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PRINCIPAUX TRAVAUX DE Kl. LE PROFESSEUR P. SPILLMANH
ammaua;(Apchivesçénéralesde médecine. 1868).
iions du cœur (Archives générales de médecine. 1876). Hématome kystique de la rate (Archives de physiologie, 1876). Note sur un cas de septicémie puerpérale, im. orofesseup
Traité d'histolooie et d'histochtmte, par le D' H. I-hky, P«>»esseur
à rUniversité de Zurich; deuxième édition française, Iraduite do
l'allemand sur la cinquième édition. Pans, 1876.
S:ii^ïC6'J^f«ffiiorS« tube digestif, 1878 (Th. d'agrégalion).
Notes sur ta pilocarptne,ii10.
Contribution à V histoire du pemphtgus atgu, 1880.
rîr^at»rot1;'rnin ^e la femme dans la fièvre
aZ^'Vm Gangrène Parotidite Péritonite (Dictionnaire
encyclopédique des sciences médicales, 1881). „,„a,i;, laga
De la Destruction du chancre comme moyen aborttf de la syphxUs, 1882. De VInnÛeme des eaux sulfureuses dans le traitement de la syphilis, 882. ConlnGnàVétude dei tumeurs du quatrième ventricule (en coUabo-
ralion avec le D'Schmitt), 188i. nr w «eo.»*»»N 4ftR8
Oô^ermiton de myopathie progressive (^yec ^^ »' Ha^sh alteb) 1888 5ur l'Action thérapeutique de la coromlle (avecle D' Haushawm), 1889. Du Traitement des kystes hydatiques du foie par la ponction simple, 1 889. Du J^àit^eTdes IneumlniesVaves par les injections sous-cutanées
de térébenthine, 1892.
PRINCIPAUX TRAVAUX DE M. LE D"^ HAUSHALTER
Rechercher sur le cœur sénile, 1886.
Ftude sur le sarcome melanique généralisé, io»7.
«Smînflffa/i du 6ûCî«e de ïa tuberculose par les mouches, 1887
p/rS.ce rfi lavi^^lence du bacille de Koch dans un tubercule cutané,
TrnUcas éTinfection par le staphylocoque doré dans la coqueluche, 1890. 2SrcAeVKrioZbi^«g«e« d^ns quelques cas d'infection puerpérale,
1888 Endocardite à pneumocoques, 1888.
DermatUeexfoliatrice généralisée subaigue ; recA^rc/uî* bactériologi- NiteTswlâ diphthérie aviaire et ses rapports avec la diphthérie hu-
^^ir^j, 4RQ1.
maine, 1891.
4346-93. — CoRMiL. Imi^rimario C»*Tt.
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MANUEL
DE
DIAGNOSTIC MÉDICAL
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MANUEL
DE
DIAGNOSTIC MÉDICAL
ET
D'EXPLORATION CLINIQUE
PAR
P. I^ILLMANN
PaOFBSSBUa de clinique médicale a la faculté de IfAMCT COBBBIPOIf OAIf T DE l'aCADÉMIE DE MÉDECIRE
'"^ HAUSRALÏSil
Professeur agrégpé à la Faculté de médecine/de Ifancy.
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f T|i|^I^.Èh|C ÉpiTipN l
PARIS
G. MASSON, ÉDITEUR
LIBRAIRE DE l'aCADÉMIE DE MEDECINE
120, 90ULEVARD AAINT-OERMAIIf 1894
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^ •
Lo manuel de diagnostic médical et d'exploration clinique arrive à sa troisième édition. Il a été revu avec soin et mis au point,
La première partie renferme les mofeam € ex- ploration et un cbapOr^ de imetérioîoffie. Nous araas exposé^ dans la deuxième partie, une méthode d'examen des malades, et, dans la troi- sième, les signes caractéristiques des maladies. Plusieurs chapitres ont été remaniés. L'examen des urines, l'exploration de f estomac, les maladies infectieuses, les maladies du système nerveux, ont spécialement appelé notre attention,
xle remercie mes collègues et amis, M. le pro- fesseur Garnier et M, Haushalter, de leur pré' deux et affecteux concours.
J'espère que cette nouvelle édition sera aussi favorablement accueillie que la précédente. Son but est surtout de servir de guide, au médecin et à l'élève, au lit du malade.
Prof, P. Spillmann.
Nancy, !•' août 1893.
INTRODUCTION
Avant d'aborder les études cliniques, il faut bien connaître Tanatomie normale, Thistologie, la phy- siologie, il faut avoir des notions suffisantes sur la chimie, la physique; il faut surtout posséder la pathologie générale, Tanatomie pathologique, la pathologie spéciale. C'est à cette condition qu^on peut user des manuels de diagnostic. Ces manuels n'enseignent pas la pathologie : ils rappellent les moyens que la science met à notre disposition pour l'exploration des organes malades, ils don- nent à l'étudiant un fil conducteur dans l'examen clinique ; ils lui indiquent les voies qui condui- sent au diagnostic des différentes maladies.
La maladie est une modification anormale dans les fonctions ou la constitution anatomique de l'or- ganisme : chaque maladie est la cause des mani-
X INTRODUCTION.
lestaiioDS Yariées qui en sont les symptômes; eertmins symptômes ne sont perçus que par le ma- lade et ne peuvent être contrôlés parte médoda; ce sont les symptômes subjectifs : ainsi les sensa- tions de barre, de pesanteur, les hallucina- tions, etc.. ; les symptômes subjectifs sont d'une valeur minime pour le diagnostic; de plus ils manquent quelquefois, comme chez Tenfant ou le vieillard. Il est d'autres symptômes que le méde- cin peut constater lui-même par la vue, Touïe, le toucher, ou bien à Taide d'instruments spéciaux, tels que thermomètres, miroirs, sondes explora- trices, trocarts, ou de méthodes d'investigation appropriées, telles qu'analyses chimiques, recher- ches bactériologiques ou microscopiques : ce sont des symptômes objectifs.
Dans le gruupe des symptômes observés, il en est parfois qui, étant caractéristiques de la maladie, mettent à même de la reconnaître sans hésiter ; ce sont les symptômes pathognomoniques : tels sont les crachats rouilles dans la pneumonie. Enfin il y a des symptômes qui ne se rencontrent jamais dans certaines maladies : ce sont les sym- ptômes négatifs.
INTRODUCTION. XI
C'est en 8e basant sur des symptômes con- sciencieusement observés et coordonnés que le mé» decin pose le diagnostic : il choisit dans le cadre général des maladies le terme qui convient t Ten- semble des signes observés.
La constatation exacte des symptômes implique réducation des sens et la connaissance de cer- taines méthodes d'investigation : l'interprétation des symptômes, de leurs relations mutuelles, de leurs rapports avec les modifications anatomiques, en un mot, le diagnostic de la maladie et de ses facteurs, exige une connaissance suffisante de la pathologie et une habitude d'esprit que donne seule la cHnique.
Notre travail est divisé en trois parties :
Dans une première partie, nous passerons en revue les différents modes d'investigation que la science met à notre disposition pour découvrir les symptômes de la maladie. Nous indiquerons Fusage que nous devons faire de nosdiverssens,et des instruments qui suppléent à leur insuffisance.
Dans la deuxième partie, nous exposerons la meilleure méthode pour examiner les malades et explorer les organes ;
XII INTRODUCTION.
Dans la troisième partie, nous discuterons les signes qui, par leur réunion ou leur valeur patho- gnomonique, distinguent chaque maladie et la différencient des maladies du même groupe. Nous nous efforcerons d y mettre en lumière les carac- tères essentiels des maladies, ceux qui provoquent le diagnostic.
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MANUEL
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DIAGNOSTIC MÉDICAL
LIVRE PREMIER
PRINCIPAUX MOYENS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION USITÉS EN CLINIQUE
CHAPITRE PREMIER INSPECTION
Par rinspection, le médecin étudie chez le malade tous les signes morbides qu'il peut constater par le regard : il nOte l'aspect de la physionomie, la position au lit, la démarche, juge de Tétat général, constate les déformations, les mouvements anormaux, passe en •revue la peau et les différentes régions du corps, etc.
L'inspection est le procédé général d'exploration le plus simple; il ne demande, pour élre convenable- ment ^pliqué, qu'un peu d'attention et d'habitude; ^MV MOXT ii faxit savoir regarder ; nous reviendrons sur Diagnostic, 3« édit. i
2 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D*EXPLORATION.
ce procédé en étudiant la méthode générale d'exame» des malades.
CHAPITRE II EXPLORATION MANUELLE
Par Texploration manuelle le médecin cherciie à constater les symptômes morbides perceptibles par le sens du toucher.
L'exploration manuelle comprend Tapplicatiou de la main, la palpation, l'exploration des carités (toucher), Tappréciation de la fluctuation.
Application de la main. — Elle permet, en appli- quant sur la peau le dos de la main, de reconnaître la température de la peau, et de constater ainsi l'exis- tence de la fièvre, son degré relatif, ou bien le refroi- dissement superficiel ; elle permet de constater Tétat lisse ou rugueux de l'épiderme, l'état des muqueuses accessibles, l'existence de la sueur, les frémisse- ments musculaires, l'état du pouls, qui s^apprécie en appliquant pendant quelques instants sur une artère la pulpe des trois doigts médians, les frémis- sements hydatiques et cataires, les vibrations vo- cales, les battements, la situation de la pointe du cœur, etc.
La pression avec ua doigt sur les parties extérieures permet de constater l'anesthésie ou l'hyperesthésie, l'œdème, l'emphysème superficiel; en promenant les doigts sur les téguments, on découvre les indurations les nodosités de la peau.
EXPLORATION MANUELLE. 3
Palpation. — La palpation consiste dans Tapplica- tion de la main combinée à des mouvements de pres- sion superficielle et profonde, exercés lentement et graduellement; elle a pour but de déterminer les changements de forme, de volume, de mobilité, de consistance, de sensibilité survenus dans un point profond de Forganisme.
En règle générale, c'est avec la main tout entière et même avec les deux mains que se fait la palpation; pour bien palper, l'observateur devra placer le malade dans une posture convenable ; si Ton veut palper un membre, par exemple, ou des parties molles., il faut placer le muscle dans le relâchement, de manière à ^ s'opposer à des contractions qui pourraient donner lieu à des erreurs. Il faudra placer le malade dans des positions différentes suivant chaque région à examiner.
Recherche de la flactaatioii. — La fluctuation, ou mouvement de flot, est une ondulation que la main produit artiflciellementdans un liquide renfermé dans une cavité close, à parois compressibles : la sensation de flot ou de fluctuation permet de conclure à Texis- tence du liquide. Pour donner lieu à la fluctuation, on frappe d'une main, et d'un petit coup, une des pa- rois de la cavité : ce choc provoque dans le liquide t un flot que perçoit Tautre main appliquée à plat sur la paroi opposée.
Toucher. — Le toucher n'est, à proprement parler, qu'une variété de palpation. II consiste à introduire dtnu certaines cavités, telles que le pharynx, le rec- tum oti'le vagin, un ou plusieurs doigts pour explorer les parties profondes et cachées à la vue. C'est ainsi
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4 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.
que» l'exploration de Tarri ère-bouche peut faire re- connaître rœdème de la glotte, les altérations des vertèbres cervicales, les abcès rétro-pharyngiens. Le toucher rectal a une importance considérable, non seulement pour le diagnostic des rétrécissements ou des tumeurs du gros intestin, mais aussi pour celui des lésions de la prostate, de la vessie et de Tutérus. Quant au toucher vaginal, il est employé journelle- ment pour reconnaître Tétat des parties intérieures des organes de la génération, les vices de conforma- tion du bassin, les changements survenus dans le segment inférieur de Tutérus, et la nature des tu- meurs développées dans Tutérus ou dans ses annexes (kystes, ovari tes, salpingites). Enfin le toucher vaginal est indispensable pour suivre les progrès du travail de Faccouchement.
CHAPITRE III MENSURATION
La mensuration a pour but de déterminer les dimen- sions d'une partie du corps ou d'un organe.
Par la mensuration on recherche les différences de longueur ou de volume des membres ou des seg- ments de membre: on constate si un organe, un membre ou une partie du corps a des dimensions normales; enfin, par la mensuration pratiquée à in- tervalles plus ou moins éloignés, on établit, dans oer» tains étals morbides, si les dimensions d'un membre, d'un organe, varient dans un sens ou un autre, par
MENSURATION. 5
exemple si la matité splénique, hépatique, cardiaque, dans des maladies déterminées, subit des modifica- tions, etc.
Le ruban métrique est Tinstrumenl de mensuration le plus employé; le compas d'épaisseur et le cyrto- métré sont d'un usage moins courant. En tout cas, il est indispensable de suivre certaines régies, sous peine d'erreur; la pression sera toujours uniforme, le malade sera toujours placé dans la même position, et l'instrument de mensuration sera appliqué en des points identiques : des points de repère seront tracés à l'aide d'un crayon dermographique.
La mensuration de la poitrine, qui fournit des don- nées cliniques très utiles, demande quelques éclaircis- sements.
Mensuration dn thorax. — 1° Mensuration par le ruban métrique. — Ce procédé, grossier en apparence, peut donner, avec un peu d'habileté, d'excellents résultats. On fera bien de se servir de rubans en cuir, dont l'extensibilité est presque nulleetqui s'appliquent exactement sur les parties malades. On choisira des points de repère ou jalons; ainsi pour le thorax, la saillie de l'appendice xiphoîde, celle de l'apophyse épineuse de la vertèbre dorsale correspondante, enfin, un point intermédiaire, saillie d'une côte, mamelon ou angle inférieur de l'omoplate.
Quand on veut mesurer les deux côtés du thorax à la fois ou successivement, on peut examiner le sujet couché, assis ou debout. Quand le sujet est couché, on ^isse le ruban sous le dos au niveau du point de re- père postérieur, on le fait dépasser du côté opposé et on en saisit les deux chefs, que l'on ramène dans un
6 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
plan perpendiculaire à Taxe du sujet; on les relève ensuite en les faisant passer par le jalon costal et on vient les croiser en avant au niveau du point de re- père antérieur. Le nombre de centimètres circonscrits par un tour complet de ruban exprime la mesure cherchée. Pour un malade debout et assis, le manuel opératoire est le même.
Pour la poitrine, ces procédés donnent quelquefois lieu à des erreurs : ainsi avec un même périmètre, la capacité de la poitrine augmente sensiblement si, d*o-
Fig. 1. — Cyrtomôtre de Woillez,
vale dans le sens traversai, elle tend à devenir cir- culaire : aussi Woillez, en imaginant le cyrtomètre, a-t-il apporté une grande clarté dans Tétude de la mensuration.
2° Mensuration par le cyrtomètre. — Cet instrument peut fournir non seulement le périmètre de la poi- trine, mais encore ses diamètres, et par le fait même un tracé sur le papier de la coupe transversale de la poitrine montrant toutes ces données à la fois. On ob- tient donc par remploi de cet instrument tous les si- gnes que peut fournir la mensuration des coupes ho- rizontales du thorax.
Le cyrtomètre se compose d'une tige articulée de 2 en 2 centimètres, à double frottement, s'appiiquant par sa tranche et présentant sur sa longueur une ou
MENSURATION. 7
deux articulations mobiles, qui permettent de retirer l'instrument appliqué sur une surface d'un pourtour plus étendu qu'un demi-cylindre sans le déformer, et qui fait ensuite que Ton restitue sa forme d'applica- tion à la tige au moyen d'un ci'ochet d'arrêt dans le «ens concentrique.
Le malade étant couché sur le dos, on glisse Textré- mité initiale de l'instrument jusqu'à l'épine vertébrale à la hauteur de la base de l'appendice xiphoîde, que Ton a marquée d'avance à l'encre ou au crayon, puis on circonscrit le thorax à l'aide de l'autre main avec le cyrtomètre placé de champ, son côté résistant tou- chant la peau. On note avec soin le point qui corres- pond à la base de lappendice xiphoîde. L'instmiment est retiré facilement, grâce à ces articulations mo- biles ; on le porte sur le papier et on trace au crayon une courbe qui permet de déterminer le périmètre général du thorax.
3<^ Mensuration par la lame de plomb, — On se sert d'une lame de plomb de.0"^,02 de large sur 0°^,50 de long et 0",002 d'épaisseur environ. Trois points de repère sont choisis et marqués sur le côté du thorax que l^on veut mesurer, l'un à la base de l'appendice xiphoîde, Tautre en arrière, à la vertèbre dorsale correspondante, le troisième sur la ligne verticale passant par le ma- melon. On applique ensuite la lame de plomb aussi exactement que possible sur l'espace compris entre les deux jalons extrêmes et de telle façon que son bord inférieur passe par les trois points de repère. L'opérateur la saisit alors par ses deux extrémités avec précatition et fermeté et la dégage. Il la transporte sur une feuille de papier placée sur une planche, la fai-
8 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATIOiT
sant reposer par son bord inférieur; et en- traee le contour au crayon.
La lame métallique, très malléable, s*applique sans difficulté et se moule aux parties sous-jacentes ; mais,, pour la dégager et la transporter sur le papier, il est impossible de ne pas la déformer; on peut, pour obvier à cet inconvénient, m unir la tige d'une charnière à sa partie postérieure, ou bien contrôler les tracés obtenus par la mensuration des diamètres à Taide d'un compas d'épaisseur. Au lieu de prendre le point de repère antérieur à la base de l'appendice xiphoïde, on peut le prendre sur la ligne verticale passant par le mamelon, les deux bras étant préalablement fixés symétriquement. Le plus grand diamètre, le vertébro- mammaire, correspond dès lors aux deux extrémités de la lame de plomb. Quand le tracé est pris, des deux côtés, on prend celui de l'espace intermammaire. La déformation de la lame métallique est moins à craindre avec ce procédé, qui exige cependant beau- coup de précaulioDS.
On peut aussi se servir d'un fil de zinc, long de O^^jôG, épais de 1"™,5 à 2 millimètres, recouvert de caoutchouc et muni d'une division en centimètres.
La cyrlométrie a une valeur clinique réelle : elle permet de reconnaître des anomalies (dilatations ou rétractions du thorax) qui échapperaient sans elle.
PESAGE. »
CHAPITRE IV PESAGE
Il est utile de noter le poids des malades dans un& série d^états pathologiques; on ne saurait se rendre compte de Teffet de certaines médications sans prendre en considération les variations de poids qui en résultent.
La perte de poids indique un état de dénutrition qui peut résulter, soit d'une lésion organique, souvent latente, du foie, des poumons, ou d'un trouble du système digestif ou du système nerveux.
On se sert pour le pesage de balances & bascule ; les pesées comparatives devront se faire aux mêmes heures : on aura soin d'opérer le pesage avant le repas, de faire auparavant évacuer la vessie, et de faire la tare des vêtements qui auront été portés à chaque pesée.
En règle générale un adulte bien conformé, de taille moyenne, pèse autant de kilos que sa taille a de cen- timètres au-dessus de un mètre ; au-dessous de la taille moyenne {1™,60), le chiffre de kilos est ordinai- rement supérieur à celui des centimètres ; au-dessus de 1™,65, il est oi'dinairement inférieur.
Si le poids des malades est parfois, chez Tadulte, la source de renseignements très utiles au diagnostic et au traitement, il est encore bien plus important à noter<^hez Tenfant, dont il révèle, pour ainsi dire, Tac- croissem«nt normal et progressif. Si Tenfant augmente
10 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.
de 20 à 25 grammes de poids par jour pendant les premiers mois, puis de 10 à 15 grammes, on peut être sûrquerallaitementse fait dans de bonnes conditions. Si au contraire Tenfant pâlit, s'il diminue de poids, si des symptômes intestiaaux se manifestent, Tenfant est en souffrance et il faut modifier les conditions d'allaitement.
CHAPITRE V DYNAMOMÊTRIE
La dynamométrie sert à déterminer la force mus- culaire d'un malade, à constater si elle est suffisante, ou bien s'il existe entre les groupes de muscles symé- triques des deux côtés du corps des différences dignes d'être notées.
Pour connaître d'une façon approximative la force musculaire d'un malade, le médecin peut, pour le membre supérieur, demander au malade de lui serrer la main ou les mains aussi énergiquement que pos- sible : il juge ainsi du degré de force par la pression exercée; ou bien il commande de maintenir un mem- bre en flexion ou en extension, pendant que lui-même cherche à vaincre la résistance du malade et à rame- ner le membre dans la situation opposée; il apprécie ainsi la force dans un groupe de muscles par la résis- tance apportée par ces muscles. Ces recherches n'ont guère de valeur que lorsqu'il s*agit de constater une différence entre la force des deux côtés du corps.
Mais quand on désire explorer exactement la force
DYNAMOMÉTRIE.
11
musculaire, il faut recourir à des instruments connus sous le nom de dynamomètres ; on se sert généralement , dans les cliniques, des dynamomètres de Mathieu ou de Collin, formés, Fun et Tautre, d'un ressort ellip- tique à Fune des extrémités du petit diamètre duquel est solidement fixé le sommet d'un cadran demi-circu- laire, de façon que le grand diamètre du cadran soit parallèle au diamètre de Fellipse formée par le res*
Fig. 2. — Dynamomètre de Hatiiieu.
sort. L'aiguille placée au centre du cadran porte une roue dentée avec laquelle est engrenée une cré- maillère droite. Celle-ci est de telle longueur que le ressort étant au repos, elle puisse venir buter contre celle de ses branches restée libre. On comprend que, lors de la tension, la branche sur laquelle butte la crémaillère, se rapprochant de Fautre, pousse cette crémaillère, qui à son tour fait tourner la roue dentée qu'elle engrène et, par conséquent, FaiguiUe. Dans le dynamomètre de Collin, le cadran a deux ai- guilles^ dont Fune est folie ; de plus, au lieu de la cré- maillère droite qui commande l'aiguille de Fappareii
12 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
de Mathieu, on y voit une seconde roue dentée mise en mouvement par une tige qui lui est fixée et est arti- culée avec le ressort. Les pressions s'exercent suivant le petit diamètre et les tractions suivant le grand dia- mètre de Tellipse ; dans les deux cas, TelTort tend à rapprocher les branches.
L'homme en bonne santé, entre 25 et 30 ans, a une force de pression égale à 50 kilogrammes, et une force de préhension égale à 132. 11 conserve ces mêmes de- grés de force jusqu'à l'âge de 50 ans, âge où celle-ci commence à diminuer. Les forces musculaires de la femme peuvent être évaluées aux deux tiers de celles d'un homme de 25 à 30 ans.
Le dynamomètre est utile pour mesurer et suivre le retour des forces dans le traitement des paralysies 11 sert aussi pour apprécier l'étal d'aifaiblissement du pouvoir contractile des muscles sans paralysie à pro- prement parler (amyosthénie), état qu'on observe dans les aiTections aiguës et dans une série de maladies chroniques.
M. Féré a imaginé le glossodynamomètre pour se rendre compte de la puissance musculaire de la langue.
Pour étudier la puissance de la tonicité musculaire d'un sujet, on peut lui faire tenir, le bras étant étendu, l'extrémité d'un porte-plume, en lui recom- mandant de le maintenir immobile ; d'après le mo- ment de l'apparition de petites oscillations à l'extré- mité libre de la plume, d'après l'amplitude de ces oscillations, on appréciera le degré de tonicité. On peut aussi, pour la recherche de la tonicité, se servir d'un petit instrument appelé dynamographe; il se compose d'un dynamomètre auquel est fixé un levier
PERCUSSION. 13
coudé qui met en mouvement une lige en acier. Cette tige communique avec le bout du ressort elliptique et soulève un levier qui supporte un crayon. Ce crayon trace sur une plaque mobile, recouverte de papier, des lignes dont la hauteur et la régularité sont déter- minées par la fermeté et la consistance de la pression exercée sur le dynamomètre. Le dynamographe re- trace schématiquement et la force et la tonicité mus- culaires du sujet; chez un individu en pleine santé, le crayon trace une ligne droite ; s'il y a paralysie des muscles du bras, incoordination motrice, amyosthénie par neurasthénie, la ligne sera irrégulière.
CHAPITRE VI PERCUSSION
La percussion consiste à frapper, diaprés des règles déterminées, une partie de la surface du corps, afin de produire un son, dont les différentes qualités per- mettent d'apprécier Tétat des organes sous-jacents à la surface frappée.
On applh{ue ce procédé aussi bien à Texploratiou des régions du corps qui renferment des gaz, comme le thorax, Tabdomen, qu'à celles qui recouvrent iles organes pleins, comme la région hépatique, splé- nique, etc.
Les vibrations engendrées par la percussion d'une partie de la surface du corps se transmettent aux organes ou aux espaces gazeux sous-jacents, qui, entrant à leur tour en vibration, jouent pour ainsi
14 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
dire le rôle de caisse de résonance : ces vibrations engendrent un son dont les qualités varient avec le degré de la percussion, la tension et l'épaisseur de la paroi, et avec la nature des parties qu'elle recouvre : tel est le principe sur lequel repose le procédé clini- que de la percussion. La découverte de la percussion ne date que du siècle dernier (1781); elle est due à Avenbrugger,qui l'appliqua simplement à la recherche des affections pulmonaires ; plus tard Piorry étendit la percussion à Pexamen des organes abdominaux et inventa le plessimètre : tous deux avaient eu pour but de placer entre les mains des cliniciens un procédé pratique destiné à faciliter la recherche des maladies profondes ; mais ils avaient laissé complètement de côté Tétude physique des bruits produits par la percussion.
L'école allemande, avec Skoda, chercha à ramener les qualités particulières du son de percussion à leurs causes physiques générales et appliqua les lois de Tacoustique à Tétude de ces bruits.
La percussion peut s'exercer de deux façons, immé- diatement ou médiatement.
La percussion immédiate, indiquée par Avenbrugger, s'exerce en frappant directement avec toute la surface de la main ou bien avec l'extrémité des doigts fléchis. On peut reconnaître ainsi les différences grossières de sonorité ou de matité et constater même l'existence d'un épanchement pleurétique, d'une hépatisation pulmonaire, d'un pneumothorax ou d'une ascite. Mais ce procédé ne suffît pas à faire apprécier des différences de sonorité indispensables à un examen clinique un peu sérieux. Aussi n'emploie-t-on guère que la per- cussion médiate.
PERCUSSION. 19
La percussion mMiate, comme son nom l'iadique,
s'eierce en interposant entre la surface frappée et la main qui percute un corps qui permette de restreindre la surface qui entre en \ibration et de la limiter approximativement à 1 étendue du corps interposé
La per(,ussion médiate peut du reste se faire de trois manières différentes, soit que Ion interpose entre
les doigts qui percutent et le corps a
;t de l'autre
main, soit que l'on interpose un plessimètre, soit enfin que l'on percdte ce dernier à l'aide d'un marteau.
Dans la percussion digitale, on percute à l'aide d'un ou plusieurs doigts de la main droite, l'index ou le médius de la main gauche appliqué seul et bien eiac- temenL sur le corps; c'est la méthode généralement employée en France (flg. 3). En tout cas, avant d'ap- prendre à percuter avec un plessimètre ou un marteau, î'élève.fera bien d'apprendre à percuter avec ses doigts, instruments qu'il a toujours à sa disposition, et qui
D'INVESTIGATION ET D EXPLORATION, lui doaneront sur 1 élasticité et la résonance des parties percutées des notions qui ne pourraient lui ËLre que difficilement transmises par les iiistraments. Pour percuter avec la main droite, on se sert ou bien exclusivement de ^indicateur oudu médius isolé et à demi recourbé, ou bien on emploie l'indicateur «t le médius rapprochés et maintenus sur un même
niveau à leurextrémité comme le montre la figure 4.
Quand on percute avec la main, il faut avoir soin de faire jouer l'articulation du poignet et non celle du coude; il est essentiel que l'élève s'exerce facile- ment à faire ces mouvements. L'habitude seule donnera une souplesse que ne sauront indiquer les meilleures refiles.
Quelques médecins substituent au doigt appliqué sur le point percuté le plessimètre de Piorry, composé d'une plaque d'ivoire graduée d'environ 5 centimètres de diamètre, munie de deux ailerons servant à la maintenir appliquée (fig. 5). Mais en percutant à J'aide du plessimètre on provoque toujours la pcoduction
PERCUSSION. 17
d'un bruit surajouté, qui constitue pour Télève une difficulté de plus dans l'étude de la percussion. Les Aliemands/qui utilisent fréquemment le plessimèlre, ont employé tour à tour Tivoire, le caoutchouc, le cuir, les métaux, le cristalà la confection de ces instru- ments. La forme même du plessimètre a été modifiée ; c^est ainsi que M. Peter Ta transformé en une sorte de petite colonne de 1 centimètre de diamètre et de iO centimètres de hauteur, à laquelle il a donné le
Fig. 5. — Plessimètre.
nom de plessigraphe (fig. 6). Cette tige, élargie supé- rieurement en un petit plateau circulaire que Ton percute, s'applique par son autre extrémité caout- choutée sur la poitrine. Un bouton latéral, glissant dans une rainure, fait saillir un crayon qui sert à marquer les limites des organes.
Pour obtenir un son de percussion intense, ce qui est nécessaire dans les cliniques où il s'agit de rendre le son perceptible à des auditeurs éloignés, on peut se servir de plessimètres en bois, de forme rectangu- laire ou circulaire; les premiers auront 5 centimètres de longueur sur 3 centimètres de largeur; les seconds ne devront pas avoir plus de 2 centimètres de rayon.
Enfin, pour certains médecins, et notamment en All^nagne, le marteau à percussion est devenu le complésoent obligé du plessimètre. Tous ces instru-
Diagoostic, 3* édit. 2
18 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
ments, de forme plus ou moins bizarre, souvent lourds, encombrants, ont Finconvénient de produire sur le plessimètre un bruit de choc retentissant, et privent l'observateur de la donnée importante résultant de la sensation tactile pour les doigts qui percutent. Les
Fig. 6. — Plessigraphe de M. Peter.
Fig. 7. — Marteaux de Vemon et de Wintrich.
uns ont un manche flexible en baleine, surmonté d'un renflement circulaire plus ou moins dur, confectionné en cuir, en étoffe de laine ou en caoutchouc : tel est celui de Vemon (fig. 7). Wintrich lui a donné la forme d'un marteau percutant des deux côtés.
Il faut en percutant suivre quelques règles impor- tantes : 1« percuter toujours sur les parties tùines ou
PERCUSSION. 19
suppo$éei telles^ pour arriver progressivement au point malade; 2<» quand il s'agit d'un organe double j comme le poumon^ percuter les points symétriques et avec une fàrc€ égale; 3^ enfin maintenir toujours le doigt percuté dans la même position.
L'intensité de la percussion, la force que Ton met à la pratiquer, doivent être réglées suivant certaines conditions : une percussion trop énergique fait entrer en vibration des parties que Ton n'a pas le dessein d'explorer, et produit des sons qui se surajoutent à' celui qu'il est utile de connaître et en rendent l'ap- préciation difficile; une percussion trop faible n'im- prime pas à la paroi des secousses assez fortes pour se transmettre aux espaces sous-jacents ; cependant on doit frapper fort quand on percute une paroi épaisse et quand on veut faire vibrer une masse gazeuse située en arrière d'un tis^u épais; on percute avec douceur pour faire vibrer un espace limité ou superficiel.
La position à donner au malade varie suivant la région à examiner; pour examiner la partie anté- rieure du thorax et l'abdomen, on fera coucher le malade ; on le fera asseoir au contraire, ou tenir de- bout, pour examiner toute la région thoracique posté- rieure; pour mieux percuter certaines régions de l'abdomen, en cas d'épanchement, on fait metlre les malades dasa la position génu-pectorale. Sauf quel- ques raisons extra-médicales, il faudra, autant que possible, percuter à nu et se placer debout à la gauche du malade.
Il est souvent fort utile de marquer avec un crayon dermogr<H>kique, ou bien avec l'encre, les limites des
^
\
20 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.
difTérents organes obtenues par la percossîon. En clinique on pourra même remplacer i*encre ou le crayon par le nitrate d'argent, de manière à suivre, de visuy les modifications de volume qui peuvent sur- venir dans les organes malades.
Pour compléter Tétude des limites d*un organe, on fera bien d'établir, comme pour une carte géogra- phique, une série de points de repère, qu'on trou- vera dans les arrêtes osseuses environnantes, les ver- tèbres, les côtes, les os du bassin, etc. ; on pourra se servir également des lignes perpendiculaires et trans- versales bien connues à l'aide desquelles on divise le thorax et l'abdomen. Le volume du cœur, du foie, de la rate, ne se détermine bien exactement qu*à l'aide de ces procédés. Pour mieux faire encore, et pour étudier jour par jour les modifications présentées par la percussion, on pourra établir des schémas, sortes de cartes physiques sur lesquelles les arrêtes et les principales lignes normales seront tracées et sur les- quelles on pourfa reporter, à l'aide de crayons de cou- leur, les changements de volume que l'on aura cons- tatés.
Résnltats fournis par la percnsrion. — La per- cussion permet d'apprécier des sons; elle fournit des sensations tactiles.
Sons produits par la percussion. — Les sons produits par la percussion sont variables suivant l'état de la partie percutée.
1* Si la percussion n*ébranle que des organes ou des tissus absolument vides de gaz, la percussion pro- duit un bruit sans tonalité, très sourd et de dfifée trè» courte : c'est le son vide, le son maîf le $êm fémoral
PBRCUSaON. 81
(parce qoe la percussion de la cuisse donne lien & des sensations auditives de ce genre).
Le choc engendré par la percussion ne se transmet guère en moyenne qu'& 6 ou 7 cenlimitres en profon- deur, et pas tont k fait autant dans le sens transversal ; aussi à Ja percussion obiiendra-t-ou le son mat par- tent oit, sur une profondenr de 6 centimètres environ, iln'esisteqnegraisse, muscle, os, (issu cellulaire cedé- matié, ou liquides pathologiques épancliÉs dans des cavités naturelles ou pathologiques accessibles & la percnssion ; tel est le son mat que l'on obtient en pei^ cutant le cœur et le foie, les fosses sus et sons-épi- neuses des personnes bien musclées, le thorax des personnes obèses, les vastes épanchements pleuraux, périton^aux on péricardiques.
3* Si la percussion él»%nle des parties renfennant des gaz, il se produit des bruits qui présentent une certaine intensité, une certaine durée, une certaine tonalité : ces brails peuvent être rangés sons le terme général de son clair.
L'intensité des sons clairs est en rapport avec le volume de la masse gazeuse qui entre en vibra- tion, et avec l'aniplitucle des vibrations; cette ampli- tude dépend elle-même da degré de force déployé dans la percnssion et de la distance qui sépare la masse gaiense du doigt qui percute : ce qui revient à dire, qu'à percussion égale, l'intensité d'un son clair varie avec la quantité de gaz qui vibre et avec ta dis- tance qui sépare ce gaz de la partie percutée.
Le son clair proprement dit comprend deux variétés difltiKcles : le ton clair tympanique et te son clair non IVmptmique.
22 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.
A. Son tympanique. — Le son tympanique est un son clair caractérisé par ce fait que sa tonalité est assez marquée pour pouvoir être notée musicalement : il rappelle le son donné par la percussion d'une mem- brane de tambour peu tendue, ou d'une joue gonflée par l'air.
D'une façon générale, le son tympanique s'entend lorsqu'une masse gazeuse vibre dans une cavité dont les parois, placées dans un état de faible tension, ne peuvent, par leurs vibrations propres, altérer le son produit par les vibrations du gaz : ce son engendré par des vibrations semblables entre elles se rapproche des sons musicaux; on peut le produire dans trois conditions assez bien déterminées ;
10 On obtient le son tympanique en percutant une cavité remplie de gaz et limitée par une paroi lisse, uniforme, peu tendue et communiquant avec l'exté- rieur par une ouverture variable ; dans ces cas le son est d'autant plus élevé que l'ouverture est plus large ; il est d'autant plus profond que la cavité est plus grande, que ses parois sont moins tendues ; tels sont les sons tympaniques produits à l'état normal par la percussion de la bouche, du larynx, de la trachée, tel est le son tympanique produit à l'état pathologique par la percussion des cavernes pulmonaires, du pneu- mothorax communiquant avec les bronches, ou par la percussion du poumon au niveau des grosses bron- ches, lorsque la partie du poumon qui recouvre ces bronches est solidifiée.
On observe le son tympanique en percutant des cavités remplies de gaz, sans communication avec l'air extérieur, lorsqu'elles sont limitées par dite parois
PERCUSSION. 23
unies et lisses ; si les parois se tendent, le son perd son caractère tympanique ; il est d'autant plus intense que le volume du gaz est plus grand et que l'extension des parois est moindre; tel est le son tympanique produit par la percussion de Teslomac et de l'intestin ; ce son est d'autant plus élevé que ]a tension des parois est plus grande; tel est quelquefois le son produit par la percussion du pneumothorax sans communication avec les bronches, ou du pneumopéricarde.
2^ Enûn, d'une façon plus spéciale, on peut obser- ver le son tympanique dans tous les états morbides du poumon où la tension du tissu pulmonaire est dimi- nuée, c'est-à-dire dans tous les cas où, obéissant à son élasticité, il peut revenir sur lui-même ; c'est le son que l'on obtient en percutant un poumon sprii du thorax, en percutant le thorax dans certains cas de pleurésie, à la période d'exsudation ou de résolution de la pneumonie croupale, dans l'œdème pulmonaire, dans le cas où une partie saine de poumon est en- tourée de tissu pulmonaire imperméable, au début de la tuberculose, etc.
Il existe quelques variétés de sons tympaniques : le son amphorique, le son métallique et le bruit de pot fêlé : le son amphorique résulte de la vibration de l'air dans une cavité ampuUaire; il rappelle le son que l'on obtiendrait en percutant une cruche vide, à parois minces; le son métallique est un son amphorique à timbre plus ou moins métallique; on le constate souvent en percutant l'estomac, l'intes- tin, les cavernes pulmonaires, le pneumothorax ; le bruit de pot fêlé rappelle le son à timbre aigu et dis- cordautjp que Ton produit en frappant une cruche fen-
24 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
due ; il s'entend lorsque Tair, comprimé parlapercos- sion, s'échappe rapidement par une ouTeKure étroite ; le son amphorique, le son métallique, le bruit de pot fêlé se rencontrent dans des conditions déterminées oè il existe dans le poumon des cavités situées sous la paroi thoracique.
B. Son clairnon tympaniquej appelé aussi sonpulmo^ naire; comme Je son tympanique, il a une certaine durée et une certaine intensité, mais il n'a pas de tonalité capable d'être notée, parce que les vibrations des parois percutées se mêlent à celles de la masse gazeuse; on le produit en percutant en avant le tho- rax d'un adulte en bonne santé ; dans ce cas son inten- sité dépend des conditions générales que nous avons énoncées plus haut ; sa hauteur dépend de la tension du tissu pulmonaire; si la tension est très faible^ comme dans certains cas d'emphysème, de plenrite, il est profond. On l'entend encore en percutant l'estomac et l'intestin lorsqu'ils sont très distendus par des gaz; plus la tension est forte, plus le son est élevé. Enfin on le constate dans certains pneumothorax fermés, où la tension intrapleurale est considérable.
Le son mat, avons-nous dit plus haut, est un son bas, de durée très courte et sans tonalité appréciable ; mais il est facile de concevoir qu'entre le son absolu- ment mat ou son vide et toutes les variétés du son clair, qu'il soit tympanique ou non tympani^ie, on peut constater une foule de transitions, qu'il sera facile, avec un peu d'habitude, de caractériser d'après la circonstance, par des expressions appropriées,, comme celles du son obscur, de son obscur tympa- nique, etc., suivant que le son de percussion, malgré
PERCUSSION. 29
ses caractères de maiité, présente encore certaines qualités de sonorité.
On produit un son obscur en percutant très faible- ment un organe contenant du gaz, parce que le choc ne se transmeltant qu'à une faible profondeur, ébranle à peine les parois ou ne fait entrer en vibration qu'une masse de gaz très minime ; pour une raison analogue, la parem$i(m forte des languettes de poumon qui re- couvrent le foie ou ]e cœur, ne produit qu'un son rela- tivement obscur, parce qu'un petit volume d'air seu- lement enlre en vibration.
Les tissus compacis, ou bien une couche de liquide, interposés entre une masse gazeuse et le doigt qui percute, obcurcissent le son et donnent lieu , suivant leur épaisseur et leur nature, à toutes les transitions enlre le son clair et le son mat, et à toutes les variétés de son obscur ; il en est de même chaque fois qu'un organe contenant normalement de l'air ou des gaz se transforme partiellement en masses compactes ; il n'est besoin comme exemple que de citer les sons obscurs que Ton découvre à la percussion du poumon dans les cas d'infarctus ou d'infiltrations tuberculeuse, cancé- reuse, pneumonique, etc.; il est évident que si la partie compacte se trouve à la surface, elle demande pour être découverte une percussion faible, et si elle est à une certaine profondeur, 2 ou 4 centimètres en- viron, il faut pratiquer la percussion forte.
Sensations tactiles fournies par la percussion, — Le doigt qui percute éprouve des sensations de résistance ou d'élasticité, qui sont en rapport avec la capacité vibratoire de la partie percutée : la sensation de résis- tance la plus accentuée correspond au son de perçus-
26 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
sion le plus mat, à celui que Ton obtient en percutant des couches musculaires épaisses, des organes com- pacts comme le foie, des tumeurs massives, des masses liquides considérables, des poumons atteints de pneu- monie massive, etc. Au son clair correspond une sen- sation de résistance bien moindre, et quelquefois une sensation franche d'élasticité, comme celle que Ton éprouve en percutant la partie antérieure du thorax d'un enfant.
CHAPITRE VII AUSCULTATION
L'auscultation a pour but de nous faire connaître les bruits qui se passent à l'intérieur de l'organisme ; le médecin utiJise les perceptions auditives qu'il ob- tient par ce procédé pour interpréter l'état physique des organes et établir le diagnostic des maladies.
C'est à Laênnec que revient l'honneur d'avoir dé- couvert Tauscultation et d'avoir décrit la plupart des signes qui servent encore aujourd'hui à la recherche des affections du poumon et du cœur.
On distingue deux méthodes d'auscultation : l'aus- cultation immédiate, qui se pratique par l'application directe de l'oreille sur la poitrine, et l'auscultation m^- diate, qui se fait par l'intermédiaire du stéthoscope.
10 L'auscultation immédiate a pour avantage de se faire sans l'intermédiaire d'instruments souvent embarrassants; elle permet d'entendre avec plus de force les bruits qui se passent sous l'oreille; enfin elle
AUSCULTATION. 27
constitue on procédé d'exploration beaucoup plus ra- pide quand il s*agit notamment d'examiner la face postérieure du thorax. Ces différentes raisons font le succès de Fauscultation immédiate.
Quand on le peut, il faut ausculter à nu pour éviter tout bruit étranger résultant du frottement des che- veux dans le voisinage de Toreille, et accepter totfl au plus rinterposition d'un linge fin.
2^ L'auscnltation médiate se fait par l'intermédiaire du stéthoscope (fig. 8). Les modèles en sont variés et leur choix n'a au fond que peu d'importance, chaque observateur ayant à cet égard une prédilection basée sur l'habitude. Nous croyons donc inutile d'entrer ici dans des détails circonstanciés sur la structure de ces instruments. Pour qu'un stéthoscope soit bon, il faut simple- ment que son extrémité thoracique ait un diamètre convenable et que son extrémité auriculaire présente une légère concavité pour s'adapter à l'oreille. On a fait des stéthoscopes en bois de différentes essen- ces, en gutta, en métal. Niemeyer a même proposé l'emploi d'un stéthoscope formé p;^ g par un cylindre plein en bois. Les Améri- cains et M. Constantin Paul ont eu l'idée de se servir de tubes flexibles communiquant avec l'oreille par un embout spécial et munis à l'autre extrémité d'un petit entonnoir. Nous ne ferons à ces instruments qu'un seul reproche, c'est que la transmission des sons se fait plus difficilement dans un tube flexible que dans un tube en bois. L'avantage des stéthoscopes creux est de renforcer par résonance les phénomènes sonores.
28 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
Qa*il s*agisse de Tun ou de l'aulre de ces instniments, il faut éviter avec soin de presser d*une façon exagérée sur les organes qoe l'on explore, ou de frotter à Faide des doigts sur les différentes parties de l'instrument. On pourrait ainsi donner naissance à des bruits acces- soires qui rendraient Tasage de Tinstrument fort infidèle.
On empJoie le stéthoscope chaque fois que Foreille ne peut être appliquée au point que Ton veut auscul- ter : par exemple dans la région sus-claviculaire, au niveau de la région earotidienne ou de Tartère crurale; on s*en sert quand on veut entendre d'une façon plus nette et plus pure des bruits qui se pas- sent en un poi nt très limité : tels sont certains bruits cardiaques, les battements du cœur du fœtus ; enôn on l'emploie dans certaines conditions spéciales, lorsque des raisons de décence, la malpropreté, etc., s'opposent à l'auscultation directe.
L'étude des bruits perçus à l'auscultation ne se prête pas à une description générale, parce que ces bruits, assez restreints du reste, varient avec les or- ganes : dans la seconde partie nous apprendrons à les rechercher dans chaque cas particulier.
Il est certains bruits assez intenses pour être per- çus sans qu'il soit nécessaire d'appliquer l'oreille à la surface du corps r tels sont le comage laryngé, les râles trachéaux, les râles ronflants ou sibilants, le glouglou stomacal, le bruit de succussion bippocra- tique, le clapotement stomacal, etc. : le médecin doit s'habituer à les entendre et h les interpréter.
l
THBRMOMÉTRIB. 29
CHAPITRE YIII THERMOMÉTAIE
Par la thermométrie cliaiqae le médecin recherche l'état de la températare du c<»*p3, et constate ses va- riations au-dessus ou au-dessous de la température normale; Fétude de la température chez le malade nous renseigne sur l'existence de la fièvre et souvent sur la nature de la maladie qui la produit.
Bien que l'élévation de la température soit accom- pagnée d'autres symptômes, tels qu'accélération du pouls et de la respiration, de frissons, de modification de la nutrition, des sécrétions, etc.., elle seule cepen- •dant est pathognomonique de la fièvre ; si nous ajou- tons que la marche de la température varie suivant les maladies, on comprendra l'importance qui s'attache ^ son étude. «
Modes de rechercha de la température. — On se rsert, pour les recherches cliniques, de thermomètres à mercure dont l'échelle porte un intervalle de 20 de- grés centigrades, de 25 à 45 degrés. Cette échelle •doit être graduée de manière que les divisions par •dixième de l'échelle soient facilement lisibles. On em- .ploie de préférence. les thermomètres à mercure, bien -qu'ils mettent un temps plus long à s'échauffer.
Les thermomètres à maxima, bien que d'un manie- ment plus délicat, sont très commodes dans la pratique, -car ils peuvent être placés dans les mains de gardes- juatàdes et renseignent le médecin surTétat delatem-
30 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION £T D'EXPLORATION.
pérature à une heure donnée : mais il faut vérifier de temps en temps leur exactitude, et se servir autant que possible du même instrument pour le même ma- lade. Inutile de dire que chaque fois qu'on les emploie il faut, par une secousse, faire descendre la tempéra- ture aux environs de 30 degrés.
Pour étudier les températures locales on se sert de thermomètres à cuvette plate que Ton fixe sur les parties à explorer à Taide d'un peu de coton et d'une bande.
Quand on ne prend qu'une seule température par jour, on peut se rendre compte uniquement de Tétat de fièvre ou d'apyrexie; quand on veut suivre une affection fébrile, il est de toute nécessité de multiplier les explorations thermométriques ; le mieux est de pren- dre la température entre 7 et 9 heures du matin et entre 4 et 6 heures du soir. Dans les cas graves, Texamen ther- mométrique peut même être répété plus souvent.
On fixe généralement le thermomètre dans Vaisselle, en rappliquant le plus étroitement possible dans le creux axillaire, et en faisant placer ensuite le bras contre la paroi thoracique. Quand le malade est en sueur, il faut avoir soin d'essuyer la cavité axillaire de manière à éviter toute cause d'erreur. Il suffit en général de laisser le thermomètre en place de six à sept minutes, quand on a eu le soin de bien fermer la cavité axillaire, pendant quelques instants, avant d'y placer le thermomètre ; quand on ne prend pas cette précaution, il faut attendre de dix à quinze minutes pour obtenir la température exacte.
On se sert depuis quelque temps de thermomètres à mazima dits à la minute; ils sont construits avec du verre spécial et remplis d'un amalgame particulier,
THERMOMËTRIE. 31
qui se mettent rapidement en équilibre de tempéra- ture. Il suffit de une à deux minutes pour connaître la température cherchée.
Chez les enfants on peut appliquer le thermomètre au pli de Vaine, en fléchissant la cuisse sur Tabdomen.
L'introduction du thermomètre dans le vagin ou le rectum permet d'obtenir en cinq minutes la tempéra- ture centrale du corps (cette température est ordinai- rement de 2 degrés plus élerée que celle de Taisselle) ; chez les personnes très maigres, où le thermomètre ne peut être maintenu dans Faisselle, il est quelque- fois nécessaire d'user de ce procédé pour connaître la température ; chez le vieillard, la température rectale seule est capable souvent de renseigner sur la fièvre, car chez lui la température périphérique s'abaisse fré- quemment pendant les maladies pyrétiques, tandis que celle des parties centrales s'élève de plusieurs degrés.
Lorsque, pour une raison quelconque, il est impos- sible de prendre la température dans le rectum ou le vagin, on peut y suppléer en appliquant le thermo- mètre dans la bouche, soit au-dessous de la langue, soit entre les gencives et la joue.
Pour inscrire les observations thermométriques on se sert de tableaux spéciaux qui permettent d'enregis- trer les variations de la température. On obtient ainsi des courbes auquelles on joint celles du pouls et de la respiration.
A. De la température normale. — La température moyenne de l'homme sain est environ de 37 degrés centigrades.
La température normale présente quelques modifica- tions suivant l'âge, suivant le moment de la journée oi!i
3i PROGËDËS D'INVESTIGATION ET D EXPLORATION. on l'observe, et suivant certaines conditions de la vie. Chez le jeune enfant, la température est de 38 de- grès après la naissance; puis elle redescend un peu, mais reste toujours de quelques dixièmes plu s élevés que dans la jeunesse; chez l'adulte elle est ordinaire- ment un peu inférieure à 31 degrés; chez le rieillard elle est un peu supérieure : d'une façon générale, on
peut admettre que la température aiillaire de l'indi- vidu sain oscille entre 36",a5 et a?",!;, et la température rectale ou vaginale entre 36<>,8 et 38°.
Il existe des fluctuations de la température varia- bles suivant le moment de la journée ; la température la moins élevée existe de 6 ou S heures du soir jusqu'à 6 heures du matin ; la température la plus basse s'ob- serve après minuit; dans la matinée la température s'élève de quelques dixièmes et atteint un premier maximum entre 9 et 11 heures; elle s'abaisse ensuite pour remonter à nouveau et atteindre un second maxi- mum entre 4 et 6 heures du soir; & partir de ce mo-
THERMOMÉTRIE. 33
ment la température s'abaisse. En somme, la différence entre le maximum et le minimum peut atteindre de 1 à 2 degrés. Ces fiucluations de la température ne tiennent pas au mouvement et à Talimentatiou : on les observe aussi bien chez les individus au repos, privés de toute alimentation.
Enfin il existe une légère élévation de la tempéra- ture après les repas et après les exercices musculaires violents.
B. Des températures anormales.' — 1° Élévation mor- bide de la température, fièvre, — L'élévation de la tem- pérature peut être locale ou générale.
Elle peut rester locale dans un certain nombre de processus morbides, au niveau du siège même de la maladie; ainsi dans la pleurésie, dans la tuberculose pulmonaire, on a signalé des élévations de tempéra- ture du côté malade. Le même fait a été signalé pour la péritonite, pour les membres paralysés.
Mais dans la grande majorité des cas, Télévation de température est généralisée, et elle indique le degré plus ou moins élevé de la fièvre. On peut, d'après les indications de Wunderlich, établir Féchelle suivante :
1° Température normale, 37^,0 à 37^,4;
2» Fièvre très légère, 37S5 à 38;
3« Fièvre proprement dite : a) Fièvre légère, 38«,0 à 38%4; 6) Fièvre moyenne, 38<>,5 à 39<' le matin, 39s5 le soir.
c) Fièvre vive, 39«,5 le matin, 40»,5 le soir;
d) Fièvre élevée, plus de 39<>,5 le matin et plus de 40^,5 le soir.
Le degré de la fièvre a une importance considé-
Diagnostic, 3* édit. 3
34 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D*EXPLORATION.
rable. I.a vie nVst compatible qu^avec un certain degré de température, au delà duquel les éléments des tissus subissent des altérations profondes. Ainsi quand la température dépasse 41^,7 et qu'elle se maintient à ce degré, le pronostic peut être considéré comme ex- trêmement grave. Quand il existe des températures aussi élevées, \\y a hypei't/termie. La vie est cependant possible avec Thyperthermie, quand cette dernière est de très courte durée ; c'est ce qui s'observe fréquem- ment dans la fièvre intermittente.
Quand on étudie la courbe journalière fournie par la température dans les maladies fébriles, on s'aper- çoit qu'elle subit des oscillations comme à l'état nor- mal et qu'elle est généralement plus basse dans la matinée et plus élevée dans la soirée. On désigne ces deux variations sous le nom de rémission matinale et ô^exacerbation vespérale. Parfois cependant, Texacer- bation se produit dans la matinée et la rémission le soir ; on désigne ce fait sous le nom de type inverse ; on le rencontre parfois dans la tuberculose pulmo- naire. Enfin, et c'est là un fait important à noter, il est des cas dans lesquels Texacerbation se produit à midi ou à minuit, de sorte qu'en ne prenant que les deux températures habituelles du matin et du soir on peut croire que le malade n'a qu'une fièvre légère.
On désigne sous le nom de température minima le degré le moins élevé de la température dans les vingt- quatre heures, et de température maxima celle qui correspond au point le plus élevé de l'exacerbation fébrile. La différence qui existe entre ces 4eux tem- pératures extrêmes constitue le type- fébrile» On dis- tingue généralement quatre types fébriles : 1® lô îype
THEHHOHÉTRIE. 3!>
conlinu ; S* le type réroiltent ; 3° le type ialerinillent ; 4* le type récurrent.
i" Fiêore continue. — On dit qa'il y a fUvre continue quand la difTérence entre la température minima et la température mazima ne dépasse pas un det;ré uentigrade et que le thermoib&tre marque' an moins 39',Q C. Qnelrjui'-. lu- leurs distint-'UMil un*^ fièvre continua [ntiirc- ment dite et \uf lii'u» sttbcontinue; il;in^ cvUf dernière la iliiïrTi.'in.'i' entrelateinp>'[MlLiivmi. nimaetla leni].i-i,ili]iv maxima peu! iill'i {u--- qu'à un degrr-.
2" Type TémiiicLt. — Un dit qu'il y a fiàere ri- mtKenfe quand les dilTé- rences de température journalière oscillent en- Ire 1 et 3 degrés. On a désigné également sous le nom de fUvre hectique une variété de lièvre rémit- tente dans laquelle la température est extrêmement élevée pendant le stade d'exacerbation, tandis qu'elle peut être inférieure même à la normale pendant le stade de rémission. On observe ce type particulier dans les fièvres de suppuration, dans la septicémie, dans la pyohémie et même dans certains stades de la fièvre typbqlde.
3° Dans la ftiii-e intermittente il exiçte des ?çcè» fébriles qui durent généralement plusieurs heures
:t6 PBOCEUES D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION, Dans l'intervalle de ces accès il y a une apyrexie com- plèle. Uuand l'accès se reproduit lous les jours, on
ilit que la lièvre est quotidie
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; quand il se produit ?, ou dit qu'elle est : cnlin quand ^produit toutes soijiante-douïe s, elle est dite
Ëiinn 0
dési-
,decinq h sept de durée, à la-
e de durée à
es égale; puis eut un nouvel de fièvre con- tinue, de cinq & sept jours de durée ëgalement, qui se termine encore brusqucnient comme le premier. Des accès sembla- bles peuvent ainsi se répéter à plusieurs reprises, et ils vont gênëralemcnt en s'afraiblissanl.
Différents stades dans la marche de la tempéra- ture. — On distini^ue dans la marche de la lempéra- lure, au cours d'un état fébrile, plusieurs stades, qui, i! faut l'avouer, ne sont pas toujours très distincts :
1* Le slade initial, péiiode d'invasion, de dévelop- pement de la fièvre.
Dans ce stade, la température peut s'élever de deux
V façons ■ dire in
TltEHMOMIi:TIII&.
37
bien elle croît par gradation et pour ainsi liblement au-dessus de la normale pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, jusqu'au moment il elle atteint le degré aux environs duquel elle va se maintenir; ou bien son éléva- tion s'accompagne d'un ensfm- ble de symptômes particuliers qu'on appelle le Frisson ; le fris- son peut être unique ou répété ; en tout cas la température s'é- lève dès le début du Trisson et atteint son maximum k la lin de l'accès, même dans les cas où les extrémités, c'est-à-dire le nez, les joues, les oreilles, le front, semblent froides ; du reste la dorée du frisson est variable ; elle peut aller da quelques mi- ' nutes à plusieurs heures. (Jn frisson unique et violent s'ob-
serre en général au débul d'une pneumonie, d'une septicémie, d'un eTanthème aigu (variole, scarlatine, typhus exanthématique); un frisson irrégnlier, plu- sieurs fois répété, s'observe dans la (lèvre inter- mittenle, dans le typhus récurrent, dans la pyc-
3" lApm-iode d'acmé, de fasligium, pendant laquelle la température atteint le développement qu'elle con- servera pendant la durée de la lièvre.
Cette période peut durer plusieurs heures comnia dans la pneumonie, plusieurs semaines, comme dans a fièvre typhoïde.
1
38 PROCÉDÉS D1NVE8TIGATI0N ET D'EXPLORATION.
3° L&^tade de défervescence, période pendant laquelle la température décroit.
Quand la décroissance est rapide et s'elTectue entre douze et trente-siï heures, on désigne ce mode sous
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1 •s ■ |
liabituellede la pneumonie; la crise est l'ensemble des symptômes qui accompagnent cette dérervesoence -, quand la défervescence se fait graduellement en plu- sieurs Jours, 011 dit qu'elle se fait en lysis; telle est ordinairement la défervescence dans le typhus ahdo-
4" l,a pé-io<te (le convalescence.
Quand la fièvre est tombée, le malade entre en con-
TUERHOMâTRlE.
39
valescence, et dans ce cas la température s'abaisse fréquemment au-dessous de la normale. Cependant on ■observe fréquemment dans le cours de la convales- cence des élévations passagères de la température dues à dilTéreutes causes (phénomÉ"""" —'•■"'■:'■■■"- "i;-"')n- lalion, mouvements hors du lit, etc.). 11 peut se produire dans ces con- ditions des frissons de convalescence, des réci- dives ou des rechutes, et l'on ne saurait trop in- sister pour que la tem- pérature soit prise avec soin dans cette période de la maladie.
5° Le tladepriagomque 4]ui précède la mort.
Dans ce stade la tem- t ne. pérature subit, dans cer- tains cas, une élévation consik.. ^. ,. -^ ty- phus abdominal, le typhus pétéchial, la scarlatine, la variole, la rougeole, la pyohémie, la pneumonie, l'en- docardite, le rhumatisme articulaire aigu, l'érysipèle, le tétanos, par exemple quand il y a eu hyperpyrexie pendant le slade agonîqne, la température s'élève parfois Jusqu'à 44° passés après la mort.
Distinction dei étala fèbrilei iniTant leur dnréo. — On divise g<^néralement les maladies fébriles, d'après leur durée, eu fièvre aiguë, subaiguë et chronique: quand une alTection fébrile ne dure pas plus de quinze jours, on dit qu'elle est aiguë; quand elle se prolonge
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40 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
pendant six semaines, elle est subaiguë : quand sa durée est encore plus considérable, on dit qu*elle est chronique. Enfln Ton désigne sous le nom de fièwe éphémère des accès souvent intenses, mais de courte durée, qui peuvent se rattacher à des causes diverses ; on les observe fréquemment chez les enfanls.
Distinction des états fébriles suivant leur cause. — Les maladies où existe un état fébrile peuvent être distinguées en deux groupes, suivant que la marche de la température est caractéristique de la maladie ou ne Test pas.
On appelle fièw^es typiques, celles où la température suit une marche à peu près fixe : tels sont le typhus abdominal, le typhus pétéchial, la fièvre récurrente, la rougeole, la scarlatine, la variole, la pneumonie fibrineuse.
On désigne sous le nom de fièvres atypiques celles dans lesquelles la température suit une marche irré- gulière, comme la diphthérie,rendocardite, la dysen- terie, la pyohémie, la septicémie, Térysipèle, le rhu- matisme articulaire aigu, la méningite, la pleurésie, la tuberculose pulmonaire.
De la température hyponormale. — La tempéra- ture hyponormale commence à 36<',25 ; la plus basse qui ait été observée est de 22 degrés.
La température hyponormale peut être passagère ou persister pour ainsi dire chroniquement.
Ce n^est guère que dans Tétat d^inanition, les trou- bles profonds de la nutrition, les maladies chroniques du cœur ou des poumons ou les formes dépressives de Taliénation mentale, qu'on la voit persister pendant plusieurs semaines.
EXPLORATION PAR LA PONCTION. 4i
Les températures hyponormales passagères peuvent s'observer à la suite d*une hémorrhagie abondante, ou pendant les maladies aiguës, lorsqu'il existe un état de collapsus caractérisé par une accélération du pouls, la pâleur de la face, Tanéantissement des forces ; on peut les observer aussi au moment de l'agonie, ou bien au contraire au moment de la période critique qui précède la guérison.
L'abaissement local de la température périphérique s'observe dans les membres atteints d'une ancienne paralysie, dans le cas de thrombose veineuse, d'em- bolie, de thrombose artérielle ou de gangrène.
CHAPITRE IX
EXPLORATION PAR LA PONCTION ET PAR LE HARPONNAGE
Les méthodes habituelles d'investigation clinique ne suffisent pas toujours à déceler l'existence de liquides morbides dans les cavités naturelles ou pathologiques, et surtout à faire connaître la nature de ces liquides ; d'autre part, en face de certains états morbides spé- ciaux, de tumeurs profondes ou superficielles, le mé- decin est dans l'impossibilité de poser un diagnostic précis, parce que les signes cliniques constatés ne lui apprennent rien sur certaines modifications des tissus ou d'un organe, modifications qu'il importerait de con- naître. Dans ces cas, pour poser un diagnostic com- plet et exact, le médecin tient à sa disposition deux procédés : l'exploration par la ponction exploratrice et l'exploration par le harponnage.
42 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
A. — Ponction exploratrice.
La ponction exploratrice peut renseigner sur Vexis- tence de liquides pathologiques dans les cavités pleurales, péricardiques, péritonéales ; sur Fexistence de collections liquides dans des organes peu accessibles (abcès pulmonaires, abcès du foie), etc. ; sur la nature de certaines tumeurs d'une exploration et d'une palpa ti on difficiles.
Seule la ponction exploratrice est capable de ren- seigner d'une façon absolue sur la nature des liquides pathologiques lorsque ceux-ci ne se vident pas à Tex- térieur: ces liquides sont-ils séreux, fibrineux, puru- lents, sanguins?
Enfin le liquide recueilli par la ponction peut être soumis à des examens histologiques ou bactériologi- ques qui permettent d'en reconnaître la nature; il peut être injecté à des animaux dans le but de recon- naître s'il est le résultat d'une lésion spéciale (tuber- culose) : il peut être soumis à l'analyse chimique.
Analyse chimique des liquides recueillis par ponction.
1^ Sérosités. — Les sérosités pathologiques possè- dent des propriétés physiques et chimiques semblables à celles des transsudations normales, avec quelques différences spéciales que nous indiquerons.
Propriétés chimiques. — Les liquides séreux sont en général faiblement alcalins, très souvent limpides, transparents, à peine jaunâtres et quelquefois légère-
EXPLORATION PAR LA PONCTION. 43
ment fluorescents ; d'autres fois ils sont épais, vis- queux, filants, suivant les proportions de mucineetde paralbumine qu'ils contiennent, et colorés en jaune, en jaune verdâtre, rarement en rouge. Leur saveur est fade et salée ; leur densité, en général plus faible que celle du sérum sanguin (1003*1050), dépend des proportions relatives de leurs éléments constituants (de l'albumine par exemple). Ils peuvent être troublés par des coagulums de fibrine, par des globules de sang, de pus, des cellules épithéliales, des globules gras (liquide lactescent de Tascite chyleuse), des pail- lettes de cholestérine : par le repos, ces deux derniers corps se séparent et se rassemblent à la surface du liquide.
Constitution des sérosités. — Les éléments des liquides séreux ont deux origines : les uns proviennent du sang et leur présence est à peu près constante ; ce sont : VeaUf la serine, les globulines, les graisses^ les savons, la cholestérine, les matières extractives, les sels minéraux et des gaz; les autres sonl spéciaux aux traussudations pathologiques et comprennent : la. paralbumine et la métalbumine, la caséine, les albvmi- nates alcalins, une substance analogue à la myosine dans les tumeurs thyroïdiennes et les kystes ovariques ; la mucine et les peptones dans les kystes de Tovaire, le liquide amniotique dans les liquides intestinaux du choléra, de la dysenterie, et à la suite de purgations par les drastiques, dans Thydrothorax ; Iavt7ei^in6daus le liquide amniotique, la colloïdine dans les kystes de l'ovaire, les globules gras dans l'ascite chyleuse, la bilirubine et les selx biliaires dons Viciève,V hémoglobine et là méthémoglobine dans les kystes goitreux j Vvrée
44 PROCÉDÉS OaNVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
dans Feau amniotique et un grand nombre d'hydro- pisies, la leucine et la tyrosine à la suite de maladies du foie et dans les exsudats suppures, la glticose dans le diabète, les lactates, succinates, benzoates, uraies^ la créatinine, la xanthine et Vinosite dans les liquides d'échinocoques et dans Thydrocèle.
Aux transsudations pathologiques indiquées précé- demment il convient d'ajouter encore les phlyctènes des vésicatoires et les sérosités du pemphigus.
Le tableau suivant donne la composition, d'aiileurs- très variable, de divers liquides de ponction pour 1000 parties.
Eau
Matières solides totales. .
Albumines
Fibrine
Matières extractivcs
Sels minéraux
< O
m
H
O en 0
936,0
64.0
52,8
0,6
3,0
7,4
M
u
ta
<
946,0 54,0 13,0 33,0
8,0
»
< m
A> <M U
O 0S
a ►« m
986,8 13,2
» 3,74
» 9,48
u
o m a
H H
934,0 66,0 51,7 »
5,1 9»2
m
H
H
a
958,6 41,4 15,0 »
14,6 11,8
La détermination des matières solides totales et des matières albuminoîdes des liquides de ponction, peut être faite d'après les procédés décrits au chapitre des urines ; quant à leur analyse, c'est une opération de longue haleine qui ne peut être pratiquée que par un chimiste.
2^ Liquides dlnflammation. — Pus. — Ces liquides.
EXPLORATION PAR LA PONCTION. 45
plus 00 moins épais, de coloration jaun&tre, transpa* rents ou opaques, onclueuz, de saveur fade, sont constitués par un sérum albumineux dans lequel na- gent en proportion plus ou moins grande des corpus- cules de pus, faciles à reconnaître au microscope. Les méthodes de coloration appropriées permettent d'y déceler les microbes pyogènes qui ont produit la sup- puration.
Le sérum du pus contient des matières albuminoîdes, des matières extractims telles que la leueine, de Vurée, du sucre, et quelquefois des éléments spéciaux tels que la pyoeyanine du pus bleu, sécrétée par des mi- crobes spéciaux, de la gélatine j de la chandrine. Le sérum frais est un liquide limpide légèrement jau- nâtre, à réaction alcaline; sa densité varie entre i,030 et 1,033.
Mode d^emploi de la ponction exploratrice.
Pratiquée avec prudence, et avec toute Tantisepsie désirable, la ponction exploratrice est absolument inofifensive; deux grandes règles doivent guider le médecin qui veut remployer : 1<* éviter de blesser des vaisseaux ou des troncs nerveux importants, par con- séquent ne pas pratiquer indistinctement la ponction dans toutes les régions, dans le creux sus-claviculaire, par exemple ; 2^ ne se servir que d'instruments par- faitement propres, flambés ou désinfectés au sublimé ; laver la peau à Fendroit de la ponction, d*abord avec du savon, de Talcool, de Téther, puis avec du sublimé.
Lorsqu*on pratique une ponction exploratrice dans un kyste de Tabdomen, principalement dans un kyste
46 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
hydatique, il faut avoir soin de vider complètement la poche, afin que, Taiguilie une fois enlevée, le liquide ne s'épanche pas dans la cavité péritooéale.
Il est évident que la ponction sera faite avec des instruments d'un calibre étroit, mais suffisant cepen- dant pour laisser passer des grumeaux de pus ou de petits caillots fibrineux;le trocart ordinaire, qui laisse une libre communication entre Tair extérieur et l'or- ganisme, est à rejeter ; on emploiera exclusivement des aiguilles adaptées à des instruments capables de faire le vide et à Faide desquels on peut recueillir de petites quantités de liquide par aspiration ; à la ri> gueur la seringue de Pravaz, de modèle ordinaire, peut servir lorsque l'épaisseur des parois à traverser est peju considérable; mais, d'une façon générale, nous préférons une seringue d'un modèle un peu supérieur, dont l'aiguille a le diamètre de l'aiguille numéro 0 de l'appareil de Dieulafoy, et dont le cylindre a une capacité de 6 centimètres environ; l'appareil de Dieu- lafoy lui-même peut être employé dans le même but.
On a imaginé dans ces derniers temps des seringues exploratrices stérili sables; les aiguilles sont en pla- tine irridié ; le piston est en sureau ou en amiante (seringues de Straus, de Roux, de Debove, etc.)- Ces instruments doivent être employés quand ou veut pratiquer Texamen bactériologique des liquides aspirés.
La ponction pratiquée, on colle sur la petite plaie un tampon de coton enduit de collodion.
Mon «hef de clinique, M» Prautois, a inventé der- nièrement un: petit appareil destiné à faciliter' les recherches bactériologiquese L!instrument se compose
EXPLORATION PAR LA PONCTION.
47
/^
d'un tube de verre (T] présentant trois renflements reliés par des espaces capillaires; sur la première ampoule, destinée à recevoir le liquide, s*adapte hermétiquement une éprouvette de verre protégeant Taiguille; la dernière ampoule bourrée de coton porte un orifice (0), et com- munique par un tube de caout- chouc avec une seringue ordi- naire ; Tampoule intermédiaire empêche le liquide aspiré de venir aucontact du coton. Il est facile en manœuvrant le piston d'aspirer ou d'injecter du liquide, et d'en arrêter instantanément rentrée ou la sortie au moyen de l'orifice (0). Aussitôt la ponc- tion faite, on doit flamber Tai- guille et la protéger par une seconde éprouvette (È) stérilisée au préalable.
La partie essentielle en verre^ de l'iAstrunïent, seule figurée ici, est stérilisable au four Pasteur.
B. — Exploration par le harponnag^e.
Ce procédé d'exploration, mis en usage quand on veut recueillir une parcelle d'un tissu compact, est bien bioin» employé que le précédent :>il semble ce- pendant iêtre inoffensif et fort peu douloureux; en tous cas il réclame les mêmes précautions antiseptiques.
48 PROCEDES D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
On a recours à ce procédé lorsqu'il est utile, au point de vue du diagnostic, de connaître les altérations d'un tissu ou d'un parenchyme ou la nature d'un néoplasme ; hésite-t-on à ranger un cas d'atrophie musculaire à marche progressive dans le groupe des atrophies d'ori- gine myopatique ou dans celui des atrophies myélopa- thiques, on se procure un petit fragment de muscle que l'on étudie au microscope ; les altérations diffèrent dans les deux ordres de cas; de la même façon on peut s'assurer de la structure histoiogique et, par le fait, .de la nature grave ou bénigne de certaines tumeurs hépatiques, spléniques et même pulmonaires, etc.
L'instrument à Taide duquel se pratique le harpon- nage est un simple emporte-pièce histologique auquel on fait traverser la peau et qu'on ouvre quand il est arrivé à la profondeur voulue; le petit morceau de tissu qui s'est engagé entre le crochet de la pointe de l'instrument et l'extrémité libre de l'autre moitié de la tige, est divisé par ses bords tranchants, et se trouve ainsi enfermé dans la cavité de la pointe ; on retire ensuite l'emporte-pièce fermé sans accrocher les tissus qu'il traverse. L'instrument doit être introduit perpen- diculairement à la direction du tissu à explorer, et son crochet doit prendre le fragment transversale- ment sous peine de ne rien ramener. Afin de dimi- nuer la douleur que l'instrument peut occasionner, il faut tendre fortement la peau, puis faire pénétrer l'ins- trument en ayant soin de le retirer fermé et rapide- ment : le sujet n'accuse alors que la sensation d'un petit choc; on peut encore, pour empêcher toute dou- leur, faire préalablement sous la peau une injection de cocaïne.
EXAMEN DU SANG. 49
CHAPITRE X EXAMEN DU SANG
Le sang, histologiquement parlant, peut être consi- déré comme un tissu doué de propriétés physiologi- ques spéciales ; il a ses maladies propres, que Ton peut ranger à côté des autres- maladies spéciales de Tosga- nisme. Mais le liquide sanguin, en raison de sa di(Tu- sion et de ses hautes fonctions, est capable de subir le contre-coup de toutes les maladies locales ou géné- rales qui peuvent atteindre l'organisme, et ses altéra- tions sont sujettes à varier suivant les difTérents états morbides : à ce titre l'exploration du sang peut être un moyen d'arriver au diagnostic, et elle peut être placée à côté des principaux moyens d'exploration usités en clinique.
L'exameiL dinique du sang doit porter sur tes glo- bules et le plasma : il a pour but de renseigner sur le chiffre et les modifications des globules, sut* la ri- chesse du sang en hémoglobine, sur le processus de coa- gulation, sur la composition du sérum, sur les éléments anormaux que peut contenir le liquide sanguin; il se fait par différents procédés dont nous exposerons les plus pratiques.
Le sang destiné à être étudié peut être obtenu de deux façons : ou bien il provient d'hémorrhagies qui se sont faites à l'extérieur, ou bien le médecin le re- cueille en faisant à la pulpe du doigt une petite pi- qûre avec une aiguille acérée, après avoir comprimé Diagnostic, 3® édit. 4
30 ^PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
un instant le doigt au-dessus du point qu*il va piquer.
Disons tout d'abord qu'aucun -moyen clinique ne nous permet d'apprécier les variations de la masse to- taie du sang; du reste nous savons que cette masse, qui à Tétat normal représente le 1/13 du poids du corps, ne subit de variations appréciables que dans un nombre de cas très restreint, après les hémorrhagies abondantes, dans le choléra asiatique ou les diarrhées rebelles.
Namération des éléments de sang. — Hématimétrie. !• Numération des hématies. — Les modidcations dans le nombre des globules ne peuvent se reconnaître que par leur numération ; cette numération se fait par des procédés spéciaux dont nous allons énumérer les plus importants.
Procédé de M. Malassez, — Ou commence par diluer le sang; pour cela, on peut employer le liquide suivant recommandé par M. Hayera :
Eau distillée.. 200 gr.
Chlorure de sodium 1 —
Sulfate de soude 5 —
Bichiorure de mercure 50 centigr.
On mélange le sang à ce sérum artificiel à Taide du mélangeur dePotain, tube capillaire fin, présentant sur son trajet une dilatation ampuUaire dans laquelle se trouve une petite boule en verre (flg. 16). La longue portion du tube est calibrée de manière à représenter la centième portion de la partie renflée. Un trait, placé de chaque côté du renflement, indique d'une façon précise le niveau auquel ces proportions se trouvent être exactes. Un autre trait, placé sur la longue por-
EXAMEN au SANG, lion, se divise ea deux parties d'égale capacité. Pour faire un mélange au centième, on plon- ge la pointe de la longue por- tion dans le sang à examiner, et on aspire doucement par le tubo en caoutchouc annexé à la courte portion, de façon à faire monter le sang jusqu'au niveau du trait qui sépare la longue portion de la dilatation ampuUaire; on essuie ensuite la pointe de l'instrument, et, la plongeant dans le sérum, on aspire de nouveau par le tube en caoutchouc jusqu'à ce que le sang et le sérum remplissent la dilatation et arrivent au ni- veau du trait supérieur. On agile ensuite l'appareil pour obtenir un mélange homogène. Puis on souffle par le tube en caoutchouc et ou examine le liquide obtenu. L'appareil de M. Ualassez est complété par un petit tube en verre (capil- laire arliUciel) destiné à per- mettre d'examiner le mélange (llg. 17). Ce capillaire est com- posé d'une bande de verre, fixée sur une glace porte-objet, et dans laquelle, très près de
eilrtmit^ da l'ippirtil;.
Si PROCÈDES O'INVSSTIGATlOn ET D EXPLORATION'. na. face sopérieure, se traove Un canal aplati, dont une eilrémité est libre, et dont l'autre, reIeTé« en lube, communique avec un Tiii tube en caoutchouc. Ce capil- laire a élé calibré et cubé; des chiffres gravés indiquent les longueurs et les capacités correspondantes. En déposant une gouttelette du mélange à exnminer sur la lame porte-objet, contre l>xtréniité lîhre du capît-
laire, elle pénètre par capillarité. On e (ivec un oculaire micrométritiiie ; on compte le nom- bre de globales qui ae trouvent dans une longueiii- donnée (Dg. 18). Le nombre ainsi obtenu est multiplié: 1° par le cbilTre qui se trouve en regard de la longneur dans laquelle les globules auront été comptés; 2* par le titre du mélange. Le produit donne le nombre de globules par millimètre cube de sang.
Procédé de H. Hiyem. — Il est plus simple et permet d'ériter eerbiines erreurs qui résultent de la pénétra- tion inégale du liquide et des parties wUdes dans le tuba «i^inaJFe.
EÏAMBN' DU SANG.
e que ie sang sort de la piqûre du
ie la pipelte adjotnte h l'appareil,
• la coloimc sanguine dépasse le tmit
luflle dans le tutie jusqu'il ce tjne
la colonne sanguine arrive eiaclement au traïL d'efUeu- rement; le sang chassé en excÈa est essuyé au fur el ii mesure avec une peau de chamois; celte parlie de
t l'opération doit se faire Ifèa rapidement. L'extrémité' de In pipette est alors placée dans le sérum artiflfiel [ k
3t PBOCliUEa D'INVESTIGATION ET U'EXI'LOHATIO.N. que l'on a pré alabl)' meut déposé dans l'éprouvetlt;, ù l'aide de la grosse pipetle,en quantité é^aleà 500 mil- limètres cubes ; en soufllant doucement on chassedons l'éprouvelle la colonne aanguine ; pour bien videv la pipette, on aspire et on repousse plusieurs fois de su Ile
un peu deBérumarUficieli&rnidedii hi petite palette, on mélange intimement les éléments dans i'ëproii- velte. Une goutte dn mélange est déposé au milieu de la cetlale préalablement bien nettoyée, et recouverte d« lalamdle; on réunit avec un peu de salive la l<i~ melle couvre-objet et la cellule. Celte cellule a une liiiult'ur de l/S de millimètre.
l'n <]uudrillé pIsi'O dans l'oculaire du microscopo
EX/IMEN DU SANG. 55
permet de déterminer le nombre des globules qui occupent dans la cellule un carré de 1/5 de millimètre de côté. On a donc ainsi sous les yeux la projec- tion d'un cube d'un cinquième de millimètre de côté (fig. 19). Les globules ne tardent pas à tomber^ par leur propre poids, au fond de la cellule ; il est ainsi facile de les mettre au point. On compte les éléments contenus dans 5 ou 8 carrés; on additionne les cbiffres trouvés, on prend la moyenne et le nombre obtenu est multiplié par 31 000 ; il représente le nombre de globules contenus dans 1 millimètre cube du sang sur lequel on a expérimeuté.
M. Malasseza remplacé la cellule Hayem-Nachetpar une chambre humide graduée. Elle se compose d'une lame de métal nickelé de même dimension que les porte-objets ordinaires. Elle est percée au milieu par une perforation circulaire, bouchée par un disque de cristal, dont la face supérieure est séparée de son en- cadrement métallique par une rainure profonde, cir- culaire, de 1 millimètre environ. En dehors de cette gouttière, la lame métallique est traversée par trois vis placées à égale distance les unes des autres. Leur pointe est dirigée en haut et peut être réglée. En pla- çant sur ces vis un couvre-objet plan, on aura un es- pace à faces parallèles de hauteur connue. La saillie des vis est réglée de manière que leurs poinles dépas- sent de i/5 de millimètre la face supérieure du disque micromètre. Celui-ci est quadrillé et porte 100 rec- tangles disposés par rangées de 10. Ils ont 1/4 de mil- limètre de long sur 1/5 de large ; leur surface est donc le 1/20 d'un millimètre carré. La hauteur étant de I/o de millimètre, chaque prisme ayant pour base un de
56 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
ces rectangles représentera i/100 de millimètre cube. Si la dilution a été faite an centième, fi suffira d'ajouter quatre zéros au nombre compté pour connaître le nombre de globules que renferme i millimétré cube de sang.
Le dïiffre normal des globules rouges dans le sang humain est de 3 millions par millimètre cube environ chez rhomme, et de 4 500 000 chez la femme ; le chiffre des globules blancs se trouve par rapport à ce-ui des globules rouges dans une proportion qui varie de 1/500 à 1/1000."
La numération des hématies permet de reconnaître leur diminution {atigoeythémie). Ce fait se produit sur- tout dans l'anémie, que celle-ci soit consécutive aune perte de sang ou à un état morbide, comme le carci- nome, la malaria, le mal de Bright les cachexies ; clans les cas graves le chiffre des globules peut des- cendre à 400 000.
2° J^umërafion des globules blancs. — Gomme ces éléments sont moins nombreux, et répartis irréguliè- rement, on les compte dans un plus grand nombre de carrés, en usant du même dispositif; on additionne tous les chiffres trouvés, on prend la moyenne que Ton multiplie par 31 000; on obtient le chiffre des leuco* cytes contenus dans 1 miPlrmètre cube de sang.
Le sang normal contient €000 leucocytes par milli- mètre cube ; le chiffre des leucocytes doit être considéré- comme accru quand ii dépasse iOWO; il peut s'élever jusqu'à 500000 par millimètre cube, dans la leucémie. Des états moritrides nombreux peuvent amener une élévation de chiffre variant de 10000 h 70006 par mil- limètre cube.
EXAMEN BU SANG. ' 57
L'augmentation du nombre des leucocytes ne dé- pendant pas de la leucémie est appelée leueùey^me.
La leucoeytose durable se reneontre dans les cas de carcinose, de sarcomatose.
La ieucec^tose tretnsHoire se Tencontre dans les -sop- pmfattiofis, la pyohémie, Térysipéle, les sngntes, la pneumonie, la dysenterie, les fièvres éruptives, la diphthérre.
n y a augmentation du nombre des globules Uancs lorsque pour 400 globules rouges on trouve plus de un globule blanc ; si cette augmentation e€4 passagère et peu considérable, il y a leococytose ; si el*e est ac- cusée et dnral^e, il y a leucémie.
A Tétat pbysiol'ogiqtie^la leucocytose s'observe pen- dant la digestion ; à Tétaft mori^de, elle existe dans les maladies infectieuses aiguës, dans les suppura- tions, dans les cacbexies (cancer) et les anémies pro- fondes.
Dans la leucémie le nombre des globules blancs est accru d'une façon considéraMe, an peint d'arriver quelquefois, par rapport aux globules rouges, dans une proportion de 1/20 : on a même vu leur nombre devenir égal; en même temps le ciiiffre des bématties est diminué d'une façon absolue.
Gltromométrie et âosa^fe de Hiémoglébim. — La chromométrie renseigne sur Fétat chimique du sang, sur sa ricbesse en hémoglobine ; par son importance la chromométrie a le pas sur rhémattméirie ; il est souvent pins important de connaître la quantité d'hé- moglobine que le chiffre des globules.
Trocédé de Jlf. Rayem. — L'appareil de M. Hayem consiste en une double cellule en verre et une échelle
58 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D»EXPLORATION.
de teintes coloriées. La double cellule est formée par deux anneaux de verre de même diamètre, à surface extérieure dépolie, collés côte à côte sur une lame de verre ; Téchelle est constituée par des rondelles de papier coloriées. Le procédé consiste essenliellement à apprécier la coloration d'une solution sanguine donnée en la plaçant de façon qu'elle soit éclairée par lumière réfléchie; la solution de sang est alors remplacée par une des teintes de Téchelle. — Les deux cellules sont remplies à Paide d'une pipette de 500 mil- limètres cubes d'eau distillée; à Tune des deux on ajoute de 3 à iO millimètres cubes du sang à exami- ner (la quantité ajoutée varie avec le degré d'anémie) ; on a ainsi une solution, à titre connu, du sang à exa- miner. Au-dessous de la cellule contenant de Teau pure, on fait passer successivement des rondelles colo- riées de plus en plus foncées : il arrive un moment où une des rondelles possède une coloration équivalente à celle de la solution sanguine ; la teinte de cette rondelle correspond à une solution de sang titré : le chiffre trouvé exprime en globules sains, la richesse globulaire du sang examiné. Supposons par exemple qu'on ait pris 6 millimètres cubes de sang, et qu'on ait obtenu la teinte n° 4 ; cette dernière représente une solution faite avec 12189 000 globules sains; en d'autres termes la solution sanguine étudiée contient une quantité d'hémoglobine égale à celle fournie par 12189000 globules sains; la richesse globulaire par
•n- X. u 12189 000 ««a.^«« , . millimètre cube sera r = 2 031333, cest-
cL-dire que 1 millimètre cube du sang contient autant d'hémoglobine que 2031 333 globules sains ; ce chiffre,
EXAMEN DU SANG. 59
2 031 333 représente la richesse globulaire ; la valeur globulaire est représentée par le chiffre obtenu en di- visant le nombre exprimant la richesse globulaire 2 031 333 dans le cas particulier, par le nombre des hématies contenues dans un millimètre cube du sang; dans un grand nombre d'élats morbides la valeur globulaire tombe au-dessous de l'unité.
rocédédeM. Hénocque. — L'hématoscope de Hénoc- que est essentiellement constitué par deux lames de verre de largeur inégale ; elles sont superposées de façon que, maintenues en contact à Tune de leurs extré- mités, elles s'écartent, à Tautre extrémité, d'une dis- tance de trente millièmes de millimètre, limitant ainsi un espace prismatique capillaire; la position des lames est assurée au moyen de deux agrafes en laiton nickelé , supportées par la lame de verre inférieure, et formant deux coulisses dans lesquelles lalameiie supérieure est introduite à frottement doux; une échelle graduée en millimètres est gravée sur la plaque inférieure. U ré- suite de cette disposition que si Ton fait arriver du sang entre les deux lames, celui-ci pénètre par capil- larité et s'étend en couche d'une épaisseur graduelle- ment progressive : la teinte sera d'autant plus foncée que le sang contient une plus grande quantité d'oxy- hémoglobiue.
L'hématoscope chargé de sang est superposé à une plaque d'émail blanc, de la dimension de la lame de verre inférieure : sur cette lame d'émail sont gravés des lettres, des chiffres, et des divisions en millimètres ; il est évident qu'on lira d'autant plus de lettres et de chiffres que le sang sera moins chargé de matières colo- rantes ; l'échelle de chiffres est établie de façon que
60 PROCÉDÉS D'INVESTIO/LTION ET D'EXPLORi^TION.
ies elnirret eerrespondent à des ^aniités d'oai^- héino^MHwe détenninées, et le dernier chiffre lu dis- tinctem^it indique la quantité d'oxyhémoglofaine ceo- tense dans tOO grammes de sang; avec d» sang i>ien oxygéné et normal on dit les chiffres 14 on 1$. — Il faut examiner les plaques superposées, an grand jour.
L'hématimélrie jointe à la chromométrie permet d^évftloer rintensité d'une anémie : ies anémies, à ce point de vue, sont divisés en qnatre degrés (Bayem).
Dans Vanémie légère, il existe une duninnition de la richesse globulaire R, qui devient égaie à 3 on 4 mil- lions ; le nombre des hématies N, est de 3 à 5 millions ; la valeur glohdtlaire G, rapportdes denx quantités pré- cédentes peut descendre jusque 0,65.
Dans V(méfnfte moyenne R varie de 2 à 3 nûllîMis ; N est de 5 à 3 millions; <i est aux environs de 0,SM^.
Da<ns Vanémie intense R est de 2 milUonsà 800000; N est de 4 millions à 800 000; G peut descendre à 0,40.
Dans Vanémie extrême R ne dépasse pas 800000 ; N ne va pas annlessHS de 800«000; G se rapproche de l'unité 0,;90 ou la dépasse 1,70.
Ezammi *de l'aspect dm sang. — Dans plusieurs cir- constances le sang doit être examiné à Fcnlnn. A Tétai normal le sa»g artériel est d*un beau rouge voimeii ; le sang veineux est rouge bleuâtre; dans la stase vei- neuse, Pasphyuie, la cyanose, le sang est rouge noir, la peau violacée; dans Tanémie profonde, dans l'hydre- mie il e^ d^un rcwe pâle, la peau d'nahlanc cireux ; dans la leucémie it est rovge sale ou ccwileiir chocolat, et semble mélangé h du lait, la peau d'un èlanc gri- sâtre ; dans Fenrpoisonnementpar Foxyde de carbone, le sang est rooge cerise, la peau est d'un rose vif;
EXAMEN OU SANG. 61
dans renpoisonn^mejil; par le chlorure de potaissiura •et Taniliae le sang a une couleur chacolat.
Sipectroseopia. — La descripiioa et le mode de oia- nienDent du spectroscope appartieuneai aux ouvrages def^ysiqne : nous n'y iiiBifiteroft8pa&. La spectr^seopie sert surtout & déceler certaiiiies altérations de l'hémo" globine, en particulier l'hémoglobine oxycarbonée (ia- tozication par Toiyde de carbone), et la mélhémoglo- bine (empoisonnement par le chlorure de potassium, le niirite d'amyle, les morilles).
Les bandes d^absorption de rhémoglobine oxycar* bonée diffèrent des bandes de roxyhémoglobine parce qu'elles sont un peu déplacées vers le violet, et surtout parce qu'elles résistent à l'action des agents réducteurs de Toxyhémoglobine (sulfbydrate d'ammoniaque).
La méthémoglobine, en solutioa alcaline, donne naissance à trois bandes, Fane entre J<es mies G et D, les deux autres entres les raies D et Ë; après addition de sulfbydrate d'ammoniaque, le spectre de Ja méihé- moglobine se change en celui de Foxyhémoglobine (deux bandes entre les- lignes D et E).
Étad» daprocaMoa da caagnlation. — Le processus de coagulation doit être étudié sur des préparations de sang humide.
La préparation est faite à l'aide d'une cellule spé* •claie, eelUUe à ngoUj composée d'une lame épaisse sur laquelle est isolée^ par une rigole circulaire, un petit disque de 3 millimètres de diamèlre; une goutte- lette de sang est déposée au centre du disque, puis re- •couverte d'une lamelle unie; préalablement le bord externe de là. rigole a. été enduit de vaseline.
Dans les préparations de sang normal, au bout de
62 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
dix à quinze minutes, à la température lie 1 8% se forment des filaments fibrineux fibrillatres épars, ou des treillis très fins, qui demeurent presque totalement invisibles.
Dans certains cas pathologiques, la formation du réticulum fibrineux est retardée, et les fibrilles qui le composent sont plus nombreuses et plus épaisses ; ces faits, joints à une leucocytore relative, caractérisent le sang phlegmasique. Le type phfegmasique du sang, type complet ou atténué, se voit dans la pneumonie franche, le rhumatisme articulaire aigu, les pleurésies, les suppurations aiguës, les angines aiguës ; il manque dans la fièvre typhoïde, la fièvre intermittente, la tu- berculose aiguë, la chlorose fébrile; lorsque les carac- tères phlegmasiques du sang apparaissent dans les étals où ils font habituellement défaut, il y a lieu de songer à l'intercurrence d'une complication.
Examen du sérum. — f/étude chimique du sérum est pleine d'intérêt, mais irréalisable en clinique. Pra- tiquement Texamen du sérum peut cependant donner quelques renseignements.
Dans une éprouvette de 3 centimètres stérilisée, on recueille environ 2 centimètres cubes de sang obtenu par piqûre avec une lancette de la pulpe du doigt soigneu- sement lavé; Téprouvette est placée dans de la glace ou gardée dans une chambre fraîche en hiver; au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, le caillot est rétracté et le sérum séparé peut être recueilli pour Fexamen.
Le sérum normal est d'un jaune verdàtre très clair; dans l'ictère il devient d'un jaune vert foncé caracté» ristique et rouge rubis dans l'hémoglobinémie.
' *^émoglobinémie(dans l'hémoglobinurie parexem-
EXAMEN DU SANG. G3
pie), peut être diagnostiquée par la couleur du sérom dans les cas intenses ou par ses caractères spectrosco • piques dans les cas plus légers; on obtient alors les deux bandes d'absorption de roxybémoglobine. Dans rictère le réactif de Gmelin permet de déceler dans le sérum la présence des acides biliaires.
L'urobilinémie laisse au sérum sa teinte normale, même dans les cas d'urobilinurie intense ; elle se dia- gnostique à l'aide du spectroscope : la bande de Turo- biline se trouve vers la limite ganche du bleu ; Turo- bilinémie se rencontre dans les cas de destruction exagérée des hématies on dans Tinsufllsance fonction- nelle du foie.
La présence en proportion exagérée diacide urique dans le sérum ou dans la sérosité d*un vésicatoire (uricémie de la goutte), se reconnaît par le procédé du fil (Garrod) ; dans un mélange de 3 centimètres cubes de sérum et de deux ou trois gouttes d'acide acétique dilué, placé dans un verre de montre, on immerge un fil de colon ; au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, le fil est recouvert de cristaux d'acide urique rappelant Taspect du sucre candi ; Texamen micros- copique ou la réaction de la murexide permettent de la reconnaître exactement.
Examen histologiqae du sang et recherche des élé- ments anormaux. — i^ Recherche d* éléments parasi- taires ou de granulations organiques. — La recherche des éléments parasitaires dans le sang se fait par les procédés que nous avons indiqués dans un chapitre précédent; la découverte dans le sang de la filaire (fîlariose), de Thématozaire de Laveran (paludisme), des spirilles d'Obermeicr (fièvre récurrente), de la bac-
64 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
iéridie charbonneuse (période des phénomènes gé- néraux du charbon), du bacille de Koch (tuberculose granulique aiguë), du pneumocoque, du streptocoque, du staphylocoque (infections généralisées, etc.), permet dans des cas douteux d'arriver à un dia- gnostic sûr; certains microbes ne se rencontrent jamais dans Le sang, tel le bacille de la diphthérie ; d'-autres n^y ont été trouvés que rarement, tel le ba- cille typhique.
Le sang charrie dans la mélanose et dans Timpalu- -di&me des granulations mélaniqueSy sous forme de fines particules noirâtres arrondies ou irrégulières, insolu- bles dans les acides forts.
Dans le cas de tumeurs méianiques, la présence dans le sang des granulations noires^ est Tiadioe de la ■généralisation de la néoplasie ; dans le paludisme, le pigment mélanique n'apparaît qu^au cours des accès fébriles aigus graves ; il disparaît après les accès ; 4ans rimpaludisme chronique, il se montre à Tocca- sion des recrudescences aiguës.
Dans le diabète, Talcoolisme, lachylucie,les granu- lations graisseuses peuvent augmenter d'une façon considérable .
2^^ Recherche des modifications dans les éléments figurés du soMg» Fréparatum de sang sec. — Pour faire une préparation de sang sec on recueille une goutte de «ang sur une lame de verre ; on Tétale rapidement avec une baguette de verre,, puis on la dessèche en im- primant à la lame un mouvement rapide de va-et-vient. Ainsi desséché le sang peut être coloré; à Tétat nor- mal les* hématies se colorent sous Taction des colo- rants acides (éosine), les noyaux des leucocytes se co-
BXAMEN DU SANG. 6$
lorent sous l'influence des colorants basiques (violet dexnéthyle, safranine); leurs granulations protoplas- miques se colorent sous riniluence des réactifs neu- tres; normalement on rencontre rarement dans le sang des leucocytes dont les granulations prennent les coirieurs acides, telles que Téosine ; ce sont les leucocytes éosinophiles.
Examen des hémalies, — Les hématies & l'état phy- siologique ont de 6|*, 5 à 8p.y 5; dans les cas où existe de Voligocylhémie (anémies graves dans hémorrha- gies, cachexie cancéreuse, saturnine, tuberculeuse, chlorose grave, etc.), on peut voir s'accumuler des globules nains, on des globules géants de 10 à, 12 f*.
Les hématies nucléées se rencontrent dans le sang au cours de la leucémie, des anémies extrêmes ; leur pré- sence annonce une issue fatale à brève échéance.
Dans les mêmes conditions d'anémie profonde, on peut observer des pokilocytes, hématies déformées, ovalaires, pisiformes ou irrégulières.
Il faut éviter de considérer comme pathologiques, des déformations qui résultent de vices de préparation, telles l'état mùriforme, crénelé, fragmenté.
Dans les cachexies la viscosité des hématies aug- mente; les piles au lieu déformer des Ilots dissémi- nés, se réunissent en une masse commune.
Enfin, dans certaines anémies graves, les hématies immobiles à l'état normal, sont douées de mobilité (contraotibilité, prolongements amiboïdes, oscilla- tions).
Examen des leucocytes. — Le sang normal renferme trois variétés de leucocytes : de petits éléments a noyau unique, et à protoplasma mince ; des éléments Diagnostic, 3« édit. 5
66 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
plus volumineox, à noyaux découpés ou à noyaux multiples et à protoplasma assez notable ; de gros> éléments à noyaux en bissac ou à deux noyaux, et à protoplasma abondant chargé de granulations réfrin- gentes.
Les leucocytes de la première variété prédominent dans la leucémie ganglionnaire ; les deux autres va- riétés dans la leucémie splénique; rinfiltration des leu- cocytes par des granulations graisseuses est la marque de leur origine médullaire et indique une leucémie myélogène.
Dans la leucémie, les leucocytes éosinophiles devien- nent très abondants, les éléments basophiks sont com- muns, tandis qu'à Pétat normal les granulations leu- cocytiques sont essentiellement neutrophiles.
Enfin dans la leucémie, on peut observer FinGltra- tion bémoglobique ou la dégénérescence hyaline des> cléments.
CHAPITRE XI
SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR L'EXAMEK
DES URINES
Les aliments se divisent en deux groupes au point de- vue de leur rôle principal dans l'organisme animal : 1 ° Les aliments ealo^nfiques^ représentés par les graisse» et les hydrates de carbone, sont transformés, par une ' oxydation intense,' en produits gazeux, eau et acide carbonique ; ce dernier est éliminé principalement par les poumons avec un peu de vapeur d'eau, l'excès de ce
EXAMEN DES URINES. 67
liquide passant dans les urines; 2^ les aliments plas- tiques ou azotés, représentés au premier chef par Tal- bumine, et qui forment le tissu musculaire ; Talbu- mine du muscle s'oxyde à son tour, et, par des degrés intermédiaires, acide urique, xanthine, hypoxanthine, créatinine, etc., aboutit finalement à la production de Turée qui en représente le terme d^oxydation ultime : ces divers composés sont conduits par le sang à Témonc- toire rénal chargé de leur élimination. La composition des urines est donc en relation immédiate avec le mode de fonctionnement normal ou pathologique de l'éco- nomie animale ; et son analyse permet de se rendre compte de la façon dont se fait, dans le corps humain, la désassimilation des matières albumiuoïdes et Téli- mination des produits de déchet qui en dérivent. Mais en outre, en ce qui concerne le diagnostic et le pro- nostic de certaines affections générales ou locales, Texamen des urines est d'une importance telle, qu'il constitue souvent le seul moyen de déterminer la na- ture et le siège de quelques maladies^ telles que : albu- minurie, diabète sucré ou phosphatique, etc.. Appli- quée, à la recherche de certains médicaments ou principes toxiques, l'analyse des urines indiquant si ces substances sont ou ne sont pas éliminées par cette sécrétion, donne d'utiles renseignements sur l'état de saturation plus ou moins avancé de l'organisme, et, d'après ces données, le médecin juge s'il doit ou non continuer le traitement, ou bien y apporter des modi- fications.
Les urines peuvent être modifiées dans leur (lucmt'ttè,, leur colorationi, leur odem\ leur transparence ^ leur poids spécifique, leur acidité, leur composition chimique, par
68 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
augmentation ou diminution de quantité de lenrs élé- ments normaux, ou par addition de substances nou- velles.
Pour analyser les urines, il faut recueillir toutes les urines de la journée dans un vase bien propre et opérer sur la masse excrétée en vingt-quatre heures, afin de se mettre dans des conditions chaque jour semblables et d*obtenir des résultats comparables.
Pour faciliter Tétude des urines, nous la diviserons en cinq parties :
i« Caractères physiques des urines ;
2® Éléments organiques normaux;
3* Éléments inorganiques normaux ;
4<> Éléments anormaux ;
5® Substances médicamenteuses ou autres, éliminées parles urines.
I. — Caractères physiques des urines.
A rétat normal les urines sont claires, d'une teinte jaune paille. Après les repas elles sont parfois plus foncées; les libations copieuses en atténuent la teinte.
La saveur estamère et salée. Quand on agite Turine, il se forme une mousse qui disparaît rapidement par le repos : elle persiste pendant un temps plus ou moins long dans les urines albumîneuses et bilieuses. Les urines fortement sucrées ou chargées de viscosité cou- lent plus difficilement que les urines normales. Quand une urine alcaline contient beaucoup de pus, elle s'é- paissît quelquefois par suite de la formation d'alcali - albumines, et peut prendï*e la consistance d'une véri- table gelée.
EXAMEN DES URINES. 69
Quand on laisse reposer des urines normales pen- dant un certain temps, on observe à, la surface une pellicule irisée très mince formée de mucus et de cel- lules épithéliales, et, en suspension dans le liquide, de petits nuages formés parles mêmes éléments qui, en se déposant au fond du vase, forment un dép6t flocon- neux très mobile et de teinte blanchâtre.
Certaines urines pathologiques, notamment les urines fébriles, sont claires et transparentes au mo- ment de leur émission ; mais par le refroidissement, ces urines, qui sont très acides, laissent assez rapide- ment déposer un sédiment rongeâtre d'urates qui se redissout par la chaleur à 40 degrés. Elles deviennent troubles^ blanchâtres dans certains états cachectiques, et déposent une matière blanche, saline ou graisseuse. Dans le premier cas, on observe au microscope des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, et le dé- pôt, non redissous quand on chauffe Turine qui est alcaline, est soluble dans les acides ; dans le second, on voit des gouttelettes d*huile qui surnagent comme dans le lait (chylurie).
1* Volume de rémission urinaire. — La quantité d^irîne sécrétée dans les vingt-quatre heures, par un individu sain, oscille entre i40<) et 4800 centimètres cubes. La moyenne est de 1600 centimètres par vingt- quatre heures, et de 1 centimètre cube par kilogramme de poids du corps et par heure. Le genre de vie, d'ali- mentation, la température extérieure, ont une grande influence sur la quantité d*urine émise.
La quantité des urines est augmentée dans les cas suivants :
i° Lésions du quatrième ventricule accoâipagnées
70 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
de polyurie ; lésions cérébrales de sièges divers ; état névropathique, hystérie;
- 2^^ Diabète insipide, alcaptonnrie et diabète sucré : on sait que, dans ce dernier cas surtout, la quantité dhirine émise peut atteindre jusqu'à dix et même quinze litres dans les vingt-quatre heure (polydypsie primitive) ;
3<^ Augmentation de pression dans le système arté- riel, après remploi de la digitale et de quelques diu- rétiques médicamenteux ou alimentaires, sous Tin- fluence de l'hypertrophie du ventricule gauche qui accompagne la néphrite interstitielle, après Tiugestion de boissons abondantes ;
i^ Convalescence de maladies graves, surtout à la suite de la fièvre typhoïde et de la pneumonie.
La quantité des urines est diminuée dans les cas suivants :
i^ Diminution de la pression sanguine, stase vascu- laire et rénale ;
2® Déperdition de grandes quantités de liquide. Cette déperdition se produit dans la période aiguë de toutes les maladies fébriles, par suite de la perspira- tion cutanée augmentée par la fièvre. Les sueurs pro- fuses, sans augmentation de température, produisent un résultat identique. La quantité des urines diminue également après des vomissements répétés. Une diar- rhée profuse entraîne souvent aussi de Tanurie (choléra) ;
3<^ Néphrite par enchy mate use aiguë et chronique;
4<> Fin de la plupart des maladies mortelles aiguës ou chroniques;
K<* Obstruction des conduits excréteurs de Furine.
EXA.MEN DES URINES. 71
La diminution ou Fabolition complète de rémission de Turine est, dans ce cas, le résultat d'un phéno- mène purement mécanique (obstruction des uretères par une tumeur comprimant ces conduits ou par des calculs).
2<>Goloratioii des urines. — La coloration des urines présente des variétés très grandes, tant à Fétat nor- mal qu'à Tétat pathologique. Ces variations dépendent de la concentration de Turine, de Talimentation, de la nature de la maladie, du traitement employé, et peuvent aller du jaune le plus clair au brun le plus foncé. La couleur de 1* urine limpide (sinon on doit la (lltrer) est appréciée par réfraction sous une épaisseur de 12 à 15 centimètres, et comparée à Tune des neuf teintes de la table de Vogel qui divise les urines, au point de vue de leur coloration, en trois grands groupes :
1° Urines jaunes comprenant les teintes :
1) jaune pâle,
2) jaune clair,
3) jaune.
2^ Urines rougeàtres comprenant les teintes :
4) jaune rougeàtre,
5) rouge jaunâtre,
6) rouge.
3® Urines brunes ou très foncées, comprenant les teintes :
7) rouge brunâtre,
8) brun rougeàtre,
9) brun noir.
La coloration des urines normales est due à la présence de matières colorantes diverses, urobiliue
72 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.
(qui paraît identique à Turochrome et àThémaphéine), uroérythrine, indican ou uroxanthine et ses produits de décomposition : Turrhodine (rouge d'indigo) et Toroglaucine (bleu d'indigo). L'urobiline seule, ainsi que rindiean, ont été bien étudiés.
Vurobiline, identique à Thydrobilirabihe de Maly, se forme dans Furine par Foxydation à Tair d'une substanee chromogène particulière, surtout au contact d'acides minéraux, de sorte que l'urine, pâle et claire au moment de la miction, se fonce peu à peu. L'aug- mentation anormale de ce pigment (ou urobilinorie) se produit dans les fièvres et les affections chroniques du foie, et l'urine possède alors une teinte foncée brunâtre et quelquefois d'un rouge sang; elle se manifeste en- core a la suite d'hémorrhagies internes, mais quelques jours seulement après l'accident, quand l'hémoglobine du sang extravasé a subi la réduction nécessaire.
Vuroxanthine existe à l'état normal dans l'urine et provient de la résorption de Tindol produit pendant la putréfaction intestinale des matières albuminoîdes, comme le prouve l'augmentation de Tindican dans les urines à la suite d'injections sous-cutanées d'indol.
Aussi son excrétion est-elle accrue chaque fois que, pour une raison quelconque, l'excrétion des matières fécales est empêchée, que l'obstacle siège dans l'intestin ou dans le gros intestin ; par exemple dans les cas de péri- tonite, de volvules, de hernie étranglée, de constipation opiniâtre. L'augmentation de l'indican urinaire se produit encore dans le choléra, la diarrhée choléri- forme, le cancer de l'estomac et du foie, maladie d'Ad- dison^ dan^ cerlàines affections de la moelle; dans les maladies aiguës et chroniques des reins, enfin
ËXi^MEN DES URINES. 73
dans les premiers jours qui suivent les fractures, les amputations ou les résections, et dans Tanémie per- nicieuse.
L'accroissement de Tindican est toujours accompa- gné d'une augmentation correspondante des dérivés phénoliques, bien que Tin verse ne soit pas obligatoire.
Par suite d'une décomposition partielle dans la vessie, l'uroxanthine peut communiquer à Turine des teintes vertes, bleues, violettes.
Pour rechercher rindican, on mélange dans un verre des volumes égaux d'urine et d'acide chlorhydrique, on ajoute quelques centimètres cubes de chloroforme, puis l'on verse dans le liquide, goutte à goutte, une solution concentrée d'hypochlorite de chaux en agitant fortement. Le chloroforme se colore peu à peu en bleu. Un excès trop considérable d'hypochlorite transforme l'indigo en isatine jaunâtre et empêche la coloration bleue dîapparaltre.
L'urine albumineuse doit être au préalable privée d'albumine par la coetion pour y rechercher l'indican ; une urine trop foncée sera débarrassée de pigments étrangers par l'acétate de plomb.
C'est à Vhémaphémey principe longtemps mal défini, mais qui aujourd'hui est considéré comme identique à l'urobiline, matière colorante de l'urine normale, que Ton attribue la coloration foncée des urines dans certaines affections organiques du foie (cirrhose, car- cinome) et daus certains cas de pneumonie : les urines hémapbéiques très ressemblantes aux urines bilieuses, sont encore, dans les affections du foie, accompagnées d'un ictère très léger limité à la face et aux scléroti- ques, et privé des démangeaisons vives et de la déco-
74 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
ioration des fèces qu'on observe dans rictère. Le pig- ment, qui donne souvent naissance à un sédiment acajou, est précipité par saturation de l'urine acidulée par le sulfate ammonique, et peut être recueilli sur un filtre ; sa solution alcoolique, colorée en rouge acajou, présente au spectroscope une large bande d*ab- sorption dans le bleu, que Ton peut souvent observer dans Turine primitive examinée sous une épaisseur de 3 ou 4 centimètres. Les urines hémapbéiques donnent, avec l'acide nitrique, une coloration brun acajou ; un linge trempé dans ces urines prend une teinte cou- leur tranche de melon ou chair de saumon plus ou moins marquée.
L'intensité de la coloration de Turine dépend de la quantité de liquide émise, et de la proportion de ma- tière colorante sécrétée. Les urines abondantes sont généralement claires, jaunâtres : les urines rares, par contre, sont rougeàtreset même brunes. En été, après une transpiration profuse, elles sont concentrées et for- tement colorées. L'urine du matin est en général foncée et concentrée; celle de la journée est plus claire, surtout après les repas. L'urine des enfants, celle des nouveau-nés principalement, est presque incolore.
La coloration des urines a son importance à Tétat pathologique. Quand les urines sont très abondantes (diabète insipide, diabète sucré, néphrite interstitielle, anémie, névroses), elles sont claires et pâles. Au con- traire, dans la stase rénale et les affections chroniques de Testomac, du cœur et du foie, les urines sont rares et fortement colorées.
La coloration des urines peut être modifiée par des substances anormales qui ont pour origine un état
EXAMEN DES URINES. 7B
pathologique ou qui ont pénétré dans Torganisme par les voies digestiv.es.
Premier groupe.
A. Hématurie. — Le sang mélangé en nature (glo- bules et plasma) à Furine modifie profondément la couleur de celle-ci, qui peut varier du rouge au brun foncé. Il faut avoir soin de déterminer si le sang vient du rein ou des organes excréteurs.
Dans rhémorrhagie rénale, le sang, ordinairement perdu en faible quantité, est mélangé intimement et uniformément à Furine, qui présente la même colora- tion au début et à la fin de Fémission, et peut renfer- mer des cylindres fibrineux et des corpuscules de pus, s'il y a maladie de Bright primitive.
Dans Fhémorrhagie vésicale, Furine qui sMcoule au commencement de la miction est beaucoup moins colo- rée que celle qui s'écoule à la fin ; de plus elle ren- ferme assez souventdes caillots fibrineux assez étendus.
Dans Fhémorrhagie des bassinets et des uretères, on rencontre parfois des caillots de fibrine décolorés» allongés, moulés dans les uretères, des corpuscules purulents, et des fragments de calculs ou graviers. Mais ces éléments de diagnostic font souvent défaut. Dans ces deux derniers cas, la quantité de sang est parfois très forte.
L'hémorrhagie uréthrale est généralement peu abon- dante. Dans ce cas Furine n'est pas colorée par le- sang, les premières gouttes émises sont seules formées •de sang.
Dans tous les cas, Furine sanguinolente renferme de Falbumine.
76 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
On ne doit pas oublier que, chez la femme, le sang peut provenir des organes génitaux.
Quand ou veut rechercher histologiquement du sang dansTurine, on laisse déposer le liquide dans un verre conique : oh décante la partie limpide qui surnage, et Ton place une petite quantité du dépôt restant sur une lame porte-objet que Ton porte sous le microscope.
Dans la plupart des cas dliématurie, on retrouve les globules rouges en plus ou moins grande quantité dans l'urine. Leurs contours sont souvent gonflés et créne- lés ; ils ont perdu en partie leur coloration. Ce fait se produit surtout quand le sang vient des reins, et qu'il a séjourné pendant plus ou moins longtemps dans les tubes de Bellini.
On a décrit, dans ces dernières années, une forme spéciale d'hématurie, Vhémoglobinurie (scorbut ; fièvres typhoïdes, putride, intermittente, pernicieuse; empoi- sonnement par Thydrogène arsénié, \e phénol ; fortes brûlures ; transfusions du sang d'une autre espèce animale), dans laquelle on n'observe pas de globules au microscope. L'urine est simplement colorée en rouge ou en brun plus ou moins foncé par la matière colo- rante du sang mise en liberté éi l'intérieur môme des vaisseaux sanguins. Suivant Hoppe Seyler, la matière colorante en solution serait primitivement la méthé- moglobine qui se transformerait ultérieurement en oxyhémoglobine ; éi côté de la méthémoglobine, le même autear a presque toujours rencontré de la bili- rubine dans les urines.
La coloration d'une urine sanguinolente dépend évi- demment de la quantité des globules rouges ou de la proportion de matière colorante dissoute qui s*y trouve
EXAMEN DBS URINES. 11
mélangée. Quand le sang est mélangé en abondance à Turine, cette dernière a une teinte d'un rouge foncé, et il se forme un dépôt plus ou moius volumineux au fond du vase.
On peut avoir parfois des doutes sur la présence du sang dans Turine. L'examen microscopique ou l'ana- lyse chimique permettront toujours d'établir le diag- nostic :
i^ On traite Turine à examiner par quelques gouttes d'une solution de potasse ou de carbonate de soude, jusqu a réaction alcaline; on porte à 100 degrés et on laisse refroidir ; les phosphates se précipitent, entraî- nant avec eux la matière colorante du sang, sous forme de flocons d'un rouge sang ou rouge brun par transmission, avec un reflet verdàtre par réflexion, qui donnent, avec Tacide acétique, une solution rouge qui se décolore peu à peu à l'air ; le précipité que donne- raient, dans les mêmes conditions, les urines émises après usage interne de séné, santonine ou rhubarbe, se dissoudrait en jaune citron dans Tacide acétique, et virerait au violet au contact de lair.
2® L'urine, alcalinisée par un peu d'ammoniaque ou de potasse, est additionnée d'une petite quantité de tannin, puis d'un peu d'acide acétique jusqu'à réaction acide nette. Quand l'urine renferme du sang, il se produit un dépôt coloré de tannate d'hématine.
3** Le procédé de la coction, appliqué à l'urine san- guinolente, donne une coagulation albumineuse qui est plus ou moins colorée en brun par les produits d'altération de l'hémoglobine.
Les dépôts obtenus dans les trois réactions précéden- tes peuvent être consacrés à la préparation de cristaux
•78 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.
caractéristiques d*hémine, ou chlorhydrate d'hématine*
On peut également constater la présence du sang à Taide de l'analyse spectrale.
On a observé que, sous TinQuence du sulfonal pris- à rintérieur, les urines peuvent acquérir une colo- ration rouge noirâtre qui disparait avec la suspension de la médication pour réapparaître avec une nouvelle ingestion. La coloration est due à Vhématoporphyrine dont le speclroscope permet la recherche qualitative directe dans Turine, qui montre les deux bandes d'absorption caractéristiques des solutions acides d'hématoporphyrine.
B. Urine ictérique. — L'urine peut renfermer des matières colorantes de la bile et des sels biliaires. La bilirubine apparaît dans les urines dans les cas d'ictère, et peut avoir deux origines : ou bien elle provient du foie, à la suite d'un trouble dans la sécrétion biliaire, et constitue Victère hépatogéne; ou bien, résultant de la transformation directe de l'hémoglobine mise en liberté dans le sang lui-même (injection d'une solution aqueuse de sang dans les veines, empoisonnement par le phosphore, l'hydrogène arsénié, les sels biliaires, l'arsenic, le chlorate de potasse, etc.), elle donne Victère hématogène, La présence ou l'absence de sels biliaires dans l'urine a été invoquée pour établir la distinction entre les deux variétés d'ictère, l'ictère hématique don- nant des urines sans acides biliaires.
L'urine bilieuse possède une couleur jaune verdÂlre et même brune; elle mousse fortement par l'agitation, et l'écume conserve la coloration jaune, verte ou brune du liquide. Une coloration jaune brun plus ou moins foncée est due à la présence de la bilirubine; la colo-
EXAMEN DES URINES. 79
ration verdâtre, qui est la plus habituelle, est due à la biliverdine ou à la biliprasine. Un fragment de papier à filtre blanc ou un morceau de toile blanche plongé dans Turine ictérique garde, après dessiccation, une teinte jaune plus ou moins verdàtre.
La recherche des matières colorantes de la bile dans Furine aune grande importance diagnostique, surtout dans les cas où les tissus ne sont pas encore imprégnés de matière colorante.
L'un des meilleurs procédés, et le plus simple, est celui de Gmelin. On verse de F urine dans un verre à pied, puis, en inclinant le vase, on laisse couler le long des. parois de Tacide azotique contenant des tra- ces de composés rutilants, de manière à ne pas mélan- ger les deux liquides. L'acide plus dense va au fond du verre, et si Turine renferme de la bile, on voit se former, à la limite de séparation des deux liquides, et de bas en haut, une série d'anneaux colorés superpo- sés, d'abord vert, puis au-dessous bleu, violet, rouge et jaune. La zone verte est seule caractéristique des pigments biliaires. Certaines urines chargées d'indican pourraient, en effet, fournir des anneaux colorés, à l'exception toutefois de l'anneau vert.
Quand l'urine ne renferme que des traces de biliru- bine, et que la réaction de Gmelin ne réussit pas, on agite une grande quantité du liquide qui doit avoir une réaction acide, et que l'on additionne d'acide chlor- hydrique s'il est alcalin, avec du chloroforme qui dis- sout les matières colorantes ; on laisse reposer, puis Ton décante avec une pipette; on verse ensuite de l'acide azotique un peu rutilant sur le chloroforme qui donne les anneaux indiqués précédemment, s'il renferme la
80 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D^EXPLORATION.
moindre trace de la matière colorante de la bile fraidie.
La recherche des acides biliaires est également très importante; on ne les rencontrerait jamais, en effet, dans rictère hématogène. Pour en décooTrir la pré- sence, on ajoute une parcelle de sucre à iOO centimètres cubes d'urine et l'on y plonge une bande de papier à filtre blanc qu'on laisse ensuite sécher. Une gontte d'acide sulfurique concentré, étalée surle papier, donne naissance, après quelque temps, à une coloration d*un violet pourpre intense, qui se produit encore si Furine ne contient que des traces très faibles de sels biliaires.
Cette réaction n'est caractéristique des acides bi- liaires qu'en l'absence de toute trace d^albumine, qui donne aussi une coloration violette, et qu'il faudrait d'abord éliminer par la coction avec un peu d'acide acétique.
C. Chylurie. — La graisse n'apparaît que très rare- ment dans les urines; elle peut s'y trouver incorporée dans des cellules lymphathiques, épithéliales, etc., ou en liberté. Dans ce dernier cas, l'urine présente une coloration blanche rappelant celle du lait ou du chyle; par le repos, elle se recouvre d'une couche crémeuse qui, examinée au microscope, renferme beaucoup de globules gras sphériques et très réfringents, solubles dans Téther, et faciles à distinguer des globules de pus par leur grande réfringence, l'absence de noyau et la coloration noire que leur donne l'acide osmique au 1/iOO. Cette altération spéciale de l'urine, dont l'ori- gine nous est encore inconnue, s'observe sous les tro- piques ; on Ta rencontrée dans nos pays, mais seule- ment chez des individus ayant habité les pays chauds.
L. Lipurie, -— Dans la lipurie, la graisse, au lieu de
EXAMEN DES URINES. 81
se trouver à Fétat de véritable émulsion, comme dans ]a chylurie, surnage Turine, sous forme de grosses gouttes analogues aux yeux du bouillon. Cl. Bernard a rencontré cet état particulier de l'urine chez des chiens soumis à une alimentation grasse forcée. On a pré- tendu à tort que la lipurie constituait un signe dia- ^ostique des altérations du pancréas ou du rein.
A côté des corps gras, les urines chyleuses peuvent contenir de Talbumine capable de les maintenir en émulsion, et souvent aussi de la fibrine qui s'agglo- mère en caillots ou reste dans le dépôt à Tétat de fibres dissociées.
E. Mélanurie. — Chez les malades atteints de tu- meurs mélaniques, Furine prend parfois une colora- tion noire spéciale. Ce signe peut devenir important dans les cas où il est impossible de faire directement le diagnostic par Texamen des tumeurs. Quand on laisse reposer l'urine d'un malade atteint de tumeurs mélaniques, elle prend, au bout de quelques heures d'exposition à Tair, une teinte foncée presque noire; celle-ci se développe plus rapidement sous Tinfluence de Tacide azotique.
fr\ Pyrocatéchine. — La pyrocatéchine communique à Furine la propriété de prendre à Fair une teinte rouge foncée rappelant celle du bourgogne et qu'elle doit à un phénomène d'oxydation. Elle apparaît dans les urines après Fingestion de phénol de benzol ou d'acide proto- catéchique, et s'y Irouve, comme le phénol, à. Fétat de dérivé sulfoconjugué.
■G. Matières alcaptoniques — Ces matières, qui parais- sent constituées par Vacide komogentisique donnent en- core à Furine la propriété de brunir par simple abandon Diagnostic, S^" édit. 6
«
82 PROCÉDÉS DINYBSTIGATION ET D'EXPLORATION.
aa contact de Tair, mais le mieux après addition d'an peu d'alcali ; elle se rattacheraient directement à la tyro- sine, produite dans la troisième phase de la digestion pancréatique des matières albuminoîdes: et quand elles apparaissent dans les urines, ce qui est d'ailleurs fort rare, leur quantité augmente à la suite de l'inges- tion de la tyrosine et en proportion directe du poids de cette dernière.
Deuxième groupe,
A. Parmi les médicaments dont l'absorption amène des modifications dans la coloration des urines, il faut citer avant tout Y acide phéniquCy qui existe en minime quantité dans l'urine normale, surtout à la suite de l'alimentation végétale. Quand l'acide phénique a été absorbé en assez grande quantité, l'urine prend une teinte plus ou moins brune, quelquefois noire ou d'un noir verdàtre ; c'est là le premier signe de l'intoxication phénique. Les autres préparations de goudron peuvent produire des colorations analogues quand elles sont absorbées en très forte quantité. Nous avons vu que es affections qui provoquent une augmentation dans la proportion de Tindican urinaire, telles que étrangle- ment interne, péritonite, etc., agissent de même à l'égard des dérivés phéniqués. Le phénol se trouve dans les urines à l'état de phénylsulfates alcalins so- iubles ; pour le retrouver, on traite 200 à 250 centi^ mètres cubes de liquide par l'azotate de baryum, qui précipite les sulfates ; on filtre, et le produit limpide, traité par l'acide chlorhydrique et chauffé à 80^, donne un nouveau précipité s'il y a des phénylsulfates que
EXAMEN DES URINES. 83
les acides minéraux décomposent en acide phénique et sulfates.
B. Après Vingeslion de préparations de boi$ de Cam" pêche, de feuilles de séné ou de rhubarbe, on observe également des colorations semblables à celles que cause la présence du sang ou des matières colorantes biliaires. L*urinequi renferme Thématoxyline du cam- pèche, alcalinisée par la potasse ou l'ammoniaque, prend une teinte d'un bleu violet. L'acide chrysopha- nique du séné et de la rhubarbe colore Turine, dans les mêmes conditions, en carmin foncé. De plus,racide nitrique décolore partiellement ces urines, tandis qu'il fonce les urines sanguinolentes ou biliaires.
G. Des phénomènes analogues se produisent après l'absorption de la santonine, sous Tinfluence de laquelle les urines sont excrétées en plus grande abondance, et présentent une coloration variant du jaune au vert; cette coloration passe au rouge cèdre ou au pourpre par Taddition d'un alcali.
30 Odeur dosorinos. — Elle ne présente pas un grand intérêt pour le médecin.
L'odeur de T urine normale est généralement fade ou légèrement aromatique, par suite de la présence d'acides volatils de la série aromatique. L'urine expo- sée à l'air pendant un certain temps devient d'abord de plus en plus acide, puis alcaline, et prend une odeur ammoniacale. Dans la décomposition putride, l'odeur devient repoussante (odeur urineuse).
Certains aliments, oignons, choux et surtout as- perges, communiquent aux urines une odeur d'une fétidité spéciale.
L'ingestion ou l'inhalation de la térébenthine com-
84 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
TTiunique à l'urine une odeur de violettes; le copahu, le cubèbe, le tolu, le safran lui communiquent leur odeur spéciale; il en est de même de la valériane, du castoréum, du musc, de Tassa fœtida.
4"* Réaction des urines. — A Fétat normal, Turine est légèrement acide, et rougît le papier bleu de tour- nesol. On ne sait à quel composé (phosphate acide de soude, acides lactique, urique, hippurique) attribuer cette acidité, dont le degré n*est du reste pas constant. L'urine de la nuit est plus acide que celle du jour; après un repas riche en éléments herbacés, elle devient neutre et même alcaline. L'exercice musculaire vio- lent augmente beaucoup l'acidité de Turine.
L*urîne normale, abandonnée à Pair, subit d'abord la fermentation acide, sous Tintluence de laquelle la couleur du liquide se fonce, tandis que, par suite de Vaugmentation de Facidité, des cristaux d'acide uri- que se déposent au fond du vase. Cet état peut persister pendant des semaines; puis Turine subit la fer- mentation ammoniacale^ qui se mon- tre d*autant plus rapidement que la température extérieure est plus éle- vée et l'urine plus diluée. La cou- j-ig. 20 ~ Garbonaie leur du liquide redevient claire,
de chaux. . •
moins foncée ; Tacide urique se re- dissout, et il se dépose un sédiment blanc grisâtre, d'aspect cristallin au microscope; ce sédiment est formé de phosphates calcique et ammoniaco-magné • sien et de carbonates terreux (fig. 20), souvent mé- langés à de rurale animonique. L'urine possède alors une odeur fétide, l'odeur urineuse, et communique au
EXAMEN DË& URINES. 85
papier rouge de tournesol une coloration bleue qui disparaît par la dessiccation à moins que des alcalis fixes ne soient mélangés à Turine. Quelquefois l'addi- tion d'un acide en dégage des bulles d'acide carbo- nique. La fermentation ammoniacale de Turine est caractérisée par la transformation de l'urée en carbo- nate d'ammoniaque sous rinfluence simultanée d'un ferment figuré, le Micrococeus ureœ, qu'il est facile de recueillir sur un filtre, et d'une diastase soluble sécré- tée par ce micrococeus.
Les urines sont acides dans une série de maladies accompagnées de fièvre, telles que la fièvre typhoïde, le rhumatisme articulaire aigu, la pneumonie, la pleu- résie, etc. D'ailleurs les sédiments de ces urines sont formés d'urates, puisque les phosphates sont facile- ment solubles dans un milieu acide.
Les urines peuvent devenir a/ca/in^s, à la suite d'une médication alcaline, ou bien après l'ingestion de sels alcalins d'acides végétaux qui se transforment dans l'organisme en carbonates.
Chez les malades atteints de dilatation de l'estomac, les urines restent souvent alcalines, surtout dans les cas où le contenu acide de l'estomac est rejeté par des vomissements ou éliminé par la sonde (lavage de l'estomac).
Les urines deviennent également alcalines après l'usage de bains chauds ou même de bains froids. Dans tous ces cas, le papier de tournesol rouge plongé dans l'urine prend une teinle bleue.
Dans les cas auxquels on vient de faire allusion, l'alcalinité de l'urine dépend en grande partie de la quantité d'alcalins qui ont pénétré dans l'organisme.
86 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
Mais r urine peut également devenir alcaline par snite d'une transformation de Turée en carbonate d'ammo- nium ; cette hydratation se produit dans la vessie sous riniluence de la torulacée qui se trouve dans le mucus vésical. Le papier rouge de tournesol, bleui par une telle urine, redevient rouge par la dessicca- tion, par suite de la volatilisation de Talcali ; un tube de verre humecté d'acide chlorhydrique, approché de Turine, s'entoure immédiatement de vapeurs blanches de chlorure d'ammonium. Les réactions précédentes ont une certaine importance diagnostique ; elles ne se pro- duisent guère que dans les cas de catarrhes vésicaux.
Ajoutons, pour terminer ce qui a trait à la réaction de Turine, que quelquefois, très rarement il est vrai, elle rougit et bleuit à la fois le papier de tournesol (réaction amphotère).
5<> Poids spécifique de l'urine. — La densité d'une urine dépend de la quantité du liquide et de la propor- tion des sels ou des éléments qui y sont dissous ou tenus en suspension.
La densité de l'urine varie en moyenne entre 1,017 et 1,020. A la suite d'une absorption considérable de liquide, le poids spécifique peut tomber à 1,002 et s'élever à 1 ,040 dans le cas opposé. Gomme la colora- tion des urines est généralement en rapport avec la densité, on peut dire que les urines claires ont une densité faible, les urines fortement colorées une den- sité élevée ; cette conséquence, vraie pour le diabète insipide, est complètement fausse dans le cas de dia- bète sucré, où l'urine, abondante et très peu colorée, peut avoir une densité composée entre i,020 et 4,045, par suite de la présence du sucre.
EXAMEN DES URINES. 87
Dans toutes les maladies aiguës, surtout dans leur premier stade, les urines sont concentrées, lourdes, et leur poids spécifique peut s'élever jusqu'à l,03.ï. €e fait tient à une élimination plus considérable de Purée, des sulfates et des phosphates alcalins. Dans un certain nombre de maladies où les échanges nu- tritifs sont entravés, par exemple dans la goutte, dans la néphrite parenchymateuse aiguë .ou chronique, dans le diabète, dans Toxalurie, le poids spécifique peut s'élever jusqu'à 1,040. Les urines, par contre, sont légèreSy c'esf^à-dire que leur poids spécifique est beaucoup moindre, dans certains états nerveux, chez les hystériques, dans certaines albuminuries, dans la dégénérescence amyloïde des reins, dans le diabète insipide; mais, dans ce dernier cas, et en raison du volume d'urine plus considérable excrété, le poids absolu du résidu solide des 24 heures est augmenté.
Pour déterminer le poids spécifique d'une urine, on se sert d'un urodensimètre qu'on plonge dans le liquide versé dans une éprouvette assez large pour qu'il y puisse flotter librement. Le densimètre porte des divisions allant de 1000 (densité de l'eau à 15*^) jusqu'à 1040. On attend que l'instrument soit au repos, et le chiffre qui correspond au niveau inférieur du ménisque superficiel indique le poids spécifique de Turine. On peut tirer de ce poids spécifique, avec une exactitude souvent suffisante pour les besoins clini- ques, le poids du résidu solide du litre d'urine, en multipliant par 2,31 les deux derniers chiffres de la densité exprimée avec trois décimales. Le résultat ainsi calculé n'est assez rapproché de la vérité qu'au cas où le volume de rémission de vingt>qua-
88 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION:.
tre heures se rapproche lui-même de la normale.
6» Fluidité et viscosité des urines. — A Tétat nor- mal, la consistance de Turine ressemble à celle de Teau ; quand Furine se trouve mélangée à des élé- ments pathologiques (pus), il se produit une fermen- tation alcaline, et Ton voit apparaître dans le liquide une masse filante, qui donne à Furine une consistance visqueuse. Dans le cas d'hématurie, la consistance du liquide se trouve augmentée.
1^ Sédiments urinaires. — Quand une urine est res- tée au repos pendant un certain temps, on observe un dépôt tantôt nuageux, tantôt plus consistant et plus dense, formé de mucosités ou bien d'une masse pulvé- rulente de teinte tantôt rouge (sédiments briquetés d'urates et d'acide urique), tantôt blanc grisâtre (phos- phates). La valeur diagnostique du sédiment urinaire résulte de son étude physique et chimique.
On doit toujours commencer par Texamen micro- scopique du dépôt qui s'est produit au fond de l'urine versée dans un vase conique et abandonnée au repos. On observe ainsi des éléments organisés ou non orga- nisés, c'est-à-dire des éléments cellulaires ou bien des sels d'aspect cristallin ou non. Ces éléments peuvent être normaux, et alors constitués par des produits de régression dont l'élimination est nécessaire et qui^ s'ils étaient retenus dans l'organisme, pourraient pro- voquer des désordres. Tantôt, au contraire, ce sont des produits pathologiques, tels que laleucine,la tyrosine^ des cylindres épithéiiaux, du pus, etc., et il est évi- dent que la présence de l'une ou de l'autre variété de ces substances aura, pour le clinicien, une valeur diagnostique] considérable.
EXAMEN DES URINES. 89
Quand on rencontre dans une urine des sédiments organisés, on songe immédiatement à Texistence d'une affection locale, c'est-à-dire qu'ils font présager une affection des reins ou des organes chargés de Téli- mination de Turine. Quand il s'agit, par contre, de sédi- ments non organisés, la recherche devient beaucoup plus difficile ; caries modifications apportées à la quan- tité et à la nature des sédiments tiennent presque toujours à un état général de l'organisme.
Nous renvoyons l'étude des sédiments urinaires à celle de chacun des corps qui existent normalement dans l'urine ou s'y trouvent dans des cas patholo- giques pouvant donner naissance à des dépôts.
II. Éléments org^anlqaes des urines normales.
10 Urée. — L'urée constitue à peu près à elle seule- la moitié des matériaux solides de l'urine. A l'état normal, un adulte du poids de 62 à 68 kilogrammes excrète dans les vingt-quatre heures 25 à 40 grammes d'urée, soit en moyenne 33 grammes.
On doit admettre qu'un homme sain, qui n'engraisse ni ne maigrit, élimine autant d'azote par ses urines qu'il en ingère quotidiennement dans ses aliments ; or l'azote de l'urée représente environ les 90 centièmes de l'azote total des urines ; l'urée est donc l'élément essentiel auquel on doit rattacher l'élimination de l'azote de notre économie; et si, dans un cas quel- conque, on veut juger de l'augmentation ou de la dimi- nution dans les pertes en azote (ou en urée), il faut toujours comparer les entrées et les sorties de cet élé- ment, et ne dire qu'il y a diminution d'urée que quand
do PROCÉDÉS d'investigation et d'exploration.
il entre plus d'azote avec les aliments qu'il n*en sort sous forme d'urée, qu'il y a au contraire augmentation d'urée dans le cas inverse ; il faut enQn bien se garder de conclure quoi que soit du résultat de la simple comparaison du chiffre d'urée excrétée avec celui que 1 on trouve dans l'urine normale. C'est de cette façon que r,on voit la quantité durée augmentée dans toutes les aOTections fébriles aiguës, bien que la quantité d'aliments introduits soit moindre, la proportion d'urine éliminée plus petite, et que le poids brut de Turée paraisse inférieur à celui d'une urine normale. En règle générale, la proportion de l'urée est en raison directe de la température : l'augmen- tation d'urée continue tant que la fièvre s'élève ; plus tard au contraire, au moment de la rémission, la quantité d'urée est moins considérable qu'à l'état normal.
Dans un certain nombre de maladies, la quantité d'urée éliminée dans les vingt-quatre heures peut atteindre 50, 60 et même 80 grammes. Nous citerons entre autres la fièvre typhoïde, la variole, l'érysipèle de la face, la pneumonie, la pleurésie, le rhumatisme articulaire aigu. Dans l'azoturie simple, ou symptoma- tique du diabète sucré, la proportion d'urée peut at- teindre au début 80, 100 et même 140 grammes par Jour; elle baisse ensuite tout en restant supérieure à ia normale, au-dessous de laquelle elle tombe cepen- dant dans la dernière période de la maladie ; une aug. mentation notable se produit encore dans les accès de fièvre intermittente, et débute avant l'apparition de la période du froid.
Dans le régime .lacté, la sécrétion de l'urée aug-
EXAMEN DBS URINES. 91
mente notablement et qnelquetoia de SO pour <00. La dimiimtion dans la proportion de l'urée élimi- née peut tenir à i'abseace ou h ripsufllsaDce de nutri- tion de l'or^janisme. A l'état pathologique, l'urée di- minue dans tous les cas où les oxydations organi- ques se font incomplète ment, dans l'empliysème pul- monaire notamment, et dans toutes les afTections cnr-
fig. il.
diaques accompagnées de troubles circulatoires pro- fonds. Il en est de même de tumeurs malignes intra- abdominales, dans lesquelles la proportion d'urée éliminée dans les vingt-quatre heures descend à 10-I5grammes. Ilest d'aulrescasoù la quantité d'urée produite est normale, mais où l'excrétion est dimi- nuée par suite d'une rétention dans l'organisme, chez les hydropiques notamment, où la sérosité est chargée d'une forte proportion d'urée (fig. 21]. Dans le choléra, l'élimination de l'urée est pour ainsi dire nulle dans
92 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
le stade algide ; mais dès que la sécrétion urinaire se rétablit, la proportion d'urée devient telle qu'elle peut atteindre 60 et même 80 grammes dans les vingt- quatre heures. Un phénomène analogue se produit chez les malades atteints de sueurs critiques, dont la l)eau se recouvre dans ce cas d'une véritable couche- de cristaux d'urée. Les affections chroniques, dans les- quelles les oxydations sont ralenties, sont caractérisées par une diminution d'urée qui redevient plus abon- dante dans les exacerbations intercurrentes. L'excré- tion de l'urée est minimaàlafin des maladies mortelles. 2° Acide urique et urates. — La quantité moyenne- d'acide urique éliminée dans les vingt-quatre heures^ d'ailleurs très variable avec les sujets même les mieux portants, s'élève de 0»'*,3 à 08',8 et ne se trouve guère-
Fig. 22. — Acide urique. Fig. 23. — Acide urique.
en relation nette avec celle de l'urée (de 1/28 à 1/80 et même à 1/300), bien que souvent il y ait augmentation ou diminution simultanée des deux éléments. Une nourriture animale augmente la proportion d'acide urique ; une nourriture végétale la diminue.
La proportion d'acide urique se trouve augmentée dans beaucoup de maladies aiguës, fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire aigu, variole, fièvres infec-
EXAMEN DES URINES. 93
tieuses, dans lesquelles la désassimilation des tissus est suraclivée, ainsi que dans les affections des voies respiratoires et du système vasculaire dans lesquelles il y aurait au contraire diminution dans les ozyda> iions: emphysème, asyslolie (88'*,40 dans un cas). Par contre, la proportion d'acide urique se trouve diminuée dans les affections chroniques, à la suite d'hémor- rha^ies, dans Tanémie, la chlorose et la leucémie,
Fig. 24. — Acide urique. Fig. 2S. — Acide urique.
dans les affections de la moelle et des reins, dans la goutte et le rhumatisme chronique, où Tacide urique s'accumule dans le corps.
La richesse de l'urine en acide urique peut être augmentée sans que celui-ci soit pour cela éliminé en plus grande quantité; nous voulons dire par là que l'urine plus concentrée renfermera plus d'acide urique par litre, mais sera émise en quantité plus faihle. C'est <3e qui a lieu à la suile de transpiration abondante en été, dans le rhumatisme articulaire aigu lorsqu'il n'y a plus de fièvre, ou bien à la suite de certaines crises sudorales.
Hanriot a établi une corrélation inverse entre le vo- lume de l'excrétion urinaire et la quantité d'acide
•M PROCÈDES n-INVESTlGATION ET D'EXPLORATION, unique qu'elle L'onlient par 24 heures ; les gros buveur» (l'eau fabriquent moins d'acide urique.
La dissolution de l'acide urique et de ses sels peu soluhles dans l'eau eat faToriaée dans l'urine par ta température du corps; aussi dès que l'urine est re- froidie, souvent ils se précipitent sous une forme cris- talline, et donnent lieu àunsMir(ie»( livlqueti' i|ui se re-
I
dissout dans le liquide, lequel présente une forte réac- tion acide, dès qu'on le chauffe à 40°. Ce phénomène se produit dans les urines foncées, jaunes ou rouges, et quelquefois avec des urines normales soumises à l'aclvou d'une basse température (hiver).
Tantôt cette séparation s'effectue presque sponta- nément; d'autres fois plusieurs jours s'écoulent avant qu'elle soit complète. D'ailleurs l'expérience apprend vite à reconuailre, d'après la coloration de l'urine au moment de son émission, s'il se formera ou non un dépôt briqijeté.
L'acide urique se présente sous forme de lamellfs
EXAMEN DES URINES. 95
rhomboédriques minces, de prismes à sis pKns, de cristaux fusi forme s 1res renflés au milieu, deh<ères, de tonneaux, presque toujours colorés en jaune brun par de l'urobiline eutralnée (uro-érythrine de Simon?) (fig, 22 à 27).
L'existence de dépôts d'urates acides, alcaiius ou
neutres dans une urine, peut Tait croire, dans certains
cas, & la présence du
^ ^^V "^ngi **" pus; mais il
:?^ ^ l\'ÊÊr' *"'"' ^* chauffer le
'?V,/' '4^^^ liquide pour éviter
« ^Éi'^ %"Jfc/ , toute erreur. L'urate
F>g. 1%. — Urala de soude. V\g. îe.
acide de soude se présente généralement sous forme de petits grains amorphes et de petilsj»rismes assem- blés en étoiles légèrement colorées en rose (lig. 28-20). En ajoutant une goutte d'acide acétique à la prépa- ration, on obtient des cristaux d'acide urique. L'acide cfalorhydriqufl employé dans les mêmes conditions donite, après évaporation sponletnée, des cristaux d'a- cide urique et des cubes de chlorure de sodium, L'urate acide de soude se présente dans toutes les urines con- centrées, à la suite de sueurs abondantes, dans le rhu- matisme artieulaîre aigu, et dans les urines critiques.
96 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EIPLORATIO.V. L'arate de soade et l'urate de magnésie se présenteat également sons forme de granulations amorphes qoi se dissolvent par la chaleur, et se décomposent sons l'actioD de l'acide acétique on ctiIorh;drii|ae.
Quant à l'urate d'ammoniaque (fig. 30], il ne se rencontre qae dans les urines alcalines, associé aux phosphates alcalins; il se montre sons forme de petites sphères bru& jaunâtre et opaques, hé- r ssées de pointes fines et semblables au fruit d une châtaigne. Il en- f,eneralement dans la composition des cal- culs vésicaux. ^ Kig, 30. - Lrak d'.n.n.oniaqitf. On croyait autrefois
que la proportion de l'acide tirique et des urates dans l'urine goutteuse était très considérable [fig. 31); Garrod et Charcot ont dé- montré le contraire.
Chau (Tés doucement dans une capsule avec quelques gouttes d'acide azolique, jusqu'à évaporatioD, les sédi- ments uriqites donnent un résidu brun, que les vapeurs ammoniacales colorent en pourpre (réaction de la murexide).
3* Acide bippnriqne. — Cet acide contenu dans l'urine normale, mais en quantité très faible (0*',2 à 1. gramme par jour), ne se rencontre que très rare- ment, et toujours & l'état cristallin, dans les sédiments urinaires. Il augmente dans l'urine : l' A ta suite d'absorption d'acides aromatiques :
EXAMEN DES URINES.
97
Fig. 31. — Cristaux d'acide uri- que sar des fils tendus dans le sérum du sang de goutteux, additionné d'acide cblorhy- drique (Garrod).
acide benzoïque, acide^ quinique, acide salicylique, acide cinnamique, libres ou sous forme de baumes; 2<* A la suite de Tingestion de certains légumes ou de fruits qui renferment ces acides, tels que les prunes, les mûres, etc., (jusqu'à 2 gram- mes d'acide dans les urines des vingt-quatre heures) ;
3® Enfm Tacide hippurique existe en plus grande quan- tité dans les urines fébriles et dans le diabète sucré, dans certaines affections du foie et notamment dans Tictère.
L'acide hippurique se pré- sente sous forme de prismes rhomboïdaux incolores à quatre pans, avec modifica- tion des extrémités par deux ou quatre facettes, et souvent d'aiguilles groupées en étoiles (fig. 32).
4** Gréatinine. — A Tétat normal, un adulte élimine environ 1 gramme de créatinine dans les vingt-quatre heures. La proportion de créatinine augmente à la suite d'un régime azoté, diminue dans le cas contraire, et reste indépendante de l'activité musculaire.
La créatinine augmente dans les maladies fébriles aiguës, dans la fièvre typhoïde (premier septénaire}, dans la pneumonie, la fièvre intermittente ; elle dimi- nue chez les anémiques, les chlorotiques, les tubercu- leux, les malades plongés dans le marasme.
5« Xanthine. — Ce corps se rencontre en très petite quantité dans Turine normale; mais il a de l'intérêt, parce qu'on l'observe dans certains calculs, d'ailleurs Diagnostic, S^ édit. *?
98 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION. très rares, de la vessie, et <lans les concrétions des reins et des canaux biliaires. Les calculs de xanthine sont formés de couches brillantes, alternativement blanches et roses, qui se laissent facilement séparer; la coloration rouge est due à l'urobiline entraînée par la xantbine, qui est blanche àl'étnt de pureté; soumise
irexiue elle don ne un résidu d'u n devient rouge par la potasse et
constaté la présence de ans des unnes de leucé-
à la réaction de ta i. beau jaune d or qu violet à chaud
6° Hrpoxanthina la sarcine ou h>poj mie splénique
7» OxaUte de chaux — On renco ire 1 ac de oia- lique, toujours sous forme de sel de chaui sédiraen- taire, dans tous les cas ou il y a ab orption ou produc- tion et élimination abondante d acide oxalique. Ainsi, après l'ingestion de certainesplantesqui le contiennent
EXAMEN DES URINES. 90
(oseille, tomate, rhubarbe, gentiane, etc.), de certaines boissons riches en acide carbonique (eau de Seltz, bière, vins mousseux, Champagne), de médicaments alcalins (carbonates et sels à acides végétaux), d'aliments for- tement sucrés, il y a élimination notable d'acide oxa- lique. De même, on a signalé la présence de Toxalate de chaux dans Turine des malades atteints d'ictère catarrhal, de diabète, de troubles respiratoires, dans Turine des rachitiques, des con- valescents de maladies graves et particulièrement du typhus. L'oxalate de chaux s'observe également dans la spermator- rhée, dans la dyspepsie, dans certaines affections nerveuses, XJT Jj^ notamment après les attaques Nr
d'épilepsie. Fig. 33. — Oxalate de chaux.
On a décrit, sous le nom d'oxalurief une maladie qui s'observe généralement chez les gens qui s'adonnent aux plaisirs de la table, et dans laquelle l'urine dépose abondamment de l'oxa- late de chaux.
L'oxalate de chaux accompagne fréquemment les sédiments d'acide urique et d'urates.
Ce sel est facile à reconnaître à la forme octaédrique de ses cristaux qui sont marqués d'une croix formée par deux diagonales, d'oii l'apparence d'une enveloppe de lettre (fig. 33). Il se dissout dans une goutte d'acide azotique, et reparaît à l'état cristallin par addition d'une quantité suffisante d'acétale de soude qui subs- titue de l'acide acétique à l'acide minéral.
Leucomaïnes. — La présence des leucomaïnes ou
100 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
alcaloïdes physiologiques d'origine animale dans les urines normales est Tobjet de contestations qui laissent régner encore une certaine obscurité sur la question; mais, par contre, il est bien démontré que ces alca> loïdes se trouvent dans les urines des individus atteints d'affections diverses, telles que rougeole, diphthérie, phthisie, et surtout de maladies infectieuses (pneumo- nie infectieuse, fièvre typhoïde, ictère grave, etc.); dans ce dernier cas, la présence de quantités notables de leucomaïnes pourrait être attribuée aux microbes infectieux qui se développeraient anormalement dans le sang. Ces alcaloïdes sont éminemment oxydables; aussi disparaissent-ils de Téconomie animale, ou brû- lés dans le torrent circulatoire, ou éliminés par les urines; mais de la rupture de l'équilibre entre la pro- duction dans le sang et Télimination par les urines de ces leucomaïnes, il doit survenir une véritable in- toxication à laquelle peuvent, sans doute, être ratta- chés ces cas mortels où. les lésions du rein diminuent son action éliminatrice; c'est peut-être, en effet, à cette cause que l'on doit attribuer les accidents de Turé- mie, de la fièvre puerpérale, du coma diabétique, etc.
Chez l'individu sain, les urines ne renferment pas la même proportion d'alcaloïdes et, par suite, ne pos- sèdent pas le même pouvoir toxique aux divers mo- ments de la journée. Le maximum parait avoir lieu huit heures environ après le réveil; à ce moment l'urine renferme cinq fois plus de leucomaïnes qu'aux autres heures.
On décèle la présence des alcaloïdes dans l'urine", en traitant ce liquide par de l'iodurede potassium iodé (iode 8, iodure de potassium 10, eau 10); le mélange
EXAMEN DES URINES. 101
bien refroidi présente une fluorescence verte, visible sartout par un éclairage intense avec projection du tube d'essai sur fond noir.
Quant à Textraction des leucomaînes et à leur dé- termination, c'est une œuvre de laboratoire longue et délicate, dont la description ne peut trouver place ici.
Nous mentionnerons encore comme principes cons- tituants de Turi ne normale^ mais ne s'y trouvant qu'en quantité très faible : la paraxantbine, la neurine, les acides oxalurique, sulfocyanique, pbosphoglycérique, succinique, chrysophanique.
III. Éléments minéraux des urines noiinales.
Les éléments minéraux des urines normales renfer- ment, outre l'eau : du potassium, sodium, ammonium, calcium, magnésium et traces de fer, sous forme de chlorures, phosphates, sulfates; des traces de nitrates et de silice; enfin les gaz azote, acide carbonique et traces d'oxygène.
Les plus importants sont les chlorures, les sulfates et les phosphates. Tous trois proviennent certainement de nos aliments, mais les deux derniers sont en partie le résultat de l'oxydation des substances albuminoîdes. Un adulte élimine en moyenne, dans les vingt-quatre heures, de 15 à 25 grammes de ces sels.
i^ Chlore et chlorures. — Le chlorure de l'urine le plus important est le chlorure de sodium ; mais comme on ne peut facilement faire la part du chlore combiné à ce métal, on exprime tout simplement les résultats en chlore total. C'est ainsi qu'un adulte excrète envi- ron 6à 8 grammes de chlore par jour, correspondant
102 PROCÉDÉS D INVESTIGATION ET D^ EXPLORATION.
à 10 ou 13 grammes de sel marin; cette proportion peut d'ailleurs varier à TinGui, sous l'inlluence de L'alimentation.
La proportion totale de chlorure de l*urine est augmentée à la suite d'une alimentation très salée, ou de ringestion d'aliments diurétiques, ou de boissons abondantes, dans le diabète insipide où elle peut atteindre 29 grammes, dans Thydropisie sous Tin- fluence de la digitale ou d*un diurétique. Cette aug- mentation, qui est fâcheuse dans le diabète, est au contraire favorable dans l.'hydrémie et Thydropisie, où le corps renferme un excès de chlorures provenant de Textravasation de la partie aqueuse du sang.
La quantité de chlorure excrétée par la voie rénale est diminuée dans un assez graud nombre de circons- tances; et presque toujours cette diminution, quand elle est très forte, devient un symptôme qui assom- brit le diagnostic. Cette diminution se produit dans toutes les affections fébriles aiguës; les chlorures peuvent même disparaître presque complètement; mais ils augmentent à mesure que Tétat du malade s'améliore, et pendant la convalescence ils dépassent quelquefois la normale. Cette diminution se rat- tache d'abord au manque d'appétit et à l'absence d'alimentation salée, puis à une déperdition par la sueur et les selles. Une seule exception à cette loi générale se présente dans la fièvre intermittente, dont les accès s'accompagnent en général d'une forte augmentation dans l'excrétion des chlorures. La pro- portion des chlorures diminue en général dans toutes les affections chroniques, sauf dans le diabète insipide ou sucré et dans les hydropisies, ce qui s'ex-
^
EXAMEN DBS URINES. 103
plique par le ralentissement de la nutrition des ma- lades et une alimentation réduite. Cette diminution est sensible surtout dans les cas de tumeursmalignesinlni-abdomi- ^ LJ
nales, où la quantité de chlorure ^— ^ /v
excrété peut descendre à 0,5 >^^v *^
-1 gramme dans les vingt-quatre /^
heures. ^^ (_y
Quelquefois les urines très C^
concentrées renferment des cris- taux de chlorure de sodium sous '^' • ' ~diuin™'^° ^ *^ forme de cubes ou d'octaèdres très faciles à reconnaître au microscope (fig. 34); dans les mêmes conditions, il peut se former des prismes ou des lamelles rhomboîdales d'une combi- naison de chlorure de sodium et d'urée.
2^ Acide phosphorique et phosphates. — L'urine normale renferme des phosphates acides de soude, de chaux et de magnésie. L'acide phosphorique est in- troduit dans l'organisme par l'intermédiaire des ali- ments. Une alimentation protéique augmente considé- rablement (du double) la proportion des phosphates qui sont éliminés, en partie par les urines, et en partie par les matières fécales.
La proportion d'anhydride phosphorique (Ph'O'^' •éliminé en vingt-quatre heures par un individu sain, est en moyenne de 3k%5. Quand les principes azotés et les chlorures se trouvent en proportion anormale dans une urine, on peut être sûr que la proportion des phosphates se trouve également modifiée. Au début .<ie8 affections fébriles aiguës, l'élimination de l'acide phosphorique diminue ; cette diminution va croissant
iOi PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
quand la maladie a une terminaison funeste. Vers la période de déclin de la fièvre, Facide phosphorique est au contraire éliminé en grande quantité. Il semble que l'organisme ait une tendance particulière à rete- nir les phosphates au début de la fièvre.
La proportion des phosphates est très variable dans les afTections chroniques; c*est ainsi qu'ils sont augmentés dans les afTections chroniques du cerveau, dansla phthisie au début, le rhumatisme chronique, Tostéomalacie et le rachitisme, certains cas de frac- tures des os, dans le catarrhe de la vessie, le dia- bète et la polyurie phosphalique : par contre, ils sont diminités dans les afTections chroniques des reins, dans Tanasarque généralisée, dans les affections chro- niques de la moelle, dans la chlorose vraie. L'augmen- tation qui se manifeste dans les ^^^ Fg afTections osseuses et dans la ^■""^ Jl phthisie au début porte surtout
J^ sur les phosphates terreux.
(^ k  Quand l'urine est ammoniacale,
yc=^ ^ — ^ par suite d'une fermentation qui
/r — y\ r%s s'est produite aux dépens de l'urée
^^ dans la vessie ou qui ne s'est déve-
Fig. 35. — Prismes de loppée qu'après la miction, les
^^^Ssi^n!^"''''^''''''' phosphates terreux sont précipités
à Fétat de sels calcique neutre et ammoniaco-magnésien qui forment un sédiment blanc, ne se redissolvant pas par la chaleur, mais par l'addi- tion d'acide acétique. Au microscope, le phosphate ammoniaco-magnésien se reconnaît à sa forme de couvercle de cercueil (fig. 35) ; le phosphate de chaux souventestamorphe, d'autres foissous forme d'aiguilles
EXAMEN DES URINES.
105
minces groupées en rosaces ou en globules (fig. 36).
Un phénomène de précipitation du même ordre que le précédent se produit quand Turine est rendue alca- line par l'usage des sels alcalins ; il se précipite en ce cas des phosphates neutres de chaux et de magnésie.
Une partie du phosphore se trouve dans les urines
Fig. 36. — • Phosphate bibasique de chaux (Méhu)<.
à Tétat diacide pkosphoglycérique ; la quantité de cet acide oscille entre 0«%006 et 0^^028 dans les vingl- quatre heures; elle augmente sensiblement chez les phthisiques atteints de foie gras et atteint alors OS',046 à0«',ll7.
3<* Acide sulfnriqae et sulfates. — L'acide sulfu- rique des sulfates des urines provient directement des
1. A, du sperme; B, de Turine.
106 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
aliments, et aussi de la transformation des albumi- noïdes. Il s'en élimine environ 2 grammes dans les vingt^qaatre heures. L'alimentation purement ani- male, ringestion de Facide sulfurique, des sulfates et •en général de substances renfermant du soufre dans leur constitution, et toutes les conditions qui activent les combustions dans l'organisme, augmentent la pro- portion des sulfates.
A l'état pathologique, la proportion des sulfates est augmentée dans les premières phases de la fièvre typhoïde, dans le diabète avec alimentation animale, et dans les hydropisies au moment delà diurèse. Elle est au contraire diminuée dans les affections fébriles aiguës et dans les maladies chroniques, notamment dans celles des reins.
IV. — Éléments anormaux de l'urine.
Parmi les éléments anormaux de l'urine, on compte l'albumine, les globulincs, les peptones, la mucine, le sucre, l'acétone et l'acide élhyldiacétiqiie, les ma- tières alcaptoniques, Turoroséine, les cylindres uri- naires, les globules blancs etles globules rouges du sang, l'hémoglobine et la méthémoglobine, le pus, les corps gras, les cellules épithéliales, les matières colorantes de la bile, les acides biliaires, la leucine, la tyrosine, les ferments de l'urine, les spermatozoïdes, les ento- isoaires, les infusoires, etc., auxquels nous joindrons, mais à titre de simple mention, l'inosite, la lactose (au moment du sevrage chez les nourrices), l'hémalo- porphyrine, les acides gras, la cholestérine, Tacide benzoïque, l'acide lactique, .l'allantoïne, la cystine, la
EXAMEN DES URINES. 107
iaurine, l6 carbonate d'ammoniaque, le phosphate ammoniaco-magnésien, Thydrogène sulfuré, etc.
1^ Albumine. — Nous commencerons par la subs- tance la phis importante, et Tune de celles que Ton rencontre si fréquemment dans Turine pathologique, que Ton doit toujours la rechercher.
L'albumine peut se présenter sous diverses formes dans Turine : la serine, les globulines, la fibrine, rhémi-albuminose et les peptones ; tantôt on n'y trouve qu'un seul de ces éléments ; d'autres fois ils sont associés en nombre variable ; nous joindrons à ces albuminoîdes vrais, la mucine, contenue en très faible proportion dans l'urine normale.
L'albumine qui passe dans les urines est la serine ; elle peut s'y trouver, mais en quantité minime, en l'ab- sence de toute affection rénale, à la suite d'efforts mus- culaires considérables ou de repas copieux qui amènent une surcharge du sang en matières albuminoîdes (rare- ment plus de 0,1 pour 100).
La présence de l'albumine dans les urines peut tenir à différentes conditions pathogéniques qui sont : 1« dilu- tion et appauvrissement du sang (hydrémie), d'où exsudais sanguins et oedèmes ; 2° augmentation con- sidérable de la pression sanguine dans les reins ; 3" absence de chlorure de sodium. Une urine peut encore renfermer de l'albumine quand elle se trouve mélangée à du sang extra vase en nature, ou à du pus, ou à un épanchement de chyle.
L'albuminurie peut être passagère, éphémère, ou bien, au contraire, être permanente et définitive; la proportion d'albumine, d'ailleurs très variable, peut osciller entre des traces seulement ou des quantités
i08 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
considérables, voisines de 8 ou 12 grammes et pou- vant monter, très rarement il est vrai, jusqu'à 30 grammes dans les vingt-quatre heures.
L'albuminurie est un symptôme passager de-certaine» maladies du sang, telles que : fièvres de longue durée, maladies fébriles et infectieuses (pneumonie, fièvre- typhoïde, typhus, diphthérie), empoisonnements par Tarsenic, le phosphore, le plomb, Tacide oxalique efc les sels biliaires, Tanémie, la leucémie, le choléra ; on l'observe en outre pendant la période de desqua- mation des affections éruptives, variole, scarlatine, rougeole. Dans tous ces cas cependant, la quantité d'albumine éliminée est assez minime ; et dès que Idb fièvre tombe, dans une affection aiguë, Talbumine dis- paraît également de l'urine.
L'albuminurie devient permanente dans les affec- tions chroniques des reins, maladie de Bright, dégé- nérescence amyloïde, de même aussi dans un certain nombre d'affections du cœur ou des poumons qui s'accompagnent à un moment donné de troubles cir- culatoires et de stase rénale.
Les urines albumineuses ne présentent pas de ca-^ ractères particuliers qui permettent de les reconnaitre- à première vue; dans certains cas cependantelles sont abondantes et pâles; par l'agitation elles deviennent généralement mousseuses; leur poids spécifique est presque toujours diminué; elles renferment égale- ment moins d'urée.
Mais la réaction de l'indican est la plupart du temps notablement accrue, surtout dans les cas de né*- phrite.
I. La recherche de Valbumine dans l'urine doit tou-
EXAMEN DES URINES. 109
jours se faire simultanément par les trois procédés suivants, dont le dernier est le plus sensible.
1® Coction, — L'urine limpide (sinon on la filtre) est portée à Tébullition, puis additionnée d'environ i/10 d'acide nitrique^ sans chauffer à nouveau ; Talbumine coagulée se sépare sous forme de flocons. L'acide maintient en dissolution les phosphates et carbonates terreux, la mucine et rhémi-albuminose, mais peut précipiter des acides résineux, comme on va le voir.
2° Réaction de Vacide azotique. — On verse dans un verre à pied une couche de 3 à 4 centimètres d'urine, puis on laisse couler doucement, le long des parois, de l'acide azotique qui tombe au fond du vase ; abstrac- tion faite des anneaux colorés qui peuvent apparaître, on voit se produire à la limite de séparation un trou- ble ou un précipité, s'il y a de l'albumine. Quelque- fois on observe simultanément ou seul, un anneau placé plus haut dans l'urine, et dû à l'acide urique des urates.
Par l'agitation le précipité d'albumine peut se dis- soudre dans l'excès d'acide azotique (albuminose?).
Dans les urines très concentrées on peut obtenir, dans ces circonstances, un précipité d'azotate d'urée qui devient cristallin; enfin les urines de malades qui ont ingéré des baumes, résines ou essences, contien- nent des résinâtes solubles, dont l'acide résineux dé- placé par l'acide minéral donne un précipité que l'on peut confondre avec l'albumine; ce précipité est so- luble dans l'alcool, tandis que celui de l'albumine y est généralement insoluble; quelquefois cependant, dans certaines néphrites, le précipité d'albumine s'est redissous dans l'alcool, mais y est devenu insoluble
110 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
quand le mélange urinaire et nitrique a été porté à 80<*.
3° Réaction de Vacide acétique et du cyanure jaune. — L'urine albumineuse franchement acidulée par Tacide acétique, puis additionnée de quelques gouttes de cyanure jaune, donne un précipité floconneux et épais d'albumine insoluble. La réaction réussit avec 0,002 d'albumine pour 100 de liquide; grâce à son extrême sensibilité, elle doit toujours corroborer les résultats des deux procédés qui précèdent.
Réactifs portatifs de l* albumine, — On a proposé, pour la recherche clinique de Talbumine dans Turine^ au lit du malade, divers moyens, parmi lesquels le» plus commodes sont les suivants :
1° Papiers réactifs de Tanret, formés de bandelettes de papier parcheminé trempées, les unes dans une solution concentrée d'acide citriqu-e, les autres dans une solution d'iodure double de mercure et de potas- sium, et desséchées. On ajoute à l'urine suspecte une bandelette de chaque sorte; on agite, et l'on observe s'il se produit ou non un précipité, ou du moins un trouble.
2® Tablettes au cyanure jaune, formées d'un mélange de ferrocyanure de potassium et d'acide citrique : on en arrose un fragment avec de l'urine, et l'on agite. Il se produit une opalescence encore nette avec des traces d'albumine.
II. Les globulines se trouvent presque toujours à côté de la serine, et représentent de 8,13 à 60,24 pour iOO du poids total des matières albuminoîdes ; elles se trouvent en plas forte proportion dans les cas de dégénérescence amylolde du rein, de néphrite aiguë et de catarrhe vésical; elles sont entraînées avec
EXAMETi DES URINES. 111
la serine dans les réactions qui servent à caractériser celle-ci. On les précipite en saturant Turine à froid avec du sulfate de magnésie; le liquide filtré contient la serine. Le précipité des globulines est insoluble dans l'eau^ facilement soluble dans le chlorure de so- dium à 5 ou 10 pour 100 et les alcalis étendus. La solution dans le chlorure de sodium donne les réac- tions que nous avons décrites pour la serine.
IIL La fibrine apparaît dans les urines dans le cas d'hémorrhagies des voies urinaires (empoisonnement par les cantharides) et dans la chylurie; coagulée quel- quefois déjà dans la vessie ou seulement après l'émis- sion de Turine, elle forme un précipité gélatineux ou des filaments solides, ou encore des flocons qu'on re- cueille par fîllralion sur une toile épaisse et qu'on lave à Teau. Elle est insoluble dans Teau, dans les acides et les alcalis étendus, et dans le chlorure de so- dium à 5 ou 10 pour 100, colorée en jaune par Tacide azotique et en rouge par le réactif de Millon, à chaud.
IV. L'hémi-albuminose ou propeptone, terme inter- médiaire entre les diverses variétés d'albumine et Talbuminose ou peptone, a été signalée dans Furine d'ostéomalaciques, de chiens enduits de pétrole, dans l'albuminurie avec urticaire, dans Thémoglobinurie, enfin dans un cas de tuberculose avec néphrite et péritonite. L' hé mi-album inose donne, par i'acide acé- tique et le cyanure jaune, un précipité qui est dissous à chaud; le liquide filtré (pour séparer l'albumine et les globulines) se trouble 'par le refroidissement. La réaction est la même avec l'acide acétique et Je chlo- rure de sodium.
V. Les peptones apparaissent dans les urines dans
412 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
le cas de foyers purulents (abcès profonds, exsudais pleurétiques et péritonéaux purulents, cavernes, pneumonie croupale, méningite, etc.), surtout quand les collections purulentes se font brusquement une is- sue au dehors. C'est la peptonurie pyogène ;les peptones passent encore dans les urines dans l'empoisonnement aigu par le phosphore, le carcinome stomacal, l'ané- mie pernicieuse, le scorbut, le diabète sucré {pepto- nurie hématogène), dans la pneumonie, le cancer de ^ l'estomac, la fièvre typhoïde {peptonurie entérogène), dans l'état puerpéral et dans les ruptures de kystes de l'ovaire.
A côté de la peptone, les urines peuvent renfermer d'autres matières albuminoïdes ; mais l'urine albumi- neuse n'est qu'exceptionnellement peptonique.
Le procédé exact de recherche des peptones, très délicat, est encore une œuvre de laboratoire qui ne peut trouver place ici.
Vn peut cependant présumer la présence des pep- tones, en l'absence d'autres matières albuminoïdes, quand l'urine donne un trouble sous l'influence du réactif citro-picrique, alors que les trois procédés de recherche de l'albumine ont fourni un résultat négatif.
Dosage de l'albumine par le réactif citro-picrique d'Esbach«
Appareil : tube de verre de 50 centimètres cubes environ, fermé d'un bout et divisé en deux parties par des lignes marquées U et R ; la partie inférieure porte une graduation spéciale.
Réactif: Solution aqueuse de 10 grammes d'acide picrique et 20 grammes d'acide citrique pur, étendue au litre.
EXAMEN DES URINES. iI3
Manuel opératoire : Verser Turine jusqu'au trait U, le réactif jusqu'au trait R ; boucher aves le pouce^ et retourner dix ou douze fois sans agiter ; laisser ensuite reposer vingt-quatre heures; lire à ce moment le chiffre de la graduation qui correspond au niveau su- périeur du coagulum albumineux et qui donne immé- diatement, en grammes, la quantité d'albumine con- tenue dans i litre d'urine.
L'urine en expérience doit être acide, sinon on Taci- dule par l'acide acétique ; elle ne doit pas être trop chargée d'albumine, sinon on étend de 1 ou 2 volumes d'eau, de façon que la lecture se fasse avec un maxi- mum de 4 à 5 grammes et l'on tient compte de la dilution en doublant ou triplant le résultat.
2° Mucus. — Toute urine normale, surtout celle de femme; renferme un peu de mucus sous forme d'un léger nuage qui descend peu à peu au fond du vase, et qui provient de la sécrétion des muqueuses vésicale et vaginale (femme).
La m ucine augmente dans toutes les inflammations du système uropoïétique, et en o.;ire, chez la femme, dans celle de la muqueuse génitale. Elle augmente aussi dans les affections fébriles, fièvre typhoïde, pneu- monie, etc. La présence d'une grande quantité de mucus prédispose l'urine à la fermentation acide ou ammo- niacale.
L'acide acétique donne à froid, avec la mucine, un précipité insoluble dans un excès ; il se produit un trouble uniforme qui, rarement, se résout en flocons tombant au fond du vase, à moins qu'on n'ait étendu fortement l'urine.
3" Sucre. — On peut trouver, dans l'urine, de la glu- Diagnostic, 3® édit. 8
1
li4 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
cose ou sucre de raisin, de la lévulose, de la lactose, de la maltose, enfin de l'inosite; on y a aussi signalé Tapparition de la dextrine après la disparition de la glucose chez certains diabétiques.
Des recherches récentes paraissent démontrer qu'à l'état normal l'urine ne renferme pas la moindre trace de sucre; ou croyait auparavant qu'elle pouvait en renfermer OK'',iO dans les vingt-quatre heures. Quand la glucose apparaît dans Turine, et surtout en quantité considérable, il y a diabète. Cependant on peut observer passagèrement du sucre dans les urines de malades atteints d'aliénation mentale, d'altérations graves du système nerveux (piqûre du plancher du 4« ventricule, sciatique, lésions du crâne et de la colonne verte* brale, sclérose cérébrale difîuse, commotion et apo- plexie cérébrale), à la suite d'opérations douloureuses, de remploi à l'intérieur de Tessence de térébenthine et d'injections sous-cutanées de nitrite d'amyle, de - nitrobenzine et de nitrotoluène, de sel marin, dans l'empoisonnement par Tarsenic, Toxyde de carbone, le curare, la morphine, le chloral, Tacide prussique,* l'alcool, dans certains cas de catarrhe stomacal, de cirrhose du foie et de thrombose de la veine porte, enfin pendant Talimentation lactée des albuminuriques et des scarlatineux. Quand l'émission du sucre devient considérable, il ne tarde pas à se produire des troubles graves et profonds de l'organisme, et l'on retrouve alors du sucre, non seulement dans l'urine, mais encore dans la salive, la sueur et dans tous les liquides de l'économie.
L'urine saccharine présente des caractères particu- liers : sa quantité est notablement augmentée; elle
EXAMEN DES URINES. 115
peut aller jusqu'à 20 litres dans tes vingt-quatre heures. Elle est pâle, d'une teinte jaune paille avec reflets ver- dâtres (teinte 1 et 2 de l'échelle de Vogel), parfaite- ment limpide, ne donne pas de sédiment même après un repos prolongé. Bien que très abondante, Furine a un poids spécifique très élevé 1,028 au minimum, ordi- nairement 1 ,030 à 1 ,040, et dans quelques cas rares i ,050 à i,060. La proportion d'urée est toujours plus considé- rable qu'à l'état normal. On peut encore rencontrer dans l'urine quelques sédiments d'acide urique ou d'oxalate de chaux. L'urine saccharine fermente très rapidement, el l'on ne tarde pas à j observer de nom- breuses cellules de levure.
Pour déceler la présence du sucre dans l'urine, on peut se servir de difîérents procédés dont nous n'in- diquerons que deux, recommandables, l'un par son extrême simplicité, l'autre par la certitude absolue que donnent ses indications quand on l'emploie con- venablement.
Dans certains cas l'urine renferme à la fois du sucre et de l'albumine, et d'autres fois des pigments qui peuvent entraver les réactions; on doit toujours se débarrasser de ces corps éti:angers, mais surtout de l'albumine ; pour cela il suffit de précipiter l'urine par l'acétale de plomb, et le liquide filtré par le sulfate de soude; une nouvelle filtration donne une solution limpide et généralement incolore ; c'est cette solution qu'on devra employer à la recherche de la glucose dans les urines.
4<» Béaction de Maore-Heller. — L'urine sucrée, cHauffée dans un tube avec de la potasse en excès, pr^d une coloration jaune brun plus ou moins pro^
115 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D*EXPUJRATION.
noncée ; déterminée par l'excès de Pair elle commence toujours à se montrer dans la partie superficielle du liquide.
Cette réaction n'a pas une valeur absolue ; car elle se produit encore avec d'autres substances (pyrocaté- chine, rbubarbe, etc.) qui peuvent se trouver dans l'urine.
2® Réaction par la liqueur cupro-polassique, — Nous donnons la préférence à la liqueur de Barreswill; mais pour prévenir l'altération spontanée du réactif, nous recommandons de conserver dans deux flacons séparés, d'une part la solution aqueuse de sulfate de cuivre, d'autre part la solution potassique de sel de Seignette. Pour opérer, on verse dans un tube 1 cen- timètre cube de sulfate de cuivre, puis autant de solu- tion tartro-potassique ; on obtient ainsi un liquide bleu foncé qu'on étend de 5 à 6 centimètres cubes d'eau; d'autre part, on alcalinise à froid un peu d'urine avec de la potasse. On porte ensuite le liquide bleu à 70 ou 80 degrés, et on y introduit deux à quatre gouttes de l'urine rendue alcaline; on chauffe encore un peu et on attend ; s'il y a 4a moindre trace de glucose, il se produit un précipité plus ou moins abondant, d'abord jaune, puis rouge d'oxyde cuivreux qui, seul, est carac- téristique de la glucose; une coloration verdàtre ou jaunâtre n'indiquerait que des urates en abondance. Les principes normaux de l'urine gênant la réaction, il est absolument nécessaire, pour arriver à un résultat certain, d'opérer comme il vient d'être dit, c'est-à-dire d'employer un excès de réactif et quelques gouttes seu- lement d'urine rendue alcaline. Les sels ammoniacaux, la peptone maintiennent en dissolution l'oxyde cui-
EXAMEN DES URINES. 117
vreux qui ne se précipite qu'après refroidissemeet et un repos prolongé. D'après l'abondance du dépôt rouge qui s'est formée au fond du lube, on peut, jusqu'à un certain point, juger approximativemnt de l'abondance du sucre dans l'urine examinée.
Si l'urine était albumineuse, on devrait au préalable éliminer l'albumine par la coction avec l'acide acé- tique et le chlorure de sodium.
Suivant Bouchardat, on peut approximativement ap- précier la quantité de sucre contenue dans une urine, en multipliant les deux derniers chiffres de la densité par 2 ; on multiplie le résultat obtenu par le nombre de litres émis, et on retranche du produit 60 grammes re- présentant les autres éléments constituants de l'urine ^
Réactif portatif du suct^e, — Gomme pour l'albu- mine, le médecin peut avoir intérêt à caractériser la glucose dans l'urine, au lit même du malade. On utilise alors la décoloration que subit l'indigo bleu en solu- tion alcaline au contact de la glucose, à chaud.
On prépare des bandelettes de papier qu'on imprè- gne, les unes de carmin d'indigo, les autres de bicar- bonate de soude concentré; on introduit une ban- delette de chaque sorte dans l'urine sucrée qui se colore en bleu, mais se décolore rapidement quand on la chauffe.
La lévulose a été signalée, mais rarement, à côté de la glucose dans l'urine des diabétiques ; elle est carac- térisée par les mêmes réactions.
La lactose a été trouvée dans l'urine de la femme
1. Esemple : Densité d'une urine sucrée =: 1,045.
Emission 2500 centimètres cubes.
Poids du sucre = (45 X 2 X 2,500) — «0 = 165 grammes».
118 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.
au moment du sevrage ; elle réduit également la li- queur cupro-potassique.
La maltose n'a été signalée qu'une fois dans Turine d'un albuminurique, et sa présence rattachée à une affection primitive du pancréas qui n'aurait plus eu le pouvoir de la transformer en glucose assimilable.
On a décelé ïinosite en petite quantité dans l'urine des albuminuriques ; elle accompagne, précède ou suit la glucose dans le diabète sucré, bien que son appari- tion dans le diabète soit assez rare et n'ait été signalée que cinq fois, à côté de la glucose, chez 30 diabétiques, et deux fois seulement dans 25 cas d'albuminurie.
Acide éthyldiacétique, acétone j akooL — L'acétone existe dans l'urine des diabétiques, mais aussi dans d'autres maladies (acétonémie) : elle existerait même dans l'urine normale (0,01 en vingt-quatre heures), mais augmenterait notablement dans les affections fébriles, notamment dans les maladies infectieuses, où elle atteindrait plusieurs décigrammes, par exemple .dans la rougeole, la scarlatine et la pneumonie.
Dans le coma diabétique, l'haleine des malades pos- sède souvent une odeur chloroformique que ne pré- sente pas l'urine fraîche, mais qui s'y développe ensuite en quelques heures. L'urine contient alors de l'acé- tone qui se développe après l'émission. Fraîche, elle donne avec le chlorure ferrique une coloration brun rouge qui ne se produit plus quand l'urine a été portée à l'ébuilition ou abandonnée à elle-même pendant longtemps. L'acide sulfurique pur la colore eh rose clair, puis en jaune orange.
La substance ainsi colorée par le chlorure ferrique passe dans l'éther agité avec l'urine, surtout après
EXAMEN DES URINES. 449
forte acidulation par Tacide sulfurique ; mais le liquide éthéré distillé, aussi bien que le résidu fixe, donnent la même réaction que ne possède plus la sof lulion éthérée après quelques jours.
Suivant Ru pstein, l'acétone des urines diabétiques et Talcool que la distillation fractionnée a permis d'en retirer proviendraient de Tétber éthyldiacétique, que les acides forts décomposent avec production d'alcool, d'acétone et d'acide carbonique ; et Ton a attribué les accidents du coma diabétique à la présence dans l'éco- nomie de quantités trop considérables, soit de cet éther, soit de son dérivé l'acétone.
Cette question soulève de sérieuses objections : la coloration brune que donnent les urines à acétone, sous l'influence du chlorure ferrique, est bien différente de la coloration rouge violet que donne l'éther éthyl- diacétique ; elle se produit aussi avec des urines de diabète simple au début, et même avec quelques urines non diabétiques, ainsi que pendant la période éruptive des maladies exantbémateuses ; en outre on peut extraire l'acétone d'urines diabétiques en dehors de la période finale comateuse de Taffection, enfin les réactions du sel ferrique el de l'acide sulfurique ne se produisent que dans le diabète accompagné d'amai- ^crissement prononcé, et non chez les diabétiques gras, et ne sont dues à aucun des composés : acétone, éther éthyldiacétique, acide acétique, alcool, peptones, etc.
3<^ Matières alcaptoniques. — Ces matières qui se réduisent peut-être, d'après des travaux récents, à un seul élément, Vacide komogentisique, communiquent à l'urine la propriété de brunir spontanément à l'air, surtout après addition d'un alcali, de réduire même
lâO PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
à froid les oxydes métalliques et en particulier la liqueur cupro-potassique ; ces réactions suractiyées par la chaleur, pourraient faire croire à la présence du sucre dans le liquide. On évitera l'erreur en remarquant que, bien que souvent émise en volume plus consi- dérable qu'à rétat physiologique, Furine a une den- sité qui ne dépasse pas les chiffres normaux, qu'elle n'agit pas sur la lumière polarisée, enOn qu'elle garde son action réductrice même après action de la levure de bière qui fait disparaître toute trace de sucre.
40 Uroroséine. — L'uroroséine est une matière colorante anormale qui existe environ dans 1/10 des urines pathologiques (diabète sucré, chlorose, ostéo- malacie, néphrite, fièvre typhoïde, pérityphlite, etc.) et d'une façon très inconstante; elle communique à l'urine la propriété de prendre une coloration rose 2 à 3 minutes après addition d'acide chlorhydrique. La coloration essentiellement passagère disparaît après quelques heures.
Pour la rechercher, on traite 50 ou 100 centimètres cubes d'urine par 5 ou 10 centimètres cubes d'acide sulfurique au 1/4, et on agite avec quelques centimè- tres cubes d'alcool amylique qui se colore en rougè plus ou moins intense.
Par la nuance de ses teintes, et par son spectre d'ab- sorption (entre D et E), l'uroroséine se rapproche de la fuchsine acide sulfonée, mais s'en différencie com- plètement par sa faible stabilité.
50 Cylindres orinaires. — Dans les affectiens chro- niques et aiguës des reins, on observe dans les sédi- ments urinaires des éléments cylindriques particu- liers, allongés, qui ont leur origine dans le parenchyme
EXAMEN DES URINES. 121
rénal et dans les canaliculesuriniFëres. L'existence de cjilindres, dons une urine, indique toujours un état pathologique, et presque toujours l'existence d'une albuminurie. Dans l'ictire, cependant, on a not^ des cylindres hjralins de l'urine sans albuminurie (Nolh- napel).
Les auteurs distinguent plusieurs Tariétés de cylin- dres : cylindres épithéliaui, cylindres hyalins, cylin- dres granuleux, cylindres amyloldes. Les cylindres urinaires se présentent, en règle générale, sous la forme d'un corps allongé, parfois contourné, l'extré- mité étant tantdt arrondit», tantôt coupée irrégulière- ment; les cylindres peuvent être droits ou contournés; tantôt leurs bords sont unis, tantôt au contraire ils présentent de distance en distance des dilatations va- riqueuses. On observe parfois dans l'urine de petites masses allongées, formées par de la mucine ou pai- des molécules albumineuses ; elles sont beaucoup plus étroites que les vrais cylindres, et n'ont pas l'aspect typique de ces a /£i|i ^A
Cylindres ou gaines épilh^iales. — %^ffi_«y On trouve parfois dans l'urine des gaines épilhéliales (dg. 37] plus ou moins complètes, formées par une agglomération de cellules polyédri- *■*: ' quesà noyau net, provenant de répi- thélium des tubes de Bellini et dis- posées régulièrement les unes à côté des autres. Ces gaines épithéliales peuvent se rencontrer non seule- ment dans les néphrites, mais encore dans les pyrexies (scarlatine). On ne confondra pas ces gaines épilhé-
122 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
liales avec des cellules provenant de la vessie où des voies génitales de la femme ; elles sont formées de cellules unies par une matière homogène ou légère- ment granuleuse difficile à voir, mais qui cependant est indéniable, puisqu'elles ne se disjoignent pas les unes des autres.
Cylindres hématiques. — Dans les inflammations aiguës du parenchyme rénal accompagnées d'hémor-
B
- <
Fig. 38. — A, cyliudre liyalin avec cassure sur les bords; B, cyllodre hyalin ayant entraîné à sa surface des fragments de cellules ; C, cylindre contourné (d'après Cornil et Ranvicr).
rhagies dans la capsule de Malpighi, les globules san- guins, agglutinés dans les canalicules urinifères par un peu de fibrine, forment parfois des éléments cylin- driques qui peuvent être entraînés par l'urine. Quand ces petits cylindres ont séjourné pendant un certain temps dans les canalicules, les globules sanguins se décolorent, et il faut une attention spéciale pour ne pas les confondre avec des cylindres hyalins. Cylindres hyalins. — Le plus grand nombre des
ESAMEN DBS URINES. 123
cylindres que Ton observe dans les maladies des reins amenant l'albuminurie sont formés par ane matière homogène (fig. 38], hyaline, colloïde, sans granula- tions dans son intéi'ieur. Leurs bords sont peu accen- tués, leurs extrémités sont circulaires ; ils peuvent atteindre jusqu'à I millimètre et être contournés en lire-bouchon ou ramilles suivant les tubes où ils ont piis naissance. Ils se colorent facilement par l'iode ou par le violet d'aniline. Ces cjlindres sont fréquem- ment couverts de cellules granuleuses ou de corpus- cules lymphatiques ; ils peuvent accidentellement contenir des cristaux d'urate de soude, de phosphate tribasiquede soude ou d'acide urique. On les a trouvés dans la période de des- quamation de ta scarlatine, dans le choléra, la variole, la lièvre ty- phoïde et autres maladies infec- tieuses.
Cylindres f/ranuleux. — Ils se distinguent des précédents par P'k- 'O— CjlinJretgr»- leur coloration grise, et parce que j'urine aibumiiKiiK. leur substance, au lieu d'Être ho- mogène, est formée de granulations brillantes et très réfringentes, et de volume variable (flg. 39); ils pro- viennent de l'exsudation des tubes de Beltini et des alTections chroniques des reins.
Cylindres cireux. — Ces cylindres réfractent forte- ment la lumière et ont une teinte légèrement jau- nâtre ; ils sont d'ordinaire très courts et très larges. On les rencontre généralement daus la dégénérescence arayloldedesreins.
124 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D»EXPLORA.TION.
Cylindres amyloïdes. — Très ressemblants aux précé- dents; en présence d'une solution iodo-iodurée, ils prennent une teinte brun acajou et deviennent d'un bleu violet après Taddition d'acide sulfurique.
Quand on veut procéder avec fruit à la recherche (les diverses variétés de cylindres, il faut, après avoir laissé reposer Turine dans un verre à expériences, dé- canter le liquide et prendre avec une baguette une goutte du dépôt, la porter sur une lame de verre, la recouvrir d'une lamelle, et l'examiner au microscope h un faible grossissement.
Il est important de les rechercher dans plusieurs préparations avant de conclure à leur absence, surtout d,ans les urines albumineuses.
On a cherché de différents côtés à baser le diagnos* tic des affections rénales sur l'étude des cylindres uri- naires. Mais dans l'état actuel de la science, il est assez difficile d'établir à cet égard des règles précises.
Ainsi, on peut rencontrer des cylindres hyalins, sous toutes leurs formes, dans la période de desqua- mation de la scarlatine, dans le choléra, la variole, la fièvre typhoïde et dans d'autres maladies infectieuses.
De même, on peut rencontrer dans la néphrite aiguës dans le mal de Bright, et dans la dégénéres- cence amyloîde des reins, toutes les variétés de cylin- dres, sans qu'il soit possible d'établir un diagnostic différentiel par l'examen de ces derniers. Cependant,, quand on ne rencontre dans les sédiments urinaires , et cela pendant plusieurs jours, que des cylindres épi- théliaux, il n'existe très probablement qu'une né- phrite desquamative dont le pronostic est généra- lement favorable. Quand des globules de pus se
EXAMEN DES URINES. 125
mélangent en plus ou moins grand nombre à ces cy- lindres, on peut craindre une inflammation plus ou moins intense du parenchyme rénal ou des bassinets.
La présence des cylindres hyalins et granuleux se rattache généralement à Texistence d*afîections chro- niques des reins; et quand ils se présentent d'une façon persistante dans les urines, leur existence peut être considérée comme un symptôme grave.
L'apparition de granulations graisseuses dans les •cylindres, ou de cellules épithéliales granulo-grais^ seuses dans les urines, se rapporte généralement au deuxième stade de la maladie de Bright.
Dans les périodes plus avancées de cette maladie, les cylindres deviennent plus étroits, et les cellules «épithéliales se ratatinent. Dans la dégénérescence ^amyloïde des reins, on rencontre, outre les cylindres précités, des cylindres cireux ou amyloïdes.
Quant à l'apparition des cylindres hématiques ou des globules sanguins, elle se rattache toujours à l'existence d'une inflammation aiguë du parenchyme •rénal.
5^ Globales du puB. — Le pus de Turine se tasse ^ssez rapidement par le repos ; il se présente au mi- croscope sous forme de vésicules rondes semblables aux cellules de mucus, granuleuses, de grosseur varia- ble, en moyenne deux fois aussi grandes que les globu- les de sang, à un ou plusieurs noyaux très apparents ■après l'addition d'acide acélique qui dissout les granu- lations, et associées souvent à des globules sanguins. Quand l'urine renferme une certaine proportion de :globu1es purulents, elle est souvent alcaline, et les élé- ments cellulaires forment, au fond du verre, une
126 PROCÉDÉS D'INYESTIGATION ET D'EXPLORATION.
masse amorphe de consistance viqueuse, que Ton pourrait confondre avec du mucos,
La présence du pus dans Turine est la preuve d'une affection aiguë ou chronique des voies urinaires, ou d'un foyer purulent communiquant avec ces voies. En général le pus s'observe dans les inflammations des bassinets, et dans les catarrhes de la vessie.
Pour distinguer le pus du mucus, dans une urine alcaline, il suffit de traiter Je sédiment suspect par un peu de potasse ou d'ammoniaque ; si l'on a affaire à du pus, il se formera bientôt une masse vitreuse, filante, et même compacte ; si c'est du mucus, le liquide deviendra an contraire plus fluide et se chargera de flocons blanchâtres.
L'urine purulente est presque toujours albumi- neuse, et Ton peut, jusqu'à un certain point, conclure à la quantité de pus qu'elle renferme, par le dosage de cette albumine, à la condition toutefois que la présence de globules du sang ne vienne pas indiquer celle de l'albumine, du sérum.
Le pus ne contient qu'une proportion relativement faible d'albumine ; de sorte que si une urine renferme peu d'albumine (0, 1 p. 100} et un sédiment purulent considérable, ou beaucoup d'albumine (0,5 p. 100) et peu de pus, il n'y aura pas d*hésitation. Dans le cas contraire, on devra, pour reconnaître l'origine de l'albumine, rechercher avec soin les éléments histolo- giques, et en particulier les cylindres.
6<> Globales sanguins. — La présence des globules sanguins dans l'urine est toujours la preuve d'un état pathologique. Il est facile de les reconnaître à leur forme arrondie, biconcave ; ils sont généralement plus
EXAMEN DES URINES. 127
pâles que ceux qui se trouvent éliminés dans d'autres conditions. Quand la composition de Turine est nor- male, les globules peuvent conserver leurs caractères pendant très longtemps; dans le cas contraire» les globules perdent leur matière colorante et se présen- tent sous forme de disques incolores. Quand l'urine est très concentrée, les globules deviennent irrégu* liers, framboises et ressemblent à une pomme épineuse. Quand Turine est fortement alcaline, les globules san- guins se dissolvent rapidement.
Nous avons déjà, parlé, à propos de la coloration de Turine, des différents caractères cliniques des urines sanguinolentes. Il nous suffira d'ajouter que, dans les cas d'hémorrhagies abondantes, le sang ne vient pas du parenchyme rénal, mais de Tappareil excréteur (inflammation des bassinets et des uretères, ulcéra- tions et cancers de la vessie, calculs).
Quand Turine est éliminée en petite quantité et qu^il n'existe aucun symptôme d'une affection des organes d'excrétion, on peut songer à une altération du paren- chyme rénal. Cette supposition se trouve confirmée par la présence de cylindres.
1^ Épithéliams. — On rencontre, dans presque toute urine, des cellules épithéliales provenant de la vessie ou de Turèthre, ou même du vagin chez la femme, et qui sont entraînées au fond du vase par les flocons de mucus normal, avec quelques corpuscules muqueuœ semblables aux globules de pus. A l'état pathologique, ces éléments cellulaires peuvent être éliminés en très grande quantité. Leur forme spéciale permet très sou- vent de déterminer la partie des organes urinaires dont ils proviennent. L'épithélium des canalicules
128 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION, urinaires est rond ou cubique, généralement gonflé parle chlorure de sodium, et accompagné d'albumine dans t'urine (lig. 40); dans les cas d'inflammation du rein, ces éléments paraissent isolés ou accolés les uns aux autres; leur noyau apparaît généralement avec un contour très net. L'épithélium des anses de Henle est pavimenteux, celui des tubes au contraire est cylin- drique. Quant aux bassinets, ils sont tapissés par un
mélange d'épithéliums pavimenteux et conique; les uretères sont couverts d'un épithélium pavimenteux régulier formé de cellules polygonales à noyau cen- tral très nettement dessiné. Quant à la vessie, son épithélium (fig. 41) est beaucoup plus volumineux et présente plusieurs coucUes; la couche supérieure est formée de cellules polygonales aplaties, la couche pro- fonde de cellules cubiques ou arrondies. L'urèthre de la femme est tapissé de cellules analogues; quant ii celui de l'homme, il est formé de cellules analogues A celles de l'épithélium rénal. A l'état normal on ne rencontre jamais d'éléments
EXAMEN DES URINES. i2d
^pithéliaux des reins dans Turine. La présence de ces éléments indique donc toujours une inflammation du parenchyme rénal.
Dans le cas de dégénérescence graisseuse, les cellu- les épithéliales renferment une grande proportion de granulations graisseuses.
Quand les reins subissent la dégénérescence amy- loïde, on peut s'en convaincre même pendant la vie; il suffit pour cela de traiter les cellules éliminées par l'urine avec un peu d'iodQ, elles prennent alors une teinte brun acajou ; si Ton y ajoute un peu d'acide sul- furique, elles se colorent en brun violet.
8° Spermatozoïdes. — Les spermatozoïdes se recon- naissent par leur forme caractéristique (fig. 42), tète piriforme soudée à une très longue queue terminée en pointe; quand l'urine n'est pas trop acide ni concentrée, -^
ils peuvent conserver leurs P \^ mouvements pendant plus de V ^ ^ \ ^ vingt-quatre heures; quand ^
«lie est alcaline, ces mouve- (^ O ^ •
ments s'arrêtent ; mais on peut ' ""^ â \ -encore reconnaître la forme •"*^ 9 des spermatozoïdes dans une '
urine putréfiée, même au bout Fig. 42. — SpermatozoTdes. de trois mois. Quand, dans le cours d'une spermatorrhée, la quantité de sperme mélangé à l'urine est considérable, ce dernier liquide peut prendre un aspect gras, et peut faire songer au premier abord à une chylurie.
La présence de spermatozoïdes dans l'urine peut se rattacher au coït, à une pollution nocturne ou à des
Diagnostic, 3» édit. ^
130 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
habitudes d'onanisme. On observe parfois des sper- matozoïdes dans le typhus, et plus rarement dans- Turine de malades qui viennent d'avoir une crise épi- leplique ou une attaque d*apoplexie.
9° Fragments de tissas. — Les altérations tubercu- leuses et cancéreuses de Tappareil urinaire sont par- fois accompagnées de Télimination d'éléments cel- lulaires S de libres élastiques, de produits caséeux et même de Qbres musculaires provenant des partie» environnantes.
On a également signalé la présence de poils déve- loppés sur la muqueuse vésicale (Rayet}; ces poiln peuvent provenir également de kystes fœtaux ouverts dans la vessie. Broca a observé dans un cas semblable, non seulement des poils noirs, mais encore des la- melles de tissus cartilagineux.
40° Entozoaires. — Différents helminthes ont été rencontrés dans les urines; nous citerons, à titre de curiosité, les hydatides^ le Distoma hœmatobium qui s'observe dans les pays chauds, la Vilaria sanguinis humani qui a été observée dans la chylurie, le stron- gle géant, enfin des lombrics qui avaient perforé la muqueuse intestinale et pénétré ensuite dans les voies- urinaires.
11° Infusoires. — On rencontre dans les urines al- calines des infusoires en grand nombre, connus sous sous le nom de Circomonas itrinaritis. On observe fré- quemment, dans les mucosités vaginales, le Tricho- monas vaginalis et l'oxyure vermiculaire qui peuvent se mêler à l'urine.
1. On pourrait, dans les dépôts, caractériser le bacille de Koch, par le procédé indiqué dans Texamcn des crachats de phibisiqaes.
EXAMEN DES URINES. 43i
12* Champignons. — On a observé, dans ces der- niers temps, dans Turine de malades atteints de ma- ladies infectieuses aiguës, des quantités considérables de micrococcus réunis en colonies ou sous forme de chaînettes. Ces champignons disparaissent générale- ment au moment de la défervescence.
On a rencontré des filaments de leptothrix, du Pénicillium glaucurriy et le mycoderme de la levure dans les urines diabétiques. Enfin on a encore signalé dans Turine la présence de la sarcine.
13® Kyestéine. — Quand on laisse reposer pendant un certain temps Turine des femme enceintes, elle se recouvre d'une pellicule composée de phosphate am- moniaco-magnésien et demucédinées. Cette pellicule, à laquelle Nauche a donné le nom de kyestéine, et qu'il croyait caractéristique de la grossesse, s'observe dans beaucoup d'urines.
14° Cystine. — On ne rencontre la cystine que dans les urines pathologiques, et notamment dans les cas de calculs. La cystinurie peut exister à Tétat de maladie iso- lée; on croit, mais c'est là une pure hypothèse basée sur la présence du soufre dans la mo- lécule de cystine comme dans celle de la taurine, que la cys- tinurie est liée à un trouble dans l'excrétion de la bile. pj^. 43. _ cystine.
La cystine cristallise sous forme de tablettes régulières à six côtés (fig. 43).
L'urine qui contient beaucoup de cystine est géné- ralement claire, et subit rapidement la fermentation
132 PROCÉDÉS D'iKVeSTIGATlO.t ET DBIPLORATION. alcaline, en dégageant de l'hydrogène sulfuré. La cys- Une ne donne pas la réaction de la murexide ; sa solu- tion ammoniacale (l'acide nriqoe est iosoluble) est précipitée par l'acide acétiqne- lâ" Lracine et tyruine. — Ces deux substances
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Fij. «. — SphSfM de tjnmLnt bériufes de polnles et proienuit de l'urine du» ud eu d'alnptùe ^gaS du Foie.
n'existent pas dans l'urine normale. On les a observées principalement dans l'atropbie jaune aiguë du foie.
mais aussi dans l'empoisonnement par le phosphore, dans la fièvre typhoïde, le typhus grave, la variole, la leucémi'' ' " ' ''' pernicieuse.
EXAMEN DES URINES. 133
La tyrosine cristallise sous forme de fines aiguilles brillantes, isolées ou agglomérées en étoiles (Ûg. 44).
Les cristaux de leucine se présentent sous forme de sphères à striation concentrique que Ton pourrait confondre avec des gouttelettes de graisse (fig. 45), qui s'en distinguent par leur insolubilité dans Téther.
Analyse méthodique des sédiments urinaires. — L'étude des sédiments urinaires présente le plus grand intérêt pour le médecin, comme Ta prouvé Tétnde que nous avons faile des divers corps qui peuvent se déposer à Tétat solide dans F urine. Il est utile d'a- dopter, dans leur examen microscopique, une marche méthodique que nous résunjons dans le tableau sui- vant, d'après Huppert.
Analyse méthodique des sédiments urinaires non organisés.
A. — L'orine sMUmenteose est aolde.
a) 8ÉDIXBNT amorphe coytrnvÈ par :
i) Granulations petites, peu cohérentes, à côté desquelles peurent se trouver des cristaux d'acide urique et d'oialale de chaux ; — solubles à chaud ; — l'addition d'une goutte d'acide acétique concentré, sur le bord de la préparation, dissout ces grains, et après quelques heures ou moins, ils sont remplacés par des cristaux rhombiques d'acide urique : sédiment urique,
2) Masses en forme d'haltères :
«. Insolubles dans l'acide acétique fort, solubles dans l'acide chlor- hydrique concentré sans séparation ultérieure de cristaux : oxalate de chaux ]
p. Insolubles dans l'acide chlorhydrtque fort; probablement sulfate de chaux qu'on caractérise après décantation et lavage.
3) Granulations sphériques, fortement réfringentes, très brillantes par réflexion, solubles dans l'éthcr (colorées en noir par l'acide osmique) eorpê gras,
4) Masses granuleuses amorphes, jaunes : bilirubine.
b) stoiMETT cristallisé constitué par : \) Cristaux jaune brun, en forme de pierre à aiguiser, isolés ou en
134 PROGfiDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
{groupe, seuls ou à côté d'un sédiment d'urates amorphes et d*oxalate de chaui ; — solubles dans la soude : — l'addition d'acide chlorhydriqae concentré en sépare des tables rbomboTdales jaunes : aeide urique.
â) Petites tables rhomhoîdales jaunes, seules ou accompagnées de masses granuleuses amorphes de même coloration, souvent emprisonnées dans des éléments cellulaires ; — solubles dans la soude ; — la solution traitée par une goutte d'acide azotique concentré donne une auréole diversement colorée, dans laquelle se trouve une lone verte : bilirubine.
3) Octaèdres incolores (jaunes dans les urines ictériques), transparents, fortement réfringents (forme d'enveloppe de lettre), ou prismes quadra- tiques longs ou courts avec pointements octaédriques, insolubles dans l'acide acétique, solubles dans l'acide chlorhydrique : oxalate de chaux.
A) Cristaux semblables à ces derniers on en forme de grands couvercles de cercueil (dans les urines très faiblement acides), solubles dans l'acide acétique : phosphate ammoniaco-magnétien,
5) Felites tables régulières hexagonales, à angles et côtés égaux, inso- lubles dans l'acide acétique, solubles dans l'ammoniaque : eysiine.
6) Cristaux incolores en forme de pierre à aiguiser, insolubles dans 'acide acétique, solubles dans l'atoimoniaque et l'acide chlorhydripue :
cette dernière solution donne des tables allongées à six pans : xanthine.
7) Tables grandes et plates, fortement réfringentes, rhombiques allon- gées, solubles dans l'acide acétique ; corrodées par le carbonate d'ammo- nium : photphate neutre de magnésie.
8) Prismes isolés ou rangés en amas glandulaires : a. Solubles dans l'ammoniaque : acide hippurique ;
^. Insolubles dans l'ammoniaque et les acides : sulfate de chaux.
9) Prismes terminés en coins, isolés ou en rangs é|)ais couchés les uns sur les autres, dissociés par l'ammoniaque, solubles dans l'acide acétique : pkoêphate neutre de chaux.
10) Aiguilles très fines, groupées en touiïes, insolubles dans l'acide acétique, solubles dans l'ammoniaque et l'acide chlorhydrique : tyrosine.
B. — L'urine sédimenteose est alcattne. Si l'urine ne devient alcaline qu'après son excrétion, elle peut encore renfermer les éléments constituants des sédiments de l'urine acide, tels que l'acide urique, oxalate calcique, cjsline; si la réaction est alcaline au moment de la miction, ou ne dépose-t-elle de sédiments qu'après être devenue alcaline, ce sédiment peut renfermer les éléments suivants :
a) sÉDiMEîCT amorphe, coxstitué par :
1) Granulations Anes,
«. Solubles dans l'acide acétique sans dégagement de gaz : phosphate» terreux ; p. Solubles avec dégagement de gaz : carbonates terreux.
2) Masses en forme d'haltères, solubles dans l'acide acétique^ avec d^gttgenient de gaz : carbonate de chaux.
EXAMEN DES URINES. 135
3) Boules foncées, volumiDeuses, garnies de petits cristaux hérissés en pointes leur donnant Taspect du fruit du châtaignier, quelquefois accolées, solubles dans Tacide acétique et l'acide chlorhydrique, avec séparation ultérieure de tables rbomboïdides d'acide urique : urate «mmonique.
b) SÉDIMENT cristallin :
1) Gros prismes incolores, en forme de couvercles de cercueil, très facilement solubles dans l'acide acétique : phosphate ammoniaco- maffnéaien.
2) Amas d'aiguilles bleues, très fines, enroulées, ou petites tables l)lcues : indigo (qu'on peut confondre avec des poussières de charbon).
V. — Substances médicamenteuses ou autres, éliminées par les urines.
Une foule de substances médicamenteuses ou toxiques sont éliminées par les urines, tantôt sous leur forme primitive, tantôt après avoir subi des transfor- mations préalables dans l'organisme ; on doit insister immédiatement sur ce fait que les corps très solubles passent rapidement dans Turine, et que ceux qui sont susceptibles de modifications, sous Tiniluence vitale, peuvent échapper en partie à cette action et apparaître en nature, lorsque la quantité ingérée devient assez forte pour que Féconomie humaine n'ait pas le temps •de les transformer en totalité. Cette partie de Tétude •des urines se borne à celle des corps dont il importe le plus au médecin de connaître les transformations et de constater la présence dans les urines, bien que tous soient très intéressants pour le physiologiste.
i'* Corps inorganiquefl. — a. Métaux lourds. — La plupart des métaux, Tantimoine, Tarsenic, Tétain, i'or, le cadmium, le plomb, le cuivre, le mercure, l'ar- gent, etc., apparaissent dans les urines lorsqu'ils sont dntroduits à forte dose dans Téconomie, leur voie
136 PROCÉDÉS DINVESTIGÀTION ET D* EXPLORATION.
d'élimination normale étant la bile et le foie. La re- cherche précise de ces substances se fait diaprés les procédés indiqués dans les traités spéciaux.
b. Passent facilement dans les urines : les carbo- nates, borates et silicates alcalins qui les rendent neu- tres ou alcalines, — les sels de Itthine, d'ammoniaque, le sulfocyanure de potassium, les chlorures, bromures, iodures, et chlorates alcalins, les sulfures dont une partie à Tétai de sulfates, — les sels de ma^ésie ; — ne passent que difficilement, les sels de chaux.
c. Acides minéraux. — A la suite de Tusage de limonades sulfurique, nilrique, phosphorique, ces acides passent dans les urines sous formes de sels alcalins ; une partie reste libre par un usage prolongé de ces boissons acides.
2» Composés organiques. — a. Composés neutres. — Vahool passe en partie seulement dans les urines. Le chloroforme ne se retrouve pas en nature dans Furine. L'iodo forme est excrété à Tétai d'iodure alca- lin. — Le chloral en nature n'est éliminé qu'en très faible proportion; la majeure partie est transformée en acide urochloralique lévogyre. — La glycérine ingérée à haule dose passe en partie avec toutes ses propriétés dans Turine, le reste est brûlé dans Té- conomie. — La nitroglycérine est transformée par Torganisme en acide carbonique et acide nitrique qui passe dans les urines.
Le sulfonal ou diéthylsulfonedimélhylméthane est éliminé eu nature par les urines dont Textrait éthéré, calciné dans un tube avec de la limaille de fer exempte de soufre, dégage une odeur alliacée ; le résidu froid, additionné d'acide chlorhydrique dégage de
EXAMEN DES URINES. 137
Tacide sulfhydrique qui noircit le papier plombique.
Vantifébnne ou acétanilide passe dans les urines à rétat de sulfate de paramidophényle ; Turine bouillie avec un quart de son volume d'acide cblorhydrique, puis additionnée de quelques centimètres cubes d'une solution de pbénol à 3 pour 100 et de quelques gouttes d'acide cbromique, prend une coloration rouge, qui vire au bleu par addition d'ammoniaque. A haute dose l'antifébrine détermine la cyanose et Tapparition delà méthémoglobine dans le sang, en même temps qu'une violente irritation gastro-intestinale.
Vexalgine^ orthométhylacétanilide, est également éliminée à l'état de dérivé sulfoconjugué du paramido- phénol ; l'an^ipyrine ou diméthyloxyquinizine est éli- minée en nature; l'urine ou son extrait alcoolique prend alors, par l'addition de quelques gouttes de perchlorure de fer, une belle coloration rouge brun^ stable quand on chauffe, mais qui disparait par l'acide sulfurique.
La thalline ou tétrahydroparachinanisol se retrouve dans les urines, partie sous sa forme primitive, partie à l'état de dérivé sulfoconjugué du chinanisol qui leur communique une couleur plus foncée pouvant aller jusqu'au brun intense. L'urine additionnée de chlorure ferrique devient rouge pourpre, puis vire au brun noir en trois ou quatre heures.
La A;ainne, tétrahydrure deméthyl (ou éthyl)orthoiy- quinoline, est éliminée à l'état d'éther sulfurique el communique encore aux urines une coloration brun sombre qui augmente par l'addition de chlorure fer- rique, et vire au rouge pourpre sous l'influence de l'acide sulfurique. La coloration est rouge fuchsine sous
138 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
Tinfluence du mélange soit d'acide acétique et de chlo- rure de chaux, soit de chromate de potassium et d'acide chlorhydrique.
L'uréthane ou carhamate d'éthyle est éliminée la majeure parité en nature, le reste à Tétat d'urée ; Turine traitée par le chlorure de calcium ammoniacal et filtrée, pour éliminer les sels calcaires insolubles, abandonne un précipité de carbonate de chauxà Tébul- lition.
Véthylchloraluréthane ou somnal est décomposée et passe dans les urines à l'étal d'uréthane et d'acide urochloralique; il en est de même de Vural, chloraU uréthane.
La phényluréthane est encore dédoublée et excrétée à l'état de phénolsulfate et d'uréthane libre.
La saccharine de Fahlberg, employée pour sucrer les aliments des diabétiques ou contre-baiancer l'amer- tume de la quinine et des alcaloïdes, traverse l'écono- mie sans transformation.
Vhypnone ou acétophénone, transformée dans l'orga- nisme en acides carbonique et benzoïque, est éliminée par les urines à l'état d'acide hippurique.
Vacélophénétidine ou phénacétine, autre antipyré- tique et analgésique, passe rapidement dans les urines que le chlorure ferrique colore en rouge foncé, et le sulfate de cuivre en vert.
La nitrobenzine est éliminée à l'état d'acide nitro- hippurique.
La fiaphtaline est excrétée sous la forme d'acide naphlolglycuronique et d'unsulfoconjugué de la dioxy- naphtaline ; elle peut cependant passer non transfor- mée. L'urine additionnée d'acide suifurique concentré,
EXAMEN DES URINES. 139
prend une teinte vert sombre à la surface de séparation des deux liquides; mélangée à sou volume d'acide acétique concentré, elle prend en deux, quatre ou douze heures une coloration jaune brun; les acides clorhydrique et nitrique rendent la coloration rouge, b. Composés acides et salins, — Ingérés à Fétat libre, les acides organiques, oxalique, citrique, tartrique, malique, gallique, passent sous cetle forme dans les urines. Leurs sels alcalins sont éliminés sous forme de carbonates; T usage immodéré ou longtemps conti- nué d'aliments qui renferment de Tacide oxalique fait apparaître ce composé dans les urines, rarement à Tétat libre, mais sous forme d'oxalate de chaux.
Vacide bênzoïqtie et ses sels sont transformés en ■acide hippurique; il en est de même des éthers ben- zoîques, de Tessence d'amandes amères, de Tacide ^^innamique (baume de Tolu, du Pérou, benjoin, storax).
Vacide salicylique (et ses sels) n'est transformé que partiellement en acide salicylurique ; la majeure partie, éliminée en nature, ne peut être distinguée rsimplement de l'acide salicylurique ; tous deux don- nent une coloration violette par l'addition modérée de perchlorure de fer.
Le salol (salicylate de phényle) absorbé en entier, «t probablement dédoublé dans le sang en acide sali- cylique et phénol, passe dans les urines à Tétat d'acide salycilurique et de phénolsulfates.
Le bétol (salicylate de naphtol p) paraît être dé- doublé en majeure partie dans l'intestin alcalin ; le naphtol presque insoluble, est éliminé en presque to- talitéavec les selles, tandis que l'acide salicylique passe dans les urines transformé en acide salicylurique.
140 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
Ladde pyrogallique (toxique) passe inaltéré dans les urines; Taci de tannique est transformé au préalable en acide gallique ; Tacide succinique apparaît à la suite de Tusage des asperges.
Après ringestion de résine (térébenthine et baumes divers), Turine contient de Tabiétinate alcalin dont Tacide insoluble est précipité par l'addition d'acide nitrique ; on a vu que la solubilité de ce précipité ré- sineux dans Talcool n'est pas toujours un caractère suffisamment différentiel de l'albumine coagulée dans les mêmes conditions.
Le sulfovinate de soude est éliminé en nature ; il en est de même des sulfophénates alcalins, en lesquels se transforme au préalable le phénol. *
Les dérivés phénoliques tels que la résorcine, la pyrocatéchine, le naphlol, etc., se retrouvent dans les urines, sous la forme de dérivés sulfoconjugués analo- gues à celui de l'acide phénique, et communiquant également à l'urine une coloration foncée.
On a vu précédemment les modifications de colora- tion qu'éprouve l'urine après l'ingestion de prépara- tions de ho\% de Campéche, de feuilles de sénéf de rhu- barbe y de santonine.
c. Bases organiques, — La plupart des alcaloïdes, et en particulier la morphine, la quinine, la cincho- nine, la caféine, la théobromine et la strychnine, sont éliminés en forte proportion par les urines.
L'aniline passe dans les urines sous la forme de dérivé sulfoconjugué du paramidophénol (comme l'acétanilide et l'exalgine).
d. Matières colorantes et odorantes. — Beaucoup de matières colorantes et odorantes sont éliminées par
EXAMEN DES URINES. Ui
les urines ; tels sont les pigments de l'indigo, de la garance, de la gomme-gutte, de la rhubarbe, du cam- pêche, des carottes, des mûres, etc., et les principes odorants de la valériane, du safran, de la térében- thine, des baumes, de Tassa fœtida et du castoréum.
VI. Recherche de la toxicité urinaire.
L'urine contient, en dehors des substances qui viennent d'être étudiées, un certain nombre de pro- duits toxiques, mieux connus par leur action physio- logique que définis dans leur composition chimique.
Il peut être utile, dans un certain nombre de cas, de • se rendre compte des variations de la toxicité de Turine, et de déterminer ses rapports avec différents états pathologiques. Le procédé qui a prévalu pour cette étude est Tinjection de Turine dans le sang et plus particulièrement dans le sang du lapin : On in- troduit dans la veine marginale de Toreilie de Fanimal une aiguille creuse et on fait pénétrer lentement Turine dans la circulation ; pour cela le meilleur moyen est d'employer un corps de pompe gradué en centimètres cubes, muni d'un robinet à trois voies, communiquant d'une part avec Taiguilie par un tube de caoutchouc assez long, d'autre part avec le réser- voir qui contient l'urine. L'urine utilisée devra être fraîche, neutralisée aussi exactement que possible, filtrée et portée à la température moyenne du corps du lapin, ^S^ environ.
On doit avoir soin de ne pas faire pénétrer dans le sang plus d'un centimètre cube par 5 ou 10 secondes.
Pour tuer un lapin de 1 kilo., ou plus exactement
142 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
1 kilo de lapin il est nécessaire d'injecter de 40 à 60 centimètres cubes d'urine normale (Bouchard) ^ 100 centimètres cubes pour d'autres auteurs (Mairet et Bosc).
L'unité toxique, Vurotoxie est la quantité de ma- tière capable de tuer 1 kilogramme d'animal, dans les conditions que nous venons d'indiquer ; on appel- lera coefficient urotoxique d'un individu le nombre dhiro- toxies fabriquées en vingt-quatre heures par un kilo- gramme de cet individu (Bouchard).
D'une façon générale, lorsque le rein est perméable, la toxicité des urinBs augmente, chaque fois que des substances toxiques fabriquées dans l'organisme sont amenés au filtre rénal par le sang : ces substances ont des origines diverses ; ou bien elles représentent les toxines sécrétées par des microbes pathogènes au cours des infections (choléra, diphthérie, fièvre typhoïde, etc.) ; elles augmentent dans ce cas géné- ralement pendant la crise, surtout dans les maladies se terminant par une défervescence (pneumonie brus- que) ; ou bien elles résultent d'une exagération dans les fermentations gastrique et intestinale dont les produits résorbés et non suffisamment détruits ou modifiés par le foie, arrivent dans la circulation géné- rale; la toxicité peut augmenter encore durant cer- taines maladies générales lorsque l'élaboration de matières assimilées est insuffisante ou durant certains épisodes de ces maladies.
La toxicité urinai re enfin croit lorsque le foie est devenu incapable d'arrêter les poisons que lui amène la veine porte; ce fait se produit chaque fois qu'il y a altération de l'activité fonctionnelle de la cellule hépa-
EXAMEN DES URINES. 143
tique, ou lésions profondes de cette cellule (cirrhose atrophique, cancer massif et nodulaire, tuberculose hépatique, ictère chronique, cirrhose hypertrophique) ; dans les mêmes circonstances, la cellule hépatique est devenue inapte à fixer le sucre fourni par les aliments ; le sucre passe dans les urines ; la glycosurie alimen- taire est généralement en rapport avec Thypertoxie urinairo (Roger) : pour apprécier le pouvoir glycogé- nique du foie, on fait ingérer au malade, à jeun,. 1 50 grammes de sirop de sucre; pendant les cinq ou six heures qui suivent on recueille les urines, et on recherche la glucose ; si elle apparaît, le foie est insuf- sant.
Quand les fonctions du rein sont troublées pour une raison ou une autre (maladies infectieuses graves, néphrites aiguës ou chroniques) les substances toxiques fabriquées dans l'organisme, en quantité normale ou anormale, ainsi que les poisons sécrétés par les micro- bes sont éliminés incomplètement; la toxicité urinaire diminue, en même temps que des symptômes graves (urémie, certains phénomènes des maladies infec- tieuses), indiquent Tintoxication de l'organisme par ces substances.
La recherche de la toxicité urinaire peut permettre de confirmer un diagnostic dans des cas douteux d'urémie, d'affections hépatiques; dans les maladies aiguës, surtout à leur période de déclin, elle peut aider à porter un pronostic.
VII. — Résumé d'analyse des urines.
Les éléments d'une analyse complète des urines
144 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
Maladie
Urines sécrétées du au 1889
Émission des 24 heures : cent, cubes.
Densité à 15* :
Couleur
Réaction :
Dépôts : ,
Examen microscopique :.
Eau
Matières solides
Urée
Acide urique
Créatinine
Azote total exprimé en urée . . .
Chlore des chlorures
Anhydride sulfurique des sul- fates
Anhydride phosphorique total. .
Anhydride phosphorique com- biné aux alcalis
Anhydride phosphorique com- biné aux terres
Glucose
Albumine
Matières colorantes anormales.
Observations :
Les urines de 24 heures contiennent
Grammes.
COMPOSITION
N0RMAI.E DES URINES
d'un homme adulte
(poids de 62 à 68 kil.)
de 24 heures.
1600 1017
à 1800 & 1020
jaune (3 de l'échelle deVogel)
acidulé nuls
|
Grammes. |
|
|
1600 à |
1800 |
|
57,2 à |
65, 20 |
|
25 à |
43 |
|
0.5 à |
0,8 |
|
0,8 à |
1,0 |
|
27,5 à |
45, 0 |
|
5 à |
8 |
|
1,5 à |
2.5 |
|
2,5 à |
3,5 |
|
1,9 à |
2,6 |
|
0,6 à |
0,9 |
0 0
RECHERCHE DES PARASITES. 145
sont consignés dans la colonne de droite du tableau •ci-contre, dont les chiffres correspondent à une com* position moyenne chez la classe ouvrière, à Tétat physiologique, composition d'ailleurs légèrement mo* difiée par les variations de régime. La détermination quantitative, de certains principes, tels que chlore, sulfates, phosphates, créatinine, glucose, etc., qui «xige, outre le temps nécessaire, des appareils spé- ciaux, et de la part de l'opérateur une habitude ma- nuelle, toutes choses qui ne sont pas toujours à la disposition du praticien, constitue une œuvre de labo- ratoire dont on trouvera le détail dans les traités spé- ciaux ^
On «en consigne les résultats, rapportés à rémission de vingt-quatre heures, dans la colonne de gauche.
CHAPITRE XII RECHERCHE DES PARASITES PATHOGÈNES
Les organismes parasites de Thomme, capables d'engendrer des états morbides déterminés, se rencon- trent aussi bien dans le règne animal que dans le règne végétal : le médecin doit connaître les carac- tères distinctifs de ces organismes; pour faire un dia- gnostic précis, il est obligé souvent de savoir les re-
. 1. Voir spécialement à ce sujet : De l'urine et des sédiments uri- fiaires de Neubauer et Vogcl, augmentée par Huppert et Thomas, édition allemande, 1890, et Analyse chimique des liquides et des tissus de Vor- panismCj par L. Garaier et Schlagdenhaaffen, i. IX de l'Encyclopédie
de Frémy, 18«8.
<
Diagnostic, 3* édit. 40
146 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.
chercher, soit dans les produits de sécrétion et d*éx- crétion, soit dans le pus, le sang, etc., en se servant du microscope et des procédés mis en usage pour les déceler.
A. — Parasites animaux.
Les parasites animaux pathogènes appartiennent à deux principales classes du règne animai : les vers et les arthropodes.
i« VERS PARASITES
Les vers parasites appartiennent au groupe des cestodeSf vers rubanés, formés d'une série d'individus distincts, des nématode.% vers cylindriques, et des trémalodes, vers plais généralement discoïdes.
Cestodes parasites. — Le Txnia solium est un ver plat de 1 à 10 mètres; la tête est munie de quatre ven- touses et d'un rostellum garni de deux rangs de cro> cliets; chaque segment possède des cupules sexuelles irrégulièrement alternes et un utérus muni de sept à dix rameaux non parallèles; à l'état de ver il habite l'intestin. L'œuf est sphérique et recouvert d'une en- veloppe à stries radiées; il contient un embryon muni de six crochets, embryon hexacauthe. Le cysticerque existe dans le tissu cellulaire du porc; il a la forme d'un petit kyste ovoïde, gros environ comme un pois; il est formé de trois membranes et contient le scolex.
Taenia mediocanellala ou inerme. — La tète a quatre ventouses, sans rostellum ni crochets; pores géni- taux latéralement situés et irrégulièrement alternes.
RECHERCHE DES PARASITES. 147
utérus possédant quinze à trente ramifications ; œufs semblables à ceux du taenia solium, mais plus grands; cysticerque plus petit que celui du taenia solium, se rencontrant dans le tissu musculaire du bœuf d'où il peut passer à Thomme.
Botriocephalus laius. — Ver de 6 à 20 mètres, com- posé d'un grand nombre d'articles : tête lancéolée, munie de deux sillons latéraux; segments plus larges que longs ; orifices sexuels situés sur le milieu de Tune des fapces de chaque segment ; utérus en forme de ro- sace; œuf oval, fermé par un couvercle ; le cysticer- que se développe dans le tissu musculaire des pois- sons, et en particulier du saumon d'où il passe à l'homme, chez lequel il vit dans l'intestin grêle, pro- voquant des symptômes analogues à ceux du taenia solium.
Tœnia echinococcus, — Ver long de 2 à 4 millimètres; rostellum muni de crochets ; tète garnie de six ven- touses; corps formé de trois à quatre segments, dont le dernier seul est adulte; l'embryon parvient à l'état de vésicule hydatide dans le foie, la rate, le rein, le poumon; la vésicule hydatide se présente ordinaire- ment sous la forme d'un kyste volumineuXf unilocu- laitue, contenant des vésicules filles et des scolex; ces scolex nagent dans le liquide de la vésicule sous for-me de corpuscules blanchâtres, et portent à leur extré- mité antérieure un rostre pourvu de quatre ventouses et entouré d'une double couronne de crochets; quel- quefois les vésicules filles restent isolées l'une de l'autre, et provoquent la production de kystes multilo- culaires.
Le taenia échinocoque adulte n'a été observé que
f48 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
chez le chien; sous la forme kystique, on le trouve dans les différents organes de Thomme.
Nématodes. — L'oscaKd^ lombricotde est semblable au ver de terre ; il habite Fintestin grêle, où sa pré- sence donne lieu à des troubles nerveux réflexes va- riés; l'œuf, qui est expulsé avec les selles, présente une enveloppe à stratifications concentriques.
Voxyure vermiculaire, ver filiforme, long de 5 à 10 millimètres, habite le gros intestin, Tinteslin grêle, le rectum, où il peut provoquer une phlegmasie de la muqueuse avec sécrétion muco-purulente, Fanus, au pourtour duquel il produit de vives démangeaisons; Tœuf, que Ton trouve autour de l'anus de Thomme, a une forme ovale irrégulière et une mince enveloppe.
Le Trichocephalus dispar est un ver de 4 à 5 milli- mètres, à extrémité céphalique filiforme, contournée en spirale ; il se trouve dans le cœcum ou le côlon ; VtBaf a une forme de citron et une coloration brunâtre.
Uanguillule intestinale, ver filiforme de 2 milli- mètres et demi, à extrémité postérieure effilée, habite la partie supérieure de Tinlestin grêle; il existe en grande quantité dans les selles des malades atteints de diarrhée de Gochinchine; à Tétat de larve, il se présente dans les selles sous forme d'un petit ver d'un demi-millimètre, très remuant.
Vankylostome duodénal, ver long de 6 à 18 milli- mètres, à bouche armée de quatre saillies cornées à l'aide desquelles il s'attache à la muqueuse intesti- nale, habite l'intestin grêle de l'homme, où sa présence détermine une anémie grave et les états morbides désignés sous le nom de chlorose d'Egypte, de ca- chexie aqueuse, d'anémie des ouvriers du Saint-
REGHBRCflE DES PARASITES. 149
Gothard ; les œufs ont une enveloppe simple et sont rendus en grande masse avec les selles; ils n'éclosent que quelques jours après leur expulsion,
La filaire de MédinCf ver très long et mince, qui peut être cinq cents fois plus long que large, habite les pays chauds; elle forme en s'enroulanl sous les tégu- ments des tumeurs d'apparence phlegmoneuse.
La filaire du sang humain produit dans les pays tro- picaux une maladie décrite sous le nom de fiiariose, où Ton observe de la chylurie, de Thématurie, de la diarrhée chyleuse, etc. ; à Tétat adulte, elle habite les organes lymphatiques; Fembryon, ver très mobile en- touré d une enveloppe mince, se montre dans les urines et le sang en grande quantité.
La Trichina spiraHs, ver long de 3 à 5 millimètres, légèrement strié transversalement, aminci en avant, arrondi en arrière, à bouche nue, terminale, habite rintestin grêle à Tétat adulte, et à l'état de larve les muscles, où sa présence produit un état général connu sous le nom de trichinose,
La recherche de ces vers filiformes dans les matières fécales ou les tissus exige l'emploi du microscope.
Trématodes. — La douve du foie (Distoma hepati- cum), ver long de 20 à 30 millimètres, large de 4 à 12 millimètres, de forme ovale lancéolée, à ventouses buccale et ventrale, pénètre quelquefois dans les voies biliaires, où sa présence provoque des abcès ; Tœuf, de forme allongée, est recouvert d'un opercule.
Le Distoma lanceolatum^ plus petit que le précédent, lui ressemble et produit les mêmes désordres.
Le Distoma hxmatohium, fréquent en Egypte, long de 12 à 15 millimètres, habite le système de la veine
150 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D^EXPLORATION.
porte, le réseau veineux de la vessie, les parois de riatestin; il produit de la diarrhée, de l'hématurie, de la chylurie.
2® ARTHROPODES PARASITES
Sauf le sarcopte de la gale, les arthropodes parasites de rhomme tels que les poux [Pediculus capitis^ Pedi- culus pubiSf etc.), la puce, etc., ne sont pas à propre- ment parler pathogènes, ou le sont à un degré minime.
Le sarcopte, cause de la gale, est un acarien à peine visible à Fœil nu; la femelle, deux fois plus grosse que le mâle, présente 0"",25 à 0™",45; elle creuse dans répiderme, pour y déposer ses œufs, un sillon à Fextrémité duquel on peut la trouver en ouvrant la galerie avec une épingle. Le sarcopte présente deux mandibules bifurquées ; les pattes antérieures sont terminées par une ventouse, les postérieures par une soie creuse et traînante.
B. — Parasites végétaux.
Les organismes végétaux pathogènes appartiennent presque tous, dans la classe des Champignons, à la famille des Hypomycètes (moisissures) et des Schizo- mycètes (bactéries) : quelques-uns ont une morpho- logie ou des réactions de coloration caractéristiques; leur connaissance olTre non seulement un intérêt scientifique réel, mais souvent encore elle doit aider le médecin à, asseoir un diagnostic sérieux, à éclairer une étiologie incertaine, & instituer une thérapeutique spéciale.
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RECBBRGHE DES PARASITES. 15^
1» HYPOMYCÈTES
Achorion Sckœnleinii. — L'achorion Schœnleinii est un champignon parasite qui produit la maladie cu- tanée contagieuse connue sous le nom de teigne ou de favus; cliniquement cette maladie se caractérise par des croûtes jaunâtres à odeur sui generis^ pré- sentant des enfoncements en forme de cupules ou de godets, et par une modification profonde des poils, dont elle provoque la chute. Le développement pri- mitif des cryptogames parasites se fait dans la partie inférieure du conduit épidermique du poil ; de là ils s'étendent d'une part dans Je poil, de Tautre sous Tépiderme, oii leur puliulation constitue les croûtes.
Après avoir délayé une parcelle de ces croûtes dans une goutte d'eau distillée ou de glycérine, on dis- tingue, en les examinant à un grossissement de trois cents diamètres, les diverses parties du végétal para- sitaire, mycélium, réceptacles et spores. Le mycélium est formé de tubes cylindriques vides, de 0^*^,03 de diamètre, flexueux ou ramifiés en forme de fourche, mais sans cloisonnements ou articulations; les récep- tacles ou filaments sporophores sont des tubes rare- ment ramifiés ou articulés, un peu plus larges que les précédents et contenant des granulations arrondies qui sont les spores ; les spores libres sont des cor- puscules généralement ovoïdes, isolés ou ajoutés bout à bout sous forme de grains de chapelet.
Trichophyton, — La présence dans Tépiderme ou les glandes de la peau du champignon décrit sous le nom de trichophylon est le point de départ d'une série d'afTections cutanées variables comme aspect et
152 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
comine évolution, maïs identiques comme natnre, et dont les dissemblances ne semblent tenir qu'aux dif- férences de siège de la lésion : ce sont V herpès ton- surans, Vherpès etretné, et le sycosi^ parasitaire^ réunis sous le terme plus général de trichophyties.
L'herpès tonsurans ou trichophytie tonsurante esl une affection cutanée siégeant toujours sur les parties couvertes de poils ; elle se caractérise cliniquemenl par des plaques plus ou moins arrondies, squameuses,, sur lesquelles les poils cassés à quelques millimètres de leur hauteur sont secs, décolorés, recouverts d'une- gaine pulvérulente ; Taspect général de la plaque rap- pelle un peu une tonsure.
L'herpès circiné, ou trichophytie circînée, affection cutanée qui se rencontre dans les régions découvertes du corps, face, mains, nuque, esl caractérisée au début par une plaque rouge arrondie, dont le centre se dé- colore peu à peu, tandis que la rougeur gagne en cir- conférence; quelquefois sur les parties. rouges appa- raissent des squames ou bien des vésicules qui ont la même configuration que la tache et qui ont fait donner à la lésion le nom d'herpès circiné.
Le sycosis parasitaire ou trichophytie sycosique,. acné mentagra, mentagre, atteint les régions de la peau pourvues de poils, ordinairement le menton; il débute par des taches rouges squameuses, sur les*» quelles se forment de petits tubercules rouges, arron- dis, qui ont pour point de départ le follicule pileux,, finissent par suppurer et s'ulcérer, et produisent une sécrétion séro-purulente qui agglutine les poils et, en se desséchant, forme une croûte brune épaisse.
D'une marche essentiellement chronique, conta-
RECHERCHE DES PARASITES. 153
gieux» dans leurs différentes formes, Vherpès tonsu- rans, Fherpès circiné et le sycosis parasitaire coexistent fréquemment chez le même sujet : à un moment donné de leur évolution, ces affections peuvent être confondues avec Teczéma nummulaire, le psoriasis circiné, le pityriasis, le sycosis non parasitaire ou fol- liculite simple, ou certaines formes de syphilides ; dans les cas obscurs, la recherche du champignon pa- rasite, le trichophyton, est quelquefois le seul élément de diagnostic.
Le trichophyton est formé uniquement de spores^ rondes ou ovales, incolores, d*un diamètre moyen de 0™™,005, dont la disposition se voit à un grossisse- ment de 300 diamètres. La prédominance et la pullu- lation du parasite dans les poils ou les cheveux, dans- les lamelles épidermiques, on dans les follicules pi- leux, expliquent les différences d'aspect et de lésions de la trichophytie tonsurante, circinée ou sycosique. Si Ton examine au microscope un cheveu malade, on; constate que la racine est aplatie, en partie détruite ;. le poil présente des renflements crevassés, dans les- quels on aperçoit des amas de spores; l'extrémité du cheveu cassé est divisée en pinceau, entre les fibres duquel sont infiltrées des spores de trichophyton.
Microsporon furfur, — Ce champignon est Tagent parasitaire du pityriasis versicolor, affection cutanée observée d'habitude chez les cachectiques, les tuber- culeux, et caractérisée par des plaques squameuses, colorées en brun ou en jaune, formant des taches plus ou moins arrondies alternant avec des parties de peau sainç. La présence dans les squames du cryptogame- parasite aide à le différencier de quelques affections-
154 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
squameuses non parasitaires ou même des éphélides.
Pour rechercher le Microsporon fur fur ^ il suffit de racler la surface d'une tache pityriasique avec un scalpel, et d'examiner avec un grossissement de cinq cents diamètres les squames épidermiques délayées dans un peu d'eau ou de glycérine et colorées h l'éosine ; on trouve entre les lames de la couche cornée de Fépi- derme des tubes de mycélium allongés et ramifiés et des amas de spores petites, arrondies.
Microsporon minutissimum, — Le Microsporon mi- nutissimum est un cryptogame microscopique qui a été retrouvé dans des affections cutanées siégeant habi- tuellement dans la région inguino-scrotale ou dans les aisselles, J'érythrasma.
L'érythrasma se présente sous forme de plaques non squameuses plus ou moins arrondies, un peu saillantes au-dessus du reste de la peau et d'une colo- ration brune ou jaunâtre; on pourrait le confondre avec l'inlertrigo ou l'eczéma sec en plaques ; en tout cas la recherche du parasite permet de trancher les difficultés du diagnostic. En raison de ses petites dimensions le Microsporon minutissimum peut être assez difficile à observer; après avoir fait macérer des fragments de plaques épidermiques dans l'éther et les avoir lavés dans une solution de potasse à 40 p. 400, on les colore en les laissant quelques instants en con- tact avec une solution d'éosine, puis on les examine dans Teau distillée ou la glycérine ; entre les lames de la couche cornée de l'épiderme on voit des tubes grêles, flexueux, dont les uns sont vides, les autres remplis de spores ; les spores libres sont petites, rondes ou elliptiques ; sauf ses petites dimensions, le
RECHERCHE DES PARASITES. 155
Microsporon minutissimum ressemble assez au Micros- poron furfur.
Oïdium albicans, — Ce champignon se développe sur la surface de la muqueuse buccale des enfants atrepsiques ou mal nourris, des individus cachectisés par une longue maladie lelle que la phthisie, ou des maladie atteints de (lèvre grave telle que le typhus abdominal. La condition essentielle de l'implantation de Toîdium dans la cavité buccale est la diminution de Talcalinité ou Tacidité de la muqueuse buccale ; cependant le parasite peut dépasser les premières voies digestives et envahir Tœsophage, Testomac, Tin- testin, et même se multiplier dans les vaisseaux, où il est capable de former des embolies.
L'oïdium se développe d'abord sous forme de pe- tites taches blanches qui tranchent sur le fond de la muqueuse rouge et sèche, puis très rapidement ces taches s'étalent, deviennent confluentes, prennent un aspect crémeux et constituent le muguet.
Un fragment de muguet dissocié sous le microscope se compose de deux sortes d'éléments, les filaments et les spores : les filaments mycéliens sont des cylin- dres allongés, droits ou courbes, simples ou ramifiés, de 50 à 60 (a de longueur sur 3 à 4 {a de largeur, et composés de plusieurs segments placés bout à bout; ces filaments contiennent ordinairement dans leur intérieur quelques corpuscules qui sont les spores ; les spores libres sont sphériques et adhèrent forte- ment aux cellules épithéliales de la muqueuse.
Aspergillus. — Les champignons du genre Asper- gillus sont caractérisés par un réceptacle dressé, renflé au sommet sur un capitule recouvert par les spores ;
io6 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
ce sont ces moisissures que Ton voit sur les substances organiques sous forme d'enduits ou de fins duvets verts, bruns ou noirs : tels sont VAspergillus glaucus, YAspergillus fumigatuSy VAspergillus nigei\
Quelques-uns de ces aspergillus peuvent se déve- lopper chez les animaux à sang chaud ; on a observé dans les jardins zoologiques, chez les oiseaux, de vé- ritables épidémies de pneumonies dues à la respira- tion de poussières d'aspergillus ; la pneumomycose aspergilleuse a été rencontrée quelquefois chez les mammifères ; chez Thomme YAspergillus fumigatus a été trouvé plusieurs fois vivant en saprophyte dans le poumon, et il n'est pas impossible que la respiration d'un air chargé de spores d'aspergillus ne puisse donner lieu à des pneumonies. Enfin on a vu se développer des colonies d'aspergillus sur la cornée, ou dans le conduit auditif externe, dans des cas de suppuration ou de sécrétion abondante de cé- rumen.
Actinomyces, — L'actinomyces, dont la place parmi les champignons n'est que provisoire et qui semble devoir être classé parmi les algues, est un parasite végétal dont le développement dans l'organisme ani- mal produit des néoplasmes de volume variable, qui finissent par s'abcéder.
Fréquente chez l'animal et en particulier chez le bœuf, l'actinomycose se rencontre quelquefois chez l'homme; la voie d'entrée du parasite dans l'économie se fait par la muqueuse intestinale, les trompes, les amygdales, les dents cariées ; les tumeurs actinomyco- siques de la plèvre, du péritoine, des vertèbres, des mâchoires aboutissent rapidement à la suppuration.
RECHERCHE DES PARASITES. 157
«t c'est dans le pus que Ton retrouve le parasite carac téristique.
Le parasite se présente sous forme de petits corps arrondis de la grosseur d'un grain de chènevis, d'une coloration jaune ; ces corpuscules sont légèrement gra- nuleuXy et lorsqu'on les désagrège, on constate qu'ils sont constitués par des filaments radiés terminés par un renflement, et serrés les uns contre les autres; leur -structure en forme de rosettes composées d'éléments terminés en massue, leur aspect qui rappelle celui des glandes composées, leur ont fait donner le nom de champignons radiés ou de glandes actinomycosiques : ces caractères permettent de reconnaître assez facile- ment les affections dont ils sont les agents patho- gènes.
2° SCHIZOMYCÈTES
Il est des schizomycètes qui vivent en passant dans l'organisme sain, sans que leur présence détermine aucun troubles ; d'autres, par leur vie dans l'organisme animal, déterminent des altérations et des troubles variés : ce sont les microbes pathogènes. Affections locales ou infections généralisées, maladies aiguës pu maladies chroniques, le nombre des états morbides attribués à Faction microbienne augmente de jour en jour; les nouveaux éléments que la bactériologie fournit abondamment & l'histoire de la pathologie ne servent pas uniquement à éclairer Tétiologie ou la prophylaxie des maladies : dans les cas obs- curs ils doivent guider le clinicien dans son dia^ gnostic.
458 PROCÉDÉS DINVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
Sans parler des procédés d'isolement et de culture des microbes dont il ne nous appartient pas de parler ici, un des progrès les plus importants réalisés dans la teclmique de la bactériologie a été la découverte de l'affinité des bactéries pour les couleurs d'aniline; de là sont nées les diverses méthodes de coloration, qui permettent non seulement de découvrir dans un li* quide organique ou un lissu les bactéries qui s'y trou- vent, mais quelquefois de les spécifier; c'est dans les liquides frsdchement recueillis, tel que pus, crachats, sang, et étalés sur une lamelle, puis séchés à la flamme, ou dans les produits de raclage des tissus, que se fait cliniquement la recherche des microbes pathogènes. Pour les coupes de tissus, comme pour les liquides qui sont desséchés sur lamelles et comparables à des coupes minces, les procédés de coloration sont à peu près les mêmes et peuvent se résumer dans trois grandes méthodes.
Méthode de Weigert. — La préparation destinée à être colorée est laissée pendant un temps qui varie de quelques instants à quelques heures, suivant qu'il s'agit d'une lamelle ou d'une coupe, dans une solution aqueuse de violet de gentiane ou de violet de mélhyle à 1 ou 2 pour 100 ; puis on la transporte dans Falcool absolu jusqu'à décoloration; à ce moment, les micro- bes seuls restent colorés parles couleurs d'aniline; la préparation est ensuite éclaircie quelques instants dans l'essence de girofle, et montée dans le baume de Canada.
Méthode de Gram, — La lamelle est placée pendant une ou deux minutes dans une solution anilinée de violet de gentiane, puis elle est transportée pendant
RECHERCHE DES PARASITES. 159
deux minutes dans le liquide suivant, où elle prend une coloration noirâtre :
Iode métallique 1 gr.
lodure de potassium 2 —
Eau 300 —
De là, elle est portée dans Talcool absolu, où elle se décolore au boni de dix à quinze minutes ; après éclair- cissement dans Tessence de girolle, elle est montée dans le baume. Les bactéries sont colorées en bleu foncé, tandis que le reste de la préparation est déco- loré ; riode a agi en fixant la matière colorante sur les bactéries et en empêchant leur décoloration par Talcool ; la plupart des microbes pathogènes se colo- rent par ce procédé ; seuls sont décolorés, les microbes de la fièvre typhoïde j de la morve, du choléi'a^ et de la blennorrhagie.
Méthode d'Ehrlich. — Les coupes ou lamelles sont placées vingt-quatre heures dans la solution anilinée de violet de gentiane; au sortir du bain colorant la préparation est placée pendant quelques minutes dans Tacide nitrique au quart, puis lavée, déshydratée par Talcool absolu, éclaircie dans Tessence de girofle et montée dans le baume : par ce procédé tous les mi- crobes se décolorent, sauf ceux de la tuberculose et de la lèpre.
Dans tous les procédés qui viennent d'être indiqués, les microbes seuls sont colorés ; quelquefois cependant il peut être intéressant d'étudier leurs rapports les éléments anatomiques; pour cela, après l'emploi du procédé de Gram ou d'Ehrlich, on soumet la lanaelle pendant quelques instants à Faction du picrocarmin
160 PROCÉDÉS D INVESTIGATION ET D^EXPLORÂTION .
ou de Téosine, qui colore les cellules eu rose.
Tels sont les principaux procédés de coloration employés pour rechercher les microbes dans les mi- lieux organiques; ils peuvent varier d'ailleurs suivant la nature du microbe que Ton veut mettre en évidence. Dans les préparations colorées, la recherche des mi- crobes doit se faire à Taîde d'un objectif à immersion, avec le condensateur d'Abbe et le miroir réflecteur plan : de cette façon seulement il est possible de bien apprécier la forme, les dimensions des microorganis* mes que Ton veut étudier.
Les espèces pathogènes appartiennent aux groupes des microcoques, des bacilles, des spirobactéries : nous signalerons les plus importantes; le cadre et le but de cet ouvrage ne nous permettent pas de retracer les propriétés biologiques ou les caractères morpho- logiques de ces différentes espèces ; nous nous con- tenterons de signaler quelques-uns de leurs traits principaux.
i° Microcoqoes pathogènes. — Les microcoques sont de petites cellules globuleuses, réunies en chape- lets (streptocoques) ou sans ordre, ou bien agglomé- rées en zooglées (staphylocoques).
C'est parmi eux que l'on trouve les staphylocoques du furoncle, de Tostéomyélite, de certains abcès, de certaines néphrites, endocardites ou bronchopneumo- nies infectieuses; l'aspect seul des cultures permet de distinguer les uns des autres les différents staphylo- coques (aureus, citreus ou albus).
Le streptocoque pyogène se présente sous forme de chaînettes et se rencontre dans le pus. . Dans certaines angines pseudo-membraneuses, pieu-
RECHERCHE DES PARASITES. 151
résie on méningites suppurées, broncho-pneumonies endocardites dans la septicémie puerpérale, etc.
L'agent pathogène de Vérysipèle est également un streptocoque, dont les caractères sont identiques à ceux du streptococcus pyogène.
Tous ces microbes se colorent bien par la méthode de Gram et de Weigert.
La sécrétion blennorrhagiqne est produite par un microcoque, le gonocoque de Neisser : les gonocoques sont des cocci de 0 .a,8 à 1 |a, qui se trouvent'par groupes irréguliers dans le protoplasma des cellules de pus ; ils se colorent bien au violet de méthyie sur des la- melles où Ton a étalé et fait sécher une goutte de sécrétion blennorrhagique ; contrairement aux mi- crobes du pus et de Térysipèle, ils sont décolorés par la méthode de Gram, La présence de ces microbes dans le pus de certaines uréthrites ou métrites permet de reconnaître leur origine blennorrhagique.
L'agent pathogène de la pneumonie franche et de certaines de ses complications, pleurésie, méningite, endocardite, néphrite, etc., ainsi que de certaines affections primitives telles qu*otites suppurées, endo-* cardites, méningites, est un microcoque d'aspect spé- cial, le pneumocoque de Frànckel. Le pneumocoque a une forme légèrement ovalaire, des extrémités effilées qui lui donnent un aspect lancéolé : ces microbes sont le plus souvent groupés deux par deux {diplocoques), et entourés d'une capsule que Ton met bien en évi- dence en traitant la lamelle par une solution d'acide acétique dilué à 1 p. 100, avant de la soumettre aux. colorants; le pneumocoque ne se décolore pas par le réactif de Gram,
Diagnostic, 3« édit. il
162 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
Le diplobacille de Friedlândery microbe ovalaire en- capsuléy de forme sensiblement analogue à celle du pneumocoque, en diffère par ses caractères biologi- ques, et par la propriété qu'il possède de se décolore^' par la méthode de Gram : on le rencontre quelquefois dans les exsudais de la bronchopneumonie, dans certaines exdocardites, etc.
2° Bacilles pathogènes. — Les bacilles sont consti- tués par de longs bâtonnets droits ou courbés (vi- brions).
Chez rindividu sain, le tube intestinal est habité par un grand nombre de bacilles que Ton retrouve dans les selles; plusieurs des bacilles du tube digestif jouent un rôle actif dans les phénomènes de la digestion.
Le nombre des bacilles dont le rôle pathogène est avéré est assez considérable.
Bacille du charbon. — Le Bacillus anthradSj agent virulent de la pustule maligne et de Tinfection char- bonneuse, est un bacille de 5 à lOf&delong : plusieurs bâtonnets sont souvent articulés par une extrémité élargie, et entre les articulations on voit une ligne transversale caractéristique. La bactérie charbonneuse est facile à colorer dans le sang étalé sur une lamelle^ par la méthode de Weigertou delà double coloration; la recherche de ce gros bacille caractéristique aide dans certains cas à diagnostiquer la forme intestinale du charbon, ou à différencier ses manifestations cu- tanées.
Bacille de la morve, — Les bacilles de la morve sont des bâtonnets fins ressemblant aux bacilles de la tu- berculose, et présentant souvent des alternatives de zones claires et de zones foncées, les zones claires
RECHERCHE DES PARASITES. 163
étant probablement des spores ; on les colore en met- tant la préparation qui les contient pendant quelques heures en contact avec une solution alcaline de bleu de méthylène ; dans les cas obscurs, ou en Tabsen ce de commémoratifs, Texamen bactériologique des pustules farcineuses, qui ressemblent quelquefois à celles de la variole, ainsi que du pus des abcès ou du sang, lève les doutes. Les bacilles de la morve diffèrent de ceux de la tuberculose parce qu'ils ne se colorent pas par la méthode d*£hrlich.
Bacille de la fièvre typhoïde, — C'est un bâtonnet de 2 à 3 f«. de longueur et de 1/2 à 1 f& de largeur, à extrémités nettement arrondies.
On le trouve dans la raie, le foie, les plaques de Peyer, les selles diarrhéiques des typhiques. Il est décoloré par la méthode de Gram ; pour le mettre en évidence sur une lamelle enduite de sang ou du pro- duit du raclage d'un organe, on la plonge une demi- heure dans le liquide, de Ziehl (Fuchsine 1 gr. ; acide phénique 5 gr. ; eau 100 gr.) ; puis on le lave dans de Veau acidulée à Tacide acétique; le microbe typhique es t coloré en rouge foncé sur fond rose ; souvent au centre du bacille existe un espace rond ou ovoïde non coloré, contractant avec les extrémités teintées (forme de navette).
Le typhus abdominal peut, dans certains cas, donner lieu à des difficultés de diagnostic que Fexamen bac- tériologique du sang de la rate peut aider à résoudre. Pour recueillir du sang de la rate, on enfonce en pleine matité splénique un long trocart mince, bien stérilisé, du diamètre environ de Taiguille n« 2 de l'aspirateur Dieulafoy, après avoir préalablement lavé la peau au
164 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
savon, à Talcool, à l'éther et au sublimé; en retirant un peu le trocart, on provoque l'aspiration nécessaire pour attirer dans la canule quelques gouttes de sang qui sont suffisantes pour pratiquer un examen bacté- riologique ou un ensemencement sur un milieu nutritif. Ce procédé ne doit être employé qu'en dernier re- cours.
Colibacille (Baclerium coli commune), — Dans cer- taines péritonites aiguës par perforation, ou sans per- foration, dans des cas de choléra herniaire, de choléra nostras, dans des cas d'infections hépatiques, dans certains cas d'infections puerpérales, de méningites, de pleurésies, etc., on trouve un bacille pathogène, polymorphe, trois à quatre fois plus long que large, variant de là 5{a, se décolorant par la méthode de Gram, et que l'on distingue du bacille typhique par certains artifices de culture.
Le colibacille semble ne constituer qu'une même espèce avec la bactérie septique de la vessie^ agent habi- tuel des infections unnaires, des néphrites ascen- dantes, des cystites secondaires ou primitives.
BaciUe de la tuberculose. — L'agent virulent de la tuberculose est un bacille de 3 à 4 pi de long sur 0,5 }& de large, constitué tantôt par un bâtonnet homo- gène, tantôt par de petits grains arrondis placés bout à bout. Le bacille de Koch se rencontre dans tous les produits de la tuberculose vulgaire, et dans les tuber- culoses locales, telles que lupus, ostéite, abcès froids, dans les sécrétions et dans les liquides pathologiques provenant d'organes tuberculeux, tels que crachats, urine, pus, liquide pleurétique. La recherche du ba- cille tuberculeux dans ces produits morbides, dans le
REGHERGBE DES PAHASITES. 165
but d'asseoir un diagnostic, est d'un usage fréquent en clinique. Le bacille de Koch ne se colore pas par les méthodes ordinaires, et les procédés de coloration inventés pour le mettre en évidence sont très nom- breux; nous avons indiqué déjà celui d'Ëhrlich ; il en est un autre d'une exécution rapide, qui sert à déceler les microbes dans les liquides, tels que crachats, pus, étalés sur des lamelles et séchés à la flamme. La lamelle est plongée pendant dix minutes dans une solution bouillante d'eau anilinée, que l'on colore au moment de s'en servir avec quelques gouttes d'une solution alcoolique saturée de fuchsine rubine : au sortir de ce bain, la lamelle est arrosée immédiate- ment avec quelques gouttes de la solution suivante :
Solution alcoolique saturée
de violet de méthyle BB. 25 grammes.
Eau anilinée 15 —
Acide azotique 10 —
puis elle est lavée et montée dans le baume ; les ba- cilles sont colorés en rouge, le fond de la préparation en bleu.
BacUle de la diphthMe. — Le bacille de la diphthérie ne se rencontre que dans les fausses membranes ; jamais on ne le trouve dans les organes ou dans le sang, même dans les formes infectieuses ou toxiques, parce que dans ces cas les accidents généraux sont dus aux poisons sécrétés par le microbe. Le bacille de la diphthérie est un bâtonnet immobile, long comme le bacille de la tuberculose, mais plus épais ; il est recliligne ou incurvé aune des extrémités ; et souvent terminé par un léger renflement, il se colore bien
166 PROCÉDÉS D»INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.
avec le bleu de méthylène ; il ne se décolore pas par le procédé de Gram ; mais si Ton fait agir sur la pré- paration la solution iodée après la coloration en bleu, Textrémité renflée en massue reste plus vivement colorée.
Bacille de la syphilis. — Lustgarten a décrit dans les productions syphilitiques un bacille ressemblant au bacille tuberculeux, de 3 à7(& de long, et qu'il con- sidère comme Fagent virulent de la syphilis. Sa re- cherche exige des procédés de coloration compliqués : sa spécificité n*est pas démontrée.
Bacille de la lèpre. — Les bacilles de la lèpre ont de 4 à 6 ^ de long, et ressemblent en tout point aux ba* cille tuberculeux. Comme eux ils se colorent par la méthode d'Ehrlich, mais ils s'en distinguent par ce fait qu'ils se colorent par les méthodes ordinaires, ce qui n'a pas lieu pour le bacille de Koch.
ViMon du choléra. — Dans le genre vibrion on range le bacille du choléra. Les bacilles du choléra ou bacilles en virgule, sont des bâtonnets courts, très mobiles, qui peuvent être disposés à la suite les uns des autres, de façon à constituer de longs filaments en spirale. Pour rechercher le microbe du choléra, après avoir étendu et desséché sur la lamelle une petite parcelle de selles cholériques, on la plonge quelques secondes dans une solution de sublimé, puis on la colore avec la solution d'aniline fuchsine. La recherche du bacille virgule dans des cas suspects permet de faire un diagnostic et d'instituer, s'il y a lieu, des mesures prophylactiques.
13^ Spirobactéries. — Les spirobactéries sont con- stituées par des filaments en spirale.
RECHERCHE DES PARASITES. 167
Dans le sang des malades atteints de fièvi*e récur- rente, on trouve de longs filaments ondulés en spirale, de 16 à 14 fA de long ( Spirille (TObermeier) ; ils se colorent bien par le bleu de méthylène. Us apparaissent dans le sang immédiatement avant les accès et disparais- sent avant la crise.
La fièvre intermittente, d'après les recherches de Laveran, est due à Faction d*un liématozoaire. Ce para- sile se présente sous quatre types, les corps sphériques, les flagella, les corps en croissant et les corps en rosace. Les corps sphériques ont un diamètre de 1 à 8 (A ; ils contiennent souvent des grains de pigment mobiles, de 20 à 25 (a et accolés aux bords des corps •sphériques ; les corps en croissant ont de 8 fi de long environ, ils contiennent à leur partie moyenne des grains de pigment; les corps en rosace sont des éléments sphériques en train de se segmenter en sec- teurs. Pour trouver Thématozaire on examine le sang <lu doigt ou de la rate avant Taccès ou au début de l'accès chez un malade qui n'a pas pris récemment de sulfate de quinine; la lamelle portant le sang desséché est placée dans un mélange à parties égales d'alcool absolu et d'éther, puis plongée une demi-minute dans une solution aqueuse d'éosine, lavée, séchée, placée dans une solution aqueuse de bleu de méthylène, lavée, «échée et montée dans le baume (Roux).
LIVRE DEUXIEME
»
MÉTHODE GÉNÉRALE D'EXAMEN DES MALADES
Tout étudiant qui aborde les études cliniques doit avant tout s'exercer à soumettre les malades à un examen méthodique et approfondi, en se conformant, dans l'interrogatoire et dans l'exploration des or- ganes et des diverses fonctions, à des règles précises ; dans le cours de son examen il observe et note avec soin toutes les manifestations morbides que peut pré- senter le malade; il arrive ainsi à établir le diagnostic symptomatique ', il rattache, s'il est possible, les sym- ptômes observés à l'altération de tel ou tel organe, de tel ou tel appareil : c'est le diagnostic anatomique ; enfin, groupant les symptômes et les lésions, il les rapporte à un type morbide déOni ; c'est le diagnostic nosologique\ puis, par l'étude des antécédents du ma- lade et des conditions où s'est développée la maladie, il en recherche les causes : c'est le diagnostic étiolo- gique-j il explique par quel mode les agents étiologî- ques ont déterminé la production de la maladie: c'est le diagnostic pathologique.
Découvrir et observer les symptômes, les classer^
INVESTIGATION CLINIQUE. 16»
interpréter, tel est le but où doit tendre le débutant» et c'est pour atteindre ce but qu'il doit employer des mélhodes générales d'examen clinique applicables à tous les types morbides ; la connaissance de toutes les branches de la pathologie interne, la fréquentation des cliniques, Tu sage de méthodes d'investigation appropriées plus spécialement à la recherche des maladies appartenant à des groupes morbides déter- minés, rhabitueront bientôt à poser le diagnostic nosologique, étiologique et pathogénique.
MÉTHODE GÉNÉRALE D'EXAMEN ET D'INVESTIGATION CLINIQUE
L'étude du malade doit porler sur deux points : l'étude de ses antécédents et l'étude de son état au moment de l'observation.
Après s'être enquts de l'âge du malade, des profes- sions qu'il a exercées, professions qui ont pu avoir dans l'étiologie de la maladie dont il est atteint une influence considérable, des localités qu'il a habitées, l'étudiant pose au malade lui-même, ou à son entou- rage, une série de questions auxquelles il doit exiger des réponses précises.
A. — Anamnestlques.
Antécédents héréditaires. — Le malade a-t-il encore ses parents? a-t-il perdu des frères, des sœurs? à quelle affection ont-ils succombé? est-il marié? a-t-il des enfants? quel est leur élat de santé? a-t-il con- naissance qu'il y ait eu parmi ses ascendants directs,
470 EXAMEN DES MALADES.
ou qu'il existe parmi ses collatéraux des cas de tuber- culose, de scrofule, de cancer, d'affections nerreuses ?
Antécédents personnels. — «- Genre de vie. — Quel est le genre de vie du malade ?a-t-il une vie active ou sédentaire? a-t-il été soumis à des privations, sur- mené par des travaux excessifs, miné par des préoc- cupations, des chagrins? a-t-il des habitudes d'al- coolisme ?
Antécédents morbides, — Le médecin s'enquiert de Tétat habituel de la santé du malade ; puis il l'inter- roge sur les différentes maladies qu'il a pu traverser : a-t-il eu la syphilis (cette question doit être posée avec discrétion), à quel âge en a-t-il été atteint? quels sont les accidents qu'il a présentés, quel traitement a-t-il suivi, combien de temps l'a-t-il suivi ? A-t-il eu dans son enfance des lésions scrofuleuses, telles que blépharite, abcès froids, des bronchites à répétition, des maladies aiguës, telles que la rougeole, la scar- latine, la coqueluche? A-t-il été atteint plus tard de maladies infectieuses, telles que fièvres typhoïde, diphthérie, rhumatisme articulaire aigu, fièvre palu- déenne, fièvres éruptives, capables d'avoir laissé dans l'organisme des tares organiques indélébiles telles qu'artérite, cardiopathie, hépatite, ou a-t-il présenté des affections chirurgicales quelconques, telles que suppuration, ostéite, etc. ?
Lorsqu'il s'agit d'une femme, on lui demande com- ment s'accomplissent ses fonctions menstruelles, com- bien de fois elle a accouché, si elle a eu plusieurs avortements, à quel mois (des avortements répétés doivent faire soupçonner l'existence de la syphilis), si elle a pu nourrir ses enfants, combien de temps elle
INVESTIGATION CLINIQUE. 171
les nourrissait (des grossesses et des allaitements ré- pétés sont souvent, chez les femmes prédisposées, Toccasion de Téclosion de la tuberculose pulmonaire).
Début de la maladie actuelle. — Puis le médecin passe à Tétude de la maladie actuelle : le malade a-t-il ^té atteint déjà de symptômes analogues à ceux qu'il présente *?
A quand remonte la maladie? s*il est possible, faire préciser la date, même l'heure du début: les premiers symptômes sont-ils survenus brusquement, surpre- . nant l'organisme en pleine santé, et, dans ce cas, quelles sont les circonstances au milieu desquelles ils ont apparu, ou bien se sont-ils développés lentement, progressivement, se greffant sur un état générai déjà mauvais? Quelles ont été les manifestations morbides les premières en date? est-ce un frisson, est-ce une sensation spéciale, une douleur? quelle était cette sensation : nausée, fatigue, courbature, etc. ? où sié- geait cette douleur? Ensuite, le médecin se renseigne exactement sur toutes les manifestations qu'a pré- sentées la maladie depuis le début, sur toutes les -étapes qu'elle a traversées, posant des questions pré- cises, dirigeant le malade dans ses réponses, s'adres- sant à son entourage pour contrôler ou compléter les renseignements déjà recueillis. Si, à ce moment, il peut présumer à quel genre d'affection il a affaire, il dirige son interrogatoire et son examen suivant les principes que nous exposerons dans le livre III : mais que le débutant se méfie de ces diagnostics déduits trop rapidement de renseignements vagues donnés par le malade ou par ses parents I
L'enquête terminée, en possession du dossier sani-
472 EXAMEN DES MALADES.
taire de son malade, Fétudiant commence à faire œuvre d'observateur et de clinicien.
B. — Étude de l'état actuel.
Usant d'un des principaux procédés d'exploration que nous avons indiqués dans le livre I^', le médecin commence par rechercher toutes les manifestations morbides qu'il peut découvrir par le regard chez son malade.
INSPECTION GÉNÉRALE DU MALADE
\ ® Inspection de Vétat général. — D'un coup d'œil le médecin juge quel est l'état de la nutrition générale du malade et quel est son état psychique (délire, agita- tion, torpeur, coma, gaieté, exubérance, mélancolie].
Quel est son tempérament ? Est-il blond, pâle, à peau fine, présentp-t-il le cachet de la strume ou du lymphatisme ? Ou bien au contraire a-t-il les attributs du tempérament sanguin?
Quelle est sa constitution ? Est-il robuste, bien mus- clé; son aspect est-il celui d'un individu de son âge; est-il grêle, chétif; a-t-il conservé dans sa jeunesse le type infantile, comme le tuberculeux héréditaire, ou, homme adulte, a-t-il l'aspect d'un jeune vieillard, comme l'alcoolisé, le saturnin, l'arthritique artério- scléreux ?
2<* Physionomie. — La peau de la face est-elle uoi* fermement pâle; les pommettes présentent-elles une couleur rouge tranchant sur la pâleur générale, comme chez les pneumouiques ou les phthisiques? Le visage
INVESTIGATION CLINIQUE. 173
€St-iI pâle et boursouflé comme dans le mal de Bright, livide et grippé comme dans les affections péritonéales ou le choléra, cyanose comme dans Tintoxication carbonique?
Le nez s'amincit, s'effile et se refroidit dans le cas de coUapsus, dans Tasphyxie et aux approches de la mort. Chez les enfants atteints d*affections des voies respiratoires, les narines battent avec précipitation et sonl agitées d'un mouvement rapide.
Les oreilles sont froides, pâles et cyanosées, dans les cas d'asphyxie, dans le choléra et dans Tagonie ; on peut y découvrir l'existence d'une otite récente ou chro- nique. On peut aussi rencontrer dans le pavillon de l'oreille des otoiithes, signe pathognomonique de la goutte.
Les paupières sont-elles bouffies, comme dans la né- phrite, dégarnies de cils, ulcérées, rouges sur'les bords comme dans le lymphatisme?
On constate si la cornée présente des taies, si les mouvements du globe oculaire se font normalement, si l'œil est vif, éteint, injecté, projeté en avant, s'il «existe du strabisme, de la déviation conjuguée des yeux, de la mydriase ou du myosis.
Quel est l'état de la muqueuse buccale, les gencives sont-elles pâles, comme chez les chlorotiques, fon- gueuses comme dans le scorbut, bordées d'un liséré grisâtre (saturnisme) ; les dents sont-elles cariées, mal plantées?
Le médecin n'opblie pas de jeter un coup d'oeil sur la chevelure; est-elle blonde, fine (lymphatisme); •existe-t-il une alopécie asymétrique, localisée, ou to- tale, irrégulière, comme dans la syphilis; ou comme
174 EXAMEN DES MALADES.
chez le jeune arthritique, Talopécie occupe-l-elle le sommet du crâne?
La forme du crâne doit être rapidement examinée : ses dimensions sont-elles exagérées comme dans^ l'hydrocéphalie ou le rachitisme ; les hosses frontales sont-elles saillantes, en même temps que les dents- sont mal plantées, inégales (syphilis héréditaire)?
Ce sont surtout les asymétries qu'il s'agit de recher- cher; elles sont d'autant plus importantes à étudier qu'elles passent souvent inaperçues.
Vexamen visuel portera tout d'abord sur la région frontale et sur la saillie des deux bosses frontales, sur la région temporale ; la tête étant droite, on com- parera la distance de la ligne médiane du front au point d'insertion de chaque oreille; sur la région sourcilière on examinera la position relative des deux sourcils, on verra si l'un est plus élevé que l'autre, s'il est plus oblique ; sur la région malaire on étu- diera la saillie apparente des deux pommettes. On examinera ensuite la bouche largement ouverte pour examiner la direction oblique ou perpendiculaire du raphé médian, la conformation de la voûte, la direc- tion de l'arcade dentaire déviée à droite ou & gauche. Enfin on constatera Técarlement des oreilles à partir de l'angle externe de chacun des deux yeux, pour voir si la distance est égale des deux côtés.
Cet examen visuel du crâne sera complété par l'examen tactile. Pour l'examen de la région frontale il faut se servir simultanément des deux mains. On ne doit pas oublier qu'à côté de la bosse la plus sail- lante existe, au centre du front, une dépression plus accusée ; c'est le plus souvent du côté droit que la
INVESTIGATION CLINIQUE.
175
saillie frontale s^exagère. La région temporale peut présenter une asymétrie caractérisée par la saillie d'une des deux tempes. Pour étudier la région malaire ou prend deux points de repère, Tun sur la face, l'autre sur Tapophyse mastoïde. En appliquant le pouce sur la dépression malaire P, à la limite supé- rieure de Tapophyse montante du maxillaire, et l'index sur l'apophyse mastoïde I, on détermine un écart qui, s'il est reconnu égal des deux côtés, permet de rejeter
Mesure de l'asymétrie crânienne, d'après Lasègue.
l'idée d'asymétrie. L'écart entre l'apophyse montante du maxillaire et l'apophyse mastoïde correspondante peut augmenter d'un côté et diminuer de l'autre. Il peut ainsi se produire des asymétries considérables dont on pourra encore déterminer l'étendue en appli- quant le pouce sur la bosse frontale P' et l'index au niveau de l'apophyse mastoïde I. Les déformations extrêmes ont seules une siguiOcatîon pathologique, aucun crâne n'étant d'une symétrie irréprochable; l'asymétrie se rencontre chez les cérébraux hérédi- taires et dans la forme la plus commune et la plus franche de l'épilepsie, celle qui apparaît vers l'âge de
176 EXAMEN DES MALADES.
la puberté ou après sa première évolution. On cons- tate aussi Fasymélrie dans certaines espèces d'imbé- cillilé ou d'idiotie, dans certains cas d'arrêt de dé> veloppement intellectuel, dans quelques formes de perversion el de folie morale.
3<* Marche, position du malade, — Lorsque le malade «st levé, ne pas omettre, dans l'inspection d'observer -sa marche.
Si le malade est couché, on note quelle est sa situa- tion au lit ; est-il assis, en état de dyspnée ou d*ortho- pnée; est-il dans le décubitu» dorsal, plongé dans un état de stupeur et d'affaissement (affections fébriles graves), ou dans un état comateux, avec résolution ou raideur dans les membres (état apoplectique) ? Dans les affections abdominales douloureuses, le malade «st, ou bien couché sur le ventre, ou bien replié sur lui-même ; l'enfant atteint de méningite se roule en gémissant dans son lit.
Quand les malades se couchent sur le côté, ils s'ap- puient généralement sur le côté du poumon lésé, pour permettre à la respiration supplémentaire de se faire plus facilement dans le poumon resté sain.
En même temps le médecin remarque si la respi- ration se fait suivant un type anormal quelconque, s'il existe des râles trachéaux, si le malade tousse, a du hoquet, etc.
Cette inspection sommairej que nous venons d'esquis- ser, le médecin la fait rapidement, à Vinsu du malade ; mais là ne doit pas en général s'arrêter l'inspection; pour être utile, elle doit, à moins que des conditions spéciales ne s'y opposent, porter sur les différentes ré- gions du corps, qui seront successivement découvertes.
INVESTIGATION CLINIQUE. 177
J^o Inspection de la peau, — La peau peut présenter des colorations variées : elle est d'un blanc cireux chez les chlorotiques ou les anémiques, d'un blanc ^ris sale chez les hydrémiques, d'un blanc jaune sale chez les carcinomateux ou les individus atteints de pyémie chronique, d'un jaune citron eu d'un vert olive chez les ictériques, d*un bleu gris chez les emphyséma- teux et les cardiaques, surtout aux extrémités, brune dans la maladie d'Addison ou la cachexie paludéenne, ^rise après la médication argyrique prolongée.
Les colorations partielles anormales seront notées avec soin; daus la tuberculose on note quelquefois des pigmentations anormales qu'il ne faut pas con- fondre avec les plaques parasitaires du pityriasis ver- sicolor; des pigmentations passagères, surtout au visage, se montrent fréquemment chez les femmes enceintes.
La peau peut être sèche (mal de Bright, diabète), ou couverte de sueur.
Toutes les cicatrices de la peau seront examinées et interprétées.
L'examen de la peau dévoilera enfm Texistence d'exanthèmes aigus, comme la rougeole, la scarlatine, ou d'affections cutanées chroniques dont l'énuméra- lion n'est pas à faire ici.
On notera, s*il y a lieu, les différences de consis- tance et d'élasticité, telles que la sclérodermie, indi- quant un trouble trophique de la peau.
Enfin on n'oubliera pas de rechercher s'il existe de l'œdème du tissu cellulaire sous-cutané. Quand l'œdème se produit dans une région, la peau est géné- ralement tendue, pâle et à reflets blanchâtres; de Diagnostic, «V édit. i2
178 ElAMEN DES MALADES.
plas, en déprimant les tissus ayec le doigt, on éproare ane sensation d'empâtement, et le point déprimé con- serve pendant plus ou moins longtemps l'empreinte du doigt. Les caractères mêmes de cette dépression ont une importance clinique; dans certains œdèmes la dépression est fugace, dans d'autres au contraire elle persiste pendant longtemps.
L'oedème peut être produit soit par une stase vei- neuse, soit par de l'hydrémie. Dans le premier cas, il atteint tout d'abord les membres inférieurs, de préfé- rence les malléoles, et gagne ensuite les jambes et les cuisses. On observe généralement cette forme d'œdème à la période de rupture de la compensation des affec- tions du cœur, dans la dernière période de l'empby- sème pulmonaire, compliqué de catarrhe chronique des bronches et de dilatation du cœur droit.
Enfin, dans un certain nombre de maladies deVab- domen, il se produit également une stase veineuse qui n'atteint, au début, que le système de la veine porte. On observe donc en premier lieu de Fascite, et, dans la grande majorité des cas, ce symptôme est lié à l'existence d'une cirrhose hépatique, d'une tuber- culose ou d'un cancer péritonéal.
L'œdème peut être provoqué également par de l'hy- drémie ; on l'observe notamment dans les maladies aiguës et chroniques des reins. A rencontre de ce qui se produit dons les affections du cœur, des pou- mons et de l'abdomen, l'œdème apparaît dans ces cas à la face et principalement aux paupières, pour, de là, s'étendre à d'autres régions du corps, aux jambes, à la main, etc. En résumé, l'œdème d'origine cardiaque ou pulmonaire débute par les membres inférieurs.
INVESTIGATION CLINIQUE^ 17^
l'œdème d'origine abdominale et surtout hépatique par Tabdomen el Tœdème d'origine rénal par la face.
5» Inspection des régions. — Colonne vertébrale.' — On observe s'il existe des déviations congénitales ou acquises, scoliose, cyphose ou lordose.
Articulations. — On examine si les articulations sont tuméfiées, rouges, tendues, en quel point de l'ar- ticle siège la tuméfaction (culs- de-sac synoviaux, bourses séreuses, gaines tendineuses).
On noiera le sens et l'aspect des déformations arti- culaires, qui sont quelquefois caractéristiques (défor- mations des mains dans le rhumatisme noueux ou la paralysie agitante, des genoux dans Tarthropathie ta- bétique); on remarquera si autour des articulations existent des dépôts» comme les tophus de la goutte, comme les nodosités d'Heberden aux dernières pha- langes des doigts, comme les nodosités de Bouchard au niveau des articulations phalangiennes (dilatation de l'estomac).
Membi^es. — Ils peuvent être déformés par des lé- sions du squelette, rhumatisme chronique, rachitisme, ostéomalacie, par les troubles trophiques de la para- lysie infantile, par des paralysies ou des contrac- tures.
«
Ils peuvent être augmentés de volume sou^ l'in- fluence de l'œdème, de varices, d'éléphantiasis, ou au contraire diminués dans leur masse comme dans l'émaciation, ou les atrophies musculaires d'origines diverses.
On termine l'examen des membres par les ongles. Us changent souvent de forme dans les affections pul- monaires el cardiaques chroniques. Chez les tubercu-
180 EXAMEN DBS MALADES,
leoXy chez les malades atteints de cachexie cardiaque, rextrémité des ongles se recourbe sur Textrémité des phalanges à la façon d'un bec d'oiseau, en même temps que la pulpe du doigt semble augmenter de volume et s'élargit (doigts hippocratiques).
Chez les goutteux, les ongles deviennent cannelés ou striés; ces striations surviennent parfois à chaque accès de goutte qui laisse pour ainsi dire son empreinte sur les ongles ; dans la syphilis, les ongles parfois de- viennent cassants.
Cou. — Le cou est une région de passage dans la- quelle on rencontre des vaisseaux, des nerfs, le la- rynx et la trachée, l'œsophage, etc.
Le cou varie de forme selon Tàge et le sexe. Il est anguleux chez l'homme, généralement arrondi chez la femme et l'enfant; il est large chez les individus ro- bustes, dont le développement musculaire est très accentué, étroit et mince au contraire chez les individus à constitution faible et délicate, court et ramassé chez les emphysémateux, les obèses.
Le cou peut être déformé par la présence de tu- meurs, par Jes adénopathies de la syphilis, de la strume ou de Tadénie, par les lésions du corps thy- roïde, par des cicatrices d'abcès froids; les veines des parties latérales du cou peuvent être dilatées et présenter des ondulations ou des battements, ce qui indique en général une gêne de circulation dans le système de la veine cave supérieure.
Inspection de la cage thoracique et de la région ahdo^ minale. — Quand on veut explorer avec fruit la cage thoracique et l'abdomen, il faut examiner attentivement les différentes régions qui s'y trouvent situées et dont le»
INVESTIGATION CLINIQUE. 181
denx figures ci-jointes font comprendre la disposition.
Fig. 47. — 1, r^on sus-claTicuIaiie. — 2, région Bous-clanculaire. — 3, région steroale. — 4, région mammaire. — 5, région épigastrique. — 6, les hypochondres. — 7, région ombilicale. — 8, r^ion iliaque. —
• 9, région inguinale. — 10, région hjpogastrique. — 11, région pu bienne.
La cage thoracique se divise en trois grandes régions : régions antérieure, latérale et postérieure.
i82 EXAMEN DES MAUDES.
. La région antérieure se subdivise en plusieurs ré- gions secondaires : les régions sus-claviculaires, sous- claviculaires, sternale et mammaire; ces régions sont divisées par les lignes verticales suivantes : lignes sternale, parasternale^ mammaire et axillaire.
Latéralement^ on observe la région axillaire, limitée en avant par la ligne axillaire postérieure et en arrière par la ligne axillaire postérieure; elle se subdivise à son tour en deux régions : la région axillaire supé- rieure et la région axillaire inférieure.
En arrière, on distingue la région sus-épineuse, la région scapulaire et la région interscapulaire.
L'abdomen peut être divisé en neuf régions, qu'on obtient en traçant deux lignes perpendiculaires, par- tant de la portion moyenne du ligament de Poupart, et se dirigeant vers le thorax, et deux lignes trans- versales, perpendiculaires aux premières ; la première, située à environ deux centimètres et demi au-dessus de Tombilic, Fautre réunissant les deux crêtes iliaques : on obtient ainsi la région épigastrique, la région om- bilicale et la région hypogastrique, qui occupent la ligne médiane, puis, latéralement, les hypochondres droit et gauche, les flancs droit et gauche, et les ré- gions inguinales.
L'inspection des régions thoraciques et abdominales suppose une connaissance exacte des organes qui ré- pondent à ces régions : l'inspection en sera faite avec détail, suivant que l'on aura à. examiner plus spécia- lement tel ou tel appareil malade; nous n'indiquons ici que les règles d'une inspection sommaire, pour ainsi dire provisoire.
Les deux régions sus-claviculaires abritent les som-
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INVESTIGATION CLINIQUE.
i83
mets des poumons qui y pénètrent dans retendue de plusieurs centimètres; la saillie du poumon droit est
dPig. 48. — 1^ région sus-épineuse. — 2, région interscapulaire. — 3, ré- gion aous-épincuse. — 4, région soas-scapuiaire. — 5, région iléo- lombaire. — 6, région lombaire. — « 7, région sacrée.
généralement plus grande que celle du poumon gau- •che ; les (irtères carotides et sous-clavières, les veines
184 EXAMEN DES MALADES.
jugulaires et sous-clavîères traversent la môme région. Ces régions sont déprimées en salière dans la tuber^ culose, effacées dans Temphysème, œdématiées et bleuâtres dans les compressions de la veine cave infé- rieure : dans Tinsuffisance aortique on y constate la dilatation brusque, le saut des artères carotides.
Dans la région sous-hyoïdienne, comprise entre rhyoîde, le sternum et les deux sterno-mastoîdlens, on rencontre la trachée et, dans certains cas patholo- giques, on y observe des battements énergiques (ané- vrysme de Taorte).
La région sternale peut se diviser en deux : région sternale supérieure ou inférieure. Dans la région ster- nale supérieure on rencontre le tronc brachio-cépha- lique gauche et une partie du tronc brachio-céphalique droit (la veiâe cave supérieure longe son bord droit),, la portion ascendante et transversale de la crosse de Faorte, la trachée et sa bifurcation, ainsi que des gan* glions bronchiques; au niveau de la deuxième côte on trouve une partie de l'oreillette droite, les restes du thymus et la partie supérieure du médiastin.
Dans celte région, et à droite de la poignée du ster- num, on constate un soulèvement en masse de la région ou l'apparition d'une tumeur pulsatile dans les cas d'anévrysme du tronc brachio-céphalique droit ou de la crosse de l'aorte. La région sternale infé- férieure recouvre la moitié droite du cœur, une por- tion du foie et parfois même de l'estomac.
La région claviculaire recouvre une bande de tissu pulmonaire, d'environ deux centimètres de large, la bifurcation du tronc brachio-céphalique à droite, à gauche la carotide et l'artère sous-clavière.'
INVESTIGATION CLINIQUE. 185
La région sous-ciaviculaire correspond aux lobes supérieurs des poumons : elle est déprimée dans la tuberculose pulmonaire.
La région mammaire droite correspond à la base du poumon et à la partie convexe du foie ; au niveau de la région mammaire gauche on aperçoit le choc du cœur et on constate s'il est dévié en dedans ou en de- hors de la ligne mamillaire.
La région axillaire correspond au poumon; au- dessous on rencontre à droite le foie et à gauche l'es- tomac.
La région sus et sous-^pineuse, la région sous-scapu-- laire, couvrent les poumons ; la région interscapulaire abrite de chaque côté de la colonne vertébrale une languette de poumon, la trachée, les bronches, les racines du poumon, plus bas l'œsophage et l'aorte : dans la phthisie pulmonaire ou dans l'atrophie des muscles de la ceinture scapulaire, les omoplates sont détachées du thorax, saillantes, ailées.
En examinant l'abdomen, on note s'il est rétracté en bateau (méningite, péritonite), s'il est gonflé d'une façon générale (pneumatose), distendu et retombant sur les cuisses (ascite), si le gonflement est limité à Tépigastre (dilatation stomacale), si les anses intesti- nales se dessinent à la surface autour de l'ombilic ou sur les flancs; s'il existe des hernies; si l'abdomen est symétrique ou asymétrique, en quelle région se trou- vent les voussures ou dépressions ; d'un coup d'œil on constate s'il existe des vergetures, de la circulation collatérale, des battements épigastriques.
L'inspection terminée, le médecin constate si le malade a dé la fièvre, note le degré de la température
186 EXAMEN DES MALADES.
(Voy. ThefTnométrie), jette un coup d*œil sur les urines dont il observe la quantité, la coloration, se fait pré- senter les vomissements, les selles, Texpectoration, dont il constate les caractères spéciaux, puis il passe à Texploration détaillée de son malade, commençant son examen par l'appareil ou Torgane qui lui semble le plus gravement atteint, et dont l'altération parait constituer toute la maladie.
§ I«». — Exploration du système nerveux. Exploration des org^anes et appareils.
Le système nerveux commande à quatre grandes fonctions : Tintelligence, la motilité, la sensibilité, la nutrition des différentes parties de Torganisme : la symptomatologie des affections du système nerveux comporte Fétude des troubles intellectuels, moteurs, sensitifs, trophiques. La faculté du langage, fonction complexe, peut subir, par des modes patbogéniques variés, des altérations multiples : les troubles de la faculté du langage seront recberchés à part, s'il y a lieu.
{o Troubles de rintelligence. ~ Existe-t-il de Tob- niibilation des facultés intellectuelles, de la torpeur, de Thébétude, du coma?
Danslecomale malade, coucbé dans le décubitus dor- sal, présente une perte plus ou moins complète de rin- telligence avec résolution musculaire et obtusion de la sensibilité ; il y a un affaissement, une cessation pres- que absolue de Faction cérébrale ; seules la respira- tion et la circulation persistent avec des modifications
. SYSTÈME NERVEUX. 187
plus ou moins prononcées. Parfois on observe quel- ques moavements spontanés dans les muscles ; quand on excite \e malade, il pousse quelques cris inintelli- gibles; Turine et les matières fécales s'accumulent dans leurs réservoirs ou s'en échappent d'une façon involontaire, la déglutition est presque impossible et une salive mousseuse s'écoule incessamment par les commissures des lèvres. Les battements du cœur per- sistent seuls d'ordinaire avec leurs caractères naturels, tandis que la respiration s'accompagne d'un ronfle- ment dû aux vibrations ia voile du palais ou à un mouvement de liquides visqueux dans le larynx ou le pharynx; parfois lente où profonde, elle peut être, dans d'autres cas, fréquente, stertoreuse.
Le coma se distingue de la syncope par la persis- tance de la respiration et de la circulation ; de i!as- phyxie, par l'absence de teinte cyanique et de refroi- dissement des extrémités.
Existe-t-il une perversion quelconque des sens, hal- lucinations, illucinations, ou vertige? quels sont les phénomènes qui accompagnent ce vertige (troubles de l'audition, de la vision, troubles gastriques, etc.)?
Le malade est-il sujet à l'insomnie? Est-il au con- traire somnolent? Son sommeil est-il entrecoupé de rêves (rêves effrayants, vision d'animaux fantastiques ou repoussants, comme dans l'alcoolisme chronique)?
Le malade délire-t-il ? quel est le caractère de ce délire : aigu, chronique, continu, intermittent? est-ce de l'exaltation intellectuelle, de la mégalomanie, de lalypémanie, de la démence? le diagnostic des formes de délire est du ressort de la médecine mentale; l'étu- diant peut se borner à en constater les grands traits.
iS8 EXAMEN DES MALADES.
Quelle que soit la forme d'affection nerveuse, on observe souvent des symptômes mentaux particuliers et habituels, tels qu'obsession, impulsion, manies di- verses, esprit de doute (stigmates psychiques de la dé- générescence héréditaire) : ces stigmates devront être observés avec soin.
Enfin on recherchera si le malade présente, en môme temps que d'autres symptômes nerveux, une modifi- cation de son caractère, s*il est devenu fantasque, irritable, triste, sombre, vaniteux, etc.
2^ Troubles de la parole. — Existe-t-il des trouble» de la parole, en quoi consistent-ils ?
1^ Sont-ce des troubles de la vocalisation, résultant d*un exercice défectueux de la parole (zézaiement^ grasseyement), d'une lésion de Tappareil extérieur de la parole (langue, lèvre, dents, voile du palais, larynx — chuchottement, nasonnement), d'une altération dans rarticuiation, bégaiement, parole scandée (sclé- rose en plaques), parole nasonnanle, traînante, pà* teuse (lésions bulbaires nucléaires), parole bredouil- lante, avec achoppements (paralysie générale), parole tremblante ?
2° Sont-ce des troubles de l'utilisation des mots (parlés ou écrits) comme signes des idées ? Le malade répète- t-il toujours le même mot, la même syllabe ; cherche-t-il, en parlant ou en écrivant,* certains mois qu*il semble avoir oubliés; emploie-t-ii un mot pour un autre?
Après avoir constaté ces troubles apparents et gros* siers de la parole, on recherche d'une façon méthodi- que s'il existe des altérations de la faculté du langage en même temps que des troubles des mémoires par-
SYSTÈME NERVEUX. i89
tielles qui concourent à Tacquisition de la parole et à la fonction du langage ; cette étude clinique ne peut :ae faire que chez des malades dont Tintelligence sem- l)le intacte d'une façon générale.
Voici, du reste, quand on pratique Texamen d'un individu atteint de troubles du langage, Ténumération des questions à. résoudre :
a. Le malade a-t-il perdu la compréhension des mots parlés (surdité verbale) ?
A-t-il perdu la notion des sons, de leur signification (surdité psychique) : par exemple, entendant le bruit d'une sonnette, a-t-il oublié à quoi il faut l'attribuer?
b, A-t-il perdu la compréhension des mots écrits {cécité verbale)^ ou la notion de la signification des images et des objets (cécité psychique)'!
,c. A-t-il perdu la possibilité d'articuler tous les mots en général, ou quelques mots seulement? Cette impossibilité vient-elle d'une paralysie de la langue, ou d'une perte de la mémoire des mouvements coor- donnés nécessaires à l'articulation des mots (aphasie motrice) ?
d. Le malade (ayant su écrire auparavant) est-il dans l'impossibilité d'écrire, ayant perdu la mémoire des mouvements nécessaires à la fabrication des signes de l'écriture (agraphie)t
e. Le malade ne peut-il répéter les mots qu'on pro- nonce devant lui? Cette impossibilité tient-elle à la surdité verbale ou à l'aphasie motrice?
f. Le malade ne peut-il plus lire à haute voix? Cette difficulté provient-elle de cécité verbale ou d'aphasie motrice?
g. Le malade ne peut-il écrire sous la dictée? Cette
190 EXAMEN DES MALADES.
difficulté provient-elle de surdité verbale ou d'agra- phie?
h. Le malade ne peut-il plus copier récriture ou des images d'objets ? Cette abolition provient-elle de cécité verbale ou psychique ou bien d'agraphie?
La symptomatologie des troubles du langage sera suffisamment caractérisée, lorsqu'on aura recherché et soigneusement noté Tétat des huit fonctions examinées.
3° Troubles de la motilité. — Pour étudier les fonc- tions motrices d'un malade, on commence par cons- tater s'il ne présente pas au repos des mouvements anormaux tels que mouvements choréiques, athétosiques, tics, frémissements ou secousses musculaireSj convulsions, tremblements : on note dans quels muscles se passent ces mouvements anormaux, on note leur forme, leur degré ; on s'enquiert s'ils cessent avec le sommeil, on observe s'ils s'exagèrent ou s'atténuent par l'attention, par une piqûre légère.
Puis on recherche, en s'aidant de la palpation et en imprimant aux membres différents mouvements, s'il n'existe en aucun point de la contracture, de la rai* deur, ou au contraire de la flaccidité musculaire; en même temps l'on constate par l'inspection s'il existe des muscles atrophiés, des membres ou des segments de membre déformés par des contractures ou des paralysies ; on recherche s'il se passe dans les muscles atrophiés des mouvements anormaux, tels que trem- blements fibrillaires.
On commande ensuite au malade d'exécuter divers mouvements volontaires : élever, écarter, rapprocher les bras et les jambes, placer les mains dans la pro-
SYSTÈME PTERVEUX. ' <91
nation, là supination, porter un verre à la bouche, atteindre avec le pied un but donné, écrire, siffler, faire mine de souffler une bougie, de rire, de froncer le front, de montrer les dents, de tirer la langue : on observe attentivement comment s'exécutent ces divers mouvements, et Ton constate ainsi :
o. S'il existe des paralysies ; si elles sont complètes ou incomplètes (parésie); on recherche dans quels groupes de muscles elles existent, si elles occupent un seul muscle, un groupe de muscles (paralysie des extenseurs de la main, par exemple), un membre (mouoplégie), une moitié latérale du corps (hémiplé- gie), ou la moitié inférieure du corps (paraplégie), si elles occupent la face, et quels groupes musculaires de la fsTce, si elles atteignent la langue (dans ce cas la pointe est déviée du côté paralysé^ le pharynx (dans ce cas la voix est nasonnée, et les liquides régurgitent par le nez), on note si ces paralysies sont groupées d'un seul côté, symétriques ou disséminées, si elles s'accompagnent de mouvements anormaux.
6. S'il se produit pendant l'exécution des mouve- ments, des altérations quelconques du mouvement volontaire, telles que : tremblements, palpitations fibril- laires, secousses musculaires , mouvements convulsifs ; on note si ces mouvements anormaux sont compatibles avec l'accomplissement de l'action commandée, s'ils s'exagèrent à la fin de l'action, au moment où le but va être atteint, s'ils s'accompagnent de raideur, s'ils cessent ou s'exagèrent avec le repos, le sommeil, l'attention ; enfin on constate s'il existe des mouvements chorèif ormes, des mouvements ataxiques.
Puis le médecin fait lever son malade pour l'ob-
192 EXAMEN DES MALADES.
serrer dans la station debont et dans la marche.
Le malade étant debout, le médecin constate d'abord s'il se tient facilement sar les deax jambes et sur nne seule jambe, ou s'il titube, s'il est animé d'oscillations^ s'il a des tendances à tomber d'un côté ou de l'autre, s'il écarte les jambes pour augmenter la base de sus- tentation : ces désordres s'exagèrent-ils lorsque le ma- lade ferme les yeux (signe de Romberg) ? Dans les myopa- thies progressives, le malade se tient renversé en arrière, présentant une ensellure marquée, les jambes écartées.
Le malade présente- t-il une marche spéciale? Avance-t-il en fauchant et traînant une jambe, le bras du même côté pendant inerte le long du corps (hémi- plégie), ou bien en traînant les pieds, comme s'il avait un poids attaché aux membres inférieurs (para- plégie), présente- t-il une démarche raide, ankylosée d'avançant à petits pas, soulevant les pieds du sol avec difficulté (paraplégie spasmodique) ; lance-t-il en marchantses deux jambes, les embarrassant Tune dans l'autre, frappant le sol du talon (ataxie); le corps offre-t-il une attitude raide, soudée, figée (maladie de Parkinson) ; présente-t-il des mouvements de recul, une tendance à. tomber en avant, ou de côté, etc ? 1^ marche est-elle titubante, semblable à celle de l'ivresse (tumeurs du cervelet, vertige de Menière, sclérose en plaques) ?
Pour achever son examen, le médecin use de deux modes d'exploration de la motilité, qui présentent au point de vue du diagnostic et du siège de la lésion une haute importance : nous voulons parler de l'étude des réflexes et de l'étude de la contractilité électrique des muscles.
SYSTÈME NERVEUX. 193
EXPLORATION DES REFLEXES.
L^intensité des mouvements réflexes à Tétat normal n'est pas le même chez tous les individus et à tous les âges ; d'une façon générale ils sont développés chez Tenfant et atténués chez le vieillard.
L'étude des réflexes comprend l'étude des réflexes cutanés et celle des réflexes profonds.
Les réflexes superficiels sont provoqués par l'excita- tion de la peau, le toucher, une égratignure, une piqûre; cette simple excitation peut provoquer une rétraction des muscles qui sont situés sous la peau ; contraction de plusieurs muscles du membre inférieur par excitation de la plante du pied; contraction des muscles de la paroi abdominale par excitation de la peau qui la recouvre, soulèvement brusque des testi- cules par excitation brusque de la partie interne de la cuisse; constriction du sphincter de l'anus par l'exci- tation de la peau environnante.
La présence des différents réflexes cutanés prouve que le trajet médullaire de ces réflexes est normal. Mais on n'est pas en droit de conclure de leur absence que la moelle est lésée.
Les réflexes cutanés peuvent être augmentés (téta- nos, empoisonnement par strychnine) ou diminués (tabès, apoplexie, etc.).
Les réflexes profonds que le clinicien explore sont les réflexes tendineux (réflexe du genou, réflexe mas- sétérin, phénomène du pied, de la main).
Le réflexe du tendon rotulien est connu également, sous le nom de phénomène du genou ou de réflexe du genou. Si, le genou étant fléchi de manière ({ue la
Diagnostic, 3« édit. 13
194
EXAMEN DES MALADES.
jambe paisse se mouvoir librement, le triceps crural se trouvant légèrement étendu, on frappe à l'aide du bord de la main ou d'un marteau à percussion le ten- don rotulien, le triceps se contracte : la jamlie et le
pied sont par le fait même projetés en avant. La po- sition la plus commode pour obtenir ce phénomène est de faire croiser les jambes l'une sur l'autre comme l'indique la figure 49 ; la jambe doit pouvoir se mon> voir librement, autrement un mouvement réflexe léger
SYSTÉHIi: NERVEUX.
19B
pourrait passer inaperçu ; on peut également soutenir la jambe en plaçant un bras dans le creux du jarret. Quand on veut observer le phénomène chez des enfants, on peut les faire asseoir sur le rebord d'une chaise; mais dans cette position les jambes tombent verticalement et il faut alors distinguer avec soin le balancement naturel du mouvement réflexe en frap-
Fig. M. - Eijilomlic
poignet (Bloeq).
pant le tendon rotulien h travers les vAtements. La jambe étant dans l'extension, on peut, dans le décu- bitns, amener de même la contraction du quadriceps en déplaçant brusquement la rotule de haut en bas.
Le réflexe rotulien s'observe chez presque tons les individus sains ; il fait & peine défaut chez une per- sonne sur 100 : en produisant le réflexe du genou, on note s'il est intact, aboli, diminué ou exagéré.
Quand, chez un individu sain, on frappa le tendon d'Achille, les muscles du mollet se coutraetent et on produit une extension du pied {réflexe du pitd, phino-
106
EXAHE» DES MALADES.
mène du pied); de même la projecUoD rapide de la pointe du pied vers la jambe provoque la contraclion des mnscles du leadon d'Achille; pour constater si ce phénomène est exagéré, on place un bras au-desaons du malade de manière à fléchir léf;èrement la jambe;
Fig SI — Muuïn d
le plitowuène du pwd
saisissant ensuite la plante du pied à pleine main, on l'étend puis on le ramène brusquement dans nne flexion forcée : si le réflexe du pied est accru, on provoque une «érie de contractions spasmodiques doniques nni- fonnes qui peuvent se produire cinq h sept fois par seconde (clonusdu pied, trépidation spinale du pied).
SYSTÈME NERVEUX. 197
Dans certains cas d'irritabilité réflexe très pro- noncée, il suffit de presser le pied contre la jambe et de percuter les muscles antagonistes situés à la face antérieure du tibia pour provoquer le réflexe.
Pour rechercher le réflexe des muscles antérieurs de Tavant-bras, on percute les tendons des fléchis- seurs au niveau du poignet, la main étant légèrement fléchie : on peut observer un clonus de la main ana- logue au clonus du pied.
On peut provoquer aussi des réflexes en percutant les tendons du triceps ou du biceps au bras.
Pour obtenir le réflexe massétérin, on place sur l'ar- cade dentaire inférieure le manche du marteau À percussion ; un choc sur ce manche, la bouche étant entr*ouverte, provoque le soulèvement de la mâchoire (réflexe massé térin).
Les réflexes tendineux peuvent être accrus, dimi- nués ou abolis.
EXPLORATION DE l'eXCITABILITÉ MéCANIQnB DES NEKFS
ET DES MUSCLES.
En frappant à Taide d'un marteau percuteur un nerf sous-cutané (nerf radial, cubital au coude, sciatique poplité externe au col du péroné) moteur ou mixte, situé sur un plan osseux, on détermine une contrac- tion brusque des muscles desservis par ce nerf (exci- tabililé mécanique du nerf). Cette excitabilité peut être diminuée (cachexie, etc.) ou augmentée (hystérie, tétanie).
Quand la percussion d'un muscle amène sa con- traction dans la portion limitée au choCt on a affaire à
198 EXAMEN DES MALADES.
Vexcitation de la ûbre musculaire elle-mèine {exeitabi- Hté idUh-musculaire) ; cette excitabilité va d'habitude de pair avec Tintensité des réflexes tendineux ; elle peut être accrue (affections aiguës des nerfs, atrophie musculaire réflexe, etc.) ou abolie (paralysie spinale infantile).
EXPLOïlATION DE LÀ CONTRACTILITÊ ÉLECTRIQUE.
Quand on se propose d'explorer Texcitabilité élec- trique des nerfs et des muscles, on doit déterminer aussi exactement que possible Tintensité du courant électrique nécessaire pour produire Texcitation. D'une façon générale, l'intensité du courant est en raison di- recte de la force électromotrice et en raison inverse de la résistance subie par le courant.
L'unité d'intensité a reçu le nom d'ampère ; le galva- nomètre interposé dans le circuit, en même temps que le nerf ou le muscle, sert à apprécier l'intensité du courant qui traverse ce nerf ou ce muscle.
Chez rhomme normal, l'intensité efficace du cou- rant est d'environ 10/1000 d'ampère : l'unité d'inten- sité employée en médecine est de 1/1000 d'ampère ou un milliampère M. A.
Lorsqu'un électrode appliqué sur un nerf est en contact immédiat avec le nerf (l'autre électrode, dit indifférent étant placé sur le sternum, par exemple), tout le courant traverse le nerf; l'indication du galva- nomètre donne la mesure du courant.
Si une couche de tissus repose l'électrode du nerf, une partie du courant seulement traverserar le nerf, et l'indication du galvanomètre ne fera pas connaître
SYSTÈME NERVEUSE. WO
aeO EXAMEN DES MALADES,
l'intensité du couruiit dérivé qui agit sur le nerf. Si enfin les électrodes se déplacent par rapport au nerf, une partie du courant seulement agit sur le nei-f ; l'in- tensité indiquée par le galvanomètre est sypérieure à l'Jntensilé du courant agissant sur le nerf.
Aussi a-t-on déterminé, sur la surface du corps, des points précis {points d'électiun), au niveau desquels les courants électriques agissent d'une façon plus ou moins eïtlusife sur un nerf déterminé. Pour le point d'élec- tion d'un muscle donné, à l'élat d'intégrité dn nerf et du muscle, it existe une intensité minimum du courant, ne provoquant une contraction que dans ce muscle.
L'électrode indiffèrent, qui sert exclusivement à fer- mer le circuit (placé sur le sternum ou les premières apophjses épineuses dorsales ou sur le tende» du triceps}, doit demeurerflie; aussi, pour atténuer l'ac- tiofi chimique du courant en ca point, on peut donner àTéleclrode indifférent une surface de 60-100 centi- mètres carrés.
Exploration des nerfs et des muscles par te couraiil fa- ladique ou courant induit. — Le courant faradique prend naissance à chaque fermeture et à chaque ou- verture du courant; chacun des courant», courant d'ouverture et courant de fermeture, a une direction contraire.
Comme êleelrode explorateur, on prend l'électrode dont le pôh serait négatif à l'ouverture du courant de la pile ; la distance enlre la bobine induite et la bobine inductrice mesure l'intensité du courant fara- dique. L'excitabiiilé faradique du muscle et du nerf fournit généralement les mêmes renseignements. A l'état patholo(;ique, le degré d' excitabilité i'*a
i
SYSTÈME NERVRUX.
prodâtflir. — A.gnnd palnhiin. ^c, c, IlécliitHur nipcrûcig], — d, pelil
â02 EXAMEN DES MALADES.
muscle au courant faradique s'apprécie par la compa- raison avec le .degré d'excitabilité du même muscle chez un sujet sain, mesurée par Técartement des deux bobines.
L'excitabilité faradique des nerfs et des muscles ne subit généralement que des modifications quantitatives et non qualitatives.
L'excitabilité faradique peut être accrue (tétanie).
Elle peut être diminuée : la conclusion à en tirer, c^est que le muscle est malade (myopathies progres- sives, atrophies réflexes d'origine articulaire, atro- phies musculaires n'ayant pour cause ni lésion des nerfs moteurs, ni une lésion des cornes antérieures de la moelle).
Elle peut être abolie, lorsque le cylindre-axe a subi une solution de continuité, soit par traumatisme, soit par névrite, soit par le fait d'une lésion profonde des cornes antérieures de la moelle (intoxications, myélites aiguës diffuses, paralysie infantile); dans certaines affections nerveuses à marche lente (atrophie muscu- laire progressive myélopathique, sclérose latérale amyo- trophique), la contractilité faradique persiste tant qu'il reste des fibres nerveuses intactes.
Exploration des nerfs et des muscles par le courant galvanique ou continu.
A. Nerfs. — L'excitabilité galvanique des nerfs peut subir des modifications quantitatives et qualita- tives.
a) Les modiûcations quantitatives de l'excitabilité galvanique des nerfs sont les mêmes que celles que l'on découvre parle courant farcuiique.
b) A l'état physiologique, l'excitabilité galvanique
systAmb nerveux.
ne, — î, nerr p^rooier. — I, l.nBrt — 4. droit ïnl*ri8ur. — t, TMta p«cLm^. — f^ grand adducteur.
t04 EXAMEN DES MALADES.
des nerfs subil des modiQcations qualitaibces^ saivant les pôles et les phases du courant.
L*électrode explorateur, placé sur le point d'élection, est relié an pôle négatif; d'une façon générale, c'est au pôle négatif, à la fermeture du courant, que se montre la première contraction, ce que L'on exprime par la formule suivante :
N. F. G. (Négatif, fermeture, contraction), ou
K. S. Z. {Katode, Schliessung, ZûekunQy d'après la notation allemande).
D'après leur intensité, les effets dn courant galva- nique peuvent se rapporter à trois types :
1® Courants faibles : contraction au pôle négatif, à la fermeture : N. F. C.
2<* Courants d'intensité moyenne : contraction au pôle négatif à la fermeture, N. F. G.; contraction au pôle positif à la fermeture, P. F. G. ; contraction au pôle po- sitif à l'ouverture, P. 0. G.
3® Courants de forte intensité : contraction tétanique au pôle négatif à la fermeture, N. F. G* (Te); con- traction au pôle positif à la fermeture, P. F. G; con- traction au pôle positif à l'ouverture, P. 0. G; contrac- tion au pôle négatif à l'ouverture.
Jusqu'à présent l'étude de ces modifications quali- tatives n'a pu êti^e appliquée en clinique.
B. Muscles. — La différence d'action constatée aux deux pôles à la fermeture, est moins marquée dans l'excitation directe du muscle que dans son action indi- recle par le nerf; l'action des deux pôles sur le muscle à Touverture du courant est très faible.
A l'état pathologique l'excitabilité galvanique directe
SYSTËHB NBRVBUX.
du muscle peut être mo- dinée.
Elle peut être augmen- tétd'aneta^on permanente dans les mêmes circons- tances que l'excitabilité faradique; elle peut é^c augmentée d'une façon transitoire, dans les cas où d'habitude Texcitabi- lité faradique est dimi- nuée ou abolie. (Yoy. plus loin Réaction de dégéné- rescence.)
Elle peut être diminuée, dans les cas où existe de l'atrophie musculaire avec intégrité des nerfs moteurs périphériques (amyotrophie primitiTe progressive, atrophie con- sécutive aux lésions arti- culaires etasseuses, quel- ques atrophies d'origine médullaire); pour cons- tater la diminution, il faut déterminer en milliam- pères l'intensité du cou- rant nécessaire pour pro~ dutre la première con- traction, et comparer le - chiffre obtenu à celui
EXAMEN DES MAUDES.
fourni par le même muscle chez un sujet nonnai.
Réaction électrique de dégénérescence. — Après exploration électrique des neifs et des muscles, on conclut à la réaction complète de dégénérescence lors- qu'on observe en même temps les faits suivants : 1® absence de l'excitabilité faradique et galvanique du nerf, et de l'excitabilité faradique du muscle ; 20 augmentation de l'excitabilité galvanique du mus- cle ; 3<» enfin, action égale ou plus manifeste du pôle positif à la fermeture du courant (PFG = N.F.G ou P.F.C > N.F.G).
En somme, ce qui caractérise cette modification, c'est que le nerf et le muscle ne présentent plus les mêmes réactions sous l'influence de Vexcitation élec- trique,
La persistance de l'excitabilité faradique et galvani- que du nerf et de l'excitabilité faradique du muscle,. coïncidant avec les autres phénomènes cités, constitue la réaction partielle de dégénérescence.
La réaction de dégénérescence correspond à un état du muscle caractérisé par une destruction de la fibre musculaire, une augmentation de nombre de noyaux de sarcolemne, et une extension du protoplasma qui les entoure; cet état résulte ordinairement d'une lésion du nerf moteur ou de son centre trophique (paralysie infantile, paralysie spinale aigué de Vadulte, atrophie musculaire progressive myélopathique, sclérose latérale amyotrophique, paralysie spinale antérieure aiguë ou chronique, etc.).
' L'étude de la réaction de dégénérescence peut, dans certains cas, être utile au diagnostic.
(
%
SYSTÈME NERVEUX. 207
EXPLORATION DES SPHINCTERS.
On terminera Tétude de la motilité par l'examen des muscles lisseS et des sphincters : y a-t-il réten- tion des matières fécales et des nrines par paralysie de la yessie et du rectum ; incontinence par paralysie des sphincters, ou de certains muscles, tels que ceux de Tœsophage ?
Les troubles de la miction et de la défécation ré- sultant de troubles des muscles lisses ou des sphinc- ters seront distingués avec soin de ceux qui résultent d'une altération du besoin de la miction ou de la défé- cation; le besoin de la miction peut être diminué (tabès), ou exalté et répété (affections diffuses de la moelle).
Dans certains cas, l'étude devra se porter sur le besoin seamel; il peut être exalté (tabès au début), ou diminué (neurasthénie, tabès confirmé).
4» Troubles de la sensibilité.' — L'étude de la sen- sibilité doit porter sur la sensibilité générale et sur les organes des sens.
A. Exploration de la sensibilité générale. — Le malade a-t-il des douleurs : quel est le caractère de ces douleurs (douleurs sourdes, lancinantes, téré- branles, fulgurantes, etc.), leur mode d'apparition, leur durée, leur siège exact ; sont-elles bien localisées (points névralgiques), ou diffuses, mobiles ; augmen- tent-elles par la marche, le mouvement, le repos, la cbaleur du lit, par la pression de la région doulou- reuse ?
Après avoir déterminé le siège et les caractères de la douleur, le médecin s'enquiert si le malade éprouve
208 EXAMEN DES MALADES.
des $ens(Uions subjectives anormales (paresthésié), telles que fourmillement, sensation de con striction, sen- sation de duvet à la plante des pieds pendant la marche, sensations de chaud ou de Troid.
Le malade éprouve-t-il de Vhyperesthésie , c'esl- à-dire, les impressions extérieures sont-elles perçues plus vivement, ou bien de Vanestkésie, c'est-à-dire, les impressions sont-elles perçues moins vivement ou ne le sont-elles pas du tout?
Ces renseignements acquis, le médecin explore dU rectement la sensibilité sous différentes formes, et constate si elle est altérée totalement ou partiellement.
Sensibilité tactile. — Pour Telplorer, après avoir couvert les yeux du malade, le médecin touche doucement différentes régions de la surface cutanée avec la pulpe du doigt, avec un pinceau, un poil, etc., et s^enquiert si cette impression est perçue et com- ment elle Test.
. En même temps, oti constate si le malade est ca- pable de localiser la sensation ; pour cela on lui effleure doucement la peau, et on lui demande de désigner exactement avec le doigt le point touché: les individus sains indiquent ce point d'une façon pré- cise ou se trompent à peine de deux centimètres ; ou bien, touchant la peau avec les deux pointes d'un compas, on noie quel est Técartement minimum des deux branches auquel correspond encore la sensation de deux pointes : cet écartement varie à Tétat nor- mal, suivant les régions, de quantités qu'il est utile d'indiquer :
A la pointe de la langue il est de Ib^»^ A la pulpe du doigt.,..- 2^"^
SYSTÈME NERVEUX. 209
A la face dorsale du doigt 6™™
Aux joues 12™™
Au cou 35"*™
A la jambe et à l'avant-bras 40»»
Au bras et à la cuisse 80™™
Sensibilité à la pression. — Pour explorer la sen- sibilité à la pression, on fait placer la main du malade à plat sur un plan résistant, puis on la recouvre d'une planchette que Ton charge de plusieurs poids, dont on peut augmenter ou diminuer le nombre : un in- dividu sain perçoit des différences de 1/10 portant sur le poids primitif; la pression minimum que peut per- cevoir un individu sain est de 0 gr. 05 à 1 gramme.
Sensibilité à la température. — Pour l'explorer, on touche la peau avec des petits cylindres métalliques remplis d'eau à différentes températures : entre 25<* et 35° un individu sain perçoit une différence de température de 1/2 degré; ou bien on s'enquiert de la différence de sensation produite par un corps chaud et un corps froid ; dans certains cas morbides, un corps froid, glacé, donne une sensation de chaleur (perversion de Ja sensibilité) : en tout cas on note la sensation perçue par l'impression du corps froid ou chaud.
Sensibilité électrique. — Pour l'explorer on ap- plique sur la peau le pinceau métallique d'une pile à courant induit, et on note quelle est la force minima de courant capable de provoquer une sensation.
Sensibilité à la douleur. — Pour l'explorer on pince la peau, on la pique avec une épingle, on tire une mèche de cheveux, on applique un courant élec- trique énergique. La sensibilité à la douleur peut
Diagnostic, 3^ édit. 14
210 EXAMEN DES MALADES.
être altérée de plusieurs façons : a) la piqûre, le pincement ne sont pas perçus du tout, c'est Vanalgé' sie: noter bien exactement les régions analgésiques et leur distribution ; 6) la sensation douloureuse retarde sur la piqûre: de combien retarde-t-elle ? é) la piqûre étant unique, le malade a plusieurs sen- sations douloureuses successives; d) la sensation de douleur est très vive, et nullement en rapport avec Fimpression.
Sensibilité profonde, sensibilité mnsciilaire. — Pour Texplorer, on prie le malade de soulever avec la main et d'évaluer des poids enveloppés dans un linge; on note en même temps s'il apprécie des différences de poids; ou bien, après avoir couvert les yeux du malade, on lui demande d'indiquer la situation de ses membres, auxquels on imprime diverses positions; ou bien, les yeux du malade étant toujours bandés, on lui dit de toucher son pied avec une main, de saisir son bras gauche, par exemple, avec sa main droite : dans certains cas morbides les malades, lors- qu'ils ont les yeux fermés, n*ont plus notion de la situation de leurs membres ; la nuit ils se perdent dans leur lit.
Une bonne méthode consiste à faire sur un schéma la topographie des différents troubles de la sensibilité observés.
B. Exploration des organes des sens. — Pour examiner les organes des sens, on doit toujours com- parer les deux côtés entre eux.
L'examen de V audition doit porter sur Vacuité auditive et sur la faculté de localiser les sons dans Ves- pace ; la comparaison des distances auxquelles le son
SYSTÈME NERVEUX. 211
est entenda par Toreille du malade et une oreille saine suffit à apprécier l'acuité auditive.
Pour explorer le sens du goûty on promène sur la langue un pinceau imbibé de sulfate de quinine, de sel, de sucre, et on s*enquierl de la sensation éprouvée.
Pour explorer V odorat, on fait sentir au malade des substances odorantes (non caustiques), telles que le musc, l'asa fœtida.
Dans Texamen de la visian, on constate d'abord s'il n'existe point de strabisme, de nyslagmus, de pa- ralysie des muscles moteurs de Foeil, d'exophtbalmie, de chute de la paupière, de paralysie de Torbiculaire, de déviation conjuguée, etc.; on note si les pupilles sont égales, dilatées ou rétrécies, si elles réagissent bien à la lumière; si elles ne réagissent pas à la lumière, mais réagissent à Taccommodation (signe d'Argyl Robertson dans Tataxie) ; on recherche enfin si le malade n'est pas atteint de diplopie.
Il reste & examiner Tacuité visuelle et l'étendue du champ visuel.
Pour apprécier l'acuité visuelle, le degré de la sen- sibilité rétinienne, on se sert de l'échelle typogra- phique de Snellen ou de toute autre analogue. On détermine le numéro des lettres que le malade peut lire à une distance donnée; appréciant cette distance en pieds ou en mètres, on aura l'acuité visuelle par une fraction qui a pour numérateur cette distance et pour dénominateur le numéro lu. Par exemple, si le malade lit à une distance de 20 pieds le numéro 20 avec l'œil sain, et le numéro 50 seulement, à la même distance, avec l'œil du côté malade, l'acuité visuelle de ce côté sera 2/5 de celle du côté sain.
212 EXAMEN DES MALADES.
Uamblyùpie est raffaiblissement de la vue ; la perte totale est Vamaurose.
Quant à retendue du champ visuel, on le mesure à Taide du campimêtre ou bien on peut Tapprécier clini- quement de la façon suivante : on place le malade à un pied de distance d'un tableau noir situé bien en face de lui ; on trace à la craie, sur ce tableau, une croix blanche que le malade doit constamment fixer avec rœii soumis à F examen, l'autre œil étant fermé. Puis on porte la craie blanche en bas, en haut, à droite et à gauche, en ayant soin de noter le point ou, dans chacune de ces directions, le malade cesse de distin- guer nettement la craie. Une fois les quatre points que Ton peut appeler cardinaux établis, on recherche les points intermédiaires et on complète ainsi la cir- conférence du champ visuel. De cette façon on constate si le champ visuel est rétréci (scotome central ou péri- phérique, régulier ou irréguiier) ; s'il existe de Thé- miopie, on note exactement sur un schéma le siège de rhémiopie.
L'examen du fond de l'œil constitue pour le diag- nostic des maladies du système nerveux un des moyens les plus précieux, sur lequel nous ne pouvons nous étendre ici .
En même temps qu'on appréciera les différents troubles objectifs présentés par les organes des sens, on s'enquerra s'ils ne sont pas le siège de troubles subjectifs ; le malade croit-il voir des flammèches volantes, des figures irrégulières colorées . occupant une partie du champ visuel (scotome scintillant) ; en- tend-t-il un bourdonnement continu, des sifflements des bruits d'^au (maladie de Ménière, etc.)?
SYSTÈME NERVEUX. 213
Pour les organes des sens doubles (olfaction, vision, audition], l'examen sera fait comparativement des deux côtés.
5° Troubles trophiqaes. -Chaque fois qu'il existe des symptômes liés à des lésions dynamiques ou orga- niques du système nerveux, on devra rechercher Fexistence des troubles trophiques qui pourraient en dépendre.
On examine successivement :
i. La nutrition de la peau et du tissu cellulaire, — Existe-t-il des érythèmes chroniques avec épaississe- ment de la peau ; de la sclérose avec atrophie de la peau (sclérodermie) ; un état ichthyosique de la peau (névrites) ; des plaques pigmentaires ; des affections vésiculeuses sur le trajet d'un nerf (zona) des ulcéra- tions à siège déterminé (mal perforant du tabès) ; de la gangrène symétrique aux extrémités? Existe-t-il des sphacèles à évolution rapide (décubitus aigu), sié- geant sur une fesse (lésion cérébrale du côté opposé, ou myélopathie unilatérale du même côté) ou sur la ligne médiane au niveau du sacrum (lésion spinale)?
Les ongles sont-ils secs, rayés, fragiles, atrophiés, ou hypertrophiés (tabès)? Les cheveux et les poils sont-ils décolorés, atrophiés ou hypertrophiés sur le territoire d'un nerf (névralgies)?
Si Ton vient à frotter les téguments avec Textrémité mousse d*un crayon, voit-on apparaître des saillies œdémateuses, plus ou moins rouges {dermographie) 'l
Existe-t-il sur la partie paralysée ou douloureuse des (Bdèmes localisés (névralgie du trijumeau); des œdèmes fugaces blancs ou bleus (hystérie) ?
2. La nutrition des articulalions et des os, — Existe-til
214 EXAMEN DES MALADES.
des rétractions flbro'tendineuses au tour des articulations daus le membre paralysé ou contracture (paralysie infantile, myopathie progressive, hystérie, etc...)?
£xifite-t-il surtout au niveau des grandes articu- lations des artkropathieSy non douloureuses et sans réaction locale (tabès, hémiplégie}?
Existe-t-il dans un membre paralysé un einet de développement des os (paralysie infantile) ; la fragilité spéciale des os (clavicules, omoplates, os des mem- bres), a*t-e11e donné lieu à des fractures spontanées (tubes, paralysie générale)?
3 . La nutrition des muscles. — Existe-t-il des atro- phies musculaires ; quel est leur siège, leur distribu- tion ; les muscles atrophiés présentent-ils des frémis- sements; quelle est leur consistance? Existe-t-il au contraire des hypertrophies musculaires localisées (mollet, dans la myopathie progressive, pseudo-hyper- trophique) ?
6<^ Troubles sécrétoires. — Existe-t-il de la saliva- tion, de la supression ou de Texagération de la sécré- tion sudorale, localisée ou généralisée? Dans le cas de paralysie faciale, la réaction sudorale à la pilocar- pine est égale du côté sain et du côté paralysé, quand la paralysie est d'origine centrale, elle est retardée du côté paralysé, quand la paralysie est périphérique.
Existe- t-il des troubles de IsiSécrétion urinaire : oligu^ rie^ anurie, ischurie [hysiévie), polyurie (hystérie, mala- die de Basedow, lésions bulbaires)?
Existe-t-il dans Turine des produits anormaux, al- bumine ou sucre (altération du bulbe, dynamique — maladie de Basedow — ou organique — sclérose en plaques, tabès supérieur, polioencéphalites) ?
APPAREIL RESPIRATOIRE. 215
Dans certains cas, la recherche des modifications dans la quantité des éléments constitutifs de Turine peut être utile au diagnostic; le paroxysme hystérique, quel qu'il soit, se juge par une diminution considéra- ble du résidu fixe, de Turée et des phosphates; de plus on observe une inversion de la formule des phos- phates, caractérisée par ce fait que la proportion des phosphates alcalins qui, normalement est comme i est à 3, tend à devenir comme i est à 2 ou 1 à 1 (Gilles de la Tourette et Gatheiineau) ; au contraire dans le pa- roxysme épiieptique où le taux des éléments consti- tutifs de Turine et Purée sont augmentés. (Lépine et Mairet.)
§ II. — Exploration de l'appabeil respiratoire.
L^exploration de l'appareil respiratoire se fait au moyen de plusieurs procédés d'investigation clinique tels que rinspection, la percussion, l'auscultation, l'examen des produits d'expectoration et des liquides de ponction. Ces produits doivent élre appliqués sui- vant un ordre et une méthode déterminés.
A. — Exploration de la voix et du larynx.
La voix est-elle rauque, éteinte, sifflante, entrecou- pée, dysphone ou aphone, nasonnée? N'existe-t-il pas à la voûte palatine, ou dans les fosses nasales, des altérations qui puissent expliquer cette modification?
La région laryngée est-elle, à l'inspection, déformée, douloureuse spontanément, douloureuse à la palpa- tion? Le toucher pratiqué avec l'index ne révèle-t-il aucune modification de Tépigiotte?
216
EXAMEN DES MALADES.
L'examen da larjmx sera complet si Ton inspecte les cordes Tocales à Taide dn laryngoscope.
L'outillage da laryngoscope se com- pose d'nn réflecteur destiné à projeter la lumière an fond de la gorge, et d'un petit miroir spécial que représente la figure 58, destiné à recevoir l'image des parties profondes du larjmx.
Le malade, dont on veut explorer le larjmx au larjmgoscope, doit être au- tant que possible à jeun, pour éviter les vomissements provoqués par le cha- touillement de la luette; il faut faire incliner la tête en arrière, la bouche étant largement ouverte. Le malade tient lui-même sa langue abaissée à
JTaide d*un mouchoir; quant au méde- cin, il se place en face du malade, assis ou debout. L*appareil d'éclairage doit être situé entre le malade et le méde- cin ; ce dernier pourra ainsi facilement diriger les rayons vers la cavité buccale. Le miroir laryngoscopique que l'on a eu soin de plonger dans l'eau chaude pour Tempêcher de se ternir, étant en- suite saisi de la main droite, le méde- cin l'introduit sans tâtonnements dans Ja cavité buccale, jusqu'au-dessous de la luette, qu'il soulève par un mouve- ment de déplacement; il cherche ensuite la position qui donne Tirnage la meilleure. Pendant Texamen, on fait émettre au malade la voyelle a, par exemple.
Fig. 58.
APPAREIL RESPIRATOIRE. 217
Quelques sujets ont une sensibilité telle que Texa- men devient très difficile; on peut les préparer en leur faisant prendre pendant un ou deux jours un peu de bromure de potassium ou en badigeonnant Tarrîère-gorge avec une solution de cocaïne.
Pour comprendre une figure laryngoscopique, il faut se souvenir qu'elle ne représente pas l'objet réel, mais rimage de Tobjet, telle qu'elle se trouve réflé- chie sur le miroir d'inspection.
A Tétat physiologique, on aperçoit au laryngoscope répiglotte, le bourrelet muqueux et cartilagineux qui borde supérieurement l'orifice du larynx, les cordes vocales inférieures et supérieures, l'espace interary- ténoïdien, et parfois même des anneaux de la trachée.
A l'état pathologique, Fexamen laryngoscopique permet de reconaltre :
a. Les modifications de coloration de la muqueuse : à l'état normal les cordes vocales ont une teinte blanche tranchant sur la teinte rose clair du reste de la mu- queuse ;
b. Les pertes de substance, les ulcérations du larynx ou de Vépiglotte : on note si elles sont superficielles, pro- fondes, arrondies ;
c. Les tumeurs du larynx ou de l'épiglolte, leur forme, leur aspect ;
d. Les rétrécissements;
e. Les corps étrangers ;
f. Les paralysies des différents muscles laryjigés. Dans le cas de paralysie d'un seul récurrent, la
corde vocale correspondante reste complètement im- mobile pendant l'inspiration et l'expiration ; quand les deux récurrents sont paralysés, les cordes vocales
r
218 EXAMEN DES MALADES,
présenlent la même disposilton que sur le cadavre et semblent absolument immobiles. Dans la paralysie du r.rico-aryténoidien postérieur, la corde vocale du côté paralysé reste immobile dans une position médiane; quand ces deux muscles sont paralysés, les deux cor- des vocales se touchent et il se produit une dyspnée très vive à l'iuspiration.
B, — ExploratioD du thorax et «les orgaues respiratoires.
Il faut tout d'abord recourir à l'inspection et à la mensuration,
1. Signes loumis par l'inspection et par la mensura- tion. — L'inspection renseigne sur la lorme du tlioras: et sur Ifi mode des mouvements lesiiiraloirea.
1" Inspection et mensuration da tlioraj^. — In^pec- Uoii. — On examine si le cou est allongé, étroit, ou bien court, ramassé.
Puis on constate quelle est la forme du thorax; pour cela on fait asseoir le malade, et, si rien ne s'y oppose, on e.vamine le thorax à nu : existe-t-il du calé de la colonne vertébrale de la cyphose ou de In sco- liose; la poignée du sternum forme-t-elle un angle avec le corps de cet os ; la partie inférieure du sler- num, inclinée en arriére, doniie-l-elle au thorax une forme «n entonnoir ; le sternum projeté en avant donne-t-il au thorax la forme du thorax en carène, du thorax rffl galHnucé'! Le thorax a-t-il la forme dite paralytique, le thorax alTaissé, allongé, creux sus et sons-claviculaires aplatis, espaces intercostaux larges, poignée du slernum déprimée, omoplates ailées? Le
APPAREIL RESPIRATOIRE. 219
thorax esUil bombé, globuleux (emphysème); quelle est la forme des régions sus et sous-ciaviculaires, de la région scapulaire, de la partie inférieure du thorax?
Les deux moitiés du thorax sont-elles bien symé- triques ? L'une d'elles présente-t-elle dans sa totalité ou partiellement un affaissement (adhérences pleu- rales, caTemes pulmonaires) ou une dilatation (épan- chement pleurétique, pneumonie)?
L'inspection du thorax terminée, on passe à sa mensuration.
Mensuration. — La mensuration du thorax com- prend la recherche du diamètre sternovertébral, du diamètre transverse de la circonférence Ihoracique, et du volume de la capacité respiratoire.
Le diamètre s temo vertébral chez Fhomme sain mesure en moyenne, à sa partie supérieure, environ 16 centimètres, à sa partie inférieure 19 centimètres ; le diamètre transverse mesure 26 centimètres, la cir- conférence, prise au niveau du mamelon, mesure 82 centimètres après la plus forte expiration, 90 après la plus forte inspiration; la moitié gauche présente quel- quefois à Tétat normal 2 centimètres de plus que le côté droit. Chez le malade, les chiffres obtenus seront soigneusement notés et comparés avec ceux fournis par la moyenne des individus sains.
La détermination de la capacité respiratoire, qui est plutôt une expérience de laboratoire qu'un procédé de recherche clinique, peut cependant, dans certains cas, offrir une certaine utilité.
On désigne sous le nom de capacité respiratoire vitale la quantité d'air qui peut être introduite dojis le poumon par Tinspiration la plus profonde possible.
miex DES lALAKS. e doit paa être cooloaâme a*K la capacité p
Fi(.». — Spiroisitndc
moQBire absolue, qui est la somme de la capacité
APPAREIL RESPIRATOIRE. 221
vitale et du résidu du gaz qui reste dans le poumon après une expiration forcée.
A l'état physiologique, la capacité respiratoire vitale varie de deux litres 1/2 à quatre litres ; elle présente des modifications variables avec le sexe, Tàge, la taille, la circonférence du thorax, le mouvement, et certaines professions. Chez un homme vigoureux, la capacité pulmonaire vitale est en moyenne de 3700 cen- timètres cubes; chez la femme, de 2500 centimètres cubes.
Pour mesurer la capacité vitale du poumon, on se sert d'instruments qui portent le nom de spiromètres. On emploie généralement le spiromètre de Hutchin- son, composé d'une cloche plongée dans un réservoir d'eau et maintenue en équilibre au moyen de poids ; celte cloche communique ^avec la poitrine du sujet par l'intermédiaire d'un tube en caoutchouc. Au mo- ment de rinspiratiou, la cloche s'abaisse ; elle s'élève à l'expiration. Un index mobile, parcourant une échelle graduée en centimètres cubes et annexée au réser- voir, indique la quantité d'air inspirée et expirée.
Boudin a imaginé un spiromètre qu'il destinait à l'examen des jeunes conscrits. Un ballon en caout- chouc est fixé par sa face inférieure dans l'intérieur d'un cerceau de métal; à l'état de vacuité, il n'en occupe qu'un très petit espace, tandis qu'il le remplit plus ou moins à mesure qu'on a souffié dans son inté- rieur. La face supérieure du ballon supporte une petite tige en bois léger, graduée, qui traverse le cer- i:eau à sa partie supérieure; plus le ballon se gonfle, plus cette tige s'élève : on peut ainsi mesurer la quantité d'air expirée.
222
EXAMEN DES MALADES.
n existe deux procédés d*examen spirométriqae. Le premier donne la capacité respiratoire ordinaire et consiste à faire, dans le spiromètre, plusieurs expira- tions normales successires dont on prend la moyenne ; il est très pea usité, en raison des causes d*errear auxquelles il expose. Le second, le plus employé et le plus rigoureux, donne la capacité respiratoire vitale maximum ; il consiste à introduire dans la poitrine,
Fig. 60. — Spiromètre de Boudin.
par une profonde inspiration, la plus grande quantité d'air possible, pour le renvoyer ensuite dans le spiro- mètre par une expiration prolongée jusqu'à ses der- nières limites.
n va de soi que les indications spirométriques n*ont de valeur que si les personnes en expérience com- prennent, veulent et peuvent exécuter ce qu'on leur demande : il est évident qu'on n'usera pas du spiro- mètre dans les affections aiguës.
Trouve-t-on une capacité pulmonaire vitale au-
APPAREIL RESPIRATOIRE. 223
dessus de la normale, elle ne peut que rassurer quant à l'éventualité prochaine d'afTections pulmonaires chroniques. Quant à la diminution de la capacité pulmonaire vitale, elle peut tenir :
i<> A un défaut de dilatabilité de la cage thoracique résultant de causes plus ou moins passagères (névral- gies intercostales, tympanite intestinale, etc.) ;
2° A un obstacle apporté à la pénétration de l'air dans l'appareil respiratoire;
3*> A un défaut de perméabilité du parenchyme pulmonaire.
Or, dans les deux premiers cas, Texamen spiromé- trique est inutile, car d'autres symptômes beaucoup plus importants permettent de reconnaître la nature de la maladie. Le spiromètre ne trouve donc d'appli- cations utiles au diagnostic que dans les cas où, par suite d'une affection pulmonaire chronique^ le pou- mon cesse en partie d'être perméable à l'accès de l'air extérieur. Deux maladies chroniques surtout réalisent cette condition : l'emphysème et la tuberculisation pulmonaires au début.
20 Inspection des mouvements respiratoires et étude de la toux. — L'inspection et la mensuration du thorax terminées, le médecin passe à l'inspection des mouvements respiratoires.
a. Il compte le nombre des respirations effectuées dans une minute par le malade, en se souvenant que la fréquence de la respiration varie chez l'adulte entre 14 et 20, et chez le nouveau-né entre 40 et 45, qu'elle est plus grande chez la femme, après un effort, sous l'influence d'une émotion. Il constate si la respiration est accélérée (affection pulmonaire, affection cardia-
224 EXAMEN DES MALADES.
que, troubles de rinnervalioa), ou si elle est ralentie.
6. Il note le type et le rhythme respiratoire : la res- piration est-elle abdominale, costale, abdomino- costale ; le thorax se soulève-t-il en masse, en totalité ; comment se font Tinspiration et l'expiration (norma- lement elles sont d'égale durée et se succèdent sans in- tervalle) ; l'expiration est-elle prolongée (emphysème) ; rinspiration dure-t-elle plus longtemps (sténose des voies laryngées) ; existe-t-il une pause entre Finspira- tion etTexpiralion ; une inspiration courte, suspirieuse, coïncide-t-elle avec une expiration prolongée, inani- tion, coma) ; la respiration est-elle entrecoupée d'ins- pirations profondes (pleurésie diaphragmati que)?
Quelle est l'amplitude du mouvement respiratoire? La respiration est-elle brève, superficielle (douleur thoracique), ample, profonde?
Le rhythme respiratoire se reproduit-il toujours suivant le même type, ou bien le nombre des inspira- tions et des expirations dans un temps donné, leur forme, sont-ils irréguliers (angine de poitrine, agonie) ; dans son irrégularité, la respiration reproduit-elle le type spécial de respiration connu sous le nom de res- piration de Gheyne-Stokes (affections cérébrales, bul- baires, cardiaques, etc.) ? Ce phénomène est caractérisé par un arrêt absolu de la respiration qui se reproduit à intervalles réguliers et peut durer près d'une mi- nute, ou bien être très court et passer presque ina- perçu; l'arrêt respiratoire est précédé d'une respi- ration d'abord superficielle, puis plus profonde, et enfin fréquente et dyspnéique ; quand la dyspnée a atteint son maximum, la respiration se ralentit, devient plus superficielle, puis s'arrête d'une façon complète; après
APPAREIL RESPIRATOIRE. 22$
un quart de minute ou une demi-minute, le cycle res- piratoire se reproduit avec les caractères que nous venons d'indiquer. Ce phénomène respiratoire s'ob<- serve en règle générale dans les derniers jours ou même dans les dernières heures de la vie des mala- des; son apparition peut donc être considérée comme un signe pronostic fatal.
e. Se produit-il, au moment de Tinspiration, des saillies anormales (fosses sus-claviculaires dans l'em- physème), ou bien au contraire des dépressions à Tépigastre dans le creux sus-sternal (croup), dans les creux sus-claviculaires (phlhisie), dans les espaces intercostaux (pneumothorax) ?
d, La respiration se fait-elle d'une façon égale des deux côtés du thorax : est-elle plus superficielle d'un côté (pleurésie) ? L'inspiration dure-t-elle plus long- temps dans le sommet (infiltration tuberculeuse)?
e. Le malade présente-t-il de la dyspnée'î La dyspnée est cet état de la respiration dans lequel le malade, éprouvant un vif besoin d'air, fait appel à tous les muscles auxiliaires de la respiration pour introduire dans la cage thoracique l'oxygène nécessaire : dans la dyspnée, les mouvements respiratoires peuvent être accélérés ou ralentis, réguliers ou irréguliers.
On distingue plusieurs variétés de dyspnée, sui- vant qu'elle se produit au moment de l'inspiration ou de l'expiration. La dyspnée inspv'atoire s'observe en cas d'obstacle considérable à l'accès de l'air; dans* ce cas, les muscles respirateurs accessoires entrent en activité; le scalène antérieur élève la première côte et e scalène postérieur la deuxième; les muscles ster- nocléido-mastoïdiens, la tète étant fixée, élèvent leur Diagnostic, 3* édit. i^
^26 EXAMEN DES MALADES.
,poiat d'insertion inférieur, la clavicule et le sternum, et par suite le thorax ; les pectoraux élèvent les côtes depuis la deuxième jusqu'à la sixième, quand le bras et Tépaule sont fixés ; quand la clavicule est fixée, le muscle sous-clavier soulève la première côte; les muscles surcoslaux longs et courts attirent les extrémités postérieures des côtes vers la colonne ver- tébrale ; les muscles petits dentelés élèvent les côtes supérieures ; Faction de l'angulaire de Tomoplate et du faisceau supérieur du trapèze est analogue. Le grand dentelé attire les côtes moyennes et inférieures en haut et en dehors quand l'épaule est Rtb, Enfin, dans les accès de suffocation intense, analogues à ceux qui surviennent dans le croup et le spasme de la glotte, par exemple, les muscles extenseurs de la tête et de la colonne vertébrale agissent également comme inspirateurs. Un autre groupe de muscles facilitent l'inspiration en rendant plus facile l'entrée de Tair par les orifices ; tels sont les élévateurs de Taile du nez et du voile du palais, les muscles sterno- hyoïdiens et sterno- thyroïdiens, les thyro-hyoïdiens et les omo'hyoïdiens, enfin, et surtout, les crico- aryténoîdiens postérieurs, qui sont les véritables dilatateurs de la glotte.
La dyspnée expiratoirej qui se produit quand il existe un obstacle à la sortie de l'air, se distingue de la précédente parce que Vexpiration est prolongée et diuicile ; les mucles transverses et droits de l'abdomen agissent comme muscles expirateurs ; ils compri- ment les organes abdominaux, les refoulent vers le diaphragme qu'ils élèvent; la cavité abdominale se fétrécit dçips sop diamètre transversal et longitudipal,
APPAREIL RESPIRATOIRE. 227
Les muscles obliques internes, ainsi qae le trian* gulaire du sternum, en abaissant les côtes dans leurs parties postérieures, favorisent l'expiration ; enfin les dentelés postérieur et inférieur, qui abaissent les quatre dernières côtes dans leur partie postérieure, et le carré des lombes, qui abaisse les dernières côtes, agissent dans le même sens.
Dans certaines affections des voies respiratoires et des organes de la circulation, les deux variétés de dyspnée sont associées : c'est la dyspnée mixte ou associée ; la dyspnée arrivée à son maximum amène Vorlhopnée, Après avoir constaté s'il existe de la dyspnée et de Torlhopnée, on s*enquiert si le malade se couche aussi facilement d'un côté que de Fautre, ou si le décubitus sur un côté amène des symptômes quelconques.
En même temps que Ton inspecte du regard la forme du thorax et le mode des mouvements respira- toires, on observe si le malade tousse, et on note tous les caractères que peut présenter la iimx.
Se produit-elle isolément ou par accès? Ces quintes présentent-elles le caractère coqueluchant ; la toux est-elle bruyante (laryngite striduleuse), éteinte (croup), rauque, aboyante (laryngite chronique), sèche et brève (pleurésie), éructante (phthisie laryngée), sourde (toux des emphysémateux)?
Est-elle suivie d'expectoration ; cette expectoration est-elle facile ou difficile ; les matières arrivent-elles en petite quantité, ou par flot (vomique) ; la toux est- elle suivie de vomissements?
II. Examen des crachats. —L'inspection terminée oi^ examine \qs orftcbats ; on doit être prévenu que Ui
228 EXAMBN DES MALADES.
crachats peuvent contenir des produits venant des fosses nasales, du pharynx, ou de la cavité buccale.
Autant que possible, Texamen doit porter sur les crachats des vingt- quatre heures, que Ton recueille, s'il est possible, dans des crachoirs en verre gradués ; on note :
i^ Leur quantité ;
2" Leur aspect: d'après leur aspect on distingue les crachats en crachats muqueux, crachats purulents, crachats muco-purulents, crachats séreux, crachats sanguinolents, et crachats gangreneux.
A. Crachats muqueux, — Ils s'observent générale* ment au début d'un catarrhe des voies respiratoires. Ils sont transparents, vitreux, filants, et sont consti- tués en grande partie par de la mucine et par de Teau. Ils contiennent presque toujours des bulles d'air. Au microscope on y observe des cellules épitbéliaies polygonales et quelques rares globules.
B. Crachais purulents. — Le crachat purulent peut présenter plusieurs variétés.
Quelquefois l'expectoration est franchement puru- lente et se présente sous Taspect du pus d'un abcès avec une teinte d'un vert jaunâtre ; quand on laisse déposer le liquide il se divise en deux couches: l'une supérieure, séreuse, l'autre inférieure, grisâtre, épaisse et composée de globules de pus (abcès du poumon, empyème ouvert dans les bronches, et plus rarement la bronchite aiguë).
Parfois l'expectoration purulente se divise en trois couches. La couche supérieure est muco-purulente, spumeuse, d'un vert jaunâtre ; elle envahit la couche moyenne !»'>••*' f^-^'^'^'^e filaments plus ou moins alion-
APPAREIL RESPIRATOIRE. 229
gés; la couche moyenne est assez liquide et présente une consistance sirupeuse; quant à Ja couche pro- fonde, épaisse et sédimenteuse, elle est constituée presque uniquement par des globules de pus (ca- tarrhes chroniques des bronches, les dilatations bronchiques et parfois les cavernes).
C. Crachats muco-purulents, — Ils sont homogènes et ont à peu près les mêmes caractères que les crachats muqueux ; seulement ils ne sont pas trans- parents et ont une teinte jaunâtre ou d'un gris sale ressemblant au petit-lait; cette teinte spéciale pro- vient du mélange d'une certaine quantité de globules de pus (deuxième stade des affections catarrhales).
D. Crachats séreux. — Ils s'observent presque uni- quement dans l'œdème pulmonaire; ils sont cons- titués par un liquide abondant, transparent, spumeux, renfermant beaucoup d'albumine, que l'on a comparés à des blancs d'œufs battus en neige ou à l'eau de savon.
Ë. Crachats sanguinolents, — Les crachats sanguino- lents peuvent présenter différentes variétés : 1° les crachats séro-sanguinolents, tantôt très liquides, tan- tôt épais, ressemblant à du jus de pruneaux; quand ils se produisent dans les pneumonies graves ils sont souvent l'indice du passage de l'hépatisation rouge à l'hépatisation grise; 2° les crachats muco-sanguino- lents ; ils sont filants, adhèrent au vase, ressemblent à de la gelée, et offrent des nuances très variées allant de la teinte rouge ou rouillée au jaune et même au vert : ces crachats sont pour ainsi dire pathognomo- niques de la pneumonie ; ils constituent, dans certains cas, le seul élément de diagnostic; 3° crachats teints
230 EXAMEN DES MALADES.
de sang: dans ces cas, les crachats sont parsemés de petits points on de petites stries sanguinolentes; on les observe souvent au début de la tuberculose, dans Ja bronchite aiguë et dans la bronchite capillaire à la suite de quintes de toux; 4° crachats franchement sanguinolents, hémoptoïques; ces crachats ont une coloration rouge ou rouge brun tout à fait spéciale et caractéristique.
F. Crachats gangreneux, — Us sont bruns ou d^un vert noirâtre; ils ont généralement une réaction acide; leur odeur est pénétrante et repoussante (gangrènes circonscrites ou diffuses du poumon).
d<* On note ensuite la coloration exacte des crachats; elle varie avec les produits* qu'ils renferment : cette coloration peut être franchement rouge (sang), d'un jaune verdàtre (pus), brun rouge (sang altéré dans rinfarctus pulmonaire), ambrée (pneumonie), noire (pneumokoniose).
4° Quelle est la consistance des crachats : sont-ils liquides, difÛuents ou bien visqueux, adhérents au vase crachats fibrineux) ?
5^ Présentent-ils une odeur spéciale, fade comme dans certaines bronchites chroniques, fétide comme dans la gangrène pulmonaire?
6*» Pour êlre complet, l'examen des crachats doit encore porter sur les éléments microscopiques qu'ils ren- ferment.
Sans artifices de préparation et avec un grossisse- ment moyen on peut déceler dans les crachats les élé~ ments suivants, dont les uns ont une valeur diagnos- tique, dont les autres n'ont aucune signification morbide.
APPAREIL RESPIRATOIRE. 231
a. Des leucocytes : ils sont surtout nombreux dans la bronchite fétide, dans la gangrène pulmonaire ; ils. existent dans tout crachat : leur nombre seul a de la signification.
6. Des cellules épitkéliales plates, provenant de la ca- vité buccale et des cordes vocales.
c. Des cellules épithéliales cylindriques, provenant de la cavité nasale, de la partie supérieure du pharynx, du larynx ou des bronches.
d. De grandes cellules aplaties, rondes ou ovoïdes, à noyau arrondi, granuleux, provenant de répithélium des alvéoles pulmonaires.
e. Des globules rouges, de provenances diverses.
f. Des petits moules bronchiques, provenant des fines ramifications bronchiques (bronchite capillaire, pneu- monie fibrine use).
g. Des filaments en spiral de Curschmann, que Ton reconnaît quelquefois à Uœil nu sous forme d'un fîl très fin : on les trouve dans les petites boules de mucus semblables à des grains de sagou dans les cas de bronchite capillaire ou
d'asthme bronchique.
h. Des fibres élastiques : avec un peu d'habitude on reconnaît, même à l'œil nu, la présence des fibres élastiques qui se pré- sentent sous l'aspect de points ou de stries foncées, jaunâtres, p.^ ^^ __ ^..^^^^ ,^^^^^^^^ Quand on veut examiner ces et gtobuies de pus. fibres au microscope, on saisit la portion suspecte et on la porte sur le porte-objet. On peut également verser les matières expectorées dans
232 EUIEX DB 1UUM5.
one éprooreUe, j ajoaler de l'eui et si
le DiélaDge : les paities les plus lourdes, el qai ra^fer-
me&l des fibres élastiqaes, lonbenl an fond da nse.
el on peut les séparer facilemeiit en décantant. Les flbres élastiques se présentent au microscope sous l'aspect de lilamenls foncés, allongés ou arrondis, à double contour; pour les apercevoir nettement od
APPAREIL RESPIRATOIRE. 233
ajoute à la préparation un peu d'acide acétique, qui rend toutes les autres parties plus transparentes, tan- dis qu'il laisse les fibres élastiques intactes (tubercu- lose, abcès du poumon).
t. Des lambeaux de parenchyme pulmonaire : abcès, gangrène pulmonaire) .
jf. Des crislaux de cholestérine, caractérisés par des tablettes rhomboédriques à arêtes aiguës, des cristaux de margarine, qui se montrent sous Taspect d'aiguilles ou de lances Unes recourbées, et sont so- lubles dans Téther et Talcool, ce qui les diiïérencie des fibres élastiques (bronchite putride, abcès du pou- mon); des crislaux octaédriques, allongés et pointus, brillants, visibles seulement à un grossissement de 600 diamètres (cristaux de Leyden et Gharcot) dans Tasthme.
k. De l'hémaloïdine, sous forme de grains d'un brun jaune ou de tablettes rhomboédriques (infarctus pul- monaire, abcès pulmonaires).
L Des débris d'échinocoques dans les kystes hydati- ques du poumon*
m. Des éléments parasitaires : les uns, tels que le ba- cille de la tuberculose, les microbes de la pneumonie, les microbes du charbon, Factinomycose, ont une action pathogène connue et peuvent être recherchés par les procédés que nous avons indiqués, dans le but d'éclairer un diagnostic; les autres, tels que le micro- coccus tetragenus dans les crachats des phthisiques, certains infusoires (menas, circomonas), et certains champignons (leptothrix buccalis) dans les crachats de la gangrène pulmonaire, n'ont aucune signification pal hogénique : dans les crachats de la bronchite chro-
234 EXAMEN DBS MALADES.
nique, de la bronchite fétide, des excaTations pulmo- naires, on tron?e des microbes (microcoques et bacil- les) de toutes espèces, microbes indifférents, microbes de la putréfaction, microbes de la suppuration.
m. Percussion du thorax. — Nous ne rappellerons pas les règles générales de la percussion énoncées dans la I*^ partie du Manuel; nous n'indiquerons que les principes particuliers destinés à guider l'étudiant dans la percussion du thorax :
i« Pour percuter la région antérieure du thorax, on met le malade dans le décubitus dorsal, tes deux épaules bien également appuyées, les bras placés libre- ment le long du corps ; pour percuter la partie posté- rieure du thorax, on fait asseoir le malade bien d'a- plomb, les deux bras croisés.
2° Pour percuter la région antérieure, se placer de préférence à gauche du malade et un peu en face.
3» Percuter comparativement les parties symétri- ques du thorax : creux sus-claviculaires, régions claviculaires, creux sous-claviculaires, espaces inter- costaux antérieurs, fosses sus-épineuses, fosses inter- scapulaires, fosses sous-épineuses, espaces intercos- taux de la base du thorax.
4° Percuter avec une force égale les parties symé- triques, en graduant Tintensité de la percussion sur répaisseur des parois dans les régions percutées.
5° La percussion symétrique terminée, percuter suc- cessivement Chaque moitié du thorax en avant et en arrière, en procédant de haut en bas.
6° Caractériser par le nom qui leur convient les sons obtenus par la percussion ; comparer entre eux les sons obtenus dans les parties symétriques du tho*
APPÂBBa BBSnBATOmB. i3S
rax, on anz différentes banteors dans chaque moitié da thorax.
7* Noter exactement oa manpter au crayon de coa- leur les limites d'un son anormal (son mat par exemple) ; observer si les limites de ce son afTectent une forme spéciale (forme en S, ou forme parabolique dans répanchement pleurétique), si ces limites ou ces forment se modifient suivant que le malade est assis ou couché (déplacement d'un épanchement dans la plèvre, du liquide dans une caverne pulmonaire), si le son anormal est modifié suivant que le malade a la bouche ouverte ou fermée (à la percussion de certaines cavernes pulmonaires, le son est plus clair, plus élevé, plus tympauique lorsque le malade a la bouche ouverte), suivant que l'on percute au moment de Tinspiralion ou de l'expiration (à la percussion des cavernes pulmonaires le son est quelquefois plus élevé au moment d'une profonde inspiration, par suite de la tension de la paroi thoracique et du tissu pul- monaire).
Mais pour que l'étudiant puisse apprécier exacte* ment les sons anormaux, il est nécessaire qu'il con- naisse les résultats que fournit la percussion du tho- rax chez l'homme sain : nous croyons utile de les énumérer rapidement.
D'une façon générale le son de percussion est plus clair chez les enfants et les vieillards que chez l'adulte; chez le même individu il subit, suivant la région per- cutée, des variations que nous indiquons dans le ta- bleau suivant
2J6
EIAMRN DES MALADES.
Région stemale sapérieure Son on peu (riMcnr.
R^^onsiemale ioférieare Son on peu obscur.
hé^oa» sos-cbTicolairea (lan- guette polmonaire de quelques
centimètres) Son dair, n<m tjmpaniqne.
R%ions cbTicokircs Son dair à timbre spécial.
R^4»s sous-elaTienlaires Stm dair, ample, non lympa-
nique. Région mammaire droite jusqu'à
la 6* côte (foie) Son clair, ample.
An niveau de la 6* côte droile
(languette pulm<maire} Son un peu obscur.
R^im mammaire gancbe en- tre la ligne mamillaire et la ligne parastemale jusqu'à la
4* côte. Son dair. ample, non tympa-
niqne. Entre la 4* côte gauche et la
pointe du cœur Son obscur.
Au-dessous de la pointe du
coeur Son stomacal dans l'espace se-
mi-famaire de Traube; il est limité en dedans par le bord gauche du sternum, en dehors par une ligne oblique à con- cayité inférieure commençant au niveau du 6* cartilage cos- tal et descendant jusqu'aux fausses côtes. Région axillaire droite, jusqu'à
la 7* côte (foie). Son clair, plein, non lympa-
nique. Région axillaire gauche jusqu'à
la ?• côte (estomac) Id.
Région sus-épineuse Son dair, bref, non tympanique.
Région sous-épineuse Son moins ample, plus bref, plus
sourd que dans la r^on an- térieure du thorax. Région inlerscapulaire Son ample, plein, non tympa- nique. Région sous-scapulaire, jusqu'à la 9* ou 10* côte à droile (foie)
jusqu'à la 9' à gauche (rate). . . Son clair, ample, non tympa- nique.
Fig. «J. — Fme pmlfriairt da pomnon». Eipice plninl compli-
EXAMEN DES HALADKS.
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240 EXAMEN DES MALADES.
Par la percussion du thorax chez le malade on peut constater deux ordres de symptômes : une altération du son normal, et des modifications dans les limites des poumons : nous avons donné dans le livre I une classification et une interprétation des sons anormaux de percussion, ainsi qu'une énumération des condi- tions dans lesquelles ils se produisent ; nous n'y revien- drons pas et nous nous bornerons à donner un tableau (voy. p. 238) résumant l'ensemble de ces conditions.
Quant aux limites du poumon, on ne peut les re- chercher par la percussion qu'autant que les bords des poumons ne sont pas recouverts par un épanchement ou profondément modifiés par des altérations mor- bides (tubercules) : par la percussion des poumons sur leurs bords à l'inspiration et à l'expiration, on constate si leurs mouvements d'expansion et de retrait sont normaux, ou bien s'ils sont limités en deçà de leurs formes habituelles (adhérences pleurales, fai- blesse de la respiration), ou au delà (emphysème).
IV. Auscnltation de TappareU respiratoire. — Pal- pation du thorax. — La percussion terminée, le mé- decin pratique l'auscultation de l'appareil respiratoire en suivant, dans la façon de procéder, la méthode que nous avons indiquée pour la percussion.
Par Tauscultation, il cherche à entendre tous les sons anormaux qui prennent naissance dans les or- ganes de la respiration, et, pour arriver à ce but, il doit, chaque fois qu'il ausculte, se poser les trois questions suivantes :
l® Gomment se fait le bruit respiratoire?
2o Ck)mment la voix ou la toux du malade est-elle transmise à l'oreille qui ausculte?
APPAREIL RESPIRATOIRE. 241
3^ Se produit-il des bruits anormaux surajoutés au bruit respiratoire?
1® Comment se fait le bruit respiratoire? — Avant de pouvoir distinguer les modalités du bruit respi- ratoire dans les maladies, l'étudiant doit connaître les diverses formes de bruit qui se passent à l'état normal dans les différentes parties de l'appareil respi- ratoire :
rt. Au niveau du cou et de la trachée, on entend, à rinspiration et à l'expiration, un souffle analogue à celui que Ton obtiendrait en soufflant dans un tube large : c'est le souffle trachéal.
6. Au niveau du bile du poumon, c'est-à-dire au niveau de l'insertion des deuxième, troisième et qua- trième côtes à la colonne vertébrale, on entend un souffle analogue au précédent, mais plus aigu: c'est le souffle bronchique.
c. Au niveau du poumon, on entend à l'inspiration un bruit doux, moelleux, aspiratif, à l'expiration un bruit faible, à peine perceptible, trois fois plus court que le précédent! c'est le murmure vésiculàire; chez les enfants ce murmure, surtout à l'inspiration, est plus rude que chez l'adulte (respiration puérile).
Ces bruits peuvent être modifiés dans leur inten- sitéf leur durée respective^ leur qualité : c'est sur ces trois points que l'étudiant doit porter son attentioUj chaque fois qu'il ausculte; les principales variétés de bruit respiratoire anormal se réduisent à cinq.
1® Le murmure vésiculàire peut être affaibli, à peind perceptible, lorsque l'air circule difficilement (emphy- sème, dans le cas de compression d'une grosse? bronche, etc.).
Diagnostic, Z^ édit. 16
242 EXAMEN DES MALADES.
2° Le murmure vésiculaire peut être renforcé, ' prendre un timbre rude, le bruit inspiratoire et le brait expiratoire conservant leur durée respective (respira- tion puérile, respiration supplémentaire); ce renfor- cement se produit dans l'effort, la dyspnée, ou chaque fois que le tissu pulmonaire est un peu condensé.
3^ Le bruit expiratoire peut être prolongé comme durée, chaque fois que la sortie de Tair des alvéoles se fait plus lentement, par suite, par exemple, d'une diminution d'élasticité de tissu pulmonaire (em- physème, infiltration tuberculeuse au début).
Cette prolongation du bruit expiratoire peut coïn- cider, tantôt avec un renforcement ou une diminution d'intensité de ce bruit seul, tantôt avec le renforce- ment ou la diminution des deux bruits.
4® L'inspiration peut être saccadée, lorsque ren- trée de l'air dans certaines bronches terminales est retardée par une altération à ce niveau (infiltration tuberculeuse au début).
5° Le bruit respiratoire peut prendre le caractère de la respiration bronchique : on lui donne dans ce cas le nom de souffle bronchique; le souffle bronchique peut exister à l'expiration seule (expiration soufflée), ou aux deux temps de la respiration; il n'existe jamais à l'inspiration seule : ce souffle s'entend lorsque le bruit qui se passe normalement dans les bronches est transmis à l'oreille qui ausculte, par du tissu pulmo- naire condensé (par une pneumonie, une infiltration tuberculeuse, un exsudât pleurétique, etc.) ; la condi- tion nécessaire de sa production est la circulation libre de l'air dans les tuyaux bronchiques.
On peut entendre un souffle identique au souffle
APPAREIL RESPIRATOIRE. 243
bronchique en auscultant une cavité creusée dans le tissu pulmonaire induré et communiquant librement avec une bronche (cavernes tuberculeuses).
Le soufQe bronchique peut présenter des modifica- tions comme qualités et comme timbre, suivant Tétat des parties où il se produit et Tétat des tissus qui le transmettent à Toreille : il peut être profond, bas, ana- logue à celui que Ton produirait en soufflant avec la bouche disposée pour prononcer les voyelles 0, OU (souffle tubaire de la pneumonie) ; ou bien il est écla- tant, aigu, c'est le souffle en A, en Ë ; ou bien il est très élevé, très aigu, à timbre nasonné, c'est le souffle en I ou en Gh (souffle pleurétique) ; ou bien il affecte un caractère éclatant, ressemblant au bruit que Ton pro- duirait en soufflant dans une bouteille vide, c'est le souffle amphorique (grandes cavernes pulmonaires); ce souffle amphorique lui-même peut prendre un timbre cristallin ou métallique.
2<* Comment les vibrations vocales sont-elles trans^ mises à VoretUe qui ausculte ou à la main appliquée sur le thorax? — Pour percevoir les vibrations vocales, on fait compter le malade, ou bien on lui fait prononcer toujours un même chiffre, par exemple, 33, qui est riche en consonnes vibrantes.
Si Ton applique les deux mains symétriquement sur les différentes régions du thorax pendant que le malade compte, on peut constater que les vibrations thoraciques perçues par la main sont diminuées ou augmentées : elles sont diminuées ou abolies quand les bronches sont diminuées de calibre ou obstruées, lorsqu'il existe un exsudât pleurétique qui com- prime le poumon; elles sont renfoncées lorsque le
2U EXAMEN DES MALADES.
tissu pulmonaire est condensé autour des bronches.
Si Ton ausculte le thorax d'un individu sain pendant qu'il parle, on n'entend qu'un murmure confus; dans les états morbides du poumon deux faits peuvent se produire :
P Tantôt la voix est à peine perçue ou ne l'est plus du tout (obstraction des bronches, épanchement pleurélique considérable).
2* Tantôt la voix arrive à l'oreille avec une inten* site plus grande que normalement, parce que les vibrations sont mieux transmises; quelquefois elle est simplement renforcée ; d'autres fois, dans certaines circonstances déterminées, elle parvient à l'oreille avec des caractères particuliers ; nous ne ferons qu'é- namérer ces différentes modalités.
La hronchophonie s'observe à l'état normal au niveau du larynx et à la bifurcation de la trachée ; à l'état morbide on la constate au niveau de portions de tissu pulmonaire condensé dans lesquelles existent des bronches ou des cavités de moyenne dimension en communication avec l'air ; la hronchophonie peut être comparée à une voix bourdonnante qui parlerait à l'oreille i tantôt elle a un timbre métallique, tantôt chaque syllabe est suivie d'un petit souffle (voix souf- flée dans la pneumonie ou dans la pleurésie).
Lorsque la hronchophonie acquiert une intensité, uh timbre éclatant et superficiel très considérables, ^llé prend le nom de pectoriloquie ; on Pentend au hiveau des grandes cavernes tuberculeuses (voix baverneuse), ou des foyers d'hépatisation massive entourant une grosse bronche.
Quelquefois, en auscultant la voix pendant que le
APPAREIL RESPIRATOIRE. 245
malade compte à Toix basse, on perçoit une sorte de chuchotement, semblable à celui que Ton entend lorsqu'une personne parle tout bas à Toreille : c'est, suivant ses caractères, la voix chuchotée^ ou la pecto- riloquie aphone : on la constate au niveau des grandes cavernes ou des vastes épanchements pleurétiques.
Dans certains cas il semble qu'une voix plus aiguë, plus aigre que celle du malade, et en quelque sorte argentine, frémisse à la surface du poumon ; elle paraît être un écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-même; elle est tremblotante et saccadée comme celte d'une chèvre, et son timbre se rapproche de celui de la voix de cet animal, c'est Vœgophonie. Lorsqu'elle a lieu dans un point voisin d'un gros tronc bronchique et surtout vers la racine du poumon, elle se joint souvent à une bronchophonie plus ou moins marquée. La combinaison des deux phénomènes pré- sente des variétés nombreuses dont on peut se faire une idée exacte en se rappelant les effets que produi- sent : a, la transmission d'une voix grave à travers un porte-voix métallique ou un roseau fêlé; 6, l'effet d'un jeton placé entre les dents et les lèvres d'un homme qui parle (voix jetonnée); c, le bredouillemenl nasal des bateleurs qui foait parler le personnage de tréteaux connu sous le nom de Polichinelle (voix de Polichi- nelle).
On observe l'œgophonie dans les cas de compression des bronches et du poumon par des épanchements pleuraux de volume moyen. En même temps que l'on ausculte la voix on peut rechercher comment le bruit de la toux est transmis à l'oreille : suivant des condi- tions de transmissibilité particulières que nous n'énu-
246 EXAMEN DES MALADES.
xoérerons plus, la toux peut prendre un caractère bronchique ou tûbairef caverneux, amphorique.
Dans certains cas il peut être utile de rechercher comment des sons produits à la surface du Ihorax sont tranmis à l'oreille qui ausculte la paroi opposée. En percutant la clavicule avec le doigt, et en appli- quant en même temps Toreille dans la fosse sus-épi- neuse du même côté, on constate, dans les cas d'in- duration du sommet du poumon, que le bruit de percussion est renforcé et prend un caractère éclatant ; en tenant appliquée une pièce de monnaie à plat sur le thorax et en la frappant avec une autre pièce, on entend, en auscultant de Tautre côté, un bruit métal- lique semblable à celui que Ton provoquerait en frap- pant un vase de métal mince (bruit d'airain), lorsqu'il existe, interposée entre l'oreille et la pièce de monnaie, une masse d'air d'un certain volume limitée par une paroi mince (pneumothorax, grandes cavernes) ; on peut, par l'auscultation combinée à ce mode de per- cussion, déterminer les limites de ces collections gazeuses.
" 3® L'auscultation permet-elle de constater V existence de bruits anormaux surajoutés? — En même temps que par l'auscultation on recherche quels sont les carac- tères que présente le bruit respiratoire, on note s'il se passe dans l'appareil respiratoire des bruits anor- maux surajoutés^ et l'on détermine à quel moment de l'inspiration ils se produisent; les bruits anormaux que l'on peut entendre sont les râles, les frottements, et le bruit de succussion hippocratique.
A. Les râles sont des bruits surajoutés au bruit res- piratoire, qui sont provoqués par le mouvement res-
APPAREIL RESPIRATOIRE. 247
piratoire, lorsque dans les bronches (de quelque calibre qu'elles soient), dans les alvéoles, ou dans le tissu interalvéolaire, se trouvent des produits liquides anor* maux ; les caractères des râles diffèrent suivant les conditions qui en déterminent la production. Il ne suffit pas de les constater à l'auscultation, il faut encore les caractériser.
On distingue les râles, enrdles secs, et en râles humides.
Râles secs. — Les râles secs à timbre aigu, ou râles sibilantSj se passent dans les petites bronches.
Les râles secs à timbre grave, ou râles ronflants , se passent dans les grosses bronches.
Les râles sibilants et les râles ronflants sont dus au passage de Vair à travers des bronches rétrécies ou obstruées en partie par des mucosités visqueuses.
Le craquement sec se passe dans les bronches alvéo- laires et s'entend surtout au sommet du poumon dans la tuberculose au début.
Le râle crépitant y appelé aussi râle de transition, parce que Ton ne peut dire s'il est sec ou humide, peut être comparé à la crépitation du sel sur le feu ; il ne se produit qu'à l'inspiration ou même à la un de rinspiralion, et se passe dans les alvéoles pulmonaires au moment où celles-ci, agglutinées par un exsudât adhérent et visqueux, sont déplissées par les mouve ments inspiratoires ; le râle crépitant s'entend surtou_ dans la pneumonie.
Râles humides, râles bullaires ou râles muqueux. — Les râles humides sont déterminés par des bulles d*air éclatant dans un liquide; on les divise en râles à petites bulles, à moyennes bulles et à grosses bulles ; ils peuvent être sonores ou non sonores.
34e EXAMEN DES MAUDBS.
Les râles humides non sonores à petites, moyennes on grosses bulles, se passent dans les petites, moyen- nes on grosses bronches, on dans îles cavités analo-
— Wveloppti
gués; mais ils arrivent sans retentissement à l'oreille. Les râles humides sonores, à petites, moyennes ou t grosses bulles, se passent dans de petiles, moyennes ou grosses bronches, ou dnns de pelilea, moyennes, grandes cavités : ils arrivent à l'oreille avec un cer-
APPAREIL RESPIRATOIRE. 249
tain retentissement et s*entendent chaque fois que des râles humides sont transmis à Toreille par un tissu pulmonaire vide d^air ou induré.
Le râle muqueux sonore^ à fine bulle, .est aussi appelé râle som- crépitant fin (rdle de retour dans la pneumonie), ou craquement humide (tuberculose); le râle huileux sonore à moyenne bulle est appelé râle ca* vernuleux lorsqu'on suppose qu'il se passe dans de petites cavités ; le râle buUeux sonore à grosses bulles est appelé gargouillement, râle caverneux, lorsqu'il se passe dans une excavation étendue*
Dans certains cas les râles lorsqu'ils éclatent dans une grande caverne ou qu'ils sont transmis par un pneumothorax, prennent un caractère amphorique ou un timbre métallique ; tel est le tintement métallique que Ton entend dans certains pneumothorax.
Les râles une fois constatés et caractérisés, on doit préciser leur nombre (sont-ils rares, nombreux?), les limites exactes de leur siège, leurs rapports avec Tins- piralion et l'expiration, et l'on doit vérifier s'ils sont modifiés par la toux.
B. Les bruits de frottement, que l'on attribue au mouvement de va-et-vient des deux feuillets de la plèvre atteints de pleurite sèche, sont des bruits superficiels, doux, sourds, analogues à un frôlement, ou bien des bruits secs, râpeux, eu bien de véritables craquements, des crépitations de neige ; ils ne sont pas modifiés par la toux.
En appliquant la main sur le thorax, au niveau de la région où se produisent ces frotlemenis, on peu percevoir une sorte de froissement.
G. Bruit de succussion hippocratique, — Quand du
250 EXAMEN DES MALADES.
liquide est accumulé dans la cavité pleurale et que celle-ci contient en même temps du gaz (hydropneu- mothorax}, de même dans le cas de grandes cavernes contenant du liquide, on entend, à Tauscultation, lors- que le malade remue, un hruit de clapotement ; quel- quefois on le perçoit à distance, quand on secoue un peu vivement le malade ; en appliquant la main sur le thorax on peut avoir dans ces cas la perception du choc d'un liquide contre la paroi thoracique.
§111. — EXPLORATION DE L'aPPAREIL CIRCULATOIRE
L'exploration de l'appareil circulatoire doit com- prendre Texpioration des vaisseaux et l'exploration du cœur ; on pourra procédera l'examen du malade dans l'ordre suivant :
i^ Inspection et palpation des vaisseaux périphé- riques, et étude du pouls ;
2^ Inspection de la région précordiale, percussion du cœur et de l'aorte ; palpation de la région précordiale ;
3<> Auscultation du cœur et des gros vaisseaux qui en partent ;
4*^ Auscultation des vaisseaux superficiels.
!<" Inspection et palpation des vaisseaux, étude du pouls. — Circulation capillaire, — Existe-t-il aux membres inférieurs de l'œdème, aux extrémités, aux le vres,_aux oreilles, une teinte cyanique ? les urines sont- elles rares, sédimenteuses, denses? Ces signes, dont le médecin doit avant tout rechercher l'existence, indi- quent un ralentissement de la circulation capillaire.
Veines superficielles. — Existe-t-il une distension manifeste du réseau veineux cutané ? Cette distension
APPAREIL CIRCULATOIRE. 251
est^elle généralisée à toute la surface du corps (dilala- tion du cœur droit), est-elle localisée (circulation vei- neuse supplémentaire de la paroi abdominale dans la cirrhose du foie, stase veineuse dans le domaine de la veine cave supérieure dans les cas de tumeurs du mé- diastin)?
Lorsque les veines du cou sont distendues, il faut avoir soin d'examiner si elles présentenb des mouve- ments puisatiles ; ces mouvements peuvent être com- muniqués aux jugulaires par les battements de la carotide, ou bien ils prennent naissance dans les veines elles-mêmes.
Dans le premier cas, si Ton applique le doigt sur le milieu de lajuf];ulaire externe, le segment inférieur du vaisseau se vide dans le cœur droit et s'affaisse, tandis que le segment situé au-dessus de la compres- sion continue à être animé du mouvement commu- niqué par la carotide.
Les mouvements puisatiles qui se passent dans les veines du cou elles-mêmes, sont ou bien de simples ondulations, ou bien elles constituent le pouls veineux proprement dit; lorsque par suite de gêne de la cir- culation pulmonaire, par exemple, il existe de la stase dans le système de la veine cave supérieure, la con- . traction de l'oreillette droite, distendue par le sang, ainsi que les mouvements d'expiration, impriment à la colonne sanguine, dans les veines les plus voisines du cœur, de légers mouvements qui se manifestent sous forme à*ondulations presque continues.
Quant aa pouls veineux proprement dit, il est dû au reflux de l'ondée sanguine qui, dans les cas d'insuffi- sance tricuspide, passe, au moment de la systole ven-
252 EXAMEN DBS MALADES.
triculaire, dans l'oreillelte droite et de là dans layeine cave supérieure ; mais le pouls veineux de la veine jugu« laire suppose en même temps une insuffisance des valvules reineuses* Le pouls veineux est systolique; quelquefois il présente une pulsation présystolique due à la contraction de l'oreillette droite.
Pour vérifier si la pulsation veineuse que Ton constate est 'bien due à une insuffisance des valvules veineuses et de la valvule tricuspide, on comprime la veine jugulaire à sa partie médiane avec un doigt, tandis qu'avec Tindex de Tautre main on refoule de haut en bas le sang du segment inférieur dans le cœur droit : si le segment que Ton a vidé par cette ma- nœuvre se remplit à la systole, c'est que le phénomène constaté est bien le pouls veineux proprement dit.
La pulsation peut quelquefois rétrograder jusqu'aux veines hépatiques : dans ce cas oo peut constater des soulèvements sysloliques de la paroi abdominale au- dessous des fausses côtes droites; ou bien, en appli- quant la main sur la portion droite du foie, on perçoit les battements qui se passent dans Torgane.
Quelquefois, au moment de la diastole ventriculaire, on constate un afiaissement brusque des veines du cou ; cet affaissement diasiolique est amené par un mouve- ment d'aspiration qui se produit dans les veines du. cou, au moment de la diastole, dans les cas d'adhé- rences péricardiques.
Ar telles superficielles. — Les artères périphériques présentent-elles quelques signes morbides spéciaux, tels qu'ondulation superficielle dans les carotides (asystolie), battement systolique des gros troncs ou des troncs moyens, carotides, sous-clavières, fémorales,
APPAREIL CIRCULATOIRE. 233
épigaslriques, temporales, etc. (insuffisance aorlique, maladie de Basedow)?
Existe-t-il dans la région épigastrique des batte- ments ? On reconnaît par le palper si ces battements sont dus à la pulsalion de Taorle ou du tronc cœliaque, ou bien au choc cardiaque transmis à la paroi abdo- minale par le diaphragme abaissé ; les battements dus au reflux du sang veineux dans le foie sont plus marqués dans l'hypochondre droit.
En promenant le doigt sur les artères temporales, radiales, fémorales, on constate si elles sont rigides, inégales, sinueuses, c'est-à-dire atteintes d'artérite chronique, si elles sont dilatées par segment, par places, etc.
Étude du pouls. — Cette inspection générale des vaisseaux rapidement pratiquée, le médecin passe à Texamen du pouls ; pour étudier le pouls on applique Textrémité de Tindicateur et du médius de la main droite sur Tartère radiale du malade, en évitant toute pression qui pourrait modifier les caractères de la pul- sation. Puis on détermine soigneusement la fréquence, le rhjthme, la vitesse, Tamplitude et la tension du pouls.
i** Pour apprécier la fréquence du pouls, on compte te nombre de pulsations ctUi sô passent dans une mi- nute : mais il faut bien être préveilu qu'à rétatnotmal la fréquence du pouls varie avec Tàge dans des pro- portions qu*indique le tableau suivant :
Pulsations.
Nouveau-né 120
Première à quatrième année 100*110,
Cinquième année. . . , 90-100
254 EXAMEN DES MALADES.
Pnlsatioos.
Septième aonée 80-90
• De 15 à 20 ans 70-80
Adulte 70-80
Vieillard 60-70
A Téiat morbide le pouls peut être ralenti {pouls rare) et tomber à 50, 40, 30, 20 pulsations (ictère, dégénérescence graisseuse du cœur, sténose de l'ori- fice aortique, bradycardie d'origine nerveuse); il peut être accéléré (pouls fréquent) au point de devenir incomp- table (convalescence de maladies graves, maladie de Basedow, myocardites et endocardites aiguës, période terminale de la méningite, tachycardie essentielle paroxystique) ; dans la fièvre le pouls est ordinairement accéléré : à une élévation de 1 degré correspond à peu près une accélération de 8 pulsations.
2» Pour apprécier le rhythme du pouls, on observe si les pulsations se suivent à intervalles réguliers.
Existe-t-il de Tarbythmie (myocardite, affections mi- trales, etc.)? On note si elle est très accentuée, ou bien si, après une série de quelques pulsations régulières, il se produit simplement un arrêt (intermittente vraie), ou une pulsation plus faible (intermittente fausse) : ou observe si tout en étant arhytbmique le pouls présente dans la succession des pulsations une sorte de régula- rité ; tel est le pouls bigéminé (intermittence après chaque deux pulsations), le pouls trigéminé (intermit- tence après trois pulsations), le pouls alternant (après chaque pulsation franche, pulsation faible, séparée de la pulsation franche qui suit par une pause plus courte que celle qui précède) ; le pouls paradoxal (pulsation plus faible au moment de chaque inspiration).
APPAREIL CIRCULATOIRE. 255
Tout en constatant si le pouls est régulier dans son rhylhme, on recherche si les deux radiales battent en même temps ; s'il y a asynchronisme dans les deux pulsations, on note soigneusement le côté où se pro- duit le retard.
3^ Puis on recherche quelle est la vitesse du pouls : par vitesse du pouls on comprend le temps que met l'artère, à chaque systole, pour atteindre son maxi- mum d'expansion, et pour revenir ensuite sur elle- même ; il faut une certaine habitude pour apprécier la vitesse du pouls par le toucher ; le pouls vile se ren- contre lorsque la contraction cardiaque est très éner- gique (maladie de Basedow, néphrite interstitielle, insuffisance aortique); le pouls lent se rencontre dans les cas où la contraction ventriculaire est paresseuse, où les artères sont dures, où l'orifice aortique est rétréci.
4^ Après ]a vitesse de la pulsation on doit toujours noter avec soin son amplitudey c'est-à-dire la hauteur maximum de son expansion ; le pouls est d'autant plus aynple que la contraction cardiaque est plus énergique, la masse de sang lancée à chaque systole plus grande, et la tension artérielle moins marquée (hypertrophie du cœur insuffisance aortique, parésie artérielle dans la fièvre) : dans les conditions contraires le pouls diminue d'amplitude, et peut devenir petit (insuffi- sance mitrale, rétrécissement aortique).
Que le pouls soit ample ou qu'il soit petil, il ne
faut pas omettre d'examiner si dans la même artère
toutes les pulsations sont égales entre elles, ou si
elles diffèrent d'amplitude (pouls inégal) ; enfin, dans
es artères symétriques et homologues, les deux ra-
SS6 EXAMEN DES UALADES.
diales par exemple, il faut rechercher si les deux __ pouls sont égaux entre eux.
5° La résistance que pré- sente l'artère au doi{;t qui essave, par la compression, dy arrêter les pulsations, permet d apprécier la fen- s on d pouls. Le pouls très tendu pouls dur., s'observe lorsque la Force de contrac-
yl ^^ 1 t on card aque est accrue
I nll il I ou lorsque les artères sont rLifWj ' ^ à 1 état de spasme (coliques y||*(7^ '/ ^ de plomb) dans l'athérome ^ artérel le pouls semble dur g" parce que les artères sont K r g des Le pouls peu tendu, ^ pouls mou, se rencontre dans I l'insufAsance mitrale, dans ^ l'anémie, dans la fièvre ; tï quelquefois, dans la (lèvre, *■ on observe une autre variélé de pouls résultant égale* ment de la diminution de tension des artères, et ca- ractérisée par une seconde pulsation plus faible, se pro- '■ duisaut avant la fln de la systole artérielle : c'est le poaU iierote.
Pour apprécier l'état de la pression vulgaire, on possède un manomètre inventé
APPAREIL ClRCUUTOiaK.
857
pourcetnsa^e par Bascb et modifié parpotaia (sphygmo- manomètre).
Ed clinique, OQ se sert encore, pour caractériser les qualités du pouls, d'autres termes : le pouls fort «t plein équivaut au pouls ample ; le pouls vide, le pouls
H
Figp 6V. — ^ïjflijgiDo^raplifl de Dudfconi.
filiforme, le pouls onduleux, sont des variétés de pouls petit, de pouls mon.
Sphygmographei. — Veiit-on analyser plus exacte- ment les caractères du pouls, soit dans un but d'étude, soit pour mieu.i assurer un dia^uosiic, on se sert des instruments conatruils dans le but d'enregistrer, lors- qu'on les applique sur une artère, la pulsation avec toutes ses qualités: ces instruments sont les spkijgmO' graphes de Marey et de Dudgeons. (Fiy. tiS et 69.) Diapnontic, 3» M». il
r
EXAMEN DES MALADES.
L'instrotniint de Marey t
â'un ressort lîïé par des \ libre une surface anondif
e compose etseiitiellement
s, portant à
qui repose sur Ip lai&'ieaii
jment ■
émilé I
i&'ieaii I
& esplorer et le déprime ; obaque fois que le pouls de l'artère soulève le ressort, le
L
plan vertical, et son extrémité libre, munie me plume, trace ses mouvements sur une plaque )bile, comme sur un appareil enregistreur.
I 1
"■ APPAREIL CIRCULATOIRE. 259
L'appareil enregistreur de Dudgeons esl, comme dans le sphygmo^rapUe de Marey, coDstUué pa.r une série de ressorts et de leviers actionnés parles pul- sations artérielles; une aiguille nK^liillique fine, lon- gue d'environ deux centimélres. oscillant dans un
Kig. U. — Paul» leni.
plan horizontal, trace ses mouvements sur une bande de papier noircie, horizontalement couchée sur un
cylindre tournant, et pressée sur Toi par deux an- 1
neaux|métalliques qu'entraîne la rotation du cylindre; I
un mouvement d'horlogerie meut ce cylindre, sur le- I
quel peut se dévider indéfiniment, comme dans un la- I
260 EXAMEN DES MALADES.
minoir, la bande de papier. L'appareil remonté marche près de deux minutes ; on conçoit qu'on puisse, avec lui, obtenir des tracés d'une longueur indéterminée, en le remontant plusieurs fois au cours de l'expérience. Le tracé du pouls obtenu et fixé par un vernis
Fis. 76- — Pouls dicrolc.
*o
spécial, le médecin étudie attentivement la li^ne d'ascension, la ligne de descente, le point d'union des deux lignes, et il cherche à interpréter toutes les par- ticularités qu'elles peuvent présenter: il nous suffira ici de reproduire quelques types de tracés du pouls obtenus parle sphy^mographe. (Voy. fig. "70 à 76.)
2^" Inspection de la région précordiale, percassion dn cœnr et de l'aorte, palpation de la région précor- diale. — L'inspection des vaisseaux superficiels terminée, le médecin continue son examen dans l'ordre suivant :
I. Inspection de la région précordiale et de la région préaortique, et recherche du choc du cœur.
IL Palpation de la région précordiale et de la région des gros vaisseaux.
III. Exploration de la sensibilité cardiaque.
IV. Percussion du cœur et de l'aorte.
I. Inspection de la région précordiale. — Pour exa- miner la région cardiaque, il faut coucher le malade bien d'aplomb, les deux bras placés le long du corps.
On commence par constater s'il existe une voussure précordiaie (épanchement péricardique, hypertrophie
n
APPAREIL CIRCULATOIRE. 261
du cœur), ou un retrait localisé à la région précor- diale (symphise péricardique), si, à la région préaor- tique, ou bien dans les régions parasteriiales, il existe une voussure plus ou moins arrondie, animée ou non de mouvements d'expansion et de battements (ané- vrysmes); on note exactement le siège et le volume de ces voussures.
Puis on recherche le choc de la pointe du cœur : ce choc, qui correspond au soulèvement d'une petite partie de la paroi thoracique par la contraction ven- Iriculaire, s'observe chez fhomme sain dans le cin- quième espace intercostal gauche environ, un peu en dedans de la ligne mamiliaire.
Quelquefois le choc cardiaque se voit facilement ; d'au Ires fois, pour le percevoir, il faut le rechercher par le- toucher, soit avec la pulpe des doigts, soit en appliquant la main à plat sur le thorax, en priant le malade de susprendre un instant sa respiration : le choc du cœur une fois perçu, on note son siège exact, son intensité, son étendue.
Le choc siège-t-il plus bas que normalement (hyper- troprie du ventricule gauche, anévrysme de l'aorte), plus haut (ascite, météorisme, adhérences du péri- carde) ? est-il dévié vers la droite (pleurésie gauche, pneumonie gauche), ou vei^s la gauche (dilatation du cœur, épanchement léger dans le péricarde)?
LHntensité du choc est-elle affaiblie, quelquefois au point de n'être plus perceptible (obésité, emphysème pulmonaire, dégénérescence graisseuse du cœur, épan- chement péricardique)? Est-elle au contraire augmentée (émotion, fièvre, hypertrophie du ventricule gauche)?
Vétendue du choc, qui à l'état normal est d'^
deux centimètres, est-elle accrue [hypertrophie du ir]?
Existe-l-il à la région précordiale itn choc diffus {dilotation du ventricule droit en contact avec la paroi], DU au contraire le ctioc assez nettsment localisé comiDunique-t-il un ébranlement à toule la région précordiale (hypertrophie du ventricule gauche}?
Existe-t-il un retrait systotique de la paroi thora- cique au niveau de la région où se produit d'habitude le choc (symphyse péricardique et adhérences du pé- ricarde avec la paroi thoracique)?
II, Palpatian de la région frécordiale et de la région des gros vaisseaux. ^- Après avoir déterminé le choc du cœur et ses caractères, on applique la main successivement au devant de la région précordiale et de la région préaortique; on perçoit ainsi:
a. Les mouvements de battement et d'expamion qui se passent dans le cas de dilatation des gros vaisseaux (anévrysmes de l'aorte).
6. Les frottements, frôlements péricardiques (péri- cardites sèches], caractérisés par ce fait qu'ils sont superficiels, inégaux entre eux. quelquefois inter- mittents, plus nets dans la position assise.
c. Les frémissements cataires, dus au passage du sang par les orifices cardiaques altérés ; on note avec soin le moment du frémissement [est-il systolique, présj'stojique), sa durée, le point ou il a son maximum ; la frémissement perçu au-dessous du mamelon est ordinairement produit par une lésion mitrale ; au-des- sus il indique plutdt une lésion aortique.
Les sensations provoquées par le frémissement et par le frottement sont généralement assez distinctes.
APPAREIL CIRCULATOIRE. 263
III. Exploration de la sensibilité cardiaque. — La palpation terminée, on recherche s'il existe le long des phréniques, â Tappendice xiphoîde ou au cou, des points douloureux; si la pression du deuxième espace intercostal gauche indique une sensibilité anormale du plexus cardiaque ; on recherche également si la pres- sion des espaces intercostaux de la région précor- diale provoque une douleur profonde, une douleur cardiaque.
IV. PerciLssion du cœur et de l'aorte, — a) Percussion du cœur. Mode de percussion. — Une portion très res- treinte du cœur seulement est accessible à la per- cussion ; le reste étant recouvert par le poumon, les deux oreillettes et le segment supérieur des ventricules se trouvent complètement inaccessibles (fig. 77). Le segment cardiaque laissé à découvert par les bords pulmonaires antérieurs, qui se séparent en divergeant, se présente sous la forme d'un triangle irrégulier formé presque exclusivement par le ventricule droit et la pointe du ventricule gauche. 11 est évident que, dans ces conditions, il n'est pas possible d'apprécier par la percussion la grandeur réelle de l'organe ; aussi a-t-on distingué deux matités cardiaques : la matité proprement dite, matité absolue , formée par un triangle assez étroit, au niveau duquel la matité est à peu près complète, puis une autre, plus étendue, comprenant une zone de transition intermédiaire entre la matité franche du cœur et la sonorité des organes voisins, matité relative.
Un des procédés les plus exacts, capables de déter* miner la matité cardiaque^ est celui de M. Potain (fig. 78). Le malade étant placé toujours dans la môm^*
S64 EXAMEN' DES MALADES,
silion pour iilianue opération, on commence par déterminer la poinlfi du cœur; puis on cherche la limite supérieure du l'oie; pour cela on pratique Ja percussion suivant la ligne mamelonuaire droite, et comme repère du bord supérieur du loie on prend
1
J K
l'inserlion slernale du cjutilagc costal correspondaut; on mène une ligne de ce repère h la pointe du cœur; cette ligne marque la limite inférieure du cœur; par la percussion forte pratiquée suivant des lignes convergentes vers le centre de raatité du cceur, on délimite le liord supérieur et le bord droit du cœur;
APPAREIL ClRCULATÔmE. 265
par la percussion forte sur le sleriiuiu on reconnaît le point où les gros vaisseaux cessent d^étre en contact avec la paroi ; c'est le point où se rejoignent les bords supérieurs et le bord» droit.
Ces lignes limitent la matité relative. Reste à déter- miner la matité absolue; pour cela on ne doit em- ployer que la percussion légère. La percussion se pratique suivant des lignes divergentes, en partant du centre de matité; on passe ainsi de la matité absolue à la malité relative. On obtient ainsi une ligne presque verticale représentant le bord gauche du poumon droit, et une ligne courbe convexe vers la zone de matité, correspondant au bord du poumon gauche.
Chacun des points obtenus par la rencontre des lignes est marqué sur le thorax au crayon dermo- graphique ; on obtient, en réunissant ces points, un dessin composé d'une ligne continue à forme plus ou moins triangulaire (matité relative), contenant un triangle plus petit (matité absolue).
On peut appliquer sur la paroi thoracique un papier souple transparent ou un morceau de tarlatane sur lequel on décalque le dessin ; pour que ce dessin soit comparable aux autres obtenus à des époques dif- férentes, chez un même sujet, on prend des points de repère fixes sur le mamelon, sur la ligne médiane, sur la fourchette sternale ; en superposant deux de ces dessins, après avoir fait coïncider les points de repère, on voit nettement les changements de position et de volume du cœur.
Après avoir déterminé chez le malade les limites de la matité cardiaque, on note si celle-ci est plus res-
266 EXAMEN DES NAUDES.
treinte que normalement (emphysème pulmonaire] ou si elle est plus étendue; on note si cet accroissement s'est fait en largeur vers la droite [dilatation du cœur droit) ou vers la gauche (hypertrophie du ventricule
r«. 7S. _ HaDannlioD'du caut (Poluu). — <. UiUU *bMliu. -
gauche), on bien s'il s'est fait en largeur et en hauteur (épanchement péricardique, hypertrophie totale du cœur).
b) Percussion de Vaorie, — En percutant la région sternale immédiatement au-dessus de la base du cœur, on limite une surface de matitâ qui, chez l'adulte, mesure une longueur transversale de k ceutU mètres et demi environ et, chez la femme, de 3 centi- mètres et demi : cette malité correspond aux troncs de l'aorte et de l'artère pulmonaire accolés à ce
APPAREIL CIRCULATOIRE. 267
niveau; dans les cas d*aoriite chronique, de dilalation de Taorte, cette zone de matité est augmentée. On doit faire cet examen le malade étant assis.
3<» Aluciiltation da cœur. — Pour ausculter le cœur on applique successivement ToreiHe ou le sté- thoscope au niveau des parties du thorax qui corres- pondent aux régions du cœur où prennent naissance* les bruit normaux ou anormaux que l'on veut ana- lyser.
A chaque contraction cardiaque on perçoit, au niveau de la région du cœur, deux bruits distincts; le pre- mier correspond à la systole du ventricule : c'est le premier bruit du cœur ou bruit systolique; le second correspond à la diastole, c'est le second bruit ou bruit diastolique; le premier bruit est plus prolongé que le second. Le premier et le second bruit sont séparés l'un de Tautre par une légère pause, et des deux bruits suivants par une pause plus prolongée; de là un certain rhythine suivant lequel les bruits se repro- duisent successivement.
Ces deux bruits, que Ton perçoit dans toute la ré- gion du cœur, ont des origines différentes suivant le point précis que l'on ausculte (fig. 79) :
1® Au niveau de la pointe du cœur :
Le premier bmit est dû à la contraction du ven- tricule gauche et au claquement des valvules mitrales;
Le second bruit est dû au claquement diastolique des valvules sigmoîdes aortiques qui se propage à la pointe.
2° Au niveau de Vinsertion sternale des 5* et 6« côtes droites :
i EXAHBN DBS M^LADBS.
Le pivmici- bruit est dû à la contraction du ventri- cule droit et au claquement des valvules tri- cuspides;
Le seco'id bruit est dil au claquement des valvules sigrooldes pulmonaires.
3° Au niveau du deuxième espace intercostal droit :
». - Diigri
L'e premier bruit est dû à la propagation du pre- mier bruit ventriculaire et à la dilatation brusque de i'aorle par le sang;
Le deuxième bruit est dû au claquement des val- vules sigmoldes aorliques et au claquement des valvules pulmonaires.
APPAREIL CIRCULATOIRE. 269
4<* Au niveau du deuxième espace inte) costal gauche: Le premier bruit est dû à la propagation du pre- mier bruit ventriculaire et à la dilatation brusque de Tartère pulmonaire par le sang; Le deuxième bruit est dû au claquement des val- vules sigmoïdes pulmonaires et au claquement des valvules aortiques. Par conséquent les bruits qui prennent naissance dans le ventricule gauche seront recherchés à la point du cœur, ceux du ventricule droit à droite du tiers inférieur du sternum, ceux de l'aorte dans le deuxième espace intercostal gauche, ceux de l'artère pulmonaire dans le deuxième espace intercostal gauche.
Chaque fois que Ton ausculte le cœur d'un malade, on doit délerminer : a. Le rhythme des bruits du cœur; 6. Les caractères des bruits du cœur au niveau de
leurs différents points d'origine; c. Le siège, les caractères des bruits anormaux, le moment auquel ils se produisent.
a. Quel est le rhythme? — Le rhythme est-il régulier ou irrégulier?
S'il est régulier, est-il accéléré (fièvre, hystérie, maladie de Basedow, tachychardie) ? ou bien ralenti (dégénérescence du cœur)?
S'il est irrégulier, existe-^t-il simplement une pause plus longue, après une série de bruits bien rhylhmés (intermittence)? ou bien les bruits succèdent-ils sans ordre aucun (endocardite, myocardite, fièvres adynamiques)? ces bruits sont-ils de plus inégaux entre eux comme intensité (asystolie)?
270 EXAMEN DES MALADES.
b. Quels sont les earadères des bi*uits du cœur ?
i^ Les deux bruits sont-ils d'une façon générale plus accentués que normalement (excitabilité nerveuse, palpitations, chlorose, fièvres)?
2*^ Sont-iis au contraire tous deux plus faibles (fièvres adynamiques, état syncopal, dégénérescence graisseuse du myocarde) au point de devenir quelque- fois imperceptibles (épanchement péricardique, em- physème pulmonaire)?
3*^ Un seul bruit est-il accentué ou affaibli?
L'accentuation du premier bruit à la pointe se ren- contre lorsque la contraction du ventricule gauche est accrue (hypertrophie ventriculaire) ; Taffaiblissement du premier bruit se rencontre lorsqu'un obstacle se trouve entre Toreilie et le cœur (emphysème), ou lorsque la contraction veutriculaire est diminuée (dégé- nérescence du muscle cardiaque).
L'accentuation du deuxième bruit de Taorte se ren- contre lorsque la tension est accrue dans le système aortique (hypertrophie du ventricule gauche, artério- sclérose, néphrite interstitielle); le deuxième bruit aortique est affaibli lorsque la tension sanguine est diminuée dans le système artériel (affaiblissement du myocarde, sténose deTorifice niitral, sténose de Taorte).
Le premierbruît à l'appendice xiphoïde est accentué lorsque la contraction du ventricule droit est plus énergique (hypertrophie, augmentation de tension dans le système pulmonaire).
Le deuxième bruit de l'artère pulmonaire est accru lorsqu'il existe une augmentation de tension dans la petite circulation, en même temps qu'une contraction énergique du ventricule droit (rétrécissement mitral.
APPAREIL CIRCULATOIRE. 2'74
spasme réflexe des vaisseaux du poumon dans certaines affections gastro-hépathiques (Potain).
On note si les bruits du cœur ont un éclat, spécial, éclat métallique du premier bruit lorsque le cœur se contracte au voisinage d'une caverne pulmonaire, d'un pneumothorax, de Testomac rempli de gaz, ren- forcement dangereux du deuxième bruit de Taorte dansTathérome aortique, la calciAcation de Taorte, etc.
4^ Existe-t-il un dédoublement d'un des bruits du cœur?
Ce dédoublement porte-t-il sur le premier bruit (deux brèves et une longue, bruit de galop), on cher- che s'il a son maximum à la pointe (bruit de galop mitral, dans l'hypertrophie du ventricule gauche, dans la tension considérable du système aortique, dans la néphrite interstitielle], ou au-dessus du creux épigas- trique, bruit de galop tncuspidien (augmentation de tension de l'artère pulmonaire, hypertrophie du cœur droit, affections hépatiques ou stomacales).
Le dédoublement qui porte sur le deuxième bruit, avec maximum sous-mamelonnaire (une longue et deux brèves, bruit de caille, bruit de rappel), se ren- contre dans le rétrécissement mitral.
c. Existe- t-il des bruits anormaux?
Perçoil-on à Tauscultation du cœur un bruit anormal ou plusieurs bruits anormaux, on en détermine le caractère : est-ce un souffle, un piaulement, un bruit de scie, un frottement? Quelle est l'intensité de ces bruits? est-ce un souffle doux, râpeux, en jet de vapeur, etc.?
A quel moment de la révolution cardiaque se passe ce bruit : est-il systolique, c'est-à-dire se passe-t-il
272 EXAMEN DES MALADES.
pendant la systole, avant le deuxième bruit? est-il diastolique, c'est-à-dire se passe-t-il pendant la dia- stole, avant le premier bruit? est-il présystoli(jlie, c'est-à-dire se produil-il pendant la diastole, immédia- tement avant le premier bruil? est-il présystolique et systolique?
Ce bruit anormal est-il perçu en même temps qu'un des bruits normaux ou bien après un bruit normal ; ou bien remplace-t-il un des bruits normaux?
Quelle est la durée de ce bruit? couvre-t-il le grand silence, ou le petit silence, partiellement ou complè- tement?
Dans quelle région du cœur a-t-il son intensité maximum? Dans quelle direction semble-t-il se pro- pager ?
Toutes ces questions résolues, le médecin pourra déterminer quelle est l'origine des différents bruits anormaux qu'il entend.
D'une façon générale, les souffles systoliques sous- mamelonnaires, dont le maodmum est au niveau de la pointe, et dont la propagation se fait vers l'aisselle, indiquent une insuflîsance mitrale; à droite du ster- num, ils indiquent une insuffisance tricuspide; les souffles diastoliques ou présystoliques indiquent un rétrécissement des mêmes orifices. Les souffles systo- liques sus-mamelonnaires, dont le maximum est dans le deuxième espace intercostal droit, indiquent un ré- trécissement aortique; perçus dans le deuxième espace intercostal droit, ils piouvent une modification de l'ar- tère pulmonaire; les souffles diastoliques aux mêmes sièges indiquent une insuffisance des valvules sig- raoïdes.
APPAREIL CIRCULATOIRE. 273
n peut exister des souffles dynamiques, sans lésions orificielles, en particulier dans les états anémiques ; ces souffles ordinairement systoliques et très doux, siègent principalement à Torifice de Tartère pulmo- naire ou de l'aorte. Ils s'accompagnent d'habitude de souffles artériels ou veineux.
Les bruits anormaux qui se passent dans le péri- carde, bruits de frottement péricardique (bruits de cuir neuf, bruit de râpe), sont en général rudes ; ils ne sont pas toujours synchrones à la systole ou à la diastole, et empiètent un peu sur i*une ou Tautre ; ils se propagent peu ; leur siège ne correspond pas toujours aux orifices cardiaques; ils sont accentués lorsqu'on appuie fortement le stéthoscope sur le thorax ou quand le malade se penche en avant.
Les souffles extracardiaques ordinairement mésosys" toliques, dus à un appel d'air dans une languette pul- monaire, voisine du cœur, appel se faisant pendant rinspiration, au moment de la diastole (Potain), siègent ordinairement à gauche du sternum, ne se propagent pas dans iesYoiesde propagation des souf fies orificiels; ils sont doux, voilés; s'exagèrent dans l'inspiration; ils sont irréguliers, variables, sujets à disparaître.
40 Auscultation des vaisseaux superficiels. — L'auscultalion du cœur terminée, on pratique Taus- cultation des vaisseaux.
A l'état normal, en appliquant le stéthoscope très légèrement sur la carotide ou la sous-clavière, on entend deux bruits; le premier, synchrone avec la systole ventriculaire, est dû à la dilatation des parois artérielles, le second est la propagation du claque^ ment des valvules sigmoîdes; dans le rétrécissement
Diagnostic, 3« édit. 18
^4 EXAMEN t)ES MaUDES.
aortiqne, dans rathérome des gro6 vaisseau x, dans i*insaffisance mitrale, on entend dans la carotide on soaffle correspondant à la systole Tentricolaire ; dans rinsnfflsance aortique le second ton normal de la carotide ne se produit pas ou bien est remplacé par nn souffle : il faut avoir soin en général d*appuyer fort peu le stéthoscope, sans qnoi, en rétrécissant par la pression le calibre de la carotide, on risque de pro- duire la naissance de souffles qui n^ont aucune signi- fication morbide.
Dans les artères éloignées du cœur, la crurale par exemple, on n^entend à Tétat normal aucun bruit en appliquant légèrement le stéthoscope; mais si Ton augmente un peu la pression exercée sur Fartère on provoque la production d'un souffle synchrone de la systole ventriculaire ; dans l'insuffisance aortique on entend un second souffle synchrone de la diastole cardiaque : le double souffle crura/ est presque constant dans l'insuffisance aortique, mais il n*est pas patho- gnomonique, car on peut l'observer dans la fièvre, Tanémie, la grossesse.
En auscultant à Taide du stéthoscope les veines du cou^ dans tous les cas où elles sont incomplètement remplies de sang (anémie grave, chlorose, hydrémie), on perçoit souvent une sorte de murmure continu, bruit de rouet, bruit de ron-ron; ce bruit est renforcé quand le malade tourne la tète du côté opposé et au moment de la systole ventriculaire.
APPAREIL DIGESTIF. 215
§ IV. — EXPLORATION DE l'aPPAREIL DIGESTIF ET DES ORGANES ABDOMINAUX.
L'exploration du tube digestif et des organes abdo- minaux doit se faire dans Tordre suivant :
1<* Exploration de la bouche»
2** — du pharynx.
3<> — de Tœsophage.
4° Exploration générale de l'abdomen et du péri- toine.
5° Exploration de Testomac.
6^ — de Tinteslin.
7" — du foie.
S** — de la rate*
Dans Texploration de la bouche on notera principa- lement les signes morbides dont l'existence peut être une cause de trouble dans l'accomplissement des fonctions de la nutrition : les autres auront été déter- minés déjà, au moment de Tinspection générale du malade.
1° Exploration de la bonche.
La bouche exhale-t-elle une odeur spéciale, odeur fétide (carie dentaire, dyspepsie), une odeur d'alcool d'acétone (diabète)?
Les lèvres présentent-elles des fissures, des rha-« gades à leurs angles (syphilis), des croûtes, des tumeurs, etc.? sont-elles recouvertes de vésicules d*herpès ?
Les dents sonl-elies au complet? sont-elles cariées, douloureuses? sont-elles mal formées, mal plant*^'-
216 EKAHBN DBS MALADES.
échancrées (syphilis héréditaire)? (tig. 80) les gencives sont-elles saignantes, fongueuses ou édentées (toutes causes de dyspepsie)? présentent-elles sur leur bord libre un liséré d'un gris bleuâtre (saturnins)?
Existe-t-il â la face interne des joues ou sur les gencives des lésions caractéristiques d'une sloniatile quelconque, des taches ardoisées (Maladie d'Addison)?
En faisant tirer la langue au malade, on note si elle
présente des lésions ulcéreuses ou néoplasiques, des cicatrices, des dérormations, si elle est sèche, fuligi- neuse (fièvres adynamiques) ou humide, recouverte d'un enduit blanc, limoneux (fièvres, dyspepsie, em- barras gastrique, état bilieux), de plaques de mu- guet, elc.
La salivation est-elle augmentée (salivation mercu- rielle)?au contraire la salive est-elle pâteuse, amère, (catarrhe gastrique, ulcère rond de l'estomac)?
2° Exploration du pharynx.
Pour examiner le pharynx, après avoir placé le malade en pleine lumière, on abaisse la langue avec le manched'une cuiller ou un abaisse-langue; cet examen
APPAREIL DIGESTIF. 211
peut être complété par le toucher. On note si le voile du palais est flasque d'un côté ou des deux côtés, si la voix est nasonnée (tous signes de la paralysie du voile du palais), si les amygdales ont leur volume nor- mal, si Tune d'elles est plus développée et doulou- reuse (abcès de l'amygdale), si elles sont hypertrophiées, si la muqueuse du pharynx présente les signes d'une angine chronique (granulations, varicosités, mucosités), ou ceux d'une inflammation aiguë, si^lle est ulcérée, recouverte de fausses membranes, si elle offre des brides cicatricielles (syphilis), etc. On s'enquiert si les liquides avalés régurgitent par le nez.
3** Exploration de l'œsophag^e.
Le malade éprouve-t-il des sensations de constric- tion au cou, des spasmes de Tœsophage (hystérie ; une sensation de brûlure au moment du passage des ali- ments (érosions de la muqueuse)?
A-t-il la sensation que les aliments subissent un arrêt avant d'arriver à l'estomac? avale-t-il plus facile- ment les liquides que les aliments solides? vomit-il immédiatement après avoir mangé? vomit-il plutôt les substances solides ou incomplètement mâchées ? Ces symptômes indiquent un rétrécissement de l'œso- phage.
L'examen direct de l'œsophage ne peut se faire que par l'exploration au moyen de la sonde et par l'aus- cultation.
Quand on veut explorer l'œsophage par la sonde, on se sert ou bien de l'explorateur de Trousseau, tige en baleine à l'extrémité de laquelle on peut visser
878 EXAMEN DES MALADES.
olives en ivoire de volume variable, ou bien de la sonde
œsopbagienue en caoutchouc.
On iiitroduil ^éiiérulement la sonde par la bouche. La malade est assis, la tète renversée en arrière j on lui l'ait ouvrir largement la bouche et tirer la langue. Pour éviter de se faire mordre, le médecin fera bien de placer un gros morceau de liège eulre les dernières molaires. 11 déprime ensuite la langue avec l'indica- leur de laniain^aucbe, qu'il porte jusqu'à l'épiglotte; il conduit la sonde le long de ce doigt, jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, en évitant le larynx. 11 pousse ensuite vivement, mais avec prudence, la sonde dans l'œsophage. En cas d'obstacle, on retire un peu la sonde et on la pousse à nouveau, mais avec douceur. La sonde provoque parl'ois un spasme œsophagien; dans ce cas elle se trouve subitement serrée et ne peutavancer; on attend alors pendant quelques secon- des avant de continuer l'opération.
Quand le cathétérisme par la bouche est impossible, on introduit la sonde par les fosses nasales. Dana ce dernier cas on fait coucher le malade et renverser la télé fortement en arriére. La soude est introduite dans l'une des narines et poussée jusqu'à la paroi pos- térieure du pharynx. On se sert parfois d'un mandrin recourbé qui contourne le voile du palais ; on le relire dès que la sonde apparaît dans l'arrière-bouche.
Quand on veut explorer l'œsophage avec une sonde, il faut s'assurer qu'il n'existe pas de tumeurs anévrya- malcs de l'aorte thoracique; enlin on ne doit jamais introduire la sonde avec trop de force alln d'évller toute fausse route.
En explorant l'u'sophage a l'aide de la sonde, on
APPAKEIL DIGESTIF. 211»
peut provoquer de la douleur ; quaad cette douleur se reproduit à chaque exploration, et toujours au même niveau, il faut redouter l'eiistence d'une lésion de la muqueuse. Ce dia^^ostic sera d'autant plus probable que la sonde ramènera des mucosités sanguinolentes.
La sonde peut se trouver arrêtée par des diverii- euks ; on a alors ta sensation d'un espace vide dans lequel l'extrémité de la sonde peutse mouvoir librement. Cependant on ne peut affirmer l'existence d'un diverticule que dans le cas oii, chez un même malade, tantAt la sonde franchit, par- court tout l'œsophage et ar- rive dans l'estomac, tantôt pénètre par l'orifice dans la poche (fig. SI).
L'exploration à l'aide de la sonde permetenfindediagnos- ^' tiquer le siège et quelquefois
la cause d'un rétrécissement, diiiié pu d« >ub9iiDcas aii- Pour déterminer le siège d'un ^1" ^™' ~ '■ •* *'«'''- rétrécissement il faut se sou- venir que depuis les incisives jusqu'à l'origine de l'œ- sophage il y a 15 centimètres; de l'origine de l'œso- phage au cardia, environ 2S centimètres. Dans le cas d'épithélioma, on peut ramener dans l'œil de l'instru- ment des débris dont l'examen microscopique aura une grande valeur.
L'auscultation de l'œsophage se pratique à gauche contre la colonne vertébrale, dans l'espace interscap'
Mpliage. lulroductioi
S80 lîXAMEN DES MALADES,
laire : à l'état normol, quand on fait avaler une gée de liquide, on perçoit une sorte de glouglou; quand il existe un rétrécissement de l'œsophage, le bruit de déglulition s'arrête au niveau de la lësion, ou bien se transforme en une sorte de bruit de frotte- ment; quand il existe une dilalalion au-dessus du rétrécisaemenl, on perçoit souvent une sorte de gar- gouillement.
4° ExploratlOD générale de l'abdomen et du péritoine.
Avant de passer à l'examen particulier de chacun des organes de la cavité abdominale, le médecin doit pratiquer une inspection et nue palpalion générale de l'abdomen; cet examen général le renseignera sur l'existence de douleurs, de tumeurs, d'affections péri- tonéales, etc. L'examen suppose une connaissance exacte de la lopograpbie des différentes régions de l'abdomen, dont nous nous contenterons de rappeler la description.
L'épigastre recouvre le lobe gaucbe du foie, une partie de l'estomac, le pylore, une partie du côlon transverse, le duodénum et le pancréas; à la percus- sion, on constate au niveau du foie une matité un peu tympanique, au niveau de l'estomac vide de la sono- rité tympanique aigué,
L'hypochondre droit recouvre le lobe droit du foie, BOUS lequel le c6lon ascendant se continue avec le côlon transverse. L'hypochondre gauche recouvre la grande courbure de l'estomac et le coude gauche du cOlon ascendant : le son de percussion est tympanique.
APPAREIL DIGESTIF. 281
La région ombilicale recouvre une partie du côlon transverse, et surtout le jéjunum et une partie de Tiléon, et dans sa partie inférieure Taorte abdominale, qu'on peut sentir par la palpation cbez les sujets maigres.
L'bypogastre recouvre la vessie, le rectum, Tutérus chez la femme, et ordinairement quelques anses d'in- testin grêle.
La région iliaque droite recouvre le cœcum et quel- ques anses d'intestin gréle ;. la région iliaque gauche recouvre l'S iliaque et quelques anses d'intestin gréle.
L'examen général de l'abdomen se fait par l'inspec- tion, la palpation et la percussion.
A. Inspection générale de Vahdomen, — On observe si l'abdomen est rétracté (méningite, inanition), aug- menté de volume d'une façon régulière (météorisme, ascite) ou irrégulière (tumeurs, kystes), si la peau présent» des vergetures, de la circulation veineuse collatérale, s'il existe des hernies, si les anses intes- tinales font saillie sous la peau.
B. Palpation générale de V abdomen. — La palpa- tion superficielle ou profonde, toujours douce, est pratiquée méthodiquement dans toutes les régions, simultanément avec les deux mains : on demande au malade, commodément étendu dans son lit, de ne point raidir ses muscles, de relâcher, autant que possible, les parois abdominales, d'entr'ouvrir la bouche, de façon à respirer sans effort : quelquefois la palpation est plus facile lorsque le malade fléchit les cuisses sur le bassin et les jambes sur les cuisses (jambes en chapelle) ; dans certains cas où il existe des tumeurs profondes, éloignées de la paroi et difficilement aco
282 EXAMEN DES MALADES.
si blés, il est utile de pratiquer la palpation de Tabdo- men, le malade étant accroupi sur les coudes et sur les genoux.
Par la palpation de l'abdomen,
1^ On reconnaît s'il existe de la douleur : on note si cet douleur est généralisée (comme dans la péri- tonite par exemple), ou localisée, superficielle ou pro- fonde, légère ou très vive.
2^ On reconnaît quel est le degré de résistance de la paroi abdominale : est-elle souple, rénitente (ascite), tendue et donnant la sensation d'un coussin à air (météorisme) ? est-elle, quoique les parois soient relâchées, dure et rigide (péritonite chronique) ? cette résistance particulière est-elle généralisée, ou loca- lisée à ceri aines régions, sous forme de plaques (péri- tonite tuberculeuse), localisée aux fosses iliaques (phlegmon), à la région caecale (typhlite)?
3° On reconnaît s'il existe en une région quelcon- que des tumeurs, des nodosités, etc. (cancer, sar- come du péritoine, etc.), ou bien si un organe comme le foie, la rate, présente un volume ou une forme anormale.
4® Enfin, par la palpation modifiée comme nous l'avons indiquée au chapitre Palpation du livre I", on recherche s'il existe de la fluctuation; on note dans quelles limites se rencontre cette fluctuation, si ces limites sont modifiées suivant que le malade est dans le décubitus dorsal ou le décubitus latéral, si le liquide semble occuper dans la grande cavité péri- tonéale les parties déclives, ou s'il est enkysté.
^^ On perçoit en palpant doucement ou en appli- quant la main sur l'abdomen pendant que le malade
APPAREIL DIGESTIF.
283
tousse ou respire profondément, les frottements pé- ritonéaux, les sensations de crépitation neigeuse (péritonite chronique).
C. Percussion généi^ale de l'abdomen. — Lorsqu'il existe une accumulation de gaz dans le tube digestif, la percussion donne un son clair tympanique, ou bien
Fig. 82. — Caractères différentiels des hydropisies de l'ovaire et du péritoine dans la position verticale (Bamea).
un son clair et non tympanique, suivant que le gaz est à faible tension ou à forte tension.
Lorsque par la palpation on a constaté l'existence de liquide dans le péritoine, la percussion permet de reconnaître les limites exactes de ce liquide; dans Tascite, la limite supérieure de matité se présente sous forme d'une courbe à concavité supérieure (fig. 82). Dans Fascite, le son est mat dans les parties
284 ttkUty DES MALADES.
latérales et inférieures et clair au Diveaa de U région ombilicale quand le malade est couché sur le dos; dans le cas de kyste ovarique, la malade étant dans la même position, on constate de la matité à la région ombilicale et de la sonorité au niveau des parties la- térales (fig. 83); dans te kyste ovarique, si le liquide
iig. SI. — ReprdepUnl le uèg« <1> li umatilê al > |rar Li pembjoa dam dei eu tj pes d'sscile et d'hydrO|H)iï de rovÙR. Icnubdi! A>nl dm! le déenbiLuadoru] (Wpllt).
est aboadanl, la ligne de matité présente une con- vexité supérieure; si te liquide ascitique est peu abondant, il s'inGltre, dans le décubitus dorsal, entre les anses intestinales, et sa limite supérieure est dif- llcite à déterminer. Enfin, en percutant l'abdomen du malade placé successivement dans le décubilus dorsal et le décubitus latéral droit et gaucbe, on constate si la matité due à la présence du liquide se déplace, si en d'autres termes le liquide se trouve dans la
APPAREIL DIGESTIF. 285
grande cavité péritonéale ou s'il est enkysté (péri- tonite enkystée, kystes oyariq.ues)T il faut être pré- venu cependant, que les exsudais inflammatoires de la cavité péritonéale se déplacent plus difficilement par le changement de position que le liquide ascitique.
L'exploration générale de Fabdomen terminée, le médecin passe à l'exploration spéciale de chacun des organes qui y sont contenus.
o^ Exploration de restoinac.
L'exploration de l'estomac se fait par Tiuspection de la région stomacale, la palpation, la percussion, l'introduction de la sonde, l'étude des sécrétions sto- macales et des vomissements.
Rappelons avant tout que la grosse portion de l'estomac se trouve dans l'hypochondre gauche, que la région pylorique et la petite courbure sont recouvertes en partie à l'épigastre par le lobe gauche du foie ; en haut l'estomac s'étend environ jusqu'au niveau de la septième côte gauche.
B. Inspection de la région stomacale. — La région épigastrique, et la région de la grande courbure sont elles régulièrement saillantes? sont-elles le siège de battements ; voit-on s'y dessiner les mouvements péristalsiques de la paroi stomacale (dilatation sto- macal) ?
A. Palpation de la région stomacale, — On pra- tique cette palpation avec l'extrémité des deuxième, troisième, quatrième doigts appliqués bien à plat; par la palpation on peut reconnatlre l'existence de dou- leurs, de dilatation stomacale, de tumeurs siéf'
286 EXAMEN DES MALADES,
sur les parois de l'estomac. Si la palpation provoque de la douleur, on note en quel point cette douleur présente te raaxirouni d'intensité, si elle est superll- cielle (gastralgie nerveuse), sourde, diffuse (gastrite
Ki". 8t. — BippdtU de renloioM.
aiguË ou chronique), limitée (cancer), très vive et s'irradiant jusque dans le dos (ulcère rond).
Loraque la grande courbure de l'estomac descend d'une façon permanente au -dessous de l'ombilic, l'estomac peut être considéré comme dilaté ; mais il est impossible, & moins que l'estomac ne aoit distendu par de grandes quantités d'aliments, de déterminer
APPAREIL DIGESTIF*. t^l
les limites de Testomac par la palpation ordinaire ; lorsque restomac dilaté contient des liquides, en dé- primant brusquement la région stomacale avec la pointe des doigls une fois ou plusieurs fois de suite, on perçoit une sorte de clapotement produit par le conflit des gaz et des liquides de Testomac; le cla- potement stomacal peut se rencontrer à Tétat nor- mal, pendant la digestion, mais si on le constate six à sept heures après le repas, il indique un trouble certain des fonctions de Testomac, et presque toujours une dilatation de Torgane.
En pratiquant méthodiquement la palpation au niveau de la grande courbure, du creux épigastrique, de la région pylorique, on constate s'il existe en un de ces points une zone d'induration (carcinome en nappe, tissus cicatriciels consécutifs à un ulcère rond)) ou bien une tumeur : on note le volume et le siè^e exacts de la tumeur, et on recherche si elle a con- tracté des adhérences avec le foie ou la rate : perçoit- on en palpant des battements dans la profondeur de la région stomacale, on recherche s'ils sont transmis aux doigts directement par l'aorte ou bien par Fin- termédiaire d'une tumeur de la face postérieure de l'estomac.
C. Percussion de Vestomac. — La percussion de l'estomac est destinée à en déterminer les limites; elle peut se faire de trois façons:
i° On détermine la distension de Testomac par des gaz, soit en faisant avaler au malade un peu d'eau dans laquelle on a fait dissoudre une cuillerée à café de bicarbonate de soude et d'acide tartrique, mélange destiné à produire de l'acide carbonique, soit en
288 EXAMEN DES MALADES.
injectant avec une poire de caoutchouc de Pair dans la cavité stomacale par Tintermédiaire d'une sonde œsophagienne : en percutant Testomac ainsi distendu par les gaz, on obtient une sonorité tympanique aiguë, facile à distinguer de la sonorité pulmonaire et intes- tinale.
2<* On percute l'estomac, le malade étant debout, après lui avoir fait avaler une certaine quantité d'eau: cette eau s'accumulant à la partie inférieure de Festomac, on obtient par la percussion à ce niveau une zone de submatitéqui précède la sonorité intestinale et marque la limite inférieure de Testomac : fait-on coucher le malade, cette zone de matité se déplace ou disparaît: ce procédé permet de reconnaître en particulier la forme de la limite inférieure de Testomac, et par là de diagnostiquer Festomac en bissac.
3° On peut encore déterminer les limites de l'esto- mac en combinant la percussion et l'auscultation d'après un procédé indiqué par Bouchard. Pour cela, après avoir placé le malade dans le décubitus dorsal, tout au bord du lit, et s'être mis à genoux la tête tour- née vers le pied du lit, le médecin applique l'oreille sui la région stomacale, tandis qu'avec un doigt il percute doucement cette région en procédant de haut en bas: l'oreille perçoit facilement la différence du son pro- duit par la percussion de l'estomac et celle de l'in- testin; tenant un crayon dermographique dans la main qui percute, le médecin peut marquer un petit trait sur la peau au niveau des limites de l'estomac, sans qu'il soit nécessaire de cesser l'auscultation.
Si l'estomac est distendu normalement par des gaas, il est évident qu'on peut en pratiquer simplement la
APPAREIL DIOESTIF. 289
percussion suivant les procédés ordinaires : quoi qu*il en soit, un estomac distendu, qui descend au-dessous de Tombilic, est un estomac dilaté. Enfin la percussion de la région stomacale, outre qu'elle sert à délimiter Testomac, permet de constater si l'espace semi-lunaire de Traube est sonore ou mat (épanchement pleuré- tique), si le lobe gauche du foie est augmenté de \olume.
D. Exploration de Vestomac au moyen de la sonde. — Avec Texplorateur à olive de Trousseau on peut recon- naître Texistence de rétrécissements au niveau du cardia.
Avec la sonde ordinaire en caoutchouc on peut déterminer également le degré relatif de dilatation de Festomac. Pour cela la sonde est poussée avec pré* cautions dans l'estomac, jusqu'au moment où elle vient buter contre la grande courbure. La palpation permet de reconnaître à quel point de la paroi abdo- minale correspond l'intensité de la sonde. Les rensei- gnements fournis par ce procédé peuvent être exercés soit que l'estomac, non dilaté, ait simplement subi un déplacement, par abaissement du pylore, soit que la sonde, glissant le long de la grande courbure ne s'arrête qu'après avoir suivi toute la paroi stomacale jusqu'à l'orifice intestinal. En outre on fera bien de s'abstenir lorsque Ton soupçonne un cancer, un ulcère rond.
Enfin Tin troduction dans l'estomac de la sonde molle, ajustée à un entonnoir à son extrémité supérieure puis amorcée ou non avec un peu d'eau tiède et adaptée en forme de siphon permet de recueillir le contenu de l'estomac.
Cette manœuvre donnera des renseignements sur Diagnostic, 3«édit, 19
290 BXAMKN DBS MàLABES.
Tétai des glandes, et en même temps sur Fintégrité plus ou moins complète des fibres muscolaires de la paroi.
E. Étude de$ fonctions gastriques en tant que fonetûms m/otrices, — L'estomac peut présenter une exagération on au contraire une diminution dans sa c^ntractilité.
Si en examinant par le procédé que nons venons
d'indiquer (siphon) le contenu stomacal, le matin, à
jeun, on constate que Tean employée pour le lavage
, ramène des débris d'aliments, on pourra affirmer que
Testomac est dilaté.
Si après avoir fait prendre au malade un rep^s com- posé par exemple de 60 grammes de pain et de 250 gr^m- ,mes de thé léger on constate qu'au bont d'une heure l'estomac est vide on dira qu'il y a exagération de ta motricité.
Entre ces deux [extrêmes, et pour avoir des rensei- gnements plus 'précis on pourra employer le procédé deKlemperer, On introduit dans l'estomac parla sonde i05 grammes d'huile. Deux heures après on retire, par la manœuvre du siphon ce qu*il reste de cette huile dans la cavité gastrique. A. Télat normal il en manque 70 grammes environ. S'il en manque d'avantage c'est que Ton aura affaire à une motilité exagérée, s'il en manque moins c'est^qu'iljy aura atonie jàes fibres musculaires.
F. Étude des fonctions gastriques en tant que fonc- tions de sécrétion, — Les résultats de l'examen diffé- reront selon que Ton étudiera le contenu de l'estomac à jeun ou après l'ingestion d'un repas.
a. A jeun l'estomac ne renferme normalement que peu ou pas de liquide. S'il existe dans sa cavité une
APPAREIL DIGESTIF'. 291
grande quantité (iOO grammes et plus) de liquide acide on fera le diagnostic d'hypersécrétion. Nous verrons, tout à Theure comment on reconnaît la nature des acides qui entrent dans la composition de Testomac, sUl y a du mucus en grande quantité (précipité par Tacideacétique) on aura affaire aun catarrhe muqueux; le plus souvent ce catarrhe s'accompagne de dilatation et le mucus sera mélangé à des débris alimentaires; s'il existait seul il faudrait, avant de se prononcer, s'assurer qu'il n'existe pas de causes de ptyalisme (stomatite, pharyngite, amygdalite, etc.).
La bile se rencontre presque toujours en petite quantité dans l'estomac à jeun; elle colore lesliquitles en jaune verdâtre.
S'il en existait de grandes quantités, et si en même temps on trouvait du suc pancréatique dans l'estomac, on serait en droit de supposer la présence d'un obs- tacle au cours des malières siégeant sur le duodénum. Le suc pancréatique se reconnaît en abandonnant à une température de 35 degrés environ le liquide retiré de l'estomac et rendu alcaliriy en présence d'un peu de blanc d*œnf. La digestion ne s'effectue que s'il y a des ferments pancréatiques dans le liquide.
La présence du sang est, abstraction faite des altéra-^ tions des premières voies qui peuvent le laisser suinter et déglutir, caractéristique d'une ulcération de la mu- queuse. Celle-ci peut d'ailleurs être insignifiante et il n'est pas rare de trouver un peu de sang dans les estomacs atteints de catarrhe. Beaucoup de sang noir, digéré, altéré, devrait faire penser à un cancer. L'hématémèse, le rejet de sang rouge par les vo- missements, sera une raison suffisante pour que
292 BXAMEll DBS MAUB8S.
Ton n^mploie pas la sonde dans les cas d'sleère.
6. On n'aura de renseignements complets sur Tétai de la muqaease qu*en faisant prendre à son malade nn repas de composition connue; on déjenner ordi- naire, sonpe, beefsteak, pain, vin, peut suffire. Mais il faut attendre alors au moins six ou sept heures avant de laver Testomac. Il est plus simple et plus rapide de faire prendre le repas éTépreuve^ auquel nous avons déjà fait allusion, et dont la digestion est complète an bout d'une heure.
Ce repas se compose de 60 grammes de pain blanc et de 250 grammes de thé léger sucré K On le fera in- gérer le matin à jeun, après s'être assuré, soit les jours précédents, soit le jour même, que l'esUmiac est vide à cette heure. Sinon il faudrait le laver avant le repas.
An bout d'une heure on retire les matières en voie de digestion, soit en amorçant le siphon avec un peu d'eau distUlée^ soit, ce qui vaut mieux, par expression. On fait tousser le malade, en lui appliquant fortement une main au creux épigastrique et en faisant faire, de l'autre, à la sonde, de très légers mouvements de va-et-vient. Le malade « vomit » ainsi à travers le tube, le contenu de son estomac, le siphon s'amorce tout seul et on peut examiner le suc gastrique tel qu'il existait réellement dans Testomac.
Normalement le suc gastrique doit contenir de l'acide chlorhjdrique libre, de l'acide chlorhydrique combiné aux matières albuminoîdes, des acides or- ganiques en petite quantité, et des ferments.
1. BcpM d'EwvldL
APPAREIL DIGESTIF. 293
Son acidité totale doit être la même que celle d^an litre d'eau contenant 1»',50 à 2»',50 d'acide chlor- hydrique.
On peut se contenter d'apprécier qttalitatwement la composition du liquide retiré de l'estomac. Mais il vaut toujours mieux se rendre compte, quand on le peut de la quantité des divers facteurs qu'il renferme. Cette étude doit toujours se faire sur le liquide filtré.
Recherche qualitative.
a. De l'acidité.
Le suc gastrique acide colore en rouge un papier de tournesol bleu.
6. De l'acide cblorhydrique.
Le meilleur procédé est celui de Gunzburg ou de Boas. On verse dans une capsule de porcelaine cinq à six gouttes d'un liquide contenant :
Phloroglucine 2 grammes.
Vanilliae 1 grammes.
Alcool absolu 30 grammes.
ou bien :
Résercine redistillée 5 grammes.
Sucre blanc 3 —
Alcool à 90o Q. S. p 100 cent, cubes.
On y ajoute cinq à six gouttes du liquide à exa- miner et on chauffe décernent sm dessus d'une flamme courte, sans aller jusqu'à Tébullition. S'il y a de l'acide cblorhydrique il se produit une coloration rouge in- tense sur les parois de la capsule. Cette réaction, sen- sible à 0,05 p. 1000 d'acide cblorhydrique, ne se produit qu'avec cet acide.
On peut encore employer, pour caractériser l'acide
^4 EXAMEN DES MAUDES.
çhlorhydrique, la tropéoline 00 (ou orangé Poirriern*^ 4) (Boas). On fait dissoudre ce corps, à saturatiorij dans Talcool et on plonge dans la solution des bandes de papier à filtre qu'on laisse ensuite sécher. Le contact d'un suc gastrique contenant de l'acide chlorhydrique il se produit une tache brune qui, cbaufTée légèrement, devient lilas puis bleue. Les acides organiques peuvent provoquer la coloration brune, mais jamais alors elle ne vire au bleu.
Cette réaction est suffisamment sensible pour rendre inutile toute autre recherche lorsqu'on la constate ^.
Le vert brillant donne des solutions aqueuses, qui paraissent bleues lorsqu'elles sont suffisamment étendues (Ok%50 par litre).
En présence de l'acide chlorhydrique libre, la couleur bleue devient vert pré, puis le liquide se décolore après avoir passé par des teintes qui se rap- prochent plus du jaune que du vert.
S'il existe de l'acide chlorhydrique combiné le virage au vert pré se reproduit que lentement, mais la décoloration est encore possible, au bout de douze à vingt-quatre heures.
Les autres acides font également virer le vert bril- lant, mais la coloration reste alors dans les teintes sombres.
Ce réactif est, par conséquent; déjà moins précis que les deux précédents, ou tout au moins exige une certaine habitude.
Le violet de méthyle, rouge violet en solution aqueuse
1. Georiçeft, Tb. de Nancy, 1880.
APPAREIL DIGESTIF. 295
devient bleu ciel en présence de Tacide chlorhydrique. Le vert d'émeraude passe du bleu verdâtre au vert mousse. Le rouge de Congo donne avec les acides une coloration bleue. Celle-ci est plus intense à chaud.
Mais ces matières colorantes réagissent d*une façon analogue avec les acides organiques. En outre leur virage est empêché ou modifié par les matières albu- minoïdes, par la pepsine, par les sels ; et on ne peut abcorder à ces procédés la méme^conQance qu'à ceux d« la phloroglucine, vanillinée) de la résorcine'ou de la tropéoline. <
c. Acide lactique.
On fait tomber quelques gouttes de perchlorure de fer dans une solution contenant 10 centimètres cubes d'eau phéniquée à 4 p. 100 et 20 centimètres cubes d'èau distillée.
Ce mélange a une couleur améthyste qui devient jaune citron en présence de Tacide lactique. Cette réaction, due à Uffelmann, exige, pour se produire, la préparation extemporanée du liquide phéniqué.
d. Acides butyrique, acétique.
. Ces corps se reconnaissent surtout à leur odeur. En agitant le suc gastrique avec de l'éther, et se débaras- sant ensuite de celui-ci par évaporation (avoir la pré- caution de ne chauffer qu'avec de Teau bouillante et après loin de toute flamme), on peut caractériser leur présence dans le résidu.
Pour cela on redissout ce résidu dans un peu d'eau et on ajoute des fragments^de chlorure de calcium. L'acide butyrique se sépare sous forme de gouttelettes huileuses reconnaissables à leur odeur.
En neutralisant l'eau avec un peu de soude on
29a EXAMEN DES MALADES.
détermine la formation d'un acétacte qui donne une ou deux gouttes de perchlorure de fer très dilué*
e. Ferments.
Les ferments contenus dans le suc gastrique sont la pepsine et le ferment lacté (présure). Le premier jouit de la propriété de digérer les matières albumi- noîdes en milieu acide, et à une température de 30 à 38^. Le second se caractérise en neutralisant soigneusement le contenu gastrique et en y ajoutant une quantité égale de lait neutre, cru ou cuit. La coa- gulation se produit en masse, à 35<*, au bout de dix à quinze minutes.
Bjech&rche quantitative.
a. Acidité totale.
On emploie une liqueur titrée contenant exactement quatre grammes de soude ou cinq grammes soixante centigrammes de potasse par litre.
Chaque centimètre cube de cette solution correspoad exactement à 0,00365 d'acide chlorbydrique.
On prélève donc 10 centimètres cubes du liquide gastrique à examiner ; on y ajoute quelques gouttes de teinture de tournesol sensibilisée, que l'acidité du milieu rend rouge, ou d'une solution alcoolique in* colore de phénolphtaléine.
On verse dans ce mélange, goutte à goutte, au moyen d'une burette, la solution alcaline titrée, jusqu'à ce que le tournesol vire au bleu ou que la phénolphtaléine devienne rouge ; soit n centimètres cubes la quantité de soude employée ; chacun de ces centimètres cubes correspond à 0,00365 d'acide chlorbydrique.
10 centimètres cubes de liquide gastrique corres- pondent donc à 4x0,00365 d'acide cUorhydrique.
APPAISIL MGSSTIF. S97
En multipUa&t le résultat par iOO on a f acidité au litre, exprimée en acide chhrhydrique.
b. Acide chlorhydrique libre et combiné.
Le dosage de cet élément a une certaine importance ; il est difficile.
MM. Hâyem et Winter ont indiqué un procédé assez compliqué pour arriver à se rendre compte de sa valeur.
On prélève trois doses, de a centimètres cubes chacune, du suc gastrique à analyser, et on les met dans trois capsules a, b, c. La capsule a est additionnée de carbonate de soude puis évaporée à sec, au bain- marie; la capsule b est portée au bain-marie, son contenu est évaporé, desséché pendant une heure puis repris par Feau, on ajoute du carbonate de soude et on dessèche de nouveau ; la capsule c est évaporée simplement.
Le contenu de chaque capsule est ensuite calciné avec précautions sur une flamme de gaf , en évitant les projections et une élévation trop considérable de la température.
Les cendres de chacune sont ensuite lavées k Teau distillée, puis avec un peu d'acide azotique pur. On filtre les eaux de lavage, on les recueille et on les neutralise avec du carlnmate de chaux. On ajoute au liquide provenant de chaque capsule quelques gouttes de chromate jaune de potasse, puis on y fait tomber, au moyen d'une burette graduée, une solution titrée d'azotate d'argent, jusqu'à apparition d'une coloration rouge due à la production de chromate d'argent.
Pour arriver à cette coloration il faut une certaine quantité d'azotate d'argent qui est précipitée par le chlore contena dans chacun des liquides.
298 EXAMEN DES MALADES.
Le liqaide provenant de la capsule a contient tout le chlore (acide chlorhydrique libre, acide chlorhy- drique combiné aux matières albuminoîdes, chlore des dilprures) contenu dans leà 5 centimètres cubes de suc gastrique employés.
Le liquide provenant de h ne contient que le chlore de Tacide chlorhydrique combiné aux matières albu- minoîdes et le chlore des chlorures fixes.
Enfin le liquide dé c ne contient que le chlore des chlorures fixes.
a — h donneùt donc, par un calcul fort simple, la quantité d'acide chlorhydrique libre et 6 — c la quan- tité d'acide chlorhydrique combiné.
Cette méthode est donc relativement précise, majs elle exige une installation, assez compliquée, et une certaine habitude des manipulations chimiques.
Il est possible plus simplement d'arriver à un résultat aussi satisfaisant. On dose Tacidité totale du suc gastrique comme nous l'avons dit On ajoute ensuite 10 centimètres cubes de ce suc avea deux fois 200 centimètres cubes d'éther, cinq minutes chaque fois, puis on dose l'acidité de ces 10 centimètres cubes.
Le chiffre obtenu indique la quantité d'acide chlorhy- drique, 2i6pe ti faiblement combiné avecles matières albu- minoîdes qui se trouve dans le suc gastrique examiné.
D'autre part, il suffit de diluer plusieurs fois ce suc et de voir à quel degré de dilution on n'obtient plus la réaction de Gunzburg pour savoir à peu de chose près combien il contenait d'acide libre, puisque la réaction ne se produit plus au-dessous de 0,05 p. 1000.
c. Acide laclique (Procédé de Boas).
On ajoute au liquide stomacal quelques gouttes
APPAREIL DIGESTIF. 2(»9
d'acide sulfuriqae, on fait bouillir, on filtre, on évapore le* liquide filtré à consistance sirupeuse. On ramène avec de Teau distillée au volunie primitif, on évapore à nouveau jusqu'à ce même point.
Le liquide étendu à nouveau est agité avec de Téther (200 centimètres cubes d'éther pour 10 centimètres cubes de liquide à examiner), Téther évaporé, le résidu est repris, dissous dans Teau et Tacidité dosée avec la solution de soude (1 gramme de potasse équivaut à 3*', 15 d'acide lactique).
Quelles conclusions peut- on formuler au moyen dea données ainsi obtenues?
a. Acide chlorhydrique.
Sa présence dans Testomac à jeun caractérise une forme spéciale d'hypersécrétion gastrique (maladie de Reichmann).
Sa présence en excès (plus de 2 p. 1000) après un repas d'épreuve se rencontre :
Dans l'hypersécrétion ou la maladie de Reichmann, dans certaines formes de neurasthénie, dans les cas d'ulcère rond, dans certains cas d adénomes bénins, lorsqu'un cancer s'est développé sur les bords d'un ulcère rond.
L'acide chlorhydrique existe en quantité normale (1 à 2 p. 1000) : dans certaines formes de dyspepsies nerveuses, qui s'accompagnent fréquemment d'atonie de la paroi musculaire. Il permet de distinguer ces formes de dyspepsie de celles où un catarrhe mu- queux de l'estomac, accompagné de dilatation, ne traduit pas des phénomènes cliniques analogues.
L'acide chlorhydrique est diminué (moins de 1 p. 1000) :
30a EXAMEN DES MALADES.
Dans la gastrite chronique ou subaiguê, dans cer- tains cas d'ulcère rond, surtout d'ulcère diiodénal, au début de révolution d*an cancer. Dans les dilatations (type Bouchard), dans la neurasthénie.
y acide chlorhydrique n'existe plus (HGl = 0) : dans la gastrite chronique en même temps les ferments ont disparu, — dans la neurasthénie mais alors les ferments existent encore, — dans le cancer. Son absence n'est cependant pas pathognomonique de cette der- nière maladie ; il faut y joindre les notions de cachexie, de maigreur, de tumeur locale.
6. Acide lactique.
On ne peut apprécier la valeur diagnostique de cet élément que si on a donné à son malade le repas d'épreuve que nous avons indiqué. Gomme il existe en effet normalement dans la viande, dans le lait, sa constatation après l'ingestion de ces aliments n'a au- cune valeur.
Il faut encore s'assurer, avant de tenir compte de sa présence, qu'il n'existe pas de cause d'altération de la digestion buccale (dents cariées, etc.).
Ceci dit, et toutes ces causes d'erreur étant restées on considérera comme pathologique une quantité d'acide lactique supérieure à 0,3 p. 1000.
Il faudra alors penser soit à des ulcérations gastriques (alcoolisme), soit à un cancer de la paroi, soit à une oblitération du pylore (dilatation concomitante).
c. Acides butyrique, acétique.
On ne rencontre guère ces produits que lorsqu'il y a stase des aliments dans un estomac dont le pylore est rétréci.
d. Ferments.
APPAREIL DIfiBSnr. 301
Leur dÂmination, appréciable par la lentev des diges- tions artificielles est un signe d'atrophie des glandes.
Lorsque Ton constate plusieurs fois la présence du ferment lacté, en quantité normale, on peut en conclure qu'il n'y a pas d'altération organique de Testomac, et que les phénomènes pathologiques sont dus à nae simple névrose.
L'absence ou une grande diminuation de ce ferment indique l'existence d'un catarrhe irréoi;édiable. Ce der- nier peut d'ailleurs être primitif ou secondaire.
G. Examen des matières vomies. — Lorsque le malade vomit, on s'enquiert à quel moment de la journée apparaît le vomissement, quels sout ses rapports avec les repas, s'il est abondant^ unique, ou répété; s'il est précédé de douleurs, s'il les calme ou les ezasp^e; en même temps on s'enquiert « le malade a des éruc- tations, si elles sont répétées, à quel moment elles apparaissent, quelle est leur odeur?
Puis on passe à l'examen des matières vomies.
I> Quelle est la quantité des matières vomies? — Quand le vomissement se produit à jeun, il est ordinai- rement peu abondant et composé de mucus ou de suc gastrique plus ou moins pur (hypersécrétion). Quand il se produit après les repas, il est plus ou moins copieux, suivant qu il renferme les aliments d'un ou <ie plusieurs repas (dilatation stomacale).
II. Quel est Vaspect des matières vomies? — Quel- quefois les matières vomies peuvent être colorées par des aliments spéciaux tels que vin rouge, café noir^ chocolat, etc. : il est bon d'en être prévenu.
Au point de vue de l'aspect, on divise les voBBsae- ments en plusieurs catégories :
302 EXAMEN DES MALAMS.
a. Vomissements aqueux. — Us vieiineni ordinaire- ment de Vestomac à jeun et ont l'apparence d^on mucus très dilué ; ils varient comme quantité entre quelques grammes et un demi-litre.
Ont-ils une réaction alcaline, ils sont composés de mucus sécrété en excès par la muqueuse stomacale et de salive (catarrhe chronique de Testomac, pituite des buveurs).
Ont-ils une réaction acide, et une saveur amère, y décèle-t-on de Tacide chlorhydrique et de la pepsine, alors il s^agit d'une hypersécrétion de suc gastrique (dyspepsies nerveuses, ulcère rond).
6. Les vomissements muqueux ne diffèrent des précé- dents que par leur consistance plus filante.
c. Vomissements hitieux. — Lorsque l'effort du vomis- sement est très énergique, la bile se trouve mélangée souvent aux matières vomies ou peut être vomie seule': on la décèle par sa couleur jaune verdàtre et ses réactions chimiques.
Le vomissement bilieux vert pré, presque pur, se rencontre dans la péritonite et dans Tobstruction intestinale.
d. Vomissements sanguins (hêmatémèse). — Il faut être prévenu qae le sang vomi peut provenir des fosses nasales, de la bouche, du poumon : Texamen de ces différentes parties est souvent le seul moyen de recon* naître l'origine du sang vomi.
Lorsque le sang venant de l'estomac (carcinome, ulcère rond, cirrhose atrophiqae du foie) est vomi^ il est ordinairdment très altéré, à moins que le vomis-^ sèment ne suive immédiatement Thémorrhagie : rare- ment rouge vermeil, il devient, par suite de l'action
APPAREIL DIGESTIF. 303
des liquides de Testomac sur le globule, bron noi- râtre, couleur chocolat, ou marc de café. Dans les cas douteux, où le microscope ne permet plus de recon- naître les éléments trop altérés du sang, on a recours, pour vérifier Texistence d'hémorrhagies stomacales, au procédé suivant, rapide et pratique' : on place une certaine quantité de liquide stomabal filtré dans un tube d'essai, on y ajoute une quantité égale d'urine, on agite fortement le mélange avec une solution de potasse, et on chauffe ; les phosphates de Turine, en se précipitant, entraînent la matière colorante du sang, qui se présente sous forme de dépôt d'un rouge brun.
e. Vomissements purulents. — Us sont fort tares (gastrite phlegmoneuse, ouverture de foyers purulents dans l'estomac).
f. Vomissements fécalôîdes, — Ils sont composés ou de produits de l'estomac ou de l'intestin grêle; quelquefois ils ne raCppelJenl les matières fécales que par leur odeur, ou bien ils contiennent des matières fécales proprenlent dites (péritonite grave, obstruction intestinale).
III. Quelle est Vodeur des matières vomies? — Out- elles une odeur d'acide gras (dilatation stomacale), de macération cadavérique (carcinome ulcéré), une odeur fécale (obstruction intestinale), une odeur am- moniacale (certains cas d'urémie), de phosphore, d'acide cyanhydrique, d'alcool, etc. (ingestion de sub- stances toxiques) ?
IV. Quelle est la réaction des matières vomies ? — Est-elle acide (présence d'acide chlorhydrique ou d'a- cides gras), est-elle alcaline (vomissements muqiieux:, vomissements urémiques, etc.)?
304 EXAttBN DES MAUDBS.
V. Quelesîf au point de vue mieroseopique, V aspect des matières vomies? — On peut y rencontrer:
a. Des débris d^aliments^ plas ou moins modifiés, suivant le moment et de la digestion ;
5. Des grains d'amidon : ils sont en en excès dans les cas d'hyperacidité du suc gastrique, parce que la di gestion des féculents est enbtiyée.
c. Des eorpuseules muqueux ;
d. Des eeUules épithéUales de la bouche, de Tœso- phage, deTestomac;
e. Des globules sanguins ;
f. Des parasites végétaux^ tels que saroines, ferments de levure, des microcoques et des bacilles divers, généralement non pathogènes.
6® Exploration de rintestln.
On pratique successivement Tinspection, la palpa- tion, la percussion de Tabdomen dans les régions qui correspondent aux intestins ; puis on procède à Texamen du rectum et des matières fécales.
A. InspecUon, — L'abdomen est-il uniformément distendu et globuleux dans sa région périombilicale et latérale (météorisme dans Fentérite chronique, dans la sténose intestinale à siège situé très bas, dans le typhus abdominal); ou bien est-il partiel* lement développé? Est-il au contraire rétracté (co- liques de plomb, méningite, sténose pylorique et ina- nition)?
Yoit-on 86 dessiner les contractions péristaltiques de rintestin ; sont^elles généralisées (hystérie, sténose intestinale) ou localisées ; ces contractions se font>eiles
L
. APPARBIL DIGBSTIF. 3Û8^
1(QUjoiïrs dans le. même sens; son Welies accompagnée», de borborygmes?
Voit-on saillir sous la peau les gros intestins immo^ biles (sténose au niveau de TS iliaque)?
^ B.. PalpcUUm de rinUstin, — On constate par là palpation s*il existe de la douleur ; la douleur est-eUa. sourde et diffuse (catarrhe intestinal, tuberculose i^itestinale) ; est*elle localisée à la région casciile (typhlite), au côlon descendant (colite, dysenterie), à la région périombilicale ? On recherche en même temps s*il existe du gargouillement, du clapotement dans le gros intestin et le caecum.
. On recherche si des matières fécales reconnais sa<- ' blés à leur forme arrondie, leur disposition en cha-! pelet, leur mollesse, se trouvent accumulées dans le gros intestin ; on explore le gros intestin ou Tintestin grêle au point de vue de Fexistence d'une tumeur ; on détermine si elle est fixe (pérityphlite), mobile (néoplasme), diffuse le long du canal intestinal, mal. déterminée (invagination).
• G. Percussion de IHntestin. — Le son de percussion de l'intestin est. un. son tym panique, à caractères variables suivant Tétat de tension des parois intesr tinàles: du reste, il est impossible par la percussion ' de distinguer le gros intestin de Tintestin grêle, et difficile de distinguer la masse intestinale de Testo- mac, sans employer un des procédés que nous avons indiqués au sujet de la percussion de Tes to mac.
Dans.le météorisme intestinal, la percussion donne un son clair non tympanique; dans la sténose intes- . tinale, siégeant à la partie moyepne de l'intestin grêle, la tyinpanite existe ^rtouik autour de Tombilic ; le Diagnostic, 3» édit. 20
396 EXAHBII DBS MAUffBS.
aoft à» peFcussioH à ce niteftn peut alors différer ém son de percussion des parties latérales qiri soiil dé- primées.
Rarement les tumeurs de riitteslm ëoiMaeiil lien à de to. maiiié 2 tout au plus à leor miveau ^tt^tt exisler ii* peu d'ebBovrilé du son.
D. Eœpkoratifm au recMM. — Oi> cofliinence par iaspecteria régioH anale: eiôete-t-il dès hémo^rbeldes, des ftsftules, des iseures, des syphibées, des sleér»* tiotts taib^cBleiMes?
. 9msj «qpvès aToir vidé le Feetoi» an nioyea d'un a* de plusieurs lavements, en pratique le toueker reeM, le Biateitt étant daas ledéctikitttsdorsaft, on fcieii dans le déowbitus latéraA la cuisse inférieiire éteadbe, la cttisse supétieure ftéclûe smr FaèdoBwn;- Finéex botté introchdt dans: le rectao»^ on Fecherehe s'il existe de» hémocrhoïdes internes, ooruote Fétat ée la muquievse; on exanine si elle est bourgeeananiie, ulcérée, dedio»' reuse . fixi8te-t*il des épalisstsseiiieni»,. des néopiesnes ; quels sont leur forme, leur étendae, leér siè^B : hf reetiim es*-it rétréci? à queue* hauteur siège* leiétré- ctssemefi^ q«el est son. diaraèfcre ? On ne teraraie pas avant d'aveir exploré à> travers la paroi rectale 1« pros- tate ehez rhoMme>. Fàténis chez kb femne. — Le èsiflr sorti du reelufi^ on note s'il est couvert de- pus eu ô» sauffs si oe pas a une^ odeur saniense' (caroinomâ). On peut*, dans le bu^ de* rechencher da«r le- rectum des réiarécissements siégeant à une hauteur supé» rieure à la longueur du doigt; employer des bougies rectales de calibres vaariables.
Nous ne parlerons pas de Fintrolduction. dans le rectumv après ohlerofbnnisatioii| de- la mmut toutr
APPARÈL iliGfeSTÏf . 3Ô1
entière: ce procédé est pratiqué surtout par leà chirurgiens.
Le spéculum anal peiit, daiis quelques cas, éire eriiployé ; mais il ne peut suppléer au toucher.
È. Èœathèn des matières fécales, — On s'enquiert si lès selles sont régulières, augmentées ou diminuées de fréquence, et quelle est leur fréquence; si là dé- fécation est précédée, accompagnée ou suivie de douleur; où siégé la douleur, s4l existe dû ténesme rectal, des épreintes. Puis on examine Tétat des selles à différents poini de vue.
1® Quantité des matières fécales, — Si le nombre des selles est accru par vingt-quatre heures, on note si la quantité de chacune d'elles est faible (comme dan'à la dysenterie), ou considérable (diarrhée, débâcle, etc.) ; si les settes sont régulières, on note si elles son^ di- minuées ou augmentées comme quantité.
2° Consistance, — Les selles sont-elles moulées ; et étant moulées, sont-elles formées de scybales, ou bien cylindriques, effilées, rubanées (sténose rectale) ; sont-ellés jf^tus ou moins liquides, pâteuses ou a][)so- lumenC diffluentes ?
3* ddeùr et réaction, — Ont-elles une odeur dé ma- cération cadavérique (carcinome intestinal, ulcérations dysentériques), une odeur fade (diarrhée séreuse du choléra), une odeur fétide et repoussante (obstacle à récoulemejit de la bile, fermentations anormales).
La recherche de la réacfion des matières est de peu d*impor tance au point de vue du diagnostic : une réac- tion très acide ou très alcaline indique en général des ferm'entations anormales.
4^ Examen macroscopique des matières fécales. —
a08 EXAMEN DES , HALAB^S.
Couleur, -r- Il faut, être prév,enu que la couleur nor- male des selles peut varier avec l'alimentation ou saus riniluence de certaines médications : elles sont pâles dans le régime lacté, noires dans la médication par le bismuth ou le fer, après l'ingestion de mûres, etc.
En dehors de ces conditions, les selles pâles, blan- ches, décolorées, indiquent un obstacle à l'écoulement de la bile dans l'intestin ; des selles noires indiquent la présence de sang plus ou moins modifié.
Présence d'aliments non digérés. — Reconnaît-on dans les selles des particules d'aliments, telles que" fragments de viande, fruits, légumes, pain (lient^rié dans le cas de catarrhe de l'intestin grêle, de fièvre, etc.) ?
Présence de fragments d'organes ou de tissus, — Existe-t-il dans les selles des lambeaux de muqueuse plus ou moins altérée (dysenterie, colite), des portions d'intestin nécrosé (invagination), des fragments de néoplasme ?
Présence de calculs . — Trouve- t-on dans les matières fécales des calculs biliaires, des calculs intestinaux (noyaux de fruits agglomérés par des matières fécales durcies, calculs de sels de chaux ou de magnésie)?
Pour rechercher ces calculs, surtout s'ils sont petits, il est bon de tamiser les matières fécales sous un courant d'eau, à travers un tamis plus ou moins étroit.
Présence d'organismes parasites reconnaissaBles à Vœil nù, à la loupe ou à grossissement faible, — Constate-t-on dans les matières fécales la présence de tœnias ou de bothriocéphales, de lombrics, d'oxyures, d'anchy- lostomes, de trichocéphales : nous avons indiqué dans
APPAREIL DIGESTIF. 309
la première partie de ce manuel les caractères de ces différents vers.
Aspect général des selles, — D'après leur aspect et leur composition générale, on divise les selles en plusieurs variétés, capables du reste de se confondre les unes dans les autres : dans chaque cas on note quelle est la variété que l'bn a sous les yeux.
a. Selles bilieuses, — Elles sont de couleur jaune verdâtre ou verte, et contiennent de la bile non modi- fiée (catarrhe aigu de Tintcstin, diarrhée profuse).
b. Selles muqueuses, — Le mucus peut entourer les matières fécales sous forme d'enduit transparent, ou être mêlé à elles sous Taspecl de pelotons ou de ruban muqueux (catarrhe du gros intestin), ou se présenter sous forme de petits grains analogues à des grains dé vh ou de sagou mélangés aux selles diarrhéique$i (catarrhe de la partie supérieure du gros intestin e( de Tintestin grêle); enfln il peut être mêlé à du pus et du sang (ulcérations du gros intestin), ou être éliminé sous formes de membranes cylindriques (colite chronique).
c. Selles séreuseSf aqueuses^ diarrhée séreuse, -- Lorsque l'intestin a été nettoyé p(^r le flux diarrhéi-j que, les selles séreuses ont l'aspect d'eau plus ou moins limpide (catarrhe aigu de l'intestin, cho- léra, etc.); elles sont quelquefois colorées par la bile, ou contiennent des grains riziformcs de mucus, ou des particules alimentaires non digérées (lientérie) ; souvent le liquide diarrhéique est plus ou moins mé- langé aux matières fécales.
d. Selles graisseuses, — Elles présentent un aspect luisant, onctueux et brillant; quelquefois les matières
3|p EX|9fE(f DES BfALAPES.
fécales semblent avoir été délayées avec de Thiiile (tumeurs du pancréas, arrêt de récoulemen( bUiaire dans Vintestin).
e. Sellas sanglantes. — Elles peuvent présenter des aspects variés.
Du sang rouge entourant les matière^ fécales pro- vient du gros intestin pu du rectum.
Du sang rouge mélangé à des selles diarrhéiques provient; avec grande probabilité du gros intestin ou du recturn (hémprrhoïdes, carcinomes du rectuQiy dysenterie, ulcérations).
Du sang altéré, variant du brun au noir, et intime- ment mélangé aux matières fécales, provient ordinaire- ment de rintestin grêle ou de Testomac ; Fallération du sang dans les selles est en rapport avec ia durée de son séjour dans l'intestin et avec son lieu d'origine.
Selles pwmlentes, — Le pus peut enrober les selles, être mélangé à elles (dysenterie, carcinome du rec- tuf;n), être mêlé à du mucus ou du sang, ou constituer à lui seul presque toute la masse de la selle (ouverture d'un abcès dans l'intestin).
5® Examen microscopique des matières fécales, — Pour la recherche des bactéries on se sert de Tobjectif ^ immersion : pour étudier les selles compactes, il faut en délayer une parcelle avec de l'eau.
A l'aide du microscope on constate dans les selles des éléments divers, variables suivant les cas, les uns normaux, les autres anormaux :
1<» Des débris alimentaires non digestibles, tels qu'en- veloppes de certaines cellules végétales, fibres élas- tic[ues, etc. ;
2"" Des débris d'aliments digestibles, tels que fîbrçs
APPAREIL DI6ISTIF. 311
miisciilaîres, cdslaux de graisse polygonaux ou en forme d'aiguille, gouttes de graisse ; ces éléments exis- tent en certaine quantité dans les selles normales ; une grande quantité de fibres mnscnlaires dans les selles ÎMliqne une dyspepsie de cause quelconque ; «fie augmentation notable des aiguilles graisseuses et des gouttes de graisse indique ou un défaut d'absorp- tion des graisses (entérite, tuberculose intestinale, etc.), ou Tabsence de Técoulement de la bîle ou du snc pan- créatique dans rintestin;
3<^ Des globuUê tmqueu»; ils existent dans toute selle, mais augmentent de nombre dans les selles mnquenses ;
4* Des cellules eylindriques ; en quantité considérable, elles indiquent un catarrhe intestinal ;
5<^ Des débris de Ussus^ lambeaux de muqueuse spbaoéiée, parcelles de néoplasmes ;
6® Pes giûMes blancs et des ffiobuks ranges, dans les selles pnvnlentes oo sanglantes;
V Des cristaux de phosphate ammùniacO''magné'' sien, des hIs de ckanx^ des cristawsde Chare&i (entérite de toute nature); nous en avons indiqué la forme ailleurs;
8<> Des parasites végétaws : dans les selles on peut Mncontrer deux grandes classes de parasites végé- taux;
a. Des parasites vndifférentSf ou à fonctions mal déterminées^ moisissures, levures, ou microbes à formes de microcoques ou de bacilles, que Ton ren- contre en grande quantité dans toute selle normale ou pathologique ; nous ne pouvons évidemment ici ni les passer en revue, ni énumérer les réles qu'on
*dl'2 ^AMEN DES MÀIADES.
iQur nUribue dans les digestions on les fermentations intestinales;
b. Des microbes pathogènes, tels que le bacille du choléra, du typhus abdominal, de la tuberculose, d^ la diarrhée verte, les microbes de la suppuration: pour ]es découvrir el les différencier dans les selles, il est nécessaire de mettre en usage les différents pro- cédés de culture dont les traités de bactériologie donnent la techDique.
7® Exploration dn foie.
I/exploration du foie comprend Tinspection de la région hépatique, la percussion du foie et la palpaiion du foie.
. A. Impection de la région hépatique. — On observe si la région hépatique est augm!entéé de volume, si la région ' hypochondriaque droite et la région épigas- trique sont saillantes (augmentation de volume du foie), si cette saillie est limitée à une portion de- la j^égion hépatique (tumeurs), s'il existe des battements. , . B. Percussion du fuie. — Pour délimiter l'étendue du foie par la percussion, on percute de haut en bas suivantjes lignes qui partagent Te thorax dans le sens vertical, en ayant soin de cotnmencer la percussion en pleine sonorité pulmonaire, de manière à saisir là transition entre le son ample que donne le poumon et le son obscur que rend le foie dans sa partie recou- verte par le bord inférieur du poumon ; en bas on continue la percussion jusqu'au moment où l'on ren-- contre le son clair tympanique de la masse intestinale; pour contrôler l'exactitude des limites ainsi obtenues
APPAREIL DIGESTIF. . 313
où peut eiisuite percuter de bas en haut, en commen- çant la percussion en pleine sonorité intestinale.
A Tétat normal, les limites du foie déterminées par la percussion sont :
au niveau de la ligne médiane dn thorax, la base de Tappendioe xipkoTde; Pour le bord supérieur ^ au niveau de la ligne mamiUaire^ la 6* côte ;
au niveau de la ligne axillaire, la 8* côte;
an niveau de .la ligne scapulaire, la 10* côte.
au niveau de la ligne parastemale gauche. l|i 6* côte;
au niveau de la ligne médiane, un point situé
r, , , . . ., . 1 entre l'appendice xipboîde et l'ombilic : Pour le bord mféneur < j i •• «n • i v j •
^ au niveau de la lig^e mamiUaire,. le bord in- férieur du thorax ; au niveau de la Ug^e axillaire, la itf* côte ; au niveau de la ligne scapulaire, la 11* côte.
On ne peut séparer la limite du foie dé celle du cœur par la percussion seule : mais on y arrive en employant un des procédés que nous avons indiqués pour trouver la limite inférieure du cœur.
Quand on percute la région hépatique d'un malade, on doit rechercher :
4» Si la zone de matité de cette région s'élève plus haut que normalement, — Ce fait s'observe dans les cas d'épanchements pleurétiques abondants, de pneu- monie massive du lobe inférieur du poumon droit, dans le cas de refoulement du foie et du diaphragme vers la cavité thoracique (méléorisme), dans les cas de tumeurs, d'abcès, de kystes de la face convexe, dans rhypertrophie du foie.
2^ Si la limite supérieure de la matité est abaissée. — Le fait s'observe dans l'emphysème pulmonaire, le refoulement du diaphragme vers la cavité abdominale par un pneumothorax, et dans l'atrophie du foie.
314 EXAMEN DES MALADES.
3<» Si la limite inférkun de la matUé de la région est abaisiée, — Ge fait se prodsit lorsque lu matilé hépatique se confond avec la matité de tumeurs de Tab- domen contiguës au foie, lorsque le foie est abi|issé (emphys^m^pulmoi^aire, pneumothorax, épanchement pleurétique), k>rfiqu^l est augmenté de volume.
4<* Si la limite inférieure de la matité est plus élevée que uormalemerU, — Ge fait se produit dans les cas de météorisme intense, de refoulement de Tin- testin par une asicite considérable, et lorsque le foie est atrophié.
Dans le cas de tumeurs de la face inférieure du foie, ou de dilatation de la vésicule biliaire, la limite infé- rieure de la matité prend une forme plus ou moins
Mgulière.
Il résulte des faits précédents q^e l'étendue de 1« ix^9iM\é de la région hépatique e^t loia d'être toujoviFs en rapport avec le volume du foie : aussi, avant d'afâr- paer, e^ se fondant sur la pesçussion, que le foie est i^ug- menté ou diminué de volume, faut-il être certain qu'il Q'exisi^ aucune cause d'erreur prpveaaat de modifica- tions dans l'état des régions sua. ou saua-hépatiques.
Ç. Palpiation du foie. — La palpation du foie dojpne dç^ renseignements plus précieux que la per- cussion ; on ta pratique, le malade étant dans le décubitus dorsal et respirant doucement, la bouche e^tr'ou verte et la paroi abdominale relâchée; dans certains cas, pour atteindre plus faciiemeat le bord infériear, o(i foit faire au mals^de une inspiration pro- fpnde; tor^^^e le foie est séparé de la paroi abdomi- nale par le côlon ou l'estomac, ou quand on iieut ex* plorer sa face inférieure, on pratique la palpation en
iRPiSfll 9I<3«$7tF. 315
enfonçant, sans violeoci^, la pu)p^ des ilpigls dai^s la région hypochondriaque, sous les fausses c^tes. A ('état normal, on ne parvient guèr^ à palper le foie qu'à Ja région épigastrique, dans les profo|idps inspirations surtout.
À l'état morbide, la palpation 4u toip renseigne le médecin sur plusieurs points importants :
i<> La palpation révèle si le foie est douloureux (cirrhose au début, stase biliaire, stase veineuse, car* cinorae hépatique, abcès du foie), ou bien s'il est insensible ou peu sensible à la pressio|:i (cirrhose atrophique, foie gras, foie amyloîdei fpie à kystes hydatiques, foie syphilitique);
2p Par la palpation on reconnaît si le foie dépasse les fausses côtes, et de combien il le? dépasse; s'il est mobile (déplacement, lu^tion di^ foie); on recon- naît quel est l'état du bord au teneur, s'il es| (ranchac^t, mousse (cirrhose bypertrophique), arrondi et échan- cré (cirrhose atrophique).
On note si le foie a conservé sa foro^e normale (dégépérescence graisseuse, stase veineuse, cirrhose hyperlrophique), s'il est déformé, plus développé par place (tumeurs ou kystes intra-hépatiques).
Lorsqu'une partie de la face convexe du foie est en contact avec la paroi abdominale, on l'explore en dé- primant un peu la paroi avec la pulpe des doigts : on note si la surface est lisse, unie (foie gras, stase veineuse, foie amyloîde, cirrhose bypertrophique), si elle est granuleuse, cloutée (cirrhose atrophique & la première période), creusée de sillons en divers sens (cirrhose syphilitique), couverte de petites tun^eurs saillantes (cancer du foie) ou de saillies arron-
316 EXAMEN DES MALÂ0ES.
dies, régulières, d'un certain volume (kystes, abcès).
Eii même temps on détermine le degré de résis- tance du tissu hépatique ; on note s'il est ferme, élas- tique (foie amyloïde, stase veineuse), dur (cirrhose), mou et fluctuant par places (abcès, kystes), si l'on y constate le frémissement hydatique (kystes à échino- coques). -
* Existe-t-il des néoplasmes, on recherche s'ils pro- viennent du foie, ou si, développés dans d'autres or- g£ln«s; ils ont contracté des adhérences avec lui.
On termine le palper du foie, en explorant la région de la vésicule : la vésicule, à l'état normal, se trouve environ à 5 centimètres à droite de la ligne sternale, au niveau du bord inférieur du foie; impossible à saisir à l'état normal, elle se présente, dans les csjs d'hydrbprsie de la vésicule ou de stase biliaire, sous forme d'une petite tumeur mollasse ; quand elle con- tient ces calculs, ou qu'elle a subi une transforr mation cancéreuse, elle constitue une tumeur dure, résistante: quelquefois, dans les sacs de lithiasie, elle datine la sensation d'un sac bourré de petites pierres.
L'examen du foie se complète par la recherche de l'ictère à la peau, de la matière colorante biliaire, de l'hémaphéine ou du sucre alimentaire (Voy. plus haut) dans l'urine, et par la recherche de l'ascite et de 1|l circulation collatérale' de l'sibdomen.
8^ Exploration de la rate.
La râle, à Tétât normal, est située dans Thypo- chondre gauche, ^ntrè la neuvième et la onzième
. APPAREIL DIGESTIF. 3 1*7
çàie; elle s'étend en arrière jusque ver^ la dixième vertèbre dorsale, en avant jusque vers la ligne axillaire. . On explore la rate au moyen de Tinspection, de la percussion, de la palpation.
Vinspection ne révèle de modiQcations de la région hypochondriaque que si la rate a pris un volume énorme, comme dans la leucémie splénique t>u la cachexie palustre.
Pour pratiquer la percussion de la rate, on place le malade obliquement sur le côté droit, le bras gau- che relevé sur la tête; on contrôle les résultats ainsi obtenus en percutant ensuite dans la station droite. On commence la percussion un peu à gauche de la ligne axillaire antérieure en pleine sonorité pulmo- naire : la matité splénique est limitée en haut par la, zone de son obscur correspondant & la languette de- poumon placée en avant de sa partie supérieure, en bas par la sonorité tympanique de l'intestin ; puis on percute d'avant en arrière, en commençant en pleine so- . norité stomacale, dans l'espace semi-lunaire, jusqu'au moment où l'on rencontre la zone de matité splénique \ en arrière la matité splénique se confondant avec la matité de la région lombaire, il est impossible de dé- torminer ses limites postérieures* La zone de maiité splénique correspond uniquement à la partie de la rate qui est en contact avec la paroi abdominale; la hauteur de la rate est d'environ 12cenlimètresetdemi, mais par la percussion on ne peut guère, & l'état normal, déterminer qu'une zone de matité de 5 à 7 centimètres de haut; en largeur cette zone ne peut être limitée qu'en avant.
La zone de matité dç la région splénique peut être
318 EXASKN HÈS iVXtAiiKS.
âîMrttiée M point de dis^^â^ftitte (éfiï()hysème i)tit- mohairè; soalètcitt6iit du âiàphi'àgiâé ps(r suite d'ad- frérètice^ plenreîles ôâ de téCractioà dtf po'tittibn, iûé- téorisme abdominal; alropHie de fa rate) ; oiï peut la trouver augmentée lorsque îa raté est augmentée de volume (rttafaria, leticémie, cirrbose fiépatfc(tfè), ou quand if existe dans le thorax ou da'fïs la tenait lombaire des néoformations qui refoulent la fatè Ou confondent leur zone de matité avec la sienne ; si la zone de matité obtenefe par fa percusàioA reproduit bien la forine de ]a raté, oii a le droit de su^'posélr qu'elle cotrespoWd à fa faite hypertrophiée.
Pà^nr palper fà rate, 6n place fé nialade dati's lé dé- cuBîtà^ latéfftl oblique droit : fa rate est rareihent per- ceptible chez rhom/Mé safn ; par la palpation à Tétat morbide 6¥i reconnaît sî elle est augmentée de voltrmér (maladTes iftfectieùséB, eîrrhose du foie, stase Veineuse, leiïcéMe, irifàrétirs, tumeurs), s! élfé est doitloiliteifse (abrcês, infarctus, pérïSpFénite).
Quand la Me est augmentée die volume, on s*éflr6rce d'apprécier ses dimensions ; oh note si éfte est résis- tante, dufe (cirrhose hépÀti<](tfe, stase veineuse) ou t(î elle est ^éMténte, sî effe est déformée, bosselée (tûr- meufsr), élastique par pfo'Ces (kystes, abcès)'.
Quand oii hésite sur le siégé d*uné tumenr de la région hypochohdrfaque, il faut examiner ses rapports àVec le côlon descendant, dïlaté, s'il est nécessaire, par un lavement gaiïsecfx. La rate aug^ menfée de volume se (!rouve toi^fo'ûrs en avant duf côlon.
Ne pas omettre, surtout chez la femme, de i^écher- cher si fui raté n*a* pas imé't)ioft!lîté Àhormatlè et prend,
APPAASIL UnmAIRB. 949
siiif«ii< la fiMili^ (Hi malade» dts situations variées (rate mobile).
Par H pial|Mition de la rate on constaté les f roile- ments péritonéaux qui se passent à sa surfaeS) on perçoit les sensations déneige, de ôrépitenieat de etiir nevf (périeplénite), Oo le fréfnissentfèftt spécial ad kyste* k éehinoèoqnes.
9" Etplùràiîiih dà imncr^Àà.
Le pancréas n*est accessible à Texploration 4^0 s*ri est le siège de néofonnatio«ft ; en le sent alors, eft dé- primant la parot abdominaie, datifs la j^rtîon giitreke da érenx épifastriqQey entre l'om^Mic et ra!pipendice xipliolde, fliaws le reberd du lobe pmdt^ du ibi'e, sonis forme d*un covps dur/ Mfnsgé, arrondi : certaines tumeurs' rétre-péritonéalés (^«vent du' reëte domyer lieu ài la même sensation; ma^s dans les témetirs du panvséas le canal cholédoque est ordinairenvent coM^ primé, d'oà ictère chronique avec modiftcatvon dé k' natm^e dea selles (selles graisseuses).
§ V. — Exploration de l'appaaïil URiNArtiE.
L'exploration de Fappareil urinaire céntpremi Fex- plorathm des reins, des uretères et de là< vessie, et Tétode des urines*
i^ Expiorathrif des reîns, — Les reins se trouvent situés de chaqu<e cété de la colonne vertébrale, entre la douzième dorsale et la troisième lombaire ; lé rein droit touche en' haut le foie, le rein gauche la^rate ; à Fétat normal, il est impossible de limiter les reins par
930 EZAHBfV DES MALADES.
lia ^erçu.^ion au par la palpati.on. A Tétat inorbi4e^ rinspectioa, la palpation et la percussion peuvent, mais dans des cas très rares, fournir quelques rQn- seignements.:
Dans les cas de tumlsurs rénales, d'hydronéphrose, d'abcès périnéphré tiques, Yinspection permet quelque- fois de reconnaître dans la régiop rénale une voussure prédominant souvent vers les flancs ; ces voussures ne sont pas modifiées par les mouvements respiratoires.
On n'arrive pas à déterminer le volume des reins par l]i pereitssion: elle n'a de valeur que lorsqu'il s'agit de marquer les limites de certaines tumeurs solides on liquides des reins, des calices ou bassinets, qui proé- içinent dans les flancs où les régions latérales de l'ab- domen ; la percussion permet de reconnaître que le côlon ascendant ou descendant se trouve toujours en avant des tumeurs rénales d'un certain volume.
Pour pratiquer la palpation dès reins, on couche le malade sur l'un des côtés, les cuisses fléchies sur le v.entre.pour.iÇ;iplorer le rein du côté opposé :1a palpa- tion se fait à l'aide des deux maiiis, l'une étant appli- quée à la région lombaire, l'autre déprimant la région latérale de l'abdomen. .
La palpation permet de reconnaître Texistence de douleurs (néphrite aiguë, calculs rénaux, infacctus, p^érinéphrite) ; quelquefois elle permet de constater, surtout par comparaison, l'existence d'une augmenta- ion dans le volume ou la forme de l'un des reins (hydronéphrose, périnéphrite, néoplasmes) ; enfin elle permet d'explorer, de limiler les tumeurs rénales Vo* lumineuses, d'en apprécier la forme, la consistance, la mobilité, ! : ■ : '.
1
APPAREIL URINAIRE. 321
Dans le cas de tumeurs de la région latérale posté- rieure de l'abdomen, ne pas omettre de rechercher par la palpation la situation du côlon : le côlon, dans la tumeur rénale, est refoulé en avant delà tumeur; Ja rate hypertrophiée se trouve au contraire ordinaire- ment en avant du côlon descendant. Dans le cas de tumeur rénale, si avec la main placée à la région lom- baire, on repousse légèrement et brusquement la tu- meur vers la main placée sur Tabdomen, on perçoit le ballottement rénal (signe de tiuyon).
La palpation permet enfin de reconnaître s'il existe un rein flottant (qui est presque toujours le rein droit) ; pour rechercher le rein flottant on peut opérer de la façon suivante : on étreint largement et solidement de la main gauche (pouce en avant, les quatre autres doigts en arrière), la masse des parties molles situées au-dessous du rebord costal, la main droite étant ap- pliquée au niveau de Tombilic, le bord cubital un peu en haut. Pendant ce temps on fait inspirer plusieurs fois le malade ; normalement on ne doit rien sentir descendre entre les doigts ; si, pendant plusieurs) ins- pirations répétées, on sent un corps dur fuir entre les doigts on le retient entre le médius et le pouce gauche, pour apprécier la forme, le volume de Torgane flottant, le degré de sa mobilité, on le laisse glisser à plusieurs reprises entre les doigts. Ce mode de palpation peut être employé dans tous les cas où Ton veut pratiquer la palpation profonde des hypochondres. Le rein flottant se distingue de la rate, à gauche, et d'une dilatation de la vésicule biliaire ou d'un kyste hépatique à droite» par sa grande mobilité et par sa forme de haricot.
2° Exploration des uretères. — L'exploration des Diagnostic, 3« édit. 21
322 EXAMEN DES MALADES.
uretères n*est possible pratiquement que parlapalpa- tion : encore la palpation profonde ne peut-elle guère révéler que la douleur le long de leur trajet (calculs), ou une augmentation de leur volume (obstruction par calcul, compression, accumulation d'urine en deçà de l'obstacle). Des chirurgiens ont cherché dans ces der- niers temps à explorer directement l'uretère par la vessie.
3« Exploration de la vessie. — La vessie qui, à l'état de vacuité, est cachée derrière le pubis, peut arriver à l'état de distension jusqu'à l'ombilic; quand elle est remplie |d'urine, il est possible de l'explorer par la percussion et la palpation ; le cathétérisme vésical peut servir à explorer la face interne de la vessie, ou à rechercher si elle contient des corps étrangers ; cet examen sera aidé par le toucher rectal ou le toucher vaginal.
L'exploration de l'appareil urinaire sera complétée par l'étude des urines : un examen clinique rapide des urines devra porter :
1« Sur la quantité des urines émises en vingt-quatre heures ;
2« Sur leur couleur et leur aspecl;
3° Sur leur densité ;
4'» Sur les dépôts urinaires;
0° Sur la présence de l'albumine ou du sucre.
Nous avons indiqué dans le livre I«" les procédés les plus simples pour déceler l'albumine, reconnaître la nature des dépôts urinaires ; nous n'y reviendrons pas.
LIVRE TROISIÈME
MÉTHODES SPÉCIALES D*EXAMEN CLINIQUE DIAGNOSTIC DES MALADIES ENTRE ELLES
En clinique, Tétudiaut qui débute doit employer la méthode générale d'exploration exposée dans le livre II, étudier chaque organe, chaque appareil, comme s'il devait y trouver réunies toutes les modifi- cations possibles. Par Tapplication consciencieuse de la méthode, les sens s'accoutument à découvrir le symptôme, Tesprit prend des habitudes d'ordre et de pénétration.
Mais cet exercice de clinique, cette gymnastique doit avoir un but plus élevé : bientôt l'étudiant ne doit plus se contenter de faire le diagnostic du sym- ptôme et de l'interpréter parl'anatomie ou la physio- logie pathologique; il doit rechercher la maladie, TafTection, l'état morbide dont les symptômes sont l'expression, il doit découvrir et étudier les causes, la genèse et l'évolution du mal.
Ce travail de l'intelligence exige aussi de la méthode : dans le cadre nosologique, les maladies qui constituent un groupe rationnel ont un certain nombre de condi- tions étiologiques ou de symptômes communs ; chaque
324 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
maladie elle-même a pour caractéristique une associa- tion partictilière de symptômes, une évolution ou une pathogénie spéciale. Indiquer pour chaque groupe de maladies la méthode d'examen et d'investigation la plus simple, énumérer pour chaque maladie les sym- ptômes associés ou pathognomoniques qui la distin- guent, mettre sous les yeux de Télève les types mor- bides édifiés par la pathologie interne, auxquels il doit rattacher les types que la clinique lui propose, tel est notre but dans la troisième parlie de cet ouvrage.
CHAPITRE PREMIER CHOIX D'UNE MÉTHODE D'EXAMEN CLINIÛUE
Avant tout, indiquons comment, en face d^un ma- lade, Tétudiant, une fois rompu aux méthodes d'ex- ploration, entrera dans la voie du diagnostic et choi- sira la méthode d'examen la plus propre à résoudre le problème clinique qui lui est proposé.
4° Parfois la simple vue de certains signes spéciaux suffit pour découvrir le genre de maladie. Que le médecin trouve un malade à face blanche et bouffie, qu'il constate des mouvements choréiques, une démarche ataxique, qu'il ait sous les yeux un malade cyanose, dyspnéique, infiltré; qu'il entende une petite toux sèche ou une quinte de coqueluche, qu'en appro- chant du malade il soit impressionné par l'odeur gangreneuse de l'haleine, qu'il voie des crachats rouilles, immédiatement il sait dans quel sens diriger son interrogatoire et son examen.
MÉTHODES D'EXAMEN. 325
2o Si le premier aspect du malade ne fournit point d'indication suffisante, le médecin commence Texamen clinique suivant les indications du livre II: il s'enquiert rapidement des antécédents héréditaires ou personnels ; il interroge le malade sur le début de la maladie actuelle, et sur les symptômes qui Tont suivi ; il con- sidère alors s'il a sous les yeux soit une affection spé- ciale d'un organe ou d'un appareil, soit un état morbide général pyrétique ou apyrétique.
3<> En l'absence de renseignements sufQsants, le médecin passe à l'examen de l'état actuel du malade en lui posant des questions dans le genre de celles-ci : « Où avez-vousraal en ce moment? »... « De quoi vous plaignez-vous le plus? » ou bien « Pourquoi avez-vous cessé votre travail, pourquoi ôtes-vous venu à l'hôpi- tal...? » C'est d'après les réponses du malade que le médecin dirigera son examen.
4^ Si, au début de l'examen, l'étudiant ne trouve pas d'indication suffisante pour diriger cet examen, il explore successivement tous les appareils, toutes les fonctions de Torganisme (Voy. livre II) : ainsi il cons- tate tous les symptômes objectifs qui peuvent servira la solution du problème.
En général, d'après les renseignements acquis, d'après l'aspect du malade ou l'observation de quel- ques symptômes, le médecin reconnaît bientôt dans quel sens il doit plus spécialement diriger son étude et s'il doit rechercher une maladie infectieuse, une maladie générale chronique non pyrétique, une ma- ladie de l'appareil respiratoire, de l'appareil circula- toire, de l'appareil digestif ou de la cavité abdominale, de l'appareil urinaire, ou du système nerveux.
326 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Parfois on rapporte les symptômes soit à un appa- reil, soit à un organe, puis on s'aperçoit quMls dépen- dent d'un autre organe ou d*un autre appareil, ou qu'ils sont la manifestation d'un état morbide géné- ral : parmi d'autres symptômes peu apparents du début de l'ataxie locomotrice, les crises gastralgiques, par exemple, fixent seules l'attention du malade et du médecin; des bronchites chroniques accompagnées de troubles respiratoires sont quelquefois les seuls signes apparents d'une affection organique du cœur qui, d'abord, n'avait pas attiré l'attention.
Ajoutons qu'au point de vue de Tétiologie, le mé- decin étant tenu de résoudre des questions qui varient avec chaque classe de maladies, il sera souvent obligé, l'examen clinique terminé, de revenir sur les ana- mnestiques et de se renseigner plus exactement sur certains points particuliers relatifs aux antécédents héréditaires ou personnels du malade.
Dans des méthodes spéciales d'examen que nous décrivons plus loin, nous plaçons, pour la facilité de l'exposition, les anamnestiques avant l'examen objec- tif du malade : libre au médecin d'intervertir cet ordre.
Possédant bien l'histoire du malade et de sa maladie actuelle, le médecin coordonne les différentes données du problème, en discute la valeur et s'efforce de constituer avec ces données un type clinique capable d'être rapproché d'un des types morbides que décrit la pathologie.
Mais quelquefois, malgré les interrogatoires les plus précis et les recherches les plus minutieuses, il est impossible de découvrir chez un individu se disant malade ou ayant des signes généraux de maladie tels
MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS. 327
que fièvre, diminution des forces, aucun symptôme objectif caractéristique d'une lésion ou d'une affection quelconque; ou bien, ni par leur association, ni par leurs caractères, les symptômes ne répondent à un type morbide défini : dans ces cas, Tétude des condi- tions qui ont précédé et accompagné l'apparition de la maladie, des interrogatoires, des examens sou- vent réitérés, et enfin une observation attentive de révolution de la maladie, mettent presque toujours à même de poser tôt ou tard un diagnostic complet et certain.
CHAPITRE II
EXAMEN DES MALADES PRÉSENTANT LES SYMP- TOMES DE MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS. - SIGNES DISTINCTIFS DES MALADIES DIVERSES INFECTIEUSES.
La maladie a-t-elle débuté brusquement avec des symptômes fébriles, après une période prodromale de courte durée; a-t-elle une marche aiguë et Forganisme semble- t-il atteint tout entier, le médecin, jugeant qu'il a affaire à une maladie infectieuse aiguë, dirige son examen clinique et son interrogatoire comme nous allons indiquer.
§ I. — EXAMEN DES MALADES PRÉSENTANT DBS SIGNES DE MALADIES GÉNÉRALES INFECTIEUSES AIGUËS.
Ânamnestiques . — Les antécédents héréditaires n'ont que peu d'importance.
328 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Antécédents personnels, — Quel était l'état de santé habituel du malade ? Quelles sont les maladies aiguës qu'ils a faites : a-t-il déjà été atteint d'une maladie semblable à celle dont il souffre actuellement?
Conditions dans lesquelles a débuté la maladie. — Où habitait-il quand la maladie s'est développée? A la ville, à la campagne ? Dans quel quartier de la ville? Depuis quand habite-t-il la ville, le quartier? Com- ment est situé et aménagé son logement? Est-il petit, humide, soumis à des émanations quelconques (fiè- vre typhoïde), placé contre une rivière, un égout, un marais {paludisme)^ un fumier?
Où le malade puisait-il Peau nécessaire à la boisson et à Talimentation ? à une source, à un puits ? les puits recevrait-ils des infiltrations quelconques (fiè- vre typhoïde, dysenterie) ?
Par suite des conditions de l'existence, ou de sa profession, le malade a-t-il été, avant sa maladie, en rapport avec des personnes atteintes de la même ma- ladie que lui : cette maladie règne-t-elle en ce moment ou d'habitude, dans son quartier, dans sa maison?
Au moment où la maladie s'est déclarée, les condi- tions d'existence du malade étaient-elles modifiées, était-il surmené, affecté par des soucis, soumis à des privations ou fatigué par des excès?
Début de la maladie. — Quels ont été les premiers symptômes de la maladie : sont-ils survenus subite- ment en même temps qu'un frisson, ou bien se sont- ils développés graduellement; leur apparition a-t-elle été précédée d'une période de malaise, de troubles généraux plus ou moins définis?
Marche de la maladie. — Quels sont les symptômes
MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS. 329
qu*a présentés la maladie depuis le débat jusqu*au moment présent?
Étade de l'état actnel. — État de la température. — Constitution du malade.
Aspect général — État de Tintelligence : délire, torpeur, adynamîe, agitation, etc.
Aspect de la face : face pâle, cyanosée, rouge, in- jectée, œil vitreux, éteint, lèvres fuligineuses, batte- ment des ailes du nez. Position du malade dans son lit.
Ëtat de la peau examinée sur toutes la surface du corps: existe-t-ii une éruption, où siège-t-elle, quelle est sa morphologie? La peau est-elle sèche, brûlante, moite, baignée de sueurs ? Eschares.
Etat de la nutrition, amaigrissement, état des forces.
État des différents appareils. — Fréquence et état du pouls ; est-il rapide, ample, dépressible, petit, dicrote, etc.?
Auscultation du cœur: comment senties bruits nor- maux du cœur; sont-ils sourds, éloignés (collapsus)? Y a-t-il des bruits anormaux, des souffles?
Les extrémités sont-elles froides, pâles, cyanosées (collapsus, forme cardiaque des pyrexies)?
Y a-t-il de la dyspnée?
Quel est le caractère de l'expectoration ?
Fréquence des respirations.
Percussion et auscultation du thorax (bronchite, broncho-pneumonie, pneumonie infectieuse).
Tube digestif et abdomen: état de la langue; est- elle humide, sèche, chargée, fendillée, fuligineuse, couverte d'un enduit quelconque? État des gencives
330 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
et du pharynx. L'haleine a-l-elle une odeur spéciale?
Le malade a-t-il de Tinappétence, une soif vive, des nausées, des vomissements? Tabdomen esl*il météo- risé, rétracté, douloureux? y a-t-il du gargouillement dans la fosse iliaque ? fréquence des selles ; examen des selles.
Comment se fait la miction? Percussion de la vessie. Quelle est la quantité d'urine des vingt-quatre heures, leur couleur, la nature de leur dépôt? con- tiennent-elles de V albumine (albuminurie fébrile ou néphrite infectieuse secondaire)? Dans les maladies aiguës, l'examen des urines devrait être pratiqué tous les jours aux différents points de vue que nous venons d'indiquer.
L'exploration du système nerveux dans les mala- dies infectieuses ne porte que sur certains points: le malade délire-t-il, est-il agité ou prostré, présente- t-il des mouvements ataxiques, des soubresauts de tendon, de la raideur dans les muscles, des tremble- ments fibrillaires des muscles de la langue, de la paralysie delà vessie ou du rectum? a-t-il de la cépha- lalgie, de la photophobie, des bourdonnements d'o- seille, de la surdité, de la céphalalgie, des vertiges?
§11. — Symptômes caractéristiquks des maladies
infectieuses aiguës.
Pour poser le diagnostic précis d'une maladie géné- rale infectieuse, il faut tenir compte et des anamnes- tiques et des symptômes: souvent, en effet, lorsque le médecin se trouve en présence d'une maladie gé- nérale aiguë, les symptômes pathognomoniques de
MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS. 331
raffection ont disparu, et il ne lui reste plus, pour asseoir le diagnostic, que les renseignements sur les symptômes antérieurs ou bien l'observation attentive de révolution de la mialadie.
Au milieu des manifestations communes à tout état infectieux (fièvre, anorexie, délire, abolition des forces, bronchite, broncho-pneumonie, néphrite, endocar- dite, etc., etc.) parfois se montrent dans le cours de chacune des maladies infectieuses, des symptômes caractéristiques : en groupant ces signes distinctifs, nous voulons donner à l'étudiant un fil conducteur qui Taidera & les rechercher.
Maladies infectieuses à exanthèmes.
Variole. ~ Incubation: 6-15 jours.
Après 3-5 jours de prodromes (malaise, frissons, fièvre, vomissements y douleurs lombaires, rachialgiey céphalée), survient Téruption caractéristique, précédée quelquefois pendant six à vingt-quatre heures d'un rash scarlatiniforme ou rubéolique.
Éruption : macules rouges, qui se transforment en papules, sur lesquelles s'élèvent au bout de 24 heures des vésicules, qui deviennent pustuleuses en s'om- biliquant; au moment de l'éruption la température tombe, pour remonter environ vers le neuvième jour de l'éruption, au moment de la pustulation; vers le douzième jour, début de dessiccation des pus- Iules, formation des croules, et chute de la tempé- rature.
La variole est discrète lorsque les papulo-pustules sont disséminées, continente lorsqu'elles se confondent
332 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
par places ; dans la varioloide les papules n'arrivent pas à suppuration.
Pas de récidive.
Varicelle. — Incubation 13-17 jours.
Prodromes: ordinairement nuls ou insignifiants.
Éruption : poussée de vésicules lenticulaires en- tourées d'une auréole rouge avec léger mouvement fébrile; l'éruption dure 2-3 jours, puis commence la dessiccation sans stade depuslulation. La durée totale de la maladie est d'environ une semaine.
Pas de récidive.
Scarlatine. — Incubation : 4-8 jours.
Prodromes de 1-2 jours: frissons, fièvre, nausées, céphalée. Angine^ douleur à la déglutition.
Éruption débutant au cou, à la poitrine: petits pointillés rouges vineux, très rapprochés, qui finis- sent par se confondre en larges taches couleur fram- boise, ou par envahir toute la surface du corps; quelquefois petites vésicules, ou petites pétéchies réunies ou disséminées ; Texanthème dure en moyenne 3-4 jours ; la défervescence se fait du 5" au ?• jour au moment où Texanthème pâlit ; à ce moment com- mence la desquamation par larges lambeaux épider- miques ; langue rouge dépapillée.
Pas de récidive.
Rougeole. — Incubation: 7-15 jours.
Prodromes : 1-3 jours; symptômes fébriles peu intenses, catarrhe conjonctival, nmal, trachéal^ 6ron- chique.
Éruption : Apparition, d'abord à la face, puis, au bout de quarante-huit heures, sur le reste du corps, de macules rouges de la dimension d*une lentille, un
MAUDIES INFECTIEUSES AIGUËS. 333
peu surélevées, et qui, par leur agglomération ou leur confluence, forment des dessins irréguliers: persis- tance du catarrhe des muqueuses; l'éruption dure 1-3 jours ; la fièvre tombe vers le 6-8* jour de la ma- ladie ; desquamation furfuracée.
Pas de récidive.
Roséole. — Incubation : 15-20 jours.
Prodromes : nuls ou insignifiants.
Éruption: poussée rapide d'un exanthème analogue à celui de la rougeole; durée de réruption,l-2 jours; pas de catarrhe de la muqueuse ^ peu de fièvre. Desqua- mation à peine appréciable.
On doit distinguer avec soin la roséole primitive des roséoles qui se montrent quelquefois dans le cours d^états infectieux (syphilis, rhumatisme articulaire, septicémies), ou après l'administration de certains médicaments (copahu, cubèbe, antipyrine, iode, brome, arsenic, mercure),
Érysipéle. — Incubation : 1-8 jours.
Prodromes : 1-2 jours; début par frisson et tempé- rature élevée, et symptômes fébriles.
Exanthème : localisé en une plaque rouge, tendue, luisante, œdémateuse, saillante, circonscrite par un bourrelet dur qui limite la peau saine; durée deTexan-* thème, unà quinze jours, élévation de la température pendant la durée de Texanthème, défervescence cri- tique ou en lysis.
Récidive fréquente.
Morve aigaê. -— Début par phénomènes généraux (frissons, céphalée, etc., etc.), arthralgies, myodynieSi
Éruption : rougeur érysipélateuse à la face, avec phlyctènes noirâtres; apparition sur la face ou le corps
334 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
de pustules pemphigoîdes irrégulièrement distribuées; formation de croûtes ; jetage ichoreux par les narines ; ulcérations du pharynx, des amygdales ; symptômes typhoïdes. Durée très variable.
Le diagnostic repose surtout sur la connaissance de Vétiologie (contagion par cheval morveux), puis sur la forme huileuse des pustules et sur la marche de Faffection.
Suette milialre. — Début par malaise, céphalée, frissons, dyspnée, palpitations, constriction épigas- trique, swewrs; du 3® au 7® jour, éruption.
Éruption : vésicules miliaires, quelquefois entou- rées d'une auréole rouge (miliaire rouge), plus ou moins confluentes; diminution de la fièvre, vers le 3® jour de Téruption, opacification des vésicules, puis desquamation furfuracée.
Diagnostic fondé sur Tépidémicité, les sueurs, l'éruption.
Typhus exanthématiqae. — Incubation 3 à 10 jours. Prodromes analogues à ceux de toute maladie infectieuse.
Symptômes caractéristiques : élévation rapide de la température avec frissons; état stationnaire de la température (40<'-41^) jusqu'à la fin du premier septénaire, où apparaît une rémission, à laquelle succède un nouveau stade fébrile d'un septénaire: dans les cas graves, la première rémisson manque et la défervescence n'a lieu qu'au troisième septénaire; symptômes nerveux; catarrhe bronchique et conjonc- tival, tuméfaction de la rate; éruption au milieu du premier septénaire d'un exanthème semblable à celui de la rougeole, qui persiste durant toute la maladie;
MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS. 335
dans le second septénaire , éruption de pétéchies. Le diagnostic se fonde sur la marche de la tempé- rature, réruption, et le caractère épidémique de la maladie.
Maladies infectieuses pouvantprésenter un type périodique.
Fièvre intermittente. — Incubation, 7 à 21 jours.
Prodromes inappréciables.
La maladie est caractérisée par des accès fébriles revenant plus ou moins périodiquement (fièvre quoti- dienne, fièvre tierce, quarte); chaque accès est marqué 1» par un stade de frisson avec sensation de froid et élévation de la température centrale, de trois heures de durée environ ; 2° par un stade de chaleur, de deux à huit heures de durée ; 3o puis par un stade de sueur de trois à cinq heures de durée ; la durée totale de Faccès est de huit à seize heures; quelquefois cependant la fièvre prend une forme rémittente ou continue ; pen- dant l'accès la rate est augmentée de volume.
Le diagnostic est fondé sur les caractères de Faccès elsurles conditions étiologiques de la maladie (Marais).
Typhus récurrent. — Il est caractérisé par une marche spéciale dans la succession des symptômes : 1* État général grave, avec température montant rapi- dement à 40o, 41°, où elle se maintient avec de légères rémissions pendant environ sept j ours, époque à laquelle la défervescence se fait jusqu'au-dessous de la normale au milieu de symptômes critiques. 2° Stade apyrétique de quatre à dix jpurs, bien-être relatif, rate volumi- neuse. 3° Nouvelle période pyrélique de trois à quatre jours de durée.
336 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Cette succession de stades pyrétiques et apyrétiques peut se présenter trois séries de fois.
Le diagnostic, difficile au début, se fonde sur la marche de Taffection, sur son caractère épidémiqueet sur la présence de spirilles spéciaux dans le sang.
Maladies infectieuses présentant ordinairement un
type continu.
Fièvre typhoïde, typhus abdominal. — Incubation en moyenne de 2 à 3 semaines.
Prodromes : fatigue, courbature, inappétence, cé- phalée.
Symptômes principaux : fièvre continue ou faible- ment rémittente, pouls dicrote. Céphalée, vertiges, in- somnie, délire. Gargouillement et douleur dans la fosse iliaque, diarrhée habituelle (couleur purée de pois) ; langue chargée, souvent fuligineuse. Catarrhe la ryngo- trachéo-bronchique. Apparition, dans la deuxième ou la troisième semaine, de taches rosées lenticulaires, surtout surFabdomen. Tuméfaction de la raie. La durée de la maladie varie de 10 jours à plusieurs semaines.
Le diagnostic, souvent incertain au début, est fondé sur la forme de la courbe de température, les sym- ptômes intestinaux, Tapparition des taches rosées et les phénomènes nerveux sur Tétat épidémique ou endé- mique de la maladie.
Fièvre gastrique, embarras gastrique fébrile, synoque. — Maladie générale fébrile quelquefois épidé- mique et saisonnière, présentant comme symptômes i lassitude générale, céphalée, fièvre subcontinue ou rémittente, langue saburrale, catarrhe gastrique^
MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS. 337
constipation ou diarrhée, quelquefois légère teinte subictérique. Durée trois à dix jours.
La ûévre gastrique semble dans certains cas pouvoir être distinguée de la fièvre typhoïde abortive, ou de la forme la plus bénigne de la Aèvre typhoïde {typhus levissimus) avec laquelle elle est ordinairement con- fondue.
Elle doit être distinguée en tout cas des états gas- triques, fébriles, passagers, succédant ordinairement à des excès de régime.
La fièvre gastrique s'accompagne quelquefois d'un ictère plus ou moins accentué (fièvre gastrique bi- lieuse).
Grippe. — Symptômes généraux très accentués, cé- phalée, abattement, lassitude, dépression du système nerveux; combinaison de catatrhe nasalj laryngé^ bronchique, stomacal et intestinal; fièvre rémittente à grandes oscillations ; durée de une à. trois semaines.
La grippe, difficile quelquefois à distinguer des ma - ladies éruptives au début, de la granulose aiguë, est éminemment épidémique ; ce caractère est d'une grande utilité pour le diagnostic.
Taberculose miliaire aigué et tuberculose aigué localisée à symptômes tsrpholdes (Typho-bacillose). — Symptômes généraux graduellement envahissants, prostration, céphalée, fièvre élevée, continue ou irrégulièrement rémittente, pouls rapide, pâleur et cyanose de la peau ; respiration rapide, dyspnéique, pas de symptômes stéthoscopiques nets, toux non constante; quelquefois production de symptômes cérébraux dominant la scène (Yoy. Méningite tuber^ culeuse) : le diagnostic avec la fièvre typhoïde, la Diagnostic, 3« édit. 22
338 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
grippe, est souvent difficile ; les antécédents du malade, Tétude de révolution de la maladie, la découverte de tubercules sur la rétine, permettent quelquefois de résoudre le problème.
Diphthôrie infectante. — Début par affection locale du pharynx passant quelquefois inaperçue, et accom- pagnée de symptômes généraux très marqués et de fièvre; tuméfaction et rougeur des amygdales, du voile du palais, de la muqueuse pharyngée, avec famses membranes, plus ou moins étendues, d'un gris sale, adhérentes à la muqueuse sous-jacente: difficulté de déglutition; tuméfaction des ganglions sous-maxillaires; propagation fréquente au larynx, à la trachée, aux bronches; symptômes d'infection générale de Forganisme (diarrhée, albuminurie, ady- namie, coUapsus, etc.). Durée variable (un jour à plusieurs semaines), convalescence longue, souvent accidenté de paralysies musculaires.
Pyohémieet septicémies médicales ouchinirgicales. — Fièvre élevée à poussées irrégulières et grandes rémissions; frissons; état général déprimé, dénutrition rapide, peau terreuse, diarrhée, tuméfaction de la rate et du foie, albuminurie; quelquefois apparition de foyers de suppuration à la peau, dans les articula- tions, les viscères, érythèmes divers, purpura, etc.
L'existence de ces symptômes * éveillera toujours, chez le médecin, Tidée de foyers purulents ou septiques latents (abcès profonds, endocardites, etc.), qu'il doit, par une recherche minutieuse de tous les organes, s'efforcer de découvrir.
Qiarbon bactérien. — Il présente deux formes : ou bien il débute par une lésion locale (pustule maligne)
SYSTÈME NERVEUX. 339
au point où s'est fait rinoculatioii : infection consé- cutive de l'organisme, frissons, fièvre élevée, délire, coma, état asphyxique, coUapsus; durée quatre à dix jours (mort habituelle) ; ou bien, plus rarement, l'in- fection se fait par le tube digestif, avec symptômes nerveux et gastro-intestinaux, collapsus et mort rapide.
Le diagnostic repose sur la constatation de la pus- tule maligne, la recherche du bacille du charbon dans le sang, et la connaissance des conditions où s'est développée la maladie (infection par bêtes charbon- neuses, travail dans les tanneries, corroieries, dans les ateliers de triage de laine, etc.).
Trichinose. — Début par vomissements et diar- rhée; fièvre irrégulièrement rémittente (40°-4l°), dyspnée, pneumonie hypostatique, sueurs profuses, douleurs musculaires intenses à pression ou pen- dant le mouvemeni; tuméfaction de quelques muscles avec œdème de la peau circonvoisine.
Le diagnostic repose sur la constatation des symp- tômes musculaires et sur la recherche, dans les selles, de trichines et d'œufs de trichine.
CHAPITRE m
EXAMEN DES MALADES PRÉSENTANT DES SIGNES D'AFFECTION DU SYSTÈME NERVEUX. - SIGNES DISTINCTIFS DES DIFFÉRENTES AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX.
Si les récits du malade ou de son entourage, son attitude, sa démarche, l'état de son intelligence, etc., éveillent la pensée d'une affection du système nerveux,
340 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
il faut le soumettre à un interrogatoire et à un exa- men spécial : dans un premier paragraphe nous in- diquerons ce mode d'examen.
Certaines parties du système nerveux possèdent des fonctions propres, et les altérations de ces parties amènent des troubles dans la fonction.
Dans un deuxième paragraphe, nous indiquerons quels sont, dans le système nerveux, les régions et les parties dont la lésion provoque des symptômes particuliers nettement définis. Quand il s'agit d'af- fections nerveuses, l'étudiant doit s'attacher, chaque fois qu'il le peut, à établir successivement le dia- gnostic symptomatique, le diagnostic analomique, et le diagnostic étiologique.
Enfin, dans un troisième paragraphe, nous énumé- rerons les signes distinctifs de chacune des affec- tions nerveuses prise en particulier.
§ !«'. — Mode d'examen des malades atteints d'affections du système nerveux.
Anamnestiques. — Hérédité. — Y a-t-il ou y a-l-il eu parmi les ascendants du malade ou parmi ses collatéraux, éloignés ou rapprochés, des personnes atteintes d'affections du système nerveux : hémi- plégie, aliénation mentale, nervosisme, épilepsie, chorée : les parents du malade sont-ils tuberculeux, syphilitiques, alcooliques, saturnins, goutteux?
Antécédents personnels. — Tempérament. — Le malade a-t-il eu dans son enfance des convulsions, la chorée, etc. ? était-il irritable, excitable, mélancolique, sujet à la migraine, aux névralgies?
SYSTÈME NERVEUX. 341
Genre de vie. — Le malade a-t-il fait des excès de régime, des excès vénériens? s'est-il alcoolisé? a-t-il été sujet à l'intoxication plombique ou mercu- rielle? a-t il été soumis à des fatigues intellectuelles considérables, à des chagrins, à des émotions mo- rales, à de grands traumatismes?
Antécédents morbides. — Le malade est-il syphilitique? depuis quand l'esl-il? comment a-t-il traité sa syphilis?
Quelles sont les maladies aiguës qu'il a faites depuis son enfance?
Quelles sont les circonstances qui ont précédé^ accom- pagné ou provoqué Tapparition de la maladie actuelle : surmenage, excès inaccoutumés, traumatisme, maladie aiguë, etc.?
Histoire de la maladie actaelle. — Quels ont été les premiers symptômes de la maladie actuelle : à quelle date remontent-ils? Depuis cette époque, jus- qu'au moment présent, quels sont les symptômes qui se sont succédé? Le médecin laisse parler le malade, puis, suivant les besoins, pose certaines questions sur lesquelles il insiste spécialement?
Depuis le début, le malade a-t-il présenté des symptômes cérébraux, tels que céphalée, vertiges, troubles de la mémoire, de la vue, du langage, vomis- sements, parésie hémilatérale; des symptômes médul- laires ^ tels que douleurs en ceinture, troubles uri- naires, incontinence ou rétention d'urine, troubles * géni'taux, paraplégie; des troubles moteurs, paralysies, contractures, tremblements; des troubles sensitifs, douleurs, fourmillements, anesthésie, etc., sensations de froid; des troubles trophiques, modiflcations de la peau, atrophie musculaire?
342 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Puis, après s'être enquis de Téiat des autres fonc- tions depuis le début de la maladie, le médecin passe à Texamen de Tétat actuel.
£tat actael. — L'exploration du système nerveux doit se faire avec une grande attention suivant la méthode indiquée dans le livre II; tous les symptômes sont notés avec ordre. Cet examen terminé, l'étudiant passe en revue les signes observés et s'efforce, en se basant sur ses connaissances physiologiques, de poser le diagnostic anatomique; il arrive par l'étude de la pathologie à poser le diagnostic nosologique; les anamnestiques le conduisent au diagnostic étiologique et pathogénique.
Les autres appareils seront soigneusement passés en revue.
§ II. — Parties les plus importantes du système ner- veux AU POINT DE vue DU DIAGNOSTIC ANATOMIQUE.
Appareil moteur. — Les centres moteurs occupent la circonvolution frontale ascendante, la circonvolu- tion pariétale ascendante, et le lobule paracentral de chaque hémisphère: les centres du facial inférieur et de la langue occupent la partie toute inférieure de la frontale ascendante ; le centre du bras est situé au niveau du tiers moyen de la frontale ascendante; le centre de la jambe occupe le lobule paracentral et la partie toute supérieure de la frontale et de la parié- tale ascendante.
Partant de ces centres, les faisceaux moteurs s'épa- nouissent de chaque côté dans la couronne rayon- nante de Reil, puis convergent pour se grouper dans
SYSTÈME NERVEUX. 343
le segment postérieur de la capsule interne entre le noyau lenticulaire et la couche optique ; de là, le cor- don moteur se dirige vers le pédoncule cérébral, dont il occupe la partie moyenne, puis traverse la protu- bérance où il est dissocié par des fibres transversales ; il se resserre de nouveau en arrivant à la moelle al- longée, où il prend le nom de pyramide; les deux pyramides, s'adossant exactement à la partie anté- rieure du bulbe, subissent à ce niveau un entre-croi- sement tel, que la pyramide droite va dans la moitié gauche de la moelle constituer le faisceau pyramidal, et la pyramide droite dans la moitié gauche ; une petite portion des pyramides cependant ne subit pas Tentre-croisement et va du même côté de la moelle former le cordon de Tûrck.
Des cordons pyramidaux dans la moelle sortent, à différentes hauteurs, des petits faisceaux de fibres qui SQ rendent du même côté dans les cellules des cornes antérieures; de ces cellules partent les racines antérieures des nerfs qui, se réunissant aux racines postérieures, vont constituer les nerfs mixtes périphé- riques; les filets moteurs qui aboutissent aux muscles arrivent aux nerfs par les racines antérieures.
Les filets nerveux destinés à former les nerfs mo- teurs crâniens quittent les conducteurs de la moti- lité au niveau de la protubérance et du bulbe, et vont se jeter dans les noyaux gris du plancher du qua- trième ventricule, d'où partent les différents nerfs moteurs crâniens.
Les centres psychomoteurs de Técorce cérébrale sont les centres des mouvements volontaires ; quant aux centres gris des cornes antérieures de la moelle,
344 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
d'une part ils transmettent aux nerfs périphériques les incitations motrices venues de l'écorce cérébrale ; d*autre part, étant en communication avec les cornes postérieures, qui reçoivent les impressions périphé- riques, ils sont les centres des mouvements réflexes que provoquent ces impressions extérieures.
Enfin les centres corticaux et les centres médul- laires jouissent de propriétés trophiques : les cen- tres corticaux commandent la nutrition des filets moteurs jusqu'à leur entrée dans les cornes anté- rieures de la moelle; les centres gris de la moelle commandent la nutrition des nerfs périphériques et des muscles.
De ces données anatomiques et physiologiques ré- sultent les faits suivants:
lo Lorsqu'une lésion siège en un point quelconque de l'appareil moteur, au-dessus de Pentre-croisement des pyramides, il en résulte une paralysie siégeant dans la moitié du corps opposée à la lésion ;
2^ Lorsque la lésion siège sur un point de l'appareil moteur situé au-dessous de Tentre-croisemenl, la paralysie se produit du même côté ;
8° Lorsque la lésion siège au niveau de la protubé- rance, il peut arriver qu'elle intéresse une pyramide avant son entre-croisement, et les filets nerveux du facial après leur entre-croisement : il en résulte une paralysie altei'ne : la face est paralysée du côté de la lésion, les membres du côté opposé ;
4° Lorsque la lésion siège sur les centres psycho- moteurs, ou en un point quelconque d'un faisceau moteur situé au-dessus de son entrée dans les cellules grises motrices de la moelle allongée ou de la moelle
SYSTÈME NERVEUX.
34b
rachidienne, toute la partie du faisceau situé au- dessous de la lésion dégénère jusqu'aux cellules des cornes antérieures coiTespondantes ;
^^ Lorsque la lésion siège au niveau des cornes antérieures ou dans les filets nerveux qui en partent, la dégénérescence atteint le nerf et les muscles cor-
Fig. 85. — Schéma explicatif de la paralysie alterne (Blocq).
Py. pyramide. — F, noyau du facial. •— N/, uerf facial. — L, lésion intéressant le facial avant son entre-croisement (ne produisant pas la paralysie alterne). — L, lésion du facial après son entre-croisement (déter- minant Thémiplégie alterne).
respondants : de plus les muscles s'atrophient ; les nerfs et les muscles présentent la réaction électrique de dégénérescence.
L'aspect, la disposition, l'étendue de la paralysie résultent encore de la localisation de la lésion :
a. Lorsque la lésion siège au niveau des circonvo- lutions fronto-parié taies, elle peut, comme les diffé- rents centres sont assez éloignés Tun de Taulre, n'at- teindre qu'un ou deux de ces centres : dans ce cas, on observe assez souvent des paralysies limitées, moiioplégie brachiale, raonoplégie brachiale et para-
DIAGNOSTIC DES MALADIES.
SYSTÈME NERVEUX. 347
lysie faciale inférieure, accompagnées quelquefois de
coniracture ou de convulsions clontques (épilepsie
jacksonnienne ou corticale).
b. Lorsque la lésion occupe la capsule interne, la
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paralysie est limitée à toute k moitié opposée du corps, c. Lorsque la lésion occupe, à la base de l'encéphale, la région bulbo-protubérantielle elle intéresse facile- ment, suivantson siège, un ou plusieurs nerfs crâniens, et trouble par le fait leur fonction (nerfs facial, oculo- moteur, hypoglosse, spinal, etc.).
348 DIAGNOSTIC DES MAUDIBS.
Les pédoncules étant voisins de Têmergence des nerfs moteurs oculaires communs, une même lésion peut intéresser en même temps le pédoncule et le moteur-oculaire: on observe alors une forme d'hémi- plégie alterne caractérisée parla paralysie des muscles innervés par la troisième paire d'un côté et la paralysie des membres de l'autre côté (syndrome deWeber).
d. Lorsque la lésion occupe à la face supérieure de la protubérance les noyaux du moteur oculaire commun, elle produit la paralysie dissociée du nerf, ophthalmoplégie nucléaire ; lorsque la lésion, à la région inférieure de la protubérance , occupe les noyaux communs du nerf moteur oculaire externe et du facial, 'elle produit la paralysie faciale avec paralysie de la sixième paire, associée ordinairement à une hémiplégie des membres du côté opposé; dans la lésion du noyau de la sixième paire on observe une paralysie conjuguée des yeux: ils sont tous deux déviés dans le même sens : en effet, les noyaux du moteur oculaire externe envoient un filet aux noyaux des moteurs oculaires internes du côté opposé ; ces filets agissent dans les mouvements latéraux d'ensemble des yeux. Dans le cas de lésion des filets du moteur oculaire externe, on observe une paralysie associée de la sixième paire. Les lésions des noyaux du bulbe inférieur (spinaux , pneumogastriques, glosso-pha- ryngiens , hypoglosse, trijumeaux) produisent des troubles des muscles de la déglutition, de la parole, de la mastication, de la respiration, de la circulation avec quelquefois polyurie, glycosurie , albuminurie (syndrome de la paralysie lahio-glosso-laryngée).
e. Lorsque la lésion occupe les faisceaux moteurs
SYSTÈME NERVEUX. 349
de la moelle, elle produit la paralysie de la moitié du corps sous-jacenle à la lésion, quand celle-ci est unilatérale (hémiparaplégie), ou des deux moitiés du corps [paraplégie), quand la lésion intéresse les deux moitiés latérales de la moelle.
f. Lorsque la lésioa occupe les cellules ganglion- naires des cornes antérieures, les racines antérieures ou les nerfs, elle produit la paralysie dans les muscles correspondants; les paralysies résultant de lésions des cornes antérieures ou des nerfs sont quelquefois isolées, ou limitées à des groupes musculaires.
Appareil de la sensibilité. — Les filets nerveux sensitifs partant des organes de sensibilité situés à Ja périphérie, se dirigent à travers les troncs des nerfs mixtes jusque dans les racines postérieures de la moelle, pénètrent en grande partie dans les cornes postérieures, après s'être entre-croisés dès leur entrée dans la moelle avec ceux venant du côté opposé du corps ; dans la capsule interne le faisceau sensitif occupe le tiers postérieur du segment postérieur ; de là, il se dissocie pour aller aboutir peut-être dans le lobe occipital et la partie postérieure des lobes temporo-sphnéoïdal et pariétal.
Les fonctions des cordons de Goll, qui sont égale- ment des faisceaux centripètes, ne sont pas élucidées, pas plus que celles de la colonne vésiculeuse de Glarke .
Quoi qu'il en soit, une lésion des conducteurs de la sensibilité soit dans les nerfs, soit dans la moelle, soit dans la capsule interne, provoque, suivant son inten- sité, ou suivant d'autres conditions peu connues, ou bien de Fanesthésie, ou bien une diminution, ou bien
350 DIAGNOSTIC DES MALADES.
une perversion de la sensibililé (doalenr, hyperes- thésie, etc.) ; Tanesthésie qui résulte d*une lésion uni* latérale de la moelle ou de la capsule interne existe du côté opposé à la lésion.
Appareil des sens. — Vision, — Les filets ner* veux partant de la rétine vont par le nerf optique j us- qu'au chiasma : au niveau du chiasma ils subissent un entre-croisement partiel (semi-décussation) ; les fibres venant de la moitié externe de la rétine ne s'entre- croisent pas, tandis que celles qui arrivent de la moitié interne de la rétine s'entre-croisent avec celles du côté opposé ; au delà du chiasma, les fibres optiques passent dans les bandelettes optiques, traversent les tubercules quadrijumeaux antérieurs, le tiers posté- rieur du segment postérieur de la capsule interne, se mettent en communication avec le pulvinar de la couche optique du même côté, et vont aboutir dans les circonvolutions occipitales.
De ces dispositions anatomiques résultent les faits suivants :
a. La lésion des circonvolutions occipitales ou de la bandelette optique d'un côté, amène la cécité de la moitié externe de Tœil du même côté de la lésion, et de la moitié interne de Tautre œil (hémianopsie).
6. La lésion de la partie moyenne du chiasma amène rhémianopsie de la moitié interne des deux rétines.
c. La lésion du nerf optique à partir du chiasma amène Tamblyopie ou Tamaurose dans tout Tœil du même côlé.
D'une façon générale les lésions de la base du cerveau, de la partie postérieure de la capsule in- terne, du pulvinar de la couche optique et des circon-
SYSTÈME NERVEUX.
351
volutions occipitales amènent des troubles visuels. Audition. — Les filets du nerf auditif partant de
B
Fig. 88. — Figure schématique destinée à faire comprendre l'entre- croisement des fibres des nerfs optiques, d'après Charcot.
NO,N'0', nerfs optiques. — 0,0', globes oculaires. — Bo,B'o', bandelettes optiques. — GG,û'G', corps genouillés. — La marche des fibres dans les bandelettes optiques est figurée d'un côté par des traits pleins, de l'autre côté par un pointillé ; on voit que les fibres qui ne s'entre-croisent pas en avant au point G s'entre-croi9 ent on arriére au point H.
Foreille, après avoir traversé les noyaux de Tauditif dans le bulbe, entrent en rapport avec le cervelet,
352 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
puis, après avoir traversé la partie postérieure de la capsule interne, vont aboutir dans les circonvolutions temporales.
Goût, — Les impressions gustatîves sont transmises à Tencéphale, pour le tiers postérieure de la langue et le pharynx, par le glosso-pharyngien, et pour les deux tiers antérieurs de la langue, par la corde du tympan.
Cenrelet. — Le cervelet préside en partie au main- tien de l'équilibre et à la coordination des mouvements : ses lésions amènent de l'ataxie dans les mouve- ments, des vertiges, de la titubation, des vomisse- ments.
Centres corticaux de quelques mémoires partielles concourant à la fonction du langage. — Le centre de la mémoire visuelle des mots siège dans le lobule pariétal inférieur du côté gauche : sa lésion produit la cécité verbale (peut-être quelquefois la cécité psychique).
Le centre de la mémoire auditive des mots siège dans la première circonvolution temporale du côté gauche : sa lésion produit la surdité verbale et la surdité psychique.
Le centre de la mémoire motrice d'articulation des mots siège dans le pied de la troisième circonvolution frontale gauche : sa lésion amène Taphasie motrice.
Le centre de la mémoire motrice graphique des mots siège dans le pied de la deuxième circonvolution frontale gauche : sa'lésion amène Tagraphie.
SYSTÈME NERVEUX. 353
§ IJI. — DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.
A. — Affections nerveuses se manifestant par an symptdme local unique.
Certains symptômes nerveux isolés sont facilement constatés par le médecin, soit qu'il les observe immé- diatement de visUy soit que le malade attire sur elles lattention ; tels sont :
i^ Les névralgies, névrites localisées, anesthésies, hyperesthésies limitées au domaine d'un nerf;
2* Les paralysies ou atrophies d'un groupe de muscles ;
3° Les spasmes, contractures (crampe des écrivains, torticolis, etc.)* les tics;
4<^ Des troubles trophiques ou vaso-moteurs loca- lisés, tels que sclérodermi^, hémiatrophie faciale, asphyxie locale des extrémités, mal plantaire perfo- rant, etc.
Ces symptômes isolés ne constituent pas une maladie : ils sont ordinairement la résultante d'états morbides variables; aussi, dans le but d'assurer un diagnostic, le médecin doit-il s'attacher à deux points :
i^ A bien observer le symptôme. — S'agit-il, par exemple, d'une névralgie, il détermine exactement quel est le nerf ou la branche nerveuse douloureuse, en recherchant tous les caractères de la névralgie enseignés par la pathologie interne; il note si cette affection douloureuse du nerf s'accompagne de lésions trophiques de la peau ou des muscles, de parésie, ou Diagnostic, 3« édit. 23
354 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
de contracture musculaire, de frémissements muscu- laires, tous signes qui doivent éveiller l'idée d'une névrite. — S'agit-il d'une paralysie ou de Tatrophie d'un groupe musculaire on recherche quel est le mode de distribution de la paralysie : correspond-elle au do- maine d'un nerf donné (paralysie périphérique), ou le groupe des muscles paralysés ou atrophiés ne reçoit- il pas une innervation déterminée (paralysie d'origine spinale ou corticale]. La même question se pose pour les contractures localisées, les trophonévroses ou les troubles vaso-moteurs cutanés.
2^ A rattacher U symptôme local à Vëtat morbide dont il est la manifestation ou au facteur étiologique dont il est V effet. — Par exemple, s'agit-il d'une névralgie, d'une névrite, le médecin recherche si elle est le résultat d'un trouble local (compression] ou d'un étai général (diabète, etc.); s'agit- il de l'atrophie d'un groupe de muscles, il récherche si elle résulte d'une névrite (réaction de dégénérescence) et iJ étudie les. causes de cette névrite, ou bien si elle provient d'une affection spinale localisée à un point limité des cornes antérieures (paralysie infantile par exemple) ; s'agit-ifc d'une paralysie faciale complète unilatérale, il recher- che si elle est le résultat d'une affection locale du rocher ou la manifestation d'un état spécial du sys- tème nerveux (hystérie) ; s'agit-il de crampes de la main survenant au moment de l'action d'écrire, par exemple, il recherche si le malade est un nerveux,, et si cette crampe survient dans certaines condition» déterminées (fatigue, émotion, etc.).
Multiplier ces exemples serait sortir du cadre de net ouvrage, qui doit avant tout servir de guide. Ed
SYSTÈME NERVEUX. 355
toat cas, Vexamen complet du malade, au point de vue général et au point de vue du système nerveux, per- mettra seul au médecin de rattacher à sa cause vraie le symptôme nerveux local constaté.
La connaissance complète de Finnervation périphé- rique est nécessaire pour résoudre toutes les ques- tions qui se posent relativement aux troubles ner- veux locaux. Nous croyons utile de rappeler, à ce sujet, les notions d'anatomie les plus importantes au * point de vue clinique.
Nerf oculo-moteur commun, — Il innerve Téléva- tenr de la paupière supérieure, le droit supérieur, le droit interne et le droit inférieur de Tœil, ainsi que le sphincter pupillaire ; sa paralysie amène le ptosis de la paupière supérieure, de la diplopie, la dilatation de la pupille (mydriase) ; chacun de ces symptômes peut exister seul, ou être prédominant.
Nerf pathétique. — Il innerve le muscle grand oblique : dans sa paralysie, qui est difficile à recon- naître, Tœil se porte difficilement en bas et en dedans; rimage ne se forme que dans la moitié inférieure du ' champ visuel, surtout quand le regard est dirigé en bas.
Nerf oculo-moteur externe, — Il innerve le muscle droit externe : dans sa paralysie, Vœi\ ne peut qulm- parfaitement se tourner en dehors, au delà de la ligne médiane ; strabisme interne.
Nerf facial. — Il innerve tous les muscles qui pré- sident à la mimique de la face : dans la paralysie fa- ciale d'origine périphérique, tout le nerf facial est intéressé; dans la paralysie faciale d'origine corticale, la moitié inférieure de la face seulement est intéres-
356 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
sée; de plus, le nerf facial est-il lésé en avant du ganglion génicalé, la moitié du voile du palais (grand nerf pétreux superficiel) du même côté est paralysée; est-il lésé entre le ganglion géniculé et le point d'é- mergence de la corde du tympan, il se produit des altérations du goût dans les deux tiers antérieurs de la langue du même côté, et une diminution de la sécrétion salivaire.
Nerf hypoglosse. — Nerf moteur de la langue : dans sa paralysie, la langue est déviée du côté para- lysé.
Nerf spinal. — Il innerve le muscle sterno-cléido- mastoïdien et le trapèze.
Trijumeau. — La portion motrice du trijumeau innerve les muscles masticateurs; la partie sensible innerve la peau de la face et du crâne jusqu'aux oreilles : la première branche donne la sensibilité au front, à la région pariétale, à la paupière supérieure, au dos du nez ; la seconde branche à la moitié supé- rieure de la joue et à la lèvre supérieure; la troisième branche à la moitié inférieure de la joue, à la tempe, au menton; enfin le trijumeau donne des filets sensi- tifs à la cornée, à la muqueuse buccale et nasale, à la dure-mère; le nerf lingual, issu du trijumeau, donne le goût aux deux tiers antérieurs de la langue.
Glosso-pharyngien. — Il donne des faisceaux seu- sitifs au pharynx, et la sensibilité gustatîve au tiers postérieur de la langue.
Plexus cervical (1-4 nerfs cervicaux). — 11 reçoit les filets sensitifs de la moitié postérieure de la tète, ceux du cou et des épaules ; il envoie des filets mo- teurs aux muscles profonds du cou et aux scalènes;
SYSTÈME NERVEUX. - 351
du quatrième nerf cervical part le phrénique, nerf moteur du diaphragme.
Plexus brachial (5-8 nerfs cervicaux, 1-2 nerfs dor- saux). — Les nerfs thoraciques donnent la motiiité aux muscles grand et petit pectoral, et au grand dentelé ; les nerfs dorsaux scapulaires innervent les muscles rhomboïde et élévateur de Tomoplate; les nerfs sca- pulaires innervent les muscles sus et sous-épineux, sous-scapulaire, grand rond, grand dorsal; le nerf axillaire innerve le muscle deltoïde, le petit rond et reçoit les filets sensitifs de la partie externe du bras; le nerf brachial culané interne reçoit les filets sensitifs de la face interne du bras et de la face antérieure de Favant-bras; le nerf musculo-cutané innerve le biceps, le coraco-brachial ; le brachial antérieur reçoit les filets sensitifs de la partie externe de Tavant-bras.
Le nerf médian innerve les muscles fléchisseurs radiaux du poignet sur Tavant-bras et le fléchisseur superficiel des doigts, tous les muscles thénar sauf Tabducteur du pouce, et les deux premiers lombricaux ; il donne la sensibilité à la paume de la main et à la face antérieure des doigts, depuis le pouce jusqu'à moitié du quatrième doigt, à la face postérieure du deuxième et du troisième doigt ; dans les paralysies dues à un trouble d'innervation du nerf médian, la pronation de Tavant-bras est supprimée; la main ne peut plus être fléchie que par le fléchisseur cubital; la flexion des deux dernières phalanges est impossible; mais la flexion de la première phalange se fait encore par les muscles interosseux; les malades peuvent encore saisir les objets & Taide des trois derniers doigts, dont la flexion est présidée par le nerf cubital (fléchisseur
358 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
profond des doigts] ; le ponce ne peut ni se fléchir, m se placer en oppsosition.
Le nerf cubital innerve les fléchisseurs cubitaux du poignet sur Tavant-bras, le fléchisseur profond des doigts pour les trois derniers doigts, les muscles hypo- thénar, les interosseux, les lombricaux, Fadducteur du pouce; il reçoit les filets sensitifs du bord cubital de la main, de la face antérieure des doigts depuis le petit doigt jusqu'au milieu de Tannulaire, et de la face dorsale des doigts depuis le petit doigt jusqu'au milieu du troisième. Dans la paralysie due au trouble d'in- nervation du cubital, il y a difficulté dans Ja flexion de la main sur le bord cubital et dans la flexion des trois derniers doigts ; par suite de la paralysie des inter- osseux, la flexion des premières phalanges et Tex ten- sion des phalanges terminales des quatre derniers doigts est devenue impossible; les mouvements d'écar- tement et de rapprochement des doigts est très difficile, le pouce est en abduction ; la main, surtout si les mus- cles antagonistes se contracturent, prend une forme de grifle.
Nerf radial. — Il innerve le muscle triceps, le long et le court supinateur, le groupe externe et le groupe interne des muscles extenseurs du poignet, Fextenseur commun des doigts, Textenseur du pouce et Fabduc- teur du pouce : il donne la sensibilité à la face posté- rieure de Favant-bras, à la face dorsale des doigts depuis le pouce jusqu'à la moitié du troisième doigt.
Dans la paralysie résultant d'un trouble d'innerva- tion du nerf radial, il y a impossibilité d'étendre la main, qui tombe vers la face dorsale de Favant-bras, d'étendre les doigts ainsi que le pouce, et de le porter
SYSTÈME NERVEUX. 359
en abduction; lorsque le bras est en extension, la main ne peut être portée en supination; lorsqu'il est fléchi, la main peut être portée en supination par Je biceps ; dans la paralysie radiale d'origine saturnine, le supinateur est ordinairement intact.
^erfs dorsaux. — Us reçoivent les filets sensitifs de la peau du tronc, et innervent les muscles thora* cîques et abdominaux.
Plexus lombaire (4 2* nerf dorsal, 1-4 nerfs lom- baires). — Il envoie des filets moteurs aux muscles internes du bassin, au carré crural, au pectine (nerf crural), aux adducteurs ; il donne la sensibilité à la peau de la région inférieure de Thypogastre à la face antérieure de la cuisse et à la face interne de la jambe.
Plexus sacré (5' nerf lombaire, 1-5 nerfs sacrés). — 11 préside aux fonctions de la vessie, du rectum, des organes génitaux, et leur envoie des filets sensitifs et moteurs.
Par le nerf scîalique, il donne la sensibilité à la face postérieure de la cuisse, à la partie externe de la jambe et au pied ; il innerve les muscles poslérieurs de la cuisse; à la jambe, une de ses divisions, le tibial, innerve les muscles du mollet ; l'autre division innerve les muscles de la région antérieure ; la paralysie des péroniers et des extenseurs du pied, qui s'observe dans certaines intoxications, surtout dans l'alcoolisme, amène au repos l'attitude du pied-bot paralytique, et produit une démarche spéciale (steppage).
360 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
B. — Maladies caractérisées surtout par des. atropliies musculaires plus ou moins dissé- minées.
Certaines maladies se caractérisent principalement par des atrophies musculaires, se reproduisant suivant certains types donnés, et procédant d'une façon pro- gressive.
Atrophie musculaire progressire, type Aran- Duchenue (atrophie myélopathique, myélite systéma- tisée des cornes antérieures). — Début de Tatrophie dans rage adulte par les muscles thénar, plus rare- ment par les muscles du tronc ; envahissement diffus, sans ordre réglé, de Tatrophie ; les muscles similaires des deux côtés sont pris en général simultanément; parésie relative dans les muscles atrophiés; tremble- ments fibrillaires dans les muscles en voie d'atrophie;, diminution et abolition des réflexes tendineux; réac- tion de dégénérescence; durée essentiellement chro* nique; terminaison fréquente par paralysie bulbaire progressive.
Amyotrophies progressives d'origine myopatique.
a. Paralysie pseudo-hypertrophique. — Début dans l'enfance; parésie des membres inférieurs qui prennent un relief énorme ; la maladie peut aboutir & l'atrophie ; elle présente toutes les transitions avec la :
b. Forme juvénile de l'atrophie musculaire de: Erb. — Début dans l'adolescence, par les muscles de \a ceinture scapulaire; marche de l'atrophie de 1&
SYSTÈME NERVEUX. 361
racine du membre à la périphérie^ quelquefois hyper- trophie de certains muscles (deltoïde, mollet). Absence de secousses (ibrillaires, et de réaction de dégénéres- cence; durée très longue.
c. Forme héréditaire de l'atrophie mnscnlaire de Leyden-Moebius. — Début par les membres inférieurs ; absence de réaction de dégénérescence, pas de secousses fibrillaires.
d. Forme iniantile de l'atrophie mnscnlaire pro- gressive, myopathie progressive à type Landonzy- Déjérine. — Début par la face et surtout Torbiculaire des lèvres; puis atrophie des bras et des membres inférieurs, avec conservation relative des muscles ra- diaux et des mollets ; absence de frémissements mus- culaires et de réaction de dégénérescence, conserva- tion partielle des réflexes tendineux.
11 existe d'autres types de transition dans les formes myopathiques.
Ces formes d'atrophie musculaire sont ordinaire- ment héréditaires et familiales, débutent dans le jeune âge, ont une marche très lente; les muscles atteints ne présentent pas de contractions fibrillaires ni de réaction de dégénérescence ; les réflexes sont conservés.
Dans les rhumatismes polyarticulaires chroniques, il existe des atrophies musculaires plus ou moins gé- néralisées, de même que dans certaines affections médullaires ou névritiques à symptômes multiples ou dans certains intoxications (type antibrachial, type scapulo-huméral, et type Aran-Duchenne deTatrophie saturnine); ces atrophies musculaires seront distin- guées facilement du groupe des amyotrophies progrès-
362 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
sives dont nous venons d'énoncer les symptômes pathognomoniques en raison des symptômes con- comitants oa de Fétiologie.
G. — Maladies dont les manirestations domi- nantes sont constituées par des états con- vulsifs.
Épilepsie vraie (maladie sans fondement anato- mique connu). — Début de la maladie avant trente ans. Répétition plus ou moins fréquente d*accès convulsifs caractérisés de la façon suivante : i* aura prémonitoire à formes variables; 2^ stade eonvulsif : début brusque, perte de connaissance complète, pâleur de la face; spasme musculaire tonique géné- ralisé avec cyanose, arrêt de la respiration (1/2 mi- nute), puis convulsions chniques généralisées, dila- tation pupillaire, morsure de la langue (plusieurs minutes) ; 3® coma postépileptique (plusieurs heures).
dutre celte attaque convulsive, ou la remplaçant quelquefois, on note chez les épileptiques des troubles variés, équivalents cliniques des accès épileptiques complets, tels que vertiges, évanouissement, absences, automatisme, exaltation, délire.
Épilepsie sjrmptomatiqoe. — Des accès épilepti- ques complets, ou bien monoplégiques ou hémiplé- giques, avec équivalents cliniques passagers tels que phénomènes sensitifs (engourdissements, éblouisse- ments), phénomènes sensoriels (hallucinations), phé- nomènes psychiques (manie, impulsions), phénomènes paralytiques, peuvent se présenter comme symptômes d'affections organiques cérébrales (tumeurs, abcès,
SYSTÈME NERVEUX. 363
lésions corticales, syphilis cérébrale). Le diagnostic différentiel de Tépilepsie essentielle et de Tépilepsie symptomatique est quelquefois difficile : l'épilepsie symptomatique est plus souvent monoplégique ou hémiplégique; dans Tintervalle des accès persistent souvent des troubles moteurs ou psychiques dépendant de la lésion; des symptômes nouveaux apparaissent pendant révolution delà maladie ; enftnFépilepsie idio- pathique n'apparaît presque jamais après trente ans.
Hystérie conTolsiTe. — Certaines formes d'hystérie sont surtout caractérisées par des accès convulsifs quelquefois précédés d'aura, non toujours accompa- gnées de perte de connaissance complète ; spasmes laryngés, suffocation, mouvements convulsifs à grande amplitude, désordonnés, se succédant d*une façon irrégulière, plus gesticulatoires que dans Tépiiep- sie; face exprimant souvent un sentiment passion- nel quelconque (frayeur, fureur); opisthotonos ; pas <ie coma après Faccès. Quelquefois prédominance des convulsions toniques, rappelant Fépilepsie vraie {hystéro-épilepsie). En dehors des accès, les malades présentent ordinairement quelques-uns des stigmates multiples et caractéristiques de Thystérie.
L'édampsie urémiqne dans les affections rénales, constituée par des convulsions cloniques avec perte de connaissance, sera caractérisée par Texistence des symptômes concomitants du mal de Bright; Vaccès de delirium tremens à forme convulsive se recon* naît par Tétat d'excitation, et les tremblements exis- tant entre les accès ainsi que par les antécédents alcooliques du malade.
Tétanos idiopatique. -^ Début par raideur de la
r
I
364 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
nuque et des muscles masticateurs, conlraclure doi louceuae des muscles de la nuque mâchoire (Irlsmus], du diaphragme, des mascles res- piratoires, ded membres, de la face (rictus sardonique) : lièvre élevée, sueurs abondantes, augmenlation dp l'excitabilité réflexe; intelligence intacte. Suivant la prédominance des muscles atteinla. l'altitude est celle de l'opislhotonos, de l'emprostholonos, dn pleuro- sthotonos; la contracture subit des pauses et des exu- cerbations. Durée de quelques Jours à deux mois; lorsque la mort arrive, il se produit souvent un ac- croissement considérable de température (43°-44°].
Tétanie. — Maladie caractérisée par des excès de convulsions Ioniques, se reproduisant pendant quel- que temps et se terminant presque toujours par gué- rison. Forme de l'accès : contracture symétrique des extrémités supérieures (les doigts se ramassent le» uns sur les autres), des membres supérieurs et des membres inférieurs surtout dans le groupe des flé- chisseurs; l'excilabilité électrique des nec/s et des muscles est accrue; la pression des gros troncs ner- veuît et vasculaire du membre peut ramener raccés. Durée de l'accès : quelques minutes à plusieurs jours.
Bage. — Incubation de durée variable (quelques joui's à plusieurs mois). Début par des spasmes du pliarynx; stade Mmmlsif, caractérisé par des accès de convulsions Ioniques des muscles de la déglutition, puis des muscles respiratoires, des muscles du tronc et des membres : durée des accès deux minutes à une demi-heure; angoisse, salivation, byperesthésie géné- ralisée ; après une répétition de plus en plus fréquente des accèg couvulsifs, stade paralytique et mort.
SYSTÈME NERVEUX. 36$
D. — États morbides caractérisés surtout par l'existence de mouvements anormaux.
I. États morbides caractérisés surtout par le
tremblement.
Paralysie agitante (maladie de Parkinson). — Tremblement : débute par la main; s'étend ensuite au bras et à la jambe du même côté, puis au côté opposé ; tremblement à oscillations rhythmiques, uni- formes, précipitées, rappelant dans les doigts Faction de filer, avec flexion et extension alternative du poignet et de Tavant-bras; ne s'étendant que très rarement à la tète et à la face ; presque incessant au repos, mais s'arrétant, au moins au début de la maladie, pendant les mouvements intentionnels. — Rigidité spéciale des musdes : immobilité, fixité de la face; attitude et type de flexion, ou type d'extension (plus rare), raideur dans les membres, lenteur des mouvements; ten- dance à la rétropulsion ou à Fantépulsion ; sensa- tion de chaleur excessive. Durée essentiellement chro- nique.
Quelquefois les symptômes de rigidité sont prédo- minants (forme fruste).
Sclérose en plaques disséminées. — Dans la forme type de sclérose en pjaques, le tremblement est le symptôme le plus manifeste. — Tremblemetit dans les membres, à rbytbme peu régulier, saccadé, ne se produisant que dans le mouvement intentionnel, s'exagérant à rapproche du but, nul au repos; trem- blement de la parole (parole scandée), nystagmus. —
366 DUGHOGTIG DES MALADIES.
Troubles de la motilité : phénomènes spastiques, exa- gération des réflexes tendineazi rûdeor musculaire, contractures partielles (marche spastiqne). — Sym-- ptâmes cérébraux : dépression intellectuelle, vertiges, attaques apoplectiformes.
Tremblement sénile (tremblement idiopathique, sans fondement anatomique connu). — Tremblement rhythmique, oscillatoire, existant au repos, s'exagé- rant pendant le mouvement ou ne se produisant quel- quefois qu*à Toccasion d*un mouvement intentionnel ; diminuant d'autres fois dans le mouvement inten- tionnel. Débute fréquemment par la tête; s'étend aux membres, surtout aux membres supérieurs. Se distin- gue du tremblement de la paralysie agitante ou de la sclérose en plaques par Tabsence des autres signes de ces affections.
Dans la paralysie générale (pérlencéphalite diffuse), le tremblement — tremblement rbythmique intentionnel des membres, de la langue, des lèvres, à oscillations- courtes — peut présenter des oscillations plus larges, et constituer dans quelques cas et pendant quelque temps le symptôme dominant de la maladie; mais le diagnostic ne tarde pas à être posé, soit parce qu'il sur- vient un symptôme caractéristique, soit parce que la maladie suit son évolution habituelle (Yoy. plus loin).
Dans certaines intoxicattons chroniques (alcoolisme, saturnisme, mercurialisme) on peut voir apparaître des tremblements rhythmiques, intentionnels, à oscil- lations plus ou moins courtes : Tétude des antécédents des malades, Texistence de symptômes d'intoxication, l'absence des signes propres aux autres maladies à
SYSrtME NERVEUX. 367
tremblement, permettent facilement de rattacher les tremblements toxiques à leur véritable origine.
Enûn dans les hémiplégies d'origine cérébrale^ on voit quelquefois apparaître dans les membres, du côté hémiplégie, des tremblements qui peuvent rappeler le tremblement de la paralysie agitante ou de la sclé- rose en plaques : ces tremblements symptomatiques seront reconnus par ce fait que Fhémiplégie les a précédés, et qu'elle les accompagne ; dans les cas d'hémiplégie double, accompagnée de tremblement de chaque côté du corps, le diagnostic repose sur révo- lution successive des accidents paralytiques antérieurs aux tremblements.
n. États morbides caractérisés par des mouvements
choréiques,
Chorée de Sydenham. — Phénomènes prodromi- ques constitués par des modifications de caractère. Mouvements choréiques : mouvements involontaires, désordonnés, illogiques, combinés de toute manière, persistants au repos, très variables comme intensité, limités à un groupe de muscles, à un membre, à une moitié du corps, ou généralisés (face, langue, yeux, larynx, membres, tronc). Irritabilité du caractère. Du- rée moyenne de six semaines à deux mois ; guérison habituelle ou prolongation possible pendant des an- nées (chorée sénile). Rapports étiologiques avec la dialhèse nerveuse ou avec certaines maladies aiguës concomitantes ou antérieures (endocardite aiguë, rhumatisme articulaire aigu, maladies infectieuses).
Chorée héréditaire (chorée chronique progressive)
368 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
— Début dans Page adulte ; symptômes analogues à ceux de la chorée vulgaire arhythmique, avec cette différence que la volonté fait temporairement cesser les mouvements; marche essentiellement chronique; symptômes psychiques; incurabilité ; terminaison par la mort ; hérédité constante.
Maladies des tics convnlsifs. — AfTection chronique souvent héréditaire et familiale; contraction brusque, involontaire, habituelle, ordinairement consciente, d'un ou de plusieurs muscles, figurant un mouvement coordonné se reproduisant par séries pour cesser quelque temps; troubles psychiques caractérisés sur- tout par la présence d'idées fixes.
Chorée hémiplégique symptomatique. — Hémi- chorée symptomatique pouvant survenir dans les membres atteints d'hémiplégie motrice et sensilive d'origine cérébrale (lésions de la capsule interne à sa partie postérieure). La lésion cérébrale étant double, rhémichoréepeutse présenter des deux côtés du corps.
Athétose idiopatique. — Mouvements involon- taires incessants, ordinairement limités aux doigts et aux orteils ou aux membres, caractérisés par' des con- tractions lentes, successives (flexion, extension, tor- sion), produisant des déplacements à grande ampli- tude et n'ayant pas la brusquerie et Tincoordination des mouvements choréiques, cessant pendant le som- meil, augmentant dans le repos (mouvements de rep- tation, récarquillement des doigts, etc, etc.). Durée variable.
Athétose symptomatique d'une affection céré- brale. — Hemiathétose accompagnant une hémiplégie d'origine cérébrale.
SYSTÈME NERVEUX. 369
AtMtose généralisée aux membres et à la face, débutant dans Tenfance, durant toute la vie, s'accom- pagnant d*asymétrie crânienne, d'idiotie, de troubles moteurs, et consécutive ordinairement à une encé- phalite aiguë infantile (sclérose cérébrable).
E. ^ Maladies du système nerveux présentant des symptômes d*airectlons de l'encéphale ou de ses enveloppes.
Les symptômes qui doivent mettre sur la voie •d'une afTection de Tencéphale ou de ses enveloppes £ont les suivants:
i^ Céphalée, vertiges, obnubilation, coma, torpeur, •troubles intellectuels, troubles de la mémoire, du langage.
2<* Diplopie, ptosis, strabisme, mydriase, myo- sis, etc.
3» Symptômes parétiques, tremblements, secousses, contractures musculaires occupant les muscles de la tète et des membres, surtout d'un côté, hémiplégie motrice et seusitive.
On peut, au point de vue clinique, diviser les maladies de Tencéphale en deux groupes, suivant que les symptômes observés sont multiples et diiîus ou que, plus nets et plus circonscrits, ils peuvent être rapportés à une lésion en foyer.
I. Affections encéphaliques se manifestant par des symptômes diffus.
Les symptômes diffus peuvent résulter de deux «auses : ou bien les lésions qui les provoquent sont Diagnostic, 3« édit. 24
\
DIAGNOSTIC DES MALADIES.
retentit ^ 13 céré- 1
dilTtises, ou bien la lésion, quoique localisée, dynamiquement sur la plupart des fondions braies.
Troubles de circnlation cérébrale. — Somnolence, bounlonnements d'oreille, vertiges, nausées, troubles de la mémoire. Tous ces symptômes ne seront ratta- chés à des troubles circulatoires passagers que si Tort a éliminé toutes les autres causes capables de les pro- duire et que si en même temps on constule les con- dilions capables do les amener (alhérome artériel, pléthore, anémie, affections cardiaques).
Tumeurs cérébrales. — Une partie des sympLdnies dépend de la localisation de la lésion, l'autre partie est constituée par des symptômes diffus:
i' Symptômes résultantdê la localisalion de la tumeur [cancer, exostose, hémalome de la dure-mère, abcès, gomme syphilitique, etc.).
A. Tumeurs intÉressant les zones psycko-motrices. — Monoplégies, hémiplégies, aphasie, convulsions.
B. Tumeurs inléressant la base. — Troubles dan» le domaine des nerfs crâniens, combinés avec diverses paralysies des membres (hémiplégie simple, ou hémiplégie croisée, parésie dans les membres).
C. Tumeurs intéressant te cervekt. — Marche titu- bante, vertiges , céphalée occipitale, ments, troubles visuels.
2° SympldmeK diffus. — Céphalée opiniâtre, stu- peur, perte de la mémoire, état d'imbécillité, attaques apoplecti formes ou convulsives, vertiges, vomîss ments, œdème de la papille, ambliopie ou hémiopi
Le diagnostic de la tumeur une fois porté, une
SYSTÈME NERVEUX. 371
dernière question doit encore se poser : Quelle est la nature de la tumeur ? Cette question sera résolue eu étudiant attentivement les antécédents du malade (caucer, syphilis, par exemple), les conditions dans les- quelles 8*est développée la maladie (par exemple abcès intracraniens dans le cas d'otite suppurée) ou les cir- constances qui raccompagnent (p. ex. fièvre dans Faboès, gommes de la peau dans le cas de tumeurs syphilitiques du cerveau).
Maladies de Méniére. — Gomplexus symptoma- tique se produisant dans les affections auriculaires chroniques, surtout celles de Toreille interne : au début, accès de vertiges avec sensations auditives subjectives, quelquefois vomissements; plus tard, état vertigineux continu (rotation, glissement, tournoie- ment, etc.) avec troubles de l'équilibre, sensations auditives. Durée indéterminée ; la maladie guérit sou- vent lorsque la surdité est constituée.
Méningite aigué. -* Méningite tuberculeuse. — Période prodromique : céphalée, modifications du ca- ractère, amaigrissement. — Symptômes de la maladie : Céphalée opiniâtre, délire, cris, vomissements, cons- tipation, contracture de la nuque, rétrécissement pupillaire. — Troubles dans le domaine des nerfs crâ- niens (ptosis, paralysies oculaires), inégalité pupil- laire, parésies monoplégiques, convulsions générali- sées ou localisées, hyperesthésie cutanée ; température 38 à 39<^, à rémissions profondes ; pouls ralenti au début (40 à SO*'), plus tard accéléré et irrégulier; type respiratoire de Cheyne-Stokes. — Stade paralytique, et coma terminal. — Durée, quelques semaines.
La méningite aiguë purulente simple se distingue
372 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
de la précédente par son étiologie (otite ou ophthalm purulente, pneiimonie, pyhémie), le déhut quelquefois brusque, la marche rapide et l'absence de tubercules sur la choroïde.
Iféningo- encéphalite diffuse (périencéphalite dif- fuse, paralysie générale).
Période prudromique. Modiflcalions du caractère, per- lersioii des facultés morales et aFTectives, délire ambî- licux,inélancoliqueoumaniaque,troubles de mémoire.
Période initiale. Exagération des troubles inlel- >ectuels. Pbénomènes moteurs : parole lente, em- barrassée, bredouillée, — tremblements rhythmiques des muscles, — maladresse musculaire. —■ Phéno- mènes serisitifs : anesthësie incomplète, fourmille- ments, illégalité pupillaire.
Période d't'tut. Mêmes symptâmes plus accentués,
— parésie et iiibabileté musculaire, ictus apoplec- tiques, accès de manie.
Période levminaU. Parésies musculaires, selles et urines inconscientes, démence, gâtisme.
Durée de quelques mois à plusieurs années: ré- missions fréquentes.
Héningite chronique (syphilitique, alcoolique, etc.)
— Symplùraes vaRues, diffus : céphalées, Tertigea, troubles sensoriels, diminution de la mémoire, hal- lucinations. — Paralysies simultanées de plusieurs nerfs crâniens éloignés par leur point d'émergence, parésie des membres, quelquefois à forme hémiplé- gique, et à rémissions, tremblemeuts musculaires, incertitude des mouvements. — Quelquefois troubles vaso-moteurs ou trophiques. — Iclus apoplectiques ou épileptiques. — Démence terminale.
SYSTÈME NERV£UX. 371
La méningite chronique présente des symptômes communs avec les tumeuts cérébrales el avec la para- lysie générale (pseudo-^paralysies générale, syphili- tique, alcoolique, saturnine); Tétude de la marche de la maladie et Télude de la succession des symptômes permettent seules de la distinguer de ces deux ordres d'affections.
Sclérose cérébrale, atrophie cérébrale, porencé- phalie. — Ces lésions, qui remontent en général à la vie fœtale ou à la première enfance et résultent d'embolie, d'hémorrhagie ou d'encéphalite, sont va- riables par leur siège et par leur étendue, et par conséquent par leur symptomatologie.
Quelquefois au début, malaise, fièvre, stupeur, convulsions pendant quelques jours, puis établisse- ment progressif des symptômes définitifs : hémiplégie avec contracture (hémiplégie infantile spasraoïdique) ou paralysies multiples diffuses avec contractures; arrêt de développement dans les parties frappées; atrophies musculaires, attaques convulsives; mouve- ments anormaux à forme hémiplégique ou bilatérale, tels que chorée, athétose, mouvements associés, tics ; troubles oculaires, amaurose, strabisme ou surdité; quelquefois déformation et asymétrie crânienne, troubles du langage; troubles de Tinteiligence, imbé- cillité ou idiotie.
Hydrocéphalie chronique infantile. — Augmenta- tion du volume du crâne ; arrêt habituel du dévelop- pement de rintelligence ; anomalies de la motilité telles que : parésies dans les membres, incertitude des mouvements, quelquefois convulsions, exagéra- tions des réflexes tendineux; œdème de la papille.
374 DIAGNOSTIC DBS MALADIES.
alrophie da nerf optique, amaorosey strabisme; len- teur da déyeloppement oiiganiqae.
Apoplexie. — L'apoplexie est on syndrome consti- tué par un groupe de symptômes : elle est caractéri- sée par :
i^ La soudaineté des accidents : attaque, ictus ;
2* La généralité des phénomènes :
Perte de connaissance ;
Résolution musculaire complète (quelquefois con- vulsions intermittentes) ;
Abolition des mouvements réflexes;
Abolition des perceptions sensitires;
lotégrité reiatiTe de la respiration et de la circu- lation.
L'apoplexie peut se rencontrer dans l'hémorrhagie ou l'embolie cérébrale, quelquefois dans la thrombose, dans l'hémorrhagie méningée, la congestion céré- brale, dans le cours d'affections déterminées du sys- tème nerveux, telles que tumeurs cérébrales, paraly- sie générale, méningite chronique, sclérose en plaques, hystérie.
On doit distinguer l'apoplexie de la syncope (arrêt du cœur), de l'asphyxie (cyanose, refroidissement des extrémités), des petites attaques d'épilepsie, du coma urémiqtie (examen des urines, antécédents du malade, abaissement de la température), du coma diabétique (antécédents du malade, examen des urines, odeur d'acétone de l'haleine), de l'alcoolisme aigu.
SYSTÈME NERVEUX. 375
II. Symptômes nerveux localisés ^ pouvant être rapportés à des lésions encéphaliques en foyer,
Hémiplégie oommnne. — L'hémiplégie commune, complète ou incomplète, c'est-à«dire la paralysie des membres et de la moitié inférieure de la face d'un «été correspond ordinairement à la lésion des deux tiers antérieurs du segment postérieur de la capsule interne du côté opposé ou plus rarement de la lésion <ie tonte la région psycho-motrice du côté opposé.
Hémiplégie commune aTOC hémianesthésie. — Elle indique ordinairement une lésion des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur du segment posté- rieur de la capsule interne du côté opposé.
Hémiplégie avec contracture des membres et de la face. — Elle indique une dégénérescence secon- daire des cordons pyramidaux à partir de la lésion qui produit Thémiplégie.
Hémiplégie aTOC hémichorée ou hémiathétose. » Elle indique une irritation de la partie toute posté- rieure de la capsule interne ou de la couche optique.
paralysies monoplégiques ou isolées (paralysie fa- ciale inférieure et paralysie linguale, paralysie faciale •et brachiale, etc.). — Elles dépendent ordinairement •d'affections localisées de la zone psychomotrice de la •couche corticale.
Les paralysies hémiplégiques ou monoplégiques, .accompagnées de convulsions épileptiformes, mono- plégiques, unilatérales, hémiplégiques ou générali- .-sées, dépendent d'une affection des zones psycho- •motrices.
376 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Ces mêmes symptômes convulsifs {en dehors de l'épitepsie vraie et de rurémie) existant sans paralysie, résultent ordinairement d'une excitation des zones corticales motrices.
L'hémiplégie avec paralysie croisée de l'ocolo- meteur comman indique une alTeclion siégeant au niveau des pédoncules cérébraux.
L'hémiplégie avec paralysie faciale totale du côté opposé résulte ordinairement d'une lésion siégeant au niveau de la protubérance.
La marche titubante et l'état rertigineux dépen- dent d'affections cérébelleuses ; les positions forcées et les mouvements impulsifs se rencontrent ordinai- rement dans les affections du pédoncule cérébelleux
L'aphasie motrice résulte d'une lésion de la troi- sième circonvolution frontale gauche, la surdité Ter- haie d'une lésion de la première temporale gauche, la cécité verbale d'une lésion du lobule pariétal inférieur gauche, l'agrapbie d'une lésion de la deuxième fron- tale gauche.
Les symptdmes que nons venons d'énumérer étant bien caractérisés et rapportés à l'altération d'une tone déterminée du cerveau, il s'agit pour le médecin dere- cher64ier quelle est la nature de la lésion : l'étude des antécédents du malade, et du mode de début de l'affec- tion, permet seule de résoudre cette dernière question.
S'agit-il d'une lésion locale occupant la périphérie du cerveau, on doit se demander si l'on a affaire k une lésion cérébrale d'origine vasculaire, ou bien t la compression ou la destruction d'une portion de Ja substance cérébrale par des néoplasies osseuses, mé-
SYSTÈME NERVEUX, 377
ningées, cérébrales, ou par des abcès, des kystes, etc. La même question se pose pour les lésions supposées de la capsule interne. A ce point de vue on doit éta- blir une distinction entre les symptômes à foyer se développant brusquement et ceux qui apparaissent graduellement.
1<^ Syn^iémes à foyer se développant brusque' ment. — a. Hémorrkagxe cérébrale. — Iclus apoplec- tique ou attaque légère (vertige, perte de connais- sance) au début; Tétat apoplectique passé, on voit persister des symptômes paralytiques affectant ordi* nairement la forme hémiplégique vulgaire, d*origine capsulaire; ces symptômes sont capables de s'amender en partie, ou bien ils persistent et Fliémiplégie suit la marche classique.
b. Embolie cérébrale. — Début par ictus apoplec* tique grave, moyen, ou par ictus vertigineux, nausées» ébloutssement, etc.; les symptômes à foyer les plus fréquents, résultant de Tembolie cérébrale, sont l'hé- miplégie vulgaire d'origine capsulaire ou les paralysies hémi ou monoplégiques (quelquefois avec aphasie) d'origine corticale. Disposition possible des symptômes^ formation d'un foyer de ramollissement et persistance des symptômes.
Les signes initiaux et les symptômes à foyer sont semblables dans lliémorrhagie et l'embolie cérébrale : les raisons qui permettent de supposer plutôt l'exis- tence de l'embolie sont H« la découverte d'une source d'embolies (endocardite); 2« la découverte d'embolies, dans d'autres organes; Z^ le jeune âge du malade, rhémorrhagie étant plus rare dans la jeunesse; 4^ ua ictus léger, de courte durée.
378 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
c. Hématome de la dure-mère. — Qaelqnefois Fhé- matome de la dure-mère se manifeste par un ictus, puis par des symptômes à foyer lorsqu'il occupe une région voisine d'un des centres indiqués plus hant. Les symptômes, dans ce cas, se confondent avec ceux de Fembolie.
2® Symptômes à foyer se développant graduellement,
— a. Bamollissement cérébral d'origine thrombosique,
— Apparition graduelle, et ordinairement sans ictus, de symptômes à foyer correspondant ordinairement à l'altération des centres corticaux : cette affection, résultat habituel de Talhérome des artères cérébrales, se rencontre dans les cas d'artériosclérose (sénilité, syphilis, alcoolisme, etc.)-
b. Les néoplasies de quelque origine (méninges, crâne, substance cérébrale) ou de quelque nature qu'elles soient (gomme, carcinome, abcès, néo formations mem- braneuses de la pachyméningite), peuvent, lorsqu'elles sont limitées et localisées au niveau d'un centre, donner lieu à des symptômes à foyer, qui apparaissent et se développent progressivement, et peuvent être semblables aux symptômes à foyer produits par Thé- morrhagie ou le ramollissement ; dans ces cas le dia- gnostic se fonde sur le mode de début et la marche de l'affection.
Dans rhémorrhagie et l'embolie, le début est brus- que; les symptômes à foyers se modifiant peu dans la suite de la maladie; quelquefois survient de la démence paralytique terminale.
Le ramollissement thrombosique et les néoplasies donnent lieu à des symptômes à foyer, et débutent progressivement; à un moment donné, une période
SYSTÈME NERVBUX. 379
d*arrét se prodait dans le ramollissement ; des sym- ptômes cérébraux diffus, que nous avons indiqués plus haut, apparaissent ultérieurement dans les néo- plasies.
F. — Maladies du système nerveux présentant les symptômes d'une afltoetlon de la moelle allongée.
I. Maladies nerveuses caractérisées surtout par des sym- ptômes bulbaires progressifs et chroniques.
Paralysie labio-glosso-laryngée (Paralysie bulbaire progressiTO polioencépbalite progressive). — Au
début, dif Acuité dans rémission de la parole (alalie), atrophie et contractions flbrillaires de la langue, diffi- culté de mastication et de déglutition. Raideur, puis atrophie et contractions ilbrillaires des lèvres et des muscles mimiques de la face, dépendant de la zone inférieure d'innervation du facial ; immobilité de la moitié inférieure de la face. Plus tard, parésie du voile du palais (dysphagie, nasonnement de Ja voix), et des muscles du larynx (monotonie de la voix, diffi- culté de la toux) ; quelquefois inertie des muscles masticateurs ; accélération du pouls. Sensibilité intacte ; durée de deux à cinq ans.
Forme atypique de la paralysie bulbaire. — Avec la paralysie labio-gloBSO-pharyngo-laryngée, il se pro- duit quelquefois une diplégie faciale complète avec ophthalmoplégie progressive (polioencéphalite bulbo- protubèrantielle, ou totale); dans certains cas la para- lysie protubérantielle débute, la paralysie bulbaire suit (polioencéphalite descendante).
t
DIACNOSTIC DES MALADIES. syndrome de la polioencéphalila est associée quel' qoerois à ceux de la scléroNe latérale amyotrophiqae, du tabès (tabès supérieur), ou de la syringomjélie ( p ol i oe n ce phalo myélite s) (IJ.
La paralysie bulbaire progressive doit être distinguée de la paralysie pseudo-bulbaire ; symplâmes analogues k ceuï de la paralysie laliio-glosao-laryngée, dus à des lésions bilatérales siégeant à la partie externe du noyau lenticulaire : mais début ordinairement brusque par ictus; paralysie simultanée de ta langue, des lèvres, du voile du palais; hébétude.
Compression lente de la moelle allongés. — Dou- leurs névralgiques dans le domaine du trijumeau, des muscles de la face, troubles de la déglutition et de la parole, paralysie de la langue, troubles circulatoires (ralentissement ou accélération du pouls), troubles respiratoires, puis symptdmes parétiques ou spastiques deins les membres; vertiges, céphalée, vomissements.
II. Maladies caractérisées surtout par des symptômes bulbaires aigus. — Paralysies bulbaires aiguës et apoplecti formes.
Hàmorrhagie ou ombolie bulbaire. — Ictus apo- plectique, puis paralysie de la kii^'ue, troubles de \a. déglutition, paralysie du facial, du trijumeau, etc. ; quelquefois paralysie des quatre membres; lorsque l'hémorrbagie ou l'embolie se font dans la protubé- rance, il peut se produire, suivant le siège, une para- lysie alterne de la face et des membres. Enlin troubles
SYSTÈME NERVEUJ:. 381
ta respiration; accélération de la respiration ou
respiration de Cbeyne-Stokos, accélération et irrégu-
riLé du pouls, troubles vaso- moteurs, albuminurie et
glycosurie passagères. Mort ordluairement rapide.
Hyélite bulbaire dillasâ aignê. — SynipLûmes bul- baires analogues ; troubles dans l'ordre de? nerfs cra- ns, parésie des quaire membres, troubles circula- toires et respiratoires, Bèvre, mort au bout de quelques
îébut moins brusque que dans l'hémorrbagie bul- baire; développement progressif mais rapide des
Hyélita bulbaire aigué systèmatiBée. — Polioencé- phalite totale aiguë, hulbO'protubérantielle avec ■ ophlhalmoplégie.
Polioencépbalite descendante : début par paralysie protubérant! elle, ophlhalmoplégie, puis paralysie bul- baire.
l,c syndrome de la paralysie bulbaire aiguë peut élre simulée par les paralysies d'origine névritique de certaines maladies infectieuses (diphthériej.
li. — Maladies caractérisées par des syni- ptdincs d'afTectlons mëdullfilres.
1. Affections mMuUaires à début brusque ou û manhe aigur.
Méningite cérébro-spinale épidémique. — Début
par céphalée, raideur de la nuque, prostration, voitiis-
'sements, fièvre; puis douleurs de la nuque, vertiges,
K^élire, sensibilité à la pression de la colonne ver-
3g2 DIAGNOSTIC DES MAUDIBS.
tébrale, vomissements, troubles variés dans le domaine des nerfs crâniens, moteura on sensorianx; hypere»- thésie catanée, soobresants musculaires, convulsions ou contractures partielles, paraplégies, gonflements articulaires, troubles de Texcrétion urinaire, accélé- ration du pouls, fîèTre rémittente irrégulière; sym- ptômes généraux.
Marche suraiguê foudroyante, aiguë ou traînante. Le diagnostic se pose surtout d'après le caractère endémique ou épidémique de rafîection.
Méningite spinale aiguë (Secondaire aux pyhémies, exanthèmes, typhus, pneumonie, etc.). ^^ Douleurs rachialgiques, rigidité musculaire, hyperesthésie cu- tanée, spasmes toniques des muscles, contractures, avec prédominance dans les bras (région cervicale] ou dans les jambes (région lombaire), phénomènes pupil- laires, respiratoires ou circulatoires (partie inférieure de la moelle allongée) ; symptômes généraux, fièvre rémittente à oscillations plus ou moins élevées. Sym- ptômes en somme analogues à ceux de la méningite cérébrospinale épidémique, et résultant de Texcitation des racines nerveuses ou de la périphérie de la moelle par Texsudat purulent.
Hématomyélie, hémorrhagie spinale. — Début brus- que, apoplecliforme ; paralysie plus ou moins complète des membres inférieurs, avec anesthésie, paralysie de la vessie ;. marche analogue à celle de certaines myé- lites diffuses aiguës. L'hématomyélie est fort rare et difficile à distinguer de la myélite diffuse aiguë.
Myélite diifuae aigud. — Elle est caractérisée par Tapparilion des symptômes médullaires se développant rapidement, avec fièvre, et de symptômes généraux
SYSTÈME NERVEUX. 383
plus ou moins marqués ; elle peut, après avoir affecté une marche suraiguë ou aiguë, se terminer par la mort, ou bien elle peut, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, se terminer, ou par une guérison plus ou moins complète, ou par le passage à Tétat chronique avec ou sans rechutes aiguës. Les symptômes varient avec le siège, l'étendue et la distri- bution de la lésion ; on peut distinguer :
a. La myélite aiguë dorso-lombaire. — Douleurs, fourmillements dans les membres inférieurs, puis paraplégie avec contractures au début, exagération des réflexes, spasme tonique des sphincters; puis, quelquefois plus tard, paralysie et anesthésie; para- lysie de la vessie et du rectum et des sphincters; altérations dePurine; troubles trophiques, eschares à formation rapide, surtout à la région sacrée.
b. La myélite aiguë cervicale, — Douleur à la nuque, raideur et contracture musculaire dans le cou et les membres supérieurs, puis paralysie, engourdis- sement; le segmentinférieur, du corps est atteint ordi- naii*ement après les bras; il peut ne présenter aucun symptôme. On observe quelquefois des troubles pu- pillaires, des (roubles dans les muscles respiratoires, de la toux, de la dyspnée, de la gène de déglutition, du hoquet, du ralentissement du pouls, etc.
c. La myélite aiguë à type hémilatà*aL — Dans ce type, il y a paralysie du mouvement du côté de la lésion, anesthésie de Tautre côté.
Paralysie spinale ascendante aigué. — Début par malaise général, fièvre, céphalée, douleurs dans les membres, puis paraplégie flasque progressive des membres inférieurs ; réflexes tendineux et cutanés
384 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
atténués; sensibilité peu atteinte, pas de troubles de la vessie et du rectum ; parésie des bras, puis des muscles du tronc et de la nuque ; troubles de la res- piration, phénomènes bulbaires, fièyre; mort habi- tuelle (10-15 jours), quelquefois guérison.
Poliomyélite aigué infantile (Parptlysie spinale infantile). — Début brusque, fièvre (40«), céphalée, abattement, quelquefois convulsions; ces symptômes •(qui quelquefois manquent en partie) durent de quel- ques jours à quelques semaines; puis paralysie plus ou moins élendue, à marche rapide, s'amendant bien- tôt pour se réduire à une zone musculaire qu'elle ne quitte plus; atrophie ultérieure des muscles atteints, arrêt de développement d'un membre ou d'un sefçment de membre, déformation (pied-bot, par exemple).
Poliomyélite aignd des adultes (Paralysie spinale atrophique aiguë). — Au début, fièvre, céphalée, som- nolence, délire, puis paralysie à étendue et localisa- tions variables ; abolition des réflexes tendineux, atro- phie rapide des muscles; paralysie avec réaction électrique de dégénérescence ; pas de troubles de sen- sibilité ou des fonctions génito-urinaires ; passage des paralysies atrophiques à Tétat chronique ou guérison plus ou moins complète.
Avec les myélites aiguës nous placerons la poly- névrite aiguë généralisée, qui présente avec elles une foule de symptômes communs et peut, si Ton n'y prèle attention, être confondue avec elles.
Polynévrite aigué multiple (maladies inlectieoses, intoxications). — Début par symptômes généraux, fièvre ; douleurs lancinantes généralisées le long des trajets nerveux ; quelquefois tuméfaction des articula-
SYSTÈME NERVEUX. 385
tions ou éruption le long des nerfs; puis symptômes de paralysie flasque et atrophie rapide des muscles ; atténuation des réflexes tendineux ; réaction électrique de dégénérescence. Douleurs à la pression le long des trajets nerveux; hyperesthésie ou anesthésie cutanée. Terminaison ou par la mort rapide (paralysie des muscles respiratoires), ou par le passage à Télat chro- nique (paralysies atrophiques étendues, troubles de la sensibilité, pas de troubles de la vessie ou du rec- tum).
La polynévrite multiple aiguë se distingue des polyomyélites aiguës par Texistence, au moins au début, de douleurs vives et généralisées.
lï. Affections traumatiques de la moelle.
Compression brusque de la moelle (Ouverture d'un abcès, d'un anévrysme dans le canal rhachidien, luxation des vertèbres). — Symptômes à apparition brusque : phénomènes d'irritalion, douleurs du rha- chis, paresthésie et douleurs généralisées dans les membres, tremblement et contracture dans les mus- cles; troubles vésicaux; lorsque la compression est considérable, apparaissent des paralysies, de Fanes- ihésie. Passage habituel & Tétat chronique.
Le diagnostic se pose par la connaissance de la •cause étiologique.
Lésions traumatiques de la moelle (Plaies par armes à feu, piqûre, etc.). — Symptômes analogues aux précédents, avec prédominance des symptômes paralytiques et anesthésie ; dans les plaies de la moelle cervicale, hyper thermie généralisée (42<^-43<>). Diagnostio, 3« édit. 2o
386 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Gommotion de la moelle (Commotions ébranlant le corps entier, chute, saut, etc.). — Quelquefois perte de connaissance, puis affaiblissement de la motiiité généralisé ou limité aux membres inférieurs seule- ment; engourdissements et fourmillements dans les membres, diminution de la sensibilité ; miction ordi- nairement intacte; disparition possible des symptô- mes, ou aggravation progressive et établissement des signes de myélite chronique.
III. Affections chroniques de la moelle.
Atazie locomotrice progressive, tabès dorsal (myélite des cordons postérieurs). — Le tabès dorsal préseate dans son évolution trois stades marqués par des symptômes qui ne sont pas toujours constant :
1»' Stade. — Douleurs lancinantes j fulgurantes; engourdissement dans les extrémités, douleurs en ceinture. Disparition du réflexe rotuUen (signe de Westphal); fixité réflexe de la pupille, qui ne réagit plus à la lumière, mais réagit à Taccommodation (signe d'Argyll Robertson) ; diplopie et parésie des muscles oculaires; diminution de Tacuilé visuelle; analgésie partielle; troubles de la miction, crises gastriques, yésicales ou rectales. Durée de ce stade, 1-20 ans.
2® Stade, — Incoordination dans . les mouvements (ataxie des membres inférieurs, puis des membres supérieurs), avec conservation de la force musculaire ; vacillement du corps à Tocclusion des yeux (signe de Rombêrg). Recrudescence des troubles de la sensi- bilité (^^satiens de duvet à la plante des pieds.
SYSTÈME NERVEUX. 387
sensation d'elTondrement) ; zones d'anesthésie, d'by- peresthésie, de polyesthésie ; retard de la perception sensitive. Troubles de la miction, de la défécation. Arthropathies, troubles trophiques.
Durée de ce stade : plusieurs années.
d"* S^e. — Aggravation des symptômes des stades précédents; paralysie des membres inférieurs; sym* ptôroes vésaniques; complications viscérales (cystite, phthisie, etc.), marasme.
Atazie héréditaire de Friedreich. — Affection familiale et ordinairement héréditaire, assez rare, à début dans le jeune âge (10-20 ans).
Symptômes principaux : absence de douleurs, ataxie dans les membres, disparition des réflexes tendineux ; sensibilité intacte. Troubles de la parole, scansion des mots, nystagmus. Paralysies, contractures, atrophies musculaires terminales. Durée fort longue.
A côté du tabès dorsal il faut placer une affection nerveuse qui peut être confondue avec lui, et dont il doit ôtre distingué ; c'est la
Pol3rnévrite chronique multiple (alcoolisme, satur- nisme, diabète, etc.).— Début par douleurs lancinantes dans les membres, surtout les membres inférieurs; plus tard (quelques années quelquefois), parésie des membres inférieurs avec ataxie et incoordination des mouvements (pseudo-tabès, nervo-tabès) ; atrophie fréquente des muscles de la jambe surtout des péro- niers, avec réaclion électrique de dégénérescence ; abo- lition du réflexe rotulien ; anesthésie plus ou moins accentuée; état stalionnaire ou marche progressive et établissement d'une paralysie irrémédiable.
L'atrophie, la paralysie, ou Tincoordination peuvent,
388 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
suivant les cas : tenir le premier rang, lorsque Fincoor- dination domine, le diagnostic avec le tabès dorsal se fait par Fabsence des signes pupillaires (signe de Robertson), l'absence de troubles urinaires, de dou- leurs en ceinture, l'existence d*a(rophies musculaires précoces et localisées à certains groupes de muscles avec réaction de dégénérescence, et quelquefois par une démarche spéciale (steppage).
Myélite chronique diffuse. — Les symptômes des myélites chroniques présentent les combinaisons les plus variées, suivant le siège et l'étendue de la lésion.
Début lent et progressif, ou apparition assez rapide des symptômes; évolution chronique; quelquefois marche envahissante des symptômes à forme ascen- dante ou descendante ; durée de plusieurs années, mort par complications (eschares, cystite), ou par marasme.
Myélite transverse cervicale. — Paralysie des mem- bres supérieurs avec ou sans troubles de motilité dans les membres inférieurs ; quelquefois, exagération des réflexes tendineux, symptômes spastiques (contracture, tremblements); troubles de la sensibilité (douleurs, analgésie ou hyperesthésie) ; troubles de la vessie et du rectum ; troubles trophiques de la peau ou des mus- cles, pâleur ou congestion de la face, troubles pupil- laires (lésions du centre cilio-spinal).
Myélite transverse dorso-lombaire. — Extrémités supérieures libres. Paraplégie des membres inférieurs, avec ou sans phénomènes spastiques et exagération des réflexes ; troubles de la sensibilité dans les mem- bres inférieurs; troubles de la vessie et du rectum; troubles trophiques de la peau ou des muscles.
Myélite chronique transverse hémilatérale (dorso-
SYSTÈME NERVEUX. 389
lombaire ou cervicale). — Du côté de la lésion : para- lysie des membres avec ou sans phénomènes spas- liques, sensibilité intacte, zone d'anesthésie dans la partie du corps correspondant au niveau de la lésion médullaire, quelquefois zone d'hyperesthésie au-dessus de la zone d'anestbésie. Du côté opposé à la lésion : intégrité du mouvement, anesthésie avec zone d'hyper- esthésie au niveau de la lésion.
Sclérese cérébro-spinale à foyers disséminés (Sclé- rose en plaques). — (Voy. plus haut le résumé des symptômes dans les maladies à tremblements.)
Tabès dorsal spasmodique, paralysie spinale spas- tiqne (Myélile primitive ou prédominante des cordons latéraux). — Parésie des membres inférieurs; con- tractions spasmodiques spontanées; à chaque tentative faile pour mouvoir la jambe, raideur et coniraclure musculaire; exagération considérable des réflexes ten- dineux; production de tonisme musculaire par la per- cussion des tendons : marche spéciale, soudée, à petits pas, les pieds semblant collés au sol; tendance à mar- cher sur la pointe des pieds (marche spastico-parélique).
Ces symptômes spastico-paré tiques peuvent exister seuls (sclérose des cordons latéraux), ou être dominants et s'accompagner de troubles de sensibilité ou d'atro- phies musculaires dans les membres inférieurs (myélite diffuse transverse dorso-lombaire à forme spastique), ou de symptômes céphaliques, tels que nystagmus, tremblements de la parole, vertiges (forme fruste de sclérose en plaques).
Ces symptômes du tabès spasmodique ne peuvent être confondus avec la forme fruste de la paralysie agitante (Voy. plus haut).
390 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Sclérose latérale amyotrophiqae. — Début par affaiblissement et amaigrissement de Tun des bras ou des deux bras ; quelque temps après, troubles dans les membres inférieurs.
Symptômes constitués : atrophie et parésîe des mus- cles thénar et hypothénar, des interosseux, des mus- cles de la face postérieure de Tavanl-bras, du triceps et du deltoïde, avec intégrité relative des autres mus- cles, au moins au début; conservation de la contracti- lité électrique; plus tard, contracture dans les bras et les mains. Aux extrémités inférieures, parésie et rai- deur dans les muscles; apparition de phénomènes spastiques (marche parético-spaslique), exagération des réflexes tendineux, atrophie des muscles, sensibi- lité intacte; pas de troubles urinaires.
Phénomènes bulbaires terminaux; syndrome de la paralysie labio-glosso-laryngée (Voy. pi. haut), et phé- nomènes dyspnéiques.
Syringomyélie (hydromyélie, myélite cavi taire péri- épendymaire, cavités gliomateuses de la moelle). — Scoliose vertébrale, atrophie musculaire du type Aran- Duchenne, intégrité de la sensibilité du tact, thermo- anesthésie, analgésie (dissociation de la sensibilité) ; troubles trophiques de ta peau, des doigts, etc. ; troubles vaso-moteurs. La syringomyèlie est difficile quelquefois à distinguer de la maladie de Morvan (panaris analgésiques, avec atrophies musculaires et troubles de la sensibilité) et de la lèpre aneslhésique ; dans rhystérie, on peut observer quelquefois la disso- ciation syringomyélique de la sensibilité.
Compression lente de la moelle (tumeurs, affections vertébrales, méningite chronique, etc.). ~ Au début.
SYSTÈME NERVEUX. 391
an niveau de la compression, sensations douloureuses irradiées, fourmillements, sensations anormales dans les membres; faiblesse et raideur dans les membres au-dessous de la lésion, paralysie progressive, exagé- ration des réflexes tendineux, quelquefois phénomènes spasliques, secousses, tremblements épileptoîdes, ré- tractions; diminution ou abolition de la sensibilité; troubles vésicaux et rectaux ; troubles trophiques (her- pès, altération des ongles, de Tépiderme, atrophie des muscles).
Les symptômes de compression sont souvent unila- téraux. L^étiologie seule, avec les symptômes doulou- reux du début, permet, au point de vue symptoma- tique, de distinguer la compression de la moelle dorso-lombaire de la myélite transverse primitive. La compression de la moelle cervicale offre une phy- sionomie un peu spéciale.
GompresBlon de la moelle cervioale (en particulier dans la pachyméningite hypertrophique). — Début par douleurs à la nuque et aux bras ; puis paresthésie €t engourdissement dans les bras; paralysie atrophique affectant de préférence la sphère du nerf cubital et du nerf médian (main en griffe), anesthésie dans les membres supérieurs; finalement paralysie spastique des membres inférieurs, sans atrophie musculaire, plus tard anesthésie et troubles vésicaux.
Les phénomènes douloureux et Tétiologie distinguent la compression de la moelle cervicale de la sclérose latérale amyotrophique.
392 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
H. — Étals morbides chroniques caractérisé» par des symptômes nerveux multiples, va- riables ou mobiles, pouvant être rapportés- à des troubles dynamiques de toutes les sphères du système nerveux.
Hystérie. — Elle est caractérisée cliniquement par des manifestations de divers ordres, éminemment mo- biles et variables.
i^ Phénomènes psychiques, — Mobilité du caractère, des sentiments affectifs, état moral mal équilibré (irri- tabilité, entêtement, simulation, exaltation, etc.). 2° Troubles moteurs.
Convulsions généralisées. — Grises de mouvements- convuisifs gesticulatoires (Voyez pi. haut), ou crises de convulsions toniques, courtes, avec spasmes de la glotte et des muscles respiratoires. Mouvements spasmodiques passionnels, — Rire- convulsif, pleurs convulsifs, toux convulsive, cris- convulsifs, spasme de la glotte, hoquet, spasme- dePœsophage (boule hystérique), etc. Contractures partielles souvent opiniâtres, — .Cou,
nuque, bras ou jambe (coxalgie hystérique). Paralysies, — Ordinairement à formes ,paraplé- giques, uni ou bilatérales, quelquefois à forme- hémiplégique ; paralysie des cordes vocales^ (aphonie). 3<* Troubles de la sensibilité. — Diminution partielle- ou généralisée de la sensibilité à la douleur ou de la sensibilité sous toutes ses formes, quelquefois sous- forme d'hémi-anesthésie sensitive et sensorielle (am-
SYSTÈME NERVEUX. 393
biyopie unilatérale, ou achromatopsie). Hyperesthé- sie, douleurs de toute nature : névralgies, arlhralgies, douleurs spinales, crâniennes, ovariennes, thoraci- ques, etc.
4« Symptômes fournis par d'autres organes. — Palpitations, dyspepsie, météorisme, ischurie ou po- lyurie, etc.
Le diagnostic de Thystérie se fonde sur Tapparition successive ou simultanée de manifestations nerveuses de divers ordres, et sur Tétude de chaque symptôme qui, pris en particulier, ne peut, en général, être rapporté à aucune affection déterminée du système nerveux.
Névrasthénie. — Sensation d'obnubilalion intellec- tuelle, de constriction cérébrale, inaptitude au tra- vail; dépression morale, mélancolie, hypochondrie, état vertigineux; affaiblissement physique prononcé, paresthésies variées (fourmillement, engourdissement, etc.), sensations subjectives multiples, rhachialgie, douleur à la pression des apophyses épineuses; trou- bles vaso-moteurs (lividité, froid des mains, raie mé- ningitique), palpitations, dyspepsie nerveuse, quelque- fois troubles sexuels (impuissance).
Suivant la prépondérance des symptômes on peut diagkiosliquer des formes générale, cérébrale, spinale, sympathique ou locale de la neurasthénie.
Marche chronique, durée longue.
Le diagnostic de la neurasthénie se pose surtout par Texclusion de toute affection cérébrale (néoplasme, paralysie générale) ou spinale (tabès) au début, par la multiplicité des symptômes subjectifs, par Tétat station- naire ou l'amélioration des manifestations morbides.
394 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
CHAPITRE IV
DIAGNOSTIC DES MALADES PRÉSENTANT LES SYMPTOMES D'AFFECTIONS DE L'APPAREIL
CIRCULATOIRE
§ I. — HODB D EXAMEN DES MALADES ATTEINTS d'affections DE l'aPPAREIL CIRCULATOIRE.
AnamnestiqaeB. — Antécédents héréditaif*es. Le malade a-t-il eu parmi ses ascendants des arthri- tiques, des artérioscléreux, des cardiaques ?
Genre de vie du malade. — Exercices ou travaux corporels violents, secousses morales, alcoolisme ou tabagisme?
Maladies antérieures, — Rhumatisme articulaire aigu, ou maladies infectieuses aiguës, syphilis?
Histoire de la maladie actuelle, — Quels furent les premiers symptômes, à quelle époque ont-ils apparu? Quels sont les symptômes qu'a présentés le malade depuis cette époque jusqu'au moment présent : palpi- tations, dyspnée d'effort, cyanose, vertige, diminution de la diurèse, œdème?
État actuel. — État général : aspect du malade (orlhopnée, pâleur, cyanose, ictère, œdème de la peau, surtout des membres inférieurs).
Examen de Vappareil circulatoire (Voy. pi. haut dans la Méthode générale d'examen des malades).
Examen de l'appareil urinaire : quantité, densité, aspect, dépôt des urines.
Examen du foie: percussion; palpation.
APPAREIL CIBCDLATOIRE.
393
Examen de l'appareil respiratoire : symptômes fonc- Uonnels, loux, especloralion, percussion, auscuUalitm f (œdème pulmonaire).
Examen de l'appareil digestif et de l'abdomen : I ftacile, troubles dyspeptiques.
Examen du système ueireux : sommeil (torpeur, [ -Insomnie), intelligence, mémoire.
- Sj'iuptdinc»4 de cardiopathies aiguës pri- mitives, ou sccoadaii'es à des états inTec-
Endocardite algnË. — Symptômes généraux plus ins marqués (fièvre, etc.); quelquefois état Ptyphique ou septico-pyohémique.
Symptômes fonctionnels et subjectifs : dyspnée, ion, palpitations. Symptômes objectifs : pouls iccéléré, irrÉguIier, apparition de souffles syatoliques roudiastoliques àun ou plusieurs orifices, surtout dans ^8 cœur gauche; embolies dans la peau, les viscères, I 8t conaécutivemenl infarctus (et hémorrhagies) ou P alicès mêtastatiquss.
Pérlcardite aigué. — Symptômes généraux analo- gues a ceux de l'endocardite.
Symptômes subjectifs et fonctionnela : dyspnée,
palpitations, douleurs préaortiques ou précordiales
localisées ou irradiées (points douloureux du phrê-
kïiique). Symptômes objectifs : faciès pâle et cyanose,
lilatation des veines du cou, pouls accéléré, irrégu-
396 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
lier; les phénomènes stéthoscopiques sont résumés dans le tableau suivant :
/
Lenteur dans le retrait de la pointe.
A la palpation, frémissement ordinairement non isochrone avec la systole ou la diastole.
A Faascultation, frottement superficiel sans iso- Péricardite sèche. . ( chronisme régulier avec les temps et les bruits
du cœur, sans propagation, sans correspon- dance nécessaire avec les orifices du cœur, et subissant une exagération par la pression du stéthoscope et Tinclinaison du tronc en avant.
Voussure précordiale.
Matité plus ou moins constdéraUe, triangulaire, à base inférieure. Péricardite avec 1 Atténuation ou disparition des tons normaux du épancfaement. ] cœur et des bruits de frottement.
En cas d*épanchement moyen, réapparition des- bruits cardiaques lorsque le malade se penche en avant.
Quelquefois le souffle extracardiaque pourrait ea imposer pour un frottement péricardique : le bruit de souffle- extracardiaque, déterminé par le mouvement de l'air dans une languette pulmonaire, sous Tinfluence de la contraction cardiaque, est souffle voilé, doux, post- systolique, s'entendant à gauche du sternum, de durée variable, irrégulier, s'exagérant dans le décubitus, cessant dans la situation penchée en avant.
Endo-péricardite aiguë. — Combinaison variable des symptômes stéthoscopiques de Fendocardite et de la péricardite aiguë.
Myocardite. aiguë. — Elle se diagnostique par exclu- sion de l'endocardite ou de la péricardite, lorsque, dans le cours d'un état infectieux, apparaissent du coUapsus, un pouls petit et irrégulier, des bruits du cœur faibles et sourds, et consécutivement des trou^
I
APPAREIL CIRCULATOIRE. 397
blés respiratoires. Elle ne doit pas être confondue avec des troubles circulatoires d'origine bulbaire ou pulmo- naire dans les infections.
B. — AfTections chroniques du cœur et des g^ros vaisseaux.
i^ Symptômes de la dilatation du cœur, secondaire à une dàuse mécanique ou une affection quelconque préexistante du cœur.
Dilatation du cœur droit. — Ischémie pulmonaire , dyspnée, stase dans le système veineux général, cyanose, congestion passive des viscères (urines rares), jbydropisies viscérales, œdème sous-cutané.
Dilatation du cœur gauche. — Palpitations, peti- tesse, irrégularité et inégalité du pouls, ischémie artérielle, pâleur, congestion passive du poumon, infarctus pulmonaires, dyspnée.
Dans la dilatation totale du cœur, choc cardiaque, plus étendu, diffus et faible : augmentation de la ma- tité cardiaque en rapport avec le siège de la dilata- tion; bruits du cœur faibles, mal frappés, traînants, irréguliers.
Quandia dilatation cardiaque persiste quelquetemps, elle amène des troubles profonds dans la nutrition des tissus et finalement Fétat de cachexie cardiaque.
Les symptômes de dilatation cardiaque et d'asys- tolie, à tous leurs degrés, peuvent être accompagnés des symptômes des affections cardiaques primitives préexistantes.
398 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
2^ Affections cardiaques ou cardio-vascuïawts sans
lésions valvuïaires,
■
Hsrpertrophie du cœur. — Battemenl des vais- seaux, pouls fort, vibrant, voussure précordiale; abais- sement et déviation de la pointe «lu cœur vers la gauche (hypertrophie du ventricule gauche), batte- ments épigastriques (hypertrophie du ventricule droit) ; choc violent, perceptible dans toute Tétendue de la région précordiale, soulèvement de la paroi thoracique ; à la percussion, accroissement de la ma- tité cardiaque au delà de la ligne mamillaire (hyper- trophie du cœur gauche), ou dans le sens transversal, à droite du sternum (hypertrophie du cœur droit); à Tauscultation, éclat du premier bruit; accentuation du deuxième bruit aortique (hypertrophie du cœur gauche), ou du deuxième bruit pulmonaire (hypertro- phie du cœur droit); quelquefois rhythme à trois temps, bruit de galop (addition d'un bruit additionnel présystolique).
Maladie de Basedow, goitre exophthaliiiiqae. — ^ Accélération du pouls, battements artériels, palpita- tionSy impulsion violente du cœur qui est quelquefois hypertrophié ; augmentation de volume du corps thyroïde et exophthalmiCj avec ophthalmoplégie externe et élar- gissement de la fente palpébrale ; troubles vaso-mo- teurs et nerveux, tremblement rapide à petites oscilla- tions (agitation, délire, troubles parétiques, sensation de chaleur; polyurie, sueurs, etc.).
Dans les formes frustes, les troubles cardiaque peuvent exister seuls avec les symptômes nerveux.
APPAREIL aRGULATOIRE. 399
Tachycardie essentielle paroxystique. -- (Névrose bulbaire). Tachycardie à début brusque (200-300 pul- sations) ; pouls petit, tension vasculaire diminuée, oligurie, albuminurie ou glycosurie ; polyurie à la fin de la crise, retour par crises; durée de la crise: quel- ques heures ou quelques jours. La tachycardie es- sentielle doit être distinguée des tachycardies sym- ptomatiques d'afTections aiguës du cœur, d'anémie posthémorrhagique, de lésions bulbaires (polioen- céphalite), ou de la maladie de Basedow.
Myocardite chronique granulo-graissense. — Pal- pitations, accès d'asthme cardiaque, dyspnée d'effort, constriction rétro-sternale, accès d'angine de poi- trine, tendances lipothymiques ; faiblesse des contrac- tions cardiaques, bruits faibles, sourds; pouls petit, accéléré ou ralenti, quelquefois irrégulier. Déplus, on peut constater certains signes d'une affection car- diaque primitive (hypertrophie, affection valvulaire). Terminaison par dilatalion du cœur et asystolie.
Péricardite chronique, symphyse cardiaque. — Signes de dégénérescence du cœur ou de dilatation du cœur ; quelquefois dépression systolique et soulève- ment diastolique au niveau de la pointe du cœur, avec collapsus diastolique des veines du cou.
Hydropéricarde. — Augmentation considérable de la matité précordiale (forme triangulaire à base infé- rieure) ; affaiblissement ou disparition du choc et des tons normaux du cœur. La distinction entre Thydro- péricarde et la péricardite à épancheraent se fonde sur la connaissance de la maladie fondamentale qui Ta produit (mal de Bright) et sur l'absence de sym- ptômes fébriles.
400 DIÀGiNOSTIG DES MALADIES.
Hydropnenmopéricarde. -^ Son tympanique à la percussion de la région précordiale, avec disparition totale ou partielle de la sonorité lorsque le malade se penche en avant; choc du cœur affaibli; bruits du cœur affaiblis ou à caractère métallique ; bruit hydro- aérique spécial dû au mouvement du cœur dans un mélange de liquide et de gaz.
3° Affections cardiaques à lésions valvulaires.
Nous énoncerons les symptômes des affections val- vulaires tels qu'ils existent avant Tapparition des si- gnes de dilatation cardiaque.
Iiisliffisance mitrale. — Choc de la pointe ren- forcé, souvent un peu déplacé en dehors; à, la palpa- tion, frémissement systolique à la pointe ; pouls radial assez fort; à la percussion, hypertrophie du ventricule gauche, et plus tard du ventricule droit ; à Fauscultation, souffle systolique à la pointe du cœur, avec propagation axillaire; accentuation du deuxième ton de Tartère pulmonaire (augmentation de tension dans la circulation pulmonaire). Lorsque la compen- sation commence à n'être plus suffisante, le pouls tend à devenir irrégulier et inégal, comme l'indiquent les deux tracés suivants.
Rétrécissement mitral. — Choc cardiaque élargi, soulèvement diastolique dû à Thypertrophie de Toreil- lette; à la palpation, frémissement diastolique à, la pointe; pouls petit et souvent irrégulier; à la percus- sion, hypertrophie du ventricule droit; à Tauscultation, souffle diastolique, et présystolique à la pointe; premier bruit souvent intense ; quelquefois le souffle
APPAREIL CIRCULATOIRE. 401
présyslolique esl remplacé par un bruit additionnel présyalolique (dû à la contraction deroreilleltehyper-
trophiée); accentuation du deuxième ton de l'artère pulmonairi?, iiiipliiirini'; bruit iIp (Ii'ddMblpnipnt dias-
l'toliqne à la base (dissociation dans la chute des sig- Juoïdes pulmonaires et aortiqnes).
Les symptâmes du rétrécissement mitral pur ^peuvent affecter le type chlorotique, psendo-tubercn- "leuï, astlimatique ou dyspeptique.
Inaulfisance aortique. — Choc de la pointe ren-
forcé, déplacé vers la gauche et en bas ; battement n-
ible des artères de moyen et de petit calibre; pouls
Oiagaostlc, 3<> édit. 26
402 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
bondissant; à la percussion, hypertrophie considérable du ventricule gauche; à l'auscultation, souffle aor- tique diastolique, dont le maximum s'entçnd à droite- de la partie supérieure du sternum; double souffle crural.
Rétrécissement aortique. — Choc renforcé de la pointe, déplacé vers la gauche; pouls petit, parfois-
Fig. 92. — Pouls dans le rétrécissement aortique.
ralenti; à la percussion, hypertrophie du ventricule gauche ; à Tauscultation, souffle aortique systolique à propagation vers la droite.
Insuffisance de' la valvule tricuspide (symptoma- tique d'une dilatation du cœur droit, ou consécutive à une affection gastro-hépatique aiguë [Potain] ). — Souffle systolique à maximum à la partie inférieure du sternum ; atténuation du deuxième bruit de Tartère pulmonaire, pouls veineux jugulaire, battements hépa- tiques.
Rétrécissement de rorilice pulmonaire (très rare et accompagné ordinairement de persistance du trou de Botal). — Frémissement cataire systolique à gauche du sternum, souffle systolique à propagation à gauche du sternum; pouls normal; cyanose habituelle (ma- ladie bleue), terminaison par phthisie pulmonaire ou troubles profondsMe Thématose.
Les lésions valvulaires peuvent se combiner de façon variable : les signes physiques des lésions com-
APPAREIL CIRCULATOIRE. 403
binées résultent de la réunion des symptômes propres à chaque maladie valvulaire ; cependant, en général, une des lésions valvulaires domine dans Tensemble du tal^leau morbide.
Insnifisaiicemitrale avec rétrécissement. — Souffle systolique et présystolique à la pointe, pouls petit; accentuatioti du deuxième ton de Tartère pulmonaire; atténuation du deuxième ton aortique.
Insuffisance aortique avec rétrécissement. — Souffle systolique et diastolique au niveau du point d^auscultatioQ des bruits de Taorte.
40 Afflictions de Vaorte,
Aortite chronique. — Matité anormale en dehors du bord droit du sternum (dilatation aortique}, souffle systolique râpeux (souffle de frottement) à prolonga- tion dans les vaisseaux du cou et Taorte descendante ; deuxième ton aortique intense, éclatant, métallique; douleurs rétro-sternales, quelquefois accès d*angine de poitrine (ischémie cardiaque par artértte des coro- naires). Combinaison fréquente avec Tartérite chro- nique progressive; rigidité, flexuosité des artères accessibles; troubles de circulation cérébrale, clau- dication intermittente, etc., pouls ample, brusque ; quelquefois inégalité des deux pouls, artérite oblité- rante des sous-clavières, ventricule gauche hypertro- phié ; coïncidence fréquente de néphrite interstitielle (artério-sclérose) ; cachexie progressive, hypotrophie générale, marasme.
Anôvrysme de Taorte thoraciqne. — Aorte ascen-' dante (région antéro-externe). — Foyer de battements
404 DUGNOSTIC DES MALADIES.
en dehors du bord droit du sternum ; au même niveau, claquement systolique (dilatation de la poche) et cla- quement diastolique (propagation du deuxième bruit aortique). Un des claquements peut être remplacé par un souffle : soufûe sjstolique (frottement du sang contre les rugosités de la poche} ou souffle diastolique (insuffisance aortique). Retard du pouls dans toutes les artères sur le choc du cœur. Les phénomènes de compression trachéo-bronchique ou nerveuse sont exceptionnels ; compression habituelle de la veine cave supérieure et de Toreillette droite. Perforation de la paroi thoracique par la tumeur, à droite du sternum, sous forme de tumeur hémisphérique, rénitente, ani- mée de pulsations et d'expansion.
Crosse de Caorte (partie convexe). — Début habi- tuel par des phénomènes de compression ; compres- sion trachéo-bron chique, œsophagienne et nerveuse : altération de la voix (compression du récurrent), dys- phonie ou aphonie; paralysie unilatérale ou spasme unilatéral de la glotte ; phénomènes pupiltaires (com- pression du sympathique), résultant de l'excitation ou de la paralysie du nerf ; accès de dyspnée asthma- tiforme ou d'angine de poitrine; névralgies cervico- brachiales ; stase veineuse brachio-céphalique, œdème uni ou bilatéral du cou et des membres supérieurs.
Foyers de battements derrière la poignée du ster- num, ou & droite d'elle, ou dans la fosse jugulaire; pulsations et claquements doubles, systolique et dias- tolique ; l'un des claquements ou tous les deux peu- vent être remplacés par un souffle (comme dans Tanévrysme de la région an téro- externe de la crosse). A moins que l'anévrysme n'occupe l'orifice du tronc
APPAREIL CIRCULATOIRE. 405
brachio-céphalique droit, le pouls est plus tardif à gauche qu'à droite; le volume du pouls est variable.
Anévrysme du tronc brachio-céphalique, — Foyer de battements et de claquements doubles derrière le tiers interne de la clavicule ; retard du pouls radial droit sur le gauche; douleurs névralgiques dans le bras droit, compression des veines brachio-cépha- liques droite ou gauche ou de celles des deux côtés ; pas de symptômes dans le récurrent gauche.
Anévry»me de Vaorte descendante. — Proéminence ordinairement à gauche de la colonne vertébrale ou vers Tangle inférieur de Tomoplate gauche; batte- ments simples, claquements doubles; souffles rares; retard du pouls crural sur le pouls radial ; névralgies intercostales, douleurs rhachidiennes avec irradia- tions; cœur souvent refoulé en avant et& droite; lacis veineux du thorax développé.
Au point de vue du diagnostic, il faut distinguer avec soin les symptômes de compression, communs aux anévrysmes et aux tumeurs du médiastin, des symp- tômes propres des anévrysmes (expansion, battements simples ou doubles, claquements), qui, au début, sont quelquefois difficiles à saisir ou passent inaperçus.
406
DUGlfOSnC BBS MALADIES.
Rémmé des earactêre$ du pouls dans les diférenUs
affections cardiaques.
NATURE DB LA itatoa.
Hypertrophie do ▼enlrieoie gan- ebe.
fljpertrophie du ▼entricule droit
Rélrécissemeiii aortique.
CARACTERES
VC POCLS AC Tocoua.
Poab ample, déve- loppé.
Insuffisance aor- tique.
Insuffisance mi- trale.
R^'trécissement mitral.
Pouls petit, Cubfe, souTent irr^;ulîer.
Pools r%nlier, petit, dur, d'autant plus petit que le rétré cissement est plus prononcé.
Pouls plein, dévelop- pé, frappant brusque- ment le doigt.
Pouls petit, souvent irrégulier, parfois imperceptible.
Pouls très petit, irré- gulier, fréquent.
CARACTÈRES sraTCHOGaaraoïns.
Elévation asses brusque de la ligne ascendante. A cause de l'augmentatien de tension, oadét tiques de la l^ne dante très marquées.
L^;ne d'ascension peu fle- vée.
Ascension oblique de la ligne ascendante. Plateau large et arrondi. Ligne de descente allongée qui montre la lenteur de rabais- sement de la tension vas- cnlaire.
Aseoision brusque et verti- cale du tracé. Ligne de descente rapide, an d^mt, à cause de la diminution de tension, et petitesse de l'ondée rétrograde. En cas d'atbérome, le sommet, au lieu d'être pointu, peut de- venir arrondi.
A cause de la diminution de tension, tracé saccadé, ir- régulier, surtout quand la compensation est rompue. Ondée rétrograde i peine sensible, ondées élastiques conservées.
Courbe du tracé très petite, vu la faible tension. Ondée rétrograde conservée, on- dées élastiques i peine sen- sibles.
APPAREIL RESPIRATOIRE. 407
CHAPITRE V
DIAGNOSTIC DES MALADES PRÉSENTANT LES SYMPTOMES D'AFFECTIONS DE L'APPAREIL
RESPIRATOIRE
§ I. — MODE D*EXAMEN DES MALADES ATTEINTS d'affections DES VOIES RESPIRATOIRES.
Anamnestiqnes. — Renseignements sur les antécé- dents héréditaires au point de vue de la tuberculose, sur les affections respiratoires des parents, frères et sœurs ou collatéraux.
Quel était Tétat habituel de santé du malade : a-t-il •eu des manifestations scrofuleuses dans Tenfance ou la jeunesse ou bien des bronchites, des pleurésies, des hémoptysies?
Dans quelles conditions vivait-il : privations, stabu- lation, respiration de poussières, vie en commun avec des personnes atteintes d affections thoraciques ?
Dans quelles conditions s'est développée la maladie ■actuelle ; à quand remonte-t-elle ; comment a-t-elle débuté ; s'est-elie montrée subitement ou établie pro- gressivement ; le début a-t-il eu lieu par des symptô- mes respiratoires ou par des modifications de Tétat général? Demander au malade de faire le récit de sa maladie; quels sont les symptômes présentés. par le malade depuis le début jusqu'au moment présent :
1® Quefles ont été les manifestations du côté de l'appareil respiratoire : douleurs de côté (où, depuis
408 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
quand, etc.), toux (ses caractères), expectoration (ses caractères) ; phénomènes respiratoires subjectifs ou fonctionnels (dyspnée, accès d*asthme, etc.) ?
2^ Quelles ont été les manifestations du côté des autres appareils ?
État actuel. — Température, fréquence du pouls et de la respiration.
Constitution générale : état de la musculature, de la nutrition.
Situation du malade (orthopnée, décubitus laté- ral, etc.).
Aspect (pâleur, cyanose, etc.).
Inspection rapide du corps.
Examen de V appareil respiratoire, — (Voyez plus haut, livre II).
Examen de Tappareil circulatoire : examen spécial du cœur droit et de la circulation veineuse.
Examen de l'appareil digestif.
Examen de Tappareil urinaire.
Examen du système nerveux.
§ IL — DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS DE L*APPAREJL RESPIRATOIRE.
A. — Symptômes des affections du larynx»
i^ Symptômes brusques ou à marche aiguë.
Laryngite aigaô catarrliale. -^ Enrouement, toux rauque ou criarde, expectoration muqueuse, douleur» modérées. Durée, quelques jours.
Larjmgite stridolense (f aux croup). —Dans le cour»
APPAREIL RBSPIBATOIRB. 409
d'une laryngite catarrhale simple, passant quelquefois inaperçue, apparition subite, la nuit, jd*accès de toux raoque, entrecoupés par des inspirations bruyantes, arec angoisse et accélération du pouls : amélioration dans la journée.
Lax7Bgiitedip]it]iéritiqiie(eroiip). —Débul subit, ou dans le cours d*nne angine diphtbéritique : fièrre, en- rouement de la Toix, toux aboyante; inspiration pro- longée, avec abaissement du larynx, retrait inspiratoire du creux sns-stemal et épigastrique, et des parties latérales du tborax (tirage), quelquefois bruit de sou- pape respiratoire; angoisse, face livide, cyaniqne, pouls petit, accéléré. Le diagnostic exact se fait surtout par le rejet de membranes par la toux ou la présence de dépôts diphtbéritiques sur le pharynx.
Spasme de la glotte (enfants). — Accès caractérisé de la façon suivante : inspiration profonde, arrêt de respiration, pâleur de la face, cyanose, anxiété, quel- quefois convulsions toniques ou cloniques des muscles, puis succession de mouvements respiratoires profonds et bruyants; quelquefois succession de plusieurs accès.
Œdème de la glotte. — Dyspnée surtout inspira- toire; inspiration sifflante, tirage sus-sternal et épi- gastrique à rinspiration ; accès paroxystiques de dyspnée par spasme de la glotte; angoisse, cyanose, accélération du pouls ; diagnostic exact par Texamen au miroir laryngoscopique qui permet de reconnaître le boursouflement concomitant de Tépiglotte par le toucher digital et surtout par les circonstances étiolo- giques.
DIAGNOSTIC DES MALADIES.
2° Symptont
arche chronique.
L
AHections chroniques du larynx. — Enrouement,
raucité de la voix, ou aphonie; toux en hem, ou toux TELuque, liasse, éteinte, quelqueroïs quinleuse et dé- chirante; ei])ectoraUon muco-purulenle, quelquefois sanguÏQoleale ; sensation de brûlure au larynx, quel- quefois dysphagie.
Ces symptùmes permettent de diagnostiquer une aiïectioQ chronique du larynx: laryngite catarrbale chronique, tuberculose laryngée, syphilis laryngée, cancer du larynx, végâlalions gloltiques ; le diagnostic lie la nature de Vaffeelion se fait :
1° D'après l'étiologie probable de l'alTection laryn- gite calarrhale chez un chanteur, un alcoolisé, etc. ; laryngite tuberculeuse chez un individu à habitus suspect, etc., cancer du larynx chez un cancéreux hêrédilaire;
2° D'après certaines circonstances concomitantes : manireslatious, accidents syphilitiques, tuherculoîte pulmonaire, cachexie cancéreuse, teint Jaune paille;
3° D'après la marche et les symplôraes de l'alTecUon : apparition de signes de sténose laryngée k la suite d'ulcérations supposées syphilitiques ; engorgement ganglionnaire, irradialion douloureuse dans le cou, la mâchoire, élargissement du cartilage thyroïde dans lo cancer laryngé; dysphagie dans la tuberculose laryngo-épigloltiqiie;
4° D'après l'action des dilTâriïnls modes de Irai-
ii° Et d'après l'esamen laryiigoscopique :
APPAREIL RESPIRATOIRE.
411
DtM la laryngite eatarrhale chronique.
TubercttloM laryngée
Syphilis du laryoï.
Polypef fibreux, papiUomes, polypes muqueux.
Couleur grii rougeàlre eale det eordee
vocalet. Épaiftiaiement dee replia ary-arylé-
noYdienf. Sailliee mamelonnéee fur let eordet to-
cales ou épaiftiefement générai de la
muqueute.
Hyperhémie et gonflement des cordes vo> calée et des replie.
Ulcératione bourgeonnantee, non taillées & pie, siégeant de préférence sur la muqueuse inter-aryténoTdienne ou les cordes vocales inférieures, les replis ary-épiglolliques et l'éplglotte.
Gonflement de la muqueuse.
Plaques rouges ou étevures grisâtres, ou bien exuleérations, taillées à pic, sié- geant surtout dans la partie sus-glot- tique et sur Tépiglotte.
Excroissances seseites, ou pédîeulées, quelquefois en forme de chou-fleur, sur les cordes vocales,*— e&istant seules ou avec les signes de la laryngite chro- nique ou de la syphilis laryngée. ■
Symptômes laryngés dus à la compression du ré- current ou du narf rague (Anévrysme de la crosse de Taorte, carcinome œsophagien, tumeurs du médias- tjn). — Voix fausse, souvent bitonale ; fatigue de la pa- role. Dans la paralysie double des récurrents, apho- nie complète, impossibilité de tousser ; quelquefois dyspnée inspiratoire.
A Texamen laryngoscopique, la corde vocale du côté paralysé est dans une position intermédiaire (po- sition cadavérique), et complètement immobile ; lors d*une intonation, la corde vocale saine dépasse la ligne médiane et le cartilage arylénolde va s^entre* croiser avec Taulre; dans la paralysie bilatérale des
442 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
récurrents, immobilité des deux cordes vocales en position cadavérique (paralysie des muscles cons- tricteurs innervés par le récurrent ou nerf laryngé inférieur).
Aphonie de cause nerrense, sans compression du récurrent (aphonie hystérique, aphonie de la convales- cence deladipbthérie, de la chlorose). — Voix éteinte, chuchotante ou aphonie complète ; Taphonie nerveuse se diagnostique par Tabsence de lésions laryngées ou de compression du récurrent; dans Taphonie nerveuse,, le laryngoscope permet de reconnaître qae dans l'into- nation les cordes vacales se rapprochent mollement et sans tension (paralysie des muscles tenseurs, muscles crico-thyroïdiens innervés par le laryngé supérieur).
B. — Symptômes d'affections de l'appareil bronelio-pulmonaire ou de ses enveloppes (plèvres).
i^ Affections aiguës de l'appareil broncho^pulmonaire,
I. Affections aiguës, broncho-pulmonaires, présentant
des symptômes diffus.
Bronchite aiguë. — Douleurs thoraciques plus ou moins marquées, toux; expectoration muqueuse, vis- queuse ou muco-purulente ; à Tauscultation, râles ronflants ou buUeux à grosses et moyennes bulles, disséminés des deux côtés, état général peu atteint; état fébrile léger.
Bronchite capillaire. — Dyspnée et quelquefois orthopnée, toux intense et fréquente, crachats muco* purulents, accélération du pouls et de la respiration^
APPAREIL RESPIRATOIRE. 413
état fébrile ; à l^auscultalion, rdles disséminés, sibi- lants et bulleux à moyennes et petites bulles, râles sous-crépitants en foyers.
Broncho-pneumonie, pneumonie catarrhale, pneu- monie lobulaire. — Quelquefois consécutive à la bronchite capillaire. Respiration accélérée, super A- cielle, laborieuse ; battement des ailes du nez, rétrac- tion inspiratoire des parties latérales du thorax ; toux fréquente, douloureuse, expectoration, muco-flbri- neuse ou purulente; accélération du pouls, faciès pâle ou cyanose; fièvre. A la percussion, sonorité normale, ou par place son tympanique ; à l'auscultation, sur- tout aux bases, râles sibilants et bulleux à flnes bulles disséminées irrégulièrement ou agglomérées en foyer ; par place et d'une façon fugace, respiration rude ou légèrement soufflante.
Forme suifocante de la tuberculose miliaire. — Début rapide, fièvre subcontinue, quelquefois peu mar- quée; dyspnée violente, cyanose, teint plombé, accé- lération du pouls; asphyxie progressive; toux nulle ou insignifiante; signes négatifs à la percussion et à Vauscultation du thorax, état général grave, mort au bout de quinze & vingt jours.
Forme catarrhale de la grannlose pulmonaire aiguë. — Fièvre subcontinue, dyspnée, cyanose ; signes sté- thoscopiques identiques à ceux de la bronchite capil- laire ou de la pneumonie lobulaire commune; le diagnostic différentiel se fonde sur les antécédents tu- berculeux du malade, sur la marche de raffection et l'état général, qui va en s'aggravant pendant plusieurs semaines, alors que la bronchite capillaire vulgaire guérit ou tue en huit ou quinze jours, sur Tezistence
414 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
de sueurs, de diarrhée, et surtout sur la présence du bacille de Koch dans Texpectoralion.
Dans certains cas on aura à poser le diagnostic entre chacune de ces différentes affections broncho-pulmo- naires aiguës et la grippe etrinfluenza( Voy. plus haut), dont un des caractères est Tépidimicité.
Coqueluche. — Début par catarrhe trachéo -bron- chique, accès de toux franche, état fébrile (le stade catarrhal dure une semaine à une semaine et demie). Secousses successives de toux quinteuse, spasmodique, entrecoupées d'inspirations sifflantes (le stade convul- sif dure deux à quatre semaines); à Tauscultation, râles ronflants ou muqueux & grosses bulles, disséminés. Le diagnostic de la coqueluche se fait diaprés le carac- tère de la toux et Tépidémicité de la maladie.
IL Affections broncho-pulmonaires ou pleurales à. foyers, à marche aigué ou à début rapide.
Pneumonie franche. — i^ Début brusque : frisson violent (convulsions chez les enfants, accès de delirium chez les ivrognes, pas de frisson quelquefois chez les vieillards), élévation subite de la température, point de côté (peut manquer chez les vieillards ou les ca- chectiques) ; respiration accélérée et superficielle ; toux sèche au début, puis expectoration de crachats /I6ri- netucj adhérents^ rouillé» (rexpectoration peut faire défaut chez les vieillards et les enfants.) Au niveau du foyer, exagération des vibrations vocales, son obscur ou tympanique, affaiblissement du murmure vésicu- laire, apparition, à la fln de Tinspiration, de râles cré* pitants. — 2« Période d'état : symptômes généraux
APPAREIL RESPIRATOIRE. 415
dyspnée : à Tauscultation, au niveaa du fojer, souffle bronchique tubaire, brotichophonie ; râles crépitants à rinspiration ; persistance de la fièvre, apparition d*herpès aux lèvres. — 3® Période : défervescence brusque ou en lysis : disparition graduelle du souffle ; râles sous-crépitants de retour.
Terminaison par guérison (durée du cycle fébrile quatre à onze jours), par mort ou passage à Téta t chro- nique et persistance des signes physiques (rare), ou par abcès (apparition de signes cavitaires, fièvre hec- tique).
Le diagnostic de la pneumonie repose :
1« Sur le début de la maladie ;
2« La marche du cycle fébrile ;
3** Les caractères de Texpectoration ;
4® Les signes physiques; ^
5^ La présence dans Texpecloration du pneumo- coque.
Lorsque le frisson et le point de côlé manquent (vieillards, cachectiques), le diagnostic repose sur la marche de la température, les signes physiques et l'expectoration.
Lorsque les signes physiques manquent (pneumo- nies centrales), le diagnostic se fonde sur le début, le cycle fébrile et Texpectoration.
L'expectoration et la marche de la température sont quelquefois les seuls signes diagnostiques.
Le mode de début et révolution de la maladie aident à distinguer la pneumonie franche primitive, à sym- ptômes graves typhoïdes, de la fièvre typhoïde compli- quée de pneumonie, de la broncho-pneumonie lobulaire à foyers lobulaires confluents (forme pseudo-lobaire de
416 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
la broncho-pneumonie, de la splénopneumonîe ; les antécédents du malade aident à distinguer la pneu- monie franche primitive de la pneumonie développée chez un tuberculeux.
Pneumonie à signes physiques anormaux. — 1° Pneumonie massive (Obstruction ûbrineuse des bronches correspondant à la partie hépatisée). — Ma- tité compacte, absence de vibrations vocales, absence de souffles bronchiques, absence de bronchophonie, absence de 'râles, tous signes appartenant aussi aux grands épanchements pleuraux : le diagnostic se fait par l'expectoration, et, lorsqu'elle fait défaut, par les caractères thermiques, révolution de la maladie et sur- tout par la ponction exploratrice qui révèle Tabsence de liquide, et permet de rechercher, dans la goutte de sang retirée au bout de Taiguille, la présence des pneumeucoques.
2® Pneunomies fournissant les signes physiques de cavernes (Hépatisation compacte, avec agitation de liquides dans les grosses bronches). — SoufÛe ampho- rique avec râles huileux à grosses bulles, gargouille- ment : le diagnostic se fait par la connaissance du début de TafTection et la nature de Fexpectoration.
Pleurite sèche aiguë (avec exsudât fibrineux pea abondant). — Début par point de côté, avec fièvre irrégalière ou sans fièvre. Diminution de Tampliation thoracique ; sonorité normale ou bien un peu obscure, ou légèrement tympanique ; diminution du bruit res- piratoire, bruit de frottement rude, au niveau du foyer superficiel, isochrone aux mouvements respiratoires, et non modifié parles secousses de la toux ; toux sèche, expectoration nulle. La pleurite sèche aiguë se dis-
<^.
APPAREIL RESPIRATOIRE. H1
tingue de la pneumonie par son début moins franc, par la marche de la température, Fabsence d'expectoration caractéristique et de signes physiques nets.
Pleurésie aiguë sérofibrineuse arec épanchement. — i^ Début TdLTemeni subit par frisson initial, ordinai- rement graduel; point de côté plus ou moins violent, toux sèche, expectoration nulle ou sans caractère spé- cial, dyspnée, pâleur ou cyanose; fièvre irrégolière, rémittente, sans marche cyclique.
2^ Signes physiques, — Chacun des signes physiques pris en particulier n*est pas caractéristique d'un épan- chement pleurétique ; la présence de quelques-uns des signes physiques habituels de la pleurésie suffit ordi- nairement à affirmer qu'il y a du liquide dans la plèvre, et & évaluer très approximativement sa quantité; leur union aux symptômes fonctionnels et généraux de la maladie fait reconnaître la pleurésie aiguë avec épanchement :
I Diminution d« l'etcunion thoraeiqne. Développement plus considérable du c6té malade. Déviation de l'appendice xiphoTde et du sternum du côté de répanchement.
Au niveau de Tépancheroent, diminution ou abolition dei
vibratiom vocale» ; au-dessus, quelquefois exagération
Palpation . . . . ^ des vibrations vocales. Par la palpation, s'il existe un
épanchement gauche considérable, on note le déplace*
ment du cœur vers la droite.
iSon tympanique (épanchement lamel- liforme). Son obscur, légèrement tympanique (ép.enj,.pp.««.ép.i«.). Son mat (ép. abondant ou épanche* ment lamelliforme avec poumon hé* patisé)*
Diagnostic, 3« édit« 27
418
DiAGNOStIC DfiS MALADIES.
PercQssion. (Suite.)
\
ligne parabolique à sommet axîilaire et i extrémités desccndaDt vers le I st^num ef vers le rbachis. i Ligne horizontale.
I Ligne horizontale à la partie aaté- 1 rieure, courbe à la partie pbsté- / An niToail «npé- / rieure. rieur de la matité. ^ Ligne en S couché horizontalement,
à partie culminante axîilaire (ép. peu considérable se moulant sur le bord inférieur du poumon). Déplacement du niveau supérieur dans le décubitus ou la posîtimi assise. Matité sous-claviculaire (épanchement
considérable). Son tympaniqueaottsocfaiviealaite, avec Au-dessus de Yé- ) timbre métallique et bruit de pot pancbemenl. \ fêlé à l'expiration.
Sonorité sous-clavîeulaire non tjrm- panique (épanchement peu abon- dant) .
Par la percussion on note, si l'épanebement est i gauche, Tabsenoe im sonorité dans l'espace semi-lunaire ; s'il est i droite, le déplaoement du foie.
Auscultation.
\
Au niveau éa Tépaneliement et suivant wa abondance : Diminution du murmure vésieulaire. Retentissement
vocal diminué. Souffle bronchique doux ou en ch dans toute la hao'
teur de Tépanchement, voix bronchique chevrotante
(égophonie), voix en éciio, pectoriloquie aphone. Souffle doux à la partie supérieure de Tépanchement
avec égophonie, silence en bas avec atténnaUon de
la voix (ép. à niveau supérieur lamelliforme). Souffle doux à la partie supérieure avec égophonie,-
souffle tubaire au-dessous avec bronchophonie, Ou
broncho-égophonie, pectoriloquie aphone. Souffle bronchique à la partie supérieure, silence en
bas. Souffle amphorique i la partie supéiieure avee voit
caverneuse, silencoen bas. Silence complet, diminution ou abolition complète du
retentissement voçial.
ÀPPAaElIL RESPIRATOIRE. M9
L'nMatUUon permet d'entendre quelijuefoit de> rilet bnUmi i moyeium au groun ballefl (gHrgDuillenieDtB) ; miia k un HOufOe Uïi|ib0' rique^ jEs peuvent donner lieu h des lymplûmei paeudo-ca^itum.
Certains signes physiques de la pleurésie pouTant simuler parfois, en partie, les signes d'une induration pulmonaire ou de cavernes, il peut être utile, ai le doute persiste après la discussion eti'analyse minutieuse de tous les symptAmes, de pratiquer la ponction explo- ratrice comroe nona l'avons indiqué an livre 1. '
Plenréiie pnmlsnte tlgnS. — Mode de début ana- logue à celui de la pleurésie fibrine use ; tnsidiense;ou bniyant avec frisson violent; fièvre rémittente Agrandes oscillations, analogue à la fièvre hectique, aspect cachectique, (Bdème de la paroi thoraciqne ; signes physiques analogn es à ceux de la pleurésie aiguë, fré- quence pins grande du soDffle amphorique, rareté relative de l'êgophonie et de la pectoriloquie aphone : le diagnostic de la pleurésie purulente se fait surtout d'après la marche de la fièvre, l'état général, etd'après les résultais de la ponction exploratrice qui permet dé reconnaître certains caractères du pus (pus crémeux, dans les pleurésies purulentes franches, pas séro-* purulent dans la pleurésie tubercnleuse, pus fétide dans la pleurésie gangreneuse, etc.)
Le pronostic et le traitement de la pleurésie puru- lente, dépendant fort souvent de la nature de l'agent pathoffène qui l'a fait naître, on doit, dés le débuti quand on le peut, chercher à déterminer cet agent : du pus recueilli par la ponction pratiquée avec une seringue exploratrice aseptique, sera ensemencéi examiné sur lamelles, înocolé aux animaux. On pourra ainsi découvrir dans le pus, la etreptocoque, le neu^
420 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
mocoque; le staphylocoque ne s'y rencontre guère qu'associé à d'autres microbes. Dans le pus de la pleurésie tuberculeuse (pleurésie purulente latente, abcès froid de la plèvre, pleurésie graisseuse, etc.), la recherche sur lamelle permet de découvrir quelque- fois, mais rarement, le bacille de Koch ; la culture sur tubes demeure stérile, ou bien révèle la présence de microbes indifférents ou du staphylocoque; le staphy- locoque rencontré seul, en dehors de la pyohémie, dans le pus d'une pleurésie purulente, doit faire craindre la nature bacillaire de cette pleurésie. L'ino- culation du pus à un cobaye, dans le cas où la recherche sur lamelle et la culture ont été vaines, donne toujours dans la pleurésie tuberculeuse, un résultat positif.
Pneumothorax. — Début brusque chez un malade déjà atteint d'affection respiratoire (tuberculose ou emphysème pulmonaire, pleurésie purulente), par point de côté violent, dyspnée ou quelquefois par vomique (lorsqu'un empyème s'ouvre dans les bronches).
Signes physiques :
iDéyeloppement considérable et immobilité du côté ma* lade. Déplacement du cœur (lorsque la lésion siègo i gaucbe). Palpation... — Diminution du frémissement vibratoire.
! Sonorité profonde^ retentissante^ ordinairement non tympanique, ou bien sonorité tympanique ; brait d'ai- rain. / Absence de murmure vésieulaire^ silence ou bien souffla
A smiltati n \ •"P**^"*!*'® ^ caractère métallique.
' ) Caractère métallique de la voix, de la toux, des râles ; \ tintement métallique.
Hydropnenmothorax oa pyopnenmothoraz. —
Signes physiques du pneumothorax combinés à ceux
APPAREIL RESPIRATOIRE. 42i
donnés pétr raccumulation de liquide à la partie in- férieure de la plèvre : de plus, bruit de succussion hippocratique et bruit de gargouillement, produit par Tagitation de l'air avec le liquide lorsque Ton- verture de la plèvre se trouve au-dessous du niveau du liquide.
Le diagnostic entre Thydropueumothorax enkysté et les grandes cavernes à souffle amphorique, tintement métallique, etc., se fonde sur le mode de début de TafTection, sur raffaissement de la paroi, au niveau de la caverne, et sur la modification du son de percussion de la caverne suivant que la bouche est ouverte ou fermée.
Pleurésies pnmlentes interlobaires. — Début par frissons, douleurs de côté, toux, dyspnée, ou début insi- dieux : gène respiratoire, tièvre hectique ; zone de matité quelquefois très étroite, correspondant à la scissure interlobaire, au niveau de la réunion du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la cavité thoracique, avec sonorité au-dessus et au- dessous; quelquefois, à ce niveau, souffle ou silence respiratoire; production de vomiquef puis expecto- ration purulente^ et quelquefois apparition de signes cavitaires.
Les éléments du diagnostic sont : Tabsence des signes ordinaires de la pleurésie, de la pneumonie et Tapparition de vomique. Quand Tair communique avec la poche et quand apparaissent les symptômes cavi- taires, on doit distinguer la pleurésie interlobaire des cavernes tuberculeuses, de la dilatation des bronches, et des abcès pulmonaires; les cavernes tuberculeuses et la dilatation des bronches sont précédées de sym-
422 DIAGNOSTIC DBS MALADIES.
ptômes broncho-pulmonaires, et ne débutent pas brus- quement par une vomique ; les signes cavitaires dus aux abcès du poumon sont consécutifs ordinairement ^ la broncho-pneumonie et se développent progressi- vement.
Pleurésie diaphragmatiqueaigué. — Fièvre plus ou pioins vive, dyspnée intense, immobilité d^une moitié du diaphragme, douleurs pongitives empêchant les mouvements; points douloureux à la pression de Tépigastre, des parties latérales du cou, de Tépaule de rbypochondre ; pas de signes à la percussion et h Tauscultation (sauf une diminution de sonorité dans Vespace semi-lunaire dans la pleurésie diaphragma- tique gauche).
Oii distinguera la pleurésie diaphragmatique de la colique hépatique à droite, de la péricardite aiguë & gauche.
Infarctus pulmonaires. — Point de côté subit, dys- pnée* plus ou moins vive survenant brusquement chez un mala^ atteint d'a/feotion miirale (surtout sténose mitrale); expectoration de crachats hémoptoiques, rouges ou noirâtres, peu aérés ; signes physiques quel- quefois nuls, ou symptômes d'induration pulmonaire localisée (submatité, souffle, râles sous-crépitanls); fièvre nulle ou peu élevée.
Gangrène pulmonaire. — Rarement primitive, con- sécutive ordinairement à une affection pulmonaire aiguë ou à une affection générale. Douleurs thoraci- ques, fièvre rémittente irrégulière, symptômes géné- raux de septicémie, signes physiques d'induration ou de ramollissement pulmonaire en foyer; expectoration curûctèristi^ùe : haleine fétide, crachats sanieux séro-
APPARBIL RKSPIRATOIRS. 4$3
muqaenx, branàtres, à odeur de nmcérmtion anato» miqoe» laissant par le dépôt trois couches, une couche supérieure muqueuse, une moyenne séreuse, une in^ férieure formée de pus, de cellules pulmonaires dé* générées, de fifres éhstiqueSi de cristaux.
La gangrène pulmonaire se distingue de la bron- chite fétide par son début rapide, par ses symptômes en foyefrs et par la présence dans le» crachats des fibres élastique», -
Pbthisîe aignô pnenmoniqiie. — Débat brusque par frissons, point de côté, ou par hémoptysie, ou bien début graduel, mais rapide. Dyspnée* avec suffocation, douleurs de côté; au niveau du foyer, au commet ou à la base, maUté absolue^ persistance des viln*aHons thoraciques; respiration faible ou absence du mur- mure vésiculaire ou bien souffle bronchique, avec râles buUeux fins et ronchns; plus tard, mais non d'une façon constante, signes d'excavation. Toux quin- teuse, expectoration d'abord -muqueuse, puis opaque, purulente, vet^ddtre, avec bacilles de Koch, Fièvre élevée à oscillations irrégulières ; amaigrissement considérable dés k début. Durée de trois à douze se- maines ; terminaison parla mort;
L& diagnostic . ne peut hé&iter dans certains cas qu'entre la pb^tjbtisiiî .pneumon^cjuecet.uaO' pneumonie franche terminée par abcès : Texamen bactériolo- gique de Texpectoration lèvera^ies doutes. - ' '
Phthitie aigné hvl snbaigué broneho-pnetUDonlque (pfUhigie' galopante). -^ Début ^q milieu de la danté, ou dans le cours d'une tuberculose chronique: -début lM*usque par frtesôns, fièvre, hémoptysie ou par -symptômes de grîj[)pe.. Diiâinution de sonorité avec
424 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
modifications du timbre dans une étendue plus ou moins grande de Tun ou des deux poumons, surtout à la partie supérieure : signes de foyers d'induration pulmonaire surtout dans les sommets (diminution du murmure vésiculaire, ou bien respiration rude, soufflante ou bronchique, craquements secs) ; puis signes de ramollissement en foyer (râle buileuzà moyennes bulles, bouffées de craquements humides, gargouillement, souffle cavitaire) ; apparition succes- sive des bruits morbides dans l'étendue des deux poumons ; expectoration jaunâtre, opaque, quelque- fois sanguinolente, avec bacilles de Koch en grande abondance; dyspnée, amaigrissement rapide, symptô- mes généraux graves» sueurs, fièvre élevée à grandes oscillations vespérales.
Durée deux à six mois.
L'apparition de symptômes en foyer, leur persis- tance, la marche de l'affection, la nature de Tex- pectoration, distinguent la phthisie galopante de la pneumonie lobulaire.
2* Affections chroniques de l'appareil broncha^ pulmonaire ou de ses enveloppes,
' I. Affections chroniques do l'appareil broncho- pulmonaire à symptômes diffus.
emphysème pulmonaire. — Élévation anormale du thorax, abaissement du diaphragme, forme globu- leuse du thorax ; à la percussion sonorité claire, écla- tante (emphysème médiocre), ou sourde, basse (em- physème intense), 4^minution de la matité précordiale et de la matité hépatique ; respiration humée, expira-
APPAREIL RESPIRATOIRE. 425
tion prolongée, ou bien murmure vésiculaire affaibli et vibrations vocales atténuées (emphysème intense) ; dyspnée d'effort, accèsd'étouffeinent (.odeur de fumée, respiration de poussières), jiccès d'asthme ; tendance à la bronchite chronique, aux stases veineuses.
Bronchite chronique. — Toux, expectoration, dys- pnée ; accalmie et recrudescence dans les symptômes respiratoires; symptômes généraux nuls au début, ultérieurement troubles de circulation.
Catarrhe chronique sec, — Toux pénible, dyspnée
intense, accès d'asthme, expectoration rare, gluante;
prédominance de râles secs, sibilants, ronflants à
l'auscultation. Bronchorrhée chronique» — Expectoration muco-
purulente, fluide, abondante ; à Fauscultation, râles
humides, surtout en arrière, aux bases. Bronchorrhée séreuse (Catarrhe pituiteux). —
Expectoration spumeuse, séreuse, limpide, râles
humides.
Ne jamais omettre de rechercher si la bronchite chronique est symptomatique d'un mal de Bright, d'une affection cardiaque ou d'une tuberculose latente.
Tuberculose pulmonaire à forme de bronchite chronique. — Certaines formes de tuberculose chro- nique donnent lieu & des catarrhes bronchiques, que Ton distinguera de la bronchite chronique en s'ap- puyant sur les faits suivants :
i^ Différence de sonorité dans les creux sous-clavi- culaires, son tympanique ou un peu obscur d'un côté ;
2<* Prédominance des râles dans les parties supé- rieures de l'un des deux poumons ; respiration rude, prolongée ou atténuée à Tun des sommets ;
426 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
3« Hémoptysîes, oa expectoration parfois sanguino* lente ;
4® Qnintes de toat accompagnées de vomissement ;
5« État pins ou moins marqué de consomption ; poussées fébriles, troubles dyspeptiques ;
^ Présence de bacilles de Koeh dans les crachats.
Toberciilose palmonaire à forme de bronchite chroniqae avec emphysème. — Le diagnostic, quel- quefois délicat, se fonde sur les raisons que nous Tenons de donner précédemment.
Bronchite fétide (survenue dans le cours d'une bron- chite chronique ou d'une bronchiectasie). — Haleine fétide, expectoration d'odeur douceâtre et fétide, lais- sant déposer par le repos une couche mucopurulente, d'où descendent des filaments muqueux, une couche verdàtre, une couche purulente contenami des globules blancs et des cristaux en aiguilles d'acides gras, mais pas de fibres élastiques (distinction avec la gangrène pulmonaire).
IL Affections chroniques de l'appareil hroncho-pnl- monaire ou de ses enveloppes présentant des sym- ptômes en foyer.
■
Pleorésid chronique avec épanohement. — Consé- cutive à une pleurésie aigué ou chronique d'emblée ; dyspnée d'effort, toux ; quelquefois symptômes fonc- tionnels* nuls; troubles de la santé générale. Signes physiques analogues à ceux de la pleurésie aiguë,
Plenrésie^riaiqiieadhésive (adhérences pleurales avec épaississement de la plèvre). — Abaissement de l'épaule, inrflexion du ttonc; courbure de la colonne
APPAREIL RESPIRATOIRE. 427
vertébrale, t^lâtissement du thorax du c6té des adhé- rences ; immobilité de Ja partie du thorax correspond dante; à la percussion, sonorité obscure;àrauscuUation, murmure vésiculaire afTaibli ; râles fins superficiels; transmission intense des battements du cœur dans toute la partie du thorax correspondant aux adhérences.
Néoplasme du poumon (cancer). — Signes persis- tants de fo3'ers de condensation pulmonaires (matité, souffle, exagération des vibrations vocales), sans ca- tarrhe bronchique, sans ramollissement ; expectoration de crachats rosés (couleur gelée de groseille), conte- nant des éléments microscopiques caractéristiques; apparition de ganglions volumineux dans les creux sous-claviculaires et les aisselles ; cachexie cancéreuse.
Les néoplasmes pulmonaires gagnant souvent le médiastin, peuvent donner lieu aux symptômes des tumeurs de cette région, et, dans ces cas, il faut les distinguer des anévrysmes de l'aorte ; ou bien ils se propagent & la plèvre et provoquent la formation d'épanchements hémorrhagiques.
Pneumonie chronique lobaire (rare). — Matité au niveau du foyer; souffle bronchique ou amphorique suivant le degré d*induration et le calibre des bron- ches comprises dans la partie indurée, râles* huileux ou gargouillement, expectoration mucopurulente ; amaigrissement, cachexie progressive; le diagnostic se pose par exclusion; on distingue la pneumonie chronique de certaines formes de tuberculose par Tabsence de bacilles dans l'expectoration.
Broncho-pneumonie chronique et sclérose péri- bronchique (consécutive à la broncho-pneumonie ai- guë), pneumonies professionnelles; pneumonies chro-
428 DIAGNOSTIC DBS MALADIES.
niques plenrogénes. — Foyers de submatité ou de matité de respiration, rude ou de souffle tubaire avec des râles buUeux ; expectoration mucopurulente ; ca-> chexie progressive, quelquefois fièvre hectique : le diagnostic avec la tuberculose chronique repose sur Tétiologie et le siège des lésions sur F absence de ba- cilles dans Texpectoration.
Dilatation bronchique. — Signes stéthoscopiques ordinairement unilatéraux au sommet ou à la base ; quelquefois, au niveau du foyer, dépression thpracique, modification de la sonorité (son tjmpanique ou sub- matité) ; à Tauscultation, respiration cavitaire avec gros râles buUeux ou gargouiilemenls. Toux quinteuse, ex- pectoration très abondante, se faisant souvent par gorgées ou vomique, d'odeur douceâtre ou fétide, dif- fluente, laissant déposer par le repos une couche de pus, des cristaux d'acides gras ; cachexie progressive.
La dilatation des bronches se distingue de la bron- chite fétide simple par Texistence de signes cavitaires, des abcès pulmonaires par la marche chronique et Tabsence de débris pulmonaires dans Texpectoration ; de la tuberculose chronique par révolution lente et Tabsence de bacilles dans Texpectoration ; le dia- gnostic avec la broncho-pneumonie chronique, dont la dilatation bronchique est souvent Faboutissant, se fait par les caractères de Texpectoration.
Première période de la phthisie pulmonaire chro- nique. — AUération progressive de la santé générale, dyspnée d'effort, toux sèche, quinteuse, suivie quel- quefois de vomissement; hémoptysie fréquente; sueurs; à la percussion minutieuse des sommets, au-dessus et surtout au-dessous de la clavicule, on constate une
APPAREIL RESPIRATOIRE. 429
différence de sonorité des deux côtés du côté de la lésion, hypersonorité tympanique, ou son clair élevé; aigu, ou bien son obscur, sourd, bref, submat; à Tau seul tatiôn, différence de respiration dans les deux sommets avec ou sans bruits anormaux :
«
(Affaiblissement du murmure Téaieulaire. Inspiration écourtée. Expiration prolongée, de la respirauon. v Inspiration saccadée.
/Expiration soufflante. \ Respiration rude, expiration prolongée.
! Râles crépitants (rares). Rftles sous-crépitants. Craquements secs.
Expectoration nuUe ou rare, muqueuse, où il est quelquefois difficile de déceler les bacilles de Koch, à la période initiale.
Période de ramollissement de la phthisiechroniqae. — Symptômes généraux plus ou moins accusés, amai- grissement, pâleur, sueurs ; fièvre nulle ou à oscillations irrégulières ; dyspnée d'effort ; hémoptysies ; différence de sonorité accentuée sous les deux clavicules ; altéra- tions variables du son normal de percussion sous les deux clavicules ) diminution unilatérale ou bilatérale de la mobilité du thorax dans les sommets ; diminution de la respiration ou respiration rude et soufflante, ordi* nairement plus accusée d'un côté que de Tautre ; râles sotiS-erépitanU humides, râles à moyennes bulles, râles cavemuletuD dans les sommets; quelquefois, signes de bronchite; retentissement de la voix et de la toux; ex- pectoration mucopurulente avec bacilles de Koch et fibres élastiques.
L'état général, la marche de la maladie, les signes
430 DIAGNOSTIC DES MAUDlBS.
locaux,- la présence du bacille, les* antécéd-ents da malade rendent ordinairement le diagnostic certain.
Période d'excavation de la phthiBie cbroniqne. — Gachjexie et anémie progressive, fièvre hectique, sueurs, troubles gastro-intestinaux^ nerveux, etc.. Dépression sous-claviculaire uni ou bilatérale, matité, sonorité tympanîque, ou bruit de pot fêlé; souffle caverneux, souffle amphorique, râles caverneux, gargouillement, râles amphoriques, voix caverneuse ; aphonie, dyspha- gie..., etc. Crachats purulents, avec fibres élastiques, et bacilles tubercukiux.
Les signes physiques et rationnels suffisent ordinai- rement au diagnostic de la phthisie à cette période ; dans certains cas, où les cavernes existent chez des vieillards, oh il n'y a pas de fièvre et où les troubles de la santé générale sont peu marqués, le diagnostic de la phthisie avec la dilatation des bronches et la sclérose ' pulmonaire (broncho-pneumonie chronique) repose sur la recherche du bacille.
Syphilis hroncho-pnlmonaire {Gomme ou sclérose), — Elle peut donner lieu à des symptômes physiques tels, que souffles caverneux, gargouillement, à de Fex- pectordtion purulente, de la dyspnée, des hémopty- sies, à des > symptômes généraux, comme la phthisie chronique ; le diagnostic doit reposer sur Texamen des antécédents morbides, sur Fassociation d'accidents de nature réellement syphilitique, sur Vefficadté du traitement spécifique, qui, dans les cas douteux, doit servir de pierre de touche .
Ky«ta liydatiqae pulmonaire. -^11- ne donne lieu au début qu'à des symplèmes vulgaires ! douleur, dyspnée) toux, signes de condensation pulmonaire ou
APPAREIL RESPIRATOIRE. 431
d'épanchement pleurélique : Iç diagnostic se fait alors par la ponction exploratrice, qui ramène un liquide contenant des crochets; lorsque le kyste s'ouvre dans les bronches, le diagnostic se fait par la découverte dans l'expectoration de crochets d'hydatides et de lambeaux de membrane ; si le kyste suppure, et donne lieu en même temps à des symptômes généraux et à 4es signes cavitaires, le diagnostic n'est possible que par la connaissance des antécédents (expectoration d'hydatides) ou la découverte de débris de membranes dans les crachats.
CHAPITRE VI
SYMPTOMES THORACIQUES, DYSPNÊIOUES
OU DOULOUREUX SUBITS ET PASSAGERS
«
% *
Asthme. — Accès dyspnéique subit et passager :. sentiment d'angoisse et de constriction thoracique, besoin d'air, pâleur de la face, respiration lente^ labo- rieuse ^ effectuée avec l'assistance des muscles respira- toires auxiliaires; expiration longue, haletante; durée de l'accès quelques minutes ou quelques heures*. .
L'accès d'asthme étant un symptôme, il faut,, api^s l'avoir diagnostiqué et différencié de la dyspnée vulgaire' résultant d'une affection du larynx, ou d'une n^aladie^ aiguë de l'appareil respiratoire^ en rechercher la cause i
{** Est-il essentiel, idiopathique (asthme nerveux des neuro-arthritiques)? Dans ce cas, les malades bien portants n'offrent, entre les accès, aucun ' symptôme d'affection des appareils respiratoires ou circulatoires
43â DIAGNOSTIC DES MALADIES.
(an moins au début), mais présentent les signes de la diathèse arthritique ou nerveuse : la maladie est sou- vent héréditaire et le premier accès se montre dans la jeunesse. 2^ Est-il symptomatique (pseudo-asthmes) : a. D'un emphysème pulmonaire primitif et antérieur aux accès?
6. D*un catarrhe chronique des bronches (catarrhe sec)?
c. D'une affection chronique du cœur ou des gros vaisseaux?
d. De rintoxication urémique (néphrite intersti- tielle)?
Ce n'est qu'après avoir éliminé, par un examen attentif, toutes les causes de Taslhme secondaire, que le médecin portera le diagnostic d'asthme essentiel : dans certains cas, cependant, où les accès d'asthme se produisent chez des emphysémateux ou des catar- rhèux, il est difficile de dire quelle est l'affection pri- mitive.
Angine de poitrine. — Accès de douleur thoracique subits et passagers : douleur brusque et angoissante dans la région cardiaque ou épigastrique et le long du bord gauche du sternum (sensation d'étau), avec irra- diation dans les plexus brachial, cervical, quelquefois dans les nerfs intercostaux, abdominaux (pseudo-gas- tralgie), etc., avec prédominance à gauche; sensation de mort, face pâle et froide, sueurs; fin de l'accès par éructation, besoin de miction, etc.
L'angine de poitrine est un symptôme; on doit rechercher :
1° Si elle est primitive, idiopathiqne, c'est-à-dire ne
AFFECTIONS DE LA BOUCHE. 433
répondant à aucune aiïeclion organique, mais dépen- dant d*un état nerveux (hystérie, neurasthénie, épi- lepsie, fausse angine .de poitrine) ;
2° Ou si elle est secondaire : . a, A une affection. aortique-(aortite chronique, anévrysme de l'aorte névrite du plexus aortique) ;
b, A une alTection cardiaque (artérite des artères coronaires, myocardite chronique).'
CHAPITRE Vil
DIAGNOSTIC 0ES AFFECTIONS DÇ LA CAVITÉ
BUCCALE
A. — Stomatites aig^uës ou subalg^uës.
Stomatite érythémateuse simple. — Muqueuse sèche, luisante, rouge, tuméfiée; empueint^ d«s dents sur la muqueuse ; puis hypersécrétion, dépôts d'en- duit pâteux; douleur cuisaute au contact des ali- ments, odeur fade et félide de l'haleine.
Stomatite aphtheuse. — Symptômes communs avec ceux de la stomatite simple, et en plus : dépôt d'exsu- dats sur les gencives, les joues, sous formes de petites plaques Manches, grandes comme une lentille ou une tête d'épingle, laissant après leur chute de petites ulcérations superficielles à contours nets, non décollés, guérissant sans cicatrices.
Stomatite alcéro-'membranense. *- Hyperhémie de la muqueuse, salivation, fétiditéde.rhaleine :. par places, vésicules ou saillies limitées, livides, aboutissant à Diagnostic, 3« édit. 28
434 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
une ulcération à bords irréguliers ou déeolléSj à fond tapissé par un détritus grisâtre ; engorgement gan- glionnaire; symptômes généraux; maladie quelque- fois épidémique.
Stomatite crémeuse (muguet). — Tuméfaction, hyperhémie de ia muqueuse : formation sur les iëvres, le pharynx, etc., de petits points blancs, saillants, d*apparence crémeuse, qui, se rapprochant, finissent par former des taches blanches laiteuses : diagnostic par Taspect macroscopique de la lésion et l'étude microscopique du dépôt ; de plus, développement de TafTection chez des individus cachectiques.
Stomatite gangreneuse (noma, gangrène de ia bouche). — Début par oedème de la muqueuse de la face interne de la joue ; œdème collatéral et induration de la joue ; propagation progressive de Ja gangrène, destruction des parties molles, haleine fétide, sécré- tion ichoreuse, engorgement ganglionnaire, fièvre, état général grave.
B. — Affections ohronlqaes de la boache.
Gingivite saturnine. — Gencives boursouflées et saignantes ou amincies sur leurs bords, avec liséré bleu foncé; dents déchaussées^ taches ardoisées à la face interne des joues ; haleine fétide.
Stomatite mercnrielle. — Muqueuse buccale rouge, tuméfiée, empreinte des dents ; gencives gonflées, douloureuses, bourgeonnantes, bordées d'un liséré livide, scdioaticn abondante^ continuelle ; haleine fétide.
AFFECTIONS DE LA BOUCHE. 435
Le diagnostic de la stomatite saturnine et de la sto- matite mercurielie se fait surtout par la connaissance de Tétiologie.
Stomatite scorbntiqne. — Tuméfaction avec ramol- lissement ulcéreux et hémorrhagies des gencives : concomitance ou apparition ultérieure des autres symptômes du scorbut (Voy. plus loin).
Stomatite des lamenrs. — Enduit blanc de la mu- queuse buccale et de la langue, haleine fétide; plaques nacrées pathognomoniqnes à la commissure des lèvres et à la face interne des joues; crevasses, gerçures super- ficielles de la langue (Diagnostic par la connaissance de Tétiologie).
Glossite syphilitique scléreuse. «- Dépressions li- néaires en nervures avec épaississement et dépapilla- tion de la muqueuse (langue parquetée); ou bien in- duration ligneuse totale de la langue, qui est creusée de sillons profonds et Jobulée (Antécédents syphiliti- ques, concomitance d*accidents tertiaires).
Glossite dentaire. — Noyau induré, un peu érodé au voisinage d^une racine ou d'une dent malade ; dis- parition par avulsion de la dent.
Psoriasis lingual. — Taches opalines, transparentes^ situées à la surface de la langue ; squames épaisses^ ne se détachant pas facilement avec V ongle ; indura- tion de la surface de la langue, divisée souvent par des sillons en petits blocs carrés; pas d'amélioration, mais aggravation par les mercuriaux.
Lésions ulcéreuses de la bouche, à marche chro- nique.
a. Ulcérations tuhensuleuses de la bofuchA. — Ulcères & bords festonnés, surélevés ou affaissés;
436 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
fond mamelonné, violacé ou grisâtre, entouré d'une zone rouge inflammatoire ; bordée souvent de granu- lations grisâtres, dont l'élimination agrandit Tulcère. Symptômes concomitants de phthisie pulmonaire.
b. Ulcérations syphilitiques,
Chanere syphilitique. — Ulcération généralement unique, & fond souvent recouvert de productions pseudo-membraneuses, à base indurée, à bords d'un rouge inflammatoire; ou bien papule parcheminée, nettement limitée ; adénopathie sous-^maxillaire.
SyphUides papulo-érosives, — Contours nets, arron- dis, réguliers, muqueuse un peu surélevée, recou- verte d*une sorte de pseudo-membrane grisâtre, opa- line ; adénopathie ; concomitance fréquente d'accidents secondaires multiples.
Gommes ulcérées, — Début par une tumeur gom- meuse ; ulcérations creusées, à bords irréguliers, déchi- quetés, décollés, à fond grisâtre, avec bords formés par une auréole infiltrée. Foyers souvent multiples. Cicatrisation rapide par le traitement spécifique.
c. Cancei* ulcéré, — Ulcère siégeant à la surface d'une tumeur, à bords irréguliers, renversés en dehors , renflés en ourlet, à fond bourgeonnant. Sécrétion fétide, ichoreuse ; hémorrhagies fréquentes, douleurs ; troubles fonctionnels accusés, difficulté de déglutition, adénopathie, cachexie progressive; apparition à un âge avancé.
C. — Affections des glandes parotides.
Parotidite idiopathiqne, primitive (Oreillons, ma- ladie infectieuse). — Maladie contagieuse, incubation
AFFECTIONS DU PHARYNX. 437
i 0-1 5 jours : début par gonflement parotidien Uni ou bilatéral, au-devant du lobule de Toreille; induration pâteuse, pas de suppuration ; fièyre» quelques sym- ptômes généraux. Durée : une à deux semaine.
Parotidite secondaire à des maladies infectieuses aiguës. — Ordinairement suppurée (Variole, typhus,, jcholéra, etc.).
CHAPITRE VIII
DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS DE L'ARRIÈRE-. BOUCHE ET DU PHARYNX
I. Affections aig^uês de l'isthme du gosier
et dn pliarynx.
Angine catarrhale aiguë (tonsillaire on pharyngée). — Rougeur, gonllement et sécheresse delà muqueuse; apparition d'un enduit muqmuxy d'abord incolore, puis jaunâtre, sans adhérence avec la muqmuse^^ facile à,* enlever par le lavage, et sans éléments fibri- neux ou cellulaires ; «et enduit muco-purulent . se distingue de la fausse membrane parce qu'il se dissout dans Teau ; douleur à la déglutition, quelques sym- ptômes généraux.
Angine herpétique. — Rougeur, gonflement de la muqueuse; développement sur les amygdales de vési- cules fugaces, laissant après elles despiaquesblanckdtreSy pseudo-membraneuses, sans tendance à Vextension^ $e renouvelant rarement , et un peu adhérentes à la mu- îueuse ; pas ou peu d'engorgement ganglionnaire ; érup-
438 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
tion fréquente d'herpès aux lèvres ; quelques symp- tômes généraux.
Angine pseado-membranense. — Rougeur de la muqueuse, tuméfaction des amygdales, par places fausses membranes d^un blanc grisâtre ; en enlevant ces taches blanches, qui n'ont pas de tendance à Vex' tension, on laisse une petite ulcération superficielle ; peu ou pas d'engorgement ganglionnaire; symptômes généraux plus ou moins accentués.
On recherchera toujours si les angines simples ou membraneuses ne sont pas symptomatiques d'une maladie générale, scarlatine, rougeole, etc., etc..
Angine diphthéritiqne. — Rougeur et turgescence de la muqueuse ; apparition de fausses membranes d'un gris blanc, allant à la rencontre les uns des autres, pour former un enduit uniforme ; assez adhérentes au tissu sous-jacent et ayant des tendances à s^ étendre et à se reproduire; engorgement considérable et dou- loureux des ganglions sous-maxillaires ; symptômes locaux subjectifs ordinairement peu accusés; sym- ptômes généraux souvent graves (lorsque les fausses membranes gagnent le larynx ou les fosses nasales, le diagnostic s'impose ; voy. plus haut : Diphthérie avec maladies infectieuses).
Angine parenchymateuse, angine phlegmonense. — Gonflement amygdalien considérable uni ou bila- téral; parle toucher on constate quelquefois en un point du ramollissement ; saillie localisée de la mu- queuse, issue de pus ; douleurs locales très vives, dif- ficulté de déglutition, impossibilité d'ouvrir la bouche; haleine fétide, engorgement ganglionnaire; fièvre, symptômes généraux.
AFFECTIONS DU PHARYNX. 439
Abcôs rétro-pharyngiens. — Saillie médiane ou latérale à la partie postérieure du pharynx ; par le toucher on perçoit au même niveau du ramollisse- ment ou de la fluctuation ; engorgement ganglionnaire douloureux ; douleur locale, gêne de déglutition et de respiration ; fièvre, symptômes généraux.
Angine de Lndwig. — Angine accompagnée d'une tuméfaction œdémaleuse énorme de la région sus- hyoïdienne, s*étendant jusqu'à la partie postérieure des mâchoires ; état général grave, fièvre élevée, al- buminurie, marche rapide, mort habituelle.
n. Affections chroniques du pliarynx.
Angine catarrhale chronique. — Hyperhémie de la muqueuse, surface inégale, granuleuse; sécrétion vis- queuse, épaisse, sensation de picotement, de séche- resse, toux en hem.
Catarrhe chronique rétro-naBal. — Sensation de prurit au fond du gosier, toux en hem, respiration difficile par le nez ; le catarrhe naso-pharyugien est souvent combiné avec le catarrhe de la trompe d*Eus- tache (dureté de l'ouïe, bourdonnements) ou avec le catarrhe du larynx.
Amygdalite chronique, hypertrophie des amygdales. — Gêne de déglutition, de respiration, haleine fétide.
Angine syphilitique secondaire. — Gonflement et coloration groseille de la muqueuse.
Sjrphilides papulo-érosives des amygdales. — Pla- ques opalines, saillantes, ovales ou rondes, isolées ou unies par accolement.
Syphilides ulcéreuses secondaires du pharynx. —
440 DIAGNOSTIC DES MALADIBS.
Plaies superûciellesy à fond jaunâtre et puUacé, réunies par leurs bords, et à extension rapide ; élancements dans les oreilles, engor^snent ganglionnaire.
Ulcérations syphilitiques tertiaires du pharynx. — Ulcérations précédées de gommes creuses, à bords taillés à pic, à fond jaunâtre et bourbillonneux; situées parfois assez haut et cachées par le voile du palais ; évolution et extension rapide, destruction partielle de la muqueuse et des tissus sous-jacents.
Scrofolides pharsmgôes. — Ulcérations non précé-< dées de tumeurs, d'apparence vineuse et mamelonnée ; limitation habituelle des lésions à la muqueuse, loca- lisation fréquente à la paroi postérieure du pharynx; marche lente, sans réaction ; symptômes concomitants de strume.
CHAPITRE IX
DUGNOSTtO 1>ES AFFECTIONS DE L'APPAREIL DIGESTIF rr DE SES ENVELOPPES
§ I. — EXAMEN DES MALADES PRÉSENTANT DES SYMPTÔMBS d'affections DE L*APPAREIL DIGESTIF.
Anamnestiqnes. — Antécédents héréditaires.
Antécédents personnels ; maladies aiguës antérieures, genre de vie (agitée ou sédentaire.), régime, et ^\ès alcooliques.
État de santé habituel.
Histoire de la maladie actuelle : quand a- t-elle débuté? A-t-elle débuté brusquement ou petit à petit? Gom- ment a^t-elle .débuté, et comment s'est-elle développée
APPAREIL DIGESTIF. 44i
depuis le début? Laisser le malade faire le récit de sa maladie, puis, quand il a terminé, poser les questions spéciales que] Ton juge utiles : le malade a-t-il de l'ap-» petit, a-t-il eu des douleurs ou des sentations gastri- ques anormales, quand et à quel moment de la jour- née? A-t-il vomi? Qu'a-t*il vomi? A-t-il des douleurs abdominales : ses selles ont-elles présenté quelque chose d'anormal? A-t-il eu de l'ictère, des douleurs hépatiques ?
État actuel. — Aspect général, inspection, élal de la nutrition.
Exploration de Tappareil digestif et de Tabdomen, comme il a été indiqué au livre II.
Étude de la fonction urinaire, de la circulation, de la respiration, du système nerveux.
§ II. — DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS ABDOMINALES ET DE
L*APPAREIL DIGESTIF.
I. Malades présentant les symptômes d'affections
de Tœsophage.
Rétrécissement de l'œsophage. — Difficulté du passage des aliments solides; sensation d'arrêt des aliments; régurgitation après le repas; symptômes d'inanition.
Le diagnostic de rétrécissement repose sur les sym- ptômes fonctionnels, sur l'exploration avec la sonde, et sur l'auscultation de l'œsophage au moment de la déglutition.
Le niveau et le calibre du rétrécissement sont reconnus par la sonde.
La cause qui produit le rétrécissement siège-t-elle
442 DIAGNOSTIC DES MAUDIE6.
dans la paroi, ou bien siège-t-eUe en dehors de la paroi œsophagienne (tumeurs du médiastin, anévrysme de Faorte) ?
Quelle est la nature de cette cause; cicatrices fibreuses (traumatisme antérieur), néoplasmes ou cica- trices d'origine syphilitique (antécédents spécifiques), cancer (âge du malade, hérédité, aspect), tumeurs du médiastin (auscultation, percussion, S3rmptômes fonc-* tionnels).
Spasmes de l'œsophage. — Sensation douloureuse de constriction au cou ; obstacle à la déglutition ; la sonde heurte au début contre une résistance qui finit par céder j si on la maintient un peu en place ; concomitance de symptômes nerveux multiples; intermittence du phénomène,
II. Malades présentant des symptômes d'aifections
gastriques.
Embarras gastriqae. — Anorexie, nausées, vomis- sements alimentaires, muqueux ou bilieux ; sensation de tension à Tépigastre ; langue couverte d'un enduit épais; haleine fétide, bouche amère ou fade; courba- ture, céphalée, quelquefois mouvement fébrile.
A distinguer l'embarras gastrique, secondaire à des vices de régime ou primitif, de la fièvre typhoïde légère (typhus levissimus ; typhus abortif).
La gastrite toxique^ consécutive à l'ingestion de toxiques, se diagnostique par les conditions qui Font amenée et Tacuité des symptômes.
Gastrite chronique catarrhale. — Perte d'appétit, éructations gazeuses, régurgitations acides ou mu-
APPAREIL DIGESTIF. 443
queuses, vomissements variables comme nature (ali- ments plus ou moins digérés ou fermentes, bile, mucus, etc.); constipation ou diarrhée, sensation de lourdeur, de plénitude à la région stomacale, diges- tions pénibles, langue souvent chargée, haleine fétide, désordres nerveux (céphalée, vertige, hypochondrie) ; altération de la nutrition générale; durée longue. Cette dilrée longue, ainsi que Tabsence d'apparition des signes du cancer, aide à distinguer la gastrite chro- nique du carcinome stomacal : de plus, dans la gastrite chronique, sauf dans la forme atrophique^ très rare du reste, Facide chlorhydrique peut diminuer, mais ne disparaît jamais, tandis que dans le cancer son absence est la règle ; quelquefois dans le catarrhe gas- trique alcoolique il y a hyperchlorhydrie.
Le catarrhe chronique de l'estomac, dans sa forme légère, étant souvent symptomatique de tuberculose latente, de mal de Bright, d'affection cardiaque, exa- miner attentivement tous les organes avanl de poser le diagnostic de gastrite chronique primitive.
III. Dyspepsie.
!• Dyspepsie nervo-motrice (neurasthénie). — Pesan- teur épigastrique ; ballonnement gastrique après les repas ; malaise général, céphalée, paresse intellectuelle ; constipation, distension gazeuse de l'intestin; pas d'hyperacidité par acides de fermentation ; pas d'hyper- chlorhydrie ; quelquefois hypochlorhydrie.
2° Dyspepsie avec hyperchlorhydrie. — Crises doulou- reuses deux ou trois heures après le repas, calmées par les aliments, les boissons ou les alcalins ; quelquefois,
444 blAGNOSUG DES MALADIES.
en même temps vomissement; appétit exagéré; amai- grissement; irritabilité.
30 Dyspepsie avec fermentations acides et hypochtm*'- hydrie. — Symptômes de la dyspepsie nervo-motrice avec pyrosis, aigreurs, vomissements, clapotage stomacal.
4° Dyspepsie nerveuse^ à forme de vomissement, — Les vomissements répétés constituent le seul symptôme.
Le diagnostic des dyspepsies nerveuses avec Me catarrhe gastrique se fait surtout par la connais- sance des antécédents du malade, Tabsence de mu- cus dans les vomissements ou le contenu stomacal, l'analyse du contenu stomacal, la physionomie des symptômes, etc.
Ulcôre rond de restomac. — Sensation de pression épigastrique, accès de gastralgie térébranle, lancinante, à irradiation dans le dos ; douleurs localisées et quel- quefois sensibilité à la pression en un endroit précis; vomissements alimentaires après le repas; vomisse- ment de sang en caillots ordinairement foncés, mêlés d'aliments ou de mucus, de réaction acide (distinction avec la pneumorrhagie), ou bien melœna.
L'ulcère rond peut ne se manifester, pendant un certain temps, que par une gastralgie paroxystique, et le diagnostic avec la gastralgie nerveuse ou avec les crises gastriques tabétiques peut, dans certains cas, se poser; ou bien il s'accompagne de symptômes de catarrhe gastrique : tant qu'il n'y a pas eu d'hématé- mèse, le diagnostic peut rester en suspens; si l'ulcère rond ne se manifeste que par des hématémèses sans gastralgie, le diagnostic avec le carcinome repose sur les antécédents, la durée et la marche de l'affection. Quant à la gastrique chronique ulcéreuse (alcoolique)
APPAREIL DIGESTIF. 445
elle se dis^tînguera par Tabsence des signes de la ca- chexie cancéreuse. De plus, dans Tulcère rond, l'hyperchlorhydrie est habituelle, tandis que dans le cancer, Tanachlorhydrie est presque constante.
Carcinome de l'estomac. — Troubles dyspeptiques vulgaires : perte d'appétit, pesanteur gastrique; quel- quefois gastralgie, vomissements alimentaires ou mu- queux, vomissements, quelquefois répétés, de sang altéré, en quantité plus ou moins grande, mêlé aux aliments (vomissements marc de café ou couleur cho- colat; le sang peut être décelé par la réaction de Thé- mine que nous avons indiquée au livre II), ou mélœna. A Texamen objectif de Testomac par la palpation, on découvre quelquefois une tumeur gastrique, dure et inégale, ou diffuse, étendue en nappe, de siège va- riable. D'une façon constante^ troubles de la nutrition générale, amaigrissement progressif et rapide, anémie considérable, teint jaune gris de la peau, état cachectique ; durée de la maladie de un à deux ans ; terminaison toujours mortelle.
Dilatation de Festomac. — Appétit nul ou conservé, sensations gastriques douloureuses, variables comme intensité et comme apparition ; digestions longues et pénibles; vomissements souvent très abondants d'ali- ments non digérés ou mal digérés et en voie de fer- mentation ; haleine fétide ; constipation habituelle ; urines diminuées, souvent neutres ou alcalines ; symp- tômes généraux et nerveux accentués. En retirant le contenu stomacal avec la sonde, à des intervalles dif- férents après le repas, on constate que la digestion est ralentie et prolongée bien au delà des limites habituelles, que le contenu stomacal renferme des
446 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
acides anormaux de fermentation et présente une odeur fétide, que Facide chlorhydrique est dimi- nué; on constate de la voussure épigastrique, du clapotement stomacal; par les procédés indiqués au livre II on trouve les limites de l'estomac très agrandies.
La dilatation stomacale n^est qu'un symptôme, dont il faut rechercher la cause ; elle peut tenir :
1° A une sténose pylorique, résultat :
a. D'un néoplasme cancéreux (signes habituels du carcinome stomacal) ;
5. D'une rétraction cicatricielle, suite d'un ancien ulcère rond (signes antérieurs d'ulcère perforant);
c. D'une adhérence du pylore au. niveau du foie (rare, diagnostic difOcile) ;
d. D'une compression du pylore par un néoplasme extérieur à lui ou par un rein flottant (rare) ;
2^ D'influences mécaniques, telles qu'ingurgitation de quantité considérable d'aliments et surtout de li* quides ; .
3° D'une altération de la paroi de l'estomac consé- cutive au catarrhe chronique ;
4<> D'une laxité de la tunique musculeuse, secon- daire à un état nerveux (dyspepsie nervo-motice, dys- pepsie nerveuse avec hypochlorhydrie), à la chlorose.
Ne pas oublier que la dilatation stomacale n'est qu'un symptôme, et que diagnostiquer purement et simplement une dilatation est insuffisant.
APPAREIL DIGESTIF. 4(7
IV. Malades présentant des symptômes d'aifections
intestinales.
A. — Affections aig^uës de rintestin.
Entérite aignê. — Coliques, borborygmes, diarrhée d'abord fécale, puis séro-muqueuse, glaireuse, bi- lieuse; perte d*appétit, soif vive, nausées, ballonne- ment du ventre, quelquefois fièvre légère. Durée quel- ques jours.
Choléra. — Début brusque, ou après quelques pro- dromes; vomissements violents, flux intestinal consi- dérable : diarrhée d'abord fécaloïde, puis incolore et fluide avec grains riziformes ; sensation de constriction épigastrique ; douleurs musculaires, diminution de la diurèse, pouls petit, face froide; coUapsus suivi de mort ou d'une réaction qui se termine elle-même par la guérison ou la mort; la gastro-entérite cholériforme (choléra nostras) et le choléra vrai épidémique ne se distinguent guère que par le caractère d'épidémicité du choléra asiatique.
Dysenterie sporadiqne on épidémiqne; — Sellçs très fréquentes, très peu abondantes, constituées par des mucosités opalescentes, mélangées de sang ou de pus, de détritus membraneux fétides (raclure de chair), douleurs vives, paroxystiques, à maximum dans les flancs ; sensation de brûlure, de constriction rectale et anale; douleurs à la palpation des côlons ; symptômes généraux d'intensité variable.
448 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
B. ^ Affections chroniques de l'Intestin.
Entérite chronique. — Diarrhée stercorale diluée, Belles lientériques ; ou bien constipation habituelle alternant avec des selles glaireuses, contenant des débris membranif ormes {colite menbraneuse) \ coliques intermittentes, borborygmes; météorisme plus ou moins prononcé; apyrexie, amaigrissement progressif.
Rechercher si l'entérite chronique, à forme diar- rhéique, n'est pas symplomatique d'un mal de Bright méconnu, ou d*une tuberculose intestinale (antécédents tuberculeux.)
Cancer de Tint^stin. — Constipation habituelle al- ternant avec des débâcles diarrhéiques ; selles quel- quefois effilées, sanglantes, ichoreuses, dysentéri- forraes (cancer du rectum, ou du gros intestin), ou couleur marc de café; perte d'appétit, ballonnement du ventre ; cachexie progressive; le palper révèle quel- quefois l'existence d'une tumeur mobile, plus ou moins douloureuse.
Dysenterie chronique. — Pesanteur abdominale; ventre ordinairement amaigri, plat, douloureux dans les fosses iliaques ; selles diarrhéiques puriformes ou purulentes, ou bien matières fécales enrobées de pus et de mucus opaque ; appétit souvent conservé, langue sèche, soif vive; apyrexie, émaciation, anémie rapide.
APPAREIL DIGESTIF. 449
IV. Affections présentant les symptômes d'inflamma- tion ou d'irritation péritonéale.
A. — Affections abdominales présentant les symptômes d'irritation aiguë ou d'Inflamma- tion aig^uë du péritoine.
Péritonite aiguë. — Début par frisson violent et par douleur très vive (perforation). Douleur continue , intolérable, avec exacerbations, exagérée par tout mouvement; cuisses ramenées sur le ventre, respi- ration fréquente, pouls rapide, d'abord dur, puis fili- forme; face grippée, nez effilé, yeux excavés; fièvre assez élevée au début; vomissements, hoquet, consti- pation, diminution de la diurèse; météorismé abdo- minal; collapsus progressif, mort habituelle et rapide.
Éviter de confondre la péritonite avec des entérites aiguës s'accompagnant de vomissements, de diarrhée, de météorismé, de douleur abdominale, de faciès grippé, d'accélération du pouls.
Colique de plomb. — Douleur abdominale, flexion des cuisses, vomissements porracés, constipation, fa- ciès altéré, pouls dur, rétraction du ventre, diminution de la douleur par la pression, liséré gingival, antécé- dents professionnels.
Pseudo-péritonite hystérique. — Douleurs abdo- minales brusques, surtout dans les régions pelvienne et iliaques; météorismé, quelquefois vomissements, a^c- célération de la respiration et du pouls : température normale, faciès peu altéré, disparition rapide des accidents : le diagnostic, quelquefois délicat au début. Diagnostic, 3« édit. 29
450 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
doit reposer surtout sur Tabsence des signes géné- raux de la péritonite et sur la connaissance de l'état hystérique de la malade.
Accès intenses de coliqne hépatique par lithiase hiliaire. — Début par nausées, frissons. Douleur vive, débutant dans Vhypochondre droit, et s'irradianC dans le dos, Tabdomèn, le bras droit, le cou ; vomis- sements, état syncopal, face pâle, traits tirés, pouls petit, ordinairement accéléré, frissons répétés, tempé- rature quelquefois élevée ; apparition (mais non cons- tante) d'ictère; durée quelques heures ou quelques jours; le diagnostic est ordinairement facilité par la localisation de la douleur, l'apparition de l'ictère et la présence de calculs dans les selles.
Accès de colique néphrétique. — Début ordinai- rement brusque par douleur uni ou bilatérale d'une acuité excessive, s'irradiant de la région rénale jusque dans les flancs^ les testicules, les cuisses, le dos ; pouls petit, accéléré; état syncopal, sueurs, vomissements répétés; urine souvent diminuée, quelquefois frissons et fièvre. — Le diagnostic repose sur la localisation et les irradiations de la douleur, sur la connaissance des altérations de Turine, antérieures à l'accès (gravelles) ou postérieures (hématurie, émission de graviers).
Obstruction intestinale. — Début progressif ou brusque. — Douleur locale au début, irradiée en suite, exagérée par tout mouvement; après plusieurs selles, plus ou moins diarrhéiques, constipation et arrêt de Vémission de gaz par Vanus, hoquet, vomissements, d'abord alimentaires, puis muco-bilieux et fécaioîdes ; ballonnement abdominal partiel (péri-ombilical, obs- X^c\^ ds^T\s rii^testin grêle} ou généralisé; saillie deq
APPAREIL DIGESTIF. 45i
anses intestinales ;apyxerie, température souvent hypq* normale, pouls petit, fréquent; oollapsus, face grippée, yeux ^xcavés.
En présence de symptômes d*occlasion intestinale, examiner soigneusement s'il n'existe pas de hernies étranglées dans les régions où il pourrait s*en pro- duire; constater par le toucher rectal s'il n'existe pas de rétrécissement du rectum ; chez la femme rechercher les tumeurs du petit hassin (corps fibreux) ; par l'exa- men de la température, dès le début de raffection, rechercher sî Ton n'est pas en face d'une péritonite aiguë générale ou kicale à forme d'occlusion intestinale (pseudo-étranglement); dans ces cas de péritonite k forme anormale, on coQstate toujours une élévation initiale de la température.
L'occlusion intestinale reconua^, rechercher sa cause : compression organique (lenteur du début^ débâcles et constipation alternatives), volvulm ou étranglement par brides (début subit, marche rapide), invagination (début lent, marche lente, évacuation par Tanus de pus, de sang, de lambeaux de muqueuse), accumulation de ma- tières stercorales (constipation habi tu «elle, massesmoUes, pàteuses,peudouloureuses,danslafosse iliaque droite). Enfin il faut déterminer le siège de l'étranglement : les symptômes nerveux réflexes sont moins précoces et moins accusés, et la sécrétion urinaire moins dimi- nuée lorsque l'obsUcle siège sur le gros intestin ; dans les rétrécissements de l'intestin grêle on trouve dans les urines des quantités considérables d'indican et de phénol; lorsque l'obstacle siège sur le côlon descendant et l'S iliaque, le ballonnement médian est encadré par les côlons distendus ; (|uand l'obstacle est
432 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
sur la partie moyenne de TintesUn grêle» le ballon- nement occupe surtout la région ombilicale et hypo* gastrique» et les dépressions coliques persistent.
B. — Affections abdominales présentant les symptômes de lésions partielles et sub- aigvës du péritoine.
Périhépatite et périsplénite. — Douleurs superfi- cielles de rhypochondre droit ou gauche, exaspérées par les mouvements respiratoires ; an palper, sensation de frottement, de crépitement, analogue à celle que Ton obtient en pressant de Tamidon ou de la neige ; ce dernier signe seul permet de faire le diagnostic de périhépatique ou de périsplénite exsudative subaiguë.
Péritypblite (et typhlitè on appendicite). — Douleurs sourdes dans la région iléo-cœcale, à irradiation dans la jambe droite, constipation, vomissements ; fièvre ; météorisme abdominal; tuméfaction douloureuse de la région cœcale, qui offre à la palpation uue résistance diffuse ou nettement limitée.
Le phlegmon iliaque droit primitif et le psoitis se distinguent de la typhlitè par Tabsence de coliques et de symptômes intestinaux, par Firradiation de la dou- leur dans la cuisse, qui ne peut être étendue, par le caractère de la tumeur qui est moins limitée ; Taccu- mulation de matières fécales se distingue de la ty- phlitè par Tabsence de douleurs locales, Fabsence de phénomènes généraux.
Pelyipéritonite. — Début brusque ou progressif. Pesanteur dans les lombes, difficulté de la miction et de la défécation, douleur plus ou moins vive dans le
APPAREIL DIGESTIF. 453
bà9-venire, symptômes abdominaux (météorisme^ constipation, vomissements), symptômes nerveux (pouls petit, face grippée, prostration, etc.) et fièvre plus ou moins marquée, suivant la marche aiguë ou subaiguê et lente de l'affection ; par le toucher vagi- nal, combiné au palper, on constate, dans un ou plu- sieurs des culs-de-sac, une induration juxtaposée à l'utérus, ne faisant pas corps avec lui, mais lui impri- mant quelquefois des changements de direction; réso- lution du noyau inflammatoire ou ouverture en des points qui peuvent varier.
Il sortirait des limites de cet ouvrage d'indiquer les signes différentiels (souvent obscurs du reste) entre la pelvipéritonite, la pyosaipyngite et Thématocèle rétro- utérine.
G. — Affections abdominales présentant les symptômes d'une inflammation g^énérale subaiguê ou chronique du péritoine.
Péritonite tuberculeuse. — Début lent et insi- dieux, ou bien fébrile et subaigu. Augmentation de volume du ventre; peau lisse, distendue; développe- ment du réseau veineux; abdomen plus ou moins dou- loureux ; tympanite généralisée ou localisée par places, avec zones submates ou mates ; quelquefois, existence d'une ascite enkystée ou généralisée ; à la palpation, sensation de tension, de dureté, de résistance géné- ralisée ou localisée (gâteaux épiploîques). Diarrhée habituelle, vomissements, cachexie et amaigrissement progressifs, teinte gris sale de la peau, accès de fièvre: phthisle pulmonaire concomitante ou consécutive. Les
454 DIAGNOSTIC DBS MALADIES.
symptômes généraux aident à distingaer la péritonite Inbercoleuse à forme ascitique de la tympanite sîm-<> pie et des kystes de rovaire ; il est presque impossible, chez les enfants, de différencier la tuberculose mésen- lérique (carreau) de la péritonite tuberculeuse.
Péritonite cancérease. — Signes physiques analo* gués à ceux de la péritonite tuberculeuse ; douleurs vives ; existence antérieure d'un carcinome viscéral de Tabdomen; cachexie cancéreuse rapide.
V. Maladies abdominales présentant les symptômes d'une affection du foie ou de ses annexes.
A. — Affections du foie à marche aigraë.
Ictère catarrhal, catarrhe gastro-duodénal. —
Début par lassitude, anorexie, nausées, vomisse- ments, iclère plus ou moins prononcé, urines bilieuses, selles blanchâtres, argileuses, graisseuses, fétides; effets habituels de Tictère (ralentissement du pouls, démangeaisons, tendance aux hémorrhagies, cépha- lée, etc.) ; augmentation passagère du volume du foie. Durée : quelques jours ou quelques semaines (forme subaiguë, prolongée). Quelquefois les symptômes existent à leur minimum : c^est Tictère catarrhal léger; d'autres fois, l'état général est plus atteint, la tempé- rature présente des oscillations plus ou moins élevées : c'est Victére catarrhal infectieux.
Enfin, dans certains cas le canal cholédoque reste perméable, la bile est sécrétée en plus grande quan-* tité, et colore fortement les matières fécales et les vomissements : c'est Victère infectieux avec polycholie»
APPARSIl DlâBSTIF, 4!(S
Ictère tnlacUenz à rechnteft (maladie de Well). —
Début généralement brusque, céphalée,, myodynies; fièvre élevée, diarrhée^ tuméfaction du foie et de la rate, ictère survenant vers le quatrième jour, albnmir nurie, herpès labial; rémission habituelle vers le hui-* tième jour; rechutes fréquentes ; convalescence longue.'
Dans toutes ces formes dMctère, on voil survenir souvent, au moment de la crise, de la polyurie avec azoturîe.
Atrophie Jaune aiguè du foie (Ictère grave primir tif, ou secondaire à une affection chroniqu<e du foie, éancer, cirrhose hypertrophique, etc.). — i*' stade: troubles de Tétai général, troubles gastro-intestinaux, ictèf*e, —2* stade: céphalée, agitation, délire, quelque- fois attaques épileptiformes, somnolence, coma; ictère progressif; diminution de la matité hépatique; vomis- sements, selles argileuses ; pas de fièvre ; hyperthermie post mortem.
Dans le premier stade infectieux bénin, la maladie ne peut être distinguée de Fictère que par ce fait qu^elle s'accompagne habituellement, dès le début, d'hypoazoturie et de glycosurie alimentaire, symptô- mes indiquant Faltération profonde de la cellule hépa^ tique ; dans le second stade, elle ne peut être confon- due qu'avec Tempoisonnement aigu par le phosphore (augmentation de volume du foie, anamnestiques). -
Congestion active passagère du foie (Buveurs^ goutteux). — Pesanteur dans l'hypochondre droit, augmentation de volume du foie, coloration subicté-* rique légère de la peau ou des conjonctives, troubles dyspeptiques; le diagnostic se fait surtout par la con-^ naissance de Téliologie.
455 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Hèpatalgie passagère arec on sans ictère. — Avec oa sans symptômes gastriques: ordinairement sympto^ matiqae de la lithiase biliaire et accompagnant la mi- gration d'un calcul. Ces accès doivent être distingués de Tictère catarrhal, en raison de l'existence de la douleur et de la gastralgie, en raison de la localisa- tion de la douleur au niveau de la vésicule sous Thy- pochondre droit ou dans la partie droite de Tépigas- tre; l'apparition d'accès francs de colique hépatique (voir plus haut) vient ordinairement confirmer le diagnostic.
Hépatite snppnrée (Abcès du foie). — Augmentation de volume du foie, douleurs plus ou moins accentuées dans la région hépatique avec irradiation dans Tépauîe droite, teinte ictérique ou subictérique de la peau (non constante), gène respiratoire, toux sèche, vomis- sements, fièvre intermittente à grandes oscillations; marasme progressif. — Si Tabcès est volumineux et proémine vers le thorax, ne pas le confondre avec un épanchement pleurétique.
Cholécystite. — Douleurs exacerbantes, limitées à la région de la vésicule, avec irradiation à Fépigastre et à Tépaule droite, vomissements, frissons, poussées fébriles; pas d'ic^ére; quelquefois on constate à la pal- pation, au niveau de la vésicule, une tumeur piriforme, douloureuse.
Vangéiocholite infectieuse^ sans rétention biliaire préalable, ne se manifeste guère que par de la fièvre, fièvre intermittente hépatique^ et des symptômes géné- raux: le diagnostic est difficile s'il ne survient un ictère léger.
APPAREIL DIGESTIF. 4St
B. — AfTectioïKi du foie à marche chronique,
l"* Affections chroniques du foie accompagnées d'ictère. — Dans toutes ces afTeclions il existe des symptômes communs résultant de Timprégna* tien de réconomie par la bile : ralentissement du pouls, troubles digestifs (dyspepsie, selles putrides, stéarrhée), symptômes nerveux (céphalée, démangeai- sons), tendance aux hémorrhagies, accès passagers de fièvre intermittente; toutes ces affections peuvent, à un moment donné, se terminer par les symptômes de riclère grave secondaire (convulsions, délire, coma, hémorrhagies, etc.). Le diagnostic des symptômes de rictère chronique une fois porté, il faut en discuter la cause :
a. Obstruction permanente des gros canaux par un calcul. — Augmentation de volume du foie, au moins au début : existence antérieure de signes de lilhiase biliaire (coliques hépatiques, atteintes d'ictères pas- sagers et intermittents.)
b. Cancer des voies biliaires ou cancer du foie gênant le cours de la bile. — Tuméfaction du foie ; à la palpation on peut constater une tumeur unique siégeant à la face inférieure (cancer des voies biliaires) ou à la face supérieure, ou des tumeurs multiples de volume variable (cancer secondaire) ; marasme pro- gressif, mort en six mois ou en un an.
c. Compression du canal cholédoque par un can- cer du pancréas. — Tuméfaction du foie ; douleurs sourdes à Fépigastre avec crises paroxystiques;- selles grasses et huileuses, élaboration défectueuse des albu*
498 DIAGNOSTIC DBS MALADIES,
minoldes, quelquefois glycosurie; quelquefois la paU pation profonde permet de découvrir le néoplasme siégeant profondément à droite de la région épigas- trique ; cachexie rapide.
d. L'ictère chronique, avec tuméfaction du foie (cirrhose biliaire), peut être provoqué encore par toute une série de cause» extrahépatiques ou intrahépali- ques déterminant la compression des gros troncs bi- liaires : rein flottant, kyste hydatique, sarcome. Dans ces cas, fort rares du reste, le néoplasme est en géné- ral accessible à la palpatioh de la face inférieure du foie : en comprimant les canaux biliaires, il com- prime ordinairement la veine porte, d'où ascite con- comitante.
e. Cirrhose hyperirophiqae biliaire primitive. — Début par poussées decongestion hépatique avec ictère et fîèvre; tuméfaction progressive du foie, ictère, pas d*ascite ; durée de TafTection, un à huit ans ; le dia- gnostic avec la cirrhose biliaire d'origine calculeusé est souvent difficile et ne repose que sur les antécé- dents du malade et le mode de début de TafTectioni
2^ Affections chroniques du foie se développant ou pouvant exister sans ictère.
a. Affections chroniques du fo'e sans ictère et avec augmentation de volume de V organe, — Il peut exister des hypertrophies considérables du foie sans modifica- tions notables de la forme de l'organe, dans Vimpa-^ ludisme^ etc., le diabète ^ la leucémie^ la dégénérescence amyloïdCy les affections cardiaques de longue durée : ces affections secondaires du foie seront rattachées aisé- ment à la cause générale qui les produit et qui attire d*emblée Tattention.
APPAREIL DIGESTIF. , 459
Cirrhoses hsrpertrophiqnes du foie sans ictère
(Cirrhose hypertrophique graisseuse, hépatile inters^ titieUe diffuse). — Début par troubles digestifs^ aoorexie, vomisseinentSy etc.; tuméfnction du foiCi perceptible par la percussion et par la palpation; aggravation des troubles digestifs : vomissenients, diarrhée ; quelquefois ascite légère, et veines abdomi- nales un peu développées ; amaigrissement progres- sif, teint gris sale de la peau, diminution de la dia?- rèse, œdème des membres inférieurs, mort dans le «oraa ou état typhoïde.
Marche ordinairement rapide de ces formes de cirrhose.
Cirrhose commune du foie (Cirrhose de Laénnec, cirrhose reineuse) avec hypertrophie de Torgane. *— Troubles dyspeptiques, amaigrissement; peau bis** trée, sèche ; élargissement du foid dont la surface paraît inégale et bosselée à la palpation; troubles de circulation de la. veine porte; circulation collatérale, ascite, gonflement de la rate^ hématémèse, diarrhée persistante.
Dans son évolution ultérieure, Taffection hépatique peut aboutira Fatrophie de l'organe et constituer le type classique de la cirrhose atrophiquc.
Le diagnostic entre la cirrhose commune (ordinai- rement alcoolique) et certaines formes de cirrhose syphilitique ne peut guère se faire que par Téludé des commémoratifs et par la discussion des conditions étiologiques ; par la palpation on peut constater dans le foie syphilitique de grandes inégalités delà surface, des dépressions profondes, des échancrures du bord antérieur.
460 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Cancer du foie. — Quand le cancer du foie entraîne une augmentation de volame de Torgane, on peut constater, par la palpation à travers la paroi abdomi- nale, des saillies mamelonnées (noyaux multiples), assez nombreuses, de la surface, ou bien une tumeur plus ou moins \)olumineuse, dure^ souvent, bosselée, se continuant sans interruption avec la surface du foie, faisant corps avec lui et subissant avec lui le mouve- ment de va-et-vient dû à la respiration ; dans le cancer massif central (cancer en amande), le volume de l'or- gane seul est augmenté, sans que la forme soit mo- ditiée; quelquefois dans ces cas, il y a arrêt de forma- tion biliaire, acholie, selles décolorées, sans ictère. Cachexie et amaigrissement rapides; concomitance, dans d'autres organes, de tumeurs cancéreuses pri- mitives ou secondaires; mort en quelques mois ou un an.
Kystes échinocoques du foie (produisant une aug- mentation de volume de Torgane). — Parla palpation on constate Texistence d'éminences plus ou moins globuleuses, élevées au-dessus du foie, à surface régu- lière, de consistance ferme et quelquefois élastique : en imprimant un choc rapide et sec à la tumeur avec la main appliquée à plat, on perçoit quelquefois le frémissement hydatique.
Lorsque le kyste siège à la partie inférieure du foie, il peut-être confondu avec Thydropisie de la vési- cule biliaire ; lorsqu'il siège à la face convexe, on peut le confondre avec un épanchement pleurétique.
Dans tous les cas douteux, le diagnostic peut être vérifié par la ponction exploratrice (si Ton reconnaît Texistence de liquide, vider séance tenante la poche,
APPAREIL DIGESTIF. 461
de façon qu^elle ne se vide pas par la plaie de la piqûre dans le péritoine).
L*apparition d'urticaires fugaces, de démangeaison, la longue durée de la tumeur sans qu'il y ait de reten- tissement sur Tétat général, plaident en fave«ir de Tezistence de kystes bydatiques.
Abcès yoluminenz du foie à marche chronique. — Éminences surélevées au-dessus du foie, plus ou moins élastiques et fluctuantes; le diagnostic avec les tumeurs du foie et avec le kyste hydatique est fondé sur Tétiologie de Taffeclion (dysenterie, diarrhée des pays chauds), sur les phénomènes inflammatoires qui ont précédé l'apparition de la tumeur, sur Tétat gêné* rai (amaigrissement progressif, poussées fébriles) et sur la ponction exploratrice.
b. Affections chroniques du foie^ sans ictère, avec diminution de Vorgane.
Cirrhose atrophique. — Ascite, circulation collaté- rale des veines pariétales de Tabdomen, œdème des membres inférieurs, diminution de Turine et de Furée, diminution de volume du foie (diminution de la matité hépatique), augmentation de volume de la rate; troubles gastro-intestinaux, hémorrhagies sto- macales ou intestinales, amaigrissement, teinle gris sale de la peau.
Certaines formes de syphilis hépatique, avec atrophie du foie, peuvent donner lieu aux mêmes sy^nptômes.
La thrombose ou la compression de la veine porte produit en grande partie les mêmes symptômes que la cirrhose atrophique ; elle est souvent d'un diagnostic difficile.
402 DIA6N06TIG DES VàLADIBS.
CHAPITRE X
DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS R&NALES
PRÉSENTANT DES SYMPTOMES OBJECTIFS
OU SUBJECTIFS LOCALISÉS
Lithiase rénale. •— Accès passagers de coliques néphrétiques avec Couleur lombaire atroce, s'irra- diant dans les ilancs, les caisses, avec symptômes nerveux de péritonisme, état syncopal, etc. (voir plus haut); ou bien douleurs lombaires sourdes, pongitives» quelquefois persistantes, avec ou sans irradiation, avec ou sans symptômes dyspeptiques ou nerveux ; le diagnoslic repose sur la découverte dans Turine de calculs, de graviers ou de sables urinaires.
Ne pas confondre les douleurs sourdes, dues à. la lithiase rénale, avec le lumbago ou les affections uté- rines chez la femme.
Périnéphrite (Phlegmon périnéphrétique). — Fris- sons répétés, fièvre intermittente, symptômes fébriles, douleur locale, circonscrite à un côté de la région lom- baire, avec ou sans irradiation dans le membre infé- rieur; saillie de la région lombaire, apparition de fluc- tuation ; intégrité et émission normale de l'urine.
Hydronéphrose. — Tumeurs débutant dans la ré- gion rénale, se dirigeant vers Vhypochondre^ en arrière du côlon, présentant une résistance élastique ou de la fluctuation, et n'étant pas influencées par les mouve- ments respiratoires; pour saisir mieux les rapports de la tumeur on peut pratiquer la palpation de la région, lombaire, le malade étant appuyé sqr les coudes et
APPAREIL URINAIRE. 463
Bur les genoux. Douleurs lombcdres à irra dations.
La ponction exploratrice aide à distinguer, dans les cas douteux, Thydronéphrose des kystes de Tovaire, ou des kystes échiconoques du rein ou d'autres organes.
Cancer du rein. — Douleurs sourdes à la région lombaire; par la palpation bimanueUe, on constate quelquefois une tumeur dure, bosselée, s'étendant de la région lombaire vers la partie latérale de Tabdomen ; la tumeur n'est pas animée de déplacement par le fait de la respiration ; la percussion permet de reconnaître qu'elle est en arrière du côlon ; hématurie fréquente ; quelquefois présence dans Turine de débris de néo- plasme; cachexie rapide et progressive. ÛËdème de la paroi. Thrombosesveineusesdansle membre inférieur correspondant.
Ectopie rénale (rein flottant). — Douleurs lombaires vives avec irradation dans Tépigastre, le dos; pas de modifications de Turine, ou bien diminution momen- tanée de la diurèse et urines sanglantes; symptômes dyspeptiques etnévropathiques ; le diagnostic d'ectopie rénale ne peut être porté que si la palpation de Vabdo- merif pratiquée comme il est dit page 2%{f révèle la pré- sence du rein, reconnaissable à sa forme en haricot, dans les flancs ou les hypochondres. Le rein flottant accom* pagne souvent les symptômes de Tentéroptose.
CHAPITRE XI DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS VËSICALES
Cystite aignd (Catarrhe aigu de la vessie). — Dou- ceur & la région hypogastrique; hyperestjiésie vésicale,
464 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
fréquents et pressants besoins d'uriner, douleurs à la miction, ténesme; urines de quantité ordinairement normale, quelquefois sanguinolentes, avec flocons muqueux, avec dépôts plus ou moins abondants de corpuscules de pus, de cellules épithéliales ; réaction souvent alcaline et odeur ammoniacale ; fièvre, fris- sons, quelquefois symptômes nerveux.
Cystite chronique. — Douleurs peu marquées, mic- tion fréquente; urine souvent ammoniacale et alcaline, trouble, opalescente; précipité cohérent, gélatineux, de muco-pus, de cristaux phosphatiques. Symptômes généraux de septicémie et d'intoxication urineuse (frissons, céphalée, somnolence, amaigrissement, etc.).
Cancer Tésical. — Douleurs vésicales en dehors de la miction, signes de catarrhe chronique, fréquence de rkématurie, émission fréquente de fragments de néoplasme; amaigrissement et cachexie caractéris- tiques.
Nous n'insistons pas davantage sur le diagnostic des affections vésicales chroniques, qui est plutôt du do- maine de la pathologie externe : disons uniquement que la distinction entre les affections rénales suppu- rées et les cystites chroniques repose surtout sur ce fait que dans la pyélonéphrite les urines ne présentent ni odeur ammoniacale à rémission ni réaction alca- line; déplus, la pyélonéphrite simple ne s'accompagne pas de douleurs vésicales.
1
APPAREIL ÙRlNAiRË. 46b
CHAPITRE XII
DIAÛNOSTIC DES ÉTATS MORBIDES
CARACTÉRISÉS
PAR DES SYMPTOMES GÉNÉRAUX MULTIPLES
ET DES TROUBLES DE LA DIURÈSE
I. Néphrites, mal de Bright. — Les phénomènes pathologiques qui doivent mettre sur la voie d'une néphrite sont :
1° Des modifications dans la quantité, la densité Taspect de Turine ;
2° La présence de ralLuminey de cylindres dont Vurine;
3<^ Des hesoins fréquents d'uriner;
i'* Ûes douleurs lombaires ;
0^ Des œdèmes fugaces et localisés (paupière, main, etc.);
%^ Un teint pâle, un état anémique avec perle de forces ;
7° Des accès de dyspnée, d'asthme, des bronchites rebelles que n'expliquent pas des lésions cardiaques ou pulmonaires;
S^ Des troubles dyspeptiques (vomissements, diar- rhée) ;
9^ Des phénomènes nerveux multiples : céphalée^ vertiges, obnubilation de la vue, troubles de l'ouïe } purit, convulsions, coma ;
10<> Hémorrhagies, épistaxis.
Plusieurs de ces symptômes, et avant tout ceux fournis par les urines, doivent se trouver réutiid, poui' Diagnostic^ 3« édit. 30
466 DIAGNOSTIC DES MàUDIES.
qu'on ait le droit de conclure à une affection rénale : il faut être prévenu que des troubles isolés, tels que céphalée, dyspnée, peuvent attirer seuls Tattention du malade ; aussi doit-il être de règle, pour le médecin, d'examiner soigneusement les urines de tout malade présentant des phénomènes morbides qui ne peuvent être rattachés nettement à une maladie bien déter- minée.
Lorsque le médecin pense, d'après quelques sym- ptômes constatés, être en face d'un malade atteint d'une affection rénale, il peut modifier son interrogatoire et son examen de la façon suivante :
Â. Examen des malades présentant des symptômes de néphrite. — Ânamnestiques. — Maladies aiguës subies par le malade? Alcoolisme, syphilis, satur- nisme, goutte? Refroidissements?
A quand remonte le début de la maladie actuelle; quelles en furent les premières manifestations; quels symptômes le malade a-t-il présentés jusqu'au mo- ment présent?
Le récit du malade terminé, le médecin lui pose, s'il est nécessaire, quelques questions :
A-t-il eu le visage, les pieds ou les mains enflés?
A-t-il remarqué des modifications dans la quantité, l'aspect de son urine?
A-t-il présenté de la céphalée, des troubles visuels, des troubles dyspeptiques, de la dyspnée, delà toux?
£tat actuel. — Inspection générale du malade*
I Couleur. AlbuDiioe. Examen microscopique des dépôts.
APPAREIL URINAIRE. 467
Examen des différents appareils (voy liv. II). Re- cherche des symptômes présenlés d'habitude par les différents appareils dans le mal de Bright :
Appareil circulatoirCf état des vaisseaux, état du cœur (hypertrophie du cœur gauche, bruit de galop, accentuation du deuxième ton aortique, etc.) ;
Appareil respiratoire ;
OrgoMS abdominaiiœ;
Système nerveux. B. Diagnostic différentiel des néphrites entre elles.
Néphrite aiguë. — Diminution de la quantité d'urine; couleur quelquefois héraorrhagique; aspect floconneux ; présence, dans le dépôt, de cylindres', d'é- pithéliums rénaux, de leucoq^s, d'hématies; urine al- bumineuse. Œdème et pâleur de la peau, troubles gas- tro-intestinaux, respiratoires et nerveux. La néphrite aiguë se distingue de la néphrite chronique, non pas tant parles symptômes que par les conditions étio- logiques de la maladie (cours d'une maladie infec- tieuse), le début brusque, l'existence de la fièvre (rare du reste) et l'évolution ultérieure (amélioration et guérison possible).
Néphrites sabaignds ou chroniqiies vulgaires (Né- phrite parenchy mate use chronique, gros rein blanc, petit rein blanc). — Début ordinairement insidieux et graduel par œdème, pâleur, anorexie, etc. ; urines de quantité normale ou diminuée, densité accrue; quan- tité d'albumine ordinairement considérable (2 à 10 grammes) ; sédiments urinaires abondants : sang, épi- théliums ou cylindres rénaux. Hydropisie plus ou moins accentuée; hypertrophie du cœur gauche et accroisse- ment de la tension artérielle rares; dyspnée, bronchite
46B DIAGNOSTIC DES MALADIES.
CBdème palmonaire, troubles gastro-intestinaux; ob- nubilation de la vue (œdème de la papille, rétinile albuminurique). Terminaison par urémie ou troubles de compensation cardiaque.
L'hématurie passagère qui accompagne les infarc- tus du rein sera diagnostiquée par la connaissance de Tétiologie (affection cardiaque) ou par l'existence si- multanée d'embolies dans d'autres organes.
Néphrite interstitielle (Sclérose rénale, petit rein granuleux). — Début lent, insidieux : urines abon- danteSj pâles , peu denses, contenant peu d'albumine et de rares cylindres urinaires; œdème rare et fugace, céphalée, troubles gastro-intestinaux ; hypertrophie du cœur gauche, accroissement de la tension artérielle, accen- tuation du deuxième ton aortique ; terminaison par urémie ou troubles de compensation cardiaque.
Le diagnoslic repose surtout sur la polyurie accom- pagnée d'albuminurie ; l'albuminurie pouvant manquer pendantquelques temps, on pourrait, dans ces cas, con- fondre la maladie avec Thypertrophie du cœur accom- pagnant l'artério-sclérose généralisée. Lorsque la ma- ladie arrive à la période de troubles de compensation cardiaque et d^asystolie, il peut être difficile, si l'on n'est pas au courant de la marche antérieure de la Inaladîe, de décider s'il s'agit d'une affection cardia* que ou rénale primitive.
Rein amyloldêi — Urines de quantité normale ou accrue, de couleur jaune clair; quantité considérable d^albumine; hydropisie et symptômes urémiques rares, pas d'hypertrophie du cœur; le diagnostic de tein anilyolde peut se porter avec assez de certitude ttùandles signes d'utle affection rénale s'ajoutent à une
APPAITEIL URINAIRE. 469
maladie où la dégénérescence amyloîde des organes est fréquente (abcès froids, suppurations prolongées) et qu'il existe des signes de dégénérescence du foie et de la rate (hypertrophie) et de l'intestin (diarrhée chronique).
Affections suppurées da rein. — La présence du pus dans F urine, s'il ne provient pas du canal de Turèthre ou de la vessie (vériAer soigneusement s'il n'existe pas de cystite), doit faire songer à une affec- tion suppurative des reins : si le dépôt contient, avec le pus, des cellules éphithéliales du bassinet, cellules triangulaires, fusiformes, imbriquées, on peut suppo- ser que le bassinet est enflammé (pyélite); s'il y a, outre le pus, des cylindres urrnaires, on peut supposer qu'il existe de la suppuration rénale ; les deux procès* sus sont souvent réunis {pyélonéphrite) ; douleur habi« tuelle à la région lombaire ; symptômes de pyohémie (frisson, fièvre) et quelquefois d'urémie (céphalée, somnolence, etc.).
La pyélonéphrite tuberculeuse sera reconnue par la présence des bacilles de Koch dans le pus.
IL Diabète sncré. — Début progressif : symptômes généraux : /assttude, torpeur, céphalée, douleurs névral- giques, démangeaisons; furonculose; diminution de l'acuité visuelle, polyphagie, augmentation de la soif, etc. . . Augmentation plus ou moins considérable de la diurèse; coloration jaune clair des urines; augmen- tation de la densité, présence du sucre (Voy. liv. I, chap. Urines).
L'existence de la glycosurie permanente, unie aux symptômes généraux, suffit pour diagnostiquer le diabète : quant à sa forme (diabète constitutionnel.
470
DIAGNOSTIC DES MALADIES, igre, diabète nerveux], îl sou défibré, ils sonL
diabète n
reconnus par l'analyse quantitative de l'urine, par le début, l'évoluLioii de la maladie, les antécédents du malade et par l'influence du traitement.
III. Diabète azoturique. — Exagération de la soif et de l'appétit, amaigrissement, perte des forces; quel- quefois furonculose, ;)o'yurie; densité deTurinesouTent accrue, augmentation permanante de l'urée, absence de
IV, Diabète insipide (Polj-urie simple). — Soif vive, pas de polyphagie, amaigrissement, affaiblisse- ment des forces, polywie; urines claires, d'un poids spécilïque très faible; pas d'augmentation des maté- riaux lises de l'urine; pas d'albuminurie, pas deeucre, pas d'accroissement de l'urée.
L'analyse de l'urine fera distinguer la polyurié simple de la polyurié avec glycosurie ; l'absence conti- nue d'albumine et des symptômes habituels du mal de Briglit permettra de la distinguer de la polyurié de la néphrite interstitielle.
CIIAI'ITRH Mil
DIAGNOSTIC DES MALADIES CARACTÉRISÉES SURTOUT PAR DES LÉSIONS ARTICULAIRES
A. — Affections articulaires nlguës.
Rhumatisme articulaire aigu (pol7 arthrite primi- tive aiguè). — Signes prodromiques non constants : malaise, quelquefois angine. Symptômes articulaires ;
LÉSIONS ARTICULAIRES. éll
douleur vive, tuméfaction des articulations petites ou grandes, avec rougeur, tension de la peau : mobilité de la fluxion articulaire.
Fièvre rémittente, irrégulière; diaphorèse abon- dante, anémie rapide. Fréquence relative de manifes- tations cardiaques (endo-péricardite aiguë); possi- bilité d'accidents cérébraux subits (délire, manie), d*éruptions cutanées passagères (érythème papulo- noueux, purpura), de fluxions pulmonaires fugaces. Arthrites aiguës mono ou polyarticulaires secon- daires infectieuses (pseudo-rhumatisme infectieux).
Dans le cours ou le décours de certains états infec- tieux, tels qu'érysipèle, scarlatine, variole, dysen- terie, angines, suppurations, état puerpéral, affections uréthrales (blennorrhagie),ilpeut survenir des fluxions articulaires plus ou moins fugaces, solitaires ou multiples, ou plus rarement des arthrites purulentes aiguës : le diagnostic de ces pseudo-rhumatismes aigus se fait facilement par la connaissance de leur étiologie. Le diagnostic du rhumatisme articulaire secondaire à certaines affections cutanées ou à la blennorrhagie peut seul offrir quelques difficultés. — Le rhumatisme articulaire aigu franc primitif s'accompagne quelque- fois de purpura ou d'éry thème à formes diverses : d autre partie purpura aigu infectieux (péliose rhuma* tismale), ou l'éry thème polymorphe aigu, présente souvent des manifestations articulaires aiguës (surtout dans les genoux).
Quant au rhumatisme blennorrhagique, il peut être mono ou polyarticulaîre, aigu ou subaigu ; moins mobile que le rhumatisme articulaire aigu franc, possédant même une certaine tendance à la chronicité
472 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
et à la flxité, il affecte une prédilection pour le genou et pour Tarticulation tibio-tarsienne, pour les gaines synoviales du poignet et du tarse, pour la bourse séreuse du calcanéum; Téliologie servira surtout à le reconnaître; la blennorrhagie doit être recherchée dans tous les cas où il y a un doute sur la nature d'un rhumatisme aigu.
Goutte aignd. — Quelquefois prodromes, tels que dyspepsie, irritabilité, fatigue. Invasion nocturne des phénomènes articulaires : douleur vive au gros orteil (articulation métatarso^phalangienne), fièvre; malaise général, phénomènes gastriques; tuméfaction, rou- geur, tension de la région du gros orteil; rémission dans la journée, exacerbation des accidents la nuit; succession des accès plusieurs jours de suite ; des- quamation de Tépiderme àla fin de l'attaque ; la fluxion, ordinairement limitée à un orteil, peut se généraliser à plusieurs articulations.
B. — AfTectlons articulaires chroniques.
Rhumatisme articulaire chronique simple. — Arthropathiesmultiples et chroniquesd'emblée, ou con- sécutives à plusieurs atteintes de rhumatisme articu- laire aigu, évoluant sans fièvre et sans grand trouble de la santé générale.
Symptômes articulaires : douleurs articulaires fu- gaces et mobiles, ou bien sourdes et irritantes ; raideur dans les mouvements; tuméfaction légère de Tarti- culation, craquements, froissements ; les grosses arti- culations les plus fatiguées sont les plus atteintes. Atrophie musculaire périartîculaire.
LÉSIONS ARTICULAIRES. 4*73
Rbnmatlsme cbronique fibreux. — N^est qu*une variété du précédent : les lésions prédominantes des tissus flbreux périarticulaires entraînent des défor- mations durables, des subluxations dans les articula- tions, surtout dans la main (déviation des doigts vers le bord cubital de la main, extension forcée de la dernière phalange sur la deuxième et de la deuxième sur la première; rétraction de Taponévrose pal- maire).
RbumatiBme articnlaire chronique partiel (Ar- thrite déformante partielle). — Arthrite sèche à évo- lution chroniijue et progressive mono ou polyarti- culaire, atteignant les grosses articulations du genou, de la hanche ou de l'épaule : déformation, empâtement de l'articulation ; ostéophytes au niveau des épiphyses ; érosion des surfaces articulaires, subluxation, quel- quefois ankylose osseuse, attitude vicieuse du membre : atrophie musculaire périarticulaire.
Rhumatisme chronique des phalanges (Nodosités d'Heberden). — Il coïncide souvent avec le rhumatisme chronique déformant partiel ; élargissement des sur- faces articulaires des phalanges, par production d*08- téophytes; accroissement et saillie des nodosités piri- formes existant normalement de chaque côté de Textrémité inférieure de la seconde phalange.
Rhumatisme articulaire chronique progressif (Rhu- matisme noueux, arthrite déformante généralisée.) — Polyarthrite chronique et progressive, débutant symé- triquement par les petites jointures des mains, pour se généraliser, en procédant de la périphérie vers la racine des membres.
Symptômes articulaires : les lésions sont celles de
474 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
Farthrite sèche. Dans les tj^pes conûrmés, les déforma- tions de la main peuvent présenter deux formes :
! flexion à angle obtus de la phalangette sur la phalangine, extension de la phalangine sur la phalange, flexion de la phalange sur les métacarpiens, flexion à angle obtus des métacarpiens sur les os de TaTant-bras, inclinaison des phalanges sur le bord cubital de la main ;
i extension de la phalangette sur la phalangine, flexion des phalangines sur les phalanges, f extension des phalanges sur les métacarpiens.
Demi-flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, pied en valgus ou varus équin; toutes ces situations sont dues à des subluxations, à des an- kyloses et à des rétractions musculaires. Douleurs articulaires continues, à exacerbations passagères; atrophie des masses musculaires, troubles trophiques de la peau, œdème éléphantiasique des membres infé- rieurs ; accès de fièvre irréguliers et fugaces; cachexie progressive.
Ârthropathies d'origine nerveuse. — Dans les affections de Tencéphale (hémiplégie), de la moelle (tabès, myélites aiguës), des nerfs (névrites), on observe quelquefois des arthropathies caractérisées par de rhydarthrose, de Fempàtement articulaire ou bien des formes spéciales d'arthrite sèche indolente avec grosses déformations articulaires; ces arthropathies, qui siègent ordinairement dans les grosses articula- tions, se reconnaissent grâce à leur étiologie, et aux phénomènes nerveux qui les accompagnent.
Goutte chronique (consécutive à des attaques répé- tées de goutte aiguë, ou primitive). — Raideur, dou- leurs erratiques dans les jointures; dépôts uratiques (tophus) dans les ligaments etles tissus périarliculaires
HÉM0RRHA6IBS. 475
déformations articulaires analogues à celles du rhu- matisme chronique et de Tarthrite sèche, impotence; troubles dyspeptiques ; cardiopathies, athérome arté- riel, néphrite ; asthme et catarrhe bronchique concomi- tants. La goutte chronique se distingue du rhuma- tisme noueux par Firrégularité et Tasymétrie des lésions articulaires, et de Tarthrite sèche par la pré- sence des lophus autour des articulations; d'une façon générale, les antécédents du malade et les conditions étiotogiques aident à la faire reconnaître.
CHAPITRE XIV
DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS CARACTÉRISÉES PAR DES HÉMORRHAGIES MULTIPLES
Purpura hémorrhagique. (Maladie de Werlhof). — Intiltrations et ecchymoses sanguines sous-cutanées; héraorrhagie des muqueuses (nasale, buccale, pha- ryngée, stomacale, intestinale), des séreuses, des organes (reins — hématurie, — cerveau) ; symptômes généraux graves; douleurs rhumatoïdes, articulaires et musculaires ; fièvre ordinairement élevée. Marche aiguë et rapide. i
Distinguer la maladie de Werlhof du purpura sym- ptomatique du rhumatisme articulaire aigu, de la blennorrhagie, etc., ou des formes hémorrhagiques d'emblée de la variole, de la scarlatine, de la rou- geole, etc., ainsi que des purpuras cachectiques, toxiques, etc..
Scorbut. — Ecchymoses, hémorrhagies sous-cuta-
476 mAGNOSnC DES MALADIBS.
nées, accompagnées quelquefois d*alcères; infiltration sangaine intramuscolaire, quelquefois hémoirfaagie des muqueuses et des organes ; cohraHon bleuâtre^ ulcération et hémorrhagie des gencives : anémie pro- fonde; fièvre nulle on peu accentuée.
Le scorbut se distingue de la maladie de Werlhof par son étiologie, par Talté ration de la muqueuse gingivale, par Tabsence de fièvre et la marche lentes de la maladie.
Hémophilie. — Apparition d'hémorrhagies à Toc* casion des causes les plus minimes; hémorrhagies spontanées (peau, muqueuse), organes (hématémèse, hémoptysie), difficulté de tarir les hémorrhagies ; gontlements articulaires fugaces, d'aspect rhumatis- mal. Affection ordinairement héréditaire, débutant dans l'enfance et durant toute la vie.
CHAPITRE XV
DIAGNOSTIC DES ÉTATS MORBIDES CARACTÉ- RISÉS SURTOUT PAR DES SYMPTOMES GÉNÉ- RAUX MULTIPLES SANS LOCALISATION DÉFINIE
Il est une série d'états morbides caractérisés par un état d'anémie et d'affaiblissement des forces; un examen minutieux ne révèle souvent aucun signe d'une afTection organique, responsable des troubles généraux. Ces élats morbides se distinguent les uns des autres, suivant leurs causes, par des caractères différentiels assez bien tranchés.
Chlorose Tulgaire des jeunes filles (Anémie essen-
SANG. — LYMPHE. 477
tielle). — Pâleur cireuse de la peau ; fatigue musculaire, céphalée, vertiges, troubles dyspeptiques, troubles de la menstruation ; souffles cardiaques anémiques, ordinairement systoliques, à maximum d'intensité au niveau de Vartère pulmonaire (quelquefois à la pointe) ; sang pâte, diminution de la quantité d'hémoglobine (calculée avec Thématoscope d'Hénocque); pas de diminution notable du chiffre des globules rouges.
Le mal de Bright latent, la tuberculose au début, déterminent quelquefois, en apparence, le syndrome de la chlorose. Aussi n'est-on autorisé à porter le dia- gnostic de chlorose qu'après une exploralion attentive et répétée des urines et de l'appareil respiratoire ; vérifier également si l'état d'anémie n'est pas secon- daire à des hémorrhagies abondantes qui ont passé inaperçues (mélœna, par eiemple).
Anémie pemiciense. — Pâleur extrême de la peau et des muqueuses, anéantissement des forces, céphalée, tendance aux lipolhymies, amaurose, dyspnée (sans lésions respiratoires], palpitations. Souffles cardiaques vasculaires, troubles dyspeptiques ; quelquefois pous- sées fébriles; sang pâle, aqueux : diminution consi- d érable des hématies, qui sont de dimensions et de forme irrégulières (poikilocytes, macrocytes, micro- cy tes); pas d'augmentation notable des glotmks blancs. Mort habituelle (\ année à 1 an).
Avant de porterie diagnostic d'anémie pernicieuse, le médecin doit éliminer toutes les causes capables de produifre un état anémique analogue (carcinose ou tuberculose latente, ankylostome duodénal).
Gacheiie Cancéreiue. — Certains malades, à Tâge de prédilection du cancer, présentent quelquefois le
i
478 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
type de la cachexie cancéreuse progressive : affttèiis- sèment des forces, émaciation, sécheresse et colora- tion jaune paille de la peau, œdème cachectique ou phlegmatia alha dolens, sans que rien flxe Taltention sur un organe déterminé; le médecin pratiquera dans ces cas un examen des plus minutieux dans le but de découvrir la tumeur présumée; il explorera tous les ganglions accessibles, inspectera toute la surface de la peau, palpera soigneusement Tabdomen, les mem- bres, les seins, la colonne vertébrale, pratiquera le toucher rectal, vaginal.
Leucémie. — Pâleur grisâtre intense de la peau ; faiblesse générale, palpitations, dyspnée, lipothymies, souffles cardiaques anémiques, épistaxis; poussées fébriles: quelquefois tuméfaction plus ou moins con- sidérable des ganglions, de la rate ou du foie; le dia- gnostic repose sur Texamen du sang, qui est pâle, laiteux, fluide; on constate une augmentcttion comidé" rabîe des leucocytes^ qui offrent des dimensions variées, et une diminution des hématies. D'après la prédomi- nance de certaines formes de leucocytes on peut, dans certain cas, diagnostiquer Torigine ganglionnaire, splé- nique ou myélogène des leucocytes (Voy. plus haut Examen du sang).
Pseudo-leucémie (adénie, lympbadénome, l3rmplio^ sarcome malin). — Pâleur intense, fatigue, abattement, symptômes généraux d'anémie grave, tuméfaction pro- gressive des ganglions lymphatiques (d'oii quelquefois symptômes de compression), tuméfaction de la rate, des amygdales; sang pâle, présentant les altérations de l'anémie, mais pas ou peu d'augmentation des globules blancs :1a durée est de quelques mois à quelques années.
INTOXICATIONS. 479
L^examen du sang permet de distinguer Fanémie résultant de Tadénie de la leucémie vraie; la mul- tiplicité des ganglions atteints sépare le lympho- sarcome malin de la tuberculose ganglionnaire. Quel- quefois les symptômes de la pseudo-leucémie s'accompagnent d'une splénomégalie primitive sans adénopathie ; dans ces cas on aura à faire le diagnostic entre cette splénomégalie avec anémie et les tumeurs de la rate, ou avec la cirrhose atrophique du foie accompagnée d'engorgement de la rate.
Maladie d'Âddison (maladie bronzée). — Anémie, asthénie musculaire progressive, apathie intellec- tuelle, céphalée, vertiges, amaigrissemeni, troubles dyspeptiques; le symptôme caractéristique de la maladie est là pigmentation brunâtre de la peau (couleur de mulâtre), qui débute par la face, le dos de la main, le creux axillaire, les organes génitaux ; plaques pig- mentaires sur la muqueuse buccale.
CHAPITRE XVI DIAGNOSTIC DES PRINCIPALES INTOXICATIONS
Le diagnostic des différentes intoxications aiguës est souvent difficile lorsque la nature du toxique est in- connue : en face de symptômes gastro-intestinaux et nerveux, brusques et intenses, survenant en pleine santé, Tattention du médecin doit toujours être portée sur la possibilité d'un empoisonnement.
Quant au diagnostic des intoxications chroniques, dont le nombre est limité, il est en général assez fa-
480 DÎAGNOStlG DES MALADIES.
cile, même dans le cas où les renseignements étiolo- giques font défaut.
A. --^ Intoxications aiguës.
Les symptômes des intoxications aiguës se ressem- blent par bien des points : lorsque le médecin a lieu de supposer un empoisonnement, il commence par s'enquérir :
1» Si le malade, au moment de l'apparition des acci- dents, était soumis à une médication quelconque dont il ait pu abuser (sublimé, arsenic, ergotine, etc.) ;
2® S'il a pris des aliments, des conserves, etc., de provenance douteuse ou en voie d'altération ;
3** Si, par mégarde ou par erreur, il a avalé des liqui- des ou des substances toxiques;
4^^ Si, pour les usages culinaires, il se servait d'usten- siles capables, par leur altération, de déterminer avec les aliments la formation de principes toxiques (casse- roles mal étamées ou mal émaillées, etc.);
5° S'il a pu être soumis, par des vices de chauffage) à des vapeurs d'oxyde de carbone ;
6^ Si, dans un but de suicide, il a avalé un poison quelconque.
Lorsque cette enquête rapide n*a pas permis au médecin de découvrir là nature du toxique, il analyse soigneusement tous les symptômes qu'il a sous les yeux afin de Irouver^ s'il est possible, un caractère qui lui permette de reconnaître quel est le poison, cause des accidents.
L'empoisonnement par les acides Bulfurique, chtor^ hydrique f azotique^ oxalique ^ pArV ammoniaque ^ISipotasse^
INTOXICATIONS. 48 1
la soude provoque des ulcérations et une inflammation érosive des premières voies digestives, une douleur intense à la déglutition, des phénomènes gastriques graves, du coliapsus et des symptômes nerveux.
Intoxication satnrnine aigfuë. — Symptômes de gastro- entérite aiguë, violente, avec coUapus et sym- ptômes nerveux.
Empoisonnement aign par le cuivre. -- Vomisse^ ments verdàtres, coliques, ténesme, selles sanguino- lentes, dyspnée, coliapsus (recherche des réactions du cuivre dans les vomissements).
Empoisonnement aigu par le sublimé. — Gorro« sion de la bouche, du gosier, de Tœsophage, de Tes- tomac, vomissements, diarrhée avec ténesme, ischurie ou anurie, coliapsus (recherche des réactions du mer-^ cure dans les vomissements).
Empoisonnement aigu par le seigle ergoté. •— Nau-> sées, vomissements, coliques, diarrhée, vertiges, cé- phalalgie, affaiblissement musculaire, ralentissement du pouls.
Empoisonnement aigu par la morphine. -^ Cépha- lée^ lassitude, torpeur intellectuelle ou bien coma, relâchement musculaire, respiration et pouls ralentis et irréguliers ; rétrécissement pupillaire.
Empoisonnement par Tacide cyanhydrique. — Ha** leine et vomissement à odeur d'amandes amères, respira- tion spasmodique, exophthalmie, dilatation et immo- bilité des pupilles, cyanose^ trismus, secousses convulsives, perte de connaissance.
Empoisonnement par l'oxyde de carbone. — Ver- tigesj céphalée, bourdonnements d*oreilles, perte de connaissance, coloration rouge vermeil, puis ensuite Diagnostic, 3« édit. 3i
48^ DIAGNOSTIC DES MALADIES.
pâleur cyanique de la peau, hypothermie; albuminu- rie, glycosurie ; recherche spectrale de Toxyde de car> bone dans le sang.
Empoisonnement par l'atropine (belladone). — Se- cheresse de la bouche et du gosier, soif intense, vertiges, céphalée, hallucinations; dilatation pupillaire énorme; accélération du pouls ; convulsions.
Empoisonnement par la strychnine. -- Convulsions toniques, exagération des réflexes tendineux, trismus, opisthotonos, accélération du pouls, pas de perte de connaissance.
Empoisonnement aigu par le phosphore. — Dou- leurs violentes à Tépigastre, haleine à odeur alliacée; vomissement à odeur phosphorèe, quelquefois luisants dans Tobscurité; puis, ictère intense, douleurs à Thypo- chondre droit, augmentation de volume du foie, hémorrhagies multiples, albuminurie, coma terminal. Ne pas confondre Tempoisonnementaigu par le phos- phore avec l'atrophie jaune aiguë du foie (ictère grave).
Empoisonnement par l'arsenic. — Gastro-entérite intense, cholénforme, vomissements violents, selles riziformes; douleurs abdominales violentes; quelque- fois urticaire ou eczéma aigu ; albuminurie ; coUapsus (rechercher Tarsenic dans les vomissements).
Empoisonnement par la digitale. — Vomissements ; diarrhée ; ralentissement considérable du pouls, dyspnée, somnolence; collapsus.
Intoxication alcoolique aiguë . — Perte de conAai- sance, anesthésie; pupilles dilatées ou rétrécies, im- mobiles ; pouls petit et ralenti, peau froide, poisseuse; respiration stertoreuse, haleine et vomissements à odeur alcoolique.
INTOXICATIONS. 483
Empoisonnement par les champignons vénéneux.
— Nausées, vomissements, diarrhée, céphalalgie, convalsions, coma, et souvent hémoglobinurie et ictère hémaphéique.
Empoisonnement par viandes, poissons, conserves, fromages avariés on altérés. — Symptômes gastro- intestinaux, quelquefois cholériformes; appareil mor- bide rappelant souvent celui du choléra; phénomènes nerveux : insomnie, délire, céphalée, modiOcations pupiliaires ; pouls petit, accéléré ; oppression thora- cique ; éruptions diverses (roséole, papules, éry thème).
B. — Intoxications chroniques.
^ Les intoxications chroniques sont le résultat soit de certaines médications^prolongées, soit de certaines professions, soit d'habitudes hygiéniques spéciales; aussi les symptômes qu'elles provoquent seront-ils facilement rapportés par le médecin à leur véritable cause, si, dans son interrogatoire, il n'a pas omis de s'enquérir des habitudes professionnelles et du genre de vie de son malade, ainsi que des médicaments qu'il a coutume d'absorber.
lodisme chronique (Par Tiodure de potassium). — Coryza, conjonctivite, angine, troubles gastriques, vertiges, céphalée, acné, érythème.
Bromisme. •— Affaiblissement musculaire, apathie psychique, perte de mémoire, diminution des réflexes tendineux et de l'excitabilité réflexe du palais et du pharynx ; anoxerie, diarrhée, éruption acnéique.
Morphinisme chronique. — Ëmaciation, anémie, céphalée, vertiges, insomnie, troubles intellectuels
4B4 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
variés, trémulations musculaires; besoin irrésistible d'opium, production de phénomènes graves par la soustraction de la morphine.
Arséniscisme chronique. — Troubles digestifs, blé- pharo-conjonctivite ; rougeurs érythémateuses, érup- tions papulo-vésiculeuses avec tendances à Tulôéra- tion; céphalée, fourmillements, névralgies, paralysies passagères, cachexie progressive.
Les ulcérations de Tarsénicisme chronique peuvent simuler Taspect de certaines syphilides ulcéreuses.
Satnmisme chronique. — Anémie, teinl jaune paie de la peau, liséré bleuâtre des gencives, gingivite chronique ; haleine fétide, dyspepsie; pouls petit, mou, ralenti; névralgies, arthralgies, trémulations ou trem- blements musculaires, anesthésie fugace hémilatérale ou localisée (dos de la main)» troubles de la vue.
A côté de ces symptômes généraux s'observent des accidents passagers, qui peuvent dominer la scène et attirent seuls Fattention, tels sont :
La colique saturnine : douleur abdominale conti- nue et obtuse avec paroxysmes aigus, avec rétraction du ventre, constipation, rétraction du foie, diminu- tion de la diurèse, dureté et ralentissement du pouls;
La paralysie saturnine, ordinairement limitée à un groupe de muscles, surtout les extenseurs (ceux de Tavant-bras surtout, sauf le supinateur), accompagnée de perte de la contractilité électrique;
Vencéphalopathie saturnine^ caractérisée par de la céphalée, des vertiges, de la stupeur^ des troubles pupillaires, des troubles psychiques, puis par Tappa- rition de délire, de convulsions cloniques ou de coma^
INTOXICATIONS. 485
Hydrarg3rrisme chronique. — Amaigrissement, anémie, irritabilité psychique, vertiges, quelquefois tremblement intentionnel (rappelant celui de la sclérose en plaques) ; incertitude de la parole ; sto* matite mercurielle avec ulcération gingivale, sali-* vation abondante, haleine fétide, catarrhe gastro-> intestinal.
Le tremblement mercuriel pourrait en imposer pour une sclérose en plaques, si la condition qui Ta produit était inconnue.
Alcoolisme chronique. — Anorexie, pyrosis, vomi- turitions (pituite) ; laryngo -bronchite chronique ; myalgies, arthralgies, névralgies; céphalée, hyperesthé- sie ou anesthésie localisée, troubles des sens (mouches volantes, hallucinations, visions efiTrayantes, amblyo- pie) ; crampes, tremblement musculaire intentionnel, troubles psychiques (émotivité, lypémanie, démence); accès passagers de delwnum tremens caractérisés par des accès de manie (délire incohérent ou profession- nel), des hallucinations, du tremblement, quelquefois des convulsions généralisées.
Ne pas confondre Taccès de delirium tremens avec le délire de la méningite, des fièvres (température élevée), avec les accidents psychiques de l'urémie (albumine dans les urines), avec la manie aiguë (pas de tremblement, pas d'ataxie dans les mouvements).
L'accès de delirium étant reconnu par ses carac- tères et parles antécédents du malade, ne pas omettre de rechercher s'il n'a pas été provoqué par une mala- die aiguë latente (pneumonie).
Tabagisme chronique. — Troubles digestifs, gastro- entéralgie, palpitations avec arhythmie, oppression,
486 DIAGNOSTIC DBS MALADIES.
angine de poitrine, troubles nerveux (nervosismey amaurose).
CHAPITRE XVII
DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS CUTANÉES
MODE D'EXAMEN DES MALADES
ATTEINTS D'AFFECTIONS CUTANÉES
Pour connaître les maladies de la peau et porter un diagnostic avec quelque certitude, il ne suffit pas d'étudier dans des livres ; la fréquentation assidue des cliniques des maladies cutanées est indispen- sable.
Aussi nous contenterons-nous d'indiquer à Têtu- diant, une méthode capable de le guider dans Texamen et l'interrogation des malades atteints d'une afTec- tion de la peau.
Dans les affections cutanées, telles que nous les entendons, nous ne comprendrons pas les exanthèmes aigus caractéristiques de certaines infections géné- rales spécifiques, rangées sous le nom de fièvres éruptives ; ces fièvres sont caractérisées par la conta- gion, révolution régulière, la durée fixe, la fièvre d'invasion, la généralisation, l'absence de récidives, leur apparition souvent épidémique, la fièvre secon- daire [rougeole, rubéole, scarlatine, variole, varicelle, va- rioloïde) .
L'examen complet d'un malade atteint d'une affec- tion cutanée comporte l'étude des symptômes objec- tifs et subjectifs dont la peau peut être le siège, ainsi
AFFECTIONS CUTANÉES. 48*7
qu'un certain nombre de quesiioxis propres à éclairer Vétiologie et le diagnostic.
A. — Étude des symptômes objectifs.
Vinspection }0\i8Lni dans Tétude clinique des mala- dies de la peau le rôle le plus important, il est de toute nécessité de la pratiquer à une lumière conve- nable : la peau ne doit être examinée qu'à la lumière du jour, et particulièrement à la lumière blanche : on doit rejeter absolument l'éclairage artificiel, qui donne à la peau des teintes fausses; parfois, comme dans la roséole au début, il peut être utile de regarder le malade dans une glace.
L'inspection doit, autant que possible, porter suc- cessivement sur toutes les parties du corps ; elle doit être faite avec lenteur et avec minutie, afin de ne laisser échapper aucun détail à Tobservateur.
Avant de procéder à Texamen des lésions cutanées, on aura soin d'observer quel est l'état général de la peau, du système pileux, et des ongles : existe-t-il de l'embonpoint? La peau est-elle sèche, squameuse ou bien huileuse, grasse, odorante? La réaction sudo- rale est-elle normale? La peau est- elle chaude, fine, souple, etc., ou bien dure, épaisse, sillonnée de vei- nules tortueuses? Les cheveux sont-ils épais, rudes, ou bien fins, soyeux, cassants, rares, etc. ; existe-t-il de l'alopécie; quelle est la forme de cette alopécie?
Ceci fait, l'on passe à l'étude des lésions cuta- nées, ayant soin d'observer successivement la dis- tribution de réiniptiony sa localisation^ la nature des lésions élémentaires y leur configuration ^ leur couleur.
488 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
I. Distribution des lésions.
Les lésions sont-elles réunies en un point du corps éruption systématisée)'^
Sont-elles dispersées {éruption disséminée)!
Occupent-elles toute la surface du corps {éruption généralisée) ?
Occupent-elles sur la surface du corps différents poinls, sans distribution régulière {éruption diffuse)^ Enfin sur un même point, ou sur toute la surface de la peau, les manifestations cutanées peuvent être isolées {éruption discrète)., ou bien agglomérées {érup^ iion confluente) .
U. Localisation des lésions,
4
Les lésions existent-elles indistinctement sur toutes les parties du corps ou bien sont-elles localisées en une région quelconque, telle que la face, le cuir che- velu, le cou, la paume de la main, les parties génitales, le pourtour des articulations, etc., les espaces inter- digitaux, le trajet d'un nerf, etc. ?
On n'omettra pas de noter si les lésions sont symé- triques.
III. Nature des lésions,
La nature des altérations présentées par la peau doit être examinée avec la plus grande attention : pour cela, le médecin aura recours à la vue, au tou- cher, au palper; dans certains cas il se servira de la
AFFECTIONS CUTANÉES. 489
loupe^ surtout. lorsqu*il s'agit de lésions des follicules pileux ou des glandes sudoripares; enfin, pour recher- cher et reconnaître, dans certaines affections parasi- taires, le parasite spécifique, il usera des procédés indiqués dans la première partie de ce Manuel. Dans les altérations de la peau, il distinguera avec soin celles qui sont primitiveSy c'est-à-dire celles qui cons- tituent Télément éruptif pVimordial de la maladie, et celles qui sont secondaires, c'est-à-dire consécutives aux accidents primitifs ou à d'autres causes.
1^ Lésions primitiYes (lésions élémentaires ^ élé- ments éruptifs). — Les lésions élémentaires sont : la macule ou tachey la papule^ le tubercule, la plaque ou Vélevure ortiée, la vésicule, la bulle, la pustule : lorsque sur un même individu l'éruption se com- pose de plusieurs éléments, tels que macule, vési- cule, papule, etc., elle est dite multiforme ou poly- morphe.
Macules. — Les macules sont des portions cir- conscrites de peau malade, caractérisées surtout par une modification de coloration.
On observe si les macules sont un peu suréle- vées ou déprimées ; on note leurs dimensions, leurs contours, leurs teintes; on recherche si elles dispa- raissent ou persistent par la pression du doigt.
Les macules peuvent être le résultat de l'hyperhé- mîe de la peau, d'une hémorrhagie cutanée (purpura), de néoformations vasculaires ou pigmentaires apla- ties (nœvi), d'une aberration de pigment (vitiligo, chloasma), de taches pigmentaires consécutives à certaines affections cutanées (lichen ruber, syphilis) ou à l'application d'agenls chimiques (teinture d'iode.
490 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
vésicatoire, etc.), ou à la présence dans la peau de parasites végétaux (pytiriasis versicolor).
Les taches érythémateuses, purpuriques, etc., s'appli- quent surtout aux éruptions récentes, aiguës.
Les macules comportent Tindication que raffecLion est chronique, ancienne et surtout succèdent à des lésions ayant terminé leur évolution.
Papules. — Les papules sont des saillies pleines, solides, épidermiques delà peau, circonscrites et résis- tantes, de grosseur variable.
On note leur couleur, leurs dimensions, leur élé- vation (elles sont aplaties ou acu minées), leurs con- tours (arrondis ou déchiquetés), leur surface lisse (syphilides secondaires, par exemple), ou quadrillée (lichen plan).
Les papules peuvent avoir pour origine : une exsu- dation formée dans les mailles du chorion (fausses papules, comme celles de Térythème polymorphe, ou du psoriasis aigu, lichen, syphilis, etc.), — une accumulation de cellules épidermiques autour de Torifice d'un follicule pileux {lichen pilans)^ — une collection, à Torifice des glandes sébacées, de sébum formant une élévation blanchâtre, solide, — des hé- morrhagies cutanées (purpura papuleux, purpura or^ tié)f — l'hypertrophie d'éléments normaux {verrues planes).
Tubercules. — Les tubercules sont des élevuresoti nodosités de la peau, de consistance ferme et à base profonde, solides et circonscrites, le derme est toujours envahi; c'est là le caractère distinctif; aussi y a-t-il cicatrice.
On noie leur grosseur (grain de chènevis, pois, ce-
AFFECTIONS CUTANÉES. 491
rise, etc.), leur forme, leur contour, leur aspect, leur couleur, leur consistance. La syphilis, le lupus, la lèpre, le sarcome et le carcinome de la peau, le mol- luscum fibreux, l'acné, etc., peuvent fournir des exemples de tubercules.
Plaques ortiôes {élevures de la peau) . — Les plaques ortiées sont constituées par des élévations aplatie, de durée éphémère et à marche capricieuse.
L'urticaire forme aussi des simples taches érythé- mateuses.
Leur étendue peut varier de la dimension d'un pois à celle de la paume de la main ; leur forme est ar- rondie, ovale, circulaire, allongée, linéaire ou irrégu- lière; quelquefois plusieurs plaques se réunissent pour former des surfaces à bords contournés, déchi- quetés ou disposés en arcades.
Leurcouleur est ordinairement blanc rosé. L'exemple type de la plaque ortiée est celui fourni par Turticaire et la piqûre d'ortie.
Vésicules. — Les vésicules sont des saillies épider- miques acuminées contenant de la sérosité : leur di- mension varie depuis celle d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un pois.
On note leur forme et la nature de leur contenu (séreux, séro-purulent, séro-sanguin).
Les vésicules sont ordinairement des lésions inflam- matoires (zona, herpès, eczéma, gale) ; ou bien elles sont dues à l'accumulation de sueur à l'orifice des con- duits des glandes sudoripares {sudaminà).
Les vésicules sont aux pustules ce que sont les papules aux tubercules : elles siègent dans les régions superficielles de la peau.
492 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
G*est parmi elles qu'ils faut ranger les pseudo-papules. Les vraies papules sont absolument pleines; les vési- cules papuloïdes ont un centre vide ou rempli d'air ou d'écaillés desséchées ou de liquides variés.
Balles. — Les bulles sont des soulèvements épider- miques, contenant une sérosité claire, opalescente, purulente ou sanguinolente, variant du volume d'un pois à celui d'un gros œuf.
Elles sont très distendues ou flasques ; quelquefois elles se rompent avant leur parfaite formation, et les parois restent adhérentes au derme [pemphigus fo- liacé).
Les bulles, ou bien soulèvent directement Fépiderme sain en apparence, ou bien siègent sur une base rouge et inflammatoire.
Les bulles s'observent dans les différentes variétés de pemphigus, dans la syphilis surtout héréditaire, l'érythème polymorphe, la dermatite herpétiforme de Duhring, i'érysipèle, la gaie, l'eczéma, la varicelle parfois.
Elles sont creuses aussi et laissent des cicatrices.
Pastilles. — Les pustules sont des élévations épi- dermiques contenant du pus à l'état de pureté, ou du pus sanguinolent; elles peuvent être circonscrites, arrondies ; leur volume varie depuis celui d'une tête d'épingle à celui d'une noisette.
Les pustu^s sont pustuleuses d'emblée, ou consécu- tives à des vésicules ou à des bulles; elles sont ordi- nairement entourées d'une auréole rouge inflamma- toire.
Certaines pustules ont leur siège dans la couche papillaire du derme {ecthymay eczéma pustuleux),
AFFECTIONS CUTANÉES. 403
d'autres dans les glandes sébacées {acné)^ d'autres dans le follicule pileux (sycosis),
2° Lésions secondaires. — Les lésions secondaires de la peau sont consécutives aux lésions élémentaires ou à d'autres causes : elles se divisent en excoriations , fissures, ulcères, croûtes, squames, cicatrices.
Excoriations. — Les excoriations sont des pertes de substance, occupant les couches superficielles de la peau, épiderme, couche muqueuse, ou couche papii- laire du derme.
Elles ont des formes très variables, souvent linéaires. Elles se rencontrent surtout dans les affections pruri- gineuses qui déterminent le grattage (prurigo, eczéma, gale, phthiriase) ; quand elles ont duré quelque temps et se sont répétées souvent, elles s'accompagnent d'épaississement et de pigmentation de la peau.
Fissures {rhagades). — Ce sont des plaies linéaires, ayant leur siège dans Tépiderme et le chorion, surtout au niveau des plis normaux (doigts, orteils, paume de la main, angles des lèvres ou des narines, anus, etc.).
Elles sont superficielles ou profondes, sèches ou hu- mides ; elles se rencontrent dans l'eczéma, la syphilis, ou se produisent à la suite d'irritation de l'épidémie par le froid, les irritants chimiques, etc.
Ulcères. — Les ulcères cutanés sont des pertes de substance occupant le chorion dermique ou le tissu sous-dermiquo, et consécutives à des affections de la • peau.
Leur forme et leurs dimensions sont fort variables :on appelle serjîi^ineMses certaines lésions ulcéreuses (tuber- culeuses, lupiques, syphilitiques, chancrelleuses, cancé- reuses, etc. ) qui ont une marche en vahissante et progrès-
494 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
sive, et semblent avancer en rampant et serpentant. Les bords des ulcères sont plus ou moins nets et réguliers, déchiquetés, renversés, taillés à pic, coupés comme à Temporte-pièce ; la surface est sèche ou humide, purulente ou saignante, atonique ou bour- geonnante, odorante, etc.
Les ulcères se voient dans la syphilis, le lupus, le mycosis, la morve, les affections des pays chauds, le carcinome, Tanthrax, la scrofule, etc.
Croûtes. — Les croûtes sont des masses desséchées, formées parles exsudais des affections cutanées (sérum, sang, pus).
Elles sont petites ou larges, épaisses, straflQées ou minces, adhérentes ou faciles à enlever.
Celles qui résultent d'une exsudation séreuse à la surface de la peau (eczéma, impétigo) ou de débris de parasites (gale, favus) sont unes, molles, faciles à dé- tacher; celles qui succèdent à des pustules sont noires, épaisses, dures, et reposent sur une ulcération (ecthyma, rupia). Les croûtes résultant de la concré- tion de la sécrétion sébacée sont fines, molles, très adhérentes, graisseuses (séborrhée concrète); celles du psoriasis, formées d'accumulations épidermiques (p. du cuir chevelu, psoriasis plâtreux).
Squames. — Ce sont des débris épidermiques, secs, lamelleux, détachés en partie du tissu sous-jacent.
Les squames sont, ou bien furfuracées, ou analo- gues à de la poussière (pityriasis), à du son (eczéma sec), ou bien larges, foliacées, lamelleuses (dermatite exfoliante ou exfoliatrice, séborrhée).
Elles sont grises, jaunâtres (pityriasis versicolor) ou blanches, brillantes, nacrées (psoriasis).
AFFECTIONS CUTANÉES. 495
Elles sont fréquemment unies aux papules (lésions papulo-squameuses de la syphilis), ce qui donne lieu à la confusion si fréquente avec le pityriasis rosé de Gibert.
Cicatrices. — Les cicatrices cutanées sont des tissus fibreux de nouvelle formation, succédant à des ulcé- rations de la peau ou à certaines néoplasies non ul- cérées (lupus érythémaleux).
Elles sont d'étendue et de forme variables, irrégu- lières, arrondies ou linéaires, douces, polies ou indu- rées, rugueuses, déprimées ou surélevés, rétractées, noueuses : anciennes, elles sont ordinairement blanches, ou grisâtres ou plus moins pigmentées à la périphérie; récentes, elles sont -violacées ou rosées ; quelquefois certains de leurs caractères indiquent leur origine .
IV. Configuration des lésions^ couleur et carctères généraux des lésions.
La nature des lésions élémentaires ou secondaires reconnues, il faut en décrire la configuration particu- lière. Les lésions élémentaires, par leur réunion, for- ment-elles certaines figures plus ou moins déterminées (apparence cerclée ou hémi-cerclée de certaines syphi- lides) ? Présentent-elles chacune une forme circulaire circinée (érythème circiné, thrichopythie circinée), ou bien une forme en anneau (érythème annulaire) ; se montrent-elles sous l'aspect de cercles concentriques en iris (variétés de Férythème polymorphe en co- carde, ou de la morphée de Vilson, érythème iris); les contours de la lésion sont-ils bien limités, et dé- passant un peu la peau saine, c'est-à-dire margi-
496 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
nés? L'éruption a-t-elie des bords contournés (gira- toire)?
Quelle est exactement la couleur des lésions élémen- taires ou secondaires observées (aspect cuivré des pa- pules syphilitiques^ coloration jaune du xanthélasma) ?
Les lésions sont-elles sèches ou humides, squa- meuses, ulcérées, érodées, etc.?
B. — Études des symptômes subjectirs.
Après Tétude des symptômes objectifs présentés par la peau, on recherche les symptômes subjectifs dont elle peut être le siège.
Quels sont ces symptômes? Existe-t-îl au niveau des lésions de l'anesthésie, ou bien de Thyperesthésie? Le malade éprouve-Uil des sensations de chaleur, de brû- lure, de tension, de cuisson, de fourmillement, d'élan- cement, de prurit, etc.. ?
Ces sensations sont-elles persistantes, ou intermit- tentes, paroxystiques? se produisent-elles surtout sous Faction de la chaleur, du froid, de certains irritants, de certains médicaments ou aliments?
G. — Questions propres à éclairer l'étiologrie
ou le diag^nostic.
L^étude symptomatique des lésions cutanées une fois terminée, le médecin s'enquiert de la marche de Taffection. A quelle époqUe a débuté taffection^ Quel fut ^on siège primitif, son mode d'envahissement (lent et progressif, rapide, discontinu ou procédant par pous- sées)? Quels furent la nature et les caractères des
Tï
AFFECTIONS CUTANÉES. 497
lésions primitives? ont-elles subi des transformations diverses? On s'informe si le malade a déjà été atteint d'affections semblables ou différentes ; si les recrudes- cences de la maladie apparaissent sous Tinfluence de conditions spéciales de saison, d'alimentation, de men- struation; si elles paraissent liées à certains état^ pyschiques, etc. ; on demande si Tapparition de Taffec- tion cutanée a coïncidé avec des troubles de la santé générale ; enfin on a soin de rechercher si raffection est dans une période d'ascension ou de déclin.
Au point de vue de Vétiologie de la maladie cutanée, il est un certain nombre de conditions relatives au malade, sur lesquelles on ne doit pas omettre de poser quelques questions : nous énumérerons sommairement ces conditions.
Irritations externes. — Elles peuvent être la cause occasionnelle des affections cutanées, et résultent :
a. De Vexercice de certaines professions, qui déter- minent la production d'affections cutanées spéciales ou l'apparition de lésions vulgaires de la peau (ouvriers des fabriques de produits chimiques, épiciers, blan- chisseuses, boulangers ou ouvriers de verreries, de forges, etc.);
b. De V usage de certains vêtements trop chauds, trop rudes, trop justes, etc.;
c. De la malpropreté, qui entretient sur la peau des substances irritantes de toute nature (ecthyma, ïmr petigo).
d. De la présence sur la peau de parasites animaux^ tels que Tacarus de la gale, le pou de corps, le pou de tête, les divers parasites végétaux (trichophyton, pitiriasis versicolor, favus, etc.). ^
Diagnostic, 3^ édit. 32
498 DIAGNOSTIC DES MAUDIES.
e. Du çirattage ;
f. De certaines médiccUions externes, sulfureux, huile de croton, caustiques, rubéfiants, préparations mercurielleB, etc.
Alimentation. — L*usage de certains aliments, tels que la marée, les fromages, les épices, la charcute* rie, etc., est particulièrement propre à amener, chez des personnes prédisposées, des affections cutanées telles que acné, eczéma, urticaire.
Médicaments. — L*ingestion de certaines drogues, telles que le copahu, le cubèbe, le chloral, Topium, la quinine, Tantipyrine, les bromures, les iodures, peut donnerlieuà des efflorescences cutanées déterminées.
États physiologiques spéciaux. — Certains élats physiologiques éveillent ou rappellent souvent des manifestations cutanées ; teUes sont : la période de dentition (érythèm«s variés chez les enfants), la pu-' herté (différentes formes d'acné, scrofulides), la mens- truation (herpès, érythèmes, etc.), la grossesse (der- matite herpétiforme , herpès, eczéma, prurigo, pigmentations variées, masque de la grossesse), la fnénopause (acné rosé, eczéma, prurigo, etc.).
Hérédité. — Certaines dermatoses sont hérédi- taires et familiales; tels sont Teczéma, le psoriasis, richthyose, la lèpre, Thémophilie.
État constitiitioanel. — Deux états constitutionnels héréditaires ou acquis prédisposent surtout k des affections déterminées de la peau : ce sont Tarthri- lisme (eczéma, psoriasis, urticaire), qui, dans certains cas, doit être recherché aussi bien chez les ascendants pt les collatéraux que chez le malade lui-même, et le iymphatisme (acné, impétigo, etc.).
AFFECTIONS CUTANÉES. 499
fitaU morbides. — Un certain nombre d'états mor* bides entraînent Tapparition des exanthèmes; tels sont le diabète, le mal de Bright (eczéma, prurigo)^ les désordres du tube digestif, dyspepsie; constipa- tion, etc. (eczéma, acné, urticaire, prurigo), rictère (prurigo); telles sont les affections utérines (taches pigmentaires, urticaire, eczéma); les. altérations du système nerveux central ou périphérique sont capables d'amener des éruptions telles que Furlicaire, rherpès> le zona, le lichen plan (d'après certains auteurs), le prurigo, ou de déterminer des troubles trophiques de la peau.
Enfin toute détérioration profonde de la santé géné- rale peut amener Tapparition de furoncles, de Tec- thyma, d'érythèmes par décubitus, de purpura, etc.
Contagion. — La connaissance de la contagion peut -être d'un grand secours pour le diagnostic de cer- taines affections cutanées, telle que la syphilis, Fim- pétigo, l'impétigo Test toujours, la morve, les tricho- phylies, le pityriasis versicoior, etc.
L'autoinoculabilité (impétigo, ecthyma, acné, (ec- zéma séborrhéique), et les affections à staphylocoques et à streptocoques, les psorospermoses.
Après avoir parfaitement étudié la morphologie des lésions élémentaires et secondaires de la peau, examiné ..minutieusement leur configuration, leur distribution, leur focalisation, réuni tous les rensei- gnements possibles sur les symptômes subjectifs locaux ou généraux que détermine Faffection, sur sa marche, sur son évolution, sur les conditions étio- logiques qui semblent l'avoir appelée, le médecin peut espérer poser un diagnostic nosologique de
500 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
quelque valeur, s'il possède sur les maladies de la peau des connaissances réelles, basées sur la fré- quentation des cliniques et F étude des traités spé- ciaux.
Le tableau suivant, dû à notre excellent ami M. le D' Doyon, et basé sur une classification purement clinique des derma^toses, pourra être de quelque uti- llté au débutant pour l'aider au diagnostic des affec* tions cutanées les plus simples.
Classification clinique des maladies de la peau
I. Pseudo^exanihèmes, — Dermatoses exsudatives aiguës, non contagieuses, survenant tantôt avec fièvre, tantôt sans fièvre, constituées par toute la série des éry thèmes : éry thème eœsudatif multiforme et ses variétés, érythèmes papuletix, vésiculeux, huileux, hémorrhagique, etc., erythème noueux, maladie infec- tieuse ou d'intoxication.
Dans toutes ces affections le caractère essentiel du processus, c'est la rougeur érythémateuse qui s'ac- compagne de papules, de plaques ortiées, de nodosités, de vésicules, de bulles.
IL Maladies inflammatoires de la peau non conta- gieuses :
10 Dans lesquelles il se forme des vésicules sur des régions circonscrites du tégument externe : her- pès, zoster, herpès génital, herpès labial * ;
1. Pour ce premier groupe, l'élude attentive des conditions paihogé- niques et quelques constatations cliniques, rares encore, et comme telles appelant un contrôle ultérieur, semblant devoir faire admettre la posai- hilité de U contagion.
AFFECTIONS CUTANÉES. 50<
2^ Ou qui se manifestent par d^s papules, des vési- cules, des pustules, accompagnées ou précédées de prurit, apparaissant successivement sur diverses par- ties du corps, pouvant même envahir la surface cuta- née tout entière : — eczéma et ses diverses variétés. L'eczéma peut survenir par l'application de substances médicamenteuses sur lapeau (onguent mercuriel, huile de croton, etc.), ou encore artificiellement par le fait de contacts irritants dans certaines professions (épi- ciers, confiseurs, blanchisseuses, etc.). Dans quelques organismes, individuellement prédisposés, la mala- die peut, du point directement irrité, s'étendre et même se généraliser.
Ce sont des dermites vésiculeuses, eczématoîdes, mais non du véritable eczéma qui est toujours d'origine interne, chez les arthritiques, hyper-uricémiques, ou hyperacides, etc.
L'eczéma séborrhéique mis à part, bien entendu, celui-ci étant vraisemblablement d'origine parasi- taire.
IIL Maladies inflammatoires de la peau non conta-' gieuses, dans lesquelles il se forme des bulles qui se développent sur une tache érythémateuse, congestive, qu'elles recouvrent exactement : — éruptions pem- phigineuses, pemphigus aigu, pemphigus chronique, ou mieux pemphigoïde (érythème polymorphe).
Dans d'autres circonstances, ce sont des surfaces érythémateuses plus ou moins étendues sur lesquelles apparaissent des vésicules , des pustules et des bulles^ de volume variable, accompagnées de paresthésies, maladie caractérisée en outre par des récidives cons*
502 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
tantes, Télat général restant relativement bon : der- matite herpéti forme ou maladie de Duhring ^.
IV. Maladies inflammatoires de la peau, etc., dans lesquelles il se développe de petites papules qui, pen- dant toute leur durée, ne subissent pas de transfor- mation en dehors du simple processus de régression et dont Vévolution $''accomplit en tant que papules : — lichen pilaire des sujets jeunes ou stnumeux, lichen ruher plan.
Éruption de petites vésicules papuloîdes, ou pustu- lettes, épidermîques, disséminées, localisées de pré- férence sur la face externe des membres, très pruri- gineuses : — prurigo de Hebra,
V. Maladies inflammatoires de la peau, etc., carac- térisées par des amas de squames reposant sur une base saignant facilement, psoriasis ;
Par nne déviation du processus de kératinisation ou d'onychification, localisée initialement à Tinfundi- bulum pilaire et ne s'accompagnant que secondaire- ment de rougeur et d'exagération des plis cutanés (E. Besnier) : — pityriasis rubra pilaire, maladie de Devergie et de Bichaud ;
Par de larges surfaces squameuses : — pityriasis rubra : dermatite exfoliatriee, ichthyose»
i. 1* Bulles des brdlures, ou de la gale, oo de certains eczémas pem- phigoïdes palmaires ou plantaires.
2» Bulles du pemphigus yrai, maladie infectieuse presque toujours mortelle.
3* Bulles de l'éry thème polymorphe (bon pronosUc). *
4* Bulles de la dermatite récidivante prurigineuse de Duhring. Balles de la syphilis, de la lèpre.
AFFECTIONS CUTANÉES. 503
VI. Maladies de la peau caractérisées par de$ $uf- fusions sanguines du tégument externe : — pétéchieSf ecchymoses^ purpura,
VII. Maladies caractérisées par des altérations des glandes sébacées : exagération de la sécrétion , — séborrhée, qui prépare le terrain à tant de microorga* nismes et de parasites (acné).
Diminution ou rétention de cette sécrétion cutanée — xérosis, comédon.
A la même catégorie appartiendrait encore la ma- ladie constituée par de petits corps globuleux, légère- ment saillants, durs, à surface lisse, parfois pédi- cules, ayant à leur sommet une ouverture à peine perceptible renfermant dans leur intérieur des cor- puscules ovoïdes : — mollmcum contagieux de Bâte- man, acné varioliformè de Bazin, tumeurs sébacées de Kaposi. Cette affection, d'après Neissër, serait pa- rasitaire et contagieuse; le parasite appartiendrait à la classé des sporozoàires, spécialement à la tribu des coccidies. Le corpuscule dumoUuscum serait, d'après ce même auteur, une cellule épithéliale kératiniséô dans sa totalité, ou tout au moins constituée par un reste de noyau et de parasites. - Petites nodosités, d'un volume variable, rouges, dures, ayant à leur sommet soit un point noir, soit une pustule, ou encore du pus à leur intérieur : — acné vulgaire, acné ponctuée, acné vésiculeuse, acné pustu^ leuse, acné indurée ou tuberculeuse ou phlegmonneuse.
Pustules impétiginiformes du bord des régions pi- laires, au niveau des follicules pilo-sébacés, se ter- minant par des cicatrices déprimées, indélébiles : —
S04 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
acné impétigo à cicatrices déprimées (E. Beshier), acné arthritique de Bazin. Acnés médicamenteuses,
YIII. Lésions des follicules pilo-sébacés^ caractérisées par la présence sur les diverses régions de la peau de petites saillies cornées enchâssées dans Torifice des fol- licules pilo-sébacés, lesquelles forment ensuite par leur confluence de véritables tumeurs séparées par des sillons et parsemées d'orifices dilatés, parfois à bords exulcérés, avec sécrétion séro-purulente ; c'est une affection parasitaire dans laquelle on trouve des psorospermies ou coccidies (classe des sporozoaires) : — psorospermie folliculaire végétante (Darier).
IX. Taches roùge vi/' traversées de vaisseaux sanguins, sinueux, parfois avec papules, pustules, petites nodo- sités : — acné rosée, acné érythémato-pustuleusè^ acné hypertrophique.
Maladies de Ja peau caractérisées par l'inflammation des follicules pileux et du tissu périfoUiculaire dans les régions velues, se traduisant par des pustules, des nodosités roiiges, enflammées : — sycosis simple , non parasitairCf folliculite pilaire.
A la nuque, à la lisière des cheveux, papulo-pnstu- les péripilaires se terminant par des cicatrices sail- lantes, irrégulièrès, chéloîdiennes : — sycosis papillo^ maieux et chéloîdien de la nuque (Ernest Besnier).
X. Maladies de la peau constituées par l'augmentation de volume ou parla prolifération des éléments normaux des tissus :
AFFECTIONS CUTANÉES. 505
Hypertrophies pigmentaires : — naevi, diverses taches igmentaires;
Hypertrophie de Fépiderme, épaississements du tissu épidermique : — kératodermies palmaire et plantaire, symétriques, localisées ou généralisées,acquises ou con- génitales,médicamenteuses (arsenic) ou d'autre origine.
Excroissances cutanées formées par l'épaississement de Tépiderme et l'hypertrophie des papilles : — ver- rues, ichthyose.
XI. Maladies de la peau résultant de Vhyperiropkie du tissu conjonctif (sclérodermief — derîmato-sclérose, E. Besnier; kéloïde).
Maladies de la peau dans lesquelles la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont hypertrophiés con- sécutivement à des troubles locaux de circulation san- guine et lymphatique, à l'œdème lymphatique qui amène la prolifération du tissu conjonctif : — éléphan- tiasisdes Arabes;
Maladies de la peau caractérisées, au début, par des taches érythémateuses, puis par l'apparition de tu- meurs lymphadéniques survenant par poussées ; nodo- sités dont la confluence peut former des tumeurs plus ou moins considérables, qui finalement se désagrè- gent et s'ulcèrent, la maladie se terminant par la ca- chexie et la mort : — mycosis fongotde,
Xlî. Dermatoses en opposition directe avec les précé^ denteSj caractérisées par la non-production ou la dispa- rition de certains éléments de la peau : pigment — leu- codermiCf vitiligo ; poils — alopécie prématurée^ alopécie en aire [pelade)^ dont une variété contagieuse, parasi-
^6 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
taire ; — atrophie de la peau dans toutes ses parties constitutives.
XII. Maladies de la peau résultant de produits de nouvelle formation ayant leur point de départ dans différents éléments des tissus, néoplasmes^ les uns bé- ninsy les autres malins ou, selon la qualification plus précise de M. Ernest Besnier, néoplasmes infectants et néoplasmes non infectants.
Dans cette classe sont compris les néoplasmes cuta- nés (dermatomes et dermatomyomes de Besnier), la chéloïde, la cicatrice, le xanthùme^ etc.. ; les néoforma- tions vasculaires : — angiomes, lymphangiomes»
Induration des tissus analogue à celle de Tivoire, envahissant de préférence la peau de la région nasale et la muqueuse naso-phayrngienne ; dans le tissu on trouve, outre des bacilles, de grosses cellules sans noyaux, claires, homogènes (cellules de Mikulicz) : — rhinosclérome-aclynomycose cutané.
Plaques érythématêuses isolées, discoïdes (face et cuir chevelu), d^ origine tuberculeuse {type érythéma- teux, E. Besnier) ; ou bien surfaces grisâtres sèches, pointillées, en connexion avec les conduits sébacés (type acnéique ou crétacé du même auteur) — lupus érythémaietuc, lupus végétant et scléreuœ; petites nodo- sités rougeâtres, occupant toutes l'épaisseur du derme, se terminant par ulcération et atrophie cicatricielle de la peau : — lupus vulgaire.
Ulcérations des muqueuses, à fond granuleux, gri- sâtre sur la peau ou petites tumeurs nodulaires, ver- ruqueuses : — tuberculose des muquemes et de la peau.
Maladies de la peau caractérisées soit par des taches
AFFECTIONS CUTANÉES. 507
jaunâtres ou rougeâtres, soit par de^s nodosités, des infiltrations planes ou tuberculeuses, soit par des surfaces d'anesthésie au niveau des taches ou des tubercules : — Upre; affection parasitaire et conta- gieuse.
XtV. Maladies de la peau sans lésion apparente du tégument, caractérisées par des démangeaisons vives, se manifestant à des intervalles variable», revenant par accès : — prurit cutané, pru^ngo simple, dermalgies, dermatoneuroses,
XV. Maladies parasitaires de la peau produites les unes par des parasites animaux, les autres par des pa- rasites végétaux:
!<> Gale {acarus de la gale) ;
2® Eczéma artificiel du cuir chevelu {poux, de tête) ; phthiriase ;
3<^ Pédiculose du corps, dermatite diffuse avec lé- sions de grattage et pigmentation de la peau (poux des vêtements), pédiculose ;
4*' Eczéma prurigineux du pubis {poux du pubis) sus- ceptible de s'étendre de là à toutes les régions pilaires, phthiriase ;
5<> Favus ou teigne faveuse, godets faviques, d*un jaune soufre, ombiliqués, traversés par un poil {Acho- rion de Schoenlein) ;
6° Herpès tonsurant, teigne tondante, trichophytie tonsurante (formes parasitaires du sycosis, de Fec- zéma marginé, de Therpès circiné, de Tonychomycose, de Férythème tri chophy tique vésiculeux) {Trichophy^ ton de Gruby, de Malmsten);
508 DIAGNOSTIC DES MALADIES
70 Pityriasis versicolor {Microsporon furfur d^Eicfa- sted) ;
80 Érythrasma des régions inguinales, crurales, scro taies et axillaires (Microsporon minutisslmum de Burckardt et de von Bœrensprung) ;
9® Tumeurs purulentes ayant leur siège ordinaire dans la mâchoire inférieure el à la région cervicale, caractérisées par la présence dans le pus de granula- tions jaunes constituées par des champignons spé- ciaux: — actinomycose, impétigo, folliculites, etc. staphylococcidies, etc., psorospermoses.
Tous ces parasites ont été décrits dans la première partie du Manuel,
XVI. Manifestation cutanées de la syphilis, — Les ma- nifestations cutanées de la syphilis doivent être dis- tinguées avec le plus grand soin dès autres affections de la peau.
Les syphilides se présentent avec un certain nombre de caractères communs à toutes les variétés, et qui permettent ordinairement de les reconnaître; ces ca- ractères sont :
i*» Le polymorphisme, réunion sur un même individu de plusieurs espèces de lésions élémentaires (macules, papules, pustules, etc.) ;
2° La coloration : coloration rose d'abord, puis rouge couleur de jambon, enfin cuivrée lorsque la lésion vieillit;
3° La forme : tendance des éléments éruptifs à aifecter une forme circulaire ou semi-circulaire ;
40 Absence de prurit et de douleur;
5° Siège, — Prédilection de certaines syphilides pour
AFFECTIONS CUTANÉES. 509
des sièges spéciaux, de la roséole pour la partie in- terne des membres, des papules pour la partie posté- rieure du cou et du tronc, du psoriasis pour les mains et les pieds, des pustules pour le cuir chevelu, etc.
6° Caractères des lésions secondaires aux lésions érup- tives élémentaires. — Les squames sont blanches, su- perficielles, moins épaisses, plus adhérentes, et moins imbriquées dans le psoriasis ; elles ne recouvrent quelquefois qu'incomplètement la saillie éruptive. Les croûtes, succédant aux pustules ou à l'ulcération des tubercules, sont épaisses, inégales, stratifiées, adhé- rentes, enchâssées dans la peau, d*un vert noir (écailles d'huîtres). Lesulcéralions sont arrondies, à bords nels, taillés h pic, non décollés, à fond grisâtre pseudo- membraneux, à sécrétion purulente plastique, souvent entourées d'une auréole brunâtre. Les cicatrices sont arrondies, d'un brun violet au début, blanches plus tard, lisses, unies ou un peu ridées.
7° Phénomènes concomitants. — Avec les syphilides précoces coïncident l'engorgement ganglionnaire (nuque, aine), les plaques muqueuses, l'alopécie, la céphalée, les douleurs rhumatoîdes; avec les syphi- lides tardives coïncident quelquefois les douleurs ostéocopes, les exostoses, les tumeurs gommeuses, les lésions viscérales, ou bien les stigmates de la syphilis héréditaire (front léonin, dénis d'Hutchinson, tibias en lames de sabre, aspect vieillot).
8° Marche, — Les syphilides ont une marche lente, procèdent souvent par poussées successives, se modi- fient dans leur évolution, une forme d'éruption suc- cédant à une autre.
Aucun des caractères des syphilides pris isolément
1M0 DIAGNOSTIC DES MALADIES.
n*a de valeur pathognomonique absolue; la réunion de quelques-uns des caractères permet de faire le diagnostic avec certitude.
Donner la description des syphilides en particulier nous entraînerait en dehors du cadre de ce Manuels
SUPPLÉMENT
f^w^^— ^y^wiyi^
ALIMENTATION ET DÊSASSIMILATION
L*intégrité de l'organisme humain ne peul être maintenue qu'à la condition que la nourriture prise ehaque jour vienne exactement compenser les pertes correspondantes el soit suffisamment riche en ma- tières alhuminoldes, graisses et hydrates de carbone.
La constance dans le poids du corps n'est pas une preuve suffisante du bon état de santé; ce poids peut en effet augmenter môme avec une alimentation in- suffisante, par exemple s'il y a accumulation d'eau, comme dans les cas d'œdème, d'hydrémie.
L'albumine de l'organisme s'use pendant le jeûne ; il faut donc la lui restituer, et la plus petite quantité nécessaire pour assurer l'intégrité de l'économie est d'environ 85 grammes; à une dose plus forte absor- bée correspond une élimination plus grande, de sorte que la combustion de l'albumine est sous la dépen- dance de la quantité ingérée; cette combustion est également en relation avec l'état de santé de l'indi- vidu, et un sujet bien musclé en consomme plus qu'un malade débilité. L'économie humaine a pu être com- parée, avec une exactitude relative, à une machine à vapeur; la combustion de la houille y est remplacée par celles des aliments ternaires et l'usure des pièces
512 SUPPLÉMENT.
mélalliques correspond à la combustion partielle de la substance albuminoîde du muscle; ce n'est qu'en cas d'insuffisance dans Talimentation en hydrocarbonés et graisses, que l'organisme brûle sa propre substance, en commençant toujours par les réserves de composés ternaires qu'elle possède. Le calcul exact de la moyenne de la ration habituelle de travail comparée à la ration d'entretien pour l'individu adulte de poids moyen, en divers pays, établit que si, pendant la journée de travail modéré, les aliments ternaires doi- vent élre augmentés d'un peu plus d'un tiers, V aug- mentation est de près de moitié pour les matières albumi- noïdes, ce qui tient pour une grande part à l'usure plus grande des organes de la machine animale.
D'ailleurs, pendant le travail, l'azote total excrété par les urines augmente un peu (12 p. 100 en moyenne), en même temps qu'on observe un accroissement dans l'assimilation des aliments azotés (5,2 p. 100).
La combustion des éléments azotés de l'organisme est considérablement augmentée dans la fièvre, et les produits de cette combustion sont éliminés en grande partie par les urines, surtout sous la forme d'urée, partie aussi parles selles. Avec un régime moyen, la quantité d'azote éliminée ainsi par les fèces s'élève à 0»',8 dans les vingt-quatre heures, à Ok',2 pendant le jeûne.
. Chaque gramme d'azote éliminé correspond à 6«'',25 d'albumine ou 29^% 4 de chair musculaire, et 1 gramme d'urée représente 2k'',9 d'albumine et 138',72 de viande ; il est donc facile, avec ces données, connaissant la proportion d'azote total éliminé par les urines et celle qui passe dans les fèces, de calculer la quantité cor-
ALIMENTATION Et DÉS ASSIMILATION. 513
respondante d'albumine détruite dans réconomie» D'autre part, si Ton connaît la quantité d'albumine ingérée, et la proportion de celle qui n'est pas assi- milée et passe directement dans les fèces, on peut, en comparant ces chiffres avec ceux de Tazote éliminé par les urines, voir rapidement si l'organisme perd de Talbumine, s'il en accumule, enfin s'il y a équilibre entre les entrées et les sorties. Prenons, par exemple, un fiévreux qui, dans les vingt-quatre heures, ingère 5K',977 d'azote dont 1k',087 passe non transformé dans les selles, tandis qu'il en élimine par les urines 19S',488; il est évident que ce malade éprouve une déperdition de 44«',598 d'azote, correspondante à 91»',236 d'albu- mine ou à 429^^,2 de tissu musculaire.
Les aliments ternaires, hydrocarbonés et graisses étant, dans l'économie humaine, les générateurs de la chaleur et de la force, il est facile de calculer expérimentalement l'équivalence de chaleur produite par les divers aliments : 100 grammes de graisse corres- pondent à 2^32 grammes d'amidon, 234 de saccharosPi 256 de glucose et 211 d'albumine.
Si Ton veut augmenter la proportion de graisse accumulée dans un individu, on doit, à côté d'une quan-« tité suffisante d'albumine pour parer aux pertes en azote, augmenter la proportion des aliments non azotés: et comme une proportion de graisse alimen- taire supérieure à 100 grammes par vingt-quatre heures n'est pas facilement assimilée, il faut prendre des hydrates de carbone en abondance ; veut-on au con- traire faire maigrir un individu sans porter atteinte au système musculaire, il faudra lui donner une ali- mentation riche en albumine, pauvre en corps gras
Diagnostic, 3* édit. 33
814
SUPPLÉMENT.
et surtout en hydrocarbonés ; on diminuera donc la quantité de pain, de pommes de terre, de farineux, de corps sucrés, et on veillera à ce qu'un exercice corporel suffisant maintienne assurée la combustion des graisses.
Dans le diabète sucré, Téconomie a perdu la pro- priété d'utiliser les hydrates de carbone par combu8« tion complète, et ces derniers sont excrétés à Tétat de glucose. En même temps Torganisme use en plus grande proportion ses matières albuminoïdes et grasses. L'alimentation doit, par suite, s'enrichir en ces derniers principes qui seuls sont assimilables, pour, arriver à compenser le déficit qui résulte du défaut d'utilisation des hydrates de carbone. 11 se produit même des cas de diabète grave où, malgré une privation absolue d'aliments féculents et sucrés, le malade n'en élimine pas moins du sucre qui peut se former alors aux dépens des matières azotées.
La quantité et la proportion des divers aliments qui sont nécessaires à l'économie varient avec les in- dividus; le tableau suivant donne les chiffres, en grammes, que Voit a trouvés expérimentalement.
Ouvrier vigoureux (70 ki- logr.)
Homme de la classe ai- sée (médecin)
Prisonnier (ne travail- lant pas, ration d'en- tretien)
H
9
118
m
87
GO
M
<
o
56 89
22
tu *
•< s
dOO 362
305
M
H O N
■<
18,8 20,3
12,5
PS
<
328
ALIMENTATION ET DÉSASSIMILATION. 515
La quantité absolue d*aiiments nécessaire à un ado- lescent en voie de croissance est moindre que pour un adulte, mais plus grande proportionnellement au poids du corps. Le tableau suivant donne la composition
ALIMENTS
Bœuf (maigre).
— (très gras
— (moyen-gras)
— cuit
— rôti
Veau cru
— rôti
Poulet
Pigeon ,
Œuf entier
Blanc de l'œuf
Lait entier
— écrémé
Crème
Beurre...
Promage frais.
— gras
— maigre
Lard gras
— maigre
Brochet
Carpe....
Poudre de viande ,
Pain blanc
— noir ,
Pomme de terre
Riz
Bière (de garde)
Koumys
Vin rouge
— blanc
|
ALBUMINE p. 100. |
03 u i |
. HYDRATES DB CARBORB. |
|
21 |
||
|
15 |
34 |
— • |
|
20 |
6,5 |
— |
|
34 |
7.5 |
— |
|
34 |
8 |
— ■ |
|
20 |
6,5 |
— |
|
29 |
12,0 |
— |
|
20 |
4 |
— > |
|
22 |
1 |
— |
|
13 |
11 |
— |
|
12 |
0.5 |
— |
|
3,5 |
3,6 |
4,8 |
|
3,5 |
0,6 |
4,8 |
|
3,5 |
20,0 |
3,5 |
|
0,8 |
83,0 |
— |
|
25,0 |
8,0 |
2,0 |
|
27,0 |
30.5 |
2,5 |
|
35,0 |
4,0 |
2,0 |
|
5,0 |
76,0 |
.~ |
|
11,0 |
44,0 |
.» |
|
175 |
0,2 |
.— |
|
20,5 |
1,0 |
— |
|
75,0 |
— |
|
|
7,0 |
1,0 |
52,0 |
|
7,5 |
J,5 |
46,0 |
|
1,5 |
0,2 |
20,0 |
|
8,0 |
0,5 |
76,0 |
|
0,8 |
— |
5,5 |
|
3,0 |
2,0 |
2,0 |
|
— |
9,34 |
|
|
•— |
— |
2,0 |
M
A
S
,5 ,5
0,8 0,8 0,5 1,5 3,0 4.0 5,0
i,0
1,5
3.0
1,0
1,5
1,0
1,0 (Alcool 4»-5») ( id. 2,0)
H
76,5
50,0
72,5
57,5
56,5
72,5
57,5
75
76
75
86,5
87,5
90,5
72,5
14,5
62,0
36,0
54,0
14,0
39,0
81,3
77,0
22,0
38,5
42,5
76,3
13,5
90,0
90,5
516
SUPPLÉMENT.
des principaux aliments, et permet, par des calcals très simples, d'établir un régime alimentaire suffisant, mais variable suivant les circonstances.
Des aliments que nous ingérons, une partie passe toujours non assimilée dans les fèces. Les variétés d'albuminoîdes les pins assimilables sont celles de la viande, des œufs, du fromage, Talbumine de la farine de blé et de riz; lalégumine Test beaucoup moins. Les hjdrocarbonés, sauf la cellulose, sont absorbés presque complètement, tandis qu'une grande partie des graisses passe dans les fèces.
Il est des circonstances pathologiques où Tabsorption intestinale s'effectue dans de mauvaises conditions; ainsi dans les cas de diarrhée, de rétention de la bile, Tabsorption des graisses est trèsiosuffisaote.
Les chiffres suivants représentent, pour quelques
ALIMENTS.
Rôti de bœuf. ......
(Eufs
Lait
Pain blanc
— noir
Farineux
Rii
Pommes de terre. . .
Légumes
Grais ses (lard
100 gr.)
Pois
PERTES PAR LES SELS EN
SUBSTANCE sJecrb 0/q
5,00
5,2 0,1 4,4 15,0 4,9
4,1
9,4
14,9
11,8 8,5
ÀLBÙMWB
(A«) o/o
2,65 2,0 8,9 20,7 32,0 20,5 20,4 32,2 18,5
22.6 12,1
GRAISSES.
19,2
5,0 5,7
6,1
17,4
HYDRATE DE CARBOIfE
0 1,1
10,9 1,6 0,9 7,6
15,4
5,3 1,6
ALIMENTATION Et DÉSASSIMILATION. 517
aliments, la proporlion qui passe non utilisée dans les selles, cbez Thomme sain (Rubner}.
TABLEAU INDIQUANT LES VARIATIONS RELATIVES DE POIDS DU CORPS
aux différents âges.
HOMMES
AGE
Naissance
1 an
2 ans....
3 — ....
4 — ....
5 — ....
6 — ....
7 — ....
8 — ....
9 — ....
10 — .... 12 — ....
11 — .... 16 — .... 18 — .... 20 — .... 25 — ... . 30 — .... 40 — .... 50 — .... 60 — ....
CnliMica
0,496 0,696 0,797 0.860 0,932 0,990 1,046 1,112 1,170 1,227 1,282 1,359 1,487 1,610 1,700 1,711 1,712 l,72i 1,713 1,674 1,664
Nife
3.20 10,00 12,00 13,21 15,07 10,70 18,04 20,16 22,26 24.09 26,12 31,00 40,50 53,39 61,26 65,00 68,29 68,90 68,81 67,45 65,50
FEMMES
AOE
Naissance
1 an
2 ans....
3 — ....
4 — ....
5 — ....
6 — ....
7 — ....
8 — ....
9 — .... 10 — . . . . 12 — .... 14 — .... 16 — .... 18 — .... 20 — .... 25 — .... 30 — .... 40 — .... 60 — ... .
GrtUniM
0,483
0,690
0,780
0,850
0,910
0,974
1,032
1,096
1,130
1,200
1,248
1,327
1,447
1,.'«00
1,562
1,570
1,577
1,579
1,555
1,516
Ni4s
2,91 9,30 11,40 12,45 14,18 15.50 16,74 18,45 10,82 22,44 24,24 30,54 38,10 44.44 53,10 54,46 j5,08 55.14 58,45 56,73
TABLE DES CHAPITRES
LIVRE PREMIER
PRINCIPAUX MOYENS D^INVESTIOATION BT D*BXPLORATlON USITf f
EN CLINIQUE.
Pages*
Chap. I. — Inspection l
— II. — Exploration manuelle 2
— III. — Mensuration 4
— IV. — Pesage 9
— V. — Dynamométrie 10
— VI. — Percussion 13
— VII. — Auscultation 26
— VIII. — Thermqmétrie 29
— IX. — Exploration par la ponction et par le
harponnage 41
— X. — Examen du sang 49
— XI. — Signes fournis au diagnostic par Texa-
men des urines 66
-^ XII. — Recherches des parasites pathogènes. 145
LIVRE DEUXIÈME
MÉTHODE GÉNÉRALE D*EXAMEN DES MALADES.
Méthode générale d^examen et dlnvestigation clinique. 168
• A. Anamnestiques 169
. B. Étude de Tétat actuel 172
520 TABLE DES CHAPITRES.
Pages. Exploration des organes et appareils :
§ J. Exploration du système nerveux 186
• § II. Exploration de l'appareil respiratoire 215
§111. Exploration de l'appareil circulatoire 250
§ IV. Exploration de l'appareil digestif et des or- ganes a))dominaux 275
g V . Exploration de l'appareil urinalre — 319
LIVRE TROISIÈME
MÉTHODES SPÉCIALES d'BXAMBN CLINIQUE. — DIAGNOSTIC DBS
MALADIES ENTRE ELLES.
CiiAP. I. — Choix d'une méthode d'examen clinique. 324
— II. — Examen des malades présentant les
symptômes de maladies infectieuses aiguës. Signes distinctifs des diverses maladies infectieuses 327
— m. — Examen des malades présentant des
signes d'affection du système ner- veux. Signes distinctifs des diffé- rentes affections du système nerveux. 339
— IV. — Examen des malades présentant les
symptômes d'affections de l'appareil circulatoire. Signes distinctifs 394
— V. — Examen des malades présentant les
symptômes d'affections de l'appa- reil respiratoire. Signes distinctifs. 407
— VI. — Symptômes thoraciques, dyspnéiques
ou douloureux subits et passagers. 431
— VII. — Diagnostic des affections de la cavité
buccale 433
— VIII. — Diagnostic des affections de Tarrière-
bouche et du pharynx 437
— IX. — Diagnostic des affections de l'appareil
digestif et de ses enveloppes 440
— X. — Examen des malades atteints d'affec-
tions rénales avec symptômes ob-
TABLE DES CHAPITRES. 521
Pages.
jectifs ou subjectifs localisés. Signes
distinctirs 462
Chap. XI. — Diagnostic des affections vésicales... 463
— XII. — Diagnostic des états morbides carac-
risés par des symptômes généraux multiples et des troubles de la diu- rèse 465
— XIII. — Diagnostic des maladies caractérisées
par des lésions articulaires 470
— XIV. — Diagnostic des affections caractérisées
par des hémorrhagies multiples .... 475
— XV. — Diagnostic des états morbides carac-
térisés surtout par des symptômes généraux multiples sans localisation définie 476
— XVI. — Diagnostic des principales intoxica-
tions 479
— XVII. — Diagnostic des affections cutanées. —
Mode d^examen des malades atteints d^affections cutanées 486
SUPPLÉMENT . Alimentation et désassimilation 511
Fllf DE LA TABLB DES CHAPITRES.
TABLE ALPHABÉTIQUE
Abcès du foie, 436.
— rétro-pharyngien, 439. Abdomen (exploration de T), 280. Acétone, 118.
Achorion Schœnleinii, 151. Acide homogentixique, 81.
— phénique, 82.
— nrique, 92.
,— hippurique, 96.
— phosphorique, 103. — • sulfurique, 105.
— éthyldiacétique, 118.
— homogeotixique, 119.
— beuzoïque, 139.
— salicylique, 139.
— pyrogallique, 140.
— tannique, 140. Acné, 503. Actinomycei, 156. Actynomycose, 506. Adénie, 478. ^gophonie, 245. Agraphie, 189. Albumine, 107.
— (réactions de T), 109,
— (réactifs de 1'), 110.
— (dosages de 1'), 112. Alimentation, 511. Alcoolisme aigu, 482.
— chronique, 485. Amaurose, 212. Amblyopie, 212.
Amygdalite chronique, 439. Anamnestiques, 169. Anémie essentielle, 477.
— pernicieuse, 477. Anévrysme de l'aorte, 403. Angine catarrhale chronique, 439.
— syphilitique, 439.
— catarrhale aiguë, 437.
— herpétique, 437.
— pseudo-membraneuse, 438.
— diphthéritique, 438.
— parenchymateuse, 438.
— de Lttdwig, 439. Angine de poitrine, 432. Angiomes, 506. Anguillule intestinale, 148. Anliylostome duodénale, 148. Antécédents héréditaires, ItiO.
— personnels, 170. Antifébrine, 137. Antipyrine, 137. Anurie, 214. Aorte, 263.
Aorte (anévrysme), 403. Aortite chronique, 403. Aphasie motrice, 189, 376. Aphonie nerveuse, 41 2. Apoplexie, 374.-
Appareil respiratoire (exploration), 215.
— respiratoire (diagnostic), 407.
— circulatoire, 250.
— circulatoire (diagnostic), 394.
— digestif (diagnostic), 440.
TABLE ALPHABÉTIQUE.
523
Appendicite, 452. Arsénicisme chronique, 484. Arthrite aiguë, 471. Articulations, 179. Arthrite déformante, 473. Arthropathies d'origine nerveuse',
474. Arthropodes parasites, 150. Ascaride iombricoïde, 148. Aspergillus, 155.
— glaucus, 156.
— fumigatus, 156.
— niger, 156. Asthme, 431.
Ataxie locomotrice, 386.
— héréditaire de Friedreich, 387. Atbétose idiopathique, 368.
— symptomalique d'une affection cérébrale, 368.
Atrophie jaune aiguë du fuie, 455.
— cérébrale, 373. Atrophies musculaires, 360. Atrophie musculaire progressive
(type Aran-Duchenne), 360. Atrophies progressives myopatiques,
360. Atrophie musculaire (forme liérédi-
taire Leyden-Moebins), 301.
— forme infantile (Landouzy-Déjé- rine), 361.
Auscultation, 26.
— respiratoire, 246.
Bacilles pathogènes, 162. Bacille du charbon, 162.
— do la morve, 162.
— de la fièvre typboTde, 163.
— de la tuberculose, 164.
— de la diphthérie, 165.
— de la syphilis, 166.
— de la lèpre, 166. Bétol, 130.
Botriocephalus latus, 147. Bouche (diagnostic des affeclions de
la), 433.
Bouche (exploration de la), 275. Bouche, 435.
— (lésions tuberculeuses de la), 435 .
— (chancre syphilitique de la), 435.
— syphilides, 436.
— (gommes ulcérées de la), 436.
— (cancer ulcéré de la), 436. Bronchite aiguë, 412.
— capillaire, 412.
— chronique, 425.
— fétide, 426.
Broncho-pneumonie chronique, 427 . Broncho-pneumonie, 413. Bronchorrhée séreuse, 425.
— chronique, 4!t5. Bronchophonie, 244. Broraisme, 482.
Bruits respiratoires, 241. Bulles, 4^2.
Cachexie cancéreuse, 477.
Gampimètre, 212..
Cancer de l'estomac, 445.
Cancer ulcéré, 436.
Catarrhe chronique rétro-nasal, 439,
Catarrhe sec, 425.
Cécité psychique, 189.
Centres corticaux, 352.
Cervelet, 352.
Chancre syphilitique, 436.
Choléra, 447.
Charbon bactérien, 338.
Chloral. 136.
Chlore, 101.
Chlorures, 101.
Chlorose, 476.
Cholécystite, 456.
Chorée de Sydenham, 367.
Chorée hémiplégique symptoma-
tiqoe, 368. Chorée héréditaire, 367. Chromométrie, 57. Chylurie, 80. Cicatrices, 177.
524
TABLE ALPHABÉTIQUE.
Cirrhose hypertrophique biliaire
priroilive, 458. Cirrhose sans ictère, 459.
— commune du foie, 459.
— atrophique, 461. Coa^lation du sang, 61. Cœur (inspection du), 260.
— (choc du), 261.
•~ (percussion du), 263.
— matité absolue, 263.
— matité relative, 263.
— (auscultation du), 267.
— (bruits du), 268.
— (rhythme du), 269. Coli-bacille, 164. Colique de plomb, 449.
— hépatique, 450.
— néphrétique. 450. Congestion active passagère du foie.
435. Coqueluche, 414. Cou, 180. Crachats (examen des), 227.
— purulents, 228.
— muco-purulents, 229.
— séreux, 229.
— sanguinolents, 229.
— gangreneux, 230. Craquement sec, 247. Créatinine, 97.
Cristaux de Leyden-Charcot, 23â. Cylindres urinairen, 120.
— hématiques, 122.
— hyalins, 122.
— granuleux, 123.
— cireux, 123.
— amyloïdes, 124. Cyrtomètre, 6. Cystine, 131. Cystite aiguë, 463.
— chronique, 464.
Dents de Hutchinson, 276. Désassimilation, 5H.
Diabète sucré, 469.
— azoturique, 470.
— insipide, 470. Diabète, 114. Diagnostic spécial, 323. Dilatation du cœur droit, 397.
— du cœur gauche, 397.
— bronchique, 428.
— de l'estomac, 445. Diphthérie infectante, 338. Diplobacille de FriediSnder, 162. Douve dn foie, 149. Dynamométrie, 10. Dysenterie aiguë, 447.
— chronique, 448. Dyspepsie, 443.
— nervo-motrice. 443.
— avec hyperchlorhydrie, 445.
— avec fermentations acides et hypochlorhydrie, 443.
Dyspepsie nerveuse, 443. Dyspnée, 225.
— inspiratoire, 225.
— expiratoire, 226.
Éclampsie urémique, 363. Ectopie rénale, 463. Eczéma, 501.
Éléphaotiasis des Arabes, 505. Embarras gastrique, 336, 442. Embolie bulbaire, 380. Embolie cérébrale, 377. Emphysème pulmonaire, 424. Empoisonnement aigu par le cuivre, 481.
— parle sublimé, 481.
— par le seigle ergoté, 481.
— par la morphine, 481.
— par l'acide cyanhydrique, 481.
— par l'oxyde de carbone, 481.
— par l'atropine, 482.
— par la strychnine, 482.
— par le phosphore, 482.
— par l'arsenic, 482.
TABLE ALPfiAÔÉTlQUB.
S2H
Empoisonnement aign par la digi- tale, 482.
— par les champignons vénéneux, 483.
Endocardite aignl^, 395. Entérite aiguë, 447.
— chronique, 448. Entozoaires, 130. Épilepsie Traie, 362.
— symptomatique, 362. Épithéliom, 127. Érysipèle, 333. Érythèmes, 500. Estomac, 444.
— (ulcère rond de T), 444 ^ (carcinome de 1'), 445.
— (dilatation de 1'), 445.
— (exploration de T), 285.
— palpation, 285.
— perenssion, 297.
— exploration par la sonde, 289.
— fonctions motrices, 290.
— fonctions de sécrétion, 290.
— matières vomies, 301. Exalgine, 137.
Examen des malades, 168. Exploration électrique des nerfs et des muscles, 197.
— manuelle, 2.
Pavns, 507. Fibres élastiques, 231. Fibrine, 111. Fièvre, 33.
— continue, 35.
— rémittente, 35. *— intermittente, 35.
— récurrente, 36.
— typique, 40.
— atypique, 40. Fièvre gastrique, 336.
— intermittente, 335.
— typhoïde, 336.
Pilaire du sang humain, 149.
— deMédine, 149.
Filaments de Gurschmann, 231 .
Fissures, 493.
Fluctuation, 3.
Foie (cancer du), 46^*.
— (échinocoques do), 460.
— (abcès du), 461 .
— (exploration du), 31 f.
— (percussion du), 312.
— (palpation du), 314. Folliculites, 504.
Forme junévile de Erb, 360. Frémissement cataire. 262. Frottement (bruits de), 249.
Gale, 517.
Gangrène pulmonaire, 422.
Gargouillement, 249.
Gastrique chronique catarrhale,
442. Gingivite saturnine, 434. Globules du pus, 125.
— sanguins, 126.
(jlotsite syphilitique scléreuse, 435.
— dentaire, 435.
Glotte (spasme de la), 409.
— (œdème de la) 409. Glucose, 114. Glycérine, 136.
Goitre exophthalmique, 398. Gommes ulcérées, 436. Gonocoque de Neisser, 161 . Goutte aiguë. 472.
— chronique, 474. Grippe, 337.
Harponnage, 47.
Hémapbéine, 73.
Hématome de la dure-mère, 378.
Hématomyélie, 382.
Hématoxaire de la fièvre intermit.
tente, 167. Hématimétrie, 50.
S26
TABLE ALPHABÉTIQUE.
HémUalbaminose, 11 i. Hémiplégie commiiDe, 375.
— avec hémianesthésie, 375.
— avec contracture, 375.
— avec héroichorée, 375.
— avec paralysie croisée de l'oculo- moteur commun, 376.
— avec p.iraljsie faciale totale, 376. Hématurie, 75.
Hémoglobine (dosage de V), 57. Hémoglobinuric, 76. Hémophilie, 476. Hémorrhagie bulliaire, 380. Hémorrbagie cérébrale, 377. Hépatalgie, 456. Hépatite suppurée, 456. Herpès, 500.
— circiné, 152.
— tonsurant, 152, 507. Hydrargyrisme cbroiiique, 485. Hydrocéphalie chronique inrantile,
373. Hydroaéphrose, 462. Hydropéricarde, 399. • Uydropoeumopéricarde, 400. Rydropneumolhorax, 420. Hyperthermie, 34. Hypertrophie du coeur) 308. Hypomycëtes, 151. Hypoxaathine, 98. Hystérie, 393. Hystérie convulsive, 363.
Ichlhyose, 502.
Ictère par obstruction permanente
par un calcul, 457. — parcancerdes voies biliaires, 457.
— par cancer du foie, 457,
— par cancer du pancréas, 457. lelère calarrhal, 454.
— infectieux, 455.
— grave, 455. Infarctus pulmonaire, 423. Infusoires, 130.
Intestin (afTeclions de {*), 447.
— cancer de 1', 448. Inosile, 118. Inspection, 1 . Inspection du malade, 172.
— de la peau, 177.
— des régions, 179.
— de la cage thoraciquc, 180.
— de Tabdomen, 180. InsufGsance mitrale, 400. Insuffisance tricuspidîenne, 402. Insuffisance aorlique, 403. Intestin (exploration de T), 304.
— (palpation de), 305.
— (percussion de), 305. Intoxications, 479.
— aiguës, 480.
— chroniques, 483.
— saturnine aiguë, 481. Invagination, 451. lodisme chronique, 483. I»churie, 214.
Kairine, 137.
Kéloîde, 505.
Kératodermie, 505.
Kyestéine, 131.
Kyste bydatique pulmonaire, 430.
Lactose, 117.
Laryngite aiguë catarriialei 408.
— striduleuse, 408.
— diphthéri tique, 409.
— chronique, 410.
— tuberculeuse, 411.
— syphilitique, 411. Laryngoscopic, 216. Laryni (exploration du)« 215. Leucémie, 478.
Leucine, 132. Leucodermie, 505. Leucomaïnes, 99.
TABLE ALPHABÉTIOUE.
257
Lèpre, 507. Lévulose, 117. Lithiase biliaire, 450. Lithiase rénale. 462. Lupus, 506. Lymphosarcome malin, 478.
Macules, 489. Mal de Bright, 465. Maladie bronzée, 479. Maladie d'Addison, 479. Maladie de Basedow, 398. Maladies infectieuses, 327 .
— (examen des malades atteints de) 328.
— (symptômes caractéristisques des)
330. Maladie de Ménière. 371. Maladie de Parkinson, 365. Maladie des tics conTulsirs, 368. Maladie de Weil, 455. Maladie de Werlhof, 475. Maltos«, 118.
Marteaux à percussion, 17ê Matières alcaptontques, 81. Matières fécales, 307. Mélanurie, 81. Membres, 179. Méningite aiguë, 371 . Méningite cérébro-spinale épidé-
mique, 381. Méningite chronique, 372. Méningite spinale aiguë, 382. Méningite tuberculeuse, 371 . Méningo-encéphalite diffuse, 372.
Mensuration, 4.
Microcoque pathogène, 160.
Microsporonfurfur, 153.
Microsporon minutissîmuro, 154.
Mitrales (lésions), 400.
Marche du malade, 176.
Moelle (compression brusque de la), 385.
— lésions traumatiques, 385.
Moelle (commotion de la), 386.
— (affections chroniques delà), 386.
— (compression lente de la), 391.
— (compression cervicale de la),
391. Monoplégies, 375. Morphinisme chronique, 483. Morve aiguë, 333. Mucus, 113. Muguet, 434. Mycosis fongoTde, 505. Myélite bulbaire aiguë systématisée,
381. Myélite bulbaire diffuse aiguë, 381. Myélite chronique diffuse. 388. Myélite diffuse aiguë, 382. Myocardite aiguë, 396. Myocardite chronique granulo-
graisseuse, 399.
N
Nœvi, 505. Naphtaline, 138. IHémafodes, 148. Néphrites, 465. Néphrite aiguë, 467.
— subaiguë ou chronique vulgaire»
467. ^ interstitielle, 468.
— tuberculeuse, 469» Nerf spinal « 356i
— glosso-pharyngieo, 35ft.
— médian, 357. -. cubital, 358.
— radial, 358.
— dorsaux, 359.
— sciatique, 359.
— oculo-moleur commun, 356.
— pathétique, 355.
— oculo-moteur externe, 365.
— facial, 355.
— hypoglosse, 356. Névrasthénie, 393. Nitroglycérine, 136. Nodosités d'Heberden, 473. Noma, 434.
§28
TABLE ALPHABÉTIQUE.
Obstractioa intestinale, 450. Œdème, 178.
Œsophage (rétrécissement de T), 441.
— (spasme de 1'), 442.
— (exploration de T), 277.
— (diverticules de 1'), 279. Oïdium albicans, 153. Oligurie, 214. Oreillons, 436. Orthopnée, 227. Oxalatede chaux, 98. Oxyure Termiculaire, 148.
Palpation, 3. Pancréas, 319. Papules, 490. Paralysies, 191.
— agitante, 365.
— bulbaire (forme atypique), 379.
— labio-glosso-laryiigée, 379. •— pseudo-hypertrophique. 360.
— spinale ascendante aiguë, 383.
— spinale atrophique aiguë, 384.
— spinale spastique, 389. Parasites pathogènes, 145.
— animaux, 146. ~ végétaux, 150. Parotidite idiopathique, 436.
— secondaire, 437.
Peau (maladies de la), 486. Pectoriloquie, 244. Pelade, 505. PeWipéritoDite, 452. Pemphigus, 501. Peptooes, m. Peptonurie, 112.
— pyogène, 112.
— hématogène, 112.
— entérogène, 112. Percussion, 13.
Percussion immédiate, 14.
— médiate, 15.
— digitale, 15.
Péricarde (bruits de froltemenls),
273. Péricardite aiguë, 395.
— chronique, 399. Péribépatite, 452. Périnéphnte, 462. Périsplénite, 452. Péritoine (affection du), 449. Péritonite aiguë, 449.
— tuberculeuse 453.
— cancéreuse, 454. Péritoine (exploration du), 280. Pérityphlite, 452.
Pesage, 9.
Pharynx (affections du), 437.
— (explorations du), 277. Phénacétine, 138. Phénol, 82.
Phénomène du genou, 193. ~ du pied, 193.
Phlegmon périnéphrétique, 462.
Phosphates, 103.
Phlhisie aiguë pneumonique, 423i
— aiguë broncho-pneamonique , 423.
— pulmonaire clironiqne, 428. Pied-bot paralytique, 359. Pityriasis, 502.
Plaques ortiées, 491. Plessimètres, 16. Plexus cervical, 356.
— brachial, 357.
— lombaire, 359.
— sacré, 359.
Pleurésie aiguë avec épancbementj 417.
— purulente aiguë, 419.
— purulentes inlerlobalres, 421.
— diaphragmatique aiguë, 422.
— chronique avec épanchemeni, 426.
— adliésive, 426. Pleurite sèche, 416.
TABLE ALPHABÉTIQUE.
5^29
Plomb (colique de), 449. Pneumocoque de Friinkel, 161. Pneumonie catarrhale, 413.
— lobulaire, 413.
— franche, 414.
— massive, 416.
— chronique lobaire, 427;
— professionnelle, 427.
— chronique pleurogène, 427. Pneumothorax, 420. Polynévrite aiguë multiple, 384.
— chronique multiple, 387. Polyomyélite aiguë des adultes, 384.
— aiguë infantile, 384. Polyurie, 470, 214. Ponction explorative, 41 . Position du malade, 176. Poux, 507.
Pouls, 253.
— rare, 254.
— fréquent, 254.
— bigéminé, 254.
— paradoxal, 254.
— dicrote, 256.
— veineux, 251. Poumon (cancer du), 427. Parencéphalie, 373. Prurigo, 507.
— d'Hebra, 502. Pseudo-exanthèmes, SOO. Pseudo-leucémie, 478. Pseudo-péritonite hystérique, 449. Pseudo-rhumatisme infectieux, 47 i . Psoriasis lingual, 435. Pustules, 492.
Purpura hémorrhagique, 473. Pyohémie, 338. Pyopneumothorax, 420. Pyrocatéchine, 81.
Aage, 364. Râles, 247.
— secs, 247.
— sibilants, 247.
Diagnostic, 3» édit.
Râles ronflants, 245.
— crépitants, 247.
— humides, 247.
— muqueux, 249.
— cavemuleux, 249. Ramollissement cérébral, 378. Rate (exploration de la), 316.
— percussion, 317.
— palper, 318.
Réaction de dégénérescence, 206. Rectum, 306. Réflexes, 193.
— superficiels, 193.
— profonds, 193.
— du tendon rotulien, 193.
— tendineux du poignet, 195.
— du pied, 196. Reins, 319.
— inspection, 319.
— palper, 319.
Rein (cancer du), 463.
— flottant, 463.
— amyloïde, 468.
— (suppurations du), 469. Rétrécissement mitral, 400. Rétrécissement aortique, 402. Rétrécissement pulmonaire. 402. Rhiaosclérome, 506. Rhumatisme articulaire aigu, 470.
— articulaire chronique simple, 473.
— chronique fibreux, 473
— chronique partiel, 473.
— chronique des phalanges, 473.
— progressif, 473.
— noueux, 473. Roséole, 333. Rougeole, 332.
S
Saccharine, 138.
Salol, 139.
Sang (examen du), 49.
Saturnisme chronique, 484.
Scarlatine, 332.
Schizomycètes, 157.
34
530
TABLE ALPHABÉTIQUE.
Scléroderœie, 509. Sclérose en plaques, 389. i en piaqaes disséminées, 865.
— cérébrale, 373.
— cérébro-spinale à foyers dissé- minés, 389.
— latérale amyotropbique, 390,
— péri bronchique, 427. Scorbut, 475.
Scrofulides pharyngées, 440. Séborrhée, 503.
SioUes, 309.
— bilieuses, 309,
— muqueuses, 309. •— séreuses, 309. •— graisseuses, 309t
— sanglantes^ 310. Sensibilité cardiaque, 263.
— tactile, 200.
— à la pression, 209.
— à la température, 209.
— électrique, 209. »- à la douleur, 209.
— profonde, musculaire, 210. Septicémie, 338. Spectroscopie, 61. Spermatozoïdes, 129. Sphygmographes, 257. Spirobactéries, 166. Spirométrie, 220.
Son tympanique, 21.
— clair, 23.
— pulmonaire, 24.
Sons produits par la percussion, 20. Sonde œsophagienne, 279. Souffles cardiaques, 272. Souffle crural, 274. Souffles extracardiaques, 273. Staphylocoques, 160. Steppage, 359. Stéthoscope, S7. Stomatites aiguës, 433*
— subaiguës, 433.
— érythémateuse simple, 433.
— aphtheuse, 433.
— ulcéro^membraneuse. 433,
Stomatites crémeuse, 433.
— gangreneuse, 434. Stomatite mercurielle, 434.
— scorbutique, 435.
— des fumeurs, 435. Streptocoque pyogène, 160. Succussion hippocratiqae, 249. Suc gastrique, 290.
Sucre, 113.
— réaction de Moore-Heller, 1 1.*^.
— réaction par la liqueur cupro- potassique, 116.
— réactif portatif du sucre, il7. Suette miliaire, 334. Sulfates, 105.
Sulfonal, 136. Surdité verbale, 189.
— psychique, 189. Sycosis, 504.
Sycosis parasitaire, 152. Symphyse cardiaque, 399. Synoque, 336. Syphilis, 508.
Syphilis broncho-pulmonaire, 430. Syphilides papulo^rosives dos amygdales. 439.
— ulcéreuses secondaires du pha- rynx, 439.
— ulcéreuses tertiaires du pha- rynx, 440.
Syringomyélie, 390. Système nerveux, 186. Système nerveux (examen des ma- lades atteints d'affections du), 339.
— appareil moteur, 342.
— appareil de la sensibilité, 349.
— appareil des sens, 350*
Tabagisme chronique, 485. Tabès dorsal, 380. Tabès dorsal spasmodique, 389. Tachycardie essentielle paroxysti- que, 399. Taenia solium, 146.
TABLE ALPHABÉTIQUE.
531
Tœiiia echinococcus, 147. Température, 29.
— normale, 31.
— anormale, 33 .
— hyponormale, 40. Tétanie, 364.
Tétanos idiopatique, 363. Thalline, 137. Thermométrie, 29. Thorax, 234. -~ (percussion du), 234.
— (auscultation du), 240.
— (palpation du), 340.
— (mensuration du), 218. Tintement métallique, 249. Touclier, 3,
Toux, 227.
Toux bronchique, 246.
— tubaire, 246.
— caverneuse, 246.
— amphorique, 246. Trématodes, 140. Tremblement, 365.
— sénile, 366. Trichine spiralis, 149. Trichinose. 149, 330. Trichocephalus dispar, 148. Trichophyties, 152. Trichophyton, 151. Trijumeau, 356. Trophiques (troubles), 213. Troubles de rintelligence, 186.
— de la parole, 188.
— de la motililé, 190. Troubles de la sensibilité, 207. Tubercules, 490. Tuberculose aiguë| 337. Tuberculose miliaire (forme suffo- cante), 41 3 •
Tuberculose pulmonaire aiguë (forme catarrhale), 413.
— â forme de bronchite chroni- que, 425.
•^ avec emphysème, 426. Tumeurs cérébrales, 370. Type respiratoire, 224.
Typhlite, 452. Typho-bacillose, 337. Typhus abdominal, 336. Typhus exanthématique, 334. Typhus récurrent, 335. Tyrosine, 132.
Ulcère rond, 444.
Urates, 92.
Urate de soude, 95.
— d'ammoniaque, 06. Urée, 89. Uretères, 321. Uréthane, 138.
Urines (examen des), 66.
— caractères physiques, 68.
— volume de l'émission urinai re, 69.
Urines (coloration de:i), 71.
— ictérique, 78.
— (odeur des), 83.
— (réaction des), 84.
— (fermentation acide des), 84.
— alcalines, 85.
— (poids spécifique des), 86.
— (Ouidité et viscosité des), 88.
— (sédiments des), 88.
— (éléments organiques normaux des), 89.
— (éléments minéraux normaux des), 101.
— (éléments anormaux des), 106.
— cylindres urinaires, 120.
— sédiments urinaires, 133.
— (substances éliminées par les)| 135.
-^ (tokicité des), 141.
— (résumé d'analyse des), 144. Urobiline, 72.
Uroroséine, 120* Uroxanthine, 72.
Varicelle, 332. Variole, 331.
532
TABLE ALPHABÉTIQUE.
Veines, 250. Vertige, 376. Vetsie, 322, 463.
— (cancer de la), 464. Vésicales, 491 . Vibrion du clioléra, 166. Vision, 211.
Vitiligo, 505. Voix (exploration), 215. VoItqIus, 451. Vomissements, SOI.
— aqoettx, 302.
Vomissements muqaeux, 302.
— bilieux, 302.
— sanguins, 302.
— purulents, 303.
— fécaloîdes, 303.
Xanthine, 97.
Zona, 492.
Z
FIN DE LA TABLE ALPHABÉTIQUE.
4346-93. — CoBBKiL. Imprimerie Gairf.