(^MS-3 .jL^xTVd. j:je-j»::gjjL.; J^?y mtijfODttpofl^rtögark College of ^fjpsitctanä anti ^urgeonä Hihvavp Digitized by the Internet Archive in 2010 with funding from Open Knowledge Commons (for the Medical Heritage Library project) http://www.archive.org/details/leitfadenfrdieOOjuva Leitfaden für die chirurgische Anatomie von Dr. E. Jiivara Subdirector und Assistent am Institut für praetische Anatomie und für Chirurgie und erster Assistent der chirurgischen Abtheilungen im Coltza-Spitale zu Bukarest. Mit 183 Abbildungen im Text. Berlin 1899. Verlag von August Hirschwalcl. NW. Uuter den Linden 68. AIlo Koclite vnrbolinltoii. Q/153/ Vorwort. An der medicinischen Fakultät in Paris sieht das Pi'ograram für den praktischen Theil ans der Anatomie vor, dass der Candidat eine „Auf- suchung" vornehme, d. h. extempore irgend ein Gebilde: Muskel, Sehne, Arterie, Nerv etc. freilegen soll. Durch diese Operation zeigt der Candidat gewisserraaassen der Jury die Summe seiner anatomischen Kenntnisse und auch die Gründlichkeit derselben; denn, um ein Gebilde freizulegen, muss die Schnittführung und Aufsuchung am richtigen Orte geschehen und dann muss das Gebilde ohne Zögern herausgehoben und gezeigt werden. In den letzten Jahren hielt Professor Poirier im Amphitheater der Schule für praktische j\ledicin vor einem mehrere hundert Hörer umfassenden Auditorium eine Reihe von Vorlesungen aus der praktischen Anatomie. In diesen klassischen Vorlesungen, die täglich Avährend zweier Stunden ge- halten wurden, machte er einen Auszug aus der praktischen Anatomie mit besonderer Berücksichtigung desjenigen Theiles, aus welchem der Candidat beim Examen gefragt werden und dessen er sich in seiner prak- tischen Carriere öfter bedienen wird. Das Studium jeder Ecgion war mit der Freilegung der wichtigen Gebilde, die in dieser enthalten waren, ver- bunden; denn der Professor suchte durch eine genaue Beschreibung und präcise Technik, so gleichzeitig auf Gehör und Gesicht wirkend, dem Ge- dächtnisse der Hörer die Beziehungen der Gebilde so tief als möglich ein- zuprägen. ■ — Mehrere Jahre nacheinander wohnte ich regelmässig diesen Vorlesungen bei, den gleichen in jedem Jahre, und jedesmal lernte ich vieles vom ver- ehrten Meister und wiederholte ungezählte Male mit ihm verschiedene Freilegungen der Gebilde. Völlig- überzeugt von der Wichtigkeit der „Freilegungen", welche nicht nur bestimmt sind die Anatomie dem Gedächtnisse einzuprägen, sondern auch viel zur chirurgischen xAusbildung beizutragen, indem sie Gelegenheit iV VOUWOIIT. geben, so oft als inöglieli die verschiedensten Operationen zu wiederholen, habe ich mich entschlossen, diese Vorlesungen aus der Analoniie zu schreiben nach dem Muster derjenigen, die ich gemeinsam mit meinem CoUegen Friteau in französischer Sprache veröirentlicht habe, bloss bestrebt etwas ausführliclier zu sein, indem ich die Ka[)ilel der Anatomie weitläufiger be- liandeite und die Zahl der Operationen vergrösserte. Ohne ^Anspruch eines Lehrbuches der Anatomie wendet sich dieses sehr unvollständige Handbuch nicht an Anfänger, sondern an Solche, welche bereits über ein genügendes Kapital anatomischer Kenntnisse verfügen; dennoch glaube ich, dass die Studirenden einige Abschnitte der Anatomie finden werden, in denen sie ilii-e bereits erworbenen Kenntnisse genauer präcisiren oder sogar vervollständigen kr)nnen. Mit Rücksicht auf die Studirenden, die die chirurgische Technik ein- üben, habe ich versucht, griKSsercn Raum der Beschreibung derjenigen Ar- terien zu geben, an welchen die l^nterbindungen gewöhnlich ausgeführt werden. — Um ein Gebilde aufzufinden giebt Professor Poirier fortwährend seinen Hörern folgende Ratlischlägv, welche ich, da ich sie hunderte Male gehört und midi ihrer bedient habe, auch hier anführen will. Wenn man verlangt, dass z. B. die Arteria brachialis freigelegt werde, so sammeil man in einem Augenblicke, noch bevor man die Instru- mente erfassL, die anatomischen Kenntnisse, welche man über dieses Ge- bilde besitzt und vergegenwärtige sich, wo es gelagert ist, wo es anfängt, wo es aufhört, womit es in Beziehung steht u. s. w., — denn oft habe ich Gelegenheit gehabt zu beobachten, dass Hörer, ohne viel zu überlegen, ein anderes als das verlangte Gebilde aufsuchten und zeigten, — man tastet darauf die vordere und injiere Fläche des Oberarms ab dort, wo eben die Arterie sich befindet und versucht durch eine aufmerksame Palpation, wenn es möglich ist das gesuchte Gebilde oder seinen Ort längs des Sulcus brachialis, derjenigen Furche, in welcher die Arterie liegt, aufzufinden. Durch die aufmerksamste Untersuchung wird man nicht die Arteria brachialis fühlen können, wohl aber den Nervus medianus, den Begleiter der Arterie. AVenn man nun den Nerv fühlt, hat man auch schon die Ar- terie gefunden, denn die Arterie liegt neben dem Nerv. Dann erst nimmt man das Bistouri zur Hand und schneidet ein. Man macht genügend lange Incisionen, geht systematisch vor, ma(;ht das Operationsfeld deutlich durch Einlegung \on stum|)fen Haken unter genauer Controlle der Augen, wohl die Gebilde beachtend, die jenen anvertraut sind, wenn" man vermeiden will, dass durch etwaige Unachtsamkeit oder sogar Boshaftigkeit des Assistenten gerade dasjenige Gebilde, welches man sucht, abgezogen und verborgen sei unter einem der stumpfen Haken. Man untersucht den Boden des Schnittes VOR^Y0RT. V und führt die Finger nur dann ein, wenn absolute Nothwendigkeit vor- handen ist, denn obwohl der Finger das beste Instrument ist, vertraue man sich demselben nicht an, bevor man mit dem Auge Controlle geübt hat. Man hüte sich vor unregelmässiger Schnittführung und davor, Venen zu verletzen, denn das ausströmende Blut verunreinigt und überschw^emmt sogar die Schnittwunde und verbirgt das Gebilde, das man sucht. Ein wenig x^ufmerksamkeit und dieser Unfall, der auf den Examinator einen unange- nehmen Eindruck macht, wird vermieden. Wenn es sich ereignet, dass man bei der Operation, obwohl diese gut ausgeführt ist, das gesuchte Gebilde nicht findet, dann zieht man die stumpfen Haken wieder heraus und untersucht von neuem das Operations- feld, denn es kann geschehen, dass imter einem von diesen das gesuchte Gebilde sich befindet. Wenn man es trotz aufmerksamer Controlle nicht finden kann, kann man wohl sagen, dass das Gebilde sich nicht an seiner normalen Stelle befindet und man es hier mit einer Anomalie zu thun habe. Denn, wenn man am richtigen Orte genau untersucht hat, so hat sich nur das fehlende Gebilde in der Stelle geirrt. Man sucht dann dort, wo es sich bei Positionsanomalien gewöhnlich findet und man wird es auch finden. Um endlich zusammenzufassen, sammelt man, wenn man ein Gebilde auffinden will, zuerst die anatomischen Kenntnisse, palpirt dann, schneidet ein und sucht systematisch das verlangte Gebilde. Man bewahre die ganze Zeit die nöthige Ruhe, das ist die Bedingung mit der Zeit ein gTiter Chirurg zu werden. Ich habe dieses Buch mit 183, theils schematischen, theils nach der Natur getreuen Abbildungen ausgestattet. (Einige beziehen sich auf die Anatomie, andere auf die Operationstechnik.) Ich ergreife noch diese Gelegenheit, um den Herren Dr. Josef Schneyer und Dr. Bernhard Schwalb für die freundliche Unterstützung bei der Uebersetzung dieser i\_rbeit meinen verbindlichsten Dank auszusprechen. J. Inhalts -Verzeiehniss. 01)ere Extremität. Region der Schulter. Seite Digitaluntersuchung 1 Interlinea acromio-clavicularis 1 Processus coracoldes und dessen Aufsuchung 1 Ligamenta covaco-clavicularia 3 Ligamentum trapezoidum o Ligamentum conoideum 3 Vena cephalica 4 Musculus subclavius 4 Arterie, Vene und Nervus subclavius 5 Die Muskeln am Processus coracoides 5 Pectoralis minor 6 Ligamentum acromio-coracoideum 7 Articulatio scapulo-humeralis 8 Das periarticuläre Muskelbündel 8 Sulcus bicipitalis und der lange Bicepskopf 9 Die Sehne des langen Bicepskopfes 10 Region der Achselhöhle. Gestaltung 10 Inhalt der Achselhöhle. Arteria axillaris 12 Die Stränge des Plexus brachialis 13 Vena axillaris 13 Musculus coraco-brachialis, Nervus musculo-cutaneus 14 Ligamentum Suspensorium der Achselhöhle 14 Die x'ixillardrüsen 15 Nervus costo-brachialis 15 Arteria und Nervus circumflexus 15 Oberarm. Hintere Fläche, Quadriceps humeri 16 Aeussere Fläche, Nervus radialis 17 Innere Fläche, Arteria humeralis, Nervus medianus 18 Nervus musciüo-cutaneus und die Anastomose mit dem Medianus ... 19 Vena' basilica 20 Nervus brachii cutaneus internus 20 Nervus cubitalis -1 Vm fNIIAi;rS-VERZEICHNISS. Region des Ellbogens. Vordere Fläche 21 Der innere Schenkel der V. bicipitalis 21 Vena medio-basilica .;j Arteria humeralis 22 Nervus medianus 29 Der äussere Schenkel der V. bicipitalis 22 Vena niedio-cephalica 23 Nervus radialis 23 Die Sehne des Biceps 24 Die Aponeurose des Biceps 26 Vena mediana 26 Die Supra-epitrochlealdrüscn 27 Hintere Fläche des Ellbogens 27 Epiti-ochlea 27 Epicondylus 28 Linea articularis 29 Capsula articularis 29 Ligamentum laterale iniernum 29 Ligamentum laterale extern um 30 Nervus cubitalis 30 Musculus anconaeus und sein Nerv 31 Region des Vorderarmes. Vordere Fläche 32 Arteria radialis und der Hautast des Nervus radialis 33 Arteria radialis 33 Vorderer Ast des Nervus radialis 33 Die Muskelmasse an der Epitrochlea 34 Pronator leres 35 Palmaris brevis 37 Palmaris longus 38 Flexor superficialis 39 Musculus cubitalis internus 40 Arteria cubitalis und Nervus cubitalis 41 Nervus medianus 44 Flexor profundus 45 Supinator longus 45 Pronator quadratus 45 Radialis primus 47 Radialis secundus 47 Region der Handwurzel. Digitaluntersuchung 47 Aeusscre Fläche der Handwurzel. Tabaksgrube 49 Abductor longus und Extensor pollicis brevis 50 Extensor pollicis longus . 51 Vena cephalica des Daumens, Nervus und Arteria radialis 52 Sehnen der Radialismuskeln 53 INHALTS -VERZEIGflNlSS. IX Seite Sehnen des Extensor communis 54 Sehne des Extensor digiti minimi proprius 56 Dorsalast des Nervus cubitalis 57 Linea articularis radio-carpea und Ligamentum trianguläre 57 Region der Hand. Palma manus ßi Hohlhand qi Fascia palmaris superficialis 62 Arcus palmaris superficialis 63 Anastomose des Medianus mit dem Cubitalis 64 Sehnen der Beuger 65 Synovialscheiden der Palma manus 66 Aeussere Synovialscheide • 66 Innere Synovialscheide 66 Nervus medianus 67 Musculi lumbricales 67 Erster Lumbricalis 68 Zweiter Lumbricalis 68 Dritter Lumbricalis 68 Vierter Lumbricalis 68 Arcus palmaris profundus oder radialis 68 Thenar 69 Erste Schichte 69 Zweite Schichte 69 Dritte Schichte ^ . 70 Antithenar 72 Oberflächliche Schichte 72 Zweite Schichte 72 Dritte Schichte 73 Musculi interossei 73 Interossei dorsales 73 Interossei palmares 74 Die Finger. Gestaltung 74 Ligamentum laterale 75 Sehnen der Beuger 75 Sehne des Extensor 77 Nervi coUaterales 78 Collaterales dorsales 78 ^ . ^ ^ Untere Extremität. Region der Inguinalbeuge. Gestaltung 79 Spina iliaca anterior superior 79 Spina pubica 79 Poupart'sches Band 80 Ligamentum ileo-pectineum 81 Region der Hüfte. Oberes Ende des Femur 82 X iMiAi;j's-\i:i;zi;iciiNi.ss. Soilr Trochaiiter major IS,"! Trochanter minor 8;» üig'italuntersiichung 84 Arliculatio coxo-femoralis 85 Digitaluntersuchung des Gelenlvcs 87 Region der Glutaeen 87 Aufeinanderfolge der Schichten 88 Glutaeus maximus 80 Nichlmuskulöse iibröse Partie 8"J Tensor fasciae 89 Glutaeus niedius 90 Musculus pyrifornüs 90 Arteria glutaea. ' 90 Glutaeus niinimus 91 Musculus obturator internus 92 Musculus gcmellus superior 92 Musculus gemellus inferior 92 Nervus ischiadicus major 92 Nervus ischiadicus minor 92 Arteria ischiadica 92 Packet des Nerven, der Arteria und Vena pudenda interna 98 Foramen ischiadicum majus 98 Foramen ischiadicum minus 93 Ligamentum sacro-ischiadicum majus 95 Ligamentum sacro-ischiadicum minus 95 Region des Oberschenkels. Vordere Fläche 96 Das Scarpa'sche Dreieck 96 Die Aufeinanderfolge der Schichten 97 Die inguinalen Lymphdrüsen 98 Die cruralen Lymphdrüsen 98 Schenkelkanal 101 Nervus cruralis 101 Musculus ilio-psoas 101 Musculus pcctincus 102 Arteria femoralis 103 Vena femoralis 104- Nervus saphenus 105 Nervus accessorius saphenus internus 105 Nervus cruralis 108 Vena saphena interna 109 Nervus femoro-glutaeus 111 Musculus quadriceps femoris 111 Musculus rectus anterior 111 Vastus externus 112 Vastus internus 112 Musculus cruralis 112 Adductoren 113 Adductor medius llo 1N[TALTS - VEPvZElCHNISS. XI Seite Adductor brevis 113 Adductor magniis 114 Musculus rectus internus 115 Canalis sub-pubicus 116 Hintere Fläche des Oberschenkels 116 MusMmasse des Sitzbeins 117 Musculus biceps cruralis 118 Semitendinosus 118 Semimembranosus 118 Region des Knies. Digitaluntersuchung 120 Bursa serosa prae-patellaris 121 Ligamentum patellare 122 Das Kniegelenli: 123 Aripae patellares 124 Ligamenta cruciata 125 Vena saphena und Nervus sapheuus internus 127 Pes anserinus 128 Sehne des Rectus internus 128 Sehne des Semitendinosus 129 Der subpatellare Nervenfaden 129 Ligamentum laterale internum 129 Sehne des Biceps 131 Ligamentum Maessias 131 Ligamentum laterale externum 131 Kniekehle. Digitaluntersuchuug 132 Gestaltung 132 Inhalt der Kniekehle. Der grosse Nervus ischiadicus 136 Nervus popliteus internus 136 Nervus ischiadicus popliteus externus 137 Arteria poplitea 138 Vena poplitea 140 Vena saphena externa 142 Nervus saphenus-externus • 142 Kegion des Unterschenkels. Gestaltung 143 Vorderer Raum 143 Digitaluntersuchung 144 Tibialis anticus 14o Extensor communis 146 Extensor proprius hallucis . 146 Peroneus anterior 14^ Packet der Gefässe und des Nervus tibialis anticus 14' xirteria tibialis antica 148 Nervus tibialis anticus 148 Aeusserer Raum , 1*^0 XII IMI M.TS-VKKZEICHMSS. Seite IVMoneus longus lateralis löO Peroneus brevis 1")1 Nervus musculo-cutaneus J51 Hintere Fläche des Unterschenkels 152 Digitaluntersuchung 153 Die hintern Muskeln des Unterschenkels 15'5 King des Soleus 15') Bursa serosa supra-calcanea lö(i Sehne des dünnen Plantaris 157 Die tiefliegende Fläche 158 FJexor proprius hallucis 158 Flexor communis 158 Tibialis posticus 159 Arteria tibialis postica 160 Arteria peronea 161 Nervus tibialis posticus 161 Fusswurzel. Digitaluntersuchung 1()2 Regio anterior. Nervus musculo-cutaneus 163 Die Sehnen der Extensoren und des Tibialis anticus 16o Die Scheide des Extensor communis 165 Die Scheide des Extensor proprius 166 Die Scheide des Tibialis anticus 166 Regio posterior, Vena und Nervus saphenus externus 167 Die Sehnen der Peronei laterales 167 Die Sehne des Peroneus brevis 168 Die Sehne des Peroneus longus 168 Die Synovialscheide der Sehne der Peronei 168 Der äussere Bandapparal 171 Regio malleolaris interna. Vena und Nervus saphenus internus 172 Sulcus retro-malleolaris internus 172 Die Sehnen des Tibialis posticus und des Flexor communis 172 Die Sehne des Flexor proprius 174 Die Gefässe und der Nervus tibialis posticus 174 Der innere Bandapparat 175 Der Fuss. Dorsalfläche. Digitaluntersuchung 177 Musculus dorsalis pedis 177 Arteria dorsalis pedis und Nervus tibialis posticus 178 Bursa serosa der Sehne des Extensor proprius 180 Ligamentum in Y. Chopart'scher Schlüssel 181 Canalis interosseus talo-calcaneus 183 Aeusserer Rand des Fusses. Digitaluntersuchung . 183 Nervus saplienus externus 183 Innerer Rand des Fasses. Digitalnntersuchung 184 INHALTS -VERZEICHNISS. XIII Seite Die Fusssohle. Gestaltung 184 Fascia plantaris 185 Mittlerer Raum 185 Die Sehne des Flexor communis lougus 186 Caro quadrata 186 Musculi lumbricales 187 Adductor obliquus 188 Adductor transversus 188 Musculi interossei 189 Ligamentum calcaneo-cuboideum 189 Innerer Muskelraum 189 Abductor liallucis 189 Flexor breris 190 Packet der Gefässe und des Nervus plantaris internus 190 Aeusserer Muskelraum 191 Abductor der Kleinzebe 191 Flexor proprius brevis der Kleinzehe 191 Das Packet der Gefässe und des Nervus plantaris externus 192 Der Kopf. Das Gesicht. Regio supra-orbitalis. Nervus ophthalmicus 193 Nervus frontalis 193 Der Muskel der Braue 194 Sinus frontalis 194 Canalis frontalis 194 Ligamentum palpebrale internum 194 Pvegio orbitalis, Ligamentum palpebrale internum 195 Der Thränensack 196 Horner'sche Muskel . . . 196 Die Sehne und die Trochlea des Obliquns major . 196 Die Thränendrüse 197 Die Muskeln der Orbita 197 Musculus levator palpebrae 197 Die M. recti. Rectus superior 197 Rectus internus 198 Rectus externus 198 Rectus inferior 198 Obliquus minor 198 Capsula bulbi tenoni . 199 Pvegio nasalis. Nervus naso-lobularis 199 Regio -infraorbitalis. Musculus levator com. labii superioris alaeque nasi . - 200 Musculus levator proprius labii superioris 200 Musculus caninus 201 XIV IMIALTS-VERZEICHNISS. Seite Zygomaticus major 201 Zygomaticus minor 202 Nervus infraorbitalis 202 Regio parotideo-masseterica. Ductus Stenonianus 203 Nervus und Arteria buccalis 20o Arteria und Vena facialis 204 Regio prae-auricularis. Arteria temporalis superficialis 204 Vena temporalis 205 Nervus auriculo-temporalis 205 Regio pterygo-maxillaris. Pterygoideus externus oder superior 208 Pterygoideus internus 208 Ligamentum spheno-maxillaro 208 Arteria maxillaris interna 208 Nervus maxillaris inferior 209 Ganglion oticum 210 Nervus maxillaris superior 210 Venae maxillares internae 210 Regio mentalis. Musculus triangularis lahioruni 211 Musculus quadratus menti 211 Musculus levator menti 211 Nervus dentalis inferior 211 Cavitas buccalis. Die Mundhöhle 212 Die Nun'sche Drüse 21."! Glandulae sublinguales 2K! Regio parotidea. Digitaluntersuchung 214 Arteria carotis externa 214 Nervus facialis 214 Ligamentum stylo-maxillare 2in Regio mastoidea. Musculus auricularis posterior 2 IG Crista supra-meatica 217 Antruui petrosum 217 Glandula lymphatica praemastoidea 217 Regio submastoideo-occipitalis. Nervus spinalis 217 Arteria occipitalis 218 Nervus occipitalis 221 Regio infraraaxillaris. Glandula submaxillaris 222 Arteria facialis 223 Vena facialis 223 LNHALTS -VERZEICHNISS. XV Seite Nervus iingualis 223 Nervus mylo-hyoideus 223 Nervus hypoglossus 223 Arteria Iingualis 223 Nervus hypoglossus 225 Regio supra-hyoidea. Glandulae lympliaticae supra-hyoideae 226 Der vordere Biventerkopf 226 Musculi genio-hyoidei 226 Der Hals. Vordere Fläche. Digitaluntersuchung 227 Membrana hyo-thyreoidea 229 Arteria thyreoidea superior 229 Nervus larjmgeus superior 229 Arteria laryngea superior 229 Musculi subhyoidei 230 Musculus und Membrana crico-thyreoidea. Nervus laryngeus externus . . 231 Glandula thyreoidea 232 Nervus laryngeus inferior oder recurrens 233 Regio carotidea. Musculus sterno-mastoideus . . • ' 234 Plexus cervicalis superficialis 236 Vena jugularis externa 237 Vena jugularis antero-lateralis 237 Gefäss- und Nervenpacket 238 Arteria carotis communis dextra und sinistra 239 Vena jugularis interna 239 Nervus vagus 240 Nervus glosso-pharyngeus 240 Nervus spinalis 240 Hypoglossus 240 Nervus sympathicus cervicalis 243 Regio supra- cla vi cularis. Gestaltung 244 Scalenus anticus 244 Scalenus medius 244 Scalenus posticus 245 Angulus iuterscalenicus 245 Plexus brachialis 245 Arteria subclavia dextra . 248 Arteria subclavia sinistra 249 Vena subclavia " 249 Regio scaleno-vertebralis. ■ Gestaltung 249 Regio sterno-clavicularis. Digitaluntersuchung 254 XVI INHALT.S -YERZEICHNISS. Seite Articulatio sterno-clavioiilaris 254 Sternaler Aiitheil der Sehne. .Stenio-cleido-inastoidoiis 2.% Der Thorax. Vordere Wand. Arteria mammaria imcrna 257 Das Abdomni. Vordere Wand. Der Nabelrino- 259 Linea alba 25!) Rectus abdonuiiis 259 Musculus pyriforuiis abdoniinis 260 Regio canalis inguinalis. Arteria epigastrica 264 Arteria iliaca externa 266 Foveae inguinales 267 Fovea inguinalis interna 268 Fovea inguinalis media 268 Fovea ingualis externa • . . 268 Regio hypogastrica. Der Urachus 268 Die Harnblase 268 Regio scrotalis 269 Cavitas abdominalis. Die Gallenblase 272 Hiatus Winslowii 274 Regio pylorica. Pylorus 276 Coecum 277 Duodenum. Recessus duodenales 278 Colon iliacum 280 Colon pelvinum 280 Die Nieren 281 Uterus 284 Ligamenta lata 284 Ligamentum rotundum 284 Arteria ovarica 285 Arteria uterina 286 Arteria iliaca communis 288 Arteria hypogastrica 289 Arteria ischiatica 290 Obere Extremität. Schultergegend. Digitalimtersiichiiug. Untersucht man die Schultergegend, so fühlt man an der oberen und vorderen Seite das Schlüsselbein. Sein äusseres ver- dicktes Ende ist oberhalb der Acromialebene gelegen. Der äussere Rand des Acromion ist leicht zu begrenzen; vorne begrenzt er sich durch die Acromialspitze, hinten durch das Tuberculum acromiale. Drückt man unter dem Acromialwinkel die Weichtheile nieder, so fühlt man eine vom Kopfe des Humerus gebildete resistente Fläche. Vor der Acromialspitze und dem äusseren Ende des Schlüsselbeines fühlt der tastende Finger den Kopf des Humerus als einen runden Körper, welcher sich zwischen ihnen be- wegt, sobald mit dem Arme Rotationsbewegungen gemacht werden. Acromio-claAiciilar-Zwisclieiiliuie. Das äussere Ende der Olavicula ist mit dem Acromion durch eine fibröse Brücke verbunden, welche an der oberen Fläche durch das Ligamentum acromio-claviculare superius verdickt ist. Die Richtung der Gelenklinie ist schief nach unten innen und vorne gerichtet, da die Olavicula auf dem Acromion liegt. Um die Spitze eines Bistouri in die Gelenklinie einzustechen, muss man vorher durch den Finger ihren Ort markiren. Längs dem Nagel dieses Fingers wird die Spitze eines Bistouri eingestochen, indem man die Klinge nach unten und innen richtet. Der Processus COracoideS hat die Form eines durch eine solide Basis auf dem oberen Pfände des Schulterblattes festsitzenden Hakens. Von vorne nach hinten ge- richtet schaut er mit der unteren concaven Schulterfläche nach unten und aussen gegen den Humeruskopf (Fig. 1 — 2). Aiiffludimg des Processus coracoides. An mageren Leichen erkennt man leicht den Processus coracoides, der sich reliefartig unter der Haut abhebt. An fetten Leichen oder wenn die Schulter geschwollen ist, kann die Auffindung einigen Schwierigkeiten begegnen. Folgt man mit der Fingerspitze von aussen nach innen der resistenten Fläche vor dem Schlüssel- beine, die vom Humeruskopfe gebildet wird, so fühlt der Finger in einem gegebenen Momente eine Vertiefung, welche durch einen knöchernen Vor- sprung, dem Processus coracoides, begrenzt ist. Ein anderes Auffindungs- Juvara, Practiselier Auszug aus der eliirurgisclien Anatomie. l 2 OBERE EXTREMITAET. mittel bestolit darin, drn Ann dem Riimpfo /u iiälicni, mir dem riiiarraiidc der Haiul dii^ vordere Wand der Achselliöhlc nicdcrzudriiekeii und im oberen Theile der auf diese Weise gebildeten Furciie fühlen die Fingcr- Fig. 1. Tubeiculum m;ijus Sulciis int. tuliorc. Tiiboic. minus Caput luiracri Tiilicrc. M. (XTt. min. Tuberc. Lii,'. trapcz. Incisura scap. Fossa siipraspin. A('riiniiai>pil/.p Clavicnlarfarotto Tiilii'ic. siipraglcii. Spina scapnla Tiihcro. trapez. Beziehungen zwiselien Iluineruskopf, Cavitas glenoidalis, Acromiou u. Processus coracoides. Fig. 2. Caritas glenoidalis l'iocessus corac. Das rechte Coraco-claviculargelenk. Das erhobene und nach rückwärts gedrehte Schlüsselbein legt die Ligamenta coraco-clavicularia frei. spitzen die Spitze des Processus coracoides. .Alan möge diese Untersuchung recht oft vornehmen, denn der Processus coracoides ist ein wichtiger Führer bei der Stellung einer genauen Diagnose einer der Varietäten der flumerus- Luxationen. SCHÜLTERGEGEND. 3 Coraco-Clavicillar-Ligameute. Das Schlüsselbein ist mit dem Processus cora- coides durcli zwei kräftige Bänder, Ligamentum trapezoidum und Ligamentum conoidum, fest verbunden (Fig. 2). Das Ligameutimi trapezoidum ist horizontal zwischen den Rauhigkeiten der unteren Fläche des äusseren Clavicularendes einerseits und dem inneren Rande und der oberen Fläche der hinteren Hälfte des Processus coracoides andererseits gespannt. Eine feste Hohlsonde nach Nelaton. Das Ligameutum COUoidenm hat die Form eines Dreieckes; mit seiner Basis inserirt es sich an demTuberculum conoideum des Schlüsselbeines, mit der Spitze haftet es am Tuberculum, welches auf der Basis des Processus coracoides sich befindet. Ein Schleimbeutel befindet sich am Ligamentum trapezoidum, ein zweiter zwischen Liga- mentum conoideum einerseits, zwischen Ligamentum coracoideum und Ligamentum trapezoideum andererseits. Fig. 3. Ven;i ceplialica Das Aufsuchen der Vena cephalica im Interstitium deltoideo-pectorale. eine Hohlsonde gehoben. Die Vene ist auf Technik zur Aiiffludimg der Gebilde. Man sucht den vorderen Rand der Clavicnla und den Processus coracoides auf. Man löst dann den Deltoides von der Clavicula in einer Lcänge der äusseren Hälfte dieses Randes ab, und desarticulirt das Schlüsselbein vom Acromion. Ein Gehilfe zieht die Clavicula nach oben und in dem so eröffneten coraco-clavicularen Räume werden jene beiden Ligamente präparirt. Man durchschneidet zuerst 1* 4 OBEKK KX'l'KKMITAE^l'. das JJganieiitiiiu tfapezoidcuiii, dann sieht man, dass der liuiiicrus sieli sehr leicht nach innen verschiebt. Schneidet man dann das Ligamentum conoidoiim durch, so ontfornt sich sofort das Schlüsselbein vom Processus coracoidcs. Vena cephalica. Diese beginnt in der Ellbogengegend, wo sie durch Vereinigung der Vena medio-cephalica und der Vena mediana entsteht; zuerst auf der Aponeurose liegend, verläuft sie dann längs des äusseren Randes des Bieeps. Im Niveau des Sulcus deltoidco-pectoralis kommt sie unter der Aponeurose zu liegen, folgt dieser und mündet oberhalb des oberen Randes des Pectoralis minor in die Vena subclavia ein oder in das Endstück der Vena axillaris. Ein Vene, die oberhalb der Clavicula verläuft, verbindet die Vena cephalica mit der Vena jugularis externa. Technik zur Auffindung d. (t. Ein Gehilfe hält den Arm in Ab- ductionsstcllung; man erkennt an der vorderen gespannten Wand der Achselhöhle den Sulcus deltoideo-pcctoralis. Führt man längs der Furche einen Schnitt, so findet man mit der Hohlsonde und Pincette im Inter- stitium musculare die Vene, welche in Form eines blauen Bandes erscheint. Neben dieser liegt die iVrteria deltoideo-pectoralis, ein Ast der Arteria acromio- thoracica. Musculus subda^ius. Ein spindelförmiger, zwischen dem Schlüsselbeine und dem Knorpel der ersten Rippe gespannter Muskel; er entsteht auf der Clavicula und an den beiden Rändern der Subclavicularfurche. Die Muskelfasern vereinigen sich zu einer Sehne, die an der vorderen Fläche des ersten Rippenknorpels sich anheftet. Diese Sehne folgt dem unteren Rande des Muskelkörpers. Der Musculus subclavius befindet sich in einem Blatte der Clavi-coraco-axillar-Aponeurose. Technik zur Auffindung d. (r. Man fülirt einen Hautschnitt längs des vorderen Randes der Clavicula vom Sternum bis zum Acromion und trennt von ihr das Clavicularbündcl des Musculus pectoralis maior ab. Der untere Rand des Schnittes wird abgezogen, und man erkennt durch die Dicke der Aponeurose den Muskelkörper des Musculus subclavius. Wird mit der Hohlsonde das aponeurotische ßlättchen, das ihn bedeckt, abge- zogen, so folgt man der Sehne bis zur Insertionsstelle am Rippenknorpel. Darauf durchschneidet man quer diese Sehne und präparirt seine tiefe Schichte. Nicht selten findet man zwischen dieser und dem Ligamentum costo- claviculare einen Schleimbeutel. Wenn ein Gehilfe die Schulter nach oben drückt, so erweitert sich der Costo-clavicularraum und in seinem inneren' Winkel sieht man das Ligamentum costo-claviculare. Das subclaviculare (refäss- und Nervenpackef. Zwischen dem den Mus- culus subclavius tragenden Theil der Clavicula und der ersten Rippe, welche von den obersten Zacken des Musculus serratus magnus bedeckt ist, zieht von der Supraclavi- culargegend in die Achselhöhle das subclaviculare Gefäss- und Nervenpacket. Die Arteria subclavia liegt in der Mitte. Die Vena subclavia liegt innen und etwas vor der Arterie. Die Stränge des Plexus brachialis findet man gemeinsam aussen und hinter der Arterie (Fig. 4). Technik zur Auffindung d. G. Legt man der Länge nach unter dem Rücken der Leiche einen Holzkeil, so treten die Schultern nach rück- wärts und das Schlüsselbein nähert sich der ersten Rippe. Sucht man den SCHÜLTERGEGEND. 5 vorderen Eand der Clavieula und bezeichnet mit der Nagelspitze die Mitte, so entspricht diesem Punkte in der Tiefe die Arteria subclavia. Längs dieses Randes wird ein 6 — 8 cm langer Einschnitt gemacht und das Clavi- cularbündel des Musculus pectoralis major von der Olavicula losgelöst, darauf der untere Rand des Schnittes abgezogen. Mit der Hohlsonde wird längs des Musculus subclavius die Aponeurosis clavi-coraco-axillaris durchtrennt und mit der Sondenspitze das Fett behutsam nach abwärts gedrückt. Nun erblickt man den Nerv des Musculus pectoralis major von der Dicke eines vertical nach abwärts gerichteten Zündhölzchens; zieht man mit der Hohlsonde den Nerv beiseite, so findet man die Arteria sub- clavia, an ihrer Innenseite die Vena subclavia und aussen die Stränge des Fig. 4. Lig. corac. clav. int. Plexus brach. N. thor. ant. (N. pect, major) "~ Arteria subcl. Vena subclav. • ' Vena ccphal. M. pect, minor -M. pect, major M. interc. ext. Regio subclavicularis. Der Musculus pectoralis major wurde an seiner Insertion an der Clavieula durchschnitten und nach unten gezogen. Die Vena cephalica ist mit einem Haken abgezos-en. Plexus brachialis. Oftmals deckt die breite Vena subclavia die Arterie, dann muss man hinter dem Nerv des Pectoralis major zuerst die Vene von den nervösen Strängen frei machen und in dem so geschaffenen Zwischenräume sucht man die Arterie. Bei dieser Operation muss man stets vorsichtig verfahren und das Feld genügend beleuchten. Man muss darauf achten, unter Controle des Auges zu arbeiten und nicht blindlings vom Tastgefühle des Fingers sich leiten zu lassen. Es giebt nichts Leichteres , als im äusseren Winkel des Schnittes die Stränge des Plexus brachialis, im Innern die Vena subclavia aufzufinden (Fig. 5). Die Muskeln des Processus eoracoides. Es giebt deren drei: L der Mus- ß OBERE EXTKEMITAET. ciihis pectoralis minor, 2. der kurze Kopf des Musculus biceps, 3. der Musculus coraco- brachialis. Der Musculus pectoralis minor inserirt sich am inneren Rande und an der oberen Fläche des Processus coracoidcs. Oftmals findet sich ein Schleimbeutel unter der tiefen Fläche seiner Sehne. Der kurze Kopf des Musculus biceps und der Musculus coraco- brachialis inscriren sich an der Spitze des Processus coracoides, der Biceps an der äusseren, der M. coraco-brachialis an der inneren Fläche desselben. Anfangs sind die beiden Muskelkörper vereint, weiter unten theilen sie sich, indem der Musculus coraco- brachialis nach hinten und an die Innenseite des Musculus biceps zu liegen kommt. Technik zur Anffiiuliing d. 0. Musculus Mceps und Coraco-brachialis. Man sucht den Processus coracoides auf und maclil eine lange Incision von der Spitze des Processus coracoides bis zur Innern 01)erarmlläche und Fig. 5. Vena siilirlav. Artor. siibolav. M. pect, iiiajiir. Plexus braeh. Xerv. pect, major Das rechte subclaviculare Gefdss- und Nervenbündel. Ein stumpfer Haken zieht den Musculus subclavius nach oben, ein zweiter den Schnitt des Pectoralis major. durchschneidet vertical den Körper des Musculus pectoralis major. Entfernt man nun die beiden Känder von einander, so findet man in der Tiefe den gemeinsamen Muskelkörper des Biceps und Coraco-brachialis. Mit der Hohl- sonde sucht man das Interstitium auf, welches den Musculus coraco-brachi- alis von dem kurzen Kopfe des Musculus biceps scheidet. Der Nervus musculo-cutaueus zieht zwischen den beiden Bündeln des Musculus coraco-brachialis. Durchschneidet man den Körper des Musculus biceps und M. coraco-brachialis transversal, so findet man unter seiner tiefen Lage einen Schleimbeutel, welcher ihn von M. subscapularis scheidet. Musculus pectoralis minor. Nach Auffindung des Processus coracoides macht man einen schiefen Einschnitt von der Spitze des Proc. coracoides bis zum vierten Hippenkürper. Unter der tiefen Schichte des Musculus pec- SCHULTERGEGEKD. 7 toralis major findet man den M. pectoralis minor. Zieht man den oberen Rand des Schnittes -ab, so findet man unmittelbar oberhalb des obern Randes des M. pectoralis minor den von der Arterica axillaris abgehenden Stamm der Arteria acromio-thoracica, Avclchen eine Nervenschlinge, die Anastomose der Nervi des M. pectoralis major und M. pectoralis minor, umgiebt. Man durchschneidet die Sehne dieses Muskels etwas unterhalb des Proc. coracoides und präparirt seine tiefe Lage, man findet oft einen Schleimbeutel zwischen Sehne und Proc. coracoides. — Das Ligamentum COraco-acromiale von dreieckiger Form inserirt sich mit der Basis am äusseren Rande des Proc. coracoides und mit seiner Spitze an der Spitze und an der untern Fläche des Acromion. — Es besteht aus zwei Bündeln. Der äussere Zwei stumpfe Haken nach Prof. Farabeuf. Rand des Ligamentum coraco-acromiale setzt sich unter der tiefen Lage des Musculus deltoideus in die Aponeurosis subdeltoidea fort; seine untere Fläche entspricht dem obern Rande des M. subscapularis und der vom M. supra-spinosus bedeckten Gelenkkapsel. Das Ligamentum coraco-acromiale bildet mit dem Proc. coracoideus und dem Acromion, die Acromio-coracoidalwölbung, in welcher der Humeruskopf sich beweg-t. Technik zur Anffludung d. (1. Man sucht den Processus coracoideus und die Spitze des Acromion auf Bei einem zarten Individuum fühlt man im Coraco-acromialraurae unmittelbar vor der Clavicula die solid geformte Ein Haken nach Cooper. Fläche des genannten Ligaments und mit der Fingerspitze bann man seinen äusseren Rand greifen. Wird ein tiefer Einschnitt vom Acromion zum Proc. coracoideus gemacht, der M. deltoideus durchschnitten und entfernt, so er- blickt man unter demselben das Ligamentum coraco-acromiale. Führt man längs des äusseren Randes einen Schnitt, so eröffnet man den serösen Sub- deltoidalbeutel, welcher durch Reibung des Humeruskopfes in der xAcroniio- coracoidalwölbung entsteht. Die Entzündung dieses serösen Beutels führt den Namen Arthritis peri-scapularis. Das Hnmero-SCapnlar-Grelenk. Die Gelenkkapsel ist eine fibröse Hülle von der Form eines Gestützten Conus, inserirt sich innen am Rande der Gavitas glenoidalis und 8 OBERE EXTREMITAET. am Glabnini glenoidale, aussen am Collum anatomicum und an der Innern Fläche des chirurgischen Halses des Humerus, Fig. 6. Diese Kapsel ist an ihrer oberen vordem und untern Seite durch drei dicke fibröse l'iiiidel, Ligan\ente, verst.ärkt: A. Das Ligamentum COracO-humerale insorirt sich innen am äusseren Rande und an der Basis des Proc. coracoides , aussen verbreitert sich dasselbe und heftet sich am grossen Höcker des Oberarmes an, mit einigen mehr vorderen Fasern inserirt es sich am kleinen Höcker und an der fibrösen Brücke, unter welcher die Bicepssehne hindurch- geht. Der vordere Rand dieses Bandes ist frei, während der hintere sich in die Gelenk- kapsel fortsetzt. B. Ligamentum supra-gleno supra-linmerale. Es inserirt sich innen am äusseren Rande der Basis des Coracoidalfortsatzes und aussen am anatomischen Halse und im Grunde einer kleinen Höhle, welche nahe am Halse des Humcruskopfes sich be- findet. Es liegt unterhalb des Ligamentum coraco-humeralo. Fig. 6. Lig. coraco-hum. Proc. corac. Lig. s. gleiio's. hiim. Siipraspiiial^ieliiip I>ii;. intor. tiiber. Siil)scai)nlarseline Bicepsseliiie (Caput loiigiim) Caput luimcri Lig. s. gleiio-prao- liiiiii. Lange Triceps- sehiie. Lig. praegleiio-subhura. Die vordere Fläche des rechten vScapulo-humeralgelenkes. — Durch einen oben vom Liga- mentum supragleno-suprahumerale, unten vom Ligamentum supragleno-prachumerale be- grenzten Abschnitt sieht man den Gelenkkopf des Humerus. C. Ligamentum snpra-gleno prae-humerale. Es hat die Form eines drei- eckigen Bandes, das schief nach unten und aussen gerichtet ist. Es beginnt am untern Rande der Gavitas glenoidalis und am Glenoidalwulste, wird nach aussen breiter und inserirt sich am Innern Drittel der vorderen Fläche des kleinen Höckers unterhalb der Ansatzstelle der Subscapularsehne. Sein oberer Rand begrenzt mit dem vorderen Rande des Ligamentum supra-gleno supra-liumerale die Weitbrecht'sche Lücke, durch welche die Sehne des Musculus subscapularis in das Gelenk eindringt und eine Synovialtasche hervortritt. D. Ligamentum prae-gleno sub-hnmerale. Es hat die Form eines Bandes, das von nach hinten und aussen gedrehten Bündeln gebildet wird. Es inserirt sich innen am vordem und untern Rande der Gavitas glenoidalis aussen an der innern Fläche des chirurgischen Humerushalses 5 — 6 mm unterhalb des Kopfes. Die periartieuläre Muskelllülle. Die Kapsel des Scapulo-humeralgelenkes ist ringsum von einer Muskel- und Sehnenhülle umgeben, welche vorne vom Musculus sub- scapularis, oben vom M. supra-spinosus, hinten vom M. subspinosus und M. teres minor SCHULTERGEGEKD. 9 gebildet wird. Gegen den untern Theil wird die Hülle dnrcli den langen Bicepskopf und den M. teres major vervollständigt (Fig, 7). Technik zur Anffludimg d. (j. Man sucht den Kopf des Humerus auf und macht emen hufeisenförmigen Einschnitt, der von dem Humeruskopfe unmittelbar ausserhalb des Proc. coracoides beginnt, dem äusseren Rande des Acromion folgt und an der hintern Fläche des Humerus endigt. Der M. deltoides wird durchschnitten und die Bursa subdeltoidea eröffnet. Wenn man nun den so geschaffenen Hautmuskellappen nach abwärts zieht, so wird der Humeruskopf frei und man erblickt: vorne den M. subscapularis halb sehnig, halb musculös, oben den M. supraspinosus , hinten den M. sub- spinosus und den Teres minor, in seiner unteren Hälfte fleischig. Man schneidet tief in den periarticularen Muskelconus ein und eröffnet die Gelenk- kapsel. Wird der Humeruskopf nach aussen luxirt, so sieht man rings um die Pfanne den Glenoidalwulst und in der Tiefe der Cavitas glenoidalis die centrale Stelle, welche dem Tuberculum Assaky entspricht. Fig. 7. M. subspinosus M. supraspinosus M. teres minor II. subscapularis Lange Bicepssehne Das obere Ende des Humerus. Die Insertionen der Muskeln am grossen und kleinen Trochanter. Snlciis bicipitalis nud der lange Kopf des Biceps. Die Bicipitalfurche ist auf der obern Hälfte der vordem Fläche des Humeruskopfes gelagert; breit und wenig tief in ihrem untern Theile wird sie enger und tiefer zwischen beiden Höckern und endet im Niveau des Collum anatomicum. Auf dem äussern und rauhen Rande inserirt sich die lamellenförmige Sehne des M. pectoralis major, iiuf dem Innern weniger er- hobenen Rande inserirt sich der Teres major. Am Grunde der Furche auf einer Reihe von Rauhigkeiten, schief vom äussern gegen den Innern Fvand gerichtet, inserirt sich die Sehne des M. latissimus dorsi. Die Sehne des langen Bicepskopfes liegt in der Bicipitalfurche unterhalb der Sehne des Musculus pectoralis major. Die Sehne des Biceps dringt unter einer fibrösen, zwischen den Höckern gespannten Brücke in das Scapulo-humeralgelenk, umgiebt den Humeruskopf und inserirt sich am Supra-glenoidalhöcker und an dem Glenoidal- wulste. Technik zur Auffindung d. Cr. Man fühlt durch Palpation durch die 10 OBERE EXTREMITAET. AVciclitlieile liindiircli die Bicipiialfiinlio. Drückt man die Fingerbeere an diese an und werden dem Anne Kotalionsbewegungen ertheilt, so fiililt man unter dem Finger den äusseren Rand der Furche. Ein Scluiitt wird längs des Sulcus deltoidco-pectoralis gemacht, die Sehne des Muse, pectoralis major durchsclinitten und in der Tiefe des Schnittes erscheint die Bicipitalsehne. Diese wird aus der Furclie lierausgehobcn und bis zur Insertion an der Fig. 8. Ansatzstclle des M. siipr. spiii. Caput Grosser Hocker Sulcus inter. tulier liiii|iit. Aeusserer Uaiul (lusertii)ii 4l Art. Vena bi- . oipitalis Nerv, cubital, Die Region der Arteria bracMalis im mittleren Drittel des Oberarmes. das Fascienblatt sieht man den gespannten und weiss schimmernden Nerven. Mit der Hohlsonde wird längs des Nerven die Fascie losgelöst, der Nerv freigelegt und auf die Sonde gebracht und mit dem stumpfen Haken ab- gezogen. Unmittelbar hinter diesem findet man die Arteria humeralis und die beiden Yenen (Fig. 16). Nervus musculo cutaueus und seine Anastomose mit dem Nervus medianus. Der Nervus musculo-cutaneus steigt schief nach unten und aussen in den Raum, welcher zwischen Brachialis anterior und Biceps liegt. In der Höhe des äussern Randes der Bicipitalsehne wird er subcutan und theilt sich in Zweige für die vordere und äussere Hälfte der Vorderarmhaut. Teclinik zur Aufflnduna; d. G. Es wird dieselbe Incision wie für den 20 OBKRE EXTREMITAhyr. Mcdiaiuis gcmaclit. Mit der Hohlsonde wird der innere Rand des Biceps freigemacht und dieser Muskel mit einem stumpfen Haken bei Seite ge- zogen; am rothen Körper des ßrachialis anterior erkennt man den weissen Faden des Nervus musculo-cutaneus und löst ihn mit der Hohlsonde los. Gegen die Mitte des Oberarmes sucht man die Anastomose, welche den Nerv mit dem IMedianus verbindet. Man findet diese bald schief vom Me- dianus zum Musculo-cutaneus, bald wieder schief vom Letzteren zum Me- dianus. Ungefähr in dem Verhältnisse 1 : 10 kann die Anastomose fehlen. Veua basiliea niid Nervus braclili cutaneus iiiteruiis. Die Vena basi- lica entsteht in der Ellbogengegend durch Zusamraenfluss der Vena niedio-basilica und der Vena cubitalis und liegt in der Furche der Gefässhülle des Oberarmes etwas ober- llächlich und innen von der Arterie. Erst subcutan wird sie drei bis vier Finger ober- Fie. 16. Nerv, mccliau. Bicep.s Das Unterbinden der Arteria brachialis im mitteren Theile des Oberarmes. Ein stumpfer Haken zieht den Eand des Biceps und den Medianus nach aussen. halb der Ellbogengegend snbfascial und dringt unter einem sichelförmigen Bogen in eine Scheide, welche durch Theilung der vorderen und inneren Wand der Gefässhülle gebildet wird. In der Achselhöhle liegt sie, wie wir gesehen haben, unmittelbar an der Innenseite des Nervus cubitalis, welcher sie von der Arterie scheidet. Gegen die Mitte der Achselhöhle vereinigt sie sich mit dem Stamme der Oberarmvenen um die Vena axillaris zu bilden. Der Nervus brachii cutaueus iuteruus begleitet die Vena basiliea, er theilt sich in drei oder vier Endzweige bestimmt für die vordere innere und hintere Hautfläche des Vorderarmes. Einer dieser Zweige der Subepitrochlealfaden liegt unmittelbar unter der Epitrochlea. Techuik zur Auffluduug d. (f. Man durchschneidet die Haut auf der Innern Fläche des Oberarms längs der Rinne der Arteria humeralis und ELLBOGENGEGEND. 21 präparirt die Ränder des Schnittes leicht ab, durch die Fascie sieht man die Vena basilica oder den Nervus brachii cutaneus internus wie eine Saite gespannt. Es wird darauf die Aponeurose mit der Sonde zenissen und die Gebilde werden sichtbar. Zahlreiche Anastomosen ziehen von der Vena basilica zu den Oberarmvenen. Nervus cnbitalis (Nervns nluaris). Er entsteht aus der innern Wurzel des Medianus und steigt auf der innern Fläche des Oberarms unter der Fascie nach ab- wärts. Im untern Oberarmdrittel liegt er auf einer Muskelschichte des Vastus internus. Technik zur Auffindung d. Gr. Bei abducirtem Oberarm sucht man den untern Rand des Pectoralis major und die Spitze der Epitrochlea auf. Die Richtung des Nerven wird durch die Linie, welche diese .beiden Punkte verbindet, angezeigt. Im mittleren Drittel des Oberarmes wird die Haut durchschnitten und die Ränder des Schnittes abhebend, erkennt man leicht unter der Fascie den Strang des Nervus cubitalis, welchen man lospräparirt und auf die Sonde auflegt. Neben diesem findet man die Arteria coUate- ralis superior interna der Arteria humeralis. welche gegen den Ellbogen ab- wärts zieht, wo sie hinter der Epitrochlea mit der Arteria recurrens cubi- talis posterior anastomosirt; unter dem Cubitalis findet man einen vom Radialis abzweigenden Nervenfaden für den Vastus internus. Ellbogengegend. Vordere Fläche. Auf der vordem Fläche des gestreckten Ellbogengelenkes findet man drei Erhebungen: eine mittlere und obere vom Biceps gebildet, eine laterale innere und untere von der an der Epitrochlea liegenden Muskelmasse, welche schief nach unten und aussen gerichtet ist und eine äussere von den Muskeln des Epi- condylus gebildet. Diese Muskelerhebungen sind von einander duixh zwei Furchen ge- schieden, welche sich in Form eines V vereinigen unter der Bicipitalwölbung, das V bi- cipitalis. — Der innere Schenkel des V bicipitalis setzt sich nach oben in die Furche der Arteria humeralis, die .Spitze des V bicipitalis übergeht nach unten in die Furche der Arteria radialis, die wir am Vorderarme kennen lernen werden. Diese Erhebungen sind bei sehr musculösen oder bei zarten Individuen besonders sichtbar. Innerer Schenkel des V bicipitalis. Längs dieser Furche findet man, ober- flächlich die Vena medio-basilica und den Nervus cutaneus brachii internus, in der Tiefe die Arteria brachialis und den Nervus medianus (Fig. 17). Vena medio-basilica. Diese stellt den innern Zweig der Bifurcation der Vena mediana dar, etwas oberhalb der Epitrochlea vereinigt sie sich mit der Vena cubitalis und bildet die Vena basilica. Sie befindet sich in der Verdopplung des oberflächlichen zellig-fibrösen Blättchens und liegt auf der faserigen Aponeurose des Biceps, welcher sie von der Arteria humeralis scheidet. Der Nervus cutaneus brachii internus verläuft ge- wöhnlich hinter der Vene (Fig. 17 — 18). Technik zur Auffindung d. €r. Bei in Extensionsstellung befindlichem Ellbogen erkennt man durch Palpation den inneren Schenkel des V bicipi- talis. Mtunter zeichnet sich bei mageren Leichen die Vene unter der Haut in Form eines braunen Streifens ab. Führt man einen langen und 22 OBERE EXTREMITAET. vorsicliligen Schnitt längs dieser Furche und präparirt bald deu einen bald den anderen Rand der Schnittwunde, so findet man die Vena medio-basi- lica und vor dieser den Nevus cutaneus bracliii internus. Die Vene ruht auf einer soliden fibrösen Fläche, der Aponeurose des Biceps. Arteria Illimeralis (Arteria brachialis). Diese liegt am Ellbogen in einer Kinne, die aussen vom innern Rand der Bicepssehne, innen vom täussern Rand des M. Pronator teres begrenzt wird. Der Boden dieser Rinne wird vom Brachialis anterior ge- bildet. Die Aponeurose des Biceps zieht vor der Arterie, sie ist schief nach unten und innen von der Bicepssehne bis zur Masse der Epitrochlealmuskeln gerichtet (Fig. 18 bis 20). Nervus mediaims. (Fig. 18 — 20.) Dieser liegt ungefähr 1 cm weit an der Innenseite der Arterie, steigt dann in den Zwischenraum, welcher den Körper des M. Pronator teres vom M, brachialis anterior scheidet. Die Arteria ulnaris anterior recurrens Fig. 17. Vena cephal. Nerv. musc. cut. Vena ino(l.-co|)lial. Vena coiumunic. Vena radialis Vena mediana Vena basilica Nerv, hracli. int. Vena med. l)asil. Vena culiitalis Vordere Ellbogenfläche, oberflächliche Schichte. erhebt sich etwas nach innen vom Medianus und anastomosirt mit dem absteigenden Zweige der Collateralis inferior der Arteria humeralis (Fig. 26). Technik zur Aufliuduug der Arteria humeralis. Es wird dieselbe Incision wie für die Vena medio-basilica gemacht. Das Operationsfeld wird erweitert, indem die Ränder des Schnittes leiciit abpräparirt werden, die Vena medio-basilica wird freigelegt und mit dem stumpfen Haken nach der Seite gezogen. Auf der Hohlsonde wird die Aponeurose des Biceps durch- schnitten, und man findet unmittelbar unter derselben und an der Innen- seite der Bicepssehne die Arteria brachialis mit den beiden sie begleitenden Venen (Fig. 22). Mehr nach innen findet man den Nervus medianus und an seiner Innenseite den vorderen Zweig der Arteria ulnaris recurrens. Aeusserer Schenkel des V bicipitalis. In dieser Furche findet man unter der Haut die Vena medio-cephalica und den Nervus musculo-cutaneus, in der ELLBOGENGEGEND. 23 Tiefe den Nervus radialis und die Arteria recurrens radialis anterior (Fig. 17). Vena media cephalica. Diese stellt den äusseren Zweig der Vena mediana dar, der Nervus musculo-cutaneus verläuft hinter derselben. Technik zur Aufflndnug d. G. Man sucht durch Palpation die äussere Bicipitalfurche und führt längs derselben einen schief nach oben und aussen gehenden Schnitt, und man findet in der Mitte derselben die Vene. Wenn Fiff. 18. Nerv, brach, cut. int. Vena basilica M. brach cut. L4 — H Pronat. teres Biceps Vena brach, ext. N. medianus Vena brach, int. Bicepssehne Art. brachial. Vena med. basü. Vena cubital. — .--r- ^^: r^ Bicepsapo- neurose Supinator lonsus Die linke Ellbogengegend, von ihrer vorderen inneren Fläche ge,.sehen. Ein Haken zieht die Aponeurose des Biceps nach aussen und man findet unter derselben den Nervus medianus und die Arteria humeralis (x4-rt. brachialis). die Incision nicht der Vene entspricht, dann sucht man sie mit der Sonde und Pincette unter jedem der Schnittränder. Die Vene wird freigelegt und mit dem stumpfen Haken seitwärts gezogen, man fuidet dann unter der- selben den Nervus musculo-cutaneus, welcher am äusseren Rande der Biceps- sehne an die Oberfläche tritt. Nervns radialis. Dieser findet sich in der Tiefe vor dem Gelenke in der Ell- bogengegend in einer Rinne, welche innen vom Brachialis anterior, aussen vom Supinator longus und Brachialis primus begi'enzt wird (Fig. 21). 24 OBERE EXTREMITAET. Teclmik zur Auffindung d. G. Man niaclit dieselbe liicision wie für die Vena mediu-cephalica; die Vene wird freigelegt und mit einem stumpfen Haken seitwärts gezogen; mit einem Bistouri wird die Aponeurose längs des inneren Randes des Supinator longus durchschnitten. Der Assistent muss den Ellbogen leicht beugen, worauf mit der Pincctte und Spitze der Sonde nach oben und unten der Supinator vom Brachialis losgetrennt wird. In der Tiefe auf dem Gelenke findet man den Strang des Nervus radialis von einer kleinen Arterie begleitet, Arteria recurrens radialis anterior. Man legt den Nerv frei, hebt ihn auf die Hohlsonde und sieht, dass er sich in dem Niveau des Gelenkes theilt in einen Ramus posterior, der unter einer fibrösen Schiingo in den Muskelkörper des Supinator brevis eindringt, und Fig. 19. Biceps Brachial, ant. Xen-. mnsc. ciit. Bicepssehne Supinator Ions;. Medianus Art. brachialis Pronator teres Palmaris brevis Aponeurose des Biceps. Die vordere Fläche des rechten Ellbogens. Die Fascie und die oberflächlichen Gebilde sind abgetragen ; man sieht die Gebilde der tiefen Schichte. in oinen Ramus anterior, der nach unten verläuft. Bei dieser Präparirung muss man beachten, sich nicht in den Muskelkörper des Brachialis anterior zu verlieren; man muss immer gegen das Gelenk zu suchen. Die Sehne des Biceps liegt in der Medianlinie, gelangt in die Tiefe zum Niveau des Bicepswinkels unter dem Supinator longus, ist sehr fest und leicht gekrümmt, so dass der innere Rand zum vorderen wird (Fig. 18 u. 19). Unten inserirt sie sich an der Tuberositas bicipitalis. Ein Schleimbeutel trennt sie von der glatten und etwas erhobenen Oberflä.che, welcher sich vor der Insertion der Sehne und dem inneren Rande des Supi- nator brevis befindet. Dieser Schleimbeutel schickt oberhalb des oberen Randes der Sehne eine Ausbuchtung, welche zwischen der inneren Fläche der Bicepssehne und dem äusseren Rande der Sehne des Brachialis anterior zu liegen kommt. ELLBOGENGEGEND. 25 Der Stamm der Arteria cubito-interossea folgt der inneren Fläche der Bicepssehne; die Arteria radialis kreuzt diese. Technik zur Auffludimg d. Gr. Am eigenen Ellbogen fühlt man die Bicepssehne sehr gut; sie bildet eine Erhebung unter der Haut, welche mit einem unter sie geschobenen Finger wie mit einem Haken gefasst werden kann. Macht man längs des Sehnenstranges einen Einschnitt, erscheint die- selbe unmittelbar. Es werden zwei stumpfe Haken eingelegt, die Sehne bis Fiff. 20, Nerv, brach, int. Vena satel. med. . Pronator teres - Tr. recur. cub. M. cubit. ant. (Flexor carpi uln.) Art. veua cubitalis Nerv, cubitalis (N. nlnaris) // Li 'A'rmr'" Biceps Ai-t.bracli. Vena cephal. Äponeurose des Biceps Vena med. ceph. Supinator long. _ Vena mediana Nerv, mediauus Axt. Vena radialis Vena subcut. rad. Die vordere Fläche des linken Ellbogens ; die tiefliegende Schichte. Das Epitrochleal- biindel des Pronator teres wurde durchschnitten und nach innen gezogen; man sieht den Nervus medianus, an seiner Innenseite von einem venösen Kanäle begleitet, zwischen den beiden Bündeln des Pronator teres ziehen. Auch wurde, um die Arteria cubitalis frei- zulegen, die Gruppe folgender Muskeln: Palmaris major und minor und Flexor super- ficialis durchschnitten. zur Insertion an der Tuberositas bicipitalis verfolgt. Es wird hierauf der Schleim beutel, welcher sie vom Radius trennt, eröffnet und man erblickt an der Innenseite der Sehne die Arteria cubito-interossea. Giebt man den Finger in das Spatium interosseum und ertheilt dann dem Arme Pronations- und Supinationsbewegungen, so fühlt man die Tuberositas bicipitalis unter demselben sich bewegen. Sobald der Vorderarm sich in starker Supination befindet, kann man 26 OBERE EXTREMITAET. im Spatiura iiiterosseum im Niveau der Tubcrositas hicipitalis den Weit- breoht'schen Strang, von der Ulna bis zum Radius gespannt, finden, an welchem er sich unmittelbar unter der Rauhigkeit anheftet. — Diesem Strange kommt bei der Pronations- und Supinationsbewegung keine Bedeu- tung zu. Die Apoiieiirose des Bieeps ist ein fibröses dreieckiges Blatl, das von der äusse- ren Fläche, dem vorderen Rande und der inneren Fläche der Bicepssehne bis zum Wulste der Epitrochlealmuskeln ausgebreitet ist. In diesem Niveau geht der grösste Theil seiner Fasern in die Fascie dieser Muskeln über oder dringt in den sie scheidenden Zwischen- raum. Andere Fasern umlagern die Masse der Epitrochlealmuskeln und inseriren sich am hintern Rande der Ulna. Diese fibröse Aponeurose scheidet die Vena basilica und den Nervus brachii cutaneus internus von der Arteria humeralis (Fig. 19, 22). Fio-. 21. Bicepssehne Xerv. niusc. CMt. Supinator loii^. ■ Nerv, radiiil. — ' M. radial, long. Sohne d. Had. brevis M. anconaeus Ein Querschnitt durch die Ellbogenfalte. Technik zur Auffliuliiiig d. Gr. An einer mageren Leiche kann man bei gebeugtem Ellbogen mit der Fingerspitze die Aponeurose des Bieeps fassen. Macht man von der Bicepssehne einen schiefen Einschnitt bis zum Relief der Epitrochlealmuskeln, so erblickt man in der Tiefe die glänzenden Fasern der Bicepsaponeurose. Die Vena medio-basilica wurde hierbei durch- schnitten. Vena mediana. Diese hat einen spiralförmigen Lauf. Entsteht am äusseren Rande der Handwurzel, wo sie sich in die Vena cephalica des Daumens fortsetzt und endet an der Spitze des V bicipitalis, indem sie sich in einen inneren Ast theilt, die Vena medio-basilica, in einen äusseren Ast die Vena medlo-cephalica und in einen tiefen die Vena communicans, welche eine Anastomose der Vena mediana mit den Brachial- venen bildet. Die Vena communicans dringt in die Tiefe unter der Aponeurose durch eine Lücke, welche nach unten durch einen sichelförmigen Rand begrenzt ist (Fig. 17). Technik znr Anfflndnng d. G. Man macht unter dem V. bicipitalis ELLBOGENGEGEND. 27 einen verticalen und medianen Einschnitt. In diesem Schnitte findet man die Vena mediana. Wird diese freigelegt und auf die Sonde gehoben, so sieht man auch die Vena communicans. Die Aponeurose wird durch- schnitten und man verfolgt diese bis zu den tiefen Venen. Supra-epitrochleale Lymphdrüse. Diese liegt z^vei Finger breit oberhalb der Epitrochlea etwas nach innen von der Vena basilica am Tractus der oberflächlichen lymphatischen Canäle; sie ist die erste Barriere für eine aufsteigende Infection. Gelegent- lich beobachtet man eine Entzündung, Adeno-Phlegmone der supraepitrochlealen Lymph- cU-üse in Folge einer Lymphangoitis, die zumAusgangspunlrte eine Verletzung am Finger hat. Im Allgemeinen sehr klein ist die Lymphdrüse vergrössert bei Syphilis und Tu- berculose. Fig. 22. Vena basilica Bicepsaponeurose Die Bicepsaponeurose ist isolirt und auf eine Sonde gehoben. Teclinik zur Aiifflndimg d. (j. Wenn man die Region oberhalb der Epitrochlea abtastet, so fühlt man oft, besonders an einem mageren Indi- viduum, unter den Fingern die supra-epitrochleale Lymphdrüse gleiten. Fühlt man die Lymphdrüse nicht, dann macht man oberhalb der Epi- trochlea einen verticalen Einschnitt und aufmerksam präparirend findet man einen kleinen röthlichen Körper, die Lpnphdrüse. Zuweilen kann sie auch fehlen. Hintere Fläche des EUhogens. An der hinteren Fläche findet man drei knöcherne Erhebungen, eine mittlere stark hervortretende, das Olecranon, eine innere, die Epitrochlea und eine äussere, den Epicondylus. Wenn der Ellbogen vollständig gestreckt ist, dann befinden sich diese Erhebungen in einer horizontalen Linie. Bei Beu- gung findet man das Olecranon an der Spitze eines Dreiecks, dessen Basis die Linie dar- stellt, die die Epitrochlea und den Epicondylus verbindet. An jeder Seite des Olecranon findet man eine Furche, die äussere Furche, Sulcus 28 OBERE EXTREMITAET. olecrano-epicondylus, ist breit, aber vrenig tief und wird aussen vom Epicondyhis, innen von der äusseren Fläche des Olecranon begrenzt. Die innere Furche, Sulcus olocrano-epitrochlearis, ist tiefer, aber weniger breit als die äussere und Avird vorn von der Epitrochlca, aussen durch die innere Fläche des Ole- cranon begrenzt. In dieser Furche verläuft hinter der Epitrochlea der Nervus ulnaris. Epitroclllea (Fig. 23). Sie bildet eine stark hervorspringende knöcherne Erhebung und liegt auf der innern Seite des untern Humerusrandes. Bei mageren Individuen sicht- bar ist sie bei fetten der Palpation leicht zugänglich. An einem infiltrirten und entzün- deten Ellenbogen kann das Auffinden der Epitrochlea Schwierigkeiten begegnen. In diesem Falle wird der innere Rand des Humerus mit den Fingern langsam abgetastet und in einem gegebenen Momente fühlt der Finger durch die Weichtheile die Epitrochlea. Oberhalb der Epitrochlea fühlt man einen fibrösen Strang vom Rande des Humerus bis zur Spitze der Epitrochlea gespannt, es ist dies der Rand der Fascia intermuscularis interna. Fig. 23. Epicoiidylus (Condyl. ext.) V'"^J \ ■'' ^'■■j • Epitrochlea (C'ondylus iiit.) Condylus Trochlea Die vordere Fläche des unteren Endes des Humerus. Die punktirten Linien begrenzen das Insertionsfeld folgender Muskeln : aussen von oben nach unten Supinator longus, Radialis primus, Radialis secundus und Supinator brevis; innen Pronator teres, die vereinigten Sehnen der Palmaris und des Flexor superficialis; die schwarz linürte Oberfläche entspricht den Insertionen der Bündel des mittlem Ligamentes. Der Epicondylus (Fig. 23) bildet eine wenig hervortretende knöcherne Erhaben- heit und liegt an der äusseren Seite des untern Gelenkrandes des Humerus. Bei mageren Individuen ist diese leicht durchzufühlen, bei entwickeltem Panniculus adiposus oder Muskulatur ist das Auffinden schwieriger, umsomehr, wenn der Ellbogen in Extensions- stellung ist, da der Epicondylus sich unter der Masse der Muskeln verbirgt. Bei gebeugtem Ellbogen tritt der Epicondylus hervor und kann leicht gefunden werden (Fig. 12). Unterhalb des Epicondylus gelangt der untersuchende Finger in eine Vertiefung, unter welcher er eine neue knöcherne Erhebung prominirender als der Epicondylus fühlt, das Radiusköpfchen. Ertheilt man dem Vorderarme Pronations- und Supinationsbewe- gungen, dann sieht man, dass der Radiuskopf sich bewegt. Die Grube zwischen Epicondylus und Radius entspricht der Interarticularlinie. In der Extensionsstellung ist das Capitulum radü vom Condylus ungefähr 1 mm entfernt. Die Klinge eines Messers in diese Vertiefung eingeführt dringt in das Gelenk ein. ELLBOGENGEGEND. 29 Crelenklillie. Diese ist oben von dem, innen in die Trochlea, aussen in den Con- dylus getheilten, untern Rande des Humerus, unten und innen von der Ulna, unten und aussen von dem Radius begrenzt. Vorn ist die Gelenklinie sclivver zu bestimmen. Sie ist von dicken Muskeln , in der Medianlinie von Brachialis anterior und Biceps. innen von den Muskeln der EpitrocUea, aussen von den Muskeln des Epicondylus bedeckt. Sie kann nur auf der äusseren Seite bestimmt werden, wenn wir die Muskeln entspannen, indem wir den Ellbogen beugen. Hinten kann das Gelenk von jedem Theile leicht gefühlt werden. An den Seitentheilen des Olecranon macht die Synovia, wenn sie von Flüssigkeit oder Fungusmassen ausgedehnt ist, Erhebungen, die die Furchen des Olecranon ausfüllen. Creleilkkapsel. Diese stellt eine vollständige Hülle dar; die Kapsel ist an jeder Seite des Gelenkes durch Bänder verstärkt, besonders aber an der Innern und äussern Seite. — Das innere Ligamentum laterale wird aus drei Bündeln gebildet, einem Fig. 24. Vorderes Bündel Bicepssehne Epitrochlea Hiut. Bündel Mittleres Bündel (Epitr. subcoron) Das Ellbogengelenk; innere Fläche. vorderen Epitrochleo - coronoidalbündel, einem mittleren Epitrochleo - sub- coronoidalbündel und einem hinteren Epitrochleo-olecranonbündel. Sie bilden einen Fächer, welcher von der Epitrochlea zum Innern Rande des Pro- cessus coronoides und Olecranon ausstrahlt (Fig. 24). Das mittlere Bündel ist das stärkste und inserirt sich oben an der Spitze der Epitrochlea, unten am Tuberculum subcoronoideum und am inliern Rande der Ulna. Sehr fest spannt es sich bei der Abduction an und beschränkt sie. Dieses reisst das Tuberculum coronoideum bei iunern Verrenkungen des Ellbogengelenks ab. Technik z. A. d. Cr. ]\Ian macht einen tiefen Einschnitt zwischen der Epitrochlea und dem inneren Rande der Ulna, erweitert darauf die Schnitt- ränder, und man sieht in der Tiefe am Knochen die glänzenden Fasern des inneren Ligamentes, welche besser gefunden werden, wenn man die Epi- trochlealmuskeln durchschneid et. 30 OBERE EXTREMITAET. Das äussere Ligamentum laterale wird ebenso wie das innere aus drei Bündeln gebildet, einem vorderen Epicondylo-praesigmoidalbündel, einem mitt- leren Epicondylo - sub - sigmoidalbündel und einem hinteren Epicondylo- olecranonbündel. Das vordere Bündel ist gegen die vordere Wand der Fossa sigraoidca ulnac ge- richtet; das mittlere ist vertical. Diese beiden Bündel durch schwache Fasern des Liga- mentum annulare vereinigt, begrenzen eine OefTnung, durch welche das Capitulnm radii in den inneren Raum des Gelenkes eintritt (Flg. 25). Techmk z. A. d. (J. Von der Spitze des Epicondylus wird eine verti- calc Incision gemacht, die Haut und die oberflcächliche Muskelschicht bis zum Supinator brevis durchschnitten. Vom Epicondylus werden die An- sätze der Epicondylialmuskeln abgelöst, um einen grösseren Raum zu Fig. 25. Vorderes Bündel Hinteres Biiudel Olecranon Radius Lig. interosseum Mittleres Biiudel Die äussere Fläche des rechten Ellbogengelenkes. Das obere Ende des Radius ist ent- fernt, man sieht das Orificium, durch welches der Kopf des Radius in den Inneuraum des Gelenkes dringt. gewinnen. Wird darauf Schicht für Schicht die obere Insertion des Supmator brevis präparirt, so findet man dann hinten das mittlere Bündel und vorne das vordere Bündel, welches das Radiusköpfchen umschlingt. Nervus cubitalis (Xervus ulnaris). Hinter der Epitrochlea. Der Nerv ver- läuft hinter der Epitrochlea und ist immer in der Furche an der hinteren Fläche sichtbar (Fig. 26). Technik z. A. d. (j. AVcnn man die hintere Fläche der Epitrochlea abtastet, so fühlt man den Nervus cubitalis als einen Strang. Mit der Fingerbeere wird der Nerv gegen das Olecranon gedrückt, darauf die Weich- theile bis zum Knochen durchschnitten, ohne dass man sich um den Nerv, ELLBOGENGEGEND. 31 der unter dem Finger sich befindet, zu kümmern hat; es erscheint sofort im Schnitte der Nerv von einem weichen Bindegewebe umgeben. Wird der Nerv auf die Hohlsonde gehoben, so sieht man an der Innenseite die Ar- teria recurrens ulnaris posterior. Wird der Nerv aus seiner Nische gezogen und bis über die Spitze der Epitrochlea gehoben, und beugt man das Ell- bogengelenk, so spannt sich im Grunde des Schnittes das hintere Epi- trochleo-olecranonbündel an. Musculus ancouaeus (quart.) uud seiu Nerv. Der Anconaeus liegt in der äusseren Olecranonfurche und hat die Form eines Dreiecks, welches vom Epicondylus Fig. 26. UIna Nerv. M. anconaei M. anconaeus Die hintere Fläche des rechten Ellbogens. Der Musculus anconaeus und sein Nerv. Der Pfeil zeigt die Richtung des Nervus cubitalis in der Furche, welche an der hintern Fläche der Epitrochlea sich befindet. zur dreieckigen Fläche, welche an der äusseren Seite des Olecranon und der ülna be- steht, sich erstreckt. Er entsteht auf der hinteren Fläche des Epicondylus mit einer schönen Sehne und inserirt sich mit Fleischfasern an derUlna. Sein oberer sehr dünner Rand setzt sich in den unteren Rand des Vastus internus fort (Fig. 26). Technik z. A. d. (r. Führt man vom Epicondylus gegen den hinteren Rand der Ulna eine Incision und schneidet die unter der Haut befindliche feste fibröse Fläche durch, welche von den sehnigen Ausbreitungen des 32 OBERE EXTREMITAET. Vastiis cxternus gebildet wird, dann erscheint der Flcischkörpcr des Anconaeus. Wird sein äusserer Rand freigelegt, so findet man in der Tiefe die Arteria recurrens radialis posterior. Durchschneidet man vertical den Col. sup. ext. (Art. coUat. rad.) Kamus aot. Raraus post. Reciir. rad. ant. Kecur. rad. post. Art. inteross. post. Art. inteross. ant. Art. radialis Fig. 27. Col. Slip. int. (Col. uln. sup.) Col. inf. int. Ramus post. Truncus rec. cub. Truncus interosseus Art. mediana Art. cubit. (ulnaris) Der Plexus arteriosus rings um das Ellbogengelenk. Muskclkörper des Anconaeus in der Mitte zwischen Olecranon und Epicon- dylus, so findet man seinen Nervenfaden; verfolgt man diesen nach oben, so sieht man ihn von dem für den Vastus internus bestimmten Zweige des Radialis abgehen. Die Region des Vorderarmes. Vordere Fläche. Die vordere Fläche des Vorderarmes hat die Form einer Furche, S Ulcus arteriae radialis, welche am Ellbogen beginnt und sich in das Y. bicipi- talis fortsetzt und im Niveau der Handwurzel endigt. Diese Furche ist innen von dem Relief der Epitrochlealmuskeln, oben vom Pronator teres, unten vom Palmaris longus und aussen durch die Erhebung des M. supinator longus begrenzt. Der Boden dieser Furche wird von oben nach unten durch den Pronator teres, M. flexor sublimis und Pronator quadratus gebildet. Bei fetten Individuen ist die Furche wenig sichtbar. Man kann diese aber leicht bestimmen durch aufmerksame Unter- suchune:. DIE REGION DES VORDERARMES. 33 Arteria radialis imd der vordere oder Haiitast des Nervus radialis. Die Arteria brachialis theilt sich in der Höhe der Ellbogenbeuge, oberhalb des obern Randes des Pronator teres in zwei Aeste: einen Yordern, mehr oberflächlichen und äussern Ast, die Arteria radialis, er zieht oberhalb der Bicepssehne und des Pronator teres nach unten gegen die Handwurzel; einen hintern, tiefen und Innern Ast, der Stamm der Arteria cabito-interossea; er verläuft längs der Bicepssehne und dringt unter dem Pronator teres durch und theilt sich in die Arteria cubitalis und in den Stamm der Arteria interossea. Arteria radialis. Sie steigt längs der Muskelrinne, die früher erwähnt wurde, herab und theilt sich im Niveau des untern Radiusendes in die Arteria radio-palmaris und in die Arteria radio-dorsalis, welche auch die Fortsetzung der Arterie ist. Fig. 28. Die vordere Fläche der rechten oberen Extremität. Die äussere schwarze Linie, die unter dem Rande des Pectoralis beginnt und an der Handwurzel endigt, zeigt die Richtung der Arteria brachialis und ihrer Radialäste; die innere Linie, die an der Epitroehlea beginnt und am Erbsenbeine endigt, zeigt in den beiden unteren Dritteln des A^'orderarmes den Verlauf der Arteria cubitalis (ulnaris) an. Die Arteria radialis befindet sich in einer Scheide, die aus einem zellig fibrösen Blättchen gebildet wird, welche die vordem Innern von den hintern äussern Muskeln scheidet. Unmittelbar unterhalb des Ursprunges giebt sie den Zweig ab, die Arteria recurrens radialis anterior, welche zahlreiche Muskel- und Hautäste entsendet. Der vordere Ast des Nervus radialis befindet sich nicht in derselben Scheide mit der Arteria radialis (Fig. 29), sondern ausserhalb der Arterie in der Scheide der Epicondylusmuskeln unter der tiefen Fläche des Su'pinator und am Innern Rande des Ra- dialis primus. Der Nervus radialis entfernt sich von der Arterie im Niveau der Vereinigung des untern Drittels mit den obern zwei Dritteln des Vorderarmes. Er durchbohrt die Fascie und verläuft unter dem untern Sehnenrande des Supinator longus. Bei einem stark musculösen Cadaver ist die Arteria radialis im oberen Theile vom Innern Rande des Supinator longus bedeckt. Juvara. Praetisclier Auszug aus der cliirurgiscben Anatomie. Q 34 OBKKK EXTKEMITAET. Technik z. A. d. ({. Findet man die Artorialrinnc, so wird in ihrem obern Tlieile ein Einschnitt von 4—5 cm gemacht. Die Vena mediana, die im Schnitte gefunden wird, entfernt man, und man sieht durch die Fascie hindurch den innern Rand des Supinator longus. Wird die Fascie längs dieses Randes durchschnitten, der Supinator freigemacht und mit einem Haken abgezogen, dann sieht man die Radialgefässc durchschimmern, welche dem Pronator teres aufliegen. Mit der Sondenspitzc wird das sie bedeckende Blättchen durchrissen, die Arterie und die sie begleitenden Venen freigelegt und gehoben. Fig. 29. Nerv. rad. ^ 5 Art. recur. rad. ant J5 il M. Supiiiat. loii^ M. rad. long. (I) M. siipinat. brev Bicepssehne Ext. digit. com. Ext. dig. miiiim M. cubit. post (ext.) Pronator teres Palm, brevis Trunc. recur. cubit. Flexor digit. subl. Pronator teres N. cubit (ultr.) Cubit. intern. Ulnar) Teiid. brach, ant (int.) Flexor digit. prof. Ulna. Ein Querschnitt durch das obere Drittel des Vorderarms. Die schwarze Linie an der Aussenseite der Bicepssehne zeigt den Schleimbeutel an, der in diesem Niveau existirt. An der Aussenseite der Arterie und unter der tiefen Schichte des Supinator longus findet man den Nervus radialis. Im untern Drittel des Vorderraums wird die Arteria radialis subcutan. Macht man einen leichten Einschnitt in den Boden der Radialrinne einen halben Centimeter nach aussen von der Sehne des Palmaris longus, so sieht man durch die Fascie das Gefässpaket. — Wird diese Fascie auf der Hohlsonde durchschnitten, so findet man unmittelbar unter derselben die Arterie und die sie begleiten- den Venen. Die Epitroclllealmuskelu sind 5 an Zahl, die von aussen nach innen in folgen- der Ordnung liegen : Pronator teres, Palmaris brevis, Palmaris longus, Flexor super- ficialis und Cubitalis anterior. Diso Muskeln sind im obern Drittel des Vorderarms zu DIE REGION DES VORDERARMES. 35 einem gemeinsamen selmig-musculösen Körper vereint und theilen sich unten fächerförmig; sie bilden zusammen die vordere und innere Hälfte der oberflächlichen Muskelschichte. Die hintere und äussere Hälfte wird von den Epicondylusmuskeln gebildet. Die Gruppe der Epitrochlealmuskeln wird von der Epicondylusgruppe hinten durch den hintern Rand Fig. 30. M. palm. brevis (Fiexor carpi rad.) Flexor pol. long Supluat. long. Art. Nerv. rad. M. rad. long. (I.) Sehne d. Pron. teres M. rad. brev. (II.) — M. abd. long. Ext. digit. com. Ext. int. pol. Ext. digit. minimi - Tend. palm. long. Flexor digit. subl. N. median. Art. ciibit. (ulnar.) Nerv, cubit. M. cubit. int. Flexor digit. com. Ulna M. cubit. post. (ext.) Ein Querschnitt durch die Mitte des Vorderarms. Fig. 31. Sehne d. Palm. br. Art. radial Sehne d. Supin. long Abd. long, poll Sehne d. Rad. I 'Sehne d. Rad. II Extens. poll. (brevis) Extens. poll. (long) Art. cubit. Nerv, cubit. M cubit. intern, (ant.) Pronator puadratus Ulna Lig. interos. M. cubit. post. Ext. propr. indic. Ext. dig. com. Ein Querschnitt im untern Drittel des Vorderarms. der Ulna, vorne durch ein fibröses Blättchen geschieden, welches aus der oberflächlichen Fascie entsteht. Die Epitrochlealmuskelu sind vom Nervus medianus innervirt und zum grössten Theile von der Arteria cubitalis versorgt. Der Pronator teres liegt schief gelagert zwischen der Epitrochlea und der rauhen Fläche, die an der mittleren und äussern Radiusfläche sich befindet. Er stellt zwei Bündel dar, ein oberflächliches oder Epitro chlealb und el und ein tiefes oder Coro- noidalbündel. Diese beiden Bündel in ihrer äussern Hälfte vereinigt, sind innen ge- 3* 36 OBKllK EXTREMITAET. schieden, wo sie eine Lücke bilden, durcli welche der Nervus niedianns von einer dicken Vene und der Arteria recurrens cutitalis anterior begleitet, hindurchgeht. Die radiale Ansatzstelle wird von einer schönen und festen Sehne gebildet, welche den obern Rand des Fleischkörpers einnimmt. Diese Sehne ist rings um den Radius gewunden (Fig. 32). Fig. 32. Fascia interm. intern. Art. brach, (humcral.) Pronator teres (Epitroclilealbiindel) Nerv, niediaiiiis Supinalor brevis Art. radialis Pronator teres (Coronoidbündel) Pronator teres Art. ciibitalis Der Musculus pronator teres der rechten Seite. Das oberflächliche Bündel ist durch- schnitten und das untere Fragment nach abwärts gezogen. Man sieht das tiefliegende Bündel, auf dem der Nervus medianus liegt. Technik z. A. d. (j. Am äussern Eande der Erhebung der Epitrochlea- muskeln macht man von oberhalb der Epitrochlea bis zur Mitte des Radius einen Schnitt und schneidet aussen die äussern Epicondylusmuskeln durch. DIE REGION DES VORDERARMES. 37 Man erblickt dadurch den Fleischkörper und die Sehne des Pronator teres. Dieser Muskel wird nun sorgföltig von der Sehne des Palmaris brevis, an der er sich zuna grössten Theile ansetzt, losgelöst. — Man erblickt nun den Medianus, schiebt eine Sonde Längs des Nerven ein und schneidet Alles, was vor der Sonde sich befindet, durch. Auf diese Weise wird das tiefe Bündel des Pronator sichtbar; an dessen Oberfläche verläuft der Medianus, nach innen von diesem die Arteria recurrens cubitalis anterior. Den Stamm der Arteria cubito-interossea findet man hinter dem Coronoidalbündel, das die Arterie vom Medianus scheidet. Fig. 33. Sehne an der Epitroclilea ' i'\__i Chorda transversalis cubit. 1 ' " i ~-(\Veitbrecht'scher Strang) -Insertionsstreifen an der UIna Caput int. Flexor dig. IV Caput, extern, des Flexor med. Der Musculus Flexor superficialis, oberflächliche Schichte. Der Palmaris brevis (Flexor carpi radialis) zieht von der Epitrochleaspitze zu dem Höcker der vorderen Fläche des oberen Randes des IL Metacarpus und durch eine fibröse Schichte zum Ende des III. Metacarpus. Er kreuzt diagonal die vordere Fläche des "Vorderarms. An der Handwurzel liegt die Sehne tief an der äussern Seite des Carpalcanals in einer fibrös-knöcherigen Lücke. — Eine Synovialscheide umgiebt sie in dieser Höhe. Technik z. A. d. Gr. Man bringt die Hand in starke Extensions- stellung und sieht und fühlt den Strang des Palmaris brevis. Längs des- 38 OBERE EXTREMITAET. seihen von der Spitze des Epitrochlea bis obevlialb der Handwurzel wird ein Schnilt i;elülirt, es erseheint unmittelbar unter der Fascie der Muskel, in seiner obern Hälfte fleischig-, in der untern sehnig. Sein Fleischkörpcr wird innen vom Flexor superflcialis und Palmaris longus aussen vom Pro- nator teres abpräparirt. Man findet dann den Nerv des Palraaris brevis; er ist ein Ast des Medianus und dringt in die Tiefe des Muskelkörpers durch eine fibröse Rinne, welche vom Pronator teres und Flexor supi^r- ficialis begrenzt wird. An der Handwurzel führt man längs der Sehne die Fig. 34. Sehniger Insertionsstreifeii an der Epitrochlea Zwischen den Br»uelieii befindliche Sehne Unterer innerer Bauch (Flexor disjiti mininii Oberer Bauch Unterer äusserer Bauch (Flexor inpr. Abduct. loiitc. Extens. rora. Exteiis. propr. poUicis Synovialschoide des Extens. long. Synovialscheide der Radialis muskeln. Die synovialen Scheiden der dorsalen Fläche der Handwurzel. Die Sehne des Extensor di^iti niinimi proprins. Die Sehne verläuft nicht unterhalb, sondern durch das Ligamentum annulare. Sehr oft in zwei Bündel getheilt, vereinigt sie sich im Niveau des 5. Metacarpal- köpfchens mit einem Fortsatze, der von der Sehne, die der Extensor communis zum Ring- finger schickt, abgeht. — Die Sehne des Extensor digiti minimi proprius wird von einer Synovialscheide begleitet und diese beginnt oberhalb des Ulnarkopfes und endigt unter- halb des mittleren Theiles der Hand (Fig. 50). Technik z. A. d. (j. ^lan macht, von der äussern Seite des Ulnar- kopfes beginnend, bis zum Köpfchen des 5. Metacarpus, einen langen Ein- schnitt. Im untern Theile des Schnittes erscheint die Sehne, welche man nach oben in der Duplicatur des Ligamentum annulare verfolgt. AEUSSERE FLÄECHE DER HANDWURZEL. 57 An der Innenseite der Sehne des Extensor digiti minimi findet man die starke Sehne des Cubitalis posterior, welche in der Leitfurche des Cubitalkopfs gleitet. — Man controlirt die Insertion dieser Sehne am Höcker des 5. Metacarpns und bemerkt, dass die sie begleitende Synovialscheide ein wenig oberhalb ihrer Ansatzstelle aufhört. Der dorsale Hautast des Nervus cubitalis verläuft unter dem M. cubitalis anterior, umschlingt den Innern Rand der Handwurzel im gleichen Abstände vom Erbsenbeine und vom Cubitalliopfe; auf die Dorsalseite der Hand gelangt, tbeilt er sich in Aeste, welche bestimmt sind: für die Haut der Innern Hälfte der Hand, der dorsalen Fig. 51. Sehnen d. Extens. com, Aussacknii; /vi' Ja "^^ Extens. com. indicis aeputiale Scheide Die synoviale Scheide der Extensoren ist eröffnet und zeigt die innere Anordnung. Fläche des kleinen Pingers, der Dorsalüäche, die der ersten Phalange des Ringfingers entspricht, und der Innern Hälfte der ersten Phalange des Mittelfingers. Technik z. A. d. G. Man sucht den ülnarkopf und die Erhabenheit des Erbsenbeines auf, macht dann in der gleichen Entfernung von beiden Erhabenheiten einen schief nach unten und innen gerichteten Hautschnitt, und man wird unter jedem der Schnittränder suchend, den Nervus cubitalis von einer kleinen i\.rterie begleitet finden. Die Radiocarpalgelenklinie uud das Ligameutum trianguläre. — Die Gelenldinie hat die Form eines mit der Concavität nach abwärts befindlichen Bogens, welcher an der Spitze des Stylus radii beginnt und bis zum Processus styloides der Ulna reicht (Fig. 42). An der hinteren Fläche des Gelenkes findet man zwei solide Ligamente (Fig 53). Das Ligamentum radio-scapho-pisiforme. Das mittlere Bündel ist von 58 OBERK EXTREM ITAET. der innern Hcälfte des hintern Randes des Radiiiscndes zur hintern Fläche des Mond — besonders des Erbsenbeines ausgebreitet. Es hat die Form eines schiefen Bandes, das nacli unten und innen gerichtet ist. Dieses Ligament und auch das Lig. annulare carpi, unter welchem es liegt, übermitteln Fig. 52. Art. radialis Extens. loii'j;. Radialis 1 Kadialis II Exteiis. jiropr. iiidici^ ExtPiis. com. Lit;aiuciit. aiiniilari Extens. dig. min. M. oiiliit. piist l'^.xteiis. hrcv. halluois \bduct. long. Opponens Trapczbeiii l'almaris brevis MetUanus Fascia i)alniaris .Sehne d. Flexoren Art. cubit. (ulnaris) Nerv, cubit. (ulnaris) Abd. dii;. iiiiniini Ein Querschnitt der Handwurzel. Fig. 53. Lig. triang. Lig. cub.-pyr.-sem. (Fase, int.) Li!?, lat. int. Lig. rad.-scaph.-pisif. (Fa.sc. med.) Lig. rad. scaph. (Fase, ext.) Lig. lat. ext. Die hintere Fläche des Handwurzelgelenkes. die Pronationsbewegungen der Hand, weshalb es Poirier als Ligamentum pronator be- zeichnet hat (Fig. 53). Das Ligamentum cubito-pyramido-semilunare. Das innere Bündel hat die Form eines Fächers, welcher von der untern Fläche des Ulnarkopfes zur Dosalfläche des Pyramidenbeins und des Mondbeins ausgebreitet ist. — Es liegt unter der tiefen AEUSSERE FLAECHE DER HANDWURZEL. 59 Schichte des Ligamentum ariBulare carpi und unter der Sehne des Cubitalis posterior. Vor der Gelenkkapsel wird es durch drei Bündel oder Ligamente verstärkt. Das Ligamentum antero-externum oder Radio-carpi externum ist schief nach unten und innen gerichtet und hat die Form eines rechtwinkligen Bandes, welches wieder aus zwei Bündeln besteht. Es inserirt sich oben in der Grube des Kahnbeins des untern Endes des Radias, unten an der vordem Fläche des Kahn- des Mond- und grossen vieleckigen Beines. Das Ligamentum antero-externum ist sehr dick und fest und übermittelt der Hand die Supinationsbewegungen, es ist das Ligamentum supinator. Das mittlere Ligament besteht aus verticalen Fasern und inserirt sich oben an der Innern Hälfte des vordem Randes des Radius, unten an der Vorderfläche des Kahn- und Mondbeins. Das sehr dünne und wenig feste Ligament wird vom äussern Bündel durch eine kreisförmige Oeffnung getrennt, durch welche ein synovialer Blindsack her- vortritt, welcher oft der Ursprung einer palmaren Synovialcyste ist. Fig. 54. Mittleres Bihulel Aeusseres Uiindel •»- '"^ Inneres Bündel Lig. lat. ext. Lig. litt. int. Die vordere Fläche des Handwurzelgelenkes. Das Ligamentum antero-internum oder Cubito-carpalligament ist dick und fest und nach unten und aussen gerichtet. Es inserirt sich oben an der untern Fläche des Capitulum ulnae in der Grube des Processes styloides , unten breitet es sich fächer- förmig aus und setzt sich an der vordem Fläche des Pp-amiden-, des Mond- und des grossen vieleckigen Beines an, wo es sich mit den Pasern des antero-externen Liga- mentes verwebt. An jeder Seite des Gelenkes existirt ein Lig. laterale (Fig. 54). Das Ligamentum laterale-externnm hat die Form eines Dreieckes mit der Basis nach unten und inserirt sich oben an der Spitze des Processus styl, radii, unten am Kahnbeine. Das Ligamentum laterale internum setzt sich oben an der Spitze und am Halse des Processus styl, ulnae, unten am Pyramiden- und Erbsenbeine an. In seinem obern Theile ist das Lig. lat. inter. hohl und seine Höhle communicirt durch eine Oeffnung mit der Gelenkhöhle. Das dreiwinklige Ligament ist zwischen Ulna und Radius gespannt und er- gänzt das innere Drittel der oberen Gelenkfläche und scheidet das Radio-carpalgelenk vom Cubito-radialgelenke. Es hat eine dreiwinklige Form und heftet sich mit seiner Spitze in fiO OBERE EXTREMITAET. der Rinne oberhalb des Processus styloides ulnae mit der Basis an dem untern Rande und an den beiden Hökern der Cavitas sigmoidalis des unteren Radiusendes an. Längs seiner vordem und hintern Ränder ist es sehr resistent, im mittleren Theile wird es dünner; oft finden wir es auch perforirt, als wenn es in der Nähe seiner Insertion am Radius mit der Spitze eines Bistouri durchstochen wäre (Fig. 55). Wenn nun diese Perforation vorhanden ist, communicirt durch dieselbe die radio- carpale Gelenkhöhle mit dem untern cubito-radialen Gelenke. Es besteht aus einem fibrösen Gewebe und in seinem äussern Theile ist es knorpelig infiltrirt. Technik z. A. d. (j. Man sucht die beiden Proc. styloides auf und markirt sie mit dem Daumen und dem Zeigefinger der linken Hand. — Durchschneidet dann gleichzeitig alle hintern Sehnen, folgt mit der Spitze des Messers dem Rande des Radiusendes und präparirt die Kapsel, es er- öffnet sich das Gelenk, indem die Hand, wie in einem Gewinde, das von den vordem Ligamenten gebildet ist, sich bewegt. Es erscheint das Liga- Fig. 55. Proc. stvl. radii Das rechte Handwurzelgelenk. Proc. stvl. ulnae Perforation Fase. post. Die untere Fläche des Ligamentum trianguläre. mentum trianguläre und man muss seine beiden Ränder suchen, den vor- dem und hintern, welche in die Gelenkkapsel sich fortsetzen. — Man sieht, dass die untere Fläche des dreiwinkligen Ligamentes dem innern Drittel des Mondbeins entspricht, aber niemals dem des Pyramidenbeins, wie fast alle Autoren es angeben. Man sucht die Perforation, welche man bei diesem Ligamente oft längs seiner Insertion am Radius vorfindet. Man sieht, dass der Carpal- condylus von aussen nach innen aus dem Kahn- und Mondbein und in seinem innern Theile durch eine leichte Erhabenheit des Pyramidenbeins gebildet wird. Ein anderes sehr elegantes Verfahren das Lig. trianguläre zu präpariren besteht darin, die vordere und hintere Fläche der Ulna von den Muskeln freizumachen, indem man sie drei fingerbreit oberhalb des Gelenkes quer durchschneidet und das untere Ulnarfragment innen luxirt, welches rings um das dreiwinklige Ligament schwingt. — Die Radio-cubitalkapsel wird geöffnet und es erscheint unter dem ülnarkopfe das Ligamentum trian- guläre. DIE REGION DER HAND. 61 Die Region der Hand. Die Palma maiins wird oben von einer transversalen Erhebimg, dem Boden der Hand, welche durch Vereinigung des Thenar und Antithenar gebildet wird, unten durch die Beugungsfurchen der einzelnen.Finger und durch den Rand der Zmschenfingerfalten begrenzt. An der Innenseite ist die Hohlhand von einem dicken und fleischigen Rand, an der Aussenseite von einem winkligen Rand, aus dessen Spitze der Daumen abgeht, Fig. 56. Beiigungsfalte der Hand- wurzel Incisionsstelle für den Are. snperf. Mittlere Falte Äeussere Falte Die Hauptfalten der Hohlhand. begrenzt. Die Hohlhand besitzt drei Regionen : eine centrale hohle Region, die Grube der Hohlhand und zwei Grenz wülste, ein äusserer, der Thenar, und ein innerer, der Antithenar genannt. Die Grube der HoWliaud. Hier beobachtet man hauptsächlich vier Palten : a) Die äussere Palte oder Oppositionsfalte des Daumens beschreibt einen mit der Concavität nach aussen gerichteten Bogen. — Sie beginnt am äussern Rande der Hand im Niveau des II. Metacarpalköpfchens, umgiebt den Ballen und endigt an der Basis des I. Metacarpus (Pig. 56, 57). &2 OBEKI'] EXTKEMITAET. b) Die mittlere Falte oder die Beugungsfalte der vier innern Finger beginnt in demselben Niveau wie die äussere und endigt gegen die Mitte des Gegenballen. Diese Falte bildet mit der vorhergebenden einen spitzen Winkel, deren Senkrechte dem Ver- laufe des palmaren Gefässbogens entspricht. c) Die untere Falte oder die Beugungsfalte der drei innern Finger beginnt am zweiten Zwischenfingerraum und endigt im Niveau des5.Metacarpalköpfchens(Fig.56,57). d) Die mediane oder die Oppositionsfalte des kleinen Fingers folgt fast der Me- dianlinie der Hand. Sie beginnt an der Wurzel des Zeigefingers und endigt am Boden der Hand. Diese vier Falten vereinigen sich, indem sie die Form eines M. bilden. Die Lebensliiiien. Die Fascia palmaris superficialis liegt unmittelbar unter der Haut und hat eine dreiwinklige mit der Basis nach unten gerichtete Form. Fiff. 57. Bcii.miiifj.sl'a Wurzel Art. rad Arcus |);iliii. siip. Mittlere Falte Mediane Falte Untere Kalte Die schematische Figur zeigt die Falten der Hohlhand und die arteriellen Gcfässbogon, die man durchscheinend übereinander gelagert sieht. Ihre Spitze hängt mit der Sehne des Palmaris longus zusammen oder wenn diese fehlt übergeht sie in die Fascie des Vorderarms. Mit tiefen Fortsätzen inserirt sie sich am Lig. annulare und an der Spitze des Proc. des Hakenbeins. Nach unten theilt sie sich in vier Zipfel; jeder dieser vier Zipfel theilt sich in drei Schichten, eine prätendinöse und zwei laterotendinöse Schichten. Die prätendinöse Schichte setzt sich an der tiefen Lage der Haut an im Niveau der Metacarpalköpfe und an der Haut der Finger, wo die Bündel bis zum I. Interpha- langealgelenke vordringen. . Die latero-tendin8§en Schichten sind um vieles fester; sie verlaufen an den lateralen Seiten der Beugersehnen, durchbohren das Intermetacarpal-Ligament, verweben sich mit den Sehnen der Zwischenknochenmuskeln und vereinigen sich an der dorsalen Fläche der Metacarpophalangealgelenke, indem sie grösstentheils sur Bildung des Lig. DIE REGION DER HAND. 63 annulare dieser Gelenke beitragen. — Die vier Zipfel der Fascia palmaris sind unter ein- ander durch das Llg. palmare transversale verbunden. — Dieses Ligament ist aus fibrösen Bogen gebildet, welche den metacarpalen Antheil der Scheiden der Flexoren mit ein- ander verbinden. Technik z. A. d. (j. Man macht eine verticale und mediane Incision oberhalb des Handbodens und verlängert den Schnitt zur oberen Fläche des Mittelfingers, ein anderer transversaler Schnitt längs des untern Randes der Hand kreuzt den ersteren in Form eines T. Mit der Pincette und dem Bistouri wird die Haut an der Innen- und Aussenseite präparirt, indem Fig. 58. Palmaris cutaueus Are. palm. snperf. Fascia palmaris Triincus collateralis — \ Die mittlere Region der Hohlhand. man sich nahe an die weissen und glänzenden Fasern der Fascie hält und controlirt die Art ihrer Insertion. Der Arcus palmaris superficialis wird durch Vereinigung der Art. cubitalis mit der Art. radio-palmaris, einem Aste der Radialis gebildet. Er liegt unmittelbar unterhalb der Fascia palmaris und vor den Sehnen der Beuger, hat die Form eines mit der Concavität nach unten gerichteten Bogens. Er ist sehr dehnbar und giebt vier Stämme, die Stämme der Collateralarterien, ab (Fig. 57 — 58). Diese Stämme verlaufen vertical zwischen den Sehnen der Beuger, und etwas unter- halb der Metacarpophalangealgelenke theilen sie sich in je zwei Aeste, eine collaterale Arterie für den Rand eines jeden Fingers, welcher den Zwischenfingerraum begrenzt, an 64 OBERE EXTREMITAET. dessen Spitze sich die Arterie auch getheilt hat. Oft ist der oberflächliche Bogen doppelt und man findet den oberen um vieles dünner. Den Nervus cubitalis und Nervus medianus findet man auf derselben Ebene mit dem Gefässbogen, indem der Nervus cubitalis an der Innenseite der Arterie festhaftet. Technik z. A. d. G. Man suclit das Erbsenbein, das stets leicht zu finden ist, auf. Fingerbreit unterhalb desselben wird in der Hohlhand eine 4 cm schief nach unten und aussen vei-laufendc Incision gemacht, welche gegen den Kopf des zweiten Mittelhandknochens gerichtet ist. Man durch- schneidet die Haut und gelangt an die Fascia palmaris. Vorsichtig durch- Vi^. 59. U Das Aufsuchen des Arcus palmaris superficialis. Die l'ascie ist auf eine Sonde gehoben. schneidet man nun die Fascie auf der Hohlsonde, weil unmittelbar unter derselben der Gefässbogen sich befindet; dieser liegi nun im Schnitte frei, oder kann mit Pincette und Sonde unter den Schnitträndern oder in einer Fettschichte von zwei Venen begleitet aufgefunden werden (Fig. 59). Ein anderer Vorgang besteht darin, dass man nach dem Verlaufe des Winkels, welcher von der Oppositionsfalte des Daumens und der Beugungs- falte der vier Innern Finger gebildet wird, eine Incision macht oder auch einen horizontalen Schnitt in der Hohlhand in der Mitte zwischen dem Erbsen bein und dem Kopfe des 5. Mittelhandknochens führt. Die Anastomose des 3IediainiS mit dem Nervus cubitalis. Der Medianus DIE REGIOX DER HAXD. 65 und Ulnaris anastomosiren in der Hohlhand mittelst eines sehr dünnen Fadens, welcher vom Ulnaris gegen den Medianus schief gerichtet ist. Diese Anastomose liegt unmittelbar unter der hinteren Fläche des Gefässbogens : oft hat sie die Form eines X durch zwei Fäden, welche vom Cubitalis zum Medianus und umgekehrt verlaufen. Selten fehlt in der Hohlhand diese Anastomose. Tecliuik z. A. d. Gr. Es wird dieselbe Incision wie für den G-efäss- bogen. doch um vieles länger geführt. Man sucht nun den Gefässbogen Fig. 60. Art. radialis Radio-palm. ._ Radio-dors. Are. palm. prof. Trunc. collat. poll. Collaf. ext. iiidicis Art. ciibltal. Cub. palm. prof. _. Cub. palm. siip. Arcus palm. superf. Truncus collat. Collat. int. Collat. ext. Der Blutkreislauf der Hand. Die gestreifte Linie zeigt den Verlauf der Eadio-dorsalis an der hinteren Fläche der Handwurzelknochen. und an seiner inneren Seite den Nervus cubitalis. Der Bogen wird frei- gelegt und auf die Sonde gehoben, dann sucht man sorgfältig unter dem- selben den anastomotischen Faden. Er wird leichter gefunden, wenn man mit einer Pincette den Nervus cubitahs abhebt. Die Sehnen der Benger. Ein jeder der vier inneren Finger hat zwei Beuger- sehnen, welche hintereinander gelagert sind. In der Hohlhand theilen sich die un- Juvara, Praetisclier Auszug aus der ehirurgisclieu Anatomie. 5 68 OBERE EXTKEMITAET. mittelbar unter dem Lig. annulare carpi anterius befindlichen Sehnenpaare wie die Arme eines Fächers, indem jedes Paar gegen den entsprechenden Finger sich richtet. Die Sehnen des oberflächlichen Beugers inseriren sich mit zwei Lefzen an den Rauhigkeiten, welche in der Mitte der Vorderlläche der zweiten Phalange nahe ihren lateralen Rändern sich befinden. Diese Lefzen werden von zwei in Form eines X gekreuzten Ausbreitungen vereinigt, so dass jeder der Arme, in welche sich der oberflächliche Beuger theilt, einen starken directen und einen indirecten Ansatz hat. Die Sehnen des tiefliegenden Beugers durchdringen die Oeffnung, welche von den Schenkeln der Sehnen des Flexor super- ficialis gebildet wird, ziehen vor den Ansatzstellen dieser Sehnen, welche sie bedecken, vorbei und inseriren sich zu einem Fächer ausgebreitet an den Rauhigkeiten, welche an der Vorderfläche der Endphalangen, wenig oberhalb der oberen Grenze der Gelenkflächen sich befinden. Der Daumen hat eine einzige Sehne, welche sich an der Endphalange inserirt. In der unteren Hälfte der Hohlhand befinden sich die Sehnen der Beuger in fibrösen Hüllen, welche von der Fascia palmaris profunda, von den latero-tendinösen und prä- tendinösen Ausbreitungen der Fascia palmaris superficialis gebildet werden. In den von den Sehnen der Beuger begrenzten Winkeln findet man die Fleisch- körper der Lumbricalmuskeln und vor denselben das Arterien- und Nervenbündel der Collaterales. Im Niveau des Ilandbodens sind die Sehnen der Beuger in einen osteo- fibrösen Canal eingeschlossen, im Carpalcanale ; die hinteren und lateralen Wände dieses Canals sind knöchern, die vorderen Wände sind fibrös und werden als Ligam. carpi anterius bezeichnet. Dieses Ligament wird von Fasern gebildet, welche transversal vom Höcker des Kahnbeins und Processus des Trapezbeins an der Aussenseite, zum Erbsenbein und Processus des Hakenbeins nach innen ausgebreitet liegen. Die Syiiovialsclieiden der Holllliaud. Die Bewegungen der Sehnen der Beuger im Carpalcanale und in der Hohlhand haben zwei Synovialscheiden hervor- gebracht. 1. Die äussere Synovial- oder äussereDigitopalmarscheide ist für die Beuger- sehne des Daumens bestimmt. Sie beginnt fingerbreit oberhalb des Handbodens und endigt im Niveau des Interphalangealgelenkes des Daumens. In ihrem oberen Theile hat sie eine Sanduhrform, in ihrem unteren oder Metacarpo-digitaltheile hat sie eine Röhrenform. Die Beugersehne ist mit der inneren Wand der Synovialis durch eine dreiM'inklige membranöse, mit der Spitze nach unten gerichteten Falte verbunden, es ist eine Mezosehne, durch welche die Gefässe den inneren Raum der Sehne erreichen. Im Niveau des Grundes des oberen Sackes ist die Synovialmembran an der Sehne wenig adhärent, sie bildet rings um sie eine dreiwinklige Falte, welche Präputialscheide genannt wird und vom Gleiten der Sehne in der Synovialscheide entstanden ist. 2. Die innere Synovialscheide oder innere Digito-palmarscheide gemein- sam für alle anderen Beugersehnen beginnt fingerbreit oberhalb der Hand und endigt im Niveau des letzten Phalangealgelenkes des kleinen Fingers. Sie hat die Form einer Sanduhr, welche eine Ausbuchtung an den Kleinfinger sendet. Im Innenraum der Synovialhöhle findet man zwei Falten oder Mezosehnen. Jede dieser Falten haftet an der äusseren Wand der Scheide. Die vordere Mezosehne enthält die Sehnen des oberflächlichen Beugers für die drei inneren Finger. Die Sehne des kleinen Fingers findet man am freien Rande dieses Bandes. Die hintere Mezosehne umfasst die Sehnen, welche der tiefliegende Beuger für den Mittel-, Ring- und kleinen Finger entsendet. Diese beiden Synovialfalten theilen die Synovialhöhle in drei Räume, einen vordem oder prätendinösen , einen mittlem oder DIE REGION DER HAND. 67 interteudinösen und einen hintern oder retrotendinösen Raum. Am obern Theile bildet die Synovialscheide rings um die Sehnen eine dreiwinklige Falte, die obere Präputial- scheide. Unten gegen das Metaoarpo-phalangealgelenk des fünften Fingers findet man wieder eine Falte, die untere Fräputialscheide, welche an der hintern Wand der Synovialis mittelst eines Frenulums, das Frenulum der Fräputialscheide, befestigt ist. Technik z. A. d. Gr. Man macht an der innern Seite des Thenar einen tiefen Einschnitt und findet die Sehne des Danmenbeugers; mit der Pin- cette fasst man das rings um die Sehne befindliche Zellgewebe, schneidet es mit der Scheere weg und findet die äussere Synovialscheide. Macht man längs des Antithenar einen Einschnitt, so findet man die Sehne des kleinen Fingers. — Rings um diese Sehne legt man die Syno- vialscheide frei und geht in dieselbe durch eine mit der Hohlsonde ge- schaffene Oeffnung ein, indem man alle Weichtheile auf derselben durch- schneidet. Auf diese Weise wird die innere Synovialscheide weit eröffnet und man kann die beiden Mezosehnen finden. Der Nervus medianilS durchdringt den Carpalkanal, um in die Hohlhand zu ge- langen und liegt unmittelbar an der Innenseite der Sehne des Daumenbeugers. An seiner äussern Seite ist der Medianus mit einem parietalen Blatt der äussern S3'novialscheide bekleidet, an der innern Seite mit einem parietalen Blatt der innern Synovialscheide. Hinter dem Nerv legen sich die Wände dieser beiden Synovialschichten an einander und zuweilen communiciren die Synovialhöhlen mit einander, wenn die gemeinsame Wand, durch Usur verschwindet. Im Niveau des untern Randes des vordem Ligamentum carpi annulare erweitert sich der Medianus di'eiwinklig , aus dessen Basis drei Aeste abgehen, die Stämme der Collateraläste. a) Der Stamm des Collateralis exteruus entsendet die beiden Collaterales des Daumens und den Collateralis externus des Zeigefingers. b) Der Stamm des Collateralis medius entsendet den Collateralis internus des Zeigefingers und den Collateralis externus des Mittelfingers. c) Der Stamm des Collateralis internus entsendet den Collateralis internus des Mittelfingers und den Collateralis externus des Ringfingers. Auf diese Weise giebt der Medianus sieben Collateraläste ab. Von seinem Ende gehen noch andere Zweige ab, die für die Muskeln des Ballen bestimmt sind. Technik z, A. d. Cr. Man macht auf dem Handboden einen verticalen, 3 bis 5 cm langen Einschnitt, welcher durch die Oppositionsfalte des Daumens geht. Man durchschneidet die Haut und das Ligamentum annu- lare, legt an die Schnittränder stumpfe Haken an und findet im Grunde den Nervus medianus. Die Musculi lumbricales sind vier an der Zahl; für jeden der vier innern Finger. Diese Muskeln entstehen an den Sehnen des tiefliegenden Beugers und am dichten Bindegewebe, welches rings um die Sehne sich befindet. — Ihr Fleischkörper ist dünn und spindelförmig. ■ — Die dünne Endsehne eines jeden Lumbricalis gleitet an der äussern Fläche des obern Endes der ersten Phalange und breitet sich an ihrer lateralen Dorsalfläche in einen schönen Fächer aus, welcher am äussern Rande und an der dor- salen Fläche der Sehne des Extensor sich anheftet. — Mit den äussersten und längsten Fasern heftet sich die Sehne eines jeden Lumbricalis an dem äussern Rand der ent- sprechenden Extensorsehne, welcher sie folgt und neben welcher sie auch an der Basis 68 ORKRK FA'TREMITAKT. der Endplialange sich ansetzt. — Nach ihren Ansatzstcllen sind die Lumbricales Beuger und Strecker, denn sie entstehen an den Beugerschnen und inseriren sich an den Sehnen der Strecker. Die beiden äussern Lumbricales werden vom Medianus, die beiden innern vom Cubitalis innervirt. Mit ihren vorderen Flächen treten sie zum Stamme der Collateralarterien und Col- lateralvenen in Beziehung. Die Sehnen der Lumbricales bilden mit denen der Interossei eine fibröse Schlinge, welche hinter dem Körper der ersten Phalange zieht.- 1. Der erste Luinbricalis entsteht an der äussern Fläche der Sehne des tief- liegenden Beugers und ist für den Zeigefinger bestimmt. Technik z. A. d. Gr. Man macht in der Hohlhand längs der Oppo- sitionsfalte des Daumens einen etwas schiefen Schnitt. Man durchsclineidet die Haut und die Fascie und der blasse Körper des ersten Lumbricalis liegt frei auf der äussern Seite der Sehne des Beugers, die für den Zeige- finger bestimmt ist. Man sucht den Stamm der Collateralarterien und der Nerven auf und sorgfältig präparirend findet man den Faden, den diese Collateralis dem ersten Lumbricalis sendet. 2. Der zweite Lumbricalis entsteht an der äussern Fläche der Sehne des tief- liegenden Beugers, die für den Mittelfinger bestimmt ist. Technik z. A. d. (j. Man legt denselben frei, wenn man wie früher , verfährt, indem man den Schnitt längs des zweiten Zwischenknochenraumes macht. Dieser Lumbricalis liegt in der Furche, welche aussen von den Beugersehnen des Zeigefingers und innen von der des Mittelfingers gebildet wird. Man sucht seinen Nervenfaden auf, welcher vom zweiten Truncus collateralis abgeht. 3. Der dritte Lumbricalis entsteht in einem Winkel, welcher von der Sehne des Zeigefingers und der des Ringfingers gebildet wird. Technik z. A. d. G. Man führt den Schnitt im dritten Zwischen- knochenraume und man gelangt an den Körper des Lumbricalis. — Man sucht seinen Nerv auf, der vom Cubitalbogen abgeht und den Muskel unter seiner tiefen Schichte durchdringt. 4. Der vierte Lumbricalis entsteht in dem Winkel, der von den Sehnen des Ring- und kleinen Fingers gebildet wird. Technik z. A. d. Gr. Ein Schnitt im vierten Zwischenknochenraume legt den Muskel frei. Sein Nerv geht vom Cubitalbogen ab. Der tiefliegende oder radiale Bogen wird durch Anatomose der Art. rad. mit der Art. cubito-palmaris gebildet (Fig. 60j. Nachdem die Art. rad. den ersten Zwischenraum durchdringt, richtet sie sich nach vorne, zieht unter dem obern Bündel des Adductor pollicis, wird im winkelförmigen Zwischenraum, welcher das obere Bündel des Adductor vom mittleren scheidet, sichtbar und anastomosirt vor dem fünften Meta- carpus mit der Arteria cubito-palraaris profunda. Diese Arterie geht von der Cubitalis ab unmittelbar unterhalb des Erbsenbeines und, vom tiefliegenden Aste des Nervus cubitalis begleitet, dringt sie in den Opponens des kleinen Fingers ein. Eine kleine von der innern Seite des oberflächlichen Bogens stammende Arterie umschlingt den innern Rand der Beugersehnen und tritt in den tief- liegenden Bogen ein. DIE REGION DER HAND. 69 Der tiefliegende Bogen liegt unmittelbar vor den Einkerbungen des IL, III. und IV. Metacarpus und vor den Musculi interossei; von diesem Bogen gehen fünf Art. inter- osseae anteriores ab, welche vertical unter der tiefliegenden Fascie ziehen. Die Arteria interossea anterior ist für den ersten Zwischenknochenraum be- stimmt, geht von der Art. radialis im Niveau des obern Endes des I. Metacarpus ab und steigt an seiner Innern Seite herab, welche sie oft in Form einer Rinne leicht eindrückt. Oberhalb des Metacarpo-phalangealgelenkes theilt sich diese Arterie. Der äussere Ast zieht an der äussern Seite der Sehne des Flexor proprius, steigt längs des äussern Randes des Daumens herab, anastomosirt mit dem äussern Aste des ersten Collateralstammes und bildet die Collateralis externa des Daumens. Der innere Ast zieht an der Innern Seite der Sehne des Beugers und anastomosirt mit dem Innern Ast des I. Callateralstam- mes, mit welchem er die Collateralis interna des Daumens bildet. Der tiefiegende Bogen wird von der Sehnenmasse der Beuger bedeckt; den tiefen Ast des Nervus cubi- talis findet man unmittelbar unter diesem. — Dieser Nerv giebt auch Aeste für die Inte- rossei ab, für die beiden inneren Lumbricales, und endigt im Musculus abductor pollicis. — Der oberflächliche oder Cubitalbogen wird hauptsächlich von der Art. cubitalis; der tiefliegende besonders von der Ai-t. radialis gebildet. Tecliuik z. A. d. Gr. Man macht in der Hohlhand einen Schnitt, welcher schief vom obern Theile des Thenar bis zum Niveau des II. Meta- carpalköpfens reicht. Dieser Schnitt muss wenig ausserhalb der Convexität des Oppositions- falte des Daumens geführt werden. Man durchschneidet die Haut und die Fascie und gelangt an den Körper des I. Lumbricalis. Man legt die hintere Fläche der Sehnen der Flesoren von der vordem Fläche des Abductor mit der Hohlsonde frei und zieht mit einem stumpfen Haken diese Gebilde nach vorne und innen. Man findet auf dem vom Adductor gebildeten rothen Grunde und zwar im obern Zwischenräume am Knochen den radialen Ge- fässbogen. An der Palma entspricht die Richtung des tiefliegenden Bogens einer transversalen Linie, welche durch das Metacarpo-phalangealgelenk des ab- dueirten Daumens zieht. Der Thenar liegt an der äussern Seite der Palma manus und wird von vier Muskeln gebildet, welche in drei Schichten oder Ebenen gelagert sind. a) Die erste ScMchte wird vom Abductor bre vis gebildet, welcher die Form eines mit der Spitze nach unten gerichteten Dreiecks hat. — Seine Insertionen befinden sich an den Handwurzelknochen und Phalangen. Er entsteht von innen nach aussen an der fibrösen Ausbreitung, welche die Sehne des Abductor longus ausschickt, an der Scheide des Palmaris brevis, am Kahnbein, und an einer Ausbreitang, welche von der Sehne des Palmaris longus kommt, und am Ligamentum anulare. Der dreieckig Fleischkörper dieses Muskels liegt unten auf einem Sehnenblatte, welches an der obern und äussern Seite der I. Phalange des Daumens sich inserirt: mit einer dreieckigen Ausbreitung umschlingt er das Gelenk und inserirt sich am äussern Rande der Sehne des Extensor, Die Arteria radio-palmaris zieht durch diesen Muskel (Fig. 61). b) Die zweite Schicllte wird von zwei Muskeln gebildet aussen vom Opponens und innen vom vorderen Bündel des Flexor brevis. Der Opponens entsteht mit einem fibrösen Blatte und mit Fleischbündeln an der vordem Fläche des Lig. annulare und am freien Rande des Processus am Trapezbeine. 70 OBERE EXTREMITAET. (Das am Lig. annulare entstehende Bündel kann bis zum Erbsenbein und zum Processus des Hakenbeins verfolgt werden.) Der Fleischkörper ist an seiner innorn Seite sehr dick und inserirt sich unten an der vordem ILälfte der Innenfläche des ersten Metacarpus. c) Die dritte Schichte wird vom Adductor und vom tiefen Bündel des Flexor brevis gebildet. Fig. 61. Palinaris brevis Alxliictor loiiijiis Abiluctor Ijrevis Flexor brevis Palm, cutaneus Erbseiibein OlJllOllPllS Flexor brevis Abdiictor (fasc. prof.) Abdiictor (fasc. siiperf.) Die Muskeln des Thenar und des Antithenar. Der Flexor brevis besteht aus zwei Bündeln und hat die Form eines V. Das vordere Bündel entsteht mit einem Sehnenblatte am untern Rande des Pro- cessus des Trapezbeines und des Lig. annulare. — Sein prismatischer Fleischkörper ver- einigt sich in der Mitte des I. Metacarpus mit dem tiefen Bündel. Das tiefe Bündel hat die Form einer Rinne und entsteht mit einem festen Sehnenblatte am Trapezoidbeine, an der Scheide des Palmaris brevis und an der vordem Fläche des grossen vieleckigen Beines. Sein Fleischkörper ist zunächst mit dem Ad- ductor vereint, theilt sich dann von ihm ab, lehnt an die vordere Fläche des vordem DIE REGION DER HAND. 71 Bündels und inseriren sich gemeinsam am obern äussern Rande des Gelentendes der I. Phalange am äusseren Sesambeine und an der Gelenklfapsel. Im obern Theile sind die beiden Bündel des Flexor durch ein fibröses durchscheinendes mit der Basis nach unten gerichteten Dreieck getheilt. In der tiefen Furche, welche von den Bündeln des Flexor brevis gebildet wird, ver- läuft die Sehne des Flexor longus. DerAdductor pollicis hat die Form eines breiten Dreiecks, mit der Basis nach innen mit der Spitze nach aussen gegen das Metacarpophalangealgelenk gerichtet, in seinem äussern Theile ist er dick und wird am Innern Theile lamellenförmig. • — Gewöhn- lichist derAdductor in mehrere Bündel zerlegt, welche man in drei Theile gruppiren kann. a) Das obere Bündel entsteht mit sehnigen und Muskelfasern an der vorderen Fläche des Multangulum majus, des Hakenbeins und am obern Ende des 3. und 4. Me- tacarpus, auch an den oberen Intermetacarpal-Ligamenten. b) Das untere oder transversale Bündel entsteht am Rande des IL Meta- carpus an der tiefliegenden Fascie und hauptsächlich an den fibrösen Blättchen, welche es vom I. und IL Interosseus scheiden, und am unteren Intermetacarpalligament. Ein dreieckiger Zwischenraum mit der Basis nach innen scheidet das obere Bündel vom unteren: durch diesen Raum zieht die Arteria palmaris profunda (Fig. 31). c) Das äussere Bändel ist gewöhnlich sehr dünn und entsteht an der vordem Fläche des Trapezbeins und an einer fibrösen Schlinge, welche von der vordem Fläche des Trapezbeins zur hintern Fläche desselben und des Trapezoidbeines zieht. Dieses Bündel liegt längs der Innern Fläche des I. Metacarpus und am äussern Rande des obern Bündels und stellt nach Henle den wirklichen Musculus palmaris interosseus des ersten Zwischenraumes dar. Nach unten und aussen vereinigen sich diese drei Bündel und inseriren sich am hintern Sesambeine und am Innern Höcker des oberen Endes der I. Phalange des Daumens. Das äussere Bündel inserirt sich nur wenig am Sesambeine und mit einer fächer- förmig ausgebreiteten Sehne gleitet es an der I. Phalange und inserirt sich am Innern Rande der Sehne des Extensor. Der Abductor brevis, Opponens und Flexor brevis worden vom Medianus, der Ad- ductor vom Arcus profundus des Cubitalnerven innervirt. Technik z. A. d. (j. Man macht über die Mitte des Thenar eine schiefe Incision und findet unmittelbar unter der Haut den Muskelkörper des Abductor brevis. Ein anderer Schnitt über den inneren Rand des Thenar führt zum vorderen Bündel des Flexor brevis. Man bildet am Thenar einen Hautlappen in Form eines mit der Convexität nach aussen gerichteten ü und findet unter der Fascie den Abductor und das oberflächliche Bündel des Beugers. Man durchschneidet transversal den Abductor und findet den Opponens, hierauf den Nerven stamm, der vom Medianus abgeht und für diese Muskeln des Thenar bestimmt ist. Macht man eine analoge Incision wie bei der Aufsuchung des Arcus palmaris profundus, so gelangt man auch zum Körper des Adductor. Den Adductor kann man auch auf der Dorsalfläche des I. Zwischenknochenraumes finden. Längs dieses Raumes durchschneidet man die Haut und den ersten Interosseus dorsalis, erweitert die Schnittränder und erblickt im Grunde den Adductor. Unter dem äusseren Schnittrande längs des ersten Metacarpus findet man die erste Art. inter- ossea profunda, die von der Art. radialis abzweigt. Man macht über den inneren Theil des Thenar einen Schnitt, welcher 72 OBKRK EXTREMtTAET. sich mit der Oppositionsfaltc des Daumens in Form eines X kreuzt. Durchschneidet man die Haut und die Pascie, so gelangt man an den Medianus, welcher in diesem Niveau einen Ramus recurrens abgiebt, der für die Muskeln des Thenar bestimmt ist, mit Ausnahme des Adductor, der vom Cubitalis innervirt wird. Der Antitlieiiar lie^^t am inneren Rande der Hand und hat die Form einer dreieckigen, mit der Spitze nach abwärts gerichteten Erhebung, welche von vier Muskehi in drei Schichten geordnet, gebildet wird. a) Die oberfläcllliehe Schicht wird vom M. palmaris cutaneus gebildet. DieserMuskel hat die Form eines rechten Winkels, entsteht innen mit Sehnenfasern an der vorderen Fläche des Ligamentum annulare. Sein blasser Fleischkörpev bestellt aus einer Reihe von Bündeln, welche durcli mehr oder weniger breite Zwischenräume auseinander gehalten werden. Jedes dieser Muskelbündel inserirt sich innen mit einem Büschel von Fi£. 62. Sclinen der Ix'idcii Kx- tOllS(ill'll Intprns. pulin. I Iiiteros. (l Ä Die Region des Hunter'schen Kanales. Der ausgehöhlte Hautrauskel legt die innere Wand des Kanales frei. In dieser Wand wurde eine kleine Lücke ausgeschnitten, durch welche man die Arteria und Vena femoralis und den Nervus saphenus internus sieht. Die vordere Wand des Gefässtrichters wird in einer Schichte, wie wir gesehen haben, vom vordem Blättchen der Fascie gebildet, in einer zweiten Schichte von der vlponeurose des Transvcrsus, welche unter dem Poupart'schen Bande entlang zieht und an welchem sie adhärirt und weiter unten geht sie in die oberflächliche Fascie über. Diese vordere Wand wird von einer grossen Anzahl von Gefässlöchern durchsetzt, besonders an der Innern Seite, wo sie sehr schwer zu präpariren ist; von Löchern durch- bohrt bildet sie die Fascia cribrosa, durch welche die Lymphgefässe von der Oberfläche DIE REGION DES OBERSCHENKELS. 101 in die Tiefe dringen. Gegen den untern Theil der vordem Wand findet man ein grösseres Loch für den Durchgang des Bogeus der Saphena interna. Dieses Loch wird nach unten von einem festen sichelförmigen Rand begrenzt, das Ligamentum falciforme oder Ligamentum Alan Bui'ns. Die Gefässscheide enthält im Innenraume: aussen die Arteria femoralis, die arte- rielle Partie, in der Mitte die Vene, die venöse Partie, innen die Lymphgefässe, die lymphatische Partie oder den Schenkelkanal. Ein vorderes hinteres zellig-fibröses Blättchen theilt diese drei Räume. Nach oben ist die Gefässscheide durch ein sehr dünnes zellig-fibröses Blättchen abgeschlossen, das Cruralblättchen, welches wie ein Vorhang im Schenkelrahmen aus- gebreitet ist. Der Scheilkelkanal (Cruralcanal) oder die innere Partie der Gefässscheide hat Fig. 78. Rectus anterior Art. Vena femoralis Semimetubranos Semitendinosns Vastns internus Vastus med. (cruralis) Vastus externus Nerv, ischiadicns Langer Bicepskopf Ein Querschnitt im mittleren Drittel des Oberschenkels. Die Gefässscheide "wird vom Sartorius bedeckt. die Form einer prismatischen mit der Spitze nach unten gerichteten Höhle. Seine hintere Wand wird von dem mit der Fascie bekleideten Pectineus gebildet, seine äussere Wand von einem zellig fibrösen Blättchen, welches ihn von der Vena femoralis scheidet und die vordere Wand von der durchlochten Fascie. Diese vordere Wand ist, wie wir erwähnt haben, sehr schwer zu präpariren und war den alten Anatomen unbekannt, welche den Schenkelkanal unter dem Namen Foramen ovale beschrieben haben (Fig. 74). Der Nervus cruralis zieht unter dem Poupart'schen Bande durch dieselbe Oeffnung wie der M. psoas. Er liegt zuerst in der Scheide des Psoas nach aussen von der Arteria femoralis, von welcher er durch die Fascie dieses Muskels geschieden ist. Das Muskelpolster oder der Boden des Scarpa'schen Dreieckes wird aussen vom Psoas, innen vom Pectineus gebildet (Fig. 75). Der Ilio-psoas inserirt sich mit einer festen Sehne, welche am Innern und tiefen Rande des Fleischkörpers liegt, am kleinen Trochanter. Die Fleischbündel, welche am 102 UNTERE EXTREMITAET. vordem Rande des Os iliiini entstellen, inseriren sich direct am Feniur, an der vor dem Trochanter beiindlichen überlUiche. Ein sehr breiter Schieimbeutol trennt die Sehne des Psoas von der vordem l'liiche der Gelenkkapsel. Dieser Schleimbeutel beginnt an der Erhebung dos Pcctineus und endigt im Niveau des kleinen Trochanter; oft, beson- ders bei Greisen, communicirt der Schleimbeutel des Psoas durch ein kreisförmiges Ori- ficium mit der Gelenkhöhle und durch dieses Thor kann der Kiter eines kalten Abscesses von der Scheide des Psoas das Gelenk inficiren. Der PectiueilS ist schief nach unten hinten und aussen gerichtet und vom Os ilium zum b'emur ausgebreitet. Er hat die Form eines rechten Winkels und entsteht Fig. 79. Spina iliac. aiit. an]>. OL Cixidyl. iiitcrii. foiiKiris Die äussere Fläche des rechten Oberschenkels. Die schwarze Linie zeigt den Weg der Art. femoralis an, a die Incisionsstelle unter dem Poupart'schen Bande, b die Incisions- stelle an der Spitze des Scarpa'schcn Dreiecks, c die Incisionsstelle im Niveau des Hunter'schen Kanales. mit Fleischfasern an der äussern Fläche der Spina pubica, am Ligamentum Cooperi und an der Crista pectinea. Die Muskelbündel, welche längs des äussern Randes dicker werden, gehen' in ein fibröses Blatt über, welches an dem mittleren Aste, an der Crista pectinea, der Linea aspera des Femur sich inserirt. Er wird nach oben vom Psoas durch ein mit der Spitze nach unten gerichtetes Dreieck geschieden, welches von der Gelenkkapsel gebildet wird. Nachdem wir diesen leichten Ueberblick über das Scarpa'sche Dreieck gewonnen DIE REGION DES OBERSCHENKELS. 103 haben, müssen wir im Detail einige wichtigere von den in diesem enthaltenen Gebilden beschreiben. Arteria femoralis. Die Fortsetzung der Arteria iliaca externa, die Arteria fe- moralis, beginnt unter dem Poupart'schen Bande etwas innen von dessen Mitte und endigt an der Innern Fläche des Femur handbreit oberhalb des Tuberculum condyloi- deum internum im Niveau des vierten Ringes des grossen Adductor. Sie durchläuft vertical, von oben nach unten in einer Muskelrinne gelagert, die Rinne der Arteria femoralis. Die äussere Wand dieser Furche wird von oben nach unten vom Ilio-psoas und Vastus internus, die innere und hintere Wand vom Pectineus, vom Adductor medius und Adductor magnus gebildet. Fig. 80. Das Relief des Feraur Die Fiii'clie d. Arterie Die Art, die Furche der Arteria femoralis aufzusuchen. Gegen den mittlem Theil des Oberschenkels unter dem Scarpa'schen Dreieck liegt der Sartorius in der Arterienrinne und bildet diese zu einem wirklichen Kanäle um (Fig. 76). Yon oben nach unten ist die Arteria femoralis mit der gleichnamigen Vene und mit dem Nervus saphenus internus in einer zellig-fibrösen, prismatischen und di-eieckigen Scheide enthalten, die von den Fascien der Muskeln abstammt, die Scheide der Oberschenkelgefässe. — Den obern Theil der Gefässhülle haben wir im Scarpa- schen Dreieck gesehen unter dem Namen: der Trichter der Oberschenkelgefässe. Der untere Theil, in einer speciellen Weise gebildet, ist unter dem Namen des Hunt er- 104 UNTERE EXTREMITAET. sehen Kanal es beschrieben (Fig. 77). Die äussere und vordere Wand dieses Kanales wird vom Sehnenblatte gebildet, welches die Initialsehne des Vastus internus darstellt. Die hintere Wand wird von der Sehne dos grossen Adductor und von dem Fortsatze, welchen der mittlere Adductor dieser Sehne zuscliickt, gebildet. Die vordere innere Wand wird von einem sehnigen dreieckigen Blatte ge- bildet, welches hinten am vordem Rande der Endsehne des grossen Adductor entsteht und sich vorne an der Initialsehnc des Vastus externus inserirt. Diese fibröse Wand stellt zwei Zwischenräume dar: einen oberen kleineren, durch welchen aus dem Hunter- schen Kanäle eine kleine Arterie und der Nervus accessorius des Saphenus internus heraustreten, einen unteren grösseren, der unmittelbar vor der Sehne des Adductor liegt, zum Durchtritte des Nervus saphenus internus. Die Arteria femoralis giebt zweifingerbreit unterhalb des Poupart'schen Bandes die Arteria femoralis profunda ab. Diese liegt zuerst hinten und etwas nach aussen von der Arteria femoralis superficialis, richtet sich dann nach unten und aussen, dringt Fiu. Sl. Das Auffinden der Arteria femoralis unter di'iii l'nuparl'schcn Bande an der Basis des Scarpa'schen Dreiecks. in den Zwischenraum, der zwischen Pectineus und dem zweiten Adductor sich befindet, durchläuft diesen Raum, durchzieht den grossen Adductor und verliert sich in dem kurzen Kopfe des Biceps. Von dieser Arterie entstehen zahlreiche Aeste, welche für den Quadriceps feraoris bestimmt sind, die beiden vordem und hintern Arteriae circumflexae und die Arteriae perforantes. Diese, drei bis vier an Zahl, durchziehen den grossen Adductor, anasto- mosiren in einem Bogen längs der Linea aspera und verbreiten sich in den hintern Muskeln. Im Niveau des letzten Ringes des grossen Adductor giebt die Arteria femoralis die Arteria anastomotica ab. Diese dringt in die Tiefe vor der Sehne des Ad- ductor; mit einem tiefen Aste anastomosirt sie mit der Arteria articularis superior interna, mit einem oberflächlichen Aste übergeht sie in die Haut und folgt dem Nervus saphenus internus. Die Vena femoralis liegt zuerst innen und etwas vor der Arteria, kommt dann- weiter unten nach innen und etwas hinten zu lieaen und im Ilunter'schen Kanäle liegt DIE REGION DES OBERSCHENKELS. 105 sie hinten und etwas nach aussen. Die Vena femoralis beschreibt also rings um die Arterie eine halbe Schraubenwindung. Der Nervus saphenns internus dringt in die Gefässhülle an der Spitze des Soarpa'schen Dreieckes. Er liegt zuerst aussen dann innen von der Arterie und lagert sich im Hunter'schen Kanäle an der vordem und Innern Seite der Arterie. Der Nervus accessorius des Saphenus internus ist sehr dünn und in der Gefässhülle enthalten ; er liegt vor der Arteria femoralis. Technik z. A. des Gefässpackets. In der Basis des Scarpa'sclien Dreieckes. Man bringt den Oberschenkel in leichte Abductionsstellung und sucht die Arterienrinne und das Poupart'sche Band auf, dessen mittleren Theil man fixirt. Man maclit einen verticalen Schnitt, welcher am Bande etwas nach innen von der Mitte beginnt und drei bis vier fingerbreit dar- unter reicht (Fig. 79—81). Mit der Pincette und Hohlsonde wird nach oben der Rand des Poupart'- schen Bandes freigelegt, nach unten die Lymphdrüsen, die im Wege liegen, Fig. 82. Art. femoralis Art. feiiior. jirof. Raums museularis Das Aufsuchen der Arteria femoralis profunda. entfernt, darauf die Fascie auf die Sonde gehoben und durchschnitten und unmittelbar unter dieser findet man die Arterie. Wenn man diese freilegt und auf die Sonde hebt, so sieht man von ihr die Arteria femoralis pro- funda abgehen. Man sucht an der Innenseite der Arterie, von dieser durch ein dünnes zellig-fibröses Blättchen getrennt, die Vena femoralis auf (Fig. 82). Man bemerkt, dass diese beiden Gefässe auf einer zellig-fibrösen Decke liegen, welche aussen auf dem Körper des Psoas, innen auf dem Körper des Pectineus gelagert ist. Die Arteria femoralis. An der Spitze des Scarpa'scken Dreieckes. Man macht längs der Arterialrinne, handbreit unter dem Poupart'schen Bande beginnend, einen verticalen, vier fingerbreit langen Schnitt. Unter der Fascie gelangt man an den Sartorius; man legt diesen mit Pincette und Hohlsonde frei und zieht ihn mit einem stumpfen Haken nach aussen oder innen ab, dann sieht man unter einem feinen zellig-fibrösen Blatte das Gefässpacket durchscheinen. Mit der Hohlsonde wird dieses Fascienblatt zerrissen, die Arterie freigelegt und gezeigt; sie wird zuerst sichtbar; hinter 106 UNTERE EXTREMITAET. flieser findet man die Vene und ;in der äussern Seite den Nervus saphenus internus (Fig. 85). Vor der Arterie sucht man den dünnen Nervenfaden, welcher den Accessorius des Saphenus darstellt. • Man studirt die Muskelrinne, in welcher die Arterie liegt und findet, dass diese aussen vom Vastus internus, innen vom Adductor medius ge- bildet wird. Im Himterseheii Kanäle. Man legt den Obersehenkel in Adductions- stellung und beugt den Unterschenkel gegen denselben. Man tastet mit den zu einem Haken gekrümmten Fingern das untere Drittel der Innern Fläche des Oberschenkels ab und fühlt als gespannten Strang die Sehne Nei"v, saphenus Fig. 83. Aponeurotische Expansion Seime ■ rschenkels. Die Gemelli wurden resecirt und im Soleus wurde eine weite Lücke ausgeschnitten. wir gesehen haben, mit kräftigen Sehnen an den Condylen des Femur und an den ober- halb der Condylen befindlichen Höckern. Ihre Initialsehnen ergänzen und verstärken die retro-condylen Partien der Gelenk- kapsel und bedecken die Condylen des Femur, hinter welchen sie wahre Hauben bilden. Die Fleischkörper der Gemelli entstehen an der tiefen Fläche der Initialsehne und sind an der hintern Fläche der lamellenförmigen Endschne gesammelt, auf welcher sie REGION DES UNTERSCHENKELS. 155 etwas unterhalb derUnterschenkelmitte durch zwei Irrumme, mit der Convexität nach unten gerichtete Linien endigen. Für gen Gemellus internus steigt diese Linie einen Finger unter dem Gemellus ex- ternus herunter. b) Die tiefliegende Schichte wird vom Soleus gebildet. Der sehr dicke und kräftige Soleus wird von den Gemelli durch eine mehr weniger fettreiche Bindegewebs- schichte getrennt. Der Soleus entsteht an der Fibula und an der Tibia mit einem schönen und festen sehnigen Blatte, die Initial- oder Ursprungsehne, und mit Fleischfasern. Die Insertion an der Fibula geschieht von oben nach unten an den Rauhigkeiten, welche man an der hintern Fläche des Köpfchens und des obern Viertels der hintern Fläche des Fibulaschaftes sieht und an der obern Hälfte des äussern Randes desselben Knochens. Die Insertionen an der Tibia geschehen an der Linea obliqua der Tibia und am mittlem Drittel des Innern Randes dieses Knochens. Die sehnigen Bündel, die an der Fibula entstehen, sind die stärksten. Die Fleisch- fasern entstehen an den beiden Flächen der Ursprungsehne, besonders aber an der hintern Fläche und eine grosse Zahl entsteht direct an der Tibia und an der Fibula. Die Endsehne ist in ihrem obern Theile in zwei Blätter getheilt, welche sich in einem sehr spitzen "Winkel theilen. Das hintere Blatt ist das am meisten entwickelte; auf seine tiefe Fläche gehen Fasern über, die an der hintern Fläche der Ursprungsehne entstehen. Das vordere Blatt oder accessorisches erhält die Muskelschichte, welche an der vordem Fläche der Ursprungsehne entsteht; diese Schichte ist zuweilen stark entwickelt, zuweilen auf einen kleinen fiederförmigen Muskel beschränkt. Fleischfasern bedecken die vordere Fläche der Insertionsendsehne bis zwei- oder dreifingerdick über dem Calcaneus. Die Endsehnen der Gemelli einerseits und des Soleus andererseits sind zuerst ge- theilt, vereinigen und verweben sich dann zusammen um eine gemeinsame Sehne, die Achillessehne, zu bilden. Die Achillessehne verschmälert und verdickt sich von oben nach unten ; über dem Calcaneus ist sie fast rund, dann verbreitert sie sich leicht und inserirt sich an der Facette, die den mittlem Theil der hintern Fläche des Calcaneus einnimmt und am sehr verdickten Perioste, welches diesen Knochen bedeckt; sie ist vom obern glänzenden Theile der hintern Calcaneusfläche durch einen Schleimbeutel geschieden, die Bursa serosa retro-calcanea, welche oft von Tuberculose und Blennorrhoe ergriffen wird. Die Achillessehne ist in einer fibrösen Scheide enthalten, welche hinten und an den Seiten von der Fascia superficialis cruris, vorne von der Fascia media cruris begrenzt wird. Sie ist von der hintern Wand dieser Scheide durch ein weiches Bindegewebe, das zuweilen in einen wahren Schleimbeutel umgewandelt wird, geschieden; von der vordem Wand durch eine Fettschichte, die sich von oben nach unten verdickt und sehr innig mit dem untern Theile der Sehne und mit der obern Aussaclning der Bursa retro-calcanea adhärirt. In der Scheide der Achillessehne verbreiten sich zuerst die Fungusmassen, die von einer tuberculösen Synovitis der Bursa retro-calcanea ausgehen; in dieser muss man ihnen folgen und sie vollständig extirpiren. Technik z. A. d. Gr. Man sucht die Erhabenheit der Achillessehne auf und macht längs derselben einen Schnitt, der am Calcaneus endigt. 156 UNTERE EXTREMITAET. Man schneidet die Haut und die Fascie durch, es erscheinen die weissen und glänzenden Fasern der Sehne. Man isolirt und schneidet diese hand- breit über dem Calcaneus quer durch, und sieht daraus, wie dick und kräftig diese ist. Man zieht das untere Fragment nach abwärts und prä- parirt seine tiefe Fläche, indem man es vom Fette, das es bedeckt, reinigt; in einem gewissen Momente eröffnet man die Bursa retro-calcanea, welche sich zwischen diesem und dem oberen Drittel der hinteren Calca- neusfläche befindet. Die Bursa snpra-calcauea. Ein weiches Bindegewebe, das hinter der Achilles- sehne zwischen dieser und der Fascie sich befindet, formt sich zuweilen in einen wahren Schleimbeutel, Bursa supra-calcanea, um. Technik z. A. d. Gr. Man macht an dem unteren Drittel der Achilles- sehne einen verticalen Schnitt, durchschneidet gleichzeitig die Haut und die Fascie und hebt mit der Pincette die Schnittränder. Oft sieht man 2 bis 3 Finger dick über dem Calcaneus die eröffnete Höhle der Bursa supracalcanea. Der Ring des Soleus, zwischen Tibia und Fibula, etwa 2 Finger unter dem Fi- bulaköpfchen gelegen, ist ein mehr als ein Centimeter hoher Kanal (Fig. 111 — 112). Er hat die Form einer schief nach unten und innen gerichteten Lücke von vorne nach hinten verbreiteii; und so breit wie ein Daumen. Seine Grenzen werden hinten vom obern concaven freien Rande und der Fascie des Soleus, arcus solei, der wie eine Brücke oberhalb des Suicus interosseus zwischen Tibia und Fibula gespannt ist, vorne von der hintern Fläche des Popliteus, vom obern Ende des Tibialis posticus und von der Fascie des Flexor communis, an den Seitentheilen von den Insertionen des Soleus, aussen von der Fibula, innen von der Tibia gebildet. Die Gebilde, welche durch diesen Ring ziehen, sind folgende: a) Auf der ersten Ebene findet man den Nervus tibialis posticus und an seiner äussern Seite seine drei Aeste: den Nervus inferior für den Popliteus, den Nerv für den Tibialis posticus und den Nerv für den Soleus, welcher unmittelbar über dem Bogen dieses Muskels entsteht. b) Auf der zweiten Ebene unter dem Nerv findet man den Truncus arteriosus tibio-peroneus, denn die Arteria poplitea theilt sich im Niveau des Arcus in die Ar- teria tibialis antica und in den Truncus tibio-peroneus (Fig. 111). Der Trnncus ar- teriosus tibio-peroneus wird von zwei Sehnen begleitet, eine innere und etwas nach vorne gelegene, aus der Vereinigung der Venae tibiales posteriores gebildet, eine äussere, etwas nach hinten gelegene, welche aus der Vereinigung der Venae peroneae mit der Vena tibialis antica gebildet wird. Diese venösen Kanäte communiciren breit mit einander durch eine Anastomose, die in dem von der Arteria tibialis antica mit dem Truncus tibio-peroneus gebildeten Winkel liegt. c) Die dritte Ebene wird von der Arteria tibialis antica gebildet, welche schief nach vorne, unten und aussen gerichtet ist; die gleichnamige Vene findet man an der äussern und oberen Seite der Arterie. Ein zellig-fibröses Blatt, welches sich rings um das Packet der Gefässe und des Nervus popliteus befindet, geht im Niveau des Soleusringes in das zellig-fibröse Blätt- chen über, das diesen Muskel bedeckt. Technik z. A. d. 6r. Man macht in der Medianlinie eine Incision, REGION DES UNTERSCHENKELS. 157 welche etwas oberhalb des Niveaus des Fibulaköpfcheiis begmnt und hand- breit darunter endigt. Man schneidet die Haut und die Fascie durch und schont die Vena saphena externa; man eröffnet mit der Sonde das Interstitium der Gemelli in der ganzen Länge des Schnittes. Man legt stumpfe Haken ein und reinigt die hintere Fläche des Soleus von der zellig-fibrösen Schichte, die sie bedeckt; man sucht den Arcus solei auf und tastet unter demselben mit der Fingerspitze den Ring dieses Muskels ab, den man auf der Hohl- sonde eröffnet, und studirt die Gebilde, die ihn durchziehen. Fig. 113. Soleus — Gemelhis iut. Das Aufsuchen der Arteria und des Nervus tibialis posticus. Randes des Gemellus internus. Das Auffinden des inneren Die Sehne des diilinen Plantaris durchzieht schief nach unten und innen das Interstitium, welches die Gemelli vom Soleus scheidet, tritt aus diesem Zwischenräume durch seinen untern und Innern Theil heraus, lagert sich am Innern Rande der Achilles- sehne, welcher sie bis zum Galcaneus folgt und inserirt sich an der Innern Seite. Technik z. A. d. Cr. Man macht an dem inneren Rande der Achilles- sehne einen langen Schnitt und findet an diese Sehne gelagert: die Sehne des dünnen Plantaris. Man folgt derselben nach unten bis zum Calcaneus, nach oben in das Interstitium des Triceps surae. 158 UNTERE EXTREMITAET. Die mittlere Fascie des Unterschenkels ist zellig- fibrös und sein- dünn in den zwei Obern Dritteln des Unterschenkels, wird dann im untern Theile fibrös und resistent. In dieser Parthie wird sie zum grössten Theile von fibrösen Schlingen gebildet, welche sich aussen und innen mit der oberflächlichen Fascie verweben, unten endigt sie an dem obern Rande des Calcaneus. Die tiefe Schichte. Die Muskeln dieser Schichte sind in einer osteo-fibrösen Furche gelagert, die sich von oben nach unten verengt und aussen von der Fibula, innen von der Tibia und vorne vom Ligamentum interosseum, das zwischen dem äussern Rande der Tibia und der mittlem Leiste der innern Fläche der Fibula gespannt ist , begrenzt wird. Diese Muskeln sind drei an der Zahl und in zwei Schichten gelagert: A. Die erste Schichte wird von den beiden Flexoren gebildet, 1. Der Flexor proprius hallucis, dick und prismatisch, liegt an dem innern Theile der Fibula und ist von diesem Knochen bis zur zweiten Phalange der Grosszehe gespannt. Fleischig in seiner Unterschenkelpartie wird er dann in der Fusssohle sehnig. Fig. 114. Gefässscheide Nerv, tibialis Art. tibialis Soleas Das Aufsuchen der Arteria . ; - X.:ivu> tibialis posticus. Der Soleus ist abgelöst und der hintere Schnittrand mit einem stumpfen Haken kräftig abgezogen, das Gefäss- und Nervenpacket ist freigelegt. Er entsteht mit Fleischfasern und fibrösen Bündeln : an den beiden untern Dritteln der hintern innern Fläche der Fibula, an den beiden Rändern dieser Fläche, an der Ur- sprungsehne des Soleus, am Ligamentum interosseum und am fibrösen Bogen des Flexor communis. Die lamellenförmige Endsehne ist zuerst in dem Muskelkörper selbst verborgen, welche ihn fingerbreit bis unterhalb des Tarsotibialgelenkes begleitet. Diese Sehne biegt an dem hintern Rande des Talus ab, wird horizontal, gleitet in der Furche des Calca- neus, kreuzt sich mit der Sehne des Flexor communis, mit der sie Fasern austauscht, lagert sich dann zwischen den beiden Bündeln des Flexor brevis hallucis und inserirt sich, etwas breiter werdend, in Form eines Horns an der Rauhigkeit, die sich an dem hintern Theile der untern Fläche der zweiten Phalange der Grosszehe befindet. Der Muscnlns flexor communis ist von der Tibia bis zur dritten Phalange der vier äussern Zehen gespannt. Er liegt au der hintern Fläche der Tibia und entsteht: REGION DES UNTERSCHENKELS. 159 a) an der Linea obliqua tibiae mit Fleischfasern und fibrösen Bündeln, b) am mittlem Drittel der hintern Fläche der Tibia an einer dreieckigen, mit der Spitze nach unten gerichteten Oberfläche mit Fleischfasern, c) mit einem schönen und sehnigen Blatte, das an der tiefen Fläche des Muskels liegt, an der innern Fläche der Tibia nahe ihrem innern Rande — diese Insertion beginnt im Niveau der Linea obliqua und endigt gegen den untern Theil des mittlem Drittels jenes Knochens — d) an einem fibrösen Bogen, wie eine Brücke gespannt oberhalb des Tibialis posticus, von dem mittlem Theile der hintern Fläche der Tibia zu dem untern Theile derselben Fläche nahe dem Tibio. fibulargelenke, e) mit einem aponeurotischen, zuweilen stark entwickelten Blatte an dem obern Drittel des hintern Randes der Fibula. Die Endsehne ist zuerst in dem Fleischkörper verborgen, wird dann an der äussern Seite bis oberhalb des innern Knöchels von Muskelfasern begleitet. Sie liegt hinter der Sehne des Tibialis posticus, umschlingt mit dieser den innern Knöchel, gleitet an der Spitze des Processus minor calcanei, zieht unter der Sehne des Plexor proprius und in der Mitte der Fusssohle angelangt, verbreitet sie sich zu einem Fächer und theilt sich in vier Zweige oder Secundärsehnen, je eine für jede einzelne der vier äussern Zehen. Jede dieser Sehnen dringt im Niveau der Metacarpophalangealgelenke in die osteo- fibrösen Kanäle der Beuger, zieht durch eine Art Knopfloch der Sehne des Flexor com- munis brevis und inserirt sich an der untern Fläche der dritten Phalange der entspre- chenden Zehe. B. Die zweite Schichte wird vom Tibialis posticus gebildet: Der Tibialis posticus liegt im Grunde des Sulcus interosseus und ist von der Tibia und Fibula einerseits zu der vordem Hälfte des Tarsus andererseits gespannt. Dick und fleischig in seinem obern Theile wird er lamellenförmig und besonders sehnig in seinem untern Theile. Er entsteht mit Fleischfasern und aponeurotischen Fasern a) an der hintern äussern Fläche der Tibia an derjenigen dreieckigen mit der Spitze nach unten gerichteten Ober- fläche, die vorne vom äussern Rande der Tibia, oben von der Linea obliqua und hinten von jener Leiste begrenzt wird, welche aus der Linea obliqua abgeht und am äussern Rande dieses Knochens sich verliert, b) an den beiden obern Dritteln der innern Fläche der Fibula, c) an der hintern Fläche des Ligamentum interosseum. In der obern Hälfte des Unterschenkels geschieht die Insertion an der ganzen Breite der Membrana interossea, unten nur an der Pibulaseite des Ligamentum interosseum und oft an einer fibrösen Schlinge, die von der Fibula bis zur Membrana interossea gespannt ist. Die Endsehne des Tibialis posticus, sehr fest und zuerst in dem Fleischkörper verborgen, wird gegen die Mitte des Unterschenkels sichtbar und bekommt noch Muskel- fasern an der äussern Seite bis nahe dem innern Knöchel. Sie umschlingt den Malleolus internus, wird horizontal, gleitet an der innern Fläche des Talo-tibialgelenkes , verbreitet und theilt sich in mehrere Arme und inserirt sich von innen nach aussen: am Kahnbeinhöcker zum grössteu Theile, am Tuberculum inferius des ersten Os cuneiforme, am Tuberculum des dritten Os cuneiforme, am innern Rande des Os cuboideum und am hintern Ende des 11., III. und IV. Metatarsus; eine fibröse Schlinge verbindet zuweilen die Sehne des Tibialis posticus mit der Sehne des Peroneus longus. Zwischen Os naviculare und dem Processus minor calcanei ist die Sehne des Tibialis posticus mit dem zwischen beiden Knochen gespannten Ligamente verwebt, welches einige Autoren als „rücklaufende Sehne" bezeichnen. Tecliuik z. A. d. Gr. Man macht längs der Fibula eine lange In- 160 UNTERE EXTREMITAET. cision, sucht den Soleus auf, löst ihn von der Fibula ab und giebt ihn in einem stumpfen Haken; auf der Fibula liegend, unter einem dünnen, zellig- fibrösen Blättchen, findet man den Körper des Flexor proprius. Man macht dieselbe Incision an der inneren Seite des Unterschenkels längs der Tibia und findet, auf derselben liegend, den breiten Körper des Flexor communis nnd unter demselben den Tibialis posticus. Arteria imd Xervus tibialis posticus. Arteria peroiiea. Der Tibio-peroneus- stamm theilt sich 3— 4 fingerbreit unter der horizontalen Linie, die unter dem Fibula- köpfchen ziehen würde, in die beiden Endäste: Art. tibialis postica und Art. peronea. Fig. 115. Das Packet d. Ge- fässe n. d. Nerv. tibial. ant. Ext. propr. hall. Fle.xor propr. hall. Das Packet d. Ge- fässe u. d. Nerv. tibial. post. Ein Querschnitt im mittleren Drittheile des rechten Unterschenkels. Diese Figur zeigt den Weg, den man einschlagen muss zur Unterbindung aussen der Tibialis antica, innen der Tibialis postica. Die Arteria tibialis postica verläuft längs der Tibia sehr wenig schief nach unten und innen gerichtet, liegt auf dem sehr dünnen oberflächlichen Theile des Flexor communis, der sie vom Tibialis posticus scheidet; sie wird vom Soleus und von einem zellig-fibrösen Blättchen, welches die mittlere Fascie darstellt, bedeckt (Fig. 111—112). Die Arteria tibialis zieht hinter dem untern Ende der Tibia und hinter dem Talo- tibialgelenke ; gegen das untere Ende der Tibia ist sie mit den sie begleitenden Venen und mit dem Nervus tibialis posticus gemeinsam in einer Scheide enthalten, die in der Furche liegt, welche vom Tibialis posticus und Flexor communis innen und vom Flexor proprius aussen begrenzt wird. In dem obern Theile des Sulcus calcanei, nahe REGION DES UNTERSCHENKELS. 161 dem Niveau des obern Calcaneusrandes theilt sich die Arteria tibialis in die beiden End- äste: Arteria plantaris externa und Arteria plantaris interna. Die Arteria tibialis postica schickt von oben nach unten eine grosse Anzahl von Muskelästen und oft Arteriae nutritiae für die Tibia ab. Die Richtung der Arteria tibialis postica ist durch eine Linie angezeigt, welche die Mitte der Kniekehle mit der knöchernen Erhabenheit verbinden würde, die unter und etwas hinter dem äussern Knöchel sich befindet, die Erhabenheit, die vom Innern und hintern Höcker des Sprungbeines gebildet wird. Die Arteria perouea verläuft vertical an der Innern Seite der Fibula, liegt zuerst am Tibialis posticus oder besser an der Pascie, mit welcher der Flexor communis sich an dem Wadenbeine inserirt, und dringt, vom Soleus bedeckt, gegen das mittlere Drittel des Unterschenkels unter dem Flexor proprius; hier ist sie in einem wahren Kanal enthalten, der vorne vom Tibialis posticus, hinten vomFlexor proprius, aussen von der Fibula, welcher sie oft eine Rinne eingräbt und innen von fibrösen Muskelbündeln, die dem Flexor pro- prius angehören, begrenzt wird.; diese Bündel entstehen an der Insertionsfascie des Ti- bialis posticus. Eine dünne zellig-fibröse Fascie bedeckt sie, löthet sie an die Muskeln an und versteckt sie unsichtbar dem beobachtenden Auge. Gegen das untere Drittel des Unterschenkels ist die Aiteria peronea von der Fibula durch die Insertion des Flexor proprius geschieden. Die Arteria peronea theilt sich im untern Theile des Spatium interosseum in zwei Aaste: ein Ramus anterior perforans, der das Ligamentum interosseum unmittel- bar oberhalb des Tibio-fibulargelenkes durchdringt und ein Ramus posterior, der hinter der Interlinea articularis tibio-fibularis verläuft, unter dem Körper des Flexor com- munis zieht und sich im Talo-tibialgelenke und in der äussern Region der Ferse verbreitet. Der Nervns tibialis posticus, der Begleiter der Arteria tibialis postica, liegt an der äussern Seite dieser Arterie, zuerst zwischen derselben und der xArteria peronea, dann zwischen derselben und dem Innern Rande des Flexor communis. Im Sulcus cal- canei theilt sich der Nervus tibialis posticus in den Nervus plantaris externus und Nervus plantaris internus. Teclmik z. A. d. Cr. Man macht im mittlem Drittel der hintern Fläche des Unterschenkels einen Finger hinter dem Innern Rande der Tibia eine 5 — 6 cm lange Incision; man beseitigt die Vena saphena interna, die man grösstentheils im Schnitte findet, schneidet die Fascie durch und sucht den innern Rand des Gemellus internus auf, den man isolirt und in einen stumpfen Haken legt (Fig. 113). Der Grund des Schnittes wird vom Soleus gebildet. Man präparirt diesen Muskel schichtenweise, indem man sich gegen das Schienbein richtet, und gelangt an die fibröse Fläche, welche die Ur- sprungsfascie des Soleus darstellt. Man legt das Messer weg, nimmt die Sonde und mit deren Spitze zerreist man die Fascie und die Muskelschiehte, die sich unter derselben befindet. Man legt zwei stumpfe Haken der Länge nach in die beiden Winkel der Oeffnung ein, die man im Soleus geschaffen hat; im Grunde des Schnittes, unter einem dünnen zellig-fibrösen Blättchen, sieht man den Nervus tibialis posticus durchscheinen; mit der Sonde zerreisst man dieses Blättchen und legt an der innern Seite des Nerven die Arteria tibialis postica mit den sie begleitenden Venen frei (Fig. 114). Man sucht an der äussern Seite des Nerven den Rand des Flexor communis auf, mit der Sonde eröffnet man das Interstitium, welches diesen Juvara, Practisclier Auszug aus der cliirurgisehen Anatomie. J^J 162 UNTERE EXTREMITAET. Muskel vom Tibialis posticus scheidet und findet in diesem Zwischenräume gegen die Fibula die Arterie und die sie begleitenden Venae peroneae, die man in die Höhe hebt. Das Auffinden der Art. tibialis postica scheint beim ersten Eindrucke schwierig, es wird aber dies stets gelingen, wenn man mit kaltem Blute vorgeht und die Methode beherzigt, das Operationsfeld durch gut eingelegte stumpfe Haken deutlich genug zu machen. Die Fusswurzel (der Hals des Fusses). Die Fusswurzel ist eine intermediäre Region zwischen Unterschenkel einerseits und zwischen dem Fasse andererseits; sie entspricht dem Talo-tibialgelenke. Fig. 116. Ein Querschnitt etwas schief nach unten und hinten, ungefähr 1 cra oberhalb der Linea articularis talo-tibialis; rechte Seite. 1. Die Sehne des Tibialis anticus; 2. das Packet der Gefässe und des Nervus tibialis anticus; 3. die Tibia; 4. die Sehne des Tibialis posticus; 5. die Sehne des Flexor communis longus; 6. das Packet der Gefässe und des Nervus tibialis posticus; 7. der Flexor hallucis longus; 8. die Sehne des Plantaris; 9. der Extensor hallucis longus; 10. Extensor communis longus; 11. Fibula; 12. die Sehne des Peroneus longus; 13. Peroneus brevis; 14. Vena saphena externa; 15. die Achillessehne. Digitaluntersttchuiig. Man besichtigt und tastet die äussere Fläche der Fusswurzel ab; man sieht und fühlt eine verticale, oblonge, mit der Spitze nach unten gerichtete Erhabenheit, die unmittelbar unter der Haut VORDERE REGION. 163 liegt, es ist der Malleolus externus; mit der Fingerbeere kann man sehr leicht den beiden Rändern folgen, dem vordem und hintern Rande des Knöchels. Einen Finger vor dem vordem Rande des Knöchels fühlt man bei in Extensionsstellung befindlichem Fusse eine Erhabenheit in Form einer Ecke, es ist der obere und äussere Winkel des Sprungbeins. Unter dieser Erhebung dringt die Fingerspitze in eine Vertiefung, welche dem Orificium externum des Talo-calcaneus-Kanales entspricht, die Fossa talo-calcanea. Gegen den untern und vordem Theil der Vertiefung der Talo-calca- neuslinie findet man eine andere Erhebung, den Processus major cal- canei. Wenn man den Fuss in Extensionsstellung bringt, verschwindet die Erhabenheit des Taluswinkels, indem sie in der Tibio-fibularhöhle zu liegen kommt. Unter dem äussern Knöchel fühlen die untersuchenden Finger an der knöchernen resistenten Ebene, welche von der äussern Fläche des Calcaneus gebildet wird, eine kleine Erhabenheit, die von dem Tuberculum ex- ternum calcanei gebildet wird. An der Innern Fläche der Fusswurzel findet man die sehr sichtbare Erhabenheit des Malleolus internus, man nimmt denselben zwischen den Fingern und folgt mit den Fingerbeeren seinen Umrissen. Man tastet ab, indem man rings um den innern Knöchel kräftig ein- drückt und fühlt vor der knöchernen resistenten Ebene, die von der innern Fläche des Halses und des Kopfes des Talus gebildet wird, unten die Erhabenheit des Processus minor calcanei; unten und mehr hinten fühlt man bei in dorsaler Flexion befindlichem Fusse die Erhabenheit des Tuberculum externum posterius tali; bei plantarer Flexion versteckt sich dieser Höcker in der Tibio-fibularhöhle. Man bringt den Fuss in dor- sale Halbflexion ; die Sehnen der Extensoren entspannen sich und man kann im Flexionswinkel zwischen beiden Malleolen den vordem Theil der Gelenk- zwischenlinie der Fusswurzel und den vordem Rand des Tibialendes leicht abtasten. Vordere Region. Der Nervus mUSCUlo-CUtaneilS kreuzt die vordere Fläche der Fusswurzel gegen die Mitte des Intermalleolarabstandes. Technik z. A. d. Gr. Man macht in der Mitte des Intermalleolarab- standes einen schief nach unten und innen gerichteten Schnitt, im Grunde desselben oder unter einem der Ränder findet man den Nervenstrang. Die Sehnen der Extensoren und des Tibialis auticns. Die vordere Fläche des Talo-tibialgelenkes wird von den Sehnen der Muskeln gekreuzt, welche vom Unter- schenkel zum Fusse ziehen. Diese Sehnen sind von aussen nach innen : Die Sehne des Peroneus anterior, die Sehne des Extensor communis, die Sehne des Extensor proprius und die Sehne des Tibialis anticus, sie sind an dem Gelenke durch 11* 164 UNTERE EXTREMITAET. eine fibröse Schlinge, Ligamentum annulare anterius der Fusswurzel oder Ligamentum in Y festgehalten, welches wie ein Bogen vom Processus major calcanei zur Tibia einer- seits, zum Kahnbeine und zum ersten Os cuneiforme andererseits gespannt ist (Fig. 117). Zuerst einfach theilt sich dann das Ligamentum annulare anterius gegen die Mitte der Fusswurzel in zwei Bänder, indem sie die Form eines Y annehmen (Fig. 118). Fig. 117. Extens. prnpr. hall. Extcns. (ligiu com. Musculus dors. pi'dis (Extens. digit. com. brcv.) Tibialis aiit. Lig. in Y, oberes Bündel (Lig. cruciat.) Unteres Bündel Art. dors. pedis I. Iiiterosseus dors. Die vordere Fläche der Fusswurzel und die dorsale des Fusses. Die Sehne des Extensor proprius ist durchschnitten und man sieht die Insertion der Sehne des Musculus dorsalis pedis: der Körper des Musculus dorsalis pedis ist resecirt, um die Arteria dorsalis pedis und den Nervus tibialis, die unter demselben liegen, zu sehen. ^ Dieses Band entsteht in der Form eines fibrösen Stranges am Höcker des Processus major calcanei, richtet sich nach oben und innen, erweitert sich fächerförmig, zieht vor den Sehnen des Peroneus anterior und des Extensor communis und theilt sich an deren innerem Rande in zwei Schichten: a) Die tiefe Schichte umschlingt die Sehnen des Extensor communis, zieht unter VORDERE REGION. 165 denselben, richtet sich gegen das Fersenbein und verengt sich von oben nach unten; sie inserirt sich an demselben etwas innen von der Insertion des Ligamentum in Y; auf diese Weise wird eine kräftige fibröse Schlinge gebildet, Ligamentum fundiforme, in welcher die Sehnen des Extensor communis und des Peroneus anterior in einen rechten Winkel sich biegend, gleiten. b) Die oberflächliche Schichte theilt sich am Innern Rande der Sehne des Extensor proprius wieder in zwei Schichten: 1. Die tiefe Schichte umschlingt die Sehne des Extensor communis, bildet eine Schlinge, indem sie sich nach unten richtet und heftet sich an die innere Wand der Schlinge des Extensor communis, mit Avelcher sie sich am Calcaneus inserirt. 2. Die oberllächlich9 Schichte theilt sich in zwei Bänder, das obere Band theilt sich, um die Sehne des Tibialis aufzunehmen und inserirt sich an der vordem Innern Fläche der Tibia etwas oberhalb des Malleolus ; das untere Band, dünner und breiter als das vorhergehende, zieht vor der Sehne des Tibialis und verliert sich an der Innern Fläche des Kahnbeins, des ersten Keilbeins und an der Fascia plantaris. Fig. 118. Tiefe Schichte Vorderes Bündel Calcaneus Die äussere Fläche des rechten Fusses; Ligamentum annulare anterius oder Ligamentum cruciatum. Das Ligamentum annulare anterius bildet also drei Scheiden, eine äussere, sehr feste für den Extensor communis und Peroneus anterior, eine mittlere für den Extensor proprius und eine innere für den Tibialis anticus. Diese Letztere ist sehr schlecht zusammengesetzt und die Sehne des Tibialis, weniger als die andern eingezogen, bildet eine mehr hervortretende Erhabenheit unter der Haut. Drei Synovialscheiden , aus den Reibungen der Sehnen entstanden , befinden sich rings um die Sehnen. Die Scheide des Extensor commnuis hat die Form eines eingezogenen Sackes, indem die verschmälerte Partie dem Ligamentum in Y entspricht. Sie beginnt zweifinger- breit oberhalb des Gelenkes der Fusswurzel und endigt mit einer etwas breiten und gezähnten Aussackung gegen die Mitte des Fusses. Die Sehnen sind im Innenraume der venösen Höhle nicht frei , sondern in einer Mesosehne enthalten, welche an der hintern Wand der S}Tiovia entsteht und die Synovial- höhle in zwei Räume theilt, einen prätendinösen und einen retro-tendinösen, welche mit- einander am freien Innern Rande der Mesosehne communiciren. 166 UNTERE EXTREMITAET. Am obern Theile der Synovialscheide findet man rings um die Sehnen eine schöne Plica praeputialis. Die Scheide des Exteusor proprius hat die Form einer Tubenhöhle; sie be- ginnt eswas oberhalb der Scheide des Extensor communis und endigt etwas hinter dem Gelenke des ersten Mittelfussknochens mit seinem Keilbeine. Die Sehne ist mit der hintern und äussern Wand der Scheide durch eine Mesosehne verbunden. Die Scheide des Tibialis auticus beginnt 3—4 cm oberhalb des Innern Knöchels und endigt im Niveau des Kahnbeinhöckers; eine Synovialfalte verbindet die Sehne mit der hintern und äussern Wand der Scheide. Technik z. A. d. (J. Man macht eine lange Incision, die am Processus major calcanei in der Rinne unter dem Sprungbeine beginnt und an der Tibia fingerbreit oberhalb des innern Knöchels endigt; man präparirt so breit als möglich die beiden Schnittränder, untersucht die Fascie und sieht sie durch das Ligamentum annulare verdickt, welches mit der Spitze des Bistouri begrenzt wird. Man durchschneidet das Ligamentum annulare längs der Erhabenheit der Sehnen des Extensor communis und sieht wie dick es ist; die Sehnen werden frei und treten sofort aus ihrer fibrösen Synovialscheide hervor. Man wiederholt diesen Versuch für den Extensor communis und Tibi- alis anticus. Man schneidet das Ligamentum annulare quer durch und löst die tiefe Fläche des äussern Fragmentes ab; man bemerkt, dass es den Hals des Talus umschlingt, von dem es durch einen Schleimbeutel, der zuweilen sehr breit ist, geschieden wird. Tibialis anticus. Man bringt den Fuss in Extensionsstellung; die Sehne des Tibialis macht eine bedeutende Erhabenheit; längs derselben macht man eine lange Incision, durchschneidet gleichzeitig die Haut und die Fascie. Die Sehne erscheint sofort weiss und glänzend in ihrer Synovialscheide. Exteusor proprius. Man macht in der Mitte der Fusswurzel eine In- cision, durchschneidet die Haut und die Fascie und gelangt an die Sehne des Extensor proprius. Extensor communis und Peroneus anterior. Man macht daumenbreit nach aussen von der Mitte der Fusswurzel eine Incision und gelangt an die Sehnen des Extensor communis und des Peroneus anterior, die in einer gemeinschaftlichen Synovialscheide enthalten sind. Die hintere Region. Die hintere Region der Fusswurzel nimmt in der Medianlinie die Erhabenheit der Achillessehne ein, die an jeder Seite je eine Furche hat, die Retromalleolarfurchen. REGIO MALLEOLARIS EXTERNA. 167 Regio malleolaris externa. Die äussere Malleolarfurche wird aussen vom hintern Rande des Knöchels, innen vom innern Rande der Achillessehne begrenzt. Die Vena saphena externa und der Nervus saphenus externus ziehen unter und hinter dem äussern Knöchel in der Verdoppelung des oberflächlichen Blättchens enthalten. Technik z. A. d. €r.. Man macht hinter dem Knöchel einen Haut- schnitt, welcher unter der Spitze des Malleolus beginnt und sich nach oben Fig. 119. Regio malleolaris externa sinistra. 1. Ligamentum calcaDeo-fibulare; 2. Retinaculum der Sehnen der Peronei; 3. die Sehne des Peroneus longus; 4. die Sehne des Peroneus brevis. gegen die Achillessehne richtet. Im Grunde des Schnittes gelangt man un- mittelbar unter der Haut an die Vene, neben derselben findet man den Nervus saphenus externus. Die Sehnen der Peronei laterales. Die Sehnen der Peronei gleiten hinter dem äussern Knöchel in einem osteo-fibrösen Kanäle, der vorne von der hintern Fläche des Knöchels in Form einer Rinne, hinten von einer fibrösen testen Schlinge, die vom äussern Rande der Malleolarfurche zur Fläche und seinem hintern Rande gespannt ist, begrenzt wird. In diesem Kanäle sind die Sehnen der Peronei, von vorne nach hinten ausgebreitet, hinter einander gelagert; die Sehne des Peroneus brevis haftet direct am Knöchel, sie ist die tiefste oder vordere. 168 UNTERE EXTREMITAET. Unter der Spitze des Malleolus kreuzen sich die beiden Sehnen mit dem Ligamen- tum calcaneo-fibulare, biegen nach vorne ab und steigen auf die äussere Fläche des Calcaneus schief herab. Die Sehne des Peroneus brevis wird die obere, zieht oberhalb des äussern Höckers des Fersenbeines und auf die äussere Fläche des Calcaneo-cuboidalgelenkes und inserirt sich an der obern Fläche des Höckers des 5. Metatarsus. Die Sehne des Peroneus longUS zieht unter dem Höcker des Calcaneus , biegt in einem Winkel am Höcker der hintern Lefze der Wiirfelbeinfurche ab, durchdringt die Sohle des Fusses in einem osteo-fibrösen Kanäle und inserirt sich am hintern äussern Höcker des I. Mittelfussknochen. Fis. 120. Regio malleolaris externa dextra. Die synoviale Scheide der Sehnen der Peronei ist mit Talg injicirt. 1. Die gemeinsame Scheide; 2. der obere Schenkel für den Peroneus brevis; 3. der untere Schenkel für den Peroneus longus. Im Niveau des Tuber calcanei sind die Sehnen der Peronei durch je einen fibrösen Ring festgehalten. Die Synovialscheide der Sehnen der Peronei. Hinter dem Knöchel und an der äussern Fläche des Fersenbeines werden die Sehnen der Peronei von einer Synovial- scheide begleitet. Die Scheide beginnt mit einer Aussackung 3 fingerbreit oberhalb der Malleolusspitze. Zuerst für die beiden Sehnen gemeinsam, theilt sie sich im Niveau des hintern Endes des Fersenhöckers in 2 Arme, indem sie die Form eines Y erhält (Fig. 120). a) Der obere Arm begleitet die Sehne des Peroneus brevis und endigt einen Finger hinter der Insertion dieser Sehne in einer Aussackung. b) Der untere Arm folgt der Sehne des Peroneus longus und endigt etwas ober- halb des Punktes, wo die Sehne in die Fusssohle dringt, als eine Aussackung. Eine zu- REGIO MALLEOLARIS EXTERNA. 169 weilen sehr dünne Wand theilt diesen Blindsaclc vom äussern Blindsack der plantaren Synovia des Peroneus longus. Sehr oft schwindet diese Wand und die beiden Scheiden communiciren mit einander durch ein mehr oder weniger breites Orificium. Eine Mesosehne befindet sich für jede Sehne; die Mesosehne des Peroneus brevis Fig. 121. Die synoviale Scheide der Sehnen der Peronei ist eröfhet. Man sieht die Mesosehnen. 1. Die fibröse Wand, welche die Sehnen scheidet; 2. die Mesosehne des Peroneus brevis; 3. der Peroneus breids; 4. die durchschnittene Sehne des Peroneus longus; 5. die Meso- sehne desselben. Fig. 122. Ein Querschnitt durch die Knöchel, etwas oberhalb des Talo-tibialgelenkes. 1. Malleolus externus; 2. der prae-tendinöse Raum; 3. Peroneus brevis; 4. der inter-tendinöse Raum; 5. die Sehne des Peroneus longus; 6. der retro-tendinöse Raum; 7. die Mesosehne des Peroneus longus; 8. die Mesosehne des Peroneus brevis; 9. die Wände der fibrösen Scheide, durch Theilung der Fascie entstanden. 170 UNTERE EXTREMITAET. hat die Form einer dreieckigen Falte, sie entsteht an der hintern äussern Wand der ge- meinsamen Partie der Scheide und dringt mit ihrem untern Fortsatze in die eigene Scheide dieser Sehne; die Mesosehne des Peroneus longiis begleitet die Sehne in ihrer ganzen Länge, sie entsteht an der hintern Wand der gemeinsamen Scheide, nahe der In- sertion der Mesosehne für den Peroneus brevis und an der hintern Wand der eigenen Scheide des Peroneus longus (Fig. 121). Oft bekommen die beiden Mesosehnen, indem sie mit einer gemeinsamen Wurzel entstehen, die Form eines Y; sie theilen die Synovialhöhle in drei Räume: einen präten- dinösen, einen intertendinösen und einen retrotendinösen Raum, die aussen am äussern Rande der Sehnen communiciren (Fig. 122). Technik z. A. d. G. Mit dem Nagel sucht man die äussere Lefze der äussern Malleolusfurche auf, die Crista malleoli, und macht unmittelbar an deren Innenseite eine verticale Incision. Man schneidet die hintere Wand der Sehnenscheide durch und sieht Hiuteres Band (Lig. talo- fibulare post.) Mittleres Band (Lig. cal- caneo-fibiil.) Lig. tibio-fib. aiit. iiif. Vorderes Band (Lig. talo- tibulare ant.) Lig. interos. Taluskopf Die laterale äussere Fläche des Talo-tibialgelenkes der rechten Seite. zuerst die breite und kräftige Sehne des Peroneus longus und vor demselben, am Malleolus gelagert, die Sehne des Peroneus brevis. Man folgt den Sehnen und verlängert die Incision nach vorne; man löst die Insertion des Peroneus brevis ab und folgt dem Peroneus longus bis zum Fussrande. Man sieht, dass sie gegen die Mitte des Fersenbeines durch eine knöcherne Leiste, die an der untern Fläche von einem fibrösen Knorpel bedeckt ist, geschieden werden, durch den äussern Höcker des Calcaneus. Man studirt die Synovialscheide und die sehr eigenthümliche Anordnung der Mesosehnen. Der äussere Bandapparat besteht aus drei -Bändern: 1. Das vordere Talo-fibularband hat die Form eines rechtwinkligen Blattes, das durch einen Zwischenraum, in dem ein kleiner synovialer Blindsack sich bewegt, in zwei Bänder getrennt ist. Es Inserirt sich hinten am vordem Rande des äussern Knöchels vorne am Talus, an der Leiste, die längs des vordem Randes der Fibulafläche dieses Knochens sich befindet (Fig. 123). REGIO MALLEOLARIS EXTERNA. 171 Technik z. A. d. Cr. Mit der Fingerbeere sucht man durcli Abtasten den vorderen Eand des äusseren Knöchels auf, der schief nach abwärts und hinten gerichtet ist. Längs diesem führt man einen 3 — 4 cm langen Schnitt, welcher unter der Knöchelspitze endigt. Unter der Haut findet man den äusseren Ast des Nervus musculo-cutaneus. Man durchschneidet die Fascie und gelangt unter derselben und unter einer dünnen Fettschichte an die weissen und glänzenden Fasern des transversal gelagerten Ligamentum talo- fibulare anterius. Oft begegnet man zwischen den beiden Bündeln dieses Bandes einer Synovialcyste. Man präparirt vertical das Ligament, es er- öffnet sich das Gelenk und man erblickt die Fibulafläche des Talus. In dem vor dem Bande befindlichen Fette sieht man eine kleine Arterie, den Ramus prae-malleolaris der Arteria peronea. 2. Das mittlere oder Calcaneo-fibularband ist ein fibröser, 3 — 5 mm dicker Strang und fast 2 fingerbreit lang. Es entstellt am vordem Rande des Knöchels an der drei-eclrigen Fläche, die etwas oberhalb von seiner Spitze sich befindet, biegt ab und richtet sich nach unten und hinten, indem es etwas nach innen von der Knöchel- spitze zieht, verbreitert sich ein wenig und inserirt sich an der Rauhigkeit oder am Höcker, welcher gegen die Mitte der obern Hälfte der äussern Calcaneusfläche sich befindet. Das Ligamentum calcaneo-fibulare wird von den Sehnen der lateralen Peronei gekreuzt, von welchen es durch die innere Wand der fibrösen Synovialsqheide dieser Sehnen getrennt ist. Technik z. A. d. Gr. Man macht hinter dem Knöchel eine verticale Incision, eröffnet die Scheide der Peronei, nimmt die Sehnen aus der Scheide heraus und legt sie in stumpfe Haken; an der Innern Wand der Scheide unter einem synovialen Blättchen sieht man den fibrösen, fast horizontalen Strang, den man isolirt. Dieser stellt das Ligamentum calcaneo-fibulare dar. Man löst dasselbe hinten vom Calcaneus, vorne vom Rande des Knöchels ab, von dessen Spitze es oft durch eine seröse Höhle getrennt ist. 3. Das hintere Talo-flbnlarband, das stärkste unter allen, ist ein fibröser dicker Kegel, tief versteckt im Spatium talo-fibulare. Es entsteht aussen im untern Drittel der Innern Fläche des Knöchels an jener genügend breiten Oberfläche von mattem Aus- sehen, die sich hinter der Gelenkoberfläche und unter der fingerfönnigen Vertiefung be- findet. Von hier richtet es sich nach innen und sehr wenig nach hinten und inserirt sich an der äussern Fläche des Sprungbeins an der dreieckigen Oberfläche, die sich unter der Fibulafacette befindet. Eines der obern Bündel, das Ligamentum talo-fibulare posticum, richtet sich nach oben und innen und inserirt sich am hintern Rande des Schienbein- endes, nahe dem Malleolus internus (Fig. 123). Technik z. A. d. Gl. Man macht hinter dem Knöchel dieselbe In- cision wie für das Auffinden der Sehnen der Peronei, man nimmt die Sehnen aus der Scheide heraus, bringt den Fuss in kräftige Flexionsstellung und löst die hintere Wand ihrer fibrösen Scheide ab. Auf diese Weise eröffnet man das Spatium talo-fibulare, in welchem man das Ligamentum talo-fibulare posticum findet; man schneidet dieses schichtenweise quer durch und sieht wie dick und fest dasselbe ist. 172 UNTERE EXTREMITAET. Regio malleolaris interna. Vena und Nervus sapheilUS intemus. Die Vena saphena interna entsteht durch Vereinigung der Vene des innern Randes mit dem innern Ende des Arcus dorsalis pedis, kreuzt schief von unten nach oben die vordere Hälfte des Malleolus internus. Nerven- äste, die dem Saphenus internus angehören, begleiten die Vene. Technik z. A. d. Gr. Man sieht und fülilt meistentheils durch eine aufmerksame Palpation die Vene in Form eines Bandes, welches auf der resistenten Fläche des Knöchels gleitet. Auf dem vordem Rande des Knöchels macht man einen Hautschnitt; man muss vorsichtig sein, weil die Fig. 124 Fascie Sehne d. Tihial. post. Flexor dig. com. long. Proc. tali post. int. Us. annul. int. Achillessehne Art. tibialis post. Nerv, tibialis post. Sehne des Plantaris Fett oberhalb des Calcanous Regio malleolaris interna dextra. Vene unmittelbar unter der Haut liegt; sie kreuzt in Form eines X diese geraachte Incision; neben derselben findet man den Nervus saphenus in- ternus. Sulcns retro-malleolaris internus. Diese innere Retromalleolarfurche wird vorne und innen von der Crista des Malleolus internus, hinten und aussen durch den innern Rand der Achillessehne begrenzt; unten geht dieselbe ohne Grenze in die Furche des Fersenbeines über. Die Sehnen des Tibialis posticus und des Flexor communis der Zehen. Diese beiden Sehnen liegen hintereinander und gleiten hinter dem Malleolus internus in einem osteo-fibrösen Kanäle, der vorne vom Knöchel und hinten von einem fibrösen Blatte, das zwischen beiden Rändern der Malleolarfurche gespannt ist, gebildet wird. Gegen die Spitze des Knöchels werden die beiden Sehnen durch eine fibröse Wand getheilt. Die dicke und verbreitete Sehne des Tibialis posticus gleitet in der an der hintern Fläche des Knöchels ausgehöhlten Furche, faltet sich gegen dessen Spitze am Ligamen- REGIO MALLEOLARIS INTERNA. 173 tum laterale internum, indem sie sich gegen den Kahnbeinhöclfer richtet und inserirt sich mit einem Büschel von sehnigen Fasern am Kahnbeine, am ersten und dritten Keil- beine, am Würfelbeine und an den drei mittlem Mittelfusskochen (Fig. 125). Die Sehne des Flexor commimis longns, zur Hälfte dick wie die Sehne des Tibialis posticus, liegt hinten und etwas aussen von dieser Sehne. Gegen die Spitze des Knöchels biegt sie ab, zieht unter der Sehne des Tibialis, von welcher sie durch ein fibröses Blatt getrennt ist, gleitet an der Spitze des Ideinen Calcaneushöckers, auf welchem sie sich etwas nach aussen biegt, indem sie sich gegen die Mitte der Sohle richtet. Fig. 125. Seline des Tibial. post Sehne des Peroneus longus Die untere Fläche des rechten Fussskelettes ; die Insertionen des Tibialis posticus und des Peroneus longus. Diese beidon Sehnen sind von einer Synovialscheide begleitet, welche mit einem Blindsack 2 Finger oberhalb des Knöchels beginnt uud sich gegen dessen Spitze in zwei Schenkel theilt: a) der obere Schenkel folgt der- Sehne des Tibialis posticus und endigt hinter dem Kahnbeinhöcker in Blindsackform, b) der untere Schenkel be- gleitet die Sehne des Flexor communis bis gegen die Mitte der Sohle. Teclmik z. A. d. Cr. Man tastet mit den Fingern die hintere Fläche des Knöchels ab und fühlt die Retro-malleolarsehnen gleiten; mit den Nägeln fasst man die Crista malleoli und macht unmittelbar hinter derselben eine 174 UNTERE EXTREMITAET. verticale Tneision, indem man gleichzeitig die Haut und die sehr dicke Fascie durchschneidet. In dem Schnitte erscheint die weiss glänzende Sehne des Tibialis posticus; diese wird mit der Sondenspitze gehoben und man sieht wie dick und fest sie ist. Man sucht unter dem äussern Schnitt- randc und findet die Sehne des Flexor communis, die mit der Sonde ge- hoben wird. Man lässt die Sonde nach oben längs der Sehnen gleiten, sie wird vom obern Blindsack iiirer Synovialscheidc aufgehalten. Nach unten tastet man der Reihe nach mit der Sonde oder besser noch mit einem Stilet die Scheide des Tibialis und die des Flexor ab. Die Sehne des Flexor lougllS hallncis beschreibt hinter dem Sprungbeine einen grossen, mit der Conoavitcät nach oben gerichteten Bogen. Sie gleitet zuerst in der Furche, die am mittlem Theile des untern Schienbeinendes sich befindet, kreuzt die Gelenk- linie und folgt der am hintern Talusende und an der untern Fläche des Processus minor Fig. 126. 1 1 ^,^■1 r ': . Die Erhabenheit des Knöchels Das Relief der Achillessehne Das Aufsuchen der Arteria und des Nervus tibialis posticus. Eine Hohlsonde ist unter die Fascie geschoben. calcanei ausgehöhlten Furche , dem Sulcus talo-calcaneus. Diese Furche wird zu einem osteo-fibrösen Kanäle durch ein wie eine Brücke zwischen ihren beiden Rändern gespanntes Blatt umgewandelt. In diesem Verlaufe ist die Sehne des Flexor proprius von einer Synovialscheidc be- gleitet, welche einen Finger oberhalb des Tibialendes beginnt und gegen das vordere Ende des Calcaneus aufhört. Technik z. A. d. 0. Man sucht das Tuberculum postero-externum tali auf und macht unmittelbar nach aussen von demselben eine tiefe In- cision, indem man gleichzeitig die Haut und die Fascie durchschneidet, es erscheint die Sehne des Flexor proprius in ihrer Furche. Mit einem Stilet sondirt man nach oben und unten ihre Synovial- scheidc. Die (irefässe und der Nervus tibialis posticus. Das Packet der Gefässe uud REGIO MALLEOLARIS INTERNA. 175 des Nervus tibialis posticus liegt an der hintern Fläche des Tibialendes in der Furche, welche aussen von der Sehne des Flexor proprius, innen von der Sehne des Tibialis posticus und des Flexor communis begrenzt wird. Es wird von einer festen Fascie bedeckt, welche durch Vereinigung der oberflächlichen Fascie mit der tiefen gebildet wird. Technik z. A. d. Gr. Man bringt den Fuss in äussere Rotationsstellung und tastet von oben nach unten die Malleolarfurche ab. Gegen den untern Theil fühlen die Fingerbeeren die Erhabenheit des Tuberculum pos- tero-internum tali; diese wird mit dem Nagel bezeichnet. Im gleichen Ab- stände von der Crista malleoli und dem Rande der Achillessehne macht man einen 3 fingerbreit langen verticalen Hautschnitt, der nach unten im Niveau des Tuberculum tali endigt. Man reinigt die Fascie, indem man sie leicht mit der Spitze des Bistouri abschabt und kann oft durch dieselbe das Gefässpacket erkennen; Fio-, 127. Oberflächliche Fascie Ant. tib. post. i£* Tiefliegende Fascie ^wy Das Aufsuchen der Arteria tibialis postica. Man sieht Arterie bedecken. die beiden Fascien, welche die man schneidet die Fascie auf der Hohlsonde durch und gelangt unter der- selben an das Gefässpacket. Man legt dasselbe frei und hebt die Arterie und ihre Venen in die Höhe; den Nerv findet man etwas mehr nach aussen (Fig. 127). Der innere Bandapparart. Der innere ligamentöse Apparat hat die Form eines Fächers, der von dem vordem untern Rande des Malleolus Internus zum Os naviculare, Calcaneus und Talus ausstrahlt. Er besteht aus drei Bändern : 1. Das vordere oder Tibio-talo-navicularband, von dreieckiger Form, ent- steht an dem vordem Rande des Knöchels und theilt sich in zwei Faserschichten: a) die tiefe, dünne und zellig-fibröse Schichte inserirt sich an dem vordem Rande der Innern Gelenkfacette des Talus , b) die dickere und fibröse obsrflächliche Schichte inserirt sich an der innern Fläche des Os naviculare an der Leiste, welche etwas vor dem Gelenkrande 176 UNTERE EXTREMITAET. und an dem innern Rande des Ligamentum calcaneo-naviculare oder glenoidale sich be- findet (Fig. 128). Technik z. A. d. G. Man präparirt vor dem Malleolus internus das zellig-ilbröse Gewebe und gelangt an eine fibröse Ebene, die sich spannt und entspannt, je nach den Bewegungen des Fusses, es ist das Ligamontura anterius. Man studirt dessen Insertionen, indem man es transversal durch- schneidet; man sieht wie es gerade wie das vordere Talo-fibularband wenig fest ist. 2. Das mittlere oder Calcaneo-tibialband hat die Form eines rechtwink- ligen Bandes, das von dem vordem Rande und der Spitze des Malleolus internus bis zur innern Fläche des Processus minor calcanei gespannt ist. Mit seinen vordem Fasern verwebt sich das mittlere Band mit dem hintern Theile Fi£. 128. Achillessehne Hinteres Band Vorderes Band --^l „„, , Mittleres Band Lig. calcaneo naviculare ' Die, innere Fläche des rechten Talo-tibialgelenkes. des Ligamentum glenoidale, mit einigen seiner hintern Fasern gleitet es an dem hintern Theile des Processus minor und inserirt sich an der innern Fläche des Calcaneus. Das vordere und mittlere Band bilden zusammen ein fibröses Blatt in Form eines ^, daher der Name Ligamentum deltoides (Fig. 128). Technik z. A. d. 0. Man macht eine verticale Incision, welche ober- halb der Malleolusspitze beginnt und zwei Finger unter derselben endigt. Man schneidet die Fascie und die Sehne des Tibialis posticus durch und findet unter Letzterem die verticalen Fasern des mittlem Ligamentes ; man präparirt und schneidet es quer durch und sieht, dass es um vieles dicker ist als das vordere. 3. Das hintere oder Talo-tibialband, sehr dick und fest, hat die Form eines fibrösen Bündels, inserirt sich oben in der Grube, die sich hinter der Knöchelspitze befindet, unten an der ki-eisförmigen rauhen Oberfläche, die den hintern Theil der innern Schienbeinfläche unterhalb des Endes der innern Gelenkfacette dieses Knochens einnimmt. Der vordere Theil des hintern Bandes ist vom mittlem Bande bedeckt, weshalb es DER FUSS. 177 mit der tiefen Schichte desselben beschrieben wurde ; hinten ist es entfaltet und leicht zu sehen, ohne eine specielle Präparation nöthig zu haben (Fig. 128). Die hintern äussern und innern Bänder sind sehr kurz und fast transversal ge- richtet, sie sind die kräftigsten des Talo-tibialgelenkes; sie stellen die Achse dar, um welche fast alle Bewegungen dieses Gelenkes ausgeführt werden. Technik z. A. d. €1. Man macht hinter und unter dem Knöchel eine Incision, eröffnet die Scheide des Tibialis und zieht aus derselben die Sehne heraus; unter dieser sielit man kurze und glänzende Fasern des liintern Ligamentes, die sich spannen, wenn der Fuss in Flexionsstellung ge- bracht wird. Mit der Spitze eines Bistouri schneidet man schichtenweise das Liga- ment durch und sieht wie dick und kräftig dasselbe, wenn man die Klinge zwischen Knöchel und Talus einführt. Man kann das hintere Talo-tibialband durchschneiden, wenn man es von der Gelenkhöhle angeht; zu diesem Zwecke eröffnet man die Gelenk- höhle am vordem Rande des Malleolus internus, bringt den Fuss in leichte Extensionsstellung und lässt die Klinge eines Bistouri mit der Scheide nach unten im Gelenke zwischen Knöchel und Sprungbein gleiten. Man drückt den Stiel des Messers nach oben. Dieser stützt sich mit dem Rücken an der Tibia- und seine Spitze beschreibt einen Bogen und durchschneidet von vorne nach hinten das hintere Ligament. Man wiederhole oft diesen interessanten Versuch, denn man wird sich desselben in der Chirurgie bedienen, um die Resection des Talus vorzu- nehmen. Der Fuss. Dorsalfläche. Digitaluntersuchimg. Man präparirt aufmerksam den hintern Theil der Dorsalfläche des Fusses und fühlt in der Medianlinie einen Finger vor dem Talo-tibialgelenke die Erhabenheit des Caput tali, die noch mehr hervortritt, wenn man der vordem Hälfte des Fusses eine innere Rotationsbewegung ertheilt. Im vordem Theile des Fusses fühlt man unter der sehr beweglichen Haut die Körper der Metatarsi und die Zwischenknochenräume, welche sie scheiden. An mageren Cadavern kann man unter der Haut die Sehnen der Extensoren sehen und fühlen; zuweilen auch die Aeste des Nervus musculo- cutaneus. Der Musculus pedis, Musculus exteusor digitorum communis bre^is, strahlt vom Processus major calcanei zu den vier innern Zehen aus (Fig. 117). Er entsteht mit Fleischfasern und fibrösen Blättern: a) an der vordem äussern Hälfte der Dorsalfläche des Processus major calcanei, b) an den beiden Bündeln des Ligamentum annulare und c) am Ligamentum calcaneo-cuboideum dorsale. Juvara, Practisclier Auszug aus der eliirurgisclien Anatomie. \2 178 UNTERE EXTREMITAET. Der Fleischkörper des Fussmuskels wird breiter und dünner , bevor er sich in vier Bündelchen oder Köpfe theilt. 1. Das innere Bündel, der Extensor halhicis brevis, das breiteste kreuzt diagonal den Rücken des Fusses, unter dessen Mitte sein Fleischkörper zu einer Sehne gesammelt ist, die sich in einem spitzen Winkel der Sehne des Extensor proprius longus nähert. Fächer- förmig ausgebreitet inserirt es sich am obern Rande des hintern Endes der ersten Pha- lange der Grosszehe. Die Fleischkörper der drei äussern Bündel schicken je eine dünne Sehne ab, welche sich der Zehenpartie der entsprechenden Strecksehnen nähern und vermengen, um sich mit ihnen am hintern Ende der dritten Phalange der IT., 111. und IV. Zehe zu inseriren (Fig. 117). Technik z. A. d. (j. Man macht eine diagonal verlaufende Incision, die an der Depressio talo-calcanea beginnt und bis zur Grosszehe reicht; Yy. 129. Lisi, cruciatum Nerv, luusf. eilt. (N. peroii. sup.) Nerv, tihial. aiit. Art. (lors. pedls Miiscul. (lors. pedis Sehne d. Exteiis. com. I. Interos. dors. Sehne d. Xibial. aiit. Vena saphena int. Sehne d. Ext. hall, long Vena anastora. Die mittlere Region der dorsalen Fläche des rechten Fusses. unter der Fascie in den Interstitien der Strecksehnen sieht man den rothen Fleischkörper des Fussmuskels. Man schneidet die Strecksehnen durch, präparirt ziemlich weit den äussern Schnittrand, isolirt die vier Bündel des Fussmuskels und studirt die vollständige Insertion dieses Muskels am Calcaneus und an den Wurzeln des Ligamentum annulare. Man durchschneidet transversal den Fussmuskel und präparirt die tiefe Fläche des hintern Fragmentes; auf diese Weise kann man dessen Insertion am Ligamentum calcaneo-cuboideum dorsale studiren. Arteria dorsalis pedis und Nervus tibialis auticus. Die Arteria dorsalis pe- DER FUSS. 179 dis bildet die Fortsetzung der Arteria tibialis antica, sie beginnt in der Mitte der Fuss- wurzel am vordem Rande des Tibialendes, verläuft zuerst auf der Capsula talo-tibialis, dann am Tarsus und endigt im hintern Theile des ersten Spatium interosseum, welches sie von unten nach oben durchdringt; sie anastomosirt in der Fusssohle mit dem Arcus plantaris profundus. Im Niveau der Fusswurzel, unter der Sehne des Extensor proprius, wird die Arteria dorsalis pedis gegen das hintere Ende des ersten Spatium interosseum von der Sehne des Extensor hallucis brevis gekreuzt (Fig. 129). Der Nervus tibialis anticus liegt zuerst an der äussern Seite der Arterie, kreuzt diese, zieht an deren Innenseite, perforirt die Fascie, anastomosirt mit dem Mus- culo-cutaneus und theilt sich in den Collateralis externus der Grosszehe und Collateralis internus der zweiten Zehe. Die Richtung des Gefäss- und Nervenpacketes ist durch eine Linie gegeben, welche die Mitte des Spatium intermalleolare mit dem hintern Ende des ersten Zwischen- knochenraumes verbindet. Fig. 130. Art. dors. pedis Sehne des innern Bündels des M. dors. ped. ^ Die dorsale Fläche des rechten Fusses. Das Aufsuchen der Arteria dorsalis pedis und des Nervus tibialis anticus unmittelbar oberhalb des Spatium interosseum; ein stumpfer ■Haken zieht den Musculus dorsalis pedis nach aussen und legt die Arterie frei. Tecliuik z. A. d. G. Man sucht die Mitte des IntermalleolarabstaEdes und das hintere Ende des ersten Spatium interosseum auf; auf der Linie, welche diese beiden Punkte verbindet, macht man eine Incision, die in der Mitte der Fusswurzel an der Erhabenheit der Sehne des Extensor communis beginnt und drei Finger früher endet. Man durchschneidet mit Pincette und Bistouri die durch das Ligamentum annulare verstärkte Fascie und sieht in der Tiefe am Skelette haftend die Arteria dorsalis pedis, an deren äussern Seite der Nervus tibialis anticus liegt. Im Niveau des Spatium interosseum. Man sucht aussen die Sehne des Extensor proprius und den ersten Sulcus interosseus auf, oberhalb desselben an einer Erhabenheit gleiten die Fingerspitzen in einer engen und wenig tiefen Furche, es ist dies die Furche, welche der Gelenklinie des ersten Os 12* 180 UNTERE EXTREMITAET. cuneiformc mit dem zweiten Metatarsus entspricht, in dieser findet man die Arteria dorsalis pedis. In diesem Niveau macht man einen Hautschnitt, der im obern Theile des Spatium interosseum endigt; mit der Sonde befreit man den innern Rand des innern Bündels des M. dorsalis pedis und findet unter demselben unter einem zellig-fibrösen Blättchen, in der früher genannten Furche liegend, die Arteria dorsalis pedis und an ihrer Innenseite den Nervus tibialis (Fig. 130). Mitunter, in Fällen von 1 : 10, findet man die Arteria dorsalis pedis nicht Fig. 131. Interliiiea Choparti (medio-tarsea) Interlinea Lisfranci (tarso-metatarsea) Die obere Fläche des rechten Fussskelettes. als Fortsetzung der Arteria tibialis antica sondern als vordem Ast der Arteria peronea; in diesem Falle ist die Richtung der Arterie durch die Linie gegeben, welche den vordem Rand des äussern Knöchels mit dem ersten Zwischenknochenraume verbindet. Findet man unter der Fusswurzel die Arteric nicht an ihrem Orte, so sucht man sie etwas nach aussen unter dem Körper des Musculus dorsalis pedis. Welchen Ursprung aber auch immer die Arterie haben mag, man findet dieselbe stets im Spatium interosseum. Der Sehleimbeutel der Sehne des Exteiisor proprins hallucis. Die Sehne des Extensor propiius ist von der Erhabenheit, die das erste Os cuneiforme mit dem DER PÜSS. 181 ersten Metatarsus darstellt, durch eine seröse Höhle getrennt, die oft mit der eigenen Synovialscheide der Sehne communicirt. Technik z. A. d. G. Man macht längs der Sehne des Extensor einen Schnitt, isolirt diese und präparirt ihre tiefe Fläche; man eröffnet ihren Schleimbeutel. Ligamentum in Y, der Schlüssel des Chopart'schen Gelenkes. Die Inter- linea Choparti oder die Interlinea articularis medio-tarsea entspricht dem Gelenke des hintern Tarsus mit dem vordem. Von der Form eines gestreckten S wird die Interlinea Choparti von innen nach aussen begrenzt: hinten vom Taluskopfe i;nd der vordem Fläche des Processus major calcanei vorne sowohl von der Cavitas glenoidalis des Os naviculare als auch von der hintern Fläche des Os cuboideum (Fig. 132). Eine fibröse Kapsel findet man rings um das Gelenk. Diese Kapsel ist sehr fest an der Fusssohle, wo sie das Ligamentum calcaneo-naviculare und Ligamentum calcaneo- cuboideum und im Spatium interosseum, das Ligamentum in Y bildet. Das Liga- Fig. 132. Lig. in Y Das Ligament in Form eines Y; rechte Seite; der Schlüssel des Chopart'schen Gelenkes. mentum in Y, Ligamentum talo-calcaneum interosseum, liegt im vordem Theile des Spatium interosseum talo-calcaneum, vom Processus major calcanei zu dem Os naviculare und Os cuboideum gespannt; es wird aus zwei Bündeln zusammen- gesetzt (Fig. 132). a) Das innere Bündel, Ligamentum calcaneo-naviculare, ins erirt sich hinten an der Innern und vordem Hälfte der obern Fläche des Processus minor calcanei, unmittelbar nach aussen von der vordem Talusfacette , vorne an dem untern Theile der äussern Fläche des Kahnbeines. Nach unten und innen setzt sich das Ligamentum calcaneo-naviculare in die fibröse sehr kurze Wand fort, welche den untern Rand der Kahnbeinfläche mit der äussern Hälfte des vordem Randes der vordem Talusfacette des Calcaneus verbindet. b) Das äussere Bündel, Ligamentum calcaneo - cuboideum, liegt unter und etwas aussen vom obern Bündel. Etwas dünner als dasselbe inserirt es sich hinten am Innern Theile des obern Randes des Processus major calcanei, vorne an der kleinen Rauhigkeit, welche man im Innern Winkel der obern Fläche des Würfelbeines findet. 182 UNTERE EXTREMITAET. Diese beiden Biijidel, hinten vereinigt, sind vorne durch ein fettreiches Bindewebe getrennt, in welches eine kleine Arterie eindringt. Teclmik z. A. d. 6. Man sucht den Processus major calcanci und die Depressio talo-calcanea auf. Man macht eine Incision, welche am Processus major calcanei beginnt und gegen die Mitte des Fusses endigt; man präparirt und durchschneidet den Körper des Fussmuskels. Mit den Fingerspitzen tastet man die knöcherne Cavitas talo-calcanea ab und sucht die Leiste des Processus major calcanei und die äussere Fläche des Kahnbeins auf. Man präparirt Fig. 133. Fascia siip. Fascia prof. Flexiir com. long. Achilles.sehiie Norv. tiliial. post. Art. tibial. post. Nerv, oalcaii. int. Abdui-t, liulhic. Die innere Fläche des Fusses und der unteren Partie des rechten Unterschenkels; Regio malleolaris interna. in diesem Winkel das fette zellige Gewebe und findet die weissen und glänzenden Fasern der beiden Bündel des Ligamentum in Y. Dieses Auffinden ist schwierig, man kann nämlich leicht irren, wenn man nicht genau die Osteologie des Fusses und die Lage des Ligamentes weiss. Man schneidet alle Weichtheile, die man vor der Articulatio medio- tarsea findet, durch und präparirt die Gelenkkapsel aussen und innen, das Ligamentum in Y berücksichtigend; man bemerkt, dass das Gelenk sich nicht eröffnet, auch wenn man die Spitze des Fusses niederdrückt. Man durchschneidet ganz das Ligamentum in Y, sofort eröfi'net sich die Ge- lenklinie. DER FUSS. 183 Der Caualis interosseus talo-calcaneilS ist horizontal schief nach hinten und innen gerichtet, er theilt das hintere Talo-calcaneusgelenk von dem vordem. Sehr breit in seiner äussern Hälfte — die Cavitas talo-calcaneo — verschmälert sich derselbe innen und seine innere Oeffnung liegt oberhalb und hinten vom Processus minor calcanei. Die obere Wand, das Dach des Canalis interosseus, wird von der an der untern Fläche des Talushalses ausgehöhlten Furche gebildet, die untere \¥and oder der Boden vi^ird vom Calcaneus durch eine dreieckige Oberfläche gebildet, welche die beiden Ge- lenkfacetten des Talus scheidet. Im Canalis Interosseus ist das feste Ligamentum interosseum enthalten, der Schlüssel des Talo-calcaneusgelenkes. Dieses Band wird in der Cavitas talo- calcanea von fibrösen, dicken und sehr festen Bündeln gebildet, welche gerade wie Säulen das äussere Orificium des Kanales begrenzen. In seinem innern Theile wird das Liga- mentum interosseum von kurzen fibrösen, schief nach innen gerichteten Bündeln gebildet. Technik z. A. d. Gr. Im Grunde der Cavitas talo-calcanea macht man einen bogenförmigen Schnitt mit der Convexität nach unten gerichtet, welcher am Rande des äussern Knöchels beginnt und vor dem Taluskopfe endigt. Man präparirt den obern Hautlappen, isolirt das Ligamentum annu- lare mit den Insertionen des Musculus dorsalis pedis und durchschneidet dasselbe; mit der Pincette entfernt man den Fettknäuel, den man in der Excavation findet und legt das äussere Bündel frei, die Säulen des Liga- mentum interosseum. Man führt in den Canalis interosseus die dünne Klinge eines Bistouri ein, schneidet vorne und hinten am Talus das Ligamentum interosseum durch, unmittelbar eröffnen sich die Talo-calcaneusgelenke. Drückt man eine Sonde leicht nach hinten und innen ein, so durch- dringt sie den knöchernen Kanal und ihre Spitze erscheint unter der Haut unter dem innern Knöchel. Der äussere Rand des Fnsses. Digitaluntersucliung. Mit den Finger- beeren folgt man von hinten nach vorne dem äussern Rande des Fusses und fühlt gegen die Mitte die Erhabenheit des V. Metatarsushöckers, der im mittleren Abstände zwischen der Fersenspitze und der Spitze der Kleinzehe liegt. Mit einer Schnur oder dem Rande einer Schürze misst man diese Distanz, halbirt dieselbe und geht am Fussrande in der der Fersenspitze entsprechenden Hälfte nach vorne und gelangt gerade an den Metatarsus- höcker, welcher dem äussern Ende der Interlinea Lisfranci entspricht (Fig. 131). Mit einem Bistouri schneidet man unmittelbar hinter dem Höcker die Weichtheile durch und dringt, wenn man die Klinge eines Messers nach vorne und innen richtet, in die Interlinea Lisfranci. Der Nervus saphenus externus folgt dem äussern Rande des Fusses und endigt in der Haut der äussern Fläche der Kleinzehe. Zwei Finger vor dem äussern Knöchel anastomirt er mit dem Nervus musculo-cutaneus durch einen mit der Concavität nach hinten gerichteten Bogen. Technik z. A. d. Gr. Man macht am Höcker und Schafte des V. Meta- tarsus einen Hautschnitt und findet am Skelete im Fettgewebe den Nerven- faden auf. Die Auffindung ist delicat, weil der Nerv klein ist und im Fette ver- borgen liegt. 184 UNTERE EXTREMITAET. Der innere Rand des Fnsses. Dijjitaluntersnolnmg. Ebenso wie für den äussern Rand folgt man mit der Fingerbecre des Daumens schrittweise dem innern concaven Rande des Fusses. Zwei Finger unterhalb und vor dem innern Knöchel fühlt man die Erhabenheit des Kahnbeiiihöckers und mehr nach vorne gegen die Fuss- sohle den Höcker des ersten Os cuneiforme; vor diesem fällt der unter- suchende Finger in eine verticale Furche, die vorne durch eine erhabene Leiste, den innern und hintern Höcker des ersten Metatarsus be- grenzt wird. Dieser Höcker liegt wie der äussere in der Mitte des Ab- standes zwischen der Fersenspitzc und der Spitze der Grosszehe und entspricht dem innern Ende der Interlinea Lisfranci (Fig. 131). Technik z. A. d. (r. Man begrenzt die Lage des ersten Metatarsus zuerst durch Palpation, dann durch Messung. Man bezeichnet mit der Nagelspitze den Höcker und schneidet hinter demselben bis zum Knochen alle Weichtheile durch; auf diese Weise eröffnet man und dringt auch mit der Spitze eines Bistouri in das innere Ende der Interlinea Lisfranci. Durchschneidet man gleichzeitig unmittelbar hinter dem Kahubeinhöcker die grösstentheils fibrösen AVeichtheile, so eröffnet man das Talo-navicular- Geleuk und der Taluskopf erscheint im Grunde des Schnittes. Man sucht den Höcker des ersten Os cuneiforme auf. Man macht, von diesem Höcker beginnend, am innern Rande des Fusses einen schiel nach oben und hinten gerichteten Schnitt; schneidet gleichzeitig die Haut und die Fascie durch und gelangt an die dicke und feste Sehne des Mus- culus tibialis anticus. Man isolirt diese Sehne und controlirt ihre Insertion, die zum grössten Theile am ersten Os cuneiforme und durch eine kleine Expansion am ersten Metatarsus geschieht; unter der tiefen Lage der Sehne sucht man einen kleinen Schleimbeutel auf, der sie von der innern Fläche des Os cuneiforme scheidet (Fig. 133). Die Fusssohle. Die Sohle verbreitet sich von hinten nach vorne, wo sie von den Zehen durch eine tiefe krumme Furche mit der Convexität nach vorne geschieden ist, durch die Di- gito-plantarfurche. Im Grunde dieser Furche findet man die oftmalige Ursache, die Pforte der Infection, einer Lymphangitis der untern Extremität oder einer Adenitis cruralis. Die Sohlenfläche des Fusses ist concav und im innern Theile ausgehöhlt, die Höhlung oder Wölbung des Fusses, sie ist nach hinten, aussen und vorne erhaben. Die Erhabenheit der Sohle entspricht hinten dem Calcaneus, aussen dem äussern Rande des Fusses und vorne den Erhebungen der Metatarsusköpfchen, Durch diese erhobene Region stützt sich die Fusssohle am Boden, im pathologischen Zustande aber, wie bei Plattfuss, schwindet die Fasswölbung und die Sohlenfläche berührt den Boden in ihrer ganzen Ausdehnung. Die Haut der Sohle ist von einer Fettschicht bedeckt, welche hinten, aussen und innen, wo sie sogar ein elastisches Polster bildet, sehr dick ist; sie wird gegen die Fuss- wölbung dünner. Dieses Fettlager, von der Dicke eines Daumens, wird von Fettläppchen gebildet, die in elastischen fibrösen Alveolen enthalten sind. DIE PÜSSSOHLE. 185 Wenn man die Sohle des Fusses abtastet, so fühlt man, den Innern Theil stark niederdrückend, das Skelet; hinten, aussen und vorne verbergen die sehr dicken Weich- theile jedes Detail. Fascia plantaris. Unter der Haut und durch zahlreiche fibröse Expansionen an diese geheftet, findet man die Pascia plantaris, welche eine feste fibröse Fläche bildet, die vom Calcaneus gegen den Kopf der Metatarsi ausstrahlt. Die Fascia plantaris stellt zwei getrennte Partien dar: a) Die innere Partie hat die Form eines mit der Basis nach vorne gerichteten Dreieckes. Sie entsteht an der untern Fläche des Innern untern Calcaneushöckers ; im hintern Theile ist dieselbe sehr dick. Von hinten nach vorne verschmälert sie sich und wird dünner und theilt sich im vordem Drittel der Sohlenfläche in fünf Bündel. Jedes einzelne dieser Bündel inserirt sich mit einem Theile der Pasern an der tiefen Lage der Haut der Sohle und der Zehen; der Rest der Pasern zieht von jeder Seite der Beugersehnen, um welche sie eine Scheide bilden, verweben sich dann mit dem vordem Intermetatarsusligamente, indem sie rings um die Metetarso-phalangealgelenke eine cylindrische , fibröse Scheide bilden, das Ligamentum annulare. Von den Innern Randpartien der Pascia plantaris gehen zellig-fibröse Expansionen ab , welche in die Tiefe dringen und sich am Skelete inseriren; diese theilen den mittlem Raum der Sohle von den lateralen Räumen. b) Die äussere Partie entsteht am äussern untern Calcaneushöcker, verbreitet sich dreieckig und theilt sich im Niveau des hintern Endes des V. Metatarsus in zwei Theile; der äussere festere Theil inserirt sich an der untern Fläche des V. Metatarsus- höckers , indem er ein wahres Ligamentum calcaneo-metatarseum bildet. Der innere dünnere Theil verwebt sich innen mit dem Innern Theil der Fascia plantaris, nach unten schickt er Fasern ab , von denen sich einige an der untern Fläche des V. Metatarsus in- seriren und die Lücke begrenzen, durch welche der Abductor digiti minimi heraustritt; andere wieder dringen tief in die Fusssohle ein. Zu beiden Seiten der Erhabenheit, welche die innere Partie der Fascia plantaris bildet, befindet sich je eine Furche, Sulcus plantaris internus und externus, in deren Tiefe man die gleichnamigen Arterien findet. Die Pusssohle wird in drei Räume oder Nischen durch die zellig-fibrösen Expan- sionen getheilt, welche vom Rande der Fascia plantaris abgehen; eine mittlere und zwei seitliche Räame. A. Der mittlere Raum liegt unter der Innern Partie der Fascia plantaris und wird von vier Schichten gebildet. 1. Die erste Schichte wird vom Flexor communis brevis der Zehen ge- bildet. Dieser Muskel entsteht: mit einem fibrösen Bande am vordem Rande des Innern Calcaneushöckers , mit Pleischfasern und fibrösen Bündeln am hintern Drittel der tiefen Fläche der Fascia plantaris und an den fibrösen Wänden, welche den mittlem Raum von den lateralen trennt, besonders an der Innern. Der verbreitete Fleischkörper des Muskels theilt sich vorne in vier Bündel, von welchen vier runde und dünne Sehnen entstehen, je eine für jede der vier Innern Zehen. Die Sehne der Kleinzehe ist die kleinste und zuweilen nur so dick wie ein Faden. Jede einzelne Sehne des Flexor brevis theilt sich im Niveau des ersten Phalangeal- körpers in zwei Zipfel, welche die Sehne des Flexor longus umschlingen: sie liegen zuerst an den Seiten dieser Sehne, ziehen dann unter derselben, kreuzen sich zum Theile in X und inseriren sich am hintern Theile der untern Fläche des IL Phalangealkörpers an jeder Seite der Medianlinie (Fig. 134). 186 UNTERE EXTREMITAET. An jeder Seite sind die Sehnen der Beuger, von dem Kopfe der Mctatarsi angefangen, in einer osteo-fibrösen Scheide enthalten und mit einer SynovialhüUe versehen. Technik z. A. d. Gr. Man macht eine lange Incision, welche am innem Theile des Ferse beginnt und an der Spitze der Mittelzehe endigt. Man schneidet die Haut und die subcutane Fettschichte durch und präparirt die Fascia plantaris; unter derselben findet man oben den Fleisch- körper des Flexor brevis, unten die Sehne, welche er der Mittelzehc zu- schickt. Indem man stumpfe Haken einlegt, präparirt man breit die beiden aponeurotischen Schnittränder und sieht, dass der Muskel sich an denselben inserirt. Man folgt dann der Sehne in der osteo-fibrüsen Scheide und studirt ihre Insertion an der IL Phalange. Unter der Sehne des Flexor longus be- merkt man die partielle Kreuzung, das Chiasma, der beiden Bündel der Sehne des Flexor brevis. Die erste Schichte ist von der zweiten durch ein zellig-fibröses Blättchen getheilt, welches um so mehr dünner wird, je mehr es sich der Spitze des Fusses nähert. Es enthält im obern Theile seines äussern Randes das äussere plantare Gefäss- und Nerven- packet. 2) Die zweite Schichte wird von der Sehne des Flexor communis longus von der Caro quadrata und von den Musculi lumbricales gebildet. Diese Schichte, im mittlem Theile gekerbt, hat die Form eines X. a) Die gemeinschaftliche Sehne des Flexor commnnis longus ist schief nach aussen gerichtet, zieht unter der Sehne des Flexor longus proprius hallucis, mit welcher sie sich in Form eines X kreuzt, verbreitet sich fächerförmig und theilt sich in vier Bündel, je eines für jede der vier äussern Zehen. Jede einzelne Sehne des Flexor longus durchdringt die Sehne des Flexor brevis, welche sie auch begleitet; zuerst in der Tiefe gelegen, wird sie dann oberflächlich und inserirt sich an der III. Phalange an der Leiste, welche am hintern Theile ihrer untern Fläche sich befindet (Fig. 134). Die Sehne des Flexor cnmmunis longus bekommt gegen die Mitte des Fusses von der Sehne des Flexor proprius eine fibröse Expansion, welche besonders jenes Bündel verstärkt, das diese Sehne der zweiten Zehe zuschickt. Die Caro quadrata (Flexor accessorius) wird von zwei Bündeln gebildet, die hinten durch einen dreieckigen Raum getreant sind, in welchem man die weissen Fasern des Ligamentum calcaneo-cuboideum majus sieht. Das innere stärkere Bündel entsteht mit Fleischfasern an der ganzen Innern Fläche des Calcaneus , unter der Furche der Sehne des Flexor longus proprius ; einige Fasern entstehen auch oben an der Scheide des Flexor proprius, andere am Ligamentum calcaneo-naviculare und Ligamentum calcaneo-cuboideum. Der Fleischkörper ist auf einem sehnigen Blatte, welches an der Innern Fläche des Muskels durchscheint, gesammelt. Das äussere Bündel entsteht mit einem fibrösen Band am äussern Rande der untern Fläche des Calcaneus unmittelbar vor der Tuberositas externa calcanei und an dem äussern Theile des grossen Ligamentum calcaneo-cuboideum. Sein langer und dünner Fleischkörper schneidet diagonal die untere Fläche des Calcaneus, nähert und verbindet sich mit dem Innern Bündel, Vorne inserirt sich die Caro quadrata mit Fleischfasern an der untern Fläche und an dem äussern Rande der Sehne des Flexor communis longus und mit einem fibrösen Blatte an der tiefen Fläche derselben Sehne, in seine vier Bündel übergehend (Fig. 134). DIE FUSSSOHLE. 187 Mit einigen tiefen Fleischfasern gellt die Caro quadrata in den Körper der Lum- bricales über. An der Stelle , wo das Fleisch des kurzen Kopfes sich mit der Sehne des Flexor communis longus verbindet, findet man 3 Schichten: eine oberflächliche von der Sehne des Flexor communis longus, eine mittlere von der Caro quadrata und eine tiefe von der Fiff. 134. Caro quadrata (Flexor acces.) Abduot. dig. miniml Flexor dis;. min. brev. Sehne d. Flexor hall, long Sehne d. Flexor com. long Abductor hallucis Flexor brevls hallucis Lumbricales Flexor com. brev. Die linke Sohle; der Flexor brevis ist nach unten gezogen, der Abductor digiti minimi nach aussen gekehrt. Mit einer Säge wurde am Calcaneus jener knöcherne Theil ge- schnitten, an dem diese beiden Muskeln sich inseriren. Es ist dies das Verfahren, um die Fusssohle zu präpariren. Expansion, welche die Sehne des Flexor longus proprius mit der Sehne des Flexor com- munis verbindet, gebildet. c) Die Musculi lumbricales sind vier an der Zahl. Die drei äussern liegen in den Winkelräumen der Sehnen des Flexor communis longus, der innere liegt an der Innern Seite derjenigen Beugersehne, welche für die zweite Zehe bestimmt ist. Sie entstehen mit Fleischfasern an den Sehnen des Flexor communis longus und an dem sehnigen Blatte 188 UNTERE EXTREMITAET. der Caro quadrata, mit welcher sie Bündel austauschen; der innere Lumbricalis entsteht auch an der Expansion, welche den Flexor proprius mit dem Flexor communis verbindet (Fig. 134). Dem fiederförmigen , runden Fleischkörper folgt eine dünne Sehne, welche zuerst am vordem Ligamentum intermetatarseum , dann an der Innern Fläche des Metatarso- phalangealgelenkes gleitet; sie verbreitet sich föcherförmig und inserirt sich am Innern Rande der Strecksehne. Technik z. A. d. G. Man macht dieselbe Incision wie für den Flexor communis brevis. Man sclmeidet die Haut, die subcutane Schichte, die Fascia plantaris und den Flexor communis brevis durch; unter diesen sieht man unter einem zcllig-fibrösen Blättchon ein rothes Lager, die Caro quadrata. Man präparirt weit innen und aussen die beiden Schnittränder, zerreisst mit der Sonde das zellig-libröse ßlättcheu und löst es ab; im Grunde des Schnittes findet man die Sehne des Flexor communis mit der Caro quadrata hinten, mit den Lumbricales vorne. Unter der Sehne des Flexor communis longus sucht man die Sehne des Flexor proprius longus und die fibröse Expansion auf, welche die beiden Sehnen verbindet. 3. Die dritte Schichte wird vom Adductor obliquus und von dem Adduc- tor transversus hallucis gebildet. Der Adductor obliqims, sehr dick und pyramidenförmig, liegt in der tiefen Grube, die innen vom ersten Metatarsus und vom Flexor brevis hallucis, aussen vom IL, III. und IV. Metatarsus, die von den Musculi interossei bedeckt sind, begrenzt wird. Er entsteht mit Fleischfasern: a) an der oberflächlichen Schichte des Ligamentum calcaneo-cuboideum majus, b) an dem festen Ligamente, welches das Os cuboideum mit dem ersten Os cuneiforme vorbindet, c) an den Intermetatarsalligamenten, d) an der Fascia interossea und zuweilen an einer fibrösen Schlinge, unter welchen die Gefässe und der Nervus plantaris externus dringen; mit sehnigen Fasern, die mit den Fasern des Ligamentum calcaneo-cuboideum verwebt sind, entsteht er an der Crista cuboidei und an dem hintern Ende des IL, III. und IV. Metatarsus. Der Fleischkörper geht in eine schöne Endsehne über, welche sich vorne an dem äussern Sesambeine und am hiniern äussern Höcker der ersten Phalange der Grosszehe inserirt (Fig. 134), Der Adductor trausversus liegt transversal hinter den Metatarsusköpfchen. Er entsteht mit einigen fibrösen Bündeln und Fleischfasern a) am hintern Rande des Ligamentum glenoidale des III., IV. und V. Metatarso-phalangealgelenkes und b) am tiefen Ligamentum intermetatarseum, welches die Gelenkkapseln verbindet. Die Ursprungsbündel vereinigen sich zu einem kleinen Fleischkörper, der sich in der Richtung des äussern Sesambeines an der Sehne des Adductor obliquus inserirt (Fig. 134). Techuik z. A. d. Gl. Man macht eine schiefe Incision, die gegen die Mitte des äussern Fussrandes beginnt und an der Wurzel der Gross- zehe endet. Man schneidet die Haut, die Fascia plantaris und die Sehnen der Beuger durch und gelangt im Grunde des Schnittes an den halb seh- nigen, halb fleischigen Körper des Adductor obliquus. Man präparirt in der Tiefe den äussern Schnittrand und findet, transversal hinter den Meta- tarsusköpfchen gelegen, den kleinen Musculus adductor transversus. DIE FÜSSSOHLE. 189 Man kann den Adductor transversus leichter auffinden, wenn man in folgender Weise vorgeht: man macht unmittelbar hinter den Metatarsus- köpfchen eine transversale Incision und schneidet die Sehnen der Beuger durch; unter diesen findet man, dem Schnitte parallel, den Körper des Transversus. 4. Die vierte Schichte wird von den MnsCTlli interOSSei gebildet. Diese Muskeln, sieben an der Zahl, vier dorsale und drei plantare, füllen die Zvrischenknochen- räume und bedecken die plantare Fläche der Metatarsi mit einer vollständigen Muskel- schichte, welche sich von innen nach aussen verdickt, weil die Zwischenknochenräume zum grössten Theil von den dorsalen Interossei besetzt sind; die plantaren Interossei entwickeln sich an der untern Fläche der Metatarsi. Die Interossei decken sich über- einander wie die Hohlziegel eines Daches, wie die Blätter einiger Bücher, die sich unten und von aussen nach innen öffnen würden 5. Die fünfte und letzte Schichte wird vom Skelete und von dem Ligamente gebildet. Vorne ist der Metatarsus von den Interossei bedeckt ; hinten an der untern Fläche des Tarsus findet man das kräftige Ligamentum calcaneo-cuboideum. Das Ligamentum Calcaneo-Cllboidenm inserirt sich hinten an der untern Fläche und an der vordem Rauhigkeit des Calcaneus vorne an der Crista cuboidei und am hintern Ende der drei äussern Metatarsi, Sehr dick und kräftig besteht es aus mehreren Faserschichten: a) Die oberflächliche Schichte, Ligamentum plantare longum, bildet ein rechtwinkliges Blatt, das am hintern Theile der untern Fläche des Calcaneus ent- steht, zieht unter der Sehne des Peroneus longus, welche es bedeckt und inserirt sich an den hintern Enden der drei äussern Metatarsi, wo es sich mit den Fasern des Liga- mentum cuboideo-metatarseum und intermetatarseum posticum Ivreuzt, Wir haben gesehen, dass diese Schichte in ihrem vordem Theile von den Insertionen des Adductor obliquus bedeckt ist. b) Die mittlere Schichte inserirt sich hinten am vordem Theile der untern Fläche und am vordem Höcker des Calcaneus, vorne an der Crista cuboidei; sie zieht wie eine Brücke über das Calcaneo-cuboidalgelenk. , c) Die tiefliegende Schichte wird von kurzen, sehr schief nach innen ge- richteten Fasern gebildet; sie inserirt sich aussen am Innern Theile des Tuber cal- canei und innen an der Innern Ecke des Os cuboideum. Das Ligamentum calcaneo-cuboideum majus wird von dicken fibrösen Bündein ge- bildet, die gegen die Tiefe immer kürzer werden und von einander durch Fettläppchen geü'ennt sind. Technik z. A. d. Gr. Man macht eine antero-posteriore Incision, die am Fersenbeine beginnt und am vordem Drittel des Fusses endigt. Man schneidet gleichzeitig bis zum Knochen alle Weichtheile durch, erweitert die Schnittränder und sieht im Grunde die weissen und glänzenden Fasern des Ligamentum calpaneo-cuboideum majus. Man präparirt dasselbe und durchschneidet es transversal, um zu sehen, wie dick und fest es ist. B. Der innere Mnskelranni (dem Thenar entsprechend). Den Innern Muskel- raum nimmt der Abductor und der Flexor hallucis brevis ein. 1. Der Abductor hallucis", dick und fleischig in seinem hintern Theile, ist längs des Innern Fusses vom Fersenbeine zur ersten Phalange der Grosszehe gespannt. Er entsteht: an der Innern Rauhigkeit des Fersenbeins mit einepi schönen sehnigen 190 UNTERE EXTREMITAET. Bande, welches die äussere Fläche des Muslcels einnimmt; am Ligamentum aunulare mit fibrösen Bündeln, welche sich mit den Scheiden des Musculus tibialis anticus und der Flexoren verweben; am vordem Rande des Processus minor calcanei mit einem sehnigen Blatte, das unter die Sehne dos Flexor proprius dringt und endlich an der Fascia inter- muscularis interna. Der Fleischliörper wird von einer Endsehne vereinigt, die zuerst im Musl(el ver- borgen liegt, dann an seiner innern Fläche sichtbar wird, am innern Theile des I. Meta- tarsusköpfchens gleitet und sich an der innern Fläche des innern Sesambeines und am innern hintern Höcker der ersten Phalange inserirt und eine Expansion der Strecksehne zuschickt (Fig. 134). Der Flexor brevis theilt sich vorne in zwei Bündel, je eines für jedes Sesambein. Er entsteht: am dritten Os cuneiforme und am innern Rande des Os cuboideum mit einem kräftigen fibrösen Bündel, der wahren Ursprungsehne; andere Fasern ent- stehen an einer Expansion der Sehne des Musculus tibialis posticus und an einer Ex- pansion der Fascia plantaris. Von diesem sehnigen Büschel entsteht der Fleischkörper, der an der untern Fläche des ersten Metatarsus liegt und sich in zwei Bündel theilt: a) das äussere Bündel liegt an der äussern Seite des Adductor obliquus, inserirt sich mit Fleisch- und Muskel- fasern an der hintern Fläche des äussern Sesambeines; das innere Bündel liegt neben der Sehne des Abductor und inserirt sich am vordem Theile der äussern Fläche dieser Sehne am äussern Sesambeine und an der Gelenkkapsel (Fig. 134). Ein zuweilen stark entwickelter Schleimbeutel trennt die Ursprungsehne des Beugers von der Erhabenheit, welche das erste Os cuneiforme mit dem ersten Metatarsus bildet und an der die Sehne sich reibt. Die Sehne des Flexor longus liegt in der Furche, welche die beiden Bündel des Flexor brevis theilt. Technik z. A. d. 0. Man macht am innern Rande des Fusses eine Incision vom Fersenbeine bis zur ersten Phalange; unter der Fascie gelangt man an die Sehne und an den Körper des Adductor. In der vordem Hälfte des Schnittes am Metatarsuskörper gelagert sieht man den Körper des Flexor brevis; man präparirt denselben und studirt seine hintere nnd vordere Insertion und sucht den Schleimbeutel unter seiner Ursprungsehne auf. Das innere plantare (jefäss- nnd Nervenpacket liegt von hinten nach vorne in dem äussern Zwischenmuskelspalt. Die Arteria plantaris interna ist klein. Sie giebt Zweige für die Grosszehe und anastomosirt unter der Fascia plantaris mit der Arteria plantaris externa, mit der sie einen nicht constanten dünnen Bogen bildet, den Arcus plantaris superficialis. Der Nervus plantaris internus theilt sich in vier Endäste, welche plantare Collaterales für die drei innern Zehen und den Collateralis internus für die vierte Zehe abgeben (eine Analogie mit der Vertheilung des Medianus in der Hand.). In seinem Verlaufe giebt der Nervus plantaris internus Muskeläste für den Abductor und Flexor brevis hallucis, für den Flexor communis brevis und für die Caro quadrata ab. Technik z. A. d. G. Man macht im mittlem Drittel des innern Fuss- randes eine Incision und legt den Abductor frei. Mit Pincette und der Hohl- sonde löst man die äussere Fläche des Muskels von der Fascia intermuscu- laris interna ab und sieht durch diese den Nervus plantaris internus. DIE FÜSSSOHLE. 191 Man isolirt ihn mit der Sonde und findet neben demselben die kleine Arteria plantaris interna. C. Der äussere Muskelraiim (dem Antithenar entsprechend). Der äussere Mus- kelraum wird innen von der äussern intermuskulären Wand begrenzt, er enthält zwei Muskeln, den Abductor und Flexor digiti minimi. a) Der Abductor digiti miuimi, fleischig und dreieckig in seinem hintern Theile, ist vom Fersenbeine zur ersten Phalange der Kleinzehe gespannt. Er entsteht mit Fleischfasern: a) am Fersenbeine, an der innern Fläche der Innern Rauhigkeit, an dem hintersten Theile der untern Fläche und an der äussern Rauhigkeit, b) an der tiefen Fläche der äussern Partie der Fascia plantaris und besonders am Ligamen- tum calcaneo-metatarseum und an der Wand, die ihn vom Flexor communis brevis trennt. Die Muskelfasern sammeln sich zu einer Endsehne, welche zuerst bündeiförmig im Fleische verborgen liegt; sie wird dann einzig und sichtbar. Der Fleischköper tritt unter der Fascia Fig. 135. n. Keilben (Meso cuneif onn e) I. Keilbein (Ento cun eif orme) Lin- Lisfranci n. Metatarsus Sehne d. Peroneus Ions:. I. Metatarsus Die Insertion der Sehne des Peroneus longus lateralis und des Ligamentum cuneo-meta- tarseum; der Schlüssel der Interlinea Lisfranci. plantaris durch das Orificium, welches diese im Niveau des hintern V. Metatarsusendes begrenzt, heraus, gleitet am Köpfchen dieses Metatarsus und inserirt sich am hintern äussern Höcker der ersten Phalange der Kleinzehe (Fig. 134). b) Der Flexor proprius brevis digiti minimi. Der Fleischkörper des Flexor brevis der Kleinzehe liegt an der untern Fläche des V. Metatarsus. Er entsteht mit einem sehnigen Büschel an dem hintern Ende des V. Metatarsus, an der Scheide und Sehne des Peroneus lateralis longus, an einer Expansion der Fascia plantaris und am Ligamentum .calcaneo-cuboideum. Sein prismatischer Fleischkörper in- serirt sich vorn mit fibrösen Bündeln an der Basis der ersten Phalange der Kleinzehe und an der Gelenkkapsel (Fig. 134). Technik z. A. d. Gr. Man macht am innern Fussrande eine Incision vom Fersenbeine bis zur Wurzel der Kleinzehe, gelangt unter der Fascie an den Körper und an die Sehne des Abductor, der am Metatarsus gelagert ist, neben der Abductorsehne findet man den Flexor brevis, den man innen von der Muskelmasse der Interossei scheidet, 192 UNTERE EXTREMITAET, Das äussere plantare Gefäss- imd Xerveupacket. Die Arteria plantaris externa, der hintere Ast der Arteria tibialis postica, richtet sich schief nach aussen, in- dem sie, in der Duplicatur der Fascia intermusciilaris externa entlialten, dem innern Rande des Abductor digiti minimi folgt. In der Richtung des hintern Endes des V. Meta- tarsus dringt sie unter einer fibrösen Schlinge unter den Adductor obliquus; zwischen demselben und der Schichte der Interossei wird sie immer tiefer und ramificirt sich mit der Arteria dorsalis pedis, mit der sie den Arcus plantaris profundus bildet. Aus diesem gehen vier tiefe Arteriae interosseae ab, die sich in Collaterales für dieZehen theilen. Der Nervus plantaris externus folgt der Arterie, schickt in der Richtung des V. Metatarsushöckers zwei Aeste ab, welche die Collaterales der Kleinzehe und den äussern CoUateralis für die IV. Zehe abgeben, dringt unter den Abductor und bildet den nervösen Arcus plantaris profundus, der sich im Adductor und in den Interossei vertheilt. Teelmik z. A. d. G. Man macht an der hintern Fusshälfte eine schiefe Incision, welche am innern Tlieile des Fersenbeins beginnt und einen Finger ungefähr innen von der Rauhigkeit des V. Metatarsus endigt. Man sehneidet die Haut, die Fasoia plantaris und den Flexor communis brevis durch, sucht den innern Rand des Abductor der Kleinzehe auf; etwas nach innen findet man den Nervus plantaris externus und neben diesem die Arterie. Die Sehne des Peroneus lateralis longus. Am äussern Fussrande biegt die Sehne des Peroneus lateralis longus, an dem äussern erhabenen Theil der Crista cu- boidei ab, dringt in einen osteo-fibrösen Kanal und inserirt sich am hintern äussern Höcker des ersten Metatarsus (Fig. 125 u. 135). In diesem Verlaufe wird sie von einer Synovial- scheide begleitet. Im Niveau des Winkels, welchen sie am Os cuboideum macht, ist die verdickte Sehne von knorpeligem Gewebe infiltrirt und stellt zuweilen ein kleines Sesam- bein vor. Technik z. A. d. Gr. Man sucht an den Fussrändern aussen den V. Metatarsus, innen den Höcker des I. Metatarsus auf; von dem einen zum andern macht man in der Sohlenfläche des Fusses eine tiefe Incision bis zum Knochen — man erweitert die Schnittränder mit stumpfen Haken — und findet im Grunde die dicke und feste Sehne des Peroneus longus und hebt diese mit der Sonde; man findet an dieser Sehne aussen den knorpelig- fibrösen Knoten oder das Sesambein, wenn es existirt. Der Kopf. Das Gesicht. Regio supraorbitalis. Der Nervus opllthalmicns, der obere Ast des Ganglion Gasseri, theilt sich im Niveau der Fissura sphenoidalis in 3 Endäste: Nervus nasalis, Nervus frontalis und Nervus lacrymalis. Der Nervus frontalis dringt in die Orbita durch den mittlem Theil der Fissura orbitalis sup., folgt dem Dache der Orbita und liegt oberhalb des Musculus levator pal- peprae superioris in einer dünnen Fettschichte, die sich unter dem Perioste befindet. Er theilt sich gegen die Mitte der Orbita in zwei Aeste: in den Nervus frontalis externus und Nervus frontalis internus. a) Der Nervus frontalis externus folgt der Richtung des gemeinsamen Stammes, tritt aus der Orbita durch die Incisura supra-orbitalis , wird vertical und theilt sich in ein Büschel von Aesten, welche gegen das Schädeldach ausstrahlen. Diese Aeste liegen zuerst in dem Perioste, gelangen oberhalb des Periostes, durchziehen den Musculus frontalis und verbreiten sich in der Haut der Stirne. b) Der Nervus frontalis internus, dünner als der äussere, richtet sich etwas nach innen, zieht oberhalb des Winkels, welchen die Sehne des Obliquus major macht — in der Schlinge dieser Sehne — umschlingt dann den Innern dicken Theil des obern Orbitalrandes ungefähr 7 — 8 mm innen von dem supra-orbitalen Ausschnitte, durchzieht den Muskel der Augenbraue und vertheilt sich in der Haut oberhalb der Augenbrauen- wölbung. Technik z. A. d. G-. Mit der Fingerbeere des Zeigefingers iintersncM man von aussen nach innen den obern Rand der Orbita; an der Vereiui- gungsstelle der beiden äussern Drittel mit dem innern Drittel findet man einen tiefen Ausschnitt, in welchen der Nagel eindringt, es ist die Incisura supraorbitalis; an der Innenseite desselben verdickt sich der Rand der Orbita und rundet sich ab. Man macht unter der Augenbraue und derselben parallel eine In- cision an der innern Hälfte des OrbitaJrandes. Unter der Haut schneidet man vorsichtig die Fasern des Musculus frontahs und des Muskels der Braue durch; unter diesem, am Perioste haftend und aus dem supraorbitalen Ausschnitt austretend, findet man den Nervus frontalis externus. An 7 — 8 mm mehr nach innen findet man den kleinen Nervus frontalis internus. Juvara, Practiselier Auszug aus der cliirurgisclieii Anatomie. jg 194 DER KOPF. Mau schafl'l oberhalb der Augenbraue einen Lappen in der Form eines mit der Basis nach unten gerichteten U, in welchem man gleichzeitig alle AVeichtheile bis zum Knochen durclischneidet; man löst den Hautmuskel- lappen vom Skelete los und sieht an seiner tiefen Fläche durch das Periost die divergirenden Fasern des Nervus frontalis externus. Mit der Spitze des Bistouri folgt man demselben bis zur Incisura supraorbitalis. Etwas mehr nach innen präparirt man den Nervus frontalis internus. Der 3Iuskel der Braue, Corrugator supercilii, entsteht am innern Theile der Er- habenheit, welche man unmittelbar oberhalb der Orbita findet. Die Fleischfasern richten sich nach aussen, verweben sich mit den Fasern des Musculus frontalis und inseriren sich an der tiefen Fläche der Haut der Braue, Tecliuik z. A. d. Cr. Man macht einen Finger oberhalb der Braue eine tiefe Tncision bis zum Knochen und präparirt mit der Spitze des Bistouri den nntern Schnittrand ; man sieht vom Musculus frontalis die Fleischfasern des Muskels der Braue abgehen. Der Sinus froutalls, im Os frontale unmittelbar oberhalb der Orbita ausgehöhlt, hat die Form einer pyramidenförmigen dreiecliigen Grube mit vier Wänden. a) Die vordere dicke und verticale Wand ist von der Stirnhaut bedeckt. b) Die hintere obere oder cerebrale Wand ist dünn, wird von der Dura mater bedeckt, entspricht dem vordem Hörn des Lobulus frontalis des Gehirns. c) Die innere oder mediane Wand trennt ihn vom entgegengesetzten Sinus fron- talis. Zuweilen ist diese sehr dünne Wand von einem Orificium durchlocht, durch welches die beiden Sinus frontales miteinander communiciren. d) Die untere oder Orbitalwand, dünn und trichterförmig, stellt eine kreisförmige Lücke dar, Orificium canalis frontalis superius, durch welche der Sinus in die ent- sprechende Xasenöflnung sich öffnet. Der Canalis frontalis, fast ein cm lang, schief nach unten und hinten gerichtet, ist in transversaler Richtung ausgebreitet; nach unten öffnet er sich in die Nasen- öffnungen in dem vordersten Theile des mittlem Nasenganges. Der Sinus und Canalis frontalis sind von einer dünnen Mucosa bedeckt, welche in die Nasenschleimhaut übergeht. Technik z. A. d. Gr. Man palpirt den innern Theil des untern Orbi- talrandes und fühlt gegen die Nasenwurzel eine wenig hervortretende Er- habenheit, die dem Sinus entspricht. Man soll diese Erhabenheit mit der hintern spitzen und stechenden, w^elche mehr hinten sich befindet, nicht verwechseln, diese wird von der Schlinge der Sehne des Obliquus major gebildet. Man macht an der Erhabenheit des Sinus an der innern Hälfte des obern Orbitalrandes eine tiefe Incision, löst das Periost ab und schneidet mit dem Meissel im Niveau der Erhabenheit ein rundes Knochenstück aus: man eröfi'net auf diese Weise den Sinus. Mit einer gebogenen Sonde untersucht man die Sinushöhle; man lässt die Sonde nach unten hinter die vordere Wand gleiten; sie dringt in den Canalis frontalis und durch denselben in die Nasenöffnung. REGIO ORBITALIS. 195 Regio orbitalis. Das Ligameutum palpebrale iuterimm hat die Form eines mit der Spitze nach aussen gerichteten V. Es inserirt sich innen mit seinem vordem Schenkel am kleinen Höcker, der sich am äussern Rande des verticalen Fortsatzes des Oberkiefers befindet und mit seinem hintern Schenkel an der Thränenleiste. Aussen inserirt sich das Liga- mentum palpebrale internum an dem Innern Ende des Lidknorpels der Lider. Zwischen beiden Schenkeln des Ligamentum palpebrale internum findet man den Thränensack. Am vordem Schenkel des Ligamentes entstehen einige Fasern des Musculus orbi- cularis, weshalb es auch als Sehne des Musculus orbicularis bezeichnet wird. Fig. 136. Tarsus siip.- Horner'sclier Muskel Tarsus inferior Die innere Wand der rechten Orbita; der Horner'sche Muskel. Technik z. A. d. G-. Mit einer Pincette fasst man die äussere Commissiir der Lider und zieht diese nach aussen, man sieht und fühlt an der innern Commissur eine Erhabenheit, einen Strang, es ist das vordere Bündel des Ligamentum palpebrale. Nachdem man die Haut durchschnitten hat, legt man es frei, indem man auf demselben die Fasern des Musculus orbicu- laris präparirt. Man gehe mit Aufmerksamkeit und Vorsicht vor. Das Ligamentum palpebrale extermim inserirt sich aussen am kleinen Höcker, welchen man an der äussern Wand der Orbita nahe der Mitte des äusseren Randes findet und innen am äussern Ende des Lid-knorpels. Technik z. A; d. 0. Man tastet mit der Fingerbeere des Zeigefingers die äussere Wand der Orbita ab und fühlt unmittelbar hinter seinem äussern Rande den Höcker des Ligamentum palpebrale externum. Man fasst die innere Lidcommissur mit einer Pincette und zieht diese nach innen; unter 13* 196 DER KOPF. der Haut, wie ein Strang gespannt, fühlt man das Ligamentum palpebrale cxternum. Man sclineidet die Haut und die Fasern des Musculus orbicularis durch und gelangt an das Ligament; zieht man stärker an dem Lide, so löst es sich von seinem Höcker los. Der Thrälieusack lieiit in der Thränengrube zwischen den beiden Bündeln des Ligamentum palpebrale internum; nach oben blindsackförmig geschlossen geht er anten in den Nasenkanal über, der sich in die Nasenöffnungen im hintern und vordem Theile des untern Nasenganges öffnet. An seiner äussern Wand bekommt der Thränensack den Thränenkanal, durch Vereinigung der Thr an enröh rohen gebildet, die sich durch Thränenpunkte an dem innern Ende der freien Lidränder öffnen. Technik z. A. d. (j. Man sticht die Spitze eines Bistouri im innern Winkel der Orbita unterhalb der innern Lidcommissur ein und schneidet von oben nach unten, die Klinge eines Messers am innern Orbitalrande führend, die Weichtheile in einer Länge von 6 — 7 mm durch. Man führt in das so geschaffene Art Knopfloch eine kleine Drahtsonde ein und drückt leicht nach unten, sie dringt in den Nasenkanal ein und erscheint in den Nasen- öffnungen. Der Horner'sche Muskel, klein, breit und dünn, hat die Form eines Vierecks, liegt hinter dem Thränensacke am hintern Bündel des Ligamentum palpebrale internum. Er entsteht am Ligamentum palpebrale, an der Leiste und an der Orbitallläche des Thränenbeins, richtet sich nach vorne und theilt sich an der innern Lidcomissur in zwei Bündclchen, je eines für jedes Lid. (Fig. 136). .Jedes Bündelchen inserirt sich an der innern Fläche des Lidknorpels in der Nach- barschaft der Thränenröhrchen und der Thränenpunkte, um welche rings Muskelfasern bogenförmig ziehen. Technik z. A. d. Gr. Man durchschneidet vertical an ihrer Mitte die Lider und fasst mit der Pincette den innern Lid kippen und zieht diesen nach innen. Man sticht die Conjunctiva im innern Winkel des Auges ein, drückt mit der Pincette den Augapfel, den Rectus internus und das Fett nach aussen; an der tiefen Fläche der Lider sieht man unter einem feinen aponeurotischen Blättchen den rothen Körper des Horner'schen Muskels. Man präparirt vorsichtig den kleinen blassen Fleischkörper, der 8 bis 10 mm hoch und 1 cm lang und nach aussen in zwei dreieckige Bündelchen getheilt ist. Man durchschneidet ihn vertical, er ist weniger als 1 mm dick und liegt am hintern Bündel des Ligamentum palpebrale, welches ihn von der innern Fläche des Thränensacke» scheidet. Die Sehne nnd der sehnige Ring des Obliqnus major. Der Obliquus major entsteht an der innern Fläche der Orbita, unmittelbar vor dem vordem Orificium des Canalis opticus. Sein dünner Fleischkörper folgt dem obern innern Winkel der Orbita, geht in eine Sehne über, die in einem spitzen Winkel durch einen fibrösen Ring, die Trochlea, abbiegt, richtet sich dann nach unten und aussen, verbreitet sich fächerförmig, zieht unter den Rectus superior und inserirt sich am obern Rande der hintern Hälfte des Bulbus. Die sehnige Schlinge der Sehne des Obliquus major ist in dem Grunde der Grube inserirt, die am vordem und innern Theile des Daches der Orbita sich befindet. REGIO ORBITALIS. 197 Ein kleiner cylinderförmiger Schleimbeutel existirt rings um den Winkel der Sehne, zwischen derselben und ihrem fibrösen Ringe. Technik z. A. d. G-. Man tastet den obern und Innern Theil der Orbita mit der Spitze des Fingers, die Fingerbeere nach oben gerichtet, ab und fühlt unter der Haut die Erhabenheit der Trochlea des Obliquus major. Man macht in diesem Niveau eine Incision, schneidet die Haut, die Fasern des M. orbicularis und die Fascia palpebralis durch; mit der Sonden- spitze drückt man das Fett und den Bulbus nach unten und hinten und sieht den Winkel der Sehne vom Dache der Orbita durch einen fibrösen Ring festgehalten. Man schneidet den Ring durch und zieht aus demselben die Sehne heraus. Die Thränendrftse liegt im obern, vordem und äussern Theil der Orbita im Niveau der Thränengrube. Rechtwinklig nach hinten abgebogen, stellt sie zwei Partien dar: eine orbitale und eine palpebrale Partie. a) Die Pars orbitalis von der Form und Grösse eines Mandelkerns liegt in der Thränengrube oberhalb der Fascia orbitalis und des äussern Ursprungs der Tenon-' sehen Kapsel nach aussen vom Musculus rectus superior und vom Musculus levator palpebrae superioris. Von einer fetten zelligen Gewebsschicht umgeben, bekommt sie an ihrem hintern Theile Aeste des Nervus und der Arteria lacrymalis. b) Die Pars palpebralis liegt vertical unter der Conjunctiva im äussern Theile des obern Lides. Ausführungskanälchen der Thränendrüse öffnen sich nebeneinander im äussern Theile des obern Conjunctivalsackes. Teclinik z. A. d. Cr. Man durchschneidet gleichzeitig an der äussern Hälfte des obern Orbitalrandes die Haut und die Fasern des M. orbicularis und legt die Fascia palpebralis frei. Man schneidet die Fascie am knö- chernen Rande durch, eröffnet auf diese Weise die Nische der Drüse, in der man die Pars orbitalis der Drüse von der Form einer kleinen asch- grauen Masse und mit Fett umgeben findet. Man folgt dem vordem Rande der Drüse im Lide und findet kleine an der Conjunctiva gelagerte Granulationen, die Pars palpebralis, auf. Die Muskeln der Orbita sind 7 an Zahl, von denen sechs dem Bulbus ange- hören, vier Recti und zwei Obliqui und einer dem obern Lide, der Musculus levator pal- pebrae. Die vier Recti und der Obliquus major vereinigen sich im Grunde der Orbita rings um den Canalis opticus. Der Obliquus minor inserirt sich am untern Orbitalrande. Der Obliquus major, Musculus levator palpebrae, die Recti und die Fascie, welche sie enthält, bilden einen musculösen aponeurotischen Kegel, der mit der Spitze hinten, mit der Basis vorne am Bulbus sich inserirt; die Achse dieses Kegels wird vom Nervus opticus gebildet, den vordem Theil nehmen die Augen ein. Der äussere Oculomotorius, der Sympathicus, die Arteria ophthalmica und die Venen sind im Innenraume des muskulös fibrösen Kegels enthalten; der Nervus lacrymalis und N. frontalis findet man aussen vom Muskelkegel, der Nervus nasalis durchdringt denselben. Der Mnscnlns levator palpebrae entsteht am obern Innern Theile des Foramen opticum an der Innenseite des Rectus superior. Sein dünner und verbreiterter Fleisch- körper folgt der Mitte des Orbitaldaches, verbreitet sich fächerförmig und inserirt sich im obern Lide mit einem sehnigen Blatte, am obern Rande des Lidknorpels. Er wird von einem Nervenfaden, der vom gemeinsamen Oculomotorius abgeht, innervirt. 198 DER KOPP. Technik z. A. d. 0. Man macht am obern Rande der Orbita eine Incision, schneidet die Haut, die Fasern des M. orbicularis und die Fascie durch. Mit einer Pincette fasst man den untern Schnittrand und zieht den- selben nach unten; unter einem feinen aponeurotischen ßlättchen findet man den Körper des M. levator palpebrae; man präparirt seine Insertion am obern Lidknorpel. Die Recti; der RectllS SUperior entsteht am obern Theile des Randes des Poramen opticum, im Canalis opticus und an der fibrösen Scheide des Nervus opticus. Der breite und dünne Fleischkörper, unter dem Levator palpebrae gelagert, zieht oberhalb der Sehne des Obliquus major und inserirt sich am vordem und obern Theile des Bulbus. Der RectllS internus, in seinem obern Theile breit, hat die Form einer Röhre, in welcher der Nervus opticus liegt. Er entsteht am Innern und untern Theile des vordem Orificiums des Canalis opticus und an der Scheide des Nervus opticus. Vorne geht der Fleischkörper in ein sehniges Blatt über, das sich am vordem und Innern Theile des Bulbus inserirt. Der Rectns externus entsteht mit zwei Bündeln: das untere Bündel inse- rirt sich an der äussern Wand des Canalis opticus und an den knöchernen Dornen, die an diesem Punkte existiren; das obere Bündel inserirt sich im obern und äussern Theile des Randes des Foramen opticum, wo es sich mit dem Rectus superior verbindet; vorne geht der Fleischkörper in ein sehniges Blatt über, das am vordem und äussern Theile des Bulbus sich inserirt. In dem Winkel, der von den beiden Insertionsbündeln des Rectus externus ge- bildet wird, zieht der äussere Nervus oculomotorius für diesen Muskel bestimmt. Der Rectus inferior entsteht an demselben Punkte mit dem untern Bündel des Rectus externus, in diesem Niveau sind die beiden Muskeln vereint. Vorne inserirt sich der Rectus inferior mit einem sehnigen Blatte an dem unteren und vorderen Theile des Bulbus. Die vordere^^Insertion der Recti geschieht an der Sclera einige Millimeter rings um den Rand der Cornea; diese Insertion geschieht nicht in einem Bogen, sondern in einer Spirallinie. Jeder Muskel ist in einer aponeurotischen Scheide enthalten, von der Fascia orbi- talis stammend; jede Muskelscheide vereinigt sich vorne mit der fibrösen Kapsel des Bulbus, Capsula bulbi tenoni, welche die Sehnen der Muskeln perforiren, um sich an der Sclera zu inseriren. Der Obliquus major wird vom Sympathicus, der Rectus externus vom äussern Ocu- lomotorius, die andern Muskeln vom Oculomotorius communis innervirt. Technik z. A. d. G. Mit einer Schieberpincette fasst man die Cornea und zieht den Bulbus nach vorne; schneidet mit der Scheere die Con- junctiva rings um die Cornea durch, löst dieselbe mit der Spitze ab und drängt sie nach hinten; man sieht darüber wie eine krumme Nadel den Fleischkörper und die Sehne des Rectus superior, die man isolirt und ab- hebt; innen den Rectus internus, unten den Rectus inferior und aussen den Rectus externus. Der Obliquus minor entsteht am untern Rande der Orbita, an jenem kleinen Höcker, den man 4 mm ausserhalb des untern Endes der Thränensackgrube findet. Sein Fleischkörper richtet sich schief nach aussen und hinten, zieht unter den Rectus inferior, beschreibt einen mit der Concavität nach innen und vorne gerichteten Bogen, verbreitet DIE NASENREGION. 199 sich , "wircl dünner und inserirt sich mit Fleischfasern am hintern, untern und äussern Rahmen des Bulbus. Techiiik z. A. d. Gr. Man macht an der innern Hälfte des untern Orbitalrandes eine Incision, schneidet die Haut, die Fasern des M. orbicu- laris und die Fascia orbitalis durch und findet hinten im Fette den Ob- liquus minor, den man mit einer krummen Nadel abhebt. Die Tenon'sclie Kapsel. Der Bulbus ist in einer fibrösen Kapsel, in der Cap- sula Tenoni, beweglich enthalten, welche am Orbitalrande mit fibrösen Expansionen, Aripa interna und externa capsulae, besonders innen und aussen fixirt ist. Die Fascia orbitalis und die Muskelscheiden inseriren sich an der Capsula Tenoni und die Muskeln dringen in ihren Innenraum durch die Lücken, welche sich an der Vereinigung der Kapsel mit ihren fibrösen Scheiden befinden. Hinten stellt die Capsula Tenoni ein breites Foramen für den Nervus opticus dar, vorne wird sie sehr dünn, vermengt sich mit der Conjunctiva des Bulbus und inserirt sich mit derselben rings um die Cornea. Ein weiches Bindegewebe, nach der Bildung eine wahre Serosa, existirt zwischen Bulbus und seiner fibrösen Kapsel. Technik z. A. d. Cr. Mit einer Pincette fasst man den vordem Pol des Auges und schneidet mit der Scheere rings um die Cornea die Con- junctiva durch. Man durchschneidet der Reihe nach die Muskeln, zuerst die Eecti, dann die Obliqui; der Bulbus, aus der Orbita ausgetreten, hält nur noch am Nervus opticus, den man mit der Scheere durchschneidet un- mittelbar hinter dem Auge. Man sieht dann die Hülle des Auges, die Capsula Tenoni, in Form einer fibrösen Halbkugel gehöhlt, in deren Grunde der Querschnitt des Nervus opticus von einem gelblichen Fette um- geben erscheint. Die Nasenregion. Der Nervus naSO-lobularis. Der Nervus ethmoidalis, ein Ast des Nervus nasaüs, di-ingt in die Nasenöffnung durch den Canalis fi-onto-ethmoidalis anterior und theilt sich in 2 Aeste ; der Nervus nasalis internus folgt der Scheidewand der Nasenöffnungen, der Nervus nasalis externus oder N. naso-lobularis folgt der äusseren Wand der Nasenöffnungen, tritt durch eine Grube, die man am unteren Rande des Nasenbeines findet, wird oberflächlich, verläuft gegen die Spitze der Nase und ver- theilt sich in ihrer Haut. Technik z. A. d. G. Man tastet mit dem Nagel den untern Rand der Nasenbeine ab , ihr Rand drmgt 5—6 mm von dem Rücken der Nase in die Vertiefung, durch welche der Nervus naso-lobularis heraustritt. An dieser Vertiefung beginnend macht man, gegen die Nasenspitze gerichtet, einen Hautschnitt, durchschneidet die Fasern des Transversus, präparirt leicht und entfernt die Schnittränder; man sucht sorgfältig unter einem fibrösen Blättchen, direct am Knorpel haftend, und findet den Nervenfaden, den Nervus naso-lobularis. 200 DER KOPF. Regio infraorbitalis. Der Musculus levator conimuuis labii superioris alaeque nasi liegt in der Naso-labialfurche. Er entsteht mit blassen Fasern im Niveau des inneren Augen- winkels, an der äusseren Fläche des verticalen Fortsatzes des Oberkiefers. Sein dünner Fleischkörper verbreitet sich von oben nach unten und inserirt sich unten : innen am Nasenflügel, aussen an der Haut des inneren Theiles der Oberlippe (Fig. 137). Fig. 137. Auricularis sup. (Attoleus auric.) Oct'ipitalis Auric. post. (ketrali. auric.) Trapezius Stenio-cleido- luast. Spleuiu.s Frontalis Orbicul. palpebr. - Levator labii superior. Levator com. ZygomatioHS will. Zygouiaticus luaj. Masseter Triangul. labior. Die rechte Fläche des Kopfes, die Muskeln des Gesichts. Technik z. A. d. G. Man lässt die untersuchende Fingerbeere im Sulcus naso-labialis gleiten und macht einen Hautschnitt, der im innern Augenwinkel beginnt und am hintern Theile des Nasenflügels endigt; unter der Haut findet man die blassen Fasern des M. levator communis. Der Musculus levator labii superioris hat die Form eines viereckigen Bündels von der Breite des Daumens. Er entsteht an der Leiste, welche man etwas unterhalb der beiden inneren Drittel des unteren Orbitalrandes findet. Die Fleischfasern richten sich nach unten und inseriren sich an der tiefen Fläche der Haut der Oberlippe, wo sie sich mit den Fasern des M. orbicularis oris verweben (Fig. 137). Technik z. A. d. G. Man macht von dem innern Theile des untern Orbitalrandes bis zur Oberlippe eine Incision und findet unter der Haut die verticalen Fasern des Musculus levator proprius dieser Lippe. REGIO INPRÄORBITALIS. 201 Der Mnscnlus CanimiS (Musculus levator anguli oris) liegt auf einer tieferen Fläche unterhalb und etwas nach aussen vom Levator proprius. Von rechtwinkliger Form, entsteht er im Grunde der Fossa canina an der horizon- talen wenig hervortretenden Leiste, welche fingerbreit unter der Orbita sich befindet. . Der rothe, breite und dünne Fleischkörper richtet sich nach unten und etwas aussen gegen den Mundwinkel; in diesem Niveau werden seine Fasern blass und in- seriren sich einige an der Haut der Commissur, andere gehen in die äusseren Fasern des M. triangularis labii über. Fig. 138. Parotis Zygomaticus maj. Nerv, facialis Duct. Stenoiiianns Vena Art. facialis Regio parotideo-masseterica dextra. Technik z. A. d. Gr. Man sucht unter der Orbita die Fossa canina oder maxillaris auf und macht eine Incision, die unter der Mitte des untern Orbitalrandes beginnt und am Mundwinkel endigt. Man schneidet die Haut, die subcutane Fettschichte und eine dünne Schichte von Muskelfasern durch; im Grunde des Schnittes am Skelette gelangt man an die verticalen Fasern des M. caninus. Der Mnscnlns zygomaticns major entsteht mit kurzen sehnigen Fasern an der äusseren Fläche des Jochbeines. Sein Fleischkörper richtet sich nach unten und vorne gegen den Mundwinkel; hier inseriren sich eine grosse Anzahl von Fasern an der tiefen Fläche der Haut der Commissur; einige gehen auch in einen Bogen über mit den Fasern des M. orbiciilaris der Unterlippe, andere mit denen des M. triangularis (Fig. 137). 202 DER KOPF. Technik z. A. d. G. Man macht von der Mitte der äussern Fläche des Jochbeins bis zum Mundwinkel eine Incision und gelangt an die schiefen Fasern des Zygomaticus. Der 3IusculllS zygomaticus minor liegt etwas innen vom grossen. Er ent- steht an der äusseren Fläche des Jochbeines und am Orbicularis palpebrarum und inse- rirt sich unten und vorne an der Haut des äusseren Theiles der Unterlippe. Technik z. A. d. (j. Man präparirt den vordem Rand der Incision, die man zur Auffindung des Zygomaticus major gemacht hat; vor demselben findet man den dünnen Körper des Zygomaticus minor, der zuweilen nur auf einige Fasern , reducirt ist. Oft fehlt der Zygomaticus minor. Der Nervus infraorbitalis. Der Nervus maxiilaris superior, der zweite Ast des Ganglion Gasseri, tritt aus der Schädelhöhle durch das Foramen rotundum majus heraus, durchdringt den obern Theil des Grundes der Fossa pterygo-maxillaris, umschlingt unter einem kleinen knöchernen Haken den hintern Rand des Orbitalbodens — wird hier Nerv, infraorbitalis genannt — durchdringt die Furche und den Canalis infraorbitalis, tritt durch das gleichnamige Foramen aus und theilt sich in ein Büschel von Endästen. Diese Zweige verlaufen im Interstitium, welches hinten vom Caninus, vorne vom Levator proprius begrenzt wird und theilen sich wieder in zahlreiche Aeste, die durch die Inter- stitien des Orbicularis labii superioris ziehen und in der Mundschleimhaut endigen.. In der Fossa pterygo-maxillaris liegt der Nervus maxiilaris inferior im Niveau der Spheno-maxillarfuge in einem knöchernen Gange, der vorne und innen durch die Tubero- sitas maxiilaris, hinten und aussen durch den untern Rand des grossen Keilbeinflügels begrenzt wird. Technik z. A. d. G. Beim Austritte aus dem knöchernen Kanäle. Das Foramen infraorbitale entspricht der Mitte des Abstandes vom Höcker des Jochbeines zum innern Augenwinkel. An 5 — 6 mm unter der Orbita macht man eine verticale Incision, schneidet die Haut und die Muskelschichte des Levator proprius durch mid gelangt an eine Fettschicht, in welcher man mit der Sondenspitze und mit Pincette die divergirenden Aeste des Infraorbitalis isolirt. Man sieht die Aeste der gleichnamigen Arterie; sie liegen am M. caninus. In der Orbita. An den beiden äussern Dritteln des untern Orbital- randes macht man eine Incision, durchschneidet die Haut, die Fasern des M. palpebrarum und die Fascia palpebralis; es erscheint das Fett der Or- bita. Mit dem hintern Theile der Pincette löst man den Bulbus . los, reinigt den Boden der Orbita und legt stumpfe Haken ein, welche das Auge nach oben ziehen und schützen; mit der Spitze der Pincette sucht man am Boden der Orbita den Sulcus infra-orbitalis auf, zieht aus demselben und hebt mit einer krummen Nadel den Nervus infraorbitalis und die Arterie, welche ihn begleitet, heraus. REGIO PAROTIDEO-MASSETERICA. 203 Regio paroticieo-masseterica. Der Ductus SteUOUiauns, der Ausführungsgang der Glandula parotis, entstellt im Innern der Drüse am untern Winkel des Unterkiefers , richtet sich nach oben und Torne, tritt aus der Drüse aus, legt sich an die äussere Fläche des Masseter einen Finger unterhalb der Jochbrücke, umschlingt den vordem Rand dieses Muskels, haftet sich an die Wange und öffnet sich, den Buccinator durchdringend, im Munde durch ein kleines Orificium, das gerade vor dem zweiten obern Backenzahne gelagert ist (Fig. 138). Die Fasern des M. buccinatorius sind rings um den Kanal in Form eines wahren Sphincter vertheilt; kleine Drüsenläppchen findet man rings um das Orificium. Die Fascia buccalis inserirt sich fest an der Wand des Kanales. Der Nervus trän SV er susfaciei zieht unmittelbar unter dem Kanäle der Parotis; die Vena facialis liegt etwas innen vom Winkel, den der Canal vor dem vorderen Rande des Masseter bildet. Fiff. 139. Vena facialis Art. facialis E. nerv. fac. Die Region der Arterie und der Vena facialis. Techiiik. z. A. d. Gl. Man tastet den untern Rand der Joclibrücke ab und sucht an seinem vordem Ende den Höcker des Jochbeines auf. Einen Finger unter diesem Höcker macht man eine horizontale Incision und schneidet das subcutane Fett durch. Im vordem Winkel des Schnittes erscheinen die Fasern des Zygomaticus major; in seinem Grunde sieht man unter einem aponeurotischen ßlättchen ein weissliches Gebilde, den Ductus Stenonianus. Man durchschneidet die Fascie und isolirt denselben; hinten geht er in die Drüse über, vorne umschlingt er den Masseter, von dem er durch eine weiche Bindegewebsschichte, zuvreilen durch einen Schleimbeutel getrennt ist (Fig. 140). Oft findet man nahe dem Ductus ein kleines Drüsenläppchen, die Glandula parotis accessoria. Man hüte sich, den Ductus Stenonianus mit dem Nervus transversalis des Gesichtes zu verwechseln, der um vieles kleiner bald oberhalb bald unterhalb vom Canale liegi. Die Arteria transversalis faciei, ein Ast der Arteria temporalis, liegt unter der Jochbrücke und oberhalb des Kanals der Parotis. Der Nervus uud die Arteria buccalis. Der Nervus buccalis, ein Ast des Ner- 204 DER KOPF. vus maxillaris inferior, zieht zwischen den beiden Bündeln des Pterygoideus externus, kreuzt die Arteria maxillaris interna, verläuft vertical unter der tiefen Fläche des Tem- poralis und des Masseter, haftet sich am Biiccinator, richtet sich nach vorne und theilt sich in mehrere Aeste, die diesen Muskel durchdringen, indem er in der Wangenschleim- haut endigt (Fig. 141). Der Nervus buccalis wird von der Arteria buccalis, dem Aste der Arteria maxillaris interna begleitet. Technik z. A. d. G. Man macht an der untern Hälfte des vordem Masseterrandes eme verticalc Incision, isolirt diesen Muskel und legt stumpfe Haken ein, welche ihn nach hinten ziehen. Unter dem Masseter einen Finger oberhalb des Alveolarrandes des Unterkiefers findet man an der Buccalwand von Fett umgeben den Nervus buccalis und die Arteria buccalis. Die Arteria und Vena facialis. Die Arteria facialis, ein Ast der Carotis ex- terna, durchdringt von innen nach aussen die Fossa inframaxillaris, umschlingt den untern Rand des Kiefers an der Vereinigung seines hintern Drittels mit den beiden vordem und gebogenen, richtet sich gegen den Mundwinkel, dann gegen den Innern Augenwinkel, wo sie Arteria angularis genannt wird. Die Vena facialis, der Vena jugularis interna angehörend, liegt hinter der Arterie; unter dem Kiefer wird sie von der Arterie durch die Glandula inframaxillaris getrennt; oberhalb des Zungenbeines vereinigt sie sich mit folgenden Venen: Vena lingualis, Vena pharyngea inferior und Vena thyreoidea superior, mit denen sie den Truncus thyro-linguo-facialis bildet. Technik z. A. d. Gr. Gegen die Vereinigung des hintern Drittels mit den beiden vordem Dritteln des untern Randes des Unterkiefers fühlt man, mit der Fingerspitze abtastend, die Arteria facialis am Knochen gleiten. In diesem Niveau macht man längs des Kieferrandes eine Incision, schneidet die Haut und die Fasern des Platysma myoides durch. Man sucht mit der Pincette und Sonde und findet an einer dünnen, dem Masseter gehörenden Muskelschichte haftend, die Arterie und hinter derselben die Vena facialis (Fig. 140). Man kann diese Gebilde auch durch eine verticale Incision auffinden; erscheinen sie nicht im Grunde des Schnittes, dann sucht man dieselben der Reihe nach unter den Schnitträndern. Regio prae-auricularis. Die Arteria temporalis superficialis, der äussere Endast der Carotis externa, entsteht im Niveau der Innern Fläche des Oberkieferfortsatzes, richtet sich nach oben, zieht an der hintern Fläche des Fortsatzes, umschlingt die hintere Wurzel der Jochbrücke und theilt sich in zwei Aeste, welche sich in der Kopfhaut verzweigen: der vordere gebogene Ast liegt etwas oberhalb der Jochbrücke und richtet sich nach vorne gegen die Stirne; der hintere Ast richtet sich nach oben gegen die Spitze des Kopfes. Diese Aeste liegen auf derFasciaepicranea und sind mit einem zellig-fibrösen Blättchen bedeckt; ihre stark gebogenen Endäste, zum grössten Theile von vorne nach hinten ge- REGIO PRAE-AURICULARIS. 205 richtet, liegen in der Kopfhaut, und um diese zu präpariren muss man in der Haut selbst arbeiten. Die Vena temporalis liegt hinter der Arterie, der oberen venösen Confluenz der Carotis externa angehörend und anastomosirt mit der Vena jugularis externa. Der Nervus auricido-teniporalis, ein Ast des Nervus maxillaris inferior, richtet sich nach aussen, umschlingt ringförmig die Arteria meningea media, zieht hinter den Fortsatz zwischen den Fasern des Ligamentum tympano-maxillare, anastomosirt mit dem Facialis, umschlingt die Jochbrücke unter den Temporalgefässen gelagert und ver- theilt sich in der Haut der Schläfe, nachdem er einige Aeste für das Ohr abgegeben hat. Fig. 140. Vena temporal. - Nerv, auriculo- temp. Art. temporal. Nerv, mast.-occip. (N. mast.) Nerv, aiiricularis Nerv, trausv facici Vena facialis Die rechte Fläche des Kopfes; Incisionen, die zum Auffinden der verschiedenen Ge- bilde gemacht werden müssen. Technik z. A. d. G-. Man tastet die Depressio prae-auricularis ab, sie hat die Form einer verticalen Furche, die hinten von der vordem Fläche des Antitragus, vorne vom Tuberculum zygomaticum und der hintern Fläche des Fortsatzes begrenzt ist. Hält man die Fingerbeere an der prae-auricularen Erhabenheit und verleiht man dem Kiefer Bewegungen, so fühlt man den Höcker des Fortsatzes unter der Haut sich bewegen. Im Sulcus prae-auricularis sucht man in Form einer Leiste die hintere Wurzel der Jochbrücke auf und macht im Grunde der Depressio prae-auricu- laris an der Jochbrücke einen verticalen Hautschnitt. Mau schneidet sorgfältig das subcutane zellig-fibröse Blatt durch und gelangt an die Arteria tem- poralis und findet hinter derselben die Vene. Der Nerv ist schwer zu finden, er liegt tiefer im fibrösen Gewebe, das den Bogen bedeckt (Fig. 140). 206 DER KOPF. Regio pterygo-maxillaris. Man präparirt die äussere Fläche des Masseter und die Fascia teni- ■poralis; die Parotis schneidet man nicht durch, sondern hist dieselbe vom Masseter ab und schlägt sie nach hinten in Form einer dreieckigen Fläche zurück. Fig. Ul. Temporaiis Art. Nerv. temp. prof. med. Art. Nerv. temp. prof. post. Art. Nerv, mas- seteric. Art. maxill. int Art. Nerv, dental. Nerv, lingualis Masseter Art. Nerv. temp. prof. ant. Art. infraorbitalis - PtervKoideiis ext. Art. supra-alveol. .\rt. Nerv, biiccal Pterygoideus int. Regio pter)-go-masillaris; der Musculus temporalis ist nach oben gehoben, der Masseter mit dem Arcus zygomaticus ist heruntergezogen. Man schneidet die Fascia temporalis längs ihrer Insertion am hintern Rande des Jochbeins und der Jochl)rücke durch ; man bemerkt, dass si-c in dem untern Theile aus zwei Schichten besteht, die durch eine Fettschichte geschieden sind, in welcher ein grosser venöser Canal sich schlängelt, der sich hinter dem Fortsatze in die Vena temporalis ergiesst. Man hebt nach oben den aponeurotischen Lappen, indem man ihn REGIO PTERYGO-MAXILLARIS. 207 vom M. temporaKs ablöst und schneidet von der Tiefe gegen die Ober- fläche mit der Farabeufschen Säge die vordere und hintere Wurzel der Jochbrücke durch. Man kehrt die Jochbrücke mit den Insertionen des Masseter nach unten und legt den untern Theil des Temporaiis frei; man sucht aus der Fossa sygmoidaiis austretend den Nervus massetericus und die Gefässe, die in den Fleischkörper des Masseter eindringen. Man durchschneidet diese, nachdem man mit einem Faden ihre hintern Enden unterbunden hat. Fig. 142. Nerv. temp. prof. med. Nerv. temp. prof. post. Nerv, anricnlo-temp. Pterygoideiis extern. Nerv, dentalis Pterygoideus int. Nerv. temp. prof. ant. Nerv, buccalis Nerv, lingualis Regio pterygo-maxillaris dextra ; die Musculi pterygoidei und die Aeste des Nervus maxil- laris inferior. Man löst mit dem Schaber den Masseter von der äussern Fläche des Kiefers los und bemerkt, dass das sehr dünne Periost sich mit der grössten Leichtigkeit ablöst. Mit einer Pincette schneidet man den Processus coronoides durch und hebt das Fragmentum coronoideum mit den Insertionen des M. temporalis in die Höhe. Man präparirt die Fettschichte, die man unter dem Temporalis findet und sieht dann oben den M. pterygoideus externus und unter diesem den M. pterygoideus internus, auf welchem der Nervus dentalis inferior 208 DER KOPF. und Nervus lingualis liegen. Die Musculi ptcrygoidei, 2 an der Zahl, bilden ein V, dessen gestutzte Spitze dem Processus pterygoideus entspricht. Der Musculus pterygoideus exteruus oder superior hat die Form einer Pyra- mide. Er besteht aus zwei Bündeln, a) das obere oder sphenoidale Bündel ent- steht an der untern Fläche des grossen Keilbeinflügels mit Fleischfasern; an der Leiste und am Höcker des Keilbeins mit fibrösen, von den Ursprungsbündeln des M. temporalis gekreuzten Bündeln, b) das untere oder pterygoidale Bündel entsteht mit Fleisch- fasern und fibrösen Schlingen an der äussern Fläche, an dem vordem und hintern Rande des äussern Keilbeinfiügels. Das obere Bündel richtet sich direct nach hinten, das untere dagegen nach oben und hinten ; sie vereinigen sich mit einander und inserh-en sich mit fibrösen und einigen Muskelfasern, an der rauhen dreieckigen Facette, welche die beiden äussern Drittel der vordem Fläche des Condylushalses einnimmt, an dem vordem Rande des Meniscus und an der Capsula articularis temporo-maxillaris (Fig. 141). Der Musculus pterygoideus iuternus der Quere nach verbreitet, ist schief nach unten hinten und etwas aussen gerichtet vom Processus pterygoideus bis zum Kiefer- wiukel. Er entsteht in der Fossa pterygoidea mit sehnigen Schlingen mit Muskelbündeln vermengt und an der äussern und untern Fläche des Tuberculum pyramidale des Gaumenbeins mit einem dicken fibrösen Stiel; unten inserirt er sich mit fibrösen überein- ander gelagerten Schlingen und mit Fleischbündeln an der rauhen dreieckigen Oberfläche, welche die innere Fläche des untern Kieferwinkels einnimmt (Fig. 141). Die innere Fläche des Pterygoideus internus entspricht der lateralen Wand des Pharynx, von welcher sie durch einen prismatischen, mit der Spitze nach abwärts ge- richteten Raum geschieden ist, das Spatium pterygo-pharyngeum , das mit Fett ausge- füllt ist. In diesem Räume verbreiten sich die latero-pharyngealen Phlegmonen. Die beiden Pterygoidei und der hintere Pvand des Kiefers begrenzen einen drei- eckigen Raum, das pterygo-maxillare Dreieck, durch welches zuweilen die Arteria maxil- laris Interna durchzieht (Fig. 141). Das Ligameutum spheno-maxillare am untern Rande der Spina des Keilbeins und am Processus vaginalis des Schläfenbeins entstanden, richtet sich nach unten und aussen, verbreitet sich fächerförmig und inserirt sich an der Spina Spixi. Die Arteria maxillaris iuterna. Die Carotis externa theilt sich im Niveau des Condylushalses in 2 Endäste: Art. maxillaris interna und Art. temporalis superficialis. Die Arteria maxillaris interna durchzieht von vorne nach hinten den pterygomaxil- laren Raum, dringt in die Fossa pterygo-maxillaris, zieht in die Nasenöff"nungen durch das Foramen spheno-palatinum und vertheilt sich in der Nasenschleimhaut als Art. sphcno-palatina. Im Spatium pterygo-maxillare folgt sie als Begleiterin des Pterygoideus externus bald der äussern Fläche, bald der Innern dieses Muskels, also zwei Abarten bildend. 1. Die äussere Abart. Bei dieser zieht die Art. maxillaris durch das pterygo- maxillare Dreieck, umschlingt den untern Rand des Pterygoideus externus, folgt dem Interstitium , welches diesen Muskel vom Temporalis scheidet und dringt in die Fossa pterygo-maxillaris (Fig. 141). 2. Die innere Abart. Bei dieser zweiten folgt die Art. maxillaris der Innern Fläche des Pterygoideus externus, zieht durch die beiden Bündel dieses Muskels und dringt wie bei der ersten Abart in die Fossa pterygo-maxillaris. Die Art. maxillaris schickt in ihrem Verlaufe eine grosse Anzahl von Aesten ab : REGIO PTERYGO-MAXILLARIS. 209 a) Die Arteria meningea media dringt in die Schädelhöhle durch das Fo- ramen rotundum minus. b) Der Truncus temporo-dentalis theilt sich in die Arteria dentalis inferior und in die Arteria temporalis posterior. Die Arteria dentalis inferior steigt ab an der äussern Fläche des Ligamentum spheno-palatinum gelagert und dringt neben dem Nerv'us dentalis inferior in den Canalis dentalis. Die Arteria temporalis profunda posterior umschlingt den untern Rand der Fossa temporalis und verzweigt sich im hintern Theile des Schläfenbeins. c) Die Arteria masseterica entsteht aus der Art. temporalis posterior oder direct aus der Art. maxillaris, zieht durch die Fossa sygmoidalis und dringt in die tiefe Fläche des Masseter. d) Die Arteria temporalis profunda media durchfliesst den mittlem Theil des Musculus temporalis. e) Der Truncus temporo-buccalis theilt sich in die Arteria temporalis profunda anterior und in die Art. buccalis. Die erste durchzieht aufsteigend den vordem Theil des M. temporalis, die zweite verläuft gegen die Wange, in welcher sie endigt (Fig. 141). Bei der Innern Abart der Art. maxillaris interna zieht der Truncus temporo-buccalis zwischen den beiden Bündeln des Pterygoideus extern us. f) Die Arteria supra-alveolaris folgt stark gekrümmt dem Alveolarrande des Oberkiefers oberhalb der Insertionen des M. buccinatorius. Aus der Arteria maxillaris entstehen noch in der Pterygomaxillargrube 1. Die Art. infraorbitalis, die in den Sulcus infraorbitalis neben dem gleichnamigen Nerv dringt. 2. Die Art. dentalis posterior. 3. Die Art. palatina posterior, die in den Canalis palatinusdringi. 4. Die Art. Vidianä und 5. Die Art. pterygo-palatina. Diese beiden letzteren, sehr kleinen Arterien verzweigen sich, nachdem sie durch den entsprechenden knöchernen Kanal gezogen sind, im obern Theile des Pharynx. Der Nervus maxillaris inferior, der hintere Ast des Ganglion Gasseri zieht aus der Schädelhöhle durch das Foramen ovale und 5 — 6 mm mehr nach unten theilt er sich in 2 Endäste : Nervus lingualis und Nervus dentalis inferior , welche sich , nach unten richtend, im spitzen Winkel von einander entfernen. 1. Der Nervus dentalis inferior richtet sich nach unten und aussen, zieht unter dem untern Rande des Pterygoideus erternus und dringt unter der Spina Spixi in den Canalis dentalis inferior, nachdem er zuerst den Nervus mylo-hyoideus abschickt (Fig. 142). 2. Der Nervus lingualis richtet sich gegen den Boden der Mundhöhle nach unten, aussen und vorne, zieht unter dem untern Rande des Pterygoideus externus, ver- läuft am Pterygoideus internus im tiefen Raum, der diesen Muskel vom Kiefer scheidet und gelangt unter die Mucosa buccalis. Dieser Nerv wird von einer kleinen Arterie be- gleitet, einem Aste der Arteria maxillaris oder der Arteria dentalis (Fig. 142). In seinem Verlaufe anastomosirt der Nervus lingualis mit der Chorda tympani, welche aus der Paukenhöhle durch den Innern Theil des hintern Astes der Fissura Glaseri austritt* Der Nervus maxillaris inferior giebt unmittelbar nach seinem Austritte ans der Schädelhöhle eine grosse Anzahl von Collateralästen ab (Fig. 142). a) Der Truncus temporo-buccalis richtet sich nach vorne, durchzieht den Pterygoideus externus, dem er Aeste zuschickt und theilt sich in zwei Endäste: 1. Ner- vus temporalis profundus anterior, der nahe der gleichnamigen Aiierie in den Juvara, Practisclier Auszug aus der cldrurgisclieii Anatomie. jj. 210 DER KOPF. M. lemporalis eindringt; 2. Nervus buccalis, welcher, von der Arteria buccalis be- gleitet, vertical gegen die laterale Wand der Mundhöhle verläuft. b) Der Nervus temporalis medius zieht oberhalb des Pterygoideus externus und dringt in den Temporalis nahe der Arteria temporalis media. c) Der Truncus temporo-massetericus richtet sich nach aussen, zieht ober- halb des Pterygoideus externus unmittelbar vor dem temporo-maxillaren Gelenke und theilt sich in zwei Aeste: 1. Der Nervus temporalis profundus posterior dringt, von der gleichnamigen Arterie begleitet, in den hintern Theil des Temporalis; 2. Der Nervus massetericus zieht durch die Fossa sygmoidalis und vertheilt sich im Masseter. d) Der Nervus pterygoideus internus richtet sich nach hinten, zieht durch das Foramen pterygo-spinosum und dringt in den hintern Rand des Pterygoideus internus. e) Der Nervus recurrens dringt nahe der Arteria meningea media in die Schädelhöhle und vertheilt sich in der Dura mater. f) Der Nervus auriculo-temporalis richtet sich nach aussen, umschlingt knopflochartig die Arteria meningea media, zieht hinter dem Condylus, anastomosirt mit dem Facialis, wird aufsteigend und kreuzt die hintere Wurzel der Jochbrücke, indem er sich in der Haut der Schläfe vertheilt. Das Ganglion oticnm liegt an der hintern Fläche des Nervus maxillaris inferior zwischen dem Nerv und dem Musculus peristaphyloideus externus. Es hat die Form •einer aschgrauen Masse, etwas grösser als ein Hanfkorn. Der Nervus maxillaris snperior durchzieht schief nach aussen den obern Theil der Fossa pterygo-maxillaris, liegt zwischen der Tuberositas des Kiefers und dem untern Rande des grossen Keilbeinflügels. An dem untern Theile dieses Nerven, an diesen ge- lehnt, existirt ein Plexus, das Ganglion spheno-palatinum, Ganglion Meckelii, von dem folgende Nerven entstehen: N. dentales posteriores, N. palatinus posterior, N. spheno-palatinus, N. Vidianus, N. pterygo-palatinus und N. pharyngeus superior. Die Venae maxillares internae gehen in eine venöse Confluenz über, die obere Carotiscoufluenz , die im Niveau der Bifurcation der Carotis externa gelegen ist. Diese Confluenz communicirt durch die Vena carotis externa mit der untern Carotis- Confluenz und durch die Vena jugularis externa mit der grossen retro-clavicularen Confluenz. Technik z. A. d. 61. Der Nervus dentalis inferior und N. liugualis. Man macht am hintern AVinkel des Unterkiefers eine Incision, löst mit dem Meissel von oben nach unten den Pterygoideus internus vom Kiefer ab und legt einen stumpfen Haken in den hintern Rand des Schnittes ein. Mit der Fingerspitze tastet man die innere Fläche des Kiefers ab, die Finger- beere fühlt die stechende Spina Spixi. j\Iit der Spitze einer krummen Nadel am Finger geleitet, schabt man von innen nach aussen die innere Fläche des Kiefers ab und fasst den Nervus dentalis und die Art. dentalis. Man sucht mehr nach innen am Pterygoideus internus und findet den Nervus lingualis. Der Nervus massetericus und die 3Iassetergefässe. Am hintern Eande des Masseter macht man eine verticale Incision, die am Tuberculum zygo- maticum beginnt und gegen die Mitte des Kieferrandes endigt. Man durch- schneidet gleichzeitig Alles bis zum Knochen und löst mit der Sondenspitze die tiefe Fläche des Masseter ab; unter diesem findet man das Packet der Gefässe und des Nervus massetericus, die aus der Fossa sygmoidalis austreten. REGIO MENTALIS. 211 Regio mentalis. Der Musculus triangularis der Lippen bildet ein mit der Spitze nacli oben ge- richtetes Dreieck, das vom untern Rande des Unterkiefers bis zum Mundwinkel gespannt ist. Er entstellt an der vorden Hälfte des untern Kieferrandes duicb Fleiscbbündel, die mit den Ursprungsbündeln des cervicalen Antheiles des Platysma myoides verwebt sind; die Muskelfasern erheben sich nach oben, die hintern vertical, die vordem schief nach vorne. Einige Fasern inseriren sich an der Commissui'haut, andere gehen in den M. orbicularis der Oberlippe über, andere wieder in die Pasern des Zygomaticus major (Pig. 137). Technik z. A. d. Cr. Man macht von dem Mundwinkel bis zum Kiefer- rande eine Incision und findet unmittelbar unter der Haut den Musculus triangularis der Lippen. Der Mnscnlns qnadratns menti entsteht am vordem Drittel der Linea ob- liqua externa des Kiefers unterhalb und vor dem M. triangularis. Die Fleischfasern er- heben sich schief nach oben und innen, indem sie eine viereckige Muskelplatte bilden, die sich an der tiefen Fläche der Haut der Unterlippe und des Kinns inserirt mit den Fasern des Orbicularis sich kreuzend. Technik z. A. d. Gr. Man macht eine schief von der Mitte der Unter- lippe gegen den untern Rand des Kiefers gerichtete Incision und findet unter der Haut dem Schnitte parallel die blassen Fasern des M. quadratus des Kinns. Der Mnskel der Kinnleiste, Levator menti, entsteht an der vordem Fläche des Unterkiefers in dem Grübchen, das aussen von der medianen Leiste des Kiefers sich befindet. Die Muskelfasern entfalten sich fächerförmig und inseriren sich an der tiefen Fläche der Haut der Unterlippe und des Kinns, indem sie sich oben mit den Fasern des Orbicularis, unten mit den Fasern des M. quadratus, innen mit seinen gleichnamigen Fasern kreuzen, mit denen sie auch die mediane Pvaphe bilden. Technik z. A. d. Gr. Nahe der Medianebene durchschneidet man vertical die Unterlippe und das Kinn und sieht an den Schnitträndern die rothen fächerförmig vertheilteu Fasern des Muskels des Kinnleiste. Man fasst mit den Fingern die Unterlippe und wendet sie nach aussen, mit der Spitze des Bistouri präparirt man die Schleimhaut an ihrer In- sertionslinie an dem Alveolarrande ; an jeder Seite der Medianraphe sieht man die Wurzel der Kinnleiste. Der Nervus dentalis inferior tritt aus dem gleichnamigen Kanäle durch das vordere oder Foramen mentale dieses Kanales, wird hier als Nervus mentalis bezeichnet, richtet sich nach oben und innen und theilt sich in eine grosse Anzahl von Aesteu. Die meisten dieser Aaste durchziehen den M. orbicularis der Unterlippe und vertheilen sich in der Mucosa labialis; andere endigen in der Haut der Lippe und des Kinns. Bevor der Nervus dentalis inferior aus seinem Kanäle austritt, giebt er einen Ast, den Ramus incisivus ab. Der Nervus mentalis wird von der Arteria mentalis, dem Endaste der Arteria dentalis inferior, begleitet. Der Nervus incisivus, der tiefe Ast des Dentalis inferior, durch- zieht den gleichnamigen Kanal und endigt in der Wurzel der beiden entsprechenden In- cisivi inferiores. 212 DER- KOPF. Technik z. A. (1. 0. Das vordere Foraraen des Canalis dentalis findet man 2 Finger vor der Medianlinie, an jener verticalen Linie, die zwischen den kleincn^olares und etwas näher dem untern Kieferrande sich befindet. Zwei Finger vor der Medianlinie macht man eine schief nach innen gerich- tete Incision vom untern Rande des Kiefers bis nahe dem Lippenrande. Man schneidet die Haut und schichtenweise die Muskelschichte durch; oft begegnet man irgend einem Aste des Nervus mentalis. Mit der Sündenspitze sucht man am Skelette das Foramen mentale des Canalis dentahs auf und sieht aus demselben den Nervus mentalis aus- treten, der sich sofort in ein Büschel von Aesten theilt (Fig. 140). Man führt am vordem Theile des untern Kieferrandes einen horizon- talen Hautschnitt, löst mit dem Meissel die Insertionen des M. triangularis und des M. quadratus des Kinns ab); unter dem obern Schnittrande sieht man in der Tiefe aus dem Foramen mentale austretend den Nervenstamm. Es besteht noch ein sehr eleganter Vorgang, den Nerv von der Mund- höhle aus aufzufinden. Zu diesem Zwecke zieht man mit den hakenförmig gekrümmten Fingerspitzen die Lippencommissur nach unten und aussen; im Niveau der beiden kleinen Molares und des M. caninus schneidet man die Mucosa im Grunde des Sulcus bucco-gingivalis ein und löst mit der Sondenspitze das Gewebe, der äussern Fläche des Kiefers folgend, ab; in einem gegebenen Augenblicke sieht man den Fächer, der von den Aesten des Nervus mentalis gebildet wird. Die Mundhöhle. Die Mundhöhle, Cavitas bllCCalis, ist oben und hinten von dem harten Gaumen (Palatum durum) und vom Gaumensegel begrenzt, welche sie von den Nasenöffnungen und vom obern Theile des Pharynx, vom Fornix pharyngis, scheidet, an den Seiten- theilen und vorne von einer musculo-membranösen Wand, von den Wangen, die vertical vom Oberkiefer zum Unterkiefer gespannt sind. Diese Wand ist vorne von einem horizontalen Spalt, dem Munde, perforirt, der von zwei an Muskelgeweben reichen Falten, Lippen, begrenzt ist. Unten ist die Mundhöhle von einer dicken Wand begrenzt, vom Boden der Mundhöhle, an welcher die Zunge entsteht; hinten communicirt die Mundhöhle durch ein breites ovales Orficium, die Schlundenge, mit dem Pharynx. Die vordere laterale Wand der Mundhöhle wird von den Alveolo-dentalbögen durch zwei tiefe Furchen, Sulci gingivobuccales, eine obere und eine untere, getheilt. Wenn die Mundhöhle geschlossen ist, so vereinigen sich die Zähne, indem die obere und untere Alveolarfurche sich berühren und communiciren an jeder Seite mit der Cavitas buccalis durch ein Orificium, das hinter den letzten Molares gelegen ist. Die laterale Wand der Mundhöhle; das Orificium des Ductus Steno- nianus. Mit der hakenförmig gekrümmten Fingerspitze zieht man die laterale Wand der Mundhöhle nach aussen und untersucht aufmerksam ihre innere Fläche. In ihrer hintern Hälfte, einen Finger unter dem Sulcus gingivalis superior sieht man das kleine Orificium des Ductus Stenonianus wie eine Flötenspitze geschnitten. Findet man dasselbe nicht, DIE MUNDHOEHLE. 213 so reinigt man die Wand vom Speichel und drückt in der Gegend der Ohrspeicheldrüse; ein Schleimtropfen erscheint .und zeigt die Oeffnung des Drüsenkanals an. Findet man die Oeffnung, so kann man mit einer dünnen Sonde den Ductus Ste- nonianus catheterisiren. Die untere Wand der Mundhöhle oder der Boden ist oben von der Mund- schleimhaut, welche vom Zungenstiele bis zum Alveolarrande gespannt ist, unten von der Haut begrenzt. Er hat die Form eines hufeisenförmigen Raumes, in dem an jeder Seite der Medianlinie die Submaxillar- und S üb lingual drüse liegen, Digitaluntersuchung. Man tastet den Boden der MundhöUe zwischen den an die Haut des Unterkiefers angelegten Fingerbeeren der linken Hand und dem Zeigefinger der rechten Hand, der in die Mundhöhle eingeführt wird, ab. Wenn die Region normal ist, so berührt der Finger, der in der Mund- höhle sich befindet, die Finger, die am Unterkiefer angelegt sind, und bleiben durch eine dünne Gewebsschichte getrennt; im pathologischen Zustande, wenn ein Tumor im sublingualen Räume sich entwickelt, bleiben die Finger durch einen grössern oder kleinern Abstand getrennt. Mit einer Schieberpincette hebt man die Zungenspitze nach oben und sieht in der Medianlinie das Frenulum linguae und an jeder Seite des- selben eine kleine papillenartige Erhabenheit (Ostium umbilicale), an deren Spitze sich der Ductus Warthonianus öffnet. Am Boden sieht man noch das Relief, das die Sublingual drüse an jeder Seite bewirkt. Die Erhaben- heit der Drüse der rechten Seite vereinigt sich mit der linken durch ein kleines medianes Höckerchen, die Glandula incisiva, indem sie miteinander einen mit der Concavität nach hinten gerichteten Bogen bilden. Die Nim'sche Drüse, eine kleine längliche Masse, liegt zu beiden Seiten der Medianlinie an der untern Fläche der Zungenspitze unter der Schleimhaut und unter einer feinen Muskelschichte, die vom M. stylo-giossus gebildet wird. Technik z. A. d. Gr. Man fasst mit einer Pincette die Zungenspitze und zieht sie nach vorne, nahe dem Frenulum an der untern Fläche schneidet man die Schleimhaut und eine dünne Schichte von Muskelfasern ein; man findet eine kleine Drüsenmasse, die Nun'sche Drüse. Die Grlandulae sublinguales liegen, in transversaler Richtung verbreitet, im vordem Theile des Bodens der Mundhöhle an jeder Seite der Zungenwurzel. Der Raum, der die Sublingual drüse enthält, wird begrenzt: aussen vom vordem Theile der Innern Fläche des Unterkiefers im Niveau der Fossa subungualis, innen von der innorn Fläche des M. genio-giossus , oben von der Mundschleimhaut , die horizontal vom Zungenstiele bis zum Alveolarrande des Kiefers gespannt ist. Unten ist der Raum der Sublingualdrüse vom M. mylo-hyoideus abgeschlossen, der vom vordem Kopfe des Biventer und von der Haut bedeckt ist. Die innere Fläche der Sublingualdrüse steht mit der vordem Hälfte des Ductus Warthonianus in Beziehung, der im Winkel, den die Drüse mit der Mundschleimhaut bildet, gelagert ist. Technik z. A. d. Gr. Man öffnet weit die Mundhöhle, fasst die Zungen- spitze und hebt sie nach oben und sucht am Boden die Erhabenheit des obern Randes der Sublingualdrüse auf. Man schneidet die Schleimhaut am Innern Theile dieser Erhabenheit ein und legt die innere Fläche der Sub- lingualdrüse frei. An diese gelöthet findet man den Ductus Warthonianus. 214 DER KOPF. Regio parotidea. Di^italuutersiielmii^. Man tastet unter dem Ohre die Depressio paro- tidea ab und lühlt vorne den hinteren Rand des Unterkiefers, hinten den Processus mastoideus. Die Depressio parotidea entspricht der Fossa retro-maxillaris , die, von ihrem In- halte befreit, eine tiefe pyramidenförmige Grube mit drei Wänden bildet. 1. Die hintere Wand wird von aussen nach innen gebildet: auf einer mehr oberflächlichen Ebene von der vordem Fläche des Processus mastoideus und dem vordem Rande des Stemocleidomastoideus; auf einer zweiten Ebene von dem vordem Rande des hintern Biventerkopfes, vom Processus styloides, vom M. stylo-hyoideus und vom Liga- mentum stylo-maxillare. 2. Die vordere Wand wird vom hintern Rande des Unterkiefers, der von den Insertionen des Masseter und von dem äussern Drittel der Innern Fläche des Pterygoideus internus und externus bedeckt ist, gebildet. 3. Die obere Wand wird von der untern Fläche der Ohrmuschel und dem mem- branösen Theil des äussern Gehörganges gebildet. Unten gegen den Kieferwinkel ver- einigt sich die hintere Wand in einer Furche mit der vordem und von der Fascia sterno- mastoidea entsteht eine Expansion, die sich am Kieferwinkel und am Ligamentum stylo- maxillare inserirt. Innen ist die Retro-maxillargrube blindsackförmig durch ein zellig-fibröses Blättchen geschlossen, das vom Processus stj'loides abgeht, sich nach aussen biegt, mit der Fascie der Pterygoidei verbindet und am hintern Kieferrande sich inserirt. Die Retromaxillargrube, von der Drüse ausgefüllt, wird von der Carotis externa, von zahlreichen Venen und dem N. facialis durchzogen. Die Carotis externa durchdringt denParotisraum im Niveau des Unterkiefers durch ein ovales Orificium, das innen vom Ligamentum stylo-maxillare und aussen vom M. stylo- hyoideus begrenzt ist. Sie erhebt sich vertical nach oben an der Innern Fläche des hintern Kieferrandes gelagert und theilt sich an der Innern Fläche des Condylushalses in die Arteria tem- poralis superficialis, die gegen die Fossa temporalis zieht und in die Art. maxil- laris interna, welche in das Spatium pterygo-maxillare dringt. Aus der Pars parotidea der Carotis externa geht die Arteria auricularis poste- rior ab. Diese erhebt sich an der hintern Wand der Parotisgrube, umschlingt die vordere Fläche des Processus mastoideus, dringt in das Spatium auriculo-mastoideum und endigt in der Ohrmuschel und in der Schläfenhaut. Im Niveau der Bifurcation der Carotis externa existirt ein venöser Zusammenfluss, die obere äussere Carotisconfluenz, die durch Vereinigung der Venae maxillares internae, der Venae temporales und des Plexus venosus, welcher den Condylushals umgiebt, gebildet wird. Von dieser Confluenz geht eine oder zwei Venen ab, welche die Carotis externa begleiten und in die Vena jugularis interna oder in den Truncus thyro-linguo-facialis sich ergiessen und die Vena jugularis externa, die in die venöse retro-claviculare Confluenz mündet. Der Ner\TlS facialis tritt aus der Schädelhöhle durch seinen knöchernen Kanal — Canalis facialis — durch das Foramen stylo-mastoideum aus, richtet sich nach vorne, unten und aussen und theilt sich in 2 Aeste: REGIO P AROTIDE A. 215 1. Der Ramus superior oder temporo-facialis kreuzt die äussere Fläche des Coadylushalses und theilt sich in zahlreiche Aeste, die sich nach oben gegen die Schläfe und nach vorne gegen das Ohr und die Nase richten. 2. Der Ramus inferior oder cervico-facialis richtet sich nach unten und vorne, umschlingt den Kieferwinkel und theilt sich in Cervicaläste, für das Platysma myoides bestimmt und in Facialäste. Diese letzteren umschlingen den untern Rand des Kiefers und richten sich gegen den Mundwinkel und die Oberlippe. Die beiden Aeste des Pacialisstammes anastomosiren gewöhnlich durch einen Bogen, aus dessen Convexität zahlreiche Endäste entstehen. Die Endäste des obern Facialis liegen Fig. 143. Proc. styloides Nerv, facialis Steriio-cleido-mast. Parotis Das Freilegen des Facialis; rechte Seite; ein stumpfer Haken zieht die Parotis nach vorne. zuerst in der Parotis, in der sie gesucht werden müssen, treten aus der Drüse aus an ihrem vordem und untern Rande ; sie anastomosiren unter einander, ein wahres nervöses Netz bildend (Fig. 138). In der Parotis erhält jeder Facialisast eine Anastomose vom Nervus auriculo-tem- poralis; am Gesicht anastomosirt der Facialis mit verschiedenen Endästen des Trige- minus. Die Gebilde, die in der Parotisgrube enthalten sind, lagern sich übereinander von der Haut zur Tiefe in vier Schichten ; die erste Schichte wird von der Wurzel des Ductus 216 DER KOPP. Stenoniamus gebildet, die zweite vom Nervus facialis, die drille von den Venen und die vierte von der Carotis externa. Technik z. A. des Truiicus facialis. Indem ein Assistent das Ohr nach vorne zieht, macht man an der vorderen Fläche des Processus mastoideus und am oberen Thcile des Sternomastoideus eine verticale Incision. Man löst die Parotis vom Proc. mastoideus ab und von den Muskeln und legt einen stumpfen Haken ein, der sie nach vorne zieht; mit der Spitze der Sonde sucht man im Grunde des Schnittes den Processus styloides auf und findet hinter diesem den Facialis, den man isolirt (Fig. 141). Ramus cervico-facialis. Man macht eine Incision, welche den hintern Kieferwinkel umschlingt, durchschneidet die Haut, das Platysma myoides und präparirt das oberflächliche Blättchen der Fascie. Man sucht sorgfältig den Nervenfaden aus dem untern Ende d(r Parotis austretend. Diese feine Auffindung wird immer gelingen, wenn man aufmerksam vorgeht. Ramus temporo-facialis. Man macht vom Tuberculum condyloideum extcrnum beginnend am hintern Rande des Unterkiefers eine verticale Incision. Man durchschneidet die Haut, die subcutane Fettschichte und schichten- weise die Parotis, indem man mit der Spitze des Bistouri die Schnittränder der Drüse erweitert; in einem gegebenen Augenblicke kann man im Niveau des Condylushalses in der Drüse den Nervus teraporo-faciali^ sehen. Das Ligamentum stylo-maxillare, schief nach unten, aussen und innen gerichtet, ist von der Spitze und äussern Fläche des Processus styloides bis zum hintern Kiefer Winkel gespannt. Technik z. A. d. (J. Man macht von der Spitze des Warzenfortsatzes zum Kicferwinkel eine schiefe Incision, durchschneidet die Haut, die Parotis und Vena jugularis externa, löst dann mit der Sonde in der Tiefe die Drüse ab und legt einen stumpfen Haken ein, der sie nach oben und innen zieht. Man sucht den Griffel fortsatz auf und findet auf demselben entstehend eine fibröse Schlinge, welche ihn mit dem Kieferwinkel verbindet — das Liga- mentum stylo-maxillare. Im vorderen Winkel des Schnittes am Ligamentum stylo-maxillare gebogen findet man die Art. carotis. Am äusseren Theile des Griffelfort- satzes unter einem apon eurotischen Blättchen sucht man den dünnen Körper des M. stylo-hyoideus und mehr nach aussen den hinteren Biventerkopf auf. Regio mastoidea. Der Mnscnlns anricnlaris posterior, M. retrahens auric. , entsteht an der äussern Fläche des Os temporale oberhalb der Linea obliqua superior, richtet sich nach vorne und inserirt sich mit kurzen sehnigen Fasern an der hintern Fläche der Ohrmuschel. Technik z. A. d. G. Man zieht das Ohr nach vorne und sieht, dass der Sulcus retro-auricularis durch eine horizontale Erhabenheit der Haut in zwei Theile getheilt ist; auf dieser Erhabenheit macht man eine Incision, schneidet die Haut und die genug dicke Fascie durch und gelangt an die Fasern des M. auricularis posterior. REGIO SUBMASTOIDEO-OCCIPITALIS. 217 Die Crista SUpra-meatica. Am obern und hintern Theile des Orificium des äussern Gehörganges existirt eine Ideine knöcherne Erhebung, die Spina supra-mea- tica, an welcher sich die fibröse Wand der Pars membranacea des äussern Gehörganges inserirt. Hinter der Spina findet man eine kleine dreieckige Vertiefung von kleinen Löchern durchlocht, die Possa supra-meatica. Die Spina und die Depressio supra- meatica entsprechen in der Tiefe dem Antrum petrosum. Autrnm petrosum auch Antrum mastoideum. Es ist eine knöcherne Höhle, in der sich die Zellen des Warzenfortsatzes begegnen und die sich vorne in das Cavum tym- pani öffnet. Diese Höhle muss bei der Trepanation des Proc. mastoideus wegen Eiterung desselben oder des Cavum tympani weit eröffnet werden. Die äussere Fläche der Regio mastoidea ist oben durch eine hohe krumme Leiste mit der Convexität nach unten begrenzt, die Crista supra-mastoidea; sie setzt sich vorne in die hintere Wurzel der Jochbbrücke fort. Technik z. A. d. Cr. Mit der Fingerbeere des Daumens tastet raan im Sulcus auriculo-mastoideus die äussere und vordere Fläche des Warzen- fortsatzes ab; man fühlt oben die Crista supra-mastoidea. Man ersucht einen Assistenten, das Ohr nach vorne zu ziehen und macht in dem Grunde des so eröffneten Sulcus auriculo-mastoideus von ober- halb der Crista bis zur Spitze des Warzenfortsatzes eine verticale Incision. Man schneidet gleichzeitig bis zum Knochen durch, löst dann mit dem Meissel das Periost ab und sucht die Spina und Depressio supra-meatica auf; mit dem Meissel trepanirt man in der Depressio supra-meatica und gelangt in das Antrum petrosum. Die Grlandllla lymphatica prae-mastoidea liegt unter der Haut an der Spitze des Warzenfortsatzes, erhält die Lymphgefässe der Kopfhaut und der hintern Fläche der Ohrmuschel. Hypertrophisch bei Syphilis wird sie bei der Diagnose dieser Krankheit als Symptom betrachtet. Technik z. A. d. (r. Man sucht die Spitze des Processus mastoideus auf und fühlt unter der Haut einen kleinen verbreiteten Körper gleiten, die Glandula lymphatica prae-mastoidea. Eine kleine verticale Incision legt diese frei. Regio submastoideo-occipitalis. Der Nervns spinalis (Accessorius Willisü) theilt sich, kaum aus der Schädelhöhle durch den äussern Theil der mittlem Partie der hintern Lücke, Foramen jugulare, aus- getreten, in zwei Aeste: a) der Ramus internus haftet am Vagus, b) der Ramus externus richtet sich schief nach unten, aussen und hinten, zieht an der hintern Wand der Vena jugularis interna unter den hintern Biventerkopf und unter die Arteria occipitaUs, um- schlingt die Erhabenheit, die der Processus transversus des Atlas bildet, durchzieht das tiefe Bündel des Sterno-mastoideus, zieht durch den mittleren Theil des supra-clavicularen Dreiecks , gelangt unter den Trapezius , an dessen hinterer Fläche er einen Finger vom Spinalrande des Schulterblattes verläuft und endigt in diesem Muskel gegen den untern Winkel dieses Knochens. Technik z. A. d. G. Unter dem Processus mastoideus sucht man 218 DER KOPF. durch Palpatioii die Erhabenheit des Processus transversus des Atlas auf. Man macht am vordem Rande des Sterno-mastoideus von der Spitze des Warzenfortsatzes bis gegen den Kieferwinkel eine Incision. Man schneidet die Haut und die Fascie durch, löst den vorderen und tiefen Rand des Sterno-mastoideus ab, den man in einen stumpfen Haken legt. Im obern Winkel des Schnittes sucht man unter dem Proc. mastoideus die Erhaben- heit des Proc. transversus des Atlas auf; auf dieser unter einem aponeu- rotischen Blättchen findet man den Nervus spinalis, den man isolirt. Man Fig. 144. Proc. mastoid. Biveiiter Stenio-cleido-niast. Norv. spinalis Sterno-cleido-mast. . Proc. txansv. des Atlas Das Auffinden des rechten Nervus spinalis. Ein stumpfer Haken zieht den Sterno-cleido- mastoideus nach hinten, ein anderer Haken zieht die Parotis nach vorne. folgt dem Nerv, er dringt nach oben unter den Biventer, nach abwärts durch- zieht er den Sterno-cleido-mastoideus (Fig. 144). Die Arteria OCCipitalis entsteht aus der Carotis externa im Niveau des Unter- kieferwinkels. Sie erhebt sich schief nach oben und hinten, der innern Fläche des hintern Biventerkopfcs folgend, zieht dann oberhalb des Proc. transversus des Atlas, welchen sie umschlingt, in einem mit der Concavität nach unten gerichteten Bogen und dringt unter den M. occipitalis in das Interstitium, welches den Biventer vom Rectus major superior des Halses scheidet; sie schlängelt sich dann am Complexus major und umschlingt den hintern Rand des M. splenius. Sie wird aufsteigend und tritt unter den Muskeln nahe dem REGIO SUBMASTOIDEO-OCCIPITALIS. 219 Nervus occipitalis durch eine Oeffnung, die oben von einer fibrösen Schlinge begrenzt ist, an der sich die Fasern des Trapezius inseriren (Fig. 145). Den Austrittspunkt der Arterie findet man an der Vereinigung des Innern Drittels mit den beiden äussern Dritteln des Abstandes, der die Spitze des Warzenfort- satzes von der Protuberantia occipitale externa scheidet. Oberhalb des Trapezbogens theilt sich die Arteria occipitalis in mehrere gebogene Aeste, von denen die meisten sich nach oben und vorne richten und im hintern Theile der Kopfhaut sich vertheüen. Die Arteria occipitalis stellt in ihrem Verlaufe zwei Partien dar, die sich im Niveau des Proc. mastoideus vereinigen; eine Pars ascendens sub- mastoidea, die Begleiterin des Biventer und eine Pars horizontalis sub-occipitalis. Fig. 145. Nerv, mastoid. (N. oocipit. min.) Coiuplexus minor Splenius Sterno-cleido- mast. Art. occipit. Biventer Proc. transv. d. Atlas Nerv, spiualis Regio suboccipitalis dextra; der Musculus sterno-cleido-mastoideus und Splenius sind durch- schnitten und deren untere Enden nach abwärts gezogen, um die Arteria occipitalis frei- zulegen. Die Arterie zieht gewöhnlich unter den Complexus minor. Im Niveau des Warzenfortsatzes ist die Arteria occipitalis von vier Schichten be- deckt: a) von der Haut, b) dem Sternocleido-mastoideus, c) dem M. splenius und d) Com- plexus minor. Hinter dem Proc. mastoideus sind nur drei Schichten, weil der Complexus minor fehlt. Technik z. A. d. Gr. Man sucht die Spitze und den hintern Rand des Proc. mastoideus auf und macht unter demselben eine nach oben wenig- schiefe Incision, die an der Spitze des Proc. mastoideus beginnt und drei Finger dahinter endigt. Man schneidet die Haut, die subcutane Schichte, 220 DER KOPF. Fig. 146. Bogen d. Trapez. Art. occipitalis- — Complexns min. Complexus maj. M. trapezius Splenius Sterno-cleido- mast Splenius Sterno-cleiilo- mast. Regio suboccipito-mastoidea. Der Sterno-cleido-raastoideus und Splenius wurden abge- löst und durchschnitten und legen die Art. occipitalis frei. In diesem Falle zieht die Art. occipitalis an der äusseren Fläche des Complexus minor, statt unter demselben. Fig. 147. Splenius Art. occipit. Complexns rain. Das Auffinden der Arteria occipitalis; rechte Seite. REGIO SÜBMASTOIDEO-OCCIPITALIS. 221 die lamellenförmige Sehne des Stern o-raastoideiis nnd den M. splenius durch, dessen Fasern schief nach unten und hinten gerichtet sind (Fig. 147). Man legt in die Schnittränder stumpfe Haken ein und sieht im vordem Winkel des Schnittes, von der Fascie bedeckt, den Complexus minor. Am hinteren Kande dieses Muskels zerreisst man mit der Sondenspitze die dicke und feste Fascie und findet etwas unter dem Occipitahs die Art. occipitalis, welche im rechten Winkel den hintern Rand des Complexus minor kreuzt. Sie wird von einer oder zwei zuweilen sehr grossen und dünnwandigen Fi£. 148. Vena maxilJ. ext. (facialis) Stylo-hyoideus Hyo-glossus Zungenbein Vena jugul. int. Art. Vena thyr. _ sup. Platysma myoides 'üandula submax. Art. Vena laryng. snp. Thyreo-hyoidens Omo-hyoideus Sterno-hyoidens Regio submaxillaris dextra. An der tiefen Fläche des Hautlappens, der durchschnitten und abgehoben -wurde, um die Eegion freizulegen, sieht man die Fasern des Platysma myoides. Ein stumpfer Haken zieht die Submasillardrüse nach oben, die auf diese Weise das Dreieck der Arteria lingualis bedecken -würde. Venen begleitet; die Arterie und die sie begleitenden Venen sind in einer zellig-fibrösen resistenten Scheide enthalten. Mitunter zieht die Arterie nicht unter dem Complexus minor, sondern an seiner äusseren Fläche zwischen dieser und dem M. splenius; desshalb sucht man, wenn man die Arteria occipitalis nicht am hinteren Rande des Complexus minor findet, mehr oberflächlich an der äusseren Fläche dieses Muskels (Fig. 146). Der Neryns occipitalis, der hintere Ast des 2. Cervicalnerven, beschreibt einen 222 DER KOPF. Bogen mit vorderer Concaviläl, zieht unter den Obliquus major cervicalis, durchdringt den Complexus major, steigt vertical zwischen diesem und dem Trapezius auf, tritt unter den Bogen dieses Muskels, an den innern Theil der Art. occipitalis angelöthet und theilt sich in ein Büschel von Aesten, die sich im hintern Theile der Kopfhaut verlieren. Er anastomosirt mit dem Nervus mastoideus. Technik z. A. d. G. Man sucht im obern Theile der suboccipitalen Vertiefung die Protuberantia occipitalis externa auf und macht 2 Finger nach aussen von derselben an der hintern Fläche des Nackens eine verti- cale Incision. Man schneidet die Haut, den Trapezius und die Fascie durch und gelangt an die verticalen Fasern des Complexus major, auf welchem man, der Reihe nach unter den beiden Schnitträndern suchend, den sehr dicken Nervus occipitahs findet; man folgt demselben nach oben in die Kopfhaut und nach unten gegen seinen Ursprung. Regio submaxillaris. Die Submaxillarregion hat die Form eines prismatischen Raumes mit vier Wänden (Fig. 148). 1. Die äussere dreieckige Wand wird von jenem Theile der innern gehöhlten Fläche des Unterkiefers gebildet, welche unter der Crista mylo-hyoidea liegt und hinten von den Insertionen des Pterygoideus internus bedeckt ist. 2. Die innere Wand wird gebildet: auf einer tiefen Ebene vom Hyoglossus, der vertical vom Rande der Zunge bis zum Schafte und zum grossen Hörn des Zungenbeins gespannt ist, oberhalb des Hyoglossus sieht man die antero-posterioren Fasern des Stylo- glossus; auf einer oberflächlichen Ebene von Mylo-hyoideus, der schief nach unten und vorne von der Crista mylo-hyoidea bis zum Schafte des Zungenbeins und zur medianen Raphe gespannt ist. Der hintere Rand dieses Muskels ist schief nach unten, vorne und innen gerichtet. Zwischen Mylo-hyoideus und Hyoglossus existirt ein prismatischer Raum, der oben von der Mundschleimhaut geschlossen ist; in diese dringt die vordere Verlängerung der Submaxillardrüse und deren Ausführungsgang. Der Biventer beschreibt an der innern Wand der Submaxillarregion eine Curve mit der Concavität nach oben. Diese Curve ist mit dem Körper des Zungenbeins durch einen fibrösen Ring und mit fibrösen Ausbreitungen verbunden. 3. Die untere Wand wird von der Oberfläche zur Tiefe a) von der Haut, b) vom Platysma myoides und c) von der Fascia cervicalis superficialis gebildet, die von unter dem Zungenbeine bis zum untern Rande des Kiefers und vom vordem Biventerkopfe bis zu dem Sterno-mastoideus gespannt ist. 4. Die hintere Wand wird von einem zellig-fibrösen Blättchen gebildet, das transversal vom Blatte, das den Hyoglossus bedeckt, zum hintern Kieferwinkel gespannt ist; sie enthält in ihrer Duplicatur den Biventer und Stylo-hyoideus, die von der hintern W^and auf die innere übergehen. Oben ist die Submaxillargrube von der Mundschleim- haut abgeschlossen. Die Submaxillardrüse theilt sich am hintern Rande des Mylo-hyoideus in zwei Partien: a) Die äussere Partie liegt an der äussern Fläche des Mylo-hyoideus und b) Die innere Partie liegt innen vom Mylo-hyoideus. REGIO SUBMAXILLARIS. 223 Die Arteria facialis (maxillaris externa) durchzieht den Submaxülarraum. Aus der Carotis externa, etwas oherhalh der Art. lingualis entstanden, dringt sie in das Spatium submaxillare durch ein innen vom Biventer und Stylo-hyoideus gelagertes Ori- ficium; sie umgiebt mit einem Bogen die hintere obere Fläche der Drüse, in die sie einen wahren Kanal bohrt, umschlingt mit einer andern Krümmung mit der Concavitat nach oben den untern Rand des Kiefers und tritt aus dem Drüsenraume durch ein Ori- ficium der Pascia superficialis. In diesem Verlaufe giebt sie Drüsenäste und die Arteria mylo-hyoidea ab, welche der Innern Fläche des untern Kieferrandes folgt. Die Vena facialis oder maxillaris externa, zuerst hinter der Arterie gelegen, entfernt sich dann von derselben, verläuft an der äussern Fläche der Drüse und vereinigt sich unter derselben mit den Venae linguales und Thyreoideae inferiores , indem sie den Truncus thyro-linguo-facialis oder die untere äussere Carotisconfluenz bilden, welche in die Vena jugularis interna sich ergiesst. Hinter der Submaxillardrüse anastomosirt die Vena facialis mit der .Jugularis externa durch einen Kanal, der in der Fascie liegt. Der Nervus lingualis folgt dem obern Rande der Submaxillardrüse. Der Nervus mylo-liyoideus , ein Ast des Nervus dentalis inferior, folgt der gleichnamigen Arterie und verzweigt sich im Mylo-hyoideus und im vordem Biventerkopfe. Der Nervus hypoglossus beschreibt an der äussern Fläche des Hyoglossus eine Curve, dringt unter den Mylo-hyoideus und verliert sich mit zahlreichen Aesten in den Zungenmuskeln. Zahlreiche Lymphdrüsen sind längs des untern Randes des Kiefers neben der Ar- teria mylo-hyoidea vorhanden; die hinterste dieser Drüsenkette, die Glandula sub- angularis, ist gewöhnlich zuerst beim Lymphadenom des Halses ergriffen. Technik z. A. d. Gr. Man bringt den Kopf in Extensionsstellung und sucht durch Palpation den untern Rand des Kiefers und das Zungenbein auf, zwischen diesen beiden Knochen sieht man die runde Erhabenheit, welche die Drüse bildet. Man macht unter dem Kiefer eine horizontale Incision, schneidet die Haut, das Platysma myoides und die Fascie durch und gelangt an die Submaxillardrüse , die man ablöst und aus der Nische, welche sie enthält, herauszieht. Man bemerkt, dass sie auf dem hintern Rande des Mylo-hyoideus reitet; ihre äussere Partie bedeckt diesen Muskel, die innere legt sich unter denselben. Man sucht längs des Kiefers die Lymphdrüsen in Form kleiner runder Körper. In der Rinne, welche den Kiefer vom Mylo-hyoideus scheidet, findet man die Arterie und den Nervus mylo-hyoideus. Die Arteria lingualis entsteht aus der Carotis externa etwas oberhalb des hintern Endes des grossen Zungenbeinhorns , beschreibt zuerst an der Pharynxwand eine Curve mit der Concavitat nach oben, dringt dann in die Pharynxwand in das Interstitium, das den Hyoglossus vom Constrictor medius trennt, richtet sich nach vorne 2 — 3 mm ober- halb des Zungenbeins gelegen. In der Richtung des Weinen Horns wird die Arterie auf- steigend, schlängelt sich stark gekrümmt im Interstitium, das den Genioglossus vom Hyo- glossus scheidet und endigt an der Zungenspitze als Arteria ranina. Die Arteria lingualis giebt zwei Aeste ab: die Art. dorsalis der Zunge entsteht etwas hinter dem kleinen Hörn, erhebt sich nach oben und verzweigt sich an der Basis der Zunge und am hintern Theile ihres Randes; b) die Art. subungualis richtet sich nach vorne, giebt der Sublingualdrüse Aeste, zieht unter derselben, durchzieht den Mylo- hyoideus und anastomosirt mit der Arteria mylo-hyoidea. 224 DER KOPF. Technik z. A. d. G. Man bringt den Kopf in Extensionsstellung und innere Rotation und sucht durch Palpation unter dem Kiefer das Zungenbein auf, Fingerbreit oberhalb desselben macht man diesem parallel eine hori- zontale Incision bis zur Erhabenheit des vordem Randes des Sterno-mastoi- deus; man durchschneidet die Haut, das Platysma myoides und die Fascie und gelangt an die Submaxillardrüse, welche mit der Sonde abgelöst und in einen stumpfen Haken gegeben wird, der sie nach oben zieht. Man sucht am Grunde des Schnittes an der Innern Wand der Submaxillargrube schief nach vorne und unten gegen das Zungenbein gerichtet die weisse und glänzende Sehne des Biventer auf, die an ihrer vordem Fläche vom dünnen Muskelkörper des Stylo-hyoideus umfasst wird. Oberhalb des Biventer existirt ein kleines Dreieck, das Dreieck der Art. lingualis, unten von der Biventersehne, vorn vom hintern Rande des Mylo-hyoideus und oben vom Nervus hypoglossus major begrenzt, der an seinem untern Theile von der Vena lingualis be- gleitet ist. Der Boden dieses Dreiecks wird von den verticalen Fasern Fig. 149. Veiiiie linguales Hyo-glossus Stj'lo-hyoideus Hetinaciünm Mylo-hyoideiis Hypoglossus Art. lingualis iSehue des Biventer Zungenbein Das Dreieck der Arteria liugualis; eine Lücke wurde im Musculus hyo-glossus ausge- schnitten, durch welche man die Arteria lingualis, unmittelbar unter derselben gelagert, sieht. des Hyoglossus gebildet, der von einem zellig-fibrösen Blättchen bedeckt ist, welches oben den Nervus hypoglossus einhüllt (Fig. 149). Im Bereiche dieses Dreiecks durchschneidet man vertical mit Sorgfalt das zellige Blättchen und eröffnet mit der Sondenspitze eines der Inter- stitien des Hyoglossus; unter demselben findet man in Form eines weiss- lichen Bandes die Arteria lingualis von einer Bindegewebsschichte umgeben, welche auf den schiefen Fasern des Genioglossus gelagert ist (Fig. 150). Unter der Biventersehne existirt ein spitzer Winkel mit der Spitze nach vorn gerichtet, der oben vom Biventer, unten vom grossen Zungenbeinhorn begrenzt ist. In diesem Winkel fasst man unmittelbar unter dem Nervus hypoglossus mit der Spitze der Pincette die horizontalen Fasern des Hyo- glossus und durchschneidet dieselben. Man gelangt an die Arteria lingualis auf einem rothen Polster gelagert, welches von den Fasern des M. con- strictor medius gebildet wird. Man muss sorgfältig arbeiten, da man sonst in den Pharynx ein- dringen kann. REGIO SÜBMAXILLARIS. 225 Der Nervus hypoglosSHS tritt aus der Schädelhöhle durch das Foramen supra- condyloideum, richtet sich schief nach unten gegen das Zungenbein, zieht unter der Schädelbasis hinter den Vagus, Glosse -pharyngeus und N. spinalis und vov der Vena jugularis interna, kreuzt dann die Carotis interna, umschlingt den Ursprung der Art. occipitalis und Carotis externa und bildet einen Haken mit der Convexität nach unten. Er wird dann aufsteigend, zieht oberhalb des Zungenbeins an die äussere Fläche des Hyoglossus angelöthet und dringt unter den Mylo-hyoideus in ein Büschel von Aesten sich auflösend, die für die Zungenmuskeln bestimmt sind. Von dem Bogen des Hypoglossus entsteht ein dünner Ast, der an der vordem Fläche der Jugularis interna verläuft, und mit einem Aste, der vom Plexus cervicalis superficialis Fig. 150. Das Auffinden der Arteria lingualis; rechte Seite. Ein stumpfer Haken zieht die Sub- maxillardrüse nach oben. 1. Gland. submaxilL, 2. Mylo-hyoideus, 3. Nerv, liypogl. Vena lingualis, 4. Art. lingualis, 5. Biventer, 6. Hyo-glossus. kommt, anastomosirt, die Ansa hypoglossi bildend. Von der Convexität dieser Ansa, von einem wahren Plexus, gehen Nerven ab, für die Musculi subhyoidei bestimmt. Ober- halb des Zungenbeins giebt er den Nerv für den M. thyi-o-hyoideus ab. Technik z. A. d. G. Man macht dieselbe Incision wie für die Art. lingualis. An der äusseren Fläche des Hyoglossus unter einem zellig-fibrösen Blättchen findet man den Nervus hj^pogiossus mit der Sehne des Biventer in einem X sich kreuzend. Man präparirt denselben und folgt ihm nach hinten und oben bis zur Basis des Schädeldaches, nach vorn zur Zunge. Juvara, Praetisclier Auszug aus der cliirurgiseheu Anatomie. 15 228 DER KOPF. Regio suprahyoidea. Die Regio suprahyoidea hat die Form eines gestutzten Dreieclvs , das unten vom Körper des Zungenbeins, oben vom vordem Kieferwinkel und an den Seitentheilen von den Innern Rändern der vordem Biventerköpfe begrenzt wird. Der Grund dieses Dreiecks wird von krummen Fasern der Mylohyoidei gebildet, die sich an der Medianlinie verweben, eine Raphe bildend, welche vom Kieferwinkel zur Mitte des Znngenbeinkörpers gespannt ist. Die Glandulae lymphaticae Sliprahyoideae. Oberhalb des Zungenbeins unter dem Platysma in einer Fettschichte findet man ein Packet von 2—3 Drüsen, welche lymphatische Kanäle der Unterlippe erhalten; diese Drüsengruppe ist fast immer bei einem Krebse dieser Lippe ergriffen. Technik z. A. d. (1. Man macht eine mediane Incision vom Zungen- beine bis zum Kiefer, durchschneidet die Haut und das Platysma myoides, dessen Fasern sich in der Medianlinie kreuzen; an der Fascie in einer Fettschichte findet man zwei oder drei kleine runde Körper, die Glandulae lymphaticae supra-hyoidcac. Der vordere Kopf des Biventer entsteht mit sehnigen kurzen Fasern und mit Fleischfasern am untern Rande des vordem Winkels des Unterkiefers an jener rauhen Oberfläche, die „Weg des Biventer" genannt wird; hinten gehen die Fleischfasern in das vordere Ende der mittleren Sehne dieses Muskels über und mit einem fibrösen Blatte in den Zungenbeinkörper. Technik z. A. d. (j. Einen Finger ausserhalb der Medianlinie macht man eine Incision, durchschneidet die Haut, das Platysma myoides und die Fascie und gelangt an den Biventer. Die (fCnio-hyoidei, an jeder Seite der Medianebene gelegen, entstehen mit kurzen fibrösen Bündeln an den untern Kinnhöckern. Die prismatischen und dreieckigen Fleisch- körper inseriren sich hinten an der obern Fläche des Zungenbeinkörpers mit zwei Bündeln, zwischen welche die vordem Bündel der Hyoglossi dringen. Technik z. A. d. 0. Man bringt den Kopf in Extensionsstellung und macht in der Medianlinie eine Incision vom Kiefer bis zum Zungenbeine. Man durchschneidet die Haut, die Fasern des Platysma myoides und die Raphe der Mylo-hyoidei und gelangt an die longitudinalen Fasern der Genio- hyoidei. Mit der Sonde scheidet man diese Muskeln von den Mylo-hyoidei und legt je einen stumpfen Haken in jedem Schnittrande ein; in der Median- linie sieht man die Muskelraasse der Genio-hyoidei und an jeder Seite der- selben den untern Rand der Sublingualdrüsen. Man isolirt und durchschneidet transversal die Genio-hyoidei und ge- langt an den untern Rand der Genio-glossi; mit der Hohlsonde eröffnet man das tiefe Interstitium, welches diese beiden Muskeln scheidet und findet zwischen diesen eine kleine Fettschichte. Mit einer Pincette fasst man den untern Rand der Sublingualdrüse und entfernt diese von der äussern Fläche des Genio-glossus; man sieht im Grunde auf der Schleimhaut an die innere Fläche der Drüse gelöthet den Ductus Warthonianus von der Form eines weissen und dünnen Stranges; mehr innen findet man an der Zunge liegend den Faden des Nervus lingualis. Der Hals. Vordere Fläche. Digitalimtersiiclumg. Die vordere Fläche des Halses hat die Form einer halbcylindrischen und dreieckigen, mit der Spitze nach unten gerich- teten Erhabenheit, die an jeder Seite von den Erhebungen der vordem Ränder der Sterno-cleido-mastoidei begrenzt wird. Die vordere Fläche des Halses abtastend findet man in der Median- linie von oben nach unten: 1. den vordem Winkel des Unterkiefers, 2. den Körper und die grossen Hörner des Zungenbeins, zwei Finger hinter und etwas unterhalb des Unterkiefers gelegen, 3. eine Vertiefung, welche der Membrana thyreoidea entspricht, 4. den Winkel der Thyreoidea, den Adamsapfel, durch Vereinigung der oberen Ränder mit dem vordem Rande des Schildknorpels ge- bildet, 5. den vordem Rand der Thyreoidea 1 — 2 cm lang, gegen dessen Mitte findet man mit der Nagelspitze eine kleine transversale Grube, welche der Insertion der untern Stimmbänder entspricht, 6. eine wenig tiefe Grube, die der Membrana crico-thyreoidea entspricht, 7. das Tuberculum anticum des Ringknorpels, 8. die vordere Fläche der Trachea, 9. die Sternalgrube. Man wiederhole oft diese Digitaluntersuchung der vorderen Fläche des Halses; man übe die Finger mit dem Erkennen dieser zahlreichen und wich- tigen Anhaltspunkte und bevor man in diese Region schneidet, versichere man sich, nochmals das Resultat der ersten Untersuchung prüfend, durch eine zweite und zwar von unten nach oben ausgeführte. Diese Digitalunter- suchung des Halses, die an zarten Individuen so leicht scheint, wird sehr schwer und zuweilen unmöglich an fetten Individuen; oftmals habe ich ge- sehen, dass meine alten Chefs, berühmte Chirurgen, sich geirrt haben. An den Seitentheilen des Halses unter dem hinteren Rande des Sterno- raastoideus fühlt man eine Reihe von Erhabenheiten, die Processus trans- versi der Halswirbel; von diesen ist der Letzte der höchste und entspricht dem Proc. trans versus des VI. Halswirbels, dem Tuberculum Chas- 15* 2-28 \)FA\ HALS. saigniaci. Unter demselben und oberhalb der Clavicula gelangen die Fingerspitzen in eine Ebene, welche dem scaleno-vcrtebralen Dreieck ent- spricht, die Ebene, in welcher sich die Arteria vertebralis erhebt. Fig. 151. Zungenbein \~.-^j^- Trnnc. tliyreo-linjtno- far. (maxill.) Onio-hvoideiis Stenio-hvoidens Storiio-cl.-mastoin der Arterie herab. Beim \Veil»e liefindet sich vor der Arteria hypogastrica und dem Ureter eine kleine Vertiefung, die Fossula ovarica genannt wird. Diese in verticaler Richtung oblonge Vertiefung wird nach oben und hinten von der Arteria hypogastrica und vom Ureter, nach unten und vorne von der Insertion des Ligamentum latum, vorne von dem Relief der Arteria iliaca communis begrenzt. Unter dem Peritoneum, welches diese Vertiefung auskleidet, fiTidet man von vorne nach hinten die Vena iliaca externa, den Nervus und die Arteria obturatoria. Technik z. A. d. 0. Mau sdineidet das Abdomen in dei' Medianlinie zwei Finger unter dem Nabel beginnend bis zum Schambeine ungefähr ein. Man entleert die Beckenhöhle ihrer Dünndarmschlingen, welche man mit einer oder zwei in das Abdomen gebrachten Servietten nach oben festhält Man sucht unter dem Peritoneum am Rande der Beckenhöhle einen weiss- lichen Strang, der in das Becken dringt, auf, es ist der Ureter. Sehr oft ist der Ureter sichtbar. Sieht man diesen nicht, so kann man ihn fühlen, indem man den innern Ivand des Beckens leicht abtastet oder besser noch, wenn man das Peritoneum in Form einer Falte zwischen den Fingern fasst; im Innenraum fühlt man einen festen Strang. Der Ureter ist der Ausgangspunkt für die Auflindung der Arteria hypogastrica, denn man findet diese unmittelbar unter jenem. Man schneidet das Peri- toneum dem hintern Rande des Ureter parallel ein in der Weise, dass ARTERIA ILIACA COMMUNIS. 291 man juit einer Piucette eine Peritonealfaltc abhebt und diese mit einer Scheere durchtrennt, damit die Spitze des Messers zu tief eingeführt die Arterie nicht verletzen soll. Man folgt nun dem Peritonealschnitte, indem man mit der Sondenspitze nach oben und unten durchreisst. unmittelbar unter dem Peritoneum sieht man den weisslichen Streifen der Arterie. Man löst diese sorgfältig ab, weil sie ja von dicken Yenen umgeben ist, und führt dann unter diese einen Haken ein. Um auch sicher über- zeugt zu sein, dass man die Arteria hypogastrica und nicht die Arteria iliaca externa aufgefunden hat, so suche man etwas oberhalb und mehr innen, wo man die Iliaca externa finden würde. Man folgt der Arteria hypogastrica nach unten, indem man mit der Sondenspitze das sie um- gebende Gewebe entfernt, und man sieht, dass sie sich in Aeste auflöst; es ist dies ein weiterer Beweis, dass die aufgefundene Arterie nur die Hypogastrica sein kann. Wenn man auf der linken Seite die Aufsuchung ausführt, dann wird man einige Schwiei^igkeiten haben wegen des Colon pelvinum (Sigmoidal- schlinge). Man hebt diese Darmschlinge heraus und drückt sie in die Fossa iliaca, wo sie mit einer Serviette festgehalten wird. Man sucht wie früher den Ureter auf. Wenn man an einem weiblichen Cadaver operirt, muss man das Ovarium nach vorne oberhalb des Ligamentum latum bringen. Man untersucht dann die Fossula oyarica und sucht am obern und hintern Rande derselben den weisslichen Strang des Ureter auf. Wenn das Meso- colon pelvinum zu kurz ist oder wenn seine Insertion zu sehr absteigt und auf diese Weise den Ursprung der Art. hypogastrica verdeckt, so kann man dann diese Arterie, durch das Mesocolon suchend, auffi^nden. Man wiederhole oft das Aufsuchen der Hypogastrica, es ist dies eine Operation, der man sich zuweilen bei chirurgischen Eingriffen wird bedienen können, wenn man z. B. eine temporäre Unterbindung ausführen will im Falle einer Exstirpation vom Abdomen aus des mit Krebs infiltrirten Rec- tum oder auch wenn man eine Atrophie eines Uterusfibroms herbeiführen will, das man sonst unmöglich exstirpiren kann oder auch um den reich- lichen Blutverlust zu verhindern, welcher bei ausgedehnten Krebsen des Uterushalses eintritt. 19 = -v. C-^ ^ ^ Gedruckt bei L. Schumacher in Berlin. COLUMBIA UNIVERSITY LIBRARIES ' This book is due on the date indicated below, or at the expiration of a definite period after the date of borrowing, as provided by the rules of the Library or by special ar- rangement with the Librarian in Charge. -j DATE BORROWED DATE DUE DATE BORROWED DATE DUE 1 1 caa(ii40)Mioo QM531 '^^^ juvara