlunda emot de förändringar, vi finna \id operationen. De gangränösa appendicitema och peritonitema ha nästan undantagslöst hög pulsfrekvens, de lättare formerna lägre, äfvTU om
Digitized by VjOOQ IC
20 Barthold Carlson:
temperaturen äx hög. Dock vill jag åter och åter be- tona, att man vid bedömandet af en appendicit aldrig får fästa sig vid ett enda symtom. Samtiiga symtomen och den bild de ge skola vi dömma efter. D. v. s. så. till vida skall man fästa sig vid ett enstaka symtom, att om ett enda är ogynnsamt, skall man klargöra för sig själf och omgifningen, att här kan man ej ta på sitt ansvar att dröja med operation, här måste den omedel- bart verkställas.
Andningsfrekvensen ökas. Hos nyfödda anses den normalt vara c:a 36, hos äldre barn 20—24. ökad and- ningsfrekvens förekommer dock som regel vid febersjuk- domar, och först den ändrade andningstypen talar mera för ett smärtsamt bukUdande. Jag har hos 8 af mina fall an- tecknat, att den var kostal, blott hos en abdominelL I detta fall gällde det en afgränsad process i slutet på andra dagen.
En mer eller mindre uttalad cyanos är ej ovanlig. Kanhända beror den på, att smärtan hindrar barnet att ventilera lungorna och syrsätta blodet normalt.
På dem, som jag undersökt inom de 8 första dagarna^ har jag funnit buken likformigt uppdrifven i 5 fall, däraf endast ett betydligt, och där fanns en långt framskriden peritonit. I 4 fall var den uppdrifven nedom nafveln. Sex gånger fann jag en bombering i högra bukhalfvan. Man får dock ej låta sig nöjas endast med inspektion härvidlag. Mången gång kunna de spända bukmusklerna hålla de gasfyllda tarmarna tillbaka. Det är därför syn- nerligen viktigt att genom perkussion kontrollera nedre lefvergränsen. Dess förskjutning uppåt betyder meteorism. Likaså kan man vid fast spända muskler i bukens nedre del få en abnormt hög tympanitisk ton, som tyder på detsamma. Denna högre tympanism är alldeles på- fallande, men svår att beskrifva.
Begränsad ömhet öfver Mc Bumeys punkt har jag- haft endast i 3 fall, och alla tre äro undersökta endast några timmar efter insjuknandet. Redan på första dagena andra hälft har den varit mera utbredd, till hela högra
Digitized by VjOOQ IC
Om akut appendicit i barnåren, 21
bukhalfvan, till högra fossa iliaca eller rent af till hela buken, ömhet uteslutande i vänster sida har jag funnit 3 gånger, en gång strax ofvan sp. il. ant. sup. sin., en gång ofvan lig. Poup. sin. mediala hälft och en gång på en punkt svarande mot Mc Bumeys punkt i den högra. I synnerhet på äldre barn kan påvisandet af punkten för den största ömheten vara möjligt och viktigt. Jag har då funnit denna punkt motsvara platsen för det periappendiku- lära exsudatet, d. v. s. den lokala peritoniten. Barn, som ej kunna eller ej vilja tala, får man undersöka gång på gång och observera den min de göra. Man kan på det sättet merendels få en bestämd uppfattning om, hvar deras största ömhet är till finnandes. Jag förbiser aldrig att trycka långt bakåt i högra flanken för det fall att proc. vermif. Ugger slagen bakåt-uppåt, eller att undersöka från rectum ifall den ligger nere i lilla bäckenet. Bestämman- det af appendix' läge har för väljande af snitt i de akuta fallen stor betydelse. Ett illa valdt snitt måste göras onödigt långt, gör operationen besvärligare och ökar faran för infektionens spridning. Och detta särskildt då det gäller yttergränsema för utskottets läge, högra flanken och lilla bäckenet.
Dämpning vid lätt perkussion är ganska vanligt före- kommande i högra fossa iliaca äfven i färska fall, där ringa eller ingen vätska förekommer. Den beror nog på att tarminnehåll samlar sig i de paretiska tarmarna.
Muskelspänningen (défense musculaire) är visserUgen ej fullt konstant, enär processen kan ligga dold emellan tarmar utan att komma i närheten af peritoneum parie- tale. Men den uppträder dock merendels två gånger under en appendicit, först då infektionen når peritoneum parietale, d. v. s. i sjukdomens börjaji och sedan om peritonealinfektionen breder vidare ut sig, d. v. s. öfver- går från begränsad till icke begränsad peritonit. Tyvärr står dock ofta symtomet kvar endast några timmar hvar gång. Dess närvaro är därför ett godt bevis, dess från- varo bevisar intet. Man måste vid denna undersöknmg afleda barnets uppmärksamhet från hvad som förehafves,
Digitized by VjOOQ IC
22 Barthold Carlson:
eljest spänner det musklerna, så fort man vill palpera buken. Man gör likaledes klokt i att forska härefter först Y\å slutet af undersökningen, då barnet hunnit lugna sig efter läkarens uppträdande.
Bukreflexens upphörande på den sjuka sidan är ett symtom, hvars värde jag ej känner.
Den af Rowsing nyligen omtalade smärtkänslan i högra sidan (Mc B:s punkt) vid tryck på colon descendens har jag ibland funnit, ibland icke. Det är förmodligen -samma symtom, som påvisades af Roth g ans 1904 och omtalades så, att ett tryck långt från ömhetspunkten framkallar smärta i appendixtrakten, om de undanträngda viscera trycka mot appendixområdet.
Att genom djupare palpation försöka få en upp- fattning om resistens, som ej Ugger fram mot främre bukväggen, lyckas nog sällan i den ömmande bammagen och det är bäst att alldeles underlåta försöket.
Tungan är ofta belagd, i de septiska formerna torr och glanslös. Svag ikterisk (rättare septisk) färg har förekommit i 6 af mina fall och har en allvarlig betydelse.
Albumin i urinen kan tala för en häftig infektion.
Leukocyträknandet har i afseende på tidig diagnos ej gifvit det utbyte man väntat.
I så godt som alla läroböcker omtalas en viss appendicitisk habitus: bleka, spetsiga drag, insjunkna ögon, kaJl, spetsig näsa och kalla extremiteter. Ja, nog är detta sant, men klokt är att ej vänta på dessa tecken, ty de bU typiska, först när peritoniten fått riktigt fast fot och slutet börjar nalkas. Det är ett prognostiskt gravt tecken, utan diagnostiskt värde. Ett appendicitsjukt barn ser första dagen eller dagarna ut imgefär som hvarje annat febersjukt barn med tillägg, att det kanske för- vrider ansiktet en smul och ser något ängsligt ut, när smärtperiodema komma.
Det förvånar kanske, att jag ej ägnar mera tid åt den diffusa peritonitens differentialdiagnos, men det har jag med full afsikt underlåtit. Lika så visst som en framskriden peritonit säkert kan diagnosticeras, Uka så
Digitized by VjOOQ IC
Om akut appendicit i barndren. 23
visst kan ingen skilja en svår appendicit från en peritonit i (less början. Än mer, och det se vi tydligast hos barn, redan från appendicitens tidigaste timmar löper en mer eller mindre utbredd peritonit jämsides med appendiciten och härledd ur denna, ja, den är rent ut ett symtom till- hörigt flertalet appendiciter. Det finns ej ens en bestämd gräns för hvad som får betecknas som diffus peritonit, och mången gång står man oviss vid operationen, om man med rätta kan rubricera fallet som en peritonit eller ej. Fastän vi visserUgen kunna med operation rädda ett och annat barn med diffus peritonit och naturligtvis måste, så godt vår nuvarande kännedom om densamma medger, söka igenkänna den, så. är det dock ej där vi få den största möjliga vinsten af ökad diagnostisk färdighet. Det måste vi framför allt ha klart, att det gäller lära sig ofelbart och tidigt igenkänna den akuta appendiciten, innan peritonit-symtomen tagit öfverhanden. Som sådan våga vi nu säga, att vi någorlunda säkert kunna göra oss till herrar öfver sjukdomen. Har den hunnit till det stadium, att peritoniten behärskar bilden, då är opera- tionen ett lotteri med vinstmöjUghet, men med många niter.
För , att kunna med säkerhet diagnosticera appendi- citen fordras att känna åtminstone de vanligaste för- växlingsmöjUgheterna. De äro färre hos barn än hoa äldre. Så t. ex. bortfaller hela samhngen sjukdomar från kvinnhga sexualorganen, som mången gång endast med svårighet kunna skiljas från appendicit, vidare bortfaller gallstenen och det perforerade magsåret, njursten är ock sällsynt. Där njursten någon gång uppträder, kan den dock ge förvillande lika symtom. Röda blodkroppar och urinsaltemas kristaller påvisande i sedimentet kan vara det enda tillförlitliga skiljemärket. Den är dock som sagdt sällsynt i barnaåren.
Pyeliten, där den uppträder högersidigt med feber, smärtor och ömmande ansvällning af njuren, kan under- stundom endast genom sedimentets varhalt säkert skiljas från en retrocekal periappendicit. Pyehten uppträder uteslutande hos flickor.
Digitized by VjOOQ IC
24 Barthold Carlson:
Tyfoid kan i enstaka fall förväxlas med appendicit, likaså paratyfus. Denna förväxling är ödesdiger, ty lapa- rotomi på en tyfoidfeber med peritonealsymtom (ej per- foration) är lika farlig som icke operation på en appen- dicit med sådana. Det är endast vid de atypiska fallen^ som misstag kmma ske. Att i detalj framställa differen- tialdiagnosen, skulle dock föra ut öfver gränserna för före- liggande uppgift. Det relativt bästa diagnostiska hjälp- medlet, om vi skola hålla oss till ett enda symtom och ej till hela bilden, påstås vara leukocytemas förhållande. Jag hän- visar till Dahlgrens afhandUng i Hygiea 1902 : Diagnostiska svårigheter vid vissa fall af febris tyfoides och epityflit.
Akut enterit torde väl oftare bli namnet på appen- dicit än tvärt om. Noggrant observerande och aktgifvande på hela bilden torde dock möjhggöra säkert utslag.
Inre inklämning af tarm i högra fossae iUacae peri- tonealfickor kan möjligen förekonmia. Den uppträder från början med utpräglade ileussymtom, den svåra appen- diciten, som skulle kunna ge anledning till förväxling, däremot med peritonealretning och som regel feber. I fram- skridet stadium torde differentialdiagnosen kunna bli svår.
Ocklusions- och strangulationsileus hos barn före- komma väl endast i samband med invagination eller med rester efter en förutgången appendicit. Vid invagination, som ju är en speciell barnsjukdom, uppträder tumör långt tidigare än i appendicit och har, om den blir större, en helt annan utsträckning, dessutom ha vi där blod- afgång från rectum.
Under diagnosen ahit appendicit har jag sett opere- ras ett fall af tuberkulos peritonit, som utan föregående symtom helt hastigt gaf sig tillkänna med hög feber, resistens och ömhet i högra fossa iliaca.
Inflammeradt Meckels divertikel har jag två gånger funnit vid operation af diagnosticerad appendicit. Detta misstag spelar dock ingen praktisk roll och kan ej undvikas.
Sänkningsabscesser längs h. m. psoas från tuberkulos i kotpelaren eller från en koxit kunna med sitt kroniska förlopp svårligen ge anledning till diagnostiska misstag,
Digitized by VjOOQ IC
Om akttt nppendicit i barndren. 25
lika litet caries i symfysen med abscess i cavum Retzii. Däremot är detta tänkbart vid den akuta osteomyeliten i ländkotpelaren med härifrån fortledd infektion och varig smältning i m. psoas. Det häftiga förloppet, de tidiga septiska fenomenen och framför allt ömheten öfver kotan böra dock skydda häremot.
Åtminstone två gånger har jag konsulterats för appen- dicit och vid undersökningen funnit pneumoni. Hos barn torde pneumoni och pluerit vara de vanligaste förväx- lingssjukdomama. Man finner ett akut insjuknadt barn med feber, hård spänd och ömmande buk, hastig andning. Ofta har det sjuknat in med en kräkning. Vid under- sökning finner man dock ömheten bra nog högt upp i buken, andningen är ovanligt påskyndad, stundom med något mera accentueradt exspirium. Auskultationen ger tydligt tecken på en akut pneumoni eller pleurit. Från- sett narkosens skadlighet för en pneumoni, försvårar laparotomin andningen och minskar utsikterna för en god utgång. Man må därför ständigt ha denna möjlighet till feidiagnos i minne.
För den som uppmärksammat de statistiska siffrorna i början af denna uppsats, behöfver jag knappt vidare motivera min mening om bamappendicitens behandUng. Det är tyvärr med prognosställandet vid appendicit ännu så länge så, att det i början af sjukdomen måste göras helt och håUet "på känn". Den, som har sett många fall och vid operation fått konstatera de vid dem förefintliga förändringarna, han misstar sig mindre än en annan, men prognosen ställes på grund af det totalintryck man får af den sjuke och från minnesbilder af andra fall. Den ställes i allmänhet ej på grund af ett eller annat påtagligt allmängiltigt symtom. Därför är det ock ibland ytterst svårt att till och med att för en kollega klargöra, hvarför man anser det ifrågavarande fallet ovan- ligt allvarligt. Man känner sig själf ute på gissningamas område och måste frukta möjligheten att fara vilse.
Appendiciten är hos barn allvarligare än hos äldre,
enär den rida oftare öfvergdr i diffus peritonit^
Eygiea. Festband 1908. N:r 21. 3
Digitized by VjOOQ IC
26 Barthold Carlson:
enär förändringarna i processus vetinifonnis oftare äro af destruktiv art (gangrän),
och enär den septiska formen är ganska vanlig.
Mortalitetsprocenten är i min statistik nära 28 % vid akuta fall. Möjligen är den bättre på senaste två år, men antalet opererade är så litet, att det ej lönar sig räkna ut procenttalet lör hvarje år. För stort är det i alla fall. Och jämfördt med den dödlighet, jag har på akuta appendiciter hos vuxna, är den rent häpnadsväckande. Förra året opererade jag 40 vuxna under anfall med och utan diffus peritonit och hade ett enda dödsfall på dessa 40. Samtidigt har jag på min klinik behandlat 7 barn för akut appendicit med 3 dödsfall.
Under förutsättning att vi betrakta operation som den enda effektiva terapin vid ifrågavarande åkomma och ej vilja invända, att operationen själf mer eller mindre omedelbart varit dödsorsaken, finns det endast en för- klaring. Barnen komma för sent till operation. Vare sig det beror på kirurgen, som dröjer med ingreppet, eller på den först tillkallade läkaren, som för sent igenkänner åkomman, eller på föräldrarna, som i det längsta mot- sätta sig operationen. För sent kommer den allt för ofta. Tidigare operation måste vi sträfva efter. Den tidsperiod, inom hvilken man enligt mångas mening har rätt att se tiden an — 48 tinamar — , är åtminstone hos barn absohit for lång. Jag skulle egentligen vilja säga, man har ej rätt att dröja alls med ett barn, sedan man diagnosticerat appendicit. Men med full insikt om, huru ett sådant yrkande skulle bli mottaget och med för- ståelse af den stora svårigheten för dess tillämpande i praktiken, där man naturligen måste ta största hänsyn till föräldrarnas känslor, då det gäller att föra deras barn under operationsknifven, vill jag föreslå: hvarje barn, på hvilket appendicit diagnosticeras under första sjukdmns- dygnet, måste ock öfverlåmnas till operation redan innan detta dygns slut. Då kan man merendels hinna göra ännu ett andra sjukbesök. Föräldrarna kunna något för- beredas. Och de se, att läkaren ej af bekvämlighets-
Digitized by VjOOQ IC
Om akiit appendicit i barnåren. 27
hänsyn lämnar från sig barnet, utan först sedan han genom förnyad undersökning öfvertygat sig om sin me- nings rikti^et föreslår denna för dem så skrämmande behandling. Efter första dygnet skall fallet ofortöfvadt efter diagnosens fastställande lämnas till kirurgen^ som får handla efter sin mening om operationens företagande eller icke. I afseende på operation vid denna tid håller jag för min del den ovillkorligt indicerad under andra dygnet. Under intermediärstadiet^ hvarmed man väl äfven hos barn får mena 3:dje, 4:de och 5:te dygnen, rill jag operera hvarje fall, som ej visar bestående tecken till for- bättring. I denna period är operationen tekniskt svårare, och utgången beror där mycket på operatörens erfaren- het, därför är det i sin ordning, att hvarje operatör har .sin egen uppfattning om operationsindikationerna i detta skede. Med väl valdt, tillräckligt långt snitt, med för- siktighet vid orienteringen, med sorgfäUig af stängning af bukhålan under orienteringen samt under varets och det •sjuka bihangets aflägsnande samt med väl lagd, tillräck- hg dränage, anser jag faran af operationen kunna till Ätörsta delen aflägsnas. Fall, som äro äldre än 5 dygn, följa samma regler för behandlingen som hos vuxna. Efter •första anfaUet bör ett barn opereras på fritt intervall.
Så är min mening. Men jag anser ock, att dessa indikationer duga blott för den insikt vi nu ha i appen- dicitens klinik. Utan tvifvel finns det olika former af sjukdomen med olika förlopp, som den vetenskaphga forsk- ningen kan lära oss säkert skilja. Grunden till denna indelning förmå vi ännu ej skönja, och lika litet de vägar undersökningen kommer att gå. Men när den upptäckten hlifvit gjord — den att ställa säker jjrognos i appendicit — , då bortfaller själfklart det mångopererandey som nu är rart enda säkra vapen i kampen mot blindtarmsinflamwa' tionen.
Hvar och en, som vill se, måste se, huru tidig- opererandet nedbragt mört alitetssif frän till ett minimi- värde, han må sedan komma med hur många principiella invändningar som helst.
Digitized by VjOOQ IC
28 Barthold Carlson: Om akut appendicit i harnåren.
Hvad beträffar tekniken vid dessa operationer har jag intet att tillägga till allt det myckna, som akrifvits härom. Operationen är numera så vanlig, att hvar och en nog har utbildat sin egen metod.
Jag har i denna min uppsats afsett att framhäfva barnappendicitens elakartade beskaffenhet samt nödvändig- heten att tidigt och säkert diagnosticera densamma, for att tidigast Ynöjligt få den opererad under eller efter första anfallet
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC
Digitized by VjOOQ IC