Full text of "Archiv Für Klinische Chirurgie. V. 99.1912"

See other formats

Digitized by ' o !•

Original from

UNIVERSITY OF CAUFORNtA

ARCHIV

FÜR

KLINISCHE CHIRURGIE.

BBGRÖNDBT von

Dr. B. von LANGENBECK,

weil. Wirkliehem Geh. Rath and Professor der Chirurgie.

HERAUSGEGEBEN

VON

Dr. W. KÖRTE, Dr. A. Freih. von EISELSBERG,

Prof, in Berlin. Prof, der Chirurgie in Wien.

D». 0 . HILDEBRAND. Dr. A. BIER,

Prof, der Chirurgie in Berlin. Prof, der Chirurgie in Berlin.

NEUNUNDNEUNZIGSTER BAND.

Mit 9 Tafeln und sahireichen Textfiguren.

BERLIN 1912.

VERLAG VON AUGUST HIRSCHWALD.

NW. Unter den Linden 68.

Digitized by

Go^ 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

• • •

• • • • • 1
• • • • • • ■

•••
• •
• •

• •• •
• • • •
•• • •

• • •

• • • •
• • • • •

• 'J *'! !* (

» • •• • i

• • • •

• •••• •

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Inhalt.

Heft I: Aasgegeben am 14. August 1912. Seite

I. Ueber den histologischen Vorgang bei der Transplantation von
Gelenkenden, insbesondere über die Transplantationsfähigkeit
von Gelenkknorpel und Epiphysenknorpel. Von Privatdoccnt
Dr. G. Axhausen. (Mit 15 Textfiguren.). 1

II. Traumatische Ventrikelcyste, Deckung des eröffneten Ventrikels
durch Fascie. (Aus der Chirurg. Klinik zu Innsbruck.) Von Prof.

Dr. Hans v. Hab er er. (Hierzu Tafel I und 2 Textfiguren.) . 51

III. Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

Von Privatdoccnt Dr. Karl Henschen. (Mit 1 Textfigur.) . 67

IV. Ueber die intravenöse Aethernarkose. Von Prof. Dr. N. Beres-

negowsky. (Hierzu Tafel II.).10S

V. Ueber Diagnose und Therapie der chronischen Pancreatitis. (Aus
der Chirurg. Universitätsklinik zu Strassburg i. E. — Director:

Prof. Dr. Madelung.) Von Privatdoccnt Dr. Guleke . . . 120

YL Zur Localanästhesie im kleinen Becken. (Aus der chirurgischen
Universitätsklinik zu Heidelberg. — Director: Prof. M. Wilms.)

Von Privatdoccnt Dr. Carl Franke und Oberarzt Dr. H. L.

Posner. (Mit 3 Textfiguren.).139

VII. Die Chloräthylnarkose. Eine pharmakologische Studie. (Aus
dem pharmakolog. Institut der Universität Jena. — Director:

Prof. Dr. H. Kionka.) Von Rudolf König. (Mit l Textfigur.) 147

VIII. Ueber die Wundgestaltung bei Operationen an den Rippen-

knorpeln. Von Dr. Georg Axhausen. (Hierzu Tafel III.) . 219

IX. Leber pleurogene Extremitätenreflexe. Ein Beitrag zur Kcnnt-
niss der sogenannten „traumatischen Reflexlähmungen“ und der
«Pleurareflexe“.. (Aus der Chirurg. Universitätsklinik in Inns¬
bruck. — Director: Prof. Dr. H. v. Hab er er.) Von Dr. Günther

Freiherr v. Saar.243

X. Ueber Kalkablagcrungen in clor Umgebung des Schultergelcnks
und ihre Beziehungen zur Periarthritis scapulo-humeralis. (Aus
der Chirurg. Universitätsklinik zu Jena. — Director: Geh. Med.-
Rath Prof. Dr. E. Lex er.) Von Prof. Dr. L. Wrede. (Mit

1 Textfigur.).259

XI. Ueber Fremdkörper der Lunge und Pleurahöhle nach Stich- und
PfählungsverLetzungen. (Aus der chirurgischen Abtheilung des

: s i 4

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Inhalt.

Digitized by

Seite

städt. Obuchow-Krankcnhauses für Männer in St. Petersburg. —
Director: Prof. Dr. H. Zeidler.) Von Dr. Erich Hesse. (Mit

1 Textfigur.).273

XII. Das Blutbild bei Cachcxia t-hyreopriva. (Myxödem. Cretinoide

Zustände.) Von Theodor Kocher.280

Heft II: Aasgegeben am 10. September 1912.

XIII. lieber den primären Dünndarmkrebs. (Aus der Chirurg. Ab-

thcilung des Kreiskrankenhauses Gross-Lichterfelde. *— Director:

Prof. Dr. Riese.) Von Oberarzt Dr. Rein hold Hinz . . . 305

XIV. Ein weiterer Beitrag zur Frage der Mutation von Harnblasen¬
papillomen in Sarkom. (Aus der Chirurg. Privatklinik von Privat-
docent Dr. Suter in Basel.) Von Dr. S. G. Leuenbcrger.

(Mit 3 Textfiguren.).. 3G3

XV. Breite Freilegung der Hirnventrikel, namentlich des vierten.

Von Prof. Dr. Fedor Krause.377

XVI. Uebcr Verwendung der freien Netzverpflanzung als blutstillendes

Mittel bei der Gallcnblasencxstirpation. (Aus dem Krankenhause
der Sehwestcrngcmcinsehaft des Rothen Kreuzes zum Andenken
an den Gencraladjutantcn M. P. v. Kaufmann in St. Petersburg.

— Chefarzt: Prof. Dr. H. Zeidler.) Von Dr. L. Stuckcy.

(Hierzu Tafel IV.).384

XVII. Zur operativen Behandlung der Colitis ulcerosa. (Aus der chir.
Universitätsklinik zu Rostock. — Director: Prof. Dr. \Y. Müller.)

Von Dr. II. Lindenberg. (Hierzu Tafel V.).389

XVIII. Uebcr Ulcus vcntriculi und Gastroenterostomie. (Aus der chir.

Klinik in Bern. — Vorstand: Prof. Kocher.) Von Dr. Albert

Kocher.397

XIX. Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Be¬
handlung. (Aus der Chirurg. Universitätsklinik in Kopenhagen.

— Director: Prof. Dr. Thorkild Rovsing.) Von Privatdoccnt
Dr. Axel Blad.415

XX. Lageveränderung der Artcria poplitea bei Flexion und Extension
des Unterschenkels, mit besond. Berücksichtigung der Frage der
Aetiologie der Aneurysmen dieser Arterie. (Aus dem anat. In¬
stitut der kais. Universität in Kasan. — Director: Prof. W. N.
Tonkow.) Von Dr. N. D. Buschmakin. (Mit 5 Textfiguren.) 454
XXL Uebcr Meningitis serosa circumscripta ccrebralis. (Aus der chir.
Abtheilung der städt. Krankenanstalt Magdeburg-Sudenburg. —
Oberarzt: Prof. Dr. W. Wendel.) Von Prof. Dr. W. Wendel . 4GG
XXII. Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magen¬

geschwüres. Von Dr. Franz von Fink.479

XXIil. Zur Lehre von der intrarenalen Drucksteigerung und der chirur¬
gischen Behandlung der Nephritis. Von Dr. M. Zondek. (Mit
G Textfiguren.).498

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Inhalt.

Seite

XXIV. Ueber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose, Chon-
dritis dissecans und Arthritis deformans. Von Dr. G. Axhauscn.

(Hierzu Tafel VI und 15 Textfiguren.) ..519

XXV. Recidivirendes bösartiges Chordom der sacro-coccygealen Gegend.

(Aus der Chirurg. Klinik der königl. Universität Turin. — Vor¬

stand: Prof. A. Carle.) Von A. Vecchi. (Mit 3 Textfiguren.) 575

XXVI. Kleinere Mittheilungen:

Radicaloperation der Hernien des Nabels und der Linea alba.

(Aus dem Institut für operative Chirurgie und topographische
Anatomie an der Universität zu Charkow.) Von Privatdocent
G. A. Waljaschko. (Mit 2 Textfiguren.).590

Heft III: Ausgegeben am 16. October 1912.

XXVII. Mittheilungen zur Technik der Magcnresection beim Carcinom.

Von Prof. Dr. G. Kelling.

XXVIII. Ueber operative Behandlung der Fracturen, mit besonderer Be¬
rücksichtigung des Gebrauchs intramedullärer Bolzen. Von
Ernest W. Hey Groves, M. S., F. R. C. S. (Mit 12 Text¬
figuren.) .

XXIX. Lvmphangioplastik bei Elephantiasis. Von Dr. W. N. Rosanow.
(Mit 4 Textfiguren.).

XXX. Ueber Absprengungsfracturen am vorderen und hinteren Ab¬

schnitt des distalen Endes der Tibia, mit Berücksichtigung der
Rissfracturen. Von Dr. Sussmann König. (Mit 3 Text¬
figuren.) .

XXXI. Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.
(Aus der chirurgischen Klinik zu Leipzig.) Von Geh. Med.-Rath
Prof. Dr. E. Payr. (Hierzu Tafel VH und 42 Textfiguren.) .

XXXII. Experimentelle Beiträge zur operativen Mobilisirung ankylo-
sirter Gelenke. Eine klinische und histologische Studie über
gestielte Weichtheillappeneinlagerung in experimentell verödete
Gelenke. (Aus der Chirurg. Universitätsklinik in Leipzig. —
Director: Geh. Med.-Rath Prof. Dr. E. Payr.) Von Dr. Masao

Sumita. (Hierzu Tafel VIII und 13 Textfiguren.).

XXXIII. Die Ursachen der Recidive nach Radicaloperation des Lcisten-
bruches. Von Dr. Eugen Pölya. (Mit 9 Textfiguren.). . .

Heft IV: Ausgegeben am 7. November 1912.

XXXIV. Das Gel in der Bauchchirurgie. (Aus Prof. Wullstein's chirur¬
gischer Klinik in Halle a. S.) Von Dr. Emil Schepclmann.

(Hierzu Tafel IX.).• . . 879

XXXV. Klinische Erfahrungen über freie Fascientransplantation. (Aus
der 1. Chirurg. Universitätsklinik in Wien. — Vorstand: Prof.

Dr. A. Freih. v. Eiseisberg.) Von Dr. W. Denk . . . . 888

597

631

645

656

681

755

816

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

VI Inhalt.

Seite

XXXVI. Ueber Immediatprothesen nach Unterkieferresection. (Aus der

I. chirurgischen Universitätsklinik in Wien. — Vorstand: Prof.

Dr. A. Freih. v. Eiselsbcrg.) Von Dr. Hans Pichler und

Dr. Erich G. Oser. (Mit 28 Textfiguren .) .909

XXXVII. Uebcr die Vertheilung der pathogenen Keime in der Haut mit
Bezug auf die Hautdcsinfection. (Die Grundregel der Haut-
desinfection.) (Aus der Chirurg. Klinik der kais. japanischen

Universität Fukuoka.) Von Dr. Y. Noguchi.948

XXXVIII. Ueber Fracturcn am oberen Ende der Tibia. (Aus der II. chir.

Abtheilung der Königl. Charite zu Berlin. — Director: General¬
oberarzt Prof. Dr. Köhler.) Von David Salemon . . . . 9G3

XXXIX. Ueber die Anwendung der directen Venenanästhesie bei den
kleineren subcutanen Venen zu Operationen an der Hand und
am Fuss. (Aus der Chirurg. Universitätsklinik und Poliklinik
zu Berlin. — Director: Geh. Med.-Rath Prof. Dr. A. Bier.) Von

Dr. Ernst Kaerger. (Mit 4 Textfiguren.).983

XL. Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venen¬
anästhesie. (Aus der Chirurg. Universitätsklinik zu Berlin. —
Director: Geh. Med.-Rath Prof. Dr. A. Bier.) Von Dr. Edgar

Hayward.993

XLI. Die praktische Verwendung der Localanästhesie im Kranken¬
haus. (Aus dem Stadtkrankenhause zu Offenbach a. M. —
Director: Dr. E. Rebentisch.) Von Dr. D. Ebcrle. . . . 1020
XLI1. Zur Nagolextension. (Aus der chir. Klinik zu Marburg. — Director:

Prof.Dr.F. König.) Von Dr. Georg Magnus. (Mit 2 Textfiguren.) 1057
XLIII. Die appendiculäre Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte.

Von Dr. Emil Haim.10G7

XLIV. Ueber die Dauerresultate von Meniscusexstirpationen bei Me¬
niscusverletzungen. (Aus der Chirurg. Universitätsklinik der
Königl. Charite zu Berlin. — Director: Geh. Med.-Rath Prof.

Dr. Hildebrand.) Von Dr. E. Glass. (Mit 4 Textfiguren.) 1099
XLV. Druckfehlerberichtigung zu der Arbeit von Prof. Dr. G. Kelling

in Bd. 99, Heft 3, Xo. XXVII, dieses Archivs.1125

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den histologischen Vorgang bei der
Transplantation von Gelenkenden,
insbesondere über die Transplantationsföhigkeit
von Gelenkknorpel und Epiphysenknorpel.

Von

Privatdocent Dr. G. Axhausen (Berlin).

(Mit 15 Textfiguren.)

In seiner kürzlich erschienenen Arbeit über die horooplastische
Transplantation des Intermediärknorpels im Thierexperiment spricht
Rehn seine Verwunderung aus, dass bei der experimentellen Durch¬
forschung der freien Knochentransplantation dieser für die Knochen¬
entwickelung gewiss wichtige Abschnitt eine nur geringe Beachtung
gefunden hat.

Ich habe seiner Zeit im Anschluss an meine systematischen
experimentellen Untersuchungen über die freie Knochentransplanta¬
tion (Dieses Archiv, Bd. 88) eine Reihe von Untersuchungen an¬
gestellt, die mir über die Frage der Transplantationsfähigkeit des
Gelenk- und Epiphysenknorpels Gewissheit verschaffen sollten, und
ich habe gelegentlich der Discussion über die freie Transplantation
auf dem Chirurgcncongress 1911 das Hauptergebniss meiner Unter¬
suchungen, so weit der Gelenkknorpel in Frage kam, in kurzen
Worten mitgetheilt. Von einer Veröffentlichung dieser Versuche
habe ich bisher abgesehen, weil die Versuchsreihen nicht die Voll¬
kommenheit hatten, die ich bei der Wichtigkeit des Problems für
erwünscht hielt. Nachdem nun Rehn an der Hand seiner
schönen Versuche diese ganze Frage aufgerollt und erörtert
hat, scheint es mir doch nicht ohne Interesse, das Ergebniss
meiner damaligen histologischen Untersuchungen mitzutheilen, die
auch jetzt noch, wie ich hoffe, einiges Neue bringen werden. Ich

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 91». lieft 1. \

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Ax hausen,

Digitized by

halte die Mittheilung meiner Befunde auch deswegen für wünschens¬
wert!), weil ich die Aufgabe von einer anderen Seite aus anfasste
und demzufolge in manchen Punkten zu Resultaten gelangte, die
von denen Rehn’s abweichen. Vielleicht schaffen beide Arbeiten
zusammen eine breitere Basis, von der aus die Erforschung dieses
Sonderabschnittes der freien Transplantation nach allen Richtungen
hin weiter geführt werden kann.

Während Rehn zur Entscheidung der vorliegenden Frage einen
Austausch resecirter Radiusköpfchen zwischen Thieren gleichen
Wurfes vornahm, hielt ich es entsprechend der Anlage meiner
Knochentransplantations-Versuche zunächst für nothwendig, mich
von der „absoluten“ Transplantationsfähigkeit des Gelenk- und
Epiphysenknorpels zu überzeugen. Ohne die gewichtige Bedeutung
der Function für das definitive Schicksal transplantirter Knochen
zu unterschätzen, schien es mir doch die zunächst wichtigste
principielle Frage zu sein, ob überhaupt an den betreffenden Theilen
die Möglichkeit des Ueberlebens der Zellen und der Proliferation
im Ueberpflanzungsboden gegeben ist. Hierzu schienen mir Ein¬
pflanzungen in Weichtheile geeigneter zu sein, weil bei ihnen die
Fehlerquellen, die bei einer Einpflanzung in ein dem Transplantat
adaequates Lager stets in Frage kommen, besonders die Entstehung
etwa gefundenen lebenden Zellmatcrials aus dem Mutterboden, mit
Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Auf diesem Wege war es
auch seiner Zeit allein möglich, die Transplantationsfähigkeit des
Knochenmarkes sicherzustellen.

Diesem Unterschiede in der Anlage der Versuche gegenüber
denen Rehn’s gesellt sich noch ein zweiter hinzu. Rehn spricht
allerdings in dem Titel seiner Arbeit von der homoplastischen
Transplantation; er giebt aber im Text an, dass er zu seinen Ueber-
tragungen stets jugendliche Thiere desselben Wurfes benutzte.
Wir wissen nun aber, besonders seit den vortrefflichen Versuchen
Schöne’s, dass unter den homoplastischen Transplantationen gerade
die zwischen jugendlichen Geschwistern eine besondere Stellung ein¬
nehmen, die in Wahrheit zwischen den autoplastischen und homo-
plastischen liegt. Unter diesen Umständen ist es vielleicht nicht ganz
berechtigt, die Versuche Rehn’s als homoplastisch ganz allgemein zu
bezeichnen. Der praktisch wichtige Funkt hierbei ist meines Erachtens,
dass uns die an sich sehr interessanten Ergebnisse eine unmittelbare
Nutzanwendung nicht gestatten; denn selten nur werden wir in der

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L eber den liistol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 3

Lage sein, das Material zu unseren menschlichen Transplantationen
einem der Geschwister des Patienten entnehmen zu können. Ich
habe bei meinen Untersuchungen dieser Dinge mich auf die homo¬
plastischen Uebertragungen im eigentlichen Sinne beschränkt, die
ja das praktische Hauptinteresse besitzen müssen, und ich habe
den besonderen Bedingungen der nahen Blutsverwandtschaft ab¬
sichtlich nicht Rechnung getragen.

Aus der Gestaltung der Ueberpflanzungsversuchc und der Art
des Entnahmematerials dürften, wie ich später noch nahe legen
werde, die differenten Punkte in den Ergebnissen meiner Versuche
gegenüber dehen Rehn’s zum mindesten zum grössten Theil te-
sultiren.

Meine Untersuchungen basiren auf insgesammt 28 Versuchen.
Von diesen wurden 8 an Ratten und 20 an Kaninchen angestellt.
Die Versuche an den Kaninchen zerfallen je nach der Art des
Transplantats in 3 Gruppen.

Selbstverständlich befinden sich unter meinen Aufzählungen
nur Fälle tadelloser aseptischer Einheilung.

Ich werde zunächst kurz über das Ergebniss der Untersuchungen
berichten und die wichtigsten Befunde durch beigefügte Abbildungen
illustriren. Nicht allein aber die Hauptfrage nach Leben oder Tod
des Uebcrpflanzten soll hier Erledigung finden, sondern es muss
auch der weiteren Fragen nach dem Schicksal des absterbenden
Gewebes, nach dem Modus des Abbaues, Anbaues und Umbaues
gedacht werden. Eine Zusammenfassung der Befunde und eine
Gegenüberstellung mit den Befunden Rehn's wird den Abschluss
der Arbeit bilden.

1. Versuche an Ratten.

Trotz der grossen Entfernung, die wir in der Thierreihe zwischen
Ratten und Menschen feststellen können, wohnt unseren Trans¬
plantationen bei Ratten eine nicht zu unterschätzende Beweiskraft
inne, konnte ich doch den Nachweis führen, dass sich auch bei der
Knochentransplantation in den feineren Vorgängen bei Ratten und
hei Menschen eine volle Uebercinstimmung zeigt.

Die Versuche gestalteten sich sehr einfach. Es wurde einer
jungen Ratte nach Eröffnung des Kniegelenks und Durchschneidung
der Ränder das untere Viertel des Femur sammt Gelenkende ent¬
nommen und unter die Rückenhaut einer anderen älteren Ratte

1 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Axhausen,

übertragen. Die Versuche wurden nach 3, 6, 10, 12, 18, 30, 44
und 100 Tagen unterbrochen. Dann wurden die gut eingeheilten
Stücke entnommen und in verschiedener Richtung geschnitten. Ich
lege der Beschreibung nur die am meisten instructiven Längsschnitte
zu Grunde, die Schafttheii und Gelenktheil gemeinsam enthalten
sammt dem zwischen beiden Theilen gelegenen Epiphysenknorpel.
Folgendes sind meine Befunde:

Versuch 1. Implantationsdauer 3 Tage.

Bei schwacher Vergrösserung zeigt sich die längsgetroffene Knochenröhre
nicht wesentlich verändert; nur ist im Markgewebe, das die Markhöhle aus¬
füllt, an dem offenen Endo eine Aufhellung sichtbar. Bei starker Vergrösserung
zeigt sich, dass diese aufgehellte Partie dadurch entsteht, dass die Kerne des
Markgewebes fast sämmtlich aufgelöst sind, nur staubförmige gefärbte Brockel
sind noch sichtbar. Das übrige Mark zeigt fast überall wohlerhaltene Kerne;
nur hier und da sind die Kerne geschrumpft und es sind daneben Kernbröckel
sichtbar. Die Veränderungen des Markgewebes lassen epiphysenwärts allmählich
nach. Das Knochengeweb e des Schaftteiles ist fast völlig kernlos. Gefärbte,
aber geschrumpfte Kerne sind nur noch in dem Knochenmaschenwcrk der Meta-
physe wahrnehmbar. Dagegen lassen die Kerne des epiphysären Knochens keine
erkennbare Abweichung von der Norm erkennen; sie sind wohlgeforrat, zeigen
gute Structur, eine normale Anordnung der gefärbten Theile. Dasselbe trifft im
Allgemeinen für den Gelenkknorpel zu. Abgesehen von einigen um¬
schriebenen Bezirken, in denen die Knorpelhöhlen leer sind, ist der ganze
Knorpel von wohlgeformten und wohlgefärbten Zellen eingenommen. Nur
hier und da machen sich in den tieferen Schichten Andeutungen von Kern¬
schrumpfung bemerkbar. Der Epiphysenknorpel zeigt an seinen beiden
Enden, d. h. also in den peripher gelegenen Abschnitten der Knorpelscheibe,
dieselben normal gofärbten und geformten Zellen wie der Gelenkknorpel. Daran
schliesst sich centralwärts gerichtet eine Zone, in der dio Kerne zwar noch
tingirt und zwar intensiv tingirt, aber in der Form stark verändert sind im
Sinne einer zunehmenden Schrumpfung. Dazwischen sind umfangreiche Par¬
tien vorhanden, in denen überhaupt keine Kernfärbung oder aber eine röthliche
Färbung der Knorpel kerne eingetreten ist.

Versuch 2 und 3. Implantationsdauer 6 resp. 10 Tage.

Das Bild ist nur wenig verändert. Unterschiede sind nur in der Be¬
ziehung vorhanden, dass am offenen Mark höh len endo die Organisation der
nekrotischen Markpartien beginnt, wobei die zunächst gelegene Partie des Mark¬
gewebes der Nekrose entgangen zu sein scheint; wenigstens finden sich hier
zwischen dem jungen Bindegewebe lebende Markelemente. Weiter ist die auf¬
gehellte Partie des Markes mehr nach epiphysenwärts vorgeschritten, und auch
im Epiphysenmark ist der Kernzcrfall jetzt wahrnehmbar. Das Bild ist hier so,
wie im ersten Versuch etwa in der Mitte des Knochenschaftes. Die Knochen ¬
zellkerne im epiphysären Knochen beginnen Schrumpfungszeichen aufzuweisen.
Der Gelenkknorpel ist in seinen äusseren Schichten wohlerhalten, in den

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

I eher den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 5

inneren, nach dem subchondralen Knochengewebe zu gelegenen Abschnitten
finden sich neben Schrumpfungsbildern auch leere Knochenhöhlen. Beginnende
subperiostale Knochenneubildung ist sichtbar. Der Epiphysenkorpel zeigt
wiederum peripherwärts, also in den oberflächlichsten Abschnitten, lebende
Zellen, während der ganze Mittelbezirk — an Masse weitaus der grösste Ab¬
schnitt — keine Kernfärbung mehr angenommen hat.

Versuch 4 und 5. Implantationsdauer 18 und 20 Tage.

Die Organisation des Markgewebes ist vorgeschritten. Auch das Mark¬
gewebe der Epiphyse zeigt neben Partien, in denen die deutlichsten Bilder des

Fig. 1.

Versuch 4. Rattenfemurendc. Implantationsdauer 20 Tage.

Fis:, (i zeigt einen Spongiosabalken der Epiphyse inmitten des in Kernschrumpfung
befindlichen, noch nicht organisirten Markgewebes. Die Knochenkernc sind er¬
halten und intensiv gefärbt, aber geschrumpft und pycnotisch. — Fig. b zeigt
einen Spongiosabalken ganz in der Nähe des vorigen, aber inmitten bereits organi¬
sirten Markgewebes. Die Knochenhöhlen sind sämmtlich leer. (Zeiss, Oc. 1, Obj. E.)

Kernzerfalls sichtbar sind, andere, in denen schon eine völlige Kernlösung auf¬
getreten ist; an manchen Stellen findet sich sogar zwischen den amorphen Zell¬
resten junges einsprossendes Bindegewebe.

Das ganze Knochengew T ebe des Schaftteils ist völlig kernlos. Von be¬
sonderem Interesse ist das Verhalten der Knochenzellen im epiphysären Ab¬
schnitt. Da, wo die Kernlösung des epiphysären Markgewebes noch nicht er-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. (t. Axhausen,

Digitized by

folgt ist, sind auch noch intensiv tingirte Knochenzellkerne vorhanden, die
allerdings die Zeichen der Kernschrumpfung und hier und da auch deutliche
Bilder der Pyknose zeigen, — in den Bezirken hingegen, in denen bereits
Kernlösung und Einsprossen von Bindegewebe bemerkbar ist, sind auch die
Knochenhöhlen der Epiphysenspongiosa durchgehends leer. Der Unterschied
ist in beifolgender Figur 1 wiedergegeben. Der Gelenkkn orpel ist in einigen
umschriebenen Stellen vollständig kernlos. An anderen Steilen beschränken
sich die nekrotischen Partien auf den der subchondralen Knochenschicht zuge¬
kehrten Innenbezirk des Knorpels; alsdann zeigt der lebengebliebene benach¬
barte Knorpel Wucherungsbilder. Wiederum an anderen Stellen ist der ganze
deckende Knorpel lebend, wobei oft Wucherungsbildcr erkennbar sind. Auch in
diesem Versuch zeigt sich die Erhaltung des Epiphysenknorpels in allen unter¬
suchten Schnitten auf eine schmale, periphere Zone beschränkt.

Versuch 6. Implantationsdauer 30 Tage.

Die Organisation des Markes ist beendigt. Ueberall findet sich an der
Stelle des früheren Markes zartfaseriges, gefässreiches, junges Bindegewebe,
das hier und da Knochenneubildungsbilder zeigt, auch subperiostales neuge¬
bildetes Knochengewebe ist sichtbar. Sämmtliche Knochenhöhlen des über¬
pflanzten Knochens sind leer. Dies trifft auch für die Knochenbalken der Epi¬
physe zu; nur im subchondralen Knochengew'ebe finden sich hier und da einige
gefärbte Knochenzellen, meist mit geschrumpften Kernen. Der Gelenk-
knorpel ist fast durchgehends lebend. In der Nachbarschaft einiger um¬
schriebener Knorpelnekrosen finden sich leichte Knorpelw r ucherungsbilder. Ein
Epiphysenknorpel ist in diesem Präparat nicht enthalten.

Versuch 7. Implantationsdauer 44 Tage.

Auf dem Längsschnitt sieht man die Knochencompacta noch durchaus gut
erhalten, auf beiden Seiten von periostalen Osteophyten gedeckt. Die alte
Compacta ist durchgehends nekrotisch und die Substitution durch lebenden
Knochen ist erst im ersten Beginn. Auch die Spongiosa der Diaphyse und der
Epiphyse ist in ihrer Architectur nur wenig verändert. Die Knochenhöhlen sind
sämmtlich leer. Das Innere des Schaftes wird ausgefüllt von lockerem zart¬
faserigem Bindegewebe, das zahlreiche Gefässe einschliesst; in ihm an vielen
Stellen kerniges, goldgelbes Pigment. Eine vom Knochenmark ausgehende
Knochenneubildung ist nicht mit Sicherheit nachzuweisen. Auch zwischen den
Knochenspangen der Epiphyse findet sich das gleiche zartfaserige, junge Binde¬
gewebe mit Pigmenteinschlüssen; nur an wenigen Stellen ist die wabige Be¬
schaffenheit des normalen Knochenmarkes nachweisbar, ohne dass es gelänge,
spccifischo Markelemente festzustellen.

Der Gelenkknorpel ist durch das Hindurchziehen von Bindegewebs-
strängen, die von der Umgebung her Gefässe in die Spongiosa der Epiphyse
hereinführen, in mehrere Theile gelheilt. Zum Unterschiede vomKnochen-
gewebe zeigt das Knorpelgewebe fast überall gute Kernfärbung.
Die Stellen, an denen die Knorpelzellen die Kernfärbung nicht angenommen
haben und nur noch schattenhaft die Contour des meist geschrumpften Kernes
anzeigen, liegen in den der Epiphyse zugekehrten Knorpelschichten, während
die aussen liegenden sämmtlich lückenlose Kernfärbung zeigen. Sehr ausge-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 7

sproehen sind an zahlreichen Stellen die Wucherungsbilder an den Knorpel-
zellen. Man sieht an solchen Stellen die Knorpelkapseln stark vergrössert und
oft mit mehreren lebenden Knorpelzellen gefüllt und dabei so dicht liegen,
dass manchmal von der Grundsubstanz kaum noch etwas sichtbar ist. Die
beigegebene Fig. 2 giebt hiervon ein gutes Bild. An den Stellen, an denen die
Knorpelzellen todt sind, geht eine lebhafte Aufsaugung vor sich, die ihren Ur¬
sprung von dem lockeren Bindegewebe nimmt, das die Epiphysen-Spongiosa

Fig. 2.

Versuch 7. Rattenfemurende. Implantationsdauer 44 Tage.

Die Epiphysenspongiosa ist vollkommen nekrotisch ( n. Kch .); das Markgewebe
völlig organisirt (o. M.). Der Gelenkknorpcl ist fast durchgchends lebend (l. Kn.).
An manchen Stellen befinden sich die Knorpelzellen in lebhaftester Wucherung
(ic. Knz.) (Leitz, Oc. 3, Obj. 3.)

füllt. Man sieht Fortsätze von gefässführendem Bindegewebe gegen den Knorpel
andrängen und die Knorpelkapseln erschlossen, ähnlich wie dies bei der chon¬
dralen Ossification erfolgt. Hierdurch erhält die Grenzcontour des Knorpels ein
kleinlacunäres Aussehen. Von einer nachfolgenden Knochenanbildung ist aber
an diesen Stellen nichts wahrnehmbar.

Von besonderem Interesse sind auch hier die Bilder am Epiphysen¬
knorpel. Man kann zusammenfassend sagen, dass der weitaus grösste

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Axhausen.

Theil des Epiphysenknorpels nekrotisch geworden ist. Zwar sind
die Knorpelkapseln nicht ganz leer, man sieht vielmehr in ihnen noch fast aus¬
nahmslos die allerdings in den Contouren gewöhnlich veränderten Zellen; die
Kerne haben aber von dem Farbstoffe nicht das Geringste angenommen. Im
Gegensatz hierzu sind die Partien, die dem Perichondrium am nächsten liegen,

Fig. 3.

Versuch 7. Rattenfemurendc. Implantationsdaucr 44 Tage.

Die Figur stellt den Uebergang des Epiphysenknorpels in den Gelenkknorpel
im Längsschnitt dar. Das überpflanzte Knochengewebe ist nekrotisch (n. Kch.),
das Markgewebe völlig organisirt (o. 3/.), der Gelenkknorpel am Leben geblieben
(/. Kn.)* die Hauptmasse des Epiphysenknorpels abgestorben (n. E. Kn ); nur die
Randpartie desselben ist am Leben geblieben und leicht wuchernd (l. E. Kn).

(Leitz, Oc. 1, Obj. 3.)

nicht nur am Leben geblieben, sondern einer intensiven Wucherung anheim¬
gefallen. Man sieht die Kerne auf das Schönste gefärbt; man sieht die Kapseln
enorm erweitert und an einigen Stellen ausgefüllt von 8—10 Zellen. Der Unter-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 9

schied zwischen den lebengobliebenen und den abgestorbenen Knorpelzellen ist
absolut scharf, obwohl man sagen muss, dass die Grenze zwischen lebendem
und todtem Antheil nicht völlig scharf ist. So kommt es vor, dass inmitten
der lebenden Knorpelzellen einzelne oder auch Gruppen todter Knorpelzellen
zu liegen kommen. Immer aber ist es an der Hand der Kemfärbung keinen
Augenblick zweifelhaft, welche Zellen leben und welche todt sind. Die Zone
des wuchernden Knorpels und das Vordringen der wuchernden Zellen in den
todten Epipbysenantheil ist in der beigegebenen Fig. 3, wie ich glaube, gut
erkennbar.

Fig. 4.

Versuch 7. Rattenferaurende. Implantationsdauer 44 Tage.

Der Schnitt stellt die Grenze zwischen dem leben geblieben (L E. Rn.) und dem
abgestorbenen Theile (n. E. Kn.) des Epiphysenknorpels dar. Im erstcren bei
Vkg. Kalkabldgerung. Ein gefässreichcr dissecirender Bindegewebsstrang ( d. Bg.)
trennt todten und lebenden Knorpel. (Leitz, Oe. 1, Übj. 6.)

Auch in der Zone der vorläufigen Verkalkung ist nur in den Rand-
theilen ein Ueberleben einzelner Knorpelzellen nachweisbar; der übrige Haupt-
theil ist ebenfalls nekrotisch. Bei schwacher Vergrösserung allerdings sieht
man in zahlreichen dieser weiten Knorpelhöhlen kleine, deutlich gefärbte Kerne.
Bei stärkerer Vergrösserung aber ist sofort erkennbar, dass es sich nicht etwa
um lebengebliebene Knorpelzellen handelt, sondern um Bindegewebszellen, die
von dem jungen Bindegewebe aus dem Schafttheil in die Knorpelzone hinein-

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

I)r. (t. Ax hausen,

Digitized by

gewachsen sind. Gleichzeitig ist erkennbar, dass unter der Wirkung dieses
Bindegewebes auch die Auflösung der schattenhaften Kernreste des Knorpels
erfolgt* Denn wo dieses junge Bindegewebe noch nicht eingedrungen ist, ist
dieser schattenhafte Rest so gut wie ausnahmslos erkennbar; auch sieht man
ihn zuweilen in der unmittelbaren Grenzschicht noch neben den einzelnen Binde¬
gewebszellen liegen. Weiter aber nach dem Schaft zu ist von diesen Kernresten
nichts mehr zu finden. Die Aufgabe des einsprossenden Bindegewebes ist neben
der Kernlösung die Lösung der Grundsubstanz. Dies lässt sich daran erkennen,
dass an vielen Stellen sich weite Resorptionsräume finden, die klein-lacunär
begrenzt sind. Riesenzellen treten hierbei nicht auf. Eine Einwirkung des
jungen Bindegewebes ist an mehreren Stellen auch auf die Hauptmasse des
Epiphysenknorpels wahrnehmbar. Es erfolgt die Aufsaugung und der Ersatz
durch Einsprossen langerEndotholsprosse, durch eine vasculäre Resorption,
analog dem Vorgang im Versuch 28, wo dieser Resorptionsmodus eingehendere
Beschreibung finden wird. Weiter sieht man an mehreren Stellen lange Fort¬
sätze des Bindegewebes gerade an der Grenze zwischen lebengebliebenem und
todtem Antheil des Epiphysenknorpels tief hineinziehen, so dass Bilder wie bei
der Dissection todten Knorpels entstehen. Ein Bild dieser Art habe ich in der
Fig. 4 zeichnen lassen: man sieht auf der einen Seite des Bindegewebsstranges
lebenden, auf der anderen Seite todten Knorpel.

Versuch 8. Implantationsdauer 100 Tage.

In diesem Falle, in dem wesentliche Theile vom Periost und Mark am
Leben geblieben sind, findet sich der abgestorbene transplantirte Knochen auf
vollem Wege des Umbaues. Das Verhalten des Gelenk- und Epiphysen-
knorpcls entspricht durchaus den bisher beschriebenen Fällen. Da nun das
gegen den Epiphysenknorpel andrängende Bindegewebe ossificationsfähige
Elemente einschliesst, ist es von Interesse, das Verhalten des lebengebliebenen
Epiphysenknorpelantheils mit dem des todten zu vergleichen. Hierbei zeigt es
sich, dass an dem lebenden Antheil sowohl primäre Verkalkung als auch
Aufschluss der Knorpelzellen und wandständige Knochenablagerung fest¬
zustellen ist, wenn auch gewiss nicht in der gewöhnlichen Vollkommenheit
und Regelmässigkeit. An dem todten Hauptantheil des Epiphysenknorpels er¬
folgen diese Vorgänge der enchondralen Knochenneubildung nirgends. Das
verschiedene Verhalten der Ossification ist auf Fig. 5 deutlich zu erkennen. An
anderen Stellen ist vom Epiphysenknorpel überhaupt nichts mehr zu erkennen.
Auch hier aber ist das verschiedene Schicksal des lebengebliebenen und des
todten Epiphysenknorpelantheils deutlich sichtbar. Man betrachte hierzu Fig. G,
die eine solche Stelle darstellt.

Man sieht auf diesem Längsschnitt, dass von dem Epiphysenknorpel nur
noch Reste der primären Verkalkungszone zu sehen sind. Die Stelle nun, an
der der Epiphysenknorpel gelegen hat, ist in zweifach verschiedener Weise
verändert, je nachdem wir den Rand, also die subperichondralen Bezirke oder
den Mitteltheil betrachten. Im Randbezirk linden wir eine dicke Schicht
lebenden Knochens, der noch durch die eigenthiimliche Färbung derGrund-
substanz die deutlichen Zeichen der stattgehabten enchondralen Ossification
aufweist. An dieser Stelle hat also eine lebhafte Knochenneubildung stattge-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Feber den histol. Vorgang bei der Transplantation von (»denkenden. H

funden, die den hier lebengebliebenen wuchernden Epiphysenknorpel in einer
der Norm analogen Weise in Knochen umgewandelt hat. Denn ganz fraglos ist
der lebende Knochen erst nach der Transplantation gebildet worden. Als Be¬
weis hierfür dient neben den anatomischen Eigenheiten die Thatsache, dass
sämtlicher sonst vorhandener compacter Knochen nekrotisch ist und dass auf
der Markseite des lebenden Knochens die ausgesprochenen Bilder der Knochen-
anbildung wahrnehmbar sind.

Im Mitteltheil dagegen ist die Gegend des Epiphysenknorpels durch ge-
fäss führendesBindegewebe ersetzt, das diaphysenwärts an die noch erhaltenen

Eig. 5.

Versuch 8. Itattenfemurende. Implantationsdauer 100 Tage.

Die Figur zeigt den Vorgang der enchondralen Ossification am Leben gebliebener
Epiphysenknorpelantheilc (l. E. Kn.). Man sieht die primäre Verkalkung (Vky.)
und wandständige Knochenablagerungen (ir. Kch.). Am nekrotischen Epiphysen-
knorpelantheil ( n . E. Kn.) werden diese Vorgänge nicht beobachtet.
(Leitz, Oc. 1, Obj. 6.)

Reste der nekrotischen primären Verkalkungsschicht angrenzt. Epiphysenwärts
schliesst sich eine dünne, lebende Knochenspange an, die die Verbindung mit
den vorher beschriebenen compacten Knochenmassen der subperichondralen
Schicht darstellt. Hier ist also eine Resorption des Epiphysenknorpels
eingetreten ohne Knochenneubildung; denn die vorhandene Knochen¬
spange liegt epiphysenwärts und dürfte wohl mit Sicherheit dem in der Epi-

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

I)r. G. Axhausen,

physe liegenden Markgewebe seinen Ursprung verdanken, das seine normale
histologische Beschaffenheit in einer erstaunlichen Vollkommenheit wiedererlangt
hat. ln der Circumferenz des Gelenkknorpels finden sich wohlerhaltene
lebende Knorpeltheile, in denen die Knorpelzellen in leichter Wucherung be¬
griffen sind; sie werden von wucherndem Bindegewebe getrennt.

Fig. G.

Versuch 8. Rattenfemurende. Implantationsdauer 100 Tage.

Die Figur zeigt einen Längsschnitt, der analog der Figur »3 angelegt ist. Der
überpflanzte Knochen ist nekrotisch (n. Kch.). Der (iclenkknorpel ist im Gegen¬
satz hierzu lebend (l. Kn.). Das Markgewebe ist in überraschender Vollkommenheit
reconstruirt (: r.M .) V om Kpiphysenknorpel ist nichts mehr sichtbar. Am Band¬
bezirk findet sich statt dessen eine Partie lebenden Knochens (/. Kch.), die sicht¬
lich durch endochondrale Ussification entstanden ist. Im Hauptthei 1 findet sieh
an Stelle des Epiphysenknorpels ein Bindegewebsraum (hg.). (Leitz, Oe. 1, Obj.G.)

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 13-

2. Yersnchc an Kaninchen.

Die Versuche an den Kaninchen zerfallen in drei Gruppen.

Zunächst wurden eine Anzahl von Uebertragungen von Patellen
vorgenomraen. Es wurde nicht zu alten Kaninchen die Patella
excidirt und je einem anderen Kaninchen unter die Rückenhaut
transplantirt. Die Idee der Versuche war eine doppelte. Zunächst
wollte ich mich über die Verschiedenheit des Verhaltens von Kno¬
chen- und Knorpelgewebe bei der Ueberpflanzung orientiren und
zweitens interessirte mich speciell die Frage des zu erwartenden
Knorpelabbaus, besonders mit Rücksicht auf die von mir an-
gestellten und beschriebenen 1 ) Umnähungsvcrsuche der Patella, bei
denen es zu partieller Knorpelnekrosc und zum Ersatz vom leben¬
den Knorpel her gekommen war. In zwei Fällen wurde mit einer
Laubsäge die Patella nach Möglichkeit längs halbirt. Es geschah
dies in der Absicht, um die Patellaspongiosa zu öffnen und da¬
durch die Erhaltung wesentlicher Markabschnitte zu ermöglichen
und die Ausfüllung der subchondralen Markräume mit lebendem
Mai^gewebe möglichst rasch zu erreichen. Hierbei konnte ein
längeres Hantiren mit der Patella nicht vermieden werden, und es-
war demnach von vornherein anzunehmen, dass eine Schädigung der
Knorpelzcllschicht die Folge sein würde. Die Thiere wurden nach
5, 10, 24, 28, 30, 45, 50 und 70 Tagen getödtet. Die sämmtlich
aseptisch eingeheilten Patellen wurden sammt der Umgebung her¬
ausgenommen und in allen Theilen histologisch untersucht.

Versuch 9. Implantationsdauer 5 Tage.

Ein Querschnitt der Patella lässt bei schwacher Vergrösserung ein durch¬
aus normales Bild erkennen. Lockeres Bindegewebe legt sich von allen Seiten
um die in Form und Tinction normale Patella herum. Nur bei starker Ver¬
grösserung lassen sich geringfügige Abweichungen von der Norm erkennen^
und zwar in zweierlei Richtung: Erstens finden sich im Markgewebe Zeichen
von beginndem Kernzerfall — hier und da ist auch ein kernloser Protoplasma¬
leib zu sehen — und zweitens sind an den im Uebrigen normal gefärbten
Knochenzellen hier und da zackige Formen erkennbar. Das deckende Knorpel¬
gewebe erscheint durchaus unverändert. Das die Aussenfläche der Patolla
deckende, sehnige Bindegewebe ist zum grossen Theil kernlos.

Versuch 10. Implantationsdauer 10 Tage.

Der Befund des Knochengewebes und des Markgewebes ist nicht nennens¬
wert!) verändert. Das sehnige Bindegewebe der Oberfläche ist in diesem Falle

1) Axhausen u. Pcls, Experimentelle Beiträge zur Genese der Arthritis,
deformans. Deutsche Zcitschr. f. Chirurgie. Bd. 110.

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

l)r. (i. Axhausen,

grösstentheils kernhaltig. Am deckenden Knorpelgewebe zeigt sich, dass
die oberflächliche Schicht fast durchweg normale Färbung und Form der Kerne
aufweist, während in den tieferen Schichten Schrumpfungsvorgänge einzusetzen
beginnen; nur hier und da finden sich ganz oberflächlich einige kernlose
Knorpelzellen.

Versuch 11. Implantationsdauer 24 Tage.

Die Patella ist in ihren Umrissen und in ihrer Architectur völlig unver¬
ändert. Das Sehnengewebe, das die vordere Seite der Patella deckt, zeigt nur

Fisr. 7.

Versuch 11. Kaninchen-Patella.

Implantationsdauer 24 Tage.

Fig. a zeigt den (ielenkknorpel bei schwacher
Vcrgrösserung: er scheint der Kernfärbung
nach noch durchgehend am Lehen zu sein.
(Zciss, <>e. 1, Obj. A.) — Fig. b zeigt die Stelle
bei stärkerer Yergrüsscrung. Man sieht die
leben gebliebenen Knorpelzellen der ober¬
flächlichen Zone (J\n. x ) und die Zone der
Kernsehrumpfung in der Tiefe (/wi.o).

theilweise Kernfärbung; an vielen Stellen sind die am weitesten nach Innen
gelegenen Thoile kernlos; Wucherungserscheinungen fehlen vollständig. Das
Knochengewebe zeigt nur vereinzelte leere Knochenhöhlen; in der Mehrzahl
der Höhlen linden sich intensiv gefärbte Kerne; doch zeigt die Untersuchung
mit der Oclimmersion fast überall schwere Störungen der Kernstructur. Die
Kerne sind geschrumpft, zackig, unterbrochen, in Brockel zerfallen etc. Immer¬
hin muss man sagen, dass das Bild bei flüchtiger Betrachtung mit schwacher
Yergrösserung durchaus den Eindruck von lebendem Knochen erweckt. Die
M^rk räume sind von einem Maschengewebc ausgcfüllt, in dem man bei schwacher

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 15

Vergrösserung noch intactes Markgewcbo zu finden glaubt; erst die starke Ver-
grösserung zeigt, dass schwere Degenerationen vorhanden sind. Viole Kerne
sind ungefärbt, andere geschrumpft und intensiv gefärbt, wieder andere zer¬
fallen. noch andere abgeblasst etc. Nirgends ist eine Spur von Organisirung
dieses nekrotischen Markgewebes zu sehen. Das Knorpelgewehe zeigt bei
schwacher Vergrösserung ein normales Aussehen; die Knorpelzellkerne er¬
scheinen überall gut gefärbt. Erst die starke Vergrösserung enthüllt die ge¬
wichtigen structurellen Unterschiede; in der Aussenschicht zeigen die Kerne
wirklich normale Structur, während in der inneren, d. h. der subchondralen
Knochenschicht zugekehrten Schicht sich erhebliche Veränderungen im Sinne
der Schrumpfung und des Zerfalles erkennen lassen. Die beigegebene Zeich¬
nung (Fig. 7) lässt die Verhältnisse bei schwacher und starker Vergrösserung
deutlich erkennen. Doch sind die Unterschiede nicht überall so ausgesprochen,
wie an der Stelle, die der Fig. 7 zu Grunde gelegen hat. Auch ist die Breite
der einzelnen Zone an verschiedenen Stellen nicht gleichmässig. Gelegentlich
finden sich aber auch an einzelnen Stellen des Knorpelrandes offenkundige
Bilder von Knorpelzellwucherung.

Versuch 12. Implantationsdauer 28 Tage.

Der periostale Abschnitt und das Innere der Markräume entspricht dem
Befunde des vorigen Präparates. Im Knochengewebe nehmen die leeren
Zellen gegenüber den tingirten einen etwas grösseren Raum ein. Im Knorpel
ist die Scheidung zwischen absterbenden und lebenbleibenden Zellen schärfer
ausgesprochen; man findet auch einzelne leere Knorpelhöhlen zwischen den
geschrumpften Knorpelzellen. Auch hier wieder liegen die normal gebliebenen
Knorpelzellen in der oberflächlichen Schicht; sie lassen vielfach eine be¬
ginnende Wucherung erkennen. Man erkennt die Wucherung am deutlichsten
an dem engen Zusammenliegen mancher Knorpelzellgruppen, an dem räum¬
lichen Zurücktreten der Grundsubstanz.

Versuch 13. Implantationsdauer 30 Tage.

Periost wie in den vorigen Versuchen; keine Wucherungserscheinungen;
das Markgewehe noch nicht organisirt; Aussehen wie in den vorigen
Versuchen. Das Knochengewebe zeigt auch hier noch eine grosse Reihe
gefärbter Kerne; doch fast ausnahmslos von der vorher beschriebenen struc¬
turellen Beschaffenheit. Am Knorpel ist die Scheidung zwischen absterbendem
und leben bleibendem Abschnitt ausserordentlich deutlich, vor Allem dadurch,
dass reichlich leere Knorpelzellhöhlen vorhanden sind. Diese nehmen meist
eine zusammenhängende Schicht ein, die gewöhnlich zwischen der erhaltenen
und der structurell schwer veränderten, aber intensiv tingirten Zone gelegen
ist. Dieser Befund ist in Fig. 8 gezeichnet. Manchmal aber liegen auch ein¬
zelne leere Knorpelhöhlen zwischen den geschrumpften Knorpelzellen verstreut.
Aber auch da, wo Kernfärbung bis heran an die subchondrale Knochenschicht
vorhanden zu sein scheint, zeigt sich bei stärkerer Vergrösserung, dass die
Kerne der tieferen Schichten schwere morphologische Veränderungen zeigen,
die beweisen, dass sie dem Tode verfallen sind.

Versuch 14. Implantationsdauer 45 Tage.

Dieser Versuch gehört zu den beiden, in denen die Patella halbirt wurde.-''

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Axhauscn,

Dem zufolge liegen auf der dem Knorpel abgewandten Fläche die eröfifneten
Spongiosaräume frei. Als Folge davon ist es zu betrachten, dass die Organi-
sirung des nekrotischen Markgewebes schon zu einem Theil beendigt ist.
Jedoch bei Weitem nicht zum grösseren; vielmehr nehmen die mit Bindegewebe
ausgefüllten Spongiosamaschenräume nur die oberflächlichen Bezirke der Spon-

Fig. 8.

Versuch 13. Kaninchen-Patclla. Implantationsdauer 30 Tage.

Der Schnitt zeigt die „Dreischichtung“ des Gelenkknorpcls. Die oberflächliche
Schicht (An.,) ist am Leben geblieben, die tiefere Schicht ist abgestorben: von ihr
ist die tiefste Zone (ATn. 3 ) noch im Stadium der Kernschrumpfung, während die mehr
oberflächliche ( Kn . 2 ) die Symptome der Kerniösung darbietet. (Zeiss, Oc. 2, Obj. C.)

giosa ein. Die Schwierigkeit des Eindringens des umgebenden Bindegewebes
mag wohl durch das recht enge Spongiosanetz bedingt sein. Die übrigen
Räume sind mit nekrotischem Mark gefüllt, doch sind hier Kernbröckel und
schattenhafte Kerne nur noch vereinzelt wahrzunehmen; das Mark ist kernlos.
DasKn ochengewebe zeigt fast nur leere Knochenhöhlen. Im Gelenkknorpel
hat sich der Unterschied zwischen todten und lebenden Zellen auch für

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 17

die schwache Vergrösserung scharf herausgebildet, dadurch, dass die ge¬
schrumpften Zellkerne fast ganz verschwunden sind und leeren Knorpelhöhlen
Platz gemacht haben. Wo überhaupt noch färbbares Kernmaterial ist, erscheint
der Kern auch normal. Es müssen mithin die in den vorigen Präparaten
noch vorhandenen Kernbröckel gelöst sein. In den Randpartien der Patella
liegen die lebenden Knorpelzellen, wie in den früheren Präparaten, nach der
freien Oberfläche zu; sie zeigen Wucherungsbilder und die wuchernden Zellen

Fig. 9.

fr Kn*'

Versuch 14. Kaninchen-Patella. Implantationsdauer 50 Tage.

Dieser Schnitt zeigt die „Zweischichtung“ des Gelenkknorpcls (auf der rechten
Seite): bei Kn. x die leben gebliebene oberflächliche Schicht, bei Kn. 2 die ne¬
krotische tiefe Schicht, die nunmehr im ganzen Umfang der Kernlösung anheim
gefallen ist. Auf der linken Seite bei tr. Rn. eine oberflächliche Nekrose, die
durch die Manipulationen an der Patella entstanden ist (s. Text). (Zeiss,0c.2, Obj.C.)

sind schon fast bis an die subchondrale Knochenschicht vorgedrungen. Dagegen
finden wir im Mitteltheile der Patella die lebengebliebenen Knorpelzellen auffälliger¬
weise in der Mittelschicht des Knorpels, nicht, wie sonst, in der oberflächlichen
Schicht, so dass sowohl nach der freien Fläche als auch nach der subchondralen
Knochenschicht hin je eine nekrotische Zone zu liegen kommt. Ich glaube nicht
fehl zu gehen in der Annahme, dass die oberflächliche Knorpelzellnekrose als eine
Folge der beim Halbiren der Patella nothwendigen Maltraitirung aufzufassen
ist. Ein Bild des eben beschriebenen Knorpelabschnittes giebt die Fig.9 wieder.

Archiv für kl io. Chirurgie. Bii. 99. Heft 1. 2

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Axhausen,

Digitized by

Versuch 15. Implantationsdauer 50 Tage.

Hier finden sich in dem Sehnengewebe, das die Vorderfläche der Patella
deckt, überall lebende Zellen; doch sind Proliferationsvorgänge nicht wahr¬
nehmbar. Das Knochengewebe zeigt nur leere Höhlen; von einer Substi¬
tution ist nirgends etwas zu sehen. Das Markgewebe ist, ausgehend von
einbrechendem Bindegewebe, das an den Randbezirken des Knorpels in die Patella
eintritt, zum grössten Theil organisirt. Nur in den centralen Abschnitten findet
sich noch nekrotisches Markgewebe. Das Knorpelgewebe zeigt auf manchen
Schnitten ausgedehnte Nekrosen mit verstreuten kleinen, wuchernden Knorpel¬
zellherden, die aber vorzugsweise in der oberflächlichen Schicht gelegen sind.
An anderen Schnitten finden sich nur kleine Nekrosen, während der Ilaupt-
antheil des Knorpels lebende und wuchernde Knorpelzellen aufweist. Es ist
dabei häufig die gewöhnliche säulenförmige Anordnung der Zellen verloren
gegangen. Weiter aber ist bemerkenswert!), dass sich in manchen Abschnitten
dieses Knorpels mit den lebenden, wuchernden Knorpelzellen eine zuneh¬
mende Blaufärbung (Hämalaun) der Grundsubstanz nachweisen lässt,
die die betreffenden Knorpelabschnitte dem normalen jugendlichen Gelenk¬
knorpel immer ähnlicher macht. (Vergl. hierzu die Fig. 10b, die ähnliche Ver¬
hältnisse bei einer epiphysären Scheibe darstellt.)

Versuch 16. Implantationsdauer 70 Tage.

DieserVersuch ist der zweite vondenen, bei denen die periostalen Knochen¬
lamellen abgesägt wurden. Hierauf dürfte es wohl zurückzuführen sein, dass in
dem einen Abschnitt wenigstens, der zur Untersuchung zur Verfügung stand
(der Rest ist leider abhanden gekommen), der gesammte Knorpel sich als
nekrotisch erweist. An den Rändern beginnt vom umgebenden Bindegewebe
aus eine flächenhafte Resorption. Dabei hat die Knorpelgrenzlinie eine deut¬
liche, wenn auch flachlacunäre Contour. In den Lacunen liegen Bindegew’ebs-
zellen; Riesenzellen sind nicht nachzuweisen. Hier und da kommt es auch zur
Einsprossung von Bindegewebe in der Weise, wie ich es an den Epiphysen¬
knorpeln der Ratten geschildert habe. Das Knochengewebe zeigt fast überall
leere Höhlen. Das Markgewebe ist im Beginn der Organisation. Knochenneu¬
bildung ist nicht wahrnehmbar.

Zur Ergänzung der eben beschriebenen Versuche wurde eine
Reihe von freien Transplantationen epiphysärer Scheiben vorgenom-
men. Es wurden von jungen Kaninchen von dem unteren Gelenk¬
ende des Femurs mittels einer feinen Laubsäge l / 2 —1 cm hohe
Scheiben entnommen, entsprechend also dem Vorgehen, das wir
bei der Gelenküberpflanzung innehalten. Diese Scheiben wurden
anderen Kaninchen unter die Rückenhaut transplantirt. An ein¬
wandsfrei eingeheilten Versuchen stehen mir 7 zur Verfügung, in
denen das Transplantat 5, 10, 15, 24, 28, 30 und 45 Tage am
Implantationsort gelegen hatte. Sämmtliche Scheiben wurden histo¬
logisch untersucht, lieber die Befunde kann ich kurz das Fol¬
gende sagen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Feber den histol. Vorgang bei der Transplantation von (iclenkenden. 19

Versuch 17. Implantationsdauer 5 Tage.

Die epiphysiire Scheibe ist ringsum von lockerem Bindegewebe eingehüllt,
in dessen Maschen hier und da Blutansammlungen wahrnehmbar sind. Das
unmittelbar an dieses Bindegewebe grenzende Markgewebe der eröflheten
Spongiosaräume erscheint in Färbung und Form der Zellen fast durchgehends
vollkommen normal. Innerhalb dieses lebenden Markgewebes sind einige
Maschenwerke jungen, neugebildeten Knoc-hengewebes sichtbar, das die
übertragenen kernlosen Spongiosabalken ringsum umhüllt. Das weiter gelonk-
knorpelwärts liegende Markgewebe ist fast vollkommen kernlos und hier und
da von langgeschwänzten Spindelzellen durchsetzt. Das Knochengewebe ist
fast durchgehends kernlos, nur einige Knochenpartien, dio in dem zuletzt er¬
wähnten Bezirk des Markgewebes hart am Gelenkknorpel liegen, zeigen noch
Kernbröckel. Der Gelenkknorpel erscheint unverändert, mit Ausnahme der
beiden Schnittränder, an denen die oberflächlichsten Zellen leer sind, während
gleichzeitig eine leichte Entfärbung der Grundsubstanz zu beobachten ist.

Versuch 18. Implantationsdauer 10 Tage.

Der Befund gleicht im Allgemeinen dem des vorigen Versuchs; nur ist
hier das gesammte Knochengewebe kernlos. Das Knorpelgewebe zeigt in den
tiefen, dem subchondralen Knochengewebe zugekehrten Schichten zunehmende
Schrumpfungsvorgänge. Die traumatischen Randnekrosen des Knorpels werden
vom benachbarten Bindegewebe her resorbirt, wobei klein-lacunäre Conturen
entstehen, während hier und da zapfenförmige Fortsätze in dio nekrotische
Knorpelzone eindringen und sie in Inseln zu zerlegen scheinen.

Versuch 19. Implantationsdauer 15 Tage.

ln diesem Falle war die Scheibe wesentlich dicker und das Spongiosanetz
erwies sich dichter als in den vorigen beiden Versuchen. Demzufolge er¬
geben sich nicht gleich vorgeschrittene Umänderungen. Die Scheibe ist als
Ganzes wohlerhalten und in der äusseren Form nicht wesentlich verändert.
Sie ist ringsum von jugendlichem Bindegewebe umgeben, das mit feinen Aus¬
läufern auch die oberflächlichen Spongiosaräume erfüllt. Das Knochengewebe
zeigt mit Ausnahme der Spongiosabalken an der Knochenwundfläche, die leere
Höhlen aufweisen, überall intensiv gefärbte Kerne, doch lässt sich bei stär¬
kerer Vergrösserung sofort feststellen, dass die Kerne morphologisch schwer
verändert sind.

Am schwersten verändert ist die Form in der Zone, die sich an die Rand¬
zone mit leeren Knochenhöhlen anschliesst, weiter knorpelwärts sind die Ver¬
änderungen geringer; und es giebt hier noch Partien, in denen an Gruppen
von Knochenzellen auch bei starker Vergrösserung morphologische Veränderungen
kaum nachweisbar sind; dagegen fällt auch bei ihnen eine gegen die sonstige
Kernfärbung abnorme starke Aufnahme der Farbe auf. In der Umgebung
solcher Spongiosabalken erscheint auch das Markgewebe bei schwacher Ver¬
grösserung in normalem Zustande erhalten; dagegen zeigt sich bei starker Ver¬
grösserung, dass eine erhebliche degenerative Veränderung in den Kernen vor¬
handen ist. Diese nimmt noch zu in den Partien, die noch mehr nach der
Wundfläche zu gelegen sind, ln den Spongiosaräumen schliesslich, in denen
schon Fibroblasten wahrnehmbar sind, finden sich nur noch schattenhafte

2 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Axhausen,

Digitized by

Knochenmark-Zelireste. Am oberflächlichsten liegen auch hier völlig normale
Knochenmarkzellen neben Maschen osteoiden Gewebes.

Im Knorpel ge webe lassen sich wohlerhaltene Partien von solchen, in
denen Kernschrumpfung und Kernzerbröckelung vorliegt, sowie von denen, in
denen die Kernlösung schon erfolgt ist, ziemlich scharf abgrenzen. An keiner
Stelle sind die Knorpelzellen in ganzer Dicke der Knorpelschicht wohlerhalten;
auch in den Stellen, in denen bei schwacher Vergrösserung die ganze Knorpel¬
dicke gute Kernfärbung angenommen zu haben scheint, sieht man bei starker
Vergrösserung, dass nur die Kerne der Aussenschicht wohlerhalten sind, wäh¬
rend sich die der Innenschicht im Stadium der Kernschrumpfung vorfinden.
An anderen Stellen sind nur die oberflächlich liegenden Knorpelzellen tinc-
toriell und morphologisch normal mit leichten Wucherungsbildern, die knochen-
wärts davon gelegenen sind theils schon sämmtlich gelöst, theils zeigen noch die
am tiefsten, d. h. unmittelbar der subchondralen Knochcnschicht aufliegenden

Fiir. 10.

/.V
• •

o fv

l.Kn.

- Versuch 11). KpiphysiircFeiniirschoibe des Kaninchens. Irnplantationsdaucr 15 Tage*
Der Schnitt zeigt die traumatische Kandnekrose (fr. N.) an der Durchschnitts-
stelle des Gelenkknorpels. Der tiefer liegende Knorpel ist lebend (/. Kn.): er
befindet sich an der Grenze gegen den nekrotischen in leichter Wucherung
(?r. Knz ) (Zciss, Oc. 2, Obj. (\)

Zellen die Bilder der Kernschrumpfung, während die Knorpelzellen des Mittel¬
abschnitts bereits leer sind. An beiden Schnittenden des Knorpels linden sich
deutliche randständige, traumatische Nekrosen; auch hier sind die darunter ge¬
legenen, lebengebliebenen Knorpelzellen in leichter Wucherung. Dies wird
durch die beigegebene Fig. 10 illustrirt.

Versuch 20. Implantationsdauer 24 Tage.

ln diesem Präparat ist ein Unterschied gegen den Befund im vorigen in¬
sofern vorhanden, als das junge Bindegewebe aus der Umgebung erheblich
weiter in die Spongiosamaschenräume eingedrungen ist. Neben diesem Binde-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 21

gewebe befinden sich in den oberflächlichsten Maschenräumen gut erkennbare
morphologisch und tinctoriell normale Knockenmarkselemente; die Knochen¬
neubildung selbst ist im ersten Beginn. In den tiefer gelegenen, bereits organi-
sirten Spongiosaräumen ist von dem früher hier vorhandenen Knochenmark
nichts mehr erkennbar. Weiter tiefer aber findet sich eine Schicht, in der
zwischen den vorhandenen Fibroblasten noch reticuläres Bindegewebe und

Fig. 11.

a b

Versuch 20. Epiphysäre Femurscheibc des Kaninchens. Implantationsdauer
24 Tage. Die Figuren demonstriren die cellulare Substitution des Gelenkknorpels.
Fig. a zeigt den Knorpel im Stadium der «Zweischichtung“. — Fig. b , in nicht
weiter Entfernung von a liegend, zeigt die deutliche Vermehrung der Knorpel-
zellen in der tiefen Schicht. (Leitz, Oc. 1, Obj. 6.)

schattenhafte Markreste vorhanden sind. Die Spongiosabalken haben in
breiterer Ausdehnung leere Knochenhöhlen. Die Zone der geschrumpften Kerne
istknorpelwärts erheblich zusammengeschrumpft; Bezirke unverändeterKnochen-
zellkerne sind nur hier und da noch vorhanden. In den tiefsten Spongiosa¬
räumen finden sich auch noch einige Stellen, in denen das alte Knochenmark

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

T)r. (t. Axhausen,

Digitized by

bei schwacher Vergrösserung kaum verändert erscheint; auch hier aber wieder
sind die schweren Veränderungen bei stärkerer Vergrösserung leicht nach¬
weisbar. Besonders interessant ist in diesen Präparaten der Befund am deckenden
Knorpel. An vielen Schnitten ist fast der ganze deckende Knorpel lebend
und die Knorpelzellen befinden sich im Zustande der lebhaftesten Wucherung.
Es liegen nicht selten 8—10 Knorpelzellen mit wohlgefärbten Kernen in
grossen Höhlen zusammen. Hieraus und aus der Schmalheit der Grundsub¬
stanzzonen zwischen den einzelnen grossen Knorpelzellhöhlen ergiebt sich der
Wucherungszustand der Knorpelzellen ganz deutlich. Dass hier iu der That
eine Vermehrung der Knorpelzellen und eine Einwanderung in die tiefen
Knorpelschichten, in denen die Zellen abstarben, erfolgte, möge ein Vergleich
der beiden Zeichnungen auf Fig. 11 zeigen, die zwei dicht aneinanliegenden
Stellen des gleichen mikroskopischen Schnittes entnommen sind.

Ueber die weiteren Versuche (Vers. 21, 22, 23) kann ich zusammenfassend
sagen, dass sie histologisch die gleichen Vorgänge zeigen, wie die bisherigen;
nur sind die Vorgänge der Organisation und Substitution in ein weiter vor¬
geschrittenes Stadium gerückt.

In einer letzten Versuchsreihe wurden analog den Ratten¬
versuchen Ueberpflanzungen der ganzen unteren Epiphysen,
also etwa des unteren Femurviertels, vorgenommen. In einer An¬
zahl von Fällen wurde die Epiphyse längs halbirt und beide
Hälften getrennt implantirt. Ich verfüge über 5 Versuche, die den
Befund nach 15, 18, 20, 30 und 45 Tagen darstellen.

Versuch 24. Längs halbirte Epiphyse. Implantationdauer 15 Tage.

Die Präparate dieses Falles geben ausserordentlich instructive Bilder über
das Schicksal der einzelnen Bestandteile der Epiphyse. Die Secrete des Mutter¬
bodens und das Granulationsgewebe dringen hier von dem längs halbirten
Schnitt aus in den überpflanzten Knochen ein. Die histologischen Schnitte
wurden dementsprechend senkrecht zum Halbirungsschnitt angelegt, sodass bei
den histologischen Präparaten die Einwirkung des Mutterbodens auf die ein¬
zelnen Bestandteile der überpflanzten Epiphyse gut zu übersehen ist. Das
Knochengewebe und das Knorpelgcwcbe verhält sich analog den Be¬
funden der vorigen Versuchsreihe. Wegen der Uebersichtlichkeit der Bilder
habe ich den Befund der Diaphysenspongiosa in Fig. 12 zeichnen lassen. Man
sieht das Knochenmark weiter ab von dem andringenden Granulationsgewebe
noch im Zustande der äusserlichen Kernerhaltung (M 2 ). Bei schwacher Ver¬
grösserung ist es in der That unmöglich, über Leben oder Tod dieser Knochen-
markstheile entscheiden zu wollen. Erst die starke Vergrösserung zeigt den
wahren Zustand dieser scheinbar „erhaltenen“ Knochenmarkpartien. Ich lasse
ein solches bei starker Vergrösserung gezeichnetes Bild folgen (Fig. 18). Weiter
nach dem Bindegewebe der Umgebung zu kommen wir an die Zone der
Knochenmarksentfärbung da hier die Chromatinsubstanz der Kerne ver¬

loren gegangen ist. Und dicht am vordringenden Bindegewebe zwischen
feinen Fibroblasten und Endothelsprossen finden wir ein durchsichtiges Ge-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Feber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 23

webe, das nur noch wenige schattenhafte Knochenmarkszellen erkennen lässt.
Inmitten aber des jungen Bindegewebes finden sich hier und da, wenn auch
nur vereinzelt, erhaltene Kochenmarkselemente, die allerdings bei schwacher
Vergrösserung nicht wahrnehmbar sind und daneben Bilder der beginnenden
Knochenneubildung. Entsprechend dem Vorgang im Markgewebe verhält sich
auch die Kernlösung im Knochengewebe selber. Während in den tieferen Partien
noch deutlicheKernfärbung vorhanden ist und derlvnochen daher bei schwacher

Fig. 12.

Versuch 24. Längshalbirtcs Fcmurgclenkende d.es Kaninchens. Implantations¬
dauer 20 Tage.

I)ie Figur stellt einen Längsschnitt dar. Bei befindet sich das Knochen¬
mark im Stadium der Kernschrumpfung; es sieht aber bei schwacher Ycrgrösse-
rung normal aus. M> zeigt das Stadium der Kernlosung, die Organisirung
des Markes. Die Epiphysenspongiosa ist nur in der Nähe des organisirten
Markes kernlos Krh 2 ). Im Bereich des im Stadium der Kernschrumpfung be¬
findlichen Markes zeigt es deutlich tingirte Kerne ( Kch \). Der Epipliysenknorpcl
ist grösstcntheils nekrotisch (n. Kn.) und zeigt nur einen lebenden Randbezirk
(/. E. Kn.). (Leitz, Oc. 1. Obj. 3.)

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. (j. Axhausen,

Fig. 13.

Dasselbe Präparat wie Fig. 12.

Die Figur zeigt die Beschaffenheit des in Fig. 12 M t dargestellten Markes bei
stärkerer Vergrösserung. (Zciss, Oc. 2, Obj. 1 / l2 .)

Fig. 14.

oN.

Versuch 25. Halbirtes Fcmurgelenkende des Kaninchens. Implantationsdauer

18 Tage.

Die Figur zeigt die Durchsehnittsstellc des Epipliysenknorpels. Unter der Hand¬
nekrose ( tr . N.) y die durch dissecirendes Bindegewebe ( d . Bf/.) in Inseln zerlegt
wird, liegt eine schmale Schicht leoenden Epiphysenknorpels ( l . K. Kn.). Die
Hauptmasse ist nekrotisch (>?. K. Kn.) Das Knochengewebe ist nekrotisch (n.Kch.),
das Mark organisirt (o. 3/.). (Leitz, Oc. 1, Obj. 5.)

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 25

Vergrösserung durchaus lebendem Knochen gleicht, ist in den oberflächlichen
Partien analog dem Markgewebe ein Verlust der Kernfärbung eingetreten. Bei
stärkerer Vergrösserung ist aber in beiden Fällen, sowohl im Knochenmark als
auch im Knochengewebe, der Kernzerfall ohne weiteres festzustellen. Nur in
den tiefsten Partien finden sich hier und da Stellen, an denen auch morpho¬
logisch nur wenig von Veränderungen zu sehen ist. Der Gelenkknorpel
zeigt, trotzdem er ringsum dicht von gefässhaltigem Bindegewebe umgeben ist
— auch die subchondralen Markräume sind zum grössten Theil organisirt —
fast lückenlose Kernfärbung. Dabei ist zu bemerken, dass die Kernstructur ab¬
solut normal ist; nur nahe der subchondralen Knochenschicht finden sich hier
und da einige geschrumpfte Kerne. Da die Kerne dichter liegen wie in der
Norm, ist auf einen leichten Wucherungszustand der Knorpelzellen zu schliessen.
Eine nicht sehr breite Knorpelnekrose findet sich an der Durchtrennungsstelle
des Gelenkknorpels. Der Contrast zwischen dem nekrotischen und dem lebenden,
leicht wuchernden Knorpel ist hier sehr deutlich. Wenden wir uns nun dem
Epiphysenknorpel zu, so sind auch an ihm verschiedene Zonen zu unter¬
scheiden. Sowohl am subperichondralen Ende als auch am Schnittende
des Epiphysenknorpels findet sich je eine nicht sehr grosse Zone gut gefärbter
und morphologisch normaler Knorpelzellen. Am Schnittende werden sie durch
eine schmale nekrotische Zone analog der Gelenkknorpelschnittstelle von um¬
gebendem Bindegewebe getrennt. An diese beiden lebengebliebenen Zonen
grenzt nach der Tiefe zu eine weitere Zone an, in der die Kerne keine
Tinction angenommen haben, sondern nur noch schattenhaft die Contouren er¬
kennen lassen. Ganz aber im Centrum des Epiphysenknorpels findet sich eine
Zone, in der bei schwacher Vergrösserung wiederum der Knorpel lebend er¬
scheint, da die Kernfärbung intensiv sichtbar ist. Erst bei starker Vergrösse¬
rung ist es erkennbar, dass die Kerne dieser Zone die schwersten Degenerations¬
zeichen aufweisen. In vielen Stellen bestehen die tingirten Partien nur noch
aus Kernbröckeln.

Im wesentlichen derselbe Befund liess sich auch in den beiden folgenden
Versuchen (Vers. 25, 26, Impiantationsdauer 18 und 20 Tage) erheben. Ins¬
besondere war auch hier in beiden Fällen auf den beiden Seiten des Epiphysen¬
knorpels je ein kleiner Bezirk erhaltener Knorpelzellfärbung vorhanden, — auf
der durchschnittenen Seite sogar mit leichten Knorpelzell-Wuoherungsbildern —,
während der Haupttheil das Bild der Kernlösung und ein kleiner Mitteltheil
bei noch erhaltener Tinction die deutlichen Bilder der Kernschrumpfung und
der Kernzerbröckelung aufwies. Von histologischem Interesse waren die Bilder
des Abbaues der nekrotischen Knorpelrandzone am durchtrennten Endo des
Epiphysenknorpels. Man konnte hier sehen, wie das Bindegewebe der Umgebung
mit feinen Fortsätzen in den nekrotischen Knorpel hineinwuchs, wobei in der
Kegel die zwischen den Knorpelzellterritorien liegenden Spalträume benutzt
wurden. Zur Illustration dieses Vorganges diene die Fig. 14, die auch die
Randzono lebengebliebenen Knorpels deutlich erkennen lässt. Eine Erweiterung
dieser Bindegewebsstränge führt zu einer Einengung der noch vorhandenen
Knorpelreste, so dass schliesslich Bindegewebe an der Stelle des vorher vor¬
handenen nekrotischen Knorpels liegt. Es ist hierbei nicht auszuschliessen,

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. (r. Ax hausen

dass Theile der collagenen Knorpelgrundsubstanz als Intercellularsubstanz des
Bindegewebes persistirt. Noch während der Einengung der Knorpelzellterri¬
torien werden die zunächst noch schattenhaft sichtbaren Knorpelzellen unsicht¬
bar. ln anderen Fällen etwas ausgedehnterer Randnekrose sind Bilder wahr¬
nehmbar, die analog den vorher bei den Ratten (vgl. S. 10 und Fig. 4) er¬
hobenen Befunden auf eine Trennung des todten vom lebenden Knorpel, auf
einen Dissectionsvorgang schliessen lassen. Der abgetrennte Knorpel unterliegt
dann der gleichen allmählichen bindegewebigen Substitution.

Fig. 15.

Versuch 28. Halbirtes Femurgeienkendo des Kaninchens. Implantationsdauer

30 Tage.

Die Figur stellt den Vorgang der vasculären Resorption des nekrotischen
Epiphysenknorpels dar. (Näheres s. Text.) (Leitz, Oc. I, Obj. G.)

Ueber die beiden letzten Versuche (Versuch 27: Implantationsdauer
30Tage, Versuch 28: Implantationsdauer 45 Tage) kann ich mich kurz fassen,
da sie nur in einem Punkt, in der Form der Resorption des Epiphysenknorpels,
etwas Neues bringen. In beiden Fällen ist der Ersatz des nekrotischen Mark¬
gewebes durch Bindegewebe weiter vorgeschritten; im letzten Versuch fast be¬
endigt. Demzufolge sind die tingirten, aber morphologisch veränderten Knochen¬
zellen stark zurückgedrängt; im Versuch 28 sind überhaupt nur noch leere
Knochenzellen vorhanden. In beiden Fällen sind im Gegensatz dazu wesent-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Feber den histoL Vorgang bei der Transplantation von (ielenkenden.

liehe Antheile des Gelenkknorpels am Leben geblieben: im Versuch 27 eine
dicke Schicht der Oberfläche, von wo aus unter lebhafter Wucherung der Ersatz
in der Tiefe erfolgt. Im Versuch 28 ist in den meisten Schnitten überhaupt
nichts mehr von nekrotischen Partien des Gelenkknorpels zu finden. In beiden
Fällen findet sich eine schmalo Randzone lebenden, leicht wuchernden Knorpels
am Epiphysenknorpel; der überwiegende Haupttheil ist nekrotisch. Von der
centralen Partie tingirter, aber morphologisch veränderter Kerne am Epiphysen¬
knorpel, die in den vorigen Präparaten erwähnt wurden, ist in diesen beiden
Fällen nichts mehr zu sehen. Von besonderem Interesse ist nun in diesen Prä¬
paraten der Modus der Resorption des nekrotischen Epiphysenknorpels durch
das andrängende, zartfaserige, gefässreiche Bindegewebe. Man sicht (vgl.
Fig. 15) nämlich sehr reichlich feinste lange Endothelsprossen tief in den
Knorpel hineinziehen; ja, manchmal sieht man einen solchen langen Endothel¬
spross, dessen Anfang auf der einen Seite des Epiphysenknorpels gerade Dicke
genug besitzt, um in seiner Höhlung eine einfache Reihe rother Blutkörperchen
aufzunehmen, die ganze Breite des Epiphysenknorpels durchsetzen. Nicht
immer kann man mit Sicherheit sagen, ob die feinen Stränge zelliger Elemente
Endothelsprossen oder nicht vielmehr Züge seht langgezogener Fibroblasten
sind. Jedenfalls sind die sicheren Endothelsprossen aber so zahlreich, so über¬
wiegend, dass der ganze Vorgang mit Berechtigung als eine vasculäre Re¬
sorption des todten Knorpels aufzufassen ist. Man sieht nämlich die Endothel¬
sprossen, die ganz vorzugsweise in den engen Bahnen, die zwischen den säulen¬
förmig angeordneten Knorpelzellhöhlen liegen, ihren Weg nehmen, allmählich
sich weiten und zu immer geräumigeren Capillaren werden. Naturgemäss
müssen die dazwischen liegenden Knorpeltheile dabei derAufsaugung verfallen.
Von den schattenhaften Kernresten, die zunächst noch zwischen den Sprossen
gut erkennbar sind, ist bald nichts mehr zu sehen. Neben den Capillaren er¬
scheint spärliches Bindegewebe, die Gefässkanäle fliessen zusammen — der
Febergang des todten Knorpelgewebes in gefässreiches Binde¬
gewebe ist abgeschlossen. Dabei halte ich es für wahrscheinlich, dass
Theile der collagenen Substanz des Knorpels in dem lebenden Bindegewebe
persistiren. Den ganzen Vorgang glaube ich mit Recht als vasculäre Re¬
sorption der lacunären Resorption gegenüber stellen zu dürfen.

Zusammen fassende Ergebnisse.

In diesen Versuchen stehen die histologischen Vorgänge an
den einzelnen Geweben der überpflanzten ganzen Knochen und
Gelenkenden unter einander in enger Beziehung. Wenn auch der
Ausgang, das definitive Schicksal aller dieser Gewebe verschieden
ist. so liegen doch dem Vorgänge der Einheilung und der Ge¬
staltung des Implantats einheitliche Gesetze zu Grunde, die
nur je nach der Empfindlichkeit und der Leistungsfähigkeit der
einzelnen Gewebe im Endausgang auseinander führen. In der Ge-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Axhausen

Digitized by

winnung einheitlicher Gesichtspunkte liegt meines Er¬
achtens ein besonderer Werth dieser Untersuchungen.

1. Das Knochengewebe.

In Uebereinstimmung mit den Versuchen Rchn's zeigen auch
die vorliegenden Untersuchungen, dass das definitive Schicksal des
tränsplantirten Knochengewebes die Nekrose ist. Wie ich aber
schon in meinen ausführlichen Arbeiten über die Knochentrans¬
plantation in längerer Ausführung hervorhob, darf man nicht er¬
warten, dass das fertige Bild der Nekrose, der Kernverlust,
alsbald nach der Transplantation festzustellen ist. Der Vorgang
gestaltet sich vielmehr so, dass zunächst längere Tage die Kerne
kaum eine Veränderung zeigen, genau wie ein Knochen, den man
in Kochsalzlösung steril aufbewahrt, auch nach längeren Tagen
keine merklichen Veränderungen in den Kernen erkennen lässt.
So fand Rehn in seinen gleichartigen Versuchen, in denen in allen
späteren Stadien sicher totale Nekrose des überpflanzten Knochens
festgestellt werden konnte, nach 8 Tagen und selbst nach 14 Tagen
noch „fast überall normal gefärbte und geformte Zellkerne“. Das
Gleiche konnte ich in meinen hier vorliegenden Versuchen eben¬
falls feststellen; auch bei ihnen ist bei gleicher Versuchsanordnung
in allen späteren Stadien totale Nekrose ausnahmslos sichtbar ge¬
worden. Ich möchte dies erste Stadium der Zellkernerhaltung das
indifferente Stadium nennen. Ob es sich hierbei um eine
wirkliche, wenn auch nur vorläufige Lebenserhaltung handelt, dürfte
nach unseren Versuchen wohl sehr zweifelhaft sein. Wahrschein¬
licher ist es, dass es einer gewissen Zeit bedarf bis unter der
Wirkung der zutretenden Gewebsflüssigkeit die unserer bisherigen
Kenntniss nach für die Annahme einer Nekrose nothwendigen Ver¬
änderungen des Kernes einsetzen.

Diese Kernveränderungen liegen aber zunächst keineswegs in
der Richtung des Verlustes der Kernfärbung. Es kommt vielmehr
zunächst zu morphologischen Veränderungen, deren Feststellung
eine scharfe Beobachtung mit starken Systemen erfordert. Die
Degeneration besteht im Wesentlichen in einer Kernschrumpfung,
wobei die Aussenconlour des Kernes unregelmässig zackig wird.
Die Verunstaltung nimmt am Ende so ausgesprochene Formen
an. dass nunmehr auch bei mittleren Systemen die Veränderungen
erkennbar sind, wie ja auch manchmal ein Zerfall in mehrere

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber den liistol. Vorgang bei der Transplantation von (»denkenden. 29

rundliche oder zackige Brockel beobachtet wird. Doch ist dies
keineswegs überall der Fall; an vielen Stellen erhalten die Kerne
durchaus die beschriebene leichte Abänderung der Form und Contour
bis zu ihrer definitiven Lösung. Ein Kennzeichen aber, das in
allen diesen Fällen kaum je vermisst wird, ist die im Vergleich
zur Norm intensivere Tinction, die im causalen Zusammen¬
hang mit der Kernschrumpfung steht. Natürlich erfordert die Be-
urtheilung der Tinction Erfahrung, die im Uebrigen bei der
Beurtheilung knochenpathologischcr Bilder auch sonst eine uner¬
lässliche Bedingung darstellt.

In diesem Zustande, in dem zweiten Stadium, im Stadium
der Kernschrumpfung, das den Unerfahrenen nur all zu leicht
zu täuschen vermag, verweilen die Knochenzellkerne nun recht
lange. So finden wir in meinem Versuch 13 in den tiefer ge¬
legenen Knochenpartien noch nach 30 Tagen fast lückenlose,
intensive Kernfärbung bei allerdings morphologisch leicht ver¬
änderten Kernen. Und analog gibt Rehn an, dass in der vierten
und fünften Woche die zur Darstellung gelangenden Kerne ge¬
schrumpft und pyknotisch sind. Schliesslich aber erfolgt aus¬
nahmslos die Lösung der geschrumpften Kerne, resp. der Kern¬
reste, und damit entstehen die leeren Knochenhöhlen, die nunmehr
die Nekrose für Jedermann zweifelsfrei machen. Es ist dies das
dritte Stadium, das Stadium der Kernlösung. So linden sich
in allen meinen älteren Versuchen die Knochenzellen ausnahmslos
leer. Und ebenso gibt Rehn an, dass von der fünften Woche an
in allen weiteren Versuchen die alte Compacta und Spongiosa
vollkommen abgestorben war und nur leere Knochenhöhlen enthielt.

Bei dem Vorgang der Kernlösung ist die Länge der Zeit bis
zu ihrem Eintritt im Wesentlichen abhängig von der Grösse des
Knochens, seiner Structur, seiner Porosität und seiner Durch¬
gängigkeit für das eindringende, organisirende Bindegewebe, von
dem die Lösung ganz zweifellos ausgeht. Wie in den Versuchen
Rehn’s die Kcrnlösung von der Durchtrennungsstelle des Radius
ihren Ursprung nimmt (schon 8 Tage nach der Transplantation
finden sich hier nur leere Knochenhöhlen), so finden sich in meinen
Versuchen die leeren Höhlen zunächst in der Umgebung der
offenen Knochentheile (Oelfnung des Markraumes, Oeffnung der
Spongiosaräume), um von da aus im Zusammenhang mit dem ein¬
sprossenden Bindegewebe glcichmässig fortzuschrciten. Sehr lange

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

30 Dr. 0. A \ hausen.

hält sich die lverntinction in den Theilen, die durch ihren Bau für
sich abgeschlossen sind und dem Eindringen des jungen Binde¬
gewebes einen langen Widerstand entgegensetzen: so an den trans-
plantirten ganzen Patellen und, bei den Knochengelenkenden, an
der ringsum von Knorpel eingeschlossenen Epiphysenspongiosa.
Ich fand daher in meinen Versuchen an der Epiphysenspongiosa
noch nach 30 Tagen, an den Patellen noch nach 45 Tagen Bezirke
intensiver Kerntinction. Wenn aber erst die Knorpelschicht durch¬
brochen ist, wenn das Bindegewebe erst in den Maschen der
Spongiosa erscheint, so ist auch alsbald die Kernlösung der
Knochenzcllen manifest. Wir sehen dann die beweisenden Bilder,
dass die zwischen dem lebenden jungen Bindegewebe liegenden
Spongiosabalken durchweg leere Knochenhöhlen zeigen, während
weiter ab in der Epiphysen- resp. Patellarspongiosa, da, wo noch
nekrotisches Mark liegt, die Kerne noch die erwähnte intensive
Tinction aufweisen. Aus dem gleichen Grunde ist es verständlich,
dass die Knochenzellen der epiphysären Scheiben wesentlich rascher
die Kernlösung erkennen lassen als die Patellen, weil bei ihnen
aus anatomischen Gründen das Eindringen des organisirenden
Bindegewebes leichter erfolgen kann (vgl. Vers. 17, 18).

In der That ist der ganze Vorgang der allmählichen Kern¬
schrumpfung und Kernlösung bei solchen Transplantationen von
Gelenkenden besonders gut zu beobachten. Der endgültige Aus¬
gang ist ausnahmslos die vollständige Kernlösung. Das Knochen¬
gewebe geht ausnahmslos aus dem indifferenten Stadium
in das Stadium der Kernschrumpfung und Kernlösung
über. Auch von den gelegentlich unter günstigen Bedingungen
gefundenen, kleinen, praktisch belanglosen Bezirken wirklich er¬
haltener Knochenzellen war in den Versuchen Rehn’s ebenso wie
in meinen hier vorliegenden Versuchen nicht das Geringste zu
linden. Selbstverständlich muss, an den experimentellen Beispielen
der Thierknochen gemessen, die Zeit der Kernlösung in den Mittel¬
theilen menschlicher, grösserer, uneröffnet transplantirter Röhren¬
knochen (z. B. Fibula) recht lang bemessen sein. So ist in dem
Falle Frankenstein der Zeitraum von 147 Tagen durchaus nicht
überraschend; nicht aber lässt sich daraus der Schluss einer Er¬
haltung der Vitalität entnehmen.

Nach alledem sollten die Akten über das Schicksal des frei
transplantirten Knochengewebes nunmehr endlich geschlossen sein;

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucber den hisiol. Vorgang bei der Transplantation von (ielenkenden. 31

ich zweifle aber nicht daran, dass immer wieder von Zeit zu Zeit
über Befunde, die ein wirkliches Ueberleben beweisen sollen, be¬
richtet werden wird. Nur die Kenntniss der eben zusammen¬
gestellten Thatsachen neben sorgfältigster Untersuchung und einer
gewissen Erfahrung vermag vor solchen Täuschungen zu schützen.

Die Thatsache der Substitution des überpflanzten abgestorbenen
Knochengewebes durch überlebendes Periost und Mark darf zur
Zeit als unbestritten angesehen werden, so dass ich über diesen
Punkt hinweggehen kann. Im Uebrigen hielten sich in den hier
vorliegenden Versuchen nach Art der Transplantation und nach
Art des Materials die Knochenneubildungsvorgänge und damit auch
die Substitution in recht bescheidenen Grenzen.

2. Das Markgewebe.

Auch die Bilder des Markgewebes können zur Täuschung
Veranlassung geben: denn auch an ihm lässt sich ein längere Zeit
anhaltendes indifferentes Stadium beobachten, dem alsdann das
Stadium der Kcrnsöhrumpfung, resp. des Kernzerfalls und das
weitere der Kernlösung folgt. Und auch hier sehen wir analog
dem Knochengewebe die Abhängigkeit der Kernveränderungen von
der Wirkung des andrängenden Bindegewebes. In diesen Be¬
ziehungen stimmen meine Befunde mit denen Rehn’s überein. In
beiden Fällen war in den ersten Tagen nach der Transplantation
das Markgewebe mit Ausnahme der Randzone morphologisch und
tinctoriell unverändert. Dann traten die Symptome der Kern-
schrurapfung langsam hervor, so zwar, dass sie unterhalb der
Handzone einsetzten und langsam in die Tiefe fortschritten. In
diesem Stadium erscheint das Markgewebe analog dem Knochen¬
gewebe bei schwacher und mittlerer Vergrösserung noch immer als
normal; nur die starke Vergrösserung lässt die Degeneration der
Kerne, die Veränderung des Chromatinnetzes erkennen. In diesem
Stadium verharrt das Knochenmark recht lange — ganz besonders
an den mehr zurückliegenden, so zu sagen „geschützten^ Stellen,
wohin der Bindegcwebsstrom nur langsam Vordringen kann. So
fand ich das Markgewebe an abseits liegenden Stellen der Patella
und in der Epiphysenspongiosa in diesem Zustande erhaltener
Tinction bei vorhandenen Kernveränderungen noch nach 8 bis
10 W ochcn. Und Rehn gibt an, dass noch in der vierten Woche
das Knochenmark in der Epiphyse seinen früheren Charakter er-

Digitizetf by

Gck igle

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Axhausen,

Digitized by

halten habe, allerdings mit vielen Zellnekrosen; und im nächsten
Versuche (31 Tage transplantirt) heisst es, „dass das Knochenmark
grössten Theils der Entartung anheim gefallen ist“ und „dass da,
wo es sich nach oberflächlicher Betrachtung scheinbar normal er¬
halten hat, das mikroskopische Bild bei stärkerer Vcrgrösserung
gleichsam überstäubt ist von zahllosen Kerntrümmern“. In der That
kann auch im Knochenmark in diesem Stadium oft nur die Unter¬
suchung mit starken Systemen vor Täuschung schützen.

Aber auch hier ist der definitive Ausgang der gleiche. Die
veränderten Knochenmarkskerne werden bei Andrängen des jungen
Bindegewebes gelöst. Zunächst verschwindet die Färbbarkeit der
Kerne resp. Kernbröckel, wobei dann das ganze noch vorhandene
Zellmaterial blass, schattenhaft erscheint. Dann wird schliesslich
dieser schattenhafte Kernrest sammt der übrigen Zelle gelöst.

Dieser Vorgang lässt sich am schönsten an den Markhöhlen
von Röhrenknochen im Längsschnitt beobachten. An das in die
Markhöhle eindringende junge Bindegewebe schliesst sich zunächst
eine Zone entfärbten Markgewebes, weiter nach innen eine Zone
scheinbar normalen Markgewebes. Die starke Vergrösserung zeigt
in der ersten Zone die schattenhaften Zellen und Zellkernrcste, in
der zweiten die Bilder der Kernschrumpfung, die allerdings noch
weiter nach der Tiefe zu an Intensität nachlassen. Nichts kann
deutlicher die Abhängigkeit der Kernlösung von dem andringenden
Bindegewebe manifestiren. Zur Illustration verweise ich ' auf die
Fig. 12.

Im Uebrigen finden wir genau die entsprechenden Bilder da,
wo zuerst ein Fortsatz jungen Bindegewebes die Epiphyse nach
Durchbrechung der Knorpelschicht erschliesst. Analog dem Knochen¬
gewebe finden wir dann den Vorgang der Kernlösung im Mark
in örtlicher Abhängigkeit von diesem Gewebszapfen.

Von Wichtigkeit ist nur, dass — um bei dem Falle der längs-
getroflenen Markhöhle zu bleiben — bei den für die Transplanta¬
tion günstigen Fällen eine schmale Schicht des Markgewebes dem
Schicksal des übrigen entgeht: es ist dies die Zone, die dem Mutter¬
boden am nächsten liegt, also die oberflächlichste Schicht. Hier
finden sich auch zur Zeit der fortschreitenden Kernlösung morpho¬
logisch und tinetoriell normale Markzellen; hier also wird ein Theil
des Markes von der Korusehrumpfung und Kernlösung übergangen.
Diese oberflächliche Markschicht geht also aus dem in-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 33

differenten Stadium in den Zustand definitiver Lebens¬
erhaltung über, dem bald Wucherungs- und Knochenneubildungs¬
vorgänge folgen, während die weit überwiegende Hauptraenge der
Kernschrumpfung und der Kernlösung verfällt. Es tritt also auch
hier wieder, wie ich in meinen früheren Arbeiten für das Periost immer
und immer wieder betont habe, die ausschlaggebende Bedeutung
der innigen Berührung zwischen Mutterboden und Transplantat in
die Erscheinung. Nur die Zellen, zu denen die Gewebssäfte des
.Mutterbodens unmittelbar herantreten können, bleiben hier, wie beim
Periost, am Leben und werden zum Dauerbestand des neuen
Organismus, alles übrige Zellmaterial verfällt der Nekrose.

Wenn es aber auch räumlich nur ein kleiner Theil des Markes
ist, der dem Untergange entgeht, so ist er doch praktisch von
allergrösster Wichtigkeit, denn seine Zellen sind der Vermehruung
fähig. Diese Zellen, und nicht zum wenigsten die rasch ver¬
mehrten ossificationsfähigen Elemente mischen sich dem jungen
Bindegewebe bei, das weiter nach innen in die Markhöhle und in
die Spongiosaräume vorrückt. So werden vom Randbezirk her
die specifischen Knochenmarkselemente überallhin getragen; hier¬
durch wird die spätere formale Wiederherstellung des Markes er¬
möglicht.

Hier liegt ein Punkt, in dem ich von der Auffassung Rchn’s
abweichen muss. Wenn ich seine Ausführungen richtig verstehe,
nimmt er an, dass das mveloische Mark auch in den entfernter
liegenden Theilen trotz immer zunehmender Degeneration sich doch
noch theilweise erhält und dann — allerdings erst nach mehreren
Wochen — eine „bindegewebige Umwandlung eingeht, aus der
sich dann wieder nach längerer Zeit auf dem Wege einer ,hämopoeti-
sehen Wiedergeburt 4 wieder normales myeloisches Mark entwickelt“.
Dieser Anschauung kann ich nicht beipflichten. Dass ein Mark-
^cwebe, das, in einer Epiphyse ringsum abgeschlossen liegend, nach
3—4 Wochen deutliche Degenerationserscheinungen zeigt, auch nur
theilweise noch am Leben sein soll, dass dieses Mark sich aus
diesem Zustande nach so langer Zeit noch plötzlich selbstständig
in fibröses Mark umwandeln soll, das kann mir nicht in den Sinn.
Und der räumlichen Anordnung, sozusagen der Reihenfolge in
den Erscheinungen der Degeneration und Organisation hat Rehn
nur wenig Beachtung geschenkt, obwohl seine Beschreibung das
Bezeichnende des Vorgangs durchaus wiedergiebt.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. Ü9. lieft 1. 3

Digitized by

Go^ 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Ax hausen,

Digitized by

Ich lasse diese Angaben in der kurzen Zusammenfassung
folgen: „Kurz zusammengefasst Hessen sich die ersten Degenera¬
tionsvorgänge des Knochenmarkes nach 8 Tagen feststellen und
zwar in der Diaphvse erheblich stärker ausgeprägt als in der Epi¬
physe. 8 Tage später hat die bindegewebige Umwandlung in den
diaphysären Abschnitten bereits eingesetzt und nach weiteren
8 Tagen gute Fortschritte gemacht, indem sie sich vom Stumpf
epiphysenwärts fortpflanzt. Nach 4 AVochen sehen wir ein eigent¬
liches myeloisches Mark nur mehr in der Epiphyse, allerdings auch
hier in ausgesprochener Degeneration begriffen.“

Diese AVorte, die ich noch um andere bezeichnende Angaben
des Textes vermehren könnte, zusammen mit meinen früheren und
jetzigen Untersuchungen, lassen für mich keinen Zweifel entstehen,
dass sowohl Degeneration als auch Organisirung in Abhängigkeit
von dem einsprossenden Bindegewebe vor sich geht, so wie ich es
oben angab. Das nach 5 AVochen und länger in der Epiphysen¬
spongiosa, sowie überhaupt in ferner gelegenen Theilen des über¬
pflanzten Knochens gefundene zarte Bindegewebe ist nicht dort
durch Umwandlung noch erhaltener Markgewebstheile entstanden,
sondern von dem Mutterboden unter Mitnahme erhalten
gebliebener Knochenmarkstheile des Randbezirkes hin¬
eingewachsen. Das ist das Facit aller meiner recht zahlreichen
diesbezüglichen Untersuchungen. Für die Vollkommenheit der Re-
organisirung des Markgewebes in den Rehn’schen \ ; ersuchen kommt
weiter ein wichtiges Moment hinzu: die Thatsache der Transplanta¬
tion in ein adaequates knöchernes Lager. Es ist damit eine weitere
reiche Quelle für den Ersatz der specifischcn Knochenmarkselemente
gegeben. Dass aber auch, bei Ausschluss dieser Quelle, nur von
dem erhaltenen Randbezirk her sich das Knochenmark nach längerer
Zeit selbst in der abgelegenen Epiphysenspongiosa reconstruiren
kann, das zeigt am schönsten mein Versuch 8, der im Ucbrigen
durch Fig. 6 illustrirt wird.

AA’enn Rehn mir das A'erdicnst zuerkennt, als erster auf die
grosse Bedeutung des Knochenmarkes für die Knochentransplanta¬
tion hingewiesen zu haben, so muss ich doch entgegen der Auf¬
lassung Reim’s meine Anschauungen dahin präcisiren, dass nur
die Theile des Knochenmarkes, die in unmittelbarer Be¬
rührung mit dem Mutterboden sind, dem Schicksal des
übrigen, der Nekrose, entgehen, und dass von ihnen aus

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gclenkcnden. 35

unter Betheiligung des Bindegewebes des Mutterbodens die langsam
vorwärtsschreitende Substituirung des abgestorbenen Markes vor
sich geht.

Diese Auffassung war einer der Gründe, die mich veranlassten,
längshalbirten resp. wandständig resecirten Röhrenknochen vom
histologischen Standpunkt aus vor dem geschlossenen Röhrenknochen
den Vorzug zu geben, eine Auffassung, der sich neuerdings Haberer
nach seinen Untersuchungen einer menschlichen entsprechenden
Transplantation durchaus angeschlossen hat.

Durch die Erhaltung der oberflächlichen Grenzzonen kommt
dem Knochenmark bei der Knochenüberpflanzung gewiss eine wichtige
Rolle zu. Eine räumlich so ausgedehnte Erhaltung aber, wie Rehn
sic nach seinen Versuchen anzunehmen scheint, kann ich nach
meinen Erfahrungen nicht annehmen. Ich habe schon gelegentlich
der klinischen Besprechung 1 ) des Falles Frankenstein meine
Zweifel ausgesprochen gegenüber der optimistischen Anschauung,
die dieser Autor über das Schicksal des in der überpflanzten
Fibularöhre enthaltenen Markes zum Ausdruck bringt. Meine Zweifel
sind nach meinen neueren Versuchen zur Gewissheit geworden; und
als Bestätigung vermag ich nur auf die Angaben Haberer’s 2 ) zu
verweisen, nach denen in einer solchen uncröffnet überpflanzten
Fibularöhre nach 10 Monaten im Mitteltheil nekrotisches Mark
gefunden wurde.

3. Das Knorpelgewebe.

Auch im Ivnorpelgewcbe haben wir ein erstes Stadium, das
ich das indifferente Stadium nannte, ln den ersten Tagen bis etwa
zum Ende der ersten Woche zeigt der Gelenkknorpel wie der Epi¬
physenknorpel ein unverändertes Aussehen, wie wir das Gleiche an
entsprechenden, in Kochsalz steril aufbewahrten Stücken beobachten
können. Dann aber beginnt vom Mutterboden her die Beeinflussung
der Zellen genau wie am Knochengewebe, genau auch wie am
Markgewebe.

Die Beeinflussung muss zuerst die oberflächlichen Zellen
treffen. Besitzen sie eine hinreichende Vita propria und eine ge¬
nügende Anpassungsfähigkeit an die Ernährungssäfte des anderen
Individuums, so werden sie erhalten; besitzen sie diese Fähigkeit

1) Ax hausen, Dieses Archiv. Bei. 94. S. 2<>4fT.

2) Uahcrer, Verh. d. deutschen Ges. f. Chir. 1911. I. S. 97.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l)r. G. Axhausen,

Digitized by

nicht, so kommt cs zu rascher Zelldegeneration, zur Kern¬
schrumpfung und zum Kernzerfall, dem dann später die Kern¬
lösung folgt. Aber auch in den Gebieten, in denen die oberfläch¬
lichen Zellen erhalten bleiben, trifft die Gewebsflüssigkeit des
Mutterbodens bei weiterem Vordringen auf todtes Zellraaterial,
dessen Vita propria bis zum Hinzutreten der Gewebsflüssigkeit er¬
schöpft war. So müssen in diesen Bezirken unter Aussparung
eines erhaltenen Randbezirkes in den tieferen Schichten die gleichen
Vorgänge der allmählich in die Tiefe gehenden Kernschrumpfung
und Kernlösung sichtbar werden. Ein Gewebe der hinfälligen Art
ist das Knochengewebe, bei dem ich den Vorgang der allmählichen
totalen Nekrose im Einzelnen beschrieb; ein Gewebe der leistungs¬
fähigeren Art ist das Knochenmark, dessen typische Veränderungen
ich auch hervorhob; ein Gewebe gleicher, ja vielleicht noch leistungs¬
fähigerer Art ist das Knorpelgewebe der Epiphysen.

In der zweiten Woche beginnt das Bild der gleichmässigcn
Färbung sich umzuändern: es tritt innerhalb der Gelenkknorpel¬
schicht eine Scheidung ein zwischen den oberflächlichen und
den tiefer gelegenen Zelllagen. Während die ersteren ihre nor¬
male Kernbeschaffenheit behalten, werden in den letzteren die
Zeichen der Kerndegeneration immer deutlicher. Die tiefen Knorpel¬
zellen kommen in das Stadium der Kernschrumpfung, das sich
makroskopisch genau so äussert, wie im Knochengewebc und Mark¬
gewebe und das ebenfalls bei schwacher Vergrösserung leicht zu
Täuschungen Veranlassung geben kann (vergl. Fig. 7). Die defini¬
tive Erhaltung der oberflächlichen Knorpelzellschichten ist von
Neuem ein Beweis für die Bedeutung der unmittelbaren Berührung
mit dem Mutterboden. Sie findet eine Parallele in dem Verhalten
des Knochenmarkes und steht im principiell wichtigen Gegensatz
zum Knochengewebe.

Die auf die Oberfläche beschränkte Erhaltung der Knorpel¬
zellen kommt mit Ausnahme eines einzigen Falles unter 28 Ver¬
suchen, bei dem überdies eine offenkundige Maltraitirung des
Knorpels stattgefunden hatte, in allen Versuchen zur Erscheinung,
wenn auch gewiss nicht lückenlos an allen untersuchten Stellen.
Gewiss giebt es auch in den anderen Präparaten gelegentlich Par¬
tien, in denen die ganze Dicke des Knorpels nekrotisch geworden
ist: dann sind aber sicher Bezirke mit Erhaltung der oberfläch¬
lichen Knorpelzellen in nächster Nähe sichtbar. Die Bezirke der

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den liistol. Vorgang bei der Transplantation von ({denkenden. 37

letzteren Art überwiegen die Nekrosen ganzer Dicke sehr be¬
trächtlich.

Allerdings kann es Vorkommen, dass die alleroberflächliehsten
Zelllagen des Knorpels einige wenige oder auch vorwiegend todte
Zellen aufweisen; dies wird in dem Einfluss der Austrocknung und
Betastung intra operationem eine genügende Erklärung finden, um
so mehr, als diese Zone nur in dem einen Falle, in dem ausser
dem eben erwähnten eine gewisse Maltraitirung des Knorpels vor¬
ausgegangen war, eine gewisse Breite erreichte (vergl. Fig. 9).
Und dass in Folge von traumatischen Einflüssen die ganz ober¬
flächlichen Knorpelzellen zu Grunde gehen können, während die
darauf folgenden erhalten werden, das beweisen am sichersten die
Befunde an der Durchtrennungsstelle des Gclenkknorpels bei den
längs halbirtcn Epiphysen (\ r ergl. Fig. 10).

Mit weiterem Eindringen der umgebenden Säfte schliesst sich,
wie überall, auch am Gelenkknorpel an die Schrumpfung und Zer¬
bröckelung die Kernlösung und damit die auch für schwache
Vergrösserung sofort auffälligen Veränderungen des Knorpels an.
Begreiflicher Weise muss die Aufhellung zuerst die oberfläch¬
lichsten Abschnitte der nekrotischen Knorpelzellen betreffen. So
entstehen die Bilder der ^Dreischichtung“ des Knorpels, in¬
dem bei schwacher Vergrösserung eine nekrotische aufgehellte
Knochenzone in der Mitte zwischen einer oberflächlichen und einer
tiefen gefärbten Zone von anscheinend normalem Aussehen liegt. Erst
die starke Vergrösserung zeigt die tiefgreifenden Unterschiede zwischen
der oberflächlichen und der tiefen gefärbten Zone; in erstcrer glatt-
randige, saftige Kerne, mit schöner Structur und normaler Färbung,
in letzterer zackige, geschrumpfte, theilweise unvollkommen gefärbte
oder auch zerbröckelte Kerne ohne Kernstructur und mit inten¬
siver. clifluser Färbung der Kernreste (vergl. Fig. 8). Es ist also
unter der Einwirkung der Gewebsflüssigkeit des Mutterbodens ein
Bild entstanden, das dem Markgewebe im entsprechenden Stadium
analog ist (Zone der Zcllerhaltung, der Zelllösung und der Zell¬
schrumpfung), und das auch in der Theilung zwischen Kernlösung
und der Kernschrumpfung Analogien zum Knochengewebe besitzt.

Unter der andauernden Einwirkung der umgebenden Säfte
wandelt sich aber die Dreischichtung in eine Zweischichtung
um. Auch die tiefsten Knorpelzellkerne bleiben nicht dauernd in
ihrem geschrumpften Zustande, sondern auch sie verfallen der

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Axhausen,

Digitized by

Lösung. In dieser Zweischichtung besteht die äussere Schicht
aus wohl erhaltenen, normalen lebenden Knorpelzellen. Die innere
zeigt keine Spur von gefärbten Kernen mehr; nur mehr schatten¬
hafte Gebilde, die Reste des Zellleibes und des Kerngerüstes, liegen
in den Knorpelhöhlen, um dann allmählich auch zu verschwinden.
Diese Bilder sind für die späteren Stadien der Transplantation,
etwa von der dritten und vierten Woche an, typisch; eine bezeich¬
nende Abbildung habe ich in Fig. 9 gegeben. —

Nun erhebt sich die wichtige Frage: was wird aus dein
vorhandenen nekrotischen Knorpel? wie reagiren die lebenden
Gewebe der Umgebung auf ihn?

Hierzu ist zu bemerken, dass in diesen Fällen nicht überall
lebendes Gewebe in der Umgebung zu finden ist; besonders die
Unterlage der subchondralen Knochenschicht ist nicht nur selbst
nekrotisch, sondern auch das in ihren Räumen liegende Mark ist
ebenfalls todt und in den hier vorliegenden Stadien der Ueber-
pflanzung wohl nur ausnahmsweise schon auf dem Wege der Sub¬
stitution. Diese Thatsache, dass in den vorliegenden Versuchen
der todten Knorpelschicht auch todtes subchondrales Gewebe unter¬
liegt, ist für die weiteren Vorgänge von ausschlaggebender Bedeutung.

Wie ich in einer späteren Arbeit 1 ) zeigen werde, gestalten
sich die Vorgänge ganz verschieden, wenn an solche Knorpelnekrosen
von unten her lebender Knochen und vor Allem lebendes subchon¬
drales Mark angrenzt. Dann gehen nämlich die zur Beseitigung
der Nekrose hinstrebenden Veränderungen in aller erster Linie eben
von diesen Markräumcn aus, deren Inhalt in einer äusserst in¬
tensiven und wirksamen Weise proliferirend und resorbirend und
dissecirend in Thätigkeit geräth, während der benachbarte lebende
Knorpel sich relativ urlthätig verhält. Hier, wo die dort so leistungs¬
fähige Zone todt ist, ist der Ersatz des todten Knorpels auf den
einzig lebenden Nachbarn, den lebenden Knorpel ange¬
wiesen. Es liegen hier also die Verhältnisse ganz ebenso wie an
dem Patellarknorpel in den von mir ausgeführten Umnähungs-
versuchen 2 ); auch dort stand der Knorpelnekrosc nur die leben
gebliebene Knorpelrandzone zur Verfügung.

In beiden Fällen nun ist die Wirkung auf den lebenden

1) Axliauscn, leber die einfache, aseptische Knochen- und Knorpel-
nckrosc, Chondritis dissecans und Arthritis deformans. Dieses Areli. (Im Druck.)

2) Axliauscn und 1*eis. Deutsche Zeitsehr. f. Chirurgie. Hd. 110.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkcnden. 39

Knorpel durchaus gleichartig: wir beobachten, wiederum im
principiellen Gegensatz zum Knochengewebe, eine immer
zunehmende, schliesslich abundant werdende Knorpel¬
zellwucherung am lebenden Knorpel. Die Knorpelzellen
liegen in einer grösseren Höhle gruppenweise bei einander, es
können 8—10, dicht gedrängt, die sich weitenden Kapseln aus¬
füllen. Aber auch die weiten zellgefüllten Kapseln selber liegen
sehr dicht zusammen, so dass in der That die zelligen Bestandteile
solcher Knorpelbezirke räumlich vor der Grundsubstanz bei weitem
überwiegen. Und auch die Grundsubstanz selber erleidet eine
Aenderung, indem sie, in unmittelbarer Umgebung der Kapseln am
intensivsten, und dann nach allen Seiten sich verlierend, eine
tiefere Blaufärbung (Hämalaunfärbung) annimmt. Auf diese Re-
aetion des umgebenden Knorpels folgt nun die Einwanderung
der gewucherten Knorpelzellen in die nekrotischen An-
theile zum Ersatz der dort vorhandenen todten Knorpel¬
zellen. Diesen Vorgang habe ich schon in meinen Beobachtungen
an den umnähten Patellen als wahrscheinlich hingestellt; er ist
nach meinen jetzigen, erweiterten Erfahrungen als sicher an¬
zunehmen.

Man sieht die wuchernden Zellen sich bei ihrer Vermehrung
weiter und weiter in den todten Knorpel hineinschieben und, was
mir als das Beweisendste erscheint, in den späteren Stadien der
Ueberpflanzung ist in den positiven Fällen stets der Gelenkknorpel
von den lebenden wuchernden Knorpelzellen völlig erfüllt; von den
in den früher unterbrochenen Versuchen so charakteristischen Be¬
funden der Drei- und Zweischichtung ist nichts mehr wahrnehm¬
bar. Da aber die äussere Formation der Knorpeldecke erhalten
bleibt, können die Bilder nur durch die Einwanderung lebender
Knorpelzellen entstanden sein. Ich möchte diesen Vorgang die
cellulare Substitution des todten Knorpels nennen; denn cs
besteht darüber kein Zweifel, dass die Grundsubstanz unverändert
bestehen bleibt. Bilder eines Umbaues der Grundsubstanz sind
nirgends auch nur zu vermuthen — wiederum ein gewichtiger
biologischer Unterschied zwischen Knorpel- und Knochengewcbc.
Biese Einwanderung lebender Zellen in das todte Knorpelgewebe
ist keineswegs ein so erstaunlicher Vorgang, sehen wir doch, wie
bei der gleich zu beschreibenden vaseulären Resorption des todten
Knorpels die zelligen Elemente des Bindegewebes in langgezogenen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. G. Axhausen.

Digitized by

Fortsätzen tief in den todten Knorpel hineinwandern; man ver¬
gleiche hierzu Fig. 15.

Selbstverständlich ist die zellige Substitution nicht unbegrenzt;
sie setzt immer eine nicht zu fern liegende Nachbarschaft lebender
Knorpelzellen und das Ausbleiben anderer Resorptionsvorgänge
voraus.

Im anderen Falle kann der todte Knorpel auf zweierlei
Weise beseitigt werden: ich möchte den ersteren Process als
lacunäre Resorption, den zweiten als vasculäre Resorption
bezeichnen.

Die Bilder der ersten Art sind da sichtbar, wo das junge Binde¬
gewebe der Umgebung in breiter Fläche gegen den nekrotischen
Knorpel angeht. Man sicht dann die Grenzlinie scharf abgesetzt
und deutlich klein lacunirt. In diesen Lacunen liegen die Binde-
gewcbszellen des andrängenden Gewebes, ohne dass es in der Regel
zur Ausbildung von Riesenzellen käme. Die geleistete Arbeit ist
in diesen Fällen als Einsenkung in der sonst glattrandigen, regel¬
mässigen Contour des Knorpels leicht erkennbar. Manchmal wird
die resorptive Arbeit des jungen Bindegewebes dadurch unter¬
stützt, dass Gewebsstränge gleicher Art in Form von schmalen
Zapfen tief in den Knorpel resorbirend eindringen. Diesen Vor¬
gang findet man besonders häufig an oder nahe der Grenze
zwischen dem todten und dem lebengebliebenen, leicht wuchernden
Knorpel; es kommt gelegentlich dadurch im mikroskopischen Bild
zu einer Trennung des todten vom lebenden Knorpelantheil. Dieser
Vorgang der Dissection wird bei den unter mehr natürlichen
Bedingungen gesetzten Gclenkknorpelnekrosen, von denen die oben
erwähnte Arbeit handeln wird, eine ausführliche Schilderung finden.
Auch der dissecirte todte Knorpel wird dann zuweilen noch durch
einsprossende Zapfen von Granulationsgewebe in mehrere Theilc
zerlegt, bevor er, von vielen Flächen gleichzeitig lacunär arrodirt,
dem Verschwinden anheimfällt.

Ganz anders ist das Bild der vasculären Resorption, die
man auch, wenn man will, als bindegewebige Substitution der
cellulären Substitution gegenüber stellen könnte. Sie ist überall
da wahrnehmbar, wo das zartfaserige, die Markhöhle füllende
Bindegewebe gegen den todten Epiphysenknorpel angeht. Hier
sieht man sehr reichlich feinste lange Endothelsprossen tief in den
Knorpel hineinziehen (vgl. Fig. 15 und die dort im Text gegebene

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

LVber den histol. Vorgang bei der Transplantation von (ielenkenden. 41

genauere Beschreibung). Sie nehmen ganz vorzugsweise in den
engen Bahnen, die zwischen den säulenförmig angeordneten Knorpel¬
zellhöhlen liegen, ihren Weg, weiten sich allmählich und werden
zu immer geräumigeren Capillaren.

Naturgemäss müssen die dazwischen liegenden Knorpeltheilc
dabei der Aufsaugung verfallen. Von den schattenhaften Kern-
resten, die, zunächst noch zwischen den Sprossen gut erkennbar
sind, ist bald nichts mehr zu sehen. Neben den Capillaren er¬
scheint spärliches Bindegewebe, dieGefässkanäle fliessen zusammen —
der Uebergang des todten Knorpelgewebes in gefäss-
reiches Bindegewebe ist abgeschlossen. Dabei halte ich es
für wahrscheinlich, dass Theile der collagcnen Substanz des Knorpels
in dem lebenden Bindegewebe persistiren — analog der Persistenz
der Grundsubstanz des Knorpels bei der cellularen Substitution.

Der beschriebene Vorgang ist auch von einem anderen Ge¬
sichtspunkt aus von Interesse, den ich hier nur kurz berühren
möchte. Auch für das Knochengewebe ist seit den ersten Mit¬
theilungen Volkmann’s die vasculäre Resorption als ein Modus
des Abbaus in Anspruch genommen worden. Auch am Knochen
sollten Endothelsprossen selbstständig in den Knochen, ihn resor-
birend, hineinwachsen; die hierbei entstehenden Gefässkanäle sind
die „echten“ Volkmann’schen Kanäle Pommer’s. Ich muss
wegen der Präcisirung des Problems auf meine frühere einschlägige
Arbeit 1 ) verweisen. Ich erwähne diesen Punkt nur hier, weil zu
den Momenten, die mich dort zur stricten Ablehnung der Existenz
einer vasculären Resorption beim Knochen führten, die eben er¬
wähnten Knorpelbefunde hinzutreten. Hier, am Knorpel, sieht
man in der That den in Rede stehenden Vorgang; hier sieht man
die massenhaft in den todten Knorpel einzichenden Gefässe mit
grösster Deutlichkeit. Solche Bilder oder auch nur ihnen
irgend wie nahe stehende Bilder existiren am Knochen
aber nirgends. Bei meinen sehr zahlreichen Untersuchungen habe
ich niemals am todten, sicher dem raschen Abbau geweihten Knochen,
eine wahrnehmbare Vermehrung der Volkmann’schcn Kanäle
fe>tst(‘llen können. Die Kanäle finden sich vielmehr immer nur
in der Häufigkeit, in der sie an entsprechenden noch lebenden
Knochenpartien ebenfalls festzustellen sind. Die Massenhaftigkeit

1) Axliau>cn, Arbeiten aus dem Gebiet der Knoehcnpatholnide. .*>, Geber
die durchbohrenden Gefässkanäle des Knochens. Dieses Arch. lkl. i»4. S.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. (t. Axhausen,

Digitized by

der Gefässe in den Bildern der ersten Volkmann’schen Arbeit
haben hiermit nicht das Geringste zu thun; denn bei ihnen handelt
es sich, wie schon Billroth herausgefunden hat und wie ich in
meiner schon citirten Arbeit in aller Ausführlichkeit dargethan
habe, um gefässreiche Osteophvten, um massenhaft neugebildete
Knochen, nicht um Bilder des Abbaus. —

Die Beseitigung der vorhandenen Knorpelnekroscn, auf diesen
verschiedenen Wegen erfordert begreiflicher Weise je nach dem
Umfang derselben verschieden lange Zeit, bis der Process
abgeschlossen ist. Auch hier, wie bei den experimentellen
Gclenkknorpelnekrosen, sind die wahrnehmbaren Umwandlungen
sehr in die Länge gezogen. AVähreud nun an vielen Stellen
die zelligc Substitution wieder zu einer normalen, glattrandigen,
lebenden Knorpeldeckc führt, werden an anderen Stellen unter
der Wirkung der resorptiven Processe Unregelmässigkeiten,
Usuren, Defccte entstehen müssen. Solche Befunde waren
schon in meinen Präparaten, in denen sich nach der An¬
lage der Versuche alles in Ruhe entwickeln konnte, deutlich
wahrnehmbar. Welchen Einfluss nun haben wir von dem ge¬
wichtigen Factor der Function des Gelenkknorpels auf diesen
Vorgang zu erwarten? Hierüber besitze ich eigene Erfahrungen
nicht; doch vermögen die Untersuchungen Rehn’s, auf die ich
gleich zurück zu kommen habe, die Lücke auszufüllen.

Jedenfalls ist die principicllc Transplantationsfähigkeit des
Knorpelgewebes ganz im Gegensatz zum Knochengewebe schon
durch die bisherigen Versuche sichergestellt. Das Knorpelgewebe
erhält sich nicht nur, im Gegensatz zum Knochengewebe,
in grossen Abschnitten, sondern es trägt auch die Mittel
zum Ersatz des Untergegangenen, ganz im Gegensatz zum
Knochen, in sich selbst. Und selbst der histologische Vorgang
der Substitution ist grundverschieden von dem beim Ersatz des
Knochens, der hierbei ausschliesslich auf das mitverpflanzte Periost
und Mark — neben den ossificationsfähigcn Gebilden des Lagers —
angewiesen ist. —

Gewiss bleibt der transplantirtc Gelenkknorpel, nachdem alles
Todte beseitigt ist, keineswegs unverändert; er unterliegt vielmehr
bei Weichtheilverpflanzungen dem allmählichen Schwund, der sich
theils auf dem Wege der bindegewebigen Metaplasie, theils
auf dem der lacunären Resorption vollzieht. Das spricht

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'cber <len hi^tol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 43

aber nicht im Geringsten gegen die Wirksamkeit der Trans¬
plantation; denn wir wissen von der Knochentransplantation nur
zu gut, dass für die definitive Erhaltung die Function als un¬
erlässliches Desiderat zu gelten hat. —

Wenn wir nun bei diesen Weichthcilüberpflanzungen immer
und immer wieder die innige Berührung mit dem Mutterboden als
Vorbedingung für die Erhaltung der Knorpelzellen feststellen
konnten, so ergiebt sich ganz von selber die Frage, wie sich die
Erhaltung des Knorpelgewebes verhalten wird, wenn der Knorpel
an seinen eigentlichen Platz, nämlich als Gelenkende in ein
Gelenk gebracht wird.

Hier steht wohl auch der Randbezirk des Knorpels mit den
Weiehtheilen des Mutterbodens in inniger Berührung, nicht aber die
Mitteltheile, die nur von der Synovia umspült werden. Es ge¬
stalten sich also die Bedingungen ähnlich, wie — allerdings in
autoplastischer Anordnung — bei den IJmnähungsversuchen der
Patella. Auch dort steht dem von der Ernährung abgeschnittenen
Patellarknorpel nur die lebenden, an den Randbezirk stossenden
Weichtheile des Mutterbodens, und für die Mittelthcile die Synovialis
zur Verfügung; auch dort ist vom unterliegenden todten Mark
nichts zu erwarten. Dass die Synovialis das Leben angrenzender
Knorpelzellen erhalten kann, wissen wir aus den histologischen
Befunden knorpliger Gelenkmäuse, in denen häufig lebende Knorpel-
parthien — nie aber lebender Knochen — gefunden werden. In
der That greifen alle diese Untersuchungen schön in einander;
denn wir sehen, dass in den Befunden, die ich seiner Zeit an den
umnähten Patellen erheben konnte, die Randzone des Patellar-
knorpels vorzüglich erhalten ist und eine ausgesprochene
Wucherung der Zellen zeigt, und dass zweitens die oberfläch¬
liche Knorpelzone nach dem Gelcnkinneren zu ebenfalls
fast grössten Teils am Leben geblieben ist, wenn auch
nach Art der Ernährung intensivere Wucherungserscheinungen hier
vermisst werden müssen und in der That vermisst werden. Man
vergleiche hierzu Fig. 2, 3 und 8 meiner citirten Arbeit. (Deutsche
Zeitschr. f. Chir. Bd. 110.)

Es wäre nun nothwendig gewesen, diese durch die Umnähungs-
versuchc höchst wahrscheinlich gemachten Vorgänge durch freie
autoplastische Verpflanzungen (Replantationen) zu bestätigen und
die entsprechenden Befunde bei homoplastischer Gestaltung der

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. (i. A\hauscn.

Digitized by

Versuche zu erheben. Die Anstellung solcher Versuche ist mir
bisher nicht möglich gewesen, da mich das Studium der aseptischen
Knorpelnekrose und ihrer Folgezustände, namentlich in ihren Be¬
ziehungen zur Arthritis deformans, allzusehr in Anspruch nahm.
Hier liegt die Unvollkommenheit der Versuche, die, wie Anfangs
erwähnt, mich von der Veröffentlichung überhaupt zurückhielt.
Nun aber ist die Lücke durch Rehn in dankenswerther Weise
ausgefüllt worden, und wir haben die Ergebnisse seiner Versuche
mit Rücksicht auf meine bisherigen Mittheilungen kurz zu betrachten.

• Die Angaben, die Rehn über das Schicksal des Gelenkknorpels
in seinen Fällen macht, sind im Ganzen kurz gehalten; die feineren
histologischen Einzelheiten finden keine Berücksichtigung. Aus den
Angaben geht hervor, dass in einer Reihe von Fällen der Gelenk¬
knorpel unverändert und vollständig lebend gefunden wurde — und
dies nicht nur bei früher Unterbrechung der Versuche, sondern
auch in Fällen, die längere Zeit (in einem Falle 12 Wochen) im
Versuche waren. Daneben wurden in einigen Fällen auch partielle
Nekrosen beobachtet (z. B. Versuch 10 und 12). Weiter finden
sich oberflächliche Knorpelusuren, bedingt durch anwucherndes
Bindegewebe vom Rande her, daneben auch Knorpeldefecte (Ver¬
such 7), sowie Randwucherungen — Bilder, die in ihrem Zusammen¬
hang von Rehn als Zeichen beginnender Arthritis deformans ge¬
deutet werden. Ich werde in der erwähnten späteren Arbeit Veran¬
lassung haben, gerade auf diesen letzten Punkt ausführlich ein¬
zugehen. Es stellen in der That die Versuche Rehn’s ein wichtiges
Glied in der Kette der Thatsachen dar, die nach meiner Ansicht
zu einem vollen Yerständniss des bislang noch wenig geklärten
Krankheitsbildes der Arthritis deformans führen.

Hier seien bezüglich des Gelcnkknorpels die Ergebnisse
Rehn’s abschliessend so zusammengefasst, dass sie in Ucber-
einstimmung mit meinen Versuchen die Transplantations¬
fähigkeit des Gelenkknorpels auch bei der Transplan¬
tation in ein adäquates Lager ergeben, dass also auch die
randständige Berührung mit den Weichtheilen und die flächenhafte
mit der Synovia hinreichend ist, um die hauptsächlichsten Antheile
des Knorpels am Leben zu erhalten, und dass schliesslich aus der
frühzeitigen functioneilen Inanspruchnahme eine nachweisliche Be¬
einträchtigung der Einheilungsvorgänge nicht rcsultirt. Die beob¬
achtete Arthritis deformans, die im Uebrigen auch bei menseh-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L eber den liistol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 45

liehen Gelenküberpflanzungen in ihren klinischen Erscheinungen
beobachtet werden konnte, ist, wie in der späteren Arbeit ausführ¬
lich dargestellt werden wird, eine nothwendige Folge der bei
diesen Ueberpflanzungen auftretenden partiellen Knorpelnekrosen.

Wenn die Versuche Rehn’s im Grossen und Ganzen eher noch
ein günstigeres Resultat als meine Ueberpflanzungen gezeitigt zu
haben scheinen, wenn die Partien erhaltener Knorpelzellen eher
noch umfangreicher gewesen zu sein scheinen als in meinen Fällen,
so darf dabei ein Punkt nicht vergessen werden: Rehn hat bei
seinen Versuchen unter besonders günstigen Verhältnissen operirt
(junge Thiere desselben Wurfes). Auch am Epiphysenknorpel,
von dem ich gleich zu sprechen haben werde, sind seine Resultate
so wesentlich günstiger als die meinen, dass man fast schon von
principiell verschiedenen Resultaten sprechen könnte. Jedenfalls
wäre es erwünscht, dass weitere Untersuchungen angestellt würden,
bei denen bei gleicher Versuchstechnik die Verhältnisse mehr denen
gleichgestellt sind, die bei menschlichen Operationen in Frage
kommen: Thiere mittleren Alters und nicht blutsverwandt. Ich
halte cs für möglich, dass unter diesen Bedingungen die nekrotischen
Bezirke des Knorpels einen grösseren Raum einnehmen werden.
An der Erhaltung wesentlicher Abschnitte und an der principiellen
Transplantationsfähigkeit auch bei der Ueberpflanzung in ein ad¬
äquates Lager besteht gleichwohl für mich kein Zweifel.

Ich berührte schon eben die Unterschiede, die zwischen meinen
Erfahrungen und den Angaben Rehn’s bezüglich des Epiphysen¬
knorpels vorhanden sind. Ueber diesen vielleicht weniger praktisch
als principiell wichtigen Theilpunkt sei noch Folgendes gesagt:

Auch im Epiphysenknorpel hat sich bei meinen Versuchen
die oben erwähnte Einheitlichkeit der histologischen Gesetze be¬
stätigt gefunden. Der Epiphysenknorpcl ist genetisch mit dem
Gelenkknorpel identisch. Dementsprechend haben meine Versuche
das Ergebniss gehabt, dass auch der Epiphysenknorpel prin¬
zipiell transplantationsfähig ist, dass aber auch bei ihm die
Erhaltung von der innigen Berührung mit dem Mutterboden ab¬
hängig ist, d. h. in allen meinen Versuchen ist nur der am ober¬
flächlichsten liegende Abschnitt des Epiphysenknorpels
erhalten geblieben: die subperichondrale Schicht, und, bei der
Transplantation halbirter Epiphysen, dazu der Grenzbezirk der
Schnittfläche, oder richtiger der Bezirk dicht unter der Schnittfläche —

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. (i. Axhauscn.

denn die unmittelbar an der Schnittlinie gelegenen Knorpelzellen
verfallen der traumatischen Nekrose. Ich kann zur Unterstützung
dieses Schlusses nur auf die Figuren 3, 6, 12 und 14 verweisen,
die meines Erachtens jeden Zweifel an seiner Richtigkeit unmöglich
machen.

Mit Ausnahme dieser räumlich sehr wenig umfang¬
reichen Abschnitte verfiel der ganze Epiphysenknorpel in
allen meinen Versuchen der Nekrose. Im histologischen Ab¬
lauf der Erscheinungen unterscheiden sich die Verhältnisse in nichts von
denen des Gelenkknorpels: dem indifferenten Stadium folgt das
Stadium der Kernschrumpfung und diesem das Stadium der Kern¬
lösung — beides allmählich von der Oberfläche zur Tiefe vorrückend.
Ganz analog dem Gelenkknorpel kommt es auch im Epiphysenknorpel
zu einer cellulären Wucherung im leben gebliebenen Knorpelantheil
und zu einer — allerdings recht beschränkten — cellulären
Substitution des anstossenden nekrotischen Knorpels. Weitaus
die Hauptmasse des nekrotischen Epiphysenknorpels verfällt der
vasculären Resorption, die vorher am Gelenkknorpel eingehende
Beschreibung gefunden hat.

Ganz anders als der nekrotische verhält sich der kleine am
Leben gebliebene Knorpelabschnitt. Hier erfolgt von dem in¬
zwischen reconstruirten Mark aus eine immer an Massenwirkung
zunehmende enchondrale Ossification —- analog der Norm. Wir
sehen die vorläufige Verkalkung, das Aufschliessen der Knorpel¬
kapseln, die wandständige Knochenablagerung. Man betrachte hierzu
die Fig. 5. Dementsprechend gestaltet sich auch der Endausgang,
den wir im Versuch 16 sehr schön beobachten können: an den
oberflächlichen Partien der Epiphysenknorpelgegend findet sich eine
breite Zone lebenden Knochens, die noch die Zeichen der enehon-
dralen Ossification darbietet, im mittleren Hauptbczirk liegt an
Stelle des Epiphysenknorpels lockeres Bindegewebe, bezw. Mark¬
gewebe (vgl. Fig. 6). Dass aus einem solchen Verhalten in be¬
stimmten Füllen wesentliche Wachsthumsstörungen resultiren müssen,
liegt auf der Hand.

Meine Befunde stimmen also im Wesentlichen mit den Fest¬
stellungen Helferich’s und Enderlen’s überein. Auch diese
beiden Autoren stellten neben den offenkundigen makroskopischen
Wachsthumsstörungen bei der histologischen Untersuchung fest,
dass nur die unter dem Perichondrium gelegenen Knorpelbezirke

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Geber den histol. Vorgang bei der Transplantation von Gelenkenden. 47

am Leben geblieben waren, dass überall sich in den mittleren
Partien Degenerationen bemerkbar machten, und dass schliesslich
die Ossification nur am lebengebliebenen Knorpel weiter ging,
am degenerirten aber nicht. (

Meine Befunde treten auf der anderen Seite in Gegensatz zu
denen Rehn’s, der in seinen zusammenfassenden Sätzen erklärt:
„Wir konnten feststellen, dass der homoplastisch transplantirte
Intermediärknorpel seine volle Lebensfähigkeit beibehielt, und dass
wir nirgends einen Unterschied zwischen den mittleren Partien und den
dem Perichondrium bezw. der Encoche benachbarten Abschnitten
in dem Verhalten des Zwischenknorpels nach der Transplantation
feststellen konnten. Insbesondere sei betont, dass sie in keinem
Falle die von Enderlen als regelmässig auftretend hingestellte
Degeneration der mittleren Abschnitte bemerken liessen“.

Allerdings fand auch Rehn in einigen seiner Versuche aus¬
gedehnte degenerative Veränderungen der Epiphysenknorpelzellen,
doch ist er geneigt, hierfür örtliche Verhältnisse verantwortlich
zu machen: einmal das Entstehen eines Hämatoms, das andere
Mal die Verlagerung des Transplantats. Erwähnt sei, dass gerade
in den späteren Versuchen mehrfach vom Epiphysenknorpel nichts
mehr zu erkennen war, so dass sich aus ihnen ohne weiteres über
Leben oder Tod desselben nichts Sicheres entnehmen lässt, und
dass in einem weiteren Falle in dem alten, noch vorhandenen
Reste der Verkalkungszone die Knorpelzellen starke Kernverände¬
rungen zeigten, ein „normales, vor der Resorption auftretendes
Symptom“.

Rehn nimmt als Ursache für diese so viel günstigeren
Resultate in der Frage des Ueberlebens des Epiphysenknorpels die
Gestaltung seiner Versuche in Anspruch. Er giebt an, dass bei
der Versuchsanordnung Helferich’s eine mehr oder weniger flache
Scheibe transplantirt wurde, welche zwei wunde Knochenflächen
aufwies. Er fährt fort: „Bedenken w r ir nun die ausserordentlich
minutiösen Organverhältnisse der Kaninchen, und solche wurden
ja ausschliesslich als Versuchsthiere verwandt, so liegt auf der
Hand, dass einmal ein derartiges zwiefaches Durchsägen schwer¬
wiegende mechanische Veränderungen, wenn nicht Zerstörungen des
Transplantats zur Folge haben musste, denn besonders im Bereich
der Epiphyse ist der Spielraum für das Anlegen der Sägeflächen
ein ausserordentlich kleiner. Fernerhin aber werden dem Inter-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. (i. Ax hausen,

Digitized by

mediärknorpel dadurch, dass eine doppelte Consolidirung, sowohl
proximal, wie distal stattlinden muss, gerade in der so ausser¬
ordentlich wichtigen Anfangsperiode der Einheilung eine grosse
Menge von Nährstoffen vorenthalten, ein Umstand, welcher auf ein
so hoch entwickeltes, fein abgestimmtes Organ, wie es der Epi¬
physenknorpel darstellt, nicht ohne nachtheilige Folgen bleiben kann.“

Ich muss dahingestellt sein lassen, ob diese Deduction richtig
ist. Wie wenig der Epiphysenknorpel durch das Trauma alterirt
wird, zeigen meine Ucberpllanzungen der halbirten Epiphysen, in
denen es an der Durchtrennungsstelle nur zu einer ganz oberfläch¬
lichen traumatischen Nekrose gekommen ist, während die dicht
unterliegenden Zellen unter der Wirkung der nahen Berührung mit
dem Mutterboden am Leben geblieben sind und deutlich proliferiren.
Man beachte hierzu Fig. 12 und 14. Von einer Durchsägung des
Knochens, wenn auch nahe an der Epiphysenlinie, kann danach
eine wesentliche Beeinflussung des Epiphysenknorpels im Sinne der
traumatischen Schädigung kaum erwartet werden. Und nach er¬
folgter Transplantation müssen eigentlich bei der Versuchs¬
anordnung Hclferich’s die Chancen des Epiphysenknorpels als
günstiger beurtheilt werden! Wie sehr bei der Transplantation,
nicht nur von Periost, Mark und Gelenkknorpel, sondern auch von
Epiphysenknorpel die Berührung resp. die nahe Nachbarschaft des
Mutterbodens für die Erhaltung der Gewebszellen ausschlaggebend
ist, das dürfte sich wohl aus meinen früheren und den hier mit-
getheilten Versuchsergebnissen für jedermann greifbar ergeben.
Ganz zweifellos ist aber das Herantreten von Gewcbssäften und
neugebildeten Capillaren an den Epiphysenknorpel in der Ilelfe-
rich’schcn Versuchsanordnung bei der Dünnheit der Scheiben viel
rascher möglich, als in den Versuchen Rehn’s, in denen die ganze
Epiphyse, nebst einem Theil der Diaphyse übertragen wurde. Dazu
kommt, dass in den Versuchen Hclferich’s die Ernährung von
beiden Seiten Zutritt hat, in denen Rehn’s nur von einer. Weiter
muss ich die in dem oben angeführten zweiten Satz Rehn’s ent¬
haltene Vorstellung als recht hypothetisch bezeichnen: denn dass
bei dem Afflux der Nahrungsstoffe zur Callusbildung der ganz nahe
gelegene Epiphyscnknorpel nichts abbekommen sollte, das will mir
nicht in den Sinn.

So muss also die volle Erklärung für die überraschend
günstigen Resultate Reim s und für die Divergenz der Versuche

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’cber den histol. Vorgang bei der Transplantation von (ielenkcnden. 4!)

Kehn's aal' der einen Seite und der von Helferich-Enderlen
und mir auf der anderen Seite noch offen bleiben. Weitere Unter¬
suchungen werden zweifellos hierüber volle Klarheit bringen.-

Das Hauptergebniss meiner homoplastischen Weichtheiltrans-
plautationcn von ganzen und halben Fernurcpiphysen, epiphysären
Scheiben und Patellen bei Ratten und Kaninchen stelle ich in fol¬
genden Schlusssätzen zusammen.

1. Die transplantirten Gewebszellen verharren zunächst einige
Zeit in einem unveränderten Zustande (indifferentes Stadium).
Von hier aus erfolgt eine Theilung: ein Theil der Zellen behält
seine normale Structur und Farbkraft dauernd weiter (Lebens¬
erhaltung); ein anderer zeigt zunehmende Kernveränderungen, die
zunächst in das Stadium der Kernschrumpfung und dann in
das der Kernlösung führen. Die Veränderungen entwickeln sich
regelmässig von der Oberfläche zum Centrum.

2. Die Knochengewebszellcn gehen ohne Ausnahme aus
dem indifferenten Stadium in das Stadium der Kernschrumpfung
und Kernlösung über. Die Substitution erfolgt vom Lager oder
vom mittransplantirten Periost und Mark her.

Knochengewebe ist im histologischen Sinne nicht
transplan tations fähig.

3. Vom Markgewebe zeigen in einem Theil der Fälle die
dem Mutterboden am nächsten gelegenen, also oberflächlichen Ab¬
schnitte, in geringer Ausdehnung Lebenserhaltung. Weitaus die
Hauptmasse geht aus dem indifferenten Stadium in das der Kern-
sehrumpfung und Kernlösung über und zwar von der Oberfläche
fortschreitend zur Tiefe. Die Substitution erfolgt vom umgebenden
Bindegewebe, dem sich in den positiven Fällen ossiiieationsfähige
Elemente aus der Oberflächenschicht zugesellen.

Markgewebe ist im histologischen Sinne transplan¬
tationsfähig.

4. Am Gelenkknorpel bieten die dem Mutterboden zuge¬
kehrten Abschnitte nach Beendigung des indifferenten Stadiums
die deutlichen Zeichen der Lebenserhaltung, während die tiefer ge¬
legenen Zellen der Kernschrumpfung und Kernlösung verfallen.
V on den Zellen der umfangreichen lebengebliebencn Knorpelab¬
schnitte erfolgt unter lebhafter Proliferation eine cellulärc Sub¬
stitution des todten Knorpels unter Persistenz der Grundsubstanz.

Archiv iür klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 1. a

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

50 Dr. (i. A\hausen, Ober den liistol. Vor^ani* bei der Transplantation et<*.

Digitized by

Bei Abwesenheit lebenden Knorpels in der Nachbarschaft werden
die Knorpelnekrosen durch lacunäre Resorption oder vas-
culäre Resorption beseitigt; dabei kommt es gelegentlich zur
Abtrennung todtcr Knorpclabschnitte (Disscction).

Gelenkknorpel ist im histologischen Sinne und auch
in einem für die praktische Anwendung ausreichenden
Umfang transplantationsfähig.

5. Am Epiphysenknorpel zeigt nach längerem Andauern
des indifferenten Stadiums nur eine flache, oberflächlich gelegene
Schicht (unter dem Perichondrium oder an der Schnittfläche)
Lebenserhaltung. Die weitaus überwiegende Masse verfällt der
Kernschrumpfung oder Kernlösung. Die celluläre Substitution spielt
nur eine geringe Rolle. Die Hauptmasse verfällt der vasculären
Resorption resp. der lacunären Resorption. Eine Ossification er¬
folgt nur am erhaltenen Knorpelabschnitt. Wachsthuntsstörungen
sind die nothwendige Folge.

Epiphysenknorpel ist im histologischen Sinne trans¬
plantationsfähig, doch nur in einem für die praktische
Anwendung unzureichenden Umfang.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

II.

(Aus der chirurgischen Klinik zu Innsbruck.)

Traumatische Ventrikelcyste, Deckung des
eröffneten Ventrikels durch Fascie. 1}

Von

Prof. Dr. Hans v. Haberer,

Vorstand der Klinik.

(Hierzu Tafel I und 2 Textfiguren.)

Die Fälle von cystiseher Erweiterung nur eines Hirnventrikels
sind im Vergleiche zu den Hydropsien aller Ventrikel ein- und
desselben Gehirns gewiss Seltenheiten. Dass aber in Folge ent¬
zündlicher Veränderungen ein Ventrikel für sich allein, bezw. ein
Theil eines Ventrikels cystisch entarten kann, ist bekannt und er¬
hellt z. B. aus einer diesbezüglichen Notiz in dem Capitel über
Krankheiten der Ventrikel in Kaufmann’s Lehrbuch der speciellen
pathologischen Anatomie.

In Anbetraht des hohen Aufschwunges, den die Hirnchirurgie
in den letzten Jahren genommen hat, kann es nicht Wunder nehmen,
wenn derartige isolirte Vcntrikelhydropsien auch schon gelegentlich
chirurgischer Eingriffe gefunden wurden und den Gegenstand thera¬
peutischer Erwägungen und Maassnahmen gebildet haben. In
Krause’s 2 ) Chirurgie des Gehirnes und Rückenmarkes, 2. Band
linden wir auf Seite 238 einen einschlägigen Fall ausführlich mit-
getheilt, den Krause, wie er selbst sagte, seiner Wichtigkeit wegen in
extenso brachte. Der Fall betraf ein zurZeit der Operation 7 1 /" jähriges
Mädchen, bei dem eine seit der Geburt und offenbar in Folge
eines schweren Geburtstraumas bestehende linksseitige, spastische

1) Vorgetragen am 2. Sitzungstage des XLI. Congresses der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie, 11. April 1912.

2) Krause, Chirurgie des Gehirns und Rückenmarks. Bd. 2. Berlin und
Wien 1911.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

52 Dr. H. v. Habe rer.

Hemiparese und im wesentlichen linksseitige Krämpfe die Indica-
tion zu operativem Eingreifen abgaben. Dabei fand Krause einen
gewaltig erweiterten, eystisch entarteten rechten Seitenventrikel, der
von einer ganz dünnen, durchsichtigen Aussenwand bekleidet war.
Der Ventrikel wurde breit eröffnet und seine Innenwand grössten-
theils mit Dura ausgekleidet, die in Form mehrerer Lappen in den
Ventrikel hineingeschlagen wurde. Schliesslich wurde der bei der
Trepanation aufgeklappte Hautknochenlappen in die Ventrikelmuldc
gelagert. Diese operativen Maassnahmen zielten darauf hin, den
erweiterten Ventrikel zur Verödung zu bringen, weil, wie Krause
hervorhebt, nur durch Verödung eine Ausheilung des grossen Hohl¬
raumes erfolgen konnte.

Im Anschluss an Vorträge, welche Anton 1 ) und Payr 2 ) über
die Indicationen und Erfolge der operativen Behandlung des Gehirn¬
druckes kürzlich im Verein für innere Medicin und Kinderheilkunde
in Berlin gehalten haben, berichtete Krause 3 ) unter Anderem kurz
über den eben besprochenen Fall und theilte mit, dass er auch in
einem zweiten Falle, bei einem 10jährigen Kinde aus Russland,
einen derartig eystisch entarteten Seitenventrikel zu operiren Ge¬
legenheit gehabt habe. Des weiteren findet sich auch noch die
Angabe, dass auch beim 4. Ventrikel ein isolirter Hydrops vor¬
kommt. Auch ßorchardt 4 ) verfügt über ein Beispiel von isolirtem
Hydrops eines Seitenventrikels, auf das er aber im Rahmen der
Discussion nicht näher einging, sondern dessen Mittheilung er für
später in Aussicht stellte.

Immerhin istder Literatur zu ent nehmen, dass operative Eröffnungen
isolirter Ventrikelcysten zurZeit noch recht seltene Eingriffe darstellen.

Ich habe in der Innsbrucker Klinik einen einschlägigen Fall
beobachtet und operirt. Derselbe bietet seinem Befund am Gehirn
nach einige Aehnliehkeit mit dem früher angezogenen Krause¬
sehen Fall, unterscheidet sich aber von demselben doch in sehr
wesentlichen Punkten, nicht zum mindesten auch, was die dabei
eingesehlagenen, therapeutischen Maasnahmen anlangt, so dass ich
es für angezeigt hielt, den Fall im Folgenden mitzulheilen.

1) Anton. Deutsche metl. 'Wochensehr. 1011. No. G. Verein für innere
Medicin u. Kinderheiik. in Berlin.

2) I’ayr, Ebenda.

3,1 Krause. Deutsche nied. Wochenheim 11)11. No. G. Verein für innere
Medicin u. Kinderheiik. in Berlin.

4; Borehardt, Ebenda.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Traumatische Ventrikelcyste, Deckung des oröffneten Ventrikels etc. 53

Ich beginne sofort mit der Krankengeschichte:

L. T., 11 Jahre alt. 20. 10.1911 an der chirurgischen Klinik zu Innsbruck
aufgenommen. Die Stiefmutter des Kindes giebt an, dass dasselbe am 11.6.07
von einem Dache etwa 10—15 m herabgefallen und bewusstlos liegen geblieben
sei. „Erst nach einigen Stunden sei wieder Leben in das Kind gekommen. u

Der Knabe w'ar mit dem Kopfe auf einen Stein aufgefallen und es habe
sich sofort danach eine starke Geschwulst auf der Aufschlagsstelle ausgebildet,
die pulsirt habe. Ueber dieser Geschwulst war auch eine Wunde zu sehen.
Als der Knabe wieder zu sich gekommen war, soll es sich sofort gezeigt haben,
dass er den linken Fuss und die linke Hand nicht mehr recht gebrauchen
konnte. Das Kind wurde in der Folgezeit ausschliesslich von der Stiefmutter
behandelt, die es immer verhinderte, dass der Patient in Spitalpflege gebracht
wurde. Das Kind war 3 V 2 Monate bettlägerig, bis der Kopf verheilt war.

Bald nach dem Sturze sollen sich oigenthümliche Zuckungen eingestellt
haben, die den linken Arm und das linke Bein betrafen, wobei aber auch die
linke Gesichtshälfte krampfte, indem der Mund nach der linken Seite verzogen
und das linke Auge geschlossen wurde. Gelegentlich solcher Anfälle sei Pat.,
ohne das Bewusstsein verloren zu haben, öfter umgestürzt; Zungenbisse oder
unfreiwilliger Harnabgang wurden dabei nie beobachtet. Die Lähmung der
linken Körperseite habe sich allmählich etwas gebessert, namentlich der Fuss,
den der Kranke sehr angestrengt habe, sei beweglicher geworden. Der Patient
hat in der Folgezeit auch wieder die Schule besucht, doch hat der Lehrer sich
über sein sehr wechselndes Auffassungsvermögen beklagt. Seit einem Jahre
klagt das Kind sehr über häufige Kopfschmerzen, und dieser, sowie der
Lähmung seiner linken Extremitäten wegen, wird es jetzt an die Klinik ge¬
bracht. Die Krampfzustände sollen zur Sommerszeit häufiger auftreten als zur
Winterszeit.

Status praesens: Blasser, ziemlich gut entwickelter Knabe, dessen
innere Organe (Brust und Bauch) nichts Abnormes nachweisen lassen.

Die rechte Schädelhälfte zeigt eine ausgedehnte Hautnarbe, aus deren
Beschaffenheit ohne Weiteres zu ersehen ist, dass hier ein grosser Hautdefect
Vorgelegen haben muss, der sich langsam per granulationem schloss. Die narbig
veränderte, sehr verdünnte Haut ist abnorm eindrückbar. Der Schädel deutlich
asymmetrisch, die linke Kopf hälfte ist weniger gewölbt wie die rechte; die
ganze Partie, über welcher die Haut in oben beschriebener Weise narbig ver¬
ändert erscheint, ist vorgewölbt und pulsirt deutlich.

Der Hautnarbe entspricht ein bedeutender Defect des knöchernen Schädels.
Der Defect setzt sich aus zwei, nur durch eine schmale Knochenbrücke ge¬
trennten Schädeldachlöchern zusammen, von denen das grössere vordere, einen
grossen Theil dos Stirnbeines, nahezu das ganze rechte Seitenwandbein, sowie
den oberen Antheil der Schläfenschuppe einnimmt, während das hintere kleinere,
über und hinter dem Ohre gelegen, bis auf das Hinterhauptbein reicht. Nach
oben reicht der knöcherne Defect bis auf 2 Querfinger an die Mittellinie heran.
Die Umrandung des Defectes ist allenthalben unregelmässig, die Haut erscheint
am Rande des Defects mit dem Knochen fest verwachsen. Im ganzen Bereiche
des Defects fühlt man das vorgewölbte Gehirn pulsiren.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. II. v. Haberer,

Digitized by

Zur Ermittelung eines ganz genauen Nervenstatus behufs Entscheidung
der Nothwendigkeit einer Operation und der Art des Eingriffes wird der Kranke
an die neurologische Klinik des Prof. May er überlegt. Aus der daselbst während
eines einmonatigen Krankenaufenthaltcs aufgenommenen sehr ausführlichen
Krankengeschichte sei Folgendes hervorgehoben: Ein Krampfanfall irgend
welcher Natur ist während dieser Zeit nicht beobachtet worden; der Patient, der
selbst über die Art seiner Krampfzustände nicht orientirt ist, weiss nur anzu¬
geben, dass er den Eintritt derselben immer bemerkt habe. Das allgemeine
Wesen des Knaben bietet ausser einer leichten Unwirschheit nichts Besonderes.
In der Ruhe ist der linke Bulbus etwas nach aussen abgelenkt, die Augen¬
bewegungen sind aber frei, beide Pupillen reagiren prompt. Im Bereiche aller
Aeste des Nervus facialis besteht linkerseits eine leichte Parese. Sonst ist das
Verhalten der Hirnnerven der Norm entsprechend.

Hypoplasie der ganzen linken oberen und der ganzen linken unteren Ex¬
tremität, und zwar in allen Abschnitten, was sowohl in der Länge wie im Um¬
fang der einzelnen Theile dieser Extremitäten gegenüber den entsprechenden
Maassen der rechten Extremitäten zum Ausdruck kommt. Im Gegensatz dazu ist
der Panniculus adiposus der linken Seite stärker entwickelt als der der rechten.

Die linke obere Extremität wird beim Gehen eigentümlich steif gehalten,
Patient hält sie in toto leicht nach vorn, dabei im Ellenbogengelenk nahezu
vollständig gestreckt. Hand pronirt, Finger gebeugt.

Linke obere Extremität deutlich schlanker als die rechte. Länge der
oberen Extremitäten vom Akromion bis zur Spitze des 3. Fingers links 51 cm,
rechts 53 cm.

Grösster Umfang des Vorderarms links 18, rechts 19 cm. Mitte des Ober¬
armes links 16,8, rechts 18 cm. Während die Musculatur der linken oberen
Extremität im Vergleich zur rechten gleichmässig atrophisch ist, ist das Unter¬
hautfettgewebe links gegenüber rechts entschieden vermehrt. Die linke obere
Extremität wird fast in vollem Ausmaasse gehoben, doch mit wesentlich herab¬
gesetzter Kraft im Vergleiche zu rechts. Passive Bewegungen des linken
Schultergelenks völlig frei, im Ellbogengelenk leichter, deutlich musculärer
Widerstand gegen die Streckung. Der Versuch der Supination stösst auf
stärkeres Hinderniss und löst deutlich Schmerz aus. Bei gleichzeitiger Streckung
von Hand und Fingern deutlich spastischer Widerstand gegen Schluss der Be¬
wegung. Patient kann im Ellenbogengelenk zu vollem Ausmaass, jedoch nur
mit beträchtlich herabgesetzter Kraft beugen und strecken. Streckung etwas
kräftiger als Beugung. Pat. kann activ den linken Vorderarm nur ganz wenig
supiniren. Die bei gebeugtem Ellenbogengelenk pronirt und gebeugt gehaltene
Hand kann Patient absolut nicht strecken, die active Beugung erfolgt in unzu¬
länglichem Ausmaasse mit minimaler Kraft. Active ulnare und radiale Be¬
wegung der Hand fehlt, Fingerstreckung nur in minimalstem Grade möglich.
Fingerbeugung bei passiv gestrecktem Handgelenk eine Spur besser. Daumen¬
beugung ziemlich ausgiebig, jedoch mit sehr geringer Kraft. Steigerung aller
Sehnen- und Periostreflexe der linken oberen Extremität.

Von der Spina anterior superior bis zur Spitze des Malleolus internus ge¬
messen, beträgt die Länge der unteren linken Extremität 63 cm, gegenüber

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Traumatische Ventrikelcyste, Deckung des eröffncten Ventrikels etc. 55

cm der rechten. Grösster Wadenumfang links 21, gegen rechts 22,9 cm.
Bei passiven Bewegungen leichter spastischer Widerstand bei Dorsalflexion des
linken Sprunggelenkes. Activ kann Pat. im linken Hüft- und Kniegelenk bis
zur normalen Bewegungsgrenze, wenn auch etwas langsamer und mühevoller
als rechts bewegen, hingegen kann er im linken Sprunggelenk activ nur minimal
dorsal flectiren, wobei der Fuss leicht suppinirt wird. Ebensowenig kann der
Patient plantarwärts beugen. Active Zehenbewegungen kaum angedeutet. Die
Kraft der Hüftbeugung, Ab- und Adduction links im mittleren Grade herab¬
gesetzt, hingegen Streckkraft der linken Hüfte bedeutend besser, nahezu so gut
wie rechts. Sehnen- und Periostreflexe links lebhaft gesteigert. Der Gang des
Kranken entspricht dem Hemiplegikergang. Das linke, kürzere Bein wird deut¬
lich nachgezogen. Es wird das rechte Bein in der Hüfte weniger gebeugt wie
das linke, hingegen das rechte Kniegelenk stets stärker gebeugt wie das linke
und endlich das Sprunggelenk der gesunden Seite besser dorsalflectirt, als es
auf der kranken Seite geschieht, so dass der Vorfuss links hängt, und beim
Gehen öfters am Boden streift.

Die Sensibilitätsprüfung ergiebt, soweit sie durchführbar erscheint, links
Sensibilitätsstörungen leichtosten Grades.

Nach alledem handelt es sich um eine Hemiparese der linken Körperhälfte
spastischer Natur.

In der Annahme, vielleicht durch die Excision einer Narbe im Bereiche
der rechten Centralregion eine Verbesserung des Zustandes des Kranken erzielen
zu können, wird derselbe von der neurologischen Klinik wieder auf die chirurgi¬
sche Station zurückverlegt. Allerdings erwarten auch die Herren Neurologen
nicht viel von einem Eingriffe, schlagen aber doch den Versuch eines solchen vor.

•

Operation 2. 12. 11 (Prof. v. Haberer): In Narkose Um-
schneidung eines die ganze Ausdehnung des Knochendefectcs in
sieh fassenden Hautlappens mit unterer Basis. Dieser vom lateralen
Rande des rechten Hinterhauptbeines nach vorne bis in die hinteren
Amheile des Stirnbeines, nach oben bis auf 2 Duerfingor an die
Mittellinie heranreichende Lappen erweist sich im ganzen Be¬
reiche des Knochendefeetes mit den Rändern desselben einerseits
und mit einem die Knochenlücke ausfüllenden Narbengewebe anderer¬
seits flächenhaft verwachsen. Von letzterem kann nicht entschieden
werden, ob es sich um narbige Veränderungen der Dura mater
oder aber um eine einen Duradefect ersetzende Narbe handelt.
Nach mühsamer Ablösung des im Bereiche der Hautnarbe papier-
dünnen Lappens von der darunter liegenden Narbenmasse zeigt
sich zunächst, dass der knöcherne Schädeidcfect thalsächlich mit
unregelmässiger Begrenzung, im rechten Stirnbein beginnend, seine
grösste Höhe im Scheitelbein erreicht, woselbst er sich bis auf
Fingerbreite der Sagittalnaht nähert und nach unten einen Theil

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. H. v. Habe rer,

Digitized by

der Schläfeschuppe in sich begreift. Nach hinten von diesem
grossen Defect, nur durch Knochenspangen von ihm getrennt, findet
sich noch je eine Fünfkronenstück und Einkronenstück grosse
Knochenlückc an der Grenze vom Scheitel- und Hinterhauptbein.

Am schwierigsten gestaltet sich nun das Lösen der recht ge¬
spannten, deutlich pulsirenden Narbeumasse von den Rändern des
Knochendefectes. Nachdem das geschehen ist, zeigt es sich, dass
im ganzen Bereiche der Narbenmasse die Dura fehlt, und es muss
vom Knochen noch allenthalben in der Peripherie ca. J / 2 cm weg¬
gebissen werden, worauf der Rand der der Narbenmasse auf¬
liegenden, normalen Dura zu Gesicht kommt.

Im Bereiche der oben beschriebenen, vom llauptdcfect durch
eine Knochenspange getrennten 5 Kronenstück grossen Lücke im
hintersten Antheil des Parietalbeins w'ölbt sich ebenfalls Narben¬
masse vor. Hier fehlt jedoch eine sichtbare Pulsation und scheint
Fluciuation vorhanden zu sein. Eine Punction an dieser Stelle
fördert vollständig klare Flüssigkeit zu Tage, so dass nunmehr
unter der Annahme einer Hirncyste an dieser Stelle ein Theil der
deckenden Wand entfernt wird. Es entleert sich jetzt wasser¬
klare, farblose Flüssigkeit in grosser Menge, und man blickt in
einen tiefen Hohlraum, der eine durchaus glatte Wand zu besitzen
scheint. Nun sinkt auch die im Bereiche des grossen Knochen-
defectes gelegene Narbenmasse deutlich ein und beginnt zu
schwappen, so dass es keinem Zweifel mehr unterliegen kann,
dass auch sie einen eystischen Hohlraum deckt, der mit dem
kleineren, weiter rückwärts gelegenen, bereits incidirten eystischen
Gebilde in offener Communication steht. Deshalb wird nunmehr
auch die, kaum 2 mm dicke Decke im Bereiche des dem grossen
Knochendefecte entsprechenden, ebenfalls als Cyste imponirenden
Gebildes excidirt, nachdem zuvor die Knochenspangen entfernt
worden waren. Dadurch ist ein wasserklare Flüssigkeit in grosser
Menge entleerender, mächtiger Hohlraum blossgelegt, dessen Boden
in einwandsfreier Weise die grossen Hirnganglien erkennen lässt.
Nach rückwärts erscheint der Plexus chorioideus. Damit stand
sicher, dass der rechte Seitenventrikcl breit eröffnet war, und es
konnte obendrein festgestellt werden, dass dieser Seitenventrikel
mächtig erweitert war.

Mittlerweile war das Kind sehr blass geworden, der Puls war
klein und fliegend. Es war daher möglichst rasch die Frage zu

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Traumatische Ventrikelcyste. Deckung des eröffneten Ventrikels etc. 57

entscheiden, wie der grosse Defect am besten zu schliessen sei.
Aus später noch näher zu erörternden Gründen entschloss ich mich
zu einer Deckung des Ventrikels mit frei verpflanzter Fascie.
Während rasch eine Kochsalzinfusion dem Kinde verabfolgt wurde,
liess ich durch meinen Assistenten Doc. Dr. v. Saar ein ent¬
sprechend grosses Stück Fascia lata des rechten Oberschenkels
entnehmen, legte dasselbe auf den offenen Seitenventrikel, schob
die freien Ränder der Fascia unter die Ränder des Knochendefectes
und vereinigte sie daselbst mit der Dura, die, wie schon gesagt,
erst an den Rändern des Knochendefectes aus der Narbenmasse
isolirt werden konnte, durch in grösseren Abständen angelegte Jod-
Catgutnähte. Feber das Ganze wurde schnell die narbig veränderte
Haut geklappt und die Hautwunde exact ebenfalls durch Jod-
Catgutnähte geschlossen.

Am Ende der Operation war das Kind schwer eollabirt.
Pupillen weit, träge reagirend, Puls klein, nicht zählbar. Unter
Anwendung von Campher und Wärme erholte sich jedoch der
Patient und hatte am Abend des Operationstages 160 gut tastbare
Pulse in der Minute. Der Kleine war auch bei sich, beantwortete
an ihn gerichtete Fragen und hatte normale Temperaturen. Stuhl
und Urin liess er allerdings am Operationstage und den folgenden
6 Tagen unter sich, und es war nicht mit Sicherheit zu ermitteln,
ob ihm Urin- und Stuhlabgang zum Bewusstsein kamen. Damit
hängt es wohl auch zusammen, dass in Folge reichlicher Be¬
schmutzung des Verbandes, die Wunde am rechten Oberschenkel
inlicirt wurde, und zu einer länger dauernden Eiterung Veranlassung
gab. Ein Theil der in den ersten 14 Tagen auftretenden hohen
Temperaturen, die in den Abendstunden stets über 39 betrugen,
Ut sicherlich auf diese Infection des zweiten Operationsgebietes
zurückzuführen, doch möchte ich den starken Liquorabfluss bei der
Operation dabei nicht vernachlässigen. Die Schädelwundc heilte
vollständig reactionslos per primam.

Am 10. Tage nach der Operation, bis zu welcher Zeit der
Knabe beständig über heftigen Stirnkopfschmerz zu klagen hatte,
platzte beim Verbandwechsel eine winzige Stelle in der Mitte der
narbig veränderten Haut, und es entleerte sich Liquor im Strahl.
Nur noch am nächsten Tage musste wegen starker Durchnässung
der Verband gewechselt werden, von da ab war und blieb die
kleine Hautöffnung verschlossen, es entleerte sich niemals mehr

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. II. v. Habe rer,

Digitized by

Liquor. Die Kopfschmerzen des Knaben nahmen ah und hörten
bald gänzlich auf, Harn- und Urinabgang erfolgte schon seit dem
4. Tage nach der Operation willkürlich, und die nach der Opera¬
tion entschieden stark veränderte Psyche des Knaben kehrte all¬
mählich zur Norm zurück.

Es fiel nämlich allen, die das Kind von früher her als heiter,
ja vielfach sehr ausgelassen kannten, auf, dass nach der Operation
durch fast 2*/, Monat eine gewisse Stupidität bei dem kleinen
Patienten bestand, die sich in auffallender Theilnahmlosigkeit allen
äusseren Eindrücken gegenüber auch noch zu einer Zeit äusserte.
zu welcher der Patient bereits vollständig beschwerdefrei war.
Allmählich verlor sich aber diese psychische Umstimmung und
machte jener Heiterkeit Platz, die vor der Operation bestanden hatte.

Heute ist das Kind, das sich noch immer zwecks Beobachtung
auf meiner Klinik befindet, vollständig normal, klagt nie mehr über
Kopfschmerzen, und bei einer bis zum heutigen Tage auf über
4 Monate seit der Operation sich belaufenden Spitalsbeobachtung
ist bei dem Kinde nie ein Krampfanfall oder auch nur eine An¬
deutung eines solchen beobachtet worden. Die beigegebenen Photo¬
graphien und Röntgenbilder geben Aufschluss über die Schädcl-
förmation des Patienten nach der Heilung.

Die spastische Parese seiner linken Körperhälfte konnte siel»
begreiflicher Weise nicht ändern, sie besteht laut genauer neurolo¬
gischer Untersuchung unverändert weiter. Es handelte sich doch
um einen ausgedehnten, seit Jahren bestehenden Defect von Rinde
und Marklager im Bereiche der rechten Centralregion. Das ganze
Operationsgebiet ist jetzt concav eingesunken, während vor der
Operation daselbst, eine bedeutende Vorwölbung bestand. Lässt man
aber den Kopf des Kindes stark vorne überneigen, dann wölbt siel»
die eingesunkene Partie deutlich vor. Pulsation besteht nach wie vor.
Eine Unterlassungssünde, die aber entsprechend der Eile, mit der
seiner Zeit die Operation zu Ende geführt werden musste, begreif¬
licher erscheinen wird, ist noch einzugestehen. Die ausgeschnittene,
den Ventrikel deckende Narbe ging verloren und konnte daher
nicht mikroskopisch untersucht werden.

Der mitgeteilte Kall bietet mehrfaches Interesse. Zunächst
zeigt er. wie selbst schwere Schädel- und Hirnverletzungen ohne
jede ärztliche Hilfe ausheilen können. Die Anamnese besagt ja.
dass die Mutter des Knaben es ängstlich vermieden hat. einen Arzt

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

des criiiTnetcn Ventrikels etc

UNIVERS

Digitized by

60 * ])r. H. v. II ab er er,

hinzuzuziehen. Wenngleich es bekannt ist, dass Schädel- und
Hirnverletzungen trotz so unglaublicher Indolenz gelegentlich einen
günstigen Ausgaog nehmen, so sind solche Heilungen doch stets
als glückliche Ausnahmen von der Regel zu bezeichnen, wenn man
die vielen Gefahren bedenkt, denen selbst die kleinste Verletzung
des Gehirns und seiner Häute ausgesetzt ist. Um so seltener wird
wohl die Heilung zu gewärtigen sein, wenn, wie in dem mitge-
theiltcn Falle eine so ausgedehnte Verletzung von Haut, Knochen
und Gehirn besteht, dass nur noch wenige Millimeter mehr zu
einer Eröffnung des Seitenventrikels hätten führen müssen.

Dieser ausgedehnte Verlust von Hirnsubstanz bestand aller¬
dings sicher nicht gleich als Verletzungsfolge, sondern entstand
offenbar langsam in Folge starker Eiterung im Verlaufe der nächsten
3>/o Monate, während welcher das Kind bettlägerig war. Wenn
mithin der Fall, ohne in dieser Hinsicht etwa ein Unicum darzu¬
stellen. doch immerhin einen sehr seltenen Ausgang zeigt, so muss
noch hinzugenommen werden, dass solche Fälle in der Art im
‘20. Jahrhundert gewiss nur mehr in ganz vereinzelten Ausnahmen
bekannt werden dürften.

Gleichfalls von Interesse ist es. dass im Anschluss an eine
so schwere, mit ausgedehntem Dcfecte einhergehende Hirnverletzung
nur so relativ geringfügige Ausfalls- und Krankheitserscheinungen
auftreten können, wenngleich bei der Beurtheilung dieser Frage die
Jugend des Patienten voll berücksichtigt werden muss. Eine
spastische Hemiparese und selten auftretende Krampfzustände sind
eigentlich die einzigen objectiv nachweisbaren Folgezustände der
schweren Hirnverletzung gewesen. Dazu kam von subjectiven Be¬
schwerden der allerdings heftige Kopfschmerz und die dem Kranken,
seinen Angaben nach, offenbar zum Bewusstsein kommende Aura
seiner Krampfanfälle.

Ich ging eigentlich an die Operation mit der Hoffnung heran,
ein Krampfcentrum in der Form einer Narbe oder dergleichen zu
finden, und durch Ausschaltung desselben nicht bloss die Kopf¬
schmerzen und Convulsionen bannen, sondern vielleicht auch die
spastische Hemiparese bessern zu können. Statt dessen fand ich
nun einen die Centralregion der rechten Hemisphäre betreffenden
llirndefect vor, der so ausgedehnt war, dass unter der Hautnarbe
nur noch eine kaum 2 mm dicke Narbenmasse den mächtig er¬
weiterten Seitenvontrikel deckte. Erst nach Fortnahme dieser

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Traumatische Ycntrikelcyste, Deckung des eröffneien Ventrikels etc. Hl

narbigen Decke, nachdem also der Ventrikel bereits breit eröffnet
war. konnte ich diese Verhältnisse richtig beurtheilen. In Anbe¬
tracht des starken Hirnprolapses durch den Defect im Schädel¬
knochen wäre ich nie auf die Idee gekommen, dass hier un¬
mittelbar der Seitenventrikel vorliegt. Nun hiess es aber auch
den Ventrikel wieder decken.

Die Schwierigkeit war im vorliegenden Falle dadurch be¬
sonders erheblich, als, wie aus der Kranken- und Operationsge¬
schichte erhellt, der Zustand des Kindes nach breiter Eröffnung des
Ventrikels so bedrohlich wurde, dass die schnelle Beendigung der
Operation dringend geboten schien, andererseits aber weder Knochen
noch normale Dura zur Verfügung stand, die Haut obendrein so
schwer verändert war. Krause hat in seinem Falle (1. c.) eine
ausgedehnte Duraplastik ausgeführt, davon konnte aber hier keine
Hede sein, die Dura fehlte ja im ganzen Umkreise des grossen
Knochendefectes.

Es musste mithin auf eine Plastik recurrirt werden, die in
den letzten Jahren, seit den grundlegenden Versuchen von
Kirschner 1 * * * * ) auf verschiedensten Gebieten mit Erfolg angewandt
wurde. Ich meine die freie Transplantation von Fascie. Dieses
Material eignet sich, wie auch ausgiebige Discussionen auf den
letzten deutschen Chirurgencongressen sowie Einzelarbeiten gezeigt
haben, ganz vorzüglich zur Ueberbrückung von Defectcn. Es wurde
auch wiederholt mit Erfolg Fascie zum Ersatz von Dura ver¬
wendet. Eine gesonderte Besprechung aller einzelnen einschlägigen
Arbeiten ist heute wohl kaum mehr nöthig, es genügt, wenn ich
auf die Sammelreferate bezw. Einzelerfahrungen von E. Rehn-),
Lexer G, Kürte ■G, Gocbell :> ), Lucas 6 ), v. Saar 7 ). Ranzi 8 ),

1) Kirschner, Yerhandl. der deutschen Ges. für Lhir. 11)01). I. Thcil.
S. 2>1. — Die praktischen Ergebnisse der freien Faseientransplantation. Kbend.
1010. 11. Theil.

2 Kehn. Beiträge zur freien Gewcbsplastik. Yerh. d. deutschen Ges. f.
Lhir 1010. I. Theil. S. 175.

.*D Lexer, Leber freie Transplantationen. Yerh. d. deutschen Gcsellseh.
für Lhir. 1011. II. Theil.

4 hörte, Litirt hei Kirschner. 1010.

.V Gübell. Verhandlungen d. deutschen Gesellschaft f. Lhirunrie. 1011.
Theil 1. S. 02.

6. Lucas, Verhandlungen d. deutschen Gesellschaft f. Lhirureie. 1011.
Theil 1. >. 105.

7) v. Saar, Leber Duraplastik. Heitr. z. klin. Lhir. 1010. Bd. 69.

5 Kanzi. Officiclles ITotokoll der Ges. der Aerzte in Wien. Wiener klin.
\VocheriM*hr. 1011. No. 27.

Digitized by

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. II. v. II ab er er,

Digitized by

v. Eiseisberg 1 ), Rehberg 2 ), Riese 3 ) und Ritterhaus 4 ) hin-
weise.

Speciell was den erfolgreichen Ersatz der Dura durch frei
transplantirte Fascie anlangt, sei auf die Fälle von Körte, Lucas,
v. Eiseisberg, Ranzi sowie auf die experimentelle Arbeit
v. Saar’s aufmerksam gemacht. Sie zeigen übereinstimmend, dass
sieh die frei transplantirte Fascie in vorzüglicher Weise eignet, De-
fecte der Dura zu ersetzen bezw. zu überbrückeD. Damit war
allerdings noch nicht bewiesen, dass die Fascie auch genügt, einen
ausgedehnten Defect im Dache eines Hirnventrikels zu ersetzen.

ln dieser Art der Ventrikeldeckung möchte ich den Schwer¬
punkt der vorliegenden Mittheilung erblicken. Es zeigt sich näm¬
lich aus der reactionslosen Heilung der Hirn-Schädelw’unde und
dem weiteren Verlaufe des Falles, dass die Fascie in der That ein
geeignetes Material vorstellt, um den eröiTneten Ventrikel wieder
zu verschliessen. Es ist der Erfolg der Fascieneinheilung in diesem
Falle meiner Meinung nach umso beweiskräftiger, als es sich um
die Eröffnung eines Seitenventrikels handelte, der, offenbar in Folge
Mangels umgebender Hirnsubstanz, gar keine Tendenz zeigte, sich
durch Einsinken seiner erhaltenen Wände zu verkleinern. Dem¬
entsprechend musste auch ein sehr grosses Fascienstück verpflanzt
werden. In Anbetracht der Eile, die noth that, um die Operation
zu Ende zu bringen, war es naturgemäss nicht möglich, Länge
und Breite des zu deckenden Defectes bezw. des verpflanzten
Fascienstückes abzumessen. Schätzungsweise kann man sich aber
davon einen Begriff machen, wenn man bedenkt, dass fast in der
ganzen Ausdehnung des auch noch heute bestehenden Knochen-
defectes nur Seitenventrikel vorlag. Einen Beweis für die
Erreichung des mit der Fascientransplantation angestrebten Zieles
möchte ich im vorliegenden Falle darin erblicken, dass sich ein
einziges Mal, am 10. Tage post operationem durch eine spontane
Perforation der narbig veränderten Haut während 24 Stunden Li¬
quor entleerte, dass sich diese Perforationsölfnung so rasch wieder

1) v. Eiseisberg, Meine Operationsresultate bei Hirntumoren. Wiener
klin. Wochenschr. 1912. No. 1.

2) Keliborg, Beiträge zur Fascientransplantation. Herl. klin. Wochen¬
schrift. 1911.

3) Kiese, lieber Fascientransplantation. Centralbl. f. Chirurgie. 1911.
S. 1149.

4) Ritterhaus, Freie Faseieniiberpflanzung etc. Deutsche Zeitsehr. f.
Chir. Bd. 90.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Traumatische Ventrikelcyste. Deckung des erüffneten Ventrikels etc. 63

schloss, und es nicht zur Entwickelung einer länger dauernden
Liquorfistel kam, dass alsbald die ganze Gegend, die früher pro-
labirt war, einsank und keine Spur von Fluctuation nachweisbar war.

Naturgemäss konnte an keinen plastischen Verschluss des
knöchernen Schädeldefectes gedacht werden. Der Zustand des
Knaben am Ende der Operation war zu elend. Wenn ich es auch
bis heute unterlassen habe, eine Schädelplastik in diesem Falle
nachzutragen, so geschah dies zunächst aus dem Grunde, weil ich
mich fürchtete, bei jedwedem diesbezüglichen Versuche den Ven¬
trikel aufs Neue zu eröffnen. Auch erschien mir die im Bereiche
des Knochendefectes so schwer geschädigte Haut nicht geeignet,
irgend ein zur Schädelplastik verwendetes Material zu decken. Ich
glaube aber auch, dass die pathologischen Veränderungen selbst,
wie sie sich im vorliegenden Falle präsentiren, es zweckmässig
erscheinen lassen, von einer Plastik im Bereiche des knöchernen
Schädels Abstand zu nehmen. Damit komme ich auf die Patho¬
logie des Falles.

W as hier vorlag, fällt unter den Begriff der traumatischen
Ventrikelcyste. Ein maximal erweiterter Ventrikel, dessen Wände
durch Narbenzug stets segelartig ausgespannt waren. Aus der Ope¬
rationsgeschichte geht ja hervor, dass ringsum im Bereiche des
Knochendefectes die narbige Decke des rechten Seitenventrikels
festgewachsen war. Die Lösung dieser schwieligen Verbindung
stellte sogar den schwierigsten Theil der ganzeu Operation vor. Ich
glaube, dass dieser Narbenzug allein im vorliegenden Falle hin¬
reicht, um das Zustandekommen der cystischen Erweiterung des
Ventrikels völlig zu erklären. Es erscheint mir daher überflüssig, etwa
auf eine entzündliche Verengerung bezw. Verlegung der normaler
Weise bestehenden Verbindungsfläche der Hirnkammern unterein¬
ander dabei zu recurriren, und ich möchte glauben, dass der
weitere Verlauf des Falles auch die Richtigkeit dieser Annahme
bestätigt. Ich habe ja nicht, wie Krause dies gethan, die Ver¬
ödung der Ventrikelhöhle angestrebt, sondern dieselbe blos zuge¬
deckt. Krause hat, um dies zu wiederholen, Duralappen in
den Ventrikel hineingeschlagen und sie an die mediane Ventrikel¬
wand angelegt, während in meinem Fall der Dcfect in der Con-
tinuität der Ventrikeldecke durch Fascie überbrückt wurde. Die
Bedingungen zur Verödung der Ventrikelhöhle waren demnach in
meinem Falle nicht gegeben. Die Verlegung der normalen Ver-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

()4 J)r. H. v. II ab er er,

Itindungslocher vorausgesetzt, hätte also in meinem Falle wieder
eine Ventrikelcyste auftreten müssen, oder aber es hätte, ähnlich
wie bei irgendeiner der darauf abzielenden Methoden der Ycntrikel-
drainage, der Liquor aus dem erweiterten Ventrikel durch Lücken
zwischen Dura-Faseiennähten in das subcutane Gewebe austreten
müssen, um hier resorbirt zu werden. Beides wäre, darauf braucht
nicht näher eingegangen zu werden, nachweisbar gewesen, ist aber
nicht cingetrcten. Die im Bereiche des Knochendefectes massig,
aber deutlich eingesunkene Hautpartie fühlt sich derb uad fest an.
Im ganzen Bereiche des Schädeldaches ist Pulsation zu tasten. Im
Mangel eines plastischen Ersatzes des Knochendefectes aber dürfte
mit ein sehr unterstützendes Moment für die Möglichkeit einer
Verkleinerung des erweiterten Ventrikels, für das Einsinken seiner
künstlich geschaffenen Decke zu erblicken sein.

Die bei der Operation Vorgefundenen Verwachsungen zwischen
Knochen- und Hirnnarbe haben offenbar bei dem Knaben, wenigstens
indirect, die Erscheinungen des Kopfschmerzes und der ab und zu
auftretenden Convulsionen ausgelöst. Ich glaube, dass der Um¬
stand, dass die Fascien-Duranähte allenthalben unter den freien
Knochenrand zu liegen kamen, einem Wiederverwachsen mit dem
Knochen wirksam entgegensteuern können, wenigstens spricht der
Operationserfolg bisher dafür. Die Kopfschmerzen sind dauernd
geschwunden, Convulsionen haben sich in der langen Zeit strenger
Spitalsbeobachtung nicht wieder eingestellt. Ich weiss wohl, dass
in dieser Frage nur ein jahrelanges Freibleiben von den genannten
Symptomen entscheiden kann, immerhin glaube ich aber den bis¬
herigen Erfolg wohl registriren zu dürfen.

Die spastische Hemiparese hat sich, wie gesagt, nicht gebessert.
Eine wesentliche Besserung war entsprechend dem ausgedehnten
Defect von Kinde und Mark im Bereiche der rechten Centralregion
auch nicht zu erwarten, zumal die Verletzung und der damit ein¬
hergehende Verlust eines so grossen Ilirnantheiles ja Jahre lang
zurück lag. Immerhin ist es interessant, dass, soweit die Ana¬
mnese verlässlich genannt werden kann, aus derselben hervorgehl,
dass die Lähmungserscheinungen ursprünglich viel intensiver waren,
und sich ein Thcil derselben rückgebildet hat.

Wenn man den interessanten, ausführlich publicirten Fall
Krause s in seinem Lehrbuch nachliest, so leuchtet wohl ein, dass
hier Heilung nicht gut anders als durch Verödung des cystisch er-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Traumatische Ventrikelcyste, Deckung des eröffneten Ventrikels etc. 65

weiterten bezw. entarteten Ventrikels zu erwarten war. Und naeli
dem, was ich aus den eingangs angeführten Discussionsbemerkungen
Krause’s zu den Vorträgen von Anton und Payr entnehme,
scheint die angestrebte Verödung eines cystisch erweiterten Ven¬
trikels auch die Therapie der Wahl in diesen, immerhin recht
seltenen Fällen zu sein. Das setzt aber gewisse Vorbedingungen
voraus, die in meinem Falle nicht gegeben waren.

Um nochmals auf den klassischen Fall Krause’s zurückzu¬
kommen, zeigt derselbe, dass trotz Auskleidung der Ventrikelhöhle
mit Duralappen immerhin noch ein Theil der Ventrikelwand unbedeckt
blieb. Es wurde also ein Theil der Ventrikeldeckung ausschliesslich
durch den der Hirnraulde aufgelagerten Haut-Periost-Knochenlappcn
besorgt, wobei es Krause trotzdem gelang, die operative Hautwunde
primär im ganzen Umfang zu vernähen. Krause betont aus¬
drücklich, dass eine Duraplastik etwa aus der Fascia lata im vor¬
liegenden Falle nicht gewagt wurde.

Ich hatte in meinem Falle, wie schon genügend dargethan
wurde, zunächst keine Dura zur Verfügung, um die Höhle des
Ventrikels auszukleiden, hätte also Fascie in den Ventrikel legen
müssen. Erscheint schon an und für sich die Austapezirung eines
Seitenvcntrikels mit fremdem, von seiner ernährenden Verbindung
losgelöstem Material, auch wenn es sich um eine Autoplastik
handelt, unheimlicher als eine Ueberbrückung des Defectes mit
diesem Material, so hätte mir zur Deckung der dann noch immer
offenen Ventrikelhöhle bloss eine narbig schwer veränderte, äusserst
verdünnte Haut zur Verfügung gestanden, die ich obendrein nie
halte in die Hirnmulde legen können, ohne auf eine primäre Ver¬
sorgung des Operationsgebietes im Bereiche der Haut durch Naht
verzichten zu müssen. Jedenfalls aber wäre unter allen Umständen
eine Durchscheuerung der narbig veränderten Haut, wie sie sicli
gerade in Folge des Umstandes, dass es sich eben um ein schwer
pathologisch-anatomisch verändertes Gewebe handelt, bei unserem
kleinen Patienten recht leicht ergeben kann, stets gleichbedeutend
irewesen mit einer abermaligen Eröffnung der, besten Falls zum
Theil verödeten Ventrikelhöhle. So habe ich aber zwischen der
Narbe und dem Ventrikel doch Fascie als Deckung, und möchte darin
immerhin einen höheren Grad von Garantie gegen eine Verletzung
des Ventrikels erblicken. Freilich kann man dem entgegenhalten,
dass nach dem Verfahren von Krause eine allmählich sich her-

Archiv für k 1 in . Chirurgie. HU. IHK Heft 1.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. II. v. Hab ercr, Traumatische Ventrikelcyste etc.

Digitized by

ausbildende Verödung des Ventrikels zu erwarten steht, während
ich in meinem Falle ja annehmen möchte, dass derselbe offen ge¬
blieben ist, womit in meinem Falle eine abermalige Eröffnung des
Ventrikels ungleich höhere Gefahren involviren müsste. Vielleicht
hätte ich trotz all meiner Bedenken mit dem Verfahren Krause’s
dasselbe günstige Resultat erzielt, wobei nur Fascie statt Dura zur
Auskleidung der Ventrikelhöhle hätte herangezogen werden müssen,
ich muss das heute dahingestellt sein lassen.

Ich glaube aber, dass vielleicht gerade durch den anderen
Weg, den ich betreten habe, der Fall an Interesse gewinnt. Erstens
zeigt er, dass die Fascie zur Deckung eines offenen Ventrikels
verwendet werden kann, zweitens scheint mir der Fall dahin deutbar,
dass nicht in jedem Falle von Veutrikelcyste die den Ventrikel
mit den übrigen Hirukammern in Verbindung setzenden Foramina
verschlossen sein müssen. Ich möchte doch auf Grund meines
Falles annehmen, dass solche Ventrikelcysten unter Umständen
auch durch Zug von aussen (im eigenen Falle der starke Narben¬
zug) ähnlich wie ein Tractionsdivcrtikel zur Entwickelung ge¬
langen können. Ob es freilich nach Eröffnung des Ventrikels ge¬
lingen wird zu bestimmen, ob der eine oder andere Typus, oder
eine Combination beider vorliegt, muss ich völlig dahingestellt sein
lassen.

Dass die frei verpflanzte Fascie wirklich ein ausgezeichnetes
Material genannt werden darf, geht ja, wie schon erwähnt, aus
den bereits vorliegenden Erfahrungen hervor. Aber in all den
citirten Fällen von Duraplastik wurde durch die Fascie ein Ge-
websdefect überbrückt, wobei die Fascie nicht nur an den Rändern
mit lebendem, ernährtem Gewebe in Berührung kam, sondern auch
ein lebende, ernährte Unterlage, das Gehirn, und eine gut er¬
nährte Decke, den bei der Operation aufgeklappten Lappen erhielt.
In diesem, von mir berichteten Falle fehlte diese Unterlage, die
Fascie ruht auf Flüssigkeit auf. Es fehlte auch eine gut ernährte
Decke, denn der Hautlappen bestand grössten Theils aus Narben¬
gewebe. Hierin möchte ich wohl ein ganz besonderes Argument
für die ausgezeichnete Verwendbarkeit der Fascie zum Ersätze
von Gewebsdefecten erblicken.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

III.

Diagnostik und Operation
der traumatischen Subduralblutung. 1 )

Von

Privatdocent Dr. Karl Henschen (Zürich).

(Mit 1 Textfigur.)

M. H.! Die Lehre von den extraduralen Hämatomen trauma¬
tischen Ursprungs darf heute namentlich dank den Forschungen
Krönlein’s und seiner Schule als eines der abgeschlossensten und
abgeklärtesten Capitel der Schädelhöhlenchirurgie gelten. So aus¬
gebaut hier unsere Kenntnisse und so sichergeleitet unser Handeln
bei diesen V erletzungen ist, als ebenso dürftig und unsicher müssen
wir heute beides noch zugestehen bei allen intradural gelegenen
Abarten selbstständiger traumatischer Blutergüsse im Schädelinnern,
Billroth’s Ausspruch, dass bishin noch nicht festgestellt sei, wie
lange das Damoklesschwert einer späteren Hirnkrankheit noch über
dem Haupte derjenigen schwebe, welche in der Folge eines nur
langsam zur Resorption kommenden Extravasates lange besinnungs¬
los niederlagen, ist gerade für sie noch nicht entkräftigt.

Die klinische Geschlossenheit und die grössere diagnostische
Durchsichtigkeit, das Typische und fast Gesetzmässige, was die
extraduralen Ansammlungen so oft auszeichnet, erklärt sich leicht:

Nach aussen von der harten Hirnhaut zwischen ihr und dem
Schädelgehäuse sich sammelnd, sind sie in einen anatomisch fest
begrenzten Raum eingefangene, streng abgeschlossene Ergüsse,
welchen in der Ablösungsfähigkeit der Dura anatomische Grenzen
gesteckt sind; die straffe innere Grenzmembran hält sie in die

1) Auszugsweise vorgetragen am 2. Sitzungstage des XLI. Congrosses der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 11. April 15)12.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. Hon sehen,

Digitized by

68 ‘

Schädelkapsel selbst, hier wiederum auf die Seite der Blutungs¬
quelle festgebannt, sodass ein Abwandern des Blutergusses nach
der Gegenseite des Schädelraumes oder nach dem Wirbelcanal un¬
möglich ist. Sodann kommen sie verhältnissmässig häufig „rein u
und „isolirt“, d. h. ohne Mitbetheiligung der Schädelknochen oder
der llirnsubstanz vor. Ihre meist beträchtliche Grösse zusammen
mit der Raschheit ihrer Ansammlung lösen in reinster, fast schul-
müssiger Form das so eindrucksvolle Bild des Hirndruckes aus T
so dass sie eigentlich als die unretouchirtestc klinische Copie des
experimentellen Hirndruckes gelten dürfen. Die stafTelweisc Steige¬
rung intracranieller Drucksymptome nach Schädelverletzungen be¬
stimmter Art bildet zusammengenommen mit dem sog. „freien
Intervall“ das sichere Fundament unserer Diagnose.

Demgegenüber haben innerhalb der Dura sich sammelnde Extra¬
vasate, welche in weiten schon vorgebildeten Säcken sich llächen-
förmig ausbreiten, etwas Regelloses, klinisch wenig Greifbares. Die
Blutung geschieht, wenn subdural, in einen vorgeschafTenen Spalt¬
raum ähnlich den intrapleuralen und intraperitonealen Blutungen,
wenn subaraehnoideal, in ein schwammiges, schon natürlicher Weise
mit Flüssigkeit gefülltes Maschengewebe, also in Räume, welche in
ihren weiten Communicationen mit den zugehörigen spinalen Säcken,
in den reichlich vorhandenen Absaugbahnen über die Pachionischen
Granulationen und in den zahlreichen Lymphabfliissen genügend
Sicherheitsventile besitzen, um ein auch schon beträchtliches Flüssig¬
keitsplus ohne merkenswerthe Steigerung des intracraniellen Drucks
aufzunehmen, für kurze Zeit zu speichern und rasch w r eiter zu ver¬
arbeiten. Da sie die so gewöhnlichen und regelmässigen Begleiter
aller schweren Kopfverletzungen und Hirnquetschungen sind, stellt,
sich die meist weit ernstere Grundverletzung der Hirnsubstanz so
sehr in den Vordergrund, dass die Erscheinungen kleinerer Extra¬
vasate in den Zügen der Hauptverletzung unkenntlich untertauchen.

Schon beim Neugeborenen lässt das Trauma einer natürlich
oder pathologisch ablaufenden Geburt grössere Masscnblutungen
selbstständigen Charakters in den subduralen Spaltraum zu Stande
kommen. Die so grundverschiedenen Verhältnisse des noch unge¬
schlossenen und in seinen Einzelgliedern gegeneinander noch be¬
weglichen Schädelgehäuses, wie der Hirnhäute und der llirnsubstanz.
gegenüber den Verhältnissen des Erwachsenen verlangen eine be¬
sondere Besprechung dieser beiden Verletzungsgruppen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

1. Die traumatischen Subduralblutungen der Neugeborenen.

Die Blutaustritte unter die harte Hirnhaut sind beim neu¬
geborenen Kinde die den extraduralen Hämatomen der Erwachsenen
adäquaten Verletzungen. Der Grund dieses Verhaltens ruht in dem
dem Kinderschädel eigenen innigen Festhaften der harten Hirnhaut
an den Knochen, weswegen extradurale Ergüsse soviel seltener
entstehen, die leichte Uebercinanderschiebbarkeit der . platten
Schädelknochen dafür aber in erhöhtem Maasse die Gelasse der
weichen Hirnhäute und die an den Vcrschiebungsstellen gelegenen
grossen Blutleiter gefährden muss.

Während die prospective Bedeutung dieser Blutungen für
Störungen, Defectbildungen und Folgeerkrankungen des kindlichen
Gehirnes von neurologischer Seite lange schon gewürdigt worden
ist, seitdem Little und nach ihm Mac Nutt und Gowers sie als
anatomische Grundursache vieler Fälle Little'scher Krankheit
(birth-palsies) nachwcisen konnten, wurde ihre augenblickliche
vitale Bedeutung für das Leben des Neugeborenen erst in neuerer
Zeit von Cushing und L. Seitz vom Gesichtspunkte chirurgischer
Therapie so recht beleuchtet. Diese ihre zweifache hohe Bedeutung,
ihr grosser Schuldantheil an späteren evolutionären Hemmungen
der Gehirnentwicklung, wie die augenfälligere, wo sie bei der
Obduction neugeborener Kinder als einzige, anatomische Todes¬
ursache gefunden werden, muss in der That das lebhafteste Inter¬
esse der Chirurgen wecken.

Nach Schultze wird nicht zu hoch gegriffen, wenn wir an¬
nehmen, dass zwischen 3—4 pCt. aller Menschen unmittelbar durch
die Geburt ihr Leben einbiissen. Nach v. Winckel, der annähernd
dieselbe Ziffer, 3,3 pCt., von Todesfällen als „directe Folge der
Geburt“ berechnet, betrug der Gesammtkinderverlust in seiner
Klinik bis zum 11. Tage nach der Geburt durchschnittlich lOpCt.:
hiervon entfielen 2,9 pCt. auf vor, 1,7 pCt. auf unter, 3,3 pCt.
auf in Folge und 2,1 pCt. auf nach der Geburt verstorbene Früchte.

Die Beobachtungen, auf welche sich die folgende Besprechung
stützt, entstammen der Züricher Frauenklinik meines verehrten
Lehrers, Prof. Dr. Wyder, welchem für die freundliche Ueber-
lassung seines Materials auch an dieser Stelle gedankt sei.

Auf 14 659 Geburten in dem Decennium 1901 bis 1910 kam
ein Total des Kinderverlustes bis zum 11. Tag von 1277=3,71 pCt.,

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIF0RNIA

Dr. K. Hcnsehen,

Digitized by

davon ergab die Obduction in 29 Fällen = 2,27 pCt. subdurale
Hämatome als alleinige Todesursache. Mit Gewissheit dürfen wir
annehmen, dass die Zahl der Kinder, welche übermässigen Gcwalt-
.einwirkungen auf Schädel und Gehirn oder ihren Folgen erliegen,
keine geringe ist. Kommen doch nach Snow (58,5 pCt. der
Todesfälle im ersten Lebensmonat allein auf die erste Lebenswoche.
Und Weyhe fand unter 959 Säuglingssectionen in 122 Fällen =
12 pCt. intracranielle Blutungen; 23 =- 18 pCt. betrafen congenital¬
luetische Kinder; Sitz der Extravasate war 80 mal der Subdural-
raum, 56 mal die Arachnoidea, 35 mal die Hirnsubstanz und 21 mal
die Hirnkammern. Frische Hämatome bestanden in 95, ältere in
25 und eine ausgebildete hämorrhagische Pachymeningitis in 8 Fällen.
Döhle giebt das Vorkommen intracranicller Blutungen bei Säug¬
lingssectionen auf 13,7 pCt. an.

„Trotz der grossen Häufigkeit dieser Verletzungen ist ihre
Lehre bis auf den heutigen Tag auf eine unbegreifliche Weise ver¬
nachlässigt worden. Es fehlt noch sehr an genauen und voll¬
ständigen Beobachtungen, in denen nicht bloss der Sectionsbefund
angegeben ist, sondern in denen auch die nothwendige Rücksicht
auf den Hergang der Geburt und die während des Lebens an dem
Kinde beobachteten Zufälle genommen ist. Mit der Einregistrirung
der hierher gehörigen Fälle in die beiden grossen Rubriken ,apo-
plektischer und asphyktischer Scheintod und Tod 1 scheint man sich
in den grossen Gebäranstalten fast überall beruhigt zu haben“
(v. Bruns). Diese auch heute noch erst wenig gefüllte Kenntniss-
lücke beruht vor Allem auf dem Mangel einer einheitlichen, ver-
feinerten und diesen Verletzungen besonders angepassten Sections-
technik.

Es würde nun über den Rahmen meiner mir heute gestellten
Aufgabe hinausgehen, wollte ich in eine eingehende Erörterung
aller dynamischen Beziehungen, welche bei Spontangeburten und
normalen Correlationen zwischen mütterlichem Becken und Grösse
des kindlichen Kopfes eine Verletzung intracranieller Gcfässe zur
Folge haben, oder in eine ausführliche geburtsmechanische Klar¬
legung der durch pathologische Geburten bedingten intracraniellen
Blutungen eintreten. Dass operative Geburtseingrilfe wie die An¬
wendung der Zange, besonders bei hochstehendem Kopf und engem
Becken, Wendung. Extraction mit oder ohne Veit-Smellie’schen
Handgriff. Tiefdrücken des Kopfes. Becken verengerungen verschiedener

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

Art und Schwere, abnorme Grösse des kindlichen Kopfes (Hydro¬
zephalus, Riesenkinder), protrahirtes Durchtreiben des Kopfes durch
die starren Weichtheile alter Erstgebärender, nach Stöckel be¬
sonders auch falsch ausgeführter Dammschutz, folgenschwere Wir¬
kungen am Schädel und seinem Inhalt hinterlassen, kann nicht
Wunder nehmen. Meine Zusammenstellung betrifft 11 Kinder Erst-,
18 Kinder Mehrgebärender, nur 7 wurden spontan, 8 mit Zange,
5 durch Wendung, 4 durch Extraction, 2 mit Expression und 3
durch künstliche Frühgeburt entbunden.

Besonderes, namentlich auch forensisches Interesse, ruft aber
die schon von Elsässer im Jahre 1850, neuerdings wieder von
Hutinel und Seitz hervorgehobene, auch aus meinen Ziffern er¬
sichtliche Thatsache, dass bei spontan und rasch ablaufenden Ge¬
burten, selbst bei dem weiten Geburtscanal Vielgebärender solche
letalen Subduralblutungen zu Stande kommen. Allzu plötzlicher
Blasensprung und überraschender Geburtsverlauf spielen hier causal
mit. Wenn Kretz, der im Uebrigen wie Hutinel den über¬
stürzten Ablauf der Geburt anschuldigt, als Vorbedingung der
Blutung die Compression und Verschiebung verhältnissmässig fest¬
gebauter und wenig verschieblicher Schädel betont, so widerspricht
dem die Thatsache, dass die weichen, so leicht modellirbaren
Köpfe Frühgeborener eine ganz auffällige Disposition zur Entstehung
dieser Blutungen besitzen. Die Erklärung liegt meines Erachtens
darin, dass hier der überstürzte Ablauf der Austreibung verhäng-
nissvoll wird: Das allzu rasche und übergangslose Aufhören des
Aussendruckes bewirkt ein so heftiges Hinausfedern der zusammen¬
gedrückten Schädelknochen, dass die bei Frühgeborenen besonders
feinen und leicht zerreisslichen Venenbrücken nahe dem Längs¬
blutleiter entzweigerissen werden. Bei dem plötzlichen Nachlassen
der hohen Druckspannung schiesst das Blut in die durch die allzu
rasche Druckentlastung erschlaffenden Gefässe, was neben dem
Herausschnellen und Herausfedern der Knochen ihre Zerreissung
herbeiführt. Es scheint mir gewiss, dass ein Theil der Subdural¬
blutungen, wie man sie bei sog. Sturzgeburten beobachtet, eine
solche Genese hat. Welch entscheidenden Antheil die plötzliche
Druckentlastung hier übernimmt, beweist eine Beobachtung Deme-
lin’s und eine gleiche 0. Küstner’s, welche diese Blutungen un¬
mittelbar oder wenige Stunden nach Kaiserschnittentbindungen auf-
treten sahen. Vergessen wir nicht, dass der kindliche Schädel während

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. Hensehen,

Digitized by

des Intrauterinlebens auf das Aushalten eines gewissen Druckmaasses
eingespannt sein muss, indem der Tonus und die Wehencontractioncn
des Uterus eine erhöhte auf den Kinderschädel sich übertragende
hydrostatische Innenspannung bedingen. Eine allzu plötzliche Ent¬
bindung kann also sehr wohl, etwa analog den bei Caissonarbeitern
beobachteten Hirnhautblutungen subdurale Extravasate verursachen.

Aber nicht nur schwächliche und frühreife Kinder, Zwillinge,
Träger von Schädel-, Wirbelsäule-, Hirn- und Rückenroarksano-
malicn (Ossificationslücken, VVorms’sche Knochen, Spaltbildungen)
oder von Entwicklungshemmungen des V entrikelseptums sind hier
in erster Linie gefährdet, nicht nur liegen Momente intracranieller
ßlutrückstauung wie angeborene Struma, Nabelschnurumschlin¬
gung des Halses oder Druck durch eine übergrosse Thymus
zu Grunde. Die Schwäche der Gefässwand und ihre ganz be¬
sondere Gefährdung auch dem natürlichen Geburtsinsult oder allzu
plötzlicher Decompression gegenüber, hat eine fassbare pathologische
Unterlage in jenen Fällen, wo Alkoholismus, Bleivergiftung, nament¬
lich aber syphilitische Erkrankung der Mutter, Krankheiten der
Leber, Nieren und Nebennieren, acute Infectioncn wie Typhus
der Schwangeren, eklamptischc oder tetanische Zustände der Ge¬
bärenden sich auch in Fern Veränderungen am kindlichen Gefäss-
system übersetzen. Die hämorrhagische Diathese hereditär luetischer
Kinder ist bekannt und hat Mracek direct von einer „Syphilis
haemorrhagica neonatorum“ sprechen lassen. Solche pathologischen
Unterlagen sprechen wahrscheinlich besonders in jenen Fällen mit,
wo zwei und mehr Kinder der gleichen Mutter solche letalen oder
reparablen Blutungszufälle erlitten. So enthält meine Beobachtungs¬
reihe ein Beispiel, wo das dritte Kind einer 26 jährigen Dritt-
gebärenden einer ausgedehnten Subduralblutung erlag, nachdem
auch das mit dem Leben davongekommene Kind der zweiten Ge¬
burt ein paar Tage nach der Geburt an schweren Krämpfen er¬
krankt, späterhin schwachsinnig und an einem Auge schielend ge¬
worden war.

Als Quelle der Blutung kommen Arterienverletzungen kaum in
Betracht, mit Ausnahme des beim Neugeborenen seltenen Falles, wo
sich das Blut der eingerissenen Arteria meningea media durch einen
Riss der Dura unter letztere ergiesst. Die Art der Compression des
Schädels exponirt in erster Linie die Ucberbrückungsstrecken
der grossen pialen Venen zum Sinus longitudinalis superior und

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

zum Sinus rectus (Vena magna Galeni), welche beim Neugeborenen
noch nicht wie beim Erwachsenen durch straffere, vom Sinus aus¬
gehende Gewebsstränge geschützt sind; dann unter den Blutleitern
selbst diejenigen, welche bei der Uebereinanderschiebung der
Gewölbeknochen besonders gezerrt werden, also den Sinus longi-
tudinalis Superior (Olshausen, Hauch, Meyer) und den Sinus
transversus (Hauch).

Auch mein Material bestätigt die schon von Rokitansky,
Weber, Yirchow, neuerdings wieder von Cushing, Seitz und
Kretz vertretene Ansicht, dass die gewöhnlichen Verletzungsortc
die freien pialen Venenstrecken sind. Beneke hat nun neuerdings
auf Anrisse des Tentoriums als Ausgangspunkt auch grösserer sub¬
duraler Massenblutungen der Neugeborenen hingewiesen. Schon
Denis hatte die Aufmerksamkeit darauf gelenkt, dass solche Extra¬
vasate namentlich am Hirnzelt gefunden werden; die gleiche Angabe
macht Bednar. Virchow, welcher der Apoplexie der Neugeborenen
eine besondere Studie gewidmet, traf die Extravasate immer im Sub¬
duralraum. und zwar besonders oft am Tentorium. Bei plau-
mässigen Untersuchungen mit einer abgeänderten Sectionstechnik
fand Beneke unter 100 Kindersectionen nicht weniger als
14 Tentoriumzerreissungen: Die Risse sitzen hauptsächlich im
oberen Blatt oder am freien, verdickten Rande des Hirnzeltes,
nahe der Mündung der Galenischen Vene; die wie geplatzt aus¬
sehende obere Platte der betroffenen Tentoriumhälfte zeigt dabei
ein weites Auseinanderweichen ihrer quer gerissenen Faserzüge.
Die Abströmungsrichtung des Blutes aus den angerissenen Sinus-
zullüssen geht im Subduralraum auf die Oberfläche des Ilirnzeltes
oder gegen die mittlere Schädelgrube, senkt sich aber häufig gegen
das Kleinhirn und gegen die Oblongata. Weber ist gleichfalls
sehr häufig bei Sectionen Neugeborener dunkelfarbigen Blutextra¬
vasaten begegnet, welche, zwischen den Hauptlamellen der
harten Hirnhaut gelegen, am häufigsten im Tentorium in der Nähe
des Zusammenflusses des langen und queren Blutleiters oder in der
grossen llirnsichcl sich fanden und inneren unvollständigen Ein¬
rissen der Sinus oder ihrer Zuflüsse entsprachen, ein weiterer Be¬
weis. dass hier besonders gefährdete Stellen liegen.

Gegenüber diesen beiden Hauptquellcn grösserer subduraler
Blutergüsse dürften die neuerdings von Stoltzenberg geschilderten
Zerreissungen der intervertebralen Gelenkkapseln der Halswirbel-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. llcnsehen.

Digitized by

säule an Frequenz wie Bedeutung zurückstellen. Dieser Autor traf
bei 12 pCt. aller asphyktisch zu Grunde gegangener Neugeborenen
eine Zerreissung der Gelenkkapsel eines seitlichen Halswirbel¬
gelenkes, mit der sich öfter Risse im benachbarten Theil des Liga¬
mentum intercrurale und einer Knorpelschicht des Wirbelkörpers
verknüpften. Diese Verletzung kann zu letalen bis in die hintere
Schädelgrube aufsteigenden Blutergüssen führen.

Die Menge dieser subduralen Extravasate kann eine ganz
erhebliche sein: Nach Bruns und Bednar „bis zu 3 Unzen“, nach
meinen Befunden bis zu 40 bis 90 ccm. Am reichlichsten
sammelt sich das Blut in der Nähe der Blutungsquelle selbst, indem
es das Gehirn an seiner convexen Oberfläche als halb geronnene,
halb noch flüssige Blutkappe überzieht oder sich an die Basis senkt
und kleine Lachen auf dem Hirnzelt und in der mittleren Schädel¬
grube bildet. Bei den Anrissen des Tentoriums trifft man neben
einer kleineren oder grösseren Menge serös-hämorrhagischer Flüssig¬
keit gröbere weiche Blutklumpen oder fein verriebenes Blut über
oder unter dem Gehirnzelt. In anderen Fällen sind die Hemisphären,
die mittleren Schädclgruben und der supratentorielle Raum frei
nnd der Obducent findet nur jene, den Oblongatafunctionen so
verhängnisvollen Blutlachen unter dem Ilirnzclt. L. Seitz, der
durch mehrere ausgezeichnete Arbeiten das Studium dieser wichtigen
Verletzungen wieder in Fluss gebracht hat, unterscheidet in
anatomisch wie klinisch sehr zweckmässiger Weise supratentorielle
Hämatome, welche zumeist aus Verletzungen des Längsblutleiters
und seiner Venenadnexe, in geringerer Zahl auch aus grösseren
Einrissen der oberen Tentoriumplatte sich sammeln, und infra-
tentorielle Blutungen, welche dem Gebiet des Sinus transversus,
Randrissen des Tentoriums und meiner Ansicht nach sehr häufig
der Vena magna Galeni entstammen.

Die reinen Convexitätshämatome sitzen primär und mit ihrem
grössten Dickendurchmesser, was ich übereinstimmend mit Cushing
und Seitz besonders unterstreichen möchte — unter meinen Fällen
findet sich nur einer mit doppelseitigem Hämatom über beiden
Hemisphären — zum weitaus grössten Theil einseitig, namentlich
das Rindenfeld der unteren Extremität deckend und die Sylvische
Grube füllend, durch die grosse Hirnsichel in der betroffenen
Schädelhälfte zuriickgehaltcn. Wie schon Bednar feststellte, ent¬
spricht es häufiger den Scheitelbeinen, als dem Stirn- oder Hinter-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutun".

hauptsbein. Neben diesen auf die eine Hemisphäre oder auf die
Kleinhirnnische begrenzten, anatomisch wie klinisch charakterisirten
Extravasaten kommen endlich Blutungen vor, welche diffus das
ganze Gehirn umspülen.

Die Blutung setzt unter oder unmittelbar nach Vollendung der
Geburt ein und kann sich schon während oder bald nach der Aus¬
treibung in ihrer ganzen Masse ansammeln. In nicht wenigen Fällen
aber ist der primäre Erguss klein, der Riss in der Vene, am Sinus oder
am Tentorium verstopft sich vorübergehend, in den nächsten Tagen
aber folgen etappenweise secundäre Blutungen, so dass die Kinder
erst nach einer kürzeren oder längeren Reihe von Tagen der all¬
mählich gewachsenen Blutung und ihren Folgen erliegen. Als „agents
provocateurs“ für das weitere verhängnissvolle Nachsickern des
Blutes, namentlich aus durchrissenen Venenbrücken, welche ver¬
möge der elastischen Retraction des Gefässrohres primär zunächst
nicht übermässig viel Blut austreten lassen, wirken meines Er¬
achtens namentlich die zur Wiederbelebung scheintodter Küider
am häufigsten angewandten Schultze’schen Schwingungen. Erst
vor wenigen Wochen hat Max Hirsch in einem Aufsatz in
der Deutschen medicinischcn Wochenschrift diese verhängnissvolle
Nebenwirkung der sonst so wirksamen Schultzc’schen Methode
an einem sehr lehrreichen ßeobachtungsfallc dargethan: „Ihr An-
iheil an dem Tode der Neugeborenen ist in zahlenmässiger Be¬
rechnung kaum zugänglich. Bedenkt man aber, dass schon bei
ganz normalen Geburten häufig kleine und auch grössere sub-
meningeale Extravasate, selbst Verletzungen der Schädelknochen,
insbesondere oft Fissuren in der Spaltrichtung des Knochens mit
Blutergüssen sich ereignen, so wird man nicht darüber hinweg¬
kommen, dass diese (zunächst) an sich bedeutungslosen Vorkomm¬
nisse durch die gewaltsamen Schwingungsmethoden zu katastrophaler
Wirkung gesteigert werden können. Manch eines der Kinder
würde bei Bewahrung absoluter Ruhe die cerebralen Druck¬
erscheinungen, ja selbst die Folgen der intracraniellen Blutung
überwunden haben, wenn nicht in Folge Verkennung der Ursache
der Asphyxie die Schultze’schen Schwingungen angewandt w’orden
wären. In diesen Fällen müssen sie als ein unzweckmassiges, ja
sogar unheilvolles Verfahren bezeichnet werden, das geeignet ist,
den Tod zu beschleunigen oder die Ursache seines späteren Ein¬
trittes zu werden.“

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. Menschen,

Digitized by

Darum die eindringliche Abmahnung Kehrer’s vor Schultze¬
schen Schwingungen nach schweren Zangengeburten, welche in
manchen Fällen auch meiner ßeobachtungsserie verhängnissvoll ge¬
worden zu sein scheinen. Auch Demelin räth „pas d’oscillations
de Sehultze qui peuvent ebranler le cerveau“.

Es war schon Cruveilhier (1831) „unendlich wahrscheinlich“,
dass Kinder mit kleinen intracraniellen Extravasaten fortleben
können. Was ist nun das weitere Schicksal dieser Ergüsse beim
weiter lebenden Kinde?

In günstigen Fällen kommt es zu einer folgenlosen raschen
Aufsaugung des ganzen Ergusses, so dass eine spätere Section
nurmehr aus einer gelblichen Durchtränkung der Hirnhäute
oder aus gröberen Inseln rostfarbenen Pigmentes das Yoran-
gegangenc nachzuweisen vermag. Die Rissränder am Tentorium
heilen gleichfalls glatt, „das Gehirnleben des Kindes wird in diesen
Fällen nicht gestört, ebenso wenig seine Gesundheit im Ganzen
getrübt“ (Bednar).

Andere gehen, insbesondere auf der Grundlage constitutioneller
Störungen, wie Lucs, Rhachitis, Seorbut, Infcctioncn, unvermerkt
in eine Pachymeningitis haemorrhagica interna über. Dann scheinen
laug liegende Extravasate ein günstiges Siedlungsfeld für direct eder
auf dem Ly mph- und Blutwege zugewanderte bakterielle Infectionen
(Pneumo-, Streptokokkenmeningitis). Grössere Hämatome können
sich nach Cruveilhier’s Beobachtung abkapseln.

Das Gehirn des Neugeborenen ist in seinem unfertigen, zum
grössten Theil noch marklosen Zustande im Stande, selbst recht er¬
hebliche Druckwirkungen folgenlos auszuhalten, wo das reife, mark¬
haltige, in die feste Knochenkapscl geschlossene Gehirn des Er¬
wachsenen längst versagen würde. Nur diese enorme Resistenzfähigkeit
eines unfertigen Organismus, dessen Gehirnlebcn zu dieser Zeit eine rein
spinale Existenz darstellt und noch in den bulbär-spinalen C’entren
zurückgezogen ist, lässt es eine so ausserordentliche Gewaltein¬
wirkung, wie sie jede auch spontane Geburt bedeutet, leicht über¬
winden, vorausgesetzt, dass die ja geschützt liegenden bulbär-
spinalen Centren nicht verletzt werden. Die Dehnungsfähigkeit
der Fontanellen und der Inlerstitialmembranen, die Erweiterungs¬
fähigkeit des Schädels im Ganzen lassen Extravasatmengen symptom¬
los toleriren, wo der Erwachsene bei proportional entsprechender
Blutmasse mit schwersten Erscheinungen reagiren würde.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

Um so empfindlicher muss indessen das ja erst zum Tlieil
markhaltige, nicht einmal in seinem Rohbau fertige Gehirn des
Neugeborenen nach Ueberwindung der unmittelbaren vitalen Gefahr
in seiner weiteren Entwicklung und Reifung durch ein drückendes
Extravasat gestört werden: „Die Erkenntniss, dass die Ent¬
wicklung des Centralncrvcnsystems mit dem Moment des beendigten
Intrauterinlebens noch nicht abgeschlossen ist, dass das Gehirn im
Vergleich zu den Visceralorganen beim Neugeborenen eigentlich
unfertig ist, dass sein äusserer Habitus und auch seine structurellcn
Verhältnisse nicht die des Erwachsenen sind, wofür seine im
Vergleich zu anderen Organen äusserst minderwerthige Funetions-
tiiehtigkeit zeugt, lässt eigentlich die Anerkennung der Geburt
als Grenze des Werdens, der ersten Entwicklung für das Central-
nervensystera nicht zu. So sehen wir auch organische Erkrankung
des Gehirns in den ersten Monaten so häufig von irreparablen
Dauerstörungen der nervösen Functionen begleitet, so ähneln solche
in den ersten Monaten des Extrauterinlebens auftretende Symptomen-
bilder derart den Effecten intrauterin entstandener Affectionen
oder evolutionärer Störungen, dass es recht häufig schwer fällt,
zu entscheiden, ob wir es mit postnatalen Krankheitsfolgen oder mit
symptomatisch durch eine Zeit latent gebliebenen pränatalen Typen
zu thun haben.“ (Neurath). So ist, um nur einige zahlen-
mässige Belege zu geben, nach Itighetti beim Neugeborenen
im Grosshirn die Myclinisation erst beendet in beiden Central¬
windungen (mit Ausnahme des unteren Drittels der vorderen) und
im Lobus paraccntralis; zu Anfang des zweiten Monats tritt
hinzu der Fuss der dritten Stirnwindung, der orbitale Theil der
obersten und untersten Stirnwindung, der Cuneus, der Lobus
lingualis und fusiforrais, die erste Parietal-, erste und zweite
Temporalwindung, der Gyrus hippocampi, das Ammonshorn und
die Insel, im dritten Monat dann die übrigen dritten Felder.

Wie lange auch grössere Subduralhämatome unresorbirt liegen
bleiben, welche Veränderungen die Rinde des erst reifenden Hirnes
unter dem Hämatomdruck erfährt, dafür hat Koppen ein auf¬
schlussreiches Untersuchungsobject mitgetheilt, welches Ursache und
Wirkung in klarem Zusammenhänge zeigt: Bei einem dreimona¬
tigen Kinde, welches seit seiner Geburt an Krämpfen gelitten,
fand >ich über beiden Hinterhauptslappen ein zum Theil noch
aus flüssigem Blut bestehendes subdurales Hämatom. Die darunter

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

78 Dr. K. Hon sehen,

liegenden Ilirntheile, obere und untere Parietal- sowie die Occipital-
windungen waren stark eingesunken, verhärtet, stellenweise mit
der Pia verwachsen, ihre sehr schmalen Windungen in ein Gewirr
abnormaler, regelloser Windungszüge aufgelöst. Auf Schnitten
zeigte sich ein vollständiges Durchgehen der Verhärtungszone bis
zum Ventrikel, Erweiterung des letzteren, Verlust der Rinden¬
graufärbung und Bildung kleiner Höhlen- oder Erweichungsherde
in den äussersten Rindenbezirken, welche von abgestorbenen
Gliamassen umgeben waren. Das Rindengrau war vom Marklager
überhaupt nicht mehr zu unterscheiden, der grösste Theil des
Hirngewebes in widerstandsfähiges, starkfasriges und grobmaschiges,
dem Bindegewebe ähnelndes Gliagcwebe umgewandelt.

Zwischen der subduralen Geburtsblutung und den ihr folgenden
Entwickelungsstörungen und somatisch - intcllectuellen Ausfalls¬
erscheinungen kann eine längere Latenzperiode liegen; sie können
zum Theil erst dann sichtbar vortreten, wenn sich das Kind aus
seiner, wenn ich mich so ausdrücken darf, vorwiegend spinalen
Existenz dank der W'eiterentwickelung der verschiedenen Rinden¬
felder und der fortschreitenden Myelinisation in das eigentliche
Grosshirnleben hinaufentwickelt. Dort, wo ein länger licgenbleibendes
Hämatom den stärksten Auflagedruck auf die darunter gelegene
Hirnprovinz ausübt, wird im Allgemeinen auch das Centrum der
Spätstörung zu erwarten sein. Da wir die Hauptmasse des Hämatoms
bald auf der Convexität, bald näher der Basis, bald gegenüber den
Hinterhauptslappen, dem Kleinhirn oder der Medulla, treffen, kann
es nicht Wunder nehmen, dass wir sehr mannigfachen evolutionären
Störungen gegenüberstchen.

Es möge als reservirter Versuch aufgefasst werden, wenn ich
folgende Krankheitsbilder unter einem einheitlichen Causalconnex
mit subduralen Geburtsblutungen unterbringe.

Döhle hat auf Grund einer Serie von Obductionsbefunden den
Nachweis zu erbringen versucht, dass sich gewisse chronische
innere Pachy meningitiden atrophischer Säuglinge ursächlich
auf solche Geburtsblutungen zurückführen lassen: Man findet dabei
schon makroskopisch feinste vaseularisirte und rostfarben-pigmentirte
Pseudomembranen, welche der Durainnenfläche aufliegen und
organisch mit ihr verbunden sind. Döhle nimmt an, dass die cerebro-
meningeale Geburtsläsion auch bei gesund zur Welt gekommenen
und gesunder Ascendenz entstammenden Kindern eine verminderte

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

Widerstandsfähigkeit bedinge, welche der letzte Grund gewisser
Fälle von Säuglingsatrophie sei. Sicher ist, dass beides, Pachy-
meningitis interna wie die Atrophie, auf dem gemeinsamen Boden
angeborener Lues besonders gedeiht, so dass sich wohl für ge¬
wöhnlich hier äussere mechanische Noxe mit einer mitgebrachten
Minderwertigkeit verknüpft.

Seit der klassische Darsteller der cerebralen Kinderlähmung,
Little, als erster in der abnormen Geburt, in dem „diflicult labour,
preraature birth and asphyxia neonatorum“ eines ihrer wichtigsten
ätiologischen Momente erkannt hatte, ist diese Annahme vielfach
bestätigt worden, neuerdings von Lindemann und von Maren-
holz: letztere Autoren konnten in vier Fällen in den Initialstadien
untersuchter cerebraler Kinderlähmung Blutungen in den Gehirn¬
häuten, im Subduralraum und auch in der Hirnsubstanz feststellen,
welche zu Cystenbildung, Sklerose und Atrophie des Gehirnes und
zu secundärer Strangaplasie geführt hatten. Es darf heute als
sicher gelten, dass die traumatische Meningealblutung eine nicht so
seltene Initialläsion sowohl der hemiplegischen wie der diplegischen
Form der cerebralen Kinderlähmung ist. Freud stellt fest — und
dies deckt sich völlig mit unseren Befunden —, dass nach Mac
Nutt’s und Gowers’ Untersuchungen bei Kindern, welche Geburts¬
schwierigkeiten erlagen, diese Blutungen am stärksten über der
Ccntralregion nahe der Mittellinie, gegen die Svlvi'sehe Grube hin in
abnehmender Dicke gefunden würden; neben der Convexitätsblutung
bestehen häufig Extravasate an der Basis, welche unter dem Hirn¬
zelt die Brücke, das verlängerte Mark und das Kleinhirn einhüllen.
Als Endveränderung der gedrückten Rindentheile ergiebt sich genau
wie in Köppen’s Fall eine regionäre atrophische Sklerose,
Schrumpfung, Induration und tiefe Depression der Centralregion,
Trübung und Verdickung der Pia, Cystcnbildung (Angcll) und
porencephalischc Defecte (v. Kahlden, Beyer, v. Monakow,
Wiglesworth). Mag auch die Bedeutung der Schwergeburt wie
der asphyktisch-apoplektischen Geburt für die Actiologie der ver¬
schiedenen Formen Little’scher Krankheit übertrieben worden sein,
so richtet sich doch die Opposition mancher Neurologen weniger
gegen die thatsächlich vorhandene Ursachenverbindung, als gegen
die Uebertreibungen, welche die Kinderlähmung fast restlos in der
Little’schen Aetiologie aufgehen lassen wollen. Die pathogene Be¬
deutung dieser Geburtsblutungen voll und richtig einzuschätzen, ist

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. IIensehen,

Digitized by

heute noch unmöglich. Analogiebeispiele besitzen wir aber in den von
Schultze beschriebenen Geburtsblutungen des Rückenmarkes und
der Oblongata, welche dieser Autor für die Entstehung späterer
Syringomyelien verantwortlich macht. Freud rechnet ein Drittel
aller Fälle von allgemeiner Starre auf das Conto einer Geburts¬
verletzung: „Das Fehlen der Lähmung bei der allgemeinen Starre
rührt her von der Oberflächlichkeit der Läsion. Unter der Meningeal-
hämorrhagie leiden die oberflächlichsten Rindenschichten am meisten
und diese Läsion braucht die motorische Function der Rinde nicht
völlig auf/.uheben. Da es aber nur von der Intensität der Blutung
abhängt, inwieweit auch tiefere Schichten der Rinde functionsuntüchtig
gemacht werden, so sieht man die Möglichkeit ein, dass mit dem
Tieferdringen der Zerstörung sich steigernde Grade von Lähmung
hinzutreten können. Man versteht auch, weshalb selbst bei all¬
gemeiner Starre an den Beinen selten ein gewisses Maass von
Parese fehlt. Leber dem medial gelegenen ßeincentrum ist die
Blutung jedesmal am intensivsten, dort wird sie am ehesten auch
tiefere Schichten der Rinde beeinträchtigen. Das Bild der bilate¬
ralen spastischen Lähmung kann also auf zwei Wegen entstehen,
durch intracerebrale Blutung oder tiefgreifende Meningealblutung,
ln nicht extremen Fällen wird es auch möglich sein, die beiden
Fälle dadurch zu unterscheiden, dass im ersteren die Arme, im
zweiten Fall die Beine stärker gelähmt sind.“

Die Ableitungen von Freud werden in schöner Weise bestätigt
durch eine Beobachtung von Gross, welcher bei einem einer extra¬
uterinen Schwangerschaft entstammenden Kinde mit angeborener cere¬
braler Diplegie eine rechtsseitige Subduralblutung feststcllen konnte.

Da Epilepsie und Idiotie nicht seltene Begleiter der cerebralen
Kinderlähmung sind, ihr vorangehen oder sie ablösen, begegnen
wir ihnen auch im Fndbilde schwerer Geburtsblutungen: Langdon-
Down giebt für etwa 20 pCt. der Fälle congenitaler Idiotie asphykti-
sche Geburt an, wobei sich die Zahl bei Erstgebärenden sogar bis
auf 24 pCt. steigert, ln Fletscher-Beach’s Statistik über 810
Idioten linden sich 3—4 pCt. schwere Zangengeburten, in 26,6 pCt.
spontaner, aber erschwerter, mit Hirncomplicationcn verbundener Ge¬
burtsverlauf: in einer Zusammenstellung von Wulff unter 1436 Idioten
bei 198 Angaben über Kopfinsulte während oder nach der Geburt.

Haben wir in gewissen hemiplegisehen, di- und paraplegischen
Formen der cerebralen Kinderlähmung Spätfolgen drückender Con-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Sulxluralblutung.

vexitätshämatome kennen gelernt, so müssen Ergüsse der hinteren
Schädelgrube hauptsächlich störend in die Entwicklung der Hinter¬
hauptslappen und des Kleinhirns eingreifen. Audry beschrieb einen
Fall von subduralem occipitalem Hämatom, welches eine hoch¬
gradige Verminderung des Sehvermögens hatte entstehen
lassen. Homonyme laterale Hemianopsie ist von Koppen
und Cushing 1 ) mitgetheilt. Vielleicht sind auch einige Fälle von so¬
genannter congenitaler Cerebellarataxie auf Druckschädigungen
durch Geburtshämatome der Kleinhirnnische zurückzuleiten [Battens,
Voisin etLepinav 2 )], ebenso Einzelfälle der pseudo bulbärenForm
der cerebralen Kinderlähmung, der Chorea undderAthetose.

Kinder mit grösseren Subduralhämatomen werden entweder
todtgeboren oder der Tod tritt in Minuten oder Stunden nach der
Geburt ein, ohne dass es Wiederbelebungsversuchen gelang, die
stockende Respiration an dem tief cyanotischen Kinde in richtigen
Gang zu bringen. Für den Chirurgen bieten aber jene Fälle
das nächste Interesse, wo wiederbelebte oder nach unge¬
störtem Geburtsverlauf laut schreiend zur Welt gekommene
Kinder nach einem freien Intervall, welches mehrere
Stunden oder Tage betragen kann, scheinbar grundlos
asphyktisch werden, aber doch deutliche Zeichen gestei¬
gerten Hirndruckes aufzeigen. Die Dauer dieses Intervalls
kann nach meinen Erhebungen bis zu 11 Tagen betragen: acht der
Kinder waren unter oder unmittelbar nach der Geburt, neun 1 bis
6 Stunden, sieben 7—24 Stunden, zwei am 2. Tag, eines am 3.,
drei am 4., eines am 11. Tag nach der Geburt gestorben. Aus
Mittheilungen der forensischen Geburtshülfe ist lange bekannt, dass
Neugeborene selbst mit schweren Schädel verletz ungen und intra-
craniellen Extravasaten, ja sogar nach ausgedehnter Zerstörung des
Gehirns bei der Perforation längere Zeit noch fortleben können.
Diese Lebenszähigkeit beruht in dem geringen Sauerstoffbedürfniss
des Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt, wo sein Blut einen
beträchtlichen, gegenüber dem des Erwachsenen sieben Mal höheren
Sauerstoffüberschuss besitzt.

1) Cushing beobachtete zwei Mal bei Epileptikern eine Druek-Er-
weichunü über einem Oceipitallappen; es handelte sich beide Male um (ieburts-
blutungen mit homonymer Hemianopsie, bei dem einen deckte die Operation
eine regionäre atrophische Sklerose mit Adhäsion dieses Lappens auf.

2. Voisin et Lepinay, Syndromes eerebelleux congenitaux. TCevue
neuml. 11)07. p. 395. (Schwierige, 2 Tage dauernde Zangengeburt.)

Archiv für klin t'fiirurKie, Bd. USI. Heft 1. g

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. IIenschen,

Digitized by

Die Diagnose nicht sofort tödtlicher Extravasate am lebenden
Kinde hielt v f Bergmann für unmöglich, da sie keine Lähmungen
machen und Convulsionen in diesem Alter keinen diagnostischen
Werth besässen.

Es war ein glücklicher Gedanke und gerade im Hinblick auf
eine active Therapie ein bedeutsamer Fortschritt, als Seitz mit
richtigem klinischen Takt aus anatomischen und klinischen Gründen
eine diagnostische Trennung dieser Hämatome je nach ihren Lage¬
beziehungen zum Tentorium, der für die Ausbeutung intracranieller
Extravasate so wichtigen Grenzmembran, versuchte:

1, Die Convexitätshämatome (supratentorielle Blutungen von
Seitz) treten klinisch hervor in der ausserordentlichen Unruhe der
beständig schreienden oder wimmernden Kinder; in der primären
Anspannung und Vorwölbung der grossen Fontanelle, welche indess
auch bei tödtlichem Ausgang nach einigen Tagen wieder zurück¬
gehen und gänzlich schwinden; in dem Auftreten einer Dehiscenz
der Lambdanaht und einer Pupillenverengerung auf der Blutungs¬
seite. Die Ränder der grossen Fontanelle sind weniger scharf tast¬
bar, die Reflexerregbarkeit gesteigert, die Extremitäten schlaff, Puls
und Athem verlangsamt, Hierzu kommen conjugirte Deviationen
des Kopfes und der Augen, Zuckungen hauptsächlich im Gebiete
des einen Facialis, des Armes, seltener des Beines, welche häufig
auf Gesicht, Augen und Nacken sich beschränken, oder rasch all¬
gemein werden, und bald durch Paresen des Facialis, des Hypo-
glossus, Accessorius und der gegenseitigen Extremitäten abgelöst
werden. Da eine diagnostische Lumbalpunction im Anfang und
auch später trotz vorhandener Blutung klares Punctat ergeben,
andererseits Verletzungen im Wirbelkanal eine Blutung aus der
Schädelhöhle Vortäuschen können, scheint mir eine ein- oder
doppelseitige Probepunction des cranialen Subdural¬
raumes mit dicker Hohlnadel im äussersten Seitenwinkel
der grossen Fontanelle unter und parallel dem Scheitel¬
bein in der Richtung von vorn und hinten das beste und sicherste
Mittel zur Sicherung der Diagnose. Dieser technisch ebenso
einfache, wie für das Kind kaum bedenkliche diagnostische Eingriff
lässt, da sich die unmittelbare Lebensgefahr oft in eine kurze
Stundenspanne concentrirt, viel kostbare Zeit gewinnen, verhilft im
Zweifelsfall zur richtigen Seitenlocalisation und klärt differential-dia¬
gnostisch gegenüber tetanischcn oder cklamptischenErkrankungen auf.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subdural bl utung.

2. Das von Kocher so monirte Warten auf das Auftreten
offensichtlicher Drucksvmptome für die Diagnose intracranieller Ver¬
letzungen wird besonders verhängnissvoll bei den das Kleinhirn und
die Oblongata umlagernden peribulbären Hämatomen (infra-
tentorielle Blutungen von Seitz). Hier dominirt der bulbär-spinale
Symptomencoroplex: bei verhältnissmässiger motorischer Ruhe haupt¬
sächlich Störung der Respiration, tiefe, oft in charakteristischer
Weise auf Gesicht, Schädel und Hände localisirte Cyanose, Starr¬
heit des Nackens, Starre der Glieder, Doppelseitigkeit der con-
vulsiven Zustände; die primär weiche Fontanelle wird erst
secundär durch Rückstauung und Oedem gespannt und vorge¬
drückt. Wird nicht zu rasch nach der Geburt punctirt und
hat das Extravasat den Liquor durchgefärbt, so ergiebt
Lumbalpunction blutiges Punctat.

3. Die Symptome der diffusen, das Grosshirn sammt seinem
Stiel umspülenden Blutung mischen sich aus corticalen und medullären
Erscheinungen unter Vorherrschen der letzteren.

Die Widerstandsfähigkeit auch ausgetragencr und gesunder
Neugeborener gegenüber den Einwirkungen dieser Extravasate ist
übrigens eine individuell sehr schwankende. Darum der fehlende
Parallelismus zwischen Menge des bei der Autopsie gefundenen
Ergusses und der Schwere der Erscheinungen und die Schwankungen
im zeitlichen Auftreten der medullären Symptome. Möglich, dass
Abflussbehinderungen des Liquors und des Extravasates durch am
Foramen magnum sich sammelnde halbgeronnene Blutmassen ihr Ein¬
treten beschleunigt, ein Ausweichen der durch den Geburtsact wenigstens
bei Kopflagen ohnedies schon tief gepressten Medulla nach dem Rück¬
grat scanal die folgenschwere Circulationsbeeinträchtigung verzögert.

Virchow hat es in seiner Darstellung der „Apoplexie der
Neugeborenen“ klar ausgesprochen, dass eine umfänglichere Blut¬
extravasation in den Subduralsack durch Hirndruck tödtlich wird.
Bei dieser klaren Erkenntniss darf man füglich erstaunen, dass
die therapeutische Nutzanwendung unserer modernen Lehre des
Hirndrucks vor diesen Verletzungen Halt gemacht hat. So ist
denn auch die Behandlung der Geburtsblutun'gen der Neugeborenen
hinter den Riesenfortschritten, mit denen die Schädel-Hirn-Chirurgie
in all ihren anderen Gebieten so erfolgreich vorwärts gedrungen
ist, kläglich zurückgeblieben. Es hängt dies wohl damit zusammen,
dass die Behandlung dieser Zustände sich auf die Domäne des

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. IIcnsehen,

Digitized by

specialistischen Geburshelfers und des praktischen Arztes beschränkt,
das Interesse beider aber fast ausschliesslich auf die Mutter und
den Geburtsablauf gerichtet blieb. Wenn wir uns das spätere
Schicksal auch zur Ausheilung kommender Fälle vergegenwärtigen,
dann drängt sich alles in die zwingende Forderung, dass gemeinsame
Zusammenarbeit von Gynäkologen und Chirurgen hier prophy¬
laktisch einsetzen muss. Freud bespricht die Behandlung der
cerebralen Kinderlähmung mit den resignirten Worten: „Die
Therapie der infantilen Cerebrallähmung ist ein armseliges und
trostloses Capitel, sowohl an sich, als im Vergleich zu dem mäch¬
tigen klinischen Interesse, welches diese Affectionen erregen. Hier
gilt, leider unwidersprochen, der Ausspruch von Allen Starr:
„Hemiplegia, sensory defects and imbecillity occuring with or
without epilepsy in children are chronic diseases, incurable by
medical treatment“.

v. Bergmann bekennt in seiner Lehre von den Kopfver¬
letzungen, dass wir therapeutisch recht ohnmächtig der Gefahr
dieser Verletzungen gegenüberstehen, umsomehr, als diese oft latent
sei, und führt als besonderen Glückszufall gelungener Kunsthülfe
eine Operation Tapret’s an, welcher einen schweren Depressions¬
bruch des einen Scheitelbeines eines Neugeborenen operativ heilte.
Diese Glückzufälle sind unterdess häufiger geworden, ich nenne hier
Brissard, Budrin, Coramandeur, Baumm. Bei sehr tiefen
Depressionen und Depressionsbrüchen auch ohne nervöse ßegleit-
störungen, noch mehr und absolut beim Mitauftreten diffuser oder
localisirter Hirnerscheinungen steht heute die Indication zu opera¬
tivem Einschreiten ausser Zweifel (Jennings, Nieoll, Cossham.
Bride). Eine chirurgische Behandlung der intracraniellen Häma¬
tome des Neugeborenen dagegen scheint indes heute noch ein förm¬
liches Wagniss. Der sonst so kühne Victor v. Bruns findet hier
niemals einen operativen Eingriff zur directen mechanischen Entleerung
des ergossenen Blutes für angezeigt, seine Vorschläge sind rein sym¬
ptomatische. Und eine rein symptomatische und zuwartende ist
die Behandlung dieser Blutungen bis heute in fast sämmtlichcn
gynäkologischen Kliniken geblieben. Der Chirurg Cushing,
durch seine bekannten Studien über den Hirndruck zu dieser Con-
secpienz geführt, hat als erster einen erfolgreichen Vorstoss gewagt:
unter !) Fällen, worunter drei doppelseitig, zwei zweimal operirt
werden mussten, verzeichnet er 4 Vollerfolge; die Operationen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung. Hä

Helen auf den 2. bis 12. Lebenstag. Cushing legt von einem
Hufeisenförmigen, mit seinem Bogen der Pfeilnaht zugewandten
Schnitt die Ränder des Scheitelbeines frei, umschneidet es huf¬
eisenförmig mit einer besonderen Scheere etwas nach innen vom
freien Knochenrand und klappt den Knochen nach Ablösung der
Dura nach aussen um; es folgt dann die Spaltung der Dura und
Ausräumung des Hämatoms durch Berieselung mit Kochsalzlösung.
Unter die geheilten zählt eine doppelseitig ausgeführte Aufklappung.
Seitz. der in seiner grundlegenden Abhandlung entweder einfache
Lntlastungsincision nahe und parallel der Mittellinie oder eine
Trepanation am Scheitelhöcker oder eine parietale Aufklappung im
Sinne derCushing’schen empfiehlt, hat dann dessen Methode bei einem
Donvexitätshämatom ausgeführt; doch wurde das Kind nach vorüber¬
gehender Besserung wieder komatös und erlag 10 Stunden später der
starken Operationsanämie und einer gleichzeitigen Kleinhirnblutung.

Das warme theoretische Eintreten auch anderer Chirurgen wie
von Carmichael Scott und Bailance für eine operative In¬
angriffnahme der intracraniellen Geburtshämatome ist vor Kurzem
wiederum erfolgreich auch von Channing C. Simmons verwirk¬
licht worden: bei 2 mit der Zange entbundenen Neugeborenen,
welche alle Symptome einer intracraniellen Blutung boten, schwanden
nach Eröffnung der Schädelhöhle und Entleerung ziemlich beträcht¬
licher Mengen dunklen Blutes sofort die Druckerscheinungen. Die
zur Zeit des Berichtes ein Jahr alten Kinder hatten sich in der
Folge gesund und normal entwickelt.

Die Thatsache, dass Neugeborene mit subduralen Blutungen
nach Abschneidung des Placentarverkehrs dem steigenden Hirn¬
druck und der Schädigung der Medulla durch das wachsende
Hämatom erliegen, musste die Chirurgen bei dem Stand der
übrigen Hirnchirurgie aus der bisherigen Reserve gegenüber diesen
Verletzungen herauszwingen.

Da die Schultze’schen Schwingungen in verhängnisvoller
Weise eine im Gange befindliche Blutung erst recht unter¬
halten und fördern, sollten bei Verdacht auf Blutung in der Schädel¬
höhle sehonendere Methoden der Wiederbelebung und der Wieder¬
herstellung der gesunkenen Erregbarkeit der Medulla oblongata
herangezogen werden. Ich nenne hier vorsichtig ausgeführte
Thoraxcompressionen nach Prochownik, Laborde’s rhythmische
Zungen!ractionen, die von Ahlfeld’s gewichtiger Stimme als be-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA-

Dr. K. Menschen,

Digitized by

sonders wirksam gerühmten Hautreize; dann scheint namentlich
die von Hörder vorgeschlagene Wiederbelebung mit Hilfe rhyth¬
mischer Anwendung des Ueberdruckapparates besonders aussichts¬
voll und der Durchprüfung werth.

Operative Eingriffe haben sich nach dem Hauptsitze des
Hämatoms und nach der Schwere der Erscheinungen zu richten:

1. Bei Convexitätshämatomen, welche nach den Erfahrungen
von Cushing, Seitz und meinen Zusammenstellungen die häufig¬
sten sind, welche zugleich auch wegen der gewöhnlich langsameren
Entwicklung der Erscheinungen die besten Chancen bieten, wird
man in leichteren Fällen mit einer Entlastungspunction
und Aspiration des Blutergusses vom Seitenwinkel der
grossen Fontanelle her auskommen. Ist es doch alte Er¬
fahrung, dass auch die bloss theilweise Entleerung von blutigen
oder serösen Ergüssen die Resorption des Rückstandes erleichtert und
beschleunigt. Schwere Fälle sowie Versagen der Punctions-
behandlung verlangen die Anlegung einer kleinen Trepa¬
nationsöffnung, womöglich an der Basis des Scheitelbeines, unter
welchem wir ja die Hauptmasse des Hämatoms zu erwarten haben,
ein Vorgehen, welches im allgemeinen der eingreifenden osteo¬
plastischen Aufklappung des Scheitelbeines nach Cushing vor¬
zuziehen sein wird. Die Ausspülung aller Hämatomreste mit
physiologischer Kochsalzlösung, wie sie Cushing angewandt, ist
eine den Eingriff erschwerende Zuthat. v. Bergmann meint
spottend, dass eine gründliche und pedantische Toilette der subduralen
Extravasathöhle dem Kunststück des Zauberers in Tausend und Einer
Nacht gleichkäme, der, um sich besser barbiren zu können, seinen
Kopf abnahm und vor sich auf den Tisch stellte. Hauptsache
bleibt die Ventilbildung, die Ausräumung der hauptsächlich
korrtprimirenden Gerinnselmassen, das Freimachen der
empfindlichen motorischen Rindenfelder, Schaffung eines
Auslaufweges für weiter nachsickerndes Blut durch Ein¬
logen eines Drains.

Die fast absolut schlechte Prognose fortschreitender Blutungen
enthält schon die Berechtigung zu diesen Eingriffen. Wenn es nur
gelingt, das eine oder andere dieser sonst verlorenen oder einem
traurigen Spätschicksal verfallenen Kinder zu retten, so ist der
Fortschritt gegenüber den trostlosen Ergebnissen der nicht ope¬
rativen Verfahren schon gross genug. Cushing betont besonders

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung. 87

die ausserordentliche Widerstandsfähigkeit der Neugeborenen gegen¬
über Operationen an Schädel und Hirn. Die erhebliche Gevvalt-
einwirkung, welche die Geburt selber dem kindlichen Schädel zu-
muthet, fasst in sich schon die physiologische Gewähr, dass Neu¬
geborene blutsparend durchgeführte Operationen gut aus-
lialten. Nach Silbermann’s Untersuchung besitzt das Blut des
Neugeborenen zudem einen vermehrten Fibringehalt, so dass bei
genauer Blutstillung der Eingriff selbst keinen allzu grossen weiteren
Blutverlust hinzufügt.

2. Bei den peribulbären, am Tiefpunkt des Schädel-
raumes gelegenen Hämatomen sind Fontanellpunction
wie auch parietale Trepanation und Aufklappung nutz¬
los, da die Blutlache unerreichbar unter dem Hirnzelte festsitzt.
Französische Autoren, wie Devraigne, Braillon, Bonnaire
berichten über ausgezeichnete Erfolge mit wiederholten syste¬
matisch durchgeführten Lumbalpunctionen bei apoplektischen
Zuständen der Neugeborenen. Die mehrmals zu wiederholende
lumbale Entleerung geschieht im vierten Lumbalspalt bis zu einer
Tiefe von 10—12 mm und einer Menge von 3—10 ccm. Dutreix 1 )
berichtet über drei Heilungen unter 5 Fällen, welche alle ernste
Anzeichen wie Cvanose, Convulsionen, Coma, Temperatursteige¬
rungen dargeboten hatten.

Wo dieses einfache und in leichten Fällen anscheinend
wirksame Verfahren im Stiche lässt, könnte meines Er¬
achtens bei imminenter Gefahr einzig eine kleine Entlastungs¬
trepanation des Infratentorialraumes auf der einen oder
anderen Seite des Hinterhauptes etwas nach hinten vom
Warzenfortsatz einige Aussicht auf Erfolg versprechen.

Wir stehen hier vor chirurgischem Neuland, in welches uns
weiter noch zu gewinnende Erfahrung hineinleiten muss. Ich
haue gehofft, Ihnen hier eigene Operationsberichte aus diesem Ge¬
biete vorlegen zu können. Der Zufall hat gewollt, dass in den
letzten Monaten in der Züricher Frauenklinik kein typischer Fall
zur Beobachtung kam. Es schien aber in mein Thema zu ge-

1) Dutreix, Diagnostic et trailcment de Hiemorrhagic meningee par la
ponetion lornbaire. These de Paris 1905. — Devraigne, Presse niedieale
1905. — Cathala et Devraigne, Bull, de la 8oe. d'nbstr. de Paris 1900.
— Braillon, Hemorrhagic meningee sous-arachnoidienne, ponetion lornbaire,
guerison. Xord med. 1905.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l)r. K. Hensclion,

Digitized by

hören, vor Ihrem Forum diese aus dem Feld der Geburtshilfe
herübergeholte Frage in Fluss zu bringen, zumal die Erfahrungen
Cushing’s und Simmons’ so vielverheissende sind.

2. Die traumatischen Subduralblutungen des späteren
Kindesalters und der Erwachsenen.

Der Satz von der relativen Seltenheit selbstständiger Sub¬
duralblutungen, in Precott-Hewett’s aus dem Jahre 1855
stammender Arbeit aufgestcllt, gilt heute noch als Axiom. Nach
diesem Autor würden sie nur den 10. Theil aller intracraniellen
Hämatome stellen. Dieses Axiom schien um so mehr berechtigt,
als auch Brun 1903 in seiner bekannten Zusammenstellung der
Schädelverletzungen unserer Klinik auf 470 Schädelbrüche zwar
39 = 8,3 pCt. Hämatome der A. mening. med., unter 165 Ob-
ductionsfällen jedoch nur 8 selbstständige subdurale Extravasate
verzeichnen konnte; nur in diesen 8 Fällen bestand eine erheb¬
lichere Blutung ohne sichtbare Verletzung des Gehirns, indess 2 Mal
mit Blutung in die Hirnkammern complicirt und 5 Mal Entwick¬
lungsboden einer eitrigen Meningitis. Erst Brion verdanken wir
eine 1896 auf Leddcrhose’s Anregung hin entstandene Zusammen¬
stellung 50 operirter Fälle mit 42 pCt. Heilung, dann Bowen aus
dem Jahre 1905 einen Ueberblick über 20 Obductions- und 52 Ope¬
rationsfälle. Spätere Bearbeiter haben auf eine selbstständige
Sichtung der inzwischen reich angeschwollenen Casuistik verzichtet.

Mit Einschluss dreier eigener Beobachtungen kann ich Ihnen
heute über 246, worunter 166 operirte Fälle Bericht ablegen. Ich
glaube, dass angesichts dieser Ziffern der noch vor wenigen Monaten
auch noch von Strauss gestützte Satz Prescott-Hewett’s von
der Seltenheit selbstständiger subduraler Extravasate fallen muss.
Da dieses grosse Material in einer monographischen, alle Einzel¬
züge dieser Verletzungen analysirenden Studie niedergelegt werden
soll, beschränke ich mich hier auf eine kurz gedrängte Üeberschau
ihrer Pathologie und der Grundsätze ihrer operativen Behandlung.

Die grösseren Hämatome des Subduralraumes haben in ihrem
Entstehungsmechanismus kaum eine ihnen eigene Note. Wir treffen
sie als unmittelbare oder Spätfolge directer wie indirecter Schädel¬
traumen, Stichverletzungen, nicht penetrirender Rinnen- und per-
forirender Durchschüsse des Schädels. Indess ist die Geringfügig¬
keit der verursachenden Gewalt eine oft erstaunliche: hat man sie

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subdnralblutung.

doch nach den paroxysmalen Hustenstössen an Keuchhusten leidender
Kinder wie nach gröberen Erschütterungen des Gesammtkörpers
entstehen sehen, welche am Schädel und Hirn selbst keine primäre
Verletzung hinterlassen hatten. In nicht weniger als 33 Fällen
meiner Aufstellung war der Schädel, in kaum weniger auch das
Gehirn unversehrt geblieben.

Die Pathogenese dieser Blutungen ist lange keine so einheit¬
liche und auf wenige Möglichkeiten begrenzte, wie die der extra¬
duralen. Das so Gesetzlose ihres klinischen Verhaltens wird uns
verständlicher, wenn wir den Quellen der primären Verletzungs¬
stelle nachforschen. Als solche kommen in Betracht:

I. Die Arterien der Schädelhöhle:

•

I. Die Art. mening. raed. Durch einen gleichzeitigen, unter
dem Arterienriss gelegenen Spalt der Dura strömt das Blut unter
letztere. Ein kleineres Extravasat sammelt sich dabei gewöhnlich
auch extradural (Zwerchsackhämatom).

*2. Die Carotis cerebralis (2 Fälle). Der rasch in die Schädel¬
höhle schiessende Blutstrom verbreitet sich namentlich an der Basis
und drängt das Gehirn in mächtigem Druck gegen die Schädeldecke.

3. Kleinere und grössere Arterien der Hirnoberfläche,
unter welchen durch ihre Lage besonders die Arteria fossae Sylvii
in ihrem Hauptstamm oder ihren Aesten gefährdet ist.

II. Die Venen der Schädelhöhle:

1. Die „freien Strecken“ der grossen Piavenen, jene ge¬
fährlichen Ueberbrückungsstellen, wo diese feinen klappenlosen und
eines Muskelmantels entbehrenden Gefässe, den Schutz der weichen
Hirnhäute verlassend, zu ihren Sinus eilen, waren schon lange als
der gewöhnliche und klassische Ort der primären Gefässverletzung
bekannt. Die Verletzung erfolgt entweder im Verlaufe der Brücke
selber oder als eigentliches Ab- oder Ausreissen der sinualen
Mündungsstellen. Einzeln oder zu mehreren reissen am häufigsten
die Venenzuläufe des Längsblutleiters, etwas seltener die dem gradeu
Blutleiter zustrebende geschützter liegende Vena magna Galeni oder
venöse Aeastomosen, welche die Vena Sylvii mit dem Sinus trans-
versus verbinden.

Als Anomalie findet man piale Venenzüge, welche in Ent¬
fernung einiger Centimeter von der Hirnsichel sich direct
aufwärts gegen die Dura wenden und in ihr in einer der Seiten-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. Menschen,

Digitized by

buchten des Längsblutleiters münden. In einem Falle Mittenzweig's
waren 2 solcher accessorischer, von den Centralwindungen auf¬
steigender Venen von der Dura abgerissen. M ittenzweig hat unter
200 Gehirnhäuten Erwachsener in 59 Fällen solche Verlaufsanomalien
feststellen können: „die Venen sprangen von der Arachnoidea über
auf die Dura und klebten gleichsam dem inneren Durablatte mehr
oder weniger fest an, um schliesslich in den Sinus longitudinalis
zu münden“. Er fand bei Neugeborenen am Innenblatt der Dura,
dem ganzen Längsblutleiter entlang, lange verzweigte aceessorische
Venen, welche beim Erwachsenen sich erweitern und selbst¬
ständigere Bedeutung gewinnen können.

Die Blutung aus den Piavenen kann bei glattem Riss
primär schon so beträchtlich sein, dass sie in wenigen
Stunden zum Tode führt. In anderen Fällen steht die Blutung
nach kurzer Frist, die Venenstümpfe thrombosiren, die Verletzung
heilt, wenn nicht eine nachträgliche Lockerung und Lösung des
Thrombus eine secundäre Nachblutung herbeiführt. Diese secun-
dären Blutungen geschehen oft erst nach langen Tagen
plötzlich und apoplektiform oder langsam etappenweise
durch ganz allmähliches, aber andauerndes Aussickern
der an-oder durchgerissenen Venenzüge, namentlich ihrer
Sinusstümpfe. Dieses anatomisch sichergestellte Verhalten klärt
viele jener nach längerem freien Intervall erst einsetzenden Spät¬
blutungen.

2. Abrisse der Pachioni’schen Granulationen.

3. Die seltene Verletzung der Vena jugularis interna
unmittelbar an ihrer siphonähnlich gestalteten Auslaufsstelle am
Foramen jugulare.

4. Intradurale Rupturen der grossen venösen Blutleiter
mit oder ohne gleichzeitigen Bruch des Schädels in folgender Häufig¬
keitsscala: Längsblutleiter, Sinus transversus, Sinus cavernosus.
Die Blutung erfolgt bei weitem Riss als primäre binnen wenigen
Stunden tödtliche Masscnblutung. In günstigen Fällen bei kleinerem
Anriss kommt sie zum Stillstand durch eine Art Selbsttampo¬
nade der zwischen Gehirn- und Sinuswand cingepressten
Cruormassen. Auch hier kann Abstossung des die Lücke
stopfenden Thrombus zu einer etappenweise fortschrei¬
tenden Nachblutung oder zu einer apoplektiformen
secundären Massenhämorrhagie führen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen SubduralMutung. 91

III. Primäre Blutungen aus Rissen oder Quetschungs-
herdeu der Ilirnsubstanz, parenchymatöse oder gröbere vaseu-
läre (secundäre) Spätblutungen aus oberflächlichen Con-
tusionsherden des Gehirns oder aus spontan einreissenden
Gelassen der weichen Häute, deren Wandung durch ein vorauf¬
gegangenes Trauma geschädigt worden war.

Für die Lehre von der klinischen Bedeutung und der chirur¬
gischen Therapie der subduralen Extravasate scheint der Irrthum
besonders verhängnisvoll gewesen zu sein, dass man sie im Gegen¬
satz zu den extraduralen als Typen diffuser Blutergiessungen be¬
trachtete. Diese Anschauung gilt jedoch nur für die grossen
primären Massenextravasate, welche plötzlich und mit Vehe¬
menz aus grosscalibrigen Gefässcanälen einbrechen (Carotis, Sinus,
Jugularis, grosse Piavenen), so dass das Gehirn thatsächlich wie im
Blute schwimmt (v. Bergmann). Letzteres dringt primär bis zur
Kleinhirnnische, zur Medulla und zum Wirbelcanal vor.

Sehr viel häufiger als diese primär diffusen Hämatome
sind umschriebene Ergüsse über einer Hemisphäre oder
auch nur über bestimmten ihrer Provinzen. Offenbar führen
kleine primäre Extravasate plastische Verklebungen zwischen Dura und
Arachnoidea herbei, so dass später nachsickerndes Blut sich an den von
den primären Gerinnseln umschlossenen Raum halten muss. Dass der
Erguss sich in den meisten Fällen lange oder immer in unmittel¬
barster Nähe seiner Quelle hält, hängt mit der Lage und der ana¬
tomischen Art der letzteren zusammen. Nach Browning liegen
die Venenzuläufe des Längsblutleiters, welche ja die gewöhnlichste
Loealisation der Verletzung sind, in 2 Gruppen: In einer vorderen
Dreier- oder Vierergruppe, welche dem Ablaufgebiet des Stirn¬
hirnes entspricht, und einer hinteren sich aus den übrigen Hirn¬
provinzen sammelnden Gruppe, welche in die rückwärtigen 2 Drittel
des Sinus mündet. Dazwischen findet sich eine bis zu 5 cm lange
venenfreie Sinusstrecke. Die Venen der frontalen Gruppe gehen
senkrecht in kurzem Verlauf ihren Sinusmündungen zu. Von der
hinteren Gruppe wurzeln 2 Hauptstämme im Gebiete der Rolando-
schen Furche: Hier liegen nach Poirier 2 grosse Stämme, welche,
aus der Gegend der Sylvi’schen Grube aufsteigend, parallel den
Windungen über die Hemisphäre laufen; der vordere, grösste Stamm,
Cruveilhier’s „grande veine cerebrale superieure“, anastomosirt
mit der Vena med. Sylvii und schmiegt sich im weiteren Verlauf

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. Heil sehen,

der prärolandisclien Windung, seltener der Rolandofurche selber
an. Die Venen des Schläfen- und eines Tlieils des Iliuterhaupt-
lappens sammeln sich in 2 bis 3 weiteren Stämmen und gehen in
weitem Umweg gegen den hintersten Abschnitt des Sinus longi-
tudinalis superior. Nicht selten schlägt sich eine grosse Vene vom
Schläfenlappen direct zum Sinus lateralis herüber (Labbe’s Vena
anastomotiea).

Das Berieselungs- und Extravasatfeld des frontalen Venen¬
bündels sind hauptsächlich die Stirnwindungen. Localer Druck hier

Nach P. Poirier, Topographie cranio-encephalique.

R Sulcus Rolandi. 1 Grosse obere Hirnvene. 2 Vena Sylvii (ßrowning's
Vena cerebralis mediana). 1 u. 3Trolard’s Vena magna anastomotiea. 2 Ver¬
bindungsvene zwischen der Vena Sylvii und dem Sinus transversus (Labbe's
Vena anastomotiea). 1 Sinus longitudinalis superior. 5 Dem Längsblutleiter

zulaufende Venae meningeae.

gelegener Hämatome erklärt uns bei linksseitigem Sitz den nicht
so seltenen aphatischcn Symptomencomplex.

Unter der hinteren Gruppe hat die Vena magna cerebralis
superior Cruveilhier’s ihr Feld über dem motorischen Rinden¬
bezirk und den angrenzenden Theilen des Üccipitallappens, das

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

temporo-occipitale Venenbündel über dem Schläfen- und Hinter-*
hauptslappen. Die Kenntniss der Extravasatfelder dieser grossen
pialen Venenbündel kann praktisch bedeutsam werden, wenn eine
starke Blutung uns zur Ligatur des verletzten Gefässes in loco
zwingt. Eine genaue Analyse der klinischen Erscheinungen könnte so
in günstigen Fällen direct auf die verletzte Venenbrücke hinführen.

Aus klinisch-diagnostischen und chirurgisch-praktischen Gründen
erscheint es zweckmässig, auch die Subduralhämatome auf der Basis
dieser anatomischen Ableitung einer Classification zu unterwerfen.

Es lassen sich unterscheiden:

A. Diffuse Hämatome.

I. Primäre diffuse Massenblutungen aus grossen Stämmen,
welche sich im grössten Theil des Subduralraumes verbreiten und
primär gegen die Medulla und den Wirbelkanal senken.

II. Secundär diffuse Hämatome: Von ausserordent¬
licher Bedeutung ist die Thatsache, dass primär um¬
schriebene, ursprünglich und für längere Tage über der
Convexität gelegene Hämatome unter dem Druck langsam
und ständig nachsickernden Blutes oder acuter Nach¬
blutungen die lose Bresche, welche die Gerinnsel um sie
herum legen, sprengen und sccnndär gegen die Basis ab¬
wandern (secundär diffuse Hämatome) und hier in den vierten
Ventrikel eindringen und damit zu plötzlichem Tode
führen können. Manche plötzliche Verschlimmerung anschei¬
nend in Resorption befindlicher subduraler Ergüsse hat ihren letzten
Grund in dieser Erscheinung.

Lassen Sie mich dies mit der besonders lehrreichen Beob¬
achtung Goddhart’s belegen: Ein 4jähriges Mädchen hatte sich
vom ersten Schrecken nach einer Kopfverletzung erholt, starb aber
plötzlich am 5. Tage, nachdem cs eben noch sein Mittagbrot ein¬
genommen hatte. Wie die Autopsie bewies, hatte sich die Blutung
nachträglich längs der Basis und um die Medulla verbreitet, von
wo sie plötzlich in den 4. Ventrikel eingebrochen war.

Wie unzuverlässig die Selbsttamponade angerissener
Sinus und Venen auf länger hinaus bleiben kann, sobald
unter dem Einflüsse kleiner Gelegenheitsinsulte oder
einer gesteigerten Rückstauung im venösen Kanalsystem
sich das Gerinnsel lockert oder die tamponirende Cruor-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. Henschen,

Digitized by

raasse sich durch Resorption verschiebt, zeigt ein von
Buzzard mitgetheilter Fall: Ein Mann, der von einem Falle
nur eine kleine Hinterhaupts wunde davongetragen hatte, erkrankte
14 Tage später an Kopfschmerzen, an» 18. Tage an links¬
seitiger Hemiplegie, Hemianästhesie und Hemianopsie. Die unter
Annahme eines Abscesses unternommene Operation fand einen Ein¬
riss am Sinus longitudinalis superior, aus welchem es sofort nach
Entfernung des tamponirenden Blutgerinnsels profus zu bluten anfing.

B. Primär umschriebene Hämatome.

I. Peribulbäre (primär basale oder infratentorielle)
Hämatome. Die Verletzten erliegen bei primär-permanenter Bewusst¬
losigkeit unter den Erscheinungen des Oblongatadruckes. Das Häma¬
tom sitzt in seiner Hauptmasse unter dem Hirnzelt in der Kleinhirn¬
nische, reicht indes zuweilen bis zum Hinterhauptslappen und in
die mittlere Schädelgrube oder verbreitet sich nachträglich über
die Convexität. Das Blut entstammt der Vena magna Galeni,
Labbe’s Vena anastomotica, der Vena jugularis oder einem der
Sinus der Kleinhirnnische, am häufigsten dem Sinus tranversus.

II. Mediane intcrcerebrale Hämatome. Das einem Venen-
sturapf oder einem weit klaffenden Riss des Längsblutleiters ent-
strömendeBlut sammelt sich zwischen Hirnsichel und einerlfemisphäre
oder zu beiden Seiten der ersteren, drückt gegen den Balken, drängt die
Hemisphären auseinander, senkt sich aber meist rasch gegen die Basis.
Die Verletzung ist schwer und führt in wenigen Stunden zum Tode.

III. Die Hämatome der Convexität. Nicht immer deckt die
Blutmasse die ganze Convexität der einen Hemisphäre, öfter über¬
lagert sie nur ein bestimmtes Feld: Nach ihrer anatomischen Her¬
kunft und Loealisation können wir weiter untertheilen in

a) Frontale (vordere) Hämatome, welche sich aus dem
frontalen Venenbündel sammeln. Bei linksseitigem Sitz steht
klinisch der aphatische Symptomencomplcx im Vordergrund.

b) Parietale (mittlere) Hämatome. Blutungsquelle die
Venen der Rolandogegend, die Art. fossae Sylvii. Hemi-
plegischer Symptomencomplcx.

c) Temporo-occipitalc (hintere) Hämatome. Blutungs¬
quelle das tcmporo-occipitale Venenbündel. Stiller, sym-
ptomenarmer Verlauf. Hemianästhesie, Hemianopsie mit
oder ohne homiplegische Erscheinungen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

Dass auch bei diesen regionären Extravasaten ihre Endaus¬
läufer in weitem Radius sich allmählich über einen grösseren Theil
der Hemisphäre verlieren, sodass die französischen Autoren von
einem „epancheraent en nappe“ sprechen, läuft nicht wider die
innere Berechtigung ihrer Untertheilung. Die Stelle des grössten
Dickendurchmessers oder der derbsten Gerinnselmasse wird den
stärksten Auflagedruck ausüben und das Centrum der klinischen
Erscheinungen darstellen.

Die Extravasatmengen operirterFälle betrugen, soweit Zahlen
angegeben sind, bis zu 200 ccm, Mengen, welche die Toleranz¬
grenze weit überschreiten. Nach Ti 1 mann treten allgemeine Druck¬
symptome bei subduraler Ansammlung erst dann auf, wenn sie die
Grenze von 5,3 pCt. des Schädelinhalts (bei 400 g Inhaltsmenge
= 73 g) überschreiten.

Es scheint, als ob namentlich der geronnene und con-
sistentere Antheil des Hämatoms die schweren Erschei¬
nungen der Rindenirritation auslöst. Vor allem aber bedingt
er biochemisch eine reactive Steigerung der Liquorabson¬
derung und eine zuweilen ansehnliche Exsudation in den
Subduralraum. Die Reizwirkung auch nur kleiner Cruor-
massen kann an sich schon eine so wesentliche Steigerung
seröser Exsudation in den Subarachnoidealraum mit oder
ohne Oedematisirung der Hirnsubstanz anregen (Fremd¬
körperreiz), dass zuweilen erst dieses durch reactive
Exsudation hinzutretende Flüssigkeitsplus den bisher
latenten Hirndruck klinisch manifest macht. Hat diese An¬
sammlung über dem motorischen Rindenfeld statt, so treten Herd¬
symptome hervor auch bei nur kleinem Extravasat. So verschwindet
manchmal im Operationsbefund die Menge des originären Extra¬
vasates hinter dieser nachträglichen Zuthat. Wie rasch sich eine
solche localisirte Exsudation, ein umschriebenes „traumatisches, re-
actives Oedem“ der weichen Hirnhaut, namentlich bei intactem
Schädel und umschriebener Gewaltwirkung entwickeln kann, zeigte
mir eine vor wenigen Wochen craniektomirte Schädelverletzung.

Hin 19 jähr. Mann stürzte beim Riesenschwung vom Reck: kleine Riss¬
wunde am Kopf, kurz dauernde Bewusstlosigkeit. Aufgonommen 27. 2. 1912
bei freiem Sensorium, aber schwerbesinnlich. Ueber der rechten Stirnscheitel¬
gegend hühnereigrosses Hämatom, auf dessen Kuppe eine 1 cm lange Riss¬
wunde. Rechte Pupille grösser als die linke, beide träge reagirend. Puls 96,

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. He nseben,

Digitized by

unregelmässig. Keine Basisfractur. Leichte Starre der Beine, deutliche Schwäche
des linken, Patellarretlex links gesteigert. Kein Babinsky. Eine Viertelstunde
nach der Aufnahme klonische Zuckungen auf der linken Seite, die meist auch
auf die rechte Körperhälfte überspringen, neuerdings Bewusstlosigkeit, Puls 84.

Unter Annahme einer subduralen Blutung osteoplastischeCraniektomie in der
rechten Stirnscheitelgegend über dem beschriebenen äussern Hämatom. Knochen
ausserordentlich dick, unverletzt. Kein extradurales Extravasat. Dura pulslos,
wird auf eine kurze Strecke gespalten. Unmittelbar unter dem Durascblitz umschrie¬
benes, ziemlich hochgradiges Oedem der weichen Hirnhäute, welches ich durch
mehrfache Stichelungen entleerte. Sofort nach Spaltung der Dura hören die
Zuckungen auf und wird der Puls wieder regelmässig. Naht der Dura, welche
danach wieder kräftige Pulsation zeigt. Zurückklappen des Lappens nach Ent¬
fernung einer kleinen Knochenscheibe. Während der Heilung ab und zu leichte
Zuckungen am rechten Auge, sonst glatter Verlauf. Am 26. 3. 12 geheilt
entlassen.

Die anatomischen Endfolgen nicht glatt resorbirter Hämatome
sind bekannt: Pachvmeningitis haemorrhagica interna, Abscedirung,
adhäsive Leptomeningitis und Cystenbildung, welche beide die ana¬
tomische Unterlage secundärer Epilepsien werden können. Statt
vieler Beispiele eins. Breton beschrieb den Fall eines 14jährigen
Kindes, das 11 Jahre nach einem Sturz aus dem Fenster links¬
seitige localisirte epileptische Zufälle bekam. Der Operateur fand
als deren Ursache unter einer Fissur des rechten Scheitelbeines
eine grössere subdurale Blutung.

Die Druckfolgen von langsam sich resorbirenden Häma-
atomen am Gehirn sind keine einheitlichen. Das Gehirn des Er¬
wachsenen wird einfach zusammengedrückt, ohne dass immer structu-
relle Aenderungen zu folgen brauchen. Koppen konnte des Genaueren
die histologischen Nachwirkungen am Gehirne eines 31 jähr. Mannes
feststellen, welcher ein traumatisch entstandenes, fronto-parietales
Subduralhämatom bis zu seinem nach 5 Wochen erfolgenden Tode
unresorbirt getragen hatte. Ara Schläfenlappen sowie über dem
motorischen Rindenfeld bestanden 2 neben einander liegende starke
Eindellungsmulden. Die histologische Untersuchung ergab ausser
encephalitischen Veränderungen eine Verdichtung der Glia, einfache
Sklerose und Atrophie der Ganglienzellen. Dieser Befund ist in
mehrfacher Beziehung bedeutsam. Beweist er doch, dass auch das
gegenüber chronischen Druckeinwirkungen sonst wenig empfind¬
liche und so tolerante Gehirn des Erwachsenen daraus eine um¬
schriebene Sklerosirung und Verkümmerung des Rindengraus
davontragen kann. Neumaver hat die histologischen Veränderungen,

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

welche sieh in der Grosshirnrinde bei localem Druck vollziehen,
im Bollingersehen Institut durch Versuche an Kaninchen experi¬
mentell geprüft: nach Trepanation eines Scheitelbeines wurden den
Thieren Bleikugeln von 0,5 cm Durchmesser zwischen Dura und
Calvarium eingelegt und danach die Trepanationsöffnung mit
sterilem Wachs verschlossen. Die experimentelle Reduction des
Schädelinhaltes betrug etwa In Weigert-, Nissl- und Marchi-

l’räparaten erschienen in den ersten 24 Stunden Degenerationen
der Nervenzellen und -Fasern in der Schichte der Tangential-
faserung und der kleinen Pyramidenzellcn, in den ersten 10 Tagen
griffen diese Veränderungen mehr in die Tiefe bis nahe an das
.Marklager, zugleich erschien eine Zunahme des Gliagewebes auf
Kosten der nervösen Elemente. Nach 10 Tagen kamen die
degenerativen und productiven Processe in den oberen Rinden-
schichten zum Stillstand, während in der Tiefe die Abnahme der
nervösen Elemente und die gleichzeitige Zunahme des Gliagewebes
noch vorschritt; nach 30 Tagen waren alle diese Veränderungen
stationär.

Ich muss es mir versagen, in eine Detailanalyse der so mannig¬
fachen und launisch wechselnden klinischen Erscheinungen
einzutreten. Liegt die diagnostische Sachlage schon bei den
Hämatomen der Art. mening. med. zuweilen so schwer, dass nach
Brun’s Zusammenstellung von 39 Fällen nur 19, also knapp 50 pCt.
erkannt werden konnten, so lässt selbst die genaueste neurologische
Analyse bei allen Versuchen, intra- und extradurale Ergüsse
diagnostisch rein zu scheiden, sehr häufig im Stich. Jeder einzelne
Fall spottet jeder allgemein abgeleiteten diagnostischen Hegel.
Apelt hat uns belehrt, dass sehr gegenpolige, weit auseinander
stehende Krankheitsbilder in einem dem traumatischen Extra- und
Intraduralhämatom identischen Svmptomcomplex auftreten können,
so die Pachymeningitis haemorrhagica interna, der Alkoholismus,
starke Insolation, gewisse Formen der Encephalomalacie, der
apoplektischen Hirnblutung und Spätapoplcxie, die Thrombose
wichtiger Hirnarterien mit nachfolgender Erweichung, die acute
Hirnschwellung, die Fettembolie nach Fractur, ich füge noch bei
hämorrhagisch zerfallende Hirntumoren mit apoplektischen Zu¬
fällen und endlich die Pseudobulbärparalyse.

Seit Brion gilt die längere Dauer des sog. freien Inter¬
vall es als wichtigstes Eigenzeichen des Intraduralhämatoms.

Archir für klin. Chirurgie. Bil. 99. Heft 1. 7

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. K. Henschen,

Digitized by

Unter den 246 Fällen bestand eine primär-permanente Be¬
wusstlosigkeit bis zum Tode oder bis nach der Operation in
43 Fällen. Die Dauer des freien Intervalles betrug

wenige Stunden.

1 Tag.

2 Tage .

3 *.

4 „.

5 *.

6 n.

7 „.

8—14 Tage.

15—21 „.

26 „.

mehr als 1 Monat.

n n ü n .

v n 3 „ .

Mehr als 4, 5, 6, 9, 10 Monate .

Summa

. in

Fällen

• 77

* 77

• n

* n

• n

• 71

• ji

• 7)

•

* 71

* n

• 7)

in je

Fall

121 Fälle.

63,6 pCt.

>44 - 36,4 pCt.

Fs ergiebt sich daraus, dass schwere primäre Massen¬
blutungen in den Subduralraum überhaupt kein freies
Intervall besassen, dass fast 2 / 3 der Fälle mit freiem
Intervall jener Zeitspanne zufallen, welche mit der
Hauptperiode des freien Intervalls beim extraduralen
Hämatom zusammenfällt.

Eine nicht kleine Gruppe von Fällen zeigt ein im Bezug auf
Frequenz und Qualität vollständig normales Verhalten des Pulses
selbst bei im übrigen schweren Drucksymptomen. Kocher hat
einleuchtend klar gelegt, dass und warum dieses so kostbare
Warnsymptom selbst bei reinem Hirndruck und Dauerbeobachtung
des Patienten völlig ausbleiben kann: beschleunigte und vertiefte
Respiration oder die Temperatur herauf treibende Contusionsherde
der Ilirnsubstanz können einen Puls anscheinend normaler Frequenz
zur Folge haben, welcher aber unter diesen Umständen die Bedeutung
eines relativen Druckpulscs hat; schliesslich lässt ein nur langsam
ansteigender Hämatomdruck der Medulla Zeit und Möglichkeit, durch
Zurücktreten in den Spinalkanal ihm auszuweichen. Wahrschein¬
lich wirken hier noch andere Factoren mit, wie die individuell
schwankende Grössenrelation des Hinterhauptloches, die Höhe des
ursprünglichen Sehädelinncndruckes, welche ja gleichfalls indivi-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung.

daeilen Schwankungen unterliegt, ungestörte Rückflussmöglichkeit
des Yenenblutes und die Raschheit der Resorptionsthätigkeit.

Was langsam wachsende subdurale Hämatome klinisch aus¬
zeichnet, ist das so launische Sprung- und etappenweise Vorwärts¬
schreiten der Symptome, deren anatomische Ursache wir bereits
klar gelegt haben, die Zwischenschaltung von Perioden anscheinender
Besserung, das Auftreten meningealer Reizsymptome (äusserst
heftiger, über dem Hämatom localisirter Kopfschmerz, deliriöse,
fast maniakalische Aufregung und Verwirrtheit, Zustände von
Absence), dann besonders das Vorherrschen motorischer Reiz¬
zustände. Diese, oft auf bestimmte Nerven beschränkten, oft halb¬
seitig auftretenden, sehr häufig aber rasch generalisirten Krämpfe
steigern sich zuweilen in einen förmlichen Status convulsivus, an
welchem auch der Phrenicus sich mitbetheiligt.

Bei der Unverlässlichkeit der neurologischen Klärung nament¬
lich älterer Fälle, bei der Täuschung, in welche das Auftreten
collateraler Reiz- und Lähmungssymptome und der nicht seltene
negative Ausfall einer diagnostischen Lumbalpunction führen kann,
erscheint die diagnostische Schädelbohrung nach Neisser und
Pol lack das wichtigste Sicherungsmittel zweifelhafter Diagnose;
Nonne und Quincke hat sie bei extracerebralen Blutungen aus¬
gezeichnete diagnostische Dienste geleistet.

Die Thatsache, dass in 80 Fällen meiner Aufstellung sub¬
dural gelegene Extravasate zur anatomischen Todesursache ge¬
worden waren, die weitere Feststellung, dass von 166 Operirten
113 = 68,1 pCt. gerettet werden konnten, ist ein glänzendes
Plaidoyer des von Kocher vertretenen Standpunktes: ,,in wenigen
chirurgischen Gebieten haben sich Theorien für das praktische
Verhalten so schädlich erwiesen, wie in der Frage der Behandlung
des Hirndruckes. Wem dieser nur eine diffuse Hirnerkrankung
von vornherein ist, bei welcher ausser localen und Herdsymptomen
sog. allgemeine Symptome zur Diagnosestellung unentbehrlich sind,
der wird in sehr vielen Fällen zu spät eingreifen und seinen
Patienten der Theorie opfern. Und wenn es zehnmal richtig ist,
dass Herdsymptome auf directer Zerstörung von Hirnsubstanz, zum
Beispiel Contusion beruhen können, so ist es zehnmal kein Fehler,
wenn ein solcher Fall trepanirt wird, bei Verdacht, dass ein
localer Druck dabei im Spiele ist“.

Tilmann hat vor 2 Jahren auf dem Chirurgencongress darauf

7 *

Digitized by

Go^ 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

100

Dr. K. IIensehen,

Digitized by

hingewiesen, dass fast alle Fälle von traumatischer Epilepsie primär
nicht trepanirt sind. Die Thatsache, dass bei subduralen
Blutungen in nicht oder wenig unterbrochener Symptoroen-
brücke epileptiforme Zustände Monate lang dauern und
sich fixiren können, die weitere Thatsache, dass der Augen¬
blick der Duraspaltung frische epileptiforme Zufälle so¬
fort abbricht, lehrt uns, dass die operative Behandlung
auch mittelschwerer Fälle meningealcr Blutungen ein Stück
Prophylaxe der posttraumatischen Epilepsie enthält.

Der Behandlung subduraler Blutungen ist man unter dem
Eindrücke der Bergmann’schen Darstellung lange reservirt gegen¬
übergestanden. Dass bei leichteren, nicht progredirenden Formen
meningealcr Extravasate der Bergmann’sche Standpunkt auch heute
noch sich rechtfertigen lässt, beweist folgende eigene Beobachtung:

lljähr. Knabe. Aufgenommen 18. 10. 1899. Beim Ueberspringen eines
Grabens Nachmittags 1 Uhr Rücklingsfall auf den Kopf. Nach 10 Minuten
taumelnderGang,Nachschleppen des linken Beines, mehrmals Erbrechen, leichte
Benommenheit, Blutung aus der Nase. Bei der Aufnahme leichte Benommen¬
heit, keine Lähmungen. Puls 100, regelmässig. Pupillen weit und gleich,
Schädelpercussion ergiebt in der linken Scheitelhinterhauptsgegend deutlichen
Schallunterschied gegenüber rechts.

Am folgenden Tage starke Unruhe, Somnolenz, leichte Contractur des
rechten Vorderarmes und der Hand, ferner Parese der linken Schultermusculatur.
Facialis und untere Extremitäten zeigen freie Motilität. Nach vorübergehender
Aufhellung des Bewusstseins wird der Junge Nachmittags benommener. Die
Lähmung des rechten Armes schlaffer und deutlicher. Puls 80. Leichte Parese
des rechten Facialis und des Hypoglossus. 29. 10. vollständige Hemiparese
rechts, Puls 68, Temp. 38,2. Im Laufe der nächsten Tage bilden sich die
Lähmungen rasch und vollständig zurück; am spätesten schwindet die Facialis-
parese. Heilung ohne weitere Störungen.

Der Gründe, dass wir bei drohender oder im Gange befind¬
licher subduraler Blutung in immerwährender operativer Bereit¬
schaft stehen müssen, sind mehrfache:

I. Die mehrerwähnte Unverlässlichkeit der Selbsttamponade an¬
gerissener Gefässstämme durch Cruormassen, welche einen secun-
dären Durchbruch des Hämatoms und eine Senkung der Blutmasse
gegen die Medulla, zum Mindesten alter letale Blutungsnachschübe
befürchten lassen muss.

II. Das dauernde Fixirtblciben primärer epileptiformer Zufälle.

III. Die structurelle Schädigung der langem Hämatomdruck
ausgesetzten Rindentheile.

Gck igle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung. 101

IV. Das so Unsichere und Launische des weiteren Verlaufs, wo eine
acute intracraniclle Drucksteigerung durch seröse Trans- oder Exsuda¬
tion die labile Compensation bei Seite wirft und den verhängniss-
vollen Stoss nachträglich auf die Centren der Oblongata weiterleitet.

V. Die ausgezeichnete Prognose der Operation, welche an sich
keinem der Operirten eine Schädigung zufügte.

VI. Schon die Bildung kleiner Ventile coupirt convulsive An¬
fälle und acute Druckerscheinungen, so dass selbst die blosse Theil-
eutfernung der erreichbaren Gerinnselmasse einen Erfolg verbürgt.

Die Frage, ob Trepanation oder osteoplastische Auf¬
klappung scheint wenig wichtig gegenüber der andern, dass am
richtigen Orte über dem Centrum des Extravasates ge¬
öffnet wird. Es sei daran erinnert, dass der Hauptsitz des
umschriebenen Subduralhämatoms die Frontoparietal¬
gegend ist.

Wie wirkungslos die blosse Duraspaltung abseits der
Hämatomstelle, wie wichtig die Ausräumung der eigent¬
lich drückenden Masse der Gerinnsel ist, dafür hat Matthey
aus der Rou.x’schen Klinik eine ausgezeichnete Beobachtung bei¬
gebracht :

Ein 44jähriger Mann, der nach Sturz auf das Hinterhaupt mit Fieber,
Kopfschmerzen, conjugirter Deviation der Augen nach rechts, clonischen
Zuckungen beider Arme, nachfolgender Parese des rechten Facialis erkrankte,
wurde am 6. Tage von einer schon bestehenden Wunde am Hinterhaupt aus
trepanirt: weder über noch unter der Dura ein Hämatom. Erst Ausräumung
subduraler Gerinnsel von einer zweiten über die Rolandogegend gelegten Tre¬
panation bewirkte ein sofortiges Aufhören der convulsiven Krisen.

Mit wenig Ausnahmen kam die einfache Trepanation in An¬
wendung, die sich genügend erwies, auch wenn, was nur
selten möglich war, die Blutungsquelle selbst nicht ge¬
stopft werden konnte. Gegenüber der eingreifenderen osteo¬
plastischen Methode hat die Beschränkung auf eine kleine Ex-
plorativeröffnung den Vortheil, dass bei Täuschung über den Sitz
des Hämatoms (eollaterale Hemiplegie, polare Contrecouphäma-
tome) sofort die anderen Prädilectionsstellen angegangen werden
können. Wenn Art und Stärke der Blutung dies erfordern, lässt
sich die kleine Probeöflnung leicht in die Craniektomie weiterführen.

Einzelne Chirurgen, welche sich mit einfacher Punction des
Extravasates begnügten, wie Elliot, oder nach Räumung des Er¬
gusses die Dura wieder vernähten und das Trepanationsrondell

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

102

Dr. K. Ilenschen,

Digitized by

wieder replantirt hatten, wie Howse, Davis Colley, Cabot,
mussten den primären Operationserfolg Avieder scheitern sehen, weil
unter der genähten Dura sich das Hämatom aufs Neue
sammelte. Es folgt daraus die dringende Mahnung, in
jedem Falle, wo die Blutung nicht gesichert steht, die
Röhrendrainage des Subduralraumes nicht zu unterlassen
oder dann wenigstens auf eine vollständige Wiedervernähung der
Dura zu verzichten.

Dann scheint mir der Versuch aussichtsvoll, den Stoss
primärer oder secundärer Basishämatorne (peribulbäre
Hämatome) gegen die Oblongata durch Trepanation der
Kleinhirnnische etwas nach hinten vom Warzenfortsatz
abzufangen.

Die Gefahr der Wiederansammlung bloss punctirter Hämatome
spricht gegen die blosse Aspirationsbehandlung nach voraus¬
geschickter Schädelbohrung, obschon Quincke u. A. auch damit
Heilung erzielten. Chevalier hat bei einem D/Jährigen Kinde
ein subdurales Extravasat durch einfache Fontanellincision entleeren
und heilen können.

So ergiebt denn die Bilanzrechnung dieser 246 Fälle, wie
richtig die von Kocher geprägte Formulirung unseres Verhaltens
ist: „Weitaus die Hauptsache ist es, in Bereitschaft zu stehen bei
Behandlung unserer Patienten mit Hirnerschütterung, um sofort den
Folgen nachträglich zutretenden Hirndruckes zu begegnen, mag
derselbe auf seröse Trans- oder Exsudationen, wie etwa bei Gelenk-
contusionen, mag er auf nachträgliche Blutungen aus Quetschherden
zurückzuführen sein. Horsley’s Experimente zeigen klar, dass, zu¬
mal bei Contrecoupquetschungen der Hirnoberfläche, von dem Augen¬
blicke ab, wo der anfänglich in Folge Herzstillstand oder auch
Shockwirkung sinkende Blutdruck sich zu heben beginnt, Blutung
zwischen und in die Hirnhäute ganz regelmässig hinzutritt.“

Krankengeschichten.

1. 2jähriger Knabe. Eingetreten 29. 6. 07. Am gleichen Tage Vor¬
mittags 9 1 / 2 «Uhr Fall von einem Tisch auf das Hinterhaupt, danach kurz
dauernde leichte Benommenheit, 10 Minuten später Brechreiz. 2 Stunden dar¬
nach starke Unruhe, Zuckungen auf der ganzen linken Körperseile, welche all¬
mählich auch auf die rechte Seite übersprangen, Augen nach rechts gedieht,
keine Blutung aus Nase und Ohr, kleine Beule am Hinterhaupt, Zuckungen am
stärksten im Gebiet des Facialis. Hochgradige Blässe.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung. 103

Bei der Aufnahme in die Klinik am 29. 6. Mittags 1 Uhr, Stunden
nach dem Unfall, war das Kind völlig benommen, reagirte weder auf Anrufen
noch auf Kneifen der Haut. Kopf und Augen rechts gedreht, rechte Pupille
weiter als die linke, beide, Anfangs weit und reactionslos, werden rasch nach
ca. 10 Minuten enger und reagiren wieder. Clonische, rhythmische, rasch sich
folgende Zuckungen im linken Facialis, linken Arm und Bein und der ganzen
linken Körperseite. Die Zuckungen bleiben oft für kurze Zeit auf die linke
Körperhälfte beschränkt, wandern jedoch meist auch nach rechts hinüber, wenn
auch hier weniger stark und auffällig. Linker Arm und linkes Bein fallen,
passiv emporgehoben, schlaff wieder herab. Rechtes Bein und Arm tonisirt,
rechte Grosszeho dorsalflectirt. Temp.37,2. Puls 160—180, wechselnd. Leichte
Cyanose des Gesichts, unblutiger Schaum vor dem Munde. Ueber dem Hinter¬
hauptshöcker kleine flache Hautbeule, im Uebrigen keine Erscheinungen einer
Fractur der Schädelbasis oder -Convexität.

Trepanation an der vorderen Krönlein’schen Wahlstelle auf der rechten
Seite: Knochen auffallend dick, glatt, unverletzt; unmittelbar hinter der Tre¬
panationsstelle trifft man auf die Art. mening. med., sie wie ihre beiden Be¬
gleitvenen sind unverletzt. Dura dem Knochen anliegend, nicht verletzt, bläu¬
lich durchschimmernd; nach ihrer Spaltung strömt in sehr reichlicher Menge
dunkles flüssiges Blut aus dem Subduralraum. Hirn zusammengedrückt. Gaze¬
drainage. Nach der Operation besteht hochgradige Anämie; schwacher, kaum
fühlbarer Puls. Eine Viertelstunde nach der Operation werden rechter Arm
und rechtes Bein wieder lebhaft bewegt, linker Arm und linkes Bein gleichfalls,
wenn auch seltener und weniger ausgiebig. Puls 108. Im Laufe des Nach¬
mittags starke Unruhe, active Bewegungen in allen Extremitäten, Athmung
ruhig und gleichmässig. 4 Stunden post op. schlägt das Kind spontan die
Augen auf, reagirt auf Anrufen, trinkt gierig, giebt auf Geheiss das rechte
Händchen. 30. 6. Puls 112—128. Sensorium frei, 4maliges Erbrechen, Ex¬
tremitäten frei. Am 1. 7. Nachmittags 3 Uhr aufs Neue rasch folgende clonische
Zuckungen im linken Facialis und Arm (meist Finger, Hand und Vorderarm),
seltener im Bein, rechte Seite frei. Benommenheit. Während der Krampf¬
stadien kurze Intervalle, in denen deutlich eine schlaffe Lähmung des linken
Facialis, linken Armes und Beines auffällt. Eine Wundcontrole ergab eine
starke venöse Nachblutung m it Wiederansammlung einer grossen
Blutlache zwischen Dura und der plattgedrückten, von ge¬
ronnenem Blute bedeckten rechten Hemisphäre. Wiedereinführung
eines Gazedochtes. Danach kurzdauernde Besserung mit Nachlassen der Krämpfe.
Abends 9 Uhr neue und halbseitige heftigere Krämpfe links, Schaum vor dem
Munde, tiefe Benommenheit, weite reactionslose Pupillen, Puls 120—124. Da
die Gazedochte den Blutabfluss aus der Schädelkapsel verstopften
und immer wieder aufs Neue Reiz- und Druckerscheinungen aus-
lösen, werden sie durch ein kurzes Gummidrain ersetzt. Die
hochgradige Anämie bessert sich unter gleichzeitiger Aufhellung des Bewusst¬
seins auf kräftige Stimulation, im Laufe der Nacht lebhafte Unruhe, heftiges
Schreien. Im Laufe der folgenden Tage hier und da noch selteneNachzuckungen
im linken Facialis und in der linken Hand, jedoch ohne Parese. Keine weiteren

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

104

Dr. K. IIensehen,

Digitized by

Nachblutungen. Weiterer Verlauf glatt. Entlassung am 20. 8. 07 mit solider
glatter Narbe. Grösse des Knochendefectes 0,8 : 2,3 cm. Der Junge hat sich
bis heute gesund und normal entwickelt.

2. 9jähriges Mädchen. Aufgenommen 27. 7. 07. Das zu früh geborene,
in seiner Entwicklung etwas zurückgebliebene Kind stürzte bereits im Alter
von 6 Monaten und soll in der Folge schwerhörig geworden sein. Am 27. 7.
Nachmittags 4 x / 2 Uhr Fall vom Balkon eines 3. Stockwerkes auf steinigen
Boden, sofortige Bewusstlosigkeit, Blutung aus Nase, Mund und rechtem Ohr,
mehrmals Erbrechen. Nach 3 / 4 Stunden traten bei dem weinenden, von Anfang
an aber bewusstlosen Kinde Zuckungen im linken Händchen, dann im.Arm
und schliesslich auch im linken Bein auf, welche sich auf dem Transport noch
2 Mal wiederholten.

Aufnahme 1 8 / 4 Stunden nach dem Unfall: tiefster Sopor, reagirt nicht
auf energische Hautreize, beide Oberlider aufgeschwollen, bläulich verfärbt,
Pupillen weit, kaum reagirend, rechte weiter als die linke. Ziemlich starke
Blutung aus der Nase, Mund und namentlich dem rechten Gehörgang. Augen
und Kopf links gedreht. Rasch folgende clonische Zuckungen in der linken Ge¬
sichtshälfte, linken Halsmusculatur, linkem Arm und Bein. Die Zuckungen
bleiben während etwa 10 Min. auf die linke Körperhälfte beschränkt, springen
dann etwas unregelmässig auch auf die rechtsseitigen Extremitäten über, so
dass der Körper auf dem Untersuchungstische wild hin- und hergeworfen wird
und herabzufallen droht. Athmung unregelmässig, stertorös und schnarrend,
inspiratorische Einziehungen am Thorax, letzterer unverletzt. Puls 160—180,
klein. Brechreiz, Haut blass und kalt. Schwellung und dunkelblaue Verfärbung
des rechten Ohres und der rechten Scheitelgegend, Knochen nicht deformirt.
Kleine Quetschwunden der rechten Ohrmuschel, rechtsseitige Radiusfractur.

Da die Convulsionen auf der linken Seite auf eine zunehmende Reizung
des rechtsseitigen motorischen Rindenfeldes durch eine progredirende subdurale
Blutung schliessen lassen, der schwerverletzte fast moribunde Zustand sofortiges
Vorgehen erheischt, wurde unmittelbar nach der Aufnahme an der Aufschlag¬
stelle über dem rechten Scheitelbeinhöcker eine etwa frankstückgrosse Tre¬
panation angelegt: keine Blutung zwischen Dura und Knochen, erstere gespannt,
pulslos. Nach Duraincision fliesst in raässiger Menge frisches, dunkles, zum
Theil geronnenes Blut ab, Hirnoberfläche gequetscht, keine Splitterung der
Glastafel, Einlegen eines Gummidrains im Subduralraum. Puls nach der Op.
kaum fühlbar, wird 10 Minuten später wieder gut gefühlt, 140, fällt bis Mitter¬
nacht auf 112. Temp. 37,6 bis 38,1. Die Zuckungen hatten nach Spaltung
der Dura sofort aufgehört, das Bewusstsein sich V/ 2 Stunden vollständig
aufgehellt. Abends l j 2 9 Uhr reagirt die Kleine auf Anrufen, trinkt; Pupillen
wieder weniger weit, gleich, reagirend. Im Laufe der nächsten Stunden starke
Durchtränkung des Verbandes, Jactationen. — 28. 7. Puls 112 — 176, ungleich
und unregelmässig, bei freiem Sensorium abwechselnd Apathie und Unruhe.
Temp. 37,6. 31. 7. Puls 84—100, nach versuchsweiser Entfernung des Gummi¬
drains tritt am 1.8. gegen Abend unter Bewusstseinstrübung ein einmaliger epi-
leptiforrner Anfall in Jackson’schem Typus auf: weite Pupillen, Zuckungen
im linken Arm und linken Mundwinkel. Puls 80. — Im Laufe des 2. 8. fünf

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung. 105

ähnliche aber kleinere Anfalle ohne Störung des Bewusstseins, apathisches
mattes Wesen. Beim Verbandwechsel am andern Tage Wiedereinführung
des dünnen Gummidrains in den Subduralraum, worauf etwa
ein Esslöffel voll klare bernsteingelbe Flüssigkeit abfliesst.
Nachdem sich im Laufe des Nachmittags die Anfälle 2 Mal wiederholt, bleiben
sie in der Folge vollständig aus. Rasche Heilung, psychisches Verhalten, Hör¬
vermögen wie früher. 1. 9. geheilt entlassen.

3. 27jähriger Mann. Fiel am 9. 7. 1906 von einer Leiter, hat seitdem
heftige, stechende, von der rechten Schläfe nach der linken hinüberstrahlende
Kopfschmerzen, deretwegen er am 10. 7. zu Hause blieb und und am 11. 7.
die medinische Poliklinik aufsuchte; trotz Bettruhe und kalten Umschlägen
keine Besserung. Am 15. 7. 1 1 j 2 Uhr p. m. im Bett Auftreten eines 1—1 ] / 2 Min.
dauernden „epileptischen“ Anfalles, der sich dann weiterhin alle 5—10 Min.
wiederholte, in den Zwischenpausen freies Sensorium, jedoch mühsames
Sprechen. 4 l / 2 Uhr p. m. Ueberführung in die chirurgische Klinik.

L>er kräftig gebaute Patient ist soporös, reagirt aber auf Anrufen, P. 84,
keine äusseren Läsionsresiduen, frischeBisswunde der Zunge, keine Lähmungen,
Pupillen gleich, träge reagierend, alle 5 Minuten epileptiformer Anfall von
folgendem Typus: zunächst Drehen des Kopfes nach links, dann nacheinander
Zuckungen im linken Facialis, im linken Arm und Bein, dann werden die
Krämpfe allgemein, um in l j 2 Minute abzuklingen und in umgekehrter Reihen¬
folge zu verschwinden, Bulbi links gedreht, Pupillen starr, Sensorium während
den sehr heftigen Zuckungen erloschen, kehrt langsam wieder. Im Laufe des
15. 7. hat Pat. 8 Anfälle gehabt. — 16. 7. Keine Anfälle, Benommenheit, Urin
o. B., keine Lähmungen, Puls 56. — 17. 7. Starke Benommenheit und Unruhe,
reagirt nur auf starkes Anrufen, Pupillen gleich, eng. — 18. 7. Puls 56. Sen¬
sorium so weit frei, dass Patient seinen Unfall erzählen kann. — 19. 7. Tiefer
Sopor. Pupillen eng, gleich, kaum reagirend. Puls 48. Keine Lähmungen.
Klinische Vorstellung. Diagnose: Contusionsherd der Hirnrinde in der rechten
motorischen Region (Gesichts-Armcentrum) mit consecutiver endocranieller
Blutung. — 20. 7. Verschlimmerung des ganzen Zustandes, Coma, Puls 48,
schlecht. Secessus involuntarii, rechte Pupille weiter als links, ophthalmo¬
skopisch nichts Abnormes.

Trepanation in der Mitte der vorderen Centralwindung rechts mit
Doyen’scher Kugelfraise und Luer’scher Zange: Dura schwarz durch-
scliimmernd, nach Duraspaltung entleert sich unter starkem Druck
dunkles, mit Gerinnsel untermischtes Blut aus dem Subdural-
raum (50—60 ccm), der durch den Duraschlitz eingeführte Finger bewegt sich
zwischen Dura und Hirnoberfläche in einem handtellergrossen,
besonders nach vorn in die Stirnregion sich erstreckenden freien
Raum, Hirnoberfläche glatt, mit einer schleimigen Blutschicht bedeckt,
keine frische Blutung, Drainrohr und Gazedrainage.

21. 7. Sensorium frei, Puls 84, Pupillen wieder gleich und reagirend.
22. 7. Somnolenz. Puls 64. Entfernung des Gazedochtes und Reinigung des
Drains von verstopfenden Gerinnseln. Abends 5 epileptiforme Anfälle, die bei
gleichzeitiger Obnubilation des Sensoriums, jeweilen im 1., 3. und 4. Finger

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

106

Dr. K. Hensehen

Digitized by

beginnen, auf den linken Arm und das linke Bein überspringen, endlich den
ganzen Körper befallen, wobei das Gesicht gänzlich frei bleibt, Dauer je ^Min.
Von da an glatte Heilung. Wunde bis am 6. 8. geschlossen. Anfangs noch
leichte Kopfschmerzen, Schwindel, Flimmern. Völlige Heilung.

Literatur.

1. Apelt, ZumCapitel der Diagnose des extra-und intraduralen und des pachy-
meningitischen Hämatoms. Mitth.a.d.Grenzg.d.Med. 1906. Bd.14. S.279.

2. Ballance, Ch., Some points in the surgery of the brain an its membranes.
London 1908. p. 32.

3. Battens, Ataxie in childhood. Brain. 1905. Vol. 28. p. 492.

4. Baureisen, Weitere Fälle von Tentorjumrissen bei Neugeborenen. Med.
Ges. Kiel. 16. Nov. 1911. Münch, med. Wochensclir. 1912. No. 8. S. 443.

5. Bednar, Die Krankheiten der Neugeborenen und Säuglinge. Wien 1850.

6. Beneke, Ueber Tentoriumzerreissung bei der Geburt. Verh. d. deutschen
path. Ges. 14. Tagung. Erlangen 1910. S. 128.

7. W. H. Bo wen, Traumatic subdural haemorrhage. Guy’s hospitai reports.
Vol. 59. London 1905. p. 21.

8. W. Brion, Die operative Behandlung der intraduralen Blutungen trauma¬
tischen Ursprungs. Diss. Strassburg 1896.

9. Browning, The veins of the brain and its envelops. Brooklyn 1884.

10. H. Brun, Der Schädelverletzte und seine Schicksale. Beitr. z. klin. Chir.
Bd. 38.

11. V. v. Bruns, Handbuch d. prakt. Chir. Bd. 1. Die chirurgischen Krank¬
heiten des Gehirns und seiner Umhüllungen. 1854.

12. Cushing, Concerning surgical Intervention for the intracranial haemor-
rhages of the newborn. The Americ. Journ. of the med. scienc. Oct. 1905.
p. 563. — Surgery of the head. Baltimore 1908. p. 99.

13. Demelin, De la mort apparente du nouveau-n£. Paris 1895.

14. Döble, Vortrag auf dem Internationalen Congress zu Berlin 1890. (Vergl.
S. Salomon, Ueber den Zusammenhang zwischen Pachymeningitis interna
chronica und Atrophie bei Säuglingen. Diss. Kiel 1897.)

15. Elsässer, Jahresberichte über die Gebäranstalt in Stuttgart. Schmidts
Jahrb. Bd. 7. S. 194. Bd. 10. S. 318. Württemb. med. Correspondenzbl.
1844. Bd. 14 u. 17.

16. Fletcher-Beach, The Lancet. 1889.

17. S. Freud, Die infantile Cerebrallähmung. Wien 1897.

18. Gowers, Clinical lecture on birth-palsies. The Lancet. 1888. 14 and
21 Avril.

19. Grosz, Ein Fall von angeborener cerebraler Diplegie bei einem aus extra¬
uteriner Schwangerschaft stammenden Säugling. Arch.f. Kinderheilk. 1897.

20. Hutinel, These de Paris. 1906.

21. M. Koppen, Ueber Gehirnkrankheiten der ersten Lebensperioden als Bei¬
trag zur Lehre vom Idiotismus. Arch. f. Psych. 1898. H. 3. S. 896. —

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Diagnostik und Operation der traumatischen Subduralblutung. 107

Ueber Veränderungen der Hirnrinde unter dem subduralen Hämatom. Arcb.
f. Psych. 1900. Bd. 33. S. 596.

22. Kretz, Verh. d. deutschen pathol. Ges. 14. Tagung in Erlangen 1910.
S. 132. Discussion zu dem Vortrag von Beneke.

23. Langdon-Down, Ueber geburtshülfliche Beziehungen des Blödsinns.

London obstetr. transact. Vol. 18. Brit. med. journ. 1877.

24. Little, On the induence of abnormal parturition, difficult labours, prema-
ture birth and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition
of the child, etc. Transact. of the London obstetr. society. 1862. Vol, 3.

23. Ni coli, Birth-fracture of the skull. Annals of surgery. Dec. 1904.

26. Sarah Mac Nutt, Seven cases of infantile spastic hemiplegia. American
journ. of obstetr. 1885, January. — Double infantile spastic hemiplegia
with the report of a case. Americ. journ. of the med. Sciences. Jan. 1885.

27. Rokitansky, Pathol. Anatomie. 3. Aufl.

28. Schultze, Der Scheintod Neugeborener. Jena 1871.

29. Fr. Schultze, Ueber Befunde von Haematomyelie und Oblongatablutung
mit Spaltbildung bei Dystokien. Deutsche Ztschr. f. Nervenheilk. 1895.
Bd. 8.

30. Seitz, Ueber Hirndrucksymptome bei Neugeborenen infolge intracranieller
Blutungen und mechanischer Insulte. Arch. f. Gyn. Bd. 82. S. 528. —
Ueber operative Behandlung intracranieller Blutergüsse bei Neugeborenen.
Centralbl. f.Gyn. 1907. No.30. S.921. — Ueber die Genese intracranieller
Blutungen bei Neugeborenen. Centralbl. f. Gyn. 1912. S. 1.

31. Carmichael Scott, Plea for operative interference in intracranial haemor-
rhages in the new-born. The transact. of the Edinburgh obstetr. society.
Vol. 31. p. 105. Scottish med. and surg. journ. 1906. Vol. 18. p. 524.

32. Channing C. Simmons, The Boston med. a. surg. journ. 11.1.12. p.43.

33. F. Stolzenberg, Zerreissungen der intervertebralen Gelenkkapseln der
Halswirbelsäule, eine typische Geburtsverletzung. Berl. klin. Wochenschr.
1911. No. 39.

34. Virchow, Apoplexie der Neugeborenen. GesammelteAbhandl. Bd.2. S.878.

35. Weber, Beiträge zur patholog. Anatomie der Neugeborenen. Kiel 1851.

36. Weyhe, Ueber die Häufigkeit von Hämorrhagien in Schädel und Schädel-
inhalt bei Säuglingen. Diss. Kiel 1889.

37. Winckel, Lehrbuch der GeburtshüJfe.

38. Wulff, Die geistigen Entwicklungshemmungen durch Schädigungen des
Kopfes während oder nach der Geburt der Kinder. Allgem. Zeitschr. f.
Psychiatrie. 1892.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

IV.

Digitized by

lieber die intravenöse Aethernarkose.

Von

Prof. Dr. N. Beresnegowsky (Tomsk).

(Hierzu Tafel II.)

Um operative Eingriffe unempfindlich zu machen, verfügen wir
gegenwärtig über ein ganzes Arsenal von Arzneimitteln, die im
Stande sind, eine allgemeine Unempfindlichkeit des Organismus
hervorzurufen. Aber die Anwendung dieser Mittel erweist sich in
manchen Fällen für den Patienten als nicht ungefährlich. Sehr
begreiflich ist deshalb das Bestreben, nicht nur neue narkotische
Mittel zu finden, sondern auch die Anwendungsmethoden der bisher
bekannten Betäubungsmittel zu verändern.

ln letzter Zeit wird die Frage betreffs der intravenösen Ein¬
führung verschiedener narkotischer Mittel, unter Anderem auch des
Aethers, ziemlich lebhaft erörtert.

Die ersten Versuche mit intravenöser Injeetion reinen Aethers
wurden bereits von Flourcns im Jahre 1847 gemacht, wobei ge¬
wöhnlich bei den Thieren der Tod eintrat. Bei dem Versuch, den
Aethcr in die Arterie einzuführen, trat Lähmung der Extremi¬
täten ein. Erst in den letzten Jahren wurden neue, erfolgreichere
Versuche in dieser Richtung gemacht, wobei Aetherlüsungen von
verschiedener Concentration angewandt wurden.

Fast gleichzeitig arbeiteten in dieser Richtung Schöning,
Clairmont mit Denk und Burkhardt.

Die Resultate, die die ersten 3 Autoren erzielten, waren so
ungünstig, dass sie sich nicht cntschliessen konnten, diese Methode
beim Menschen anzuwenden. Auch durch Versuche von Professor
Burkhardt wurden keineswegs tadellose Resultate erzielt. Zum

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucber die intravenöse Aethernarko.se.

109

Beispiel ein Kaninchen, dem 85 ccm einer lOproc. Aetherlösung
in die Vene eingeführt wurden, verfiel in tiefen Schlaf; bald darauf
aber entwickelte sich Hämoglobinurie, die zum Tode des Thieres
führte: ausserdem fand man bei der Obduction eine ziemlich aus¬
gedehnte Thrombose des Gefässsysteras.

Um die Bildung von Thrombose zu vermeiden, wandte Burk¬
hardt bei Kaninchen intravenöse Injectioncn von Aether mit
Hirudin an. Nach Anwendung dieser Lösung trat bei den Thieren
eine Ausscheidung von Blut oder Eiweiss mit dem Urin ein.

In einem Falle wurde die intravenöse Aethernarkose von
Jeremitsch bei einem Hund angewandt. Es trat sehr starke Er¬
regung und reichlicher Speichelfluss ein. Der Blutdruck fiel bei
der Infusion der Lösung um 5—21 mm. Die Infusion der Lösung
musste alle 3 Minuten wiederholt werden.

Gute Resultate hat bei seinen Versuchen Schlimpcrt erzielt.

Beim Menschen w'urde die intravenöse Aethernarkose zum
ersten Mal von Burkhardt angewandt. Er bediente sich 5proc.
Aethers, gelöst in physiologischer Kochsalzlösung. Die Infusion
wurde in das centrale Ende der Ellenbogenvene gemacht. Die
Temperatur der Lösung betrug 28°. Alle Patienten, ausser Greisen
und Kindern, erhielten vorher eine Morphiumskopolamin-Einspritzung.
Im Ganzen wurden 33 Fälle 1 ) beobachtet, darunter trat in 4 Fällen
kein genügend tiefer Schlaf ein, so dass Chloroform angewandt
werden musste. Gefährliche Complicationen wurden beim Menschen
nicht beobachtet. In 3 Fällen wandte ßurkhardt bei Menschen
Tproc. Aetherlösung an, dabei trat Hämoglobinurie ein. Als noch
ungünstiger erwies sich die Anwendung der gemischten Narkose:
5proe. oder Tproc. Aetherlösung und 0,5proc. Chloroformlösung.

Köttner wandte in 23 Fällen intravenöse Aethernarkose an.
Nachdem bei einer Patientin Embolie eines Lungenarterienastes
beobachtet wurde, wobei es mit Mühe gelang, die Patientin zu
retten, stellte Küttner weitere Versuche ein.

Pikin beobachtete unter 16 Fällen von intravenöser Aether¬
narkose 1 Fall mit tödtlichem Ausgang während der Narkose.

Günstiger verlief die intravenöse Aethernarkose im Eppcn-
dorfer Krankenhaus (Kümmell, Schmitz-Pfeifer). Im Ganzen

1; Bis /um Jahre 1911 hat Burkhardt die intravenöse Aethernarkose bei
‘JÖO F'atienten angewandt, aber er giebt die Fälle nicht ausführlich an. (Münch.
Mied. Wochensehr. 1911. No. Io.)

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

110

Dr. N. Beresnegowsky,

Digitized by

wurde sie in 90 Fällen angewandt; lebensgefährliche Complicationcn
wurden nicht beobachtet, mit Ausnahme eines Falls von starker
Asphyxie.

Die Art der intravenösen Infusion wich hier ein Wenig ab.
Während Burkhardt nur Aetherlösung injicirte und die Infusion
unterbrochen wurde, führte Schmitz-Pfeifer der Reihe nach
physiologische Kochsalzlösung und 5proc. Aetherlösung ein: zu¬
erst wird die Vene mit physiologischer Kochsalzlösung gespült,
dann die Aetherlösung eingeführt, darauf wird vor der neuen Ein¬
führung des Aethers in die Vene ein sehr dünner, kaum bemerk¬
barer Strahl von physiologischer Kochsalzlösung eingeleitet.

Bei Schlimpert ist die intravenöse Aethernarkose nur in einem
einzigen von 6 Fällen günstig verlaufen.

Aus dem angeführten literarischen Material ist ersichtlich, dass
die Frage betreffs der intravenösen Aethernarkose noch wenig er¬
forscht ist. Es ist nicht genügend aufgeklärt, ob Aetherlösungen von
schwächerer Concentration für die Narkose zuträglich sind; ganz
unbeachtet blieb die Frage betreffs derjenigen pathologischen Ver¬
änderungen, die bei der Anwendung dieser Narkose in den Organen
beobachtet werden. Vor allem begann ich mit der Erforschung
des Einflusses der Aetherlösung auf das ausgeschnittene Herz.

Nach den Untersuchungen des Prof. A. A. Kuljabko tritt
nach Hinzufügung von 1,2 und mehr Cubikcentiraeter 10 proc.
Aetherlösung zur Locke’schen Flüssigkeit, die durch das heraus¬
geschnittene Herz durchgeleitet wird, eine allmähliche Verringerung
und Abnahme der Contractionskraft ein. Nach meinen Beobachtungen
vermindert das Herz selbst nach der Einführung viel kleinerer
Dosen, und zwar 0,1—0,5 ccm 5proc. Aetherlösung, ziemlich
auffallend seine Contractionskraft. Bei der Einführung grösserer
Dosen trat sogar vollständiger, vorübergehender Stillstand der
Ilerzthätigkeit ein (Taf. II, Fig. 1).

Bei meinen Untersuchungen über die intravenöse Aethernarkose
wandte ich 3, 4 und 5 proc. Lösungen an. Eine stärkere Concen¬
tration übt einen schädlichen Einfluss auf den Zustand der Nieren
aus, wie aus den Untersuchungen von Burkhardt hervorgeht;
aus diesem Grunde habe ich keine stärkeren Lösungen angewandt.
In einigen Versuchen wandte ich reine Aethernarkose an, bei
anderen Versuchen (3 Fälle) wurde vorher Morphium eingespritzt
oder Morphium-Skopolamin (5 Fälle). Alle Versuche wurden an

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die intravenöse Aethernarkose.

111

Hunden gemacht. Beim Menschen habe ich vor der Narkose
Morphium eingespritzt. Die Infusion der Aethcrlösung geschah nach
der Schmitz-Pfeifer’schen Methode.

Um die Zusammensetzung der einzuführenden Flüssigkeit der¬
jenigen des Blutplasmas zu nähern, bediente ich mich zur Auf¬
lösung des Aethers nicht der physiologischen Kochsalzlösung,
sondern der Ringer’schen Flüssigkeit.

Die grösste Aufmerksamkeit wandte ich nach der intravenösen
Narkose den pathologisch - anatomischen Veränderungen in den
Organen zu. Bei manchen Versuchen bekamen die Thiere die
therapeutische Dosis, d. h. sie blieben nach den Versuchen am
Leben und wurden sodann zwecks mikroskopischer Untersuchung
<ler Organe getödtet. Bei anderen Versuchen wurden die Thiere
bis zum Tode narkotisirt.

Eine 3proc. Aetherlösung wurde in 4 Fällen an Thieren und
in 3 Fällen an Menschen angewandt. Dabei trat eine ausser¬
ordentlich starke Erregung ein. Der Speichelfluss war sehr intensiv;
wurde dem Thier vorher nicht Morphium-Skopolamin eingespritzt,
dann war um den Kopf herum der ganze Tisch mit Speichel bedeckt.

Die narkotischen Eigenschaften der 3proc. Aetherlösungen sind
ziemlich schwach: Bei Versuch No. 1 musste einem Hund von
2 1 o kg Gewicht 3 l j s Liter der Lösung eingeführt werden, bis der
Schlaf eintrat. Beim Menschen fürchtete ich mich, so grosse Mengen
der Lösung einzuführen. Nach Einspritzung von 1500 ccm 3proc.
Aetherlösung gelang es mir aber in keinem einzigen Fall Schlaf
hervorzurufen. Es trat nur Erregung und schwaches Delirium ein.
Es musste Chloroform gegeben werden.

Alle makro- und mikroskopischen Veränderungen in den Ge¬
weben und Organen lassen sich nach Anwendung der 3proc. Aether¬
lösung ihrem Wesen nach auf die künstliche Plethora zurückführen.
In den Vordergrund treten hier Erscheinungen von Oedem und
kleine Blutergüsse.

4proc. Aetherlösung für intravenöse Narkose wurde bei Thieren
in 3 Fällen und bei Menschen in 4 Fällen angewandt. Die narko¬
tische Wirkung der 4proc. Aetherlösung ist nicht stark genug:
um einen tiefen Schlaf zu erzielen, musste Hunden etwa 1000 ccm
eingeführt werden.

Beim Menschen vermochte die 4proc. Lösung in 3 Fällen
keine tiefe Narkose hervorzurufen, obgleich etwa 2000 ccm ein-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

112

Digitized by

Dr. N. Beresncgowsky,

gespritzt wurden. Nur in 1 Fall trat bei einem 18 jährigen er¬
schöpften Patienten nach Einführung von 1450 ccm tiefer Schlaf ein.
Die Intervalle zwischen den Infusionen dauerten nicht länger
als 1—2 Minuten, in denen die Narkotisirten bereits erwachten.
Die Erregung war nicht gross, wenn vorher Morphium oder
Morphium-Skopolamin gegeben wurde. In allen Fällen musste man
auch hier beim Menschen zur Fortführung der Narkose Chloroform
zu Hilfe nehmen.

Die mikroskopische Untersuchung zeigte, dass in den parenchy¬
matösen Organen eine Reihe von Veränderungen eintritt, die auf
eine bedeutende, reizende Wirkung der eingeführten Lösung hin¬
weist. Es tritt eine starke Quellung des Eiweisses, zuweilen sogar
eine leichte Fettentartung der Nierenepithelien ein. (Versuch No. 11.)

Die Narkose mit 5 proc. Aetherlösung habe ich an S Thieren
angewandt; dabei erhielten die Thicre in 4 Fällen die therapeu¬
tische Dosis, in den übrigen 4 Fällen wurde die Narkose bis zum
Tode des Thiercs fortgeführt.

Bei der mikroskopischen Untersuchung fanden sich Veränderun¬
gen in verschiedenen parenchymatösen Organen. Aber diese waren
nicht besonders stark. In den meisten Fällen trat nur eine Quellung
des Eiweisses auf, die nach 2 '/ 2 Stunden abnahm und nach
48 Stunden fast ganz verschwand. Stärkere Veränderungen beob¬
achtete man in den letzten 4 Fällen; hier trat häufig deutlich aus¬
geprägte Fettentartung des Nierenepithels ein.

Beim Menschen wurde die 5 proc. Aetherlösung in 8 Fällen
angewandt. Die 5 proc. Lösung hat eine ausreichende narkotisirende
Kraft nach vorhergehender subcutaner Einführung von Morphium
oder Morphium-Skopolamin. Wenn ich Chloroform zu Hilfe nehmen
musste, so geschah es in den meisten Fällen wegen des Ver¬
schlusses des Venenlumens durch einen Thrombus.

Auf Grund des literarischen Materials und meiner eigenen
Beobachtungen wollen wir uns nun über die hauptsächlichsten Vor¬
züge und Mängel der intravenösen Aethernarkosc Rechenschaft
geben.

Vor allem ist die Temperatur der einzuführenden Flüssigkeit
sehr niedrig (28°). Da die Siedetemperatur des Aethers im Ver¬
gleich zu der des Blutes sehr niedrig ist, so wissen wir eigentlich
nicht, was mit ihm geschehen würde, wenn eine solche Lösung
sogleich bis zu 40° und darüber erhitzt wird (Ivrawkow).

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber die intravenöse Aethernarkose.

113

Zweifellos übt die 5 proc. Lösung eine ätzende Wirkung auf
die Gelasswand aus. Alle Patienten des Dr. Pikin und die meisten
meiner Patienten klagten über Schmerzen im Arm bei der Ein¬
führung der Aetherlösung. Nach 2—3 Minuten verschwand dieser
Schmerz. Diese Auffassung wird auch durch die Bildung von
Thrombosen bestätigt (s. unten).

Die Ausscheidung des Aethers durch die Lunge macht sich
durch den Geruch in der Exspirationsluft bereits nach 40 Secundcn
bis einer Minute bemerkbar. In Folge dieser schnellen Ausschei¬
dung des Aethers aus dem Organismus müssen die Infusionen sehr
häufig, bisweilen alle Minuten oder alle 2 Minuten, wiederholt
werden.

Die Bedeutung der Concentration der eingeführten Lösung ist
aus der Thatsache ersichtlich, dass für die tiefe Narkose die er¬
forderliche Menge von schwacher Lösung viel grösser ist, als die
der starken Lösung; z. B. sind für die tiefe Narkose eines Hundes
145 ccm einer 3 proc. Lösung und 64,9 ccm einer 5 proc. Lösung
pro Kilo erforderlich. Das bezieht sich nicht nur auf die Quantität
der Lösung, sondern auch auf die Qualität des eingeführten Aethers
4.38 ccm und 3,24 ccm). Ueber mehr oder weniger ausreichende
narkotische Eigenschaften verfügt nur die 5 proc. Aetherlösung.
Aber auch bei Anwendung derselben in 3 meiner eigenen Fälle und
in Fällen von Burkhardt musste die Chloroformnarkose naehträg-
lii-h zu Hilfe genommen werden.

Bei vorhergehender Einführung von Morphium-Skopolamin ist
für die tiefe Narkose eine viel geringere Aethermenge erforderlich,
als ohne Morphium. Bei meinen Versuchen an Hunden musste
ich, beispielsweise bei der Anwendung von 5 proc. Lösung, 64,9 ccm
pro Kilo geben, während nach vorhergehender Morphiuminjection
nur 31,5 ccm erforderlich waren.

Die grösste Menge von Aetherlösung wurde bei Operationen
von Burkhardt eingespritzt, und zwar 2300 ccm (115 ccm reiner
Aether); ich selbst injicirte 2000 ccm (100 ccm reiner Aethcr) und
Kiittner 85 ccm reinen Aethers. Ohne vorhergehende Zuführung
anderer narkotischer Mittel trat sehr starke Erregung ein (meine
Versuche an Thieren). Viel schwächer war diese nach einer Mor¬
phiuminjection (Beresnegowsky und Küttner) und nach Gaben
von Morphium-Skopolamin (Burkhardt und Kümmell), oder
Verunal (l g) -Morphium-Skopolamin (Schlimpert).

Arrhiv f r Klin. Chirurpc. Bd. 99. Heft 1. §

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

114

Dr. X. B c r e s n e ix o w s k y,

Digitized by

Der Blutdruck ist bei der intravenösen Aethernarkose im
Stadium der Erregung erhöht und bleibt auch während der tiefen
Narkose auf einer beträchtlichen Höhe. Erst vor der Lähmung
der Athmung beginnt er sichtbar zu stocken. Die Ausscheidung
von Schleim und Speichel ist stark, besonders wenn dem Thier
nicht vorher Morphium-Skopolamin eingespritzt wurde. Injicirt man
vor der intravenösen Aethernarkose beim Menschen nur Morphium,
ohne Skopolamin, so hört man sehr oft das Schleimrasseln in der
Trachea und in den Bronchien. Der Aether übt auch bei der intra¬
venösen Einverleibung eine starke Reizwirkung auf das Athmungs-
centrum aus.

Asphyxie beobachtete in einem Fall Kümmcll. Auch ich
sah diese Erscheinung in einem Fall bei Einführung von 5 proc.
Aethcrlösung.

ln einem Versuche beobachtete ich den ausserordentlich starken
Einfluss des Aethers auf das Athmungscentrum: Nach jeder Ein¬
spritzung von 25 ccm Aethcrlösung trat Athmungsstillstand ein.

Ferner muss auch auf die Thatsache hingewiesen werden, dass
alle Thiere, denen eine tödtliche Dosis zugeführt wurde, in Folge
der Lähmung des Athmungseentrums starben. Das Herz functio-
nirte sodann noch 1—2 Minuten.

Erbrechen habe ich während der Narkose 3 Mal beobachtet,
auch Pikin sah cs 2 Mal.

Die Bildung von Thromben in der Canüle, mit der die In-
jeetion gemacht wird, wird ziemlich oft beobachtet. Diese Com-
plication sahen auch Küttner und Schlimpert; ausserdem habe
ich in 1 Fall aus der Canüle einen Thrombus von 1 / 2 cm Länge
herausgezogen, der das Lumen der Nadel verstopfte. BeiVersuchen
an Thieren beobachtete ich diese Complication ziemlich häufig.

Manchmal füllte der Thrombus das Lumen der Vene aus, ob¬
gleich die Canüle frei von Gerinnsel blieb. Das konnte man aus
der Thatsache ersehen, dass die Lösung trotz des erhöhten Drucks
aufhörte, in die Vene einzufliessen. Diese Erscheinung beobachtete
Küttner 2 Mal; in einem Falle legte er die Vene bloss und
fand dort thatsüchlieh einen Thrombus. Eine ähnliche Compli¬
cation, die bei Einführung von 5 proc. Lösung beim Menschen ein¬
trat, beobachtete ich in 2 Fällen. Die Canüle musste in eine
andere Vene eingeführt werden. Diese Erscheinung beobachtete
auch Schlimpert. Ein losgerissener Thrombus kann eine Embolie

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’eber die intravenöse Aethernarkose.

115

hervorrufen. Diese Complication trat in denVersuchen von Schöning,
Clairmont und Denk ein. Ich selbst habe in 2 Fällen nach
Einspritzung von 3 und 5proc. Aetherlösung bei Thieren Embolie
der Lungenarterien beobachtet, die bei der Obduction bestätigt
wurde. Bei Menschen beobachtete Küttner dieselbe Complication
in 1 Fall.

Nach der intravenösen Aethernarkose giebt es eine ganze
Reihe von Complicationen. Burkhardt beobachtete Erbrechen in
3 Fällen, Küttner in 2 Fällen, ich selbst in 1 Fall. Schlimpert
sah so starkes Erbrechen wie bei Peritonitis.

Die meisten Personen, bei denen Aetherlösung intravenös in-
jieirt wurde, klagten über starke Schmerzen in demjenigen Arm,
in den die Injection gemacht wurde. Diese Beobachtung machten
Kiiminell, Schlimpert und Pikin; ich kann sie auf Grund
meines eigenen Materials nur bestätigen. In den meisten Fällen
zeigten die Patienten auf die Frage, wo sie Schmerzen hätten,
nicht auf die Einstich stelle, sondern auf den Arm. Bisweilen
konnte man sich bei vorsichtiger Untersuchung überzeugen, dass
das periphere Ende der Vene thrombosirt war. Allmählich nahmen
die Schmerzen ab, und die Bewegungsfähigkeit stellte sich in der
Extremität wieder ein.

Dass in dem betreffenden Falle Venenthrombose vorhanden
war, wird auch durch die Fälle, bei denen die Obduction gemacht
wurde, bestätigt. Im 2. Falle von Kümmell, bei dem eine
Obduction stattfand, und bei dem die Infusion nach der Burk-
hardt "sehen Methode gemacht wurde, fand man bei der Section
grosse, harte Thromben. Diese Thromben bilden eine grosse Ge¬
fahr für den Organismus, da sie ein günstiges Material für Em¬
bolien sind.

Das Auftreten von Bronchitis nach intravenöser Aethernar¬
kose beobachtete ich wiederholt. Kümmell beobachtete in 1 Fall
Exacerbation der Lungentuberculose.

Von Seiten des Urins beobachtete man keine Abweichungen
von der Norm. Nur bei Anwendung von 7proc. und lOproc.
Lösung, wie auch bei Anwendung von Hirudin, traten im Urin
Hämoglobin und Eiweiss auf.

Der mikroskopischen Untersuchung habe ich die Lunge, die
Niere und das Herz der Thiere unterzogen, die nach der Narkose
getödtet w'urden oder während derselben starben.

8 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

116

Dr. X. Bercsnegowsky,

Digitized by

Hinsichtlich der Lunge tritt blutiges Öedera (Ziegler) in den
Vordergrund. Die Zwischenräume zwischen den Alveolen dehnen
sich in Folge der hier angehäuften Flüssigkeit aus. Die Binde¬
gewebsfasern werden auseinandergedrängt. Die Alveolen sind
zusammengepresst, ihr Lumen bedeutend verkleinert. In dem Lumen
der Alveolen häuft sich in ziemlich beträchtlicher Menge flüssiges
Exsudat an. Manchmal sind rothe Blutkörperchen in beträcht¬
licher Quantität beigemengt (Taf. II, Fig. 2). Bisweilen dringt
das Exsudat auch in die Bronchien ein. Die Capillaren der Lunge
sind erweitert. Stellenweise begegnet man Rupturen derselben.
Die meisten Blutergüsse sind nur unter dem Mikroskop sichtbar,
aber manche von ihnen kann man auch mit dem blossen Auge
sehen. Das ergossene Blut vertheilt sich entweder in den Bindc-
gewebsschichten, oder es füllt das Lumen der Alveolen aus.

Endlich kommen Stellen mit vollständiger Hepatisation des
Lungengewebes vor. Das Lumen der Alveolen ist hier völlig
durch rothe Blutkörperchen, Fibrin, I.eukocyten und Exsudat ver¬
stopft (Taf. II, Fig. 3).

In den Nieren ist die Anschwellung weniger bemerkbar. Stark
trat sie nur bei Einführung von 3proc. Lösung hervor.

In einigen (ziemlich seltenen) Fällen fand man in den Nieren
Blutergüsse. Das ergossene Blut vertheilt sich im interstitiellen
Gewebe und comprimirt die Harncanälchen und die Malpighi’schen
Glomeruli (Taf. II, Fig. 4).

An die erste Stelle tritt in der Niere die Eiweissentartung
des Epithels. Die gewundenen Harncanälchen erster und zweiter
Ordnung und zum Theil auch die Henle’schen Schleifen werden
von Kernfarben schlecht gefärbt. Das Epithel ist gequollen, oft
füllt es vollständig das Lumen der Harncanälchen aus. Die
Malpighi’schen Körperchen und die geraden Harncanälchen sind
viel besser gefärbt. In manchen Fällen, in denen bis zum Tode
narkotisirt wurde, gingen die Veränderungen in den Nieren noch
weiter und wurden von Fettentartung des Niercnepithels begleitet.

Bei Anwendung der 4 proc. Aetherlösung beobachtete ich in
1 Fall fettige Degeneration des Nierenepithels; sie war schwach
ausgeprägt und umfasste einzelne Zellen. Die Kerne dieser letzteren
behielten ihre Empfänglichkeit für Farben.

Bei Anwendung von 5 proc. Aetherlösung tritt eine ziemlich
starke Degeneration des Nierenepithels ein. Die Zellen sind ganz.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’eber die intravenöse Aethernarkose.

117

von Fettmassen ausgefüllt. Die Kerne sind nicht zu sehen. Der
Proeess hat einen herdförmigen Charakter und umfasst hauptsäch¬
lich die gewundenen Canäle (Taf. II, Fig. 5).

Die Leber zeigt in den meisten Fällen keine Veränderungen.
Nur manchmal kommt trübe Schwellung der an der Peripherie des
Läppchens gelegenen Zellen vor.

Der Herzmuskel ist entweder normal oder er zeigt das Bild
leichter, trüber Schwellung.

Verhältnissmässig starke Veränderungen beobachtet man bei
der intravenösen Aethernarkose an den Ganglien des Herzens.
Zur Färbung der Nisslkörper wandte ich concentrirte Thionin-
lösung nach der Lcnhossek’schen Methode oder Silberlösung nach
der Rachmanow’schen Methode an.

In den Fällen, in denen die Thiere die Narkose ertrugen und
später getödtet wurden, waren die Veränderungen an den Ganglien
nicht gross. Die Ganglienzellen blieben entweder normal, oder
man bemerkte nur einen schwachen Grad trüber Schwellung. Nur
in Ausnahmefällen war die Menge der Eiweissschollen so gross,
dass sie die Zellen ganz verdeckten. Die Menge der Nisslkörperchen
blieb entweder normal oder sie war ein wenig vermindert. Nur
in einigen Fällen trat eine diffuse Färbung ein, wobei die Grenze
zwischen den einzelnen Körperchen undeutlich war.

Stärkere Veränderungen in den Nervenzellen beobachtete man
in den Fällen, bei welchen die Narkose bis zum Tode des Thicres
fortgesetzt wurde. Die Eiweissentartung derHerznervenzellen war hier
sehr stark, so dass man die Zellenkerne unter den Ei weisskernen gar
nicht sehen konnte. An manchen Stellen lösen sich die Ganglien¬
zellen von den Bindegewebskapseln ab. Zwischen der Zelle und
der Kapsel häuft sich ein seröses Exsudat an (Taf. II, Fig. 6).
Diese Erscheinung ist von Schloss bei der Inhalationsnarkose
mit Aether beschrieben; er nennt sie äusserliches Oedem. Bis¬
weilen ist diese Abhebung in Form einer Sichel kaum bemerk¬
bar. In anderen Fällen ist sie stark ausgeprägt, die Zelle erweist
sich in grösserer oder kleinerer Ausdehnung von der Kapsel los¬
gelöst.

Endlich bemerkt man in manchen Fällen stellenweise das
herdartige Verschwinden der Nisslkörper. Diese Erscheinung er¬
innert sehr an die ursprüngliche Stufe der „Vacuolenbildung“ —
das innere Oedem nach der Terminologie von Schloss.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

118

Dr. X. Bercsncgowsky,

Digitized by

Starke Grade von Zellenvacuolisation, Zerstörung der Zellen¬
kerne und das Schrumpfen von Nervenzellen, die Schloss nach
der zweiten Anwendung der Aethernarkose beschreibt, habe ich
nicht beobachtet, weil ich eine zweite intravenöse Aethernarkose
nicht vorgenommen habe.

Mithin zeigt die intravenöse Aethernarkose im Vergleich mit
der Inhalationsäthernarkose viele wesentliche Mängel:

1. Die Aetherlösung übt eine stark ätzende Wirkung auf die
Gefässwände aus, wodurch häufig Venenthrombose hervorgerufen
wird. Diese Letztere kann Embolie der Lungenarterien oder ihrer
Aeste nach sich ziehen.

2. Im Lungengewebe ruft die injicirte Aetherlösung grosse
Veränderungen hervor: starke Erweiterungen der Gefässe, An¬
schwellung des Gewebes, stellenweise Ruptur der kapillaren und
Hepatisation des Lungengewebes, in Folge von Blutaustritt.

3. Die Veränderungen in den Nieren und in den Ganglien¬
zellen des Herzens sind annähernd dieselben, wie bei der Inhala¬
tionsnarkose.

4. Eine genaue Dosirung, mit der Burkhardt rechnet, ist
kaum möglich, weil der in Form einer Lösung in die Venen ein¬
geführte Aether von der Lunge verhältnissmässig schnell ausge¬
schieden wird.

Die intravenöse Aethernarkose ist nur bei gewissen speciellen
Indicationen anwendbar. An erste Stelle tritt hierbei das Operiren
im Gebiet des Kopfes und des Halses.

Was blutarme und schwächliche Personen anlangt, so ist es
meiner Ansicht nach besser, bei diesen die Inhalationsnarkose mit
gleichzeitiger intravenöser Infusion von physiologischer Kochsalz¬
lösung anzuwenden.

Zum Schluss ist es mir eine angenehme Pflicht, meinem Col-
legen Prof. A. Kuljabko für die liebenswürdige Bereitwilligkeit,
mit der er mir sein Laboratorium zur Ausführung der Durcli-
strömungsversuehe zur Verfügung stellte, meinen herzlichsten Dank
zu sagen. Ferner spreche ich Herrn Dr. Bogoras, Leiter des
hiesigen Gouvernements-Hospitals, meinen wärmsten Dank aus für
die Ueberlassung des Krankenmateriales zur Ausführung der intra¬
venösen Aethernarkose.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’cbcr die intravenöse Aethernarkose.

119

Erklärung der Abbildungen auf Tafel II.

Figur 1. Curve für die Contraction eines herausgeschnittenen Herzens bei der
Durchströmung mit Locke’scher Flüssigkeit und Veränderung der
Curve nach Einführung von 0,1 ccm 5proc. Aetherlösung in die
Canüle.

Figur 2. Blutiges Oedem des Lungengewebes; die Alveolen sind mit einem
Exsudat, eine Menge rother Blutkörperchen enthaltend, angefüllt.
Versuch No. 6 mit Infusion von 5proc. Aetherlösung. Mikrophoto¬
gramm. Objectiv 8, Ocul. 2, Mikr. Zeiss.

Figur 3. Hepatisation des Lungengewebes. Versuch No. 5. Mikrophotogramm.
Objectiv 16, Ocul. 2, Mikr. Zeiss.

Figur 4. Blutung in das Nierengewebe. Versuch No. 2. Mikrophotogramm.
Objectiv 8, Ocul. 2, Mikr. Zeiss.

Figur 5. Fettige Degeneration des Nierenepithels. Versuch No. 8. Mikro¬
photogramm. Objectiv 16, Ocul. 2, Mikr. Zeiss.

Figur 6. Abhebung der Nervenzellen von der Kapsel (äussere Anschwellung
von Schloss). Objectiv D. D., Ocul. 4, Mikr. Zeiss.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

(Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Strassburg i. E. —
Director: Prof. Dr. Madelung.)

Ueber Diagnose und Therapie
der chronischen Pancreatitis. 1 )

Von

Privatdocent Dr. Guleke,

Oberarzt der Klinik.

M. H.! Die operativen Erfahrungen der letzten Jahre haben
gezeigt, dass die chronische Pancreatitis eine viel häufigere Er¬
krankung ist, als früher angenommen wurde, und dass I sie, trotz
ihres oft lange latenten Bestehens, und trotz der scheinbar ge¬
ringen, dadurch bedingten Störungen schliesslich doch schwere
Schädigungen herbeiführt: aus der interstitiellen hypertrophischen
Pancreatitis entsteht die atrophische Form der Pankreasent¬
zündung, die zu völliger Verödung des Drüsenparenchyms führt,
und unter den Erscheinungen des schwersten Diabetes und einer
eigenartigen Kachexie den Tod nach sich zieht. Da nur durch
ein rechtzeitiges Eingreifen, so lange noch nicht zu viel Pankreas¬
parenchym zu Grunde gegangen ist, eine Heilung erreicht werden
kann, muss eine möglichst exacte Frühdiagnose angestrebt werden,
die es ermöglicht, vor Eintreten irreparabler Störungen zielbewusst,
nach bestimmten Indicationen zu handeln.

Zur Zeit sind wir noch weit vom Ziele. Auch die auf diesem
Gebiete erfahrensten Chirurgen weisen darauf hin, dass eine
sichere Diagnose der chronischen Pancreatitis noch nicht möglich
ist, da die Erscheinungen zu unbestimmt’sind, und wir kein ein-

1) Vorgetragen am 3. Sitzungstage des XLL Congresses der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie, 12. April 1912.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Diagnose und Therapie der chronischen Pancreatitis.

121

ziges. für das Pankreas pathognomonisches Symptom besitzen.
In den meisten Fällen tritt die chronische Pancreatitis als com-
plicirende ßegleiterkrankung bei entzündlichen Magen- und Darm-
affectionen and bei Erkrankungen der Gallenwege auf, theils fort¬
geleitet durch die Ausführungsgänge, theils fortgeleitet durch die
Eymphbahnen oder durch directes Uebergreifen von entzündlichen
Processen der Nachbarschaft auf das Pankreasdrüsengewebe. Dem¬
entsprechend finden sich die entzündlichen Ercheinungen am Pankreas
theils auf einzelne Abschnitte der Drüse, so besonders den Kopf-
theil, beschränkt, theils ganz diffus über die ganze Drüse oder
doch ihren grössten Theil ausgebreitet.

Es kann nicht Wunder nehmen, dass die Diagnose der
chronischen Pancreatitis unter den obwaltenden Verhältnissen oft
auf unüberwindliche Schwierigkeiten stösst. Auf der einen Seite
beherrscht in der Regel das am Magen, Duodenum oder den Gallen¬
wegen localisirte Grundleiden das gesammte Krankheitsbild so,
dass die von Seiten der Pankreaserkrankung hervorgerufenen
Symptome ganz verdeckt werden, auf der anderen Seite treten die
auf das Pankreas präciser hinweisenden Ausfallserscheinungen meist
erst bei Bcfallensein von grossen Abschnitten der Drüse oder bei
Eocalisation des Processes in der Umgebung des Ausführungs¬
ganges auf. Am günstigsten liegen die Verhältnisse für die
Diagnose noch, wenn der Pankreaskopf befallen ist, und durch
seine Vergrösserung sowohl den Ductus Wirsungianus, als auch
den Choledochus und eventuell sogar das Duodenum comprimirt.
Auch in diesen Fällen können die Symptome aber vieldeutig sein.
Andererseits können auch beträchtliche entzündliche Schwellungen
des Pankreaskopfes vorhanden sein, ohne dass auch nur eines der
hierfür gewöhnlich angeführten Symptome — allmählich zu¬
nehmender Icterus, das Courvoisier’sche Symptom, ein Tumor,
Verdauungsstörungen durch Ausfall des Pankreassecretes und zu¬
nehmende Abmagerung — nachweisbar wäre. Am schwierigsten
ist die Differentialdiagnose der chronischen Pancreatitis, selbst
wenn unzweideutig auf das Pankreas hinweisende Symptome vor¬
handen sind, gegenüber dem Pankreascarcinom, das oft auch bei
der Operation nicht von entzündlichen Processen unterschieden
werden kann. Hier giebt bei einer grossen Reihe von Fällen erst
der weitere Verlauf und die mikroskopische Untersuchung Auf¬
schluss. —

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

122

Dr. (inicke,

Digitized by

Trotz der geschilderten grossen Schwierigkeiten gelingt es in¬
dessen in manchen Fällen doch, die Diagnose der chronischen
Pancreatitis mit ziemlich grosser Sicherheit zu stellen, und sogar den
Sitz der Erkrankung im Pankreas ungefähr zu bestimmen. Wenn
ich von den Fällen absehe, bei denen es sich um ein einfaches
Durchbrechen eines Magen- oder Duodenalgeschwüres in das Pankreas
handelte, und nur die Fälle berücksichtige, bei denen selbstständigere
Erkrankungen ganzer Abschnitte des Pankreas Vorlagen, so konnte
ich allein im letzten Jahre unter 8 Fällen von chronischer
Pankreatitis der Strassburger Klinik 5 mal die Diagnose mit Be¬
stimmtheit vor der Operation stellen. Bei den andern 3 Fällen
konnte ich, trotzdem ich daraufhin untersucht hatte, nichts für
eine Pancreatitis Charakteristisches finden.

Auf Grund dieser, allerdings nicht sehr zahlreichen, aber
durch den Operationsbefund gesicherten Beobachtungen möchte ich
mir erlauben, ganz kurz einige Punkte hervorzuheben, die mir
für die Diagnose und Therapie der chronischen Pancreatitis wichtig
erscheinen.

Ein Symptom, das schon bei Erhebung der Anamnese auf
das Pankreas hinweisen kann, sind die in der Pankreasgegend
localisirtcn Schmerzen, die oberhalb des Nabels in der Tiefe des
Leibes vor der Wirbelsäule ihren Sitz haben und in den Kücken
und zwischen die Schulterblätter, ganz besonders nach dem linken
Schulterblatte hin ausstrahlen. Sie sind in manchen Fällen völlig
unabhängig von der Nahrungsaufnahme und treten dementsprechend
ganz atypisch auf, in anderen Fällen treten sie während der Ver¬
dauungsperiode auf. Ihre Dauer ist verschieden und kann
2—3 Stunden betragen, oder sich über einen bis mehrere Tage
erstrecken. In den von mir beobachteten Fällen fehlte der kolik¬
artige Charakter, wie er von anderen Autoren (Kinikutt, Owen,
Ehler) angegeben wird. Je nach dem Sitze der Erkrankung
werden dabei die stärksten Schmerzen in der Gegend des Pankreas¬
kopfes oder des Pankreaskörpers rechts oder links von der Mittel¬
linie angegeben. Bei Localisation der Erkrankung im Pankreas¬
körper traten besonders charakteristische Schmerzattacken auf,
nämlich die von Friedreich, Ohauffard u. A. beschriebenen
Coeliacalneuralgien, die durch Druck oder Zerrung von Seiten des
vergrösserten, verhärteten Pankreas oder durch ein directes Ueber-
greifen des Krankheitsprocesses auf den Plexus coeliacus zu er-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber Diagnose und Therapie der chronischen Panereatitis. 123

klären sind. Die Coeliacalneuralgien sind kaum zu verkennen.
Die Patienten liegen oder sitzen in zusaramengekrümmter Stellung
mit hoch heraufgezogenen Knien, unfähig sich aufzurichten, Stunden,
ja Tage lang im Bett, sie stöhnen und jammern beständig über
die unerträglichen, mit schwerem Angstgefühl und manchmal mit
Erbrechen verbundenen Schmerzen, gegen die nichts hilft, als
grosse Dosen Morphium, und wagen weder zu essen, noch zu
trinken, aus Furcht, ihre Schmerzen zu verschlimmern oder zu
verlängern. Alle klagen dabei über ein eigenthümlich lähmendes,
entnervendes Gefühl, das Schereschewski ganz richtig als „ver¬
nichtend“ bezeichnet. In ganz ausgezeichneter Weise sind diese
Schmerzanfälle von Chauffard geschildert worden. Wie Chauffard
und Eeriche neuerdings die Coeliacalneuralgien als charakteristisches
Symptom für das Carcinom des Pankreaskörpers bezeichnen, möchte
ich dieselben auch als werthvollen Hinweis auf den Sitz von
chronisch entzündlichen Veränderungen im Körper des Pankreas
ansehen.

Neben den spontan auftretenden Schmerzen lässt auch der
bei der Palpation ausgelöste Druckschmerz auf eine Betheiligung
des Pankreas Rückschlüsse ziehen. Es ist ganz charakteristisch,
dass dieser Druckschmerz nicht schon bei oberflächlicher Palpation
auftritt, — in solchen Fällen handelt es sich meist um Affectionen
des Magens oder Duodenums — sondern dass man langsam in die
Tiefe eindringen muss und erst dann den Schmerz auslösen kann,
dessen Ausdehnung in querer Richtung manchmal, aber durchaus
nicht immer, mit der Ausdehnung des Krankheitsprocesses über¬
einstimmt. Die Identificirung dieses Druckschmerzes als zum Pankreas
gehörig kann freilich schwierig sein. In solchen Fällen gelang cs
mir mehrfach, durch ein Verfahren Aufklärung zu erlangen, das
sicherlich auch schon von anderen Autoren zu Rathe gezogen
worden ist, aber merkwürdiger Weise, soweit ich die Literatur
übersehe, nicht erwähnt wird, nämlich durch die Röntgendurch¬
leuchtung vor dem Schirm, die ich gemeinsam mit Dr. Dietlen
ausführte. Wenn man den Magen mit Wismuthbrei auffüllt, oder
auch nur eine Wismuthaufschwemmung trinken lässt, die ersten
Phasen der Entleerung in den Darm beobachtet und während dieser
Zeit auf Druckschmerz untersucht, so lässt sich oft mit über¬
raschender Bestimmtheit feststellen, ob ein Druckpunkt dem Magen
«»der Duodenum, oder einem ausserhalb desselben gelegenen Organe

Digitized by

Gck »gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

124

Dr. Guleke,

Digitized by

angehört. Das gelingt besonders gut, wenn der Magen frei beweg¬
lich ist, weit auf- und absteigt, und der Druckpunkt trotzdem stets
an derselben Stelle bleibt. Bei lixirtem Magen, so beim ins
Pankreas perforirenden Magenulcus, bei perigastritischen Ver¬
wachsungen, nach Gastroenterostomie kann die Entscheidung
schwieriger sein, auch dabei ist sie uns aber manchmal gelungen.
Ich glaube daher, dass die Untersuchung solcher Fälle vor dem
Röntgenschirm uns in vielen Fällen weiterbringen kann.

Ein Gleiches gilt bezüglich der Feststellung, ob eine vor¬
handene Resistenz auf das Pankreas zu beziehen ist, oder nicht.
In dieser Hinsicht kommt man allerdings im allgemeinen mit den
physikalischen Methoden, Palpation, Percussion, Magen- und Darm¬
aufblähung besonders bei wiederholter Untersuchung am bettlägrigen
Patienten aus. Bei der Hälfte unserer Fälle konnte ich eine
quer gestellte, oberhalb des Nabels hinter Magen und (Juercolon
gelegene, walzenförmige, nicht oder kaum verschiebliche Resistenz
feststellen, deren Lage so charakteristisch war, dass ihre Zugehörig¬
keit zum Pankreas ohne Weiteres klar war. Die Grösse und Aus¬
dehnung der Resistenz in querer Richtung lässt einen gewissen
Rückschluss auf die Ausdehnung des entzündlichen Processes im
Pankreas zu, doch kann man, wie ich hervorheben möchte, hierbei
mancherlei Täuschungen unterliegen. So ist es mir passirt, dass
ich die Ausdehnung überschätzte und das ganze Pankreas für ver¬
dickt hielt, während die Anschwellung nur einen Thcil desselben
betraf, dass ich aber auch andererseits bei einem Patienten (Fall 8),
bei dem das Pankreas in ganzer Ausdehnung auf das Doppelte
seines Volumens vergrössert war, trotz genauester vielfacher Unter¬
suchung daraufhin nichts von einer abnormen Resistenz finden
konnte.

Die Symptome, die durch den Druck des vergrösserten
Pankreas auf benachbarte Organe hervorgerufen werden (Icterus
durch Compression des Choledochus, das Courvoisier’sche
Symptom, Duodenalstenose) übergehe ich. Sie kommen vor¬
wiegend bei Erkrankungen des Pankreaskopfes vor, während bei
unseren Fällen die Entzündung meist im Körper oder im ganzen
Pankreas mit geringerercr Betheiligung des Pankreaskopfes sich
fand, und die genannten Erscheinungen nur eine untergeordnete
Rolle spielten. Ein Gleiches gilt von den durch die Störung der
Pankreassecretion bedingten Ausfallserscheinungen. Ausser leichten

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'ebcr Diagnose und Therapie der chronischen Pancreatitis.

125

Fett>tiihlen in einem Fall von Erkrankung des Pankreaskörpers
(Fall 5) liess sich durch die Stuhluntersuchung in unseren Fällen
nie etwas für das Pankreas Charakteristisches nachweisen. Die
Ausfallserscheinungen treten im Allgemeinen auch erst bei ganz
ausgedehnten Zerstörungen des seeernirenden Parenchyms auf, und
sind daher als Spätsymptom anzusehen, wenn nicht die Mündung
der Ausführungsgänge durch eine Entzündung des Pankreaskopfes
verschlossen wird.

Dagegen kann eine genaue Controle der Zuckerausscheidung
im Irin, wie Fall 8 bewies, einen werthvollen Anhaltspunkt für
die Diagnose bieten. Bei dem Patienten, der an einem Ulcus
duodeni und einer ganz diffusen Pancreatitis litt, war zunächst im
Irin nichts Abnormes nachweisbar, bis nach einem besonders
heftigen Schmerzanfall geringe Spuren Zucker im Urin auftraten,
die nach einem Tage wieder daraus verschwanden. In der nächsten
Zeit liess sich dann regelmässig im Anschluss an die Schmerz¬
attacken Zucker in geringer Menge, manchmal nur in Spuren, im
Urin nachweisen. Nach der Operation, die in einer Pylorusaus-
schaltung bestand (die Gastroenterostomie war schon vorher mit
nur vorübergehendem Erfolg gemacht), trat zunächst eine dauernde
geringe Glykosurie auf, die allmählich in eine alimentäre Glykosurie
überging und jetzt, nach 5 Monaten, auch nach Zuckerfütterung
nur noch Spuren von Zucker im Harn auftreten lässt. Der Fall
lehrt, dass eine einmalige Urinuntersuchung auf Zucker ganz un¬
zuverlässige Resultate ergeben kann, und dass besonders nach
heftigen Schmerzattacken, und manchmal nur im Anschluss an
solche, Zucker nachzuweisen ist.

Kurz sei noch erwähnt, dass die Cammidge-Reaction, der
von manchen Autoren eine ausschlaggebende Bedeutung bei¬
gemessen wird, bei unseren Fällen von chronischer Pancreatitis
regelmässig genau so im Stiche liess, wie bei den Fällen von
acuter Pankreasnekrose, von Pankreasverletzungen und von
Pankreascysten, die in der Strassburger Klinik zur Beobachtung
kamen. In Uebereinstimmung mit Schümm und Haegier,
Glaessner, Hess, Wilson u. A. muss ich daher der Cammidge-
Probe jeden Werth für die Diagnose der Pankreaserkrankungen
absprechen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass kein einziges der ge¬
nannten Symptome für sich allein die Diagnose der chronischen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

126

Di. Guleke,

Digitized by

Pancreatitis gestattet. Treten aber mehrere von ihnen combinirt
auf, dann ermöglichen sie gelegentlich eine sichere Diagnose schon
vor der Operation.

Was nun die Behandlung der chronischen Pancreatitis an¬
langt, so möchte ich auch diesbezüglich mich nur auf die an
unserem Material gemachten Erfahrungen beschränken. Ueber die
mehrfach vorgeschlagenen internen Behandlungsverfahren, Thermo¬
phor-, Calomel- oder Jodkalikuren, fehlen uns eigene Erfahrungen,
da bei unseren Fällen stets das Grundleiden eine operative Be¬
handlung erheischte. Ich glaube aber, mit Kehr, Robson u. A.
davor warnen zu sollen, die interne Behandlung zu ausgiebig und
zu lange anzuwenden. Denn wenn erst die Diagnose „chronische
Pancreatitis“ gestellt ist, sind meist auch schon so hochgradige
Veränderungen am Pankreas vorhanden, dass der chirurgische Ein¬
griff dringend indicirt ist.

Bei unseren Fällen von chronischer Pancreatitis haben wir bis
jetzt dadurch, dass wir das Grundleiden zu beseitigen suchten, in-
direct auch die Pancreatitis zur Heilung zu bringen gesucht. Bei
den vom Gallensystem ausgehenden Fällen haben wir eine Chole-
cystostomie mit längere Zeit hindurch durchgeführter Drainage
und eine Gallenblascnexstirpation mit Choledochusdrainagc ausge¬
führt. Die übrigen Fälle, bei denen die Pancreatitis durch Magen-
und Duodenalgeschwür verursacht war, wurden durch Gastroenter¬
ostomie behandelt. Bei einem Duodenalulcus, bei dem trotz Gastro¬
enterostomie nach einiger Zeit die Beschwerden recidivirten, machte
ich secundär die Pylorusdurchtrennung nach v. Eiseisberg, mit
dem Erfolg, dass nun allmählich die Erscheinungen von Seiten des
Pankreas zurückgingen, in einem Fall von submucöser Phlegmone
der Pylorusgegend resecirte ich den Pylorus. In sämmtliehen
Fällen wurde also das Pankreas selbst nicht angegriffen, und nur
bei dem letzten Fall die Pankrcaskapsel über der erkrankten
Partie, wo sie fest mit dem Duodenum verwachsen war, abgelöst.
Die Resultate, die so erzielt wurden, waren im Ganzen leidliche,
eine Besserung der Beschwerden wurde in allen Fällen erreicht.
Eine völlige Heilung trat aber doch nur in den leichteren Fällen
ein, und auch hier dauerte es mehrere Monate, bis alle Symptome
verschwanden. Bei den schweren Fällen Hessen die Resultate da¬
gegen zu wünschen übrig (Fall 1, 5, 8). Auch bei diesen Fällen
ist zwar zweifellos eine Besserung erzielt worden, von einer

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leb er Diagnose und Therapie der chronischen Panereatitis.

127

Heilung kann man aber bei ihnen, trotzdem 1 / 2 — 3 / 4 Jahre seit der
Operation verflossen sind, nicht sprechen, da einzelne Symptome
noch weiter fortbestehen und auf die Fortdauer der Erkrankung
hinweisen. Es muss also bei diesen Fällen mit der Möglichkeit
eines schweren Recidivs, auch trotz Abheilung des verursachenden
Grundleidens gerechnet werden. —

Dass bei der genannten Art des Vorgehens, bei der nur das
0rundleiden angegriffen, der Process im Pankreas aber der
Spontanheilung überlassen wird, in schweren Fällen Misserfolge
auftreten müssen, liegt eigentlich auf der Hand. Denn wenn ein¬
mal schwerere entzündliche Veränderungen im Pankreasgewebe vor¬
handen sind, dann können sie sich, auch nach Beseitigung des
verursachenden Moments, unabhängig weiter entwickeln, und stellen
somit eine selbstständige Erkrankung sui generis dar. Ich glaube
daher, trotz aller Vorsicht bei der Bewerthung unseres verhältniss-
mässig kleinen Materiales, dafür eintreten zu müssen, dass bei
schweren, diffusen Veränderungen des Pankreas mit starker Ver-
gmsserung und Verhärtung der Drüse neben den ableitenden
indirectcn Eingriffen auch das Pankreas selbst chirurgisch an¬
gegriffen werden soll, wie das in letzter Zeit von verschiedener
Seite i Vautrin, Payr u. Martina, Gobiet, Dos'Santos) vor-
gesdilagen wurde. Ich würde in den kommenden schweren Fällen
die von Payr und Martina vorgeschlagene Spaltung der Pankreas¬
kapsel. die ja keinen grossen Eingriff darstellt, anwenden und
Ineisionen in das am stärksten indurirte Gebiet machen. Der
theoretische Einwand, den man gegen die Incision des Pankreas
erheben kann, dass man damit die Gefahren einer Pankrcasfistel
heraufbeschwört, besteht meines Erachtens nicht zu Recht. Denn
wenn man sich vergegenwärtigt, wie hochgradig in solchen Fällen
das Pankreasgewebe verändert ist, dass dasselbe durch derbes
sklerotisches Bindegewebe substituirt ist, das Riedel mit Recht
-eisenhart“ genannt hat, so wird man kaum annehmen können, dass
ein nennenswerther Abfluss von Pankreassekret aus diesen völlig
veränderten Driisenparthien erfolgen wird, besonders, wenn man
bei der Incision die grössten Ausführungsgänge zu schonen sucht.
Die Richtigkeit dieser Annahme wird übrigens bereits durch einige
Beobachtungen am Krankenbett bestätigt. Eine principiellc exaetc
Tamponade ist bei diesem Vorgehen, auch bei der einfachsten
Kapselspaltung, die Vorbedingung.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

128

Dr. Gulekc,

Digitized by

Die von Link vorgeschlagene operative Pankreatostomie, direkte
Drainage des Pankreasganges nach Witzel’schem Princip, halte
ich als Allgemeinverfahren für viel zu gefährlich und in ihren
Folgen zu wenig übersehbar, desgleichen ist die Rescction von
Pankreastheilen, wie sie von Gobiet und Dos Santos vorge¬
schlagen wurde, bei der chronischen Pankreasentzündung nicht be¬
rechtigt. Dagegen ist bei Krankheitszuständen, die mit einer
chronischen Pancreatitis complicirt sind, das Grundleiden so radieal
und ausgiebig zu beseitigen, wie das nur irgend möglich ist. Da¬
her ist auch in solchen Fällen die Pylorusausschaltung und even¬
tuell die Resection der einfachen Gastroenterostomie vorzuziehen.

Während also für die leichten Fälle der chronischen Pancreatitis
die bisherigen indirecten Eingriffe zweifellos oft völlig ausreichen,
müssen für die schweren Fälle mit diffuser Erkrankung des
Pankreasgewebes eingreifendere Maassnahmen, die die Pankreas¬
erkrankung direct beeinflussen solien, in Anwendung kommen.
Eine genauere Indicationsstellung für den im Einzelfalle ein¬
zuschlagenden Weg müssen uns weitere Erfahrungen lehren.

Krankengeschichten.

1. Frl. B., 34 Jahre alt. Aufgenommen 19. 8. 1911. Cholelithiasis.
Pancreatitis chron.

Anamnese: Bis vor einem Jahr immer gesund gewesen. Vor einem Jahr
erkrankte Pat. mit Erscheinungen, die zur Diagnose Appendioitis (?) führten,
musste 6 Wochen zu Bett liegen. Ostern 1911 Typhus, 9 Wochen zu Bett.
Seitdem Schmerzen ständig in der Lebergegend, 3 Mal heftige Gallenstein¬
koliken mit Icterus. In der Zwischenzeit stets Schmerzen unter dem rechten
Rippenbogen, unbestimmtes Druckgefühl.

Status: Gradier Körperbau, guter Ernährungszustand. Kein Icterus.
Herz und Lungen o. B. Urin o. B., besonders kein vermehrter Gallenfarbstoff.
Stuhl o.B., speciell keine Pettstühle oder unverdaute Muskelfasern. Abdomen
weich, gut eindrückbar, nicht aufgetrieben. Die Gegend der Gallenblase druck¬
empfindlich, von hier aus tiefe Druckempfindlichkeit bis nach links 2 Querfinger
von der Mittellinie. Eine Resistenz ist in der Gallenblasengegend nicht zu
fühlen, dagegen oberhalb des Nabels eine tief vor der Wirbelsäule gelegene
quergelagerte walzenförmige Resistenz, die der Lage und Form nach dem
Pankreas entspricht. Probefrühstück: Magen nach 3 / 4 Stunden leer, desgleichen
am folgenden Tage nach 1 j 2 Stunde.

26.8. Cholecystostomie. Kehr’scherWellenschnitt. Gallenblase ver¬
dickt, mit der Umgebung leicht verwachsen, prall mit Steinen gefüllt. Ent¬
fernung von ca. 50 facettirten Steinen aus Gallenblase und Cysticus. Chole-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber Diagnose und Therapie der chronischen Pancreatitis.

129 •

dochus frei. Pankreaskopf und -Körper stark verdickt, sehr hart, kleinhöckerige
Oberfläche, Pankreasschwanz frei. — Typische Chälecystostomie.

Glatter Verlauf. Entlassung am 21. 9. 11 mit absichtlich noch offen
gehaltener Gallenblasenfistel. Pat. sehr erholt, keine Koliken mehr.

Nachuntersuchung am 25.3. 1912. Fistel seit 3 Mon. geschlossen.
Pat. hat sich gut erholt, zugenommen. Gallensteinkoliken hat sie nicht mehr
gehabt, dagegen treten noch fast täglich Morgens leichte Schmerzen in der
Pankreasgegend, oberhalb des Nabels, auf, die 1—2 Stunden dauern, dann
völlig nachlasssen. ln dieser Gegend ist eine ganz undeutliche geringe Resi¬
stenz anscheinend noch vorhanden. Urin und Stuhl o. B.

Epikrise: Die Diagnose der Pancreatitis wurde auf Grund
der quergelagerten walzenförmigen tiefliegenden druckempfindlichen
Resistenz gestellt. Die längere Zeit offen gehaltene Gallenblasen¬
fistel hat eine sehr wesentliche Besserung herbeigeführt, vorläufig
aber noch keine Heilung.

2. Th. R., 41jähr.Landwirth. Aufgen. 27. 5. 1911. Choledochotomie.
Pancreatitis chron.

Anamnese: Früher angeblich stets gesund. Im Januar 1911 erkrankte
Pat. an „Lungenentzündung 14 rechts (nach Aussage des Arztes), 6 Tage Fieber,
kein Husten, Auswurf oder Seitenstechen, viel Schweisse und Schmerzen in der
Gegend des rechten Rippenbogens, die bis hinauf zum rechten Schulterblatt
ausstrahlten. Nach 7 Wochen konnte Pat. wieder aufstehen, war aber sehr
elend. Stuhlgang in der ganzen Zeit regelmässig, Urin hell, kein Brechen, keine
l ebelkeit, Appetit immer ungestört. 3 Wochen nachdem Pat. aufstand typische
Gallensteinkolik mit Icterus. Die Koliken wiederholten sich seitdem fast täg¬
lich, meist Nachts, dauerten Anfangs l j 2 —1 Tag, Hessen später an Intensität
und Dauer etwas nach. Icterus constant in massigem Grade, Urin dunkel, Stuhl
grau, in letzter Zeit fast weiss. Nie Erbrochen, nie Uebelkeit, aber oft Auf-
stossen. Leichte Temperatursteigerungen. Starke Abmagerung in letzter Zeit.

Status: Schlanker Mann, ziemlich mager. Ausgesprochener Icterus.
Cor o. B. Leichte rechtsseitige Spitzenaffection. Terap. zwischen 37,5—39°.
Abdomen nicht aufgetrieben, gut eindrückbar. Leber überragt den Rippenbogen
um 2 yuerfinger, Leberrand palpabel, weich. Man findet dicht oberhalb des
Nabels eine vom unteren Leberrand in der Mamillarlinie bis nach links hinüber¬
reichende druckempfindliche etwa 2 Finger breite querverlaufende Resistenz,
die auch links von der Mittellinie noch druckempfindlich ist. Diese Resistenz
scheint im Wesentlichen dem Pankreaskopf anzugehören, zum geringeren Theile
dem Pankreaskörper. Tympanitischer Sohall darüber. Gallenblasengegend
selbst scheinbar frei, nicht druckempfindlich, Gallenblase nicht fühlbar. Urin
enthält reichlich Gallenfarbstoff, kein Albumen, keinen Zucker. Cammidge
negativ. Stuhl völlig entfärbt, kein reiner Fettstuhl.

31. 5. Operation: Wellenschnitt nach Kehr. Prall gespannte dick¬
wandige Gallenblase, mit dem Netz verwachsen, wird gelöst. Durch Punction
werden ca. 100 ccm eitriger Galle entleert, die Gallonblase eröffnet und etwa

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 1. (j

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

130

Dr. Guleke,

Digitized by

40 Gallensteine daraus entfernt. Choledochus bis zum Duodenum hochgradig
verdickt und gespannt, mit 60—80 theils kleinen, theils grossen Steinen an¬
gefüllt. Cholecystektomie. Choledochotomie und Hepaticusdrainage. Pankreas¬
kopf und -körper deutlich verdickt, hart, kleinhöokerig.

Verlauf glatt, prompter Temperaturabfall, längere Zeit sehr reichlicher
Gallenabfluss. (Compression des Choledochus duich die Pancreatitis?) Nach
6 Wochen schliesst sich die Fistel, Stühle normal gefärbt, kein Icterus mehr.

Am 18. 7. geheilt entlassen.

28.3.1912. Nachuntersuchung. Völlig geheilt, keinerlei Beschwerden,
arbeitsfähig. Keine Narbenhernie.

Epikrise: Die charakteristische druckempfindliche retroperi-
toneal gelagerte Resistenz liess die Diagnose Pancreatitis vor der
Operation stellen. Die Cholecystektomie verbunden mit Chole¬
dochotomie und Hepaticusdrainage scheint eine völlige Ausheilung
der chronischen Pankreasentzündung herbeigeführt zu haben.

3. Fr. V., 28jähr. Octroiaufseher. Aufgenommen 4. 5. 1911. Abgeheilte
Cholelithiasis. Pancreatitis chronica. Ulcus ventriculi?

Anamnese: Bis vor 3 Jahren gesund. Vor 3 Jahren plötzlich nach dem
Essen heftig stechende Schmerzen in der Magen- und Gallenblasengegend, nach
der rechten Schultergegend ausstrahlend. Bitteres galliges Erbrechen, darin
Speisereste. Nach einigen Stunden Nachlassen der Schmerzen. Diese Anfalle,
manchmal von Schüttelfrost begleitet, wiederholten sich in den nächsten fünf
Monaten täglich, und zwar meist, wenn Pat. längere Zeit nichts gegessen hatte.
Dabei Icterus während der ganzen Zeit. Nach Ablauf von 5 Monaten Aufhören
der Anfälle, dann beschwerdefrei bis Januar 1909 (etwa 1 / 2 Jahr), dann Wieder¬
auftreten der Anfälle. Der Icterus dieses Mal stärker. Dauer der Anfälle
6 Wochen, in dieser Zeit zweimal etwa erbsengrosse gelbgrüne Steine im Stuhl
gefunden. Stuhl vorübergehend entfärbt. November 1910 traten die Anfälle dann
wieder auf und dauerten etwa 5 Monate, wieder Icterus, häufiges Erbrechen,
starke Koliken, Stuhl hell. Seit 2 Wochen wieder anfallsfrei, aber auch jetzt
noch fast täglich Erbrechen. Fast ständige Schmerzen in der rechten Seite,
nach dem Rücken und der rechten Schulter ausstrahlend, viel bitteres Auf-
stossen, meist nach dem Essen.

Status: Kleiner, schwächlicher, ziemlich magerer Mann. Kein Icterus.
Cor und Pulm. o. B. Abdomen weich, gut eindrückbar, nicht aufgetrieben.
Leber überragt den Rippenbogen um 2 Querfinger, Rand nicht palpabel. In
der Gallenblasengegend keine Resistenz. Nirgends eine abnorme Resistenz oder
Druckempfindlichkeit. Urin: vermehrter Gallenfarbstoff. Stuhl acholisch.
Magenausheberung nüchtern ergiebt ] / 2 Liter Rückstand, stark sauer reagirend,
viel freie HCl, viel Sarcine, viel Stärke; Probefrühstück ergiebt freie HCl 44,
Gesammtacidität 78, einzelne Sarcine, unverdaute Stärke. Cammidgereaction
negativ.

13. 5. 11. Operation: Kehr’scber Wellenschnitt. Gallenblase klein,
ohne Steine, fest gegen das Duodenum hin fixirt. Gallengänge frei, keine Leber-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Diagnose und Therapie der chronischen Pancreatitis. 131

veränderungon. Hinter dem Duodenum fühlt man einen apfelgrossen, sehr
harten, höckerigen, etwas verschieblichen Tumor, der dem Pankreaskopf an¬
gehört und nach links in den Pankreaskörper übergeht. Durch diesen Tumor
wird von hinten her das Duodenum comprimirt. Drüsenschwellungen nicht
nachweisbar. Magen stark dilatirt, an der hinteren Wand eine auf Ulcus ver¬
dächtige Stelle, Pylorus frei. Da die Gallenwege völlig frei sind, werden sie
unberührt gelassen, und in der Annahme, dass an der hinteren Magenwand
ein Ulcus sich findet und das Duodenum durch den Pankreaskopf comprimirt
wird, die Gastroenterostomia post, retrocolica gemacht.

Glatter Verlauf. Stuhl nach der Operation normal gefärbt, Patient be¬
schwerdefrei. Am 6. 6. sehr erholt entlassen. Zu Hause ging es Pat. Anfangs
sehr gut, er soll dann nach 2 Monaten eine Pneumonie bekommen haben und
daran gestorben sein.

Epikrise: Trotz Verdachtes auf Pancreatitis chronica und
genauer Untersuchung daraufhin liess sich objectiv kein An¬
haltspunkt dafür gewinnen. Operirt wurde in der Annahme einer
Cholelithiasis. Diese, obschon zur Zeit der Operation abgelaufen,
dürfte wohl auch die Pancreatitis hervorgerufen haben, die dann
zur Compression des Duodenum führte. Völlige Aufklärung brachte
auch der Operationsbefund nicht, speciell bezüglich des Bestehens
eines Magenulcus. Der Exitus scheint nach den präcisen Angaben
der Angehörigen nicht mit der Pancreatitis im Zusammenhang zu
stehen.

4. Alfons Kl., 21jähr. Maschinist. Aufgenommen 2. 10. 1911. Ulcus
callosum pylori penetrans. Pancreatitis chron.

Anamnese: Früher angeblich stets gesund. Seit seinem 18. Jahre
Magenbeschwerden, Schmerzen 2—3 Stunden nach dem Essen, besonders nach
fetten Speisen, Anfangs Stunde lang, später einige Stunden dauernd. Seit
8 Wochen Verschlimmerung. Täglich mehrere Stunden Schmerzen, auch
nüchtern und besonders Nachts, mehrfach Erbrechen grosser Mengen galligen
Mageninhaltes, darin Speisen von vorhergehenden Tagen. Nie Blut im Er¬
brochenen oder Stuhl. Stuhl angehalten. Massige Abmagerung. Vom 14. bis
22. 9. 11 in der medicinischen Klinik aufgenommen. Bei Magenausheberung
300—700 ccm galliger Rückstand, HCl 14, Gesammtacidität 37, Milchsäure -J-,
Sarciue -f-. Röntgendurchleuchtung ergab hochgradige Pylorusstenose durch
Ulcus, noch am Tage darauf fast das ganze Wismuth im Magen.

Status: Anämischer magerer Patient. Cor o. B. Pulm. rechtsseitige
Spitzenaffection. Abdomen leicht aufgetrieben, besonders unter dem oberen
Theil des rechten Rectus. Leber schneidet am Rippenbogen ab. Man fühlt
etwa 2 Querfinger oberhalb Nabelhöhe unter dem rechten Rectus eine undeut¬
liche wallnussgrosse leicht druckempfindliche Resistenz. Magen stark ektatisch,
lautes Plätschern. Keine Peristaltik sichtbar. Rectal o. B. Im Stuhl Spuren
Blut. Urin o. B. Probefrühstück ergiebt 300 ccm schlecht zerkleinerten Magen-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

132

Dr. Guleke,

Digitized by

inhaltes (nach vorheriger nüchterner Ausheberung!), freie HCl 17, Gesammt-
acidität 42. Tryptopban-Reaction -j- (?).

6. 10. 11. Laparotomie. An der Rückfläche des Pylorus ein 3 X 2 cm
grosses, hartes, mit dem Pankreaskopf verwachsenes callöses Geschwür, von
hier nach der kleinen Curvatur ausstrahlend eine glatte Narbe ohne Verdickungen
oder Besonderheiten, strahlig, den Magen wenig verengernd. Pankreaskopf
hart, verdickt, kleinhöckerig. — Gastroenterostomia retrocolica post.

Glatter Verlauf. Am 30. 10. 1911 geheilt entlassen. Stellt sich nach
3 Monaten beschwerdefrei mit erheblicher Gewichtszunahme vor.

Epikrise: Trotz Ergriffenseins des Pankreaskopfes, allerdings
nur in massigem Grade, liess sich nichts für eine Pankreasaffection
Verwerthbares nachweisen. Anscheinend ist durch die Gastro¬
enterostomie auch die Pancreatitis zur Heilung gekommen.

5. Franz W., 37jähr. Tagner. Aufgen. 1. 7. 1911. Ulcus curvat. min.
Pancreatitis chronica.

Anamnese: Seit 1895 „magenleidend“. Anfang 1903 und Ende 1910
in der medicinischen Klinik wegen Hypersecretion und Pylorusstenose behandelt.
Anfang 1911 entlassen, damals fühlte sich Pat. gesund. Bald darauf wieder
Magenbeschwerden, Schmerzen, saures Aufstossen, Erbrechen. Pat. hat bei
leerem Magen starke Schmerzen im Epigastrium, die nach Genuss von flüssiger
Nahrung verschwinden und nach 1 j 2 Stunde meist wiederkommen. Gewöhnlich
sitzen die Schmerzen mehr links als rechts. Kann nichts Festes genicssen. Im
Stuhl und im Erbrochenen kein Blut. In den letzten Monaten starke Abmagerung.

Status: Mittelgrosser, blasser Mann in schlechtem Ernährungszustand.
Cor und Pulm. o. B. Abdomen weich, gut eindrückbar, keine Resistenz zu
fühlen. Lebergrenzen normal. Magengegend besonders in der Mittellinie stark
druckempfindlich, Magen bis unter den Nabel erweitert. Ausheberung: Ge-
sammtacidität 42, freie HCl 23, Fermente vorhanden, Tryptophan negativ.
Urin: Cammidge negativ, Urobilinogen auffallend schwach, kein Zucker. Stuhl:
kein eigentlicher Fettstuhl, enthält viel unverdaute Milch (?)-Reste. Auffallend
viel nichtreducirte Galle. Jochmann-Nährböden einzelne Dellen.

4. 7. Nach gewöhnlicher Kost starke Auftreibung des Magens, Aushebe¬
rung ergiebt mehrfach starken Rückstand. Mehrfaches Erbrechen copiöser,
saurer, nicht galliger Massen unter heftigen Schmerzen, die tief hinten im
Rücken vor der Wirbelsäule mehr links sitzen und zwischen die Schulterblätter
ausstrahlen.

In den folgenden Tagen ausgesprochene Coeliacalneuralgien. Pat.
liegt oder sitzt im Bett mit hoch angezogenen Beinen zusammengekrümmt,
kann sich nicht aufrichten vor Schmerzen, die ständig vom linken Hypocbon-
drium nach hinten seitwärts und oben ziehen, und so stark sind, dass Patient
ständig stöhnt und jammert. Nur auf Morphium geringe Linderung. Dabei
kein Brechen, kein Aufstossen, keine Druckempfindlichkeit im Leib, der ganz
weich ist.

7. 7. Seit vorgestern lässt sich eine quergestellte, walzenförmige, 2 Quer-
linger breite Resistenz in der Tiefe des Epigastriums, die von der Mitte des

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Diagnose und Therapie der chronischen Pancreatitis. 133

rechten Hypochondriums zum linken zieht, deutlich palpiren. Die Resistenz,
die für das chronisch entzündete Pankreas gehalten wird, ist druckempfindlich.

8.7. Operation: Medianschnitt im Epigastrium. Man findet an der
kleinen Curvatur des Magens -eine weissliohe strahlige Narbe, die bis in die
Nähe der Cardia heraufzieht und 2 cm vor dem Pylorus aufhört, nicht verdickt
ist. Magen narbig zusammengezogen und im oberen und hinteren Theil fest
an die Wirbelsäule fixirt. Hochgradige kleinhöckerige Verdickung und Ver¬
härtung des Pankreas, und zwar seines ganzen mittleren Theiles, während der
Kopf des Pankreas frei ist. Gallenblase normal, frei von Steinen. — Gastro-
enterostomia retrocol. post;, wegen der Verwachsungen des Magens ziemlioh
schwierig.

28. 7. Primär geheilt. Pat. steht auf.

1. 8. Mit geheiter Wunde entlassen. Die früheren Beschwerden sind bis
auf leichte, selten auftretende Stiche im Rücken geschwunden. Allgemein¬
befinden gut.

11. 11. Nachuntersuchung. Befinden gut, keine Beschwerden. Die
Röntgendurchleuchtung (Dr. Dietlen) ergiebt völligen Pylorusdefect, scharf
begrenzt. G.-E. functionirt sehr gut. Oberhalb derselben an der grossen Cur¬
vatur zerrissener zackiger Füllungsdefect mit verschiedener Füllungsdichte. —
Perigastritis?

27. 12. Nachuntersuchung. Seit 4 Wochen wieder die früheren
Schmerzen, wenn auch nicht so stark und andauernd, gewöhnlich 10—20 Min.
nach dem Essen, Dauer 15—20 Minuten. Etwas abgenommen. Röntgendurch¬
leuchtung ergiebt denselben Befund wie am 11. 11., nur ist der Füllungsdefect
links an der grossen Curvatur eben angedeutet. Hier Druckschmerz — der Lage
nach dem Pankreasschwanz entsprechend.

2. 4. 12. Leidliches Befinden, hat nicht weiter abgenommen. Noch immer
2—3 Mal am Tage tiefsitzende Schmerzen in der Oberbauchgegend vor der
Wirbelsäule, in den Rücken und zwischen die Schulterblätter besonders nach
links ausstrahlend. Auftreten derselben 2 Stunden nach den Mahlzeiten (Pat.
isst Alles, trinkt Wein und Bier), Dauer 1—Stunden, viel schwächer als
vor der Operation. — Keine Hernie. Drucksohmerz unter dem Proc. xipb., der
kleinen Curvatur entsprechend (Ulcus!), mehr rechts als links. — Pat. giebt
bestimmt an, dass diese, Schmerzen mit dem von ihm spontan empfundenen
nicht überei.nstimmen, und localisirt die letzteren genau in die Gegend des
Pankreaskörpers und -Schwanzes. Eine Druckempfindlichkeit besteht in dieser
Gegend indessen nicht, bei poliklinischer Untersuchung ist hier auch keine
Resistenz nachweisbar. — Urin: kein Zucker.

Epikrise: Die Diagnose der chronischen Pancreatitis konnte
vor der Operation auf Grund der festgestellten Resistenz und der
Coeliacalneuralgien gestellt werden. Eine Heilung ist in diesem
Falle bisher nicht erzielt, es scheint sogar, dass die Pankreas¬
entzündung nach anfänglicher Besserung sich in letzter Zeit wieder
verschlimmert hat. Allerdings ist auch das primäre Ulcus der kleinen
Curvatur, wie der klinische und der Röntgenbefund bei der Nach*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

134

Dr. Guleke,

Digitized by

Untersuchung zeigten, noch nicht zur Ausheilung gelangt, trotz
guter Function der Gastroenterostomie.

6. Otto P., 29jähriger Eisenbahnassistent. Aufgen. 9. 6. 1911. Ulcus
ventriculi. Pancreatitis chron.

Anamnese: Vor 7—10 Jahren mehrfache Dysenterie-Anfälle, seitdem
Beschwerden in der Gegend der Flexura lienalis, die, wie die Röntgenunter¬
suchung ergiebt, sehr hoch steht und spitzwinkelig geknickt ist Fast täglich
2—3 Stunden Schmerzen und Druckgefühl unter dem linken Rippenbogen, die
meist nach Genuss von 2 Glas Bier verschwanden. Nie Erbrechen, nie Auf-
stossen. Seit s / 4 Jahren stärkere Beschwerden, oft 3—4 Mal am Tage krampf¬
artige Schmerzen unterhalb des linken Rippenbogens, die nach der linken
Schulter hinziehen, 1 / 2 —8Stunden dauernd. Am besten wirkten dagegen warme
Umschläge. Vor 2 Jahren wurde in der medicinischen Klinik ein Sanduhr¬
magen angenommen und Pat. einige Zeit behandelt. Keine Besserung. Stuhl¬
gang angehalten, sonst normal. Leib oft aufgetrieben. Nie Erbrechen.

Status: Allgemeinzustand leidlich gut. Cor und Pulm. o. B. Abdomen
nicht aufgetrieben, weich. Leber überragt den Rippenbogen um 1 Querfinger.
Im linken Hypochondrium fühlt man in der Tiefe eine geringe und undeutliche
Resistenz, quergestellt, an der Stelle, wo Pat. sonst die Schmerzen hat.

Ausheberung nüchtern ergiebt 50 ccm Flüssigkeit, freie HCl 24, Ge-
sammtacidität 40, nach Probefrühstück freie HCl 20, Gesammtaoidität 60, keine
Sarcine, keine Milchsäure.

Röntgendurchleuchtung (Dr. Dietlen) ergiebtFehlen der Peristaltik
im Antrum pylori, etwas oberhalb des Pylorus an der kleinen Curvatur geringe
Aussparung im Schatten. Nach 8 Stunden noch keine völlige Entleerung des
Magens.

14. 6. Operation. An der kleinen Curvatur, etwa 4 cm oberhalb des
Pylorus, fingerkuppengrosse härtere Stelle, die für ein Ulcus gehalten wird.
Magen wie mit zartem Schleim überdeckt. Pankreaskörper verdickt, hart, klein¬
höckerig. Flexura lienalis sehr hochstehend, verwachsen, geknickt. Entzünd¬
liche Drüsen im kleinen Netz und an der Hinterwand des Magens. — Gastro-
enterostomia post, retrocolica.

1. 7. Glatter Verlauf. Ab und zu klagt Pat. über schlechten Abgang
von Winden, hat das Gefühl der Stauung in der Gegend der Flex. coli sin.

7. 7. In den letzten Tagen keine Beschwerden mehr. Geheilt entlassen.

18. 12. Wiederaufnahme. Anfänglich Wohlbefinden. 5 Wochen nach

der Entlassung wieder die alten vom linken Rippenbogen nach der linken
Schulter ausstrahlenden Schmerzen, unabhängig vom Essen, oft tagelang, mit
Remissionen von 1—2 Tagen dauernd, so stark, dass Pat. sich nicht aufrichten,
nicht soblafen kann. Kein Erbrechen; Aufstossen häufig. Stuhl regelmässig.
In den letzten Wochen 6 kg abgenommen.

Status: Ziemlich mager, sonst leidlich aussehend, nicht kachektisch.
Abdomen nicht aufgetrieben, aber die oberen 2 / a der Operationsnarbe mit ihrer
Umgebung, beiderseits bis 3 cm von der Mittellinie, prominirend, in einen dicht
unter den Bauchdecken liegenden und mit diesen verwachsenen Tumor ver-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber Diagnose und Therapie der chronischen Panereatitis. 135

wandelt, der sich unter den linken Rippenbogen fortzusetzen scheint, sehr hart
ist, dabei druckempfindlich. Uebriges Abdomen normal, keine Drüsen.

Ausheberung ergiebt nüchtern nichts, nach Probefrühstück 50 ccm
mangelhaft zerkleinerten Inhalts mit reichlichem Schleim, freie HCl —31, Ge-
sammtacidität 12, Tryptophan und Milchsäure positiv.

Urin: kein Zucker, kein Alb.

Röntgendurchleuchtung (Dr. Dietlen) ergiebt sehr gute Function
der G.-E. Grosser Füllungsdefect des ganzen präpylorischen Theiles, nicht
ganz scharf begrenzt.

4. 1. Bei Bettruhe ist die um den Tumor befindliche Infiltration, speciell
der Bauchdecken, zweifellos zurückgegangen, dagegen hat sich der eigentliche
Tumor nicht verändert. Er scheint der vorderen Magenwand anzugehören und
von der Pylorusgegend bis zum linken Rippenbogen zu ziehen. Es wird an-
genommen, dass jetzt ein Carcinom vorliegt, das wegen seiner Fixation und
Ausdehnung inoperabel ist und Pat. wird daher entlassen.

Epikrise: Auf Grund der nach der linken Schulter aus¬
strahlenden atypischen Schmerzen und der Resistenz im linken
Hypochondrium wurde die Panereatitis angenommen. Aus dem
zweifellos schon lange bestehenden Ulcus ventriculi hat sich ein
Carcinom entwickelt, möglicher Weise bestand dieses schon zur
Zeit der Operation und ist damals verkannt worden. Ob die zur
Zeit der 2. Aufnahme bestehenden Coeliacalneuralgien mit dem
Fortbestehen der Panereatitis oder mit dem Wachsthum des Magen¬
careinoms und einem eventuellen Uebergreifen desselben auf den
Pankreaskörper im Zusammenhang stehen, ist nicht zu entscheiden.

7. Emil W., 39jähr. Förster. Aufgenommen 1. 12. 1911. Subroucöse
Phlegmone des Pylorustheiles (chron. Ulcus?). Panereatitis chron.

Anamnese: 1893 Typhus. 1898 links Lungenspitzenkatarrh. Seit
November 1910 Magenschmerzen, 2—3 Stunden nach dem Essen, besonders
stark in nüchternem Zustand. Appetit gut. Nie Erbrechen. Im Januar 1911
Consultation eines Arztes, der ein Ulcus annahm. Unter entsprechender Diät
völliges Aufhören der Beschwerden. Im Mai 1911 nach Diätfehler wieder Auf¬
treten der Schmerzen, Druckgefühl in der Magengegend, nie Erbrechen oder
Uebelkeit, aber schlechtes Allgemeinbefinden. Allmähliche Abmagerung trotz
verschiedenartiger Behandlung. Pat. aber noch dienstfähig bis zum Herbst.
Als nach Oelkur in der medicinischen Klinik keine Besserung eintrat, die
Röntgenuntersuchung eine schlechte Contractionsfähigkeit des Pylorus ergab
and damit den Verdacht auf ein beginnendes Carcinom nahelegte, wurde Pat.
in die chirurgische Klinik verlegt.

Status: Schlanker Mann, leidlicher Ernährungszustand, gesunde Ge¬
sichtsfarbe. Cor o. B. Linksseitige Spitzenaffection. Leib weich, nirgends
eine Resistenz, ausser vielleicht unter dem rechten Rectus oberhalb des Nabels.

Magenausheberung: nüchtern leer, 3 / 4 Stunden nach Probefrühstück
gleichfalls. Urin: o. B.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

136

Dr. Gulckc,

Röntgenaufnahme (Dr. Dietlen): Pylorus dauernd offen, Coutour bis
weit auf die kleine Curvatur unscharf, scheinbar Füllungsdefect. Beginnendes
Carcinom?

6. 12. Operation: Magen unverändert, am Pylorus eine undeutliche
kranzförmige Verdickung der Wand, Serosa sieht in ihrem Bereich weisslich,
wie mit zartem Schleier bedeckt, aus. Von Zeit zu Zeit verschwindet die Ver¬
dickung scheinbar, gleicht sich völlig aus, so dass man im Zweifel ist, was
thun. An der kleinen Curvatur finden sich aufwärts ziehende, anscheinend ent¬
zündliche Drüsen. Sie gehen vom Pankreaskopf aus, der eine fast wallnuss¬
grosse, sehr harte, ins Duodenum vorragende Partie aufweist, die Anfangs im
Duodenum selbst als Tumor zu sitzen scheint, und erst nach Abpräpariren des
Pankreasrandes vom Duodenalwinkel sich deutlich davon differenziren lässt.
(Pancreatitis chron.)

Auf Grund des Röntgenbefundes und des zweifelhaften Palpationsbefundes
wird schliesslich zur Resection des Pylorus nach vorheriger G.-E. post, retro«
colica geschritten. Duodenalstumpf kann gut versorgt werden. Jodoformdocht
auf das abgelöste Pankreas. Bauchnaht. Verband.

Anfangs völlig glatter Verlauf. Nach 3 Wochen Symptome eines hoch¬
sitzenden Adhäsionsileus, die zur Anlegung einer Jejunostomie (1. 1. 12)
nöthigen. Allmählich stellt sich die Passage wieder her, aber die Jejunum¬
fistel ist undicht geworden, starke Andauung der Bauchdecken, Säfteverlust.

6. 2. 12. Schluss der Fistel nach Resection der für die Jejunostomie be¬
nutzten Darmschlinge und seitlicher Enteroanastomose. Bei dieser Laparotomie
findet sich als vermuthliche Ursache des Ileus ein zügelförmig die oberste
Jejunumschlinge abknickender Strang, der durchtrennt wird.

Glatter Verlauf. Pat. am 12. 3. geheilt entlassen. Hat sich seitdem
gut erholt.

Epikrise: Trotz ausgesprochener circumscripter Sklerose des
Pankreaskopfes von fast Wallnussgrösse war kein auf das Pankreas
hinweisendes Symptom vorhanden, so dass eine Diagnose vor der
Operation unmöglich war. Auch die Diagnose des Grundleidens
am Pylorus wurde erst durch die mikroskopische Untersuchung,
die eine ausgedehnte submucöse Phlegmone am Pylorus mit theil-
weisem Durchbruch durch die Mucosa ergab, sichergestellt. Der
Fall stellt ein entferntes Analogon für den seiner Zeit von Fritz
König publicirten Fall von Magenresection wegen Phlegmone der
Magenwand (cf. Deutsche med. Wochenschr. 1911. No. 14) dar. —
Anscheinend ist eine völlige Heilung erzielt worden.

8. Martin Schw., 33jähr. Postassistent. Aufgen. 25. 10. 1911. Ulcus
duodeni. Pancreatitis chron.

Anamnese: Früher gesund. Seit 1900 zeitweise Magenbeschwerden,
schmerzhafter Druck und Blähung nach dem Essen. 1907 wurden die Be¬
schwerden stärker, x / 4 Jahr lang Icterus, ab und zu kolikartige, sehr heftige

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Diagnose und Therapie der chronischen Pancreatitis. 137

Schmerzen in der Magengegend und weiter rechts, die auf warme Umschläge
und Bettruhe sich besserten. In der Annahme einer Choleiithiasis wurde am
4. 7. 08 Probelaparotomie gemacht, die Gallenwege und -blase intact be¬
funden, dagegen am Anfangstheil des Duodenum eine „über 1 Pfennigstückgrosse
infiltrirte, zum Theil vernarbte Stelle“ gefunden. Bauchnaht ohne weiteren Ein¬
griff. Anfangs Besserung, dann Verschlimmerung. Behandlung des Patienten
in der medicinischen, auch in der chirurgischen Klinik, Befinden sehr wechselnd,
sodass sich Patient lange nicht zu einer erneuten Operation entschliesst. End¬
lich am 7. 10. 10. Gastroenterostomia retrocolica post, wegen dauernder
Schmerzen, geringer Retention. Pylorus und Gallenblasengegend wegen Ver¬
wachsungen kaum zugänglich, man fühlt in der Gegend der Vater’schen Pa¬
pille eine undeutliche, geringe Resistenz. Am früheren Sitz des Ulcus jetzt
nichts mehr zu constatiren. Lösung der Verwachsungen und möglichste Peri-
tonealisirung.

Glatter Verlauf, 28. 10. mit geheilter Wunde entlassen. 8 / 4 Jahre lang
fühlte sich Patient sehr wohl, voll dienstfähig. Ende 1910 wieder 14 Tage
lang die alten Schmerzen, im Juni 1911 desgleichen, und seit September be¬
deutende Verschlimmerung, sodass Patient dienstunfähig ist.

Status: Allgemeinbefinden gut, Ernährungszustand desgleichen. Keine
Bauchhernie. Abdomen weich, gut eindrückbar. Wenn Patient Schmerzen hat,
exquisite Druckschmerzhaftigkeit rechts von der Mittellinie, etwas oberhalb des
Nabels. Die früher manchmal sichtbaren Duodenalsteifungen nicht mehr vor¬
handen. Patient hat öfter tagelang, unabhängig vom Essen, manchmal auch
nach dem Essen vermehrt auftretend, heftigste, krampfartige, tiefsitzende, nach
dem Rücken ausstrahlende Schmerzen, sodass er nur zusammengekrümmt liegen
kann, Tag und Nacht stöhnend. Nur auf Morphium Besserung. Dabei kein Er¬
brechen. Stuhl normal, kein Blut.

Ausheberung: Nüchtern leer. Nach Probefrühstüok etwa 200 ccm
galliger Inhalt. Gesammtacidität 56, freie HCl 18. Tryptophan negativ.

Urin: Kein Zucker.

Röntgendurchleuchtung (Dr. Dietlen): G.-E. functionirt gut. Da¬
neben entleert sich auch Mageninhalt durch den Pylorus ins Duodenum, bleibt
aber hier etwä in der Mitte der Pars horizontalis inf. liegen, sodass hier ein
Hinderniss (Spasmus, Ulcus?) sich finden muss. Von Zeit zu Zeit plötzliche,
ruckweise, antiperistaltische Entleerung des Duodenalinhaltes in den
Magen zurück. Hier auch Druckempfindlichkeit, desgleichen links entsprechend
der Lage des Pankreas, wo indessen eine entsprechende Resistenz nicht ge¬
funden werden kann.

31. 10. 1911 und folgende Tage treten, immer im Anschluss an Schmerz¬
attacken, geringe Mengen Zucker im Urin auf, die in der anfallsfreien Zeit
darin fehlen.

Diagnose: Ulcus duodeni. Pancreatitis chron. (auf Grund der Coeliacal-
neuralgien, des Druckschmerzes und der Glykosurie).

4.11. 11 Py lorusausschaltung durch quere Durchtrennung, die wegen
der hochgradigen Verwachsungen recht schwierig ist. G.-E. in Ordnung. Pan¬
kreas ist auf das Doppelte seines Volumens vergrössert, sehr hart und klein-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

138 Dr. Guleke, Ueber Diagnose und Therapie der chronischen Pancreatitis.

höckerig, ganz diffus erkrankt. Die Gegend des vermutheten Ulcus kann wegen
derVerwachsungen nicht zugänglich gemacht werden, ohne dem Patienten einen
noch grösseren Eingriff zuzumuthen. Gallenwege intact.

Glatter Verlauf. Patient am 24. 11. beschwerdefrei entlassen. Patient
hat aber bis Februar 1912 im Morgenurin stets geringe Mengen Zucker, im
März noch Spuren nach Genuss von Zucker, ist im April fast immer zuckerfrei*

Nachuntersuchung (April 1912): Allgemeinzustand gut, Patient hat
seit der Operation 15 Pfund zugenommen, in letzter Zeit aber wieder etwas ab-
genommen. Nach dem Essen Gefühl der Völle und Blähung, Schmerzen be¬
sonders nach fester Nahrung, krampfartiges Druckgefühl in der Gegend der
früheren Schmerzen. Objectiv findet sich nur oberhalb des Nabels in der Tiefe
vor der Wirbelsäule eine umschriebene, undeutliche, leicht druckempfindliche
Besistenz. Im Ganzen aber besser, als vor der Operation.

Urin: Zuckerfrei.

Epikrise: Die auf Grund des Ulcus duodeni entstandene
schwere diffuse Pancreatitis, die dank den Coeliacalneuralgien, dem
tiefsitzenden Druckschmerz und der Glykosurie diagnosticirt werden
konnte, ist trotz Gastroenterostomie und Pylorusausschaltung bis
jetzt, wenn auch gebessert, so doch nicht geheilt. Der Fall
illustrirt im Uebrigen die grossen Schwierigkeiten, die bei der Be-
urtheilung der vorliegenden Veränderungen sich ergeben können.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

VI.

(Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Heidelberg. —
Director: Prof. M. Wilms.)

Zur Localanästhesie im kleinen Becken. 1 )

Von

Privatdoeent Dr. Carl Franke, und Oberarzt Dr. U. L. Posner,

Assistent der Klinik, eomraandirt xur Klinik.

(Mit. 3 Textfiguren.)

Das Verlangen, in einzelnen Körpergegenden oder bei be¬
stimmten Operationen in Localanästhesie arbeiten zu können, zeigt
sich bei modernen Chirurgen einmal besonders dann, wenn die
Geringfügigkeit des Eingriffes in keinem Vergleich zu der Schädi¬
gung des Körpers und des Allgemeinbefindens durch eine Gesammt-
anästhesie — Narkose oder Lumbalanästhesie — steht; deswegen
dominirt die Methode in der Zahnheilkunde, in der Ophthalmologie,
in der kleinen Chirurgie u. s. w. Wir versuchen aber ferner auch
dann gerade eine gute und sichere Art örtlicher Anästhesie an¬
wenden zu können, wenn irgendwelche Indicationen gegen eine
Allgemeinbetäubung vorliegen, wie hohes Alter des Patienten,
Gefäss- oder Lungenerkrankungen, schwächlicher Körperzustand
und dergl.

Wenn wir heute über eine Methode der Localanästhesie
im kleinen Becken berichten, wie wir sie durch zahlreiche In-
jectionsversuche an der Leiche ausprobirt und mit bestem Erfolg
am Lebenden angewandt haben, so glauben wir, dass die Methode
einerseits für die ungefährlicheren und doch so schmerzhaften Ein¬
griffe in dieser Gegend (z. B. Lithotripsien, Dammplastiken u. s. w.)
sehr geeignet ist, andererseits aber auch gerade für Operationen
(Prostatektomie) angewandt werden kann, bei welchen nach Art

1) Vorgetragen von H. L. Posner am 4. Sitzungstage des XLI. Congresses
der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 13. April 1912.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

140

I)r. C. Franke und Dr. H. L. Posner,

Digitized by

der Erkrankung mit schlechtem Allgemeinzustand, besonders auch
des Gefässsystems gerechnet werden muss.

Eine Anästhesie der Beckenorgane kann ja nun auf lumbalem
Wege erreicht werden. Es häufen sich aber die Stimmen derer,
welche gegen diese Anästhesie sprechen; so ist. z. B. Casper 1 )
bei Prostatektomien ganz davon abgekommen, nachdem er viermal
einen schweren Collaps (Tropococain), davon einmal mit tüdtlichem
Ausgang, erlebte.

Die extradurale Methode nach Läwen scheint uns in ihrer
jetzigen Gestaltung weder genügend sicher in Bezug auf Erfolg,
noch auch völlig ungefährlich zu sein; doch geben wir zu, dass
wir schon sehr gute Anästhesien im Becken damit erzielt haben
(Sacralanästhesie).

Dass ein Bedürfnis nach einer brauchbaren Localanästhesie
vorliegt, erkennt man schon aus den zahlreichen Versuchen, diese
zu erreichen. Wir können hier auf den jüngst erschienenen kritischen
Bericht Braun’s 2 ) verweisen; dass aber die bisher angewandten
Methoden, die im Wesentlichen zum Theil auf der schon von Payr
angegebenen Umspritzung der Prostata, zum Theil auf einer
Anfüllung der Blase mit einem Anästheticum (20 proc. Eucain-
lösung nach Kümmell) beruhen, noch nicht ausreichend und nicht
gefahrlos sind, giebt Braun selbst zu; denn er persönlich zieht
für die Enucleation der Prostata die Allgemeinnarkose vor.

In dem Referat Braun’s unberücksichtigt ist noch eine Me¬
thode, wie sie Colmers 3 ) auf dem letzten Urologencongress für
die Prostatektomie angegeben hat. Wir glauben, dass eine Methode
der Localanästhesie nur dann Aussicht auf Einführung hat, wenn
sie uncomplicirt und einfach zu erlernen ist, vor Allem aber für
den Patienten nicht soviel verschiedene, zum Theil erhebliche Ein¬
griffe mit sich bringt, dass man einen Vortheil gegenüber der Nar¬
kose nicht mehr einsehen kann. Colmers giebt nun vor der
Operation zweimal Pantopon, davon einmal mit Scopolamin.
Dann füllt er die Blase mit einem Anästheticum (lproc. Eucain-
lösung) und verabreicht ausserdem noch ein Antipirink ly sma.
Erst nach diesen Vorbereitungen geht er an die eigentliche An¬
ästhesie, bei welcher er von einer Einstichöffnung am Damm aus

1) Casper, III. Congress d. Deutschen Gesellsch. f. Urologie. S. 207.

2) Braun. Ergebnisse der Chirurgie und Orthopädie. 1912. Bd. 4.

3) Colmers, III. Congress d. Deutschen Gesellseh. f. Urologie. S. 2GS.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Localanästhesie im kleinen Becken.

141

Depots neben und hinter die Prostata legt. Es folgt die An-
ästhesirung der vorderen Bauchwand, des Cavum Retzii und
eine Infiltration deV Blasenwand, welche übrigens erheblich
schmerzhaft sein soll. Trotzdem berichtet er selbst u. a. über
einen Fall, wo er nach all diesen Manipulationen „mehr zur Be-

Fig. 1.

1 N. hypogastricus (sympathisch).

2 Spinalnerven. 3 N. pelvicus (sacral-autonom).

ruhigung“, bei der Enucleation der Prostata dann noch Chloroform
gegeben hat. Wir können von dieser Methode, die ja ausserdem
einen gewissen Morphium-Scopolaminschlummer zur Bedingung hat,
nicht annehmen, dass sie allgemein befriedigen wird.

Unseren eigenen Versuchen legten wir die anatomischen
Thatsachen zu Grunde, dass die sensiblen Fasern der in Frage

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSiTY OF CALIFORNIA

Dr. C. Franke und Dr. H. L. Posner

Zur Localanästhesie im kleinen Becken.

143

stehenden Gebiete aus dem spinalen Nervensystem auf dem
Wege des N. pudendus und aus dem sacralautonomen auf
dem Wege des N. pelvicus kommen, während der Sympathicus
nach den neuesten Untersuchungen von A. Fröhlich und
H. H. Meyer 1 ) frei ist von sensiblen Elementen. Die Haut des
Dammes bekommt ausserdem noch einige Fasern aus dem N. cutaneus
iemoris dorsalis.

Wir haben nun an der Leiche eine Reihe von Injectionsver-
suchen mit gefärbten Flüssigkeiten (Indigcarminlösung) angestellt,
um uns zu überzeugen, wie die erwähnten Bahnen am besten zu
unterbrechen wären. Dabei hat sich einerseits ergeben, dass die
vor dem Rectum ins Beckenbindegewebe eingesprizte Flüssigkeit
hier stark auseinanderläuft und so die Fasern des N. pelvicus
umspült. Die Lage der in Betracht kommenden Nerven ist sehr
schön zu übersehen auf der beigefügten Abbildung aus dem Lehr¬
buch von Meyer und Gottlieb 2 ). (Vergl. Fig. 1.)

Andererseits ist der N. pudendus sicher dort zu erwischen,
wo er an der Dorsalseite der Spina ossis ischii liegt. An dieser
Stelle befindet sich der Nerv constant am Knochen im lockeren
Bindegewebe, während er in seinem weiteren Verlauf an der late¬
ralen Wand des Cavum ischiorectale unter der Fascia obturatoria
verläuft, durch die hindurch er dann von Zeit zu Zeit Aeste ab-
giebt. Diese derbe Fascie wird von eingespritzten Flüssigkeiten
nicht durchdrungen, und so erklären sich w r ohl die bisherigen un¬
befriedigenden Resultate bezüglich der Leitungsanästhesie des
Nerven. Eine Abbildung nach Toldt 3 ) möge die erwähnten Ver¬
hältnisse wiedergeben. (Vergl. Fig. 2.)

Die Ausführung der Injectionen zur Localanästhesie wird sich
deshalb folgenderraaassen gestalten:

Verwandt wird eine 1 proc. Novocainlösung. Am Damm w r ird
beiderseits 2—3 cm neben der Mittellinie und nur wenig ventral vom
Anus mit einer Morphiumspritze je eine Schleich’sche Quaddel ge¬
bildet; darauf der Zeigefinger der linken Hand ins Rectum eingeführt,
das Kreuzbein getastet und von hier aus entlang dem leicht fühl¬
baren Ligamentum sacrospinosum die Spina ossis ischii aufgesucht.
Nun wird eine 12—15 cm lange, ziemlich kräftige Hohlnadel, die zu

1) H. II. Meyer, Die sensible Innervation von Darm und Harnblase.
Wiener klin. Wochenschr. 1912. No. 1. S. 29.

2) Gottlieb, Die experimentelle Pharmakologie. II. Aufl. 1911. S. 199.

3) Toldt, Anatomischer Atlas. II. Aufl. S. 834 u. 838.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

144

Dr. C. Franke und Dr. H. L. Posner,

Digitized by

einer 10 ccra fassenden Recordspritze passt, an der auf der linken
Seite des Patienten gemachten Quaddel eingestochen und einige Centi-
meter in der Längsachse des Patienten eingeführt. Dann kommt
man auf einen gewissen Widerstand und gleichzeitig giebt der Pa¬
tient Schmerzen an. Es ist die Spitze der Nadel am Beckenboden
(Levator ani) angelangt. Die mit der Novocainlösung gefüllte Spritze
wird aufgesetzt und unter Injection von einigen Cubikccntimetern
Flüssigkeit die Nadel weiter vorgeschoben, die man nun vom Rectum
aus zu fühlen beginnt. Unter Leitung des im Rectum liegenden
Fingers sucht man die Spina ossis ischii mit der Spitze der Nadel
und merkt momentan, wenn man seinen Zweck erreicht hat, daran,
dass man den knöchernen Widerstand fühlt. Man kann während
des Vorschiebens der Nadel ständig etwas Flüssigkeit ausspritzen,
aber nicht zuviel, um den Tastbefund nicht zu stören. Nun wird
die Nadel eine Spur zurückgezogen, die Spritze in geeigneter Weise
etwas nach der Ventralseite des Patienten gehoben, dadurch die
Spitze der Nadel gesenkt, und wenn man nun von neuem die
Nadel wieder vorschiebt, so gleitet sie unter Assistenz und Con-
trole des eingeführten Fingers dorsal von der Spina. Man schiebt
nun 1—2 cm weiter vor und macht jetzt ein Depot von 10 bis
15 ccm Novocainlösung, das den N. pudendus sicher erreicht.

Als zweiter Akt folgt die Anästhesirung des N. pelvicus im
Beckenbindegewebe hinter der Prostata. Man zieht zu diesem
Zwecke die Nadel zurück, bis sie nur noch 2—3 cm tief steckt
und schiebt sie wieder unter Controle des Fingers von Neuem an
der Vorderseite des Rectums in die Höhe unter ständigem Aus¬
spritzen geringer Flüssigkeitsmengen, bis sie schliesslich zwischen
Rectum und Prostata eindringt. Wenn man die Prostata selbst
trifft, so macht sich das an dem stärkeren Widerstande bemerkbar,
und man kann sich durch geringes Zurückziehen und erneutes Vor¬
schieben in etwas veränderter Richtung corrigiren. Bis hierher
wird man mit dem Finger reichen; dann fängt man an unter
stärkerem Ausspritzen der Flüssigkeit die Nadel noch 3—4 cm
weit in derselben Richtung vorzuschieben und im Ganzen dabei
10—15 ccm Flüssigkeit zu deponiren. Die Leichenversuche haben
uns gezeigt, dass diese Menge ausreicht, um das Gewebe, in dem
der N. pelvicus verläuft, zu durchtränken. Es folgen dieselben
Maassnahmen rechts am besten unter Wechsel der Hände (rechter
Zeigefinger im Rectum. Spritze in der linken Hand).

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Localanästhesie im kleinen Becken.

145

Zum Schluss werden noch die erwähnten Aeste des N. cutaneus
fenior. dorsalis dadurch versorgt, dass man beginnend über dem
Tuber ischii subcutan beiderseits parallel zur Mittellinie nach vorn
ein Depot von 7—10 cm Länge macht (je 5 ccm Flüssigkeit).

Fig. 3.

Sagittalschnitt durchs Becken mit Belassung der Beckenorgane und Einzcichnung
der Knochen- und Bändercontouren. Nadel 1 hinter der Spina ischiadica.
Nadel 2 zwischen Blase und Rectum.

Der Patient liegt am besten in Steinschnittlage, oder mit ge¬
streckten gespreizten Beinen. Die Asepsis wird gewahrt durch
Wechseln des Handschuhes bei dem Austausch der im Rectum pal-

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 1. in

Difitized by Gougle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

146 Dr. C. Franke und Dr. II. L. Posner, Zur Localanästhesie etc.

Digitized by

pirenden Finger. Nöthig ist der Fingerwechsel nicht, aber die
Stellung wird sonst auf der einen Seite unbequem. Die Lage der
Nadeln im Becken haben wir auf Fig. 3 darzustellen versucht.

Nach 10—15 Minuten pflegt die Anästhesie vollständig zu
sein. Vorbereitend geben wir, wie bei anderen Operationen, eine
halbe Stunde zuvor 0,01 Morphium oder 0,02 Pantopon. Der Ver¬
brauch an Novocain wird sich auf etwa 0,7 g stellen.

Unempfindlich wird die unterste Partie des Rectum, der
Anus und seine Umgebung, Damm, Scrotum, Penis, Harnröhre,
Blase und Prostata. Inwieweit das weibliche Genitale betheiligt
ist, konnten wir an unserem Material bisher nicht feststellen. Zu
erwarten ist aber, dass die Vagina und wahrscheinlich auch der
Uterus mit Adnexen auf diese Weise zugänglich werden. Das
Depot für den N. pelvicus liegt hier vor dem Rectum im hinteren
Douglas, wo wir es auch einmal beim Weib gelegentlich einer
Lithotripsie gesetzt haben.

Wir haben nach der Methode mehrere Prostatektomien (perineal
nach Wi 1ms) und eine Lithotripsie gemacht; ferner bei einem sehr
ängstlichen Manne eine Cvstoskopie (ohne vorherige Morphiumgabe),
ohne dass der Patient das Geringste spürte, während bei den erst¬
erwähnten Anfangsversuchen die Patienten wohl geringe Schmerz¬
empfindung hatten, die jedoch so wenig erheblich waren, dass die
Operationen ohne Hilfe anderer Narcotiea beendet werden konnten.
Bei der Cystoskopie konnten wir auch constatiren, dass der Patient
von der Berührung der Blase mit dem Ureterkatheter, die ja sonst
regelmässig Schmerzen macht, nichts spürte 1 ).

Wir glauben deshalb, die beschriebene Methode zur Nach¬
prüfung empfehlen zu können, am besten wohl nach einigen Vor¬
versuchen an der Leiche, die vor Enttäuschungen bewahren werden.

1) Anm. bei der Correctur: Seit dem Chirurgen - Congress haben wir
unsere Methode ohne Versa nur in weiteren 10 Fällen von Prostatektomie (nach
AN’ilins) angewandt und erzielten mit zunehmender rebung absolute An¬
ästhesie.

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

VII.

(Aus dem pharmakologischen Institut der Universität Jena. —
Director: Prof. Dr. H. Kionka.)

Die Chloräthylnarkose.

Eine pharmakologische Studie.

Von

Rudolf König,

Mcdicinulpraktikant aus Sonderahausen.

(Mit 1 Textfigur.)

A. Die geschichtliche Entwickelung der Chloräthylnarkose.

Das Aethylchlorid (Aether chloratus s. muriaticus, Chlor¬
äthyl, Salzäther, Monochloräthan, C 2 H 5 C1) ist ein in seinen chemi¬
schen Eigenschaften schon seit Basilius Yalentinus und Glauber
bekannter Körper. Dargestellt wurde es zuerst im Jahre 1759
von dem Chemiker Boueile. Es bildet eine wasserklare, leicht
bewegliche Flüssigkeit, deren Siedepunkt bei 12,5° C. liegt, und
die bei 0" C. ein spcc. Gewicht von 0,921 hat. Schon viel früher
als zur localen Anästhesie wurde das Chloräthvl als Mittel zur
Erzeugung einer allgemeinen Anästhesie angewandt. Im Jahre
1831 stellten Merat und de Lens 1 ) fest, dass der Chloräthyl¬
dampf hei Aufnahme durch die Luftwege die Fähigkeit habe, eine
Narkose hervorzurufen. Doch erst fast 2 Jahrzehnte später machte
Flourens und nach ihm Bibra und Harless 1 ) nähere Mit¬
theilungen hierüber. Flourens hatte bei Versuchen an Hunden,
denen er den Nervus ischiadicus freilegte, beobachtet, dass der
Nerv nach Inhalation von Chloräthyl beinahe völlig unempfindlich
war. wenn die Bewegungsfähigkeit des Thiercs noch vorhanden war.
Analgesie war also schon eingetreten, ehe es zu einer eigentlichen
Narkose kam.

Der Erste, der das Chloräthyl am Menschen probirte, w r ar
der Chirurg lleyfelder-) in Erlangen. Seine Erfahrungen über 3 ,

1' » jt. nach Herrenknecht, l'cher Aethylehlnrid und Aethylchlorid-
narko'C. Leipzig, G. Thieme, 1904 und Maass, t.’hloriithyl als Inhalations-
anä-thi-tikum. Therap. Monatshefte. 1907.

■>. Cit. nach Seit/., Die zahnärztliche Narkose. Leipzig, A. Delix. 1900.

10 *

Digitized by

Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

148

R. König,

Digitized by

bei Patienten mit Aethylchlorid erzielte Narkosen fasst er dahin
zusammen:

„Diese 3 Fälle bestätigen die Beobachtung von Flourens,
Bibra und E. Harless, dass das Einathmen des Salzätlicrs
rascher als der Schwefeläther unempfindlich und bewusstlos macht,
dass dieser Aethersehlaf aber auch flüchtiger ist, als der durch
Schwefeläther erzeugte. Ebenso zeigen sie, dass der Salzäther
leichter ertragen wird und keinen Hustenreiz, keine Athembe-
schwerden, keine vermehrte Speichel- und Thränenabsonderung,
keine Injection der Bindehaut des Auges hervorruft. Die Inhala¬
tionen gingen leicht von Statten, kein Unbehagen war während
und nach den Inhalationen vorhanden. Aber der hohe Preis des
Salzäthers, die Schwierigkeit, ihn rein und gut zu erhalten, und
seine grosse Flüchtigkeit gestatten seine häufige Anwendung nicht.“

So förderten auch die Mittheilungen, die in den folgenden
Jahren über das neue Mittel veröffentlicht wurden, wenig Erfreu¬
liches zu Tage, mit Ausnahme der 2 Publicationen von Richard-
son 1 ) und Steffen 2 ), die seine schnell eintretende, aber rasch
wieder vorübergehende Wirkung rühmten.

Das Chloräthyl wäre nun wohl als Inhalationsanästheticum in
Vergessenheit gerathen, wenn nicht seine Eigenschaft, eine locale
Anästhesie vermöge seines niedrigen Siedepunktes zu erzeugen,
immer wieder das Interesse wach gerufen hätte.

Im Jahre 1890 wurde das Aethylchlorid von Redard 3 ) in

Genf als Localanästheticum eingeführt. Die locale Anwendung,

und zwar bei Zahnextractionen, liess nun Zahnärzte die Entdeckung

machen, dass das Mittel, als Spray auf das Zahnfleisch gespritzt,

von hier aus in Dampfform in die Lungen gelangend, oft plötzlich

eine allgemeine Anästhesie gegen den Willen des Arztes und des

Patienten erzeugte. Auf Grund dieser Beobachtungen wurden nun

von Neuem Versuche über das Chloräthvl als Inhalationsanästhcti-

cum angestellt.

Wood und Cerna 4 ) veröffentlichten im Jahre 1892 ihre Ex¬
perimente an Hunden, die jedoch keineswegs ermuthigend wären
und das Mittel nicht cmpfehlenswcrth erscheinen liessen. Noch

1) Richardson, Medical Fines and (iaz. 1877.

2) Steffen, Brii. rned. Journal. Jan. 1878. (Cit. nach ITcrrcnknecht.)

3) Cit. nach Dumont, Lehrbuch der Anästhesie. 11)03.

4) Wood and Cerna, The dental Cosmos. Juli 1892. (Cit. nach Seitz.)

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

149

ungünstiger lauteten die Resultate, die Schleich 1 ) bei seinen Ver¬
suchen über den Einfluss der Siedepunkthöhe der Narcotica auf
den Athrnungsmechanismus und das Circulationssystern erzielte.
Auf die Versuche beider werde ich an anderer Stelle noch näher
eingehen.

Carlson 2 ) berichtete 1895 über 2 Fälle von unbeabsichtigter
Narkose bei localer Anwendung von Chloräthyl mit der Mahnung,
das Mittel mit grösster Vorsicht anzuwenden, um den üblen Wir¬
kungen, wie sie von Wood, Cerna und Schleich beobachtet
worden waren, vorzubeugen. Im folgenden Jahre trat Thiesing 3 )
Öffentlich für das Acthylchlorid ein, gestützt auf einige Versuche
an Kaninchen, durch deren günstige Resultate er zur Anwendung
der kurzen Chloräthylnarkose am Menschen veranlasst wurde. Auch
II i II et er ■*) berichtete über gute Erfolge bei unbeabsichtigten
Narkosen, die ihn dazu ermuthigten, weitere Versuche mit
dem Chloräthyl anzustellen. Er erreichte stets in kurzer Zeit
(40"—2) eine vollständige Narkose, die jedoch immer nicht
lange anhielt. Wäre eine längere Betäubung erwünscht, so er¬
reiche man dies durch rasches Einschalten von Schwefeläther¬
dämpfen.

Ein Jahr vorher war auch ein Bericht von Soulier 5 ) über
eine grosse Anzahl gelungener Choräthylnarkosen, die in den
Spitälern Lyons ausgeführt worden waren, erschienen. Wenn es
sich auch später herausstellte, dass es sich bei diesen Ver¬
suchen nicht um Aethylchlorid-, sondern Aethylidenchlorid-
narkosen gehandelt hatte, so wurde doch durch diese Ver¬
öffentlichung die Aufmerksamkeit der Chirurgen von Neuem
auf das Chloräthyl gelenkt, und Lotheissen war nach Hey¬
felder wieder der erste Chirurg, der das Chloräthyl als Narcoti-
cum bei Operationen in der v. Hacker’schen Klinik in Innsbruck
probirte.

Die Erfolge der chirurgischen Klinik zu Innsbruck wurden in
den folgenden Jahren sowohl von Lotheissen 6 ), wie auch durch

1; Schleich, Schmerzlose Operationen. Berlin 181)7. 2. Aufl.

2) Carlson, Ref. Yirchows Jahresbericht. Bei. 30. Heft 2.

3j Thicsing eit. nach Scitz.

4) Billeter, Ref. Yirehow’s Jahresbericht. Bd. 32. Heft 2.

5) Soulier, Miinch. med. Wochenschr. 181)0. Xu. 27.

ß) Lotheissen, Feber Narkose mit Aethvlchlorid. Arch. 1. klin. Chirurgie.
Bd. 57. Heft 4.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

150

R. König,

Digitized by

Ludwig 1 ), Pircher 2 ) und Wiessner 3 ) veröffentlicht und zeigten
ganz übereinstimmende Resultate. Verwandt wurde das französische
Präparat „Kelen“ und als Maske der Breuer’sehe Korb.

Charakteristisch für die Narkose war stets das rasche Ein¬
treten der Anästhesie, die in 1—2 Minuten erreicht war. Ein Ex-
citationsstadium fehlte meist oder war nur sehr wenig ausgeprägt;
bei ca. 13 pCt. der „Kelenisirten“ war allerdings eine nennens-
werthe Excitation vorhanden, die jedoch nur wenige Minuten an¬
hielt. Es soll sich hierbei meist um Alkoholiker gehandelt haben.
War die Narkose eingetreten, so bestand vollkommene Analgesie,
doch war der Corneal- und Pupillarreflex oft noch erhalten. Die
Pupillen waren im Anfang der Narkose in der Regel dilatirt, ver¬
engerten sich aber im Laufe derselben. Auch war der Muskel¬
tonus nie ganz aufgehoben, so dass also eine völlige Muskel-
erschlaffimg meist fehlte. Die Pulsqualität änderte sich während
der Narkose nicht, nur die Frequenz wechselte ein Wenig, indem
sie in der Regel etwas abnahm. Die Zahl der Athemzüge steigerte
sich meist etwas, doch ohne irgendwie beunruhigend zu werden.
Das Gesicht war während der Narkose häufig stark geröthet, in
einzelnen Fällen mit Schweiss bedeckt, vereinzelt trat auch be¬
trächtlichere Cyanose auf. Ebenso charakteristisch wie das Ein¬
treten der Narkose war nun auch das sehr rasche Erwachen aus
der Narkose ohne nachfolgendes, länger anhaltendes Benommen¬
sein. Das Bewusstsein kehrte aber meist nicht so schnell wieder,
wie cs bei Einleitung der Narkose schwand. Die Narkosendauer
erstreckte sich in der Regel auf 5—10 Minuten, manchmal konnte
sie auch bis 15 Minuten ausgedehnt werden, jedoch selten länger.
Die Menge des verabreichten Narcoticums schwankte zwischen 8
und 20 g. Eine bestimmte Narkosendosis war nicht anzugeben,
da Alter, Gewöhnung an Alkohol, Kräftezustand, Geschlecht und
individuelle Toleranz eine grosse Rolle bei der Dosirung spielten.
Vor Beginn der Narkose wurden meist 3—8 g in die Maske ge¬
spritzt, nach 1— Vj 2 Minuten trat dann gewöhnlich das Toleranz¬
stadium ein. Diese Menge reichte zu einer Narkosendauer von

1) Ludwig, Heber Narkose mit Acthylchlorid. Beitr. z. klin. Chirurgie.
1899. Bd. 19. Heft 3.

2) Pircher, Erfahrungen mit der Aethylchlorydnarkosc. Wiener klin.
Wochensehr. 1898. No. 21.

3) Wiessner, Ueber Acthylchloridiiarko.se. Wiener ined. Wochenschr.
1899. No. 28.

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkosc.

151

ca. 4—5 Minuten aus. Wollte man längere Zeit narkotisiren, so
musste vor dem Erwachen noch 1—3 g Chloräthyl eingespritzt
werden. Eine zuverlässige Maximaldosis konnte nicht angegeben
werden.

Unangenehme Nachwirkungen wurden selten beobachtet.
Manchmal trat Erbrechen auf, das jedoch stets nur kurze Zeit
anhielt. Niemals wurde eine schädigende Wirkung auf die Nieren
beobachtet, nie zeigte sich nach der Narkose Albuminurie; ja, es
wurde sogar bei einer Patientin, die an allgemeiner Tuberkulose
und Amyloidose der Nieren litt, keine postnarkotische Steigerung
des Eiweissgehaltes im Harn trotz der genauesten Messungen fest¬
gestellt. Auch konnten fast nie während der Narkose ßesorgniss
erregende Erscheinungen von Herzschwäche, stark gestörter Respira¬
tion, noch weniger eine Asphyxie beobachtet werden. Ja, es
wurden sogar mit dem Mittel Patienten narkotisirt, die an Degene-
ratio cordis, Bronchitis, Phthisis pulmonum, selbst an Pneumonie (!)
litten, ohne dass sich eine Alteration resp. Verschlimmerung der
Krankheit in Folge der Narkose eingestellt hätte.

Bei kurzen Narkosen hatte sich also das Chloräthyl als gutes
Nareoticum vollauf bewährt, während es jedoch für ausgedehntere
Narkosen ungeeignet war, weil das rasche Eintreten und das ebenso
schnelle Erwachen, da wegen der grossen Flüchtigkeit des Mittels
eine Tropfnarkose nicht angewandt wurde, ein länger dauerndes
Toleranzstadium schwer erreichen Hess und auch die Muskeler¬
schlaffung meist vollständig fehlte, die doch zu manchen Opera¬
tionen dringend nothwendig war.

Trotz dieser günstigen Resultate mahnt Lotheissen 1 ) in einer
späteren Publication zur vorsichtigen Anwendung des Chloräthyls,
gewarnt durch einen während einer kurzen Aethylchloridnarkose
eingetretenen Todesfall. Es handelte sich hierbei um einen
41jährigen Potator, dem wegen Ulcus cruris eine Hauttransplan¬
tation gemacht werden sollte. 2 Minuten hatte die Kelennarkose
gedauert, als plötzlich sehr heftige Excitation einsetzte, die den
Anlass zu erneutem Aufspritzen von Chloräthyl gab. Nach der
3. Minute wurde das Blut auffallend dunkel, der Patient machte
heftige Abwehrbewegungen, so dass die Maske sofort entfernt
wurde. Comeal- und Pupillarreflex waren geschwunden; krampf-

1) Lotheissen, Feber die Gefahren der Aethylchloridnarkose. Münch,
med. Wochenschr. 1900. Xo. 18.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

152

Digitized by

R. König,

haftcs Spannen der Kicfermusculatur, das tonischen Charakter
hatte, erzeugte stossweise Atmung, die eine starke Cyanose her¬
vorrief. Der deutlich fühlbare, aber wegen der Muskelspannung
nicht zählbare Puls setzte plötzlich aus, und trotz künstlicher
Athmung, Herzmassage, Galvanisation der N. phrenici und sub-
cutaner Injection von Ol. camphorat. trat der Exitus ein. Die Ob-
duction ergab: excentrische Hypertrophie des Herzens mit fettiger
Degeneration des Herzmuskels, starke Arteriosklerose der Coronar-
arterien, Sklerose der Aorta minderen Grades. Im Herzen und
den grossen Venen fand sicli helles, kirschrothes, flüssiges Blut,
keine Gerinnsel. Die Farbe des Blutes erinnerte an das Blut bei
CO-Vergiftung. Ekchymosen an Pericard und Pleura waren nicht
vorhanden; Lungenödem.

Die während der Narkose verbrauchte Menge des Narcoticums
betrug 10 g. Lotheissen knüpft an diesen Fall die Mahnung, Vor¬
sicht bei der Dosirung walten zu lassen und zu Beginn der Nar¬
kose nur geringe Mengen, höchstens 3 g, aufzuspritzen, ferner auch
während der Narkose möglichst wenig von dem Mittel zu ge¬
brauchen, dasselbe sofort wegzulassen, sobald sich Cyanose einstellt.

Diese im Grossen und Ganzen günstigen Resultate der Inns¬
brucker Klinik erwarben jedoch der Chloräthylnarkose neue Freunde
und Anhänger, und sehr schnell hielt sie ihren Einzug in die all¬
gemeine Praxis, ganz besonders in die zahnärztliche, für welche ja
das Aethylchlorid in Folge seiner Eigenschaften, sehr rasch eine
tiefe, aber flüchtige Narkose zu erzeugen, ein sehr willkommenes
Mittel war.

Im Jahre 1898 veröffentlichte Ruegg 1 ) seine Versuche an
Kaninchen, auf die ich ebenfalls an späterer Stelle näher eingehen
werde. Auf den Menschen angewandt, machte er die gleichen Be¬
obachtungen wie die anderen Autoren und kommt auf Grund seiner
Versuche zu dem Schluss, dass das Chloräthyl a priori Anspruch
auf relative Ungefährlichkeit machen kann und so für kurz dauernde
Narkosen dem Bromäthyl vorzuziehen ist.

Die umfassendsten Publicationen der nächsten Zeit stammen
von Seitz 2 ), der durch eingehende Studien, die sich auch mit den
physiologischen Wirkungen des Chloräthyls befassen, sowie durch

1) Kucgg, Aetlivlclilorid zur Narkose. Ref. Yirehow’s Jahresbericht.
13(1. 33. Heft 2.

2) Seitz, Die zahnärztliche Narkose. Leipzig 1900.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

I)ic Chloräthylnarkosc.

153

Construction einer geeigneten Maske viel für die weitere Ver¬
breitung des Aethylchlorids gethan hat. Seine Veröffentlichungen
hat er in einem Buche zusammengefasst, dessen Hauptergebniss
folgendes ist:

Seitz unterscheidet 4 Stadien der Narkose:

1. Das Einleitungsstadium.

2. Das Stadium der Katalepsie.

3. Das Stadium der Muskelerschlaffung.

4. Das Wiedererwachen.

Das Kinleitungsstadiura soll sich insofern von dem der anderen
Narcotica unterscheiden, als keinerlei unangenehme Empfindungen
für den Patienten beim Einathmen der Chloräthyldämpfc auf-
treten. Selbst bei aufgeregten Personen ist keine heftigere Re-
spirationsthätigkeit beobachtet worden. Der Puls behalte sein
innegehabtes Tempo bei. In manchen Fällen zeige sich eine
Röthung der Haut, die Seitz auf Reizung der Vasomotoren zurück¬
führt. Weder vermehrte Salivation, noch Hustenreize, noch eine
Retlexsvnkope, wie sie bei Beginn der Chloroformnarkose cintritt,
will er gesehen haben.

Im 2. Stadium, das er als ,,Stadium der Katalepsie“
bezeichnet, soll statt eines Zustandes psychischer Erregung mit
heftigen Muskelagitationen (Excitation) hier völlige psychische Ruhe,
begleitet von einer Erhöhung des Muskeltonus, vorherrschen.
Seitz führt diese Erscheinung auf eine eigenartige, directe Reizung
des Chloräthyls auf das Rückenmark zurück. Puls und Athmung
sollen während dessen vollständig intact, ersterer meistens sogar
voller und kräftiger als vor der Narkose sein. Das Mittel wirke
eben in mässigen Dosen als Excitans oder Tonicum.

Das Stadium der Muskelerschlaffung, das nicht dem
Teleranzstadium anderer Narcotica entspreche, weil beim Chlor¬
äthyl die Toleranz, d. h. Verlust der Schmerzempfindung schon
während des zweiten Stadiums vorhanden sei, soll durch Relaxation
der Muskeln und Aufhebung der Reflexe charakterisirt sein. Auch
jetzt sei die Athmung noch intact, oft jedoch nehme die Puls¬
frequenz etwas ab, der Puls selbst behalte aber seine Spannung
und Stärke. In diesem Stadium dürfe nicht mehr als 0,5 g Chlor¬
äthyl pro Minute zugeführt werden.

W ar die Narkose nur bis zum Stadium der Katalepsie aus¬
gedehnt worden, so schliesse sich das Wiedererwachen sehr

Digitized by

Go^ 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

154

Digitized by

R. Koni»:,

rasch, spätestens nach \ 2 Minute, an. Bestand jedoch schon
Muskelerschlaffung, so dauere das Erwachen meist länger, indem
erst nochmals ein Zustand der tonischen Mus^elspannung au ft re te.
ehe völliges Bewusstsein wiederkehre.

Erbrechen will Seitz nie gesehen haben, es sei denn nach
direct vorangegangener Nahrungsaufnahme. Albuminurie wurde
nie beobachtet. Trete bei einer Narkose Excitation, die sich an
der sie begleitenden Cyanose erkennen lasse, ein, so handele es
sich stets um zu grosse C'oncentration der Dämpfe. Um einer
Excitation z. B. bei Potatoren vorzubeugen, solle man vor der
Narkose subcutan Morphium injiciren. Verwandt wurden meist
2—5 g Chloräthyl. Mehr als 5 g sollten auf einmal nie auf¬
gespritzt werden, da sich sonst die allzu concentrirten Dämpfe
durch Excitation, Cyanose, apnoetische Pausen, Dyspnoe oder gar
Asphyxie bemerkbar machten. Alle seine Beobachtungen und
Schlussfolgerungen beziehen sich, wie Seitz betont, selbstverständ¬
lich nur auf kurz dauernde Narkosen von 5 — 10 Minuten.

Weitere Publicationen aus den folgenden Jahren kommen
meist von französischen und englischen Autoren, bei denen das
Chloräthyl ebenfalls Anklang gefunden hat.

So berichten Malherbe und Stcpinski 1 ) über gute Resultate.
Die zur Erzielung der Anästhesie erforderliche Menge betrug meist
2—4 g; Narkose trat in sehr kurzer Zeit (15"—40" im Mittel)
ein. Kongestionen waren sehr gering, Cyanose und Excitation be-
beobachteten sie nicht, desgleichen auch kein Erbrechen.

In gleicher Weise empfiehlt Girard 2 ) das Chloräthyl; er
warnt jedoch vor Gebrauch des Mittels bei organischen Er¬
krankungen der Nieren, Leber und des Herzens und betont die
Brauchbarkeit des Aethylchlorids zur Einleitung der Aether- oder
Chloroformnarkose.

Auch in der Augenheilkunde fand das Chloräthyl Anwendung.
Fromaget 3 ) bediente sich des Mittels, indem er eine mit einer
Kompresse umgebene Papiertiite als Maske verwandte, in die er
auf etwas Watte das Chloräthyl einspritzte. Er erzielte damit

1) Mal herbe ei Stepinski, Revue ile Chirurgie. 11)01.

2) Girant, Le Chlorure d'Fthyle en Anesthesie generale. Revue <le
Chirurgie. 11)02.

Fromaget, Journal de FAnesthesie. 1901. (Cit. nach Dumont.)

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

155

Narkosen von 1 — 3 Minuten Dauer. Excitation sah er selten, Er¬
brechen und Nachwirkungen nur ausnahmsweise.

Viel verwandt zu kurzen Narkosen wurde das Aethylchlorid
auch von den Engländern. In den Spalten des „British Medical
Journal“ und des „Lancet“ finden sich ausführliche Mittheilungen,
die einen sehr regen Meinungsaustausch über den Werth der Chlor¬
äthylnarkose aufweisen. Meist handelt es sich theils um statistische
Arbeiten, theils um Bestätigung^! der schon bekannten Thatsachen.
Auch ist es bei der Menge des vorhandenen Materiales unmöglich,
jede der zum Theil nur kurzen Mittheilungen einzeln zu besprechen.
Genaue Dosirungen des Chloräthyls geben auch die englischen
Autoren nicht an. Oft wurden sehr bedeutende Nach wehen, wie
Kopfschmerz, Uebelkeit und starke Depression beobachtet 1 )* Der
beste Indicator für die Narkose sei die Athmung; werde sie ober¬
flächlich und weich, so sei der Patient am Aufwachen 2 ). Der
Puls sei oft beschleunigt, Pupillen meist erweitert, der Corneal-
reflex werde frühzeitig negativ. Dass man in England mehr
Todesfälle beobachtet hat, soll daher kommen, dass fest anliegende
Masken verwandt werden 3 ). Deshalb empfehle es sich, die Maske
ab und zu zu lüften, um öfters Luft einathmen zu lassen; dadurch
Hessen sich alle üblen Zufälle, die in erster Linie von der Ath-
inung drohten, am sichersten vermeiden 4 ). So stellt z. B. Luke 5 )
22 Todesfälle, die sich in Folge der Chloräthylnarkose ereigneten,
zusammen und warnt am Schluss seiner Abhandlung davof, das
Aethylchlorid als Narcoticum allein anzuwenden. Er empfiehlt,
bei kurzen Narkosen dasselbe im Verein mit Stickstoffoxydul, bei
längeren mit Aether zu geben. Eine Reihe der englischen Autoren
hält die Aneinanderreihung von Chloräthyl und Chloroform nicht
für rathsam.

Sehr eingehende und werthvolle Studien veröffentlichten
F. König 6 ) und Haslebacher 7 ). Beide stellten experimentelle
Untersuchungen über die physiologischen Eigenschaften resp. die

1) llewitt. The Lancet. 1904. II.

2) Murray, The Lancet. 1905. II.

äj Me. Cardic, Brit. med. Journ. 1906. II.

4; Murray. 1. c.

5) Luke. The Lancet. 1906. I.

6) F. König. L’cbcr Aethylchloridnarkosc. Inaug.-Diss. Bern 1900.

7 ) Haslebacher, Fxperimenteile Beobachtungen über die Nachwirkungen
bei der Bromäthyl- und Chloräthylnarkose. Inaug.-Diss. Bern 1901.

Digitizeit by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

156 K. König,

Nachwirkungen des Chloräthyls an, auf die ich bei Besprechung
der Thierversuche noch genauer eingehen werde.

F. König hat dann auf Grund seiner Versuche das Mittel am
Menschen angewandt. Er ging von dem Bestreben aus, eine
Narkose mit Schwinden des Cornealrcflexes und Erschlaffen der
Musculatur zu erzielen. Beides gelang ihm bei genügend massen¬
hafter Zufuhr von Chloräthvl oder Erschwerung des Luftzutrittes
mit Leichtigkeit, war aber nicht so leicht dauernd zu erhalten.
Daraus schliesst er, dass dies wohl einer derjenigen Punkte sei.
welche der allgemeinen Einführung des Aethylchlorids als Anästhe-
ticum für tiefe, lange dauernde Narkosen am meisten hinderlich
sein dürfte. Auch sei eine längere Narkose durch die Leichtigkeit
des Erwachens schwierig. Wie andere Autoren, so beobachtete
auch er, dass Analgesie schon bestand, bevor die Musculatur er¬
schlafft, und der Cornealreflex erloschen war. Ein eigentliches,
deutliches Excitationsstadium will F. König nie constatirt haben.
Die hier und da auftretenden, nur einige wenige Sceunden an¬
haltenden Zuckungen in den Extremitäten glaubt er nicht als
Excitation bezeichnen zu können. Puls und Athmung waren nie
in irgend einer Weise nachtheilig beeinflusst. Auch zeigten sich
nie Albuminurie oder länger dauernde unangenehme Nachwehen.
Allerdings hat F. König häufiger Erbrechen beobachtet als die
anderen Autoren. Seine Narkosen dauerten meist 1'/,—10 Minuten,
selten länger. Verwandt wurde das französische Präparat „Kelen",
und zwar gebrauchte er eine Menge von 9—60 g, je nach der
Dauer der Narkose. Bei einem Versuch am Affen hat er sogar
nacheinander 130 ccm Chloräthyl zugeführt, würde sich auch nicht
scheuen, wie er betont, dem Menschen grössere Dosen, als bisher
üblich, zu verabfolgen. Seine Erfahrungen am Menschen fasst er
in folgenden Sätzen zusammen:

„Aethylchlorid ist ein zur Narkose am Menschen gut ver¬
wendbares Allgemeinanästhcticum. Für seine Verwendung sprechen
besonders sein angenehmer Geruch, das äusserst schnelle Ein¬
treten der Anästhesie, das fast ebenso schnelle Erwachen des
Patienten aus der Narkose, das fast gänzliche Fehlen des Ex-
citationsstadiums und die geringen Nachwehen. Gerade das rasche
Erwachen aus der Narkose schränkt die Verwendung des Aethyl¬
chlorids nothwendiger Weise ein. Es wird dadurch der ruhige,
ungestörte Fortgang der Narkose allzu leicht gefährdet; man

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkosc.

157

riskirt beständig die mit dein theilweisen Erwachen verbundenen
Unannehmlichkeiten, wie Brechbewegungen und Spannen der
Musculatur. Für lange dauernde, grössere chirurgische Eingriffe,
welche eine in gewisser Tiefe ruhig unterhaltene Narkose ver¬
langen, dürfte sich daher das Aethylchlorid kaum einbürgern. Für
kürzere Narkosen, namentlich für die kurz dauernden Eingriffe der
Zahnärzte, leistet das Mittel ausgezeichnete Dienste. Wenn uns
auch das Aethylchlorid nach allen bisherigen Erfahrungen ein
relativ ungefährliches Anästheticum zu sein scheint, so dürfen wir
uns doch nicht rühmen, in ihm ein absolut gefahrloses Mittel ge¬
funden zu haben; denn die Thierversuche und einige bisher be¬
kannte Erfahrungen am Menschen mahnen zur Vorsicht und er¬
lauben keine unüberlegte, unbegrenzte Anwendung des neuen
Anästheticums.“

Gute Resultate erzielte auch Herrenknecht 1 ), der sich ein¬
gehend mit der Chloräthylnarkose beschäftigt hat. Ihn hat das
Aethylchlorid, wie er sagt, als Narcoticum vollauf befriedigt, und
er ist sogar ein treuer und begeisterter Anhänger dieses Mittels
geworden. Nach seinen Beobachtungen unterscheidet er auch
4 Stadien der Narkose:

1. Das pränarkotische, analgetische Stadium.

2. Das Excitationsstadium.

3. Das Stadium des tiefen Schlafes.

4. Das postnarkotische, analgetische Stadium.

Das erste Stadium soll hauptsächlich dadurch charakterisirt
sein, dass Puls- und Athemfrcqucnz abnehmen, die Athmung
tiefer werde und mässige Muskelspannung auftrete. Die Bulbi
seien fast immer nach oben gerichtet. Der Patient befinde sich
aber noch bei Bewusstsein, da er merke, dass eine Operation an
ihm vorgenommen werde; jedoch sei nicht die geringste Schmerz -
empfindung vorhanden. Auch soll in diesem Stadium noch volles
Gehörvermögen bestehen.

Ein Excitationsstadium will Herrenknecht selten, nur
bei Alkoholikern und nervösen oder aufgeregten Patienten gesehen
haben. Um vorzubeugen, giebt er bei derartigen Personen stets
vor der Narkose Morphium oder besser Morphium-Scopolamin;

1) Herrenknecht, I. c. und 3000 Aethvlehloridnarkosen. Münch, med.
^oehenschr. 1907. No. 49.

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

158

Digitized by

R. König,

auch spritzt er weiter Chloräthyl in die Maske, um schnell das
dritte Stadium zu erreichen.

Dieses ist gekennzeichnet durch MuskelerschlalFung und voll¬
ständige Reactionslosigkeit auf äussere Reize; Conjunctival- und
Cornealreflex sind geschwunden. Der Patient bietet das Bild eines
ruhig Schlafenden.

Aehnlich wie das erste ist auch das vierte Stadium, nur
dass der Patient einen vollkommen wachen Bindruck macht:
nennenswerthe Schmerzen bestehen nicht. Das vierte Stadium soll
fast nie fehlen, auch nicht, wenn das dritte gar nicht erreicht war
und nach Eintritt des ersten Stadiums mit der Chloräthylzufuhr
aufgehört wurde. Das Ende des 4. Stadiums erkenne man daran,
dass der Patient Abwehrbewegungen mache und Schmerzempfindung
beim operativen Eingriff äussere. Herrenknecht vergewissert
sich vom Eintritt der Narkose dadurch, dass er den Patienten in
die Haut kneift und fragt, ob er etwas fühle.

Verbraucht wurden im Durchschnitt für die Einleitung der
Narkose 2—5 g, nie mehr als 5 g; ist eine längere Narkose er¬
wünscht, so leitet er sie mit Aethvlchlorid ein und führt sie mit
Chloroform oder Aether weiter. Eine schwere Störung oder einen
Collaps hat er nie gesehen. Dyspnoische Erscheinungen oder
Asphyxie sollen nur bei zu concentrirten Dämpfen auftreten oder
dann, wenn mit der Inhalation bei bestehendem tiefen Schlaf noch
fortgefahren, wenn also die sogenannte „Narkosenbreite“ über¬
schritten werde.

Auf Grund seiner Erfahrungen kommt Herrenknecht zu dem
Schluss, dass das Chloräthyl das ungefährlichste Narcoticum sei.
das wir heute besitzen, wobei er selbst das Lachgas einschliesst.
Für länger dauernde Narkosen sei es jedoch nicht zu verwenden,
weil die Narkosenbreite bei der intensiven Wirkung nicht gross
sein könne, und weil es rathsam erscheine, die Inhalation auszu¬
setzen, sobald Muskelerschlalfung und Verschwinden der Reflexe
eintreten.

Günstig beurtheilt auch Behr 1 ) das Chloräthyl, der es als
„das Narcoticum für kürzere Narkosen xai tio/ //e u bezeichnet.
Jedoch sei von vornherein jede Sturznarkose bei der intensiven
Wirkung des Mittels zu vermeiden. Ganz ungefährlich sei ein

1) Rehr, Zur Anwendung der kurzen Chloriitlivlnarkose. Berliner klin.
Woeliensehr. 1911. No. 2 .

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

159

so intensiv wirkendes Mittel nicht, bei welchem natürlicher Weise
bei der Stärke seiner einschläfernden Kraft die Narkosenbreite ent¬
sprechend abnehme. Die Hauptvortheile der kurzen Aethylchlorid-
narkose sieht er in der relativen Ungefährlichkeit bei vorsichtiger
Anwendung und Dosirung, dem Fehlen des Erstickungsgefühls und
der Herabsetzung des Excitationsstadiums, dem schnellen Eintritt
der Anästhesie und dem raschen Erwachen, sowie gänzlichem
Fehlen von Nachwirkungen.

Einen heftigen Gegner hat jedoch die Chloräthylnarkose in
Maass 1 ) gefunden, der in seiner Abhandlung zu dem Schluss
kommt, dass das Aethylchlorid in Bezug auf seine absolute Ge¬
fährlichkeit zum Mindesten dem Chloroform gleichzustellen sei, da
es ebenso wie dieses Herztod veranlassen könne. Relativ sei es
dadurch gefährlicher als diese Substanz, dass sowohl für seine er¬
wünschten wie unerwünschten Wirkungen das Charakteristische in
der Schnelligkeit seines Einsetzens und seiner fast momentanen
Entwicklung bis zum Höhepunkt liege, und bei der Kleinheit der
erlaubten Dosis, wie der Unmöglichkeit, in grosser Verdünnung mit
Luft zu arbeiten, die Gefahr einer verderblichen Ceberdosirung
sehr nahe gerückt sei. Deshalb sei auch eine Aneinanderreihung
von Aethylchlorid und Chloroform durchaus nicht rathsam, da die
durch die kurze Chloräthylnarkose nur vorbereitete oder ange¬
deutete Schädigung bei der folgenden Chloroformnarkose gewisser-
maassen durch Suramirung der Reize sich zu einem solchen Um¬
fang entwickele, dass sie das Leben des Patienten in äusserste
Gefahr bringe, zumal die für die Summirung in Frage kommenden
Schädigungen gerade das Circulationssystem beträfen. In ähnlicher
Weise hält Maass auch die Einleitung der Aethernarkose mit
Chloräthyl für eine Yergrösserung der Gefahr. Mit dem Stickstoff-
oxydul könne das Aethylchlorid nirgends, wo dessen Wirkung aus¬
reiche, auch nur im Entferntesten in Concurrenz treten, da dieses
Gas an Gefährlichkeit um ein Vielfaches gegen das Chloräthyl zu¬
rückstehe. Es solle deshalb lieber zum Aethcr gegriffen werden,
wo Lachgas oder Localanästhesie nicht ausreiche. Die Bcein-
Jlussung der Athmungs- und Herzthätigkeit trete nicht etwa dann
erst ein, wenn irgend welche Anzeichen im Verlauf der Narkose
oder im Verhalten des Patienten irgendwie zur Vorsicht gemahnt

1) Maass, I, <\

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

160

Digitized by

R. König,

hätten, sondern breche gewissermassen „wie ein Blitz aus heiterem
Himmel“ herein, um nicht nur den Verlauf der Narkose und Ope¬
ration schwer zu stören, sondern nicht selten sogar den Tod des
Patienten zur Folge zu haben. Das Chloräthyl überfalle also den
Körper mit solcher Vehemenz, dass dieser seiner Wirkung unter¬
liege, ehe sich irgend ein Organsystem an seine Einwirkung ge¬
wöhnen könne.

Geeignet hält Maass das Aethylchlorid für den Geburtsact.
wo die vorhandene Erschöpfung der Gebärenden es möglich mache,
mit kleinen Dosen eine Anästhesie, wie sie zur Anlegung der
Zange genügt, hervorzurufen. Eine andere Specialindication sei
die Kriegschirurgie, weil der mit Chloräthyl narkotisirte Soldat
eher völlig erwache und transportfähig sei als der chloroformirte
resp. ätherisirte; hierzu komme noch, dass für den körperlich wie
seelisch erschöpften Verwundeten das Aethylchlorid eine geringere
Shockgefahr in sich berge als das Chloroform.

Eine neue Modification der Darreichung des Chloräthyls stammt
von Lotheissen 1 ), der eine Verbesserung der Aethvlchloridnarkose
dadurch zu erstreben sucht, dass er gleichzeitig mit dem Narcoti-
cum reinen Sauerstoff inhaliren lässt. Sein zu diesem Zweck con-
struirter Apparat stellt nach verschiedenen Abänderungen eine
Ergänzung des bekannten Roth-Draeger’schen Apparates dar.
Da dieser jedoch, wie schon Kionka und Krönig 2 ) sagen, wegen
seiner schweren Transportfähigkeit sich „nur für die Krankenhaus¬
praxis“ eigne, hat Lotheissen auch einen kleineren, billigeren
Apparat zusammengestellt, der leicht transportabel ist und daher
in der Hauspraxis verwendet werden kann. 5 Jahre hat er bisher
mit dieser neuen Methode der Chloräthylnarkose gearbeitet und
bei ca. 500 Narkosen keinen Nachtheil constatiren können. Die
Dauer der Narkosen währte meist 10 Minuten, nur eine kleine
Anzahl dauerte länger als 20 Minuten. Verabreicht wurden pro
Minute durchschnittlich 1—2 ccm Chloräthyl und V/ 2 Liter Sauer¬
stoff. Handelte es sich um Potatoren, bei denen nicht binnen
2—3 Minuten Analgesie zu erzielen war, so wurden einige Tropfen
reinen Aethers zugegeben, so dass also dann eine Mischnarkose

1) Lotheissen, Aethvlchloiwd-SauerstolT-Xarkose. Arch. f. klin. Chirurgie.
Bd. 91. Heft 1.

2) Kionka und Krönig, Misehnarkosen mit genauer Dosirung der Dampf-
coneentration. Arch. f. klin. Chirurgie. Bd. 75.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

161

von Aethvlchlorid und Aether mit Sauerstoff entstand. Zu Chloro¬
form und dessen Mischungen nach Einleitung der Narkose mit
Chloräthyl überzugehen, hält Lotheissen nach seinen Erfahrungen
nicht für rathsam. Um eine Asphyxie in Folge concentrirter
Dämpfe zu vermeiden, lässt er zuerst den Sauerstoff ausströmen,
ehe er Aethylchlorid einathmcn lässt. Puls- und Athemfrequenz
sollen sich meist nicht ändern, Erbrechen erfolge seltener als bei
den anderen Narcoticis; auch seien die Nachwirkungen stets gering
und kurz dauernd. Contraindicationen kennt er fast nicht, jedoch ist
er vorsichtig und wendet die Aethylchlorid-Sauerstoffnarkose dann
nicht an, wenn es überhaupt rathsam ist, eine Narkose zu vermeiden.

Die Frage, ob man noch einige Zeit nach der Narkose Chlor-
äthvl in der Exspirationsluft nachweisen könne, wird von ihm
durch Versuche beantwortet. Zu diesem Zweck leitete er die Aus-
athmungsluft direct durch eine concentrirte, alkoholische, reine
Aetzkalilösung von hier in Wasser, das dann erwärmt, und dem
eine Lösung von salpetersaurem Silber zugesetzt wurde, um die
Chlorreaction zu erhalten. Niemals erhielt er eine Reaction, wenn
das eingeathmete Chloräthyl durch diesen Apparat exspirirt wurde;
sie trat jedoch sofort auf, wenn er auch nur geringe Spuren Aethyl-
chloriddampfes direct einleitete. Auf Grund dieser Beobachtungen
zieht Lotheissen den Schluss, dass das Chloräthyl nicht unzerlegt
wieder ausgeathmct werde, zum Mindesten verschwinde das Chlor
aus der Exspirationsluft. Da nun diese nicht wie reines Aethyl¬
chlorid rieche, sondern in ihrem Geruch an Senföl erinnere, so
glaubt er, dass, da die Lunge ja ein starkes Reductionsvermögen
besitze, eine chemische Veränderung — vielleicht Bildung von
Aethvlsenfül (C 2 H 6 CSN) — stattfinde. Jedenfalls hafte das Chlor¬
äthyl nicht lange und könne daher seine narkotisircnde Wirkung
nicht lange entfalten, was bei Gefahr einer Asphyxie einen grossen
Vortheil bedeute.

B. Die Wirklingen des Chloräthyls auf den thierischen

Organismus.

Um nun auf die experimentellen Untersuchungen einzugehen,
so finden sich in der vorhandenen Literatur werthvolle Arbeiten
über die Wirkung des Chloräthyls bei verschiedenen Thierarten.

Schon Flourcns, Bibra und Harless stellten Versuche an
Thieren an, deren Resultate mir leider nicht zugänglich waren.

Archiv für klin. C hirurgie. Bd. DU. Heft 1. H

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

162

Digitized by

H. Küniu.

Nach ihnen veröffentlichten Wood und Cerna 1 ) ihre experi¬
mentellen Beobachtungen an Hunden, denen sie mittels Traeheal-
canüle und subcutan Chloräthyl verabreicht hatten. Sie konnten
nur mit grösseren Dosen eine Narkose erzielen und glaubten, dass
ein so kleines Quantum, wie es zur Erzielung von localer An¬
ästhesie gebraucht würde, keinen allgemeinen Einfluss auf den
menschlichen Körper ausüben könnte. Stets constatirten sie eine
stark erschlaffende Wirkung auf das Gefässsystem, stets eine be¬
deutende Abnahme des Blutdruckes während der Narkose. Die
Wirkung auf die Athmung wäre eine sehr markirte; die Athem-
fre<|uenz oder die Tiefe des einzelnen Athemzuges würden be¬
trächtlich vermehrt. Sie bezeichnen daher das Chloräthyl als ein
nicht verwendbares und gefährliches Nareoticum.

Im Jahre 1894 trat Schleich 2 * ) mit seinen Studien über den
Einfluss der Siedepunkthöhe der Narcotica auf den Respirations¬
mechanismus an die Oeffentlichkeit. Er spricht darin bekanntlich
die Ansicht aus, dass die Höhe des Siedepunktes der angewandten
Narcotica von Bedeutung wäre für das Eintreten und den Verlauf
der Narkose und hat auf Grund dieser inzwischen von Honig¬
mann 2 ) widerlegten Anschauung die bekannten „Siedegemische“
eingeführt. Aus seinen Untersuchungen, die er mit Aethylchlorid
an Tauben, Katzen und Kaninchen anstellte, zieht er folgende
Schlüsse:

„Aethylchlorid als Nareoticum beim Menschen zu empfehlen,
kann nur vom Standpunkt eines blind tastenden Neuerungsstrebens
geschehen sein. Es kommt zu ganz turbulenten Respirations¬
störungen, zu deutlicher Orthopnoe, Galopprhythmus der Athmung,
unter gleichzeitiger Cyanose, wenn der Siedepunkt tiefer liegt als
die Körpertemperatur. Diese Störungen lösen sich am heftigsten
aus, je weiter sich der Siedepunkt nach unten von der Körper¬
temperatur entfernt. Schon die Geschichte des Pentals (S.P. 28° C.)
beweist, wie gefährlich ein Hcrabsteigen mit den Narcotieis unter
die Körpertemperatur ist.“

Weitere Versuche stammen von Thiesiug 4 ), der bei mehreren

1) Wood and Cerna. eit. nach F. König.

2) Sch I ei eli, 1. e.

3j Jlonii^mann, Feber Miselinarkose. Areh. f. klin. Chirurgie. Bd. 58.
Heft 3.

4) Thiesing, eit. naeh Seitz.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

163

Kaninchen, die er mit Chloräthyl unter möglichstem Ausschluss
der atmosphärischen Luft, betäubte, nach einer Minute und Dar¬
reichung von ca. 2 g volle Narkose erzielte. Wurde die Chlor-
äthvlzufuhr nach Erlöschen des Cornealreflexes sistirt, so erwachten
die Thiere nach ca. 10 Sekunden; wurde Acthylchlorid jedoch
weiter verabreicht, so traten bedeutende Pupillenerweiterung,
Muskelzuckungen und Krämpfe ein, die aufhörten, sobald die Ver¬
abreichung unterbrochen wurde. Mit 5 g erreichte Thicsing eine
ungefähr 10 Minuten anhaltende Narkose. W'ie viel Gramm bei den
Thieren nöthig wären, um den Tod herbeizuführen, könnte er nicht
angeben.

Ruegg 1 ) spricht sich auf Grund seiner Beobachtungen an
Kaninchen dahin aus, dass die bei Inhalation verdünnter Dämpfe
aufgenommene Blutdruckcurve für Gefässerweiterung, die bei Ein-
athmung coneentrirter aufgenommene für vermehrte Herzleistung
oder Gefässverengerung spreche. Zuweilen beobachtete er Opistho¬
tonus, den er auch in 2 Fällen an Patienten feststellen konnte.
Beim Thiere könnte mit hinreichend verdünnten Dämpfen eine ober¬
flächliche Narkose längere Zeit ohne Nachtheile unterhalten werden;
concentrirte Dämpfe tödteten innerhalb kurzer Zeit durch Asphyxie.
Würde dagegen nach Eintreten der Muskelkrämpfe und Erweiterung
der Pupillen mit der Chloräthylzufuhr sofort aufgehört, so erwache
da.-» Thier stets prompt.

Eingehende und werthvolle experimentelle Untersuchungen an
Kaninchen und Affen hat F. König 2 ) angestellt. Er erstrebte, wie
schon erwähnt, eine Narkose mit Muskelerschlaffung und Auf¬
hebung der Reflexe. Seine Narkosen traten um so schneller ein,
je gesättigter die dem Thier zugeführte Luft mit Chloräthyl¬
dämpfen war. Verwandt wurde von ihm der Kronecker’sche In¬
halationsapparat. Beim Kaninchen traten in tiefer Narkose die
motorischen Reizsymptome mehr in den Vordergrund als die
Lähmungserscheinungen. Kaum war Narkose eingetreten, so be¬
gannen rhythmische, clonische Krämpfe gleichzeitig oder ab¬
wechselnd in allen 4 Extremitäten und hielten an, bis die Chlor¬
äthylzufuhr abgestellt wurde, d. h. so lange die Narkose dauerte.
Auch rhythmische Bewegungen des ganzen Kopfes oder auch nur

1) RueL r , eil. nach Scitz.

2 ) F. König:, 1. c.

11 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

164

R. König,

Digitized by

der Ohren und der Zunge, sowie heftige Schluckbewegungen.
Nystagmus und Exophthalmus stellten sich ein. Heftiger Speichel¬
fluss war ein ferneres Reizsymptom, und ebenso war die Athmung
auffällig beschleunigt, die häufig den Typus der Facialisathmung
annahm. Ganz im Gegensatz zu diesen Erscheinungen beim
Kaninchen verlief die Aethylchloridnarkose beim Affen vollständig
ruhig. Nie wurden Krämpfe in den Extremitäten beobachtet, nie
Exophthalmus oder Nystagmus; die Salivation war immer nur
äusserst gering; heftige Schluckbewegungen traten nicht auf. Der
Typus der Athmung blieb stets der gleiche. Das einzige Symptom
einer Reizung war der manchmal sehr verstärkte Vagustonus, er¬
kennbar an der verminderten Pulsfrequenz und dem Sinken des
Blutdruckes. Sonst wurde ein wesentliches Sinken des Blutdruckes
nicht constatirt, nur bei concentrirteii Dämpfen sank er rasch,
schliesslich sistirtc die Athmung, und danach trat Herztod ein.
Auf Grund dieser Beobachtungen kommt F. König zu dem Schluss,
dass das Aethvlchlorid, unter der Voraussetzung, dass es mit Luft
gemischt gegeben wird, trotz vollkommener Narkose weder für
Herz, noch für den Gefässtonus des Kaninchens und Affen schäd¬
lich sei, jedenfalls weniger schädlich als das Chloroform.
Schwieriger sei der Vergleich mit dem Aether. In solchen Ver¬
dünnungen, welche für den Affen zu einer vollständigen Narkose
ausreichten, sei die Athmung weniger gefährdet als durch die ge¬
bräuchlichen Aetherdoscn; aber die eigentümlichen Reizerschei¬
nungen am Kaninchen verbieten es, einen abschliessenden Vergleich
zwischen Aether und Aethylchlorid zu ziehen.

Was die Nachwirkungen der Chloräthylnarkose anbetrifft, so
fand Haslebacher Q bei seinen experimentellen Untersuchungen,
dass die Symptome der Nierenreizung viel weniger zum Ausdruck
kamen als beim ßromäthyl. Er wies nach der Chloräthylnarkose
zwar öfter Spuren von Albuinen im Harn nach, jedoch stieg der
Eiweissgehalt nie über 1,5 pM. Cylinder traten nur in einem Falle
sehr spärlich auf. An pathologischen, durch die Narkose hervor¬
gerufenen Gewebsveränderungen beobachtete' er starke Fettablage¬
rung au den Nieren und der Leber, in geringerem Grade auch im
Herzmuskel, an dem bisweilen daneben Verschmälerung der Fasern
und Verlust der Querstreifung auftrat. Diese degenerativen Ver-

1; Haslebacher, 1. e.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

165

Änderungen versehwanden auch mehrere Wochen nach der Narkose
nicht, sodass Haslebacher daraus den Schluss zieht, dass bei
einer so beträchtlichen und lange anhaltenden Fettinfiltration die
Möglichkeit einer Fettembolie wohl in Betracht komme.

Diese Beobachtung machte auch Benno Müller 1 ), der durch
experimentelle Studien feststellte, dass alle Narcotica Fettmeta¬
morphose in den Ganglienzellen des Gehirns, den Herzmuskel¬
fasern. der Leber und Niere bewirkten, am meisten Chloroform
und Bromäthyl, weniger Aether, am xvenigsten Aethylchlorid. Im
lobrigen ständen sich Aether und Chloräthyl ziemlich gleich. Sie
rufen dagegen in den Zellen des respiratorischen Epithels eher
Fettansammlung hervor als die beiden anderen Narcotica, sollen
auch oft zu pneumonischer Infiltration führen und stärkere Sccretion
und Salivation verursachen.

Auch Schifone 2 ) fand bei seinen Untersuchungen, dass die
Ausscheidung von Methylenblau und die Phloridzinprobe normal
erfolgten, dass also die Function der Nieren während und nach
der Aethylchloridnarkosc normal bleibe.

Ebenso hat Gandiani 3 ) bei längeren Chloräthylnarkosen nie
Albumen im Harn seiner Versuchstiere nachweisen können.

Unterzieht man nun die vorhandene Literatur in Bezug auf
Dosirung des Chloräthyls einer eingehenden Prüfung, so fällt auf,
da^s bisher überhaupt keine genaue Dosirung angegeben ist. Es
sind stets nur sehr unvollkommene Dosirungsmethoden angewendet
worden, die keineswegs eine genaue Dosirung des Aethylchlorids
in der Inspirationsluft gestatten. Nicht das ist entscheidend für
den Verlauf der Narkose, wieviel von dem flüssigen Narcoticum
verwandt wird, sondern das ist das Entscheidende, welche Mengen
des dampfförmigen Narcoticums der Inspirationsluft des Patienten
resp. Versuchstieres beigemischt werden, oder wie hoch der Ge¬
halt der letzteren an diesen Dämpfen ist. Denn selbstverständlich
richtet sich auch die vom Blute und den Körpersäften aufgenom*
mene Menge des Narcoticums nach dem Chloräthylgehalt der Ein-

1; Benno Müller, Leber Fettmetamorphosen in den inneren, parenchy¬
matösen, lebenswichtigen Organen nach einfachen und Mischnarkosen. Arch. f.
klin. Chirurgie. Bd. 75.

2 ) Schifone, La narcosi cloro-etilica. Policlinico. 1905. Sez. Chir. Fase. 4.
r ir. nach Loth eisen, Arch. f. klin. Chirurgie. Bd. 91.

•>' (fandiani, I/anesthesia generale col eloruro d’etile. Polielinico. Sez.
pratica. 1903. Fase. 13. Ref. Münch, med. Wochcnsehr. 1905.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

166

R. König:,

Digitized by

athraungsluft. Je höher Letzterer ist, um so mehr wird auch —
natürlich nur bis zu einem gewissen Grade — vom Blute aus der
Inspirationsluft aufgenommen. Und wenn fortwährend, mit jedem
Athemzuge, wieder neue, bis zu demselben Grade mit Chloräthyl
gesättigte Luft dem Individuum zugeführt wird, so wird stets
soviel, wie etwa bereits aus dem Blute ausgeschieden ist.
wieder von Neuem aufgenommen. Es wird sich also der Gehalt
des Blutes an Chloräthyl auf eine bestimmte Höhe einstellen,
welche abhängig ist von dem Gehalt der Inspirationsluft an diesen
Dämpfen.

Da nun bisher die zur Narkose nothwendigc Dosis des Chlor¬
äthyls, d. h. die kleinste Dosis, bei welcher gerade eine Narkose
eintritt, nicht bekannt ist, veranlasste mich Herr Prof. Dr. Kionka,
im pharmakologischen Institut zu Jena, in einer Reihe von Ver¬
suchen durch Anwendung genau dosierter Mengen zahlenmässig die
Grösse der kleinsten narkotisirenden Dosis festzustellen. Zweitens
kam cs darauf an, stets eine vollkommene Narkose, also eine
Narkose mit Erlöschen des Cornealreflexes und Erschlaffen der
Muskulatur zu erzielen, und ferner sollte versucht werden, möglichst
lange dauernde Narkosen zu erreichen, um die Wirkung des Chlor*
äthyls bei ausgedehnten Narkosen, wie sie für die operative Thätig-
keit absolut nothwendig sind, zu studiren.

Verwandt wurden als Versuchstiere einerseits Frösche (Rana
temporaria), andererseits Kaninchen. Und zwar wählten wir
Kaninchen aus dem Grunde, weil sie am geeignetsten zu experi¬
mentellen Untersuchungen sind, und weil ferner sämmtliche Ver¬
suche, bei denen es sich darum handelte, die narkotisirende Dosis
eines Narcoticums festzustellen, fast stets an Kaninchen vorge¬
nommen wurden.

Zu den Versuchen wurde sowohl das Aetherchlorid von
Dr. Henning-Berlin, als auch das Präparat der Firma Kahl¬
baum-Berlin benutzt.

Um exakt dosiren zu können, mussten die angewandten Prä¬
parate natürlich von absoluter Reinheit sein. Dieses wurde dadurch
geprüft, dass die Chloräthyldämpfe in Wasser geleitet wurden, das
dann blaues Lackmuspapier weder röthen, noch beim Ansäuren
mit Salpetersäure und bei Zusatz von Argentum nitricum sofort
getrübt werden durfte.

Zum Verständnis der Protokolle sei noch bemerkt, dass viel-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylaarkose.

167

fach die Dauer der Narkose nicht einheitlioh gerechnet wird. So
verstehen manche Autoren darunter nur die Dauer der tiefen Nar¬
kose, das Toleranzstadium; das pränarkotische Stadium, das
Stadium der Excitation und das des Erwachens werden nicht
mitgerechnet. Wir haben als Beginn der tiefen Narkose das
Verschwinden des Cornealreflexes angesehen, da dieser Reflex
beim Kaninchen nach Eintritt der Narkose sehr spät verschwindet
und beim Erwachen zuerst wiederkehrt. Das ist natürlich eine
Willkür. Man kann ebenso gut irgend ein anderes, schon früher
eintretendes Symptom als „Beginn der Narkose“ bezeichnen.
Wie aus den folgenden Protokollen hervorgeht, waren ja auch
die Kaninchen schon vorher, bei Einathmung einer Luft von ge¬
ringerer Chloräthylconcentration als der von uns angegebenen
„narkotisirenden Dosis“, bereits in einem ausgesprochenen Be¬
täubungszustand. Sie lagen auf der Seite, machten keine spon¬
tanen Bewegungen mehr und reagirten mit solchen auch nicht
mehr auf äussere Reize. Nur waren eben der Cornealreflex und
einige andere Reflexe noch erhalten. Dem nach umfasst das
Stadium praenarcoticura bei unseren Versuchen diejenige Zeit,
die vom Beginn der Chloräthylzufuhr bis zum Erlöschen des
Cornealreflexes verstreicht. Das Stadium des Erwachens wurde
nicht mitgerechnet; das Ende der Narkose war für uns also gleich¬
bedeutend mit dem Schluss der Chloräthylzufuhr.

(’. Versnchstechnik und Dosirungsmethode.

Bei den Versuchen kam es also, wie schon erwähnt, darauf
an, durch Anwendung genau dosirter Mengen zahlenmässig die
Grösse der kleinsten narkotisirenden Dosis festzustellen, sowie den
Verlauf der Narkose bei diesen kleinsten, als auch bei grösseren
Dosen zu beobachten, und ferner die Einwirkung des Chloräthyls
auf die Athmung und die Circulation zu prüfen. Es musste daher
ein Apparat construirt werden, der es ermöglichte:

1. das betreffende Versuchsthier stets eine bis zu einem be¬
stimmten Grade mit Chloräthyl gesättigte Luft athmen zu
lassen, ohne genöthigt zu sein, das Thier zu tracheo-
tomiren und durch eine Trachealcanülc athmen zu lassen
— die zur Einatmung bestimmte Luft musste daher dem
Thier zugetrieben werden —,

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

168

Digitized by

R. König,

2. auch die Frequenz und Grösse der Athraung zu messen
und den Blutdruck des Thieres am Kymographion zu be¬
stimmen.

Ferner war es für eine genaue Dosirung von grosser Wichtig¬
keit, das Chloräthyl, das schon bei 12,5° C. siedet, im flüssigen
Zustand bei niedriger Temperatur zu erhalten, um eine vorzeitige
Verdampfung zu verhüten. Zu diesem Zweck wurde das AethvI-
chlorid in einem Behälter, der von Eis umgeben war, aufbewahrt.
Auch musste zum Vertreiben der Chloräthyls aus diesem Behälter
Quecksilber benutzt werden, da Chloräthyl sich in Wasser löst,
und so eine ungenaue Dosirung resultiren würde.

Die Volumenbestimmung Hess sich auf folgende Weise ge¬
winnen Q:

„Da sich in einem Gasgemengo dio Partialdrucke der einzelnen Gase ver¬
halten wie die Volumina der das Gasgemenge zusammensetzenden Gase, so ver¬
hält sich das gesuchte Dampfvolumen des Chloräthyls (v) zu dem bekannten
Luftvolumen (V), in welchem das Narcoticum zur Verdampfung kommt, wie
die zugehörigen Partialdrucke (p und P), also:

v _ p
V — P '

Nach dem Gesetz von Avogadro verhält sich aber:

p _ z
P Z ’

wenn man durch z und Z die in beiden Gasvoluminibus enthaltenen Moleküle
bezeichnet. Diese Anzahl ist gleich dem absoluten Gewicht (G — bei der Luft
und g — beim Narcoticum), dividirt durch das Moleculargewicht (M — Luft,
bezw. in — Narcoticum), also:

G g

Z = und z = —.

M m

Mithin ist:

JL — g • M

P ni . G

Das Moleculargewicht der „Luft a (M) beträgt 28,88. Hieraus lässt sich
das absolute Gewicht (G) des Luftvolumens (V) berechnen.

Es ergibt die Rechnung, dass ein Volumen Luft, welche M . Gramm, also
28,88 g wiegt, = 24 Liter ist (bei 20° C. und einem Druck von 760 mm Hg).
Demnach ist:

28.88 (d. h. M) .V

1) Kionka, Zur Theorie der Narkose. Internat. Archiv f. Pharmakol. u.
Therap. 1 ( J00. Bd. 7.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

169

Das Gewicht (g) des Dampfes der der Luft zugefügten Substanz ist gleich
dem Flüssigkeitsvolumen (f), muitiplicirt mit dem specifischen Gewicht(s), also:

g = f. S.

Demnach ist:

p _ f. s . M. 24
P — m . M .V _ ’

also:

__ f. s . M . 24 . P
P ~ idTm Tv '

Nun ist P, d. b. der Partialdruck der Luft gleich dem Atmosphären -
v p p .V

druck — 1, und da sich = — verhält, so ist v = . Und wenn

man für p den oben berechneten Werth einsetzt, so ist:

v — f . s . M . 24 .V
‘ mTMTv

oder gekürzt:

f. s . 24
m

Das gesuchte Volumen (v) des Dampfes, das aus einer bekannten Menge
des flüssigen Narcoticums bei 20° C. und einem Drucke von 760 mm Hg
resoltirt, ist (in Litern ausgedrückt) gleich dem Flüssigkeitsvolumen (f), multi-
plicirt mit dem specifischen Gewicht (s) und mit 24, dividirt durch das Mole-
culargewicht (m) der Substanz.

So konnte ich beim Chloräthyl unter Zugrundelegen der be¬
kannten gemessenen Flüssigkeitsmenge, die in dem Apparat in
einem gemessenen Luftquantum zur Verdampfung kam, mittels des
specifischen Gewichtes und des Moleculargewichtes berechnen,
welche Dampfmenge in dem fertigen Luft-Dampfgemisch ent¬
halten war.

Im Einzelnen war der Apparat folgendermaassen construirt:
Vermittels eines Gebläses wurde durch eine Gasuhr(Cr) ein Luftstrom (. L)
hindurch getrieben, der von hier aus durch eine Schlauchleitung (H) in eine
Flasche ( D ) gelangte, in die das flüssige Chloräthyl hineintropfte und hier zur
Verdampfung kam. In dieser Flasche mischte sich also die Luftmenge mit dem
entstehenden Chloräthyldampf und wurde dann durch eine zweite Leitung in
eine ca. 15 Liter fassende Glasglocke (Ol) eingeführt, unter der das betreffende
Thier athmet. Das Prinoip der Dosirung des Chloräthyls w r ar folgendes:

Aus der Flasche (D), aus der das Thier also den zur Narkose nöthigen,
mit Luft vermischten Chloräthyldampf bezog, führte eine weite Röhre (R) her¬
aus. In deren freie Oeffnung wurde eine U-förmige Röhre mit ihrem einen
conisch zulaufenden und nochmals umgebogenen Schenkelende eingeführt und
die Verbindungsstelle durch Gummischlauch abgedichtet. In dem einen

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

170

Digitized by

R. König,

Schenkel dieser U-Röhre befand sich nun das zum Versuch nothwendigre,
flüssige Chloräthyl, das aus einer Bombe mittels eines Einflussrohrcs (Ö),
welches an der oberen Biegungsstelle angebracht war, eingespritzt wurde. Nach
dem Einspritzen wurde dann dieses Rohr mittels Gummischiauchs und Quetsch¬
hahns luftdicht abgeschlossen. Bevor jedoch das Chloräthyl eingespritzt wurde,
musste man die untere Biegungsstelle der U-Röhre so weit mit Hg füllen, dass
ein Uebertreten des Chloräthyls in den geraden freien Schenkel verhindert
wurde. Dies geschah aus Sparsamkeitsrücksicht, weil man sonst unnöthige
Mengen des theuren Chloräthyls vergeudet hätte.

Dieser ganze, zuletzt beschriebene Theil des Apparates, also U-Röhre mit
Chloräthyl und Ausflussrohr (R) in die Flasche (D), befand sich in einer Glas¬
flasche, welcher der Boden abgesprengt war, und die vor dem Einspritzen
des Chloräthyls mit Eis (E) gefüllt wurde, um bei niedrigerer Temperatur
als der Siedepunkt des Chloräthyls (-J- 12,5° C.) dieses am Verdampfen zu
verhindern.

Das flüssige Chloräthyl wurde nun auf folgende Weise aus der U-Röhre in
die Verdampfungsflasche (1)) gebracht:

Auf die Achse der Gasuhr war ein Rädersatz (S) aufgesetzt, der aus
4 Rädern mit verschiedenen Durchmessern bestand, die sich bei den Be¬
wegungen der Gasuhr mitdrehten. Um eins dieser 4 Räder w r ar eine Schnur
gelegt, welche über 2 Räderpaare, die auf der Gasuhr angebracht waren,
führte und sich beim Gange der letzteren von dem betreffenden Rade ab¬
wickelte. An dem einen Ende dieser Schnur war das freie Ende eines
Schlauches ( 5 ) befestigt, dessen anderes Ende über die untere Mündung einer
senkrecht stehenden Bürette ( B ) gezogen war, und der also mit dieser zu¬
sammen eine U-förmig „communicirende Röhre“ bildete. Das andere Ende der
Schnur trug ein Gegengewicht ( K ), welches das Gewicht des Schlauches
contrabalancirte. Da sich diese Schnur beim Gange der Gasuhr von dem be¬
treffenden Rade allmählich abwickelt, so ist ihre Bewegung immer ent¬
sprechend der Bewegung der Gasuhr, und da diese wiederum abhängt von der
Arbeit des Gebläses, so ist sie auch proportional der Arbeit des Gebläses, d.h.
der Grösse des von ihm in die Schlauchleitung geworfenen Lufistromes. Zu
Beginn des Versuches war die Bürette bis oben hin mit Hg gefüllt und die
Schnur auf dem Rade an der Gasuhr so weit aufgewickelt, dass das freie Ende
des Schlauches in gleicher Höhe mit dem Niveau des in der Bürette befind¬
lichen Quecksilbers stand. Es floss also zunächst kein Hg aus der Bürette her¬
aus. Sobald die Gasuhr ging, sank mit der Schnur das freie Ende des
Schlauches, und das Hg tropfte in Folge dessen aus ihm heraus. Die heraus¬
fallenden Quecksilbermengen waren demnach proportional den Luftmengen, die
durch die Gasuhr gingen. Dieses Hg fiel durch einen Trichter, der auf den
freien Schenkel der U-Röhre, in der sich das Chlorathyl befand, aufgesetzt war,
in diese. Damit das Hg auch sicher in den Trichter gelangte, war das freie
Ende des Schlauches ( 5 ) mit einem kleinen, gebogenen Glasröhrchen (r) ver¬
sehen. Durch diese in die U-Röhre hineinfallenden Quecksilbermengen wurden
nun proportionale Mengen Chloräthyl verdrängt, die auf dem Wege durch die
Röhre (R) in die Verdampfungsllasche ( D j gelangten und hier, da letztere eine

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

171

höhere Temperatur als den Siedepunkt des Chloräthyls hatte, zur Verdampfung
gebracht wurden. Der Boden der Flasche war mit Watte ausgelegt. In dieser
Flasche mischte sich nun, wie schon erwähnt, der Chloräthyldampf der von
der Gasuhr einströmenden Luft bei und gelangte so in die Glasglocke, unter

der das betreffende Versuchsthier athmete. Wählte man nun eine weitere Bürette,
so tropfte natürlich mehr Hg in die U-Röhre, es wurde eine grössere Menge
Chloräthyl verdrängt, und demnach wurde dem Luftstrom auch mehr Chlor¬
äthyldampf beigemischt und umgekehrt weniger, wenn man eine engere Bürette
einschaltete.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

172

R. König,

Digitized by

Ferner konnte man die Dosirung der Dampfmenge auch noch dadurch
variiren y dass man die Schnur bald von einem grösseren, bald von einem
kleineren Rade des auf die Achse der Gasuhr aufgesetzten Radersatzes ( S ) sich
abwickeln liess. Denn die in die Luftleitung eintretenden Dampfmengen ent¬
sprechen ja stets den aus der U-Röhre verdrängten Mengen flüssigen Chlor¬
äthyls; diese wiederum sind abhängig von der Schnelligkeit, mit welcher sich
das an der Schnur befindliche freie Ende des Schlauches, aus dem das Hg
tropft, senkt. Und da diese Bewegung, wie oben erwähnt, stets proportional
der Arbeit des Gebläses verläuft, so steht auch die in die Luftleitung ein¬
tretende Dampfmenge immer in einem bestimmten Verhältniss zur Grösse des
vom Gebläse kommenden Luftstromes.

Bei den Versuchen, bei denen es sich darum handelte, die Frequenz und
Grösse der Athmung zu messen und den Blutdruck und die Pulszahl am Kymo-
graphion zu bestimmen, wurde der Apparat in der Weise abgeändert, dass von
der Hauptleitung (H) durch Gabelrohre (g^g^) noc ^ e ' ne Nebenleitung(j\ 7 ) ab¬
gezweigt wurde. Diese Nebenleitung hatte den Zweck, das Thier vor Einleitung
der Narkose dje durch das Gebläse ihm zugetriebene Luftmenge ohne Narcoti-
cura athmen zu lassen. Sollte narkotisirt werden, dann wurde mittels Quetsch¬
hahnes die Nebenleitung abgeschlossen und die Hauptleitung geöffnet. Letz¬
tere war natürlich vor der Narkose durch Quetschhahn verschlossen. Die Glas¬
glocke kam selbstverständlich bei diesen Versuchen inWegfall, da ja die Thiere
tracheotomirt werden mussten. An ihrer Stelle wurde ein „Sparbeutel“, be¬
stehend aus einer Schweinsblase, eingeschaltet, aus dem 3 umgebogene Glas¬
röhren herausführten. An eine dieser Röhren wurde die Hauptleitung ange¬
schlossen und durch sie also die mit dem zur Narkose nöthigen Chloräthyl¬
dampf vermischte Luftmenge in den Sparbeutel eingeleitet. An die zweite Röhre
war ein Inspirationsventil, durch welches das Thier einathmete und so die In¬
spirationsluft direct aus dem Sparbeutel bezog. Das Luft-Dampfgemisch,
welches das tracheotomirte Thier nicht zur Athmung benöthigte, wurde durch
die dritte Röhre in ein Ventil geleitet, durch das es in die freie Luft strömte.
Auf diese Weise wurde also der Gehalt an Chloräthyldampf in dem vom Apparat
gelieferten Luftstrom genau bestimmt, und so blieb die Einathmungsluft, wenn
die Dosirung am Apparat nicht geändert wurde, während des ganzen Versuches
constant, unabhängig von der Grösse und Thätigkeit der Athmung.

Das Inspirationsventil wurde nun an eine in die Trachea des Kaninchens
eingebundene T-förmige Canüle angeschlossen, an deren anderem Schenkel ein
Exspirationsventil befestigt war, durch das die Exspirationsluft hindurchstrich,
die dann eine zweite Gasuhr passirte. An letzterer wurde alle Minuten die
Athemgrösse abgelesen. Ferner war die Tracbealcanüle noch durch ein seit¬
liches Ansatzrohr mit einer Marey’schen Trommel verbunden, welche die
Athemfrequenz alle 5 Minuten auf dem rotirenden Papier eines Kymographions
aufzeichnete. Der Blutdruck und die Pulsfrequenz w T urden an der Carotis ge¬
messen und ebenfalls alle 5 Minuten als Curve aufgeschrieben, während eine
Uhr Sekunden markirte. Durch Ausmessen und Auszählen der Curven sind die
Werthe für die Athemfrequenz, den Blutdruck und die Pulszahl erhalten
worden; dabei wurde die Zahl der Athemzüge und der Pulse in 6 Secunden

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthyl narko.se.

173

mit 10 multiplicirt und als „Athemfrequenz und Pulse in der Minute“ an¬
gegeben.

Zur Messung des Blutdrucks und der Pulszahl benutzte ich das „verviel¬
fältigte Quecksilbermanometer“ nach Frey 1 ).

Unsere experimentellen Untersuchungen lassen sich demnach
folgendermaassen eintheilen:

I. Glasglockenversuche mit

a) Fröschen (Rana temporaria),

b) Kaninchen,

um die kleinste narkotisirende Dosis festzustellen und den
Verlauf der Narkose genau kennen zu lernen.

II. Versuche an tracheotomirten Kaninchen, um die Wirkungen
des Chloräthyls auf den Athmungsmechanismus und das
Circulationssvstem zu studiren.

III. Versuche mit Maske an Kaninchen, um eine Narkoti-
sirungsmethode anzuwenden, wie sie bei der Narkose am
Menschen üblich ist.

Den letzteren Versuchen schlossen sich die Untersuchungen
über die Nachwirkungen des Chloräthyls an.

L Glasglockenversuche
a) mit Fröschen (Rana temporaria).

Versuch 1.

Dauer des Versuches: 32 Min.

Narkose trat nicht ein.

Verbrauchtes C 2 H 5 C1 in ccm: 0,8.

0,8 ccin CoH 5 C1 = 276,32 ccm Chloräthyldampf,

= 0,27632 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Lufimenge: 29,500 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 29,77632 Litern

0,93 Vol.-pCt. CoH 5 (T.

1) E. Frev, Der Mechanismus der Salz- und Wasserdiurese. Pfliiger’s
Archiv. IW. 112. S. IS.

Anmerkung: Der dem Thier zugeführte Luftstrom und die Menge des
Hiloräihyls in Cubikcentimetern wurde jede Minute an der (ilasuhr resp.
Hiirettc abgele.sen. Die Wertlic in den Protokollen resultiren daraus, indem
di»' Fubikeentimeter der zugeführten Luft und des Aethylchlorids in 5 Minuten
durch ■) dividirt und als „com Luft resj). C..ll ä Cl pro Minute** angegeben
Kurilen.

Digitized by

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

174

R. Köllig,

Digitized by

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm ccm Chlor-
C 2 H 5 C1| ätbyl-
pro dampf

Min. 1 pro Min.

ccm Luft-
dampf-
gemisch
pro Min.

So J
^5*2

> CL

Bemerkungen

12 34

- 1

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

1239

910

0,02 6,908

916,908

0,8

Athmung, Herzthätigkeit,

12«

950

0,03 10,362

960,362

Reflexe und 'Bewegungen

12 49

960 ;

0,03 10,362

970,362

1,1

blieben ungestört.

1254

940

0,02 , 6,908

946,908

0,7

125»

900

0,03 1 10,362

910,362 i

1,1

104

880

0,02 6,908

886,908

0,8

Schluss d.Chloräthylzufuhr.

Versuch 2.

Dauer des Versuches: 83 Min.

Narkose trat nicht ein.

Verbrauchtes C 2 H 5 C1 in ccm: 3,4.

3,4 ccm C 2 H B Cl = 1174,36 ccm Chloräthyldampf,

= 1,17436 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 125,200 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 126,37436 Litern

0,93 Vol.-pCt. CoH ß Cl.

Der Versuch verlief genau so wie Versuch 1, nur wurde er länger ausge¬
dehnt (83 Min.). Athmung, Herztätigkeit, Reflexe und Bewegungen waren und
blieben ungestört. Der Frosch wurde in demselben Zustande herausgenommen,
wie er vor demVersuch unter die Glasglocke gesetzt worden war.

Das Thier bekam pro Minute ca. 1400 ccm Luft -|- 0,05 ccm C 2 H 5 Cl =
ca. 1417,270 ccm Luft-Dampfgemisch.

Versuch 3.

Dauer des Versuches: 21 Min.

Eintritt der Narkose: nach 16 Min.

Dauer der Narkose: 5 Min.

Erwachen aus der Narkose nach: 2 Min.

Verbrauchtes C 2 H 5 C1 in ccm: 2,5.

2,5 ccm CoIlgCl = 863,50 ccm Chloräthyldampf,

— 0,86350 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 45,750 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 46,61350 Litern

1,85 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ckloräthylnarkosc.

175

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm
C 2 H 5 C1
pro
Min. j

ccm Chlor¬
äthyl -
dampf
pro Min.

ccm Gas¬
gemisch
pro Min.

3 ö3 °

?•«£*
— Ti O

o o V -

> cx,

Bemerkungen

5«

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

b»

1G80

0,1

34,54

1714,54

2.0

5 M

1710

0,1

34,54

1744,54

2,0

5 59

1710

0,1

34,54

1744,54

2,0

6 Uhr: Eintritt der Narkose.
Reflexe: — 1 ). Rücken¬
lage, Athmung oberfläch¬
lich, ruckweise.

604

1660

0,1

34,54

1694,54

2,0

Schluss der Narkose.

625

Reflexe: -f-, schwach, Athmung noch oberflächl., Gliederstarre angedeutet,
wieder ganz normal.

1) Die Reflexlosigkeit wurde dadurch festgestellt, dass die Cornea mit
einer Pincette betupft, sowie die Haut des Frosches durch Kneifen gereizt wurde.

Versuch 4.

Dauer des Versuches: 33 Min.

Eintritt der Narkose: nach 14 Min.

Dauer der Narkose: 19 Min.

Erwachen aus der Narkose nach: 3 Min.

Verbrauchtes C 2 H 5 C1 in ccm: 2,3.

2,3 ccm C 2 H 5 C1 = 794,42 ccm Chloräthyldampf.

= 0,79442 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 33,100 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 33,89442 Litern

2,34 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm

C 2 H 6 C1|

pro

Min.

ccm Chlor¬
äthyl -
dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

o ö-S

U* O
s.

Bemerkungen

1202

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

12 07

1660

I 0,1

34,54

1 1694,54

2,0

1 9 12

1100

! 0,08

27,63

1127,63

2,5

12 16 : Narkose; Reflexe —;

12 lT

900

I 0,08

, 27,63

927,63

2.9

Athmg. etwas dyspnoisch.

1222

1060

0,08

1 27,63

1087,63

1 2,5

} 92"

950

0,07

24,18

974,18

2,5

12 32

950

| 0,08

[ 27,63

977,63

, 2,9

12 35

1 2**

Ende der Narkose; Reflexe —: Athmung oberflächlich.

Reflexe wieder normal.

Bei Versuch 3 und 4 wurden wieder Kiämpfe noch krampfartige
Zuckungen resp. abnorme Bewegungen beobachtet.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

176

II. König,

Digitized by

Versuch 5.

Dauer des Versuches 33 Min.

Eintritt der Narkose nach 11 Min.

Dauer der Narkose 22 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 2 Min.

Verbrauchtes C 2 H 5 C1 in ccm: 8,0.

8,0 ccm C 2 H ß Cl = 2763,2 ccm Chloräthyldampf,

= 2,7632 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftraenge: 39,900 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 42,6632 Litern

6,48 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

: ccm
C 2 H 5 C1
pro
Min.

ccm Chlor-
äthyl-
dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

Oq.S

■s « O
Q.

Bemerkungen

1026

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

HF“

1140

0.2

69.08

1209,08

5,7

Reflexe: +.

1036

1220

0,2

69,08

1289.08

5,4

IO 37 E in tri tt d.Nark ose.
C.-R. —: Hautreflex —.

IO«

1100

0,2

69,08

1169.08

6,0

IO 44 Athmung sistirt.

IO**

1070

0,2

69,08

1139,08

6,1

10*1

1010

1 0,2

69,08

1079,08

6,3

nerzthätigkeit regelmässig,

IO 56

1020

| 0.2 I

69,08

1089,08

6.3

jedoch verlangsamt.

1059

lioo

HOI

H03

H04

H05

H07

1111

H13

I 1 15

II IS

Athmung sistirt noch. Schluss der Chloräthylzufuhr.

Athmung setzt wiedei ein.

C.-R. +: Hautreflex +, schwach.

Spontanes Einsetzen eines tonischen Krampfzustandes, der einige Sekunden
anhält und dann von elonischcn Krämpfen abgelöst wird.

Die krampfhaften Bewegungen und Zuckungen steigern sich derartig,
dass der ganze Thierkörper in Convulsion geräth. Am lebhaftesten
treten die clonischen Krämpfe in den Schenkeln, speciell im rechten
auf. Sekunden weise tritt auch ein tonischer Krampfzustand wieder
ein. Kopf und Steiss waren während des Krampfstadiums tonisch
stark in die Höhe gehoben.

Reflexe —: Athmung oberflächlich, verlangsamt.

Vereinzelte Zuckungen.

Das oben beschriebene Krampfstadium lässt sich auf äussere Reize
wieder auslösen. Widerstand gegen passive Bewegungen (Tonus).

C.-R. +: Athmung vertieft, langsam.

Athmung normal, der Frosch liegt ruhig in Rückenlage.

Wieder mobil.

Versuch 6.

Dauer des Versuches 11 Min.

Eintritt der Narkose nach 5 M i n.
Dauer der Narkose 6 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 21 Min.
Verbrauchtes C 2 iI 5 Cl in ccm: 7,3.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

177

7.3 ccm C 2 H 5 C1 = 2521,42 ccm Chloräthyldampf,

= 2,52142 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 14,500 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 17,02142 Litern

14,81 VoL-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

410

415

1380

4 20

1420

ccm

ccm Chlor¬

ccm Luft¬

: 2 h 5 ci

äthyl¬

dampf¬

pro

dampf

gemisch

Min.

pro Min.

0,7 j

I _
241,78

1621,78

0,7 1

241,78 j

1661,78 |

orS 1 2
> ^ Q-l

Bemerkungen

— Beginn d. Chloräthylzufuhr.
14,7 .Narkosenanfang: C.-R. —;

Rückenlage, keine Beweg.
14,4 Athmung oberflächlich, un¬
regelmässig.

421

423

432

433

442

446

452

Athmung sistirt, Herzthätigkeit verlangsamt. Narkosenschluss.

Der Frosch liegt regungslos da. Athmung steht, Herz schlägt sehr
langsam. Reflexe —.

Es treten plötzlich heftigste Zuckungen ein: das Thier wälzt und krümmt
sich. Tonische Stadien wechseln mit starken clonischen Krämpfen
ab. Die Zehen sind tonisch auseinandergespreizt, zucken oft leicht.
Es besteht starker Opisthotonus. Athmung oberflächlich, stark
dyspnoisch. Das Thier stösst einige Laute aus. Reflexe —.

Regungslose Rückenlage. Athmung: idem.

C.-R. +, Hautreflexe +, Athmung ruhiger.

Langsame, träge Bewegungen; reagirt nur träge auf Hautreize.

Wieder ganz mobil.

Durch die Versuche 7 und 8 sollte festgestellt werden, ob
das Chloräthyl central oder peripher angreift. Zu diesem Zweck
wurden 2 Frösche zu gleicher Zeit narkotisirt, nachdem zuvor dem
Frosch [ der Plexus lumbo-sacralis durchschnitten, dem Frosch II
die Arteria iliaca communis eines Schenkels unterbunden worden war.

Es liess sich nun beobachten, dass bei
Frosch I bei Eintreten der tonischen und klonischen Krämpfe
nach der Narkose in dem Schenkel, dessen Nervenleitung
vollkommen unterbrochen war, nie eine Bewegung resp.
Zuckung auftrat, während bei

Frosch II der Schenkel, in dem die Blutzufuhr abgeschnitten war,
stets ebenso wie der gesunde Schenkel von Zuckungen
und tonischen Krämpfen befallen wurde.

Dadurch wurde also bewiesen, dass das Chloräthyl, wie alle
anderen Narcotica, central angreift und die Krampf er¬
regende Wirkung ebenso central bedingt ist.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. U'J. Heft 1. 12

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

178

R. König,

Digitized by

Versuch 7.

2 Frösche werden zugleich narkotisirt.

Dauer des Versuches 15 Min.

Eintritt der Narkose nach 9 Min.

Dauer der Narkose 6 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 8 Min.

Verbrauchtes C 2 H 6 C1 in ccm: 4,6.

4,6 ccm Chloräthyl = 1588,84 ccm Chloräthyldampf,

= 1,58884 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 11,700 Liter.

DieThiere bekamen also in einem Luft-Damplgemisch von 13,28884 Litern

11,95 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm

C 2 H 5 C1

pro

Min.

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft- 1
dampf-
gemisch
j pro Min.

5 o •-
~S 7? 2

Bemerkungen

10 «

! _

i :

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

10 51

1590

0,5

' 207,24

! 1797,24

11,5

10 55 Eintritt d.Nark ose.

C.-R. —; Reflexe —.

10 59 Athmung sistirt, Herz-
thätigkeit verlangsamt.

1056

1550

i 0,5

207,24

1757,24

11,8

HOI

1520

0,5

i 207,24

1727,24

11,9

Schluss der Chloräthylzu¬
fuhr = Narkosenende:
Athmung steht.

H04

H07

H08

H09

HIO

H20

Bei beiden Fröschen setzt die Athmung wieder langsam und oberfläch¬
lich ein.

Frosch II: Es tritt spontan starke Convulsion in der Bauchregion ein,
sowie heftigste Zuckungen in der Körpermusculatur und in den
Zehen beider Schenkel. Auf Reize erhält man tonisches Zehen¬
spreizen an beiden Schenkeln, das ca. 2 Minuten anhält. Die
clonisehen Zuckungen und die tonische Starre treten auf Reize so¬
fort wieder ein.

Frosch I: Auf Reize, sowie spontan tonisches Zebenspreizen, ab¬
wechselnd mit clonisehen Krämpfen der gesamten Körpermusculatur,
mit Ausnahme der Muskeln des arteficiell gelähmten
Schenkels. Dieser blieb stets unbeweglich und schlaff.

Reflex: schwach + ; C.-R. +.

Reflexe +, Athmung regelmässiger.

Beide Thiere befinden sich wieder im normalen Zustand.

Versuch 8.

2 Frösche. — Dauer des Versuches 40 Min.
Eintritt der Narkose nach 8 Min.
Dauer der Narkose 32 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 12 Min.
Verbrauchtes C 2 II 5 C1 in ccm: 28,8.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

179

28,8 ccm C 2 H 6 C1 = 9947,52 ccm Chloräthyldampf,

= 9,94752 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 72,800 Liter.

Die Tjhiere bekamen also in einem Luft-Dampfgemisch von 82,74752 Litern

12,02 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

1 ccm
C 2 H 5 C1|

1 P r0
Min.

ccm Chlor-
I äthyl-
| dampf
; pro Min.

i ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min. |

So |

Q* AS

• «-n

-h "7, o

Bemerkungen

1J47

_ ^

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

H52

1740

0,7

241,78

1981,78 i

12,1

11 50 Narkosenanfang; Re-

H57

1720

0,7

241,78

1961,78

12,3

flexe —.

12°2

1700

0,7

241,78

1941,78

12,4

Athmung oberflächlich; Re-

1207

1740

0,7

241,78

1981,78

12,1

flexe —.

12 «

2060

0,8

276,32

2336,32

12,0

Die Luftzufuhr wird etwas
vermehrt.

1217

2000

0,8

276,32

2276,32

12,2

Dyspnoe; bei Frosch I zeigt

12* 2

2480

1,0

345,40

2825,40

12,2

sich starker Opisthotonus.

1227

2320

0,9

•

310,86

2630,86

1 11,9

Schluss der Chloräthylzu¬
fuhr. C.-R. —; Reflexe —.
Athmung beschleunigt.

12 31

Spontan sowie auf Reize treten clonische Krämpfe, gefolgt von tonischem

Zehenspreizen ein:

bei Frosch

I nur

im gesunden Schenkel; bei

Frosch II in beiden Schenkeln. Die Erscheinungen halten bis 12 3S an.

1237

Vereinzelte krampfartige Zuckungen treten bei Frosch I auf, jedoch nie
im gelähmten Schenkel.

12 **

1241

1245

C.-R. +: Reflexe: schwach-f-; Athmung regelmässig.

Die Thiere erholen sich.

Wieder normal.

Anmerkung: Bei den Versuchen 18 und 22 wurde zugleich mit einem
Kaninchen ein Frosch narkotisirt; Protokolle s. unter b.

b) mit Kaninchen.

Versuch 9.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1 ): 1400 g.

Dauer des Versuches 90 Min.

Narkose trat nicht ein.

Verbrauchtes C 2 II 5 Ci in ccm: 3,6.

3,6 ccm C 2 H 5 Cl = 1243,44 ccm Chloräthyldampf,

= 1,24344 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 119,200 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 120,44344 Litern

1,03 Vol.-pCt, C 2 H 5 C1.

1) K.-G. = Körpergewicht.

12*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

180

Digitized by

R. König,

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm

C 2 H 5 CI

pro

Min.

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

’ M O

° O t
> O-

Bemerkungen

5 45

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

550

1480

0,04

13,816

1493,816

0.9

555

1360

0,03

10,362

1370,362

0,8

6 00

1440

0,05

17,270

1457,270

1,2

ß05

1480

0,05

17,270

1497,270

1,1

Das Thier blieb während des

6io

1320

0,04

13,816

1333,816

1,0

ganzen Versuches ruhig:

615

1420

0,05

17,270

1437,270

1,2

es zeigte sich keine Spur

6?o

1340

0,04

13,816

1353,816

1.0

einer Betäubung. Athmg.

6 25

1440

0,04 i

13,S16

1453,816

0,9

und Herzthätigkeit waren

630

1320

0,04

13,816

1333,816

1,0

nicht gestört.

635

1380

0,04

13.816

1393,816

1 0,9

640

1340

j 0,04

13,816

1353,816

1,0

645

1220

0,04

13,816

1233,816

1,1

6 50

1200

0,05

17,270

1217,270

1,4

655

1220

0,04

13,816

1233,816

1,1

700

1160

0,04

1 13,816

1173.S16

1,2

705

1320

0,04

13,816

1333,816

1,0

710

1140

! 0,04

13,816

1153.816

1,2

7 15

1160

0,04

13,S16

1173,816

1.2

Schluss d.Chlurätbylzufuhr.

Versuch 10.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1500 g.

Dauer des Versuches 60 Min.

Tiefe Narkose mit Schwinden des Corncalreflexes trat nicht ein.
Verbrauchtes C 2 H ö Cl in ccm: 4,8.

Zeit

ccm 1
Luft
pro
Min.

ccm j
C 2 Ü 5 C1:
pro
Min.

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

lü 0 .2

' - O

©O £
,> &

Bemerkungen

10“*

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

102i

1280

0,09

31,08

1 1311,OS

2,3

IO 20

1280

0,08

27,63

■ 1307,63

2,1

Das Thier blieb während des

10^1

1180 !

0.07

24,18

1 1204,18

2,0

ganzen Versuches ruhig;

1036

1240

0,09

31,08

1271,08

1 2.4

Athmung u. Herzthätigkeit

10*i

1020

0,07

24,18

! 1044,18

2,3

waren ungestört. Gegen

10 4 <5

1180

0,07

24,18

1204,18

; 2.0

Ende der Narkose wurde

1051

1160

0,0S

27.63

1187,63

, 2,3

das Thier etwas schläfrig

1050

850

0,06

20,72

870,72

2,3

und reagirte nur träge auf

llul

930

0,07

24,18

954,18

2,5

Reize: cs liess den Kopf

1106

1140

0,07

24,18

1164.18

2,1

oft sinken, sodass die Nase

IUI

1180

0,08

27,63

1207,63

•> *2

an die Glasgloekenwand
gepresst war. Infolge der
behind. Athmung wurde es
jedoch bald wieder munter.

1110

1060

0,07

24, IS

108 4.18

2,1

Schluss der Chloräthylzu¬
fuhr und der Narkose.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

I)ie Chloräthylnarkosc.

181

4,8 ccm C 2 H 5 C1 = 1657,92 ccm Chloräthyldampf,

= 1,65792 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 68,500 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 70,15792 Litern

2,22 Vol.-pCt. C 2 H 6 C1.

Versuch 11.

Kaninchen, weibl., K.-G.: 1500 g.

Dauer des Versuches 60 Min.

Tiefe Narkose mit Schwinden des Cornealretlexes trat nicht ein.
Verbrauchtes C 2 H 5 C1 in ccm: 5,7.

5,7 ccm C 2 H 5 Cl = 1968,78 ccm Chloräthyldampf,

= 1,96878 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 66,800 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 68,76878 Litern

2,86 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Der Versuch verlief genau so wie Versuch 10; cf. Bemerkungen in Ver¬
such 10.

Das Thier athmete pro Minute ca. 1300 ccm Luft -f 0,1 ccm C 2 H 5 C1 =
ca. 1334,54 ccm Luft-Dampfgemisch = 2,7 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Versuch 12.

Kaninchen, weibl., K.-G.: 1400g.

Dauer des Versuches 30 Min.

Tiefe Narkose mit Schwinden des Cornealreflexes trat nicht ein.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 5,1.

5,1 ccm C 2 H 5 C1 = 1761,54 ccm Chloräthyldampf,

= 1,76154 Liter Chloräthyldampf.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm

C 2 H 5 C!

pro

1 Min.

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft-
dampf-
gcmisch
pro Min.

5 5-2

a. «2B

Bemerkungen

H40

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

U45

1480

0.2

69,08

1549,08

4.5

1150

1500

0,2

69,08

1569,08

4,4

Unruhe.

11»

1480

0,2

69,08

1549,08

4,5

Starke Unruhe mit torkeln¬

12 00

1500

0,2

69,08

1569,08

4,4

den Bewegungen; grosse
Schläfrigkeit, reagirt sehr
träge aufReizc. Analgesie
vorhanden.

1003

14 GO

0,2

69,08

1529,08

j 4,5

Fällt oft um, Beine rutschen
nach der Seite; liegt ruhig
da. C.-R. “f-.

JOM

1450

0,2

69,08

1519,08

| 4.5'

Schluss d. Chloräthyl zu fuhr.
Bei Herausnahme ist das
Thier sehr schläfrig, erholt
sich aber bald wieder.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

182

R. König,

Digitized by

Verbrauchte Luftmenge: 36,700 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 38,46154 Litern

4,58 Vol.-pCt. C 2 H b C1.

Versuch 13.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1400 g.

Dauer des Versuches 60 Min.

Tiefe Narkose mit Schwinden des Cornealreflexes trat nicht ein.
Verabreichtes Chloräthyl in ccm: 13,2.

13,2 ccm C 2 H 6 C1 = 4559,28 ccm Chloräthyldampf,

= 4.55928 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 73,500 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 78,05928 Litern

5,84 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm

C 2 H 8 C1

pro

Min.

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

~ ^ 0
> U Cu

Bemerkungen

6 35

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

640

1120

0,2

69,08

1189,08

5,7

645

1140

0,2

69,08

1209,08

5,7

6 50

1120

0,2

69,08

1189,08

5,7

655

1160

0,2

69,08

1229,08

5,6

Unruhe; taumelnde Bewe-

700

1280

0,2

69,08

1349,08

5,1

gungen.

705

1240

0,2

69,08

1309,08

5,3

Fällt bei Bewegungen um.

710

1120

0,2

69,08

1189,08

5,7

richtet sich jedoch sofort

715

1180

0,2

69,08

1249,08

5,5

wieder auf. C.-R. +.

720

1220

0,2

69,08

1289,08

5,4

Sehr torkelig, liegt dann
ruhig da.

725

1200

0,2

69,08

1269,08

5.4

Gewisse Muskelsteifigk. vor¬

730

1300

0,2

69,08

1369,08

| 5,0

handen, reagirt träge auf
Reize.

735

1280

0,2

69,08

1349,08

5,1

Sch lussd. Chloräthylzufuhr.
Thier sehr schläfrig, er¬
holt sich aber sofort.

Versuch 14.

Kaninchen, männl., K.-G. 1350 g.

Dauer des Versuches 60 Min.

Tiefe Narkose mit Schwinden des Cornealreflexes trat nicht ein.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 21,4.

21,4 ccm C 2 H 5 Cl = 7391,50 ccm Chloräthyldampf,

= 7,39150 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 86,700 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 94,09150 Litern

7,86 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

183

Der Versuch verlief in gleicher Weise wie Versuch 13. Das Thier wurde
gegen Ende des Versuches sehr schläfrig, taumelte stark und fiel oft bei Be¬
wegungen auf die Seite. Im Uebrigen lag das Kaninchen meist ruhig am
Boden. Die Athmung etwas dyspnoeisch. Der Cornealreflex war stets positiv,
jedoch reagirte es nicht auf andere Reize. Das Thier erholte sich sofort nach
der Herausnahme an die frische Luft. Es athmete pro Minute
ca. 1600 ccm Luft - 4 - 0,4 ccm C 0 HrCl = ca. 1738,16 ccm Luft-Dampfgemisch,

= 7,6 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Versuch 15.

Kaninchen, weibl., K.-G. 950 g.

Dauer des Versuches 60 Min.

Tiefe Narkose mit Schwinden des Cornealreflexes trat nicht ein.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 31,9.

31,9 ccm C 2 H 5 C1 — 11018,26 ccm Chloräthyldampf,

= 11,01826 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 122,700 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 133,71826 Litern

8,24 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

| ccm

c 2 h 5 ci

pro

Min.

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

0 cj .5

""ei O

>■ O.

Bemerkungen

6 06

_ 1

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

2300

1 0,6 |

207,24

2507.24

8,3

Unruhe.

2480

0,6

207,24

2687,24

8,1

6-i

2900

. 0,5 i

1 1

172,70

2072,70

8,3

Sehr schläfrig, taumelnde
Bewegungen.

62«

2300

1 0,6 !

207,24

2507,24

8,3

Fällt oft auf die Seite.

631

1910

0,5 ,

172,70

2082,70 !

8,3

Liegt meist am Boden, die

6*6

2010

i 0,5 1

172,70

2182,70

1 8,0

Beine zur Seite gestreckt,

6«

1920

i 0,b i

1 1

172,70

2092,70

8,2

Kopf sinkt imm. zu Boden,
da es ihn vor Müdigk. nicht
hochhalten kann. C.R.+.

6«

1920

0,5 !

172,70

2092,70 !

8,2

Dyspnoe setzt ein.

6si

1860

0,5

172,70

2032,70 |

8.5

1980

0,5 :

172,70

2152,70 |

8,1

Es setzen einzelne zuckende

701

1920

0,5

172,70

2092,70 i

8,2

Beweg, ein (Krämpfe?);
das Thier reag. nicht auf
äussere Reize. C.-R. +.

706

2200

0,6 i

207.24 '

2407,24

8,5

Schluss d. Chloräthylzufuhr.
Thier ist sehr schläfrig,
C.-R. +; es erholt sich in
2 Min. vollständig.

Versuch 16.

Kaninchen, männl., K.-G.: 1400 g.

Dauer des Versuches 30 Min.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

184

R. König.

Digitized by

Tiefe Narkose trat nicht ein, da der Versuch wegen Mangels an Chlor¬
äthyl nur 30 Min. ausgedehnt werden konnte. Sie wäre sicher eingetreten, da
das Thier sich schon am Uebergang in tiefe Narkose befand, letztere aber meist
erst nach 30 Min. eintritt.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 13,3.

13,3 ccm C 2 H 5 C1 = 4593,82 ccm Chloräthyldampf,

= 4,59382 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge: 46,300 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luftdampfgeraisch von 50,89382 Litern

9,03 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm

C 2 H 5 C1

pro

Min.

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

Vol.-pCt.
C 2 H 6 C1
pro Min.

Bemerkungen

1208

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

1213

1400

0,4

138.16

1538,16

9,0

Unruhe.

1213

1700

0,5

172,70

1872J0

9,1

Taumelt stark; fällt oft um.

1223

1700

0,5

172,70

1872,70

9,1

richtet sich jedoch stets
wieder auf.

12^8

1750

0,5

! 172 JO

1922.70

9,0

Kann sich nicht mehr auf¬
richten, liegt am Boden,
Beine zur Seite gestreckt.
Analgesie.

12 33

1400

0,4 |

138,16

1538,16

9,0

Dyspnoe setzt ein. C.-R.
schwach +.

12 38

1400

0,4

138,16

1538,16

9,0

Schluss d. Chloräthylzufuhr.
C.-R. schwach +. Status
idem. 12 39 wieder ganz
mobil.

Versuch 17.

Zeit

ccm
Luft
pro |
Min. 1

ccm
C 2 II 5 C1
pro
i Min.

ccm Chlor-
äthyl-
dampf
pro Min. I

ccm Luft¬
dampf- |
geraisch
! pro Min.

5oJ=

! ä

-1- ! J I o
o.

Bemerkungen

11“

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

H49

1700

0.5

i 172,70

1872,70

9,1

Unruhe.

1154

2100

0,6

1 207,24

2307,24

9,1

Dyspnoe setzt ein; tau¬
melnde Bewegungen.

H59

2800

0,8

| 276,32

3076,32

9,0

Ist umgefallen, kann sich
nicht mehr aufrichten.

1204

1740

0,5

172,70

1912,70

9,0

Liegt auf dem Rücken, bis¬
weilen spont. Zuckungen.
C.-R. schwach +.

12 09

1720

0,5

172,70

1932 JO

9,1

C.-R. V Opisthotonus, ver¬
einzelte Zuck.; Narkose: ?
12 11 Schluss! Bei Heraus¬
nahme: C.-R. schwach +,
Thier erholt sich schnell.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthvlnarkosc.

185

Kaninchen, männl., K.-G. 1650 g.

Dauer des Versuches 27 Min.

Tiefe Narkose trat nicht ein; cf. Bemerkungen hei Versuch 16.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 14,0.

14,0 ccm C 2 H 6 Cl = 4835,60 ccm Chloräthyldampf,

= 4,83560 Liter Chlorätbyldampf.

Verbrauchte Luftmenge 48,300 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 53,13560 Litern

9,10 Vol.-pCt. CoH.Cl.

Versuch 18.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1500 g.

Zu gleicher Zeit wurde ein Frosch mit narkotisirt.
Eintritt der Narkose nach 5 Min.

Dauer der Narkose 5 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 15 Min.
Dauer des Versuches 10 Min.

Beginnende tiefe Narkose cf. Bemerkungen zu Versuch 16.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 4,6.

4,6 ccm C 2 H 5 Cl = 1588,84 ccm Chloräthyldampf,

— 1,58884 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge 15,800 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 117,3884 Litern

9,14 VoL-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

Ijoo

1J05

ipo

ccm

Luft

pro

Min.

ccm

C 2 H 5 C1

pro

Min.

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft-
dampf-
.1 gemisch
pro Min.

üö-5

«•^ss

"5 5* 2

> O.

Bemerkungen

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

1720

0,5

172,70

1892,70

9,1

Unruhe: taumelt stark, fällt
oft um. Frosch: Refl.—
11 07 : Liegt ruhig am Boden,
Opisthoton., Dypn. Keine
Reaction auf Reize.

1740

0,5

172,70

1912,70

9,0

Schluss d.Chloräthylzufuhr.
C.-R. schwach +, d. Thier
erholt sich sehr schnell.
Bei Herausn. des Frosches
an die frische Luft sind die
Reflexe erloschen: Athm.
oberflächlich.

H15

H?o

ll-’l

11®
1 1 2T

Frosch liegt ruhig in Rückenlage.

Spontanes Einsetzen enormer Zuckungen, die sich über den ganzen
Körper ausbreiten. Tonische (fliederstarre und Streckkrämpfc wechseln
mit den heftigsten dorischen Zuckungen ab. Die Krämpfe halten
1 Minute an. Opisthotonus: Reflexe —.

Athmung beschleunigt; Stciss und Kopf sind stark in die Höhe gehoben.
C.-R. —; Reflexe —.

C.-R. -f-, Hautreflexe +: das Thier bewegt sich.

Dreht sich um und kriecht fort.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

186

K. König,

Digitized by

Versuch 19.

Kaninchen, weibl., K.-G. 950 g.

Dauer des Versuches 32 Min.

Eintritt der Narkose nach 30 Min.

Dauer der Narkose 2 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 29,6.

29,6 ccm C 2 H 6 Cl = 7115,24 ccm Chloräthyldampf,

= 7,11524 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge 66,600 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 73,71524 Litern

9,65 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm

C 2 H 5 C1

pro

Min.

ccm Chlor-
1 äthyl-
I dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

S 5 .S

ft «s
■.EC o
on £

> ^ o-

Bemerkungen

H30

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

H35

2020

0,6

207,24

2227,24

9,4

1140

2240

0,7

241,78

2481,78

9,7

Unruhe, taumelnde Bewe-
wegungen.

H45

2080

0,6

207,24

2287,24

9,3

Liegt platt am Boden, Beine
zur Seite gestreckt; kann
sich nicht aufrichten.

1150

2280

0,7

241,78

2521,78

9,6

Dyspnoe; 148 Athemzüge
pro Min.; C.-R. +.

H55

2260

0,7

241,78

2101,78

9,6

Opisthotonus; liegt ruhig
da, vereinzelte Zuckungen,
starke Dyspnoe.

12°°

2220

i 0,7

241,78

, 2461,78

| 9,7

C.-R. —; Narkosenanf.

1202

Narkosenende: C.-R.

—; Herausnahme.

12° 3

C.-R.

+, noch starke taumelnde Bewegungen; Gliederstarre.

1205

| Sitzt ruhig da, noch matt, erholt sich aber schnell.

Versuch 20.

Kaninchen, männl., K.-G. 1650 g.

Dauer des Versuches 61 Min.

Eintritt der Narkose nach 30 Min.

Dauer der Narkose 31 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 41,8.

41,8 ccm C 2 H 5 C1 = 14237,72 ccm Chloräthyldampf,

= 14,23772 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge 142,200 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 156,43772 Litern

9,10 Vol.-pCt. C 2 H 5 Ci.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

187

Dieser Versuch rechtfertigt die Annahme, dass dieVersuche 16, 17 u. 18
auch zu tiefer Narkose geführt hätten, wenn sie länger ausgedehnt worden
wären. Tiefe Narkose trat bei diesemVersuch (9,10 Vol.-pCt.) erst nach 30 Min.
ein; die anderen Versuche (9,03, 9,10, 9,14 Vol.-pCt.) wurden aber schon nach
10—30 Min. abgebrochen. Die Thiere befanden sich also bei Versuch 16—18
gerade im Uebergangsstadium zur tiefen Narkose.

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm 1
C 2 H*C 1
pro
Min.

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft-
dampf-
gemisch
pro Min.

— *
oo.S
laS
JlCC 0
0

> ^ o.

Bemerkungen

501

_ 1

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

6°6

1920

0,6

207,24

2127,24

9,7

Unruhe.

5»

I960

0,6

207,24

2167,24

9,4

5 13 starke taumelnde Be-

5 16

2320

241,78

2561,78

9,4

wegungen. Opisthotonus.
Dyspnoe; liegt ruhig am
Boden.

5 21

2240

0,7

241,78

2481,78

9,7

Vereinz. Zuck.; C.-R. -j- 1 )*
reag. nicht a. andere Reize.

5 26

2420

0,7

241,78

2661,78

9,1

5 80 Kaubewegungen setzen

5 3 *

2400 !

0,7

241,78

2641,78

9,1

ein. C.-R. —; Narkosen¬
anfang.

536

2340

0,7

241,78

2581,78

9,3

Hochgradiger Opisthotonus,
Kaukrämpfe, Zuckungen
in den Beinen.

5«

2380

0,7

241,78

2621,78

9.2

Kaukrämpfe halt, an, Zuck.

2420

0,7

241,78

2661,78

9,1

setzen bisweil, aus; starke
Dyspnoe; 150 Athemzüge
pro Min.; Opisthotonus —.

5 51

2540

0,8

276,32

2916,32

9,4

Zuckungen sistiren, Kau¬
krämpfe halten an, desgl.
Dyspnoe.

506

2360

0,7

241,78

2601,78

9,3

Vereinzelte Zuckungen.

2840 |

0,8 1

276,32

3110,32

9,0

6 02

Narkosen ende = Schluss d. Chloräthylzufuhr; C.-R. —; Herausnahme.

603

C.-R. +; versucht sich aufzurichten
anziehen.

1 , kann

aber die Extremitäten nicht

605

609

Noch sehr matt, taumelnde Bewegungen; Gliedcrstaire.

Wieder ganz mobil.

Versuch 21.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1500 g.

Dauer des Versuches 60 Min.

Eintritt der Narkose nach 29 Min.

Dauer der Narkose 31 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 44,1.

44,1 ccm C 2 H 5 C1 = 14232,14 ccm Chloräthyldampf,
= 14,23214 Liter Chloräthyldampf.

1) C.-R. = Cornealreflex.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

188

Digitized by

11. K o n i g,

Verbrauchte Luftmenge 125,200 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 139,43214 Litern

10,27 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1. 1 )

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

I ccm
C 2 H 5 C1
pro
Min.

ccm Chlor-
äthyl-
dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

SS*

0*^35

— O

l>^ c.

Bemerkungen

11 21

1 _

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

H26

1820

1 0,6

207,24

2027,24

! 10,2

Unruhe.

1J31

2100

0,7

241,78

2341,78

10,3

Starke Unruhe, taumelnd.

113G

2020

0,7

241,78

2261,78

10,5

Fällt oft um, Athmung be-

11«

2-240

0,8

i 276,32

2516,32

10,9

schleunigt. Opisthotonus
angedeutet.

H46

2400

0,8

276,32

267G.32

10,3

Liegt ruhig da. C.-R + •
11 50 C.-R.—; Narkose n-
an fang.

H51

2340

0,8

276,32

2616,32

10,6

StarkerOpisthotonus, starke
Dyspnoe.

H56

1820

0.6

207.54 !

2027,24

10.2

Vereinzelte Zuckungen.

12°i

2140

0.7

241,78

23S1.78

10.2

Kaukrämpfe, clon. Zuckung.

1 006

1960

0,7

241,78

2201,78

10,8

in den Extremitäten treten
ein, Lauf beweg.; rhythra.

12u

2140

0.7 j

241.78

2381,78

10.2

Heftigste Zuckungen des
ganzen Thieres, starke
Dyspnoe; Kaukrämpfe.

12 16

2020

0,7 !

241,78

2261,78

10,5

1921

2140

0,7

241,78

23S1,7S

10.2

Narkosenende; C.-R.—.
Herausnahme.

1222

C.'It. spontane Bewegungen: erhöhter Muskeltonus.

122=1

1 2 29

Richtet sich auf, noch sehr matt:
Hat sich wieder erholt, mobil.

Athmung regelmässiger.

Versuch 22.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1500 g. Zugleich wurde ein Frosch mit
narkotisirt.

Dauer des Versuches 60 Min.

Eintritt der Narkose nach 13 Min.

Dauer der Narkose 47 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 5 Min.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 60,9.

60,9 ccm C 2 H 5 C1 = 21034,86 ccm Chloräthyldampf,

= 21,03486 Liter Chloräthyldampf.

1) Lei diesem Versuch, sowie bei allen folgenden Versuchen, bei denen
eine höhere Dosis als 10 Vol.-pt *t. zur Einathmung kam. bildete sich an der
Ausflussröhre li in der Verdampfungsflaschc J> eine Kleinigkeit Chloräthylschnee.
Ls dürften daher bei einer Ooncentration von mehr als 10 Vol.-pCt. die von
uns angegebenen Dosen in Wirklichkeit etwas niedriger sein. Da aber die
Coneentralion von 10 Vol.-pCt. über der von uns eruirten „kleinsten narkoti-
sirenden Dosis" liegt, so kommt dieser durch die Versuchsanordnung bedingte
Fehler bei der Dosirungsfrage gar nicht in Betracht.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

189

Verbrauchte Luftmenge 125,200 Liter.

DieThiere bekamen also in einem Luft-Dampfgemisch von 146,23486Litern

14,38 Vol.-pCt. CoH 5 C1. 1 )

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm ccmCblor-
C 2 H 5 C1 äthyl-
pro dampf

Min. pro Min.

ccm Luft¬
dampf¬
gemisch
pro Min.

0 5=’

a «2

*• P3

"TT ci P

Bemerkungen

1151

' _ t

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

1]5C

1900

0.9 310.80

2210,86

' 14,1

Unruhe,taumelnd. C.-R.+.

1 *jul

2380

1,1 379,94

2759,94

14,1

Liegt ruhig da, Dyspnoe;
Opisthotonus.

12 04 C.-R. —; Narkosen -
a n f a n g.

1 0(H‘,

2200

1,1 379.94

2579,94

14,4

Rhythmische Kaubeweg, mit
mit rhythmischem Kopf¬
nicken und Zuckungen in
den Augenlidern.

12 11

2200

1.1 t 379,94

2579,94

14,4

Starke Dyspnoe, Exophth ,

12 10

2260

1,1 379.94

2639,94

14,3

Bulbi nach oben u. aussen
gedreht. Zuckungen in
den Extremitäten.
Kaukrämpfe u. Zuckungen

12 21

1960

0,9 310,86

2270,86

14,0

halten an.

Starke Salivation, starker

12 26

2320

1,1 379,94 j

2699,94

14,1

Exophthalmus.

Bulbus gegen die Glaswand

12 31

2220

1,1 379,94 1

2599,94

14,5

gepresst, ist also reflexlos.

12 36

1980 1

0.9 310,86 !

2290,86

14,0

Die Kaukrämpfe u. Zuckg.

12 41

2280

1,1 379,94

2659,94

14,2

haben bisher angehalten;

12 46

1460

0,7 ; 241,78 |

1701,78

14,2

Athmung tiefer u. regel¬
mässiger, doch noch be¬
schleunigt, Pupillen weit.
C.-R. —; Narkosenende

12 :I

12 5< *

1920

C.-R.

0,9 310,86

2320,86

14,1

= Schluss d. Chloräthyl“
zufuhr; Herausnahme.

12>5

Es setzen plötzlich Krämpfe ein, die sich

als Rollkrämpfe nach links

charakterisircn und eine Minute

anhalten. Dcsgl. Nvstagmus nach

12 M

links. Streck- und Sprungkrämpfe, starker Opisthotonus. C.-R. —.
C.-R. +.

1 OU

Richtet sich auf, ist aber noch äusserst matt, zittert stark.

107

Wieder normal, jedoch noch sehr träge und schläfrig.

Frosch.

Eintritt der Narkose nach 7 Min.

Dauer der Narkose 53 Min. — Exitus letalis.

11 58
H59

12 14

12- 1
1 - i

C.-R. und Hautreflexe —; Narkosen an fang.

Athmung sistirt, Herz schlägt noch regelmässig.

Spontanes Auftreten heftigster clonisch-tonischer Krämpfe, die sich der¬
artig steigern dass der ganze Körper betheiligt ist.

Rückenlage, Athmung sistirt, Herz schlägt sehr langsam.

Exitus Letalis. Section: Herz stark dilatirt.

1) Siehe Anmerkung zu Versuch 21.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

190

Digitized by

R. König,

Versuch 23.

Kaninchen, männl., K.-G. 1350 g.

Dauer des Versuches 58 Min.

Eintritt der Narkose nach 15 Min.

Dauer der Narkose 43 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 43,1.

43,1 ccm C 2 H 5 C1 = 14886,74 ccm Chloräthyldampf,

= 14,88674 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge 77,700 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 92,58674 Litern

16,07 Vol.-pCt. CoHgCl. 1 )

Zeit

ccm

Luft

pro

Min.

ccm

C 0 H 5 CI

pro

Min.

ccm Chlor-
äthyl-
dampf
pro Miu.

ccm Luft-
darapf-
gemisch
pro Min.

üü®

"0 rj £
> CL

Bemerkungen

519

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

5 M

1260

0,7

241,78

1501,78

16,1

Unruhe, taumelnd, fällt oft
zu Boden.

529

10 G 0

0.6

207,24

1267,24

16,3

Dyspnoe,ruh. Lage. C.-R.+

534

1080

0,6

207,24

1287,24

10,1

C.-R. —; Narkosenanf.

539

1260

0,7

241,78

1501,78

16,1

Opisthotonus. Zuckungen
des Kopfes u. d. Extremi¬
täten ; starke Dyspnoe ;

; 146 Athemzüge pro Min.

5 44

1460

0,8

276,32

1736,32

16,0

Heftigste Kaukrämpfe setzen
in Folge dessen starke
Salivation.

549

1440

0,8

276,32

1716.32

16,1

Starke rhythmische Zuckg.

554

1440

1 0.8

276,32

1716,32

1 16,1

in den Extremitäten, dazu
Facialisathmung.

559

1440

0,8

276,32

1716,32

16,1

Augen weit geöffnet, starker
Exophthalm. Zuckungen
halten noch an.

G 04

1440

1 o,s

276,32

1716,32

16,1

Zuckungen setzen 2 Min.
lang aus.

609

1420

i 0,8

276,32

! 1696.32

16,2

Erneutes heftiges Einsetzen

(O 4

1440

1 0.8

276,32

j 1716,32

16,1

der Zuckungen: das ganze
Thier befind, sich in ein.
Convulsionsstad. Heftigste
Kaukrämpfe. Athm. ruh.

r,i7

C.-R,

—; Narkosenende = Schluss der Chlorätbylzufubr.

610

C.-R.

+, spontane Bewegungen: das Thier versucht sich autzurichten.

610

Liegt platt da, kann die Beine nicht anziehen, zittert stark; ausgeprägte
Starrheit der Glieder vorhanden.

6 ->

Sitzt jetzt ruhig da, ist

aber noch

sehr matt und schläfrig.

Versuch 24.

Kaninchen, weibl., Körpergewicht 950 g.
Dauer des Versuches 60 Min.

1) Siehe Anmerkung zu Versuch 21.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkosc.

191

Zeit

ccm I
Luft |
pro
Min.

ccm ,

c 2 b 5 c \'

pro |
1 Min '

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Min.

ccm Luft¬
dampf- |
gemisch j
pro Min. |

5 5 ®

Cu >026

'.ÖS «

or? 2

> Ö.

Bemerkungen

5»

_ i

Beginn d. Chloräthylzufuhr.

5«

1760

1,3

449,02

2209,02 1

20,3

Unruhe, taumelnde Bewe¬
gungen. fällt oft um.

6 M

1900

1,4 |

483,56

2383,56

20,2

Kann sich nicht mehr auf¬
richten. Dyspnoe, Opistho¬
tonus. Streckt sich ein paar
Mal krampfhaft. C.-R.—.

6 02 C.-R. —; Narkosen¬
anfang.

605

1900

1,4

483,5G

23S3.56

1 1

20,2

Clonischc Krampte in den
. Extremitäten und Kau¬
krämpfe setzen ein.

6 10

19C0

1,4

483,56

2383,56

20,2

Starke Laufkrämpfe, enorme
Dyspnoe. Exophthalmus,
starke Salivation.

6i5

1780

1,4

4S3,56

1 2263,56

21,0

Rhythmische Zuckungen in

620

2000

1,5

1 518,10

| 2518,10 |

20,5

d. Beinen u. rhythmisches
Nickend.Kopfes. Facialis-
athmung.

625

1670

1,2

1 414,48

2084,48

20,0

Kaukrämpfe halt, an. Zuck,
setzen zeitweise aus.

€ 30

1850

1,5

51S,10

| 2368,10

21,5

Die Zuckungen halteD nicht
mit der Athmung Schritt,
sind nicht d. sie bedingt.

2000

1,5

518,10

2518,10

20,5

Heftigste Convulsion d.ganz.
Körpers. Noch starke Dys¬
pnoe, Facialisathmung.

640

2000

1,5

518,10

2518,10

^ 2538.10

20,5

Zuckgn. vereinzelter, Kau¬
krämpfe noch ebenso stark.
Salivation.

6 45

2020

1 1,5

518,10

, 20.3

Zuckgn. steig, sich wieder.

650

2040

1,5

518,10

j 2558,10

20,2

C.-R. — : Narkosen ende
= Schluss d. Chloräthyl¬
zufuhr.

652

C.-R.

noch —; Athmung wird ruhiger, tiefer,
schwach +.

C.-R. +: starke Gliederstarre, Opisthotonus. Hinterbeine tonisch in
die Höhe gestreckt.

7 00

I Fällt beim Versuch, sich

aufzurichten, immer auf die rechte Seite, Kopf

nach der rechten Seite geneigt.
Respirationswegen.

Starke

Schlcimansammlung in den

703

1 Athmung ruhig; Gliederstarre aufgehoben.

7 10

| Noch sehr matt und schläfrig, sitzt aber sonst ruhig da.

Eintritt derNarkose nach 12 Min.

Dauer der Narkose 48 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 3 Min.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 91,8.

91,8 ccm C 2 H 5 C1 = 31707,72 ccm Chloräthyldampf,
= 31,70772 Liter Chloräthyldampf.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

192

R. König,

Verbrauchte Luftmenge 125,100 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 156,80772 Litern

20,22 VoL-pCt. ( 2 H 6 (l.i)

Versuch 25.

Kaninchen, männl., K.-G. 1400 g.

Dauer des Versuches 24 Min.

Eintritt der Narkose nach 4 Min.

Dauer der Narkose 20 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 2 Min.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 92,4.

92,4 ccm C 2 H 5 C1 = 31916,94 ccm Chloräthyldampf,

= 31,91694 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge 49,900 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 81,81496 Litern

39,00 Vol.-pCt. C 2 H 5 (1 .i)

Das Thier athmete im Durchschnitt pro Min. ca. 2079 ccm Luft,
-j- 3,9 ccm C 2 H 5 C1 = 1347,06 ccm Chloräthyldampf
= 3426,06 ccm Luft-Dampfgemisch
= 39,3 Vol.-pCt. C 2 H 5 C1.

10 :>l Beginn der Chloräthylzufuhr.

KD 3 Fällt immer um, taumelt stark.

KD 5 Liegt ruhig am Boden; hochgradige Dyspnoe (SauerstoffmangelV).

C.-K. —; Narkosen an fang.

10™ Kaukrämpfe setzen ein.

10 : - s Rhythmische Zuckungen in den Beinen, unabhängig von der Athmung.

die sieh zu Laufkrämpfen steigern. Starker Exophthalmus, Bulbi
nach oben und aussen gedreht.

II 00 Exophthalmus ist noch hochgradiger geworden (venöse Stasc?).

11 03 Die Kau- und Lauf krampte haben sich derartig gesteigert, dass der

ganze Thierkörper in Convulsion geräth.

11 04 Athmung oberflächlich, unregelmässig.

II 07 Kaukrämpfe halten an, während die Zuckungen in den Beinen bis¬
weilen kurze Zeit aussetzen.

11 10 Zuckungen nicht mehr so intensiv; Athmung wogend, nicht zählbar.
II 12 Status idem, Athmung äusserst oberflächlich.

II 15 C.-R. —; Xarkosenendc: Schluss der Chloräthylzufuhr.

11 17 C.-R. schwach +, Athcmzüge werden tiefer; schlürfende Athmung in

Folge starker Sehleimansammlung in den Respirationswegen.
ll ls C.-R.-j-. Tonische Gliederstarre. Widerstand gegen passive Bewegungen.
ll 1 *' Das Thier fällt heim Versuch, sich aufzurichten, stets wieder zu Boden,
kann auch den Kopf nicht hochhaltcn.

11 Athmung wieder regelmässig. Lieirt platt auf dem Boden mit zur Seite
gestreckten Extremitäten: zittert slark.

11-- Noch stark taumelnd.

II 26 Sitzt jetzt ruhiir da, sehr schläfrig.

11 :J0 Noch miide Bewei:um:eii, erludt sich langsam.

1) Siehe Anmerkung zu Versuch 21.

Digitized by

Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chlorätbylnarkose.

193

Durch diese Versuche würde also festgestellt sein, dass die
kleinste narkotisirende Dosis beim Kaltblüter ca. 2,0 Vol.-
pCt. (1,85 Vol.-pCt.), beim Warmblüter dagegen ca. 9,0 Vol.-pCt.
beträgt. Bei der Abmessung dieser Dosis ist aber das zu berück¬
sichtigen, was ich oben über die Kriterien gesagt habe, welche
für uns als maassgebende Zeichen für den Beginn der Narkose
beim Warmblüter angesprochen wurden. Diese Zeichen, d. h. in
erster Linie das Schwinden des Cornealreflexes, traten erst viel
später auf, als man nach dem allgemeinen Verhalten auf den be¬
reits erfolgten Eintritt einer Narkose schliessen durfte. Beim Kalt¬
blüter schwindet aber der Cornealreflex ungefähr gleichzeitig mit
allen anderen durch äussere Reize hervorgerufenen Reflexen. Der
Cornealreflex ist beim Frosch erloschen, wenn derselbe ohne spon¬
tane Bewegung flach auf dem Bauche resp. Rücken liegt und auch
auf äussere Reize reflectorische Körperbewegungen nicht mehr aus¬
führt. Die von uns für das Kaninchen als „kleinste narkotisirende
Dosis“ oben bezeichnete Gabengrösse (9,0 Vol.-pCt.) ist daher
sicher zu hoch, wenn man sie im Vergleich stellt zu der von uns
für den Frosch eruirten Dosis (2 Vol.-pCt.).

Für einen solchen Vergleich ist vielmehr diejenige Gabengrösse
heranzuziehen, bei welcher das Kaninchen schon äusserlich und auf
äussere Reize den Eintritt der Allgemeinnarkose zeigt, nur dass
eben einige Reflexe, vor allem der Cornealreflex, erhalten sind.

Bestimmen wir nach unseren Protokollen diese Dosis als
kleinste narkotisirende Dosis, so beträgt dieselbe beim Warm¬
blüter ca. 4 Vol.-pCt., d. h. sie ist etwa doppelt so hoch als
die für den Kaltblüter festgestellte Dosis (2 Vol.-pCt.).

Der Unterschied erklärt sich, wie inzwischen auch durch
Frey 1 ) erwiesen wurde, daraus, dass das Froschblut sich in seiner
Absorptionsfähigkeit für Gase wie Wasser von Zimmertemperatur
verhält, dass die Absorptionsfähigkeit des Kaninchenblutes aber,
dessen Temperatur 38° C. beträgt, Gasen gegenüber dementsprechend
geringer sein muss. Der Warmblüter braucht also scheinbar grössere
Mengen Narcoticums, weil sein Blut als höher temperirte Flüssig¬
keit weniger davon löst als das des Kaltblüters, eine Thatsache, die
schon Overton 2 ) bewiesen hat.

1) Frey, Biodiem. Zeitschr. 1912. IW. 40. Heft 1 u. 2.

2 ) Over ton, Studien über die Narkose, denn 1901. S. 90.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 01). Heft 1. 13

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

194

R. König,

Digitized by

Was nun die Narkose selbst anbetrifft, so richtete sich ihr
Eintreten ganz nach der Concentration des Luftstromes mit Aethyl-
chlorid. So trat natürlich um so eher ein, je gesättigter die Luft
mit Chloräthyldampf war. Da nicht, wie bei der Dosirungsmethode
mit Maske, zu Anfang gleich eine grössere Dosis verabreicht wurde,
sondern immer ein constanter Luftstrom mit einer constanten Menge
Chloräthyldampfes in jeder Minute von Anfang an zuströmte, so
wurden natürlich auch viel geringere Menge des Narcoticums an¬
gewandt, und infolgedessen musste auch die Narkose langsamer
und später eintreten.

Die Menge des verbrauchten Chloräthyls schwankte bei den
einzelnen Versuchen zwischen 0,8—102,1 ccm flüssigen Aethyl-
chlorids = 276,32 ccm — 35265,34 ccm Chloräthyldampfes. Be¬
rechnet man aber die Menge des Narcoticums, die die Tiere pro
Minute einathmen — und das ist doch schliesslich maassgebend —,
so liegen die Werthe zwischen 0.01 und 1,7 ccm flüssigen Aethyl-
chlorids = 3,45 und 587,18 ccm Chloräthyldampfes; und zwar
trat durchschnittlich beim Frosch bei Verabreichung von 0,1 ccm
flüssigen Chloräthyls = 34,54 ccm Chloräthyldampfes pro Minute,
beim Kaninchen von 0,7 ccm = 241,78 ccm Chloräthyldampfes
pro Minute Narkose mit Schwinden des Cornealreflexes ein. Be¬
ginnende Narkose zeigte sich beim AVarmblüter schon bei Ein-
athmung von 0,2 ccm = 69,08 ccm Chloräthyldampfes pro Minute.
An Luft wurde dem Frosch durchschnittlich pro Minute 1 Liter,
dem Kaninchen 2 Liter zugeführt. Sämmtliche Versuche wurden,
soweit es möglich war, J / 2 —1 Stunde ausgedehnt, um die Wirkung
von länger dauernden Narkosen zu studiren. Die Narkosendauer,
also die Zeit vom Erlöschen des Cornealreflexes resp. der Haut¬
reflexe (beim Frosch) bis zum Abstellen der Chloräthylzufuhr, be¬
trug beim Frosch 5—30 Minuten, beim Kaninchen 30—50 Minuten.

Der Verlauf der Narkose gestaltete sich in der Regel folgen-
dermaassen: Nach Beginn der Chloräthylzufuhr verhielt sich der
Frosch eine ganze Zeit lang ruhig; Athtnung und Herzthätigkeit
waren nicht gestört, nur zeigte sich, dass schon zeitweise vor der
Narkose eine gewisse Analgesie und ein erhöhter Muskeltonus vor¬
handen waren. Es mussten immer starke Reizmittel angewandt
werden, um die Hautreflexe auszulösen. Zu gleicher Zeit trat
auch meist eine lebhafte Unruhe ein: der Frosch hüpfte erregt
umher, bis er schliesslich sich nicht mehr aufrichten konnte und

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloriithylnarko.se.

195

Rückenlage einnahm. War dieser Zustand eingetreten, dann wurde
der Athmungsmechanismus in der Weise beeinflusst, dass Dyspnoe
eintrat, die bei hohen Dosen zu vollständigem Athmungsstillstand
umschlug. Die Herzthätigkeit war meist regelmässig, bei stärkerer
Coneentration jedoch verlangsamt. Hautreflexe und Cornealreflex
waren negativ; jetzt bestand auch vollkommene Muskelerschlaffung.
W'urde die Narkose unterbrochen, d. h. die Chloräthylzufuhr ab¬
gestellt, so erfolgte in der Regel bei niedrigen Dosen schnelles Er¬
wachen, meist Dach 2 Minuten. Waren aber hohe Dosen verab¬
reicht worden, so verzögerte sich dasselbe dadurch, dass jedes Mal
nach der Narkose spontan ein schweres Krampfstadium einsetzte,
in dem sämmtliche Reflexe noch vollständig erloschen waren. Es
traten lebhafte clonische Zuckungen in den Schenkeln ein, die von
tonischen Krämpfen, charakterisirt durch hochgradige Starre des
ganzen Körpers und tonisches Spreizen der Zehen, abgelöst wurden.
Dieses Krampfstadium steigerte sich oft derartig, dass die ganze
Museulatur ergriffen war, und das ganze Thier sich krümmte und
zuckte. Kopf uud Steiss stark von der Unterlage abhebend; auch
konnte dabei oft Opisthotonus beobachtet werden. Diese Krampf¬
zustände setzten auf äussere Reize stets wieder von neuem ein und
hielten meist 1 Minute lang an. Die Athmung war während des
Krampfstadiums oberflächlich und verlangsamt, kehrte aber, wie
die Reflexe, zur Norm zurück, sobald die Krämpfe überstanden
waren. Danach dauerte es noch einige Zeit, dann war der Frosch
wieder mobil. Stets wurde beobachtet, dass in der Zeit nach der
Narkose noch eine gewisse Analgesie bestand, denn das Thier
reagirte nur träge auf Anwendung starker Reize; auch hier zeigte
sich der im Anfang der Narkose bestehende erhöhte Muskeltonus
noch eine Zeit lang, das Thier setzte passiven Bewegungen stets
eine gewisse Muskelstarre entgegen.

Beim Kaninchen verlief die Narkose in ähnlicher Weise. Nur
trat das Excitationsstadium mehr in den Vordergrund; die Thiere
waren meist äusserst unruhig, Athmungs- und Herzthätigkeit be¬
schleunigt, sodass die Athmung bei hohen Dosen enorm dyspnoisch
war. Auch beim Kaninchen konnte schon vor Eintritt der Narkose
eine gewisse Analgesie und Muskelstarre, charakterisirt durch den
oft bestehenden Opisthotonus und Widerstand gegen passive Be¬
wegungen. festgestellt werden. W T ar tiefe Narkose eingetreten,
also Cornealreflex negativ, so setzten stets rhythmische Zuckungen

13*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

196

Digitized by

R. König,

meist in den hinteren Extremitäten, doch auch in den vorderen,
in der Regel abwechselnd oder zu gleicher Zeit ein, so dass oft
typische Laufbewegungen erkennbar waren. Diese Zuckungen
dehnten sich auch immer auf die Kaumusculatur aus: es traten
meist während der Narkose anhaltende Kaukrämpfe, oft mit starker
Salivation verbunden, ein. Bisweilen wurden auch Nicken des
Kopfes, Zuckungen in den Ohren und Augenlidern, sowie rhyth¬
misches Hervorstrecken der Zunge beobachtet. Die Pupillen waren
meist weit, die Bulbi nach oben und aussen gerichtet, und oft
zeigte sich, speciell bei höheren Dosen, Exophthalmus. Bemerkens¬
werth war, dass die Zuckungen nicht rhythmisch mit der Athmung
Schritt hielten, also von ihr nicht abhängig waren. Letztere blieb
auch im Stadium der tiefen Narkose stets beschleunigt, bei höheren
Dosen sogar hochgradig dvspnoisch, doch nie kam es zum Ath-
mungsstillstand. Das Typische der Zuckungen war ihr Rhythmus,
ihr langsames Anschwellen bis zur Höhe und wiederum ihr lang¬
sames Abschwellen, so dass in der Regel Intervalle zwischen den
einzelnen Zuckungsperioden auftraten. Wurde die Chloräthylzufuhr
abgestellt, so trat auch beim Kaninchen das Erwachen meist sehr
rasch ein, der Cornealrellcx kehrte in der Regel nach 1—2 Minuten
wieder, mit Ausnahme eines Falles (cf. Versuch 22), bei dem sich
an die Narkose ein Krampfstadium anschloss, das durch Roll¬
krämpfe, Nystagmus und Streckkrämpfe mit Opisthotonus charak-
terisirt war. Hier liess das Erwachen 5 Minuten auf sich warten.
Charakteristisch war ferner, dass auch beim Kaninchen nach der
Narkose noch eine Zeit lang Analgesie und erhöhter Muskeltonus
bestand. Die Thierc lagen meist platt auf dem Bauche und
streckten die Extremitäten starr von sich, gegen passive Be¬
wegungen einen heftigen Widerstand leistend. Im Ucbrigen er¬
holten die Thiere sich meist rasch wieder.

Fassen wir nun die Resultate zusammen, so nimmt die Chlor-
äthvlnarkose für den Kaltblüter (Frosch) wie auch für den Warm¬
blüter (Kaninchen) den gleichen Verlauf.

Kurz nach Beginn der Chloräthylzufuhr tritt eine gewisse
Analgesie, verbunden mit erhöhtem Muskeltonus und Excitationen
ein, ein Stadium, das Herrenknecht 1 ) als pränarkotisch-anal-

1) Herren k noch t, 3000 Acthvlchloridnarkoscn. Münch, ined. Wochen¬
schrift. 1907. No. 49.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

197

getisches. Seitz 1 ) als „Stadium der Katalepsie“ bezeichnet. Diesem
Stadium folgt das der tiefen Narkose mit MuskelerschlafTung, Er¬
löschen des Cornealreflexes, sowie der Ifautreflexe, die beim
Kaninchen schon vor dem Schwinden des Cornealreflexes erloschen
waren; beim Frosch charakterisirt durch vollkommene Ruhe,
dvspnoische Athmung resp. Athmungsstillstand bei hohen Dosen,
beim Kaninchen dagegen durch heftigste Unruhe, Dyspnoe, oft
Exophthalmus und auftretende rhythmische, von der Athmungs-
thätigkeit unabhängige, clonische Krämpfe der Extremitäten und
der Kaumusculatur, verbunden mit Salivation. Letztere wird wohl
in Folge der regen Thätigkeit der Kaumuskeln entstehen und nicht
durch Reize des Chloräthyls auf die Schleimhaut bedingt sein.
Diesem Stadium schliesst sich das typische, schnelle Erwachen mit
Wiederkehren des Cornealreflexes und der Hautreflexe an, das beim
Frosch bei hohen Dosen viel später eintritt als beim Kaninchen.
Während bei ersterera in der Regel ein heftiges, clonisch-tonisches,
auf Reize von Neuem auslösbares Krampfstadium sich einstellt, konnte
beim Kaninchen dies nur einmal beobachtet werden; einen der¬
artigen Zustand sah auch Haslebacjier 2 ) bei seinem Versuch,
ohne darauf näher einzugehen. Bei beiden Thierarten bestand
auch nach der Narkose noch ein längere Zeit anhaltender, er¬
höhter Muskeltonus mit gewisser Analgesie, ein Stadium, das
Herrenknecht 3 ) als postnarkotisch-analgetisches bezeichnet.

Während es nun gelang, einen Frosch bei einer Dosis von
ca. 15 Vol.-pCt. zu tödten (cf. Versuch 22), konnte beim
Kaninchen auch bei grossen Concentrationen eine tödtliche
Dosis nicht erzielt werden.

In einem Versuch wurden sogar 39 Vol.-pCt. Narcoticum ver¬
abreicht, ohne dass das Thier durch diese Narkose nachtheilig be¬
einflusst worden wäre. Zwar traten natürlich während derselben
enorm gesteigerte Dyspnoe, starker Exophthalmus und hochgradige
Zuckungen auf, doch erwachte das Thier nach Schluss der Chlor¬
äthylzufuhr prompt nach 2 Minuten wieder, während selbstverständ¬
lich das postnarkotisch-analgetische Stadium hier länger als sonst
anhielt. Jedoch konnte dieser Versuch nicht mit in Betracht ge¬
zogen werden, da wahrscheinlich der hohe, dyspnoische Athcra-

1) Seitz. 1. c.

2) Haslebacher, 1. c.

3) Herren k ncoh t, 1. e.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

11)8

R. König,

Digitized by

typus, verbunden mit venösen Stauungserseheinungen, die durch
den starken Exophthalmus charakterisirt waren, auf Sauerstoff¬
mangel beruhte, also durch eine Reizung des Athemcentrums in
Folge C0 2 -Anhäufung bedingt war. Höhere Vol.-pCt. konnten dem
Kaninchen nicht verabfolgt werden, da der Apparat nicht aus¬
reichte, grössere Mengen von Chloräthyl aufzunehmen, und ferner
künstlich Sauerstoff hätte zugeführt werden müssen.

Jedenfalls steht fest, dass die Narkotisirungszone beim
Chloräthyl sehr breit ist, d. h. dass die tödtliche Dosis sehr
weit von der kleinsten narkotisirenden Dosis entfernt ist. Es sind
stark conccntrirte Dämpfe und eine grosse Menge Chloräthyl nöthig.
um die tödtliche Dosis zu erreichen, wie ich später noch zeigen
werde (cf. Versuch 29—31).

II. Narkosen versuche an traeheotomirten Kaninchen.

Die folgenden Versuche wurden angcstcllt, um die Wirkung
des Chloräthyls auf den Athmungsmechanismus und das Cireu-
lationssystem festzustellen.

lieber die Versuchstechnik wurde schon vorn bei Beschreibung
des Apparates berichtet. Zum allgemeinen Verständniss sei noch
erwähnt, dass in den folgenden Protokollen unten stehende Ab¬
kürzungen angewendet wurden:

A. G. = Athcmgrösse; bedeutet diejenige Anzahl ccm Luft,
die das Thier in einer Minute athrnet.

A. F. = Athemfrequenz; giebt die Anzahl der Athemzüge

pro Minute an.

G.e.A. = Grösse eines Athemzuges; berechnet aus der
Atheragrösse dividirt durch die Athemfrequenz.

P. F. = Pulsfrequenz; bezeichnet die Zahl der Pulse pro
Minute.

B. D. = Blutdruck: in der Carotis gemessen, in mm Hg an¬

gegeben.

K. G. = Körpergewicht: in g angegeben.

Versuch 20.

Kaninchen, wcibl.. K.-G. 19ö0 g.

Dauer des Versuches 80 Min.

Beginn der Chloräthylzufuhr nach 20 Min.

Kintritt der Narkose nach 5 Min.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkosc.

199

Digitized by Gougle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

200

R. König,

oa ca

Cx o

Oa Cr Cr«

8 S 8

O« O' O« O« CT«

4* u u i;

ex o ai o ex

Cr O«

lv ►-

O ex

Cr w’ Ca

5 8 8

4k 4k 4k 4k 4k 4k

ex e> k 4- e*s w
ex o e« o ex o

Zeit

2200

2020

rfifc

to n: w

W Ü« c

IO Q 4^

o o o

KO KD KO K 0 K 0
4- KO 4» Q Q
KO 4^ O o O

o o o o o

K0 —
O CD

K0 K0 K0

o o o
4k o ca
O O O

K0 K0 •— K0 K0

O ko CD — O 1

KO o CD O Q 1

O O O O O

ccm

Luft

pro

Mio.

i i

*»— U) o

to H-« KC "o ö

— o

O 3d

•*©-© 1

! 1 1 II 1

S*g sa§
?°n 3

i i

345,40

414.48

379,94

4u oa 4^. oa oa

k— -4 H- 0 »

4^ CD 4*- O« o«
4k. CD 4k. 4k 4k.
OO 4k. 00 O O

310,86

345,40

oa ic

*k 4*. .

p« er |

4k 4«

O O

1 1 1 1 1 1

ccm Chlor¬
äthyl¬
dampf
pro Mio.

i i

W rO W

ca cd oa

CD H-* CO

CD 4^ O*

KO K0 KO K0 KO
00 ca 00 OS oa

Di •—» — 4k. 4^.

4^- CD 4k. O« O«

w »o
oa ko
— -1
o« o

K0 *>0

Oa Oa

<X> 4» |

Cr Cr 1

1 1 1 II 1

^ ca

2 « Pi

° 3 § 3

SC^‘e 2

CD Ip-

4** QQ O

4«» CD 4k. 4k 4k.

OO 4k 00 O O

4k CO
O ca

4k 4k

o o

— ca ^ P

i i

j*-> 4- 4*-

oa V

jfk. jfk. 4k ^fk 4 k.

'ca V 4k. “*-4 *-4

4 k Oa
Vica

? ** 1
VVi 1

1 1 1 1 1 1

Vol.-pCt.

C.H 5 C1

pro Mio.

KO KO
ca «j
O O

-4

tO KD CO

OO 00 CD

o o o

ko oa oa ko oa

CD o Q 00 o

o o o o o

ko oa
oo o

O O

ko oa ko

CD O CD

o o o

K0 K0 K0 K0 K0 K0

G0 CO X kl -4 -4

o o o o o o

p o

CT 4k

ca ca

*»

er ca ca
oo oo a>

oo cc oo

4k.4k-l0 4k.4k

k.| oo

GO O

CD O ca
ca ca ca

ca ca ca —i ca ca

CD K 0 o O 4k ca

P 3 u

1330

1220

-^l ca Cr

O ca O

O O O

OO k| oo CD CA
k- 03 4k oo oa

o o o o o

Cr Oa

Cr 4 k

O O

K0 CC K0

ca QD O

o o o

ko oa er i-o oa |
cd oc ca ca er 1

o o o o o

Sto >

B O C5

ko •—

O GO
O O

Cr 4*» oa

O O O

ko ko ca CD ►—

O O O O O

K0 K0

4 k oa

O O

K0 K0 k-

ca oa

O O O

h- ko ko ko oa oa
ki ko er« ca k- ko
o o o o o o

2 T«a >

P o he;

ca -4

Cr 4 k k- o ca

ca er

jfk p«p

J-J oa ca 4 kjfk 1

^ ä

—• ca

ca rf-

oa bo^cr

O KO Cr 4k O

4k 00

ca o ko eDoa 1

p3 >

Cu 2. §

«o w

O o’ P
2. 3- 3

k»

P 1

rf-

3“

£lP

O
CU

_ ^ o» V)

o- g*

TO* ’ & 3

S* r-f-

TO 3

C3 C3

2. 03

CO ca
*2
2c

— 3

O <JQ

g- ca

3 »

CT ■*

pT O

-i 'TJ

«rr*

£ M
c *
10 •§

ca er

3 9»
- 3

•T* C

P *

ca co o, co o o cuTO o *+ » PT 4 -cp
3* 3* p r> mpt p £. t*r p 2 5* :

e « =r c r*- c c

r/>

-i

D 3
ca

D g
ca g

c g. m. ^3
a> *r — w a
c q TO

äs g. £ 2

n(R iC p
P * HI _ „3
3 ^ e* 2. o 3 o

►Ö 2 *4* 3 ST

X Q ^ ca 33 ..

n — ~.to — S Ä n, P

« 2 3 S Oca “

3- SS B O-i
O -• a ff P

~ P p < ü

N '

5 “ g o _ EL ä „

a'S-'S » «5-»

B.„C = =p D 53j |

,_, O r ^3 13 P M

p N § 3- -i» CO P <

7 >-q ca r «-► ca *-i .

Z S ä g- » or:

-35 o !

' ~ g 3 ~ ~ " '

:* ca ■— c

o 2.
g-o
ca -r

O 3

3 73

* p
O — er

l * * ^

5Ö ~ 3

r'O-aC:-
P p g-p
3 « 3
P

. 3 - 1 -

i'J

. ca*

J 3

O '

3 *
<-*-
K- 2 .

r^TO

er ^ ^

C- 3* '— ca

3 g-D,
ca ^ P
D 2 O

n-t ^ a

T3 * p

c TO

" 3 . s: ‘

“ C _
ca ca Cl
3 w —
eo g 2
pTO o

s- s 2

o* P TO*
. :r_TO o
~s
3

o C K ° "

-3

-1

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY 0F CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

201

Dauer der Narkose 55 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 42,2.

42,2 ccm CollßCl = 14575,88 ccm Chloräthyldampf.

= 14,57588 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge 124,800 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 139,37588 Litern

10,46 Vol.-pCt. C 2 H 5 CP).

Versuch 27.

Kaninchen, weibl., K.-G. 2450 g.

Dauer des Versuches 90 Min.

Beginn der Chloräthylzufuhr nach 30 Min.

Eintritt der Narkose nach 5Min.

Dauer der Narkose 55 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 2 Min.

Verbrauchtes Chioräthyl in ccm: 64,1.

64,1 ccm C 2 H 6 Cl = 22140,14 ccm Chloräthyldampf.

= 22,14014 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge 129,600 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 151,74014 Litern

14,59 Vol.-pCt. CoHgCl 1 ).

Versuch 28.

Kaninchen, männl., K.-G. 2300 g.

Dauer des Versuches 80 Min.

Beginn der Chloräthylzufuhr nach 20 Min.

Eintritt der Narkose nach 4Min.

Dauer der Narkose 56 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 2 Min.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 102,1.

102,1. ccm C 2 H 5 C1 = 35265,34 ccm Chloräthyldampf.

= 35,26534 Liter Chloräthyldampf.

Verbrauchte Luftmenge 123,500 Liter.

Das Thier bekam also in einem Luft-Dampfgemisch von 158,76534 Litern

22,20 Vol.-pCt. C 2 H 5 CD).

Bei den folgenden Versuchen bekamen die Thiere in Ab¬
ständen von einigen Minuten hohe Dosen Chloräthyls auf
einmal verabreicht (cf. Bemerkungen zu den Versuchen 29—31),
um den Exitus letalis herbeizuführen und das Verhalten der
Athmung, sowie das des Circulationssvstems bei hohen
Dosen zu beobachten.

1) Siehe Anmerkung zu Versuch 21.

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

angedcutet.)
Wieder ganz munter.

202

v - »

Digitized by

K. König,

»«kW

-I Id *1

O’ w> Cn Ü’

Ü« O* 4-

o o -»

*1 fd -i

4^ 4^ 4- 4*«

^ » » w'

Id * I Id -4

4» 4» 4- i

K) tS W

OO ‘ 4-

l>ö

1440

1920

2000

1880

KJ •— K>

LS CD iU

LS LS LS LS

P LSLS

LS LS LS

H pU CO |

c ^

ooo
o o o

8o§

0 0 4-0

O O O O

o o o 1
ooo

p* o ^ 3

i 1 1

i—• l—i »—«

t—» »— KJ

IO — r-k —

1 1 1 1

2-0 = g

1 1 1

CD 00 CD Zj*

-4 4-0

Ö W ^-1 “4

1 1 1 1

ff ff 3 1

• O

3 ff

Cr 3 Cr Oi

O* 4- CD

CD CD Cr» O*

-t Q* p: -

Cr ls er —

CA> OO OO

CD l>U CO 00

ff P SZ.

1 1 1

*—*

LO — KJ 00

4 W O

o-1 -4

1 1 1 1

2 3 *r —

-■1

CD CD •—

— Cr» CO

CO ^-4 •— —

4» »O 4- O

00 CD O

O K> 00 00

3 ^ 2

LS IO LS -

KJ KJ OS

W LS LS LS

“ cf; »— o

2 o ^ 3

•*-. CD 4^ CD

^1 — 0

O CD 00 -4

1 1 1

InO

OS InU -4 Cr»

00 o o

CD KJ KJ 00

°BS"

—

LSf- LS 00

“4 CC O

O — -4

340i-

— O* OO

004 - -

4» io 4» O

O0 CD O

O Kj 00 CO

ff =T ^ r?

LS LS LS LS

LS LS LS

IS LS LS LS

Vol.*pCt. ;

1 1 1

to O0 LO CD

j- IS KJ

K* j— O j—

1 1 II

C 2 H 5 C1

-4 ‘-4 CC 4^

^ b w

~bs K 00 ■*—

pro Min.

*>Ö K> *>D

LS LS ('S LS

LS LS W

00 OO OS 00

LS LS LS LS

9C*3 ~

CJ' Cn 4»

CD O» OO -4

CD O0 Kj

ivLSWO

CD -4 “4 CD

3 ■ 2 M

OOO

o o o o

OOO

o o o o

p O *r

^1 «4

4»

4» CC 4*. 34

Cn Cr* CD

4 4 CD 4

-4

-4 «4 -4

^•"ff ff*

oo oo oo

O IS <Ji LS

00 4- OO

4- 4- O CD

00 CD 4- CO

ff o C

^ ^

( .

. . t ,

H- — i—l

| . | . . . T .

£^*3 >

UJ LS O'

O0 CD bO IO

4-4-OS

»>0 3* 00 4-

004 4 I

IC. LS 3

CD O 00 KJ

CD O CD

IS 4- Ü> —1

— o—l

ff * o ei

OOO

O o o o

OOO

o o o o

OOO

<r>

er 3"

p 3

D VT.
3

Q-
o
S. 3

3 - a
o o

Ä ~

2 ^

u, «rf

3 »

T3 ^
cT -.

<-t- 3

3t Q-

£*■ C:

d er

- CD

(JO

p sr
er 2 -

5. §

I «
?sr

s o

3.
3 CA*

s §■

s ®

< *
*• ff

t/3

°?r

►o 2-

3* v«

3 id

300 W

o o o

jW cn jic

o>Vo

— k>

—‘ to K< to

K> — — —

CD -4 CD —

C O O O

IS — KJ
OOO

4- -1 —1 O*

O O o o

—1

CD CD CD 00
0 0 0*0*

4- t>C 4- CT*

J3D —1 CD

JO* j3> j-4 CD

zapp I

H-»

CS ö —

"O CD 00

"cd

0*43 1

SsS-i >

S-Si»
? ° >

WS-
2 ®

g ra-<

<g to

3 p
“ *-*

O CD

'S. "*

ca‘ ^

o 51 (

!Ii
Ps'

ff- :

Cjq (

O i

erq

C/O O*
►o “
ff» o °*
p a D n
3 ff* •
Cd « 5 so

—CD •

2. < M ,

- CD -4-

-I V—, 1

„ er W •

g ff 3
5» a ca

^ O- CD

O <rf

Wd g
5-3 3

Cfl

» zr-i
o — c
3- ff ff-

M3 W3
r/j — ■

Oj O

O 3

3- CL

cd (iq

"* CD

85 o *\g £j
■ £T. 2 as B- *
^ « 3 O

p:>3 ff -
^ =r —>zL
° 3 cd
c ff

S; W ff- 5

p r* cd

-i -t

CA O

g. 6

- p 3

• M

3 3

p ^ 3

P§g°

ff 2.

CD o

. CA

c o

JD o

zr;

3-3

*-*

ff 3

an-

zen,

und

n c

3 3
CA UQ
CA o

CD CD

5'“

gew

ff ^

CD CD

N 5 '

3 N
O 3
*r o
c ft

3 ff

er; b

T3 ca
cd er
2. CD

ff- 2

CS3 -
ff

o'cTQ pj or
CD x -i *..

n: ff- o p ; 3

C 2 3 ff

o ff- 3--o CTQ

— — CD

=r o b

~ < -
3 CD 3

g g-o.«

- ff CD P

►r- 2 ff ff

ff- DT“

ff ' 5 E. § H °

o er ^

2 ~ ^-.3^0

„ — • CD ff

p w— 5 p

ff. o ^* ff

3‘cjq

3 o

. CA

, o

_ CD

g®s.

3- 3

ff: 3

«rf-

" CU

tA* O

& s:

C- o

O p:
3 r-

c er

3- CA (jq o

ff- ff

3 p
3 D

CTQ

CA*

S ff ff 2

ff. 3 ff -
ff* >! ff-crq’
° § P ff

^ ^ i-r- ff

C Q, r ^ ^

ff CD O p M

3 «-I ^a 3 x

• I O I

ZZS*.

3 ^

E- P

Z. CD

3 £

-t T

ff CA) p
ff p ^

e: p ?ö;

3 ff ,

- cjq -f-

CA ‘ I

P P CD

ff P 3

X O P

ff 3 3
3 «. *

Gocigls

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

203

Versuch 29.

Kaninchen, männl., K.-G. 2300 g.

Dauer des Versuches 25 Min.

Beginn der Chloräthylzufuhr nach 5 Min.

Eintritt der Narkose nach 1 Min.

Exitus letalis.

Das Thier bekam in oinem Luftstrom von ca. 2 Litern pro Minute im
Ganzen 47,0ccm C 2 H 5 C 1 = 16233,8ccm Chloräthyldampf = ca. 61,9 Vol.-pCt.
C s H 6 CI.

Zeit

P. F.
pro
Min.

B. D.
pro
Min.

A^.

pro

Min.

A.F.

pro

Min.

G.e.A.

pro

Min.

Bemerkungen

6 00

270

G 05

260

1160

100

11,6

7,0 ccm C 9 H 5 CI = 2417,8 ccm
C 2 H 5 C1 - Dampf. 6 <* C.-R. —;
Narkosenanfang.

270

1100

140

7,8

Starke clonische Krämpfe, Kau¬
krämpfe.

6 r>

290

! lioo

230

4,8

6i2 und 6 16 10,0 ccm C 2 H 6 C1 =
3454,0 ccm C 2 H 5 C 1 -Dampf. Enor¬
mer Exophthalmus, ganze Thier
in Convulsion.

(J20

270

1240

180

6,9

6i7 A . G. 1000, A. F. 280, G.e.A.
3,6; P.F. 280, B. D. 42.

ß23

260

500

260

! 1,9

6 21 20 ccm C 2 H 5 Cl = 6908,0 ccm
C 2 H rj Cl-Dampf.

624

625

260 14 —

Exitus letalis

Athmung sistirt, künstliche Ath-
mung. B. D. sinkt von Secundc
zu Secunde.

Versuch 30.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1950 g.

Dauer des Versuches 26 Min.

Beginn der Chloräthylzufuhr nach 5 Min.

Eintritt der Narkose nach 1 Min.

N. B. Versuch abgebrochen wegen starken Blutverlustes des Thieres beim
Umwechseln der verstopften Carotiscanüle.

Das Thier bekam in einem Luftstrom von ca. 2 Litern pro Minute im
Ganzen 40 ccm C.>H-Ci = 13816,Occm Chloräthyldampf= ca. 53,5Vol.-pCt.
C 2 H 5 CI.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

204

Digitized by

R. König,

Zeit

P.F.

pro

Min.

B. D.
pro
Min.

A .G.
pro
Min.

A. F.
pro
Min.

G.e. A.
pro
Min.

Bemerkungen

1135

180

1140

190 |

! 710

■

14,2

20,0 ccm CvH^Cl = 6908,0 ccm
C 2 H 5 Cl-Dampf. 11« C.-R. —;
Narkosenanfang.

H45

120 |

106

| 1300

270

4,8

Heftigste Zuckungen und Kau-
krärapfe; starker Exophthalmus,
Salivation.

H50

230

1 1

1620 |

280

5,9

II 47 10 ccm = 3454 ccm C 2 H r> Cl-
Dampf. II 48 Athmung steht,
setzt nach einigen Secunden
spontan wieder ein.

H55

230

1830

240

7,6

II 56 10 ccm C 2 H 5 C1. Carotiscanüle
verstopft. 1l 58 Athmung sistirt,
künstliche Athmung. 11 * r>1) Ath¬

12 °°

—

980

220

4,5

mung setzt wieder ein.

12 01

Versuch abgebrochen wegen zu starken Blutverlustes: s. o.

Versuch 31.

Kaninchen, weibl., K.-G. 2450 g.

Dauer des Versuches 38 Min.

Beginn der Chloräthylzufuhr nach 3 Min.

Eintritt der Narkose nach 1 Min.

Exitus letalis.

Das Thier bekam in einem Luftstrom von ca. 2.5 Liter pro Minute im
Ganzen 80 ccm C 0 H 5 C1 = 27632,Occm Chloräthyldampf = ca. 58,0Vol.-pCt.
C 2 H 5 C1.

P. F.

B. D.

A. G.

A. F.

G.e. A.

Zeit

pro

Bemerkungen

Min.

6 17

260

i 54

200

6 22

240

1460

120

12,2

6 2 o 30 ccm C 2 Hr ) Cl = 10 362 ccm

C 2 H 5 C1- Dampf. 6 24 C.-R. —;
Narkosenanfang.

6 27

290

1820 1

* 160

12.0

Hochgradige Zuckungen und Kau¬

G32

290

1 62

| 1620

140

11,6

krämpfe, starker Exophthalmus.

6^7

280

! 68

1620 1

130

12,5

Zuckungen schwellen ab. C.-R. —.

6 40 30 ccm C 2 [J 5 CI.

6 42

280

1650

140

11,8

Zuckungen wieder enorm stark,

6 47

240 j

, 22 j

11 S0 !

230 j

5,1

hochgradigster Exophthalmus.

6,52

220

1130 1

200

5,0

20 ccm C 2 H,C1 = 6908ccm C 2 H 5 C1-

Dampf. Ganze Thier in Con-

6,53

200

10 1

1050

330

3,2

vulsion.

654

150

—

— i

Athmung sistirt, künstliche Ath¬

mung, trotzdem sinkt der Blut¬
druck rapid.

6-*5

1 Exitus letalis

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

205

Betrachten wir die Wirkungen des Chloräthyls auf die
Athmung und die Circulation bei den einzelnen Versuchen, so
ergiebt sich Folgendes:

Die Athemgrösse steigt bei Versuch 26 gleich zu Anfang der
Narkose von 550 auf 1720, fällt dann langsam wieder und hält
sich immerhin noch auf einer Höhe von durchschnittlich 1090.
Sobald die Aethylchloridzufuhr abgestellt wird, kehrt die Grösse
der Athmung langsam zur Norm zurück.

Ebenso verhält sich auch die Athemfrequenz, die von 60
auf 260 steigt, dann auf durchschnittlich 140 sinkt und normal
wird, wenn die Narkose abgebrochen ist.

Die Grösse des einzelnen Athemzuges nimmt gleichfalls
im Allgemeinen etwas zu, jedoch nicht bedeutend; nach Schluss
der Narkose werden die Athemzüge tiefer und grösser.

Die Pulsfrequenz und der Blutdruck erhöhen sich sofort
nach Beginn der Narkose sehr; dann tritt eine Stockung ein, da
die Caniile durch Gerinnselbildung verstopft ist. Nach deren Be¬
seitigung sinken beide langsam, um nach der Narkose sich wieder
zur normalen Höhe zu erheben.

Bei Versuch 27 wiederholt sich das gleiche Bild. Obwohl
hier die Athemgrösse schon vor der Narkose ziemlich hoch war,
steigt sie dennoch im Verlauf derselben von 1200 auf 1980, fällt
dann langsam wieder und kehrt nach Beendigung der Narkose zur
Norm zurück.

So verhält sich auch die Athemfrequenz, die ebenfalls prä¬
narkotisch erhöht ist. Nach Erhöhung im Anfang der Narkose
tritt allmählich ein dauerndes Sinken ein, das in erneutes An¬
steigen nach Abstellen der Chloräthylzufuhr umschlägt.

In Folge dessen werden gegen Ende der Narkose die ein¬
zelnen Athemzüge sehr gross und tief, die zu Beginn derselben
die Höhe vor der Narkose nur wenig überschritten und nach deren
Beendigung sofort wieder normal wurden.

Eine Zunahme der Pulsfrequenz zeigt sich gleich zu An¬
fang und hält sich im Verlauf der Narkose ziemlich auf dieser
Höhe, um postnarkotisch wieder normal zu werden.

Der Blutdruck steigt ebenfalls zu Beginn der Narkose,
sogar ziemlich erheblich, hält sich dann trotz allmählichen Sinkens
auf beträchtlicher Höhe, um nach Schluss der Narkose zur Norm
zurückzukehren.

Digitized by

Gck igle

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

206

Digitized by

R. König,

In Versuch 28 kommt es zum Steigen der Athemgrösse
zu Beginn der Chloräthylzufuhr von 690 auf 1540, dann bleibt
sie bedeutend erhöht (durchschnittlich 1300), um auch nach der
Narkose noch ziemlich hoch zu bleiben.

ln gleichem Maasse nimmt auch die Athemfrequenz stark
zu, hält sich im Verlauf der Narkose ziemlich auf der Höhe und
sinkt nach Schluss derselben auf die Norm.

Die einzelnen Ath.emzüge, die pränarkotisch sehr gross
sind, werden während der Narkose stetig kleiner, um nach Ab¬
stellen der Chloräthylzufuhr wieder gross und tief zu sein.

Pulsfrequenz und Blutdruck steigen im Anfang etwas,
sinken allmählich, die Pulsfrequenz auf die Norm, der Blutdruck
unter das Normalmaass, und nehmen nach Beendigung der Nar¬
kose wieder zu.

Bei den Versuchen 29—31, die mit grossen Dosen, wie sie
im Allgemeinen nicht üblich sind, angestellt wurden, sollte die
Wirkung hochconcentrirter Dämpfe auf die Athmung und
Circulation festgestellt werden.

Es zeigte sich, dass die Athemgrösse, wie bei den Ver¬
suchen mit niedrigen Dosen, unter Einwirkung stark concentrirter
Chloräthyldämpfe ebenfalls sofort ansteigt, sich im Verlauf der
Narkose auf ziemlicher Höhe hält und schliesslich ein Wenig sinkt.

Das gleiche Verhalten sehen wir auch bei der Athem¬
frequenz.

Die Grösse der einzelnen Athemzüge, die zu Beginn
der Narkose stets ziemlich gross ist, geht während derselben eon-
stant herunter, und zwar um so mehr, je näher der Athraungs-
stillstand rückt (cf. Versuch 29 u. 31).

Pulsfrequenz und Blutdruck verhalten sich wie in den
anderen Versuchen; sie sinken dagegen stark bei Eintritt der
Asphyxie, da dieser bald darauf der Herztod folgt.

Fassen wir nun die gewonnenen Resultate zusammen, so zeigt
sich Folgendes:

Die Athmung wird durch das Chloräthyl stark irritirt, in¬
dem dasselbe erregend auf das Athemcentrum wirkt, sei es nun
reflektorisch oder direkt; es kommt stets zu hochgradiger Dyspnoe,
die in der ersten Hälfte der Narkose durch starkes Steigen der
Athemgrösse und der Athemfrequenz eharakterisirt wird, wenn
auch beide im weiteren Verlauf etwas sinken. Sie halten sich

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

207

aber trotzdem noch auf einer ziemlichen Höhe; es besteht immer
noch Dyspnoe. Die Grösse der einzelnen Athemzüge verhält sich
in der Regel der Grösse und Frequenz der Athraung entsprechend;
sie nimmt zu Anfang der Narkose meist etwas zu und wird nach
deren Schluss regelmässig tiefer und höher, mit Ausnahme von
Versuch 28, bei dem die einzelnen Athemzüge constant abnehmen,
während sie bei Versuch 27 gegen Ende der Narkose sehr tief und
gross werden, weil hier die Athemfrequenz bei hochbleibender
Athemgrösse kleiner wird.

Die Circulation wird im Wesentlichen nicht sehr beeinflusst.
Pulsfrequenz und Blutdruck erhöhen sich zu Anfang der Narkose
etwas, vielleicht in Folge der gesteigerten Herzthätigkeit und des
erhöhten Gefässtonus, nehmen dann in der Regel langsam ab, um
nach Schluss der Chloräthylzufuhr wieder zur Norm zurückzu¬
kehren. Die Blutdruckabnahme scheint in Lähmung der Vasocon-
strietoren resp. Reizuhg der Vasodilatatoren, jedenfalls in Herab¬
setzung des Gefässtonus begründet zu sein. Bisweilen zeigt die
ßlutdruckcurve ein eigentümliches Verhalten, indem nämlich der
Blutdruck in Intervallen sinkt, um dann wieder auf die alte Höhe
emporzusteigen.

Bei höheren Concentrationen wird die Athmung der¬
artig beeinflusst, dass schliesslich Athmungsstillstand eintritt,
während der Blutdruck in solchen Fällen ganz rapid sinkt; in
gleichem Maasse nimmt dann auch die Grösse des einzelnen Athem-
zuges erheblich ab.

Im Uebrigen verläuft die Narkose genau so wie bei den vorn
erörterten Glasglockenversuchen, nur tritt bei den Versuchen an
tracheotomirten Thieren die Narkose meist schneller ein, in der
Regel nach 5 Minuten, bei hoch concentrirten Dämpfen sogar nach
1—2 Minuten. Im letzten Falle treten auch die clonischen Krämpfe
bedeutend stärker auf und sind nicht mehr durch das langsame
An- und Abschwellen charakterisirt, sondern zeigen sich während
der ganzen Narkose in gleich hoher Intensität.

Ferner gelang es bei diesen Versuchen zweimal, eine tüdt-
1 iche Dosis zu erreichen. Allerdings wurden dazu in kurzen
Intervallen ganz enorme Dosen, wie sie wohl in praxi nie gebraucht •
werden, auf einmal angewandt, um eben den Tod des Thieres
herbeizuführen. Es zeigte sich hierbei stets — und das ist das
Wesentliche —, dass erst die Athmung sistirte, ehe die Herzaction

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSUM OF CAL ^ ^

208

R. König.

Digitized by

aussetzte. Trotzdem gelang es immer, wenn sofort die Chloräthyl¬
zufuhr unterbrochen wurde, mit Hülfe der künstlichen Athmung
das Thier zu retten. Wurde natürlich die Wirkung der fortwährend
gegebenen hohen Dosen zu intensiv, so trat schliesslich trotz künst¬
licher Athmung der Exitus ein. Es zeigte sich bei diesen Ver¬
suchen auch wieder, dass, wie schon erwähnt, die Narkotisirungs-
zone des Chloräthyls sehr breit ist, dass es also stark conccn-
trirter Dämpfe und einer sehr grossen Menge Aethvlchlorids bedarf,
um eine tödtliche Dosis zu erreichen.

111. Versnche mit Maske an Kaninchen.

Diese Versuche wurden angestellt, um eine Xarkotisirungs-
methode anzuwenden, wie sie bei der Narkose am Menschen üblich
ist. Es handelte sich also darum, eine kurze, aber tiefe Narkose
mit Muskelerschlaffung und Schwinden des Cornealreflexes zu er¬
zielen. Deshalb verfuhren wir genau so, wie im Allgemeinen ge¬
bräuchlich, d. h. es wurden zu Anfang der Narkose Dosen von
2— 5, durchschnittlich 4 ccm Chloräthyl verabreicht, und dann die¬
selbe mit kleineren Mengen, 1—2 ccm, fortgesetzt.

Dem Thier wurde also eine kleine Maske, bestehend aus einem
halbkugelig geformten Drahtgestell mit darübergespanntem Flanell¬
überzug vorgehalten. Das Innere der Maske war mit Watte gut
ausgepolstert, auf die dann das genau abgemessene Chloräthyl auf¬
geschüttet wurde. Sowohl durch den Ueberzug, als auch an den
Seiten der Maske konnte genügend Luft Zuströmen, sodass also
das Thier nie zu stark concentrirte Chloräthvldämpfe zur Ein-
athmung bekam. Von dem aufgegossenen Aethylchlorid verdampfte
natürlich sofort, als auch während des Versuches immer ein grosser
Theil nach aussen, sodass also die angegebenen Zahlen nur relative
Werthe sind. In Wirklichkeit haben die Kaninchen viel kleinere
Mengen eingeathmet, als aufgegossen wurden.

Ferner kam es darauf an, zu sehen, ob das Chloräthyl, wie
z. B. Chloroform, schädigend auf die Blutelemente und auf die
Nieren einwirkte. Zu diesem Zweck wurde der nach allen Narkosen
• aufgefangene Harn der Thiere stets mit der Salpetersäure-Koch¬
probe und der Essigsäure-Ferroeyankaliumprobe auf etwa vor¬
handenes Albuinen untersucht.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

209

Versuch 32.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1950 g.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 2,0.

Eintritt der Narkose nach 1 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

6 04 2,0 ccm G»H 5 C 1 aufgegossen; Unruhe.

6 05 C.-R. —, Gliederstarre angedeutet.

6 0C Maske wird fortgenommen, einige Sekunden darauf C.-R.

6 07 Das Thier ist wieder ganz mobil.

Versuch 33.

Kaninchen, weibl., K.-G. 2000 g.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 4,0.

Eintritt der Narkose nach 1 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

6 09 4,0 ccm C 2 H 6 C1 aufgegossen; heftige Abwehrbewegungen.

6 10 C.-R. —; Gliederstarre, Opisthotonus, Dyspnoe.

6 11 Maske weggenommen.

612 c.-R. +.

6 13 Liegt auf dem Bauch mit zur Seite gestreckten Extremitäten, schläfrig;

noch gewisse Analgesie vorhanden.

6 16 Wieder mobiler.

Versuch 34.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1950 g.

Verbrauchtes Chioräthyl in ccm: 5,0.

Eintritt der Narkose nach 1 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

6 17 5,0 ccm C 2 H 5 CI; heftigste Abwehrbewegungen.

6 18 C.-R. —; hochgradige Dyspnoe, Opisthotonus.

6 19 Pupillen weit, Muskelerschlaffung; Maske weggenommen.

6 20 C.-R. -f-; noch etwas Dyspnoe, Opisthotonus nicht mehr vorhanden,

doch Gliederstarre an gedeutet.

6 21 Liegt ruhig da, matt; nur träge auf Reize reagirend.

6- 1 Wieder munter, aber noch träge.

Versuch 35.

Kaninchen, weibl., K.-G. 2000 g.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 4,0.

Eintritt der Narkose nach 1 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

ß 23 4,0 ccm C 2 H 5 CI; Unruhe.

6 24 C.-R. —; Gliederstarre, Opisthotonus, Dyspnoe.

6 25 Zuckungen in den Hinterbeinen, die sich zu Laufbewegungen steigern;

Opisthotonus —.

ß 28 Pupillen sehr weit; Kaukrämpfe, Salivation. Maske entfernt.
ß 27 C.-R. Opisthotonus wieder etwas vorhanden.

ß 2 * Nystagmus, noch sehr matt; Analgesie noch angedeutet.
ß ' 11 Mobil, aber noch träge.

Ar<*hi\ für klin. Chirurgie. B<l. 99. Heft 1. 14

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

210

R. König,

Digitized by

Versuch 36.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1900 g.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 7,0.
Eintritt der Narkose nach 1 Min.
Erwachen aus der Narkose nach 4 Min.

IO 59

lioo

1102

11 *»

no4

i i* : >

1100

H07

Hü9

11 11
H12

111*

3,0 ccm C 2 H 5 C1; Excitation, Opisthotonus angedeutet.

C.-R. —; Dyspnoe. 1,0 ccm C 2 H 5 C 1 zugegossen.

1.0 ccm C 2 H 5 C1: Laufkrämpfe setzen ein, Athmung sehr oberflächlich.

Athmung wird besser, vereinzelte Zuckungen, Gliederstarre und Opistho¬
tonus aufgehoben.

1,0 ccm CaHftCl. Lauf- und Kaukräinpfe. C.-R. —. Das Thier stösst
einige Schreie aus. Tonische Krämpfe wechseln mit clonischen ab.

Status idem, starker Exophthalmus.

1,0 ccm CoIIrCI; Athmung wird langsamer, sistirt schliesslich; Herz¬
aktion regelmässig.

Maske entfernt. Künstliche Athmung eingeleitet.

Die Athmung setzt wieder ein. C.-R. —.

C.-R. schwach -f-, Athmung regelmässiger.

C.-R. + ; Gliedersteifigkeit, Extremitäten tonisch gestreckt, träge auf
Reize reagirend.

Noch sehr schläfrig.

Versuch 37.

Kaninchen, weibl., K.-G. 2000 g.
Verbrauchtes Chioräthyl in ccm: 6,0.
Eintritt der Narkose nach 1 Min.
Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

1129

ll 3ü

1131

1132

1133

1134
1133

H30

H37

1P9

1140

4,0 ccm C.II 5 CI; starke Unruhe.

C.-R. —: Dyspnoe, Opisthotonus.

1,0 ccm C 2 II 5 CI; Laufkrämpfe setzen ein.

Starke Kaukrämpfe mit Salivation: Muskelerschlaffung.

1,0 ccm C 2 II 5 CI; starker Exophthalmus, Pupillen dilatirt. Krämpfe
halten an.

Athmung verlangsamt, oberflächlich.

Die Krämpfe steigern sicli zu Sprungkrämpfen; das Thier zieht Hinter¬
beine stark an. stösst sie wieder schnell von sich, wie wenn cs
s]»ringen wollte. Starker Opisthotonus. Maske entfernt.

C.-R. ; fällt beim Versuch sieh aufzurichten immer auf die rechte Seite.

Hinterbeine nach hinten ausgestreckt, erhöhter Muskeltonus, starker
W iderstand gegen passive Hewegungen, rcagirt nur träge auf Reize.

Athmung regelmässiger, noch äusserst matt.

Mobiler, aber noch sehr träge und schläfrig.

Versuch 38.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1900 g.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 6,0.
Eintritt der Narkose n a c li 1 Min.

Er waeben aus der Xarkose nach 2 M i n.

Gck 'gle

Original frorn

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkosc.

211

5 r, ° 3,0 ccm CoIlßCl; Abwehrbewegungen, starke Unruhe.

5 51 C.-R. —; 1,0 ccm C 2 H 5 C 1 zugegossen. Opisthotonus.

5^ Vereinzelte Zuckungen, Muskelerschlaffung.

5 :>4 2,0 ccm CoIIßCl. Lauf- und Kaukrämpfe setzen heftig ein, Salivation.

Starke Dyspnoe, Exophthalmus; C.-R. —, Athmung wird sehr ober¬
flächlich.

5' >: ‘ Athmung sistirt, Maske entfernt und künstliche Athmung.

5™ Athmung setzt wieder ein. Das Thier giebt schreiende Laute von sich;
• Zuckungen vereinzelter und langsamer.

C.-R. -}-.

5™ Liegt platt auf dem Boden, Extremitäten tonisch von sich gestreckt;
Gliederstarre, Opisthotonus.

0 °' Noch sehr matt, taumelnde Bewegungen, Gliederstarre aufgehoben;

Analgesie noch angedeutet.

L- r> Noch schläfrig, erholt sich nur langsam.

0 10 Wieder mobiler.

Versuch 39.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1900 g.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 5,0.

Eintritt der Narkose nach 1 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 3 Min.

10 :>a 5,0 ccm CoHßCl; heftige Unruhe. GlicdersteiHgkcit setzt ein.

10 54 C.-R. —: Lauf- und Kaukrämpfe setzen ein. Opisthotonus, Dyspnoe,

Exophthalmus.

10 ' :> Hochgradigste Dyspnoe, Athmung sehr oberflächlich, Maske entfernt.
IO ' 6 Es setzen plötzlich starke Krämpfe ein; das Thier streckt sich ein paar
Mal. bleibt dann einige Sekunden starr und steif, danach treten
starke elonische Krämpfe mit Kothabgang ein, das Thier dreht sich
wie ein Rad um seine Achse, schlägt heftig um sich, so dass es
gehalten werden muss. Dieser Krampfzustand hält 2 Min. an.

10 C.-R. -f-.

10™ Richtet sich auf, die Beine befinden sich jedoch noch in tonischer
Starre; Opisthotonus; gewisse Analgesie noch da.
ll ül Die Gliedersteifigkeit löst sich langsam; noch sehr matt, erholt sich
nur langsam wieder, sehr schläfrig.

11 20 Wieder mobil.

Versuch 40.

Kaninchen, weibl., K.-G. 2000 g.

Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 5,0.

Eintritt der Narkose nach 1 Min.

Erwachen aus der Narkose nach 1 Min.

11 10 4,0 ccm OjHßCl; Abwehrbewegungen.

11 11 C.-R.—; erhöhter Muskeltonus vorhanden.

11 12 1,0 ccm CdL.Cl zugegossen. Opisthotonus. Pupillen stark dilatirt,

starker Exophthalmus, Dyspnoe.

11 13 MuskelersehlafTung eingetreten; Laufkrämpfe.

11 14 Kaukrämpfe mit Salivation, Laufkrämpfe zu Sprungkrämpfen gesteigert.

Maske entfernt.

1 1 ir ‘ C.-R. -f\ Pupillen eng, Nystagmus angedcutet; fällt beim Aufrichten
um; reagirt träge auf Reize.

11 17 Noch sehr matt. Extremitäten in tonischer Starre.

II - 4 Erholt sich sehr langsam wieder, zittert stark.

11" Wieder mobiler, doch immer noch träge.

14*

Digitized by

Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

212

R. König,

Digitized by

Versuch 41.

Kaninchen, weibl., K.-G., 1900 g.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 6,0.
Eintritt der Narkose nach 1 Min.
Erwachen aus der Narkose nach 3 Min.

10*2

IO“

10 5 *

1055

1Q5«

IO*?

10 ™

HOI

H04

HIO

4 ccm G>H 5 C1. Heftige Abwehrbewegungen. Erhöhter Muskeltoi^js
vorhanden.

C.-R.—; 1,0 ccm C 2 H 5 CI zugegossen.

Dyspnoe; Opisthotonus.

Tonische Krämpfe (Streckkrämpfe) treten auf, die von clonischen
Krämpfen abgelöst werden. Opisthotonus noch vorhanden; Kau-
krämpfe mit Salivation.

1,0 ccm C 2 H 5 CI. Starker Exophthalmus, hochgradige Dyspnoe; Athmung
äusserst oberflächlich, Maske wird entfernt.

Spontanes Auftreten heftigster tonischer und clonischer Krämpfe, die
sich derartig steigern, dass das Thier zuerst Sprungbewegungen
(Sprungkrämpfe) macht,, dann in Rollkrämpfe verfällt und schliess¬
lich sich wie ein Rad um seine Achse dreht. Auch an den Ohren,
die vorher in tonischer Starre sich befanden, treten jetzt Zuckungen
ein, desgleichen in den Augenlidern; zugleich besteht Nystagmus.
Das Krampfstadium hielt 2 Min. an.

C.-R. +, fällt beim Versuch sich aufzuriehten stets um.

Liegt auf dem Bauch mit tonisch zur Seite gestreckten Extremitäten:
Gliederstarre; reagirt nur träge auf Reize.

Noch sehr matt, erholt sich nur langsam wieder.

Noch sehr schläfrig, sitzt ruhig da.

Versuch 42.

Kaninchen, weibl., K.-G. 1900 g.
Verbrauchtes Chloräthyl in ccm: 7,0.
Eintritt der Narkose nach 1 Min.
Erwachen aus der Narkose nach 3 Min.

405

40c

407

40«

4 OM

4 11

4,0 ccm C2H5CI. Starke Unruhe; dann Gliedersteifigkeit.

C.-R.—; 1 ccm C 2 H 5 C1 zugegossen. Hochgradigste Dyspnoe setzt ein,
fliegende Athmung, Facialisathmung: Muskclerschlaffung.

Zuckungen in den Extremitäten; Kaukrämpfe.

2,0 ccm C 2 1I : ,C1; Pupillen dilatirt; Exophthalmus, starke Cynnose der
Ohren, hochgradiger Opisthotonus, Athmung äusserst oberflächlich
Maske entfernt.

Langsames Einsetzen eines tonischen Krampfstadiums, das Thier liegt
secundenlang ganz steif da, dann treten clonische Krämpfe ein,
die sich zuerst als Sprungkrämpfe, dann als Rollkrämpfe charak-
terisiren und 2 Minuten anhaltcn. Kurz vor dem Erwachen schreit
das Thier einige Male laut auf, dabei ist die Schnauze weit ge¬
öffnet, Kief erstarre.

C.-R. +; nur träge auf Reize reagirend. Extremitäten tonisch zur
Seite gestreckt, setzen passiven Bewegungen starken Widerstand

entgegen.

4 17 Das Thier erholt sich nur langsam, taumelt stark.
4 24 Sitzt ruhig da. aber noch äusserst schläfrig.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

213

Versuch 43.

Kaninchen, männl., K.-G. 1550 g.
Verbrauchtes Chlorathyl in ccm: 6,0.
Eintritt der Narkose nach 2 Min.
Exitus letalis.

441

443

444

445

44c

44:

44«

500

4,0 ccm C 2 U 5 C1; heftige Abwehrbewegungen, erhöhter Muskeltonus.

C.-R.—; das Thier schreit fortwährend. 1,0 ccm C 2 H 5 CI zugegossen.
Muskel erschl aff ung.

Zuckungen setzen ein, starke Dyspnoe; das Schreien hält an.

1,0 ccm C 2 H 5 C1. Es tritt oin tonisches Krampfstadium ein, das Thier
liegt ganz steif da.

Pupillen sehr erweitert; starker Exophthalmus, Opisthotonus. An
Stelle des tonischen Krampfstadiums treten heftigste clonische
Zuckungen.

Die Krämpfe halten an; die Athmung wird fliegend, Facialisathmung,
sistirt schliesslich; Maske entfernt.

Künstliche Athmung eingeleitet; Ilerzaction wird langsamer.

Die künstliche Athmung wird bis 4 :>f) fortgesetzt jedoch ohne Erfolg.

Exitus letalis.

Wie es mir schon bei den früheren Versuchen nie gelang,
beim Kaninchen eine ruhige Narkose zu erzielen, so verliefen auch
diese Narkosen stets in höchster Unruhe. Fortwährend traten die
heftigsten tonisch-klonischen Krämpfe ein, die sich meist zu ganz
enormer Intensität steigerten. Charakteristisch für die Narkose
mit Maske war das äusserst schnelle Eintreten derselben; in der
Hegel war bereits nach 1 Minute der Cornealreflex erloschen, und
es bestand tiefe Narkose mit vollständiger Muskelerschlaffung. Je¬
doch zeigten sich sofort wieder die für das Kaninchen so typischen,
rhythmischen, von der Athmung unabhängigen Zuckungen, die sich
häufig in Form von Lauf- und Streckkrämpfen nur auf die Ex¬
tremitäten beschränkten, oft aber auch den ganzen Thierkörper der¬
artig in Mitleidenschaft zogen, dass Roll- und Sprungkrämpfe auf¬
traten, ja sogar zweimal ein Kaninchen sich wie ein Rad um seine
Achse drehte (cf. Versuche: 39 und 41). Kaukrämpfe und in
Folge dessen Salivation, sowie Opisthotonus und Exophthalmus
waren fast stets constatirbar. Die Athmung war immer aufs
höchste irritirt; es bestand hochgradige Dyspnoe, die bei con-
centrirten Dämpfen schnell zu einer solchen Höhe anschwoll, dass
schliesslich Athmungsstillstand resultirte. Wurde jetzt die Maske
sofort entfernt und künstliche Athmung eingeleitet, so setzte bald,
mit Ausnahme eines Falles (cf. Versuch 43), die Athmung spontan
wieder ein und das Thier erwachte prompt. Ueberhaupt trat das

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

214

Digitized by

R. König,

Erwachen, genau wie bei den früheren Versuchen, stets äusserst
schnell, in der Regel nach 1—2 Minuten, ein, sobald die Thiere
frische Luft zu athmen bekamen.

Im übrigen verlief die Narkose nach dem bekannten Schema,
dass pränarkotisch Excitation und erhöhter Muskeltonus, im Stadium
der tiefen Narkose Muskelerschlaffung, und postnarkotisch abermals
sich eine Erhöhung des Muskeltonus mit gewisser Analgesie be¬
merkbar machte. Die Pupillen waren meist dilatiert, die Bulbi
sehr hervorgetreten, so dass starker Exophthalmus bestand; oft
wurde auch deutliche Cyanose beobachtet, Erscheinungen, die auf
Lähmung der Vasomotoren beruhen. Auch hier zeigte sich wieder¬
um, dass immer erst Athmungsstillstand eintrat, ehe die Herzaktion
aussetzte, dass also das Chloräthyl, in Folge seiner das Athmungs-
centrum erregenden und schliesslich lähmenden Wirkung, kein in¬
differentes Narcoticum ist, wenn es auch meist gelingt, durch ge¬
nügende Vorsichtsmaassregeln der gefährlichen Asphyxie vorzubeugen
resp. sie zu beseitigen. In Versuch 43 glückte es allerdings trotz
künstlicher Athmung und trotzdem hier keine zu hohe Dosis ver¬
abreicht worden war, nicht, das Thier vor dem Exitus letalis zu
bewahren.

Was nun die Nachwirkungen des Chloräthyls auf den
thierischen Organismus anbetrifft, so wurde bei sämmtliohen
Versuchen einige Stunden nach der Narkose sowie am anderen
Tage jedes Mal der aufgefangene Harn der Thiere auf Eiweiss
untersucht. Das Resultat fiel stets negativ aus. Es zeigten
sich zwar geringe Trübungen des Urins, also äusserst minimale
Spuren von Albumen, die jedoch mit der Esbach’schen Methode
nicht nachweisbar waren und in Folge dessen nicht in Rechnung
gezogen werden konnten. Dies beweist, dass das Chloräthyl
nicht schädigend auf Blutkörperchen und Nieren einwirkt
und in dieser Beziehung keine nennenswerthen Nachwirkungen
hinterlässt.

Nachwirkungen traten jedoch insofern auf, als es sich im
Laufe der experimentellen Untersuchungen ergab, dass sämmtliche
Thiere innerhalb 8—10 Tagen einen mehr oder minder grossen
Körpcrgewichtsverlust erlitten und zwar meist um 100 g. Bei
zwei Thiercn, die zu den Glasglocken versuchen verwandt wurden,
trat sogar ein Gewichtsverlust von 200 g ein. Diese beiden Thiere
gingen 5 resp. 12 Tage nach der letzten iiberstandenen Narkose

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloriithylnarkosc.

215

ein. Beide hatten während dieser Zeit stark an Diarrhoe gelitten,
die auch bei der Sektion noch zum Ausdruck kam. Von den
anderen Kaninchen bekamen drei weitere ebenfalls starke Durch¬
fälle, erholten sich jedoch allmählich wieder. Die Obduktion der •
eingegangenen Thiere ergab, dass es sich wahrscheinlich um eine
Aspirationspneumonie gehandelt haben muss, da ja in Folge der
starken Salivation und der gesteigerten Athembewegungen es nicht
ausgeschlossen ist, dass die Thiere Speichel aspirirt haben, ße-
merkenswerth ist ferner, dass die Kaninchen, wenn sie nachein¬
ander, resp. einen Tag um den anderen narkotisirt wurden, sich
nach der Narkose nur langsam wieder erholten. Sie waren
dann meist äusserst schläfrig und matt, und es verging eine ge¬
raume Zeit, ehe sie wieder zum normalen Zustand zurückkehrten
und mobil wurden.

Sowohl hieraus, wie auch aus dem eintretenden Körpergewichts¬
verlust, verbunden mit starker Diarrhoe, lässt sich der Schluss
ziehen, dass das Chloräthyl doch wohl nicht so schnell den
Organismus verlässt, wie im allgemeinen angenommen wird.
Vielleicht kommt es zu einer chemischen Veränderung und zwar
Zerlegung des Aethvlchlorids in der Lunge, die ja ein starkes
Rcductionsvermögen besitzen soll, eine Möglichkeit, auf die schon
Lotheissen 1 ) hinweist, der nach seinen Versuchen behauptet, dass
zum mindesten das Chlor aus der Exspirationsluft verschwinden
müsse, da es in derselben nicht mehr nachweisbar sei.

Diese Untersuchungen, auf die Lotheissen seine Behauptung
aufbaut, wurden einer Kontrolle unterzogen. Er leitete, wie schon
erwähnt, die Ausathmungsluft durch eine reine, concentrirte, alko¬
holische Aetzkalilösung in Wasser, dem Silbernitrat zugesetzt war,
um die Chlorreaktion zu erhalten. Stets soll sich ein Niederschlag
von Chlorsilber gezeigt haben, wenn die Chloräthyldämpfe rein
durch den Apparat hindurchgetrieben wurden. Eine Reaktion soll
dagegen nie eingetreten sein, wenn die Dämpfe erst die Lunge
passirten und dann mit der Exspirationsluft durch die Actzkali-
lüsung in das Silbernitrat enthaltende Wasser geleitet wurden.
Unsere Versuche ergaben dagegen, dass auch bei den direkt ans
dem Chloräthylbehälter eingcleiteten, reinen Dämpfen nie eine
Trübung resp. Niederschlag zu constatiren war. Das ist ja

li Lotheissen, Aethylchlorid-Sauerstoff-Narkose. Arch. f. klm. Chirurgie.
IM. UI. Heft 1.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

216

R. König,

Digitized by

auch gar nicht möglich, da ja das Chloräthylmolekül in der Aetz-
kalilösung sofort gesprengt wird, das Chlor sich mit der Lauge
bindet, und KCl resp. NaCl, wenn man Natronlauge verwendet,
• resultirt. Chlor kommt also gar nicht in die wässrige Silbernitrat¬
lösung, da es schon vorher verankert wird; es kann also nie eine
Trübung auftreten. In Folge dessen sind also die Versuche und
die Schlussfolgerung Lotheissen’s hinfällig; denn das Chloräthyl
wird, auch wenn es unverändert aus der Lunge ausgeschieden
würde, stets von der Aetzkalilösung angegritren, und das Chlor
schon hier chemisch gebunden. Beweisen kann man also mit
diesen Untersuchungen eine Chlorretention im Organismus niemals.

Fassen wir nun die bei sämmtlichen Versuchen gewonnenen,
wichtigsten Resultate zusammen und betrachten wir das Chloräthyl
vom Standpunkt seiner therapeutischen Anwendung aus, so kommen
wir zu folgenden Schlüssen:

Die kleinste narkotisierende Dosis des Aethyl-
ehlorids liegt für den Kaltblüter bei ca. 2 Vol.-pCt. (1,85 Yol.-
pCt.), für den Warmblüter dagegen bei ca. 4 resp. 9 Vol.-pCt.
Eine tödtliche Dosis kann nicht genau angegeben werden,
da eine stark concentrirtc und eine auf einmal verabfolgte grosse
Menge flüssigen Chloräthyls nöthig ist, um den Exitus letalis her¬
beizuführen. Beim Kaltblüter wurde der Tod bei einer Dosis
von ca. 15 Vol.-pCt. erreicht. Die Narkotisirungszone ist
also beim Chloräthyl ausserordentlich breit. Man kann
natürlich die am Kaninchen eruirten Thatsachen nicht unbedingt
sämmtlich auf den Menschen übertragen, jedoch müssen die
wirksamen Dosen beim Menschen dieselben sein als beim
Kaninchen.

Die bei den anderen Narcoticis so gefürchteten Nachwirkungen
sind bei der Chloräthylnarkose nicht vorhanden resp. nur
in sehr geringem Maasse ausgeprägt. Eine Schädigung der
Bluteleraente und der Nieren konnte nicht beobachtet werden.
Das Chloräthyl darf also in dieser Hinsicht als eins der wenigst
gefährlichen Narcotica bezeichnet werden.

Für kurz dauernde Narkosen, namentlich für die wenige
Zeit in Anspruch nehmenden Eingriffe der Zahnärzte, sowie
für die kleine Chirurgie, bei denen es weder darauf ankommt
eine Muskelerschlaffung noch ein Schwinden der Reflexe zu erzielen,
halte ich das Mittel für geeignet. Denn es ist hier bei richtiger

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Chloräthylnarkose.

217

Technik und den nöthigen Vorsichtsraaassregeln, sowie bei An¬
wendung einer nur einmaligen kleinen Dosis eine Gefahr wohl
ziemlich auszuschliessen. Zu seinen Gunsten sprechen das rasche
Eintreten der Analgesie, das ebenso schnelle Erwachen aus der
Narkose und last not least die geringen Nachwirkungen.

Für lange dauernde grössere operative Eingriffe da¬
gegen, die absolute Muskelerschlaffung und Reflexlosigkeit verlangen,
ist das Chloräthyl vollkommen unbrauchbar und wird hier
wohl nie den Aether und das Chloroform ersetzen resp. verdrängen
können. Denn das rasche Erwachen, verbunden mit eventuellen
Unannehmlichkeiten, wie eintretendes Erbrechen und Muskelspannung,
sowie die beschleunigte Athmung gefährden den ruhigen ungestörten
Fortgang einer Operation. sehr. Man müsste, um dies zu ver¬
meiden, immerfort neues Aethylchlorid zugeben und würde damit
natürlich die drohende Gefahr einer Asphyxie in Folge zu con-
eentrirter Dämpfe erhöhen.

Trotz seiner relativen Ungefährlichkeit ist das Chloräthyl
jedoch, wie wir gesehen haben, kein indifferentes und absolut
ungefährliches Narcoticum. Das beim Kaninchen auftretende
tonisch-clonische, oft sehr intensive Krampfstadium, das übrigens
andeutungsweise auch beim Menschen von Heyfelder 1 ), Ruegg 2 ),
Respinger 3 ) und Seitz 4 ) beobachtet worden ist, und die eigen¬
tümlichen Reizerscheinungen von Seiten der Athmung, die stets
vorhandene Dyspnoe, die bei hohen Dosen in Athmungsstillstand
Umschlägen kann, sowie die hierbei auftretende starke Erniedrigung
des Blutdrucks mahnen immerhin zur Vorsicht und gestatten keine
unüberlegte und unbegrenzte Anwendung. Zwar gelingt es ja meist,
da die Athmung stets zuerst sistirt und dann erst nach einiger Zeit
die Herzaction aussetzt, mittelst künstlicher Athmung die drohende
Gefahr einer A-sphyxie zu beseitigen, resp. ihr durch sofortiges
Weglassen der Chloräthylzufuhr vorzubeugen, doch können diese
Hülfsmaassregeln .auch einmal versagen, wie der Herztod des
Kaninchens im Versuch 43 beweist, obwohl hier keine über das
erlaubte Maass hinausgehende Dosis angewandt wurde.

Eingeschränkt wird auch die Verwendung des Chloräthyls da-

1} Heyfelder, cit. nach Seitz, s. u.

2 ) Ruegg, rcf. Virchow’s Jahresber. Jahrg. 33. Hd. 2.

3; Respinger, cit. v. Lotheissen, Münchener med. Wochenschr. 1900.
Xo. 18.

4) Seitz, cit. v. Lotheissen, s. o.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

218 II. König. Die Chloräthylnarkosc.

durch, dass in Folge seiner grossen Flüchtigkeit die Technik der
Narkose äusserst schwierig ist. Es bedarf deswegen stets com-
plicirter Masken, die den Zutritt der Luft erschweren und unnütze
Verdunstung des Mittels verhindern sollen, sowie sehr complicirter
Apparate bei genauer Dosirung. Deshalb wird auch an Stelle der
kurzen Narkosen vielfach die heute sehr fortgeschrittene und un¬
gefährliche Localanästhesie angewandt. Chloräthyl als Local-
anästheticum ist jedenfalls besser und ungefährlicher als die kürzeste
Chloräthylnarkose.

Wenn man nun auch nicht gleich ein so scharfer Gegner der
Aethylchloridnarkose wie Maass es ist, zu werden braucht, der ja
das Chloräthyl zum Mindesten dem Chloroform gleichslellen will,
so wird man doch auf Grund der experimentellen Beobachtungen,
speciell in Hinsicht auf die starke Irritation des Athmungsmecha-
nismus und der damit verbundenen Gefahr einer Asphyxie, nicht
umhin können, vor einer unvorsichtigen und unbegrenzten Anwendung
des Chloräthyls zu warnen. Vielleicht bietet die neue Methode
Lotheissen’s, das Aethvlchlorid mit reinem Sauerstoff gemischt
inhaliren zu lassen, ein Mittel, durch das bei genauester Dosirung
die Gefahren der Chloräthylnarkosc auf ein Minimum reducirt
werden können.

Zum Schlüsse erfülle ich hiermit die angenehme Pflicht, Herrn
Prof. Dr. Kionka, Director des pharmakologischen Institutes, und
Herrn Prof. Dr. E. Frey, Assistent am Institut, für die liebens¬
würdige Anleitung und Unterstützung bei der Anfertigung dieser
Arbeit meinen wärmsten Dank auszusprechen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

VIII.

Ueber die Wundgestaltung bei Operationen
an den Rippenknorpeln. 1 )

Von

Dr. Georg Axhausen (Berlin).

(Hierzu Tafel III.)

Nicht gerade häufig bietet sich dem Chirurgen die Gelegenheit,
an den Rippenknorpeln zu operiren; jedenfalls treten die Opera¬
tionen an Häufigkeit gegenüber den operativen Maassnahmen an
den knöchernen Rippen weit zurück. Bei der organischen Zu¬
sammengehörigkeit beider Rippenabschnitte hat sich daher ganz
von selber der Gebrauch eingebürgert, die für die knöchernen
Rippen üblichen Behandlungsprincipien auch auf die Rippenknorpel
zu übertragen.

Wir tamponiren eine suspecte Thoraxwunde auch bei periost-
entblössten Rippen; wir lassen bei den Rippenresectionen zur Ent¬
leerung von Empyemen die Knochenstümpfe frei in die Wunde
hineinragen; wir reseciren bei Rippentuberculose im Gesunden und
füllen die Wunde mit Tampons aus u. a. m. Unter dieser Behand¬
lung sehen wir die Knochenwunden glatt zur Heilung gelangen:
die zunächst freiliegende nackte Knochenwundfläche bedeckt sich
allmählich mit Fleischwärzchen und verschwindet schliesslich im
Narbengewebe.

Werden nun aber die gleichen Behandlungsprincipien auf die
Rippenknorpel übertragen, so ist der HeilungsVorgang durchaus
nicht derselbe. Es zeigen sich vielmehr ganz andere, scheinbar

1) Auszugsweise vorgetragen am 2. Sitzungstage des XLI. Congresses der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 11. April 1912.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

220

Dr. G. Axhausen,

Digitized by

überraschende Erscheinungen, zu denen wir am Knochen ein Ana¬
logon nicht kennen.

Unabhängig von der Natur der ursprünglichen Krankheit ent¬
wickelt sich der weitere Verlauf so, dass die Granulation, die zu¬
nächst in durchaus ordnungsmässiger Weise einsetzt, nicht bis zuni
completen Schluss der Wunde gedeiht, dass vielmehr eine Fistel
zurückbleibt, die auf blanken Knorpel in die Tiefe führt, und die
allen Heilbemühungen hartnäckig widerstrebt.

Die Berichte über die postthyphösen Rippenknorpelabscesse von
Küster, Esmarch u. a. wissen von der Hartnäckigkeit solcher
Fisteln vieles zu sagen. Auf Grund dieser Beobachtungen wurden
immer energischere Operationsverfahren empfohlen, um die Fistel¬
bildung zu vermeiden, ohne dass jedoch immer der erhoffte Erfolg
eintrat. Auch in den letzten Jahren ist immer wieder von Zeit
zu Zeit über solche überraschenden Vorkommnisse berichtet worden.
Ich will hier nur die Arbeiten von Martina 1 ) und Röpke' 2 ) er¬
wähnen, die über die recidivirenden, hartnäckigen Fistelbildungen
nach Knorpeloperationen verschiedenster Art berichten: nach post¬
thyphösen Abscessen (2 mal), nach inficirter Wunde, nach zufälliger
operativer Freilegung und nach Tuberculosc (Martina); nach post-
thyphösem Abscess, nach inficirter Fractur, nach operativer Frei¬
legung und nach metastatischem Abscess in Folge Influenza (Röpke).

In allen diesen Fällen wiederholte sich stets der gleiche Vor¬
gang. Obwohl der Knorpel durchaus im Gesunden rcsecirt wurde
und obwohl darauf geachtet wurde, dass jeder Knorpel,-der vom Peri-
chondriura unbedeckt war, mit entfernt wurde, bildeten sich Rest¬
fisteln heraus, die jeder Heilung trotzten. „Zurückgebliebene, von
gesundem Perichondrium umgebene und bei der Operation als ge¬
sund angesprochene Reste geben immer wieder Anlass zur Eiterung“
(Röpke). Erneute Operationen mit Entfernung grösserer Knorpel¬
abschnitte führten meist nicht zum Ziel; es bildeten sich neue
Fisteln, die oft auf den nächst höheren oder den nächst tieferen
Knorpel führten, der nun ebenfalls nackt in der Tiefe frei lag.
Nach der Art des ganzen Vorganges schien der Ausdruck einer
progredienten Knorpelnekrose durchaus berechtigt. Erst
wiederholte und recht umfangreiche Operationen führten in einigen

1) Martina, Ueber Knorpelnekrose. Areli. f. klin. Chir. Bd. 83. S. 904.

2) Röpke, Ueber progressive Rippenknorpelnekrose. Arch. f. klin. Uhir.
Bd. 87. S. 970.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucber die Wundgestaltung bei Operationen an den Rippenknorpeln. 221

Fällen zum Ziel, während in anderen die Kranken mit noch be¬
stehenden Fisteln entlassen werden mussten.

Ist nun dieser zunächst eigenartig erscheinende
Heilungsvorgang an freiliegenden Knorpelwunden in Wirk¬
lichkeit so unverständlich? Oder sind die Vorkommnisse,
die in ihrer steten Wiederkehr den Eindruck des Gesetz-
massigen machen, in der Natur des Knorpels begründet?
Und giebt es eine Möglichkeit, von vorn herein durch ent¬
sprechende Maassnahmen die störende Fistelbildung, die
den Patienten zu Monate langem Krankenlager ver-
urtheilt, zu vermeiden?

Bevor ich die Beantwortung dieser Fragen versuche, möchte
ich in aller Kürze den Krankheitsfall erwähnen, der das Material
für meine histologischen Untersuchungen und so die Grundlage der
folgenden Ausführungen abgiebt. Nur die histologischen Befunde,
auf die es im Wesentlichen ankommt, werde ich ein wenig ausführ¬
licher geben müssen.

Es handelte sich um einen 54 jährigen Mann, der mit einer
knapp handbreit nach, unten und etwas nach innen von der linken
Mammille gelegenen Fistel die Klinik aufsuchte.

Nach Art der Entstehung und nach dem Aussehen der Fistel
wurde die Diagnose auf eine Rippentuberculose, beziehungsweise
auf eine Rippenknorpeltuberculose gestellt.

Am 15. 6. 10 wurde die Fistel Umschnitten und die sechste
Rippe freigelegt. Es zeigte sich, dass die Fistel auf den Knorpel
nahe der Knorpelknochengrenze führte und dort in einer tiefen
Bucht des Knorpels endigte, deren W'andungen unregelmässig, wie
angefressen waren.

Resection des ganzen kranken Bezirkes, aussen bis weit in
den gesunden Knochen, nach innen bis in den gesund erscheinenden
Knorpel. Der Letztere war an der Durchtrennungsstelle von
durchaus normalem Aussehen, weich, bläulichweiss und
gut schneidbar. Tamponade der Wunde.

Die mikroskopische Untersuchung zeigte zunächst, dass an der Durch¬
trennungsstelle in der That Knochen und Knorpel gesund war, während der
Mittelbezirk die ausgesprochenen Erscheinungen der Tuberculose mit pyo¬
gener Mischinfection aufwies.

Längsschnitte durch das ganze Rippenstück Hessen erkennen,
dass die Tuberculose ganz vorwiegend den Knorpel ergriffen hatte. Der Knorpel
war auf dem Schnitt in vielelnseln zerlegt, die ringsum von Granulationsgewebo

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

222

l)r. (i. Axhauscn,

Digitized by

umgeben waren, das theils noch als reines' tuberculöses Granulationsgewebe
erschien, theils offenkundig unter der Wirkung einer Mischinfection von Eiter¬
körperchen dicht durchsetzt war. An manchen Stellen schien reiner Eiter die
Knorpeloberfläche zu umspülen, wenigstens konnte an solchen Stellen ausser
Leukocyten wenig oder nichts gesehen werden.

Die Durchsicht vieler Präparate zeigte nun in steter Wiederkehr eine
principielle Verschiedenheit in dem Vorgang des Knorpelabbaus: Wo das ein¬
fache resp. tuberculöse Granulationsgewebe den Knorpel arrodirt, finden sich,
vielfach reihenweise, Chrondroklasten in vollerThätigkeit (s.Fig. 1 Ch .). Sie
liegen in flacher Form mit einem oder mehreren Kernen dem Knorpel dicht auf
und bilden an dem im übrigen durchaus scharfen, glatten Rande seichte Lacunen.
Vor allem aber ist erkennbar, dass der Knorpel bis an den Rand heran
durchaus unverändert ist, sowohl was die Tinctionsfähigkeit der Zellen,
als auch was die Farbe und Beschaffenheit der Grundsubstanz anlangt. Nicht
immer allerdings sind die Chondroklasten Riesenzellen; oft liegen auch ein¬
kernige Gewebszellen in den dann kleinen Lacunen; immer aber ist dann auch
der Knorpel bis an die Resorptionsfläche heran durchaus unverändert. Die
ganze Art des Vorgangs entspricht demnach vollkommen den von dem Knochen¬
abbau her bekannten Bildern.

Ganz anders aber sind die Bilder da, wo das Granulationsgewebe dicht
von Leukocyten durchsetzt ist oder wo Leukocyten ausschliesslich dem Knorpel
anliegen. Hier ist die ganze Randpartie des Knorpels schwer verändert
(s. Fig. 1 V.R.). In einer Zone verschiedener Breite, stets aber deutlich aus¬
gesprochen (bei der Hämalaun-Eosinfärbung) ist die sonst blaue Färbung der
Knorpelgrundsubstanz in ein fahles Roth verwandelt und gleichzeitig sind
die Zellen, vor allem in der Nähe des Randes, der Nekrose verfallen, da
ihre Kerne zum Theil die Färbung überhaupt nicht angenommen haben, zum
anderen Theil schattenhaft gefärbt sind, oder auch nur gefärbte Bröckelchen
enthalten. Die Bilder lassen deutlich erkennen, dass die schwere Degeneration
in unverkennbarer räumlicher Abhängigkeit von der andrängenden Leukocyten-
schicht vor sich geht. Die fahle Zone zeigt daneben deutliche Structurände-
rungen: an vielen Stellen ist eine fibrilläre Zeichnung erkennbar; an anderen
sind kleine Spalträume sichtbar, die genau den Grenzen, der Knorpelzellterri¬
torien entsprechen (vergl. Fig. 2 Sp.). Die Grenze der fahlen Zone gegen den
unveränderten Knorpel ist keineswegs scharf. Zunächst nämlich findet sich die
fahle Farbe nur erst in der unmittelbaren Umgebung der Knorpelzellen, während
zwischen ihnen, etwa der Grenze der Zellterritorien entsprechend, noch Züge
von Grundsubstanz unveränderter Tinelion verlaufen. Dadurch bekommt diese
Partie ein eigenartig fächriges Aussehen (vergl. hierzu F.ig. 2). Sie erinnern
lebhaft an die Bilder, die bei der Luftfüllung des Knorpelgewebes auftreten
und auf die ich a. a. 0. hingewiesen habe; auch hier ist die Abhängigkeit von
den Zellterritorien unverkennbar. Im Allgemeinen kann man sagen, dass die
Knorpelzellnekrose auf die fahle Randschicht begrenzt ist, wenn auch noch •
hier und da sich wohlgefärbte Knorpelzellen in der Nähe des unveränderten
Knorpels auffinden lassen. Die Grenzlinie der fahlen Partie gegen die Leuko-
cytenschicht ist unregelmässig, oft ausgesprochen zackig. Häufig liegen Inseln

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Feber die Wundgestaltung bei Operationen an den Rippenknorpeln. 223

4er fahlen Substanz noch inmitten des leukocytenreichen Gewebes, getrennt
von dem H&uptlbtil (s. Fig. 2 J.); auch hier ist erkennbar, dass diese Inseln
in der Regel einem Zellterritorium mit centraler Knorpelkapsel entsprechen.

Von besonderem Interesse ist nun die Art und Weise, wie die Leukocyten
lösend und resorbierend gegen die fahle Knorpelzone andringen. Man sieht sie
in allen Buchten der Grenzlinie liegen, man sieht sie ferner an vielen Stellen
tief in die Substanz des fahlen Knorpels eindringen. Hierbei folgen sie in der
Regel den zwischen den Zellterritoricn gelegenen Grenzlinien, die wie oben er¬
wähnt, häufig genug als feine Spalträume sichtbar sind (s. Fig. 2 Sp.). Im
weiteren Verlauf treten sie auch in die leeren Knorpelkapseln ein. So sieht
man manchmal leukocytengefüllte Knorpelkapseln, die neben den Leukocyten
noch die schattenhaften Reste der Knorpelzellen enthalten. Ueberall da, wo
die Leukocyten in engen Spalträumen liegen, fällt die Veränderung ihrer Kerne
auf, die wohl als eine Folge ihrer Anpassung an den Raum zu deuten ist: die
Kerne nehmen nämlich mehr und mehr längsgezogene Formen an und werden
so den länglichen Bindegewebskernen ähnlich, von denen sich im übrigen auch
etliche in diesen Zügen befinden mögen. In Folge dieser Durchsetzung mit leuko-
cytenhaltigem Granulationsgewebe und offenkundig in Folge der peptischen Fer¬
mente der Leukocyten kommt das Knorpelgewebe nach und nach zur Lösung.
Immer aber findet sich in einigem Abstande von dem eigentlichen Lösungs¬
bereich die Ausbildung der fahlen Zone mit den nekrotischen Zellen, die sicht¬
lich mit der Lösung weiter in den normalen Knorpel hinein fort¬
schreitet. Stets ist auf diese Weise in directem Anschluss an das leuko-
cytenreiche Granulationsgewebe eine Schicht nekrotischen Knorpels mit dem
eigenartig fahlen Aussehen der Grundsubstanz gelegen.

Der weitere Verlauf unseres Falles gestattete bald erneute
histologische Untersuchungen speciell in der Richtung auf die Frage
der reeidivirenden Fistelbildung.

Zunächst erfolgte in gewöhnlicher Weise die Granulations¬
bildung zur Heilung per secundam. Der Heilungsact gedieh aber
nicht bis zum complcten Verschluss, sondern es blieb eine restirendc
Fistel zurück, die trotz aller ßehandlungsversuchc sich nicht
schloss. Mit der Sonde konnte man leicht feststellen, dass im
Grunde der Fistel das Knorpelstück lag, das von der sechsten
Rippe noch stehen geblieben war.

Es wurde zunächst mit der Möglichkeit gerechnet, dass eine
rcoidivirende Tuberculose vorlag.

Es wurde daher am 10. 10. bei einer zweiten Operation die
Fi^tH Umschnitten und excidirt und vom Knorpel wiederum ein
ergiebiges Stück entfernt.

Das exstirpirte Knorpelstück zeigte bei der mikroskopischen Untersuchung
keine recidivii ende Tuberculose. Es lag die bei der ersten Resection

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

224

Dr. G. Axhauscn,

erzeugte Knorpelwundfläche am Grunde der Fistel, so dass das Secret der
Granulationen direct die Knorpelfläche bespülte. Das entfernte Knorpelstück
erwies sich makroskopisch als schwer verändert; es war braun gelb, brüchig,
trocken, hornartig. Mikroskopisohe Veränderungen liessen sich nur an der
Grenzzone gegen die Fistel hin feststellen. Dieser Grenzbezirk erwies sich bei
der Hämalaun-Eosinfärbung entfärbt, die Knorpelzellen leer. Die feineren
Einzelheiten entsprechen durchaus dem Befunde des bei der folgenden Operation
gewonnenen Materials, wo sie alsbald beschrieben werden sollen.

Nach dieser Operation Heilung unter erneuter Fistelbildung.
Die Fistel führte wiederum auf die nackte Knorpelsehnittfläche.

2 Monate später wurde daher in einer dritten Operation der
ganze restirende Knorpelstumpf bis ins Sternum hinein entfernt.
Hierbei wurde zwar der 5. und 7. Rippenknorpel freigelegt; soweit
sich aber übersehen liess, wurde weder der Knorpel, noch das
Perichondrium verletzt. Tamponade der ganzen Wunde.

Die histologische Untersuchung des entfernten restirenden Stumpfes des
6. Hippenknorpels ergab folgenden Befund (vgl. Fig. 3). (Der Schnitt umfasst
das ganze Knorpelstück im Längsschnitt, dem auf der einen Seite noch eine
schmale Partie des Sternalknochens anhaftet, während auf der gegenüber¬
liegenden Seite die gesammte, zu der Knorpelwundfläche hinziehende Fistel
ebenfalls getroffen ist.)

Man siehtboi schwacher Vergrösserung den Knorpel (Kn.) von gewöhnlichem
Bau, die Kapseln wohl ausgebildet, in ihnen Zellen mit wohlgefärbten Kernen.
Dem Knorpel haftet auf der einen Seite spongiöses Knochengewebe von nor¬
malem Bau mit zellreichem Mark an. Auf beiden Längsseiten wird der Knorpel
von derbfaserigem Perichondrium gedeckt. Die unmittelbar anliegenden Partien
des Knorpels sind analog dem deckenden Perichondrium etwas heller gefärbt
wie die übrige Knorpelsubstanz. Während auf der äusseren Fläche des Knorpels
Wucherungsvorgänge am Perichondrium nur angedeutet sind, Anden sich auf
der, der Pleura zugekehrten Fläche, je näher man dem freiem Stumpf kommt,
immer deutlichere Wucherungsbilder. Geringe Mengen von chondroidem Ge¬
webe und neugebildetem Knochengewebe liegen dem Knorpel selber auf und
scheinen mit ihm im organischen Zusammenhang zu stehen; stets aber sind
sie nach aussen von dem Rippenknorpel selbst entwickelt. Bilder eines Ein¬
dringens dieses wuchernden Gewebes in den Knorpel, Bilder einer Substitution
fehlen vollständig. Mit diesem neugebildeten Gewebe im Zusammenhang, aber
weit über die Knorpelschnittfläche hinausragend, findet sich ein mächtiger,
grösstenTheils knöcherner,kleinstenTheils knorpeliger Gallus (C.), der gefäss-
reiches Fasergewebe einschliesst. Dieser Callus erstreckt sich nach vorn, hält
sich aber überall in erheblicher Entfernung von der Knorpelwundfläche; der
zwischen Callus und Knorpelwundfläche liegende Raum ist eben die restirende
Fistel. So überragt der knöcherne Callus hakenförmig die Knorpelwundfläche,
wird von ihr aber durch die Fistel getrennt, die ihrerseits sich histologisch
nahe dem knöchernen Callus als Granulationsgewebe ohne specifische Bei-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die Wundgesialtung bei Operationen an den Rippenknorpeln. 225

mischung darstellt, während die dem Knorpel unmittelbar anliegende Schicht
nur Leukocyten aufweist, also aus Eiter besteht.

Die durch die Wucherungen des hinteron Perichondriums entstandenen
Gebilde gehen an der hinteren Fläche des Knorpels nicht ganz bis an den
Querschnitt heran, so dass also auch ein Theil der hinteren Knorpelfläche, der
sich unmittelbar dem Querschnitt anschliesst, von dem Eiter unispült wird. Die
Schicht des Knorpels, die unmittelbar mit dem Eiter in Berührung steht, zeigt
sich nun gegenüber der Hauptmasse verändert. Analog den oben beschriebenen
Bildern ist auch hier der Knorpel in einer theils schmaleren, theils breiteren
Randzone völlig entfärbt, und die in diesemBezirk liegenden Knorpelkapseln
sind entweder leer oder enthalten nur Reste von Zellmaterial, resp. stark ver¬
blasste Kerne. Die Grenzlinie zwischen dem gefärbten und entfärbten Antheil
ist auch hier genau, wie vordem beschrieben; es scheint die Entfärbung von
den Knorpelzellräumen aus ihren Ursprung zu nehmen. Die einzelnen Zell¬
ten itorien sind zuweilen durch feine Spaltlinien deutlicher gemacht. Das An¬
drängen der Leukocyten gegen diesen entfärbten Knorpel geschieht im Allge¬
meinen so, dass die Leukocyten entsprechend diesen Spaltlinien eindringen;
man sieht daher an der Grenze häufig inselförmige Knorpelkapseln mit einge¬
schlossener, verblasster Zelle. Doch sind an anderer Stelle auch Bilder vor¬
handen, in denen die Leukocyten in den Kapseln selber liegen; manchmal sind
neben ihnen noch die verblassten Kerne sichtbar. Wieder an anderen Stellen
scheint das Andrängen ohne Rücksicht auf Spalträume und Kapseln flächen¬
haft zu erfolgen, wobei manchmal flach lacunäre Conturen sichtbar werden.
Immer aber finden wir die fahle Grenzzone mit den nekrotischen Zellen genau
wie in dem ersten Präparat beschrieben. Von irgend welchen Wucherungs¬
bildern innerhalb des Knorpels in der Nachbarschaft der Randnekrose ist
nirgends etwas wahrzunehmen. Nirgends dringt der Callus, — auch da nicht,
wo er mit dem Knorpel in organischem Zusammenhang zu stehen scheint —
in den Knorpel ein; die gradlinige Aussencontur des Knorpels ist nirgends
durch nennenswerlhe Unregelmässigkeiten unterbrochen.

Auch nach diesem Eingriff erfolgte keine Heilung. Es kam
vielmehr zur Bildung dreier Fisteln, von denen eine auf den 5.,
zwei auf den 7. Rippenknorpel führten. Im Grunde der Fisteln
war nackter Knorpel mit der Sonde fühlbar.

Es handelte sich nun also um das klare Bild einer sogenannten
progredienten Knorpelnekrose. Wir mussten uns also mit
Recht die oben skizzirten Fragen stellen, von deren Beantwortung
die Gestaltung des weiteren operativen Eingriffes abhängig gemacht
werden musste.

Wie erklärt sich der Vorgang der immer wiederholten Fistel¬
bildung, den wir bei der Behandlung offener Knochenwunden nicht
kennen, und giebt es ein Verfahren, die Fistelbildung mit Sicher¬
heit zu vermeiden?

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 09. lieft 1. 1

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

226

Dr. G. Ax hausen,

Digitized by

Gerade die Parallele mit dem Knochensystem war es in erster
Linie, was den geschilderten Vorgängen bei der Heilung freiliegender
Knorpelwunden den Stempel des Eigenartigen, Unverständlichen
aufdrückte. Hier nun darf mit Berechtigung die Frage aufge¬
worfen werden, ob eine solche directe und uneingeschränkte
Uebcrtragung vom Knochensystem auf das Knorpelsystem
zulässig ist — finden sich doch zwischen beiden Gebilden funda¬
mentale anatomische und physiologische Unterschiede.

Dem porösen, von gefäss- und zellreichem Markgewebe er¬
füllten Knochen steht der compacte, gefässarme Knorpel gegenüber,
der reichen Ernährungsmöglichkeit des Knochens die knappe, im
Wesentlichen auf Diffusion beruhende Zumessung der Ernährung
beim Knorpel. So finden wir, wenn wir einmal von der deckenden
Membran absehen wollen, beim Knochen eine viel regere Lebens-
bethätigung: ein Einschnitt ins Knochengewebe ist rasch durch
neues Knochengewebe ausgefüllt, das von den Markräumen und
von den rasch erweiterten Havers’schen Canälen aus sich sehr
bald in die Wunde ergiesst; ein Einschnitt in das Knorpclgewcbe
bleibt lange Zeit unverändert -— Verhältnisse, die speciell beim
Gelenkknorpel immer wieder das Erstaunen des Betrachters wach¬
riefen. Principielle gewichtige Unterschiede finden wir weiter bei
der Transplantation beider Gewebe 1 ); fundamentale Unterschiede
auch in dem Verhalten gegenüber umschriebenen einfachen, asep¬
tischen Nekrosen, wie ich demnächst a. a. 0. 2 ) ausführen weide.

Es bestehen danach Gründe genug, die gegenüber einer Ueber-
tragung irgend welcher Vorstellungen vom Knochengewebe auf das
Knorpelgewebe zur Vorsicht mahnen und die es rathsam erscheinen
lassen, die einzelnen Vorgänge am Knorpel ganz für sich und ohne
Berücksichtigung unserer knochenpathologischen Kenntnisse zu be¬
trachten.

Vergegenwärtigen wir uns einmal die Verhältnisse bei einer
offenen Knochenwunde und einer gleichen Knorpelwunde z. B. im
Fall der Hippcnresection!

Wir finden in der unmittelbaren Umgebung der Knochenschnitt¬
fläche als die Folge des Traumas eine Zone nekrotischen

1) Ax hausen. Zur Fraise <ler Transplan talionsfiihi^keit von (iclenkknurpel
und Kpiphysenknorpel. Aivh. f. klin. Chir. Rd. [)\). II. 1.

2) Axhaiisen, Feber aseptische Knochen- und Knorpelnekrose. Osteo¬
chondritis dissecans und Arthritis deforinans. Arch. f. klin. Fhir. (Im Druck.)

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die Wundgestaltung 1 »ei Operationen an den Hippenknorpeln. 227

K n neben ge webcs. Gerade an solchen Rippenstümpfen haben
specielle Untersuchungen (Akanazy) gezeigt, dass die nekrotischen
Zonen eine erhebliche Ausdehnung besitzen. Es liegt also zunächst
diese nekrotische Knochenzone frei in der inlicirten, eiternden
Wunde (im Falle eines Empyems). Nach den geläufigen Vor¬
stellungen müsste man erwarten, dass dieses nekrotische Grenz-
stiiek bei der gleichzeitigen Infection der Demarkirung und Seque-
slrirung anheim fallen müsste. Wie ich aber bereits in früheren
Arbeiten 1 ) ausgeführt habe, sind diese Vorstellungen, als sei
Knochennekrose -j- Infection = Sequester, als erfolge in solchen
Fällen stets die Sequestrirung in der Grenzlinie zwischen todtem
und lebendem Antheil, durchaus nicht zutreffend. Es ist wohl als
eine Folge der intensiven Lebensvorgänge innerhalb des Knochens
anzusehen, dass durch die rasche und lebhafte Arbeit der knochen¬
bildenden Organe wesentliche Antheile des Todten dem Körper er¬
halten bleiben, indem sie rasch von neugebildetem Knochengewebe
durchwachsen und umschlossen werden. In der That erfolgt die
Trennung innerhalb des todten Antheils, ein Stück weit ab von
der Grenzlinie. In gleicher Weise ist es zu erklären, dass es bei
nicht allzu grosser räumlicher Ausdehnung der Knochennekrose
überhaupt nicht zur Sequestrirung kommt, weil nämlich das
vorhandene nekrotische Knochengewebe rasch von lebendem
Knochen, ganz besonders von den Markräumen her, durchsetzt und
eingehüllt, sowie schliesslich ganz ersetzt wird. Für diese Vor¬
gänge müssen wir in dem anatomischen Bau des Knochens, in
seiner Porosität und seiner Ausfüllung mit dem proliferations-
und ossilieationsfähigen Markgewebe einen bedeutsamen Factor er¬
blicken.

In der zuletzt geschilderten Weise nun vollzieht sich der Vor¬
gang in der Regel im genannten Falle des Rippenstumpfes. Nur
kurze Zeit sehen wir den Stumpf nackt in der granulirenden Wunde
liegen. Sehr bald erscheinen Granulationen auf der nackten
Knochenfläche, die weiter nichts darstellen als die lebenden
Fortsätze des proliferirenden Markes, das sich in die Räume und
Gefässcanäle des nekrotischen Grenzbezirkes hinein ergossen hat.
Rasch fliessen die Granulationen zusammen, unter sich und mit
den Granulationen der umgebenden Wunde, und der Stumpf ist

1) Axhausen, lieber den Vorgang der partiellen Sequestrirung trans-
plantirten Knochengewebes. Arcli. f. klin. Chir. Bd. 89. S. 281.

15*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

228

Dr. G. Axhausen,

Digitized by

bald als solcher nicht mehr sichtbar. Untersuchen wir solche
Stümpfe histologisch, so finden wir die nekrotische Randzone in
vollem Umbau; das in die präformirten Räume des nekrotischen
Knochenbezirks hineingewachsene Mark (und Periost) führt zu¬
nächst zu einer resorptiven Erweiterung dieser Räume, der die
Ablagerung von neuem Knochengewebe auf den Wandungen der
todten Theile rasch folgt. So finden wir nach einiger Zeit nur
noch Inseln nekrotischer alter Compacta und Spongiosa, ringsum
von lebendem Knochen umgoben, und die frühere Schnitt¬
fläche besteht nicht mehr aus todtem, sondern aus einer
Schicht den todten Knochen einhüllenden, lebenden
Knochengewebes. Von einem solchen Stumpf aus kann nun eine
Fremdkörperwirkung nicht mehr entfaltet werden. Der glatten
Heilung der ganzen Wunde steht nichts mehr im Wege.

Dieselben Momente, die hier zur inneren Substitution des
nekrotischen Randbezirkes führen und damit jede Störung der
Heilung beseitigen, schaffen aber auch in den Fällen die Möglich¬
keit der glatten Heilung, in denen die Nekrose für die innere Sub¬
stitution zu ausgedehnt ist, wie dies in praxi bei Empyem-Opera¬
tionen auch gelegentlich einmal Vorkommen kanu.

Auch die speeifische Arbeitsleistung der proliferirenden ossi-
ficationsfähigen Organe ist nicht unbegrenzt. Zieht das wuchernde
Gewebe weiter und weiter in die ausgedehnte nekrotische Zone
hinein, so hört schliesslich ihre ossiticatorische Fähigkeit auf: auf
die erweiterten Räume des todten Knochens erfolgt keine Knoohen-
ablagerung mehr; in Folge dessen schreitet die Erweiterung immer
weiter vor. Die Räume flicssen zusammen — es kommt hier
innerhalb des nekrotischen Knochens zur Trennung, zur
Sequestrirung. Ist aber dieser Vorgang beendigt, so bietet der
zurückgebliebene Stumpf das gleiche Bild, wie im vorher
erwähnten einfachsten Falle. Auch hier ist das todte Knochen¬
gewebe nicht mehr freiliegend, sondern von einer Schicht
ncugebildeten lebenden Knochens eingehüllt, ebenso wie
es auch innen von lebendem Knochen durchwachsen ist. Nach
Abstossung des Sequesters sind also auch liier trotz der Trennung
innerhalb der nekrotischen Zone die Bedingungen für eine glatte
Heilung erfüllt.

Wir müssen also in dem Vorgänge der inneren Sub¬
stitution und in dem der Sequestrirung die beiden Mo-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber die Wundgestaltimg bei Operationen an den Rippenknorpeln. 220

mente erblicken, die bei freiliegenden nackten Knochen¬
wunden im inficirten Gebiet die Heilung der Wunde
ermöglichen: beide Momente gehen in letzter Linie zurück auf
den anatomischen Bau des Knochens und die intensive Leistungs¬
fähigkeit der ossificationsfähigen Organe.

Wie nun gestalten sich die Verhältnisse bei einer unter
gleichen Bedingungen stehenden, freiliegenden Rippen-Knorpel-
w linde?

Auch am Knorpel findet sich in Folge des Traumas eine
solche nekrotische Randpartie, und es versteht sich von selbst,
dass auch hier die Wundheilung nur dann zum glatten Ende
kommen kann, wenn diese nekrotische Knorpelzone beseitigt ist.
Bis dies der Fall ist, muss das freiliegende todte Knorpelstück
die bekannte Fremdkörperwirkung entfalten.

Welche Kräfte nun sind beim Knorpel zur Fortschaffung
dieser Partie zur Verfügung?

Dem Knorpel fehlen die markgefüllten Ha versuchen Canäle
und Markräume, von denen die innere Substitution in allererster
Linie abhängig ist. Ein dem Knochen in dieser Beziehung ähn¬
licher Vorgang ist beim Knorpel a priori auszuschliessen.

Vielleicht aber dringen Sprossen vom Perichondrium her
roorhirend in das Knorpelgewcbe ein? Man könnte sich vorstellen,
dass durch Resorption auf diesem Wege und nachträglichen Ersatz
ebenfalls vom Perichondrium her, der todte Knorpel in lebenden
verwandelt werden könnte. Die Erfahrungen zeigen, dass dies
nicht der Fall ist. In Uebereinstimmung mit früheren Unter¬
suchungen ergeben meine Befunde, dass trotz der Untersuchung
zahlreicher Stücke und der Durchsicht vieler Präparate von jedem
einzelnen, nirgends von einem Eindringen des Pcrichondriums in
den Knorpel etwas zu bemerken ist. Auch in den Fällen, wo
sich am Perichondrium mächtige Proliferation zeigt, die zur Aus¬
bildung umfangreicher Callusmassen geführt hat, ist von einem
Eindringen in den Knorpel — weder am todten Randbezirk, noch
auch im übrigen Bereich — auch nur das Mindeste wahrnehmbar.
Das ganze knochenbildcnde Zellmaterial ist strikte nach aussen
von dem vorhandenen Knorpel entwickelt.

Hieraus geht hervor, dass die für das Knochengewebe so
wichtige innere Substitution durch nacheinander folgende
Resorption und Apposition am Knorpelgewebe nicht exi-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

230

Dr. (f. Axhausen

Digitized by

stirt. Hierdurch geht der Knorpel eines wichtigen Factors für
die Beseitigung der nekrotischen Randpartie verlustig.

Nun könnte man denken, dass das Perichondrium, wenn es
auch nicht die Fähigkeit hat, in den Knorpel einzudringen, so doch
wenigstens auf die freigelegte Knorpelwundfläche überwachsen und
sie so mit lebendem Gewebe decken könnte. Dass auch dies
nicht der Fall ist, ist entsprechend den bisherigen Beobachtungen
auch aus meinen Befunden leicht zu ersehen. Man vergleiche
hierzu nur die Fig. 3, die auf das Schönste zeigt, dass das Peri¬
chondrium trotz massigster Wucherung und umfangreichster Knochen¬
neubildung sich überall eine gewisse Distanz abhält von dem
nekrotischen Knorpelrand. Wohl legt sich der Callus brückenartig
über die Knorpelwundfläche hinüber, aber er legt sich ihr nirgends
an, und der dazwischen liegende Raum wird von Granulations-
gewebe und Eiter dauernd eingenommen.

Die soeben geschilderten Verhältnisse machen es aber auch
unmöglich, dass etwa durch einen der Knochensequestrirung ähn¬
lichen Vorgang der todte Randbezirk vom lebenden Knorpel ge¬
trennt würde; denn hierzu ist das Eindringen von resorbirendem
Zellmaterial in den Knorpel unerlässliche Bedingung.

Wir sehen also, dass die beim Knochen vorhandenen llülfs-
raittel zur Beseitigung der Randnekrose beim Knorpel im Stich
lassen.

Es wäre nun nicht ausgeschlossen, dass der Knorpel über
andersartige Ilülfsmittel verfügte.

Als solche kämen in Frage: zunächst das Knorpelgewebe
selber und in zweiter Linie der die Knorpelwundfläche bespülende
Eiter resp. das von der Umgebung andrängende leukocytenreiche
Granulationsgewebe.

Es wäre a priori durchaus denkbar, dass die der Nekrose zu¬
nächst liegenden lebenden Knorpelzellen, denen ja zum Unterschiede
vom Knochengewebe die eigene Proliferationsfähigkeit zu Theil ist,
in Wucherung gericthen und nun in den nekrotischen Bezirk zum
Ersatz der dort abgestorbenen Knorpelzellen vorrückten. Dieser
Gedanke gründet sich ausser der bereits erwähnten Proliferations¬
fähigkeit auch auf gewisse positive Feststellungen. Zunächst wissen
wir, dass bei der einfachen Knorpelwundheilung von vielen Autoren
den Knorpelzellen selber eine, wenn auch im V ergleich zum Peri¬
chondrium bescheidene Aufgabe zuerkannt wird. Weiter aber konnte

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Geber die Wundgestaltung bei Operationen an den Rippenknorpeln. 231

ich bei meinen Uranähungsversuchen 1 ) 2 ) der Patella feststellen, dass
die dabei in manchen Fällen erzielte partielle einfache Knorpelzell-
nekrose eine bemerkenswerthe Proliferation der benachbartenKnorpel-
zellcn hervorrief, die nach dem Vergleich zahlreicher Präparate zu
schlossen in einer Invasion der lebenden Zellen in das todte
Knorpelgewebe hinein endigte. Man vergleiche zu diesen Angaben
die Fig. 8 der experimentellen Arbeit. Den gleichen Vorgang der
„cellularen Substitution“ des nekrotischen Knorpels konnte ich
auch bei den Gelenkknorpel-Transplantationen feststellen, über die
ich vor kurzem am angeführten Ort berichtete.

Nach den Befunden in den von mir beobachteten Fällen, ebenso
wie nach den Untersuchungsergebnissen anderer Forscher, lässt sich je¬
doch feststellen, dass unter den in diesen Fällen vorliegenden Verhält¬
nissen eine solche Knorpelzellwucherung nicht auftritt. Ich will
es nicht für ausgeschlossen halten, dass eine solche Reaction des
lebenden Knorpels gelegentlich einmal auftreten kann. Vielleicht
besitzt der jugendliche Rippenknorpel diese Fähigkeit. In diesem
Zusammenhang ist die Feststellung vielleicht nicht ohne Belang,
dass die bisher beschriebenen Fälle der progredienten Knorpel¬
nekrose fast ausnahmslos ältere Menschen betrafen, worauf im
Uebrigcn bereits von anderen Autoren hingewiesen wurde. Aber auch
wenn der jugendliche Knorpel dazu im Stande ist, so wäre es doch
fraglich, ob diese Knorpelzell Wucherung gegenüber den gleich zu
besprechenden Einwirkungen des die Knorpelnckrose umspülenden
Eiters irgend welche praktische Bedeutung gewinnen könnte. Sicher
ist es jedenfalls, dass in den bisher untersuchten Fällen von pro¬
gredienter Knorpelnekrose eine solche Knorpelzellwucherung nicht
beobachtet wurde und dass ich auch in meinem Falle trotz ge¬
nauester Durchforschung nirgends solche Bilder sehen konnte.

Es bleibt als letztes Hülfsmittel zur Beseitigung des nekroti¬
schen Randbezirks der Eiter resp. das leukocytenreiche Granulations¬
gewebe. Man könnte sich vorstellen, dass die Leukocyten kraft
ihrer peptischen Fermente den nekrotischen Randbezirk auflösten,
gerade so wie sie bei anderen Weichtheilwunden Gewebspartien, die
durch das Trauma der Nekrose verfallen sind, zur Lösung zu bringen

1; Ax hausen, Arbeiten aus dem Gebiete der Knochenpathologie.
4. Kritisches und Experimentelles zur Genese der Arthritis deformans. Arcli.
f. kli n. Chir. Bd. 94. S. 331.

2) Axhausen u. Pels, Experimentelle Beiträge zur Genese der Arthritis
deformans. Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 110.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

232

Dr. G. Axhauscn,

Digitized by

vermögen. Denkt man sich den Akt der Lösung allmählich fort¬
schreitend bis zur Grenze zwischen lebendem und todtem Antheil.
so wäre in der That die Aufgabe gelöst: lebender Knorpel läge
nunmehr frei und die Heilung könnte restlos erfolgen.

Dass das leukocytenreiche Granulationsgewebe in der That
Knorpelgewcbe zu lösen vermag, unterliegt keinem Zweifel. Ein
Blick auf die Fig. 1 und 2, Taf. III zeigt den Vorgang der Lösung
sehr deutlich, der im Uebrigen auch von anderer Seite studirt und
beschrieben wurde. Neben dieser lösenden Wirkung hat aber
das leukocytenreiche Granulationsgewebe resp. der Eiter eine
andere Wirkung auf das anstossende Knorpelgewebe, eine
Wirkung, die den praktischen Nutzen der Lösung im vor¬
liegenden Falle illusorisch zu machen geeignet ist. Hier¬
bei möchte ich völlig unerörtert lassen, ob diese letztere Wirkung
dem leukocytenreichcn Granulationsgewebe, also im Wesent¬
lichen den Leukocyten selber, oder den darin enthaltenen Bakterien
resp. Bakterientoxinen zur Last fällt. Die vorliegenden Bilder er¬
lauben eine Entscheidung in dieser Richtung nicht, die im Uebrigen
auch für die praktische Nutzanwendung ohne Belang ist.

Diese doppelte Wirkung des angrenzenden leukocytenreichcn
Granulationsgewebes auf das Knorpelgewebe lässt sich schon in
den Präparaten erkennen, die bei der ersten Operation gewonnen
wurden. In den Theilen der uninficirten Tuberculose erfolgt der
Knorpelabbau in der gewöhnlichen Weise unter Wirkung derChondro-
klasten, unter Bildung lacunenartiger Ausfräsungen, wobei der an¬
gefressene Knorpel selbst in Grundsubstanz und Zellbeschaffenheil
normal erscheint. Wo es aber durch das Hinzutreten der Misch-
infection zur Eiterbildung gekommen ist, sehen die an die Leuko¬
cyten resp. das leukocytenreiche Granulationsgewebe angrenzenden
Knorpeltheile ganz anders aus. Ohne auf die Einzelheiten einzu¬
gehen, die weiter oben im mikroskopischen Befunde niedergelegt
sind, möchte ich die Thatsachen hier dahin zusammenfassen, dass
der Lösung, die im Uebrigen nicht flächenhaft, sondern im An¬
schluss an die präformirten Spalträume erfolgt, eine schwere De¬
generation des benachbarten Knorpelgewebes parallel
geht. Ueberall sieht man die an die Leukocytenschwärme an¬
grenzenden Knorpelschichten schwer verändert: ihre Grundsubstanz
zeigt im Gegensatz zu der normalen Blaufärbung (Hämalaun) eine
fahle blassgelbe Farbe und, was vielleicht das AVichtigste ist, die

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die Wundgestaltung bei Operationen an den Rippenknorpeln. 233

in der Zone liegenden Knorpelzellen sind fast ausnahmslos abge¬
storben. Die beigegebene Fig. 1 giebt ein, wie ich glaube, recht
instructives Bild und lässt den Unterschied zwischen dem lacu-
nären Abbau und der leukocytären Einschmelzung deutlich
erkennen.

Genau nun ebenso liess sich die Wirkung des leukocyten-
reichen Granulationsgewebes resp. des Eiters an allen anderen
Stellen des Knorpels feststellen, wo immer nur beide Theile in
Berührung w T aren: genau die gleichen Bilder finden sich daher an
den Knorpelstümpfen, die im Grunde der recidivirenden Fisteln
lagen. Hierzu giebt die Fig. 3 eine gute Illustration.

Diese eigenartige Wirkung des leukocytenreichen Granulations¬
gewebes auf das Knorpelgewebe, das Vorhandensein einer degenera-
tiven Einwirkung neben der Lösung ist auch schon von anderer
Seite festgestellt und beschrieben worden.

Heile hat die Wirkung des leukocytenreichen Granulations¬
gewebes auf das Knorpelgewebe — allerdings für den Gelenk¬
knorpel — eingehend studirt. Er giebt zusammenfassend an: „Wo
immer das leukocytenreiche Granulationsgewebe mit seinen Giften
das Knorpelgewebe berührt, sieht man pathologische Verhältnisse:
ein Aufquellen und eine Vergrösserung des Zellleibes, mit Ver¬
fettung, Schrumpfung, amvloider Degeneration usw. Schwund und
Resorption des vorhandenen Kalkes sowie eine chemische Differen-
zirung der Grundsubstanz. Es handelt sich hierbei gewissermaassen
um eine Imbibition des Knorpels mit den entzündlichen Säften,
ähnlich wie dieses der Knorpel bei der Ochronose mit Farbstoffen
thun kann. Diese degenerativen Veränderungen sind am ausge¬
sprochensten bei der hochgradigsten Entzündung.“

Dass diese schädigende Wirkung in der That dem Knorpel¬
gewebe als solchem eigen ist, ergiebt sich aus der Thatsache, dass
genau entsprechende Befunde von Martina am Rippenknorpel er¬
hoben werden konnten; Befunde, die mit den unserigen in den
wesentlichen Punkten übereinstimmen. Martina stellte fest, dass,
wo immer Knorpelgewebe in der offen granulirenden Wunde frei¬
lag, sichtlich unter der Wirkung der eindringenden Leukocyten resp.
des leukocytenreichen Granulationsgewebes in Folge eines Imbibitions¬
vorganges eine schwere Degeneration des Knorpels erfolgte, die
sieh makroskopisch schon dadurch manifestirte, dass der Knorpel
eine schmutziggelbe Farbe und eine hornartige Consistenz annahm

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

234

Dr. (i. Axhausen.

Digitized by

und überaus trocken und brüchig wurde, und die mikroskopisch in
schweren Veränderungen der Grundsubstanz und der Knorpel¬
zellen bestand.

Wir haben es also mit Befunden zu thun, an deren Thatsäch-
keit ein Zweifel nicht möglich ist und die sich auf die biologischen
Eigenheiten des Knorpels gründen. Wir müssen uns wohl den
ganzen Vorgang unter Berücksichtigung der bisherigen Untersuchungs¬
ergebnisse folgendermaassen vorstellen:

Das einzige Hülfsmittel zur Beseitigung der Knorpelrand¬
nekrose ist die leukocytäre Einschmelzung. In der That sieht
man die Leukocyten in dichten Massen den Knorpel angehen, in
ihn unter Benutzung der präformirten Spalträume eindringen und
ihn zur Lösung bringen. Bei der innigen und ausgedehnten Be¬
rührung mit dem Granulationssekret, das neben den Leukocyten
und deren Sekret auch Bakterien und Toxine in Menge enthält,
muss nun aber der Vorgang der Diffusion, der für den Haushalt
des Knorpels von so ausschlaggebender Bedeutung ist, in Wirksam¬
keit treten. Die Aufsaugung und Verbreitung des Granulations¬
sekrets im Knorpel führt aber zu wahrnehmbaren Veränderungen:
der ganze Knorpel wird gelbbraun, brüchig, hornartig. Dass er
diese Eigenschaften wirklich erst unter der Wirkung der Fistel¬
bildung bekommt, dafür ist unser Fall, bei dem vorher die normale
Beschaffenheit des Knorpels nachgewiesen werden konnte, durchaus
beweisend. Aber nicht nur die Knorpelschnittfläehc dient dem
diffundirenden Eintritt des Granulationssekrets, auch benachbarte
in der granulirenden Höhle freiliegende Knorpel müssen sich in
gleicher Weise verändern, wenn sie vom Perichondrium entblösst
wurden, oder wenn, was intra operationem so leicht Vorkommen
kann, das Perichondrium an irgend einer umschriebenen Stelle ver¬
letzt wurde. Hierfür ist der gleich zu beschreibende Operations¬
befund bei dem letzten Eingriff in unserem Falle charakteristisch.

Nicht aber ist dieser diffus schwer veränderte Knorpel durch¬
weg nekrotisch, wie Röpke auf Grund des makroskopischen
Befundes annahm. Gewiss wird dieser Eindruck erweckt, wenn
man den braunen, brüchigen Knorpel von wucherndem Gewebe wie
von einer Kapsel umgeben findet, so wie cs auch in unserem Falle
beobachtet werden konnte. Es ist gewiss nicht ausgeschlossen,
dass die fehlende Knorpelzellproliferation und auch vielleicht das
oben erwähnte Unvermögen des wuchernden Perichondriums, in den

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die Wundgcstaltung bei Operationen an den Hippenknorpeln. 235

Knorpel einzudringen, möglicher Weise auf das Conto dieser diffusen
Veränderungen des Knorpels, die doch wohl sicher eine Schädigung
darstellen, zu setzen ist. Nekrotisch ist dieser Knorpel aber
nicht, denn er zeigt normale Färbung der intacten Kerne und
unveränderte Tinction der Knorpelgrundsubstanz.

Nur da, wo das diffundirende Granulationssekret am inten¬
sivsten wirken muss, nämlich in unmittelbarer Nachbarschaft der
Schnittfläche bezw. der freiliegenden Oberfläche, nur in diesem Be¬
reich kommt es zu dieser schwersten Schädigung des Knorpel¬
gewebes, zu seiner Nekrose.

Fs vermag also die leukocytäre Einschmelzung in der That die
nekrotische Randpartie nicht wirksam zu beseitigen. Wohl wird
der ursprüngliche Randbezirk allmählich gelöst und zum Ver¬
schwinden gebracht; da aber stets der angrenzende Bezirk in Folge
der Aufnahme schädigender Stoffe aus dem Eiter der Nekrose ver¬
fällt, so bleibt re vera stets eine nekrotische Randpartie vorhanden,
wenn sie auch im Laufe der Zeit immer anderes Knorpelmaterial
darstellt. Da andere Hülfe aus der Tiefe und vom Perichondrium
her nicht kommt, muss stets nekrotischer Knorpel innerhalb
der granulirenden Wunde liegen bleiben: die Folge ist, dass
die Ausbildung einer Restfistel, die auf diesen als Fremd¬
körper wirkenden nekrotischen Knorpeltheil führt, unvermeidlich
ist. Der vom hinteren Perichondrium gebildete knorpelig-knöcherne
Gallus führt, wie weiter oben ausgeführt, nur zu einer Verknöche¬
rung der Fistelwand und dadurch zu grösserer Starrheit der Fistel
und zu weiterer Erschwerung der Heilungsvorgänge.

Sich selbst überlassen muss der ganze Process sich in Monate
und Jahre langer Dauer immer weiter hinziehen, bis schliesslich
der vorhandene Knorpel aufgelöst ist und der angrenzende Knochen
freiliegt. Dann erst könnte die Heilung erfolgen, und zwar nach
dem oben für die knöchernen Rippen beschriebenen Vorgang. Die
Zeit bis zu dieser Spontanheilung wird im Wesentlichen abhängig
>ein von der Grösse des zurückgebliebenen Knorpelstückes, bezw.
von dem Umfang der vorgenommenen Resection. Aber auch in
günstigen Fällen werden, wie die Erfahrung bestätigt hat, Monate
bis zum Abschluss der Heilung vergehen müssen.

Das klinische Bild der recidivirenden Fistelbildung
ist also im Heil verlauf freiliegender Knorpel wunden
nichts Ueberraschendes, wie man nach der Erfahrung am

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

236

Dr. Ci. Axhausen,

Digitized by

Knochen anzunehmen geneigt war, sondern ein auf der
biologischen Eigenheit des Knorpels gegenüber dem
Knochen sich gründender natürlicher, man möchte sagen
selbstverständlicher Vorgang.

Angesichts nun dieser Thatsachen ergiebt sich nothwendiger
Weise die Forderung, dem differenten biologischen Verhalten des
Knorpels auch bei der Wundgestaltung Rechnung zu tragen. Nicht
die Aufforderungen zu immer radicalerem Vorgehen, w r ie sie seit
Helferich und bis zu Martina immer wieder laut wurden,
treffen den Kern der Sache, sondern das Wesentliche liegt in der
Form der Wundgestaltung gleich im Beginn.

Obenan muss die Forcierung stehen, nicht innerhalb der
Wunde das Knorpclgewebe derleukocytärenEinschmelzuug
anheim zu geben. Sie wird erfüllt, wenn man sich zum Princip
macht, nirgends freiliegende Knorpelflächen innerhalb der tampo-
nirten, später granulirenden Wunde zu belassen. Hierzu dient ge¬
wiss das radicale Verfahren, bei allen Operationen an den Rippen¬
knorpeln principiell den betreffenden Knorpel total zu
entfernen und zwar, wie ich beifügen möchte, unter Anfrischung
der angrenzenden Knochentheile. Eine andere Frage ist es, ob
dieses gewiss wirksame Verfahren unbedingt nothwendig ist. Ich
möchte sie verneinen. Es wird vielmehr der oben betonten For¬
derung durchaus auch dann Genüge geleistet, wenn die frei¬
liegenden Knorpelstümpfe vor der Tamponade zuverlässig
mit breiten Weichthcillappen, vor Allem Muskellappeu
gedeckt und so vor der Berührung mit dem Tampon bewahrt
werden. Dies bietet den Vortheil, dass wir, besonders an den
unteren Rippenknorpeln, allzu grosse Incisionen vermeiden können.
Ob man im einzelnen Falle die Totalentfernung oder die Lappen¬
deckung vorziehen wird, hängt im Wesentlichen von den örtlichen
Verhältnissen ab.

Das gleiche Verfahren der Lappendeckung ist unbedingt er¬
forderlich bei Durchtrennung etwaiger knorpeliger Brücken, wie
sie namentlich an den unteren Knorpeln so häufig beobachtet
werden.

Wenn ich so die Forderung der Totalexstirpation einschränken
muss, so kann ich auch die Empfehlung Martina’s, die radicale
Exstirpation auch auf das Perichondrium (gemeint kaun wohl nur
das hintere sein) auszudehnen, nicht als berechtigt anerkennen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'ebcr die Wundgcstaltung bei Operationen an den Hippenknorpeln. 237

Nach den obigen Ausführungen kann von dem perichondralen
Callus selber die gefürchtete Wirkung nicht ausgehen.

Andererseits würde die Fortnahme des hinteren Perichondriums
bei seinen innigen Beziehungen zu Pericard und Pleura den Ein¬
griff nicht unerheblich compliciren. Auch die Fortnahme der be¬
nachbarten, intra operationem freigelegten Rippen ist keineswegs
nothwendig. Wohl aber ist unbedingt erforderlich, dass die Wund¬
ränder über die benachbarten Rippenknorpel, sie sorg¬
fältigdeckend, herübergelegt und mit Catgutknopfnähten
(von der Innenfläche der Wundlefze zur Unterlage) fixirt werden.
Dies ist auch dann nöthig, wenn die benachbarten Rippenknorpel
nirgends vom Perichondrium entblösst zu sein scheinen; denn gering¬
fügige Läsionen desselben sind nie mit Sicherheit auszuschliesscn, und
an solchen kleinen freiliegenden Stellen des Rippenknorpels kann sich
ebenfalls wieder die störende Wirkung der leukocytären Einschmelzung
geltend machen — wie cs in unserem Falle in der That an drei
Stellen passirte. Wenn dagegen der benachbarte Knorpel bei der
Operation Herde zeigt, an denen die leukocytäre Einschmelzung
bereits wirksam ist, so ist auch an diesen Stellen so vorzugehen,
wie oben für den betroffenen Knorpel selber beschrieben wurde.

Der Sinn aller dieser Vorschriften ist, zu erreichen, dass hei
möglichst schonendem Vorgehen unter Vermeidung allzu
radicaler Maassnahmen doch die Fistelbildung mit Sicher¬
heit vermieden wird. Und dies geschieht, wenn nirgends die
Tampons an Knorpelgewebe, — weder nacktes, noch mit Peri¬
chondrium bedecktes — anstossen, oder wenn man — zusammen¬
fassend wiederholt —:

1. den kranken Knorpel entweder total unter Anfrischung
angrenzenden Knochens beseitigt oder aber einen restirenden Knorpel¬
stumpf durch einen gut ernährten Muskellappen deckt,

2. freigelegte, benachbarte, auch perichondriumbcdeckie Rippen¬
knorpel durch Uebernähen der Hautlefzen deckt,

3. durchtrennte Knorpelbrücken durch Muskellappeu oder
Uebernähen der Wundränder deckt. —

Dass diese auf die vorausgehenden Betrachtungen und Unter¬
suchungen gegründeten Principien in der That richtig sind, konnte
ich durch den weiteren, bei unserem Patienten nothwendig ge¬
wordenen operativen Eingriff beweisen, der die Bedeutung eines
Experimentes am Menschen gewann.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

])r. (i. A\hausen,

Digitized by

238

Bei dieser letzten, vierten Operation (6 Monate nach der ersten) wurden
Fistel und Narbe wiederum Umschnitten. Es zeigte sich, dass die eine Fistel
auf den 5. Rippenknorpel führte, und dort auf nacktem, rauhem, braungelb
aussehendem Knorpel endigte. Diese freiliegende Partie gehörte der Vorder¬
fläche des 5. Rippenknorpels an; sie hatte etwa die Grösse eines 5 Pfennig¬
stückes und war leicht vertieft. Der übrige 5. Rippenknorpel war von wuchern¬
dem perichondralem Gewebe bezw. Perichondrium ringsum eng umschlossen.
Herausnahme des 5. Rippenknorpels; innen Anfrischung des Sternums, aussen
Anfrischung der 5. knöchernen Rippe. Die beiden anderen Fisteln führten auf
genau entsprechende, umschriebene, nackte, leicht vertiefte Stellen des
7. Rippenknorpels, der auch im übrigen Abschnitt dem 5. Knorpel glich. Beide
Knorpel zeigten durchgehend die bereits erwähnte braungelbe Farbe, sie waren
brüchig, trocken, hornartig und lagen in dem umgebenden Gewebe wie in einer
Kapsel; doch so, dass Knorpel und Umgebung organisch zusammenhingen.
Der 7. Rippenknorpel wird grössten Theils entfernt. Innen Anfrischung des
Sternums; aussen wird, um nicht die Wunde zu gross zu machen und um
gleichzeitig die Richtigkeit der oben erwähnten Anschauungen zu prüfen, ein
kleiner Knorpelstumpf von etwa 2Finger Breite übrig gelassen.
Dieser Knorpelstumpf wird dadurch gedeckt, dass von der angrenzenden Mus-
culatur ein Lappen gebildet wird, der über seine Wundlläche herübergelegt
und mit einigen Stichen in dieser Lage auf der Unterlage fixirt wird. Die bei
der Operation sichtbar gewordenen 4. und 8. Rippenknorpel werden dadurch
gedeckt, dass die beiden Hautweichtheil-Wundlefzen über sie hinweg gelegt
werden und in dieser Lage durch Catgutfäden nach der Unterlage zu fixirt
weiden. Der Rest der Wunde zwischen den Wundlefzen wird tamponirt.

Der erwartete Erfolg blieb nicht aus. ln allerkürzester
Zeit war die ganze Wunde trotz der Erhaltung des
Knorpelstumpfes aussen am 7. Rippenknorpel glatt ver¬
heilt. Bei einer Nachuntersuchung l^Jahr später zeigte sich
ebenfalls eine unversehrte Narbe.

Hätten wir gleich das erste Mal nach diesen Principien ope-
rirt, so hätten wir meiner festen Ueberzeugung nach schon damals
eine glatte Heilung erzielt und wir hätten dem Kranken einen
Monate langen Krankenhausaufenthalt und eine J / 2 jährige Behand¬
lung erspart. Das Gleiche dürfte auch für die anderen Fälle der
Literatur zutreffen, die lange Monate hindurch behandelt und
immer wiederholten Operationen unterworfen wurden, ohne dass
auch dann in allen Fällen ein definitiver Erfolg erzielt werden
konnte. Es erscheint mir daher die Befolgung der oben zusammen¬
gestellten Rrineipien bei Operationen an den Rippenknorpeln eine
practisch wichtige Forderung. — —

Wenn bei den vorausgehenden Betrachtungen die Wirkung des
umgebenden Eiters auf das Knorpelgewebe im Vordergründe stand,

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die Wundgestaltung bei Operationen an den Kippenknorpeln. 239

mi muss sich ganz von selber die Frage erheben, ob denn die Be¬
rührung mit Eiter für das Knochengewebe ganz ohne Einfluss
sei. Gewiss spielt für das Knochengewebe die Diffusion nicht die
gleich hohe Holle, wie für das Knorpelsystem. Immerhin aber
besitzen w r ir in den Knochen ein nachweisbares feinstes Canal-
system, das zweifellos auch der Verbreitung irgend welcher
Stoffe durch Diffusion dienen könnte. Diese Fragestellung führt zur
Betrachtung der Vorgänge bei der acuten Osteomyelitis.

Die Deutung des klinischen Bildes dieser Erkrankung gestaltet
sich den geläufigen Anschauungen nach so, dass der betroffene
Knochentheil durch die Infection nekrotisch wird und dass dann
der nekrotische Knochen eben in Folge seiner Nekrose von
dem Lebenden demarkirt und sequestrirt wird.

Dass diese Vorstellungen nicht haltbar sind, wurde von mir
schon in früheren Arbeiten 1 ) ausgesprochen. Unsere modernen
ausgedehnten Erfahrungen über die Existenz und die Bedeutung
der einfachen, aseptischen Knochennekrose lassen deutlich
erkennen, dass die Anschauung, die Demarkirung und Sequestrirung
wäre eine nothwendige Folge der Nekrose, unrichtig ist. Wu¬
schen bei Fracturen, bei Periostberaubung, bei Tumoren, und, wie
ich in neuen Untersuchungen zeigen konnte, in ausgedehntester
Weise bei der Knochensyphilis, dass kleinere oder auch ganz aus¬
gedehnte Knochennekrosen vorhanden sind, ohne dass es zur
Sequestrirung käme. Ganz im Gegentheil: der nekrotische
Knochen, auch wenn es sich, wie bei den experimentellen Er¬
frierungen Kleinschmidt’s, um Totalnckrosen handelt, wird
nicht vom Körper getrennt, sondern räumlich erhalten, indem er
vom lebengebliebenen Periost durch innere Substitution ersetzt
wird, wobei es in der Regel zu einer Verdickung des Knochens
kommt.

Wenn nun die Knochennekrose an sich keineswegs zur
Sequestrirung führt, so lag die Annahme nahe, dass viel¬
leicht Nekrose -j- Infection den Vorgang der Sequestrirung herbei¬
führe. in dem Sinne, dass die durch Infection bedingte
Knochennekrose vom lebenden Knochen gelöst werden müsse.

Demgegenüber konnte ich jedoch den Nachweis führen, dass
auch bei der Anwesenheit von Infection keineswegs der ganze

1; Ax hausen, Ueber den Vorgang partieller Sequestrirung transplan-
tirten Knochengewehcs. Arch. f. klin. Cliir. Bd. 81). II. 2.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

240

I)r. (t. Axhauscn,

Digitized by

nekrotische Knochen der Demarkirung und Sequestrirung verfällt.
Ich konnte dies zunächst zeigen bei der Knochentransplantation,
wo ich im Experiment und am Menschen feststellen konnte, dass
bei einer Infection im Wundgebiet trotz der nachgewiesenen
Nekrose des ganzen Knochengewebes nicht der ganze Knochen
zur Sequestrirung kam, sondern nur ein kleiner Theil von ihm, der
nämlich, der in unmittelbarer Berührung mit dem Eiterherd ge¬
wesen war. Im Anschluss an diese partielle Sequestrirung über¬
pflanzten Knochengewebes konnte ich die Vermuthung aussprechen
und später durch histologische Untersuchungen bestätigen, dass
auch bei anderen Sequestrirungen keineswegs die Lösung zwischen
todtern und lebendem Antheil erfolge, sondern innerhalb des
todten Antheils selber, so dass in allen Fällen der Sequester
nur immer einen Theil der Nekrose darstellt und dass ein weiterer
Theil der Nekrose nach Art der aseptischen Nekrose dem
Körper erhalten bleibt.

Es muss also bei dem Vorgänge der Knochensequostrirung an
einem Theil des nekrotischen Knochens noch etwas Weiteres
hinzutreten, das ihn zur Erhaltung und zum Ersatz vom Periost
her unbrauchbar macht. Denn wir sehen, dass weiter in der Peri¬
pherie derselbe durch die Infection abgestorbene Knochen vom
l'eriost her durchwachsen und ersetzt wird: und es erscheint da¬
her die Frage berechtigt, warum nicht auch im später scquestri-
renden Abschnitt das nach der Eröffnung des Abscesses sich an¬
legende Periost mit dem todten Knochen wieder in Verbindung
tritt und ihn ersetzt.

Unter Berücksichtigung nun der Erfahrungen am Knorpelsystem
erscheint mir die Auffassung berechtigt, dass das, was zur Nekrose
hinzutreten muss, um den Knochen zum Ersatz unbrauchbar zu
machen, eben die Imbibition mit den Infcctionsproducten
ist. Wir sehen noch eine weitere Analogie. Wie der Knorpel
durch die Imbibition makroskopisch verändert wird und sich aus¬
gesprochen braungelb verfärbt, so sehen wir auch an dem der
Sequestrirung anheimfallcnden Knochennekrosenabschnitt einen wahr¬
nehmbaren Farbenunterschied. Die bekannte gelbe Farbe des
Sequesters ist keineswegs die Farbe nekrotischen Knochens an
sich, wie uns die Erfahrungen an den aseptischen Knochennekrosen
lehren. Nehmen wir z. B. ein heteroplastisch überpflanztes Femur¬
stück, so zeigt dieses auch nach langer Zeit trotz völliger Nekrose

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die Wundgestaltung bei Operationen an den Kippenknorpeln. 241

keineswegs die markante Farbe, die wir vom Sequester her kennen.
Es unterscheidet sich im Gegentheil solcher Knochen makroskopisch
auffallend wenig vom lebenden Knochen. Diese Verfärbung des
sequestrirten nekrotischen Knochens ist meines Erachtens analog
den Verfärbungen des Knorpels als eine Folge der Imbibition mit
Infeetionsproducten aufzufassen. Sehr schön kann man im übrigen
die allmähliche Verfärbung des nekrotischen Knochens an
solchen olfenliegenden Schädelwunden beobachten, an denen es zur
Exfoliation einer dünnen Knochenlamelle kommt. Erst durch diese
Imbibition wird der nekrotische Knochen meiner Auffassung nach
zum Ersatz durch benachbartes lebendes, ossilicationsfähiges Ge¬
webe unbrauchbar.

Naturgemäss ist für die Imbibition immer eine gewisse Zeit
der Einwirkung nothwendig, wobei ich nicht ableugnen will, dass
auch die Art der Infectionsproducte, die Virulenz der Bakterien,
eine Rolle spielen mögen. Bei kurzer Einwirkung bleibt die durch
die Imbibition gesetzte Schädigung aus, und es vermag daher an
diesen Stellen der Körper die Nekrose trotz Anwesenheit der In¬
fektion zu substituiren, ganz analog der aseptischen Nekrose. So
verstehen wir, dass es manchmal bei rasch operirten Fällen der
acuten Osteomyelitis trotz vorhandener Nekrose überhaupt nicht
zur Sequestrirung kommt. So verstehen wir weiter,, dass der
nekrotische Knochen in der Peripherie, d. h. da, wo der subperio¬
stale Abscess sich erst in der allerletzten Zeit ausgedehnt hatte,
trotz Anwesenheit der Infection ebenfalls nicht zur Sequestrirung
kommt, sondern dem Körper erhalten bleibt. Und nur so ist das
Verhalten des transplantirten Knochens verständlich, das ich oben
als die partielle Sequestrirung erwähnte. Es trennt sich eben der
durch die Imbibition mit den Infeetionsproducten schwer veränderte
Theil des nekrotischen Knochens von dem, bei dem diese Beein¬
flussung noch nicht aufgetreten war. Die Beobachtungen, die wir
im Verlauf der Nekrose ganzer Glieder an den Knochen machen
können, und die den Vorgang der Demarkirung ohne wesent¬
liche Eiterung zeigen, stehen hierzu nur in einem scheinbaren
Gegensatz. Ich behalte mir vor, hierauf in anderem Zusammen¬
hang ausführlich zurückzukommen.

Als nothwendige Folgerung aber muss es erscheinen, dass wir
von der alten, aber noch heut zu Tage in führenden pathologisch¬
anatomischen Lehrbüchern wiedergegebenen Auffassung loskommen,

Archiv für kliri. Chirurgie, öd. Bl). Heft 1. IfJ

Digitized by

Gck igle

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

242 Pr. G. Ax hausen, Geber die Wumlgestaltung bei Operationen etc.

Digitized by

als sei Knochennekrose mit Sequcsterbildung identisch. Wir müssen
die aseptische Knochennekrose als einen wichtigen Factor der
Knochenpathologie betrachten und müssen von ihr die inficirte
Nekrose trennen. Aber auch mit der inficirten Nekrose ist der
Sequester keineswegs identisch. Vielmehr stellt der Sequester nur
den Theil der inficirten Nekrose dar, der durch längere Einwirkung
der Infectionsproducte auf dem Wege der Imbibition schwere
secundäre Veränderungen erfahren hat. Eine wesentliche Unter¬
stützung unseres Verständnisses dieser Vorgänge finden wir in den
oben zirsam mengestellten Beobachtungen an dem interessanten
Krankheitsbilde der progredienten Knorpelnekrose.

Erklärung der Abbildungen auf Tafel III.

Fig. 1. Schnitt durch das bei der ersten Operation entnommene Knorpel¬
stück (Knorpelknochengrenze der 6. Rippe). Ilämalaun-Eosin. Mittl. Yergr.
Knch . R. knöcherne Rippe, Knp. R. Rippenknorpel; T. (fr . tuber-
culöses Granulationsgewebe. L . Gr. leukocytenreiches Granulationsgewebe.
( h. Chondroklasten. V. R . veränderte Randzone mit leeren Knorpelkapseln
( L . K.) und verfärbter Grundsubstanz. Vergl. Text S. 222.

Fig. 2. Aus einem anderen Präparat des gleichen Knorpelstücks. Stär¬
kere Vergr. Die Zellnekrose in der veränderten Randzone (V. R.) ist deutlich
erkennbar. Das Präparat zeigt weiter die Einzelheiten des Andrängens und
Eindringens der Lcukocyten in die Randzone. Vergl. hierzu Text S. 223.

Fig. 3. Längsdurchschnitt durch den bei der dritten Operation entfernten
Knorpelstumpf und die anliegende Fistel. Kn. Knorpelstumpf. V. R. ver¬
änderte Randzone mit leeren Knorpelkapseln. St. Sternum. C. hakenförmiger
Callus, der nur zur Verknöcherung der Fistelwand führt, nirgends aber dem
Knorpelstumpf sich anlegt. Der Vorgang der leukoeytären Einschmelzung ist
gut erkennbar. Nirgends dringt das wuchernde hintere Perichondrium in den
Knorpel selbst ein, der auch nirgends eigene Zellwuchcrung aufweist. Vergl.
Text S. 224/225.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

IX.

(Aus der chirurgischen Universitätsklinik in Innsbruck. —
Director: Prof. Dr. H. v. Habe rer.)

Leber pleurogene Extremitätenreflexe. 1 )

Ihn Beitrag zur Kenntniss der sogenannten „traumatischen Reflex
lähmungen“ und der „Pleurareflexe“.

Von

Dr. Günther Freiherr v. Saar,

I’rivatdoccnt für Chirurgie und Assistent der Klinik.

M. H.! In den Sanitätsberichten des deutsch-französischen
Krieges vom Jahre 1870/71 sind Fälle erwähnt, bei denen es in
unmittelbarem Anschlüsse an eine mehr oder minder schwere
Brustschussverletzung weitab vom Plexus brachialis zu einer sofort
an die Verletzung sich anschliessenden ausgedehnten Lähmung des
gleichseitigen Armes gekommen ist. Diese als „Reflexlähmungen“
bezeiehneten Femschädigungen einer Extremität scheinen in der
Friedenspraxis entweder sehr selten zu sein oder nicht genügend
beachtet zu werden; wenigstens ist die Anzahl der Publicationen
über dieses Thema eine ganz minimale. Da ich nun in letzter
Zeit 2 anscheinend hierher gehörige Fälle beobachtet habe, möchte
ich mir erlauben, dieselben zu skizziren und einige epikritische
Bemerkungen beizufügen.

Der erste Fall entstammt noch meiner Grazer Assistentenzeit
an der Klinik Prof. v. Hacker’s. Seiner gütigen Erlaubniss zu¬
folge. für die ich auch an dieser Stelle bestens danke, darf ich
den Fall hier verwerthen.

1. Der vorher stets gesunde, 24 Jahre alte ungarische Kellner K. B.
brachte sich am 7. Juni 1909 in selbstmörderischer Absicht 2 Revolverschüsso
in die linke Brustseite bei. Bewusstlos in ein Krankenhaus gebracht, erholte

1) Abgekürzt vorgetragen am 4. Sitzungstage des XU. Congresses der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 13. April 1912.

IG*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

244

Dr. G. Frcih. v. Saar,

Digitized by

er sich, litt aber in den ersten Wochen an Bluthusten sowie an starken Brust-
und Rückenschmerzen. Gleich nach dem Erwachen aus der Bewusst¬
losigkeit constatirte man eine schlaffe Lähmung des linken
Armes.

Wegen psychischer Störungen wurde Patient am 11. Juli 1909 auf die
neurologisch-psychiatrische Klinik in Graz (Prof. Hartmann) überstellt. Hier
zeigten sich ängstliche Depressionszustände bei mangelhafter Orientirtheit nach
Ort und Zeit und erschwerte Vorstellungsthätigkeit. Wahn- und Persecutions-
ideen nach Sinnestäuschungen waren die Ursache seines Suicidversuches.

Interner Befund (Doc. Petry, med. Klinik): Bei leichter Kälteein¬
wirkung, sowie nach längerem Stehen fällt auf, dass Patient hörbar und an¬
gestrengt athmet, und dass er an den Extremitäten (besonders den Finger¬
spitzen) deutlich cyanotisch wird. Die Pulszahl ist in diesem Zustande 104,
der Puls vollständig regelmässig, rhythmisch äqual. In der Ruhe beträgt der
Puls 88, ist von guter Füllung, leicht zählbar und von mittlerer, nicht geringer
Spannung; das Gefäss ist weich. Durch die Phasen der Respiration wird der
Puls weder in Bezug auf seine Grösse, noch auf seine Frequenz beeinflusst,
wie sich sphygmographisch nachweisen lässt. Die Athmung ist gewöhnlich
nicht ganz regelmässig, sondern es wechseln tiefere Respirationen mit seich¬
teren ab. Bei der Athmung erscheint das Insplrium sehr kurz, das Exspirium
etwas verlängert; die Athmung ist deutlich costoabdominal und macht deut¬
lich den Eindruck einer coupirten Respiration, nach Art einer pneumonischen
Athmung. Patient giebt auch bei tiefer Inspiration ausstrahlende Schmerzen
in der ganzen vorderen Herzgegend an. Das Zworchfell wird ausgiebig
bewegt, wie sich sowohl röntgenographisch als auch durch Vortreten des
Epigastriums nachweisen lässt. Thorax symmetrisch, kurz, sehr tief, etwas
fassförmig. Das Sternum stellt eine Rinne dar, seine untersten Partien sind
eingezogen, an welcher Stelle auch die Rippen vertieft sind, so dass eine seichte,
quere Einschnürung entsteht.

Die Herzbewegung ist sichtbar in Form einer nicht intensiven herzsysto¬
lischen Einziehung, welche nicht nur auf die Weichtheile beschränkt ist, und
in der Gegend des 3. und 4. Intercostalraums, etwa 2 Finger breit nach aussen
vom linken Sternalrand, ihr Maximum zeigt. Im 5. Intercostalraum, und zwar
weit innerhalb der Mammillarlinie, etwa 3 Finger breit entfernt von der Fort¬
setzung des linken Sternalrandes ist, gleichzeitig mit der systolischen Ein¬
ziehung oberhalb, eine leichte und ganz umschriebene kurze systolische Vor¬
wölbung sichtbar. Die Einziehung ist als eine langsame Abflachung der ganzen
Gegend sichtbar. Im Liegen sieht und tastet man an der Herzspitze im 5. Inter¬
costalraum fingerbreit innerhalb der Mamillarlinie eine weiche Vorwölbung,
woselbst der diastolische Stoss deutlicher tastbar erscheint als der systolische.
Tastct*man im 5. Intercostalraum, so wird auf der Höhe tiefer Inspiration die
Musculatur hart und fest; unmittelbar nach dem Maximum der Inspiration
treten ausserhalb der Mamillarlinie fibrilläre Zuckungen auf. Solche tieferen
Inspirationen sind stets von leisem Stöhnen begleitet und werden coupirt ab¬
gebrochen. Im 3. und 4. Intercostalraum gegen den Sternalrand ist nur ein
deutlicher diastolischer Shock tastbar. Jm 2. Intercostalraum sowie über dem

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber pleurogene Extremitätcnrcflcxe.

245

Sternum und rechts davon nichts Abnormes tastbar. Nirgends Fremissement
nachweisbar.

Die Schlüsselbeingruben beiderseits tief und symmetrisch; Percussions¬
schall darüber hell, links vielleicht etwas höher. Percussion links schmerzhaft.
Rechts heller Schall bis zur 6. Rippe; Grenze respiratorisch ausgiebig ver¬
schieblich. Links beginnt entsprechend dem 3. Intercostalraum eine relative
Dämpfung, die im 4. fast absolut wird, im 5. aber einen leicht tympanitischen
Beiklang bekommt. Dieselbe grenzt sich nach rechts genau längs des linken
Sternalrandes ab. Nach links reicht sie nicht ganz bis zur Mamillarlinie.

Herztöne sehr klappend, wenn auch nicht ganz rein. Ueber der Spitze ist
der erste der betontere, der zweite jedoch auch sehr laut. Ueber der Pulmo-
nalis und Aorta der 2. laut, anscheinend über ersterer nicht lauter. Etwa in
der Höhe des 4. Intercostalraumes, am Stemalrand der 1. Ton unrein, jedoch
ohne eigentliches Geräusch. Das Athmen ist vollständig ohne Einfluss auf die
Qualität der Herztöne. Aufsetzen erhöht die Pulsfrequenz auffallend und macht
den 1. Ton lauter, ohne dass aber ein Geräusch entstehen würde. Die Athmung
über der linken Spitze vesiculär, saccadirt; rechts lauter als links.

Im 3. Intercostalraum links in der Mitte zwischen linkem Sternalraud und
Mamillarlinie befindet sich eine querovale, 8 zu 4 mm grosse leicht radiär
gefaltete Narbe, in deren unmittelbarem Umkreis (von ca. 5 mm) zahlreiche
Pulverkörner in die Haut eingesprengt sind (Nahschuss). Temperatur normal.
Athmung in Ruhelage 30. Thorax breit, gut gewölbt. Patient klagt über heftige
Schmerzen beim Tiefathmen und beim Betasten der Rückenpartien links
zwischen Scapula und Wirbelsäule.

Nervenbefund (Dr. di Gaspero, Nervenklinik): Der linke Arm war
schlaff gelähmt, kühl, etwas cyanotisch; das Muskelvolumen intact. Die Finger
konnten activ nur ganz minimal bewegt werden. Der Tonus links eine Spur
geringer als rechts, die Reflexe waren nicht abgeschwächt. Sensibilität, Muskel¬
sinn, Stereognose und Paliästhesie intact. An Hand und Unterarm bestand
verlangsamte und deutlich verringerte Schmerzempflndung; sonst alles normal
beschaffen.

Die Röntgendurchleuchtung (Doc. Petry, med. Klinik) ergab das
Vorhandensein zweier Projectile im linken Thorax. Das eine steckte links von
der Wirbelsäule in der rückwärtigen Rumpfwand, das andere im Bereich des
linken oberen Contours des Herzschattens. Bei der am 16. September — also
über 3 Monate nach der Schussverletzung — erfolgten Transferirung des
Patienten auf die chirurgische Klinik war die Lähmung des linken Armes zwar
etwas gebessert, doch bestand noch eine abnorme Ermüdbarkeit.

Auf Grund der Diagnose Concretio cordis cum pericardio, und in Anbe¬
tracht des Umstandes, dass das eine der Projectile sich noch im Herzen be¬
finden musste, wurde ein operatives Einschreiten in Frage gezogen. Es sollte
die Cardiolyse vorgenommen und, wenn die Umstände es erlauben sollten, auch
die Entfernung der Kugel ausgeführt werden. Der gedachte Eingriff wurde am
23. 9. 09 ausgeführt (Dr. Saar).

In Skop.-Morph.-Billr.-Misch-Narkose gelang es nach Aufklappung eines
Hautmuskellappens mit oberer Basis nach Rescction der 6., 5. und 4. Rippe

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORIW 1 .

246

Dr. G. Frcih. v. Saar,

Digitized by

unter Schonung der Pleuren den Herzbeutel frei zu legen und zu incidiren.
Nach vorsichtiger, theils scharfer, theils stumpfer Lösung feiner, strangförmiger
oder flächenhafter Adhäsionen (Cardiolysis interna) konnte man bis zum Sinus
pericardii Vordringen und dort im oberen linken Recessus das Projectil unter
einer dünnen Bindegewebsschicht tasten. Incision auf dasselbe und leichter Druck
beförderte es in den Herzbeutel; eine massige venöse Blutung konnte leicht ge¬
stillt werden. Naht des Pericards bis auf eine schmale DrainöfTnung; Hautnaht.

Leider erholte sich der Patient von dem Eingriff nicht. Bei stertoröser
Athmung, fehlenden Cornealreflexcn und massig vollem, leicht irregulärem Puls
trat um 10 Uhr Abends der Exitus letalis ein.

Die Obduction (Docent Dr. Materna) ergab: Status lymphaticus
(starker adenoider Schlundring von Waldeyer, kleines Herz, enge und
dünne Aorta, reichliche Darmfollikel). Im Pericard einige Cubikcentimetcr
blutig-tingirter seröser Flüssigkeit. Die linke Lunge flächenhaft adhärent:
das deformirte zweite Geschoss liegt links hinten oben an der Pleura; der
Schusscanal ist nicht mehr nachweisbar. Die Inspection des Herzens ergab,
dass die erste Kugel an der Innenwand des linken Vorhofs an der Ein¬
mündungsstelle der beiden linken Lungenvenen, und zwar zwischen den¬
selben, gesessen hatte. Die dünne Perforationsstelle war nach innen zu durch
einen haselnussgrossen, grauen, bröckligen Thrombus gegen den Blutstrom ab¬
geschlossen (daher auch keino stärkere Blutung bei der Extraction).

Bei diesem Patienten war die Lähmung zweifellos eine rein
functioneile, da eine grob mechanische Verletzung des Plexus bzw.
seiner Wurzeln oder eine Markläsion mit Sicherheit ausgeschlossen
werden konnte. Nach Ansicht der Neurologen entsprach das
psychopathologische Zustandsbild und der neurologische Befund
keineswegs einer typischen Hysterie, wenn auch die Vorderarm-
Hypalgesie am gelähmten Arm vielleicht in diesem Sinne hätte
gedeutet werden könneu.

Wir wollen nunmehr die wenigen anderen bisher beschriebenen
und hierher gehörigen Fälle anführen, wobei wir uns auf jene
Fälle beschränken wollen, bei denen die primäre Ver¬
letzung den Thorax betraf und die Lähmung an einer
Extremität auftrat; das ist ungefähr die Hälfte der Fälle. Die
andere Hälfte, die wir hier nicht berücksichtigen wollen, betrifft
Fälle von Verletzung einer Extremität oder einer anderen Körper¬
stelle (ausser dem Thorax) mit folgender Lähmung einer anderen
(selten derselben) Extremität.

Die Lähmung kann verschiedener Art sein:

1. rein motorisch: das ist am häufigsten. Oder sie ist

2. rein sensibel; oder endlich

3. beides zugleich.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber plcurotrcne Kxtremitätenreflcxe.

247

Die in der Literatur beschriebenen Fälle sind folgende:

2. EinFall von Bumke (1871). Verwundung durch penetrirenden Lungen¬
schuss rechts (am 16. 8. 1870), Einschuss hinten, etwas nach ausson vom
Angulus scapulae, zwischen 8. und 9. Rippe. Ausschuss vorne, ein Zoll über
der rechten Brustwarze. Geringe Hämoptoe innerhalb der ersten Tage, später
schleimig-eiterige Sputa. Rechts pleuritische Dämpfung bis zur Hoho der
o. Rippe; starke Eiterung an der Ausschussöffnung. Massige Dyspnoe. Lang¬
samer Schluss der Wunden, Schwinden der Dämpfung. Am 11. 10. (2 Monate
nach der Verletzung): kein Fieber, guter Appetit, aber erschöpft und abge¬
magert. Ein Zoll über der Brustwarze eine eingezogene Narbe. Einschuss¬
öffnung secernirt noch Eiter. Auscultation ergibt rechts Dämpfung und zwar
hinten von der Mitte der Scapula an, vorn von der 5. Rippe an. Abgeschwächtes
Athmen und Schmerzen rechts. Rechte Scapula steht flügelförmig ab. Muskel-
conturen an der Scapula rechts weniger deutlich als links; Kraftgefühl im
rechten Arm stark herabgesetzt. Umfangsabnahme nicht nachzuweisen.
Rechte Hand auf der volaren und dorsalen Seite weniger fleischig als links;
ihre Sehnen treten deutlicher hervor. Adductor pollicis, sowie die Muskeln des
Daumen- und Kleinfingerballens hochgradig atrophisch. 4. und 5. Finger im
Zustand der Contraction. Dieselbe kann passiv aufgehoben werden, aktiv nur
zum kleineren Theile. Die atrophischen Muskeln des Daumens functioniren.
ohne Function die Muskeln des kleinen Fingers. Sensibilität im Verlaufe des
5. Fingers zwar herabgesetzt, aber nirgends aufgehoben. Der Inductionsstrom
bringt sämmtliche Muskeln, mit Ausnahme jener des Kleinfingerballens und
der Extensoren des 4. und 5. Fingers zur Contraction. Die Contractur ist so¬
gleich nach der Verwundung vom Patienten selbst bemerkt worden. Nach Aus¬
messung kleinerer Sequester vernarbt die Wunde, die Constitution hebt sich;
die Parese und Atrophie besteht aber trotz anhaltender elektrischer Behandlung
noch in vollem Umfange.

Ein ganz analoger Fall ist der zweite der von Steudel (1894)
roitgetheilten Fälle. Fr sei hier nach seinen wichtigsten Daten
citirt:

3. 29jähriger Mann, durchschoss sich beim Reinigen des Revolvers
«10.6 mm) am 19. 3. 1892 die linke Brustseite. Die Kugel drang auf der
L Rippe fingerbreit nach innen von der Mamillarlinie ein; dortselbst eine kreis¬
runde, von einem Pulverkranz umgebene Einschussöffnung. Ausschuss in der
Gegend des unteren Schulterblattwinkels; beide Wunden bluten wenig. Sehr
bald Auftreten einer Dämpfung von oben bis unten, hochgradige Dyspnoe, starke
Angst und Beklemmung. Patient erhält grosse Morphiumdosen. Temperatur-
Weigerung, Durst. 12 Tage nach der Verletzung Thorakotomie, wobei nach
Rippenresection etwa 3 Liter trüben Blutes entleert werden. Sehl* langsame
Reconvalescenz.

Nun bemerkt man eine Ulnarislähmung: eine Taubheit des kleinen
und Ringfingers hat der Patient angeblich sofort nach der Verletzung selbst
bemerkt. Besserung der Lähmung. Am 21. Mai ist die Supination noch sehr
schwach, die Sensibilität noch stark herabgesetzt. Atrophie der linken Inter-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

248

Dr. G. Freili. v. Saar,

Digitized by

ossei. Psychische Depression erst am 31. Mai bei allgemeiner Erholung ge¬
schwunden.

Die beiden letztgenannten Fälle (der vonBumke und der von
Steudel) zeigen weitgehende Analogien: Unvollständige motorische
Lähmung, Muskelatrophie und unvollständige Sensibilitätsstörung
in den Endzw r eigen des Nervus ulnaris; alles im Gefolge einer
Schussverletzung der gleichen Brustseite ohne directe Nerven¬
verletzung.

5 weitere Fälle entstammen den Sanitätsberichten des deutsch¬
französischen Krieges (1885); es sind theils penetrirende, theils
nicht penetrirende Brustschüsse (darunter der eine bereits von
Bumke raitgetheilte). Die anderen 4 sind folgende:

4. J. F. Sch., Kugel zwischen 9. u. 10. Rippe rechts am 16. 8. 1870.
Verlauf mehrere Zoll aufwärts. Extraction. Gleich nach der Verletzung konnte
er den rechten Arm nicht mehr heben und nicht mehr bewegen. Wunde schliesst
sich langsam unter Ausstossung von Splittern. 24. 1. 1871: Bewegungen
des rechten Armes ganz aufgehoben, Empfindung nur in geringem Grade
vorhanden; Temperatur vermindert; Handödem. Umfang des Vorder- und
Oberarmes gegen links um 3 cm vermindert. Am 25. 10. 1871: Besserung,
namentlich die Hand kann ganz gut gebraucht werden.

5. W. S., seitlicher Haarseilschuss der linken Brust zwischen

6. und 8. Rippe, am 1. 9. 1870. Gleich danach konnte er den linken Arm
nicht mehr bewegen. Knochen nicht verletzt. Nach Abstossung der Haut¬
brücke schnelle Heilung mit verschieblicher Narbe. Am 9. 4. 1871 vollkommene
Lähmung und Abmagerung der linken oberen Extremität. Mitte 1873 ist von
trophischen und motorischen Störungen nichts mehr nachzuweisen.

6. M. G., Kugel im rechten 3. Intercostalraum am 7. 9. 1870.
Das Geschoss conturirt die Seitenwand der Brust und tritt unterhalb des
unteren Winkels des rechten Schulterblattes wieder heraus. Plexus
axillaris auf diesem Wege unmöglich verletzt. Am 20. 3. 1871 wird eine Läh¬
mung des rechten Armes constatirt; nach Aussage des Verletzten war
dieselbe im Moment der Verletzung eingetreten. Im Juni 1872 waren keine
motorischen Störungen mehr nachzuweisen.

7. J. W., bekam am 24. 11. 1870 eine Kugel zwischen 3. und 4. Rippe
rechterseits, die handbreit von der vorderen Achselfalte entfernt war und in
den Pectoralis major eindrang. Der Wundkanal verläuft horizontal nach aussen
und kommt zwischen Teres major und minor wieder zum Vorschein. Der
Plexus braebiaiis konnte bei solchem Wundverlauf nicht erreicht werden. Am
6. 8. 1871 constatirte man eine völlige Lähmung der Heber des Oberarmes
und eine Parese der Fingerbeuger rechts. Die Hand war geschwollen,
der Arm hing schlaff seitlich am Körper herunter. Patient konnte mit den
Fingern dieser Hand leichte Gegenstände halten; er musste aber dazu den

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber plcurogenc Extremitätenreflexe.

249

linken Arm benutzen, um den rechten zu dirigiren. Die Lähmung datirt an¬
geblich seit der Verletzung. Ein Jahr darauf ist von der Lähmung keine Spur
mehr zu entdecken. Der ganze rechte Arm einschliesslich der Hand ist ebenso
leistungsfähig und kräftig als der linke.

Weiter ist es sehr wahrscheinlich, dass manche der in den
Invalidenakten des Krieges 1870/71 angeführten Verletzten unter
die Rubrik der Reflexlähmungen fallen würden. Doch sind die
diesbezüglichen Angaben recht ungenau, so dass man sie nur mit
Vorbehalt verwerthen kann. Hierher gehören folgende, zwei Beob¬
achtungen:

8. P., am 2. 12. 1870 linksseitiger Brustschuss. Einschuss am
unteren Winkel des linken Schulterblattes. Sofortige Lähmung des
linken Armes. Im September 1871 noch vollkommene Erwerbsunfähigkeit.
1S73 Lähmung verschwunden.

9. St., Haarseilschuss der rechten Thoraxseite unterhalb der
Achselfalte. Sofortige völlige Lähmung der rechten Hand. 1872 er¬
scheint der rechte Arm noch schwach und abgemagert, die Hand blassroth,
kalt und für aktive Bewegungen nur in geringem Grade geeignet. Ein Jahr
später erhebliche Besserung.

Es ist einigermaassen schwierig, aus diesen zum Theil recht
verschiedenartigen Berichten ein einheitliches Bild der „Reflex¬
lähmungen“ zu construiren.

Es giebt ferner auch noch Lähmungen, die sich erst nach einer
gewissen Frist — Incubationszeit — an von der Verletzung nicht
betroffenen Gliedmaassen einstellen; Fälle, bei denen also jeder
äussere Zusammenhang zwischen Verletzungsort und Gliedtnaasse
fehlt. Diese Formen sind unter dem Namen der „secundären
traumatischen Lähmungen“ im Kriegsberichte beschrieben. Wir
wollen dieselben nicht in den Kreis unserer Betrachtungen einbe¬
ziehen, ebensowenig wie die Extremitätenlähmungen nach Verletzung
anderer Extremitäten, sondern uns auf jene Lähmungen be¬
schränken, welche in unmittelbarem Anschluss an eine
gleichseitige Brustschussverletzung auftreten.

Gemeinsam ist den 9 Fällen, dass die Lähmung sofort, im
unmittelbaren Anschluss an die Verletzung aufgetreten ist, und
dass sie im Laufe von Monaten oder Jahren einer entschiedenen
Besserung Platz gemacht hat. Zwei Mal betraf die Lähmung
den Nervus ulnaris allein, ein Mal handelte es sich um eine Parese,
sechs Mal um eine vollständige Paralyse des Armes. Die Ver¬
letzung war stets so geartet, dass eine Verletzung des Plexus

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

250

I)r. G. Freih. v. Saar.

Digitized by

durch das Trauma selbst mit Sicherheit ausgeschlossen
werden kann. Das Trauma bestand in allen 9 Fällen in Schuss-
vcrletzungen tieferer Thoraxpartien; kein Schuss reicht über
die 3. Rippe hinauf. Auch der Verlauf ist in allen Fällen ein
solcher, dass eine dirccte Verletzung des Plexus ausge¬
schlossen werden kann. 7 Schüsse sind pcnctrirende ge¬
wesen (5 sicher, 2 höchst wahrscheinlich), 2 sind ausdrücklich als
Haarseilschüsse bezeichnet (wobei ein Penetriren ja noch im Be¬
reiche der Möglichkeit liegt).

Verschiedene Theorien beschäftigen sich mit der Erklärung
dieses sonderbaren Lähmungstypus. So macht Stendel darauf
aufmerksam, dass der erste Thorakalnerv, der an der Formirung
des Plexus braehialis (speciell des Nervus ulnaris) Anthcil nimmt,
steil, in kurzem Bogen um den Hals der ersten Rippe emporsteigt,
deren scharfer Rand sehr wohl den Nervenstamm verletzen könnte,
zumal ein Ausweichen durch die darunter liegende Pleura kuppe
erschwert wird. Es könnte also ein Hämatothorax einen Druck
auf diesen Nerven ausüben. Das ist aber sehr unwahrscheinlich,
wie schon Steudel selber hervorhebt und wird auch dadurch
widerlegt, dass auch Fälle von mächtigen Pleura-Exsudaten nicht
im Stande sind, diese Wirkung auszuüben: wenigstens weist die
Literatur keine solchen Fälle auf. Ausserdem würde durch solchen
Druck nur ein Theil des Ulnarnerven tangirt, der Functionsausfall
wäre also kein vollständiger. Die vollständigen Paralysen des
Nervus ulnaris blieben also noch immer rätselhaft. Die in den
Sanitätsberichten beiläufig angeführte Erklärung: Fortpflanzung der
Erschütterung der knöchernen Brustwand bis auf den Plexus, ist
gleichfalls nicht befriedigend, denn da müsste ja bei der Häufig¬
keit solcher Erschütterungen dieser Lähmungstyp viel öfter beob¬
achtet werden, was aber nicht der Fall ist.

Ein Fortschreiten der Lähmung von einem der getroffenen
Nervi thoracici anteriores bis auf den Plexus wird von Mitchell
angenommen. Wie er sich das näher vorstellt, ist nicht ersicht¬
lich. Vielleicht schwebt auch ihm die von Steudel angeführte
Thatsache vor, dass die Zweige des Plexus braehialis nicht nur
den Arm versorgen, sondern auch nicht unbedeutende sensible und
motorische Aeste zur Haut und zu den Muskeln des Thorax senden,
welche, wenn sie getroffen werden, sehr wohl eine Betheiligung des
Plexus braehialis veranlassen können. Sind doch aus Fischer’s

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber pleurogene Extremitätenrellcxe.

251

Kriegsehirurgie z. B. Beobachtungen bekannt, wo cs nach Zer-
reissung eines Nervenastes durch eine Schussverletzung zu einer
Betheiligung sämmtlicher anderer Aeste des Nerven an der Functions-
störung gekommen ist. Während jedoch die Function des zer¬
schossenen Astes definitiv zerstört blieb, stellte sie sich in den
anderen Zweigen wieder her. Steudel stellt sich vor, dass durch
das .Schusstrauma der Nerv bis zur Elasticitätsgrenze gedehnt
werde (wohl auch darüber noch unter Umständen), und dass diese
Dehnung sich centralwärts bis zum Nervenstamm und vielleicht
bis zum Rückenmark selbst ausdehne. Aus dem Umstande, dass
der Thorax ja noch von Nerven anderer Segmente versorgt wird,
erkläre sich auch, je nach Umständen, das ßcfallensein anderer
Nerven.

Mehr Freunde hat sich die ßrown-Söquard’schc Theorie er¬
worben. Sie basirt auf der experimentell festgesetzten Thatsache,
dass Aenderungen in der Blutzufuhr des Rückenmarks Störungen
seiner Function zur Folge haben können. Nach den Anschauungen
dieses Autors ruft der periphere Reiz eine reflectorische Contraction
der Spinalgcfässe und auf diese Weise eine Anämie hervor, welche
die Lähmung der davon betroffenen Rückenmarksabschnitte im Ge¬
folge haben kann. Dass mit zunehmender Dauer des vasomoto¬
rischen Krampfes die organischen Veränderungen der so leicht vul¬
nerablen Rückenmarkspartien restitutionsunfähig werden können,
ist leicht erklärlich. Namhafte Autoren wie Erb und Nothnagel
glauben das Vorkommen solcher anhaltender, reflectorischer Ge-
fässkrämpfe an den Spinalarterien bejahen zu können. Ascendirende
ueuritische Processc sind bei der Schnelligkeit des Eintretens
solcher Lähmungen jedenfalls auszuschliessen.

Dass der Plexus im Ganzen oder Einzelnen seiner Zweige durch
den der Verletzung folgenden Fall geschädigt werden könne, ist
/war a priori nicht unmöglich, aber für die meisten Fälle sehr
unwahrscheinlich und für einige ausdrücklich ausgeschlossen (Sani¬
täts-Bericht).

Auch der Blutverlust ist für die in Rede stehenden Lähmungen
als ätiologischer Factor mir Sicherheit auszuschliessen; denn die
anämischen Lähmungen schreiten meist gradatim fort, sind meist
Paraplegien oder Paraparesen und restituiren sich sehr bald
wieder; jene aber treten plötzlich ein und sind fast immer voll¬
ständig.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

252

J)r. G. Freih. v. Saar,

Digitized by

In den vorgenannten 9 Fällen hat es sich also um Lähmungs¬
erscheinungen im Bereiche der oberen Extremitäten nach Brust¬
schussverletzungen gehandelt. Ich möchte im Anschluss daran
über ein Fall berichten, den ich auf der Innsbrucker chirurgischen
Klinik des Herrn Prof. v. Haberer zu beobachten Gelegenheit
hatte. Bei diesem kam es im Anschluss an einen opera¬
tiven Eingriff an der Brustwand zu eigentümlichen moto¬
rischen Reizerscheinungen in den oberen Extremitäten.
Er bildet also gewissermaassen ein Gegenstück zu den vorer¬
wähnten Fällen. Die Krankengeschichte ist folgende:

Der 22jährige B. K., dessen Eltern und 8 Geschwister leben und gesund
sind, war bis vor 2 Jahren ebenfalls gesund. Seit dieser Zeit begann er zu
husten und klagte über Schmerzen in der Brust. Auch litt er zeitweise an
Fieber und Nachtschweissen. Vor Jahresfrist hustete er durch 2 Monate wieder¬
holt hellrothes Blut aus und hatte in der übrigen Zeit ständig reichlichen Aus¬
wurf. Im Februar dieses Jahres bemerkte er rechts vom Brustbein eine kleine
schmerzhafte Vorwölbung, welche allmählich bis zu Eigrösse anwuchs und
nach 9 wöchigem Bestände incidirt wurde. Dabei entleerte sich blutig
tingirte Flüssigkeit. Die Wunde, die sich etwas schloss, entleerte aus dem
unteren Winkel stets etwas Secret. Vor 3 Tagen bemerkte Patient, dass
neuerlich unter der Haut nahe der früheren Stelle eine Anschwellung auf¬
getreten sei.

Der Patient ist mittelgross, blass, etwas abgemagert. Im Harn weder Ei-
weiss noch Zucker. Temperatur subfebril, mit Erhebungen bis zu 37,6. Puls 70.
Ueber der linken Lungenspitze Verkürzung des Percussionsschalls und feuchtes
Rasseln beim In- und Expirium. Herzbefund normal.

Am unteren Ende des Manubrium stemi eine dellenförmige, strahlige, ein-
gezogene, auf der Unterlage fest haftende Narbe, aus deren unterem Ende durch
eine feine Fistelöffnung dünnflüssiges, gelbes Secret sich entleert. Unterhalb
dieser Narbe ist unter der Haut eine etwa walnussgrosse, flache, fluctuirende
Anschwellung tastbar, welche von einem deutlich zu fühlenden Knochenrand
eingefasst ist. Die Ilaut darüber ist nicht verändert.

Am 16. 10. wird die fluctuirende Anschwellung in Kelenanästhesie inci¬
dirt und grüngelber, krümliger Eiter entleert. Die Sonde stösst auf rauhen
Knochen. Verband. Da sich in den nächsten Tagen bei Druck auf die Umgebung
der Wunde stets neuer Eiter entleert, wird ein radicaler Eingriff ins Auge gefasst
und am 21.10. ausgeführt. Operation in Billr.-Misch.-Narkose (Dr. v. Saar).
Parasternaler, ca. 8 cm messender Schnitt über die Fistel senkrecht, dem
später noch ein 6 cm langer Horizontalschnitt nach rechts im 3. Intercostal-
raum angefügt wird. Beim Blosslegen und Excochleiren der fungösen Massen
wird die in die Tiefe gehende Fistel sondirt. Dabei gelangt die Sonde nun¬
mehr ohne jeden Widerstand ca. 10 cm durch die Brustwand hindurch nach
oben, hinten und aussen. Es musste also ein grösserer retrocostaler Hohlraum
vorliegen. Um diesen freizulegen, werden der rechte Rand des Manubrium

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber pleurogcne Extrcmitätenreflcxe.

253

stemi, sowie die angrenzenden Knorpeltheile der 2. und 3. Rippe resecirt.
Stillung der Blutung aus der Art. matnmaria int. zunächst provisorisch durch
Tamponade, später durch Umstechung. Es ergiebt sich ein faustgrosser,
eitergefüllter Hohlraum, dessen Hinterwand durch die abgedrängte Pleura
parietalis und dessen Vorderwand durch die eben resecirte Brustwandung
dargestellt wird. Derselbe wird durch Abtragen der überstehenden Knochen¬
ränder in eine flache Mulde verwandelt und mitJodoformgaze fest austamponirt.
Compressions verband.

Anfänglich nur Wechsel der oberflächlichen, durchbluteten Verbandlagen;
erst nach 8 Tagen Wechsel der tiefen Tampons. Als dabei die Wundhöhle mit
Wasserstoffsuperoxyd berieselt wurde, zeigten sich folgende Erschei¬
nungen: Patient, der auf dem Rücken lag, bog das Kreuz stärker durch, warf
den Kopf zurück, adducirte die Oberarme an den Oberkörper und ballte die
Finger beiderseits zur Faust. Dabei gab er an, Schwindelgefühl, sowie
Schmerzen im Hinterkopf und in beiden Armen, die bis in die Finger aus¬
strahlten, zu empfinden, zum Theil auch im linken Beine. Die beschriebenen
Bewegungen erfolgten langsam und zwangsweise; Patient war nicht in der Lage
ihr Zustandekommen zu verhindern. Diese Erscheinungen dauerten in ab¬
nehmender Intensität ca. 20 Minuten an, und wurden bei 3 aufeinanderfolgenden
Verbandwechseln beobachtet, um dann endgültig zu verschwinden, sobald ein¬
mal der Grund der grossen Wundhöhle von kräftigen Granulationen bekleidet
war. Die Herren der Nervenklinik (Prof. Mayer) fassten diese Bewegungen
nicht als krampfartige, sondern als psychisch ausgelöste auf; als Ausdruck
einer Neigung zu abnormer Mitempfindung und zu abnormer reflectorischer Be¬
einflussung von der Pleura her.

Patient wurde am 4. 1. 12. mit kronengrosser, ins Niveau der übrigen
Hautfläche aufgerückter Wundfläche in häusliche Pflege entlassen.

Der Fall rangirt meines Erachtens unter die Gruppe der sog.
-Pleurareflexe“. Es sind dies merkwürdige, ihrem Wesen nach
ungeklärte Erscheinungen, welche (sehr selten) nach Pleurapunc-
tionen Vorkommen. Meist präsentiren sich dieselben als Krämpfe
oder Uollapse, besonders nach Empyemoperationen, Ausspülungen
und Drain wechseln. Der Ausgang ist nicht selten ein tödtlicher
1 16mal unter 38 Fällen). Fischer erwähnt, dass Reflexkrämpfe
und Reflexeontracturen auch nach Schusswunden aufgetreten seien;
>ie hätten sich nicht nur am verletzten Glied, sondern auch am
unverletzten oder an allen 4 Extremitäten geäussert. Beispiele für
seine Behauptung führt er nicht an.

Ein Beispiel eines solchen Reflexkrampfes führt Bumke an: Der be¬
treffende Mann wurde am 18. 8. 1870 verwundet. Einschuss am rechten Ober¬
schenkel in der Verlängerung der Patella, x / 4 Zoll nach aussen Ausschuss in
der Mitte der Kniekehle, ein Zoll über dem Capitulum flbulae. Lochfractur des
Femurs. Kein Ausfluss von Synovia. Verschlimmerung (Eiterung) durch einen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

254

l)r. G. Frcili. v. Saar,

Digitized by

Transport. Der rechte 4. und 5. Finger stand contracturirt; dieser Zustand
blieb 6 Wochen bestehen, um dann ganz von selbst zu verschwinden. Die
Kniegelenksentzündung klang allmählich ab. In der 15. Woche nach der Ver¬
letzung begann Patient aufzustehen. Bei diesen Versuchen begann das rechte
Bein zu zittern; dann traten clonische Krämpfe auf, zuerst an der rechten
Körperseite, dann an der linken. Diese Erscheinungen wiederholten sich noch
6 mal bei den Aufstehversuchen. Dabei wurden alle Körpermuskeln von
clonischen Krämpfen erfasst, am meisten die Muskeln der rechten Hals- und
Nackenseite. Die Augen schlossen sich während des Anfalls, öffneten sich aber
auf Anruf. Das Sensorium blieb frei. Die Dauer des Anfalls betrug 6 / 4 Stunden.
Die Temperatur des in Schweiss gebadeten Patienten stieg auf 38,8.

Bumke fasst diese Erscheinungen als Reflexkrampf auf, als
deren Ausgangspunkt er den verletzten Nervus peroneus anspricht.

Ich versuchte der Genese dieser Erscheinungen auf dem Wege
des Thierexperimentes näher zu kommen. Die Versuche wurden
im physiologischen Institute des Herrn Prof. Trendelenburg vor¬
genommen; ich nehme die Gelegenheit wahr, ihm hierfür, sowie
für seine werthvolle Unterstützung meinen verbindlichsten Dank
auszusprechen. Die Versuche wurden so angestellt, dass die Thiere
narkotisirt, tracheotomirt und durch Einschaltung des Apparates
zur künstlichen Athmung (nach Prof. Trendelenburg) im Toleranz¬
stadium gehalten wurden. Sodann wurde die Pleura durch para¬
sternale Thorakotomie eröffnet und der Druck im Apparat ent¬
sprechend so regulirt, dass die Lungen möglichst der Norm ent¬
sprechend gebläht waren und regelmässig arbeiteten. Dann wurden
verschiedene Reize an verschiedenen Orten in verschiedener Inten¬
sität applicirt, und deren Effect auf die Extremitäten beobachtet.
Die Versuchsprotokolle sind folgende:

1. Versuch. Graues Kaninchen; Morphium-Urethan-Narkose. Eröffnung
der rechten Pleura, knapp rechts vom Sternum. Die Lunge collabirt sofort und
ist nicht mehr vollständig zur Blähung zu bringen. Reizung mit dem fara-
dischen Strom an der rechten, lateralen Innenseite der 6. und
7. Rippe ergiebt Zuckungen in der rechten oberen Extremität,
auch wenn mit ganz schwacher Stromintensität gearbeitet wird, sodass Strom¬
schleifen sich kaum bemerkbar machen können. Reizung der Pleura diaphrag-
matica ergiebt nur locale tonische Contraction des Zwerchfells, zeitigt aber nie
irgend einen Einlluss auf die Extremitäten. Nur einmal ergiebt Reizung der
Pleura visceralis langsame athetoseartige Bewegungen der rechten Ober¬
extremität.

2. Versuch. Braunes Kaninchen; Urethan-Narkose. Gleiche Technik wie
früher. Reizung der Innenseite der Pleura parietalis. Wird die Elektrode auf
die Musculatur eines Intercostalraums mitten zwischen zwei Rippen aufgesetzt,

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'ebcr pleurogcnc Extrcraitätenreflexc.

255

so verengert sich der Zwischenrippenraum, ohne dass — bei Anwendung
schwächerer Ströme — andere Muskeln sich mit contrahiren. Wenn die
Pleura aber gerade über dem Gefässnervenstrangan der Unterseite
der Kippen faradisch gereizt wird, so tritt regelmässig eine
Zuckung der oberen Extremität der gleichen Seite ein. Durch Be¬
streichen dieser Stelle mit 10 proc. Cocainlösung wird die Auslösung
dieses Reflexes verhindert. Dieses Phänomen zeigt sich rechts bei Reizung
der Innenseite der 6.—7. Rippe, links der 2. -3. Rippe. Reizung der Pleura
diaphragmatica wie oben. Reizung der Pleura visceralis negativ.

3. Versuch. Braunes Kaninchen. Urethan-Aether-Narkose. Reizung wie
früher. Auf keine Weise sind Extremitätenreflexe auslösbar. Höchstens, dass
zuweilen die Bauchmusculatur oder der Schultergürtel derselben Seite mitzuckt.
Reizung der Pleura diaphragmatica wie oben. Reizung der Pleura visceralis
negativ.

4. Versuch. Graues, schweres und grosses Kaninchen. Morphium-
l'rethan-Aether-Narkose. Typische Eröffnung und Reizung wie oben. Reizung
der Intercostalmusculatur erzeugt wie oben (2. Versuch) Verengerung des be¬
treffenden Intercostalraums durch locale Zusammenziehung der Zwischenrippen-
musculatur. Reizt man die Pleura über dem Gefässnervenstrang an
der Unterseite der Rippen, so zuckt die obere, gleichseitige
Extremität mit. Durchschneidet man nun die (3.!) Rippe, etwa in der
Mitte, mit der angrenzenden Musculatur, so tritt bei faradischer Reizung des
peripheren Stumpfes kein Effect ein, w r ohl aber bei Reizung des centralen.
Denn im letzteren Falle zuckt die gleichseitige obere, oder zucken eventuell
leide oberen Extremitäten mit. Bei Bepinselung der durchschnittenen Stelle
mit 10 proc. Cocainlösung ist am centralen Stumpf, selbst bei maximal
starken Strömen kaum ein geringor Ausschlag an der oberen Extremität
zu bemerken.

5. Versuch. Schönes braunes Kaninchen. Gleiche Technik, gleiche
Reizmethode. Trotz einwandfreier Methodik sind die Resultate rechts wie links
gleichermaassen vollkommen negativ.

G. Versuch. Grosses, braunes Kaninchen. Gleiche Methodik der Er¬
öffnung und Reizung. Ausfall gänzlich negativ. Keine Reflexe an den Extremi¬
täten zu erzielen.

7. Versuch. Mittelgrosser Hund. Morphium-Aether-Narkose. Gleiche
Technik wie früher. Ausfall gänzlich negativ.

8. Versuch. Grosser Kater. Aether-Narkose. Resection der rechten 2.,
3.. 4. und 5. Rippe vorne und seitlich mit kleiner Pleuraverletzung in der
Mitte. Entfernung der Musculatur im genannten Felde. Die nunmehr von
aussen freiliegende Pleura parietalis wird zuerst faradisch, dann mechanisch
gereizt, durch Bestreichen mit einem Bürstenpinsel und durch Aufträufeln von
Wasserstoffsuperoxyd, das lebhafte Sauerstoffentwicklung hervorruft. Durch
alle niese Maassnahmen können keinerlei Extremitätenrellexc hervorgerufen
worden. Erst ganz zuletzt treten bei faradischer Reizung der Pleura, bzw. der
Intercostalnerven (und zwar bei 7cm Rollenabstand) zuweilen einige Zuckungen
der rechten oberen Extremität auf.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

256

Dr. ti. Freih. v. Saar,

Digitized by

Aus den angeführten Experimenten geht hervor, dass Reizung
der Pleura diaphragmatica gar nie, Reizung der Pleura visceralis
nur einmal zu Reactionen an den Extremitäten geführt hat. Athe-
toseartige Bewegungen kommen aber, wie wir wissen (z. B. Kraft
und Barany), auch normaler Weise in der Narkose vor, so dass
wir das einmalige Auftreten derselben am narkotisirten Thier nicht
allzu hoch einschätzen dürfen. Dagegen ist es uns doch 3 mal
gelungen, bei Reizung der Pleura parietalis Bewegungs¬
ausschläge an den oberen Extremitäten zu erzielen. Dass
dieser Erfolg kein constanter war nimmt uns nicht Wunder, da ja
doch jedenfalls besondere Bedingungen zum Zustandekommen eines
mehrere Rückenmarkssegmente überspringenden Reflexvorgauges
gegeben sein müssen. Durch die beschriebene Versuchsanordnung
glauben wir auch dargethan zu haben, dass es nicht die seröse
Haut als solche ist, welche die Reizleitung übernimmt,
sondern dass es die in ihr, bezw. unter ihr verlaufenden
Nerven (speciell die Intercostalnerven) sind, welche die
Leitung dieser Reflexvorgänge übernehmen. Cocainisirung
dieser Nerven hebt die Reflexbewegung auf.

Dr. di Gaspero, Assistent der Nervenklinik (Prof. Ilart-
mann) in Graz, hat sich in einer sehr eingehenden klinischen und
plethysmographischen Studie mit den traumatogenen und hysterogenen
Lähmungen befasst, welche Untersuchungen demnächst ausführlich
publicirt werden. Mit seiner freundlichen Erlaubniss reproducire ich
hier einige der für unser Thema wichtigen Ergebnisse seiner Arbeit.

„Es giebt functioneile Dauerlähmungen von Extremitäten,
welche trotz Bestehens eines hysteriformen, äussere Hysteriemerk¬
male aufweisenden Typus, doch ausserhalb des eigentlichen Hysterie¬
begriffes stehen und wegen eigenartiger functioneller Störungen im
Gebiete der Vasomotilität der betroffenen Gliedmaassc die Bezeich¬
nung von vaso-vegetativen Lähmungen verdienen. Diese
Lähmungen zeichnen sich dadurch aus, dass die sämmtlichen
directen, activen psycho-physiologischen Vasomotilitätsreactionen
(Blutverschiebung), mit anderen Worten die sogenannten vaso¬
motorischen Psychorcflexe, ausbleiben, und dass das er¬
krankte Gefässgebiet sich in einem habituellen Contractionszustand
— „Sperrung“ — befindet.

Zwischen diesen Vasomotilitätsstörungen und den anderweitigen
Motilitätsstörungen im gewöhnlichen Sinne bestehen gesetzmässige

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber pleurogene Extremitätcnreflexe.

257

innere Beziehungen in dem Sinne, dass bei central oder peripher
bedingten Armlähmungen die vasomotorischen Psycho-
rel'Iexe jeweils in normalem Ausmaasse vorhanden sind,
was differentialdiagnostisch wichtig ist. In der Aetiologie der vaso-
vegetativen Lähmungen spielt das Trauma eine dominirende Rolle;
die Prognose ist ungünstig (?).

Es erscheint bemerkenswert, dass bei einheitlichem Verhalten
der Vasomotorenthätigkeit des gesammten Organismus die oberen
Gliedmaassen normaler Weise in hohem Grade selbst¬
ständige vasomotorische Functionseinheiten darstellen,
welche innerhalb ihres gesetzmässigen Zusammenspiels auch typi¬
sche, bemerkenswerte antagonistische Wechselwirkungen erkennen
lassen.

Aus den Ausführungen di Gaspero’s möchte ich vor Allem
3 Momente herausheben, die mir für unsere Fälle von Wichtigkeit
zu sein scheinen:

1. Die Sonderstellung dieser Lähmungsformen gegenüber der
Hysterie.

2. Die intensive und eigenartige, diagnostisch wichtige ße-
theiligung des vasomotorischen Systems hierbei („Sperrung“).

3. Die schon normaler Weise vorhandene vasomotorische Selbst¬
ständigkeit der oberen Gliedmaassen.

Zusammenfassung.

Inter den sogenannten traumatogenen Reflexlähmungen giebt
es eine Gruppe, welche Armlähmungen nach Brustschüssen
derselben Seite betrifft, die eine eigenartige Stellung einnimmt. Sie
zählt fast die Hälfte der bekannten Fälle überhaupt und gehört
nicht zur typischen Hysterie, wenn sie auch manche der äusseren
Merkmale derselben aufweist. Ihre Dauer ist stets eine lange, die
Prognose aber nichtsdestoweniger keine ungünstige. Eine allseitig
befriedigende Erklärung ihres Zustandekommens existirt zur Zeit
nicht. Es besteht eine, wenn auch nur antagonistisch geartete
Verwandtschaft zu den gleichfalls seltenen Fällen von Pleura¬
reflex. die in motorischen Reizerscheinungen (Krämpfen und
Collapsen) nach geringfügigen Eingriffen im Bereich der Pleura be¬
stehen; dort Lähmung — hier Reiz.

Ich habe mir erlaubt, zwei eigene Fälle zur Kenntniss dieser
seltenen Affectionen mitzutheilen und das derzeit darüber Bekannte

Archiv für kliu. Chirurgie. Bd. 99. Heft 1.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

258 Dr. G. Kreih. v. Saar, Ucber plcurogcnc Extremitätenreflexe.

zusammenzustellen. Vielleicht ist damit eine Anregung gegeben,
solche Fälle in Zukunft besonders genau zu studiren, besonders
neurologisch, und damit zu ihrer Erklärung beizutragen.

Literatur.

Bumke, lieber traumatische Reflexlähmungen. Virch. Arch. 1871. Ba. 52.
S. 442.

Fischer, Kriegschirurgie. 2 Bde. Deutsche Chirurgie. 1882.

Sanitätsberichte aus dem deutsch-französischen Krieg 1870/71. Neurologischer
Theil. 3. Capitel. Abschnitt 1 u. 2. S. 55. Berlin 1885. Verlag
E. S. Mittler und Sohn.

Steudel, Ueber Schusswunden des Thorax, complicirt mit Lähmungen im
Bereich des Plexus brachialis. Beitr. z. klin. Chir. 1894. Bd. 11. H. 2.
S. 371.

Gumprecht, Die Technik der speciellen Therapie. 4. Aufl. 1906. S. 237.
Jena. Verlag von G. Fischer.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

(Aus der Chirurg. Universitätsklinik zu Jena. — Director: Geh.

Med.-Rath Prof. Dr. E. Lexer.)

Ueber Kalkablagerungen in der Umgebung
des Schultergelenks und ihre Beziehungen
zur Periarthritis scapulo-humeralis.

Von

Prof. Dr. 1. Wrede.

(Mit 1 Textfigur.)

Die Bewegungen des Arms in der Schulter gehen an 3 Stellen
vor sieh:

1. in dem Gelenk zwischen Scapula und Humeruskopf;

2. in dem gelenkartigen Gewebsspalt zwischen dem von seinen
Scapularmuskeln bedeckten Humeruskopf einerseits und
dem Ligam. coraco-acromialc nebst der Unterfläche des
M. deltoides andererseits;

3. zwischen Schultergürtel und Brustkorb.

Es ist klar, dass acute und chronische entzündliche Processe
sowie ihre Folgezustände (Schwarten, Verwachsungen) an jeder
dieser 3 Stellen Bewegungsbeschränkungen herbeiführen können.
Duplav hat im Jahre 1872 die an der zweiten erwähnten Be-
wegungsstelle sich abspielenden chronisch entzündlichen Processe
mit der Bezeichnung Periarthritis scapulo-humeralis benannt und
näher beschrieben. Allerdings hatte er im Wesentlichen chronische
traumatische Entzündungszustände im Auge. Die Bezeichnung ist
jedoch für acute wie für chronische, für traumatische wie für in-
fectiüse Processe im Gebrauch.

Die gute Beweglichkeit in dem in Rede stehenden Neben¬
gelenk der Schulter ist hauptsächlich an die Intactheit der Schleim-

17*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

260

Dr. L. Wrede,

Digitized by

bcutel (Bursa subaoromialis und Bursa subdeltoidea) geknüpft, da
diese gewissermaassen die Stelle einer Gelenkkapsel vertreten.
Ausserdem aber ist noch von grösster Wichtigkeit die Lockerheit
des gesammten Bindegewebes, welches neben den Schleimbeuteln
den Gewebsspalt ausfüllt, in dem die Bewegungen stattfinden.
Trotzdem fällt für die meisten Autoren die Pathologie der Peri¬
arthritis scapulo-humeralis mit der Pathologie der Schulterschleim¬
beutel zusammen, weshalb häufig die Bezeichnung Periarthritis
scapulo-humeralis und Bursitis subaoromialis als gleichbedeutend
gebraucht werden. Das ist freilich nicht immer richtig; es lassen
sich aber die einzelnen Veränderungen in diesem Nebengelenk der
Schulter nur schwer oder gar nicht klinisch von einander trennen.
Dazu kommt, dass selbst ganz andersartige pathologische Zustände,
wie z. B. Einrisse der Supraspinatussehne (Codmann), Erkran¬
kungen der Sehne des langen ßicepskopfes oder ihrer Scheide.
Muskelerkrankungen des Deltoides, Neuritis der Schulternerven
und dergleichen im klinischen Bilde so grosse Aehnlichkeit
mit der Periarthritis scapulo-humeralis haben können, dass eine
Differentialdiagnose unmöglich wird. Der Lehre von der Peri¬
arthritis scapulo-humeralis haftet daher immer noch etwas Un¬
sicheres an.

Mit dem Nachweis von Röntgenschatten gebenden Gebilden
in der Gegend der Bursa subacromialis schien daher ein Fort¬
schritt in dieser Lehre gemacht zu sein.

Solche Schatten wurden zuerst meines Wissens von dem
Amerikaner Painter beschrieben. Bekannt wurden sic jedoch,
wenigstens in Deutschland, erst durch die Veröffentlichungen von
Alfred Stieda.

Es handelt sich um Röntgenschatten gebende Einlagerungen
in der Umgebung des Tuberculum majus humeri, Einlagerungen,
welche Stieda Anfangs für gichtische, d. h. für harnsaure Salze
hielt, bis ihm gemeinsam mit ßergemann ausgeführte Unter¬
suchungen davon überzeugten, dass es sich nicht um harnsaure
Salze, sondern um kohlensauren und phosphorsauren Kalk
handelte.

Der gleiche Befund ist von Codmann erhoben worden.
Neuerdings wurde er von E. Frankel (Haenisch) wieder ge¬
macht, und ich kann ihn auf Grund eigener Untersuchungen gleich¬
falls bestätigen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Kalkablagerungcn in der Umgebung des Schultergelenks. 261

Es ist also kohlensaurer und phosphorsaurer Kalk, welcher
die Röntgenschatten in der Umgebung des Tuberculum majus
giebt.

Sticda nimmt an, dass diese Kalkmassen sich in der Wand
und im Lumen der Bursa subacromialis bezw. subdeltoidea abge¬
lagert hätten. Diese Deutung ist von allen deutschen Autoren,
welche nach ihm über dieses Thema geschrieben haben, ange¬
nommen worden, so dass man überall von einer „Bursitis calcarea“,
ja selbst von „Bursolithen“, zumal in der Röntgenliteratur, lesen
kann. Auch mit Periarthritis scapulo-humeralis wird der Befund
bezeichnet auf Grund der vielfach beliebten Identificirung der Be¬
griffe Periarthritis scapulo-humeralis und Bursitis subacromialis.

Gegen diese ganze Anschauung über das Wesen der in Rede
stellenden Röntgenschatten möchte ich mich wenden, da ich sie
für unrichtig halte.

Was zunächst die Bezeichnung des Kalkbefundes als Peri¬
arthritis scapulo-humeralis betrifft, oder gar die Möglichkeit, wie
einzelne Autoren das thun, den Röntgenschattenbefund als dia¬
gnostisches Merkmal einer Periarthritis scapulo-humeralis zu ver-
werthen, so ist beides nicht richtig, so lange man mit dem Be¬
griffe Periarthritis auch ein klinisches Krankheitsbild verbindet.
Allerdings bieten die meisten Schultern mit dem typischen Röntgen¬
befund auch klinisch das Bild der Periarthritis scapulo-humeralis.
Aber schon Stieda fand diese eigenthümlichen Schatten bei einem
Patienten, welcher klinisch nicht die geringsten Zeichen eines
Sehulterleidens hatte, und diese Beobachtung ist trotz der an
sieh nicht grossen Zahl veröffentlichter Fälle von Kalkschatten
an der Schulter nicht vereinzelt geblieben (Haenisch u. A.). Meist
handelte es sich bei diesen Beobachtungen um symmetrische
Schattenbefunde in beiden Schultern, aber nur einseitige klinische
Erscheinungen. Ferner hat es sich wiederholt gezeigt, dass vor¬
handene Krankheitserscheinungen in der Schulter verschwanden, der
Röntgenbefund aber bestehen blieb (Stieda, Stein, Haenisch u. A.).
Aus alledem geht hervor, dass die klinischen Erscheinungen und
der Röntgenbefund nur in lockerem Zusammenhang mit einander
stehen können, vielleicht die Ablagerung von Kalksalzen dis-
ponirend, jedenfalls nicht ursächlich für das Auftreten des Sym-
ptonieneomplexes einer Periarthritis scapulo-humeralis in Betracht
kommt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

262

Dr. L. Wrede,

Digitized by

Die Bezeichnung Bursolith (Haudeck, Jlolzknecht u. A.)
ist unrichtig und am besten ganz auszumerzen. Was man allge¬
mein pathologisch unter einem Lithon, einem Stein, versteht, davon
ist hier keine Rede. Es handelt sich hier nicht um ein „Con-
crement“ (Haudeck, Holzknecht u. A.), sondern um breiartige
aus einzelnen mikroskopisch kleinen Körnchen und Schollen be¬
stehende Kalkmassen. Der Ausdruck Bursolith ist also nur ge¬
eignet, falsche anatomische Vorstellungen zu erwecken.

Aber auch gegen die Bezeichnung Bursitis calcarea muss ich
Bedenken erheben. Ich glaube nicht, dass wir es hier überhaupt
mit einer Ansammlung von Kalk im Lumen oder in der Wand des
Schleimbeutels zu thun haben oder doch wenigstens in den aller¬
meisten Fällen nicht. Ich habe mich durch Autopsie bei der Ope¬
ration eines einschlägigen Falles davon überzeugen können, dass
die Kalkansammlung nicht im Schleimbeutel, sondern in dem
sehnigen Ansatz des M. supraspinatus sass.

Der 70jährige Bauer A. S. will sich vor 1 Jahr beim Wasserschöpfen den
rechten Arm verrenkt haben. Seit dieser Zeit soll der Arm nicht mehr so
kräftig sein wie früher und bei Bewegungen in der Schulter schmerzen. Seit¬
dem Patient vor 4 Wochen einen schweren Stein gehoben hat, haben die
Schmerzen zugenommen, auch ist die freie Beweglichkeit seit der Zeit einge¬
schränkt. Rheumatische Beschwerden haben nie bestanden.

Befund: Für sein Alter rüstiger Mann. Die rechte Schulter zeigt vorn
und seitlich eine ganz leichte Vorwölbung. Das auf der linken Seite spitz
hervortretende Acromion ist rechts nur wenig angedeutet. Der rechte Arm
kann nach vorn aktiv bis zur Horizontalen, passiv bis l l / 2 R. erhoben werden
ohne wesentliche Schmerzen. Seitlich kann der Arm ohne Schmerzen aktiv
bis 60°, passiv bis zu 90° erhoben werden. Rotation des Armes ist ohne Be¬
schwerden möglich, ebenso das Greifen mit der rechten Hand nach hinten in
die linke Rocktasche. Es besteht eine umschriebene deutliche Druckempfind-
lichkeit in Ausdehnung eines Dreimarkstückes unmittelbar unterhalb der Acro-
mionspitze an der lateralen Seite des Gelenkes. Der Deltoides erscheint über
der schmerzhaften Zone gespannt. Der Humeruskopf fühlt sich vorn und
vorn seitlich etwas verdickt an. Es bestehen keine Parästhesien am Arm.

Das Röntgenbild der linken Schulter bietet nichts Besonderes. Auf dem
Bilde der rechten Schulter bemerkt man einen unregelmässig begrenzten und
und ungleich dichten Schatten oberhalb des Tuberculum majus humeri von über
Linsengrüsse.’ Der Schatten setzt sich mit 2 schmalen unscharfen Fortsätzen
nach dem Tuberculum und unter das Acromion fort. Fortsätze und lateraler
oberer Umriss des Schattens bilden eine gebogene, nach oben aussen convexe
Linie (s. Abbildung).

■\

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Kalkablagerungen in der Umgebung des Scliultcrgelenks. 263

Operation in Chloroformnarkose: Schnitt über der schmerzenden Stelle
in der Längsrichtung des Armes etwas oberhalb des Acromion beginnend.
Stumpfes Auseinanderziehen der Deltoidcsfasern. Unter ihnen der Schulter-
schleimbeutel mit der Rückseite des Muskels massig fest verbunden. Seine
äussere Wand ist dünn und lässt gelbliche Massen durchschimmern, welche
aber nicht in ihr liegen. Bei Eröffnung des Schleimbeutels fliesst etwas klare
Flüssigkeit ab. Die Sonde dringt in seinem Inneren weit abwärts über das

Kalkablagerung in der Supraspinatussehnc, sogenannte Bursitis subacromialis

calcarea.

Tuberculum majus hinweg, aufwärts unter das Acromion, nach vorn bis weit
über die lange Bicepssehne. Es finden sich im Schleimbeutel einige wenige
dünne Stränge zwischen seinen Wandungen und eine einzelne 1,5 mm lange
Zotte an der lateralen Wand. An dieser Stelle wird ein Stück zur mikro¬
skopischen Untersuchung aus der Wand herausgeschnitten. In der nun vor¬
liegenden medialen Wand des Schleimbeutels sieht man entsprechend der
schmerzenden Zone einen zweimarkstückgrossen, stark gerötheten Bezirk, dessen
Mitte in Linsengrösse eine wie tuberculöser Käse aussehende Masse durch-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

264

Dr. L. Wrcdc,

Digitized by

schimmern lässt. Beim Herausschneiden dieses Bezirkes erkennt man deutlich,
dass das veränderte Gewebe dem Sehnenansatz des M. supra-
6pinatus angehört. Nach der Exstirpation liegt die Grube zwischen Tuber¬
culum majus und Kopf soelettirt da, an einer kleinen Stelle wurde das Gelenk
eröffnet, dessen Synovialis die Unterseite des veränderten Bezirkes überzieht.
Soweit man durch das hanfkorngrosse Loch in der Gelenkkapsel erkennen kann,
ist der Knorpel des Kopfes unverändert, die Synovialis weder verdickt noch ge-
röthet, ein Gelenkerguss- nicht vorhanden. Nach der Exstirpation wird der
Humerus stark nach aussen rotirt. Dadurch kommen nach vorn von dem exstir-
pirten Bezirk weitere Veränderungen in den Sehnenansätzen am Tuberculum
majus zu Gesicht. Sie zeigen eigentümlich speckige Flecken, welche aussehen,
als ob ein eitrig fibrinöses Infiltrat eingelagert wäre. Bei der probeweisen Ent¬
nahme kleiner Gewebsstücke aus diesen Abschnitten erweist sich das Sehnen¬
gewebe als faserig, blass, trocken, stellenweise geradezu nekrotisch aussehend.
Auch über diese Stellen zog die mediale Wand des Schlcimbeutels glatt und
unverändert hinweg. Naht des Deltoides. Hautnaht. Compressionsverband.
Glatte Heilung. Besserung der Function nach 9 Monaten deutlich, obwohl
Patient sich jeglicher Nachbehandlung entzogen hatte. Im Röntgenbild fehlen
die Schatten.

Beim Durchschneiden des aus der Supiaspinatussehne entfernten zwei¬
markstückgrossen Gewebsstückes finden sich zwei linsengrosse mit trockenen
käseartigen Massen gefüllte Hohlräume, deren Wand zerfallen und gleichfalls
käsig-nekrotisch aussieht, deren unmittelbare, Umgebung das beschriebene gelb¬
lich speckige, wie eitrig-fibrinös infiltrirte Aussehen hat, während erst die
weitere Umgebung Blutfarbe zeigt.

Die mikroskopische Untersuchung der lateralen Schleimbeutelwand ergiebt
nur geringe Veränderungen. Der Zellreichthum des Bindegewebes ist vielleicht
etwas grösser als normal. Andere entzündliche Zeichen fehlen völlig. Der
kleine Polyp enthält in seinem Innern Fettgewebe, umgeben von einem dünnen
Mantel Bindegewebes von dem Bau der übrigen Schleimbeutelwand.

Die mikroskopische und mikrochemische Untersuchung des Inhalts der
Hohlräume lässt nirgends Harnsäure trotz sorgfältigen Fernhaltens von Wasser
von den Präparaten erkennen. Es handelt sich um amorphe Massen, welche
kohlensauren und phosphorsauren Kalk, theils in Körnern, theils in Schollen
enthalten.

Die Veränderungen an den lierausgeschnittenen Sehnenstücken lassen eine
fortlaufende Reihe von nekrobiotischen, zur Verkalkung führenden Verände¬
rungen erkennen. Sie beginnen mit einer Störung in der gleichmässigcn An¬
ordnung der Sehnenzellen. Diese stehen entweder dichter, zum Theil perlen¬
kettenartig hintereinander gereiht, oder sie sind an Zahl vermindert. Die
Zellanordnung wird immer unregelmässiger, das Gewebe immer zellärmer. Es
treten doppelte, dreifache und gruppenförmigo Zollanordnungen auf; gleich¬
zeitig werden die Zellen Knorpelzellen immer ähnlicher, während die Sehnen¬
faserstreifung sich verliert und einem immer mehr homogenen Gewebe Platz

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber Kalkablagerungen in der Umgebung des Schultcrgelenks. 265

macht* Stellenweise sind ganz frischo Blutungen im Gewebe vorhanden (Ope-
rationstrauma?). Schliesslich tritt Verkalkung ein. Sie beginnt damit, dass die
homogene Zwischensubstanz in unmittelbarer Umgebung der knorpolähnlichen
Zellen eine diffuse Hämatoxylinfärbung annimmt, welche die Zellen kapselartig
umschliesst. Oder aber es lagern sich an einzelnen Stellen staubförmige und
schollige Kalksalze in Gestalt kleiner Herde ab, anscheinend ohne jegliche Be¬
ziehungen zu den in der Nachbarschaft noch vorhandenen vereinzelten knorpel-
ähnlichen Zellen. Unter völliger Verkalkung zerfallen dann solche Stellen zu
Hohlräumen, welche mit Kalkbrei gefüllt sind.

Neben diesen rein nekrobiotischen, ohne nachweisbare Entzündung einher¬
gehenden Processen zeigt das Sehnengewebe aber auch entzündliche Erschei¬
nungen. Stellenweis findet sich eine starke Vermehrung der Kerne zwischen
den Sehnenfasern, und zwar handelt es sich um junge Bindegewebszellen ohne
Leukocytenbeimengungen. Dann aber sieht man an anderen Stellen auch deut¬
lich entzündliche Zellherde, bestehend aus dicht aneinander liegenden, die
normale Gewebsstructur völlig verdeckenden Anhäufungen von jungen Gewebs¬
zellen. epitheloiden Zellen, Lymphocyten und einer Anzahl Leukocyten, ver¬
einzelt auch Riesenzellen. Die Gefässchen in der Nachbarschaft dieser Herde
sind beträchtlich erweitert. Sehr frühzeitig macht sich im Centrum der Herde
eine Verkalkung bemerkbar durch Ablagerung theils staubförmiger, theils gross¬
scholliger Gebilde, bis auch hier der centrale Zerfall des Herdes mit Höhlen¬
bildung eintritt. Ob eine Zellnekrose die Veranlassung zur Verkalkung abgiebt,
vermag ich nicht zu entscheiden. In entkalkten Präparaten lassen die Stellen,
wo Kalk gewesen ist, weder Zellen noch Zellkerne mehr erkennen; statt ihrer
findet sich eine structurlose Masse. Auffällig ist hier und da die Grösse der
Kalkschollen, welche die Zellgrösse oft mehrfach übertrifft, und das Vorkommen
gerade recht grosser Kalkschollen in ganz kleinen, wenig dichten Zell¬
anhäufungen.

Stiedii kam zu der Auffassung, dass im wesentlichen eine
5c/jleimbeutelerkrankung vorläge, auf Grund der Beobachtung,
.dass in seinem ersten Fall die Concrementbildung abgesehen von
der übereinstimmenden Lage vollkommen die ovale Figur des sub-
deltoiden Schleimbeutels nachahmt, dass ferner klinisch die Schleini-
beutelerkrankung deutlich ausgesprochen war a .

Ich sagte schon, dass die klinischen Symptome trotz
typischen Röntgenbefundes ganz fehlen können, dass sie überhaupt
nicht vorhanden gewesen zu sein brauchen, oder dass sie schwinden
können, trotzdem das Röntgenbild keine Aenderung des Kalkdepots
aufweist. Dazu kommt, dass oft eine auffällige Incongruenz
zwischen der kurzen Dauer der Beschwerden und der Mächtigkeit
der Kalkschatten besteht. Klinische Erscheinungen sind also nicht

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

266

Dr. L. Wrede,

Digitized by

zum Beweis dafür heranzuziehen, dass die Kalksehatten den Sehleim¬
beuteln angehören.

Ina Gegentheil, in den Fällen, wo bei ausgeprägtem Röntgen¬
befund klinisch eine einigermaassen ausgiebige Abduclion möglich
war, muss eine Ansammlung von Kalkmassen im Lumen des
Schleimbeutels oder eine irgendwie erhebliche Einlagerung von
Kalksalzen in die Wand des Schleimbeutels aus anatomischen
Gründen ausgeschlossen werden. Ein verdickter oder gefüllter
Schleimbeutel gestattet dem Humeruskopf nicht mehr bei der Ab-
duction unter dem Lig. coraeoacromiale hindurchzuschlüpfen,
dazu liegt das Ligament der Supraspinatussehne zu dicht auf.
ßaer hat diese Verhältnisse intra operationem noch besonders
nachgeprüft.

Zumeist wird die Lage des Kalkschattcns im Röntgenbild.als
Beweis dafür angeführt, dass es sich um Kalkansammlungen im
Lumen oder in der Wand des subacromialen Sehleimbeutels handeln
müsse. Ich kann das nicht zugeben. Es ist ja bekannt, dass die
schwer abschätzbaren Projectionsverhältnisse des Röntgenbildes die
grösste Vorsicht erfordern bei der Beurtheilung, ob zwei Körper,
welche nicht in einer Ebene liegen, näher oder weiter von einander
entfernt sind. Immerhin, meine ich, lassen manche Röntgcnbilder
doch keinen Zweifel darüber, dass der fremde Schatten in der
Nähe des Tuberculum majus gar nicht im Schleirabeutel liegen
kann. Man darf eben nicht vergessen, dass der weite Zwischen¬
raum zwischen den Schatten des Acromion und des Ilumeruskopfes
nicht von dem Schleimbentel, sondern abgesehen vom Knorpel des
Humeruskopfes ganz allein von den Muskel- und Sehnenmassen
des Supraspinatus eingenommen wird. Der Schleimbeutel seinerseits
bedeckt diesen Muskel nur als oberflächliches Doppelblatt. Er be¬
steht aus ganz dünnen Wandungen, welche dicht auf einander
liegen, so dass sie den engen Spalt zwischen M. supraspinatus und
Lig. coraeoacromiale gerade noch passiren können. Die patho¬
logischen Kalkschatten an der Schulter liegen aber bei guter
Projection oft deutlich so dicht dem Humeruskopf an, dass sie
dem beträchtlich lateral gelegenen Schleimbeutel nicht angehören
können.

Auch die Gestalt der Kalkschatten spricht meines Erachtens
gegen ihre bursäre oder intrabursärc Lagerung. Zunächst zeigt

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Tobcr Kalkablagerungcn in der Umgebung des Schultergelenks. 267

keiner dieser Schatten ringsum eine scharfe Umrandung noch eine
gleichmässige Dichte. Wenn ich aber einen mit Kalkbrei gefüllten
Hohlraum mit Röntgenstrahlen durchleuchte, so erhalte ich eine
ringsum scharfe Contur und gleichmässige Schattendichte. Ferner
ist es kaum denkbar, bei der Ausdehnung der Bursa subacromialis,
welche sich bis weit hinauf unter das Acromion erstreckt und
vielfach noch nach abwärts das Tuberculum majus humeri
überdacht, ferner bei der Gestalt des Schleimbeutelbinnenraums,
welcher einem Spalt entspricht, dass eine kalkhaltiger Brei in
einer solchen Bursa zumeist Schatten ergiebt, welche nur in
der Nachbarschaft des Tuberculum majus liegen oder sich als
vereinzelte rundliche, manchmal perlschnurartig aneinandergereihte
kleine Flecken auf der Röntgenphotographie darstellen sollten.
Warum dringt der Kalkbrei nicht einmal unter das Acromion in
die Höhe? Warum ordnet er sich in einem Spaltraum in kleinen
Kugeln an?

Die gewichtigste Stütze für Stieda’s Auffassung der Kalk¬
einlagerungen als bursäre Elemente ist wohl der autoptische Befund,
welchen er gemeinsam mit Bergemann intra operationem an 3 Fällen
erhoben hat, und welcher von Haenisch an einem Fall aus dem
Eppendorfer Krankenhaus in gleicher Weise berichtet wird, ln
allen 4 Fällen wird behauptet, dass die mit Kalkbrei gefüllte Bursa
herausgeschnitten werden sei. Ich glaube, dass in diesen Fällen
auf Grund vorgefasster Anschauungen ein falsches anatomisches
Bild gewonnen wurde.

Stieda und ßergemann beschreiben dcnGang ihrer Operationen
kurz folgendermaassen: Der Deltoides wird in der Faserrichtung
stumpf durchtrennt und mit Haken auseinandergehalten. Durch
Innenrotation des Arms erscheint der Schleimbeutel in der Wunde
und wird exstirpirt. Dies ist anatomisch unmöglich. Die Bursa
subacromialis hat eine derartige ßreitenausdehnung, dass sie ohne
Innenrotation stets im Operationsfelde vorliegt, wenn man über der
vorderen und seitlichen Schulterwölbung lateral vom Sulcus inter-
tubercularis eingeht. Zweitens, wenn man den M. deltoideus stumpf
auseinanderdrängt und dann den Arm rotirt, so bewegt sich nicht
der Humeruskopf raitsammt der Bursa in der Tiefe der Wunde,
sondern die Bewegung findet zwischen beiden Schleimbeutelwänden
statt, weil mediale und laterale Wandung fest mit dem Humerus-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

268

Dr. L. Wrccie,

Digitized by

köpf bzw. der Unterfläche des Deltoideus verwachsen sind. Drittens
reicht die Bursa subacromialis weit unter das Lig. coracoacrotniale
und unter das Aerornion hinauf, so dass ihre vollständige Exstirpa¬
tion auf erhebliche Schwierigkeiten stösst und ohne Durchschneidung
des Ligaments und temporäre Resection des Aerornion kaum durch¬
führbar ist. Stieda’s und ßergemann’s Operationsbeschrcibung
lassen aber keine Zweifel darüber, dass sie die geschlossene Bursa
exstirpirt zu haben glauben.

Der Irrthum, dem die Operateure verfallen sind, beruht wohl
darauf, dass sie beim stumpfen Eindringen durch die Deltoides-
fasern die Aussenwand des Schleimbeutels unbemerkt durchbrochen
haben, da diese sehr zart und mit der Deltoidesunterfläche fest
verbunden ist. Beim Auseinanderziehen des Muskels mit stumpfen
Haken sahen die Autoren dann den Humeruskopf vor sich, bedeckt
von seinen Sehnen und der Innenwand des Schleimbeutels. Durch
Innenrotation brachten sie sich darauf die erkrankte Stelle des peri-
articulären Gewebes bezw. des Sehnenansatzes zu Gesicht, welche
wegen ihrer centralen Einschmelzung durchaus den Eindruck eines
gefüllten Sackes machte, den sie für die Bursa hielten. Gestützt
wird meine Erklärung durch den Umstand, dass beim Heraus¬
schneiden des vermeintlichen Schleimbcutels sowohl von Sticda
und Bergemann wie in dem Fall von Haenisch das Schultergelenk
eröffnet wurde. Dies ist anatomisch nur möglich, wenn man die
recht beträchtliche Dicke der Supraspinatusselmc (bezw. Infra-
spinatussehne) durchdrungen hat, und wäre bei Exstirpation der
Bursa allein deshalb leicht vermieden worden. Ich glaube daher,
dass die Kalkmassen auch in den angeführten Fällen inner¬
halb der Sehnen gesessen haben und kann zur Stütze meiner
Vermuthung meinen eigenen Operationsbefund anführen, sowie
je einen Fall von Painter und Codmann. In dem Falle von
Painter w r ar gleichfalls zunächst die Verwechslung von Bursa
und Hohlrautn in der Supraspinatussehne vorgekommen (Cod¬
mann).

Mit dieser Auffassung der fraglichen Röntgenschatten
als Kalkeinlagerungen in die Sehnenansätze des Supra-
und Infraspinatus und vielleicht in das paraarticuläre Binde¬
gewebe nehmen wir ihnen ihre isolirte Stellung in der Pathologie
und rücken sie dem Verständnis näher. Stieda und Bergemann

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Kalkablagerungen in der Umgebung des Schultergelenks. 269

mussten für ihre Deutung als Bursitis calcarea zur Hypothese einer
Kalkabsonderung in den Schleimbeutel greifen. Ein solcher Vor¬
gang wäre etwas Besonderes in der Pathologie, eine Kalkablage¬
rung in Bindegewebe, zumal in abgestorbenes, ist hingegen nichts
Ungewöhnliches. Dass wir es hier in der That mit Kalkablage¬
rung in abgestorbenes oder absterbendes Bindegewebe zu thun
haben, ergeben die übereinstimmenden Befunde sämmtlicher Unter¬
sucher.

Es erhebt sich nun die Frage, wie diese Kalkherde wohl zu
Stande kommen. Wir haben histologisch theils einfach nekroti-
sirende, theils entzündliche Herde vor uns, welche eine ausge¬
sprochene Neigung zur Verkalkung aufweisen.

Die Neigung zur Verkalkung erklärt sich wohl aus der schlechten
Blutversorgung gerade dieser Selmenansätze. Ich war bei meinen
Untersuchungen der anatomischen Verhältnisse an frischen Leichen
erstaunt, wie blass jedes Mal die in Betracht kommenden Bezirke
gegenüber der Umgebung waren. Sie sahen vollkommen blutleer
aus, vermuthlich in Folge der Ausspannung über der Wölbung des
Humeruskopfes.

Wie entstehen nun die Herde, die einfach nekrotisirenden wie
die entzündlichen?

Zunächst könnte man an traumatische Proccsse denken. Cod-
mann hat darauf hingewiesen, dass beim Versuch der Abduction
des Arms der M. deltoides die in Frage kommenden Stellen in der
Umgebung des Tuberculum majus humeri gegen das Acromion
quetschen muss, wenn der M. supraspinatus aus irgend welchem
Grunde versagt. Dagegen spricht das doppelseitige Auftreten der
Kalkablagerungen.

Eine andere Erklärung sucht die Ursache der Kalkablagcrungen
in einer Stoffwechselstörung nach Art der Gicht. Auffällig ist ja
die Aehnlichkeit der Herde in anatomischem Bau und klinischem
Verhalten (zeitweilig indolentes Bestehen, schnelles Auftreten, ebenso
schnelles und spurloses Verschwinden) mit Gichtknoten. Der Unter¬
schied besteht hauptsächlich darin, dass wir bei unseren Fällen
keine Harnsäure, sondern Kalkablagerungen finden. Stieda und
Bergemann, welche der Gichttherapie sehr zuneigen, drücken sich
dahin aus, „dass es durchaus denkbar ist, dass bei vorhandener
gichtischer Diathesc sich gelegentlich in den nekrotischen Bezirken

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

270

Dr. L. AY rede,

Digitized by

statt des Kalkes harnsaure Salze ablagern könnten.“ Das ist eine
Hypothese. Jedenfalls ist es besser mit Gicht nur die Harn-
säurediathese zu bezeichnen. Man hätte also für unsere Fälle
von einer Kalkdiathese von einer Kalkstoffwechselstörung zu
sprechen, ein Begriff, welcher den Franzosen durchaus geläufig ist
(Lhermitte).

Eine dritte Erklärung würde die Kalkherde in das Gebiet der
Infcctionsherde verweisen. Wir kennen schon seit langer Zeit ana¬
tomisch ganz gleich gebaute 1 ) Kalkherde im Subcutangewebe bei
rheumatischen d. h. infectiösen Gelenkleiden, zu denen ausser dem
acuten und chronischen Gelenkrheumatismus auch die Arthritis
deformans in diesem Zusammenhang zu rechnen ist (Wiek). Daran
schliesscn sich seltenere Befunde von Kalkablagerungen im Muskel-
bindegewehe, in den Ansätzen der Sehnen am Knochen, im peri-
articulären und parostalen Gewebe gleichfalls bei rheumatischen
Leiden, Fälle wie sie Dietschy, Krause und Trapp, Neu-
wirth und Lewandowsky beschrieben haben. Gerade der Fall
von Lewandowsky bildet die Brücke zwischen den subcutanen
rheumatisch bedingten Kalkherden und unseren Kalkeinlagerungen
an der Schulter, da er beide vereinigt zeigt. Auf den Zusammen¬
hang von Gelenkrheumatismus und den Symptomencomplex der
Periarthritis scapulo-humeralis hatte schon Desplats 1878 auf¬
merksam gemacht.

Schliesslich sei noch auf die Möglichkeit eines Zusammenhangs
der Herde mit der Arthritis deformans besonders hingewiesen,
welche von einigen Autoren mit unter die rhcuraatisch-infectiösen
Erkrankungen gezählt wird (Wiek). Bei der Arthritis deformans
haben wir es auch mit umschriebenen nekrobiotischen Vorgängen
am Gelenk zu thun, und wir kennen längst bei ihr die Betheili¬
gung einer anderen Schultersehne, ich meine der Sehne des langen
Bicepskopfes, welche häufig in Folge der Erkrankung zerreisst.
Leber die histologischen Vorgänge an dieser Sehne habe ich frei¬
lich nichts Näheres in Erfahrung bringen können.

Welcher von diesen Erklärungsversuchen für das Auftreten der
Kalkeinlagerungen in den Sehnen des Humeruskopfes die richtige
ist, muss die Zukunft lehren. Leider macht die Beschaffung des

1) Selbst der Befund von Knorpelzellen ähnlichen Zellen in der homo¬
genen sonst fast kernlosen verkalkenden (irundsubstanz stimmt überein.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr Kalkablagerungun in der Umgebung des Schultergelenks. 271

Materials dazu Schwierigkeiten, weil die Gelegenheit zur Autopsie
in vivo nur selten gegeben ist. Bei einer pathologischen Ver¬
änderung, welche beschwerdefrei bestehen kann, ist ein operativer
Eingriff nur selten angezeigt. Die Periarthritis scapulo-humeralis
oder rheumatische Neuritis, welche die Kalkablagerung begleiten,
lassen sich meist mit Massage, Heissluft u. dgl. allein beseitigen
(Haenisch). Nur für hartnäckige Beschwerden hat sich die opera¬
tive Entfernung der Kalkherde bewährt, sei es darum, weil diese
das bestehende Leiden durch ihre Gegenwart unterhalten hatten,
sei es, weil die durch den operativen Eingriff bedingten gewaltigen
Circulationsänderungen das Wesentliche für den therapeutischen
Erfolg gewesen sind.

Literatur.

W. S. Baer, The operative treatment of subdeltoid bursitis. The Johns Hopkins
Hospital Bulletin. 1907. p. 282—283.

E. A. Codmann, Bursitis subacromialis, or periarthritis of the shoulder joint.

Publications of the Massachusetts General Hospital Boston. Oct. 1909.
Vol. II. p. 521-591.

Desplats, De Uatrophie musculaire dans la pßriarthrite soapulo-humerale.
Gazette hebdomadaire de m£decine. 1878. p. 374.

R. Ditschy, Uebcr eine eigentümliche Allgomeinerkrankung mit vorwiegender

Beteiligung von Muscolatur und Integument. Zeitschr. f. klin. Med.
Bd. 64. S. 377-399.

S. Duplay, De la p^riarthrite scapulo-humörale et des raideurs de Föpaule

qui en sont la cons^quence. Archives gönörales de medecine. 1872.
p. 513—542.

F. Hänisch, Ueber die Periarthritis humero-scapularis mit Kalkeinlagerung

im Röntgenbilde. Fortschr. a. d. Geb. d. Röntgenstr. Bd. 15. S. 293
bis 300. —»Therapeutische Bemerkungen zur Bursitis calcarea. Fortschr.
a. d. Geb. d. Röntgenstr. Bd. 18. S. 121-122.

Haudek, Sitzungsbericht der Ges. der Aerzte in Wien vom 20. October 1911.
Wiener klin. Wochenschr. 1911. S. 1510.

G. Holzknecht, Ueber Bursitis mit Concrementbildung. Wiener medicin.

Wochenschr. 1911. No. 43.

Krause u. Trapp, Ueber die Calcinosis interstitialis progressiva et regressiva
(ein neues Krankheitsbild). Fortschr. a. d. Geb. d. Röntgenstrahlen.
Bd. 14. S. 165-171.

Lewandowsky, Ueber subcutanc und periarticuläre Verkalkung. Virchow’s
Archiv. Bd. 181. S. 179.

J. L her mitte, La calcinose gön^ralisee et ses formes anatomiques interstitielles
et sous-cutan£es. La semaine medicale. 1910. p. 553—556.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

272 Dr. L. Wrede, lieber Kalkablagerungcn etc.

M. Neuwirth, Ueber einen Fall von Tendofasciitis calcarea rheumatica.

Mittheil. a. d. Grenzgeb. Bd. 16. S. 82—109.

Painter s. bei Codraann.

A. Stieda, Sitzungsber. d. Vors. D. Naturf. u. Aerzte 1907. Zur Pathologie
der Schulterschleimbeutel. Dieses Archiv. Bd. 85. H. 4.

Stieda und Bergemann, Ueber die mit Kalkablagerung einhergehende Ent¬
zündung der Schulterschleimbeutel. Münch, med. Wochenschr. 1908.
No. 52.

Wiek, Ueber rheumatische Knoten bei acutem und chronischem Gelenk¬
rheumatismus. Wiener med. Presse. 1904. S. 1116.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XI.

(Aus der chirurg. Abtheilung des stüdt. Obuchow-Krankenhauses
fiir Männer in St. Petersburg. — Director: Prof. Dr. H. Zeidler.)

Ueber Fremdkörper

der Lunge und Pleurahöhle nach Stich- und
Pfähl ungsverletzungen. 1 )

Von

Dr. Erich Hesse,

Assistenzarzt der Abtheilun^-

(Mit 1 Textfigur.)

Die vorliegende Mittheilung betrifft 3 Fälle von Fremdkörpern
der Lunge und Pleurahöhle, die perpleural in diese Organe ein¬
gedrungen waren und von mir durch Thorakotomie entfernt werden
konnten.

In der Abtheilung Prof. Zeidler’s im städtischen
*»buchow-Krankenhaus in St. Petersburg wurden in den
letzten 7 Jahren 350 Fälle von penetrirenden Ver¬
letzungen der Pleurahöhle und der in derselben befind¬
lichen Organe, sowie transdiaphragmale Verletzungen
der Bauchhöhle beobachtet.

Dieses Verletzungsmaterial ist bereits bearbeitet worden und
Interessenten seien auf die Arbeiten von Stuckey 2 ), Boliarski 3 ),
Magula 4 ), Hesse' 1 ) und Lawrow 6 ) verwiesen.

Auf dieses relativ grosse Material von 350 pene¬
trirenden Verletzungen des Thorax entfallen, trotzdem

1) Vorne tragen am 2. Sitzungstagc des XLI. Congresses der Deutschen
Liegenschaft fiir Chirurgie, 11. April 1912.

2) Stuckey, Lungenverletzungen. Areh. f. klin. Chir. Bd. 88.

:>) Boliarski. Leberverletzungen. Ebenda. Bd. 93.

4; Mairula, Zwerchfellverletzungen. Ebenda. Bd. 93.

5) Hesse, Herzverletzungen. Beitr. z. klin. Chir. Bd. 75.

b) Lawrow, Allgemeine Ucbersieht der penetrirenden Thoraxverletzungen.
Ebenda. Bd. 7 b.

Archiv für klin. rhirur^ic. Bd. 91». Heft 1.

Digitized by

Gck 'gle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

274

Dr. E. Hesse,

Digitized by

in -/ 3 aller Fälle operativ vorgegangen wurde, bloss
3 Fälle von Fremdkörpern der Lunge und Pleurahöhle,
wobei bemerkt werden muss, dass ich von Projeclilfremdkörpern
absehe, die natürlich recht häufig beobachtet wurden, aber nicht
in die von mir zu besprechende Gruppe von Fremdkörpern gehören.

Auch die Nadel Verletzungen möchte ich ausschliessen und
ferner nicht der durch chirurgische Manipulationen in die Pleura¬
höhle gelangten Fremdkörper, wie Punctionsnadeln und Drainröhren
erwähnen.

Fremdkörper nach Stich-, Schnitt- und Pfählungsverletzungen
der Lunge sind auch nach den Literaturangaben sehr selten, und
halte ich schon aus diesem Grunde eine Mittheilung meiner Fälle
für nicht ungerechtfertigt.

Baldwin (Knif-Blade removed frora lung. Annals of surg. 1903. Bd. 37)
beobachtete einen Fall von Stichverletzung der Lunge und entfernte 3 Monate
nach dem Trauma das Ende einer Messerklinge auf thorakalem Wege aus der
Lunge.

Ortiz de la Torre (Revue de med. et cir. pract. de Madrid. 1908.
No. 1034 und Siglo Medico. No. 2790, citirt nach dem Centralbi. f. Chir. 1908)
beobachtete einen Fall von Herzverletzung, in welchem er im rechten Herzohr
ein Stück Glas von der Grösse 34 X 12 mm fand und entfernte. Der Patient
genas.

Wenn dieser Fall auch nicht in das Gebiet der Lungenfremd¬
körper gehört, so wollte ich ihn immerhin erwähnen, weil der Ent¬
stehungsmechanismus im Verhältnis zu den von mir beobachteten
Verletzungen derselbe war und der Fremdkörper gleichfalls seinen
Weg durch die Pleurahöhle zum Herzen genommen hatte.

Gurewitsch, (Russki Wratsch. 1908. No. 37) ein ehemaliger Schüler
Zeidler’s, beschreibt folgenden, in dieses Gebiet gehörigen Fall:

Ein lSjähriger Jüngling erhielt eine Stichverletzung in den Rücken und
wurde 2 Stunden nach der Verletzung in das Krankenhaus nach Pctrosawodsk
gebracht. Der Kranke ist bleich, sonst ist das Allgemeinbefinden befriedigend.
Keine Hämoptoe, keine Cyanose. Leichte Dyspnoe. Die rechte Thoraxhälfte
bleibt bei der Athmung bedeutend zurück. Kein Pneumothorax, ln der
Scapularlinie 1 Finger breit vom Angulus scapulae eine etwa 2 cm lange Stich¬
wunde. Keine äussere Blutung. Gonservative Behandlung.

Im weiteren Verlauf traten recht erhebliche Schmerzen in der rechten
Thoraxhälfte auf, und es konnten am 6. Tage nach der Verletzung Anzeichen
eines Hämothorax constatirt werden. Die Punction im 7. Intercostalraura ergab
reines Blut. Im weiteren Verlauf begann die Temperatur langsam, aber stetig
zu steigen, und am 12. Tage nach der Verletzung musste zur Rippenresection
wegen Pleuraempyems geschritten werden. Trotz Verminderung der eitrigen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Feber Fremdkörper der Lunge und Pleurahöhle etc.

275

Sekretion heilte dieWunde nur langsam, die Schmerzen in der rechten Thorax-
hälfie bestanden fort, und die Wunde zeigte keine Tendenz zur endgültigen
Heilung. 48 Tage nach derVerletzur.g wurde beim Verbandwechsel ein Fremd¬
körper in der Tiefe constatirt, welcher sich nach der Extraction als Messer¬
klinge erwies. Die Länge der Klinge betrug 7,2 cm, die Breite 2,2 cm. Nach
Entfernung des Fremdkörpers heilto die Wunde in wenigen Tagen zu.

Lassaigne (citirt nach Kopyloff, Chirurgija. Bd. 21. April 1912) be¬
obachtete einen Fall von Pfählungsverletzung der Pleurahöhle durch eine Wein¬
ranke, wobei durch einfache Extraction des in der Wunde sichtbaren Pfahls
Heilung erzielt werden konnte.

Nussbaurn, aus der Klinik Garres (Münch, med. Wochenschr. 1911.
No. 48) beschreibt einen seltenen Fall von Brustkorbverletzung, in welchem
ein Kirschbaumast einem 9jährigen Knaben in die Pleurahöhle drang, und
rechnet den Fall berechtigterWeise in die Kategorie der Pfählungsverletzungen.
Der Kranke Nussbaum’s erlag einem Pleuraempyem.

Diesem Fall aus der Garre’schen Klinik können wir einen
seiner Entstellungsart naeh analogen Fall aus unserer Abtheilung
anreihen.

1« 24 jähr. Kellner. Pfählungsverletzung der linken Pleura¬
höhle. Fremdkörperextraction. Heilung.

Am 26. 7. 1911 strauchelte der Patient beim Hinabsteigen in den Keller
und verspürte dabei einen stechenden Schmerz in der Gegend des linken
Schulterblattes. Der Patient selbst giebt an, einen Bleistift in der Rocktasche
gehabt zu haben, welcher nach dem Fall verschwunden sei. Er spricht den
Verdacht aus, dass der Bleistift in der Wunde zurückgeblieben sein könnte. Bei
der Besichtigung des Kranken ergiebt sich, dass gleich unterhalb des linken
.Soliultei blattwinkeis eine 5-Pfennigstück grosse Wunde zu sehen ist. In der
Umgehung der Wunde ein kleiner Bluterguss. Ein Fremdkörper ist bei der
Palpation nicht zu fühlen. Der Kranke ist in gutem Zustande. Keine Anämie.
Es besteht ein linksseitiges subcutanes Emphysem und Anzeichen eines Pneumo¬
thorax. Von Seiten des Herzens keine Abweichungen von der Norm. Eine am
nächsten Tage angefertigte Röntgenaufnahme zeigt, dass in der Pleurahöhle
kein Fremdkörper zu sehen ist. In den nächsten Tagen trat starke Schmerz¬
haftigkeit in der Gegend der Wunde auf, die Temperatur begann stetig zu
Zeigen und erreichte eine Höhe von 39,5. Es lässt sich eine peripleurale
Phlegmone constatiren. Am 1. 8., d. h. am 5. Tage nach der Verletzung wurde
zur Operation geschritten. Unter Localanästhesie (1 pCt. Alypin) Schnitt
parallel der 8. Rippe. Nach Durchtrennung der Haut und des Unterhautzell¬
gewebes wird ein Abscess eröffnet, aus welchem sich etwa 3—4 Esslöffel Eiter
entleeren. Nach Auseinanderziehen der Wundränder wird im 9. Intercostalraum
das Ende eines Fremdkörpers gesichtet. Derselbe wird mit einer Zange gefasst,
extrahirt und erweist sich als Bleistift von 12 cm Länge. 8—9 cm dieses
Fremdkörpers sassen also in der Pleurahöhle. Von einer weiten Eröffnung der¬
selben wurde abgesehen, da keinerlei Indicationen hierfür Vorlagen. Einführung
eines Tampons in die Abscesshöhle.

18 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

276

Dr. E. Hesse,

Digitized by

Der weitere postoperative Verlauf war normal. Am 12. Tage verheilte
die Wunde und der Patient wurde entlassen. Von Seiten der Lunge waren
keinerlei Abweichungen von der Norm zu constatiren. Der Pneumothorax
schwand am 4. Tage, das subcutane Emphysem am 5. Tage p. o. Zur Zeit,
d. h. etwa 8 Monate nach der Verletzung befindet sich der Kranke wohl.

Der vorstehende Fall muss fraglos in die Kategorie der
Pfählungsverletzungen cingereiht werden, wenn man sich, wie wir
es gleich Nussbaum thun wollen, der Definition StiassnvV)
anschliesst.

Im zweiten der von mir operirten Fälle handelte es sich um
eine Stichverletzung der linken Lunge, in welcher eine Messerklinge
bis zum Hefte steckte.

2. 36jähr. Werkmeister. Stich Verletzung der Lunge, Messer¬
klinge in der linken Lunge. Extraction. Lungennaht. Heilung.

Am 19. 5. 1911 wurden dem Patienten von Arbeitern aus Rachemotiven
2 Stichverletzungen beigebracht. Sofort nach der Verletzung wurde der Kranke
in einem Sanitätswagen ins Krankenhaus gebracht. Der Zustand des Kranken
war befriedigend. Keine Anämie. Der Puls 106, von guter Spannung. Links
absoluter Pneumothorax und ausgebreitetes subcutanes Emphysem. Die Herz¬
töne sind dumpf. Die Grenzen des Pneumothorax wegen nicht bestimmbar.

Im 5. linken Intercostalraum befindet sich zwischen der hinteren Axillar¬
und Scapularlinie eine etwa 1 cm lange Stichwunde, welche nur wenig blutet.
Unter dem Rippenbogen links und auf dem rechten Handrücken befinden sich
oberflächliche Stichwunden.

Sofortige Operation in Chloroformnarkose. Schichtweise Erweiterung
der Wunde parallel den Rippen. Die 5. Rippe ist durchschnitten und durch
dieselbe führt der Wundcanal in die Pleurahöhle. Resection der 5. und 6. Rippe,
ln der Pleurahöhle nur wenig Blut. Bei der Inspection der nicht collabirten
Lunge wird ein schwarzer Gegenstand bemerkt, welcher in der Lunge steckt
und die Respirationsbewegungen derselben mitmacht. Dieser Gegenstand wird
mittels einer Zange gefasst und extrahirt. Der Fremdkörper erweist sich als
abgebrochene Klinge eines 12 cm langen und 4 cm breiten Dolches. Sofort
nach Hervorziehung der Klinge begann die Lungenwunde stark zu bluten. So¬
fortiger Verschluss derselben durch 3 Nähte. Vollständiger Nahtverschluss
der Pleura und Haut nach vorausgegangener Pneumopexie. Entfernung der Luft
aus der Pleurahöhle mittels des Potain’schen Apparates.

Der weitere Verlauf der Krankheit war sehr schwer. Zunächst war das
Allgemeinbefinden in den ersten 5 Tagen befriedigend. Am 5. Tage wurden
mittels des Potain’schen Apparates 2800 ccm einer serösen Flüssigkeit aus
der linken Pleurahöhle entfernt. Diese Flüssigkeit erwies sich als steril und
zeigte mikroskopisch Lymphocyten und Leukocyten. Am 6. Tage nach der
Operation brach ein schweres Delirium tremens aus, welches 5 Tage dauerte.
Der Kranke war derart unruhig, dass er in ein Einzelzimmer gebracht werden

1) Stiassny, Beiträge z. klin. Chir. Bd. 28.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Fremdkörper der Lunge und Pleurahöhle etc.

277

musste und in eine Zwangsjacke gesteckt wurde. Am 7. Tage trat eine
beiderseitige katarrhalische Pneumonie hinzu. Die Unruhe des Kranken war
so hochgradig, dass die schon per primam verheilte Wunde am 9. Tage
nach der Operation aufplatzte. Am 11. Tage nach der Operation wurde
ein abgesacktes Pleuraempyem constatirt, eine Rippe resecirt und die Höhle
drainirt. Nun begann sich der Zustand langsam zu bessern. Die Höhle
hatte am 49. Tage einen Rauminhalt von 130 ccm und verkleinerte sich nach
Anlegung eines Respirators in 10 Tagen bis auf 50 ccm. Am 65. Tage er¬
krankte der Patient wiederum an einer katarrhalischen Pneumonie und an
einem von der Wundnachbarschaft ausgehenden Erysipel. Vom 85. Tage an
trat endgültige Besserung ein. Die Höhle begann sich zu schliessen, der Patient
fing an stetig an Gewicht zuzunehmen und fühlte sich gut. Am 105. Tage ver¬
heilte die Wunde vollständig und der Patient wurde bald darauf in vorzüg¬
lichem Gesundheitszustände entlassen. Bei der Entlassung konnte folgendes
constatirt werden: Das Herz vollständig normal. Unten links eine gedämpfte
Partie, etwas abgeschwächtes Athmon, geringe Rasselgeräusche. Lunge ver¬
schieblich. Die übrigen Organe normal.

Nach einem Jahr sah ich den Patienten wieder und konnte einen vorzüg¬
lichen Gesundheitszustand constatiren.

Es muss nachträglich zugegeben werden, dass es in diesem
Fall von Fremdkörper der Lunge vielleicht principiell richtiger
gewesen wäre auf die primäre Lungennaht zu verzichten und die
Lunge nach Einführung eines Tampons in den tiefen und inficirten
Stichcanal zu exteriorisiren. Dieses Verfahren der Exterriorisation
der Lunge ist mehrfach von uns angewandt worden und unser
hierher gehöriges Material von Stuckev (1. c.) beschrieben worden.

3. 21 jähriger Arbeiter. Schnittverletzung der rechten Lunge.
Lungenprolaps. Spiegelglassscheiben in der Lunge und Pleura¬
höhle. Extraction. Partielle Lungenresection. Lungennaht.
Exitus letalis,

Am 2. 10. 1911 stürzte sich der Kranke in einem Anfall von Delirium
tremens aus dem 3. Stock auf die Strasse und fiel, indem er eine dicke Spiegel-
glassscheihe durchschlug, mit der rechten Seite auf das Strassenpfiaster. ln
einem Sanitätswagen wurde der Kranke ins Krankenhaus gebracht. Allgemein-
xustand sehr schwor. Puls 88; gut gefüllt. Rechtsseitiger Pneumothorax und
Hautemphysem. Im rechten 7. Intercostalraum in der Axillarlinie befindet sich
eine etwa 10 cm lange Schnittwunde mit glatten Rändern, durch welche Luft
ein- und ausstreicht. In der Wunde ist die durchschnittene 7. Rippe zu sehen
und ein Theil der vorgefallenen bläulich verfärbten Lunge. Aus der Wunde
sickert reichlich arterielles Blut. Der Leib ist stark gespannt. Der Harn rein.
Am Kopf an der hinteren Haargrenze einige Hautabschürfungen. Sonst sind
keinerlei äusseren Verletzungen sichtbar.

In Chloroformnarkose wird zursofortigen Operation geschritten. Schicht¬
weise Erweiterung der Wunde nach vorn und hinten parallel den Rippen. Re-

Digitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

278

Dr. E. Hesse,

Digitized by

section der 6. Rippe. In der Pleurahöhle eine grosse Menge flüssigen arteriellen
Blutes. Der untere Theil des mittleren Lungenlappens ist zerfetzt und bietei
auf seiner Schnittfläche eine ganze Reihe stark arteriell blutender Gefässe dar.
Da es nicht gelingt die blutenden Gefässe zu fassen, wird ein Theil dieses
Lungenlappens reseoirt und der Defect mit fortlaufender Naht geschlossen,
worauf die Blutung vollständig zum Stehen kommt. Die Länge des resecirten
Lungengewebes betrug 15 cm, die Breite 4 cm und die Dicke 2 cm. Während
Anlegung der Lungennaht konnte ich im Lungengewebe einen harten Fremd¬
körper palpiren, welcher sich nach der Extraction als Glasscherbe (a) erwies.
(Die Grösse dieser Scherbe betrug 2,8X2 cm.) Nach Extraction dieser Scherbe
ging ich noch einmal mit dem Finger in die Lunge ein und palpirte in be¬
trächtlicher Tiefe einen weiteren Fremdkörper. Mit der Kornzange gefasst und
hinausbefördert, zeigte es sich, dass es gleichfalls eine Glasscherbe (b) von
beträchtlicher Grösse (5,2X3 cm ) war.

Spicgelglassehciben in der Lunge und Pleurahöhle. (* 2 nat. Grösse.)

Durch die Entdeckung dieser Fremdkörper bewogen, durchsuchte ich die
ganze Pleurahöhle nach weiteren Glasscherben, ln der Nähe der verletzten
Lunge konnte ich zunächst nichts finden, auch das Pericard erwies sich als
intact. Erst als ich mit der ganzen Hand am medialen Rande der Lunge ent¬
lang hinauf palpirte, entdeckte ich am Hilus pulmonis in der unmittelbaren
Nähe der Arteria pulmonalis 2 Glassplitter (c und d ), welche ihren Dimen¬
sionen nach die grössten waren (9 X 4 V 2 cm und 10,2 X 2,4 cm). Bemerkt
werden muss, dass alle 4 Glasscherben Splitter einer 4 mm dicken Spiegelglas¬
scheibe waren. Nach Entfernung aller Blutgerinnsel vollständiger Verschluss
der Pleurahöhle ohne Drainage. Aspiration der Luft aus der Pleurahöhle
mittelst desPotain’sehen Apparates.

Der Kranke überstand den Eingriff ganz gut, doch stellten sich nach
kurzer Zeit Anzeichen der zunehmenden Herzschwäche ein. Trotz aller an¬
gewandten Mittel erlag der Kranke seiner Verletzung am Abend des 2. Tages.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucbcr Fremdkörper der Lunge und Pleurahöhle etc.

279

Die Obduction ergab folgenden Befund: Leiche eines kräftig gebauten,
gut ernährten Mannes. In der Gegend der rechten 6., 7. und 8. Rippe in der
Axillarlinie befindet sich eine 17 cm lange, durch Naht geschlossene Operations¬
wunde. In der Brustmusculatur etwa 5 cm über der Wunde ein klein hand¬
tellergrosser Bluterguss. Die 6. Rippe ist in einer Ausdehnung von etwa 10 cm
resecirt. Im unteren Theii des mittleren Lungenlappens ist ein Defect durch
Naht geschlossen. In der rechten Pleurahöhle 500 ccm einer trüben hämor¬
rhagischen Flüssigkeit. (Die Section wurde am 3. Tage nach dem Tode aus¬
geführt.) ln der Pleurahöhle finden sich 3 ganz kleine Glassplitter (Dimen¬
sionen % X V 2 cm )- ^ von diesen lagen frei im Exsudat und einer haftete an
der Zwerchfellkuppel. Der untere Lungenlappen der rechten Lunge ist atelek-
tatiseh, das übrige Lungenparenchym ist ödematös, blutreich und für Luft
überall durchgängig. Die Herzmusculatur ist parenchymatös degenerirt. Unter
der Galea aponeurotica des Schädels ein Bluterguss. Die übrigen Organe zeigen
keinerlei Abweichungen von der Norm.

L>en Mechanismus dieser Verletzung müssen wir auf Grund des
Polizei Protokolls und des vorstehend geschilderten Operations¬
befundes so auffassen, dass der Kranke das dicke Spiegelglas¬
fenster durchschlagen und mit einem grösseren Bruchstück zu¬
sammen auf das Strassenptlaster gestürzt ist. Erst unten wird
wahrscheinlich durch die Gewalt des Anpralls nach dem Sturz aus
grosser Höhe das Glasstück in die Pleurahöhle und Lunge ein-
gedrungen sein. Es wäre hiernach der Mechanismus der Verletzung
mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit als Pfählungsverlctzung zu
bezeichnen. Zwei von den Glassplittern befanden sich in beträcht¬
licher Entfernung von der Lungenverlctzung und müssen wir an¬
nehmen, dass diese Splitter durch die Athembewegungen der Lunge
mcdialwärts und dann höher hinaufgeschoben worden sind.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XII.

Das Blutbild bei Cachexia thyreopriva. 1 )

(Myxödem. Cretinoide Zustände.)

Von

Theodor Kocher (Bern).

Als ich vor 4 Jahren Ihnen von dieser Stätte aus Mittheilung
gemacht hatte über das regelmässige Vorkommen eines typischen
Blutbildes bei ßasedow’scher Erkrankung, erhob sich bald nach¬
her die übliche und förderliche Kritik. Nach Untersuchung einer
kleinen Anzahl von Fällen erklärten einige Autoren die Mittheilung
für nicht zutreffend. Als dann von competenterer Seite und auch
experimentell die Bestätigung kam, erklärte man den Fund als
nicht neu, weil schon vereinzelt [zuerst von Caro 2 )] ähnliche Be¬
funde mitgetheilt waren, und jetzt sind wir in der letzten Phase
des üblichen Kritikcyclus, wo erklärt wird, die Sache habe keine
Bedeutung, zumal für die Praxis, da ganz ähnliche Bilder auch bei
gewöhnlichen Strumen und anderen Schilddrüsenerkrankungen Vor¬
kommen.

Wir haben uns, angeregt durch die Kritik, an die Arbeit ge¬
macht, nicht bloss bei allen neuen Fällen von Basedow unsere
Schilderung zu prüfen, sondern haben die Untersuchung auf sog.
„gewöhnliche“ Strumafälle und ganz besonders auf Fälle von
leichter und schwerer Cachexia thyreopriva ausgedehnt. Letztere
kommt in Form der von uns geschilderten Varietäten *) in allen

1) Yorge tragen am 2. Sitzungstage des XU. Congresses der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie, 11. April 11)12.

2) Professor Ehrlich thciltc mir mit, dass er schon vor 20 Jahren einen
solchen Befund erhoben habe.

o) X o b e 1 p re i s eo n f c r c n z D e e e m 1» e r 1009: Die Krankheitserscheinungen
bei Schilddriisenerkrankungen geringeren Grades, und Ergebnisse der Chir¬
urgie von Payr und Kiittner: Die functionclle Diagnostik der Schilddrüsen¬
erkrankungen. Berlin 1911.

■flgitized by QoO^lC

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachexia thvreopriva.

281

erdenkbaren Abstufungen vor, von blossen Wachsthumsstörungen,
Fettsucht, bis zu deutlichem Myxödem und von da bis zu creti-
noiden Zuständen und ausgesprochenem Cretinismus.

Ich will Ihnen heute nicht davon sprechen, dass wir bei unseren
über 670 sich belaufenden operativ behandelten Basedowfällen
unsere Schilderung bestätigen konnten — natürlich mit Ausnahmen,
welche nur die Regel bestätigen und besonders werthvoll sind zur
Aufklärung der Veränderung. Ich möchte Ihnen heute vielmehr an
der Hand von Tabellen und auf Grund von Blutuntersuchungen
an 155 Individuen mit Ausfallserscheinungen seitens der
Schilddrüse, mindestens 500 Einzeluntersuchungen umfassend, weitere
Aufschlüsse geben über Beeinflussung des Blutbildes durch Schild-
drüscnerkrankungen. Die Untersuchungen sind, wie die früheren,
von geübten Hämatologen gemacht, hauptsächlich von v. Steiger,
eine Anzahl von dem um diese Fragen so verdienten Naegeli in
Zürich, sowie von meinen Assistenten Turin, Fonio, Vogel,
Frey, Banz. Die grösste Mehrzahl der Untersuchungen mit gleich¬
zeitiger Gerinnungsbestimmung sind von Kottmann gemacht, der
uns zuerst darauf führte, auch der Gerinnung die gebührende Be¬
achtung zu schenken. Ein kleinerer Theil letzterer ist von Vogel
gemacht.

Sie sehen aus den Tafeln, dass an den mir gemachten Einwänden
ein l’unkt richtig ist, nämlich dass sich gewisse Basedowblut¬
veränderungen auch bei den Fällen wiederfinden, wo wir eine
verminderte Thätigkeit der Schilddrüse annehmen müssen bis
zu fast völliger Aufhebung derselben. Das ist theoretisch von aller-
grösstem Interesse; ein grosserlrrthumdagegenistdieSchlussfolgerung,
welche daraus gezogen worden ist, dass deshalb die Blutunter¬
suchung hei Basedow an Werth verliere. Ganz im Gegentheil, und
das wünschte ich Ihnen durch die heutige Demonstration klar zu
machen, die Blutprobe hat an Werth wesentlich gewonnen: Nicht
nur möchte ich dieselbe nicht mehr missen, sondern ich halte
dafür, dass in allen nicht schon klinisch handgreiflichen Fällen,
d. h. bei leichten Graden von Basedow und Myxödem die ßlut-
untersuchung zur Stunde das unentbehrlichste und feinste
Frkennungszeichen ist.

Mir besitzen zwar in Reid Ilunt’s 1 ), des hochverdienten

1 Heid Hunt, Journ. of the Amcric. mcd. assoc. Oct. 1907.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

282

L)r. Th. Kocher,

Digitized by

Scliilddrüsenforschers, Nachweis des Schutzes von Mäusen gegen
Acetonitril-Vergiftung durch Schilddrüsensaft und noch mehr durch
ßasedowdrüsensaft und Basedowblutserum ein wcrthvollcs Mittel
zur Bestimmung functioneller Schilddrüsenstörungen. Einer unserer
früheren Assistenten, Robert, wird bald einmal darüber Mittheilung'
machen, dass wir die Behauptungen Reid Hunt’s völlig bestätigen
können. Aber abgesehen davon, dass Trend eien bürg behauptet,
auch das Blutserum Myxödemkranker gebe dieselbe Reaction (was
wir bis jetzt nicht haben bestätigen können), ist die Probe etwas
umständlich und muss man sich gehörig darauf einüben.

Eine fernere sehr schöne biologische Probe auf wirksames
Schilddrüsensecret hat Fleischmann 1 ) angegeben, darin bestehend,
dass letzteres Atropin entgiftet. Die Probe wird in der Weise an¬
gestellt, dass man durch Muscarin eine Vagusreizung bis zum Herz¬
stillstand erzeugt. Durch Injection des den Vagus lähmenden
Atropins in 1 5mm — 1 1(m00 mg-Dosen, bringt man das Herz wieder
zum Schlagen. Setzt man aber wirksames Schilddrüsensecret aus
Blutserum oder in Form von Presssaft zu, so wirkt das entgiftete
Atropin erst in Dosen, die mit dem Gehalt des Serums (oder
Saftes) an wirksamem Sccret bis zu 1 j l - mg ansteigen. Aueli
wir können die Richtigkeit und Feinheit dieser Prüfung bestätigen.
Elving aus Helsingfors hat auf unserer Klinik eine Reihe sorg¬
fältiger Versuche unternommen, über die er ausführlich berichten
wird und denen wir die Zahlen entnehmen.

Aber auch bei dieser Probe besteht eine Unklarheit bezüglich
der Wirkungsweise von Serum Myxödemkranker, indem Fleisch¬
mann selber fand, dass die Schilddrüsenexcision bei Thieren die
entgiftende Wirkung des Serums nicht aufhebt.

Wir können zwar dies nicht bestätigen, obschon es ja inter¬
essant. genug wäre, wenn in beiden Prüfungen nach Reid Hunt
und Fleischmann das Basedowblut und das Kachexieblut ähnlich
wirken würden, da wir auch gewisse morphologische Blutverände¬
rungen in beiden Fällen übereinstimmend finden. Elving fand im
Fleisch mann'sehen Versuch das Serum typischer Fälle von
Cachexia thyreopriva unwirksam.

Trotz dieser feinen Hülfsmittel möchte ich nochmals nach¬
drücklich betonen, dass die Beurtheilung der Schilddrüsenfunction

1) Fleischmann. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 73.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Caehexia thyreopriva.

283

aus dem Ergebniss der Blutuntersuchung vom praktischen Stand¬
punkt aus ungleich einfacher und deshalb zuverlässiger ist, so sehr,
dass man die Forderung aufstcllen darf, es sollte keine Kropf¬
operation, geschweige denn eine Operation einer Basedowkranken
mehr vorgenommen werden, es sei denn vorher von competenter
Seite eine Blutuntersuchung ausgeführt worden, so wenig als ein
zuverlässiger Chirurg zur Stunde sich zu einer Nephrektomie ent-
schliesst, er hätte denn die functioneile Nierenprüfung gemacht 1 ).
Nur so erhebt man die Diagnose der Natur einer Struma auf die
Höhe wissenschaftlicher Genauigkeit und schafft Klarheit über die
lndicationen zu rationellem therapeutischen Vorgehen und dessen
Aussichten. Wir dürfen in Zukunft die Praxis vieler Interner
nicht weiterführen, es in jedem Falle von Schilddrüsenschwellung
zuerst mit Mcdieametiten zu versuchen, wo sich oft genau
bestimmen lässt, dass von vorneherein nur eine Operation helfen
kann, und dass die beliebte Jodtherapie grossen Schaden an-
riehten wird. Wir müssen aber auch verzichten auf die jugend¬
liche Draufloschirurgie, die an einem Tage einen Kropfkranken
sieht und am nächsten Morgen den Kranken auf den Operations¬
tisch legt.

Bevor ich Ihnen die einzelnen Tabellen erkläre, will ich
Ihnen Auskunft geben über die Häufigkeit-) bezw. Regelmässig¬
keit. in welcher bei der grossen Zahl der von uns untersuchten
Myxödemfälle ein dem Basedowblut ähnliches Blutbild gefunden
wurde.

Ich zeige Ihnen auf Tabelle I zunächst das Blutbild der
Pachcxia thyreopriva in seinem Vergleich mit demjenigen bei ver-
>chiedenen Kropfformen und bei Basedow. Wir haben seiner Zeit
betont, dass für Basedow 2 Veränderungen die Regel bilden: Einmal
'■ine Herabsetzung der Zahl der polynucleären (neutrophilen) Blut¬
zellen, meistens combinirt mit Verminderung der Gesammtzahl der
'wissen Blutkörperchen, die man schlechtweg als Leukopenie
bezeichnet und welche hohe Grade erreichen kann. Als zweite,
noch eonstanterc Veränderung eine relative oder absolute Ver-

1) Man vergleiche bloss das Resultat der reichen Erfahrung Kümmel Ts
auf diesem ticbiete.

- Vereinzelte Beobachtungen sind schon früher gemacht worden, aber der
Nachweis, dass der Befund die Regel ist, konnte nur an einem so grossen
Material gemacht werden, wie cs uns zur Verfügung steht.

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

284

Dr. Th. Kocher,

Digitized by

mehrung der Lymphocvten, eine Hyperlymphocvtosis oder einfach
Lyraphocytosis 1 ).

Nun zeigen unsere jahrelangen Untersuchungen von Kranken
mit herabgesetzter Schilddrüsenfunction, welche mit dem klinischen
Bilde der Hypothyreosis behaftet sind, dass auch bei Myxödem
und den anderen Formen dieser Krankheit Leukopenie in Form
einer Herabsetzung des procentualen Gehalts neutrophiler Blut¬
körperchen und eine relative oder absolute Lymphocytose die
Hegel ist. Unter unseren 155 Fällen finden sich bloss 26, welche
keine Leukopenie aufweisen, also ziemlich genau 1 / ü der Fälle.
Diese Abweichungen finden ausserdem ihre Erklärung darin, das*
es sich z. Th. um complicirte Fälle handelt, solche, welche mit
Psychosen, massigem Grade von Idiotie, mit Sclerodermie, mit Mon¬
golismus 2 ) combinirt sind, speciell auch um Fälle, bei welchen
schon eine Behandlung stattgefunden hat. Endlich sind einige ganz
gelinde Fälle dabei in den Anfangsstadien, so dass man wohl
sagen darf, dass bei reinen und ausgeprägten Fällen von
thyreopriver Erkrankung neutrophile Leukopenie die
Regel ist, wie bei Basedow.

Wie bei letzterem Leiden ist aber die Lymphocytose noch
viel constanter. Bloss 9 Fälle machen eine Ausnahme, aber bei
allen kann man sich auch hier die Abweichung erklären: Bei 4 der
Patienten bestand Hypothyreose sehr gelinden Grades bezw. im
Anfangsstadium; 1 Fall betraf eine vielbehandelte Patientin, welche
vor mehr als 20 Jahren an Basedow gelitten hatte; bei einem jungen
Manne war eine Transplantation gemacht worden (übrigens auch
ein gelinder Fall); 2 Patientinnen litten an Sclerodermie; bei einer
Patientin bestand eine auffällig starke Eosinophilie (16 pCt.) und bei
einem der gelinden Fälle bestand ein ungewöhnlich starker Procent¬
satz (14 pCt.) von „Uebergangsformen“.

Der Grad der absoluten Leukopenie ist in der Regel ein
«lässigerer als bei Basedow: Die weitaus meisten Fälle liegen
zwischen 3000 und 6000, gegen 7000 des normalen Menschen, in

1) Man darf nicht übersehen, dass die Zahlen bezüglich der Lyrnphoeytcn
gewisse Schwankungen und rnsichcrheiien darbieten, da die Hämatologen uns
noch keine bestimmte Auskunft über Herkunft und Zugehörigkeit der .grossen
Mononucleären“ und der »L’ebergangsformen** zu geben vermögen.

2) Wir haben über die Beziehung von Sclerodermie und Mongolismu>
zu Myxödem eigene Beobachtungen zur Verfügung, die anderswo mitgethcilt
werden sollen.

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachcxia thyreopriva.

285

der Regel um 4000 und 5000 herum. Nur einmal in einem rasch
progredienten Fall ist die Zahl 2000 angegeben und bei einem
Kinde mit Mongolismus 1383.

Der Grad der Lymphocyto.se bewegt sich überwiegend
zwischen 30 und 40 pCt. statt der Normalzahl von 20—25 pCt.
und um die 40 pCt. herum, nur ganz ausnahmsweise geht er über
50 pCt., während wir bei Basedow eine Anzahl von Fällen über
50 und sogar über 60 pCt. registrirt haben.

Die Eosinophilie bleibt in normalen Grenzen von 2—4 und
5. nur ausnahmsweise geht sie auf 6, 7, 8, 10 und 16pCt., und
zwar erschienen gerade diese Fälle von gelinderer Art oder in
Besserung begriffen.

DieMast zellen bewegen sich zwischen 0,2 und 0,4 am häufigsten,
sehr oft ist 0,3 pCt. verzeichnet. Bevor wir uns auf einen Er¬
klärungsversuch der auffälligen Thatsache einer nahen Verwandt¬
schaft der Blutbilder in Fällen zweifelloser Hypo- und Hyper¬
thyreose einlassen, haben wir Rechenschaft zu geben, warum wir
trotzdem daran festhaltcn, in der Blutuntersuchung das zur Stunde
werthvollste Zeichen zu erblicken für die Entscheidung, ob in einem
zweifelhaften Falle eine Hypo- oder Hyperthyreosis vorliegt.

Wie wir schon in unserer Mittheilung vor 4 Jahren über ein
typisches Blutbild bei Basedow 1 ) hervorgehoben haben, gehört zu
einer richtigen Blutuntersuchung auch die Bestimmung der Ge¬
rinnung des Blutes, auf deren Veränderung Kottmann aufmerk¬
sam gemacht hat und deren Wichtigkeit wir bei zunehmender Er¬
fahrung mehr und mehr schätzen lernten. Hinsichtlich Gerinnung
zeict sich glücklicher Weise ein ganz ausgeprägter Gegensatz
zwischen Basedow uud thyreopriver Kachexie jeden Grades. Bei
Basedow ist die Gerinnung verlangsamt, je schwerer der Fall,
um so mehr. Bei Kachexie ist die Gerinnung beschleunigt,
in schweren Fällen in ausgesprochener Weise.

Bei Basedow ergeben sich nach den von Kottmann mit seinem
(von ihm construirten) Coaguloviscosimeter angestcllten Unter¬
suchungen (ganz ebenso wie mit der Vierordt’schen Methode
und mit dem von Vogel benutzten Apparat von Bürker) Schwan¬
kungen der Gerinnungszeit zwischen 18—24 Min. über die Normal¬
zahl von 18 Min. hinaus. Bei Myxödem findet sich eine Be-

1) •>7. Congress der Deutschen Gcsellsch. f. Hiir. 11)08.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

286

Dr. Th. Kocher,

Digitized by

schleunigung der Gerinnung von der Normalzahl 18 bis auf 15.
14, 12 Min., in einzelnen Fällen sogar bis auf 6 Min. herab.

Dieser Befund ist so constant, dass wir aus demselben, im
Verein mit der Bestimmung der Yerhältnisszahlcn der weissen
Blutkörperchen — wenn nicht andere complicirende pathologische
Factoren störend mitwirken — mit Sicherheit auf Hyper- oder
auf Hypothyreose schliessen können. Wie überaus werthvoll
das ist bei Behandlung von Schilddrüsenkrankheiten für den Internen
nicht minder als für den Chirurgen, möchte ich Ihnen gleich an
einer Anzahl ausgewählter Bilder vor Augen führen.

Ich habe in zahlreichen Vorträgen, welche ich in den letzten
Jahren an verschiedenen Orten zu halten berufen war, niemals ver¬
säumt, darauf hinzuweisen, dass wir in den Schilddrüsencxtraeten
ein kräftiges und zuverlässiges Mittel haben, ebensowohl uni
thyreoprive Erkrankungen (wie das Myxödem) zu bessern und zu
heilen, als um thyreotoxische Krankheitszustände (wie den Basedow •
zu verschlimmern oder gar künstlich hervorzurufen.

Die gewaltigen Vortheile der besten aller Organtherapien,
nämlich der Schilddrüsenbehandlung, für Myxödem und verwandte
Zustände macht sich trotzdem nur eine kleine Anzahl Aerzte zu
Nutzen, die grosse Mehrzahl nicht entfernt in dem Maasse, wie es
das Wohl ihrer Kranken erfordert. Ich sehe immerwährend Kranke,
welche Monate und Jahre lang als Anämische mit Arsen- und
Eisenpräparaten in allen Darbietungen der Pharmakopoe ohne
Nutzen behandelt werden, welche Monate lang in Sanatorien sich
aufhaltcn behufs aller erdenklicher Stärkungscuren, ohne zur Heilung
zu gelangen, einfach weil alle angewandten Mittel fehlendes
Thyreoidalsecret nicht ersetzen können. Hier muss eine Therapia
magna im Sinne Ehrlich’s eingreifen, eine specifischc Behand¬
lung unter Berücksichtigung der eigentlichen Ursache. Das Mittel
dazu sind die Schilddrüsenpräparate.

Umgekehrt lässt man viel zu oft die Zeit zu wirksamer
Therapie Vorbeigehen, indem man Patienten mit anfänglich ge¬
lindem und atypischem Basedow als nervös oder herzkrank mit
allen möglichen Pharmaca behandelt, mit Ncrvinis, vorab Brom¬
präparaten und mit Herzmitteln, wie Digitalis und Strophantin vor¬
an, mit Kohlensäurebädern und stärkenden Kuren; denn alle diese
Mittel helfen wenig oder nichts, um der fortschreitenden Intoxi-
cation durch Schilddriisensecret Halt zu gebieten. Direct bedenk-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachcxia thyreopriva.

287

lieh vollends erscheint es, dass man fortfährt, Zustände von Hyper-
thyreosis zu verschlimmern und hervorzurufen durch Medicamente,
die absolut contraindicirt sind, weil sie die Schilddrüsenthätigkeit
anregen und steigern. Dazu gehören die Schildrüsenpräparate und
die üblichen starken Joddosen. Und warum das Alles? Weil man
die .Methoden nicht kennt und nicht benutzt, um die genannten
Krankheitszustände rechtzeitig und sicher zu diagnosticiren, nament¬
lich um die wenig ausgeprägten Formen von Hypo- und Hypcr-
thvreosis von einander zu unterscheiden.

Mögen diejenigen Aerzte, die nur in der „internen“ Medicin
die Alma mater der mcdicinischen Wissenschaft anerkennen wollen,
in der Chirurgie dagegen bloss eine technische „Specialität“ zu
sehen vermögen'), die interne Therapie des Myxödems sich zu
eigen machen, wo so vorzügliche Resultate zu zeitigen sind, aber
bis zu der Stunde, wo das Medicament zu rascher und sicherer
Beschränkung der Schilddrüsenthätigkeit gefunden sein wird, un¬
bedingt dem Chirurgen bei Basedow und Hyperthyreosis den Vor¬
tritt lassen, da hier zur Stunde nur die Frühoperation sichern
und vollen Erfolg gewähren kann.

Lassen Sie mich Ihnen nun an der Hand einiger unserer
Tabellen Sie auf den zweiten Hauptpunkt unserer heutigen
Demonstration aufmerksam machen, darauf nämlich, wie leicht
man das Blutbild bei schilddrüsenkrankcn Menschen günstig und
ungünstig beeinflussen kann. Wir dürfen mit Bestimmtheit sagen,
dass parallel mit Normalisirung des Blutbildes, wie sie
durch Jodothyrin und Thyreoidin herbeigeführt wird, eine
entsprechende Besserung der subjectiven und objectiven
Symptome Hand in Hand geht, woraus die practisehe Wichtig¬
keit der Controlc des Blutbildes zur Genüge hervorgeht.

Zunächst weise ich Sie hin auf Tafel I, wo die Vergleichs¬
objecte zusammengcstellt sind, nämlich das Verhalten des Blutes
bei Menschen mit Kröpfen, welche die normale Schilddrüsen¬
function nicht gestört haben, dann das Blutbild bei Kröpfen,
welche das Organ so verändern, dass die Function Schaden leidet,
endlich bei Basedow', wo in ausgesprochenen Fällen die functionclle
Störung im Vordergrund steht.

1) Dieser Standpunkt kommt in einem vor Kurzem erschienenen Aufsatz
eines Internen in einem der Schweizer mcdicinischen Blätter unverblümt zum
Ausdruck.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

2HS

Dr. Th. Kocher,

Digitized by

Die Basedowfälle zeigen Ihnen die bedeutende Ausprägung
<ler Leukopenie mit Veränderung der Polvnucleären, daneben die
starke Lymphocytose, endlich die erhebliche Verlängerung der Ge-
rinnungszeit. Wir haben bei einer Anzahl auch klinisch zweifel¬
loser Basedowfälle den Einfluss der operativen Therapie
in Form von Excisionen auf das Blutbild hinzugefügt und zwar
nach verschieden langer Zeit.

Sic sehen, wie das Blutbild, welches in unmittelbarem An¬
schluss an die Operation plötzlich zur Norm umschlägt, um nach
kurzer Zeit im Gegentheil sich oft genug noch zu verschlimmern,
allmählich zu bleibender Besserung sich wendet und nach Monaten
oder 1 i j., —2 1 /, Jahren zur Norm zurückgekehrt ist, ganz parallel
mit zunehmender Besserung der Patienten bis zu völliger Her¬
stellung.

Einer Besprechung bedürfen bloss die bei sogen, „gewöhn¬
lichen“ Strumen notirten Zahlen. Es ist das ein Hauptgrund
gewesen für die Gegner einer maassgebenden Bedeutung des Blut¬
bildes bei Basedow, dass man auch bei der Colloidstruma ganz
ähnliche Verschiebungen in den Verhältnisszahlen der weissen Blut¬
körperchen finde. Wenn wir heute den Nachweis führen, dass
letztere auch bei thvreopriven Erkrankungen in der Regel nach
derselben Richtung Abweichungen zeigen, so wird man sich kaum
verwundern, dass bei Struma Aehnliches zu Tage tritt. Verwundern
muss man sich eher darüber, dass man nicht von vorneherein dieses
Resultat erwartet hat.

Bei jeder strumösen Erkrankung ist a priori in dem Maasse
ein Einfluss auf das Blutbild vorauszusetzen, als functionell leistungs¬
fähiges Parenchym durch krankhafte Veränderung ausgeschaltet wird
oder aber im Gegentheil compensatorisch zuwächst. In Leberein¬
stimmung damit sehen wir bei dem wiedergegebenen Falle von
diffus eolloider Veränderung die Zeichen der Hypothyreose
sich ausprägen, während bei Knotenstruma das Blutbild normal
bleibt. Das ist leicht erklärlich 1 ).

Bei Knotenstruma finden wir die Colloid- oder Adenom-

1) Werelius in Chicago hat aus einer sehr ausgedehnten l'ntersuolmnus-
rcilie an 100 kropfinen Hunden in Chicago den Heweis geleistet, welcher mit
unseren Beobachttingon am Menschen ühcreinstimmt. dass die meisten Kropf-
liunde keine Aenderniur ihres Befindens und Bluthildes darbicten; dass aber,
wenn Störungen da sind, es diejenigen der Hypothyreose sind, I'athology of
Thyroid. Sun:. etc. Chic;iLr<*. Aug. 1010.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cacbexia thvrcopriva.

289

knoten eingelagert und umgeben von normalem Sehilddrüscngewebe.
So lange dasselbe wohl erhalten ist, hält es trotz der Struma die
Function voll im Gang. Leute mit derartigen Kröpfen sind trotz
erheblicher Schwellung oft gesünder und leistungsfähiger als nor¬
male Menschen. Denn es ist nicht selten, dass das normale
Zwischengewebe compensatorisch hyperplasirt.

Es kann aber auch bei knotigem Colloidkropf Hyperthyreose
entstehen. Diese steigert sich zu ausgesprochenem Basedowbild,
wenn die gesunden Drüsenantheile zu energisch „activirt“ werden,
wie wir für die von uns speciell als Jodbasedow bezeichnete
Form bewiesen haben.

Aber auch wo es nicht zu ausgesprochenem Basedow kommt,
weist zumal bei vielbehandelten Strumen die hämatologische Unter¬
suchung öfter eine Hyperthyreose nach. Aehnliches findet man —
auch hier oft unter Jodeinfluss— bei Einlagerung maligner Struma¬
knoten, weil hier von Seite der Aerzte ganz besonders energisch
dem stetigen Wachsthum mit kräftiger Joddarreichung entgegen
getreten wird.

Später dagegen tritt bei stärker entwickelten Kropfknoten und
malignen Strumen durch den Druckschwund, welchen das um¬
gebende normale Parenchym erleidet, eine Herabsetzung der
Function ein mit Erscheinungen leichterer oder stärkerer Hypo¬
thyreose, und zwar dem späteren Alter der Kropfinhaber gemäss
hauptsächlich in Form des Myxödems. Wir haben schon 1909 in
unserem in Stockholm gehaltenen Vortrag uns dafür bemüht, zu
zeigen, dass die genannten wesentlichen Verschiedenheiten klinisch
scheinbar ganz gleicher Kröpfe nur durch Prüfung der Functions¬
tüchtigkeit des Organs sich feststellen lassen. Nur mit derselben
ist es möglich bei der Behandlung zu individualisieren:
Bei Hyperthyreose dürfen wir ohne Bedenken zur sauberen Excision
kranker Drüsenabschnitte schreiten unter Ligatur der Gefässe; bei
Hypothyreose dagegen müssen wir uns mit Enucleationen und Re-
soctionen begnügen, können auch gelegentlich mit blosser Ver¬
lagerung uns helfen, sobald wir mechanischen Druck auf Trachea
und andere Organe aufzuheben haben. Ganz besonders haben
wir bei Hypothyreose uns zu hüten (das ist ein Punkt, der bei
Enudeation und Resection viel zu wenig beachtet wird) die zu¬
führenden Gefässe im Hauptstamm zu unterbinden. Aber nicht
weniger ist für die Entscheidung, ob ein Kropf mit Jod zu he-

Archiv für klin. Chirurgie. B<1. 99. Heft 1. ]Q

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

290 Dr. Th. Kocher,

handeln ist oder nicht, das Blutbild maassgebend, und ist dessen
wiederholte Nachprüfung nothwendig. Es ist mir kein Zweifel,
dass die Zähigkeit, mit welcher sonst sehr tüchtige Aerzte an der
Jodtherapie auch bei Basedow festhalten, darauf zurückzuführen
ist, dass mangels richtiger Controle Verwechslungen von Hvper-
mit Hypothyreose mit unterlaufen. Bei letzterer sieht man die
schönen Erfolge, bei ersterer haben Patienten und der zu spät an¬
gerufene Chirurg den Schaden zu tragen.

Wenn ich Sie nun auf die weiteren Tabellen (II, III, IV) ver¬
weise, welche das Blutbild bei Cachexia thyreopriva als Gegen¬
stand der heutigen Auseinandersetzung beleuchten sollen, so liegt
ihr Hauptinteresse darin, dass bei der Mehrzahl der auf denselben
vertretenen Fälle eine ganze Anzahl von Blutuntersuchungen
bei ein und demselben Individuum wiedergegeben ist, Ihnen
nun zu zeigen, wie wirksam man das Blutbild durch ge¬
eignete Therapie beeinflussen kann.

Sie werden sich überzeugen, dass eine solche Genauigkeit und
Feinheit der Beeinflussung pathologischer Zustände durch Medi-
camente, besser gesagt, durch eine physiologische Therapie kaum
auf einem anderen Gebiet erreicht ist. Wenn E. Abderhalden 1 )
in Aussicht stellt, dass wir mit der Aufklärung des Wesens der
Fermente diese als Reagentien werden kennen und schätzen lernen
auf die Structur von Zellsubstraten von einer Feinheit wie nie zu¬
vor, so besitzen wir in dem (wohl auch fermentativ wirkenden)
Schilddrüsensaft schon jetzt ein Reagens ersten Ranges auf den
Zustand resp. die Leistungsfähigkeit des seeernirenden Schilddrüsen-
parenchyras

Wenn wir zunächst den Einfluss verfolgen, welchen Schild¬
drüsenpräparate auf das Blutbild [und damit übereinstimmend
(s. oben) auf das ganze Krankheitsbild] ausüben, so begegnen wir
einer überaus wichtigen Thatsache, nämlich dem Nachweis, dass bei
Myxödemkranken durch die Verabfolgung von Schild¬
drüsenpräparaten das Blut normalisirt wird. Die Leuko¬
penie bessert sich, indem die Zahl der Neutrophilen, welche herab¬
gesetzt war, zunimmt, die Lymphocyten dagegen, deren Procent¬
satz vermehrt ist, an Zahl abnehmen. Es sei bemerkt, dass das

1) Neuere Anschauungen über den Hau und den Stoffwechsel der
Zelle. Heidin 1911. — Schweiz. Xaturforscherversammluni' Solothurn. Aus:.
1911.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachexia thyreopriva.

291

Vorkommen von absoluter oder nur relativer Vermehrung der
Lymphocyten davon beeinflusst ist, ob stärkere oder schwächere
Leukopenie in toto vorhanden ist oder auch gar keine. Bei starker
absoluter Leukopenie ist oft auch die absolute Lymphocytenzahl
unter der normalen.

Ganz anders bei Basedow und gelinderen Graden von
Hyperthyreose. Hier verstärkt sich das pathologische Blutbild
nach beiden Richtungen 1 ), indem die Leukopenie zunimmt ebenso
die Lymphocytose. Und zugleich verschlechtert sich das Befinden.
Wir möchten uns freilich da mit einer gewissen Zurückhaltung aus-
drüeken. Da wir die Schilddrüsenpräparate bei Basedow für
schädlich halten, so glauben wir uns nicht berechtigt, dieselben
den Kranken zu verabfolgen; denn nur zu oft sehen wir als Folge
missbräuchlicher vorgängiger Behandlung mit Thyreoidin — oft
schon nach kurzem Gebrauch — sehr lange dauernde schädliche
Wirkungen. Wir entnehmen deshalb unsere Aufschlüsse über zu
energische Einwirkung von Schilddrüsenstoffen und Jodpräparaten
hauptsächlich den Beobachtungen bei Behandlung von thyreo-
priven Zuständen.

Sie sehen aus den Tafeln, dass bei den Letzteren sich (oft
auf ganz kleine Dosen hin) rasch in 8 Tagen bis wenigen Wochen
eine Normalisirung des Blutbildes vollzieht, dass aber ebenso
unfehlbar bei Steigerung der Dose über das Bedürfnis hinaus
ein Umschlag erfolgt und das Blutbild den Charakter des Basc-
dowblutes annimrat. Setzt man sofort die Medication aus oder
verringert die Dose auf das entsprechende Maass, so tritt neuer¬
dings eine Wendung nach entgegengesetzter Seite, eine Annäherung
an die normalen Verhältnisse ein.

Der Einfluss der Schildrüsentherapie zeigt sich nicht nur auf die
polynucleären Leukocyten und Lymphocyten, sondern ebenso sicher
und genau erfolgt auch die Einwirkung auf die Gerinnung,
deren Verhalten massgebend für die Diagnose und für die Be¬
stimmung der Behandlung ist. Wir erkennen die Besserung des
thyreopriven Zustandes an der stetig fortschreitenden Zunahme der
Herinnungszeit von 12, 14 zu 15, 17 Mm. und schliesslich dem
Normalen entsprechende 18 Min. Aber wenn wir jetzt noch mit
Jodothyrin oder Thyreoidin fortfahren oder die Dosis steigern, so

Schon Turin bat dazu aus unser Klinik Belege beigebracht (s. dessen
Dissertation. Bern 1910).

19 *

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

292

Dr. Th. Kocher,

Digitized by

wird auch die Gerinnung über die normale Zeit hinaus verzögert,
während die neutrophilen Leukocyten wieder ab- und die Lympho-
cyten wieder zunehmen, d. h. wir bekommen das Verhältniss, welches
dem Basedow-Leiden eigenthümlich ist.

Allerdings geht die Aenderung der Gerinnung zeitlich nicht
völlig parallel der Aenderung der Leukocytenverhältnisse. Nicht
nur kann das eine rascher erfolgen als das andere, sondern es
kann auch die Normalisirung der Leukocytenzahlen schon erfolgt,
ja überschritten sein, wenn die Gerinnung noch nicht beim Normal¬
punkt angelangt ist. Das Eine ist von Anderen nicht abhängig,
wie man a priori glauben könnte; dafür zeugt schon der Umstand,
dass bei übereinstimmendem Blutbild sich bei Myxödem und Base¬
dow die Gerinnung völlig entgegengesetzt verhält.

Fonio 1 ), welcher auf unserer Klinik eine Arbeit mit sehr inter¬
essanten Resultaten gemacht hat über Einfluss von Basedow-Struma
etc. auf Stickstoffwechsel und Blutbild von Myödem, erwähnt die Blut¬
befunde von J. Bence und K. Engel 2 ), welche bei Myxödem die
Lymphocyten auf 36—56 pCt. vermehrt fanden, mit gleichzeitiger
Vermehrung der Eosinophilen auf 4—15 pCt., während die poly¬
nukleären Leukocyten auf 58—37 pCt. herabgemindert waren, aber
ohne wesentliche Verminderung der Leukocytenzahl in toto,
Mendel fand bei Myxödem 58 pCt. Polynucleäre und 35 pCt.
Lymphocyten, Leichtenstern ähnlich bei einem operativen Myx¬
ödem, Formanek und Hascovec fanden Zunahme der Leuko¬
cyten, Esser 3 ) fand neben Vermehrung der Leukocyten, speciell
der mononucleären noch undifferencirte mononucleäre Knochen¬
markzellen.

Esser kam schon zu dem Funde, dass nach Schilddrüsen¬
behandlung das Blutbild des Myxödems dem Normalen beim Kinde
sich nähert und völlig normalisirt wird beim Erwachsenen. Fonio
hat nicht nur diese Thatsache bestätigt bei 2 Patienten unserer
Klinik, sondern ist auch zu dem interessanten Ergebniss gelangt,
dass nicht bloss Jodothyrin und Thyreoidin, sondern auch Pulver
nach A. Koch’cr’s Angaben aus Basedowdrüsen und Colloid-
strumen hergestellt, vorausgesetzt, dass diese jodhaltig sind, die¬
selbe normalisierende Wirkung entfalteten und dass der Grad

1) Grenzgebiete d. Med. u. Chir. Bd. 24. 1911.

2) Vergl. die Literaturangaben: Fonio's Arbeit.

3) Esser. Areh. f. klin.' Med. 1907.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachexia thyrcopriva.

293

der Besserung dem Jodgehalte des Präparates parallel
geht.

Ganz besonders wirksam zeigte sich bei einem Falle unserer
Klinik nach Lanz’ Untersuchung das auf Rath von A. Kocher
benutzte Jodthyreoglobulin Oswald’s. Nach Verabfolgung von
0.5 2 mal täglich 5 Tage lang, stieg die Zahl der Neutrophilen
von 40 pCt. auf 69 pCt. und sank entsprechend die Lymphocyten-
zahl von 54 pCt. auf 23 pCt. 3 Wochen später war aber das ur¬
sprüngliche Verhältniss wieder vorhanden, ja noch stärker ausge¬
prägt (mit 3 pCt. Neutrophilen auf 63 pCt. Lymphocyten).

Diese Funde mussten den Anstoss geben, auch die Wirkung
von Jodpräparaten in anderer als der Bindung an Thyreoidea¬
eiweissstoffe zu prüfen. Der Aufgabe unterzogen sich auf unserer
Klinik die Herren Frey und Vogel. Ihre Versuche sind noch
nicht abgeschlossen. Wir begnügen uns deshalb mit folgenden
Andeutungen. Frey fand: Auch reines Jod wirkt bei Myxödem
in gleichem Sinne auf das Blutbild, wie das Jodothyrin, allerdings
graduell verschieden, auf die gleiche Dosis von Jod berechnet.
Wie bei den Schilddrüsenpräparaten tritt eine Normalisirung des
Blutbildes ein, d. h. die Zahl der Neutrophilen steigt erheblich,
um 11,8 und 12 pCt., die Zahl der Lymphocyten sinkt um 14
und 15,8 pCt.

Allerdings ist die Wirkung des Jodothyrins erheblich stärker
und nachhaltiger bei gleichem Jodgehalt. Die Steigerung der Neutro¬
philen beträgt bei Jodothyrin 29 und 14 pCt., die Abnahme der
Lymphocyten 24 und 12 pCt. (Die stärkere Zahl betrifft das
jüngere Individuum, wo das pathologische Blutbild viel ausge¬
prägter war.)

Nach Aussetzen der Mittel stellt sich wieder ein Rückgang
ein nach der pathologischen Seite.

Jodfreie Schilddrüsenpräparate sind auf das Blutbild unwirk¬
sam. Vogel konnte Folgendes feststellen: In 4 Fällen, deren
Notizen er mir zur Verfügung stellte, ging nach Gebrauch von
Jodostarin (Roche) die Zahl der Neutrophilen von 50 pCt., 32 pCt.,
38 pl't.. 59 pCt. auf 67 pCt., 50 pCt., 43 pCt., 73 pCt. herauf, die
Zahl der Lymphocyten dagegen von 40, 58, 56 und 30 pCt. auf
21. 38 . 45, 18 pCt. herunter — also ganz analoge Wirkungen wie
bei Jodothyrin. Ein capitaler Unterschied besteht aber
zwischen der Jodothvrin- und blossen Jodwirkung nach

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

294

Dr. Th. Kocher,

Digitized by

den sorgfältigen Untersuchungen von Fonio und Frey darin, dass
— wie wir aus den früheren Untersuchungen competenter Autoren 1 ]
wissen — durch Schilddrüsenpräparate gesteigerter Stoffwechsel
mit vermehrter Stickstoff- und Phosphorausscheidung herbeigeführt
wird, während Jod in dieser Richtung unwirksam oder kaum
wirksam ist. Roos erklärt, dass Jodkali das Myxödem gar nicht
beeinflusse. Aber auch Schilddrüsensubstanz, wie schon Roos und
Magnus-Lcvy fanden, ist unwirksam für den Stickstoffwechsel,
sobald sie jodfrei ist. Fonio konnte das bestätigen und feststellen,
dass die genannte Wirkung der Schilddrüsenpräparate dem Gehalte
an Jod parallel geht, so dass selbst Basedowstruroapräparate keine
Wirkung in der Richtung des Stoffwechsels ausüben, wenn sie jod¬
frei sind. Reid Hunt fand für seine Entgiftung auch eine geringe
Wirksamkeit bei jodfreier Schilddrüse. Das ist besonders inter¬
essant, wenn wir es den Anschauungen entgegenstellen, welche
Rogers 2 ) über die Schädlichkeit des Nucleoproteids der Schild¬
drüse als basedowgenes Agens im Gegensatz zum Thyreoglobulin
entwickelt hat.

Bei Vergleich der Einflüsse von Jod, Jodkalium, Jodothyrin
hat Frey bei seinen' Stoffwechsel- und Blutuntersuchungen auf
unserer Klinik Folgendes gefunden an 2 genau studirten Mvxödem-
kranken:

1. Jod als solches übt auf den Stoffwechsel, Körpergewicht.
Temperatur und Puls keinen Einfluss aus. Benutzt wurde reines
Jod in einmaliger Dosis von 0,0007 bis 0,0015. Dasselbe ist der
Fall bei Jodkalium in einmaliger Dosis von 1 bis 2 g. Bloss die
Diurese steigt etwas an bei letzterer stärkerer Dose, man findet
eine Andeutung von Stickstoffausscheidungsvermchrung und Abnahme
des Körpergewichts.

2. Jodothyrin dagegen in einmaliger Dosis von 1 g, also nicht
mehr als 0,0007 Jod enthaltend wie bei den negativen Versuchen
mit reinem Jod übt einen kräftigen Einfluss aus, steigert sehr stark
.Stickstoffausscheidung, Diurese, vermindert stark das Körpergewicht,
steigert Puls und Temperatur. Nach einiger Dauer der Jodothyrin-
verabreichung nimmt die Wirkung etwas ab (Gewöhnung!). Doch
ist die Wirkung auch bei einer einmaligen Dosis eine nachhaltige.

Die Ausscheidung der Phosphate ist vermehrt.

1) Vgl. die Literatur bei Fonio, loc. eit.

2' Rn «fers. Annals of Surgcry. Dee. 1009.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachexia thyreopriva.

295

l’m bei thyreopriven Zuständen eine wirkliche Besserung des
Krankheitszustandes herbeizuführen, ist offenbar der Einfluss auf
»Jen Stoffwechsel wesentlich. So bestimmt wir versichern konnten,
dass mit der Besserung des Blutbildes durch die Schilddrüsen¬
präparate ein entsprechender Rückgang der krankhaften Symptome
bei Myxödem Hand in Hand geht, so wenig hat in den wenjgen
Fällen, wo wir mit Jod allein diese Versuche machten, sich eine
Besserung des Zustandes erzielen lassen (trotz Beeinflussung des
Blutbildes). Die Patienten empfanden sofort die Verschlechterung
gegenüber der Periode der Jodothyrinbehandlung.

3. Wenn in Fonio’s Versuchen die Wirkung der Präparate
mit steigendem Jodgehalt zunimmt, so kann dies auch nach Frey
bloss in dem Sinne verstanden werden, dass das Mehr von Jod in
Form von Jodeiweiss an Schilddrüsensubstanz organisch gebunden
wirksam ist.

Zu Gunsten dieser Auffassung sei daran erinnert, dass Reid
Hunt eine sehr schöne Experimentalreihe veröffentlicht hat, um
darzuthun, wie ausserordentlich verschieden Jod in verschiedener
Bindung wirkt. Dass das Thyreoglobulin mit verschieden grossen
Quantitäten Jod sich verbinden kann, hat Oswald nachgewiesen,
ebenso darzuthun gesucht, dass in dieser Combination das Thyreo¬
globulin die physiologisch wirksame Substanz darstelle. Ob das¬
selbe die ausschliesslich wirksame Substanz sei, ist eine Frage, die
Albert Kocher auf Grund seiner zum Theil gemeinsam mit Prof.
Bürgi gemachten sehr ausgedehnten chemischen Untersuchungen
schon früher vor dieser Versammlung besprochen hat. Er hat zu¬
erst den Beweis geleistet, dass nicht alles in der Schilddrüse auf¬
gestapelte Jod an das Thyreoglobulin gebunden ist, wenigstens
nicht bei pathologisch veränderten Schilddrüsen.

Venn wir feststellen konnten, dass sowohl durch Jod 1 ) als
durch die Schilddrüsenmedication Veränderungen zum Besseren im
Blutbild des Myxödems und zum Schlimmeren bei Basedow herbei¬
geführt wird, so könnte man geneigt sein, den Jodmangel bei
Myxödem oder Jodvergiftung bei Basedow als das Wesen der
Krankheit aufzufassen, wie letzteres in neuester Zeit Klose-) zu

1) Ich möchte ausdrücklich betonen, dass wir die Angaben bezüglich .lod-
wirkung nur mit Vorbehalt machen, da wir noch weitere Studien an der Hand
haben und grössere Erfahrungen sammeln wollen.

-) Yergl. Klose, Die ßasedow'sche Krankheit. Bruns* Beitr. zur klin.
Oiirurgie. 11)12.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

296

Dr. Th. Kocher,

Digitized by

thun geneigt ist. Reid Hunt hat aber, wie erwähnt, bewiesen,
dass Jod in der Verbindung mit dem Schilddrüseneiweiss (an seinen
Acetonitril entgiftenden Eigenschaften geprüft) bis zu 10 000 Mal
wirksamer sein kann, als in anorganischer Verbindung mit Kalium 1 ).
Auch für die Aenderung der Gerinnung dürfte man an reine Jod¬
wirkung denken. Nach Mayesima 2 ) (Klinik von Ito, Tokio) ver¬
mindert Jodkalium die Viscosität des Blutes und verlängert die Ge¬
rinnungszeit. Schilddrüsensubstanz ohne Jodgehalt hat die Wirkung
nicht.

Jod kann, wie wir bei Behandlung Myxödemkranker mit Jod¬
kalium gefunden haben, die Gerinnungsverzögerung über die normale
Grenze nach der Seite des Basedowblutbildes ausschlagen lassen.
Bei starker Steigerung und Cumulirung der Dosen verzeichnete
von Salis und Vogel auf unserer Klinik Schnupfen, Durchfall,
Tachycardie und Herzklopfen, aber die Symptome gingen mit Weg-
lassen der Jodmedication mehr oder weniger rasch zurück. Wir
haben mit reinem Jod in Fällen von Schilddrüsenatrophie oder
-Aplasie oder operativem Mangel kein typisches Krankheitsbild er¬
halten, das wir als Basedow hinstellen dürften.

Bardenhewer 3 ) konnte mit Injectionen von anorganischem
Jod ebenfalls kein Basedowblutbild erzeugen, wie dies Klose ge¬
lungen ist. Und gerade der Einwand von Klose, dessen Arbeit
grosses Interesse beansprucht, dass Bardenhewer nicht disponirte
Hunde benutzt habe, scheint mir gegen die Auffassung Klose's
zu sprechen, dass der Basedow nichts als eine acute Jodvergiftung
sei. Wenn es disponirter Thiere wie disponirter Menschen bedarf,
um bei rascher und starker Jodzufuhr Basedow zu bekommen (wie
wir ihn in Form des Jodbasedow 4 ) beim Menschen beschrieben
haben), so bedarf es eben einer Schilddrüse, um das Jod in eine
Eiweissverbindung zu verwandeln, welche erst als solche das
„Basedowgift“ darstellt in Folge der von Reid Hunt bewiesenen,
gewaltig gesteigerten Wirksamkeit.

Klose hat allerdings in seiner neuesten grossen Arbeit selber
die Basedowvergiftung auf ein „falsch maskirtes“ Jod zurückgeführt
(„Basedowjodin“), weil die Schilddrüse zu ihrer Arbeit insuffieient

1) Hunt und Seidele, Journ. of l’harmacol. Boston 1910.

2) Grenzgebiete. 15)12. Bd. 24.

3) Arch. f. kJ in. Cliir. Bd. 97.

4) Arch. f. klin. Ghir. 1910. Bd. 92.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachcxia thyreopriva.

297

geworden und nicht mehr fähig sei, das mit der Nahrung einge-
führte Jod in Thyreoglobulin zu verwandeln. Sie „speichere“ das
Jod in falsch maskirtem Zustand und gebe dasselbe als solches
in den Körper ab.

Durch diese Auffassung nähert sich Klose völlig der v. Cyon-
schen Anschauung, dass das nicht gebundene Jod den Schaden
darstelle, wobei v. Cyon durch die Bindung mit Eiweiss im Jodo-
thyrin eine Entgiftung stattfinden lässt, während, wenn ich recht
verstehe, Klose dieselbe in der Herstellung des Jodthyreoglobulins
erblickt, mehr im Sinne Blum’s. Jodothyrin ist nach v. Cyon
ein physiologisch nützlicher Körper. Auch darin nähert sich Klose
völlig der Anschauung von v. Cyon, welcher sich Minnich und
Oswald anschliessen, dass ebensowohl das Myxödem, wie der
Basedow aus dem Dysthyreoidismus im Sinne einer Hypothyreose
zu erklären sei. Klose sagt: Ist die Maskirung des Jod eine un¬
genügende oder ist sie aufgehoben, so treten Ausfallserscheinungen
auf. Bei Myxödem sowohl als Basedow ist die kranke Schild¬
drüse demgemäss insufficient, d. h. nicht fähig, das Jod in richtiger
Weise zu verarbeiten.

Marine und Lenhart, denen wir sehr eingehende und wichtige
Untersuchungen verdanken, vertreten ebenfalls die Anschauung,
dass bei den beiden klinisch so entgegengesetzten Krankheitsbildern
des Myxödem und Basedow Jodmangel eine Rolle spiele. Klose
meint, dass bei Caxechia thyreopriva das Jod zu rasch durch die
Nieren abgehe, nähert sich aber der älteren und der von uns
vertretenen Auffassung durch die Annahme, dass die
Armuth bezw. der Mangel an Thyreoglobulin die Ausfalls-
Symptome erkläre.

Für den Basedow entfernt sich Klose principiell von der An¬
schauung von Marine, welcher auch hier Jodmangel findet, indem
Klose ein Zuviel von Jod die Hauptrolle spielen lässt. Von
A. Kochers und meiner Meinung, welche wir seit Jahren in
unseren Publicationen vertreten haben, weicht er darin ab, dass
seine abnorme Jodverbindung nach Abgabe von der Schilddrüse in
Jas Blut („falsch maskiertes Jod“) das Jod leichter und an un¬
richtiger Stelle abgebe unef dadurch eine ganz besonders schwere
lorm von acutem Jodismus herbeiführe.

Wir dagegen vertreten nach den in dieser Abhandlung nieder-
gelegten Belegen die Anschauung, dass die bisherigen Thatsachen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

298

Dr. Th. Kocher,

Digitized by

dafür sprechen, dass eine jodirte Schilddrüseneiweissverbindung,
welche man auch aus normalen Schilddrüsen extrahiren kann, die
Basedowsymptome herbeiführe bei übermässiger Wirkung. Diese
wird veranlasst entweder durch Ueberproduction (z. Th. unter
nervösen oder chemonervösen Einflüssen), vielleicht mit einer zu
Incontinenz führenden Veränderung im Sinne der von mir als
Schilddrüsendiarrhoe bezeichneten Störung, oder durch starke Steige¬
rung des Jodgehaltes des secernirten Schilddrüseneiweisses. Wie
ersichtlich, ist auch in unserer Theorie der Jodgehalt das Maass
für die pathogene Wirkung, aber nur in dieser Verbindung
kommt sie als „Basedowgift“ zur Geltung 1 ).

Man möge selber urtheilen, ob die heute an dieser Stelle in
Anlehnung an die Befunde bei Myxödem und Basedow beigebrachten
Thatsachen und namentlich die Nachweise über die Art der Be¬
einflussung des Blutbildes und Stoffwechsels als Stütze für die bis¬
lang gültige Theorie der Hypo- und Hyperthyreosis bei den beiden
erwähnten Krankheiten dienen können.

Wir können mit den aus der Schilddrüse bisher hergestellten
Extracten, besonders mit Thvreoidin und dem Baumann’schen
Jodothyrin, aber auch mit Jodthyreoglobulin das Blutbild norraali-
siren und den Krankheitszustand bessern bei Myxödem und mit
denselben Mitteln das Blutbild und die krankhaften Symptome bei
Basedow verschlimmern, bezw. Symptome hervorrufen, die mit dem
Krankheitsbilde des Basedow (und der Hyperthyreose überhaupt')
übereinstimmen.

Wir können mit anderen Jodpräparaten, wie mit anorganischem
Jod zwar das Blutbild ebenfalls beeinflussen 2 ), aber wir können
mit Präparaten von demselben Jodgehalt wie in dem Jodothyrin
die maassgebenden Stoffwechsel Veränderungen (welche schon M a gn u s-
Levy u. A. beschrieben hat und Fonio und Frey auf unserer
Klinik bestätigen und weiter ausführen konnten) nicht herbeiführen;
weder Hess sich das Myxödem heilen, wie durch Jodothyrin, noch
iicss sich ein mit Basedow identisches, progressives Krankheitsbild
bei Schilddrüsenmangel hervorrufen. Dieses gelingt nur bei Ver¬
abfolgung starker Jodothyrindosen 3 ).

__ __ * •

1) A. Kocher hat seinen Standpunkt in seinen letzten Abhandlungen
genauer präeisirt.

2) Wir sind mit der Abklärung der reinen dudwirkung zur Zeit noch be¬
schäftigt.

3) Deshalb vertragen Cretinen ziemlich bedeutende .loddosen gut. aber

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachexia thvreoptiva.

299

Umgekehrt haben wir für den Jodbasedow den Beweis ge¬
leistet, dass auch bei Kropf schwere und typische, d. h. progressive
Störungen zu Stande kommen durch starke Zufuhr anorganischer
Jodpräparate, weil diese in der Schilddrüse in die im Uebermaass
schädlichen Jodeiweissverbindungen übergeführt werden.

Wie kommt man da um die Schlussfolgerung herum, dass
specißsche Producte der normalen Schilddrüsenthätigkeit ebenso
unentbehrlich sind für den normalen Ablauf der Entwickelungs¬
und Ernährungsvorgänge im Körper, wie sie nachtheilig werden
können, wenn sie im Uebermaass in die Circulation gebracht werden?

Ob eine einzige Jodeiweissverbindung der Schilddrüse bei allen
Basedowformen im Spiele ist und welche, muss noch durch weiter¬
gehende Untersuchungen festgelegt werden.

Man stösst sich stets von Neuem an der Thatsache, dass ein
einmaliges psychisches Trauma (intensiver Schreck, Schmerz, Zorn)
im Stande sein soll, eine dauernde Störung der Schilddrüsen¬
function herbeizuführen. Auch dass eine kurzdauernde Jodzufuhr
von 1—2 Wochen im Stande sein soll, ein progressives Leiden
herbeizuführen, will man nicht recht begreifen. Eher giebt man
zu, dass eine acute infectiöse Erkrankung im Sinne von de Quer-
vain's acuter Thyreoiditis, bleibende Veränderung nach sich zu
ziehen vermag, obschon es uns a priori eigentlich gerade am
wenigsten verständlich vorkommt, dass eine acut entzündliche
Schädigung des Schilddrüsenparenchyms dauernd eine Hvper-
activität herbeiführen soll 1 ).

Die neuere Zeit ergiebt uns aber in der Ausbildung der Lehre
von der Anaphylaxie sehr erwünschten Aufschluss über die dabei
wirksamen Factoren. Wolfsohn 2 ) hat darauf aufmerksam ge¬
macht, dass die Erscheinungen der Anaphylaxie auf die Basedow¬
sche Krankheit Anwendung finden. Die von der Schilddrüse
abgegebenen Secretionsstoffe gelangen direct in das Blut. Im Gegen¬
satz zu den durch die Verdauungsorgane aufgenommenen Eiweiss-
stoffen. welche vor ihrer Resorption assimilirt werden, bezw. den
für den Körper nothwendigen Abbau erfahren, um für dessen

bei übermässigen Dosen Thyreoidin treten, wie Scholz fand (vergl. E. Bi re her,
Ergebnisse d. allgem. Eath. 15. .lahrg. 1911) „beängstigende" Zustände mit
Gewichtsabnahme etc. auf.

1) Wir haben eine Erklärung im Sinne reactiver Vorgänge schon in
früheren Arbeiten geboten.

2 ) Centralbl. f. Chir. Juli 1910 u. Deutsche mcd. Woehenschr. Febr. 1911.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

300

Dr. Th. Kodier,

Digitized by

specielle Bedürfnisse wieder neu aufgebaut zu werden, geben die
parenteral zugeführten Eiweissstoffe Anlass zu Ueberempfindliehkeit
gegen wiederholte Zufuhr, weil die parenterale Verdauung bei dem
Abbau des Eiweisses Spaltproducte mit Antigencharakter erzeugt,
welche giftige Antikörper auslösen. Schittcnhelm 1 2 ) hat eine vor¬
treffliche Darstellung dieser Verhältnisse gegeben.

Er macht in derselben speciell darauf aufmerksam, dass Zufuhr
artfremden Eiweisses besonders zu Anaphylaxicerscheinungen führt,
und dass man durch Jodirung körpereigenem Eiweiss die Arteigen¬
heit nehmen kann, so dass es sich wie artfremdes verhält. Es
liegt also auch für uns nahe, dem jodirten Schilddrüscneiwei>s
ähnliche Eigenschaften zuzuschrciben. Dies ist um so mehr der
Fall, als die bei Basedow zu beobachtenden Erscheinungen viel¬
fache Analogien zeigen mit den Symptomen der Anaphylaxie,
die ihrerseits nach Biedl und Kraus denjenigen der Pepton¬
vergiftung analog sind. Bei letzterer findet sich nach Schitten-
hclm periphere Vasodilatation (wie bei Basedow) mit Blutdruek-
sehkung, Verlangsamung der Blutgerinnung, Leukopenie (wie wir
beides oben bei Basedow beschrieben haben), Beschleunigung des
Lymphstroms, Anregung der Drüsenthätigkeit (wie beides unsere
„Schilddrüscndiarrhoe“ erklären würde).

Bei dem (parenteralen) Abbau des Eiweisses treten Zwischen¬
stufen auf, sagt Schittenhelm, welche im normalen Körperhaus¬
halt zu dessen exactem Ablauf in genau abgestuften Mengen mit-
wirken. Seine Ueberschwemmung mit diesen Stoffen kann und stiftet
thatsächlich umgekehrt grossen Schaden. Es ist denkbar, das>
Aehnliches für das Jodothyrin zutrifTt, welches durch complicirte
chemische Processe aus der Schilddrüse gewonnen wird und schon
als Spaltungsproducl der normalen Schilddrüseneiweissstoffe auf¬
gefasst wird.

Nach dem Gesagten ist es ein keineswegs fernliegender Ge¬
danke, nach einem einmaligen Anstoss zur Ueberproduction einen
durch letztere veranlassten Circulus vitiosus anzunehmen, welcher
eine durch die Ueberempfindliehkeit des Organismus bedingte Dauer¬
wirkung herbeiführt-). Das von Abderhalden im Blute von

1) Deutsche med. Wochenschr. März 1911.

2) Wir haben bei einzelnen Patienten gesehen, dass sie Jodothyrin erst
ganz gut vertrugen, aber bei Wiederholung nach kurzem Aussetzen des Mittels
sich viel empfindlicher zeigten.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachexia thyreopriva.

301

Thieren, welche parenteral Eiweiss injicirt erhalten haben, gefundene
ei weissspaltende Ferment bleibt allerdings bei Basedow noch nach¬
zuweisen, ebenso die weiteren giftigen Spaltproducte, da deren
Nachweis eine Handhabe zur Auffindung von Mitteln der Entgiftung
bieten würde, wie sie Schittenhelm mit Weichart fand, einer¬
seits in Form einer Weiterführung des Abbaues bis zu ungiftigen
Endproducten 1 ), andererseits durch Kuppelung mit anderen Sub¬
stanzen, wie Nucleinsäure für die giftigen diaminsäurereichen
Kos sei’sehen Paarlinge der Histone und Protamine.

Dass mit dem Begriff der Hvpothyreosis nicht alle Krankheits¬
bilder erschöpft sind, welche man findet bei Cachexia thyreopriva,
Myxödem, cretinoiden Zuständen usw., dass ebensowenig alle Base¬
dow- ünd basedowähnlichen Krankheitsbilder mit dem Begriff der
Hyperthyreose sich decken und damit erklärt sind, das ergiebt
sich aus der durch viele vortreffliche Arbeiten gestützten Thatsache,
dass eine Functionsstörung einer Drüse innerer Secretion stets auch
auf die anderen Drüsen innerer Secretion erheblich einwirkt. Es
entsteht dann das Syndrome pluriglandulaire der Franzosen.

So ergiebt sich eine grosse Varietät gemischter resp. combi-
nirter Krankheitsbilder. Ja, es kann das Bild der ursprünglichen
Krankheit sehr verwischt werden und zurücktreten hinter den Sym¬
ptomen der Secundärkrankheiten. Statt mit Namen sich zu be¬
helfen wie Forraes frustes, Pseudobasedow und Basedowoid etc. etc.
thut man besser, im Einzelfall der Localisirung der secundären
Störungen nachzugehen, wie das für die Therapie ungleich erspriess-
licher ist. Es erscheint deshalb besonders wichtig, die pathologisch¬
anatomischen Veränderungen anderer Organe unter Einfluss von
Schilddrüsensaft und -Secret festzustellen. Walther hat den Einfluss
der Schilddrüse auf Nervendegeneration histologisch festgestellt.

Wir erwähnen deshalb auch zum Schluss die Untersuchungen
von Pettavel 2 ) aus unserer Klinik, welcher bei Autopsien schwerer
Basedowfälle genaue histologische Untersuchungen vornahm, über
welche er demnächst berichten wird 3 ). Er erhob positive histo-

1) Am Uongress für Chirurgie April 1912 thei 1 te Heile Versuche mit,
wonach im Processus vermiformis eingeschlossener unvollständig verdauter Darm¬
inhalt giftige und Entzündung resp. Gangrän herbeiführende Eigenschaften zeigt,
die bei völligem Abbau der Eiweisssubstanzen durch weitergehende Umsetzungen
verschwinden.

2) Deutsche Zeitschr. f. Nervcnhcilk. 1909. Md. 38.

3) A. Kocher hat am Chirurgcncongress darüber schon eine kurze Mit¬
theilung gemacht. April 1912.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

302

I)r. Th. Kocher,

Digitized by

logische Veränderungen irn Bereich der Langerhans’schen Zellen
des Pankreas bis zur Nekrose, welche die von uns und Anderen
beobachtete häufige Combination von Basedow mit Glykämie und
Glykosurie erklärt mit anschliessenden Folgen.

Pettavel fand auch in dem Nebennierenmark neben einer
Atrophie eine Hyperplasie der chroraaffinen Zellen, woraus hervor¬
geht, dass wir in gewissen Fällen und in gewissen Stadien der
Basedow’schen Krankheit Adrenalinämie constatiren, während später
klinische Bilder auftreteu, die angesichts von grosser Schwäche,
mangelhaftem Blutdruck, auffälliger Pigmentirung viel mehr an Com¬
bination mit Addison’scher Krankheit denken lassen, welche man
auf Functionsausfall der Nebenniere bezieht.

Tn Leber und Herzmuskel ist zunächst nichts Anderes» nach-
gewiesen worden als Verfettungen, dagegen hat man dem Thymus
in neuester Zeit grosses Gewicht für die Basedowsymptome bei¬
gelegt, ja sogar schon experimentell ohne Weiteres beim Hunde
(ßircher) Basedow durch Einpflanzung eines Basedowthymus her¬
vorgerufen. Hart nimmt geradezu einen thymogenen Basedow
an, Klose dagegen bloss eine Potenzirung der Symptome des
Basedow durch den Thymus. Garre und seine Schüler Capelle
Bayer und ebenso Klose haben sehr interessante Beobachtungen
über die Wirkung der Excision des Thymus mitgetheilt, die Ent¬
fernung des Thymus hat in einzelnen Fällen 1 ) [auch in einem
solchen von Sauerbruch 2 3 )] stärkere Normalisirung des Blutbildes
hervorgerufen als die partielle Entfernung der Basedowstruma.

In unseren oben erwähnten genau geprüften Autopsiefällen be- .
stand nur 2 Mal stärkere Thymusschwellung, aber nicht in Form einer
Thymushyperplasie, sondern bloss einer Thymus persistens, ein
Mal waren blosse physiologische Reste, einmal gar keine Thymus
vorhanden. Einer dieser letzten Fälle zeigte kein typisches
Basedowblutbild, der andere gerade das allerstärkste. Es geht
also nicht an, die Basedowsymptome einfach vom Verhalten des
Thymus abhängig zu machen 2 ).

1) Yg 1. die wichtigen Mittheilungen von Garre am Chirurgcncungress
Berlin 1911, die grosse Arbeit von Capelle und Bayer, Bd. 72 der Beiträge
z. kiin. Chir., die neueste eingehende Arbeit von Klose eod. loco 1912. Bd. 77.

2) Eod. loco 1912.

3) Klose konnte Lymphocytose experimentell am schönsten hervorrufen
bei ovaricktomirten Hündinnen als indirecte Beeinflussung des Thymus. Ich
habe bei ihm auch Tabellen gesehen, nach welcher bei einfacher Thymushyper-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Blutbild bei Cachexia thyrcopriva.

303

Dagegen ging in 4 Fällen das typische Blutbild parallel mit
dem Status lymphaticus. In Bezug hierauf ist zu bemerken,
dass von Pettavel noch der interessante Befund erhoben wurde,
dass lymphatische Herde, wie McCallum, A. Kocher und
Simmonds sie so häutig in der Basedowdrüse nachgewiesen haben,
auch im Pankreas und in den Nebennieren Vorkommen. Das
Knochenmark ist noch zu wenig darauf geprüft. Das vermehrte
Schilddrüsensecret übt also eine stimulirende Wirkung auf die
lymphatischen Apparate aus, ob direct oder indirect bleibe dahin¬
gestellt 1 )- Hedinger fand regelmässig die Addison’sche Krankheit
mit Status lymphaticus combinirt, danach bestände die Möglichkeit,
dass auch bei Basedow der Reiz über die secundär in Mitleiden¬
schaft gezogene Nebenniere hindurchgeht.

Auch die Nierenepithelien zeigen bestimmte Veränderungen
bei Basedow, was bei der grossen Bedeutung der Nieren für die
rasche Ausscheidung von Giften von grösster prognostischer Wichtig¬
keit ist. Nierenkranke sind die Meistgefährdeten bei Basedow¬
operationen 2 ) neben denjenigen, die Herz- und Leberinsufficienz
darbieten.

Man versteht nach diesen Andeutungen sehr wohl, dass wir
ein typisches Bild des Basedow in gewissen Stadien haben, das
man als Vollbasedow bezeichnen kann, dass aber die Mitbetheili¬
gung des übrigen Körpers je nach Intensität und Dauer eine sehr
verschiedene ist, daher die atypischen Basedowl'ormen, welche zu
so verschiedenen Auffassungen und Benennungen geführt haben.
Es ist eine schöne Aufgabe der Aerzte, herauszubringen, wie weit
einzelne Organe in speciellen Fällen mitbetheiligt sind, zumal bei
jedem von Vollbasedow abweichenden Bilde.

pla>ie starke Lymphocvtose bestand, welche auf Thymektomie rasch zurückging.
Auch Capelle und Bayer konnten durch Injcction von Thyrnussaft Lympho¬
cvtose und Abnahme der Neutrophilen erzielen.

1) Wir verweisen für die Wechselwirkungen der Drüsen innerer Secretion
auf die ausgezeichneten Arbeiten, welche aus der Scjiule v. Noorden*s hervor-
L'cirangen sind, z. B. auf Bd. 7*2 der Zeitschr. f. klin. Med. von Falta u. Mit¬
arbeitern, die Sammlung klin. Abhandlungen von C. v. Noorden, 9. u. 10. Heft
von Kppinger und Hess. Treffliche Beiträge sind auch Kostlivy (Chron.
Thyrcotoxikosen, Grenzgebiete. Bd. 21), Gnicke (Arch. f. klin. Chir. Bd. 94)
und vielen Anderen nach dieser Richtung zu danken.

2j Prof. Jährlich machte mich vor Kurzem auch auf die Wichtigkeit
intacter Nierenfunction bei Thcrapia magna mit Wassermann s Methode für
Tumoren aufmerksam.

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Druck von L. Schumacher in Berlin N. 4.

~^X*r

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

MIL

(Aus der chirurgischen Abtheilung des Kreiskrankenhauses Gross-
Lichterfelde. — Director: Prof. Dr. Riese.)

Ueber den primären Dünndarmkrebs.

Von

Oberarzt Dr. Reinhold Hinz.

Der primäre Dünndarmkrebs wurde in früheren Jahren als
eine ausserordentlich selten vorkommende Erkrankung angesehen.
So sagte Lecene von ihnen: „ils sont rares, tres rares“ und fügt
hinzu: „\ous n’avons pu en reunir ä grande peine que dix observa-
lions.- Zwar haben sich seit dieser Zeit die Deobachtungen über
Dünndarmcarcinome gemehrt, trotzdem aber glaube ich, müssen wir
auch heute noch den Dünndarmkrebs als eine seltene Erkrankung
betrachten. Das erhellt einmal aus der geringen absoluten Zahl
der bisher beschriebenen Fälle, noch mehr aber aus dem geringen
Druchtheil der Dünndarmkrebse unter der Gesammtheit der übrigen
Darinkrebse.

Es dürfte daher berechtigt sein, die Beobachtungen, die wir
an 5 Fällen von primärem Dünndarmkrebs in den letzten Jahren
im (iross-Lichterfeldcr und Britzer Kreiskrankenhause machen
konnten, der Literatur zu übergeben. Denn sehen wir von einigen
älteren, meist sogar ausländischen Arbeiten ab, so finden wir fast
nur easuistische Beiträge. Nur in neuerer Zeit beschäftigen sich
zwei deutsche Arbeiten, die von Kanzler und von Schlieps aus¬
giebiger mit ihnen. Der erste berichtet über zwei Fälle aus der
Heidelberger, der zweite über <! Fälle aus der Breslauer chirurgi¬
schen Klinik.

Die Gesannntzahl der bisher einwandsfrei beobachteten und
beschriebenen Fälle von Dünndarmkrebs schwankte bei den früheren

Archiv ff ir kli n> Chirurgie. B<1. 00. Heft 2. 20

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

306

Dr. R. Hinz,

Digitized by

Autoren erheblich. Eine Erklärung für diese verschiedenen An¬
gaben finden wir jedoch leicht, wenn wir daran denken, dass einige
Autoren auch alle Uebergangstumoren, so die im Duodenum und
an der Ileocoecalklappc, in ihre Statistik mit aufnahmen. Schon
Lubarsch sagte von ihnen in seiner im Jahre 1887 erschienenen
Arbeit, dass „dies doch wohl nicht angeht“. Heute versteht man
daher unter Dünndarmcarcinomen nur solche, die ihren Sitz im
Jejunum oder Ileum haben. Von diesen primären Dünndarm¬
carcinomen gelang es Kanzler, im Jahre 1906 aus der gesammten
Literatur 23 Fälle zu sammeln. Schlieps konnte bei erneuter
Durchsicht, die 2 Fälle von Kanzler und seine eigenen 6 hinzu¬
gerechnet, die Statistik auf 43 Fälle erhöhen. Ich habe mich nun
der Mühe unterzogen, nochmals die gesaramte Literatur zu sichten
und fand noch, von Schlieps übersehen, 2 Fälle von Finsterer
aus dem Jahre 1906 aus der Wiener Klinik von Hochenegg.
Dazu kommen aus jüngster Zeit ein Fall aus der englischen Literatur
von Keyser, ein hochsitzendes Jejunumcarcinom aus der Greifs-
w r alder Klinik von Aizner und als letztes ein Dünndarmcarcinom
von Oehlecker-Hamburg. Damit ist demnach die Zahl der bis¬
her beschriebenen Fälle auf 48 gestiegen.

Bei der Durchsicht der bisherigen Veröffentlichungen, soweit
mir möglich im Original, glaube ich jedoch, dass der von Schlieps
angeführte Fall von Notthaft, der einen zufälligen Sectionsbefund
betraf, nicht den echten Dünndarmcarcinomen zugerechnet werden
darf. Notthaft fand bei einem an Pneumonie gestorbenen Manne
als zufälligen Befund im Jejunum 10 cm unterhalb der Plica
duodeno-jejunalis drei kleine, dem Mesenterialansatz gegenüber¬
liegende und 5—10 cm voneinander entfernte Geschwülste, von
denen die erste stecknadelkopfgross, die zweite erbsen- und die
dritte kirschgross war. Die Schleimhaut war über ihnen intaet,
die Muscularis war nicht durchbrochen. Es scheint demnach, als
ob es sich hier nicht um ein echtes Carcinom, sondern um die
von Oberndorfer beschriebenen und nach ihm benannten Carcinoide
gehandelt hat. Es sei in diesem Zusammenhänge darum gleich
darauf aufmerksam gemacht, dass ich diese Oberndorfer’seheu
Tumoren, die ja heute fast allgemein als Carcinoide bzw. als gut¬
artige Carcinome angesprochen werden, nicht in meine Arbeit bzw.
Statistik aufgenommen habe, da sie mit echten Carcinomen klinisch
eben nichts zu thun haben.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarmkrebs.

307

Nach Abzug des v. Notthaft’schen Falles verbleiben somit
noch 47 Fälle. Zu diesen kommen nun noch meine eigenen vier
Fälle und 1 Fall aus dem Britzer Krankenhaus aus dem Jahre 1905,
so dass sich unsere gcsaramten Beobachtungen bisher auf 52 Fälle
von primärem Dünndarmkrebs erstrecken.

Die relative Seltenheit der Dünndarracarcinome geht
am besten aus einigen nachfolgenden Statistiken hervor. So fand
Lubarsch bei Sectionen im Breslauer pathologischen Institut von
1878—1887 unter 569 Carcinomen aller Organe 42 Darmkrebse,

davon am

Ileum.2

Duodenum.2

Dickdarm.14

Rectum.24

" 42

Nothnagel fand unter 41 838 Sectionen im pathologischen
Institut des Wiener allgemeinen Krankenhauses von 1873—1893
3585 Krebsleiden mit 343 Darmkrebsen, davon

Ileum.10

Jejunum. 0

Duodenum. 7

Colon.164

Rectum.162

In der Baseler pathologisch-anatomischen Anstalt ergaben
11 314 Sectionen aus den Jahren 1874—1904 nach Fr. Müller
909 Carcinornc mit 123 Darmkrebsen, darunter

Ileum.2

Duodenum.6

Colon.36

Flex. sigm.28

Rectum.51

Im pathologischen Institut in Zürich (Rüpp) wurden in 11 Jahren
bei 4258 Sectionen mit 372 Carcinomen 35 Darmkrebse festgestellt,

davon entfielen auf

Ileum.1

Duodenum.1

Colon.18

Rectum.15

20*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

308

Dr. R. Hinz,

Digitized by

M. Müller fand unter 5621 Seetionen in Bern (1886—1891}

521 Carcinome, darunter

Ileum.3

Duodenum.6

Dickdarm.13

Rectum.19

Summirt man, um einen besseren Durchschnitt zu erhalten,
alle diese Statistiken, so kommen auf insgesammt 584 Darmkrebse
18 Dünndarmcarcinorae, das sind 3,08 pCt.

Einen wesentlich höheren Procentsatz an Dünndarmcarcinomen
erzielt der Befund in unserem Krankenhause. Auf der chirurgischen
Abtheilung wurden in den Jahren 1906 bis 1911 74 Darmkrebse

beobachtet, darunter

Dünndarm.4

Colon.34

Rectum.36

Das sind also 5,71 pCt. Dünndarmkrebse. Da jedoch bei
unseren Fällen der Zufall eine Rolle spielen dürfte, auch wohl die
Statistiken aus den pathologischen Instituten für die genaue Be-
urtheilung werthvoller sind, so dürfte die Annahme am wahrschein¬
lichsten sein, dass der Dünndarmkrebs etwas über 3 pCt. aller
Darmcarcinomc ausmacht.

Bevor ich nunmehr zur klinischen Besprechung übergehe, seien
nochmals alle bisher bekannten Fälle hier referirt. Zur möglichst
vollständigen klinischen Verwerthung habe ich, soweit mir das
Material zugänglich war, die Arbeiten im Original nochmals durch¬
gesehen und danach die Auszüge gemacht. Den Fällen aus der
Literatur werde ich die eigenen in ausführlicher Weise dann an-
schliessen.

I. 1 ) Körner (Inaug.-Diss. Greifswald 1896). 69jiihr. Arbeiter, Auf¬
nahme 30. 3. 96. Seit 3 Monaten Appetitlosigkeit und leichter Husten. Später
Schwellung der Unterschenkel und der Fusse, zeitweise stechende Schmerzen
im Abdomen. Gegen die Schmerzen werden Umschläge genommen. Seit sechs
Wochen kann Fat. wegen zunehmender Schwellung der Beine das Bett nicht
mehr verlassen. Niemals Erbrechen, niemalsBlut im Stuhl. Wegen zunehmender
Schwäche Aufnahme in die Klinik. Befund: Grosser, stark abgemagerter Mann.
Starke Oedeme der unteren Extremitäten und des Scrotums. Infiltration der

1) ln der Reihenfolge der Krankheitsfälle habe ich mich an frühere
Arbeiten angelehnt.

Gck igle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

Leber dcu primären Dünndarm krebs.

309

rechten Leistendrüsen. Abdomen aufgetrieben. Bauchdecken ödematös. Leichte
Bauchdeckenspannung. Unterhalb des Nabels grosser Tumor fühlbar. Erguss
nachweisbar. Unter zunehmender Athemnoth erfolgt am 2. 4. 96 der Exit.
letalis. Bei der Section findet sich ein übergrosses carcinomatöses Ulcus
des obersten lleum. ln seiner Umgebung sind die mit Carcinommetastascn
übersäten Dünndarmschlingen zu einem grossen Convolut verklebt und ver¬
wachsen. Gleichzeitig starke carcinomatöse Infiltration der Lymphdrüsen des
zugehörigen Mesenteriums. Metastase der linken Nebenniere.

2 . Lautenschläger (Inaug.-Diss. Greifswald 1896). STjähr. Erzieherin.
Aufn. 31. 8. 96. Seit der Jugend viel Magen- und Darmerkrankungen. Vor
6 Monaten in der Klinik wegen Magenbeschwerden 3 Wochen behandelt. Dia¬
gnose: Dyspepsia acida. Danach leichte Besserung. Wiederaufnahme in die
Klinik am 31.8.96 wegen acuter Angina lacunaris. Gleichzeitig klagte sie
über die früheren Darmbeschwerden. Seit 3 Wochen hatten sich diese intonsiver
mit Schmerzkoliken eingestellt. Daneben bestanden mehr oder minder heftige
Durchfälle. Befund: Angina lacunaris. Abdomen nur leicht aufgetrieben,
sonst keine besondere Schmerzhaftigkeit, auch keine Resistenz fühlbar. Nach
vollkommenem Abklingen der Angina vom 13. 9. ab neue Fiebersteigerungen
ohne Schmerzen. Diagnose: Typh. abdom. Fieber anhaltend. Am 20. 9.
heftige Leibschmerzen, Bauchdeckenspannung. Unter peritonitischen Sym¬
ptomen *2'L 9. 96 Exit. let. Section: Ferforirtes grosses, nicht stenosirendes
carcinomatöses Ulcus des unteren lleum. Ira Mesenterium bis zu seinem An¬
satz grosse Pakete von carcinomatösen Lymphdrüsen. Alte Ulcusnarben im
Magen. Mikrosk. Diagnose: Cylinderzellencarcinom.

3 . Itoselieb (Inaug.-Diss. München 1889.). 49 Jahre alte Arbeiterfrau.
Leidet seit 20 Jahren an Erbrechen. Nach jeder Nahrungsaufnahme entstehen
brennende, drückende Schmerzen im Magen und dann erfolgt das Erbrechen
grünlicher Massen. Befund: Starke Abmagerung. Magen- und Lebergegend
sehr druckempfindlich, die Leber ist vergrössert und bietet vermehrte Resistenz.
Nach jeder Mahlzeit Erbrechen. Diagnose: Care, hepatis et ventriculi. Im
weiteren Verlauf plötzlich cerebrale Erscheinungen: Sprachstörungen, Nahrungs¬
aufnahme verweigert, schneller Verfall und Tod. Section: Primäres steno-
sirendes Carcinom in der Mitte des Jejunum. Im oralen Theil ist der Darm
stark erweitert und mit jauchigem Inhalt erfüllt. Weitere carcinomatöse Ulcera,
zum Theil stenosirend an der Valv. Bauhini und im Colon. Infiltration ver¬
einzelter Mesenterialdrüsen, sonst keine Metastasen.

4 . Derselbe. 59 Jahre alter Mann. Seit l / 2 Jahr Schmerzen im Unter¬
leib, 2 Monate vor dem Tode treten die ersten Symptome der Kothstauung auf,
2oTage vor demselben zum ersten Male Kothbrechen. (Sonstige Angaben fehlen.)
Sectionsbefun d: Kurz vor dem Uebergang ins Coecum findet sich im lleum
ein stark stenosirendes Carcinom. Der ganze Tumor hat nur ungefähr Tauben¬
eigrösse. Der gesammto Dünndarm und Magen ist stark gebläht, mit flüssigem
stinkendem lvoth überfüllt. Keine Metastasen.

5 . Derselbe. N. (Alters- und Geschlechtsangabe fehlt). Leidet seit
l l / 4 Jahren an heftigen Schmerzen im Unterleib. Erbrechen oder Ileus trat

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

310

Dr. R. Hinz,

Digitized by

niemals ein. Später stellten sich heftige unstillbare Diarrhoen ein, seit 4 Mon.
ist in der linken Regio hypochondrica ein Tumor fühlbar. Diagnose: Carcinom
des linken Quercolons (nähere Angaben fehlen). Sectionsbericht: Starke
Abmagerung. Unterleib eingezogen. Grosses circuläres, nur wenig stenosirendes
Carcinom im Beginn des Jejunum, das mit dem Quercolon verklebt und ver¬
wachsen und in dieses perforirt ist. Secundäre Carcinose der Mesenterial¬
drüsen und reichliche bis apfelgrosse Metastasen in der Leber.

6. Rickets (Annals of Surg. 1894). Frau, 55 Jahre alt. Seit mehreren
Monaten Blutungen, Schmerzen in der Fossa iliaca, Erbrechen, hartnäckige
Verstopfung. In den letzten Tagen Erbrechen aller Speisen und kotiges Er¬
brechen. Darmtumor diagnosticirt und Operation empfohlen, aber abgelehnt.
Erst nach weiteren 3 Wochen (Verfall unter weiterem Erbrechen und flüssigen
Stühlen) wurde Operation erlaubt. Bei der Laparotomie fand sich 5 Zoll
oberhalb der Ileocöcalklnppe carcinomatöse Strictur des Ileums. Das orale
Darmende war stark gebläht, -6—8 Mal so stark als das periphere. Resection
3 cm auf beiden Seiten im Gesunden. Vereinigung der Darmenden mit Murpby-
knopf End zu End. Punction des oberen Darmendes zur Entleerung der ge¬
stauten Massen. Darmmassage. 1 Drain. Exitus nach 10 Stunden im Shock.
Soction zeigte die Darmvereinigung in Ordnung, keine Peritonitis. Keine
Metastasen. (Mikroskopische Untersuchung des Tumors fehlt.)

7 . Curtis (Annals of Surg. 1902). Mann, 33 Jahre alt. Seit 3 Monaten
Abmagerung, heftige durch den ganzen Leib ziehende Schmerzen, am stärksten
in der Nachbarschaft des Blinddarms. Hier Resistenz fühlbar, eine zweite in
der Nabelgegend. Keine Magensymptome, im Stuhl weder Blut noch Eiter.
Verdachtsdiagnose auf malignen Tumor. Operation am 13.5.02. Grosses
höckriges Carcinom des Jejunums, mit dem die benachbarten Schlingen ver¬
wachsen waren. Keine Strictur. Drüsen im Mesenterium. Enucleation dieser
Drüsen. Resection des Darmtumors, im Ganzen 5 Fuss Darm, Vereinigung der
Darmenden End zu End mit Murphyknopf. Zunächst Heilung, nach 5 Monaten
Exitus, nachdem inzwischen Halsdrüsenmetastasen aufgetreten waren. Mikro¬
skopische Diagnose des Darmtumors: Carcinom.

8. Kukula (Dieses Archiv. 1900. Bd. 60). Frau J. K., 40 Jahre alt.
Seit Januar 1898 Obstipationsbeschwerden, so dass Abführmittel genommen
werden mussten. Bei länger bestehender Obstipation treten Koliken, theils in
der Nabelgegend, theils nach dem linken Darmbeinkamm ausstrahlend, auf.
Allmählich Zunahme der Beschwerden, so dass meist ca. 2 Stunden nach dem
Essen Koliken auftraten. Keine Durchfälle, kein Blut im Stuhl. Im Juli wurde
vom Hausarzt Tumor im linken Hypochondrium festgestellt. Pat. entschloss
sich aber erst im August 1898, als Appetitlosigkeit und Kräfteverfall eintraten,
zur Operation. Befund: Allgemeine Abmagerung. Unter dem linken Rippen¬
bogen in der Gegend des Colon descendens fühlt man einen ca. 8 cm langen
und 4 cm breiten, nach unten in der Richtung des Colon descendens ziehenden
höckrigen Tumor, der in transversaler Richtung etwas verschieblich ist. Bei
Insufflation des Rectums verwischen sich die Contouren. Diagnose: Car¬
cinoma col. descend. Operation am 26.8. 98. Der Tumor zeigte sich als
ein circuläres Carcinom des Jejunums, 10 cm unter der Plica duodenojejunalis

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarmkrebs.

311

gelegen. 2 cm oberhalb des grossen Tumors, eoenso in der peripheren Darm¬
schlinge fanden sich noch mehrfach kleinere Geschwülste in derWand. Drüsen
im Mesenterium. Resection des kranken Darmtheils, ca. 70 cm lang. Duodeno-
jejonostomie End zu Seit mit gleichzeitiger Jejunalfistel. Heilung. November
1898 Recidiv. Nach der Recidivoperation Exitus. Section: Metastasen im
Mesenterium und in der Leber. Mikroskopischer Befund des Tumors:
Medulläres Carcinom des Dünndarms.

9 . Bacologlu (Bulletins de la Soc. anat. de Paris. 1900). M. G.,
20 Jahre alt, 25. 1.00 ins Hospital wogen Bauchweh aufgenomraen. Seit
2 Jahren abwechselnd Obstipation und Diarrhoe. Verschiedene Male Blut¬
brechen und Blutstuhl. Pat. kachektisch. Hat Koliken und Diarrhoen. In
Lebergegend Tumormasse, beweglich, wenig schmerzhaft, ln Achselhöhlen und
Leisten kleine Drüsenschwellungen. Oedeme an Beinen. Bauch eingezogen.
Daneben Symptome der Lungenphthise. 4 Tage später Exitus. Autopsie:
Ausser Lungenphthise 1 1 / 2 m vom Pylorus entfernt zusammengeballte Jejunal¬
schlingen, auf der Höhe ein kastaniengrosser Tumor. Darmlumen ein Stück
weit von Tumormasse verstopft. Mikroskopische Diagnose: Cylinder-
zellencarcinom von der Structur der Darmdrüsen, in Muscularis eingedrungen.
(Nach Kanzler ref.)

10 . Scheede (Verhandl. d. Deutschen Gesellsch. f. Chir. Berlin 1884
u. 1S99). Mann, 50 Jahre alt. Seit 3 Monaten Unregelmässigkeiten der Ver¬
dauung, bald Durchfall, bald Verstopfung, dabei ständige, wenn auch geringe
Abmagerung. Seit 4 Wochen war über dem linken Poupart’schen Bande in
der Tiefe ein Tumor zu fühlen, der allmählich bis zu Kindskopfgrösse ge¬
wachsen war. Zweifelhaft war, ob der Tumor dem Darm oder der Fascia trans¬
versa angehörte. Da Operation zunächst abgelehnt, so wurde Anfangs Osmium¬
säure injicirt. Der Tumor wuchs aber weiter. Schliesslich 18. 6. 83 Opera¬
tion. Es zeigte sich ein grosser Tumor, der in die Bauchdecken vorgewuchert
war, aber ausging von einem Carcinom des Dünndarms und mit diesem direkt
zusammenhing. Excision des Tumors, im Zusammenhang damit Resection der
betreffenden Dünndarmschiingo in 20 cm Länge mit Drüsen im Mesenterium.
Naht der Darmenden End zu End. Normale Heilung. Diagnose: Kleinzelliger
zellenreicher, sehr maligner Drüsenkrebs. Pat. fühlt sich dann weitere 3 / 4 Jahre
sehr wohl und nahm an Gewicht dauernd zu. 28. 3. 04 plötzlich neuer Ileus.
Laparotomie zeigt Ileum durch derben Strang abgeschnürt. Lösung. Zu¬
nächst glatter Wund verlauf. Am 3. Tage Pneumonie mit nachfolgendem Exitus.
Bei der Relaparotomie wurden keine Metastasen gefunden.

11. Hahn (Deutsche med.Wochenschr. 1897). v. K., 66 Jahre alt. Seit
o Jahren häufig Darmkatarrhe. Seit September 1896 Auftreten von Kolik¬
schmerzen. Stuhlverstopfung, Appetitmangel, Meteorismus, Uebelkeit, Brech¬
neigung. Mehrfach Erbrechen. Rapide Gewichtsabnahme (50 Pfd.). April 1897
Cur in Kissingen und später Mastcur ohne Erfolg. Das Erbrechen und die Ab¬
magerung nahmen zu. Vorgestern Kothbrechen. Befund: Abmagerung. Stete
Übelkeit und Aufstossen. Plätschern im Bauche. Starke peristaltische Be¬
rgungen unter lautem Gurren, ln der Ileocöcalgegend sieht man in Zwischen¬
räumen von wenigen Minuten faustgrosse Anschwellung, die nach links oben

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. 11. Ilinz,

Digitized by

312

zum Rippenbogen ansteigt und sich dann verliert. Nach hohen Einläufen und
Ricinus reichlich Stuhl, Darmkoliken bleiben aber bestehen. Operation
August 1897: 4 stricturirende Carcinome des Dünndarms, multiple Knötchen
auf der Serosa und Drüsen im Mesenterium. Entero-Enteroanastomose mit
Murphyknopf zwischen dem Dünndarm ober- und unterhalb der Stricturen.
Exitus 10 Stunden post operationem an Herzschwäche.

12. Morton (Med. Society of London. 1893. Frau, 23 Jahre alt). Im
Krankenhaus Obstructionserscheinungen. In linker Fossa iliaca nussgrosser
Tumor fühlbar. Laparotomie 29. 9. 92. Am Dünndarm eine harte Tumor¬
masse, adhärent an der Fossa iliaca, darüber der Darm erweitert. Enteroana-
stomose des Dünndarms. Obstruction verschwindet. 4. 11. 92 Tumor grösser,
wiederOcclusionserscheinungen. 25.12. 92 Exitus. Autopsie: Ende des lleum
glanduläres Carcinom, adhärent an Fossa iliaca. Darm stark verengt. (Nach
Kanzler ref.)

13. J. Duncan (Edinburgh med. Journ. 1886). 3 ] /o Jahre altes Kind.
20. 11. 85 in die Klinik. Oedeme an Beinen und Scrotum. Abdomen aufge¬
trieben, tympanitisch ausser linker Iliacalgegend. Wenig schmerzhaft. Wegen
zunehmender Dyspnoe am 6. und 11.12. zweimalige Function eines pleuritischen
Exsudates. Unter Zunahme der Athembeschwerden Auftreten knolliger Tumoren
im Bauche und schliesslich erschöpfender wässrigor Diarrhoen ging das Kind
4 Wochen nach der Aufnahme zu Grunde. Autopsie: 12 cm lange Darm¬
schlinge adhärent an Fossa iliaca, umgeben von einer grossen harten Krebs¬
masse, die ganze Darmwand und das Mesenterium einnehmend. Metastasen in
Leber (3 Tumoren) und in Niere (kleine Knoten). Lungen frei. Mikro¬
skopisch-anatomische Diagnose: Scirrhus.

14. Journet (These de Paris. 1883). N. N., Mann, 44 Jahre alt. 18.3.75
ins Krankenhaus. Seit einem Jahr zuvor 5 Mal Hämorrhagien per anum. Ab¬
magerung, Diarrhoen, Koliken. Leib schmerzhaft, ln Lebergegend Tumor, wohl
aus Darmschlingen. 27. 4. Exitus, zuvor lang dauernde Darmblutungen.
Autopsie: Unter der Leber Tumor ausgehöhlt, gefüllt mit schwarzen fütiden
Massen; ausserdem in der IlöhlungWucherungen und Hämorrhagien. Ein Aus¬
gang resp. Zugang führt in eine Darmschlinge; darüber eine völlige Strictur.
Eine andere OelTnung führt in die Gallenblase. 15 cm Darm sind in der
Höhlung aufgegangen. Magen gesund. In Pylorusgegend Menge mandelgrosser
Drüsen. Duodenum normal, nur im letzten Drittel etwas ulcerirt. Dickdarm
gesund. Sitz des Carcinoms am obersten Theil des Jejunum.

15. Terrier et Gosset (Revue de chir. 1889). N. N., Mann, 35 Jahre
alt. 15. 1. 99 in die Klinik aufgenommen. Seit 8 Monaten eine harte Masse im
Abdomen. Keine Schmerzen. 3 Mal Kolik mit Diarrhoe. Letzten Monat Ab¬
magerung. Pat. hat im rechten Epigastrium einen länglichen, beweglichen,
hückrigen Tumor. Diagnose: Neoplasma am lleocolon. Laparotomie: Im
rechten Hypogastrium grosser Tumor, von verwachsenen, entzündlichen Darm¬
schlingen umgeben. Tumor 40 cm oberhalb Cöcum. Darmausschaltung je 10cm
ober- und unterhalb des Tumors. Nahtverschluss aller Enden. Enteroana-
stomose Seit zu Seit zwischen oberer Jejunalschlinge und Cöcum. Untere

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarmkrebs.

313

Tumorschlinge an Bauchwand fixirt. Drainage. Operationsdauer l 1 /*, Stunde.
Nach 0 Tagen fötide Flüssigkeit aus der Wunde. Exitus. Autopsie: Exulce-
nrte brandige Darmschlinge. Epitheliome de Pintestine grele avec adluSrence
de deux anses voisines, epitheliome uledre et ne retrdeissant que lies peu la
lumirre de Tintestine.

16 . Grawitz (Deutsche med. Wochenschr. 1904. No. 49). Sections-
tefund von einer 67 Jahre alten Frau, bei der sich seit 3 Monaten starke Ab¬
magerung zeigte. Bei der Untersuchung wurde eine Geschwulst im Bauche
folgestellt. Seitdem zunehmende Magen- und Darmbeschwerden mit Er¬
brechen. Der Exitus erfolgte ohne besondere Krankheitserscheinungen unter
steter Kräfteabnahme. Die Section ergab 10 cm oberhalb der Valcula Bau-
liini ein primäres stricturirendes Carcinom mit Metastasen in den Ovarien.
Ausserdem wurden ein Sarkom des Ligam. latum mit multiplen Metastasen und
l’terusmyome gefunden.

17 . Riegel (Deutsche med. Wochenschr. 1890. No. 39). Frau E. R.,
€S Jahre alt. Seit 2 Monaten Magenschmerzen mit öfterem, aber in unregel¬
mässigen Intervallen erfolgendem Erbrechen. Kein Blutbrechen. Stuhl später
rctardirt. Rasche beträchtliche Kräftcabnahme. Erbrechen in letzter Zeit ver¬
mehrt. Befund: Stark abgemagerte Frau. Links vom Nabel eine locale Vor-
völbung, die sich nach abwärts erstreckt und sich nach rechts hin allmählich
verliert, ln der linken Seite des Abdomens kloine bewegliche Resistenz fühl-
lar. Keine HCl im Mageninhalt. Trotz täglicher Magenspülung zu¬
nächst noch Abends Erbrechen, hörte aber nicht ganz auf. Der
Anfangs stark erweiterte Magen verkleinerte sich sichtlich. Der
Mageninhalt wurde ca. 30mai untersucht, Anfangs wurde nie HCl gefunden, erst
l ei einigen der letzten Untersuchungen. Im Januar 1890 stärkerer Kräfteverfall.
Oedeme an den Beinen. Exitus am 30. 1. 90. Section: Carcinom des Anfangs-
theils des Jejunums. Duodenum stark dilatirt. Mikroskopischer Befund:
Cylinderepithel krebs.

18 . Hausmann (These de Paris. 1882). Nach Ovariotomie pelveoperi-
tonitisches Exsudat. Schrumpfung desselben mit Adhärenz einiger Darm¬
schlingen. Nach einem Jahr guten Wohlbefindens hartnäckige Obstipation und
Abmagerung. Tod an Marasmus Januar 1867. Autopsie: Verwachsungen des
grossen Netzes mit dem Darm und einer Dünndarmschlinge mit der Bauchnarbc.
Verwachsungen eines Convoluts von carcinomatösen Dünndarmschlingen mit
dem Stiel des exstirpirten Ovariums.

19 . Lübarsch (Arch. f. path. Anat. 1888). Sectionsbefund bei einem
alten Phthisiker, bei dem intra vitam wegen schwerer Darmstörungen auch eine
luberculosis intestini angenommen war. Bei der Section findet sich ausser
d'T ausgedehnten Darmtuberculose im mittleren Theii des Ileum ein hasclnuss-
prosser. in das Darmlumen vorspringender Tumor, der an seiner Oberfläche
leicht zerklüftet ist. Die Darmwand über ihm ist tief eingezogen.

20. Routier (Soc. de chir. de Paris. Vol. 24). Mann (Altersangabe
fohlti, gesund bis Juli 1896, Magen- und schmerzhafte Digestionsbeschwerden.
Oktober Erbrechen 2—3 Stunden nach der Mahlzeit, zunächst alle

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

314

Dr. R. Hinz,

Digitized by

2—3 Tage, dann alle Tage. Das Erbrechen enthielt niemals
Nahrung, war aber bitter, sauer, oft grün verfärbt. Seit December
Abmagerung bemerkt, später rapide Abmagerung, 30 Pfd. Magenprüfung war
negativ. Leichte Steifungen wurden vorn in der Magengegend beobachtei.
Resistenz war nicht zu fühlen. Diagnose: Gutartige Pylorusstenose oder
Pylorospasmus. 19. 2.97 Laparotomie: Es fand sich 30 cm unterhalb des
Duodenums eine carcinomatöse Strictur des Jejunums. Oberer Darmtheil stark
gebläht. Da Resection als ein zu schwerer Eingriff erschien, wurden Ana-
stomosen angelegt. 1. Jejunogastrostomia retrocolica posterior zwischen ab¬
führender Jejunumschlinge und Magen (Murphy), 2. Anastomose zwischen zu¬
führender und abführender Jejunumschlinge. Glatte Heilung. Nach der Ope¬
ration kein Erbrechen mehr, Gewichtszunahme 4,5 kg.

21 . Lub arsch (Arch. f. path. Anat. 1888). Sectionsbefund bei der
Leiche eines 52jähr. Mannes, der früher 5—6 mal Lungenentzündungen durch¬
gemacht hatte und in letzter Zeit häufig an Durchfallen gelitten hatte. Es fand
sich am Ende des Dünndarms ein 50Pfennigstück grosses Geschwür mit wall-
artigem Rand, fast bis auf die Muscularis gehend. Auf der Nachbarschaft
knotige Gebilde auf der Schleimhaut, im Ganzen 5—6 verschieden grosse
Knoten von Haselnuss- bis Erbsengrösse. Mikroskopische Diagnose:
Cylinderzellencarcinom.

22 . Keetley. 17jähr. Mädchen, seit 1 Jahr krank, Abgang von Eiter
per rectum. Bei der Untersuchung fand K. einen grossen Abscess im Hypo¬
gastrium dicht vorm Platzen. Incision entleerte kothigen Eiter und zeigte eine
Fistel im Dünndarm, und von diesem aus eine communicirende Fistel zwischen
Dünndarm und Rectum. In der lncisionswunde blieb dauernd eine Kolhfistel
bestehen. 9 Monate später 2. Operation. Ausschaltung des carcinomatösen
Dünndarmtheils unter Vereinigung der Darmenden End-zu-End. Der ausge¬
schaltete Dünndarmtheil mit seinem Carcinom und seiner Fistel nach dem
Rectum wird, da nicht exstirpirbar, versenkt, nachdem die Enden vernäht
waren. Operationsverlauf, abgesehen von vorübergehender Fistel des ausge¬
schalteten Darmstückes, glatt. Pat. wurde ohne besondere Beschwerden ent¬
lassen. Diagnose: Carcinom des lleum.

23 . Journet (Lancet. 1847). Eine Frau ist aus dem Wagen gefallen,
verspürte später lange Zeit seitliche Schmerzen im Bauche. Nach erfolgtem
Tode fand man bei der Obduction am Ende des lleum Schrumpfung des
Darmes zu einer barten scirrhösen Masse.

24 . Langhans (Arch. f. path. Anat. 1S67. Bd. 38). L. berichtet über
einen pilzförmigen, mit breiter Basis aufsitzenden, in das Lumen des lleum
vorspringenden, 2 Fass über der Yalvula coeci gelegenen Tumor von fester
Consistenz, fast rundlicher Gestalt, 13 mm breit, 7 cm hoch (zufälliger Sections¬
befund). Nach dem mikroskopischen Befund handelt es sich um einen
gutartigen Drüsenpolypen. (Dieser Fall ist von Lu barsch nachgeprüft und
als einwandsfreies Carcinom gedeutet worden.) (Vergl. Lubarsch, Arch. f.
path. Anat. 1888 .)

25 . Hübner (Münch, med. Wochensehr. 1SS8. No. 15). 32jähr. Mann.
Seit September 1886 in unregelmässigen Intervallen wiederkehrendes Erbrechen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarmkrebs.

315

mit Schmerzen im Unterleib an bestimmter Stelle. Magenausheberung zeigte
den Chemismus normal. Pat. wurde dann, in der Annahme, dass es sich um
einen Ulcus duodeni handelte, ambulant behandelt. 1 Jahr später erhielt 11.
von einem Collegen die Nachricht, dass der Pat. unter den Erscheinungen von
Cholera nostras, copiösen wässerigen Darmentleerungen, Erbrechen, Waden¬
krämpfen schwer erkrankt und schon nach 3 Tagen gestorben sei. ln der
Zwischenzeit hatte Pat. regelmässig alle 4 Wochen bestimmte Anfälle gehabt:
Zunächst Vollsein des Magens bei fast völliger Stuhlverhaltung, dann Auf-
stossen, copiöses Erbrechen und frequente Diarrhoen, ln der Zwischenzeit be¬
stand nur Neigung zur Obstipation. In letzter Zeit traten die Anfälle häufiger
auf. dabei klagte der Kranke über heftige bohrende Schmerzen in der Tiefe des
Leibes. Die Section ergab ein stricturirendes Carcinom im obersten Theil des
Jejunums.

26 . Braun (Dieses Archiv. 1893. Bd. 45). 56 Jahre alte Frau. Sie litt
seit länger als einem Jahre an heftigen kolikartigen Schmerzen im Leibe. Bei
der Untersuchung sah man am Abdomen 3—4 Querwülste, welche durch stark
diiatirte Dünndärme gebildet wurden und sich beständig in peristaltischer Be¬
wegung befanden. Bei der Laparotomie am 17. 12. 90 fand sich ein leicht
verschieblicher Tumor des Dünndarms, oberhalb dessen die Darmschlingcn
colossal ausgedehnt waren, während sie unterhalb vollkommen collabirt waren.
Nach Resection des Darmes Entleerung des oberen Darmes, was viel Zeit er¬
forderte, da beständig neue Flüssigkeitsmengen naebflossen. Dann Entero-
anastomose Scit-zu-Seit. Der Tod erfolgte 3 Stunden nach der Operation durch
Shock. Seiner Ansicht nach war derselbe hervorgerufen durch die vielfachen
und lange Zeit dauernden Manipulationen, die zur Entleerung des Darminhaltes
vorgenommen waren. Die mikroskopische Untersuchung der Geschwulst
ergab eine carcinomatöse Strictur.

27 . Hammer (Prag. med. Wochenschr. 1896. No. 20). 60jähr. Mann,
der von einem Arzte wegen einer Rückenmarksaffection ohne nähere ana-
mnestischo Daten in die Mährische Landeskrankenanstalt in Brünn geschickt
wurde, wo er nach otägigem Spitalaufenthalt unter den Erscheinungen einer
transversalen Myelitis starb. Die Section ergab in der Mucosa des Jejunums
und lleums 4 carcinomatöse Neubildungen, ferner multiple Metastasen in Leber,
Lunge, Knochen und eine Metastase in der Dura spinalis, im Bereiche des 2.
und 3. Dorsalnerven, die das Bild der Querschnittsmyelitis bedingt hatte. II.
hält die Carcinome des Dünndarms für die primären Neubildungen.

28 . Riedel (Vcrh. d. # Deutschen Gesellsch. f. Chir. 1896). 49 jähr.
Arzt, am 19. 1. 96 in Jena operirt. Pat. selbst früher gesund. Seit Mitte der
Wer Jahre gelegentlich Leibschmerzen. Seit 10 Jahren allmähliche Abnahme
der Kräfte, die auf Ueberanstrengung in der Praxis zurückgeführt wurde.
18D2 brach Pat. zusammen, klagte intensiv über Schmerzen in der linken
hinteren Bauchseite, diese Schmerzen dauerten mit Unterbrechungen bis zum
Tode. Juni 1894 wurden die Leibschmerzen stärker, jetzt wurde eine Geschwulst
linkerseits im Bauche entdeckt. October 1894 wurde eine überfaustgrosse, ver¬
schiebbare, wenig deutlich begrenzte Geschwulst in Nabelhühe festgestellt.
Nach vorübergehender Erholung vom November 1895 ab rapide Yerschlechte-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

316

Dr. R. Hinz,

Digitized by

rang. Januar 1896 Ileus mit Kothbrechen. Es bestand eine enorme Auftreibung
des Leibes. Tumor nicht mehr fühlbar. Deutliche peristaltische Bewegungen
des Darmes. Freio Flüssigkeit im Bauche. Bei der Operation fand sich ein
verbackenes Darmconvolut, das mit einer kleinapfelgrossen Krebsgeschwulst im
Mesenterium resecirt wurde. Einnähung der Darmenden in die Bauchdecken.
Exitus am 24. 1. 96. ln dem resecirten Darmtheil gegenüber dem Mesenterial-
tumor ein primäres, ins Darmlumen vorspringendes Adenocarcinom. Im linken
Nebenhoden bestand ein Aktinomycesknoten. Riedel nimmt an, dass in den
früheren Jahren Aktinomykose des Dünndarms bestanden habe, die zu den
stenosirenden Verklebungen führte. Auf ihrem Grunde habe sich später das
Dünndarmcarcinom entwickelt.

29 . Dempel (Chirurgia, Moskau 1897). Kugelförmiges Carcinom des
Jejunums bei einem 31 jähr. Manne (Schlieps).

30 . Sörensen (Inaug.-Diss. Leipzig 1903). 54 Jahre alter Mann.
Koliken, sichtbare Abmagerung, Kothbrechen. Es fand sich bei der Operation
ein Carcinom des mittleren Ileum mit metastatischen Knötchen aut der Serosa
und im Mesenterium. Enteroanastomose. Nach 3 Jahren ist Pat. noch be¬
schwerdefrei geblieben (Schlieps).

31 . Derselbe. 47jähriger Mann. Obstipation. Meteorismus, Koliken.
Darmsteifungen und Gurren. Bei der Operation fand sich ein Carcinom des
Ileum, Metastasen auf Mesenterium und Peritoneum. Enteroanastomose mit
Murphyknopf. Nach 7 Monaten an Ilecidiv gestorben (Schlieps).

32 . Haborer (Dieses Archiv. 1903. Bd. 72). 44jähr. Mann. Erkrankung
seit Sommer 1901. Heftige krampfartige Bauchschmerzen, fast mehrere Stunden
lang. Während des Anfalles auffallende Aufblähung der linken Unterbauch¬
gegend, welche am Ende des Anfalles unter Gurren verschwindet. Während
des Anfalles kein Abgang von Stuhl und Winden. Seit einigen Monaten öfters
Blut im Stuhl. Hochgradige Abmagerung. Kein Husten, keine Nachtschweisse.
Befund: Sehr kachektisches Individuum. Herz und Lungen normal. Abdomen
aufgetrieben, namentlich in der Unterbauchgegend. Vermehrte Peristaltik um
den Nabel herum sichtbar, ln der Ileocoecalgegend ein etwa nussgrosser Tumor
fühlbar. Rectalbefund negativ. Die Operation (3.3.02) ergiebt im untersten
Ileum eine ringförmige, carcinomatöse Strictur, mit der Umgebung, namentlich
der hinteren Bauchwand fest verwachsen. Reichliche Drüsenmetastasen. Late¬
rale Anastomose zwischen der zweiten Schlinge oberhalb der Strictur und dem
Colon transversum mit W ö 1 fl er 'scher Naht. Heilung per primam. Pat. starb
im August 1902. Nähere Todesursache nicht cruirbar.

33 . Derselbe. OOjähr. Mann. Schon seit längerer Zeit besteht bei dem
abgemagerten, herabgekommenen Patienten eine Enterostcnose, die in den
obersten Dünndarm localisirt werden muss. Bei der Palpation kann in der Um¬
gebung des Nabels eine undeutliche Resistenz gefühlt werden, ein Tumor lässt
sich mit Sicherheit nicht nachweisen. — Bei der Operation findet sich das Netz
in einen mannsfaustgrossen höckrigen Tumor verwandelt. Dieser erweist sich
bei näherer Untersuchung als Metastase eines hochgradigen stenosirenden Car-
cinoms des obersten Jejunums. Wegen der Ausdehnung des Processes ist eine

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L eber den primären Dünndarmkrebs.

317

Resection ausgeschlossen. — Laterale Anastomose zwischen Jejunum oberhalb
und Jejunum unterhalb der Stenose im isoperistaltischen Sinne mit Wölfler-
scher Naht. Der Patient erholt sich nicht und stirbt noch am Tage der Ope¬
ration in Folge von Shock. Die Obduction ergab das im obersten Jejunum
sitzende, hochgradig stenosirende. scirrhöse Carcinom. carcinomatöseInfiltration
des Netzes.

34 . Kanzler (Bcitr. z. klin. Chir. 1906. Bd.48). Ph. G., 24 Jahre alt,
Fabrikarbeiter. Seit 1. 10. 00 verschiedentlich behandelt, wegen nervöser
Magenaffection, wegen Verdachts auf Ulcus ventriculi, auch in einer Lungen¬
heilstätte. Im März 1901 wieder Magenschmerzen und Erbrechen. Am 29.8.01
Aufnahme in die Heidelberger Klinik, mit Beschwerden, die auf motorische
Mageninsufficienz deuten, klagt über fortschreitende Abmagerung. Befund:
Rechtsseitige LungenafTection. Magenuntersuchung frei von HCl, keine Milch¬
säure. Klinische Diagnose: Magenatonie, vielleicht Ulcus duodeni. Fort¬
schreitende Abmagerung trotz Magenspülung und Atoniediät. 16. 9. 01 Ope¬
ration: Knolliger, carcinomatöser Tumor im Anfangstheil des Jejunums, mit
Magen und hinterer Bauch wand verwachsen. Ausgedehnte Drüsenmetastasen.
Daher hintere Gastroenterostomie mit Murphyknopf. 6. 10. 01 gebessert ent¬
lassen. Diagnose: Inoperables Carcinom im Anfangstheil des Jejunums.

35 . Derselbe. G. H., 41 Jahre alt. Seit September 1904 Verstopfung
und unregelmässiger Stuhl. Bald Erbrechen, das später ziemlich häufig und
seit 14 Tagen fäculent war. Zunehmender Meteorismus bei wenig Schmerzen,
aber schwerem Druck- und Völlegefühl in der Magengegend. Zeitweise bemerkte
Fat. locale Anschwellung, die sich unter Gurren und Erleichterungsgefühl nach
rechts unten entleerte. Befund: Häufiges Erbrechen fäculenter Massen. Ab¬
domen eiförmig aufgetrieben. Leber hochgedrängt. Kein Ascites. Meteorismus
entspricht den Dünndärmen. Zeitweise lebhafte peristaltische Bewegungen von
kinderarmdicken Schlingen. Hinderniss scheinbar in der Ileocöcalgegend, da hier
lautes Gurren. Im Magen reichlich kothige Flüssigkeit. Diagnose: Chronische
Darmstenose im unteren Dünndarm. Natur unbekannt. Operation 18. 11.04:
-J cru oberhalb der Ileocöcalklappe findet sich carcinomatöse Strictur. Oraler
Darmtheil stark gebläht und hypertrophisch. Nach Entlastung dieses Theils
durch Punction Resection des Stricturtheils. Vereinigung der Darmenden mit
Murphyknopf. Etwas Koth war über die Därme gelaufen. 1 Tampon auf Naht¬
stelle. Nach der Operation ist Pat. stark collabirt, in den nächsten Tagen
leichte Besserung. Am 5. Tage neuer Collaps mit peritonitischen Symptomen.
Trotz Erweiterung der Drainöffnung am 29.11.04 Exitus. Obduction: Diffuse
jauchige Peritonitis. Metastasen in der Leber. Mikroskopische Unter¬
suchung des Tumors. Adenocarcinoma cylindrocellulare mit theilweisem Bau
des Gallertkrebses.

36 . Schiieps (Beitr. z. klin. Chir. 1908. Bd. 58). S., 69 Jahre alt,
Tischler (28. 1 . 97). Seit Jahren linksseitiger Leistenbruch, weswegen Pat.
am Tage ein Bruchband trägt. Seit 14 Tagen Durchfall. Vor 2 Tagen plötz¬
liche Verstopfung, Winde gehen nicht mehr ab. Zugleich Leibschmerzen, die
sich am nächsten Tage steigerten. Seit heute Kothbrechen. Befund: Abdomen
aufgetrieben, links mehr als rechts. Links schwache Peristaltik. Tumor nicht

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

318

Dr. R. Hinz,

Digitized by

fühlbar. Bruchpforten frei. Rectum leer. Magenspülung ergiebt stark fäculenten
Inhalt. Operation: Die letzten Ileumschlingen sind untereinander verwachsen
und bilden ein faustgrosses*Paket, das durch einen Strang abgeschnürt ist.
Rescction des ganzen Paketes. Anastomose zwischen Ileum und Colon asccn-
dens. Verschluss der Darmenden. Der ganze Dünndarm ist stark gebläht,
zwischen den Därmen stellenweise Eiterausspülung. Drainage. 29. 1. Exitus.
Soction: Peritonitis fibrino-purulenta. Metastasescarcinomatosae renis,hepatis,
glandularum lymphaticarum, mesenterialium. portalium, peritonei. Im rese-
cirten Darmstück zeigt sich nach Lösen der Verwachsungen in der Wand einer
Schlinge ein ovales etwa 1X2 cm grosses grauweisscs carcinomatöses Infiltrat.

37 . Derselbe. Herr S., 68 Jahre alt (13. 1. 98). Seit 20—30 Jahren
Stuhlverstopfung, zeitweise mit geringen Schmerzen. 3 Mal Kur in Karlsbad
wegen Fettleibigkeit, zuletzt 1884, seitdem macht Pat. die Kur zu Hause. Im
Juni 1897 Erbrechen, im August und October neues Erbrechen. Seitdem fühlt
sich Pat. krank. Starke Abmagerung, flüssige Diät. SWihl angehalten. Letzter
Anfall December 1897. Nach 8 tägiger Ernährung nur per Klysma Erholung.
Pat. hat in der linken Inguinalgegend dauernd leichte drückende Schmerzen.
Befund: Leib massig aufgetrieben, Bauchdecken weich. Beim Palpiren starkes
Gurren der Därme, einzelne Darmschlingen stärker gebläht, besonders eine
in einem nach unten geöffneten Halbkreis verlaufende Schlinge. In der Ma-
millarlinie links unterhalb des Rippenbogens ist hühnereigrosse Resistenz fühl¬
bar, die sich sehr ausgiebig, besonders tief nach unten bewegen lässt. Resi¬
stenz druckempfindlich, aber nicht schmerzhaft. Operation: Obturirendes
Carcinom einer Jejunalschlinge, oraler Darmtheil stark gebläht. Keine Meta¬
stasen. Resection der Tumorschlinge, Anastomose Seit-zu-Seit, mit Heraus¬
lagerung der Darmenden, in deren centrales ein Drain gelegt wird. Heilung.
6. 5. Verschluss der Darmfistel. 6. 6. geheilt entlassen. Exitus nach 2 Monaten
an Pneumonie.

38 . Derselbe. Herr S., 46 Jahre alt (8. 7. 00). Seit 2 Jahren Gewichts¬
abnahme, ohne erkennbare Ursache. Halskrankhcit vor 2 Jahren wurde in Salz¬
brunn behoben. Gewichtsabnahme bestand jedoch dauernd fort. Zwischendurch
mehrfach Harndrang und Urinretention. Im Juni 1900 nach reichlicher Mahl¬
zeit heftiger Druck über dem Nabel und unter dem linken Rippenbogen mit
Stuhlverstopfung. Seitdem bei Druck unter dem linken Rippenbogen Schmerz
und Uebelkeitsgefühl. Kein Blut im Stuhl, keine Diarrhoen. Befund: Links
unterhalb des Rippenbogen in der Mamillarlinie ist ein circa enteneigrosser
Tumor von derber Consistenz zu fühlen. Er ist druckempfindlich und lässt
sich nach allen Seiten leicht verschieben. Ueber dem Tumor deutliches Gurren.
Keine sichtbare Peristaltik. Operation: KnabenfaustgrosserTumor etwa 50 cm
unterhalb des Duodenum, gut beweglich, nirgends verwachsen. Resection weit
im Gesunden. Vereinigung mit Murphyknopf. Keine vergrösserten Drüsen.
Schluss der Bauchwunde ohne Drain. Heilung per primam. December 1907
noch recidivfrci. Die Strictur des Präparates ist für einen Bleistift durchgängig.
Mikroskopische Diagnose: Cylinderzellencarcinom von glandulärem Bau.

39 . Derselbe. Frau R. (28.7.06). Frühjahr 1905 plötzliche Verstopfung
mit absoluter Stuhl- und Windverhaltung, Erbrechen und „wellenartige“

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Diinndarmkrcbs.

319

Schmerzen. Erst nach 8 Tagen auf Abführmittel Stuhl und beschwerdefrei.
Seitdem wiederholt die gleichen Anfälle, besonders wenn Pat. schwere Speisen
genoss. Nach llicinus stets Besserung. Die wehenartigen Schmerzen dauerten
stets 10—15 Min. lang. Erst wenn Stuhl oder Erbrechen, erfolgte Erleichte¬
rung. Pat. genoss in der letzten Zeit nur noch flüssige Speisen. Während der
,.Weben a bemerkte sie grosse harte „Beulen“ im Leib und starkes Gurren.
Starke Abmagerung. Befund: Abdomen auffallend schlaff, nicht aufgetrieben.
Bei Palpation Steifung einer armdicken Dünndarmschlinge links unterhalb des
Nabels. Manchmal gelingt es unter der Leber rechts einen walnussgrosscn sehr
verschieblichen Tumor zu fühlen, der leicht unter die Leber entweicht. 31. 8.
andauernd wehenartige Schmerzen und Darmsteifungen. Diagnose: Steno-
sirendes Darmcarcinom, Localisation nicht sicher. 4. 8. Operation. Auf
Darm- und Mesenterialserosa harte carcinomatöse Knötchen. 1 1 / 2 cm ober¬
halb der Valvula Bauhini stenosirendes Carcinom. Anastomose zwischen zu¬
führendem und abführendem Darmtheil. Operationsheilung per primam. Exitus
nach 1 Jahr.

40 . Derselbe. Herr S., 37 Jahre alt (26. 5. 91). Seit Anfang Januar
1891 ausstrahlende Schmerzen im Leib mit Beschwerden beim Stuhl und Er¬
brechen. Letzteres besonders nach Genuss von Kartoffeln und Brod. Schmerz¬
anfälle dauerten in der Regel 7—10 Stunden und liessen nach erfolgten Stuhl¬
gang nach. Blut im Stuhl wurde nie beobachtet. Vor 6 Wochen bemerkte
Pat. kleine Verhärtung im Abdomen, die schnell wuchs. Befund: Lokales
leichtes Vorwölben unterhalb des Nabels. Hier Dämpfung und bei Palpation
mannsfaustgrosser höckriger Tumor fühlbar. Zwei kleinere Tumoren in der
Nähe des Nabels fühlbar. Die Tumoren sind verschieblich. Bei Rectalunter-
suebung ist der grosse mit der Fingerkuppe bei bimanueller Untersuchung noch
erreichbar. Magensaft HCl-haltig. Stuhl lehmfarben, mitunter blutigroth,
mikroskopische Untersuchung ergiebt aber kein Blut. Operation: Mannsfaust¬
grosser Tumor, in dem sich eine Dünndarmschlinge verliert. An der Wurzel
des Mesenteriums wulstartige Stränge, wahrscheinlich Drüsen. Totalexstir¬
pation des anscheinend malignen Tumors scheint nicht möglich. Daher wird
die Bauchwunde wieder geschlossen. Verheilung der Wunde ohne Zwischenfall.
18. 6. 91 ungeheilt entlassen.

41 . Derselbe. Herr G. (15. 9. 00). Seit 10 Monaten Schmerzen im
Interleibe und Durchfälle. Seit 1 / 2 Jahr hat Pat. die Empfindung, als ob eine
Geschwulst ira Unterleibe sitze. Ständige Zunahme der Beschwerden und Ab¬
magerung. Befund: Rechts unterhalb des Nabels ist deutlich ein unregel-
mässig gestalteter faustgrosser ziemlich derber, wenig verschieblicher Tumor
fühlbar. Täglich 3—4 dünnflüssige Stühle. Operation: Im Mesenterium des
lleum unregelmässiger schlecht verschieblicher Tumor von derber Consistenz.
Ausserdem ein zweiter den Dünndarm ringförmig umschliessender Tumor,
augenscheinlich das primäre Carcinom, mit vielen Verwachsungen. Entfernung
scheint nicht ausführbar. Daher Verschluss der Bauchwunde. 27. 10. wird
Pat. ungeheilt entlassen.

42 . Schönb orn (Ziegler’s Beilr. f. path. Anat. u. allgem Path. 1905.
Suppl. 7. S. 468). Sch. fand bei Sektion eines an Akromegalie gestorbenen

Digitized by

■V Google

Original from

UMIVERSITY OF CALJfppiA

320

Dr. R. Ilinz,

Digitized by

65 jährigen Mannes gleichzeitig einen stricturirenden Tumor in der Mitte des
Jejunum, der sich mikroskopisch als Adenocarcinom erwies. Klinische Sym¬
ptome von Seiten des Darmtumors wurden intra vitam nicht beobachtet.

43 . Fi nsterer (Zeitschr. f. klin. Chir. Bd. 83. 1906). Mann, 68 Jahre
alt, seit 10 Monaten Schmerzen und Kollern im Bauche und Durchfälle. Unter
Magenspülungen und Klysmen leichte Besserung. Seit 14 Tagen heftigere
Koliken, Durchfälle, viel Aufstossen mit fäculentem Geruch. Seit einer Woche
Kothbrechen, wässrige Stühle (10—12 Mal täglich). Befund: Bauch aufge¬
trieben, lebhafte Peristaltik durch die dünnen Bauchdecken sichtbar. Rechts
von der Medianlinie strangförmige Verdickung fühlbar. Untersuchung in Nar¬
kose resultatlos. 29. 12. 93 Operation: Medianschnitt, Dünndarmschlingen
stark gebläht. In der Tiefe stark contrahirter Theil, der gegen den ersten ..mit
einer wie durch eine Ligatur verursachten Einschnürung abgegrenzt ist. fci Re-
section der Strictur, im Ganzen 10 cm Darmtheil. Vereinigung der Darmenden
End-zu-End mit circularer Naht, wegen Ungleichheit der Lumina im oberen
Theil mit Zwickel-Bauchschluss ohne Drain. Wundverlauf zunächst gut, am
6. Tage Collaps und Exitus. Section: Nahtinsufficienz mit Nahtrandnekrosen
und secundärer Peritonitis. Mikroskopischer Befund des Tumors:
Scirrhus. Das Neoplasma hatte die ganze Wand infiltrirt. ln dem über¬
wiegenden Bindegewebe sind Carcinomzellen eingelagert. Die Strictur war nur
3 mm weit.

44 . Derselbe. M. F., Diener, 45 Jahre alt (19. 5. bis 13. 6. 03). Seit
18 Jahren appendicitische Anfälle, derentwegen im December 1901 operirt,
glatter Wundverlauf. Seit 8 Wochen Schmerzen in der linken Darmbeingrube,
nach dem Nabel ausstrahlend, zunächst abends auftretend und unabhängig von
der Nahrungsaufnahme. In letzter Zeit häufiger Erbrechen und schnelle Ge¬
wichtsabnahme. Befund: Leidender Gesichtsausdruck. Abdomen ungleich-
massig vorgewölbt, stärker links vom Nabel. Hier auf Druck und spontan
Schmerzen. Magenuntersuchung: Salzsäure positiv, Milchsäure negativ.
Diagnose: Hohe Dünndarmstenose von unbestimmter Natur. 21.5. Ope¬
ration. 1,5 cm unter der Plica duodenojejunalis findet sich circulare Ein¬
schnürung des Dünndarms durch einen derben Tumor. Oraler Darmtheil stark
hvpertrophirt. Resection des den Tumor enthaltendeu Darmtheils in Länge von
15 cm. Circulare Naht der Darraenden. Geschwellte Drüsen nicht fühlbar.
Heilung per primam. Ende Januar 1905 neue Beschwerden. Schmerzen beim
Stuhlgang. Stuhldrang und Blut im Stuhl. Es wird ein fünfkronenstarkgrosses
Carcinom der vorderen Rectalwand gefunden. Neue Operation wegen schweren
Collapses in der Narkose unmöglich. Zunehmende Stenosenerscheinungen.
29. 10. 05 Exitus. Section: Carcinommetastase im Douglas, die auf das
Rectum übergegangen war. Mikroskopische Untersuchung des pri¬
mären Tumors: Adenocarcinom.

45 . lveyser (Lancet. No. 4131. 1908. S. 304). Frau, 38 Jahre alt, die
vor 10 Monaten wegen einer abnormen Pulsation im Bauche ihren Arzt consul-
tirte. Dieser stellte einen Tumor im Bauche fest und schickte die Pat. ins
Bartholomäushospital. Hier Laparotomie. Hier wurde ein bereits inope¬
rables Diinndarmcarcinom mit starken Verwachsungen der benachbarten Darm-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarm krebs.

321

schlingen gefunden. Seitdem dauernd Schmerzen, Ernährungsstörungen, sodass
Pat. nur sehr leicht verdauliche Nahrung zu sich nehmen konnte. 2. 3. 08 Per¬
foration mit Peritonitis und Exitus am 3. 3. 08. (Nochmalige Laparotomie am
2.3.08.i Section: Grosse verstreute Tumormasse zwischen Magen und
Rectum. Der primäre Tumor war ein Carcinom im Anfang des Jejunum.
Mikroskopischer Befund: Cylinderzellencarcinom von atypischem Bau.

46 . Aitzner (Dtsch. Zeitschr. f. Chir. 1909. Bd. 101). Mann 57 Jahre
alt. Seit 7 Monaten Magenbeschwerden. Nach Aufnahme irgend erheblicher
Mengen stets Erbrechen, manchmal l / 2 —1 Stunde, meist nach 3—4 Stunden
nach der Mahlzeit. Gewöhnlich wurde ein dünnes hellbraunes oder leicht grün¬
liches, nicht immer deutlich galliges Fluidum erbrochen, seltener reiner Magen¬
saft ohne Speisereste. Häufige kolikartige brennende Schmerzen in der Ober¬
baachgegend. Rapide Abmagerung und rascher Verfall. Befund: Leib mässig
aufgeirieben, links etwas mehr vorgewölbt als rechts. Stets starkes Plätschern
in der Mittel- und Unterbauchgegend. Bei Beklopfen peristaltische Stellen auf
der linken Seite von oben nach unten gehend. Aufblähung des Magens er¬
zeugt grosse bodenformige Vorwölbung in der linken Seite, bis nahe zur Sym¬
physe herabsteigend und in der Mitte wieder etwas emporsteigend. Urin:
Zucker -j-0,025 bis 4,OpCt. Diagnose: StenosirendesPyloruscarcinom. Ope¬
ration: Ringförmiges hochgradig stenosirendes Carcinom des Jejunums, 50 cm
unterhalb des Duodenums. Magen klein, Duodenum und oraler Jejunumtheil
dagegen stark gebläht. Resection des Tumors mit Vereinigung der Darmenden
Seit-zu-Seit. Exitus nach 3 Tagen an Herzinsufficienz. (Mikroskopische Unter¬
suchung des Tumors fehlt.)

47 . Geh lecker (Deutsche med. Wochenschr. 1911. Nr. 50. Vortrag
gehalten im ärztl. Verein Hamburg). Frau, 42 Jahre alt. Ileus, hervorgerufen
durch ein Adenocarcinom des Dünndarms. Glatte Heilung. (Weitere Angaben
fehlen bisher.)

Diesen 47 bis jetzt veröffentlichten und der Literatur ent¬
nommenen Fällen mögen nun gleich die Beschreibungen des Britzer
Falles und der 4 eigenen in unserem Krankenhause bearbeiteten
Fälle folgen, um dann ihre Gesammtheit einer kritischen Be¬
trachtung zu unterziehen.

( eher den Fall aus dem Britzer und einem aus unserem
Krankenhause ist bereits von Prof Riese 1 ) in der Vereinigung der
berliner Chirurgen referirt worden.

48 . Fall I. Marie S., 47 Jahre alt. Aufnahme ins Britzer Kreiskranken-
baus am 19. 4. 05. Frühere Anamnese belanglos. Seit Weihnachten 1904
starke Unterleibsblutungen, alle 14—20 Tage, bisweilen 14 Tage anhaltend.
Triode früher regelmässig. Seit derselben Zeit Magenschmerzen und Kollern
»ni Leibe, oft Durchfalle, zunehmende Abmagerung und vollständige Appetit-

1) Riese, Vorhand!, der Freien Vereinigung der Chirurgen Berlins. 1907.

Arrliiy jy r Uj M Chirurgie. Bd. '.W. Heft 2. 21

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

322

Dr. R. Hinz,

Digitized by

losigkeit. In letzter Zeit häufig Erbrechen fester Speisen, zuweilen auch nach
Aufnahme von Flüssigkeit.

Befund: Mittelgrosse, hagere, abgemagerte Frau. Fettpolster gering,
Musculatur schlaff, Zunge belegt. Vollständige Appetitlosigkeit. Herz und
Lungen o. B. Leib leicht aufgetrieben. Magengrenzen bei Aufblähung normal.
Leber und Milz o. B. An der Stelle der Flexura coli sin. fühlt man einen hühner-
grossen runden Tumor von harter Consistenz, der sich deutlich von der Baucb-
wand abgrenzen lässt und bei tiefer Athmung sich leicht verschiebt. Zeitweise
leichte Darmsteifungen. Bei Aufblähung des Darms tritt der Tumor deutlicher
hervor, so dass er vcrmuthlich dem Darm selbst angehört.

Gynäkolog. Untersuchung: Retroflexio Uteri. Probofrühstiick: Salz¬
säure Milchsäure —. ln den nächsten Tagen mehrfach Erbrechen.

Diagnose: Ca. coli flex. sin.

28. 4. 05 Operation (Prof. Riese): Schnitt in der Mittellinie oberhalb
des Nabels. Der Tumor, der für ein Carcinom des Colons gehalten war, ent¬
puppt sich als überfaustgrosses Carcinom des Jejunums, das mit dem Colon
transversum dicht vor der Flex. lien. breit verwachsen ist. Da auch die carci-
nomatöse Infiltration weit in das Mesocolon hineinzieht, ist eine radicale Opera¬
tion nicht mehr möglich. Daher Anastomose zwischen den ober- und unterhalb
des Tumors gelegenen Abschnitten des Jejunums Seite zu Seite mit doppelter
Ringnaht. Bauchtoilette. Schluss der Bauchwunde in Etagennähten. Die
Wundheilung verläuft normal. In den folgenden Wochen kein Erbrechen mehr.
Appetit bessert sich etwas. Am 22. 5. 05 entlassen.

49 . Fall II. August K., Rentier, 67 Jahre alt. Aufnahme 11. 10. 07.
Früher gesund. Seit 2 Monaten bestehen Magenbeschwerden: anfallsweise
ziehende Schmerzen in der Oberbauchgegend, die sich nach Genuss schwerer
Speisen steigerten. Pat. wurde wegen dieser Beschwerden in einem Sanatorium
behandelt. Seit vielen Jahren besteht ausserdem ein rechtsseitiger Leistenbruch,
der sich aber immer gut reponiren liess und durch ein Bruchband gut zurück¬
gehalten wurde. Das Bruchband wurde jedoch nicht immer getragen. Seit
3 Tagen ist der Bruch stärker ausgetreten und hat sich nicht mehr reponiren
lassen. Heute ist der Bruch ziemlich schmerzhaft. Gleichzeitig dauernde Uebel-
keit. Aerztliche Repositionsversuche ohne Erfolg. Seit 2 Tagen vollkommene
Verhaltung von Stuhl und Winden. Kein Erbrechen.

Befund: Mittelgrosser Mann in gutem Ernährungszustände. Keine Zeichen
von Abmagerung. Pulmones, Cor o. B. Abdomen: Geringe Auftreibung, Bauch-
deckcn überall weich. Resistenz in abdomine nicht fühlbar. Rechts besteht
eine faustgrosse, prall gespannte, bis ins Scrotum hinabsteigende incarcerirte
Inguinalhernie. Rectum leer.

Diagnose: Hernia inguinal, dext. lat. incarcerata.

11. 10. 07 Operation (Dr. Hinz): Freilegung und Eröffnung des Bruch¬
sackes. Reichlich Bruchwasser fliesst aus. Eine ca. 15 cm lange blauroth ver¬
färbte Dünndarmschlinge ist incarcerirt. Nach Erweiterung des Bruchringes
und Reposition der incarcerirten Schlinge erholt sich diese zufriedenstellend,
so dass die Resection nicht nüthig wird. Vollendung der Bruchoperation nach
Bassini.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Düimdarmkrebs.

323

Die weitere Wundheilung erfolgt reactionslos. Am 19. 10. 07 wurden die
Nähte entfernt. Pat. klagt jedoch hin und wieder noch über leichte Leib¬
schmerzen, denen aber kein besonderes Gewicht beigelegt wurde. Die Schmerzen
treten angeblich nach Genuss fester Speisen auf, so dass Pat. mit Vorliebe nur
flüssige Nahrung nimmt.

22. 10. 07. Neuer Versuch mit fester Nahrung. Danach sofort wieder
Leibkneifen.

23. 10. Ohne erkennbare Ursache Erbrechen. Abends sind deutliche
Dünndarmsteifungen im rechten Abdomen zu sehen.

24. 10. Kothbrechen. Man sieht jetzt rechts wieder starke Darmsteifungen
und fühlt rechts unterhalb des Nabels eine kleinfaustgrosse pralle Resistenz,
die augenscheinlich aus Darmschlingen gebildet wird.

Wahrscheinlichkeitsdiagnose: Strangulationsileus, hervorgerufen
durch Verklebungen der incarcerirt und entzündet gewesenen Darmschlinge
oder durch Stränge, die zu ihr oder der Bruchpforte führen.

2. Operation am 24. 10. 07 (Prof. Riese): Laparotomie rechts der
Mittellinie unterhalb des Nabels. Es präsentirt sich eine Intussusceptio ilei in
ileum von ca. 40 cm Länge. Dieselbe lässt sich mit einiger Mühe durch Massage
lösen. Es findet sich als Grund der Intussusception ein Tumor im Ileum von
Hühnereigrösse. An der Stelle des Tumors ist das Mesenterium narbig ver¬
kürzt. Resectio ilei 25 cm lang, mit Tumor in der Mitte der Schlinge. Circu¬
lare Naht der Enden mit fortlaufender Ringnaht mit Seide in 2 Etagen. Naht
des Mesenterialschlitzes. Netz nirgends verwachsen. Schluss der Bauchwunde.

Weitere Heilung reactionslos. Pat. bleibt beschwerdefrei und wird am
28. 11. 07 geheilt entlassen. Seitdem ist Pat. recidivfrei geblieben.

Pathologisch-anatomischer Befund (Prosector Dr. Walkhoff):
24 cm langes resecirtes Darmstück von spiegelnder glatter Serosa und normaler
Gestaltung. Ungefähr in dem unteren Drittel derselben findet sich ein kleiner,
pfirsichgrosser harter Tumor, der breitbasig der Innenfläche aufsitzt und das
Lumen hierselbst ungefähr bis zur Kleinfingerstärke verengt. Seine Oberfläche
ist leicht abgeplattet, höckerig, missfarbig, nekrotisirt. Auf dem Schnitte setzt
er sich aus grüngelblichen Massen zusammen, zwischen denen ein derbfaseriges
Bindegewebe liegt. Seine Parenchymmassen reichen in der Tiefe bis an das
retromusculäre Fettgewebe heran, das hier sehr rasch einsetzt und von normaler
Färbung ist. Die Muscularis fehlt daselbst vollständig. Sie beginnt seitwärts
mit schmalem Rande, der an den Ansatzstellen des Tumors nach oben in den¬
selben eine Strecke lang hineingezogen und umgeschlagen zu sein scheint.
Die Schleimhaut des oberhalb der Geschwulst gelegenen Darmabschnittes ist
grauroth, ödematös verdickt, die Muscularis hypertrophisch.

Mikroskopisch besteht derTumor aus schmäleren und breiteren epithelialen
Fettlagern, zwischen denen ein derbes fibröses Bindegewebe Platz greift. Die
einzelnen Epithelzellen sind polymorph gestaltet und mit einem chromatin-
reichen Kern versehen. Die Oberfläche des Tumors ist breit nekrotisirt und
eine dichte Leukocyteninfiltration umsäumt das abgestorbene Gewebe. Seitwärts
schliesst sich an die Geschwulst das normale Schleimhautgewebe an, das peri¬
pher verdrängt, zum Theil wie abgeplattet erscheint. Nach unten erstreckt

21 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

324

Dr. K. Hinz,

Digitized by

sich der Tumor bis in das retromusculäro Fettgewebe hinein, das hier nur gering
durchsetzt ist,

50 . Fall III % Frau Marie Sp., 64 Jahre alt. Aufnahme 16. 2. 09. Put.
ist mehrfach wegen recidivirender Schenkel-, Nabel- und ßauchhernien operirt.
Zuletzt wurde vor 3 Jahren im hiesigen Krankenhause eine über faustgrosse
recidivirende Nabelhernie und mehrere kleino Bauchhernien in der Umgebung
operirt. Seitdem war das Befinden gut. Vor 3 Tagen im Anschluss an eine
bückende Bewegung starke Schmerzen im rechten Unterleib. Kein Abgang von
Blähungen mehr. Erbrechen.

Befund: Ausserordentlich dicke, fette Frau mit enorm starker Adipositas
der Bauchdecken. 2 alte Narben in der Mittellinie. Rechts zwischen Nabel und
und Spin. ant. sup. entsprechend einer Narbe eine mehrere Faust grosse Re¬
sistenz, die auf Druck sehr empfindlich ist und bei Percussion Darmschall gibt.
Bei der Anamnese und dem jetzigen Befund muss angenommen werden, dass
es sich um eine incarcerirte Hernie in den Bauchdecken handelt. Genaues ist
bei den dicken Bauchdecken nicht zu fühlen. Magenspülung: Kein Koth im
Magen. Sonstiger Befund o. B.

16. 2. 09 Operation (Prof. Riese): Mittellinienschnitt. Eine Hernie
besteht nicht. Dagegen kommt man auf ein Convolut verwachsener Dünndarm¬
schlingen. Nach langsamem Lösen der Schlingen kommt ein überfaustgrosser
Tumor des Ileum zu Tage, der breit in das Mesenterium des lleum übergeht
und multiple kleine metastatische Knötchen in den Mesenterien erzeugt hat.
Der Darm reisst wie Zunder an einer Stelle quer ein bis auf eine kleine Brücke
an der Hinterseite. Naht des Risses. Bei der Brüchigkeit und den enormen
Verwachsungen des Tumors kann von einer Radicaloperation nicht die Rede
sein. Lösung einiger Verwachsungen. Nach Probeexcision eines kranken Ge-
websstückes Reposition des Darms. Schluss der Bauchwunde. Weitere Heilung
der Operationswunde ungestört. Kachexie fortschreitend. Allgemeinbefinden
leidlich. 23. 3. 09 entlassen.

Mikroskopisch handelt cs sich bei dem kleinen Gewebsstück um Mesen¬
terialgewebe, dessen Oberfläche zwei Knoten eines Adenocarcinoms besitzt
(Dr. Walkhoff).

51 . Fall IV. Albert St., 57 Jahre alt. Aufnahme 18. 12. 1909. In
früheren Jahren stets gesund, keine Abdominalbeschwerden, im Sommer 190$
traten zuerst Magenbeschwerden auf. Schmerzen und Druck in der Magen¬
gegend nach dem Essen. Besserung, wenn Pat. sich hinlegte. Zunächst treten
die Schmerzanfälle circa alle 14 Tage, später häufiger auf. Im Frühjahr 1909
nach überstandener Influenza alle 14 Tage Erbrechen, nachdem das erste Er¬
brechen Deccmber 1908 begonnen hatte. Seit ca. 5 Monaten alle 5—2 Tage
Erbrechen. Dieses war in seiner Art immer constant: Anfangs wurden nur ge¬
nossene Speisen, niemals Blut erbrochen, später grosse Mengen grüngefärbter
Flüssigkeit. Danach verspürte Pat. bedeutende Erleichterung. Pat. genoss in
den letzten Monaten nur noch flüssige und breiige Nahrung. Seit 3 Wochen
hatte Pat. vor dem Erbrechen stets ein krampfhaftes Zusammenziehen in der
linken Leibseite etwas über Nabelhöhe und konnte deutlich eine locale Hervor-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarmkrebs.

325

wülbung unter den schlaffen Bauchdecken sehen. Stuhl war nie schwarz,
regelmässig, in letzter Zeit jedoch sehr wenig. Abmagerung in l l / 2 Jahren
25 kg. Jetziges Gewicht 50 kg.

Befund: 18. 12. Grosser hagerer stark abgemagerter Mann. Organe der
Brusthöhle o. B. Schleimhäute blass. Abdomen: Leib kahnförmig eingefallen,
Bauchdecken aber überall weich. Lebergrenze normal. Resistenz nirgends fühl¬
bar. Keine Hernien. Im Rectum wenig Stuhl. Abends reichliches galliges
Erbrechen.

19. 12. Probefrühstück: Es gelingt nur einige Cubikcentimeter Magen¬
inhalt wieder zurück zu bekommen. Darin Salzsäuiy Milchsäure —. Bei
der der Ausheberung angeschlossenen Magenspülung färbt sich das Wasser be¬
trächtlich grün. Abends reichliches galliges Erbrechen, ca. 1 1 / 2 Ltr.

20. 12. Man sieht morgens im Bett jetzt deutlich eine aufgeblähte fast
armdicke stark gesteifte Darmschlinge in der linken Bauchseite direkt über der
Nabelhorizontalen, nach rechts etwas über die Mittellinie gehend. Am rechten
Ende der Steifung glaubt man jetzt eine kleine Resistenz zu fühlen.

Röntgendurchleuchtung: Man sieht im Magen oberhalb seiner Mitte
deutlich einen Flüssigkeitsspiegel. Dieser rührt augenscheinlich von der ange¬
sammelten Galle im Magen her. Magen vergrössort, aber nicht besonders tief-
stehend. Der Schatten setzt sich nach rechts und unten noch etwas fort. Bei
angeschlossener Ausheberung wird wieder sehr reichliche gallige Flüssigkeit ent¬
leert. Sie riecht säuerlich, aber nicht kothig.

21. 12. Steifung der Darmschlinge genau wie gestern sichtbar.

Diagnose: Hochsitzendes stricturirendes Dünndarmcarcinom, wahr¬
scheinlich kurz hinter dom Duodenum sitzend.

21. 12. Operation (Prof. Riese): Schnitt in der Mittellinie gleichweit
über und unter dem Nabel. Es findet sich ein beweglicher Tumor, 15 cm unter¬
halb der Plica duodenojejunalis in dem Jejunum, das ringförmig zusammen¬
geschnürt und durch einen festen fibrösen Netzstrang nach unten abgeschnürt
ist. Um den Netzstrang ist der collabirte Dünndarm herumgeschlagen. Durch¬
trennung des Netzstranges zwischen Ligaturen. Abklemmung des Darmes dies-
und jenseits des Tumors, sodass die centrale Klemme ca. 10 cm von der Plica
duodenojejunalis entfernt ist. Unterbindung des Mesenteriums. Entfernung
einiger infilirirter Drüsen. Resection central vom Tumor. Verschlussnaht des
Endes des centralen Jejunumtheils in 2 Etagen. Dann Anastomose zwischen
oberstem Theil des Jejunum dicht unter der Plica duodenojejunalis und dem Je¬
junum unterhalb der untersten Klemme, Seit-zu-Seit mit fortlaufender Ring¬
nabt in 2 Etagen. Verschlussnaht des centralen Endes des unteren Jejunum¬
schenkels und Aufheftung dieses Endes auf das obere Ende. Versenkung.
Bauchtoilette. Naht der Bauchwunde in Etagen mit Kopfnähten.

Die weitere Heilung erfolgt per primam. Pat. goniesst in den ersten
10 Tagen flüssige, später feste Nahrung. Nahrungsaufnahme dauernd ohne
Beschwerden. Am 19. 1. 10 wird er geheilt entlassen.

Pat. ist bisher recidivfrei geblieben.

Pathologisch-anatomischer Befund (Walkhoff): 31 cm langes
Darmstück, das 8 cm vom oberen Rande entfernt eine starke ringförmige klein-

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

326

Dr. R. Hinz,

fingerbreite Einschnürang besitzt, in deren Tiefe ein 4 cm langer tanzbleistift¬
dicker Strang entspringt. Bei Wassereinlauf ist der Darm an der Einschnürung
vollständig undurchlässig. Im Inneren daselbst findet sich an dieser Stelle ein
circulärer Tumor, der in das obere Darmende breit polypös vorspringt und aus
dicken graurothen glasigen Massen besteht. Auf dem Schnitte durchsetzen diese
hier die ganze Darmwand und verbreiten sich diffus in der Submucosa, die
in eine harte graue schwielige Masse umgewandelt ist. Einige daselbst dem
Darm direct anliegende Lymphdrüsen des Mesenteriums sind in harte graue
bohnengrosse Knoten umgewandelt. Während der peripher von der Einschnü¬
rungsstelle gelegene Darmabschnitt keine Besonderheiten bietet, zeichnet sich
der proximale durch seine ödematös verdickte Schleimhaut und seine sehr
hypertrophische Muscularis aus. Mikroskopisch handelt es sich bei dem Tumor
um ein Adenocarcinom, das aus Drüsenschläuchen besteht, deren Epithel nur
leicht atypisch gebaut ist. Die Zellen sind meist cylindrisch und liegen mehr¬
schichtig und mehrzellig. Ihre Kerne sind bläschenförmig, nur selten hyper¬
chromatisch und mit Mitosen versehen. Das Stroma des Krebses ist stark ver¬
treten, derb fibrös.

52 . Fall V. Frau Anna F., 55 Jahre alt. Aufnahme 6. 10. 11. Pat. hat
öfter an Rippenfellentzündung gelitten. Seit 1 / 2 Jahr starke Gewichtsabnahme,
wenig Appetit, doch nie Erbrechen oder Schmerzen im Leib.

Befund: Grosse, schlanke, abgemagerte Frau mit blasser Haut- und
Gesichtsfarbe. Lungen und Herz o. B. Leib nicht aufgetrieben. Links unter
dem Nabel fühlt man einen orangengrossen, etwas länglich geformten Tumor,
der ziemlich verschieblich und leicht druckempfindlich ist. Urin- und gynä¬
kologische Untersuchung o. B. Bei Röntgendurchleuchtung zeigt sich 1 Stunde
nach Einnahme von Wismuthbrei ein getheilter Schatten in der Magengegend,
sodass an Sanduhrform des Magens gedacht werden kann. Nach 2 Stunden
Stand des Wismuthbreies links in der Interspinallinie, sodass jetzt das Bild
nach einem Tumor im Quercolon aussieht. Beim Aushebern eines Probe¬
frühstücks s / 4 Stunde nach der Einnahme bringt der Schlauch zunächst nichts
zu Tage. Bei der angeschlossenen Spülung entleeren sich dagegen reichliche
Mengen unverdauter Speisereste. Bei einem zweiten Probefrühstück können
einige Cubikcentimeter Mageninhalt mit dem Magenschlauch gewonnen werden.
Seine Untersuchung ergiebt: Salzsäure -(-, Milchsäure —, Gesammtacidität 48.

Diagnose: Darmcarcinom, vermuthlich im Quercolon.

9. 10. 12. Operation (Prof. Riese). Laparotomie links der Mittellinie
ober- und unterhalb des Nabels. Es findet sich ein faustgrosser Tumor, zu¬
nächst scheinbar am Quercolon. Bei genauerer Untersuchung zeigt sich jedoch,
dass es sich um einen faustgrossen derben höckrigen Tumor des Jejunums
dicht unter der Fossa duodenojejunalis handelt, der breit mit dem Colon trans-
versum verwachsen ist. Vorsichtige Durchtrennung der derben Verwachsungen
nach zahlreichen Ligaturen. Die Verwachsungen bestehen besonders zwischen
Jejunum und den Appendices epiploicae, zum Theil aber auch zwischen
Jejunum und Mesocolon. Durch die Trennung entsteht in diesem ein grosses
Loch, doch wird nur ein kleines Mesocolongefäss unterbunden. Dann Unter¬
bindung des Mesenteriums des Jejunum, sodass die oberste Jejunumschlinge

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber (len primären Diinndarmkrebs.

327

freigemacht wird, auf ca. 20 cm. Diese ist noch stark hypertrophisch, obgleich
sie unter dem Tumor liegt. Klemme oral vom Tumor. 2 Klemmen an das Ende
der freigemachten Schlinge. Das Lumen dos Jejunums dicht unter der Fossa
duodenojejunalis ist mindestens 3 mal so gross wie das untere. Daher Ein¬
pflanzung des Jejunums End-zu-Seit in den Stumpf beschlossen. Es muss das
Duodenum im untersten Theil auch etwas freigemacht werden, um dio Mesen-
terialgefasse schonen zu können. Dann Durchschneidung des Jejunum zwischen
den Klemmen. Einpflanzung des Jejunum End-zu-Seit des oralen Theils. Re-
section des ganzen Darmstücks mit Tumor, der dicht an der Naht abgeschnitten
werden muss. Verschlussnaht des centralen Restes, die Naht lässt sich nur
knapp ausführen. Naht des Mesocolonschlitzes. Bauchtoilette. Schluss der
Bauch wunde.

In den nächsten Tagen häufiges voluminöses galliges Erbrechen, das
auch nach wiederholten Magenspülungen nicht steht. Dabei bleibt der Leib
weich. Als auch am 13. 10. das Erbrechen nicht steht und der Puls kleiner
wird, wird zur Relaparotomie geschritten. Nach Eröffnung der Naht findet sich
eine Dünndarmschlinge mit dem Mesenterium an der Nahtstelle des Jejunum
verklebt. Das Colon zeigt an einer Stelle etwas Fibrinauflagerung und etwas
getrübte Serosa. Hervorholcn der oberen Jejunumschlinge. Uebernähung des
Mesenteriums an der Stelle der Verklebung. Dann Gastroenterostomia retro-
colica posterior. Bauchtoilette. Naht der Bauchwunde (Peritoneum und Fascie
mit Silberdraht).

13. 10. 11. Peritonitis.

14. 10. 11. Exit. let.

Die Section ergiebt sehr starke Mager\dehnung. Nähte haben gehalten.
In der Gegend der Resectionsstelle Eiter. Freie Därme spiegeln zum Theil,
einige sind verklebt. 1 grosser Cholestearinstein der Gallenblase. Um die
Aorta herum finden sich carcinomatöse Drüsen.

Pathologisch-anatomischer Befund (Dr. Walkoff): 41 cm langes
resecirtes Jejunumstück mit daransitzendem schmalem Mesenteriumtheil. An
dem einen Ende findet sich eine 6 cm lange, quere, tumorartige Verhärtung des
Darmes, in deren Bereich die Submucosa grauweiss knollig verdickt erscheint.
Innen entspricht dieser Partie ein Tumor, der sich polypös in das Lumen vor-
wülbt und im Centrum breit ulcerirt ist. Der Rand des so gebildeten Geschwürs
ist wallartig hart aufgeworfen. Eine eigentliche Stenose besteht nicht. Das
Darmlumen ist an der Tumorseite für den Daumen bequem durchgängig. An
dem einen Theile ist die Serosa der Tumorgegend mit einem 6 cm breiten Fett-
gewebsstück verwachsen. Mikroskopisch handelt es sich bei der Geschwulst
um ein Adenocarcinom, dessen Schläuche zwar mehrschichtige und mehrzeilige
Epithelien besitzen, die aber nur sehr selten Mitosen aufweisen.

Nachdem ich alle in der Literatur vorkommende Fälle, soweit
es mir möglich war, ausführlich referirt und im Besonderen über
die eigenen Fälle erschöpfend berichtet habe, will ich im Folgenden
den Versuch machen, alles, was klinisches Interesse verdient, zu¬
sammenzustellen und zu verwerthen. Ich nehme Abstand davon.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

328

I)r. R. Hinz,

Digitized by

statistische Zalilen oder Betrachtungen aus früheren Arbeiten zu
wiederholen, zumal sie theilweise ungenau und schematisirt sind.
Da ja schliesslich unsere gesammte Kenntniss über den Dünndarm¬
krebs auch lediglich nur auf den bisher veröffentlichten Fällen
basiren kann, scheint es mir zweckmässiger, in erster Linie das,
was an ihnen beobachtet wurde und was die eigenen Fälle bieten,
zusammenzufassen und zu verwenden. Darum sei es mir auch er¬
spart, jetzt bereits auf eine nähere Besprechung der eigenen Fälle
einzugehen. Alles, was an ihnen betonenswerth ist, werde ich
später bei Besprechung der einzelnen Abschnitte erörtern.

Aetiologie.

Solange wir über die Entstehung des Krebses im Allgemeinen
nichts genaues wissen, solange erübrigt es sich auch, über die
Entstehung des Dünndarmkrebses im Besonderen zu sprechen. Alle
unsere Theorien über die Krebsätiologie sind bisher über Yer-
inuthungen nicht hinausgekommen und auch Gelegenheitsursachen,
besonders Reizzustände, die wir für Dickdarm oder Magen gern
anzunehmen pflegen, erklären keineswegs die Aetiologie für den
Krebs dieser Darmtheile. Noch viel weniger dürften sie für den
Dünndarm in Betracht kommen, der normaler Weise doch nur von
flüssigem Inhalt durchspült wird. Zu denken wäre noch, analog
der Entstehung des Magencarcinoms auf dem Grunde eines alten
L'lcus, an die Entstehung aus alten Geschwürsnarben, typhösen oder
dysenterischen, jedoch fehlt bisher jede anamnestische oder patho¬
logisch-anatomische Angabe dafür. Ob Traumen ätiologisch eine
Rolle spielen, ist bisher ebenfalls nicht bewiesen. Kanzler citirt
zum Beweise, wie leicht vom Publikum mit dem Begriff Trauma
gespielt wird, einen Fall von Anschütz: Bei einem 42 jährigen
Manne stellen sich im Anschluss an einen Fall auf den Bauch
Ileuserscheinungen ein. Die Operation ergab ein kleines Careinom
der Flcxura sigraoidea. Zwischen Trauma und Operation lagen
5 Tage. Der Tumor konnte unmöglich in dieser Zeit gewachsen
sein. Wäre der Mann von seiner subcutancn Darmverletzung ge¬
heilt worden, so hätten sich in nicht allzulanger Zeit Beschwerden
eingestellt. „Ich bin gewiss, dass niemand den Zusammenhang
zwischen Trauma und Careinom abgewiesen hätte“ (Anschütz).

In den bisherigen Veröffentlichungen über Dünndarmcarcinome
findet sich nur ein Mal, und zwar in dem Fall von Journet (23),

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'i-ber den primären Dünndarmkrebs.

329

als ätiologische Bemerkung ein Trauma erwähnt. Es heisst in
dieser Mittheilung, die allerdings schon aus dem Jahre 1847
stammt, „dass die Frau aus dem Wagen gefallen sei und später
lange Zeit seitliche Schmerzen verspürt habe.“ Sonst lassen alle
Arbeiten ätiologische Angaben vermissen. Nur Riedel glaubt in
seinem Falle, der einen 43 jährigen Arzt betraf, dass sich das
Carcinom auf dem Grunde stenosirender Dünndarmverklebungen
als Ueberresten einer abgelaufenen Darmaktinomykose entwickelte
(28 1 . In zwei unserer eigenen Fälle, denen als dritter der von
Schlieps (36) anzureihen wäre, könnte man daran denken, dass
bestehende Hernien die Entstehung des Carcinoms begünstigt hätten.
Auffällig ist an ihnen allerdings, dass das Carcinom sich in solchen
Abschnitten des Darms localisirte, die vermutlich aber bestimmt
längere Zeit oder wiederholt im Bruchsack gelegen hatten und dort
gereizt wurden. So beim recidivirenden Bauch- und Nabelbruchc
in einer mittleren Dünndarmschlinge, die noch alle Zeichen der
alten Verwachsungen aus dem Bruchsack her aufwies; während
bei den beiden anderen Hernien, die Leistenbrüche waren, das
Carcinom in der untersten Ileumschlinge sass. Wahrscheinlich hat
es sich aber auch hier nur um reine Zufälligkeiten gehandelt. Denn
käme dies Moment ätiologisch wirklich in Betracht, dann müssten
wir bei der unendlichen Zahl von Hernien, die jährlich heut zu
Tage operirt werden, wohl erheblich öfter auf Darmcarcinome
stossen.

Was das Geschlecht anlangt, so wurden von den 52 Fällen
31 mal das männliche und 17 mal das weibliche Geschlecht be¬
troffen, 4 mal fehlt jede nähere Geschlechtsangabe. In Procenten
ausgedrückt finden wir also das Dünndarmcarcinom bei

Männern in .... 65 pCt.

Frauen in .... 35 r

Damit trifft für den Dünndarm auch die bei den sonstigen
Darmabschnitten überall gemachte Beobachtung zu, dass das Darm-
carcinom die Männer ungleich häufiger als die Frauen betrifft.
Allerdings ist für den Dünndarm das Yerhältniss nur wie 2:1,
während für den übrigen Darm v. Mikulicz ein Yerhältniss von
3:1 fand.

Bezüglich des Alters linden wir die nachstehenden Ergeb¬
nisse. Es erkrankten im

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

330

Dr. R. Hinz,

Digitized by

Jahrzehnt .

. . . - 1 = 2,1

pCt

.... 2 = 4,2

. . . . 3 — 6,3

„

.... 8 = 17,0

.... 12 = 25,9

.... 10 = 21,3

. . . . 10 = 21,3

.... 1= 2,1

In fünf Fällen fehlte jede Altersangabe. Das Durchschnitts¬
alter für die Erkrankung an Dünndarmcareinom beträgt somit
48 y 2 Jahre.

Pathologische Anatomie.

Das Dünndarmcareinom ist in der Mehrzahl der Fälle ein
Cylinderzellencarcinom mit drüsigem Bau (Carcinoma adenomatosum
cylindro-epitheliale, Hauser). Von den insgesammt 22 histologisch
untersuchten Fällen zeigten 19 diese Structur. Zu ihnen gehören
auch meine 4 Fälle. Seinen Ausgang nimmt der Krebs von den
Cylindcrcpithelien der Darmdrüsen. Lu barsch glaubte in seiner
Arbeit bereits im Jahre 1887 als Ausgangspunkt das Epithel der
Lieberkühn’schcn Drüsen nachgewiesen zu haben. Die Unter¬
scheidung der Carcinome von den Adenomen ist theils durch die
stärkere und zugleich atypische Wucherung des Epithels, theils
durch das infiltrative Wachsen der Geschwulst gegeben, doch ist
dabei zu beachten, dass diese beiden Eigenschaften nicht immer
zusammen zu fallen brauchen, denn cs kann eine Wucherung noch
Zellenschläuche mit einfacherem Cylinderepithel besitzen, trotzdem
aber die Muscülaris mucosae durchbrechen und in die Subraucosa
Vordringen, somit also den Charakter einer krebsartigen Neubildung
bieten. Von weiteren Formen wird ein Medullarkrebs, ein Carci¬
noma adeno-cylindrocellulare mit theilweisem Bau des Gallert¬
krebses (Kanzler) und 4 Mal Scirrhus erwähnt. In 3 weiteren
Fällen findet sich lediglich die mikroskopische Diagnose: Careinom.
Die äussere Gestalt des Dünndarmkrebses bietet ähnlich der
des Mengen- und Coloncarcinoms die mannigfachsten Verschieden¬
heiten auf. Zunächst sind sie ausgezeichnet durch die Neigung,
die Darmwand circulär zu umfassen. Zurückzuführen ist diese
Neigung fraglos auf die circuläre Anordnung der Blut- und Lymph-
gefässe im Darm. Mehrfach findet sich die Angabe, dass der

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

t.'ebcr den primären Dünndarmkrebs.

331

Tumor dem Mesenterialansatz gegenüber in seiner Masse domiuirt.
Hier ist eben der Anfang und das Ende des Gefässgebietes.

So sehen wir denn neben den Formen des derben ringförmigen
Seirrhus andere Fälle, in denen neben der Infiltration der Darm¬
wand noch ein ins Darmlumen hineinspringender, meist breitbasig
aufsitzender polypöser Tumor besteht, der gleichfalls das Lumen
verlegt und zur Strictur oder zum vollkommenen Verschluss des
Darmlumens führen kann. In anderen Fällen ist es zum Zerfall
des Tumors gekommen, es hat sich ein nekrotisch belegtes Ge¬
schwür mit derben, wallartig aufgeworfenen Rändern gebildet, das,
vergesellschaftet mit gleichzeitiger narbiger Infiltration der Wand,
gleichfalls zur Strictur geführt hat. Auch kann es secundär in
den unteren Darmabschnitten zur Bildung weiterer Krebsulcera
kommen. So fanden sich in dem Fall von Hahn (11) 4 carci-
nomatüsc stenosirende Llcera des Dünndarms; gleichfalls 4 car-
cinomatöse Neubildungen, jedoch ohne Neigung zur Stenose im
Dünndarm wurden im Falle Hammer (27) festgestellt.

Es braucht jedoch keineswegs zur Stenosenbildung zu kommen.
In einem erheblichen Theil der Fälle zeichnen sich die Carcinomc
durch schnelles Wachsthum aus. Es bilden sich grosse Tumoren
oder grosse tumorartige Ulcera aus, ohne dass das Darmlumen
auch nur im Geringsten verlegt ist. Im Gegensatz zu den steno-
sirenden und scirrhösen Formen bleibt bei ihnen die regressive
Metamorphose der Krebszellen und Hypertrophie und Neubildung
des so stark zur Schrumpfung neigenden Bindegewebes, sei es mit,
sei es ohne Ulceration, aus, da diesen in Folge des schnellen
Machsthums der Krebszellen keine Zeit zu solchen Veränderungen
bleibt.

Wir sehen also, dass die verschiedensten Arten des Careinoms
Vorkommen. Dass auch die mannigfachsten Uebergangsformen
zwischen ihnen bestehen, ist in den bisherigen Veröffentlichungen
wiederholt zum Ausdruck gebracht. Auch auf die Thatsache, dass
ein Theil der Carcinomc zur Stenose führt, der andere dagegen
nicht, ist in früheren Arbeiten fast regelmässig hingewiesen. Schon
Kanzler berichtet von einer Casuistik von 23 Fällen, dass bei
1- von ihnen Stricturen Vorgelegen haben.

Trotzdem alle diese Verhältnisse in früheren Arbeiten schon
erwähnt sind, muss ich doch auf die Gegensätze im verschiedenen
Bau der Carcinomc hier in höherem Maasse, als es früher ge-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

332 Dr. U. Hinz,

scliehen, aufmerksam machen. Ganz sinnfällige Beobachtungen bei
unseren eigenen Füllen nöthigten mich zu der l’cbcrzeugung. dass
wir uns mit der bisherigen Auffassung: cs gicbt alle möglichen
Formen des Darmcarcinoms, darunter stenosircnde und nicht steno-
sircnde, nicht mehr begnügen dürfen. Es musste doch überraschen,
dass sich unter unseren 5 Fällen 3 fanden, bei denen carcinonia-
töse Stricturen bestanden, die in einem Falle 1—2 Monate, im
zweiten Falle seit 4 Monaten und im dritten schon seit 1 l j 2 Jahren
Beschwerden ausgelöst hatten, die zum Theil recht erheblich waren.
Bei der Operation fanden sich nur kleine Tumoren mit gering¬
fügiger Drüseninfiltration im Mesenterium. Der Radicalopcration
standen 2 Mal keine Schwierigkeiten im Wege, und der Dauer¬
erfolg ist bisher ein guter geblieben. Nur im 3. Falle war es
bereits zu Verwachsungen mit dem Quercolon gekommen, die die
radicale Operation bereits unmöglich machten. In krassem Gegen¬
satz dazu stehen die beiden anderen Fälle. Hier hat die eine
Patientin, die schon mehrfach an recidivirenden Nabel- und Bauch¬
hernien operirt wurde, erst seit 3 Tagen Schmerzen im Gebiet der
alten Narben gehabt, sonst ist sic seit der letzten Operation vor
2'/o Jahren vollkommen ohne Beschwerden geblieben. Die andere
Patientin hat seit 1 / 2 Jahr nur über Gewichtsabnahme zu klagen,
sonstige Beschwerden bestanden nicht. Bei der Operation fanden
sich bei beiden grosse Tumormassen, die in einem Falle bereits
inoperabel, im anderen noch gerade auf der Grenze des Operablen
waren, ln den ersten stenosirenden Fällen 2 Mal keiue oder nur
geringe locale Metastasen, nur ein Mal Verwachsungen mit dem
Quercolon, in den beiden letzten Fällen bereits ausgedehnte Meta¬
stasen. Im umgekehrten Verhältnisse dazu in den ersten Fällen
erhebliche Beschwerden, in den beiden letzten Fällen so gut wie
keine Beschwerden.

Diese schweren klinischen Gegensätze, die sich uns unwill¬
kürlich aufdrängten, sind nun keineswegs Zufälligkeiten gerade an
unseren Fällen. Ich habe die gesammten Fälle der Literatur nach
dieser Richtung hin geprüft und finde auch hier fast überall gleiche
oder ähnliche Beobachtungen. Diese Thatsache ist weniger inter¬
essant für den pathologischen Anatomen als für den Kliniker.
Jenen werden in der Hauptsache nur der verschiedene histologische
Aufbau und die Art der Metastasenbildung interessiren, für den
Kliniker dagegen wird die Berücksichtigung dieser Verhältnisse

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

I’cbcr den primären Dünndarmkrebs.

333

wichtige Fingerzeige für die Diagnose, noch mehr aber für die
Therapie und die Prognose geben. Ich werde darauf später zu-
rüekkommen.

Unter den 52 Dünndarmkrebsen finden wir, nach den soeben
geschilderten Gesichtspunkten gegliedert, 16 Fälle, die weder patho¬
logisch-anatomisch, noch klinisch nennenswerthe Stenosenerschei¬
nungen boten und doch bereits erhebliche Tumormassen aufwiesen.
Bei allen hatte der primäre Tumor allein schon eine erhebliche
Grösse erreicht, ausserdem bestanden bei allen ohne Ausnahme
bereits mehr oder weniger erhebliche Metastasen, und zwar nicht
nur Drüseninfiltrate im zugehörigen Mesenterium, sondern auch oft
verstreute Metastasen an den übrigen Darmschlingen, dem Netz,
dem Peritoneum, bei zweien von ihnen ausserdem Metastasen in
der Leber, 1 Mal ausserdem Metastasen in der Nebenniere, in
einem anderen Fall Metastasen in Leber, Lunge und Dura spinalis,
welch letztere zum klinischen Bilde der Querschnittsmyelitis ge¬
führt hatte. In 9 Fällen von ihnen bestanden ausserdem ausge¬
dehnte carcinomatöse Verwachsungen mit der Umgebung, und hier¬
von waren bei 2 Fällen an den Verbackungsstellen Perforationen
aus dem Dünndarm in den Dickdarm erfolgt. Schon in vivo
konnte bei 13 von den 16 Fällen das Vorhandensein eines oder
mehrerer Tumoren festgestellt werden. Es sei hier gleich hinzu¬
gefügt, dass intra vitara in keinem dieser Fälle Obturationserschei-
nungen Vorlagen. 14 Mal bestand überhaupt kein Erbrechen, in
einem Falle Erbrechen nur nach Genuss von Kartoffeln und Brot,
in einem anderen Falle nur vereinzeltes Erbrechen.

Ganz anders liegen die Verhältnisse bei den stenosirenden
Uarcinomen. Die Stenose, sei es in Form einer festen Strictur
oder einer Obturation durch einen polypenartig ins Darmlumen
vorspringenden Tumor, tritt bei 28 Fällen in den Vordergrund,
sowohl pathologisch-anatomisch als auch klinisch. Gar keine Meta¬
stasen bestanden bei ihnen in 11 Fällen, nur geringfügige locale
Metastasen in 7 und ausgedehntere Metastasen in 11 Fällen. Aber
auch diese nahmen nicht den Umfang an wie bei der vorigen
Gruppe, denn es fanden sich von ihnen 4 Mal nur kleine carci¬
nomatöse Knötchen auf der Serosa des Darms oder Netzes, 1 Mal
Verklebungen des Tumors mit der hinteren Bauchwand, 1 Mal Ver¬
wachsungen mit dem Quercolon, 1 Mal 4 weitere stenosirende
l leera im Darm, in je 1 Falle Metastasen in Leber bezw. Ovarium

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

334

Dr. K. Hinz,

Digitized by

und 1 Mal in Folge Perforation eine grosse Höhle zwischen Dünn¬
darm, Colon und Leber.

Es bleiben noch 8 Fälle übrig, bei denen die pathologisch¬
anatomische Untersuchung keine Stenosen ergab, bei denen auch
keine nennenswerthen Tumoren bestanden und die in vivo nicht
nur keine Obturationserscheinungen, sondern überhaupt keine Be¬
schwerden machten. Davon betreffen 5 Fälle zufällige Sektions¬
befunde, in einem Falle kam es zum acuten Ileus, durch einen mit
dem Tumor verwachsenen Netzstrang, in einem Falle fehlt jede wei¬
tere Angabe (29), In vivo ist von allen 28 Fällen 20 mal kein Tumor,
nur in 8 Fällen ein Tumor bezw. kleine Resistenz fühlbar gewesen.

Während also bei der ersten Serie schon überall ausser dem
grossen Primärtumor ausgedehnte Metastasen bestanden, sodass
eine Radicaloperation überhaupt nicht mehr in Frage kommen
konnte, war bei den stenosirenden Carcinomformen die Neubildung
in 18 von 28 Fällen erst so wenig weit fortgeschritten, dass eine
radikale Operation technisch noch möglich gewesen w'äre. Diese
Feststellungen dürften für uns nicht von belanglosem Interesse
sein. Denn sie werden uns in Zukunft in der Mehrzahl der Diinn-
darmcarcinome bestimmte Anhaltspunkte für unsere therapeutische
lndication und für die Prognose geben können. Denn wir wissen
nunmehr, dass in allen Fällen, in denen grössere Tumoren in vivo
bereits fühlbar sind und die meist ohne Stenoseerscheinungen ver¬
laufen, unsere chirurgische Hülfe vermuthlich zu spät kommt,
nicht allein wegen der begrenzten Möglichkeit, den Tumor zu ent¬
fernen,' sondern vor allen Dingen deswegen, weil wir mit grösster
Wahrscheinlichkeit bereits auf ausgedehnte Metastasen stossen
werden. Keineswegs ungünstig ist die Prognose dagegen bei den
stenosirenden Formen. Sie sind für die operative Hülfe und für
die Dauerheilung durchaus günstig. Denn sie sind leicht zu ent¬
fernen, haben eine bei weitem geringere Neigung zur Metastasen¬
bildung und zeichnen sich durch ein erheblich langsameres Wachs¬
thum aus. Will aber auch bei diesen Fällen der Chirurg seine
Chancen nicht verschlechtern, so soll, sobald ein irgendwie be¬
rechtigter Verdacht für ein Diinndarmcarcinom vorliegt, möglichst
bald zur Laparotomie geschritten werden und keinesfalls erst ab¬
gewartet werden, bis eine Neubildung fühlbar wird.

Dass die Wachsthumsschnelligkeit bezw. Krankheitsdauer
der stenosirenden und nicht stenosirenden erhebliche Unterschiede

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarmkrebs.

335

erfährt, mag auch aus folgenden Gegenüberstellungen hervor¬
gehen. Bei den letzteren betrug unter 14 Fällen, bei denen sich
Angaben darüber finden, die Dauer von den zuerst bemerkten Be¬
schwerden bis zum Tode bezw. Operation 3, 6, 15, 3, 8, 3, 1, 8,
12, 12, 10, 6 Monate und in einem Falle nur 3 Tage. Bei den
stenosirenden Formen finden wir für diese Werthe im Durchschnitt
ungleich höhere Zahlen, nämlich 6, 15, 3, 24, 12, 12, 12, 3, 2,
12, 15, 3, 9, 3, 7, 24, 27, 10, 2, 7, 2, 18 Monate. Von der
ersten Gruppe liegen Nachrichten von 2 Fällen, bei denen Palliativ¬
operationen ausgeführt wurden, über ihr weiteres Schicksal vor:
sie starben 8 bezw. 3 Monate nach der Operation, nachdem sie
vorher 4 bezw. 9 Monate krank gewesen waren. Von den steno¬
sirenden Carcinomen erfolgte nach Palliativoperationen in 3 Fällen
der Tod erst nach 7, 5 bezw. 12 Monaten. Im letzten Falle
handelte es sich um eine 74jährige Frau (Kanzler), bei der
schon die ersten Krankheitssymptome 2 1 / i Jahre vor der Operation
zurücklagen. Schliesslich findet sich noch im Falle Sörensen (30)
die Angabe, dass Pat. nach der Palliativoperation, bei der sich
bereits carcinomatöse Knötchen auf der Serosa und im Mesenterium
fanden, noch 3 Jahre beschwerdefrei war.

Werden somit bei den nicht stenosirenden Dünndarmkrebsen
als höchste Krankheitsdauer nur 12 Monate berichtet, so betrug
sie dagegen bei den stenosirenden Carcinomen darüber hinaus
1 Mal 15, 1 Mal 18, 2 Mal 24 Monate und 2 Mal sogar weit
über 3 Jahre.

Zum Schluss mögen nur noch einige statistische Zahlen Auf¬
schluss über den häufigsten Sitz des Dünndarmkrebses geben. Es

fanden sich im

oberen Jejunum.14

mittleren Jejunum.7

oberen Ileum.2

mittleren Ileum.4

unteren Ileum.15

mit nicht näher bestimmtem Sitz . . 10

Summa . 52

Bei getrennter Aufstellung der beiden Krebsformen ergeben
sich fast die gleichen Verhältnisse. Wir sehen also, dass beide
Dünndarmtheile, Jejunum und Ileum, ungefähr gleich oft von der

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

336 Dr. K. Hinz,

Erkrankung getroffen werden, dass am Anfangstheil des Dünndarms
der Krebs relativ häufig ist, in der Mitte an Zahl erheblich ab¬
nimmt, um am Ende des Ileum ungefähr auf die gleiche Zahl wie
am Anfang des Jejunum zu steigen.

Symptome lind Diagnose.

Das klinische Bild des Dünndarmkrebses ist ein so ausser¬
ordentlich mannigfaches, dass es zunächst schwer fällt, sich in
dem grossem Heer von bisher beobachteten Symptomen zurecht zu
finden. Das Gesammtbild kann so erheblich wechseln, dass auch
nur von einer annäherden Aehnlichkeit im Syraptomenkomplex der
verschiedenen Dünndarmcarcinome keine Rede mehr sein kann.
Bedingt wird es durch eine Reihe wichtiger Momente: den Sitz
der Geschwulst, die Art der Geschwulst, ob nämlich mit oder
ohne Proliferation verbunden, und schliesslich, ob mit oder ohne
Stenose vergesellschaftet. Es erscheint mir daher nicht zweckent¬
sprechend zu sein, wenn Schlieps seinen Ausführungen sanktio-
nirend die Ansicht von v. Mikulicz vorausschickt: „Das klinische
Bild des Darmcarcinoms ist in der Regel das der chronischen
Darmstenose. In atypischen Fällen können jedoch lange Zeit
hindurch eines oder mehrere dieser Symptome undeutlich sein oder
ganz fehlen, bis zur völligen Svmptomenlosigkeit.“ Denn abge-
gesehen davon, dass nach unseren bisherigen meist üblichen Auf¬
fassungen über Darmstenosensymptome die hochsitzenden steno-
sirenden mehr an Magen-, denn an Darmerkrankungen erinnern
und in der Mehrzahl von ihnen Verwechslungen mit Magen¬
erkrankungen vorkamen, haben wir aus den früheren Mittheilungen
bereits ersehen, dass 28 stenosirenden Dünndarmcarcinomcn
16 nicht stenosirende gegenüberstanden, die klinisch keinerlei
Stenosenerscheinungen machten. Es liegt also fast ein Verhältnis
von 2 : 3 vor. Wir können daher wohl bei diesem hohen Procent-
satz von nicht stenosirenden Carcinomcn unmöglich den Satz unter¬
schreiben: „in der Regel“ ist das klinische Bild das der Darni-
stenose. Denn diese Auffassung kann nur dazu verleiten, bei der
Beurtheilung der Symptome in Irrthümer zu verfallen. Ich glaube
daher, dass wir auch hier bei der Besprechung der Symptome
und Diagnose scharf zwischen den beiden schon im pathologisch-
anatomischen Theil erwähnten Hauptgruppen: den nicht steno¬
sirenden und immer mit Proliferation der Geschwulst verbundenen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’eber den primären Dünndarm krebs.

337

und den stenosirenden Dünndarmcarcinomen unterscheiden müssen.
Von den letzteren verdienen wiederum die hochsitzenden und die
tiefsitzenden Carcinome, da ihr klinisches Bild gleichfalls enorm
von einander abweicht, eine gesonderte Besprechung.

Bei den nicht stenosirenden Carcinomen treten in der
Mehrzahl der Fälle die localen subjectiven Beschwerden zunächst
vollkommen in den Hintergrund oder können sogar ganz ausbleiben.
Es kommt zur schleichenden Entwicklung der Geschwulst, ohne
dass zunächst dem Patienten zum Bewusstsein kommt, dass sich
in der Bauchhöhle oder im Gebiet des Verdauungstraetus eine Er¬
krankung ausbildet. Ganz unverhoffte plötzliche Complicationcn,
oft aber nur allgemeine Klagen oder Beschwerden ganz anderer
Art führen ihn zum Arzt, der dann bei der Untersuchung gewöhn¬
lich schon erhebliche Tumoren und damit den Schlüssel zu dem
Leiden fand.

So sehen wir denn im klinischen Bild bei ihnen die allge-
gemeinen Symptome vorherrschen: Zunehmende Schwäche, allge¬
meine Abmagerung und Appetitlosigkeit. Das ist leider herzlich
wenig, aber es ist so. Und da plötzlich cintretende locale, meist
dann stürmischere Symptome, erst recht spät einzutreten pflegen,
andererseits die Allgeraeinerscheinungen erst, wenn sie bedrohliche
Formen anzunehmen pflegen, den Patienten nöthigen, den Arzt auf-
zusuchen, so kommt unsere Hülfe meist zu spät. So sehen wir
in unserem Falle von hochsitzendem Jejunumcarcinom, dass die
Patientin über nichts weiter als starke Gewichtsabnahme und Appetit¬
losigkeit seit einem halben Jahre zu klagen hatte. In unserem
anderen Falle hatte die Patientin über nichts zu klagen gehabt,
selbst nicht einmal über eine bewusste Gewichtsabnahme oder
Appetitlosigkeit. Erst als sie 3 Tage vorher im Gebiet ihrer alten
Hernien starke Schmerzen hatte, kam sie zu uns, und bei derOperation
wurden bereits inoperable Tumormassen festgcstellt. In dem
jugendlichen Falle von Duncan veranlassten neben allgemeiner
Schwäche als erstes Oedeme an den Beinen und am Scrotum die
Eitern, ärztlichen Rath zu holen. Auch hier wurden bei der ersten
Untersuchung bereit inoperable Tumormassen festgestellt. Im Falle
Keyser war als erste auftretende Beschwerde eine belästigende
Pulsatio epigastria die Veranlassung zur C'onsultation und auch
hier bestanden bereits inoperable Tumoren. Auch im Fall von
Körner sind es Oedeme der Beine, die zuerst zum Arzt führten.

Archiv für klin. Chirurgie. Btl. BR. lieft 2. 22

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

338

Dr. U. Ilinz,

Digitized by

Aehnlichen Angaben begegnen wir in den Fällen 18 und 22, in
denen bis zur Operation bezw. bis zum Tode keine oder nur un¬
wesentliche locale Beschwerden bestanden. Das sind unter 16 allein
6 Fälle, also über 1 / 3 der Gesammtheit, in denen die Erkrankung
vollkommen latent unter Ausbleiben localer Beschwerden verlief und
bei denen bei der ersten Untersuchung ärztliche Hülfe schon zu
spät kam.

In den übrigen Fällen werden lokale Beschwerden neben
den genannten allgemeinen, Abmagerung, Apetitlosigkeit, allgemeine
Schwäche angegeben.

Bei den Schmerzen werden wir, wie es auch schon Schlieps
thut, zweckmässig zwischen dem fixen Schmerz und den Schmerz¬
koliken unterscheiden. Ueber fixen Schmerz wird nur 4 Mal
geklagt. Davon sass 3 Mal der Schmerz in der Magengegend:
es fanden sich hier verwachsene Carcinome des obersten Jejunums,
wovon das eine in das Quercolon perforirt war. Im 3. Falle
wurde der Schmerz im Unterleib angegeben, hier fand sich ein
verwachsenes Ileumcarcinom. Wo also fixer Schmerz vorhanden
ist, werden wir schon mit Verwachsungen rechnen müssen.

Schmerzkoliken wurden in 5 Fällen geschildert, davon
1 Mal in der Magengegend und im ganzen Leibe (altes Ulcus venri-
culi mit.Ca. ilei), 1 Mal um den Nabel und über dem linken
Darmbein, meist 2 Stunden nach dem Essen (Ca. jejuni sup.),
1 Mal in der Magengegend (verwachsenes Ca. jejuni sup.), 1 Mal
in der Blinddarmgegend (verwachsenes Ca. jejuni) und schliess¬
lich 1 Mal im ganzen Leibe (verwachsenes Ca. ilei).

Icterus bestand niemals. Erbrechen fand sich nur vereinzelt
im Fall 34 von Kanzler (Ca. jejuni sup.) und im Falle 40 nach
Genuss von Kartoffeln und Brot (Ca. ilei permagn.). Neigung zu
Durchfällen wurde in 5, zu Verstopfung in 4 Fällen festgestellt.

Blut im Stuhl wurde beim nicht stenosirenden Dann-,
carcinom niemals beobachtet.

Unter den objcctiven Symptomen ist das hervorstechendste
der fast stets positive Befund eines Tumors in abdomine gewesen.
Wenigstens wurde ein solcher in allen ausser 3 Fällen gefühlt.
Die Grösse wird in der Mehrzahl als recht erheblich, mehrfach
werden sogar mehrere Tumoren angegeben.

Localer oder allgemeiner Meteorismus war nur 2 Mal
beobachtet worden. Darmsteifungen wurden dagegen mehrfach he-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber den primären Dünndarmkrebs.

339

merkt. Der Sitz des Tumors ist, obwohl in fast allen Fällen
Tumoren in abdomine fühlbar waren, in keinem Falle richtig
diagnosticirt worden. lieber VermuthungsdiagnoSen war man
niemals hinausgekommen.

Wir sehen also, die Symptome nochmals kurz zusammen¬
fassend. dass die nicht stenosirenden Carcinome lange Zeit latent
verlaufen, dass die allgemeinen Symptome, Abmagerung, Appetit¬
losigkeit. fortschreitende Schwäche im Vordergründe stehen. Von
localen Symptomen kommen in ca. 25 pCt. fixe und auch kolik-
artige Schmerzen vor. Sind erstere vorhanden, so ist bereits auf
Verwachsungen zu sehliessen. Icterus und Blut im Stuhl kommen
wahrscheinlich nicht vor, Erbrechen und Auftreibung des Leibes
iiusserst selten, Darmsteifungen mehrfach. In Folge des bei dieser
Form des Darmkrebses meist bereits fühlbaren Tumors dürfte in
den meisten Fällen wenigstens die Diagnose auf intraabdominellen
malignen Tumor gestellt werden können. Ob es uns aber in Zu¬
kunft besser gelingen wird, die Localisation der Neubildung genau
zu bestimmen, mag zunächst noch dahingestellt bleiben. Ich
glaube jedoch, wenn wir durch funktionelle Magenpfrüfungen auf
der einen Seite Erkrankungen des Magens ausschliessen, auf der
anderen Seite mit Hülfe unserer modernen Wismuthdurchleuchtung
die Form und Motilität des ganzen Darmtractus sorgfältig prüfen,
dass wir auch auf diesem llebiet ein gut Stück weiter kommen
werden.

Sehr fraglich erscheint es mir dagegen, ob es uns in abseh¬
barer Zeit gelingen wird, diese zweifellos bösartigere F’orm der
nicht stenosirenden Dünndarmkrebse bereits in einem früheren
Stadium zu erkennen. Angesichts der betrübenden Thatsache,
dass die meisten Fälle solange latent verliefen, dass die Patienten
den Arzt erst aufsuchten, wenn das Carcinora nicht mehr operabel
war, erscheint mir dieses Ziel noch in w'eite Ferne gerückt.

Auch bei den stenosirenden Carcinomen sind die
Schwierigkeiten der Diagnose keineswegs zu unterschätzen. Trotz¬
dem werden uns die im Vordergründe der Symptome stehenden,
frühzeitig auftretenden, localen Beschwerden gewöhnlich bald auf
den richtigen Weg weisen. Die bekannten Stenoseerscheinungen
des Darms: Koliken, Darmsteifungen, Erbrechen, das sich beim
völligen Verschluss bis zum Koterbrechen steigern kann, werden
uns bald andeuten, ob überhaupt eine Stenose im Verlauf des

2*2 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

340

Dr. R. Hinz,

Digitized by

Darmtractus vorliegt. Zur Entscheidung der Art der Stenose, ob
sie carcinomatöser, sarcomatöser, luetischer oder tuberculöser Art
ist, muss natürlich auf sonstige Zeichen dieser hauptsächlich in
Betracht kommenden Krankheiten untersucht werden. Vor Allem
gilt dies von der Tubcrculose. Dabei ist allerdings auch zu be¬
rücksichtigen, dass mehrere von diesen Krankheiten vergesell¬
schaftet sein können. So sehen wir das Auftreten von Dünndarm-
carcinomen in 2 Fällen zusammen mit Tuberculose, davon einmal
bei gleichzeitiger ausgedehnter Darm tuberculose, und in einem
anderen Falle zusammen mit multiplen Darmsarcomen. Wir werden
uns aber, vor die Entscheidung dieser Frage gestellt, immer vor
Augen halten müssen, dass bei einem bisher gesunden Patienten,
der seit einiger Zeit an den Erscheinungen einer Darmstenose leidet,
in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine maligne Neubildung
vorliegt; und je mehr wir uns diese Auffassung zu eigen machen
und danach handeln werden, um so besser werden unsere thera¬
peutischen Erfolge sein. Schliesslich spielt es ja für die Therapie
auch keine nennenswerthe Rolle, welche Art der Stenose vorliegt,
da der Begriff der Therapie sich hier ja wohl mit dem Worte
Operation decken dürfte. Die Hauptsache dürfte daher bleiben,
dass wir die Stenosensymptome als solche richtig deuten und er¬
kennen. Auf sie will ich daher ausführlicher eingehen und dabei
wegen der hochgradigen Abweichung der Symptome die hoch¬
sitzenden Carcinome von den tiefsitzenden gesondert behandeln.
Zu den hochsitzenden rechne ich dabei die, die im ersten Meter
des Jejunum oder höchstens noch 50 cm darüber hinab sitzen.
Alle anderen werden zweckmässig nicht mehr als hochsitzende be¬
zeichnet. Diese Eintheilung halte ich deswegen für berechtigt,
weil einmal die Mehrzahl der Jejunumcarcinorae in seinem ersten
Tlieil, bis zu 50 cm hinter dem Duodenum, der bei weitem grösste
Theil aller übrigen Dünndarmkrebse aber bereits im letzten Theil
des Ileum gefunden wurde, dann aber auch, weil das klinische
Bild der tiefer als 1 m sitzenden Dünndarmcarcinome von den
der noch weiter unten sitzenden nicht mehr erheblich verschieden
ist. Vorausschicken will ich als beiden gemeinsam noch die Er¬
ledigung der Frage, ob wir auf den positiven palpatorischen Be¬
fund eines Tumors Werth legen sollen. Ich glaube das entschieden
verneinen zu müssen. Selbstverständlich werden wir die Bauch¬
höhle auf das Vorhandensein eines Tumors genau absuchen müssen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarmkrebs.

341

Aber sein positiver Befund wird mehr für die Differentialdiagnose
eines anderen Leidens, als für die Darrastenose ins Gewicht fallen.
Denn wenn wir aus den früheren Berichten lernen wollen, dann
müssen wir anerkennen, dass in der Mehrzahl der stenosirenden
Diinndarmcareinome ein Tumor nicht wird gefühlt werden können.
Wenigstens ist er unter den 28 bisher beobachteten Fällen 20 Mal
nicht gefühlt worden; bei den übrigen 8 Fällen wurde 4 Mal eine
kleine bewegliche Resistenz bei allerdings sehr schlaffen dünnen
Bauchdecken palpirt. Bei den anderen 4 Fällen konnte gleichfalls
eine Resistenz gefühlt werden, es fanden sich aber bei der Ope¬
ration bereits Verwachsungen oder Abscesse, die diesen Befund
erklärten. Nach alledem muss daher der positive palpatorische
Befund eines Tumors beim stenosirenden Dünndarmcarcinom als
Ausnahme bezeichnet werden.

Für das klinische Bild des hochsitzenden stenosirenden
Diinndarmkrebses giebt der von mir beobachtete und auch dia-
gnostieirte Fall (50) ein ausgezeichnetes Beispiel. Unter Zugrunde¬
legung dieses Falles mögen daher die wesentlichen Symptome hier
nochmals durchgegangen werden. Unter anfangs massiger, später
rapider Abmagerung treten zunächst anfallsweise kolikartige Magen¬
beschwerden, die wenigstens, weil sie in der Magengegend ge¬
funden werden, vom Patienten als solche bezeichnet werden. Die
Koliken treten anfangs in grossen Zwischenräumen, alle 2 bis
3 Wochen, später immer häufiger, alle 2 bis 3 Tage und noch
öfter auf. Zu den Koliken gesellt sich bald Erbrechen, das an¬
fänglich nur die genossenen Speisen, später aber stets Bei¬
mengungen galliger Flüssigkeit enthält. Der Patient merkt
bald, dass die Art der Nahrung auf die Stärke und Häufigkeit der
Koliken und des Erbrechens von Einfluss ist und vermeidet schwere
Speisen, ja beschränkt sich auf nur breiige und flüssige Diät.
Koliken und Erbrechen treten nicht sofort nach dem Essen, sondern
gewöhnlich erst 2—3 Stunden später auf. Vor dem Erbrechen
besteht längere Zeit unangenehmes drückendes Völlegefühl in der
ganzen Umgegend. Nach dem Erbrechen ein mindestens stunden¬
langes Gefühl der völligen Erleichterung und des Wohlbefindens
ohne Koliken. Ist in Folge der stark herabgesetzten Ernährung
die Abmagerung bereits erheblich und die Stenose stärker ausge¬
bildet, so fühlt oder sieht der Patient bisweilen selbst in der
linken Seite, etwa in Nabelhöhe, eine krampfartige hervorstechende

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

342

Dr. R. Hinz,

Digitized by

Hervorwölbung, die, wenn es nicht zum Erbrechen kommt, unter
gurrenden Geräuschen nach rechts hin zusammenfällt.

Bei der objectiven Untersuchung fällt gewöhnlich zunächst
die in Folge der stark herabgesetzten Ernährungsmöglichkeit ein¬
getretene beträchtliche allgemeine Abmagerung auf. Der Leib ist
bei schlaffen Bauchdecken ausserordentlich eingefallen. Da sich
ja bei jeder Stenose im Darm der orale Darmtheil allmählich auf¬
bläht, so kann man allein schon aus dem stark eingefallenen Leib
schliessen, dass der stenosirende Process nur im obersten Theil
des Darmtractus liegen muss. Es kann jedoch eine locale Auf¬
treibung der oberen Bauchhöhle, sogar in ziemlich beträchtlichem
Maasse, bestehen. Bedingt wird sie dann durch die Anfüllung des
oberhalb der Stenose gelegenen und gewöhnlich recht erheblich
erweiterten Theiles des Jejunums, des Duodenums und des meist
ebenfalls erweiterten Magens. Ist sie vorhanden, so werden wir
auch durch Plätschern in ihrem Bezirk leicht aufmerksam gemacht
werden. Diese Ueberfüllung der oral der Stenose gelegenen Darm-
theile und des Magens können wir jedoch durch ein einfaches
Mittel beseitigen, nämlich durch den Magenschlauch. Ich rathe

daher dringend, in allen Fällen hochsitzender Stenosen von ihm
Gebrauch zu machen. Sollten sich nach Einführung der Sonde
nicht sofort grosse Mengen gestauten Inhaltes entleeren, dann
müssen wir eine Magenspülung sofort anschliessen. Denn wir

sahen bisweilen, dass nach blossem Einführen des Magenschlauches
sich zunächst kein Inhalt entleerte. Erst nach Anfüllung des
Magens selbst kamen beim Rückfluss grosse Mengen galliger
Flüssigkeit mit oder ohne Speiseresten heraus. Ich erkläre mir
die Sache so: Solange der central der Stenose gelegene Theil des
Jejunums und des Duodenums mit gestautem Inhalt noch nicht
überfüllt ist, muss entweder ein Pyloruskrampf oder eine Knickung
im obersten Theil des Jejunums bestehen, die den Rückfluss in
den Magen verhindert. Die nun folgende Anfüllung des Magens
mit Wasser beliebt den Pyloruskrampf bezw. die Duodenalknickung,
und dem Rückfluss der gestauten Flüssigkeitsmengen in den Magen
stehen nun keine Hindernisse mehr entgegen. Nur so können
meines Erachtens die Erscheinungen erklärt werden, die wir beim
Aushebern des Magens beobachten: in unsern beiden Fällen von
hochsitsenden) Jejunumcareinom konnte vom eingeführten Probe-
frühstiiek entweder garnichts oder nur einige Cubikcentimcter zu-

Go gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’eher den primären Dünndarmkrebs.

343

rückgewonnen werden. Erst als eine Spülung angcschlosscn wurde —-
zunächst nur zum Zwecke der Vorbereitung einer eventuellen
Operation — entleerten sich zur Ueberraschung grosse Mengen von
galliger Flüssigkeit oder Speisereisten.

Erweist sich nach der so vorgenommenen Entleerung des
oberen Darmtheils der Leib jetzt als vollkommen eingesunken,
dann können mir mit grosser Wahrscheinlichkeit auf einen hohen
Sitz der Stenose schliessen. Bleibt jedoch noch eine stärkere Auf¬
treibung bestehen, dann wird die Stenose tiefer sitzen müssen.
Denn es bedarf wohl kaum noch der besonderen Betonung, dass
wir mit dem Magenschlauch nur die höchstgelegenen Dünndarm-
theile werden entleeren können, weiter gelegene Abschnitte werden
naturgemäss von seiner Anwendung kaum betroffen werden.

Das hochsitzende stenosirende Jejunalcareinom ist am häufig¬
sten mit der Pylorusstenose, der gutartigen sowohl als auch der
bösartigen, verwechselt worden. Und in der That ist der Irrthum
zunächst verständlich. Finden wir bei beiden doch viele verwandte
Symptome: Völlegefühl, locale Auftreibung, Krämpfe und Koliken
nach dem Essen, Erbrechen, Plätschern, Erweiterung, den gleichen
Ausfall der functioneilen Prüfung; und doch giebt es ein wichtiges
l’nterscheidungsmittel, das leider bisher nicht immer genügend be¬
achtet wurde: Das ist die Art des Erbrochenen und, was diesem
deich ist, die Art des bei der Ausheberung oder Spülung ge¬
wonnenen Inhaltes. Bei der Pylorusstenose können wir natürlich
stets nur den Inhalt diesseits der Stenose erhalten, d. h. also
Magensaft mit oder ohne Speiseresten. Bei der tiefer liegenden
Stenose im Jejunum werden dagegen dem gestauten Inhalt bereits
die inzwischen anderweitig zugeflossenen Secrete beigemengt, das
sind Galle und Pankreassekrete. So finden wir also als C’harak-
teristicum bei der hochsitzenden Jejunumstenose das
gallige Erbrechen. Wo dieses vorhanden ist, muss es sich
daher immer, wenn überhaupt eine Stenose vorliegt, um eine Ver¬
engerung zum mindesten unterhalb der Vater’schen Papille handeln.
Auf ein differentialdiagnostisches Moment gegenüber den tief-
sitzenden stenosirenden Duodenalcarcinomen komme ich später
noch zurück.

Zur Dilferentialdiagnose von Magenaffectionen ist auch stets
auf das Vorhandensein von Salzsäure und Milchsäure zu prüfen,
falls nicht bei der ersten Untersuchung gleich Salzsäure gefunden

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

344

Dr. R. Hinz,

Digitized by

wird, ist in zweifelhaften Fällen vor Eingabe des Frühstücks der
Magen auszuspülen, damit etwa zurückgeQossener alkalischer Darm¬
saft, der natürlich die Salzsäure neutralisirt, vorher aus dem Magen
entfernt wird. Ja, es kann Vorkommen, dass trotzdem ein falsches
Ergebniss über die wahre Magensaftsecretion erzielt wird. So be¬
richtet Riegel in einem Falle (17), der für Magenatonie gehalten
und mit Spülungen behandelt wurde, dass erst nach der 20. Spülung
wieder Salzsäre im Magensaft nachzuweisen war.

Ein vortreffliches diagnostisches Hilfsmittel bietet uns, wie bei
Magen- und Darmaffcctionen überhaupt, so auch hier die Röntgen¬
durchleuchtung. In unserem Falle gab sie schon ohne Eingabe
von Wismuthbrei ein vorzügliches Bild. Nachdem bereits einige
Male grössere Mengen tiefgalliger Flüssigkeit durch Erbrechen oder
Magensonde entleert waren, wurde geröntgt, als deutliches Plätschern
wieder die Anwesenheit grösserer Mengen im Magen bezw. oberen
Darm anzeigte. Es erwies sich nun, dass die gallige Flüssig¬
keit, die augenscheinlich die Röntgenstrahlen schwer
durchtreten lässt 1 ), bei dem abgemagerten Mann vollkommen
genügte, um scharfe Schatten auf dem Röntgenschirme zu geben.
Man sah deutlich im Magen einen plätschernden Flüssigkeitsspiegel.
Unterhalb des Magenschattens und mit diesem zusammenflicssend
verlief ein grosser breiter Schatten, der nach links unten sich als
ein kinderarm breiter, ca. 10 cm langer Schatten fortsetzte. Aus
diesem Schattenansatz in Verbindung mit der gleichmässigen Wölbung
der linken Magencurvatur, deren Fortsetzung leicht zu construiren
war, konnte leicht geschlossen werden, dass die ganze untere Hälfte
des Schattens nicht dem Magen, sondern dem Duodenum und dem
Anfangstheil des Jejunums angehörte. Es scheint demnach, dass
Ansammlung stark galliger Flüssigkeit zur Erkennung der Con-
touren bei der Röntgendurchleuchtung vollkommen genügt. Dass
Wismuthbrei, in genügender Menge eingegeben, ebenso gute oder
bessere Dienste für die Röntgendiagnose leistet, unterliegt für mich
keinem Zweifel. Ist aus einigen oder der Gesammtheit der ge¬
schilderten Symptome überhaupt erst die Diagnose auf eine unter¬
halb der Vatersehen Papille sitzende hochliegende Darmstenose

1) Ob es die (»alle oder lediglich die Flüssigkeit als solche ist, die den
Röntgenschatten erzeugt, mochte ich dahingestellt sein lassen. Wir sehen
nämlich beim Versuch mit klarem durchsichtigen Wasser vor dem Röntgen¬
schirme, dass auch dieser einen Schatten giebt. Beim Versuch mit (»alle ist
dieser Schatten allerdings etwas intensiver.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarnikrebs.

345

gestellt worden, dann wird die Beobachtung etwaiger Darm¬
steifungen, die ja an und für sich schon typisch genug für jede
Darmstenose sind, uns die Bestimmung des genaueren Sitzes der
Stenose wesentlich erleichtern. Beim hochsitzenden Ileumcarcinom
liegen die Verhältnisse für die Beobachtung von Darmsteifungen
ausserordentlich günstig. Denn es ist ja, wie schon früher betont,
in Folge des leeren gesammten unteren Darms der ganze Unter-
baurh stark eingefallen. Dazu kommt die meist beträchtliche Ab¬
magerung, so dass die wenigen geblähten Schlingen unter den
dünnen Bauchdecken sich vorzüglich markiren und auch in mehreren
Fällen von den Patienten gut beobachtet und beschrieben werden
konnten. Ausgelöst werden die Darmsteifungen entweder spontan
bei zunehmender Anfüllung des darüber liegenden Darmtheils oder
begünstigt durch Beklopfen des betreffenden Bauchtheils. Aus der
Lage und Länge der gesteiften Schlinge werden wir häufig ziemlich
genau den Sitz der Stenose feststcllen können. Dabei kommt uns
zu (lute, dass das oft unter Gurren erfolgende Durchtreten der
gestauten Flüssigkeit durch die Stenose von Patienten selbst meist
gut lucalisirt werden kann. Auch der leichte Druckschmerz über
der Stenose, am stärksten im Moment der Steifung ausgeprägt,
wird mit herangezogen werden können.

Für die Unterscheidung der stenosirenden Carcinome
im unteren Duodenum und im oberen Jejunum sei auf einige
Symptome aufmerksam gemacht. Zunächst wird, je höher die
Stenose liegt, um so stärker gallig das Erbrochene sein. Wichtiger
aber ist. dass wir bei der Duodenalstenose keine prägnante Darm¬
steifung werden beobachten können. Denn einmal ist beim Duo¬
denum in Folge seiner retroperitonealen Lage jede stärkere Be¬
weglichkeit beschränkt, andererseits sind ihm Magen oder Quer¬
colon vorgelagert und verdecken das Bild. Und schliesslich sei
auf eine differentialdiagnostische Beobachtung hingewiesen, die wir
in einem Falle, in dem die Diagnose auf eine unterhalb der Vater-
•sehen Papille sitzende Darmstenose gestellt werden konnte, zu
machen Gelegenheit hatten. Hier war in vivo eine auffallend
starke Injection und Vermehrung und Erweiterung der subcutanen
Bauehwandvenen aufgefallen. Bei der Autopsie zeigte sich ein
primäres Carcinom des Pankreas, das auf das Duodenum über-
gesrrilTen. hier eine fast vollkommene Stenose erzeugt hatte und
schliesslich auch auf die Pfortader übergegangen war und diese

Digitized by

Gck igle

Original from

UNfVERSITY OF CALIFORNIA

346

Dr. R. Hinz,

Digitized by

krebsig thrömbosirt hatte. Secundär war es dann zur Ausbildung
zahlreicher dicker venöser Collateralen im Netz und Ligamentum
hepato-duodenale und zur Entwicklung des Venennetzes der Bauch¬
wand gekommen. Wo also dieses Symptom bei einem hoch-
sitzenden Darmtumor beobachtet wird, ist daran zu denken, dass
die Neubildung in der Gegend der Kreuzung von Duodenum und
Pfortader sitzen kann.

Nicht allemal wird das Krankheitsbild so typisch und die
Diagnose so leicht sein wie in unserem Falle. Von dem Grad der
Stenose wird dabei alles abhängen. Wenn wir jedoch die bis¬
herigen Fälle von stenosirendem, hochsitzendem Dünndarmkrebs
mit unserem vergleichen, so finden wir auch bei ihnen, so weit
darüber Aufzeichnungen vorliegen, fast überall die gleichen Beob¬
achtungen. Auffallend ähnlich sind sie in den Fällen von Rose-
lieb, Routier, Riegel und Aizner. Dass aber in allen diesen
Fällen die Diagnose auf Magen- bezw. Pyloruskrebs lautete, dar¬
über muss man sich, um mit Schlieps zu reden, in der That
wundern.

Um der Statistik zu genügen, sei erwähnt, dass unter den
stenosirenden hochsitzenden Dünndarmcarcinomen 3 Mal keine be¬
stimmte Diagnose gestellt wurde, 2 Mal lautete sie auf Magen¬
krebs, 2 Mal auf Pyloruscarcinom, 1 Mal auf Carcinom des Quer¬
colons, 1 Mal auf Darmtumor und nur 2 Mal auf hochsitzende
Darmstenose, wahrscheinlich Carcinom.

Die tiefsitzenden Dünndarmcarcinome bieten zunächst
dieselben Allgemeincrscheinungen wie die hochsitzenden: Abmage¬
rung, Appetitlosigkeit und allgemeine dyspeptische Beschwerden.
Jedoch sind sie gewöhnlich in geringerem Maasse ausgeprägt oder
können sogar fehlen. Denn da die Speisen einen mehr oder weniger
beträchtlichen Theil des Dünndarms passiren können, ist die Er¬
nährung nicht so in Frage gestellt als bei den hochsitzenden
Stenosen. Es kann die Entwicklung der Geschwulst und Stenose,
mehr noch als beim hohen Jejunumkrebs, sehr lange latent ver¬
laufen, da dem Durchtritt des rein flüssigen Dünndarminhaltes er^t
dann Schwierigkeiten entstehen, wenn die anatomische Stenose
schon ziemlich hochgradig geworden. Dass eine plötzliche Ver¬
legung der Stenose durch unverdaute Speisereste, Obstschalen u. A.
dann unvermuthet znm acuten Heus führen kann, ist möglich und
bei anderen Stenosen des Darms mehrfach gesehen worden. Bei

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

347

Leber den primären Dünndarmkrebs.

den Diinndarmeareinomen ist dieser plötzliche Ileus nicht beob¬
achtet. Dagen sahen wir in unserem Falle (50) unvermuthet Ileus
eintreten, der bei der Operation in einer Invagination des Ileums
an der Tumorstelle seine Aufklärung fand. Jedoch hatten auch
liier bereits 2 .Monate Stenosenbeschwerden bestanden, die klinisch
nur nicht richtig gedeutet worden waren.

Das locale Sy mptomenbild der tiefsitzenden klinischen
Diinndarmstenose zeigt von den der hochsitzenden erhebliche Ab¬
weichungen. Wir finden auch bei ihnen Schmerzen und Koliken.
Während aber beim hochsitzenden Darmkrebs beide mehr localisirt
werden und sich fast immer nur auf die obere Bauchhöhle er¬
strecken, treten hier kolikartige Schmerzen im ganzen Leibe in
den Vordergrund. Localisirt können die Schmerzen gewöhnlich
nicht werden und nur in 3 Fällen wurde der Hauptschmerz in die
untere Bauchhöhle verlegt.

Der Leib ist nicht nur nicht eingefallen, sondern im Gegen-
theil aufgetrieben. Je nach der Tiefe des Sitzes oder dem Grade
und der Dauer der Stenose kann die Auftreibung sogar recht er¬
heblich sein. Sie wird sich dann über den ganzen Mittelbauch er¬
strecken. Durch Einführung der Magensonde wird es nicht ge¬
lingen. die Auftreibung wesentlich zu beeinflussen.

Das Erbrochene ist wechselnd in seiner Art. Nicht die gleich-
mässige gallige Beimengung herrscht bei ihm vor, sondern Er¬
brechen von Mageninhalt, galliges und kothiges Erbrechen wechseln
miteinander ab. Auch erfolgt das Erbrechen nicht in so gleich-
massig wiederkehrenden Intervallen als beim stenosirenden hoch-
sitzenden Jejunumcarcinom. Leber Kothbrechen wird in 3 Fällen
berichtet. Dagegen ist Blutbrechen niemals, wohl dagegen einmal
beim hochsitzenden Jejunumcarcinom beobachtet worden.

Die Darmsteifungen, über deren Beobachtung 10 Mal berichtet
wird, localisiren sich nicht auf eine bestimmte Stelle im Überbauch
oder der linken Seite, sondern können je nach dem Sitz der Stenose
an den verschiedensten Stellen der ganzen Bauchhöhle beobachtet
werden. Auch gelingt es bisweilen, in der letzten geblähten
Schlinge bei leichter Erschütterung des Bauches Plätschern heraus¬
zuhören, das durch die übermässige Ansammlung von Flüssigkeit
bedingt wird.

Ist erst mal die Diagnose auf eine tiefsitzende Darmstenosc
überhaupt gestellt, dann wird uns heute zur Unterscheidung von

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

348

Dr. R. Hinz,

Digitized by

Colonstricturen auch hier die Röntgendurchleuchtung neben Auf¬
blasungen vom Rectum aus die besten Dienste leisten. Falls noch
keine totale Strictur besteht, dürfte sich am besten die Eingabe
des Wismuth per os empfehlen. Aus der Beobachtung, ob das
Wismuth glatt bis zum Coecum durchwandert und hier die gut
sichtbaren Haustren ausfüllt oder vorher Halt macht, werden wir
oft die Entscheidung zwischen Dickdarm- oder Dünndarmstenose
treffen können.

Einige Worte seien noch dem Verhalten des Stuhles bei den
Dünndarmcarcinomen überhaupt gewidmet. Aus seiner Form werden
wir im Grossen und Ganzen keine Rückschlüsse ziehen können,
da ja die Formirung des Stuhles erst im Dickdarm erfolgt. Es
seien jedoch hier die mitgetheilten Beobachtungen der bisherigen
Fälle genannt. Es bestand in 6 Fällen Neigung zu Diarrhöen, in
12 Fällen Neigung zur Obstipation und in 5 Fällen wechselten
beide miteinander ab.

Blut im Stuhl wurde beim stenosirenden Careinom in 4 Fällen,
beim nichtstenosirendem niemals beobachtet.

Prognose und Therapie.

Die Prognose des Dünndarmkrebses ist ebenso wie die jeden
anderen Krebses ohne Operation absolut letal. Je nach der Art
des Tumors erfolgt unter zunehmender Kachexie mit oder ohne
Ileuserscheinungen oder bisweilen unter Hinzutreten anderweitiger
Complieationen der Tod. Von den nichtoperirten Fällen sei darüber
als erwähnenswerth nur hervorgehoben, dass in einem Falle ein
completer Ileus die Todesursache wurde, bei 2 nichtstenosirenden
Dünndarmcarcinomen kam es zur freien Perforation der Krebs¬
geschwüre und zur allgemeinen Peritonitis. Zwei andere Fälle
zeichneten sich durch unstillbare Diarrhöen aus. Ueber die Dauer
der Erkrankung ist bereits im pathologisch-anatomischen Theile
Näheres erwähnt.

Für die Therapie kommt als einziges Mittel die Operation in
Betracht. Zwar lassen auch hier die Erfolge bisher noch vieles
zu wünschen übrig. Wenn wir jedoch meine nachfolgende tabellari¬
sche Zusammenstellung der bisherigen operativen Erfolge mit den
Tabellen früherer Arbeiten vergleichen, so sehen wir, dass eine
fortschreitende Besserung unserer Operationsergebnisse vorliegt.
Wir dürfen daher wohl hoffen, dass es uns in Zukunft gelingen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Diinndarmkrcbs.

349

wird, die erschreckend hohe Mortalität der früheren Zeiten noch
weiter herabzudrücken. Von den 44 bisher klinisch beobachteten
Fällen starben ohne jede Operation 12. In 4 Fällen musste man
sich mit der Probelaparotomie und in 12 Fällen mit einer Palliativ¬
operation begnügen. In den übrigen 16 Fällen ist der Versuch
gemacht worden, radical zu operiren. Von ihnen starben 7 nach
der Operation, 3 nach 4—15 Monaten an Recidiv und nur 6 Fälle
sind dauernd von Krebs geheilt geblieben. Von diesen letzteren
starb jedoch einer 2 Monate nach der Operation an Pneumonie, *
ein anderer wurde l s / 4 Jahr später wegen acuten Strangulations-
ileus operirt und starb im Anschluss daran ebenfalls an Pneumonie.
Bei beiden Fällen fanden sich keine Metastasen, so dass wir diese
Fälle den von Dünndarmkrebs geheilten wohl zurechnen müssen.

Nicht uninteressant dürfte die Betrachtung der Operations¬
ergebnisse sein, wenn wir auch hier stenosirende und nichtsteno-
sirende Dünndarmcarcinome gegenüberstellen. Wir finden dann:

Xichtstenosirende Carcinomc:

Keine Operation.in 5 Fällen

Probelaparotomie . . . . „ 4 „

Palliativoperation .... n 3 „

Radicaloperation.„4 „

16 ™~'

Von den Radicaloperirten starben 2 nach 4 resp. 5 Monaten
an Recidiv und 1 im Anschluss an die Operation. Auch hier be¬
standen bei der Section schon Lymphdrüsenmetastascn. Nur einer

ist von Krebs geheilt geblieben.

Stenosirende Carcinome:

Keine Operation . . .

. in 7 Fällen

Palliativopcration .

n ^ n

Radicaloperation

• * 12 „

Von den Radicaloperirten starben hier nach der Operation 6,
an Recidiv nach l 3 / 4 Jahren 1 Fall. 5 Fälle blieben von Krebs
srehcilt.

Wir sehen also auch hier den erheblichen Unterschied zwischen
stenosirenden und nichtstenosirenden Carcinomen. Von den letzten
konnte unter 16 Fällen nur einer gerettet werden. Alle anderen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

350

Dr. R. Hinz,

Digitized by

waren rettungslos dem Tode verfallen. Denn auch bei den anderen
3 Fällen, bei denen technisch die Radicaloperation noch möglich
schien, bestanden bereits Metastasen. Somit ist die Prognose für
die nichtstenosirenden Dünndarmcarcinome bisher als ausserordent¬
lich infaust, ja, fast als letal zu stellen und ich befürchte, sie wird
bei dem überaus latenten Verlauf dieser Carcinome noch lange so
bleiben.

Fraglos günstiger sind unsere operativen Aussichten bei den
stenosirenden Carcinomen. Hiervon sind bisher 3 Fälle dauernd
geheilt geblieben, nämlich der eine Fall von Schlieps (38), der
7 Jahre, und meine beiden Fälle (48 u. 51), die über 3 Jahre
ohne jedes Zeichen eines Recidivs blieben. Dazu kommt noch, wie
ich vorher schon ausführte, der Fall 37 von Schlieps, event. ist
hierzu noch der Fall von Oehlecker zu rechnen. Also im ganzen
5 Dauerheilungen unter 26 Fällen gegenüber 1 Dauerheilung unter
16 Fällen bei dem nichtstenosirenden Dünndarmkrebs. Dabei ist
zu Gunsten der Prognose der stenosirenden Carcinome zu berück¬
sichtigen, dass unter den 12 Fällen von ausgeführten Resectionen
nur 2 Mal hinterher Metastasen zurückgeblieben waren, davon hatte
der eine Fall noch l 3 / 4 Jahr gelebt. Bei allen übrigen wurden bei
der Autopsie keine Metastasen gefunden. Es war immerhin technisch
in 10 unter 28 Fällen, also in 30 pCt., noch die Möglichkeit der
radicalen Operation gegeben, während bei den nichtstenosirenden Car¬
cinomen dies nur in 1 unter 16 Fällen, also in 6 pCt. der Fall war.

Natürlich werden wir auch in Zukunft Verluste bei den Opera¬
tionen haben, die die Zahl radicaler Gesammtheilungen herab-
driieken werden. Todesfälle in Folge von Nahtinsufficienz, Peri¬
tonitis, Darmparalyse u. A. werden nicht ausbleiben. Jedoch glaube
ich, dass sie in Zukunft nicht so häufig sein werden als in früheren
Jahren. Dazu wird einmal unsere verbesserte Technik, dann aber
auch der Umstand beitragen, dass wir heut zu Tage die Patienten
im Allgemeinen frühzeitiger in chirurgische. Behandlung bekommen,
wenn der Gesammtzustand noch nicht ein desolater geworden ist.
So muss daher ein Theil der Todesfälle in anderem Lichte er¬
scheinen. 3 von ihnen sind schon in den Jahren 1892, 1894 und
1896 operirt, noch dazu im Zustande hochgradigsten Ileus mit
starker Darmauftreibung, bei denen bereits 8—14 Tage Koth-
brechen bestanden hatte. Auch im Fall 35 (Kanzler) bestand
bereits 2 Wochen und im Fall 43 (Finsterer) 1 Woche Kothbrechen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr den primären Diinndarmkrebs.

351

Dass solche Fälle heute, wenn sie frühzeitiger, aber spätestens
nach beginn des absoluten Ileus mit Kothbrechen dem Chirurgen
überwiesen werden, in der Mehrzahl gerettet werden können, unter¬
liegt für mich keinem Zweifel. Es muss daher immer wieder die
Mahnung ausgesprochen werden, frühzeitig zu operiren, nicht erst
zu warten, bis mit verschlepptem Ileus desolate Zustände eintreten.

Diese Mahnung ist noch aus einem anderen Grunde sehr be¬
be rzigens werth. Schon früher habe ich bei den stenosirenden
Diinndarmcarcinomen betont, dass die Entwickelung der Metastasen
ausserordentlich langsam erfolgt. So sehen wir denn auch bei den
ausgeführten Palliativoperationen im Grossen und Ganzen nur ge¬
ringe verstreute Metastasen, die aber doch eine Radicaloperation
bereits unmöglich machten. Vor Allem aber erweckt die Be¬
schreibung der Metastasen oder Verwachsungen bei den steno¬
sirenden Carcinomen den Eindruck, dass sie noch nicht allzulange
Zeit vor der Operation aufgetreten sein konnten. Nachstehende
Tabelle 1 möge diese Verhältnisse kurz darstellen:

Tabelle I.

Gur

Sitz

des Tumors

Operation

Metastasen

Bemerkungen

Verlauf

I.:j (11)

4 Ca.-Strict.
des lleum.

lico-Ilcostomie.

Multiple Knoten
auf Scrosa.

| Seit 2 J. Darin-
i katarrhe, seit 1.1.

1 oft Erbrechen.

Gestorben p. op.
Shock.

* • r t <. n

Ende lleum.

Entero-

anastomose. 1

Verwachs, mit
hint. Bauch wand.

Anamnese fehlt.

(icb. entlassen.

"Utk*r

H i

Jejunum 30 cm
unter Duoden.

1. Jejunojejuno-
stomie, 2. Jejuno¬
gas t ros tomic.

Nein.

Seit 8 Mon. Er¬
brechen. oft gallig.

Geb. entlassen.

* -• n>en

Mitte lleum.

Entero-

anastomose.

Knötchen auf
Scrosa u. Mes.

Anamnese fehlt.

Nach 3 Jahren
besch werde frei.

r*- n>on

lleurn.

Entero-

anastomose.

Knötchen auf
: Serosa u. Mes.

Anamnese fehlt.

; Nach 7 Monaten
gestorben.

1 ‘'(-rer

rnteres

lleum.

lleocolostomic.

Mit hint. Baueh-
wand verwachs.
Drüsen inet astas.

Seit 3 / 4 J. starke
Koliken.

Geb. entlassen.

,i rer

Jejunum.

.lejunojejuno-

stomie.

Netzmetastase.

Seit „langer Zeit"
Stenosen¬
besehwerden.

Gestorben p. op.
Shock.

[ | 1 i C]j>

Unteres

lleum.

Ueo-lleostomie.

Knötchen auf
i Serosa.

Seit; 1 1 4 J. Kolken
mit Erbrechen.

Geh. enllassen.

-■■43;

Oberes

Jejunum.

.Jcjunojojuno-

stornie.

Drüsen imMesent.
Verwachsung mit
Colon.

Seit 4 Monaten
Mage risch merzen.

Geb. entlassen,
nach 5 Monaten
gestorben.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

352

Dr. R. Hin/.,

Digitized by

Hiernach bin ich überzeugt, dass auch von diesen Fällen noch
ein grosser Procentsatz hätte gerettet werden können, wenn die
Operation etwas frühzeitiger erfolgt wäre. Da die Stenosenbe-
beschwerden, soweit anamnestische Daten vorliegen, in den meisten
Fällen schon recht lange zurücklagen, war die Möglichkeit zur
frühzeitigen Diagnose durchaus gegeben. Nach diesen Ausführungen
werden wir daher die Prognose der stenosirenden Dünndarmcarei-
nome durchaus nicht so ungünstig ansehen können, als sie zunächst
bei oberflächlicher Betrachtung der bisherigen Statistik scheinen
kann. Vorbedingung ist allerdings, dass wie möglichst frühzeitig
operiren. Der meist lange Zeit bestehende Svmptomenoomplcx der
chronischen Darmstenose ermöglicht durchaus die rechtzeitige Dia¬
gnose des stenosirenden Dünndarmkrebses oder zum Mindesten der
chronischen Darmstenose. Und das genügt zur Opcrations-Indi-
cation vollkommen.

Zum Schluss meiner klinischen Besprechungen noch einige
Worte über die Operationsverfahren zur Behandlung des Dünn¬
darmkrebses.

Resectionen.

Das alleinige Verfahren zur radicalen Entfernung des Dünn¬
darmkrebses ist die Resection. Es ist die Frage aufzuwerfen und
auch aufgeworfen worden, ob es zweckmässiger ist, analog der
Behandlung des Dickdarmkrebses die Operation ein- oer zweizeitig
oder gar mehrzeitig auszuführen. Die Verhältnisse des Dickdarms
sind jedoch nicht auf den Dünndarm übertragbar. Während wir
beim Dickdarm ohne Besorgniss für die Ernährung an jeder be¬
liebigen Stelle eine Fistel anlegen können, laufen wir bei der
gleichen Operation beim Dünndarm Gefahr, den Patienten der Ina-
nition preiszugeben. Eine Ausnahme bilden allein die untersten
Theile des lleums. Hier allein mag in besonders schweren Fällen
bei gleichzeitiger hochgradiger Darmblähung oder wenn irgend vor¬
handene Complicationen die primäre Resection lebensgefährlich er¬
scheinen lassen, von der Ileostomie Gebrauch gemacht werden.
Diese Methode zum Princip zu erheben, halte ich jedoch nicht für
angängig. Auch die Methode der Herauslagerung der erkrankten
Darmschlingen ist nur in grossen Ausnahmefällen anzuwenden. In
Frage kämen sie in Fällen, in denen wir ausser dem Carcinom
grössere Darmpartien durch Incarceration oder Strangulation gan-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L’eber den primären Dünndarmkrehs.

353

gränüs vorfinden. Vir wissen jedoch aus unserer sonstigen Be¬
handlung gangränöser Darmschlingen, welche grossen Gefahren die .
Herauslagerung mit sich bringt. In erster Linie steht auch hier
die Gefahr der Inanition. Berechtigt ist sie daher meiner Ansicht
nach nur in den Fällen, in denen die Gangrän so ausgedehnt ist,
dass die Herausnahme des erkrankten Darmes von vorn herein
zur inanition führen muss. Hier könnte die Herauslagerung viel¬
leicht dazu beitragen, jeden Centimeter noch lebensfähigen Darms
für die Ernährung zu retten. Denn es giebt bekanntlich Fälle be¬
sonders von ausgedehnter Darmgangrän genug, bei denen cs bei
der Autopsie zunächst ausserordentlich schwierig ist, die Grenze,
bis zu welcher der Darm noch gesund und erholungsfähig ist,
genau zu bestimmen. Es seien für solche Fälle nur die ausge¬
dehntesten Darmresectionen, die mit dem Leben davon kamen, in
Erinnerung gebracht, liis resecirten: Nigrisoli 520, Ruzzi 330,
Zeidler 318, A. Fischer 136, Montprofit E'antino 310 und
Gr.bei 300 cm Darm (Handbuch der Chirurgie von Bergmann
und v. Bruns).

Zu erwähnen ist als weitere Methode noch der Vorschlag von
Schlieps, zunächst ober- und unterhalb der Stenose eine Entero-
stomie anzulegen und später radical zu reseciren. Da sie natür¬
lich, was Operationsdauer und Schwere des KingrifTs angeht, vor
der einfachen Rcsection nichts voraus hat, stellt er sie nur für
Fälle mit Verwachsungen, die der einzeitigen Rcsection Schwierig¬
keiten bieten würden, in Erwägung. Jedoch theilt auch Schlieps
bei dieser Operation die Bedenken, die schon Anschütz und
Schloffer ausgesprochen haben, nämlich dass ein Theil der Pa¬
tienten die rechte Zeit der 2. Operation verpasst und erst zurüek-
kehrt, wenn die Besserung nicht mehr anhält, und dass es bei
einem anderen Theil in Folge der zurückgebliebenen Careinome
überhaupt nicht mehr zu einer Erholung kommt.

Bei sämmtlichen bisher wegen Dünndarmkrebs ausgeführten
Kadiealoperationen ist mit einer Ausnahme die einzeitige Rcsection
ausgeführt, lieber die Ergebnisse der Operationen giebt nach¬
folgende Tabelle II Aufschluss.

Es sei hier zunächst im Anschluss an die Tabelle II darauf
aufmerksam gemacht, dass der letzte Fall von Schlieps eigent¬
lich nicht für die Beurtheilung des Operationsverfahrens verwerthet
werden kann. Denn hier handelte es sich nicht um ein steno-

Archiv für Jdin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 2.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1897 Unteres Ileum. i Reseetion. Ueocolostomic. (iestorbcn 1 Tag p. op
Strangul. Periton. ; i Peritonitis.

354

Dr. R. Hinz

Difitized by Gougle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Stenoslrende Carcinome.

Rickets (6) I 1894 I Unteres Ileum. i Reseetion. Murphy. Entleerung u. Gestorben 10 Mon. p. op. Acuter Heus.

II Massage des oberen Darins. Shock.

Ucber den primären Dünndarmkrebs.

355

sirendes Carcinom, das den Ileus ausgelöst hatte, sondern es fand
sieh ein Ileus durch Strangulation eines mit einer linksseitigen
ßruehpfortc verwachsenen Netzstranges. Gleichzeitig bestand be¬
reits Peritonitis. Nur als zufälliger Nebenbefund wurde dabei ein
Carcinom einer Dünndarmschlinge gefunden. Für die klinische
Bewerthung muss daher dieser Fall vollkommen ausscheiden.

Die Tabelle II ergiebt nun, dass von 16 einzeitigen Resectionen
3 Patienten die Operation überstanden. Das ist schon eine er¬
freuliche Besserung gegenüber der Aufstellung von Schlieps, bei
der von 9 Operirten 5 starben. Diese Zahlen bestätigen meine
vorher schon ausgesprochene Vermuthung, dass unsere Operations-
erfolge sich von Jahr zu Jahr bessern werden. Noch mehr werden
wir zu dieser Hoffnung berechtigt sein, wenn wir uns die tödtlich
verlaufenen Fälle etwas näher ansehen. Wir linden da Operations-
tuanöver, die man heute im Allgemeinen peinlichst vermeidet. So
wurde in den Fällen Ricket’s, Braun’s und Kanzler’s Werth
darauf gelegt, den oberen gehlähten Darm durch „Punction und
Massage“ zu entleeren. Das ist, wie wir heute wissen, ein grosser
Shock und verlängert bedeutend die Operation, und schon Braun
glaubt in seinem Falle den Tod lediglich auf dieses Manöver
zurückführen zu müssen. Im Falle Kanzler’s passierte dabei
ausserdem eine Beschmutzung der übrigen Därme mit Koth, die
zur Peritonitis führte. Bei dem Patienten von Finsterer begnügte
man sich trotz der starken Darmblähung mit einer Resection von
insgesammt 10 cm und nähte die ungleichen Lumina End-zu-End,
noch dazu mit einem Zwickel. Kein Wunder, dass daraus eine
Nathinsuflicienz resultirte. Im Fall Aitzncr’s bestand Diabetes bis
zu 4 p('t. Der Pat. starb an Herzinsufficienz. Es liegt wohl nahe,
hiermit bis zu einem gewissen Grade den Diabetes in Zusammen¬
hang zu bringen. In meinem Fall (52) hat ein unglücklicher Zufall
nach der Operation durch Verklebung von Dünndarmschlingen an
der Nahtstelle zum neuen Ileus geführt, sodass die Relaparotomie
am 5. Tage angcschlossen werden musste, die Pat. nicht mehr
überstand. Wir sehen also bei sämmtlichcn tödtlich verlaufenen
fällen theils operative Fehler, die wir heute zu vermeiden gelernt
haben, theils ganz besonders unglückliche Complieationen. Wenn
wir diese bei Bewerthung des Rescctionsvcrfahrens berücksichtigen,
dann müssen wir zugeben, dass kein Anlass vorliegt, von den bis¬
her geübten Verfahren abzugehen. Da auch die ein zeitige

2 :> *

Digitized by

Go^ 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

356

Dr. ]{. Ilinz,

Digitized by

Resection bei weitem die natürlichste Operation ist, bin
ich überzeugt, dass sie auch die Methode der Zukunft
bleiben wird.

Der gewisscrmaassen zweizeitig resccirtc Fall von Riedel,
in dem nach Resection des Tumors die Darmenden in die Rauch¬
wand eingenäht wurden, und der nach 6 Tagen an zunehmender
Schwäche, also wahrscheinlich an Inanition zu Grunde ging, ist
gleichfalls nur dazu angethan, die einzeitige Resection zu befür¬
worten. Ob wir bei der Operation nach Resection des Tumors die
Vereinigung der Darmenden End-zu-End, End-zu-Seit oder Seit-zu
Seit vornehmen wollen, spielt keine so bedeutende Rolle, ebenso¬
wenig, ob wir beim tiefsitzenden Ileumeareinom gleich die Ileo-
colostomie anwenden wollen. Wir werden uns da in jedem Falle
nach den localen Verhältnissen richten und die technischen Schwierig¬
keiten bei ihnen abwägen müssen. Ob Murphyknopf oder nicht,
ist persönliche Ansichtssache. Unter allen Umständen aber sollen
wir Nähte mit Zwickeln vermeiden. Die Insufficienz bei ihnen
bleibt selten aus. Zu vermeiden ist auch die Entleerung und
Massage der oberen Darmschlingen, da ihre Gefahren ihren Nutzen
nicht aufwiegen.

Technische Schwierigkeiten für die Resection kann das
Carcinom im Anfangstheil des Jejunums bieten. So war auch in
zweien unserer Fälle die Durchführbarkeit der Operation an der
Grenze des Möglichen angelangt. Es ist, w r enn das Carcinom sehr
hoch sitzt, enorm schwierig, am oralen Stumpf des Jejunums die
erforderlichen Nähte anzulegen. Für solche Fälle sei an ein Ver¬
fahren erinnert, das Moyniham bei einer Zerreissung des Jejunum
und Kolbing bei einer Thrombose der oberen Jejunumschlinge an¬
wandten. Sie vernähten den oralen Stumpf des Jejunums und
schlossen eine Gastroenterostomie an. In beiden Fällen glückte
die Operation, der Rückfluss von Galle und Pankreasseeret durch
den Magen wurde vertragen. Der Fall von Moyniham starb
allerdings nach 11 tägigem guten Befinden an einer Knopfperforation.
Die gleichen Versuche von Ke Hing an Hunden angestellt, glückten
merkwürdiger Weise nicht. Der Mageninhalt wurde nicht in den
Darm entleert. Da aber über ihr Gelingen beim Menschen nach
den beiden erwähnten Fällen kein Zweifel bestehen kann, dürfte
dieses Operationsverfahren in schwierigen Fällen Beachtung und
Nachahmung verd ienen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Dünndarmkrcbs.

357

Es sei mir hier gestattet, für solche Fälle von sehr hoch¬
sitzendem Jejunumcarcinom auf ein neues Operationsverfahren
aufmerksam zu machen, das meines Wissens bisher noch nicht
am Lebenden angewandt wurde, das sich an der Leiche aber ohne
erhebliche Schwierigkeiten ausführen Hess.

Das ist die Duodenojej unostomia retrocolica, wie ich
diese Operation nach Analogie der Gastrojejunostomia retrocolica
nennen möchte.

Es handelt sich bei diesem Verfahren also, wie schon der
Name sagt, um eine Vereinigung des Jejunums unterhalb der Ge¬
schwulst mit dem freiliegenden Theil des Duodenums, der Flexura
duodeni sup. bezw. Pars descendens duodeni. Da hier das Duo¬
denum einen glatten Serosaüberzug hat, lässt sich die Einpflanzung
des Jejunums ohne allzu grosse technische Schwierigkeiten bewerk¬
stelligen. Wenigstens boten sich solche bei der Operation an der
Leiche nicht in besonders hohem Maasse. Die Vereinigung dieser
beiden Darmtheile habe ich an der Leiche in verschiedenen Varia¬
tionen ausgeführt, und zwar

1. End-zu-Seit:

a) Es wurde die periphere Jejunumschlinge durch einen un¬
gefähr senkrecht unterhalb der Pars descendens des Duodenums
im Mesocolon angelegten Schlitz unterhalb des Colons durchge-
zogen und mit ihrem Ende in einem längs angelegten Schnitt im
Duodenum an seiner oberen Flexur eingepflanzt. Dabei wurde der
Mesenterialansatz des Jejunums nach links gekehrt.

b) Dieselbe Operation, nur dass der Mesenterialansatz des
Jejunums nach rechts' gekehrt wurde.

2. Seit-zu-Seit.

a) Nach einer Verschlussnaht der peripheren Jejunumschlinge
wurde diese wie vorher durchs Mesocolon durchgezogen und eine
Anastomose zwischen ihr und dem Duodenum Seit-zu-Seit aus¬
geführt. Dabei wurde die OefFnung wie vorher im Jejunum
gegenüber dem Mesenterialansatz angelegt. Der Mesenterialansatz
blieb nach links liegen.

b) Die gleiche Operation, jedoch war hier der Mesenterial-
ansatz nach rechts gekehrt.

c und d) Die Operationen zu 2 a und 2 b wurden wiederholt,
aber mit dem Unterschied, dass die Oeffnungen in der Jejunal-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

358

Dr. R. Hinz,

Digitized by

schlinge nicht gegenüber dem Mcsenterialansatz, sondern an der
jeweils der hinteren Bauchwand zugekehrten Jejunumwand etwa
1 */, cm vom Mesenterialansatz entfernt angelegt wurde.

Bei der Ausübung der Operation in ihren verschiedenen Varia¬
tionen kam es mir darauf an, zu eruiren, bef welchem Verfahren
sich die beiden Darmschlingen an ihren Vereinigungsstellen am
günstigsten lagern. Denn wir wissen ja von der Gastroenterostomia
retrocolica posterior her sehr genau, wieviel auf die richtige Lage¬
rung der eingepflanzten Schlinge ankommt. Nicht nur legen wir
hier die Anastomose gewöhnlich isoperistaltisch an, sondern achten
auch vor allem auf die richtige Länge der eingepflanzten Schlinge,
weil wir wissen, dass sonst folgenschwere Abknickungen des ab¬
führenden Schenkels auftretcn können, die das bekannte und ge¬
fürchtete Bild des Circulus vitiosus hervorrufen. Aehnlich liegen
auch die Verhältnisse bei der von mir ausgeführten Anastomose
zwischen Jejunum und Duodenum. Zwar hat sich bei der An¬
füllung des Magens nach erfolgter Anastomose gezeigt, dass die
Flüssigkeit bei allen ausgeführten Variationen ohne besondere
Schwierigkeit durch die Anastomose durchtrat und das Jejunum
anfüllte. Es zeigten sich aber unverkennbar auch Unterschiede und
bei einigen Variationen nach der Anfüllung mit Wasser deutliche
unvorteilhafte Achsendrehungen im eingepflanzten Jejunum, die
die Besorgniss erweckten, dass es bei Anwendung des Verfahrens
in vivo zu einer stärkeren Drehung bzw. vollkommenen Ab¬
knickung des Jejunums kommen könnte. Das gilt besonders von
den Anastomosen, sei es End-zu-Seit oder Seit-zu-Seit, bei denen
der Mesenterialansatz des Jejunums an der Einpflanzungsstelle
nach links gekehrt wurde. Führt man die Operation so aus. daDn
wird die eingepflanzte Schlinge, die ja in ihrem Anfangstheil
normaler Weise so liegt, dass der Mesenterial ansalz nach rechts
sieht, durch den Zug des Mesenterialansatzes nach links hinüber¬
geworfen. Dadurch entsteht dann kurz unter der Anastomose
eine ziemlich scharfe Drehung des Jejunums, die eine freie Passage
beeinträchtigt.

Zwischen den Anastomosen End-zu-Seit und Seit-zu-Seit glaube
ich der letzteren den Vorzug geben zu müssen. Denn bei der
ersteren, bei der nach der Einpflanzung die Jejunumschlinge dem
Duodenum fest aufliegt, wird das Jejunum unmittelbar unter der
Anastomose durch den Zug der Jejunumschlinge platt zusammen-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L'ebcr den primären Dünndarnikrebs.

359

gedrückt. Wenn auch bei der Anfüllung mit Wasser die Schlioge
sich gut aufrichtet, so hat man doch den Eindruck, dass diese
Zusammendrückung des Jejunums in vivo nicht ganz ungefährlich
werden kann. Bei der Einpflanzung Seit-zu-Seit dagegen trat
dieser Xachtheil nicht zu Tage. Schliesslich sei noch hervor¬
gehoben, dass bei der Anastomose Seit-zu-Seit die Schlingen sich
besser legten, wenn die seitliche Oeflhung im Jejunum nicht gegen¬
über dem Mesenterialansatz, sondern in der nach hinten schauenden
Wand des Jejunums angelegt wurde.

Nach diesen Ausführungen glaube ich daher für vorkommende
Fälle am meisten die Duodenojejunostomia retrocolica Seit-zu-Seit
mit nach rechts gekehrtem Mesenterialansatz empfehlen
zu müssen. Dabei ist die seitliche Oeflhung im Jejunum nioht
gegenüber dem Mesenterialansatz, sondern in der nach hinten ge¬
richteten Wand des Jejunums anzulegen. Auch scheint mir bei
diesem Verfahren die Gefahr der Randnekrose und damit der Naht-
insuflicienz nicht so gross zu sein als bei der Anastomose End-zu-
Seit. da wir bei der Einpflanzung Seit-zu-Seit das blinde Ende des
Jejunums nach Belieben weit einstülpen und somit die Randnekrose
vermeiden können.

Das Operationsverfahren stellt sich demnach folgendermaassen
dar: Nach Resection des kranken Darmtheils im Anfang des
Jejunums und nach voraufgegangener Ligatur des zugehörigen
Mesenteriums wird das Ende des Duodenums blind vernäht. Darauf
wird das mit einer Darmklemme verschlossene Jejunum durch
einen stumpf angelegten Schlitz im Mesocolon ungefähr in der
Ebene der Flexur des Duodenums durchgezogen. Ist die Jejunum-
^chlinge jetzt hinreichend lang genug, dass sie sich bequem mit
dem Duodenum vereinigen lässt, dann wird ihr Ende gleichfalls
blind vernäht. Ist sie jedoch noch nicht lang genug, dann lässt
sich die Jejunumschlinge durch weitere Resection mit Unterbindung
des zugehörigen Mesenteriums bequem heraufholen, da das Mesen¬
terium des Jejunums je weiter nach unten um so länger wird und
dann die hochgezogene Schlinge keine Spannung mehr erfährt.
Nach blindem Verschluss des Jejunums wird bei nach rechts aussen
gekehrtem Mesenterialansatz an der Hinterwand des Jejunums eine
längslaufcnde 2—3 cm Incision angelegt, eine gleiche an dem
freien Theil des Duodenums, und die Anastomose wird in üblicher
Weise mit fortlaufender Naht ausgeführt. Um nachträgliche

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

360

J)r. li. Hinz,

Digitized by

störende Verlagerungen der Schlinge und auch Einklemmungen un¬
möglich zu machen, wird der Mesenterialansatz des Jejunums ans
hintere Peritoneum in richtiger Lage mit einigen Nähten fixirt.

Da diese Duodenojejunostomia retrocolica zweifellos für den
Abfluss des Mageninhaltes, der Gallen- und der Pankreassecrete
natürlichere Verhältnisse schafft als die Einpflanzung des Jejunums
in die hintere Magenwand, glaube ich, dass sie vor diesem letzten
Operationsverfahren entschieden den Vorzug verdient. Da auch
die technischen Schwierigkeiten nicht besonders gross sind, er¬
scheint sie mir für geeignete Fälle durchaus empfehlenswert!).

Palliativoperationen.

Unter den Palliativoperationen, die wir hauptsächlich bei den
stenosirenden Dünndarmcarcinomen anzuwenden haben, kommt in
erster Linie die Enteroanastomose ober- und unterhalb des
Darmtumors in Betracht. Sie befreit den Patienten mit einem
Schlage von den Stenosebeschwerden und giebt ihm zeitweilig über¬
haupt das Gefühl der Gesundheit zurück. Sie ist in allen Fällen
von Palliativoperationen angewandt worden. 4 Patienten davon
starben im Anschluss an die Operation. 1 Fall von Sörensen
ist nach 3 Jahren noch beschwerdefrei geblieben. Der technischen
Ausführung stellten sich nirgends besondere Schwierigkeiten ent¬
gegen. Von den 12 Operationen wurde sie, durch den Sitz der
Geschwulst bedingt, 2 Mal als Gastroenterostomie und 10 Mal als
Enteroenterostomie ausgeführt. Von diesen ist zweimal das er¬
krankte Darmstück ganz ausgeschaltet worden.

Als weitere Palliativoperation ist in Fällen von tiefsitzenden
Ileumcarcinomen an die Ileostomie zu denken. Aber ein wider¬
natürlicher After, zumal des Dünndarms, ist keine Freude und
mit Rücksicht auf die Psyche des Patienten sollte von diesem
Operationsverfahren nur in den seltensten Fällen Gebrauch ge¬
macht werden.

Dagegen scheint mir die Forderung durchaus berechtigt, auch
in manchen Fällen, in denen ausgedehntere Metastasen die Radical-
operation bereits unmöglich machen, doch noch die Resection des
Darmtumors auszuführen. Wir haben ja gerade beim stenosirenden
Dünndarmcarcinom gesehen, dass die Metastasen sich recht lang¬
sam entwickeln und oft nur als kleine Knötchen auf der Serosa
aufireten. Denkt man daran, dass im Falle Sörensen sogar nach

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber den primären Diinndarmkrebs.

361

einfacher Knteroanastomose ohne Fortnahme des Tumors der Patient
nueh 3 Jahre beschwerdefrei geblichen sein soll, so kann man
doch hoffen, dass nach Wegnahme des Tumors in Fällen mit
massiger Metastasenbildung das Allgemeinbefinden noch längere
Zeit ein gutes bleiben wird, jedenfalls länger als mit dem Carcinom,
und wer noch in seinen Hoffnungen weiter geht, der mag auch
an eine theilwcise oder vollkommene Rückbildung kleiner Meta¬
stasen io solchen Fällen und damit an die völlige Genesung glauben.

Literatur.

Anschütz, lieber den Verlauf des Ileus bei Darmcarcinom und den localen
Meteorismus bei tiefsitzendem Dickdarmverschluss. Dieses Archiv. 1902.
Bd. 6S.

Aitzner, Ein Fall von Jejunumcarcinom. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1909.
Bd. 101.

Bacaloglu, Bulletins de la Soc. anat. de Paris. 1900.

Braun, Ueber die Enteroanastomose als Ersatz der circularen Darmnaht.
Dieses Archiv. 1893. Bd. 45.

Curtis, Resection of ßfe feet of small intestine for malignant disease.
Dempel, Chirurgia. Moskau 1891. Bd. 2. H. 12.

Duncan, Edinb. med. Journal. 1886.

Finsterer, 2 Fälle von Dünndarmcarcinom. Zeitschr. f. klin. Chir. 1906.
Bd. 83.

Grawitz, Ueber multiple Primärtumoren. Deutsche med. Wochenschr. 1904.
No. 49.

Haberer, Anwendung und Resultate der lateralen Enteroanastomosen. Dieses
Archiv. 1903. Bd. 72.

Hammer, Ueber multiple primäre Neoplasmen des Dünndarms. Prager med.
Wochenschr. 1896. No. 49.

Hahn, Ueber einige Erfahrungen auf dem Gebiet der Magendarmchirurgie.
Deutsche med. Wochenschr. 1897.

Hausmann, Contribution ä Phistoire de cancer de Pintestin gröle. These de
Paris. 1882.

Hübner, Ein Fall von Jejunalcarcinom. Münch, med. Wochenschr. 188S.
No. 15.

•Journet, Etüde sur le cancer de la terminaison de Pintestin grele. These de
Paris. 1883.

Kanzler, Ueber den Dünndarmkrebs. Beitr. z. klin. Chir. 1906. Bd. 48.
Keetly, Resection des carcinomatösen Jejunum. The Lancet. London 1898.
Keyser, A case of carcinoma of the jejunum. Lancet. 1908. No. 4431. S. 304.
Kolbing. Beiträge zur Magen-Darmchirurgie. Beitr. z. klin. Chir. Bd. 33.
Körner, Beitrag zur Casuistik der Dünndarmcarcinome. lnaug.-Dissert.
Greifswald 1896.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

362

Dr. R. Hinz, Ueber den primären Dünndarmkrei)s.

Digitized by

Kukula, Ueber ausgedehnte Darmresectionen. Dieses Archiv. 1900. Bd. GO.
Langhans, Ein Drüsenpolyp im Ileum. Virchow’s Archiv. 1867. Bd. 88.
Lautenschläger, Ueber einen Fall von perforirtem Ileuracarcinom. Inaug.-
Dissert. Greifswald 1896.

Lecöne, Les tumeurs malignes primitives de Pintestin grele. Paris 1904.
Lubarsch, Ueber den primären Krebs des Ileum, nebst Bemerkungen über
das gleichzeitige Vorkommen von Krebs und Tuberculose. Archiv f.
pathol. Anat. 1888.

v. Mickulicz, Darmcarcinom. Handb. d. prakt. Chir. 1907. Bd. 3.
Morton, Med. Society of London. 1893.

Oehlecker, Ein Fall von Dünndarmcarcinom. Deutsche med. Wochenschr.
1911. No. 50.

Petersen, Anatomische und klinische Untersuchungen über Magen- und
Darmcarcinome. Beitr. z. klin. Chir. 1904. Bd. 43.

Riedel, Dünndarmcarcinom, höchstwahrscheinlich entstanden auf der Basis
einer Darmaktinomykose. Verh. d. Deutschen Gesellsch. f. Chir. 18%.
Riegel, Zur Casuistik und Symptomatologie des Dünndarmcarcinoms.

Deutsche med. Wochenschr. 1890. No. 16.

Roselieb, Ueber 5 Fälle von Carcinom des Dünndarms. Inaug.-Dissert.
München 1899.

Routicr, Cancer annulaire de jejunum. Soc. de chir. de Paris. Vol. 24.
Ruepp, Ueber den Darmkrebs, mit Ausschluss des Mastdarmkrebses. Inaug.-
Dissert. Zürich 1895.

Scheede, Ueber die Resection eines Dünndarmcarcinoms. Verh. d. Deutschen
Gesellsch. f. Chir. 1884.

Schlieps, Ueber das primäre Carcinom des Jejunum und Ileum. Beitr. z.
klin. Chir. 1908. Bd. 58.

Schönborn, Ueber Akromegalie. Zieglers Beitr. f. pathol. Anat. 1905.
Suppl.-H. 7.

Sörensen, Ueber 28 Fälle von Carcinom des Ileum und Colon. Inaug.-
Dissert. Leipzig 1903.

Terrier et Gosset, De Pexclusion de Pintestin. Revue de chir. 1899.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XIV.

(Aus der Chirurg. Privatklinik von Privatdocent Dr. Suter in Basel.)

Ein weiterer Beitrag zur Frage der Mutation
von Harnblasenpapillomen in Sarkom.

Von

Dr. S. G. Leuenberger,

Assistenzarzt an der Chirurg. Universitätsklinik Basel.

(Mit 3 Textliguren.)

Schon Virchow machte die Beobachtung, dass neben den
durch ihren histologischen Aufbau scharf umgrenzten Geschwulst-
typen des Carcinoms und Sarkoms im menschlichen Organismus
maligne Neubildungen Vorkommen, die im gleichen Tumor stellen¬
weise wie Carcinom und stellenweise wie Sarkom aussehen. Der
grosse Pathologe führte für diese Tumorart den Namen des „Car¬
cinoma sarcomatodes“ ein.

v. llansemann wies darauf hin, dass Geschwülste endothelialer
Natur gleichzeitig das Aussehen von Carcinom und Sarkom haben
können, und fasste diese unter dem Namen Carcinoma sarcomatodes
endotheliale zusammen.

Herxheimer betonte, dass diese von Hansemann genauer
beschriebene Endotheliomart nicht zu dem eigentlichen Carcinoma
sarcomatodes zu rechnen sei. Herxheimer will mit den identi¬
schen Bezeichnungen Carcinoma sarcomatodes, Carcinosarkom, Sarko-
carcinom nur echte Carcinome bezeichnet wissen, deren Stroma
sarkomatös ist. Das Gebiet des Carcinosarkoms ist von Lippmann
und Herxheimer monographisch bearbeitet worden, und es kann
in Bezug auf die Zusammenstellung des in den verschiedenen Or¬
ganen beobachteten Tumormaterials und der Beschreibung seines
histologischen Aufbaues auf diese gründlichen Arbeiten verwiesen
werden.

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

3G4 Dr. S. <i. Lcuenberger,

Während aber die morphologischen Verhältnisse des Carcinoma
sareomatodes durch sorgfältige histologische Untersuchungen ziem¬
lich klargestellt erscheinen, ist über die Entstehung dieser Tumor¬
art beim Menschen relativ wenig Sicheres bekannt.

Für die Entstehung dieser Geschwulstart lassen sich a priori
folgende zwei Möglichkeiten denken:

1. Im Carcinoma sareomatodes entsteht der carcinomatüse und
der sarkomatöse Geschwulstantheil zu gleicher Zeit als Folge der
gleichen Ursache.

2. Das Carcinoma sareomatodes kommt von einem einfachen
Careinom oder Sarkom ausgehend durch irgend eine Umänderung
zu Stande, die sich über das Keimblatt des primären Tumors her¬
aus erstreckt.

Von Carcinoma sareomatodes, bei dem mit einiger Sicherheit
das Entstehen der carcinomatösen und sarkomatösen Gesell wulst-
eomponente auf die gleiche Ursache zurückgeführt werden kann,
ist meines Wissens nur ein Fall bekannt, ein zweifelloses Careino¬
sarkom in der Harnblase eines Anilinfarbenarbeiters (7). Es hat die
ätiologische Kenntniss der einheitlichen Ursache dieses Careinom¬
falles vor Allem auch deshalb eine grosse Bedeutung, weil aus dem
histologischen Studium eines fertigen Carcinosarkoms allein, wie
besonders auch Ribbert betont, nichts Sicheres über die Art der
Entstehung desselben in Erfahrung zu bringen ist.

Für die erwähnte zweite Gruppe „der malignen Geschwülste,
welche also gewissermaassen aus einer Art in die andere über¬
gehen“, hat AntonSticker den Namen Mutationsgeschwülste
eingeführt.

Der Process der Geschwulstmutation kann sich theoretisch
nach zwei Richtungen, von epithelialen Tumoren zu Bindegewebs-
tumoren und von Bindegewebstumoren zu epithelialen Tumoren hin
bewegen.

Hcrxheimer hat dabei a priori an folgende zwei Möglich¬
keiten gedacht:

„1. Auf Grund eines bestehenden Sarkoms entsteht — viel¬
leicht unter gleichen Bedingungen, wie sie Ribbert für die Carcinom-
genese überhaupt annimmt — eine atypische Wucherung der
Epithelien, welche zur Careinombildung inmitten des Sarkoms führt.

2. In einem Carcinom entwickelt sich das in diesem stets
vorhandene Stroma im Sinne eines Sarkoms.“

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Fnure der Mutation von Harnblasenpapillomcn in Sarkom. 365

(icstiitzt auf seine Erfahrungen gelangte aber Herxheim er
zu der Ansicht, dass für die Möglichkeit, dass ein Sarkom zu
Careinom führt, jede Spur eines Beweises fehle, während das Thier-
experiment wenigstens die Möglichkeit der Entstehung eines Sarkoms
in einem einfachen Carcinome bewiesen habe. Und als Beweis für
das Vorkommen dieses Processes in. der menschlichen Pathologie
führt Herxheimer die Beobachtungen Schmorl’s an, der eine
aut der chirurgischen Klinik in Leipzig gxstirpirte Geschwulst der
Schilddrüse adenom- und carcinomverdächtig fand, von der ein
Recidiv als sicheres Careinom mit sarkomatöser Wucherung des
tierüsts auftrat, und die bei der Seetion rein sarkomatöse Ge¬
schwulst metastasen ergab.

Coenen hält die von ihm in Bezug auf die Entstehung des
Carcinoma sarcumatodes vertretenen zwei Thesen:

1. in einem Careinom entwickelt sich durch sarkomatöse Um¬
wandlung des Geriists ein Sarkom;

2. in einem Sarkom entsteht durch Heiz auf die Epithelien
ein Carcinom

für sichergestellt.

Auf die erste These braucht nach der Wiedergabe der Aus¬
führungen Herxhcimcr’s nicht weiter eingegangen zu werden.
Denn die erste These scheint mir nicht nur zweifellos bewiesen,
sondern auch sogar einer Erweiterung fähig zu sein. Gestützt auf
histologische Beobachtungen von Prof, de Quervain und experi¬
mentelle Beobachtungen von Mme. Girard-Mangin habe ich schon
an anderer Stelle auf die Momente hingewiesen, die für den Um¬
stand zu sprechen scheinen, dass das < -arcinoma sarcomatodes sich
durch eine Heizwirkung des Epithels eines einfachen Carcinoms auf
nicht seinem eigenen Stroma angehörendes Bindegewebe ent¬
wickeln kann.

Den sicheren experimentellen Beweis für seine zweite These
erblickt Coenen in Beobachtungen von K. Lewin, der nach sub-
eutaner Impfung seines Rattensarkoms in der 3. Impfgeneration
cm Cancroid entstehen sah, und von Sticker, der nach Einimpfung
eines Spindelzellensarkoms in die Brustdrüse eines Hundes die Ent¬
wickelung eines Mammacarcinoms beobachtete.

Den Beweis für die Entstehung des (.'arcinoma sarcomatodes
in der menschlichen Pathologie durch ('inen Einfluss der Sarkom-
gellen auf das Epithel sieht Coenen in folgender Beobachtung:

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

366

Dr. S. G. I,cuenberger,

Digitized by

Nachdem eine 43jährige Frau 14 Jahre lang einen Knoten in
der rechten Brust gefühlt hatte, war dieser seit 5 Wochen plötz¬
lich unter Auftreten von Schmerzen rasch gewachsen. Die Pat. •
wurde in der Küttner’schen Klinik aufgenommen und hier die
Diagnose auf ein Carcinoma mammae gestellt und die erkrankte
Brustdrüse amputirt, die entsprechende Achselhöhle ausgeräumt.

Vom gewonnenen Präparate giebt Coenen folgende Be¬
schreibung:

„In der amputirten rechten Mamma befindet sich ein ungefähr zweifaust¬
grosser Tumor, der sich von dem gut erhaltenen Drüsenkörper sowohl durch
die Farbe, als auch durch die Begrenzung scharf absetzt. Der Tumor hat sich
hauptsächlich an der äusseren Seite der Mamma entwickelt, den Drüsenkörper
empordrängend. Die linke Mammahälfte ist von Geschwulst frei. Auf dem
Durchschnitt lässt sich eine scharfe Begrenzung des Tumors erkennen, sowohl
nach der Haut hin, die allerdings über der grössten Höhe der Geschwulst mit
ihr fest verwachsen ist, als auch nach dem Drüsenkörper hin, sowie nach der
Unterlage, der Fascia pectoralis bzw. zum M. pectoralis major hin. Die Schnitt¬
fläche des Tumors erscheint graubräunlich mit gelblichen Herden und Ein¬
sprengungen. Infiltratives Wachsthum ist makroskopisch an keiner Stelle zu
sehen, sondern man hat den Eindruck, dass der Tumor überall scharf be¬
grenzt ist.

Die mikroskopische Untersuchung, die an 32 aus den verschiedensten
Stellen des Tumors entnommenen Stücken ausgefiihrt wurde, ergab folgenden
Befund: Der grösste Theil des Tumors hat sarkomatöses Aussehen. Dicht ge¬
drängte spindelige Zellzüge, untermischt mit myxomatösen Gewebselementen
durchflechten sich nach allen Richtungen hin, ausser der myxomatösen Grund¬
substanz keine Intercellularsubstanz zwischen sich fassend. Hier und da siebt
man Riesenzellen, die nur an wenigen Stellen stärker angehäuft liegen. An
manchen Orten nimmt das Schleimgewebe eine grössere Selbstständigkeit an
und bildet so ganze, mit Gefässen reich durchsetzte Complexe des Tumors.
Breite Bindegewebssepten durchziehen denselben und setzen sich nach aussen
als eine kapselartige Begrenzung fort. Um die Gefässe haben sich die sarko-
matösen Tumorzellen in reichem Maasse herumgelagert, so dass Schnitte an
diesen Stellen ein peritheliomartiges Aussehen haben. In der zelligen Binde¬
gewebswucherung sieht man an manchen Stellen auffallend viele glasig ge¬
quollene Zellen mit randständigem Kern, siegelringähnlich. Diese verschleimten
Zellen enthalten vielfach Vacuolen und sind in den nekrotischen Stellen des
Tumors besonders dicht gesät. Solche nekrotischen Herde sind in grosser Aus¬
breitung vorhanden und mit massenhaften Leukocyten durchsetzt.

In diesem nach der Beschreibung als Sarkom kenntlichen Tumormassen
sieht man nun Epithelien von carcinomatösem Wachsthum in Strängen den
Gewebsspalten folgend. In manchen Milchgängen macht sich nur eine einfache
Desquamation der Epithelien bemerkbar. In anderen dagegen sieht man, um¬
schlossen von einer starken Rundzellenproliferation des Bindegewebes, die
Milchepithelien die Alveolen vollständig ausfüllen und so in carcinomatöses

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Frage der Mutation von Harnblasenpapillomen in Sarkom. 367

Wachst!)um übergeben. An manchen Stellen gleicht die Epithelwucherung voll¬
ständig einem Scirrhus und an anderen Stellen überwiegt die Epithelwucberung
über das schwache fibröse Gerüst bei weitem. Einen directen Uebergang der
Epithelien in den zelligen, sarkomatösen Tumor sieht man nur an wenigen
Stellen. Da, wo eine Vermischung der bindegewebigen und epithelialen Ge-
webselemente stattgefunden hat, ist meist das wuchernde Epithel den breiten
Bindegewebssepten gefolgt und auf diese Weise zu dem Sarkomgewebe in Be¬
ziehungen getreten. Indess giebt es auch Stellen, wo die Epithelien alveolen¬
artig direct im Sarkomgewebe liegen, ohne von demselben, wie meist, durch
Bindegewebe getrennt zu sein.

ln den bei der Operation exstirpirten Achseldrüsen haben nur die epithe¬
lialen Zellelemente Metastasen gemacht, hier unter dem Bau des Carcinoms
das Drüsengewebe durchsetzend. Die Carcinominfiltration der Drüse ist theils
rein scirrhös, theils mehr zellig tubulös.“

Der Operation folgte glatte Heilung; nach 5 Monaten stellt
sieh aber ein Drüscnrecidiv ein, das von rein sarkomatösem Cha¬
rakter war.

Aus den Deobachtungen, dass das Sarkom an Masse weit
überwog, und dass „die Milchepithelien Uebergänge von einfacher
hyperplastischer Zelhvucherung zu carcinomatösem Wachsthum
zeigen“, schloss Coenen, dass das Sarkom eher bestand und dass
die Careinomcntwicklung in dem Tumor später einsetzte. Coenen
formulirt seine Ansicht darüber so: „Letztere (die Carcinoment-
wicklung) ist also eine secundäre Umwandlung desselben (seines
.Mammatumors) und entstanden durch den Reiz der Sarkomzellen
auf Hie Milchepithelien. Hiermit lässt sich die anamnestisch inter¬
essante Thatsaehe in Einklang bringen, dass die Geschwulst bei
der Patientin schon 14 Jahre lang bestand. Wahrscheinlich war
dieser ruhende Tumor fibröser Art und wurde unter dem in den
letzten Wochen bemerkten schnelleren Wachsthum sarkomatös,
zugleich die Epithelien zu carcinomatöser Wucherung anregend.“

Gestützt auf die Untersuchung eines sarkomatösen Harnblasen-
diverlikelpapilloms bei einem 54 jährigen Manne habe ich mich, in
Übereinstimmung mit Herxheimer, der Anschauung Coencn’s
nicht anschliessen können, dass aus der überwiegenden Masse des
■'Nirkomantheils in einem Carcinoma sarcomatodes geschlossen
werden dürfe, dass das Sarkom eher bestand.

Ein sehr wesentliches Moment in dem von Coenen be¬
schriebenen Krankheitsbilde liegt meines Erachtens in dem Um¬
stande, dass dieser Autor daraus die klinisch wohlbcgriindete Ansicht
vertreten kann, dass sein Carcinoma sarcomatodes der Mamma auf

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

368

Dr. S. G. Leucnberger,

Digitized by

dom Boden einer umschriebenen gutartigen Gewebsveränderung
entstanden ist. Gerade hier ist in der Kenntniss der Entstehung
des Carcinosarkoms beim Menschen eine grosse Lücke vorhanden.
Denn in der Regel wird durch die chirurgische Intervention der
wechselnde Process der Geschwulstmutation beim Menschen erst
der histologischen Untersuchung zugänglich, wenn klinisch die
Zeichen der Geschwulstbösartigkeit in Erscheinung treten. In diesem
Entwicklungsstadium kann die histologische Untersuchung des Tumors
meistens wenig Sicheres mehr darüber aussagen, ob er entstanden
ist auf dem Boden morphologisch unveränderten Gewebes, oder auf
Grund gutartiger Neubildung, wie es nach dem klinischen Befund
im Falle Coenen’s angenommen werden muss. In der mensch¬
lichen Pathologie werden nur die Fälle mit der Ausführbarkeit
einer rechtzeitigen Untersuchung über die wichtigen Vorstadien der
nicht embryonalen Mischgcschwülstc etwas aussagen können, wo
wegen ihrer klinischen Krankheitssymptome anatomisch gutartige
Neubildungen entfernt werden müssen, und ferner die Fälle, wo
der morphologische Entwicklungsgang des ganzen, nicht durch
chirurgische Eingriffe gestörten Geschwulstprocesses einer directen
Beobachtung zugänglich ist. Die Gelegenheit wird ausserordent¬
lich selten sein, beim Menschen die Entwicklung von verschieden¬
artigen, durch das morphologische Verhalten scharf charakterisirten
Geschwülsten im Laufe von Jahren neben einander direct mit dem
Auge verfolgen zu können, wie es in folgendem Krankheitsfalle
möglich war, der auf einige Fragen im Gebiete der Geschwulst¬
mutation ein interessantes Streiflicht wirft, trotzdem, oder gerade
weil dieser Process nicht auftrat.

Am 21. 10. 181)3 kam der 55jähr. Schreinermeistcr Fr. M. in die un¬
logische Privatpoliklinik von Prof. E. ßurckhardt, machte die Angabe, er
sei vor drei Jahren rittlings auf eine Kiste gestürzt und hätte nachher einen
Tag lang Blut im Urin gehabt. Dann sei er gesund gewesen bis zum Januar
1893, wo Dysurie aufgetreten sei, zu der sich seit dem Mai Hämaturie hinzu¬
gesellt habe. Seither leide er zeitweise, besonders nach „Erkältungen“, an
Hämaturie und müsse 1 /, 2 —1 stündlich uriniren.

Die Untersuchung des kräftigen, gesund aussehenden Mannes ergab 15cm
hinter dem Orificium ext. in der Urethra ein derbes, langes Hinderniss. Keine
Yergrösserung der Prostata. Blasencopacilät etwa 400 ccm. Mit dem Thomp¬
son'sehen Instrumente kein Stein fühlbar. Urin blutig, diffus trüb, stinkend.

Bei einer am 23. 10. ausgeführten Cystoskopie konnte trotz sorgfältiger
Blasenspülung wegen der Blutung nur die Anwesenheit von flottirenden Fetzen
im Trigonum, kein scharf umschriebener Tumor beobachtet werden. Mit dem

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Frage der Mutation von Harnblasenpapillomen in Sarkom. 369

Ramasseur wurden zur Untersuchung einige dieser Fetzen aus dem Blasen-
trigonum herausgeholt. Bei der mikroskopischen Untersuchung stellten sich
diese als Papiilomzotten heraus.

Der Patient wurde nun in die Privatklinik von Prof. E. Burckhardt
aufgenommen und am 1. 11. eine Cystotomia suprapubica nach Trendelon-
burg in typischer Weise ausgeführt. Dabei zeigte sich in der Harnblase ein
etwa 10cm langer, sehr foinzottiger Tumor, der mit einem etwa
bleistiftdicken Stiel in der Gegend links vom Orificium int. auf-
sass. Im Uebrigen waren an der Blasenschleimhaut keine ge-
scbwulstartigen Veränderungen sichtbar. Der Stiel des Tumors wurde
mit Catgut unterbunden, über der Ligatur durchtrennt und die Blasenwunde
durch etagenweise Naht völlig geschlossen. Am 23. 12. konnte der Patient
geheilt entlassen werden.

Am 18. 10. 1897 stellte er sich in der gleichen urologischen Privatpoli¬
klinik wieder ein und machte die Angabe, er hätte sich nach dem Spitalaustritt
im Jahre 1893 ganz gesund gefühlt bis im Winter 1896/97 die Symptome eines
Biasenkatarrhs aufgetreten, und unter interner Behandlung wieder verschwunden
seien. Seit 14—16 Wochen hätte das alte Leiden wieder begonnen. Er müsse
8—16 mal Tags und 1—2 mal Nachts unter vermehrtem Harndrang, Druck¬
gefühl in beiden Lenden und Behinderung der Miction kleine Mengen eines
trüben, nicht bluthaltigen Urins lösen.

Bei der Untersuchung des in gutem Allgemeinzustand befindlichen Pa¬
tienten wurde ein Residualharn von 117 ccm festgestellt, in dem kleine Fetzchen
herumschwammen. Bei der mikroskopischen Untersuchung stellten sich diese
als typische Papillomzotten heraus. Mit dem Ramasseur wurden wieder
eine Anzahl Zotten entfernt und die Blase mit Instillationen von Argentum
nitricum, Spülungen, Urotropin etc. behandelt. Eine am 31. 11. 1897 vorge¬
nommene cystoskopische Untersuchung ergab Folgendes: Die Blasenschleim¬
haut ist überall hochroth, nirgends sind Gefässe zu sehen. So
ziemlich die ganze Oberfläche der Blasenschleimhaut sieht rauh,
fast wie granulirend, höckerig aus. Rechts oben findet sich der
Eingang in ein Divertikel als eine von oben nach unten ver¬
laufende, dunkle Spalte. Die Eingangsfalten dieserSpalte zeigen
deutlich eine fein höckerige Oberfläche. Die Gegend des linken
Trigonumschenkels besitzt ungefähr in der Mitte eine kurze,
dicke, fast geschwulstartige Vorragung, die etwas blasser aussieht
als ihre Umgebung. Ihr Sitz dürfte etwa der Stelle entsprechen,
wo der entfernte Zottenpolyp der Blasenschleimhaut aufsass. Es
sind nirgends ausgebildete Zotten oder andere Tumoren oder
Ulcerationen an der Blasenschleimhaut sichtbar.

Nach Blasenspülungon, Instillationen etc. gingen die Krankheitssymgptom
so zurück, dass der Patient am 11. 7. 1898 aus der ärztlichen Behandlung ent¬
lassen werden konnte.

Am 9. 3. 1899 stellte er sich wieder in der gleichen urologischen Privat¬
klinik ein, mit der Angabe, seit dem 16. 2. 1899 sei zeitweise die Hämaturie
ohne äusaere Ursache wieder aufgetreten. Die Untersuchung des Patienten

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 2. 91

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

370

Dr. S. G. Leuonbcrgcr.

Digitized by

ergab eine Blasencapacität von 100 ccm; kein Residualbarn; Urin frei von Blut.
Bei der cystoskopischen Untersuchung war in der linken Blasenhälfte
der hervorragende Stiel des alten Tumors zu sehen. „Dieser ist
etwas knollig, mit einzelnen, ganz feinen Franzen besetzt. Im
Vertex, bezw. oben und etwas nach vorn findet sich eine vor¬
ragende, nicht ganz einfrankenstückgrosse, himbeerartige Masse,
an der keine Zottenbildung sichtbar ist. Dioser Tumor zeigt eine
flache, leicht buckelige Oberfläche und macht den Eindruck, als
ob er der Blasenschleimhaut breitbasig aufsässe. Im Uebrigen
sind an der Blasenschleimhaut keine geschwulstartigen Verände¬
rungen zu sehen.“

Am 6. 1. 1900 ergab eine cystoskopische Untersuchung an der vor¬
deren, oberen Blasenwand die Anwesenheit eines oblongen,
kastaniengrossen Tumors von blumenkohlartiger Beschaffenheit,
der frei von eigentlicher Zottenbildung war.

Bei einer Cystoskopie am 14. 3. zeigte sich der Tumor im Vertex
etwa einfrankenstückgross, flach-prominent. Am linken Trigo-
numschenkel war ein erbsengrosser, vorspringend er Tumor sicht¬
bar geworden.

Am 7.5. erschien im cystoskopischen Bilde die Blasenschleimhaut
stark geröthet, mit einem blumenkohlartigen Tumor in der rechten
vorderen Blasenwand und einem gleich aussehenden Tumor am
linken Trigonumschenkel besetzt.

Bei einer Cystoskopie am 27. 3. 1901 erwies sich die ganze linke
Wand der nur noch etwa 50 ccm fassenden Harnblase eingenommen
von einem blumenkohlartigen Tumor. Die Beschwerden des Patienten
nahmen nun unter den Symptomen einer Cystitis rasch zu und am 1. 4..1901
musste der Patient wieder in dem chirurgischen Privatkrankenhause aufge¬
nommen werden. Bei einer an diesem Tage vorgenommenen cystoskopischen
Untersuchung erwies sich die Harnblase voll von Tumormassen, sodass
eine topographische Orientirung nicht mehr möglich war.

Am 2. 4. 1902 wurde durch Sectio alta in der alten Narbe die Harnblase
wieder eröffnet. Der Operateur gelangte dabei durch einen Tumor von etwa
2 cm Dicke in die Harnblase. Diese war erfüllt von zahlreichen kleinen, bis
etwa hühnereigrossen Geschwülsten. Diese wurden mit der galvanocaustischen
Schlinge und mit der Scheere abgetragen. Bis auf einen Tumor von
flacher, champigonnartiger Beschaffenheit zeigten alle das Aus¬
sehen von typischen Papillomen.

Nach Entfernung der Tumoren wurde die Operationswunde bis auf einen
durch sie in die Blase eingelegten Drain etagenweise durch Naht geschlossen.

Von Prof. Dr. Kaufmann wurde bei den aus der Harnblase entfernten
Zottengeschwülsten die histologische Diagnose auf Papillom, bei dem cham¬
pignonartigen Tumor auf Sarkom gestellt.

Am 17.4. bot die Operationswunde ein Bild, als ob die Stümpfe der
durchtrennten Mm. rccti daraus hervorständen. Diese Stümpfe wurden abge¬
tragen, die Schnittflächen gegen die Blutung vcrschorft. Aber schon am 1. ä.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Frage der Mutation von Harnblasenpapillomen in Sarkom. 371

war deutlich sichtbar, dass die den Eindruck von Muskelstümpfen machenden
Vorsprunge, welche aus der Wunde wieder rasch nachgewachsen waren, einen
tumorartigen Charakter hatten. Eine digitale Untersuchung ergab, dass diese
Vorsprünge einer Geschwulst angehörten, die von der oberen Lippe der Blasen¬
wunde ausgegangen war und ausgedehnt auf das Gebiet der proximalen Wund¬
fläche übergegriffen hatte, und die Sachlage folgendermaassen in der Kranken¬
geschichte skizzirt:

Fig. 1.

Dieser Tumor wurde nach Möglichkeit abgetragen, seine Ansatzstelle ver-
schorft. Im histologischen Bilde erwies er sich als ein Sarkom. Am 6. 5. 01
erhob sich über das Niveau der Wunde wieder ein Sarkomrecidiv, das, wie
sich die Krankengeschichte ausdrückt, „jeden Tag zu vergrössern scheint“.
Inter allgemeinem raschen Zerfall starb der Patient zu Hause am 11. 5. 01. —
Eine Section konnte nicht ausgeführt werden.

Notizen über den genauen histologischen Befund der am 2. 4. entfernten
Geschwülste standen mir nicht mehr zur Verfügung, dagegen zwei mikroskopische
Präparate.

In dem ersten (Fig. 2) zeigt das Gewebe das Bild eines sehr feinzottigen
Papilloms mit einem spärlichen Zottenstroma und einem vielschichtigen Epithel¬
belag. Die Epithelien sind gleichmässig gebaut, besitzen meist ovale, chro-
matinreicheZellkerne. Ein atypisches Tiefenwachsthum des Epithels ist nirgends
sichtbar. Im bindegewebigen Grundstock der Geschwulst ist an manchen Stellen
eine starke perivasculäre Lymphocyteninfiltration vorhanden.

Im zweiten Präparat (Fig. 3) ist ein zellreiches, stark vascularisirtes Ge¬
webe mit polymorphen, runden bis spindeligen Zellen sichtbar, das durchsetzt
ist von zahlreichen Hämorrhagien. Häufig verlaufen Capillaren zwischen den
einzelnen Geschwulstzellen hindurch. An den grossen Gewissen sind Geschwulst¬
zellen an manchen Stellen in deren Wandung eingewachsen. Fast überall ist
zwischen den Geschwulstzellen eine spärliche Zwiscliensubstanz vorhanden.
Zellen im Epithelverband sind nirgends sichtbar.

*24 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Zur Frage der Mutation von Harnblascnpapillomen in Sarkom. 373

Vorliegender Krankheitsfall kann also kurz dahin zusammen
gefasst werden, dass 1893 in einer Harnblase ein gutartiges Pa¬
pillom beobachtet und entfernt wurde, dass 3 Jahre nach der
Entfernung dieses Tumors eine Cystitis auftrat, in deren Folge
nach nicht ganz einem Jahre das Wiederauftreten von multiplen
Harnblasenpapillomen auf dem Boden einer Hyperämie und Auf¬
lockerung der ßlasenschleimhaut beobachtet wurde, dass etwa
1 1 Jahre nach Beginn dieser recidivirenden Papillombildung das
Auftreten eines nicht papillomatösen Tumors festgestellt werden
konnte, dass etwa 3 Jahre später bei der Eröffnung der Harnblase
sich neben einer allgemeinen Papillomatose ein nicht papillomatöses
Spindelzellensarkom vorfand, dessen ausserordentlich rasch ver¬
laufende Kecidivirung kurze Zeit nach Entfernung des Primärtumors
den Patienten zum Exitus letalis Erachte.

Das Interessante dieser Krankengeschichte liegt vor allem in
dem Umstände, dass der morphologische Entwicklungsgang des
Proeesses fast kinematographisch verfolgt werden konnte. Und
gerade der Umstand der ausserordentlich eingehenden klinischen
Beobachtung der Tumorentwicklung gestattet zu einigen Schlüssen
in der Literatur Stellung zu nehmen, welche auf Grund der Ke-
eonstruction von wenigen objectiv nachweisbaren Momenten aus
gewonnen wurden. Dieses trifft besonders zu für. einen von
Tanten und Legueu der Pariser chirurgischen Gesellschaft mit-
getheilten Geschwulstfall, dessen Krankengeschichte kurz folgende ist:

Einem Herrn wurde 1893 wegen Hämaturie ein Harnblasen¬
papillom durch Sectio alta entfernt. 1905 mussten wieder einige
Blasenpapillome entfernt werden und desgleichen 1906. Bei einer
4. Sectio alta im Jahre 1908 zeigte sich die Blasenschlcimhaut
ausgedehnt papillomatös verändert. Ungefähr ein Monat nach der
Exstirpation dieser Papillome bildete sich unter starken ischiadischen
Sehmerzen auf der Aussenseite der rechten Darmbcinschaufel eine
kleine fast fluctuirende Geschwulst, die aus einem Fibrosarkom
bestand, das Einschlüsse von Epithelien enthielt, die angeb¬
lich eine grosse Aehnlichkeit mit Harnblasencpithelien zeigten. Die
histologische Untersuchung einer der Zottengeschwülste der Harn¬
blase hatte die Structur eines typischen Papilloms ergeben.

Legueu fasst das Charakteristische des von Tan ton mit-
getheilten Krankheitsfalles in den Satz zusammen: „il s’agit d'un
papillome de la vessic qui, en quinze ans, a fait quatre recidives

Digitized by

Go^ 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

374

Dr. S. G. Lcuenbergcr,

Digitized by

et a finalement developpe, dans l’os iliaque, un epitheliosarcome
ä cellules vösicales, dont le malade est rnort“. Mit diesen Worten
führt also Legueu den ganzen Geschwulstproccss in letzter Linie
auf das zuerst aufgetretene Papillom zurück. Den Ausgangspunkt
des an der Aussenseite der rechten Darmbeinschaufel beobachteten
Carcinosarkoms erblickte dieser Autor in den Zottengeschwülsten
der Harnblase. Dass diese Auffassung die richtige sein kann,
soll nicht bestritten werden, dass sie die richtige nicht sein muss,
geht aus einem Vergleich mit meiner Krankengeschichte hervor.
Bei dieser konnte mit aller Sicherheit festgestellt werden, dass die
Sarkomentwicklung mit der Papillomentwicklung als solcher nicht
in directem Zusammenhang stand, weil sich beide Gesclnvulst-
processe nachweisbar räumlich getrennt von einander entwickelten.
Im Falle Tanton-Legueu konnte über die Art des Primärtumors
der Sarkomcomponente des Carcinosarkoms überhaupt nichts fest¬
gestellt werden. Bei dieser Sachlage ist erstens denkbar, dass
sich analog zu dem von de Quervain beobachteten Befund einer
inguinalen Carcinosarkommetastase bei einem reinen Cancroid der
Vulva, gar kein Primärtumor für den Sarkomantheil vorhanden
war, sondern dass dieser entstanden ist durch einen Reiz des
metastasirenden Krebsepithels auf das Bindegewebe. Diese Auf¬
fassung würde übereinstimmen mit einer experimentellen Beob¬
achtung von Mmc. Girard-Mangin, die nach Implantation von
Carcinomgewebe des Menschen in die Peritonealhöhle einer Ratte
dort ein Spindelzellensarkom entstehen sah. Auch bei der experi¬
mentellen Erzeugung eines Spindelzellensarkoms des Hundes durch
K. Lewin finden sich Berührungspunkte nach dieser Richtung hin.

Nach der Implantation eines sehr bösartigen Ovarialcarcinonis
vom Menschen in die Bauchhöhle eines Hundes fand Lewin nach
3 Wochen in der Schnittnarbe eine derbe fingergliedgrosse, in die
Bauchhöhle sich vorwölbende Verdickung, und auf dem Bauch¬
fell waren massenhaft kleine, weisslichgelbc, derbe Knötchen sicht¬
bar. Bei der histologischen Untersuchung zeigten die kleinen
Knötchen auf dem Peritoneum alle Zeichen eines entzündlichen
Processes und wurden von K. Lewin als Granulome angesprochen.
Diese Granulome änderten bei Weiterimpfung in der 3. und 4. Gene¬
ration ihren histologischen Charakter so, dass K. Lewin glaubt
sie als Sarkom ansprechen zu dürfen. Die Bedeutung des im-
plantirten Ovarialcarcinonis für die spätere Entstehung des Sarkoms

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Frage der Mutation von Harnblasenpapillomen in Sarkom. 375

tritt hier insofern nicht klar zu Tage, als die Sarkomentwicklung
nicht als unmittelbare Folge der Carcinomimplantation auftrat.
Bei dieser Sarkomentwicklung kann ein wesentliches Moment in
der wiederholten Transplantation von Bindegewebselementen er¬
blickt werden. Die Bedeutung dieses Factors hat Ribbert schon
bei einer Besprechung der Mutation der Mäusegeschwülste betont.

Einen proliferationserregenden Einfluss besonders der epithe¬
lialen Componente bei Mutationsgeschwülsten ganz abzulehnen,
ginge m. E. schon wegen der Zahl der einschlägigen Beobachtungen
zu weit. Auf Grund der angeführten Krankengeschichte soll aber
doch auf den daraus hervorgehenden Umstand hingewiesen werden,
dass bei der Deutung der Entstehung des Carcinoma sarcomatodes
das Gewicht doch wahrscheinlich mehr auf eine für die Carcinom-
und Sarkombildung gemeinsame Ursache zu legen ist, als es
vielfach bis jetzt geschah. In meinem vorliegenden Falle ist es
naheliegend, die ganze Geschwulstentwicklung deshalb auf eine für
die verschiedenartigen Tumoren gemeinsame Ursache zurückzuführen,
weil sie sich im gleichen Organe fast zu gleicher Zeit neben¬
einander entwickelt haben, lieber die Ursache der Geschwulstbildung
kann nichts Sicheres ausgesagt werden. Es ist aber naheliegend —
ganz abgesehen von den Fragen der Disposition — an die durch
die traumatische Harnröhrenstrictur bewirkte Urinstauung zu denken.

Ein interessantes Moment liegt ferner in meinem Falle in dem
sicheren Nachweis, dass Papillom- und Sarkombildung trotz der
grossen Wahrscheinlichkeit der gemeinsamen Ursache nicht ge¬
nau zu gleicher Zeit entstanden sind.

Es liegt damit eine objektive Beobachtung vor, die gegen die
in der Literatur vertretene Anschauung spricht, dass bei der Ent¬
wicklung eines Carcinoma sarcomatodes aus einer Ursache beide
Geschwulstcomponenten zu gleicher Zeit entständen.

In der ausserordentlichen Wachsthumsgeschwindigkcit des
Sarkoms, wie sie in meinem Falle besonders in dem Recidiv zu Tage
trat, findet sich ein Berührungspunkt zu der schon von mehreren
Autoren beim Carcinoma sarcomatodes erwähnten enormen Wachs¬
thumsgeschwindigkeit. Für diese Bösartigkeit sind meines Wissens
bis jetzt keine Erklärungen gegeben worden. Da das Carcino-
sarkom in den meisten Fällen durch Geschwulstmutation zu Stande
zu kommen scheint, könnte leicht daran gedacht werden, seine
ausserordentliche Wachsthumsenergie auf irgend einen Einfluss der

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

376 Dr. S. (i. Lcuenbcrgcr, Mutation von Harnblasenpapillomcn in Sarkom.

Digitized by

primären Geschwulstcomponente zu beziehen. Dass ein solcher
wenigstens nicht immer besteht, geht aus der räumlichen Unab¬
hängigkeit der Papillome und des Sarkoms in meinem Falle hervor.

Herrn Privatdocent Dr. Suter soll auch an dieser Stelle der
verbindliche Dank für die gütige Ueberlassung des interessanten
Geschwulstfalles ausgesprochen werden.

Literatur.

1. H. Coenen, lieber Mutationsgeschwülste und ihre Stellung im ontolo¬
gischen System, v. Bruns’ Beitr. 1910. Bd. 68. S. 605.

2. v. Eicken, Ein Sarkom der Speiseröhre. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 190*2.
Bd. 65. S. 380.

3. Girard-Mangin cit. nach Roger, Le Cancer. La Presse m*$dicale. 1906.

4. v. Hansemann, Die mikroskopische Diagnose der bösartigen Geschwülste.
Berlin 1902.

5. H. Herxheimer *), Das Carcinoma sarcomatodes nebst Beschreibung eines
einschlägigen Tumors des Oesophagus. Ziegler’s Beitr. 1908. Bd.44. S. 150.

6. S. G. Leuenberger, Beiträge zur Frage der Geschwulstmutation beim
Menschen auf Grund der Histogenese eines sarkomatösen Harnblasen¬
divertikelpapilloms. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1912. Bd. 114. S. 1.

7. Derselbe, Die unter dem Einfluss der synthetischen Farbenindustrie
beobachtete Geschwulstentwicklung, v. Bruns’ Beiträge. 1912.

8. K. Lewin, Die bösartigen Geschwülste. Leipzig 1909.

9. Lippmann 1 ), Das Carcinoma sarcomatodes. Diss. Berlin 1907.

10. de Quervain, De l’origine des nöoplasmes malins. LaSemaine medicale.
1903. T. 39. p. 317.

11. Derselbe, De la metamorphose des ncoplasmes. La Semaine medicale.
1910. T. 30. p. 445.

12. Derselbe, Fibroadenom und Krebs der Brustdrüse. Correspondenzblatt
f. Schweizer Aerzte. 1910. No. 25.

13. H. Ribbcrt, Das Carcinom des Menschen. Bonn 1911.

14. S. Saltykow, Ueber das gleichzeitige Vorkommen des Sarkoms und des
Carcinoms in der Schilddrüse. Centralbl. f.allg. Path. 1905. Bd. 16. S.547.

15. A. Sticker, Experimentelle Erzeugung des Carcinoms beim Hunde. Dieses
Arch. 1909. Bd. 90. S. 577.

16. Tanton-Legueu, Transformation et degenerescence des papillomes de
la vessie. Bull, et mdra. de la soc. de chir. de Paris. 1910. T. 36. p. 57.

17. II. Virchosv, Die krankhaften Geschwülste. Berlin 1864—65.

1) Mit ausführlichem Literatunerzeichniss über das Carcinoma sar-
oomatodes.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XV.

Breite Freilegung der Hirnventrikel,
namentlich des vierten. 1 )

Von

Prof. Dr. Fedor Krause (Berlin).

M. H.! Ich werde mich darauf beschränken, Ihnen die wich¬
tigsten Daten über diese vier Fälle, um die es sich handelt, mit-
zutheilen. ln allen vier wurden die Hirn Ventrikel, und zwar zwei
Mal der Seitenventrikel und zwei Mal der vierte Ventrikel in
breitester Ausdehnung eröffnet. Glücklicher Weise sind alle Kranke
geheilt worden, obgleich ich mehrere von ihnen, nach den schweren
Symptomen zu schliessen, Wochen lang für verloren gehalten habe.

Die ersten beiden Fälle sind ziemlich identisch, sowohl in der
klinischen Bcurtheilung, wie in den anatomischen Verhältnissen.
Beide Male handelte es sich um Kinder, das eine Mal um ein
10jähriges, das andere Mal um ein 7 1 / 2 jähriges Mädchen, die in
unmittelbarem Anschluss an eine schwere Geburt — die eine
hatte h l / 2 Tage gedauert, es war eine Beckenendlage, und die
zweite Geburt, über die wir nicht so genaue Kenntniss erlangen
konnten, muss ähnlich verlaufen sein — von halbseitigen Krämpfen
befallen wurden. Danach blieb eine halbseitige Lähmung zurück,
die, zunächst total, im Laufe der Wochen etwas zurückging, so
dass beide Mädchen im Stande waren, umherzugehen oder sich
wenigstens fortzubewegen. Die Arme blieben bei beiden Kindern
in höherem Maasse gelähmt; diese Extremitäten, wie auch die
Beine boten das Bild der cerebralen spastischen Parese. Im An-

1) Vorgetragen am 2. Sitzungstage des XLI. Congresses der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie, 11. April 1912.

Digitized by

Gck igle

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

378

Dr. F. Krause,

Digitized by

Schluss an die bei der Geburt accjuirirten Lähmungen entwickelte
sich dann nach einigen Jahren, wie wir das häufig sehen, Jackson-
sche Epilepsie, ausgehend von dem gelähmten Arm, übergehend
auf das paretische Bein und dann zu allgemeiner Epilepsie führend.
Zugleich litt im Laufe der Jahre die Intelligenz; beide Kinder waren,
als ich sie zur Operation bekam, in etwas verblödetem Zustand.

Es war keine Frage, dass es sich um irgendwelche Herd¬
erkrankungen in der motorischen Region handeln musste. Welcher
Art diese waren, liess sich nicht bestimmen. Obschon meine Er¬
fahrungen sich jetzt auf weit über 100 solcher Operationen bei
Jackson’scher Epilepsie beziehen, so muss ich doch in jedem
Falle vorher sagen: ich kann nicht wissen, ob ich überhaupt eine
anatomische Veränderung finden werde; ob eine Cyste, eine Narbe,
also ein entfernbarer l’rocess vorhanden ist oder nicht. Man muss
das unter allen Umständen den Angehörigen auseinandersetzen:
denn von dem Befunde hängt die Prognose der Epilepsie ab, ob
man irgend welche Aussicht hat, sie zu heilen oder zu bessern.

Bei beiden Kindern hat sich ein sehr merkwürdiger operativer
Befund ergeben, der uns in höchstem Grade überrascht hat. Ich
habe die Centralregion breit freigelegt und fand, nachdem ich den
Duralappen herumgeschlagen hatte, eine grosse Cyste in jedem
der beiden Fälle. Sie sah so aus wie eine matte Glasglocke, in
der ein Goldfisch umherschwamm. Ich kann Ihnen kein besseres
Bild geben; es ist ungemein prägnant.

Nun schnitt ich die ganz dünne, bedeckende Membran auf
und fand in der klaren Cystenflüssigkeit den Goldfisch in dem
frei flottirenden Plexus chorioideus, das sichere Zeichen, dass ich
im Seitenventrikel war. Die Decke war kaum 1—2 mm stark,
die Grösse der Cvstc war in beiden Fällen derartig, dass ich sehr
wohl die geballte Faust des Kindes hätte hineinlegen können. Zu¬
gleich sahen wir neben dem Plexus das Foramen Monroi und an
der Basis der Cyste die grossen Ganglien, also Linsenkern und
Streifenhügel. Ausserdem hat die mikroskopische Untersuchung der
fortgeschnittenen lateralen Wand der Cyste ergeben, dass diese
Wand mit Epithel von der Ependymschicht bedeckt war. Ich
betone bespnders, dass von einer motorischen Region, von einem
Cortex und subcorticalen Strahlenkranz in diesen beiden Fällen
nichts mehr vorhanden war. Das ist physiologisch wegen der
späteren Function von grosser Bedeutung.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Breite Freilegung der Hirnvcntrikel, namentlich des vierten. 379

Nachdem die, wie auch die mikroskopische Untersuchung
lehrte, narbig degenerirte Cystenwand fortgenommen war, habe
ich eine Plastik ausgeführt, um den Seitenventrikel wieder zu
schliessen.

Zunächst habe ich von dem umgebenden Schädelknochen rings¬
herum J cm und mehr fortgenommen und die Dura abgelöst. Hierauf
führte ich nach hinten und vorn je zwei Längsschnitte in der Dura
aus, so dass ich ausser dem ersten Trepanationslappen noch drei
Duralappen bekam, einen vorderen, einen oberen bis zum Sinus
longitudinalis und einen hinteren. Diese habe ich in den Defect
hineingeschlagen und darüber die Hautknochenlappen gelegt und ver¬
näht und zwar wie immer ohne Drainage. Aseptische Hirnwunden
darf man nicht drainiren, auch wenn die zurückbleibenden Höhlen
gross sind. Ebenso habe ich bei Tumorexstirpationen niemals
drainirt oder tamponirt; dieses Verfahren bietet am meisten Aus¬
sicht, die Kranken mit einiger Sicherheit durchzubekoramen.

Die Heilungen sind in beiden Fällen, was die Asepsis anlangt,
gut verlaufen. Aber beide Male hat sich eine lange Zeit offene
Fistel des Seitenventrikels entwickelt, die gewaltige Mengen klaren
Liquors secernirte. Bei dem einen Kinde war bald nach dem
Verbandwechsel sogar die Unterlage wieder durchtränkt, so dass
der Verband nur in den tiefen Schichten liegen blieb, aber ober¬
flächlich den Tag über mehrmals gewechselt werden musste.

Der Verlauf war ein sehr schwerer; eine mit hoher Puls¬
frequenz verbundene Temperatursteigerung trat ein, die Kinder
waren sehr apathisch, so dass wir wochenlang befürchteten, sie
würden nicht am Leben bleiben. Und doch sind beide Kinder
geheilt, und es ist nicht allein bei beiden die Epilepsie ver¬
schwunden, sondern, was am wunderbarsten in physiologischer
Beziehung auffällt, die gelähmten Glieder haben sich wesentlich
gebessert, obgleich ja die Centralregion fehlte. Die Kinder können
jetzt mit den Händen etwas greifen und fassen, was früher nicht
der Fall war, und gehen ganz gut und sicher umher. Die
Operationen sind vor 2 Jahren und vor 11 Monaten ausgeführt
worden.

Zur Erklärung des sehr merkwürdigen physiologischen Ver¬
haltens will ich erwähnen, dass es gelungen ist, bei Plunden — das
hat ja Rothmann noch vor zwei Jahren gezeigt — beide Gross¬
hirnhemisphären zu entfernen; trotzdem können die Hunde umher-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

380

Dr. F. Krause,

Digitized by

laufen, fressen usw. Die Deutung für unseren physiologisch merk¬
würdigen Befund ist darin zu suchen, dass bei beiden Kindern
entweder die andere Centralregion in der Function eintritt und von
vornherein eingetreten ist — denn der Process rührt ja aus frühester
Jugend, von der Geburt her — oder dass die grossen Ganglien
am Boden des Seitenventrikels im Stande sind, einen gewissen
Theil der Functionen zu übernehmen, auch ohne dass der Cortes
sich daran betheiligt.

So viel über die beiden ersten Fälle. Ich komme nun auf
den vierten Ventrikel zu sprechen, und um Ihnen in dem dritten
meiner Fälle die durch Zeichnung nicht wiederzugebenden Verhältnisse
klarzulegen, gebe ich Ihnen ein Leichenpräparat herum, das ähn¬
liche merkwürdige Verhältnisse aufweist. Es stammt von einem
24 jährigen Manne, der im Stadium des acuten Hirndrucks zu uns
kam und so schnell starb, dass wir weder eine Diagnose stellen,
noch einen Plan zur Operation überhaupt entwerfen konnten. Die
Section ergab das, was ich dann bei meinem dritten Falle, einem
12jährigen Mädchen, auf dem Operationstisch gefunden und durch
die Operation habe beseitigen können. An dem Präparat findet
sich eine grosse Cyste im Oberwurm, im ganzen Wurmgebiet, die
weit in die eine Kleinhirnhemisphäre hineinreicht und eine kleine
Communication mit dem vierten Ventrikel hat.

Auf solche Cysten des Oberwurms hat schon Virchow auf¬
merksam gemacht. Sic gehen nicht selten vom vierten Ventrikel
aus und haben dann stets einen mehr oder weniger starken Ver¬
bindungsgang zum vierten Ventrikel.

Das 12jährige Mädchen war seit 2 Jahren unter heftigen
Kopfschmerzen, Erbrechen, zeitweiliger Pulsverlangsamung erkrankt:
dazu kam Doppeltsehen, Unsicherheit des Ganges und Stauungs¬
papille, endlich Druckempfindlichkeit des Occiput. Als ich am
2. Februar 1911 die beiden hinteren Kleinhirnhälften freilegen
wollte, bekam bereits nach dem ersten Schnitt, als ich das erste
Bohrloch anlegte, das Mädchen einen Zustand, den wir leider nicht
ganz selten bei Kleinhirnaffectioncn erlebt haben: eine völlige Ath-
mungslähmung, während das Herz weiter schlug. Wenn es uns in
solchen Fällen gelingt, die Athmung wieder in Gang zu bringen, so
kann man die Kranken retten. Gelingt uns das nicht, so hört die Herz¬
action zuweilen erst nach Stunden auf. Wir haben solche Kranke
G Stunden lang durch künstliche Athmung am Leben erhalten

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Breite Freilegung der Hirnventrikel, namentlich des vierten. 381

können. Dann allerdings schwindet die Möglichkeit, das Herz lässt
auch in der Schlagfolge nach und steht schliesslich still.

Bei diesem Kinde hat die Athemlähmung unter starker Cyanose
volle ! 4 Stunden angehalten. Wir nahmen künstliche Athmung
vor. und nach einer Viertelstunde war das Herzo wieder im Stande,
so eut zu arbeiten, dass die Cyanose nachliess. Dann dauerte es
noch 30 Minuten, bis der erste Athemzug aetiv erfolgte. Während
der ganzen Zeit aber war das Kind nicht bewusstlos. Wenn man
es anrief, so wandte es die Augen nach dem Sprecher hin, und
wenn man gewisse llandbewegungen ausführte, folgte es mit den
Alicen der Hand. Das sind ganz wunderbare, überraschende Zu¬
stände, die man gesehen haben muss, um von der Thatsache über¬
zeugt zu sein.

Es ist also gelungen, dieses Kind nach 3 / 4 stiindiger Anstrengung
am Leben zu erhalten. Erst am dritten Tage habe ich die Heiden-
hain’schen Umstechungen fortnehmen und die Wunde nähen können
und nach 14 Tagen die Operation in Schleich’scher Narkose in
Seitenlage vollendet. Sie ist dann ohne Störung verlaufen. Dabei
fand sich eine den Wurm und den anstossenden Theil der rechten
Kleinhirnhemisphäre durchsetzende Cyste, die einen sagittalen Durch¬
messer von 7 cm besass und dementsprechend nach vorn bis in
das (iebiet des Vierhügelpaares reichte.

Nachdem ich auch die hintere Cystenwand fortgeschnitten
hatte, habe ich eine Duraplastik ausgeführt, um jede Drainage zu
vermeiden und doch für den Abfluss der Cystenflüssigkeit zu sorgen,
damit nicht eine Verklebung eintrat und von Neuem durch Samm¬
lung von Flüssigkeit schwere Hirndruckveränderungen erzeugt
wurden. Zu jenem Zweck habe ich die Dura von beiden Seiten
von der hinteren Felsenbeinfläche losgelöst, auf der einen Seite
'arnnit dem Sinus mastoideus, in die Cyste hineingeschlagen und
dort eingenäht. Ausserdem habe ich den ursprünglichen, der
Trepanationsklappc entsprechenden Duralappen von unten in die
Cyste hineingeschlagen, so dass diese in ihrem hinteren Abschnitt
durch organisches Material ausgefüllt war. Dann habe ich den
Neichtheillappen cingenäht, nachdem die Knochenplatte ausnahms¬
weise entfernt war. Das Kind ist vor 14 Monaten operirt worden
und geheilt; es geht in die Schule und ist bis auf eine geringe
Sehstörung, die in Folge der atrophischen Stauungspapille einge¬
treten ist. gesund geblieben.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

382

Dr. F. Krause,

Digitized by

Nun komme ich zu dem vierten und wichtigsten Fall bei
einem 30jährigen Mädchen, welches ich Ihnen geheilt vorstellen
werde. Bei allgemeinen Hirndrucksymptomen bestanden Erschei¬
nungen, die auf einen Tumor des Wurms schliessen Hessen.
Gemeinsam mit H. Oppenheim habe ich die Kranke wochenlang
beobachtet, weil die Diagnose sehr schwierig war. Schliesslich
kamen wir zur Ueberzeugung, dass der Process wohl im Oberwurm
sitzen müsste.

Im Juni vorigen Jahren habe ich beide Seiten des Kleinhirns
freigelegt, den Sinus occipitalis doppelt unterbunden, durchschnitten
und mit der Dura heruntergeschlagen. Ich fand zwischen beiden
Kleinhirnhemisphären einen Tumor, der wie eine Brombeere aussah
und wallnussgross war. Als ich den Tumor nun nach Incision der
Arachnoidea mit dem Finger ausgeschält hatte, fand ich zu meiner
nicht geringen Ueberraschung, dass der vierte Ventrikel in seiner
charakteristischen Form und Ausdehnung vollkommen freilag, also
ein Bild, wie wir es aus der Anatomie kennen, die rhombenförmige
Grube, die Striae acusticae mit allen Merkmalen. Ich hatte also
die Decke des vierten Ventrikels (Velum medulläre posterius) mit¬
entfernen müssen, da die dünne Membran vollständig in die Neu¬
bildung aufgegangen war.

Natürlich glaubte ich, dass das Mädchen verloren wäre, denn
ich konnte mir nicht denken, dass man Vaguskern, die Centren
für Athmung und Puls freilegen könne, und dass das Leben dabei
bestehen bliebe. Ich habe aber Alles gethan, um den vierten
Ventrikel zu decken. Die beiden Kleinhirnhälften wurden zusammen
mit den Pedunculi ccrebelli ad medullam oblongatam von den
Seiten her über die Rautengrube zusammengelagert, so dass vom
vierten Ventrikel nur ein schmaler Spalt zu sehen blieb. Darüber
wurde der aus der Falx cerebelli und den Kleinhirnbedeckungen
bestehende Duralappen gelegt und dann der Hautmuskellappen da¬
rüber genäht. Erstaunlicher Weise ist nicht einmal in Bezug auf
Athmung und Puls ein ähnlich schwerer Symplomencomplex zu
Stande gekommen, wie bei den drei anderen Kranken. Das
Mädchen hat nach der per primam erfolgten Wundheilung eine
lange Reconvaleseenz durchgemacht, es traten ungemein schwere
Erscheinungen von Seiten des Kleinhirns auf; ich will darauf nicht
im Einzelnen eingehen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Breite Freilegung der Hirnventrikel, namentlich des vierten.

383

Sie sehen die Operirte vor sich; sie ist jetzt so weit, dass sie
allein bis hierher gehen konnte, und fühlt sich ganz wohl. Als
Rest der überaus schweren Erscheinungen hat sie nur noch ganz
geringe Erscheinungen von Schwindel, die nur bei rascher Drehung
nach rechts auf treten. Ich bin erfreut, dass ich Ihnen eine der¬
artige Kranke so gut wie geheilt vorstellen kann 1 ).

1) Anmerkung bei der Corrcctur: Am 4. August 1912 — mehr als
ein .Jahr nach der Operation — waren alle Erscheinungen von Seiten des Klein¬
hirns verschwunden.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XVI.

Digitized by

(Aus dem Krankenhause der Schwesterngemeinschaft des Rothen
Kreuzes zum Andenken an den Generaladjutanten M. P. v. Kauf¬
mann in St. Petersburg. — Chefarzt: Prof. Dr. II. Zeidler.'

Ueber Verwendung

der freien Netzverpflanzung als blutstillendes
Mittel bei der Gallenblasenexstirpation.

Von

Dr. L. Stuckey,

Oberarzt der chinirffischen Ahthejlung.

(Hierzu Tafel IV.)

Nach Exstirpation der Gallenblase kommt es nicht selten au->
dem von einem Peritonealüberzuge entblössten Lebergewebe zu
einer mehr oder weniger starken Blutung, welche weder mittels
Tamponade noch der anderen, uns zur Verfügung stehenden blut¬
stillenden Mittel gestillt werden kann.

Die experimentellen und klinischen Versuche Boliarski's 1 ' am
grossen Leberverletzungsmaterial aus der Abtheilung Prof. Zeidler s
am städtischen Obuchow-Krankenhaus haben uns dazu angereirt.
den Versuch zu machen, die vorstehend erwähnten Blutungen aus
der Leber mittels freier Netztransplantation zum Stehen zu bringen.

Dieser Versuch ist uns erfreulicher Meise auf das Beste ge¬
glückt und wollen wir uns erlauben, diese Methode auf Grund von
drei einschlägigen Fällen zur Nachprüfung zu empfehlen. Zwei von
diesen Fällen genasen. In einem Fall trat am dritten Tage der Exitus
ein und wir waren in Folge dessen in der Lage, auf Grund dieses
Präparates die pathologisch - anatomischen Verhältnisse im Trans¬
plantat und demselben zu Grunde liegenden Leberbett zu studiren.

Den Anlass zur Anwendung der freien Netzplastik gab ein
Fall von Gallenblasenexstirpation, bei welchem es zu einer profusen.

1) Boliarski. Dieses Archiv. Bd. 93.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Verwendung der freien Xetzvcrpflanzung etc.

385

venösen Blutung aus dem Leberbette der Gallenblase kam, die
durch Tamponade nicht zum Stehen gebracht werden konnte.
Auch war es unmöglich, die blutenden Gefässe mit Klemmen zu
fassen, da das brüchige Lebergewebe dabei immer wieder einriss.

Da alle Versuche zur Blutstillung fehlschlugen und der Patient
immer mehr Blut zu verlieren begann, griff ich zur freien Netz¬
verpflanzung. Ein isolirtes Netzstück wurde an das von Peritoneum
entblösste Gewebe des Leberbettes im Verlaufe von 1—2 Minuten
angedrückt und haftete sofort so fest daran, dass eine ziemlich grosse
Gewalt angewandt werden musste, um es wieder abzureissen. Es
wurde nun ein Tampon zum Cysticusstumpf eingeführt und die
Bauchwunde theilweise geschlossen.

Der Kranke starb am Ende des dritten Tages an Herzschwäche.

Bei der Obduction wurde weder ein Exsudat noch ein Tropfen
Blut in der Bauchhöhle gefunden. Das verpflanzte Netzstück war
schon so fest mit der Leber verwachsen, dass es einem recht
kräftigen Zuge standhielt. Die Leber wurde sammt dem trans-
plantirten Netz in Formalin gehärtet und dann ein senkrechter
Schnitt durch die Leber und das Netz geführt.

An dem auf diese Weise gewonnenen Präparat (Tafel IV, Fig. 1)
sicht man, dass das transplantirte Netzstück (a) nur am Leber-
bettc der Gallenblase fest adhärent ist und keinerlei Lücken oder
Spalten zwischen Netz und Lebergewebe zu sehen sind. Dort,
wo die Peritonealbekleidung der Leber beginnt, ist keinerlei Ver¬
klebung zwischen Netz und Leberoberfläche vorhanden.

Aus dem mikroskopischen Präparat (Tafel IV, Fig. 2) (a Netz,
b Serosa omenti) kann Folgendes ersehen werden: Das Netz (a)
liegt lückenlos dem nackten Lebergewebe an. Nur an einigen
Stellen sind kleinere Blutansammlungen (c) zwischen Netz und
Lebergewebe zu sehen. In der nächsten Nachbarschaft ist das
Lebergewebe stark blutig durchtränkt ( d ). Das transplantirte Netz
bat einen grösseren Blutreichthum. Die Capillaren ( e ) des Netzes
sind strotzend gefüllt.

Die freie Netzverpflanzung wurde noch in weiteren 2 Fällen
von Prof. Zeidler zur Deckung des Leberbettes angewandt. In
beiden Fällen haftete das Netzstück sofort absolut fest. Die Blutung
stand gleichfalls. In dem einen von diesen Fällen wurde in das¬
selbe Netzstück auch der Cysticustumpf eingehüllt. Beide Fälle
konnten glatt geheilt werden. Einen Vortheil in diesem Verfahren

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 2. 25

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

386

Dr. L. Stuckcy,

Digitized by

kann man darin sehen, dass die Blutung an dem Leberbeti auf
eine ganz sichere Weise beherrscht werden kann. Auch kann die
Gefahr der Nachblutung nach dem ersten Tamponwechsel so gut
wie ausgeschlossen werden, denn wenn schon das Netztransplantat
bei einem schwachen sterbenden Patienten im Verlaufe von drei
Tagen so ausserordentlich fest mit der Unterlage verklebt — wie
in unserem Falle — so ist es kaum anzunehmen, dass es
7—8 Tage nach der Operation beim Tamponwechsel verschoben
oder abgerissen werden kann. Ausserdem könnte man in geeigneten
Fällen, wo sonst keine Contraindicationen vorliegen, die Bauchhöhle
nach der Gallenblasenexstirpation auch ganz sehliesscn, indem
man mit demselben Netzstück das Leberbett ausfüllt und den
Cvsticusstumpf umhüllt.

In der Litteratur sind auch andere Verfahren zum Stillen von
Blutungen an der Leber vorgeschlagen worden. So benutzte Clair-
mont 1 ) zur Deckung eines Dcfectes an der Leberoberfläche den
peritonealen Ueberzug der Gallenblase; Negri 2 ) verwandte im Thier¬
experiment Peritoneum parietale mit einer Schicht Musculatur. Auch
Fascienstreifen und Muskelgewebe sind empfohlen worden.

Die freie Netzverpflanzung hat vor allen diesen Verfahren
den Vortheil, dass das zur Transplantation nöthige Material immer
in einer beliebigen Quantität leicht zu haben ist. Die Verlötungs-
fähigkeit des Netzes ist ausserdem jedem anderen Material überlegen.

Im Weiteren folgen die Krankengeschichten der von uns nach
dieser Methode operirten Fälle:

1. A. K., Mann, 32 Jahre alt. Eingotreten am 13. 12. 1911.

Der Patient hat vor 8 Jahren loterus gehabt. Seit 4 Jahren leidet er an
Schmerzen im lfypochondrium dextrum und Epigastrium, die manchmal in den
Rücken ausstrablen. Aufstossen kam nicht selten vor. Einige Male musste der
Kranke bis zu 6 Wochen im Bette liegen, wobei die Temperatur erhöht war.
Im Sommer 1909 und 1910 hat er sich einer Kur in Karlsbad unterziehen müssen.

Der Kranke sieht blass und elend aus. Kein Icterus. Die Herzgrenzen
sind nicht vergrössert. Horztöne rein aber schwach. Die Herzthätigkeit ist leicht
erregbar, wobei die Pulsfrequenz oft von 72 bis 110 ansteigt. Zunge belegt.
Nicht beständige Schmerzen im Epigastrium, mehr rechts. Die Leber stark
vergrössert; an ihrem unteren Ende kann man einen Tumor palpiren, der für
die Gallenblase angesprochen werden muss. Die grösste Schmerzhaftigkeit ist
an einer Stelle, die 4 Finger breit unter dem Rippenrande längs der Linea

1) Clairmont. ('entrall.l. f. Cliir. 1911. No. 43. S. 142').

-) Xegri, ( liiiica cliir. 1911. No. 11; refer. t’entralbl. f. Cliir. 1912.
No. 1 S. f)U7.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber Verwendung; der freien Xetzverpflanzung etc.

387

parasternalis dextra liegt. Die Untersuchung der Magenfunction ergiebt keine
Abweichung von der Norm

Bei der Kothuntersuchung lässt sich kein Blut finden; die Färbung der
Fäces ist normal.

Im Harn können keine Gallenpigmente constatirt werden.

Es wurde die Diagnose einer Cholecystitis gestellt und der Kranke zwecks
Operation in die chirurgische Abtheilung versetzt.

22.12. Operation in Pantopon-Aethernarkose. Schnitt nach Körte.
Der für die Gallenblase angesprochene Tumor erwies sich als vorspringender
Lebertheil. Leichte Verwachsungen zwischen Gallenblase und Pylorus, der
etwas verdickt erscheint. Die Gallenblase ist etwas dilatirt und mit Galle ge¬
füllt. Beim Andrücken der Gallenblase entleert sich ihr Inhalt in die Gallen¬
gänge. Im Ductus hepaticus und Choledochus sind keineConcremente zu fühlen.
Aus der Gallenblase wird mit dem Apparat von Potain normale Galle aspirirt,
worauf die Gallenblase selbst eröffnet wird.

Sie enthält keine Steine. Ihre Wand ist verdickt. Die Schleimhaut ist
hypertrophirt. In den Gallenwegen lassen sich mit der Sonde keine Steine
durchfühlen. Nach der Exstirpation der Gallenblase, die ziemlich leicht von
statten ging, kam eine profuse, venöse Blutung zu Stande, die mittels Tampo¬
nade nicht zum Stehen gebracht werden konnte.

Mit Klemmen gelang es gleichfalls nicht, die blutenden Gefässe zu fasson,
da das Lebergewebe hierbei durchriss. Deshalb wurde an das blutende Leberbett
ein isolirtes Netzstück angedrückt, dass sofort absolut fest haftete. Die Blutung
stand prompt. Ein Tampon zum Cysticusstumpf, ein zweiter zum verpflanzten
Netz und ein dritter in die freie Bauchhöhle. Naht der übrigen Bauchwunde.

Der Kranke überstand die Operation befriedigend und verbrachte den
ersten Tag verhältnissmässig gut. Am zweiten Tag stellte sich eine bedrohliche
Herzschwäche ein, wobei der Puls an der Art. radialis 96, die Herzthätigkeit
aber ISO war. Trotz aller angewandten Mittel starb der Kranke am Ende des
dritten Tage ohne Symptome einer inneren Blutung oder Bauchfellentzündung.

Obduction: Degeneration der Herzmuskulatur. In der Bauchhöhle
weder Blut noch Exsudat. Das verpflanzte Netzstück ist am Leberbette der
Gallenblase absolut fest adhärent.

2. M. L., Frau, 38 Jahre alt. Eingetreten am 8. 1. 1912.

Vor 1 l A> Jahren hatte die Kranke zwei Anfälle von Gallensteinkoliken,
die 2—4 Stunden anhielten. Im September 1910 dauerte der Anfall 2 Tage.
Seitdem wurden die Anfälle heftiger. Im October 1910 verlief der Anfall mit
Erbrechen und Fieber. Im November 1910 trat noch Icterus hinzu, der eine
Woche anhielt. Danach wiederholten sich die Anfälle alle 2—3 Wochen stets
mit Erbrechen, aber ohne Icterus. Der letzte Anfall im März 1911.

Objecti ver Befund: Starke Schmerzen imHypochondriumdextrumin der
Gebend der Gallenblase. Der untere Leberrand ist etwas empfindlich.

Operation: (Prof. H. Zeidler). 10. 1. in Pantopon-Morphiumnarkose.
Bauchschnitt nach Körte. Keine Verwachsungen. Steine in der Gallenblase.
Gallenblasenexstirpation. Im Choledochus keine Steine. Ins Leberbett der
Gallenblase wurde ein isolirtes Netzstück verpflanzt, in welches auch der Cysti-

25 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

388 Dr. L. Stuckey, Ucbcr Verwendung der freien Xetzverpflanzung etc.

Digitized by

cusstumpf eingehüllt wurde. Das Transplantat haftete sofort. Zwei Vioform-
tampons in die Gegend des Cysticusstumpfes. Naht der übrigen Bauchwunde.
In den ersten Tagen nach der Operation subfebrile Temperaturen. Der vernähte
Theil der Wunde heilte per primam. Am 7. Tage wurden die Nähte entfernt.
Am 12. Tage Tamponwechsel, welcher ganz leicht von statten ging. Am
39. Tage verliess die Patientin das Krankenhaus mit geheilter Wunde.

3. M, S., Frau, 40 Jahre alt. Eingetreten am 20. 1. 1912.

Patientin leidet seit 4 Jahren an Gallensteinkoliken, wobei die Anfälle
sich alle 1—4 Wochen wiederholen. Der letzte Anfall im December 1911. Einige
Anfälle verliefen mit Fieber, stets aber ohne Icterus.

Objectiver Befund: Schmerzen im Hypochondriumdextrum. Die Gallen¬
blase ist leicht palpabel in Form eines glatten, soliden Tumors.

Operation: (Prof.H.Zeidler) 26.1. inAethermorphiumnarkose. Bauch¬
schnitt nach Körte. Gallenblaso stark dilatirt. Ihre Wände sehr verdickt. Im
Gallenblasenhalse ein ziemlich grosser Stein. Weder im Choledochus noch im
Hepaticus sind Steine zu finden. Exstirpation der Gallenblase. Einstülpungs¬
naht über dem Cysticusstumpf. Ins Leberbett der Gallenblase wurde ein iso-
lirtes Netzstück transplantirt, welches sofort ganz fest haftete. Zwei Vioform-
tampons. Naht der übrigen Bauchw’unde.

Der weitere Verlauf war ohne Complicationen.

Zwei Tage lang subfebrile Temperaturen. Am 9. Tage Tamponwechsel,
welcher ganz leicht von statten ging. Der genähte Theil der Wunde ist per
primam geheilt. Die Patientin verliess das Krankenhaus am 30. Tage nach der
Operation mit einer kleinen oberflächlichen Wunde.

Erklärung der Abbildungen auf Tafel IY.

Figur 1. a Omentum, b Leber.

Figur 2. a Omentum, b Serosa omenti, c kleine Blutansammlungen
zwischen Netz und Lebergewebe, d mit Blut durchtränktes Lebergewebe,
e Capillare des Netzes.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XVII.

(Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Rostock. — Director:

Prof. Dr. W. Müller.)

Zur operativen Behandlung der Colitis

ulcerosa.

Von

Dr. H. Lindenberg,

Assistent der Klinik.

(Hierzu Tafel V.)

Etwas über 30 Jahre sind verstrichen, seit Hahn 1 ) zum
ersten Male den Versuch machte, die Lues des Dickdarms local
anzugreifen und von einem künstlichen After aus Spülungen des
distalen Colons vorzunehmen. Seinem Vorgänge folgten etwas
später andere Operateure auch zur Behandlung nicht speciflscher
Erkrankungen des Dickdarms, die aller internen Therapie Trotz
boten: Das ist vor Allem die ulcerirende Colitis. Folet 2 ) in
Paris hat zuerst im Jahre 1885 die Anlage eines Anus arteficialis
und Spülungen von dort aus als letztes Mittel zur Heilung einer
hartnäckigen Entzündung des Dickdarms versucht; sein Pat. starb
5 Tilge nach der Operation. Folet’s Verfahren ist nicht sehr be¬
kannt geworden; fast alle Operateure in den nächsten 10 Jahren
glaubten wenigstens für die Colitis ulcerosa als erster die Operation
aneewendet zu haben.

Nehrkorn hat 1903 eine Zusammenstellung von 35 bis da¬
hin bekannten Fällen gemacht, die erste in deutscher Sprache.
Der Franzose Labey war ihm mit 27 Fällen im Jahre 1902 vor¬
ausgegangen. Seitdem sind noch weitere 20 Fälle bekannt ge¬
worden, in denen die Colitis ulcerosa operativ angegriffen worden ist.

1; Hahn, Dieses Archiv. Bd. 29. S. 345.

2} Folet, Congres fran<*ais de Chirurgie. 1885; cit. nach Nehrkorn.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

390

Dr. H. Lin den borg,

Digitized by

Ausser diesen scheint Mummery 1 ) in London noch einige
Male Colitisfälle operirt zu haben; leider geht aus seiner Publi-
cation weder hervor, wieviel, noch auf welche Methode und roii
welchem Erfolge. Im October 1911 berichtet Roth auf dem
Nordwestdeutschen Chirurgentag in Lübeck über 4 von ihm ope-
rirte und geheilte Fälle. In der Discussion erwähnte Prof. Müller,
dass auch er einen Fall, freilich unter falscher Diagnose, bereits
anfangs der neunziger Jahre operirt habe. Auf seine Veranlassung
übergebe ich diesen und einen weiteren zur Obduction gekommenen
Fäll der Oeffentlichkeit.

Krankengeschichten.

1. Fri. Ad. D. aus einem Dorfe in der Eifel, aufgenoramen am 5. 12.94.

Pat., aus gesunder Familie stammend, war bisher stets gesund. Vor 8 bis
9 Monaten erkrankte sie ohne bekannte Ursache an Leibschmerzen, „wie bei
Diarrhoe“. Häufig heftiger Stuhldrang, doch kam meist nur Schleim, Blut und
in letzter Zeit auch Eiter, ln den letzten Wochen wurden die Schmerzen un¬
erträglich. Sie wurden stets oben links im Bauch localisirt, manchmal auch
im Mastdarm, nie rechts unten. Nie Husten. Infectio genitalis negatur.
(Glaubhaft.)

Status: Körperbau ziemlich robust, doch sieht die Pat. blass und
kachektisch aus. Herz und Lungen ohne Besonderheiten. Abdomen ein wenig
aufgetrieben; kein Tumor trotz weicher Bauchdecken zu fühlen, dagegen eine
schmerzhafte Resistenz im Bereich des linken Colon transversum und des oberen
Abschnittes des Colon descendens. Per rectum und per vaginam ist nichts
Abnormes zu fühlen, nur ist die Umgebung recht schmerzhaft.

Stühle breiig, stark mit Schleim, Blut und Eiter durchsetzt. Keine Gono¬
kokken im Stuhl.

Zunächst Beobachtung. Pat. drängt förmlich zur Operation. Für Ruhr
keine Anhaltspunkte, ein Tumor ist nicht ganz auszuschliessen, als wahrschein¬
lichstes wird eine Colontuberculose angenommen und die diagnostische Lapara-
tomie vorgeschlagen. Nach Abführen Klysmen und Opium.

10.12.94. Operation: Pararectalschnitt links oben. Man kommt auf ein
stellenweise mit frischem Fibrin belegtes Colon, dessen Wand, soweit sicht-
und fühlbar, verdickt ist. Kein Tumor, keine Tuberkel in der Serosa, auch an
der Flexura sinistra kein Tumor, Längsschnitt in den Darm ergiebt Neigung
zu Prolaps, ödematöse Schwellung und intensive Röthung der Schleimhaut,
viele Blutpunkte und kleinste Epitheldefecte (Verdacht auf Tuberculose). Der
Darm wird zugenäht und versenkt. Schluss der Bauchwunde.

Das Krankheitsbild ist durch die Operation nicht aufgeklärt. Da die
Tuberkelbacillenfärbung einen zweifelhaften Befund ergeben hat, istTuberculose
nicht ganz von der Hand zu weisen.

1) Mummery, P. Lock hart, Brit. med. journ. May 29. 1909.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur operativen Behandlung der Colitis ulcerosa.

391

Nach reactionsloser Heilung der Wunde wird Pat. nach 3 W ochen ent¬
lassen; die alten Beschwerden dauern unvermindert fort.

Ende Juli 1895 Consultation in der Heimat der Pat. Es wird zu einem
Anus arteficialis als Aushülfsmittel gerathen. Pat. ist einverstanden.

Der Status ist unverändert.

26. 7. 95. 2. Operation: Grosser Schnitt in der alten Narbe, während
der Operation dann nach rechts hinten erweitert unter theilweiser Rectus-
trennung.

Der mit dem Peritoneum parietale theilweise locker verwachsene Dick¬
darm wird in grosser Ausdehnung frei gemacht. Es wird eine Längsöffnung
von etwa Fingerlange gegenüber dem Mesenteriaiansatz angelegt und der Darm
mit dem Finger abgesucht. Kein Tumor, nirgends tuberculöse Schwielen. Mit
Reflector sieht man nur, dass die Schleimhaut mit Blutungen und zahllosen
kleinen, eitrigbelegten Defecten, also Ulcerationen, bedeckt ist. Die Schleim¬
haut ist geschwollen, die Darmwand mürbe und reisst leicht ein. Deshalb wird
beschlossen, die Längsincision gegenüber dem Mesocolonansatz noch weiter zu
verlängern in der Annahme, dass eine locale Behandlung der Ulcera von Er¬
folg sein könne. Die Ränder der grossen Darrawunde werden über¬
all mit der Haut vernäht, Peritonealschutz durch einen Jodoformgazedocht,
der unten unter der Haut herausgeleitet wird.

Die Operation hat lange gedauert. Ziemlicher Blutverlust. Ein Stückchen
der erkrankten Darmwand ist zur mikroskopischen Untersuchung excidirt
worden, ln diesem Stückchen fanden sich keine Tuberkel, nur kleinzellige
Infiltration, Blut und Blutpigment. Der Fall ist also als Colitis ulcerosa
anzusehen.

Pat. ist zunächst ziemlich collabirt. Abends kein Fieber. Am folgenden
Tage Befinden ganz leidlich. Es werden nunmehr täglich gründliche Durch¬
spülungen mit Sol. acid. salicyl. 1:300,0 und gekochtem Wasser gemacht,
Morgens und Abends. Diese sind der Pat. sehr angenehm; die Schmerzen sollen
dadurch geringer sein.

Weiterhin recht guter Verlauf, nur ist der Zustand für Pat. und Pflegerin
sehr unbequem, fast beständig läuft breiiger Koth ab, der Verband muss oft
gewechselt werden; schliesslich Abspülung mit Giesskanne auf grossem Becken,
auf dem Pat. länger liegt.

26. 10. Pat. hat sich sehr erholt, die Schmerzen sind fast völlig fort,
nur der reichliche Kothabgang ist fast unerträglich. Pat. verlangt nach
Schliessung des breiten Anus. Nach Opiumbehandlung

3. Operation ohne Narkose: Ausgedehnte Freilegung und Ab¬
schätzung der Bauchhöhle durch Compressen, Verschluss der sehr grossen
Darmöffnung. Doppelte Serosanaht. Bauchwunde wird nach Tamponade
zunächst offen gelassen. Verlauf gut, doch bildet sich eine Fistel, die noch
mehrere Nachoperationen erfordert.

Pat. verlässt mit erheblicher Gewichtszunahme die Klinik. Die Wunde
ist gut geschlossen.

Nach 4 und 6 Jahren meldet sie ihr völliges Wohlbefinden. Stuhl ohne
Störung: nie weder Blut noch Eiter oder auch nur Schleim.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

392

Digitized by

Dr. II. Lindenberg,

2. A. W., 27 Jahre alt, Arbeiter aus Rostock.

Vater an Lungenentzündung gestorben, sonstige Familie gesund, keine
tuberculöse Belastung. Hat gedient, will nie krank gewesen sein, infectio
negatur.

Anfang November 1910 erkrankte Patient unter Durchfallen mit Blut¬
beimengungen. Da er dabei keine Beschwerden hatte, arbeitete er ruhig
weiter bis am 15. 11. Schmerzen im ganzen Leibe auftraten, derentwegen er
einen Arzt consultirte. ln den nächsten 8 Tagen hielten die Schmerzen an,
ohne sich etwa anfallsweise zu steigern; durchschnittlich 8—10 Stuhlgänge
am Tage.

Am 22. 11. suchte der Kranke die Rostocker medicinische Klinik auf.

Status: Mittelgrosser Mann, von kräftigem Knochenbau, geringem Fett¬
polster. Gesicht eingefallen, elend, Zunge stark belegt, Foetor ex ore. Stimme
etwas heiser. Geringe Oedeme an den Knöcheln.

Lungen: Percussionsschall rechts hinten unten, leicht verkürzt, daselbst
Athemgeräusch leicht abgeschwächt und unrein, auch weiter hinauf bis zur
Spitze unreines Athmen, ebenso über der anderen Lunge hier und da unreines
Athemgeräusch. Stimmschwirren rechts überall etwas lebhafter als links. Herz
ohne Besonderheiten. Puls gut gefüllt, aber weich, beschleunigt, regelmässig.
Abdomen nicht aufgetrieben, ziemlich weich. In der linken Unterbauchgegend
geringer Druckschmerz.

Pat. erhält einen Leibpriessnitz und Extract. hydrast. 3 Mal 40 Tropfen
Die Stuhlentleerungen bestehen aus nur wenig Koth, fast reine m
mit nur wenig Schleim vermischtem Blut.

Am 26. 11. Rectoskopie: Bis 26 cm oberhalb des Anus; wird durch
die Blutung fast unmöglich gemacht, die Schleimhaut ist mit Blut bedeckt,
chagrinirt, man sieht keine Ulcera. Es blutet noch in das maximal einge¬
führte Rohr.

Pat. wird von Tag zu Tag schwächer, er erhält Tanninklystiro und Gela¬
tine in der Nahrung, ohne dass die blutigen Stuhlgänge aufhören. Er wird
am 30. 11. auf die chirurgische Klinik verlegt. Der Aufnahmestatus schildert
ihn: Stark ausgeblutet, blasse Haut und Schleimhäute. Temperatur Abends
38,2, Puls 120, weich, regelmässig.

Abdomen etwas eingezogen unter Thoraxniveau.

Ausgesprochene Druckempfindlichkeit in der linken Unterbauchgegend,
besonders im lateralen Drittel der Verbindungslinie der Spina iliaca ant. sup.
und des Nabels, d. h. in der Gegend der Flexura sigmoidea und des unteren
Colon descendens. Geringe Bauchdeckenspannung daselbst, die im Uebrigen
fehlt, sonst ist der Leib nicht eigentlich druckempfindlich.

Per rectum fühlt man nichts Besonderes.

Urin concentrirt. Alb. —, Sach. —.

1. 12. 10. Pat. hat seit gestern 5 Mal schmerzhafte Stuhlentleerungen
gehabt, die fast aus reinem Blut bestanden, zum Theil recht beträchtlichen
Mengen (200—300 ccm auf einmal). Der Zustand verschlechterte sich zu¬
sehends.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur operativen Behandlung der Colitis ulcerosa.

393

DieBlutungen dauern unausgesetzt fort. Als einziger gewissermaassen ob-
jectiver Befund liegt der stets constant angegebene Druckschmerz in der Gegend
der Fiexura sigmoides vor, welche daher als der Sitz der Erkrankung angesehen
wird. Es wird eine Entzündung seiner Schleimhaut, eine Sigmoiditis ange¬
nommen. Das Bestehen eines Tumors (Papillom?) nicht ausgeschlossen.

2.12. 10. Operation: Kreuzschnitt in der linken Unterbauchgegend.
Der Dickdarm ist entzündlich verändert, der Dünndarm contrahirt, blass. Er¬
öffnung des Colon sigmoideum. Die Schleimhaut ist mit zahlreichen stecknadel-
kopf- bis linsengrossen Geschwüren bedeckt, der Darminhalt besteht anscheinend
aus reinem Blut. Die Veränderungen setzen sich noch nach oben fort. Eine ge¬
plante Anastomose zwischen Colon transversum und Fiexura sigmoidea muss
aufgegeben werden, da das schlechte Befinden des Patienten zur Beendigung
der Operation drängt. Die zur Anastomose in Aussicht genommene Stelle
des Colon transversum wird als Anus arteficialis eingenäht. Die Bauchhöhle
in der Umgebung tamponirt, sonst verschlossen.

Am nächsten Morgen 5 Uhr Exitus.

Das Interessanteste an diesem Falle ist der Sectionsbefund. Nicht
nur die Fiexura sigmoidea, sondern der ganze Dickdarm vom Coecum bis
zum Anus ist schwer verändert. Die Schleimhaut ist mit zahlreichen
Geschwüren durchsetzt; diese zeigen grosse Unterschiede in Form und Grösse.
Während im Coecum und der Flexur stecknadclkopfgrosse bis höchstens linsen¬
grosse runde Ulcera vorherrschen (s. Taf. V, Fig. 1), sind an anderen Theilen
ganze Darmstrecken von Schleimhaut entblösst. Halbinsel derselben ragen in
weisseF lachen hinein, die, wie das mikroskopischeBild zeigt, bis auf dieMuscu-
laris entblösst sind (s. Taf. V, Fig. 2). Wo diese tiefgehenden Ulcerationen
kleiner sind, haben sie unregelmässige Formen und tief unterminirte Ränder.
Die erhaltene Schleimhaut ist blutig imbibirt. Im mikroskopischen Präparat
sieht man eine starke Infiltration der gesammten Darmwand mit Leukocyten
und besonders mit Lymphocyten. Die Infiltration ist in der Mucosa und Sub-
mucosa besonders ausgedehnt, in der Muscularis schwächer, um in der SuG-
serosa wieder zuzunehmen. Wo auf Geschwürsgrund die Muscularis bloss¬
liegt, ist auch sie reichlich infiltrirt. Nichts Specifisches.

Die Aussaat des Darminhalts auf Agar- und Drygalski-Nährboden ergiebt
Reinculturen vonBacterium coli. ImStuhl keine Amöben nachweisbar. Tuberkel¬
bacillen wurden nicht gefunden.

Uebereinstimraend ist in beiden Fällen der negative bakte¬
rielle Befund, insofern, als specifische Erreger nicht gefunden
wurden, was nach der Ansicht der meisten Autoren eine Haupt¬
stütze für die Diagnose „Colitis ulcerosa“ bildet. Nehrkorn
macht allerdings keine strenge Unterscheidung gegen Dysenterie.
Nebenbei möchte ich erwähnen, dass Poucel 1 ) auch für Dysenterie
die Appendicostomie empfohlen hat. Während der erste Fall einen

15 Poucel, Marseille medical. Mai 1911. Cit. nach Sonncnburg. s. d.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

394

Digitized by

Dr. II. Lindenberg,

exquisit chronischen Verlauf nahm, zeigt der zweite einen so
raschen Uebergang von der Gesundheit zum hoffnungslosen
Stadium, dass in ihm das Symptombild der Colitis ulcerosa
nicht voll zum Ausdruck gekommen ist. Diese zahlreichen Ge¬
schwüre kamen nicht mehr dazu, reichlich Eiter abzusondern; was
sie etwa producirten, wurde durch die andauernde Blutung weg¬
geschwemmt.

Selten kommen so frische Fälle unter das Messer des Chirurgen,
doch war selbst dieser frühe Zeitpunkt schon zu spät, um das
Leben des Patienten zu erhalten.

Die Behandlungsweise des ersten Falles — breite Eröffnung,
ja Eventration der Schleimhaut für längere Zeit —, die ein so
gutes Resultat geliefert hat, scheint in ähnlicher Weise sonst nicht
angewendet zu sein. Man hat in die Appendix Katheter eingeführt
und von dort aus den gesammten Dickdarm durchspült. Man hat
künstliche After am unteren Ileum, am Coccum, an der Flexura
lienalis und sigmoidea angelegt, ja selbst den ganzen Dickdarra
durch eine Anastomose zwischen unterem Ileum und Rectum aus-
geschaltet. Die meisten dieser Verfahren haben Erfolge gezeitigt,
die wohl hauptsächlich der Schonung und Spülung der erkrankten
Darmpartien zugeschrieben werden müssen.

Welche von diesen erfolgreichen Behandlungen die Methode
der Wahl ist, lässt sich nicht mit absoluter Sicherheit sagen, dazu
sind die Erfahrungen im Einzelnen noch zu gering. Eine solche
müsste zweierlei leisten: 1. muss sie den erkrankten Darmabschniit
ausser Thätigkeit setzen, und 2. eine antiseptische Behandlung
resp. eine gründliche Spülung desselben erlauben; beides unter
möglichster Schonung des meist sehr heruntergekommenen Patienten.
Theoretisch wird diesen Bedingungen am besten durch einen Coecal-
after genügt, da dann der ganze Dickdarm ruhig gestellt und
durchspült wird, unabhängig von der meist nicht zu übersehenden
Ausdehnung der Geschwüre.

In der Praxis werden oft andere Wege eingeschlagen werden,
zunächst schon deswegen, weil es selten gelingen wird, die Dia¬
gnose Colitis ulcerosa von vornherein sicher zu stellen. Fast stets
ist ein Darmabschnitt besonders schmerzhaft; die Schwellung der
Wand täuscht manchmal einen Tumor vor; Blut und Eiter kann
ja auch ein zerfallendes Carcinom produciren und das Rectoskop

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur operativen Behandlung der Colitis ulcerosa.

395

versagt, wie in meinem zweiten Fall, zuweilen ebenfalls, weil die
starke Blutung ein genaues Absuchen der Schleimhaut erschwert.
Ist man dann in der linken Seite eingegangen und will dem ge¬
schwächten Patienten nicht eine zweite Bauchwunde zumuthen, so
wird man den linksseitigen hohen After event. auch die breite
Darmspaltung wie in unserem ersten Fall anwenden. Nehrkorn
empfahl als am wenigsten angreifende Methode die linksseitige
Afterbildung am Colon, von der er die meisten Erfolge berichten
kann, 11 Fälle von seinen 35 sind so behandelt worden, bei 8
wurde eine Dauerheilung erzielt, während von den 16 mit rechts¬
seitigem After nur 7 geheilt wurden. Von den 22 Fällen, die
nach Xehrkorn’s Veröffentlichung bekannt geworden sind, ist der
Eingriff bei 9 am Colon descendens vorgenommen • worden, bald
höher, bald niedriger. 3 Mal von Roth, 2 Mal von Schede
(Vogel), 1 Mal von Robinson und 1 Mal von W. Müller mit Er¬
folg, also 7 von 9, während Müller’s zweiter Fall und einer von
Willem er zu Grunde gingen.

Bei den 12 Fällen, bei denen ein Eingriff in der Coecalgegend
vorgenommen wurde, sind nur 7 mit vollem Erfolge zu verzeichnen:
nämlich 2 von Wiesinger, je 1 von Kümmell und Roth mit
Coecalaftcr und je 1 von Lanz und Sonnenburg mit Appendico-
stomie, zwei Patienten mit Coecalafter (Wiesinger) wurden ge¬
bessert, während 2 mit Coecalafter (Wiesinger) und 2 mit
Appendicostomie (Baum, Jenkel) ad exitum kamen. Die Aus¬
schaltung des ganzen Dickdarms, Anastomose zwischen unterem
Iletim und Rectum, die von Moczkowicz in einem Falle aus¬
geführt wurde und zwar mit Erfolg, hat bisher bei der Therapie
der Colitis ulcerosa keine Nachahmung gefunden; wenn man
mit weniger einschneidenden Maassnahmen auskommt, sollte man
doch den Körper nicht für immer eines wichtigen Organs be¬
rauben.

So klein die Statistik auch ist, so sprechen die Zahlen der
erfolgreichen Operationen doch sehr für Nehrkorn’s Anschauung,
dass _ die linksseitige Afterbildung als das am wenigsten ein¬
greifende und doch gründliche Verfahren den Vorzug verdiene.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

396 Dr. H. Lindenberg, Zur operativen Behandlung der Colitis ulcerosa.

Digitized by

Literatur.

Nehrkorn, Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1903. Bd. 12. S. 372.
Moczkowicz, Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1904. Bd. 13.

Robinson, Lancet. 1904. April 23.

Vogel, Münch, med. Wochenschr. 1904. Bd. 51. No. 22.

Lanz, Lehrbuch der Chirurgie von Wullstein-Wilms. 1909. Bd. 2. S. 152.
Roth, Verhandlungen des Nordwestdeutschen Chirurgentages. October 1911.
Selbstreferat im Centralblatt f. Chirurgie. Bd. 2. 16. December 1911.

(Discussion: Wiesinger, Baum, Willemcr, Jcnkel, Kümmell,
Müller.)

Sonnen bürg, Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1912. Bd. 24. S. 251.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XVIII.

(Aus der Chirurg. Klinik in Bern. — Vorstand: Prof. Kocher.)

Ueber

Ulcus ventriculi und Gastroenterostomie. 1 )

Von

Dr. Albert Kocher.

Bei der Bearbeitung des Gesammtmaterials der benignen Magen¬
erkrankungen, die in der chirurgischen Klinik in Bern seit der
letzten Publication J 905, mit Gastroenterostomie behandelt worden
sind, haben wir bei den Resultaten einen wesentlichen Unter¬
schied in Bezug auf die Art der Magenaffection, derentwegen opc-
rirt wurde, gefunden. Wir glauben deshalb die Fälle von Ulcus
ventriculi, dessen chirurgische Behandlung wieder im Vordergrund
des Interesses steht, hier gesondert besprechen zu sollen, besonders
in Bezug auf Diagnose und Dauerresultate. Dies um so mehr,
als wir alle Fälle auch früherer Publicationen von 1898 an mit be¬
rücksichtigt haben und deshalb über die Dauerresultate einiger-
maassen Auskunft geben können. Es handelt sich hier, und darauf
möchten wir speciell aufmerksam machen, nur um solche Fälle,
bei denen bei der Operation ein Ulcus mit typischer Delle gefühlt
worden ist. Es muss dies um so mehr hervorgehoben werden,
als die Diagnose ja überhaupt nicht stets sicher voraus zu stellen
ist und als es doch eine grosse Zahl Gastroenterostomirte giebt,
bei denen der Operationsbefund überhaupt sehr gering war, oder
bei denen aus Verwachsungen oder oberflächlichen Narben auf ein
Ileus geschlossen wird. Wir glauben, dass es für die Beurtheilung
der Resultate von grosser Bedeutung ist, ob ein wirkliches Ulcus

1) Auszugsweise vorgetragen am 3. Sitzungstage des XLI. Congrcsses der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 12. April 1912.

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

398

Dl\ A. Kocher,

Digitized by

gefühlt worden ist, oder ein solches nur vermuthet wurde. Ls
handelt sich hier selbstredend um das chronische resp. recidivirende
Ulcus. Das acute blutende Ulcus ist ja nach der Ansicht fast
aller competenten Chirurgen nicht chirurgisch zu behandeln. Da¬
für sprechen auch die durchaus unbefriedigenden Resultate bei den
Fällen, die auf der chirurgischen Klinik in Bern bei acuter Blutung
operirt wurden.

Es hat sich beim Durchsehen des Materials zunächst gezeigt,
dass eine relativ kleine Zahl von floriden Ulcera zur Gastroentero¬
stomie kam, während das Hauptcontingent wegen der Folgen der
Ulcera operirt wurde. Immerhin ist die Zahl der zur Operation
kommenden floriden Ulcera in den letzten Jahren gegen früher
grösser geworden.

Unter 180 Gastroenterostomien (diejenigen bei inoperablem
Carcinotn nicht mitgezählt) finden sich 70, bei denen bei der Ope¬
ration ein sicheres Ulcus gefühlt werden konnte. Was die Diagnose
Ulcus ventriculi anbelangt, so möchten wir hier nur auf 2 Punkte
besonders hinweisen.

1. Der Befund bei der Operation.

Es wird namentlich von den Anhängern der radicalen Ulcus-
behandlung geltend gemacht, dass in sehr vielen Fällen auch intra
operationem eine Diagnose Ulcus oder Carcinom nicht gemacht
werden kann. Gerade der Umstand, dass wir unsere Fälle speeiell
auf die Operationsbefunde hin cingetheilt und gesondert haben, hat
uns geholfen für den Operationsbefund einige wichtige diagnostische
Angaben machen zu können. Es ist vor allem zu erwähnen, dass
für die sichere Diagnose Ulcus ventriculi eine deutlich fühlbare
Delle, in die mindestens die Fingerkuppe eingelegt werden kann,
verlangt werden muss. Es giebt nun Ulcera, die einfach runde
Schleimhautdefecte darstellen, die auch bei Sectionen hier und da
gefunden werden, die von aussen, durch Einstülpung der Magen¬
wand nicht deutlich gefühlt werden können. Selten greifen schon
diese tief, sodass eventuell an der Injection der Scrosagefässe die
Diagnose gemacht werden kann. So verhalten sich meist mir die
acuten l Icera, die in weitaus der Mehrzahl Gegenstand interner
Behandlung sind, ln solchen Fällen muss, wie oft bei dem acuten
blutenden Ulcus, bei chirurgischem Vorgehen, eine Gastrotomie ge¬
macht werden, welche ja überhaupt von gewissen Chirurgen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber Ulcus ventriculi imd Gastroenterostomie.

399

(Koerte) bei nicht deutlich fühlbarem Ulcus stets practicirt wird.
Ein jedes etwas länger bestehende Ulcus zeigt, neben der fort¬
schreitenden Gewebsnekrose, in dem an das Ulcus angrenzenden
Gewebe entzündliche und regenerative Reaction. Durch diese in
der Umgebung auftretende entzündliche Infiltration und regenerative
Wucherung von Bindegewebe und auch Drüsengewebe werden die
Ränder und auch die weitere Umgebung des Ulcus mehr oder
weniger geschwollen und derb. Von diesem Momente an ist aber
das Ulcus als callosum zu bezeichnen. Wir glauben deshalb, dass
eine Trennung von Ulcus simplex und callosum, wie sie gewöhn¬
lich von Chirurgen gemacht wird, nicht richtig ist. Ein Ulcus
simplex kann sicher nur durch Gastrotomie festgestellt werden,
es kommt selten zu chirurgischer Behandlung. Bei den Ulcera
callosa haben wir zu unterscheiden zwischen dem oberflächlichen
Ulcus und dem tiefergreifenden bis perforirenden. Das Letztere
kann, durch die Infiltration der ganzen Magenwand und auch durch
lebergreifen des entzündlichen Processes auf die Nachbarschaft,
ganz grosse derbe Tumoren bilden. Dabei bleibt aber das Ulcus
im Ganzen scharfrandig und tief, sodass der Finger dasselbe deut¬
lich palpiren kann. Es ist nun ferner zu bemerken, dass diese
Ulcera, wenn sie heilen (wir werden hierauf unten bei Anlass des
Befundes an relaparotomirtcn Gastroenterostomirtcn noch zu sprechen
kommen) fast immer mit relativ geringer Narbe ausheilen, d. h.
die Tumoren (entzündliche Infiltration) verschwinden sozusagen
ganz. Die Narbe wird derb und bei tiefergreifenden Ulcera kommt
es zu fibrösen Auflagerungen auf der Serosa. Die Narbe bildet
sich hauptsächlich in der Serosa und Muscularis, weil cs hier nicht
zur Neubildung von Muskelfasern sondern nur Bindegewebe kommt.
In der Mueosa ist oft gar keine Narbe sicht- oder fühlbar, da es
neben der Bindegewebswucherung zur Neubildung von Deckepithel
und Drüsengewebe kommt. Bei Vernarbung, Ausheilung eines
Ileus am Pylorus genügt allerdings eine auch nicht ausgedehnte
Narbenbildung zur Hinterlassung einer Stenose. Sehr häufig sind
es jedoch die perigastrischen Vernarbungen, welche durch Narben¬
zug und Fixation des Pylorus die oft nur relativen Stenosen be¬
dingen.

Dass aber die callöscn Ulcera überhaupt nicht ausheilen, wie
v °u Anhängern der Ilesection behauptet wird, dafür geben wir in
dem Folgenden die schlagendsten Gegenbeweise. Das Callöswerden

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

400

Dr. A. Kocher,

Digitized by

des Ulcus ist ja im Grunde schon der Beginn der Heilung. Für
das Ausheilen von Ulcustumoren ohne Operation liegen allerdings
keine beweisenden anatomischen und klinischen Publicationen vor.
Sicherlich gehören hierhin die Fälle intern geheilter fühlbarer
Magencarcinome.

Es ergiebt sich aus diesen Betrachtungen, dass Ulcus, Uleus-
tumor und Ulcusnarbe denn doch recht klare Begriffe sind.

Nun kommt aber dazu die carcinomatöse Degeneration eines
Ulcus. Sie nimmt ihren Ursprung aus dem Drüsen- oder dem
Deckepithel, das atypische epitheliale Wucherungen in der Mucosa
und namentlich Submucosa bildet. Von hier aus geht die Wuche¬
rung auf die Muscularis und Serosa über, woselbst es auch zu
fibröser Hyperplasie kommt. Es steht also dieser Process zu¬
nächst dem näher, was wir bei Heilung von Geschwüren beob¬
achten, und erst nachher kommt es wieder zum nekrotischen Zer¬
fall der gewucherten Partien, ähnlich der fortschreitenden Gewebs-
nekrose beim Doriden Ulcus rotundum. Es ist schon histologisch
keineswegs möglich die sichere Entstehung eines Carcinoms auf
Ulcusbasis festzustellen und es giebt pathologische Anatomen
(Schmorl, Hauser), die überhaupt die häufige carcinomatöse De¬
generation eines Ulcus leugnen. Ja es sind schon genügend Fälle
bekannt (wir erwähnen unten zwei aus unserer Statistik), wo mikro¬
skopisch die Diagnose Carcinom nicht gemacht werden konnte, die
doch an Recidiv oder Metastase gestorben sind. Wir werden also
wieder zurückverwiesen auf die Klinik und wir möchten deshalb
betreffs des Operations- resp. Palpationsbefundes auf Folgendes
aufmerksam machen: Es spricht für Carcinom, wenn man bei einem
Magentumor, der zwar klein sein kann, aber unregelmässig ist.
kein deutliches Ulcus fühlt. Narbentumoren nach Ulcus ven-
trieuli giebt es nicht. Ist noch ein entzündlicher Tumor vor¬
handen, so ist auch das Ulcus noch da und deutlich fühlbar. Es
spricht für Carcinom, wenn bei einem Magentumor nur undeutlich
ein Ulcus gefühlt wird, wenn dasselbe flach und ausgedehnt
ist, wenn seine Ränder unregelmässig, nur theilweise, gefühlt
werden können.

Wir werden bei der Publication aller unserer Fälle die ein¬
schlägigen Tumoren speciell besprechen.

Nehmen wir nun dazu die genauen und vollständigen ana¬
mnestischen und klinischen Daten, so glauben wir, entgegen den

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucber Ulcus vcntriculi und Gastroenterostomie.

401

steten Behauptungen der Freunde der Ulcusresection, die Diagnose
(in fast allen Fällen) stellen zu können.

2. Die Gluzinskiprobe.

Für die klinische Differentialdiagnose zwischen Ulcus und
Careinom möchten wir hier nur noch auf eine Untersuchungs-
niethode hinweisen, die doch etwas mehr leistet, als ihr zuge¬
ge,schrieben wird.

Das Genauere wird in einer schon zum Druck eingesandten
Arbeit von Fonio publicirt werden. Im Jahre 1902 publicirte
Gluzinski eine Arbeit, in der er aufmerksam machte, dass ein
Unterschied zu finden ist im Verhalten der freien Salzsäure des
Mageninhalts bei blossem Ulcus und bei Carcinom, wenn man an
demselben Tage nach einer geringen und nach einer beträchtlichen
Nahrungsaufnahme qualitativ auf freie Salzsäure untersucht. Schon
von 1902 an wurde auf der chirurgischen Klinik in Bern diese
Reaction in der Mehrzahl der Magenfälle angewandt. Sie wurde
aber in der Weise modificirt, dass nicht nur qualitativ, sondern
quantitativ die Säure bestimmt wurde. Es ist aber, bevor die
Resultate dieser Untersuchungsmethode besprochen werden, auf
zwei wesentliche Momente aufmerksam zu machen:

1. ist es ein Irrthum, aus der Gluzinski reaction allein die
Diagnose auf Ulcus aller Carcinoma ventriculi mäehen zu wollen.

Es handelt sich nur darum, in Fällen, wo die übrigen Unter¬
suchungsmethoden und die Anamnese ein Ulcus oder Ulcustumor
annehmen lassen, mit der Gluzinskiprobe zu entscheiden, ob Ver¬
dacht auf carcinomatöse Degeneraction des Ulcus besteht oder nicht.

2. Die Gluzinskiprobe ist nicht nur bei hvperacidem Magen,
sondern auch bei einem normalen oder verminderten Gehalt an
Säure anzuwenden und auch danu, wenn ein Salzsäuredeficit besteht.

Es spricht für reines Ulcus, wenn die Quantität der freien Salzsäure
bei vermehrter Probenahrung bedeutend ansteigt, ob dieselbe zuvor
vermehrt oder normal oder vermindert war. Es spricht im selben
Sinne, wenn ein vorher vorhandenes Salzsäuredeficit erheblich ab¬
nimmt. Es spricht für carcinomatöse Degeneration, wenn die Quan¬
tität der freien Salzsäure bei vermehrter Probenahrung abnimmt.
Vornehmlich, wenn dieselbe zuvor vermehrt war, aber auch, wenn
sie normal oder vermindert war oder wenn ein vorhandenes Salz¬
säuredeficit zunimmt.

Archiv für kl in. Chirurgie. Bd. 99. Heft 2.

Digitized by

Gck gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

402

Dr. A. Kocher,

Digitized by

Es sind jedoch verschiedene Momente zu beobachten: Die Probe
sollte mehrmals wiederholt werden. Es muss vor jeder Probe¬
nahrung der Magen sorgfältig leer gemacht werden. Es muss die
Entnahme der Probenahrung genau zur selben Zeit und zwar zur
Zeit des höchsten procentualen Gehaltes an freier Salzsäure gemacht
werden. Bekanntlich verhalten sich die Werthe des absoluten und
procentualen Gesammtsäure- und Salzsäuregehaltes verschieden. Nach
Kornern an n ist der höchste procentuale Gehalt an freier Salz¬
säure 50 bis 70 Minuten nach dem Probefrühstück und 195 bis
225 Minuten nach der Probemahlzeit vorhanden.

Es hat sich gezeigt, dass ein Ulcus carcinomatös degeneriron
kann, wenn noch starke Hyperacidität besteht, es kann auch bei
für Carcinom sprechender Gluzinskiprobe die Gesammtacidität
zunehmen, wenn zugleich die freie Salzsäure abnimmt oder das
Salzsäuredeficit zunimmt.

Dass das blosse Bestehen einer Hyper- oder Hvp- oder An¬
acidität nichts besagt, ist eine längst bekannte Thatsache, sie wird
unnützer Weise immer wiederholt.

Von unseren 80 Ulcusfällen sind 69 chemisch untersucht.
30 zeigten eine Acidität, die noch in die Grenzen des Normalen
einreiht; allerdings sind diese Grenzen sehr weite und liegt doch
bei einer Mehrzahl dieser Fälle die Acidität an der oberen Grenze.
29 zeigten Hyperacidität, 10 zeigten subnormale Salzsäurewerthe.
Von 30 Fällen, bei denen die modificirte Gluzinskiprobe aus¬
geführt worden war, bestätigte die Operation oder der spätere
Verlauf die Diagnose in 27 Fällen. Bei 2 der übrigen Fälle ist
nicht sicher, ob die Untersuchung einwandfrei gemacht worden ist.

Bei dem dritten Falle wurde mikroskopisch Carcinom am se-
cirten Ulcuspräparat gefunden, trotzdem die Probe für reines Ulcus
positiv w r ar. Besonders interessant war ein Fall, dessen L'lcus-
tunior bei der Operation als carcinomverdächtig bezeichnet worden
war, wo aber wegen stark ansteigender Gesammtacidität bei der
Gluzinskiprobe bloss die G.-E. gemacht wurde. Der Patient
starb Va Jahr später an Magencarcinom. Erst jetzt sah man, dass
die Quantität der freien Salzsäure damals beim Gluzinski abgenommen
hatte, was vorher nicht beachtet worden war.

Die Gluzinskiprobe ist zu verwerthen nicht nur bei Ulcus
am Pylorus, sondern auch am übrigen Magen und Anfangstheil
des Duodenums.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucber Ulcus ventriculi und Gastroenterostomie.

403

3. Die Dauerresnltate.

Unsere Fälle bieten insofern besonderes Interesse, als bei
Allen ein Ulcus mit Sicherheit fühlbar war bei der Operation und
als die Resultate zum grössten Theil mehrere Jahre, sogar bis
14 Jahre zurückliegen. Wenn man auch heutzutage kaum mehr
daran festhalten kann, dass, wenn ein Carcinomkranker 3 Jahre
lang nach der Operation gesund geblieben ist, dauernd gesund
bleiben wird, so ist es andererseits gewiss nicht gerechtfertigt,
einen Ulcuskranken, der nach der Operation 3—14 Jahre lang
roagengesund geblieben ist, immer noch nicht als radical geheilt
zu betrachten, weil es vereinzelte Fälle giebt, die noch nach Jahren
Magencarcinom bekommen.

Wir können auch nicht recht begreifen, warum Hofmeister
glaubt, dass über die Häufigkeit der Carcinomentwickelung auf dem
Boden des Ulcus uur an Hand mikroskopischer Untersuchungen
radical entfernter Ulcera geurtheilt werden kann. Was wollen wir
denn für einen besseren Beweis dafür, dass kein Carcinom aus dem
Ileus sich entwickelt hat als den, dass Leute, bei denen wir bei
der G.-E. ein Ulcus gefunden haben, Jahre lang nachher magen¬
gesund sind? Wir erwähnen hier noch speciell, dass unter unseren
geheilten Fällen 13 über 40, 18 über 50, 10 über 60 und 3 über
70 Jahre alt sind.

Von pathologischen Anatomen wird angegeben, dass 16 bis
58 pCt. aller Magencarcinome auf Ulcus entstehen. Wenn nun von
den radical entfernten Ulcera ventriculi 13*/ 2 bis 43 pCt. (Petren
13,5, Kocher 23, Hofmeister 25, Payer 26, Küttner 43) bei
der mikroskopischen Untersuchung Carcinom zeigen, währenddem
nach der G.-E. 1,8 bis 6 pCt. an Magencarcinom erkranken, so
ergiebt sich doch gewiss daraus nicht der Schluss, dass alle Ulcera
radical zu entfernen sind, sondern, dass durch die G.-E. in der
Mehrzahl der Fälle die Entwickelung des Carcinoms aus dem Ulcus
vermieden wird und zwar einfach deshalb, weil das Ulcus heilt.
Dies ergeben die Dauerresultate unserer Fälle und es ist dies der
Hauptgrund, dasselbe hier zu veröffentlichen.

Von den 80 Ulcera, die zur operativen Behandlung kamen,
waren 34 am Pylorus, 26 am Antrumtheil der kleinen Curvatur,
10 am übrigen Magen, 8 am Duodenum. Alle zeigten eine deutlich
fühlbare Delle und mehr oder weniger derbe, wulstige Ränder.

26 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

404

Dr. A. Kocher,

Digitized by

32 waren als Ulcustumoren bezeichnet. Betreffs Trennung in
Ulcus simplex und Callosum haben wir oben auseinandergesetzt,
dass diese Ulcera alle als callöse zu bezeichen sind.

70 Ulcera wurden mit G.-E. behandelt, die Operationsmortalität
beträgt 1,25 pCt., 10 Ulcera wurden radical entfernt, die Operations-
mortalität beträgt 10 pCt.

Von den 69 Ueberlebenden, wegen Ulcus gastroenterostomirten.
haben wir von 65 Bericht oder Nachuntersuchung erhalten können
und zwar liegen 2 / 3 der Operationen über 5 Jahre zurück und
mehrere über 10 und 12 Jahre. 51 sind seit der Operation
ganz ohne Magenbeschwerden geblieben, also dauernd und voll¬
ständig geheilt. Davon sind 10 seither an anderen Krankheiten
gestorben, waren aber bis zum Tode vollständig magengesund.
10 Gastroenterostomirte haben hier und da stets vorübergehend
geriugc Magenbeschwerden, die sich nach schweren Speisen, Diät¬
fehlern oder Excessen einstellen und in einem Gefühl von Völle
oder leichten Schmerzen bestehen. Alle diese Patienten können
aber arbeiten und sich normal ernähren, haben auch alle an
Gewicht zugenommen. 4 Gastroenterostomirte zeigten ein un¬
befriedigendes Resultat. Bei einem recidivirten die Beschwerden
und es musste relaparotomirt werden. Es fand sich ein Ulcus
pepticum an der Gastroenterostomieöffnung. Das Ulcus am
Pylorus war vollständig geheilt, durch die Narbe war der Py-
lorus verengt. Nach einer neuen G.-E. geht es dem Patienten gut.
Ein zweiter Patient, ein Ulcus duodeni, hat noch 2 Jahre nach der
G.-E. nach dem Essen stets ein Gefühl von Völle und kann nicht
alles essen, kann sich aber zu einem neuen Eingriff nicht ent-
schliessen.

2 Patienten starben an Magencarcinom. Der Eine l [ 2 Jahr nach
der G.-E. Von diesem Falle haben wir oben angegeben, dass die
Gluzinskiprobe für Carcinom positiv war und dass der l’Icus-
tumor bei der Operation als carcinomverdächtig bezeichnet worden
war. Ebenso war der Operationsbefund beim 2. Falle carcinom¬
verdächtig. Die Resection wurde ausgedehnter Verwachsungen
wegen nicht gemacht Eine Gl uz in skiprobe war nicht gemacht
worden. Er starb l 3 / 4 Jahre nach der G.-E. Das Carcinom
nahm den ganzen Pylorus ein und erstreckte sich entlang der
ganzen kleinen Curvatur und nach dem Duodenum bis zur Gallen¬
blase. Beide Patienten zeigten nach der G.-E. nur eine vorüber-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Ulcus ventriculi und Gastroenterostomie.

405

gehende Besserung. Es ist in beiden Fällen fast sicher anzunehmen,
dass schon vor der G.-E ein Carcinom bestanden hat. Der Ope¬
rationsbefund sprach ja schon sehr dafür, da in einem Falle wohl
ein Tumor, aber kein deutliches Ulcus mit Delle gefühlt werden
konnte; im zweiten Falle zwar ein deutliches, aber sehr flaches,
ausgedehntes Ulcus. Siehe unsere diesbezüglichen diagnostischen
Bemerkungen oben. Ganz besonders soll hier auf ein klinisches
Symptom aufmerksam gemacht werden: Bei der Blähung des
Magens mit Luft zeigte sich der Pylorus als insufßcient, resp. nicht
geschlossen, indem die Luft stets ins Duodenum entwich. Wir
haben dies bei Ulcus nie gefunden, sondern im Gcgentheil dieses
Symptom als charakteristisch für ein die ganze Wand infil-
trirendes Carcinom beschrieben. Der geschilderte Sectionsbefund
bestätigte dies in vollem Umfang.

Wie oben angegeben, war der Sitz der Ulcera in unseren
80 Fällen ein sehr verschiedener. Es wird von vielen Seiten ein
bedeutender Unterschied zwischen den Ulcera am Pylorus und
denen am übrigen Magen gemacht und die Therapie resp. Opera¬
tionsmethode bei verschiedenem Sitz anders bestimmt. Die Resultate
unserer Fälle beweisen, dass kein wesentlicher Unterschied besteht
im Erfolg der G.-E. bei verschiedener Localisation des Ulcus. Wir
glauben, dass der Unterschied wesentlich darauf beruht, dass viel¬
fach Fälle von vernarbten Ulcera am Pylorus verglichen werden
mit Ulcustumoren am Magenkörper. Von unseren Fällen sind pro-
centual ebenso viele Ulcera am Fundus und an der kleinen Curvatur
des Antruratheils, wie' am Pylorus, nach G.-E. vollkommen aus¬
geheilt. Wir haben nur einen Unterschied bei den verschiedenen
Fällen von Ulcus insofern gefunden, als die Fälle, bei denen schon
Folgezustände, Verwachsungen und hochgradige Dilatationen vor¬
handen waren, das Resultat öfter kein vollkommenes war. Diese
Fälle gehören mehr zu den sub b rubricirten, die vorübergehend
noch leichte Beschwerden haben, bei denen aber ohne Weiteres an¬
zunehmen ist, dass das Ulcus auch geheilt ist. Betreffs der Ulcera
duodeni können wir uns nicht so bestimmt aussprechen, da wir
relativ wenige Fälle haben. Es dürfte hier das Resultat nach ein¬
facher G.-E. nicht so durchschlagend gut sein, wie bei dem
Magenulcus.

Hierzu sei noch erwähnt, dass in unseren Ulcusfällen bei weit¬
aus der Mehrzahl nur die G.-E. ohne weitere Maassnahmen aus-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

406

Dr. A. Kocher,

Digitized by

geführt wurde. In 7 Fällen nur wurde, entweder wegen recidi-
virender Ulcusblutungen oder wegen Perforation während der Opera¬
tion eine Umstechung des Ulcus gemacht. Hierdurch wurde in
2 Fällen eine Occlusion des Pylorus geschaffen. Irgend ein
Unterschied im Verlauf und Resultat wurde bei diesen Fällen nicht
beobachtet. Die Resultate unserer Ulcusfälle erbringen den Beweis,
dass zur Heilung eines Ulcus durch G.-E. eine Occlusion oder Aus¬
schaltung des Pylorus nicht nothwendig ist. Man hat ja den Ein¬
druck, dass diese Operation namentlich dann am Platze ist, wenn
überhaupt nichts gefunden wird und man trotzdem gastroentero-
stomirt. Immerhin möchten wir ausdrücklich erwähnen, dass wir
hier nur vom floriden Ulcus am Magen sprechen und nicht über
die Occlusion des Pylorus bei Ulcusfolgen. Auch für das Ulcus
duodeni möchten wir uns kein Urtheil über den Werth der Pylorus-
ausschaltung erlauben, da unsere Fälle nicht zahlreich genug sind.

Zusammenfassend wurde also durch die G.-E. bei floridem
Ulcus in 78,5 pCt. ein vollkommenes, in 15,5 pCt. ein befriedigendes
und in 6 pCt. ein unbefriedigendes Resultat erzielt. Von den
letzteren sind 3 pCt. an Carcinoma ventriculi gestorben. Zweifels¬
ohne hatten wir es aber schon vorher mit carcinomatöser Degenera¬
tion zu thun.

Die Resultate der 10 mit radicalen Methoden behandelten
Ulcera wollen wir der kleinen Zahl halber nicht mit denen der
Gastroenterostomirten vergleichen, um so mehr, als die Mehrzahl
der radicalen Operationen nur kurze Zeit zurückliegt. Angesichts
der Dauerresultatc können wir mit der G.-E.-Behandlung ruhig zu¬
fahren, bis die radicaleren Chirurgen uns ihre besseren Dauer¬
resultate mittheilen werden. Wir möchten nur erwähnen, dass
2 von den 8 mikroskopisch untersuchten, durch Resection oder
Excision entfernten Ulcera, carcinomatös waren, 1 carcinom-
vcrdächtig. In 1 dieser 3 Fälle musste nach zwei Jahren wegen
neuem Carcinom ausgedehnt resecirt werden und ein Jahr später
eine Kruckenberg’sche Ovarialmetastase entfernt werden. 2 Fälle,
deren Ulcera durch Resection entfernt wurden, zeigten mikro¬
skopisch kein Carcinom, der eine starb an Recidiv am Magen, der
andere an Krücken berg’schen Metastasen im Ovarium.

Betrachten wir nun die Dauerresultate etwas näher. Für die
Fälle,die überhaupt ohne die geringsten Magenbeschwerden sind,
sind wir schon angesichts der Symptome, die vor der G.-E. bestanden,

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'cber Ulcus vcntriculi und Gastroenterostomie.

407

berechtigt, eine Ausheilung des Ulcus anzunehmen. Das absolute
Fehlen jeglicher Magenbeschwerden lässt auch annehmen, dass
keine weiteren Ulcusfolgen vorhanden sind. Bei den Fällen, die
ab und zu vorübergehende Beschwerden haben, können wir, da nie
mehr wirkliche Ulcussymptome vorhanden gewesen sind, auch ohne
Weiteres annehmen, dass das Ulcus vernarbt ist, jedoch können
Ulcusfolgen bestehen. Wir erwähnen hier speciell noch bestehende
Dilatationen und Senkungen (siehe schon oben). Aehnliche resp.
gleiche geringe Magenbeschwerden finden wir auch bei Nachunter¬
suchten, die wegen Ulcusfolgen gastroenterostomirt wurden. Wir
werden unten noch hervorheben, dass die vollkommenen Dauer¬
resultate der G.-E. bei Ulcusfolgen nicht so zahlreich sind, wie
nach G.-E. bei floridem Ulcus. Wir können uns hier ferner auf
2 Befunde an wieder laparotomirten Gastroenterostomirten stützen.
In dem einen Falle war das bei der G.-E., mit deutlicher Delle,
am Pylorus gefühlte Ulcus callosum, mit Hinterlassung einer kaum
fühlbaren Narbe, geheilt. Der damals durch das Ulcus und wohl
auch spastisch stark stenosirte Pylorus, war wieder vollkommen
frei durchgängig. Auf der Serosa keine Adhäsionen, die Mucosa
des Pylorus überall ganz glatt. Im anderen Falle, bei dem sich
ein Ulcus pepticum an der verengten Gastroenterostomieöffnung
fand, war das bei der G.-E. mit deutlicher Delle am Pylorus ge¬
fühlte Ulcus nicht mehr zu fühlen, aber der Pylorus durch eine
derbe aber nicht höckerige Narbe stark verengt.

Die Nachuntersuchungen aller dieser Fälle haben ergeben,
dass absolut keine Stagnation und Retention mehr besteht, dass
die Motilität eine gute ist, dass nach Probefrühstück und Probe¬
mahlzeit sich normale Mengen gut verdauten Speisebreies finden.
Die Acidität hat sich in allen Fällen, die untersucht werden konnten,
gegenüber vorher bedeutend gebessert in dem Sinne, dass die früher
bei steigender Nahrungsaufnahme eintretende starke Ilypersecrction
aufgehört hat. In keinem Falle haben wir noch eine Hyperacidität,
ja nicht einmal eine an der oberen Grenze des Normalen gelegene
Acidität gefunden. In weitaus der Mehrzahl der geheilten Fälle
findet sich ein Gallenrückfluss. Jedoch verhält sich derselbe ver¬
schieden früher oder später nach der G.-E. Der Gallenrückfluss
lässt an und für sich auf die Benützung der G.-E.-Oeffnung
schliesscn und sein verschiedenes Verhalten führt uns auf die Frage
der späteren Function des neuen Magenmundes. Dass bei freiem

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

408

Dr. A. Kocher,

Digitized by

Pylorus in allen Fällen eine Tendenz zur Verengerung des neuen
Magenmundes besteht und ein wirklicher Verschluss stattfindet
(Bidwell) ist durch die Nachuntersuchungen Gastroenterostomirter
und durch den Befund bei Relaparotomirten ganz von der Hand
zu weisen. Dass bei Anlegung kleiner OefFnungen (z. ß. mit
Murphyknopf) oder verticaler Einsetzung des Darms, namentlich
in Folge entzündlicher Processe oder Ulcus pepticum ein nach¬
träglicher Verschluss des neuen Magenmundes eintreten kann, ist
sicher. Wir haben auch bei den geheilten Fällen solche, bei denen
gar kein Gallenrückfluss gefunden wurde, die sich vollständig Wohl¬
befinden und normale Acidität und Motilität zeigen. Hier ist offen¬
bar eine Verengerung oder Verschluss der G.-E.-Oeffnung einge¬
treten, aber erst nachdem das Ulcus geheilt war. Ebenso sicher
ist es aber, dass bei Anlegung weiter Oeffnungen und exacter Naht
mit ungestörter Heilung eine solche Verengerung der G.-E.-Oeffnung
nicht zu Stande kommt. Beweise erbringen die Röntgenuntersuchung,
die Blähung (fühlbares Entweichen der Luft durch die G.-E.-Oeff¬
nung) und der Gallenrückfluss. Eine weitere Frage ist nun aber
die, ob die G.-E.-Oeffnung stets offen steht oder ob sie durch
Muskeltonus geschlossen bleibt und sich nur bei Nahrungsaufnahme
öffnet, ob also bloss eine drainirende Oeffnung besteht oder ob ein
functioneller Schluss des neuen Magenmundes zu Stande kommt.

Es hat sich nun gezeigt, dass im Anfang offenb.ar nur das
Erstere der Fall ist, dass aber später ein musculöser Schluss zu
Stande kommen kann. Dies haben vor Allem die Röntgenunter¬
suchungen (Schüller, Burck) ergeben, wobei man nachweisen
kann, dass auch die Entleerung durch die G.-E.-Oeffnung, wie
durch den Pylorus schubweise erfolgt (Shoemaker). Wir haben
uns bei Relaparotomie Gastroenterostomirter verschiedentlich von
diesem musculösen Schluss direct überzeugen können.

Im Ferneren hat es sich bei unseren Nachuntersuchungen ge¬
zeigt, dass bei den kürzere Zeit nach der G.-E. untersuchten Fällen
ein reichlicherer Gallcnrückfluss stattfindet, als bei später unter¬
suchten und dass bei letzteren, wenn sic vollständig beschwerde¬
frei sind, im nüchternen Magen hier und da keine Galle oder aber
sehr wenig (nicht mehr als auch ohne G.-E. gefunden wird) vor¬
handen ist, während nach dem Probefrühstück und der Probe¬
mahlzeit sich mehr Galle findet. Dabei findet man, gemäss der
Zeit der Ausheberung, normale Mengen gut verdauten Speisebreis.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Ulcus vcntriculi und Gastroenterostomie.

409

Die rückfliessende Quantität von Galle ist eine verschiedene, es
scheint, als ob durch die G.-E.-Oeffnung ein regulirender Einfluss
auf die Magenacidität zu Stande käme. Die Quantität des rück-
fliessenden Saftes scheint sich proportional der Acidität zu ver¬
halten und nicht umgekehrt, wie man vermuthen sollte. Man
findet jetzt im Gegensatz zum Befunde vor der G.-E. einen ver¬
minderten Salzsäurcgehalt oder ein Salzsäuredeficit, bei steigender
Nahrungszufuhr einen zunehmenden Salzsäuregehalt oder ein ver¬
mindertes Salzsäuredeficit. Dabei findet sich im ersteren Falle
reichlich Galle, im letzteren wenig. Es scheint als ob in dem
ersteren Falle noch Hypersecretion von HCl besteht und deshalb
ein stärkerer Gallenrückfluss stattfindet. Bei den kürzere Zeit
nach der G.-E. untersuchten und bei den Fällen, die noch hier
und da Beschwerden haben, sowie auch in dem genannten
Falle von Ulcus duodeni mit unbefriedigendem Resultat nach
G.-E. fanden wir dieses proportionale Verhalten des Gallenrück¬
flusses nicht.

In zweiter Linie hat es sich durch Röntgenuntersuchungen ge¬
zeigt, dass in vielen Fällen nach der G.-E. der Pylorus wieder be¬
nutzt wird und zwar nicht etwa nur in den Fällen, wo sich die
G.-E.-Oeffnung nachträglich verengert hat, sondern auch dann, wenn
diese sehr gut functionirt. Dieser Umstand wurde nun gegen die
G.-E. ins Feld geführt, wir verstehen jedoch nicht recht warum.
Es giebt Fälle, bei denen Pylorus und G.-E.-Oeffnung unter Peri¬
staltik synchron functioniren, bei denen sich die Magenentleerung
ungefähr abspielt wie beim normalen Magen. Gerade diese Fälle
gehören zu den vollkommen geheilten. Daneben gibt es, wie
schon erwähnt, geheilte Fälle, bei denen nur der Pylorus benutzt
wird und endlich solche, bei denen nur die G.-E.-Oeffnung benutzt
wird. Bei den Letzteren ist nun in der Mehrzahl der Fälle eine be¬
schleunigte Motilität, hier ist aber gemäss Operationsbefund anzu-
nehmen, dass der Pylorus auch nach Ausheilung des Ulcus nicht
frei passirbar geworden sein kann. Bei diesen Fällen sind also
eigentlich nach der G.-E. und nach der sich daran anschliessenden
Heilung des Ulcus doch ausgedehntere Vernarbungen und Ver¬
wachsungen, also sogenannte Ulcusfolgen, vorhanden. Hier hat
die G.-E. fortdauernd die Rolle einer Drainageöffnung und der
Patient hat eigentlich seine Magenfunction durchaus ausgeschaltet.
Auch diese Fälle können sich ganz wohl befinden.

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

410

Dr. A. Kocher,

Digitized by

Fragen wir uns nun aber, nach diesen Auseinandersetzungen
und gemäss den Nachuntersuchungen dauernd vollkommen Magen¬
gesunder, wegen floridem Ulcus Gastroenterostomirter: wie kommt
die gute Wirkung der G.-E. zu Stande und wie ist das günstigste,
d. h. das der Restitutio ad integrum am nächsten kommende Re¬
sultat zu erreichen, so können wir sagen:

Wenn wir beim floriden Ulcus ventriculi am Pylorus und
ausserhalb desselben zu einer Zeit gastroenterostomiren, wo noch
keine Ulcusfolgen vorhanden oder durch Vernarbung zu erwarten
sind, so tritt nach einer G.-E. am tiefsten Theil der Curvatura
major des Antrurathcils mit mittelgrosser Verbindung (G.-E.
retrocolica inferior isoperistaltica nach Hacker-Petersen) Fol¬
gendes ein:

Durch den offen stehenden Magenmund findet eine sofortige
und vollständige, zunächst continuirliche Drainage des Mageninhalts
statt. Durch den zugleich eintretenden Rückfluss von Galle und
Pankreassaft, sowie durch die zunächst vorhandene Ausschaltung
des Pylorusthcils des Magens (Ausfall der Cohnheim’schen Hor¬
mone) wird die Acidität bedeutend vermindert. Damit sind die
Bedingungen zur Ausheilung des Ulcös (wo es auch sitzt) gegeben
und zugleich auch zum Aufhören der spastischen Pylorusstenose,
falls eine solche vorhanden war. Ist der Pylorus intact gewesen
oder wieder frei geworden, so bildet sich an der G.-E.-Oeffnung
ein musculöser Schluss und es functioniren Pylorus und neuer
Magenmund zugleich. Es ist wahrscheinlich, dass die G.-E.-Oeffnung
mit der Zeit zu einer Function gelangt, die durch dieselben oder
wenigstens ähnliche chemische Einflüsse beherrscht wird, wie die¬
jenige des Pylorus, dass auch der Gallenrückfluss, welcher einen
wesentlichen Factor darstellt, nicht continuirlich ist, sondern
functioneil regulirt wird.

Damit wäre das günstigste Resultat mit der G.-E. erzielt.
Es ist jedenfalls die wieder eintretende Benutzung und Function
des Pylorus nach der G.-E. für Ulcus nicht nur kein Nachtheil,
sondern ein Vortheil. Auch die Erhaltung des Pylorustheils des
Magens ist gegenüber der Resection, gemäss seiner physiologisch¬
chemischen Bedeutung für die Säuresecretion (Cohnheim), ein
Vortheil.

Wir haben oben behauptet und durch Zahlen zu beweisen ge¬
sucht, dass durch die G.-E. bei floridem Ulcus die carcinomatöse

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Ulcus vcntriculi und Gastroenterostomie.

411

Degeneration hintan gehalten resp. verhütet wird. Wenn wir uns
fragen, wodurch, so liegt es namentlich angesichts unserer Nach¬
untersuchungen nahe, dass die dauernde Herabsetzung der Acidität
durch die Entfernung eines steten Reizes der wesentliche Factor
ist. Unsere chemischen Untersuchungen bei den radical operirten
Fällen, deren ülcera beginnendes Carcinom zeigten, sowie der¬
jenigen, die nach der G.-E. an Carcinom starben, wo fast sicher
das l’lcus schon bei der Operation carcinomatös war, haben näm¬
lich ergeben, dass ein Ulcus carcinomatös wird, wenn noch Hyper¬
acidität besteht. Wir haben bei der Besprechung der Gluzinski-
probe darauf aufmerksam gemacht, dass bei carcinomatösem Ulcus
starke Hyperacidität bestehen kann, sogar steigende Gesammt-
acidität, dass aber auch nur eine geringe Abnahme der freien HCl
bei steigender Nahrungsaufnahme trotz zunehmender Gesammt-
aeidität den Verdacht auf Carcinom erregt. Es scheint uns be-
merkenswerth, dass von den 5 Fällen (3 excidirte Ulcera: mikro¬
skopisch Carcinom und 2 Gastroenterostomirte, deren Ulcera bei
der G.-E. schon Carcinome gewesen sein müssen) 3 eine bedeutende
Hyperacidität und 2 an der oberen Grenze der Normalen gelegene
Säurewerthe aufwiesen, während von den 10 Fällen von Ulcus
ventriculi mit verminderter Acidität keiner bei mikroskopischer
Untersuchung des radical entfernten Ulcus oder durch den späteren
Verlauf sich als Carcinom erwies.

Wenn wir uns nun fragen, sollen wir bei Ulcus ventriculi mehr
die radicalen Methoden und weniger die G.-E. anwenden, so müssen
wir angesichts der hier mitgetheilten Dauerresultate, sowie der
Magenbefunde bei den Gastroenterostomirten, diese Frage ent¬
schieden verneinen. Es ist ja klar, dass der Satz: Ulcus ventriculi
ergo Gastroenterostomie nicht aufgestellt werden soll. Es muss
vielmehr in jedem Falle genau festgestellt werden, ob nicht schon
zur Stunde Verdacht auf Carcinom vorhanden ist, was sicherlich
in weitaus der Mehrzahl der Fälle gelingt. Die blosse Möglichkeit
einer späteren malignen Umwandlung eines Ulcus giebt uns nicht
die Indication zu radicalem Vorgehen, da wir mit unseren Nach¬
untersuchungen den Beweis erbringen, dass einestheils der die
Carrinomentwicklung begünstigende Reiz durch die G.-E. dauernd
beseitigt wird und andererseits durch die nach G.-E. eintretende
Heilung des Ulcus die Gefahr seiner carcinomatösen Degeneration
beseitigt ist.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

412

Dr. A. Kocher,

Digitized by

Für die Behandlung des Ulcus ventriculi mit G.-E. gilt das¬
selbe, wie noch für viele andere Erkrankungen, es darf nur nicht
zu lange mit der Operation gewartet werden, wenn man das Ulcus
durch die G.-E. heilen will.

Literatur.

1. Albrecht, Ueber die Resultate der wegen Ulcus ventriculi und seinen
Polgezuständen ausgeführten Gastroenterostomie. Beitr. z. klin. Chirurgie.
1911. Bd. 73. H. 2.

2. Baron und Borszöky, Zur Behandlung des callösen Magengeschwürs.
Ebenda. 1912. Bd. 77. H. 2.

3. Burok, Die chirurgische Behandlung gutartiger Magenerkrankungen und
ihrer Folgezustände. Ebenda. 1911. Bd. 76. H. 3.

4. Bamberger, Die innere und chirurgische Behandlung des chronischen
Magengeschwürs. Berlin 1909.

5. Bakes, Zur operativen Behandlung des callösen Magengeschwürs. Arch.
f. klin. Chir. Bd. 76.

6. Busch, Ueber die chirurgische Behandlung gutartiger Magenaffectionen etc.
Ebenda. Bd. 90.

7. Blad, Die Wirkuugsarten und Indicationen der Gastroenterostomie.
Ebenda. Bd. 92.

8. Brenner, Chirurgische Behandlung des callösen Magengeschwürs. Ebend.
Bd. 69.

9. Bidwell, Operations in gastric ulcer. Brit. med. journ. Mai 1909.

10. Drummond and Mornton, Diagnosis and operative treatment of chronic
gastric and duodenal ulcer. Ibidem. 1909. P. 2.

11. Brenner, Gastroenterostomie oder Resection bei Ulcus ventriculi caliosum?
Arch. f. klin. Chir. 1906. Bd. 78. S. 607.

12. Clairmont, Bericht über 258 von Prof. v. Eiseisberg ausgeführte Magen¬
operationen. Ebenda. 1905. Bd. 76. S. ISO.

13. v. Eiseisberg, Die chirurgische Therapie des Magenulcus. Mittheilungen
aus den Grenzgebieten. 1906. Bd. 16.

14. Gluzinski, Ueber die Behandlung des peptischen Magengeschwürs.
Wiener klin. Wochenschr. 1900. No. 49.

15. Faulhaber, Röntgenuntersuchung des Magens. Arch. f. phys. Med. etc.
Bd. 3 u. 4.

16. Fibich, Die Gastroenterostomie und das runde Magengeschwür. Casopi
lekaru ceskych. 1909.

17. Finsterer, Zur Chirurg. Behandlung gutartiger Magenerkrankungen etc.
Aorztl. Fortbildung. 1910. No. 21—23.

18. Graf, Ein Beitrag zur Chirurgie der gutartigen Magenerkrankungen.
Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1907. Bd. 90.

19. Haudeck, Biologische Beiträge zur Diagnostik des Ulc. u. Care, ventric.
Münch, med. Wochenschr. 1911. No. 8.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucber Ulcus ventriculi und Gastroenterostomie.

413

20. Hinterstoisser, Zar chirurgischen Behandlung des callösen penetrirenden
Magengeschwürs. Wiener klin. Wochenschr. 1905. No. 3.

21. Hochenegg, Gastroenterostomie oder Resection bei Ulcus ventriculi.
Ebenda. 1910. No. 2.

22. Hofmann, Bericht über 52 operativ behandelte Fälle von Ulcus ventriculi.
Beitr. z. klin. Chir. 1906. H. 4.

23. Hoffmann, Unsere Erfahrungen über die Chirurgie des Magens. Ebenda.
1911. Bd. 75. H. 3.

24. Gilli, Beiträge zur Gastroenterostomie. Inaug.-Diss. Bern 1907.

25. Humbert, Ueber die Erfolge der Gastroenterostomie etc. Inaug.-Diss.
Bern 1902.

26. Kocher, Chirurgische Therapie bei Magenleiden. Grenzgebiete. 1909.
Bd. 20!

27. Kausch, Ueber functioneile Ergebnisse nach Operation am Magen bei gut¬
artigen Erkrankungen. Grenzgebiete. Bd. 4. H. 3.

28. Krogius, Radicale operative Behandlung des Magengeschwürs. Arch. f.
klin. Chir. Bd. 75.

29. Küttner, Zur Beurtheilnng und Behandlung des Ulcus callos. ventriculi.
Verhandl. d. deutschen Ges. f. Chir. 1910.

30. Derselbe, Bericht über 450 in 3 Jahren ausgeführten Magenoperationen.
Therapie der Gegenwart. 1911.

31. Jedlicka, Zur operativen Behandlung des chronischen Magengeschwürs.
Prag 1904.

32. Lindner, Ueber das Magengeschwür vom chirurgischen Standpunkte.
Munch, med. Wochenschr. 1912. No. 3.

33. Lieblein, Zur Chirurgie der gutartigen Magenerkrankungen. Grenzgebiete.
Bd. 21. H. 5.

34. Matti, Beiträge zur Chirurgie des Magenkrebses. Inaug.-Diss. Bern 1905.

35. W. J. Mayo, Magen- und Duodenalgeschwüre etc. Annals of surgery.
1911. No. 3.

36. Payr, Beiträge zur Pathogenese, pathologischen Anatomie und radicalen
Therapie des runden Magengeschwürs. Verhandl. d. deutschen Gesellscb.
f. Chir. 1910.

37. Derselbe, Excision und Resection bei Magengeschwüren. Ebenda. 1909.

38. Derselbe, Operative Behandlung des runden Magengeschwürs. Wiener
klin. Wochenschr. 1910. No. 9.

39. Riedel, Ulcus der kleinen Curvatur der vorderen und hinteren Magenwand.
Arch. f. klin. Chir. Bd. 74.

40. Derselbe, Entfernung des mittleren Abschnittes vom Magen. Deutsche
med. Wochenschr. No. 1 u. 2.

41. Derselbe, Resection des mittleren Magentheiles wegen Ulcus. Verhandl.
d. deutschen Ges. f. Chir. 1910.

42. Mayo Robson, Operative treatment of ulcer of the stomach. Brit. med.
journ. 1906. No. 17.

43. Derselbe, The surgical treatment of non cancerous affections of the
stomach. Ibidem. 1905. Sept.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

414 Dr. A. Kocher, Feber Ulcus ventriculi und Gastroenterostomie.

Digitized by

44. Rivas y Rivas, Spätresaltate der Gastroenterostomie. Rev. de med. j
chir. pract. do Madrid. 1908.

45. Rubritius, Behandlung des chronischen Magengeschwürs etc. Beitr. z.
klin. Chir. 1910. Bd. 67.

46. Petrön, Studie über die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung des
Magengeschwürs etc. Ebenda. 1911. Bd. 77. H. 2.

47. Kreuzer, Die chirurgische Behandlung des runden Magengeschwürs etc.
Ebendas. Bd. 69.

48. Shoemaker, Die motorische Function des Magens. Verhandl. d. deutsch.
Ges. f. Chir. 1910.

49. Derselbe, Dasselbe, Grenzgebiete. 1910. Bd. 21.

50. Schüller, Klinisohe und experimentelle Untersuchungen über die Func¬
tion des Magens nach Gastroenterostomie und Pylorusresection. Grenzgeb.
Bd. 22. H. 5.

51. Kaiser, Ueber die Erfolge der Gastroenterostomie. Deutsche Zeitschr. f.
Chir. Bd. 61. H. 3 u. 4.

52. Schmieden, Die Differentialdiagnose zwischen Magengeschwür und Magen¬
krebs. Arch. f. klin. Chir. 1911. Bd. 96.

53. Groedel, Die Gastroenterostomie im Röntgenbilde. Deutsche Zeitschr. f.
Chir. 1911. Bd. 109.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XIX.

(Aus der chirurg. Universitätsklinik in Kopenhagen. — Dircctor:

Prof. Dr. Thorkild Rovsing.)

Das chronische Duodenalgeschwür
und seine chirurgische Behandlung. 1 )

Von

Priratdocent Dr. Axel Blad.

Die Aufmerksamkeit der Chirurgen auf das Duodenalgeschwür
wurde erst vor etwa 10 Jahren erregt, als man bei Operationen
und Sectionen immer mehr beobachtete, dass viele Fälle acuter Peri¬
tonitis von der Perforation eines Duodenalgeschwürs herrührten,
deren Vorhandensein man nicht geahnt hatte.

Man ging dann ganz natürlich auf ein genaueres Studium
dieser Krankheit ein, und es zeigte sich schnell, besonders durch
unermüdliche Arbeit englischer und amerikanischer Chirurgen, dass
es nicht nur möglich w r ar, das Duodenalgeschwür zu diagnosticiren,
bevor die verhängnisvolle Perforation eintritt, sondern man ent¬
deckte auch bald, dass die Krankheit in der Regel ein charakte¬
ristisches und wohl begrenztes klinisches Bild darbietet, so dass
man ein Duodenalgeschwür mit ebenso grosser Sicherheit diagnosti¬
ciren kann, wie man z. B. die Diagnose Appendicitis oder Gallen¬
stein stellen kann.

Zugleich kamen einzelne Operateure zu dem Resultat, dass
das Duodenalgeschwür mit einer ganz unerwarteten und auffällig
grossen Häufigkeit unter den chirurgischen Ventrikelleiden auftritt.

Im Laufe der letzten Jahre hat man sich in chirurgischen
Kreisen auf dem Festlande mit der Erwägung der Krankheit be¬
schäftigt, die hier operirten Fälle aber sind noch ziemlich spärlich.

1) Vortrag, gehalten auf der 9. Versammlung des Nordischen chirurgischen
Vereins in Stockholm im August 1911.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

416

Dr. A. Blad,

Digitized by

Während das reichhaltige und interessante Sectionsmaterial.
welches man im Laufe des Jahrhunderts gesammelt hat, wo man
das Duodenalgeschwür überhaupt gekannt hat, eine genaue Kenntniss
zur pathologischen Anatomie des Duodenalgeschwürs, dem ver¬
schiedenen Verlauf und den zahlreichen Complicationen giebt. muss
man sagen, dass die Klinik des Duodenalgeschwürs bei Weitem
nicht durchgearbeitet ist; das Vorliegende ist nicht allgemein an¬
erkannt, ja kaum allgemein bekannt.

Es wird von vielen Seiten in Europa bezweifelt, dass das
Duodenalgeschwür wirklich eine so gewöhnliche Krankheit sein
sollte, wie es besonders von Moynihan und den Gebr. Mayo be¬
hauptet wird, ich glaube aber, es liegt etwas durchaus Wahres in
dem vielen Gerede von der Häufigkeit des Duodenalgeschwürs, ist
auch die Häufigkeit in den einzelnen Ländern sicherlich verschieden.
Alle Sectionsstatistiken zeigen freilich, dass die Häufigkeit des
Duodenalgeschwürs weit hinter der des Ventrikelgeschwürs steht,
das widerspricht aber durchaus nicht dem Factum, dass die Duo¬
denalgeschwüre mit bedeutend höherem Procentsatze unter den
chirurgischen Ventrikelleiden auftreten, als man es ihrer absoluten
Häufigkeit in der Bevölkerung gemäss vermuthen sollte.

Bis vor 4—5 Jahren war die Diagnose Ulcus duod. in Däne¬
mark nicht gestellt und durch Operation verificirt. Im Jahre 1906
bekamen wir die ersten beiden Fälle zu operiren; im Jahre 1907
hatten wir 6 Fälle und im Laufe des letzten 3 / 4 Jahres (bis Mai 1911
haben wir 11 Fälle gehabt. Dies spricht entschieden dafür, dass
das Duodenalgeschwür bei dem Chirurgen häufig genug vorkommt.
es hat uns nur an der Fähigkeit gefehlt, dasselbe zu erkennen.

In den ersten Fällen operirten wir auf verkehrte oder un¬
sichere Diagnose hin, und die Natur der Krankheit wurde erst
während der Operation oder bei der Section bestimmt. In den
letzten 2—3 Jahren ist die Diagnose mit Sicherheit oder grosser
Wahrscheinlichkeit betreffs der meisten Fälle vor der Operation
gestellt 1 ).

1) Ausser den hier benutzten 32 Füllen sind in den späteren Jahren eine
Anzahl Patienten unter der Diagnose Stenosis pylori, Ulcus pylori, operirt. wo
die Symptome und der Operationsbefund entschieden dafür sprechen, dass es
sich um ein Ulcus duodeni handelte: da aber diese Diagnose nicht gestellt
wurde, sind die Fälle hier nicht mit aufgenommen. Die verhältnissmässig gross» 1
Anzahl von Fallen mit tödtlichem Ausgange in unscrin Material rührt von dein
Bestreben her, nur die Fälle heranzuziehen, wo die Diagnose durchaus ge¬
sichert war, wenn nicht früher, so doch bei der Section.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 417

Ein l'mstand, der vor Allem dazu beigetragen hat, Verwirrung
in die Statistik des Duodenalgeschwürs zu bringen, ist, dass diese
Geschwüre, die ja mit überwiegender Häufigkeit im ersten Theil
des Zwölffingerdarms gerade ausserhalb des Pylorus sitzen, bei
Operationen und Sectionen oft als Ulcus pylori, Stenosis pylori,
aufgefasst und beschrieben werden, oder von einer einzelnen fran¬
zösischen Schule (Soupault, Hartmann, Mathieu) bewusst im
Verein mit den ulcerativen Processen der Pylorusgegend abgehandelt
werden, weil einige der klinischen Symptome (le syndröme pylorique)
für alle Geschwüre in der Nähe des Pylorus gemein sind.

Aber selbst w r enn es unzweifelhaft richtig ist, dass die Geschwüre
im pylorischen Theil des Ventrikels und die Geschwüre im ersten
Theil des Zwölffingerdarms eine ganze Reihe von Symptomen gemein
haben, ist das Symptomenbiid doch nicht ganz dasselbe (z. ß. rechts¬
seitige Schmerzen, ausgesprochene Periodicität bei Geschwüren im
Zwölffingerdarm), und es besteht in der That ein so grosser Unter¬
schied, ob das Geschwür im Ventrikel oder im Duodenum sitzt,
dass man aus allen Kräften dahin streben sollte, dieselben von¬
einander fern zu halten. Ich möchte hier andeuten, dass man
profuse Blutung von einem Geschwür im Duodenum weit häufiger
linden wird, weil in unmittelbarer Nähe der Parthien des Zwölf¬
fingerdarms, die angegriffen zu werden pflegen, Gefässe von grossen
und den allergrössten Dimensionen verlaufen.

Ferner muss man im Voraus erwarten, dass ein Geschwür
im Duodenum weit mehr zur 'Perforation geneigt ist, als ein
Geschwür im Ventrikel, weil die Darmwand weit dünner ist, als
die Ventrikelwand.

Ein unantastbarer statistischer Beweis für diese Acusserungen
lässt sich augenblicklich nicht führen, da noch kein genügend
grosses und zuverlässiges Material existirt, für wichtiger aber, als
die vorliegenden Zahlen erachte ich die erwähnten anatomischen
Eiirenthümlichkeiten an dem Duodenalgeschwür.

Als eigenthümlich für Perforation im Duodenum kann auch
angeführt werden, dass sich, wenn die Perforation in einem nicht
peritoneal bedeckten Theil der Rückwand geschieht, retroperitoneale
Phlegmonen mit höchst verschiedenem Verlauf bilden können, die
man bei Ventrikelperforationen nicht kennt.

Ferner hat ja sicher die Mehrzahl der Duodenalgeschwüre
ihren Sitz nicht weit vom Pylorus, sie finden sich aber nicht selten

Archiv für kl in. Chirurgie. BH. 99. Heft *2. 27

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

418

Dr. A. Blad,

Digitized by

auch weiter abwärts im Duodenum und können hier zu compli-
circndeu Leiden in den Gailenwegcn und Pankreas Veranlassung
geben.

Schliesslich ist es eine wohl constatirte Erfahrung, dass die
Combination Ulcus und Cancer ebenso selten im Duodenum ialka¬
lische Reaction?) vorkommt, wie sie im Ventrikel häufig ist.

Kommt die Eigenthümlichkeit hinzu, dass das Duodenalgeschwür
vorzugsweise bei kräftigen, sonst gesunden Männern auftritt, linden
sich genug Gründe, davon fortzustreben, dass das Duodenalgeschwür
in Lehrbüchern und Abhandlungen mit dem Ventrikelgeschwür
unter eins behandelt wird.

Und nicht nur dürfte man das Duodenalgeschwür vom Ven¬
trikelgeschwür im allgemeinen aussondern, sondern es unterscheidet
sich auch in wesentlichen Punkten (hinsichtlich der Symptome und
des Verlaufes, der Diagnose, Complicationen und Behandlung) von
den Geschwüren im Pylorustheil des Ventrikels.

Der Stoff ist viel zu reichhaltig, um in vollem Umfange in
einem Vortrag behandelt werden zu können, und ich werde hier
nur einige Seiten der Klinik des chronischen Duodenalgeschwür
und der chirurgischen Behandlung erwähnen.

Das Material stammt im Wesentlichen aus der chirurgischen
Klinik der Universität und ich ergreife hier die Gelegenheit, wiederum
meinem früheren Chef, Prof. Rovsing, meinen Dank auszusprechen
für die Erlaubniss, dasselbe zu benutzen.

Wir verfügen nun über 32 operirte Fälle chronischer Duo¬
denalgeschwüre. Von diesen sind 22 Männer, 10 Frauen. Das
Alter der Patienten bei der Operation liegt zwischen 17 und
und 63 Jahren. Die meisten der Fälle, nämlich 24, kamen zwischen
dem 20. und 50. Lebensjahre zur Operation.

Gegenüber der in späterer Zeit aufgetauchten Neigung. I It e¬
rationen im Duodenum (und dem Ventrikel) als secundäre Compli-
cationen anderer Krankheiten (z. B. Appendieitis, Entzündungen
in weiblichen Genitalien u. s. w.) aufzufassen, ist Grund vorhanden,
hervorzuheben, wie auffällig rein die Anamnese unserer Patienten
ist. Ueber die Hälfte der Fälle w'ar, abgesehen von gewöhnlichen
Kinderkrankheiten, nie krank gewesen, bevor ihr Duodenalgeschwür
anfing, Symptome zu geben: hiermit will ich jedoch in keiner Weise
in Abrede stellen, dass das Duodenalgeschwür in gewissen Fällen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 419

durch Thrombose und Embolie auf der Grundlage anderer Krank¬
heiten entsteht.

Andererseits hatten diese Patienten in der Regel eine Reihe
von Jahren an ihrer Wunde gelitten, bevor sie zur Operation
kamen. Nur in 6 Fällen (5, 11, 16, 19, 20, 29) hatten sich bloss
5 Jahre lang oder darunter Symptome gezeigt. In allen übrigen
Fällen hatte die Krankheit lange Zeit hindurch, oft 20—30, ja
40 Jahre existirt.

Das Material zeichnet sich dadurch aus, dass die Operations¬
diagnose mit möglichst grosser Sorgfalt gestellt ist. Ausser der
gewöhnlichen äusseren Untersuchung des Operationsfeldes durch
Inspection, Palpation, Nachweis geschwollener Drüsen, Invagination
des Pylorus, ist bei fast allen Fällen eine innere Untersuchung
durch Palpation der Schleimhaut mit dem Finger im Gummihand¬
schuh und in vielen Fällen eine Gastro-Duodenoskopie mit Rovsing’s
Castroskop vorgenommen.

Die gewöhnliche äussere Untersuchung ist nämlich in gewissen
Fällen ungenügend. Wir haben hierüber mehrere Beispiele, u. A.
einen durch Section bestätigten Fall (7), der unwiderlegbar zeigt,
dass sich ein fast pfenniggrosses chronisches Geschwür im Duo¬
denum von vieljähriger Dauer finden kann, ohne dass man auf der
Aussenseite des Duodenums das geringste Abnorme sehen oder
fühlen kann.

In nicht wenig Fällen entsprechen die äusseren entzündungs¬
artigen und narbigen Veränderungen der Duodenalwand auch
nicht dem Sitze des Ulcus, was bei gewissen Behandlungsarten
'Einfaltung) von Bedeutung ist.

Das Vorhandensein des Duodenalgeschwürs ist also in unseren
Fällen mit grosser Sicherheit festgelegt, so dass der Einwand,
dass Moynihan und Mayo viele Dyspeptiker operiren, die nie ein
Ileus duodeni gehabt haben, uns nicht trifft. Im Uebrigen geben
diese Chirurgen so vorzügliche Resultate ihrer Operationen für
Ileus duodeni an, dass man glauben muss, die Diagnose wäre so¬
zusagen immer richtig gewesen, indem es allgemein anerkannt sein
dürfte, dass eine Gastroenterostomie — die für diese Chirurgen
die normale Operation dieser Krankheit ist — eher schadet, wenn
de nicht gut indicirt gewesen ist.

Von der V. pylorica, die von den Gebr. Mayo und Moynihan
benutzt wird, um zu entscheiden, ob das Geschwür im Pvlorustheil

27*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

420

Dr. A. Blad,

Digitized by

des Ventrikels oder im Duodenum liegt, haben wir keinen Gebrauch
gehabt, indem wir in Zweifelsfällen die Diagnose durch die an¬
geführte innere Untersuchung haben stellen können.

Es ist eine kleine kurze dicke Vene, die als constant an¬
gesehen wird. Sie läuft von der grossen Curvatur aufwärts und
trifft sich mit einer ähnlichen kleineren Vene, die von der kleinen
Curvatur herabkommt, ohne dass sich in der Regel sichtbare Ana-
stomosen zwischen ihnen finden. In vorgeschrittenen Fällen mit
vielen Adhärenzen und Verwischung der normal anatomischen Ver¬
hältnisse ist die Vene nicht deutlich.

Bei der Untersuchung von Cadavern habe ich gefunden —
wie es an andern Stellen angegeben wird, — dass die Vene etwas
links vom Ursprung des Zwölffingerdarms läuft.

Klinisch trat die Krankheit gewissermaassen in allen unsern
Fällen mit den für das Duodenalgeschwür so bezeichnenden An¬
fällen auf, die durch Perioden mit völligem oder relativem Wohl¬
befinden getrennt waren, welche mit dem Fortschreiten der Krank¬
heit immer kürzer wurden.

Die einzelnen Krankheitsanfälle bestanden aus Schmerzen oder
Blutung oder aus einer Complication beider.

Die Schmerzen, welche man bei einem Duodenalgeschwür
findet, zeichnen sich oft dadurch aus, dass sie erst einige Stunden
nach der Mahlzeit auftreten, oder sie stellen sich während der
Nacht ein und werden in beiden Fällen oft durch Aufnahme von
Nahrung gelindert, weswegen Moynihan sie „Hungerpain“ nannte.
Ausserdem sind die Schmerzen oft auf die rechte Seite des Unter¬
leibes örtlich beschränkt.

Ich habe früher 1 ) erwähnt, dass das Phänomen Hungerpain
für ein Duodenalgeschwür nicht absolut beweisend ist, indem man
dasselbe an einem Ulcus ventriculi, an einer chronischen Appendic-itis
und wahrscheinlich unter anderen Verhältnissen finden kann, aber
das Vorkommen dieser Symptome muss immer in hohem Grade
den Verdacht eines Duodenalgeschwürs erregen.

Lange hatte man angenommen, dass die Schmerzen 2 bis
3 Stunden nach der Mahlzeit zu einem Zeitpunkte auftreten, wo di r
Pylorus sich öffnet und die Nahrung, mit saurem Magensaft ge-

1) Blad, Hospitalstidcnde. Xo. 48. 1910.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 421

mischt, in den Zwölffingerdarm am Ulcus vorüber auszuströmen
beginnt.

Röntgendurchleuchtungen aber haben diese Erklärung zu Fall
gebracht, indem es sich gezeigt hat, dass auch in sicheren Fällen von
l’lcus duodeni (wo die Diagnose sich später clurch Operation bestätigte)
der Wismuthbrei den Pylorus kurz nach dem Einnehmen passirt.
Zu der Zeit, wo die Schmerzen 2—3 Stunden nach dem Einnehmen
der Mahlzeit auftreten, ist nur ein kleiner Speiserest im Ventrikel
übrig.

Wie soll man sich nun die späten Schmerzen erklären?

Hertz 2 ) hat kürzlich die Hypothese aufgestellt, dass sie da¬
von herröhren, dass die Säureconcentration nach und nach mit
dem Fortschreiten der Verdauung steigt. Im Anfänge wird das
meiste der freien Salzsäure von den Eiweisstoffen der Nahrung ge¬
bunden, und die geringe Menge, welche denPylorus passirt, wird schnell
neutralisirt. Im Laufe einigerStunden aber wird die Säureconcentration
steigen, besonders, da oft beim Ulcus duodeni vermehrte und ver¬
längerte Secretion des Magensaftes besteht und der Augenblick kommen
wird, wo ein irritirender saurer Ventrikelinhalt den Pylorus zu
passiren beginnt.

Es ist jedoch nicht "wahrscheinlich, dass die Schmerzen durch
directe Irritation des Geschwürs entstehen.

Beim Ulcus duodeni findet man nämlich nicht selten eine
continuirliche Secretion eines stark sauren Magensaftes und man
sollte dann erwarten, dass sich in solchen Fällen beständige
Anfälle von Schmerzen fänden, z. B. während der Nacht, wenn
der Ventrikel bei den normalen Spontancontractionen das auf-
gesammelte Secret ausleert.

In einer kleinen Reihe unserer Fälle aber (6, 9, 11, 15, 20)
fand sich continuirliche Hypersecretion ohne nächtliche Schmerzen,
sogar bei sicher offenem Ulcus (6, 11, 15, 20).

Die Säure kann also nicht gut die directe Ursache für die
Schmerzen sein, man kann sich aber denken, dass folgender Zu¬
sammenhang zwischen den späten Schmerzen und der Säure-
secretion besteht: der Pylorus schliesst sich ja normal, wenn saurer
Inhalt die Duodenalwand berührt, und wird geschlossen gehalten,
bis alles neutralisirt ist.

2) Hertz, The Lancet. 6. Mai 1911. p. 1 ISS.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

422

Dr. A. Blad,

Digitized by

Anfangs, wenn der Ventrikelinhalt nur schwach sauer ist.
wird er schnell neutralisirt, nachdem der Pvlorus passirt ist. und
in dieser Phase der Verdauung wird der Pylorus deswegen schnell
wieder erschlaffen und neue Passage zulassen, welches dem Um¬
stande entspricht, dass man bei Röntgendurchleuchtung im Anfänge
schnelle Passage durch den Pylorus sieht.

Nach und nach aber, wenn der Ventrikelinhalt saurer wird,
wird dieser normale Reflex kräftiger ausgelöst werden. Der Pylorus
wird sich längere Zeit auf einmal geschlossen halten, und eine
Irritation des Geschwürs mit dem sauren Inhalt wird den Pylorus
noch mehr zusammenschnüren.

Der beständig pumpende Antrumtheil des Ventrikels arbeitet
vergebens, die Nahrung durch den fest geschlossenen Pylorus zu
foreiren und hiervon stammen die Schmerzen.

So lange sich etwas im Ventrikel befindet, das durch den
Pylorus gepresst werden soll, halten die Schmerzen an.

Beim Einnehmen von Nahrung oder Alkalien wird die Säure
neutralisirt, der Pylorus erschlafft, die Passage wird frei und die
Schmerzen werden gelindert.

Die Schmerzen hören auf, wenn der Ventrikel leer ist, und
sie lassen ebenfalls nach beim Erbrechen oder Ventrikelausspülen.

Wie cs nun auch mit den späten Schmerzen zusammenhängt,
immerhin sind sie ein häufiges Phänomen bei Geschwüren in der
Pylorusgegend, wohl zu verstehen, bevor sie vom Bilde der moto¬
rischen Insufficienz markirt werden.

In unserem Material 1 ) vergingen 4 Mal (20, 22, 24, 2d
3 Stunden oder mehr, bevor die Schmerzen sich einstellten und
5 Mal (3, 7, 14, 14, 21) verstrichen ca. 2 Stunden. In den übrigen
Fällen ist der Zeitpunkt nicht genau angegeben, oder es verlief nur
(25, 23) 1 / 2 —1 Stunde nach der Nahrungsaufnahme, bevor die
Schmerzen einsetzten.

Bei einigen der Fälle mit späten Schmerzen fand sich leichtere
oder stärkere Retention, bei anderen nicht.

Ausgesprochene Hungerpain, Schmerzen, die bei Nahruni:-
aufnahme gelindert werden, fanden sich in Fall 14, 16, 17, 20,
21, 28, 30, 32. Von diesen hatten nur drei gleichzeitig späte
Schmerzen.

1) Es ist zu bemerken, dass die Anamnese, besonders betreffs der erster.
Fälle, diese Frage nicht immer vollauf beleuchtet.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 423

Ausgeprägte nächtliche Schmerzen sind in 14 Fällen er¬
wähnt. Die Ursache für diese nächtlichen Schmerzen kann augen¬
scheinlich verschieden sein.

Bei 6 Patienten (1, 4, 8, 13, 14, 17) existirte eine continuir-
liehe Retention (10—12 Stunden), die bei 5 derselben (ausser
Fall 17) von schwerem Erbrechen begleitet war, ein Zustand, der
die nächtlichen Schmerzen zur Genüge erklärt. Einer dieser
Patienten (8) gab auch an, dass die nächtlichen Schmerzen sich
nur nach grösseren Mahlzeiten einstellten, ein anderer (14), dass
die Schmerzen bei Erbrechen gelindert wurden.

Auch leichtere Grade motorischer Insufficienz scheinen nächt¬
liche Schmerzen ergeben zu können. In Fall 29 hatten sich in
letzter Zeit Schmerzen während der Nacht eingestellt; es fand sich
hier keine 12stündige Retention, 8 Stunden nach Bourget’scher
Mahlzeit fanden sich reichliche Speisereste. Eine transitorische
Retention scheint auch nächtliche Schmerzen herbeiführen zu können.
Fall 19, wo nur 6stündige Retention nachgewiesen war, hatte
während seines früheren Aufenthaltes in der medicinischen Ab¬
theilung B Anfälle vonPylorusspasmus mit transitorischer 12stündiger
Ketention gezeigt und gab dementsprechend ab und zu an, dass er
heftige Schmerzen in der Nacht hätte. Die nächtlichen Schmerzen
scheinen sich also in diesen Fällen auf dieselbe Weise zu erklären,
wie die späten Schmerzen, als ein Resultat der standhaften, aber
vergeblichen Versuche des Ventrikels, sich endlich einmal zu
leeren.

Bei den übrigen 6 Patienten mit ausgesprochenen nächtlichen
Schmerzen aber war keine wesentliche Verzögerung der Entleerung
nachgewiesen. (In Fall 21, 25 war nur 6stündige Retention ge¬
funden; in Fall 22, 24 fand sich keine Retention von 6 Stunden;
in Fall 5 keine Retention von 10 Stunden; in Fall 26 „keine
Retention“.)

Woher rühren denn in diesen Fällen die nächtlichen Schmerzen?
Es zeigt sich, wenn man die Fälle durchnimmt, dass sie sich alle
dadurch anszeichnen, dass sich verbreitete Adhärenzen fanden, so dass
das Ficus am Pankreas oder der hintersten Bauchwand breit fest-
gewachsen vvar (in Fall 25 findet man jedoch nur notirt „kein Zeichen
von Peritonitis; etwas unterhalb und auswärts vor der Papille
findet sich ein Ulcus von der Grösse eines Zehnpfennigstücks“).
Die Erklärung hierfür ist vielleicht die, dass, wenn der Magen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

424

Dr. A. Riad,

Digitized by

sich geleert hat, er sich aufwärts nach links und in die Adhä¬
renzen zieht.

In Fällen, wo sich Adhärenzen zur Gallenblase fanden (9, 20j
oder Lig. teres (23) kamen keine nächtlichen Schmerzzn vor.

Rechtsseitige Schmerzen fanden sich in 19 Fällen (1, 2,
3. 4, 5, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 24, 25, 29, 30,
Es fanden sich Schmerzen in der Regel in der rechten Seite des
Epigastriums und längs der rechten Curvatur, sie konnten aber aueh
in der Gegend der rechten Papille oder in der rechten Schulter
gefühlt werden, auswärts unter dem rechten Schulterblatt, nach der
rechten Lende herum oder abwärts in der rechten Seite des Unter¬
leibes, so dass die Schmerzen jedenfalls einige Male den Gedanken
auf Appendicitis richten mussten. Eine complicirende Appendicitis
mit Schmerzen in der rechten Fossa iliaca lag in Fall 32 vor.

Gleichzeitig wurden oft daneben Schmerzen im Epigastrium
gefühlt, nach dem Rücken hin usw., oder auch in der linken
Seite des Unterleibes längs der linken Curvatur, aber entschieden
am stärksten in der rechten Seite.

In 4 Fällen (6, 15, 26, 27) werden nur Schmerzen im Epi¬
gastrium, oder (9, 18) im Epigastrium und nach dem Rücken zu
erwähnt; in einigen Fällen (7, 8) wurden die Schmerzen diffuser
in Brust, Rücken und Seiten oder längs der beiden Curvaturen
gefühlt. In einzelnen Fällen (z. B. 12, 31) fanden sich während
der ganzen Krankheit nahezu keine Schmerzen.

Dass die Schmerzen besonders in der rechten Seite des Unter¬
leibes gefühlt werden sollten in Fällen, wo der 1. Theil des Duo¬
denums ausgespannt ist (Hertz), passt in mehreren Fällen (4. 5,
10, 11, 19, 30), aber in einigen anderen Fällen (12, 18) kam
jedenfalls zweifellos eine Erweiterung des Pylorus vor, ohne dass
rechtsseitige Schmerzen erwähnt sind.

In einem Falle (23) hatten die Schmerzen den eigentümlichen
Charakter, dass sie vormittags begannen und den ganzen Tag über
ohne Einwirkung der Mahlzeiten anhielten, sie wurden aber ge¬
lindert, sobald der Patient sich legte und waren die ganze Nacht
über fort. Auch Morgens, bevor er aufstand, war er ohne Schmerzen.
Bei der Operation erklärten sich diese Fälle dadurch, dass das Lig.
teres in Folge einer Lokalperitonitis nach dem Duodenum hin ab¬
wärts gezogen war, und sich an der Convexität des Duodenums
breit adhärent fand, ein perforirtes Ulcus überdeckend.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 425

Das andere Hauptsyraptom ist Blutung.

In unserem Material kommt eine klinische Blutung 14 Mal
vor, nämlich 6 Mal Hämatemesis (2, 6, 7, 9, 12, 18), 5 Mal so¬
wohl Hämateraesis als auch Melaena (3, 16, 20, 24, 31) -und nur
3 Mal allein Melaena (5, 14, 23). Dies beruht wahrscheinlich da¬
rauf, dass die Melaena so leicht übersehen wird.

In 22 Fällen ist auf occultes Blut in den Fäces untersucht; 9 Mal
gelang der Nachweis und von diesen 4 Mal (10, 11, 19, 28) in
Fallen, wo nie klinische Blutung gewesen war.

In 18 Fällen also kam Blutung unter der einen oder anderen
Form vor und trug stark dazu bei, die Diagnose zu stützen.

Ich meine, dass der Nachweis von occultera Blut in ver¬
dächtigen Fällen grosse Bedeutung hat, man muss sich aber da-
über klar sein, dass es gilt, den richtigen Augenblick für die
Fntersuchung zu ergreifen.

Man kann im Voraus davon ausgehen, dass alle Duodenal¬
geschwüre zu irgend einem Zeitpunkt spontane Blutung ergeben
und den Nachweis von Blut in den Fäces zulassen.

Man kann aber aus unserem Material ersehen, dass die Blutung
oft in Folge einer Anstrengung hervorgerufen wird, in Folge einer
ungewöhnlichen Bewegung oder eines Diätfehlers, und deswegen
muss man wo möglich eine derartige Gelegenheit zur Untersuchung
der Fäces benutzen.

AVenn ein Patient zu Bette liegt und Diät hält, kann man ein¬
mal über das andere vergebens nach Blut in der Abführung suchen,
selbst wenn man bei der Operation ein grosses offenes Ulcus findet.

Es scheint mir Grund vorhanden zu sein von einem Gegen-
satzverhältniss zwischen den beiden Symptomen: Schmerz und
Blutung zu reden, indem die Fälle, wo die Blutung dominirt, oft
mit auffällig geringen oder gar keinen Schmerzen verlaufen.

Es findet sich in unserem Material eine kleine Reihe solcher
Fälle (12, 16, 20, 31), wo sich die Krankheit erst durch Blutung
manifestirt hat und später ohne, oder sozusagen ohne Schmerzen,
aber mit beständig recidivirenden Blutungen verlaufen ist.

Man muss hier annehmen, dass die Localisation des Geschwürs
von grosser Bedeutung ist, indem ein Ulcus in der Concavität des
Duodenums in der Nähe der grossen Gefässe weit mehr einer
Blutung ausgesetzt ist, als ein Geschwür in der Convexität. Alle
unsere stark blutenden Geschwüre sassen in der Con-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

426

Dr. A. Blad,

Digitized by

cavität des Duodenums. Demnächst ist es wahrscheinlich, dass
die Art der Entzündung eine Rolle spielt, da einige Entzündungen
mehr Neigung zur Infiltration, Adhärenzenbildung und Thrombosirun::
der Gefässe haben als andere. Es zeigt sich, dass die ge¬
fährlichsten, beständig recidivirenden und gewaltigen
Blutungen oft von reactionslosen Ulcera stammen, die
man schwierig nachweisen kann.

Moynihan hat das paradox ausgesprochen, dass die Blutung
kein Symptom beim Ulcus duodeni, sondern eine Complication sei.
die man nie abvvartcn dürfte. Blutung ist ein Zeichen dafür, das>
der Fall zu spät zur Behandlung gekommen ist, sagt Moynihan.

Untersuche ich aber, wie früh die Blutung der Krankheit in
unserem Material vorkommt, so finde ich, dass die Blutung unter
14 Fällen mit klinischer Blutung 5 Mal (3, 14, 16, 20, 31) das
erste Symptom des Ausbruches der Krankheit war, und 4 Mal
(5, 9, 12, 18) trat die Blutung im Laufe des ersten Krankheits¬
jahres auf.

Dies deutet eher darauf, dass in den Fällen, die überhaupt
in Folge der Localisation des Geschwürs und der Beschaffenheit
der Ulccration bluten wollen, die Blutung bei der Krankheit früh
auftritt, während man in anderen Fällen sehen kann, dass die
Krankheit 10—20 Jahre und noch länger besteht, ohne je eine
Blutung zu ergeben.

Ausser Schmerzen und Blutung kann man beim Duodenal¬
geschwür eine Reihe von Symptomen 2. Ranges linden, die nichts
Charakteristisches darbieten.

Grösseres Interesse knüpft sich an die Symptome, welche man
ab und zu an einem complicirenden Leiden der Gallenwege
und des Pankreas linden kann.

In 2 unserer Fälle (7, 10) hatte der Patient Icterus gehabt,
der dadurch erklärt werden musste, dass eine vorübergehende In¬
filtration um das Geschwür der Passage durch den Choledochus
Schwierigkeiten bereitet hatte.

In einem Falle (2) fand sich bei der Aufnahme eine compli-
cirende Cholecystitis.

In 2 Fällen (22, 25) fanden sich klinische Symptome für ein
Pankreasleiden. In Fall 25 zeigte es sich bei der Aufnahme. da>'
der Patient Zucker im Urin hatte: sonst keine Zeichen für
Diabetes. Während der ganzen Zeit des Hospitalsaufenthaltes wurde

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 427

Zucker im Urin nachgewiesen, zwischen ] /io und. Va ]>Ct. schwankend.
Bei der Operation fand sich ein Ulcus von der Grösse eines Zehn-
pfennigstückes etwas unterhalb der Papille. Pankreas bot keine
nachweisbaren Abnormitäten.

Der Geschwürsverlauf war glatt. Bei der Entlassung hatte
die Patientin beständig Zucker im Urin. Ich habe die Patientin,
welche ein junges Dienstmädchen vom Lande w r ar, später nicht er¬
mitteln können.

In dem andern Falle (22) war in der medicinischen Abtheilung A
alimentäre Glykosurie nachgewiesen. 100 g Zucker gaben starke
Glykosurie, 50 g ebenfalls. Dagegen gaben 25 g keinen Zucker
im Urin. Bei der Operation fand sich ein strahlenförmiges, infil-
trirtes Geschwür von der Grösse eines 10 Pfennigstückes gerade
ausserhalb des Pylorus, am Caput pancreatis breit adhärent. Pankreas
war im Uebrigen natürlich.

Bei späteren Untersuchungen hat es sich gezeigt, dass 100 g
Zucker immer starke Glykosurie ergeben; dagegen hat man bei
50 g keinen Zucker im Urin, so dass es möglich ist, dass die
Zuckertoleranz nach der Operation etwas besser geworden ist.

Es scheint also, als ob das Pankreas sich von einem Ulcus duodeni
angreifen lässt, theils auf die Weise, dass das Geschw r ür sich durch
die Duodenalwand frisst und das Pankreasgew'ebe direct angreift,
theils so, dass das Geschwür bei seiner Localisation in der Nähe
der Papille Entzündung der Ausführungsgänge ergiebt.

Wir lernen aus diesen Krankengeschichten das Interessante,
dass man in gewissen Fällen von Glykosurie und herab¬
gesetzter Zuckertoleranz an die Möglichkeit eines Ulcus
duodeni denken muss.

In einem Falle (10), wo klinisch kein Symptom eines Pankreas¬
leidens gewesen war, wurde durch die Operation ein grosses ge¬
schwollenes Pankreas nachgewiesen, voller Rctentionscysten, und
im Duodenum fand sich ein gürtelförmiges Geschwür dicht an der
Papille.

Bei der äusseren, objectiven Untersuchung findet man
in der Regel nicht viel, was für die Diagnose von Bedeutung wäre.

Der Patient ist oft etw'as abgemagert, und in unseren Fällen,
die durchweg erst spät zur chirurgischen Behandlung kamen, wird
stärkere Abmagerung in 17 Fällen (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11,
14, 15, 17, 23, 25, 27, 28, 30) erwähnt. Oft aber kann das

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

428

Dr. A. Blad,

Digitized by

Gewicht sich lange halten, da der Patient gut isst und Linderung
beim Essen spürt, weswegen diese Patienten oft für Neurastheniker
gehalten werden.

Die Hämoglobinmenge ist oft etwas verkleinert. Sie lag in
7 Fällen (2, 6, 8, 12, 15, 17, 20) zwischen 75 und 50 pCt. und
in 4 Fällen (3, 5, 16, 31) fanden sich noch niedrigere Zahlen, bis
auf 20 pCt. hinab.

In 15 Fällen fand sich eine sehr ausgesprochene rechts¬
seitige Druckempfindlichkeit, zuweilen mit einer Defense des
r. Rectus verbunden.

9 Mal (2, 3, 5, 14, 17, 20, 24, 25, 28) wurde die Druck¬
empfindlichkeit in der rechten Seite des Epigastriums nachgewiesen,
am Orte der Gallenblase, oder längs der rechten Curvat.ur. Sie
liess sich bisweilen nur durch tiefe Palpation oberhalb unter der
rechten Curvatur hervorrufen, und sie sass ein Mal ganz unten
am Mac Burney’schen Punkt.

ln einem Falle (21) fand sich bei der Aufnahme keine Druck¬
empfindlichkeit; der Patient erklärte aber, dass er früher während
der Exacerbationen der Krankheit starke Druckempfindlichkeit an
der rechten Curvatur in der Papillarlinie gehabt hätte.

In 5 Fällen (1, 10, 11, 23, 30) fand sich auch ausgesprochene
Druckempfindlichkeit in der rechten Seite, zugleich aber fand sich
in diesen Fällen Druckempfindlichkeit mitten im Epigastrium.

In den übrigen Fällen war das Verhältniss derartig, dass sich
5 Mal (15, 19, 22, 26, 27) eine Druckempfindlichkeit in der Mittel¬
linie des Epigastriums oder in der Regio supraumbilicalis fand, und
2 Mal (3, 8) fand sich Druckempfindlichkeit längs der linken
Curvatur und in der linken Seite des Unterleibes.

In 8 Fällen (6, 7, 12, 13, 16, 29, 31, 32) liess sich gar
keine Druckempfindlichkeit nachweisen.

Das Vorkommen der Druckempfindlichkeit und die Loeali-
sation liess sich in der Regel aus dem Operationsbefunde erklären
und entsprach hauptsächlich den Adhärenzen und Localperitonitiden.

Die Untersuchung der Magenfunction ist in einzelnen
Fällen wegen frischer Blutung unterlassen, ist sonst auf gewöhn¬
liche Weise mit Ewald’s 1 ) und Bourget’s Probemahlzeiten durch¬
geführt.

1) Ewald: 250 ccm Theo, 1 Semmel. Bourget: 75 g Kalbfleisch, 250 g
Haferschleim, 1 Semmel, 10 gehackte Zwetschen, 1 Esslöffel Preisselbeerencompot.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 429

Beschäftigen wir uns zuerst mit der Magensekretion,
so wird unsere Aufmerksamkeit sofort auf einige Fälle gelenkt,
wo eine einfache Untersuchung Mangel an freier Salzsäure zeigte.

In einem Falle (25) erläuterte der zuständige Krankenhausarzt,
dass zwei Untersuchungen 2 Monate vor der Aufnahme in unsere
Klinik Mangel an freier Salzsäure gezeigt hatten. Bei erneuter
Untersuchung in Abtheilung C fanden sich normale Säurezahlen
(86, 47/73 1 ), und das Verhältnis fand seine Erklärung darin, dass
man sah, dass das Geschwür bei der Operation unten vor der Pa¬
pille lag.

In einem andern Falle (31) wurde die Patientin auf ein gynä¬
kologisches Leiden behandelt, und es wurde eine Probemahlzeit
nach Ew’ald gereicht, weil die Patientin angab, dass sie vor
einigen Jahren leichte Magenanfälle gehabt hätte. Es wurde
reichlicher, stark schleimiger Mageninhalt ohne Reaction auf freie
Salzsäure mit der Totalacidität 25 herausbefördert. Plötzlich und
ganz unerwartet bekam die Patientin eines Tages heftige Häraate-
mesen und Melaena. Sie collabirte; eine Probelaparotomie konnte
den Ausgangspunkt der Blutung nicht nachweisen; die Patientin
starb. Bei der Section fand sich ein Ulcus von der Grösse eines
1 Markstückes in der Concavität des Duodenums am Ucbergang
zwischen dem 1. und 2. Theil mit Arrosion der A. pancreatico-
duodenalis. Die Mikroskopie des Ulcus zeigte keine Malignität.

Es scheint also sicher zu sein, dass sich bei einem Ulcus
duodeni Mangel an freier Salzsäure finden kann.

Wenn ich in Uebereinstimmung mit dänischen Forschern digestive
Hypersecretion diagnosticire, wenn 1 Stunde nach Ewald’s Probe¬
mahlzeit über 120 ccm mit einer Totalacidität herausbefördert wird,
die grösser ist, als 80 (oder auch eine ungewöhnlich grosse Secret-
menge mit einer Totalacidität nahe an 80, wie in Fall 6: 750/65;
in Fall 11: 410/76; in Fall 17: 600/66; in Fall 19: 295/68), und
wenn ich annehme, dass eine continuirliche Hypersecretion vorliegt,
wenn über 50 ccm salzsauren Secretes aus dem nüchternen Magen
herausbefördert werden, stellen unsere übrigen Fälle sich so:
In 9 Fällen (5, 6, 9, 11, 14, 15, 17, 19, 20) wurde continuirliche
Hypersecretion nachgewiesen. Alle diese Fälle zeigten zugleich
digestive Hypersecretion.

1) Sfj ccm, 47 freie Salzsäure, 73 Totalacidität.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

430

Dr. A. Blad,

Digitized by

Digestive Hypersecretion wurde ferner in 3 Fällen (2, 8, 29;
nachgewiesen, wo der nüchterne Magen nicht untersucht ist.

Im Ganzen wurde Hypersecretion also in 12 Fällen nachge¬
wiesen. Man muss aber verstehen, dass dies eine Minimumzahl
ist, indem der Umstand, dass Hypersecretion nicht nachgewiesen
ist, daher rühren kann, dass die Untersuchungen nicht genügend
genau und ausführlich 1 ) gewesen sind.

Indessen glaube ich nicht, dass sich unter den restirenden
Patienten viele Fälle von Hypersecretion verbergen. In 9 Fällen
(4, 7, 13, 18, 21, 22, 23, 24, 25) constatirte Ewald’s Probe¬
mahlzeit ein oder mehrere Male, dass sich keine digestive Hyper¬
secretion fand, und in 3 dieser Fälle (21, 22, 24) ist gleichzeitig
auf eontinuirliche Hypersecretion mit negativem Resultat untersucht.

ln 8 Fällen (1, 10, 16, 26, 27, 28, 30, 32) sind die Angaben
unvollständig, da die herausbeförderte Secretmenge nach EwaldV
Probemahlzeit nicht genau in Cubikcentimetern angegeben ist; in
mehreren dieser Fälle aber kann Hypersecretion ausgeschlossen
werden, indem ausdrücklich hervorgehoben wird, dass nur sehr
wenig herausbefördert ist, und nur einzelne Fälle, z. ß. 16 und 32
mit der Totalacidität nahe an 80, können hinsichtlich der Hyper¬
secretion etwas verdächtig erscheinen.

Knapp in der Hälfte der Fälle haben wir also eine Hyper¬
secretion zur Bekräftigung der Diagnose Ulcus duodeni gefunden.
Für die Genese der Hypersecretion ist es von Bedeutung, zu be¬
merken, dass die Hypersecretion sowohl in Fällen vorkani, wo
das Geschwür gerade aussen vor dem Pylorus lag, als auch in
Fällen, wo es weit unten im Duodenum war.

Hypersecretion kann fehlen, selbst wenn sich ein jahrelanges,
grosses, oflenes Geschwür im Duodenum findet, so wie es zweifel¬
los jedenfalls in 10 Fällen (4, 7, 10, 13, 18, 22, 23, 25, 27, 30)
eonstatirt wurde.

Die Ausleerungsfähigkeit des Magens ist in 27 Fällen-)
untersucht. In 16 Fällen (1, 4, 7, 8, 9, 11, 13, 14, 15, 17, 18.

1) In Fall 3 und 12 ist wegen frischer Blutung nicht untersucht. ln
Fall 1 wurde für die Titrirungen zu wenig hcrausbefördert. In Fall 10, 16.
27, 28, 30, 31, 32 ist die hcraushcforderte Menge nicht in Cubikcentimetern
angegeben. In Fall 2G ist nur -f~ freie Salzsäure notirt; in Fall 30 ist nur
«kräftige Rcaction auf freie Salzsäure** notirt.

2) In Fall 2 wurde Bourget’s Probeinahlzeit erbrochen. In Fall 3. 12,
1(>, keine Untersuchung wegen Blutung. Fall 31 nicht untersucht, da Patientin
an einem gynäkologischen Leiden behandelt wurde.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 431

19, 21, 25, 26, 29) wurde bedeutende Retention nach Bourget’s
Mahlzeit auf 5—12 Stunden (5 Std. Fall 15; 6 Std. Fall 19, 21,
25: 8 Std. Fall 11, 18, 29; 10 Std. Fall 7, 8, 13; 12 Std. Fall
1, 4, 9, 14, 17, 26) constatirt.

In 11 Fällen (5, 6, 10, 20, 22, 23, 24, 27, 28, 30, 32) wurde
keine Retention nachgewiesen.

Es muss hier wieder bemerkt werden, dass die Anzahl der
Retentionsfälle eine Minimurazahl ist, indem in den 11 Fällen, wo
sich keine Retention fand, 8 Mal nur die groben Proben auf 10
und 12 Stunden angestellt sind, und möglichen Falls würde eine
Untersuchung von kürzerer Zeit eine Ausleerungsverzögerung con¬
statirt haben. In 3 Fällen aber (22, 23, 24) ist auf 6 Stunden
untersucht, ohne dass Speisereste gefunden wurden.

Wir haben hier die Bestätigung der selbstverständlichen Sache,
dass ein Geschwür im Duodenum die Magenausleerung sehr oft
verzögert, und wir erhalten ebenfalls die Bestätigung, dass sich
sehr bedeutende Grade organischen Passagehindernisses finden
können, ohne dass die Ausleerung verzögert ist, compensirte Stenose,
l. 1 >. Fall 24, die Verengerung für Gastroskop nicht passabel; der
Magen in 6 Stunden leer.

Die nachgewiesene Retention rührte am häufigsten von einem
organischen Passagehinderniss her, es finden sich aber auch in
unserem Materiale reine Fälle spastischer Stenose mit Retention
von 10—12 Stunden, z. B. Fall 7 mit einer Retention von 10 Stunden
und absolut keiner Verengerung, keinem Ulcustumor oder Peri-
duodenitis.

Interessant ist Fall 15, wo der Spasmus sowohl klinisch nach¬
gewiesen war, als auch durch die Operation constatirt wurde. Der
Patient hatte bei der Untersuchung in der medicinischen Abtheilung B
grosse Retention von 5 Stunden gezeigt, aber keine Retention von
6 Stunden. Nach einem Anfall von Pvlorusspasmus wurde eine
transitorische 12stündige Retention constatirt. Als man bei der
Operation das Gastroskop durch den Pylorus führen wollte, be¬
merkte man einen deutlichen AViderstand, und das Gastroskop gab
einen kleinen Ruck, indem es passirte. Bei der Duodenoskopie
fand sich ein Ulcus dicht am Pylorus. Nachdem der Magen
geöffnet war, wurde ein Finger im Gummihandschuh eingeführt,
um den Gastroskopiebefund zu verificiren. Der Pylorus zog sich
sofort spastisch um den Finger zusammen, als aber der Spasmus

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

432

Dr. A. Blad,

Digitized by

nach Verlauf einiger Zeit behoben war, konnte man den Finger in
den Zwölffingerdarm hineinführen und das Ulcus fühlen.

Der Symptomencomplex „Pylorusspasmus“ entspricht nicht
immer einem spastischen Verschluss des Pylorus. In unserem Fall 19
war in der medicinischen Abtheilung ß Pylorusspasmus diagnostieirt.
und der Patient hatte transitorisch 12 stündige Retention gezeigt.
Bei der Operation aber fand sich ein völlig steifer insuflicienter
und verengter Pylorus, der unmöglich die Fähigkeit zu einem
spastischen Verschlüsse könnte besessen haben, und der fehlende
Pylorusschluss geht auch klar aus der deutlichen Gallenfärbum:
des Mageninhaltes (auch während des Spasmaanfalles) hervor.

Die transitorische Retention und die starken Schmerzen rühren
also in diesem Falle nicht von einem Pylorusspasmus her, sondern
entweder von einem Spasmus weiter unten im Duodenum oder eher
von einer transitorischen Magenparesc.

Recapitulire ich, was über die objectiven Symptome gesagt
ist, so wird das Resultat sein, dass wir in der Hälfte der Fälle
rechtsseitige Druckempfindlichkeit gefunden haben,
knapp in der Hälfte der Fälle Hypersecretion und gut in
der Hälfte Retention.

Diese 3 objectiven Symptome vertheilen sich so, dass in
12 Fällen nur 1 derselben nachgewiesen werden konnte; in 11 Fällen
fanden sich gleichzeitig 2 Symptome und in 3 Fällen fanden sieh
alle 3 combinirt.

Es ist also eine Ausnahme, dass sich kein objectives
Symptom findet, sodass man allein auf das klinische Bild hin
operiren muss.

Man hat Grund dies hervorzuheben, weil Mavo Robson.
Moynihan und viele mit ihnen erklären, dass es eine Regel sei.
dass sich bei einem Duodenalgeschwür keine objectiven Symptome
finden.

Die Indication für Operation hat sich von selbst in allen
unsern Fällen geboten. In der Regel handelte es sich um weit
vorgeschrittene Fälle, die einmal über das andere mediciniseh ver¬
gebens behandelt worden waren, und die immer häufigere und
ernstere Anfälle von Schmerzen oder Blutung darboten. Einzelne
Male war eine profuse Blutung die Veranlassung zur Operation.

Bei der Operation fand sich in der Regel, trotz des jahre¬
langen Verlaufes, ein offenes Geschwür. 25 Mal fand sieh

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 433

sicher offenes Geschwür, 4 Mal waren die Verhältnisse zweifelhaft,
2 Mal fanden sich sicher Narben und 1 Mal fand sich ein Ulcus-
turaor von der Grösse eines Taubeneies.

In der Hälfte der Fälle fanden sich um die Region herum
verbreitete Adhärenzen und ein Zuwachsen der benachbarten Theile,
die in 5 Fällen eine chronische Perforation überdeckten.

Schliesse ich 2 Fälle [7, 31 1 )] aus, wo es bei der Operation
nicht gelang, das Duodenalgeschwür zu constatiren, das sich später
bei der Section fand, so bleiben noch 30 Fälle. Von diesen
sind 22 mit Gastroenterostomie (], 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10,
11. 13, 15, 16, 19, 21, 22, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32), und 8 mit
Resection (2, 12, 14, 17, 18, 20, 23, 24) behandelt.

Ich sehe hier von den verschiedenen anderen Operationen ab,
die früher ausgeführt sind, gleichzeitig oder später wegen der ver¬
schiedenen Complicationen, im ganzen nicht weniger als 13 2 ),
welches ganz gut illustrirt, wie verwickelt unsere Fälle gewesen sind.

Von den Gastroenterostomirten starben 3 (1, 10, 11), von den
Resecirten 5 (2, 14, 18, 20, 24), aber nur in 3 Fällen kann man
von eigentlich operativen Todesfällen sprechen, wie man es bei
Durchsicht der Krankengeschichten sehen kann; in den übrigen
Fällen trat der Tod entweder auf Grund grosser Erschöpfung oder
in Folge fortgesetzter Blutung des Geschwürs trotz der Operation
und in 2 Fällen auf Grund zufälliger Complicationen, Hemiplegie
und Delirium 3 ) ein.

Die Gastroenterostomien sind nach Wölfer’s Methode gemacht,
und mit Ausnahme von 2 Fällen (10, 16), wo die Patienten zu
schwach waren, ist eine Enteroanastomose hinzugefügt.

Die Resectionsoperationen sind auf etwas verschiedene Weise
ausgeführt.

In einem Falle (2), wx> sehr complicirte Verhältnisse mit An¬
satz zur Bilduug einer spontanen Gastroduodenalfistel bestanden,
wurde eine atypische Resection der Pvloruspartie mit directer

1) Fall 7 Op.: Gastro-Colopexie; Fall 31 Op.: explorative Laparotomie.

2) 2 Appendektomien: 2 (iastropexien; 1 sccundäre G.-E.+ E.-A.; 2 se¬
kundäre Uesectio pylori: 1 Choleeystentcrostomie: 1 Cholecystostomic: 1 explo-
rative Laparotomie; 1 explorativer Lumbalschnitt; 2 Operationen wegen Ulcus
peptic. jejuni.

3) Todesursachen. Fall 1: Hemiplegie: 2: früherer Lumbalschnitt und
Choleevstostomie, Blutung: 7: Lungenfall; 10: frühere Choleeystenterostomie,
11: Blutung; 14: Magenileus, G.-E., Peritonitis; 18: Delirium; 20: Pneu¬
monie: 24: Sutursprengung, Peritonitis; 31: Blutung.

Arehiv für kl in. Chirurgie. B<1. 91). Heft 2. 90

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

434

Dr. A. Blad,

Digitized by

Verbindung des Magens und Duodenums vorgenommen, wobei da-
Geschwür zurückgelassen werden musste.

In 2 Fällen (14, 17) wurde Resection des Pvlorus mit
angrenzendem Theil des Duodenums inclusive Ulcus vor¬
genommen, und der Duodenalstumpf wurde direct mit dem
Magen verbunden.

3 Mal (20, 23, 24) wurde Resection des Pvlorus und
des ersten Theils des Duodenums inclusive Ulcus gemacht.
Der Magen und das Duodenum wurden jeder für sich ge¬
schlossen, und es wurde G.-E. -(- E.-A. gemacht.

In 2 Fällen (12, 18) lag das Ulcus so nahe an der Papille,
dass eine Exstirpation unmöglich war; da aber ernste Blutungen
stattgefunden hatten, durfte man sich nicht auf eine G.-E. allein
verlassen. Es wurde dann eine Division resp. Resection des
Pylorus vorgenommen, und alsdann wurde der Pylorus in da>
Duodenum hinein invaginirt, sodass er das Geschwür bedeckte,
und er wurde in dieser Lage durch fortlaufende Suturcn an der
Peritonealbekleidung des Duodenums fixirt. Das durchgeschnittene
Magenende wurde geschlossen, und es wurde G.-E. ant. + E.-A. 1 )
gemacht. Bei einem dieser Patienten gelang es ausserdem, eine
directe Ligatur des blutenden Gefässes (Fall 12) zu machen.

Die Wahl bestand also für uns zwischen simpler Gastro¬
enterostomie und Resection in irgend einer Form.

Anfangs behandelten wir alle Fälle mit G.-E., dann alter
wurden wir durch einige Fälle erschreckt, wo sich sofort oder später
nach der Gastroenterostomie Blutung einstellte.

In einem Falle (11) trat 7 Tage nach der Operation profuse
Blutung ein. Der Patient starb und bei der Section fand man
A. pancreatico-duodenalis in dem Geschwür arrodirt liegen.

In zwei anderen Fällen (3, 16) schien die Operation zuerst
sehr gut gelungen zu sein, 2 und 3 Jahre nach der Operation aber
stellten sich plötzlich gefahrdrohende Blutungen ein, weswegen
seeundäre Resection der Pvloruspartic mit Entfernung des Ileus
gemacht werden musste.

Diese Falle beunruhigten uns. Wir mussten annehmen, dass
eine G.-E. eines Geschwürs im Duodenum keine genügende Kühe

1) Die Operation ist von Prof. Rovsing in der Bibliothek für Aerzte.
Januar besehrieben.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 435

verschafft, dass aber die Nahrung trotz der Gastroenterostomie be¬
ständig den Pylorus passiren könne, so wie man es von Thier¬
versuchen kennt.

Dies ist ja auch in späterer Zeit auf sehr hübsche Art durch
sorgfältige Röntgendurchleuchtung gastroenterostomirter Patienten
bestätigt.

ln Schweden hat Petren 1 ) gesehen, dass sich bei Durch¬
leuchtung von 35 Patienten sicher in 12 und möglicher Weise in
18 Fällen eine Passage durch den Pylorus fand.

Schüller 2 ) hat eine Reihe von Patienten untersucht, nach
Wölfler’s Methode operirt, und hat gefunden, dass es eine Regel
ist, dass die Speise nach einer G.-E. immer in grösserer oder ge¬
ringerer Menge, auch bei gut functionirender Anastomose, ja sogar
bei organischer Stenose des Pylorus, durch den Pylorus geht.

Härtel 3 ) ist bei der Untersuchung von Patienten, die nach
v. Hacker’s Methode operirt sind, zu ähnlichen Resultaten ge¬
kommen.

Unser Misstrauen zur Wirkungsart der Gastroenterostomie
scheint also wohl begründet zu sein. Man muss mit der Mög¬
lichkeit rechnen, dass die Speise nach einer G.-E. immer
durch den Pylorus geht.

Indessen hat die Gastroenterostomie sowohl uns, als auch
anderen so ausgezeichnete Resultate gegeben, dass sie als die
Normaloperation bei gewöhnlichen Fällen des Ulcus duodeni be¬
trachtet werden muss.

Wir finden also eine Gastroenterostomie in Fällen, wo das
Geschwür ausgeheilt und womöglich zugleich Stenose ist, wohl
indicirt.

Die Erfahrung zeigt, dass die Gastroenterostomie, auch
bei offener Wunde, zulässig ist, wenn keine Gefahr für Perfora¬
tion oder Blutung vorhanden zu sein scheint.

Wenn aber wiederholte oder frische Blutung stattgefunden hat
und das Geschwür in der Concavität des Duodenums in der Nähe
der grossen Gefässe sitzt, oder wenn die Gefahr einer Perforation
vorzuliegen scheint, dürfen wir uns nicht auf eine G.-E. verlassen.

1; Petren, Beitrag zur Chirurgie des Magen- und Duodenalgeschwürs.
Lund 1911.

-) Schüller, Mitth. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1911. Bd. 22. S. 715.
3, Härtel, Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1911. Bd. 109. S. 317.

28 *

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

436

Dr. A. Blad,

Digitized by

Wenn wir in diesen Fällen die grösseren und radicaleren
Operationen ausgeführt haben, so ist es in der Hoffnung darauf
geschehen, dass ein dauerndes sicheres Resultat das augenblickliche
grössere Risiko aufwiegen werde.

Die Gastroenterostomie mit einer Versehliessung des Pvlorus
oder einem Einfalten des Duodenums zu combiniren, wie es be¬
sonders Moynihan und die Gebr. Mayo machen, haben wir nicht
versucht, und trotz der ausgezeichneten Resultate, welche diese
Verfasser angeben, kann man doch gegen diese Operationen ein¬
wenden, dass, selbst wenn man hierdurch eine Zeit lang das
Passiren der Nahrung durch den Pylorus verhindern kann, diese
Operationen doch nicht davor schützen, dass der Magen in Folge
seiner Schwere und seiner Peristaltik am Duodenum zieht und da¬
durch möglichen Falls die Bedingungen für eine Blutung bildet.
Nur eine Exclusio oder Resectio pylori mit Aufhebung der Con-
tinuität schafft die nöthige Sicherheit.

Hinsichtlich der ferneren Resultate und der definitiven
Heilung unserer Patienten ist der grösste Theil unserer Fälle viel
zu neu operirt, als dass wir etwas Sicheres anführen könnten.

Das vorläufige Resultat ist, dass in 3 Fällen (15, 23, 28) fort¬
gesetzt Schmerzen vorhanden sind, doch geringer, als vor der
Operation, während alle übrigen (13 Fälle), von denen mir mit-
getheilt ist, angeben, dass sie sich so gesund und recht wohl
fühlen, wie nicht seit vielen Jahren 1 ).

Ich glaube dessen ungeachtet, dass man die Prognose dieser
gefährlichen Krankheit mit einiger Vorsicht stellen muss, jedenfalls,
wenn man die Fälle so spät zur Operation bekommt, wie wir sie
erhalten haben.

Wir haben gesehen, dass die Blutung noch 2 — 3 Jahre nach
der Operation kam, wir haben in 2 Fällen von Ulcus peptic. jejuni
relaparotomircn müssen, und wenn eine persistirende starke
Magensecretion nach der Operation bedeutet, dass Ulcus dauerhaft
bestehe, so schweben mehrere unserer Patienten, wo eine Nach-

1) Nach der Operation gestorben 10 (Fall 1, 2, 7, 10, 11, 14, IS.

20, 24, 31).

Später gestorben .... 2 (Fall 6, 16).

Hesserung.3 (Fall 15, 23, 28).

Heilung.13 (Fall 3. 4. 5, 0. 12. 13. 17.

10, 2i; 22. 26, 30, 32).

Keine Auskunft.4 (S, 25, 27, 20).

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 437

Untersuchung vorgenommen ist, in der Gefahr, welche ein offenes
Ulcus bedingt.

Ich glaube, dass es beim Ulcus duodeni, wie bei so vielen
Stellen der Chirurgie gilt, dass nur eine einigermaassen frühe
Operation eine schnelle und dauernde Heilung sichern kann.

Wenn ich zum Schluss meine Conclusionen formen soll, will
ich — wie alle, welche sich mit dem Duodenalgeschwür beschäftigt
haben — mit der Aussage beginnen, dass es ein allgemeines Leiden
ist. Ich stütze dies darauf, dass wir dasselbe nach und nach, wie
wir diese Krankheit zu schätzen verstanden haben, immer häufiger
angetroffen haben; im Laufe des letzten 3 / 4 Jahres haben wir so
z. B. 11 Fälle gehabt.

Blutung ist ein wichtiges und nicht selten ein sehr frühes
Symptom; es sollte in allen suspecten Fällen zu passendem Zeit¬
punkte nach occultem Blute in der Abführung geforscht werden.

Es besteht ein Gegensatzverhältniss zwischen den Symptomen
Schmerz und Blutung.

Es ist eine Ausnahme, dass sich bei einem Duodenalgeschwür
keine objectiven Symptome finden, aber das Fehlen der objectiven
Symptome darf nicht von der Operation abhalten.

Die objectiven Symptome sind rechtsseitige Druckempfindlich¬
keit, Retention und Hypersecretion.

Man kann beim Ulcus duodeni Mangel an freier Salzsäure
finden.

Die Retention rührt am häufigsten vom organischen Passage-
hinderniss her, kann aber auch vom reinen Pylorusspasmus her¬
rühren.

Der Symptomencomplex Pylorusspasmus kann sich bei starrer
Insufficienz des Pylorus finden.

Symptome für Leiden der Gallenwege (Icterus und Chole¬
cystitis' oder für Leiden des Pankreas (spontane oder alimentäre
Glykosurie) können sich beim Ulcus duodeni finden und dürften in
gewissen Fällen die Aufmerksamkeit auf diese Krankheit lenken.

Man sollte in suspecten Fällen eine Probe auf alimentäre
Glykosurie hin anstellen.

Für die Diagnose des Ulcus duodeni während der Operation
ist die äussere Untersuchung nicht immer genügend.

Trotz jahrelangen Verlaufes findet sich in der Regel bei der
Operation ein offenes Geschwür.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

438

Dr. A. Blad,

Digitized by

Bei der operativen Behandlung muss man mit der Möglichkeit
rechnen, dass die Speise nach einer Gastroenterostomie immer den
Pylorus passirt.

Auszug ans den Krankengeschichten.

1. ß. M., 63jähr. Frau. Aufnahme 2. 5. 06. Hatte früher 5 Mal Lungen¬
entzündungen, 9 Graviditäten. Die Krankheit begann vor 20 Jahren; periodi¬
scher Verlauf; hat 20 Jahre lang Diät gehalten und vor 3 Jahren im Kranken¬
haus gelegen, jedoch ohne Besserung. Abmagerung. Hat drückende Schmerzen
in der Cardia und längs der rechten Curvatur, von den Mahlzeiten unabhängig;
hat Schmerzen während der Nacht. Nie Hämatemesis oder Melaena. Druck-
empfindlichkeit in der Cardia und unterhalb der rechten Curvatur. Obstipation.
Nie Icterus.

l l / 2 E. -f- freie Salzsäure. 12 B. -f- Speisereste. Hat Magenausspülungen
gebraucht. Immer häufigeres Erbrechen.

Operationsbefund: Der Magen dilatirt. Die Pyloruspartie injicirt,
adhärent an Gallenblase und Duodenum. Pylorus bildet eine harte hyper¬
trophische Röhre, ist schwierig passabel. Bei der Operation findet sich kein
Ulcus. Bei der Curv. maj. eine Reihe geschwollener Drüsen.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -[- E.-A. 5 Tage nach der Op.
Hemiplegie. 17 Tage nach der Op. todt. Bei der Section findet sich im
Duodenum ganz dicht am Pylorus ein recht tiefes, schwieliges
Ulcus von der Grösse eines Zehnpfennigstückes. Im Magen dicht
beim Pylorus finden sich 2 Ulcerationen von der Grösse je eines Pfennigstückes
mit unbedeutend verdickten Rändern.

Sectionsdiagnose: Pneumon. fibrin. tub. lob. inf. d. Haemorrhagia
cerebri.

2. M. L., 36jähr. Frau. Aufnahme 7. 2. 06. Früher Scrophulose, Diph¬
therie, Retroflexio uteri, „Blasenentzündung“. DieKrankbeit begann im 18.Jahre
der Patientin. Periodischer Verlauf; 3 Anfälle. Im Jahre 1905 Ulcuskur im
Hospital. Abmagerung. Drückende, brennende Schmerzen in der Cardia und
der rechten Seite des Bauches an der Curvatur und in rechter Fossa iliaca.
Schmerzen, sobald sie isst. Vor 5 und 3 Jahren recht grosse Hämatemesis; ab
und zu etwas Blut beim Erbrechen. Keine Melaena. Hämoglobin 65 pCt. Am
Orte der Gallenblase und in rechter Fossa iliaca Druckempfindlichkeit. Nie
Icterus. 1 E. 50 35/50. 1 E. 200 3/105. Bourget’s Probemahlzeit ausge¬
brochen. Erbrechen.

Operationsbefund: Bei der 3. Operation finden sich Adhärenzen
zwischen Magen, Duodenum, Gallenblase, Flexura coli d. und Omentum. Bei
der Operation sieht man kein Ulcus.

Operation und Verlauf: 1. Rechtsseitiger explorativer Lumbal¬
schnitt, da das Röntgenbild den Verdacht von Steinen in der Niere erregt
hatte. Die Niere wird gesund gefunden. 2. l 1 ^ Monate später Cholecysto-
tomie wegen Cholecystitis. 2 Monate später wird Relaparotomie auf Grund
anhaltenden Erbrechens gemacht mit 3. Resection der Pyloruspartie und

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 439

Gastroduodenostomie. 13 Tage nach der letzten Operation Zeichen innerer
Blutung und Tod. Die Section zeigt im ersten Theil des Duodenum
2 kleine Ulcera, in einem sieht man ein offenes Gefässlumen.

Sectionsdiagnose: Haemorrhagia artpriosa ex ulcerationibus duodeni.
Huptura gastroduodenostomiae.

3 . S. F., 40jähr. Mann. Aufnahme 18. 1. 07. Die Krankheit begann als
der Patient 12 Jahre alt war. Ausgesprochener periodischer Verlauf. Ist medi-
cinisch behandelt. Brennender Schmerz in der Cardia und der rechten Curvatur,
mitunter nach dem Rücken ausstrahlend, einige Stunden nach dem Einnehmen
der Speisen, unabhängig vcn den Mahlzeiten. Hämatemesis im Alter von
12 Jahren und am Tage vor der Aufnahme (2 Liter), Melaena ebenfalls im Alter
von 12 Jahren und bei der Aufnahme. Occultes Blut. Hämoglobin 75-45-27 pCt.
Drnckempfiudlichkeit fand sich unter der linken Curvatur und aufwärts rechts
im Unterleib. Obstipation. Nie Icterus. Nach der Operation 1 E. 200 80/105.

1 E. 250 76/102. Bei der Morgenausspülung oft Speisen vom vorhergehenden
Tag. Magenausspülungen seit l 1 ^ Jahren gebraucht. Hat Erbrechen gehabt.

Operationsbefund: Verbreitete Adhärenzen um den Magen herum,
der dilatirt ist. Der Pylorus fibrös durch eine Narbe verdickt. Im untersten Rand
des Pylorus fühlt man ein Ulcus. Bei der nächsten Operation (Resectio pylori)
sieht man durch Gastroskopie, dass das granulationsgefüllte Ulcus im
Duodenum sitzt.

Operation und Verlauf: 1. G.-E. ant. -f- E.-A. 2 Jahre später nach
Körperbewegung aufs Neue Hämatemese (P /2 Liter) und Melaena, weswegen
2. Resection *der Pyloruspart ie mit Ulcus. Als das Duodenum vom
Pankreas gelöst wird, stark spritzende Blutung von einer grossen Arterie, die
unterbunden wird. Wohlbefinden in erster Zeit, dann Symptome eines Ulcus
peptic. jejuni, weswegen IV 2 Jahre später 3. eine Operation wegen Ulcus
peptic. jejuni mit Exstirpation des Ulcus, das dicht an der Gastroentero¬
stomie adhärent an der vorderen Bauchwand liegt. Seitdem Wohlbefinden.

4 . F. J., 37jähr. Mann. Aufnahme 29. 4. 07. Hatte früher Scrophulose.

2 Mal Lungenentzündung. Gliedergicht. Die Krankheit begann vor 9 Jahren;
im Verlaufe 2 Anfälle. Vor 9 Jahren Diätbehandlung im Hospital. Besserung.
Rückfall vor 6 Jahren und später keine Linderung bei Diät. Abmagerung.
Drückende, spannende Schmerzen in der Cardia; nie in der rechten Seite.
Schmerzen während der Nacht. Schmerzen von den Mahlzeiten ganz unab¬
hängig; kann jedoch kein Schwarzbrot und keinen Kaffee vertragen. Nie Häma¬
temesis oder Melanea, auch kein occultes Blut. Hämoglobin 100 pCt. Nie Icterus.
1 E. 100 + freie Salzsäure. Nach der Operation 1 E. 25 41/73. 1 E. 80 33/57.
13B. Speisereste. Nach der Operation 12B. Speisereste. Röntgendurchleuchtung
zeigt kräftige Peristaltik, ebenso nach G.-E. und die Speise scheint beständig
den Pylorus zu passiren.

Operationsbefund: Der Magen dilatirt. Im Lig. gastrocolic. zahl¬
reiche geschwollene Drüsen. Pylorus erweitert. Das Duodenum ist durch eine
harte Infiltration an das Pankreas gelöthet und in der Wand sieht man eine
Narbe. Nachdem der Ventrikel geöffnet ist, findet man 4 cm unten im Duo-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

440

Dr. A. Blad,

Digitized by

denum eine Stenose, die für eine Fingerspitze nicht passabel ist; sie rührt
von einem ringförmigen Ulcus gerade über der Papille her.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. + E.-A. + Appendektomie
wegen chronischer Appendicitis. Jahre später Helaparotomie wegen
Ulcus peptic. jejuni mit Schmerzen und Resistenz in der rechten Seite des
Bauches. Der zur G.-E. benutzte Dünndarm liegt festgelöthet ganz auf der
rechten Seite in Adhärenzen, besonders an den Leberrand gelagert, der em
Ulcus gerade bei der Gastroenterostomie abschliesst.

Theilt im August 1910 mit, dass er arbeitsfähig sei und alles Essen ver¬
trage; ist mit dem Resultat sehr zufrieden.

5 . J. H., 22jähr. Mann. Aufnahme 22. 4. 07. Krankheit begann vor
gut 1 Jahre. Vor einem Jahre Ulcuscur im Hospital. Besserung, aber bald
hernach Rückfall. Fortgesetzte medicinische Behandlung ohne Resultat. Ab¬
magerung. Drückende Schmerzen in der Cardia und unterhalb der rechten
Curvatur, die in den Rücken und die rechte Seite ausstrahlen. Hat Schmerzen
während der Nacht, besonders stellen sich die Schmerzen nach fetten Speisen
ein. Nie Hämatemesis, vereinzelt Malaena; ein Mal stark. Occultes Blut. Hä¬
moglobin 40—63—70 pCt. Druckempfindlichkeit aufwärts unter der rechten
Rippencurvatur. Obstipation. Kein Icterus. Secret des fastenden Magens:
70 29/43. 28 10/22.

1 E. 40/60. 1 E. 75/90. 1 E. 247 60/120. Nach der Operation: 1 E.

320 20/40.

13 B. keine Speisereste. 9V2 B. keine Speisereste. Nach der Operation
11 B. Speisereste. Erbrechen.

Operationsbefund: Der Magen dünnwandig. Pylorus sehr erweitert.
7—8 cm unten im Duodenum unterhalb der Papille findet sich ein
offenes Ulcus von der Grösse eines 10 Pfennigstückes und dementsprechend
sieht man auf der Aussen- und Vorderseite des Duodenums eine strahlenförmige
Narbe von der Grösse fast eines 3 Markstückes mit Infiltration im Umfange. Die
darüber liegende Parthie des Duodenums ist deutlich dilatirt.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. + E.-A. Bei der Entlassung
Wohlbefinden. Verträgt volle Kost. Theilt 4 Monate später mit, dass er sich
gut befinde, arbeitsfähig sei und an Gewicht zunehme. Kann seitdem nicht er¬
mittelt werden.

6. T. A., 41 jähr. Mann. Aufnahme 18. 6. 07. Früher Urethritis. Krank¬
heit begann vor 11 Jahren. Ausgesprochen periodischer Verlauf; 5—6 Anfälle.
Vor 11 Jahren Diät; 2 Jahre lang gesund. Recidiv mit Hämatemcsen, Diät;
1 Jahr lang gesund. Recidiv mit Hämatemesis, Diät. Besserung. Wiederum
Recidiv mit Hämatemesis. Abmagerung. Schmerzen in der Cardia nach dem
Essen. Vor 9 Jahren 4 Hämatemesen (von diesen 2 von V 2 Liter), in den
letzten Monaten verschiedene. Keine Melaena. Hämoglobin 70 pCt. Obstipation
während der Anfälle. Nie Icterus. Secret des fastenden Magens: 270 75/105.
325 90/110. 40 40/60. 110 85/118. 20 55/80. 65 75/90.

1 E. 400 45/65. Nach der Operation 1 E. 55 61/110. 12 B. (N. B.) keine
Speisereste. IOV 2 B. Keine Speisereste. Kein Erbrechen.

Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 441

Operationsbefund: Der Magen stark dilatirt, dünnwandig. In der
Pylorusgegend und abwärts längs des Duodenums eine Menge weisser Grütze in
der Serosa. Am Pylorus eine bohnengrosse Drüse (Mikroskopie von Grützo
und Drüse zeigt typische Tuberculose mit Tuberkelbacillen). Der Pylorus ist
wohl fast erweitert. Nach Oeffnung des Magens fühlt man einwärts nach
hinten im Duodenum ein verengerndes, granulationsgefülltes,
offenes Ulcus.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. + E.-A. Theilt einige Monate
nach der Operation mit, dass er sich gut befinde und an Gewicht zunehme.
Stirbt nach gut 1 Jahr an intercurrenter Krankheit ohne Symptome vom Magen
oder Darm.

7. H. J., 51 jähr. Mann. Aufnahme 12. 9. 07. Hatte früher 2 Mal
„gastrisches Fieber“ vor ca. 30 Jahren. Die Krankheit begann vor 20 Jahren.
Periodischer Verlauf, verschiedene Anfälle. Vor 20 Jahren Diät. Besserung.
Kecidiv; Diät, Besserung u. s. w. Abmagerung. Drückende, heftige, doch kaum
kolikartige Schmerzen in der Cardia, längs der rechten oder linken Curvatur
ausstrahlend, mitunter 2 Stunden nach dem Essen. Vor etwa 10 Jahren ab
und zu etwas Blut beim Erbrechen. Nie teerfarbige Abführung, vereinzelt ist
etwas Blut gesehen. Hämoglobin 95 pCt. Obstipation. Icterus vor 6—7 Jahren
in kürzerer Periode.

1 E. 25 15/65. 10 B. Speisereste, Erbrechen.

Operationsbefund: Der Magen liegt niedrig. Pylorus leicht passabel
durch Invagination. Es finden sich ein paar linsengrosse Drüsen am Pylorus.
Weder im Magen noch im Duodenum finden sich Zeichen von Ulcus. Da
man vermuthen konnte, dass ein 20jährigos Ulcus grössere Veränderungen er¬
geben hätte, wird angenommen, dass das Leiden allein von der Ptose herrührt,
weswegen man sich darauf beschränkt, bei der Operation nur Gastro- und
Colopexie vorzunehmen. Tod 9 Tage nach der Operation. Bei der Section
fand sich gerade unter dem Pylorus im Duodenum ein Ulcus von der
Grösse eines Pfennigs, dessen Ränder nur sehr wenig verdickt waren.
Auf der Aussenseite des Duodenums sah man nichts Abnormes. Auf der kleinen
Curvatur des Ventrikels fand sich ein tiefes, trichterförmiges Geschwür knapp
von der Grösse eines Pfennigs mit leicht infiltrirtem Rande. Unmittelbar da¬
neben eine schalenförmige Narbe.

Sectionsdiagnose: Bronchiectasis et Bronchit. mucopurulenta lob!
sup. sin. Induratio fibrosa lobi sup. sin.

8. J. R., 31 jährig. Frau. Aufnahme 8. 11.07. Hatte im Alter von
19 Jahren Bleichsucht. 4 Graviditäten, 1 Abort.

Die Krankheit begann, als die Patientin 19 Jahre alt war. 2 Anfälle.
Diätbehandlung vor 12 und vor 2 Jahren. Abmagerung. Drückende Schmerzen.
Ein Gefühl des Aufblähens. Schmerzen im Epigastrium, in Brust, Rücken und
Seiten ausstrahlend. Nächtliche Schmerzen nur nach grösseren Mahlzeiten.
Schmerzen immer am schlimmsten nach dem Essen. Nie Hämatemesis oder
Melaena. Kein occultes Blut. Hämoglobin 75 pCt. Druckempfindlichkeit in
der Cardia und linken Fossa iliaca. Nie Icterus.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

442

Dr. A. Blad,

Digitized by

1 E. 45 62/87. I E. 132 59/81. 12y 2 B. Speisereste. 10 B. Speisereste.
Röntgenuntersuchung zeigt langsame Peristaltik längs derCurv.maj. Erbrechen.

Operationsbefund: Der Magen dilatirt, aber dickwandig. Beim Py-
lorus finden sich frische, leicht blutende Adhärenzen an der unteren Fläche
der Leber. Pylorus leicht passabel. Nachdem der Magen geöffnet ist, fühl:
man gerade ausserhalb des Pylorus ein Ulcus im Duodenum. Mitten im
Ulcus dringt der Finger in die Tiefe, und man fühlt im Grund die Leber.
Das Ulcus hat die Grosse eines. 10 Pfennigstückes. Die Diagnose ist der Pal¬
pation voraus durch Gastroskopie gestellt.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -f- E.-A. Bei der Entlassung
Wohlbefinden. Kann nicht ermittelt werden.

9. D. N., 58jähr. Frau. Aufnahme 31. 1.08. Hatte in der Jugend etwas
Bleichsucht. Im Alter von 19 Jahren Gichtfieber. 6 Graviditäten.

Die Krankheit begann im 20. Lebensjahre. Patientin hatte 3 Anfälle. Im
Alter von 20 Jahren Ulcuskur, seitdem immer Diät. Vor \ l j 2 Jahren Ver¬
schlimmerung, strenge Diät, kurze Zeit Heilung, dann wieder Recidiv. Ab¬
magerung. Drückende, brennende Schmerzen in der Cardia, nach dem Rücken
hin ausstrahlend. Hatte Schmerzen nach dem Essen. Hämatemesis vor20Jahren.
Nie Melaena, nie occultes Blut. Hämoglobin 95 pCt. Druckempfindlichkeit des
Pylorus. Obstipation. Nie Icterus.

5 / 4 E. 122 32/82. Nach der Operation 5 / 4 E. 88 55/85.

12 B. Speisereste. Nach der Operation 12 B keine Speisereste. Erbrechen.

Operationsbefund: Pylorus ist verdickt infiltrirt. Duodenum ist durch
breite Adhärenzen an die Gallenblase gelötet, ln der Duodenaiwand sieht
man deutliche narbige Einziehungen. Nach Oeffnung des Magens fühlt
man den Pylorus verengert; er kann gerade die Spitze eines Fingers fassen.
Bei der Gastroskopie sieht man die Magen- und Pylorusschleimhaut normal.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -f- E.-A. Theilt im Aug. 1910
mit, dass sie beständig arbeitsfähig sei und sich wohl befinde.

10. A. G., 45jähr. Frau. Aufnahme 8. 3. 08. Vor einem halben Jahre
Hysterectomia ad mod. Chrobak wegen Myome. Die Krankheit begann vor
15 Jahren. Gleichmässiger Verlauf ohne eigentlichen Anfall. Hat seit dem Be¬
ginn der Krankheit aus Furcht vor Schmerzen Diät gehalten. Abmagerung.
Continuirliche Schmerzen mit kolikartigen Exacerbationen im Epigastrium,
längs der rechten Curvatur weiter nach dem Rücken aufwärts unter das Schulter
blatt ausstrahlend. Die Schmerzen waren Anfangs unabhängig von der Speise,
jetzt sind sie am stärksten nach schwerer Kost. Nie Hämatemesis oder Melaena.
Occultes Blut vorhanden. Druckempfindlichkeit im Epigastrium und längs der
rechten Curvatur, am stärksten der Gallenblase entsprechend.

Vor iy 2 Jahren Icterus und helle Abführung, 3 Monate lang. In den
letzten 2 Monaten wiederum Icterus (febril). 1 E. 25/40. 1 E. 26/50. 12 B.
keine Speisereste. Kein Erbrechen.

Operationsbefund: Die Leber stark geschwollen. Gallenblase,Cysticus
und Choledochus stark ausgedehnt. Pankreas mandarinengross, gebuckelt, hart,
einige der Buckel scheinen jedoch fluctuirend zu sein. Der Pylorus ist erweitert.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 443

Man fühlt in der Höbe der Papille eine kraterförmige, vertiefte, infiltrirte
Partie von der Grösse eines Zwanzigmarkstücks in der Duodenal¬
wand. Längs des Cysticus und Choledochus fühlt man 4 geschwollene Drüsen.
Nirgends fühlt man Steine.

Operation und Verlauf: Man macht 1. Cholecystduodenostomie,
um die Gallenstase zu heben, da der Zustand sich aber schlecht hält, muss
man 4 Tage später 2. G.-E. ant. machen. Tod 3 Tage später. Bei derSec-
tion findet sich im Duodenum einige Centimeter unterhalb der Papille ein
gürtelförmiges Geschwür, das nach hinten am breitesten ist (ca. 3 cm). Die
Mikroskopie des Geschwürs zeigt nichts Bösartiges. Die Gallenwege erweitert,
aber ohne Steine. Die Papille ist beim Geschwür nicht interessirt. Keine
Äbscesse in der Leber.

11 . M. P., 30jäbr. Mann* Aufnahme 2. 6. 08. Beginn der Krankheit
vor 3 1 / 2 Jahren. Periodischer Verlauf. 5 Anfälle. Vor 3 ! / 2 Jahren Ulcuskur.
Heilung. Vor 1 j 2 Jahr Recidiv, Ulcuskur. Besserung. Wieder Recidive. Ab¬
magerung. Brennende Schmerzen längs der rechten Curvatur, die sich etwa
2 Stunden nach dem Essen einstellen. Nie Hämatemesis oder Melaena. Occultes
Blut vorhanden. Hämoglobin 95pCt. DruckempOndlichkeit in der Cardia und
— früher — unter der rechten Curvatur. Nie Icterus. Das Secret des fastenden
Magens 175 66/76. */ 2 Stunde später 108 72/80. 1 E. 410 55/76. 12 B.
Speisereste. 8B. Speisereste. 8 B. keine Speisereste. 8 B. Speisereste. Röntgen¬
untersuchung zeigt ausserordentlich starke Peristaltik. Erbrechen.

Operationsbefund: Der Magen dilatirt. Pylorus stark erweitert.
Die Rückwand des Duodenums adhärent am Pankreas und der Sitz einer steno-
sirenden Infiltration. Nach OefTnung des Magens wird ein Finger durch den
Pylorus geführt und man stösst unterhalb desselben auf einen Ring, der
einem verengerten Pylorus täuschend ähnlich ist. Nach hinten fühlt man in
diesem Ring im Duodenum ein kraterförmiges Ulcus adhärent am
Pankreas.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -f- E.-A. 7 Tage nach der

Operation Zeichen innerer Blutung. Eine Relaparotomie zeigt nicht den
Sitz der Blutung. Tod. Bei der Section findet man V/ 2 cm unter dem
Pylorus ein circuläres Ulcus, das durch eine Einschnürung an der Hinter¬
wand in 2 fast gleich grosse Abtheilungen getrennt ist. In einem Theil wird
der Boden von der Gallenblasenwand gebildet, im anderen Theil vom Caput
pancreatis, und hier läuft die A. pancreaticoduodenalis in arrodirtem Zustande
mitten über das Ulcus. Die Ränder des Geschwürs sind scharf abgesetzt. Das
Lumen des Duodenums ist an dieser Stelle bedeutend verengert.

Sectionsdiagnose: Ulcus peptic. duod. c. arrosione A. pancreatico-
duod. et haemorrhagia permagna in canal. gastro. intestinal.

12 . P. C., 38jähr. Mann. Aufnahme 11. 9. 08. Vor 8 Jahren Entzün¬
dung in der Retromaxillatregion, von einem Backenzahn ausgehend. Die
Krankheit begann vorll Jahren. Periodischer Verlauf. 3 Anfälle. Vor 11 Jahren
Ulcuskur. Heilung. Ein einziges Mal einen Stich, sonst nie Schmerzen. Der
Stich hatte seinen Sitz in der linken Seite des Unterleibes und war durch das

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

444

Dr. A. Blad,

Fahren auf einem federlosen Wagen verursacht. Vor 11 Jahren einige kleine
Hämatemesen, vor 3 Jahren und vor einem Jahre grosse Hämatemesen (Ohn¬
mächten). Vor 5 Wochen grosse Hämatemesis. Nie Melaena. Kein occultes
Blut. Hämoglobin 54—38 pCt. Keine Druckempfindlichkeit. Kein Icterus.
Kein Erbrechen.

Operationsbefund: Der Magen erweitert, Pylorus dilatirt. Durch
Gastroskopie findet sich der Magen natürlich. Durch Duodenoskopie sieht
man in der Hinterwand des Duodenums einige Centimeter vom
Pylorus ein trichterförmiges Ulcus von derGrösse eines Pfennigs.
Längs der ganzen Curv. maj. findet sich eine Reihe geschwollener Drüsen.

Operation und Verlauf: Resectio pylori -f- G.-E. ant. -f- E.-A.
Als der Magen vorwärts gehoben wird, sieht man eine strangförmige Adhärenz,
ein stark gewundenes ausgespanntes Gefäss nach der Hinterfläche des Duo¬
denums hinlaufen. Es wird ligirt in der Hoffnung, den Patienten hierdurch
vor künftigen Blutungen zu sichern. Ulcus lässt sich nicht exstirpiren, ohne mit
dem Pankreas und Gallengang in Conflict zu gerathen, weswegen G.-E. ant.
-j- E.-A. gemacht wird. Darauf wird Excision der Pyloruspartie vorgenommen
und der Magen und das Duodenum werden jede für sich geschlossen, indem
die Duodenalwand eingefaltet wird, so dass das Geschwür gedeckt wird. Theilt
im August 1910 mit, dass er sich wohl befindet, arbeitsfähig sei, alles Essen
vertrage und an Gewicht zugenommen habe.

13 . G. C., 32jähr. Frau. Aufgenommen 22. 6. 09. Nach einem Partus
vor 5 Jahren Mb. mentalis 3 / 4 Jahr lang. Beginn der Krankheit im 17. Jahre
des Patienten. In den ersten 6 Jahren ab und zu Diät und bettlägerig, danach
etwas Besserung: im letzten Jahre wiederum Verschlimmerung. Stechende,
brennende Schmerzen im Epigastrium und der rechten Seite des Unterleibes.
Nächtliche Schmerzen; Schmerzen unabhängig von den Mahlzeiten. Nie Häma¬
temesis oder Melaena. Keine Druckempfindlichkeit. Nie Icterus. 1 E. 65 60;66.
Nach der Operation 1 E. 71 47/64. 10 B. Speisereste. Erbrechen.

Operationsbofund: Der Magen sehr tief gelegen, mit Stundenglas¬
form (Ptoseknick; im Magen findet sich bei Gastroskopie normale Schleim¬
haut, der Einengung entsprechend). Pylorus ist injiciit und stark ver¬
engert, und man sieht die Schleimhaut durch Gastroskopie etwas weisslich und
blank, aber ohne Ulcerationen. Das Gastroskop kann gerade den Pylorus
passiren und man sieht im Duodenum ein Ulcus von der Grösse eines Zehn¬
pfennigstücks mit knotigen narbigen Rändern, welche dicht beim Pylorus liegen.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -|- E.-A. Die Gastroentero¬
stomie wird mit der verengerten Partie auf dem Ventrikel als Centrum angelegt
und sehr breit (9 cm) gemacht, um beide Hälften zu drainiren. Theilt im
August 1910 mit, dass sie sich gut befinde, arbeitsfähig sei, alles Essen ver¬
trage, natürliche Abführung habe und an Gewicht zugenommen habe.

14 . M. S., 44jähr. Frau. Aufnahme 3. 1. 10. Leidet an einer links¬
seitigen Struma. Die Krankheit begann im 18. Lebensjahre der Pat. 2 Anfälle.
Vor 26 Jahren bettlägerig und Diät; seitdem etwas Diät. Nach einem Recidiv
vor 1 / 2 Jahre Ulcuskur ohne Wirkung. Abmagerung. Drückende Schmerzen

Digitized by

Gck igle

Original frorn

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 445

im Epigastrium, nach der rechten Seite der Brust und der rechten Lende aus-
strahlend, die sich in der Regel l 1 ^—2 Stunden nach der Mahlzeit einstellen.
Hungerschmerzen schwinden beim Essen. Nächtliche Schmerzen stellen sich
ca. 1 Stunde nach dem Abendessen ein, dauern oft 5—6 Stunden; Linderung
nach Erbrechen oder Ausspülung. Nie Hämatemesis oder Melaena; kein occultes
Blut. Druckempfindlichkeit rechts und oberhalb des Nabels. Nie Icterus.
Secret des fastenden Magens: Erbrechen 1100 55/75. 36 12/22. 1 E. 480 33/57.
12 B. Speisereste. Röntgenuntersuchung zeigt sehr starke Peristaltik. Magen¬
ausspülung. Erbrechen.

Operationsbefund: Der Magen dilatirt. Etwas unterhalb des Pylorus
findet sich im Duodenum ein perforirendes Ulcus von der Grösse
eines Pfennigs, das vom Lig. teres gedeckt ist. Duodenum ist hier bis auf
das Galiber eines kleinen Fingers verengert; oberhalb der Verengerung ist das
Duodenum ballonförmig ausgespannt. Vor der Wunde liegen 2 geschwollene
Drüsen.

Operation und Verlauf: 1. Resection des Pylorus und des
ersten Theils des Duodenums mit Ulcus; directeVereinigung des Magens
mit dem Duodenum. 5 Tage nach der Operation Parotitis; 20 Tage nach der
Operation Relaparotomie, da die Patientin abfällt, Spannung im Unterleibe und
eallen farbiges Erbrechen hat. Keine Peritonitis. Die Resectionswunde geheilt.
Der Magen wird geöffnet; es findet sich kein Passagehinderniss. Gemacht wird
2. G.-E. ant. -[-E.-A. 8 Tage nach der letzten Operation Collaps und

Tod. Die Section zeigt Ruptur der Gastroenterostomie und Peritonitis. Der
Resectionsort bietet nichts Abnormes.

15 . H. J., 28 jähr. Mann. Aufnahme 21. 1. 1910. Vor \ l / 2 Jahren drei¬
monatige Behandlung auf Tuberculosis pulmon. im Sanatorium. Beginn der
Krankheit vor 8 Jahren. Vor 8 Jahren Diät; Besserung; bald nachher Recidiv.
Abmagerung. Schmerzen in der Cardia nach dem Essen. Nie Hämatemesis
oder Melaena. Nie occultes Blut. Hämoglobin 72 pCt. Druckempfindliohkeit
im Epigastrium. Nie Icterus. Secret des fastenden Magens: 17 60/68.
10 10/17. 1 E. 85 45/75. 1 E. 130 65/120. 12 B. Keine Speisereste. 12 B.
Spur. 7 B. Speisereste. 5 B. Speisereste. 5 B. Speisereste. Erbrechen.

Operationsbefund: Die Pyloruspartie verdickt mit injicirter Serosa.
Durch Gastroskopie sieht man den Magen normal. Das Gastroskop passirt
mit etwas Schwierigkeit den Pylorus. Im Duodenum aufwärts nach
hinten dicht am Pylorus sieht man ein granulationsgefülltes
L leas. Eingeführter Finger fühlt erbsengrosses Ulcus.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -j~ E.-A. Kommt langsam nach
der Operation zu Kräften. Klagt viel. Theilt im August 1910 mit, dass er
nicht arbeiten könne; er leide beständig an Schmerzen in der Cardia, habe
aber keine Uebelkeit, noch Erbrechen. Abführung sei oft dünn und schleimig,
es fanden sich häufig Schmerzen quer über dem Abdomen vor und während der
Abführung. 3 1 j 2 Monate lang wurde er mit strenger Diät ohne Besserung be¬
handelt. Hat jedoch an Gewicht 15 Pfd. zugenommen.

16 . V. J., 17 jähr. Mann. Aufgenommen 1. 10. 1905. Pflegte nach
kleinen Wunden stark und lange zu bluten. Die Krankheit begann vor einem

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

446

Dr. A. Blad,

Digitized by

Jahre. Vor einem Jahre im Hospital behandelt. Heilung. Recidiv (Blutung).
Stechende Schmerzen unterhalb der rechten Curvatur. Hungerschmerzen werden
beim Essen gestillt. Hämatemesis, Melaena, occultes Blut vorhanden. Hämo¬
globin: 50—90, 60—34, 30—70, 60—25, 63—65, 47 pCt. Obstipation. Nie
Icterus. 1 E. 46/78. Erbrechen.

Oporationsbefund: Nachdem wiederholte gefährliche Blutungen stait-
gofunden haben, wird der Patient zur Operation aufgenommen. Er hat Melaena:
Hämoglobin 30pCt. Magen und Duodenum werden sehr sorgfältig untersucht,
es kann aber kein Ulcus nachgewiesen werden. Während der Operation zeigen
viele Gefässe recht starke Blutung, aber die Blutung wird doch leicht gestilit
und trägt nicht den Charakter hämophiler Blutung.

Operation und Verlauf. Es wird vorgenommen: 1. G.-E. ant. ohne
E.-A., um die Operation nicht zu verlängern. 2 Jahre gesund, dann wieder
Hämatemesis. Diät behandelt. Heilung. 1 Jahr später wieder Blutung, wes¬
wegen 2. Exclusio pylori. Am excidirten Stück scheint man an der Duo¬
denalseite gerade die Kante des Ulcus überschnitten zu haben.
Bald danach wieder Blutung (Melaena), die bei medicinischer Behandlung
schwand, und der Patient war kurze Zeit über ganz gesund. Nach einer plötz¬
lichen Bewegung 2 1 j 2 Monate nach der letzten Operation wiederum starke
Blutung (Melaena und Hämatemesis), und trotz des Hospitalsaufenthalts starb
der Patient unter zunehmenden anämischen Anfällen 12 Tage darauf. Bei der
Section fanden sich an keiner Stelle Ulous oder Narben. Im Fundustheil
des Magens und im Duodenalstumpf sah man einzelne punkt- und streifen¬
förmige Hämorrhagien in der Schleimhaut. Im Hilus hepatis und an der kleinen
Curvatur des Magens sah man einzelne nussgrosse hyperämische Drüsen.

Sectionsdiagnose: Anaemia universal. Degeneratio adiposa myo*
cardii, hepatis, renum. Hyperplasia lienis et medullae osseum rubrae.

17 . A. K., 42 jähr. Mann. Aufgenommen 9. 4. 1910. Krankheit begann
vor 17 Jahren, als der Pat. 25 Jahre alt war. Plötzliche Verschlimmerung vor
4 Jahren. Seitdem mehrere Recidive. Vor einem Jahre Aufenthalt in einer
Klinik (Magenausspülung, Alkalien). Hat im letzten Halbjahr 7 Pfd. verloren.
Gewicht 125. Spannende, drückende, periodisch brennende Schmerzen in der
•Cardia, im rechten Hypochondrium, dann und wann in der rechten Schulter.
Hungerschraerzon verschwinden, wenn er isst, oder Alkali nimmt, oder spült.
Nächtliche Schmerzen, besonders Morgens auf nüchternem Magen, Schmerzen
vor der Mahlzeit, saures Aufstossen. Nie Hämatemesis oder Melaena; nie occultes
Blut. Hämoglobin 75 pCt. Druckempfindlichkeit an der Spitze der rechten
8. Rippe. Obstipation. Abführung früher natürlich. Nie Icterus. Secret des
nüchternen Magens: Befördert selbst ca. 2 Liter saures Secret heraus. 8<X) -f- freie
Salzsäure. 1 E. 600 38/66. Continuirliche Retention (reichliche Speisenreten¬
tion im nüchternen Magen). Magenausspülung. Colossales Plätschern. Kein
Erbrechen.

Operationsbefund: Die Leber ein paar Centimeter unter dem
Nabel. Der Magen mächtig ausgedehnt und herabgesunken. Die Pylorus-
partie bis zur Dicke des Kleinfingers eingeengt auf ein paar Centimeter, narbige
Veränderung der Peritonealbedeckung mit Grütze. Die exstirpirte Pylorusparüe

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 447

für eine dicke Sonde passabel. Aufwärts an der vorderen Seite findet
sich ein erbsengrosses, tiefes, kraterförmiges Ulcus mit Infiltration
im Umfange.

Operation und Verlauf: Resectio pylori-(-Ulcus mit directerVer¬
bindung des Magens und Duodenums. Nach einer Zwetschenmahlzeit, verabfolgt
am 7. 5. Morgens, keine Speisereste. Theilt am 5. 8. 1910 mit: Ausgezeichnetes
Befinden. Mittheilung im Juli 1911: Völliges Wohlbefinden.

18 . J. S. J., 30jähr. Mann. Aufgenommen 23. 10. 1910. Vor IG Jahren
Resection des rechten Handgelenkes w f egen chronischer Entzündung. Die Krank¬
heit begann vor 5 Jahren, als der Pat. 25 Jahre alt war. Anfangs Hungerpain,
dauerte 8—14 Tage mit Intervallen von 3 bis 4 Wochen. Vor einem Jahre war
er 5 Monate lang im Krankenhaus. 1 Monat nach Entlassung Rückfall. Neue
Uicuskur. Vor 14 Tagen wieder Rückfall. Drückende Schmerzen in der Cardia,
nach dem Rücken ausstrahlend. Schmerzen, wenn er Hunger verspürte. Häma-
temesis: Vor einem Jahre 1 Spuckkrug voll. Melaena vor einigen Tagen. Kein
occultes Blut. Hämoglobin 93 pCt. Natürliche Abführung. 1 E. 102 24/50.
8 B. Speisereste (etwas Blut). Gallenfarbiges Erbrechen ca. 5 Stunden nach
der Mahlzeit, namentlich Abends. Kein alimentäres Erbrechen.

Öperationsbefund: Magen stark dilatirt. Ptose mit Knick auf der
Caiv. min. Pylorus erweitert. 2 cm ausserhalb des'.Py lorus findet sich
ein schalenförmiges Ulcus aufwärts, hinten, von der Grösse eines ZehfT-
pfennigstücks. Duodenum an die Bauchwand gelötet. Weisseinfiltration dem
l'lcus entsprechend. Das Ulcus sitzt an der Mündung des Choledochus.

Operation und Verlauf: Halbe Ueberschneidung des rechten Rectus.
Divisio ventriculi. Invaginatio pylori in Duodenum. G.-E. ant. -f-
E.-A. 7 Tage nach der Operation unklar, schreiend, delirirend. Stirbt 10 Tage
darauf. Die Todesursache nicht aufgeklärt. Section verboten.

19 . B. F., 26jähr. Mann. Aufgenommen 12. 12. 1910. Die Krankheit
begann vor einem Jahre, als der Pat. 25 Jahre alt war. Periodischer Verlauf
mit völlig freien Zwischenräumen. Uicuskur in der medicinischen Abtheilung,
die wegen „Pylorusspasmus“ unterbrochen wird. Schmerzen in der Cardia,
weiter im Rücken und der rechten Seite des Unterleibes. Schmerzen werden
durch Speise nicht gelindert. Nächtliche Schmerzen.

Die Schmerzen sind von den Mahlzeiten unabhängig, sie stellen sich sehr
häufig Nachmittags ein. Nie Hämatemesis oder Malaena. Occultes Blut vor¬
handen. Mehrere (6) Untersuchungen. Hämoglobin 115pCt. Punctuelle Druck-
enipfimilichkeit in der Spitze des Epigastriums. Secret des nüchternen Magens,
120 36 47 grünlich. 1 E. 295 58/68. 12 B. „kleine Retention“. 6 B. Speise¬
reste. Kein Erbrechen.

Operationsbefund: Adhärenzen zwischen Leber und Perit. pariet.
Magen stark dilatirt und ptotisch. Pylorus klaffend. Aufwärts im Duodenum
fühlt man Infiltration. Leichte Peridnodenitis. Bei der Palpation fühlt man
den Pylorus wohl klaffend, aber steif, fast nur die Spitze eines Fingers fassend.
Insuffizienz und Stenose. Aufwärts im Duodenum fühlt man Granu-
Utionsgewebe. Der Pylorus bildet nach dem Duodenum hin einen scharfen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

448

Dr. A. Blad,

Digitized by

Hing, wie aus dünnem Draht. Drüsen an der Curv. min., dem Pylorus und
dem Duodenum.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -|- E.-A. Glatter Verlauf. Ge¬
wicht bei der Entlassung 121 Pfund. Pat. zeigt sich im Juli 1911. Völliges
Wohlbefinden.

20 . J. N., 36jähr. Mann. Aufgenommen am 7. 1.11. Varicen am rechten
Unterschenkel. Die Krankheit begann vor 5 Jahren, als der Patient 3 1 Jahre
alt war. Ausgesprochen periodischer Verlauf, zuerst mit Anfallen von Blutungen
dann mit Hungerpain im Herbst. Ulcuskur mit sofortiger Wirkung mehrere
Male. Keine Abmagerung. BrennendeSäureempfindungen, Schmerzen im obersten
Theil der Cardia mit Ausstrahlung nach der rechten Papille hinauf drei bis
fünf Stunden nach dem Essen. Ausgesprochene Hungerschmerzen, Linderune
beim Essen. Mitunter Nachts Schmerzen. Konstante Schmerzen vor der Mahl¬
zeit. Hämatemesis vor 5 Jahren zu Anfang der Krankheit; 2 Mai von zusammen
1 Liter. Melaena ebenfalls vor 5 Jahren, 3 / 4 Jahre später und dann noch etwa
10 Mal. Kein occultes Blut, Hämoglobin 70 pCt. Druckempfindlichkeit aufwärts
unter der rechten Curvatur. Leichte Obstipation. Nie Icterus. Secret vom nüch¬
ternen Magen 115 35/ . 1 E. 70/72 230 54/80. 12 B. keine Speisereste, keine
Magenausspülung, kein Erbrechen.

Operationsbefund: Mächtige Adhärenzen um das Duodenum herum
wir Gallenblase. Infiltration im Duodenum gerade hinter dem Pylorus. Rund
herum zahlreiche geschwollene Drüsen, Pylorus natürlich.

Operation und Verlauf: Resectio pylori -f- Ulcus, G.-E. ant.
-j- E.-A. Starb 4 Tage später an Pneumonie.

Section zeigt in der Concavität des Duodenalstumpfes noch ein Ulcus,
bohnengross, adhärent am Pankreas. Die Mikroskopie zeigt, dass das Ulcus
eine grosse Arterie angegriffen hat.

21 . L. C. J., 47jähriger Mann. Aufgenommen 5. 12. 10. Plattfuss. Vor
6 Jahren Anfall von Peritonitis. Ebenfalls vor 7 Monaten. Die Krankheit be¬
gann vor 20 Jahren im 27. Lebensjahr des Patienten. Periodischer Verlauf.
Anfangs Anfälle von Schmerzen mit monatelangen Zwischenräumen, jetzt mit
Zwischenräumen von nur einigen Tagen. 2 Mal auf Peritonitis behandelt, das
letzte Mal drei Monate in einer Klinik. Schmerzen in der Cardia, unter der
rechten Curvatur fort und nach dem Rücken, aufwärts nach der rechten Schulter
zu, ein paar Stunden nach dem Essen. Linderung der Hungerschmerzen nach
Essen oder Trinken. In späterer Zeit Schmerzen während der Nacht. Hat
Schmerzen nach jeder Art von Speise, in letzter Zeit nach festen Speisen, nicht
nach Eiern und Milch. Nie Hämatemesis oder Melaena. Kein occultes Blut.
Hämoglobin 81 pCt. Druckempfindlichkeit früher bei Peritonitisanfiillen unter
der rechten Curvatur. Obstipation. Nie Icterus. Kein Secret des nüchternen
Magens. 1 E. 87 54/94. 9 B. keine Speisereste. 6 B. Speisereste (grünfarbig).
8 B. keine Speisereste. Kein Erbrechen,

Operationsbefund: Mächtige Adhärenzen um den Pylorus herum an
Gallenblase, Leber, Pankreas und Colon. Eine Menge recht harter Drüsen, nament¬
lich am untersten Hand des Pylorus und Duodenums. Peritoneum fibrös ad-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 449

bärent in der Tiefe an der Infiltration. Gastroskopie: Pylorus klaffend dilatirt.
Gerade peripher vor diesem fühlt man einen diaphragm&tischen fibrösen King,
der sich vom Finger nicht passiren lässt. Man sieht oder fühlt kein offenes Ulcus.

Operation und Verlauf: Hülfsschnitt mitten in die Wunde parallel
mit Curvatur. G.-E. ant. -f- E.-A. Pneumonre abwärts zur rechten. Heilung.
Theilt im Juli 1911 mit: In der ersten Zeit nach der Operation völliges Wohl¬
befinden. Dann periodisch wieder Schmerzen, die jetzt bei Diät fast ganz ver¬
schwunden sind. Muss fortgesetzt Abführmittel gebrauchen, erklärt sich aber,
wenn nicht ganz gesund, so doch bedeutend gebessert, hat 10 Pfund an Gewicht
zugenommen.

22 . X. C. N., 50jähr. Mann. Aufgenommen 16. 12. 10. Krankheit begann
vor 7 Jahren, als der Patient 43 Jahre alt war. 11 Mal im Hospital Diät und
Alkalien ohne sonderliche Wirkung. Saures, wässeriges Aufstossen. Unerträg¬
liche Schmerzen. Verlangt ein Mal über das andere Operation. Schmerzen in
der Cardia, gerade über dem Nabel, nach beiden Seiten, am meisten rechts nach
dem Rücken. Jetzt fortwährende Schmerzen, die sich aber 3—4 Stunden nach
dem Essen verschlimmern. In spätererZeit auch Schmerzen Nachts und nüchtern.
Vor l 1 2 Jahren 4 Mal Hämatemesis (Kleine Blutcoagula). Nie Melaena. Nie
occultes Blut. Hämoglobin 95 pCi. Druckempfindlichkeit über dem ganzen Ab¬
domen, am meisten über der Nabeltransversale und dem Epigastrium. Obsti¬
pation. Nie Icterus. Glykosurie wird nachgewdesen. Secret des fastenden
Magens 40 0/10. 1 E. 190 37/51, 69 33/70, 22 49/81, 60 65/78. 4 Mal 12 B.,
keine Speisereste. 10 B., keine Speisreste. 6 B., keine Speisereste, kein Er¬
brechen.

Operationsbefund: Gerade hinter dem Pylorus findet sich hinterwärts
und medial im Duodenalring ein infiltrirtes, schalenförmiges,
10 Piennigstiick grosses Ulcus, adhärent am Caput pancreatis.
Bei Palpation fühlt man die duodenale Seite des Pylorusringes steif infiltrirt
wie ein scharfrandiges Schnürloch. Der Zeigefinger kann nicht passiren. Klein-
linger kann Ulcus fühlen.

Operation und Verlauf: E.-E. ant. -|- E.-A. Glatter Verlauf. Mit¬
theilung im Juli 1911. Befindet sich gut.

23 . S. P. J., 62jähriger Mann. Aufgenommen 6. 2. 11. Vor 9 Jahren
auf „Nierengries u behandelt. Krankheit begann vor 44 Jahren im 18. Jahre
des Patienten. In den letzten 3 Jahren neue Anfälle. Mit Zwischenräumen
von 7* Jahr oder Monaten Anfälle von Schmerzen, die von 1 Stunde bis zu
mehreren Tagen anhalten. Etwas Abmagerung. Drückende Schmerzen in der
Cardia, Vormittags 1 Stunde nach der Mahlzeit, die den ganzen Tag dauern.
Linderung während der Nacht. Wenn er liegt, verträgt er alles Essen. Die
Schmerzen sind von den Mahlzeiten unabhängig, Linderung beim Liegen. Nie
Hämatemesis. Melaena war vor vielen Jahren. Kein occultes Blut. Hämoglobin
^OpCt. Druckempfindlichkeit stark in der Cardia und in der rechten Curvatur.
Starke Defense. Obstipation. Nie Icterus. 1 E. 55 55/80. 10 B. keine Speise¬
reste. Erbrechen, selten in den späteren Jahren.

Operationsbefund: Magen etwasausgespannt. Tumorähnlicheinfil¬
tration derPyloruspartie, wesentlich dem Duodenum gehörend. Nur einwärts und

Archiv für klin. ('hirurtfie. Bd. IVJ. Heft ‘2. 0<J

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

450

Dr. A. Blad,

Digitized by

abwärts freier Darm. Aufwärts Adhärenz am Lig. teres, welche ein perforirtes
schalenförmiges Ulous im Duodenum dicht am Pylorus abschliesst.

Operation und Verlauf: Resectio pylori -{- Ulcus. G.-E. ant.
-|- E.-A. Glatter Verlauf. Wohlbefinden bei der Entlassung.

24 . Chr. H., 35jähr. Mann. Aufgenommen 29. 1. 11. Die Krankheit be¬
gann vor 7 Jahren, im 28. Jahr des Patienten. Periodischer Verlauf. Bei strenger
Diät mehrere Male Besserung. Schmerzen in der Cardia und der rechten Seite
des Unterleibes (als Appendicitis gedeutet), mehrere Stunden nach der Ein¬
nahme des Essens. Keine Linderung durch Nahrung. Schmerzen während der
Nacht, sind 4—5 Stunden nach der letzten Mahlzeit am stärksten. Vor einem
Jahre grosse Hämatemesis, Melacna. Occultes Blut vorhanden. Hämoglobin
90 pCt. Druckempfindliohkeit am Mac Burney’schenPunkt stark. Kein Icterus.
1 E. 32 86/106. 8 B. keine Speisereste. 6 B. keine Speisereste. Erbrechen.

Operationsbefund: Magen ptotisch und dilatiert. Am Pylorus kleine
Drüsen. Pylorus infiltrirt. Gastroskopie zeigt die Pyloruspartie deformirt
und das Gastroskop kann nicht passiren. Verengerung für Finger nicht passabel,
vielleicht für eine dicke Stricknadel passabel. Ulcus scheint perforirt zu sein,
ist in der Tiefe stark adhärent und beim Lösen des Duodenums ist man sofort
im Duodenum.

Operation und Verlauf: Resectio pylori -f- die stenosirte
Partie. G.-E. ant. -f- E.-A. Starke Blutung aus A. duodenopancreatica.
Stirbt 6 Tage nach der Operation an Ruptura duodeni. Bronchopneumonie.

25 . E. C. A., 25jähr. Frau. Aufgenommen 5. 11. 1910. Früher etwas
Bleichsucht. Die Krankheit begann vor 6 Jahren im 19. Lebensjahr der Pat.
Periodischer Verlauf. Medicinisch behandelt. Abmagerung. Schmerzen in der
Cardia und der rechten Curvatur, vor einem halben Jahre besonders l j 2 —1 Stunde
nach dem Essen. Linderung des Schmerzes Morgens beim Essen. Schmerzen
während der Nacht. Von den Mahlzeiten unabhängig. Nie Hämatemesis oder
Melaena. Druckempfindlichkeit: rechts im Epigastrium starke Defense. Ob¬
stipation. Icterus. Glykosurie. 1 E. 86 47/73. 10 B. keine Speisereste. Magen¬
ausspülung. Vor l j 2 Jahr täglich heftiges Erbrechen.

Operationsbefund: Magen natürlich. Pylorus kann nicht invaginirt
werden. Kein Symptom auf Peritonitis. Bei der Palpation fühlt man einen Py-
lorusspasmus. Etwas unterhalb und innerhalb der Papille fühlt man
eine Ulceration von der Grösse eines Zehnpfennigstücks. Ge¬
schwollene Drüsen.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -f- E.-A. Nach der Operation be¬
ständig Erbrechen und Schmerzen im Epigastrium und längs der rechten Curva¬
tur, wie vor der Operation. Nie Blut in Fäces. 1 E. 0/14.

26 . C. W., 45jähr. Mann. Aufgenommen 21. 1. 1911. Vor 18 Jahren
Febris typhoides. Beginn der Krankheit vor 13Jahren, als der Pat. 32Jahre alt
war. Periodischer Verlauf. Wiederholt medicinisch behandelt. Schmerzen in
der Cardia, mehrere Stunden nach dem Essen. Nächtliche Schmerzen. In den
späteren Jahren Schmerzen, sogar bei Flüssigkeiten, Linderung erst beim Er¬
brechen. Nie Hämatemesis oder Melaena. Hämoglobin 95 pCt. Druckempfind-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 451

Iichkeit in der Cardia. Nie Icterus. Freie Salzsäure -{-• Retention nicht con-
statirt. Magenausspülung, Erbrechen.

Öperationsbefund: Magen dilatirt. Gerade ausserhalb des tief liegenden
adhärenten Pylorus fühlt man Infiltration im Duodenum, die hier an den um¬
gebenden peritonealbedeckten Theilen und am Pankreas adhärent sind. Oment.
ronj. mit einem Zipfel an Flexura sigmoidea adhärent. Magenschleimhaut
kliimperig. Der Finger fühlt den Pylorus klaffend, sehr wenig nachgiebig.
Gerade ausserhalb unten und innen im Duodenum fühlt man ein schalen¬
förmiges ülcus von der Grösse eines Pfennigs mit Pankreas im Boden.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -{- E.-A. Anfangs glatter Ver¬
laut: dann mehrere Anfälle von Embolia pulmonal. (Omentumresection.) Bei der
Entlassung Wohlbefinden. Gewicht 162 Pfd. Theilt im Juli 1911 mit: Völliges
Wohlbefinden.

27 . M. L., 64 jähr. Mann. Aufgenommen 28. 2. 1908. Vor 26 Jahren
Febris typhoides, seitdem nicht gesund. Beginn der Krankheit vor 26 Jahren im
37. Jahre des Pat. Ausgesprochen periodischer Verlauf mit Anfällen ca. jedes
•lahr, doch nie ganz gesund. Medicinisch behandelt. Abmagerung; hat in den
letzten 3 Monaten 20 Pfd. verloren. Kolikartige Schmerzen von heftigem Er¬
brechen, reichlich wasserartig, begleitet. Schmerzen in der Cardia. Nie Häma-
teraesis oder Melaena. Druckempfindlichkeit in der Cardia. Normale Abführung.
Nie Icterus. 1 E. 8/31. 12 B. Speisereste (kräftiger Congo). Magenausspülung.
Erbrechen.

Operationsbefund: Magen dilatirt, ptotisch. Gerade rechts vor dem
Pylorus sieht man einen graulichen narbigen Fleck. Nichts Abnormes zu fühlen.
Gastroskopie und Palpation zeigen ein Ulcus im Duodenum nach hinten.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -f- E.-A. ln den obersten Peri-
tonealsuturen wird das Omentum mitgefasst um Adhärenzen zum Emporheben
des Magens zu bilden. Bei der Entlassung Wohlbefinden.

28 . A. C. R., 40 jähr. Mann. Aufgenommen 5. 2. 1909. Vor 22 Jahren,
als der Pat. 18 Jahre alt war, begann die Krankheit. Mediciniscbe Behandlung.
Etwas abgemagert. Drückende, saugende, brennende Schmerzen mit Hunger¬
empfindung. Sodbrennen, Aufstossen. Hungerschmerzen: hat fortgesetzt ge¬
gessen, wobei sich die brennende Empfindung bessert, aber der Druck vermehrt
wird. Nie Hämatemesis oder Melaena. Occultes Blut vorhanden. Druckempfind-
liehkeit rechts im Epigastrium unter der rechten Curvatur. Obstipation. Nie
Icterus. 1 E. 36/60. 12 B. keine Speisereste. Magenausspülung. Kein Er¬
brechen.

Operationsbefund: Magen dilatirt und tief gelegen. Am Pylorus
einige geschwollene Drüsen. Bei der äusseren Palpation scheint der Pylorus
verdickt und verengert zu sein. Gastroskopie zeigt den Pylorus verdickt,
aneben, verengert. Gastroskop passirt mit Mühe. Im Duodenum gerade beim
Pylorus abwärts an der Rückwand siehtman eine kleine rothe granulirend e
Partie, die dem Rest einer Ulceration ähnlich ist. Palpation zeigt den Pylorus
verdickt, steif, nicht nachgiebig, undurchgängig.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -f- E.-A. -f- Gastropexie
durch Annähung des Oment. minus mit einer Seidensutur. Verträgt bei der

29 •

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

452 Dr. A. Blad,

Entlassung vorsichtige Nahrung, noch ziemliches Aufstossen, fast kein Druck.
Theilt im Juli 1911 mit: Gute Besserung, doch immer noch Neigung zu Auf¬
stossen, Uebelkeit. Verträgt keine grossen Mahlzeiten. Hält leichte Diät. Nimmt
an Gewicht zu.

29 . H., 57jähr. Mann. Aufgenommen 14. 6. 1907. Hat schwache Lungen
gehabt. Symptom eines Leidens des rechten Apex. (Vor 10 Jahren Anschlägen
des Magens. Keine Schmerzen. 1 ) Beginn der Krankheit vor 3 Jahren im
54. Lebensjahr des Pat. Medicinisch behandelt. Starke Schmerzen, so dass er
krumm gehen musste; schwanden, wenn er sich legte. Die Schmerzen sassen
zwischen Nabel und Spina il. ant. sup. d. In letzter Zeit Schmerzen währen«]
der Nacht. Sie stehen in keinem Verhältniss zu den Mahlzeiten. Nie Häma-
temesis oder Melaena. Keine Druckempfindlichkeit. Obstipation. Nie Icterus
1 E. 200 50/70. 220 70/100. 12 B. keine Speisereste. 8 B. Speisereste. Magen¬
ausspülung.

Operationsbefund: Magen tief niedrig gelegen. Gerade heim
Pylorus im Duodenum sieht man eine sternenförmige, eingezogene Narbe am
obersten Rande. Bei der Palpation fühlt man einen taubeneigrossen Tumor,
der einen Ausläufer nach dem Pylorus hin sendet.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. -j- E.-A. Bei der Entlassung
Wohlbefinden. Gewicht 106.

30 . H., 52jähr. Mann. Aufgenommen 24. 9. 07. Krankheit begann vor
26 Jahren, als der Pat. 26 Jahre alt war. Periodischer Verlauf. Abmagerung.
Kolikartige Schmerzen, besonders bei schlechtem Wetter, quer über den Unter¬
leib, später am stärksten unter der rechten Curvatur nach der rechten Seite zu.
Linderung der Schmerzen beim Trinken. Schmerzen Nachts waren in letzte:
Zeit am schlimmsten, wenn er sich eben gelegt hatte; sie standen in keinem
Verhältniss zum Essen, fanden sich am ehesten, wenn der Magen leer war. Nie
Hämatemesis oder Melaena. Druckempfindlichkeit an der Stelle der Gallenblase
und in der Cardia. Nie Icterus. Vor 10 Tagen \ l j 2 Liter saure, klare Flüssig¬
keit gebrochen. Kein Secret des nüchternenMagens. 1 E. Kräftige Reaction
auf Congo. B. keine Speisereste. 12 B. keine Speisereste. Erbrechen.

Operationsbefund:-Magen tief gelegen. Duodenum stark gespannt,
liegt davor, deckt die Gallenblase. Palpation zeigt gerade ausserhalb des
Pylorus grosses kraterförmiges Ulcus mit weichem Grund und Rändern.

Operation und Verlauf: G.-E. ant. 4“ E..-A. Glatter Verlauf.
Theilt im Juli 1911 mit: Völliges Wohlbefinden.

31 . A. P., 29jähr. Frau. Aufgenomraen 31. 8. 08. Nach Partus vor
6 Jahren Mastitis. Wird auf Endometritis, Salpingitis d.(Excochleatio), Absce>>.
parauterin, behandelt. Krankheit begann vor mehreren Jahren. 24. 9. grosse
Hämatemesis, Collaps. 25. 9. Hämatemesis. 26. 9. Melaena, Ohnmacht. Hämo¬
globin nach Blutung ca. 20 pCt. Keine Druckempfindlichkeit. Obstipation.
Nie Icterus. 1 E.: reichlich 0/25, schleimig.

Operation und Verlauf: FrüherKxcochleatio und OefTnung des Abscesses
per vaginam. 26. 9. Laparotomie nach dem Nabel. Magen wird geöffnet, Gastro¬
skopie und directe Inspection der Innenseite desMagens zeigen nichts Abnormes.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das chronische Duodenalgeschwür und seine chirurgische Behandlung. 453

Bei Durchleuchtung des Duodenums sieht man dieses durchstrahlt, ausgenommen
an der Stelle, wo es am Pankreas adhärent ist. Die Wunden werden geschlossen.
Tod am 27. 9. •

Section: Magen und Pylorus normal. In Pars II unmittelbar am Anfang
desselben auf der Rückseite ein Ulcus von der Grösse eines Markstücks.
Der Boden wird vom Pankreas gebildet. Durch die Mitte des Ulcus läuft von
oben abwärts die stricknadeldicke A. pancreaticoduodenal. sup. fast ganz frei
dissecirt. In der Mitte der Arteria findet sich ein V-förmiges Loch, als ob man
mit einer kleinen Scheere in die Arterie geschnitten hätte.

32 . 0. A., 33jähr. Frau. Aufgenommen 6. 5. 11. Krankheit begann
vor 8 Jahren. Periodischer Verlauf. Medicinische Behandlung. Geringe Ab¬
magerung. Drückende Schmerzen. Sodbrennen. Schmerzen in der Cardia,
später in der rechten Fossa iliaca. Hungerschmerzen. Nächtliche Schmerzen
dann und wann. Schmerzen unmittelbar nach der Mahlzeit. Nie Hämatemesis
oder Melaena. Obstipation. Nie Icterus. 1 E.: 69/78. 10 B. keine Speise¬
reste. Erbrechen 1 I 2 —1 Stunde nach dem Essen, dann Erleichterung.

Operationsbefund: Appendix dick, gebrochen. Magen tief gelegen.
Am Pylorus und etwas abwärts längs des Duodenums eine Reihe geschwollener
Drüsen. Pylorus etwas fest und dick. Pylorus fühlt man mit steifen Rändern
in hohem Grade verengert, fasst nur eben die Spitze eines Fingers. An der
Duodenalseite desselben glaubt man ein Ulcus zu fühlen.

Operation und Verlauf: 1. Appendektomie durch einen Schnitt
vom Nabel nach der Symphyse. 2. Schnitt vom Proc. ensif. nach dem Nabel.
G.-E. ant. -f- E.-A. Glatter Verlauf. Wohlbefinden bei der Entlassung.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XX.

Digitized by

( Aus dem anatomischen Institut der kaiserl. Universität in Kasan.

— Director: Prof. W. N. Tonkow.)

Lageveränderung der Arteria poplitea bei
Flexion und Extension des Unterschenkels,
mit besonderer Berücksichtigung der Frage der
Aetiologie der Aneurysmen dieser Arterie.

Von

Dr. N. D. Buschmakin,

Prosector.

(Mit 5 Textfiguren.)

Wenn wir irgend ein Lehrbuch der descriptiven oder topo¬
graphischen Anatomie aufschlagen, so finden wir in der Mehrzahl
der Fälle die Angabe, dass die A. poplitea, indem sie in der
Richtung von oben nach unten die Kniekehle kreuzt, dicht an der
hinteren Wand der Gelenkkapsel liegt (Räuber, Pansch, Henle.
Quain-Hoffmann, Testut, Langer-Toldt, Spalteholz.
Sernow u. A.). Wenn diese Angabe den Anatomen bis zu einen)
gewissen Grade auch befriedigen kann, so ist dieselbe für den
Chirurgen natürlich unzureichend. Für den Chirurgen, der >"
häufig zu verschiedenen operativen Interventionen in der Gegend
des Kniegelenks schreiten muss, ist es wichtig, die Frage klar/.u-
stellen, ob und in welcher Richtung die Lage der Arterie sich bei
Flexion und Extensioh des Unterschenkels ändert. Bereits Sappe } 1
schrieb, dass die A. poplitea ein Ast der Aorta ist, auf den der
motorische Apparat am meisten wirkt, indem er ihn ununterbrochen
zwingt, bald sich zu flcctiren, bald zu extendiren.

Die vorerwähnten Erwägungen veranlassten mich, eine Leihe
von Experimenten vorzunehmen, um der oben aufgeworfenen Frage
näher zu kommen.

1) .Sfippey, Traite d'anatnmic desoriptive. 18<>9. p. G6G.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lageveränderung der A. poplitea bei Flexion und Extension etc. 455

Erstens versuchte ich durch einfache Präparirung fesizustellen,
ob nicht im Fettgewebe, welches die A. poplitea umgiebt, irgend
welche Züge vorhanden sind, die im Stande wären, die Arterien
an der vorderen Wand der Kniekehle festzuhalten. Vor der Untcr-

Fig. 1.

Quer-Sägeschnitt durch das Kniegelenk bei gestrecktem Unterschenkel.

suchung wurde die Arterie mit kalter Teichmann’scher Masse inji-
cirt. Sämmtliche kleinen Aestchen wurden möglichst erhalten. Nun
konnte ich mich an der Hand einer Reihe derartiger Untersuchungen
überzeugen, dass solche Züge nicht vorhanden sind, und dass das
lockere Fettgewebe, welches das Gefäss- und Nervenbündel um¬
giebt, die Dislocation der Arterie in wesentlichem Grade nicht zu

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

456

Dr. N. D. Buschmakin.

behindern vermag. Ferner konnte man auf auspräparirten Extre¬
mitäten leicht feststellen, dass die A. poplitea bei vollständiger

Quer-Sägeschnitt bei gebeugtem Unterschenkel.

Streckung des l nterschenkels wie eine Saite gespannt und gedehnt
wird, wobei sie die Gelenkkapsel berührt. Der obere hintere Rand
der Tibia dient der Arterie in dieser Lage als Stütze in derselben
Weise, wie der Steg den \ iolinsaiten. Das Planum popliteum be-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lageveränderung der A. poplitea bei Flexion und Extension etc. 457

rührt die Arterie nicht. In der Fossa intercondyloidea liegt sie
auf dem straff gespannten Bande. Bei flectirtem Unterschenkel
ändert sich das Bild: die Arterie wird flectirt, sie erschlafft und
entfernt sich von den erwähnten Theilen bisweilen auf die Ent¬
fernung von über 1 cm nach hinten zu.

Zweitens habe ich nach dem Beispiel des Schöpfers der Eis-
chirurgie Pirogoff, Sägeschnitte von gefrorenen Extremitäten an¬
gefertigt. Die Arterien tvurden ebenso wie früher mit irgend einem
Farbstoff (flüssigem und beweglichem) injicirt, die Extremitäten
wurden in Extension oder Flexion unter geradem Winkel gebracht
und in dieser Stellung dem Gefrieren ausgesetzt. Nach einigen
Tagen (je nach der Temperatur der Atmosphäre) fertigte ich, so¬
bald die Extremitäten vollständig gefroren und bretthart waren,
Sägeschnitte mittelst gewöhnlicher Säge in der Höhe der Mitte der
Patella oder in der Richtung von oben nach unten vom Ober¬
schenkel zum Unterschenkel an und erzielte auf diese Weise eine
ganze Serie von Sägeschnitten, die 2—3 cm dick waren. Auf
die Oberfläche des Sägeschnittes wurde nach Reinigung derselben
vom Sägemehl durchsichtiges Papier angelegt und die Conturen
der Hautdecken, der Knochen, der Gelenkkapsel, der Arterien und
Nerven nachgezogen. Die auf diese Weise auf dem Papier er¬
zielten genauen Abbildungen der Sägeschnitte wurden dann auf
gewöhnliches Papier übertragen; von einigen Sägeschnitten wurden
Photographien aufgenommen. Auf allen diesen Abbildungen sowie
auf den beigefügten photographischen Aufnahmen (Fig. 1 u. 2)
sieht man, in welcher Richtung sich die Lage der A. poplitea bei
Flexion des Unterschenkels ändert. Die Arterie, welche bei ge¬
strecktem Unterschenkel auf der Gelenkkapsel selbst liegt, entfernt
sich bei der Flexion von der Kapsel bisweilen auf bedeutende Ent¬
fernung (0,5—1,0 cm) nach hinten zu. Auf denselben Quer¬
schnitten konnte man gleichzeitig constatiren, dass die Arterie, in
welcher Lage sich der Unterschenkel auch befinden mag, das
Planum popliteum nicht berührt.

Aehnliche Abbildungen können wir im Atlas von Pirogow 1 )
(Querschnitte — Fase. 4 , Taf. 7, Fig. (5, 7, 8, 9 und 10; sagittale
Schnitte — Fase. 4a, Tafel 7, Fig. 2, 5, 6; Tafel 7, Fig. 4;

1) Vironoff, Anatome topographiea scctionibus per corpus humanum
«•ongclatum. 1S52.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

458

Dr. X. D. Buschrnakin,

Digitized by

Taf. 8, Fig. 5), von Toldt 1 ), Bardeleben 2 ), in der topographischen
Anatomie von Corning 3 ) und bei vielen anderen finden.

Drittens machte ich, indem ich die topographischen Wechsel¬
beziehungen der A. poplitea zu den Knochen in ihrem ganzen Ver¬
lauf fixieren wollte, einige Röntgenaufnahmen, von denen ich drei
hier beifüge 4 ). Zu diesem Zwecke injicirte ich die Arterie mit
einer Masse, die folgende Zusammensetzung hatte: Calomel und
Zinnober je 30,0, Firniss und Kreide je 100,0 und Benzin q. s. bis
zur gewünschten Consistenz. Die festen Bestandteile (Calomel.
Zinnober und Kreide) wurden 1 j i — 1 / 2 Stunde lang in einem Mörser
sorgfältig verrieben, worauf zu der gewonnenen pulverförmigen
Masse unter ständigem Rühren mit dem Stössel Benzin hinzugesetzt
wurde, in dem der Firniss gelöst war. Nach 24 Stunden, bis¬
weilen nach längerer Zeit, wurden von der auf diese Weise inji-
eirten Extremität Röntgenaufnahmen gemacht, wobei darauf hin¬
gewiesen werden soll, dass die Injectionsmischung in so flüssigem
Zustande verwendet wurde, dass sie selbst, nachdem die photo-
praphischen Aufnahmen bereits gemacht waren, bei Durchschneiduw:
der Arterie aus derselben in Form einer zähen Masse floss.

Auf den hier beigefügten photographischen Aufnahmen (Fig. 3.
4 und 5) ist zu sehen, dass sich die A. poplitea bei gestrecktem
Fnterschenkel in etwas schiefer Richtung bis zum oberen Rande der
Tibia senkt. Von hier wird ihre Richtung vertical; das Planum
popliteum berührt die Arterie nicht.

Bei flectirter Lage des Unterschenkels bekommt die Arterie
die Gestalt eines Bogens, indem sie sich vom unteren Ende des
Femur und von der Tibia in bedeutendem Maasse entfernt. Ihre
Knickung auf dem Niveau des oberen hinteren Endes der Tibia ver¬
schwindet.

Auf Grund sämmtlicher erhobenen Befunde dürfte man zu
folgendem Schlüsse gelangen können: Die A. poplitea kommt, in¬
dem sie aus dem Canalis adductorius (Hunteri) austritt. in der
Tiefe der Kniekehle zu liegen. Auf dieser Strecke verläuft die

1) Toldt, Anatomischer Atlas. 1903. Abbild. 1053.

2 ) B ard eichen-II ae ekel, Atlas der topographischen Anatomie <lt*>
Menschen. 1908. Fig. ISO u. 181.

3) Corning, Lehrbuch der topographischen Anatomie. 1909. S.

4) Fs ist mir eine angenehme Pflicht, dem hochverehrten Collcgen
Dr. A. Th. Agafonoff für die von ihm in der Kinderklinik der Kasaner Ini-
versitiit angefertigten Röntgenaufnahmen an dieser Stelle meinen aufrichtigen
Dank zu sagen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lageveriindcrung der A. poplitea bei Flexion und Extension etc. 459

Arterie bei gestrecktem Unterschenkel von oben nach unten zu¬
nächst in schräger Richtung, dann biegt sie auf dem Niveau des

Kg. 3.

Localisation der A. poplitea bei gestrecktem Knie.

oberen hinteren Randes der Tibia unter sehr stumpfem Winkel ab
und ändert ihre Richtung in eine verticale; das Planum poplitcum

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

460

Dr. N. D. Huschinakin,

berührt sie nicht 1 ), in der Fossa intercondvloidea liegt sie auf dem
liier straff gespannten Band, ferner auf der Gelenkkapsel, auf dem
M. popliteus und schliesslich geht sie unter den Arcus tendineus
des M. soleus.

Bei flectirtcm Unterschenkel bekommt die Arterie die Gestalt
eines gleichmässig gebogenen Bogens und entfernt sich um 0,5 bis
1,0 cm von der Gelenkkapsel.

Kig. 4.

Localisation der A. poplitca bei gebeugtem Knie.

Ferner muss bemerkt werden, dass die Arterie bei gestrecktem
Bein sich wie eine Saite spannt, wobei sie von vorn durch den
oberen hinteren Rand der Tibia gestützt wird; bei flectirtem Unter¬
schenkel tritt Erschlaffung der Arterie ein.

1) ln dieser Beziehung hat Poirier Recht, wenn er im Gegensatz zu
einigen Autoren behauptet, dass die A. poplitea vom Planum popliteum durch
eine 1 cm dicke Schicht Fettgewebe getrennt ist.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lageveränderung der A. poplitea bei Flexion und Extension etc. 4(31

Aus dem Gesagten geht hervor, dass die A. poplitea unter
den arteriellen Aesten des menschlichen Körpers eine ziemlich un¬
günstige topographische Lage einnimmt; indem sie nur von lockerem
Fettzellgewebe umgeben ist, besitzt sie in den umgebenden Ge¬
weben nur einen mangelhaften Schutzapparat, der sie vor mecha¬
nischen Insulten wenig schützt; in Folge dessen fällt sie häufiger
als die übrigen Gefässc traumatischen Verletzungen anheim. In

Fig. 5.

f.ocalisation der A. poplitea bei gebeugtem Knie.'

der chirurgischen Gasuistik kann man bereits viele Fälle von totaler
Kuptur der A. poplitea selbst bei Intactheit der äusseren Deeken
finden [Schulz 1 ), Bötticher 2 ), Meyer 8 ) u. A.]

Ferner beobachtet man au dieser Arterie häufiger als an allen

1) Schulz, Deutsche Zeitsehr. f. Chir. ßd. 40.

2) Bötticher, Ebenda. Bd. 4 ( J.

3) Meyer, Ebenda. Bd. 51.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

462

1 )r. X. I). Buse h in a k i n,

Digitized by

übrigen Aesten der Aorta ancurvsmatische Erscheinungen [nach der
Statistik von Crisp 1 ) entfallen von 591 Fällen von Aneurysma
137 auf Aneurysma der A. poplitea], deren Ursache in jedem
einzelnen Falle nicht immer leicht eruirt werden kann. Allgemein¬
erkrankungen des Gefässsystems infectiöser Herkunft (Syphilis.
Tuberculose), senile Atheromatose können natürlich auch hier als
ätiologische Momente in Betracht kommen. Sie vermögen aber
die Ursache der speciellen Localisation der häufigen Aneurysmen
gerade an dieser Arterie nicht zu erklären. Die anatomischen
Eigenthümlichkeiten der Topographie der A. poplitea sowie der
Umstand, dass Aneurysmen hier nicht selten beim vollkommen
gesunden Menschen im blühenden Lebensalter, und zwar bei
Männern häufiger als bei Frauen, vorzüglich in der Arbeiterklasse
beobachtet werden, lassen als primäre Ursache mechanische Ver¬
letzungen in den Vordergrund treten (Recklinghausen).

Einige Autoren weisen auf die verschiedenen Professionen hin.
die die grösste Anzahl von Aneurysmen der A. poplitea geben.
So behauptet Guattani 2 ), dass Aneurysmen besonders häufig bei
Jockeys angetroffen werden; Vidal (de Cussis) berichtet, dass
er zweimal Aneurysma der A. poplitea bei Zollbeamten beob¬
achtete, die gezwungen sind, häufig in Wagen zu klettern, um die¬
selben zu revidiren. Follin sagt jedoch, dass die Angabe
Guattani’s sich nicht bestätigt, und dass der Beruf eines Jockeys
einer derjenigen ist, der gerade wenig Fälle von Aneurysma der
A. poplitea zeitigt. Letztere wurden ziemlich häufig in der eng¬
lischen Flotte und bei Strassen-Scheerenschlcifern beobachtet.

Viele Patienten mit Aneurysma der A. poplitea betrachten als
die Veranlassung ihres Leidens eine starke Streckung der Extremität
(z. B. wenn man sich auf die Fussspitzen stellt) und geben an, dass
sie im Augenblick dieser Bewegung das Gefühl hatten, als ob im
Knie etwas abgerissen wäre, und dass daraufhin die Geschwulst
sich entwickelte. Solche Angaben sind sehr w'erthvoll und werden
durch das Experiment bestätigt. Thatsächlich wird die Arterie,
wie wir es bei der Untersuchung an der Leiche gesehen haben,
bei voller Streckung des Unterschenkels in hohem Grade, gleichsam
wie eine Seite, gespannt. In Folge dessen muss man die brüske
Streckung der Extremität im Kniegelenk als den Augenblick der

1) (’risp, citirt mich König.

2 ) (’itirt nach Duplav, Hec Ins.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lageverärulerung der A. poplitea bei Flexion und Extension etc. 463

Arterienverletzung betrachten, wobei die in dieser Beziehung ge¬
fährlichste Stelle der im Niveau des oberen hinteren Randes der
Tibia liegende Abschnitt der Arterie ist, wo die Arterie umbiegt
und am leichtesten verletzt werden kann.

Von dem Grade des Hervorstehens dieses Randes, von der
Amplitude der möglichen Streckung im Kniegelenk, die ihrerseits
von der Nachgiebigkeit der Bänder (Lig. cruciatum, Lig. popliteum
obli(]uum) abhängt, hängt der Grad der Spannung der A. poplitea
bei der Streckung ab. Eingehende Untersuchungen über diese
ätiologischen Momente bei aneurysmatischen Erweiterungen der
A. poplitea hätten in dieser Richtung eine Reihe von werthvollen
Anhaltspunkten ergeben.

Von den übrigen Arterien des menschlichen Körpers ist einer be¬
deutenden Dehnung auch die A. brachialis in der Ellbogenbeuge aus¬
gesetzt, und doch werden hier aneurysmatische Erweiterungen ausser¬
ordentlich selten beobachtet. Dies dürfte am wahrscheinlichsten
darauf zurückzuführen sein, dass das prädisponirende Moment der
Aneurysmen nicht nur Dehnung der Gefässe, sondern auch das topo¬
graphische Verhältnis der Arterien zu den benachbarten Theilen ist.

Die A. brachialis, die von der Aponeurose des M. biceps
'Lacertus fibrosus) bedeckt ist, liegt auf der Oberfläche des M. brach,
wie auf einer weichen Unterlage, so dass sie so starke mechanische
Stiisse wie die A. poplitea nicht erleidet. Bei dieser letzteren
kommt nach Hvrtl 1 ) noch ein ungünstiges Moment in Betracht.
Die A. poplitea geht, indem sie sich dem M. popliteus entlang
'Cnkt. unter den Arcus tendineus musculi solei und liegt dann
zwischen der oberflächlichen und tiefen Schicht der Fuss- und
Zehenbeuger. Bei gleichzeitiger Contraction des M. popliteus, des
M. tibialis posterior und des M. flexor digitorum communis wird
die Arterie durch die ira Augenblick der Contraction sich ver¬
dickenden, oben erwähnten Muskeln gegen den Arcus tendineus ge¬
drückt. wodurch auch ihr Lumen comprimirt und kleiner wird.
Diese Annahme dürfte jedoch kaum berechtigt sein, da vor dem
Arcus tendineus an der Localisationsstelle der Arterie nur eine
dünne Schicht des M. tibialis posterior liegt, die kaum im Stande
sein dürfte, die Arterie gegen den Arcus tendineus dermaasen zu
drücken, dass sich das Lumen derselben verkleinern könnte.

H Hvrtl, Lehrbuch der topographischen Anatomie.

Digitized by

Gck igle

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

464

Dr. X. D. Buschmakin,

Digitized by

Ferner nehmen einige Autoren an, dass die gewaltsame Flexion
des Knies gleichfalls die Arterie comprimirt und folglich die
Spannung in derselben steigert. Aber auch dies wird, wie Adel¬
mann 1 ) angiebt, durch das Experiment nicht bestätigt. Dieser
Autor flectirte die Extremität im Hüft- und Kniegelenk, machte
Injectionen durch die Aorta und beobachtete, dass die Injeetions-
masse in sämmtliche Arterien der unteren Extremität eindrang.
Um das Vordringen der Injectionsmasse in die A. poplitea sowie
in die tiefer liegenden Arterien zu verhindern, musste er in die
Fossa poplitea ein Knäuel einschieben, das gegen das Vordringen
der Flüssigkeit ein genügendes llinderniss abgab. Auch ich machte
derartige Experimente und stellte fest, dass die Injectionsmasse
bei gewaltsamer Flexion des Kniegelenks doch in sämmtliche
Arterien des Unterschenkels cindrang.

Da die ganze Höhle der Fossa poplitea mit nachgiebigem
Bindegewebe ausgefüllt ist, so ist es zu verstehen, dass, sobald
sich ein Aneurysma der A. poplitea einmal entwickelt hat, die
weitere Entwickelung desselben schon nichts mehr zu verhindern
vermag.

Aus sämmtliehen vorstehenden Ausführungen kann man folgen¬
den Schluss ziehen:

Die A. poplitea, welche über einen wirksamen Schutzapparat
nicht verfügt, ist gleichzeitig einer permanenten mechanischen Ein¬
wirkung von Seiten des in der Nähe liegenden Gelenks ausgesetzt.
Die Arterienwand, welche gezwungen ist, sich bald zu strecken und
zu spannen, bald zu erschlaffen und sich zu beugen, ist in Folge
dessen empfindlicher gegen pathologische Veränderungen und
mechanische Insulte verschiedener Art. Ursprünglich bestehen wahr¬
scheinlich nur minimale Verletzungen der Arterienwand, die aber
dann nicht spurlos bleiben, sondern zu aneurysmatischen Erweite¬
rungen führen, die an dieser Arterie so häufig angetroffen werden.

Zum Schluss glaube ich noch hervorheben zu müssen, dass
die Aenderung der Lage der A. poplitea in flectirtem Zustande
des Unterschenkels bei extracapsulärer Methode der Knieresectmn
von grosser praktischer Bedeutung ist, die im Jahre 1896 von
Wo 1 ko witsch-) vorgeschlagen wurde, die aber auch vor ihm von

1) Adelmann, Dieses Archiv. 1874. ISd. 16. II. ii. S. 5*8. Citin
naeli Duplay, Reclus.

'!) Wo 1 ko w i t seh, W rat sch. 1806. No. .‘11. S. 850.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lageveränderung der A. poplitea bei Flexion und Extension etc. 465

Manne im Jahre 1789 und von Mul der im Jahre 1809 ange¬
wendet wurde. Als eine der Haupteinwendungen gegen diese Methode
kam die Gefahr einer Verletzung der Gefässe der Fossa poplitea
in Betracht. Man kann aber, wie wir gesehen haben, dieser Ge¬
fahr leicht aus dem Wege gehen, wenn man den Knochen in
fleetirtem Zustande des Unterschenkels durchsägt, wobei die Arterie
die Gelenkkapsel nicht berührt. Ein gefährlicherer Moment ist die
Abwägung des oberen Endes der Tibia.

Schliesslich wird bei der Unterbindung der A. poplitea von
Seiten der Fossa poplitea die Auffindung und Isolirung der Arterie
aus demselben Grunde durch Flexion der Extremität im Kniegelenk
bedeutend erleichtert.

Literatur.

Bardeleben-Haeckel, Atlas der topograph. Anatomie des Menschen. 1908.
Corning, Lehrbuch der topographischen Anatomie. 1909.

Duplay, Reclus, Traitd de Chirurgie. 1899.

Sernoff, Handbuch der descriptiven Anatomie des Menschen. 1891.
liyril, Handbuch der topographischen Anatomie. 1861.

Ilenle, Handbuch der Gefässlehre des Menschen. 1876.

König. Lehrbuch der allgemeinen Chirurgie. 1907.

Langcr-Toldt, Lehrbuch der systemat. und topograph. Anatomie. 1907.
Michnewitsch, Topographie der Fossa poplitea und der Unterschenkelgegend
im Lichte klinischer Untersuchungen. Dissert. Dorpat 1903.

Meyer, Zur Ruptur der Arteria poplitea. Deutsche Zeitschr. f. Chirurgie.
1899. Bd. 51.

Pansch, Grundriss der Anatomie des Menschen. 1886.

Poirier, Traile d’anatomie humaine. 1901 — 1906. Bd. 2.

Pirogoff, Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum.
~ 1852.

^uain-Hoffmann, Lehrbuch der Anatomie. 1872. Bd. 2.

Räuber-Kopseh, Lehrbuch der Anatomie des Menschen. 1906.

Sappey, Traile d’anatomie descriptive. 1869.

Spalteholz, Atlas der Anatomie des Menschen. 1903.

K. Schulz, Die totalen Rupturen der Arteria poplitea. Deutsche Zeitschr. f.
Chir. 1897. Bd. 46.

Testut, Traiu'* d’anatomie humaine. 1891.

Toi dt, Anatomischer Atlas. 1903.

Wol ko witsch, Die sogenannte extracapsuläre oder extraarticulare Methode
der Knieresection. Wratsch. 1896. No. 31.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 90. Heft 2. 30

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXL

Digitized by

(Aus der Chirurg. Abtheilung der städt. Krankenanstalt Magdeburg-
Sudenburg. — Oberarzt: Prof. Dr. W. Wendel.)

Ueber

Meningitis serosa circumscripta eerebralis. 1 )

Von

Prof. Dr. W. Wendel.

M. H.! Unter den raumbeschränkenden Processen der Schädel¬
höhle ist die Meningitis serosa eine Erkrankung, welche erst in
den beiden letzten Decennien genauer bekannt geworden ist und
seitdem eine wachsende klinische und speciell chirurgische Be¬
deutung gewonnen hat. Obgleich bei der Meningitis serosa
durch Vermittelung der Plexus chorioidei häufig die Hirnventrikel
betheiligt werden, so nimmt der Hydroccphalus internus eine
besondere Stellung ein als ein in ätiologischer Beziehung nicht
einheitlicher und nicht völlig geklärter anatomischer BegrilF. Niehl
von ihm soll hier die Hede sein, sondern von einem mit seröser
Exsudation verbundenen Entziindungsprocesse der weichen Haut des
Ilirnmantels, welche Quincke als Meningitis serosa externa
bezeichnet hat.

Hiernach kommen auch die Fälle von Hydroccphalus externus
nicht in Frage, bei welchen die Flüssigkcitsansammlungen bei atro¬
phischen Processen des Hirns ex vacuo entstehen oder als Stauungs¬
transsudate bei allgemeinem Hydrops aufzufassen sind, obgleich
hierbei wohl häufig meningitische Processc mit in Betracht kommen.

Die seröse Meningitis ist eine in der Regel secundüre Er¬
krankung, für welche traumatische, bakterielle und toxische 1 r-
sachcn bekannt sind.

1) Yorge tragen am 2. Sit.zungst.age dos XLI. Congresses der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie, 11. April 1912.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’eber Meningitis scrosa circumscripta cerebralis.

467

1. Nach Traumen des Schädels kommt eine serös-entzünd¬
liche Beteiligung der Meningen häufig vor. Sie ist als collaterales
Oedcm aufzufassen.

2. Eitrige Entzündungen der Schädelknochcn, z. B. Osteo-
myelitis, Erkrankungen der Nebenhöhlen der Nase, vor Allem aber
die ethischen Schädelerkrankungen sind ebenfalls häufig durch eine
seröse Meningitis complicirt, welche entweder auch als collaterales
Oedem zu deuten ist, oder als in die Nachbarschaft fortgeleitetc
Entzündung mit abgeschwächtem Virus. Der Verlauf und damit
die Therapie ist abhängig durchaus von der Primärerkrankung.
Selbst bei den häufigen, nach Otitis beobachteten Fällen legt
Körner den Hauptnachdruck auf die Beseitigung der Knochen¬
eiterung. Alsdann heile, theils mit, theils ohne Punction, auch die
seröse Meningitis aus. Doch ist zu betonen, dass gerade bei diesen
fortgeleiteten Entzündungen mit abgeschwächtem Virus die seröse
Meningitis bisweilen eine eigene klinische Bedeutung erhalten kann,
dass sie als selbstständiger Proccss auch nach Ausheilung der
Vrimäraffection bestehen bleiben, schwere Symptome machen und
dann eine eigene Therapie erfordern kann.

3. Allgemeine Infectionskrankheiten wie Typhus, Pneu¬
monie, Influenza, Masern, Gelenkrheumatismus, Keuchhusten, Syphi¬
lis u. s. w. werden nicht so selten durch seröse Meningitis com¬
plicirt. Ebenso können an fernen Orten localisirtc Entzündungen
diese Coinplieation zeigen. So sahen sie Raymond, Vennin und
Ealiaussais bei einer Lymphangitis des linken Beines und bei
einer Epitvphlitis. Iu beiden Fällen war die Lumbalflüssigkcit
steril. Die Lumbalpunction brachte Heilung.

4. Toxische Schädigungen, Alkohol, Blei, vor Allem aber
die Resorption von Toxinen bei Gewebszerfall, Fäulnisstoxinc bei
'M'stiparion, bei der Menstruation (Riebold) können seröse Menin¬
gitis machen.

Auch bei Tuberculosc sind Erscheinungen von meningealer
Reizung flüchtiger Natur beobachtet worden (Oppenheim, Neu-
mann, Riebold u. A.), welche man geneigt ist, nicht durch An¬
siedelung von Tuberkelbacillen in den Meningen selbst zu erklären,
sondern durch Toxinwirkung von Bacillcnherden in anderen Organen
auf die Meningen.

Im Gegensatz zu der zweifellos häufigsten secundärcn Ent-
stehunir beschreibt Fiedler auch spontane Erkrankungen an Menin-

«;o*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

4(>S Dr. W. Wendel,

gitis serosa, die unter dem Bilde einer acuten Infectionskrankheit
auftraten und für die er, obwohl sie nicht durch Gelenkerkrankun¬
gen eoraplicirt waren, eine rheumatische Infection als wahrscheinlich
ansieht und deshalb mit Salicylpräparaten zu behandeln räth.

Ucber die Häufigkeit der Erkrankung kann man keine
sicheren Angaben machen, da es sich häufig um mild verlaufende
Fälle handelt, deren Diagnose nicht immer sicher gestellt werden
kann. Wahrscheinlich ist die Erkrankung häufiger, als man nach
den Publicationen schliessen kann. Die Fälle von sogenanntem
Meningismus oder von vorübergehenden Symptomen, wie Benommen¬
heit, Erbrechen, Kopf- und Nackenschmerzen, Pupillendifferenz.
Reflexstörungen u. dergl. bei allgemeinen Infectionskrankheiten sind,
wie mit Recht Riebold betont, wahrscheinlich oft auf eine ver¬
mehrte Exsudation der Meningen zu beziehen. Hanscmann hat
durch histologische Untersuchungen nachgewiesen, dass die bei
solchen Infectionskrankheiten gefundenen Oedeme der weichen Hirn¬
haut, welchen auch klinische Erscheinungen entsprechen, nicht rein
agonale oder marantische Circulationsstörungen sind, sondern ziem¬
lich häufig entzündlichen Ursprung haben und deshalb von ent¬
sprechenden Veränderungen der Pia begleitet sind.

Die seröse Meningitis ist, obwohl meist eine secundäre [Er¬
krankung, nicht nothwendig mit dem Ablauf der Primärkrankhei;
beendet, sondern bestellt häufig als selbstständige Erkrankun:
weiter. Man unterscheidet acute, subacute und chronische Formen
und auch die mehr chronischen sind nicht selten durch acute Nach¬
schübe ausgezeichnet. In Folge dessen ist die Ausdehnung der
Krankheit und ihre klinische Bedeutung sehr wechselnd, ln einigen
Fällen flüchtige, wenn auch manchmal schwere Symptome nm
meningealer Betheiligung, in anderen eine langwierige Kränklich
von ausgesprochen meningitischcm Charakter, die sich von der epi¬
demischen Cerebrospinalmeningitis durch ihren protrahirten, milden
Verlauf unterscheidet; in einem Falle eine Episode in einer schweren
Allgemeinkrankheit, im anderen die Primärkrankheit weit über¬
dauernd und als eigenes, selbstständiges Krankheitsbild iinponirend.
Bei Traumen und entzündlichen Erkrankungen des Schädels ist sie
meist, als collaterales Üedem, auf die Nachbarschaft des Krank¬
heitsherdes beschränkt.

Die diffuse Meningitis serosa dagegen greift durch Er¬
mittelung der Tela und Plexus chorioidei auf die Ventrikel und

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eltcr Meningitis serosa cireumscripta ccrcbralis.

4(39

weiter auf den Spinalkanal über, sie kann natürlich, z. B. bei
eitriger Wirbelentzündung, auch vom Spinalcanal ausgehen. Die
derart verallgemeinerte Meningitis ist deshalb häufig durch Lumbal-
punction nachweisbar. Man findet dann vermehrten Druck, aber
klaren, sterilen Liquor. Nicht immer aber ist die Lumbalpunetion
positiv, da die Neigung zum Abschluss der Ventrikel besteht. Aus
diesem Grunde genügt auch die Lumbalpunetion nicht immer als
therapeutischer Eingriff, und gerade diese Fälle interessiren den
Chirurgen besonders, da hier von bedeutenden internen Bearbeitern
der serösen Meningitis ein chirurgischer Eingriff in die Schädel-
hölde gefordert wird, welcher nicht nur im Stande ist zu helfen,
sondern auch zu klären.

Als Eingriff kommt die Ilirnpunction und die Trepanation in
Frage. Entscheidend dafür wird die Schwere der Erkrankung
sein und die PrücisioD, mit welcher die Diagnose gestellt werden
kann. Denn wenn es auch denkbar ist, dass einmalige oder wieder¬
holte Function Heilung bringt, so wird doch die Bedeutung der
Function in erster Linie auf diagnostischem Gebiete liegen. Bei
allen schwereren, mit Drucksymptomen einhergehenden Fällen wird
der Chirurg die Trepanation fordern müssen, wenn die Lumbal¬
punetion versagt hat. Die sichere Entlastung und die Klärung der
Situation, welche die Trepanation herbeiführt, muss den Ausschlag
geben. Die Function und Trepanation nur wegen der Verschieden¬
heit der Grösse des Eingriffs abzuwägen, wäre bei der heutigen
Technik ein laienhafter Fehler.

Gegenüber dem bisher behandelten Krankheitsbilde, welches,
in Intensität und Extensität nicht einheitlich, klinisch in den diffusen
Begriff der Meningitis fällt, ist nun ein anderes Bild hcrauszu-
heben, welches klinisch völlig unter den Begriff des Tumor cerebri
fällt, aber ätiologisch und pathologisch-anatomisch zu dem ersteren
zu rechnen ist.

Vor 5 Jahren hat zuerst Krause in dieser Gesellschaft die
•’ircumscripte seröse Spinalmeningitis beschrieben und im
eieichen Jahre zusammen mit Placzek auch eine circumscripte
seröse Cerebellarmeningitis. Schon oben wurde erwähnt, dass
die Neigung besteht, durch adhäsive Frocesse Abgrenzungen herbei¬
zuführen. Wenn in einem solchen abgegrenzten Baum die seröse
Exsudation anhält, die Resorption nicht gleichen Schritt hält, so
sind die Bedingungen für einen Process gegeben, welcher die Sym-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

470

l)r. W. Wendel,

Digitized by

ptome des Tumors machen muss, welcher auch dieselbe Therapie
erfordert.

Die Casuistik über diese interessanten und seltenen Fälle i>t
nur gering und jede Beobachtung wichtig genug, um mitget heilt zu
werden. Ich lasse zunächst die Krankengeschichte des von mir
operirten Falles folgen, bei welchem die Infection auf bisher noch
nicht beschriebenem Wege, nämlich von der Orbita aus, in die
Schädelhöhle eintrat und die sich anschliessende circumseripu*
seröse Cerebralmcningitis erst 2 Monate nach der Infec¬
tion und nach Ablauf der orbitalen Entzündung zur vollen Aus¬
bildung kam:

Erich L., 26 Jahre alt, Eisenbahnpraktikant aus Rennau (Altmark), früher
stets gesund, erkrankte im Juli 1911 mit einer Entzündung am linken Unter¬
lide, welche sich an einen Furunkel anschloss. Es entstand eine Eiterung der
Bindehaut. Der Patient suchte deshalb am 10. Juli 1911 die Universitätsaugen¬
klinik in Breslau auf. Hier wurde folgender Befund erhoben:

Starke Injection der Bindehaut des linken Auges, Ptosis, Exophthalmus,
starke Erweiterung der Venen des Augenhintergrundes, Augenmuskellähmung,
keine Veränderung des Opticus. Auge im Uebrigen normal, Ohren und Xase
sowie Nebenhöhlen frei.

Dabei bestanden heftige Kopfschmerzen, welche nach einiger Zeit
schwanden, aber gegen Ende des Aufenthaltes in der Klinik in geringem
Maasse wiederkehrten.

Eine Lumbalpunction ergab normalen Liquor, keinen erhöhten Druck,
keine Bakterien.

Am 23. Juli wurde leichte Unregelmässigkeit der Herzaction und unreiner
ersterMitralton festgestellt. Diese Erscheinungen verschwanden aber bald wieder.

Gegen Ende des Aufenthaltes (Ende Juli) wurde leichte Neuritis optica
mit Verschleierung der nasalen Sehnervengrenzen ohne Verschlechterung der
Sehschärfe festgestellt.

Es hat sich also um eine von einem Furunkel ausgehende Entzündung
der Augenbindehaut und des Orbitalgewebes gehandelt. Die starken Kopf¬
schmerzen Hessen an begrenzte Meningitis denken, für welche die Lumbal¬
punction keinen Anhalt gab.

Bei der Entlassung aus der Klinik bestanden zwar noch leichte Residuen
der Krankheit, aber die orbitale Infection war geheilt und eine Beseitigung
auch der leichten Neuritis optica wurde erwartet.

Der Patient kehrte zur Erholung in seine Heimath zurück und fühlte sich
hier einen Monat lang gut. Dann traten wieder heftige Kopfschmerzen auf, das
Allgemeinbefinden verschlechterte sich. Er suchte jetzt die Hülfe des Magde¬
burger Neurologen Sanitätsrath Dr. Völsch, welcher sehr bald den Patienten
wegen starker Unruhe der chirurgischen Abtheilung der Kranken¬
anstalt Sudenburg überwies.

Hier wurde am 5. September 1911 folgender Befund aufgenommen:

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber Meningitis serosa circumscripta cercbralis.

471

Etwas blasser, mittelkräftiger Mann in mittlerem Ernährungszustände.
Temperatur 36,5; Puls 80, regelmässig, kräftig; Respiration 20, gleichmässig.
Brust- und Bauchorgane o. B.

Der Patient ist in einer gewissen heiteren Aufregung, spricht viel unzu¬
sammenhängendes Zeug, ist über Ort und Zeit nicht genau orientirt, behauptet
zum Beispiel, Nachts den Besuch von Studenten empfangen zu haben, kann
Datum und Wochentag nicht sicher angeben. Er kennt seine Umgebung im
Allgemeinen, verwechselt aber bisweilen das Pflegepersonal mit Bekannten aus
seiner ileimath. Er macht in Gegenwart der Schwestern Scherze mit un¬
passendem, unanständigem oder taktlosem Inhalt. Er ist besonders Nachts sehr
unruhig, will aufstehen, das Krankenhaus oder das Zimmer verlassen.

Er klagt über allgemeinen, sehr heftigen Kopfsohmerz, den er nicht
localisiren kann und der sich auch durch Beklopfen dos Schädels nicht locali-
siren lässt. Der Appetit ist gut. Blase und Mastdarm functioniren absolut
normal. Am Gesicht fällt sofort auf eine linksseitige Ptosis und ein tonischer
Krampfzustand im Bereiche des linken Facialis, besonders im Bereiche der
Stirn, der beim Versuche, das linke Oberlid zu heben, erheblich stärker wird,
bei ruhigem Liegen nachlässt, aber nie ganz verschwindet. Keine Augenmuskel-
lahmung. Doppelseitig besteht Stauungspapille, links sehr hochgradig,
rechts geringer. Nase, Nebenhöhlen, Ohr, Warzenfortsatz frei. Hirnnerven, ab¬
gesehen von der Facialisreizung, frei. Sensibilität ist überall ganz normal.
An den Oberextremitäten ist rechts der Radius-Periostreflex lebhafter als
links, ferner ist eine ganz geringe Ataxie des rechten Armes vorhanden, welche
nur im Vergleiche mit dem linken Arme erkennbar wird. Der untere Bauch-
deckenrellex fehlt rechts völlig, der obere ist rechts schwächer als links. An
den Unterextremitäten ist, etwa in demselben Grade wie am Arm, eine
Ataxie des rechten Beines vorhanden. Babinski und Oppenheim negativ,
kein Spasmus des rechten Beines, eher etwas Schlaffheit. Patellar- und Scrotal-
reflex rechts lebhafter als links, wo beide auch sehr lebhaft sind. Fussclonus
rechts ist nach einigen vergeblichen Versuchen meist zu erreichen.

Am September wird festgestellt: Die Stauungspapillo, die Unruhe und
die Verwirrtheit haben beständig zugenommen. Patient klagt mehr über Kopf¬
schmerzen. Beim Gehen wird ein Schleifen des rechten Fusses beob¬
achtet. Die Ataxie des rechten Armes und Beines ist sehr deutlich, die grobe
Kraft deutlich herabgesetzt.

Von jetzt ab schnelle weitere Verschlechterung bis zu völliger Theilnahm-
losigkeit. Coma.

Der schon erwogene operative Eingriff wird jetzt zur Nothwendigkeit, der
sich auch die Angehörigen nicht verschliessen. Angenommen wird ein ent¬
zündlicher Process im Scbädelinnern, fortgeleitot von der Entzündung des
linken Auges. Für die Topographie kommt in Betracht die beobachtete Witzel¬
sucht, und als Nachbarschaftssymptome die rechtsseitige Peroneusparese, die
Ataxie und Kraftabnahme der rechtsseitigen Extremitätenmusculatur. Als Ort
der Trepanation wird also das linke Stirnbein bestimmt. Da ein Abscess mit
in Frage kommt, so wird von einer Punction Abstand genommen, da diese die
Gefahr in sich trägt, eine Meningitis durch Eröffnung des Abscesses erst zu

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

472

Dr. W. Wendel

Digitized by

machen. Za Gunsten der Trepanation spricht auch die dadurch ermöglichte
palliative Decompression, falls ein Herd nicht gefunden werden, oder nicht
causal angreifbar sein sollte.

Am 12.9. 1911 Operation (Prof. Wendel): Bildung eines Hautperiost-
knochenlappens über dem linken Stirnhirn mit oberer Basis, deren Mitte 3 cm
links von der Mittellinie und 8cm oberhalb des oberen Orbitalrandes liegt. Grösse
des Lappens 8 : 5 cm. Die Blutsparung durch Heidenhain’sche Hinterstich¬
nähte vor (Jmschncidung des Lappens bewährt sich vortrefflich. Schädel wird
mit der Dahlgreen’schen Zange durchtrennt. Nach Aufklappung des Lappens
sieht man die Dura stark gespannt, ohne Pulsation. Sie wird im Dreistern
durchtrennt, die Zipfel zurückgeschlagen. Jetzt bietet sich ein unerwarteter
Anblick, eine pralle Füllung der Maschen der Arachnoidea mit klarer Flüssig¬
keit, durch welche hindurch man die wie durch ein Convexglas vergrösserten
Gefässe sieht, so dass anfangs der Anschein erweckt wird, als ob in der tief
deprimirten Hirnrinde ein Tumor vorhanden sei. Zunächst wird diese seröse
umschriebene Arachnitis für einen secundären Process gehalten und daher, ehe
Weiteres geschieht, rings herum ein Tampon unter die Dura geschoben. So¬
dann Entleerung der Flüssigkeit, wozu nicht, wie bei Cysten, Anstechen der
Wand genügt, sondern durch theilsweises Abtragen des spinngewebenartigen
Gewebes und mehrfaches Anstechen die einzelnen Maschen der Arachnoidea
eröffnet werden müssen. Die Dicke der Flüssigkeitsschicht beträgt 2—3 cm.
Mit der Entleerung steigt die Hirnrinde aus der Tiefe herauf und quillt sogar
noch etwas über das Niveau dor Dura hervor. Verschiedene Functionen des
Hirnes ergeben nur weisse Hirnsubstanz, welche histologisch als normal nach¬
gewiesen wird. Endlich wird noch in der Längsrichtung einer in der Mitte des
Defectes vorliegenden Windung eine Incision gemacht und durch diese mit
dem Finger palpirt. Das Hirn pulsirt in der Tiefe, keine Consistenzvermehrung,
aodass ein Tumor oder Abscess ausgeschlossen werden müssen. Nach Ent¬
fernung des Schutztampons pulsirt auch die Hirnoberfläche. Offenbar ist also
die Ursache des Hirndruckes beseitigt. Exacte Naht der Dura, Einfügung des
Knochenlappens ohne Drainage. Naht der Schädelweichtheile. Die Hinterstich¬
naht bleibt noch 4 Tage liegen.

Der Patient erwacht schnell aus der Narkose, zeigt weder gleich noch
später motorische Störungen als Folge des Eingriffes. Sein physisches und
somatisches Verhalten ist zunächst ganz unverändert. Wund verlauf ganz glatt.
Nähte am 19. 9. entfernt. Collodiumverband.

Zuerst beginnt die Stauungspapille zu schwinden. Am 25. 9. sind nur
am temporalen Rande der linken Papille noch geringe Reste nachweisbar,
rechts normaler Befund.

Das Sensorium wird bald erheblich freier, die Unruhe schwindet lang¬
samer. In der zweiten Woche nach der Operation ist der Fat. völlig wieder
orientirt, er kann am 24. 9., 12 Tage nach der Operation, das Bett verlassen,
schleift den rechten Fuss nicht mehr, bewegt sich normal. Am 28. 9. wird
constatirt, dass die Ptosis ein wenig nachgelassen hat, die Facialis-Reizung
weiter besteht. Die grobe Kraft des rechten Armes ist ganz normal geworden,
die Ataxie wesentlich gebessert. Am rechten Beine ist die Ataxie noch deutlich,

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber Meningitis serosa circumscripta cercbralis.

473

aber geringer als früher, dagegen die Reflexe unverändert. Der Pat. wird am
30. 9. nach Hause entlassen. Er legt den Weg zum Bahnhof und die Eisen¬
bahnfahrt ohne alle Beschwerden zurück.

Am 30. 11. findet eine Nachuntersuchung statt. Diese ergiebt: Sehr er¬
hebliche Gewichtszunahme (20 Pfd.). Die linke Pupille ist eine Spur weiter,
als die rechte. Beide reagiren prompt auf Lichteinfall und Convergenz. Seh¬
schärfe, Gesichtsfeld, ophthalmoskopischer Befund sind ganz normal (San.-Rath
Dr. Schreiber). Die Patellarreflexe sind lebhaft, links besteht eine nur noch
eben angedeutete Ptosis und ganz geringe Vermehrung des Tonus des linken
Facialis. Die Narbe ist reizlos, kein Druckschmerz, Knochenlappen ist fest ein-
geheilt. Der Patient erklärt sich selbst für völlig geheilt.

Nach brieflicher Mittheilung vor dem Chirurgencongress hat die Heilung
angehalten, der Patient ist als Eisenbahnbeamter wieder völlig dienstfähig.

Von den bisher beobachteten ähnlichen Fällen sind bei weitem
die meisten spinale. Krause hat bis Juni 1907 allein 6 spinale
Fälle operirt. Vorher hat Schlesinger 1898 auf den localisirten
Hydrops der Rückenmarkshäute aufmerksam gemacht und eine
Krankengeschichte nebst Obductionsbefund mitgetheilt.

Ferner haben Oppenheim, Bruns, Mendel-Adler, de
Montet, Horslev, Spiller, Munro (6 eigene, säramtlich operirte
Fälle) u. a. Beiträge zur spinalen serösen Meningitis geliefert.

Krause giebt an der Hand der Darstellung, welche Henle 1 )
von dem Bau der Arachnoidea bringt, eine einleuchtende Erklärung
der auffallenden Thatsache, dass sich solche Ansammlungen und
Spannungen des Liquor an einer umschriebenen Stelle der Rücken¬
markshäute ausbilden.

Analoge Processe an den Hirnhäuten waren bis in die neueste
Zeit unbekannt. Zwar haben die Otologen ziemlich häufig seröse
Meningitiden bei Erkrankungen des Ohres beschrieben und auch
operativ behandelt, aber hier handelte es sich um collaterale
Oedeme, welche mit der Primärkrankheit, der Otitis, klinisch und
therapeutisch eng Zusammenhängen (Körner), nicht unter dem
Bilde des Hirntumors eine selbstständige Krankheit darstellen.

So muss denn die Mittheilung von Placzek und Krause von
einer serösen circumsCripten Arachnitis des Kleinhirns als die erste
gleichartige Beobachtung am Gehirn gelten; sie stellt, wie Oppen¬
heim sagt, die Einleitung zu einem neuen Kapitel der Pathologie
und Therapie des Gehirns dar.

1) J. Henle, Xcrvenlchrc. I. S. 312.

Digitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

474

Dr. W. Wendel,

Digitized by

Einen pathologisch-anatomischen Hinweis auf diese Verhält¬
nisse giebt schon einige Jahre vorher Ströbe 1 ). Er beschreibt
cystenähnliche locale Ansammlungen von wässriger Flüssigkeit in
der weichen Hirnhaut, welche an Stellen früherer entzündlicher
Veränderungen Zurückbleiben dadurch, dass in Folge entzündlicher
Processe Verwachsungen arachnoidaler Räume sich ausbilden und
so die Communicalion eines umgrenzten Bezirkes des Arachnoideal-
raumes mit seiner Umgebung aufgehoben wird. Der Inhalt solcher
Cysten kann unter höherem Druck stehen und dadurch Compression
der benachbarten Hirnsubstanz erzeugt werden.

Nach Borchardt stammt die erste casuistische Mittheilung
einer circumscripten serösen Arachnitis der hinteren Schädelgrube
von Frazier, doch ist ihre principiclle Bedeutung erst von
Placzek und Krause gewürdigt worden. Borchardt zählt bis
zum Januar 1910 5 Fälle, ausser den erwähnten beiden von
Frazier und Plaezek-Krause einen eigenen, einen zusammen
mit Oppenheim beschriebenen und einen von Unger.

Alle diese Fälle betreffen die hintere Schädelgrube, das Klein¬
hirn. Am Grosshirn sind mir bekannt geworden ein Fall von
Sarbo im Bereiche der linken Centralregion, den Krause operirt
hat, und ein von Mysslowskaja publicirter. Der letztere, mir
nur im Referat zugänglich, entwickelte sich im Verlauf von vier
Wochen nach einer Contusion des Stirnbeines. Die Operation ent¬
leerte 30 ccm Cerebrospinalflüssigkeit. Darnach sofort Pulsation.
Der Sitz war die basale Fläche des rechten Stirnlappens.

Hierzu kommt der von mir beobachtete Fall an der Convexitiit
des linken Stirnhirns, dicht vor der Centralregion. Bei ihm ist zu
betonen, dass die orbitale Infection zwar schon von Symptomen
begleitet war, welche eine Betheiligung der Meningen anzeigten,
dass aber die Erscheinungen zurückgingen und Heilung eingetreten
zu sein schien. Nach einem freien Zeitraum von 1 Monat ent¬
wickelten sich dann die Symptome des Tumor cercbri, nahmen
schnell zu und führten in kaum 2 Wochen zum Coma. Die seröse
Meningitis fand sich dann verhältnismässig fern von der orbitalen
Eingangspforte. Offenbar war ursprünglich eine mehr diffuse Ent¬
zündung vorhanden gewesen, diese hatte sich grösstcntheils zurück-

1) Ströbe, Handbuch der pathologischen Anatomie des Nervensystems.
11)04. (Yerirl. Oppenheim, Deutsche med. Wochenschr. 1910. S. öS und
M ende 1-Adler, Derliner k 1 in. Wochenschr. 1908.)

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L'ebcr Meningitis scrosa circumscripta cerebralis.

47ö

gebildet und nur in einem durch Adhäsionen begrenzten Bezirk
war es nun zu stärkerer Exsudation und Spannung gekommen,
nachdem der orbitale Process Längst ausgeheilt war.

Die Diagnose einer solchen Affection wird nicht mit Sicher¬
heit gestellt werden können. Die Lumbalpunction versagt hier
selbst in den spinalen Fällen, ebenso wie in therapeutischer, so
auch in diagnostischer Hinsicht. Bei chronischem Verlaufe wird
die Beobachtung vielleicht differential-diagnostische Anhaltspunkte
geben. Oppenheim beobachtete eine erheblichere Neigung zu
Remissionen und Intermissionen, als sie bei Tumor die Regel sind,
ferner einen zunächst prompten Erfolg von Quecksilber und Jod
bis zum Schwänden der Stauungspapille. Erst das Recidiv war
refraetär dagegen. Aber durchgreifend ist dieser Unterschied gewisss
nicht. Ich habe vor Kurzem genau den gleichen Erfolg einer
Quecksilberkur in einem Falle gesehen, der sich später schnell
wieder verschlechterte und bei der Autopsie als diffuses Gliosarkom
des Stirnhirns erkannt wurde.

Eine entzündliche Aetiologie, ein schnellerer Verlauf, als dein
Tumor eigen, sind eher im Stande, die Meningitis wahrscheinlich
zu machen. Aber über die Wahrscheinlichkeit, die Mitberück¬
sichtigung der umschriebenen Meningitis neben anderen, raum¬
beschränkenden Processen wird man kaum hinauskommen.

Für die Therapie ist es von Bedeutung zu wissen, dass das
Exsudat der serösen Meningitis, wie bei den diffusen, so auch bei
den circumscriptcn Formen steril zu sein pflegt, selbst wenn die
Primärkrankheit infectiös w r ar. Diese Beobachtung ist so häufig
gemacht werden, dass man sich darauf stützen und eine theo¬
retisch in Betracht kommende Drainage unterlassen kann. Diese
würde das Endresultat in Frage stellen, da bekanntlich die Liquor¬
fistel wegen der Gefahr der Sccundärinfection besonders zu fürchten
ist. Auch hierin gleicht also die Operation der des Tumor cerebri,
bei welchem am besten jede Drainage, welche das Schädelinnere
mit der Oberfläche verbindet, zu unterlassen ist, wenn nicht starke
Blutung die Tamponade nöthig macht. Ein Recidiv wird vermieden
werden, wenn man die Wände der cystischen Räume abträgt, nicht
nur ansticht. Das sich bei Aufhören des Druckes vorwölbende
Hirn presst ohne jeden Zwischenraum die Arachnoidea-Pia gegen
die Dura, so dass ein Drain keinen Platz hat und durch Druck
Nekrosen machen könnte.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

476

Dr. W. Wendel,

Digitized by

Da Krause am Kückenmark umschriebene Liquoransamm¬
lungen in der Nähe von Tumoren gefunden hat, so wird man auch
am Hirn suchen müssen, ob nicht ein anderer Proccss ausserdem
vorhanden ist. Bei infectiöser Aetiologie kommt auch ein Abseess
in Frage, welcher sich mit Meningitis nicht so selten combinirt.
•Ob man, um nach anderen Processen zu suchen, das Hirn incidiren
soll, wie ich es gethan habe, oder nicht, wird man von der Be¬
deutung des Hirntheiles abhängig machen, an dem man operirt.

So klein auch die Zahl der bisher beobachteten Fälle von
cerebraler seröser umschriebener Meningitis ist, so stellen sie
doch eine erwünschte Ergänzung der bisher beschriebenen spinalen
und cerebellaren Fälle dar.

Wir müssen hiernach als erwiesen ansehen, dass,
offenbar in Folge von Verlegung der abführenden Lymph-
bahnen durch Verwachsungen bei fortbestchendcr Exsu¬
dation sich in der umschriebenen serösen Meningitis, in
allen Thcilen des Centralncrvensystems ein Process ent¬
wickeln kann, welcher, selbst wenn er auf eine infectiöse
Noxe zurückgeführt werden muss, als steril zu betrachten
ist und welcher in Bezug auf Allgemein- und Localsym-
ptomc, auf Wachsthum und damit auch hinsichtlich seiner
letalen Bedeutung einem Hirntumor gleicht und folglich
auch die gleiche Therapie erfordert.

Literatur.

Ax hausen, Zur Kenntniss der Meningitis serosa acuta. Berl. klin. Wochen¬
schrift. 1909.

Beck, Beitrag zur Meningitis serosa im Kindcsalter. .Jahrb.f. Kinderheilk. 1903.
Billroth, Ueber acute Meningitis serosa und acutes Hirnödem. Wiener med.
Blätter. 1869.

Bocnninghaus, Meningitis serosa acuta. Wiesbaden 1897.

Bonhöffer, Der erworbene Hydrocephalus. Handbuch der Neurologie. Bd.III.
S. 729 IT.

Borchardt, Operationen in der hinteren Schädelgrube. Arch. f. klin. Cliir.
Bd. 81. II. S. 386.

Bruns, Zur Frage der idiopathischen Form der Meningitis spinalis serosa
circumscripta. Berl. klin. Wochcnschr. 1903. No. 39.

Fiedler, Ueber Pleuritis rheumatica. Festschrift für Thierfelder. Leipzig 1894.
Finkelnburg, Die Erkrankungen der Meningen. Handb. d. Neuro). Bd. II.
S. 1078 tr.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr Meningitis scrosa circumscripta ccrebralis.

477

Frazier, Tumors of Cerebellum. New York 1905. No. VI. p. 115.
v. Hacker, Vortr. in der k. k. Ges. der Aerzte Wiens. Deutsche Medic.-Zeitg.
1894. No. 51.

Hansemann, Verhandlungen des Congresses für innere Medicin. 1897.
Hasslauer, UeberMenipgitis serosa. Sammelreferat. Intern. Centralbl. f.Ohren-
heilkunde. 1906.

Herzfeld, lieber Meningo-Encephalitis serosa nasalen Ursprungs. Berl. klin.

Wochenschr. 1905. No. 10. S. 263.

Horsley, British med. Journal. 1909. No. 27.

Joel, Beitrag zur Hirnchirurgie. Deutsche med. Wochenschr. 1895. No. 8.
S. 124.

Koerner, Die otitiseken Erkrankungen des Hirns, der Hirnhäute und der Blut¬
leiter. Frankfurt 1894.

Krause, Zur Kenntniss der Kückenmarkslähmungen. Verh. d. Deutschen Ges.
f. Chir. 1907. S. 598.

Kretschmann, Ein Fall von Meningitis serosa durch Operation geheilt. Münch.

med. Wochenschr. 1896. No. 16. S. 363.

I.ewi, Zeitschr. f. Ohrenheilk. Bd. 26. S. 116.

Mendel u. Adler, Demonstration zur Meningitis spinalis serosa. Berl. med.
Gesellschaft. 15. Juli 1908.

Merkens, Ueber intracranielle Complicationen der Mittelohreiterung. Deutsche
Zeitschr. f. Chir. Bd. 59. S. 70.

De Montet, Explorative Lamincktomie nach Meningitis serosa circumscripta.

Corresp.-Bl. f. Schweizer Aerzte. 1908. No. 20 u. 21.

Muck, Beitrag zur Kenntniss der otogenen Meningitis serosa. Zeitschr. f. Ohren¬
heilkunde u. f. d. Krankheiten d. Luftwege. Bd. 62. S. 221.

Munro, Circumscribed sorous raeningitis of the cord. Surgery, gynecology and
obstetrics. März 1910.

Mysslowskaja, Zur Casuistik der traumatischen serösen Meningitis. Kef. im
Centralbl. f. Chirurgie. 1911. S. 471.

Neumann, Ein Fall von abortiver Meningitis tuberculosa. Zeitschr. f. Tub. u.
Heilst. 1902. IV. 1.

Oppenheim, Beiträge z. Diagnostik d. Tumor cerebri u. d. Meningitis serosa.
Monatsschr. f. Psycb. u. Ncrvenheilk. 1906. Bd. IS. — Zur Symptoma¬
tologie u. Therapie der sich im Umkreis des Rückenmarkes entwickelnden
Neubildungen. Mittheil, aus d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1906. Bd. 15.
S. 638. — Beiträge zur Diagnostik und Therapie der Geschwülste im Be¬
reich des centralen Nervensystems. Berlin 1907. — Lehrbuch der Nerven¬
krankheiten. Berlin 1908.

Oppenheim u. Borchardt, Zur Meningitis chronica serosa circumscripta
(cystica) des Gehirns. Deutsche med. Wochenschr. 1910. No. 2. S. 57.
PJaczek u. Krause, Zur Kenntniss der umschriebenen Arachnitis adhaesiva
cercbralis. Berl. klin. Wochenschr. 1907. No. 29.

Ouincke, Ueber Meningitis serosa. Volkmann’s Sammlg. 1893. N. F. No.67.

— Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilk. 1897 u. 1909.

Kaymond, Vennin et Lahaussais, Bull, et mein, de la soc. de chir. de
Paris. T. 37. No. 26. 11. Juli 1911.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

478 Dr. W. Wendel, Ucbcr Meningitis scrosa circumscripta cerebralis.

Riebold, Ueber seröse Moningitis. Deutsche med. Wocbenschr. 1906. S.1859.
— Zur Frage der Heilbarkeit und der Therapie der tuberculösen Menin¬
gitis. Münch, med. Wocbenschr. 1906. No. 35. S. 1709.

Sarbö, Ueber einen operirten Fall von Leptomeningitis chronica circumscripta
der Centralregion. Deutsche med. Wocbenschr. 1910. No. 1. S. 28.
Schlesinger, Beiträge zur Kenntniss der Rückenmarks- und Wirbeltumoren.
Jena 1898.

Seiffer, Beitrag zur Frage der serösen Meningitis. Charite-Annal. 1899.
Spiller, Americ. Journ. of the med. Sciences. 1909.

Stroebe, Handbuch der pathol. Anatomie d. Nervensystems. 1904.

Unger, Ein operirter Fall von Arachnitis circumscripta syphilitica der hinteren
Schädelgrube. Berl. klin. Wochenschr. 1909. No. 5.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXII.

Erfahrungen über die chirurgische
Behandlung des Magengeschwüres.

Von

Dr. Franz von Fink.

Primarius des allgera. Krankenhauses in Karlsbad.

Das Ulcus ventriculi pepticum bildete im Jahre 190(5 am
Chirurgencongress eines der Hauptthemen der Verhandlung. Das
Referat darüber erstattete Krönlcin. In der Discussion über die
Frage, ob Gastroenterostomie oder Resection, hatte sich die Mehr¬
zahl der Chirurgen für erstere ausgesprochen. Nur wenige (Rüdiger,
Nötzel und Andere) vertraten in der Behandlung einen radicalen
Standpunkt. In der Folgezeit haben auch Riedel und Payr das
Ulcus callosum, insbesondere jenes des Magenkörpers resecirt
und dieses Operationsverfahren als Methode der Wahl in Vor¬
schlag gebracht. Für die ßeurtheilung eines Operationsverfahrens
ist, wie schon Krönlein hervorgehoben hatte, nicht der augen¬
blickliche Erfolg, sondern allein das Dauerresultat maassgebend.
Dieses hatte um so mehr Anrecht auf allgemeine Gültigkeit und
Anerkennung, je grösser die Zahl ist, auf die es sich stützt, je
genauer und je länger der Krankheitsvcrlauf verfolgt wird.

Diese Thatsache bestimmte mich, dass ich über die von mir
gemachten Beobachtungen und Erfahrungen berichte. Zwar ist mein
Material im Vergleich zu dem der grossen Kliniken der Haupt¬
städte nicht so gross an Zahl, doch kommt ihm zweierlei zu Gute:
Einmal, dass ich in der Lage bin, über die Erfolge bei sämmt-
liehen Fällen zu berichten, zweitens, dass die Trias der klinischen
Beobachtungen, Diagnose, Operation und Verlauf durch eine Hand
gegangen ist, wodurch die ßeurtheilung an Einheitlichkeit in der
Auffassung und Durchführung gewinnt.

Digitized by

Gck igle

Original ffom

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

480

Dr. F. v. Fink,

Digitized by

Vom Jahre 1897 an wurden von mir 60 Fälle, und zwar
51 von Ulcus ventrieuli und 9 von Ulcus duodeni operirt 1 ). Die
Einbeziehung des letzteren findet darin ihre Berechtigung, dass
pathologisch-anatomisch das Ulcus in einzelnen Fällen zum Theil
nach dem Magen, zum Theil nach dem Duodenum übergreift, dass
das klinische Bild die gleiche Erscheinung darbietet und eine
Differenzirung eines Ulcus des Magens von dem des Duodenums
vor der Operation überhaupt nicht oder wohl nur in den äusserst
seltensten Fällen möglich ist. Die Gemeinsamkeit der klinischen
Erscheinungen bedingt auch die Gemeinsamkeit der Bearbeittung.

Die Bcurtheilung des Materiales nach der Art der ausgeführten
Operationen und ihrer Zahl gewährt keinen genügenden Einblick
in die Pathologie des Leidens, da bei ein und demselben Processe
von verschiedenen Chirurgen verschiedene Operationsmethoden in
Anwendung kommen.

Auf Grund dieser Erwägung komme ich zu dem Schlüsse, dass
nur der bei der Operation erhobene pathologisch-anatomische Be¬
fund am Magen und Duodenum allein für die ßeurtheilung des ein¬
zuschlagenden Operationsverfahrens, des augenblicklichen und
ferneren Resultates maassgebend sein kann.

Vom pathologisch-anatomischen Standpunkte aus lassen sieb
die Magengeschwüre in zwei Gruppen theilen: Das Magengeschwür
in seinem acuten und seinem chronischen Stadium. Das acute
Stadium ist charakterisirt durch den fortschreitenden Zerfall, das
chronische durch bindegewebige Proliferation mit Tendenz zur
Heilung, welche zu narbigen Verengerungen mit den bekannten
Folgczuständen führt.

Das Ulcus in seinem fortschreitenden Zerfall verlangt in zwei
Stadien dringend den chirurgischen Eingriff: Im Momente der zu¬
nehmenden Blutung und in dem Momente, in dem es, die Magen¬
wand durchbrechend, zur acuten Perforation in die Bauchhöhle
führt. Es liegt in der Natur des Leidens, dass der acut ver¬
laufende Process jederzeit in den chronischen und umgekehrt der
chronische in den acuten übergehen kann.

Im chronischen Stadium, welches durch bindegewebige Pro¬
liferation mit der Tendenz zur Narbenbildung charakterisirt i>t.
kommt der Chirurg bei 3 pathologisch-anatomischen Zuständen in

1) Seit Fertigstellung dieser Arbeit sind weitere 15 Fälle operirt wurden.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magengeschwüres. 4SI

die Lage, operativ einzugreifen. Die erste Gruppe der Verände¬
rungen ist gegeben durch den Sitz des Magengeschwüres am oder
nahe dem Pylorus mit den Folgezuständen der narbigen Verengung
des Magenmundes und Erweiterung des Magens, die zweite Gruppe
durch den Sitz des Geschwüres in der mittleren Region des Magen¬
körpers, welches in seinem Verlauf durch narbige Schrumpfung
zum Sanduhrmagen führt oder bei callöser Beschaffenheit die
Nachbarorgane in Mitleidenschaft zieht, die dritte Gruppe endlich,
in welcher der Sitz des Geschwürs sich nicht bestimmen
lässt. Das Geschwür ist entweder an der vorderen oder
hinteren Wand des Magens oder im Fundus localisirt, seltener
an der Cardia. Der geschwürige Process als solcher oder seine
Folgczustände, narbige Verwachsungen und Stränge, geben während
ihres chronischen Verlaufs zu schweren Störungen Anlass, sei es
zu öfter wiederkehrenden, mehr oder weniger heftigen Blutungen,
sei es zu anhaltenden, von der Nahrungsaufnahme unabhängigen,
meist jedoch nach derselben auftretenden quälenden Schmerzen,
welche die Ernährung des Patienten wesentlich beeinträchtigen und
eine Anämie und Gewichtsabnahme mit schweren allgemeinen Folge¬
zuständen herbeiführen.

Von diesem eben dargelegten pathologisch-anatomischen Stand¬
punkt aus lassen sich meine 60 Fälle in folgender Weise gruppiren:

Im acuten Stadium wurde 17 Mal operirt, 4 mal wegen Blutung,
13 Mal bei acuter Perforation. Ueberdies sind noch weitere 5 Fälle
von Perforation zur Beobachtung gekommen, in welchen ich von
einem Eingriffe abgesehen habe, da die localen und Allgemein¬
erscheinungen so hochgradige waren, dass ein Eingriff ohne Erfolg
geblieben wäre.

Im chronischen Stadium wurde 43 Mal operirt, 26 Mal wegen
Stenose des Pylorus, 8 Mal bei Sanduhrmagen, 9 Mal in Fällen, in
welchen eine Localisation der pathologischen Veränderungen nicht
möglich war mit Symptomen, die auf narbige Veränderungen in
der Magenwand, auf Verwachsungen und die dadurch bedingten
motorischen Störungen und Veränderungen des Magenchemismus
hinwiesen.

Die Blutung, welche die Operation erheischt, ist ihrem Grade
nach verschieden, je nachdem sic einen foudroyanten Charakter an-
nirnmt oder in grösseren oder kleineren Zwischenräumen, sich wieder¬
holt. Bei beiden Verlaufsarten wurde je 2 Mal operirt.

Archiv für klin. Chirurgie. lid. Heft 2.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

482

Dr. F. v. Fink,

Digitized by

Die 2 Fälle der profusen Blutung zeigen in ihrem pathologisch-
anatomischen Befund eine Analogie: Nach Eröffnung des Abdomens
konnte ich mit der eingehendsten Palpation keinen anatomisch
nachweisbaren Anhaltspunkt für ein Geschwür finden. Wegen des
schweren Zustandes der Pulslosigkeit vermied ich jeden Eingriff
und schloss in beiden Fällen die Bauchwunde; in dem einen Fall
stand die Blutung, der Patient erholte sich unter Anwendung der
bekannten Maassnahmen, in dem anderen trat nach constantem
Bluterbrechen 3 Tage nach der Operation der Tod ein. Bei der
Obduction zeigte cs sich nun, dass multiple, kleine, versteckte, auf
die ganze Magenfläche verstreute Geschwüre sich vorfanden, eben¬
solche im oberen Abschnitte des Jejunums zur Blutung in den
Darm Anlass gegeben hatten. Magen, Duodenum und Darm waren
mit Coagulis angefüllt. Die mikroskopische Untersuchung der
Geschwüre erwies den tuberculösen Charakter. Ergänzend zu diesem
Befund machte der Vater nachträglich die Angabe, dass in der
Familie Erkrankungen von Tuberculosc ihm nicht bekannt sind,
dass das Leiden des Kranken sich an eine Ferienreise anschloss,
während welcher er Studentenherbergen besuchte und dort viel
rohe und ungekochte Milch trank.

Die 2 Kranken mit der öfter wiederkehrenden Blutung zeigen
ebenfalls in Bezug auf ihren Verlauf eine Uebereinstimmung. ln
dem einen Falle trat 5 Tage, bevor ich den Patienten sah, eine
heftige Blutung auf. Während der folgenden Tage kam es noch
zu weiteren leichteren Blutungen, in der Nacht, bevor ich den
Patienten operirte, neuerlich heftige Blutung. Bei der Operation
fand sich nahe dem Pylorus ein Ulcus. Es sass an der kleinen
Curvatur an der hinteren Fläche des Magens. Das fünfkronenstiiek-
grosse Ulcus zeigte den Charakter eines callösen Geschwürs mit
Ucbergreifen auf die Leber. Nach der Gastroenterostomie Sistiren
der Blutung. Im zweiten Falle war der objective Befund ein
anderer. Das Ulcus sass am horizontalen Ast des Duodenums,
bedingte eine Infiltration der hinteren Wand, griff auf Pylorus und
Magen über, so dass ein Segment des Ulcus sich in letzteren hinein-
erstreckte. Bei der Gastroenterostomie zeigte sich der Magen mit
Coagulis angefüllt. Eine Magenblutung kehrte nicht mehr wieder,
jedoch hielten die theerartigen Stühle noch längere Zeit an.

Bei den Kranken mit diffuser Blutung hatte ich in Erwägung
gezogen, ob es nicht angezeigt gewesen wäre, die Gastrotomie zu

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magengeschwüres. 483

machen, um das Ulcus aufzusuchen. Deshalb war ich bei der Ob-
duction auf die Klarstellung des pathologisch-anatomischen Be¬
fundes sehr bedacht. Der Befund von multiplen kleinen Geschwüren
im Magen und oberen Abschnitt des Jejunums zeigte mir, dass ein
Versuch, durch die Gastrotomie die blutende Stelle aufzufinden und
die Blutung zu stillen, nicht möglich gewesen wäre. Die Multipli-
cität und die Kleinheit der Geschwüre, die Blutmassen im Magen
hätten bei der Operation die grössten Schwierigkeiten bereitet.
Nach Entfernung der ßlutcoagula wäre die Auffindung der kleinen
Geschwüre unmöglich gewesen, die über den ganzen Magen ver¬
streut waren. Dazu war es nicht eine Blutung aus einem grösseren
Gefusse, die Blutung war eine parenchymatöse und aus sämmt-
lichen kleinen Geschwüren des Magens und Darmes erfolgt. Daraus
ergiebt sich, dass in jenen Fällen, in welchen objectiv nachweis¬
bare Veränderungen eines Ulcus sich nicht vorfinden, man mit der
Möglichkeit rechnen muss, dass sich multiple, versteckte, ober¬
flächliche, parenchymatöse, blutende Geschwüre finden, deren Sitz
uud Constatirung auf die grössten Schwierigkeiten stösst. Dies ist
der Grund, weshalb ich unter solchen Umständen mehr für ein
conservativcs Vorgehen bin, um nicht durch die Gastrotomie, die
Entfernung der Blutgerinnsel, das lange Suchen die ohnehin ge¬
schwächte Kraft des Patienten noch mehr zu gefährden und die
parenchymatösen Blutungen durch die mehrfachen Manipulationen
noch mehr anzuregen. Aber auch in dem Fall von Ulcus duodeni
mit Uebergreifen auf den Magen wäre ein Aufsuchen zwecks
Blutstillung mit gleich grosser Schwierigkeit, verbunden gewesen.
Auch hier war neben den den Magen ausfülienden Coagulis die
läge des Geschwüres im Magen und Duodenum für eine Gastro-
und Duodenotomie und nachfolgende Resection nicht günstig.

Auf Grund der gemachten Erfahrung bin ich der Ansicht, dass
bei foudroyanten Blutungen ein Eingriff nur selten indicirt ist, da,
wie io den meinen, die Anämie und ihre consccutiven Erscheinungen
ein Aufsuchen der Blutung gefahrvoll machen, im Gegentheil, das
durch Coagulis erschwerte Suchen nach der Blutung, die Multipli¬
eitat, die Kleinheit und Oberflächlichkeit der Geschwüre die Gefahr
noch steigert, ja die Stillung unmöglich macht. Ich würde daher
den Eingriff bei der profusen Blutung nur auf jene äusserst seltenen
lalle beschränken, in welchen die Diagnose des Sitzes des Ge¬
schwüres die leichte Auffindbarkeit, eventuell Exeision ermöglicht.

31*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

484

Dr. F. v. Fink

Digitized by

In den Füllen der öfter wiederkehrenden Blutungen halte ich die
Operation indicirt, da der im Geschwür sich abspielende ulcerative
Process nebst der Blutung auch noch die Perforation vorbereiten
und nach sich ziehen kann. Damit sei jedoch nicht gesagt, dass
man in jedem Fall von foudroyanter Blutung von dem Eingriff
absehen soll. Es wird gewiss Fälle geben, und in der Literatur
sind solche verzeichnet, in welchen es möglich sein wird, die
Blutung zu stillen und den Kranken aus seiner Gefahr zu befreien.

Der dritte Fall, in welchem das Geschwür gefunden, Aus¬
dehnung und Befund genau festgestellt werden konnte, giebt den
besten Beweis dafür. In diesem Falle war die Frage zu ent¬
scheiden, ob es nicht zweckmässig ist, das Ulcus, welches einen
ausgesprochen callösen Charakter zeigte, zu reseciren, damit die
Blutung zu stillen und zugleich auch das Ulcus zu entfernen. Auch
in diesem Fall zog ich in Anbetracht des Kräftezustandes und der
Grösse des Eingriffes die Gastroenterostomie vor, während ich in
den beiden ersten Fällen wegen der Schwere des Zustaudcs auch
diese Operation vermeiden wollte. Die Resection des Antrum pylori
war im Falle 3 ein viel zu schwerer Eingriff. Sowohl die Dauer
derselben als auch der Anspruch an die Resistenzfähigkeit de»
Kranken ist ein viel zu grosser, während die Gastroenterostomie
als ein verhältnissmässig leichter Eingriff bezeichnet werden muss.

Bei Blutungen gilt somit der Grundsatz, den Eingriff möglichst
kurz, einfach und schonend zu gestalten. In Fällen, in welchen
ich einen Tumor als den Sitz des Geschwürs nicht nach weisen
konnte, beschränkte ich mich auf die Incision und Constatirung
dieses Befundes und sah von einer Gastrotomie und Gastroentero¬
stomie ab. In Fällen, in welchen das Ulcus gefunden worden ist.
wurde die Lage und Ausdehnung berücksichtigt und dementsprechend
die Operation gewählt. Es war dies die Gastroenterostomia posterior
unter Berücksichtigung der oben angeführten Grundsätze.

Auf die zweite Gruppe, die acuten Magenperforationen, ent¬
fallen 13 Kranke. Von diesen wurden 5 geheilt, 8 sind gestorben.

Bei den 5 Geheilten ergiebt sich bezüglich des Sitzes eine
auffallende Uebereinstimmung. Das Geschwür lag an der kleinen
Curvatur mehr an der vorderen Fläche des Magens, unmittelbat
angrenzend an das Antrum pylori. Bei 2 Fällen mit acuter Per¬
foration in die freie Bauchhöhle war es überdies von der Leber
bedeckt, mit ihr jedoch nicht verwachsen. Beim Emporheben des

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magengeschwüres. 485

Leiterrandes liess es sich sofort auffinden. In 3 anderen Fällen
war cs zufolge des günstigen Sitzes zu Verwachsungen mit der
unteren Leberfläche gekommen, die Magenwand war bereits durch¬
brochen, durch die Verwachsung aber hatte die Leber dem Durch¬
bruch in die freie Bauchhöhle vorgebeugt. Ebenso günstige locale
Bedingungen für den Abschluss des Geschwüres, für die Bildung
von Verwachsungen bestanden in 2 anderen Fällen. Hier war es
zufolge der langen Dauer des Krankheitsprocesscs zur Perforation
in die Verwachsung mit folgender Entleerung des Eiters nach der
Bauch wand und in den subphrenischen Raum gekommen. Durch
den Abschluss des Oberbauchraumes wurde der Process localisirt,
die allgemeine Peritonitis verhindert. Wir sehen somit, dass die
Lage des Geschwürs an der kleinen Curvatur die Operation er¬
leichtert, dass sic günstige Bedingungen setzt, die drohende Per¬
foration zu verhindern, den Oberbauchraum durch Verwachsungen
abzuschliessen und dadurch die Localisation beschränken hilft.

Der Sitz des Geschwüres scheint auch in Beziehung zu den sub-
jectiven Beschwerden der Kranken zu stehen, indem die Erschei¬
nungen nicht mit solcher Intensität zur Wahrnehmung kommen.
Diesem Umstande möchte ich cs zuschreiben, dass in 2 Fällen
erst kurze Zeit vor der Perforation die ersten Beschwerden auf¬
getreten sind, in dem einen Falle 14 Tage, in dem anderen 1 / 4 Jahr
vor Durchbruch. In den 3 anderen Fällen traten nur zeitweise
Störungen auf, nach welchen das Leiden wieder lange Zeit symptom-
los blieb, sodass die Patienten die Schwere des Leidens unter¬
schätzten. Die Ursache hierfür ist wohl darin zu suchen, dass
der Sitz des Geschwüres keine groben mechanischen und motorischen
Störungen bedingte und bei Berücksichtigung einer entsprechenden
Diät auch der Chemismus keine schweren Veränderungen erfahren
hat. Die Zunahme der anfänglich geringen Beschwerden wurde
durch den in die Tiefe fortschreitenden Zerfall des Geschwüres,
durch das Uebergreifen auf das Peritoneum bedingt und hatte, je
nachdem der Abschluss durch das Lebergewebe ein mangelnder
oder vollständiger war, den Durchbruch in die freie Bauchhöhle
oder die Abkapselung zur Folge.

Bei den 8 Kranken, die an der Perforation des Ulcus ge¬
storben sind, ist die Todesursache durch mannigfache, die Per¬
foration begleitende Complicationen sowie die Combination des
Ileus mit der Erkrankung anderer Organe bedingt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

486

Dr. F. v. Fink,

Digitized by

Die die Perforation begleitende Complication ist entweder die
Hämateraesis oder die Anwesenheit von mehreren Geschwüren,
welche nach der Perforation des einen Geschwüres in weiterer
Folge den Verlauf coinplicirte oder die Unmöglichkeit, das Ge¬
schwür bei der Operation aufzufinden. Die Ursache dieser Un¬
möglichkeit war bedingt einerseits durch die versteckte Lage des
Geschwüres, andererseits durch die zufolge dieser Lage erfolme
umschriebene Begrenzung der Perforation zwischen hinterer Magen¬
wand und Pankreas.

Von den Combinationen ist es das gleichzeitige Auftreten v<<n
Erkrankungen in einem anderen Organe, bei welchen das andere
Organ die Veranlassung zur Operation gab, während das Ulcus im
Verlauf der Heilung dieser Operation durch seine zerstörende Per¬
foration plötzlich in Erscheinung trat.

Einen wesentlichen Factor bei diesen Complicationen und
Combinationen bildet der Sitz des Geschwüres. Von diesen 8 Ge¬
storbenen war der Sitz 5 Mal im Duodenum, 3 Mal an der hinteren
Magenwand. Durch den Sitz des Geschwüres im Duodenum in
der rechten Abdominalhälfte wurde das durch die Perforation her¬
vorgetretene Krankheitsbild verschleiert und die Operation sehr
erschwert. Zu Folge dieser Lage senkte sich der ausgetretene
Darminhalt in der rechten Bauchhälfte bis zum Coecum und der
Appendix, bedingte Schmerzen in der rechten Bauchhälfte, um¬
schriebene Spannung, alles Symptome, die auf eine Appcndicitis
hinweisen, dies um so mehr, als gleich dieser der vorher symptom¬
lose Verlauf mit nur geringen Symptomen die Veranlassung zur
Diagnose Appcndicitis giebt. In diesen Fällen kommt es in Folge
der raschen Senkung des Duodenuminhaltes zur Reizung in der
Coecalgegend, zur Ansammlung von reichlichem Secret, zu inten¬
siveren Reizerscheinungen des Peritoneums als an anderen Urten.
Diesem Umstande ist cs auch zuzuschreiben, dass die Serosa der
Appendix einen so intensiven Grad der Reizung zeigt, dass man
glaubt, den Erkrankungsherd vor sich zu haben und mit der Ent¬
fernung der Appendix das Leiden beschränkt zu haben. Dies war
bei 2 Kranken der Fall. Durch diese ablenkcnden, die Diagnose
erschwerenden Symptome wird auch die Operation erschwert: die
Incision über dem Poupart’schen Band, die Klarlegung der \er¬
hält nissc in der Fossa iliaca, die Ansammlung von Eiter ii»
kleinen Becken, die Injeetion und Schwellung der Serosa der

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magengeschwüres. 487

Appendix concentriren die Aufmerksamkeit auf den Blinddarm.
Ein für die Differentialdiagnose wesentliches Symptom tritt dabei
in Erscheinung: die Beschaffenheit des Secretes. Während bei den
Appendicitiden das Secret meist einen fäculenten Geruch hat und
Eiterbesehaffenhcit zeigt, ist das vom Duodenum herabgesenkte
wenig übelriechend, mehr dünnflüssig und licht. In solchen Fällen
ist eine Verlängerung der Incision resp. ein Schnitt zur Feststellung
des Befundes am Duodenum nothwendig. In einem Falle wurde
thatsächlich das Ulcus des Duodenums gefunden, die pathologischen
Veränderungen waren jedoch zu weit fortgeschritten, sodass der
Patient dem Leiden erlag.

Beim Sitz des Geschwüres an der hinteren Magenwand steigern
sieh die diagnostischen, nicht minder die Schwierigkeiten bei der
Operation in noch höherem Grade. In dem einen Fall wurde, wie
im Vorausgehenden auseinandergesetzt, die Diagnose Appendicitis
gestellt, der Localbefund als für eine solche nicht hinreichend vor¬
gefunden, der Schnitt im Epigastrium ausgeführt, der ganze Magen
und Duodenum abgesucht und doch war es nicht möglich, ein
Geschwür zu finden. 7 Tage nach der Operation zeigte sich bei
der Obduction, dass das Geschwür an der hinteren Magenwand
sass. die Perforation durch die günstige Lage zum Abschluss kam
und erst nach Bildung eines zuerst umschriebenen Abscesses mit
folgender Perforation zur allgemeinen Peritonitis geführt hatte.
Einen ähnlichen Befund zeigte der zweite Fall. Hier war es aber
die Hämorrhagie, welche den Tod herbeiführte.

Noch schwieriger gestaltet sich das Vorgehen in Fällen, in
welchen mehrere Geschwüre im Magen sich finden. Die Perforation
eines an der kleinen Curvatur gelegenen, von der Leber gedeckten
Geschwüres wurde vorgefunden, von hier aus ein Drainrohr zur
Ernährung durch das Duodenum geführt. Das Befinden des Kranken
besserte sich. 7 Tage nach der Operation traten plötzlich neue
Symptome auf, als deren Ursache bei der Obduction die Perforation
eines zweiten an der hinteren Magenwand gelegenen Geschwüres
vorgefunden wurde.

Neben den erwähnten Complicationen ist es die Combination
des Ulcus mit der Erkrankung anderer Organe, welche den letalen
Ausgang veranlasste. Bei einem Fall von Cholelithiasis wurde die
Cholcdoehotomia transpancreatica ausgeführt. Der Heilungsverlauf
war günstig, am 12. Tage ging der Patient an Peritonitis zu

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

488

Dr. F. v. Fink,

Digitized by

Grunde, als deren Ursache ein das Duodenum perforirendes, unter
den eben beschriebenen Erscheinungen verlaufendes Ulcus consta-
stirt werden konnte.

Das Operationsverfahren in dieser Gruppe hängt ab von den
Vorgefundenen pathologischen Veränderungen. Hat das Geschwür
zur Perforation in den Oberbauchraum geführt, ist der Perforations¬
herd abgesackt, führt derselbe zu einer Entleerung nach der Rauch¬
wand zu, dann beschränkt sich die Operation auf die Spaltung des
Abscesses; greift die Absackung auf den subphrenischen Raum oder
in andere Abschnitte des Oberbauchraumes über, so wird derselbe
eröffnet. Hat die Perforation in die freie Bauchhöhle stattgefunden,
sodass sich das Geschwür bei der Eröffnung der Bauchhöhle so¬
fort präsentirt oder ist dasselbe von der unteren Leberfläche be¬
deckt, hat sich der Magen- oder Duodcnalinhalt in die freie Bauch¬
höhle entleert, dann habe ich die Bauchhöhle weit bis nahe an die
Symphyse eröffnet, um den ganzen Magen- und Duodenalinhalt aus¬
zutupfen, das kleine Becken von demselben und der Vorgefundenen
Transsudationsflüssigkeit zu reinigen, die ganze Bauchhöhle mit
Kochsalzlösung auszuspülen. Hierauf wird die Bauchwand bis auf
den oberen Wundwinkel genäht, das Ulcus durch eine einreihige
Naht geschlossen und mit einem Tampon bedeckt, welcher nach
aussen geleitet wird. In Fällen, in welchen das Ulcus zur Per¬
foration der kleinen Magencurvatur geführt hat und zur folgenden
innigen Verwachsung mit der unteren Leberfläche, sodass diese an-
gedaut wird, werden die Verwachsungen gelöst, das Magenuleus
freigelegt, durch eine zweireihige Naht geschlossen und die ganze
Wundhöhle durch einen Tampon nach aussen drainirt. In jenen
Fällen, in welchen die Appendicitis vorgetäuscht wurde, wird die
Incision über dem Poupart’schen Bande gemacht und, wenn der
pathologisch-anatomische Befund mit der Schwere der klinischen
Erscheinungen nicht correspondirt, die Incision in der Medianlinie
ausgeführt und nach den eben beschriebenen Grundsätzen ver¬
fahren. Das perforirte Geschwür wurde conscrvativ behandelt,
durch eine scromusculäre Naht übernäht und tamponirt, da für
diese Fälle in erster Reihe die Erhaltung des Lebens, in zweiter
Reihe erst die günstigen Bedingungen für die Heilung des Ileus
in Betracht kommen. Von dem von Nötzel angegebenen Ope¬
rationsverfahren der Exstirpation und Resection wurde kein Ge¬
brauch gemacht.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magengeschwüres. 489

x\ra oder nahe dem Pylorus sitzende chronische Ulcera und
deren Folgezustände wurden 26 Mal beobachtet. Sie boten in
Bezug auf die Ausdehnung und Beschaffenheit verschiedene Bilder.

So wurde in 8 Fällen bei der Operation ein Ulcus constatirt,
welches den Pylorus, die grosse und kleine Curvatur zum Theil
oder nahezu ganz occupirte, eine harte Geschwulst darstellte und
zur Stenose führte. In einzelnen Fällen hat die Veränderung auf
die Leber und die Gallenblase übergegriffen, zu Verwachsungen
mit beiden geführt, sodass es schwierig war, für den ersten Augen¬
blick zu entscheiden, ob der entzündliche Process seinen primären
Sitz am Pylorus oder in der Gallenblase hatte. In anderen Fällen
war das Ulcus auf den Magenkörper übergegangen, die Grösse der
entzündlichen Veränderungen war es, welche den Eindruck eines
Lareinoms machten, und dieser wiederum bestimmend, dass die
Gastroenterostomie durch die Resection des Pylorus ersetzt wurde.
Mitbestimmend für die Beurthcilung war in diesen Fällen insbe¬
sondere die Beschaffenheit der Lvmphdrüsen. Sowohl die Drüsen
im Ligamentum hepatogastricum wie jene an der grossen Curvatur
waren zwar in unmittelbarer Nähe der Geschwulst vergrössert, in
weiterer Entfernung fehlten sie. Auch war der Charakter dieser
Drüsen ein anderer wie bei Carcinom; sie zeigten mehr eine succu-
lente Beschaffenheit. Diese Beobachtung konnte ich in mehreren
lallen machen und thatsächlich waren die Bedingungen für die
Resection des Tumors verhältnismässig günstiger als bei Carcinom.
Beifügen will ich allerdings, dass diese groben anatomischen Ver¬
änderungen allein nimmermehr maassgebend sein können, dass das
definitive Urthcil, ob eine Narbe oder callöses Ulcus oder ein
Carcinom vorliegt, nur durch den mikroskopischen Befund ent¬
schieden werden kann.

In einer zweiten Gruppe boten die chronischen Veränderungen
das ausgesprochene Bild eines runden Magengeschwüres mit um¬
schriebener Localisation unmittelbar am Pylorus mit narbigen Ver¬
änderungen, Verdickungen über der Serosa und eines leicht ent¬
zündlichen Oedemes in der Umgebung, sodass schon durch die
grobe anatomische Untersuchung die Diagnose festgestellt wurde.

In einer dritten Gruppe war der in der Magenschleimhaut
localisirte entzündliche Process auf die kleine Curvatur allein be¬
schränkt, reichte nicht unmittelbar, doch sehr nahe an den Pylorus
heran und bot einen verschiedenen Durchmesser von 1 bis 4 cm.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

490

Dr. F. v. Fink

Digitized by

Während es in der ersten Gruppe zu einer verhältnissmässig stärkeren
Dilatation des Magens mit consecutiver Hypertrophie in der Wand
kam, war die Dilatation des Magens in den beiden letzten Gruppen
eine relativ geringe.

Eine vierte Gruppe von Geschwüren zeichnete sich dadurch
aus, dass die Lage an der hinteren Magenwand festgestellt werden
konnte. Das Geschwür hatte die Grösse eines Daumengliedcs und
war zu Folge seiner Lage und geringen Ausdehnung überhaupt
schwer zu finden.

In der fünften Gruppe hatte das Geschwür, am Pylorus sitzend,
zum Theil die ganze Circumferenz, zum Thcil nur die obere ein¬
nehmend, von hier auf das Duodenum übergegriflen. Auch hier
waren Verwachsungen besonders zwischen dem horizontalen Ast
des Duodenums und der unteren Leberfläche constatirt worden.

In einer sechsten Gruppe war das Duodenum allein der Sitz
des Geschwürs, in einem Falle der horizontale, in einem anderen
der verticale Schenkel des Duodenums. In diesem letzteren Fall
hatte das Geschwür die Ausdehnung von 4 cm, im ersteren kam
es zur Verwachsung des Ulcus mit der Gallenblase. Wegen der
ausgesprochenen Erscheinungen von Cholelithiasis wurde die Ope¬
ration ausgeführt, es fand sich auch thatsächlich ein Stein in der
Blase, doch zugleich ein Ulcus am horizontalen Ast. Bei dem
Versuche, die Gallenblase zu exstirpiren, musste ich mich auf die
Resection des Poles beschränken. Dabei wurde fcstgestellt, dass
das Ulcus nicht in der Gallenblase, sondern im Duodenum seinen
primären Sitz hatte. Die Gallenblasenwand war hypertrophisch,
während das Ulcus die deutlichen Charaktere eines circularen, mit
aufgeworfenen Rändern versehenen Substanzverlustes in dem
Duodenum aufwies. Zwischen beiden bestanden innige Ver¬
wachsungen, welche die Exstirpation der Gallenblase contraindi-
cirten.

In der 7. Gruppe endlich war das Geschwür der Ausheilung
entgegen gegangen und durch narbiges Gewebe substituirt. In
einem Falle war die Narbe circular am Pylorus gesessen mit ge¬
ringer Stenose; in anderen war die Strictur eine hochgradige und
noch zwei kleine Geschwüre zu tasten. Bei einem dritten bestanden
neben der Strictur noch Verwachsungen mit der Leberfläche. Die
circulare, direct am Pylorus sitzende Narbe war die häufigste. Sie
bot das typische, charakteristische Bild einer nahezu vollständigen

Go^ 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magengeschwüres. 491

Undurehgängigkeit mit grosser Dilatation des Magens und allen
Folgezuständen. Wir sehen somit, dass der entzündliche Proccss
an oder nahe dem Pylorus mit l’cbergreifcn auf das Duodenum in
Bezug auf Grösse, Beschaffenheit und sein Verhalten zu der Um¬
gebung die mannigfachsten Bilder darbietet.

Das Operationsverfahren bestand in der Mehrzahl der Fälle in der
Gastroenterostomie. Nur in jenen Fälllen, in welchen Zweifel über die
Natur des Leidens obwalteten, der Verdacht eines Carcinoms vor¬
lag. wurde die Resection gemacht. Dementsprechend beträgt auch
die Zahl der Gastroenterostomien für diese Gruppe 18. Es wurde
die Gastrocnterostomia posterior nach der Methode von Hacker
ausgeführt und zwar in der Weise, dass der im Sinne der gleich¬
laufenden Peristaltik von Magen und Jejunum an die hintere Magen¬
wand angelegte Schenkel des Jejunums möglichst kurz, oft nur
einige Ccntimcter, höchstens 6 cm lang war. Thatsächlich hatte
ich weder bei der Gastroenterostomie wegen Ulcus noch bei jenen
wegen Carcinoms jemals Erscheinungen eines Circulus oder einer
Occlusion beobachtet, so dass ich wegen mechanischer Störungen
eine zweite Operation vorzunehmen niemals gezwungen war. Die
Gastrocnterostomia antecolica wurde zwei Mal ausgeführt, die Re¬
section nach Billroth I und nach Billroth II je drei Mal.

Am Magenkörper war das Ulcus in 9 Fällen localisirt. Die
bei der Operation Vorgefundenen pathologischen Veränderungen
lassen sich in folgende Gruppen einthcilcn: 1. Veränderungen, die
einen mehr narbigen Charakter an sich tragen. Das Ulcus bildet
einen den Magenkörper in einer grösseren oder kleineren Entfernung
vom Pylorus einnehmenden Ring, durch welchen der Magen in
zwei Tlieile getrennt wird, in einen grösseren cardiawärts und in
einen kleineren pyloruswärts gelegenen. Derartige Veränderungen
konnten bei 4 Kranken constatirt werden. Auffallend ist bei diesen
Kranken die lange Dauer des Leidens, 12—15 Jahre sind seit
Beginn desselben verstrichen. Diese lange Dauer spricht dafür,
dass an Stelle des acuten Entzündungsprocesses im Ulcus das
narbige Stadium getreten ist. In der 2. Gruppe trug das Geschwür
noch mehr die Symptome eines callösen Ulcus. Es hatten zwar
die centralen Partien den narbigen Charakter angenommen, den
Magen durch diese narbige Strictur in zwei ungleiche Hälften ge¬
lheilt. die Umgebung der Narbe hatte aber noch eine geschwulst¬
artige Beschaffenheit, so dass der Eindruck des Geschwürs der

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

492

Dr. F. v. Fink,

Digitized by

eines Carcinoms war. In diesen Fällen war auch das ganze Netz
an das Ulcus herangezogen und zeigte eine blumenkohlartige Ver¬
änderung; das Colon transversum war an die Magenwand direct
angeklebt, die Veränderungen waren sehr weit auch auf die Um¬
gebung vorgeschritten. In dieser Gruppe bildete die kleine Cnr-
vatur den Sitz eines Ulcus, welches 3 Querfinger vom Pylorus ent¬
fernt, cm nach der Cardia zu sich erstreckte und auf die vordere
und hintere Wand Übergriff; dadurch wurde die grosse Curvatur
an die kleinere herangezogen und die einer Sanduhr ähnliche Form
des Magens bewirkt. Diese Beobachtung wurde in 3 Fällen ge¬
macht; in 2 licssen sich auch noch einige Verwachsungen mit dem
Pankreas nachweisen, wodurch der ganze Magen förmlich ini-
mobilisirt wurde. In diesen Fällen dauerte das Leiden 2—5 Jahre.
Die 3. Gruppe ist durch die grösste Ausdehnung des Processes
ausgezeichnet und dadurch charakterisirt, dass die Dauer des Leidens
von den Patienten relativ kurz angegeben wird. Weiter zeichnete
sie sich insofern aus, als die Veränderungen den höchsten Grad
in Bezug auf Ausdehnung und Uebergreifen auf die Umgebung auf¬
wiesen. In diesen zwei Fällen war die kleine Curvatur der Sitz
des Ulcus; es erstreckte sich bis in die Nähe des Antrum pylori
und reichte 12 cm nach der Cardia zu. In beiden war die Leber
direct herangezogen, die Magenwand perforirt und nur die innige
Verwachsung mit der Leber verhinderte die Perforation. Man
konnte durch den eingestülpten Magen die untere Leberfläche
deutlich fühlen, wie ja auch bei der Operation durch die Ablösung
des Magens von der Leber der Substanzverlust im Magen die be-
zeichnete Länge von 12 cm aufwies. In beiden Fällen waren die
Verwachsungen auf das Pankreas übergegangen und hatten, die
hintere Magenfläche verkürzend, die grosse Curvatur an die kleine
herangezogen und dadurch die Formation der Sanduhr herbei¬
geführt. Im Allgemeinen lassen sich die Beobachtungen dahin
zusammenfassen, dass im Frühstadium mehr die entzündlichen Ver¬
änderungen am Magen mit Betheiligung der Nachbarschaft, Ver¬
wachsungen der Leber und des Pankreas, in den Vordergrund
treten, während bei lange bestehenden Erkrankungen die callöse
Beschaffenheit verschwindet und die narbige circulare Zusammen-
ziehung am Magenkörper scharf in Erscheinung tritt. Ich habe den
Eindruck gewonnen, dass der Sitz des Geschwürs in der Mehrzahl
der Fälle an der kleinen Curvatur gegeben ist und von dieser auf

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magengeschwüres. 493*

die hintere Magenfläche, insbesondere auf das Pankreas übergreift
und von hier aus durch narbige Schrumpfung die grosse Curvatur
des Magens an die kleine herangezogen wird.

Die bei diesen Fällen ausgeführte Operation bestand in der
Gastroenterostomie, der Verbindung des cardiawärts gelegenen
Magensackes mit dem kurzen Schenkel des Jejunums oder in der
Resection. Maassgebend für die Resection w'ar die Beschaffenheit
und der Charakter des Vorgefundenen Ulcus. Bot dasselbe die
Eigenschaften, welche den Verdacht auf Carcinom nahelegten,
wurde die Resection vorgenommen. Erst die mikroskopische Unter¬
suchung hat wie bei den Resectionen am Pvlorus die benigne
Natur erwiesen. Die Gastroenterostomie wurde 3 Mal bei der
ersten, 1 Mal bei der zweiten und 1 Mal bei der dritten Gruppe,
im Ganzen 5 Mal ausgeführt. 4 Mal wurde die Resection vor-
genommen, 3 Mal ßillrothl, 1 Mal Billroth II. Maassgebend
für die Art der Ausführung war die Länge des resecirten Magen-
körpers: in einem Falle wurde mit der Resection zugleich das
Colon transversum entfernt.

In der 3. Gruppe der chronisch verlaufenden Ulcera des Magens
zeigte der pathologische Befund Veränderungen, welche auf einen
abgelaufencn Process nahe oder am Pylorus oder am horizontalen
Aste des Duodenums hinwiesen. In einzelnen dieser Fälle zeigte
sich die Serosa durch die chronische Entzündung in verschiedener
Ausdehnung verdickt, sie zeigte den Charakter einer strahligen
Narbe. In anderen fanden sich Verwachsungen des Pylorus mit
den Nachbarorganen, insbesondere zwischen Duodenum und Gallen¬
blase in zwei Fällen, Duodenum und Cvsticus in einem Falle, in
einem anderen zog vom Leberrand ein Strang quer über den Pylorus,
in einem bestanden Verwachsungen mit Netz, Gallenblase und Peri¬
toneum parietale.

Die Operation war in 7 Fällen die Lösung der Verwachsungen,
in einem Fall wurde die Gastroenterostomie mit Cvstektomie aus-
geführt, in einem endlich die Pvloroplastik. In zwei Fällen konnten
pathologische Veränderungen am Pylorus nicht vorgefunden werden,
hs handelte sich bei denselben wahrscheinlich um oberflächliche
llcera, die eine objeetiv nachweisbare Veränderung nicht erkennen
Hessen.

Wie der pathologisch-anatomische Befund für die Eintheilung
der l’lcera maassgebend gewesen ist, war derselbe auch maassgebend

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

494

Dr. F. v. Fink,

Digitized by

für die Wahl der auszuführenden Operation. Ich liess mich hierbei
von dem Grundsatz leiten, jenes Operationsverfahren zu wählen,
welches für die Heilung des Leidens die günstigsten Bedingungen
und für den Kranken die geringsten Gefahren in sich schließt
und welches technisch leicht auszuführen ist. Ks ist nicht zu
leugnen, dass die Resection des Magens, mit der besten Technik
und grössten Schnelligkeit ausgeführt, immer einen viel schwereren
Eingriff für den ohnehin schon stark reducirtcn Kranken bedeutet.
Zudem ist es erwiesen, dass in einzelnen Fällen nach dieser Re¬
section Recidive des Ulcus, wie ich dies in meiner Umfrage be¬
weisen werde, auftritt. Ist die Resection des Magens in jenen
Fällen, in welchen die entzündlichen Veränderungen schon abgelaufen,
das Ulcus mehr einen bindegewebigen narbigen Charakter angenommen
hat, leichter und in kürzerer Zeit auszuführen, kann sie anderer¬
seits in jenen Fällen, in welchen die acute resp. subacute Ent¬
zündung zur weiten Infiltration der Magenwand und zur entzünd¬
lichen Verwachsung mit der Umgebung, mit der Leber, insbesondere
mit Pankreas geführt hat, zu einem der schwersten Eingriffe sich
gestalten, da man im infiltrirten Gewebe die Grenze des Ulcus
schwer festsetzen kann, sodass zu Folge der bestehenden Ent¬
zündungen viel grössere Abschnitte vom Magen mitgenommen
werden müssen und daher die Operation eine viel eingreifendere
und gefährlichere ist. Diese zwei Momente, die Wiederkehr des
Ulcus nach der Resection und die Nothwendigkcit, in dem acut
entzündeten Gewebe grosse Magentheile fortzunchmen, sprechen
gegen die Resection in den chronisch verlaufenden Fällen, noch
viel mehr bei der acuten Blutung, in welcher zu den entzündlichen
Veränderungen die Schwere der Blutung hinzukommt. Ausgenommen
sind, wie schon oben erwähnt, jene seltenen Fälle, in welchen das
Ulcus zu Folge seiner günstigen Lage leicht exstirpirt werden
kann. Von diesem pathologisch-anatomischen Gesichtspunkte au>
geleitet, wurde daher die Gastroenterostomie als das Normalver¬
fahren sowohl bei den acuten, wie bei den chronisch verlaufenden
Fällen von Ulcus erkannt und ausgeführt.

Wichtig für die Beurtheilung des Erfolges mit der chirurgischen
Behandlung ist der augenblickliche und der Dauererfolg. Die un¬
mittelbaren durch die Operation erzielten Resultate sind folgende:
Von der Gruppe der Magcnblutungen ist keiner, von der Gruppe
-der perforirten Geschwüre sind 8 und von der Gruppe Stenose am

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magengeschwüres. 495

Pylorus 2 gestorben. Die beiden letzteren Fälle, von denen einer
an Inanition, der zweite an Tuberculose mehrere Wochen nach der
Operation zu Grunde ging, können nicht der Operation als solche
zur Last gelegt werden. Von den übrigen zwei Gruppen der
chronischen Fälle ist keiner gestorben. Es ist somit von den 47
im chronischen Stadium operirten Kranken mit zum Theil sehr
schweren Eingriffen kein Einziger an den Folgen der Operation
gestorben.

Es besteht eine wesentliche Differenz zwischen den Erfolgen
bei den Operationen des Ulcus im acuten und jenen im chronischen
Stadium. Im acuten Stadium zeigt die Perforation des Ulcus in
die Bauchhöhle die grösste Mortalität. Sie beträgt in dieser Zu¬
sammenstellung 61,53 pCt. Sie findet, wie schon oben auseinander¬
gesetzt, in der ungünstigen Lage des perforirten Geschwürs an der
hinteren Fläche, in der Multiplicität der Geschwüre, von welchen
eines gefunden und behandelt wurde, während die anderen versteckt
in der weiteren Folge perforiren, in der Corabination mit anderen
Erkrankungen, welch letztere operirt wurden, während das Geschwür,
symptomenlos verlaufend, in der weiteren Folge perforirte und erst
bei der Obduction gefunden wurde, ihre Erklärung. Auch füge
ich hinzu, dass unter diesen Magengeschwüren die des Duodenums
mit einbegriffen sind. Die Mortalität kann durch folgende, zwei
Momente herabgemindert werden: Durch die frühzeitige Diagnose
des Geschwürs, der Perforation desselben und frühzeitige Ueber-
weisung zur Operation, durch die zunehmende Erfahrung in der
operativen Behandlung.

Bei den chronischen Fällen war die Mortalität gleich Null.
Mit Rücksicht darauf, dass das chronisch verlaufende Ulcus nicht
selten durch acute Erscheinungen der Blutung und Perforation
unterbrochen wird, halte ich es am zwcckmässigsten, Ulcuskranke
mit fortdauernden Beschwerden im chronischen Stadium zu ope-
riren, da, wie die Erfahrung lehrt, die Aussichten für die Heilung
sowohl in Bezug auf den unmittelbaren und, wie wir sehen werden,
auch für den ferneren Verlauf günstigere sind, als bei den Ope¬
rationen im acuten Anfall. Deuten doch letztere nur auf eine
Progression des Processes hin, auf eine fortschreitende Ulceration,
welche die Blutung und schliesslich die Perforation herbeiführt.
Ich möchte somit die Forderung aufstellen, nicht erst in dem
acuten, das Leben bedrohenden, vielmehr in dem chronischen, für

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

496

J)r. F. v. Fink,

Digitized by

die Operation und den Erfolg günstigeren Stadium den Eingrill
vorzunehmen.

Die Dauerresultate sind folgende: Von den 60 Patienten sind
8 gestorben an acuter Perforation, 1 an Blutung, 1 fünf Wochen
nach der Operation, zusammen 10. Es bleiben somit 50 Fälle
für die Beurtheilung des Dauerresultates übrig, von diesen ist nur
von einem Patienten aus Palästina keine Nachricht eingelaufen.

Den Berichten der übrigbleibenden 49 Patienten kann ich
entnehmen: Es giebt Patienten, welche sich seit der Operation
vollständig wohl befinden, es giebt solche, bei welchen bei ver¬
schiedenen Anlässen vorübergehende Störungen eingetreten waren,
die nach einer zweckmässigen Ernährung wieder gewichen sind.
Ich fühle mich berechtigt, diese fälle als günstig aufzufassen. da
ja ähnliche Störungen in der Magcnthätigkeit bei jedem Gesunden
bei unzweckmässiger Nahrungsaufnahme sich zeitweise einstellen.
Andere Kranke gaben einen Bericht, dass das Leiden durch die
Operation nicht beeinflusst wurde. In diesen Fällen habe ich.
wenn ich den bei der Operation gemachten Befund, die zur Aus¬
führung gebrachte Operation, sowie die derzeit bestehenden Mag'ti-
beschwerden zusammenhielt, gefunden, dass das Operationsverfahren
nicht den gewünschten ausreichenden Erfolg gebracht hat. Die>
hat seinen Grund in der langen Dauer des Leidens. Es ist natürlich,
dass durch Jahre bestehende Störungen der Motilität und de"
Chemismus durch eine Operation nicht plötzlich schwinden können,
dass neu hinzugefügte mechanische, chemische, thermische Insulte,
wie sie durch die Nahrungsaufnahme bedingt sind, die Beschwerden
zeitweilig verschlimmern. Jene Fälle, welche an intercurrenten
Krankheiten mehrere Jahre nach der Operation gestorben sind,
sowie jene Fälle, in denen die Umgebung ausdrücklich berichtet,
der Patientin ginge es gut, jedoch ist sie später an den Folgen
eines Partus, einer Magenoperation, an Suicid gestorben, nachdem
sie Jahre lang sich wohl befunden hatte, habe ich zu den Ope¬
rationen mit gutem Resultat gezählt. Ebenso habe ich eine
Patientin, bei der die Todesursache nicht bekannt ist, laut ärzt¬
lichen Berichtes aber auf ein anderes Leiden hinweist, unter die
günstigen Resultate gezählt.

Ungünstige Berichte sind folgende eingelaufen: In drei Fällen
sind neue Beschwerden eingetreten und zwar in einem Fall v>»n
perforativem Magengeschwür, bei welchem als secundäre Operation

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen über die chirurgische Behandlung des Magengeschwüres. 497

die Gastroenterostomie vorgeschlagen wurde, in einem zweiten Fall
nach einer Gastroenterostomie vor 4 Jahren Bluterbreehen. Als
Ursache hat sich bei der folgenden Resection des Geschwürs er¬
wiesen, dass die Gastroenterostomie nicht mehr functionirte 1 ). Im
dritten Falle, bei welchem nur ein den Pylorus einengender Strang,
der zur Magenerweitcrung geführt hatte, getrennt wurde, sind noch
Störungen der Motilität vorhanden. Ausheberungen beheben die
zeitweise auftretenden Zersetzungen des Mageninhaltes. An Carci-
nomen sind 3 Kranke gestorben, ein 4. blieb durch 3 Jahre nach
Gastroenterostomie geheilt. Erst bei der Untersuchung nach dieser
Zeit wurde die Entwicklung eines Tumors beobachtet, welcher den
Charakter eines Carcinoms hatte. Bei zwei von diesen Kranken
war die Gastroenterostomie, bei zwei die Resection mit Entfernung
des Ulcus weit im Gesunden ausgeführt worden.

Fasse ich die über die Dauerresultate gewonnenen Berichte
der 4 Fälle zusammen, so lässt sich sagen: Das Resultat bei der
operativen Behandlung der Magengeschwüre ist in meinen Fällen
ein gutes in 40 Fällen = 81,63 pCt, eine Besserung bei 4 = 8,16 pCt.,
ein ungünstiges in 5 Fällen = 10.20 pCt.

1) Bebcr Magcnulcusrecidiv nach Gastroenterostomie, Central!)!. f. Cliir.
1911. No. 46.

Archiv für kl in. Chirurgie. B<i. BB. Heft-.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXIII.

Digitized by

Zur Lehre von der intrarenalen
Drucksteigerung und der chirurgischen
Behandlung der Nephritis.

Von

Dr. M. Zondek (Berlin).

(Mit 6 Textfiguren.)

Der Begriff der intrarenalen Drucksteigerung ist von Harrison
in die Chirurgie eingeführt worden. Auf Grund einer Diagnose,
die sich nachher als irrig erwies, nahm er bei einem Kinde, das
wahrscheinlich drei Wochen zuvor Scharlach durchgemacht hatte,
eine Incision in die Niere vor. Da nach diesem Eingriff eine vor¬
her bestehende Anurie zurückging, glaubte er, dass ein glaukom-
artiger, auf innerer Drucksteigerung beruhender Zustand vorhanden
gewesen war, und empfahl nunmehr grundsätzlich, derartige Druck¬
steigerungen durch Nephrotomie zu beheben, ln der Folge hat er
dann noch mehrfach auf Grund solcher Voraussetzungen die Ope¬
ration ausgeführt. Später ersetzten andere sie durch die weniger
eingreifende Decapsulation, von der Annahme ausgehend, dass,
wenn die intrarenale Drucksteigerung vorhanden sei, sie durch eine
zu geringe Nachgiebigkeit der fibrösen Kapsel bedingt werde.

Liest man aber die Berichte der auf Grund solcher l'cber-
legungen ausgeführten Operationen, dann stellt sich heraus, dass
der Begriff der intrarenalen Drucksteigerung zwar einigermaassen
geklärt erscheint, über das Wesen aber, vor Allem über die Be¬
dingungen für das Zustandekommen der intrarenalen Drucksteigerung
anscheinend keine scharfen Vorstellungen herrschen.

Daher erschien cs mir nothwendig, zunächst auf dem Wege
des experimentellen Versuches zu grösserer Klarheit zu ge¬
langen. Dabei stellte ich mir zuerst die Frage:

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarenalcn Drucksteigerung etc.

499

Giebt cs physiologische Vorrichtungen, die den Blut¬
druck und die Stromgeschwindigkeit des Blutes in der
Niere erheblich verringern und deren cardiale und respi¬
ratorische Schwankungen mehr oder weniger ausglcichen?

In der Arteria renalis sind Druck und Geschwindigkeit sehr
gross. Die feinen Vorgänge der Secretion in der Niere haben
aber als Voraussetzung, dass Blutdruck und Stromgeschwindigkeit
und deren physiologische Schwankungen in den kleineren Gefässen
verhältnismässig wesentlich kleiner sind. Dies zu bewirken, sind
Vorrichtungen vorhanden und zwar folgende:

1. Neben dem doppelten Capillarkrcislauf in der Niere einige
anatomische Vorrichtungen, auf die insbesondere Rudolf
Virchow aufmerksam gemacht hat, und zu denen ich
noch neue Befunde erheben konnte.

2. Die Elasticität der Tunica fibrosa.

3. Die Kapsclgefässc.

ad 1. Nach Virchow zweigen sich die Vasa afferentia zumeist
spitzwinklig von den Aesten der Niercnartcrie ab und sind im All¬
gemeinen „rückläufig“ angeordnet; sic führen nicht in gerader
Richtung in die Glomeruli, sondern münden in diese zumeist von
oben her nach Bildung eines nach oben hin convexen Bogens; ferner
haben sie ein wesentlich grösseres Lumen als die Vasa efferentia.
Würde das Blut auf directcm geraden Wege in die Glomeruli ge¬
führt werden, so würden nach Virchow bei dem starken Druck
in den Aesten der Arteria renalis oft Zcrreissungcn der Glomeruli
erfolgen.

Von ähnlicher mechanischer Bedeutung dürften folgende, von
mir 1 ) erhobene Befunde sein: Allmähliche Volumenabnahme
der Nierenvenen nach den grösseren Aesten und dem
Hauptstammc zu, Einschnürungen an den Einmündungs¬
stellen der Venenzweige in die grösseren Venen.

Berücksichtigen wir ferner noch, dass die Vasa afferentia in
derjenigen Schicht, die der Basis der Markkegcl zunächst liegt,
unter spitzem Winkel nach unten verlaufen, dagegen, je näher sie
der Rinde entspringen, eine immer mehr horizontale und schliess¬
lich schräg aufsteigende Richtung annehmen, so dürften wir alle

1) Die Topographie der Niere und ihre Bedeutung für die Xicrenohirurgie.
Berlin 1903. S. Ü4 u. 05. — Stereoskopischer Atlas von Macerationspräparaten
der Niercn-Arterien, -Venen, -Becken und -Kelche. Berlin 1903. No. 19, 21, 22.

32 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

500

Dr. M. Zondck,

Digitized by

diese anatomischen Eigentümlichkeiten als mechanische Vor¬
richtungen ansehen, die zur Verminderung und Ausgleichung der
Stromgeschwindigkeit des Blutes in der Niere und zur Mässigung
der ßlutdruckschwankungen innerhalb des Organs führen.

ad 2. So sehr alles dies für die Vasa efferentia und Vasa
rccta zutrifft, so gilt es doch nicht für die Menge der recht grossen
arteriellen Aeste, die innerhalb der Niere verlaufen. In ihnen dürften
die physiologischen Druckschwankungen verhältnissmässig sehr
gross sein. Berücksichtigen wir, dass die Nieren fast nur aus
Gcfässen und Parenchym bestehen, und ferner, dass die Druek-
verhältnisse in dem zuführenden arteriellen Gefässystcm den Druck
und' die Stromgeschwindigkeit in den abführenden Kanälen, Venen,
Harnkanälchen, Lymphgefässen der Niere ausserordentlich beein¬
flussen, dann erkennen wir sogleich die grosse Bedeutung einer
mehr oder weniger grossen Elasticität derTunica fibrosa
für die Druckschwankungen in der Niere.

ad 3. ist die Bedeutung der Kapselgefässe zu berücksichtigen.

Es sind nähnadel- bis stricknadeldickc Arterien, die aus der
Arteria renalis, deren Haupt- und Nebenästen bezw. aus diesen vor
oder nach ihrem Eintritt in die Niere entspringen, die also zum
Theil direct vor dem Hilus, zum Theil durch das Nierenparenchym
hindurch in die Kapsel führen und nach der dorsalen und der
ventralen Wand, nacli dem oberen und dem unteren Pol der Niere
hin führen 1 ).

In gleicher Weise münden die Venen der Fettkapsel, die ich
an Macerationspräparaten feststellen konnte, in die Vena renalis
bezw. ihre Hauptäste, oder sie dringen durch die Nierenoberfläche
hindurch und lösen sich mit ihren Verzweigungen in die Arcaden
innerhalb der Niere auf 2 ).

Diese Gefässe anastomosiren mit den übrigen Gefässen der
Fettkapsel, die von den Vasa lumbalia, phrenica u. s. w. her-
kommen.

Diese Kapselgefässe sind meines Erachtens ventilartige
Schutzvorrichtungen zur Erhaltung des physiologischen
Gleichmaasses der Circulation der Niere. Auch Schmerber
vertritt diese Auflassung.

1) Topographie der Niere. S. 54 und Atlas Ci e.) No. I, III. IX. XIII.

2) Durch Zerreissung peribrirender Kapselgefässe dürfte es zuweilen za
Massenblutungen in das Nierenlager kommen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarenalcn Drucksteigerung etc.

501

Collateralen der Art aber, wie sie wohl allgemein 1 ) von
Pathologischen Anatomen zur Erklärung besonderer Erscheinungen
am Infaret angenommen wurden, habe ich nicht feststellen können.
Darum glaubte ich diese Erscheinungen durch andere von mir im
Jahre 1003 erhobene neue Befunde 2 ) erklären zu können. In der
Academie der Wissenschaften hat Orth diese Befunde anerkannt
(Sitzungsber. d. Preuss. Acad. d. Wiss. vom 16. 3. 1911).

Veränderungen der erwähnten Sicherheitsvorrichtungen an der
Niere dürften vielleicht schon bei den physiologischen Blutdruck¬
schwankungen, sicherlich aber bei acuten hochgradigen Schwellungs-
zuständen der liiere zur Veränderung des intrarenalen Drucks, ge¬
gebenen Falls zu erheblicher Steigerung führen.

Betrachten wir nunmehr die Wirkung der Deeapsulation
im Experiment 3 ):

Luxirt man die retroperitoneal freigclegte Niere, so kann dies
allein schon pathologische Veränderungen bewirken. Dadurch be¬
reits. dass man die Niere weit herauszieht, wird die dünnwandige
Vena renalis stärker verengt als die Arteria renalis. Hierdurch
kommt es zur venösen Hyperämie der Niere, was man bei gutem
Sonnenlicht an einer etwas dunkleren Färbung der Niere erkennen
kann. Findet nun gar, wie es bei Operationen leicht vorkommt,
eine Drehung der Niere um ihren Stiel und eine Comprcssion der
Gefässe statt, so erreicht die venöse Hyperämie einen entsprechend
höheren Grad; ebenso nimmt die Consistenz des Organs zu. Dar¬
aus folgt, dass man bei Operationen zur Feststellung der
Consistenz die Niere zunächst in situ untersuchen muss.

Ist die Niere (durch Torsion oder Compression ihres Stiels)
in einen hohen Grad venöser Hyperämie gebracht und zieht
man nun ein Stück der Tunica fibrosa ab, daun quillt das Nieren¬
parenchym aus dem Kapselspalt hervor — ein deutlicher Beweis
der Druckentlastung (Fig. 1) — und zieht man die Kapsel
weiter ab, dann spricssen an der Oberfläche der Niere dicht neben¬
einander zahlreiche kleine Bluttröpfchen hervor, eine Erscheinung, die
ich mit „Blutschwitzen“ und in ihrer Wirkung mit „Aderlass“
der Niere bezeichnet habe (Fig. 2 u. 3).

1) Yorsrl. Berl.^klin. Wochen sehr. 1911. S. 81, oTo. 1472 u. 1C>/>1.

2) Die Deeapsulation und Scarifieation der Niere und ihre klinische Be¬
deutung. Berl. klin. Woehensehr. 1911. No. 13. S. 57(1.

o Die Experimente sind an Kaninehen ausireführt worden.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

502

Dr. M. Zondek,

Druckcntlastung und Blutentziehung, das sind also die
unmittelbaren Folgen der Decapsulation einer im Zustande kiinst-
lich erzeugter acuter hochgradiger venöser Hyperämie befindlichen
Niere.

I-'ig. 1.

Kaninchen-Niere: Druckentlastung. Links, wo die Klemme liegt, ist ein Theil
der Tunica fibrosa entfernt. Hervorquellen des Parenchyms; es ist zum Theil

mit Blut bedeckt.

Fig. 2. Kaninchen-Niere: Blutschwitzen. Die Bluttröpfchen sind zum Theil
schon zusammengeflossen und grösser geworden.

Fig. 3. Kaninchen-Niere: Blutschwitzen. Die Tunica fibrosa ist in 2 Etappen
abgezogen; zunächst links, wo die Klemme licirt, blutig-wässeriger Ueberzug
mit starkem Lichtreflex; rechts ist die Kapsel zuletzt abgezogen worden: Blut¬
schwitzen.

Diese Folgen werden um so mehr zur Geltung kommen,
je dicker, fester und weniger elastisch die Tunica fibrosa
ist (Fig. 4 u. 5).

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarenalcn Drucksteigerung etc.

503

Kaninchen-Niere. Ureter vor 4 Monaten unterbunden, hochgradige Hydro-
nephrose. Verdickte straffe Tunica fibrosa.

Fijj

Kaninchen-Niere: Ureterunterbindung vor 54 Tagen. Niere luxirt. Partielle
Kntfernung der verdickten, straffen Tunica fibrosa und Hervorquellen des Nieren¬
parenchyms.

Difitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

504

Dr. M. Zondek,

An 20 menschlichen Nieren, die mir von Herrn Collcgen Dr. Max Koch,
Prosector vom Krankenhausam Urban, freundlichst zur Verfügung gestellt worden
sind, habe ich die Kapsel verdickt vorgefunden, bei interstitieller Nephritis,
Hydronephrosc, Arteriosklerose, venöser Stauung. Oft führen bindegewebige
Fortsätze in die Nieren, so dass bei der Decapsulation leicht Einrisse in das
Parenchym erfolgen. Bei Operationen dürfte es hierbei zu starken Blutungen
kommen; diese können meines Erachtens durch dicScarifieation verhütet werden.

Die gleichen Beobachtungen machen wir bei Decapsulation einer
Niere einige Secunden nach A bklemmung der Vena renalis. Man

Fig. G.

Menschliche Niere. Arteriosklerose, verdickte Kapsel. Darunter stark gefüllte

Capi llaren (c).

muss darauf achten, ob die Vena renalis singulär oder in einer
M ul tiplici tat vorhanden ist 1 ). (Auch die spät ereil Folgen der
Unterbindung der Vena renalis sind von diesem Gesichts¬
punkte aus zu bcurtheilen.) Ist bei multiplen Vcnae renales nur
eine unterbunden, so tritt bei dem Gefässnetz, das das Venensystem
der Niere bildet, und den Collateralen leicht ein Ausgleich statt 2 ).

1) Atlas, 1. c. Fig. 23 u 32.

2) Bezüglich der Multiplicität der Nierenarterie sei hier nur die
Bemerkung gestattet, dass «I. B. Se Ido witsch meine einschlägigen anatomi-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarenalcn Druekstei^erung ete.

505

Sind sämmtliche aus der Niere führenden Yenae renales unter¬
bunden und wartet man so lange, bis die venöse Hyperämie be¬
sonders hochgradig ist, dann blutet es sehr stark aus der klaffenden
Incisionswunde, und unmittelbar nach Abziehen eines Theils der
Kapsel wird die Nierenoberfläche von wässerigem Blut bedeckt.
Zuweilen sieht man dazwischen grössere blutige und wässerige
Tröpfchen. Zieht man dann nach einigen Secunden Pause den

letzten Theil der Kapsel ab, so tritt dann noch oft Blutschwitzen auf.

Woher stammt nun das Blutschwitzen? Etwa aus Arterien,
die als Aeste der Nierenarterie durch die Kapsel hindurch in die
Nierenoberfläche cindringen und bei der Decapsulation zerrissen
werden? Auf eine solche anatomische Voraussetzung hat man
zum Theil eine Theorie und weiter eine neue Lehre zur operativen
Behandlung von chronischer Nephritis aufgebaut. Jedoch für

unseren Fall tri fit eine solche Voraussetzung nicht zu. Dies lehrt

das folgende Experiment:

Deeapsulirt man die Niere in situ, indem man sorgfältig
jede Drehung des Stiels vermeidet, dann tritt das Blutschwitzen
nicht auf. Vereinzelt zeigen sich zwar dann auch ganz kleine
bis stecknadelknopfgrosse Bluttröpfchen, offenbar aus den zer¬
rissenen Vasa perforantia bezw. den Capillaren, die nach Liek
von der Kapsel her in die Niere eindringen; diese zarten Gefässe
sind aber so spärlich vorhanden, dass sie keineswegs die im Blut¬
schwitzen dicht nebeneinander auftretenden Bluttröpfchen erklären
können. Schliesslich ist nicht einmal festgestellt, inwieweit sie
aus anderen Arterien als der Arteria renalis stammen.

Ferner: Hat man an einer im Zustande hochgradiger venöser
Hyperämie befindlichen Niere einen Theil der Kapsel abgezogen,
mit nachfolgendem Blutschwitzen, und zieht dann nach einigen
Secunden Pause ein weiteres Stück der Kapsel ab, dann wird das
Blutschwitzen geringer oder schwindet vollkommen; dieselbe Beob¬
achtung machen wir, an welcher Stelle - der Nierenoberfläche wir
auch die Decapsulation beginnen.

sehen Bemerkungen und chirurgischen Schlussfolgerungen, die ich in der „Topo¬
graphie der Niere etc.* 4 auf Seite 20 dargelegt habe, in anerkennenswerthor
Weise in einer umfangreichen Arbeit (dieses Archiv. Bd. SO. S. 1071 bis 1112)
literarisch weiter ausgeführt und durch ein grosseres Material bestätigt hat.
Bit* Fälle, in denen die Arteriac renales zum Theil aus der Arteria iliaca ent¬
springt. gehören wohl in das Gebiet- der eongenitalen lleterotopie der Niere: in
dem hetr. Abschnitt der „Topographie der Niere etc.* habe ich sie auf S. 00
ebenfalls behandelt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

506

Dr. M. Zondek,

Digitized by

Schliesslich sind in der venös hvperämischen Niere die inter-
canaliculären, dicht unter der Tunica fibrosa gelegenen kleinsten
Gefässe sehr stark mit Blut gefüllt und meines Erachtens sind es
diese Gefässe, die infolge der Decapsulation zerrissen werden oder
bersten.

Das Blutschwitzen stammt also im Wesentlichen aus den bei
der Decapsulation eröffneten oberflächlichen kleinsten Gefässen.

In Fällen von venöser Hyperämie sicht man nun beim Blut¬
sehwitzen oft auch zwischendurch zahlreiche wässrige Tröpfchen.
Fast ausschliesslich findet man diese, wenn man die ganz normale
Niere mit geringem Druck aus weiter Bauchwandwunde heraushebt.
Vereinzelt treten auch dann einzelne Bluttröpfchen auf: im Ganzen
wird aber die Nierenoberfläche feucht oder gewinnt das Aussehen,
als wenn sie mit feinsten Tautröpfchen beschlagen wäre. Streicht
man mit dem Finger darüber, so wird dieser nass und die Nieren¬
oberfläche sieht glänzend aus.

Was stellen nun diese kleinen wässrigen Tröpfchen
dar? Etwa Urin aus den ganz oberflächlich gelegenen zerrissenen
Harnkanälchen, oder Lymphe oder seröse Flüssigkeit aus den
zwischen den Kanälchen gelegenen interstitiellen Räumen? Hier¬
über giebt uns folgendes Experiment Aufschluss: Injicirt man in
die Blutbahn Indigcarmin, so ist nach der Decapsulation die aus¬
geschwitzte Flüssigkeit nicht gefärbt, während der durch den Ureter
entleerte Harn eine tiefblaue Farbe angenommen hat. Allerdings
ist die Flüssigkeitsmenge sehr gering, so dass vielleicht dadurch
die Färbung nicht so manifest werden kann. Bemerkenswerth
erscheint mir aber noch folgendes Experiment:

Unterbindet man an der decapsulirten Niere die Vena renalis,
so dringen wässrige Tröpfchen in solcher Grösse hervor, dass es
möglich ist, ihre chemische Rcaction zu prüfen und mit der Reaetion
des Blasenharns zu vergleichen. Die ausgeschwitzte wässrige
Flüssigkeit reagirt schwach alkalisch, und dies war besonders
lehrreich in einem Falle, in dem nach einem Tags zuvor aus¬
geführten Experiment der Blasenharn saure Reaetion zeigte.

Ferner ist es begreiflich, dass durch die Decapsulation vor¬
nehmlich die interstitiellen Räume, die Lymphbahnen eröffnet
werden, wenn wir uns den anatomischen Verlauf der Lymphgefüsse
an der Niere vergegenwärtigen. Nach den Untersuchungen von
Stahr verlaufen in der untersten Schicht der Tunica fibrosa zahl-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarcnalen Drucksteigerung etc.

507

reiche Lvmphgefässe, die continuirlich mit den Lymphbahnen in
der Niere im Zusammenhang stehen.

Schliesslich ist auch bei der mikroskopischen Betrachtung einer
deeapsulirten Niere deutlich zu erkennen, dass die unterste Schicht
der Tunica librosa oft zum erheblichen Theil gar nicht entfernt
wird: aber auch da, wo sic fortgenommeu ist, bleiben die Harn¬
kanälchen fast ausschliesslich unversehrt.

Die thauähnlichen Tröpfchen stammen also im Wesentlichen aus
den bei der Decapsulation erölTneten interstitiellen Räumen bezw.
Eyinphspalten. Daraus ergiebt sich: Je mehr interstitielle Räume
eröffnet werden, je stärker diese gefüllt waren, eine desto grössere
Menge interstitieller Flüssigkeit wird sich durch die Decapsulation
an die Oberfläche entleeren; ebenso wird von dem Grade der Viru¬
lenz dieser Flüssigkeit das Maass der Entgiftung abhängen.

Die Entleerung einer vermehrten wässrigen Flüssigkeit
habe ich, wie bereits erwähnt, nach Unterbindung der Vena
renalis beobachtet.

Bemerkenswert erscheint mir auch folgender Befund: Beob¬
achten wir die Niere in situ unmittelbar nach Unterbindung der
Vena renalis, ohne dass die Decapsulation vorgenommen ist, so
treten auf der Oberfläche der Tunica flbrosa allmählich wässrige
Tröpfchen auf, die sich immer mehr vergrössern. Die Tunica
librosa wirkt hier in Folge der gleiehmässigen Aus¬
dehnung offenbar wie ein Filter, durch den die nach der
Oberfläche des Parenchyms hin ausgeschwitzte Flüssig¬
keit hindurch getrieben wird.

Ausser der hämatogenen Entstehungsweise 1 ) einer
Kpi- und Paranephritis erscheint also auch eine con-
tinuirliehe Verbrcitungsweise der Entzündung möglich.

Von wesentlicher Bedeutung ist hierbei die Beschaffenheit der
Tunica librosa. Wenn wir vorher bei bestimmten Erkrankungen
der Niere Verdickung der Tunica fibrosa festgestellt haben, so habe
ich in einem Falle von Nierenabscessen bei einer Frau nach in-
fectiösem Abort an einzelnen Stellen die Tunica fibrosa aufgelockert
vorgefunden. Solche Feststellungen bieten allerdings insofern einige
Schwierigkeit, als bei der Herstellung der Präparate die Kapsel
leicht künstlich aufgeloekert werden kann. Immerhin ergiebt sich

1) Das arterielle <iefasssysteril «ler Niere etc. Dieses Archiv. Bd. 59. 11.3.
. s t‘hl wssfolgern im No. 2.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

508

Dr. M. Zondck,

Digitized by

aus dieser Erwägung und dem soeben angefülirten Experiment:
Je mehr die Tunica fibrosa aufgelockert und durchlässi:
geworden ist, eine desto geringere Entspannung dürfte
die Dccapsulation zur Folge haben.

Ferner war die ausgeschwitzte Flüssigkeit vermehrt innerhalb
der ersten Tage nach künstlicher Erzeugung von Hydronephmse.
Wurde nach Unterbindung des Ureters in Intervallen von 1 4 .
>/ 2 Stunde u. s. w. bis 8 Tagen die Decapsulation vorgenommen,
so liess sich bei der Decapsulation in situ die Kapsel viel leiclit't
abzichen; zwischen ihr und dem Nierenparenchym war wässrig-
blutige oder nur wässrige Flüssigkeit in grösserer Menge als normal
vorhanden.

In späteren Stadien der Hydronephrose wird durch die De¬
capsulation immer weniger interstitielle Flüssigkeit ausgeschwitzt:
dagegen habe ich hierbei Druckentlastung beobachtet. Mit der inter¬
stitiellen Bindegewebswucherung geht nämlich gleichzeitig eine Ver¬
dickung der Tunica fibrosa einher, und bei der Decapsulation bleibt
oft ihre unterste Schicht, die mit dem interstitiellen Bindegewebe
zusammenhängt, an der Oberfläche des Nierenparenchyms zurück.
Die Nicrenoberfläche wird nicht besonders nass, wohl aber i|uillt
das Nierenparenchym aus dem Kapselspalt hervor; so bei Kaninchen
je 2 (Fig. 5) und 4 Monate nach der Unterbindung des Ureters,
ln solchen Fällen dürfte man eine starke Entziehung von inter¬
stitieller Flüssigkeit eher durch die Scarification als durch die De¬
capsulation herbeiführen.

Mit der Harnstaung tritt auch, wie bereits Fabian und Andere
festgestellt haben, eine venöse Hyperämie ein. Allerdings ist diese
nicht so hochgradig wie nach Unterbindung der Vena renalis. An
der luxirten, nicht decapsulirten Niere habe ich unmittelbar nach
Unterbindung des Ureters ebenfalls gesehen, wie an einzelnen,
vielleicht ein wenig lädirten Stellen zuweilen wässrige Flüssigkeit
durch die Tunica fibrosa hindurchsickerte; die Ausschwitzung er¬
folgt aber hier in wesentlich geringerem Grade als nach Unter¬
bindung der Vena renalis.

Bei länger bestehender Harnstauung tritt zur venösen Hyper¬
ämie noch ein weiteres Moment hinzu: die Verdickung der Tunica
fibrosa. Wurde nun die Decapsulation an der retroporitoneal
luxirten Niere vorgenommen, so trat auch oft Blutschwitzen auf.
Wurde die Niere aber transperitoneal freigelegt, wonach die De-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarcnalen Drucksteigerung etc.

509

capsulation verhältnissmässig sehr gut in situ vorgenommen werden
konnte, so erfolgte gewöhnlich kein Blutschwitzen.

ln einigen Fällen trat aber bereits in situ das Blutschwitzen
auf. Es zeigte sich hier jedoch mehrfach, dass die Nieren in
grösserer Ausdehnung als gewöhnlich adhärent waren, so dass
die beim Anfassen der Niere fast unvermeidliche Drehung des
Stiels eine Knickung der Vena renalis zur Folge hatte. Die Be¬
obachtung dieser Fälle zeigte mir besonders, dass, je grösser eine
Niere ist, um so leichter eine Knickung der Vena renalis
bzw. eine hochgradige Verengerung ihres Lumens erfolgt.
Um so hochgradiger dürfte dann auch bei Drehung des
Organs die Stauung sein.

Die venöse Hyperämie erstreckt sich auch auf die
Gefässe der Fettkapsel. Das etwa nähnadeldünne Gefäss, das
mit Fett umhüllt vom Hilus aus schräg über die Niere hinzieht,
ist sehr stark gefüllt. Bei einer Patientin, bei der ich einige Tage
nach einer heftigen Nierenkolik die Nephrotomie ausführte und im
Becken einen Stein vorfand, der das Ostium pelvicum des Ureters
vollkommen verstopfte, waren die Kapselgefässe sehr stark gefüllt
und sahen dunkel aus.

Besonders virulent dürfte die durch die Decapsulation an die
Nierenoberfläche entleerte Flüssigkeit sein in Fällen von Infec-
tionen der Nieren. Eine solche habe ich nach den Angaben
von L. Reim 1 ) an einer Reihe von Thiercn durch Injection einer
Staphylokokkencultur in die Blutbahn erzeugt. Die Nierenoberflächen
waren mit einzelnen (2—4) Herden behaftet. Die Nieren waren sehr
weich, und unmittelbar nach der Decapsulation wurden ihre Ober¬
flächen feucht, um bald wieder trocken zu werden; mikroskopisch
fand ich an einigen Stellen durchscheinendes, nicht gefärbt aus¬
sehendes Gewebe. In einem Falle von Epinephritis beim Menschen
habe ich bei der Operation, da ich darauf besonders achtete, die
Tunica fibrosa vom Parenchym etwas abgehoben gefunden.

Welcher Art aber auch die ausgeschwitzte Flüssigkeit sein
mag, so dürfte durch ihre Entleerung unmittelbar nach der De¬
capsulation eine stärkere Füllung der in den peripherischen Theilen
der Niere gelegenen Blutbahnen ermöglicht werden.

Ich habe dies dadurch nachzuweisen gesucht, dass ich bei je

1) L. Kehn, l T eber die Frühdiagnose und Frühoperation der metastati-
sfhen Eiterung in der Nierenfettkapsel. Beitr. z. klin. Chir. Bd. To. 11. 1.

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

510

Dr. M. Zondcfe,

Digitized by

2 Thieren von einem Wurf den linken Ureter unterband, nach 1 bzvr.
2, 4, 6, 8 Tagen bei dem einen Tliiere die Niere decapsulirte und nach
ca. 10 Minuten operativ entfernte, dem anderen Thiere die nicht
decapsulirte Niere exstirpirte. Allerdings liess sich mikroskopUch
keine wesentliche Verschiedenheit nachweisen; vielleicht dürfte dies
noch auf functionellem Wege gelingen. In einzelnen Fällen habe
ich bereits solche Untersuchungen vorgenommen, ohne jedoch eia
praktisch genügend verwerthbares Resultat zu erzielen, da die Zahl
der einschlägigen Beobachtungen noch zu gering war. Ueberhaupt
sehe ich, wie ich besonders hervorheben möchte, durch die vor¬
liegenden Experimente die zahlreichen sich hierbei aufdrängenden
Fragen nicht für vollkommen erledigt an. Da aber die früheren
experimentellen Untersuchungen vornehmlich nur die späteren Folgen
der Dccapsulation behandelten, die bereits in erheblicher Zahl vor¬
genommenen Operationen am Menschen aber den Erfolg unmittel¬
bar nach der Operation erstrebten, möchte ich mit meinen experi¬
mentellen Untersuchungen die Anregung zu weiteren experimentellen
Arbeiten über die unmittelbaren Wirkungen der Dccapsulation
geben.

Was lehren uns nun die dargelegten experimentell gewonnenen
Ergebnisse für die Praxis und zwar im Zusammenhang mit den
bereits vorliegenden klinischen Erfahrungen?

An die Beantwortung dieser Frage muss mit grösster Vorsicht
herangegangen werden, weil bei der Uebertragung experimenteller
Ergebnisse auf den Menschen Zurückhaltung sehr von Nöthen ist.

Wenn meine Ansicht zutrifft, dass die perforirenden Kapsel-
gefässe einer der Regulatoren für den Blutdruck innerhalb der
Niere sind, dann muss die bei der Dccapsulation eintretende Zer-
reissung auf die Regulirung störend wirken. Bei der Decapsula-
tion treten, wie ich nachgewiesen habe, Blutergüsse in das Paren¬
chym der Nierenrinde hinein auf, an die sich die Bildung von
Nekrosen anschliesst. Dem messe ich freilich nicht eine so wesent¬
liche Bedeutung bei, wie es von anderer Seite geschieht, denn bei
vorsichtiger Ausführung der Dccapsulation sind die Schädigungen
an sich nicht bedeutend, auch findet wenigstens zum Theil eine
Resorption statt.

Einige Zeit nach der Dccapsulation entsteht auf der Oberfläche
der Niere eine dicke, unelastische, fibröse, narbige Gewebsschielit:

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarcnalen Drucksteigerung etc.

511

diese scheint mir wegen ihres Mangels an Elasticität, also der Un¬
möglichkeit. den Druckschwankungen innerhalb der Niere zu folgen,
besonders schädlich zu sein.

Wenn ich schon 1903 die Ueberlegungen von Edebohls, die
ihn zu einer operativen Behandlung der chronischen Nephritis
mittelst Decapsulation führten, als durchaus oberflächlich, nicht im
mindesten beweiskräftig und die Operation selbst als „keinen harm¬
losen und keineswegs gerechtfertigten oder empfehlenswerthcn Ein¬
griff- bezeichnete, so mussten mich die vorstehenden Erwägungen
in dieser Ansicht bestärken. Als ich dem auf dem Chirurgen-
Congress 1904 Ausdruck gab, wurden von anderer Seite diese
theoretisch und experimentell gewonnenen Ansichten auf Grund
klinischer Ergebnisse bestätigt. Es erscheint mir auch wenig wahr¬
scheinlich, dass, wie Senator und Israel meinten, die von Ede¬
bohls beobachteten günstigen Wirkungen eingetreten seien, weil
vermuthlich Wanderniere Vorgelegen hatte; denn erstens lassen die
sehr oberflächlichen Darlegungen von Edebohls überhaupt keine
diagnostischen Rückschlüsse zu und zweitens bestreite ich den
IvrankheitsbegrifT der Wanderniere 2 ).

Meine Experimente zeigten die Wirkung der Decapsulation auf
Nieren im Zustande hochgradiger venöser Hyperämie. Beim
Menschen können Tumoren die Stielgcfässe sehr weit vordrängen
und die dünnwandige Vena renalis stärker comprimiren. als die dick¬
wandige Arteria renalis; cs kann ein Thrombus das Lumen der Vena
renalis verengern und selbst vollkommen verschliessen; in allen diesen
Fällen erfolgt aber der Verschluss der Vena renalis im Gegensatz
zur Unterbindung im Experiment nur ganz allmählich, und cs bleibt
Zeit genug für das ausglcichende Eintreten der collateralen Venen
übrig. Einen Zustand der Niere giebt es freilich, der dem nach
Unterbindung der Vena renalis sehr ähnlich ist, nämlich bei Ein-
klemmungserschcinungcn der Ilvdronephrosc.

Injicirte ich vom Ureter aus eine Flüssigkeit in das erweiterte
Nierenbecken, so drehte sich die Niere immer mehr um ihre Längs¬
achse nach aussen, und ihrHilus wandte sich nach vorn. Das kommt
daher, dass, wie ich nachweisen konnte, die hintere Wand des Beckens,
die von weichem Fettgewebe umgeben ist, stärker ausgedehnt ist

1 Topographie der Niere. S. 5o — 5S.

-D Zur Lehre der Wanderniere. Verhandlungen der Deutsehen (iesell-
sehaft für Chirurgie. Bd. 34.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

512

Dr. M. Zondek

Digitized by

als die vordere, der die Stielgefässe und das feste diese umhüllende
Bindegewebe vorgelagert sind. Bei der Füllung des Beckens werden
die Stielgefässe nach vorn gedrängt, und die dünnwandige Vena
renalis wird stärker verengt als die starkwandige Arteria renalis.

Allerdings geben die Stielgefässe dem häufig wiederkehrenden
Druck in Folge Füllung und Ausdehnung des Nierenbeckens all¬
mählich etwas nach. An dem Macerationspräparat einer Niere mit
erweitertem Becken 1 ) verlaufen die Arterien mit einem nach vorn
hin convexen Bogen, der weit grösser ist als normal.

Jede neue Füllung bedeutet aber sicherlich, wie ich es auch
im Experiment gesehen habe, eine neue Compression der Stiel¬
gefässe. Da hierbei die Vena renalis stärker als die starkwandige
Arteria renalis verengt wird, kommt es zu einer Vermehrung der
bereits in der Niere vorhandenen Stauung; die Niere ist nämlich
schon in Folge des Druckes durch die im Becken gestaute Flüssig¬
keit venös hyperämisch. Dazu wirkt noch zur Vermehrung der
Stauung der Umstand mit, dass bei der experimentell erzeugten
und bei der am Menschen beobachteten Hvdroncphrose die Kapsel
verdickt ist (Fig. 4 u. 5).

Diese Thatsachcn machen cs meines Erachtens verständlich,
dass es in Folge der starken Anfüllung des Nierenbeckens und
Spannung der gestauten Flüssigkeit zu einer acuten hochgradigen
venösen Hyperämie der Niere kommen kann, wie wir sie im Kx-
periment beobachtet haben; die hierbei auftretende intrarenale
Drucksteigerung erklärt sehr gut die Einklemmungserscheinungen.

Entleert sich bei hydronephrotischcn Einklemmungsersehei-
nungen das Becken, dann schwindet auch die starke venöse
Stauung, und nach allgemeinen klinischen Erfahrungen folgt un¬
mittelbar darauf ein entsprechend vermehrter Afflux, der func¬
tioneil in einer gesteigerten Diurese zum Ausdruck kommt. Ent¬
leert sich aber das Becken nicht, und kommt cs in Folge der
..Einklemmung“ zur reflcctorisehen Functionshemmung der anderen
Niere und zur lebenbedrohlichen Anurie, so kann die Decapsulation
zur Entspannung führen.

In gleicher Weise wie die Decapsulation wirkt in solchen
Fällen die Function des Nierenbeckens. Die Combination beider
Methoden erscheint eventuell sehr zweckmässig. Tietzc hat sie in
einem Falle erfolgreich angewandt.

1) Atlas, Fi«:. •).

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarenalen Drucksteigerung etc.

513

Dass die Folgen einer Wanderniere Hydronephrose und Ein-
klenunungserscheinungen sein können 1 ), ist meines Erachtens nicht
einwandsfrei erwiesen.

Die venöse Hyperämie der Niere an sich kommt gewöhnlich
beiderseits als Theilerscheinung einer allgemeinen Stauung vor und
ist mit der Bekämpfung dieser selbst zu behandeln. Allerdings
können dabei die Störungen seitens der Nieren so in den Vorder¬
grund treten, dass sie, wenn auch nur in sehr vereinzelten Fällen,
die Indieation zu chirurgischem Angriff bieten dürften.

Auch bei der sogenannten Angioneufose nahm man eine
intrarenale Drucksteigerung an und empfahl hiergegen die Decapsu-
lation. Wie kam man zu dieser Auffassung? Zunächst einige Worte
darüber, was man unter Angioneurose versteht. Klinisch bietet sie
ein der Nierencalculose ähnliches Krankheitsbild: nämlich Schmerzen
und Blutungen aus einer Niere (nicht allein makroskopisch, sondern
auch nur mikroskopisch nachweisbare Blutungen). Bei der Nephro¬
tomie wird aber kein Stein oder eine sonstige Erkrankung der
Niere, wie Tumor oder tuberculöser Herd festgestellt, und nach
der Operation tritt gewöhnlich Heilung ein. Da also pathologisch¬
anatomisch keine Veränderungen nachweisbar waren, führte man
die Erkrankung auf nervöse Störungen zurück. Man nannte die
Erkrankung darum auch Angioneurose der Niere. Israel glaubte
nun das Wesen dieser Erkrankung richtig erkannt zu haben, als
er an während der Operation herausgeschnittenen Gewebsstückchen
entzündliche Veränderungen nachwies. In diesen sah Israel die
l’rsaehe für die Entstehung der sogenannten Angioneurose, und er
nahm an, dass die Nephritis bei Congestionen zur intrarenalen
Drucksteigerung führte. Diese entzündlichen Veränderungen sind
jedoch meines Erachtens nicht mit genügender Sicherheit als die
primäre Ursache für die sogenannte Angioneurose zu betrachten,
denn, wie ich zeigen konnte, kann selbst nach vollkommener
Spaltung der Niere doch noch ein kleiner in einem der von dem
Schnitt nicht getroffenen Kelche verborgen liegender Stein über¬
sehen werden. Dieser aber kann, wenn er auch noch so klein ist,
die Störungen und entzündlichen Veränderungen in dem benach¬
barten Nierengewebe verursacht haben; es würde sich also dann
nicht um eine primäre Nephritis, sondern um eine Steinerkrankung
mit secundärcn nephritischen Veränderungen gehandelt haben.

1/ Zur Lehre der Wanderniere. 1. c.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 2. *>*}

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

514 Dr. M. Zondek,

Ferner konnte ich den Nachweis führen, dass die der Angio¬
neurose eigenthümliehen Störungen auch auf andere Weise ent¬
stehen können 1 ).

Zuweilen habe ich nämlich eine physiologische Enge des
Ureters, das Ostium uretcricum pelvis, den einen oder anderen
Kelchhals so eng vorgefunden 2 ), dass eine entzündliche Schwellung
der Schleimhaut vollkommen hinreichen konnte, um zu einer hoch¬
gradigen Verengerung und selbst zum Verschluss zu führen. Die
klinischen und die pathologischen Veränderungen würden dann
dieselben sein, wie nach Verlegung der Enge durch einen herunter¬
geglittenen Stein, einen Eiterpfropf oder ein Gerinnsel, das von
einem Tumor herrührt. Achtet man hierauf nicht, so würde man
sehr leicht zur Diagnose der Angioneurose der Niere kommen; in
Wirklichkeit aber handelte es sich um Stauung und in Folge davon
um eine partielle oder totale intrarenale Drucksteigerung.

Dass in solchen Fällen die Nierenspaltung in der Regel
Heilung herbeiführt, kann bei diesen Erwägungen nicht mehr ver¬
wunderlich erscheinen; es ist sehr begreiflich, dass die Nephro¬
tomie leicht zur Beseitigung der Drucksteigerung, zur Abschwellung
der Schleimhaut, zur Abnahme und zum Schwinden der entzünd¬
lichen Erscheinungen und zur Beseitigung der Beschwerden und
Heilung führen kann.

Theoretisch betrachtet dürfte ja auch in solchen Fällen die
von anderer Seite empfohlene Decapsulation angezeigt sein: da
aber in praxi die Diagnose erst nach Spaltung der Niere möglich
ist, kommt, vielleicht von ganz besonderen Ausnahmefällen abge¬
sehen, für die Angioneurose nur die Nephrotomie in Be¬
tracht 3 ).

Auch die bei acuter Nephritis zuweilen auftretende Oligurie
oder Anurie hat man auf eine intrarcnale Drucksteigerung zuriiek-
geführt und zuweilen erfolgreich mittels Decapsulation bekämpft.
Inwieweit dieser Erfolg auf die vorher beschriebenen Wirkungen
der Decapsulation, nämlich Entspannung, Blutentziehung, stärkere
Ausschwitzung interstitieller Flüssigkeit und secundär stärkere Blwt-
durchströmung der Nieren zurückzuführen, inwieweit hierbei eine

1) Discussion im Anschluss an den Vortrag Senators: «Nierenkolik.
Nierenblutung und Nephritis*. Deutsche med. Wochenschr. 1912.

2) Atlas, Fig. 17, 3fi.

3) Die Decapsulation und Scarification der Niere. 1. e.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarenalen Drucksteigerung etc.

515

Beeinflussung des Nervensystems der Nieren von Bedeutung war,
vermag ich nicht zu entscheiden. Immerhin halte ich auf Grund
der mitgctheilten klinischen Erfahrungen bei lebenbedrohlicher
Oligurie oder Anurie nach Erschöpfung der internen Behandlung
die Decapsulation für angezeigt.

Die gleiche Auflassung vertrat mir gegenüber Senator, als
ich. kurz bevor ich in der medicinischen Gesellschaft sprach 1 ), mit
ilun Rücksprache nahm. Diese Auffassung finden wir auch bei
P. K. Fel. Ich mochte noch hervorheben, dass dann die Ope¬
ration besonders bei toxischer Nephritis (nach Vergiftung mit
Sublimat usw.) indicirt sein dürfte. Dieser Ansicht ist auch
A. Fraenkel. (Mit einschlägigen experimentellen Untersuchungen
habe ich einen jüngeren Collegen beauftragt.) Jrühcr die Operation
auszuführen, scheint mir -— so schwer es auch sein dürfte, den
Zeitpunkt genau zu bestimmen — nicht angängig, denn, wie wir
wissen, tritt oft nach mehrtägiger Anurie ganz spontan Diurese ein.
Andererseits dürfen wir uns aber auch nicht verhehlen, dass, je
später wir eingreifen, desto weniger Aussicht auf Erfolg vorhanden
ist; denn eine etwaige intrarenale Drucksteigerung wird am erfolg¬
reichsten bald nach ihrer Entstehung zu bekämpfen sein, je länger
sie aber besteht, desto intensiver und umfangreicher wird die Ver¬
fettung der Epithelien erfolgen und desto schlaffer wird das Nieren¬
gewebe werden. Hier wird meines Erachtens erst eine weitere,
experimentelle und klinische Forschung zu bestimmten Vorschlägen
führen können.

Man hat nun auch die Decapsulation bei Nephritis ausgeführt,
wenn es sich nicht um hochgradige Oligurie oder Anurie
gehandelt hat. Ja, in vereinzelten Fällen ist auch im Anschluss
an die Decapsulation eine erhebliche Verminderung der Eiweissaus¬
scheidung beobachtet worden, wenn allerdings auch bald darauf
wieder eine Verschlimmerung auftrat. Inwieweit die verringerte
Ei Weissabsonderung auf die oben angegebenen Wirkungen der De-
capsulation zurückzuführen war, kann ich nicht sagen. Wäre die
Wsteilung richtig, dass Eiweiss im Harn oft die Folge der Aus¬
scheidung interstitieller Flüssigkeit in die Harnkanälchen ist, so
würde dann die Verminderung des Albumengehalts des Harns nur
einen Scheinerfolg bedeuten, indem die albuminösc Flüssigkeit an

1) Die Decapsulation und Searifioation der Niere (1. c

33*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

516

Dr. M. Zondek,

Digitized by

die Oberfläche der Niere und nicht in die Harnkanälchen ausge¬
schieden wird. * Dass aber in Fällen von Decapsulation bei Ne¬
phritis mit nicht unmittelbar lebenbedrohlichen Erscheinungen ein
erheblicher Erfolg für längere Zeit die Folge der Operation ist.
scheint mir bei dem variablen Krankheitsbild der chronischen Ne¬
phritis mit seiner so häufig spontan auftretenden Besserung schwer
zu erweisen. Da überdies der chronisch entzündliche Proecss. wie
pathologisch-anatomisch festgestellt ist (Stern, Gatti), weiter fort¬
schreitet, so habe ich mich hinsichtlich der Operation bei der Ne¬
phritis, wenn keine unmittelbare Lebensgefahr vorliegt, sehr zurück¬
haltend ausgesprochen 1 )- Verwiesen sei jedoch auf die von Tietze.
Anschütz, Kümmcll raitgetheilten Fälle.

Bezüglich der Eklampsie, bei der man ebenfalls die Oligurie
bezw. Anurie auf eine hohe intrarenale Drucksteigerung zurüek-
fiihrte, seien hier nur die einander fast diametral gegenüberstehetulen
Auffassungen von Sippel und Zangemeister erwähnt. Sippel
sagt: „Also 30 erhaltene Menschenleben von 46 Operirten ver¬
danken wir bis dahin der Niercnentkapselimg“, wobei er noch hin¬
zufügt, dass es sich um Kranke handelte, bei denen jede andere
Therapie erfolglos geblieben war und die demnach, „soweit wir
mit unserem gegenwärtigen Wissen ein prognostisches L’rtheil fällen
können, ohne die Entkapselung dem sicheren Tode verfallen waren. L
Zangemeister hingegen hat auf Grund des Studiums an 56 nicht-
decapsulirten Fällen von Eklampsie erklärt, dass er sich einen Erfolg
des Eingriffs zur Zeit überhaupt nicht versprechen kann.

Unter Hinweis auf meine früheren Darlegungen möchte ich
mich nur auf die Bemerkung beschränken, dass meines Erachtens
unseren bisherigen Erfahrungen zur Zeit diejenige Indicationsstellung
am meisten entspricht, die nach Eisenreich 2 ) in der Münchener
Frauenklinik geübt wird und dahin geht: Wenn etwa 8—10 Stunden
nach der Entleerung des Uterus hochgradige Oligurie oder Anurie
und ausserdem noch die Anfälle oder das Coma gleichmässig fort-
bcstehen und sich eher noch verschlimmern, dann ist die Ope¬
ration angezeigt.

Was schliesslich die Fälle von einseitigen multiplen Nieren-
abscessen betrifft, so kommt auch hier die intrarenale Druck-

1) Die Decapsulation und Scarification der Niere. 1. c.

2) Otto Eisen reich, Debet* Decapsulation der Nieren bei Eklampsie*
Zeitsehr. f. gyniikol. Urologie. Hd. 2. S. 107.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Lehre von der intrarenalcn Drucksteigerung etc.

517

Steigerung in Betracht. In einem Falle wurde von Israel, in
zwei Fällen von Anschütz die früher übliche Nephrektomie er¬
folgreich durch die Nephrotomie ersetzt. Dabei wurden durch die
Nierenspaltung sicherlich zahlreiche Abscesse in der Nierenrinde
nicht eröffnet, und wohl nicht einmal alle im Innern der Niere ge¬
legenen Herde getroffen; der günstige Erfolg der Nephrotomie ist
meines Erachtens hier besonders auf folgende Momente zurückzu-
fiihren: Entspannung der Niere und freie Absonderung der Ent-
ziindungsproductc nach aussen. Handelt es sich nun, wie oft, im
Wesentlichen um Rindenabscesse, so habe ich für diese Fälle die
Deeapsulation bczw. multiple Incisionen in die Nierenrinde empfohlen.
Hierdurch würde ebenfalls eine Entspannung erzielt, ferner würden
mehr Rindenabscesse theils eröffnet, theils der Entleerung nach
aussen leichter zugänglich gemacht werden und nur mehr peri¬
pherisch gelegene und darum kleinere Gcfässe als bei der Nephro¬
tomie getroffen werden können; das wäre aber noch bei den von
mir nachgewiesenen, für die Nephrotomie ungünstigen Verhält¬
nissen 1 ) von besonderer Bedeutung. Allerdings ist diese Operations¬
methode nicht in allen Fällen indicirt. Albarran hat in einem
Falle von einseitigen multiplen Nicrenabscessen die Nephrotomie
gemacht, sah sich aber zur späteren Nephrektomie genöthigt. In
drei anderen Fällen machte er sofort die Nephrektomie, und die
vier Patienten wurden gesund. In den hierher gehörigen Fällen
ist offenbar der Grad der pathologischen Veränderungen ver¬
schieden.

Man wird daher hier streng itidividualisiren und von
dem jeweiligen Krankheitsverlauf und dem anatomischen
Befund das chirurgische Vorgehen abhängig machen
müssen; darnach wird man zu entscheiden haben, ob die
Deeapsulation bezw. die Incisionen in die Nierenrinde, die
Nephrotomie oder die Nephrektomie auszuführen ist 2 ).

Zum Schluss noch die Bemerkung: Will man bei schlaffem
Zustande der Niere zu therapeutischen Zwecken auch eine stärkere
diffuse Ausschwitzung herbeiführen, so können wir uns die Experi¬
mente bei der Deeapsulation an der acut stark venösen hvper-
ämischen Niere zu Nutze machen: Indem wir die Niere luxiren

1) Nephrotomie oder Pyclotomic? Vortrag auf dem 2. Urologcneongress,
1 909. Berliner klin. Wochensehr. 11)09. No. 22.

Digitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

518 Dr. M. Zondek, Zur Lehre von der intrarenalen Drucksteigerurig etc.

und sie künstlich in den Zustand einer hochgradigen, acuten,
venösen Stauung bringen, können wir die Ausschwitzung der inter¬
stitiellen Flüssigkeit steigern und durch die Erzeugung des Blut-
sehwitzcns die Niere förmlich zur Ader lassen; allerdings wird es
hierbei vielleicht zu kleinen Blutungen ins Parenchym kommen,
und die Scarification käme darum als wohlberechtigter concurrirender
Eingriff in Betracht. Neben der Wirkung im unmittelbaren An¬
schluss an den operativen Eingriff kommt es meines Erachtens
auch im Wesentlichen darauf an, dass die Exsudation nach der
Operation durch Offenhalten der Wunde und Drainage weiter unter¬
halten wird.

Aus bereits früher dargelegten Gründen halte ich schliesslich
an Stelle der totalen Decapsulation die partielle eventuell die
Scarification der Niere für zweckmässig.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXIV.

Ueber einfache, aseptische Knochen- und
Knorpelnekrose, Chondritis dissecans und
Arthritis deform ans. 1 )

Von

Dr. 0. Axhaiisen (Berlin).

(Hierzu Tafel VI und 15 Textfiguren.)

Bei meinen knochenpathologisehen Stadien bin ich auf einen
Vorgang im Knochensystem gestossen, dem bisher von keiner Seite
die gebührende Beachtung geschenkt worden ist. Es ist dies die
einfache oder aseptische Knochennekrose.

Sehr zu Unrecht finden wir den Begriff der Knochennekrose
immer wieder identificirt mit Knocheninfection und Sequester¬
bildung. Es tritt nirgends deutlich hervor, dass eine einfache,
nicht zur Sequesterbildung führende Knochennekrose existirt, die
für die Pathologie des Knochens eine ausserordentlich wichtige
Holle spielt. Immer wieder finden wir „Knochennekrose“ und
„Sequester“ als einheitliche Begriffe gebraucht, ohne dass die
wichtige Thatsache berücksichtigt würde, dass in Wahrheit die
Knochennekrose aus sich selbst heraus niemals zum Sequester
wird, dass die Sequestcrbildung vielmehr erst eine weitere Folge¬
erscheinung mancher, bei weitem aber nicht aller Knochennekrosen
ist. die nur unter Hinzutreten besonderer Einwirkungen sich einstellt.

Wir finden die erwähnte Darstellung zur Zeit in den führenden
pathologisch-anatomischen Lehrbüchern. Um nur ein Beispiel zu
nennen, so heisst es im Kaufmann’schen Lehrbuch (4. Aull.,
11*07, S. 669): „Die Nekrose des Knochens ist der locale Tod

1) Auszugsweise vorgetrauen am 1. Sitzungstage des XLI. Congrosses der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 10. April 1012.

Digitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

520

Dr. (r. A\hausen,

Digitized by

eines Knoehentheiles. Das in Folge localer Ernährungsstörungen
abgestorbene Stück, Sequester, wird durch eine reactive Entzündung
(Eiterung und Granulationsbildung) gegen das lebende Gewebe ab¬
gegrenzt, demarkirt.“ Auf dem gleichen Boden stehen auch die
Ausführungen M. B. Schmidt’s in seiner monographischen Ue-
arbeitung der Knochenpathologie in den Lubarsch-Osiertag’schen
Jahrbüchern.

Diese ganze Vorstellung hat hemmend auf die Entwickelung
der experimentellen Erforschung der Knochenpathologie gewirkt.
Bei allen Versuchen, die die Frage der Wirkung irgend welcher
Schädigungen auf den Knochen und speciell die Frage der experi¬
mentellen Erzeugung von Knochennekrosen zum Gegenstand hatten,
wurde stets nach dem Sequester, als der erwarteten Knochen¬
nekrose gefahndet. Bei Abwesenheit von Sequestern waren die Ver¬
suche „negativ“, und nur in den Fällen, in denen neben Eiterung
Sequester gefunden wurden, wurde die experimentelle Erzeugung
einer „Knochennekrose“ als gelungen angenommen. In den anderen
Fällen hingegen, in denen Eiterung und Sequesterbildung ausblieb,
wurden die experimentell erzielten Veränderungen «als „einfache
Entzündung ohne Nekrose“ angenommen. Es ergab sich daher die
Nothwendigkeit complicirter Erklärungsversuche für die Thatsache,
dass einmal eine Nekrose, das andere Mal eine einfache Entzündung
auftrat.

Wie ich bereits in einer früheren \rbeit 1 ) ausführte, stellt die
in den bekannten Versuchen Busch’s 2 ) über die experimentelle
Erzeugung von Knochennekrosen erzielte „Entzündung ohne Nekrose“
in Wahrheit eine „einfache Knochennekrose“ dar, die bereits die nie
ausbleibenden Folgeerscheinungen, die Erscheinungen des „inneren
Umbaues“, aufwies. Ich vermuthe, dass ähnlich auch die Ver¬
hältnisse bei den interessanten Versuchen W. Koch’s 2 ) liegen, der
durch Ligatur oder durch experimentelle Embolien die Cireulation
in den Knochenarterien aufhob. Wenn er bei Einbringung der
corpusculären Elemente in die proximal gelegene Arteria nutritia
periostale Auflagerungen und Aenderung der Knochenarchitectur
an der unteren Epiphyse fand, so zweifle ich nicht daran, das?

1) Axhauscn, Kritisches und I-Apeiimen tolles zur (icnesc der Arthritis
defornuins. Audi. f. kl in. <’hir. Bd. 1)4.

2) Busch, l’eber die Nekrose der Knochen. Auch. f. klin. Chir. IM.

3) W. Koch, l'eber emboli.sche Knochennekrosen. Areh. f. klin. Cbir.
Bd. 23. S. 315.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrosc.

521

auch hier es sich bereits um die Folgeerscheinung der einfachen
Knochennekrose gehandelt hat, ohne dass ich jedoch schon jetzt diese
Feberzeugung durch experimentelle Thatsachen stützen könnte.

Unter Knochennekrose müssen wir den Zelltod von
Knochenpartien verstehen, wie er auf Grund der ver¬
schiedensten Schädigungen eintreten kann. Genau nun ebenso
wie iu anderen Organen eine einfache Nekrose, z. ß. beim Lungen¬
oder .Milzinfarkt, ohne dass es zu einer Sequestrirung
kommt, von dem Bindegewebe der Umgebung langsam sub-
stituirt wird, so ist auch bei der einfachen Knochennekrose die
Substitution des todten Gewebes durch das benachbarte lebende
Gewebe die physiologische Folgeerscheinung; und da dieses be¬
nachbarte Gewebe in hohem Grade die Fähigkeit der Knochen¬
neubildung hat, so ist es begreiflich, dass die Substitution in
der Regel eine knöcherne sein wird. Genau so, wie bei
anderen Organnckrosen die nekrotische Partie erst durch das weitere
Hinzutreten bakterieller Noxe so beeinflusst wird, dass sie nicht
mehr substituirt werden kann, sondern unter Eiterung demarkirt
wird, muss auch beim Knochen erst eine bakterielle Schädigung
hinzutreten, um die nekrotischen Partien so zu verändern, dass
eine Substitution unmöglich wird und die Demarkirung Platz greift.
Vermuthungen über die Art dieser Einwirkungen habe ich in einer
kürzlich veröffentlichten Arbeit 1 ) unter Benutzung der Erfahrungen
am Knorpelsystem in einigen Sätzen ausgesprochen.

Es muss daran festgehalten werden: die „Knochennekrose“
ist der weitere Begriff. Es giebt viele Knochennekrosen ohne
Sequestrirung. Nur manche Nekrosen werden in Theilcn durch
neue Einwirkungen (Bakteriengifte) so verändert, dass diese Theile
als Sequester abgetrennt werden.

Die einfache Knochennekrose ist ein recht häufiges Yor-
koinmniss. Ich habe über ihre Häufigkeit, über ihre Ausdehnung
und über ihre Folgeerscheinungen bereits in einer früheren Arbeit-)
einen kurzen Bericht gegeben, liier mögen noch einmal die
folgenden Punkte Platz finden.

Wir finden die Nekrose bei Schädigungen der mannigfaltigsten
Art: bei Periostberaubung, bei Fracturen, wo die „Randnekrose“

1/ Axhausen, Feber «lie Wunclgestaltun*: bei Operationen an «len Itippcn-
kiif-rprln. Arch. f. klin. Chir. IUI. 91). S. 23$ ff.

2) Ax hausen, 1. e. IUI. 94. S. 34*2 ff.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

522

Dr. (t. Axhausen

Digitized by

einen der wichtigsten Factoren für die Callusbildung und die innige
Verschweissung der Fragmente darstellt; wir linden sie bei thermi¬
schen Schädigungen, bei denen es, wie Experimente von Klein¬
schmidt 1 ) vor Kurzem gezeigt haben, zu fast totalen „aseptischen*
Nekrosen ganzer Köhrenknochen kommen kann. AVir linden die
einfache Nekrose bei Knochentumoren, vor Allem bei der osteo¬
plastischen Carcinose; wir finden sie bei der operativen Knochen¬
transplantation. Hierzu kommt, dass ich neuerdings die Anwesen¬
heit der einfachen Knochennekrose in überraschender Ausdehnung
bei der Knochensyphilis nach weisen konnte.

Einen Bericht über diese Untersuchungen gedenke ich in einer
speciell-histologischcn Arbeit zu geben. Hier sei nur so viel er¬
wähnt, dass ich in mikroskopisch untersuchten Fällen von diffuser
Knochensyphilis ausgedehnte Nekrosen der alten Compaeta
feststellen konnte, wobei nicht nur nach dem klinischen Bild'',
sondern auch nach dem mikroskopischen Befunde ausgeschlossen
werden konnte, dass es sich etwa um beginnende Seipiesterbildum:
handelte, die überdies gerade bei der diffusen Knochensyphilis
kaum je vorkommt. Dies histologisch auszuschliessen, war mög¬
lich durch die überall wiederkehrende Thatsache der Anlagerung
ncugebildcten Knochengewebes in Form von „Randsäumen“ auf
die nekrotische Compaeta. Ich kann es mir nicht versagen,
einen besonders instruetiven Schnitt aus einem diffus luetischen
Humerus in einer Abbildung beizufügen (Fig. 1, Taf. VI;. Jeder
Kenner der histologischen Bilder der freien Knochentransplantation
wird von der Aehnliehkeit dieses Bildes mit jenen überrascht
sein. Auch in diesem Falle von diffuser Knochenlues befindet
sich die ausgedehnte Knochennekrose im Beginn der inneren
Substitution. Man beachte die wohlausgebildeten „Kandsüuine*
lebenden Knochens —- zum Thcil mit Osteoblastenbesätzen — auf
den Wandungen der Ha versuchen Räume der nekrotischen Com¬
paeta.

Durch den Nachweis dieser Knochennekrosen werden auch
manche anatomischen und röntgenologischen Eigenheiten des diffus-
syphilitischen Knochens dem Yerständniss näher gebracht. Wenn
bei der diffusen Knochensyphilis gleichzeitig in unzähligen IIavers¬
sehen Kanälen die Entwickelung des syphilitischen Granulations-

1) K lui lisch m i<l t f Yirclo'w’s Auch. Bel. 15)7.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

(.'••her einfache, «aseptische Knochen- und Knorpclnckrose.

5*23

gewebes erfolgt, wird nach einiger Zeit bei der bekannten Hin¬
fälligkeit dieses Gewebes mit ihm auch das noch vorhandene
zwischen!iegende compacte Knochengewebe in grösserer oder ge¬
ringerer Ausdehnung der Nekrose verfallen. Wir haben also zu
einer bestimmten Zeit der Entwickelung innerhalb des ganzen
Knochenschaftes oder des betreffenden Schafttheiles eine Unsumme
nekrotischer Knochenbezirkc, die in gleicher Weise wie der
überpflanzte Knochen dem inneren Umbau unterliegen müssen.
Hieraus resultiren in Analogie mit den transplantirten Röhrenknochen
gewisse charakteristische Folgczustände, die im makroskopischen und
röntgenologischen Befund sich äussern. Wir erkennen sie in der
Verbreiterung des Knochens resp. Knochenschattens durch periostale
Auflagerungen in ganzer Länge, in dem Verschwinden der normalen
Trennung in Corticalis und Mark, in der Umwandlung der com¬
pacten Knochenröhre in einen dicken Stab von gleichmässigem,
porösem, schwammigem Knochengewebe, das sich röntgenologisch
in Auftreten eines breiteren, aber diffusen und schwächeren Schattens
wiedergiebt. und schliesslich in einer Verringerung der Stabilität,
die sich im Auftreten von Spontanfracturen äussert. Und unter der
Annahme recidivirender Nekrosen am bereits in Substitution be¬
findlichen Knochen — eine Annahme, die ich histologisch stützen
konnte — werden auch die enormen Knochenverdickungen verständ¬
lich, die wir manchmal bei der diffusen Knochcnlucs finden, liier
führt vielleicht ein Weg hinüber zum Verständnis auch der Leon-
tiasis ossea, für die noch kürzlich die Möglichkeit einer syphiliti¬
schen Genese auch von pathologischer Seite hervorgehoben wurde.

So vermag die Erkenntnis der Existenz ausgedehnter Knochen¬
nekrosen bei der diffusen Knochensyphilis, wie ich glaube, Wesent¬
liches zum Verständnis der makroskopischen und röntgenologischen
Bilder dieser Erkrankung beizutragen.

Soviel über das Vorkommen und die Ausdehnung der ein¬
fachen Knochennekrose! Wo immer sie auch auftritt und was ihre
Ursache sei, stets sind die Folgeerscheinungen die gleichen. Der
nekrotische Knochen übt auf das umgebende Bindegewebe einen
mächtigen «Anreiz aus zur Proliferation. Das proliferirende Ge¬
webe dringt auf den natürlichen Wegen in den nekrotischen Knochen
ein und führt von der Oberfläche, von der Markhöhle und von den
Havers'schen Kanälen her zu einer allmählichen Resorption: und,
da weitaus in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle dieses proli-

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ö24

I)r. (t. Axhausen,

Digitized by

ferirende Gewebe den ossificationsfähigen Organen der Nachbar¬
schaft (lebendes Periost, lebendes Markgewebe) entstammt, wird
mit den wuchernden Zellen auch die Knochenbildungsfähigkeit in
das Innere des Knochens hineingetragen: es erfolgt eine Ablageruni:
von neugebildetem Knochen auf und in den nekrotischen Knochen.
Das Ganze stellt den Vorgang der inneren Substitution dar.
wie wir ihn seit den Untersuchungen von Barth und Marchaml
am überpflanzten Knochen genugsam kennen, wenn auch die Frage
nach dem feineren Modus des Umbaus noch immer nicht einheit¬
lich entschieden ist. Während dieses Vorganges kommt es natur-
gemäss zu einer makroskopischen Verdickung des Knochens und
zu einer Veränderung der Architcctur, beides Vorgänge, die be-
besonders an Röntgenbildern gut erkennbar sind [Streisslerqj.
Nach längerer Zeit noch finden sich histologisch Reste todten
Knochens eingemauert ringsum in neugcbildeten, lebenden Knochen,
und der ideale, aber erst, wenn überhaupt, nach langen Jahren
erreichbare Zustand ist das Wiedervorhandensein ausschliesslich
lebenden Knochens an der Stelle des todten unter möglichst voll¬
kommener Wiedererlangung der früheren Architcctur (durch secun-
dären, modellirenden Umbau).

Der wichtigste Punkt jedenfalls, namentlich mit Rücksicht
auf die später zu besprechenden Folgeerscheinungen der einfachen
Knorpelnekrose, ist die Thatsache, dass bei der einfachen
Knochennekrose der nekrotische Knochen von lebendem,
neugebildetem Knochen umfasst, umklammert, durch¬
wuchert und ersetzt wird, für den Organismus also räum¬
lich und materiell erhalten wird.

Es sind im Uebrigen die Folgeerscheinungen nicht unähnlich
denen, die auftreten, wenn sich der Nekrose noch die Infection
hinzugesellt und wenn durch die Resorption von Stoffen aus dem
umspülenden Eiter ein Theil des todten Knochens für den Umbau
unbrauchbar gemacht wird, also bei dem alltäglichen Bild der
acuten Osteomyelitis. Hier wie dort kommt cs unter dem Anreiz
der Knochennekrose zu einer exquisiten Knochenneubildung in den
benachbarten ossificationsfähigen Geweben. Während aber hei den
inficirtcn Nekrosen die Knochenneubildung nur zu einer Umsehei-

1) Strcisslor, Dos ltoltcii wärt iure Stand unserer klinischen Erfahrungen
iiher die Transplantation menschlichen lebenden Knochens. Beiträge x. klin.
(’liir. Bd. 71.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose. 525

düng des todten Knochens führt, zur Bildung der Todtenladc,
legt bei der einfachen Knochennekrose das neugebildcte Knochen¬
gewebe sich überall dem todten Knochen innig an und durchwächst
ihn: es kommt nicht zur Umhüllung, sondern zum Ersatz. —

.Auf der Umschau nun nach dem Vorkommen solcher einfachen
Knochennekrosen stiess ich bei dem gleichzeitigen histologischen
Studium eines Falles von Arthritis deformans juvenilis auf Bilder,
in denen SpangeQ nekrotischen Knochengewebes inmitten wuchernden
Bindegewebes, das resorptiv auf sie einzuwirken schien, zu sehen
waren. Ich habe hierüber bereits in der betreffenden Arbeit 1 )
kurz berichtet. Bei weiteren histologischen Untersuchungen
mehrerer resecirter, mit Arthritis deformans behafteter Gelenk¬
theile (Sammlungspräparate) konnte ich genau die entsprechenden
Befunde erheben. Ich habe eine charakteristische Zeichnung dieser
histologischen Einzelheiten in einer weiteren Arbeit 2 ) publicirt.
iFig. 7, S. 528.)

Im Uebrigen betreffen diese Feststellungen nichts sachlich
Neues; denn die Anwesenheit solcher nekrotischer Knochenpartien
bei der Arthritis deformans ist schon früher von anderer Seite
kurz berührt worden. Walkhoff war meines Wissens der erste,
der die Existenz nekrotischer Knochenspangen im subchondralen
Bindegewebe bei der Arthritis deformans erwähnte. Weiter giebt
auch Wollenberg 3 ) an: „Immerhin müssen wir zugeben, dass im
Knochen bei Arthritis deformans neben der Hyperämie auch anä¬
mische, ja sogar ischämische Bezirke Vorkommen. Dies beweisen-
vor allem Herde, in denen Knochen und Knorpel zu Grunde gehen
resp. Degeneration ihrer zelligen Elemente (Kerne verlieren die
Färbbarkeit) erkennen lassen.“ Entsprechend der mangelnden
Kenntnis der Folgeerscheinungen der einfachen Knochennekrose
haben diese Befunde indes eine besondere Beachtung nicht gefunden;
sie wurden im Wesentlichen als histologische Nebenbefunde registrirt.
Nach der Aufdeckung der mächtigen Wirkung der einfachen Knochen¬
nekrose musste jetzt aber mit Recht die Frage aufgeworfen werden,
ob diese Nekrosen wirklich nur Nebenbefundc waren, oder ob sie

l) Axhausen, Klinische und histologische Beiträge zur Kenntnis der ju¬
venilen Arthritis deformans eoxae. Charite-Annalen. Bd. 33.

'2j Axhausen und Fels, Kxperimentelle Beiträge zur Genese der Arthritis
ilefurrnans. Zeitsehr. f. Chir. Bd. 110.

3> Wellenberg, Aetiologic der Arthritis deformans. Zeitsehr. f. orth.
Chir. Bd. 24.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

526

Dr. (i. Axhausen,

Digitized by

nicht mit den vorhandenen Proliferationsbildern der Um¬
gebung in irgend einem ursächlichen Vcrhältniss stehen
könnten.

Die Fragestellung musste aber auf eine breitere Basis gebracht
werden, insofern parallele Befunde auch an dem deckenden
Gelenkknorpel erhoben werden können. Wir finden bei vielen
früheren Beschreibungen der Arthritis deformans genugsam Angaben
über „Degenerations Vorgänge 14 am Knorpel; doch beschäftigen sie
sich in der Regel mit den Veränderungen der Grundsubstanz und
lassen, wohl auf Grund der damaligen Färbetechnik, die Detaib
der Kernfärbung unberührt (Ziegler). Der Anwesenheit von
Knorpclnekroscn (Fehlen der Kerutinction) wird erst in neueren
Arbeiten Erwähnung gethan; doch wird dieser Punkt auch in ihnen
nur flüchtig berührt, wie dies aus den oben mitgetheilten Angaben
Wollenberg’s hervorgeht.

Ich selbst habe bei meinen histologischen Untersuchungen von
Präparaten von Arthritis deformans begreiflicher Weise auf diese
Vorkommnisse besonders geachtet und habe in der bereits er¬
wähnten experimentellen Arbeit 1 ) als Vcrgleichsbild 2 Zeichnungen
wiedergeben lassen, aus denen die Anwesenheit solcher umschriebener
Knorpelnekrosen inmitten wuchernden Bindegewebes bei Arthritis
deformans klar zum Ausdruck kam (siehe hierzu F'ig. 4 u. 5 der
genannten Arbeit). Ich möchte jedoch nicht zu erwähnen vergessen,
dass- entsprechende Befunde auch in anderen Fällen seitdem unter¬
suchter Arthritis deformans beobachtet werden konnten. Ich werde
hierüber noch in einer histologischen Arbeit weitere Einzelheiten
nachzutragen haben.

Nachdem nun die eigenartige Wirkung der einfachen Knochen¬
nekrose auf die Umgebung festgcstellt war, musste die Frage er¬
hoben werden, was denn die Wirkung der aseptischen Knorpel¬
nekrose auf die Umgebung sei? Denn auch hier wieder konnte
der Gedanke eines ursächlichen Zusammenhanges der umschriebenen
Nekrosen mit den Wucherungsbildern in der Umgebung uicht ganz
von der Hand gewiesen werden.

Mit dieser Fragestellung betreten wir wiederum neues Gebiet:
denn wenn schon die Anwesenheit von Knorpclnekroscn am Ge¬
lenk bislang nur flüchtig berührt wurde, so existiren Angaben über

1) Axhauscn, Zcitschr. f. Chir. Bd. 110.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eltcr einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekvose.

527

die Folgeerscheinungen solcher Nekrosen meines Wissens überhaupt
noch nicht. Wohl sind Vermuthungen über die möglichen Folge¬
erscheinungen supponirter Nekrosen gelegentlich geäussert worden,
und zwar besonders in der Discussion über die Genese der freien
Gelenkkörper — ich habe auf diesen Punkt noch weiter unten im
näheren Zusammenhang einzugehen. Immer aber handelt es sich
hier nur um Vermuthungen; ein Versuch der experimentellen
Prüfung dieser Vermuthungen ist, so viel ich weiss, bislang nicht
gemacht worden.

Zur Prüfung der Folgeerscheinungen der einfachen Knorpcl-
nekrose standen bislang die Erfahrungen zweier Versuchsreihen zur
Verfügung.

Die erste Versuchsgruppe knüpft an die von Wollenberg
angestellten Umnähungsvcrsuche der Patella an. Ich darf daran
erinnern, dass Wollenberg zur Erzeugung von Cireulationsstörungcn
an einem Gelenkabschnitt die Patella eines Hundes mit Seiden¬
knopfnähten ringsum umnähte und so von der Circulation abschnitt.
In dem einen von ihm mitgcthciltcn Versuche kam es zu Wuche¬
rungsvorgängen, die er im Sinne einer Arthritis deformans deutete
und die er als experimentelle Stütze seiner „vasculären Theorie“
der Arthritis deformans benutzte.

Ich konnte in einer bald darauf veröffentlichten Arbeit darauf
Hinweisen, dass die Wollenbcrg’schen Schlüsse unberechtigt waren,
da mit der Möglichkeit gerechnet werden musste, dass durch die
l'mnähung die Patella ganz ausser Ernährung gesetzt war, so dass
sie einer autoplastisch frei überpflanzten Patella gleichen
musste, an der uns periostale Wucherungsbilder nicht überraschen
können. Die Richtigkeit dieser Vermuthungen konnte ich in einer
grösseren Versuchsreihe erweisen, über die ich in der bereits
eitirten Arbeit berichtet habe. Wucherungsvorgänge fanden sich
einheitlich nur in den Fällen, in denen es zu mehr oder weniger
ausgedehnten Nekrosen innerhalb der Patella gekommen war,
während überall da, wo die Nekrosen fehlten, d. h. wo die Um-
nähung nicht vollkommen geglückt war, auch Wucherungsbilder
vermisst wurden. Ich möchte in diesem Zusammenhänge nicht
unerwähnt lassen, dass auch Walk hoff in einer kurze Zeit später
veröffentlichten Arbeit 1 ) zu demselben Ergebniss der Verurteilung

1) Walkhoff, Ewald u. Dreiser, Die vaseuläre Theorie der Arthritis
deformans. Zeitschr. f. orthopäd. Chir. 15d. 28.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

528

Dr. (i. Axhauscn,

Digitized by

der Wollenberg'schcn Schlüsse gekommen ist: und es ist v.n
Interesse, dass seine Angaben im Einzelnen eine sachliche l'.e-
stätigung meiner Feststellungen bringen. Denn auch \Yalklioff
konnte in dem einen Falle positiven Ausfalls des Versuchs nekro¬
tische Knochenherde, im anderen nekrotische Knorpel¬
bezirke feststellen, während in den negativen Fällen Nekro>en
nicht beobachtet wurden. Diese Feststellungen Walkhoff's. die
er unabhängig von meinen Untersuchungen machte, sind um so he-
merkenswerther, als Walkhoff den causalen Zusammenhang von
Knochen-Knorpelnekrose und Zellprolifcration nicht berücksichtigte,
und dementsprechend ein anderes Moment, nämlich den trauma¬
tischen Reiz zur Erklärung der Wucherungsbilder in Anspruch nahm.

Bei diesen meinen experimentellen Umnähungsversuchen der
Patella konnten nun bei einem Theil der Versuche ausgedehnte
Nekrosen des deckenden Patellarknorpels festgestellt werden.
Es blieb in den positiven Fällen nur ein Rand bezirk des Knorpels
am Leben, der wohl von den benachbarten lebenden Weiehtheilen
her erhalten wurde, sowie ferner die dem Gelenkinnern zuge¬
kehrte oberflächliche Knorpelzellschicht, die ihre kr-
nährung augenscheinlich von der Synovia her erhielt. Bezeichnende
Bilder sind in der genannten Arbeit in den Fig. 2 und 8 wieder¬
gegeben. Was nun ist als Folgeerscheinung dieser Knorpelnekrosen
auf die Umgebung festgestellt worden?

Die Folgeerscheinungen beschränken sich in diesen Fällen auf
den benachbarten lebendgcbliebcnen Knorpel. Ebenso wie
die einfache Knochennekrose einen mächtigen Anreiz zu Wucherungs¬
vorgängen im umgebenden ossifieationsfähigen Gewebe giebt. er¬
folgt unter dem Anreiz der einfachen Knorpelnekrose eine inten¬
sive Wucherung der lebcndgebliebenen Knorpelzellen,
namentlich des Randbezirkes. Die Bilder späterer Fälle scheinen
weiter darauf hinzudeuten, dass von diesen wuchernden
Knorpelzellen her eine Invasion der Zellen in den todten
Knorpelantheil erfolgt. Eine Reaction des Markgewebes der
subchondralen Markräume konnte nicht festgestellt werden, weil
dieses Markgewebe in den positiven Fällen ebenfalls nekrotisch
war und weil auch in den spätesten Fällen erst eben die Organi-
sirung dieser Markräumc erfolgt war. Und in den Fällen, in denen,
wie es auch vorkam, der Knorpel bis zur Randzone nekrotisch
war, konnte vom benachbarten Bindegewebe her eine langsame

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'ebcr einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

529

Resorption' des nekrotischen Knorpels festgestellt werden, wobei es
manchmal zum Einwuchern langer Bindegcwebsfortsätze kam, zu
Bildern, die ich damals schon im Sinne einer beginnenden
Knorpeldissection auffasste. —

Eine zweite Möglichkeit, die Wirkung der aseptischen Knorpel¬
nekrose zu studieren, ergab sich in den Ueberpilanzungsversuchen
<ranzer Gelenkenden und Gelenkscheiben, über die ich vor Kurzem
berichtete ’). Auch hier verfiel ein wesentlicher Theil des überpflanzten
Knorpels der Nekrose; nur die oberflächlich gelegenen Knorpelzell-
sehichten blieben am Leben. Hier nun konnte ebenfalls der Einfluss
der nekrotischen Partien auf die Umgebung verfolgt werden. Kurz
zusammengefasst war das Resultat der Untersuchungen die Bestäti¬
gung derlei den Umnähungsversuchen festgcstellten Thatsachen. Eine
mächtige Wucherung der lebendgebliebenen Knorpelzellen
war die auffälligste Erscheinung. Und wenn schon bei den Patella¬
versuchen die Thatsache der Invasion der lebenden Knorpelzellen in
den todten Antheil im höchsten Grade wahrscheinlich erschien, so
musste sie aus den Ergebnissen der Ueberpflanzungsversuche her¬
aus zur Gewissheit erhoben werden. Ich verweise über die Einzel¬
heiten dieses Vorganges, den ich die celluläre Substitution
nannte, auf jene Arbeit. Aber auch der andere Vorgang, die
lacunäre Resorption von Seiten des Bindegewebes mit der Begleit¬
erscheinung der Dissection, konnte bestätigt werden, und schliess¬
lich konnte ich, besonders am Epiphysenknorpel, eine Form der
Resorption feststellen, die ich der lacunären Resorption als die
vasculäre gegcniiberstellen musste. Auch in dieser Versuchsreihe
musste im Cebrigen wegen der Nekrose des Markgewebes eine
Reaction von dieser Seite ausbleiben.

In beiden Versuchsgruppen bestand also die Wirkung der
einfachen Knorpelnekrose in einem Anreiz auf die lebend¬
gebliebenen Kn or pelz eilen der Umgebung zu lebhafter Pro¬
liferation und zur cellulären Substitution des todtenKnor-
pels und in einem Anreiz auf das benachbarte Bindege¬
webe zur Proliferation und Resorption des todten Knorpels.

Bei einer kritischen Betrachtung dieser Versuchsanlagen mit
Rücksicht auf die Verhältnisse bei der Arthritis deformans musste
jedoch ohne Weiteres ein gewiss bedeutungsvoller Unterschied auf-

1| An hausen, l T ebcr den histologischen Vorgang bei der Transplantation
von Gelenkenden. Archiv f. klin. < 'hir. Bd. S)ü. S. 1.

Archiv für klin. Chirurgie. B<1. 9Ü. Heft LU 34

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

530

Dr. (i. Ax hausen,

Digitized by

fallen. Es war dies die Thatsaehe, dass bei beiden Versuchsarten
das Markgewebe der subchondralen Knorpelschicht, deren Bedeutung
für die Arthritis deformans schon Ziegler bekannt war, nicht
leistungsfähig, weil selbst nekrotisch war. Um die Folgeerschei¬
nungen der aseptischen Knorpclnekrose unter natürlicheren Ver¬
hältnissen, unter Verhältnissen, die den im Vordergründe des
Interesses stehenden Vorgängen am Menschen ähnlich sind, zu
prüfen, musste eine andere Versuchsanordnung gewählt werden.
Ucber diese Versuche und über ihre, wie ich glaube, recht inter¬
essanten Ergebnisse, soll im Folgenden berichtet werden.

Ich habe bei diesen Versuchen von einem Verfahren Gebrauch
gemacht, dass sich mir auch sonst zur Erzeugung umschriebener
Nekrosen bewährt hat. Es ist dies die elektrolytische Nadel, von
der ich nicht nur zur Entfernung kleiner llautgeschwülste, sondern
auch zur Behandlung mancher Hämangiome, zur Beseitigung von
Hauttätowirungen etc. ausgiebigen Gebrauch mache. In allen diesen
Fällen genügt das llindurchschicken eines Stromes von etwa 2 Milli¬
ampere, um in kürzester Zeit (10—20 Secunden) eine Nekrose der
benachbarten Zellterritorien zu erzeugen.

Ich überzeugte mich zunächst von der unmittelbaren Wirkung
der elektrolytischen Stichelung, indem ich an der Patella von
Hunden in einer mittleren Linie in den Knorpelüberzug in einiger
Entfernung voneinander Einstiche mit feinster Nadel vornahtn und
den Strom wirken liess. Nach acht Tagen konnte ich auf Quer¬
schnitten der Patella feststellen, dass die Knorpelzellen in der
Umgebung des Einstichs bis zu einer Entfernung von etwa 2 nun
beiderseits thcils kernlos waren, theils die Symptome der Kern¬
schrumpfung zeigten. An einigen Stellen liess sich auch eine Ne¬
krose der benachbarten subchondralen Knochenbezirke nachweisen.

Nach diesen Feststellungen gestaltete sich das experimentelle
Verfahren ganz einfach in der folgenden Weise:

Es wurde bei Hunden das Kniegelenk durch einen seitlichen, leicht nach
hinten bogigen Schnitt freigelegt und nach Durchschneidung der seitlichen
Ausstrahlungen der Quadricepssehne die noch mit der Patella zusammen¬
hängende Lefze mit zwei Nähten versehen. Durch Anziehen dieser Haltenähte
gelingt es einerseits, die Knorpelfläche der Patella ergiebig freizulegen, und
andererseits wird dadurch die Condylcn- und lntercoudylengegend der vorderen
Femurgelenklliiche zu Tage gelegt. Es wurde nun theils an der Patella, theils
am inneren oder äusseren Condylus ein umschriebener, kreisförmiger oder auch
mehr ovalärer Bezirk von etwa .'i — f) mm Durchmesser ringsum mit einigen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

531

Stichen der elektrolytischen Nadel umgeben. Ich habe das ungefähre Bild
gleich nach der Umstechung an der Patella in Fig. 1 wiedergeben lassen. Den
Strom von 2—3 Milliampere liess ich bei jedem Stich etwa 20 Secunden lang
wirken. Nach einigen Versuchen, die mir die grössere Wirksamkeit derWasser-
stoffelektrodo gezeigt hatten, wurde ausschliesslich diese Elektrode benutzt.
Es entsteht dabei ein zarter, weisser Schaum, der sich im Ucbrigen leicht weg¬
wischen lässt. Die Gelenkhöhle tvurde nunmehr durch Catgutknopfnähte ge¬
schlossen, wobei die Haltenähte benutzt wurden; Ilautverschluss ebenfalls durch
Catgutknopfnähte. Kein besonderer Verband.

Den folgenden Ergebnissen sind nur die Fälle zu Grunde ge¬
legt worden, bei denen eine tadellose Prima reunio erfolgte. Die
Anzahl dieser Fälle ist 15; 9 Mal wurde der Condylus und 6 Mal
die Patella benutzt. Die Versuche mit der umschriebenen Nekrose
am Condylus wurden nach 5, 1(5, 44, 51, 60, 80, 90, 100 lind
150 Tagen unterbrochen; die an der Patella nach 5, 16, 84, 94,
150 und 200 Tagen. In keinem Falle waren irgendwelche klini¬
schen oder röntgenologischen Veränderungen nachweisbar. In
allen Fällen war das Gelenk ohne Schädigung im Gebrauch des
Hundes. Am Tage der Unterbrechung wurde das Gelenk wieder
eröffnet, und der die Nekrose tragende Condylus resp. die Patella
herausgenommen. Nach Registrirung des makroskopischen Befundes
wurde in allen Fällen eine genaue histologische Untersuchung von
den verschiedenen Theilen der betreffenden Gelenkpartic vorge¬
nommen.

Nicht immer zeigten die Veränderungen, über die gleich be¬
richtet werden soll, eine vollkommene Abhängigkeit von der Ver¬
suchszeit. So konnte cs Vorkommen, dass die Veränderungen in dem

34*

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

532

Dr. i i. Ax hausen,

Digitized by

51 tägigen Falle am Condvlus ausgesprochener waren, als in dem
60tägigen. Im Allgemeinen aber lassen die nach verschiedener
Zeit vorgenommenen Unterbrechungen die verschiedenen Grade der
Veränderungen gut erkennen. Ich möchte aber aus dem eben er¬
wähnten Grunde und deswegen, weil die Beschreibung jedes einzelnen
Versuchsfalles zu umständlich werden würde, von einer Beschrei¬
bung jedes einzelnen Präparates absehen und möchte vielmehr auf
Grund der sämmtliehen Versuchsergebnisse die Folgeerscheinun¬
gen der erzeugten einfachen aseptischen Knorpelnekrosen zusammen¬
fassend besprechen und durch eine Anzahl beigefügter Zeichnungen
illustriren.

Die unmittelbare Wirkung der Umstechung, wie sie der nach 5 Tagen
unterbrochene Versuch zeigt, besteht in einer deutlich wahrnehmbaren Nekro^.
die nicht nur die umstochene Partie betrifft, sondern die sich auch ein wenig
nach allen Seiten nach aussen davon erstreckt. Die Knorpelhöhlen in diesem
Bezirk sind theils leer, theils mit einem geschrumpften Kern versehen; die
leeren Höhlen überwiegen in den oberflächlichen Partien des Knorpels. Hier
und da sind auch die Zellen des subchondralen Knochengewebes geschrumpft
resp. kernlos; und auch in einigen wenigen subchondralen Markräumen findet
sich nekrotisches Mark. Von einer Reaction der Umgebung auf diese
Nekrose ist noch nichts zu merken.

Die ersten Veränderungen, die überhaupt in der Umgebung der nekroti¬
schen Knorpelpartien festzustellen sind und die in allen entsprechenden Ver¬
suchen immer wieder als die ersten wiederkehren, sind die Umwandlungen, die
sich in den Markräumen des subchondraien Knochengewebes um¬
spielen.

Die am weitesten knochenwärts gelegeno Schicht des Gelenkknorpels
nimmt bekanntlich auch bei vollständiger Salpetersäureentkalkung bei Häm-
alaunfarbung einen intensiver blauen Ton an als Zeichen der hier ursprüng¬
lich vorhandenen Kalkablagerung. Daran erst schliesst sich eine Schicht
lamellösen Knochengewebes, die Knochengrenzlamelle, von der aus die
Spongiosabalken pfeilerartig nach dem Centrum der Epiphyse zustreben. Die
zwischen dieser Grenzlamelle des Knochens und den eben erwähnten Spongiosa¬
pfeilern gelegenen, am meisten knorpelwärts gelegenen Markräume sind es, in
denen die ersten wichtigen Umwandlungen erfolgen. Während diese Markräume
normaler Weise vom Lymphoidrnark oder von Lymphoidfcttmark erfüllt sind,
macht sich — und zwar zuerst immer in den dem Knorpel zugekehrten Be¬
zirken— eine Um wand lung dieses Markgewebes in gefässreiches,
junges Bindegewebe bemerkbar; an Stelle der Rundzellen treten Fibro¬
blasten, die theilweise dicht gedrängt liegen, theilweise schon frühzeitig
fibrilläre Zwischensubstanz ausgeschieden haben. Auch Riesenzellen sind in
dein jungen Bindegewebe bemerkbar. Den Beginn und die allmähliche Um¬
wandlung lässt die beigegebene Fig.2 gut erkennen, die dem 60 Tage dauernden
Versuch entnommen ist.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose. 533

Dieses wuchernde Bindegewebe der subchondralen Mark-
räumeistesnun, von dem aus alle weiteren Veränderungen, die
als Reaction auf die erzeugte Knorpelnekrose entstehen, ihren
Ursprung noh men. Schon bald nach dem ersten Entstehen machen sich an
ihm zwei wichtige Erscheinungen bemerkbar:

Erstens sehen wir eine resorptive Einwirkung sowohl auf die benachbarten
Spongiosapfeiler, als auch auf die knöcherne Grenzlamelle.

Die Resorption erfolgt hierbei in Form der lacunären Arrosion unter
Bildung Howship’scher Lacunen, wobei häufig Riesenzellen den Inhalt der
Lacunen bilden; doch finden sich auch nicht selten einkernige Bindegewebs-

Experimentelle Knorpclnckrose am Femurcondylus des Hundes.
(Versuch 5, Versuchsdauer 60 Tage.)

XA>. Nekrotischer Knorpel. M Normales, epiphysäres Markgewebe. M 1 Be¬
ginn der Reaction: Umwandlung des Markgewebes in wucherndes Bindegewebe,
lacunäre Arrosion des Knochens. (Lcitz, Oc. 3, Obj. 3.)

zellen als Inhalt der Lacunen vor. Diese Resorptionsvorgänge führen natur-
gemäss zu einer Erweiterung des betreffenden subchondralen Markraumes, zu
einer Verschmächtigung der angrenzenden Spongiosapfeiler und zu einer Ver¬
dünnung und scliliesslichen Aufzehrung der Knochengrenzlamelle gegen den
Knorpel hin.

Zweitens findet sich schon frühzeitig in dem wuchernden Bindegewebe der
subchondralen Markräume eine Erscheinung, die diesem Bindegewebe jetzt
schon und besonders weiterhin einen eigenartigen Stempel aufdrückt. Es ist
dies die massenhafte Bildung collagener Fibrillen, die sich in Form

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

534

Dr. G. Axhausen,

Digitized by

grobfaseriger Bündel grosser Dimensionen zusammenschliessen. Durch das
Ueberwiegen der fibrillären Intercellularsubstanz gegenüber den Zellen gewinnt
dieses Bindegewebe ein sklerotisches Aussehen. Dieses faserreiche, sklero¬
tische Bindegewebe lässt sich manchmal in Form von „Randsäumen 14 auf die
Knochen wand der erweiterten Markräume nieder; an anderen Stellen wiederum
linden wir es in Form von Nestern oder Spangen auch inmitten der Markräume,
alsdann umgeben von einer Bindegewebsschicht ausgesprochenen Zellreich¬
thums. In diesen zellreichen Belegen liegen nicht selten Riesenzellen, die sich
im Uebrigen aber auch hier und da innerhalb des sklerotischen Gewebes selber
vorfinden. Bei einer flüchtigen Betrachtung mit schwachen Systemen ist man
geneigt, dieses sklerotische Bindegewebe des geringen Zellreichthums, der
Färbung und der Loealisation nach für junges neugcbildetes Knochengewebe
zu halten. Doch lässt sich mit scharfer Vergrösserung sofort der Unterschied
feststellen: das sklerotische Bindegewebe zeigt die deutlichste fibrilläre Structur.
theils — an den Randsäumen — mit lamellarer Anordnung der Fibrillen, theils
— in den Spangen und Nestern — mit einer wirren Durchkreuzung der Fibrillen.
Weiter unterscheiden sich die Zellen dieses sklerotischen Bindegewebes durch
ihre Grösse und die Grösse ihres Kernes, sowie durch das Fehlen einer eigent¬
lichen zackigen Höhle von den Zellkernen des jungen Knochengewebes. Da¬
neben kann aber auch die Bildung wirklichen Knochengewebes, theils ohne,
theils mit Verkalkung beobachtet werden. Dies gilt namentlich in den Fällen,
bei denen die experimentelle Nekrose auch einen Theil der subchondralen
Knochenschicht mit betroffen hat. Hier sieht man die typischen Bilder des
neugebildeten Knochengewebes in ähnlicher Anordnung w T ie die des skleroti¬
schen Bindegewebes. Auch soll nicht zu erwähnen vergessen werden, dass
manchmal der Unterschied zwischen den beiden Gewebsformen sich mehr oder
weniger verwischt. Es ist nach einem eingehenden Studium zahlreicher
Schnitte wohl mitSicherheit anzunehmen, dass ein Theil dieses jungen Knochen¬
gewebes aus dem sklerotischen Bindegewebe metaplastisch, d. h. durch Ein¬
lagerung von Kittsubstanz und Kalksalzen übergeht — Vorgänge, wie ich sie
ähnlich in aller Ausführlichkeit in meiner Darstellung der osteoplastischen
Carcinose (Virch. Arcli. Bd. 195) wiedergegeben habe. Die hier geschilderten
Verhältnisse sind, wie ich glaube, in der auf Tafel VI, Fig. 1 beigegebenen
Farbzeichnung, die die Präparate des Versuchs 4 (51 Tage, Condylus) darstellt,
in gewissem Umfange erkennbar.

Andererseits kann dieses faserreiche Bindegewebe auch anderweitige Um¬
wandlungen eingehen. Gelegentlich sieht man, wie das im subchondralen
Markraum liegende sklerotische Bindegewebe immer voluminösere Kerne erhält,
die in rundliche, kapselartige Hohlräume zu liegen kommen. Dabei kann die
Grundsubstanz die Eigenart des sklerotischen Bindegewebes erhalten (chon-
droides Gewebe); ein anderes Mal kann die Grundsubstanz mehr homogenisirt
werden und bei Hämalaunfärbung einen mehr bläulichen Farbenton annehmen
(Knorpelgewebe). Schliesslich kann das sklerotische Bindegewebe so kernarm
werden, dass auf grössere Strecken hin überhaupt Kerne fehlen, so dass
man mit der Möglichkeit eines Absterbens dieses sklerotischen Bindegewebes
rechnen muss.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucbor einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnckrosc.

535

Wenn nun auch diese Vorgänge zunächst in einem Markraum beginnen —
ein Zustand, der in Fig. 2 zur Darstellung gebracht ist —, so gehen sie doch
bald weiter, insofern gleiche Zustände sich auch in den übrigen subchondralen
Markräumen einstellen oder aber von dem einen in den anderen subchondraien
Markraum Vordringen. Aber auch dann, wenn der Process auf der Höhe an¬
gelangt ist, bleibt diese Veränderung des Inhaltes der Markräume räumlich

Fig. 3.

Kxperimontelle Knorpelnekrose am Femurcondylus eines Hundes.
(Versuch 4, Versuchsdauer 51 Tage.)

Der nekrotische Knorpel (X. Kp.) shisst mit scharfer Grenze an den lebenden
Knorpel (L. Kp.): an der Grenze sind einzelne Knorpelzellen in lebhafter
Wucherung ( \Y. Kpz.). (Zeiss. Oe. 2, Ohj. C.)

streng beschränkt auf die Gegend der Knorpelnekrose; die Markräume unterhalb
des angrenzenden lebenden Gelenkknorpels haben absolut das normale
Aussehen und enthalten, wie in der Norm, ihr Lymphoid- resp. Lymphoid-
Fettmark. Hierin zeigt sich die Abhängigkeit der Markveränderungen in den
subchondralen Räumen von der Knorpelnekrose in einwandsfreier Deutlichkeit.

Dieser lebhaften Reaction in dem subchondralen Markgewebe steht eine
auffällige Trägheit des angrenzenden lebenden Knorpels gegenüber, ln den dem

Digitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

536

I)r. G. Axhauscn,

Digitized by

eben beschriebenen Stadium zu Grunde liegenden Fällen sind selbstverständlich
die Knorpelkerne der umstochenen Knorpelpartie völlig ungefärbt und die Zellen
nur noch schattenhaft sichtbar. Gleichzeitig ist die zarte Blaufärbung der
Knorpelgrundsubstanz (Hämalaunfärbung) geschwunden und die Grundsubstanz
gleichmässig zart rosa gefärbt. Nicht unerwähnt darf aber bleiben, dass hier
und da einzelne Knorpelzellen auf der der Synovialis zugekehrten Flache dem

Fig. 4.

Experimentelle Knorpclnckrosc am Femureondylus des Hundes.
(Versuch 6, Yersuchsdaucr SO Tage.)

Die Zeichnung zeigt die Entstehung der ..Rostspangen" spongiösen Knochens.
X. Kp. nekrotischer Knorpel. S. 7>\ wucherndes, subchondrales Bindegewebe,
das resorbirend gegen den Knorpel und gegen die Stützbalken der Spongi-sa
verrückt. Bei Sp l ein in Jacunärer Resorption durch Osteoklasten (O. K be¬
findlicher Spongiosastützbalken. Bei Sp- eine ausgebildete „Restspange - .

(Keitz, Oc. 1, Obj. G.)

Tode entgangen sind. Solche Zellen sind z.B. in Fig. 6 (L.K[)Z.) und Fig. 11
(W.Kpz.) sichtbar. Sie können, wie dort erkennbar, auch in den Zustand der
Zelltheilung gelangen; doch sind diese Befunde in meinen Versuchen nicht
gerade häutig. Die Grenze des todten gegen den lebenden Knorpel ist durch¬
aus scharf; gewöhnlich aber reicht eine Spange lebenden Knorpels, oberfläch-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Feber einfache, aseptische Knochen- und Knorpclnckrosc.

537

lieh gelegen, noch ein Stück über den übrigen todten Knorpel herüber, was
wohl als Folge der synovialen Ernährung aufzufassen ist (Fig. 3 Sj).) Ganz
zweifellos sind nun in vielen Präparaten an den lebenden Knorpelzeilen, die
die dem nekrotischen Antheil zunächst liegen, Wucherungsvorgänge be¬
merkbar. Ich habe eine solche Stelle in Fig. o zeichnen lassen. Doch halten

Fig. 5.

Schnitt desselben Präparates.

Die Figur zeigt eine nekrotische Kestspange in stärkerer Yergrüsscrung (X. Sp.).
Die Howship’schen Lacunen (H, L.) sind thoils von sclcrotischem Bindegewebe,
theils von voluminösen ßindegcwebszcllen eingenommen. Das subcliondrale
Bindegewene US. B.) zeigt stellenweise grossen Zellrcichthum (sarkomähnlichen
Bau). (Leitz. Oc. 1, Obj. G.)

sich diese Vorgänge, wie die Figur zeigt, trotz der Länge der Zeit in den be¬
scheidensten Grenzen. Von einer irgend wie practisch bedeutungsvollen Knorpel¬
zellwucherung resp. Knorpelzellinvasion (cellulare Substitution) kann in diesen
Versuchen nicht gesprochen werden.

Das wuchernde Bindegewebe, das, wie erwähnt, theils sklerotisch, theils
zellreich ist und Kiesenzellen einschliesst und das nunmehr sämmtliche sub-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

z 11 s; 1 111 mf'nm‘ TIoss<_m i lind echt resorbirend gegen den nekrotischen Knorpel (X. Kp.) an, der in scharfer tirenze sich gegen den
ui Knorpel (L. Kp.) abgrenzt. Bei L. K\>z. lebende Knorpclzcllon in den oberflächlichen Partien des nekrotischen Knorpels.

Digitized by Goosle

Original ftom

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

539

chondralen Markräume im Bereich der deckenden Knorpelnekrose füllt, hat nun
im weiteren Verlauf weitere Wirkungen auf die Umgebung. Unter Andauern der
Resorptionsvorgänge werden die dieMarkräume trennenden Spongiosapfeiler ganz
oder fast ganz aufgezehrt. Hierbei kommt es zur Entstehung besonderer morpho¬
logischer Bildungen, auf deren Bedeutung, besonders in Beziehung zur Arthri¬
tis deformans ich in der Zusammenfassung näher einzugehen haben werde. Es
entstehen nämlich bei der Aufsaugung der Spongiosapfeiler Restspangen des
spongiösen Knochens, die, theils dicker, theils von ausserordentlicher Schlank¬
heit, inmitten des wuchernden Bindegewebes zu liegen kommen. Manchmal
finden sich auf der grob lacunären Aussencontur solcher Spangen noch Riesen¬
zellen, die mit der Beendigung der Lösungsarbeit beschäftigt zu sein scheinen.
Manchmal hingegen sind die Buchten bereits ausgefüllt von dem bereits mehr¬
fach erwähnten sklerotischen Bindegewebe, an das sich dann weiter nach
aussen der ebenfalls erwähnte zellreichere Mantel schiiesst. Meist sind diese
Restspangen noch lebendes Knochengewebe, in selteneren Fällen — wenn die
experimentelle Nekrose tiefer reicht — sind sie nekrotisch. Ich habe die Ent¬
stehung dieser Spangen auf der Fig. 4 wiedergeben lassen. Eine nekrotische
Restspange dieser Art giebt fernerhin die beigefügte Fig. 5. Diese charakte¬
ristischen Bildungen, manchmal noch im Zusammenhang mit compacteren Spon-
giosatheilen, manchmal für sich allein inmitten des wuchernden Bindegewebes,
sind ein ausserordentlich häufiger Befund in den subchondralen Markräumen.
Der Zusammenfluss der Markräume führt schliesslich zur Entstehung einer zu¬
sammenhängenden subchondralen Bindegewebsschicht.

Gleich lebhaft ist die resorptive Wirkung dieses subchondralyi Binde¬
gewebes auf die Knochengrenzlamelle und die Knorpelknochen¬
schicht. Beide Theile werden rasch auf dem Wege der lacunären Arrosion,
wobei ebenfalls wieder Riesenzellen thätig sind, zur Lösung gebracht. Wenn
auch der Vorgang sich flächenhaft im Ganzen gleichmässig abspielt, so kommt
es doch auf der anderen Seite gelegentlich vor, dass Theile der Knochenknorpel¬
schicht, oder sogar der Grenzlamellen wie ein maschiger Fortsatz dem nekro¬
tischen Knorpel anbaften bleiben und tief in das subchondrale Bindegewebe
hineinragen. Nach der Lösung der Knorpelknochenschicht erreicht nunmehr
das subchondrale Bindegewebe den nekrotischen Knorpel selber und auch hier
vollzieht sich nun eine allmähliche flächenhafte Lösung. Auch hier finden
sich gelegentlich Riesenzellen, besonders flache breitliegende Formen. Doch
überwiegen hier einkernige Bindegewebszellen, die stets unmittelbar am Knorpel
dichter liegen und eine fein lacunäre Contur des Knorpels bewirken. Der hier
geschilderte Zustand ist in der Figur G bei schwacher Yergrösserung w r ieder-
gegeben.

Der geschilderte Zusammenfluss der subchondralen Markräume bildet den
Anfang des Vorgangs, der das Charakteristische bei der experimentellen
Knorpeinekrose darstellt, nämlich der Trennung des todten Knorpels von
seiner Unterlage, der Dissection. Sind die Räume zusammengeilossen,
so ist der todte Knorpel knochenwärts in scharfer, regelmässiger Linie von
resorbirendem jungem Bindegewebe begrenzt. Der mechanische Zusammenhang
™it dieser Unterlage kann begreiflicher Weise nur gering sein und etwa noch

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Knorpelnekrosc am Femurcondylus des Hundes. (Versuch G, Versuchsdauer 80 Tage.)

Die Figur zeigt den Beginn der Knorpeldissection. Die Knorpeldeckc ist durch Einwuchern des subchondralen
Bindegewebes (£. B.) in Inseln zerlegt ( N.Kp.J .). Bei D.N.Kp. ist ein Knorpelstück bereits dissecirt. Bei N. Kp.
nekrotischer Knorpel noch im Zusammenhang mit dem lebenden ( L . Kp.). (Leitz, üc. 0, Obj. 3.)

540

Dr. (

A x h a u s e n

Digitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Feber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

541

anhaftende Fortsätze der Knochengrenzlamelle können diesen Zustand nicht
wesentlich'beeinflussen. Noch wird aber der Zusammenhang des nekrotischen
Knorpels mit derüelenktläche gesichert durch die Continuität des Knorpels
selber. Auch hier beginnt jedoch bald eine Aenderung sich einzustellen, in¬
dem nunmehr das subchondrale Bindegewebe in den todten Knorpel selber ein¬
zudringen beginnt. Dies geschieht entweder so, dass ein mehr oder weniger
breiter Fortsatz des subchondralen Bindegewebes unter rascherer resorptiver
Tbätigkeit quer den Knorpel durchzieht, bis die Continuität des Knorpels durch¬
brochen ist, um sich dann weiter auf der Gelenkseite des Knorpels zu entfalten.
Oder aber es dringen lange, dünne, nur aus einigen wenigen, schlankkernigen
Bindegewebszellen bestehende Fortsätze parallel zur Knorpeloberfläche tief in
den Knorpel hinein. Dieser letztere Vorgang ist histologisch besonders inter¬
essant, weil nach den von mir gesehenen Bildern für mich unzweifelhaft ein
wesentlicher Antheil der fibrillären Grundsubstanz des Knorpels zu dem binde¬
gewebigen Grundstock dieser andringenden Zapfen wird, so dass hier also ein
metaplastischer Vorgang des Knorpels vorliegt, oder aber eine celluläre Sub¬
stitution durch Bindegewebe, analog der cellularen Substitution des nekrotischen
Knorpels durch wuchernde benachbarte Knorpelzellen, wie ich es in früheren
Arbeiten bereits geschildert habe. Ich muss mir Angaben über diese histologi¬
schen Details für die geplante histologische Arbeit Vorbehalten.

Jedenfalls führt das Eindringen des wuchernden Bindegewebes in der ge¬
schilderten Weise zu einer Continuitätstrennung der deckenden nekro¬
tischen Knorpelkappe und damit zur Zerlegung dieser Kappe in eine Anzahl
nekrotischer Knorpelinseln. Das Bild der Knorpeiinseln wird noch da¬
durch verstärkt, dass, w T ie schon erwähnt, nach der Durchbrechung der Knorpel¬
schicht das subchondrale Bindegewebe sich auch auf der Gelenkseite des nekro¬
tischen Knorpels ein wenig ausbreitet. Die Anfänge hiervon sind in der bei¬
gefügten Fig. 7 zu erkennen, die die inselartige Formation der nekrotischen Knorpel¬
decke gut wiedergiebt (man vergl. im Uebrigen hierzu auch Fig. 1, Taf. VI).

Während nun in vielen Fällen diese beschriebenen Vorgänge sich fast
ausschliesslich auf die oberflächlichsten subchondralen Markräume beschränkten
(wie dies die Fig. 6 zeigt), ist in anderen Fällen eine Propagation des Processes
auch in die mehr knochenwärts gelegenen Markräume erkennbar. Dies ist be¬
sonders dann der Fall, wenn die experimentelle Nekrose tiefer reicht, d. h. auch
den subchondralen Knochen theilweise ergriffen hat. Alsdann entsteht eine
wesentlich umfangreichere Aenderung der normalen Structur und histologisch
ein wesentlich bunteres Bild. Immer aber finden wir die bisher geschilderten
Vorgänge als die Grundlage auch der umfangreichsten Veränderungen. Dies
zeigt schon die Fig. 7, besser aber fast noch die Farbzeichnung 1 der Taf. VI.

Nur einige Punkte aus diesem Präparat, das dem Experiment 5 entstammt,
seien hervorgehoben. Es sind dies die eigenartigen Inseln nekrotischen, un¬
regelmässiggeformten und intensiv blaugefärbten (Hämalaun-Färbung) Knochen¬
gewebes, die wie Trümmer inmitten des Bindegewebes, oft weit ab von der
Knorpeloberfläche gefunden werden. Auch sie beanspruchen wegen ähnlicher
Befunde bei der Arthritis deformans eine besondere Bedeutung, ohne dass es
mir zur Zeit möglich wäre weder für die Entstehung, noch für die eigenartige

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

542 Dr. G. Ax hausen,

tinctorielle Beschaffenheit dieser Trümmer eine einleuchtende Erklärung zu
geben. Nur möchte ich erwähnen, dass fast ausnahmslos in der Umgebung
dieser eigenartigen Gebilde reichliches Pigment gefunden werden konnte und
zwar, bei einer Durchsicht vieler Präparate, mit einer unzweifelhaften Bevor¬
zugung dieser Trümmerstellen. Ueber den ursächlichen Zusammenhang beider
Dinge muss ich mir zunächst jedes Urtheil Vorbehalten.

Fig. 8.

Experimentelle Knorpelnekrose am Femurcondylus des Hundes.
(Versuch 7, Versuchsdauer l J0 Tage.)

Die Figur zeigt das dissecirtc nekrotische Knorpelstück (/>. X. Kp.) y das bei
L. Kpz. einzelne leben gebliebene Knorpelzellen einschliesst, kurz vor der spon¬
tanen Exfoliation. Es hängt nur noch an einer Stelle (St ) des Bandes mit
dem subchondralen Bindegewebe des Lagers zusammen. Das subchondrale
Bindegewebe zeigt Knochenneubildung und schliesst bei Kp.J. eine Knorpel¬
insel ein. (Lcitz, Oc. 0, Obj. 3.)

Weiter konnte gerade in diesen Fällen grösserer Tiefenwirkung das Auf¬
treten von chondroidem oder Knorpelgewebe, das aus dem subchondralen Binde¬
gewebe entstanden ist, weitab von der deckenden Knorpeliläcbe gefunden
werden, oft in Form von alleiniger Ausfüllung erweiterter Markräume, also
richtiger Knorpelinseln in der Tiefe der Epiphysenspongiosa. Schliesslich

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

543

konnten analoge herdförmige Ansammlungen von sklerotischem Bindegewebe,
zuweilen äusserst geringen Kcrngehalts, vorgofunden werden.

Der weitere Vorgang gestaltet sich nun in allen Versuchen längerer Dauer
durchaus gleichartig, d. h. die durch den Zusammenfluss des subchondralen
Bindegewebes angebahnte und durch die Continuitätstrennung der Knorpel¬
decke fortgeführte Trennung des todten Knorpels von der Unterlage (Dissection)
wird in weiterer Fortführung beider Processe vollständig. Es kann in allen
Fällen längerer Versuchsdauer zu einer spontanen Loslösung des grössten
Th eiles des nekrotischen Knorpels, res p. der nekrotischen Knorpel¬
inseln von der Unterlage kommen.

In einem Versuch (Versuch 7) hatte ich das Glück, diese Trennung noch
kurz vor ihrer Vollendung zur Beobachtung zu bekommen. Einen Schnitt
dieses Präparates habe ich in Fig. 8 zeichnen lassen. Man sieht hier ein
grosses nekrotisches Knorpelstück, fast vollständig von der Unterlage getrennt,
zapfenförmig in das Gelenk hereinragen; nur die eine Querkante haftet noch
dem subchondralen Bindegewebe an. Auch hier entspricht die Formation des
subchondralen Gewebes durchaus den früheren Angaben. Besonders bemerkens-
werth ist auch hier die Sklerosirung des Bindegewebes und die Anwesenheit
von Knorpelinseln. Nur in einer Beziehung liegt eine Aenderung vor, indem
nämlich der Zellreichthum, der während der Trennung der unmittelbar an
der Grenze des nekrotischen Knorpels gelegenen Schicht des subchondralen
Bindegewebes eigen ist, hier nach beendigter Trennung nicht mehr vorhanden
ist. Auch die nunmehr freiliegende Schicht des subchondralen Bindegewebes
hat das eigenartige Gepräge des sklerotischen Bindegewebes, wie vorher nur
die tieferen Schichten. Ich möchte nicht unerwähnt lassen, dass selbstverständ¬
lich eine arteficielle Herstellung dieses interessanten Zustandes des nekrotischen
Knorpels auszuschliessen ist; denn sofort nach der Eröffnung des Gelenks fiel
uns das freie, zapfenartig herausstehende Knorpelstück auf, dessen histologi¬
sches Bild die Fig. 8 wiedergiebt.

Im Zusammenhang mit den vorher beschriebenen Zuständen unterliegt es
für den Beobachter keinem Zweifel, dass der Vorgang der spontanen Dissection
sich schliesslich auch des noch haftenden Stieles bemächtigen w r ird, wodurch
dann die völlige, grob morphologische Trennung der Knorpeldecke complet
wäre. Während hierbei das Knorpelstück als freier Gelenkkörper ins Ge¬
lenk fallen müsste, würde das nunmehr freiliegende subchondrale Bindegewebe
die freie Gelenkfläche an dieser Stelle bilden.

Dass dies in der Tbat die gesetzmässige Weiterentwickelung darstellt,
zeigen uns die Versuche 8 und 9, bei denen nach 100 resp. 150 Tagen an Stelle
der Umstechungen makroskopisch eine Knorpelusur zu sehen war und bei
denen das mikroskopische Bild mit unzweifelhafter Klarheit zeigte, dass die
Knorpelusur den oben schon als wahrscheinlich angedeuteten weiteren Fort¬
schritt der Dissection darstellt.

Ein Blick auf die beigegebene Fig. 9 (Präparat des Versuchs 8) zeigt,
namentlich mit Rücksicht auf die Niveaudifferenz an der „Knorpelusur“ U.)
und mit Berücksichtigung der vorausgehenden Bilder, dass hier ein Theil des
dissecirten nekrotischen Knorpels bereits zur spontanen Abstossung gelangt

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Leber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

545

ist. Während in diesem Falle noch ein Theil des nekrotischen Knorpels er¬
halten ist und das unterliegende subchondrale Bindegewebe in ganzer Aus¬
dehnung recht zellreich ist und deutliche Wucherungsvorgänge erkennen lässt —
ich verweise besonders auf das Vordringen des wuchernden Knorpelzapfens bei
Kp.Z. (Fig. 9) — ist im Versuch 9, von dem ich der Instructivität wegen eben¬
falls eineZeichnung beifüge (Fig. 10), im ursprünglich unterliegenden, jetzt aber
die Oberfläche bildenden subchondralen Bindegewebe eine weitere Umwandlung
zu beobachten. Die Dicke der subchondralen Bindegewebsschicht hat sich be¬
trächtlich vermindert, auch sind Zellreichthum und WucherungserscheinuDgen
zurückgegangen: eine dünne, wellige, derbe, periostähnliche Membran,in der
geringe Knochenanbildungsvorgänge wahrnehmbar sind, deckt im Bereich dieser
Ksur die theilweise offenliegenden Markräume der atrophischen Spongiosa.

Es ist zu erwähnen, dass ich nicht das Glück hatte, die dissecirten Knorpel-
theile im Gelenk vorzufinden. Es ist dies aber begreiflich, da ich bei der Er¬
öffnung der Gelenke von den einzelnen Vorgängen, die ich später feststellen
konnte, nicht die geringste Ahnung hatte, und da mir daher die Idee garnicht
kam, nach freien Gelenkkörpern zu sehen. Ferner wissen wir ja, dass Knorpel-
theile von der geschilderten Kleinheit innerhalb der freien Gelenkhöhle leicht
zur Resorption gelangen können. Im Uebrigen soll auch keineswegs gesagt
werden, dass der nekrotische Knorpel stets zur Exfoliation käme. In einem
Falle fehlte z. B. die „Niveaudifferenz“, von der oben bei der Besprechung der
Knorpelusur die Rede war; und man hatte den Eindruck, dass hier der todte
Knorpel total reorbirt resp. substituirt war. Weitere Details folgen in der histo¬
logischen Arbeit. Es muss aber daran festgebalten werden, dass die Dis-
section und Exfoliation wesentlicher Theile in meinen Versuchen
die Regel w T ar.

Das bei diesem Experiment festgestellte Stadium der „Knorpelusur 4
im Bereich der aseptischen Knorpelnekrose ist das letzte, was bei den Ver¬
suchen an den Femurcondylen zur Beobachtung gelangte. Nur bleibt noch zu
erwähnen, dass in den späteren Fällen an der Periostknorpelgrenze, ohne
directen räumlichen Zusammenhang mit der Knorpelnekrose, vielfach die Aus¬
bildung von umschriebenen Auflagerungen neugebildeten Knochens im Sinne von
Randosteophyton beobachtet werden konnte.—

Etwas anders aber gestalteten sich die Ausgänge bei den aseptischen
Knorpelnekrosen der Patella. Hierauf muss ich wegen der principiellen
Wichtigkeit noch mit einigen Worten eingehen.

Von den Patellapräparaten zeigt uns das erste (Vers. 10) das Stadium
der beginnenden Reaction in den subchondraien Markräumen. Es geht aus
den Schnitten dieses Präparates hervor, dass sich der erste Ablauf des Pro-
eesses hier genau so vollzieht, w’ie an den Femurcondylen. Ich lasse eine
Zeichnung dieses Präparates beifügen (Fig. 11), nicht allein aus dem genannten
Grunde der principiellen Uebereinstimmung, sondern auch deswegen, weil grade
dieses Präparat besonders schön einen Vorgang zeigt, der für die Beziehungen
der aseptischen Knorpelnekrose zur Histologie der freien Geienkkörper von
Interesse ist. Wenn schon Figur 6 zeigt, dass gelegentlich einige Knorpelzellen
im sonst nekrotischen Bezirk sich erhalten können — und zwar gewöhnlich die

Archiv für klin. Chirurgie. B<l. ‘.«9. Heft 2. o-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Ueber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose,

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

548

Dr. G. Axhausen,

der Gelenkoberlläche nahe liegenden —, so wird die gleiche Erscheinung in
der Fig. 11, die der Patella des Vers. 10 entnommen ist, besonders augenfällig.
Man sieht einige wenige erhaltene Knorpelzellen (W.Kpz.) der Oberflächen¬
partie in lebhaftester Wucherung, ganze Nester bildend. Unter der berechtigten
Annahme, dass das nekrotische Knorpelstück trotz der Anwesenheit einzelner
derartiger Nester der Dissection verfallen würde (vergl. hierzu Fig. 8), würden
in dem abgestossenen Knorpelabschnitt nunmehr einige leben gebliebene und in
Wucherung begriffene Knorpelzellen vorhanden sein; und da die bisherige
Knorpelzellproliferation zweifellos von derSynovia her erhalten wurde, so würde
alles dafür sprechen, dass auch weiterhin solche Zonen in Wucherung verharren
könnten. Auf die principiellc Wichtigkeit solcher Bilder habe ich im zusammen¬
fassenden Theile näher einzugehen. Bezeichnend für die Langsamkeit des ganzen

Fig. 12.

Experimentelle Knorpelnekrose an der Patella eines Hundes.
(Versuch 15, Yersuehsdaucr 200 Tage.)

Die Figur zeigt das makroskopische Bild einer Knorpelusur. Oberhalb der
Patella deutliche ZottenentWickelung.

Vorgangs ist die Thatsache, dass dieses Präparat, das doch die Reaction erst
im ersten Beginn zeigt, einem Thier angehürte, das erst 95 Tage nach der
elektrolytischen Umstechung getödtet wurde.

Die weiteren Präparate zeigen uns spätere Stadien der Folgeerscheinungen.
In allen diesen Fällen ist das makroskopische Bild dem an den Femurcondylen
gleich. Auch hier entsteht makroskopisch das Bild der Knorpelusur. Ich füge
eine Zeichnung bei (Fig. 12), die eine solche Knorpelusur der Patella makro¬
skopisch darstellt; es ist der Versuch 15 (Versuchsdauer 200 Tage). Hierbei
möchte ich nicht versäumen, auf die Erscheinung hinzuweisen, die secundär
recht häufig bei meinen Untersuchungen an der Synovialis beobachtet wurde,
nämlich die Zottenbildung. Ein histologisches Bild dieser Zellen gieht
Figur 13.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

549

Wesentlich anders nun aber als an den Femurcondylen ist das histolo¬
gische Bild der Knorpelusur dieses Falles, sowie der anderen Patellarfalle.
Das überraschende Bild des Versuchs 15 zeigt die beigegebene Fig. 14. Wir sehen
hier, dass nicht, wie an den Femurcondylen nach Abstossung des nekrotischen
Knorpels das mehrfach geschilderte Bindegewebe den Defect ausfüllt, sondern
an Stelle des Defectes finden wir nackten, freiliegenden Knochen. Doch

Dasselbe Präparat wie Fig. 12.

Die Figur zeigt einen mikroskopischen Schnitt der Uandpartie der Patella
[P. Ä.), die die Zottenbildung (Z.) der Synovialis deutlich erkennen lässt.

(Zeiss, Oc. 1, Öbj. A.)

nicht genug damit; es ist vielmehr an dem nunmehr freiliegenden Knochen eine
weitere wichtigere Aenderung bemerkbar. Zunächst ein offenkundiger Sub¬
stanz vertust, ganz analog wie wir ihn an den Schl iffstellen bei Arthritis
deformans linden. Verfolgt man nämlich die Contur der subchondralen Knochen¬
schicht, so findet sie an der Stelle des Knorpeldefectes nicht in dem hier frei¬
gelegten Knochen ihre Fortsetzung, sondern die Contur des freiliegenden

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

550

Dr. G. Ax hausen,

Knochens zeigt gegenüber der Contur des benachbarten Knochens eine deut¬
liche Depression. Neben dieser Conturäriderung ist zunächst bemerkenswert!!
dio Aenderung der inneren Structur. Es ist nämlich, wie aus der Figur 14 deut¬
lich hervorgeht, genau entsprechend der Ausdehnung des Knorpeldefectes eine
sehr ausgesprochene Sklerosirung des Knochens aufgetreten, offen¬
kundig dadurch, dass das Markgewebe der Spongiosaräume in lebhafteste Ossi-
fication gerathen ist. Und drittens finden wir die beachtenswerte Thatsache,
dass die Knochenzcllen, die unmittelbar unter der nackten Oberfläche liegen,
keine färbbaren Kerne mehr enthalten, während sonst überall die
Knochenzellen färbbare Kerne aufweisen. Diese Randnekrose findet sich

Fig. 14.

Dasselbe Präparat wie Fig. 12 und 13.

Die Figur zeigt einen Sclmitt durch die in Fig. 12 gezeichnete Knorpelusur.
Im Bereich der Usur ist der Knochen selcrotisch (Ski. Kn.). Die Randcontnur
zeigt eine kleine Einsenkung, eine «Schleifstelle* 4 (Schl. St.). Im Bereich dieser
Stelle sind die oberflächlichsten Knochenpartien nekrotisch (X. H ), der an¬
grenzende Knorpel ist fast bis zum Rand lebend, die Randbezirko selber etwa>
aufgefasert (A. Kp.). (Leitz, Oc. 0, Obj. 3.)

längs der Knochenfläche des freiliegenden Knochens und in dieser Weise in
allen beobachteten Präparaten. Von Interesse ist ferner die Beschaffenheit des
Knochens am Rande des Defectes. Der kernhaltige lebende Knorpel reicht fast
bis an den Rand heran, nur eine kleine Grenzzone ist kernlos und hier findet
sich eine auffällige A u f fas er ung des Knorpels, die in der Figur 14 wohl deut¬
lich erkennbar ist.

Nicht immer linden wir indessen das Bild von der Gleichmässigkeit wie
eben beschrieben, ln anderen Schnitten dieses Präparates finden sich gelegent-

Difitized by Gougle

Original frorn

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

551

lieh umschriebene Bezirke kernarmen, sklerotischen Bindegewebes, das Knorpel
und Knochenreste einschliesst, in die Grenzlläche des freigelegten Knochens
eingeschaltet. In anderen Füllen hat dieses eingeschaltete Stück einen mehr
knorpligen Charakter, wobei es ebenfalls Vorkommen kann, dass Theile dieses
Knorpels kernlos sind. Ein solches Bild habe ich inFig. 2, Taf. VI zeichnen lassen.
Man sieht ein massiges Knorpelstück in die Oberfläche der Sch 1 ilTstelle ein¬
gelassen, etwas im Ganzen prominirend und am Rande sogar mit kleinen poly¬
pösen Fortsätzen versehen. Der Knorpel ist grösstentheils lebend, nur an der
Oberfläche kernlos, an einer Stelle der Tiefe ist er in Knochen übergegangen.
Bei JV. Kn. schliesst er noch eine Spange nekrotischen Knochens ein.

Fig. 15.

Experimentelle Knorpelnekrose an der Patella eines Hundes.

(Versuch 14, Versuchsdauer 150 Tage.)

In dem im Uebrigen leicht sclerotischen Knochen unterhalb des lvnorpeldefcctes
ist ein grosser Resorptionsraum eingelagert, der zum Theil von Knorpel aus¬
gefüllt ist (Kp.J.), thcilweisc von sklerotischem Bindegewebe ( J.B .). Die Knorpcl-
insel weist theiis lebende und leicht wuchernde, theils leere Knorpelhöhlen auf.
Im sklerotischen Bindegewebe finden sich Knochenneubildungsbilder (G. Kn.).
• (Leitz, Oc. 1, Obj. 2.)

Ueber die Deutung dieser Bilder, namentlich im Zusammenhang mit den
Knorpelusuren an den Femurcondylen werde ich bei der zusammenfassenden
Würdigung der Befunde zu sprechen haben. Hier sei nur noch ein etwas ab¬
weichender Befund erwähnt, der im Versuch 14 bei einer 150 Tage langen
Versuchsdauer erhoben wurde (Fig. 15). Hier ist es ebenfalls zu einer leichten
Sklerose des freiliegenden Knochenabschnittes gekommen; doch sieht man die
Contur des subchondralen Knochens nicht wesentlich beeinträchtigt, sie ist nur
an einer Stelle durch einen Defect unterbrochen. Inmitten aber des sonst ver-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

552

Dr. (i. Axhausen,

Digitized by

dichteten Knochenabschnittes sehen wir grosse cystenähnliche Hohlräume
und diese Hohlräutne ausgefüllt mit neugebildeten Knorpelmassen. Diese Knorpel¬
massen sind theils kernhaltig, theils kernlos und gehen hier und da in skleroti¬
sches Bindegewebe über, in dem an verschiedenen Stellen auch Knochenneu¬
bildungsbilder wahrnehmbar sind. Ich habe dieses eigenartige Bild in Figur lö
zeichnen lassen. Besonders bemerkenswerth in diesem Falle scheint mir, dass
die Abstossung des deckenden Knorpels erfolgt ist, ohne dass die Grenzlamelle
der subchondralen Knochcnscbicht in entsprechender Ausdehnung verloren ge¬
gangen ist. —

Aus diesen Versuchen geht hervor, dass aueli die am sonst
intacten Gelenk experimentell hervorgerufene, einfache Knorpel¬
nekrose einen Anreiz auf das umgehende Gewebe zur Pro¬
liferation ausübt. Zum Unterschiede aber von den experimen¬
tellen Knorpelnekrosen der beiden ersten Versuchsgruppen treten
die WucherungsVorgänge am benachbarten lebenden Knorpel bei
dieser letzten Versuchsanordnung ganz erheblich zurück. Die
Wucherungsbilder finden sich nur in der unmittelbar an die Nekrose
angrenzenden Knorpelschicht und sie sind räumlich und graduell
beschränkt. Wenn es, analog den früheren Versuchen, zu einer
„zellulären Substitution“ des todten Knorpels durch diese wuchernden
Knorpelzellen kommt, so kann dieser Vorgang nur einen unwesent¬
lichen Umfang annehmen.

Die histologischen Bilder werden beherrscht durch
die Reizwirkung auf das Markgewebc der subchondralen
Markräume, eine Wirkung, die, wie bereits oben erwähnt, in den
beiden anderen Versuchsgruppen nicht zur Erscheinung kommen
konnte. Die Veränderungen in den Markräumen der subchondralen
Knochenschicht kamen einheitlich in allen Versuchen zur Beob¬
achtung und nahmen überall einen so gleichmässigen, typischen
Verlauf, dass ein Zweifel an der Gesetzmässigkeit dieses Vor¬
ganges unmöglich ist. Die Vorgänge selber gestalten sich, kurz
zusammengefasst, in folgender Weise:

1. Umwandlung des Lymphoid- oder Lymphoidfettmarkes der
subchondralen Markräume im Bereich der Knorpelnckrose in junges ge-
fässrcichcs Bindegewebe mit Neigung zu starker Fibrillenabsonderung.

2. Erweiterung der subchondralen Markräume durch laeunüre
Arrosion und Zusammenfluss derselben zu einer continuirliehen
Schicht subchondral gelegenen, mehr oder weniger sklerotischen
Bindegewebes. Hierbei bleiben zuweilen dünne Restspangen der
ursprünglichen Spongiosabalken lange Zeit erhalten.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’eber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekro.se.

t)o3

3. Resorptives Andrängen dieses sklerotischen Bindegewebes
in breiter Fläche gegen die deckende Knorpelnekrose und Durch¬
brechung der Knorpelschicht, wodurch dieselbe häufig in mehrere
Stücke zerspalten wird (Dissection).

4. Spontane Abtrennung (Exfoliation) dieser dissecirten ne¬
krotischen Knorpelstücke. Es entsteht dadurch eine „Knorpelusur“.
Der Boden der l'sur ist von subchondralem Bindegewebe gebildet,
das allmählich dünner und faserreicher, d. h. periostähnlich wird
und gelegentlich Knochenneubildungsbilder aufweist.

5. An Stellen mechanischer Inanspruchnahme verschwindet
das deckende Bindegewebe der Knorpelusur; der Knochen liegt
frei zu Tage und wird durch Knochenanbildungsvorgänge in den
Markräumen compact, sklerotisch. An dem sklerotischen Knochen
bilden sich im Bereich des Knorpeldefectes Abflachungen der Contur
heraus. Die oberflächlichsten Zellen derartiger sklerotischer „Schleif¬
stellen“ sind nekrotisch. Zuweilen sind Reste subchondralen Binde¬
gewebes, manchmal nach knorpliger Umwandlung, in die Schleif¬
stellen eingelagert.

6. Durch Einwucherung des subchondralen Bindegewebes in
die tieferen Schichten der Spongiosa und secundäre Umwandlung
(knorplige Metaplasie, Degeneration des sklerotischen Bindegewebes,
Erweichung etc.) kommt es zur Ausbildung umschriebener Binde-
gewebsherde, Knorpclherde und geräumiger Cysten. Solche Herde
können gelegentlich auch innerhalb einer Schleifstelle gelegen sein.

7. In einer Art von Fernwirkung kommt es an den Knorpel-
Knochenrändern zur Bildung von Randosteophyten und innerhalb
der Synovialis zur Zottenbildung.

Wenn bei dieser knappen Zusammenstellung das differente
histologische Bild der Knorpelusur an der Patella und am Femur¬
eondylus als eine Folge der verschiedenen mechanischen Inanspruch¬
nahme hingestellt wurde, so wird damit einer Deutung Raum ge¬
geben, die sich meines Erachtens bei einer unbefangenen Be¬
trachtung der Präparate ganz von selber aufdrängt. Die Abflachung
der Knochencontur, wie sie die Figur 14 zeigt, zusammen mit dem
glatten scharfen Rand und der „Randnekrose“ weist mit zwingender
Deutlichkeit auf eine mechanische Schleifwirkung analog den
SchlifTstollen bei der Arthritis deformans; auch die Sklerose des
freiliegenden Knochens steht hiermit vollkommen im Einklang,
bnd da nach den Bildern früherer Stadien hier ebenfalls der Dis-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

554

Dr. <i. Alhausen,

Digitized by

section die Bildung des subehondralen Bindegewebes vorausgeht,
so muss dies subchondrale Bindegewebe, das an den Condylen
als periostähnliche Membran persistirt, ebenfalls durch die mechani¬
sche Einwirkung der ständigen Reibung verloren gegangen sein.
Hieraus erklären sich aber auch andere Befunde, wie z. B. der in
Figur 3, Tafel VI gezeichnete. Wenn nämlich schon das deckende
subchondrale Bindegewebe durch die mechanische Einwirkung ver¬
loren geht, so wird das Gleiche sich mit dem Theil dieses Gewebes,
das sich mehr in die Tiefe der Spongiosa eingesenkt hat, nicht
ereignen können. Diese Zapfen und Inseln müssen auch bei der
Entstehung der Schleifstellen erhalten bleiben und müssen ent¬
weder in der Continuität der „Schleifstelle“ oder unterhalb der¬
selben im Bereich des sonst sklerotischen Knochens gefunden werden.
Dass die so abgeleiteten Bilder existiren, lehrt ein Blick auf die
Figur 3, Tafel VI und auf die Textfigur 15; und die Bestätigung
muss für die Richtigkeit der Annahme einer mechanischen Aetio-
logie eine werthvolle Stütze sein.

Hier also finden wir eine sichtbare Folgeerscheinung mechani¬
scher, statischer Momente. Dass schliesslich an Condylus und
Patella verschiedene mechanische Einwirkungen obwalten, zeigt
eine kurze Betrachtung: Die in der Mitte der Patella gelegene
Knorpelusur gleitet dauernd mit der Patella auf der vorderen
Femurfläche unter steter Reibung hin und her, während am Con¬
dylus nicht so der belastete Theil als der nach aussen freiliegende
Theil des Gelenkknorpels der elektrolytischen Umstechung unter¬
zogen wurde. Ich glaube, dass diese Ausführungen die differenten
Befunde an der Patella- und Condylususur vollauf erklären.-

Zwei Dinge sind es, die meines Erachtens diesen experimen¬
tellen Ergebnissen eine principiclle Bedeutung zukommen lassen.
Es ist dies

1. die Thatsachc der spontanen Trennung und Abstossung
der nekrotischen Gelenkknorpelstücke und

2. die überraschende Ue her ei ns tim mung der reich vari-
jrten histologischen Bilder mit denen der Arthritis de-
fo rm ans.

Zunächst einige Worte zu dem ersten Punkt! Die experimentell
festgestellte Thatsachc der spontanen Dissection und Exfoliation
nekrotischer Gelenkknorpelstücke muss befruchtend auf die Dis-
eussion über das viel befehdete König’sche Krankheitsbild der

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose. 555

Chondritis dissecans einwirken, während sic andererseits ein ge¬
wichtiges Moment für die Streitfrage nach der Genese der freien
Gelenkkörper in sich schliesst.

Ich setzte die Kenntniss der Hauptpunkte der berührten Dis-
cussion voraus und erinnere nur daran, dass König 1 ) noch ein
Mal vor nicht langer Zeit seinen Standpunkt scharf präcisirt hat.

Bei aller Anerkennung der traumatischen Genese vieler freien
Gelenkkürper im Sinne Barth’s glaubte König davon nicht ab¬
gehen zu können, dass es „ausser dem Trauma noch eine Ursache
giebt, deren Wesen uns vorläufig unbekannt ist, welches dazu
führt, dass ein Gebiet des iiberknorpelten Gelenkes zur Abstossung
kommt“. An solchen Gelenkabschnitten konnte König eine Reihen¬
folge zusammenstellen „von dem Körper an, welcher noch mit
dessen Boden durch Granulationen verbunden war, bis zu der all¬
mählichen Verkleinerung des Verwachsungsbodens, der Stielung
und sehliesslichen Lösung des Stieles“. Für solche Körper glaubte
König eine Absprengung durch Trauma mit Sicherheit ausschliessen
zu können, denn „unsere Körper sind garnicht herausgesprengt,
sie sind ertödtet und müssen erst durch die lebenden Gewebe
herausbefördert werden. In diesem Sinne müsste man sich die
Beiheiligung schwerer Gewalt denken; der Knochen ist an um¬
schriebener Stelle verstossen, die Gefässernährung beeinträchtigt,
so dass er abstirbt wie ein Stück gequetschter Haut“. -

Die klinischen Beobachtungen König’s und seine Schlüsse
haben in neuester Zeit bekanntlich wichtige Stützen gefunden.
Ludloff 2 ) berichtete über Fälle, in denen er entsprechend den
Angaben König’s einen solchen dissecirten Gelenkabschnitt, den
das Röntgenbild vorher vermuthen liess, noch in seinem Lager am
Ansatz des Ligamentum cruciatum posterius auffand. Ludloff
hat im Anschluss daran einige andere Fälle dieser Art ausfindig
gemacht. Auch er ist der Ansicht, dass diese Lösung ein ent¬
zündlicher Vorgang sei, der sich an Nekrotisirung des be¬
treffenden Knorpel-Knochenstiickes anschlössc; er hat auf
Grund anatomischer Studien wahrscheinlich zu machen gesucht,
dass durch geringe, öfter vorkommendc Zerrungen des Kniegelenkes
Schädigungen der Arteria genu media auftreten können, die eine

1) Küni^, Zur Frage der Osteochondritis dissecans, (Vntralbl. f.Cliir. 1905.

*2) Ludloff, Zur Fratre der Osteochondritis dissecans atu Knie. Archiv
f. klin. Chir. iid. 87.

Difitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

556

Dr. (i. Axhausen,

Digitized by

Circulationsstörung im lateralen Theile des Condylus medialis, in
der Gegend der Insertion des Ligamentum cruciatum posterius
und ein allmähliches Absterben des ausser Ernährung gesetzten
Knorpel-Knochenbezirkes zur Folge haben können.

Eine weitere wcrthvolle klinische Bereicherung auf diesem
Gebiete verdanken wir Kirschner 1 ), der einen, dem Ludloff-
schen Falle genau analogen Fall beschrieb und seine Angaben noch
durch die Beschreibung des entfernten Knochen-Knorpelstückes
vervollkommnete. Aus diesen Angaben sei hier nur erwähnt, da»
die Hauptmasse aus Knorpel bestand, während sich an der „Bruch¬
seite“ Bindegewebe befand. Der nach der Gelenkseite zu gelegene
Knorpel war überwiegend gesunder hyaliner Knorpel. Andere
Theile des Knorpels waren degenerirt, was sich zunächst
an dem Mangel von Kernfärbung kenntlich macht. Das
Bindegewebe erinnert an einzellen Stellen durch seinen Zellreich¬
thum an Sarkomgewebe, während es an anderen Stellen sehr zell-
arm befunden wurde. Das Bindegewebe war zum Theil in Sub¬
stitution des nekrotischen Knorpels begriffen, wobei es zu einer
inselartigen Zerlegung des Knorpels kam.

Schliesslich berichtete auch Weil 2 ) kürzlich übereinen inter¬
essanten Fall aus der Küttner’schen Klinik. Auch hier war der
Knorpel zum grössten Theil nekrotisch.

Ich selbst habe kürzlich einen den Fällen Ludloffs und
Kirschners’s genau entsprechenden Fall beobachten können, wie
ferner einen zweiten, in dem neben einem freien Gelenkkörper
ein zweiter, noch fast ganz im Lager steckender an der Tibia¬
gelenkfläche festgestcllt werden konnte. Es wird hierüber ge
sondert berichtet werden.

Wenn nun auch von König bereits intuitiv die Nekrose
des Knorpels in Analogie der Hautnekrose für die Ursache der
Trennung angenommen wurde, und wenn auch Ludloff wieder
auf dieser König’schen Prämisse seine Vorstellungen aufbaute,
so blieb es doch unverständlich, warum bei Ausschluss jeder ln-
fection eine Knorpelnekrose zu einer spontanen Trennung
und Lösung führen sollte. Die Schwierigkeit dieser Vor-

1) Kirschner, Ein Beitrag zur Entstehung der (ielenkmüu>e im Knie¬
gelenk. IMitr. z. klin. Chir. IM. T»4.

*2) Weil, Ueber (hippelseitige, symmetrische Osteochondritis di>M.*eans.
IMitr. z. klin Cliir. IM. TS.

Gck igle

Original frorn

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'i'bor einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

557

Stellung war es gerade, die der ganzen Künig’schen Lehre so
wenig Anhänger und so zahlreiche Gegner schuf. Schmieden 1 )
spricht dieses in seiner Arbeit über die freien Gelenkkörper offen
aus: „ich stehe auf dem Standpunkt, dass, ehe uns eine Osteo¬
chondritis dissecans im Sinne König’s nicht durch pathologisch-
histologische Thatsachen begründet wird, oder ehe nicht zum min¬
desten die Schwierigkeit beseitigt wird, dass man an eine spon¬
tane demarkirende Entzündung mit Loslösung eines lebendigen,
wachsthumsfähigen Knochenknorpelstückes glauben soll . . . eher
der Sieg der Osteochondritis dissecans über alle Zweifel nicht an¬
erkannt werden kann.“ Hierzu ist nur zu bemerken, dass die
Forderung eines lebendigen Knochen-Knorpelstückes nicht be¬
rechtigt ist; denn das Knochengewebe wird bei allen freien Gelenk¬
körpern stets tot befunden und der Knorpel ist bei manchen
total, bei anderen partiell nekrotisch (s. weiter unten).

Den von Schmieden geforderten pathologisch-histologischen
Beweis der spontanen Knorpeldissection im Sinne König’s glaube
ich nun durch die hier mitgetheilten Experimente erbracht zu
haben; denn die Versuche zeigen, dass ein nekrotisches Ge-
lenkknorpclstück im sonst gesunden Gelenk und aus
seiner vollen Continuität mit dem umgebenden lebenden
Knorpel nur unter der Wirkung der Nekrose von der Um¬
gebung dissecirt und spontan abgestossen wird. Hierher ist
nuch als wichtig mit Rücksicht auf die Ausführungen Schmieden’s
die Thatsache zu betonen, dass an diesem Vorgang auch et¬
waige der Innenfläche anhaftende Spangen nekrotischen
Knochens nichts ändern, sowie schliesslich mit Rücksicht auf
die Histologie der freien Gelenkkörper die weitere, dass an den
dissecirten Knorpelstücken das Vorkommen einzelnerlebender,
selbst lebhaft wuchernder Knorpelzellen beobachtet
wurde, die an der Gelenkoberflächc, wohl unter der Wirkung der
Synovia am Leben geblieben sind.

Wenn als sicher betrachtet werden muss, dass ein Theil der
freien Gelenkkörper dadurch entsteht, dass sie durch Trauma
direct aus der Continuität abgesprengt werden (traumatische Genese
Barth 's ), so kann andererseits nach diesen experimentellen Fest¬
stellungen. zusammen mit den erwähnten klinischen Beobachtungen,

1 Sch miede ii, Kin J>eit ra^r zur Lehre vuii den fieleiikinäusen. Archiv
f. k 1 in. <Tiir. Bd. 62.

Digitized by Gougle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

558 I)i'. G. Axhausen,

ein Zweifel nicht obwalten, dass die Entstehung einer anderen
Gruppe von freien Gclenkkörpern sich so vollzieht, dass ein Bezirk
nekrotischen Knorpels, eventuell saiumt anhaftenden uekrotisehen
Knochenspangen, durch die reactiven Vorgänge in den subchondralen
Markräumen langsam dissecirt und alsdann spontan abgestossen
wird. Die Ursache dieser Nekrose wird in vielen Fällen ebenfalls
eine traumatische sein können, im Sinne der von König ange¬
nommenen geringeren Gcwalteinwirkungen, der „Verstossung“, der
Contusion. In anderen Fällen darf es nicht als ausgeschlossen
betrachtet werden, dass auch einmal embolische Processe hier eine
Rolle spielen. Im Zusammenhänge hiermit verweise ich auf die
bereits erwähnte Arbeit von W. Koch, die einer sorgfältigen Nach¬
prüfung werth ist. Gleich aber welcher Aetiologie, die Hauptsache
ist, dass in einem Falle eine unmittelbare Continuitätstrcnnung
anzunehmen ist, ira anderen Falle genau nach den Vorstellungen
Ivönig’s eine „Ertödtung“ des betreffenden Knorpelbezirkes mit
nachfolgender spontaner Dissection, unter Bildung histologischer
Vorgänge, die nach Gefässreichthum und Gcwebsproliferation wohl
als Entzündung classificirt werden können.

In diesem Sinne muss also die Chondritis dissecans Ivönig’s
aufrecht erhalten werden, da sic nunmehr durch die vorliegenden
experimentellen Untersuchungen als sicher gestellt angesehen werden
kann. Gleichzeitig finden wir hierin eine interessante Bestätigung
der Vorstellungen älterer Forscher, die schon lange vor König
ähnliche Anschauungen zum Ausdruck gebracht haben. Ich nenne
nur die „spontane Demarcation“ Broca’s (1854), die „quiet
necrosis“ Paget’s (1870) und schliesslich die „spontanen Ne¬
krosen“ Poulet’s und Vaillard’s (1885); gerade die letzteren
beiden Autoren haben von dem Process eine Beschreibung so-
gegeben, die mit den Angaben König’s in bestem Einklang stellt.

Bestehen diese Ausführungen zu Recht, so müssen wir er¬
warten, dass die histologische Untersuchung der freien Gelenk¬
körper eine bestimmte Gruppe erkennen lässt, deren mikroskopi¬
scher Befund mit der eben erörterten Genese in Einklang zu
bringen ist.

Ueberblicken wir die Angaben über die Histologie der freien
Gelenkkörper, so finden wir zunächst eine Gruppe, bei der der
deckende Gelenkknorpel bis auf kleine Randtheile an der. Aus-
bruchstelle“ am Leben geblieben ist, während das Knochen-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uelier einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

559

gewebe kernlos ist. Dies ist. der Typ, der den Angaben Bartli’s 1 )
za Grunde liegt und der in der That der von Barth allein ge¬
sehene zu sein scheint. Es ist begreiflich, dass Barth für diese
Form allein eine traumatische Entstehung annehmen konnte;
denn von einer Ertödtung (Nekrose) des Knorpels im Sinne
König’s konnte bei ihnen füglich nicht die Rede sein. Andererseits
hatte Barth den experimentellen Beweis erbringen können, dass
nach traumatischer Trennung eines Knochen-Knorpelstückes von
der Gelenkfläche in der That der Knochen abstirbt, das Knor-
pclgewebe aber (in Folge der Ernährung von der Synovialis her)
am Leben bleibt.

Daneben aber finden sich andere Gelenkkörper, bei denen
die Histologie des Knorpels ein ganz anderes Bild darstcllt. Von
ihnen allerdings finden wir bei Barth nichts erwähnt; wohl aber
bei anderen zuverlässigen Untersuchern. So heisst cs bei Martens-):

„Der Knorpel ist zunächst bei den rein knorpligen Körpern
mehr oder weniger in seiner Ernährung gestört. Einzelne Knorpel-
kürper sind ganz nekrotisch; cs besteht keine Kernfärbung mehr;
die Kapseln sind leer oder die Zellen wenigstens zerfallen. Zu¬
weilen ist nur ein Theil nekrotisch, der Knorpel vielfach aufgefasert,
häufig mit Verkalkungen. Ein Theil der Zellen zeigt aber noch
Kernfärbung, während die Zellen selber geschrumpft erscheinen,
in einigen Körpern aber noch stellenweise gut erhalten sind“.

Von den Fällen, in welchen nur ein kleiner Theil des Knorpels
erhalten war, hatte schon Martens kurz erwähnt, dass die er¬
haltene Kernfärbung sich nur in der oberflächlichen, räumlich
beschränkten Partie fand. Bestimmter noch gab Schmieden an,
dass in solchen Fällen von dem „Corpus liberum nur die äusserste
Rindenschicht des Knorpels noch am Leben war und dass in ihr
noch Wachsthum stattfand; hier färbten sich die Kerne der Knor¬
pelzellen deutlich und die Anordnung derselben deutete auf ein
peripherwärts fortschreitendes Wachsthum hin. Die mit der Sy¬
novia in Berührung stehenden Theile sind eben noch ernährt, sind
proliferationsfähig. Dagegen sind die centralen Theile nekrotisch,
von Kalkablagerungen durchsetzt und ohne ernährende Säfte“.

1) Barth. Die Entstehung und das Wachsthum der freien (ielenkknrper.
Archiv f. klin. Chir. Bd. 56.

2 Martens, Zur Kcnntniss der Gelcnkkürper. Deutsche Zeitschrift für
Chirurgie. Bd. 5o.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

5(!0 Dr. (r. Axhausen.

Wenn Harth nach seinen histologischen Untersuchungen am
Menschen und nach seinen experimentell-histologischen Unter¬
suchungen als feststehendes Gesetz ableitete, dass bei den
Absprengungen von Knorpel-Knochenstücken im Gegen¬
satz zum Knochen der Knorpel bis auf die beschränkte
Randzone der Bruchstelle am Leben bliebe, so mussten die
angegebenen histologischen Befunde in jener zweiten Gruppe von
freien Gelenkkörpern ohne Weiteres zu der Annahme einer ditfe-
renten Genese hindrängen. Sie konnten nach dem Barth*sehen
Gesetz einer Absprengung ihre Entstehung nicht ver¬
danken; denn sonst hätten die Knorpclzellen bis auf die
Randzone lebend sein müssen. Und es musste schon hiernach
wahrscheinlich erscheinen, dass diese Knorpelnekrose nicht erst
durch die Trennung vom Lager entstanden, sondern schon primär,
vor der Trennung vorhanden war; denn ursprünglich unveränderter
lebender Knorpel bleibt nach Barth’s gewiss beweisenden Unter¬
suchungen auch nach der Trennung am Leben, da er aus der
Synovia genügende Ernährung bezieht.

Jene nun von Martens und Schmieden beschriebenen Ge¬
lenkkörper, zu denen ich ebenfalls parallele Fälle besitze, bieten
genau das Bild, das wir auf Grund der vorher init-
getheilten Experimente nach primärer Knorpel-Knochen¬
nekrose und nachfolgender spontaner Disseetion zu er¬
warten berechtigt sind. Es handelt sich bei ihnen theils um völlig
nekrotische Knorpelstücke mit oder ohne anhaftende Spaugen nekro¬
tischen Knochens, theils um vorwiegend nekrotische Knorpelstücke.
Und wenn im letzteren Falle die oberflächlichen Theilc des
Knorpels am Leben geblieben und selbst in Proliferation begriffen
sind, so stimmt auch dieses durchaus mit meinen experimentellen Er-
gebnissen überein; denn wie ein Blick auf Fig. 6 und 11 zeigt, kam
es auch im Experiment gelegentlich vor, dass die oberflächlichen
Knorpelzellen dem Schicksal der übrigen, der Nekrose, entgingen,
wohl in Folge der günstigen Ernährungsbedingungen ihrer Lage, uml
wicFig. 11 zeigt, sind dieseleben gebliebenen Knorpelzellen zu inten¬
siver Wucherung fähig. Aus allen meinen Untersuchungen celit
aber hervor, dass diese eingestreuten Reste lebenden und
wuchernden Knorpels das gesummte nekrotische Knorpel*
stück vor dem Schicksal der Disseetion nicht bewahren. Da-'
diese leben gebliebenen Kimrpcltheilc sich später nach der Trennung

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'ebcr einfaclic. aseptische Knochen- nnd Knorpelnekrose.

561

noch weiter räumlich ausdehnen können, ist nach unseren jetzigen
Kenntnissen wohl begreiflich.

Nach alledem fügen sich hier auch die Befunde der histo¬
logischen Untersuchung freier Gelenkkörper glatt in den Ring der
Thaisachen ein. —

Das zweite wichtige Resultat dieser experimentellen Unter*
suehungen erblicke ich in der Aufdeckung der bis ins kleinste
Detail gehenden Uebereinstimmung zwischen den histo¬
logischen Folgeerscheinungen der aseptischen Knorpel-
nekrosc und den histologischen Bildern der Arthritis
deformans. Jeder, der die mannigfaltigen Bilder der Arthritis
deformans kennt, wird von dieser Thatsache bei einer Durchsicht
meiner Beschreibungen und meiner Abbildungen überzeugt sein.
Da ich die Gegenüberstellung der pathologisch - histologischen
Bilder beider Fälle zum Gegenstand einer speciell - histologischen
Arbeit, zu machen gedenke, will ich hier nur einige der markan¬
testen Uebereinstimmungspunkte hervorheben und werde mich bei
der Heranziehung der Arthritis deformans auf die Beschreibung
beziehen, die Walkhoff 1 ), einer der besten Kenner dieser Er¬
krankung, in einer kurzen Zusammenstellung gegeben hat.

Schon im zeitlichen Ablauf beider Zustände finden wir eine
Lebereinstimmung: die extreme Langsamkeit in der Entwickelung.
Diese Thatsache dürfte für die Arthritis deformans undiscutabel
sein. In meinen Versuchen sieht man den ersten Beginn der Re-
action erst nach langen Wochen, ja Monaten auftreten und, um
den Endausgang, selbst an den zarten Knorpeldecken unserer Yer-
suchsthiere zu studiren, musste ich die Beobachtung fast bis zu
einem Jahr hinziehen.

Zweitens findet sich einheitlich in allen meinen Versuchen
in den Markräumen der subchondralen Knochenschicht
der Sitz aller wichtigen Veränderungen. Hier erfolgt die
Imbildung des Markes in Bindegewebe; hier erfolgt die Resorption
der zwischengelegenen Knochenbalken unter lacunärer Arrosion;
von hier aus erfolgt das Vordringen gegen den deckenden Knorpel.
In gleicherweise finden wir bei Walkhoff die Angabe, dass auch
bei der Arthritis deformans die Hauptveränderungen in
der subchondralen Schicht localisirt sind. „Das Fettmark

1) Walkhoff, Die Arthritis deformans. Vcrhandl. d. Deutschen Patholog.

Gesellschaft in Meran.

Archiv für klin. l'hirurpe. Bd. l JiL Heft 2. ,‘JCi

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

562

Dr. (t. Axhauscn,

Digitized by

der subchondralen Zone wandelt sich in ein zellreiehes, fibröses
Gewebe um und schickt mehr oder minder tiefe Fortsätze in den
Knorpel hinein, den Knorpel auflösend.“ — Die Stützbalken der
Spongiosa sind „stellenweise verschwunden oder mit vielen How-
ship’schen Lacunen versehen, in denen Riescnzellen und dichtes
fibröses Gewebe lagert“. Diese Beschreibung könnte Wort für
Wort ebenso für die Folgeerscheinungen der einfachen Knorpel¬
nekrose gegeben sein.

Ganz besonders möchte ich drittens auf die charakteristischen
„Knochenrestspangen“ hinweisen, die sich innerhalb des wuchern¬
den Gewebes der subchondralen Schicht finden und von denen ich
in den Figuren 4 u. 5 ein Bild gegeben habe. Ich habe die>e
höchst eigenthümlichen Bildungen bei allen meinen knochen-patho¬
logischen Studien nirgends anders als bei der Arthritis deformans
gefunden (vergl. hierzu die in meiner früheren Arbeit 1 ) gegebene
Fig. 7) und habe mir trotz aller Mühe von ihrem Entstehen keine
rechte Vorstellung machen können. Zu meiner Ueberrasehung nun
fand ich genau die gleichen Bildungen bei dieser meiner experi¬
mentellen Knorpelnekrose und konnte hier ihre Entstehung bis ins
Kleinste verfolgen. Auch Knochenbildungsvorgänge sind in dem
subchondralen Gewebe bei Arthritis deformans gleich häufig wie
in meinen Experimenten. Und schliesslich finden wir auch jene
tinctoriell veränderten, nekrotischen Knochenherdc, wie ich sie in
Fig. 2, Tafel VI bei N. Knh. zeichnen liess, bereits von anderer
Seite als eigenartige Befunde bei der Arthritis deformans erwähnt.

Viertens finden wir als Eigenart der Arthritis deformans das
Vordringen des subchondralen Bindegewebes in die Tiefe (Walkhoff',
wobei es zur Ausbildung von sklerotischen ßindegewebsherden (oft
unter Schwund der Kerne), unter knorpliger Metaplasie zur Aus¬
bildung von Knorpelherden und schliesslich durch deren Erweichung
zur Cystenbildung kommt. Alle diese Dinge sind in gleicher Wei>e
auch als das Product der subchondralen Bindegewebsschicht bei
meinen Versuchen zu beobachten gewesen. Die Metaplasie in
Knorpel und das Eindringen in die Tiefe ist bei Kp. Z. in Fig.
gut zu erkennen. Einen Knorpelherd mit partiellem Schwund der
Kerne zeigt die Fig. 15.

Als fünfter Punkt wäre zu nennen: Die Histologie der „Knor-
pelusuren“, die in meinen Versuchen an den Condylen entstanden

1) Axhauscn u. Pcls, Deutsche Zeitschr. f. Oliir. Bd. 110.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

563

sind, ist dadurch gekennzeichnet, dass eine relativ dünne, periost¬
ähnliche ßindegewebsmembran die hier theilweise freiliegenden
Markräume deckt, zwischen denen Spangen theils alten, theils neu¬
gebildeten Knochens liegen (vgl. Fig. 10). Hierzu finden wir für
die Arthritis deformans bei Walk hoff ganz analoge Angaben.
.Hier ist die oberflächlich abschliessende Knochenrinde von grösseren
oder kleineren Lücken durchbrochen, der dicke hyaline Gelenk¬
körper ist in ein schmales, fibrilläres Band umgewandelt, das
mehr Achnlichkeit mit einem Periost hat.“ Ja, auch Angaben,
die dissectionsähnliche Vorgänge andeuten, finden wir bei Walk¬
hoff: „An manchen Stellen gewinnt man den Eindruck, als ob
das proliferirende Markgewebe die in den Knochenlücken befindliche
Knorpelmasse vorgedrängt und schliesslich durchbrochen hat,
um dann polypös an der Gelenkfläche sich vorzuwulsten“.
Man vergleiche hierzu Fig. 2 Tafel VI, und die Beschreibungen
des Textes!

End sechstens! Die beiden Endausgänge bei vorgeschrittener
Arthritis deformans, die sklerotischen und die porotischen
Schleifflächen finden wir ebenfalls in den späteren Stadien
meiner Experimente, allerdings nur an der mechanisch mehr
in Anspruch genommenen Patella. Die sklerotischen Schleifflächen
schildert Walk hoff mit den Worten: „Hier liegt die oberflächliche
Knochcnlage frei und ist fast vollkommen sklerotisch; sie wird
von einer sehr scharfen Linie begrenzt, auf der sich nur hier und
dort noch einzelne Knorpelinseln erheben, die aus den Markkanälen
entspringen. Die Ha versuchen Kanäle zeigen lebhafte Knochen¬
neubildung, soweit sic nicht durch neuen Knochen schon ver¬
schlossen sind. Nur sehr selten kommt es vor, dass die direct
an die Gelenkfläche angrenzenden Kanäle noch Faserwerk ent¬
halten. Der Knochen selbst ist in der oberflächlichsten Lage
nekrotisch, die Knochenzellen färben sich nicht mehr.“ In der
That trifft diese Beschreibung Wort für Wort auf die sklerotische
Schleiffläche zu, die im Versuch 15 an der Patella im Anschluss
an die Knorpelnekrose sich gebildet hat und die in Fig. 14 wieder¬
gegeben ist. Selbst die „Randnekrosc“ fehlt an dieser Stelle nicht
nnd auch die eingesprengten „Knorpelinseln“, von denen Walkhoff
spricht, werden nicht vermisst, wie ein Blick auf Fig.3, Tafel VI zeigt!

Aber auch Veränderungen im Sinne der Walkhoff’schen
porotischen Schleiffurchen konnte ich feststellcn. Eine solche habe

;>t> *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

564

l)r. (t. Axhausen,

Digitized by

ich in Fig. 15 zeichnen lassen. Man sieht hier, wie Walkhoff
es beschreibt, dass der Knochen „keine ununterbrochene Schale
bildet, sondern von zahlreichen, oft sehr weiten Lücken durchsetzt
ist. Diese enthalten bald lebhaft wuchernde Knorpelinseln, bald
sehr dicht gefügtes faseriges Bindegewebe. Der Knorpel ist hier
an der Oberfläche zerfasert und erweicht, seine Massen erheben
sich aus dem Knochen als breite papilläre Wucherungen, die
Knochenränder theilweise überlagernd.“ Die Beschreibung ergiebt
die Uebereinstimmung; nur finden wir die papillären Auswüchse
des Knorpels nicht in dem in Fig. 15 wiedergegebenen Schnitt,
wohl aber in den knorpligen Einsprengungen des Versuchs 15, wie
die Fig. 3, Tafel VI zeigt.

Und um siebentens und letztens die Uebereinstimmung voll
zu machen, konnte ich auch in einigen meiner älteren Fälle seeun-
däre Einwirkungen der aseptischen Knorpelnekrose auf den Rand
der überknorpelten Gelenkfläche und auf die Synovialis feststellen
— beides Veränderungen weitab von dem Funkte der experimentellen
Einwirkung. Die Randosteophvten konnte ich mehrfach am Fe-
murcondvlus und einmal auch im Beginn an der Patella feststellen.
Die Zottenbildung an der Synovialis ist makroskopisch in Fig. 12.
mikroskopisch in Fig. 13 zur Darstellung gebracht. — —

Bei einer solchen Uebereinstimmung ist es meines Erachtens
unmöglich, eine Zufälligkeit annehmen zu wollen. Es müssen
unzweifelhaft die Veränderungen in ihren Ursachen nahe zusammen¬
fallen.

Als feststehend muss betrachtet werden: Die histologischen
Bilder, die in einem sonst gesunden Gelenke durch
die Erzeugung einer einfachen Knorpelnekrosc eben nur
an dieser Stelle entstehen, sind histologisch genau die
gleichen, wie wir sic bei der Arthritis deformans finden.
Wenn w f ir also unter der Kenntniss der Folgeerscheinungen der
aseptischen Knorpelnekrose ein Gelenk supponiren, an dem aus
irgend welchen Gründen multiple umschriebene oder auch flächen¬
hafte partielle Knorpelnekrosen entstanden sind, so müssen nach
solchen Erfahrungen an diesem Gelenk im Laufe von Jahren
Bilder auftreten, die der Arthritis deformans gleichen. Nun ist
bei der Arthritis deformans in noch nicht zu vorge¬
schrittenen Fällen die Existenz solcher Knorpelnekrosen
nachgewiesen; ich erinnere neben den erwähnten Angaben anderer

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L'eber einfache, aseptische Knochen- und Knorpclnckrosc.

565

Autoren an die von mir publicirt'en beweisenden Abbildungen
(s. S. 526). Es dürfte daher wohl der Schluss erlaubt sein,
dass wir in solchen Knorpelnekrosen eine wichtige Ur¬
sache, ja vielleicht die erste und einzige Ursache der
histologischen Veränderungen bei der Arthritis deformans
zu erblicken haben.

Damit soll aber die Bedeutung der statischen Momente
für das Zustandekommen der prägnannten Bilder keines¬
wegs geleugnet werden. Ich habe im Gegentheil schon in
den vorausgehenden Seiten darauf hingewiesen, dass sich die Ge¬
staltung der Defectoberfläche nach Abstossung des dissecirten
nekrotischen Knorpels am Condylus und an der Patella wesent¬
lich unterscheidet und habe dies von statischen Momenten abhängig
machen zu müssen geglaubt: dort die Knorpelusur mit der deckenden
periostähnlichen Bindegewebsmembran, hier die Ausbildung einer
typischen Schleifstelle.

So glaube ich auch, dass statische Momente und mechanische
Einwirkungen für die Gestaltung der Gelenkenden bei der
menschlichen Arthritis deformans in hohem Grade maassgebend
sind. Um nur ein Beispiel zu geben: bei einem luxirten und
nicht reponirten Gelenkkopf des Humerus werden die im Anschluss
an die traumatische Knorpelnekrose entstandenen Wucherungsvor¬
gänge der subchondralen Markräume vor und nach der Knorpel-
dissection wesentlich andere Dimensionen und Formen annehmen,
als bei einem luxirten und reponirten Humeruskopf, da Druck,
Belastung und mechanische Reibung in beiden Fällen völlig un¬
gleich sind. Und ist erst einmal der Knorpel beseitigt und der
Knochen liegt frei, so wird für die weiteren Umformungen vielleicht
die Statik und Mechanik fast ausschliessich verantwortlich zu
machen sein. Hier werden die statischen Momente ihre volle
Wirksamkeit entfalten, auf die Walkhoff und nach ihm Preiser 1 )
in so erschöpfender Weise hingewiesen haben. Das aber, was
immer bei der rein statischen Auffassung der Genese der Arthritis
deformans fehlte, das war die letzte Ursache, die die Knorpel¬
degeneration und die Wucherungsvorgänge der subchon¬
dralen Knochenschicht einleitete. Hier nun glaube ich in
der Feststellung der Existenz aseptischer Knorpelnekrosen und in

1; Preiser, Statische Gelenkerkrankungen. Stuttgart 1911.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

566

Dr. (i. Axhausen,

Digitized by

der Aufdeckung ihrer überraschenden physiologischen Folgeerschei¬
nungen den wahren Zusammenhang der Dinge gefunden zu haben.
Das auslösende Moment für die markanten histologi¬
schen Umwandlungen erblicke ich in der Anwesenheit
der Knorpelnekrosen und der dadurch hervorgerufenen
histologischen Reaction der Umgebung. Dass das Mild
durch die Existenz auch gleichzeitig vorhandener Knochennekrosen
beeinflusst werden kann, mag zugegeben werden; das Ausschlag¬
gebende jedoch muss nach den experimentellen Erfahrungen in
der Knorpelnekrose gesucht werden.

Nach meinen experimentellen Erfahrungen über die Folge¬
erscheinungen der einfachen Knorpclnckrose und nach meinen histo¬
logischen Befunden bei der Arthritis deformans halte ich mich
zu der Auffassung für berechtigt, dass wir iu der Arthritis de¬
formans einen Symptomeneomplex zu erblicken haben, der her-
vorgerut’en wird durch die Anwesenheit mehr oder weniger aus¬
gedehnter Knorpelnekrosen nnd der in seiner änsseren Gestaltung
bestimmend beeinflusst wird durch die Gesetze der Statik. —

Diese Auffassung steht demnach den Anschauungen Walkhofl s
nicht fern, die allerdings dieser Autor neuerdings mehr und mehr
zu Gunsten der Prciser’schen Theorie der reinen Statik zu ver¬
lassen scheint. Er erblickte nämlich das Wesen der Arthritis de¬
formans in einer Knorpeldegeneration, die im subchondralen Mark
compensatorisch Wucherungen und Knochenbildungsvorgänge auslöst.
die ihrerseits eine neue Stütze zu schaffen bestrebt sind. An die
Stelle der unbestimmten „Knorpeldegencration“ glaube ich durch
irgend welche, später noch zu erwähnende Schädigungen entstehende
Knorpelnekrosen setzen zu müssen, die allein durch ihre An¬
wesenheit die Reaction des subchondralen Markes als physiologische
Nothwendigkeit bedingen.

Ist die Knorpelnekrose im gesunden Gelenk auf einen um¬
schriebenen Bezirk beschränkt, so entsteht durch die reactive. dis-
secirende Entzündung und spontane Exfoliation der freie Gelenk¬
körper, der die Eigenheiten dieser Entstehung, wie oben ausgefiihrt.
noch in sich trägt; der Knorpeldefcct wandelt sich, je nach der
Statik, zu einer Knorpelusur oder zu einer sklerotischen Schleif¬
stelle um. Sind die Nekrosen jedoch nicht auf einen Bezirk be¬
schränkt, sondern breiten sie sich multipel über einen grösseren
Antheil aus oder betreffen sie das ganze Gelenk, so muss es an

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

567

ausgedehnten Stellen zur Proliferation in der subchondralen Schicht,
zur Dissection von Knorpelstücken resp. Knorpel-Knochenstücken,
zu Knorpelusuren, secundär zur Ausbildung von sklerotischen oder
porotischen Schleiffurchen, zur Bildung von sklerotischen Binde-
gewebsherden, Cysten etc. kommen. Dies aber ist das typische
Bild der Arthritis deformans!

Und selbst bei der Arthritis deformans ist, wenigstens im
Beginne, eine räumliche Abhängigkeit der Veränderungen von den
Knorpelnekrosen unverkennbar. Wir lesen darüber bei Walkhoff:
„An den Stellen, wo der Knorpel noch völlig gut erhalten ist,
ist auch die subchondrale Knochenzone mikroskopisch normal. Die
oberflächliche Knochenschicht wird hier von einer dünnen, fast un¬
unterbrochenen Corticalislamelle gebildet, die von einem zarten
Bälkchensystcm gestützt wird, zwischen denen Fettmark, auch bis¬
weilen Lyraphoidmark sich befindet. Knochenneubildungs- und
Resorptionsprocesse sind hier nicht vorhanden. Und auch in vor¬
geschritteneren Fällen scheinen die Knochenveränderungen im
Grossen und Ganzen der Knorpeldegeneration zu entsprechen und
ihr parallel zu gehen“.

Hiernach ist entsprechend den einheitlichen Folgeerscheinungen
der aseptischen Knorpelnekrose eine wesentliche Zusammen¬
gehörigkeit des Krankheitsbildes der Chondritis dissecans
und der Arthritis deformans zu constatiren. Es erscheint
berechtigt, einerseits die Chondritis dissecans als eine cir-
cumscriptc Arthritis deformans, andererseits die Arthritis
deformans als diffuse Chondritis dissecans zu be¬
zeichnen. Rein äusserlich wird in beiden Fällen der Zusammen¬
hang durch die beiden Krankheitsbildern gemeinsame Entstehung
freier Gelenkkörper gekennzeichnet. Ich darf im Uebrigen wohl
daran erinnern, dass auch von anderer Seite an einen solchen Zu¬
sammenhang gedacht wurde. So äusserte sich Küttner im An¬
schluss an den Vortrag Müller ’s auf dem Chirurgencongress 1908:
„Es spielen auch bei der Arthritis deformans dissecirende Proccsse
eine Rolle.“

Die Thatsache der Dissection nekrotischer Knorpelbezirke bei
der Arthritis deformans wird durch meine Präparate sicher gestellt.
Ebenso unzweifelhaft erscheint es mir, dass wir in den multiplen
Gelenkkörpern bei Arthritis deformans, zum mindesten in einem
grossen Procentsatz die dissecirten nekrotischen Knorpelstücke

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

568

Dr. (f. Ax hausen,

Digitized by

wiederfinden. Hierzu passt genau die Histologie dieser Körper:
der centrale Kern nekrotischen, oft verkalkten Knorpels.

Nach früheren experimentellen Erfahrungen über das Schicksal
abgetrennter Knorpeltheile im Gelenk ist es weiter als sicher zu
betrachten, dass ein Theil solcher Stücke sich secundär der Kapsel
anlegen und mit ihr verwachsen kann, woraus das typische Bild
des gestielten Gelenkkörpers entstehen müsste; und schliesslich ist
es nach den gleichen Erfahrungen wahrscheinlich, dass ein Theil
der Gelenkkörper der Resorption unterliegt. Die Möglichkeit, dass
gestielte Gelenkkörper in anderen Fällen auch aus der Kapsel
ihren Ursprung nehmen können, soll damit gewiss nicht bestritten
werden. — —

Ich könnte eine Fülle von klinischen Thatsachen beibrinuen.
die die hier mitgetheilten Anschauungen zu unterstützen geeignet sind.

Eine Thatsache wurde bereits vorher erwähnt: die Ueberein-
stimraung im zeitlichen Ablauf. Wir sehen dieselbe ungewöhnliche
Langsamkeit des Processes ebenso bei den Folgeerscheinungen der
aseptischen Knorpelnekrose wie bei der Arthritis deformans.

Weiter ist schon von klinischer Seite wiederholt darauf hin¬
gewiesen worden, dass wir es bei der Arthritis deformans weder
ätiologisch noch klinisch mit einem einheitlichen Krankheitsbilde
zu thun haben, dass vielmehr die Arthritis deformans ein Folge¬
zustand verschiedener Gelenkschädigungen sein kann. So sagt
Wollenberg in seiner kürzlich veröffentlichten Monographie: „Es
dürfte jetzt wohl kein Zweifel mehr bestehen daran, dass die
Arthritis deformans in der Mehrzahl der Fälle eine secundäre
Erkrankung der Gelenke ist, die auf Schädigungen aller Art folgen
kann. Je mehr die Arthritis deformans sich entwickelt, desto
mehr drängt sie das vorangegangene Leiden in den Hintergrund."
Auch für die Fälle, in denen das Leiden ohne bemerkbare Ursache
sich zu entwickeln scheint, glaubt Wollenberg, dass „diese schein¬
bar primäre, sogenannte spontane Arthritis (genuine, idiopathische
Arthritis) bei genauer anatomischer Nachforschung sich auch als
eine secundäre Form heraussteilen wird.“

Dies Primäre nun, das secundär erst die histologischen Er¬
scheinungen der Arthritis deformans hervorruft und gleichartig auf
Grund verschiedener Schädigungen sich bilden kann, dies Primäre
scheint mir nach allem Vorausgegangenen die einfache
Knorpelnekrosc sein zu müssen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

569

Dass die Knorpelnekrose in den verschiedenen uns bekannten,
zur Arthritis deforrnans führenden Schädigungen der Gelenke that-
sächlich auftreten kann und auftrcten wird, ist für viele Fälle
sicher zu stellen; so zunächst für die grosse Gruppe der Arthritis
deforrnans nach Gelenktrauma. Dass eine Fractur des Ge¬
lenkes zu Nekrosen am Gelenkknorpel führt — zum mindesten in der
Nähe der Fracturstelle, wenn nicht auch noch durch llächenhafte
Wirkung im übrigen Bereich —, das wird wohl nach unseren
jetzigen Kenntnissen nicht bestritten werden können. Hiermit im
Zusammenhänge steht die Thatsache, auf die immer wieder hin¬
gewiesen wurde, dass bei den Gelenkfracturen die intracap¬
sulären und nicht die extracapsulären es sind, die zur
Arthritis deforrnans führen. Auch die neuesten Unter¬
suchungen Wollenberg’s zeigen, dass „Arthritis deforrnans be¬
sonders dort sich entwickelt, wo die Bruchlinie direct in das
Gelenk hineingegangen ist“. Seine Befunde lehrten weiter, dass
„selbst dicht über dem Gelenk sitzende Fracturen des Femur keine
Arthritis deforrnans mit Nothwendigkeit bedingen, dass mangelnde
Consolidation keine Disposition für Arthritis zu schaffen braucht
und dass selbst mit mächtigster Dislocation ausgeheilte Fracturen
der Diaphvsen, die ein erhebliches statisches Missverhältnis bedingen,
auch nach langem Bestand keine Arthritis deforrnans erkennen zu
lassen brauchen“.

Als wahrscheinlich ist es weiter anzusehen, dass auch bei
schweren Contusionen und besonders Luxationen durch das Trauma
Nekrosen von Knorpeltheilen entstehen könnten, wenn auch hier
meines Wissens ein exacter histologischer Beweis noch nicht ge¬
führt worden ist. Unter dieser naheliegenden Annahme aber ist es
voll verständlich, dass es bei den Luxationen nicht nur in den un-
reponirten, sondern auch in den reponirten Fällen zu Störungen
kommt, die auf eine Arthritis deforrnans zurückzuführen sind —
ein Punkt, auf den bezüglich der Schulterluxation von Küttncr
noch vor nicht langer Zeit besonders hingewiesen wurde. Hier
auch weiter finden wir die Brücke zu den Vorstellungen, denen
besonders Preis er Raum gegeben hat. Wenn wir nämlich es mit
einem Gelenk zu thun haben, das eine ausgesprochene Fehler¬
haftigkeit der Gelenkstellung aufweist, so ist es verständlich, dass
der Theil der überknorpelten Gelenkfläche, der fehlerhafter Weise
freiliegt, traumatischen Einflüssen leicht unterworfen sein wird.

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

570

Dr. G. Axhausen,

Digitized by

Das sehen wir z. B. beim Halux valgus, bei dem ein grosser An-
tbeil der überknorpelten Gelenkfläche des Metatarsalköpfchens frei
unter der Haut liegend stark nach innen vorspringt. Dass hier
die Gelegenheit zu Verletzungen und damit zu traumatischen
Nekrosen gegeben ist, liegt auf der Hand. Eine hierauf sieh
gründende consecutivc Arthritis defonnans kann uns daher nicht
wundernehmen. Aber auch hier müssen wir meiner Ansicht nach
nicht in der fehlerhaften Stellung des Gelenkes, sondern viel¬
mehr in der Anwesenheit der Knorpelnekrosen die directe Ur¬
sache für die charakteristischen histologischen Veränderungen er¬
blicken.

Weiter die grosse Gruppe der Arthritis deformans nach
entzündlichen Processen, denen Wollenberg in seiner Be¬
sprechung einen weiten Raum gewährt! Dass es bei den von
Wollenberg im Einzelnen aufgeführten Arten der Gelenkentzündung
(eitrige Gelenkentzündung, gonorrhoische, typhöse, tubercnlöse.
syphilitische Gelenkentzündung) zur Nekrotisirung von Knorpel¬
abschnitten kommen kann, dürfte füglich einem Zweifel nicht
unterliegen. Dass die Möglichkeit auch bei anderen, von
Wollenberg kurz angeführten Gelenkentzündungen (Polvarthtiti>
besteht, wird leicht zugegeben werden müssen.

Im Uebrigen verfüge ich bezüglich der Einwirkung milder
Infectionen über beweisende experimentelle Befunde. In einigen
meiner Versuche, die bei der obigen Aufstellung nicht mit er¬
wähnt wurden, kam es zu solchen milden Infectionen in dem
Sinne, dass trüb-seröse bis schwach-eitrige Ergüsse bestanden,
die das Thier zur Schonung des Beines zwangen, die aber im
Uebrigen das allgemeine Befinden nicht wesentlich alterirten. Es
wurden in diesen Fällen die Ergüsse erst bei der Tötung, lange
Tage und Wochen nach der Operation gefunden. Hier nun konnte
ich histologisch nachweiscn, dass in verschiedener Dicke und fast
in vollkommener Flächenausdehnung die oberflächlichen
Knorpelzelllagen der Nekrose verfallen waren. Bei der
Anwesenheit einer mehr unregelmässigen Ausdehnung der Knorpel¬
nekrose fanden sich die besser erhaltenen Partien in der Regel
am Knorpelrande. Dass nach einer Ueberwindung solcher Infection
die kernlosen Knorpelzellen wieder lebend würden, dürfte wohl
ausgeschlossen sein; und so muss bei der Ausdehnung der Nekrosen
in solchen Gelenken in der That in voller Ausbreitung der Froeess

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrosc.

571

der dissecirenden Entzündung eintreten, der histologisch mit den
Bildern der Arthritis deformans zusammcnfällt.

Es ist wohl nicht zu bezweifeln, dass in Analogie zu solchen
experimentellen Ergebnissen auch beim Menschen infolge von
Gelenkinfectionen und Gelenkentzündungen Knorpelnekrosen entstehen
müssen. Hiermit in vollem Einklang steht es, wenn z. B. Kauf¬
mann betont, dass die nicht zur Destruction führenden infectiösen
Arthritiden (chronischer Hydrops oder chronischer, eitriger Synovial¬
katarrh) in Arthritis deformans übergehen können. Gleiche Beob¬
achtungen besitzen wir von König, W. Müller, Borchardt,
Wollenberg u. A. Wir selbst verfügen über gleiche Fälle, be¬
sonders auch nach gonorrhoischer Gelenkentzündung.

Ich darf wohl schon in diesem Zusammenhang darauf hin-
weisen, dass sich, besonders in neuerer Zeit, auch in vielen Fällen
anscheinend genuiner Arthritis deformans, besonders bei Jugend¬
lichen, vorausgegangenc infectiöse Gelenkentzündungen milder Art
anamnestisch haben nachweisen lassen. So z. B. Gelenkschwellungen
bei vorausgegangenem Scharlach, Diphtherie etc. Ich habe selbst
in einer früheren Arbeit 1 ) über einen solchen Fall mächtiger
doppelseitiger Arthritis deformans coxae bei einem jungen Manne
berichtet, und habe im Anschluss an diesen Fall, der in der
Kindheit eine postscarlatinösc doppelseitige Hüftenentzündung durch¬
gemacht hatte, auf diesen Zusammenhang hingevviesen, der im
übrigen auch schon von anderen Autoren hervorgehoben worden ist.

Etwas schwieriger liegen die Verhältnisse in Fällen der genuinen
Arthritis deformans des vorgerückten Alters, bei denen solche
anamnestische Angaben fehlen. Hier kann ich mich nur den Yer-
muthungen Wollenberg’s anschliessen und muss dem hinzufügen,
dass die Thatsachc der Knorpelnkcrose auch bei solchen Processen
ausser Zweifel steht; denn sowohl die in meiner früheren Arbeit
mitgetheilten und histologisch untersuchten Fälle, wie auch andere
neuerdings untersuchte Fälle aus dieser Gruppe von Arthritis de-
forroans weisen histologisch sichergestellte Knorpelnekrosen auf.
Eine andere recht schwierige Frage ist cs, was wir als Ursache
solcher Nekrosen anzusprechen haben. Immerhin existieren hier
Möglichkeiten einer Erklärung; denn auf den Zusammenhang der
Arthritis deformans mit vorausgehender Syphilis und auf den Zu-

1) Axhausen, Klinische und histoloir. Beiträge zur Frage der Arthritis
■lefurmans juvenilis. Charite-Annalen. 11)09.

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

572

Dr. (i. Ax hausen,

Digitized by

sammenhang mit Arterioklerose ist schon vielfach hingewie-en
worden. Namentlich auch mit Rücksicht auf die oben mitgeteilten
experimentellen Ergebnisse von W. Koch erscheint es mir durchaus
nicht ausgeschlossen, dass syphilitische oder arteriosklerotische
Processe an den feineren epiphysären Knochengefässen zu multiplen
Knorpel-Knochennekrosen zu führen vermögen. Hier ist noch
Raum für weitere histologische und experimentelle Untersuchungen.

Eine besondere Beachtung verdienen die Gelenkveränderungen
im Greisenalter, die ja mit zu den häufigsten Befunden der
Autopsien von Greisen gehören. Wenn ihnen auch eine entfernte
Aelmlichkeit mit den Bildern der Arthritis deformans nicht ab¬
gesprochen werden kann, so sind doch die Diflerenzpunkte. wie
namentlich aus der Beschreibung Wcichselbaum's hervorgeht,
so wesentliche, dass es mir, wie im übrigen auch anderen Inter¬
suchern, mehr als zweifelhaft erscheint, ob man berechtigt ist.
diese senilen Gelenkerkrankungen mit der Arthritis deformans zu
identificiren und ob es nicht richtiger ist, diese atrophischen Zu¬
stände des Knorpels mit der senilen Knochenatrophie in Parallele
zu setzen. Dass daneben auch im Greisenalter echte Arthriti>
deformans Vorkommen kann, dürfte nach dem Vorausgegangenen
nicht zweifelhaft sein. Auch dieser Punkt wurde von Wollenberg
besonders betont. Jedenfalls erscheint bei der Bcwerthung der
senilen „Arthritis deformans“ eine gewisse Reserve dringend noth-
wendig.

Eine letzte wichtige Stütze meiner Auffassung über die Genese
der Arthritis deformans muss ich in den Resultaten der Gelenk-
verpflanzungcn erblicken, über die im Experiment von Wrede
und Rehn und am Menschen besonders von Lexer berichtet wurde.
Mehrfach hob Lexer hervor, dass an seinen transplantirten Ge¬
lenken leichte Erscheinungen auftraten, die klinisch mit den Sym¬
ptomen der Arthritis deformans zusarnmenfielcn. Und Rehn schloss
aus seinen experimentellen Untersuchungen, dass er die bei seinen
Gelenkverpflanzungen gefundenen Veränderungen als beginnende
Arthritis deformans deuten müsse.

Dass bei solchen homoplastischen Verpflanzungen von Gelenk¬
enden in geringerer oder grösserer Ausdehnung Theile des Gelenk¬
knorpels der Nekrose verfallen, konnte ich auf Grund meiner
Versuche bereits auf dem Chirurgen-Congress 1011 mittheilen. Ich
habe diese Mittheilungen neuerdings in der ausführlichen, bereits

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose. 573

citirten Arbeit vervollständigt. Im Uebrigen haben diese Angaben
auch anderweitige Bestätigung gefunden. Hier haben wir also in
einem Gelenk multiple oder mehr flächenhaft ausgedehnte Knorpel¬
nekrosen und hier nun sehen wir, einem Experiment gleich, das
Auftreten des klinischen Symptomencomplexes der Arthritis defor-
mans sowohl beim Menschen, als auch beim Versuchsthier!

Nicht uninteressant erscheint in diesem Zusammenhang die
Thatsache, die Lex er beobachtet hat, dass nämlich der Grad der
Arthritis deformans abhängig ist von der Art der Nachbehandlung,
dass zu frühe Inanspruchnahme und Belastung des Gelenkes die
Erscheinungen nicht unwesentlich steigert. Auch hier also die Ab¬
hängigkeit der weiteren Gelenkgestaltung von statischen Momenten!
Auch hier aber die Auslösung der Vorgänge durch die An¬
wesenheit der Knorpelnekroscn!

Hiermit will ich die klinischen Hinweise beschliessen und
will nur noch flüchtig darauf hinweisen, dass auch für die neuro-
pathischen Gelenkerkrankungen aus den obigen Darlegungen neue
Erklärungsmöglichkeiten geschöpft werden können. — —

Ob die Anschauungen, die ich in den vorausgehenden Seiten
über die Genese der Arthritis deformans zur Darstellung gebracht
habe, allgemeine Anerkennung finden werden, wird die Zukunft
lehren. Jedenfalls ist durch die experimentellen Untersuchungen
ein neuer Gesichtspunkt erschlossen, der die Möglichkeit weiteren
Eindringens in das Wesen dieser interessanten Erkrankung bietet,
und es ist eine sichere Basis geschaffen für weitere histologische
und experimentelle Forschungen.

Erklärung der Abbildungen auf Tafel YI.

Fig. 1. Schnitt aus einem diffus syphilitischen Humerus. Formalin, Ent¬
kalkung nach Schaffer. Celloidin, Hämalaun-Eosin. Schwache Vergrösserung.

Man sieht die alte Compacta vollkommen nekrotisch mit nur leeren
Knochenhöhlen. Die Havers’schen Kanäle sind theilweise erweitert und auf
den Wandungen der Havers’schen Räume hat die Ablagerung von neugebildetem
lebendem Knochen in Form von „Randsäumen“ stattgefunden.

X.C. nekrotische Compacta. O.B. organisirendes Bindegewebe an Stelle
des nekrotischen Markes. R.S. Randsäume neugebildeten, lebenden Knochens
'vorzügliche Kernfärbung). Obi. Osteoblastenbesätze auf den Randsäumen.

Fig. 2. Elektrolytische Stichelung am Femurcondylus eines Hundes.
Versuchsdauer 85 Tage. Formalin, Entkalkung nach Schaffor. Celloidin,
Hämalaun-Eosin. Schwache Vergrösserung.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

574 Dr. G. Axhauscn, Einfache, aseptische Knochen- und Knorpelnekrose.

Sp. normale Epipbysenspongiosa. M . normales Mark. Kp. normaler,
lebender Gelenkknorpel. N.Kp. nekrotischer Knorpel. S.B. wucherndes, sub¬
chondrales Bindegewebe. Hz. Riesenzellen. Sk.B. sklerotisches Bindegewebe.
JP. polypöses Heraüswuchern des subchondralen Bindegewebes nach Durch¬
brechung des deckenden Knorpels. D.F. dissecirender Bindegewebsfortsatz.
Kn.l . intensiv gefärbte, nekrotische Knochentrümmer. Kn.S. Knochenspangen
im subchondralen Bindegewebe. (Vergl. die Beschreibung auf S. 541 )

Fig. 3. Elektrolytische Stichelung eines Patellarbezirkes. Versuchsdauer
200 Tage. Formalin, Entkalkung nach Schaffer. Celloidin, Hämalaun-Eosin.
Schwache Vergrösserung.

Die Figur stellt eine „Schleifstelle“ dar. (Man vergl. hierzu die Beschreibung
auf S. 551.)

Sk. Kn. sklerotischer Knochen an der Stelle des Knorpeldefektes.
Kp. benachbarter, lebender Gelenkknorpel, bei Kp 1 deutlich aufgefasert und
am Rande kernlos. Kp.l. Knorpelinsel, grösstentheils lebend, an der Ober¬
fläche nekrotisch, in die nekrotische Schleifstelle eingelagert, zum Theil polypös
vorragend. N.Kn.S. in die Knorpelinseln eingeschlossene, nekrotische
Knochenspange. M.Kn . raetaplastisch gebildeter Knochen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXV.

(Aus der chirurgischen Klinik der königl. Universität Turin. —
Vorstand: Prof. A. Carle.)

Recidivirendes bösartiges Chordom der
sacro-coccigealen Gegend. 1 )

Von

Arnaldo Yecclii,

Assistent.

(Mit 3 Textfiguren.)

Die Chordomc hatten bis vor Kurzem eine rein theoretische
Bedeutung, indem sie einen zufälligen Sectionsbefund darstellten;
seitdem aber Fälle von malignen Chordomen beschrieben wurden,
welche schwere Krankheitssymptome hervorgerufen und den Exitus
herbeigeführt hatten, haben die Tumoren des Chordagewebes auch
in praktischer Beziehung eine grosse Bedeutung angenommen. Wenn
man ferner betrachtet, dass bereits in 3 Fällen Chordome zum
Gegenstand operativer Eingriffe gemacht wurden, so begreift man,
dass diese Geschwülste auch für den Chirurgen ein zunehmendes
Interesse darbieten.

Yirchow(l) hat zuerst das Chordom entdeckt und beschrieben,
und es als eine zur spheno-occipitalen Synchondrosis in Beziehung
stehende Knorpelgeschwulst betrachtet, bei welcher eine Erweichung
der Grundsubstanz und eine vesiculäre Entartung der Zellen ein¬
getreten sei; er belegte es deshalb mit dem Namen Ecchondrosis
physalifora.

H. Müller (2) behauptete hingegen, da er constatirt hatte, dass
Reste der Wirbelsaite lange Zeit nach der Geburt an der Hirn¬
basis, im Zahnfortsatz des Epistropheus und im Steissbein fort-
bestehen, die Virchow’sche Ecchondrosis physalifora bestehe aus

1) Ins Deutsche übertragen von Dr. med. K. Kühl (Turin).

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

576

A. Vccclii

Digitized by

Chordagewebe und stamme von einem übermässigen Wachsthum
der Reste des cephalischen Endes der Chorda dorsalis ab. Ribbert(3;
führte beweiskräftige Argumente zur Stütze der Müll er’sehe»
Theorie an; er bestimmte nicht nur die Beziehungen der Neu¬
bildung zum Knochen und zu den umgebenden Gebilden und wies
nach, dass keine Continuität im Gewebe, sondern stets eine scharfe
Grenze zwischen dem Chordagewebe und dem Knorpel besteht,
sondern es gelang ihm, bei Kaninchen experimentell chordom¬
ähnliche Tumoren zu erzeugen. Er krach zwischen zwei Wirbel¬
körpern eine Bahn, liess aus einer Zwischenwirbelscheibe den
Nucleus pulposus heraustreten und beobachtete, dass die auf diese
Weise verlagerten Chordazellen wucherten, so dass eine kleine, ge¬
schwulstähnliche Masse entstand, deren Structur genau derjenigen
eines Chordoms entsprach.

Ribbert schlug in Folge dessen für diese Tumoren die Be¬
zeichnung Chordom vor, welche heute fast allgemein angewandt
wird, ebenso, wie der entsprechenden histologischen Theorie fast
allgemein beigepflichtet wird.

Das Chordom ist meistens eine kleine, hirsekorn- bis kirschen¬
grosse, weiche, durchsichtige Geschwulst von sulzigem Aussehen,
welche im Clivus Blumenbachii localisirt, in den Knochen
eingefügt ist und in die durale Höhle hineinragt. In Folge seiner
geringen Dimensionen und seiner weichen Consistenz ruft es keine
Beschwerden hervor und stellt, wie gesagt, einen durchschnittlich
bei 2 pCt. der Leichen [Steiner (4)J vorkommenden zufälligen
Sectionsbefund dar. Es besitzt also gewöhnlich alle Charaktere
einer gutartigen Geschwulst. Es sind jedoch einige Fälle be¬
kannt, in denen der Tumor eine bedeutende Entwickelung und
ein rasches Wachsthum, wie eine maligne Geschwulst aufwies,
und schwere Krankheitserscheinungen hervorrief und den Tod her¬
beiführte.

Die in die Literatur eingetragenen Fälle von bösartigem
Chordom belaufen sich auf 5.

Ueber den ersten wurde von Grahl (5) berichtet. Es handelte sieb um
eine 51jährige Frau, bei welcher fortschreitende Symptome von Lähmung der
Hirnnerven (Facialis, Oculomotorius, Abducens) auftraten und der Exitus unter
den Erscheinungen einer Bulbärparalyse erfolgte. Bei der Section fand man
eine grauliche, elastische, von der Sella turcica ausgegangene Geschwulst von
fast champignonähnlicher Form und folgenden Dimensionen: 3,5 X 3 X 5.
Ein dichtes Bindegewebe theilte den Tumor in zahlreiche Knoten ein, welche

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Reeidivirendcs bösartiges Chordom der saero-coeeigcalen Gegend. 577

aus zwischen einer homogenen Grundsubstanz verstreuten Anhäufungen vacuoli-
sirter Zellen bestanden.

Es ist dies der erste beschriebene Fall, in welchem ein Chordom in Folge
der beträchtlichen Dimensionen, welche es erreichte, während des Lebens
schwere Symptome hervorrief und den Tod herbeiführte; dass es sich um einen
anatomisch malignen Tumor handelte, wurde jedoch histologisch nicht
nachgewiesen.

Ein zweiter Fall wurde von Steiner klinisch beobachtet und von
Fischer (6) histologisch untersucht und berichtet. Der Tumor entwickelte
sich hier bei einem 16^2jährigen jungen Mann. Nach 8 Monaten erzeugte er
starke Schmerzen am Nacken, Erscheinungen von Paralyse einiger Hirnnerven
und der Oberextremitäten, Stauungspapille u. s. w., bis der Exitus eintrat.
Bei der Obduction fand man eine Geschwulst, welche von der Hirnbasis in den
Wirbelkanal eindrang und bis zur Höhe des zweiten Halswirbels reichte und
wahrscheinlich von dem Zahnfortsatz des Epistropheus ausging. Sie com-
primirte stark das Rückenmark, welches auf die Grösse eines Bleistiftes
reducirt war. Es war eine gelatinöse, transparente Geschwulst, bestehend
aus zahlreichen, durch fibröse Balken umschriebenen Knoten. Durch die
mikroskopische Untersuchung wurden in den neoplastischen Knoten nur an
einigen Steilen ziemlich grosse, vesiculäre, an anderen Stellen kleinere, poly-
edrische Zellen nachgewiesen, umgeben von einer mehr oder minder grossen
Menge einer homogenen amorphen Substanz. An einigen Stellen konnte
auch die Penetration von Tumorelementen in die Venen nachgewiesen werden.
Es wurde in Folge dessen mit Recht die Diagnose auf eine bösartige Ge¬
schwulst, auch in anatomischem Sinne gestellt. Dieser erste, in die Literatur
eingetragene Fall von malignem Chordom wurde von Fischer als Chordo-
sarkom bezeichnet.

Auch Linck(7) berichtete über einen interessanten Fall von malignem
Chordom der Hirnbasis. Bei einem Erwachsenen, der über starke Ohren-
sebmerzen klagte, fieberte, und bereits wegen einer eitrigen Mastoiditis operirt
worden war, fand man im Rachen eine elastische, fluctuirende, taubeneigrosse
Geschwulst, welche als ein Abscessus dissecans otitischen Ursprungs gedeutet
wurde. In Folge einer Incision, welche gemacht wurde, trat aber eine gelati¬
nöse transparente Substanz heraus, welche sich bei der mikroskopischen Unter¬
suchung als Chordagewebe erwies. Zwischen einer reichlichen homogenen oder
feinkörnigen, durch Hämatoxylin blau gefärbten Substanz befanden sich Zellen
von verschiedener Form (polygonale, sternförmige, runde, spindelförmige u.s. w.)
und mehr oder minder mit transparenten Vakuolen gefüllt. Der Zustand des
Kranken verschlimmerte sich, es traten schwere Symptome auf Kosten der
Hirnnerven (VI—XII) auf und der Patient starb. Eine Autopsie konnte nicht
ausgeführt werden. Aus einem Vergleiche mit Präparaten von gutartigem
Chordom, aus der Anwesenheit zahlreicher Mitosen und aus dem klinischen
Verlaufe schloss Linck auf ein malignes Chordom und schlug die Benennung
Chordocarcinom vor, weil die Abstammung und die Form der Zellelemente,
aus denen die Geschwulst zusammengesetzt war, ihm eben epithelialer Natur
zu sein schienen.

Archiv für klin. Vhirurpie. B<1. 99. Heft 2. 37

Digitized by

Gck igle

Original frorn

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

578

A. Vccc-hi,

Digitized by

Frenkel und Bassal (8) beschrieben einen Fall von malignem Chordom
der Hirnbasis bei einem 39jährigen Manne, welcher nach einjähriger Krank¬
heit unter Erscheinungen von Paralyse der Hirnnerven, Vomitus, Stauungs¬
papille u. s. w. starb. Der Tumor nahm die Gegend der Sclla turcica und des
Clivus ein und ragte nach dem Foramcn occipitale empor. Der Ausgangspunkt
konnte nicht genau festgcstellt werden. Die maximalen Dimensionen der Ge¬
schwulst betrugen 6 X 5cm; auf der Schnittfläche zeigte der Tumor eine
gelatinöse Structur mit fibrösen Balken und hämorrhagischen Herden. Bei der
mikroskopischen Untersuchung fand man zwischen einer amorphen Substanz
die charakteristischen Cellulae physaliforae, zuweilen wie zu einem vacuolisirten
Plasmodium vereinigt. Es bestanden keine Metastasen, man konnte aber, als
Beweis für die Malignität des Tumors, eine Invasion der kleinen Gefässe von
Seiten dieses nachweisen.

Das von Eitel (9) beschriebene Chordom konnte in Folge seiner Grösse
schwere klinische Symptome herbeiführen, es war jedoch eine anatomisch gut¬
artige Geschwulst.

Wegelin (10) berichtete auf dem I. Internationalen Pathologencongress
über einen neuen Fall von malignem Chordom des Clivus. Bei einem 25jährigen
Mädchen, das mit heftigen Nackenschmerzen erkrankt war, stellten sich bul-
bäre Symptome ein, die nach wenigen Wochen zum Tode führten. Die Section
ergab das Vorhandensein einer Gallertgeschwulst im hinteren Theil des Clivus,
mit starker Prominenz ins Foramen occipitale magnum hinein. Der Tumor hatte
einerseits den Clivus durchwachsen und reichte bis zum retropharyngealen Ge¬
webe, andererseits war er mit der linken Pyramide fest verwachsen. Mikro¬
skopisch lag ein Chordom vor, das neben den charakteristischen Physaliden
auch zahlreiche kleine polyedrische Zellen mit solidem Protoplasmaleib enthielt.
Diese Zellen bildeten Stränge und Haufen, welche meistens in eine homogene
schleimige Substanz eingebettet waren. Die Tumorzcllen selbst enthielten zum
Theil auch Schleim, ferner waren sie sehr reich an Glykogen. Dass der Tumor
maligner Natur war, ergab sich aus seinem destruirenden Wachsthum gegen¬
über dem Knochengewebe des Clivus, aus der Infiltration der Pia und aus dem
Vorhandensein von Tumorzellen in einigen Venen.

Auf diese wenigen Fälle von malignem Chordom folgt der
chronologischen Reihe nach meine Beobachtung. Während jedoch
in allen von anderer Seite berichteten Fällen der Tumor an der
Hirnbasis, d. h. an dem gewöhnlichen Sitze der benignen Chor¬
dome, lokalisirt war, entwickelte sich und recidivirte in meinem
Fall der Tumor in der s^crococcigealen Gegend.

Dass ein Chordom auch mit einer anormalen Localisirung
ausserhalb des Clivus Blumenbachii, auftreten kann, das ist durch
die Untersuchungen über die evolutiven und involutiven Processi*
der AVirbelsaite (II) nachgewiesen.

Anfangs, in der knorpeligen Wirbelsäule, behält die Chorda
ihre Form über die ganze Länge der Wirbelsäule unverändert bei:

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Reciilivirendcs bösartiges Chordom der sacro-coccigealen Gegend. 579

An den den Wirbelkörpern entsprechenden Stellen verschwindet
die Chorda, sobald die Verknöcherungspunkte auftreten, sehr
frühzeitig. In den Fibrocartilagines intervertebrales besteht hin¬
gegen das Chordagewebe lange Zeit fort; ja, diese Chordareste
fahren später fort, zu wachsen und bilden die Hauptportion des
N'ucleus pulposus, und werden noch bei dem Erwachsenen vor¬
gefunden. Ausser in den Fibrocartilagines intervertebrales bleibt
die Chorda noch in den Theilen lange Zeit bestehen, welche lange
Zeit in knorpeligem Zustande fortbestehen (Steissbein, Zahnfortsatz
des Epistropheus, Hirnbasis), und in diesen Theilen kann man
auch nach der Geburt noch Chordareste vorfinden. „Als erstes
Zeichen der Rückbildung des intervertebralen Theiles der Chorda
können wir es betrachten, dass die Grenzen der Höhlung, die zur
Aufnahme der Chorda bestimmt ist, weniger deutlich werden, und
vor Allem, dass sich Fragmente des Chordagewebes in die Grund¬
substanz des Gewebes der Zwischenwirbelscheibe einnisten. Unter
den von mir untersuchten Säugethieren tritt diese Erscheinung am
schnellsten und deutlichsten beim Schaf ein. Auch beim
Menschen ist sie festzustellen. Die Chordagewebsfragmente
treten aus der Haupthöhle heraus und schieben sich zwischen die
Jiündel der Scheide skeletogenen Ursprungs. Nachdem sie mehr
oder weniger in das umgebende Bindegewebe der Scheide ein¬
gedrungen sind, werden sie entweder von den Fasern des Binde¬
gewebes selbst eingekapselt, und man hat dann die schon von
den älteren Autoren beschriebenen Nebenhöhlen der Chorda, oder
sie bleiben frei in der Grundsubstanz, eingehüllt, oder auch nicht,
von einer häutigen Scheide“ [Bruui (12), S. 437].

„Die Chorda dorsalis verschwindet . . . durch Verstrcuung
der Chordaelemcnte in den benachbarten Geweben. Diese
Art des Verschwindens ist charakteristisch für die Säugethiere mit
bindegewebigem Nucleus pulposus, und in Folge dessen auch für
den Menschen. Durch dieselbe lasst sich die Entstehung der
Chordome, die längs dem Verlaufe der Wirbelsäule beobachtet und
von Morpurgo und Mazzia beschrieben wurden, am einfachsten
erklären“ [Bruni (12), S. 456].

Diese Chordome mit ausscrgcwöhnlichem Sitz sind jedoch
selten; in der Literatur finden sich nur wenige Fälle ver¬
zeichnet.

37*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

580

A. Vccchi

Digitized by

Klebs (13) berichtet über ein feigengrosses Chordom, welches sich auf
der vorderen Oberfläche der cervicalen Wirbelsäule entwickelte und durch einen
kleinen Stiel mit dem Zwischenwirbelknorpel verbunden war.

Kirchberg und Marchand (14) fanden bei einem Neugeborenen zwei
Knoten aus Chordagewebe, welche sich in der Dicke des Körpers zweier Dorsal¬
wirbel entwickelt hatten.

Es wird auch das von Morpurgo (15) bei einer osteomalacischen Maus
beobachtete Cbordom der Lendensäule angeführt.

Mazzia (16) berichtete in der Turiner medioinischen Academie über einen
Fall von Chordom der Sacralgegend, und zwar ist dies der Pat., bei dem ich
das Kecidiv beobachten und untersuchen konnte.

Feldmann (17) veröffentlichte fast zur selben Zeit wie Mazzia einen
weiteren Fall von Chordom des Sacrums. Die bei einer 46jährigen Frau auf-
getrotene Geschwulst bestand seit einem Jahr und lag in der Concavität des
Sacrums, an welcher sie anhaftete, hinter dem Mastdarm, von dem sie getrennt
war. Sie hatte die Grösse eines Apfels, und erwies sich bei der Palpation
deutlich fluctuirend, so dass sie einen warmen Abscess vortäuschte; sie war
gelatinös, transparent, blass grau. Das Kreuzbein war an der Ansatzstelle des
Tumors usurirt; seine Markhöhle war offen und enthielt neben Markgewebe auch
Geschwulstzapfen. Bei der mikroskopischen Untersuchung erschien der Tumor
durch Bindegewebssepta in Lappen eingetheilt, welche zum grössten Theil aus
grossen vacuolisirten Zellen, und ferner aus kleineren, nicht vacuolisirten.
polyedrischen Zellen und aus durch Confluenz mehrerer Zellen entstandenen
syncytiellen Gebilden zusammengesetzt waren.

Das maligne Chordom der saero-coccygealen Gegend, welches
ich im Folgenden beschreiben werde, betrifft denselben Patienten,
bei welchem bereits Mazzia ein Chordom beschrieb, und stellt
ein Recidiv dieses dar. Ich will die von Mazzia beschriebenen
klinischen und pathologisch-anatomischen Details kurz zusammen¬
fassen.

M. W., Bauer, aus Vinovo, 54 Jahre alt. Wurde am 25. 7. 09 in das
Spital aufgenommen. Klagt seit 18 Jahren über leichte Schmerzen und Zerrungs¬
gefühl in der sacro-coccygealen Gegend; nahm seit 5—6 Jahren das Auftreten
und fortschreitende Sichvergrössern einer Anschwellung wahr, welche die inter-
glutealc Gegend des Perineums empordrängte. Die Anschwellung nahm
während der letzten Monate rasch zu.

Bei der Inspection beobachtet man in der Gegend des hinteren Perineums
eine faustgrosse, runde, von intacter und verschiebbarer Haut bedeckte An¬
schwellung von elastischer, nicht fluctuirender Consistenz. Durch rectale,
digitale Exploration constatirt man die Anwesenheit eines fötuskopfgrossen
Tumors hinter dem Mastdarm, der leicht über der Geschwulst verschiebbar ist.

Es wurde in der Längsrichtung incidirt, das Steissbein entfernt und die
vom Knochen unabhängige Geschwulst enucleirt. Diese hat die Form eines
halben Eies. Längsdurchmesser 17 cm, Querdurchmesser 8 cm. Der Tumor
hat elastische Consistenz, ist von einer leicht lösbaren, fibrösen Kapsel umhüllt

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Rccidivirendes bösartiges Chordora der sacro-coccigealen Gegend. 581

und hat eine unregelmässige höckerige Oberfläche, bedingt durch mehr oder
minder transparente, hirsekorn- bis haselnussgrosse Höcker, von wechselnder,
gräulicher bis braun-rother Farbe. Auf der Schnittfläche sieht man, dass die
Geschwulst aus unzähligen mehrfächerigen Höhlen, gefüllt mit einer graulichen
oder bräunlichen, gelatinösen, stellenweise mit Blut gemischten Substanz, und
aus einem compacten, feinkörnigen, transparenten, grau-gelblichen, grau ge¬
streiften und rötblich gesprenkelten Gewebe gebildet ist.

Die mikroskopische Untersuchung zeigte, dass der Tumor hauptsäch¬
lich aus Zelleninseln und -strängen gebildet war. Einige dieser Zellen sind
polygonal und haben ein feinkörniges Protoplasma und einen centralen runden
Kern: einige sind etwas grösser und haben einen helleren Körper mit mehreren
Vacuolen; andere sind noch grösser, haben einen peripher gelegenen Kern
und nehmen in Folge der Anwesenheit einer grossen Vacuole das Aussehen
eines Bläschens an. In Folge der regressiven Umwandlungen der Zellen des
Tumors entstehen Zotten, welche durch die Reste der Zellenkapseln und durch
eine Substanz mit schäumigem Aussehen eingenommen sind; und es bilden
sich Cysten von sehr verschiedener Grösse. Zwischen den Zellen des Tumors
verlaufen Bündelchen von Bindegewebsfasern, welche Blutgefässe enthalten.

Auf Grund des mikroskopischen Befundes wurde ein Chordom
diagnosticirt, und zwar, den klinischen Daten nach, ein gutartiges.
Was seinen Ursprung anbelangt, so konnte Mazzia, während er
hervorhob, dass die Geschwulst unabhängig von der Wirbelsäule
war, nicht bestimmen, ob es auf eine Verlagerung von Chorda¬
gewebe während der ersten Lebensmonate oder auf eine viel
später erfolgte Verlagerung von Chordagewebe des Nucleus pulposus
der Zwischenwirbelscheibe zurückzuführen war.

Der Pat. wurde ungefähr einen Monat nach der Operation vollständig
geheilt entlassen. Nach weiteren 8 Monaten konnte ihn Mazzia wieder unter¬
suchen und constatiron, dass der Zustand vollständiger Heilung fortbestand.

Im April 1911, also 19 Monate nach dem ersten Eingriff, stellte sich der
Pat. wieder vor, und zwar weil er wieder die Existenz eines Tumors wahr¬
genommen hatte und Schmerzen in der operirten Gegend empfand. Er gab an,
es seien seit 6 Monaten wieder leichte lancinirende Schmerzen in der coccy-
gealen Gegend, in der Nähe der Operationsnarbe, aufgetreten, begleitet von
einem lästigen Gewichts- und Spannungsgefühl; und es habe sich eine diffuse
Anschwellung gebildet, die ihm besonders beim Sitzen Beschwerden machte.
Die Schmerzen hatten sich während der letzten Zeit nicht sehr gesteigert,
während die Anschwellung bedeutend zugenommen hatte.

Status praesens: Kräftiger Mann in gutem Ernährungszifstande; nichts
Bemerkenswerthes an den thoracalen und abdominalen Organen. Im hinteren
Theile des Dammes und in der coccygealen Gegend (das Steissbein wurde bei
der ersten Operation resecirt), seitwärts und auf der alten Narbe sieht man eine
etwa apfelsinengrosse Geschwulst von unregelmässiger Form, bestehend aus
verschiedenen kirsch- bis walnussgrossen Knoten, über welchen die Haut ge-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

582

A. Yecchi,

Digitized by

spannt und verdünnt ist und eine braune livide Farbe hat, wahrend sie in der
Umgebung ein normales Aussehen hat.

Die Palpation bestätigt die Ergebnisse der Inspection: man constaiir:
ferner, dass sich der Tumor in die unterliegenden Theile, d. h. in die Ma?>e
der Glutei vertieft und überall seine knotige Structur beibehält. Die Geschwulst
hat eine weiche, elastische, an einigen Stellen fluctuirende, an anderen fleischige
Consistenz, und macht den Eindruck, als enthielte sie Cysten. Die Haut ist
an einigen Stellen über dem Tumor verschiebbar, an anderen hingegen mit
den neoplastischen Knoten fest verwachsen. Der Tumor ist nicht über die
unterliegenden Glutci verschiebbar, sondern mit diesen verwachsen, so dass
er bei Contractionen dieser Muskeln fixirt wird.

Bei der Fingerexploration des Mastdarms constatirt man, dass sich der
Tumor nicht in das Perineum vertieft und keine Beziehungen zum Rectum hat.
Die Lympboglandulae sacrales, iliacae und inguinales sind nicht infiltrirt.

Auf Grund dieser Daten wurde ein Recidiv des vor 2 Jahren exstirpirten
Chordoma sacrale diagnosticirt und ein neuer Eingriff vorgenommen. Der
Bericht Dr. Sacco’s, der die Operation ausführte, lautet folgendermaassen:
„Operation unter localer Novocainanästhesie. Durch eine breite elliptische
Incision der Haut mit sagittalem Maximaldurchmesser wurde die ganze Ge¬
schwulst umfasst. Danach wurde der Schnitt in die Dicke der glutealen
Muskeln vertieft, deren mediale Bündel bis zu ihrer Insertion am Kreuzbein
dissecirt und zusammen mit den neoplastischen Knoten exstirpirt wurden.
Resection des unteren Endes des Kreuzbeins. Vernähung der weichen Theile
durch weite Quernähte k ‘.

Der postoperative Verlauf war ein regelmässiger; die Wunde heilte per
primam und 10 Tage nach der Operation war Pat. vollständig geheilt.

Das Stück wurde, nachdem au^ verschiedenen Portionen Fragmente
zwecks histologischer Untersuchung entnommen worden, in Kaiser! in g’scher
Flüssigkeit fixiert. Das Stück umfasst: die Haut, das (in dieser Gegend reich¬
liche) Unterhautzell- und Fettgewebe, einen Teil der Mm. glutei und den Tumor,
bestehend aus einer grossen Anzahl von neoplastischen Knoten, welche sich in
der Dicke des subkutanen Bindegewebes entwickelten und je nach ihren Dimen¬
sionen und ihrer Lage auch die Haut und den Muskel mehr oder minder tief¬
gehend interessiren (Fig. 1). Die Knoten liegen dicht aneinander, sind aber so
deutlich gegeneinander abgegrenzt, dass sie fast von einander unabhängig zu
sein scheinen; sie sind verschieden, d. h. reiskorn- bis walnussgross, haben
eine unregelmässig rundliche Form und sind aus einem centralen, weichen,
gelatinösen Theil und einer peripheren dichten fibrösen Zone gebildet. Der
periphereTheil hat eine gräulich-weisseFarbe, mit braunen und rötlichen Zonen:
der centrale Theil ist durch kleine von dem Centrum nach der Peripherie
ausstrahlende. Septa in Lappen und Alveolen eingeteilt. Es entsteht auf diese
Weise eine Art multilokulärer Höhle, welche von einer gelatinösen, trans¬
parenten, graulichen, rötlichen oder braunen, stellenweise sehr blutreichen,
zuweilen konsistenten, zuweilen flüssigen Substanz eingenommen ist.

An einigen Stellen wird die Haut von den Knoten, dadurch dass sich
diese oberflächlich entwickeln, empor gehoben und gespannt: sie ist jedoch an

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

:SV'; V

Digitized by

584

A. Yccclii,

Digitized by

keiner Stelle ulzerirt. An anderer Stelle dringen die Knoten hingegen in die
Tiefe hinein, überschreiten die Aponeurosis glutea und brechen sich zwischen
den Muskelbündeln, die sie auseinanderdrängen, eine Bahn.

Die histologische Untersuchung der frischen Stücke und der in Kaiser-
ling’scher, in Zencker’scher Flüssigkeit, in Müller’schem Formol fixirten,
mit dem Gefriermikrotora geschnittenen oder in Paraffin eingebetteten und nach
den gewöhnlichen Methoden (Hätnalaun-Eosin, van Gieson, Bielschowsky,
usw.) gefärbten Stücke ergab folgende Befunde:

Die Geschwulst besteht aus Knoten von verschiedener Grösse, welche
durch dichtes Bindegewebe von einander deutlich abgegrenzt sind. Diese
Knoten liegen nahe an einander; einige liegen jedoch ganz isoliert zwischen
den umgebenden Geweben. Ihre Grösse schwankt zwischen einem Durchmesser
von wenigen Millimetern und dem Volumen einer Wallnuss. Alle neoplastischen
Knoten haben eine und dieselbe Structur. Von der dichten Bindcgewebswand,
welche den Knoten umgibt, gehen Septa und Septula aus, welche den Knoten
in unregelmässige Fächer einteilen, die mit Zelleninseln und Balkenwerken und
mit einer amorphen Substanz ausgefüllt sind. Die Beziehungen zwischen den
Zellen und der amorphen Substanz sind in den einzelnen Alveolen verschieden:
zuweilen bilden die Zellen dichte Anhäufungen und füllen die Alveolen fast
gänzlich aus; zuweilon sammeln sie sich vorzugsweise an der Peripherie an
und schicken Stränge nach dem Centrum aus, oder sie sammeln sich im
Centrum zu kleinen Haufen an, während der ganze übrige Raum von der
amorphen Substanz eingenommen ist.

Die Zellen sind grösstenteils polygonal und so dicht an einander ge¬
drängt, dass sie eine Art Mosaik bilden; ihr Durchmesser beträgt 12—15 n:
sie haben ein spärliches körniges Protoplasma und einen rundlichen oder
eiförmigen Kern, mit einem dichten Chromatinnetz und einem oder zwei deut¬
lichen Nebenkernen. Man trifft ziemlich häufig in Karyomitose begriffene
Elemente an. Diese polygonalen Zellen enthalten deutliche Vakuolen, welche
mehr oder minder den Zellkörper einnehmen; der Kern ist in diesem Fall nach
der Peripherie verschoben und die Zeile hat grössere Dimensionen. Bei anderen
Zellen ist der Vacuolisirungszustand noch weiter vorgeschritten; die ganze,
ziemlich vergrösserte (20—30 /i) Zelle kann von einer grossen Vacuolc einge¬
nommen sein; in diesem Fall liegt der Kern an der Peripherie und ist defor¬
miert, und das Protoplasma ist zu einer dünnen peripheren Schicht reduziert.
Die Zellen nehmen dann das Aussehen von Bläschen, von echten Physaliphoren
an. Das Protoplasma kann schliesslich zu einer ganz dünnen Schale reduziert
und der Kern gänzlich verschwunden sein; infolge des Durchbruches der Zell¬
kapsel entleert sich der Zellinhalt und erreicht die amorphe Substanz der Um¬
gebung (s. Fig. 2).

Die amorphe Substanz füllt in den durch die Bindcgewebssepta um¬
schriebenen Höhlen den von den Zellen frei gelassenen Raum ganz aus, wie
aus den mit dem Gefriermikrotom hergestellten Schnitten aus in Formalin
fixirten Stücken deutlich ersichtlich ist. Unter der Wirkung der Fixirungs-
flüssigkeiten und der Alkohole erscheint sie etwas zusammengeschrumpft und
ässt Lakunen frei. Es ist eine amorphe, feinkörnige Substanz, welche durch

Gck igle

Original ffom

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Kecidivirendes bösartiges Chordom der sacro-coccigealen Gegend. 585

Hämatoxylin blassblau und durch Thionin metachromatisch gefärbt wird; sie
weist hier und da hellere Nuanceji und dunklere Zonen auf. Zuweilen ist sie
sehr reichlich vorhanden und nimmt die ganze Alveole ein und man beobachtet
nur im Centrum kleine Gruppen von /eiligen Elementen. An andren Stellen
ist sie hingegen sehr spärlich und bildet längs den Zellensträngen festonartige
Gebilde.

Die in den Vacuolen der Zellen enthaltene Substanz wird hingegen durch
die Farbstoffe für Mucin nicht gefärbt. Nur ausnahmsweise, an einzelnen
Stellen wird sie durch Hämatoxylin schwach bläulich gefärbt. Die Existenz von
Zellenkapselnfragmenten zwischen den Häufchen von amorpher Substanz deutet
darauf hin, dass diese ein Product der cellullären Thätigkeit der Geschwulst¬
zellen ist.

Fig. 3.

Das Stroma des Tumors besteht aus Bündeln von dichtem Bindegewebe,
welche concentrisch verlaufen und die Geschwulstknoten umgeben. Von
diesen grossen peripheren Bindegewebsbalken gehen dünnere an jungen Zellen
reiche Bündelchen aus, welche die Alveolen zwischen die neoplastischen
Elemente empordrängen. Hier und da, besonders in der Umgebung der Gefässe,
sieht man kleine Herde von lymphocytärer Infiltration und Anhäufungen von
Plasmazellen.

Die Blutgefässe sind ziemlich reichlich vertreten und folgen in ihrem
Verlaufe den Bindegewebsbalken. Ich sah fast nie die Blutcapillaren, welche
doch zuweilen die dünnsten Bindegewebsbiindelchen begleiteten, in directer
Berührung mit den Tumorzellen. Oft erfolgten Blutungen in die alveolären
Höhlen. Das Blut breitete sich dann zwischen den Zellen in der amorphen
Substanz aus.

Die Grenzen zwischem dem Stroma und den Tumorzellen sind nicht
immer sehr scharf markirt: man sieht Bindegewebsfibrillen zwischen die
Zellen der Alveolen eindringen und findet zwischen dem Bindegewebe zer¬
streute kleine Häufchen von amorpher Substanz.

Der Tumor zeigt verschiedenartige Beziehungen zu dem ihn beher¬
bergenden Gewebe. Er erhebt und infiltrirt das Derma und erreicht an einigen
Stellen fast die Epidermis; diese ist jedoch an keiner Stelle infiltrirt und
ulcerirt. Die Geschwulst überschreitet die glutäale Aponeurose und invadirt
die M. glutei; man sieht Tumorknoten, die gänzlich von comprimirten, verun¬
stalteten und zerstückelten Muskelfasern umgeben sind. Am meisten dehnt

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

58G A. Yecchi,

sich die Geschwulst im subcutanen Fettgewebe aus, welches verdrängt und in-
filtrirt wird. .

Neben den grösseren, durch eine dicke Bindegewebskapsel deutlich um¬
schriebenen Knoten findet man kleinere Knötchen, welche aus wenigen
Elementen zusammengesetzt sind und entweder an der Peripherie der grösseren
Knoten, in der Dicke ihrer bindegewebigen Bekleidung oder entfernt von den¬
selben, zwischen den normalen Geweben liegen. An der Peripherie der Ge¬
schwulst, in den Lymphlacunen des Unterhautbindegewebes oder in dem
Lumen kleiner Venen konnte ich neoplastische Zapfen nachweisen. welche die
charakteristischen Cellulae physaliphorae enthielten (s. Fig. 3).

Die von mir beschriebene Geschwulst hat also ähnlichen
Charakter wie die von Mazzia beschriebene; bei dem Recidiv ist
die histologische Structur der ursprünglichen Geschwulst wieder¬
gegeben. Bei dem Recidiv weist jedoch die Anwesenheit von
Karyomitosen ebenso wie das bedeutende Vorwalten der kleinen
polvedrischcn Zellen und das Eindringen von Tumorzapfen in das
Innere der Gefässe auf einen activeren Wucherungsproeess, auf
ein infiltrirendes Wachsthum, auf eine wahre und echte Malig¬
nität hin.

Die Wiederbildung des Tumors erfolgte rings um die von dem
ersten Eingriff zurückgelassene Narbe und zwar nicht in den
tieferen Theilcn, gegen die Concavität des Kreuzbeines, an der
Stelle der ersten Geschwulst, sondern in den oberflächlicheren
Theilen, im Unterhautbindegewebe, in den Muskeln und in der
Haut. Das Recidiv ist höchstwahrscheinlich auf die Wucherung
von Zellengruppen zurückzuführen, welche bei dem ersten Eingriff
verschont wurden. Man könnte auch an eine während der ope¬
rativen Manöver erfolgte Einpflanzung von ncoplastisehem Material
denken. Die zweite Geschwulst zeigte eine Tendenz zur Aus¬
breitung längs der Blut- und Lymphbahnen; es wurde jedoch keine
Infiltration der Lymphdriiscn der Gegend beobachtet.

Ich brauche wohl nicht die von den anderen Autoren ange¬
führten Argumente zu wiederholen, um die chordale Natur dieser
Tumoren zu beweisen. Die charakteristischen Cellulae physali¬
phorae, die intercellulare amorphe Substanz, die Anordnung und
die Beziehungen dieser Elemente sprechen deutlich für ein Chordom.
Andererseits könnte man keine andre histologische Diagnose be¬
haupten. Die deutliche alveoläre Structur, die ausgedehnte vaeuo-
läre Entartung der Elemente, das Fehlen der charakteristischen
sternförmigen Zellen usw. sprechen gegen die Diagnose: Myxosar-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Recidivirendes bösartiges Chordom der saero-coceigealen Gegend. 587

kom. Die Dimensionen und die Gestalt der Zellen und ihre Be¬
ziehungen zum Stroma lassen eine Diagnose auf gelatinösen Krebs
schwerlich zu.

Unser Tumor zeigt eine bedeutende Aehnlichkeit mit den
malignen Chordomen des Clivus ßlumenbachii, welche wir in der
Literatur beschrieben finden, und besonders mit denen, welche
Fischer, Frenkel und Bassal, Wegelin beschrieben haben.
Seine Structur weicht hingegen bedeutend von derjenigen der gut¬
artigen Chordome des Clivus ßlumenbachii ab.

Dieser bedeutende morphologische Unterschied zwischen den
benignen und malignen Chordomen wurde bereits in andren Fällen
hervorgehoben; man constatirte, dass, während die bösartigen
Chordome eine grosse Aehnlichkeit mit dem Gewebe der foetalen
Chorda haben, die gutartigen hingegen eine ganz andre Structur
haben.

Linck(18) kam bei einem Vergleich der Structur der gutartigen
Chordome des Clivus mit den drei Entwicklungsstadien der Chorda
dorsalis (1. das indifferente Stadium, 2. das Stadium der Vacuolen-
bildung, 3. das Stadium der Faserbildung) zu der auffallenden
Schlussfolgerung, dass die Chorda nie Gewebe aufweist, welche
denjenigen des Chordoms gleich sind. Die Zellen des Chordoms
entstehen aus dem foetalen Chordagewebe durch Umbildung, haben
aber kein Analogon im normalen Chordagewebe des Foetus. Zur
Hervorrufung einer Vermehrung der Chordazellen ist ein Reiz er¬
forderlich, welcher, nach Linck’s Ansicht, durch die primäre
Bildung von Exostosen an der Schädelbasis gegeben ist. Die
Knochenhervorragungen durchbrechen die Dura und lassen den
chordalen Herd in die Schädelhöhle hineinragen; die rasche Unter¬
drückung des Druckes ruft eine geschwülstige Vermehrung der
Zellen hervor. Etwas Aehnliches soll bei den chordalen Elementen
des Nucleus pulposus geschehen, welche ausserhalb des Fibrocarti-
lagines intervertebrales verlagert, nach den Versuchen Ribbert's,
kleine chordale Tumoren erzeugen können.

Bei den malignen Chordomen haben wir nahe an einander,
reihenweise liegende Zellen, das Fehlen einer intercellularen Sub¬
stanz, eine Vielgestaltigkeit der Zellen (polygonale, runde, cylin-
drische, spindelförmige usw.), ziemlich spärliches Protoplasma und
unregelmässige Vacuolenbildung, also eine Anzahl von Charakteren
welche man bei der Chorda des Foetus antrifft. Man kann natürlich

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

588

A. Vccchi.

Digitized by

nicht feststellen, ob die Zellen, von welchen die Entstehung des
malignen Chordoms ausgeht, foctale Chordazellen sind, welche zu¬
fälliger Weise isolirt geblieben sind und ihre ursprüngliche foetale
Form und alle ihre foetale formative Energien, welche viel später
erwachen würden, in einem latenten Zustand bei behalten haben,
oder ob sie von erwachsenen Chordazellen abstammen, welche sich
in frühfoetaler Richtung umgewandelt haben.

Ich neige in meinem Falle zur Annahme, dass die Geschwulst
auf einen Complex von Chordazellen zurückzuführen ist, welche sich
in jener Periode des foetalen Lebens vor die sacro-coccygeale Säule
verlagert haben, in welcher, indem sich die Wirbelkörper bilden, die
Involution der Chorda dorsalis erfolgt.

Wenn wir das Gesagte kurz zusammenfassen, so handelt cs
sich in dem von mir beschriebenen Falle um ein recidivirendes
malignes Chordom der sacro-coccygealen Gegend, und zwar um
den ersten in der Literatur veröffentlichten Fall von recidivirendem
Chordom. Meiner und derjenige Fcldmann’s sind die beiden ein¬
zigen bekannten Fälle von Chordoma sacrale (jener bösartig, dieser
gutartig) und die einzigen Fälle von Chordom. in welchen operativ
eingegriffen und der Tumor exstirpirt wurde.

Mein Fall ist der 6. von malignem Chordom. Die übrigen ä
waren Chordome der Schädelbasis.

Literat» r.

1. Virchow, Untersuchungen über die Entwicklung des Schädelgrundes.
Berlin 1857.

2. H. Müller, Ueber das Vorkommen von Resten der Chorda dorsalis leim
Menschen u. s. w. Zeitschr. f. rationelle Med. 1858. Jahrg. III. Bd. 2.
S. 202.

3. Ribbert, Ueber die Ecchondrosis physalifora spheno-occipitalis. Central¬
blatt f. allgem. Pathol. u. pathol. Anat. 1894. II. 11. — Experimentelle
Erzeugung einer Ecchondrosis physalifora. Verb. d. VIII. Congr. f. innere
Med. 1895. — Geschwulstlehre. Bonn 1904.

4. H. Steiner, siehe Ribbert unter No. 3.

5. 0. Grahl, Eine Ecchondrosis physalifora spheno-occipitalis ungewöhn¬
lichen Umfanges mit interessanten klinischen Folgen. Inaug.-Diss. Güt¬
tingen 1903.

G. B. Fischer, Ueber ein malignes Chordom der Schädel-Rückgratshühle.

Zieglers Beitr. 190G. Bd. 40. II. 1. S. 109.

7. A. Linck, Cliordoma malignum. Ein Beitrag zur Kenntniss der Ge¬
schwülste an der Schädelbasis. Ziegler's Beiträge. 1909. Bd. 4G. H.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Recidivirendes bösartiges Chordom der saero-coeeigcalen Gegend. 581)

S. H. Frenkel et L. Bassal, Sur un cas de chordome malin sphöno-occi-
pital. Archives de medec. experim. et d’anatomie pathoiogique. 1910.
No. 5. p. 703.

9. Eitel, Ein Beitrag zur Casuistik der Chordome. Diss. Heidelberg 1911.

10. K. Wegelin, Ueber ein malignes Chordom des Clivus Blumenbackii.
Atti dei I. Congresso Internazionale dei Patologi Torino. Un. Tip. Ed.
1912. S. 70.

11. 0. Schultze, Grundriss der Entwicklungsgeschichte des Menschen und
der Säugethiere. Leipzig 1897.

L. Williams, The later development of the notochord in mammals. The
American Journal of Anatomy. 1908. Vol. 8. p. 251.

J. Schaffer, DieRückensaitederSäugethierenachderGeburt etc. Sitzungs¬
berichte d. Kaiserl. Academie d. Wissenschaft, in Wien. Mathem.-naturw.
Klasse. November 1910. Bd. CXIX. Abth. 111.

12. A. Bruni, Ueber die evolutiven und involutiven Vorgänge der Chorda
dorsalis in der Wirbelsäule, mit besonderer Berücksichtigung der Amnioten.
Anat. Hefte von Merkel u. Bonnet. Bd. 45. H. 136. S. 309.

13. Klebs, Allg. Pathologie. 1889. Bd. II. S. 693.

14. Kirchberg u. Marchand, Ueber dio sogen, fötale Rachitis. Zieglers
Beiträge. 1899. Bd. V. H. 1.

15. Morpurgo, Cordoma della colonna vertebrale sacrale e lombare in un
topo osieomalacico. Boll. della soc. fra i cultori delle Science mediche.
Cagliari. 1907.

16. 0. M azzia, Cordoma della regione sacrale. Giornale della R. Accad. di
Medicina di Torino. Bd. XVI. A. 73. H. 5—7. — Chordom der Sacral-
gegend. Centralbl. f. allg. Pathol. und pathol. Anat. 1910. Bd. 21. No. 17.
S. 769.

17. J. Feldmann, Chordoma ossis sacri. Ziegler’s Beiträge. 1910. Bd. 48.
H. 3. S. 630.

18. A. Linck, Beitrag zurlvenntniss der menschlichen Chorda dorsalis imllals-
und Kopfskelett etc. Anatom. Hefte. Bd. 42. No. 3. H. 128. S. 607—736.

Nachtrag.

Ich erfuhr ganz kürzlich, dass sich Pat. bis Februar 1912 ganz wohl be¬
fand. In dieser Zeit traten wieder Beschwerden an der operirten Stelle auf. Der
untersuchende Arzt constatirto ein Recidiv des Leidens in Form von knoten¬
artigen Tumoren, die sich seitwärts der Operationsnarbe in der Dicke der Haut
und der Muskeln entwickelten.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXVI.

Digitized by

Kleinere Mittheilungen.

(Aus dem Institut für operative Chirurgie und topographische Anatomie an *h*r
Universität zu Charkow, Russland.)

Radicaloperation der Hernien des Nabels
und der Linea alba. 1 )

Von

Privatdocent G. A. Waljaschko.

(Mit 2 TextGguren.)

Für die Dauerresultate der operativen Behandlung der Hernien des Nabels
•und der Linea alba ist der jeweilige Zustand der Mm. recti abdominis und deren
Scheiden von sehr grosser Bedeutung.

Die Mm. recti abdominis schützen bei ihrer Contraction sarnrnt ihren in
diesem Augenblick gespannten Scheiden die Aponeurose der L. alba vor über¬
mässiger Dehnung dadurch, dass sie eine Stützlinie schaffen, welche die Haupt¬
zugkraft der breiten Bauchmuskeln der entsprechenden Seite aufnehmen muss.
Die Mm. recti abdominis sind an und für sich keine genügenden Antagonisten
der Mm. laterales abdominis. Nach Lawrentiew 2 ) ist die Kraft aller dieser
Muskeln etwas mehr als zweimal so gering als die Summe der Kraft sämmt-
licher breiten Bauchmuskeln. Ihr lateraler Widerstand wird jedoch durch die
festen aponeurotischen Scheiden gesteigert, die durch ihre Fasern die Muskel¬
fasern ringförmig fast unter geradem Winkel umspannen und durch den bei der
Contraction verdickten Muskel stark gespannt werden.

Die Spannung der vorderen Aponeurose wird auch dadurch gesteigert,
dass diese letztere mit den Schaltsehnen, inscriptiones tendineae, conlluirt. An
diesen, sammt den Scheiden gespannten Schaltsehnen finden die Muskelbiindel
einen Stützpunkt wie an den Knochen, wo sie beginnen, so dass die physio¬
logischen Querdurchmesser der einzelnen Bäuche sich subsummiren und die
Muskeln relativ grössere Kraft entfalten. Ich wiederhole aber, dass die Mm.recti
abdominis nur mit ihren Scheiden als Widerstand leistende Theile in voller
Uebereinstimmung mit der Kraft fungiren, die von allen breiten Muskeln ent-

1) Mitgetlicilt in der Chirurg. Gesellschaft zu Charkow am 16. Mai KU’J.

2) Lawrentiew. Beiträge zur Frage der Kraft und der Wirkung der <l;r
Bauchpresse bildenden Muskeln. St. Petersburger Dissertation. 1884.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Radiealopcration der Hernien des Nabels und der Linea alba. 591

faltet wird. Hierbei muss man noch im Auge behalten, dass die in Rede
stehenden Antagonisten bei Weitem nicht unter gleichen Bedingungen arbeiten.

Die breiten Muskeln functioniren dank der grossen Stützfläche mit ge¬
ringer Spannung (ihr physiologischer Querdurchmesser ist relativ klein), mit
geringem Verbrauch an Material und werden in Folge dessen nicht so leicht
müde. Aber selbst bei geringer Spannung können sie eine ziemlich grosse Kraft
entfalten, indem sie hauptsächlich mit ihrer ganzen Masse in Action treten;
die Tbätigkeit dieser Muskeln dauert nooh aus dem Grunde länger an, als an
derselben drei Muskeln betheiligt sind (Weber). Die Mm. recti abdominis
müssen als Muskeln mit grossem physiologischem Querdurchmesser und mit
relativ geringer Oberfläche der Knochenstütze unter starker Spannung und unter
grossem Materialverbrauch arbeiten; vor den breiten Muskeln gewinnen sie nur
Dank ihrer Behendigkeit an Zeit und an Accommodationsfahigkeit in Bezug auf
die Ueberwindung von Hindernisen.

Aus dieser kurzen Arbeits-Gegenüberstellung der Mm. recti und Mm. late¬
rales abdominis geht klar hervor, dass die Mm. recti hinsichtlich ihrer Structur
und Function die activsten und complicirtesten, folglich gegen Störungen jeder
Art empfindlichsten sind. Und tritt eine derartige Störung ein, so gewinnt die
Function der breiten Muskeln über diejenige des M. rectus derselben Seite die
Oberhand, verschiebt sie seitwärts und bringt sie schliesslich zur Erschöpfung.

Dieses Bild von weiter Diastase der Mm. recti mit Abschwäcbung der¬
selben in verschiedenem Grade bis unmittelbar zur vollständigen Atrophie der¬
selben bei weicher L. alba bildet den Haupttheil des anatomischen Substrats
der Hernien des Nabels und der L. alba.

In Folge dessen ist es im Interesse eines guten Dauerresultates der ope¬
rativen Behandlung dieser Hernien von ausserordentlicher Wichtigkeit, die
Widerstandsfähigkeit der Mm. recti dem lateralen Zuge seitens der Mm. late¬
rales abdominis gegenüber nicht nur nicht zu schwächen, sondern im Gegen-
theil zu erhöhen, desgleichen die Spannung der Aponeurose der L. alba zu
steigern.

Steigerung der Kraft der Mm. recti abdominis, sowie fester Verschluss
der Bruchpforte müssen auch dementsprechend die Aufgaben einer rationellen
operativen Methode bei der Behandlung der in Rede stehenden Hernien bilden.
Diese Aufgaben müssen ohne Steigerung der regulären Function der ganzen
vorderen Bauchw^and erfüllt werden.

Wenn wir uns nun mit diesen Forderungen, die auf einem Studium der
Anatomie und der Physiologie der vorderen Bauchwand beruhen, den bestehen¬
den zahlreichen Methoden der operativen Behandlung der Hernien des Nabels
und der L. alba zuwenden 1 ), so werden wir uns überzeugen, dass keine dieser
Methoden jenen Forderungen in vollem Maasse genügt; noch mehr, dass nur
sehr wenige Methoden (diejenige von Kocher und einige ähnliche Methoden)
im Stande sind, die anatomisch-physiologischen Bedingungen der eomplicirten

1} Was die Beschreibung der einzelnen Methoden betrifft, so glauben wir
von einer solchen Abstand nehmen zu können und möchten nur diejenigen, die
sieh dafür besonders intcressircn. auf den Aufsatz von Kirsch ner (Ergebnisse
der Chirurgie und Orthopädie, Bd. 1) verweisen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

592

G. A. Waljaschko,

Digitized by

Arbeit der vorderen Bauchwand nicht zu stören. Eine hochgradige Stürur^
dieser anatomisch-physiologischen Bedingungen führen auch die in der letzter.
Zeit besonders beliebten Methoden der Umgestaltung der Bauchwand herbei,
denen Eliminirung der L. alba und aponeurotische Plastik zu Grunde liegen.
Hier werden guter Verschluss der Bruchpforte und Beseitigung der Diastaseder
Mm. recti abdominis durch don hohen Preis der Vernichtung der normalen
Function dieser Muskeln und deren Scheiden erkauft. In der That werden bei
diesen Operationen die Aponeurosen der Scheiden in solcher Richtung ge¬
spalten, dass die Continuität ihrer Ringe auf grosser Strecke gestört wird,
worauf natürlich bedeutende Schwächung der Spannungskraft der Aponeurose
dieser Scheiden eintritt, und der laterale Widerstand der Mm. recti abdominis
sich verringert. Die Muskeln selbst, welche im Verhältnis zu einander beweg¬
lich sind, werden dislocirt, worauf eine unbewegliche Vereinigung derselben
untereinander eintritt. Es ist sehr leicht zu verstehen, dass sie unter solches
widernatürlichen Bedingungen nicht nur nicht im Stande sind, regelmässig
zu functioniren, sondern in kurzer Zeit erschöpft werden müssen, weil sie bei
ihren Contractionen sich gegenseitig traumatisiren.

Ausserdem gelingt es bei der Mobilisirung der Musculatur nicht immer,
einer Verletzung der Nerven und Gelasse, namentlich in denjenigen Fällen vor¬
zubeugen, in denen die Diastase der Mm. recti sehr gross ist.

Was die Methoden der Muskelplastik betrifft, die augenblicklich der
Chirurgie zur Verfügung stehen, so entsprechen sie auch von unserem Stand¬
punkte aus voll und ganz ihrer Bezeichnung als „zwecklose Methoden“, die
ihnen Graser 1 ) beigelegt hat. Wird doch durch diese Methoden die regel¬
mässige Function der vorderen Bauchwand vollkommen vernichtet.

Die übrigen Plastikarten, wie beispielsweise die Methode der freien Ge¬
webstransplantationen, verdienen, weil sie die Function der Mm. recti abdominis
nicht stören, in der Frage der radicalen Behandlung der Hernien des Nabels
und der L. alba besondere Beachtung Seitens der modernen Chirurgie. Es
kommt hier nämlich der Umstand in Betracht, dass wir nur mittelst freier
Transplantation von entsprechenden Geweben die normale Reconstruction der
musculo-aponeurotischen Schicht der Bauchwand bewerkstelligen können, die
der klassischen operativen Methode der Hernienbehandlung unbedingt zu Grunde
liegen muss. Natürlich sind wir heutzutage, ohne über vollkommene Trans¬
plantationsmethoden, beispielsweise die Transplantation von Muskelgewebe,
zu verfügen, nicht im Stande, dieser Aufgabe in vollem Umfange gerecht zu
wrerden. Wohl aber^kann die bescheidene Aufgabe, die Naht der Bruchpforte
zu befestigen, welche an die plastischen Methoden von deren Autoren selbst
gestellt wird, schon jetzt für viele Hernienfälle zu einer Methode der Wieder¬
herstellung der Bauchwand mittelst Transplantation von Aponeurosen erweitert
werden, welche boi der modernen Technik zuverlässige Resultate ergiebt.

Den Versuch einer solchen Methode zur Reconstruction der Bauchwand
möchte ich nun an dieser Stelle der Aufmerksamkeit der Collegen als rationelle
Methode der operativen Behandlung der Hernien des Nabels und der L. alba
unterbreiten. Dieselbe beruht auf folgenden Erwägungen: Im M. rectus ist die

1) Krymow, Hernienlchre. Kusskaja Chirurgija, Abtli. XXXIII. 1911.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Radicaloperation der Hernien des Nabels und der Linea alba. 593

Metamerie erhalten; der gespaltene Muskel bildet in querer Richtung von selbst
eine Narbe in Form einer weiteren Sehnenbrücke. Wir haben bereits hervor¬
gehoben, dass die Sehnenbrücken den Muskelbündeln ebenso wie die Skelett¬
knochen als Stütze dienen. Folglich steigert jede Narbe, indem sie die Stütz-
tläche vergrössert, die Kraft des Muskels. Nach Kocher 1 ) vermag der M.rectus,
in querer Richtung durchschnitten, nach eingetretener Heilung sich nach wie
vor zu contrahiren. Nach Heusner 2 ) kann die Contractionskraft sich sogar
steigern.

Durch Experimente an Hunden konnte ich mich überzeugen 3 ), dass die
Widerstandsfähigkeit des M. rectus gegenüber dem Zuge Seitens lateral
wirkender Lasten in hohem Grade zunimmt, wenn man in den Querschnitt des
Muskels und der vorderen Wand seiner Scheide eine aponeurotische oder
Sehnenplatte einnäht, die, nebenbei bemerkt, gut einwächst. Die Einschaltung
einer Sehnenplatte in die Muskelincision bedingt, wie dies aus meinen Experi¬
menten hervorgeht 3 ), grössere Festigkeit derNaht und grössere Leistungsfähigkeit
des durchschnittenen Theiles des Muskels. Im Augenblick der Wundschliessung
wird den durchschnittenen Muskelbündeln eine Stütze gegeben, und so wird
ihre Contractionskraft während der Heilungsperiode in Folge der Incision nicht
verringert; ausserdem schützt die in der Incision der Aponeurose der L. alba
eingenähte und mit ihrer vorderen Kante auf der vorderen Wand der Scheide
liegende Platte die Nahtlinie vor Verkrümmung. Dank dieser Verbindung mit
Aponeurosen, die Contractionsfähigkeit besitzen, wird die Platte selbst stärker
gespannt, wobei sie den Muskelfasern bei deren Contraction eine noch grössere
Stütze verschafft, und ihrerseits verstärkt sie die Spannung der Aponeurose
sowohl der L. alba als auch der vorderen Wand der Scheide des M. rectus
abdominis.

Technik.

Transversaler Schnitt oberhalb des Nabels. Nach der Durchschneidung
der Haut und des subcutanen Bindegewebes wendet man sich, wie Kocher (Lc.)
empfiehlt, vor Allem dem oberen Rande des Nabelringes zu, um die fibröse
Fortsetzung auf dem Bruchsack zu spalten. Wenn diese Fortsetzung an einer
Stelle gespalten ist, hat man den Hals des Bruchsackes vor sich, den man nun
durch weitere Spaltung des Fascienüberzuges freilegt. Nach Eröffnung des
Bruchsackes entfernt man ihn auf eine kurze Strecke vom Nabelring und legt
auf das Peritoneum eine quer verlaufende Naht an. Hierauf schliesst man die
Bruchpforte gleichfalls in transversaler Richtung mittelst einer aponeurotischen
Platte, was folgendermaassen geschieht: In der Höhe der Mitte der Bruchpforte
spaltet man in querer Richtung die Mm. recti und die vorderen Aponeurosen der
Scheiden derselben; dieser Schnitt wird auf die festen Ränder des Nabelringes
fortgesetzt. In die Incisionen der Mm. recti wird auf beiden Seiten eine gemein¬
same Platte der Fascia lata oder der Duplicatur derselben mit der Kante ein-

1) Kocher, Chirurgische Operationslehre. 1907. 5. Aufl.

2) Heusner, l’eber die Anlegung der Schnitte bei Bauehoperationcn.
Münch, rned. Woehensehr. 1906. No. 15.

3) Waljasehko, Zur Frage der „physiologischen u Schnitte der vorderen
Bauchwand. 1911. Charkowski Mcdicinski Journal.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. Heft 2. Qg

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

594

0. A. Waljaschko,

genäht (Fig. 1), wobei man die Mm. recti einander möglichst nahe zu bringen
bestrebt ist. ln die Naht, welche hier angelegt wird, werden beide Ränder der
durchschnittenen Muskeln mit den vorderen Wandungen der Scheiden sowie die
eingeschaltete Platte mitgelasst: durch diese letztere wird die Naht in der Nähe
ihrer hinteren Kante geführt. Die unerötTnet gebliebene hintere Aponeurose der
Scheiden darf die Naht nicht berühren, um die natürliche Beweglichkeit der¬
selben gegenüber den Muskeln nicht zu stören. Die Anwendung einer Seiden-
Knotennaht halten wir für das Vorteilhafteste.

Fig. 1. Theil der vorderen Bauchwand, nach der Leiche gezeichnet. In die
Schnitte der Mm. recti mit den vorderen Wandungen der Scheiden und in die
Bruchpforte ist die Duplicatur eines Streifens von der Fascia lata (a) eingenäht.

Auf der linken Seite sind die Nähte nicht geknotet.

Fig. 2. Schematische Zeichnung des Verschlusses der Bruchpforte, a Platte
der transplantirten Fascie, b Aponeurose der Linea alba, c oberer Rand der
Bruchpfortc, d unterer Rand der Bruchpforte.

Derjenige Theil der Fascienplatte, der sich zwischen den Mm. recti in Form
einer kleinen Brücke über die Bruchpforte schlägt, wird in die Naht mitgefasst,
durch welche die Ränder dieser Pforte ohne vorherige Auffrischung in trans¬
versaler Richtung geschlossen werden [Kocher (1. c.)]. Bei Anlegung dieser
Naht kommt die Platte zwischen den zur Vereinigung gelangenden Rändern der
Aponeurose der L. alba so zu liegen, dass der eine Theil derselben auf der
äusseren, der andere Theil an der inneren Oberfläche dieser Aponeurose liegt
(Fig. 2).

Vorzüge der Methode.

1. Kein Moment der Operation schwächt bezw. stört die Function der
vorderen Bauchwand.

2. Die Diastase der Mm. recti abdominis wird verringert.

3. Der laterale Widerstand der Mm. recti und ihrer Scheiden wird erhöht.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Radicaloperatiou der Hernien des Nabels und der Linea alba. 595

4. Die Spannung der Aponeurose der L. alba in der Gegend der ge¬
schlossenen Bruchöffnung wird gesteigert.

5. Die Naht der Bruchpforte wird durch die Fascie befestigt.

6. Die Fascienplatte befindet sich in innigem Zusammenhang sowohl mit
den Aponeurosen der L. alba und der vorderen Wandungen der Scheiden als
auch mit den Muskeln. Unter diesen Bedingungen functionirt sie als Theil der
Aponeurose der L. alba und der lnscriptiones tendineae, in solchem activen
Zustande behält das transplantirte Fascienstück aber seine Eigenschaften und
fixirt stärker die Aponeurose der L. alba als bei denjenigen Methoden, wo es in
Form eines Flickens angebracht ist.

7. Schliesslich wird selbst in den Fällen, in denen sich die M. recti in
atrophischem Zustande befinden, ihre Widerstandsfähigkeit dem intraabdominalcn
Drucke und dem lateralen Zuge gegenüber gesteigert, und zwar dadurch, dass
die Muskeln in eine grössere Anzahl von Abschnitten getheilt sind. Die Summe
der Widerstandsfähigkeit der einzelnen Abschnitte ist bekanntlich grösser als
die Widerstandsfähigkeit eines Abschnittes, der die Summe der einzelnen
kleineren Abschnitte ausmacht.

Complicationen.

1. Es kann vom Schnitt eine Inscriptio tendinea gefasst werden, aber
solche lnscriptiones tendineae liegen in der Höhe der Nabelmitto sehr selten;
gewöhnlich liegen sie oberhalb oder unterhalb des Nabels. Diese Schaltsehnen
verlaufen schräg, so dass von der horizontalen lncision nur ein Theil des
Brückchens gefasst werden kann.

2. Durch die lncision der Mm. recti sowie durch die hierbei nothwendig
werdende Blutstillung wird die Operationsdauer verlängert. In vielen Fällen
von kleinen Hernien, namentlich der L. alba, mit unbedeutenden Diastasen der
Mm. recti, kann man sich auf lncisionen in der Gegend ihrer medialen Ränder
beschränken, wohin die Enden der transpiantirten Platte einzunähen sind.

3. Schliesslich wird hierbei am Oberschenkel ein Schnitt angelegt, um
der F. lata eine Platte zu entnehmen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Druck von

L. Scliuiiiacher in Merlin N. 4.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXVII.

Mittheilungen zur Technik der Magen-
resection beim Carcinom.

Von

Prof. Dr. (». Helling (Dresden).

In einer früheren Arbeit „Zur Rcsection des earcinomatösen
Magens- (dieses Archiv, Bd. 75) war ich in Bezug auf die Todes¬
fälle nach Magenresectionen zu dem Resultate gekommen,
dass die meisten derselben, nämlich die primäre Sepsis, die
Pneumonie, Lungengangrän, die allgemeine und die abgekapselte
Peritonitis und auch die Insufficienz der Nähte, in der Haupt¬
sache einer Ursache ihre Entstehung verdanken, nämlich
der Infection der Gewebe (Peritoneum, Mesenterium, Magen¬
wände) mit dem infectiöscn Inhalt des krebsigen Magens.

Ist man zu dieser Uebcrzeugung gelangt, so ist der nächste
Schritt, zu versuchen, die Technik der Operation so zu
gestalten, dass eine Infection mit dem Mageninhalt —
soweit es irgend möglich ist— vermieden ward. Durch Combi-
nation verschiedener Methoden ist mir dies in genügender Weise
gelungen, wenigstens für die grosse Mehrzahl der operirten Fälle,
län solches Vorgehen verbessert die Operationsmortalität. Ich
habe in den letzten Jahren keine Veranlassung gehabt, an der
Technik etwas zu ändern. I)a aber immer wieder neue technische
Vorschläge für die Magenresection auftauchen, die häufig keine
Vortheile bieten, und ich mich mit diesen Fragen sehr eingehend
beschäftigt- habe, so ist es vielleicht von Interesse, wenn ich über
die von mir angewendete Technik berichte.

Bei der Vorbereitung des Patienten beginne man mit einer
gründlichen Reinigung der Mundhöhle, besonders der Zähne. Eitrige
Zahnwurzeln werden am besten 1—2 Wochen vorher entfernt: die

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. '.ML Heft .‘L

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

598

Dr. G. Kelling,

Digitized by

Zähne werden gründlich mit der Bürste gereinigt und die Mund¬
höhle mit einer Lösung von Wasserstoffsuperoxyd ausgegurgelt.
Grossen Werth lege ich ferner auf die Reinigung de>
Magens. Dies scheint mir bei denjenigen Fällen, wo keine

Stagnation besteht, noch wichtiger zu sein, als bei den Fällen mit
Stagnation. Bei den letzteren bilden sich nämlich im Magen immer
Milchsäure und andere organische Säuren, welche auf das Geschwür
reinigend wirken und den Eiterkokken und Fäulnissbakterien ent¬
gegenwirken. ln Carcinomen an der kleinen Curvatur, bei denen
die Salzsäure fehlt, setzen sich in der Regel Eitererreger und
Fäulnissbakterien reichlich an, und hier fehlt auch, wenn keine
Stagnation besteht, die Bildung von organischen Säuren im Magen,
die obigen Bakterien entgegenwirken können. Man braucht nur in
solchen Fällen, nachdem man die Geschwüre frisch herausge¬
schnitten hat, an ihnen zu riechen, um sich zu überzeugen, welchen
scheusslich stinkenden Geschwürsgrund sie mitunter haben. Di-*
Reinigung des Magens bewirke ich 1. durch Ausspülung, und zwar
wird jeder Magen, der nicht zu stärkeren Blutungen neigt, 2 bis
3 Tage vor der Operation durch Ausspülungen gereinigt, — am
Tage vor der Operation früh und abends, und am Operationstage
früh nüchtern. Zur Ausspülung wird verwendet: 2—3 Liter einer
Pepsinsalzsäurelösung (2 Teelöffel Acidum muriaticum purum und
1 Teelöffel Pepsinum siccum auf 1 Liter Wasser). Es schadet
nichts, wenn von dieser Lösung etwas ira Magen zurückbleibt, da
sie ein natürliches Desinficienz darstellt. Patienten, welche nicht
ausgespült werden können, bekommen eine Pepsinsalzsäurelösung
per os (Pepsin, sicc. Acid. mur. ana 5,0 Aqua 50. 1 Kaffeelöffel auf
1 Weinglas Wasser vor dem Essen mehrmals täglich). 2. bekommt
der Patient mit der Kost organische Säuren, nämlich gequirlte saure
Milch oder Kefir, Citronenlimonade, Apfelsuppe, Fleischhasehee mit
saurer Frikasseesauce. Daneben erhält er aber auch gewöhnliche
Mehlsuppe, geröstete Semmel, Butter u. s. w. Gewiss werden durch
dieses Verfahren nicht alle Keime beseitigt, aber zweifellos wird ihre
Zahl erheblich vermindert, und wahrscheinlich auch die Virulenz
derselben, wenigstens für diejenigen Keime, w’elche sich im Magen
selbst und nicht direct im Krebsgewebe befinden, herabgesetzt.

Unmittelbar vor der Narkose wird der Magen nochmals mit
Magcnschlauch und Aspirator leergesaugt. Der Patient liegt dabei
schon auf dem Operationstisch. Für die Entleerung des

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungen zur Technik der Magenresection beim Carcinom. 599

Magens wird Luft in den Magen eingeblasen und wieder
abgesaugt. Dabei nimmt der Schlauch durch Herausziehen und
Hineinschieben verschiedene Lagen im Magen an. Zuletzt wird das
Kopfende des Operationstisches gesenkt und die Flüssigkeit aus
dem Fundustheil des Magens abgesaugt. Wichtig ist für die Magen¬
entleerung zu wissen, dass man einen Magen nicht durch
Aspiration allein leersaugen kann; denn erstens giebt es
starre, carcinomatüsc Partien, die sich nicht zusammenfalten, und
zweitens herrscht in der Gegend unterhalb des Zwerchfelles nega¬
tiver Druck, infolge des starren Rippengewölbes und des auf das
Zwerchfell ausgeübten Zuges der Lunge, welche verhindern können,
dass der Magen völlig zusaramenklappt. Selbst unter sehr günstigen
Bedingungen beträgt die Residualmenge noch 60 ccm 1 ). Es müssen
also die todten Räume durch Luft ausgefüllt werden, sonst fliesst
die Flüssigkeit nicht ab. Deswegen ist es nothwendig, wenn keine
Flüssigkeit mehr zu aspiriren ist, erst noch Luft in den Magen
einzublasen, damit man diese Luft die am Boden sitzende Flüssig¬
keit herausdrücken kann.

Zur Narkose verwende ich Morphium 0,01 — 0,02, in den letzten
Jahren mit */, mg Scopolamin und Aether, Chloroform eventuell nach
Bedarf. Der Schnitt erfolgt in der Linea alba. Für hochliegende
Careinome giebt dieser Schnitt manchmal nicht genug Raum; dann
erfolgt ein Querschnitt senkrecht dazu, etwa in Nabelhöhe bis links
in die Flanke hinein. Der Rippenbogen lässt sich dann mit Haken
bequem hochziehen. Um die Cardiagegend noch besser zugängig zu
machen, benutze ich einen Operationstisch, dessen Fusscnde gesenkt
werden kann. Die Wirbelsäule wird, wenn nothwendig, in der
Lendengegend erhöht, der Patient eventuell halb rechts gelegt und
das Fusscnde des Tisches etwas gesenkt. Dies schafft auch einen
ausreichenden Zugang für schwierige, hochsitzende Careinome.

Es empfiehlt sich, die Schnittwunde zu schützen durch ange-
klemmte Compressen oder Billrothbattist, denn es besteht die Gefahr,
dass der aus der ßauchhöle heraus entwickelte Tumor Krebszellen
an der Bauchwunde abstreift und hier Implantationsrecidive ent¬
stehen. In einem Falle glaube ich das sicher beobachtet zu haben.

Wie ich es schon in einer früheren Arbeit im Jahre 1904 an¬
gegeben habe, trenne ich den Tumor nicht eher ab, bis er voll-

1) Rolling. Allg. mcd. Centralztg. 1898. No. 80. Sitzung der Schl es.
hes. f. vaterl. Cultur. 27. Juni 1S9S.

39*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

(iOO Dr. (i. Helling,

kommen freipräparirt ist und auch die Drüsen entfernt sind. Es
werden entfernt die Drüsen der grossen und kleinen Curvatur,
der Pvlorus- resp. Pankreasgegend. Bei der Durchtrennung der
Ligamente steche ich die Ligatur in das Mesocolon des kleinen
Netzes und des Ligamentum gastro-colicum ein, soweit sic im Körper
bleiben. So ist die Ligatur mit dein Gewebe verankert und ge¬
sichert gegen Abstreifen und Nachblutung beim Wechsel der
Tücher. Bei dem Abtrennen der Drüsen ist es empfehlenswert!),
die Drüsen mit dem Gewebe im Ganzen wegzunehmen, sie
jedenfalls nicht freizupräpariren, natürlich auch nicht durch die
Drüsen hindurchzugehen mit Schnitten, Ligaturen und Stichen und
sie auch nicht zu stark zu quetschen. Die Drüsen beherbergen
nicht nur Krebszellen, sondern unter Umständen auch virulente
Infectionserreger.

Bei der Rcsection des Tumors wird das Prineip be¬
folgt, dass kein Inhalt aus dem Magen herauskomiut
und keine Naht in die circulirende Schleimhaut des
Magens, bezw. Duodenums, hineingclegt wird, um da¬
durch die lnfcctionsgefahr, welche im Mageninhalte
liegt, nach Möglichkeit auszuschalten. Ist der Magen frei-
präparirt, so wird am Duodenum eine leichte Quetschfurche ange¬
legt. In diese Quetschfurche kommt eine Tabaksbeutelnaht, welche
seromusculär liegt, und nur an 4 Stellen in die Duodenumwand
eingestochen wird. Die Naht wird dann zusammengezogen und
geknotet (Seidennaht). Nachdem der Pylorus mit einer Klemme
verschlossen worden ist, wird das Duodenum mit der Seheere
durchschnitten. Jetzt wird die vorstehende Schleimhaut am
Duodenum vorsichtig abgetragen und dann erfolgt eine Desinfee-
tion des Stumpfes, und zwar nach einem Verfahren, welches
Chlumsky 1 ) für Phlegmonen angegeben hat. Der über die
Tabaksbeutelnaht vorstehende Bürzel wird mit eoncentrirter CarUd-
säure betupft, wodurch ein weisser Actzschorf entsteht. Die
Carbolsäure wird dann mit absolutem Alkohol abgetupft und da¬
durch die ursprüngliche Färbung wiederhergestellt. Mitunter wurde
auch die Chlumsky'sehe Mischung zum Betupfen benützt:

Aeidi carbolici pari.30.0

Camphor. tritac. GO.O

Alcoliol. abs. 10.0

1) Chlumsky, Central hl. f. Chir. l'JO"). Xo. 33.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilumrcn zur Technik der Jlagenresection beim Carrinora. 601

Dann wird der Bürzel und die Serosa des Duodenums mit
•lodtinctur betupft, der Bürzel wird dann eingestülpt und die
Serosa des Duodenums durch fortlaufende Naht darüber vereinigt.
Wenn von der Duodenalwand nicht genug zur Naht zur Verfügung
steht, so wird das Bindegewebe des Pankreas gegen die Vorder-
lläehe des Duodenums genäht, nach vorheriger Betupfung mit Jod-
tinetur. Ich lege dann noch eine zweite Naht darüber — ebenfalls
Pankreasgewebe gegen die Serosa der vorderen Duodcnalwand.
Diese zweite Naht erfolgt mit Scidenknopfnähten.

Die Deckung des Lumens des Duodenums durch Heranziehung
des Pankreas ist neuerdings von verschiedenen Autoren als neu
beschrieben worden, z. B. von Ivrogius 1 ), Schwarz 2 3 ) und von
Faykiss :i ). Das Verfahren ist schon in meiner früheren Arbeit 4 5 )
ausführlich angegeben. Diese Art des Verschlusses genügt
vollständig unter einer Bedingung. Diese Bedingung, welche
von obigen Autoren nicht hervorgehoben wird, ist aber, dass in
der Duodenalschlinge keine Stagnation cintritt und in¬
folgedessen keine Ansprüche an die Naht gestellt werden'*).
Ich komme auf diesen Punkt weiter unten nochmals zurück.

Ehe nun der Tumor vom Fundus des Magens abgetrennt wird,
wird die kleinere Hälfte eines Murphyknopfes oder'liildebrandt-
sehen Knopfes in den Magenfundus cingeschoben. Es wird zu dem
Zwecke an der vorderen Wand des Magens ein kleiner Schnitt an¬
gelegt und dann derselbe mit Klemme verschlossen. Ist im Magen¬
fundus noch Inhalt, so benutze ich diesen Schnitt, um durch ihn einen
Magenschlauch einzuführen und den Magen leer zu saugen. Natürlich
wird dabei der übrige Theil der Bauchhöhle mit Tüchern abgedeckt.

Die Abtrennung des Tumors vom Fundustheil des Magens er¬
folgt folgendermaassen: Es wird mit einer grossen Quetsche nach
Zweifel oder Doyen eine Quetschfurche angelegt. Wichtig ist
hierbei, dass die Quetschfurche genügend weit im Gesunden an¬
gelegt wird, und ausserdem, dass sie rechtwinkelig, eher stumpf-

1) Kro^ius, Central bl. f. Chir. 1907. No. 39.

2 Schwarz, ebendas. 1911. No. 42.

3) Faykiss, ebendas. 1911. No. 47.

4 Kellinif, Dieses Archiv. 1904. Hd. 75.

5) Lewit (Centralbl. f. Chir. 1912. Hd. 22. S. 741) erkennt richtig, dass
•Jas Anfaohcn dei Duodenalnaht von der Stagnation von (»alle etc. herrührt.
1 m dieses zu beseitigen, bringt er eine Anastomose des uUrnen Duodenal linnen s
put dem Jejunum an. Dieser (iedanke ist aber in seiner Ausführung anatomisch
und functioneil unvortheilhaft.

Digitized fr,

Google

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

602

Dr. G. Kelling,

Digitized by

winkelig zum oberen Theil der grossen Curvatur steht. Steht sie
spitzwinkelig, so resultirt sehr leicht ein Zwickel 1 ). Nun •wird die
Magenwand an 5—6 Stellen pyloruswärts von der Quetschfurche
mit Artericnklemmen gefasst, welche Haken besitzen. Es geschieht
dies, um späteres Durchrutschen der Magenwand zu verhindern.
Die Quetschfurche wird dann mit einem dicken Seidenfaden zu¬
gebunden. Das Princip ist so, wie es Doyen für Magenresec-
tionen angegeben hat; hingegen unterscheidet es sich von dem
Doyen’schen Vorgehen in der Technik der Ausführung, die selbst
für die allergrössten Mägen von 0 Liter Inhalt einen sicheren Ver¬
schluss garantirt. Ehe der Tumor abgetrennt wird, werden 2 Zügel
mit Seidenfäden an den Magen angelegt, und zwar je einer an die
kleine und an die grosse Curvatur. An diesen Zügeln wird der
Magen gehalten, und zwar werden die Zügel nach vorn etwas
convergent gehalten. Hält man sie nämlich divergent, so wird
auf die Ligatur ein Zug ausgeübt, wobei es dann Vorkommen könnte,
dass die Schleimhaut nach Abtrennung des Tumors durch die
Bindung sich hindurchzieht und eine Oeffnung des Lumens eintritt.

Die ganze Partie wird gegen die Bauchwand durch trockene
Compressen 2 ) geschützt und der Tumor dann nach Abklemmen
oder Abbinden des abzutragenden Theiles mit Messer und Scheere
abgetrennt. Der Assistent hält den Magenstumpf an den beiden
convergent gerichteten Zügeln in der beschriebenen Weise. Die
zu viel vorstehende Schleimhaut wird abgetragen, mit Haken¬
klemmen nachgefasst, dann wird sie trocken getupft, und nun er¬
folgt die Desinfection mit Carbolsäure und Alkohol wie am Duo¬
denum. Damit sich die Schleimhaut nicht hindurchziehen kann beim
nachherigen Einstülpen und dadurch das Lumen geöffnet werden
kann, wird der Bürzel nach Betupfung mit Jodtinctur in sich ver¬
näht, und zwar wird durch eine fortlaufende Catgutnaht die stehen¬
gebliebene Magenwand des Bürzels ausserhalb des Schnürfadens
fest in sich vernäht. Eine Nachblutung ist bei diesem Vorgehen
nicht möglich. (Die Naht erfolgt mit Catgut und nicht mit Seide,
weil sich gezeigt hat, dass trotz der Desinfection mitunter viru¬
lente Eitererreger Zurückbleiben. Der Eiter zerstört aber Catgut
schnell, und das abgeschnürte Gewebe verfällt unterdessen der

1) Vgl. meine Arbeit in diesem Archiv. Bd. 75. Fig. 4 u. 6.

2) Ich bediene mich mich dem Vorgang von Mikulicz der trockener.
Tücher und Tupfer; feuchte Gompressen bei nicht aseptischen Operationen, wie
es Magenreseetionen sind, sind weniger vortheilhaft.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungen zur Technik der Magenresection beim Garcinom. 603

Nekrose. Infolgedessen lockert sich der Schnürfaden, und durch
das Loch kann sich sowohl der Eiter als der Schnürfaden nach
dem Magen hin abstossen. Sectionsbefunde belehrten mich, dass
der Vorgang thatsächlich in dieser Weise stattfindet.)

Der Bürzel wird nun eingestülpt und darüber eine Seiden¬
knopfnaht geknotet. Diese Knopfnaht wird in der Mitte des
Stumpfes zwischen den beiden Zügeln angelegt. Dann wird eine
fortlaufende Seidennaht angelegt, welche den Bürzel ganz versenkt.
Wenn Platz ist, lege ich noch eine zweite Reihe Knopfnähte dar¬
über, nach leichter Betupfung der Serosa mit Jodtinetur. Ich lege
Werth darauf, dass die ganze Nahtlinie kurz und breit ist.
Ls giebt das eine bessere Garantie für Haltbarkeit, als wenn man
eine lange und schmale Nahtlinie herstellt. Eine solche erhält
man aber, wenn man an einer Klemme entlang näht, oder wenn
man eine Nähmaschine benutzt, wie dies z. B. Hahn 1 ) angegeben
hat. Man bekommt auf diese Weise eine Anzahl überflüssiger
Nähte in die Magenschleimhaut hinein mit der Tendenz zur Eiterung
und dann über dieser Schicht bei der Uebernähungsnaht entweder
eine lange schmale Nahtfläche oder, wenn man über eine lange
Naht eine breitere, kürzere legen wollte, schädliche Hohlräume.

Zur Gastroenterostomie benutze ich eventuell einen Hilde-
brandt’schen Knopf; die kleinere Hälfte kommt in den Magen¬
stumpf, die grössere in den Darm. Geeignet ist auch ein Murphy¬
knopf. Man kann von 2 Murphyknöpfen von verschiedener Grösse
mit passenden Hülsen einen dritten so zusammenstellen, dass die
kleinere Hälfte auf die grössere passt; die kleinere kommt dann
in den Magen, die grössere in den Darm. Diese Knöpfe sind am
zweckmässigsten. Was die Verbindung mit dem Darm anbetrifft, so
benutze ich, wenn ein langes Duodenum vorhanden ist, und wenn
der Magen sich bequem heranziehen lässt, die Kocher’sche Methode.
Die Knopfhälfte im Duodenum wird mit einem Gazestückchen zu¬
gestopft und an der Murphyknopfzange hochgehalten; die hintere
Fläche der Duodenalwand wird mit Jodtinetur betupft, ebenso wird
diejenige Stelle des Magens betupft, welche für die Anastomose
als passend ausgesucht ist. Dann legt man eine hintere Reihe
Knopfnähte an zur Uebernähung. Ist der Magenstumpf lang, so kann
man ihn cardiawärts von der Anastomosenstellc abklemmen, um
das Herausfliesscn von Mageninhalt zu vermeiden. Die Hülse wird

1; Hahn, Münch, med. Wochcnschr. 1911. Xo. 3G.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

604

Digitized by

Dr. (i. Helling,

nun an der passenden Stelle an die Wand gedrückt, hier einge-
sehnitten, die llülse herausgeschoben und die beiden Knopfhälftm
/usammengeschoben. Dann folgt die vordere l'ebernähungsnaht
durch Knopfnähte. Wichtig ist beim Einschnitt in den Magen etwa
1 Querfinger von der hinteren l’ebernähungsnaht entfernt zu bleiben:
beim Zusammenschieben der Knopfhälften achte man darauf. das>
die Hülsen in derselben Richtung liegen und ja nicht schief zu¬
sammengeschoben werden, sonst schliesst der Knopf nicht. Die
Technik ist etwas subtil; das Verfahren stellt aber schnell und
sauber eine dichte Anastomose her. Für die meisten Fälle ver¬
wende ich aber die Gastroenterostomie. Hier ziehe ich immer die
Hacker’schc Methode vor, wenn sie sich irgend ausführen lässt:
sonst gehe ich vor dem Colon an die hintere Magenwand oder an
die grosse Curvatur und stelle so die Vereinigung her (Gastro¬
enterostomie nach Billroth-ßrcnner; sic functionirt aber nicht
so gut als die Hack ersehe, weil das geblähte Colon auf die
Jejunumschenkel drücken kann). Die zur Hacker’schen Gastro¬
enterostomie ausgcwählte Jejunumschlinge wird zuerst durch einen
Schlitz des Mesocolons magenwärts gezogen. (Niemals mache ich
mit einem Murphyknopf eine vordere Gastroenterostomie. Er¬
fahrungsgemäss gehen so eingesetzte Knöpfe gar nicht ab; wie
sollten sie auch, da hier die Anastomose von vornherein höher
liegt als die grosse Curvatur und wahrscheinlich durch die soge¬
nannte Rotation des Magens bei der Füllung desselben noch weiter
aufwärts gelangt. Solche l’atienten müssten geradezu in Bauch¬
lage verdauen, um ihren Knopf schliesslich zum Abgang zu bringen.

Nachdem die zweite Hälfte des Knopfes ins Jejunum in be¬
kannter Weise eingefügt ist, erfolgt die Vereinigung mit der Murphy¬
knopfhälfte des Magens. Ich lasse den Magen an den Seiden¬
knopfnähten vorziehen. Ist er nicht leer, so wird, wenn der
Stumpf kurz ist und nicht abgeklemmt werden kann, nochmals
eine Sonde durch den Mund in den Magen eingeführt und der
Magen leer gesaugt. Zu diesem Zwecke benutze ich eine etwas
steife, gewachste Sonde, weil sich der weiche Magenschlauch bei
narkotisirten l’atienten nur schwer einführen lässt. Auf das Leer¬
saugen des Magens lege ich grossen Werth. (Es ist die einzige
Möglichkeit, wie man sich davor schützen kann, dass nicht größere
Mengen Inhalt aus der SchnittölTnung herauskommen und dadurch
das Operationsfeld verunreinigen. Ich habe immer gefunden, dav>

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

MiiUioilungen zur Technik der Magenrcseetion beim Careinom. (J05

dann, wenn das letztere passirt — und es ereignet sieh manchmal,
wenn die Magenwand morsch ist und einreisst —, die Prognose sehr
ungünstig ist. Es kommt leicht zu Sepsis und allgemeiner Peritonitis,
denn die Tendenz der Abkapselung ist bei vielen geschwächten Car-
einoinatösen recht gering. Entsteht schliesslich auch nur ein abge¬
kapselter Abseess, so bedeutet dieser auch eine nicht gleichgültige
Coniplication. Es ist wohl sicher richtig, dass man nicht genug
thun kann in der Vermeidung der Infection des Operationsterrains.)

Der Hals des im Magen befindlichen Murphvknopfcs wird nach
Vordrücken der Magenwand durch einen kleinen Schnitt herausge¬
schoben (nach Meinhardt-Schmidt), und dann mit der im Darm
befindlichen Hälfte verbunden. Man halte den Magen nicht am Knopf,
sondern lasse ihn, damit der Knopf nicht einreisst, an den Seiden-
knopfnähten des Stumpfes, wie oben angegeben, halten. Die Wahl
der Stelle muss natürlich passend erfolgen, sie darf nicht zu nahe
an der Uebcrnähungsnaht liegen, damit keine zu schmale Brücke
dazwischen bleibt. Die Anastomose muss auch so liegen, dass
der Bürzel am Magen sich nicht auf den Knopf legen kann, und
ferner möglichst so, dass eine bequeme Uebcrnähungsnaht möglich
ist. Am geeignetsten ist oft die grosse Curvatur, welche man
durch Abpräpariren des Ligamentum gastrocolicum freilcgt. Es
folgt Betupfung der Serosaflächc am Knopf mit Jodtinctur, und
dann wird der Murphyknopf mit Scidenknopfnähten übernäht. Wenn
ich aber Bedenken habe, dass er nicht ganz dicht schliesst, erfolgt
die Uebernähung durch fortlaufende Naht. (Richtig übernähte
Murphyknöpfe, die nicht zu gross sind, perforiren nicht. Ich habe
bei der Anwendung von mehreren Hundert Knöpfen im Magen und
Dünndarm niemals eine Peritonitis durch Knopf gesehen. Murph y
hat meines Erachtens der Anwendung seines Knopfes geschadet,
dass er aus Gründen der Schnelligkeit von der Uebernähung ab¬
gesehen hat, denn ohne eine solche ist der Knopf gefährlich). Dann
wird der Mesocolonschlitz rings an den Magenfundus angenäht,
und zwar oberhalb des Knopfes. Ich lege ferner noch eine Entero-
anastomose zwischen dem zu- und abführenden Darmschenkel an.
Die Entfernung beträgt am zuführenden Darmschenkel ca. 1 bis
1' 2 Handbreiten von der Gastrocnteroanastomosc, während ich
sie am abführenden Schenkel 2 1 /» — 3 Mal so lang nehme. Eine
passende Wahl der Entfernungen ist wichtig für die Lage und die
Function der Schlinge. Die Enteroanastomose wird mit Naht

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

606

Digitized by

Dr. (r. Kelling,

angelegt. Die Zeit, welche raun sich dafür nimmt, rentiri
sich reichlich. Solche Patienten erbrechen meist garnicht.
trotz ausgedehnter Magenresectionen. Es kann auch keine
Stagnation eintreten am zuführenden Schenkel, und das
ist für die Naht des Duodenums wichtig, weil die Nähte
leicht insufficient werden durch Stagnation. Die Drucksteigerung
zerrt an der Naht und lockert sie, und unter Umständen tritt
auch infectiöser Inhalt in die Stichkanäle hinein. Es ist ein Vortheil
bei der Verschlussnaht des Magens und Duodenums, dass die Seiden¬
ligatur die Nähte eine Zeit lang gegen das Eindringen von Inhalt
schützt im Falle irgend einer Stagnation. Gewiss kann man bei
einem normal grossen Magen eine Gastroenterostomie mit kurzer
Schlinge so ausführen, dass kein Circulus und überhaupt keine
Stagnation entsteht. Anders verhält es sich aber nach einer
ausgiebigen Resection, wo man für den Ort der Gastro¬
enterostomie wenig oder gar keine Auswahl hat und
eine gegebene Stelle nehmen muss. Es ist dann nicht immer
möglich, eine gleich günstige Lagerung der ersten Jejunuraschlinge
zu erzielen. Deswegen hat die Entero-Anastomose hier be¬
sonders ihre Berechtigung. Auch Doyen fügt seinen Gastro
enterostomien nach Resectionen meist eine Entero Anastomose hinzu.

Bei vielen Autoren liest man Klagen über die Insuffieienz
der Magen- und Duodenalnähte. Z. B. verlor Küttner 1 ) mehrere
Patienten an Nahtinsuffieienz des Duodenums, andere, z.B. Brunner-}
empfehlen die extraperitoneale Lagerung des Duodenalstumpfes.
Kausch 3 ) bekämpft dieses Verfahren mit Hecht. Steinthal 4 }
empfiehlt Tamponade des Duodenums 5 ). Ich habe von den 53 Fällen

1) Küttner, Therapie der Gegenwart. Juni 1911.

2) Brunner, Centralbl. f. Chir. 1905. No. 47. S. 12(55.

3) Kausch, ebendas. 1906. Xo. 5.

4) Steinthal, ebendas. 1905. Xo. 50-

5) Ks liegt in einzelnen Fällen von unsauberen Operationen nahe, die
Bauchhöhle zu drainircn. Das bedingt aber immer die Gefahr des Aufgehens
der Nähte, und zwar ist der Grund hauptsächlich die Bauehpresse, welche den
Darminhalt unter stärkeren Druck stellt. Diese Drucksteigerung kann aber in
dem Hohlraum, welcher mit der Ausscnwelt communieirt, nicht zu Stande
kommen. Geht die Duodenalnaht auf, so ist die Gefahr der Inanition gm-s.
Durchkommen können diejenigen Fälle^ die einen breiten und tiefen Thorax
haben, und wo die Drainageöffnung am höchstgelegencn Thcil der Wunde an¬
gelegt ist. Dann beträgt die Fntfernung von dem Loch im Duodenum zur
Bauchdeekc einige C'entimeter mehr, als der positive Verdauungsdruck im Duo¬
denum in Wasser gemessen, und der Patient verliert nicht einen grossen Thcil
seines Duodenalinhalts nach aussen. Das Loch kann unter diesen Umständen
heilen, vorausgesetzt, dass der Patient nicht stärkeren Husten hat, was ja leider

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungen zur Technik der Magenreseetion beim Carcinom. 607

der Tabelle, bei denen ich die Resection nach Billroth II nach
dem angegebenen Verfahren ausgeführt habe, nur in einem Fall
Insufficienz der Duodenalnaht erlebt. Es war ein Fall, den ich
mit Tamponade behandelte, weil der Tumor während der Operation
einriss und das Operationsfeld verunreinigt wurde. Es handelte
sich zudem um einen kachektischen Mann (No. 71).

Die Mesenterialspalte zwischen der Jejunumschlinge, welche
zur Gastroenterostomie verwendet worden ist, und dem Mesocolon
vernähe ich mit 2—3 Knopfnähten; diese dürfen natürlich nicht
die Gefässe fassen, sonst entstehen Hämatome. Es geschieht dies,
weil ich einmal eine Einklemmung einer Dünndarmschlinge in
diese Spalte nach einer Magenreseetion erlebt habe 1 )* Aehnliches
haben auch andere Autoren nach Gastroenterostomien beschrieben,
z. B. Werner 2 ) und Weber 3 ).

Ehe ich die Bauchhöhle schliesse, nähe ich noch das grosse
Netz mit ein paar Knopfnähten auf die mit Jodtinctur leicht be¬
strichene Magenfundusnaht auf. Einerseits schützt das Netz die
Naht, andererseits sind auch manchmal Hämatome in der Magen¬
wand vorhanden und dadurch schlecht ernährte Stellen, welche eine
Verstärkung durch Netz recht gut gebrauchen können. Schliesslich
wird hierdurch auch die Verwachsung des Magenstumpfes mit der
Bauchwand vermieden, und das ist ein Vortheil, weil dadurch der
Magenstumpf sich besser ausdehnen und der Nahrungsaufnahme
sich später leichter einpassen kann. Zum Schluss wird das ganze
Operationsterrain revidirt, Blutlachen und -gerinnsei beseitigt, so
dass das ganze Feld trocken liegt.

Die ganze Operation dauert — je nach Schwierigkeit des
Falles — 1V 4 bis 2 1 / 2 Stunden. Der Eingriff wird auch von recht
elenden Patienten vertragen. Die Länge der Zeit bestimmt nicht
das Resultat. Es ist oft in der Literatur zu lesen, dass der Erfolg
der Magenreseetion von der Schnelligkeit, mit welcher der Eingriff
zu Ende .geführt werde, abhänge.. Das ist sicher nicht richtig,
wenn der Operateur nicht gerade abnorm lange Zeit dazu braucht.
Die Prognose hängt mehr von anderen Punkten ab, nämlich

na<*h Desertionen nicht selten der Fall ist. Zweifelt man in einem Falle, ob
nian drainiren soll oder nicht, so ist die Berücksichtigung dieser Verhältnisse
von Worth.

1) Vgl. dieses Archiv. Bd. (12.

2) Werner. Münch, med. Woehenschr. 1911. S. 2115.

3) Weber, Bruns' Beiträge. Bd. 31. S. 201.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

OOS Dr. (i. Keil in ir,

1. davon, ob es möglich ist, den Eingriff durchgängic
sauber zu gestalten,

2. ob der neu hcrgcstellte Verdauungsweg sofort gut
funetionirt, und

3. ob der Patient noch so viele Reservekräfte zur
Verfügung hat, dass er nach der Operation die
Nahrung verwerthen und an Gewicht- zunehmen
kann.

Es ist eine häufig: ausgesprochene Ansicht, dass die einfachsten
Operationen die besten Resultate geben. Doch ist dieser Satz,
nicht allgemein richtig; vielmehr ist die beste Methode diejenige,
welche die meisten Complicationcn von vornherein ausschaltet.
Bei der Magcnrescgtion sind die gefährlichsten Compli-
cationcn die Folgen der Infection mit dem virulenten
Inhalt. Es lohnt sich schon, einige Mühe aufzuwenden, um diesen
Factor auszuschaltcn. Dass die Infection der Nähte mit dem Magon-
und Darminhalt von verschiedenen Chirurgen nicht für gleichgültig
gehalten wird, lehren die verschiedenen Versuche einer aseptischen
Methode der Magen-Darmnaht, ferner die Versuche, die Darmschleim¬
haut mit Jodtinctur zu dcsinliciren [Fischer 1 ) und Payr-)].

Der Inhalt eines gcschwürigen Magenkrebses ist besonders
virulent, der Patient zudem wenig widerstandsfähig. Besser ist
es aber, überhaupt keine Nähte in die unsaubere Schleim¬
haut zu legen, wie es bei dem angegebenen Verfahren fiir
die Magen- und Duodenalwand durchführbar ist.

Bei der Nachbehandlung lege ich Gewicht darauf, dass der
Patient ruhig auf dem Rücken liegt, etwa 1 — 1 1 / 2 Woche* i. Dabei
können die Beine und Arme bewegt werden. Früh aufstehen nach
Magenrcsection würde ich direct für einen Kunstfehler halten. Häufig
hat man im Operationsterrain abgekapselte Abscesse, die sich erst
gegen die freie Bauchhöhle fest verwachsen müssen. Fall 34 und t>3
meiner Tabelle verdanken den tödtlichen Ausgang nur dem Im¬
stande, dass sie gegen die Vorschrift aufgestanden sind.

Gegen Nachblutungen hat sich mir am besten bewährt ein
Klystier von 1 proc. Chlorcalciumlösung, von der etwa 5mal täglich

1) Fischer, Ihn ns' Beiträge. Bd. 77. II. 2.

2) Payr, Central hl. f. Cliir. 11)12. No. 12.

.*>) leli stecke in der Kl 1 boiie oireuend das Nachthemd rechts lind links an
das Bett mit Patentnadeln fest; der Patient kann so zwar die Arme bewein,
sieh aber nicht auf die Seite ]eir**n.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Miltheilungen zur Technik der Magenresection beim Careinom. 609

100 g gegeben werden. Das empfiehlt sich auch bei solchen
Fällen, wo starke Blutungen ins Mageninnere per diapedesin statt¬
finden. Letzteres rührt meist von der Abbindung einer grösseren
Anzahl von Gcfässen und dadurch bedingter venöser Stauung her.

Mit subcutanen Einspritzungen physiologischer Kochsalzlösung
karge ich nicht; sie erfolgen in den Oberschenkel, nur in dringenden
Fällen in die Brust, und hier nur in kleineren Mengen, l / 2 —*/ 4 Liter,
da sonst die Athmung geschädigt wird, und auch die Lunge mit
Flüssigkeit zu schnell überschwemmt wird.

Die Ernährung erfolgt in den ersten 2 Tagen oft nur per
rectum (Wasser, Traubenzucker, Cognac).

In Bezug auf die Diät gebe ich die ersten 8 Tage lang nur
flüssige Kost und lasse später zu leicht breiiger und dann nach
ICC—2 Wochen zu festerer Kost nach Umständen übergehen.

Die nach dem beschriebenen Verfahren operirten Fälle sind
kurz folgende:

1. 49jährige Frau E. Keine Stagnation, keine Salzsäure. Operation
15. 12. 05. Apfelgrosser Tumor der kleinen Curvatur mit krebsigen Drüsen
der kleinen und grossen Curvatur. Resection von 2 / 3 des Magens nach Kocher.
Glatte Operation. Murphyknopf nach 33 Tagen abgegangen. Exitus nach
15 1 / 2 Monaten an Recidiv.

2. 33jährigerMann V. Stagnation und SalzsäureOperation 18.12.05.
Mandaringrosses Carcinom des Pylorus ohne Drüsenschwellung daselbst. Re¬
section von J / 3 des Magens nach Billroth II. Heilung. Abgang des Murphy¬
knopfes nach 21 Tagen. Exitus an Recidiv nach 7 Monaten.

3. 41 jähriger Mann P. Salzsäure -j-, Stagnation vorhanden. Operation
21. 12. 05. Klein-Apfelgrosser Tumor direct am Pylorus. Ablösung sehr
schwierig und blutig, weil der Tumor mit dem Pankreas durch entzündliche
Adhäsion verwachsen war. Operation nach Billroth II. Dauer 2 l / 4 Stunde.
Glatte Heilung. Patient zur Zeit gesund.

4 . 52jährige Frau K. Keine Stagnation, keine Salzsäure. Operation
20. 1. 06. In der Mitte des Magens apfelgrosser Tumor an der hinteren Wand,
Drüsen an der kleinen und grossen Curvatur und am Pylorus. Magenresection
nach Kocher; Entfernung von % A es Magens. Magen wand sehr morsch, riss
ein und neben dem Murphyknopf kam etwas Inhalt heraus. In der Gallenblase
grosser Gallenstein; derselbe entfernt, Gallenblase genäht, die Verschlussnaht
an die Bauchdecke befestigt. Der Magen wurde in den nächsten zwei Tagen
nach der Operation mittelst Drainage durch die Nase leer gehalten. Abendliche
Temperatur in den ersten fünfTagen bis 38,3, von da ab fieberfrei. Murphyknopf
nach 28 Tagen abgegangen. Exitus nach 2 1 / 4 Jahren an Recidiv.

5. 59jährige Frau S. Keine Stagnation, keine Salzsäure. Operation 9.3.
Patientin blass, hatte Oedeme, apfelgrosses Carcinom der kleinen Curvatur,

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

610

Digitized by

Dr. G. Ke Hing,

keine Drüsen, keine Metastasen. Entfernung von 2 / g des Magens. Der Magen
war sehr morsch, dio Magenwand riss ein und es kam Inhalt in die Tücher.
Resection nach Kocher. Dauer 1 Stunde. Nach 5 Tagen Exitus an Sepsis.
Section verweigert.

6. 33jähriger Mann B. Stagnation und Salzsäure -|-. Operation 17.5.
Apfelgrosses Carcinom am Pylorus mit krebsigen Drüsen an der kleinen und
grossen Curvatur bis an die Cardia. Ausräumung der Drüsen und Resection
von 3 / 4 des Magens nach Billroth II. Operation sauber aber schwierig, weil
auch die kleinsten Gefässe bluteten. Starke Blutung in die Magenhöhle. Der
Verlauf war trotzdem glatt. Murphyknopf nach 12 Tagen abgegangen. Exitus
nach I l j 4 Jahren an Recidiv.

7 . 38jährige Frau V. Stagnation und Salzsäure -|-. Operation am

12. 5. 06. Hühnereigrosses Carcinom am Antrum pylori. Einige vergrösserte
Drüsen an der kleinen Curvatur. Resection nach Billroth II. Heilung glatt.
Patientin war im December 1911 gesund.

, 8. 47jähriger Mann T. Stagnation -f-, Salzsäure —. Operation am

30. 5. 06. Apfelgrosser Tumor am Pylorus, Drüsen an der kleinen und grossen
Curvatur. Resection der Hälfte des Magens nach Billroth II. Operation sauber.
Blutungen gering. Dauer 2 l / 4 Stunden. Am nächsten Tage Erbrechen von
Galle, Magenspülung nöthig. Murphyknopf nach 20 Tagen abgegangen. Exitus
nach 1 l j 2 Jahren unter Icterus durch Recidiv am Choledochus.

9 . 52jähriger Mann N. Keine Salzsäure, Stagnation Operation
2. 7. Carcinom der kleinen Curvatur mit Drüsenschwellung an der kleinen und
grossen Curvatur. Bei der Ablösung einige stärkere Blutungen aus dem Pan¬
kreaskopf. Resection von der Hälfte des Magens nach Kocher. Die Operation
war sauber. Heilung glatt. Nach den ersten 3 Tagen etwas eitriges Sputum
und Temperatursteigerung bis 38°. Murphyknopf nach 16 Tagen abgegangen.
Tod nach 18 1 / 2 Monaten, wahrscheinlich an Recidiv.

10 . 45jährige Frau D. Salzsäure keine Stagnation. Operation
2.7.06. Fünfmarkstückgrosses carcinomatöses Geschwür an der Hinterwand des
Magens in der Mitte. Keine Vergrösserung der Drüsen, ausser in der nächsten
Umgebung. Operation nach Billroth II. Glatte Heilung. April 1910 noch
gesund.

11. 47jähriger Mann L. Salzsäure -J-, keine Stagnation. Faustgrosses
Carcinom des Antrum pylori. Operation 5.9.06. Resection von - /3 des
Magens nach Billroth 11. Die Operation war sauber. Patient blutete stark, auch
aus den kleinsten Gelassen. Dauer 2 1 j 4 Stunden. Am 7. 9. kein Erbrechen,
Temperatur 38,5, Puls 100. Am 8. 9. Temperatur 38,4, Puls 96. Am 15. 9.
Exitus an Peritonitis. Die Section ergab, dass es sich um einen abgekapselten
Abscess in der Umgebung des Magenstumpfes gehandelt hatte, dem später eine
allgemeine Peritonitis gefolgt war.

12 . 43jähriger Mann P. Keine Stagnation, Salzsäure -f-, Operation

13. 10. 06. Apfelgrosses Carcinom am Pylorus und der kleinen Curvatur.
Resection der Hälfte des Magens nach Billroth II. Heilung gut. Exitus nach
2 l / A Jahren an Recidiv.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungen zur Technik der Magenrescction beim Carcinom. 611

13 . 38jähriger Mann T. Salzsäure -|-, keine Stagnation. Operation
7. 1.07. Fünfmarkstückgrosses Carcinom der kleinen Curvatur, keine Drüsen.
Resection von Vs des Magens nach Billroth II. Operation sauber. Dauer
l 3 / 4 Stunde, Verlauf glatt. Murphyknopf nach 16 Tagen abgegangen. Patient
geheilt entlassen. Nach 5 / 4 Jahren Exitus an Recidiv.

14 . 40jährige Frau L. Keine Salzsäure, keino Stagnation. Operation
6. 3, 07. Carcinom der kleinen Curvatur mit viel krebsigen Drüsen an der
kleinen und grossen Curvatur. Resection von der Hälfte dos Magens nach
Billroth II. Verlauf gut. Nach 6 Monaten Exitus an Recidiv unter Icterus.

15 . 53jährige Frau S. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Tumor am
Pylorus mit krebsigen Drüsen daselbst. Operation 15. 5.07. Resection nach
Billroth II. Beim Zusammendrücken des Murphyknopfes riss die Magenwand
ein, und es kam Inhalt heraus. Patientin hatte am Tage nach der Operation
Fieber. Am 29. 5. tritt Kotherbrechen ein. Der Stuhl richtete sich aber wieder
ein, nachdem am 20. 6. ein 20 cm langes Colonstück per rectum entleert war
(abgestossene Invagination). 3. 7. Exitus an Entkräftung.

16 . 49jährige Frau N. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Starker Herz¬
fehler. Operation 23.5.07. Carcinom der kleinen Curvatur, mit dem Pan¬
kreas verwachsen. Schwierige Ablösung. Resection nach Billroth II von J / 2
des Magens. Operation sauber. Exitus nach 7Tagen an rechtsseitiger Pneumonie
und Herzschwäche. Sectionsbefund: am Magenstumpf dieSeitenligatur insLumen
gehend, an der Stelle des Bürzels kleiner Abscess, ins Mageninnere führend.
Aeussere Magennaht dicht; kleine Abscossherde zwischen Leber und Magen.

17 . 70jähriger Mann L. Salzsäure und Stagnation -f-, Operation am
5. 6. Hühnereigrosser Tumor am Pylorus mit wenig Drüsen. Einige versprengte
Krebsherde an der Schleimhaut. Resection von der Hälfte des Magens nach
Kocher. Die Operation war sauber, aber blutig; es blutete fast jeder Stichcanal.
Verlauf ohne Fieber. Die ersten 2 Tage etwas Erbrechen. Vom 3. Tage an Diar¬
rhoe mit wässrigen, galligen Stühlen. Die Diarrhoe ist nicht zu stillen. Exitus
nach 5 Tagen an Entkräftung. Section: Peritoneum glatt, Nähte am Magen
dicht; im ganzen Dünndarm starker Katarrh. Todesursache starker Darm¬
katarrh, wahrscheinlich in Folge Stagnation des Mageninhaltes in den ersten
Tagen nach der Resection.

18 . 53jähriger Mann R. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Apfelgrosser
Tumor am Pylorus, Drüsen an der kleinen und grossen Curvatur. Operation
4. 7. Resection der Hälfte des Magens nach Kocher. Glatte Operation. Ganz
geringer Blutverlust. Heilung glatt. Murphyknopf nach 13 Tagen abgegangen.
Exitus nach 3 / 4 Jahren an Recidiv.

19 . 52jähriger Mann S. Salzsäure -f-, Stagnation —. Operation
9.7.07. Taubeneigrosser Tumor im Pylorusthoil; keine Drüsen daselbst. Resec¬
tion nach Billroth II. Murphyknopf nach 16 Tagen abgegangen. Verlauf gut.
Nach 2 Jahren noch ohne Beschwerden.

20. 48jährigerMannF. Salzsäure und Stagnation -{-. Operation 3.9.07.
Taubeneigrosser Tumor am Pylorus mit wenig krebsigen Drüsen daselbst.
Operation nach Billroth II. Verlauf gut. Mai 1910 gesund.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

612

Dr. G. Helling,

21 . 54jährige Frau D. Salzsäure -f-, geringe Stagnation. Operation
12. 9. 07. 2 Querfinger dickes und 2 Fingerglieder langes Carcinom der kleinen
Curvatur im Pylorustheil mit vielen Drüsen daselbst. Operation nach Bill-
roth II. Murphyknopf nach 21 Tagen abgegangen. Exitus an llecidiv nach
12 Monaten.

22 . 50jähriger Mann N. Geringe Stagnation, Salzsäure -f-. Operation
12.9.07. FünfmarkstückgrosserTumor an der kleinen Curvatur nahe am Pylorus.
Operation nach Biliroth II. Dauer etwa 2 Stunden. Guter Verlauf. Patient hat
sich 3 Jahre später als geheilt vorgestellt.

23 . 34jähriger Mann W. Salzsäure und Stagnation -f-. Operation
23. 10. 07. Apfelgrosser Tumor am Pylorus; krebsige Drüsen daselbst und an
der kleinen Curvatur; einige versprengte Krebsknoten in der Magenwand.
Resection nach Biliroth II. Verlauf gut. Exitus 8 x j 2 Monate später an llecidiv.

24 . 45jährige Frau M. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Tumor an
der kleinen Curvatur, bis 5 Finger breit von der Cardia entfernt. Operation
4. 12. 07. Entfernung fast des ganzen Magens nach Biliroth II. Beim Durch¬
quetschen am Magenstumpf riss der Magen ein, und es kam etwa ein halber
Esslöffel Inhalt in die Tücher. Der Magen musste mit fortlaufender Naht ge¬
näht werden. Mehrfach hämorrhagische Stellen im Magenstumpf, auch beim
Uebernähen war der Magenrest sehr morsch, und riss oft die Naht durch.
Aspirationsdrainage des Magens. Schräglagerung mit hochgestelltem Fussende
des Bettes. Am 1. Tage fieberte Patientin. 14. 12. Exitus unter Erscheinungen
von Herzschwäche und Pneumonie, offenbar Infection vom Operationsterrain
aus. Section verweigert.

25 . 53jähriger elender Mann H. Keine Salzsäure, keine Stagnation.
Carcinom des Pylorus und der kleinen Curvatur. Operation 2. 2. 08. Resec¬
tion von 1 / 3 des Magens nach Biliroth II. Operation wenig blutig, ganz sauber
und glatt. Dauer etwa 2 Stunden. Murphyknopf nach 17 Tagen abgegangen.
Exitus nach 14^ Monaten an Recidiv.

26 . 59jährige Frau W., ganz elend. Knöchelödeme und starke Blut-
armuth. Patientin muss auf den Operationstisch gehoben werden, weil sie beim
Aufstehen schwindelig wurde. Stagnation positiv, keine Salzsäure. Opera¬
tion 5.2.08. Hühnereigrosses Carcinom des Pylorus mit krebsigen Drüsen
der kleinen und grossen Curvatur. Resection von */ 4 des Magens nach Kocher.
Operation sauber und glatt. Dauer l*/ 4 Stunde. Normaler Verlauf. Tod nach
2 3 / 4 Jahren an Drüsenrecidiv in der Bauchhöhle.

27 . 57jähriger Mann P. Stagnation -f-, Salzsäure -j-. Operation
9. 7. 08. Hühnereigrosses Carcinom der kleinen Curvatur des Pylorustheiles mit
Drüsen daselbst, leicht verwachsen mit dem Pankreas. Resection nach Bili¬
roth II. Verlauf gut. Nach l 1 /., Jahren an Recidiv unter Icterus gestorben.

28 . 51 jähriger Mann Sch. Salzsäure -f-, keine Stagnation. Operation
11. 6. 08. Kleinapfelgrosser Tumor des Pylorustheiles mit krebsigen Drüsen
an der kleinen Curvatur. Die Exstirpation der Drüsen war schwierig und blutig.
Resection nach Kocher von l j 3 des Magens. Dauer 2 ! y 4 Stunde. Heilung
glatt. Tod an Recidiv nach 12 Monaten.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungen zur Technik der Magcnrescction beim Carcinom. 613

29 . 40jähriger Mann S. Salzsäure -f-, geringe Stagnation. Wallnuss¬
grosser Tumor am Antrum pylori mit einigen verhärteten Drüsen. Operation
1. 9. ÖS. Resection nach Billroth II. Heilung glatt. Patient befindet sich
Üetober 1911 wohl.

30 . 53 jähriger Mann N. Keine Salzsäure, Stagnation vorhanden.
Apfelgrosser Tumor der kleinen Curvatur bis an den Pylorus. Operation
*. 9. OS. Resection nach Billroth II. Murphyknopf nach 21 Tagen ahgegangen.
Exitus nach 17 Monaten an Recidiv.

31 . 44jähriger Mann K. Salzsäure positiv, Stagnation positiv. Ope¬
ration 17. 10. 08. Apfelgrosses Carcinom des Pylorus, mit dem Pankreas
verwachsen, lvrebsigo Drüsen an der kleinen Curvatur. Bei der Ablösung
dieser Drüsen entstand eine starke Blutung, weil eine Ligatur rutschte,-und
zwai aus der Coronaria sinistra kurz bei ihrem Abgang aus der Coeliaca. Das
Fassen des Artcrienstumpfes machte grosse Schwierigkeiten und dauerte
1 / 4 Stunde, dabei Collaps. Resection nach Billroth II. Die Operation war
ausserdem nicht ganz sauber, weil die Magenwand morsch war und auch Inhalt
neben dem Knopf herauskam. Exitus am 19. 10. an Herzschwäche und eitriger
Bronchitis.

32 . 44jähriger Mann W. Salzsäure -f-, keine Stagnation. Operation
23. 10. 08. Hühnereigrosses Carcinom der kleinen Curvatur mit Drüsen bis
an die Cardia. Da das kleine Netz sehr kurz war, so ging das Abpräpariren
des Magens sehr schwer, zumal Patient sehr leicht blutete, Resection nach
Kocher. Die Operation war sauber. Dauer 2 Stunden. Am 24. 10. Tempe¬
ratur abends 39 u , Puls 144. 25. 10. früh Exitus an Herzschwäche. — Scction:
Herz, Lunge und Pleura normal. Darmserosa schwach geröthet mit etwas
trübem Belag. In der Bauchhöhle schwach trübe Flüssigkeit. Am Magenstumpf
kein (Jedem. Exitus durch peritoneale Sepsis.

33 . 61 jähriger Mann St. Salzsäure 4-, keine Stagnation. Operation
25. 11.08. Kleinapfelgrosser Tumor der kleinen Curvatur mit versprengten
Herden in der Magenwand. Resection nach Kocher. Dauer 1 x / 4 Stunde.
Nach 24 Stunden hat Patient eitrige Bronchitis, hustet aber gut aus. Murphy-
knöpf nach 27 Tagen abgegangen. Glatte Reconvalcscenz. Exitus an Recidiv
nach 14 Monaten.

34 . 48jähriger Mann D. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Opera¬
tion 6. 12. 08. Carcinom der kleinen Curvatur mit Drüsen daselbst am Py¬
lorus und an der grossen Curvatur. Resection von 3 / 4 des Magens nach
Kocher, blutig aber sauber. Der Verlauf war fieberfrei. Patient steht am

Tage gegen unsere Vorschrift auf, rutscht im Zimmer aus und schlägt
mit dem Epigastriura auf die Ecke eines Waschtisches auf, worauf er unter
Fiebererscheinungen erkrankt. Es bildet sich eine abgekapselte Peritonitis,
welche zur ErötTnung der Bauchnarbe führt. Später läuft Mageninhalt ab.
Patient starb an Entkräftung am 23. 12. 08.

35 . 51jähriger Mann N. Keine Salzsäure, Stagnation vorhanden. Vor
einem .Jahr ist schon eine Laparotomie gemacht und das Carcinom von anderer
-eite als inoperapel bezeichnet worden. Auf Wunsch des Patienten nochmalige

Archiv für kliti. Chirurgie. Btl. IW. Heft 3. 4()

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

614

Dr. G. Helling,

Digitized by

Operation versucht am 21. 12. Kindskopfgrosser Tumor des Magens, 510 z
Gewicht, 22 cm lang, 13 cm breit, Drüsen an der kleinen Curvatur. Tro:z
der Grösse ging die Entfernung des Tumors gut. Aus der Magen-Milz-Yer-
bindung entstand eine reichliche Blutung, welche durch Tamponade gestiLi
wurde. Einlegung eines Drains. Ilesection nach Billroth II. Dauer der
Operation 3 x / 2 Stunden. Die Reconvalescenz erfolgte langsam. Nach 4 Mo¬
naten Exitus an Pneumonie. Section: ln der Bauchnarbe kirschgrosses Recidiv,
wahrscheinlich durch Abstreifen der Magenoberfläche beim Herauswälzen des
sehr grossen Tumors aus der Schnittwunde entstanden. Im Magenstumpf glatte
Narbe. Seidenligatur ist nicht mehr vorhanden.

36 . 53jährige Frau St. Salzsäure positiv, keine Stagnation. Operation
9. 1. 09. Hühnereigrosses Carcinom an der kleinen Curvatur im Pylorus-
theil. Resection nach Kocher ganz glatt. Guter Verlauf. Patientin ist zur Zeit
gesund.

37 . 34jähriger Mann K. Salzsäure positiv, Stagnation positiv. Ope¬
ration 26. 1. 09. Kleiner Tumor am Pylorus mit einigen Drüsen daselbst.
Operation nach Billroth II. Glatter Verlauf. April 1911 noch gesund.

38 . 46jähriger Mann D. Salzsäure positiv, Stagnation positiv. Ope¬
ration 7. 4. 09. Kleiner Tumor des Pylorus mit einigen Drüsen daselbst.
Operation nach Billroth II. Verlauf gut. Befinden zur Zeit gut.

39 . 54jährige Frau Z. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Operation
21. 5. 09. Ueber faustgrosses Carcinom der kleinen Curvatur mit Drüsen da¬
selbst und am Pylorustheil. Resection von 4 / 6 des Magens nach Billroth II.
Dauer 2 l / 2 Stunden. Die Operation war absolut sauber und wenig blutig.
Murphyknopf nach 31 Tagen abgegangen. Patientin zur Zeit gesund.

40 . öljähriger Mann S. Operation 4. 6. 09. Carcinom der hinteren
Pyloruswand, mit dem Pankreas ziemlich verwachsen; Drüsen an der grossen
und kleinen Curvatur. Resection nach Kocher. Tod nach 3 / 4 Jahren an Recidiv.

41 . 35jäbriger Mann P. Salzsäure positiv, Stagnation positiv. Ope¬
ration 16. 6. 09. Mandaringrosses Carcinom des Pylorus mit Drüsen am
Pylorus und Pankreas. Die Naht am Duodenum war sehr knapp. Resection
nach Billroth II. Dauer 2% Stunden. Die Operation war blutig, da die Ab¬
lösung theilweise schwierig, aber sauber. Murphyknopf nach 50 Tagen abge¬
gangen. Patient ist zur Zeit gesund.

42 . 55jährige, elende Frau F. Keine Salzsäure, Stagnation positiv.
Operation 13. 7. 09. Carcinom fast des ganzen Magens, von der kleinen
Curvatur bis an den Pylorus reichend. Subtotale Resection nach Billroth II.
Dauer 3 Stunden. Operation im Ganzen sauber und wenig blutig. Patientin
wurde hinterher mit dem Kopf tief gelagert. Einige Tage Fieber bis o\9.
Murphyknopf nach 36 Tagen abgegangen. Patientin ist zur Zeit gesund.

43 . öOjähriger Mann W. Keine Salzsäure, Stagnation positiv. Ope¬
ration 26. 8. 09. Carcinom der kleinen Curvatur, hoch oben sitzend. Starke
Blutungen aus der Arteria coron. superior sin. wegen Abrutschens der Liga¬
tur. Beim Herausschneiden des Knopfes entsteht in der Magenwand ein Riss,
und es kommt Inhalt heraus. Ebenso schneiden die Nähte beim Cebernähen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungen zur Technik der Magenreseetion beim Carcinoni. 615

des Knopfes wegen Morschheit der Magenwand ab und zu durch. Resection
nach Kocher. Dauer 2 3 / 4 Stunden. Patient wird mit dem Kopf tief gelagert,
indem das Fussende des Bettes hochgestellt wird. Aspirationsdrainage des
Magens durch die Nase. Am nächsten Tage geringe Temperatursteigerungen
bis 37,S. Die folgenden Tage Befinden gut; am 7. Tage abends 38,6 Tempe¬
ratur. Am nächsten Morgen plötzlicher Exitus. Section verweigert. Wahr¬
scheinlich hat es sich um einen abgekapselten peritonitischen Abscess gehandelt,
der schliesslich in die Bauchhöhle durchgebrochen ist und binnen 24 Stunden
den Exitus herbeiführte.

44 . 36jährige Frau K. Salzsäure positiv, Stagnation positiv. Ope¬
ration 27. 9. 09. Thalergrosser Tümor am Pylorus. Resection nach Bill-
roth II. Die Operation war sauber. Dauer 2 Stunden. Leichto Temperatur¬
steigerung am nächsten Tage bis 38,0, sonst glatter Verlauf. December 1911
befindet sich Patientin gesund.

45 . 37jähriger Mann S. Salzsäure positiv, keine Stagnation. Operation

10. 10. 09. Kleiner Tumor des Pylorus mit wenig Drüsen daselbst. Operation
sauber nach Billroth II, Verlauf glatt. October 1910 gesund. Weiteres un¬
bekannt.

46 . 26jähriger Mann H. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Operation

11. 11. 09. Grosses Gallertcarcinom, welches über 3 / 4 des Magens einnimmt,
mit Drüsen an der grossen und kleinen Curvatur. Subtotale Resection nach
Billroth II. Dauer 2 3 / 4 Stunden. Die Operation war sauber und verhältniss-
miissig wenig blutig. Verlauf glatt. Murphyknopf nach 34 Tagen abgegangen.
Tod nach 10 Monaten an Recidiv unter Icterus.

47 . 59jähriger Mann K., sehr elender Patient. Keine Salzsäure, Stagna¬
tion gering. Operation 15.11.09. Infiltrirendes Carcinom des Magens, 3 / 4 des
Magens einnehmend; Drüsen an der kleinen und grossen Curvatur. Resection
nach Billroth II. Die Operation war blutig, aber sauber. Am nächsten Tage
Temperatursteigerung bis 38,5; Dämpfung links hinten unten. Exitus am
17. 11. an Pneumonie.

48 . 60jährige Frau G. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Operation
10. 12. 09. Apfelgrosses Carcinom des Pylorus mit Drüsen daselbst und an
der grossen Curvatur. Resection von über x / 2 des Magens nach Kocher. Starke
Blutung aus der Magen-Milz-Verbindung und aus dem Milzhilus, welche schwer
zu stillen ist. Die Operation ist ausserdem nicht ganz sauber, da neben dem
Knopf in der Magenwand ein Schlitz entstand, aus welchem Inhalt herauskam.
Dauer der Operation 2 l j i Stunden. Am nächsten Tage Fieber, schlechter Puls,
Giemen auf der Lunge, rechts hinten unten Dämpfung. Exitus nach 2 Tagen
an septischer Pneumonie.

49 . 61jährige Frau B, sehr mager. Keine Salzsäure, Stagnation positiv.
Operation 17. 12. 09. Kleines hühnereigrosses Carcinom des Pylorus und
Drüsen daselbst. Resection von 1 / 4 des Magens nach Kocher. Die Operation
war sauber und ganz unblutig. Dauer ca. a / 4 Stunden. Am 22. 12. kein
Fieber, kein Erbrechen, Patientin delirirt aber, was schon vor der Operation
der Fall war. Am 23. 12. Exitus an Gehirnschwäche. Die Section ergibt ganz

40 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

616

Digitized by

,Dr. G. Ke 11 ing,

normale Verhältnisse in der Bauchhöhle und in der Brusthöhle. Todesursache
allgemeine Körperschwäche. *

50. 46jähriger Mann H. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Operation
10. 2. 10. Kleines zweimarkstückgrosses Carcinom im Antrum pylori: in der
Leber kleine Metastasen. Da der Tumor sehr leicht zu entfernen war, geschah
es trotz der Metastasen, um die Ernährungsverhältnisse des Patienten zu bessern
und die drohende Pylorusstenose zu vermeiden. Operation nach Kocher. Ganz
glatter Verlauf. Exitus nach 5y 2 Monaten an Leber- und Drüsenmetastasei.

51. 42jährige Frau V. Salzsäure positiv, keine Stagnation. Kleiner,
pflaumengrosser Tumor des Pylorus. Operation 22. 2. 10. Kesection nach
Billroth II. Verlauf gut.

52. 40jähriger Mann E. Salzsäure positiv, Stagnation positiv. Opera¬
tion 26. 2. 10. Kleiner Tumor des Pylorus an der Vorderwand. Operation
nach Billroth II. Verlauf gut. Befinden zur Zeit gut.

53. 34jährige Frau E. Salzsäure positiv, Stagnation positiv. Opera¬
tion 5. 3. 10. Kleinapfelgrosses Carcinom des Pvlorustheiles mit Drüsen an
der kleinen Curvatur. Resection von 1 j s des Magens nach Kocher. Die Opera¬
tion war sauber. Heilung unter leichten Temperatursteigungen. Patientin soll
zu Hause an Entkräftung gestorben sein,

54. oSjähriger Mann D., sehr elender Patient, Herzfehler. Keine Salz¬
säure, starke Stagnation. Operation 11.4. 10. Carcinom am Pylorus mit
vielen Drüsen an der kleinen und grossen Curvatur. Resection von 1 2 des
Magens nach Billroth II. Die Operation war sauber aber ziemlich blutiir.
Dauer 2Stunden. Am nächsten Tage leichte Temperatursteigungen. Nach
10 Tagen bekommt Patient ab und zu Durchfall, wird allmählich unklar.
Exitus an allgemeiner Körperschwäche am 24.4.10. Die Section ergiebt normale
Verhältnisse mit Ausnahme eines starken Darmkatarrhs.

55. 51 jährige Frau C. Salzsäure positiv, keine Stagnation. Operation
11. 6. 10. Hühnereigrosses Carcinom der kleinen Curvatur mit Drüsen da¬
selbst. Resection nach Billroth II. Verlauf gut. Patientin ist zur Zeit l»e-
schwerdofrei.

56. 56jähriger Mann B., sehr elender Patient. Salzsäure positiv, keine
Stagnation. Operation 7.9. 10. Apfelgrosses Carcinom am Pylorus, Drüsen
an der kleinen Curvatur. Resection von über 1 / 2 des Magens nach Billroth 11.
Operation wenig blutig und ganz sauber. Leichte Temperatursteigungen am
2. Tage bis 37,8; dann kein Fieber mehr. Murphyknopf nach 50 Tagen ab¬
gegangen. Exitus nach 14 Monaten. Die Section ergiebt Metastasen im Netz
und Mesenterialdrüsen.

57. 54 jä diriger Mann E., sehr elender Patient. Keine Salzsäure, Stagna¬
tion positiv. Operation 11. 10. 10. Kleinapfelgrosser Tumor des Pylorus
mit Drüsen an der kleinen und grossen Curvatur und am Pylorus. Resection
von y, 2 des Magens nach Billroth II. Die Operation war wenig blutig und
ganz sauber. Verlauf ohne Fieber, kein Erbrechen. Trotzdem erfolgte der lod
nach 15 Tagen unter Erscheinungen allgemeiner Entkräftung, Gedächtniss*
schwäche und Apathie.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungen zur Technik der Magenrescetion beim Carcinom. ßl7

58 . öljähriger Mann W. Keine Salzsäure, Stagnation positiv. Opera¬
tion 21. 12. 10. Knöchelödeme; in der Bauchhöhle etwas Ascites. 300 g
schweres, grosses Carcinom des Magens, krebsige Drüsen am Pylorus und der
kleinen Curvatur; Leber frei. Operation nach Billroth II. Die Entfernung des
Tumors geht ganz glatt. Abgang des Murphyknopfes nach 18 Tagen. Patient
stirbt nach 6 Monaten an einem Recidiv unter Ascites.

59 . 55 jähriger Mann E., sehr elend. Salzsäure positiv, starke Stagnation.
Operation 5. 1. 11. Hühnereigrosser Tumor des Pylorus mit krebsigen
Drüsen am Pylorus und an der grossen und kleinen Curvatur. Resection von
1 / 3 des Magens nach Billroth II. Die Operation war wenig blutig und ganz
glatt. Verlauf fieberfrei. Patient stirbt nach 12 Tagen an Entkräftung infolge
von Durchfall. Section: Bauchhöhle normal mit Ausnahme von starkem
Darmkatarrh.

60 . 43jährige Frau W. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Operation
9. 1. 11. Hochsitzender carcinomatöser Sanduhrmagen mit Drüsen an der
kleinen und grossen Curvatur. Resection von über 3 / 4 des Magens nach Bill¬
roth II. Die Operation war schwierig und auch blutig. Der Magen riss schon
bei der Ablösung ein und es kam blutiger Inhalt in die Tücher. Dauer
2 ! /o Stunden. Exitus nach 6 Tagen unter Fieber, Herzschwäche, offenbar durch
septische Infection. Section verweigert.

61 . 57jähriger Mann K., sehr elend. Keine Salzsäure, Stagnation positiv.
Operation 12. 1. 11. Hühnereigrosses Carcinom des Pylorus, auf das Duo¬
denum etwas übergegangen; Duodenumstumpf bei der Resection etwas knapp,
Drüsen am Pylorus und der kleinen Curvatur. Resection von J / 3 des Magens
nach Billroth II. Dauer l 3 / 4 Stunden. Die Operation war sauber und glatt.
Der Verlauf war Anfangs ebenfalls ganz glatt; am 26. 1. bekommt Patient
Erbrechen und etwas Durchfall. Es gelingt durch strenge Diät den Durchfall
zu bessern, doch wird Patient allmählich schwächer, so dass er unter Erschei¬
nungen von allgemeiner Körporschwäche und unter Gehirnerscheinungen, Hallu-
cinationen und Delirien am 17. 2. zu Grunde geht. Die verschiedensten Nähr¬
präparate sowie Pepsinsalzsäure, später Pankreatin und Gallepillen, wurden
vergeblich zur Hebung der Verdauung versucht.

62 . 44jähriger Mann L. Salzsäure positiv, keine Stagnation. Operation
21. 2. 11. Mandarinengrosses Carcinom des Pylorus mit Drüsen daselbst. Re¬
section von der Hälfte des Magens nach Billroth II. Die Ablösung war schwierig
und blutig, die Operation aber ganz sauber. In den ersten zwei Tagen Tem¬
peratursteigungen bis 3S,0. Murphyknopf nach 21 Tagen abgegangen. Patient
zur Zeit gesund.

63 . 67jährige Frau S. Salzsäure negativ, Stagnation positiv. Operation
2S. 3. 11. Apfelgrosses Carcinom des Pyiorustheiles mit Drüsen daselbst und
an der kleinen Curvatur. Resection nach Billroth II. Es wurden etwa -/ 3 des
Magens resecirt. Die Abschnürung des Magens nach Doyen musste zwei Mal vor¬
genommen werden, weil die erste Ligatur zu nahe am Carcinom lag. Der Magen¬
stumpf war etwas morsch und bei der Uebernähung schnitten die Nähte durch,
sodass etwas Mageninhalt heraus und in die Tücher kam. Schwierige Blutstillung

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

618

Dr. (i. Kelling,

Digitized by

in der Milzgegend. Dauer der Operation ca. 3 Stunden. Patientin wurde mit dem
Kopfe tief gelagert, indem das Fussende des Bettes hoch gestellt wurde. Die
ersten zwei Tage waren fieberfrei, dann stand Patientin auf, kroch unter «1 as
Bett, um das Nachtgeschirr zu holen, anstatt nach der Wärterin zu klingeln.
Darauf Temperatursteigung bis 38,7 und Empfindlichkeit im Epigastrium. Par.
bekommt zwei ablösende Krankenschwestern als Nachtwache und wird ausser¬
dem ans Bett angeschnallt. Als die Krankenschwester sich auf kurze Zeit ent¬
fernt, machte Patientin sich los und steigt wieder aus dem Bett. Am 28. 3.
Fieber und Erscheinungen von Peritonitis. Exitus am 31. 3. offenbar an Peri¬
tonitis. Section verweigert.

64 . 35jähriger Mann S., sehr elend. Keine Salzsäure, starke Stagnation.
Operation 13.5. Cylindrischer Tumor am Pylorus, keine Drüsenverhärtung.
Resection nach Kocher. Oedeme und Hämatom am Magenstumpf. Die ersten
drei Tage leichte Temperatursteigungen bis 37,7 Abends. Patient hatte die
ersten 5 Tage fortgesetzten Singultus und zwar am Ende jeder Inspiration:
Cocain und Morphium subcutan gegeben, waren fast einflusslos. Um den >v:ir
qualvollen Zustand wenigstens vorübergehend zu beseitigen, wurde Patient ab
und zu mit AethyIchlorid im Bett in leichte Narkose versetzt, worauf der
Schlucken auf halbe bis ganze Stunden sistirte. Patient hatte ausserdem
etwas leichte Bronchitis mit eitrigem Sputum. Vom 6. Tage an hört der
Schlucken auf. Der Murphyknopf geht nach 13 Tagen ab. Reconvaleseenz gu;.
Weiteres Befinden gut.

65 . 48jähriger Mann K. Salzsäure positiv, keine Stagnation. Opera¬
tion 5. 7. 11. Fünfmarkstückgrosses Carcinom am Pylorustheil der kleinen
Curvatur. Operation nach Billroth II. Glatter Verlauf. Pat. zur Zeit gesund.

66. 58jähriger Mann W. Keine Salzsäure, keine Stagnation. Operation
14. 7. 11. Faustgrosses Carcinom der kleinen Curvatur. Resection von 4 des
Magens nach Billroth II. ln den ersten Tagen sehr starker Singultus. welcher
oft Injcctioncn von Morphium und Cocain nöthig machte. Verlauf sonst glatt.
Murphyknopf nach 13 Tagen abgegangen. Patient zur Zeit gesund.

67 . Gojährigcr Mann V. Salzsäure positiv, Stagnation positiv. Opera¬
tion 3. 8. 11. Pllaumengrosser Tumor am Pylorustheil. Resection nach Bill¬
roth II. Glatter Verlauf. Patient zur Zeit gesund.

68. 52jähriger Mann B. Salzsäure positiv, Stagnation positiv. Opera¬
tion 18. 8. 11. Apfelgrosser Tumor des Pylorus mit Drüsen daselbst. Kesec-
tion nach Billroth II. Gastroenterostomie über das Colon an die grosse Cur¬
vatur. Operation sauber. Verlauf glatt. Murphyknopf nach 23 Tagen ab¬
gegangen. April 1912 zeigt Patient Erscheinungen von Recidiv.

69 . 55jähriger Mann R. Salzsäure positiv, keine Stagnation. Operation
7. 10. 11. Pllaumengrosser Tumor am Pylorus mit dem Pankreas durch ent¬
zündliche Verwachsungen verbunden. Resection nach Billroth II. Operation
sauber. Glatter Verlauf.

70 . 44jähriger Mann E., keine Salzsäure, keine Stagnation. Operation
25. 9. 11. Uebcr faustgrosses, sehr hochliegendes Carcinom des Fundus, mit
dem Mesocolon und dem Quercolon verwachsen. Pvcsection nach Billroth II.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mitiheilungen zur Technik der Magenresection beim Carcinom. 619

Die Operation wurde so ausgeführt, dass der Magentumor nach seiner Ablösung
mit dem Quercolon im Zusammenhang blieb und erst die Magenresection voll¬
ständig durchgeführt wurde. Der Tumor wurde mit dem Colon zusammen
herausgelagert, der zuführende und der abführende Schenkel des Colons doppel-
llintenartig aneinander genäht und dann an die Bauchdecken befestigt. Der
abführende Schenkel wurde abgeklemmt, im zuführenden Schenkel ein Gummi¬
schlauch mit Röhre eingelegt. Die Operation war ganz sauber, aber blutig.
Der Tumor erwies sich nach dem Aufschneiden als ein Markschw T amm, der
stark verjaucht und äusserst übelriechend war. In den ersten Tagen Tempe¬
ratursteigungen bis 38,0; schlechter Puls. Intravenöse Injectionen von Collargol
hatten einen ersichtlichen Erfolg auf den Abfall der Temperatur. Die Heilung
erfolgte im Uebrigen glatt. Der Sporn zwischen den beiden Schenkeln wurde
später durch Klemmen beseitigt. Patient ist zur Zeit ohne nachweisbares Re-
cidiv und gesund; er hat noch eine Fistel am Quercolon, die er sich nicht be¬
seitigen lassen will.

71 . oDjähriger, elender Mann G. Salzsäure positiv, keino Stagnation.
Operation 2. 11. 11. Pllaumengrosses Carcinom am Antrum pylori, mit dem
Pankreas entzündlich verwachsen. Beim Abtrennen reisst der Tumor ein, es
kommt Inhalt aus dem Magen in die Tücher. Rosection nach Billroth II.
Drain auf die Gegend der Duodenalnaht. Patient hatte in den nächsten Tagen
Temperatursteigungen bis 38,2 und Singultus. Zwei Mal intravenöse Injection
von Collargol. Am 6. 11. wurde der Drain entfernt; Patient hat Husten und
eitrigen Auswurf. Am 8. 11. geht die Duodenalnaht auf und es kommt galliger
Inhalt heraus. Am 11. 11. Exitus an Fieber (Bronchitis) und Entkräftung
(Duodenalfistel).

72 . 63jährige Frau B. Salzsäure positiv, keino Stagnation. Operation
26. 12. 11. Fünfmarkstückgrosses Carcinom der kleinen Curvatur; Drüsen in
der Nähe verhärtet. Wegen des hohen Sitzes des Carcinoms Resection von
4 5 des Magens nach Billroth II. Die Operation war schwierig, theilweise auch
blutig, aber ganz sauber. Dauer 2*/ 4 Stunden. Verlauf glatt. Murphyknopf
nach IC Tagen abgegangen. Nach 4 Wochen bekommt Patientin links hinten
unten eine leichte Pleuritis unter Fiebererscheinungen; dieselbe heilt bei
interner Behandlung im Verlauf von 10 Tagen ab. Patientin ist zur Zeit ohne
Beschwerden.

Für die operative Technik inleressiren am meisten diejenigen
Fälle, welche an Infection zu Grunde gegangen sind,
da es unser Bestreben sein muss, solche thunlichst zu vermeiden.
Von den 72 Fällen der Tabelle sind 12, d. h. 17 pCt. an In¬
fection gestorben. Davon kann No. 63 mit gutem Grunde ab¬
gezogen werden, es bleiben 11 Fälle = 15 pCt. Das Frgebniss
ist an und für sich nicht ungünstig, da eine nicht geringe Anzahl
grösserer und schwieriger Operationen ausgeführt worden ist. Dass
aber die Methode ihre besonderen Vortheile hat, dass
zeigt sich darin, dass der Tod durch Infection in der

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

620

Dr. (i. Kelling,

Digitized by

Hauptsache diejenigen Fälle betrifft ( 2 / 3 ), bei denen sich
die Operationsmethode nicht sauber hat durchführen
lassen. Wenn die Magenwand sehr morsch ist, reisst sie main h-
mal beim Durchschieben der Knopfhälfte ein. Es kommt auch v»r.
dass bei der Uebernähung die Nähte durchschneiden, und da'?
dann durch diese Löcher Inhalt heraustritt. Die (iefahr der
Infection ist besonders dann gross, wenn das Carcinom hoch im
Fundus sitzt, und besonders bei Mägen, die ihre Lage hoch unter
dem Rippenbogen haben. Dann lässt sich die Stelle der Naht
nicht genügend umstopfen, weil sonst die Compressen zu viel Platz
wegnehmen. Es kann schon eine kleine Infection des Operations¬
terrains genügen, um den Tod herbeizuführen, weil Krebskranke
an und für sich geschwächt und zur Infection sehr disponirt sind,
und ausserdem ist der Mageninhalt bei Krebskranken häufig stark
virulent. Welcher Factor es verursacht, dass die Magenwände
manchmal so morsch sind, ist meines Wissens noch nicht speziell
untersucht worden. Ganz offenbar hängt es mit Ernährungstörungen
zusammen, und es ist wohl auf die Arteriosklerose der Mageneefässe
zu beziehen, welche meiner Ansicht nach häufig eine prädisponirende
Ursache für das Carcinom abgiebt'). In der Infection des Operations¬
terrains sehe ich eine Ilauptgefahr bei der Resection der Magen¬
krebse. Wenn es gelingt, die Operation ganz sauber durchzuführen,
so ist die Gefahr, dass der Patient an Infection stirbt, gering.
Es befinden sich in der Tabelle eine Anzahl subtotaler Resectionen.
nämlich Fall 35, 39, 42, 46, 70, welche gut gelungen sind.
Immerhin aber sind 4 Fälle ausschliesslich an Infection
gestorben, bei welchen im Operationsprotokoll ausdrück¬
lich verzeichnet ist, dass die Operation sich ganz sauber
durchführen liess, nämlich Fall 11, 16, 32 und 47.

Hauptsächlich interessirte mich nun die Frage, woher hier
die Infection kam. Die Section der Fälle 11, 16 und 32 er¬
klärte, dass die Infection zweifellos durch die Operation erfolut
ist. Es ist nicht recht wahrscheinlich, dass hier der Mageninhalt
die Ursache abgegeben hat, weil ausdrücklich bemerkt wurde, dass
die Operation sich durchgängig sauber hat durchführen lassen. l'->
ist möglich, dass die Infection von aussen erfolgt ist. Wissen wir
doch, dass wir nicht in der Lage sind, stets ganz bakterienfrei zu

1) Arteriosklerose verursacht das l’leus: nach dem Ojierationsmaten.d
M ayo's gehen TOpl.'t. der < areinome aus Ileus hervor. (\Y i 1 son und Mao Carty.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungon zur Technik der Magcnresection beim Carcinom. (>2 1

operiren. Solche Erreger sind aber meistens wenig virulent und
die Infeetion w'ird überwunden. Auch bei anderen Magenresectionen
sehen wir ja öfter ganz geringe Temperatursteigerungen auftreten,
die vorüber gehen. Es könnte nicht Wunder nehmen, dass bei so
schwierigen Eingriffen ab und zu einmal ein Patient an derartigen
leichten Infectionen zu Grunde geht, zumal gerade der Kaum unter¬
halb des Zwerchfelles zur Weiterverbreitung der Infeetion sehr
geeignet ist, weil vom Zwerchfell aus eine Saugwirkung ausgeübt
wird, welche die Bakterien in die Lymphgefässe hineinschafft. Im
Allgemeinen scheint es mir aber doch wahrscheinlicher, dass
es sich hier (z. ß. Fall 32 und 47) nicht um so harmlose
Infectionserreger gehandelt hat, wie wir sie gewöhnlich
bei aseptischen Operationswunden von aussen lwnein-
bringen. Nun hat Liepmann 1 ) für die ulcerirfen Uteruscarcinome
gezeigt, dass die benachbarten Lymphdrüsen oft von virulenten,
hämolytischen Streptokokken durchsetzt sind. Es liegt kein Grund
vor, anzunehmen, dass dies nicht auch beim Magencarcinom der
Fall sein kann. Meines Wissens sind darüber keine Untersuchungen
angotellt worden, ich glaube aber, dass dieses Infcctionsmoment
auch hier mitunter in Frage kommen kann. Manche Infeetion
nach einer sauberen Magenrcsection, die dann einen abgekapselten
Abscess giebt, der schliesslich in Heilung ausgeht, kann auf diese
Weise entstehen. Es ist auch möglich, dass in manchen Fällen,
wo wir die Verunreinigung mit dem Mageninhalt anschuldigten, die
Infeetion eher von den Lymphdrüsen ausgegangen ist. Diese Frage
liesse sich nur entscheiden durch daraufhin gerichtete bakteriologische
l ntersuchungen, wobei die Proben während der Operation ent¬
nommen werden. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass die
Lymphdrüsen ab und zu eine Quelle für gefährliche In-
fectionen abgeben können; ich glaube aber durchaus nicht,
«lass sie den llauptfactor bei der Infeetion vorstellen. Es würde
«lies auch dadurch verständlich sein, dass die Bakterien in den
Drüsen wohl sehr bald vernichtet werden, sonst kommt es zur
Kiterung. Patienten, welche aber Fieber zeigen, sehliesst man so
wie so von der Resection aus. Entweder haben sie dann eine
intercurrente Krankheit, oder eine Eiterung: ist dies beides nicht
«kr Fall, dann bestehen schon miliare Metastasen. Ich lasse meine

1) Liepmann. Berliner klin. Woehenselir. laus. \<>. 22.

Digitized by Go gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

622 Dr. <f. Kellini:,

Patienten 2—3 Tage vor der Operation mehrmals täglich
per rectum messen. Im Magen enthält der von der gesellwüriireu
Krebsfläche abgesonderte Eiter fast immer virulente Bakterien. Beim
Magencarcinom fehlt nun in den meisten Fällen die Salzsäure gänz¬
lich, oder sie ist so herabgesetzt, dass keine genügende Gegenwir¬
kung ausgeübt wird. Ist freie Salzsäure wirklich vorhanden, so fehlt
sie doch im nüchternen Magen und unmittelbar nach der Nahrungs¬
aufnahme, immerhin ist dies besser, als gänzlicher HCl-Mangel.

Eine Frage, die man hier aufwerfen kann, ist ferner die. ob
eine Allgemeininfection etwa vom Innern der Magenwand aus
erfolgen könnte, und zwar ohne jede Nahteiterung und überhaupt
ohne jede Infection der Magenwand selbst. Ich meine, ob e>
möglich ist, dass Bakterien vom Mageninnern aus in die Lymph-
gefässe der Magenwand cindringen und von dort im Körper ver¬
breitet werden. Finden wir doch häufig, dass der Magenstumpf
infolge der Unterbindung vieler Gefässe Oedem zeigt. Man könnte
sieh denken, dass nun die Magenwände durchlässig würden und
auf diese Weise dann eine Infection des Blutes erfolgen könnte:
der Vorgang w'äre dann ähnlich, wie eine iucareerirte ödematüse
Darmschlinge ebenfalls durchlässig für Bakterien wird. Ich bin
von dieser Auffassung abgekommen. Erstens einmal habe ich bei
vielen Fällen Oedem des Magenstumpfes während der Operation
gesehen, ohne dass deswegen eine Infection erfolgt wäre. Dann
lässt sich ferner entgegenhalten, dass die Gefahr eines Uebertritts
der Bakterien in die Lymphe bei Oedem des Magenstumpfes recht
gering ist, weil dabei eine Exsudation nach dem Mageninnern hin
stattfindet, welche die Bakterien wegschwemmt. Nun bestellt,
namentlich, wenn die Gastroenterostomie mit der Entcroanastoniose
gut functionirt, kein so stark positiver Druck im Innern des
Magens, dass er die Bakterien in die Lymphgefässe hinein treibt.
Schliesslich finden wir doch auch ulcerirte Careinome des Magens
mit Stauungen in den Magengefässen bei carcinomatüser Infiltration
des kleinen Netzes, ohne dass deswegen eine Infection vom Magen¬
innern aus erfolgen müsste. Die Hauptinfectionsgefahr bleibt doch
die Verunreinigung des Operationsterrains mit dem Inhalt des
carcinomatüsen Magens.

Unter den unmittelbaren Todesfällen habe ich keinen Fall
von Lungengangrän gesehen. Diese Diagnose ist unschwerzu
stellen und sie hätte uns nicht entgehen können. Den Grund

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

MiitlieiluKirren zur Technik der Mairenrescetion beim Carcinom. 023

dafür möchte ich darin finden, dass bei der beschriebenen
Methode in die Magenschleimhaut keine Nähte hinein¬
gelegt werden; cs ist verständlich, dass unsaubere Nähte in der
Magenschleimhaut, welche Eiterungen hervorrufen und an welche
sich eitrige Venenentzündungen anschliessen können, eine Ursache
abgeben können für inficirte Thromben, welche dann sehr leicht
durch die Communication mit den Üesophagusvenen in die Lungen
abgeschwemmt werden. Das kann am Magenstumpf recht leicht
passiren wegen der ansaugenden Wirkung, welche die Athmung
hier besonders wirksam auf die Venen auszuüben vermag. Dem
gleichen technischen Umstande schreibe ich es auch zu, dass
sich nicht so viele Lungencomplicationen eingestellt haben, wie
man das in der Regel nach Magenoperationen sieht. Sehr wichtig
ist natürlich auch, dass man Fälle, die an und für sich schon
lungenkrank sind und z. B. Bronchitis haben, von der Operation
aussehliesst, denn diese sind besonders gefährdet. Kleine Embolien
in die Lunge giebt es immer nach Magenreseetion, und sind schon
Infectionserreger in den Bronchien vorhanden, so können lobuläre
Entzündungen in der Lunge kaum ausbleibcn. Man kann fragen,
ob es sich schliesslich verlohnt, die Technik so durchzuführen, dass
keine unsauberen Nähte in die Magenschleimhaut hineingelegt werden.
Legen wir doch häufig beim Magencarcinom solche Nähte, ohne
dass Temperatursteigerung eintritt. Ich glaube aber trotzdem, dass
das obige Princip besser ist. Legt man z. B. bei Magencarcinom
eine Gastroenterostomie mit Naht an, so sind hier die (’irculations-
verhültnisse in der Magenwand günstiger, als wenn man die gleiche
Operation und noch dazu die Vernähung des Magenquerschnittes
nach Abtrennung des Pylorustheiles ausführt, wodurch ein grosser
Theil der zuführenden Gefässe ausfällt. Die entstehenden Stauungen
im Magenstumpf begünstigen eher die Ausbreitung infectiöser Processe,
wenn virulente Kokken durch unsaubere Nähte in die Wunde hinein¬
gelangen.

Ein Aufgehen der Duodenalnaht habe ich nur einmal
beob achtet im Fall 71. Da sich dies im Uebrigen sonst nicht
ereignet hat, glaube ich mit gutem Grunde es dem Umstande
zuschreiben zu können, dass der Gastroenterostomie regel¬
mässig eine Anastomose hinzugefügt wurde. Infolgedessen
ist eine Stauung und eine Drucksteigung im Jejunum und Duo¬
denum ausgeschlossen, und deswegen werden an die Haltbarkeit

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

624

Dr. G. Helling,

Digitized by

der Duodenalnaht keine besonderen Ansprüche gestellt und diese
auch keinen Schädigungen ausgesetzt. In manchen meiner Fälle
war der Duodenalstumpf recht kurz und die Naht hielt trotzdem gut.

Die Verminderung der Infection und der Lungencomplicationen
und die Vermeidung der Insufficienz der Nähte ist ein Vortheil
des Operationsverfahrens. Dasselbe hat auch einige Nachtheile,
welche nicht übergangen werden sollen. Erstens muss man sehr
darauf achten, dass man bei der Ligatur genügend weit weg vom
Tumor bleibt. Man kann nicht so leicht weitere Stücke der Magen¬
wand abschneiden, als wenn man den Magenstumpf mit einer
Klemme abschlicsst, an welcher man dann entlang schneidet und
näht. Zweitens kann die Ligatur rutschen, doch vermag man sich
bei exacter Technik sehr davor zu schützen. Rutscht die Ligatur
wirklich, so kann man den Querschnitt immer noch in der ge¬
wöhnlichen Weise vernähen, man ist also auch nicht schlechter
daran, als bei dem gewöhnlichen Nahtverfahren 1 )-

Drittens kann der Knopf in den Magenfundus hineinfallen und
sich in der Anastomose einklemmen. Es tritt dann eine Stauung
im Magen und eventuell Erbrechen ein. Ich habe Gelegenheit ge¬
habt, das einigcmale zu beobachten. Die Diagnose lässt sich kli¬
nisch und durch Röntgen verfahren leicht stellen. Schädigungen
sind durch die Einklemmung nicht entstanden. Früher, als ich
noch den Magen wie üblich nähte und einen Knopf einsetzte,
habe ich einige Male erlebt, dass der Knopf die eitrigen Stellen
der Verschlussnaht des Magenstumpfes durch die Stauung gesprengt
hatte. Bei der beschriebenen Methode habe ich das nicht beobachtet.
Die kurze, breite und nicht infieirte Verschlussnaht des Magens heilt
gut, und nach 7—9 Tagen ist die Verwachsung eine feste, und
früher ereignet es sich nicht, dass der Knopf in den Magen hinein-

1) Wenn inan den Magen in gewöhnlicher Weise vernähen will, so ist
sicher das einfachste Verfahren das von Mikulicz und Krön lein, welche < len
Magen«pierschnitt bis auf eine Lücke vernähen, in welche dann direct das Je¬
junum eingenäht wird. Dieses Verfahren wird neuerdings auch von Wilni-
(Münch, ined. Wochensehr. 1912. No. 3. S. 167) empfohlen. — Für unzweck¬
mässig halte ich das Verfahren von Pdlya (Centralbl. f. Chir. 1911. Xo. 2**:.
welcher, um den Magenstumpf zu verscidiessen, erst einen gleich langen Schnitt
ins Jejunum macht und dann die beiden Sehnittränder mit einander verniiht.
Die Function einer solchen Verbindung ist nicht sicher, weil bei der Dehniinü
des Magenstumpfes die Wand des Jejunums quer vorgezogen wird, also die <Dlk
erst in den Mageninhalt hineinfliessen muss, ehe sie wieder heraus kann. Das
dirccte Finnähen des ganzen Magenquerschnittes in das Jejunum hat dann eine
Perechtigung, wenn der Querschnitt sehr klein ist, wie hei einer subtotalni
Kescetion, und hierbei ist es auch schon seit langem verwendet worden.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungen zur Technik der Magenrcsection beim ('arcinoni. 625

fallt. Ausserdem geben wir in den ersten 10 Tagen nur portions¬
weise Uüssige und dünnbreige Kost, welche den Knopf nicht in die
Anastomose hineintreiben kann.

Von Interesse sind nun diejenigen Fälle, die, trotzdem
die Operation gelang, an Entkräftung zu Grunde ge¬
gangen sind. Es sind dies die Fälle 15, 17, 49, 54, 59

und 61 (Fall 34 und 71 hatten eine Magen- rcsp. Duodenallistei,

welche nicht zuheilte. Fall 34 hatte sich die Sache selbst zuge¬
zogen). Einige Fälle hatten einen ganz normalen fieberfreien Ver¬
lauf (Fall 17, 49, 54, 59 und 61), bei Fall 49 wäre die Operation
besser unterblieben, da die Patientin eigentlich schon im Stadium
des Hungerdcliriums zur Operation kam. Wir haben also 5 Fälle,*
wo die Magenverdauung gut functionirte, und wo wir uns bemüht
haben, die Patienten aufs beste zu ernähren, und wo es uns trotz¬
dem nicht gelang, sie in die Höhe zu bringen und sie vor dem
Tode an Entkräftung zu retten. Sie gingen zu Grunde mit und
auch ohne Erscheinungen von Darmkatarrh. Es kann keinem

Zweifel unterliegen, dass es sich um Patienten handelte, bei
denen das Pankreas und die Darmdrüsen nicht mehr ge¬
nügend functionirten. Es gehört dies in die Erscheinungen,
die Anschütz in den Mittheilungen aus den Grenzgebieten, Bd. 15,
beschrieben hat unter dem Titel: „Uebcr Darmstörungen nach
Magenoperalionen“. An schütz schreibt, dass es sich besonders
dann ereignet, wenn eine Zeit lang Stagnation im Magen besteht.
Für eine Anzahl Fälle ist dies unzweifelhaft richtig, wie z. ß. in
Fall 17. Aber es starben uns auch Patienten an den Folgen
von Yerdauungsinsufficienz, wo keine Stagnation der Speisen im
Magen stattgefunden hatte. Die Patienten wurden appetitlos,
magerten allmählich ab und zeigten dann Erscheinungen der Unter¬
ernährung des Gehirns, nämlich Apathie, Delirien, Hallucinationen.
Manchmal bestehen auch Durchfälle, die schwer zu stillen sind.
Ich habe alles mögliche versuchen lassen, um derartige Patienten
wieder in die Höhe zu bringen, die verschiedensten Nährpräparate,
Eiweisspräparate, Fleischsäfte, Malz-, Mehlpräparate, Weine u.s.w.
Es wurde Pepsinsalzsäure zur Anregung der Verdauung gegeben,
mitunter auch Pankreatin zur Unterstützung der Verdauung ver¬
ordnet, eventuell auch mit Zusatz von Gallepillen. Bisweilen
gelang es auch, sehr schwache Patienten auf diese Weise durch¬
zubringen, wie z. B. Fall 25, 42 und 56. Die llauptursachc für

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

626

Dr. li. Helling,

Digitized by

den Exitus linde ich darin, dass das Pankreas nicht mehr ge¬
nügend functionirt. Es waren dies alles elende Patienten, meistens
mit Pylorusstenose. Dem Pankreassaft und den Darmdrüsen
haben lange Zeit die nöthigen Reize für die Erhaltung ihrer
Function nicht zur Verfügung gestanden, sodass eine Insuffizienz
der Drüsen eingetreten ist. Der vermehrten Nahrungsaufnahme
nach der Operation sind dann die Drüsen nicht im Stande nach¬
zukommen, und es entstehen nun aus den unverdauten Xahrungs-
rcsten Gährungsproductc und schliesslich entwickelt sich ein Darm-
katarrh. Für solche elende Fälle ist zweifellos die
Gastrod uodenostomie der Gastroenterostomie vor zu ziehen.
•Wir wissen z. B. durch die Untersuchungen von Borodenko 1 !, dass
nach Gastroenterostomie die Pankreasdrüsen an und für sich schon
etwas atrophisch werden. Es findet ferner in der Secretabsonderum:
eine Verminderung statt und die DifTerencirung in der Secretion des
Pankreassaftes, wie sie den verschiedenen Nahrungsbestandtheilen
entspricht, verschwindet. Die Anregung für die Secretion des
Pankreassaftes wird vom Jejunum nicht so gut ausgelöst wie vom
Duodenum aus, und das besonders dann, wenn im Magen keine
Pepsinsalzsäure vorhanden ist, wie das ja bei Magencareinom in
der Mehrzahl der Fall ist. Hier kommt noch hinzu, dass wir bei
Magcnresectionen öfter bei der Ablösung des Tumors das Pankrea>
durch hincingelegte Ligatur schädigen, und dadurch Nekrosen und
Entzündungen entstehen. Gerade diejenigen Fälle, die trotz ge¬
lungener Operation sich nicht erholen können, sind eine eindring¬
liche Mahnung, bei Pvloruscarcinom den Patienten ja nicht zu weit
hcrunterkonimen zu lassen. Diese Patienten hätten sich sicher,
wenn sie ein paar Monate früher zur Operation gekommen wären,
hinterher wieder erholt. Es wird wahrscheinlich aber immer der¬
artige Fälle geben, die in so desolatem Zustand noch operirt zu
werden wünschen, sei es, dass sie sich selbst nicht rechtzeitig
haben entschliessen können, sei es auch, dass ihnen die Operation
vorher nicht eindringlich genug angerathen worden ist. Gerade im
Hinblick auf diese Fälle soll der Operateur in erster Linie die
Kocher’.sehe Operation auszuführen trachten. Es ist unverkenn¬
bar, wie ich schon in meiner Arbeit über Magcnresectionen aus
dem Jahre 15)04 angegeben habe, dass die Patienten nach der

1) Borodenko. Internat. Beitr. zur Patliol. u. Thor, der Krniihrunu'*
Mdrumron. Bd. 1.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Mittheilungen zur Technik der Magcnrescetion beim Careinom. 627

Gastroduodenostomie sich schneller erholen als nach der
Gastroenterostomie. Die Möglichkeit, schneller in guten Kräfte-
zustand zu kommen, hat ra. E. auch noch eine andere günstige
Folge, nämlich dass die Widerstandsfähigkeit des Körpers gegen
die Metastasen erhöht wird. Man kann es immer wieder beob¬
achten, wenn die Ernährung heruntergeht, dass dann sehr leicht
sich Metastasen bilden. Wenn man eine Statistik herstellen wollte
in Bezug auf Mortalität und Recidive einmal bei Gastroduodeno-
stomie und einmal bei Gastroenterostomie nach Magenresectionen,
so würde eine solche doch nicht die Sachlage deutlich veranschau¬
lichen können, weil nämlich für die Vereinigung mit dem Duodenum
eine Anzahl sehr günstiger Fälle weglallen, nämlich kleine Carci-
nome, die direct am Pylorus sitzen und welche nur aus technischen ,
Gründen wegen des kurzen Duodenumstumpfes der II. Bill-
roth’sehen Methode unterworfen werden müssen. Es wäre sehr
wiinschenswerth, dass wir functioneile Methoden hätten, die z. B.
uns zu bestimmen gestatteten, ob die betreffenden Patienten noch
genug Reservekräfte in ihren Verdauungsdrüsen haben, um sich
nach einer Resection wieder erholen zu können. Solche Methoden
besitzen wir leider zur Zeit nicht. Wir besitzen aber ein Ver¬
fahren, welches den Werth eines Experimentes für solche Functions¬
prüfung hat, nämlich die zweizeitige Methode der Magen-
resection, wie sie von Groves und Kümmell 1 ) angegeben
worden ist. Man führt nämlich erst die Gastroenterostomie allein
aus, und, wenn sich der Patient erholt, dann entfernt man später
den Pylorustheil mit dem Tumor.

Die Vortheile der Methode sind folgende: 1. Es geht immer
noch ein Theil der Nahrung durch den Pylorustheil und regt hier
die Secrction des Pankreassaftes besser an als vom Jejunum aus.
Ausserdem kommt aber der Magen weniger schnell als der Magen-
stumpf allein nach Entfernung des Tumors in Füllung und
Spannung wegen seines grösseren Lumens, und die Folge davon
ist, dass die Speisen langsamer ins Jejunum hineingeschoben
werden. Sicher ist aber eine beschleunigte Entleerung bei der¬
artigen atrophischen Zuständen der Verdauungsdrüsen nicht günstig.
•Schüller 2 ), der die Entleerungen von resecirten Mägen mit
Röntgenstrahlen untersucht hat, fand zwar keine typischen Unter-

1) Groves u. Kümmell, bei Ifoffmnnn, ßnms' Bcitr. 1kl. 75. S. 777.

2; Schüller, Mittheil. a. d. Grenzireb. ßd. 22.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

628

Digitized by

Dr. <». Helling,

schiede gegenüber den allein mit Gastroenterostomie behandelten
Fällen, aber immerhin zeigten zwei von seinen Fällen eine ganz
abnorm schnelle Entleerung. Natürlich hat die zweizeitige Opera¬
tion auch ihre Nachtheile. Der Hauptnachtheil ist der, dass die
meisten Patienten sich zu dem zweiten Eingriff nicht entschlossen,
wenn sie sich nach dem ersten, der Gastroenterostomie, wohl
fühlen, und ferner, dass der Haupteingriff, die Resection, nachfolgt,
an der der Patient leichter sterben kann, wodurch dann wieder ver¬
nichtet wird, was man durch die erste Operation Gutes geschaffen
hat. Schliesslich kann man aber bei der zweizeitigen Methode
auch nicht so ausgiebig reseciren als bei der einzeiligen, weil die
Gastroenterostomie schon angelegt ist und das weitere Vorgehen
, beeinflusst. Auch können die durch die erste Operation bedingten
Verwachsungen eventuell stören.

Was nun die Recidive anlangt, so ist dies der allerwundeste
Punkt bei der Operation der Magenkrebse. Nehmen wir die ersten
50 Fälle meiner Tabelle bis Anfang 1910, so bekamen 21, d. h.
42 pCt. schon in den ersten zwei Jahren Recidive, 14 sind
über zwei Jahre und event. auf eine Reihe von Jahren
hin reeidivfrei geblieben. Es giebt dies den üblichen Procentsau
von ca. 30 pCt., welchen man durchschnittlich bei den Operateuren
angegeben findet.

Was aber die Gefahr des Rccidivs anlangt, so kann man
nur in geringem Maasse Vorhersagen, welche Falle von Reeidiv
befallen werden und welche nicht. Am günstigsten sind kleine
Carcinome, die aus callösen Ulcera hervorgehen. Diese
sollten wir mit allen Mitteln zu erkennen und möglichst bald zu
beseitigen trachten. Wie ich in meiner Arbeit über die serolo¬
gische Diagnose des Carcinoms ausgeführt habe 1 ), eignen sieh
gerade diese Fälle für eine solche Diagnose sehr gut.
Immerhin giebt es auch unter diesen eine Anzahl von Fällen. die
bei der Operation recht harmlos aussehen und überraschend schnell
von Reeidiven gefolgt sind. Bei einigen Resectionen habe ich mich
des Eindruckes nicht erwehren können, als ob die Entfernung des
primären Tumors das Wachsthum der Metastasen geradezu be¬
günstigt hat. Es wäre das mit der Annahme einer athreptisehen
Immunität zu verstehen, wonach der primäre Tumor den Meta-

1) Kelling. B«»as' Arch. f. YcrJauiing>krankh. Bd. 18.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

-Mittlicilungeu zur Technik der Miurenreseetion heim Unreinem.

62!)

>taMTi den Nährstoff entzieht. Umgekehrt habe ich aber auch sehr
grosse Tumoren gesehen, die recht gute Dauerresultate gegeben
haben. Es sind hauptsächlich diejenigen Formen günstig, bei wel¬
chen der Tumor ins Magenlumen vorspringt, und die scharfe Grenzen
haben und überhaupt keine Verhärtung oder nur eine solche der in
der Nähe gelegenen Drüsen zeigen. Boas sagt, dass, je länger
die Tumoren bestehen, um so besser die Resectionsresultate sind.
Das i>t richtig, weil Tumoren, die sehr lange bestehen und immer
noch operabel sind, eine erhebliche Widerstandsfähigkeit des Patienten
voraussetzen. Maligne Formen sind nach längerem Bestehen eben
nicht mehr operabel.

Nach meiner Erfahrung hängt das Dauerresultat bei
Magenkrebsen in erster Linie von der Widerstandsfähig¬
keit des Patienten ab. Die Rccidive kommen meistens in den
Drüsen des Gekröses, in der Leberpforte und in der Leber selbst,
also an Urten, wo wir die Krebskeime nicht ausrotten können.
Ich habe die Ueberzeugung, dass bei den Kranken, die wir zu
operiren haben, in den meisten Fällen schon Zellen in diese Theile
hineingelangt sind, die aber dann nicht angelten, wenn der Körper
fähig ist, sie wieder zu vernichten. Dass der Körper des Krebs¬
kranken diese Fähigkeit hat, Krebszellen an anderen Stellen als an
der Stelle des Primärtumors und dem nächstgelegenen Bezirk zu
vernichten, kann keinem Zweifel unterliegen, wenn wir z. B. daran
•lenken, dass Del bet seinen operirten Krebskranken eine Auf¬
schwemmung ihrer eigenen Krebszellen zu Immunisirungszwecken
unter die Haut spritzt und an der Iujectionsstelle kein Carcinom
entsteht. Also der Dauererfolg hängt (Frühfälle ausgenommen, die
sind aber bei Magenearcinom zur Zeit noch nicht sehr zahlreich)
nicht so sehr von einer radicalen Technik als von der Widerstands¬
fähigkeit des Organismus ab. Bei den günstigen Fällen besteht
eben schon von Anfang an eine gewisse Widerstandsfähigkeit des
Organismus gegen das Tumorwachsthum. Flach infiltrirend wachsende
Formen sind meistens ungünstig. Immerhin kann man bei allen
Formen Ueberraschungcn erleben, und es bleibt nichts weiter übrig,
als möglichst radical vorzugehen. So vorsichtig man mit Opera¬
tionen bei gutartigen Processen sein muss, so kühn darf man bei
Operationen von Krebsen sein, wo der Patient nichts zu verlieren
und schliesslich alles zu gewinnen hat. Wenn wir alle Fälle, die
an der Operation zu Grunde gegangen sind oder sich nicht erholen

Archiv für klin. U'hirursic. IM. IW. Heft 3. 41

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

()30 I>r. ( Kellinij, Zur Technik der Magenre^ection heim Careinom.

Digitized by

konnten, zusammcnzählen uud ihnen gegenüber diejenigen Fälle
stellen, die auf 2 Jahre und länger geheilt worden sind, so ü
wiegt die Zahl der letzteren, so dass also ein radieales Vorgehen
unter allen Umständen seine Berechtigung hat.

Zum Schluss kann ich die Hauptsätze meiner Mittheilune ii:
folgender Weise zusammenfassen:

1. Die Hauptgefahr für einen ungünstigen Ausgang
besteht in der Jnfection des Opcrationstcrrain>.

2. Es ist von Vortheil, keine unsauberen Näht»* in
die Magenwände hineinzulegen, besonders für die
Eungeneoni plieat io non.

3. Es empfiehlt sich bei der Exstirpation der Eyinpli-
driisen zu berücksichtigen, dass sie eventuell viru¬
lente Bakterien beherbergen können.

4. Die Zufügung einer Enteroanustomo.se zur Gastro-
enterostomie bei der II. Billroth’schen Metliod«-
verbessert nicht nur die Function des Magens,
sondern sie vermehrt auch die Garantie fiir da>
Halten der Verschlussnaht am Duodenum.

5. In Fällen, wo die Kranken sehr entkräftet sind,
ist nach der Kesection die Gastroduodenosiomie
dem II. Billroth'schen Verfahren aus Gründen der
Ernährung v o rz u z i e h en.

(i. Erst wenn die Gastroduodenosiomie nach der
Kesection nicht durchführbar erscheint, ist ein
zweizeitiges Verfahren anzuwenden, wenn wegen
zu schlechten Ernährungszustandes eine sofortig'-
Kesection nach Billrnth II bedenklich erscheint.

Gen igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXV in.

Ueber operative Behandlung der Fracturen,
mit besonderer Berücksichtigung des Gebrauchs
intramedullärer Bolzen. 1 )

Von

Einest >V. Hey Groves, M. S„ F. R. C. S.,

A"i'terit am General -11• »sj»ita 1 in Bristol, Vortragender tiher riiintrgie an der l’nivor»ität Bristol.

(Mit 12 Textfigumi.)

Die Anwendung intramedullärer Holzen beim Bruch der Röhren¬
knochen ist keine neue Erfindung. Verschiedene Modificationen
hinsichtlich der Form und des Materials sind oft vorgeschlagen
worden. Aber aus zwei besonderen Gründen sind sie nicht allgemein
angewvndct worden; erstens aus Furcht, dass man die Markhöhle
inlicirt und zweitens wegen der mechanischen Schwierigkeit, den
Bolzen in das Innere der dicht aneinander gefügten Bruchenden
hinein zu bringen. Nichtsdestoweniger hin ich überzeugt, dass in
gewissen Fällen der Gebrauch des intramedullären Bolzens grossen
A ortheil hat. Ich habe versucht, durch klinische und experimentelle
Beobachtungen die Vortheile dieser und anderer Methoden in der
operativen Behandlung von Fracturen herauszulinden und zu ver-
gleiehen.

Oie Form der Bolzen und die Methode ihrer Einführung.

1. Bolzen mit daran befestigten Rhierstäbchen. Fig. 1
zeigt einen der Bolzen. Fr ist verhältnissmässig kurz, d. h. un¬
gefähr 2—4 cm lang. Ein daran befestigtes ( t >uerstäbehen. das
seine Mitte durchbohrt, hindert den Bolzen, sieh hin und her zu
bewegen. Eine Hälfte des Bolzens wird in das eine Bruehende

1; YnrirFt rairen am 1. Sitzung>taL r o (DrinnnstraUniisalM'iitl) tlrs XU.

«ItT Deutschen Gesellschaft fiit Chirurgie. 10. A]ni 1 DU2.

41 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

E. \V. II. Ürovcs,

Digitized by

«32

gebracht. Dann wird das andere Bruchende über die herausstehende
Hälfte des Bolzens geschoben, der Muskelzug hält die Bruchenden
über dem eingeschlossenen Bolzen zusammen. Diese Art Bolzen
kann nur in solchen Fällen gebraucht werden, wo die Bruchenden
leicht voneinander entfernt werden können. Mährend er die Dru< h-
enden fest Zusammenhalten kann, ist der Bolzen seiner Kürze

Fig. l.

wegen unfähig, die beiden Hälften des Knochens gegen stärkere
Kräfte in einer geraden Linie zu erhalten.

2. Durch Drahtzug eingeführte Bolzen. M'enn eine ver¬
kehrte Stellung kurze Zeit nach einem Unfall durch eine Operation
eingerichtet werden muss, so ist die grösste Schwierigkeit, die
Knochenenden zu mobilisiren. Für solche Fälle ist eine andere
Art Bolzen erforderlich, die Fig. 2 zeigt. Jeder Bolzen ist etwa
4—7 cm lang und hat eine feine Querdurchbohrung in der Mitte.
Eine Rinne ist an jeder Seite gemacht und die Ausgangspunkte
des Bohrloches liegen in diesen Rinnen. Die Grösse der Rinne

Gok igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Feber operative Behandlung der Fracturen. 633

und des Bohrloches ist derart, dass sie leicht einen feinen, bieg¬
samen Stahldraht aufnehmen können. Ein etwa 25 cm langer
Stahldraht wird durch das mittlere Bohrloch gezogen und in beiden
Rinnen nach einem Ende des Bolzens geführt und dort festgehalten.
Der mit dem Draht versehene Bolzen wird vollständig in das eine
Ende des Knochens geschoben. Das andere Bruchende wird

Fig. 2.

adaptirt und dann wird durch Ziehen des Drahtes der Bolzen so
gelagert, dass ein Theil des Bolzens in der einen, der andere
Theil in der anderen Hälfte des Knochens liegt. Was die Dicke
des Bolzens betrifft, so gebrauche ich eine Reihe von 13 ver¬
schiedenen Grössen, zwischen und 1 / 2 Zoll, d. h. jede Grösse
ist um Zoll von der nächsten verschieden. Dementsprechend
habe ich 13 verschiedene Bohrer, und es ist von grösster Wichtig¬
keit, dass jeder Bolzen leicht in die OefTnung geht, welche der
entsprechende Bohrer gemacht hat. Das Aushöhlen des Knochens
hat nur den Zweck, dem Bolzen einen ebenen Weg zu machen

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

F. W. II. (irovos,

Digitized by

634

und nicht die Höhle des Knochens zu vergrössern. Fs i>t ui<-ht
nöthig, dass der Bolzen eng an den Knochen anschlie>st: je weniger
Ausbohrung, desto besser. Was die Methode des Drahtanziehens
betrifft, so genügt es in den meisten Fällen, die Drahtenden aut
zwei Klemmen aufzurollen und in entgegengesetzter Richtung u:;-
zuziehen. Doch manchmal muss man in der Tiefe einer Wunde
arbeiten und dann ist es schwierig, dieses Verfahren anzuwetuh-n.

Fi lt. .*>.

In solchem Falle ist es nöthig. ein Instrument zu gebrauchen. wie
cs Fig. 3 zeigt, wo durch zwei sieh drehende ^tahlstaiuren die
Drähte mit vorgrössertem Krafiaufwand angezogen werden können.

Experimentelle Ergebnisse.

Ich habe ein«* Reihe von vergleichenden Versuchen an Kat/en
und Kaninchen gemacht, um die Raschheit und Festigkeit des
natürlichen Ileilungsproeesses der Knochen, die auf verschiedene
Weise operirt worden sind, herauszufinden. Bis jetzt >ind es un¬
gefähr öl) \er>urhe gewesen, und obgleich meine Forschung nn.-n

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'cber operative Behandlung der Fracturen.

1535

nicht ganz beendet ist, habe ich interessante Ergebnisse gehabt.
Ich will nur ein paar Beispiele und Abbildungen von diesem Theil
meiner Arbeit geben.

1. Platten und Schrauben. Ich habe versucht, die Methode,
die besonders von Arbuthnot Lane angewandt worden ist, aus-

Fig. 4.

zuprobiren. Eine kleine Stahlplatte wird an beiden Seiten des
gebrochenen Knochens angeschraubt, ohne dass die ganze Dicke
des Schaftes durchbohrt wird. Keiner dieser Versuche hatte guten
Erfolg. Das kam daher, weil sehr kleine Schrauben gebraucht
wurden und weil keine äusseren Schienen angewandt wurden.
Ohne Ausnahme lockerten sich die Schrauben an einem oder beiden
Enden des Knochens und cs ergab sich vollständige Lösung der
Knochenverbindung (s. Fig. 4). Ich halte es für völlig erwiesen,

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

{>36 E. \\. II. (irovcs,

dass keine Schraube einen Knoclien lange in einer bestimmten
Lage erhalten kann, wenn eine beträchtliche Kraft darauf wirkt,
ihn aus der Lage zu bringen. Das Gelingen einer Operation,
bei der Platten angewandt wurden, hängt von der absoluten

• Fi". 5.

i_i

Feststellung und l nbewegbarkeit der Knochen durch äussere
Schienen ab.

2. Feststellung durch Metallhülsen. Die Mehrzahl dieser
Versuche gelang. Ich habe Stahl-, Silber- und Aluminiumhülsen
benutzt, die vollständig die Bruchstelle umhüllten und mit Draht
befestigt wurden. Aber bei keinem dieser Fälle war während der
Beobachtungszcit von 4—5 Wochen irgend eine wirksame natürliche
Heilung zu sehen. Fig. 5 zeigt die Tibia einer Katze in guter

Go igle

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber operative Behandlung der Fraeturen.

(537

Lage 4 Wochen nach der Operation. Die Fixation war gut und
das Thier konnte frei herumlaufen. Aber cs ist keine Spur von
Knochenneubildung zwischen den Knochenenden vorhanden, obgleich
das Periost langsam anfilngt, einen schmalen Kragen ausserhalb
der Metallplatten zu bilden. Deshalb ist es ganz klar, dass, wie

Fig. (I.

wirksam auch diese Methode zur Feststellung des Knochens sein
mag, sie den natürlichen Heilungsproeess verlangsamt.

3. Intramedulläre Holzen. Obgleich ich aus verschiedenem
Material gefertigte Bolzen gebraucht habe, so will ich hier besonders
von den nicht absorbirbaren reden. Was die Vortheile des ver¬
schiedenen Materials, z. B. Elfenbein, Stahl und Aluminium betrifft,
so sind die Metallbolzen bei Weitem die besten für die Thier¬
versuche. weil die von Elfenbein oder Knochen gefertigten sehr

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr ojicrative Behandlung der b'racturen.

639

enden nach einem Bruch wirkt. Stahl ist besser als Aluminium,
weil er den besten Schatten im Röntgenbild giebt. Ein Stahlbolzen
kann sehr leicht eingeführt werden mittelst der oben beschriebenen
Methode. Wenn er richtig gestellt ist, muss der Knochen eine

Fig. 8.

gerade Linie bilden, aber eine kleine Beweglichkeit ist noch
möglich: sie ist aber gut und beschleunigt die Callusbildung sehr.
Zwei oder drei Tage nach der Operation ist das Thier fähig, herum
zu laufen und in drei bis vier Wochen hinkt es nicht mehr. Fig. 6
zeigt das Femur einer Katze, 6 Wochen nach der Operation. Diese
\ersuche beweisen, dass diese Methode einfach ist, sie sichert
gute Stellung, feste und schnelle Verbindung und vollkommene
lunctionelle Erfolge.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

(540

E. \\. II. (irovcs.

Magnesium wirkt in einer ganz bestimmten und charakteristischen
Weise, wenn es als Holzen für den Knochen gebraucht wird. Es ist
innerhalb einiger Wochen absorbirt, und während dieses Procosses

Fig.!).

befördert es sehr die Callushildung und die Ossification. Fig. *
zeigt die Tibia einer Katze, 8 Wochen nach der Application eines
Magnesiumbolzens. Man sieht eine bestimmte spindelförmige Ver¬
dickung des Knochens an der Bruchstelle. Obgleich diese Eigen-
thiimliehkeit des Magnesiums nicht für alle Fälle geeignet ist, ist
sic von grossem Werth bei der Behandlung von veralteten un-

Digitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’i'ber operative Behandlung der Fraeturcn.

641

vereinten Fracturen, bei welchen der Hauptzweck ein mächtiger
Reiz zur Callusbildung ist.

Fig. lü.

Klinische Ergebnisse.

Ich habe intramedulläre Bolzen bei schwierigen Fracturen in
den letzten 2 Jahren mehrfach angewandt. Und ich bin sicher,
dass sie viele Vortheile gegenüber andern operativen Methoden
bieten. Ich will nur zwei Beispiele anführen, welche zeigen, unter

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

(>42 E. W. II. (iroves,

welchen Bedingungen diese Methode am geeignetsten ist. Fig. *
zeigt das Femur eines 13 jährigen Knaben, das in dem oberen

Fisr. 11.

Drittel gebrochen ist. Die Bruchenden sind so getrennt, dass kein
Extensionsverband oder Planum inclinatum duplex sie wieder ein¬
richten konnten. Fig. 0 zeigt, wie vollkommen die Anpassung war

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucber operative Behandlung der Fracturen.

()43

nach der Einführung des intramedullären Bolzens. Für diese Art
von Fracturen ist diese Methode sehr geeignet, das Einrichten ist
sehr schwer durch äussere Mittel zu erreichen und cs ist noch

Fig. 12.

schwerer, die Fragmente in guter Lage zu erhalten. Die Knochen
hegen so tief im Muskel vergraben, dass es sehr schwer ist, die
"peration mit Schraubenanwendung wirksam auszuführen. I nd

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

E44 E. AV. II. trrovos. FcIjcm- operative Jjehantllmii: der Fraeturen.

Digitized by

ausserdem ist die .Muskelspannung so gross, dass eine einzige
Platte kurze Zeit nach der Operation aus ihrer Lage gerissen wird.
(Fig. 10 zeigt einen solchen Fall 2 Wochen nach der Operation.

Fig. 11 zeigt eine schlecht eingerichtete Tibia mit übereinander
geschobenen Bruchenden, 18 Monate nach dein Unfall. In solchem
Falle ist sehr viel Muskelspannung vorhanden, wenn der KnoGien
gelöst und wieder gerichtet wird. Das macht die Schrauben¬
anwendung sehr schwer, und die so bewerkstelligte Fixation ist
zur Lösung nach der Operation sehr geneigt. Fig. 12 zeigt den¬
selben Fall 4 Wochen nach der Operation, wo die Tibiabruchenden
durch einen intramedullären Bolzen vereinigt wurden.

Zusammenfassung

der Vortheile der Anwendung intramedullärer Bolzen im Vergleich
zu anderen operativen Methoden:

1. Sie kann schnell und leicht ausgeführt werden, voraus¬
gesetzt, dass die Einzelheiten, die ich vorgeschlagen habe,
beobachtet werden.

2. Sie erfordert einen viel kleineren Schnitt und weniger
Blosslegung der Weichtheilc.

3. Sie benöthigt eine geringere Verletzung des Periosts.

4. Sie verlangt einfach die richtige Stellung der Knoehen-
fragmente.

5. Sie erlaubt leichtes Gleiten zwischen den Brucheiidcn,
welches feste Verbindung beschleunigt.

(j. Sic macht den Gebrauch äusserer Schienen unnüthig nach
der Operation, und Massage und Bewegung können, sobald
die Wunde geheilt ist, angewandt werden.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXIX.

Lymphangioplastik bei Elephantiasis.

Von

Dr. W. N. Rosanow,

V«»r»taM«l der chirur^. Abtheilung des städt. Krankenhauses au! den Namen K. T. So I d a tj en k o w

zu Moskau.

(Mit 4 Textfiguren.)

Die Chirurgie ist bisher leider noch nicht im Stande zu sagen,
dass sie einen Modus gefunden hat, wie man einen Kranken, der
an Elephantiasis leidet, heilen und arbeitsfähig machen, wie man
ihn von der Nothwendigkeit, denjenigen Theil des Körpers mit-
zuschleppcn, der von der Elephantiasis befallen, so gross, schwer
und entstellt ist, befreien könnte. In solchen Fällen beginnt mit¬
unter die Therapie erst mit einer Amputation oder sie endet oft
mit einer solchen.

Einigermaasscn befriedigende Resultate bekommt man durch
Operation der Elephantiasis scroti; wenn aber der Elephanten-
fuss amputirt wird, so erscheint dieses ultimum refugium zur
selben Zeit auch etwa als ultimum vale für die Wiederherstellung
der Arbeitsfähigkeit des Patienten; von einer Genugtuung unter
solchen Umständen Seitens des Arztes und des Kranken ist gar
keine Rede. Daraus erklären sich sämmtlichc Versuche der rein
conservativen Therapie, anderseits auch das Suchen eines festen
l’rinoipes, wonach man mit mehr oder weniger Ueberzeugung
ein chirurgisches Mittel finden könnte, das sowohl das erkrankte
Oman erhält, als auch die verlorene Arbeitsfähigkeit wüedergiebt.
Mas die unblutigen Methoden der Therapie betrifft: Bäder, Massage,
Einbindungen, Umwindungen der erkrankten Extremität mit Klcbe-
pflaster. Trockenluft, Hochlage des Beines, Compression der Artcria
femoralis während mehrerer Stunden — wenn sie auch einige Yer-

Archiv für klin. Chirurgie. Bil. IR». Heft B. 42

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

646

Dr. \Y. X. Rosanow,

Digitized by

besserungen leisten, so geschieht dies nur im Anfangsstadium der
Elephantiasis; bei bereits völliger Entwickelung des Leidens erfolgt
eine zeitweilige Erleichterung bloss im Laufe des therapeutischen
Eingriffes selbst. Das Ziel dieser conservativen Therapie ist Ver¬
besserung der Blutcirculation und Schaffung besserer Bedingungen
für das Abfliessen der Lymphe, deren Stase auch die Basis der
betreffenden Erkrankung bildet. Mit dieser Lymphstase kämpft
ebenfalls die Chirurgie.

Carnochan (1851), daraufhin Hueter (1898) schlugen vor.
die Elephantiasis der unteren Extremitäten durch Unterbindung der
Hauptarterien und zwar der Arteria femoralis und iliaca zu curiren.
Die Idee dieser Operation ist Verminderung des BlutzuOusses und
in Folge dessen auch Herabsetzung der Lymphbildung. Das
Resultat dieser Operation erscheint, abgesehen von denjenigen
Complicationen, die zuweilen durch die genannte Arterienunter¬
bindung hervorgerufen werden können, schon dadurch verdächtig
zu sein, dass durch die Erzeugung von ausgebreiteten Collateralen
sich die Lymphbildung im Beine wieder vergrössert, . was aus den
statistischen Ergebnissen von Leisrink und Rotter ersichtlich ist.

Im Jahre 1905 hob Prof. Kusnezow betreffs der ElephantiasB-
therapie eine Methode multipler, keilförmiger Exeision der
Weichtheile besonders empfehlend hervor. Kusnezow sagt:
„Durch das Ausschneiden von keilförmigen Streifen aus den
Weichtheilen längs der Extremitäten sind wir im Stande, die be¬
trächtlichsten und entstellenden Auswüchse, hügel- und walzen¬
förmigen Verdickungen, die die physiologische Function des er¬
krankten Theiles unterbrechen, zu entfernen. Im Nothfalle kann
man das Ausschneiden an andern Stellen wiederholen. Mit Hilfe
dieser Methode ist eine beträchtliche Verkleinerung im Umfange
der erkrankten Extremität leicht erreichbar. Die zusammenziehenden
Narben, die sich an den Stellen der Excision bilden, spielen näm¬
lich die Rolle von Barrieren, welche die weitere Verbreitung der
Elephantiasisdegeneration verhindern“.

Die von Kusnezow empfohlene Methode giebt zwar be¬
friedigende Resultate und verdient in Folge dessen selbstverständlich
grosse Aufmerksamkeit, obwohl die günstige Wirkung der Narben
zu erklären ziemlich schwer ist. Vielleicht bildet diese schlecht
vascularisirtc Barriere eine Barriere für das zufliessende Blut,
vielleicht ist anderseits möglich, wie Prof. Oppel bemerkt, da>s

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lymphangioplastik bei Elephantiasis.

647

durch die grossen Schnitte beträchtliche lymphatische Bahnen
durchgeschnitten werden, welcher Umstand die Regurgitation der
Lymphe verhindert, i. e. es geschieht eine Analogie mit der
Unterbindung der Vena saphena magna nach Trendelenburg-
Trojano w. Endlich ist zu vermuthen, dass der Zug der Ilaut-
narbe einen constanten Druck ausübt, ähnlich einem straffen Verband
drückt sie die Lymphe heraus. Ueber gute Resultate dieser Ope¬
ration berichten die Kliniken von Mikulicz und Eiseisberg.
Mit Hilfe der beschriebenen chirurgischen Eingriffe versucht man
die lymphatische Stase zu bekämpfen; bei der ersten Operation
— Gefässunterbindung — beschränken wir durch Verminderung
des Blutzuflusses die Lymphbildung selbst, bei der zweiten erzeugen
die tiefen Narben auf irgend welche Weise eine Verhinderung der
Lymphstaseentstehung. Aus dem Gesagten ist ersichtlich, dass die
Hauptaufmerksamkeit auf die anormale Lymphbildung gelenkt
wurde.

Wie ist es nun aber möglich, die Lymphe von den erkrankten
Theilen des Organismus zum beständigen Abfliessen zu veran¬
lassen? Entweder soll man die Lymphe nach den gesunden Theilen
ableiten, indem man eine weite Verbindung mit den normalen
lymphatischen Bahnen schafft, oder ganz neue lymphatische Wege
construirt, durch die die gestaute Lymphe schnell und gut abfliesst.
Von diesem Gesichtspunkte ausgehend schlug Handley zum ersten
Mal im Jahre 1908 vor, bei Elephantiasis eine Lymphangio-
plastik zu machen, indem man unter die Haut der erkrankten
Extremität lange Fäden aus Seide oder Silkworm hineinführt.
Durch diese aus solchen Fäden hergestellte Capillardrainage, die
von dem properitonealen Gewebe beginnend bis zur Rückseite des
Kusses geht, erreichte Lexer schnelle und beträchtliche Vermin¬
derung des Umfanges der erkrankten Extremität. Guten Erfolg sah
nach dieser Operation auch ßeketow. Bilim - Kolosowski
meuerdings erschienene Arbeit in Russkji Wratsch. 1912. No. 17,
aus der chirurgischen Abtheilung des Obuchowski-Krankenhauses
in Petersburg, Prof. Zeidler) ist ebenfalls auf Grund zweier Be¬
obachtungen mit den Resultaten der Handlev’schen Operation
sehr zufrieden.

Diese Idee der Lymphangioplastik, als Heilmethode der
Elephantiasis, entwickelte in grossen Zügen und vervollkommnete
praktisch Lanz, der seine Beobachtung im Centralbl. f. Chirurgie.

4-»*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

648

Dr. \V. X. Hosanow,

Digitized by

1911. No. 1 publieirte. Nach Lanz besteht der Cardinalpunk;
der Operation in der Bildung von Anastomosen zwischen dm
lymphatischen Systemen der Muskeln und Haut. Die Fascia lata,
sagt Lanz, bildet eine absolut unpassirbare Barriere für die lym¬
phatischen Bahnen. Um eine collaterale Lymphcirculation herzu¬
stellen, spaltet Lanz die Fascia lata, dringt längs dem hinteren
Rande des M. vastus extcrnus bis zum Knochen ein, löst das
Periost schichtenweise weit ab und eröffnet in dem unteren, mittleren
und oberen Drittel des Oberschenkels die Knochenmarkhöhle. Aus
der Fascia lata werden schmale Streifen stielartig ausgeschnitten
und in die Markhöhle hineingebracht; längs diesen Streifen ent¬
wickelt sich eine collaterale Lymphcirculation; um das Abflies>en
der Lymphe in die Muskeln zu fördern, schneidet man in der
Fascia lata mehrere kleine Ocffnungen aus; schliesslich wird der
Schnitt der Fascia lata zugenäht und in die Haut eine eontinuir-
liche Naht gelegt. Lanz’ Kranke blieb noch 3 Jahre lang nach
der Operation arbeitsfähig. Wenn die beschriebene operative
Methode kein befriedigendes Resultat zeigt, empfiehlt Lanz eine
Anastomose zwischen den cruralen lymphatischen Gefässen und den¬
jenigen des Samenstranges zu schaffen: Testiculum, Vas deferens
und Vasa deferentialia bleiben im Scrotum liegen, die übrigen Ele¬
mente des Stranges müssen in der Richtung zur Fossa ovalis über¬
führt werden.

Kurz nachdem Lanz seine Methode publicirt hatte, wieder¬
holte Prof. Oppel diese Operation (Russisches chirurgisches Archiv
von Prof. Weljaminow. 1912), die er nach kritischer Erörterung
etwas modificirte und ergänzte.

Erstens weist Oppel darauf hin, dass es bei Befallensein
der ganzen Extremität keine Gründe giebt, die Operation nur
auf den Oberschenkel zu beschränken, es wäre zweckmässig.
Anastomosen auch in dem Unterschenkel herzustellen, wo wir die
Aponeurosis suralis und eine andere Aponeurosis zwischen Tibia
und Fibula finden. Die zweite Modilication Oppel’s betrifft die
Operationstechnik selbst: Angenommen, dass schmale .Streifen und
Reihen von Fenstern in einer Aponeurose für gute Anastomose
nicht genügend sind, bringt Oppel, nachdem er die Aponeurose
gespalten hat, zungenförmige stielartige, aus dem Unterhautfett¬
gewebe der äusseren und inneren Lippen der Wunde zugeschnittene
Läppchen zwischen die auseinandergerückten Muskeln: in den

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lymphangioplastik bei Elephantiasis.

(549

Spalten zwischen den Läppchen wird die Aponcurose vernäht.
Die dritte Ergänzung Oppel’s besteht im Folgenden: er operirte
an dem Unterschenkel seiner Kranken zwei Mal; nach der ersten
Operation war der Effect am Unterschenkel gering, am Oberschenkel
dagegen trat eine grosse Verbesserung auf; auf dem Unterschenkel
wurde die Narbe vorn-aussen angelegt; während der zweiten
Operation wurde die Aponeurosis suralis resccirt, ein Stück Haut
zusammen mit dem Unterhautfettgewebe schon auf der hinteren
Fläche des Unterschenkels ausgeschnitten, aus dem Unterhaut¬
gewebe ein zungenförmiger Lappen gebildet, der in die Tiefe der
Fossa poplitea hineingeführt wurde. Auf diese Weise erscheint die
Operation auf der hinteren Fläche des Unterschenkels als Ergänzung
der gebildeten vorderen Narbe der Tibia; die zwischen den Lärigs-
narben gespannten Weichtheile des Unterschenkels werden gleich¬
sam als Druckvcrban.d den Abfluss der Lymphe fördern. Die
Knochenmarkshöhle wurde von Oppel nicht geöffnet.

In unseren Falle von Elephantiasis der untereren Extremität
versuchten wir die Idee Lanz-Oppel’s uns zu Nutze zu machen,
haben sie aber doch etwas modificirt: auf der äusseren Oberfläche
des Oberschenkels und der hinteren des Unterschenkels, beinahe in
der ganzen Länge, wurden rhomboidale Stücke der Haut ausge¬
schnitten: die kurzen Khombusdiagonalen des Oberschenkels be¬
trugen 15 cm, des Unterschenkels 11 cm. Es wurde nach Mög¬
lichkeit ausschliesslich die Haut ausgeschnitten, das Unterhautgewebe
dagegen zusammen mit der betreffenden Aponeurosis nur in der
ganzen Länge der kurzen Rhombusdiagonale durchschnitten (siehe
punktirte Linie A-B). Jedes von den auf diese Weise
erhaltenen Dreiecken wurde bis zu den Muskeln an
einer lateralen Seite (s. punktirte Linie A-C und B-D)
geschnitten und mit derselben in die Spalte zwischen
den stumpf auseinandergetheiltcn Muskeln hinein¬
geführt, und zwar auf dem Oberschenkel in den
M. vastus externus, auf dem Unterschenkel in den M. gastroenemius.
In der Tiefe haben wir die Lappen mit einigen Catgutnähten an
den Muskeln und dem Periost befestigt. Eine permanente Naht
haben wir über der Haut der langen Rhombusdiagonalen angelegt.
I>ei dem Operiren am Unterschenkel erfolgte eine beträchtliche
Uvmphorrhoe. Durch das ausschliessliche Ausschneiden der Haut
und deren straffes Zusammenziehen durch Nähte wollten wir eine

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

650

Dr. \Y. X. Kosanow,

Digitized by

Compression zur Beförderung des Lymphabflusses erzielen, genau
wie es bei Oppel der Fall war; durch die weite Freilegung <F:
Aponeurose wurde die Möglichkeit einer grösseren Anastomosirum:
zwischen den Muskeln und dem Unterhautgewebe gegeben. Mit
der Einpflanzung des breiten Lappens des Unterhautgewebes zu¬
sammen mit dem breiten Blatt der Aponeurose in die Tiefe er¬
hielten wir eine Anastomosirung mit den tiefen und intramusculären
lymphatischen Gefässen. Es scheint uns weniger rationell, wenn
man einen Lappen bloss aus dem Unterhautgewebe, als wenn man
einen solchen aus der Fascie oder mit der Fascie zusammen au>-
sehneidet, denn die letztere mit dem Unterhautgewebe in die Tiefe
hineingebracht, schützt dasselbe durch ihre Dicke vor dem Drink
der Muskeln, besonders bei deren Coniraction, mit anderen AVorten.
verhindert die Druckatrophie.

Die Krankengeschichte unseres Patienten ist kurz zusannnen-
gefasst folgende:

G. W., 48 Jahre alt, Bauer, wurde am 3. 9. 1911 infolge Elephantiasis
extremitatis inf. sin. ins Soldatjenkow-Krankenhaus aufgenommen.

Anamnese: Am 6. 12. 1907 trat bei dem Kranken, ohne bestimmt?
Ursache, zum ersten Male ein Oedem im unteren Theil des Unterschenkels
auf, das jedoch in einem Tage verschwand, nach einem Monat aber wieder¬
kehrte; nachher, bald kleiner, bald grösser, im Allgemeinen sich jedoch nach
und nach vergrössernd, wurde die Geschwulst von dem Patienten bis zum
Herbst 1910 bezeichnet, von welcher Zeit ab bereits das ganze linke Bein an¬
fing, sich in seinem Umfang ziemlich rapid zu vergrössern. Am 28. 5. 1911
W’urde der Kranke in das Krankenhaus Soldatjenkow aufgenommen, wo man
constatirte, dass die Circumferenz des oberen Thciles des linken Oberschenkels
um 20 cm grösser als die des rechten ist. Schmerzen im Beine waren nie vor¬
handen, auch keine Entzündungserscheinungen. Ausser gewöhnlichen Kinder¬
krankheiten machte der Kranke im Alter von 12 Jahren eine starke Dysenterie
durch, nachher eine lieberhafte Erkrankung (Malaria?), die jährlich im Laute
von 10 Jahren stets im Juni wiederkehrte, in den letzten *2 Jahren aber vidlig
ausblieb. Im October 1910 erkrankte der Patient an Typhus abdominalis, was
ca. 6 Wochen dauerte. Syphilis, Urethritis, ererbte Tuberculosis wurden ver¬
neint. Massiger — nur zeitweise — Alkoholismus.

Im Krankenhause ergab die Blutuntersuchung eine geringe Leukoeuose.
morphologisch aber keine pathologischen Elemente, auch Malariaplasmodien
fehlten, Wassermann war negativ. Was die inneren Organe betrifft, so war,
abgesehen von etwas dumpfen Herztönen, nichts Besonderes bemerkbar. Rönt¬
genoskopie deckte nichts Pathologisches auf. Der Kranke verweilte im Kranken¬
hause bis zum 31. 6. 1911, hatte eine antisyphilitische Kur durchgenäht
(trotzdem Wassermann negativ ausfiel), ausserdem Hochlage der erkrankten

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lymphangioplastik bei Elephantiasis.

651

Extremität, einfache und lnfttrockne Bäder, Massage, Einwicklungen. — Alles
aber ohne Erfolg, schliesslich wurde er aus äusseren Gründen in demselben
Zustande, mit denselben Klagen’und schwerem, entstelltem Beine, wie bei der
Aufnahme, entlassen.

Am 3. 9. 11 zweite Aufnahme ins Krankenhaus.

Status praesens: Das linke Bein blaupurpurfarben, oedematöse Haut,
ziemlich beschränkte Bewegungen im linken Knie- und Fussgelenke, Muskel¬
kraft normal. Beim Vergleichen der Circumferenz beider unteren Extremitäten
wurde festgestellt:

im Leistengebiete .... rechts 54 cm, links 59 cm

10 cm tiefer.

43 „

60,5 v

über dem Knie.

51 „

tiefer, unter der Patella

47 n

im oberen Theil des Unter¬
schenkels, an dickster Stelle

7 )

35,5 n

53 „

um die Achillessehne .

22 „

38 „

um die Fussmitte ....

25 „

31 n

Die oben beschriebene Operation wurde am 19. 9. in allgemeiner Nar¬
kose gemacht; die Wunden dicht continuirlich vernäht; das Bein in Hochlage
gebracht.

27. 9. Entfernung der Nähte. Prima intentio.

28. 9. Der Kranke bekam die Erlaubniss zu gehen. Leichter Verband.

30. 9. Abnahme des Verbandes.

2. 10. Am 14. Tage nach der Operation wurden Messungen am operirten
Beine, morgens vor dem Gehen und abends, nachdem der Kranke den ganzen
Tag herumging, vorgenommen. Die Messpunkte waren dieselben, wie oben
angeführt.

Vor dem Gehen: 59 — 56,5 — 45,5 — 42,5 — 36 — 23,5 — 25,5 cm
Nach dem Gehen: 59 — 53 — 50,5 — 42,5 — 39 — 27,5 — 26,5 „

Es wurden tägliche Bäder und Massage verordnet; für die Nacht unter
die Beine ein Kissen gelegt.

Folgende Messungen des operirten Beines wurden stets nach dem Gehen
ausgeführt:

19. 10. 59 — 56 — 45 — 42,5 — 34,5 — 23,5 — 26,5 cm

4. 11. 59 — 56,5 — 44 — 42,5 - 36 - 23,5 — 25 „

4. 12. 59 - 54 — 44 - 42,5 - 35,5 — 23 - 25 r

In 2 1 / 1! Monaten nach der Operation verminderte sich das kranke Bein in

seinem Umfang im mittleren Theile des Oberschenkels um 6,5 cm, im
unteren um 6 cm; im oberen Theile des Unterschenkels um 4,5 cm, im
mittleren um 17,5 cm, im unteren um 15 cm und am Fusse um 6 cm. Die
Bewegungen im Knie- und Fussgelenke wurden umfangreicher und freier, die
ganze Extremität verlor ihr anfänglich entstelltes Aussehen (vergl. Fig. 1 vor
der Operation und Fig. 2 nach der Operation, bei der Entlassung).

Am 25. 11. wurde aus der hinteren Fläche des Unterschenkels ein
Stückchen Haut zur mikroskopischen Untersuchung excidirt, um ihre histo-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

652

Dr. W. N. Rosanow,

Difitized by

logische Structur nach der Operation mit der während der Operation excidirten
Haut zu vergleichen.

Die mikroskopische Untersuchung wurde'von Herrn Privatdocent Dr. A.J.
Abrikosow — Prosector unseres Krankenhauses — ausgeführt, der ebenfalls

Fig. 1. '

Vor der Operation.

sehr liebenswürdig die beigelegten Mikrophotogramme anfertigte und folgende
Aufschlüsse darüber gab:

Zur Mikrophotographie Fig. 3. Die mikroskopische Untersuchung
der beiden während der Operation aus den Ober- und Unterschenkeln ausge¬
schnittenen Hautstückchen (19. 9.) zeigt dasselbe histologische Bild.

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lymphangioplastik bei Elephantiasis.

653

Falten und Vorsprünge machen die Oberilächenlinie der Haut ungleich,
zackig. Die Epidermisschicht ist dünn, sieht wie ein schmales Streifchen, das
die genannten Unebenheiten zudeckt, aus. Die Papillae corii sind stark atro-
phirt. stellenweise fehlen sie sogar völlig, in Folge dessen hat die innere Epi-

Fig.

Nach der Operation.

dermislinie ihre normale zackige Form verloren und erscheint deshalb voll¬
kommen eben. Die Bindegewebsschicht des Corium ist ziemlich breit (stellen¬
weise bis zu 7—S mm) und besteht im Ganzen aus dickfaserigem, fibrösem,
zuweilen byalinisirtem, an Zellen sehr armem Gewebe. Das folgende Unterhaut¬
fettgewebe ist sklerosirt: die Fettzellen erscheinen durch das fibröse Bindegewebe

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

654

Dr. AV. X. Rosanow

Digitized by

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lvmphangioplastik bei Elephantiasis.

655

auseinander gedrängt. Die Coriumgefasse, besonders Venen, sind überall mit
Blut ausgefüllt; mitunter werden schmale, meistens zusaramengedrückteLymph¬
spalten beobachtet. Hier und da, sowohl in den oberflächlichen als auch in den
tieferen Schichten, bemerkt man den bindegewebigen Fasern entlang Infiltrate
aus rundlichen lymphoiden Zellen. Die an einigen Stellen befindlichen Haare
sehen normal aus. Die Talgdrüsen erscheinen atrophirt, Schweissdrüsen in
geringer Zahl und stark atrophirt.

Zur Mikrophotographie Fig. 4. Die mikroskopische Untersuchung
des am 25. 11. excidirten Hautstückchens ergab Folgendes: Die Oberflächen¬
linie der Haut zeigt ein ebenes Aussehen; die Epidermisschicht ist breiter
und ihre innere Linie in Folge typischer, wenn auch nicht besonders ent¬
wickelter Papillao corii deutlich zackig; die Bindegewebsschicht des Corium
schmäler als im Mikrophotogramm Fig. 3, immerhin breiter als normal (Breite
bis zu 3—5 mm); das Bindegewebe selbst erscheint lockerer, seine Fasern
weniger dick und grob; hyalinisirte bindegewebige Stränge fehlen; die Blut¬
gefässe (hauptsächlich Venen) weit und mit Blut gefüllt; die lymphatischen
Spalten deutlich ausgeprägt; Infiltrate viel weniger als im vorigen mikro¬
skopischen Präparate vorhanden; Schweissdrüsen wie oben wenig, zeigen aber
ihre Gänge mehr normal ausgebildet.

Auch die mikroskopischen Untersuchungen beweisen also eine beträcht¬
liche Verbesserung des Zustandes bei dem Kranken.

Am 5. 12. wurden der Kranke und die mikroskopischen Präparate in der
Sitzung der Gesellschaft russischer Chirurgen zu Moskau demonstrirt.

Am 6. 12. wurde der Kranke nach Hause entlassen. Im April 1912 wurden
wir benachrichtigt, dass der Kranke arbeitsfähig ist und sein krankes Bein
sich in demselben guten Zustande befindet, wie bei der Entlassung aus dem
Krankenhause.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXX.

Digitized by

Ueber Absprengungsfracturen am vorderen
und hinteren Abschnitt des distalen Endes
der Tibia, mit Berücksichtigung der Riss-

fracturen.

Von

Dr. Sussmann König.

(Mit 3 Textfiguren.)

Es ist bekannt, dass nicht, selten bei Knöchelbrüchen Abrisse
von Knochensubstanz vom distalen Ende der Tibia durch das Liga¬
mentum tibiofibulare erzeugt werden. Wir finden allerdings in der
Eiteratur wenig Hinweise darauf, was aus den abgesprengten
Knochenstücken später wird, und welche Bedeutung sic insbesondere
für die spätere Function des Fussgelenkes gewinnen können. Diese,
durch Bänderzug des Ligamentum tibiofibulare bedingten, Fraeturen
sind nicht zu verwechseln mit den Fraeturen am unteren Ende der
Tibia, die durch den Druck des von unten her drängenden Talus
in frontaler Richtung verursacht worden und als Spreng- oder
Meisselbrüche in Erscheinung treten. Derartige Absprengungen
in frontaler Richtung kommen an der vorderen wie an der
hinteren Seite der Tibia vor.

Voraussetzung für das Zustandekommen der Fractur des vor¬
deren Tibiarandes ist eine gewaltsame Dorsalilexion und Supination
des Fusses, wobei nach Ausschaltung der Seitenbänder, die den
Unterschenkel mit den einzelnen Fussknochen verbinden, der vor¬
dere Rand der Tibiagelenkfläche am Talus austösst und durch diesen
abgequetscht wird.

Bezüglich der klinisch beobachteten Fälle ist zu sagen, dass
ihre Diagnose vor der Röntgenentdeckung eine mangelhafte war.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Absprengungsfracturen am distalen Ende der Tibia.

657

dass sie aber später nach Einführung der Radiographie häufiger
zur Beobachtung gelangte.

In Volkmann’s Fall, der in seinem Jahresbericht von 1873
ganz kurz erwähnt ist, handelt es sich um eine Absprengung eines
Knochenkeils von der vorderen Tibiakante, die bei einer Luxation
des Talus noch vorne festgestellt wurde. Da bei diesem Fall
nicht hervorgehoben ist, dass er zur Operation oder zur Autopsie
gelangte, so ist der Schluss berechtigt, dass Volkmann diese
damals so seltene Diagnose allein auf den klinischen Befund hin
gestellt hat.

Genauere Angaben auf Grund von Röntgenbildern hat Lauen¬
stein im Jahre 1898 gemacht. Bei seinen vier Beobachtungen
waren neben den typischen Absprengungen des unteren vorderen
Tibiarandes mehrfache Verletzungen desselben Unterschenkels vor¬
handen. Im ersten Fall, der einen 40 jährigen Mann betraf, war
die Fractur durch Sturz aus einer Höhe vQn 20 Fuss auf die linke
Seite entstanden, wobei der Verletzte mit dem linken Fuss unter¬
wegs irgendwo aufgeschlagen war. Neben der erwähnten Fractur
fand sich ein Querbruch der Tibia dicht über dem Gelenk und
eine Zersprengung des äusseren Knöchels. Im Fall 2 handelt es
sich um einen 26jährigen Arbeiter, der die Verletzung durch
Sprung aus 2 m Höhe erlitt, wobei der linke Fuss nach innen
gedreht wurde; ausser der Absprengung zeigte sich ein Bruch der
beiden Unterschenkelknochen handbreit oberhalb der Knöchel. Im
Fall 3 war der 31jährige Patient infolge Ausgleitens durch die
Schiffsluke hinuntergestürzt, wobei er mit dem linken Fuss zwischen
zwei Platten hängen blieb. Es fand sich eine Absprengung der vor¬
deren Tibiakante und doppelter Bruch beider Unterschenkelknochen.
Fall 4 stellt einen complicirten Bruch des Unterschenkels bei
einem 45jährigen Manne dar mit mehrfachen Knochenzertrümme¬
rungen und Subluxation des Fusses nach innen infolge Falles aus
einer Höhe von 3 m; die letzte Verletzung führte zur nachträg¬
lichen Amputation des Unterschenkels. Es handelt sich in allen
vier Fällen um ein plattes Knochenstück, dessen Basis unten liegt
der Breite der Tibia entsprechend und mit der Fussgelenkkapsel
in Verbindung bleibt, während es sich nach oben zu verjüngt und
sei es spitz wie ein Dreieck oder stumpf resp. abgeschnitten wie
ein Trapez endet. Um die Befestigung an der Gelenkkapsel kann
sich das Stück seitwärts drehen. Im Fall 1—3 lag es nach aussen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

658

Dr. S. K ö n i ir,

Digitized by

verschoben resp. gedreht, so dass seine Spitze nach dem äusseren
Knöchel zugewandt war. Dies führt zu schweren Folgen für die
Brauchbarkeit des Gelenks und zw r ar 1. zur mechanischen Behin¬
derung der Beweglichkeit und 2. zu Druck auf die darüber
liegenden Weichtheile mit Ernährungsstörung und Ulcus prominens.
Lauen stein hat deshalb Veranlassung genommen, das Fragment
zu exstirpiren. Fall 1 und 2 sind mit beweglichem Gelenk ge¬
heilt. Bei Fall 3 trat Eiterung und Ankylose ein. Fall 4 musste,
wie schon erwähnt, amputirt werden. Lauenstein macht darauf
aufmerksam, dass durch die Operation das Fussgelenk eröffnet und
künstlich eine complicirtc Fractur erzeugt wird, was absolut nicht
gleichgültig ist.

Der von Franke 1904 veröffentlichte Fall betraf einen
20jährigen Dragoner, welcher bei schnellem Herabeilen von der
Treppe mit dem linken Fuss stolperte, zu fallen drohte und, um
dies zu verhindern, etwa 7 Treppenstufen herab auf den rechten
Fuss sprang. Die in seitlicher Richtung vorgenommene Röntgen¬
aufnahme zeigte, dass von dem vorderen unteren Tibiaende in
frontaler Ebene ein plattes Knochenstück abgesprengt war, welches
sich nach oben verjüngend mit einer schmalen Brücke von 7 nmi
Breite dem Knochen anhaftete. Da hier die Absprengung keine
totale war, das Knochenstück an seinem oberen Rande noch an
der Tibia haftete nnd an der Basis durch die anhaftende Fuss-
gelenkskapsel gehalten w'urde, so war eine seitliche Dislocation
nicht eingetreten. Es heilte denn auch nach Verlauf von 2 bis
3 Monaten glatt an bei einer Behandlung, die in kurzer Fixation
und frühzeitiger Massage bestand, mit dem guten Resultat, dass
sich wieder völlige Gebrauchsfähigkeit der Extremität oinstellte.
Hier hatte also eine rein isolirte Absprengung stattgefunden,
ohne dass an anderen Knochen eine Fractur oder Luxation einge¬
treten war.

Den gleichen Befund bietet die von Sachs 1905 veröffent¬
lichte Mittheilung; der Fall ist deshalb interessant, weil er der
erste ist, bei welchem trotz langer Behandlung nach stattgehabter
Verletzung keine Besserung eintrat und weil sich die Bewegungs¬
störung und Veränderung der Fussgcstalt aus den anatomischen
durch die Absprengung hervorgerufenen Veränderungen ergiebt.
Auch hier stellte die Röntgenuntersuchung mit einem Schlage alles
klar. Der Verletzte stand 2 m hoch auf einer Leiter. Diese

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber Absprcnirungsfracturcn am distalen Ende der Tibia.

659

rutschte aus und er stürzte mit ihr zu Boden, derart, dass er
zwischen die Sprossen auf beide Füsse zu stehen kam. Die da¬
nach auftretende Schwellung und Schmerzhaftigkeit des Fusses
wurde mit Umschlägen und festem Verband behandelt. Indes be¬
standen noch 3 Vs Monate später trotz gymnastischer Nachbe¬
handlung folgende Störungen: behinderte Plantarflexion und Flexion
der Zehen, vermehrte Wölbung des Fusses, Weiehtheilschwellung
vorn und hinten am Fussgelenk bei normaler Configuration der
Knöchel. Die Palpation ergab nichts, was auf eine Fractur hin¬
gedeutet hätte. Erst das Röntgenbild gab folgende Aufklärung:
Es ist ein dreieckig keilförmiges Stück aus dem unteren lateralen
Ende der Tibia am Fussgelenk ausgesprengt und in nach vorn und
aussen dislocirter Stellung angeheilt. Durch das abnorme Vor-
springen dieses Bruchstückes nach vorne werden die vor dem
Talocruralgelenk laufenden Sehnen abnorm gespannt und relativ
verkürzt, so dass sie der Plantarflcxion des Fusses hemmend be¬
gegnen und der Musculus tibialis anticus stärker wölbend wirkt.

Bezüglich der Therapie befürworten Franke und Sachs die
conservative Behandlung. Ersterer erzielte dabei völlige Beweg¬
lichkeit. Erst wenn der Versuch, das Knochenstück zu reponiren,
misslinge und sich eine verminderte Beweglichkeit dann heraus¬
stelle, räth Sachs den Vorsprung operativ zu beseitigen.

Meissner hat im Jahre 1909 eine Zusammenstellung ver¬
öffentlicht, worin er alle in einem Zeitraum von 12 Jahren an der
von Bruns’schen Klinik behandelten Malleolenfracturen bespricht
und ihre Bedeutung seit Einführung des Röntgenverfahrens für die
Unfallgesetzgebung hervorhebt. Unter Malleolenbrüchen will er
alle Continuitätstrcnnungen, die an der Malleolengabel sowohl wie
an dem über derselben befindlichen Thcil des Unterschenkels ihren
Sitz haben, bezeichnet haben. Unter 151 frisch in die Klinik ge¬
kommenen Fällen sah er zwei Mal eine isolirte Absprengung an
der vorderen Tibiakante und einmal eine solche in Verbindung mit
einer Malleolenfractur und gleichzeitiger hinterer Absprengung.
Aehnlieh den oben beschriebenen Fällen stellt die Fracturlinic ein
nahezu gleischenkliches Dreieck dar, dessen Basis in der Gelenk¬
fläche der Tibia gelegen ist, jedoch nicht transversal, sondern
schräg von hinten aussen nach vorne innen verläuft, ln einem
lall bildeten die Bruchlinien ein Viereck, in dem die beiden steilen
Bruchlinien schräg zur Längsachse der Tibia verliefen. Zweimal

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

(J60 Dr. S. König,

wurde nur ein kleines Stück der Tibia abgesprengt, einmal da¬
gegen ein grosser Keil, dessen Basis 2 cm lang war. Die Disk-
cation der Fragmente erfolgte nach vorn und oben in allen dr*-;
Fallen. Alle waren durch indirecte Gewalteinwirkung wie Fall auf
die Füsse oder Ausgleiten auf der Treppe bei starker Dorsalflexion
entstanden.

Bedeutend weniger .Mittheilungen finden sieh über Ab¬
sprengungen an der hinteren Tibiakante, es fällt dies etwas auf.
wenn man bedenkt, dass die Luxation des Fusses nach hinten, die
öfters mit der Absprengung der hinteren Tibiakante verbunden ist.
gewöhnlich für häufiger erklärt wird als die Luxation des Fusse?
nach vorn, die hinwiederum manchmal die vordere Absprenguns
begleitet. Bezüglich des Mechanismus ist darauf hinzuweisen, da?'
es sich durchweg um einen gewaltsamen Stoss in der Achse des
Unterschenkels, hier aber bei starker Plantarflexion handelt. Fine
solche übermässige Plantarflexion kommt zu Stande, entweder da¬
durch, dass während des Fallens der Fuss auf einer unebenen
Fläche nach vorne ansgleitet, oder aber der Unterschenkel wird
nach hinten durch das nach rückwärts fallende Körpergewicht ge¬
rissen, während der Fuss fest am Boden steht. Wird die Plantar¬
flexion über das physiologische Maass hinaus ausgedehnt, so nius>
zunächst der Widerstand der Scitenbänder ausgeschaltet werden.
Dann stösst der hintere Rand der Tibiagelenkfläche am Talus an
und wirkt als Arrctirung. Wenn nunmehr eine starke Belastung
durch das Körpergewicht zu Stande kommt, so wird der hintere
Rand der Tibia durch die mit langem Hebelarm angreifende, durch
die extreme Plantarflexion repräsentirte Gewalt abgedrückt.
Uebrigens kommt, wie aus den weiter unten angeführten Fällen
hervorgeht, eine Hyperplantarflexion allein recht selten vor. meist
wird der Fuss noch eine Bewegung im Sinne der Abduction oder
Adduetion oder eine Umknickung in diesem Sinne ausfiihren:
daraus erklärt es sich, dass dabei fast stets eine Malleolenfractur
statthat. Das aus der Hinterwand der Tibia ausgesprengte Bruch¬
stück hat analog dem an der Vorderwand die Form eines Keil<->.
dessen Basis die Gelenkllöehe bildet und dessen Spitze an der
Hinterlläehc der Tibia liegt. Im Sinne der primären Gewaltein¬
wirkung ist das Bruchstück in der Regel nach oben verschoben.
Gleichzeitig [»liegt eine Luxation bezw. eine Subluxation des Fusses
nach hinten vorzuliegen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'i’ber Alisprenguncsfracturcn am distalen Ende der Tibia.

f>61

Was die klinischen Beobachtungen anlangt, so finden sich in
der oben erwähnten Arbeit von Meissner aus dem Jahre 1909
19 Fälle beschrieben, .die letzterer seit 12 Jahren auf Grund von
Röntgenphotographien genau beobachten konnte. Die Fractur war
8mal mit Bruch beider Knöchel combinirt, 5mal mit Bruch der
Fibula, lmal mit Bruch des inneren Knöchels. Bei vier jugend¬
lichen Individuen bestand gleichzeitig eine Epiphysenlösung derart,
dass die Fractur an der hinteren Seite sich bis in die Epiphysen¬
fuge erstreckte und die Continuitätstrennung weiterhin dieser entlang
lief. Nur einmal endlich trat sie isolirt bei einem Patienten auf,
der angiebt, von einer Kellertreppe ausgeglitten und gefallen zu
sein. Im Röntgenbilde zeigte sich das abgetrennte Knochenstück
hinten ohne Dislocation, von begleitenden Verletzungen war die
Abreissung des Seitenbandes vom Malleolus internus zu diagnosti-
ciren, dahingegen fehlte Malleolenfractur ebenso Subluxation und
Luxation im Talocruralgelenk. Interessant bezüglich der Aetiologie
sind die Angaben zweier Patienten, sie seien bei glattem Boden
in ein Waggeleis getreten und mit dem Fuss nach vorne aus¬
geglitten oder der Körper sei dabei nach hinten umgefallen. Eine
andere Patientin fiel auf dem Rücken rutschend die Treppe herab
und blieb mit dem Fuss an einer Treppenkante hängen. Ein
Junge hinwieder bekam beim Ringen das Uebergewicht und fiel
nach hinten, während er sich mit dem Hauptgewicht auf den be¬
treffenden Fuss stützte. All diese Angaben sind wichtig für den
Fntstehungsmechanismus, denn sie entsprechen den oben angeführten
Erklärungen.

Auf diesen Mechanismus geht auch Grashev ein in seinem
Werke: „Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlcn“ indem
er dabei auf Skizzen von Röntgenbildern verweist, wo der äussere
Knöchel sowie „die Rückwand der Tibia jenseits der Syndesmose“
abgesprengt ist. „Diese Fracturform“ führt er aus, „leitet über zu
der mit Bruch beider Knöchel und Schrägbruch der dorsalen Tibia¬
wand einhergehenden Luxation des Fusses nach hinten, welche
durch schräges Aufstossen des Fusses mit ventral offenem stumpfen
Winkel erzeugt wird. Wir haben vier Fälle beobachtet. Bei
jugendlichen Individuen wird durch diesen Mechanismus, der stets
auch mit llyperplantarflexion des Fusses combinirt ist. bisweilen
eine Lösung der ventralen Hälfte der Epiphyse bewirkt, von deren
Bruchlinie sich dann eine schräge Fracturlinie in die dorsale Tibia-

Archiv für kliii. < hirurtfic. R<1. ‘J'.L lieft A. 4«)

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

662

Dr. S. König,

Digitized by

hälfte nach oben hinauf fortsetzt; klinisch ist die Fractur nicht zu
erkennen.“

Die hinteren Absprengungen zeigen hinsichtlich der Prognose
grosse Neigung zur Heilung in fehlerhafter Stellung und naturgemäß
zu allen schlechten Folgen eines Gelenkbruches überhaupt, zur
Arthritis, Schlottergelenk, Ankylose. Die Prognose hängt einer¬
seits von der Schwere der complicirenden Verletzungen und Dis¬
location, anderseits von dem Beginn einer sachgemässen Therapie
ab. Der schwierigste Theil der Therapie ist nicht die Reposition,
sondern die Retention. Meissner ist in der Mehrzahl seiner
Fälle mit Lagerung auf der Bruns’schen Schiene ausgekommen.
In einem Fall musste er zur Tenotomie der Achillessehne
schreiten. Ein Fall mit misslungener Reposition kam mit
Gangrän des Fusses in Behandlung. In einem veralteten Fall
mit schlechter Stellung konnte er nachträglich die Reposition mit
Erfolg ausführen. In anderen alten Fällen bleibt als letztes Mittel
die Resection des Gelenkes oder die Talusexstirpation übrig, was
bei je einem Patienten zur Ausführung gelangte.

Interessant ist, dass diese Absprengungen der Tibia in frontaler
Richtung experimentell nicht erzeugt W'orden sind. Es liegt ja
nahe anzunehmen, dass bei einer gewaltsam vorgenommenen Luxa¬
tion des Fusses die Absprengung zu Stande kommt. So nahm
Dupuytren, der schon 1830 diese Versuche anstellte, den Unter¬
schenkel und Fuss einer Leiche und befestigte letzteren in einen
Schraubstock oder zwischen einem Block so, dass er nicht ver¬
schoben werden konnte. Nun brachte er den Unterschenkel nach
hinten oder vorn und an den natürlichen Grenzen dieser Bewegung
angelangt, hörte er ein sehr starkes Krachen. Nachdem er dann
das Fussgelenk freipräparirt hatte, fand er die vorderen oder
hinteren Fasern der Seitenbänder zerrissen oder selbst die Spitzen
der Knöchel abgetrennt. Zu demselben Resultat gelangte er, wenn
er, anstatt den Unterschenkel über den Fuss zu bewegen, diesen
gegen den Unterschenkel heftig beugte oder streckte. Dabei er¬
folgten vordere oder hintere Verstauchungen, nie aber Absprengungen
der Tibiakante. Ebensowenig gelang dies Hoenigschmied. hr
stellte im Jahre 1877 seine Versuche folgendermaassen an Leiehen
an. Einerseits iloctirte er soweit dorsal, dass die Zehen die vordere
Fläche dos Unterschenkels berührten. Anderseits brachte er bei
der forcirtcn Plantarilexion den fest gegen die Unterlage gestemmten

Gck igle

Original ffom

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L'elicr Absprengungsfraeturen am distalen Ende der Tibia.

ÖG3

Fuss soweit, dass das Dorsum pedis mit der Vorderseite des
Unterschenkels in einer Ebene lag. Als häufigste Folge der
Dorsalhypcrflexion bekam er das Eintreten der Fractur des Mallcolus
internus und bei der Plantarhyperflexion entweder eine Zerreissung
der Seitenbänder oder statt dessen Fracturen eines oder beider
Knöchel. Obwohl man bei dieser Versuchsanordnung eine Ab¬
sprengung an der Tibia durch die Einwirkung des andrängenden
Talus hätte erwarten sollen, kam sie doch nicht zu Stande. Trotz¬
dem widerlegen diese Experimente, wie Meissner bemerkt, unsere
Erklärungen des ßruchmeclianismus keineswegs, denn die Vorgänge
am Lebenden sind von den an der Leiche künstlich erzeugten sehr
verschieden, weil ja die Bedingungen für ihr Zustandekommen in
beiden Fällen ganz verschieden sind.

Mehr Erfolge beim Experimentiren hatten diejenigen Autoren,
denen es gelang, typische Rissfracturen der Tibia zu erzeugen.
Es handelt sich hier um die Thatsache, dass die Bänder fester
sind und dem Zug besser widerstehen als der Knochen, an dem
sie inseriren. Einhorn hat in Hinweis auf klinische Beobachtung
und Versuche an Cadavcrn dies dadurch zu erklären versucht, dass
die Rissbrüche vorzugsweise bei Personen jenseits der 50er Jahre
verkommen, bei denen dann der Knochen brüchiger und weniger
widerstandsfähig sei.

Auf diese Thatsache, dass die Bänder stärker als der Knochen
sind, haben schon Dupuytren und Maisonneuvc aufmerksam
gemacht, lange bevor klinisch eine Rissfractur an der Tibia beob¬
achtet war. Dupuytren machte folgenden einfachen Versuch: Er
durehschnilt das Ligamentum interosseum zwischen den beiden
Interschenkelknochen und versuchte jetzt, wo die beiden nur noch
am distalen Ende durch das Ligamentum tibiofibulare zusammen-
gehalten wurden, Tibia und Fibula von einander zu entfernen.
Nicht, wie man es erwarten sollte, brachen die Ligamente in der
Mitte durch, sondern völlig intact bleibend rissen sie an der Tibia
und öfters noch an der Fibula ein Knochenstück ab. Leber diesen
Verbrauch schreibt Dupuytren bei Besprechung des Mechanismus
im Fussgelenk in seinen „Vorträgen über chirurgische Klinik“ im
Jahre 1840 folgendermaassen: „l überdies sind die Bänder, die sie
( d. h. Tibia und Fibula) vereinigen, so stark, dass, wenn man die
Knochen des Unterschenkels von einander entfernt, nachdem man
die Zwischenknochenhaut durchschnitten hat, ehe diese Bänder

4.i*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

664

Digitized by

Dr. S. Küniij,

nach*. r ebcn, die dichte Rinde der Tibia in manchen Fällen und ufu-r

v.' 7

noch die des Wadenbeins, an welche sie sich ansetzen, sich von
dem Körper des Knochens lostrennen, aufgeben und wie durch s:- 1
abgerissen sieht.“

Maisonneuve, der 1840 zahlreiche Experimente zur Kr-
forschung des bei Knochenbrüchen, sowie besonders auch l»i
Fibulafractur stattfindenden Mechanismus anstcllte, weist bei der
Erörterung des Wadenbeinbruches gleichfalls auf die Festigkeit der
Bänder hin. Auf Grund seiner Untersuchungen unterscheidet er
3 Varietäten des Wadenbeinbruches: 1. Fractur des Wadenbein'
durch Abreissung par arrachement, gewöhnlich sitzt der Bruch
3 cm über der Spitze des Malleolus externus. 2. Fractur des
Wadenbeins durch Divulsion par divulsion dadurch zu Stande
kommend, dass der nach auswärts rotirende Fuss den äusseren
Knöchel abquetscht. 3. Fractur durch Diastase par diastase nach
vorläufigem Auseinandertreten der beiden Knochen des Unter¬
schenkels. Hier führt er Folgendes aus: Diese Fractur hat die
nämlichen Ursachen wie die Fractur durch Divulsion, d. h. die
Abweichungsbewegungen des Fusses nach aussen. Der Unterschied
der Resultate besteht ausschliesslich in dem relativen Widerstand
des äusseren Knöchels und der Schienwadenbeinbänder. Denn hei
diesen Varietäten wird der äussere Knöchel durch das Sprungbein,
welches sich in seiner Fuge zu drehen bestrebt, von innen nach
aussen und von vorn nach hinten gedrückt. Aber dieser Druck
wirkt verschieden, je nachdem die Bänder, durch welche die beiden
Knochen verbunden sind, Widerstand leisten oder zerreissen. In
dem ersten Fall, dem gewöhnlichsten, ist der äussere Knöchel los¬
gerissen. Im letzteren ist er bloss vom Schienbein abgewichen.
Allein diese Abweichung hat Grenzen. Das Zwischenknochenband,
die Muskeln und vorzüglich die Bänder des oberen Gelenkes stellen
ihm einen energischen Widerstand entgegen. Es tritt ein Moment
ein, wo dieser Widerstand beträchtlicher ist. als die Zähigkeit der
Knochenfasern. Dauert dann der Impuls fort, so zerreissen diese, und
zwar um so leichter, als die untere Partie des Wadenbeins einen be¬
trächtlicheren Hebelarm darstellt. Maisonneuve dürftealsomit diesen
Worten das Abreissen von Knochenfasern der Tibia gemeint haben,
wobei der „beträchtlichere Hebelarm“ der Fibula eine Rolle spielt.

Einer der letzten Experimentatoren auf diesem Gebiet ist der
oben erwähnte Ilocnigschmied. Er hat im Jahre 1877 obige

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L’cber Absprcngungsfracturen am distalen Ende der Tibia.

6(35

Versuche zum Theil wiederholt, zum Thcil in anderer Moditication
angestellt und zwar an einem grossen Leichenmaterial. Er ging
dabei so vor, dass er bei 22 Versuchen den Fuss bei fixirtem
Unterschenkel nach auswärts rotirte und gleichzeitig pronirte. Von
diesen Untersuchungen sind für uns von Interesse diejenigen Fälle,
bei denen es zur Diastase der Unterschenkelknochen kam. Er er¬
zielte diese 8 Mal bei den 22 Versuchen. Es fand sich dann das
Ligamentum tibiofibulare anticum vom Schienbein abgerissen oder,
wie es meist der Fall war, mit einem grösseren oder kleineren
dreieckigen Stück dieses Knochens an seiner Insertionsstelle los¬
getrennt. Einmal war auch das Ligamentum tibiofibulare posticum
von seiner Schienbeininsertion grösstentheils abgelöst. Das Liga¬
mentum interosseum war in der Mehrzahl der Fälle von der
äusseren und hinteren Fläche der Tibia bis zur Mitte des Unter¬
schenkels abgetrennt. 6 Mal war das Wadenbein gebrochen und
zwar 2 Mal im unteren Drittel. „Wenn bei diesen Versuchen die
Fibula nahe an ihrem unteren Ende bricht,“ so schreibt Hoenig-
sehmied selbst, „beginnt die Fractur zuerst mit dem Losreissen
eines dreieckigen Stückes vom unteren Ende der Tibia entsprechend
der Insertion des Ligamentum tibiofibulare anticum. Der Bruch
verläuft also schräg von unten innen nach oben aussen und wendet
sich dann nach hinten und innen, wo das Fragment in eine scharfe
Spitze auslaufend endet.“ Aus der beigegebenen Photographie dieser
Fracturform, auf die Hoenigschmied an dieser Stelle verweist,
tritt in besonders deutlicher Weise die Rissfractur zu Tage.

Besondere Erwähnung verdient noch ein Leichenexperiment
von Helferich, dem es gelang, bei eiu und demselben Individuum
sowohl vorn als auch hinten an der Tibia kleine Knochenstücke,
vorne in Verbindung mit dem Ligamentum tibiofibulare anticum,
hinten mit dem Ligamentum tibiofibulare posticum abzureissen.
Bei seinem Versuch lag das Bein auf der Rückseite so auf, dass
die Gegend über dem Malleolus externus der Tischkante entsprach.
Und nun genügte nur ein plötzlicher Druck auf den Fuss, um
neben schweren anderen Brüchen diese Rissfractur hervorzubringen.

Leber den Mechanismus der Rissfracturen haben schon
Maisonneuvc, wie oben angeführt, und später Volkmann im
Jahre 1873, letzterer an Hand der klinisch beobachteten Fälle, die
richtige Erklärung abgegeben. Vergegenwärtigen wir uns die Be¬
wegungen, die normaler Weise im Talocruralgelenk möglich sind.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

66(i Dr. S. König,

Die genaue Einfügung des Talus in die gabelförmige Pfanne des
Unterschenkels gestattet im Taloeruralgelenk keine Drehung um
die sagittalc Achse. Diese Bewegungen im Sinne der Adduction
und Abduction finden statt im Gelenk zwischen Talus und Calca-
neus im Talotarsalgelenk. Werden sie dem Talocruralgelenk auf¬
gezwungen, so kann nur durch den Bruch des einen oder anderen
Knöchels oder durch Bruch des unteren Fibulaendes oder endlich
durch Diastase Kaum geschaffen werden. Die Rissfracturen kommen
nun gewöhnlich durch Abduction und Pronation des Fusses zu
Stande. Diese Bewegung beginnt im Taloiarsalgelenk, setzt sich
aber, da hier in Folge der starken ßänderverbindungen im Sinus
tarsi stets Hemmungen eintreten, auf das Talocruralgelenk fort.
Es stellt dann der Fuss, wie schon Maisonncuve hervorhebt,
einen starren Hebel dar, der zu den Knöcheln, die er auseinander
zu treiben sucht, senkrecht steht. Der Malleolus internus wird
dann beim Fortschreiten der abnormen Bewegung durch die innere
Fläche des Talus von hinten nach vorn und von aussen nach innen
gedrückt, während die äussere Fläche des Talus den Malleolus
externus von innen und vorn nach aussen und hinten treibt. Der
weitere Verlauf hängt nun ab von dem Verhalten der Ligamenta
tibiofibularia. Halten sie Stand, so drückt die äussere Fläche des
Talus den Malleolus externus ab. Diese Fractur beginnt dann
manchmal zuerst mit dem Losreissen eines dreieckigen Stückes
vom unteren Ende der Tibia entsprechend der Insertion des Liga¬
mentum tibiofibulare antieum und durchsetzt die Fibula von unten
innen nach oben aussen. Zerrcissen dagegen die Ligamenta tibio¬
fibularia, so drängt der Talus Tibia und Fibula auseinander, und
die noch fortwirkende Gewalt erzeugt einen Bruch der letzteren
wieder dort, wo sie am dünnsten ist, 5—6 cm über ihrem unteren
Ende, gelegentlich wohl noch höher gegen ihre Mitte gelegen, frae-
.ture par diastase von Maisonncuve. Manchmal kommt es auch
hierbei statt zur Diastase, wie Volk mann bemerkt, zum Ab-
reissen einer dreieckigen Spange aus dem unteren Ivnde der Tibia,
also zur typischen Kissfractur. Besteht aber die Diastase, so ver¬
schiebt sich der Talus meist gegen das Spatium interosseum hin.
so dass gewissermaassen eine Luxation des Fusses nach oben ent¬
steht. Dieser letztere Mechanismus tritt besonders deutlich hervor
bei den supramalleolärcn Fracturen. Hierbei wird der Talus fest
in die Malleolengabel eingepresst. Es können nun dabei die Liga-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr Absprenguns’sfracturcn am distalen Ende der Tibia.

667

menta tibiofibularia selbst zerreissen, oder aber sie reissen, wie
dies in den weiter unten beschriebenen Meissner’schen Fällen ge*
schab, ein Stück des libularen Tibiaraudes ab; dann erst erfolgte
die Diastase. Wirkt nun noch die Gewalt weiter und kommt noch
Ab- und Adduction hinzu, so wird die Tibia und Fibula oberhalb
ihrer Epiphysenlinie unter Standhalten der Seitenbänder durch
Biegung abgebrochen, bezvv. es kommt eine supramalleoläre Fractur
zu Stande. Die Wichtigkeit der Ligamenta tibiofibularia hebt auch
Ti 11 aux bei seinem experimentell durch Adduction und Rotation
nach innen erzeugten supramalleolären Bruch hervor. Wie er
glaubt, können diese Ligamente, wenn die Fibula in ihrem unteren
Drittel nachgegeben hat, an der Tibia einen Druck ausüben, so
dass diese auf der äusseren Seite durch Abreissen, auf der inneren
durch Einknickung abbreche.

Hinsichtlich der klinisch beobachteten Rissfracturen war wieder
Volk mann der Erste, der sie gesehen und 1875 beschrieben hat.
Sein ausführlich mitgetheilter Fall, den er selbst als „Abreissungs-
fractur des lateralen der Fibula zugewandten Theiles der unteren
Epiphyse der Tibia“ bezeichnet, ist nicht als reine Rissfractur zu
erklären, sondern, wie Volkmann in Anmerkung schreibt, ist als
zweites mechanisches Moment wohl der Druck des sich dislo-
eirenden Talus in Betracht zu ziehen. Er erhob bei der Resection
des Sprunggelenkcs, die in Folge Schwierigkeit der Eiterentleerung
nothwendig wurde, folgenden Befund: Fibula 3 Zoll über der Spitze
des Malleolus externus fracturirt, äusserste Spitze des Malleolus
externus abgesprengt. Ausserdem findet sich an der Gelenkfläche
der Tibia noch ein äusserst longitudinal verlaufender Bruch vor,
in dem das äussere der Fibula zugewandte Drittel in Form eines
7 cm hohen Keiles abgesprengt ist. Die Bruchfläche liegt fast
genau in einer sagittalen Ebene. Dieses grosse Knochenstück ist
der sich dislocirenden Tibia nicht gefolgt, sondern mit der Fibula
in fester Verbindung geblieben. Diese Fractur, fährt er fort, habe
er bis dahin nirgends erwähnt gefunden. Doch erinnert er sich,
sie in gleicher Weise 7 — 8 Mal gesehen zu haben, meist bei Ge¬
legenheit von Fussgelenkresectionen, auch besitze er davon drei
charakteristische Präparate. In einem anderen Falle, hebt er be¬
sonders hervor, sah er vorn und hinten je ein erbsengrosses pris¬
matisches Knochenstück abgesprengt und der Fibula adhärirend.
Es dürfte sich bei diesem Fall um eine gleichzeitige Rissfractur

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

668

J)r. S. König,

Digitized by

an der Vorder- und Hinterflüche der Tibia gehandelt haben, wi-
dies experimentell in dem oben von Helferich beschriebenen Fall
zu Stande kam.

Es ist einleuchtend, dass das betreffs der Radiographie hei
den Absprengungen in frontaler Richtung oben Gesagte auch hier
ganz besonders angängig ist. Grashey erhebt in seinem bereits
oben erwähnten Werk „Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgen¬
strahlen“ die auch sonst gestellte Forderung, dass man bei allen
Fracturen 2 Aufnahmen machen soll und zwar in ventrodorsaler
und schrägseitlicher Richtung, besonders aber beim Fussgelenk,
indem er betont, dass alte Malleolenfracturen ohne wesentliche
Dislocation sogar dem Röntgennachweis entgehen können. Von be¬
sonderem Interesse ist, dass er auf die hier in Frage stehende
Fractur mit folgenden Worten hin weist: „Ferner ist der im Fibula¬
schatten verborgene Theil der unteren, den Gelenkspalt begren¬
zenden Tibiacontour genau zu beachten, der bei Verletzungen der
Verbindungen zwischen Tibia und Fibula nicht selten abgesprengt
wird.“ Aus dem beigefügten Röntgenbilde ist eine typische Ri>s-
fractur ersichtlich.

Schubert hat im Jahre 1905 2 Fälle veröffentlicht, bei denen
er im Röntgenbilde neben schweren anderen Verletzungen, Ab¬
sprengungen, das eine Mal an der Tibia, das andere Mal an der
Fibula, und zwar jedesmal an der Hintcrfläche sah.

Im ersten Fall handelt es sich um einen 2Gjährigen kräftigen
Steuermann, der schwer betrunken ins Krankenhaus gebracht wurde.
Am anderen Tage aus seinem Rausch erwacht, fühlte er heftige
Schmerzen im linken Fuss und der unteren Partie des Lnter-
schenkels. Ueber die Verletzung weiss er nicht Näheres anzugeben:
auftreten kann er nicht. Die äussere Untersuchung ergiebt, dass
die innere Knöchelgegend des Unterschenkels geschwollen ist und
fluctuirt, die äussere und das untere Drittel des Unterschenkels
eine weniger auffallende Schwellung darbietet. In horizontaler
Rückenlage des Kranken zeigt der linke F’uss keine weitere Ab¬
normität. Beim Erheben des Fusses von der Unterlage jedoch
sinkt der Fuss etwas nach hinten. Beide Knöchel sind abnorm
druckempfindlich. Crepitation und abnorme Beweglichkeit des
Fusses bestehen nicht. Bei der Röntgenographie wird der Fuss
mit Sandsäcken steil fixirt. Währenddessen schläft der Kranke,
der den Fuss bis jetzt immer steif gehalten hat, ein, und nach

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber Absprcngungsfracturen am distalen linde der Tibia.

tit>9

Entfernung der Sandsäcke fällt der Fuss sofort nach aussen um,
so dass der äussere Fussrand der Tischkante fest aufliegt. Nun*
mehr wird erst der ganze Unterschenkel radiographirt. Das Bild
bietet eine deutliche Spiralfractur der Fibula im oberen Drittel
dar. Ausserdem ist ein halbovalförmiges Stück von der Tibia ab-
gesprengt. Und zwar gehört dies, wie auf dem stereoskopischen
Bilde mit Sicherheit zu ersehen ist, nicht dem Ligamentum tibio-
fibulare anticum, sondern dem posticum au. Nach Schubert’s
Ansicht scheint es wahrscheinlich, dass die Gewalt weniger von
hinten durch Zug, als vielmehr von vorn durch Druck wirkt, indem
er sich den Verlauf folgendermaassen denkt: der Unterschenkel
sei lixirt und auf den medialen Fussrand wirke eine nach aussen
drehende Gewalt ein. Das Ligamentum tibiofibulare anticum reisst
nun entweder vom Knochen ab oder nimmt eine dünne Knochen¬
lamelle mit. Die Fibula wird also von der Tibia frei und giebt
der Torsion nach. Je mehr der Fuss mit der Spitze nach aus¬
wärts gedreht wird, desto mehr nähert sich die Richtung der ur¬
sprünglich nach hinten und aussen wirkenden Kraft der sagittalen
Achse. Auf die hintere Knochenprominenz wird also ein starker
Druck ausgeübt, sie bricht ab und mit ihr wird auch das hintere
Ligamentum tibiofibulare von der Tibia frei. Die Fibula wird nun¬
mehr unter starker Torsion nach hinten gedrückt. Das Ligamentum
interosseum reisst oder schält von der inneren hinteren Tibiafläche
das Periost ab. Der Drehung hält die schwächste Stelle des
Wadenbeins am wenigsten Widerstand und sie bricht im oberen
Drittel. Fs handelt sich also hier um die Frage, ob die hintere
Knochenprominenz abgerissen oder abgedrückt wird, ob also eine
Bänderverletzung im weitesten Sinne vorliegt oder ein Knochen-
bruch. Während, wie ausführlich beschrieben, Schubert letzteren
Standpunkt vertritt, so könnte man sich andererseits auch vor¬
stellen, dass die spiralig fracturirte Fibula bei ihrer Drehung von
der hinteren Fläche der Tibia durch das Ligamentum tibiofibulare
posticum, das vermöge seiner anatomischen Beschaffenheit besonders
breit an der Rückfläche der Tibia inserirt, ein Knochenstück ab-
reisst und so eine typische Rissfractur zu Stande bringt.

Der zweite Fall von Schubert betrifft einen 50jährigen
Kaiarbeiter, der im Speicher zwischen zwei je 15 Fuss hoch auf¬
geschichteten, rechtwinklig zueinander stehenden Stapeln von Ge¬
treidesäcken mit Schaufeln von Weizen beschäftigt war. Der linke

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

670

Digitized by

Dr. S. König,

Stapel stürzte ein, während er gerade unter dem rechten mit der
rechten Fussspitze verhakt war. Er wurde von den herabstürzenden
Säcken mit dem Oberkörper linksum gedreht und dann mit dem
Rücken gegen den rechten Stapel gedrückt, während der rechte
Fuss noch in der ursprünglichen Stellung war. Der Kranke lit-1
dann zu Boden, wurde verschüttet und blieb ca. 5 Minuten unter
den Säcken bis zur Befreiung. Kurze Zeit danach wurde er ins
Krankenhaus gebracht. Er klagt über Schmerzen im rechten Fu>s
und Unterschenkel und kann den Fuss nicht ansetzen. Der rechte
Fuss ist nach aussen rotirl, so dass er bei horizontaler Rücken¬
lage des Kranken mit der äusseren Seite auf liegt: ausserdem ist
er nach hinten gesunken, er steht ferner leicht plantarfleetirt und
lässt nur wenig passive Bewegung zu. Die äussere Kante de>
unteren Tibiarandes tritt scharf hervor und kann genau überlastet
werden. Unter der Tibia kommt man in eine Vertiefung, die oben
und medial durch Knochen begrenzt wird, lateral sich allmählich
abflacht. Der Finger kann dort bequem 2 cm tief eindrücken.
Keine Wunde. Die Distanz der vorderen Tibiafläche zur Ferse
beträgt rechts 14,5 cm, links 11 cm. Den Malleolus externus fühlt
man entsprechend der Drehung des Fusses um 90° nach hinten
verschoben. Unterhalb des Wadenbeinköpfchens bestehen typische
Fractursymptome. Die der Untersuchung angeschlossene Radio¬
graphie lässt Folgendes erkennen: Der rechte Fuss ist aus der
Gelenkgabel nach hinten abgewichen und steht um 90" nach
aussen, dergestalt, dass die Talusrollc mit ihrer tibialen Fläche
der Rückseite der Tibia und zwar dem Malleolus internus, der
übrigens intact ist, anliegt, während der Malleolus externus zum
Talus seine normale Stellung einnimmt. Am Malleolus externus
ist medial ein dreieckiges Knochenstück zu sehen, welches einem
Defect an der Fibula, und zwar an der hinteren Fläche entspricht.
Die beiden Unterschenkelknochen kreuzen sich etwa in der Mitte. Im
obersten Theil, knapp unter dem Köpfchen ist die Fibula spiraliit ge¬
brochen. Die Bruchlinie verläuft von medial unten über die vordere
Peripherie nach aussen oben, hinten vcrtical und gerade. Es handelt
sich also hier um eine Diastase der Unterschcnkelknoehen. Luxation
des Fusses nach hinten, Fractur der Fibula im oberen Drittel, so¬
wie um eine typische Rissfractur an der Hinterfläche der Tibia.

Schubert, war jedoch nicht der erste, der an der Fibula
Rissfraeturen beschrieben hat. Französische Forscher haben

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

I'eber Absprcngungsfracturcn am distalen Ende der Tibia.

671

schon lange vor ihm auf diese aufmerksam gemacht. So hat im
Jahre 1886 Le Fort im Bulletin General de Therapcutique Medicale
Chirurgieale et Obstetricale unter der Bezeichnung: Note sur une
variete non decrite de fracture vertieale de Ja malleole externe
par arrachement eine Rissfractur an dem vorderen Rand des
Malleolus externus veröffentlicht. Er führt 3 Fälle an, von denen
besonders der erste ausführlicher behandelt ist. Ein 18jähriger
Mann that am Abend einen falschen Tritt, wobei sich nach seiner
Angabe der linke Fuss nach innen um seine senkrechte Achse
derart drehte, dass die Spitze des Fusses in forcirte Adduction
kam. In Folge des lebhaften Schmerzes fiel er zu Boden und
blieb dort 5 Minuten liegen, ohne den Versuch zu machen, sich zu
erheben. Der Befund am nächsten Tage war folgender: Die
Gegend des Malleolus externus ist geschwollen, besonders gegen
die Vorderfläche des Talocruralgclcnkes hin. Hier befindet sich
auch eine schwache Ecchvmose, die sich vier Finger breit über
die Spitze des Malleolus externus erstreckt. Dagegen ist keine
Ecchvmose längs des äusseren Fussrandes unter dem Malleolus
externus sichtbar. Hier verursacht auch der drückende Finger
keinerlei Schmerzen, während dies bei Druck auf dem vorderen
Rand des Malleolus externus und in dem Zwischenraum zwischen
Tibia und Fibula ja zutrifft. Zuerst hat Le Fort die Affection
für eine Distorsion gehalten und mit Massage behandelt. Der
Misserfolg dieser eingeschlagenen Therapie veranlasste ihn zu einer
abermaligen neuen Untersuchung, wobei ihm besonders auffiel,
dass der Schmerz fast nur auf den vorderen Rand des Malleolus
externus und auf die Gegend des Ligamenta tibiofibularia be¬
schränkt sei. Er schloss daraus, dass es sich um eine Fractur
handeln müsse und nicht um eine Distorsion, und zwar um einen
Rissbruch der Vorderfläche des Malleolus externus, verursacht
durch das Ligamentum tibiofibulare. Den Mechanismus denkt er
sich folgendermaassen: bei der forcirten Adduction der E'ussspitze
stösst die innere Fläche des Talus an den vorderen Rand des
Malleolus internus, während seine äussere Fläche auf den hinteren
Rand und auf die Gelenkfläche der Fibula einen Druck ausübt.
Diese hat die Neigung, sich nach vorn zu wenden, und gleichzeitig
sich von der Tibia zu entfernen, wobei das Ligamentum tibiofibulare
gespannt wird. Leistet letzteres Widerstand, und zwar mehr als
der Knochen (gemeint ist die Fibula), so bricht dieser an der In-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

€72

Dr. S. König,

Digitized by

sertion des Ligaments mit ab und zwar analog wie bei den KmVh' l-
briichen, wo auch die Bänder stärker als die Knöchel sich erweLen.
Le Fort giebt zwar zu, von dieser Fractnrform noch keine Be¬
stätigung durch die Autopsie zu haben, doch durch die charak¬
teristischen Symptome der genau am vorderen Rande des Malleohs
externus localisirten Schwellung, sowie des nur an dieser StelL
vorhandenen Schmerzes glaubt er sich berechtigt, eine Kissfractur
der vorderen Fläche anzunehmen. Er schreibt darüber wörtlich:
Je crus donc pouvoir admettre que nous avions ä faire ä une
fracture par arrachement du bord anterieur de la malleole externe,
due ä la fracture operöe sur ce point par le ligament perom o-
tibial inferieur violemment distendu.

Bei dem zweiten Fall fanden sich die gleichen charakteristischen
Symptome. Er hatte zwei Tage, bevor er zur Behandlung kam.
einen Fehltritt gemacht und zeigte nun eine ausgedehnte Eeehymose
am vorderen Theil des Malleolus externus. Da er auch bezüglich
der Schmerzen den gleichen Befund darbot, wie der oben beschriebene
Fall, so nahm Le Fort die nämliche Aflection an. Der dritte
Patient, ein 65jähriger, der ebenfalls angab, einen falschen Tritt
gethan zu haben, ist deshalb interessant, weil er zuerst auf Dis¬
torsion hin von einem berufsmässigen Masseur massirt wurde, und
als sich die Schmerzen statt zu schwinden noch mehrten, trat er
zu Le Fort in Behandlung. Er stellte auch hier auf die oben
beschriebenen charakteristischen Symptome hin, die der Patient
voll zeigte, die Diagnose auf eine Kissfractur der Vorderfläche des
.Malleolus externus und behandelte ihn mit Ruhe und feuchten
Umschlägen, worauf der Kranke nach Verlauf von 8 Tagen noch
etwas Schmerz verspürte und nach Verlauf von weiteren 8 Tagen
wieder geben konnte.

Diese Fracturform ist weder später im Röntgenbild gesehen,
noch durch Leichenversuche erzeugt worden. Auf letztere hat
Le Fort selbst in seiner Veröffentlichung hingewiesen mit den
Worten: Ce que je viens d’exposer, autorisc, je crois, ä admettre,
meine ä l’absence de tout autopsie et meine d'experiences sur le
eadavre cette variete partieuliere de fracture par arrachement.

Ricard erklärt 181)0 in Traite de Chirurgie, Tome 11, dass
auch er diese Fracturform öfters beobachtet habe, so dass er nicht
zögere, sie als häufig zu erklären. Bezüglich der Aetiologic führt
er aus, sei er als indirecter Bruch aufzufassen, der durch Aus-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uclcr Absprengungsfraeturen am distalen Ende der Tibia.

6?a

einanderwcichen der die Tibia und Fibula unten verbindenden
Bänder hervorgerufen würde, w'obei derjenige Theil des Malleolus
abgerissen würde, an dem sie inseriren: (Test une fracture de cause
indirecte produitc par la distension des ligaments peroneo-tibiaux
inferieurs avec arrachement de la portion de malleole sur laquelle
ils s'implantent.

Klinisch, fährt er fort, werden sie erzeugt durch forcirte Ad-
duction oder Abduction, verbunden mit Rotation des Fusses. Vom
pathologisch-anatomischen Standpunkt aus giebt es mehrere Ver¬
schiedenheiten. Der Typus ist eine Rissfractur, die oben un¬
mittelbar über der Insertion des vorderen Bündels des Ligamentum
tibiofibulare entsteht und beinahe senkrecht zur Spitze des Malleolus
externus hinabsteigt, fast die zwei inneren Drittel des Malleolus
externus mit sich reissend. Manchmal beginnt, und dies zw r ar
nach den Erfahrungen von Le Roi, der in seiner Doctorarbeit 1887
einen solchen Fall behandelt, der Rissbruch an derselben Stelle,
führt aussen 1 cm oberhalb der Spitze, macht 3 cm von der Spitze
entfernt aussen halt und wendet sich dann nach hinten. Es könnte
also eine hintere verticale Fractur existiren; il pourrait raerae
exister un trait de fracture verticale posterieure.

Bemerkenswerth erscheint noch das, was Ricard über die
Rissfractur an der Tibia schreibt: L’arrachement de la surface du
tibia sur laquelle s’insere le ligament peroneo-tibial anterieur est
rare et n existe d’ailleurs pas ä l’etat isole; le siege de la doulcur
serait different. Obwohl Ricard die Volkmann’schen Veröffent¬
lichungen vom Jahre 1873 kannte, scheut er sich doch nicht, die
Rissfracturen an der Tibia für selten zu erklären.

Uns scheint aber umgekehrt die Rissfractur an der Tibia
praktisch heutzutage weit wichtiger zu sein und häufiger in Er¬
scheinung zu treten, wie dies aus der neuesten, oben schon mehr¬
fach erwähnten Arbeit von Me'issner deutlich hervortritt. Wie bei
der Besprechung der Absprengungen an der Tibiakante in frontaler
Richtung handelt es sich auch hier um die Ergebnisse von zwölf
Jahren seit der Zeit, wo jede Fractur regelmässig an der v. ßruns-
sehen Klinik durchleuchtet wurde. Von den insgesaramt 211 be¬
tragenden, theils frischen, theils alten Fällen entfallen 6 auf die
an der Tibia hervorgerufenen Rissfracturen, wobei besonders her¬
vorgehoben wird, dass sie nie isolirt auftreten. Es würde sich
also diese statistische Angabe mit der von Ricard vor 19 Jahren

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

674

Digitized by

Dr. S. König,

ausgesprochenen Yermuthung decken. Von allen waren Röntgon-
bilder angefertigt und zwar in zwei aufeinander senkrechten Ebenen.
Vier Mal war die Rissfrachtur combinirt mit Malleolenfraetur.
zwei Mal. mit supramalleolären Fracturen, stets erzeugt durch ge¬
waltsame Abduction und Pronation, indem der Zwischenbandapparat
ein Stück der Tibia mitriss. Wenn man noch die Epiphysenlösungen,
die mit Rissfracturcn verbunden waren, zu dieser Gruppe rechnen
wollte, so wären noch zwei weitere Fälle anzuführen. Die ßruch-
linic verlief schräg von innen unten nach aussen oben. Das al>-
gesprengte Stück war keilförmig mit der Basis in der Gelenkfläche,
es war von wechselnder Grösse, dreimal war nur ein kleines Stück
abgerissen, während in den drei übrigen Fällen laut beigefügter
Figur ein ziemlich umfangreicher Theil abgetrennt war. Die Dis¬
location erfolgt stets nach aussen und oben, der abducirenden
Gewalteinwirkung entsprechend.

Plagcmann hat in seiner Arbeit „Zur Diagnose und Statistik
der Fracturen vor und nach der Verwert hung der Röntgenstrahlen -
im Juli 1911 und aus den Jahren 1891 bis 1910 3664 Knochen¬
brüche, die in der Rostocker chirurgischen Klinik zur Beobachtung
kamen, zusammengcstellt. Ohne näher die einschlägigen Fälle zu
beschreiben, fasst er kurz den Befund zusammen. Von den uns
interessirenden Brüchen der Knöchelgcgcnd, von denen er 77 an¬
führt, erscheinen bemerkenswerth: 8 Mal eine Absprengung der
lateralen Tibiakante resp. Incisnra fibularis, zum Theil mit, zum
Theil ohne querverlaufende Bruchlinie und gleichzeitige Fraetur der
Fibula oberhalb der Knöchel resp. im Mallcolue externus, 2 Mal
eine gleichzeitige Fraetur des Malleolus internus, der lateralen
Tibiakante und der Fibula, 8 Mal eine Fraetur des hinteren
Randes der unteren Tibiagelenkfläche, des Malleolus internus und
der Fibula resp. des Malleolus externus und 1 Mal eine Fraetur
des hinteren Tibiagelenkrandes und des Processus posterior tali.
Besonders werthvoll sind seine Angaben über 9 isolirte Fracturen
des unteren Tibiagelenkes; und zwar vertheilen sie sich folgend er-
maassen: 5 isolirte Fracturen des lateralen Tibiarandes, 2 Mal
am vorderen und 2 Mal isolirt am hinteren Rande des unteren
Gelcnkendes. Aus dieser kurzen Zusammenstellung ist zwar nichts
über Entstehung und Verlauf der Fracturen erwähnt, doch ist für
uns die eine Thatsache beachtenswert!), dass man seit der überall
durchgeführten Röntgendurchleuchtung jetzt mehr das Augenmerk

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Absprengungsfracturen am distalen Ende der Tibia.

675

auf sie richtet und sie durchaus nicht so selten findet, wie man
früher meinte.

Bezüglich der Prognose der Rissfracturen ist bei der geringen
Aufmerksamkeit, die man ihnen zu wandte, wenig auf ihre Heilungs¬
tendenz hingewiesen worden. Der erste, der überhaupt die Heilungs¬
resultate der Unterschenkelbrüche behandelte, war Ilänel, und zwar
zeigte er im Jahre 1893 auf Grund von Einsichtnahme von Unfall¬
acten, dass sic weit hinter den Erwartungen zurückblieben, wie
wir sie nach den Ausführungen der Lehrbücher hegen. Er fand
bei seinen 148 Untcrschcnkelfracturen *21 pCt. dauernd Invalide.
Für das schlechte Resultat macht er vor Allem die Gelenkstcifigkeit
und die Dislocation der Fragmente verantwortlich. Aber von unteren
Gelenkfracturen erwähnt er begreiflicher Weise nichts.

Bähr hat im Jahre 1904 219 Fälle, theils frische, theils
solche, die nur untersucht und begutachtet wurden, zusammen¬
gestellt, bei denen auch öfters das Röntgenverfahren, wo es für
nöthig erachtet wurde, Anwendung fand, „ein weiterer Vorzug,
den bisherigen Arbeiten gegenüber“. Zwei seiner Fälle gehören
ohne Zweifel zu den Rissfracturen. Leider fehlt bei ihnen die
Angabe, wie lange sie erwerbsunfähig waren und wieviel Procent
Rente sie erhielten. Bei dem ersten Fall war der äussere Knöchel
fracturirt und der Processus libularis anticus des Schienbeins ab¬
gerissen. (Das ist eine typische Rissfractur in unserem Sinne.)
Und beim zweiten lag eine gleiche Fractur vor und ausserdem
eine solche der Fibula zwischen mittlerem und unterem Drittel.
Es dürfte sich also hier um den Mechanismus gehandelt, haben,
dass der äussere Knöchel oder die weiter oben fracturirte Fibula
ein Knochenstück der Tibia und zwar vorne über der Incisura
libularis mit sich gerissen haben. Ferner berichtet er über vier
isolirte Schienbeinbrüche und zwar des Processus fibularis anticus.
Wie er aber selbst schreibt, fällt, hier die übliche Entstehung durch
Pronation und Supination weg. Vielmehr ist im Gegensatz hierzu
die Regel die, dass dem Verletzten ein Balken, ein Stein oder
dergleichen gegen das Bein schlägt und diesen isolirten Bruch er¬
zeugt. Immerhin mag eine Aufführung dieser vier Fälle von dem
Gesichtspunkt aus interessant sein, weil sie uns zeigt, wieviel Zeit
sie bis zur Heilung in Anspruch nehmen und wieviel Rente sie
erfordern. Der erste Patient, 30 Jahre alt, wurde nach 1 Jahr
7 Monaten ohne Rente entlassen. Der zweite Patient, im Alter

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

676

Dr. S. König,

Digitized by

von 43 Jahren, war 8 Monate krank und erhielt dann 15 pCt. Heute,
wobei er Schmerzen im Fuss, eine Atrophie von 2 cm und ausser¬
dem einen Knickfuss behielt. Ein weiterer Fall eines 35jährigen
erhielt nach 10 Monaten Krankenlager 15 pCt. Rente. Der letzte.
17jährige Patient war 2 Jahre 6 Monate arbeitsunfähig und bezog
eine Rente von 20 pCt. Bei ihm war nach Verlauf dieser Zeit
Steifigkeit des Fussgelenkes, Schmerzen, sowie eine Atrophie von
1,1 cm zu constatircn, so dass Bähr, was Erreichung einer vollen
Erwerbsfähigkeit anlangt, eine Prognosis dubia stellte.

Auf die Prognose isolirtcr Brüche des Schienbeins hat ferner
im Jahre 1907 Schrecker bei Zusammenstellung von 229 ausge¬
wählten Fällen des Kölner Bürgerhospitals hingewiesen, wobei vor
allem auch Beteiligte einer Krankenkasse miteinbezogen sind. Kr
fand 16 isolirte Tibiabrüche, von denen 9 vor der 14. Woche,

14 insgesammt später, also 87,5 pCt. völlig erwerbsfähig
wurden und zwar nach Verlauf von 5 Monaten, während 2. also
12,5 pCt. dauernd Rente bezogen. Da man aus den kurzen -An¬
führungen nicht entnehmen kann, welche und an welcher Stelle diese
isolirten Tibiafracturen gemeint sind, so kann man sie für unsere
Arbeit nicht unbedingt verwerthen. Von seinen sonstigen Unter¬
schenkelbrüchen erhielt er 88,9 pCt. Dauerheilung, also 10,1 Dauer¬
rentner, eine verhältnissmässig günstige Zahl, wenn man die Resul¬
tate anderer damit vergleicht. So zählte der oben erwähnte Bähr
bei seinen Patienten 38,8 pCt. dauernd Invalide, Sauer auf Grund
des am Nürnberger Krankenhaus beobachteten Materials 23.4 pCt.,
Jottkowitz bei seinen im Krankenhaus Königshütte behandelteu
Fällen, die ausser der chirurgischen Behandlung noch eine medico-
mechanische Nachbehandlung erfuhren, 17 pCt.. während im Kölner
Bürgerhospital unter der Extensionsbehandlung nach Bardenheuer.
Schrecker, wie erwähnt, 10,1 und vor ihm Löw unter 166 Fällen
nur einen Dauerrentner, also 0,6 pCt. erhielt. Aber all dies sind
statistische Angaben, die sich auf die Heilung der Untersehenkel-
brüche resp. Knöchelbrüche im grossen und ganzen beziehen. Da¬
hingegen befinden sich, wie eben bereits hervorgehoben, nur dürftige
Angabe über die Prognose von typischen Rissfracturen.

Zum Schluss gehe ich dazu über, zwei Fälle von Absprengungs- ,
fracturen anzuführen, die Herr Prof. Dr. Jakob Riediuger unter¬
sucht und begutachtet und die er mir zur Beschreibung an dieser
Stelle überlassen hat.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L'ebcr Absprengungsfracturcn am distalen Kode der Tibia.

677

Der 1. Fall betrilTt einen 26jährigen Arbeiter, von Beruf Mälzer. Er
stürzte, als er sich am 5. 5. 1908 in einem Fahrstuhl aus dem 4. Stockwerk
herunterlassen wollte, mit dem Fahrstuhl ab, weil das Drahtseil riss. Glück¬
licherweise war er auf zwei Säcke gefallen, so dass der Sturz, als er im Fahr¬
stuhl stehend unten antraf, gemildert war. Er hatte nach Ausweis der Acten
einen Bruch der Wirbelsäule in der Höhe des ersten und zweiten Wirbelkörpers
erlitten, sowie einen complicirten Bruch des rechten Unterschenkels. Ferner
war der linke Calcaneus in der Mitte fracturirt. Der erste ärztliche Bericht
hebt hervor, dass „das rechte Fussgelenk besonders aussen etwas geschwollen 41

Fig. 1.

war. Circa ein Jahr danach, im April 1909, konnte Herr Professor J. Rie-
dinger folgenden Befund erheben. Die Wirbelsäule zeigt in der Gegend des
ersten und zweiten Lendenwirbels eine kurze kyphotische Verkrümmung, einen
sogenannten K üm me 11 ? sehen Gibbus. Diese Gegend ist auch druckempfindlich.
Die Bewegungen des Rumpfes sind ziemlich frei und schmerzlos ausführbar.

Der complicirte Unterschenkelbruch zeigt gute Heilung bei einer Ver¬
kürzung von 2 cm. Das rechte Fussgelenk ist noch etwas verdickt, die Dorsal-
llexion geht nicht über den rechten Winkel hinaus. Es besteht sogar leichte
Spitzfuss- und Klumpfussstellung. Letztere beobachtet man auch am linken
Fuss. Eine Röntgenaufnahme, die am rechten Fuss in medial-lateraler Richtung
vorgenommen w T urde, ergab als Ursache der Bewegungsstörung eine Ab¬
sprengung am vorderen distalen Ende der Tibia (Fig. 1). Bei der Durch-

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. Heft 3. i i

Digitized by Gougle

Original frbm

UNIVERSITY OP CALIFORNIA

l'eber Absprengungsfracturen am distalen Ende der Tibia.

679

leuchtung von vorn nach hinten findet man den lateralen Rand der Tibia, so¬
wie „den in Fibulaschatten verborgenen Theil der unteren, den Gelenkspalt
begrenzenden Tibiacontur u , wie Grashey in seinem oben erwähnten Atlas
schreibt, völlig intact. Eine Rissfractur dürfte auch deshalb auszuschliessen
sein. Ausserdem zeigt das gleiche Röntgenbild eine vorstehende Drahtspange
in dem gut consolidirten Tibiabruch, die wesentliche Beschwerde nicht verur¬
sachte. Die Fractur war genäht worden. Der Grad der Erwerbsbeschränkung
wurde noch auf 66 2 / 3 geschätzt.

Im 2. Falle handelt es sich um ein 1 Sjähriges Dienstmädchen. Die Ver¬
letzung kam so zu Stande, dass die Patientin, als sie ein Bündel Gras auf
dem Kopf trug, einen falschen Tritt that und von einem Feldrain herabsprang,
um nicht zu fallen. Sie erlitt einen Bruch des inneren Knöchels und der
Fibula, also einen „typischen Knöchelbruch“, wie auch das Röntgenbild zeigt.
Nach einem Jahr constatirte Herr Prof. Dr. Riedinger ausser den Zeichen
des Knöchelbruchs eine Behinderung der Dorsalflexion und leichte Spitzfuss-
stellung. Bei der Röntgendurchleuchtung (Fig. 2) fand man vom vorderen
Rande der Tibia ein kleines Knochenstück abgesprengt und zwischen Tibia
und Talus liegend. Herr Prof. Riedinger schlug ihr angesichts der That-
sache, dass sie relativ früh nach der Verletzung kam, die Exstirpation vor, die
aber verweigert wurde. Zwei Jahre später stellte sich die Patientin wieder
ein, diesmal aber mit ganz steifem Fussgelenk, das in rechtwinkliger Stellung
ankylosirt war. Der Röntgenbefund (Fig. 3) ergab nun eine knöcherne Ver¬
bindung des abgesprengten Knochenstückchens mit der Tibia und dem Talus,
eine brückenförmige Ankylose. Dieser Fall bietet wegen seines Verlaufes und
der schlechten Prognose besonderes Interesse.

Fassen wir nun das Ergebnis dieser zwei Fälle zusammen, so
ist als gemeinsame Entstehung eine Stauchung, hervorgerufen durch
Sturz oder kräftigen Sprung, verantwortlich zu machen. Der
Mechanismus ist so zu deuten, dass durch den andrängenden Talus
eine Knochenlamelle der vorderen Tibiaseite abgestossen wurde.
In beiden Fällen trat die Absprengung nicht isolirt auf, sondern im
Gefolge von anderen schwereren Verletzungen. Bei dem klinischen
Bilde findet man im Beginn Anschwellung, besonders der vorderen
Gelenkgegend, Bewegungs- und Druckschmerz. Charakteristisch
für den späteren Verlauf dürfte die zunehmende Versteifung sein.
Es wäre deshalb angezeigt, derartige Hindernisse möglichst bald
operativ zu beseitigen.

Eine Aufnahme von zwei Seiten ist auch hier stets empfehlens¬
wert!), um eine Verwechselung mit anderen Brüchen zu vermeiden.
Die gleiche Untersuchungsmethode ist auch nothwendig, um mit
Sicherheit Absprengungen am hinteren Abschnitt der Tibia zu con-
statiren.

44 •

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

680 Dr. S. König, Ueber Absprengungsfraeturen am distalen Ende der Tibia.

Literatur.

1. Volkmann, Bcitr. z. klin. Chir. 1873.

2. Carl Lauenstein, Eine typischeAbsprengungsfractur derTibia. Deutsche
Zeitschr. f. Chir. 1899. Bd. 53.

3. Franke, Eine Absprengungsfractur des unteren vorderen Tibiarande? in
frontaler Ebene. Dieses Arch. Bd. 72.

4. A. Sachs, Ein seltenerFall vonTfbiafractur (Absprengungsfractur aus dem
distalen Ended. vorderen Tibiakante). DeutscheZeitschr. f.Chir. 1904. Bd. 75.

5. Meissner, Eine typischo Fractur der Tibia im Talocruralgelenk. Beitr.z.
klin. Chir. 1909. Bd. 61.

6. Grashey, Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen. 1907.

7. Dupuytren, Klinisch-chirurgische Vorlesungen. 1834. Bd. 1.

8. Joh. Hönigschmied, Leichenexperimente über die Zerreissungen der
Bänder im Sprunggelenk mit Rücksicht auf die Entstehung der indirecten
Knöehelfraoturen. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1877. Bd. 8.

9. Rosa Einhorn, Zur Kenntniss der Unterschenkelfracturen. Dieses Arch.
1901. Bd. 64.

10. Schmidt’s Jahrbücher 1840, Maisonneuve’s Versuche.

11. Helfer ich, Atlas der Fracturen und Luxationen.

12. W. Schubert, Beitrag zur Kenntniss der Fussgelenkluxation durch Rota¬
tion nach aussen mit hoher Spiralfractur der Fibula. Deutsche Zeitschr. f.
Chir. 1904. Bd. 72.

13. le Fort, Bulletin General de Therapeutique M6dicale, Chirurgicale et
Obstetricale. Paris 1886. Note sur une variltä undecrite de fracture ver-
ticale de la mall^ole externe par arrachement.

14. Ricard, Traite de Chirurgie. Paris 1890, Tome II.

15. Meissner, Beiträge zur Kenntnis der Malleolenfracturen. Beitr. z. klin.
Chir. 1909. Bd. 62.

16. Herrmann Plagemann, Zur Diagnostik und Statistik der Fracturen
vor und nach der Verwerthung der Röntgenstrahlen. An der Hand von
3664 Knochenbrüchen aus der Rostocker Chirurg. Universitätsklinik aus
den Jahren 1891 —1910. Beitr. z. klin. Chir. Juli 1911. Bd. 73.

17. Friedrich Haenel, Ueber Fracturen mit Bezug auf das Unfallversiche¬
rungsgesetz. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1894. Bd. 38.

18. Ferd. Bähr, Heilungsresultate bei Unterschenkelbrüchen in der Unfall¬
versicherung. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1904. Bd. 73.

19. Schrecker, Die Heilungsresultate der Unterschenkelbrüche bei Anwen¬
dung der Bardenheuer’schen Extensionsmethode. Deutsche Zeitschr. f.
Chir. 1907. Bd. 86.

20. F. Sauer, Die Heilungsresultate der Unterschenkelbrüche. Beitr. z. klin.
Chir. 1905. Bd. 46.

21. Paul Jottkowitz, Ueber Heilungsresultate von Unterschenkelbrüchen
mit Bezug auf das Unfallversicherungsgesetz. Deutsche Zeitschr. f. Chir.
1896. Bd. 42.

22. A. Löw, Ueber Heilungsresultato von Unterschcnkelbrüchen mit Bezug¬
nahme auf das Unfallversicherungsgesetz. Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd.63.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXXI.

(Aus der chirurgischen Klinik zu Leipzig.)

Ueber die operative Behandlung von
Kniegelenksankylosen. 1 )

Von

Geh. Med.-Rath Prof. Dr. E. Payr.

(Hierzu Tafel VII und 42 Textfiguren.)

Die blutige Mobilisirung des ankylosirten Kniegelenkes ist eine
technisch schwierige, in der Indicationsstellung subtile, in der
Nachbehandlung mühevolle, aber dankbare Aufgabe; der erreichte
Erfolg ist der von Patient und Arzt aufgewendeten Arbeit werth,
das Wagniss ist kein allzu grosses!

Die Complicirtheit des Baues, die Ausdehnung und Gestalt
des Kapselschlauchs, die Grösse der Gelenkflächen, die grosse
Neigung der Kniescheibe zur Wiederverklebung, die schwere In-
activitätsatrophie des Streckapparates sind die Hauptursachen,
warum gerade am Kniegelenk die Wiedergewinnung der Beweglich¬
keit so besonders schwierig erscheint.

Angesichts der bisher allgemein herrschenden Ansicht von der
Unsicherheit des Erfolges, der Befürchtung eines Schlottergelenkes
bei zu reichlicher Bemessung der Breite des neuen Gelcnkspaltes
und einer gewissen Unsicherheit bezüglich des Verhaltens statisch
in Anspruch genommener Gelenke gegen Mobilisirungsbestrcbungen
überhaupt, darf es nicht allzu sehr verwundern, wenn die Chirurgen
sich bisher scheuten, an Stelle einer schmerzlosen Knieankylose in
voller Streckung oder leichter Beugestellung ein Gelenk neu zu

1) Auszugsweise vorgetragen am 4. Sitzungstage des XLI. Congresses der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 13. April 1912.

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

682

Dr. E. Payr,

Digitized by

bilden. Denn darum und nicht um weniger handelt es sich im
Falle einer knöchernen Ankylose! Dies gilt natürlich ganz be¬
sonders für die knöcherne, jeder Belastung gewachsene Kniegelenks¬
ankylose. Da mag sich mancher die ernste Frage vorgelegt haben,
was ist besser, sicheres Besitzthum oder eine ungewisse, wenn
auch im Falle des Erfolges schönere Zukunft? Aber es hat doch
nicht an Versuchen gefehlt, immer wieder die schwierige Aufgabe
in Angriff zu nehmen.

Helferich’s grundlegende Idee der Weichtheilinterposition ist
von Hoffa (1) und Murphy (2) u. A. in verdienstvoller Weise für
das Kniegelenk ausgenützt worden. Unsere (3) Empfehlung der
Zwischenlagerung von Fascienlappen nach vollständiger Kapsel¬
exstirpation mit nachfolgender forcirter Extension hat auch in den
Händen von Cramer (4) und Enderlen (5) zu gutem Gelingen
geführt.

Mancher schöne Erfolg ist erzielt worden (Murphy). Aber es
fehlte doch bisher an manchen grundlegenden Begriffen für Diagnose,
Indicationsstellung und Technik, an exacten Vorstellungen über die
pathologisch-anatomischen Vorgänge im Hinblick der Verhütung
des Wiederkehrens der Ankylose. Experimentelle Arbeiten, zahl¬
reiche durch ihre Fehler belehrende Versuche gehörten dazu, um
schliesslich zu Erfolg zum kommen.

Auch die an anderen, viel leichter zu mobilisirenden Körper¬
gelenken gewonnenen Erfahrungen (Ellbogen, Bier), haben uns den
Weg vielfach erleichtert.

Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich sämmtlich auf
das Princip der Wiedergewinnung der Gelenkbeweglichkeit durch
Gewebsinterposition. Ueber die Gelenktransplantation Lexer’sit»)
als mobilisirenden Eingriff am Kniegelenk haben wir keine persön¬
liche Erfahrung und enthalten wir uns demzufolge eines Urtheiles
über dieselbe. Dasselbe bleibt dem Pathologen überlassen und
wird dasselbe, wenn nicht alles trügt, in kurzer Zeit gefällt sein.
Es wird sich dann auch zeigen, ob Lexer’s (6) Ansicht, dass die
durch Gelenktransplantation erzielte Mobilisirung an der unteren
Extremität den Interpositionsverfahren vorzuziehen sei, sich be¬
wahrheitet. Ein absprechendes Urtheil würde aber jedenfalls erst
nach der Gegenüberstellung eines Vergleichsmaterials Anspruch auf
Beachtung finden! In der grossen Mehrzahl unserer Fälle haben wir
uns gestielter Weichteillappen zur Interposition bedient. In einigen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

683

(Fall 1—3) hatten wir Perichondrium, Knorpel und Periost versucht.
Auch freie Fascientransplantation haben wir gelegentlich benützt.

Nach unseren Erfahrungen müssen wir ganz entschieden den
gestielten Lappen den Vorzug vor frei transplantirtem Gewebe
jeder Art geben. Die Bindegewebsneubildung ist bei letzterem
nach unseren, an zahlreichen anderen Körpergelenken gewonnenen
Erfahrungen entschieden eine reichlichere, für das Gelingen der
Mobilisirung nicht von Vortheil.

Einige mit freier Fascientransplantation von anderer Seite z. B.
am Ellbogengelenk [Ritter (7)] erzielte Erfolge können uns, so
hoch wir sonst dieses Verfahren schätzen und so gern wir uns
desselben zu den verschiedensten Zwecken bedienen, in unserem
Urtheil nicht wankend machen.

Dieses gilt noch in viel höherem Maassc von der Verwendung
todten, conservirten oder eigens präparirten Gewebes für Zwischen¬
legung!

Auch hier verkennen wir nicht, dass ßaer (8) mit in Chrom¬
säure präparirter Schweinsblase, Schmerz (9) mit formalinisirtem
Amnion befriedigende Erfolge erzielt haben. Lexer (10), v. Hacker
(11) und Perthes (12) haben frische oder vorbehandelte Hydrocelen-
oder Bruchsäcke verwendet. Aber unsere sehr zahlreichen Ver¬
suche mit allen Gattungen von Interpositionsraaterial haben uns
belehrt, dass die Bindegewebsbildung in der Umgebung des über¬
tragenen Gewebes um so reichlicher sich einstellt, je mehr das¬
selbe seiner Lebenseigenschaft verlustig gegangen ist. Für unsere
Person sind wir daher abgeneigt an Stelle lebender, gestielter
Gewebslappen, die uns zu einer ganzen Reihe schöner und voll
befriedigender Erfolge verhelfen haben, wieder zur Alloplastik für
die Zwecke der Gclenkraobilisirung zu greifen.

Zu ungestielten Fascienstücken oder Fett würden wir am
Kniegelenk erst dann greifen, wenn durch einen missglückten Ein¬
griff das Material zu einer Wiederholung einer Lappeninterposition
verloren gegangen ist.

Zum Gelingen müssen zusammenhelfen: exacte Indications-
stellung, die operative Technik und die Nachbehandlung.

Fehler auch nur an einer dieser Prämissen stellen den
Erfolg in Frage.

Für die Indicationsstellnng sind von ausschlaggebender Be¬
deutung die Aetiologie, der jeweilige pathologisch-anatomi-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

684

Dr. E. Payr,

Digitized by

sehe und klinische Befund am erkrankten Gelenke, die Ein¬
schätzung der am activen Bewegungsapparate erfolgten Schädigung
sociale Momente.

Es handelt sich also vor allem um die Stellung einer möglichst
genauen anatomischen und klinischen Diagnose.

Die häufigsten Ursachen der Knieankylose sind: schwere
Traumen, besonders Gelenkfracturen etc., Vereiterung nach pene-
trirenden Verletzungen, metastatische Gelenkciterung, Epiphysen¬
osteomyelitis, Gonorrhoe, primär chronisch ankylosircnde Arthritiden.
Erst in zweiter Linie kommen ausgeheilte Tuberculosen, Gelenk¬
syphilis. Nur ausnahmsweise wird man den Versuch machen,
eine ausgeheilte Knieresection wieder in ein Gelenk zu verwandeln.

Am ungünstigsten sind die fibrös-ossalen Ankylosen nach schwer
phlegmonöser Form der Gonorrhoe des Kniegelenkes. Die Knie¬
scheibe ist fast immer in den Verlütungsprocess eingezogen, der
Kapselschlauch völlig obliterirt.

Ossale Ankylosen mit völliger Synostose von Femur und
Tibia sind bei gut erhaltenem Streckapparat prognostisch viel
günstiger.

Indicationen: Im Allgemeinen sind wir geneigt, die Ankylose
des Kniegelenkes zu operiren, wenn es sich um sonst gesunde,
kräftige, vor allem jugendliche Menschen mit sicher ausgeheilier
Grundkrankheit und doch theilweise erhaltener Function des niuscu-
lären Streckapparates, mit Arbcits- und Schaffenslust handelt, bei
denen man den festen Willen zu einer activen Mitarbeit vorau>-
setzen kann. Es müssen eine genügend lange Zeit der Nach¬
behandlung im Krankenhause, die nothwendigen Mittel zur Be¬
schaffung eines Schienenhülsenapparates sicher gestellt sein. Die
Extremität muss im Ganzen so beschaffen sein, dass sie einen
normalen Gehact gewährleistet.

Menschen mit schmerzhafter, fibröser Ankylose entschlossen
sich leichter zur Operation, als solche mit seit Jahr und Tag ge¬
festigter, empfindungslos gewordener knöcherner; solche mit hoch¬
gradiger Beugecontractur mit der Aussicht auf Stellungsverbesserung
leichter, als die in gestreckter oder geringer Beugestellung Ver¬
steiften. Dasselbe gilt für starke Aussenrotation oder Valguv
stellung im Kniegelenk, überhaupt für Menschen, deren Gelenk¬
stellung eine derartige ist, dass sie das kranke Bein gar nicht oder
nur in ungenügendem Viaasse beim Gehact verwenden können.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

685

Contraindirationen sind demzufolge: nicht ausgeheilte Grund¬
krankheit, Fisteln, Geschwüre, Infiltrate in der Umgebung des
Gelenkes. Bei acut entzündlichen Processen muss sehr reichlich
Zeit seit dem letzten Auftreten von Erscheinungen derselben ver¬
flossen sein. Es ist gut, wenn man diese Zeit recht lang bemisst.
Ein Jahr ist sicher nicht zu gering gerechnet. Ein zu frühzeitiges
Operiren rächt sich durch das Auffinden frischer entzündlicher
Veränderungen im Kapsel- und Bandap’parat, die die Aussichten
verschlechtern. Aber auch Ankylosen nach schweren stumpfen
Gelenktraumen sollen nicht zu frühzeitig in Angriff genommen
werden, da man auch hier in Organisation begriffene Extravasate
mit Ossificationscentren als unerwünschte Beigaben findet. Also
nicht zu früh operiren! Der Besorgniss, dass bei längerer Dauer
aufgehobener Gelenkfunction die Atrophie der Muskeln immer
hochgradiger wird, muss durch entsprechende Pflege und Kräftigung
des activen Bewegungsapparates durch Massage, Elektrisiren,
Uebung der diarthrodialen Muskeln entgegen gearbeitet werden.
Bei Knieankylosen leistet das Reiten geradezu Vorzügliches an
Muskeltraining. Es kann durch Uebungen am Bock ein Ersatz ge¬
schaffen werden.

Ausgeschlossen sind Fälle mit hochgradiger Verkürzung der
Gliedmaasse, solche, bei denen spitzwinkelige Contractur durch
lange Zeit besteht; man müsste um Streckstellung und genügende
Diastase der neuen Gelenkflächen zu erzielen, sehr bedeutende
Antheile der ehemaligen Gelenkkörper opfern. Auf eine Gelcnk-
bildung im Bereiche der Metaphyse, ist zu verzichten.

Weitere Gegenanzeigen sind gegeben durch höheres Alter der
Kranken. Einem Menschen mit 45—50 Jahren würden wir kaum
mehr den Vorschlag zu diesem Eingriff machen. Unser ältester
Patient war 35 Jahre alt: er wurde mit vollem Erfolge operirt
(s. Fall 5).

Die Dauer der Ankylosirung spricht gleichfalls mit. Wir
haben noch einen schönen Erfolg in einem Falle von 12jähriger
Versteifung erzielt (s. Fall 7). Eine obere Grenze anzugeben, sind
wir nach unseren bisherigen Erfahrungen nicht in der Lage.

Bei Beugecontractur ist oft der antero-posteriore Durchmesser
der Ankylose sehr vergrössert, der quere verringert. Damit kommt
die Stabilität des neuzubildenden Gelenkes in Gefahr. Auch
schwere, radiologisch festgestellte Knochenatrophie in ein uner-

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

686

Dr. E. Payr,

Digitized by

wünschter Befund. Einer der springenden Punkte ist, wie schon
angedeutet, das Erhaltensein des activen Bewegungsapparates.

Schwerste Grade der Atrophie mit der Unmöglichkeit
einer activen Anstrammung des Streckmuskels, oder gar Entartungs-
reaction und Lähmungen schliessen natürlich den Eingriff aus,
ebenso ausgedehnte Muskeldefecte oder Durchtrennungen nach
schweren Traumen, zahlreiche den Muskel durchdringende, ant
Knochen festsitzende Narben.

In diesem Falle kann eine Lösung, eine Wiedervereinigung
und Neubildung des Streckapparates als Voroperation in
Frage kommen. In einem Falle von in der Kindheit ausgeführter
Knieresection haben wir die Muskelenden des Quadriceps auf¬
gesucht, eine Seidensehne in sie eingeflochten und in der Tubero-
sitas tibiae verankert (s. Fall 11). Im allgemeinen halten wir
Ankylosen in Strecksteilung nach Resection für eine Gegenanzeige.
In diesem Falle entschlossen wir uns zu einem — jedoch nur von
massigem Erfolg begleiteten Eingriff — wegen einer rechtwinkeligen
Beugecontractur mit Yarusstellung.

Stärkung des minderwerthigen Streckapparates durch Muskel¬
plastik aus den Beugern nach Lange gehört zu den noch zu
besprechenden vorbereitenden Operationen. Bei überhaupt
sehr dürftiger Musculatur der Extremität können Bedenken ent¬
stehen, ob man einen für die Deckung der neuen Gelenkflächcn
genügenden Fascienlappen gewinnen kann. Zu diesen „ localen tt
Gegenanzeigen kommen noch „allgemeine“; schlechtes Allge¬
meinbefinden, Vorhandensein ankylosirender Processe an zahlreichen
Körpergelenken, hochgradige Fettleibigkeit, Tuberculose innerer Or¬
gane; mangelnde Intelligenz oder anormales psychisches Verhalten
schliessen gleichfalls unsere Bestrebungen aus.

Rentenanwärter werden in der Regel als Contraindieatio stric-
tissima anzusehen sein.

Das Kindesalter scheint uns im Allgemeinen nicht besonders für
die Ausführung dieses grossen und schweren Eingriffes geeignet, einmal
wegen der mangelnden Einsicht und Willenskraft, vielleicht auch wegen
der ausserordentlich grossen osteoplastischen Energie des Periostes.

In manchen Fällen kommen Voroperationen in Betracht.
Von solchen haben wir schon genannt die Bildung oder Kräfti¬
gung des Streckapparates durch Seidensehnenplastik oder durch
Verwendung der Beugersehnen zum Quadrieepsersatz [Lange (13)].

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

687

Bei hochgradigen Beugecontracturen haben wir die entsprechen¬
den Sehnen in der Kniekehle zuerst plastisch verlängert. Bei
spitzwinkliger, knöcherner Ankylose kann die Durchmeisselung und
allmähliche Streckung durch Extension, um Schädigungen an Ge-
fässen und Nerven zu verhüten, in Frage kommen, da man doch
auch nicht zu viel von den Gelenkkörpern opfern will. Gleich¬
zeitig vorhandene Stellungsanomalien im Hüftgelenk, wie Adductions-
und Beugecontractur, Spitzfuss, werden auch besser vorher in der
entsprechenden Weise behoben. Die hierauf verwendete Zeit dient
der Muskelpflege am Streckapparat.

Es muss also der Eingriff gut überlegt und in zielbewusster
Weise vorbereitet, das Für und Wider sehr sorgfältig erwogen sein.

Wir haben die Verpflichtung, den Kranken auf die Möglich¬
keit des Misslingens aufmerksam zu machen, können ihm jedoch
auch für letzteren Fall über die Besorgniss einer Verschlechterung
seiner Lage Tröstliches sagen (s. Fall 1—3 und 6). Der Kranke
muss auch von der langen Dauer der Nachbehandlung und deren
Mühen unterrichtet sein. Die Schmerzhaftigkeit derselben ist
bei entsprechendem Vorgehen nicht sehr bedeutend— da
kann und darf man ein beruhigendes Wort sprechen! Auch der
Möglichkeit einer Nachoperation soll gedacht werden.

Wenn wir die Fälle, in denen gröbere technische Fehler gemacht
worden sind, ausschalten, so können wir mit einer grossen Wahr¬
scheinlichkeit des Gelingens bei richtiger Indicationsstellung rechnen.

Für die Diagnose sind von Bedeutung:

1. Am Gelenk selbst die pathologisch-anatomische Form
der Ankylose: fibrös, ostal. Die sogenannten intercartilagi-
nären Formen, bei denen man den Knorpelüberzug der Gelenk¬
enden entweder oberflächlich oder in seiner ganzen Dicke in eine
weisse, asbestartige, sich beim Aufbrechen des Gelenkes zerfasernde
Masse verwandelt findet, stellen eine Art Uebergangsform zwischen
den erstgenannten dar, da sich nicht selten in dieser Knochen-
bälkchen finden.

2. Die Ausdehnung und Intensität derselben. Bei den
ostalen Formen unterscheiden wir totale Synostose und Knochen¬
brücken-Ankylosen. Wir sehen gelegentlich, dass nur ein Fe-
murcondyl mit dem gegenüberstehenden Tibiaknorren knöchern

. vereinigt ist, dass auf der andern Seite ein Gelenkspalt noch er¬
halten ist. Es ist von grösster Wichtigkeit, über die Anthcilnahme

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

688

I)r. K. Payr,

Digitized by

der Patella an dem Proeesse genau unterrichtet zu sein. Wie wir
noch verschiedentlich hören werden, ist ihr Verhalten von grosser
Bedeutung für Prognose und Technik.

3. Die Gestalt, die Stellung und der feinere, archi¬
tektonische Bau der Gelenkkörper. Auch bei den fibrösen
und intercartilaginären Formen mit federnder Fixation der Gelenk¬
enden oder nur wenige Winkelgrade betragender Beweglichkeit
ändert sich nach einiger Zeit die Form der Femnrcondylen
in der Weise, dass ihr Krümmungsradius grösser, sie also abge¬
flacht werden. Der antero-posteriore Durchmesser kann dadurch
zunehmen. Es ist dies eine Folge der mangelnden Bewegung,
speciell der Abschleifung der hinteren Condylenfläehen bei der Ge¬
lenkbeugung, ein Umstand, auf den bei der Neugestaltung der
Gelenkenden Rücksicht zu nehmen ist, da die Abplattung der
hinteren Condvlenabschnitte höhere Beugungsgrade unmöglich
machen würde. Sehr oft finden wir bekanntlich, besonders hei
Ankylosen nach Gelenkvereiterung irgend welcher Ursache, Sub¬
luxation der Tibia nach hinten, Aussenrotation, Valgussteilung,
in einem erheblichen Theil der Fälle Beugecontractur.

4. Der Zustand des Kapselschlauches, besonders des
Reeessus femoralis.

Unsere Hülfsmittel zur Feststellung aller dieser Befunde sind
Inspection, Palpation und vor allem das Röntgenbild.

Der Bewegungsversuch, durch den wir sofort die fibröse,
gewöhnlich etwas schmerzhafte, von der empfindungslosen, ossalen
Ankylose unterscheiden, hat mit besonderer Genauigkeit das Ver¬
halten der Patella, ihre Verschieblichkeitsgrösse und -Art fest¬
zustellen. Gute Verschieblichkeit garantirt immer theilweises Er-
haltensein des Reeessus femoralis. Im Zweifelsfalle kann eine
Untersuchung in kurzer Narkose in Frage kommen. Die Röntgen¬
photographie muss das Gelenk von allen Seiten darstellen, also
mindestens in den zwei aufeinander senkrechten Ebenen. Für die
Klarlegung, ob zwischen Patella und Femurcondylen Knochen-
bälkchen vorhanden sind, sind bisweilen mehrmalige Aufnahmen
in leicht geänderter Stellung nothwendig. Bei fibröser Vereinigung
von Kniescheibe und Femur sehen wir einen minimalen Gewcb.--
spalt zwischen beiden. Ist ein gewisser Grad von Beweglichkeit
in dem Gelenk noch vorhanden, so sind auch die Bewegungs¬
extreme radiologisch darzustellen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

689

Die Gestaltsveränderungen der Gelenkenden, die Atrophie des
Knochens, die Aenderungen in der trajectoriellen Structur, die be¬
sonders bei ossaler Ankylose sehr in die Augen fallend sind,
müssen gleichfalls Beachtung finden. Die Röntgenplatten müssen
auf das Sorgfältigste auf das Vorhandensein noch nicht ausgeheilter
oder abgekapselter Krankheitsherde (Sequester, centraler Abscess,
Tubereulose) durchforscht werden. Stets suchen wir auch bei ossaler
Ankylose möglichst genau die ehemalige Gelenklinie festzustellen.
Der Zustand des Kapselschlauches kann ausser durch die Palpation
durch Luftinjection oder Jodoformglycerineinspritzung mit nach¬
folgender Röntgenaufnahme dargcstellt werden.

5. Der Zustand der paraarticulären Weiehthcile, be¬
sonders der Sehnen, der Gefässe, der Nerven und der Haut. Zu¬
weilen sind die Gebilde der Kniekehle in eine derbe, schwielige
Narbenmasse eingehüllt, wenn Eiterdurchbrüche gegen diese vor¬
handen waren. Nicht selten sind gleichfalls von Eiterdurchbrüchen
oder Incisionen herrührende tief eingezogene, an Knochen und
Gelenk fixirte Narben vorhanden.

6. Der Zustand des activen Bewegungsapparates, da von
seiner Function unsere Indicationsstellung ausschlaggebend beein¬
flusst wird. Wir vergleichen den Muskelumfang mit jenem des ge¬
sunden Beines, befühlen den Quadriceps beim Anstrammen, nehmen
eine genaue elektrische Untersuchung von Muskel und Nerv vor.
Tief den Muskel durchsetzende, am Knochen fixirte Narben sind,
wie gesagt, eine sehr unangenehme Beigabe.

7. Das vollständige Erloschensein des zur Versteifung führenden
Krankheitsprocesses. Dies gilt besonders für acut entzündliche
Processe und chronische Mykosen. Allenfalls vorhandene Ergüsse
müssen gegebenen Falls durch Probepunction und durch bakterio¬
logische Untersuchung in ihrer Natur festgestellt werden.

Auch auf Fieber, Schmerz und Hitze des Gelenkes bei etwas
kräftigeren Bewegungsversuchen, auf Druckschmerz, tief liegende
Infiltrate ist zu achten.

8. Der allgemeine Zustand unseres Kranken mit besonderer
Berücksichtigung von chronischen Infectioncn, Tuberculose, Lues,
Stoffwechsel- und Parenchymerkrankungen; das psychische und
intelleetuclle Verhalten, Alter, Geschlecht, Beruf und sociale Ver¬
hältnisse gehören dazu. Wir haben von diesen Gesichtspunkten
schon gelegentlich der Indicationsstellung gehört.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

690

Dr. E. Payr,

Digitized by

Die Technik.

Man operirt am besten ohne Blutleere. Jedes blutende
Gefäss soll gefasst werden; man beugt so am ehesten der sehr
unerwünschten Bildung von grösseren Hämatomen in dem neu ge¬
bildeten Gelenkspalt vor. Die äussersten Vorsichtsmaassregeln einer
exacten Asepsis sind bei diesen grossen, sehr bedeutende Mund¬
flächen setzenden Eingriffen geboten. Das Jodtinctur-Desinfections-
verfahren der Haut nach Grossich giebt uns die weitgehendsten
Garantien zur Beseitigung dieser Fehlerquelle.

Der Eingriff zerfällt in folgende Abschnitte:

Bei fibröser (intercartilaginärer) Form:

1. die Eröffnung des ehemaligen Gelenkspaltes;

2. die Wcichtheiloperation (Kapsel, Bänder, Schwielen);

3. eventuell die Knorpel- und Knochenoperation, die Zu¬
richtung der Gelenkenden;

4. die Interposition;

5. der Schluss des Gelenkes und die Wundversorgung.

Bei ossaler Form:

1. die Freilegung der Ankylose;

2. die Durchtrennung derselben und Zurichtung der neuen
Gelenkenden;

3. die Interposition;

4. der Schluss des Gelenkes und die Wundversorgung.

A. Bei fibröser Ankylose. Die Eröffnung und Freilegung
darf den für die spätere Function so wichtigen, ja ausschlag¬
gebenden Streckapparat so wenig als möglich, wenn thunlich, gar
nicht schädigen, soll aber bei fibröser Ankylose den verwachsenen
Gclenkspalt und ehemaligen Kapsclschlauch und nach dessen Er¬
öffnung das ganze Gelenk in allen seinen Theilen breit und über¬
sichtlich zu Tage treten lassen!

Wir müssen daher von der so bequemen Aufklappung des
Gelenkes mittels des uns von der Rescction geläufigen, bogen¬
förmigen Querschnittes nach Textor absehen.

Es stehen uns 3 Verfahren 1 ) zur Verfügung:

1) Die Durchtrennung der Patella (v. Volkmann) halten wir in Anbe¬
tracht der nothwendigen frühzeitigen Bewegungen nicht für empfehlenswert!!.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

691

1. Der von Kocher für die Knieresection angegebene lange,
seitliche Bogenschnitt mit Abmeisselung der Tuberositas tibiae
und Ablösung des Periostes von der Vorderfläche des Schienbeines.
Die oft sehr fest verwachsene Patella muss schon vor dem Um¬
klappen gelöst werden. Trotzdem kann es Vorkommen, dass das
Lig. patellac bei diesem Act einreisst. Erfahrungsgemäss leidet
die Festigkeit auch dieser starken Bänder bei langer Inactivirung
der Gelenke [Gierszcwski (14)].

2. Die Durchführung des Eingriffes von zwei seitlichen, langen
Bogenschnitten aus; sie ist sehr schwierig und gewährleistet nicht
die völlige Ausräumung des Gelenkspaltes von Schwielen.

3. Die osteoplastische Falzbildung aus der Tuberositas tibiae
nach Kirschner (15). Man führt über die Aussenseite des Knie¬
gelenkes einen langen, bogenförmigen Schnitt und lässt denselben
noch stärker sich krümmend, bis etwas unterhalb der Tuberositas
tibiae verlaufen (s. Fig. 1).

Es wird nun das Lig. patellae durch Abpräpariren des ge¬
bildeten Hautlappens sammt der Tuberositas tibiae völlig frei ge-
gelegt, unter dem Kniescheibenband ein Gazestreifen durchgeführt.
Man muss es bei Ankylose nach meinen Erfahrungen gelegentlich
scharf von der Unterlage ablösen, von einer normaler Weise unter
ihm vorhandenen Bursa subpatellaris profunda fand ich in meinen
Fällen gewöhnlich nichts.

Es wird nun mit einer gleichfalls von Kirschner construirten,
doppelseitig schneidenden Säge ein im Längsschnitt (s. Fig. 2)
trapezförmig sich darstellendes, den Ansatz des Kniescheibenbandes
enthaltendes, quer gestelltes Falzstück, das genügend weit von der
Gelenkfläche der Tibia entfernt bleibt, aus dieser herausgesägt. Nach
Führung der Sägeschnitte lässt sich durch Einsetzen eines Knochen¬
hakens oder durch Druck mit einem Elevatorium das Falzstück
nach einer oder der anderen Richtung herausschieben (s. Fig. 3)
und mit dem Lig. patellae in die Höhe klappen (s. Fig. 3 u. 4).
Bei nach hinten subluxirter Tibia ist die Falzbildung sehr erschwert.
Man läuft Gefahr, das Falzstück zu flach zu sägen oder beim
Sägen die Weichtheile seitlich zu verletzen. Mit einem ganz flachen,
messerscharfen Meissei kann man vortheilhaft nachhelfen.

Man durchtrennt nun, in der Höhe des Gelenkspaltes ange¬
langt, quer die Kapsel von einem Seitenbande bis zum anderen,
schafft sich durch Verziehung des gebildeten Hautlappens nach der

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

** km W \ mW

■ aVi w

* ■* 1

19 B v

W nF |

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

693

medialen Seite auch an dieser genügenden Zugang und kann nun
durch Eindringen mit dem Messer in den verödeten Gelenkspalt
diesen entwickeln und kräftig aufklappen.

Will man eine völlig freie Einsicht bis an die Lig. eruciata
und die hinteren Kapselantheile gewinnen, so muss man entweder
die Eig. lateralia völlig durchschneiden oder sic für eine spätere
Verlängerung vorbereitend durchtrennen.

Man incidirt in letzterem Palle die Kapsel bis zum inneren, beziehungs¬
weise äusseren Seitenbande. Das innere ist bekanntlich nur Verstärkungsband
in der Kapsel und ist häufig in seinen Grenzen nicht deutlich zu erkennen.
Man macht nun drei einander parallele Schnitte, von denen 1 und 2 an der
Seite des Femur, 2 und 3 an der Tibia durch Querschnitte verbunden werden
(s. Fig. 5). Die beiden so gebildeten Kapselband lappen werden an ihren freien
Enden vom Knochen abgelöst und bilden nach Beendigung der Operation ver¬
einigt ein verlängerungsfähiges Lig. laterale. Am äusseren Seitenbande lässt
sich dies leichter ausföhren, da dasselbe aus entwicklungsgeschichtlichen
Gründen (aus der Anlage der Fibula entstanden, Rabl) besser aus der Kapsel
differencirt ist. Macht man diese Plastik nicht, so muss man gegebenen Falls
späterhin die Seitenbänder durch Seidenbandplastik nach F. Lange oder durch
freie Fascientransplantation ersetzen. Wir würden eventuell in Zukunft die so
gebildeten Kapselseitenbandlappen tibia- und femurwärts Umschlägen und
durch je eine Naht befestigen, um für eine später nothwendig werdende Seiten¬
bandplastik Material zu haben.

Ist nun das Gelenk breit eröffnet, so kommt als besonders
wichtiger Akt die Exstirpation der Kapsel und der sämmtlichen
Bänder, evtl, mit Ausnahme der eben beschriebenen Lappen aus
den Seitenbändern. Die Lig. eruciata werden vollständig exstirpirt,
ebenso die hintere Kapselwand; aus dem Gelenk selbst werden
alle Schwielen und neugebildeten bindegewebigen Massen mit
grosser Sorgfalt entfernt. Dies gelingt eben nur durch die
gleichzeitig vorgenommene Kapselexcision mit der nothwendigen
Vollständigkeit. Nun kommt die Besichtigung der Gelenkenden
und der Gelenkfläche der Patella. Wir stehen vor wichtigen Ent¬
scheidungen!

Es muss darauf Bedacht genommen werden, die hintere
Fläche der Femurcondylen und des Tibiakopfes übersichtlich frei
zu bekommen. Zu diesem Zwecke muss die gerade an der
Hinterseite oft sehr erheblich verdickte Kapsel, die sich in Form
einer bis fingerdicken Schwiele an die genannten Gelenkkörper
geheftet hat, von diesen abgetrennt und schrittweise exoidirt
werden. Dabei ist grösste Sorgfalt nothwendig, da die anato-

Archiv ftir kl in. Chirurgie. IM. 1*1L Hoft 3. 4f)

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

65)4 I)r. K. Payr.

mischen Contouren verwischt sind und gelegentlich bei in <ii>
Kniekehle durchgebrochenen Eiterungen Kapsel und paraarticuläiv-
Gewebe mit einander verbacken sind. In ganz schwierigen Fäll-n
kann es sich empfehlen, die Kniekehlengefässe praeparando fm
zu legen. In der Umgebung der Kapsel befindet sich gewöhnli ii
etwas Fett. Ein guter Behelf ist, seitlich bis auf die Museulatnr
vorzudringen und von da aus die Kapselreste in der Mitte de»
Gelenkes auszuschneiden.

Wir möchten besonders hervorheben, dass Beste der Menisken,
das fibrös umgewandelte Fett der Flügelbänder < Flicao alar>'>.
gleichfalls restlos fortgenommen werden müssen.

Die Art des Eingriffes ähnelt in manchen Dingen einer
Arthrektomic wegen Tuberculosc, ist aber meist viel schwieriger.

Die Eingriffe an den Gelenkkörpern bei fibröser Form mit
oder ohne Knochenbälkchcn zwischen denselben gestalten sieh in
folgender Weise: Nach der vorhin beschriebenen übersichtlichen
Aufklappung des Gelenkes besichtigt man Gestalt und Verände¬
rungen der Gelenkkörper.

Es ist von Wichtigkeit zu wissen, dass sich die Form des
unteren Femurendes viel erheblicher verändert, als jene der Tibia.
Das Femurende verliert, wie schon angedeutet, bei länger be¬
stehender Ankylose, von der Seite gesehen, seine Rundung, wird
eckig. Die Femurcondylen erscheinen gleichsam abgeplattet. Ihr
Krümmungsradius ist grösser geworden, die Rundung ihrer hinteren
Antheile ist verloren gegangen. Man kann sich die Veränderung’
am ehesten so vorstellen, als ob das untere Femurende aus einer
halbwcichen plastischen Masse bestand und nun fest auf eine
glatte Fläche aufgedrückt worden wäre. Dieses gilt für Fälle mit
Ankylose in Streckstellung; bei Versteifung mit gleichzeitiger
Beugecontraetur ist die Gestalt der hinteren Condylenabschnitte
besser erhalten. Man findet bei fibröser Ankylose nicht selten
einen theihveise erhaltenen Gelenkspalt, manchmal in demselben
eine kleine Menge synoviaarliger Flüssigkeit. Im Allgemeinen ist
der Gelenkspalt mit einer äusserst derben, weissen, fibrösen Masse
erfüllt, die Gelenkflächen haften fest aneinander, bei ihrem Aus¬
einanderbrechen zeigt sich eine faserige, ^tatsächlich an Asbest
erinnernde Masse. Nicht selten bleiben Knochenlamellen des
gegenüberliegenden Gelenkkörpers an seinem vis-a-vis hängen.
Der Knorpel zeichnet sich durch seine unebene Oberfläche, seine

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'ebcr die operative Behandlung von Kniegelenksnnkvlosen.

695

Durchwebung mit fibrösen Massen, eine gelbliche Färbung, die
Anwesenheit von Blutgefässen und durch seine anscheinende Ver¬
dickung aus. Diese beruht eben auf der Durchwucherung des
Hyalinknorpels mit gefässhaltigem Bindegewebe, Die manchmal
stellenweise erhaltene bläuliche Färbung darf nicht täuschen. Die
Anlegung einer glatten Schnittfläche mit scharfem Messer lässt die
beschriebenen Veränderungen unschwer erkennen.

Fs kommt vor, dass nach Abtragung bedeutender Lagen
dieses entzündlich entstandenen Faserknorpels noch hyaline Reste
vorhanden sind. Diese werden natürlich geschont. Ebenso wie
man Femur und Tibia besichtigt, so betrachtet man auch die
Kniescheibe, an deren Hinterfläche man im Falle der Verklebung
dieselben Veränderungen findet, wie zwischen Renern Wenn die
Veränderungen am Femur, wie gewöhnlich, bedeutender sind, als
jene an der Tibia, wenn insbesondere die Abplattung vorliegt und
damit die Unbrauchbarkeit der Condylen für eine ausgiebige
Gelenkbewegung erwiesen ist, ist es besser, am Femur einzugreifen
und eine mindestens 1 cm dicke Knochenscheibe mit Erzielung
einer stark convexen Sägefläche abzutragen. Besonders an der
Hinterseite sei man sehr freigiebig und trage die wie zwei scharfe
Vorsprünge gegen die Kniekehlo stehenden Condylenränder ab.

Wenn an der Tibia noch etwas brauchbarer Knorpel erhalten
war, so lässt man diesen stehen, meisselt nur die Insertionsstellen
der Kreuzbänder aus und trägt gleichfalls mit dem Meissei den
hinteren Rand des Tibiakopfes ab. auch da eine schöne abgerundete
Fläche schaffend.

B. Bei ossaler Ankylose ist der Eingriff eigentlich viel ein¬
facher. Man hat vor Allem mit Kapsel und Bänderresten kaum
mehr viel Mühe. Die Gelenkkörper sind zu einer einheitlichen
Knochenmasse verschmolzen. Man hat also an der Vereinigungs¬
stelle eine Bresche zu legen. Man geht in diesem Falle immer
von 2 bogenförmigen seitlichen Schnitten aus vor, um den Streck¬
apparat überhaupt nicht zu beschädigen, legt die Ankylose von
diesen aus frei.

Mehrmals gelingt es, relativ leicht am Ilinterrande der knöchern
verlötheten Gelenkkörper von der Aussen- und Innenseite zugleich
mit einem gekrümmten Elevatorium vorzudringen, die Weiehthcile
der Kniekehle abzuschieben und sie für die Führung der Säge
oder des Meisseis zu schützen.

4.') ’

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

696

Dr. K. Payr,

Digitized by

An der Vorderseite wird die Patella, wenn beweglich, ab¬
gehoben, wenn mit ankylosirt, erst losgemeisselt. Sind die Weich-
theile in der Kniekehle fixirt, so erleichtert man sich die Durch¬
trennung der Ankylose sehr, wenn man nahe deren hinterem
Lmfang mit einem starken Knochenbohrer sie quer durchbohrt,
durch das Bohrloch einen Giglidraht oder ein schmales Sägeblatt

Fisj. 0.

einführt und von hinten nach vorn durchsägt (s. Fijr. •>). D R>
hinten stehenbleibende Knochenbrücke wird eingebrochen, die vor¬
stehenden Zacken mit einer Knochenzange abgetragen.

Das zu entfernende Knochenstück, das zugleich die Begrenzungs-
llächen der künftigen Gelenkenden darstellt, hat die Form einer
convex-convaven Linse von 1 cm mindester Dicke: am Norder¬
und Hinterrand empfehlen sich Dimensionen von 2—2 1 /» '-'in. Mf
Femurgelenkfläche soll sehr stark convex, die der Tibia schwach
concav gestaltet sein. Die schmale Blattsäge gestattet diese
Gelenkflächenbildung am saubersten auszuführen. Mit dem Meissei

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucbcr die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

697

muss man gelegentlich nachhelfen; die Knochcntlächen sind aber
nicht so glatt. Bei knöcherner Ankylose in Beugecontractur-
stellung ist das zu entfernende Knochenstück natürlich vorne
dicker als hinten.

Durch seitliche Bewegungen der neugeschaffenen Gelenkkörper
kann man dieselben aus den beiden seitlichen Schnitten gleichsam
herausluxiren und vielleicht noch vorhandene Kapsel- und Bänder¬
reste exstirpiren.

Der Vorgang der Interposition deckt sich wieder für
beide Formen der Ankylose. Man legt durch einen geraden
Schnitt an der Aussenseite des Oberschenkels, gewöhnlich finger-

Fig. 7.

Ossale Ankylose durehtrennt, Gelenkflächen gebildet. Freilegung der Fascie.

breit hinter (gelegentlich auch vor) dem lateralen Schnitt zur Er¬
öffnung des ehemaligen Gelenkspaltes, die Fascia lata und den in
ihr verlaufenden Verstärkungszug, den Tractus ileo-tibialis bis
nahe an den Trochanter major frei (s. Fig. 7). Diese Incision
hat demnach nicht selten eine Länge von 25—30 cm und mehr,
kappen- und Bogenschnittc sind zu widerrathen, sie geben nicht
viel mehr Platz — starkes Auseinanderziehen des geraden mit
Haken genügt — und bieten die Gefahr von Hautrandnekrosen.
Das an manchen Stellen fester haftende Subcutanfett wird mit in
den Fascicnlappen genommen. Er erhält seinen Stiel möglichst
nahe am Kniegelenk und soll je nach Umfang der Gelenkkörper
eine Breite von 7—10 cm haben.

Die zwischen der zur Gewinnung des Fascienlappens gemachten
Incision und dem seitlichen Bogenschnitt gelegene Hautbrücke wird

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. E. Payr,

Difitized by

698

untermiriirt, der Fascienlappen unter ihr in den Gelenkspalt liinein-
gezogen (s. Fig. 8), zur völligen Feberkleidung der Sägefläche vod

Fig. 8.

Der Fascienlappen wird unter einer Hautbriicke in den Gelenkspalt geführt.

Fig. D.

Fenuirgelenkende mit Fascienlappen überkleidet, dieser durch Nähte an den
Kniekehlenweichtheilen befestigt.

Femur und Hinterfläche der Kniescheibe verwendet und durch
feine Catgutnähte an das Periost der hinteren Femurfläche, sowie
an die Kniekehlenmuskeln angenäht (s. Fig. 9). Ist der Faseien-

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'ebcr <liu operative Behandlung von Kniegclcnksankyloscn.

6D9

Streifen lang genug, so wird nach Bedeckung der neugeschaffenen
Gelenkenden des Oberschenkels noch mit ihm die hintere Kapsel¬
wand neugebildet und die Tibia ganz oder zum Theil überkleidet.
Wichtiger erscheint es, die Hinterfläche der Kniescheibe spannungs¬
los mit ihm zu decken. Durch Unlerrainirung der Haut soll man
den Stiel recht nahe an den Gelenkspalt heranlegen, um jede
Spannung in dem Lappen überhaupt zu vermeiden (s. Fig. 8).
Die Ablösung dieses sehr grossen Lappens macht an dem Hinter¬
rande des M. vastus lateralis Schwierigkeiten, da hier von seiner
Innenfläche derbe Septen in die Tiefe ziehen. Man muss sie
durchtrennen, ohne ihn zu fenstern.

Der Hautschnitt zur Lappenbildung wild am besten sofort
mit grösster Sorgfalt vernäht.

Nun überzeugt man sich noch einmal von der richtigen Lage
des zwischengelegten Weichtheillappens, prüft noch einmal die
Beweglichkeit des neugebildeten Gelenkes — es muss sich bequem
bis zum spitzen Winkel beugen lassen — stillt nochmals jegliche
Blutung in dem Gelenkspalt und verschliesst nun die in das neue
Gelenk führenden Wunden durch Catgut-Subcutannaht und darüber
gelegte sorgfältige Hautnaht mit feinem Nähzeug.

Vor dem Schliesscn der letzten Naht wird noch einmal durch
starkes Beugen und Strecken des Gelenkes das vorhandene Blut
ausgedrückt und nun gekrüllte Gaze von allen Seiten her gegen
den Gelenkspalt fest angedrückt und ein grosser aseptischer Ver¬
band über Kniegelenk und Oberschenkel angelegt. 2 / 3 des Unter¬
schenkels bleibt für die Anlegung des Streckverbandes frei.

Die Nachbehandlung.

Wir halten breites Klaffen des neugeschaffenen Gelenkspaltes
für eine unerlässliche Bedingung des Gelingens und verwenden wir,
um es möglichst ausgiebig zu erreichen, den Extensionsverband.
Nur für die ersten 48 Stunden hängen wir keine grösseren Ge¬
wichte an, um die Blutung aus den zahlreichen kleinen, mit den
gewöhnlichen Blutstillungsmethodcn nicht erreichbaren Gcfässen,
besonders jenen des Knochens, zum Stehen kommen zu lassen.

Um die Bildung eines grösseren Hämatoms hintanzuhalten,
umgeben wir, w'ie eben gesagt, das frisch operirte Gelenk mög¬
lichst gleichmässig von allen Seiten mit reichlicher, gekrüllter
Gaze und drücken dieselbe durch Bindentouren fest an. womöglich

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

700

Dr. K. Payr,

Digitized by

tief gegen den Gelenkspalt. Wir benutzen fast ausnahmslos die
Heusner’sche Klebemasse und Flanellstreifen. Wir geben dieser
den Vorzug vor dem Heftpflasterverband.

Verträgt die Haut, was leider gelegentlich vorkommt, den
Extensionsverband nicht, so lassen wir eine aus starkem Leinen-
zeug gefertigte, gut passende Gamasche für Fuss und Unterschenkel
anfertigen und benutzen diese zur Uebertragung des Gewichtszuges.
Wir steigen im Anlegen der Gewichte rasch von 5 auf etwa 20 bi'
25 Pfund. Eine in der ersten Woche vorgenommene Röntgen¬
untersuchung belehrt uns über die Breite des geschaffenen Gelenk¬
spaltes. Wir haben nicht selten Werte von 2 cm und darüber
erhalten (s. Fig. 10). Gelegentlich (s. Fall 3) haben wir auch von
einem Steinmann’schen Nagel quer durch den Tibiakopf Gebrauch
gemacht (s. Fig. 10). Die Nähe einer offenen Wunde beim Ope¬
rationsgebiet würde uns in einem künftigen Falle veranlassen, den
Nagel am unteren Tibiaende angreifen zu lassen.

Die Nagelextension hat vor dem nach alter Weise angelegten
Extensionsverband den Vortheil, dass unerwünschte fehlerhafte Rota¬
tionen des Unterschenkels im neugebildeten Kniegelenk sofort bemerkt
und corrigirt werden können. Finden wir trotz unserer Gcgenmaass-
nahmen starke Hämatombildung, so zögern wir nicht, das ergos>enc
Blut auszudrücken oder mittelst Nadel und Spritze zu aspiriren.

Der Extensionsverband hat nicht nur die Aufgabe, die Gelenk¬
enden in genügendem Abstand zu halten, er ist auch unser wirk¬
samster, schmerzstillender Bundesgenosse. Wir haben wiederholt
gesehen, dass die Kranken am 5.—6. Tage bei Verringerung der
angehängten Gewichte, schmerzlos das Kniegelenk um ein wirk¬
liches Ausmaass von 15—20° und mehr activ gebeugt haben.

Während der ersten Wochen bis zur völligen Verheilung der
gesetzten Wunden wird sonst nichts an dem Gelenke vorgenommen.
Bei einem Verbandwechsel begnügt man sich damit, die Kniescheibe,
falls diese mit ankylosirt gewesen war, mehnnals seitlich zu
verschieben.

Nach Entfernung der Nähte beginnt die eigentliche Nach¬
behandlung. Auch die geringfügigsten Störungen in der Wund¬
heilung müssen mit grösster Sorgfalt beachtet werden. Kleine
granulirende Stellen in der Hautnarbe sollen mit Schwarzsalbe
verbunden werden. Kleine Schnittrandnekrosen pinseln wir täglich
mit Jodtinctur. Sind die Hautwunden vollkommen verheilt.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber die operative Behandlung von Kniegclenksankyloscn.

701

beginnt raun die Narbe, anfangs vorsichtig, später energischer
gegen das darunter liegende Gelenk zu verschieben. Die
Verschiebungen der Patella werden regelmässig ausgeführt, das
active Beugen und Strecken des Gelenkes durch den Kranken
energischer gefördert und diesem Gelegenheit gegeben, das Gelenk
passiv zu bewegen.

Es geschieht dies durch eine um das Gelenk gelegte Leder¬
schlaufe mit daran befestigtem, mit QuergrilT versehenem Strick

Fig. 10.

Starkes Klaffen des Gelenkspaltes. — Steinmann’schcr Nagel.

(s. Fig. 11 u. 12). Dieser führt über eine Rolle, die an einem
quer über dem Bett befestigten Galgen hängt. So kann der
Kranke, sowohl während starker Längsextension, als besonders bei
Verminderung derselben passiv sein Gelenk beugen und strecken.

Das Beheben fehlerhafter Rotationsstellung des Unterschenkels
im Kniegelenk sei nochmals betont.

Sollte sich eine seitliche Abweichung im Kniegelenk zeigen
— dieselbe ist gewöhnlich auf einen technischen Fehler in der
Gelenkflächenbildung zurückzuführen — so muss durch einen
seitlichen Zug dieser entgegen gearbeitet werden (s. Fall 11).

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

702 Dr. E. Payr,

Ist die Hautwunde völlig geschlossen, so muss auch dem
activen Bewegungsapparat grösste Sorgfalt zugewendet werden:

Fi* 11.

der Streckmuskel soll massirt und elektrisirt werden; möglichst
frühzeitig muss dem Patienten die Wichtigkeit der activen Be-
thätigung desselben beigebracht werden.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

703

Allmählich rücken die Gelenkflächen durch Narbenzug näher
aneinander; die passiven Bewegungen müssen etwas energischer
ausgeführt und auch die active Beugung und Streckung des Ge¬
lenkes muss sehr fleissig geübt werden. Sehr oft haben wir uns —
besonders zur Nachtzeit — der Heusner’schen Serpentinen-
schienen abwechselnd für Beugung und Streckung mit bestem
Krfolge bedient.

Im Allgemeinen ist vor brüsken passiven Bewegungen
aber durchaus zu warnen: sie nützen nicht viel, können aber
durch neuerlichen Bluterguss in den geschaffenen Gelenkspalt und
Organisirung desselben grossen Schaden bringen.

Die Schmerzempfindung ist bei den einzelnen Patienten sehr
verschieden. In den letzten 6 Fällen haben wir kaum mehr
grössere Schmerzen gesehen. Mehrmals haben wir früher in den
Gelenkspalt Novocain-Adrenalinlösung injicirt, gelegentlich auch
den N. ischiadicus in derselben Weise leitungsanästhesirt (s. Fall 3).
In den letzten 8 Fällen haben wir dieses nicht mehr nöthig gehabt.
Mehrmals hat uns die Stauungshyperämie nach Bier durch ihre
schmerzstillende Wirkung gute Dienste geleistet. Mit Ausnahme eines
Falles sind wir ohne Morphium in den späteren Phasen der Nach¬
behandlung ausgekommen. Die Extension besorgt all’ das am besten.

Nach ungefähr 3 Wochen beginnen wir mit den Uebungen
am Pendelapparat. Der einfache alte Apparat von Bonn et
's. Fig. 13 a u. b) für Kniebeugung und Streckung, den man wegen
seiner Billigkeit jedem Kniemobilisierten zur Verfügung stellen kann,
hat uns sehr gute Dienste geleistet 1 ). Wirkungsvoller wegen des
durch ein Laufgewicht an langem Stab bewirkten Schwunges ist
zuweilen der Pendelapparat von Kruekenberg [s. Fig. 14-)].

Man muss aber Sorge tragen, dass durch entsprechende Filz¬
einlagen der Oberschenkel sehr fest gegen die Tischplatte desselben
tixirt wird. Die modernen l niversalpendelapparate leisten natürlich
auch Vorzügliches, doch hatten wir den Eindruck, dass der etwas
•omplicirte Bau das Auf- und Absteigen der anfangs doch recht
schwer beweglichen Kranken nicht begünstigt.

Die allereinfachste Pendelvorrichtung ;{ ) ist durch eine 10 bis
15 l'fund schwere Bleisohle <s. Fig. 15), bei der das Gewicht

1) Zu haben bei Knoeke n. Dressier in Dresden /uni Preist' von o() Mk.

'S) Zu haben bei Haum «rar t e I in Halle a. S.

3) Wir verwenden fließe Bleisuhle seit einiger Zeit zur Depositum
frischer l T nt ersch enkel fraeturen mit starker Verkürzung.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung v

Digitized by

706 !>•'• K. Payr.

unter das Knie und pendelt nun mit seinem künstlich beschwerten
Bein. Allerdings lässt sich dies erst durchführen, wenn schon ein
grösseres Beugungsausmaass von ungefähr 50—60° erreicht i>\
Die Bleisohle hat aber ausserdem den grossen Vorteil, während
der den neuen Gelenkspalt ausschleifenden Pendelbewegungen zu¬
gleich denselben zu erweitern, also die Gelenkenden zu distrahiren
und somit den Pendelvorgang noch schmerzloser zu gestalten.

Diese Hebungen müssen täglich durch einige Stunden
vorgenommen werden. — Massage, Waschungen, Elektrisinmc.
aetive Beuge- und Streckübungen und Pendeln sollen 5—0 Stunden
des Tages in Anspruch nehmen. Willen und Energie des Kranken
spielen dabei eine grosse Rolle. Im Allgemeinen sind die Behlingen
willig ausgeführt worden — wie lange im einzelnen Falle, kann ich
nicht sagen. Wenn man auf den Stationen von meiner Nähe Wind
bekam, sassen die Kniepatienten an ihren Apparaten. Es kann
aber auch des Guten zu viel getlian werden. Mehrmals haben wir
gesehen, dass das bis dahin völlig schmerzlos und deutlich Fort¬
schritte machende Gelenk spontan druckempfindlich wurde, da»
sich eine leichte Röthung zeigte. Das ist ein Fingerzeig, für ein
paar Tage auszusetzen, Umschläge mit essigsaurer Tonerde zu
machen und zu warten bis diese Erscheinungen vorüber sind.

Besonderes Gewicht legen wir darauf, die Kranken bei fixirtem
Oberschenkel zu lehren, den Unterschenkel activ zu heben, wenn
es sich im Anfang auch nur um wenige Winkelgrade handelt.
Späterhin befestigen wir am Fusse ein Gewicht und lassen dasselbe
durch aetive Streckung des Kniegelenkes heben; gerade diese
Hebungen sind von allergrösster Bedeutung!

Die Verschiebung der Kniescheibe nach allen Seiten nniss
stets mit grösster Consequenz geübt w r erden. Von dem Augenblick
an, da der Kranke gehfähig wird, es stellt sich dies oft auffallend
früh ein (4—5—6 Wochen), haben wir die Verpflichtung ihm einen
das Kniegelenk entlastenden Schienenhiilsenapparat zu geben.
AVir lassen denselben ausserdem mit Extensionsvorrichtung für Zue
am Unterschenkel arbeiten. Reichliches Gehen ohne Sehieuen-
hiilsenapparat halten wir nicht nur für den Gelenkspalt, sondern
auch für die Form der Gelenkenden nachtheilig. Der Kranke erhält
ein Gehbänkchen.

Das neue Gelenk muss unseren Vorstellungen und Thier¬
experimenten nach „ausgearbeitet ü werden. Es handelt sieh

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber die operative Behandlung von Kniegelenksankyloscn.

707

um die Schaffung eines grossen, mit glatter fibröser Innenfläche
ausgestatteten Hohlraumes, in dem sich eine synoviaähnliche
Flüssigkeit bildet.

Je länger man das Klaffen dieses „Gelenkspaltes“ erhalten
kann, um so besser ist unserer Erfahrung nach das Endergebnis.
Die Sorge vor einem späteren starken Wackeln des Gelenkes darf
uns da nicht ängstlich machen.

Die seitliche Verschieblichkeit ist speciell bei den
knöchernen Ankylosen, wenn die Gelenkflächen in der ent¬
sprechenden Weise geschaffen wurden, stets eine auffallend ge¬
ringe gewesen. In jenen Fällen, in denen sie erheblich ist, muss
sie durch secundäre Gelenkbandplastik behoben werden (s. Fall 4).

Die Bewegungsexcursionen werden allmählich grösser. Es ist
erstaunlich, wieviel während einer Pendelsitzung erreicht wird. Im
Anbeginn vielleicht eine Excursion von 25°, am Schluss nach
2 Stunden eine solche von 50—60°. — Da die Uebungen über
eine gewisse Zeit nicht ausgedehnt werden sollen, so beansprucht
die Nachbehandlung leider einen langen Zeitraum. Daran lässt
sich wohl vorläufig nichts ändern. Die active Mitarbeit des Kranken
ist von der allergrössten Bedeutung; ohne diese ist ein Erfolg
unserer Ansicht nach nicht möglich.

Ist eine gewisse, ebenfalls recht verschieden lange Zeit etwas
schmerzhafter passiver Bewegungen vorüber (8—10 Wochen), dann
nimmt die Beweglichkeit oft in viel rascherem Tempo zu.

Das Pendeln ist jedenfalls für den Kranken die schonendste
Art der activen und passiven Bewegungen! Die manuelle Aus¬
führung der letzteren nützt viel weniger. Die Kranken haben
Angst vor Schmerz, die Muskeln contrahiren sich, leisten möglichst
ausgiebigen Widerstand, werden dann durch vermehrte Kraft¬
anwendung plötzlich überwunden und verursacht die nun zu Stande
kommende erhebliche Stellungsveränderung stärkeren Schmerz.
Beim Pendeln geschieht das alles von selbst. Die Muskeln arbeiten
gleiehmässig ohne übermässige Spannung und halten sich unserer
Vorstellung nach Beuger und Strecker gleichsam das Gegengewicht.

Wir möchten das Pendeln verbunden mit der Pflege des
activen Bewegungsapparates als den wesentlichsten Theil der
ganzen Nachbehandlung ansehen!

Fleissige, etwa alle Monate wiederholte Röntgencontrole
des Falles halten wir für sehr erwünscht. Dabei müssen auch

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

708

Pr. K. Payr,

Digitized by

die Bewegungsextreme, um besten nach einer Pendelsitzun?
lixirt werden. Solcher Art erhält man eine exacte Vorstellung
über noch vorhandene anatomische Hemmungen der Gelenk¬
bewegung.

Man erkennt zum Beispiel die zu wenig gekürzte und unge¬
nügend abgerundete und deshalb vorspringende hintere Tibia¬
kante als Ursache ungenügender Beugung (Fall 5, 9 und 11.
Man sieht kleine offenbar nach der Operation von der Femur-
oder Tibia-Säge-Fläche losgelöste Knochenstückchen in dem neu¬
gebildeten Gelenkspalt, man bemerkt eine neuerliche unerwünschte
Annäherung der Patella an die Femurcondylen, Osteophvten-
bildung u. s. w. Auch die photographische Fixirung des jeweils er¬
reichten Beweglichkeitsausmaasses halten wir für empfehlenswcrth.
Exacte Winkelmessungen werden natürlich sehr häufig vorge¬
nommen.

Ebenso nothwendig ist eine wiederholte Controle des
Muskelvolumens. Es kommt dabei hauptsächlich der (juadri-
eeps in Betracht. Bedeutende Zunahme des Umfanges der Glied-
maasse haben wir in allen zu günstigen Erfolgen führenden Fällen
gesehen. Es ist dies von Bedeutung für die Prognose des
Falles!

Zeigt es sich, dass die Fortschritte nicht genügen, so kommt
ein einmaliges Brisement force in Narkose in Betracht. Mir
comprimiren unmittelbaren nach demselben das Gelenk für 1 bis
2 Tage elastisch und beginnen dann aufs neue mit dem Pendeln
und den Uebungen. Gelegentlich war eine sehr günstige Wirkung
nicht zu verkennen. Damit sind wir zu der nicht unwichtigen
Frage der Nachoperationen gekommen.

Als solche kommen in Betracht: Beseitigung störender Knoehen-
vorsprünge (besonders der hinteren Tibiakante), Entfernung loser
Knochenstückchen aus dem Gelenkspalt, eine nochmalige Lösung
der wiederverklebenden Patella, subperiostalc Ausschälung der¬
selben, Bänderplastik bei zu hochgradiger seitlicher Beweglichkeit.
Stärkung des zu schwachen Streckmuskelapparatcs durch Muskel¬
plastik (aus den Beugern, Lange). Die subperiostale Ausschälum:
der Patella hat uns in einem Fall (4) ausgezeichnete Dienste ge¬
leistet, im Falle t? versagt. Die Entfernung kleiner Knochenstiicke
oder die Abtragung der scharfen hinteren Tibiakante kann die l>e-
weglichkeitsgrenzen erheblich erhöhen. Bei abermaliger Lösuni:

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Knicgclenksankylosen.

709

der Kniescheibe kann eine neuerliche Unterfütterung in Betracht
kommen.

Leider ist das beste Material die Fascie an der Aussenseite
des Oberschenkels schon verbraucht. Es kommt ein gestielter
Fettlappen aus der Subcutis noch am ehesten in Betracht.

Für die Bildung neuer Seitenbänder wird starke Paraffm-
sublimatseide nach Lange oder freie Fascien- oder Sehnen¬
transplantation (Kirschner, Rehn jun.) verwendet. Wir sind
überzeugt, dass mit weiterer technischer Verbesserung dieses Ein¬
griffes, auch die Nachoperationen seltener werden. Meistens hat
es sich in unserem Material um die Beseitigung von Fehlern ge¬
handelt, die wir beim ersten Eingriff gemacht hatten.

Eine nicht ganz leicht zu beantwortende Frage lautet: Wann
ist die Nachbehandlung abzuschliessen, also der Fall als
stationär geworden anzusehen? Das hängt natürlich in erster
Linie von dem erreichten Resultat ab. Nach 1 / 2 —1 Jahr ist nach
unseren Erfahrungen ein im grossen und ganzen*bleibender Zu¬
stand am neugeschaffenen Gelenk eingetreten. Damit soll nicht
gesagt sein, dass sich keine weiteren Veränderungen abspielen.
In einem unserer Fälle (4) wurde die Beweglichkeit bei weiterem
Gebrauch eine viel bedeutendere, als sie bei der Entlassung
der Kranken aus der Klinik war. Wir halten den Fall für
abgeschlossen, wenn es keiner täglichen oder überhaupt regel¬
mässigen Uebungen mehr bedarf, um die einmal erreichte Ex-
eursionsgrenze zu erhalten, wenn keine Neigung zu seitlicher
Beweglichkeit, zu abnormer Stellung (Contractur, Genu valgum
oder varum) besteht und die Gliedmaasse völlig gebrauchsfähig
sich erweist.

Die Kranken entledigen sich erfahrungsgemäss früher, als man
es eigentlich gestattet, des Schienenhülsenapparates; sie behaupten
ohne denselben leichter und rascher zu gehen.

Ueber secundär auftretende Störungen irgend welcher Art haben
wir noch keine Erfahrungen sammeln können; ob es nicht besser
wäre, einen Schienenhülsenapparat, oder doch einen Tutor für viel
längere Zeit tragen zu lassen, lassen wir dahingestellt. Dies und
Anderes müssen erst jahrelange Beobachtungen an den solcher
Art geschaffenen Gelenken erweisen. Von der anatomischen und
functionellen Bewerthung der so gewonnenen „Gelenke“ sprechen
wir noch an anderer Stelle.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 3. 46

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

710

Dr. E. Payr,

Digitized by

Gefahren, Complicationen und technische Fehler.

Die Hauptgefahren und Complicationen der blutigen
Kniemobilisirung sind folgende:

Fettembolie. Wir haben in unserem Material bisher glück¬
licher Weise eine solche in klinisch bemerkbarem Maasse nicht zu
beklagen, aber wir halten bei der doch bisweilen nicht unbeträcht¬
lichen Atrophie des Knochens und dem Vorhandensein von sehr
reichlichem Fettmark dieselbe keineswegs für ausgeschlossen.

Schwere primäre Wundinfection. Ihre Gefahr erscheint
uns quoad vitam nicht allzu gross; bei der Vernichtung des Ge¬
lenkes durch den Ankylosirungsprocess geht wohl auch das para-
articuläre Lymphbahnnetz zum grossen Theil zu Grunde: ein
Infect würde dem zu Folge wohl milder verlaufen. Auch diese
Complication ist uns bisher erfreulicher Weise erspart geblieben.

Die sehr ausgedehnte Freilegung der Fascia lata am Ober¬
schenkel bedingt. allerdings eine sehr grosse Wunde, doch haben
wir weder bei der Gelenkmobilisirung, noch sonst bei einem der
zahlreichen Fälle von Entnahme grösserer Fascienstücke für freie
Transplantation einen von dieser Wunde ausgehenden Infect gesehen.

Eine Secundärinfection kann eintreten durch Dehiscenz der
Hautnaht oder secundäres Aufplatzen derselben bei ausgiebigeren
Bewegungen, speciell dann, wenn sie mit den direct unter ihr
liegenden Gelenkkörpern fest verklebt war; leider haben wir in
einem solchen Falle (3) ein zweimal sich wiederholendes Erysipel
gesehen, das den schon erhofften Erfolg vereitelte.

Das Entstehen einer in den neugebildeten Gelenkspalt führenden
Fistel, durch die Luft bei Bewegungen unter hörbarem Geräusch
ein- und ausstreicht (Luftfistel), wird wohl fast ausnahmslos zu
einer solchen führen. Am besten schützt man sich vor dieser Ge¬
fahr durch Anlegung von Subcutannähten und frühzeitige Massage
der Haut über dem neu gebildeten Gelenke.

Ist eine Luftfistel entstanden und verbinden wir dieselbe sorg¬
fältig bis sie geheilt ist, so ist wahrscheinlich die günstigste /eit
zur Wiederaufnahme der Bewegungen und Uebungen vorbei. In
einem solchen Falle muss man versuchen, die Hautstelle zu exci-
diren und sehr exact zu vernähen.

Eine schwere Blutung haben wir’bei keiner unserer Opera¬
tionen gesehen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegclenksankyloscn.

711

Die sorgfältigste Blutstillung ist ja eine Grundbedingung des
Erfolges.

Ebensowenig sahen wirGefäss- oder Nervenverletzungen,
beziehungsweise Lähmungen peripher vom Operationsfelde, doch
müsste man bei spitzwinkliger Beugecontractur und brüsker
Streckung auf solche Complicationen gefasst sein. Wir haben
deshalb allmähliche Streckung durch Exteusionsverbände für solche
Fälle empfohlen.

Sehr unangenehme Ereignisse während des Eingriffes sind:
A briss des Lig. patellae oder der Quadricepssehne, Ausbrechen von
Stücken aus der Tuberositas tibiae oder Fracturen am Tibiakopfe:
solche Erlebnisse sind in unseren Krankengeschichten verzeichnet.

Es sind das schwere Schädigungen des Streckapparates, da
dessen Heilung entweder ungenügend erfolgt oder doch die Auf¬
nahme der Bewegungen des Gelenkes so sehr verzögert, dass der
neugeschaffene Gelenkspalt wieder verödet.

Haben wir bisher von Complicationen während des Eingriffes
gesprochen, so dürfen auch solche in der Nachbehandlungs-
periode nicht verschwiegen werden.

Das schlimmste Ereigniss ist natürlich die Wieder¬
kehr der Ankylose. Man bemerkt, dass die schon vorhandenen
Bewegungsausmaasse geringer werden, sich nur mit immer grösseren
Schmerzen erzielen lassen, dass schliesslich die Energie des Kranken
nicht mehr ausreicht, um dieselben zu gewinnen.

Es ist in solchem Falle besser, erst die Fehler in der Ope¬
ration und Nachbehandlung, als in ungenügender Festigkeit
des Kranken zu suchen. In allen Fällen, in denen sich in unserem
Material solche Schwierigkeiten einstellten, waren solche Fehler be¬
gangen worden. Wir glauben, dass bei Vermeidung derselben auch
diese Complication immer seltener werden wird.

Ihre Ursache liegt natürlich am häufigsten in der Neigung
der Patella zur Wiederverklebung. Unzweckmässige Unter¬
fütterung mit Fascie oder Fett oder ungenügende Nachbehandlung
sind in erster Linie zu beschuldigen.

Es entwickelt sich nun ein typisches Bild. Die Bewegungen
mit der Schlaufe und am Pendelapparat gelingen ganz gut, doch
braucht es relativ lange, bis höhere Winkelgrade erzielt werden
können. Bis zum folgenden Tage ist das gewonnene Ausmaass
an Beweglichkeit wieder verloren gegangen.

40*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

712

Dr. E. Payr,

Digitized by

Wenn die Patella vorne haftet, so findet eine Bewegung um
eine zu weit nach hinten gelegene Querachse statt. Sie entspricht
ungefähr der hinteren Begrenzungslinie der Condylen des Femurs
und der hinteren Tibiakante. Der Gelenkspalt hat von der Seite,
vorgestellt, eine dreieckige Gestalt, mit der Basis nach vorn (siehe
Fig. 16). Durch Bindegewebsneubildung wird er langsam von seiner
Spitze aus verschmälert, so dass schliesslich wieder ein Zusammen¬
schluss des Gelenkes erfolgen muss. Zu einer richtigen Gelenk¬
bewegung ist eben das Gleiten der Kniescheibe auf der
Vorderfläche der Femurcondylen unentbehrlich.

Zeigt sich in Fällen von völlig erhaltener Beweglichkeit der
Kniescheibe, Neigung zu Wiederkehr der Ankylose, so ist dies ent-

Fig. 16.

Bei A falsche Achse für die Bewegung des neuen Gelenkes.

weder auf ungenügende Breite des Gelenkspaltes (Operation, Ex¬
tension), unrichtige Gestaltung der Gelenkenden oder nicht aus¬
reichende Zwischenlagerung zu beziehen.

Entstehen fehlerhafter Stellungen der Gelenkenden zu
einander, Aussenrotation des Unterschenkels, Neigung zu Contractur.
Bildung eines Genu valgum oder varum.

Bei letzter Complication, die fast immer auf unrichtiger
Gestaltung der neuen Gelenkenden beruht, hilft man sich durch
seitliche Züge; die unerwünschte Aussenrotation bekämpft man
durch einen entsprechenden am Unterschenkel angelegten ro-
tirenden Zug.

Der Steinmann’schc Nagel am unteren Tibiaende würde in
einem solchen Falle, den wir in bedrohlicher Weise bisher nicht
gesehen haben, in Frage kommen.

Ungenügende Streckung des Gelenkes bei ausreichend vor¬
handener Beugung, muss durch dieHeusner’sche Serpentinen-Schiene
bekämpft werden (s. o.). Die Bildung eines statisch unbrauchbaren
Schlottergelenkes haben wir in keinem Fall beobachtet. Ein ein-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber die operative Behandlung von Knicgclcnksankyloscn.

713

ziger Fall (4) zeigt, da der Schienenhülsenapparat viel zu früh ab¬
gelegt wurde und die Bildung von Seitenbändern bisher verweigert
worden ist, stärkere seitliche Beweglichkeit. Die Frau ist jedoch
vollkommen geh- und arbeitsfähig.

Ungenügende Erfolge oder völliges Misslingen unseres Ein¬
griffes gegen die Ankylose sind, abgesehen von der unrichtigen
Indicationsstellung vielfach durch technische Fehler während
der Ausführung des Eingriffes und solche während der Nach¬
behandlung bedingt.

Wir glauben durch rückhaltlose Besprechung derselben zu
nützen und gestehen unumwunden zu, dass wir bei jedem unserer
Eingriffe solche begangen, bei jedem Fall zugelernt haben.

Die wichtigsten technischen Fehler sind:

1. Während des Eingriffes:

a) Ungenügende Kapsel- und Bänderexcision; bei der Ent¬
fernung der das Gelenk erfüllenden Schwielen kann man nicht
radical genug Vorgehen.

b) Verletzung des Streckapparates durch Querschnitt, durch
Einreissen des Lig. patellae oder durch Fracturen im Bereich des
Tibiakopfes.

c) Unrichtige Einschätzung des Knorpelbelages; faseriger, von
Blutgefässen durchzogener Knorpel muss entfernt oder mit Fascie
bedeckt werden, im anderen Falle begünstigt er die Wiederkehr
der Verwachsung.

d) Schaffung eines zu schmalen Gelenkspaltes, Kreuz- und
Seitenbänder müssen durchtrennt und am besten entfernt werden;
bei Zug in der Längsachse muss ein auf V / 2 —2 cm klaffender
Spalt geschaffen werden.

e) .Die Knochen haben bei ihrer Zurichtung nicht die richtige,
möglichst einfache Gestalt für die Bewegung um eine Querachse
erhalten.

Das untere Femurende soll scharf convex, die Tibiagelcnk-
fläche schwach concav gebildet werden; insbesondere an der hinteren
Kante der Tibia haben wir oft gefehlt, indem wir sie ungenügend
entfernt und abgerundet haben. Sie stellt sonst bei stärkeren
Uraden der Beugung ein Bewegungshinderniss dar. Der Gelenkspalt
darf nicht in schräger Richtung angelegt werden, er muss überall
die gleiche Breite haben, sonst stellt sich bei der nachfolgenden

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

714

Dr. E. Payr,

Digitized by

Annäherung der Gelenkenden durch Narbenzug Valgus- oder Yarus-
stellung ein.

f) Der Fascienlappen ist gelegentlich zu schmal oder zu kurz
gebildet worden, so dass er sich nicht ohne Spannung in den
Gelenkspalt ziehen Hess oder die Gelenkflächen von Femur und
Patella nicht genügend reichlich deckte;

g) ungenügende Blutstillung; Bildung von Hämatomen, die
sich durch die Nahtlinie entleeren und in Form von seröser Ab¬
sonderung deren endgültigen Schluss oft durch längere Zeit ver¬
hindern. Ueber Luftfisteln und Secundärinfection haben wir schon
gesprochen.

2. Während der Nachbehandlung.

a) Ungenügende Extension bedingt bei den Bewegungversuchen
Schmerzen, eventuell Abbröckeln kleiner Knochenstücke, nach¬
träglichen narbigen Zusammenschluss des neugebildeten Ge¬
lenkes, ungenügende Ausbildung des „Schleimbeutels 44 oder
„neuen Gelenkes“. Die Extension muss, falls eine Methode der¬
selben versagt, sofort auf andere Weise in zVngriff genommen
werden. Es muss eben eine Art, dieselbe durchzuführen, gefunden
werden.

b) Zu lange Ruhigstcllung. Man soll frühzeitig mit den Be¬
wegungen beginnen, möglichst häufig die Lage der Gelenkkörper
ändern; die Bewegungen der Patella sind nicht immer mit der ge¬
nügenden Sorgfalt ausgeführt worden.

c) Ungenügende Pflege des musculären Streckapparates durch
Massage, Elektricität, Uebungen.

d) Versäumniss der rechtzeitigen Beschaffung eines Schienen¬
hülsenapparates; derselbe schützt einmal vor seitlichen Abweichungen,
gestattet frühzeitig das Gehen und somit active Muskelübung, ver¬
hütet eine zu frühzeitige Belastung des neugebildeten Gelenkes und
damit Schädigungen der Gclenkenden.

e) Passive Bewegungsversuche, besonders in brüsker Form,
schaden mehr als sie nützen durch Erzeugung von Blutungen in
den Gelenkspalt, Auftreten von Schmerz, Schwellung und Un¬
möglichkeit activer Uebungen durch kostbare Tage hindurch.

f) Unterlassen der Anwendung des Pendelapparates.

g) Versäumniss der rechtzeitigen Ausführung der Nachope¬
rationen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen. 715

Auch der Nach Operationen muss kurz gedacht werden.
Wie die Durchsicht unserer Krankengeschichten lehrt, sind in einer
relativ sehr grossen Zahl von Fällen Nachoperationen ausgeführt
worden. Das beweist nur, dass beim ersten Eingriff entweder
Fehler gemacht worden sind, die nachträglich einer Correctur be¬
durften oder dass sich die Nachbehandlung als ungenügend erwies
und durch weiteres Eingreifen Unterstützung finden musste. Doch
glaube ich bei zunehmender Erfahrung sagen zu können, dass
solche Nachoperationen sich in Zukunft immer seltener als un¬
umgänglich nöthig heraussteilen werden.

Die wichtigste derselben ist die Bekämpfung einer secun-
dären Wiederverklebung der Kniescheibe. Es kommen in
Betracht: Gewaltsame Lossprengung derselben in Narkose; ohne
Freilegung wenigstens eines Randes ist diese in der Regel ganz
ungenügend. Es ist am besten, auf die Kniescheibe von zwei
kurzen, seitlichen Schnitten einzugehen, sie mit dem Elevatorium
zu lösen und einen genügenden Hohlraum zu schaffen. Da die
Nachbehandlung nicht immer zur Erhaltung des Resultates genügt,
ist es wohl meist geboten, eine neuerliche Unterfütterung der Knie¬
scheibe vorzunehmen. Entweder nimmt man noch einen, mehr von
der Streckseite gewonnenen Fascienlappen oder einen solchen aus
dem benachbarten Subcutanfett oder manlagert denM. sartorius
unter die Kniescheibe. Bei mageren Menschen ist dies möglich.
Er muss auf eine weite Strecke freigelegt werden, und wird in
Form eines grossen Bogens an die Vorderseite des Gelenkes ver¬
zogen und an ihren Rändern befestigt. Gelingt dies nicht, so kann
die Endsehne dieses Muskels an der Tibia abgetrennt werden und
das Ende des Muskelbauchs zu seiner Verbreiterung durch einen
seitlichen Einschnitt auseinander geklappt werden. Mit der Wund-
fläche gegen die Hinterseite der Kniescheibe sehend, wird er an
dieser befestigt. Gefässe und Nerven des Muskels bleiben so
völlig erhalten. Er dient nicht nur als Kissen, sondern soll auch
durch seine Contractionen an der Erhaltung ihrer Beweglichkeit
mitarbeiten.

Zwei Mal haben wir die Kniescheibe subperiostal (Lexcr) aus¬
geschält, aus seitlichen (neugebildeten) Kapseltheilen und ihrem Pe¬
riostüberzug durch ein paar Nähte einen drehrunden, über die
Vorderseite des Gelenkes verlaufenden Strang gebildet. In einem
Fall (4) war das Ergebniss ein ausgezeichnetes. Der Muskel ist

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

716

Dr. K. Payr,

Digitized by

allmählich so erstarkt, dass eine active Streckung des Gelenkes
möglich ist. Es würde sich iu Zukunft wahrscheinlich empfehlen,
den Strang auch noch durch Raffungsnähte zu verkürzen, ln
einem anderen Fall (6) misslang die Mobilisirung des Gelenkes,
trotz Ausschälung der Kniescheibe wohl hauptsächlich deshalb,
weil wir die im Gelenk vorhandenen Veränderungen zu wenig be¬
rücksichtigt hatten. Für ungenügendes Fortschreiten der Beweg¬
lichkeit kommt in Betracht das Brisement force. Wir haben
uns desselben mehrmals in Narkose bedient und Gutes gesehen.
Unmittelbar nach demselben wird ein Compressionsverband angelegt,
um den Bluterguss in möglichst geringen Grenzen zu halten und
erst nach 2—3 Tagen wieder geübt.

Mehrmals haben wir von Injection von Novocain-Adrenalin
in das Gelenk Gebrauch gemacht, theils um zu anästhesiren, theils
um durch künstliche Oedemisirung der neugebildeten Bindcgewebs-
massen die Mobilisirung zu erleichtern. Kleinere Eingriffe, wie
Excision granulirender Stellen in der Hautnarbe, Entfernung kleiner
Sequester von einem der Gelenkkörper (Fall 9) sind wohl so selbst¬
verständlich, dass ihrer nicht besonders gedacht zu werden braucht.

Ist die Mobilisirung gelungen und bis zu einem gewissen Grad
in ihrem Winkelausmaasse stabil geworden, so kommen Nachope¬
rationen in Betracht, und dasselbe zu vergrössern. Hier kommt vor
Allem die nachträgliche Wegnahme der hinteren Tibiakante in
Betracht, Fall 5 und 11. In Fall 9 ist sie noch vorzunehmen.
Auch kleine abbröckelnde Knochenstückchen müssen entfernt werden.

Sollte die Streckwirkung ungenügend sein, kommt, wie schon
mehrfach erwähnt, eine Quadricepsstärkung aus den Beugern in
Betracht. Bei allzu grosser, seitlicher Beweglichkeit ist die Neu¬
bildung von Seitenbändern aus Fascie oder Seide der gegebene
Eingriff.

Unser Material.

Im Laufe von 4 Jahren haben wir an 12 Fällen die blutige
Mobilisirung des ankylosirten Kniegelenkes mittelst Gewebsinter-
position nach vollführter Lösung der Verwachsungen oder Knochen¬
durchtrennung zu erzielen gesucht.

2 weitere Fälle, in denen eine Interposition von Weichtheilen
wegen des Erhaltenseins eines grossen Theiles des Knorpelbelages
der Gclenkkörper unterblieb (es handelte sich um kindliche Tuber-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegclenksankylosen.

717

culosen mit Herden in den Gelenkkörpern und fibrös versteiftem
Gelenk) sind trotz vorzüglicher functioneller Resultate hier nicht
berücksichtigt.

Ein weiterer 13. Fall ist erst nach dem Congress operirt (ebenso
ein 14.) und bemerke ich über ihn nur soviel, dass er trotz sehr
schwieriger Verhältnisse (totale Verschmelzung des Gelenkspaltes und
der Kniescheibe durch derbe fibröse Massen nach Gonorrhoe) schon
jetzt nach 5 Wochen ein ausgezeichnetes Resultat verspricht (s. u.).

Von unseren in nachstehender Tabelle übersichtlich angeordneten
12 Fällen handelte es sich 4 Mal um das weibliche, 8 Mal um das
männliche Geschlecht.

Das Alter des jüngsten Patienten betrug 11, das des ältesten
35 Jahre.

Der Actiologie nach handelte es sich 5 Mal um Arthritis
purulenta nach penetrirender Verletzung, 2 Mal um Gonorrhoe
(phlegmonöse Form), 2 Mal um ankylosirende Polyarthritis, 3 Mal
um Tuberculose.

Von diesen letzteren wurden einmal in einer ossalen Ankylose
noch tuberculose Herde gefunden, einmal lag ein mittelst Resection
behandelter, in unbrauchbarer Stellung ausgeheilter Kniefungus vor,
einmal endlich handelte es sich um eine Synovialtuberculose, bei
der es nach Arthrektomie zu einer secundären Ankylose von Gelenk
und Kniescheibe gekommen war, bei der das in den übrigen Fällen
geübte Mobilisirungsverfahren verwendet wurde.

In 8 Fällen war die Ankylose eine ossale, in 4 eine fibröse.
Die Zeitdauer des Bestehens der Ankylose schwankte zwischen
Ys und 12 Jahren.

In 6 Fällen war die Stellung der Ankylose eine für den
Gehact unbrauchbare, ßeugecontractur, häufig mit Subluxation,
Ausscnrotation und seitlicher Abweichung, 6 Mal war die Versteifung
in Strecksteilung erfolgt.

In allen Fällen von fibröser Ankylose waren verschiedenste
Versuche zur Wiederherstellung der Beweglichkeit auf unblutigem
Wege gemacht worden.

Was die operative Technik anlangt, so ist das Gelenk
3 Mal mittelst Textor’sehen Querschnittes eröffnet worden. Davon
ein Mal mit Z-förmiger Durchtrennung des Kniescheibenbandes,
ein Mal mittelst des Kocher’schen äusseren Bogenschnittes, 6 Mal
mittelst zweier seitlicher gerader oder bogenförmiger Incisionen,

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

718

Dr. E. Payr

Name

Alter

Dauer

Actiologie

Art

der Ankylose

Stellung |

des Gelenkes

1 . Paul K.

24 J.

1 V, J.

i i

l Penetrirende Ver- :
letzung. Arthri¬
tis purulenta.

Knöchern. Pa¬
tella fest.

StrecksteLlung.

2 . Otto Z.

23 J.

i j.

1 Stumpfes Trauma. *
j Tuberculose.

Knöchern. Pa¬
tella fest.

Beusrecontraetur.

130°.

3. Anna Kl.

21 J.

i j.

! 1

Gonokokken.

Fibrös, Pat. einige
Knochenbälk-
chen.

Beutteoontractur.

135°.

4 . Valeska K.

: 21 J.

! i j.

Gonokokken.

Fibrös. Patella
frei.

Gestreckt. Genu
valgum. Sub¬

luxation.

5. Willy v. K.

35 J.

5 J.

Vereiterung nach
Injection. G-K.

Knöchern. Patella
frei.

Gestreckt.

6. Ewald 13.

11 .1.

i 1 J -

Beilhicb. Arthritis
purulenta.

Knöchern. Be¬

wegung 10°. Pa¬
tella ossal.

Beugecontraciur,

115—120°.

7. Hans F.

25 J.

Seit

Kindheit
Ankylose.
12 J.

Multiple Anky¬
lose. Arthritis.

Knöchern. Patella
fibrös.

Beugecontrac:^:.
110°. SubLuxa:.
Genu valgum.

8. Susanne A.

29 J.

2 J.

Polyarthritis

ankylosircnd

Knöchern. Patella
ossal.

Streckstellung.

0 . Erich K.

23 J.

3 J.

Pcnetr. Verl. Ar¬
thritis purulenta.

Knöchern. Patella
verschieblich.

Strecksteilung.

10 . Karl M.

25 J.

3 J.

Synovial - Tuber¬
culose.

Reduction der Be¬
weglichkeit auf
40°.

11 . Ida D.

12 J.

8 J.

Tuberculose. 1903
Resect. d. Knie¬
gelenkes.

Knöchern. Patella
exstirpirt.

Genu varum. >*
recht winkelige
Beugecontraei.::.
starke Verkü:
zung.

12 . Paul Sch.

23 J.

7 J.

Stich. Arthritis
purul.

Fibrös. 5—7° Be¬
wegung. Patella
fibrös.

Leicht jrebfuc'
165 — 170

I 1 2 cm Verkü:-
, zung.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

719

Operation

Verlauf,

Complicationen

Nachbehandlung,
weitere Operationen

Resultate.

16. 3. 08. Seitliche Schnitte,
freie Periost transplan ta-

tion. theilweise Kapscl-
exstirpation.

Per primam.

Schiene.

Wiederkehr der An-
i kylose.

1.12.08. Querschnitt. Kapsel¬
exstirpation. Tuberc. Herd.
Knorpel m. Periehondrium.
Patella mit Periost unter-
füttert.

Per primam.

Schiene, Bewegung in
Narkose, passiv 16
bis 20°.

Wiederkehr der An-
i kylose.

4. 8. 09. Querschnitt, Lig.,
Patellae Z-förmig durch¬
trennt. Totale Kapsel¬
exstirpation. Periost-Im-

Per primam. 21. 8.
Luftfistel, sec. In-
fection. Erysipel,

i 7. 9. Abscesse.

Nagcl-Extension, 45°
Beug, erzielt. 2. Ope¬
ration 28.10.09. Pa¬
tella m. frei transpl.

Wiederkehr der An¬
kylose.

plantation.

3. 3. 10. Kocher. Totale
Kapselexstirpation. Tibia
abgesägt. Fascien - Fett¬
lappen gestielt.

25.5.10. 2 seitliche Schnitte.
Meisseioperation. Neue Ge¬
lenk flächen. Fascien lappen.

28.10.10. 2 seitliche Schnitte.
Fascienlappen an der Pa¬
tella. Gelenkverwachsung
>tumpf gelöst, nichts im-
plantirt.

20. 10. 11. Zwei seitliche
Schnitte. Bildung neuer
Gelenk flächen (Säge).
Fascicn-Fettlappen. Band¬
plastik.

21. 10. 11. Kirschner.

Meissel-Operation. Fractur
desCondylusmed. Fascien-
Fettlappen.

16.11.11. 2.seitliche Schnitte.
Meissel-Operation. Fascien-
Fettlappen.

26. 10. 11. Arthrektomie.
Totale Kapselexstirpation.
♦Querschnitt 16. 12. 11. Mo-
bilisirung. Fascienlappen.
Sartoriusplastik.

10. 11. 11. I. Bildung des
Streek-Apparates. Seiden-
Sehnen-Plastik. II. 7.1.12.
2 seitliche Schnitte. Draht¬
säge, Fascienlappen.

6.4. 12. Kirschner. Falz¬
bildung. Kapselexstirpa-
tinn. Fascienlappen. Pa¬
tella. Fcttlappen.

Per primam. Patella
neuerlich fest ge¬
wachsen.

Per primam.

Per primam. Nagelung
der Tuberositas ti-
biae. Drahtnaht am
Tibiakopfe.

Hämatom, leichte In-
fcction.

Per primam, ober¬
flächliche Granu¬
lation in der Haut¬
narbe.

Per primam. Genu
varum.

Per primam.

Fascie unterfüttert.
Extension, später
29. 4. 10. Exstirpat.
d. Patella, Schienen¬
hülsenapparat.
Extonsion. Med.-mech.
29.10.10. Abtragung
der hint. Tibiakante.
Extension. Brisement.
2. Operation 2.12.10.
Exstirpation der Pa¬
tella.

Extension. Brisement
force, med.-mech.

Extension, Brisement
force, med.-mech.,
Schienenhülsen¬
apparat.

Extension, med.-mcch.

Extension,med.-mech.
Schienenhülsen¬
apparat.

Ex tension,med.-mcch.
Seitliche Züge.

Extension,med.-mech.

Sehr gut, Beufcungs-
ausraaass 120°, seitl.
Beweglichkeit,vollst,
gebrauchsfähig.

Sehr gut, Beugungs-
ausmaass 80°, volle
Gebrauchsfähigkeit.

Wiederkehr der An¬
kylose in Streck¬
steilung. Schienen¬
hülsenapparat. Be¬
weglichkeit. 10°.

Sehr gut, im Pendel¬
apparat 80 — 90°.
Gut gebrauchsfähig.

1 Sehr gut, act. Streck-
ungbis 160, Beugung
j im Apparat bis 90°.

Gut, in Behandlung,
active Streckung. Be-
j wegungsausmaasöO 0 .

! Sehr gut, Beugung
SO — 90 0 , active

j Streckung. Helio¬

therapie.

Kxeursions-
breite 25 — 30°. noch
i.Behandlung. Nach¬
operation. Geht sehr
gut,

Gut, active Streckung,
Beugungbis60°. Be¬
handlung nicht ab¬
geschlossen.

Digitized by

Gck igle

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

720 Dr. E. Payr,

2 Mal wurde die Falzbildung an der Tuberositas tibiac nach
Kirschner gemacht.

Auch in unserem kurz erwähnten 13. Falle (ebenso in einem
14. Falle) haben wir uns derselben bedient, so dass wir sie im
Ganzen 4 Mal — jedesmal bei fibröser Knieankylose — in An¬
wendung gebracht haben.

Was die Art der Interposition anlangt, so wurde in

3 Fällen von freier autoplastischer Gewebstransplantation Gebrauch
gemacht, in allen übrigen Fällen ein gestielter, etwas Fett tragender
grosser Lappen aus der Fascia lata und dem Traetus ileotibialis
verwendet.

In 9 Fällen war der Wundverlauf ein ungestörter und er¬
folgte die Heilung sämmtlicher gesetzter Wunden primär, einmal
haben wir eine — wahrscheinlich — primäre, allerdings nicht
schwere Infection eines Hämatomes gesehen, die aber glück¬
licherweise die Erzielung eines guten Resultates nicht hinderte
(Fall 9).

Einmal hatten wir eine Secundärinfection (Fall 3'i nach
schon erfolgter glatter Heilung durch Dehishenz der Nahtlinie mit
nachfolgendem Erysipel zu beklagen, wodurch der schon zu schönen
Hoffnungen berechtigtigende Erfolg vernichtet wurde und eine Wieder¬
kehr der Ankylose erfolgte.

In einem weiteren Falle haben wir längere Zeit zur Heilung
beanspruchende oberflächliche granulirende Stellen in der Haut
beobachtet.

Ganz kleine Hautrandnekrosen mit völlig aseptischer Ab-
stossung haben wir ein paar Mal gesehen.

Nur in 2 Fällen bedienten wir uns bei der Nachbehandlung
der Lagerung auf eine Schiene. In allen übrigen Fällen wurde in
irgend einer Form von der permanenten Extension Gebrauch
gemacht. Grössere Nachoperationen wurden in 6 Fällen aus¬
geführt.

In 8 Fällen wurde von passiven Bewegungsversuchen des
Gelenkes so gut wie ganz Abstand genommen und die Mobilisirung
hauptsächlich dem Gebrauch der Pendelapparate überlassen. Von
diesen ergab nur einer einen Misserfolg.

Das Resultat war ein functioneil ganz Ungünstiges in 3 Fällen
mit völliger Wiederkehr der Ankylose; eine Besserung war aber
doch insofern in 2 Fällen zu verzeichnen, als die vor der Operation

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

721

bestehende Beugecontractur in volle oder nahezu volle Strecksteilung
übergeführt wurde.

In einem Fall (6) resultirte eine active und passive Beweglich¬
keit von ca. 10° (bei Schmerzlosigkeit), was wir gleichfalls zu den
Misserfolgen rechnen.

Ein günstiges Resultat wurde in 8 Fällen, also in */ 3 der
operirten Fälle erzielt.

In 4 davon ein sehr gutes, indem eine Beweglichkeit von
80—90° und darüber erreicht wurde, in 2 Fällen ein gutes, mit
einer Excursionsbreite zwischen 45 und 90°. Ein Fall (11) wurde
wegen eines nur recht massigen Erfolges (25—30°) kürzlich nach-
operirt. Der 12. Fall liegt noch nicht lange genug für ein ab¬
schliessendes Urtheil zurück, verspricht aber gleichfalls ein gutes
Resultat. Wenn wir dasselbe von unserem 13. Fall erhoffen dürfen 1 ),
so hätten wir unter dieser Gesammtzahl 6 sehr gute und 2 gute
Erfolge. Die Misserfolge betreffen zum grössten Theil unsere ersten
Versuche, Fälle 1—3, Fall 6 hinkt allerdings noch als solcher
nach, als wir schon 2 treffliche Resultate (Fall 4 und 5) erzielt
hatten.

Die Beobachtungsdauer überschreitet nur bei 2 Fällen mit
sehr gutem Resultate einen Zeitraum von 2 Jahren. In diesen
ist, was nicht unwesentlich erscheint, eine weitere Besserung
der Gebrauchsfähigkeit der Gliedmaasse aufgetreten. Alle übrigen
sind noch innerhalb des ersten Jahres.

Krankengeschichten.

1. Paul K., 24 Jahre alt, aus Goltnow. Chirurgische Klinik Greifswald
vom 7. 3. 08 bis 18. 7. 08.

Am 30. 9. 07 verletzte sich Pat. mit einem Stemmeisen das linke Knie¬
gelenk. Nach einigen Tagen Eiterung. Eröffnung des Gelenkes durch 4 ln-
cisionen, Drainage. Am 27. 12. war die Wunde verheilt. Sonstige Anamnese
ohne Belang.

Status praesens: Kräftiger junger Mann mit gut entwickelter Mus-
culatur; innere Organe ohne Belang.

Die Musculatur des linken Oberschenkels ist atrophisoh, hauptsächlich
der Streckapparat. Die Umfänge differiren um 5 cm (53, 44:48, 39), gegenüber
dem gesunden Bein. Der Umfang des linken Knies 35, des rechten 34 cm. An
der Aussenseite des linken Knies bofinden sich vier 1—4 cm lange, gegen den

1) Anm. bei der Correctur: Ist im Juli mit 90° activer Beweglichkeit
entlassen worden.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

722

Dr. E. Payr,

Digitized by

Knochen verschiebliche, unempfindliche Narben. Eine eben solche Narbe findet
sich an der Innenseite des Gelenkes. Die Kniescheibe sitzt unverschiebiich am
Femur auf. Das linke Kniegelenk ißt in völliger Strecksteilung ankylosirt:
weder activ noch passiv ist auch nur eine Spur von Bewegung möglich.
Leichtes Genu valgum.

Das Röntgenbild zeigt eine knöcherne Ankylose im Bereich der medialen
Gelenkkörper. Die Kniescheibe zeigt keine knöcherne Verbindung mit den
Feraurcondylcn.

16. 3. 08 Operation in Narkose mit Billroth-Mischung, Freilegung des
Kniegelenkes durch 2 Schnitte: 1. vom Condylus lateralis femoris bis zum
äusseren Rande des Kniescheibenbandes, 2. vom Condylus raedialis bis zum
inneren Rande desselben, je 16 cm lang, Ablösung des Lig. patellae von der
Unterlage.

Eindringen in das Kniegelenk. Der laterale Condylus femoris zeigt noch
gut erhaltenen Knorpelbelag, am medialen fehlt ein solcher und wird hier die
fibröse, mit reichlichen Knochenspangen durchsetzte Verklebung mit Gewalt ge¬
sprengt. Nun lässt sich das Kniegelenk bis ungefähr 60° beugen. Von einer
gesonderten Incision an der Vorderfläche der Tibia wird nun ein 10 cm langer,
3 cm breiter Periostlappen abpräparirt, frei auf die ehemalige Tibiagelenkfläebe
übertragen und dort mit Catgutnähten fixirt. Naht der fibrösen Kapsel und der
Haut. Schienenverband.

Verlauf: Reactionslose Heilung der Wunden.

Die anfangs bei passiven Bewegungen vorhandene Motilität verringert
sich immer mehr, passiv war dieselbe bis 20° gelangt, activ hat sie nie einen
nennenswerten Grad erreicht.

Die Wiederkehr der Ankylose erfolgt in voller Streckstellung. Das Bein
ist zum Gehen voll gebrauchsfähig, schmerzlos, Pat. kann seinem Berufe, ebenso
wie vor der Operation, nachgehen.

Fehler: Völlig ungenügende Kapsel- und Band-, sowie Schwielen-
Excision, ungenügende Versorgung der Kniescheibe, kein Streckverband in der
Nachbehandlung.

2. Otto Z., 23 Jahre alt, aus Kolberg. Chirurgische Klinik Greifswald
vom 4. 12. 08 bis 6. 3. 09.

Familien-Anamnese ohne Belang. Die jetzige Erkrankung führt Pat. auf
einen im 13. Lebensjahre erlittenen Fall auf das rechte Kniegelenk zurück. An
diesen Fall schloss sich ein halbjähriges Krankenlager an.

Auch später traten wiederholt, besonders nach mehrmals sich wieder¬
holenden Traumen Schmerzen und Schwellung im Gelenk auf, besonders im
Jahre 1906, in welchem Pat. abermals ein halbjähriges Krankenlager durch¬
machte.

Damals konnte aber das Gelenk, wenn auch nur im geringen Ausruaass,
gebeugt uud gestreckt werden. Seit Juni 1907 wird das Kniegelenk steif, zu¬
gleich beugt es sich immer mehr. Durch medico-mechanischo Behandlung
unwesentliche Besserung. Kein Anhaltspunkt für Gonokokken, kein Gelenk¬
rheumatismus.

Status praesens: Kräftiger junger Mann. Innere Organe ohne Belang.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

723

Hechtes Kniegelenk: Das Gelenk ist knöchern ankylosirt, bei Bewegungs¬
versuchen schmerzlos, steht in Beugecontracturstellung von 130°. Patella
knöchern fixirt. Starke Quadricepsatrophie. Umfangsdifferenz 4—5 cm.

Das Höntgenbild zeigt vollkommene knöcherne Ankylose.

1. 12. 08 Operation in Chloroform-Sauerstoff-Narkose. Textor’s Quer¬
schnitt. Durchtrennung des Ljg. patellae. Eröffnung des Kniegelenkes. Die
Kniescheibe ist sehr fest mit den Femurcondylen verwachsen und wird mit
Meissei und Elevatorium gelöst. Es findet sich das Gelenk von sehr derben
iTbrösen Massen, reichlich von Knochenbalken durchzogen, erfüllt. Eine starke
Knochenbrücke verbindet die medialen Condylen von Femur und Tibia. Alles
das Gelenk erfüllende Schwielengewebe wird exstirpirt. An den Femurcondylen
finden sich noch Reste von hyalinem Knorpel; doch leider auoh in jedem
Condylus und in der Fossa intercondyloidea je ein bohnengrosser, in Aus¬
heilung begriffener tuberculöser Herd. Dieselben werden excochleirt und
die entstandenen Hohlräume mit v. Mosetig’s Jodoformplombe ausgefüllt.

Vom linken Rippenbogen wird ein 8 cm langes, ca. 2 cm breites, mit
Perichondrium bekleidetes Knorpelstück abgetragen, in zwei TheiLo zerlegt und
mit Catgutnähten an der mit der Säge angefrischten Tibiagelenkfläche fixirt.
Die Patella wird mit einem der Vorderfläche der Tibia entnommenen, frei
übertragenen Periostlappen unterfüttert.

Naht des Lig. patellae, der fibrösen Kapsel, der Seitenbänder, Hautnaht,
Schienenverband.

Verlauf: Reactionslose Heilung. 20. 12. Die Kniescheibe wird fleissig
bewegt, passive Bewegungen sehr schmerzhaft. Bekämpfung derselben durch
Morphium oder durch Anlegung Bier’scher Stauung. 1. 1. 09 Beweglichkeit
im Kniegelenk ca. 20° passiv, activ 0.

Zweimal wird in Narkose versucht, die Beweglichkeit zu vergrössern.
Jedesmal sind die Schmerzen nach dem Brisement vermehrt. Es tritt im Laufe
der nächsten Wochen wieder völlige Versteifung des Gelenkes ein. Das Knie¬
gelenk steht nunmehr in einem Winkel von 165°. Pat. kann nunmehr hinkend,
jedoch schmerzlos gehen und mit dem Fusse auftreten. Die Stellung des Knie¬
gelenkes ist durch die Streckung um 35° wesentlich verbessert, damit auch die
Gebrauchsfähigkeit. Pat. ist laut Anfrage im Frühjahr 1912 mit der erreichten
Stellungsverbesserung zufrieden.

Fehler: Beim Auffinden, wenn auch in Heilung begriffener tuberculöser
Knochenherde, ist eine Mobilisirung nicht anzustreben. Querschnitt durch das
Lig. patellae, ungenügende Kapsel- und Bänderexstirpation, ungenügende
Nachbehandlung.

3. Anna K., 21 Jahre alt aus Klinkow. Chirurg. Klinik Greifswald vom
26. 7.09-14. 1. 10.

Anamnese: Juni 1908 unter hohem Fieber und Schmerzen im linken
Kniegelenk erkrankt. 6 monatliches Krankenlager. Einmal wurde das Knie¬
gelenk punktirt und eiterige Flüssigkeit abgelassen, dann in Gypsverband ge¬
legt. Patientin wurde mit einer Kniekappe aus dem Krankenhause entlassen.
Alsbald begann das Knie krumm zu werden und konnte Patientin nur mittelst
eines Stockes sich bewegen. Oftmals stellten sich starke Schmerzen im Gelenk

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

724

Dr. E. Payr,

Digitized by

und in den Weichtheilen der Kniekehle ein. Verschiedene unblutige Be¬
handlungsversuche ohne Erfolg.

Anamnestisch ist Gonococcus als Ursache der Erkrankung sehr wahr¬
scheinlich.

Status praesens: Sehr kräftiges, gut entwickeltes Mädchen, innere
Organe ohne Belang. Das linke Kniegelenk, steht in Beugecontractur von
135°. Das Gelenk ist federnd fixirt. Jeder Bewegungsversuch, ob activ
oder passiv, ist äusserst schmerzhaft. Druckpunkte in der Gegend des GelenL
spaltes und den Beugesehnen. Dio Kapsel ist überall verdickt. Der muscu-
läre Streckapparat ist atrophisch; 15 cm oberhalb der Kniescheibe sind die
Maasse rechts 44, links 4L 20 cm oberhalb rechts 48, links 46. Die Knie¬
scheibe ist auf der Unterlage nicht verschieblich.

Röntgenbild: zeigt den Gelenkspalt verwaschen, die ihn erfüllende
Masse enthält Knochenbälkchen an der medialen Seite.

Diagnose: fibröse Ankylose des Kniegelenkes nach Gonorrhoe.

I. Operation: 4. 8. 09 in Sauerstoff-Aether-Narkose: Hautschnitt nach
Textor, bajonettförmige Durchtrennung des Kniescheibenbandes, Eröffnung
des Gelenkes durch ausgedehnten Querschnitt mit Durchtrennung der beiden
Seitenbänder. Der Gelenkspalt erweist sich als völlig obliterirt, theils fibröse,
theils osteofibröse Ankylose des Gelenkes. Zwischen innerem Condylus und me¬
dialem Antheile des Tibiakopfes sind in der asbestartigen Masse Knochen¬
bälkchen deutlich zu sehen; am lateralen Condylus zeigt der Knorpel noch
stellenweise hyalinen Charakter, am inneren sind seine noch vorhandenen
Reste faserig umgewandelt und von Gefdssen durchzogen. Die Patella wird
von der Vorderfläche des Femur losgesprengt. Ihr Knorpelüberzug ist am
besten erhalten. Der Recossus femoralis total verödet.

Sorgfältige Exstirpation der Kapselreste und Schwielen, Excision der
Lig. cruciata und der hinteren Kapselwand, bis man die Bäuche der Gastro-
cnemii sieht; nur in der Mitte an der Hinterseite wird ein schmaler Kapsel¬
streifen erhalten. Der innere Condylus wird bogenförmig mitbreitem Hohlmeissel
angefrischt, die Knochenfläche mit einem der Vorderfläche der Tibia ent¬
nommenen, 16 cm langen, 2,5 cm breiten Perioststreifen gedeckt. Ebenso wird
an der Vorderseite des lateralen Condylus ein kleines Perioststück durch feine
Catgutnähte befestigt.

Sorgfältige Naht des Lig. patcllae und Hautnaht.

Ein Steinmann’scher Nagel quer durch den Tibiakopf gebohrt, dient
zur Anlegung eines Streckverbandes. Allmähliche Steigerung bis 20 Pfd.
(s. Fig. 10). Starke Diastase der Gelenkkörper.

19. 8. Wunde per primam verheilt, Fäden entfernt. Active und passive
Beweglichkeit ist im Ausmaass von 15° ziemlich schmerzlos.

21. 8. An der Aussenseite hat sich bei den nun reichlicher vorge¬
nommenen Beugeübungen eine kleine Dehiscenz der Haut gebildet, durch die
beim Beugen und Strecken Luft in das Gelenk ein- und ausströmt.

26. 8. Um die Kniescheibe gut zu bewegen, wird in sie von der Vorder¬
seite eine Schraube eingebohrt und eine kleine Extension an ihr angebracht,
um sie von der Unterlage zu heben. Streckapparat wird massirt und elektrisirt.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegclenksankylosen.

725

31. 8. Active Beugung bis zu einem Winkel von 135°. Durch die Ge¬
lenkfistel pfeift die Luft ein und aus. Entfernung des Nagels.

7. 9. Von der Luftfistel ausgehendes Erysipel. Unterbrechung der
Bewegungsübungen. Anlegung einer Bardenheuer’schen Extension. Die
Luftfistel fangt an Eiter abzusondern.

25.10. Die Beweglichkeit desGelenkes ist durch dieSecundärinfection fast
ganz verloren gegangen. Die offene Stelle ist verheilt. Die Kniescheibe sitzt
wieder der Unterlage fest auf. Passive Beweglichkeit um einige Winkelgrade.

28. 10. II. Operation in Narkose: 12 cm langer Längsschnitt am
medialen Rande der Kniescheibe, man kommt auf derbes fibröses Gewebe; um
sie völlig zu lösen, muss ein zweiter kurzer Schnitt auf der Aussenseite des
Gelenkes hinzugefügt werden. Abhebung mit dem Elevatorium, nun kann
das Gelenk bis 130° gebeugt werden, man sieht den gut ausgebildeten Ge¬
lenkspalt, die Gelenkenden von einer glatten fibrösen, stellenweise sogar
knorpelähnlichen Masse überkleidet. Durch eine Incision an der Aussenseite
des Oberschenkels wird ein rechteckiges Stück Fascie von 10 : 4 cm gewonnen,
dasselbe unter der Patella durebgezogen und durchNaht fixirt. Man sieht deutlich,
dass sich an der Stelle der bei der 1. Operation total entfernten eine kräftige
neue Gelenkkapsel gebildet hat. Diese wird durch Seidenknopfnähte ver¬
einigt. Darauf sorgfältige Hautnabt. Verband. Extension am Unterschenkel.
Zuerst 8 Pfd.

5. 11. Wunde per primam geheilt. Beugung passiv bis 135° möglich.
Tägliche Bewegungen der Patella, des Gelenkes. Massage der Streokmuscu-
latur. Vorsichtiges Pendeln. Fibrolysin.

19. 11. Anästhesirung des N. ischiadicus, um die Bewegungen zu er¬
leichtern; guter Erfolg. Wiederholung am'22. 11.

Gute Fortschritte. Patientin verlässt das Bett, macht active und passive
Pendelübungen.

Am 8. 12. zeigt sich in der Narbe an der lateralen Seite des Gelenkes
eine llervorwölbung. Es stellt sich Fieber ein. Das Gelenk schwillt an, wird
sehr schmerzhaft. Durch Stichincision wird ein paraarticulärer Abscess ent¬
leert. Jetzt wird die Mobilisirung aufgegeben.

Patientin hat einen Schienenhülsenapparat, kann in demselben
gehen, das Kniegelenk ist nicht ganz gestreckt, wird aber wieder völlig anky-
lotiscb. Patientin verlässt besebwerdefrei die Klinik.

Resultat: Nach anfänglich sehr viel versprechendem Verlauf durch
Secundärinfection an der Luftfistel und Erysipel geht trotz mehrmaliger er¬
neuter Angriffnahme das schon gewonnene Resultat von 45° activer und passiver
Beweglichkeit wieder verloren.

Fehler: ungenügend exacte Hautnaht, keine Subcutannaht, keine
Massage der Haut gegen die Unterlage; ungenügende Versorgung der Patella.

Die Periostlappen hätten ihre Pllicht erfüllt.

4. Valeska K., 21 Jahre alt. Chirurg. Klinik Greifswald vom 1. 2. 10
bis 29. 7. 10.

Familien-Anamnese ohne Belang. Selbst bisher immer gesund. Vor
einem Jahr plötzlich einsetzende heftigste Entzündung des linken Kniegelenkes,

Archiv für klii». Chirurgie. B<1. ‘J9. Heft 3. 47

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

726

Dr. E. Payr,

Digitized by

Fieber, grosse Schmerzen, starke Schwellung. Trotz sorgfältiger Behandlung
mit Umschlägen, Stauungsbinde, Schienenverbänden, Versteifung des Gelenkes
mit grosser Neigung zu Beugecontractur. Mehrmalige Streckung erfolglos.
Patientin liegt l / 2 Jahr zu Bett, kann nur mit Unterstützung gehen. Bei Be¬
ginn der Erkrankung Ausfluss aus dem Genitale und Brennen beim Wasser¬
lassen.

Status praesens: Schwächliches blasses Mädchen in mässigem Er¬
nährungszustand. Patientin wird zunächst zur Ausräumung eines Abortus
auf die Gynäkologische Klinik verlegt.

Das linke Kniegelenk ist unter einem Winkel von 145—150° versteift.
Active Bewegungen unmöglich, passive in kaum nennenswerthem Maasse.
Valgusstellung. Sehr bedeutende Atrophie des Quadriceps, aber auch der
Unterschenkelmuskeln. Differenz der Maasse am Oberschenkel 5—6 cm.
Patientin kann im Bette liegend das Bein nicht von der Unterlage erheben.
Die neurologische Untersuchung (Dr. Gross) ergiebt deutlich Herabsetzung
der Erregbarkeit des Quadriceps für beide Stromarten. Durch Anlegung eines
Extensionsverbandes Streckung bis auf ca. 170°. Valgusstellung mit Aussen-
winkel von 165°. Das bis dahin reizlose Kniegelenk wird empfindlich. Es
zeigt sich nach Streckung deutlich Subluxation. Die Fossa poplitea ist aus¬
gefüllt durch eine derbe Schwiele, besonders an der lateralen Seite ist die
Kapsel des Gelenkes stark verdickt. Im Gelenk kein Erguss. Patella sitzt
vollkommen unversohiebiieh fest.

Die Röntgenbilder zeigen Atrophie der Gelenkenden, einige Knocben-
bälkchen zwischen Patella und Femur, rauhe Gelenkflächen, den Gelenkspalt von
einer wahrscheinlich Knochenbälkchen oder Kalksalze enthaltenden Maasse
erfüllt.

Es besteht zur Zeit noch Ausfluss. Gonokokken nicht nachweisbar.

3. 3. I. Operation: Kocher’scher lateraler Bogenschnitt. Patella
durch knochenhaltige Schwiele mit Femur verwachsen. Lösung mit Mcissel
und Elevatorium. Beim Versuche sie umzuklappen reisst das morsche Lig.
patcllae ab. Völlige Aufklappung des durch sehr derbes schwartiges Gewebe
völlig ausgefüllten Gelenkes.

Es finden sich in den Schwielen reichlich Knochenbälkchen. Exstirpation
der Lig. cruciata und der fingerdicken Kapselschwiele an der Hinterwand des
Gelenkes. Die Gelenkflächen der medialen Seite erweisen sich als knorpelfrei:
der mediale Femurcondylus lässt überall die Spongiosa zu Tage treten. Lateral
ist nach Entfernung der fibrösen Masse zum grösstenTheil fibrös umgewandelter
Knorpel partieenweise vorhanden. Auch an der Hinterfläche der Patella ist
am Rande ab und zu eine Knorpelinsel erhalten. Das Gelenkende der
Tibia wird flach concav abgesägt, ebenso (convex) der mediale Condylus des
Femur; am lateralen werden die fibrös umgewandelten Knorpelpartien entfernt.
Es findet sich ein Rest von Hyalinknorpel, so dass seine Erhaltung tbunlieh
erscheint.

Bei Streckung des Gelenkes resultirt nach Excision aller Schwielen und
Bänder, sowie der seitlichen Kapsel, Kapselbreite nunmehr ein Spalt von
lVocm Breite. Nach lockerer provisorischer Tamponade des Gelenkspaltes 20cm

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

727

langer Schnitt an der Aussenseite des Oberschenkels etwas hinter dem
Kocher sehen Bogenschnitt verlaufend. Bildung eines 16 cm langen. 6 cm
breiten noch mit Fett bekleideten Lappens aus der Fascia lata mit Basis
nahe am Kniegelenk. Dieser Lappen wird unter einer Hautbrücke in den
Kochersehen Schnitt und von diesem in das Gelenk hereingezogen, unter¬
füttert die Patella zum Theil und wird durch Catgutnähte an das Periost des
Femurendes und das Lig. patellae angenäht. Naht der an der Vorderseite er¬
haltenen Gelenkkapsel und der Haut. Heftpflaster-Extensionsverband
am Unterschenkel, 5 Pfd. (s. Fig. 17).

Fig. 17.

Starkes Klaffen des Gelenkspaltes. Patella durch das gespannte Lig. patellae

niedergedrückt.

Keactionsloser Verlauf. Am 7. Tage Nähte entfernt. Steigerung des
Gewichtes auf 10 Pfd. Am 16. 4. werden die Bewegungsübungen begonnen,
die Streckmusculatur massirt.

29. 4. Passive Beweglichkeit 30—40°. Patella unverschieblich; lösende
Massage ist ohne Erfolg.

1* 29. 4. II. Operation: Von einem Längsschnitt auf der Innenseite wird

die wiederverklebte Patella subperiustal ausgelöst. Dadurch wird das Gelenk
passiv ohne Mühe bis 90° beugungsfähig. Abwechselnder Verband in ge¬
beugter und Strecksteilung mit Kramerschiene.

Der Wundverlauf ist dadurch gestört, dass an der lateralen Seite des
Gelenkes sich ein Abscess bildet, der nach Stichincision ausheilt. Aus diesem
Grunde lag das Bein bis 17. 5. wieder im Streckverband. Völlige Streckung
und Beugung um 60°, passiv leicht möglich.

47*

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF.CALIFORNIA

728

Dr. E. Payr,

Tags und nachts abwechselnd Heusner’sche Beuge- und Streck-
Serpentinschiene. Tägliche Massage, Galvanisation der Muskeln, Be¬
wegungsübungen. Die anfangs bedeutende seitliche Beweglichkeit wird
geringer. Eine Neigung zu Valgusstellung wird durch lateral über Nacht an¬
gelegte Schiene bekämpft. Beweglichkeit nimmt täglich zu.

22. 6. Passive Beweglichkeit bis zu einem Winkel von 90°.

30. 6. Patientin hat Schienenhülsenapparat mit Streckzügen erhallen.
Kann sofort in demselben ohne Beschwerden gehen. Active Beugung bis zum
Ausmaasse eines rechten Winkels möglich, active Streckung wegen Schwäche
des Quadriceps noch nicht. Im Schienenhülsenapparat ausgezeichneter Gang.

Eig. 18.

Frühjahr 1912. Beugung bis zu einem Winkel von 60°.

Am 29. 7. wird Patientin entlassen. Entlassungsbefund: Allgemein¬
befinden gut.

Streckung im Schienenhülsenapparat bis 170°, Beugung bis 105°, nach
Abnahme des Apparates etwas höhere Werthe für die Beugung. Active Exten¬
sion von 20° möglich. Hierbei contrahirt sich der M.quadriceps sehr deutlich.
Geringfügige Valgusstellung. Die Muskelumfänge 15 cm oberhalb der Patella
betragen 36 : 41 cm gegenüber 35 : 39 1 / 2 bei der Aufnahme. Patientin kann
ohne Beschwerden in ihrem Apparat gehen, Treppen steigen usw. Die seitliche
Beweglichkeit beträgt 20° für Ab- und Adduction zusammen genommen.

Späterer Verlauf. Die Patientin legt gegen den ausdrücklichen Hin¬
weis schon Dach einigen Wochen den Schienenhülsenapparat ab und läuft ohne

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

729

denselben den ganzen Tag. Hat dabei keine Beschwerden. Die seitliche Be¬
weglichkeit nimmt zu. Die geplante Seitenband plastik lehnt die Kranke
unter Hinweis auf ihre volle Leistungsfähigkeit ab, sie will sich dieselbe jedoch
auf eindringliche Vorstellungen im Herbst 1. J. ausführen lassen.

Hat inzwischen geboren, versorgt ihren Haushalt ohne jegliche Beschwerde.
Beweglichkeits-Ausmaass 120°, ISO —CO im April 1912.

Bei der Operation und Nachbehandlung gemachte technische Fehler:
Abriss desLig. patellae wegen ungenügender Lösung der Verklebungen desselben

Fig. 19.

Frühjahr 1912. Active, volle Streckung.

und mangels der Ausführung der Abmeissclung der Tub. tibiae. Ungenügende
Exstirpation der Schwielen in der Umgebung der Kniescheibe. Deshalb
Wiederverklcbung derselben und Nöthigung zu einer secundären Auslösung
derselben. Deshalb verspätetes Einsetzen der Streckfunction. Beschränkung
der Nachbehandlung auf Extension und passive Bewegungen ohne Benützung
eines Pendelapparates. Verabsäumung des rechtzeitigen Wiederersetzens von
Seitenbändern. Von Seiten der Patientin viel zu frühzeitiges Ablegen des ent¬
lastenden Schienenhülsenapparates.

Trotzdem ausgezeichnetes Resultat; das Wackeln des Gelenkes kann
noch durch Seitenbandplastik behoben werden; soll Herbst 1912 erfolgen.

Am Congress vorgestellt (s. Fig. 18 u. 19).

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

730

Dr. K. Payr,

5. Willi von K., 35 Jahre alt. Chirurg. Klinik Greifswald, vom 19.5.10
bis 24. 7. 10.

Familienanamnese ohne Belang. Im März 1904 Vereiterung des rechten
Kniegelenkes nach einer Jodinjection in einen Schleimbeutel in der Kniekehle
(wahrscheinlich Gonitis, gc.), mehrfache lncisionen, auch von der Kniekehle aus,
vielfache Eiterretentionen. Schwierige Nachbehandlung. Pat. hat während
dieser Zeit angeblich 24 Narkosen durchgemacht. Anfang 1905 wurde das Knie
in Narkose gewaltsam gebeugt, das Gelenk versteifte aber nach kurzer Zeit
wieder und ist seither so geblieben.

Fig. 20. Fig. 21.

Status praesens: Innere Organe ohne Belang. Der linke Unterschenkel
ist in Folge einer alten mit Dislocation geheilten Wunde um 2 cm verkürzt.

Das rechte Kniegelenk zeigt rechts und links von der Patella Narben
von ca. 8 cm Länge, dieselben sind tief eingezogen und gegen den Knochen
nur w r enig verschieblich. Auch in der Kniekehle ist einelncisionsnarbe zu sehen.

Das Gelenk ist völlig ankylotisch und zwar in nahezu völliger Streck¬
steilung. Die Ankylose ist ossal, völlig schmerzlos, statisch voll tragfähig. Die
Kniescheibe ist seitlich etwas verschieblich. Das Gelenk ist überall unempfind¬
lich, in der Kniekehle tastet man eine derbe ausgedehnte Schwiele. Die Streck-
musculatur ist auffallend gut erhalten. Kräftiges Anstrammen ist möglich.
Die Umfänge der beiden Oberschenkel sind:

rechts

links

20 cm oberhalb der Kniescheibo . .

. 48 cm.

cm.

10 cm „ „ „ . .

•39 *

am Kniegelenk.

• 37 „

grösster Wadenumfang .

. . 35 V» „

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Knicgelenksankylosen.

731

Die elektrische. Untersuchung des Streckmuskelapparates ergiebt
ein völlig normales Verhalten desselben.

Das Röntgenbild (s. Fig. 20 u. 21), zeigt von der Seite ein völliges
Verschmelzen von Femur und Tibia in nahezu voller Strecksteilung. Man er¬
kennt die Gegend des ehemaligen Gelenkspaltes sowohl an der Configuration
der Gelenkkörper, als auch an einer etwas helleren Färbung. Die Patella erscheint
in ihrem Knochengefüge sehr atrophisch. Der geringere antero-posteriore Durch¬
messer der Ankylose erscheint gegenüber dem queren durch die unvollständige
Ausfüllung des vorderen Gelenkspaltantheiles für die Operation nicht ganz un¬
günstig. Das von vorn aufgenommene Bild zeigt eine knöcherne Verschmelzung
der beiden Gelenkkörper in ihrer ganzen Ausdehnung ebenfalls mit Andeutung
der ehemaligen Gelenklinie durch hellere Structur des Knochens. Die Atrophie
ist besonders in den Gelenkenden des Femur hochgradig.

22. 5. Operation: Auf der medialen Seite leicht bogenförmiger Längs¬
schnitt, etwa 12 cm lang über die Gelenkendenantheile der Ankylose, Abheben
des Periostes mit breiten Elevatorien nach vorn und hinten. Die Abhebelung
der Weichtheile macht besonders in der Kniekehle, wegen der dort vorhandenen
Schwielen grosse Schwierigkeiten. Die ehemalige Gelenklinie ist an kleinen,
fibrösen Inseln zwischen der Knochenmasse zu erkennen. Von Knorpel ist
keine Spur mehr vorhanden. Parallel zu dieser Gelenklinie wird nun ein Femur
und Tibia gleichmässig beanspruchender, 1 Finger breiter Spalt in leichter
Bogenform bis gegen die Mitte der Mitte der Ankylose zu gemeisselt.

Genau dasselbe wird an der lateralen Seite ausgeführt. Der auch hier
neu gemeisselte Gelenkspalt trifft sich mit dem von der medialen Seite her vor¬
gearbeiteten in der Mitte, so dass man seitlich durch den neugeschaffenen Ge¬
lenkspalt hindurchsehen und ihn durch Anziehen am Unterschenkel zu breitem
Klaffen bringen kann. Da wegen der Verschieblichkeit der Patella der Recessus
femoralis keinesfalls völlig verödet ist, wird derselbe ebenso wie die Hinter¬
fläche der Kniescheibe absichtlich nicht besichtigt. Die neugebildeten Gelenk-
llächen von Femur und Tibia werden nun mit einem Meissei entsprechend ge¬
formt, die des Femur etwas stärker gekrümmt als die concave der Tibia.

Es wird nun von einer lateralen Längsincision ein etwa 20 cm langer,
8 cm breiter Lappen aus dem Tractus ileo-tibialis gebildet, dessen Stiel mög¬
lichst nahe an den neugebiideten Gelenkspalt herangelegt und der Lappen unter
einer Hautbrücke in denselben hineingezogen. Durch periostale Catgutnähte
wird er sorgfältig über der Meisseifläche der Femucondylen befestigt. Einige
Subcutannähte und sorgfältige Hautnaht schlossen die Wunden.

Anlegung eines Heftpflaster-Extensionsverbandes, anfänglich nur geringe
■ 4 Pfd.), später starke Belastung, 15—18—22 Pfd. Wundverlauf vollständig
reactionslos. Kein Hämatom im Gelenkspalt. Vom 8. Tage nach Entfernung
der Nähte wird mit Bewegungen begonnen. Pat. zeigt grosse Energie und
Freude an activen Bewegungen. Bei passiven zeigt sich reflcctorisch heftigster
Muskelwiderstand.

Zuerst Bewegungen mit Knieschlaufe durch den Pat. selbst. Schon nach
3 Wochen erhält Pat. einen Pendelapparat, auf dem er fleissig übt. Zugleich
Massage der Muskeln, Elektricität.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

733

Anlegung von Heusner’scher Serpentinschiene für die Beugung und
Streckung, abwechselnd zur Nachtzeit. Entlastender Schienenhülsenapparat.
Ende Juni active Beugung bis 140—135°, passiv 120°, active Streckung bis
170°. Ende Juli active Beugung bis zu 130°, passiv 100°. Patient geht in
seinem Schienenhülsenapparat, aber auch ohne denselben ausgezeichnet. Seit¬
liche Beweglichkeit höchstens 5—7°. Geht zur Nachcur nach Wiesbaden. Ge¬
braucht dort Bäder, Massage, wird medico-mechanisch behandelt.

Da das Ausmaass der activen Gelenkbeugung nicht zunimmt und man
am Röntgenbild (s. Fig. 22 und 23) einen Knochenvorsprung der hinteren
Tibiakante entsprechend sieht, an den die Femurcondylen bei stärkeren Beuge¬
graden anstossen, so wird beschlossen, dieses Beugungshinderniss operativ zu
beseitigen.

Am 29. 10 (Königsberg Pr.) wird in Narkose wieder von einem medialen
und lateralen Schnitt aus die obere und hintere Tibiakante in ganzer Breite
abgemeisselt, ebenso einige Vorsprünge an der Hinterseite der Femurcondylen
beseitigt (s. Fig. 24). Ein kurzer Blick in den Gelenkspalt zeigt denselben von
weisser, spiegelglatter, fibröser Beschaffenheit mit reichlich vorhandener sy-
noviaartigerFlüssigkeit. Das Kniegelenk kann nun leicht bis zum rechten
Winkel gebeugt werden. Hautnaht. Gypsverband in rechtwinkliger Bcugestellung.
Am 7. 11. wird derselbe entfernt, die Wunden sind völlig verheilt, das Gelenk
kann ohne Mühe völlig gestreckt werden. An diesem Tage noch beginnen die
(Jebungen am Pendelapparat, Tags über Massage und Uebuugon, Nachts Ex¬
tension (15 Pfd.). Am 11. 12. kann das Knie im Pendelapparat bis 90° ge¬
beugt werden. Am 23. 12. wird Patient entlassen, trägt zum Schutz der Gelenk¬
körper dauernd den Schienenhülsenapparat, wird noch weiterhin medico-
mechanisch behandelt. Keine seitliche Beweglichkeit.

Das Resultat bleibt erhalten, bessert sich noch, Patient legt den Schienen¬
hülsenapparat im Frühjahr 1911 ab. Kann Stunden lang ohne Beschwerden
oder Ermüdung gehen, Jagden in gebirgigem Terrain mitmachen. Treppen¬
steigen macht keine Schwierigkeiten mehr.

Die Beugungsfähigkeit activ etwa im Ausmaasse von 80° nimmt nicht
mehr zu. Resultat vollkommen zufriedenstellend, nach öjähriger,
•dauernder, knöcherner, breiter Ankylose.

Gemachte Fehler: Bei der 1. Operation ungenügende Fortnahme des
Knochens an der hinteren Tibiakante, Gelenkkörper des Femur ungenügend
convex gestaltet. Wäre dies von Anfang an geschehen, so wäre sicher ein er¬
heblich grösseres Beugungsausmaass erzielt worden und die auch noch nicht
völlig genügende Nachoperation zu vermeiden gewesen.

6. Ewald B., 11 Jahre alt. Chirurgische Klinik Königsberg i. Pr., vom
26. 10. 10 bis 25. 2. 11.

Im Jahre 1902 in Behandlung der Klinik wegen Luxatio coxae congenita.
Im October 1909 veiletzt sich Pat. durch einen Beilhieb am linken Knie. Das
Gelenk ist zweifellos eröffnet, denn es wird Ausfliessen einer fadenziehenden
Flüssigkeit in reichlicher Menge gemeldet. Am 5. Tage Infection, hohes Fieber,
heftige Schmerzen. Am 20. 10. nach Königsberg gebracht. Am selben Tage
noch wird das Kniegelenk durch 2 seitliche Schnitte breit eröffnet und drainirt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

734

Dr. E. Payr,

Digitized by

Der Gelenkeiter enthält Streptokokken. Pat. wird am 10. 12. 09 mit relativ
guter, fast 40° betragender activer Beweglichkeit im Kniegelenk entlassen, doch
kann das Bein zum Geben nicht benutzt werden. Es treten gelegentlich nach
solchen Versuchen Temperatursteigerungen auf.

Am 20. 10. 10 abermalige Aufnahme in die Klinik, innere Organe o. B.
Das linke Kniegelenk zeigt Beugecontracturstellung in einem Winkel von 115
bis 120°. Im Ausmaas von 5—10° kann das Gelenk activ und passiv gebeugt
und gestreckt werden, jedoch nur unter Schmerzen und Gefühl des Wider¬
standes. Die Kniescheibe ist mit den Feraurcondylen fest verwachsen, kann
in keiner Richtung bewegt werden. Der linke Quadriceps fühlt sich schlaffer
an als der rechte, jedoch kann das Bein von der Unterlage erhoben werden
und kann auch das Gelenk in dem oben beschriebenen geringen Ausmaass ge¬
streckt werden. Die elektrische Untersuchung ergiebt normale Verhältnisse.

Die Röntgenbilder ergeben Knochenbälkchcn zwischen der Patella und
dem Oberschenkelknochen, Unregelmässigkeiten des Knorpelbelages an den
Gelenkenden.

28. 10. Operation in Chloroform-Narkose; auch in Narkose lässt sich das
Bein nicht strecken. Eröffnung des Kniegelenkes durch lateralen Bogenschniit;
die Patella ist fest mit der Unterlage verwachsen, wird mit dem Resections-
messer gelöst, es wird noch ein zweiter Längsschnitt an der medialen Seite
hinzugefügt. Die Kniescheibe zeigt einzelne kleine Knorpelinseln, im l'ebrigen
aber war die Verklebung durch asbestartige, beim Losreissen sich auf fasernde
Massen bedingt. Nach Lösung der Kniescheibe ist Streckung bis zu einem
Winkel von 150—160° möglich, dabei spannen sich die Beugesehnen sehr stark;
Beugung kann bis zu 90° ausgeführt werden. Im Gelenk finden sich reichlich
Adhäsionen, fibröse Ligamente, aber zum Theil noch recht gut erhaltener
Hyalinknorpel, an anderen Stellen ist er freilich gelblich verfärbt.

Langer Schnitt an der Aussenseite des Oberschenkels, Bildung eines
16 cm langen, 5—6 cm breiten, gegen das Gelenk gestielten Lappens aus dem
Traotus ileo-tibialis. Dieser wird unter einer Hautbrücke in den lateralen Bogen¬
schnitt hineingezogen, unter der Patella durchgeführt und durch mehrfache
Knopfnähte mit Catgut befestigt. Im Kniegelenk selbst wird nichts gemacht.
Sorgfältige Hautnaht. Extensionsverband. Reactionsloser Verlauf.

Zunächst lässt sich die Patella seitlich etwas verschieben. Die Streck¬
muskeln werden täglich massirt und elektrisirt, die Patella fleissig bewegt.
Beweglichkeit des Kniegelenkes = 0.

25. 11. ist das Kniegelenk wieder völlig versteift, die Kniescheibe wieder
auf der Unterlage fest gewachsen. Grosse Neigung zur Wiederkehr der Beuge-
contractur. Bäder, Massage, Uebungen, Fibrolysin. Ueber Nacht Extension.

2. 12. neuerliche Operation in Narkose. Freilegung des medialen
Randes der Patella durch Eingehen in den alten Längsschnitt an der Innen¬
seite des Gelenkes. Die Kniescheibe zeigt sich wieder fest verwachsen; deshalb
wird sie subperiostal herausgeschält. Das Periost zu einem schmalen runden
Bande durch Nähte zusammengefaltet. Nach Entfornung der Kniescheibe ist
die Gelenkbewegung in einem Ausmaasse von 30—35° möglich.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

735

Glatter Wundverlauf. Pat. erhält einen Schienenhülsenapparat. Verlässt
auf Wunsch seines Vaters am 10. 12. die Klinik. Kniegelenk in Strecksteilung,
activ fast keine Beweglichkeit, passiv gering unter starken Schmerzen.

Ergehn iss: Die Mobilisirung ergab einen ungenügenden Erfolg. Eine
nachträgliche Erkundigung beim Vater des Jungen ergab folgenden Bescheid:
Der Junge kann den ganzen Tag über laufen, hat keine Schmerzen im Gelenk,
dasselbe kann etwa in einem Ausmaasse von 10° gebeugt und gestreckt werden.
Eine Beugecontractur ist nicht mehr eingetreten. Wir beabsichtigen dem Vater
den Vorschlag eines erneuten Versuches der Mobilisirung zu machen.

Fehler: Das Kniegelenk zeigte Veränderungen, die nicht genügend ge¬
würdigt worden sind. Es hätte der Fascienlappen nach Kapselextension
auch zwischen die Gelenkenden von Femur und Tibia intorponirt werden sollen.
In der Nachbehandlung fehlte bei diesem Fall der Pendelapparat.

7 . Hans F., 25 Jahre alt. Chirurgische Klinik Leipzig, vom 16. 10. 11
bis 11. 4. 12.

Familien-Anamnese ohne Belang. Beginn der Gelenkerkrankungen im
Alter von b l j. 2 Jahren an fast allen Körpergelenken. Ueber die Natur dieser
acut einsetzenden, zu partieller oder totaler Versteifung führenden Gelenk¬
krankheit lässt sich nichts Genaues ermitteln. Soviel ist festgestellt, dass mehrr
mals Jodoforminjectionen gemacht wurden. Im Jahre 1894 wurde Pat. nach
Norderney geschickt, keine Besserung, später in ein Moorbad, das ebensowenig
Heilung brachte. Am schwersten erkrankt waren die beiden Kniegelenke, in
denen sich Contracturen entwickelten. Dieselben wurden mehrmals in Narkose
gestreckt, nachher wurden Schienenhülsenapparate verordnet. Später mehrfache
Badekuren am Meere und in Thermen.

Das rechte Knie ist seit dem Jahre 1900 versteift. Der Process heilte in
den übrigen Gelenken aus. Erkrankt blieben die beiden Kniegelenke, das rechte
Handgelenk und das linke Schultergelenk. 1907 Behandlung mit Heissluft¬
apparaten. Das linke Kniegelenk steht in spitzwinkliger Beugung; deshalb
11108 im Diakonissenhause zu Leipzig (Dr. Sick) Arthrektomie und Versteifung
in Streckstellung.

Nach einem Fall auf das rechte Kniegelenk neuerlich grosse schmerzhafte
und knöcherne Ankylose desselben. Pat. wird .uns von Herrn Dr. Sick behufs
Mobilisirung des reebton Kniegelenks freundlichst zugewiesen.

Status praesens: Sehr schwächlich gebauter Mann. Innere Organe o.B.
Rechtes und linkes Handgelenk nahezu versteift. In beiden Ellbogengelenken
die Bewegungsaussmaasse eingeschränkt. In beiden Schultergelenken ungenü¬
gende Elevation. Deutliches Krachen bei Bewegungen.

Linkes Kniegelenk operativ in Streckstellung ankylosirt, das Bein im
Ganzen um 7 cm verkürzt. Völlig schmerzlos, statisch gut gebrauchsfähig.

Rechtes Kniegelenk: Knöcherne Ankylose in nahezu rechtwinkliger
Stellung (100°). Unterschenkel etwas nach aussen rotirt, leichte Valgussteilung.
Patella unverschieblich auf dem Femur festsitzend. Die Atrophie des Streck¬
apparates ist vergleichsweise nicht auszudrücken, da das andere Kniegelenk
gleichfalls ankylosirt ist. Die Maasse sind dementsprechend fast identisch.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

736

Dr. E. Payr,

Der Umfang in der Mitte des Oberschenkels beträgt 31 cm. Trotzdem kann
Pat. seinen Quadriceps gut anstrammen — besonders kräftig hebt sich der
der Muskelbauch des M. rectus ab — und zeigt gute elektrische Erregbarkeit.

Das Röntgenbild (s. Taf. VII, Fig. 2) zeigt von der Seite eine völlige
Verschmelzung der Gelenkenden von Femur und Tibia mit der entsprechenden
Umformung der Architectur. Die Kniescheibe zeigt an ihrer Hinterseite noch
ihren Begrenzungscontur, ist also wahrscheinlich nur fibrös an der Ankylose
betheiligt.

im von vorn aufgenommenen Bild (s. Taf. VII, Fig. 1) sieht man gleichfalls
die breite Verschmelzung der Gelenkllächen. Die Andeutung der ehemaligen
Gelenklinie ist unsicher.

20*10.11 Operation in Morph.-Skopolamin-Chlorof.-Aether-Narkose. Erst
lateraler Bogenschnitt über die Ankylose, Lösung der Patella mit Resections-
messer (einzelne Knochenbälkcben). Hierauf medialer Bogenschnitt, völlige
Lösung der Kniescheibe, des verklebten Ligamentum patellae und Abhebelang
mittelst untergezogenen Gazestreifens. Freilegung der Ankylose an der Hinter¬
seite durch Ablösung der Weichtheile der Kniekehle — nicht allzu schwierig -
Unterziehung eines Gazestreifens und bogenförmige Durchsägung mit schmalem
Sägeblatt von vorn nach hinten annähernd der ehemaligen Gelenklinie ent¬
sprechend, erst femurwärts scharf convex, dann an der Tibia schwach concav.
Es entsteht ein etwa l 1 ^ cm breiter Spalt. Von der hinteren Tibiakante wird
mit dem Meissei noch ein Stück abgetragen. Tamponade. Längsschnitt an der
Aussenseite des Oberschenkels. Bildung eines 18 cm langen, handbreiten
Fascien-Fettlappens, Bekleidung des unteren Femurendes und der Hinterseite
der Kniescheibe: Vereinigung mit dem Periost. Aus Kapselresten wird an der
medialen Seite ein genügend langes Lig. laterale gebildet. Subcntan- und
Hautnaht. Extensionsverband. Zuerst geringe Belastung, bald Ansteigen bis
10 Pfd. (s. Taf. VJI, Fig. 3).

24.10. 1.Verbandwechsel. Bewegung der Patella, Gelenk völlig schmerz¬
los, Elektrisirung des Quadriceps.

28. 10. Wunde völlig reactionslos verheilt. Passive Bewegungen mit
Schlaufe beginnen, täglich Massage der Patella und des Streckapparates. Rönt-
gencontrole zeigt bei 10 Pfd. Belastung den Gelenkspalt über 1 cm breit
klaffend (s. Fig. 25).

2. 11. Belastung mit 20 Pfd.

24. 11. Beweglichkeit bis 25°, wenig Schmerzen.

I. 12. Heusner’sche Serpentinschiene. Abwechselnd zur Tag- und
Nachtzeit. Bewegungsausraaass 40°.

18. 12. Beginn der Uebungen an Pendelapparaten.

Da die Beweglichkeitsgrenzen nicht rasch genug sioh steigern, am

25. 1. 12. in leichter Narkose einmalige Beugung bis über 90° und nach¬
folgende Streckung. Verband mit Heusner’scher Beugeschiene im rechten
Winkel.

31. 1. Im Hessing’schen Apparat geht der Pat. den grössten Theil des
Tages umher. Patella frei beweglich.

II. 3. Active Beweglichkeit 60°, passive 80—85° (s. Fig. 26 u. 27).

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

738

Dr. E. Payr

Fig. 29.

Digitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

739

Neugebildetes Gelenk völlig schmerzlos. Muskelumfang des Quadriceps
nimmt zu, 34 cm.

Gesammtausmaass der seitlichen Beweglichkeit ca. 15°. Pat. kann das
gebeugte Kniegelenk activ strecken.

Entlassungsbefund: Sehr gutes Resultat. Erreicht im Pendelapparat
unschwer 90°. Streckapparat sehr gekräftigt, das Bein kann activ gestreckt
werden. Geht im Schienenhülsenapparat Stunden lang beschwerdelos. Tritt
in eine neue Stellung, in der er Gelegenheit hat, an Apparaten weiter zu üben
[s. Fig. 28 u. 29 und Taf. VII, Fig. 4 1 )].

Als ein Fehler muss es bezeichnet werden, dass von der hinteren
Tibiakante auch in diesem Fall etwas zu wenig entfernt wurde, ebenso dass
die neue Gelenkfläche der Tibia zu stark concav ausgefallen ist. Die Bewegungs-
Excursionen hätten sich rascher in dem gewünschten Maasse eingestellt, wenn
sie vermieden worden wären.

8. Susanna A., 29 Jahre alt, aus Königsberg. Chirurg. Klinik Leipzig
vom 11. 10. 11 an.

Familien-Anamnese ohne Belang. Vor 2 Jahren bekam Patientin sehr
schmerzhafte, mit hohem Fieber einhergehende Schwellungen aller Körper-
gelenke. Anamnestisch kein AnhaltspunktfürGonokokken, wahrscheinlich war es
eine schwerste Form von Gelenkrheumatismus. Am stärksten betroffen war
das rechte Hand-, das rechte Hüft- und das linke Kniegelenk. Das rechte
Handgelenk ist vollkommen ankylosirt. Das rechte Hüftgelenk wurde am
15. 7. 10. (von anderer Seite) resecirt. Da der Schenkelhals nachträglich aus
der Pfanne abglitt und sich nach hinten auf das Darmbeim verlagerte, und die
Kranke völlig gehunfähig war, wurde am 2. 4. 11 eine Ankylosirung der Hüfte
mittelst Verschraubung durch Schenkelhals und Becken vorgenommen (Payr).
Es wurde reactionslose Heilung und Schmerzlosigkeit erzielt.

Status praesens: Kräftig entwickeltes und gut ernährtes Mädchen.
Leber der Mitralis ein blasendes Geräusch.

An der Aussenseite des in nahezu völliger Streckstellung versteiften
rechten Hüftgelenkes 2 lange reactionslose Narben. Das ganze Bein ist um
7 cm kürzer, als das linke. Das rechte Kniegelenk kann bis zum rechten
Winkel schmerzlos gebeugt werden, stärkere Beugung ist schmerzhaft und findet
bald ihr Endo.

Das linke Kniegelenk ist in nahezu völliger Streckstellung ankylosirt,
zeigt leichte Valgussteilung, deutliche Subluxation der Tibia nach hinten,
etwas Aussenrotation des Unterschenkels.

Das Gelenk ist beim Befühlen überall empfindungslos. Es ist kein Erguss
nachzuweisen. Dio Kniescheibe sitzt auf dem Femur in jeder Richtung unver¬
schieblich fest.

Dio Streckmusculatur des Oberschenkels ist leidlich erhalten. Der
Muskel spannt sich bei intendirtem Durchdrücken des Knies deutlich an, ist
elektrisch normal erregbar. Der Umfang der beiden Oberschenkel in der Mitte

1) Die Fig. 4 auf Taf. Y1I lehrt, dass die Bewegung um eine der physio¬
logischen entsprechende Querachse stattfindet, die neugchihleten (iclenkkürpcr
also aufeinander schleifen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

740

Dr. E. Pavr,

beträgt 43 cm. Die Atrophie der Streckmusculatur am anderen Bein ist durch
den über einjährigen Nichtgebrauch der Hüftankylose wegen bedingt.

12. 10. 11. Das Röntgenbild (s. Fig. 30) zeigt (von vorn) knöcherne
Verschmelzung der medialen Gelenkkörper, Erhaltensein des Gelenkspaltes in
der Mitte und den lateralen Condylen entsprechend. Das seitliche Bild (Fig. 31)
zeigt die Subluxation der Tibia, die breite Knochenbrücke zwischen Femur und
Tibia, die Verschmelzung der Kniescheibe am medialen Condylus.

21. 10. 11. Operation in allgemeiner Narkose. Grosser lateraler Bogen¬
schnitt, unter der Tuberositas tibiae in scharfem Bogen nach der medialen Seite
verlaufend. Zuerst Freilegen des äusseren Kniescheibenrandes. Die breite
Knochenbrücke zum Femur wird mit dem Meissei durchschlagen. Ablösung
des mit der Unterlage verklebten Lig. patellae.

Hierauf exacte Freilegung der Ansatzstelle des Kniescheibenbandes.
Heraussägen eines quer gestellten Falzes mit doppelschneidiger Säge, w T as sich
als schwierig wegen der Subluxationsstellung des Schienbeins erweist. Das
Falzstück .mit dem Kniescheibenbande wird in die Höhe geklappt, der Gelenk¬
spalt zugänglich gemacht. Durch derbe Schwielen gelangt man an die Ankylo-
sirungsstelle. Es sind überall knöcherne Verwachsungen da, auch auf der
lateralen Seite. Durchtrennung der Ankylose mit dem Meissei. Absägung
eines je ca. 1 cm breiten Stückes von Femur und Tibia, an ersterem stark
convex, an letzter schwach concav. Der so gebildete Gelenkspalt ist mindestens
fingerbreit.

Längsschnitt etwas hinter dem seitlichen Bogenschnitt bis zum Trochanter
major. Bildung eines 22 cm langen handbreiten Fascienlappens. Einschlagung
desselben in den Gelenkspalt und Ueberkleidung des unteren Femurendes und
Unterfütterung der Kniescheibe; Befestigung desselben durch feine Catgutnäbte
am Perioste.

Das Falzstück wird in seine alte Lage gebracht und mit einem Nagel
befestigt (s. Fig. 32). Einer am Tibiakopf beim Aufbrechen der Ankylose ent¬
standenen Infraction wegen wird eine Silberdrahtnaht angelegt (s. Fig. 33).
Subcutan der Hautnaht.

Heftpflaster-Extonsionsverband.

Am 30. 10. werden die Nähte entfernt. Wunde reactionslos geheilt. Die
Wundränder sind an einer kleinen Stelle oberhalb der Tuberositas tibiae etwas
auseinander gewichen. Starke Schwellung des Gelenkes. Tägliche Bewegung
der Kniescheibe. Passive Beugungsversuche sind nicht mehr schmerzhaft.

Am 6. 11. wird der Nagel entfernt. Tägliche Massage und Elektrisirung
der Streckmuskeln.

Am 10. 11. kann die Patientin ohne jede Schmerzempfindung das Gelenk
bis zu einem Winkel von 130° beugen. Pflege des Streckapparates.

20. 11. Die Kniescheibe zeigt etwas Neigung zum Festwachsen. Bei
stärkeren passiven Bewegungen schwillt das Gelenk an. Auch mehrmals ver¬
abreichte Bäder haben denselben Effect. Unter feuchtem Verband geht die
Schwellung rasch zurück.

7. 12. Da die Beweglichkeit der Patella nicht genügend erscheint, wird
an diesem Tage in Narkose eine Nachoperation ausgeführt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

741

Die Kniescheibe wird durch je einen Schnitt an ihrer Aussen- und Innen¬
seite freigelegt, mit dem Elevatorium von der Unterlage ohne erheblichen
Widerstand abgehebelt sieht und man, dass sich eine Verwachsung zwischen

Fig. 30. Fig. 31.

ihr und dem bei der 1. Operation abgebrochenen Stück aus dem Tibiakopf
gebildet hatte. Das Gelenk lässt sich nach Lösung dieser Verklebung ohne
Gewaltanwendung über den rechten Winkel beugen und erhält man in dasselbe
einen guten Einblick. Man sieht im freien Gelenkspait die über-

Arehiv für klin. Chirurgie. B<l. TJ. Heft 3.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

742

Dr. E. Payr,

pflanzte Fascie überall die Condylen überziehen. Es ist be¬
merkenswert!], dass dieselbe deutlichen Atlasglanz aufweist, spiegelglatt,
ohne aufgelagerte Bindegewebsmassen sich darbietet. Sie ist auf dem Femur
unverschieblich festgewachsen. Der Gelenkspalt zeigt keinerlei Adhäsionen
und enthält deutlich eine klebrige Flüssigkeit. Freilegung des M.sartorius an
der Grenze zwischen mittlerem und unterem Drittel und Durchziehung unter der
Patella bis an die Aussenseite. Die Kniescheibe ist also mit dem Muskelbauch
unterfüttert. Sorgfältige Hautnaht. Gypsverband in rechtwinkeliger Stellung.

14. 12. Nähte entfernt. Wunden reactionslos verheilt. Kniescheibe frei
nach allen Seiten beweglich.

Fig. 34.

Vom 5. 1. 1912 an täglich Uebungen im Pendelapparat, Beweglichkeits-
ausmaass 70—75° (s. Fig. 34).

18. 2. Die Patientin kann das Kniegelenk bis zum rechten Winkel activ
beugen; active Streckung gelingt, jedoch nicht bis zur Geraden. Tägliche
Massage der Musculatur, Patientin geht seit 3 im Wochen Gehbänkchen oderim
Schienenhülsenapparat.

10. 4. Das Bein kann bis zu einem Winkel von 150° activ gestreckt
werden. Active Excursionsbreite also 60°. Im Pendelapparat gelingt völlige
Streckung und etwas stärkere Beugung. Patientin verbleibt weiter in der
Klinik, um noch ausgedehntere Beweglichkeit zu erhalten. Der Muskelumfang
vermehrt sich, das Gehen wird immer besser. Nach sehr lang anhaltendem
Pendeln manchmal wieder Schmerzen, die auf feuchten Umschlag und Exten¬
sionsverband über Nacht rasch zurückgehen.

Ergebnis: sehr zufriedenstellend. Beweglichkeit im Ausmaasse von
90° höchstwahrscheinlich zu erzielen. Besondere Schwierigkeiten machte dieser

Difitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

LVber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

743

Fall durch die gleichzeitige Erkrankung des anderseitigen Hüftgelenkes, sowie
durch die Aetiologie: multiple ankylosirende Gelenkenziindung.

Fehler: Das Einbrechen eines Stückes des Vorderrandes des Tibia¬
kopfes. Dieses führte zu einer neuerlichen Verklebung mit der Kniescheibe,
die operativ noch einmal gelöst werden musste.

9. Erich K., Fleischhauer, 23 Jahre alt, aus Görlitz i.S. Chirurg. Klinik
Leipzig, vom 24. 10. 11 bis 1. 6. 12.

Anamnese: Bzgl. Familie ohne Belang. Im Jahre 1904 fiel dem Patienten
ein Wiegemesser von IV 2 Centner Gewicht mit der Schneide auf das linke
Kniegelenk. Sehr starke Blutung. Aufnahme in ein Krankenhaus. Vereiterung
des Kniegelenkes. 8 monatigc Krankenhausbehandlung, mehrfache Incisionen
und Drainage des Gelenkes. Bei der Entlassung ist das Kniegelenk versteift.

Status praesens: Massig kräftig gebaut, gute Musculatur, innere
Organe ohne Belang.

Linkes Kniegelenk: knöcherne Ankylose in voller Strecksteilung ohne
seitliche oder hintere Abweichung des Unterschenkels. Die Kniescheibe ist in
seitlicher Richtung gut verschieblich. Geringe Atrophie der Ober- und Unter¬
schenkelmuskeln.

Am oberen äusseren Rande der Kniescheibe bogenförmige, breite, strahlige
Narbe von Fingerlänge. Ausserdem 5 Incisionsnarben an der Aussen-, Innen¬
seite des rechten Kniegelenkes, eino in der Kniekehle. Die Narben sind
jedoch nirgends gegen den Knochen fixirt.

Elektrische Erregbarkeit des Streckapparates normal. Die Differenzen
des Umfanges an beiden Oberschenkeln betragen 3—6 cm. Der Quadriceps
fühlt sich beim Anstrammen fest an. Besonders der M. rect. fern, contrahirt
sich sehr stark. Als Vorbereitung zur Operation wird der Streckapparat durch
3 Wochen massirt und elektrisirt.

Das seitliche Röntgenbild zeigt die Conturen der Kniescheibe von
allen Seiten frei, ihr Knochengewebe atrophisch, Femur und Tibia sind aus¬
gedehnt knöchern miteinander verwachsen, die Ankylose ist durch einige be¬
sonders stark ausgeprägte Balkensysteme durchzogen (s. Fig. 35). DieAnkylose
steht in nahezu völliger Strecksteilung. Das antero-postcriore Bild (siehe
Fig. 36) zeigt gleichmässige Verschmelzung der Gelenkkörper an der medialen
und lateralen Seite. Die Fossa intercondyloidea ist frei.

16. 1. 11. Operation in Morphium-Chloroform-Narkose. Zwei bogen¬
förmige Incisionen über die mediale und laterale Seite des Gelenkes, Freilegung
der Patella zeigt theilweises Erhaltensein des Recessus. Die Freilegung der
Ankylose an der Hinterseite erweist sich als sehr schwierig, da in der Knie¬
kehle wegen eines Eiterdurchbruches die Weichtheile durch feste Schwielen
mit dem Gelenk verklebt sind. Da sich die Weichtheile an der Hinterseite
nicht ablüsen lassen, so wird erst mit der Säge ein Knochenkeil mit vorderer
Basis bis nahe an die hintere Circumferenz der Ankylose reichend heraus-
iresägt. dann Einbrechen der noch stehen gebliebenen Knochenbrücke und Ent¬
fernung derselben mit dem Meissei. Das untere Ende des Femur wird mit
Säge und Meissei stark convex, die Tibiagelenktläche schwach concav gestaltet
Fig. 37 u. 38). Der so gebildete Gelenkspalt hat eine Breite von 2 cm. Von

4S *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

744

Dr. E. Payr,

einem Hautschnitt von 26—28 cm Länge fast bis zum Trochantermajor wird ein
eben so langer und handbreiter Streifen aus dem Tractusileo-tibialis gebildet,
unter einer Hautbrücke in den lateralen Bogenschnitt und von diesem in den

Fig. 35. Fig. 36.

Gelenkspalt hineingezogen und an dem Periost des unteren Femurendes nach
vollständiger Leberkleidung durch Catgutnähte befestigt. Subcutan- und
Hautnaht.

Extensionsverband anfangs 10 Pfd., nach 2 Tagen 20 Pfd.

Difitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankyloscn.

745

21.11. Massiger Bluterguss im Kniegelenk. Leichte Temperatursteigerung;
P>8 7 5°.

24. 11. werden die Nähte entfernt. Die Wunden glatt geheilt.

25. 11. An einer Stelle ist die Hautnaht etwas auseinander gewichen und
es fliesst in reichlicher Menge gelbe seröse Flüssigkeit aus. Es entleeren sich
in den folgenden Tagen ziemlich reichliche Mengen einer blutig gefärbten
Flüssigkeit.

Vom 1. 12. ab Verlauf völlig afebril.

12. 12. Jm Bereich der Operationswunde bestehen noch zwei flache
granulirende Stellen, die aus der Tiefe noch etwas serösblutige Flüssigkeit aus¬
treten lassen. Saugung und Bier’sche Stauung. Die Schwellung des Gelenkes
ist wesentlich zurückgegangen.

Passive und active Bewegungen in einem Ausmaass von 25° völlig
schmerzlos ausführbar.

16. 12. Incision eines kleinen Abscesses an der medialen Seite des Ge¬
lenkes im Aether-Rausche.

24. 1. alles verheilt. Patient pendelt seit 14 Tagen.

26. 2. Die Kniescheibe in vollem Ausmaass beweglich. Die Musculatur
wird durch Massage und Elektricität geübt. Active Beweglichkeit 40°.

10. 3. Im Pendelapparat Beweglichkeit 55—65°.

Das Kniegelenk kann activ völlig gestreckt werden. Die Beugung ist
keine völlig genügende, wahrscheinlich wegen zu geringer Fortnahme der
hinteren Tibiakante. Patient kann schmerzlos gehen. Uebt fleissig.

Vorstellung am Chirurgen-Congress April 1912.

Es ist für später eine Nachoperation vorgesehen, um durch Wegnahme
der hinteren Tibiakante ein grösseres Ausmaass der Beugung zu erzielen 1 )
( 5 . Fig. 37).

Der Verlauf war in diesem Fall durch eine leichte Infection gestört.

Fehler: Das Entstehen eines Hämatomes wurde durch etwas zu früh¬
zeitige Anlegung des Streckverbandes nicht genügend hintangehalten.

Das Ergehn iss ist jedoch ein befriedigendes und verspricht nach Ge¬
lingen der geplanten Nachoperation ein sehr gutes zu werden.

10 . Karl M., 25 Jahre alt. Chirurgische Klinik Leipzig P.-S., vom
25. 10. 11 bis 5. 3. 12. (Dieser Fall gehört hierher, weil bei ihm eine Mobili-
sirung der Patella vorgenommen wurde, ein Eingriff, der fast gleichbedeutend
mit der Mobilisirung des ganzen Gelenkes ist).

Anamnese: Mutter an Tuberculose gestorben. Im Frühjahr 1908 Ge¬
schwulst in der linken Kniekehle. Im December 1909 wurde diese unter der
Diagnose „Ganglion“ operirt. Von da an kann das Gelenk nicht mehr völlig
gestreckt werden. Im Frühjahr 1911 allmähliche Anschwellung des ganzen Ge¬
lenkes, Einschränkung der Beweglichkeit, Wiederkehr der Schwellung in der
Kniekehle. Pat. wurde an die See geschickt, jedoch ohne Erfolg.

1) Anm. bei der Correctur: Patient hat leider am 1. Juni die Klinik
verlassen. Will im Herbst w’iederkommen.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

746

Dr. E. Payr,

Digitized by

Status praesens: Sehr grosser, stark abgemagerter, blasser Mann, dür:’;.e
und schlaffe Musculatur. Herz und Lunge ohne Belang, kein Auswurf. \Ya>>rr-
mann negativ, Pirquet positiv. An den Abdominalorganen nichts Anomales
zu erweisen. Der Harn ist frei von fremden Bestandtheilen. Das linke Knie¬
gelenk ist stark verdickt, der Recessus springt sehr stark vor. Die Kapselum-
schlagssielle ist als dicker Wulst zu fühlen, im Gelenk ist ein Erguss nach¬
weisbar. Die Schwellung hat eine weiche, elastische Beschaffenheit. Die Coo-
turen des Gelenkes sind durch dieselbe verwischt. Auch an der Hinterseit^ des
Gelenkes sehr starke, in der Mitte durch eine Furche getheilte Vorwölbuns.

Die Röntgenbilder erweisen keinen Herd in den Gelenkkörpern. Auch
der Knorpelüberzug erscheint nicht krankhaft verändert. Das Kiegelcnk kann
bis zu einem Winkel von 140° gebeugt werden, steht in massiger Strerkuni:
in einem Winkel von 165°. Der Gang ist hinkend.

Diagnose: Synovialer Fungus des linken Kniegelenkes.

26. 10. 11 Operation in Morph.-Chloroform-Sauerstoff-Narkose. Typische
Arthrektomie des Kniegelenkes mit Durchtrennung des Lig. patellae in Z-Form.
Das Gelenk ist von sehr reichlichen, jedoch nirgends die Spur einer Verkä^ung
zeigenden Fungusmassen und gelblichem Fluidum erfüllt. Es zeigt sich nirgends
ein Knochenherd, nirgends eine Knorpelusur; die granulirendeSynovialmembun
hat nur massig die Neigung, über die Gelenkkörper hinwegzukriechen.

Die kranke Synovialmembran wird sammt der fibrösen Kapsel restlos
stirpirt. Es fallen auch die Kreuz- und Seitenbänder und wird an der Hinter¬
seite des Gelenkes auch die fibröse Kapsel völlig entfernt. Man gelangt er>t
dadurch frei in einen etwas über Hühnerei grossen, glattwandigen, mit seröser
Flüssigkeit erfüllten Hohlraum, dessen Wandung gleichfalls exstirpirt wird.
Die Seitenbänder und seitlichen Abschnitte der fibrösen Kapsel werden gleut-
falls entfernt. Das laterale Seitenband wird aus dem Tractus ileo-iibiaii> n*u-
gebildet. Das Kniescheibenband exact vernäht. Hautnaht. Hochlegung auf
Schiene.

Die histologische Untersuchung des ausserordentlich reichlichen ent¬
fernten Granulationsgewebes der Synovialmembran ergiebt Tubereulose nit
Riesenzellen; jedoch sind nirgends Bacillen im Schnitt nachweisbar ipatli.
anatom. Institut Leipzig).

15. 11. Wunde glatt verheilt. Nähte entfernt.

H e u s n e r’sche Serpentinschienen zur Beugung und Streckung des Gelenkt.

Da die Patella völlig auf ihrer Unterlage festgewachsen erscheint, wird
am 16. 12. 11 zui hrer Beweglichkeitsmachung eine Mobil isirungsope-
ration ausgeführt.

An der Aussenseite des Oberschenkels wird aus dem Tractus ileo-tib
nachdem die Kniescheibe durch je eine Incision an der Aussen- und Innenseite
aus ihren sehr derben fibrösen Verwachsungen gelöst worden war, ein 15 ^
langer, handbreiter Lappen gebildet und derselbe gestielt unter der Kniesrhei»v
durchgezogen und an der medialen Seite durch Nähte befestigt. Das Geler.k
selbst erweist sich dabei frei von Adhäsionen und kann bis zum rechten Minke,
ohne Gewaltanwendung gebeugt und völlig gestreckt werden. Sorgfalt
Hautnaht.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

747

26. 12. Die Wunden sind glatt verheilt. Die Nähte entfernt. Es beginnt
nun täglich Bewegung der Kniescheibe, tägliches Massiren und Elektrisiren
des Streckapparates. Die Beweglichkeit des Kniegelenkes macht nun deutliche
Fortschritte.

12. 1. Pat. ist ausser Bett. Er bekommt zunächst den Bonnet’schen
Kniebewegungsapparat und übt täglich mehrere Stunden.

Im rechten Kniegelenk ein starker Flüssigkeitserguss. Punction eines
gelblichen Fluidums, 10ccm; lOproc. Jodoformemulsion wird eingespritzt. Das
Kniepunctat ist steril, zeigt im Gentrifugat keine Bacillen; alle angestellten
Thier-Impfversuche fallen negativ aus.

Fig. 39.

Diese Punctions- und Injectionsbehandlung wird noch mehrmals wieder¬
holt. Mehrmals zeigen sich auch in beiden Ellbogengelenken rasch auftretende,
ebenso rasch wieder verschwindende Ergüsse. Rheumatismus tuberculosus?

Das linke Kniegelenk hat inzwischen gute Fortschritte gemacht. Patient
hat einen Schienenhülsenapparat erhalten. Das Gelenk hat ohne jede Vorübung
im Apparat eine active Excursionsbreite von 65°. Bei Uebung im Apparat
kann das Gelenk bis zu einem Winkel vom 90° gebeugt, bis 170° gestreckt
werden. Die Patella ist seitlich nnd in der Längsrichtung ver¬
schieblich. Der Muskelumfang des Oberschenkels ist links um 2 cm grösser
als rechts. Die active Streckung des Unterschenkels bis zu einem Winkel von
160° gelingt leicht, der Muskel contrahirt sich kräftig, reagirt auf den elektri¬
schen Strom sehr intensiv.

Pat. wird mit nahezu bis zum rechten Winkel betragender Beugefähigkeit
(s. Fig. 39) entlassen und nach Leysin geschickt, um dort seine übrigen Ge¬
lenke heliotherapeutisch behandeln zu lassen.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

748

Dr. E. Payr,

Digitized by

Epikrise: Es handelt sich klinisch um einen ausgedehnten Synovial¬
fungus des linken Kniegelenkes mit theilweise erhaltener Beweglichkeit. Der
in diesem Fall gemachte Versuch, ein bewegliches Gelenk zu erzielen, schien
an einer Ankylose der Kniescheibe scheitern zu wollen. Deshalb wurde analog
unseren sonstigen Eingriffen die Patella mobilisirt und mit Fascie unterfütter:.
Die Bedeutung der Verklebung der Kniescheibe für die Ankylose des Gelenkes
wird an anderer Stelle gewürdigt. Deshalb haben wir diesen Fall in unsere
Krankengeschichten eingefügt.

Das Ergebniss war functionell ein günstiges. Es zeigt sich an dem ope-
rirten Gelenk nicht der leiseste Verdacht eines Recidives. Patient erholt sich
in Leysin vorzüglich.

Fehler: Wenn man bei einer Arthrektomie wegen Tuberculose ein be¬
wegliches Gelenk erzielen will, so empfiehlt es sich wahrscheinlich, die Knie¬
scheibe nach Totalexstirpation des Recessus sogleich mit gestieltem Fascien-
lappen zu unterfüttern oder aus demselben ihn neu zu bilden.

11 . Ida D., 12 Jahre alt. Chirurgische Klinik Leipzig, seit 11. 11. 11.

Anamnese: Vater an Tuberculose gestorben. Im Alter von 3 Jahren
begann das Kind zu hinken, es stellte sich eine Schwellung des linken Knie¬
gelenkes ein. Gypsverbandbehandlung. Nach Abnahme desselben Beugcstellung.
1903 Resection des Gelenkes in Neudorf. Die Operation ergiebt Tuberculose.
Nach derselben wird das Bein in Streckstellung ankylosirt. 1904 Fall aus
einem Schlitten. Es stellt sich starke Beugecontractur ein.

Status praesens: Gesund aussehendes, gut ernähres Kind. An den
inneren Organen kein wesentlich krankhafter Befund. Das linke Kniegelenk
ist knöchern versteift. Ausserdem steht die Ankylose in Beugecontractur von
105° und ist ein Genu varum mit einer Ablenkung des Unterschenkels um 30°
von der Femurachse vorhanden. Ausserdem ist der Unterschenkel leicht nach
hinten subluxirt. Ueber die Vorderseite des Gelenkes verläuft eine bogen¬
förmige, reizlose Operationsnarbe. Das Gelenk ist nirgends druckempfindlich.
In der Kniekehle sind die Beugersehnen als stark gespannte Stränge zu tasten.
Von der Kniescheibe ist nichts zu fühlen. Die Streckmusculatur ist stark
atrophisch. Die Differenzen gegenüber der gesunden Seite betragen 4—5 cm,
aber der Quadriceps ist sowohl für galvanischen, als faradischen Strom in
normaler Weise erregbar. Das Kind ist auch im Stande, den Muskel activ
etwas anzuspannen und zeigt sich besonders der Rectus femoris leidlich con-
tractionsfähig. Oberschenkel und Unterschenkel sind stark verkürzt. Der
Oberschenkel um 5, der Unterschenkel um 3 cm.

Das Röntgenbild zeigt die völlige Synostose von Femur und Tibia.
Die Kniescheibe ist nicht mehr vorhanden. Die Resectionslinie ist angedeutet
(s. Taf. VII). Die Epiphysenfugen beider Knochen sind offenbar bei der Re-
section des Gelenkes geöffnet worden.

Zuerst wird an die Wiederbildung eines musculären Streckapparates ge*
gangen.

19. 11. 11 1. Operation in Chloroform-Aether-Narkose. Zuerst Frei¬

legung des M. sartorius von einem an der Innenseite des Oberschenkels ge¬
legenen Schnitt aus. Abtrennung seiner Endsehne.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Lieber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

749

Eine zweite Incision an der Vorderseite des Oberschenkels. In der Mitte
liegt die mit dem Periost des Femur fest verwachsene, bei der Resection seiner
Zeit durchschnittene Quadricepssehne frei und man löst sie vom Knochen ab.

Eine dritte Incision legt die Tuberositas tibiae frei. Ein Silberdraht wird
quer durch sie gezogen und zu einem Ring zusammengedreht (s. Taf. VII). Die
Quadricepssehne wird nun mit der unter einer Hautbrücke durchgezogenen
Sartoriussehne zusammengenäht, durch diese Muskelsehnenbündel kräftige
Seidenfäden durchgeflochten und die Enden derselben an der Vorderseite der
Ankylose durch einen Subcutankanal zur Tuberositas tibiae geführt. Dort
werden die mit Nadeln armirten Fadenenden periostal verankert, jedoch so,
dass jede Naht auch den eingelegten Silberdrahtring umfasst und an diesem
weiteren Halt findet.

Es ist auf diese Weise — mit Unterstützung des herbeigeholten Sartorius
— eine neue Insertion für die gelöste Quadricepssehne geschaffen worden.

Sämmtliche Wunden werden durch sorgfältige Hautnaht vereinigt. Die
Wunden heilen glatt.

Der Streckmuskelapparat wird durch Massage und Elektricität gepflegt
und gekräftigt. Nach 7 Wochen, am 9. 1. 12 wird die II., die eigentliche Mo-
bilisirungsoperation vorgenommen. Zu beiden Seiten der Resectionsanky-
lose werden leicht bogenförmige Längsschnitte geführt, beiderseits die Ver¬
einigungsstelle von Femur und Tibia bis an ihre vordere und hintere Circum-
ferenz freigelegt. Nahe der hinteren wird mit elektrischem Bohrer ein starkes
Loch quer durchgebohrt, durch dieses eine Gigli’scbe Drahtsäge geführt, in
einen Sägebogen gespannt und die Ankylose convex auf der Seite des Femur,
concav gegen die Tibia zu von hinten nach vorn doppelt durchgesägt. Die
hinten noch stehen bleibende schmale Knochenbrücke wird durchgebrochen
und mit dem Meissei geglättet. Mit dem Hohlmeissei wird hierauf vom unteren
Femurende noch ein mit der Basis nach vorn und aussen stehender Keil ent¬
fernt, so dass nunmehr die Beugecontractur gestreckt werden kann und das
Genu varum — jedoch nicht vollständig — beseitigt ist.

Der so entstandene Gelenkspalt misst etwa 2 cm in der Breite. Ein langer
Schnitt an der Aussenseite des Oberschenkels legt die Fascia lata frei und
wird ein 4 Finger breiter Streifen unter einer Hautbrücke in den neugeschaffenen
Gelenkspalt gezogen und am Periost des unteren Femurendes sowohl vorn als
hinten durch feine Nähte befestigt. Der gestielte Fascienlappen ist diesmal
so lang, dass er auch noch umgeschlagen den grössten Theil der Tibiasäge¬
fläche deckt. Auch hier erfolgt Befestigung durch Catgutnaht. Subcutan- und
Hautnaht. Streckverband vom 2. Tage ab mit 8 Pfd. Belastung, nach 5 Tagen
wird auf 18 Pfd. gegangen.

16. 1. Die Wunden sind reactionslos verheilt, die Fäden werden entfernt.

29. 1. Passive Bewegungen mit der Schlaufe.

11. 2. Beginn mit den Pendelübungen. Für passive Bewegungen besteht
ein Ausmaass von 30°. Leider zeigt sich neuerdings Neigung zu Varusstellung.
Derselben wird durch seitlichen Zug entgegengearbeitet. Der Streckapparat
wird durch Massage und Elektricität gekräftigt. Bewegungsausmaass 35°. Die
Streckmusculatur hat sich erheblich erholt; doch zeigt Pat. bei allen Bewe-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

750

I)r. E. Payr,

gangsversuchen wenig Verständnis, spannt die Muskeln und übt nur unter
strenger Beaufsichtigung.

21. 3. Pat. geht im Gehbänkchen mit erhöhter Sohle.

6. 4. Das Röntgenbild zeigt einen 1 / 2 cm breiten Gelenkspalt. De
hintere Tibiakante springt stark vor, ausserdem ist die neue Gelenklinie etwis
schief gerathen (s. Fig.40 u. 41) und erklärt dies die Neigung zur Yarussiellurg.

Da man über ein Bewegungsausmaass von 30° nicht wesentlich hinaus-
kommt, so wird beschlossen durch einen neuerlichen EingrilT das Bewegung*-
hinderniss an der hinteren Tibiakante zu entfernen.

Fig. 40. Fig. 41.

Die Muskelmaasse des Oberschenkels betragen

5 cm oberhalb der Gelenklinie 31 cm

10 ,, ,, ,, „ 34 „

15 4 9

III. Operation: Am 3. 6. 12 in SauerstolT-Aether-Narkose. Längs¬
schnitt an der Aussenseite des Gelenkes. Resection des die Gelenklinie zum
Theil verdeckenden Fibulaköpfchens. Eröffnung der Gelenklinie. Man sieht
in einen glattwandig ausgekleideten, breiten, klebrige synoviaartige Flüssigkeit
enthaltenden Hohlraum. Die sehr stark vorstehende hintere Tibiakante wird
nach stumpfer Ablösung der Weichtheile mit gekrümmtem Elevatorium abge-
meisselt. Dadurch wird der Gelenkspalt auf ca. IV 2 cm verbreitert und die
Beugungsfähigkeit des Gelenkes geht sofort auf 90°. L>a auf der lateralen
Seite mehr vom Knochen weggenommen wird als an der medialen, so verliert
sich auch die Neigung zur Ü-Beinstellung. Die Fascie, die in den Gelenkspalt
hineingeschlagen wird, ist deutlich als 2 111 m dicke, sehnig glänzende, spiegel¬
glatte Membran, die die Gelenkkörper überzieht, zu sehen. Leider wird sie

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

751

bei der Entfernung der Knochenvorsprünge an der Tibia teilweise verletzt. Im
Gelenk selbst keinerlei Adhäsionen. NVeichtheii-, Subcutan- und Hautnaht.

Verband undAniegung eines Streckverbandes (Heusner’sche Klebmasse)
1 Pfd., nach 24 Stunden mehr Belastung, 3 Pfd.

Verlauf: Glatte Heilung. Schmerzlosigkeit. Kasche Zunahme der Be¬
weglichkeit. Das Kind zeigt jedoch wenig Eifer bei der Mitarbeit 1 ).

Fehler: sind in diesem Fall gemacht worden, sowohl in der lndications-
stellung als in der Technik. Bei so starker Verkürzung wäre es wohl besser
gewesen, von einer Mobilisirung abzusehen und sich mit der Geradestellung zu
begnügen!

Die Gelenklinie ist etwas schief ausgefallen. Die hintere Tibiakante nicht
in genügender Ausdehnung entfernt worden, deshalb war das Resultat ein
massiges, Excursionsbreite nicht über 30°. Durch den neuerlichen Eingriff
besteht die Hoffnung, Besseres zu erzielen. Immerhin zeigt aber der Fall, dass
selbst nach gemachter Ilesection technisch die Möglichkeit besteht, ein be¬
wegliches Gelenk zu schaffen.

Auch die Stärkung des Streckapparates durch den Sartorius war nicht
richtig, da sie vielleicht die Yarusstellung noch begünstigte.

12 . Paul Sch., Fleischer, 23 Jahre alt, aus Leipzig. Chirurg. Klinik
Leipzig, vom 3. 3. 12 an.

Anamnese: Verletzung durch ein Schnittmesser, August 1904, bei der
Arbeit, am rechten Kniegelenk. Nach 8 Tagen Eiterung des Gelenkes bei fast
verheilter Wunde. Patient wurde in das städtische Krankenhaus gebracht und
lag hier 14 Wochen. Er verliess es mit fast vollständig versteiftem Gelenk mit
ausgesprochener Neigung zum Krummwerden. Der zugezogene Arzt streckte
das Knie in Narkose und liess dauernd eine das Gelenk in Strecksteilung
haltende Schiene tragen.

Status praesens: Grosser, kräftig gebauter, musculöser Mann. Innere
Organe ohne Belang.

Das rechte Kniegelenk kann passiv in einem Ausmaass von 6° gebeugt
und gestreckt werden. Activ ist das Beugungsausmaas ein minimales. Das
Gelenk befindet sich in fast vollkommener Strecksteilung. Der Quadriceps
lässt deutlich sichtbare Contractionen erkennen; er wird beim Anstrammen in
allen seinen Muskelbäuchen fest. Der Muskel reagirt auf den faradischen
Strom sehr prompt und erweist normales Verhalten bei der galvanischen Unter¬
suchung. Oberhalb der Patella, die nur in ganz geringem Maasse verschieblich
ist, sieht man auf der Aussen- und Innenseite des Gelenkes 2 tief eingezogene
Narben, deren eine, die mediale etwas gegen den Knochen fixirt ist.

Die Muskelmaasse betragen:

rechts

links

5 cm oberhalb

der

Kniescheibe

r 11

V 11

47.

,5 „

54,5

•20

ii li

i rn.

w ii h r e n d

er <

’o r l

* e e 1 11 r: D

Kind

sffht sei

ir gut, die Be-

des

Gelenkes

lieb

erh

allen und

nimmt noch zu.

Zur Zeit noch

in Behandlung.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

752

Dr. E. Payr

Digitized by

Die Atrophie des Muskels ist also trotz guter Contractionsfähigkeit sehr
deutlich ausgesprochen.

Das Röntgenbild zeigt die erhaltene Gelenklinie, die Erfüllung des
Gelenkspaltes mit neugebildeten Bindegewebsmassen, Fehlen von Knochen¬
balken zwischen der dioht anliegenden Kniescheibe und dem Femur.

Operation: am 6. 4. 12. in Morphium-Sauerstoff-Chloroforra-Narkose.
Langer lateraler Bogenschnitt handbreit oberhalb der Kniescheibe beginnend
unter scharfem Bogen unterhalb der Tuberositas tibiae auf die mediale Seite
übergreifend und Abpräparirung des so gebildeten Hautlappens von der Unter¬
lage. Freilegung des Lig. patellae und der durch fibröse Verklebungen stark
fixirten Kniescheibe. Die Bursa subpatellaris ist erhalten, so dass das Knie¬
scheibenband sich leicht von der Unterlage lösen lässt: ebenso wird die Patella
scharf aus ihren Verwachsungen befreit. Mit einer schmalen Blattsäge wird
ein die Ansatzstelle des Kniescheibenbandes enthaltendes, im Querschnitt
trapezförmiges Falzstück von IV 2 cm Höhe und 4 cm basaler Länge
aus dem Tibiakopf herausgesägt und durch Druck mit einem Elevatorium
unschwer seitlich herausgeschoben und mit der Kniescheibe nach oben ge¬
schlagen. Nun wird das Gelenk vorn durch von einem zum anderen Seitenband
geführten Querschnitt eröffnet, diese durchschnitten. Das Gelenk ist von
derben fibrösen und weissen, asbestartigen, die Gelenkkörper brückenartig
verbindenden Massen erfüllt. Diese werden sorgfältig exstirpirt, ebenso
die ganze Kapsel und die Kreuzbänder; von Meniscusresten ist nichts mehr
zu sehen.

Am Femur zeigen sich nach Ausschneiden aller Schwielen keine Reste
von Hyalinknorpel, es ist nur etwas faseriger Knorpel vorhanden. Deshalb
wird die Condylenfläche in Form einer dünnen, ein schärfer als normal convex
gestaltetes Femurende bildenden Scheibe abgesägt. Von der Tibia wird die
hintere Ecke mit dem Meissei entfernt und daselbst eine sanfte Bogenlinie ge¬
bildet. Es ist nach Abtragung faserknorpeliger Massen noch etwas Hyalin¬
knorpel erhalten. Der Gelenkspalt ist bei mässigem Zug auf diese Weise
2 cm breit geworden. Nun wird die Gelenkfläche der Patella von dem sie
bekleidenden fibrösen Gewebe gesäubert; es finden sich jedoch nur so
geringe Reste von Hyalinknorpel, dass aus dem den Recessus umgebenden
reichlichen Fettgewebe ein rechteckiger grosser Lappen gebildet wird,
der, um 180° umgeklappt, sie vollständig deckt. Derselbe wird in der
Umgebung der Hinterseite der Kniescheibe durch Catgutnähte befestigt.
Gerader Schnitt an der Aussenseite des Oberschenkels bis zum grossen Roll¬
hügel, Bildung eines handbreiten, etwas Fett enthaltenden Fascienlappens,
Durchführung desselben unter einer Hautbrücke in den Gelenkspalt, völlige
Ueberkleidung des unteren Femurendes, Nahtbefestigung am Periost. Das
Falzstück lässt sich genau passend wieder an die Stelle seiner Entnahme
zurückschieben, das Periost wird durch einige Nähte vereinigt. Subcutan- und
Hautnaht. Compressivverband.

Extensionsverband mit Heusner ’ scherKlebemasse am Unterschenkel,
erst vom 2. Tage an stärkere Belastung 4 Pfd.

Steigerung der Gewichte; am 10. 4. 10 Pfd., 14. 4. 28 Pfd.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die operative Behandlung von Kniegelenksankylosen.

753

17. 4. Entfernung aller Hautnähte. Heilung per primam. Leichter
Bluterguss im Kniegelenk. Es wird etwas Blut zwischen den Nähten ausge¬
drückt. Pat. kann bereits sein Bein von der Unterlage activ erheben.

19. 4. Es wird eine Streckgamasche für den Unterschenkel angelegt, da
die Haut die Extension nicht gut vertrug 1 ).

25. 4. Das Röntgenbiid zeigt einen breit klaffenden Gelenkspalt. Das
Falzstück zeigt sich von einem ganz feinen Spalt begrenzt. Die Uebungen
werden während einer Längsbelastung von 3 Pfd. ausgeführt.

Vom 1. 5. an täglich Massage und Elektrisirung der Muskeln.

8. 5. Pat. kann den gebeugten Unterschenkel activ im Knie strecken.

15. 5. Benützung der Pendelapparate von Bonnet und Krukenberg;
ersterer erweist sich vorläufig als der wirksamere.

25. 5. Nach den stundenlang fortgesetzten Uebungen schwillt das Gelenk
etwas an, nachts deshalb Priessnitz über das Knie. Jeden zweiten Tag eine
Ampulle Fibrolysin.

Grösstes Beweglicbkeitsausmaass 50—60°.

Die Beweglichkeit macht von jetzt ab regelmässig Fortschritte. Es wird
alle paar Tage einmal mit Heusner’scher Serpentinschiene stärker gebeugt.
Es werden ca. 125° erreicht. Die Musculatur hat etwas an Umfang zu¬
genommen.

In der Umgebung der Falzbildung an der Tuberositas tibiae Osteophyten.
Im Röntgenbild erscheint das Falzstück etwas gelockert 2 ).

Literatur.

1. Hoffa, Die Mobilisirung knöchern verwachsener Gelenke. Zeitschr. f.
orthopäd. Chirurgie. Bd. 17. S. 1.

2. Murphy, Ankylosis, Arthroplasty. Clinical and Experimental Repr. for
the Journ. of the Americ. Medical Association.

3. Payr, Ueber die operative Mobilisirung ankylosirter Gelenke. Verhandl.
d. Deutsch. Gesellscb. f. orthopäd. Chir. Bd. 9. — Ueber die operative
Mobilisirung ankylosirter Gelenke. Münch, med. Wochenschr. 1910. No. 37.

4. Gramer, Mündliche Mittheilung und Archiv f. Orthopädie. Bd. 11. Heft 4.

5. Enderlen, Kleinere Mittheilungen, 1. Versammlung der bayerischen
Chirurgen zu München. Beiträge z. klin. Chir. Bd. 76. S. 891.

0. Lexer, Freie Knochenplastik nebst Versuchen über Gelenkversteifung und
Gelenktransplantation. Verh. d. Deutsch. Gesellscb. f. Chir. 1908. II. —
Ueber Gelenktransplantation. Verh. d. Deutsch. Gesellscb. f. Chir. 1910. II.
— Ueber freie Transplantation. Verh. d. Deutsch. Gesellscb. f. Chir. 1911.
II. S. 386 ff.

1 Patient übt passiv mit einer Schlaufe. Knieseheibe wird täglich be¬
wegt, ist gut \erseliieblicli.

2j Die Röntgenbilder bieten in ihren Details manche interessante Befunde.
— E> fehlt in dieser Arbeit in Folge eines Missverständnisses bei der Kepro-
duction (‘ine Anzahl der besten und instructivsten. Ich beabsichtige, dieselben
in grösserer Ausführung aut Tafeln an anderer Stelle zu bringen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

754 Dr. E. Payr, Die operative Behandlung von Kniegcleiik^ankylosen.

Digitized by

7. Ritter, s. Thom, Beiträge zur Gelenkmobilisation etc. Deutsche Zeit¬
schrift f. Chir. Bd. 108. S. 424.

8. Baer, The use of animal membrane in producing mobility in ankvlosed
joints. Bull, of the John Hopkins hosp. 1909. Sept. — A preliminarv
report of animal membrane in producing mobiiity etc. Amer. journ. of
orthopedic surg. 1909. Vol. VII. No. 1.

9. Schmerz, Ueber die Verwendung von Amnion als plastisches Inter¬
positionsmaterial. Beiträge z. klin. Chir. Bd. 73. S. 342. — Ueber ope¬
rative Kniegelenksmobilisirung und Functionsherstellung durch Amnion¬
interposition. Beiträge z. klin. Chir. Bd. 76. — Ueber operative Nobili*
sirung versteifter Gelenke. Mittheil. d. Vereins d. Aerzte Steiermarks. 1912.
No. 3.

10. Lexer, 1. c. s. Kolaczek.

11. v. Hacker, s. Kolaczek.

12. Perthes, s. Kolaczek, Ueber freie Transplantation von Peritoneum.
Beiträge z. klin. Chir. Bd. 78. S. 155.

13. Lange, Die Sehnenverpflanzung, in Payr und Küttncr: Ergebnisse d.
Chir. u. Orthopäd. 1911. Bd. 2.

14. Gierszewski, Ueber die subcutane Zerreissung des Lig. patellae propr.
und die offene Naht desselben. Inaug.-Dissert. Greifswald 1910.

15. Kirschner, Ein neues Operationsverfahren zur schonenden Eröffnung
des Kniegelenkes. Beiträge z. klin. Chir. Bd. 71. S. 703.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXXII.

(Aus der Chirurg. Universitätsklinik in Leipzig. — Director:

Geh. Med.-Rath Prof. Dr. E. Pavr.)

* '

Experimentelle Beiträge zur operativen
Mobilisirung ankylosirter Gelenke.

Eine klinische und histologische Studie über gestielte Weichtheil-
Iappeneinlagerung in experimentell verödete Gelenke.

Von

Dr. Masao Sumita,

A^ist. Professor an der Universität Fukuoka (Japan).

(Hierzu Tafel VIII und 13 Textfiguren.)

Der alte Grundsatz, die knöchern ankylosirtcn Gelenke, falls
sie functioneil in wenig störender Lage versteift sind, im Allge¬
meinen als ein Noli me tangere anzusehen, besteht heute nicht
mehr zu Recht: Ankvlosirte Gelenke können durch operative Ein¬
griffe in einen mehr oder weniger günstigen functionellen Zustand
gebracht werden. Auch bei den hartnäckigen nicht knöchernen
Ankylosen verdienen die blutigen Mobilisirungsversuche ihrer kürzeren
Dauer und der weniger schmerzhaften Nachbehandlung wegen vor
den verschiedenen conservativen Behandlungsmethoden den Vorzug.
Die Thalsache, dass Pscudoarthrosen nach Fracturen der langen
Böhrenknochen stets durch ungewünschte Weichtheileinlagerung
zwischen den Bruchenden zu Stande kommen, brachte die Chirurgen
auf den Gedanken, die Mobilisirung ankylosirter Gelenke durch
Interposition eines geeigneten Materials zu erreichen. Anorganisches
und organisches, todtes und lebendes Material, letzteres frei trans-
plantirt oder gestielt, wurden zu diesem Zwecke verwendet.

Klinische Erfahrungen haben nun gezeigt, dass die verschiedenen
nicht resorbirbaren todten Substanzen als Fremdkörper im Gelenke
bleiben und dessen Function behindern. Von den verschiedenartigen
resorbirbaren Substanzen hat organisches Material in vielen Fällen
gute Erfolge gezeigt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

756

Dr. M. Sumita,

Digitized by

llelferich l ), Murphy-), Hoffa 3 ) u. A. haben, gestützt auf
ihre Erfahrungen, eine Einlagerung gestielter Muskel-, Fett- uni
Fascienlappen empfohlen. Die letzteren linden heut zu Tage « in-
ausgedehnte Anwendung, nachdem manch gutes Resultat mit ihnen
erzielt worden ist. Die in die Gelenke eingelegten Weiehtheile ver¬
hindern nicht nur die Wiederverwachsung der beiden Knochenend- n.
sondern sie haben, analog der in der Embryonalperiode erfolgenden
Gelenkentwickelung aus indifferentem Gewebe, die Neubildung eines
Synovia enthaltenden Raumes mit beinahe normaler Gelenkkapsel
und normalem Synovialisüberzug zur Folge [Murphy 2 )]. Schanz 4
glaubt, dass die Wiederverwachsung beider Gelenkenden bei Weich-
theillappeneinlagerung durch einfache Schleimbeutelbildung ver¬
hindert würde.

Befriedigende Resultate sind mit der operativen Mobilisirung
bisher nur am Kiefergelenke und den Gelenken der oberen Ex¬
tremität erzielt worden, während an den statisch in Anspruch ge¬
nommenen Gelenken die Resultate der Mobilisirung fast überein¬
stimmend als ungünstige bezeichnet werden. Verschiedene Chirurgen
[Hoffa 3 ), Bier 5 ), Klapp 6 ) u. A.] haben die Versuche der Mobili¬
sirung ankvlosirter Kniegelenke als wenig aussichtsvoll hingestellt.
In neuester Zeit sind aber auch bei diesem Gelenke vereinzelte
mehr oder weniger befriedigende Erfolge erzielt worden. Die That-
saelie, dass die Misserfolge der Kniegelenkmobilisirung einmal ihren

1) llelferich, Ein neues Verfahren zur Operation der winkeligen Knie-
gelenksaukylose. Dieses Archiv. 1800. Bd. 41. H. 2.— Ein neues Operarienv
\erfahren zur Heilung der knöchernen Kiefergelenksankylo.se. Dieses Arclm.
1894. Hd, 48. H. 4. — Diseussion. Verhandl. d. Deutschen des. f. <’hirui li*•.
35. Kongress.

2) Murphy, Ankylosis. Arthroplasty clinical and experimental. •h»um.
of the Amerie. rned. assoc. Mav, June 1905. — Transact. of the Americ. stirc*
assoc. 1904. Vol. 22.

3) Hoffa, Demonstration, Centralbl. f. Cliir. 1904. No. 23. tili. Cei -r.
der Deutschen des. f. Orthopädie. 1904.) — Die Mobilisirung knöchern um¬
wachsener delenke. Zeitschr. f. orthopäd. dhir. 1900. Hd. 17.

4) Schanz, Zur Behandlung der knöchernen Versteifung des K!IDol*■:»-
gelenks. Münch, med. Wochenschrift. 1904. No. 50. — (Congre>s-l»cr;<‘E[
Centralbl. f. Cliir. 1900. \o, 29. -- (Vereins-Bericht) Centralbl. f. Chir.; IW*.
Nu. 45.

5) Keiner (Bier), l'ebcr die functioneilen Kesultatc der Kes>viifü ^
Ellbogengelcnkes mit Interposiiion eines Muskellappens nach llelferich. PetiN'iie
Zeitschr. f. Cliir. 1910. Hd. 104.

0) Klapp, Heber Mobilisirung der delenke. Centralbl. f. Chir. UW-
No. 31. (Vereinsbeilage.) — Die operative Mobilisirung des Kniegelenke' 1 -
Cetilralbl. f. Chir. 1909. No. 35. — Verhandl. der Deutschen des. t. Oiir.
39. Congr. 1910. — Heber Umpflanzung von delenkcnden. Dieses Archiv-
1911. Hd. 90. 11. 2.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Kxperimentelle Beiträge zur uperat. Mohilisirung ankylusirter (ielenke. 757

Grund haben in der ungenügenden Festigkeit und schlechten Stütz¬
fähigkeit des Gelenks bei guter Beweglichkeit, ein anderes Mal bei
genügender Festigkeit durch mangelhafte Beweglichkeit bedingt
sind, spornte vereinzelte Chirurgen an. an der Vervollkommnung
der Operationsmethoden zu arbeiten. Sie waren bestrebt, durch
Verschärfung der Indicationsstellung, durch Verfeinerung und Ver¬
besserung der Operationstechnik die noch bestehenden Schwierig¬
keiten zu überwinden, zumal die Gclenktransplantationen Hexers 1 )
neben ihrer schwierigen praktischen Anwendbarkeit auch hinsicht¬
lich der Dauererfolge nach den Mittheilungen von Biesalski-),
Borst 1 3 ) und Hinz 4 * ) kaum allgemeine Anwendung finden werden.

Nachdem schon Murphy’’) die Nothwendigkeit der Entfernung
schwieligen Gewebes im Bereich der verödeten Gelenke erkannt
hat, hat Payr 6 ) neuerdings auf Grund ausgedehnter Fürfahrungen
in seinen verschiedenen Arbeiten die Wichtigkeit der totalen Kapsel-
und Bänderexstirpation gefordert und die Ansicht vertreten, dass der
geschrumpfte Kapselschlauch die Hauptschuld an der Versteifung
trägt und dass deshalb bei Gelenkmobilisirungen eine möglichst
sorgfältige Exstirpation des Kapselschlauches, mitsammt den Verstär¬
kungsbändern unerlässlich ist. Die exacte Exstirpation des Kapsel¬
schlauches soll nach ihm am besten die Wiederkehr der Ver¬
steifung verhüten, gleichzeitig auch die für die spätere Beweglich¬
keit sehr wichtige Nachbehandlung viel weniger schmerzhaft ge¬
stalten (Entfernung der in der Gelenkkapsel endigenden Nerven!).

Als weitere Forderungen für das Gelingen derartiger Opera¬
tionen hat Payr die Schonung der Musculatur und eine möglichst

1) Lexer, Die Verwendung der freien Knochenplastik nebst Versuchen
über (iclenkversteifung und (ielenktransplantation. Dieses Areh. 1 DOS. Bd. 8b.
— l*»ber (ielenktransplantation. Med. Klinik. 1908. S. SIT und Lentralbl.

( ’liir. 1908. No. 38.

2) Biesalski, Heterogene (ielenktransplantation. Verhandl. d. Deutschen
(»es. f. nrtliop. (’liir. 9. Congr. 1910.

3) Borst, Pathologen-Tagung Strassburg 1912.

4) Hinz, Hin Fall von (ielenkplastik nach Lexer. Lentralbl. f. Chir.
1911. No. 34. (Vereinsbericht.)

.V Murphy. 1. c.

b Payr. Discussion. Deutsche med. Woehensohr. 1909. S. 809.

Leiter blutige Mohilisirung versteifter (ielenke. ('entralh. f. (’hir. 1910. No. 37.
Vrrciii>l»ericht.) — Leber die operative Mohilisirung ankylosirter (ielenke.
Miinrh. med. Woehensehr. 1910. No. 37. — l eher die operative Mobilisi-
ning ibw. Verhandl. d. Deut sehen (ies. f. ortlmp. Lhir. 9. Longr. 1910.

Schmerz. Leber operative KniegelenksmohilLirung und Functions-
kvrstcilung durch Amnioninterposition. Bruns’ Beitr. z. Min. Chirurgie. 1911.
P>d. Tb. — Mittheilung der Aerzte in Steiermark. 1912.

Archiv für klm. Chirurgie. IM. !PJ. Urft B. 49

Digitized by

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

758

Dr. M. Sumita,

Digitized by

einfache Ueconstruction der <!clenkform unter Verkleinerung der
Berührungsflächen hingestellt. Zur Interposition verwandte er
lebendes Gewebe aus der Nachbarschaft — Muskel. Fett. Faseie.
Sehnenscheide und Schleimbeutel etc. Payr hat ausserdem eit:«'
genaue speciellc Technik für die verschiedenen Körpergelenke an¬
gegeben. Zur Indication schreibt er: „Im Allgemeinen sind wir
geneigt, Ankylosenoperationen auszuführen, wenn es sich um sotw
gesunde, kräftige, vor Allem jugendliche Menschen mit ausgeheilter
Grundkrankheit und doch theilweise erhaltener Function des aeliveti
Bewegungsapparates mit Arbeits- und Schaffenslust handelt, hei
denen man den festen Willen zu einer activen Mitarbeit voraus-
setzen kann usw.“ Im Jahre 15)10 konnte er zwei nach seinem
Princip operirte Knicgclenksankylosen (18jährige Frau und 35jäliris:er
Mann) mit einer Beweglichkeit bis 80 und 85°, letzteren ohne seit¬
liche Bewegungen mit völlig normaler Brauchbarkeit der Extremität
(6 Monate nach der Operation) demonstriren.

Wenn auch die Versuche zur operativen Mobilisirung ankylo-
sirter Gelenke sich noch im Stadium des Ausbaues belinden, werden
durch rastlose Bemühungen schon immer bessere Resultate infolge
verschärfter Indicationsstellung und verfeinerter operativer Technik
erzielt. Weitere Förderung der Frage erwarten wir von genauen
anatomischen Untersuchungen mobilisirtcr Gelenke. Zu diesen
Untersuchungen, die bisher fast gar nicht Vorlagen, eignen sich am
besten Thierversuche. Die Anregung zu derartigen Thierversuchen
gab mir mein hochverehrter Lehrer Herr Geheimrath Payr. Es
war meine Aufgabe, die anatomischen Veränderungen der zur Ge-
lenkmobilisirung eingelagerten Weichtheillappen, sowie die Gelenk¬
veränderungen systematisch zu studiren. Bei meinen Thierversuchen
habe ich hinsichtlich der Operationstechnik manche Punkte, dir
neuerdings durch klinische Erfahrung erprobt sind, berücksichtigt.
Ich habe 20 Gelenke operirt und zu Versuchstieren ausschlies>li<h
Hunde (12) benutzt.

Um die Veränderung verschiedener Gewebe zu studiren, habe
ich Faseie, Muskel, Fett, Sehne und Sehnenscheide, je nach den
localen Verhältnissen zur Interposition verwendet. Fast alle ope-
rirten Thiere habe ich klinisch, anatomisch und histologisch unter¬
sucht. Alle histologischen Präparate sind nach lOproe. Formalin-
lixirung in Alkohol nachgehärtet, in 2—5proc. Salpetersänrr-
Formalinlösung entkalkt, nach sorgfältiger Spülung im fließenden

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Kxpcrimenteile Beiträge zur opcrat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 759

Wasser in steigendem Alkohol nachgehärtet, dann in Celloidin ein¬
gebettet und geschnitten worden. Zur Färbung habe ich Häma-
toxylin-Eosin-van Gieson und Elasticafärbung nach Weigert etc.
benutzt.

Wir beschreiben zuerst die klinischen und anatomisch-histo¬
logischen Befunde unserer Versuche:

Versuchsreihe I.

Der Gelenkknorpel wurde mit Messer und Knochenzange ent¬
fernt. Gestielte Weichtheillapen wurden aus der Umgebung ein¬
gelagert. Bei den Kniegelenkoperationen haben wir das Jag. patellae
geschont mit oder ohne Abmeisselung der Tuberositas tibiae, nach¬
dem einige Autoren [Hotmann 1 ), Hoffa 2 ) und Payr 3 )] nur auf
diese Weise die gewünschte Festigkeit des Kniegelenkes erreichten.
Auf möglichst genaue Exstirpation des Kapsel- und Bandapparates,
besonders auf die vollkommene Entfernung der Ligg. cruciata wurde
geachtet. Die Musculatur wurde geschont.

I. Hund No. 4. Mittelgrosse Hündin, lebte 21 Tage nach der Operation.

Hechtes Kniegelenk.

Operation am 20.6. 1910: Morphium-Aethernarkose. Resectionsschnitt
nach Kocher. Der Gelenkknorpel wird mit der Luer’schen Zange abgetragen.
Der Patellarknorpel bleibt erhalten. Die Menisken, Ligg. cruciata, Synovial¬
membran und Gelenkkapsel wurden weggeschnitten. Das Lig. patellae, die
Musculatur wurden geschont. Ein gestielter Fascienlappen mit etwas Fett¬
gewebe wurde von der Aussenseite eingelagert und mit einigen Nähten fixirt,
derart, dass der Weichtheillappen genau das entknorpelte Femurgelenkende
überdeckt. Weichtheil- und Hautnähte, aseptischer Verband. Das operirte Bein
wurde in Streckstellung in einem Stärkeverband fixirt.

Verlauf: 27. 6. Verband beschmutzt, wird gewechselt. 4. 7. (2 Wochen
nach der Operation) Verband weggenommen. Vorsichtige passive Bewegungen.

II. 7. Nach etwa 8 Tage langer Erkrankung (Pneumonie, Husten, trockne
Nase, schlechter Appetit u. s. w.) stirbt das Thier.

Röntgenuntersuchung (Fig. 1): Seitenaufnahmen beider Gelenke. Das
operirte Bein ist im Kniegelenk stark gebeugt. Die Gelenkfläche der Tibia steht
etwas nach hinten. Die entknorpelte Gelenkfläche beider Gelenkenden zeigt eine
leichte Unebenheit, die patellare Gelenkfläche dagegen verhält sich ebenso wie
an der gesunden Seite. Der hintere Contour des Lig. patellae ist nicht scharf.

1) Hofmann. Weitere Untersuchungen und Erfahrungen über Periost¬
transplantationen bei Behandlung knöcherner Gelcnkankvlosen. Beitr. z. klin.
Chir. 1908. Bd. 59.

2) Hoffa, 1. c.

3) Payr. 1. c. (1910).

49 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. M. Sumita,

Digitized by

7 GO

In der Gelenkspalte zwischen beiden Gelenkenden kann man an dem operirtec
Beine einen mehr dilTusen Schatten constatiren, der am vorderen Ende nach
oben zwischen Patella und Femur direct in den Femurschatten übergeht. Mehr
helle Stellen sind zwischen Patella und Femur, zwischen dem Femurgelent*
ende und dem oben genannten Schatten und an einer Stelle des Gelenkraumes

Fig. 1.

Fall 1. Rechtes Kniegelenk. 21 Tage nach der Operation.

dicht oberhalb der vorderen Tibiaecke u. s. w. zu finden. Eine helle Stelle,
entsprechend dem oberen Recessus der gesunden Seite ist am operirten Beine
nicht sichtbar.

Makroskopischer Befund (Fig. 2): Aeussere Form des Knies der ope¬
rirten Seite nicht stark verändert, Verdickung leichten Grades. Auf einer
Längsschnittfläche durch die Mitte der Patella sieht man einen schmalen Spalt
dicht hinter der Patella, der etwa 3 mm oberhalb des oberen Patellarendes be¬
ginnend nach unten bis zum unteren Femurende reicht. Dieser Spalt nimmt
den ganzen Ouerdurchmesser der Patella ein und enthält eine kleine Menge ron
blutig-seröser Flüssigkeit. Die Knochentlächen von Patella und Femur zeigen

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 761

ein relativ glattes, weisses Aussehen. Nach hinten von der unteren Ansatzstelle
des Lig. patellae befindet sich noch ein zweiter schmaler V-förmiger Spaltraum
mit ähnlich beschalTenem flüssigem Inhalt. Die untere Femurfläche sieht fibrös,
weisslich, glänzend aus, ebenso verhält sich auch die obere Gelenktläche der
Tibia. Erstere ist aber glatter und gleichmässiger als die letztere. Zwischen
diesen beiden Gelenkenden ist ein dritter spaltförmiger Kaum mit einem ähn-

Fig. 2.

Fall 1. Hechtes Kniegelenk.

.Sainttalsehnitt durch das operirte Gelenk. Es sind verschieden grosse. scharf
begrenzte. mit blutig-seröser Flüssigkeit gefüllte Gewebsräume im eingelagcrten

Lappen sichtbar.

liehen Inhalt sichtbar. Derselbe verbreitet sich in dem den Zwischenraum
zwischen beiden Gclenkcnden ausfüllenden Bindegewebe im hinteren Gelenk¬
bereich, er zeigt eine deutliche Ausstülpung nach hinten.

Mikroskopischer Befund: Verschiedene sagittale Längsschnitte. Das
obere Ende des 1. Spaltraumes zeigt eine abgerundete Umschlagsstelle der
vorderen und hinteren Wand, welche an Schnitten, die mehr seitliche Partien
der Knochen treffen, die obere Grenze der Patella überschreiten und gleichsam
einen oberen Recessus bilden. An dieser Umschlagsstelle und an der hinteren

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

762

Dr. M. Suniita,

Digitized by

Wand des Raumes ist eine an die Synovialmembran erinnernde Differenzirung
des Wandbindegewebes zu bemerken (eine dichtere epithelartige Lage der
rundlichen bis sternförmigen Bindegewebszellen in der Nähe der inneren Hohl¬
raumwand!). Die übrigen Stellen der hinteren Wand zeigen ein mehr oder
weniger scharf begrenztes diffus roth gefärbtes (Hämatoxylin-Eosinpräparat!)
homogenes Aussehen — sogen. Degencrationszone! — und sind mit zelligen
Elementen und Gevvebsfetzen behaftet. Aehnliche Gewebsfetzen, ferner ver¬
änderte Blutbestandtheile mit Pigment sind massenhaft in dem durch Häma-
toxylin leicht blau gefärbten homogenen Inhalt des Raumes zu finden. Ausser¬
dem werden nekrotische Gewebsmassen in verschiedenen Präparaten im
Hohlraumc entweder isolirt oder im Zusammenhang mit der Degenerationszone
der Wand angetroffen. Die hintere Fläche der Patella zeigt einen sehr gut
erhaltenen glatten Knorpelüberzug mit epithelartiger Zellanordnung an der
Oberfläche; dieselbe bildet die vordere Wand des erwähnten Hohlraumes. Die
vordere Fläche des Femurs ist im Allgemeinen etwas uneben, an einigen Stellen
(und zwar an den zackig vorspringenden Kanten der Femurvorderfläche) kann
man relativ gut erhaltene Knorpelreste oder Spuren der Knorpelverkalkungs¬
zone constatiren. Die übrigen Stellen der Knochenoberfläche sind mit dem der
Knochenfläche unmittelbar anliegenden Bindegewebe bedeckt. Das letztere ist
an den Knochenvertiefungen dicker und zcllreicher und gleicht die Uneben¬
heiten der Knochenoberfläche fast vollständig aus. Die so ausgeglichene makro¬
skopisch glatte Femurfläche sowie die Knorpelreste sind mit einer dünnen
bindegewebigen Lage bedeckt; sie bildet die hintere Wand des erwähnten
Raumes.

In der unteren Hälfte des genannten Hohlraumes ist die Ausdehnung des
Raumes und die Beschaffenheit der inneren Wand unregelmässig, und an der
hinteren Wand sieht man eine ausgedehntere, unregelmässig begrenzte, diffus
roth gefärbte Degenerationszone. Ausserdem sind hier an verschiedenen Stellen
des umgebenden Bindegewebes verschieden grosse, unregelmässig begrenzte
Blutungs- und nekrotische Herde in Continuität mit dieser Zone. An vielen
Präparaten steht auch das untere Ende des genannten Raumes an der l’eber-
gangsstelle der vorderen und unteren Femurgelenkfläche mit einem grossen,
hauptsächlich mit mehr oder weniger veränderter Blutraasse und verschieden¬
artigen Gewebsfetzen ausgefüllten Raume in directer Communieation. Die
innere Wand des letztgenannten Raumes ist auch an vielen Stellen scharf als
nekrotische Masse abgelöst und zeigt eine ziemlich deutliche Differenzirung.
Weniger scharfe Grenzen der Wand finden sich fast immer an denjenigen
Stellen, wo der Blutungsherd des umgebenden Gewebes unregelmässig in die
Degenerationszone der Raumwand übergeht. Blutungsherde im Gewebe sind in
der Umgebung des hinteren Theils des unteren Femurendes in grösserer Zahl
zu sehen. Hier findet sich wiederum an vielen Stellen eine von der nekrotischen
Masse abgelöste innere Wand mit synoviaähnlicher Differenzirung. Der Inhalt
dieses Raumes besteht aus verschiedenartigem Gewebs- und Zelldetritas mit
mehr oder weniger stark veränderten Blutbestandtheilen und Pigment u. s. w.
Eine deutliche homogen blaue Färbung des Inhalts ist hier nicht zu bemerken.

Das obere Gelenkende der Tibia ist auch im Allgemeinen glatt, mit einer
zellreichen bindegewebigen Schicht bedeckt. Es zeigt unter denselben an

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylusirtcr Gelenke. 763

einigen Stellen kleine Reste der Knorpelverkalkungszone. Knorpelgewebe ist
nur an kleinen Stellen der vorderen Kante der Tuberositas und an der hinteren
Grenze des Tuberositaskernes (Epiphysenknorpel bei jungem Thier) zu finden.
In der Nahe des oberen Gelenkendes der Tibia sind, ausser einem hinter dem
Ansatz des Lig. patellae sich befindlichen V-förmigen Hohlraume noch einige
hauptsächlich parallel zur Gelenkfläche gelegene kleinere, ähnlich beschaffene
Spalträume nachweisbar (s. Fig. A auf Taf. VIII). Der genannte V-förmige Raum
zeigte eine sehr deutliche DilTerenzirung seiner Wand und liegt mit seinem
vorderen Schenkel parallel zur hinteren Seite des Lig. patellae, mit seinem
hinteren Schenkel parallel zum vorderen Ende der Tibiagelenkfläche. Die
epithelartig angeordneten, rundlichen oder sternförmigen Zellen sind hier deut¬
lich von den im umgebenden Bindegewebe sich befindlichen spindelförmigen
Zellen zu unterscheiden. Einen richtigen Endothelüberzug konnte ich nicht
finden. Capillarneubildung, Gefässfüllung mit rothen Körperchen, unregel¬
mässige Pigmentmassen und Gewebsblutungen waren in der näheren Umgebung
nachweisbar. Der Inhalt des Hohlraumes besteht hier hauptsächlich aus mehr
oder weniger veränderten Blutbestandtheilen, Pigmentmassen und vereinzelt
zwischen diesen Massen nachweisbaren, verschiedenen Gewebsfetzen u. s. w.
Eine Degenerationszone war nirgends zu finden. Der schleimige Charakter des
Inhaltes ist nicht deutlich. Elastische Fasern sind auch in der näheren Um¬
gebung des Hohlraumes nicht zu finden.

Das Bindegewebe zwischen den oben erwähnten verschiedenen Hohlräumen
ist im Allgemeinen arm an elastischen Fasern, relativ zell- und gefässreich,
häufig auch fetthaltig. Auffallend sind hier, besonders deutlich in der näheren
Umgebung der vorhandenen Hohlräume, verschieden starke Gewebsblutungen
und Gefässfüllung. Eine Ausnahme von diesem Charakter des Bindegewebes
bildet der kleine Theil des mehr straffen Gewebes in der Mitte der beiden Ge¬
lenkflächen. Letzteres ist mehr parallelfaserig, zell- und gefässarm, und als
als ein von Resten des Lig. cruciatum abstamraendes Gewebe zu erkennen.
Das Lig. patellae scheint normal zu sein und lässt sich vom umgebenden Ge¬
webe sehr leicht unterscheiden. An der hinteren Seite des Gelenkes kann man
auch ein strafferes Bindegewebe an Stelle des hinteren Kapseltheiles bemerken.
Wucherungsbilder des Knorpelgewebes waren^nirgends zu konstatieren (Siehe
Fig. B auf Tafel VIII). Knorpelreste sind gewöhnlich im zellreichen Binde¬
gewebe eingeschlossen. Sie werden häufig durch die vom Knochenmark oder
vom umgebenden Bindegewebe in den Knorpel eingedrungenen Gefässe durch¬
zogen. Sie verlieren allmählich ihr eigenthiimliches Aussehen, indem sie von
spindelförmigen Bindegewebszellen der Umgebung her durchsetzt werden.
Eine ähnliche bindegewebige Umwandlung des Knorpelgewebes ist auch an der
inneren Hohlwand zu sehen. In dem durch Bindegewebe substituirten Knorpel¬
gewebe verschwinden zuerst die Knorpelzellen und man sieht dann in der
homogenen Knorpelsubstanz häufig nur noch einen ganz leichten Schatten der
vorhandenen Knorpelzellen; schliesslich nimmt der Knorpel einen binde¬
gewebigen Charakter an. Das aus Knorpelgewebe entstandene Bindegewebe
lässt eine Zeit lang seine Herkunft an der eigentümlichen Zellenanordnung
und spärlichen Resten der Knorpelverkalkungszone sehr leicht erkennen.

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

7 H4

Dr. M. Sumita,

Digitized by

Bei die>em Falle müssen alle röntgenologischen und an.-ito-
mischen Befunde des Gelenkes noch als die eines Anfamrsstadimii'
bezeichnet werden. Trotz des Vorhandenseins eines wenig ver¬
änderten Rauminhaltes — nicht schleimige, blutigseröse Flüssig¬
keit. wenig veränderte Oewebs- und Blutbestandtheile u.s.w. —
war die Auflösung und Abstossung der nekrotischen Massen sowie
die WanddifTerenzirung an vielen Stellen ziemlich fortgeschritten.
Ausserdem lässt die häufig an der inneren Wand des Raumes oder
die im umgebenden Bindegewebe isolirt oder in Continuität mit der
Degenerationszone der Wand vorhandene Gewebsblutung fast
zweifellos hier die Annahme berechtigt erscheinen, dass die Ge¬
websblutung die darauffolgende Gewebsnekrose und dann die Auf¬
lösung dieser Masse und die WanddiiTerenzirung u.s.w. die llauju-
details der Hohlraumbildung sind. Ivnorpelneubildungs- oder
Wticherungsbildcr waren nirgends nachzuweisen. Wir konnten
vielmehr häufig die bindegewebige Umwandlung desselben in ver¬
schiedenen Stadien constatiren. Die makroskopisch knorpelähnlich
aussehende glatte Oberfläche der Gelenkenden ist hei histologi¬
scher Untersuchung nur ein bindegewebiger Ueberzug auf der
Knochenfläche, durch den die Unebenheit der Gelcnkfläche ausge¬
glichen wird.

2 . Hund No. 2. Mittelgrosser, junger Hund, lebte 25 Tage nach der
Operation.

Linkes Kniegelenk.

Operation am 18. (>. 1910: Vorbereitung und Ausführung der Operation
wie bei dem vorigen Fall. Das laterale Seitenband wird geschont. Ein Fas-
cien lappen mit dünner Muskelschicht wird eingelegt.

Verlauf: 2. 7. Verbände entfernt. Beginn mit vorsichtigen passiven
Bewegungen. 3. 8. Husten, trockene Nase und schlechter Appetit u.s.w,
12. 8. gestorben.

Röntgenuntersuchung (Fig. 3, mediolaterale Aufnahme): Schart-
begrenzte helle Stellen zwischen Patella und Femur, die in der oberen Hälfte
breiter sind. Die Gelenklläche von Femur und Tibia ist relativ glatt, nur eine
zackige Kante am hinteren Theile der Femurgelenklläche ist zu bemerken.
Zwischen Femur und Tibia ein gleichmüssig heller Schatten. Sonst verhält
sich der Befund wie bei dem vorigen Falle.

Makroskopischer Befund: Im Allgemeinen dein vorigen ähnlich.
Der Ilohlraurn zwischen Patella und Femur erstreckt sich weiter nach oben.
Der zwischen Femur und Tibia eingelagerte Fascienlappen zeigt ca. 3 mm
Dicke, er liegt an beiden Knochenenden periostartig dicht an. Hier sind
2 kleine schleimige Flüssigkeit enthaltende Hohlräume in der Nähe des unteren
Femurendes zu linden.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur Opera t. Mobilisirung anky losirter (ielenke. 765

Mikroskopischer Befund: Sagittale Längsschnitte. Im oberen Theile
der hinteren Fläche der Patella sieht man relativ gesund aussehende Knorpel¬
reste, welche direct die vordere Wand des Hohlraumes bilden. Die ent¬
sprechende Fläche des Femur ist uneben und von periostartig anliegendem,
zellreichem und verschieden grossem, relativ frische Blutungsherde ent¬
haltendem Bindegewebe bedeckt. In letzterem sind in der Nähe der llohlwand

Fall 2 . Linkes Kniegelenk. 2 ’> Tage nach der Operation.

an vielen Stellen diffus roth gefärbte homogene Degenerationsherde zu finden.
Der Hohlraum verengert sich allmählich nach unten und enthält mehr oder-
weniger veränderte Blutzellen,Zell- undGewebsdetritus, Pigmentkörnchen u.s.w.
als geformte Bestandteile in der übrigen schleimig homogenen Masse. Ausser¬
dem ist an verschiedenen Stellen der Wand die Degencrationszono nur unvoll¬
ständig abgelöst: sie steht manchmal halbinselförmig oder brückenartig mit
der Wandung im Zusammenhang. Die untere Hälfte des Patellarknorpels ist
schon oberflächlich verändert; die Knorpelzellenconturen sind geschwunden,
eine ditTusroth gefärbte und an dem peripherischen Theile vom Bindegewebe
durchsetzte Degenerationszone ist zu erkennen. Fine Dill'erenzirung der Wand
ist also im Allgemeinen nur selten und an beschränkten Stellen zu linden.

Digitized by

Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dr. M. Sumita,

Digitized by

766

Ein zweiter ähnlich beschaffener Hohlraum ist von dem oben erwähnten
Spaltraume durch eine Schicht von zellreichem, häufig mit JJlutungs- und
nekrotischen Herden durchsetztem Bindegewebe geschieden. Derselbe er>treckt
sich am Längsschnittpräparate von dem vorderen Ende der unteren Femur-
gelenklläche nach hinten fast bis zum hinteren Ende derselben. Die Femurfläche i>:
hier sehr uneben und man kann an verschiedenen Stellen derselben, besonders
an mehr zackig vorspringenden Theilen, Knorpelreste nachweisen. Die Wand
und der Inhalt des Hohlraumes, die Knochenfläche des Femurs, die Beschaffen¬
heit des anliegenden Bindegewebes, der Knorpelreste u.s.w. verhalten sich hier
ebenso wie bei dem vorigen Fall.

Ein ausgedehnter, nicht scharf begrenzter, nekrotischer Herd ist im
vorderen Theile des eingelagerten Lappens unmittelbar hinter dem Lig. patellae
zu finden. Aehnliche kleinere Gewebsnekrosen sind auch in dem vorderen
Theile des Gelenkes häufig zu constatiren. Einige Spalträume mit zum The:l
schon gut differenzirter Wand sind im hinteren Theile desselben sichtbar.
Das umgebende Bindegewebe aller oben genannten Räume ist mehr oder
weniger zellreich und zeichnet sich durch ausgeprägte Capillarneubildung und
Gefässfüllung, verschieden grosse Blutherde, u.s.w. aus. Einige grössere voll¬
ständig thrombosirte Gefässe mit deutlicher elastischen Faserschicht liegen im
hinteren Theile der ausfüllenden Bindegewebsmasse. Knorpelneubildung ist
nirgends nachweisbar.

Bei diesem Falle sind die Veränderungen der eingelagerten
Lappen schon fortgeschrittener: Der Inhalt des entstandenen Hohl-
raumes zeigt mehr seröses Aussehen, die Auflösung der Degenera¬
tionszone ist aber noch nicht vollendet und die Wanddifferenzirum r
ist noch unvollständig und beschränkt.

3. Hund No. 10. Grosser ausgewachsener Hund, lebte 70 Tage nach der
Operation.

Linkes Kniegelenk.

Operation am 22. 11. 1910: Vorbereitung und Ausführung der Ope¬
ration wie bei dem vorigen Fall. Der Patellarknorpel wurde exstirpirt. Ein
Muskellappen aus dem M. quadr. fern, eingelagert; der Lappen war zu klein,
der Patellartheil des Gelenks wurde nicht gedeckt.

Verlauf: 18. 12. Verbände entfernt.

31. 1. 11 durch Chloroform getüdtet.

ln der Narkose konnte man feststellen: Das operirte Gelenk ist gut be¬
weglich, es zeigt keine*seitlichen Bewegungen. Bewegungsexeursion ca. *>o°.
(Beugung 80°, Streckung 130°).

Röntgenuntersuchung (Medio-laterale Aufnahme): Das gegenseitige
Lageverhältniss der Gelenkenden von Femur und Tibia ist normal. Ein regel¬
mässiger heller Zwischenraum ist überall zwischen den Knochenenden zu sehen,
deren Conturen aber nicht ganz scharf sind. Der hintere Contur des big.
patellae ist ebenfalls undeutlich.

Makroskopischer Befund: Das Knie der operirten Seite ist im All¬
gemeinen etwas dicker als auf der gesunden Seite und das Bein befindet sich

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisiruni' ankvlosirter Gelenke. 767

in leichter Beugestellung. Die Patella ist fast unbeweglich. Auf einem Quer¬
schnitte durch die Patellarmitte sieht man eine 2 mm dicke, weisslich fibröse
Masse; weder knöcherne Verwachsung noch ein deutlicher Spaltraum sind hier
nachzuweisen. Die untere Gelenkflache des Femurs ist im Allgemeinen glatt
und sieht weisslich, knorpelartig glänzend aus, dieselbe zeigt an einigen
Stellen eine ziemlich feste, fibröse Verwachsung mit der ebenfalls fibrös glänzend
erscheinenden Gelenkfläche derTibia. DeutlicheSchleimbeutclbildung ist makro¬
skopisch nirgends zu finden.

Mikroskopischer Befund: Verschiedene Längs- und Querschnitte.
Auf einem Querschnitte durch Patella und Femur findet man eine ca. 2—3 mm
dicke fibröse Weichtheillage zwischen beiden entknorpelten Gelenkflächen.
Nur an einer Stelle, dicht an der Femuroberfläche, wo der Knochen eine durch
zellreiches Bindegewebe ausgefüllte Vertiefung zeigt, kann man eine mehr homo¬
gen roth aussehende, protoplasmareichere Stelle finden. Bei starker Vergrösse-
rung kann man das Gewebe an der charakteristischen Kernvertheilung und dem
homogen rothen scholligen Aussehen des Protoplasma als Reste von verändertem
Muskelgewebe erkennen. Kleine Spalträume sind bei diesem Präparat nur an
den, den beiden Ecken der Patella entsprechenden Stellen zu finden. Die Difle-
renzirung der Wand ist hier nicht ganz typisch. Ein mehr ausgedehnter Hohl¬
raum mit deutlicher Degenerationszone und theilweise differenzirter Wand ist
rnedialwärts von der medialen Patellarecke zu sehen. Der Inhalt des Raumes
sieht leicht blau, homogen aus und enthält spärliche Zell- und Gewebsfetzen
als geformte Bestandteile. Weiter nach aussen befindet sich eine dickere,
fibröse Schicht.

Straffe Bindegewebsmassen sind auch an der mittleren Partie der unteren
Femurgelenkfläche (entsprechend dem Lig. cruciatum!) zu finden. In der Nähe
der Tibiagelenkfläche ist hier an beiden Seiten je ein, eine schleimige Flüssig¬
keit enthaltender Hohlraum, ausserdem ein kleinerer dicht an der scharfen,
lateralen Tibiakante zu sehen. Bei letzterem ist die Wandung besonders deutlich
differenzirt und der Inhalt des Raumes ist auch hier sehr charakteristisch. In
der lateralen Wand der Gelenkgegend sieht man in der fibrösen Masse einige
als atrophisches Muskelgewebe erkennbare Stellen und auch von diesen Stellen
nach der Gelenkgegend sich fortsetzende, ziemlich dicke, durch reichliche, ge¬
füllte Gefässe und erweiterte Lymphspalten auffallende Bindegewebslagen. An
der medialen Seite des Gelenkes sieht man auch einen ziemlich ausgedehnten
Schleimbeutel, der an der medialen Tibiakante gelegen ist. Wucherung und
Neubildung von Knorpel ist bei diesem Falle nirgends nachzuweisen.

Abgesehen von technischen Schwierigkeiten, die die Verwendung
von Muskellappen bietet, zeigt dieser Versuch, dass die Muskel¬
lappen in dicker Schicht längere Zeit ihr ursprüngliches Gefüsrc
beibehalten, ferner, dass hier die Gewebsnekrose, die Blutung,
ebenso auch die Sehleimbeutelbildung nicht so ausgedehnt und
nicht so typisch erfolgt. Auch die Kapseltheile des Gelenkes,
insbesondere die der lateralen Seite, wo der Lappenstiel sich bc-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

768 l)r. M. Suinita.

findet, zeigen aiifTallemle Verdickung. Das ije>chränkt müglirln-r
Weise die freie Beweglichkeit des Gelenkes: so ist die in diesem
Falle nachgewiesene geringere Bewegungsexcursion des Deines /*..
erklären.

4 . Hund No, 11. Grosse, ausgewachsene Hündin, lebte Sä Tage na<
der Opeiation.

Linkes Hüftgelenk.

Operation am 24. 11. 1910. Durch lateralen Resectionssehnitt und
/ -förmige Abmeissclung der Trochantermuskelansätze wurde das Hüftgelenk
eröffnet. Nach sorgfältiger Exstirpation des Gelenkknorpels mit der Lu er¬
sehen Zange und scharfem LölTel wird ein breiter, ziemlich dicker, gestielter
Fettlappen von der äusseren Seite des Oberschenkels eingelagert. Nach
Fixation des Lappens mit einigen Nähten Weichtheilnaht, asptisoher Verband
und ftxirende Schiene.

Verlauf: 18. 12. Verband weggenommen. Nach kurzer Zeit konnte das
Thier das operirte Bein gut gebrauchen. Das Gehen war aber etwas unsicher.

17. 2. 1911. Das Thier wird durch Chloroform getüdtet. In der Narkose
konnte man eine gute Beweglichkeit im Gelenk constatiren.

Makroskopischer Befund: Der Femurkopf zeigt eine unregelmässige
Form mit einer knorpelähnlich glänzenden fibrösen Oberfläche. Derselbe steht
etwas höher als auf der gesunden Seite, er articulirt aber in einer glattwandigen
pfannenartigen ausgehöhlten Vertiefung. Im Gelenkraume kann man ein**
massige Menge von klarer, fadenziehender Flüssigkeit nachweisen. Die erwähnte
Pseudopfanne sitzt direct oberhalb der eigentlichen Gelenkpfanne, welche bis
auf eine kleine Einziehung in der Mitte mit fibrösem Gewebe fast vollständig
ausgefüllt ist. Die Pseudopfanne ist nichts anderes als eine pfannenförmige
Einstülpung der fibrösen Kapselt heile: dieselbe zeigt hier ca. o mm Dicke und
eine vollständig glatte, spiegelnde Innenfläche.

Mikroskopischer Befund: Längsschnitte durch die echte und falsch»*
Gelenkpfanne. In dem echten Pfannenraum befindet sich kein Knorpelüberzug,
im oberen Theil der Pfanne zurückgebliebene Knorpelreste zeigen fibröse Um¬
wandlung. Die Knochenfläche besitzt eine dünne, bindegewebige Lage, und
der Pfannenraum ist fast vollständig durch ein fibrös verändertes, zellreiches
Fettgewebe ausgefüllt. Das letztere ist an seiner inneren Seite durch Zell*
reichthuin mit rundlichen Kernen ausgezeichnet, es zeigt sogar häufig mehr
oder weniger ausgeprägte zottenartige Fortsätze nach dem Gelenkraume, und
besitzt auch an einigen Stellen eine verschieden dicke Schicht von Zell- und
Gcwebsdetritus. Ausserdem sieht man hier in der Wand Gewebsnekrosen und
verschieden grosse Hämorrhagien. Die innere Wand zeigt nach oben bis zur
erwähnten Pseudopfanne ähnliche Beschaffenheit. Besonders ausgeprägt sind
hier die zottenförmigen Fortsätze mit einer ganz scharf differenzirten Oberfläche.
Auf die diflerenzirte oberste Schicht der inneren Wand folgt eine mehr straffe,
parallelfaserige Bindegewebsschicht, die als eigentliche Gelenkkapsel von <L*r
oben erwähnten Innenschicht sehr leicht zu unterscheiden ist. Bei der letzteren
sind auch die elastischen Fasern nicht so reichlich.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylusirter Gelenke. 769

Die innere Wand der Pfanne und der Pseudopfanne entspricht der mehr¬
fach beschriebenen inneren Wand der schleimbeutelartigen Hohlräume, und
ähnelt in ihrem Bau der normalen Gelenkinnenhaut. Eine Endothellage ist
nirgends zu finden. Die Luxation des Kopfes ist Folge der schwierigen Fixir-
barkeit des Hüftgelenkes. Die typische Wanddifferenzirung, die schleimige,
ladenziehende Flüssigkeit werden auch bei den anderen Fällen in den schleim¬
beutelähnlichen Bildungen gesehen.

5. Hund So. 3. Mittelgrosse, ausgewachsene Hündin, lebte 130 Tage nach
der Operation.

Rechtes Knie.

Operation am 23. 7. 1910: Vorbereitung und Ausführung der Operation
wie bei den anderen. Die Seitenbänder wurden durchgeschnitten und nachher
wieder genäht. Ein dünner Fettlappen von der vorderen Seite des Ober¬
schenkels wurde eingelagert.

Verlauf: 6.8. Verband weggenommen. Beginn mit den passiven Be¬
wegungen.

17. 8. Das Thier stützt sich schon beim Gehen auf das operirte Bein.

29. 11. In Chloroformnarkose untersucht: Bewegungsexcursion 67°,
Streckung bis 135°, Beugung bis 68°. Beschaffenheit der Bewegung ganz
glatt, keine seitlichen Bewegungen. Durch Chloroform getödtet.

Röntgenuntersuchung (medio-laterale Aufnahme): Die Gelenkfläche
der Patella und die ihr gegenüber liegende Stelle des Femur sind uneben, die
Gelenkenden von Tibia und Femur sind im Allgemeinen glatt. Eine schlitz¬
förmige helle Stelle ist zwischen Patella und Femur und eine ähnliche hello
Stelle an der hinteren Partie des Gelenkraumes zwischen Femur und Tilia
nachweisbar. Der hintere Contur des Lig. patellae ist nicht deutlich, ln den
Gelenkenden der beiden Knochen ist Knochenverdichtung zu sehen.

Makroskopischer Befund: Aeussere Gelenkform normal. Die Gelenk-
tlächen sind im Allgemeinen weisslich fibrös glänzend und an den Stellen, wo
die fibröse Schicht relativ dünn ist, schimmert die Knochensubstanz etwas
röthlich durch; eine Verwachsung der Gelenkflächen ist nirgends nachweisbar.
Das umgebende Bindegewebe der Gelenkgegend ist kapselartig verdickt. Das¬
selbe bildet an der hinteren Seite, besonders deutlich bei gebeugtem Knie eine
Ausstülpung. Eine deutliche Schleimbeutelbildung ist zwischen Patella und
Femur zu sehen, ähnliche Bildungen sind auch im eigentlichen Kniegelenk¬
spalt nachweisbar. Das eingelagerte Gewebe sieht überall vollständig fibrös
aus und ist von beträchtlicher Dicke.

Mikroskopisch: An sagittalen und frontalen Schnitten der Gelenk¬
gegend untersucht. Die obere Hälfte der patellaren Gelenkfiäche zeigt noch
stellenweise einen schon bindegewebig durchsetzten Knorpelüberzug; dieselbe
ist aber ebenso wie die untere Hälfte der Patella und die des Femurs mit einer
parallelfaserigen, periostartigen Schicht von Bindegewebe vollständig bedeckt.
An der Femurfiäche sieht man nirgends Knorpelreste. Der Zwischenraum
zwischen Patella und Femur ist mit gefäss- und zellreichem lockeren Binde¬
gewebe ausgefüllt. In diesem Gewebe liegt ein ausgedehnter Spaltraum, der
sich vom oberen Patellarende bis zum unteren Ende des Femurs erstreckt.

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

770 Dr. M. Sumita,

Dieser Raum enthält eine leicht blau gefärbte, homogene, schleimige Masse und
dazwischen eingebettet Zell- und Gewebsdetritus. Die innere Seite der Wand
ist durch ihren Zellreichthum ausgezeichnet, eine Endothellage ist aber nirgends
wahrzunehmen, die Degenerationszone der Wand fehlt. An dieser scharf
differenzirten Oberfläche sind an mehreren Punkten in verschiedener Richtung
getroffene, zottenartige Fortsätze zu erkennen. Ein weiterer Hohlraum ist ent¬
sprechend der vorderen Tibiakante zu finden. Derselbe besitzt eine zellreiche
Wand und enthält als Inhalt mehr oder weniger veränderte ßlutbestandtheik
verschiedenartige Zell- und Gewebsfetzen, blau gefärbte homogene Massen u.s.w.

Die obere Gelenkfläche der Tibia verhält sich ebenso wie die des Femur.
Die übrigen Stellen des Hauptgelenkraumes sind durch eine lockere, fetthaltige
Bindegewebsmasse ausgefüllt, die in sich einen, die ganze untere Femurtläche
einnehmenden Spaltrautn einschliesst. Wand und Inhalt des Raumes verhalten
sich wie bei den anderen Hohlräumen. Mit Blutkörperchen angefüllte Gefässe
und Capillaren, verschieden grosse alte Blutungsherde u.s.w. sind in der Um¬
gebung zu finden. In den peripheren Partien des Gelenkes ist das Gewebe
straffer, zellarm und schliesst den ganzen Gelenktheil kapselartig ein.

Es ist bemerkenswert!}, dass bei diesem Falle die makro¬
skopisch durch Bindegewebe fast vollständig ausgeglichene, glatt
aussehende Gelenkfläche bei der Röntgenuntersuchung ziemlich auf¬
fallende Unebenheiten erkennen lässt. Knorpelregenerationshilder
sind nirgends zu sehen. Während zunächst die Gelenkbewegungen
nicht vollkommen glatt ausführbar waren, erfolgten sie später un¬
behindert.

Der eingelagerte Lappen war beträchtlich verdickt. Die Aus¬
dehnung des Hohlraumes und die Differenzialng seiner inneren
Wand etc. waren auch hier sehr ausgeprägt.

6. Hund No. 7. Mittelgrosse ausgewachsene Hündin, lebte 131 Tage
nach der Operation.

Rechtes Kniegelenk.

Operation am 21. 7. 1910: Vorbereitung und Ausführung der Operation
wie beim vorigen Fall. Knorpelüberzug der Patella nicht entfernt. Ein muskel¬
haltiger Fascienlappen aus der vorderen Fläche des Oberschenkels wird ein¬
gelagert.

Verlauf: 4. 8. Verbände weggenommen.

17. 8. Operirtes Bein passiv im Kniegelenk gut beweglich, aber noch
nicht fest genug. Das Thier schont das Bein beim Gehen. Das Kniegelenk der
anderen Seite wurde operirt, damit das Thier möglichst früh das rechte Bein
benütze.

20. 8. Das Thier gebraucht das operirte rechte Bein hin und wieder beim
Gehen, es geht aber hauptsächlich mit den Vorderbeinen.

1. 10. Das Bein wird beim Laufen benutzt, das Thier kann z. B. beim
Uriniren sich auf dieses Bein stützen, auch das operirte Bein functionirt in fast
normaler Weise.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 771

29. 11. In Narkose untersucht: Bewegungsexcursion 05°, Streckung 130°.
Beschaffenheit der Bewegung ganz glatt, keine seitlichen Bewegungen. Patella
fast unbeweglich. Das Thier wurde durch Chloroform getödtet.

Röntgenuntersuchung: Die Gelenkenden von Femur und Tibia sind
uneben. Der hintere Contur des Lig. patellae ist nicht scharf. Einen hellen
Spalt kann man nur zwischen Patella und Femur constatiren. Die Knochen¬
verdichtung beider Knochenenden ist sehr deutlich.

Makroskopischer Befund: Aeussere Knieform fast völlig normal. Er¬
öffnung des Gelenkes. Man sieht an einer Stelle im vorderen Gelenkbereich
eine ziemlich feste fibröse Verwachsung zwischen Femur und Tibia. Die Ge¬
lenkenden sind im Uebrigen mit einer knorpelartig glänzenden glatten fibrösen
Gewebsschicht überzogen. Einige kleinere schleimbeutelähnliche Hohlräume
liegen zwischen Femur und Tibia, ein grösserer Raum ist unter der Patella zu
sehen. Die innere Wand aller genannten Räume sieht spiegelnd glatt aus.

Mikroskopischer Befund: Medialer Sagittalschnitt. Das Knochen¬
mark ist in beiden Gelenkenden fibrös verändert. Der Knorpelüberzug der
hinteren Pateliarfläche ist im Centrum gut erhalten, in der Peripherie fibrös
verändert. An einer umschriebeneu Stelle der vorderen Femurfläche ist ein
librös umgewandelter Knorpelrest zu finden. Im Uebrigen sind die Gelenkenden
von einer dünnen periostartigen, dem Knochen fest anliegenden Bindegewebs-
schicht überzogen. Die Gelenkflächen sind durch ein lockeres, zell- und ge-
fässreiches Bindegewebe von einander getrennt. Eine knöcherne Verwachsung
ist nirgends nachzuweisen, ln diesem Bindegewebe sind ausser gefüllten Ge¬
lassen, erweiterte Lymphräume und verschieden grosse Gewebsblutungen, so¬
wie viele schleimige Flüssigkeit einschliessende spaltförmige Räume zu finden.
Ein Spalt mit deutlich differenzirter Wandung liegt zwischen Patella und Femur,
er nimmt ca. :i / 4 der unteren Pateliarfläche ein. In der Nähe des unteren Femur¬
endes sind noch zwei kleinere unscharf begrenzte Räume mit wenig differenzirter
Wand (ziemlich ausgedehnte, noch nicht abgelöste Degenerationszone der
Wand). In allen Räumen findet man ausser dem schleimig homogenen Inhalt
an vielen Stellen nekrotische Gewebsmassen sowie mehr oder weniger veränderte
Blutbestandtheile etc. als geformten Inhalt.

7 . Hund No. 3. Mittelgrosse ausgewachsene Hündin, lebte 162 Tage
nach der Operation.

Linkes Kniegelenk.

Operation am 20. 6. 1910. Vorbereitung und Ausführung der Operation
wie früher. Fascienlappen eingelagert.

Verlauf: 18. 7. Verband entfernt (nach 4 Wochen). Die passive Be¬
weglichkeit war etwas geringer wie bei den anderen Fällen.

23. 7. Bemerkenswerth ist, dass das Thier sogleich nach der Abnahme
der Verbände das operirte Bein gebrauchte. Nach der Operation des anderen
Beines w'ird das operirte linke Bein dauernd benutzt.

6. 8. Die passive Beweglichkeit des linken Beines hat sich gebessert.

16. 8. Das Thier stützt sich auf das operirte linke Bein. Keine seitlichen
Bewegungen nachweisbar. Das Bein zeigt leichte Valgussteilung.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

772 Dr. M. Sumita,

29. 11. Durch Chloroform getödtet. Beweglichkeit in Narkose: Bewegungs-
excursion 80°, Beugung 80°, Streckung 160°. Die Bewegungen erfolgen glatt.
Das Knie zeigt Valgussteilung, die innere Kante der Tibia springt vor.

Röntgenuntersuchung (Mediolaterale Aufnahme): Die Conturen von
Femur und Tibia sind glatt, knöcherne Verwachsung ist nicht nachweisbar.

Fig. 4.

Fall 7. Linkes Kniegelenk. 162 Tage nach der Fascienlappeneinlagerung.
Xcugebildeter Hohlraum zwischen Femur und Patella mit deutlicher Wand-
dilferenzirung. (Zeiss, Obj. A, Oc. I.)

Die hintere Grenze des Lig. patellae ist nicht ganz scharf. Ein schmaler heiler
Spalt ist zwischen den beiden Gelenkknochen zu constatiren. Die Knochen¬
verdichtung der beiden Gelenkenden ist sehr ausgesprochen.

Makroskopischer Befund: Leichte Valgussteilung des Unterschenkels
im Knie und geringe Rotation des Unterschenkels nach innen. Der mediale
Rand der Tibia springt vor. Das Knie ist bedeutend verdickt. Hohlräume
sind zwischen Femur und Patella, einige kleinere zwischen Femur und Tibia
zu sehen. Die innere Wand der erwähnten Räume ist spiegelnd glatt, blass-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experiinnetellc Beiträge zur opcrat. Mobilisirung ankylosiiter Gelenke. 773

röthlich. Der Inhalt des Raumes farblos, schleimig fadenziehend. Beide
Knochenflächen sind mit fibröser, knorpelähnlich aussehender Schicht bedeckt.

Mikroskopischer Befund (Fig. 4): An verschiedenen frontalen und
sagittalen Schnitten untersucht. Die fast unveränderte Patellarknorpelfläche
(bei der Operation nicht exstirpirt) bildet die vordere Wand des erwähnten
Hohlraumes. An der hinteren Wand dieses Raumes liegt eine dünne fibröse
Schicht direct an der vorderen Femurfläche. Der Raum zeigt an Längsschnitten
eine obere und untere abgerundete Umschlagstelle, die an der inneren Seite
eine deutlich differenzirte Schicht und an einigen Punkten eine der Synovial¬
membran ähnelnde Faltenbildung erkennen lässt. Das Bindegewebe ist in der
nächsten Umgebung des Hohlraumes im Allgemeinen locker gefügt, man findet
mit rothen Blutkörperchen gefüllte kleinere Gefässe und Capillaren. Der Inhalt
des Raumes besteht aus einer durch Hämatoxylin blau gefärbten homogenen
Masse, in die Zell- und Gewebsfetzen eingelagert sind. Einige Spalträume
sind auch im Zwischenraum zwischen Femur und Tibia zu finden, deren Wand
nicht scharf difTerenzirt ist; sie zeigt an einigen Stellen eine mehr gleichmässige
Degenerationszone, die an anderen theilweise schon abgelöst ist. Der Inhalt
ähnelt dem des grössten Hohlraumes. Femur und Tibia sind im Allgemeinen
von einer direct mit der Knochenfläche verwachsenen, dünnen, straff faserigen
Bindegewebsschicht bedeckt. An der medialen Seite der Tibia befindet sich
ein durch seine diffuse Blaufärbung der Grundsubstanz und durch charakte¬
ristische Kernform und Verkeilung erkennbares Knorpelgewebe. Dasselbe ist
in seiner Peripherie von dem umgebenden Bindegewebe durchsetzt und geht
allmählich in dieses über.

Trotzdem bei diesem Falle eine befriedigende Gebrauchs- und
Bewegungsfähigkeit vorhanden war, bestand ein ungünstiges Lage-
verhältniss der Gelenkenden zu einander, vielleicht eine Folge zu
langer Fixation des Beines im Verband und dadurch bedingter
Muskelatrophie. Die Functionsanpassung der umgebenden Gewebe
(Verstärkung der Kapseltheile) ist infolge zu langer Fixation des
Gelenks weniger fortgeschritten. Zudem musste das Thier das
operirte Bein bereits am 5. Tage, wo das andere Kniegelenk
operirt wurde, belasten. Die ausgedehnte Schleimbeutelbildung ist
auf energische active Bewegung zurückzuführen.

8. Hund No. 1. Mittelgrosser ausgewachsener Hund, lebte 211 Tage
nach der Operation.

Linkes Kniegelenk.

Operation am 21. 7. 1910: Vorbereitung und Operation wie bei dem
vorigen Fall. Ein muskelhaltiger Fascienlappen wird eingelagert.

Verlauf: 1. 8. Wegen eines Druckgeschwürs des rechten Beines wurde
der Verband etwas früher entfernt. Kleine Nahtabscesse.

16. 8. Nahtabscesse incidirt. Knie leicht entzündet, angeschwollen.

25. 8. Knie fast vollständig abgeschwollen. Passive Beweglichkeit im
Gelenke gut, leichte seitliche Bewegungen nachweisbar.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. U9. Heft 3.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

774

Dr. M. Sumita,

Digitized by

9. 10. Das Thier gebrauclit das operirte Bein beim Gehen, beim l'riinr-r:
kann es sich auf das Bein stützen.

17. 2. 11. Brauchbarkeit des operirten Beines vorzüglich.

Beweglichkeit in Narkose: Bewegungsexcursion 40 u , Beugung bis V,'* .
Streckung bis 135°. Die Bewegungen sind glatt, keine seitlichen Bewegungen.
Die mediale Kante der Tibia springt etwas vor. Der Unterschenkel ist etwa*
nach innen gedreht. Die Patella ist fast unbeweglich.

Durch Chloroform getödtet.

Rön tgenuntersuch ung (medio-laterale Durchleuchtung): Die Gelenk-
enden und die hintere Fläche der Palella sind glatt. Zwischen Femur uni
Patella ist ein nach unten keilförmig auslaufender Spaltraum zu finden. IV
hintere Grenze des Lig. patellae ist nicht scharf. Wenn auch zwischen beiden
Gelenkkörpern des Kniegelenks keine knöcherne Verwachsung zu constatiren
ist, ist doch an einer Stelle im hinteren Theil des Gelenkes eine relativ feste
fibröse Verwachsung zu vermuthen. Die Knochenverdichtung der GelenkenVn
ist auffallend.

Mak rosk opischer Befund: Das Gelenkende des Femur ist nach aussen,
das der Tibia nach innen rotirt. Auf einetn Querschnittspräparate durch PaV.h
und Femur sieht man einen spaltförmigen Raum zwischen dem den beiden Knochen¬
flächen periostartig anliegenden, dünnen fibrösen Gewebe. Die innere Wand
des Raumes sieht glatt, weisslich, knorpelartig spiegelnd aus. Beim Eröffnen
der eigentlichen Kniespalte sieht man an der lateralen Seite eine ca. 2—3 mm
dicke, kapselartige, straffe, bindegewebige Schiebt, an der medialen Seite eine
ähnliche, die gleichmässiger und dünner ist. Auf den beiden Gelenkenden be¬
merkt man eine knorpelartig aussehende, weisslich glänzende, fibröse Schicht.
Im vorderen Theile des Gelenkes bestand eine relativ feste, fibröse Verwachsung
zwischen den beiden Gelenkflächen, sodass beim Eröffnen des Gelenkes e.r.
kleines Knochenstück des Femurkopfes abgerissen wurde. Hinter dieser Ver¬
wachsung sah man einen glattwandigen, schleimhaltigen Raum. AehnW
Räume waren auch in der medialen Hälfte des Gelenkes vorhanden, sie waren
von einander durch fibröse Schleimhäute geschieden.

Mikroskopischer Befund: Sagittale Längsschnitte. Die vordere Wand
des erwähnten Raumes besteht aus der noch gut erhaltenen Knorpelschicht V:
Patella, die hintere aus dicht mit der entknorpelten Femurfiäche verwachsenem
fibrösen Gewebe. An der, der unteren Patellarhälfte entsprechenden Femur-
fliiche erkennt man an einigen Stellen Knorpelreste, die von allen Seiten vom
umgebenden Bindegewebe durchsetzt sind. Die Wand des Zwischenraumes
zeigt in ihrer unteren Hälfte, entlang dem hinteren Rande des Lig. patellae ein
durch Hämatoxylin leicht blau gefärbtes Bindegewebe. Ausserdem kann man
in diesem Gewebe einige mehr oder weniger scharf begrenzte Hohlräume mit
deutlich differenzirter Wand nachweisen. Aehnliche scharf begrenzte Hohlräuni*?
sind im vorderen Bereich der Femurgelenklläcbe, doch auch in der hinteren
Hälfte des Gelenkspaltes zu linden. Die Beschaffenheit der Wand, des Inhaltes
und des umgebenden Gewebes ist bei allen diesen Hohlräumen sehr ähnlich.
Besonders typisch ist die Differer.zirung der Wand bei dem zuletzt genannten
Raume. Hier sieht man sogar an Synovialzotten erinnernde Fortsätze. An einer

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operar. Mobilisirung ankylosirtcr Gelenke. 775

Stelle der Tibiagelenkfläche kann man einen im Bindegewebe liegenden und
last vollständig von letzterem durchsetzten Knorpelrest nachweisen; die übrigen
Stellen der Tibiafläche sind ebenso wie die des Femur mit einer der Knochen-
iläche unmittelbar anliegenden fibrösen Schicht bedeckt. Wir bemerken, dass
im straffen Bindegewebe der hinteren Kapseltheile drei, ziemlich scharf be¬
grenzte Abscesshöhlen mit zellig infiltrirter Wand gefunden wurden.

Die behinderte Beweglichkeit des Kniegelenkes ist bei diesem
Falle auf die bestehende Infection, ferner darauf zurückzuführen,
dass der ins Gelenk eingelegte Lappen von Anfang an zu klein
war. Trotzdem waren eine ziemlich ausgedehnte und typische
Schleimbeutelbildung im eingelagerten Fasciengewebe, gute Ge¬
brauchsfähigkeit des Beines bei genügender Function des Gelenkes,
keine Neigung zu knöcherner Verwachsung zu constatiren.

9 . Hund Nr. 1. Mittelgrosser, ausgewachsener Hund, lebte 244 Tage nach
der Operation.

Hechtes Kniegelenk.

Operation am 18. 6. 1910. Vorbereitung und Operation wie bei dem
vorigen Fall. Der Patellarknorpel wird nicht entfernt. Ein Fascienlappen
mit etwas Fettgewebe wird eingelagert.

Verlauf: Verbände entfernt. Einige kleine Nahtabscesse. Passive Be¬
wegungen.

21. 7. Nach der Operation des anderseitigen Beines braucht das Thier das
rechte Bein beim Gehen und als Stütze. Streckmuskel noch atrophisch und
kraftl os. Das Thier hält das operirte Bein stets leicht gebeugt.

6. 8. Der Oberschenkel-Streckmuskel ist kräftiger geworden.

10. 8. Das operirte Bein functionirt beim Gehen in normaler Weise, keine
Wackelbewegungen.

17. 2. 1911. Thier durch Chloroform getödtet.

In Narkose untersucht: ßewegungsexcursion 45°, Streckung bis 135°,
Beugung bis 90°. Die Bewegungen erfolgen glatt, keine seitlichen Bewegungen.
Die üelenkgcgend sieht normal aus. Patella schwer beweglich.

Röntgenuntersuchung: Lageverhältniss der Gelenkenden zu einander
normal. Hinter der Patella befindet sich ein Spaltraum. Die Gelenkflächen
von Femur und Tibia sind glatt, knöcherne Verwachsung ist nicht zu sehen.
Die Verdichtung der Knochensubstanz an den Gelenkenden ist sehr deutlich.

Makroskopischer Befund: Patella ist normal, sio ist seitlich leicht
beweglich. Auf dem Querschnitte durch die Patella und das untere Femurende
sieht man zwischen beiden Knochenflächen einen glattwandigen, schleimige
Flüssigkeit enthaltenden Spaltraum. Derselbe zeigt eine, die ganze Patellar-
breite einnehmende Querausdehnung und eine der Länge der Patella ent¬
sprechende Längsausdehnung. Eine Communication mit der Hauptgelenkhöhle
ist nicht festzustellen. Beim Eröffnen des Knicgelenkspaltes bemerkt man an
der lateralen Seite eine ca. 2 mm dicke fibröse, gelenkkapselähnliche Gewebs-
schicht und an der medialen Seite ein dünneres, ähnlich beschaffenes Kapsel-

50*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

776

l)r. M. Surnita

gewebe. Beide Knochenenden zeigen einen knorpelähnlich aussehenden, glatten
fibrösen Ueberzug. Zwischen den Gelenkenden liegen in der bindegewebigen
Zwischenmasse ein grösserer Hohlraum (medial) und zwei kleinere (lateral».
Alle diese Räume enthalten eine geringe Menge von schleimiger Flüssigkeit.

Mikroskopischer Befund: Die glatte, hintere Fläche der Patella
zeigt einen relativ gut erhaltenen Knorpelüberzug, der in das, den Zwischen¬
raum zwischen Patella und Femur ausfüllende zellreiche Bindegewebe unmittel¬
bar übergeht. Der hier befindliche Spaltraum besitzt eine durch seinen Zell¬
reichthum und durch dichte Anordnung der Zellen deutlich vom umgebenden
Bindegewebe differenzirte Wand. An einigen Stellen der Wand sieht man eine
homogen roth gefärbte Degenerationszone, die hinten an einer Stelle ohne deut¬
liche Grenze in das umgebende nekrotische Gewebe übergeht. Der Inhalt des
Raumes ist homogen und färbt sich durch Hämatoxylin blau; Zell- und Gewebs-
detritus ist auch hier zu finden. Das ausfüllende Bindegewebe im Zwischen¬
raum zwischen Femur und Tibia fällt durch Zell- und Gefässreichthura auf.
Zwischen diesem Gewebe und dem Lig. patellae sicht man eine lockergefügte.
mit schleimiger Masse durchtränkte, schmale Schicht. Ausserdem erkennt man
einen sich der Femurgelenkfläche parallel ausbreitenden, ziemlich grossen
Spaltraum mit tief blau gefärbtem, homogenem Inhalt und scharf begrenzter,
relativ gut differenzirterWand. Aehnlicho kleinere Räume sind an verschiedenen
Stellen der Präparate nachzuweisen. Die Knochenfläche von Tibia und Femur
ist im Allgemeinen glatt, mit einer fibrösen Schicht bedeckt. In den hinteren
Abschnitten ist eine gelenkkapselähnliche, straffe Bindegewebsschicht in ver¬
schiedenen Präparaten zu sehen.

Versuchsreihe II.

In der ersten Versuchsreihe wurde in keinem Falle eine Re¬
generation des bei der Operation zurückgebliebenen Knorpelgewebes
und keine Knorpelneubildung an den Gelenkflächen gefunden. In
der zweiten Versuchsreihe haben wir die Gelenkflächen abgesagt,
ein breiter Weichtheillappen, der die Sägeflächen vollständig deckte,
wurde eingclagert.

10 . Hund No. 6. Mittelgrosse, ausgewachsene Hündin, lebte 14 Tage
nach der Operation.

Linkes oberes Sprunggelenk.

Operation am 19. 9. 1910: ln Morphium-Aether-Narkose Eröffnung des
Gelenks durch den Ko eher’sehen lateralen Bogenschnitt. Die überknorpelten
Gelenkflächen wurden glatt abgesägt, die Gelenkkapsel möglichst genau weg¬
geschnitten. Dabei haben wir die Sehnen des M.peroneus longus und brevis
durchgesohnitten und wieder zusammengenäht. Ein möglichst grosser, ge¬
stielter Lappen aus der Achillessehne wurde von der lateralen Seite in
das Gelenk eingelagert. Der Lappen war aber nicht breit genug und infolge
seiner Dicke war die Bedeckung der Sägeflächen nicht so leicht, wie bei den
anderen Fällen. Nach Fixirung des Lappens durch einige Nähte wurde die
Wunde genäht. Aseptischer Verband, das Bein wurde in Mittelstellung fixirt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle 15eiträ sjcc zur opcrat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 777

Verlauf: 20. 9. Verband locker, wird erneuert. Reichliches Wund-
secret. Nach 1 Woche ist der Verband wieder gelockert, die Stichkanäle sind
leicht inficirt.

3. 10. Thier durch Chloroform getödtet. Die Beweglichkeit des operirten
Gelenkes ist wegen ziemlich starker entzündlicher Schwellung beschränkt.

Makroskopischer Befund: An beiden Seiten des Fassgelenks ist die
entzündete Haut mit der Unterlage verwachsen. Der Fuss ist nach aussen ge¬
dreht, der innere Malleolus der Tibia springt vor. Der eingelagerte Sehnen¬
lappen deckt die Gclenkenden nicht vollständig, der mediale Theil des Gelenks
ist von dem Lappen unbedeckt geblieben und die Knochensägeflächen berühren
sich hier unmittelbar, eine Verwachsung besteht aber nicht. In dem Spalte
zwischen den abgesägten Knochen findet sich eine geringe Menge blutig
schleimiger Flüssigkeit.

Mikroskopischer Befund: Die Wand des in dem lateralen Gelenk-
ahschnitte befindlichen Spaltraumes ist zellig infiltrirt, ihre Gefässe sind ge¬
füllt, im Gewebe finden sich Hämorrhagien. Die bei anderen Fällen gefundene
WanddifTerenzirung ist hier nicht zu finden, abgesehen von der an einigen
Stellen vorhandenen homogenen nekrotischen Zone, die mit den Blutungsherden
des umgebenden Gewebes in Verbindung steht. Riesenzellen konnten wir nicht
finden. An den von dem Sehnenlappen unbedeckten Theilen der Knochen¬
flächen sieht man fibröse Veränderung der Marksubstanz und der Knochenfläche
anliegende Blut- oder Thrombenmassen. Die zellige Infiltration des Lappen¬
gewebes ist zweifellos die Folge einer Infection. Blaufärbung des Gelenkinhaltes
ist nicht nachweisbar.

11. Hund No. 9. Mittel’grosse, ausgewachene Hündin, lebte 44 Tage
nach der Operation.

Rechtes Kniegelenk.

Operation am 18. 12. 1910: Das Kniegelenk wurde durch Koch er's
lateralen Schnitt aufgemacht. Die Kapsel, Seiten- und Kreuzbänder wurden
möglichst genau exstirpirt. Lig. patellac geschont. Die Gelenkflächen der
Tibia, des Femur und der Patella wurden abgesägt. Ein grosser Muskel¬
lappen vom Oberschenkel mit breitem unterem Stiel ausgeschnitten, dann
zwischen die abgesägten Gelenkflächen gelegt und mit einigen Nähten fixirt.
Weichtheilnähte, aseptischer fixirender Verband. Der Lappen war etwas zu
klein, ein Theil der Patellarfläche blieb unbedeckt.

Verlauf: 2. 1. 1912. Verband und Nähte entfernt.

31. 1. Thier durch Chloroform getödtet. Bewegungsexcursion (in Nar¬
kose untersucht!) 45°, Beugung bis S0°, Streckung 123°. Die Bewegungen
erfolgen glatt. Patella wenig beweglich.

Röntgenuntersuchung (mediolaterale Aufnahme): Die Gelenkflächen
sind relativ glatt, der Spalt zwischen den Gelenkflächen ist breiter als sonst.
Fine knöcherne Verwachsung nicht nachzuweisen, in dem Weichtheilschatten
sind hellere Stellen, die als Spalträume aufzufassen wären, nicht zu sehen.
Der hintere Contur des Lig. patellae ist nicht sicher zu erkennen.

Makroskopischer Befund: Aeussere Knieform, abgesehen von einer

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

778

Ihv M. Sumita,

Digitized by

leichten Verdickung, unverändert. Auf einem Querschnitt durch Patella und
Femur sieht man in der lateralen Hälfte des Zwischenraumes zwischen beiden
Knochen eine ca. 2—3 cm dicke, weisslich-fibröse Zwischensubstanz. Dieselbe
fehlt in der medialen Hälfte. Doch ist auch hier ein spaltförmiger Raum zu
linden. Im Kniegelenkspalt kann man eine ziemlich feste librüse Verwachsung
zwischen beiden Gelenkenden im hinteren Hereich des Gelenkes finden. Die
Gelenkenden von Femur und Tibia sind im übrigen glatt mit einem glänzenden
fibrösen Ueberzug versehen. Eine deutliche Schleimbeutelbildung kann man
hier nur im vorderen Gelenkabschnitt constatiren. Das Bindegewebe der um¬
gebenden Kapseltheile ist verdickt und im allgemeinen straff gefügt.

Mikroskopischer Befund: An verschiedenen Quer- und Längs¬
schnitten des Gelenks untersucht. Auf dem Querschnitte durch die Patella
sieht man eine von der lateralen Seite medialwärts keilförmig sich verengernde
Weichtheillage zwischen den vollständig knorpelfreien Knochenflächen. Der
yon der lateralen Seite eingelagerte Lappen zeigt in seinem Stiel noch «juer-
gestreiftes Muskelgewebe; schon in der lateralen Hälfte des Zwischenraumes
(zwischen Patella und Femur) findet sich eine Bindegewebsvermehrung zwischen
den Muskelfasern. Die letzteren werden medialwärts immer dünner und ver¬
lieren ihre Querstreifung. Bei schwacher Vergrüsserung zeigt das Gewebe fast
gar keine Aehnlichkeit mit normalem Muskelgewebe, es sieht wie zellreiches
Bindegewebe aus; nur an denjenigen Stellen, wo der Zwischenraum zwischen
den beiden Knochenflächen relativ weit und die Druckwirkung wahrscheinlich
gering war, ist das Protoplasma schollig, homogen (s. Fig. C auf Tafel VIII i.
Diese homogenen rothgefärbten Stellen ähneln dem nekrotischen Gewebe, das
bei anderen Fällen gesehen wurde, durch die Anordnung intensiv gefärbter
Kerne in seiner Umgebung unterscheidet es sich aber von jenem. Im medialen
Viertel des Patellanjuerschnittes liegt zwischen den Knochenflächen eine dünne
Schicht von zell- und gefässreichem Bindegewebe.

Die oben erwähnte Weichtheillage zwischen Patella und Femur zeigt
neben zahlreichen erweiterten Lymphspaltcn und gefüllten Gefässen einen etwa
die mediale Hälfte des patellaren Durchmessers einnehmenden scharf begrenzten
Spaltraum. Die Wand dieses Spaltraumes besitzt an der Patellarseite eine
mehr gleichmässigo diflerenzirte Bindegewebsschicht, an der Femurseite finden
sich in ihr nekrotische Zell- und Gewebsmassen, an einer Stelle grenzt der
Raum an die glatte Knochenfläche. Im Spaltraum ist kein färbbarer Inhal:.

Auf einem frontalen Schnittpräparate (Fig. 5) durch das untere Gelenk¬
ende des Femurs kann man an der lateralen Seite des Gelenks eine dicke
Schicht von atrophischer Muskulatur mit vermehrtem Bindegewebe nachweisen.
Das Gewebe wird allmählich fibrös, und lässt sich nur durch eine regelmässige
Kernvertheilung und durch in diesem Gewebe befindliche homogen roth gefärbte
schollige Massen von gewöhnlichem Bindegewebe unterscheiden. In dem ver¬
änderten Muskelgewebe sind erweiterte Lymphspalten, gefüllte Gelasse und ein
von den seitlichen Kapseltheilen gelenkwärts sich ausbreitender, scharf begrenzter
Spaltraum nachzuweisen. Die kapselartig aussehende straffere Bindegewebs¬
schicht war auch lateral in den vorderen Gelenkabschnitten zu finden. Gewebs-
blutungen und nekrotische Herde waren nirgends nachzuweisen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 779

Abgesehen von den oben erwähnten Spalträumen mit ihrer scharf diffe-
renzirten Wand, ist der Zwischenraum, zwischen Tibia und Femur von einer
dicken faserigen Bindegewebsmasse erfüllt. Die DilTerenzirung des interponirten
Gewebes ist unvollkommen. Dass die Gelcnktlächen glatt waren und keine
nennenswerthen Verwachsungen bestanden, ist bei dem ungünstigen Resultat

Fig. 5.

Fall 11. Rechtes Kniegelenk. 44 Tage nach der Muskellappeneinlagerung.
Lateraler Theil des eingelagerten Lappens. Das relativ wenig veränderte
Muskelgewebe zwischen zcllrcichem Bindegewebe ist deutlich zu sehen.
(Zeiss, Obj. A, Oc. 11.)

dieses Falles offenbar durch die Art des interponirten Gewebes (Muskellappen!)
bedingt, der ausserdem etwas zu klein war, um die Gelenktlächen vollkommen
zu bedecken.

12 . Hund No. 6. Mittelgrosse ausgewachsene Hündin, lebte 68 Tage
nach der Operation.

Rechtes Kniegelenk:

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

780

l)r. M. Sumita,

Digitized by

Operation am 27. 7. 1910 (Reoperation): Vorbereitung und Ausführung
der Operation wie bei dem vorigen Falle. Ein grosser fetthaltiger Fascienlappen
wurde eingelagert. Die Tuberositas tibiae wurde hier mit dem Ansatz d-5
Lig. pateilae abgemeisselt und nachher durch Nähte wieder befestigt.

Verlauf: 2. 8. Wegen eines Druckgeschwürs an der lateralen Seile
wurde der Verband weggenommen.

16. 8. Die Hündin hält das operirte Bein beim Gehen hoch. Objeciiv
sind seitliche Wackelbewegungen zu constatiren. Nochmals Fixationsverbani
angelegt, er hielt ca. 1 Woche.

9. 9. Das operirte Bein wird zeitweise beim Gehen gebraucht. Es
aber im Gelenk noch abnorm beweglich.

3. 10. Durch Chloroform getödtet.

Makroskopischer Befund: Unteres Femurende mit der Patella nach
medial, Tibia nach lateral (nach aussen oben!) verschoben.

Einen Schleimbeutel kann man zwischen Patella und Femur (ca. 1 1 2 cm
im grössten Durchmesser!), einen zweiten zwischen den verschobenen Enden
von Femur und Tibia (ca. 1 1 / 2 cm im Durchmesser) nachweisen. Noch ein
dritter, ganz kleiner Schleimbeutel ist in dem an der vorderen Kante der Tibia
liegenden Bindegewebe zu finden. DieGelenkenden sind mit weisslich glänzender,
bindegewebiger Schicht bedeckt.

Mikroskopischer Befund: Ein Schrägschnitt durch das Gelenk giebt
eine Uebersicht über die Gelenkenden und die drei genannten Hohlräume. Die
Orientierung über die gegenseitige Lage derGelenkenden ist am mikroskopischen
Präparate sehr schwer. Die Patella liegt in der lateralen Hälfte des unteren
Femurendes und ist von letzterem durch eine Schicht von zellreichem Binde¬
gewebe getrennt. Die beiden Knochenflächen sind hier relativ glatt und mit
einem der Knochenfläche fest anliegenden fibrösen Gewebe bedeckt. An beiden
Enden der Patella sieht man fast vollständig fibrös umgewandelte Knorpelreste.
Ausserdem konnto man an der Femurgelenkfläche (lateral) in der sulpatellaren
Bindegewebsschicht unregelmässig gewuchertes Knorpelgewebe constatiren.
Das letztere zeigt eine mit Hämatoxylin diffus blau gefärbte, faserig aussehende
Grundsubstanz, vom Femur einerseits und der schwieligen Bindegewebsmasse
andererseits begrenzt. Die Grenzen dieses Knorpelgewebes sind allseitig un¬
deutlich und unregelmässig, offenbar handelt es sich nicht uni alten Gelenk¬
knorpel, sondern um neugebildetes und fibrös umgewandeltes Knorpelgewebe
traumatischen Ursprungs. Der Zwischenraum zwischen Femur und Tibia ist
mit einer dicken Schicht von bald lockerem, bald schwielig aussehendem Binde¬
gewebe ausgefüllt, das durch Zell- und Gefässreichthum, sowie durch aus¬
gedehnte Hümorrhagien ausgezeichnet ist. Die letzteren gehen zuweilen dilTus
in das umgebende Gewebe über, oder sind gegen die Umgebung scharf begrenzt,
an manchen Stellen bilden nekrotische Herde ihre Grenze. Die Wanduni; der
drei grösseren Hohlräume ist scharf von der Umgebung dilTcrenzirt, ihr Inhalt
ist eine deutlich blau gefärbte, homogene Masse (schleimige Flüssigkeit!.
Gewebsdetritus, veränderte Blutbcstandtheile u. s. w., sind in Nischen und
'faschen der Hohlräume zu finden.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat-. Mobilisirung ankyiosirtcr Gelenke. 781

Bei diesem Falle ist das schlechte gegenseitige Lageverhältniss
der Gelenkenden eine Folge der zu frühen, jedoch unvermeidlichen
Entfernung des Verbandes. Die Schleimbeutelbildung im einge¬
lagerten Gewebe zwischen den Knochenflächen war ziemlich aus¬
gesprochen.

Fig. G.

Fall 13. Linkes Kniegelenk. 79 Tage nach der Operation.

13 . Hund No. 12. Mittelgrosser, ausgewachsener Hund, lebte 79 Tage
nach der Operation.

Linkes Kniegelenk.

Operation am 30. 11. 1910: Vorbereitung und Ausführung der Operation
wie bei den übrigen Thieren. Ein grosser muskelhaltiger Fascienlappen
wird zwischen die abgesagten Gelenkflächen gelagert.

Verlauf: 18. 12. Verband entfernt.

17. 2. 1911. Thier durch Chloroform getödtet. Aeussere Gelenkform fast

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

782

Dr. M. Sumita,

normal. Beweglichkeit in der Narkose: Bewegungsexcursion 70°. Beugung SO 0 ,
Streckung bis 150°. Die Beschaffenheit der Bewegung ganz glatt.

Röntgen untersuch ung(Fig.6, mediolaterale Aufnahme): Der Zwischen¬
raum zwischen Femur und Tibia ist kleiner als am gesunden Knie. Der hintere
Contur des Lig. patellae ist nicht ganz scharf. In der Form ist das untere
Femurende der operirten Seite verschieden von dem des gesunden, es zeigt die
Form einer abgerundeten Kegelspitze. Zwischen Femur und hinterer Patellar-
fläche sieht man eine gleichmässig schmale, scharf begrenzte, helle Stelle, ln

Fall 13. Linkes Kniegelenk.

Sagittalschnitt durch das operirte (ielenk. Verschieden grosse Schleinibeutcl
zwischen den Femur- und Tibiagelcnkenden deutlich zu sehen.

der Mitte des Weichtheilschattens zwischen Femur und Tibia finden sich einige
nebeneinander liegende, verschieden grosse, rundliche bis ovale, hellere Stellen.
Eine auffallende Unebenheit oder eine knöcherne Verwachsung der Knochen-
flächen ist nirgends zu bemerken.

Makroskopischer Befund (Fig. 7): Patella massig beweglich, sitzt am
unteren Rande des Femur. Auf einem Querschnitte durch die Patella sieht man
eine ca. 2 mm dicke Schicht von fibröser Masse zwischen den beiden Knochen¬
flächen. Verwachsung, deutliche Hohlraumbildung sind hier nicht nachzuweisen.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 783

Zwischen den Knochenenden befindet sich ein den Zwischenraum ausfüllendes
Bindegewebe mit einem glattwandigen Schleimbeutel von ca. 1 i / 2 cm Durch¬
messer. Nach vorn lateral und hinten medial von diesem Haupthohlraume ist
je ein Schleimbeutel von ca. V 2 cm Durchmesser zu finden. Eine glatte,
glänzende Wand und ein schleimig-klarflüssiger Inhalt sind auch hier nach¬
zuweisen. Auf einem Längsschnitt durch die Mitte der ganzen Gelenkgegend
nimmt der in der Mitte liegende Hauptschleimbeutel fast den ganzen Zwischen-

Fig. 8.

Fall 13. Linkes Kniegelenk.

79 Tage nach der Fasoionlappeneinlagerung. Ausirebildete WanddifTerenzirung
der Sehleimbeutel deutlich sichtbar. (Zeiss, Obj. a— 10 f Oc. III, 18:1.)

raum zwischen Femur und Tibia ein, makroskopisch ähnelt er dem normalen
Gelenkraume. Von diesem Hauptschleimbeutel durch diinne, bindegewebige
Scheidewände getrennt, sieht man entlang der Vorderseite des unteren Femur¬
endes noch einen zweiten und dritten kleineren Hohlraum. Endlich ist noch
ein erbsengrosser Schleimbeutel an der hinteren Tibiakante zu finden. In der
Umgebung des Gelenkraumes ist besonders an der lateralen Seite eine kapsel¬
artige Verdickung des straffen Bindegewebes nachzuweisen.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

784

Dr. M. Sumita,

Digitized by

Mikroskopischer Befand: Die erwähnten Hohlräume im Gelenkspalt
sind an gefärbten Schnitten deutlich zu sehen, sic erstrecken sich von vorn
oben nach hinten, entlang dem mit einer dünnen fibrösen Schicht bedeckten
unteren Femurende, durch einige fibröse Scheidewände werden sie in ver¬
schiedene Theile getrennt (Fig. 8). Die innere Wand der Hohlräume ist glatt,
sie unterscheidet sich durch ihren Zellreichthum von dem umgebenden Binde¬
gewebe und erinnert, mit schwacher Yergrösserung betrachtet, an eine Cylinder-
zellenschicht. An verschiedenen Stellen sieht man an Synovialzotten erinnernde
Fortsätze. Eine Endothelauskleidung ist aber nirgends zu constatiren. Mehr
oder minder ausgedehnte Degenerationszonen sind in der Wand zu finden, viel¬
fach im Zusammenhang mit den im umgebenden Bindegewebe befindlichen
Hämorrbagien und nekrotischen Herden. Nekrotische Gewebsstücke lösen sich
an verschiedenen Punkten von der Hohlraumwand ab. Einige sind bereits afc-
gelöst, andere hängen noch mit einem Stiel an der Wand; die abgelösten bilden
den Inhalt der Hohlräume, der im Uebrigen aus einer sich durch Hämatoxvlin
blau färbenden homogenen Masse (Schleimmasse!) und aus den in dieser Masse
eingebetteten Blutbestandtheilen besteht.

Die Gelenkfläche der Tibia ist mit einer dünnen periostartigen Schicht
überzogen, der Gelenkraum ist mit einem lockeren gefässreichen Bindegewebe
ausgefüllt, in dem eine schleimig veränderte Grundsubstanz, verschieden ge¬
staltete Spalträume, und mit Erythrocyteu gefüllte Gefässe zu sehen sind. Das
Bindegewebe in der Gegend der hinteren Kapsel ist straff gefügt, zellarm. Die
Knochen der Gelenkenden zeigen Verdichtung und Markveränderungen. Die
Patella hat auf medialen Sagittalschnitten Sichelform, die entknorpeltc hintere
Fläche ist, ähnlich wie die Gelenkflächen von Femur und Tibia, mit einem
straffen Bindegewebe periostartig bedeckt. Das zwischen Patella und Femur
befindliche Bindegewebe zeigt einen ähnlichen Charakter wie das des Haupt¬
gelenkraumes und schliesst einige kleine spaltförraige Räume ein. Ein etwas
grösserer Raum mit deutlicher Wanddilferenzirung und typischem Inhalt ist nur
entsprechend dem oberen Patellardrittel zu finden. Das Lig. patellae ist durch
seine straffen längsverlaufenden Fasern leicht von dem den Gelenkraum aus¬
füllenden lockeren gefäss- und zellreichen Bindegewebe zu unterscheiden.

Gelenkknorpel ist nur an einer Kante der Femurfläche zu linden, er ist
von zellreichem Bindegewebe umgeben, in das er allmählich übergeht.

Die Schleimbeutelbildung und die Diflerenzirung ihrer Wandung
ist in diesem Falle am ausgeprägtesten, dabei finden sich die
Schleimbeutel nicht nur dort, wo die Gelenkflächen sich berühren,
sondern auch weiter nach vorn und hinten. Das untere Femur¬
ende zeigt eine konische Form. Dies beweist, dass die Schleim¬
beutelbildung nicht nur durch Pressung zweier Gelenkkörper gegen¬
einander, sondern auch durch Zerrung in Folge der Gelenkfimetion
zu Stande kommt. Ausserdem war bei diesem Falle die kapsel¬
artige Functionsanpassung des Bindegewebes im peripherischen
Theile des Gelenkes sehr ausgeprägt.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 785

14 . Hund Nr. 7. Mittelgrosse, ausgewachsene Hündin, lebte 104 Tage
nach der Operation.

Linkes Kniegelenk:

Operation am 17. 8. 1910. Grosser Fascienlappen eingelagert. Vor¬
bereitung und Ausführung der Operation wie bei dem vorigen Fall.

Verlauf: 6. 10. Verband entfernt.

9. 10. Beim Gehen und Stehen braucht das Thier schon das operirte Bein.
Die passive Beweglichkeit des operirten Gelenkes ist ziemlich ausgiebig, seit¬
liche Bewegung ist nicht zu constatiren.

29. 11. Das Thier geht last normal mit dem operirten Beine; Beweglich¬
keit und Stützfähigkeit sind befriedigend.

Thier durch Chloroform getödtet. In Narkose untersucht: Bewegungs-
excursion 70°, Streckung bis 130°, Beugung bis 60°. Die Beschaffenheit der
Bewegung glatt. Geringe seitliche Beweglichkeit kann man an dem narkotisirten
Thiere constatiren.

Röntgenuntersuchung: Wegen Verschiebung der Gelenkenden kann
man an einer mediolateralen Aufnahme keinen deutlichen Spalt zwischen den
relativ glatten Gelenkflächen, ebenso wenig auch einen Spalt zwischen Patella
und Femur nachweisen.

Makroskopischer Befund: Die mediale Kante des oberen Gelenkendes
der Tibia zeigt eine leichte Verschiebung nach medial. Der Condylus lateralis
femoris springt infolgedessen sehr deutlich nach aussen vor. Der Unterschenkel
ist nach innen rotirt. Die Patella sitzt an der vorderen medialen Seite des
Femurs. Der Zwischenraum zwischen Patella und Femur ist mit einer dünnen
Schicht von weisslich fibröser Masse ausgefüllt. Weder knöcherne Verwachsung,
noch deutliche Schleimbeutelbildung sind hier nachzuweisen. Die Gelenkenden
des Femurs und der Tibia sind glatt und mit einem weisslich glänzenden
bindegewebigen Ueberzuge bedeckt. Im lockeren Bindegewebe zwischen den
beiden Gelenkenden liegt ein, die ganze hintere Hälfte des Gelenkraumes ein¬
nehmender grosser Schleimbeutel. Der Inhalt dieses Raumes ist farblos, leicht
getrübt und deutlich fadenziehend.

Mikroskopischer Befund: In der Nähe des Femurgelenkendes zeigt
das Markgewebe einen mehr fibrösen Charakter. Die Gelenkenden sind im all¬
gemeinen glatt und mit einer dünnen Schicht von faserigem Bindegewebe
periostartig bedeckt. Knorpelgewebe ist nirgends nachweisbar; an einigen
Stellen sind die Kerne des Bindegewebes senkrecht zum Knochengewebe ange¬
ordnet, hier liegt eine faserige Umwandlung des zurückgebliebenen Knorpel¬
gewebes vor. Das den Gelenkraum ausfüllende Bindegewebe ist lockerfaserig,
zell- und gefässreich und an verschiedenen Stellen fetthaltig. In ihm kann
man auch viele mehr oder weniger ausgedehnte unregelmässige Gewebsräume
mit einem durch Hämatoxylin blau gefärbten, homogenen Inhalt finden. Ein
ziemlich grosser Raum mit mehr differenzirter Wand befindet sich an der hin¬
teren Hälfte des Gelenkes in der Nähe der Tibiagelenkfläche. Im Allgemeinen
ist die Schleimbeutelbildung bei diesem Falle gering, obwohl hier klinisch eine
gute Beweglichkeit und Brauchbarkeit des Gelenks bestand. Ausserdem sind
viele mit rothen Blutkörperchen ausgefüllte Gefässe und Capillaren und auch.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

786

Dr. M. Sumita,

verschieden ausgedehnte Gewebsblutungen zu sehen. An anderen Stellen zeigt
die Grundsubstanz einen schleimigen Charakter, ohne dass eine Gewebsspalte
nachzuweisen wäre.

15 . Hund No. 10. Grosser, ausgewachsener Hund, lebte 136 Tage nach
der Operation.

Hechtes oberes Sprunggelenk:

Operation am 17.9. 1910: Nach der gewöhnlichen Vorbereitung wurde
das Gelenk durch Koch er’s lateralen Bogenschnitt resecirt. Hin ziemlich
grosser aber ganz dünner Lappen der Achillessehnenscheide wurde von

Kig. 9.

Fall 15. Rechtes oberes Sprumrgelenk.
Frontalschnittfläche durch das operirte Gelenk. Ausgedehnter Schleimbeutel

gut zu erkennen.

der rechten Seite eingelagert und mit einigen Nähten fixirt. Weichtheil- und
Hautnähte, aseptischer, fixirender Verband.

Verlauf: 3. 10. Verband entfernt. 31. 1. 1911. Wegen leichter seit¬
licher Beweglichkeit geht das Thier mit dem operirten Beine sehr unsicher.
Thier durch Chloroform getödtet.

Beugung bis 70°, Streckung bis 170°. Die Bewegungen erfolgen glatt.
Leichte seitliche Beweglichkeit und eine falsche Stellung des Fusses sind
vorhanden (innerer Malleolus der Tibia springt stark vor; der Fussrücken ist
etwas nach innen gedreht).

Makroskopischer Befund: Auf Frontalschnitten durch den Unter¬
schenkel sieht man (Fig. 9), dass die untere Gelenkdäche der Tibia etwas

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur opcrat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 787

schräg nach aussen gerichtet, und die Fusswurzelknochen nach aussen ge¬
rutscht sind. Die seitlich verschobene Achillessehne ist mit dem umgebenden
Bindegewebe verwachsen. Zwischen den Gelenktlächen von Tibia und Talus
sieht man eine ca. 1—2 mm dicke Bindegewebsschicht und keine knöcherne '
Verwachsung der beiden Knochenllächen. Beim Bewegen der beiden Gelenk-

Fig. 10.

Fall 15. Rechtes oberes Sprunggelenk.

13G Tage nach der Sehnenscheidenlappeneinlagerung. Differenzirung der ge¬
bildeten Schleimbeutelinnenwand sehr deutlich. (Zeiss, Obj. a—10, Oc. III, 18:1.).

enden kann man in dieser Zwischenlage eine scharf begrenzte Gewebsspalte in
ganzer Ausdehnung der Talusoberfläche constatiren. Diese Gewebsspalte zeigt
an einem Frontalschnitt eine nach oben concave Siehelform und an beiden
Enden ist die Wand abgerundet, umgeschlagen. Dieser Raum nimmt in der
Ausdehnung von vorn nach hinten fast die ganze Gelenkfläche ein, seine Wand
ist blassröthlich, glatt und glänzend, sein Inhalt schleimig fadenziehend und
Reicht getrübt. An der seitlichen Umschlagstelle ist eine deutliche kapselartige
Verdickung des Bindegewebes zu finden.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

788 Dr. M. Sumita,

Mikroskopischer Befand (Fig. 10): Das Gelenkende der Tibia und
des Talus ist mit einer dem Knochen anliegenden relativ zellreiehen parallel-
faserigen Bindegewebsschicht bedeckt; Knorpelrcste sind nur an einer kleinen
Steile der medialen Kante der Tibia und der Talusgelenklläche zu linden.
Zwischen beiden Gelenkenden befindet sich ein grosser spaltförmiger Raum.
Die laterale Umschlagstelle dieser Wand überragt sogar ca. l j 2 cm die laterale
Ecke der Talusgelenkfläche. Die innere Wand des Raumes zeigt an verschie¬
denen Stellen verschieden grosse zottenartige Gewebsfortsätze. Die Wand,
sowie die Oberfläche der benannten Fortsätze zeigt im allgemeinen eine deut¬
liche Gewebsdifferenzirung, sodass die epithelartig gedrängte Lage der Binde¬
gewebszellen der genannten Schicht bei schwacher Vergrösserung sogar eine
Cylinderzellenlage vortäuscht.

Die Wanddifferenzirung fehlt an einer Stelle der inneren Wand in der
Nähe der medialen Umschlagstelle, wo die Knochenflächen beider Gelenkenden
fast keinen bindegewebigen Ueberzug besitzen, ferner in der medialen Hälfte
der oberen (tibialen) Wand des Raumes. Hier ist das Gewebe diffus roth durch
Eosin gefärbt, veränderte Blutzöllen sind in den Blutungsherden zu sehen.
Theilweise abgelöste Gewebstheile der Degenerationszone liegen im Lumen des
Raumes. Der Inhalt des Hohlraumes besteht aus verschieden grossen und
mannigfaltig geformten nekrotischen Gewebsstücken aus Detritus, veränderten
Blutbestandtheilen und einer durch Hämatoxylin homogen blau gefärbten
schleimartigen Masse. Gefüllte Gelasse und Capillaren, Zellreichthum des
Gewebes in der näheren Umgebung der genannten inneren Wand des Raumes
sind auch bei diesem Fall vorhanden.

Die Bindegewebsschicht in den peripheren Theilen des Gelenks lässt sich
von dem in der Umgebung der Hohlräume befindlichen Gewebe durch ihren
geringeren Zell- und Gefässreichthum und durch den mehr parallelen Verlauf
der Fasern unterscheiden. Elastische Fasern sind hauptsächlich nur in den
Gefässwänden und deren Umgebung zu finden.

Bei diesem Fall war die Schleimbeutelbildung sehr ausgedehnt.
Die Differenzirung der inneren Wand war derart, dass eine voll¬
ständige Uebereinstimmung mit der in den Schnitten vorhandenen
normalen Synovialmembran benachbarter Gelenke bestand, mir
durch das Fehlen des Gelenkknorpels unterscheidet sich das neue
Gelenk von den übrigen. Weder an der Wand des neugebildeten
Schleimbeutels, noch an den übrigen Theilen war eine Endothellage
zu finden.

16. Hund No. 11. Grosse, ausgewachsene Hündin, lebte 150 Tage nach
der Operation.

Rechtes oberes Sprunggelenk.

Operation am 20. 9. 1910: Vorbereitung und Ausführung der Operation
wie bei dem vorigen Fall, ein grosser Lappen der Achiliessehnen-
scheide wurde von der lateralen Seite eingelagert.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirtcr Gelenke. 789

Verlauf: 3. 10. Verband entfernt. 17. 2. 1911. Durch Chloroform ge-
tödtet. Innerer Malleolus der Tibia springt stark vor. Fuss in Valgussteilung.
Achillessehne mit dem umgebenden Gewebe verwachsen.

In Narkose untersucht: Beugung bis 100°, Streckung bis 80°, Bewe¬
gungsbeschaffenheit glatt, keine seitliche Beweglichkeit.

Makroskopischer Befund: Auf einem Frontalschnitt durch die
Tibia kann man zwischen den Gelenkenden von Tibia und Talus eine ca. 2 bis
3 mm dicke Weichtheilschicht finden. Zwischen dieser fibrösen Masse befindet
sich ein Spaltraum, der fadenziehende Flüssigkeit enthält, er erstreckt sich
über die ganze Talusgelenkfläche. Dieser Raum zeigt eine glatte blassröthlich
spiegelnde Wand und an beiden Seiten eine abgerundete Umschlagstelle. Nach
oben aussen von der äusseren Umschlagstelle der genannten Spaltraumwandung
findet man noch einen kleinen Spalt von ähnlicher Beschaffenheit, der sich in
der Richtung des ersteren fortsetzt. An dem gefärbten Präparate sieht man
schon bei makroskopischer Betrachtung ein falsches Lageverhältniss der Gelenk¬
enden, eine deutliche Knochenverdichtung in der Nähe der abgesägten Gelenk¬
enden und eine im Vergleich zum vorigen Fall auffallend dicke straff aus¬
sehende Weichtheilschicht zwischen beiden Gelenkenden mit einem schmalen
langen Spalt.

Mikroskopischer Befund: Der eingelagerte straff faserige Lappen
zeigt geringen Zell- und Gefässreichthum. Der schleimige Charakter des In¬
haltes der erwähnten Spalte ist deutlich nachweisbar. Die innere Wand des
Raumes ist bereits differenzirt, im Allgemeinen glatt, in der äusseren Hälfte der
oberen Wand leicht gefaltet, im umgebenden Gewebe finden sich Gewebs-
blutungen und Nekrosen. Ein zweiter kleiner Hohlraum von ähnlicher Be¬
schaffenheit der Wand und des Inhaltes liegt in der Nähe der medialen Kante
der Femurgelenkfläche. Knorpel ist nur an einer kleinen Stelle der lateralen
Taluskante nachzuweisen. Eine kapselartige dichtere Bindegewebsschicht ist
hier wie beim vorigen Fall in dem peripheren Tbeile des Gelenkes nicht
sichtbar.

17 . Hund. No. 9. Mittelgrosse, ausgewachsene Hündin, lebte 176 Tage
nach der Operation.

Linkes Kniegelenk.

Operation am 8.8. 1910: Vorbereitung und Ausführung der Operation
wie bei den Fällen 13, 14 u.s.w. Ein grosser fetthaltiger gestielter
Fascienlappen wird von der lateralen Seite des Gelenkes eingelagert.

Verlauf: 24. 8. Verband entfernt. 9. 9. Wunde verheilt. Das ope-
rirte Bein ist im Kniegelenk passiv mässig beweglich, seitliche Bewegungen
nicht nachweisbar. Das Thier schont das Bein beim Gehen.

10. 10. Das Thier geht mit dem operirten Beine in fast normaler Weise.
Die passive Beweglichkeit ist besser geworden. 31. 1. 1911. Thier durch
Chloroform getödtet. Aeussero Gelenkform fast normal. Patella in richtiger
Lage, schwer beweglich.

Beweglichkeit in Narkose untersucht: Beugung 55°, Streckung 130°,
Bewegungsexcursion ca. 75°. Beschaffenheit der Bewegung glatt, keine seit¬
liche Beweglichkeit nachweisbar.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 119. Heft 3.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

790

Dr. M. Sumita,

Röntgenuntersuchung (Fig. 11, mediolaterale Aufnahme): Das
untere Gelenkende des Femurs zeigt einen abgerundeten, relativ glatten Contur.
zwischen Femur und Tibia findet man einen Zwischenraum. Knochenver-
Dichtung ist an beiden Gelenkenden nachzuweisen. Die Patella zeigt ein-

Fig. 11.

Fall 17. Linkes Kniegelenk. 176 Tage nach der Operation.

leicht concave hintere Fläche, zwischen ihr und der vorderen Seite des Femurs
befindet sich ein schmaler Zwischenraum, ln diesem Zwischenräume ist eine
helle Linie zu sehen, welche nach unten allmählich undeutlich wird. Aehn-
liche hellere Stellen sind auch im Weichtheilschatten des Hauptgelenkraumes,
und an der hinteren Seite des Lig. patellae nachzuweisen.

Makroskopischer Befund: Eine Weichtheilverdickung besteht nur in
der Umgebung des lateralen Gelenkabschnittes. Die äussere Gelenkform ist fast
normal. Auf einem sagittalen Längsschnitte sieht man zwischen Patella und

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 791

Femur eine schmale fibröse Zwischenlage, in welcher Spalten nicht nachzu¬
weisen sind. Die Knochenverdichtung des Femurendes ist so auffallend, dass
sie einer normalen Corticalis gleicht. Die Knochenllächen von Tibia und Femur
bekleidet eine knorpelähnliche glänzende dünne fibröse Schicht, im Zwischen¬
raum zwischen den Knochenenden befindet sich ein lockeres gefässreiches
Bindegewebe, zwei kleine schleimhaltige Gewebsräume sind hier makroskopisch
schon zu bemerken. Ein etwas grösserer Schleimbeutel liegt en^prechend der
medialen Hälfte des Gelenkraumes, der durch eine dünne fibröse Scheidewand
in einen vorderen und hinteren Abschnitt getrennt ist. In der mediale Hälfte
des Gelenkraumes besteht vorne eine fibröse Verwachsung, hinten findet sich
ein Schleimbeutel, der ca. 1 / 2 cm im Durchmesser misst.

Mikroskopischer Befund: Verschiedene Längsschnitte. Am unteren
Rand der Patella sieht man faserig umgewandeltes Knorpelgew'ebe. Die
hintere Fläche der Patella, Femur und Tibia sind mit einer dünnen Schicht
von parallelfaserigem Bindegewebe bedeckt, welches periostartig der Knochen-
flache anliegt. Zwischen Patella und Femur befindet sich eine Schicht von
lockerem Bindegewebe, die durch seinen Zell- und Gefässreichthum auffällt, in
ihm sind auch mehrere scharf begrenzte, verschiedengrosse Gewebsspalten zu
sehen, von denen einige grössere einen schleimigen Inhalt haben. Lockeres
Bindegewebe ist auch an der unteren Gelenkfläche des Femurs zu sehen, es
geht allmählich in einen dieser Gelenkfläche entlang sich ausbreitenden
grossen Spaltraum über. Der letztere zeigt in seiner oberen und vorderen
Wand die schon häufig beschriebene Differenzirung. Hinten ist die Begrenzung
des Raumes nicht ganz scharf, er geht vielmehr an vielen Stellen in ver¬
schiedengrosse, schlitzförmige Gewebsspalten über. Der schleimige Charakter
des Inhaltes ist bei dem obengenannten grossen Raume deutlich nachzuweisen;
man findet in ihm verschiedenartige Zell- und Gewebsfetze'n, sowie unvoll¬
kommen abgestossone nekrotische Wandtheile.

Kleinere Schleirabeutel sind in der Nähe der Tibiagelenkfläche nachzu¬
weisen. Das die übrigen Stellen des Zwischenraumes von Tibia und Femur
ausfüllende Bindegewebe fällt durch seinen Zell- und Gefässreichthum, durch
verschieden grosse Blutungsherde auf. In den peripheren Theilen des Gelenkes
bildet das Gewebe eine dichtere kapselartige Schicht, die das ganze Gelenk
umschliesst.

Die Sehleirabeutelbildung war bei diesem Fall noch nicht sehr
ausgedehnt, wir finden eine zweckmässige Knochenverdichtung der
Gelenkenden, keine Neigung zur knöchernen Verwachsung und eine
befriedigende Festigkeit und Beweglichkeit des Gelenks. Dieser
Erfolg ist auf die gutgelungene Vereinfachung und Verkleinerung
der GelenkOächen, sowie auf die Interposition eines genügend grossen
Weiehtheillappens zurückzuführen.

Unsere Versuchsreihen ergeben, dass die Weichtheilein-
lagerung in Gelenke nach ihrer absichtlichen Verödung

51 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

792

Dr. M. Suinita,

Digitized by

bei keinem Fall eine knöcherne Versteifung zur Folse
gehabt hat, sondern dass stets zufriedenstellende functionelie
Erfolge erzielt wurden. Selbst am Kniegelenk konnten wir bei
Erhaltung der Musculatur eine befriedigende Beweglichkeit und
Festigkeit erreichen.

Bei unseren Versuchen haben alle aus der näheren Umgebung
entnommene, gestielte Weichtheillappen ihre Lebensfähigkeit be¬
halten; eine Nekrose ausgedehnter Lappentheile haben wir in
keinem Falle gesehen. Die eingclagerten Weichtheillappen
zeigen trotz verschiedener Herkunft schon nach kurzer Zeit
eine glcichmässige fibröse Umwandlung, sei es nun. dass
derbfaseriges Fascien- oder Sehnengewebe, oder lockerfaserice
Sehnenscheiden-, Fett oder Musculatur verwendet wurden. Die
libröse Umwandlung des Lappengewebes ist eine Folge des auf
dasselbe dauernd ausgeübten Druckes, der Reibung und Zerrung
bei funetioneller Inanspruchnahme des Gelenkes. Das Fettgewebe
verliert in kurzer Zeit sein normales Aussehen, es wird durch
Bindegewebe allmählich ersetzt. Im Muskelgewebe verschwindet
zuerst die Querstreifung durch Vermehrung der l’erimysiumkerne.
durch Atrophie der einzelnen Fasern geht das charakteristische
Gewebsbild schon nach ca. 6 Wochen verloren. Die fibrös um¬
gewandelten Theile der verschiedenen Gewebslappen sind im All¬
gemeinen sehr zellreich. Offenbar geht mit der fibrösen Umwandlung
des Gewebes eine Volumenzunahme desselben Hand in Hand. Eine
auffallende Dickenzunahme des eingelagerten Lappens konnten wir
z. B. bei Fall 5 (Thier No. 3, rechtes Kniegelenk mit dünnem
Fettgcwebslappen) und bei Fall 15 (Thier No. 10, rechtes oberes
Sprunggelcnk, mit dünnem Sehnenscheidenlappen) besonders deutlich
constatiren. Es liegt also die Annahme nahe, dass im Lappen¬
gewebe durch mechanische Reize, Zerrung und Pressung, eine
Gefässfüllung und -Neubildung hervorgerufen wdrd und dass der
fibrösen Umwandlung des Gewebes eine bindegewebige Hyperplasie
folgt.

Der eingelagerte Lappen ist mit den knöchernen Gelenkenden
fest verwachsen, die mit einer dünnen, strafffaserigen, periostartigen
Schicht bedeckt sind. In den Lappen sind verschieden ausgedehnte
Hämorrhagien vorhanden, besonders da, wo das Gewebe am meisten
dem gegenseitigen Druck der Knochen ausgesetzt, oder die stärkste
Zerrung des Lappengewebes zu vermuthen ist. Diese Gewebs-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 793

blutungen haben sich anscheinend in den in Folge der Gewebs-
zerrung entstandenen oder schon präformirten Gewebsspalten und
Lücken angesammelt. Die Vermehrung des angesammelten Blutes
kann einerseits möglicher Weise eine Erweiterung des vorhandenen
< iewebsraumes verursachen und gleichzeitig andererseits eine Zeit¬
lang die Verklebung der Spalten und Lückenwandung verhindern.
Diese Befunde haben wir besonders häufig bei den Versuchen an
jüngeren Thieren (vcrgl. Fall 1, Thier No. 4, R. K., Fall 10, Thier
No. 6, L. H., Fall 2, Thier No. 2, R. K. u. s. w.) erhoben. Eine
ähnliche Erfahrung haben Ledderhose 1 2 ) und Pavr-) bei ihren
Untersuchungen über die Ganglienbildung gemacht. Payr ver-
niuthet. dass solche Gewebsblutungen mechanisch die bindegewebigen
Elemente lockern. Er schreibt: „Es ist nicht unmöglich, dass
diesen Blutungen bisweilen eine causale Rolle in der Entstehung
der Hohlräume zukommt, und dass in solchen Parthien des Binde¬
gewebes es viel eher zur Degeneration kommt.“ Kirschner 3 ), der
bei einem Falle von freier Sehnentransplantation eine Hämatom¬
bildung um die transplantirte Sehne herum gesehen hatte, schreibt :
-Auch wurde sie (die Sehne) so verhindert, primär mit der Um¬
gebung zu verkleben. Einer secundären, innigeren Verwachsung
nach Resorption des Hämatoms können später die frühzeitig mög¬
lichen Bewegungen Vorbeugen. — Ein Hämatom geringen Grades
dürfte daher bei der Technik der Schnentransplantation bis zu
einem gewissen Grade willkommen sein.“

Es scheint also die Annahme sehr wahrscheinlich zu sein,
dass ausgedehnte Gewebsblutungen, primär durch langsame Resorp¬
tion und secundär durch die Verschiebung der Wandungen bei der
Bewegung des Gliedes, das Wiederverwachsen des Gewcbshohl-
raumes verhindern. Kleinere oder mehr diffus vorkommende Ge-
websblutungcn können ferner im umgebenden, hyperplasirten Binde¬
gewebe sehr leicht eine Nekrose verursachen und indirekt durch
Verflüssigung einer solchen nekrotischen Masse und durch nach¬
folgende Resorption eine bleibende Hohlraumbildung ermöglichen.
Diese letzte Annahme der Hohlraumbildung stimmt auch mit dem

1) Eedderhose. Die AetioloL r ie der carpalen Ganglien. Deutsche Ztschr.
f. Chir. 1893. Bd. 37.

2) Payr, Beiträge zum feineren Bau und der Entstehung der carpalen
Ganglien. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1898. Bd. 49. II. 4—5. S. 447.

3) Kirschner, Feber freie Sehnen- und Fascientransplantation. Bruns'

Bcitr. z. klin. Chir. 1909. Bd. (15. H. 2. 8. 480.

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

794

Dr. M. S u m i t a,

Digitized by

Gedanken Leddcrhose's 1 ) und Payrs 2 * ), welcher bei der Knt-
stehung der Ganglien von beiden Autoren ausgedrückt ist. überein.
Bei unseren Versuchen finden wir mehrfach eine solche nekrotisch.
Masse von der schon entstandenen Hohlraumwand mehr oder weniger
vollständig abgelöst — oder noch in Verbindung mit dem um¬
gebenden Degenerationsherde, von ihnen durch eine Demareatioti'-
zone abgegrenzt. Bei vollkommener Ablösung liegen Gcwebsfet/'i»
oder Detritus im Inhalt der entstandenen Hohlräume. Die direkt
durch grössere Gewebsblutungen oder indirect durch kleinere hezw.
diffuse Blutungen und nachfolgende Gewebsnekrose und deren Ab¬
lösung entstandenen Hohlräume bleiben eine Zeit lang offen. Die
Formbestandtheile des Inhaltes werden dank der functionelleu
Zerrung allmählich aufgelöst und hinterlassen nur eine fast klare
schleimige Flüssigkeit mit geringen Formbestandtheilen. Die innere*
Schicht des Bindegewebes wird durch den Reiz der zurückge¬
bliebenen Flüssigkeit und die dauernde gegenseitige Reihum: der
Wand allmählich differenzirt. Bei fortgeschrittener Differenzirum:
der Hohlraumwand lässt sich die innerste Schicht sehr leicht von
dem umgebenden Bindegewebe unterscheiden. Sie zeigt gewöhnlich
eine mehr oder weniger epithelähnliche Anordnung der rundlichen
oder sternförmigen Zellen mit einem grossen Kerne, die bald >p;ir-
lieli (an den Stellen, wo ein grösserer Druck ausgeübt wird?). Bald
sehr reichlich zu finden sind. Das ganze Bild der differenzinen
Wand ähnelt sehr der den Gelenkraum begrenzenden sogenannten
Gelenkinnenhaut der normalen Controlpräparate. Jedenfalls konuien
wir bei unseren Untersuchungen weder an der differenzirlen Wand
der neugebildeten Hohlränme, noch an der inneren Wand der nor¬
malen Gelenke eine richtige Fndothellagc constatiren. Wir befinden
uns somit im Gegensatz zu Murphy’), der bei einem Hundever¬
such eine Kndothelauskleidung als innerste Schicht der heugebildeten
Hohlraumwand gefunden haben will, dagegen stimmen unsere Be¬
funde mit denen von Ledderhose 4 * ). Payr') und Franz 6 ) beider
Ganglienbildung überein. Bei unseren Untersuchungen war ferner
die Grenze der differenzirten inneren lloldraumwand ge^en die

1) Le «M erhose. !• <*.

2) Payr, l. c.

M Murphy. 1. »\

4) Lrddorliose, 1. c.

’>) Payr. I. c. (ISDS .

• '» Franz. I’ehrr fiansrlien in <h*i If<*li 1 liaml. Dieses Arch. 19011. 1F;

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 795

äussere straff faserige Schicht nie ganz scharf, stets war ein all¬
mählicher Cebergang zu finden, wie ihn auch Franz bei seiner
Ganglienuntersuchung gesehen hat. Auch wir konnten in der Nähe
der inneren differenzirten Schicht der Schleimbeutelwand stets einen
mehr oder weniger auffallenden Gefässreichthum nach weisen.

Der Hohlraurainhalt war auch nach dem Alter des bestehenden
Schleimbeutels sehr verschieden; massenhafte Blutkörperchen, Pig¬
mentmassen, Körnchenzellen und verschiedenartige Gewebsfetzen,
schliesslich eine, nur wenige Formbestandtheile enthaltende, klare,
schleimige Flüssigkeit. Die Verschiedenheit der eingelagerten Lappen,
die Lage des gebildeten Schleimbeutels, die functioneilen Verhältnisse
des Gelenkes u. s. w. scheinen auch bei der Wanddifferenzirung
der Nekrosenablösung und der Klarheit des Inhaltes eine gewisse
Rolle zu spielen. Lebrigens lässt sich für die Zahl und Aus¬
dehnung der Schleimbeutel in den unter gleichen Bedingungen ein¬
gelagerten Lappen ein gewisser individueller Unterschied verrauthen.
Nach unserer Annahme stimmt die Entstchungsart der Schleim¬
beutel auf das Genaueste mit der der Ganglien überein 1 ), und
die Hohlraumwand ähnelt auch histologisch der normalen Gelenk-
innenhaut sowohl wie der der Ganglienwand. Die Vorgänge bei
der Ganglienbildung und der Schleimbeutelerweiterung (Bursitis
proliferans) — beides Productc secundärer Verflüssigung eines
faserig hyperplasirten Bindegewebes! — hat schon Langemak 2 ) in
Parallele gesetzt. Auch Kaufmann 3 ) erkennt diese Identificirung
an. Ueber die Frage der Endothelauskleidung der gesunden,
menschlichen Gelenke sind die Ansichten der Autoren sehr ver¬
schieden. Lange bestand die Ansicht, dass die innere Fläche der
gesunden Gelenkhöhle eine Endothellage besitzt. Nach neueren
Untersuchungen ist die Gelenkinnenhaut — Stratum synoviale —
als eine gefäss- und nervenhaltige Bindcgewebslage aufzufassen,

1) Audi bei seinen Untersuchungen über den Hallux valtius hat Payr als
Ursache für die Entstehung eines Sehleimbcutels das Ycrsehobenwerden und die
Reibung von Weichtheilen iibei fixen Punkten beschuldigt. Er fand zunächst
einen grossen Gefässreichthum sewie eine leichte Vermehrung der Gewebs¬
zellen, ferner Uirculationsstürumren, hydropisehe oder schleimige Degeneration
des Gewebes u. s. w. (Pathologie und Therapie des Hallux valgus. Wien und
Leipzig 1814.)

2) Langemak, Die Entstehung der Hygrome. Dieses Archiv. 1900.

Bd. 70. — Bemerkungen zu der Arbeit von Kreut er*. Ein Fall von Bursitis

Mibdeltoidea. Eine Entgegnung. Deutsche Zeitschr. f. Uhir. 1904. Bd. To.

3 Kaufmann, Specielle Pathologie. 5. Aufl. 1909. S. 1200.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

796

I)r. M. Sumita,

Digitized by

deren Oberfläche nach den Untersuchungen 11ainraar's 1 ) und
Braune’s kein Endothel hat [Fick 2 ), Räuber 3 ) u. A.]. Die Be¬
funde dieser Autoren stimmen mit unseren Untersuchungen an der
gesunden Gelenkinnenhaut vom Hunde und der Schleimbeutelwand
in den eingelagerten Lappen überein. Die folgenden Beschreibungen
Rauber’s erläutern die histologische Identität dieser Gebilde.
Er schreibt (s. S. 222—223): „Zwischen benachbarten Bündeln
befinden sich manchmal kleinere oder grössere Lücken, aus denen
die Gelenkinnenhaut hervortreten kann unter Bildung kleiner Aus¬
sackungen, welche vom Chirurgen Ganglien, vom Volk Ueberbein«*
genannt werden“. Weiter schreibt er über communieirende Schleim-
beutel, Bursae mucosae: „Es sind grössere oder kleinere, dünn¬
wandige Säcke mit glatter, von einer Fortsetzung der Gelenkinnen¬
haut ausgekleideten inneren Oberfläche, welche durch Synovia feucht
und schlüpfrig erhalten wird u. s. w.“ Es geht daraus hervor,
dass die histologische Analogie der inneren Wand der Gelenkhöhleu.
Ganglien und Schleimbeutel nicht nur eine Folge der Coimnuni-
cation mit dem Gelenk ist, sondern dass auch an dem Binde¬
gewebe durch einen Reiz, durch functionelle Anpassung diese Gebilde
entstehen können.

Die innere Wand der nur durch locale Verhältnisse verschiedene
Bilder zeigenden Hohlräume — Gelenkhöhle, Ganglien und
Schleimbeutel — besitzt eine histologische Analogie und ist
nicht von Endothel bedeckt.

Bei unseren Experimenten sind für die Schleimbeutelbildung
im eingelagertcn Weichtheillappen zweifellos jene, von Ledder¬
hose 4 ) bei Knieganglien verrauthete mechanische Schädigung —
Pressung — zwischen den sich reibenden Knochen und die von
Payr 5 ) bei Carpalganglien aus topographisch-anatomischen Rück¬
sichten angenommene Zerrung und Ueberdehnung als lint-
stehungsursachen anzunehmen. Ausserdem wird die Blutansanim-
lung in schon vorhandenen Gewcbsspalten, solange das Bein im
lixirenden Verband unbeweglich bleibt, zu einer Lockerung des
Gewebes führen, später wird die Wiederverwachsung durch Bewegung

1) 11 am mar, Feber den feineren Bau der Gelenke. Areli. f. mikro>k«»p.
Anatomie. 181)4. Bd. 4M.

2) Fick, Anatomie der Gelenke. Jena 1904.

3) Räuber, Lehrbuch der Anatomie. 2. Abth. S. Aufl. 1908.

4) Ledderhose. 1. e.

5) Favr, 1. e. (1889).

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 797

verhindert werden. Die drei Momente für die Schleimbeutelbildung
— Pressung, Zerrung und Ueberdehnung, sowie Blutansammlung in
einer vorhandenen Gewebsspalte — müssen daher bei den Gelenk¬
mobilisationen durch Einlagerung eines Weichtheillappens berück¬
sichtigt werden. (Für die Nachbehandlung sind deshalb kräftige
Extension, frühzeitige active und passive Bewegungen, vorsichtiger
Gebrauch des Gliedes zu empfehlen). Ucbrigens ist es sehr wahr¬
scheinlich, dass active und passive Bewegungen im eingelagerten
Lappen direct und indirect zu einer Hyperämie, bindegewebigen
Hyperplasie und nachfolgender Auflösung der nekrotischen Wand-
theile führen und damit die schnellere Entstehung und Ausbreitung
des Schleimbeutels begünstigen.

Einige auffallende Beispiele hierfür sind folgende: Bei den
Fällen (5), Thier No. 3, K. K.; (15), Thier No. 10, R. F.; (13),
Thier No. 12, L. K. u. s. w., wo die eingelagerten Lappen ganz
dünn waren oder der untere Femurkopf eine conische Form zeigt,
linden wir eine sehr deutliche Schleimbeutelbildung an Stellen des
Lappens, wo die meiste Pressung zwischen den Knochen stattfand.
Dagegen sahen wir bei den Fällen (11), Thier No. 9, R. K.; (3),
Thier No. 10. L. K., wo die eingelagcrten Muskellappen sehr dick
waren und deshalb die mechanische Einwirkung der Pressung
geringer war, nur unbedeutende Schleimbeutelbildung. Bei relativ
frischen Fällen (1), Thier No. 4, R. K.; (2), Thier No. 2, R. K.
u. s. w., wo die mechanische Pressung zwischen den Knochenenden
noch kaum zu erwarten ist, können wir nur die Blutansammlung
in den vorhandenen Gewcbsspalten oder höchstens eine ganz leichte
Einwirkung der Zerrung (nach dem Wegnehmen des Verbandes!)
vermuthen. Thatsächlich scheinen bei diesen Fällen die Hohlräume
unter Berücksichtigung ihrer topographischen Lage aus präformirten
oder durch Zerrung erzeugten Gewebslücken hervorgegangen zu
sein. Einige bei Fall 13, Thier No. 12, L. K. gefundene kleinere
Schleimbeutel, in dem an der vorderen Seite des Femurgelenkes
befindlichen Bindegewebe sind auch nur durch Zerrung und Ueber¬
dehnung des Gewebes bei der Gelenkfunction zu erklären.

Vergleicht man Vortheile und Nachtheile der verschie¬
denen Weiehtheillappen, so bemerkt man, abgesehen von tech¬
nischen Bequemlichkeiten, dass Fascie, Sehnenscheide, Fett,
Sehne und Musculatur für die Schleimbeutelbildung und für die
funetionellen Resultate ziemlich gleichgültig sind. Nach einer

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

798 Dr. M. Suinita,

gewissen Zeit (schon nach 3 Wochen) wandeln sich die erwähnten
Gewebe in fibröses Bindegewebe um. Dass das ursprüngliche
Gewebsbild schon nach ca. 2 Monaten sehr schwer oder kaum
noch nachzuweisen ist, haben wir bei der Untersuchung der ver¬
schiedenen Fälle gesehen. Die Entstehungsweise der Schleimbeuiel
scheint bei den verschiedenen Geweben ziemlich dieselbe zu sein.
Gewebsblutung, folgende Gewebsnekrose und Auflösung der ne¬
krotischen Masse sind die Hauptvorgänge der Hohlraumbildung.
Dann folgt die charakteristische Differenzirung der Wandtheile. und
es entsteht ein Hohlraum mit einem histologisch kaum von der
Gelenkflüssigkeit zu unterscheidenden flüssigen Inhalt. Eine totale
resp. ausgedehnte Nekrose des eingelagerten Lappens konnten wir
bei keinem Falle nachweisen.

Die Fälle mit eingelagerten Sehnen- oder Muskellappen sind
nicht genügend beobachtet, als dass schon ein sicheres l rtlieil
über die Verwendbarkeit dieses Materials gebildet werden kann.
Die Resultate der beiden Fälle mit Muskeleinlag-erung sind im
Vergleich mit den andern nicht zufriedenstellend. Diese beiden
Fälle zeigten klinisch einen sehr guten Verlauf, die eingelagerten
Lappen waren genügend dick und breit. Die Schleimbeutelbildung
war aber bei ihnen gering. Ausserdem haben wir bei der histo¬
logischen Untersuchung (ca. 10 Wochen nach der Operation) an
verschiedenen Theilen des Lappens ein an das ursprüngliche Ge¬
webe erinnerndes Bild gefunden. Im übrigen waren die fibrös
veränderten Stellen derart straff und derb, dass sie schon zur
Schleimbeutelbildung wenig geeignet erscheinen. Das Muskelgewebe
ist offenbar zu widerstandsfähig, um auf Zerrung, Pressung und
l eberdehnung mit der Schleimbeutelbildung zu antworten. Trotz
ausgiebiger Rescction und Einlagerung eines grossen Lappens war
die Beweglichkeit mit einem Ausmaass von 45° bis 50" die ge¬
ringste von allen unseren Fällen der Versuchsreihe 2. Vom tech¬
nischen Standpunkte aus sind die Schwierigkeiten der Ausschneidung
eines dünnen und genügend breiten Lappens, die unvermeidlich
stärkere parenchymatöse Blutung bei der Operation, vor allein die
leichte Zerreissbarkeit des Gewebes als Nachtheile zu betrachten.
Ausserdem ist für die spätere Function des Muskels der mehr
oder weniger ausgedehnte Substanzdefekt nicht ganz gleichgültig-
Es ist anzunehmen, dass ein relativ hochdifferenzirtes Gewebe wie
Museulatur und Sehne im Vergleich zu anderen Geweben wie

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankvlosirter Gelenke. 799

Fascien, Fett und Sehnenscheide für die nothwendige functioneile
Anpassung ungünstig ist. Das beweist auch das anatomische
Bild unserer Fälle. Infolgedessen möchte ich die Anwendbar¬
keit des Muskelgewebes als Lappenmaterial auf diejenigen
Fälle beschränkt wissen, wo kein anderes passendes Material zu
bekommen ist — z. B. Kiefer- oder Ellbogengelenk. Auch die
Verwendung von Sehnen zur Interposition soll nach Möglichkeit
wegen der unausbleiblichen Functionsstörung und der technischen
Schwierigkeiten vermieden werden.

Fascie, Fett und Sehnenscheide eignen sich nicht nur
klinisch und technisch, sondern anatomisch sehr gut zur Zwischen¬
lagerung. Sie sind nicht so hoch differenzirt und sind aus theo¬
retischen Gründen schon für die functionelle Anpassung geeignet.
Sie können, wenn irgend die localen Verhältnisse günstig sind,
ohne weiteres als Lappenmaterial benutzt werden.

Als Vorzüge der freien Fascientransplantation hält
Kirschner 1 ) auf Grund seiner Erfahrungen „die garantirte Er¬
nährung“, „die schnelle histologische Anpassung an die neuen
mechanischen Verhältnisse“, die geringe Dicke und ausserordent¬
liche Haltbarkeit und vor allem bei Verwendung der Fascia lata
keine Beschränkung hinsichtlich der Quantität. Eine functionelle
Schädigung am Orte der Entnahme soll bei der Fascia lata nicht
zu fürchten sein. Bei Anwendung der freien Fascientransplantation
wird sich die Verdickung der äusseren Kapseltheile, die wir mehr¬
fach an der Gegend des Lappenstieles beobachteten, vermeiden
lassen. Dadurch werden die Bewegungsöxcursionen ausgiebiger
werden. Bayr hat mit der freien Fascientransplantation schlechte
klinische Erfahrungen gemacht, als Nachtheile des Verfahrens er¬
wähnt er zu reichliche ßindegewebsneubildung. Es ist aber noch
nicht sicher erwiesen, ob bei der freien Fascientransplantation der
verpflanzte Lappen am Leben bleiben wird oder nicht. Die
günstigen Resultate, die von Thom-) und Chaput 3 ) über Gelenk-

1) Kirschner, Ober freie Sehnen- und Fascientransplantation. Bruns'
Britr. f. klin. Chir. 1909. Bd. Kf>. II. 2. — Die praktischen Erjrebnis.se der
freien Fascientransplantation. Dieses Archiv. 1910. Bd. 92. II. 3.

2 ) Thom, Beitrag zur Gelenkmobilisation. Inlerpositiun eines frei trans-
plantirten Faseienstreifens bei knöcherner Ankylose des El Ibogengelenks. Deutsche
Xcitschr. f. Chir. 1911. Bd. lOS.

3) Chaput. Ankylose du eoude. Resection i : conomi<|uc du eoude. rcalisa-
tion d'une ndarthrose senve au moyen de l'interposition d'une lame celluloadi-
peuse prise de la cuisse. Bull, et intim, de la soc. de chir. de Paris. 1911:
T. Ö7. No. IG. Centralbl. f. Chir. 1911. Xo. 29.

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

800

Dr. M. S u m i t a,

Digitized by

mobilisirung mit frei verpflanzten Fascienlappen niitgetheilt worden
sind, bejahen zum Thcile diese Frage, die aber erst nach weiteren
klinischen Beobachtungen endgültig entschieden werden kann.
Unsere Untersuchungen lehrten uns weiter, dass die Ausgleichung
der Gelenkenden keineswegs, wie es Hofmann 1 ) annahm, nur bei
Periosteinlagerung, sondern bis zu einem gewissen Grade auch bei
allen anderen Lappen zu beobachten ist.

Leber die Art und Weise der von Payr auf Grund von
Thierversuchen zuerst beschriebenen Kapselregeneration und
ihre Bedeutung für den Erfolg der GelcnkmobilisiruDg fehlen
klinische Erfahrungen. Auf die Wichtigkeit der ausgiebigen Exstir¬
pation des Kapselschlausches ist von verschiedenen Seiten auf¬
merksam gemacht worden. Besonders Payr 2 ) hat diesen Punkt
für die spätere B'unction als das wichtigste der ganzen Operations¬
technik hervorgehoben. Bei unseren Versuchen haben wir er¬
fahren, dass nach ausgiebiger Kapselexstirpation fast immer an
Stelle der äusseren fibrösen Kapseltheile eine straffe bindegewebige
Schicht neugebildet worden war und dass sie functiouell fast voll¬
ständig Gelenkkapsel und Bänder ersetzen konnte. Um die Re¬
generation der Gelenkkapsel und Synovialmembran bei
functionirendem Gelenk zu studiren, haben wir Kniegelenke
von Hunden benutzt, da die Operation an diesem Gelenk bei guter
Uebersichtlichkeit sehr leicht auszuführen ist.

Versuchsreihe III.

18. Hund No. 5. Mittelgrosse, junge Hündin, lebte 23 Tage nach der
Operation.

Rechtes Kniegelenk.

Operation am 23. 6. 1910: ln gewöhnlicher Weise vorbereitet, die
Kniegelenkhöhle durch Kocher’s lateralen Hakenschnitt eröffnet. Ohne
Durchschneiden des Lig. patellae oder Abmeisselung der Tuberositas tibiae
wurde die Patella zur Seite umgeklappt und die Gelenkweichtheile — Kapsel,
Bänder und Meniscus — möglichst genau exstirpirt. Die Gelenkfläcbe der
Patella, des Femur und der Tibia, sowie die Musculatur wurden geschont.
Genaue Weichtheil- und Hautnähte. Aseptischer Verband. Das operirte Bein
in gestreckter Stellung fixirt.

Verlauf: 27. 6. Verbandstoff durchtränkt, wird gewechselt. Wund¬
verlauf nicht gestört.

1) Hoff mann. 1. c. (1900. 1908).

2) Payr, 1. c. (1908, 1910).

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 801

3. 7. Thier litt an Pneumonie — trockene Nase, Husten und schlechter
Appetit — Milchdiät.

6. 7. Verband weggenommen. Gelenk nicht fest.

14. 7. Exitus letalis.

Hak roskopischer Befund: Unterschenkel der operirten Seite zeigt
im Kniegelenk X-Beinstellung. Das obere Ende des Unterschenkels ist ausser¬
dem etwas nach medial und hinten verschoben. Der Kniegelenkspalt verläuft
also von lateral unten nach medial oben. Eröffnung der Gelenkhöhle: Gelenk¬
inhalt braunröthlich getrübt. Von den Gelenkflächen berühren sich nur die
äusseren vorderen Partien der Tibia und die inneren hinteren Theile des Femur,
die obere Hälfte der Patellargelenkfläche und die vordere Femurfläche. Die
übrigen Theile beider Gelenkenden stehen direct mit den umgebenden Wcich-
theilen in Berührung. Intacter Knorpel ist nur an den Berührungsstellen
beider Gelenkflächen zu finden; die anderen Stellen der Gelenkflächen haben
den knorpeligen Glanz verloren und sehen röthlich und rauh aus.

Mikroskopischer Befund: Zur Feststellung der Regeneration der
Synovialmerabran und der Knorpelveränderungen wurde das Gelenk an ver¬
schiedenen Stellen untersucht. An einem Frontalschnitt durch den medialen
Condylus des Femur findet man an einer Stelle der Femurgelenkfläche, die
makroskopisch schon kein knorpeliges Aussehen mehr zeigte, auch mikroskopisch
keinen richtigen Knorpelüberzug bis auf eine kleine Stelle in der Nähe der
früheren Knorpelumschlagsstelle. Die hier noch relativ gut erhaltene Knorpel¬
substanz ist schon deutlich vom umgebenden Bindegewebe durchsetzt und
reichlich vascularisirt. Die übrigen Theile der Femurgelenkfläche sind voll¬
ständig mit granulationsähnlicher, zelliger Masse bedeckt und gehen allmählich
in das umgebende zellig infiltrirte Bindegewebe über. Als Reste des Knorpel¬
überzugs sind an vereinzelten Stellen in der Nähe der Knochengrenze Inseln
der Verkalkungszone des Knorpels, sowie fibrös umgew T andelter Knorpel mit
undeutlichen Zellschatten anzusprechen.

Auf einem Querschnitt durch Patella und Femur findet man einen unge¬
fähr der Patellarbreite entsprechenden Spaltraum zwischen den überknorpelten
Knochenflächen. Dieser Spaltraum zeigt eine abgerundete Umschlagstelle an
beiden Seiten der Wand, entsprechend der lateralen Grenze der Patella. Die
innere Wand des Raumes lässt sich an der seitlichen Umschlagstelle deutlich
als zellreiche, differenzirte Schicht von dem umgebenden Bindegewebe unter¬
scheiden. Eine Endothellage ist nicht zu constatiren. Der die hintere Patellar-
lläche bedeckende Knorpel ist relativ gut erhalten, und die innere Seite zeigt
noch eine epithelartige Anordnung der Knorpelzellen. Die entsprechende
Fläche des Femur besitzt keinen Knorpelüberzug, sie ist mit einer fibrösen
Schicht bedeckt, welche nur durch eigentümliche Zellenanordnung und durch
verschieden grosse Reste der Knorpelverkalkungszone den früheren Knorpel
vermuten lässt. Bemerkenswert ist es, dass die innerste Schicht dieser
fibrös veränderten Femurvorderfläche eine ziemlich deutliche Wanddifferenzirung
zeigt. Der genannte Spaltraum ist fast vollständig von einer durch Hämatoxylin
homogen blau gefärbten Masse ausgefüllt, Zell- und Gewebsdetritus sind nur
in geringer Menge zu finden.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

802

Dr. M. Sumita,

Digitized by

Die nähere Umgebung der Spaltraum wand besteht aus einem gefässreichen.
fetthaltigen, lockeren Bindegewebe. Dieser lockere Charakter des Bindegewebe?
ist besonders auffallend an der lateralen Contur der Femurgelenkfläche, wo es
in die Wand des erwähnten schleimhaltigen Raumes übergeht und hier auch
einen zweiten ähnlich beschaffenen, kleineren Spaltraum in sich einschliesst.

In den peripheren Gelenkabschnitten zeigt die fibröse Wand das Aussehen
einer Gelenkkapsel, im Vergleich mit der gesunden Seite ist sie auffallend zell¬
reich und dick.

Obwohl seit der Operation kaum 3 Wochen verstrichen sind,
waren im oberen Abschnitte des Gelenks, trotz Verschiebung der
Gelenkenden bereits eine deutliche Differenzirung der inneren Wand
und eine Regeneration der Gelenkinnenhaut nachzuweisen. Yi»n
Interesse ist auch die Beobachtung, dass bei diesem Falle d**r
Knorpel eine unglaublich schnelle Veränderung erfahren hat.
Zweifellos hat hier die stattgefundene Entzündung (getrübte blutig-
eitrige Flüssigkeit, viele polynucleäre und gelapptkernige Leukoeyten
im Gelenkinhalt und im Gewebe) dabei eine grosse Rolle gespielt.
Auch die auffallende Dicke und den Zeflreichthum der äusseren
Kapseltheile dürfte die Entzündung hervorgerufen haben.

19. Hund No. 6. Mittelgrosse, ausgewachsene Hündin, lebte 37 Tage
nach der Operation.

Rechtes Knie.

Operation am 30. G. 1910: Vorbereitung und Ausführung der Operation
wie beim vorigen Fall. Sammtliche Gelenkweichtheile sammt den Menisken
exstirpirt. Lig. patellae geschont, Tuberositas tibiae abgemeisselt und nachher
wieder vernäht.

Verlauf: 2 Wochen nach der Operation wurden die Verbände weg¬
genommen. 4 Wochen nach der Operation ist das operirte Bein noch nicht fest
genug. Beide Gelenkenden gegenseitig verschoben.

Reoperation — siehe Fall 12. Die gegenseitig verrutschten beiden Ge-
lenktlächen zeigten eine rauhe, faserige Beschaffenheit. Mikroskopisch nicht
untersucht.

20. Hund No. 20. Mittelgrosser, ausgewachsener Hund, lebte Tage
nach der Operation.

Rechtes Kniegelenk.

Operation am 27. 7. 1910: Vorbereitung und Ausführung der Operation
im Allgemeinen ebenso wie bei Fall 18. Kapsel, Synovialmembran
möglichst genau exstirpirt. Tuberositas tibiae nicht abgemeisselt, Lig.
patellae nicht verletzt, Menisken nicht entfernt. Wcichtheilnähte, lixiremie
Verbände.

Verlauf: 10. 8. Verband entfernt. Das Thier frisst nicht ordentlich,
sehr abgemagert.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 803

15. 8. Appetit schlecht, stark abgemagert, Diarrhoe. Operirtes Bein
zeigt seitliche Beweglichkeit. Das Thier schont das Bein beim Gehen.

9. 9. Mit dem operirten Bein geht das Thier schon ziemlich gut. All-
gemeinzustand auffallend gebessert.

3. 10. Festigkeit und Beweglichkeit des Beines activ und passiv normal.
Thier durch Chloroform getödtet.

Fig. 12.

Fall 20. Beeiltes Kniegelenk.

68 Tage nach der Kapselexstirpation. Differenzirung der Gelenkinnenwand sehr
deutlich. Fcmurknorpelfläche bleibt ganz normal. (Zeiss, Obj. A, Oc. II.).

Mak roskopischer Befund: Aeussere Form der Gelenkgegend, abge¬
sehen von leichter Verdickung, unverändert. Die Gelenkhöhle sieht an ver¬
schiedenen Schnittflächen fast normal aus. Sie enthält eine geringe Menge
von klarer fadenziehender Flüssigkeit. Die Synovia ist spiegelnd glatt, blass-
röthlich. Die Gelenkkapseltheile sind im Vergleich mit der gesunden Seite nur
etwas straffer gefügt.

Mikroskopischer Befund (Fig. 12, 13): (Das Kniegelenk der operirten
und gesunden Seite wurde an Quer- und Längsschnitten untersucht.) Auf-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

804

Dr. M. Sumita,

Digitized by

fallend ist bei diesem Falle die Verfettung des Knochenmarks, welche als eine
Ernährungsstörung infolge dauernder Erkrankung zu erklären ist.

Auf einem Querschnittpräparate durch Patella und Femur ist der obere
Theil der Gelenkhühle zu übersehen. Die seitliche Ausdehnung dieses Raumes
stimmt mit Controlpräparaten der gesunden Seite fast vollständig überein; die

Fig. 13.

Fall 20. Controlpräparat der gesunden Seite. (Zeiss, Obj. A. Oc. II.)

seitliche Umschlagsstelle der Wand befindet sich an der operirten wie an der
gesunden Seite an der Grenze des hinteren Drittels der seitlichen Femurfläche.
Der auf der Schnittfläche getrolTene Knorpelüberzug des Femur sieht vollständig
normal aus, ebenso auch die seitliche Fläche des Femur. An der patellaren
Seite wird die Wand des Hohlraumes nicht von der Knorpel fläche der Patella,
sondern von der Quadricepssehne gebildet. Die innerste Schicht der ^and
zeigt, abgesehen von der knorpeligen Femurvorderfläche, überall eine durch
Zellreichthum auffallende DilTerenzirung. Die Controlpräparate zeigen das-

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 805

selbe Bild. In der Nähe der seitlichen Umschlagstellen bemerkt man eine an
normale Synovialfalten oder Zotten erinnernde Faltenbildung der inneren, zell¬
reichen Schicht. Eine richtige Endothelauskleidnng der innersten Wand fehlt
am operirten wie am gesunden Gelenk. Der homogene Inhalt des Raumes
färbt sich mit Hämatoxylin, er schliesst eine geringe Menge von Zell- und Ge-
websdetritus ein, ebenso verhält sich die Synovialflüssigkeit der gesunden
Seite. Riesenzellen konnten wir weder im Inhalt noch im umgebenden Gewebe
nachweisen, dagegen fanden wir nicht selten gelapptkernige Leukocyten.

Abweichungen von der gesunden Seite sind hier geringe Menge von Fett¬
gewebe des hinter der inneren diflerenzirten Wandschicht gelegenen Binde¬
gewebes, bedeutende Dicke der Gelenkkapselschicht (ca. 2 mal so dick wie auf
der gesunden Seite).

An Präparaten eines sagittalen Längsschnittes durch das Gelenk bemerkt
man wiederum eine ca. D/gfache Verdickung und einen auffallenden Zellreich¬
thum der hinteren Gelenkkapseltheile. An Stelle der Lig. cruciatum findet man
hier ein dickes bindegewebiges Polster. Die innere Wand der Gelenkhöhle zeigt
eine mit der normalen Synovialmembran fast übereinstimmende Differenzirung.
Der Inhalt des Raumes ähnelt auch der normalen Synovialflüssigkeit. Die
knorpelige Gelenkfläche von Femur und Tibia zeigt normale Verhältnisse.

Die Erhaltung des Meniscus bei der Operation bei diesem Fall
hat zweifellos die genaue Exstirpation des Kreuzbandes erschwert,
deren Folge die Bildung der mächtigen Bindegewebsmasse in Mitte
der Gelenkhöhle ist. Die klinisch schon zwei Monate nach der
Operation constatirte, fast vollständig normale Beweglichkeit, Stütz¬
fähigkeit und Brauchbarkeit des Beines lässt sich sehr gut durch
die anatomisch nachgewiesene, hochgradige Regeneration der Ge-
lenkbestandtheile erklären. Die mehr oder weniger starke Ver¬
dickung der Kapseltheile beeinflusst die normale Function des
Gelenkes nur wenig, sie scheint sogar bei Operationen, bei denen
die Regeneration der normalen Gelenkbänder kaum zu erwarten
ist, eine willkommene Erscheinung zu sein, um die gewünschte
Festigkeit des Gelenks zu erhalten. Es ist ferner bemerkenswert,
dass wir bei diesem Falle eine fast vollständige Regeneration der
Synovialhaut gesehen haben, dass aber ebenso wie bei den Control¬
präparaten und den Fällen mit Schleimbeutelbildung nirgends eine
richtige Endothelausklcidung gefunden werden konnte.

Nach der Exstirpation der Gelenkkapsel unter Erhaltung der
anderen Gelenkbestandtheile sieht man schon drei Wochen nach
der Operation an der inneren Seite eine von der Synovialmembran
kaum unterscheidbare Wanddifferenzirung. Bei functioneller Inan¬
spruchnahme des Gelenkes sieht man dann an diesem mit der

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 3. 52

Digitized by

Gck igle

Original from

UM1VERS1TY OF CALIFORNIA

806

Dr. M. Sumita,

Digitized by

differenzirten Wand umgebenen Raume eine durch Zerrung des um¬
gebenden Gewebes, Nekrotisirung und durch Verflüssigung der
Wandtheile entstandene Erweiterung. Dass sich endlich ein in
seiner Ausdehnung und in der Beschaffenheit der Innenhaut und
des Inhaltes fast vollständig mit der normalen Gelenkhöhle über¬
einstimmender Hohlraum findet, haben wir bei unseren Unter¬
suchungen erfahren. Gleichzeitig mit der Regeneration der Innen¬
haut wird an der Stelle der äusseren fibrösen Kapseltheile, infolge
der durch die Gelenkbewegung verursachten Hyperämie und binde¬
gewebigen Hyperplasie, das Bindegewebe verdickt, besonders da,
wo bei der Gelenkbewegung die meiste Zerrung stattzufinden
scheint. Die functionelle Anpassung aller Gelenkkapseltheile genügt
zur fast vollkommenen Wiederherstellung der normalen Gelenk¬
function. Endothelauskleidung der innersten Wandschicht konnten
wir bei dieser Versuchsreihe auch nicht constatiren.

Nach Exstirpation der Gelenkkapsel kommt es beim Hund,
durch eine fast vollständige Regeneration der Gelenkinnenhaut,
eine fast normale Ausdehnung des Gelenkraumes und eine ziemlich
genaue, functionelle Anpassung der äusseren fibrösen Kapseltheile
zum Ersatz der entfernten Kapsel.

Es geht daraus hervor, dass man bei mobilisirenden Opera¬
tionen die zur Erzielung einer guten Function und für eine möglichst
schmerzlose Nachbehandlung unerlässliche Kapselexstirpation ohne
Beschränkung bis zum letzten Roste des veränderten Gewebes vor¬
nehmen kann. So ist der Satz Payr’s 1 ), «Je radicalcr man in
dieser Hinsicht vorgeht, um so besser der Erfolg! Man soll soweit
gehen, bis man das lockere, paraarticuläre, die Muskeln und Be¬
fasse umhüllende Bindegewebe sieht. Von diesem aus kann eine
Wiederbildung einer Kapsel bei Bewegung der Gelenkkörper er¬
folgen“ vollständig gerechtfertigt. So möchte man behaupten,
dass auch bei Verletzungen der Gelenkhöhlenwand ein Ersatz der
Gelenkinnenhaut ganz überflüssig sei, und dass die Bedeckung der
verletzten Stelle mit dem umgebenden gesunden Gewebe vollständig
genügt, um an der inneren Wand eine fast vollständige Regene¬
ration der Gelenkinnenhaut herbeizuführen. In dieser Hinsicht ist
die Beobachtung Wullstein’s 2 ), der beim Hunde einen Dcfeei der

1) Payr, lieber die operative Mobilisirung ankylosirter < »denke. Mürcli.
med. Woehenschr. 1910. No. 37.

2) Wullstein, l’eber den histologischen Befund einer durch Implanta-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 807

Gelenkkapsel mit äusserer Haut deckte und nach 4 Monaten eine
von der umgebenden Synovialoberfläche kaum unterscheidbare Ver¬
änderung der inneren Fläche des Hautstückes sah, bemerkens-
werth. Diese Erscheinung hat Wullstein als eine durch Ein¬
wirkung der Synovialflüssigkeit hervorgerufene echte Metaplasie der
Hautgebilde aufgefasst; er glaubt, dass die innerste Schicht von
einer Endothellage bedeckt war. Nach unseren Erfahrungen wäre
die functioneile Anpassung viel leichter und besser erfolgt, wenn
der Dcfect mit umgebendem Bindegewebe oder mit subcutanem
Fettgewebe gedeckt worden wäre.

Das Verhalten der Knochenfläche der Gelenkenden nach der
Wcichtheileinlagerung soll noch mit einigen Worten gestreift
werden. Die Frage, ob bei den Gelenkmobilisirungen der Knorpel¬
überzug der Gclenkflächen geschont werden soll, oder ob die für
die spätere Function wichtige Vereinfachung und Glättung der
Gclenkenden es rathsamer erscheinen lässt, dass keine Rücksicht
auf vorhandene Knorpelreste genommen wird, kann nur entschieden
werden, wenn ein Urtheil darüber gebildet wird, ob eine
Knorpelregeneration aus zurückgebliebenen Knorpel¬
resten zu erwarten ist oder nicht. Dass eine Regeneration
des Knorpelüberzuges der Gclenkfläche aus zurückgebliebenem oder
transplantirtem Knorpelgewobe zu erwarten ist, ist bisher von vielen
Autoren [Hofmann 1 ), Chlumsky 2 ), Wcglowski 3 ) u. a.] behauptet
worden.

Bei unseren Untersuchungen haben wir auch anfangs an diese
Möglichkeit gedacht und haben demnach in unserer ersten Ver¬
suchsreihe die Knorpelexstirpation absichtlich mit der Luer’schen
Zange ausgeführt, um die Regenerationsweise des Knorpelüberzugs
aus unvermeidlich zurückgebliebenen Knorpelresten studiren zu können.
In der That konnten wir bei so operirten Gelenken gewisse Zeit
nach der Weichtheileinlagerung, obgleich wir radiologisch häufig
noch Unebenheiten der Gclenkenden sahen, fast immer eine
makroskopisch relativ glatte, knorpelähnlich glänzende, weisse

tion eines Hautlappcns experimentell ausgeführten Arthroplastik. Verhandl. d.
Deutsehen Ges. f. orthopäd. Cliir. 1907. Th. I. S. 63.

1) Hofmann, Zur Behandlung der knöchernen Gelenkankylosen. Dieses
Archiv. 1906. Bd. 80. Centralbl. f. Chir. 1906. No. 28.

2) Chlumsky, Geber die Wiederherstellung der Beweglichkeit des Ge¬
lenkes bei Ankylose. Centralbl. f. Chir. 1900. No. 37.

3) Wcglowski, Die Behandlung der Gelenkankylosen mittelst Ueber-
pflanzung von Knorpelplatten. Centralbl. f. Chir. 1907. S. 449.

52*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

808

Dr. M. Sumita,

Digitized by

Oberfläche an den Gelenkenden constatiren. Das Ergebniss der
mikroskopischen Untersuchung war aber stets überraschend:
Knorpelregeneration fanden wir bei keinem einzigen Fall. Die
vertieften Stellen der Gelenkoberfläche sind immer mit einem zell¬
reichen Bindegewebe ausgefüllt und die Gelenkoberfläche erschien
infolgedessen makroskopisch relativ glatt. Aus diesem Grunde darf
man annehmen, dass beim Hunde eine Regeneration des Knorpel¬
überzugs aus zurückgebliebenen Knorpelresten an der operirten
Gelenkfläche niemals vorkommt. Der glatte, spiegelnde, knorpel¬
ähnlich aussehende Ueberzug der Gelenkenden besteht aus binde¬
gewebiger Schicht.

Die Frage, ob bei den Gelenkmobilisirungen eine Wucherung
oder ein gewisser Grad der Regeneration des Knorpelgewebes zu
erwarten ist oder nicht, müssen wir auch auf Grund unserer Unter¬
suchungen verneinen. Bei keinem Falle konnten wir an den
zurückgebliebenen Knorpclrcsten Wucherungsvorgänge nachweisen.
Der Knorpel wird vielmehr durch eindringende Gefässe von dem
Knochenmark oder dem umgebenden Bindegewebe allmählich fibrös
umgewandelt. So sieht man anfangs in dem peripherischen Theile
des zurückgebliebenen Knorpels einen allmählichen Uebergang zum
Bindegewebe und man kann gleichzeitig in den mittleren Theilen
eine relativ homogene Grundsubstanz mit undeutlichen Knorpelzell-
conturen nachweisen. Die letzteren verschwinden allmählich, die
Grundsubstanz wird fibrös, doch lässt sich das so veränderte
Gewebe noch eine gewisse Zeit an der regelmässigen Kera-
vertheilung oder an Resten der mit Hämatoxylin tief violett ge¬
färbten Knorpelverkalkungszone von dem umgebenden Gewebe unter¬
scheiden. Schliesslich wird es vollständig bindegewebig durchsetzt
und die Knochenfläche bekommt eine periostartig mit ihr ver¬
wachsene bindegewebige Bedeckung. Diese sieht makroskopisch
knorpelähnlich aus und ist daher von verschiedenen Autoren für
Knorpel gehalten worden.

Die erwähnte glattfibröse Oberfläche der Gelenkenden haben
wir auch bei unseren mit der Säge resecirten Fällen (Versuchs¬
reihe II) stets gefunden. Selbstverständlich kann hier von einer
Regeneration des Knorpelüberzugs oder von einer Knorpclneubildung
keine Rede sein 1 ).

1) Die Ueberknorpehing der Fracturcnden bei Pseudoarthrosen ist bisher
nicht selten beschrieben wurden (Frangenheim, Bei Schenkelhalsfraeturen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 809

Eine Abweichung der oben beschriebenen Knorpelveränderungen
bei der Gelenkraobilisirung fanden wir bei jenen Fällen, bei denen
wir absichtlich die ganze Knorpelfläche der Patella unberührt liessen
und nur die Knorpellage der Femurvorderfläche exstirpirt haben.
Hei diesen Fällen hat die zurückgelassene Knorpellage zweifellos
eine Zeit lang die Verwachsung der vorhandenen Gewebsspalten
verhindert und bei früh einsetzender Bewegung des Gelenkes die
Ansammlung der Gewebsflüssigkeit im Raume und die Differenzirung
der Wand gefördert. Man braucht sich also hier nicht zu wundern,
dass die Knorpelfläche an der Hohlraumwand in fast unverändertem
Zustand, höchstens in ihren peripherischen Partien bindegewebig
durchsetzt ist. Wenn aber eine unverletzte Knorpelfläche, z. ß. ein
vollständig luxirter Gelenkkopf, eine Zeitlang mit den Weichtheilen
in directer Berührung steht und keine Reibung oder Verschiebung
statt findet, so sehen wir stets eine relativ frühzeitige Verwachsung
der beiden Flächen und eine faserige Umwandlung des Knorpel¬
gewebes durch Gefässe, die von dem umgebenden Gewebe eindringen.

Kurz, die Knochenfläche ist nach der Weichtheileinlagerung
stets mit einer fest mit ihr verwachsenen bindegewebigen Schicht
periostartig bedeckt und zeigt eine relativ glatte, knorpelähnlich
glänzende Oberfläche. Eine Regeneration des Knorpelüber¬
zugs kommt dabei niemals vor, im Gcgentheil, die bei der
Operation zurückgebliebenen Knorpelreste nehmen frühzeitig einen
bindegewebigen Charakter an und gehen auf in der erwähnten
bindegewebigen Schicht 1 ).

Deutsche Zeitschr. f. Cliir. 1900. Bd. 38. S. 441. Yirchow u. A.), sie ist
als ein Zeichen der Verschiebung der Fragmente anzunehmen. Ich habe auch
bei anderer Gelegenheit (Zur Freund*sehen Lehre. Deutsche Zeitschr. f. Chir.
1911. Bd. 113) eine Knorpelneubildung zwischen den geheilten Fragmenten
der Hippenfracturen gesehen (Deutsche Zeitschr. f. Cliir. 1910. Bd. 107). —
Bei allen aecidcnteilen Verletzungen liegen aber andere Verhältnisse vor, als
bei den Gelenkresectionsfällen. Bei erstcrcn ist es wahrscheinlich, dass das
Periost gelegentlich in den Knochen verlagert wird. Dass nicht selten ini
inneren Callus (endostalen) eine Knorpelinsel zu finden ist, schreibt Kauf¬
mann auch stets der Möglichkeit einer Einschleppung von Periosttheilcn zu.
Es ist unmöglich, dass nur durch Reibung zweier periostfreier Knochenfischen
— falls keine Pcriostcinschleppung statt gefunden — eine Neubildung des
Knorpel Überzugs stattfindet. Das beweisen unsere Untersuchungen auch!

1) Der Vergleich dieser Verhältnisse mit dem von mir bei der Knorpel-
gelcnkbildung nach Rippenknorpelfractur gefundenen histologischen Bilde
(Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1911. Bd. 113) ist auch nicht ohne Interesse. An
den Fracturenden sah ich eine Schicht von undeutlichem Knorpelircwebe und
an der innersten Schicht eine vollständig bindegewebige Lage, welche an ihrer
Gelenkhöhlenscitc eine deutliche Wanddiffercnzirung — ähnlich wie an der
inneren Wand der ncugebildeten Schleimbeutel — zeigte.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

810

Dr. M. Sumita,

Digitized by

Es geht daraus hervor, dass man bei der Gelenkmobilisirung
auf die noch vorhandenen Knorpelreste keine Rücksicht zu nehmen
braucht, dass vielmehr zur Erzielung einer günstigen Gelenkfunetion
durch die Rcsection ein neues, glattes, möglichst einfaches Gelenk¬
ende geschaffen werden muss. Payr betont auch auf Grund seiner
klinischen Erfahrungen ausdrücklich, dass nicht sicher hyalin
erhaltener Knorpel (faseriger K.) exstirpirt werden muss.

Fassen wir die bisher erwähnten Befunde zusammen, so ergiebt
sich, dass wir die Vorgänge bei den durch Weichtheileinlagerung
mobilisirten Gelenken, wie es Murphy 1 ) seinerzeit geglaubt hatte,
nicht mit der embryonalen Gelenkbildung vergleichen können.
Sie sind weit eher als „Schleimbeutelbildungen“ zu deuten, die
von Kaufmann 2 ) folgendermaassen charakterisirt worden sind:
„Sie (die Schleimbcutelsäcke) sind wie Polster hauptsächlichst da
angebracht, wo Muskel oder Fascien über Skeletttheile hinweg¬
ziehen, oder wo fortwährende Verschiebungen von Muskeln, Faseien
und Haut stattfinden“.

Obgleich die Schleimbeutelbildung der llauptvorgang bei der
Gelenkmobilisirung nach Lappeneinlagerung ist, haben wir doch
bei unseren Untersuchungen gesehen, dass die Grösse der Be-
wegungsexcursion bei gleicher Functionsfähigkeit des activen
Bewegungsapparates nicht immer von der Ausdehnung der ge¬
bildeten Schleimbeutel abhängig ist. Bei vielen Fällen sahen wir
ferner, dass die Knochenmarkschädigung bei der Vereinfachung
der Gclenkform an dem betreffenden Gelcnkende eine fibröse Ver¬
änderung der Knochenmarksubstanz, und eine Knochensklerosirung
erzeugt. In Analogie mit der Pscudoarthrosenbildung lassen die
genannten Veränderungen an den betreffenden Gclenkenden eine
Wiederverwachsung nicht zu Stande kommen. Der Grad dieser
Veränderungen der Gelenkendcn hat also auf die Grösse der Be-
wegungsexcursionen und die Erfolge der Gelenkmobilisirung nicht
geringen Einfluss. So erklären sich die Fälle, wo trotz geringer
Schleimbeutelbildung eine relativ ausgiebige Bewegungsexeursion
zu constatiren war. Die Verkleinerung der Gelenkenden und die
die dabei unvermeidliche Knochenmarkschädigung beeinträchtigen
keineswegs die Resultate bei der Gelenkmobilisirung. Da die Re¬
generation des Gelenkknorpelüberzugs aus den erhaltenen Knorpel-

1) Murphy, 1. t*.

2) Kaufmann. Spcciellc pathologische Anatomie. 5. Aufl. 1909. S. 11M.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 811

resten vollständig ausgeschlossen ist, ist eine mehr oder weniger
ausgedehnte Resection und eine Vereinfachung der Gelenkenden
gleichzeitig mit der möglichst genauen Exstirpation des umgebenden
geschrumpften Kapselschlauches sehr empfehlenswerth. Die Kapsel¬
verdickung an der lateralen Seite des Gelenks, die durch freie
Fascientransplantation zu vermeiden ist, behindert auch zweifellos
die Bewegungsexcursionen.

Bei Kniegelenken, an denen die Gelcnkenden mit der Säge
reseeirt worden sind, konnten wir bei der anatomischen Unter¬
suchung niemals — trotz genügender Brauchbarkeit, Festigkeit u. s. w.

— eine Gewebsneubildung an Stelle der Kreuzbänder constatiren.
Die genügende Festigkeit des Gelenks ist auf functionelle Anpassung
und Verstärkung der äusseren Gelenkkapseltheile, sowie auf scheide¬
wandartige, zwischen den neugebildeten Schleimbeuteln vorhandene
Bindegewebssepten zurückzuführen.

Bei unseren Experimenten waren die erzielten Bewegungs¬
excursionen — Kniegelenk — am geringsten mit 40° (Beugung
bis 95°, Streckung bis 135°), am besten mit 80° (Beugung bis 80°,
Streckung bis 160°). Im Durchschnitt war die Beugung bis ca. 90°,
die Streckung bis ca. 135—140° möglich. Geringe Bewegungs-
möglichkeit fanden wir gewöhnlich bei Fällen, bei denen die ein¬
gelagerten Weichtheillappen nicht breit und lang genug waren, um
auch den Zwischenraum zwischen Patella und Femurvorderfläche
vollständig auszufüllen. Bei solchen Fällen fehlte die Beweglichkeit
der Patella fast immer. Fälle mit genügend grossen Lappen, aus¬
genommen zwei Fälle mit Muskellappeneinlagerung, zeigten ge¬
wöhnlich Bewegungsexcursionen von 70—75°. Alle Fälle zeigten
ca. 2 Monate nach der Operation eine fast vollständige Brauchbarkeit

— genügende Beweglichkeit und Stützfähigkeit! — Eine functions¬
störende seitliche Beweglichkeit des Gelenks (Wackelung) war nur
bei einem Fall mit vollständiger Luxation zu sehen. Bei vielen
Fällen konnten wir uns überzeugen, dass die Beweglichkeit mit
der Zeit allmählich zunahm und dass die Beschaffenheit der Be¬
wegung allmählich ungehindert wurde. Diese klinische Feststellung
ist vielleicht eine Folge der zurückgegangenen entzündlichen Vor¬
gänge und der Entwickelung von ausgedehnten Schleimbcuteln. Bei
dem über 8 Monate beobachteten Fall konnten wir eine zunehmende
Gebrauchsfähigkeit des Beines feststellen. Nach dieser Zeit kann
inan wohl schon von einem Dauererfolg sprechen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

812

Dr. M. Sumita,

Digitized by

An der nicht vollkommenen Streckfähigkeit der operirtei
Gelenke (häufig beim Kniegelenk!) ist die Schwierigkeit der Fixatk
des Beines in genauer Strecksteilung während der Nachbehandlun:
Schuld. Die für die Nachbehandlung ungemein wichtigen, actiies
und passiven Bewegungen sind dem Thiere sehr erschwert, ja un¬
möglich. Beim Menschen werden deshalb, da auch die Ausführung
der Operation viel exacter zu gestalten ist, hauptsächlich auch
durch eine sorgfältige Nachbehandlung bessere Resultate erziel;
werden. Wir sind sicher berechtigt, vor Allem am Kniegelenk, in
der Zukunft von der Mobilisirung mit Weichtheillappen weit bessere
Resultate zu erwarten.

Einige Forderungen und technisch wichtige Bemerkungen für
die Operation der Kniegelenksankylose sind folgende: Keine Ite¬
ration bei hochgradiger Atrophie des activen Bewegungsapparans.
exacte Indication zur Operation, Schonen des Lig. patellae, Schonen
der wichtigen Nerven und Gcfässe, möglichst genaue, ausgiebige
Exstirpation des Kapselschlauches und der veränderten Bänder.
Vereinfachung, Verkleinerung und Glättung der Gelenkflächen, ge¬
nügende Breite und Länge der gestielten Weichtheillappen — Fett,
Fascien, Sehnenscheide und Muskel u. s. w. — exacte Weichtheil-
nähte, vorsichtige Fixation des Gliedes nach der Operation — be¬
sonders gegen seitliche Verschiebung!, frühzeitige active und passive
Bewegungen — letztere besonders mit starker Willenskraft! Wenn
diese Forderungen berücksichtigt werden, so werden nicht nur be¬
wegliche, sondern auch feste Gelenke erzielt w r erden, die auch
statisch allen Anforderungen genügen. Payr 1 ) ist der Erste ge¬
wesen, der sich solcher Erfolge rühmen kann; auf dem 41. Congress
der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, wo Payr über 12 raobili-
sirte Kniegelenke berichtete, hat er Patienten demonstrirt, denen
er ein voll functionsfähiges Kniegelenk geschaffen hatte.

Die Ergebnisse unserer Untersuchungen am Hunde fassen wir
im .Folgenden kurz zusammen:

1. Die operative Mobilisirung ankylosirter Gelenke mit Ein¬
lagerung gestielter, der Nachbarschaft entnommener Weichtheillappen,
lässt nach unseren Thierversuchen durch exacte Indicationsstellung
und verfeinerte Technik, nicht nur an den bisher schon mit Erfolg
operirten versteiften Kiefer- und Ellenbogengelenken u. s. w.. sondern

1) Payr, 1. c. (1910). — Operative Mobilisirung des ankylosirten Knie¬
gelenks. Verband!, d. Deutschen (ies. f. Cliir. 41. Congress 1912.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirter Gelenke. 813

auch an den zu Eingriffen als wenig geeignet betrachteten, statisch
in Anspruch genommenen Gelenken der unteren Extremität — vor
Allem dem Kniegelenk! — eine befriedigende Beweglichkeit und
Festigkeit erzielen und eine durch keine andere Methode zu er¬
reichende, dauernde, bessere Gebrauchsfähigkeit der versteiften
Gelenke erwarten.

2. Die eingelagerten, gestielten AVeichtheillappen sind in keinem
Falle in grösserer Ausdehnung nekrotisirt. Alle zur Interposition
verwendeten Gewebe zeigen relativ frühzeitig eine fibröse Um¬
wandlung und verhüten durch ihre Volumzunahme und durch die
mehr oder weniger umfangreiche Schleimbeutelbildung nicht nur
Wiederverwachsung der ehemals ankylosirten Gelenkenden, sondern
machen durch functionelle Anpassung das opcrirte Gelenk in be¬
friedigender Weise brauchbar.

3. Die zwischen den Gelenkenden liegenden Theile des ein¬
gelagerten Lappens erfahren durch Pressung und Zerrung bei der
Gelenkbewegung eine Hyperämie und Gefässneubildung, deren Folge
eine Hyperplasie des Gewebes ist. Gewebsblutungen, partielle
Nekrose, Verflüssigung des nekrotischen Gewebes und nachfolgende
Wanddifferenzirung des entstandenen Hohlraumes führen zur Bil¬
dung eines, schleimig-fadenziehende Flüssigkeit enthaltenden, ge¬
schlossenen Raumes, der mit den Schleimbeuteln viele Aehnlieh-
keit hat.

Ausgedehnte Blutungen im Lappengewebe, besonders in den
vorhandenen oder durch die Hämorrhagie erweiterten Gewebsspalten
verhindern die primäre Verwachsung der Raum Wandungen und er¬
möglichen durch eine Reizwirkung der vorhandenen Flüssigkeit
unter dem Einfluss der bei den Gelenkbewegungen unvermeidlichen
Reibung die typische Differenzirung der inneren Schicht der
Wandung.

So spielt die Gewebsblutung, je nach ihrer Ausdehnung und
Beschaffenheit, bei der Schleimbeutelbildung im Lappengewebe,
entweder indirect durch nachfolgende Gewebsnekrose u. s. w. oder
direct durch Verhinderung der Verwachsung der Raumwandung eine
grosse Rolle.

4. Auf Grund unserer Anschauung über die Entstehungsweisc
und nach der histologischen Beschaffenheit der inneren Wand und
des Inhaltes möchte ich die Entstehung der Schleimbeutel im ein¬
gelagerten Lappengewebe mit der von Ledderhose, Payr und

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

814

Dr. M. Sumita,

Digitized by

Franz beschriebenen Ganglienbildung identifizircn. Langemalt,
Kaufmann u. A. haben sich über die Vorgänge der Ganglien¬
bildung und Bursitis proliferans in ähnlichem Sinne geäussert.

5. Die innere Wand der neugebildeten Schleimbeutel sieht
glatt, weisslich, fibrös, spiegelnd aus, eine Endothellage der inneren
Schicht fehlt. Bei weit differenzirtcr Hohlraumwandung lässt sich
die innere Schicht sehr gut von dem umgebenden Bindegewebe
unterscheiden. Sie zeigt gewöhnlich eine mehr oder weniger
dichte, epithelähnlichc Anordnung der rundlichen oder sternförmigen
Zellen mit einem grossen Kern, die bald spärlich (an den Stellen,
wo ein grösserer Druck zu vcrmuthen ist), bald sehr reichlich zu
finden ist. Nicht selten sieht man auch an der inneren Wand
eines solchen Schleimbeutels eine den Synovialzotten ähnelnde
Falte. Im Allgemeinen besteht histologisch eine grosse Aehnlich-
keit mit der normalen Gelenkinncnhaut.

6. In der Umgebung des Gelenkes kommt es, an Stelle der
bei der Operation abgetragenen Kapseltheile, zu einer gelenkkapsel¬
ähnlichen Differenzirung des umgebenden Bindegewebes, wodurch
das Gelenk eine genügende Festigkeit erhält. Ferner entsteht
durch Zerrung und Hyperämie bei der Gelenkfunction eine bemerk¬
bare Verdickung da, wo die stärksten mechanischen Reize zu ver-
muthen sind, damit wird in gewissem Sinne auch ein Ersatz für
die Gelenkbänder geschaffen.

7. Knorpelregeneration kommt an den entknorpelten Gelenk-
cnden nicht vor. Im Gcgentheil: zurückgebliebene Knorpelreste
werden allmählich durch Eindringen von Gefässen aus dem
umgebenden Gewebe fibrös umgewandelt. Die makroskopisch
knorpelähnlich aussehende, weisslich glänzende, glatte Oberfläche
der Gelenkenden zeigt bei der mikroskopischen Untersuchung
einen, dicht mit der Knochenflächc verwachsenen, bis zu einem
gewissen Grade ihre Unebenheiten ausgleichendcn, bindegewebigen
Ueberzug. Derselbe stammt hauptsächlich von dem eingelagerten
Lappen, zum Theil auch von den bindegewebig veränderten Knorpel¬
resten.

8. Hinsichtlich der functioneilen Anpassung des von uns ver¬
wendeten Lappenmaterials bestehen nur geringe Unterschiede. Doch
haben wir den Eindruck bekommen, dass Fascie, Fett (und auch
Sehnenscheide) besser geeignet sind als Muskulatur und Sehne.
Die Verwendung der zuletzt genannten Gewcbsarten verbietet sich

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Experimentelle Beiträge zur operat. Mobilisirung ankylosirtcr Gelenke. 815

wegen der unvermeidlichen Functionsstörung auch noch in Folge
gewisser Unbequemlichkeiten in technischer Hinsicht von selbst.
Ich ziehe Fascien- und Fettlappen vor, je nach den localen Ver¬
hältnissen.

Zum Schlüsse sage ich Herrn Geh. Med.-Rath Prof. Dr. E. Payr
für gütige Ueberlassung dieses Themas und seine Unterstützung in
Rath und That, auch Herrn Privatdocenten Dr. Frangenheim für
seine freundliche Hilfe bei der Anfertigung der Arbeit meinen
ergebensten und herzlichen Dank.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

xxxm.

Die Ursachen der Recidive
nach Radicaloperation des Leistenbruches.

Von

Dr. Eugen Polya,

Primarius des St. Stephansspitals, Privatdocent ati der Universität Budapest.

(Mit 9 Textfiguren.)

Der richtigste Weg zur Erkenntnis der Ursachen der ßruch-
recidive ist zweifelsohne die anatomische Forschung, die Ermittelung
der Bruchpforten, durch welchen die recidiven Brüche heraustreten
und deshalb verfolge ich schon seit Jahren mit besonderem Inter¬
esse diejenigen anatomischen Verhältnisse, welche sich bei der
Operation von recidiven Brüchen darboten. Leider verhinderten es
äussere Ursachen, diese Beobachtungen, wie es in den letzten
iy 2 Jahren immer geschah, schon während der Operation schriftlich
zu fixiren und deshalb liegen von der früheren Zeit nur von
2 Fällen genaue Angaben vor, welche ich für diese Arbeit verwerthen
konnte. Immerhin kann ich von 24 anatomischen Befunden reci-
diver Brüche (bei 19 Patienten) berichten, hierzu kommt noch ein
unoperirter Fall, wo die Dünnheit der deckenden Schichten und
die Grösse der Bruchpforte eine ziemlich genaue Orientierung über
die anatomische Verhältnisse der Pforte auch ohne Operation er¬
möglichten und somit kann ich 25 Befunde als Grundlage meiner
Erörterungen heranzichen.

Meine Fälle sind die folgenden:

1. R. A., 36 Jahre alt, Kaufmann. Aufgenommen am 22. 4. 1906 ins
St. Margarethenspital. Wurde ein Jahr zuvor wegen rechtsseitigem Leisten¬
bruch operirt. Eiterung. Zwei Monate nach Verheilung der Wunde Recidiv.

Faustgrosser, rechtsseitiger Leistenbruch in den Anfang des Scrotum
herabreichend, breite Narbe.

Gck igle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicalopcration des Leistenbruches. 817

Operation am 24.4.06. (a) Bruchsack mit festem Narbengeweboder Haut,
dem Unterbautzellgewebo und der umgebenden Musculatur angewachsen. Nach
Reposition des Brucbinhaltes Exstirpation des Bruchsackes und Vernähung des
Peritoneums. Der Bruchsack tritt durch eine 4 Querfinger breite und 3 Quer¬
finger hohe Lücke heraus. Diese Lücke wird durch den Rectusrand, das
Poupartsche Band und den Obliquus internus begrenzt, deren Ränder schwielig
verdickt und mit dem Bruchsacke stark verwachsen sind. Keine Zeichen einer
vorausgegangenen Verwachsung zwischen Musculatur und Poupart’schem
Bande. Mobilisation des Rectus nach Aufschlitzung der Rectusscheide und
Annäherung des Muskels an das PouparCsche Band mit Matrazennähten. Trotz
der breiten Aufschlitzung der Rectusscheide geht dies ziemlich schwierig vor
sich, die Seidennähte reissen oft aus, doch gelingt es endlich; der Funiculus
wird durch den medialen Wundwinkel herausgeführt. Die Aponeurose des
Obliquus externus ist in einer solchen'Ausdehnung zu Grunde gegangen resp.
in Narbengewebe umgewandelt, dass eine exacte Naht derselben unmöglich ist.
Heilung per primam. ln 5 Monaten Ilecidiv, welches langsam wächst; deshalb
Wiederaufnahme 26. 6. 1910.

Gänseeigrosse Hervorwölbung der Narbe rechts, links Hernia inguinalis
incipiens.

Operation am 27. 4. 10. (b) Das Recidiv trat zwischen dem mit der

Musculatur fest verwachsenen Poupartschen Bande und dem queren Ast des
Os pubis heraus. Exstirpation des Bruchsackes wegen der festen Verwachsungen
sehr schwierig. Nach Aufschlitzung der Rectusscheide wird der M.rectus an
das Periost des Os pubis angenäht. Wund verlauf durch ein grosses Hämatom
ins Scrotum, welches später vereiterte, gestört. Am 12. 4. geheilt entlassen.

2. M. I., 44 Jahre alt, Controlleur. Aufnahme am 4. 7. 1907 ins
St. MaTgarethenhospital.

Wurde 2 Jahre zuvor wegen beiderseitigem Leistenbruch operirt. Prima-
Heilung. Der linksseitige Bruch recidivirte 3 Monate später. Bei der Auf¬
nahme links kleinapfelgrosser leicht reponibler Leistenbruch.

Operation am 6.7.10. An den Gebilden des Leistenkanals keine Narben¬
bildung, keine Spuren einer vorausgegangenen Operation, nur die Kuppe des
Bruchsackes ist narbig verdickt, im übrigen sind vollkommen normale anatomi¬
sche Verhältnisse vorhanden. Typischer Verschluss des Leistenkanals mit der von
mir gebrauchten Modification der Bassini’schen Methode 1 ). Prima-Heilung.

3. 0. K., 23 Jahre alt, Arbeiter. Aufgenommen am 22. 9. 1910 ins
St. Stephansspital. 2 Jahre zuvor wegen rechtsseitigem Leistenbruch ander¬
wärts operirt. Die Heilung geschah wahrscheinlich mit Eiterung (er fieberte,
wurde oft verbunden u.s.w.). In einigen Monaten Recidiv.

Faustgrosser, reponibler Bruch, welcher ins Scrotum herabsteigt.

Operation am 24. 9. 10. Grosser Bruchsack; am Hals stark narbig mit
dem Annulus inguinalis subcutaneus und dem präperitonealen Fettgewebe der
medialen Leistengrube, welcher er breit anliegt, verwachsen. Weder an der
Aponeurose, noch an der Musculatur irgend eine Spur von Narbenbildung,

1) Pölya, Central bl. f. Chirurgie. 1905. Xo. 9.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

818

Dr. E. Polya,

Digitized by

zwischen Musculatar und PouparPschem Bande besteht gar keine Verwachsung.
Typischer Verschluss des Leistenkanals mit der von mir gebrauchten Modifica-
tion der Bassini’schen Methode.

4. P. J., 22 Jahre alt, Arbeiter. Aüfgenoromen am 13. 10. 1910 ins
St. Stephansspital. Wurde l 1 ^ Jahre zuvor wegen Leistenbruch operirt. Prima-
Heilung.

Hühnereigrosser Bruoh, welcher an der Stelle des subcutanen Leisten¬
ringes heraustritt.

Operation am 17. 10. Die Haut an die Aponeurose und diese an die
Musculatur besonders aber an die Rectusscheide fest angewachsen. Der Bruch¬
sack tritt mit dem Funiculus durch den subcutanen Leistenring und dann durch
ein Loch heraus, welches unten vom PouparPschen Bande, oben durch den
lateralen Rectusrand und lateral durch-den dem PouparPschem Bande ange¬
wachsenen Obliquus internus begrenzt wird. Typischer Verschluss mit der
von mir gebrauchten Modification der Bassini’schen Methode. Prima-Heilung.

5. Frau R. M., 30 Jahre alt. Aufgenommen am 23. 10. 10 ins
St. Stephansspital. Wurde im Mai desselben Jahres von mir wegen einem
rechtsseitigen Leistenbruche operirt. Der Leistenkanal wurde nach Berger
geschlossen. Die Naht geschah mit Catgut. Patientin verliess das Bett eine
Woche post operationem; Recidiv nach einigen Wochen.

Rechts nussgrosser Leistenbruch an der typischen Stelle des subcutanen
Leistenringes austretend. Links eine nussgrosse freie Leistenhernie.

Operation am 24. 10. Das Recidiv tritt durch eine 2 Querfinger breite
Lücke der Aponeurose aus, und zwar im medialen Winkel des Leistenkanals,
der Bruchsack wird durch eine schwache Hervorwölbung des Peritoneums ge¬
bildet. Der Aponeurosenlücke entsprechend befindet sich auch in der Muscu¬
latur eine Lücke, welche ebenfalls 2 Querfinger breit ist und zwischen Rectus-
sehne und dem PouparPschen Bande liegt; im lateralen Theile des Leisten-
kanals finden wir die zwei übereinander gelagerten Aponeurosenschichten und die
dem PouparPschem Bande fest angewachsene Musculatur. Das Poupart’sche
Band ist an der Stelle der Lücke etwas ausgedehnt.

Zurückstülpung des Bruchsackes ohne Eröffnung, Aufschlitzung der mit
dem Muskel fest verwachsenen Rectusscheide und Annähung des Muskels mit
Seide an das Poupart’sche Band, dann Verdoppelung der Aponeurose nach
Berger. Links typische Operation nach Berger. Prima-Heilung.

6. B. M., 28 Jahre alt, Taglöhnor. Aufgenommen am 25. 11. 1910 ins
St. Stephansspital. Bekam im Jahre 1901 einen rechtsseitigen Leistenbruch,
welcher im Jahre 1904 einmal und im Jahre 1906 zweimal operirt wurde und
nach allen 3 Operationen binnen 1—2 Monaten recidivirte. Nach der dritten
Operation eine 3 Wochen lang dauernde Eiterung. Seit 2 Jahren linksseitiger
Leistenbruch. Rechts Narbe über dem PouparPschen Band von der Spina bis
zum Tuberculum pubicum reichend, welche sich beim Husten diffus vorwölbt.
Links nussgrosser, freier, indirecter Leistenbrucb.

Operation am 26. 11. 1910. Nach typischer Radicaloperation des links¬
seitigen Bruches schreiten wir zur Operation des Recidivs. Das Peritoneum
des dünnen und Hachen Bruchsackes zur Haut durch eine Narbenmasse fixirt.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der llecidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 819

Dieser Bruchsack tritt durch einen dreieckigen Kaum heraus, welcher oben
theilweise durch den Obliquus externus, grösstentheils aber durch den
Kectusrand, unten durch das Poupart’sche Band begrenzt wird. Die Höhe des
Dreieckes beträgt 4 cm und der obere sowie auch der mediale Winkel wird
durch Narbengewebe überbriickt und abgerundet. Die Aponeurose des Obliquus
externus ist narbig verdickt, die Ränder ihrer beiden Lappen weit auseinander
gerückt. Der Ductus deferens läuft gesondert von den Gelassen des Funiculus
in dickes Narbengewebe eingebettet. Nach Resection des Bruchsackes typischer
Verschluss des Leistenkanales nach der von mir modificirten Bassini’schen Me¬
thode. Prima-Heilung.

7. K. L., 27 Jahre alt, Laufbursche. Aufgenommen am 24. 2. 1911 ins
St. Stephansspital. Linksseitiger Leistenbruch, vor 2 Jahren operirt, Prima-
Heilung, Recidiv nach 2 Monaten. Seit 5 Monaten rechtsseitiger Leistenbruch.

Rechts hühnereigrosser, freier, indirecter Leistenbruch*, links diffuse flache
Vorwölbung der Narbe beim Husten.

Operation am 16. 2. 11. Rechts typische Radicaloperation. Links
Defect in der Aponeurose des Obliquus externus. Dieser Defect wird durch ein
dünnes Narbengewebe ausgefüllt. Der Funiculus, welcher durch ein Loch in
der Musculatur austrilt, läuft unter diesem dünnen Narbcirgewebe. Der Obli¬
quus internus, dessen unterer Rand dem Poupart’schcn Bande fest angewachsen
ist, ist medial von dieser Austrittsstelle des Funiculus sehr schwach entwickelt
und dermaassen verdünnt, dass er nur als eine dünne Platte das hier sich
hervorwölbende Peritoneum und präperitoneales Fett bedeckt. Aufschlitzung
der Rectusscheide, Naht des Rectus zum Poupart’schen Bande, Verdoppelung
der Aponeurose nach Berger; der Funiculus wird im medialsten Winkel
herausgeführt. Prima-Heilung.

8. J. S., 45 Jahre alt, Schweinehirt. Autnahme am 8. 3. 1911 ins
St. Stephansspital. Vor 4 Jahren wegen beiderseitigem Leistenbruch operirt,
der linksseitige recidivirte nach einem Jahr.

Hühnereigrosser, an Stelle des Annulus inguinalis subcutaneus aus¬
tretender, ins Scrotum herabreichender LeistcnDruch.

Operation am 13. 3. (a) Der Bruchsack ‘tritt durch den subcutanen
Leistenring heraus, läuft schief an der lateralen Seite des Funiculus. Die
Musculatur des Leistenkanals ist sehr schwach, eine Anwachsung an das
Poupart’scho Band ist nur im medialsten Wirkel zu beobachten, doch ist die
angewachsene Musculatur papierdünn. Die Distanz zwischen dem Poupart’schen
Bande und der zum Verschluss verwertbaren Musculatur beträgt 4 cm. Re¬
section des Bruchsaokes, typischer Vorschluss des Leistenkanals. Dies ge¬
schieht zufolge der Schwäche des Obliquus internus in der ganzen Länge des
Kanals mittels dem Rectus, dann Verdoppelung der Aponeurose und Knickung
und Verlagerung des Samenstranges in der typischen Weise. Naht mit Catgut.
Heilung per primara. Kurz nach seiner Entlassung am 22. 3. Recidiv. Wieder¬
aufnahme am 25. 4. 11. In der Gegend des Tuberculum pubicum entsteht eine
haselnussgrosse Geschwulst beim Husten, welche in die Bauchhöhle leicht zu¬
rückgeht. Operation am 2.5. (b) Das Recidiv tritt im medialsten Winkel durch
eine kleine Lücke zwischen Rectus, Tuberculum pubicum und Poupart’schem

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

820

Dr. E. Pölya,

Band hervor. Sonst ist die Musculatur dem Poupart’schen Bande tadellos an¬
gewachsen. Inhalt ein extraperitonealer Fettlappen. Reposition desselben,
Aufschlitzung der Rectusscheide und der mit ihr verwachsenen Obliquus-
Aponeurose und Naht des Rectus mittels Seide an das Poupart'sche Band.
Prima-Heilung.

9. A. M., 61 Jahre alt, Inkassant. Aufgenommen am 16. 11. ins
St. Stephanspital. Seit 24 Jahren rechtsseitiger Leistenbruch, vor 20 Jahren
wegen Incarceration operirt, nach 2 Jahren Recidiv. Zweifaustgrosser rechts¬
seitiger Scrotalbruch.

Operation am 22. 11. Aponeurose des Obliquus normal. Nur der
subcutaneLeistenring ist sehr weit und dem mit Bruchsackhalse fest verwachsen.
Die Appendix ist mit dem Bruchsacke verwachsen, wird sammt demselben exstir-
pirt. Zwischen Poupart’schem Bande und der Musculatur des Leistenkanals
keine Spuren einer Verwachsung. Im unteren Theile der Bruchpforte das
Pecten pubis gut sichtbar. Aufschlitzung der Rectusscheide, der Rectus wird
mit einer breiten Matratzennaht mit dem Periost des Os pubis vernäht, dann mit
dem Poupart’schen Bande und nur ein kleiner Theil des lateralen Winkels durch
Annähen des Obliquus an das Poupart’sche Band verschlossen. Typische Ver¬
doppelung der Aponeurose mit Knickung und Verlagerung des Samenstranges,
welcher zuvor bis auf den Ductus deferens und einige Gefässe verkleinert
wurde. Prima-Heilung.

10 . D. L., 50 Jahre alt, Taglöhner. Aufgenommen am 31. 11. 1911.
Vor 2 Jahren wegen epigastrischer und beiderseitiger inguinaler Hernie operirt.
Eiterung, kurz nach der Verheilung Recidiv. Im Epigastrium ein faustgrosser,
rechts ein nussgrosser, an derStelledessubcutanenLeistcnringeshervortretender,
links ein faustgrosser, in der medialen Hälfte der breiten Bauchnarbe hervor¬
tretender Bruch. Am 6. 11. wird die epigastrische Hernie operirt.

Operation der Leistenbrüche am 10.1.1912. Rechts, (a) Hier wurde, wie
wir erfuhren, eine G irard’sche Radicaloperation ausgeführt; der nussgrosse
Bruchsack tritt durch eine Lücke der verdoppelten Aponeurose, und zwar im
medialsten Winkel derselbeh hervor. Nach Durchschneidung der Aponeurose
siehtman, dass derObliqusinternus mit dem Poupart’schen Bande verwachsen ist.
Diese Verwachsung w T irdnach der medialen Seite zu schwächer und im medialsten
Winkel ist ein für einen Finger durchgängiger Defect in demselben, durch welche
der Bruchsack und an dessen lateraler Seite der Samenstrang hervortritt. Nach
Resection des Bruchsackes Aufschlitzung der Rectusscheide und Naht des
Muskels an das Poupart’sche Band. Der Samenstrang wird nach oben zu abge¬
knickt. Der untere Lappen der Aponeurose wird nun an dieRectusscheide genäht,
hierauf kommt der Samenstrang zu liegen und über demselben wird nun der
obere Lappen der Aponeurose mit dem Poupart’schen Bande vernäht. Links (b)
T-förmiger Schnitt. Bruchsack mit der Haut verwachsen, er tritt durch den er¬
weiterten Canalis femoralis aus. Die obere Begrenzung der Bruchpforte bildet
das narbig veränderte Poupart’sche Band, die untere der quere Ast des Scham¬
beines. Nach AufschlitzungderObliquus-Aponeurose sieht man, dass der Leisten¬
kanal durch Verwachsung des Muskels mit dem Poupartschen Bande verwachsen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 821

ist und dass der Kanal ausser dem Funiculus nichts enthält. Resection des
Bruchsackes, Aufsohlitzung der Rectusscheide, derselbe wird mittelst Matratzen¬
naht an das Periost des Schambeinastes genäht. Nun wird das Poupart’sche
Band an den M.peotineus genäht und der Schlitz derObliquus-Aponeurose eben¬
falls durch Nähte geschlossen. Prima-Heilung.

11. K. J., 27 Jahre alt, Zimmermaler. Aufgenommen am 3. 1. 1912 ins
St. Stephans-Spital. Vor 3 Jahren linksseitiger Leistenbrach operirt, seit einem
halben Jahr Recidiv. Rechts hühnereigrosser Bruch, links ein nussgrosser.

Operation am 12. 1. Radicaloperation rechts. Links tritt der Bruch¬
sack durch den subcutanen Leistenring heraus und ist mit demselben sowohl
wie mit dem Samenstrange fest verwachsen. Der Bruchsack ist 4 cm lang,
verdickt, wird resecirt. Nach Schlitzung der Aponeurose sehen wir, dass der
Obliquus internus mit dem Poupart’schen Bande stark verwachsen ist, nur im
medialsten Winkel ist ein kreutzergrosses Loch. Hier tritt der Bruchsack heraus.
Der Austritt des Samenstranges findet 4 cm von dieser Stelle lateralwärts
zwischen Musculatur und Poupart’sobem Band statt. Nach Aufschlitzung der
Rectusscheide ist dieser Defect leicht zu schliessen und die Operation wird
typisch durch Verdoppelung der Aponeurose und Knickung und Verlagerung
des Samenstranges beendet. Prima Heilung.

12. K. I., 30 Jahre alt, Schlosser. Aufgenommen am 3. 1. 1912. Vor
2 Jahren wegen beiderseitigem Leistenbruch operirt, seit 3 Wochen Recidive.
Beiderseits nussgrosse Recidive.

Operation am 12. 1. Rechts (a) die Aponeurose narbig, Samenstrang
stark mit der Aponeurose verwachsen. Keine Spur von Verwachsung zwischen
Musculatur und Poupart’schem Band. Der Bruchsack wird durch eine flache
Vorwölbung des Peritoneums gebildet. Ablösung des Samenstranges vomPoupart-
schen Bande. Aufschlitzung der Rectusscheide und Annähung des Rectus an
das Poupart’sche Band. Der obere Lappen der Aponeurose wird ebenfalls an das
Poupart’sche Band genäht, der Samenstrang unter die Haut verlagert. Links (b)
Narbenbildung im Subcutangewebe und Aponeurose. Keine Verwachsung
zwischen Musculatur und Poupart’schem Bande. Der Bruchsack wird duroh
eine flache Hervorwölbung des Peritoneums gebildet. Samenstrang stark mit
der Aponeurose und dem Poupart’schen Bande verwachsen. Nach Aufschlitzung
der Rectusscheide typischer Verschluss des Leistenkanals. Prima-Heilung.

13. 0. J., 35 Jahre alt, Eisenbahnangestellter. Rechtsseitiger Leisten¬
bruch. Vor 3 Jahren operirt. Eiterung 3 Wochen lang. Recidiv nach drei
Monaten, ln der Narbe ein nussgrosses Recidiv.

Operation am 12. 1. 1912. Subcutangewebe stark narbig. Die Apo¬
neurose ebenfalls in grosser Ausdehnung in Narbengewebe umgewandelt. Der
Leistenkanal ist ebenfalls von Narbengewebe ausgefüllt und der Funiculus ist
in diesem Narbengewebe eingebettet. Der Obliquus internus ist dem Poupart-
schen Bande fest angewachsen, nur im medialen Winkel befindet sich eine
hellergrosse Lücke, wodurch der Funiculus heraustrittH. ier ist kein Recidiv.
Der Bruchsack tritt zwischen dem nach oben gezogenen narbigen Poupart’schen
Band und dem queren Ast des Schambeines durch. Resection des Bruchsackes,
Naht des Poupart’schen Bandes an das Schambein mit zwei Seidennähten, dieauf-

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 3. 53

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

822

Dr. E. Pölya,

geschlitzte Aponeurose wird verdoppelt zusammengenäht. Ein nussgrosser, links¬
seitiger freier Leistenbruch in typischer Weise radical operirt. Prima-Heilung.

14. P. R., 46 Jahre alt, Kellner. Vor 14 Jahren wegen linksseitigem
Leistenbruch operirt, derselbe recidivirte und wurde vor 3 Jahren zum zweiten
Mal operirt. Recidivirte jedoch bald wieder. Beide Male Prima-Heilung. Links
lineare Narbe, an dieser Stelle beipn Husten halbfaustgrosse Vorwölbung.

Operation am 12. 2. 1912. Ausgedehnte Narbenbildung im subcutanen
Bindegewebe. Die Oberfläche der Aponeurose ebenfalls narbig, ln der Apo¬
neurose ein 5 cm langer, 3 cm hoher Defect, welcher mit seiner Längsachse in
der Richtung des Poupart’schen Bandes liegt. Hier tritt der Bruchsack durch,
welcher mit dem subcutanen Bindegewebe, sowie mit dem Funioulus stark ver¬
wachsen ist. Ebenso ist die Aponeurose mit der unterliegenden Muscul&tur
verwachsen. DerBruohsack tritt durch einen kronengrossen Defect der Musculatur
\m medialsten Winkel des Leistenkanals, welcher durch den narbigen Rand des
M. rectus, den ebenfalls narbigen und verdünnten Obliqus internus, unten durch
-das Poupart’sche Band begrenzt wird. Der Ductus deferens ist mit einer starken
Narbenmasse an das Poupart’sche Band fixirt. Nach Exstirpation des Bruch-
sackes Reduction des Samenstranges, Aufschlitzung der Rectusscheide; der
ganze Leistenkanal wird durch Herannähung des Rectus an das Poupart’sche
Band geschlossen (die grösste Distanz zwischen beiden beträgt 4 cm). Der
Samenstrang wird zwischen 2 Nähten herausgeleitet, da er zu kurz und zu
narbig ist, um ihn in der gewohnten Weise abknicken zu können. Dann wird
der untere Lappen der Aponeurose mit dem oberen Wundrande der Rectusscheide
vernäht und der obere Rand der Aponeurose mit dem Poupart’schen Bande. Der
Samenstrang wird durch einen Schlitz des unteren Aponeurosenlappens und
dann zwischen oberem und unterem Lappen herausgeführt. Prima-Heilung.

15. B. J, 30 Jahre alt, Reisender. Aufgenommen am 15. 2. 1912 in
das Grün wald’sche Sanatorium. Wurde vor 5 Jahren wegen linksseitiger
Varicocele, vor 3 Jahren wegen linksseitiger Varicocele und Bruch operirt.
Recidiv nach 2 Monaten. Kleinapfelgrosser, an derStelle des subcutanen Leisten¬
bruches heraustretender Bruch, weicher in den oberen Theil des Scrotums
herabsteigt. Zugleich faustgrosse Hydrocele ebenfalls links.

Operation am 15. 2. Starke Narbenbildung am Annulus inguinalis sub-
cutaneus, welcher den Bruchsack an den subcutanen Leistenring fixirt. Bruchsack
6 cm lang, an seiner Kuppe eine sternförmige Narbe; Aponeurose intact. Mus¬
culatur ist mit dem Poupart’schen Bande nirgends verwachsen; überhaupt weist
der Leistenkanal vollkommen normale anatomische Verhältnisse auf. Typischer
Verschluss des Leistenkanals. Hydrocele nach Winkelmann operirt. Prima-
Heilung.

16. s.s., 26 Jahre alt, Heizer. Aufgenommen am 15. 2. 1912 in das
St. Stephansspital. Vor 5 Jahren wegen linksseitigem Leistenbruch operirt,
Eiterung, w r elche eine Spitalsbehandlung von 70 Tagen beanspruchte. Recidiv
nach 1 Monat. Mit dem linken Poupart’schen Bande parallel verlaufende Narbe,
welche an zwei Stellen eine nussgrosse Hervorwölbung zeigt.

Operation am 29. 2. Subcutan starke Narbenbildung, in welcher der
Samenstrang eingebettet ist. Diese Narbe ist stellenweise derb und hart, stellen-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radiealoperation des Leistenbruches. 823

weise weich und weniger resistent. In der Aponeurose des Obliquus externus
ein 2 cm breiter Defect, welcher durch das oben beschriebene Narbengewebe
ausgefüllt wird und vom Tuberculum pubicum bis 1 cm über die Austrittsstelle
des Samenstranges reicht. Dieser Defect wird unten nur von einem 1 cm breiten
Aponeuroselappen begrenzt. Der Raum zwischen Musculatur und Poupart’schem
Bande ist ebenfalls mit einem Narbengewebe, welches die Fortsetzung des früher
beschriebenen bildet, ausgefüllt, und dieses Narbengewebe bedeckt auch das
sich flach hervorwölbende Peritoneum. Die grösste Distanz zwischen Musculatur
und Poupart’schem Bande beträgt 4 cm. Aufschlitzung der Rectusscheide und
Naht des Rectus an das Poupart’sche Band. Der obere Lappen der Aponeurose
wird über dem Samenstrang ebenfalls mit dem Poupart’schen Bande vernäht.
Prima-Heilung.

17. U. A., 43 Jahro alt, Landmann. Aufgenommen am 5. 3. 1912 ins
St. Stephans-Spital. Wurde vor 8 Jahren wegen eines rechtsseitigen, zweifaust¬
grossen Scrotalbruchs von mir typisch nach Bassini operirt. Recidiv nach drei
Jahren. In der medialen Hälfte der Narbe beim Husten eine halbfaustgrosse
Vorwölbung, welche beim Liegen spontan zurüokgeht.

Operation am 11. 3. Der Bruchsack tritt an der Stelle des subcutanen
Leistenringes heraus und enthält die Harnblase. Die Aponeurose des Obliquus
externus ist in der ganzen Ausdehnung des Leistenkanals sehr dünn, zufolge
eines in ihr befindlichen keilförmigen mit der Spitze nach der Spina ant. sup.
zu sehenden und ungefähr bis zur Mitte des Poupart’schen Bandes reichenden
Defectes. Nach Aufschlitzung der Aponeurose sieht man, dass der Bruch durch
ein ca. 3 Finger breites Loch durch die Musculatur heraustritt, welches medial vom
Rectus, unten vom Poupart’schen Band und lateral durch den mit dem Poupart-
schen Bande fest verwachsenen Obliquus internus begrenzt wird. Der Samen¬
strang tritt 2 cm von dieser Stelle lateralwärts zwischen Muskel und Poupart-
schem Band heraus. Aufschlitzung der Rectusscheide und Vernähung des
Rectus mit dem Poupart’scben Bande; die Aponeurose wird durch die Naht
verdoppelt, der Funiculus oberhalb der Aponeurose unter der Haut heraus¬
geleitet.

18. H. S., 54 Jahre alt, Landarbeiter. Aufgenommen am 13. 1. 1912.
Wurde wegen eines rechtsseitigen Leistenbruches an verschiedenen Abtheilungen
bereits sieben Mal operirt, das letzte Mal im Jahre 1909. Damals entstand
eine grosse Eiterung, welche mehrere Contraincisionen nöthig machte, von denen
auch noch jetzt Fisteln bestehen. Recidiv nach 1 Jahr. Seitdem wächst der
Bruch fortwährend. Breite Narbe, welche von der Mitte des Darmbeinkammes
bis an die Medianlinie reicht und in ihrer medialen Hälfte in die etwa zwei¬
faustgrosse, mit verdünnter und narbiger Haut bedeckte, bis zur Mittellinie
reichende Bruchgeschwulst übergeht. In der Umgebung dieser Bruchgeschwulst
befinden sich mehrere kleine Narben, von denen einige oine secernirende, kleine
Granulationsfläche aufweisen. Im Liegen geht der Bruchinhalt zurück und
dann können wir mit unserer ganzen Hand durch die Bruchptorte in die Bauch¬
höhle gelangen und in dieser Weise feststellen, dass diese Bruchpforte mediai
durch den schwieligen, lateralen Rand des sehr schmalen Musculus rectus,
unten durch den queren Ast des Schambeins, lateral und oben von einer nar-

53 •

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

824 Dr. E. Polya,

bigen Schwiele begrenzt wird. Das Poupart’sche Band ist nirgends durch¬
zufühlen. Wir beschränkten uns einstweilen auf die Auskratzung der Fistel¬
gänge und Herausholung von Silkwormfäden aus diesen Gängen. Die Kadical-
operation verschob Patient auf eine spätere Zeit.

19. 40 Jahre alter Kaufmann aus Belgrad. Wurde vor 15 Jahren wegen
linksseitigem, taubeneigrossem, freiem Leistenbruch operirt. Heilung mit
Eiterung. 5 Wochen nach der Operation recidivirte der Bruch. Aufnahme am
15. 5. 1912 ins Grünwald’sche Sanatorium. Linksseitiger Scrotalbruch von
Halbfaustgrösse.

Operation am 16. 5 in Localanästhesie. Incision in der Narbe. Aus¬
gedehnte Narbenbildung im Unterhautzellgewebe, besonders stark um den sub-
cutanen Leistenring entwickelt, wodurch der Bruchsack fest an die Aponeurose
geheftet wird. Innerhalb des Leistenkanals keine Spuren einer Narbenbildung,
die Musculatur ist nirgends mit dem Poupart’schen Band verwachsen. Der
Bruchsack zieht schief durch den Leistenkanal. Resection desselben und typi¬
scher Verschluss des Leistenkanals nach Incision der Rectusscheide und Ver¬
doppelung der Aponeurose.

20. B. J., 41 Jahre alt, wurde vor 2 Jahren wegen beiderseitigem Leisten¬
bruch operirt. Glatte Heilung. Vor einigen Monaten beiderseitige Recidive.
Aufnahme am 3.6.1912 ins Grünwald’sche Sanatorium. Hühnereigrosser
Bruch beiderseits.

Operation am 4. 6. a) Rechts im Unterhautzellgewebe Narben, Bruch-
saok durch Narbengewebe an den subcutanen Leistenring fixirt, zwischen Mus¬
culatur und Poupart’schem Bande keine Verwachsung nachweisbar, b) Links
Unterhautzellgewebe narbig, im lateralsten Winkel des Leistenkanals eine
narbige Verwachsung zwischen einer dünnen, dem Obliquus internus an-
gehörigen Muskelpartie und dem Poupart’schen Bande; der grösste Theil des
Leistenkanals ist jedoch von jeder Verwachsung zwischen Muskel und Poupart-
schem Bande frei. Wir finden auch in der Tiefe des Leistenkanals einen Seiden¬
faden inmitten einer geringen Menge Eiters, welche durch eine feste, binde¬
gewebige Kapsel umgeben war. Excision dieses Narbengewebes und Betupfung
der Stelle mit Jodtinctur. Beiderseits directe Bruchsäcke, welche einfach
zurückgestülpt werden können. Umnähung des Bruchsackes mit einer Tabaks¬
beutelnaht und typischer Verschluss mit Mobilisirung des Rectus und Ver¬
doppelung der Aponeurose.

Die beschriebenen Fälle lassen sich nach dem anatomischen
Befunde in 8 Gruppen theilen:

1. In 8 Fällen (2, 3, 9, 12a, 12b, 15, 19, 20a) waren, ab¬
gesehen von narbigen Verwachsungen zwischen Unterhautzellgewebe
und Aponeurose, subcutanem Leistenring und Bruchsack, Narben
am Bruchsack und dergl., solche anatomischen Verhältnisse vor¬
handen, wie wir sie bei der Operation von gewöhnlichen, Dicht
recidivirten Hernien finden. Die Aponeurose des Obliquus externus

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidivc nach Radiealoperation des Leistenbruches. 825

schien unversehrt, im Kanal selbst keine Verwachsungen zwischen
Musculatur und Poupart’schem Bande. In 5 Fällen handelte es
sich um kleinapfel- bis zwei faustgrosse indirecte Brüche, in drei
Fällen (12, rechts und links, beide nussgross, 20a, hühnereigross)
um directe. Die vorhergegangene Bruchoperation heilte in drei
Fällen per primam (2, 15, 20), im Falle 3 ging wahrscheinlich,
im Falle 19 sicher eine Eiterung voraus, im Falle 9 und 12 fehlen
diesbezügliche Angaben.

2. In 1 Falle (7) fanden wir die Musculatur in der ganzen
Ausdehnung des Leistenkanals an das Poupart’sche Band fest an¬
gewachsen, doch war diese papierdünn und zugleich bestand ein
Defect der Aponeurose des Obliquus externus. so dass sich das
Peritoneum unter der Narbe diffus hervorwölben konnte.

3. In 1 Falle (8a) war die ebenfalls papierdünne Musculatur
nur im medialen Winkel des Leistenkanales mit dem Poupart’schen
Bande verwachsen. Es war ein schräg durch den Kanal ver¬
laufender, indirecter Bruch, welcher ins Scrotura hinabstieg, zugegen.

4. Ein Mal war im lateralen Winkel des Leistenkanals eine
geringe Verwachsung zwischen dünnen Fasern dfs Obliquus internus
und dem Poupart’schen Bande vorhanden (20 b). Glatte Prima¬
heilung, doch fanden wir bei der Recidivoperation einen von einem
gekapselten kleinen Abscess umgebenen tiefen Faden. Directer Bruch.

5. In 7 Fällen (4, 5, 8 b, 10a, 11, 14, 17), war die Muscu¬
latur mit dem Poupart’schen Bande im grösseren Theile des
Leistenkanals fest verwachsen, nur im medialen Winkel desselben
blieb eine Lücke, durch welche der Bruchsack nach Art der
directen Brüche direct in den subcutanen Leistenring und von da
in das Unterhautzellgewebe trat. Diese Brüche waren haselnuss-
bis faustgross und erschienen in der Gegend des subcutanen Leisten¬
ringes resp. wölbten die mediale Hälfte der Narbe hervor. Eine
Eiterung war nur in 1 Falle vorausgegangen (10a), in den übrigen
Fällen heilten die vorausgegangenen Bruchoperationen sämmtlich
per primam intentionem.

6. In 3 Fällen fanden wir den Leistenkanal gut verschlossen,
das Recidiv entstand zwischen Poupart’schem Band und Scham¬
bein (lb, 10b, 13) und erschien als eine nuss-, gänseci-, resp. faust¬
grosse Hervorwölbung der Narbe.

In 2 Fällen (10 b, 13) ging die Heilung der vorausgegangenen
Operation mit Eiterung einher, im dritten Falle (lb) handelte es

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

826

Dr. E. Polya,

Digitized by

sich um die Operation eines zweiten Recidivs; die erste Operation
heilte per sccundara, die zweite per primam intentionem. Bei
dieser zweiten Operation, welche ich ausführte (la), konnte die
Musculatur nur unter grosser Spannung mit dem Poupart'schen
Bande vereinigt werden, und diesem Umstande ist die beschriebene
Art des Recidivs sicherlich zuzuschreiben.

7. In 3 Fällen (la, 6, 16) war ein grosser, mit Narben¬
gewebe ausgefüllter Defect in der Aponeurose und eine ebenfalls
grosse und durch Narbengewebe ausgefüllte Diastase zwischen
Musculatur und Poupart’schem Bande zugegen. Das Recidiv
wölbte die Narbe diffus an einer (la, 6) oder an mehreren Stellen
(16) hervor. In sämmtlichen Fällen ging eine Eiterung voraus,
der zufolge aller Wahrscheinlichkeit nach sämmtliche Nähte aus¬
einander gingen; die in dieser Weise entstandene breite Narbe.wurde
dann durch den intraabdominellen Druck hervorgewölbt.

8. ln 1 Falle (18) Recidiv zwischen Rectusrand und Schani¬
beinast nach eitriger Einschmelzung sämmtlicher musculo-aponeu-
rotischer Gebilde des Leistenkanals. Der Rectus selbst war be¬
deutend schmäler als derjenige der anderen Seite.

Auffallend ist es jedenfalls, dass die Durchtrittsstelle des
Samenstranges, welche von manchen Autoren, besonders von
Bloodgood 1 ) als die Prädilectionsstelle der Recidive betrachtet
wird, in keinem unserer Fälle zu Recidiv Anlass bot 2 ). In den
5 Fällen von indirecten Brüchen, in welchen der Bruchsack mit
dem Samenstrang zusammen verlief, war der ganze Kanal offen —
in dem einzigen Falle, wo ein indirecter Bruch in der Nachbarschaft
der Austrittsstelle des Samenstranges entstand (10a), lag dieser im
medialen Winkel des Leistenkanales — also an einer Stelle, wo
Recidive auch dann, wenn der Samenstrang anderwo herausgeleitet
wird, mit Vorliebe auftreten.

Es wäre von grossem Interesse gewesen, wenn wir über die
Einzelheiten der vorausgegangenen Operation (Methoden, Naht¬
material, Schwierigkeit des Verschlusses u. s. w.) Aufschluss er¬
halten hätten, doch war dies leider nicht möglich. Ich selbst habe

1) Citirt nach Halstcd, John Hopkins Hospital Bulletin. 1903. No. 149.
August.'

2) Anmerkung hei der Correc.t ur: Seither wurde an meiner Ahtheihing
ein Fall operirt, wo das Heeidiv lateral vom Samenstrange austrat; im medialen
Theiie des Leistenkanals war die Musculatur fest an das Poupart'sehe Band er¬
wachsen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicalopcration des Leistenbruches. 827

von den 20 Patienten nur bei zweien die erste Hernienoperation
auSgeführt (5 und 17), ausserdem hatte ich zwei Recidive nach
Recidivoperationen (1 und 8). Fall 17 operirte ich vor 8 Jahren,
als ich die radicale Leistenbruchoperation noch typisch nach
Bassini ausführte; in den Fällen 5 und 8 (Recidivoperation) wurde
der Rectus nach Aufschlitzung seiner Scheide an das Poupart-
sche Band genäht und die Aponeurose verdoppelt, doch wurde in
diesen Fällen Catgut verwendet und diesem Umstande möchte ich
die Entstehung der Recidive, welche in diesen beiden Fällen,
ebenso wie auch im Fall 17 im medialen Winkel des Leisten¬
kanales zu Stande kam, zuschreiben. Im Fall 1 entstand nach
der von mir gemachten Recidivoperation ein crurales Recidiv, wie
bereits hervorgehoben, deshalb, weil bei der vorausgegangenan
Recidivoperation zum Verschlüsse des grossen Defectes das Poupart-
sche Band unter grosser Spannung an die Musculatur heraufgezogen
werden musste. Hier will ich auch bemerken, dass bei der Methode
welche ich gegenwärtig seit 7 1 /, Jahren (Sept. 1904) übe 1 ), und
welche im Wesentlichen eine Combination der von Girard, Berger
und Halsted angegebenen Modificationen des Bassini’schen Ver¬
fahrens mit Hinzufügung einer Knickung und Verlagerung des
Samenstranges ist, und welche ich und meine Assistenten bisher
in über 900 Fällen ausführten; ausser den eben erwähnten Fällen,
von denen eigentlich nur Fall 8 pünktlich nach den in meiner er¬
wähnten Arbeit beschriebenen Principien operirt wurde, mir bisher
nur zwei Personen mit Recidiven zurückkamen, und zwar einer mit
einem beiderseitigen cruralen Recidiv und einer mit einem kleinen
Recidiv in der Gegend des subcutanen Leistenringes. Jedenfalls
fand eine systematische Nachforschung nicht statt und somit ist
es möglich, dass auch in anderen Fällen ein Recidiv zu Stande
kam, welches wir nicht zu Gesicht bekamen.

Kehren wir aber nun zu unseren anatomischen Befunden zurück.
Wir sehen, dass nur in 6 Fällen ein schräg verlaufender Bruchsack
zugegen war, in den übrigen 19 Fällen bildete sich die Hervor¬
stülpung des Peritoneums immer entsprechend der in der Bauch¬
wand vorhandenen Lücke (am lehrreichsten hierfür ist Fall 8, wo
wir bei der ersten Recidivoperation einen indirecten, bei der zweiten
einen directen Bruch fanden) und auch in denjenigen 6 Fällen, wo

1) Polya. Centralbl. f. Chirurgie. 1905. No. 9.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

828

Dr. E. Pölya,

Digitized by

wir typische indirecte Brüche fanden, war der Leistenkanal über¬
haupt nicht oder aber nur äusserst unvollkommen verschlossen.
Und hieraus möchte ich schliessen, dass der fehlende oder un¬
vollkommene Verschluss des Leistenkanales, oder aber das Zustande¬
kommen eines Bauchwanddefectes anderer Art in Folge der Bruch¬
operation die Hauptursache der Recidive bildet. Dieser Auffassung
scheinen die Erfahrungen Kocher’s u. A. zu widersprechen, laut
welchen die Ko eher'sehe Verlagerungs- und Invaginationsver-
lagerungsmethode ebenso gute, ja noch bessere Resultate geben
würde, als die Bassini’sche Methode 1 )- Dies mag zwei Gründe
haben: Erstens können durch die Koch er'sehe Methode nur in¬
directe, massig grosse, dünnwandige, nicht complicirte Brüche operirt
w.erden — also nur solche, welche überhaupt wenig Neigung zu
Recidiv haben, während die grossen, verwachsenen, dickwandigen
Brüche, die directen Brüche, welche zumeist mit der schwachen
Entwickelung der Leistenmusculatur (hernies par faiblesse, wie sie
die Franzosen nennen) einhergehen und somit leicht recidiviren,
nur nach dem Bassini’schen Princip operirt werden können.

Andererseits wird durch das Bassini’sche Verfahren, wenn
der Leistencanal nicht cxact verschlossen wird, oder aber in Folge
Durchschneidung der Nähte oder Eiterung der operative Verschluss
wieder gelöst wird, die Bauchwand viel mehr geschädigt als durch
die Kocher’sche Operation, welche den Kanal intact lässt und nur
seine vordere Wand durch die Kanalnaht verstärkt.

Die Kocher’schen Resultate beweisen daher nur, dass bei
gewissen Brüchen die gründliche Entfernung des congenitalen Bruch¬
sackes zur Heilung des Bruches genügt; jedenfalls aber ist es viel
verlässlicher, besonders, wenn der Leistenkanal schon einmal ge¬
spalten wurde (was in vielen Fällen unumgänglich und in jedem
Falle sicherer ist, als das blinde Herumarbeiten mit der Zange,
welches schon zur Verblutung aus Netzgefässen [Döbbelin 2 )] und
Schädigungen des Darmes [Makara 3 )] führte), wenn der Leisten¬
kanal exact verschlossen wird, da, wie es besonders die Fälle der
Gruppe 5 zeigen, schon kleine Lücken zwischen Musculatur und
Poupart’schem Bande auch bei Verdoppelung der Aponeurose

1) cf. Kocher, Operaiionslehrc. 5. Aufl. S. 761.

2) Döbbelin, Deutsche nied. Wochenschr. 1909.

3) Makara, IV. Oongress der Ungarischen Gesellschaft für Chirurgie.
S. 236.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Rccidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 829

(Fälle 5, 8a, 10a) zum Zustandekommen von Recidiven genügen.
Diese Bemerkung gilt besonders für das Hackenbruch’sche Ver¬
fahren, bei welchem der radicale Verschluss des Leistenkanals
ohne hintere Verschlussnaht ausgeführt wird.

Die 8 verschiedenen Formen der Recidive, welche wir am
Anfang dieser Ausführung beschrieben, können in drei Haupttormen
zusammengefasst werden:

1. Unvollkommener Verschluss des Leistenkanals (Gruppe 1
bis 6).

2. Zu starke Heraufziehung des Poupart’schen Bandes (cru-
rale Recidive, Gruppe 5).

3. Grosse Diastasen, resp. Verwüstungen in den musculo-
aponeurotischen Gebilden des Leistenkanals in Folge von
Eiterung (Gruppe 7 und 8).

Freilich kann die Eiterung, wie wir es gesehen haben, auch
beim Zustandekommen der übrigen Formen eine Rolle spielen, doch
können sich diese auch bei ganz aseptischem Verlauf einstellen,
und zwar kommen hierbei in erster Reihe die unzweckmässige
Wahl des Nahtmateriales und die ungenügende Ausnützung der
anatomischen Verhältnisse, die den Schwierigkeiten des Einzelfalles
nicht gewachsene Methode oder unvollkommene Ausführung der¬
selben in Betracht.

Was zuerst das Nahtmaterial betrifft, bin ich der Ueberzeugung,
dass nur irresorbirbares oder wenigstens schwer und langsam sich
resorbirendes Nahtmaterial angewendet werden sollte, besonders
bei denjenigen Nähten, wo eine gewisse Spannung zu überwinden
ist; denn Muskel und Aponeurose und Aponeurosen untereinander
verwachsen gewiss, aber es ist dazu eine gewisse Zeit erforderlich,
und vorzeitige Lösung der Nähte kann den Erfolg der am besten
ausgeführten Nähte zu nichte machen.

Die Methode betreffend, möchte ich nicht in die Kritik der
zahllosen Modificationen des Bassini’schen Verfahrens eingehen.
Die Principien, von deren Befolgung ein fester und dauerhafter
Verschluss zu erwarten ist, sind diejenigen, welche in der Ver¬
einigung von Laparotomiewunden überhaupt gelten, und diese wären:

1. Vermehrung der das Peritoneum bedeckenden Schichten.

2. Womöglich spannungslose Vereinigung der zur Bildung
dieser Schichten zusammengenähten Gebilde.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

830

Dr. E. Pölya,

Digitized by

3. Verschiebung der Nahtlinien übereinander, deren Vortheile
bezüglich der Verhütung einer späteren Erweiterung der
Narbe Girard so klassisch auseinandersetzte 1 2 ).

4. Womöglich flächenhafte Coaptirung der zum Verschlüsse
gebrauchten aponeurotischen Gebilde. Die Aponeurosen
wachsen der Fläche nach viel fester zusammen, als wenn
nur ihre Ränder zusammengenäht werden.

5. Sorge dafür, dass die schwachen Stellen womöglich nicht
übereinander zu liegen kommen, sondern im Sinne einer
lateralen Verschiebung von einander entfernt werden. Des¬
halb soll der Samenstrang nicht im medialen Winkel des
Leistenkanals, wie wir sehen werden, der Stelle der
grössten Spannung, zwischen Musculatur und Poupart-
schem Bande herausgeleitet werden.

Die Frage ist nur, in welchem Maasse die anatomischen Ver¬
hältnisse der Leistengegend die Ausführung dieser Principien er¬
lauben und der schwierigste Punkt der Frage ist die Bildung der
tiefen Verschlussnaht zwischen Musculatur und Poupart'schem
Bande. Um diese Fragen beantworten zu können, müssen wir in
erster Reihe die anatomischen Verhältnisse des Leistenkanales
berücksichtigen.

Es nimmt wirklich Wunder, in welcher grundverschiedenen
Weise dieses so wichtige Thema in den verschiedenen Lehr- und
Handbüchern behandelt wird, welche widersprechenden Angaben
man in Wort und Bild über die diesbezüglichen Thatsachen und
Namen in der Literatur findet. Anger’s Behauptung von den Be¬
schreibungen des Leistenkanales vom Jahre 1868: „Les deseriptions
cn sont tellement multiples, qu’il est presque impossible de se
reconnaitre dans les noinbreuses deseriptions donnees par les auteurs"-)
besteht auch heute noch zu Recht. Und diese Widersprüche be¬
ziehen sich in erster Reihe auf die Verhältnisse der sogenannten
hinteren und oberen Wand des Leistenkanales, welche man als
plastisches Material bei der Ausführung der tiefen Verschlussnaht
in Anspruch nehmen muss und deren Verhältnisse für die Radieal-
operation eben deshalb am wichtigsten sind.

Der einzige Punkt, in welchem die Autoren einig sind, ist

1) Girard, Sur Ja eure radicale de la hernie inguinale. XIII. consres
internat. des Sciences medieales. Section de Chirurgie. 1900.

2) Anger, Anat. chirurgiealc. Paris 1868.

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Rec-idive nqch.Radicaloperation des Leistenbruches. 831

die grosse Variabilität der hier in Betracht kommenden Gebilde;
und da für einen exactcn Verschluss des Leistenkanales im Einzel¬
falle eben diese Variationen von grosser Bedeutung sind, schien
es der Mühe werth, zu versuchen, sich einmal eine Uebersicht
über diese Variationen zu verschaffen, und dies bewog mich, in
einer Ileihe von Leichen diesen Verhältnissen gründlich nachzu¬
forschen. In 25 Leichen (ausschliesslich erwachsene Männer), welche
ich der Güte des Prof. Lenhossek und Prof. Pertik verdanke,
untersuchte ich genau die Verhältnisse beider Leistengegenden,
und die Resultate dieser Untersuchungen, welche das Substrat
einer früheren, bisher nur ungarisch veröffentlichten Arbeit 1 ) bildeten,
seien in Folgendem angeführt.

* *

Bekanntlich verstehen wir unter Leistenkanal jenen imaginären
Kanal, in welchem der Samenstrang durch die Bauch wand zieht,
um aus seiner subperitonealen Lage unter die Haut gelangen und
von da in den Hodensack eintreten zu können. Die Wände dieses
Kanals sind jene Gebilde, welche der Samenstrang auf seinem
Wege durch die Bauchwand berührt. Da der Samenstrang durch
sämmtliche Schichten der Bauchwand ziehen muss und während
dieses seines Verlaufes im Verhältniss zu der Bauchwand in allen
drei Achsen des Raumes in schräger Richtung zieht, ergiebt es
sich von selbst, dass die Wände des Leistenkanals nicht einheitlich
sein können, dass vielmehr die Umgebung des Samenstranges an
jedem Punkte seines Verlaufs stetig wechselt. Es kann daher von
den Wänden des Leistenkanals in jenem Sinne, wie es viele Lehr¬
bücher thun, welche eine vordere, hintere, obere und untere Wand
annehmen, andere wieder blos eine vordere und hintere Wand und
einen oberen und unteren Winkel, nicht gesprochen werden.. Als
ständig kann nur der abdominale und der subcutane Leistenring
gelten, jene Lücke, welche* sich in der Fascia transversalis beim
Eintritt des Samenstranges in den Leistenkanal, und diejenige,
welche in der Aponeurose des M. obliq. ext. beim Austritt des
Samenstranges unter die Haut sich befindet. Die den Samen¬
strang umgebenden Gebilde wechseln zwischen diesen beiden Punkten
sozusagen von Millimeter zu Millimeter; der M. transversus, der

1) Polva, A ferfi l;i<;v( ; kcsatornäja izomfalänak vdltozatairül. Orvosi lleti-
lap. 1906. ]». 38.

Digitized by

Gck igle

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

832

Dr. E. Pülya,

Digitized by

M. obliquus internus, welche in der Gegend des abdominellen
Leistenringes vor dem Samenstrange liegen, gerathen über und
nachher hinter denselben, früher oder später, im Verhältniss ihrer,
in den jeweiligen Fällen wechselnden Ausbildung und der schrägen
Richtung, in welcher der Samenstrang verläuft. Und deshalb
wäre es am gerathensten, nicht von einer vorderen, hinteren u. s. w.
Wand, welche nicht nur individuell, sondern auch bei ein und
demselben Individuum immerfort wechselnd sind, zu sprechen,
sondern von einer Aponeurosen-, Muskel- und Fascienwand des
Leistenkanals. Der Leistenkaual endet vorne mit dem in der Apo-
neurosenwand befindlichen subcutanen Leistenringe und rückwärts
mit dem in der Fascienwand befindlichen abdominalen Leistenringe.
Die Aponeurosen- und Fascienwand begegnen einander unten am
Lig. Poupartii und bilden hier eine scharfe Kante, weichen nach
oben auseinander und ihre divergirenden Platten schliessen die
Muskelwand des Leistenkanals ein, welche hauptsächlich durch
den M. obliquus int. und den M. transversus, sowie durch den mit
ersterem zusammenhängenden M. cremaster gebildet wird. Die Be-
standttheile dieser Muskelwand liegen in individuell verschiedener
und auch nach den einzelnen Phasen des Samenstrangverlaufes stets
wechselnder Weise, theils über, theils unter dem Samenstrange,
theils schliessen sie sich der Aponeurosen- oder Fascienwand an
und kommen hierdurch auf die vordere oder hintere Seite des
Samenstranges zu liegen.

Von der durch die Aponeurose des Musculus obliquus externus
gebildeten Wand, von den diese deckenden Fascienschichten, von
der subcutanen OefTnung des Leistenkanals, welche im Allgemeinen
einheitlich beschrieben werden, ist nichts Besonderes zu verzeichnen,
höchstens hätte ich zwei Bemerkungen zu machen.

1. Kleine Defecte in der Aponeurose des Musculus obliquus
externus sind, wie dies viele Autoren bemerken, ziemlich häufig zu
finden. Die häufigste Form des Defectes ist bekanntlich diejenige,
welche als Fortsetzung der subcutanen Leistenöffnung gegen die
Spina ant. sup. ossis ilei zieht. Von meinen 50 Fällen fand
ich neunmal einen derartigen grösseren Defect, wo derselbe, sieh
keilförmig verjüngend, sich bis in die Nähe der Spina ant. sup. er¬
streckte, und zwar war ein solcher an drei Leichen beiderseitig, bei
drei andern jedoch nur auf der einen Seite vorhanden. Es finden
sich zweierlei Dcfecte. Wir sehen Fälle — in denen bloss die der

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 833

Aponeurose des Obliquus externus eigenthümliche schräge Fasern
fehlen, die Fibrae intercrurales jedoch so stark und dicht sind, dass
die Stärke und Resistenz der Aponeurose erhalten bleibt; in
anderen Fällen wieder sind auch diese Fasern mangelhaft ent¬
wickelt, die unter der Aponeurose befindlichen Gebilde (Muskel,
Samenstrang) scheinen durch, und ein ganz dünnes, selbstständiges,
fascienartiges Gebilde (Fascia spermatica ext. aut.) füllt die Lücke
der Aponeurose aus.

2. Das nach der Baseler Nomenölatur das Lig. inguinale re-
flexum [Collesii 1 )] genannte Ligament fassen die französischen
und englischen Autoren als einen Theil der Aponeurose des Musculus
obliquus externus der anderen Seite auf und zwar als die An¬
heftung desselben an das Scharabeim und das Tuberculum pubicum
der entgegengesetzten Seite, nach Blaise 2 ) kann es sogar theil-
weise auch vom Musculus obliquus internus der anderen Seite
herstammen. Poirier stützt diese Ansicht durch die Angabe, dass
das linke Ligamentum Collesii in der Regel stärker als das rechte
ist. Deutsche Anatomen halten das Ligament als eine strahlen¬
förmige Ausbreitung des vorderen Ansatzes des Lig. Pouparti auf
die Scheide des Musculus rectus, manche behaupten, dass auch
das Lig. Gimbernati Antheil an seiner Bildung hat; in
Zuckerkandl’s Atlas ist dieses Gebilde als ein vom Lig.
pubicum Cooperi stammendes selbstständiges Band, welches sich
auf die Scheide des Musculus rectus zerfasert abgebildet, Langer-
Toldt hält das Band für ein Gebilde der Fascia transversalis.
Auf Grund meiner Untersuchungen kann das Lig. Collesii nur
als eine Ausstrahlung des Lig. inguinale (Pouparti) auf die
Scheide des Musculus rectus betrachtet werden.

Das Lig. inguinale breitet sich allmählich an seinem medialen
(vorderen) Ansätze fächermässig aus. Das an seinem Ursprünge
streifenartige Band wird hier zu einer Platte, deren vorderste
Fasern über das Tuberculum pubicum der Rectussehne und dem
Adductorursprunge zu ausstrahlen, hernach setzen sie sich längs

1) Lig. Collesii, Lig. trianguläre, Lig. Gimbernati reflexum, Lig. inguin. int.
(Bourgerv), faisceau ä fibres ravonnecs (Cloij uel), crus posterius scu medium
annuli ext. can. ing., pilier posterieur, triangulär ligament etc. Doch muss ich
bemerken, dass das Lig. Collesii auch mit dem später zu beschreibenden Falx
inguinalis verwechselt wurde, so in der bekannten Monographie MaydUs, Die
Lehre von den Unterleibsbrüchen. Wien 1898. 8. 120.

2) Blaise, Le canal inguinal chcz radulte. These de Paris. 1898.

Digitized by

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

834

Dr. E. Pdlya,

Digitized by

des Tuberculum pubicum an der ganzen Breite des Schambeines
fest; hier bilden sie diejenige Fläche, auf welcher der Samenstrang
im subcutanen Leistenringe ruht, endlich haften sie, nach rück¬
wärts ziehend, am Pecten pubis, wodurch bekanntlich das Lig.
lacunare (Gimbernati) entsteht. Ein Thcil dieser rückwärtigen
Fasern zieht jedoch nicht zum Pecten pubis herunter, sondern im
Gegentheil in schiefer Richtung nach oben zu, erhebt sich über
das Tuberculum pubicum, geht über dasselbe hinweg und strahlt
medialwärts in die Rectusscheide aus, den untersten Theil des¬
selben verstärkend. Diese Fasern bilden das Lig. Collesii, ein
dreieckiges Band, welches nach Entfernung des Samenstranges ira
subcutanen Leistenringe sichtbar wird, thatsächlich aber sich hinter
dem Niveau des subcutanen Leistenringes befindet. Das Band ist,
wie gesagt, dreieckig und somit der Form nach dem Lig. lacunare
ähnlich; nur sieht die Spitze des letzteren nach oben und
medialwärts, die des ersteren hingegen nach unten und latcralwärts.
auch liegt das Lig. Collesii vertical, während das Lig. Gimbernati
nahezu horizontal liegt. Uebrigens liegen die beiden Bänder im
Lig. inguinale, an einer kürzeren oder längeren Strecke nebenein¬
ander und zeigen mitsamrat das Bild zweier übereinander liegenden

und etwas über einander verschobenen Dreiecke Was die

Endigung des Lig. inguinale reflexum betrifft, geht dieses meistens
bis zur Mittellinie, woselbst es sich mit demjenigen der anderen
Seite kreuzt, so wie sich gewöhnlich alle den Musculus rectus
deckenden Aponeurosen einander in der Linea alba kreuzen. Es
reicht jedoch häufig nicht bis zur Mittellinie und seine Fasern
gehen dann in der Scheide des Musculus rectus (besser gesagt
über den Musculus pyramidalis) schon in einer Entfernung von
1—2 cm von der Linea alba auf. Von dem Verhältnisse des
Bandes zur absteigenden Transversussehne wird später die Hede
sein. Es hat keine Bedeutung für den Chirurgen, da nur eine
ganz kleine Partie desselben an der Bildung des Leistenkanals
theilniramt, und seine Breite hier so unbedeutend ist und sieh
in einem so geringen Maassc über das Niveau des Lig. Pouparti
erhebt, dass es beim Verschlüsse des medialen Theiles des
Leistenkanals kaum von Nutzen sein kann; in seinem weiteren
Verlaufe aber kann es bloss als ein Bestandtheil der Rectus-
scheide in Betracht kommen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Rccidive nach Radicaloperation des Lcistenbruches. 835

Die Muskelwand des Leistenkanals enthält folgende
Gebilde.

1. Die unterste Partie des Musculus obliquus internus;

2. den Musculus creroaster;

3. die unterste Partie des Musculus transversus und die mit
diesem zusammenhängenden Gebilde, welche unter den
Namen Falx inguinalis, Lig. Hesselbachii, Musculus
interfoveolaris, Tendon conjoint etc. bekannt sind;

4. die unter dem Musculus transversus liegende, ausnahms¬
weise vorhandene Musculatur (Musculus pubotransversalis
Luschka seu tensor fasciae transversalis Hoffmann);

5. das lockere Zellgewebe, welches sich zwischen der Apo-
neurose des Musculus obliquus externus und dem Musculus
obliquus internus, ferner zwischen diesem Muskel und dem
Musculus transversus befindet, und von Blaise in 4 be¬
sondere Fascienschichten getheilt wird, endlich diejenige
Zellgewebsschicht, welche sich zwischen dem Musculus
transversus und dem unter dem Musculus transversus aus¬
nahmsweise befindlichen Muskel vorhanden ist.

Wir wollen zuerst diese Gebilde der Reihe nach und damit
ihr Verhältniss zu einander und zum Samenstrange besprechen.
Vorher müssen wir jedoch einen in die Beschreibung dieser Region
neuerdings eingeführten Begriff, den Musculus interfoveolaris kurz
erwähnen.

Dieser Ausdruck stammt von His 1 ), welcher darunter jene
bogenförmig nach oben verlaufenden Muskelfasern verstand, welche
seiner Meinung nach im Lig. interfoveolare (Hesselbachii),
welches sich zwischen der inneren und äusseren Leistengrube befinden
sollte, stets zu finden sind, und welche bis in den Musculus trans¬
versus verfolgt werden können. Hoffmann 2 ) erweiterte den Be¬
griff des Musculus interfoveolaris und bezeichnete auch gewisse
Fasern des Musculus obliquus internus, welche an der Bedeckung
der medialen Leistengrube theilnehmen, mit diesem Namen. Dem¬
entsprechend unterscheidet er eine Pars interfoveolaris musculi
obliqui und eine Pars interfoveolaris musculi transversi, der
dritte Muskel jedoch, welcher zeitweise ebenfalls an der

1) Ilis. Die anatomische Xomenclatur. Archiv f. Anat. u. Entwicklungs¬
geschichte. Suppl. S. 124.

2) Hoffmann, Archiv f. Anat. u. Entwicklungsgcsch. 1901.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

836

Dr. E. Pölya,

Digitized by

Deckung der medialen Leistengrube betheiligt ist. ist der Mus-
culus tensor fasciae transversalis, welchen Hoffmann zu den
Gebilden der Fascia transversalis rechnet und von den zwei
ersteren unterschieden wissen will. Auf Grund seiner reichlichen
literarischen Forschungen weist er nach, wie diese in der Gegend
der medialen Leistengrube vorhandenen Muskelelemente von den
verschiedenen Autoren verwechselt worden seien, wie schwankend
die von dem Musculus interfoveolaris gefasste Meinung ist, und
dass die Atlanten von Spalteholz, Toldt, die Abbildungen von
Iiis, Merkel vollkommen heterogene Dinge (einmal sich nach
unten biegende Transversusfasern, ein ander Mal den Musculus
tensor fasciae transversalis, wieder einmal diese beiden zusammen»
als Musculus interfoveolaris darstellen.

Meiner Meinung nach ist der Name Musculus interfoveolaris
sehr unglücklich gewählt.

Erstens existirt das Lig. interfoveolare Hesselbachii, auf
dessen vorderer Fläche diese Fasern angeblich ständig verlaufen
sollten, in diesem Sinne überhaupt nicht, wie wir dies im Verlaufe
unserer Besprechung beweisen werden.

Zweitens ist das Vorhandensein der fraglichen Muskelfasern
durchaus kein ständiges, womit meine Befunde (wenn auch be¬
züglich der Häufigkeit dieses Fehlens nicht ganz) mit denen
Hoffmann’s übereinstimmen, der in 14 Leichen von 30 das Fehlen
jedwelcher Musculatur in der Wand der medialen Leistengrube
constatiren konnte.

Drittens, wenn Muskelfasern in dieser Gegend auch vorhanden
sind, verlaufen diese nicht zwischen der medialen und lateralen
Leistengrube, was doch der Name „interfoveolaris“ sagen will,
sondern vornehmlich über der medialen Leistengrube, und können
deshalb keineswegs „interfoveolaris“ genannt werden.

Viertens sind die hier befindlichen Muskelfasern verschiedenen
Ursprungs, wie dies auch Hoffmann betont, und es heisst bloss, die
Verwirrung, welche in der Beschreibung der Verhältnisse dieser
Region ohnehin herrscht, noch vergrössern, wenn man diese
Muskelfasern einheitlich benennt und sie hierdurch von dem Muskel
dem sie eigentlich angehören (Musculus obliquus internus, trans-
versus) trennt.

Endlich können wir es auch nicht für richtig finden, dass die
Muskelfasern des Musculus obliquus und transversus bloss deshalb,

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Rccidive nach Radicalopcration des Leistenbruches. 837

weil sie an der sogenannten rückwärtigen Wand des Leistenkanals
liegen, von den anderen Fasern des Muskels getrennt werden, wie
dies Hoffmann mit der Benennung „Pars interfoveolaris musculi
obliqui interni“ und „Pars interfoveolaris musculi transversi“, thut.
Denn der Umstand, dass eine Partie des Muskels hinter dem
Samenstrange liegt, kann keineswegs als ein besonderer Charakter¬
zug dieser Muskelpartie gelten, da dies nicht nur davon abhängt,
in welchem Maasse die betreffende Partie des Muskels entwickelt
ist, sondern auch davon, ob der Samenstrang einen mehr oder
minder schiefen Verlauf nimmt. Wir wollen die Frage näher be¬
leuchten; der Samenstrang tritt zuweilen unmittelbar in der Gegend
des abdominellen Leistenringes unter die Aponeurose des Musculus ob-
liquus externus, in anderen Fällen aber nur in der unmittelbaren Nähe
des subcutanen Leistenringes. Wenn wir nun annehmen, dass die
(in der Regel dünnen) Fasern des Musculus obliquus internus, bezw.
die des Musculus transversus sich in beiden Fällen in gleicher
Weise bis zum Lig. Poupartii erstrecken, werden im ersten Falle
diese Fasern hinter dem Samenstrange liegen und hiermit die so¬
genannte hintere Wand des Leistenkanals bilden und somit sollten
sie im Sinne Hoffmann’s als eine Pars interfoveolaris betrachtet
werden; im zweiten Falle aber verlaufen sie vor dem Samenstrange,
bilden die sogenannte vordere Wand des Leistenkanals, die Gegend
der medialen Lcistengrube wird aller Musculatur bar sein und nur
von der Fascia transversa gebildet werden und die Hoffmann’schcn
interfoveolaren Fasern werden fehlen. Und somit kann die Ver¬
schiedenheit im Verlaufe des Samenstranges dazu führen, dass man
von der Ausbildung der „Pars interfoveolaris“ Hoffmann’s eine
ganz entgegengesetzte Meinung bekommt, obwohl der Muskel
eigentlich in beiden Fällen gleichförmig ausgebildet ist, nur dass
er einmal vor dem Samenstrange, ein andermal hinter dem¬
selben liegt.

Auf Grund all dieses halte ich die Benennung Musculus inter¬
foveolaris, ebenso wie auch die Bezeichnung einzelner Partien des
Musculus obliquus internus und des Musculus transversus mit dem
Beiworte interfoveolaris für unrichtig und unzweckmässig.

Sehen wir uns nun die einzelnen Bestandtheile der Muskel¬
wand der Reihe nach an.

I. Es ist die unterste Partie des Musculus obliquus internus,
welche an der Bildung des Leistenkanales theilnimmt. Diese im

Archiv für kl in. Chirurgie. Btl. ÜtL Heft 3. 54

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

838 l)r. E. Pt'lya,

Leistcnkanalc liegende Partie des Muskels entspringt am äusseren
Drittel des Lig. Pouparti und unterscheidet sich von den anderen
Theilen dieses Muskels wesentlich nicht nur hinsichtlich der
Richtung ihrer Fasern, sondern meistens auch bezüglich ihrer Dick'-.
Sowohl der Grad der Ausbildung dieses Muskcltheiles wie die
Anordnung ihrer Bündel weist eine grosse Mannigfaltigkeit auf.
Was nun in erster Reihe die Richtung der Fasern betrifft, ziehen
diese in den oberen Partien des Musculus obliquus internus von
unten lateral nach oben medial; in der Gegend der Spina ant. sup.
nehmen diese Fasern eine quere Richtung an, während die am
Lig. Poupartii entspringenden Muskelfasern in schräger Richtung
von lateral oben nach unten medial verlaufen. Diese Richtung ist
an den untersten Fasern, welche den Musculus cremaster bilden, am
deutlichsten ausgesprochen, während die Richtung der mehr nach oben
gelegenen sich der Horizontalen nähert. Im Ganzen bilden also die
dem Lig. Poupartii entspringenden Fasern des Musculus obliquu>
internus eine dreieckige Platte, deren Spitze sich gegen die Spina
ant. sup. kehrt, deren oberer Rand quer, der untere längs des
Samenstranges gegen das Scrotum zieht, während ihre Basis von
dem lateralem Rande des Musculus rectus gebildet wird. Die
Fasern, welche um die Spitze des Dreieckes herum im lateralen
Drittel des Lig. inguinale eng aneinander gespresst sind, weichen
in ihrem Verlaufe immer mehr auseinander und so entstehen je
nach den einzelnen Fällen einmal früher, einmal später Defecte in
der Muskclplattc, welche ebenfalls keilförmig sind, mit lateralwärts
sehender Spitze. Der ständigste Defect in der beschriebenen
Muskelplatte entsteht infolge der Ausscheidung des Musculus
cremaster in der Weise, dass sich ein mehr oder minder dickes
Muskelbündel von den anderen loslöst, und dem Samenstrang bi>
in den Hodensack folgt, während die übrigen gegen die Rectus-
scheide und das Tuberculum pubicum ziehen. Die Trennung des
Musculus cremaster von der Masse des Musculus obliquus internus
vollzieht sich in der Regel schon in der Gegend des abdominalen
Leistenringes oder etwas medialwärts von demselben, und in diesem
Falle verlaufen die Cremasterbündel unter dem Samenstrance
und später an seiner lateralen Seite, während die anderen Partien
des Muskels theils über dem Samenstrange, tlieils hinter diesem
verlaufen. Doch kommt es vor, dass der Musculus cremaster
sich bloss in der Gegend des subeutanen Leistenringes von den

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die l'rsachen der Kccidivc nach Kadiealoperaiion des Leistenbrucbes. 839

anderen am Lig. inguinale entspringenden Fasern des Musculus
obliquus internus trennt; in solchen Fällen deckt eine dünne
Muskelschicht den Samenstrang in seinem ganzen Verlaufe durch
den Leistenkanal. In solchen Fällen sind die untersten Fasern des
Musculus obliquus internus, welche am Tuberculum pubicum und
den unmittelbar benachbarten Theilen der Rectusscheide endigen,
gewöhnlich nicht nur sehr dünn, sondern sie nehmen gleichzeitig
einen etwas bogenförmigen, nach unten convexen Verlauf, so, dass
sie manchmal sogar durch den subcutanen Leistenring austreten
und dann unter dem oberen Schenkel desselben wieder zurück¬
schlüpfen, um zu ihrer Insertionsstelle zu gelangen. Diese Fasern
werden von mehreren Autoren (Henie, Blaise, Gray u. a.) als
die obersten Schlingen des Musculus crcmaster beschrieben und ihr
schlingenförmiger Verlauf, verbunden mit dem Umstande, dass auch
am Tuberculum pubicum hie und da Cremasterbündel entspringen,
scheint zu der mehrfach geäusserten Annahme geführt zu haben,
dass die vom Lig. Poupartii entspringenden Cremasterfasern den
Hoden schleuderförmig umgeben und dann zum Tuberculum
pubicum zurückkehren, wobei die nach unten gerichtete Convexität
der Cremasterschlingen von oben nach unten immerfort zunimmt.

Nun kehren wir, die Besprechung der Verhältnisse des Mus¬
culus cremaster für später lassend, zu den anderen, dem Liga¬
mentum inguinale entspringenden Bündeln des M. obliquus int.
zurück. Wie bereits erwähnt, ziehen diese gegen die Scheide des
M. rectus bezw. gegen das Tuberculum pubicum, um an denselben
sehnig zu endigen. Ich machte nicht die Beobachtung, welche
Ilenle und Blaise beschreiben, dass seine Fasern auch über den
lateralen Rand des Rectus hinaus fleischig geblieben wären. Hin¬
gegen bemerkte auch ich (worauf Henle und Hoffmann hin-
weisen), dass diese Fasern des Obliquus internus sich häufig ver¬
wirren, die vorher in derselben Fläche gelegenen untereinander ge-
rathen. ln practischcr Hinsicht ist es jedoch viel wichtiger, als
diese geringfügigen Abweichungen, dass diese, dem Lig. inguinale
entspringenden Fasern des M. obliquus int. meistens sehr dünn
und blass sind, was übrigens Luschka u. A. betonen, häufig auch
Defeete aufweisen, wie dies Mihal^ovics und Hoffmann be¬
merken.

Um eine leichtere Uebersicht zu ermöglichen, möchten wir
die hier vorkommenden, zahlreichen und auch practiseh wichtigen

:>4*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

840

Dr. E. I’tilva,

Variationen in folgende Typen zusammenfassen, zwischen denen es
natürlich zahlreiche Uebergänge giebt.

1. Der Ansatz des Muskels reicht der Rectusscheide entlang
bis zum Tuberculum pubicum, und der M. obliquus int. behält in
seinem ganzen Verlaufe die Dicke seiner oberen Partien (Fig. 1).
Dies konnten wir nur in 8 Fällen von 50 finden, und zwar waren
diese Verhältnisse bei 3 Leichen auf beiden Seiten, und bei zweien
blos auf einer Seite zu sehen. Bei einem der letzteren Fälle, der

Fig. 1.

Schema des inguinalen Theiles des M. obliquus int. Typ 1. Oute Entwic-kelunr

der untersten Muskelbündel.

sich auf die Leiche eines kräftigen, 41 Jahre alten Mannes bezog,
bog sich der untere Rand auch noch zurück, so dass der Muskel¬
rand durch ein dünnes Bündelehen verdoppelt wurde; dieses Bündel
endigte am Tuberculum pubicum und an der hinter diesem ge¬
legenen Partie des Schambeines mit einer 1 cm breiten, kurzen
Sehne, ln einem anderen Falle (bei einer 59jährigen, mageren
Leiche) reichte der Ursprung des M. obliquus int. am Lig. Pouparti
bis zur Grenze des medialen Drittels dieses Bandes und die Fasern
zogen, den Samenstrang kreuzend, und ihn sozusagen ganz bis
zur subcutanen Oeflhung des Leistenkanals deckend, zur Rectus¬
scheide, die untersten Fasern endigten in der Gegend des Tuber¬
culum pubicum. Bemerkenswerth ist, dass in einem der lade.
wo der M. obliquus int. auf beiden Seiten so stark entwickelt

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicalopcration des Leistenbruches. 841

war (55jähriger Mann), ein beiderseitiger, kinderfaustgrosser, directer
Leistenbruch gefunden wurde. Der untere Rand des M. obliquus
internus war durch den vorgewölbten Bruch stark hinaufgeschoben,
so dass er bogenförmig über dem Bruchsacke verlief, um dann
sich nach unten biegend, am Tuberculum pubicum zu endigen.
Diese Beobachtung beweist, dass die kräftige Ausbildung der
Muskulatur in der Wandung der medialen Leistengrube an und
für sich noch kein Hinderniss für die Bildung eines directen Bruches
bildet.

Fig. 2.

2. Der untere Rand des M. obliquus int. stösst in mehr oder
minder grosser Entfernung (1 bis S 1 /* cm ) vom Tuberculum pubicum
an den Rectus. Unter diesem Rande fehlen Obliquusfasern voll¬
kommen (Fig. 2), und die mediale Leistengrube wird bloss von
der Fascia transversalis, dünnen Transversusfasern, und der ab¬
steigenden Sehne des Musculus transversus u. s. w. gedeckt.
Dieser Zustand fand sich in 15 von 50 Fällen, der Rand des
M. obliquus endigte einmal 1 cm, einmal 1 1 / 2 cm, dreimal 2 cm,
viermal 2 x /2 cm ; fünfmal 3 cm und einmal 3 l j 2 cm hoch über dem
Lig. Poupartii.

3. Der M. obliquus int. wird in einer gewissen Entfernung
vom Poupart’schen Bande dünner, und seine dünn gewordenen
Bündel füllen entweder als dünne Platte («) oder einzelstehende

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

842 Dr. E. Pülya,

Bündel ( ß ) den Raum zwischen der voll entwickelten Muskelpartie
und dem Lig. Poupartii aus.

«) Dies wurde in 12 Fällen beobachtet. Die dünnen Fasern
des M. obliquus int. bildeten eine blasse Muskelplatte, welche dem
M. cremaster ähnlich sah und häufig direct in denselben überging,
ein ander Mal wieder unter dem unteren Rande der voll ent¬
wickelten Muskelpartie einen mehr oder minder schmalen Saum

Fig. 3.

Schema des inguinalen Thciles des M. obliquus int. Typ 3ß.

bildete, dessen unterste Fasern in manchen Fällen das Tuberculum
pubicum erreichten, und in anderen Fällen wieder weiter oben in
der Rectusscheide endigten; in 2 Fällen waren diese Fasern so
dünn und so lose aneinander geheftet, dass sie die darunter ge¬
legenen ebenfalls dünnen Transversusfasern durchscheinen Hessen.

ß) Die dem Big. Poupartii entspringende Partie des M. obliqu.
internus bildete keine zusammenhängende Muskelplatte, sondern
war durch ein, zwei oder mehrere Male sich neuerdings theilende.
mehr oder minder dicke Muskelbündel vertreten, zwischen welchen
keilförmige Muskeldefecte zuriickbliebcn (Fig. 3); diese Hessen dann
Transvcrsusfasern oder die Fascia transversa durchscheinen. Dieser
Typus des Obliquus int. ist auch an einer Abbildung Hoffmanns,
ferner in Zuckerk andl’s Atlas abgebildet. Die Bündel setzen
sich theils an der Rectusscheide, theils am Tuberculum pubicum

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Dii* Ursachen der Kecidive nach Hadicaloperation des Lcistenbruches. 843

fest und gehen meistens kurz vor ihrer Insertion in eine Sehne
über. AVir sahen aber blos in zwei Fällen, dass die Sehnen dieser
Bündel sieh der absteigenden Sehne des M. transversus anschlossen,
wie dies eine Abbildung von Blaise zeigt, und auch in diesen
Fällen fand eine Vereinigung der zweierlei Sehnen blos unmittelbar
über ihrer Insertion am Tuberculum pubicum statt. Die beschriebene
Form der untersten Partie des M. obliquus int. wurde in 10 meiner
Fälle beobachtet und es sei zur Illustration der grossen Mannig¬
faltigkeit dieses Typus der Befund einiger Fälle auf Grund des
während der Präparation aufgenommenen Protokolls in extenso
mitgetheilt:

„Die Hauptmasse des M. obliquus int. endigt 22 mm über dem Poupart-
schen Bande; unter ihm und von ihm gänzlich getrennt zieht ein 3 / 4 cm
breites, schwaches Bündel, welches sehnig in die Kectusscheide übergeht. u
it>2 jähriger Mann, rechte Seite.)

„Die unterste Partie des M. obliquus int. lässt drei brsondere Theile
erkennen, den obersten bildet der eigentliche untere Hand des Muskels, welcher
o cm über dem big. Pouparti endigt; unter diesem Rande zieht ein 1 cm dickes
Bündel — durch einen 1 cm breiten Zwischenraum von dem übrigen Muskel
getrennt — der unterste endlich ist der 1 1 / 2 cm breite Cremaster, welcher den
ganzen Samenstrang deckt. Die Sehne des gesondert verlaufenden Bündels
setzt sich verbreitert am untersten Theile der Kectusscheide und dem Tuber¬
culum pubicum an.“ (BSjähriges mageres Individuum mit schwach entwickelter
Musculatur, rechte Seite.)

„Der untere Hand des M. obliquus int. stüsst 22mm über dem Ligamentum
Pouparti an den Rand des M. rectus. ln dem darunter entstandenen dreieckigen
Raume ziehen drei von einander und dem Muttermuskel gänzlich abgesonderte,
kleine, 2 bis mm breite Muskelbündel, von denen die zwei oberen, mit kurzer
Endsehne an der Rectusaponeurose enden, der unterste setzt sich am Tuber¬
culum pubicum an. u (^42jähriges Individuum, schwache Musculatur, rechte
Seite.)

„Der eigentliche Rand des M. obliquus int. liegt 2 1 / 2 cm über dem Liga¬
mentum Pouparti; von diesem getrennt zieht ein 1 cm breites, dickes Muskel¬
bündel zum Tuberculum pubicum“. (Obiges Individuum, linke Seite.)

In 3 Fällen machten wir die Erfahrung, dass der unterste,
gesondert verlaufende Theil des Muskels sich dem Cremaster bei-
gesellt hatte, während zwischen diesem und dem eigentlichen
unteren Rande des Muskels ein Defeet in der Bauchwand war.
Dies fanden wir in folgenden Fällen:

„Die unterste Partie des M. obliquus int. bildet ein 1 cm breites Bündel,
welches durch eine kleine, aber deutliche Spalte von dem übrigen Muskel ge¬
trennt wird. Dieses Muskelbündel theilt sich in der Gegend der abdominellen

Digitized by

Gck igle

Original frorri

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

844

Dr. E. Polya,

Digitized by

Oeffnung dos Leistenkanals in ein dickeres oberes, und in ein dünneres, jedoch
fast ebenso breites unteres Bündel. Dieses untere Bündel verläuft als Cremaster
längs der unteren Fläche des Samenstranges, das obere Bündel geht dagegen,
fächerförmig auseinanderweichend, in dünne, lange Sehnenstränge über, welche
die unteren Fasern des Transversus und die absteigende Transversussehne
durchscheinen lassen, sie endigen am Tuberculum pubicum.“ (25jähriges Indi¬
viduum, rechte Seite.)

„Der Rand des Obliquus internus stösst 4 x / 2 cm über dem big. Pouparti
an den Rand des M. rectus; unter ihm bleibt ein hoher dreieckiger Raum frei,
in dessen unterer Hälfte ein mit dem Creraaster zusammenfliessendes l 1 2 cm
breites, aber sehr schwaches Muskelbündel — ein abgesonderter Theil des
Obliquus int. — verläuft; einige Fasern dieses Muskelbündels endigen iheils
in der Rectusscheide, theils am Tuberculum pubicum, grösserentheils gehen
sie jedoch in den Cremaster über, welcher die ganze vordere Fläche des Samen¬
stranges fächerförmig bedeckt.“ (48jähriges, kräftiges Individuum, linke Seite.)

„Die Masse des Obliquus int. endet 4 cm über dem Poupart’schen Band:
3 cm nach unten von diesem Muskelrande zieht das unterste, über dem Liga¬
mentum Pouparti verlaufende, im Vergleich zu dem übrigen Muskel bedeutend
schwächere und blässere Muskelbündel des Obliquus int., welches fächerartig
auseinanderweichend die ganze vordere Fläche des Samenstranges deckt, so
dass dieser erst im Annulus inguinalis subcutaneus zum Vorscheine kommt.
Ein 1cm breiter Theil dieses Bündels setzt sich am untersten Theile der Rectus¬
scheide und am Tuberculum pubicum fest, die übrigen Fasern folgen dem Samen¬
strange als Cremaster ins Scrotum. a (40jähriges Individuum.)

Die angeführten Beispiele beweisen deutlich genug den grossen
Forinenreiehthum von diesem Typ der Variationen des Obliquus
internus. Vom Standpunkte des Chirurgen ist diese Form aus
dem Grunde besonders wichtig, weil blos derjenige Theil des Obliquus
internus ein entsprechend verlässliches, plastisches Material zum
Verschluss des Leistenkanals bietet, welcher zur vollen Dicke des
Muskels entwickelt ist; die dünnen Fasern jedoch, welche so oft
die untere Partie des Muskels bilden, sind zu diesem Zweck nicht
zu verwerthen. Vom Standpunkt des Chirurgen fällt daher der
untere Rand des Obliquus internus in diesen Fällen keineswegs
mit dem anatomischen Rande dieses Muskels zusammen, sondern
liegt dort, wo die vollkommen entwickelte, dicke Muskelpartie ihr
Ende nimmt. Bezüglich des radicalen Verschlusses des Leisten¬
kanals muss daher diese Stelle als der reelle, echte Rand
des M. obliquus internus betrachtet werden. Wenn wir
nun, diese im 3. Punkte zusammengefassten 22 Fälle überblickend,
sehen wollen, in welcher Höhe über dem Lig. Pouparti sich der
reelle Obliquusrand der Rectusscheide festsetzt, dann linden wir.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

n freuen
des Ol

Typ 4 des inguinalen Theiles des M. obliquus int.
eines mageren 19jährigen Mannes. Der untere, 1 1; 2 cm breite
liquus int. ist durch eine tiefe Spalte schon von der Spina ant.
len übrigen Theilen des Muskels getrennt. Die beiden Theile des
'uskels sind auf der Figur etwas auseinandergezogen.

jogle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

846 Dr. K. 1 * " 1 y a ,

an den Reet ns stösst und dem Poupart'sehen Bande, parallel mit der
Mittellinie gezogen wird, zweimal 1,5—2 cm, achtmal 2.1—2.5 cm.
sechsmal 2.6 3 cm, dreimal 3—3.5 cm, einmal 4 cm und zwei¬

mal 4,5 cm ausmachle. Die Messungen mussten deshalb auf diev
Art vorgenommen werden, weil beim Messen längs des RectU'
dessen individuell wechselnde Oonvexität störend auf die Frgebnis'C
gewirkt hätte. Wäre nun die vom Berührungspunkt des übliquus
internus und Rectus zum Poupart’schen Bande gezogene senkrechte
Linie als Maassstab genommen worden, so hätte diese Messung
aus dem Grunde zu keinem einheitlichen Resultate geführt, weil
der untere Rand des Übliquus um so kürzer wird, je höher der
Übliquus an den Rectusrand stösst. ln Folge dessen wird die
vom genannten Punkte auf das Poupart’sehe Band gezogene senk¬
rechte Linie gleichfalls kürzer.

4. In einer weiteren Gruppe der Fälle war die am Poupart-
schen Bande entspringende Partie des übliquus int. durch eine
tiefe, die Musculatur durchdringende Spalte von dem übrigen Theile
getrennt; diese Spalte wurde nur durch lockeres Bindegewebe au¬
gefüllt, so dass dieses Muskelbündel von den anderen mit grösster
Leichtigkeit mittelst Präparation getrennt werden konnte. Auf
den ersten Blick scheint der Muskel ein vollkommen einheitlicher
zu sein insofern, als das abgesonderte Bündel dem Muttermuskel
fest anliegt. Diese Variation war fünfmal vorhanden. Die Breite
des abgesonderten Bündels schwankte zwischen 3 mm und 1 1 cm.
je einmal 3 mm, 7 mm, 1L cm, zweimal lcm. In zwei Fällen
verlief das abgesonderte Bündel in paralleler Richtung mit dem
Rande des Muttermuskels, einmal ein wenig von diesem divergireml.
so dass in der Nähe der Rectusscheide bereits ein 5 nun breiter,
mit Fett und Bindegewebe ausgefüllter Raum zwischen beiden vor¬
handen war. In zwei Fällen blieb das abgesonderte Bündel mit
dem unteren Rande des Muttermuskels wohl in stetem Contact.
doch wich seine Faserung auseinander und breitete sich fächerartig
aus. Diese beiden letzten Fälle bilden einen l ebergang zum
vorigen Typus. Der untere Rand des Muskels verlief in einem
Falle unmittelbar über dem Poupartschen Bande, in den übrigen
1, 1 7o) 2 cm, bezw. 22 mm über dasselbe (Fig. 4).

II. DerMusculus transversus. Während die Abweichungen,
welche in den Beschreibungen des Musculus obliquus internus äu¬
get roden werden, hauptsächlich darauf zurückgeführt werden können.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Ueeidive nach - liadicalojicration des Leistenbruches. 847

dass die verscliicdenen Autoren einen von den vielen Varietäten
desselben lierausgegriffen, und diese ihren Beschreibungen zu Grunde
gelegt haben, die Gcsamrntheit dieser Variationen aber nirgends
dargestellt wird — ist die bei der Beschreibung des Musculus
transversus und der dazu gehörigen Gebilde sich zeigende Ver¬
wirrung hauptsächlich in dem Umstande zu suchen, dass die
verschiedene Theile der Transversussehne auf verschiedene Art be¬
nannt und nicht zum Muskel, sondern zur Faseia transversalis
gezählt wurden: ferner wurden gewisse Muskelfasern des Trans¬
versus theils als besondere Gebilde (Musculus interfoveolaris) be¬
schrieben, theils mit den Fasern anderer Muskeln (die untersten
auseinander weichenden Bündeln des Öbliquus internus, Pubotrans-
versalis) verwechselt.

AVir glauben die deutlichste Darstellung dadurch bieten zu
können, dass wir zuerst beschreiben, wie wir diese Gebilde an
unseren Präparaten sahen und dann unsere Befunde mit den
Litteraturangabcn vergleichen.

Jene Fasern des Musculus transversus. welche an der Bildung
dös Leistenkanals theilnehmen, entspringen an der Spina ant. sup.
und am lateralen Drittel des Poupart’schen Bandes. Da sie am
Lig. Pouparti in unmittelbarer Nachbarschaft der Obliquusfasern
entspringen, können diese Fasern der beiden Muskeln thatsächlieh
schwer von einander unterschieden werden, wie dies auch Henle,
Luschka, Poirier, Krause u. A. betonen und thatsächlieh
herrschen an dieser Stelle die von Blaise geschilderten Verhält¬
nisse, dass einzelne Fasern die beiden Muskel mit einander ver¬
binden, so dass sie von einander nicht getrennt werden können,
ohne dass ein bis zwei Muskelfasern reissen. Je mehr wir uns
jedoch der Mittellinie nähern, desto deutlicher lässt sich die Mus-
culatur des Obliquus internus von derjenigen des Transversus
unterscheiden. Erstere zieht gegen die Bectusscheide, bezw. das
Tuberculum pubicum und bleibt sozusagen bis zu seiner Endigung
fleischig, während der Transversus in eine Aponeurose übergeht,
oder aber, wenn seine Fasern fleischig bleiben, nehmen dieselben
einen eigentümlich bogenförmigen Verlauf und ziehen gegen das
Beeten pubis. Der Unterschied zwischen den zwei Muskeln
lässt sich besonders dann deutlich erkennen, wenn beide gut aus¬
gebildet sind. Die Masse der in Frage stehenden Fasern des
Musculus transversus geht dann schon in der Gegend des vorderen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

848 Dr. K. PoIva,

Randes des abdominalen Leistenringes oder etwas medialwärts
davon in eine kräftige Aponeurose über, welche in der unmittel¬
baren Nähe des lateralen Rectusrandes, wo auch der Obliquus
internus in Aponeurose übergeht, mit dieser zusammenfliesst, um
gemeinsam mit ihr die vordere Rectusscheide zu bilden; ein Theil
des Muscnlus transversus aber und zwar hauptsächlich die unteren
Fasern desselben, gehen nicht in die Rectusscheide über, sondern
in bogenförmig nach unten verlaufende sehnige Fasern, deren
Concavität lateralwärts und nach unten sieht. Diese inseriren am
Tuberculum pubicum und Pecten pubis und bilden in ihrer Ge-
sammtheit ein mehr oder minder breites und kräftiges Band,
welches sich medialwärts in die Rectusscheide fortsetzt, lateral¬
wärts hingegen mit mehr oder minder scharfem Rande endigt
(Fig. 5).

Dieses Band bildet also eigentlich die Beckeninsertion der
Transversusaponeurose und wird deshalb am richtigsten ab¬
steigende Transversussehne genannt.

Häufig, in mehr als der Hälfte der Fälle kommt es vor, dass
die untersten Fasern des Transversus in der Gegend des abdomi¬
nellen Leistenringes nicht sehnig werden, sondern auf einer mehr
minder langen Strecke fleischig bleiben (Fig. 6); hernach werden
sie ebenfalls sehnig und bilden die lateralste Partie der gegen das
Pecten pubis absteigenden Transversussehne. Hier setzen sie sieh
an dem Pecten pubis, richtiger an dessen verdickter Beinhaut (Lig.
Cooperi) fest. Zuweilen liegt die Stelle, wo der Muskel sehnig
wird, unmittelbar über dem Pecten pubis oder nur in geringer
Entfernung von ihm, und in diesem Falle hat die absteigende
Transversussehne fleischige Bündel, welche dem IIis ? sehen Musculus
intcrfoveolaris und der Hoffmann'sehen Pars interfoveolaris mus-
culi transversi entsprechen. Solchen Bündeln begegneten wir
14 mal, somit etwas häufiger als Hof fmann 1 ), keineswegs aber
in jedem Falle, wie es His angibt. Blaise hingegen, der eine
sonst sehr erschöpfende Beschreibung der absteigenden Transversus*
sehne liefert, erwähnt diese Muskelfasern mit keinem Worte.

Diese bis zum Pecten pubis absteigenden fleischigen Fasern
des Transversus bilden einen sehr dünnen blassen Muskel. Zuweilen be-

1) Ho ff mann fand 14 mal in fiO Leistengegenden einen M. interfoveolari>
transversal is. jedoch nur in 2 Fallen war der M. interfoveolaris durch den trans¬
versus allein gebildet.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 849

steht dieser im Ganzen nur aus wenigen losen Fasern, er kann
aber auch einen l / 2 bis IV 2 cm breiten Muskelstreifen bilden,
welcher sich meistens dem lateralen Rande der absteigenden Trans-

Schema (icr Transvcrsusinsertion im Bereiche des Leistenkanals.

Das Herabsinken des lateralen Theiles der absteigenden Transversussehne ent
sprechend des Pccten pubis sowie die entsprechende Senkung des Lig. ileo
pubicum ist der Uebersichtlichkeit halber nicht dargcstellt.

der Transversusinsertion mit zum Beeten pubis absteigenden fleischigen
Fasern (Bars interfoveolaris musc. transversi Hoffman n).

versussehne anschliesst, ausnahmsweise aber in dessen medialem
Theile verlaufen kann (1 Fall), jedoch immer sehr schwach ent¬
wickelt ist.

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

850

Dr. E. l’iilya.

Digitized by

Je hölier der untere Rand des Transversus über dem
Poupart’schen Bande liegt, desto deutlicher zeigt sich der bosr-m-
förmige, „arcadenartige 14 (Blaise) Verlauf der absteigenden Trans-
versusschne und der mit ihr verlaufenden Muskelfasern, ln der
Regel liegt der Rand des Transversus über dem Rande d«‘>
Obliquus internus. Es geschieht jedoch häufig, dass er unter den¬
selben gerät, die dünnen Fasern des Transversus können sogar bi'
an das Poupart’sche Band heranreichen und den Samenstrang mit
schlingenförmigen Bündeln bedecken. In diesem Falle verliert
sich der arcadenförtnige Verlauf der am Pecten pubis haftenden
Transversussehne und die Form der Sehne wird nur dann sichtbar,
wenn sie mit einer Pincette aufgehoben und angespannt wird.

Die Dicke der absteigenden Transversussehne ist individuell
sehr verschieden; in der Regel ist sie auf der medialen Seite un¬
mittelbar neben dem Rande des Rectus am stärksten, dort, wo sie
in die vordere Rectusscheide übergeht. Hier erhält sie ziemlich
häufig (in 18 Fällen von 50) Verstärkungen und zwar seitens des
Obliquus internus. Von der vereinten Aponeurose des Obliqiius
internus und Transversus ziehen nämlich einige verstärkende
Fasern zum absteigenden Theilc der Transversussehne, infolgedessen
diese in wechselnder Ausdehnung dicker wird. Diese verstärkenden
Fasern stammen daher aus höheren Partien des Obliquus internus
und kommen meist in jenen Fällen vor, wo der Obliquus internus
wesentlich 2—3 cm über dem Tuberculum pubicum endigt. Die
unter diesem Rande entspringenden schwachen Obliquusbümlel
pflegen sich, wie ich bereits hervorgehoben, nicht der Transversus¬
sehne anzuschliessen, höchstens unmittelbar vor ihrer Insertion am
Tuberculum pubicum in der Nachbarschaft des Pecten pubis, doch ist
auch dies nur selten der Fall. Am häufigsten endigen diese zweierlei
Sehnen vollkommen gesondert und sie können immer bis an den
Knochen leicht von einander getrennt werden. Die Verstärkung,
welche die absteigende Transversussehne seitens des Obliquus
internus bekommt, kann so bedeutend sein, dass die mediale Partie
der Sehne in einer 1 / 2 bis l'/ 2 cm grossen Ausdehnung bedeutend
dicker wird. Lateralwärts wird die absteigende Transversussehne
wesentlich dünner, eine Beobachtung, hinsichtlich welcher ich mit
Blaise vollkommen übereinstimme, sie kann sich sosrar zerfasern,
indem die vom Musculus transversus absteigenden sehnigen
Fasern nicht dicht nebeneinander, sondern von einander mehr

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicaluperation des Leistenbruches. 851

oder minder entfernt gegen das Pecten pubis, bezw. gegen das
später zu beschreibende Lig. ileopubicum ziehen, um sich mit
diesem zu verweben. Seltener geschieht es, dass auch am late¬
ralen Rande einzelne stärkere Fasern verlaufen (2 Fälle). Die
Breite des von der Sehne gebildeten Bandes wechselt, manchmal
bildet sie bloss eine geringe Verbrciternng der Rectusscheide,
andermal reicht sie bis an die epigastrischen Blutgefässe heran,
sich auf diese Weise der Gegend des abdominalen Leistenringes
nähernd.

Ihre Breite war */ 2 cm 2 mal

1 „ 10 „
iV* » 9 »

2 * 12 „

2V, „ 12 „

3 „ 2 „

3*/ a „ 3 „

Blaise’s Angaben schwanken zwischen 11—47 mm.

Die absteigende Transversussehnc gestaltet sich ihrer ver¬
schiedenen Breite, Stärke und der wechselnden Höhe ihres Bogens
gemäss, sehr verschieden. Ist sie stark bogenförmig, gleichmässig
dick und scharfrandig, dann verdient sie am meisten die Benennung:
Falx aponeurotica inguinalis, wie sie durch die Baseler Nomenclatur
bezeichnet wurde. Doch kann diese Form sehr häufig gar nicht
vorgefunden werden und dann bildet das Band eine schlaffe, diinne,
undeutlich begrenzte faserige Platte. Die absteigende Transversus-
sehne übergeht in medialer Richtung in die Rectusscheide auf¬
wärts in die Aponeurose des Transversus. Ihr unterer Rand setzt
sich am Pecten pubis bis zum Tuberculum pubicum reichend, fest,
während der laterale Rand scharf oder verschwommen begrenzt
den epigastrischen Gefässen zugewendet und frei ist. Medial-
wärts ist er häufig mit der Rectusscheide verwachsen, diese Ver¬
wachsung ist jedoch bei weitem nicht so beständig, dass die
„Falx“, wie dies Hoff mann auf Grund seiner eomparativ-
anatomischen Untersuchungen für berechtigt hält, als laterale Aus¬
breitung der Rectusscheide betrachtet werden könnte. In ungefähr
der Hälfte der Fälle fehlt jedwelche Verwachsung zwischen ab¬
steigender Transversussehnc und Rectus und es findet sich zuweilen
sogar ein kleiner Fettkörper zwischen beiden. Der untere mit dem
Pecten pubis verwachsene Rand der absteigenden Transversussehnc

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

852

l)r. K. IV. Iva,

Digitized by

liegt der Insertion des Lig. lacunare (Gimbernati) gegenüber: die
beiden verwachsen jedoch niemals miteinander, sondern es befindet
sich zwischen beiden eine Rinne, welche hinter dem Tuberculum
pubicum blind endigt. An die untere medialste Partie der vorderen
Fläche legt sich jedoch das Lig. inguinale reflexum, das Colles'sche
Band, meistens auch hier anhaftend. Der unterste Theil der ab¬
steigenden Transversussehne ist mit einem der Fascia transversalis
angehörigen Bindegewebsstrange (Lig. ileopubicum) verwachsen.
Doch fehlt auch diese Verwachsung zuweilen, so, dass die beiden
Bänder bis zum Knochen von einander getrennt werden können
und zwischen dieselbe eine Sonde oder der Arm einer Pinectte ein¬
geführt werden kann.

Die absteigende Transversussehne befindet sich ständig hinter
dem Samenstrang und sie zieht schief von lateral hinten nach
medial vorn. Ihre Insertionslinie geräth am Beeten pubis vom
Tuberculum pubicum lateralwärts immer tiefer und tiefer unter das
Niveau des Poupart’schen Bandes.

Das Gebilde, welches obenstehend als „absteigende Trans¬
versussehne“ beschrieben wurde, gab in den Beschreibungen dieser
Region die meiste Veranlassung zu Verwirrungen. Während
Morton 1 2 ) bereits im Jahre 1841 erkannte, dass dieses Band
eigentlich ein sehniges Gebilde sei, entstanden infolge Vereinigung
der Transvcrsus- und Obliquussehne, sah man es in der deutschen
Literatur zumeist als ein Gebilde der Fascia transversalis an:
Henle-) beschreibt dieses Band als Lig. inguinale internum mediale
und stellt ein wohlausgebildetes Exemplar dieses Bandes, welches
den Raum zwischen Rcctusrand und epigastrischen Gefässen voll¬
ständig ausfiillt, sehr genau in Zeichnung dar. Die Erkenntnis
dessen, dass das in Frage stehende Gebilde die am Becken
endigende Partie des Musculus transversus sei, scheint Braun s 1 '
Verdienst zu sein, doch trug er zur Verwechslung der Begriffe
dadurch bei, dass er in diesem Bande zwei Faserzüge, das
Jlessel bach’sche und Henle’.sehe unterschied, welche er als die
seitlichen Pfeilern der Linea Douglasii beschrieb, von welchen das

1) Morton. 8urgical anat. of inguinal hernia. 1841. Citirt bei
1. c. S. 4S.

2 ) Henle, Handbuch der Muskellehre. 185S.

;>) I»rau n, Das Venensystem des menschliehen Körpers. 18S4. Lei<:er
könnt«* ich das Original nicht beschaffen und kenne die Arbeit somit nur au**
den (’itaten von Juessel. Ilis, Merkel, Douglas u. A.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Kecidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 853

laterale Hesselbach’sche Band den abdominalen Leistenring me-
dianwärts begrenzen, während das andere längs des Rectusrandes
verlaufen sollte. Luschka 1 ) versteht unter dem Hesselbach’schen
Band (Lig. inguinale internum) jenes Gebilde, welches wir später
bei der Beschreibung der Fascia transversa als Ligamentum ileo-
pubicum besprechen werden. Hesselbach nannte jedoch nach
Henle sowohl dieses als auch das von uns als absteigende Trans-
versussehne beschriebene Gebilde Lig. inguinale internum; Henle
unterschied diese beiden Gebilde als Lig. inguinale int. mediale
und laterale 2 ). In neueren Büchern wurden in der Regel unter
llesselbach’schem Bande (und dem neuen Synonym Lig. inter-
foveolare) diejenige Faserzüge verstanden, welche den abdominalen
Leistenring umgeben [z. B. Merkel 3 ), Zuckerkandl 4 )], wogegen
unter dem Namen Falx inguinalis einzelne ausschliesslich die ver¬
breiterte Insertion der Rectussehne am Schambein (Langer, Toldt),
andere die Verbreiterung der Rectusinsertion -f- sehnige Fasern des
Transversus (Hoffmann), oder die absteigende Transversussehnc
(Spalteholz, Krause, His, Merkel), oder aber endlich die Ver¬
stärkung der Fascia transversa (Tcstut) verstanden. Nach
Poirier 5 6 ) ist das mit Falx gleichbedeutende Tendon conjoint in
der Mehrzahl der Fälle in seinem medialen eine Theile Verbreiterung
der Rectusscheide, in seinem lateralen Theile hingegen eine Aus¬
dehnung der sehnigen Partie des Transversus; bei manchen Indivi¬
duen bildet es eine accessorische Sehne des Rectus, und zwar der
lateralen Bündel desselben. Nach His e ) steht das Lig. Henle
(Falx aponeurotica inguinalis), ebenso wie das Lig. Hesselbachii
(Lig. interfoveolare) mit dem Transversus, namentlich mit der In¬
sertion des Transversus am Schambeine, im Zusammenhänge. Die
beiden Bänder werden von einander durch einen in der Trans-
versussehne befindlichen Defect getrennt, welcher dem subcutanen

1) Luschka, Die Anatomie des menschlichen Bauches. 1863. S. 55.

2) Die Arbeiten 11 e sse 1 hach 's (Anatomisch - chirurgische Abhandlungen
über den Ursprung der Leistenbrüche, 1806: Neueste anatomisch pathologische
Intersucliungen über Ursprung und Fortschreiten der Leistenbrüehc. 1814)
waren mir unzugänglich, somit kann ich nicht sagen, was Hesselbach eigent¬
lich unter dem Namen Lig. inguin. int. verstand. Nach Merkel (Topng. Anat.
Bd. II. S. 461) bezeichnet^ er in seiner ersten Arbeit die Pliea umbilicalis late¬
ralis mit diesem Namen.

3) Merkel, 1. c. Fig. 149.

4) Zuckerkandl, Atlas der topogr. Anatomie. 1904. Fig. 485.

5) Poirier, Traite d’anat. humaine. T. II. p. 485.

6) Ilis, 1. e. S. 120.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 'J'J. Heft 3. Ü5

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

854

Dr. E. Pülya,

Digitized by

Leistenringe gerade gegenüber liegt. Thane und Godlee 1 :
schreiben in ähnlichem Sinne, doch halten sie das HesselbachVhe
Band keineswegs für constant, wie His, doch ist auch nach ihrer
Ansicht das Hesselbach’sche Band bloss ein gesondert liegender
lateraler Theil des Tendon conjoint.

Der in der englischen und in der französichen Literatur ge¬
bräuchliche Name: tendon conjoint will bedeuten, dass sich in
dieser Sehne die Sehnen des Musculus obliquus internus und trans-
versus vereinigen. Nach K. Douglas 2 ) wird dieses „conjoined
tendon“ nur zum kleineren Theile durch den Transversus gebildet,
zum grösseren Theile durch den Obliquus internus. Er sieht die In¬
sertion des Transversus, wie Braune, aus dessen Institut seine
Arbeit stammt „in den seitlichen Pfeilern der Douglas’sehen
Linie“, deren lateraler Schenkel laut Abbildung und Beschreibung
diejenige Faserung bildet, welche die abdominale LeistenölTnung
umgiebt; dies wird von ihm „ligament of Hesselbach“ genannt,
wogegen sein „ligament of Henle“ genau dem von uns als .ab¬
steigende Transversussehne“ bezeichneten Gebilde entspricht, welches
er übrigens sehr schön beschreibt. Hoff mann wieder betrachtet
das Hesselbach’sche Band als eine zuweilen vorhandene Ver¬
stärkung in der Fascia transversalis, auf deren vorderer Fläche
zuweilen der Tensor fasciae transversalis verläuft.

Diese Literaturübersicht zeigt es schon zur Genüge, dass all
diese Benennungen: Lig. interfoveolare, Falx inguinalis, Hessel¬
bach’sches, Henle’sches Band, tendon conjoint, theils unwahr
sind, theits aber zur Bezeichnung grundverschiedener Dinge benutzt
wurden, so dass diese Namen ein wirkliches Hinderniss der Klärung
der hier in Betracht kommenden Verhältnisse bilden.

Thatsächlich sind cs folgende bandartige Gebilde und Faser¬
züge, welche an der Bedeckung der Leistengruben (Foveae inguinales'
und an der Bildung der sogenannten „hinteren Wand“ des Leisten-
kanales theilnehmen:

1. Die absteigende Transversussehne, deren mediale
Partie in einer gewissen Anzahl der Fälle durch sehnige Fasern
des Obli<|uus internus verstärkt wird y ) und welche in einer gewissen

1) Thane and (lodlee. Superficial and surgical anat. lS9f>.

2) Donulas, Anat. of the transversalis musclc. Journal of anat. an«l
physiol. IS 1)0. Vol. 24.

3) Fs handelt sich also nur in einem Theile der Fälle um ein Ten«Dn
conjoint. Dies bekennt auch Blai.se, indem er angiebt-, dass dies (iebiide

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidivc nach Radicaloperation des Leistenbruches. 855

Anzahl der Fälle mit der Rectussehne verwachsen ist. Diejenige Ver¬
breiterung der Rectussehne, welche laut Hoffmann bei gewissen
Thieren regelmässig vorhanden ist und der zufolge die Insertion des
Rectus bis zur Eminentia ileopectinea reichen kann und welche auch
Poirier und Merkel beschreiben, hatte ich bei den von mir unter¬
suchten Fällen nie gesehen, es muss daher ein solches Vorkommniss
mindestens ein sehr seltenes sein, hingegen kann es als eine Ver¬
breiterung der Rectussehne scheinen, 1. wenn die mediale Partie der ab¬
steigenden Transversussehne dick (seitens des Obliquus internus ver¬
stärkt) und mit der Rectussehne verwachsen ist (dies bemerkt auch
Henle, Handb. der Muskellehre, 1858 S. 71); 2. wenn das Lig. ileo-
pubicum, welches wir näher beschreiben werden, mit der Rectussehne
innig verwachsen ist; dann bringt es, von rückwärts gesehen, that-
sächlich den Eindruck hervor, als ob sich die Insertion der Rectus¬
sehne auf das Pecten pubis erstrecken würde. Dann sieht man auch,
wenn man die absteigende Transversussehne von rückwärts be¬
trachtet, einen weissen Streifen, welcher nach oben ziehend, die
absteigende Transversussehne mit der Douglas'sehen halbkreis¬
förmigen Linie verbindet, jenseits welcher Linie die Transversus-
aponeurose die rückwärtige Scheide des Rcctus zu bilden beginnt.
Dieser weisse Streifen, welcher der in der Arbeit K. Douglas’s
sichtbaren Abbildung (Fig. 1) entspricht, ist theilweise dadurch
bedingt, dass der Rand der Rectusscheide infolge Verschmelzung der
Transversusaponeurose mit der Obliquusaponeurosc verdickt ist,
theilweise dadurch, dass an diesem Rande, wo die Fascia trans¬
versa auf die hintere Fläche des Rectus übergeht, diese Fascien-
platte auch verdickt ist und ein wenig hervorragt. Uebrigens,
nachdem die Linea semicircularis Dougjasii ebenso einen Be-
standtheil der Transversusaponeurose bildet, wie die absteigende
Transversussehne, ist die Beschreibung des die beiden verbindenden
Aponeurosestreifcns als eines besonderen Pfeilers der Douglas’schen
Linie, wie dies Braun und sich an ihn anschliessend auch andere
thaten, wenn auch nicht dazu angethan, um in diese Sache Licht
zu bringen, doch weit davon Verwirrungen zu stiften. Hingegen
hatte ich niemals Gelegenheit, den anderen Pfeiler der Douglas’schen
Linie zu sehen, welcher laut Braun und Douglas durch diejenige
Fasern gebildet würde, welche den abdominalen Leistenring um-

manchmal vom Transvcrsus allein gebildet wird. Nach Tliane und (iodlec,
sowie Poirier wird sein lateraler Theil immer vom Transversus gebildet.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

856

Dr. E. Polya,

Digitized by

geben und ich kann mir auch nicht denken, dass ein solcher je
vorhanden wäre, nachdem diese den abdominalen Leistenring um¬
gebende Fasern in meinen Fällen stets nur zur Fescia transversa
gehörig und von der Aponeurose des Musculus transvcrsus voll¬
kommen unabhängig waren.

2. Der mehr oder minder »usgebildcte, zuweilen fehlende Faser¬
strang, welcher den medialen und unteren Rand des abdominalen
Leistenringes umgiebt, die Plica serailunaris (seu falciformis).

3. Fasern, welche mit dem Poupart’schen Bande parallel ver¬
laufen, und den an demselben haftenden Saum der Fascia trans¬
versa bilden (Ligamentum ilcopubicum); diese sowie die Plica
semilunaris gehören zur Fascia transversalis und sind von der
Transversussehnc vollkommen unabhängig.

4. Das Colles’schc Band trägt auch in einer ganz kurzen
Strecke zur Bedeckung der medialen Leistengrubc bei.

Ein ständiger Defect in der Transversussehne ist weder der
medialen Leistengrube entsprechend (wie dies IIis anzunehmen
scheint) noch sonstwo vorhanden; die absteigende Transversussehne
ist zweifelsohne in wechselnder Weise ausgebildet, einzelne ihrer
Fasern lösen sich ein und das anderemal von der Hauptmasse los.
doch geschieht dies absolut nicht regelmässig und deshalb ist
die Trennung der Transversussehne in Hesselbach’sche
und Henle’sche Bänder künstlich und gewaltsam und
keineswegs berechtigt. Uebrigens geht aus der Erwägung der
literarischen Angaben hervor, dass einmal die lateralen Bündel der
absteigenden Transversussehne, ein andermal derjenige Theil der
Fascia transversalis, welche sich unter den zum Pecten pubis ab¬
steigenden Transversusbündeln befindet (Hoffmann), dann ■wieder
die zweifellos von diesen toto coelo verschiedene Plica semilunaris
fasciae transversalis für das Ligamentum interfoveolare Hessel-
bachii gehalten wurden. Auch das lässt sich nicht behaupten,
dass am lateralen Rande der absteigenden Transversussehne ein
stärkerer Strang vorhanden wäre, welcher den Namen des Hessel¬
bach’schen Bandes verdienen würde. Die absteigende Trans¬
versussehne wird lateralwärts, wie ich bereits betonte, in der
Regel allmählich dünner (Blaise, Poirier, Thane und Godlee
beschreiben dies übrigens in gleicher Weise) und es ist nur ein
sehr seltener Ausnahmefall, w r enn der laterale Rand der absteigenden
Transversussehne stärker, als ihre Mitte ist; von meinen 50 Fällen

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Fig. 7.

Der Muse, rmbotransversalis Luschka

III. DerM usculus pubotransversalis (Luschka). Diesen
oss in einör geringeren Zahl der Fälle vorhandenen Muskel he-

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

858

Dr. E. Polya,

Digitized by

schrieb Luschka 1 2 ) 18(53 als einen dem Gimbernat'schen Bande
gegenüber von der Crista ossis pubis entspringenden und in der
Fascia transversalis endigenden 3 mm breiten Muskel. G ruber-i
sah in 7 Fällen diesen von ihm Tensor laminae posterioris vaginac
musculi recti benannten Muskel, der in dem angeführten Falle sehr
lang war und sich an der Linea Douglasii festsetzte; eben der¬
selbe erwähnte, dass auch Taranetzky diesen Muskel beobachtet
hatte (bei 100 Leichen drei Mal). Macalister 3 ) beschreibt dieses
Gebilde unter dem Namen Musculus pubioperitonealis. Poirier
beobachtete mehrmals den Pubotransversalis, der 5 cm lang war,
und am Pectcn pubis entspringend, sich an der Fascia transversa
oder an der Aponeurose des Musculus transversus festsetzte.
Hoffmann fand diesen Muskel bei vieren von 30 Leichen, einmal
beiderseits, somit zusammen 5 mal; er nennt ihn Musculus tensor
fasciae transversalis und betrachtet ihn als ein dem Ilessel-
bach’schen Bande (Lig. interfoveolarc) zugehöriges Gebilde.
Fbenso wird dieser Muskel von Zuckerkandl 4 ) benannt, in des^-n
Falle der Muskel vom Lig. lacunare bis zur Linea Douglasii reichte:
auch an den Abbildungen von Merkel 5 ) und Spalteholz 6 ) ist der in
Frage stehende Muskel sichtbar, doch wird er hier Musculus inter-
foveolaris genannt. Ich selbst fand den Muskel in 3 Leichen und
zwar immer nur auf der einen Seite, 2 mal rechts, 1 mal links.
Der Muskel war in einem Falle 4 cm lang, 1 cm breit, in anderen
5V 4 cm lang, 6 mm breit und im dritten Falle 6 cm lang. 8 nun
breit am Pecten pubis, mit Muskelbündeln, welche sich mit den
unter ihnen hinwegzichenden Fasern des Lig. ileopubieum ver¬
woben, entspringend verlor er sich nach oben verlaufend in der
Fascia transversa.

Der Muskel verläuft unter dem Musculus transversus, dessen
Fasern kreuzend, in gerader oder in ein wenig lateral convexer
Richtung nach oben lateralwärts und ist, wie die sämmtlichen
Autoren einmüthig betonen, und ich selbst auch behaupten kann,
ein vom Musculus transversus scharf getrennter, ganz selbständiger
Muskel. Für die Benennung des Muskels schien der vom ersten

1) Luschka. Anatomie des Bauches. S. 03.

2) (iruber, Yirehow’s Archiv. Bd. 30. S. 87.

3) M a c a 1 i s t e r cit irt bei J * o i r i e r, 1. c. p. 455.

4) Zuck e r k a n d 1. 1. c. Fig. 4S5 u. 4SG.

5) Merkel, 1. c. S. 407. Fi*'. 152.

G) Spalteholz. Atlas. 10Ö4. Fi> 283.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 859

ihn beschreibenden Autor gewählte Namen Musculus pubotrans-
versalis, welcher die Verhältnisse des Ursprunges und der Insertion
in sehr präziser Weise zum Ausdruck bringt, der am meisten ge¬
eignete zu sein.

IV. Ucber den Crcmaster ist, nach dem vom Obliquus
internus Gesagten nicht mehr viel zu bemerken. Es ist heute kaum
darüber zu streiten, ob der Cremaster ein Anhang des Musculus
obliquus internus oder ein selbständiger Muskel oder aber ein mit
dem Gubernaculum testis zusammenhängendes Gebilde sei, da so¬
zusagen sämmtliche Autoren darin übereinstimmen, dass der
Musculus cremaster als ein Anhang des Obliquus internus betrachtet
werden müsse. Wir können dem Obenangeführten auch noch hin¬
zufügen, dass der Cremaster mit dem am Poupart’schen Bande
entspringenden untersten Theile des Musculus obliquus internus in
fast engerem Verhältnisse steht, als diese Muskelparthie mit dem
übrigen Theile des Obliquus internus (vergl. das beim 3. und
4. Typus des Obi. int. Angeführte) und ferner, dass die Ausbildung
des Cremasters mit dem Grade der Ausbildung der untersten
Parthie des Obliquus internus grösstentheils in umgekehrtem Ver¬
hältnisse steht. Es scheint, als würden sich die am Poupart’schen
Bande entspringenden Muskelbündel einmal dem Cremaster, ein
andermal der unteren Parthie des Obliquus internus anschliessen,
so ist dann bald der eine, bald der andere stärker entwickelt.
Doch giebt es von dieser Regel zahlreiche Ausnahmen. In einem
unserer Fälle (41jähriges Individuum 1. Seite) sehen wir, dass ein
vom Transversus losgetrenntes 2 mm breites Bündel sich der me¬
dialen Seite des Samenstranges anschliessend ins Scrotum zog.
Ilenle erwähnt diese Möglichkeit, welche übrigens bei gewissen
Thieren die Regel bildet. Ausserdem kann der Cremaster, nach
Henle und Gruber 1 ) auch an der Fascia transversalis entspringen
und Zuckerkandl 2 ) stellt in seinem Atlas einen Fall dar, wo
ein Theil des Cremasters vom Tensor fasciae transversalis ab¬
stammt. Derartige Vorkommnisse hatte ich selbst keine Gelegenheit
zu beobachten.

Das pubische Bündel des Cremaster (ext.), welches viele für
ständig vorhanden erklären, andere für selten vorkommend halten,
wieder andere garnicht erwähnen, und welches von vielen so auf-

1) cf. Poirier, 1. c. p. 45,‘L

2) Zuckerkandl, 1. c. S. 60.‘L Fig. 482.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

860

Dr. E. Poiya,

Digitized by

gefasst wird, als ob die am Lig. inguinale entspringende Part;-
des Cremaster den Testieulus umgebend, in diesem Bündel endigen
würde, sah ich nur zweimal. Einmal bildete es ein schmales
Bündel, welches an der unmittelbar über dem Tuberculum pubicum
gelegenen Partie der Rectusscheide entsprang und sich der mediales
Seite des Samenstranges anschloss; dabei war auch der am late¬
ralen Drittel des Lig. inguinale entspringende Theil des Cremaster
mächtig entwickelt. In einem anderen Falle (17jähriger Manu,
rechte Seite) fehlte dieser Ursprung des Creraaster vom Poupart-
schen Bande gänzlich, so dass der Muskel einzig durch ein ' »cm
breites, ziemlich dickes Bündel vertreten war, welches am Tuber¬
culum pubicum in der Gegend der subcutanen LeistenöfTnung ent¬
sprang, und sich der hinteren Fläche des Samenstranges anschliessend,
nachher an dessen laterale Seite gerieth und so in das Serotum
gelangte.

Der Cremastcr bedeckt den Samenstrang, an seiner unteren
und vorderen Seite verlaufend, seiner wechselnden Stärke gemäss
auf mehr oder minder grosser Strecke während seines Verlaufes
in dem Leistenkanal; sein oberer Rand flicsst wie bereits erwähnt,
mit den untersten dünnen, blassen, mit nach unten gerichteter 0>n-
vexität bogenförmig verlaufenden, dem Tuberculum pubicum zu¬
strebenden Fasern des Obliquus internus zusammen.

V. Das lockere Bindegewebe, welches die Lücken der Muskel¬
wand des Leistenkanals ausfüllt, sei nur ganz kurz erwähnt. Ks
füllt die Spalten zwischen der Aponeurose des Obliquus ext. und
dem M. obliquus int., ferner die Spalte zwischen Obliquus internus
und transversus und endlich diejenige zwischen Transversus und
pubotransversalis aus, dort aber, wo diese Muskel aufhören, um-
giebt es den Samenstrang, den Cremaster und füllt die Furche
zwischen Lig. inguinale und Lig. ileopubicura aus.

C. Die Beschreibung der Fascienwand des Leistenkanals wird
nunmehr, nach Erledigung der sog. Hesselbach’schen und Henle-
schen Bänder, eine äusserst einfache sein. Diese Fascienwand wird
durch die Fascia transversalis gebildet, welche in den höheren Partien
des Bauches als eine auf der hinteren Fläche des M. transversus und
der Aponeurosis musc. transversi befindliche, schwache Bindegewebs-
platte vorhanden ist, und hier mit dem Peritoneum, bezw. mit der
Fascia propria desselben in engem Zusammenhänge steht. Der
Leistengegend entsprechend verstärkt sich diese Bindegewebsplatte

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nacli Radicalopcration des Leistenbruches. 861

und infolge der Zurückweichling des Peritoneums entstellt hinter ihr
etwa vom abdominalen Leistenringe an ein mit Fett ausgefüllter
Kaum (der sogen. Bogros’sche Raum — Spatium retroinguinale),
welcher medialwärts in das vor der Blase gelegene, mit lockerem
Bindegewebe und Fett ausgefüllte Spatium praeperitoneale Retzii
übergeht. In diesem Bogros’schen Raume liegen die nach dem
Schenkelkanal ziehenden, grossen Gefässe, die diese umgebenden
Lymphdrüscn, die Vasa circumflexa ilei int., die Vasa epigastrica
und endlich die verschiedenen Gebilde des Samenstranges, welche

Fig. 8.

Schema der Gebilde der Fascicnwand des Leistencanals.

L C. Lig. Collesii, a. Tr. S. absteigende Transversussehne, v. e. Vasa epigastrica,
/. i. p. Lig. ilcopubicum, pl. s. Plica semilunaris fasciac transvarsalis, f. sp.
Funiculus spermaticus, tn. tr. Muse, transversus.

beim abdominalen Leistenring Zusammentreffen. Der uns inter-
essirende Theil der Fascia transversalis bildet eine ziemlich schwache,
die vordere Wand des beschriebenen Raumes bildende Fascien-
platte, welche nach der wechselnden Ausbildung der Musculatur in
wechselnder Weise von den untersten Fasern des Oblitpius internus
und Transversus medial aber constant von der absteigenden Trans¬
versussehne gedeckt wird. AA’ie bereits erwähnt, ist die Fascia trans¬
versalis im Allgemeinen schwach, so dass das unter ihr befindliche
Fett und epigastrische Gefässe durchscheinen; doch hat sie zwei
\ r erstärkungen. Die eine ist ständig vorhanden, bildet den unteren
Saum dieses Thciles der Fascia transversalis. Die andere ist
weniger constant und umgiebt mit bogenförmigen Faserzügen den

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

862

Dr. E. Po Iva,

Digitized by

unteren und medialen Rand des abdominalen Leistenringes. Das
erstere Gebilde ist das Lig. ileopubicum,. letzteres die Plica senii-
lunaris fasciae transversalis.

Das Lig. ileopubicum wurde von den französischen
Autoren bandelettc iliopubienne [de Thomson 1 )], b. ileoinguinale,
b. ileopectinienne genannt, und in der deutschen Literatur von
Luschka als Lig. inguinale int. Hesselbachi, von Henle als
Lig. inguinale int. laterale, von Swijasheninow 2 ) als haken¬
förmig sich rückwärts beugender, allmählich dünner werdender und
mit der Fascia transversalis sich verwebender Rand der Aponeu-
rose des M. obliquus ext. bezeichnet; in den allgemein ge¬
bräuchlichen deutschen Handbüchern wird es entweder überhaupt
nicht oder nur ein Theil des Bandes erwähnt und zwar derjenige,
welcher sich nach unten vom abdominalen Leistenringe und lateral wärts
befindet; es wird als querer, unterer, lateraler oder äusserer
Schenkel des den abdominalen Leistenring umgebenden und als
liegendes V geschilderten Faserzuges dargestellt. Mihälkovics's
Lehrbuch liefert an einer Stelle eine sehr treffende Beschreibung
dieses Bandes. Die Meinungen stimmen nicht überein, ob das
Band zur Fascia transversalis, zum Lig. Pouparti, zur Gefäss-
scheide oder zur Psoasfascie gehört. Wie ich die Sache sehe,
bildet das Band, wie dies auch von den meisten Autoren an¬
genommen wird, einen Bestandtheil der Fascia transversalis. Das
Band entspringt im Niveau der Spina ant. sup., dort, wo die
Fascia transversalis in die starke Fascia iliaca übergeht. Seine
Fasern verlaufen parallel mit denen des Poupart’schen Bandes,
schliessen sich dann seinem Rande eng an und bilden mit dem¬
selben eine nach oben offene Rinne; das Band ist 5—12 mm.
meistens jedoch 6—8 mm breit, stark und verläuft genau dem
Rande des Poupart’schen Bandes entlang über dem Psoas und den
grossen Gefässen. Hernach schliesst sich das Band dem freien
Rande des Gimbernat'sehen Bandes (Lig. lacunare) an, gelangt
mit diesem zum Pecten pubis und setzt sich längs demselben fest,
in der Mehrzahl der Fälle mit der ebenfalls hier inserierenden ab-

1) Thomson, Ouvrage complet sur Tanatomie du bas ventre etc. 1838.
Citirt hei Blaise, nach welchem diese Fasern bereits von Winslow (1772, 1 .
(iunzius (1744), ferner von Allan und John Hurns (1806) beschrieben
wurden.

2) Swijasheninow, Zur t-opogr. Anatomie des Leistenschenkelbuges.
Archiv f. Anat. u. Entwickelungsgeseh. 1802.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die .Ursachen der Jiecidive nach. Radicaloperation des Lcistenbruches. 863

steigenden Transversussehne verschmolzen; von dieser Stelle an
haftet es an der rückwärtigen Fläche der Rectussehne und kann
zuweilen bis an das Adminiculum lineae albae verfolgt werden, wo
es mit dem entsprechenden Bande der anderen Seite und dem
hinteren Rande der Linea alba (der mediale Pfeiler der
Douglas’schen Linie nach Braune, K. Douglas) zusammenfliesst.
Die Verwachsung mit der Transversussehne, wie dies Blaise
richtig hervorhebt, kann aber auch fehlen, in diesem Falle verläuft
das Band frei am hintere Rande der Transversussehne. Die Fort¬
setzung des Bandes in das Adminiculum lineae albae wurde von
Henle, dann auch von Testut und Jacobs beschrieben; auch
Blaise kennt diese Fasern, hält sie aber für ein rückwärtiges
Colles’sches Band und bezeichnet es als Ausstrahlung der jen¬
seitigen Aponcurosis obliqui ext. Das Band kann am allerbesten
in der Weise dargestellt werden, dass man die Aponcurosis obliqui
ext. und das Poupart’sche Band bis zur Fascia transversalis voll¬
kommen durchschneidet.

Da unter dem übrigens vollkommen entsprechenden Namen,
Lig. inguinale int. bisher so ganz verschiedene Dinge beschrieben
wurden und da die BNA die Benennung Lig. inguinale für das
Poupart'sehe Band in Anspruch nahm, glaube ich, es wäre am
richtigsten, wenn man dieses Band als Uebersetzung des sehr be¬
zeichnenden französischen Namens: bandelette ileopubienne liga-
mentum ileopubicum zu benennen würde, dem wir noch das
Attribut „Thomsonii“ hinzufügen können. Wie bereits erwähnt,
bildet das Band, welches nach unten mit scharfem Winkel zum
Poupart’schen Bande stösst, mit diesem zusammen eine Rinne,
welche der Abwärtsneigung des freien Randes des Ligamentum
Gimbernati entsprechend dem Tuberculum pubicum zu, immer
tiefer und tiefer wird und gleichzeitig weiter nach unten ge¬
langt. In dieser Rinne liegen theils die untersten Fasern des
Transversns und Obliquus int., sowie des Cremasters, theils ist sie
mit lockerem Bindegewebe ausgefüllt. Die Behauptung mancher
Autoren (unter diesen Swijasheninows), dass der Samenstrang
in dieser Rinne zieht, ist eine gänzlich irrige. Es ist gar nicht
möglich, dass er darin verläuft, denn erstens zieht der Samen¬
strang nicht parallel mit der Rinne, sondern schliesst mit ihr einen
nach vorne und medialwärts (bezw. lateral- und rückwärts) offenen
spitzen Winkel ein, zweitens verläuft der Samenstrang niemals im

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

8G4 Dr. E. IV.lya,

Niveau der Rinne', sondern befindet sich am abdominalem Leisten¬
ringe, 15—18 mm über dem Poupart’schen Bande und erreicht
dieses erst in der Gegend des subcutanen Leistenringes, wo di.
Rinne bereits in die Tiefe des Beeten pubis herabgesunken ist.

Nach aufwärts geht das Lig. ileopubicum (Thomsoniii in
die dünne Platte der Fascia transversalis über, in welche e> ar
mehreren Stellen ausstrahlt, und hängt mehrfach mit den Bündeln
der absteigenden fleischigen Fasern des Transversus, mit der Lml-
sehne des M. pubotransversalis (Luschka) zusammen. Häufig
hängt es auch mit dem dünnen Faserbündel, welches den Saum
des medialen und unteren Randes des abdominalen Lcistenringe>
bildet, zusammen.

Dem abdominalen Leistenringe entsprechend stülpt sieh
nämlich bekannterweisc die Fascia transversalis handschuhfinger-
förmig aus, um Samenstrang und Hoden mit einer gemeinsamen
Scheide zu umhüllen; dem schiefen Verlaufe des Samenstranges gemäss
legt sich diese Scheide dem übrigen Theile der Fascia transversalis
am medialen und unteren Saume des abdominalen Leistenringes
an. Schon diese kantenförmige Duplicatur bringt an den bezeich-
neten Theilen des abdominalen Leistenringes eine gewisse Ver¬
dickung hervor; doch wird diese noch ausgeprägter dadurch, dass
von der — anlässlich der Beschreibung des Ursprunges des Lig.
ileopubicum bezeichneten — Stelle der Fascia iliaca, an welcher
Stelle nämlich diese mit der Fascia transversalis zusammentrilTt.
halbmond- oder sichelförmig verlaufende Fasern entspringen, welche
den unteren und medialen Rand des abdominalen Leistenringes
umgeben. Diese Fasern werden zweifellos von manchen Auroren
Lig. intcrfoveolare genannt, doch ist es meiner Meinung nach
besser, sie mit einem seiner alten und correcten Benennungen,
sei es nun als Plica falciformis fasciae transversalis (Krausei
oder der mehr verbreiteten: Plica semilunaris fasciae transversal^
zu bezeichnen. Dieser Name ist auch deshalb besser, weil er einer
eventuellen Verwechselung mit der Falx inguinalis BNA = absteigende
Transversussehne vorbeugt. Diese Plica semilunaris ist ein ~ bis
3 höchstens 5 mm breiter Complex von bogenförmigen Fasern,
welche in der Fascia transversalis liegen. Wenn sie gut ausge¬
bildet ist, reicht sic bis zum lateralen Rande der epigastrischen
Gefässe. In meinen Fällen war sie lOmal stark entwickelt.
19mal sichtbar, 2(>mal kaum wahrnehmbar und in 5 Fällen fehlte

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Reeidive nach Radicalopcration des Leistenbruches. 865

sie gänzlich. Viele Autoren, unter diesen auch der sehr genaue
Blaise, beschrieben sie überhaupt gar nicht. Die von der Plica
falciformis kommenden circularen Fasern schliessen sich früher
oder später dem Lig. ileopubicum an. Manchmal geschieht dies
schon im Niveau des abdominalen Leistenringes, dann scheinen
sich die an der medialen Seite dieses Leistenringes verlaufenden
Fasern mit einer unteren dreieckigen Verbreitung an das Lig. ileo¬
pubicum fcstzusetzen, doch giebt cs wieder andere Fälle, wo auch
die am unteren Rande des abdominalen Leistenringes verlaufenden
Fasern stark ausgcbildet sind, dann schliessen diese Faserzüge
mit dem Lig. ileopubicum einen medialwärts offenen Winkel ein,
dessen Schenkel durch eine dünne Partie der Fascia transversalis
verbunden werden, in welcher zuweilen auch Fettläppchen gefunden
werden können. In solchen Fällen treffen die beiden Bänder lateral-
wärts vom abdominalen Leistenringe zusammen.

Der Verlauf des Saracnstranges im Leistenkanal kann nun¬
mehr mit wenigen Worten geschildert werden. Der Samenstrang
verläuft von der abdominalen bis zur subcutanen Oeffnung des
Kanals von oben - rückwärts - lateral nach unten - vorne und
medialwärts; er zieht successive unter dem Transversus und
Obliquus internus, während der Cremaster erst unter und nachher
vor ihm liegt. Die Stelle, wo der Samenstrang unter die
Muskeln gelangt, fällt auf verschiedene Punkte des Leistenkanals,
und somit können die Bündel des Obliquus internus sowie auch
diejenigen des Musculus transversus ganz bis zum subcutanen
Leistenringe vor dem Samenstrange liegen; in diesem Falle wird
die „vordere Wand des Leistenkanals“ ausser der Aponeurose des
Obliquus externus auch durch den Obliquus internus, ja sogar
auch durch den Transversus gebildet. Wenn aber der Obliquus
internus und Transversus hinter den Samenstrang gerathen, dann
wird die „vordere Wand“ nur von der Aponeurose des Obliquus
externus gebildet. Fascia transversa, absteigende Transversussehne
und Ligamentum Collesi und, wenn er da ist, der Musculus pubo-
transversalis liegen hingegen immer an der hinteren Wand des
Leistenkanales; diese bedecken die mediale Leistengrube und sind
die ständigen Gebilde des von der Art. epigastriea, äusserem Rectus-
rand und dem medialen Theile des Poupart’schen Bandes um¬
schriebenen sogenannten Hesselbaeh’schen Dreieckes. Ausser
diesen können aber auch die untersten Fasern des Transversus und

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

866

Dr. E. Pdlya,

Digitized by

Obliquus internus an der Bildung dieser hinteren Wand theilneLmen.
Ist die untere Partie dieser Muskeln mangelhaft oder überhaupt
nicht ausgebildet, dann wird der Samenstrang vorne durch die
Aponcurosis obliqui descendentis, rückwärts durch die Fa.via
transversa, die mehr oder minder entwickelte absteigende Tran-
versussehne und das Colles’sche Band umgeben, während der
untere Rand des Obliquus internus und Transversus oberhalb die¬
selben hinwegzieht. Zwischen diesen drei Extremen giebt es freilich
zahlreiche Uebergänge.

Hiermit hätten wir die wichtigeren Punkte der Anatomie die
Lcistenkanals, mit besonderer Rücksicht auf die Varietäten der
Muskelwandung zusammengefasst. Ich fühle, dass durch diese
Untersuchungen an 25 Leichen sämmtliche Varietäten nicht er¬
schöpft sind. So entbehrte ich in meinen Leichenbefunden die
auffallend starke Ausbildung des Cremasters, welche besonders oft
bei Operationen von Kinderhernien beobachtet werden kann, welche
man aber ab und zu auch bei der Operation von Erwachsenen
sieht; auch die von Henle erwähnte und nach den Angaben von
Testut 1 ) von Macalister, Guthrie und Gruber beschriebene
starke Entwicklung des M. transversus, wo dieser die ganze hintere
Wand des Lcistenkanales einnimrat und vom Samenstrange durch¬
bohrt wird, konnte ich an den von mir untersuchten Leichen nicht
beobachten. Doch glaube ich, es ist mir durch diese Unter¬
suchungen gelungen, die praktisch wichtigen Variationen der .Mus-
culatur festzustellcn, einzelne unklare Begriffe richtig zu deuten
und auf die grosse Mannigfaltigkeit in der Bildung der Museulatur
dieser Region hinzuweisen.

* *

Nun kehren wir zur Frage zurück, welche Gebilde des
Leistenkanals wir zum exacten Verschlüsse desselben verwenden
können?

Die Fascia transversalis ist. so dünn und zart, dass sie als
Verschlussmaterial überhaupt nicht verwerthbar ist, nur der unterste
Streifen, das Lig. ileopubicum Thomsonii ist stärker entwickelt,
welches, wie beschrieben, mit dem Poupart’schen Bande eine Kinne
bildet — und die tiefe Verschlussnaht sollte die Museulatur immer
in diese Rinne herunterziehen.

1) Testut, Traitr d'anat. humaine. 181)9. p. Sil.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Kecidive nach lladicaloperation des Leistenbruches. 867

Die absteigende Transversussehne (Tcndon conjoint, Falx in-
guinalis) ist sehr variabel entwickelt und intim mit der Rectus-
sehne verwachsen; wenn sie stark ist, kann sie nur mit der
Rectussehnc zugleich mobilisirt werden, wenn sie nicht genug stark
ist, ist sie behufs des Verschlusses des Leistenkanals werthlos.
Das Lig. Collesii und die schwache Plica semilunaris sind viel zu
klein, um am Verschluss des Leistcnkanals einen nennenswerthen
Antheil nehmen zu können.

Von der Musculatur ist der M. pubotransvcrsalis so selten
und so unbedeutend, dass er bezüglich des Verschlusses des
Leistenkanals von keinem Belang ist. Der Musculus transversalis
endet zumeist, wie früher auseinandergesetzt wurde, schon in der
Gegend des abdominellen Leistenringes und besitzt im Bereiche
des Leistenkanals nur sehr schwache Muskelfasern, die stärkeren
Fasern gehen schon in der Gegend des abdominalen Leistenringes
in eine Aponeurosc über, welche stark, aber dünn ist und zu hoch
über dem Poupart’schen Band liegt und zu straff an die Reetus-
scheide fixirt ist, um an das Poupart’sche Band heruntergezogen
werden zu können.

Der Cremaster ist oft ziemlich stark, ist aber mit der übrigen
Rauchwand in einem viel zu losen Zusammenhänge, so dass durch
ihn ein verlässlicher Verschluss des Leistenkanals nicht zu erwarten
ist. Jedenfalls aber ist er sammt dünnen Obliquus- und Trans-
versus-Fasern als eine Unterlage der eigentlichen Naht, als ein
Füllmaterial zwischen Peritoneum und tiefer Verschlussnaht, wie
dies auch Halsted empfohlen, mit Nutzen zu verwenden. Und
somit bleiben von den Gebilden des Leistenkanales nur das
Poupart’sche Band, die Aponeurose des Obliquus externus und der
Obliquus internus übrig, welche zum Verschlüsse des Leistenkanals
benutzt werden können.

Das Poupart’sche Band ist das beständigste und festeste Ge¬
bilde des Leistenkanals, doch haben wir gesehen, dass auch dies
keine übermässige Spannung verträgt, und in Fällen, wo sehr
grosse Diastasen vorhanden sind, würde ich rathen, den
Leistenkanal in seinen medialem Theile durch Anheftung der
Musculatur an das Periost des Os pubis oder an das Os pubis
selbst mittelst durch geeignete Bohrlöcher desselben durchgeführten
Fäden, wie dies zum Verschlüsse cruraler Bruchpforten mehrfach
angegeben wurde, zu verschliessen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

868

Dr. E. Pulya,

Digitized by

Die Obliquusaponeurose finden wir zumeist gut entwickelt;
bei Brüchen ist sie oft verdickt, bei grossen Brüchen oft auch
ziemlich ausgedehnt; dies erleichtert bedeutend die Verdoppelung
derselben, wie dies Girard, Wölfler, Berger, Hackenbruch.
Bajozzi, Andrews, ich und andere empfahlen, und wodurch
die Festigkeit des Verschlusses des Leistenkanals bedeutend ge¬
steigert wird. In einem Theilc der Fälle sind jedenfalls Defecte
in der Aponeurose vorhanden. Und besonders der nicht eben
selten vorkommende, bereits beschriebene keilförmige Defeet kann
eine gute Verdoppelung der Aponeurose vereiteln. Immer kann
man aber, wenn man den Schnitt in der Aponeurose über den
Defeet führt, den oberen Schnittrand der durch Unterminirung
mobilisirten Aponeurose bis zum Poupart’schen Bande herunter¬
bringen und somit die tiefe Verschlussnaht wenigstens mit einer
lückenlosen aponeurotischen Schicht bedecken; den unteren Apo-
neurosenlappen können wir entweder zum Verschluss des Defectes
der aufgeschlitzten Kectusscheide (Berger, Wölfler) oder zur
Verstärkung der tiefen Verschlussnaht verwenden, indem wir sie
zurückgeklappt an den heruntergenähten Muskeln fixiren.

Der Obliquus internus wäre nach dem Angeführten der einzige
Muskel des Leistenkanals, welcher zum Poupart’schen Band
heruntergezogen einen exacten Verschluss der tiefen Schichte be¬
wirken könnte; aber auch dieser kommt nur dann bezüglich eines
festen Verschlusses in Betracht, wenn sein inguinaler Theil gut
ausgebildet ist und in voller Dicke bis zum Poupart’schen Bande
herabreicht. Doch sahen wir, dass dies nur selten der Fall ist:
diejenigen dünnen Muskelplatten, vereinzelte Muskelbündel aber,
welche in den meisten Fällen unter dem unteren Rande des voll
entwickelten Muskels, welchen wir den „reellen Rand“ des Obli¬
quus nannten, liegend den Leistenkanal ausfüllen, sind zu einem
verlässlichen Verschlüsse nicht geeignet, sind höchstens wie wir
beim Cremaster bemerkten, als Füll- und Stützmaterial, als eine
Muskelpelotte unter der eigentlichen Verschlussnaht zu verwenden.
Ein exacter Verschluss ist nur durch die Anheftung eines voll
entwickelten dicken Muskels an das Poupart’sche Band zu er¬
warten. Dieser dicke, reelle Rand des Muskels liegt aber, wie es
unsere Leiehenuntersuchungen ergaben, zumeist mehr als 2 cm
entfernt vom Poupart’schen Bande. Die grösste Entfernung
zwischen Obliquus internus und Poupart’sehem Bande befindet sich

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 869

an der medialen Grenze der beiden Gebilde, dort, wo der Muskel
in die Rcctusscheide übergeht und das Poupart’sche Band sich an
das Tuberculum pubicum ansetzt. Diese Punkte verbindet der
laterale Rand des Musculus rectus mit einander, welcher also in
denjenigen Fällen, wo der Obliquus internus nicht in seiner vollen
Dicke bis an das Poupart’sche Band heranreicht, als drittes
Element in die Begrenzung desjenigen Defectes tritt, dessen
Verschluss den Zweck der tiefen Bassini’schen Nähte bildet. Diesen
Defect nennen wir der Einfachheit halber „Leistenspalte“. Die

Fig. 9.

Schema der Varietäten der Configuration der Lcistenspalte.

I. Lig. Poupartii, o L . o 2 , o 3 reeller Rand des Obi. int., r ly r> lateraler Rand

des Muse, rcctus.

Leistenspalte ist also die schwache Stelle der Leistengegend; sie
wird von den zum verlässlichen Verschlüsse derselben geeigneten
Gebilden; lateraler Rand des Rcctus, reeller Rand des Obliquus
internus und Poupart’sches Band begrenzt. Die exacte Vereinigung
dieser, die Leistenspalte umgebenden Gebilde mittelst Nähte bildet
den wichtigsten Act des radicalen Verschlusses der Leisten¬
bruchpforte.

Die Schwierigkeit dieser Vereinigung ist in erster Reihe von
der Configuration des Leistenspaltes, dann von der Nachgiebigkeit
und Mobilisirbarkeit der sie begrenzten Gebilde abhängig.

Was die Configuration des Leistenspaltes betrifft, ist dieselbe
äusserst variabel (s. Fig. 9). Wenn der Obliquus internus gut

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 99. Heft 3.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

870

Dr. E. Pölya,

Digitized by

entwickelt ist und sein reeller Rand bis zum Poupart’schen Bande
herabreicht, bildet die Leistcnspalte eine einfache Spalte zwischen
Obliquus int. und Poupart’schem Bande, der Rectus wird von ihrer
Bildung ausgeschlossen. Doch ist dies nur äusserst selten der
Fall — und dann bildet die Leistenspalte ein Dreieck, dessen
Hypotenuse das Poupart’sche Band und dessen Katheten der
laterale Rand dos Rectus und der „reelle Rand“ des Obliquus
bildet. Die Form dieses Dreieckes wird wieder von 3 Momenten
beeinflusst:

1. von der Ausbildung des Obliquus internus. Je näher der
reelle Band desselben bis zum Poupart’schen Rande herabreicht —
desto länger wird die von ihm gebildete Kathete sein und umge¬
kehrt je höher er liegt, je höher er an den lateralen Rcctusrand
stösst, desto grösseren Theil wird der Rectusrand an der Bildung
der Leistenspalte nehmen;

2. vom Verlaufe des Rcctusrandes — dieser ist in einzelnen
Fällen mehr gerade, in anderen Fällen eher laterahvärts convex:
je convexer er ist, desto näher kommt er dem Poupart’schen Bande
und verkleinert hierdurch die Höhe der Lcistenspalte;

3. von der Verkürzung des Poupart’schen Bandes dadurch
bedingt, dass der Ursprung der breiten Bauchmuskeln medialer ab
die Grenze des mittleren und lateralen Drittels reicht.

Diese Configuration der Leistenspalte ist von grosser Wichtig¬
keit bezüglich der Ausführung der tiefen Bassini’schen Naht. Da
von den, die Leistenspalte begrenzenden Gebilden zwei: das
Poupart’sche Band und der Rectus ziemlich unnachgiebig sind,
während der Obliquus internus, wenn er nicht zu hoch liegt, sich
leicht an das Poupart’schc Band heranzichen lasst — können wir
leicht einschen, wie die Schwierigkeit des exacten Verschlusses der
Leistenspalte mit der Länge des an der Bildung der Leistenspalte
theilnchmendcn lateralen Rectusrandes wächst.

Es schien mir deshalb von Interesse, die Formverhältnissc der
Lcistenspalte und den Zusammenhang ihrer Formen mit Grösse
und Art des Bruches in einer Reihe von Leistenbrüchen festzu¬
stellen und ich liess deshalb bei 100 Leistenbrüchen die Länge der
die Leistenspalte begrenzenden Gebilde während der Radical-
operation genau messen. Diese Messungen wurden zumeist von
meinen Assistenten, den Herren Desider Földes und Geza
Frank vorgenommen. Die Messung geschah mittelst einer Uterus-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 871

sondc mit Centimeter-Eintheilung. Es wurden 100 Leistenbrüche
an 80 Personen gemessen; 60 hatten einseitige (40 rechtsseitige,
20 linksseitige) und 20 beiderseitige Brüche.

Das Alter der Patienten variirte zwischen 10—70 Jahren
und zwar:

es waren zwischen

11 — 20 Jahren

Patienten

21 — 30

31—40

41 — 50

51—60

61 — 70

Der Bruch bestand

weniger als 3 Monate . . .

. .

Fällen

3- 6 „

7 — 12 „

7 )

1 »/, Jahre

Fall

2 " B

Fällen

mehr als 5 „

unbekannt . . . .

Die Grösse der Brüche schwankte, es waren dazwischen
incipiente übermannskopfgrosse, bis zur Mitte des Oberschenkels
herabreichende Brüche.

Incipient ....
Haselnussgross . .

Taubeneigross
Nussgross ....
Hühnereigross . .

Gänseeigross . . .

Faustgross . . .

Zweifaustgross . .

Kindskopfgross . .

Uebermannskopfgross
in den oberen Theil
herabreichend

des

Scrotum

in 11 Fällen
„ 1 Fall

„ 7 Fällen

. 14 „

* 39 „

77 ^ „

* 20 „

3 77

1 Fall

* 1

58*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

872

Dr. E. Polya,

Digitized by

Es wurde die Länge des an der Bildung der Leistcnspahe
theilnehmenden lateralen Rectusrandes, also die Distanz zwischen
Tuberculum pubicum und demjenigen Punkte, wo der reelle Obli-
quusrand an den lateralen Rectusrand stösst, dann die Länge des
reellen Obliquusrandes vom Poupart’schen Bande bis zum Reetus-
rande und die Länge des Poupart’schen Bande vom Randes des
Obliquusursprunges bis zum Tuberculum pubicum gemessen.

Es ist selbstverständlich, dass diese Messungen am Lebenden
nicht so exact sein konnten, wie diejenigen an der Leiche — man
kann und darf eben die Punkte, deren Distanz man messen will,
nicht so minutiös herauspräparieren wie an der Leiche und die
Feststellung des reellen Obliquusrandes ist auch nicht mit der¬
jenigen Genauigkeit möglich, als dies an Leichen geschehen kann.
Jedenfalls konnte man sich nur um einige Millimeter irren.
Dennoch haben diese Messungen nur einen approximativen Werth
— und deshalb nehmen wir die Bruchtheile der Centimeter nicht
in Betracht.

Die Ergebnisse dieser Messungen werden in nebenstehender
Tabelle dargestellt.

Das Wichtigste von diesen Daten ist, wie früher auseinander¬
gesetzt wurde, die Länge derjenigen Partie des lateralen Rectus-
randes, welche an der Bildung der Leistenspalte theilnimmt; diese
giebt am meisten die Schwierigkeiten an, welche man beim Ver¬
schluss des Leistencanals im gegebenen Falle antrifft. Anderer¬
seits ist diese Messung am leichtesten und somit am genauesten
auszuführen. Deshalb wollen wir unsere Mcssresultate nach den
Ergebnissen dieser Messung gruppiren. •

Die durch den lateralen Rectusrand gebildete Seite der Leisten-
spalte maass:

0 cm
1 „
2 „

3 „

4 »

5 „

6 *

7 „

in 1 Falle
„ 7 Fällen

» 31 „

n 28 „

«17

Wir fanden also nur einen einzigen Fall, in welchem derRectus
aus der Bildung der Leistenspalte ausgeschlossen war. In diesem
Falle handelte es sich um einen beginnenden indirecten Bruch.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radiciiloperation des Leistenbruches. 873

Messungs - Tabelle.

Lftl. No.

Name

Tag d. Ope¬
ration im
Jahre 1910

Alter

Bestand
des Bruches

Seite

Grösse

Art

Rectus

Obliquus

-4-»

K. G.

5. 12.

3 Jahre

rechts

hühnereigross

indirect

B. Zs.

6. 12.

12 Jahre

rechts

fausl gross

B. Zs.

6. 12.

unbekannt

links

beginnend

direct

M. J.

6. 12.

12 Jahre

links

gansecigross

indirect

M. J.

7. 12.

seit der Kindheit

rechts

faust gross

M. J.

7. 12.

unbekannt

links

hühncreigross

Sz. A.

9. 12.

10 Jahre

rechts

kaum hühnereigross

K. J.

10. 12.

2 Monate

links

hühnereigross

“5

K. J.

10. 12.

unbekannt

rechts

nussgross

10.

Sz. M.

12. 12.

unbekannt

rechts

11.

Sz. M.

12. 12.

4 Jahre

links

faustgross

12.

K. J.

13. 12.

4 Jahre

rechts

hühnereigross

13.

K. J.

13. 12.

unbekannt

links

beginnend

14.

Z. J.

14. 12.

2 Wochen

rechts

zweifäustegross

15.

T. J.

14. 12.

1 Jahr

links

anderthalbfaustgross

16.

Z. J.

14. 12.

unbekannt

links

nussgross

17.

T. J.

14. 12.

10 Jahre

rechts

faustgross

18.

B. P.

14. 12.

seit der Geburt

rechts

taubencigross

19.

B. P.

14. 12.

seit der Geburt

links

haselnussgross

20.

P. J.

16. 12.

1 Jahr

rechts

nussgross

21.

B. S.

19. 12.

16 Jahre

rechts

faustgross

22.

B. L.

19. 12.

seit der Kindheit

rechts

zweifäustegross

b\ Gy.

21. 12.

5 Jahre

rechts

hühnereigross

9»

24.

L P. '

38. 12.

1 29

14 Jahre

rechts

faustgross

25.

K. Uv.

28. 12.

l / 2 Jahr

I rechts

beginnend

1 direct

26.

M. S. |

| 28. 12.

l l 2 Jahr

1 links

1 ■„

27.

K. Gy. 1

28. 12.
1911

2 Monate

| rechts

taubeneigross

indirect

28.

F. K.

10. 1.

einige Jahre

links

beginnend

direct

29.

T. J.

10 . 1.

l Jahr

links

hühnereigross

indirect

i 5

30.

L. F.

11 . 1.

34 Jahre

rechts

9»

31.

].. F.

11 . 1.

7 Wochen !

links

taubencigross

! 5

32.

S. A.

11 . 1.

4 Jahre

rechts

beginnend

1 9»

33.

S. A.

11 . 1.

angeboren

links

taubencigross

34.

P. K.

13. 1.

9 Jahre

rechts

nussgross

35.

H. J.

13. 1.

einige Jahre

links

hühncreigross

36.

b. j. ;

13. 1.

5 Jahre

rechts

laustgross

, 6

37.

N. F. !

13. 1.

3 Jahre

rechts

| nussgross

38.

K. S. !

14. 1.

1 Jahr

rechts

hühncreigross

2 !

39.

P. J. :

20. 1.

6 Jahre

rechts

faust gross

3 1

40.

P. J.

20. 1.

12 Jahre

links

41.

J.J.

20. 1.

2 Jahre

rechts

hühnereigross

5 !

42.

T. F. !

20. 1.

11 Jahre

rechts

nussgross |

6 1

43.

Fr. G.

20. 1. |

unbekannt

rechts

6 ,

44.

D. L.

24. 1. i

einige Jahre

rechts 1

kinderkopfgross

7 1

45.

P. J.

24. 1.

2 Jahre

rechts

hühnereigross

46.

.S. J. ■

24. 1. i

2 Jahre

links

fau.stgross

47.

P. A. |

24. 1.

50 |

20 Jahre

links

48.

N. J. !

25. 1.

51 1

2 Monate

links

beginnend

direct

49.

B. B.

25. 1.

19 !

2 Jahre

links

indirect

5 1

50.

P. J. I

25. 1.

33 |

5 Monate i

rechts

hühnereigross

5 1

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

874

Dr. E. Pölya

t-A

Name

Tag d. Ope¬
ration im
Jahre 1911

Alter

Bestand
des Braches

Seite

Grösse

Art

51.

F. L.

26. 1 .

4 Jahre

links

faustgross

indirect

52.

R. G.

27. 1.

3 Jahre

rechts

nussgross

53.

S. J.

30. 1.

einige Monate

rechts

hühnereigross

54.

K. J.

3. 2 .

10 Jahre

links

nussgross

direct

55.

K. B.

4. 2.

22 Jahre

rechts

hühnoreigross

indirect

»>

56.

0. A.

4. 2.

2 Jahre

rechts

faustgross

57.

M. B.

10 . 2 .

3 Monate

links

hühnereigross

58.

F. L.

10 . 2 .

4 Jahre

rechts

59.

D. V.

11 . 2 .

2 Jahre

rechts

T»

60.

D. V.

11 . 2 .

2 Jahre

links

61.

S. J.

14. 2.

mehrere Jahre

links

faustgross

direct

62.

G. J.

14. 2.

einige Jahre

rechts

hühnereigross

indirect

63.

B. L.

15. 2.

unbekannt

links

direct

64.

S. J.

15. 2.

8 Monate

links

7 »

indirect

65.

K. S.

16. 2 .

seit d. Kindesalter

rechts

beginnend

66 .

K. S.

16. 2 .

• 14

seit d. Kindesalter

links

nussgross

y»

67.

K. L.

16. 2 .

7 Jahre

rechts

hühnereigross

68 .

A. J.

16. 2 .

3 Jahre

rechts

69.

A. J.

16. 2 .

3 Jahre

links

70.

Sz. J.

16. 2 .

2 Jahre

links

gänseeigross

direct

71.

S. J.

18. 2 .

unbekannt

rechts

nussgross

72.

S. J.

18. 2 .

2 Jahre

links

hühnereigross

1 *

78.

M. D.

21 . 2 .

10 Jahre

rechts

faustgross

indirect

74.

M. D.

21 . 2 .

10 Jahre

links

hühnereigross

75.

S.M.

21 . 2 .

4 Jahre

! rechts

am ob. Theile d. Scrotums

76.

S.M.

21 . 2 .

unbekannt ,

1 links

beginnend

direct

77.

K. J.

22 . 2 .

35 Jahre

rechts

faustgross

indirect

78.

M.Gy.

2. 3.

3 Jahre

j rechts

nussgross

direct

i 4

79.

M.Gy. |

2. 3.

einige Monate

| links

hühnoreigross

80.

K. K. !

4. 3.

3 Jahre

rechts

nussgross

indirect

81.

K. S. 1

8 . 3.

40 Jahre

links

kopfgross

i 6

»j

82.

G.Gy. '

S. 3.

1 Jahr

rechts

hühnereigross

83.

II. Gy. |

9. 3. i

29 !

3 Jahre

' rechts

' direct

84.

S.J.

13. 4. i

4 Jahre

rechts

1 indirect

♦>

85.

A. K.

24. 4.

17 1

4 Jahre

links

86 .

A. K.

24. 4.

17 1

unbekannt

rechts

taubeneigross

direct

87.

L. M.

25. 4.

6 Jahre

rechts

faustgross

! indirect

88 .

M. J.

26. 4.

46 i

6 Jahre

rechts

1 *

89.

M. J.

26. 4.

: 46 ;

1 Jahr

links

hühnereigross

direct

90.

Ei. G.

28. 4.

43 ;

einige Monate

rechts

indirect

91.

H. J.

1. 5.

; 27 ■

5 Monate

rechts

taubeneigross

92.

H. J.

1. 5.

unbekannt

links

beginnend

1 »

93.

Sz. A.

3. 5.

j 59

3 Monate

rechts

hühnereigross

direct

94.

B. P.

3. 5.

3 Jahre

rechts

1 »

indirect

95.

B. P.

3. 5.

1 51

unbekannt

links

| taubeneigross

96.

V. J.

3. 5.

1 51 1

4 Jahre

rechts

faustgross

97.

S. L.

11. 5.

P /2 Jahre 1

rechts !

98.

R. G.

11. 5.

V 2 Jahre

rechts

99.

H. P.

12. 5.

5 Jahre

links 1

hühnereigross

100 .

Sch. P.

1 12 . 5.

, 21

9 Jahre

rechts

„ 1

Digitized by

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 875

Die Länge des Rectus war 1 cm in 7 Fällen, von diesen
5 indirecte und 2 directe Brüche; betreffend ihre Grösse waren
3 Brüche incipient, von diesen 2 directe, 1 nussgross, 1 taubenei¬
gross und 2 faustgross. Die Länge des Obliquus maass 4 Mal 5,
3 Mal 6 cm; das Poupart’sche Band maass 2 Mal 5, 4 Mal 6,
1 Mal 7 cm.

Die Länge des Rectus war 2 cm in 31 Fällen, von diesen
28 indirecte und 3 directe Brüche. Die Grösse der Brüche:

1 incipient, 5 nussgross, 2 taubeneigross, 14 hühnereigross (zwischen
diesen 3 direct), 9 faustgross.

Die Länge des Obliquus war 3 cm in 1 Falle, 4 cm in

5 Fällen, 5 cm in 11 und 6 cm in 14 Fällen; die des Poupart-
schen Bandes war 5 cm in 11 Fällen, 6 cm in 18 und 7 cm in

2 Fällen.

Die Länge des Rectus war 3 cm in 28 Fällen, von diesen
22 indirecte, 6 directe Brüche. Ihre Grösse: 4 incipient (von diesen

3 direct), 5 nussgross (von diesen 1 direct), 3 taubeneigross (von
diesen 1 direct), 6 hühnereigross (von diesen 1 direct), 1 in den
oberen Theil des Scrotums reichend, 9 faustgross. Länge des
Obliquusrandes 3 cm in 2 Fällen, 4 cm in 3 Fällen, 5 cm in
13 Fällen, 6 cm in 8 Fällen und 7 cm in 2 Fällen; die Länge
des Poupart’schen Bandes 4 cm in 1 Falle, 5 cm in 10 Fällen,
(5 cm in 13 Fällen, 7 cm in 3 Fällen, 8 cm in 1 Falle.

Die Länge des Rectus war 4 cm in 17 Fällen, von diesen war
indirecter Bruch in 13, directer in 4 Fällen.

Grösse: 1 incipient, 1 haselnussgross, 2 nussgross (1 indirect),
7 hühncreigross (1 direct), 1 gäuseeigross, 3 faustgross (1 direct),

1 anderhalbfaustgross, 1 zweifaustgross. Länge des Obliquus 2 cm
in 2, 3 cm in 1, 4 cm in 3, 5 cm in 7, 6 cm in 4 Fällen; Länge
des Poupart’schen Bandes 5 cm in 3, 6 cm in 12 und 7 cm in

2 Fällen.

Die Länge des Rectus 5 cm in 9 Fällen, 8 indirect, 1 direct.
Hiervon 6 gänseeigross, 1 nussgross, 1 taubeneigross, 1 kindskopf¬
gross. Der Obliquus war 4 cm in 4 Fällen, 5 cm in 2 Fällen,

6 cm in 2 Fällen, 7 cm in 1 Falle. Die Länge des Poupart-
sclicn Bandes 6 cm in 7 Fällen, 7 cm in 1 Falle, 5 cm in 1 Fall.

Die Länge des Rectus war 6 cm in 5 Fällen (hiervon 3 in¬
direct, 2 direct). Von den Brüchen war je einer incipient (direct),
nussgross, hühncreigross, gänsccigross (direct), mannskopfgross; die

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

876

Dr. K. Polya,

Digitized by

Länge des Obliquus war 2, 3, 6, 8, 9 cm, die des Poupart’schen
Bandes 6, 7, 8, 10 und 11 cm.

Die Länge des Rectus war 7 cm in 2 Fällen, alle beide in-
dircctc hühnereigrosse Brüche; die Länge des Obliquusrandes war
5 und 6 cm, die Länge des Poupart’schen Bandes war 7 und 8 cm.

Aus diesen Messungen stellt es sich heraus, dass der Rectus
an der Bildung der Leistenspalte in der überwiegenden
Mehrzahl der Fälle theiluimmt. In der Mehrzahl der
Fälle war die Länge dieses Rectustheiles 2—3 cm, doch
gab es viele Fälle, wo wir ein noch längeres Rectusstück
in der Leistenspalte fanden, hingegen kam es nur in
einem einzigen Ausnahmefall vor, dass der Rectus aus
der Bildung der Leistenspalte ausgeschlossen wurde.

Und hieraus folgt, dass die hintere Verschlussnaht in der über¬
wiegenden Mehrzahl der Fälle ohne Annähung des Rectus an das
Poupart’sche Band unvollkommen sein wird. Die Schwierigkeit
der Annähung des Rectus an das Poupart’sche Band liegt in der
Unnachgiebigkeit dieses Gebildes, welches durch die Unterpräpa¬
rirung desselben, wie dies Bassini empfiehlt, nicht behoben werden
kann. Die Ursache dieser Unnachgiebigkeit aber bildet
die feste resistente Rectusschei de, welche oben an die
Rippen, unten an die Symphyse fixirt ist und in derLinea
alba in die Scheide des anderen Rectus übergeht. Diese
Rectusscheide nimmt auch die Sehne des M. obliquus internus auf,
und wenn der Obliquus internus hoch über dem Poupart’schen
Bande an den Rectusrand stösst, ist es eben diese Rectusscheide.
welche die erforderliche Herunterziehung auch dieses Muskels zum
Poupart’schen Bande verhindert, und die Stelle, welche den
grössten Widerstand bei der Vereinigung mit dem Poupart’schen
Bande aufweist, bei dessen Herabzichung zum Poupart’schen Bande
wir die grösste Spannung zu überwinden haben, ist eben diese
Stelle, wo der „reelle Rand“ des Obliquus zum lateralen Rande
des M. rectus stösst. In Folge dieser Spannung kann hier am
leichtesten eine Lösung der Naht zu Stande kommen und hiermit
die Erklärung der Häufigkeit der Recidive eben an dieser Stelle
im medialen Winkel des Lcistenkanals gegeben werden. In sänimt-
lichen Fällen, wo die Recidive nach aseptischem Verlauf durch
eine circumscripta Lücke der Vereinigung zwischen Musculatur und
Poupart’schem Bande hervortrat, lag diese Lücke im medialsten

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die Ursachen der Recidive nach Radicaloperation des Leistenbruches. 877

Winkel des Leistenkanals, im Winkel zwischen Rectusrand und
Poupart’schem Bande.

Diese Spannung aber, welche durch die Rectusscheide ver¬
ursacht wird, kann durch dessen ausgiebige Spaltung, wie dies
Wölfler, Berger, Halsted zuerst empfohlen, behoben werden.
Es ist auffallend, wie leicht und ohne Spannung nach breiter
Spaltung dieser Rectusscheide der Rectus auch bei grossen Dia-
stasen an das Poupart’sche Band hcrangezogen werden kann.
Und aus diesem Grunde halte ich diese Spaltung der Rectusscheide
für ein sehr wichtiges Moment für den exacten Verschluss des
Leistenkanals. Ich möchte auch darauf hinweisen, dass wir durch
die Verminderung der Spannung bei der tiefen Verschlussnaht
auch den cruralen Recidivcn in einem gewissen Maasse Vorbeugen
können.

Das practische Ergebniss unserer Untersuchungen könnte kurz
in folgenden Sätzen zusammengefasst werden:

1. Ein exacter Verschluss des Leistenkanals erfordert in der
überwiegenden Mehrheit der Fälle die Annähung des Rectus an
das Poupart’sche Band, und diese Annähung ist ohne Spannung
nur nach ausgiebiger Spaltung der Rectusscheide zu erreichen.
Der exacte Verschluss wird durch Verdoppelung der Aponeurose
des Obliquus ext. und laterale Verlagerung und Knickung des
Samenstranges noch mehr verstärkt.

2. Die Dauerhaftigkeit des Verschlusses wird nur durch
aseptischen Verlauf und durch den Gebrauch nichtresorbirbarcr
Nähte gesichert.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Druck von L. Schumacher in Berlin N. 4.

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXXIV.

(Aus Prof. Wullstein’s chirurgischer Klinik in Halle a. S.)

Das Oel in der Bauchchirurgie.

Von

I)r. Emil Schepelmann,

Assistenzarzt der Klinik.

(Hierzu Tafel IX.)

Trotz der Erfolge der modernen Asepsis lassen sich postope¬
rative Peritonitiden nicht immer mit Sicherheit verhüten, da aus
dem erüffneten Magendarmkanal oder selbst bei Probelaparotomien
durch Luftinfection oder irgend einen unglücklichen Zufall virulente
Keime in dieBauchhöhle geraten können, die alle getroffenen Vorsichts¬
maassregeln illusorisch machen. Es ist daher das Bestreben begreiflich,
nach Mitteln und Wegen zu fahnden, die dem Peritoneum die Mög¬
lichkeit bieten, auch mit einer grösseren Zahl Bakterien fertig zu
werden. In diesem Sinne stellte P. Glimm 1900 Thierversuche
an, aus welchen sich eine resorptionsvermindernde und damit ge-
wissermaassen entzündungswidrige Wirkung des Oeles ergab 1 ). In-
jicirte er nämlich intraperitoneal Milchzuckerlösung und controllirte
er die Zuckerausscheidung durch die Nieren im Polarisationsapparat,
so fand er stets eine Beschleunigung der Zuckerausscheidung bei
gleichzeitig bestehender Peritonitis. Durch vorherige Einführung
von Oel in die dann peritonitisch gereizte Bauchhöhle konnte er
nun die Resorption verlangsamen und den Ablauf der Peritonitis

1) Bernhard und Hirschei weisen darauf hin, dass schon im Volke der
Glaube an den günstigen Einfluss von Fett auf den Heilungsverlauf einer Hauch-
wunde zu treffen sei, indem sie beobachteten, wie bei Castration von Schweinen
oder Hähnen Butter in die Bauchhöhle gebracht wurde, „um den Brand zu ver¬
hüten und die Därme schaffen zu machen**. Solche Maassnahmen von Laien-
operateuren sind aller wohl von ihnen nicht viel besser begründet als diejenigen,
welche ich bei Sachsengängern manchmal vorfand: die Bedeckung frischer
Wunden mit Spinngeweben als Schutz gegen Blutvergiftung!

Archiv für klin. Chirurgie. B<1. 1 ) 9 . Heft 4. 57

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

880

Dr. E. Schcpclmann,

Digitized by

günstiger gestalten. Nach ihm wirkt also die Hemmung und Ver¬
langsamung der Bakterienresorption günstig, die Beschleunigung der
Resorption ungünstig auf die Entwicklung oder den Verlauf einer
Bauchfellentzündung. Hirschei und Pfannenstiel wendeten
dann auch beim Menschen 1 pCt. Kampferöl in Mengen von 2b
bis 300 g in schweren Fällen von Peritonitis, Borchard 50 bi>
100 ccm Olivenöl selbst prophylaktisch angeblich mit günstigem
Erfolge an. Ob aber hierfür die von Glimm behauptete bakterien¬
dichte Verlegung der Lymphbahnen oder die Einwickelung der
Bakterien durch das Oel verantwortlich zu machen sind, vermochte
Hirschei nicht zu entscheiden. Sehr bald stellte sich nun durch
die Versuche Höhne’s heraus, dass die gleichzeitige Einspritzung
von Bakterien und Oel in die Bauchhöhle nicht nur nicht günstig,
sondern entgegen den Angaben Hirschel’s, Pfannenstiel's 1 ),
Borchard’s, ßlake’s und Wilkie’s geradezu schädlich ist, und
meine eigenen Experimente, die ich in Bd. 114 der Deutschen Zeit¬
schrift für Chirurgie veröffentlichte, bilden einen weiteren Belog
dafür; fand ich doch die Mortalität der geölten Thiere zehnmal
grösser als die der Controllthiere. Dagegen soll nach Höhne die
Einspritzung des Oels ein bis mehrere Tage vor der Operation die
Gefahr einer Peritonitis ausserordentlich herabsetzen 2 ), da das
durch Oel gereizte Peritoneum von einer mehr oder weniger dicken,
emulgirtes Oel einschliessenden Fibrinschicht überzogen würde,
welche corpusculäre Elemente, speciell Bakterien, ebensowenig
hindurchtreten liesse wie der intacte Granulationswall von Wunden.
Unerklärt bleibt hier allerdings die Maassnahme Höhne’s. wenn er
bei lang hinausgeschobenen Operationen, 6—7 Wochen post injec-
tionem, nach der Laparotomie nochmals ölt.

Den Nutzen jener anteoperativen Oclapplication erprobte Höhne
nicht nur im Thierversuch, sondern auch in zahlreichen Fällen am
Menschen. Auch ich habe früher — allerdings nicht mit Kampferöl,
sondern mit einfachem sterilen Olivenöl — diese Versuche angestellt,
konnte aber (ebenso wir Baisch und v. Seuffert) einen so durch¬
schlagenden therapeutischen Erfolg wie Höhne nicht erzielen: der
Einlluss blieb zum mindesten zweifelhaft - Starben doch sowohl von
10 Controllthieren als auch von lß anderen, die ich 2—3 Tage

1) Anfänglich, später treffen wir Pfannenst icl auf Hüline’s Seite.

2 ) Auch (i lim in spritzte das Oel (Olivenöl, Kampferöl, Mohnöl, Pueosöl.
Vaseline, Lanolin) etwa l ; 2 Tai; vor der Infeetion ein.

Go^ 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

881

Das Ocl in der Bauchchirurgie.

vor der Infection mit 15—20 ccm Olivenöl gespritzt hatte, je
50 pCt. an Peritonitis. Neuerdings nahm ich die Experimente noch¬
mals auf, um wie Höhne mit lproc. Kampferöl zu arbeiten, von
dem ich den Kaninchen 8 ccm 1 ) ein verleibte; ich hoffte besonders
durch den Kampfer den bald nach der Injection einsetzenden
Collaps der Thiere zu verhüten, doch war die Wirkung keineswegs
<?ine bessere als mit einfachem Oel. Erst nach ca. 1 / 2 —l 1 /, Tagen
pflegten sich die Kaninchen von der Kampferöleinspritzung zu er¬
holen, während sie die ersten Stunden meist apathisch und schlaff
mit stark beschleunigter Athraung und cyanotischen Lippen auf
-der Seite lagen 2 ). Bei der Section in diesem Stadium getödteter
Kaninchen fand ich immer Fettembolien in der Lunge (Fig. 1) und
glaube, in ihnen eine der Ursachen des Collapses erkennen zu
müssen; eine weitere Ursache mag die peritoneale Reizung durch
grössere Mengen Ocl und besonders Kampfer und die damit ver¬
bundene Schwächung des Kreislaufes bilden. Bewirkt doch gerade
bei Thieren mit voluminösen Verdauungsorganen (Pflanzenfressern,
spccicll Kaninchen) eine Gefässerweiterung im Splanchnicusgebiet

1) Diesmal benutzte ich junge, kleine Thiere, früher sehr grosse, so dass
letztere wohl trotz der 20 ccm verhältnissmassig weniger Oel erhielten und
daher nicht collabirtcn.

2) Diese verhältnissmässig schnelle Resorption des Oeles brachte mich auf
den Oedanken, ob man es in Form der intraperitonealen Einverleibung nicht zur
parenteralen Ernährung verwenden könnte; wird doch von der Rauchhöhle das
Oel wesentlich schneller und vollständiger resorbirt als vom subcutanen Fett¬
gewebe. Liess ich z. R. eine Anzahl wachsender, gleichaltriger und gleich
schwerer Kaninchen unter denselben äusseren Bedingungen hungern, so pflegten
sie nach 7 Tagen (die Zeit variirt natürlich je nach Jahreszeit und Alter der
Thiere) einzugehen und wiesen dabei einen Gewichtsverlust von 1 / 5 — 1 / 4 des
ursprünglichen Körpergewichtes auf. Spritzte ich einigen dieser Thiere am
ersten Hungertage öel unter die Haut, so gelang es trotzdem nicht, das Leben
wesentlich zu verlängern oder den Gewiehtsabfall zu mildern. Das Oel fand
sich bei der Section in dicken Rallen als feste, emulgirte Masse im Unterhaut-
zellgewebc wieder. Sowie ich aber das Oel intraperitoneal einspritzte, erhielten
sich die Körperkräfte (trotz des anfänglichen kurzdauernden Collapses) länger
und die Gewichtscurve fiel flacher ab (nach 7 Tagen erst 1 /* 7 Gewichtsverlust!),
wenn sie auch zuletzt einen tieferen Punkt erreichte, als bei den Controllthieren,
da langsamer Gewichtsverlust besser ertragen wird als plötzlicher. Diese intra¬
peritoneal behandelten Thiere lebten 14 — 17 Tage, also 2—2 1 / 2 mal länger als
die Controllthiere und die subeutan gespritzten; ihr sehliesslieher Gewichts¬
verlust betrug 1 4 bis fast 1 ;i des Ursprungsgewichts. Neben Olivenöl benutzte
ich mit gutem Erfolge Leberthran (Scott's Emulsion und Gadiol), die ich
wöchentlich in Mentren von 10—20—30 ccm mit stumpfer Caniilc nach vor¬
heriger Incision der Haut dem Peritoneum cinverleibte.

Während also das subcutanc Gewebe auch von anderen Autoren als Ort
für parenterale Ernährung unbrauchbar gefunden wurde, ist man im Stande,
von der Rauchhöhle aus in geeigneten Fällen ein Thier längere Zeit mit Oel
am Leben zu erhalten.

bl*

Digitized

bv Google

Original from

UMIVERSITY OF CALIFORNIA

882

Dr. E. Sch cp el mann,

Digitized by

eine erhebliche Depression des Blutdruckes. Nach allzu grossen Oel-
dosen, 50—80ccm, sah ich oft vorher ganz gesunde, selbst milteigrosse
Kaninchen in wenigen Stunden oder Tagen letal endigen, ebenso bei
Wiederholung einer kleineren Dosis (25—40 ccm) nach 2—5 Tagen.

Wenn ich nun solche Kaninchen, die mit 8 ccm 1 proc. Kampfer¬
öls vorbehandelt waren und sich vom Collaps längst erholt hatten,
nach 2 J /o Tagen mit einer Aufschwemmung von menschlichem oder
Kanincheneiter inficirte, so sah ich auch hier keinen Vorteil von
der Oelbehaodlung; im Gegentheil starben die Thiere rascher und
häufiger als die sonst unter gleichen Bedingungen lebenden Contrull-
thiere. Die Fibrinauflagerungen auf den Därmen, denen Höhne
die entzündungswidrige Eigenschaft zuschreibt, sind mir zwar auch
nicht entgangen; sie überziehen aber nicht den ganzen Darm,
sondern lagern sich stets nur an einzelnen Stellen ab. während
die übrige Serosa spiegelnd glatt und glänzend erscheint, ln
jenen Fibrinbeschlägen findet man mikroskopisch eine Art Emulsion
des Oels, in welche Leukocyten, Fibrin und Bindegewebsfibrillen
hineinwachsen (Fig. 2); letztere verdichten sich bei gleichzeitiger
Resorption des Oelcs mehr und mehr, so dass nach 14 Tagen nur
noch einzelne Oelpartikel in mehr oder weniger festem und ge¬
ordnetem, von Eeukocyten durchsetztem Bindegewebe zu erkennen
sind (Fig. 3). Trotz dieser oft fingerdicken, ballenartigen Fettauf¬
lagerungen sind thatsächlich keine oder höchstens unbedeutende
Verklebungen und Verwachsungen zu finden 1 ), und zwar sitzen sie
dann an den wenigen Stellen, wo das Oel zu den beschriebenen dicken
Massen geronnen ist. Rehn machte desshalb auf dem 40. Congress
der deutschen Gesellschaft für Chirurgie darauf aufmerksam, dass
seines Erachtens nur eins möglich sei: entweder eine reaetivo
fibrinöse Peritonitis bei Oeleinspritzung mit Verwachsungen oder
keine Fibrinausscheidung und dann auch keine Verwachsungen.

Die Differenz in dem Erfolg der gleichzeitigen und anteopera-
tiven Oelbehandlung glaube ich so erklären zu müssen, dass die
Oelinjection eine intensive Hyperämie des Bauchfelles hervorruft,
infolge deren, wie Glimm schon nachwies, seine Resorptionskraft
und damit die Gefahr einer gleichzeitigen bakteriellen Infection be¬
deutend erhöht wird, letzteres umsomehr, als der durch Erweiterung der
Bauchgefässe bedingte Collaps und die Fettembolien in der Lunge

1) Die zu anderen Resultaten führenden Experimente Xovak's halte i»*a
— wie auch Hirsche! — nicht für beweisend.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Oel in der Bauelichirurgie.

883

<lie Resistenz des Thieres schädigen. Nach ca. 2—3 Tagen ist die
Reizung im wesentlichen vorüber — die Kaninchen sind wieder
vollkommen munter, lebhaft und fresslustig, sodass jetzt eine In-
fection des Peritoneums fast ebenso verläuft wie die der Controllthiere.
Die wenigen Darmstellen, welche durch aufgelagerte, von Fibrin
und Leukocyten durchsetzte Oelemulsionen dem Contact der Bak¬
terien entzogen sind, kommen practisch um so weniger in Betracht,
als dafür der Mangel an Verwachsungen einer Propagirung der In-
fection günstig ist. Bei den Controllthieren hingegen konnte ich
sehr bald die Gegend des Nadeleinstiches von festen Verwachsungen
abgekapselt finden.

Der Zusatz von Kampfer zum Oel ist für die Bakterien gleich¬
gültig, doch für den anfangs sinkenden Blutdruck nicht ohne Be¬
deutung, da er — wohl durch zu schnelle Resorption — eine
nachhaltige Depression hervorruft; ja bei grösseren Mengen, wie
sie z. B. von Höhne anfangs in Gestalt der lOproc. Einspritzungen
von 30 ccm zur Anwendung kamen, liegt die Gefahr der Vergiftung
nahe; besonders ausgehungerten Individuen steht nach Happich
keine genügende Quantität Glucuronsäure für die Bindung des
Kampfers zur Verfügung. Collaps, Asphyxie, Versagen der Muskel-
thätigkeit, Krämpfe lassen sich im Experiment durch Erschwerung
der Oxydation des Kampfers erzeugen, und auch Höhne beob-
starke achtete am Menschen Ohnmachtsgefühl, Schweissausbruch und
Pulsverlangsamung, Rübsamen bei 170 ccm 10 proc. Kampferöls
sogar Tod im Collaps. Pfannenstiel’s Ansicht, der Kampfer werde
aus der Oellösung sehr langsam resorbirt, sodass immer nur kleine
Mengen in den Kreislauf gelangten, ist sicher eine irrige. Schon
subcutan schwindet der flüchtige Kampfer ungemein rasch von der
Applicationsstelle, wesshalb die Pharmakologen seine passagere
Wirkung betonen; wieviel rascher erst von der grossen Serosafläche!
Ausserdem kann man sich schon einige Stunden nach einer starken
Kampferinjection beim Eröffnen der thierischen Bauchhöhle durch
den Geruch überzeugen, dass der Kampfer verschwunden ist.

Nun habe ich die Versuche bezüglich der Oeltherapie in der
Weise ausgedehnt, dass ich dem Oel ein baktericides Mittel zu¬
setzte, das von ihm langsam abgegeben wird und somit nachhaltig
wirken kann, während ich der anfänglichen Blutdrucksenkung
durch ein Analepticum zu begegnen suchte. Zu diesem Zwecke
liess ich mir von der chemischen Fabrik R. Schcuble & Co. (Tribus-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

884

Dr. E. Schepelmann,

Digitized by

winkel) sterile 10—25 proc. Lösungen von Salimenthol (Salicyl-
säureester des Menthols 1 )] in Olivenöl herstellen und injicirte
hiervon den Kaninchen ca. 8 ccm intraperitoneal. Trotz de»
Menthols blieb der Collaps nicht aus, doch war er am geringsten
bei den mit 25 proc. Lösungen gespritzten Thieren. x\ls sie nach
2 ’/, Tagen keinerlei Krankheitssymptome mehr darboten, erhielten
sie zusammen mit gleich grossen Controllthieren eine Auf¬
schwemmung von menschlichem Eiter in physiologischer Kochsalz¬
lösung eingespritzt, worauf sie Anfangs unter den Symptomen der
Peritonitis (Apathie, Nahrungsverweigerung, Zähneknirschen. Zu¬
sammenkauern u. s. w.) erkrankten, sich aber dann grösserentheils
nach 1—2 Tagen wieder erholten; es scheint die baktericide Eigen¬
schaft des Salicyls und Menthols — ähnlich wie ich es an anderer
Stelle schon für das Kalkwasser und besonders das Thymol er¬
wiesen hatte, der Ausbreitung der Peritonitis im Wege zu stehen,
trotzdem die gleichzeitige Anwesenheit des Oeles die bei den über¬
lebenden Controllthieren stets zu treffenden Verwachsungen ver¬
hütet. Beistehende Tabelle zeigt die Resultate der Oelbehandlung,
wie ich sie theils in früheren, theils in neueren Versuchen erzielte:
darnach wirkt also die gleichzeitige Application von Bakterien und
Oel mit Sicherheit höchst deletär, die anteoperative Behandlung des
Bauchfelles mit Oel oder Kampferöl bei späterer Infcction des
Peritoneums bestimmt nicht günstig, vielleicht eher.schädlich: nur
bei Zusatz baktericider Stoffe zum Oel (25 pCt. Salimenthol) scheint,
die Entwicklung der Bauchfellentzündung durch die langsam ab¬
gegebene und daher genügend nachhaltig wirkende Salicylsäure etwas
gehemmt zu werden. Der anfängliche Collaps nach der Oelinjection
dürfte aber bei schon geschwächten Individuen gewiss nicht gleich¬
gültig sein und auch wohl durch die nachfolgende günstige bakte¬
ricide Wirkung des Salimenthols nicht immer wieder ausgeglichen
werden, sodass die Oelanwendung beim Menschen experimentell
noch nicht sicher fundirt erscheint, vielmehr erst weitere Er-

1) Salimenthol ist in Fetten, Chloroform, Aether und Alkohol leicht h»s-
lich, in Wasser unlöslich. Es kommt daher in der 10—25 proc. Olivenöllösung
in der Bauchhöhle voll und ganz mit seiner baktericiden Kraft zur Oeltung
und wird nicht, wie der Kampfer, aus dem Oel bald Jierausresorbirt". Es
verschwindet lediglich in dem Maasse, wie das Oel selbst aufgesogen wird: nur
sehr langsam wird Salimenthol von der alkalischen serösen BauehhöhlenfUissig-
keit in Salicylsäure und Menthol gespalten, und nun wirken diese Körper in
statu nascendi in ihrer specifischen Weise: beide als Antiseptica, Menthol auch
in seiner Eigenschaft als gefässverengerndes, entzündungswidriges Mittel.

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Oel in der Bauchchirurgie.

885

J3UJZS}tJl £

ou|

9J9jqX Jap

m*z

C£>

bß

bß bß bt

HHH

bß

c> o «ö

ca ea

a a

bß bß bß bß

H H H H

fl - ^ « <fl

»o

r£® bbr“ bß bß bß

bß bß

^Ol CO ^ -H< tO

ca ca 2

o g w

»o co — — 01

'gflÄ 1

g S ä

M fl fl

Ol — — Ol

.Gfl

O O f ü Ü ü

ca ca % ea ca ca

p fl g fl fl a

-fl -fl
o a
ca ca
fl fl

•H ^ Ol IH ,

'O a
o -fl

o»

«fl bß
.2 ^
*o *5
ws»

ä>&

CO >

T3 <ü>
O «fl
-H» A
bß

HO A
O «fl
*- a

^ bß

^ Ol

Ol ^

O u
bß O

ca «fl
^ o
CO ^

fl i-
bß o
,« -fl

^ s

Ol ^

T3 fl
O -fl
— o
bß

T3 A
O «fl
-w o>
bß

•X3 O

O «fl

•2'/ 2 Tage
vorher

2 l / 2 Tage
vorher

dP u

H «p

CM O

1 proc.
Kam¬
pferöl

ecc S

- e

S • ©

— U 13 ^

» ^ c 10
»O 0»

*• e

Eiter-

sus

Pen¬

sion

Eiter-

SllS*

' a
fl o

Q< oo

«—

i — 1 - i

J9ytZS^ £

Ä |

M-»

3 .2 fl

’S * g>

W «fl c-5
a “
ca
□

bß

bß bß bß bß
c-i 5 h £h H

-fl «fl
o a
ca ea
a c

bß

«fl «fl
o fl

ia ca
a fl
oi —

. bß bß

bßH H

H JM^N
fl «fl «fl

ea fl fl

c « 2

fl fl

1—I

Ol —

fl £3

bß fl fl

c " fl g

fl .*3 ° fl

s .2*5

— 53S ~
-s . *

< s«
no

o" I o ‘j

fl I 'fl

Ol b£ CO bß

^_CO

l!I

^4 bß

aaaiqx «iop

iq«z

s go

tß a, i/3

sqonsiOjY sop
*o X

Digitized by

Gck igle

Original frorn

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

886

Dr. E. Schcpelmann,

Digitized by

fahrungen anderer Autoren erfordert. Wie leicht man zu Fehl¬
schlüssen kommen kann, zeigt deutlich die Incongruenz zwischen
den Resultaten BorcharcTs, HirscheTs, Wilkie’s u.s.w. bei
gleichzeitiger Oel- und Bakterieninjection und denjenigen, welche
Höhne und ich erzielten; ferner die Incongruenz zwischen meinen
Resultaten bei anteoperativer Oelung und denjenigen Höhne’s.

Technisch gestaltete ich die Oeleinspritzung so, dass ich in
der Linea alba eine etwa 1—2 mm lange Incision mit einem
Sealpell durch Haut und Aponeurose ausführte und nun — unter
einem fühl- und hörbaren Ruck — eine vorn abgeschrägte, aber
stumpfe Kanüle schräg durch Fascia transversalis und Bauchfell
in die Peritonealhöhle führte. Gefässverletzung (und damit un¬
beabsichtigte Oelinjection in die Circulationsorgane) ist hier
natürlich ausgeschlossen, ebenso wie eine Verletzung des Darmes
mit der stumpfen Hohlnadel. Zur Anästhesie beim Menschen
genügt Vereisung der Haut mit Chloräthyl oder Infiltration mit
einem Cocainersatzmittel (Sinecain u.s.w.).

Literatur.

P. Glimm, Ueber Bauchfellresorption und ihre Beeinflussung bei Peritonitis.

Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1906. Bd. 83. S. 254.

G. Hirschei, Der heutige Stand der operativen Therapie der acuten diffusen
eitrigen Peritonitis. Bruns’ Beiträge z. klin. Chir. 1907.

0. Höhne, Zur Prophylaxe der postoperativen Peritonitis. Münchener med.
Wochenschr. 1909. — Experimentelle Versuche zur Prophylaxe der Peri¬
tonitis. 13. Congress der Deutschen Ges. f. Geburtsh. u. Gynäkol. 1909.
Pfannenstiel, Klinische Versuche zur Prophylaxe der Peritonitis. 13. Con¬
gress d. Deutschen Ges. f. Geburtsh. und Gynäkol. 1909.

J. B. Blake, The use of steril oil to prevent intraperitoneal adhesions. The
division of surgery of the medical School of Harvard University. Bull.V.
Boston 1910.

G. Hirschei, Die Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis mit lproc.

Kampferöl. Münch, med. Wochenschr. 1910.

Wilkie, The use of oil in abdominal surgery. Surgery gynaecology and ob-
stetrics 1910.

Baisch, Die operativeBehandlung der diffusen, speciell puerperalen Peritonitis.
Münch, med. Wochenschr. 1911.

0 . Bernhard, Das Oel in der Bauchchirurgie. Münch, med. Wochenschr. 1911.
G. Hirschel, Das Oel in der Bauchchirurgie. Münch, med. Wochenschr. 1911.
0 . Höhne, Klinische Erfahrungen über die Vorbehandlung des Bauchfells zum
Schutze gegen peritoneale Infection. Klinisch-therapeut. Wochenschr. u.
40. Congress d. Deutschen Ges. f. Chir. 1911.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Das Oel in der Bauchchirurgie.

887

C. Ilappich, Schädliche Wirkungen des Kampfers. Münch, med. Wochenschr.
1912. — Zur Frage der intraperitonealen Kampferölanwendung. Münch,
med. Wochenschr. 1912.

G. Hirschei, Die intraperitoneale Anwendung des Kampferöles. Münch. Med.
Wochenschr. 1912.

O. Höhne, Zur Frage der intraperitonealen Kampferölanwendung. Münchener
med. Wochenschr. 1912.

Novak, Wiener klin. Wochenschr. 1912.

W. Rübsamen, Tödtliche Kampfervergiftung nach Anwendung von officinellem
Kampferöl zur postoperativen Peritonitisprophylaxe. Centralblatt f.
Gynäkol. 1912.

E. Schepelmann, Thierversuche zur Frage der Prophylaxe postoperativer
Bauchfellentzündungen. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1912. Bd. 114.
v. Seuffert, Ueber intraperitoneale Oelinjectionen. Monatsschr. f. Geburtshilfe
u. Gynäkol. 1912. Bd. 35.

Erklärung der Abbildungen auf Tafel IX.

(Färbung mit Alauncarmin und Sudan 111.)

Figur 1. Fettembolie der Lunge.

Figur 2. Resorption des Oels aus der Bauchhöhle. Einwachsen von Binde-
gewebsfibrillen, Leukocyten und Fibrin in die Oelmassen nach 2 bis
3 Tagen.

Figur 3. Resorption des Oels aus der Bauchhöhle. Oel stark reducirt, Binde¬
gewebe verdichtet. Nach 14 Tagen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXXV.

Digitized by

(Aus der T. chirurg. Universitätsklinik in Wien. — Vorstand:
Prof. Dr. A. Freih. v. Eiseisberg.)

Klinische Erfahrungen
über freie Fascientransplantation.

Von

Dr. W. Denk,

Assistent der Klinik.

Die von Kirschner angegebene freie Fascientransplantation
hat das Stadium des Experimentes bereits überwunden und ist
Gemeingut der operativen Chirurgie geworden. Sie hat sieh in
einer grossen Anzahl von Fällen praktisch ausgezeichnet bewährt,
sowohl zur Verstärkung und Sicherung von Nähten (König), zur
Ueberbrückung von Defecten (Hohmeier), Auskleidung von Ge¬
lenkhöhlen, zum Ersatz von Sehnen und Bändern (Momburg) oder
gelähmter Muskeln (Lewis und Davis) als auch ganz besonders
zur Deckung von Defecten der Dura mater (Kirschner, Körte).
Als einen ganz besonderen Werth der freien Transplantation der
Fascie möchte ich hervorheben, dass dieselbe an die Ernährung so
geringe Anforderungen stellt und auch relativ häufig in nicht ganz
aseptischem Gebiet tadellos einheilt, wie die guten Erfolge bei
Deckung von Harnröhren- und Trachealdefecten (Hohmeier.
Levit) zeigen.

Wenn ich nun in vorliegender Arbeit sämmtliche Fälle von
freier Fascientransplantation mitteile, die an der Klinik Prof,
v. Eiseisberg’s und in dessen Privatpraxis ausgeführt wurden, so
soll hiermit ein neuerlicher Beweis für die ausgezeichnete praktische
Verwendbarkeit der Fascie zu eben diesem Zwecke geliefert werden.

Am häufigsten wurde die freie Fascientransplantation zum
Ersatz von Duradefecten oder zur Deckung des prolabirten Gehirnes

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Erfahrungen über freie Fascicntransplantation.

889

nach Hirntumorexstirpation angewendet, nämlich 19 mal. Sie kam
ferner 2 mal zur Auskleidung mobilisirter Gelenke, 2 mal zur Ver¬
stärkung der ßauchdeckennaht nach Ventralhernien, lmal zur
Sicherung der Darmnaht nach Rectumresection und 3 mal zur
Ueberbrückung von Harnröhrendefecten zur Anwendung. Ich will
nun im Folgenden die einzelnen Verwendungsarten gesondert
besprechen und mit der Implantation der Fascie in Duradefecte
beginnen.

Krankengeschichten, 1 )

I. Duraersatz.

1. Fr. J., 39 Jahre alt, Mechaniker, 4. 6. bis 26. 7. 10.

Anamnese: Seit 1 j 2 Jahr Kopfschmerzen, Erbrechen, zunehmende

Sehstörung.

Status praesens: Parese der rechten oberen und unteren Extremität,
Sprachstörung. Keine epileptischen Anfälle.

23. 6. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Exstirpation eines eigrossen
Endothelioms der Dura aus der-Gegend der linken motorischen Region. Gehirn
vom Tumor nur verdrängt, nicht substituirt. Excision der ganzen freiliegenden
Dura und Ersatz derselben durch einen über handtellergrossen Lappen aus der
Fascia lata des rechten Oberschenkels. Naht des Fascienrandes an den Dura-
rand mit Catgutkopfnähten. Zurückklappen des Hautknochenlappens ohne
Drainage oder Tamponade. Fascienlücko am Oberschenkel wegen zu grosser
Spannung nicht genäht.

Decursus: Postoperativer Verlauf völlig fieberfrei. Höchste Temperatur
37,6. An 3 Nahtstellen leichte Suppuration. Kein Liquorabfluss, kein Prolaps.
26. 7. gebessert entlassen. Visus gebessert. Motilität der rechten oberen
Extremität noch herabgesetzt, Gang normal. Keine Kopfschmerzen, kein
Schwindel, kein Erbrechen. Nachuntersuchung im Mai 1912. Befinden gut,
keine epileptischen Anfälle. Visus schlecht.

2. B. T., 27 Jahre alt, Köchin. 13. 7. bis 18. 9. 10.

Seit iy 2 Jahren Kopfschmerzen, Abnahme des Visus und anfallsweise
auftretende Sprachstörungen und Parästbesien der linken oberen Extremität
von 15 Min. Dauer.

21. 7. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Exstirpation eines apfel¬
grossen Endothelioms der Dura aus der Gegend der rechten motorischen Region.
Excision der Dura und Implantation eines fünfkronenstückgrossen Lappens aus
der Fascia lata. Befestigung des Lappens mittelst Catgutknopfnähten. Zurück¬
klappen des Hautknochendeckels.

Decursus: Höchste Temperatur 38. Am 4. Tage erster Verbands¬
wechsel. Wunde vollkommen roactionslos. Aphasische Störungen, die am
10. Tage vollkommen geschwunden waren. Am 14. Tage wurden die Nähte

1) Die Krankengeschichten sollen hier nur soweit berücksichtigt werden,
als dies zum Yerständniss der Fälle nöthig ist.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

890

])r. \V. Denk,

Digitized by

der Trepanationswunde entfernt. Im unteren vorderen Wundwinkel prolabirten
geringe Mengen Gehirnmassen. Der Prolaps wurde in den folgenden Tagen
etwas grösser, verflachte sich aber unter Lapisirung zusehends. Am 18. 9.
konnte Patientin mit einer zweihellerstückgrossen granulirenden Wunde über
dem Prolaps in gebessertem Zustand entlassen werden. Juni 1912. Subjectives
Befinden gut, keine epileptischen Anfälle, Sehvermögen gering.

3., 4. u. 5. 57 jähriger Mann 1 ). In den 20 er Jahren Lues. Seit
Mai 1910 Jackson-Anfälle in der rechten oberen Extremität, die sich seither
sehr häufig wiederholten und später mit motorischer Aphasie einhergingen.
Objectiv ist ausser einer flachen knöchernen Erhabenheit über dem linken
Scheitelbein nichts zu finden.

14. 10. 10. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Zurückklappen der
Haut über der Prominenz am rechten Scheitelbein. Entfernung des sich prä-
sentirenden Tumors der knöchernen Schädeldecke, sodass ein über fünfkronen¬
stückgrosser Defect im Knochen resultirt. Incision der Dura. Von dieser
ausgehend, wölbt sich ein nussgrosser Tumor nach der motorischen Region
zu vor. Entfernung desselben sammt der Dura. Der fast fünfkronenstück-
grosse Defect der Dura wurde durch ein ebenso grosses Stück Fascia lata vom
Oberschenkel des Patienten gedeckt und die Haut darüber genäht. Der Tumor
erwies sich als ein Endotheliom der Dura.

Durch 3 / 4 Jahre fühlte sich Patient vollkommen wohl. Die epileptischen
Anfälle waren in dieser Zeit nicht wieder aufgetreten. Im Juni 1911 wieder
ein Jackson-Anfall in der ganzen rechten Körperhälftc, der sich seither noch
einigemale wiederholte. Allmählich auftretende Peroneuslähmung rechts. Zeit¬
weise Aphasie.

18. 9. 11 neuerliche Operation (Prof. v. Eiseisberg): Zurück-
präpariren des Hautlappens. Dura bezw. implantirte Fascie schwielig ver¬
dickt. Incision derselben. An einzelnen Stellen bestehen festere Adhäsionen
mit dem Gehirn. Knapp unter der Mantelkante sitzt ein über haselnussgrosser,
harter Knoten, in dessen Umgebung das Gehirn Erweichungsherde zeigt. Ex¬
stirpation des Tumors, sammt der die ganze Gegend bedeckenden Dura
(Fascie). Der so entstandene Defect der letzteren wird neuerdings durch einen
Fascienlappen von ungefähr 4 : 5 cm Grösse gedeckt. Hautnaht 2 ).

Reactionsloser Verlauf, fistellose Wundheilung, kein Prolaps. Linke obere
und untere Extremität spastisch paretisch.

3 Monate nach der 2. Operation mehrere Schwächeanfälle in der, seit
der 2. Operation paretischen linken Körperhälfte, die aber rasch vorüber¬
gingen. Seither wiederholt tonische Jaoksonanfälle in der rechten oberen
Extremität.

Befund im Mai 1912: Spastische Parese der rechten oberen und unteren
Extremität. Diagnose: Tumorrecidiv (Prof. Fuchs).

1) W. Denk, Feber den Ersatz von Duradefectcn durch frei transplantirie
Fascie. Dieses Archiv. Bd. 97. H. 2.

2) Dieser Fall lieferte mir das Material zur histologischen Untersuchung

der implantirtcn Fascie, worüber ich in Bd. 97 dieses Archivs berichtete.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Erfahrungen über freie Fascientransplantation.

891

25. 5. 12. 3. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Zurückpräpariren des
Hautlappens im Bereiche des Knochendefectes. Unter der Haut eine schwielige
Narbe (implantirte Fascie), die excidirt wird. In den peripheren Partien lässt
sich dieses Narbengewebe vom Gehirn leicht ablösen, da keine Adhäsionen be¬
stehen; in den centralen Partien aber ist die implantirte Fascie mit dem
Gehirn innig verwachsen. Letztere zeigt hier alte Erweichungsherde,
welche beim Abpräpariren der Dura (Fascie) theilweise an letzteren adhärent
bleiben. Unter den Erweichungsherden zeigt sich ein über nussgrosser
Recidivknoten (entsprechend dem obersten Ende der linken Centralwindungen),
welcher entfernt wurde. Excision der Dura im Bereiche des Tumors und Im¬
plantation eines Stückes Fascia lata vom linken Oberschenkel in einer Aus¬
dehnung von ca. 4*/ 2 : 7 cm mittelst Catgutknopfnähten, wobei die Fascie den
Durarand theilweise überragt. Im hintersten Theii des Duradefectes kann die
Fascie nicht an die Dura genäht werden und wird hier gleichsam als Plombe
in die durch die Tumorexstirpation entstandene Höhle gelegt.

Decursus: Verlauf fieberlos. Wunde per primam geheilt bis auf eine
linsengrosse Stelle, aus der sich einige Tage hindurch Liquor entleerte, sich
aber rasch wieder schloss. Hemiparese links unverändert, aber keine An¬
falle mehr.

Die histologische Untersuchung der bei der 3. Operation excidirten,
vor 8 Monaten an Stelle der Dura implantirten Fascie ergab folgenden Be¬
fund 1 ): Die Fascie ist in ihrer Structur vollkommen erhalten, die Kerne gut
gefärbt. An der oberen und unteren Fläche ist junges Narbengewebe zu sehen,
welches aber nirgends in die Grundsubstanz der Fascie selbst eindringt. An
der hirnwärts gelegenen Fläche sind theilweise Tumorreste adhärent, die an
mehreren Stellen in die tiefsten Schichten der Fascie hineinwuchern.

Zwischen dem histologischen .Verhalten dieser Fascie und der vor 8 Mo¬
naten excidirten besieht insofern ein grosser Unterschied, als hier die Fascie
als solche vollkommen eingeheilt war, während die bei der 2. Operation excidirte
vollkommen durch Narbengewebe substituirt war. Für dieses verschiedene
Verhalten kann ich eine befriedigende Erklärung nicht abgeben. Man könnte
vielleicht annehmen, dass die Fascie erst nach längerer Zeit vom Narbengewebe
substituirt wird. Dagegen spricht aber der Umstand, dass in dem zuletzt
untersuchten Fall in der Fascie keine Spur von eindringendem Narbengewebo
zu sehen ist. Die Fascie ist, abgesehen von dem einwuchernden Tumor, so
tadellos erhalten, als ob sie eben der Fascia lata entnommen worden wäre. Es
müssten noch mehrere derartige Untersuchungen vorgenommen werden, um
darüber ein abschliessendes Urtheil abgeben zu können.

6. J. Z., 32 Jahre alt, Officier 2 ). 4. 5. bis 4. 7. 11.

Seit x / 2 Jahr wiederholte Anfälle von Jackson-Epilepsie, mit Verdrehen
des Kopfes nach rechts, der Bulbi nach oben und nachfolgender Aphasie. Be¬
wusstsein theilweise erhalten. Zunehmende Sehschwäche.

1) Für die Begutachtung des Präparates bin ich Herrn I)r. Lehn er,
Assistent am histologischen Institut der Universität, zu besonderem Danke ver¬
pflichtet.

2) Kanzi, Wiener kl in. Wochensehr. 1911. S. 995.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

892

I)r. W. Denk,

Digitized by

23. 5. Operation (Doc. Ranzi): Exstirpation eines kleinapfelgrossen
Endothelioms der Dura aus der Gegend der linken vorderen Centralwindung.
Gehirn durch den Tumor verdrängt, nicht substituirt. Excision der Dura im
Gesunden und Deckung des Defectes durch einen 5 : 6 cm grossen Lappen aus
der Fascia lata des Oberschenkels. Fixation des Lappens am Durarand durch
Catgutnähte.

Decursus: Die nach der Operation auftretende Parese des Facialis
und der rechten oberen Extremität sowie die Aphasie nahmen allmählich ab.
Wunde am 6. Tag vollkommen reactionslos, keine Liquorfistel, kein Prolaps.
4. 7. geheilt entlassen. Mai 1912. Nach der Operation noch 3 Anfälle, je
5 Minuten dauerndes Schwächegefühl in der rechten Hand ohne weitere Be¬
schwerden. Letzter derartiger Anfall Januar 1912. Die Sprache hat sich all¬
mählich soweit gebessert, dass bei gewöhnlicher Konversation kaum eine
Störung zu bemerken ist. Sehvermögen sehr gut.

7. K. Sch., 39 Jahre alt, Kutscher. 29. 5. bis 16. 9. 11.

Wegen Verdachts auf einen Kleinhirntumor Freilegung beider Kleinhirn-
hemiphären am 13. 6. (Prof. v. Eiseisberg). Starker Hirnprolaps naeh Er¬
öffnung der Dura. Tumor nicht auffindbar. Das Kleinhirn, welches durch das
Absuchen stark gequetscht wurde, lässt sich nicht vollkommen reponiren, wes¬
halb zur Deckung desselben ein 5 : 5 cm grosser Lappen aus der Fascia lata
des linken Oberschenkels genommen wird. Durarand wird mit Fascienrand
durch Catgutknopfnähte vereinigt. Hautnaht.

Decursus: Am 2. Tage post Operationen) stossen sich zwischen den
Hautnähten nekrotische Hirnpartien ab. 2 Tage später entsteht in der oberen
W'undlinie ein taubeneigrosser Hirnprolaps, der allmählich bis Kindsfaust¬
grösse zunimmt. Patient ist somnolent. Der Prolaps stösst sich allmählich
ab, so dass schliesslich eine rein granulierende Wunde übrigbleibt. 2 Monate
post operationem treten epileptische Anfälle in der rechten oberen und
unteren Extremität mit völliger Bewusstlosigkeit auf. Die rechte Körperhälfte
wird zunehmend paretisch, schliesslich paralytisch. Patient ist vollständig be¬
wusstlos. 16. 9. unter meningealen Erscheinungen Exitus.

Obduction: Ausgedehnter Ilirnprolaps im Bereiche der linken hinteren
Schädelgrube mit extra- und intraduraler Eiterung älteren Bestandes und
recenter Meningitis der linken Hemisphäre. Pneumonie. Kein Tumor cerebri
(leider ist im Obductionsprotokoll über das Verhalten der implantirten Fascie
nichts vermerkt).

8 l ). A. H., 41 Jahre alt, Private. 31. 5. bis 4. 7. 11.

Seit 1 Jahr wiederholte Krampfanfälle in der linken oberen Extremität.
Kopfschmerzen, Brechreiz, Abnahme der Sehschärfe. Leichte psychische
Störungen.

Befund: Leichte Parese der linken oberen und unteren Extremität.
Beiderseits Stauungspapille. Incontinentia urinae et alvi.

16. 6. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Exstirpation eines kinds-
faustgrossen Endothelioms der Dura in der rechten Schläfegegend sammt den

1) Ranzi, 1. c.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Erfahrungen über freie Fascientransplantation.

893

umgebenden Hirnpartien. Excision der Dura und Deckung des Defectes durch
einen handtellergrossen Lappen aus der Fascia lata des rechten Oberschenkels.
Catgutknopfnähte zwischen Dura- und Fascienrand. Hautnaht.

Decursus: Vollkommen fieberloser Verlauf. Wundheilung per primam
ohne Liquorfistel, ohne Prolaps. 4. 7. geheilt entlassen.

Mai 1912. Linke obere Extremität noch nicht vollkommen gebrauchs¬
fähig, linke untere Extremität leicht paretisch, Patient kann aber gut gehen.
Keine epileptischen Anfälle seit der Entlassung.

9 . P. K., 8 Jahre alt, Knabe 1 ). 8. 10. bis 24. 10. 11.

Seit 3 / 4 Jahren zunehmende Apathie, Demenz und Incontinentia urinae
et alvi. Häufiges Erbrechen.

Befund: Hochgradige cerebellare Ataxie. Beiderseits Stauungspapille.

10. 10. und 20. 10. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Freilegung
beider Kleinhirnhemisphären. Nach Eröffnung der Dura palpirt man am vor¬
dersten Ende des Wurmes einen nussgrossen Tumor, der wegen der grossen
Tiefe nicht zu entfernen ist. Duranaht, soweit es bei dem stark prolabirten
Kleinhirn möglich ist. ln die noch restirende Duraöffnung wird ein gulden¬
stückgrosser Lappen aus der Fascia lata des Oberschenkels mit Catgutnähten
implantirt.

Decursus: Anhaltender Sopor. Wunde per primam. 24. 10. Exitus.

Obduction: Gliom des Wurmes. Keine Meningitis.

10 . A. H., 44 Jahre alt, Chauffeur. 29, 10. bis 28. 11. 11.

Seit 3 Monaten zunehmende Sprachstörung und Schwächung der linken
oberen und unteren Extremität. Kopfschmerzen. Gehäufte Krampfanfälle im
linken Arme und in der linken Gesichtshälfte, in letzter Zeit 1 bis 2mal täglich,
von mehreren Minuten Dauer. Keine Bewusstseinsstörung.

Befund: Linker Facialis und linke obere Extremität paretisch.

Stauungspapille beiderseits.

8. 11. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Partielle Exstirpation eines
Gummas aus dem untersten Theil der rechten vorderen Centraiwindung mit
Excision der verdickten Dura. Deckung des Defectes der letzteren durch einen
Lappen der Fascia lata des linken Oberschenkels von 6 : 10 cm Grösse. Catgut¬
knopfnähte zwischen Dura und implantirtem Fascienlappen. Hautnaht.

Decursus: Afebriler Verlauf. Wunde per primam geheilt. In den
ersten Tagen nach der Operation täglich ein leichter Krampfanfall in der linken
Gesichtshälfte. 28. 11. geheilt entlassen. Ende Mai 1912: Befinden sehr gut.
Paresen fast vollkommen geschwunden. Vor 14 Tagen leichter Krampf¬
anfall der linken oberen Extremität, der erste seit Entlassung des Patienten
aus der Klinik.

11 . R. M., 25 Jahre alt, Student. 3. 11. bis 12. 12. 11.

Seit 1 Jahr epileptische Krampfanfälle, in der rechten oberen Extremität
beginnend und sich dann auf den ganzen Körper erstreckend. Im Anfall Be¬
wusstlosigkeit. Dauer einige Minuten.

1) Denk. 1. c.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

894

Dr. W. Denk,

Digitized by

21. 11. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Exstirpation eines kinds-
faustgrossen Endothelioms der Dura aus der Gegend der linken motorischen
Region. Gehirn vom Tumor nur verdrängt, nicht substituirt. Excision der Dora
und Deckung des Defectes durch einen 5 : 7 cm grossen Lappen aus der Fascia
lata des linken Oberschenkels. Befestigung des Fascienlappens an dem Dura-
rand mit Catgutknopfnähten.

Decursus: Höchste Temperatur 38,6. Wunde per primam geheilt bis
auf eine kleine Stelle in der Mitte der oberen Wunde, aus der sich Liquor
entleert. Nach Heilung dieser kleinen Nahtdehiscenz sammelt sich der Liquor
subcutan an und wird durch Punction entleert. Vorübergehende massige
Nackensteifigkeit. 14 Tage post operationem Wunde vollkommen geschlossen.

12. 12. geheilt entlassen. Mai 1912: 1 Monat nach der Entlassung beginnen

neuerdings Anfälle vom gleichen Charakter aber mit kürzeren Intervallen wie
vor der Operation.

12 . H. R., 32 Jahre alt, Hausierer. 9. 11. bis 30. 12. 11.

Seit 6 Monaten Kopfschmerzen, Abnahme der Sehschärfe.

Befund: Parese des linken Mundfacialis. Beiderseits Stauungspapille.
Röntgenologisch Destruction der Sella turcica.

8. 12. und 15. 12. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Aufklappung
im Bereich des Stirnhirnes mit Eröffnung der Stirnhöhlen. Tumor nicht ge¬
funden. Hirn prolabirt so stark, dass die Dura sich nicht nähen lässt, wes¬
halb ein 5:5 cm grosser Fascienlappen vom Oberschenkel mit Knopfnähten
an den Durarand genäht wird.

Decursus: Ara 2. Tage post operationem bildet sich eine Liquor¬
fistel, die keine Heilungstendenz zeigte. Patient sehr unruhig, Temperatur
37,7. Nackenstarre. 24. 12. Neuerliches Aufklappen des Lappens und
Tamponade. Temperatur bis 40°. Bewusstlosigkeit. 23. 12. Unter me-
ningitischen Erscheinungen Exitus.

Obduction: Gliom am Boden des 3. Ventrikels. Leptomeningitis
universalis.

13 . H. B., 14 Jahre alt. 18. 11. 11 bis 3. 1. 12.

Seit 2 Jahren heftige Kopfschmerzen. Seit 3 Monaten Schwindel und
Erbrechen, Abnahme der Sehschärfe.

Befund: Beiderseits Stauungspapille. Hyposmie rechts. Linker Bauch¬
deckenreflex weniger deutlich wie der rechte.

4. 12. u. 11. 12. Operation (Prof. v. Eiseisberg). Aufklappung im
Bereich der rechten Stirnschläfegegend. Kein Tumor zu finden. Die verdickte
Dura wird excidirt und in den Defect ein guldenstückgrosses Stück Fascia lata
mit Knopfnähten implantirt. Hautnaht.

Decursus: Fieberloser Verlauf. Wunde bis auf eine kleine Stelle ver¬
heilt. Keine Liquorfistel, kein Prolaps. Linke Körperhälfte paretisch. 3. 1.
auf eine innere Klinik transferirt. Ende Mai 1912 subcutaner Hirnprolaps,
epiloptische Anfälle.

14 . M. K., 20 Jahre alt, Magd, 5. 1. bis 13. 2. 12.

Seit 1 Jahr Kopfschmerzen in der rechten Stirngegend, Ohrensausen. Seit
2 Monaten Abnahme der Sehschärfe.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Erfahrungen über freie Fascicntransplantation.

895

Befund: Beiderseits Stauungspapille. Rechte Stirnscheitelbeingegend
klopfempfindlich.

9. 1. u. 22. 1. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Aufklappung in der
rechten Stirnscheitelbeingegend. Kein Tumor zu finden. Sehr starker Hirn¬
prolaps, der eine Duranaht nicht gestattet; daher wird ein handtellergrosses
Stück Fascia lata implantirt und mit Knopfnähten an den Durarändern fixirt.
Zurückklappen des Hautknochendeckels wegen des enorm starken Vorquellens
des Gehirns sehr schwierig.

Decursus: Temperatur am Tage nach der Operation 40°. Oeffnen der
Wunde mit der Kornzange, worauf sich nekrotische Hirnmassen entleeren, ln
dieser Nahtdehiscenz entwickelt sich nach wenigen Tagen ein starker Hirn-
prolaps, welcher am 12. 2. abgetragen wird. 13. 2. Exitus.

Obduction: Wallnussgrosses Cholesteatom rechts lateral vom Grosshirn¬
stiel. Eitrige Pachymeningitis im Operationsbereich und an der Falx major.
Leptomeningitis an der Hirnbasis. Pyocephalus rechts. Reichliche Eiterung im
Tumorbereich.

15 . 0. U., 38 Jahre alt, inspector, 19. 1. bis 29. 2. 12.

1895 Ulcus durum. Seit mehreren Jahren Kopfschmerzen, seit 3 Jahren
Parästhesien der rechten oberen und unteren Extremität. Paraphasie. Krampf¬
anfälle der rechten Gesichtshälfte und im rechten Arm. Abnehmende Seh¬
schärfe.

Befund: Fundus beiderseits normal. Störungen der Tiefensensibilität
der rechten Hand und des rechten Fusses.

1. 2. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Partielle Exstirpation eines
theilweise verkästen Gummas aus der Gegend der linken motorischen Region.
Dura mit Gehirnoberfläche im Tumorbereich verwachsen. Excision der Dura
und Implantation eines fünfkronenstückgrossen Lappens aus der Fascia lata
des linken Oberschenkels.

Decursus: Afebriler Verlauf. Wunde p. pr. geheilt. 29. 11. Trans-
ferirung auf die neurologische Klinik.

Befund Ende Mai 1912: 2 Monate post op. beginnen epileptische
Anfälle mit Bewusstlosigkeit und theilweise allgemeinen Krämpfen, theilweise
bloss Krämpfen im rechten Arm. Starke Kopfschmerzen. Die Sprache besserte
sich Anfangs sehr, wurde dann aber allmählich wieder schlechter. Vorüber¬
gehende Aphasie. Visus besser.

16 . M. W., 25 Jahre alt, Private, 7. 3. bis 21. 3. 12.

Vor 4 Jahren Sturz auf das Hinterhaupt., Nachher ein Jahr hindurch
heftige Kopfschmerzen, häufiges Erbrechen. Seit 2 Monaten wieder Kopf¬
schmerzen, Erbrechen, Schwindel, Doppeltsehen, Abnahme der Sehschärfe.

Befund: Stauungspapille beiderseits. Abducensparese links. Ataxie der
rechten oberen und unteren Extremität, links nur angedeutet. Falltendenz nach
rückwärts.

14. 3. u. 21.3. Operation (Doc. Ranzi): Aufklappung beider Klein¬
hirnhemisphären. Tumor nicht gefunden. Die Duranaht gelingt wegen des
Kleinhirnprolapses nur über der rechten Hemisphäre. Zur Deckung der linken

Archiv für klin. Chirurgie. IM. IW. lieft 4. r ^

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

896

Dr. W. Denk.

Digitized by

wird ein etwa 5 : G 1 /^ cm grosser Fascienlappen vom rechten Oberschenkel
genommen und an 3 Seiten mit Knopfnähten am Durarand fixirt, der untere
Hand lässt sich nicht nähen. Hautnaht.

Decursus: Patient erholt sich vom Operationsshock nicht mehr und
kommt am Abond der Operation ad exitum.

Obduetionsbefund: Tumor am Calamus scriptorius.

17. B. Sch., 41 Jahre alt, Tagelöhnerin, 13. 3. bis 5. 5. 12.

Vor 2 Jahren plötzlich Parese der linken unteren Extremität, die aber
bald wieder zurückging. Oefters Ohnmachtsanfälle. Starke Kopfschmerzen, Er¬
brechen. Abnahme der Sehschärfe. Zittern und Schwäche in der linken oberen
und unteren Extremität.

Befund: Beiderseits Stauungspapille. Wassermann—. Tremor und leichte
Parese der linken oberen und unteren Extremität.

15.3 u. 23.3. Operation (Doc. Ranzi): Aufklappung in der rechten
Schläfengegend. Kein Tumor auffindbar. Wegen Hirnprolaps Duranaht unaus¬
führbar, daher Deckung des Gehirns durch einen etw f a handtellergrossen Lappen
der Fascia lata des linken Oberschenkels. Hautnaht.

Decursus: Höchste Temperatur 37,8°. Wunde per primam geheilt.
2 l j o und 4 Wochen nach der Operation je ein Krampfanfall in der linken
oberen und rechten oberen Extremität. Untere Extremitäten frei. Bewusstsein
erhalten. Befund Ende Mai: Seit der Entlassung kein Anfall mehr. Die Kranke
fühlt sich besser.

18 . N. N., 57 Jahre alt, Private.

Seit 2 Jahren Schwindel, Kopfschmerzen, Ataxie. Langsam zunehmende
Sehschwäche.

Befund: Facialisparese links. Herabsetzung der Sensibilität der linken
Gesichtshälfte. Hörvermögen links geringer als rechts. Stauungspapille
beiderseits.

18. 3. 12. Operation (Doc. Ranzi): Exstirpation eines taubeneigrossen
Fibrosarkoms aus dem linken Kleinhirnbrückenwinkel. Gehirn prolabirt sehr
stark, so dass die Duranaht nicht gelingt. Zur Deckung des Gehirns wird ein
6 : 10 cm grosser Fascienlappen vom Oberschenkel mit Catgutknopfnähten am
Durarand fixirt. Hautnaht. Pat. stirbt im Shock 2 Stunden post Operationen).

19 . A. K., 33 Jahre alt, Beamtengattin, 8. 5. bis 23. 5. 12.

Seit 7 Jahren Jackson-Epilepsie der linken Körperhälfte mit Bewusst¬
losigkeit. Zunehmende Sehstörung und Schwäche der linken unteren Ex¬
tremität. Kopfschmerzen.

Befund: Augenbefund beiderseits normal. Parese des linken Facialis,
der linken oberen und unteren Extremität.

23. 5. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Exstirpation eines faust¬
grossen Endothelioms der Dura aus der Gegend der rechten motorischen Region.
Excision der Dura und Deckung des Defectes der letzteren durch einen hand¬
tellergrossen Lappen aus der Fascia lata des Oberschenkels. Bei der Operation
grosser Blutverlust. Pat. collabirt und kommt 2 Stunden nach der Operation
ad exitum.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Krfahrungcn über freie Fascicntransplantation.

81)7

Die Anforderungen, die man im Allgemeinen an die Dura-
plastik stellt, sind mehrfacher Art. In erster Linie soll ein voll¬
kommener Verschluss des Subduralraumes hergestellt und dadurch
der Abfluss von Liquor cerebrospinalis nach aussen verhindert
werden. Ferner soll durch Wiederherstellung der fibrösen Hülle
des Gehirns einerseits ein Prolaps von Hirnpartien, andererseits
die Infection der weichen Hirnhäute vermieden werden. Schliess¬
lich wird von der Duraplastik ein Ausbleiben von Verwachsungen
zwischen Gehirn bez.w. Pia-Arachnoidea und den diese bedeckenden
Weichtheil- oder Knochenpartien gefordert. Bevor ich an der Hand
unseres Materials den Nachweis zu liefern versuche, in wie weit
die Dura-Fascienplastik den genannten Anforderungen gerecht wird,
möchte ich noch einige Bemerkungen über die zuletzt genannte
Forderung, das Ausbleiben von Verwachsungen, vorausschicken.

Von allen Autoren (A. Frankel, v. Hacker, Wullstein,
Brüning, v. Saar, Finsterer, Ungar u. Bettmann, Kolaczek
und Andere) wurde bisher auf das Auftreten oder Ausbleiben von
Verwachsungen zwischen Gehirnoberfläche und den umgebenden
Geweben nach Duraplastiken ein grosses Gewicht gelegt. Meistens
hatten die betreffenden Experimentatoren die Duraplastik bei
Jackson- Epil epsic im Auge, da ja hierbei Verwachsungen
zwischen Dura und weichen Hirnhäuten oder dem Gehirn einen
nicht selten unzutreffenden pathologischen Befund bieten. Es ist
auch naheliegend anzunehmen, dass man durch Excision der ad-
härenten Dura und Ersatz derselben durch ein Material, welches
keine Adhäsionen mit der Gehirnoberfläche bildet, normale Ver¬
hältnisse hersteilen kann, id est, die Epilepsie heilen kann, falls
thatsächlich die Verwachsungen die einzige Ursache für die Anfälle
abgeben.

Anders aber steht es mit Duraplastiken, wenn die oberfläch¬
lichen Hirnrindenpartien in grösserer Ausdehnung zerstört sind, wie
dies nach Exstirpation von Hirntumoren der Fall ist, und ein
gleichzeitig vorhandener Duradefect gedeckt werden soll. Ich habe
auf den Unterschied des Duraersatzes bei intacter und lädirter
Gehirnoberfläche schon im 97. Band dieses Archivs hingewiesen.
Ich glaube, dass es von vornherein naheliegt anzunehmen, dass in
derartigen Fällen bei der Vernarbung der Uirnwunden oder der
Bildung von Erweichungsherden oder -Cysten eine Verwachsung
dieser Hirnpartien mit dem Duraersatzmaterial eint ritt. Es ist

.js*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

898 Dr. W. Denk.

dies natürlich zunächst bloss eine Annahme, die aber durch eine
Reihe von Thierversuchen gestützt wird. Gemeinsam mit Lei seltner
führte ich zwecks Nachprüfung der Resultate Cushing's sehen
früher eine grössere Zahl von Hypophysenexstirpationen am Hund
aus, in der Weise, dass durch eine grosse seitliche Trepanation
das Gehirn blossgelegt und von hier aus die Hypophyse entfern'
wurde 1 ). Dabei wurde das blossliegende Hirn unvermeidlich In
dem immerhin mühsamen Operiren in der Tiefe gequetscht, da-
Hirnspatel lädirten stellenweise die obersten Rindenpartien <!>■'
Gehirns, kurz, es licss sich eine mechanische Läsion des Gehin.'
fast nie vermeiden. Nach der Exstirpation der Hypophyse wurde
der Duralappen auf das Gehirn zurückgelegt, allerdings nicht durch
Naht befestigt, so dass ein Theil des Gehirns stets unbedeckt blich.
Darüber wurde nur noch der Hautmuskellappen gelegt, denn der
Knochen war im Bereich der Trepanation entfernt worden. Hei
der Section der Thiere zeigten sich nun regelmässig feste Ver¬
wachsungen zwischen Gehirn und den bedeckenden Weiehtheilen im
ganzen Bereiche der Trepanationslücke, auch zwischen Gehirn
und dem dieses bedeckenden Duralappen an den Stellen, w<< eben
das Gehirn bei der Operation lädirt worden war. Wenn nun schon
die normale Dura unter diesen Bedingungen mit der Gehirnober¬
fläche verwachsen kann, wird dies wohl auch bei Krsatzmatc-
rialien für die Dura der Fall sein.

Ich bin gegenwärtig mit Experimenten beschäftigt, welche die Frage lösen
sollen, wie sich die gebräuchlichsten Duraersatzmaterialien bei den ver¬
schiedensten Graden von Hirnhaut- und Hirnrindenläsionen bezüglich auf¬
tretender Verwachsungen verhalten, und ich werde die Resultate dieser Unter¬
suchungen demnächst mittheilen.

Es soll nun an der Hand der klinischen Fälle der Werth der
Duraläscienplastik geprüft werden. Für die Bcurtheilung fallen
natürlich jene Fälle, die bald nach der Operation im Shoek ad
exitum kamen (Fall 9, 16, 18 und 19) weg. Von den übrigen
15 Fällen heilten 9 vollkommen per primam intentionem. 3 Mal
(Fall 5, 11, 12) kam es zur Bildung einer Liquorfistel, darunter
1 Mal combinirt mit tfidtlicher Meningitis (Fall 12\ 4 Mal traten
Hirnprolapse auf, von denen 2 sehr ausgedehnt waren und /n
secundärer Meningitis und Exitus führten (Fall 7 und 14). 2 l’ro-

1 Dio Versuche sin« 1 n<>eh nicht al>L r esehlo>sen und werden spiin-r
iD‘iheilt werden.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Erfahrungen über freie T'aseientrans|ilantation.

899

lapse (Fall 2, 13) erreichten nur geringere Grade, einer davon (13)
trat mehrere Wochen nach vollkommen per primam geheilter Wunde
auf. Dieser letztere Fall darf aber keineswegs als ein Misserfolg
der Fascicnplastik angesprochen werden, denn der Tumor konnte
bei der Operation nicht gefunden werden und hat durch sein
Weiterwachsen vermuthlich den Knochendcckel vor der knöchernen
Verheilung nach aussen zu gedrängt.

In 12 Fällen war die Faseie vollkommen reactionslos ein¬
geheilt, in den beiden Fällen von ausgedehnten Prolapsen und in
dem Fall von Meningitis nach Liquorfistel ist aus dem Obductions-
protokoll leider nicht zu entnehmen, ob die Faseie wenigstens
theilweise eingeheilt war oder nicht. Auch intra vitam liess sich
dies nicht sicher bcurtheilen, da ja in den nekrotischen Hirnpar-
lien eventuell beigemengte nekrotische Faseie leicht übersehen
werden konnte. Liquorfistel und Prolaps stellten sich meistens am
2. oder 3. Tage ein, einmal wurde der Prolaps erst in der 2. Woche
nach der Operation bemerkt, ein Mal und zwar der subcutane
Prolaps erst bei der Nachuntersuchung, mehrere Wochen nach der
Operation.

Im Ganzen hätte also die Duraplastik nach Ilirntumorexstir-
pation in 40 pCt. der Fälle den an sie gestellten Anforderungen
nicht genügt. Diese Zahl erscheint enorm gross, fällt aber, wie
ich gleich vorweg bemerken will, keineswegs der Methode zur Last,
sondern vornehmlich der Technik. Fs muss hier ausdrücklich her¬
vorgehoben werden, dass Kirschner zur Verhinderung von llirn-
prolapsen und Liquorfisteln eine möglichst breite Uebereinander-
lagerung von Faseie und Dura und Fixirung durch eine zweireihige
Steppnaht empfohlen hat. Leider ist dies in praxi nicht immer
möglich, denn sehr häufig muss zwecks einer radicalen Operation
die Dura stellenweise bis zum Knochenrand excidirt werden, wo¬
durch eine derartige Uebereinandcrlagerung und zweireihige Naht
unmöglich ausführbar ist. Den Knochen weiter zu entfernen er¬
laubt oft der Zustand der Patienten nach den doch stets sehr ein¬
greifenden Hirntumorexstirpationen nicht. Weiters überlagert das
bisweilen enorm prolabirende Gehirn manchmal derart den Dura-
rand, dass die Uebereinanderlagerung und zweireihige Naht eben¬
falls unmöglich wird. So wurde auch in unseren Fällen diese Art
des Verschlusses theilweise aus technischen Gründen nie ausgeführt,
ja im Falle 5, bei dem auch eine Liquorfistel auftrat, war die Naht

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

000 I)r. W. Denk.

zwischen Fascie und Dura in den hinteren Partien überhaupt un¬
ausführbar, sondern der Fascicnlappen konnte hier nur wie eine
Plombe in die durch die Tumorexstirpation entstandene Höhle gelegt
werden. In allen übrigen Fällen wurde der Fascienrand mittels Cat¬
gutknopfnähten, sicher in zu grossen Distanzen, wie diese Zusammen¬
stellung ergicbt, am Durarand fixirt. Daher auch die so grosse Zahl
von theilweiscn Misserfolgen, da zwischen den einzelnen Knopf¬
nähten llirnmassen und Liquor offene Wege nach aussen fanden.

Was nun die Meningitis betrifft, die in 3 Fällen trotz des
Duravcrschlusses auftrat, so fallen die 2 Fälle, die nach Prolaps
auftraten, keinesfalls der Methode zur Last, es waren dies
secundäre Meningitiden vom Prolaps aus. Im 3. Falle (No. l'.'l
dürfte mit grosser Wahrscheinlichkeit die Infection von der er-
öffncten Stirnbeinhöhle aus erfolgt sein, allerdings ist die secun-
däre Infection in Folge der vorhanden gewesenen Liquorfistel
nicht ganz auszuschliessen.

Nun zur letzten Anforderung an die Duraplastik, der Ver¬
hinderung von Verwachsungen zwischen Gehirnobertläche und Um¬
gebung. Aus unserem Material lässt sich mit absoluter Sicherheit
nur Fall 4 und 5 verwerthen. Es ist dies jener Fall, bei dem
2 Recidivoperationen vorgenommen wurden, die jedesmal nach 1
resp. V'o Jahr Gelegenheit zur Revision der vorher implantirten
Fascie gaben. Beide Male fanden sich reichlich Verwachsungen
zwischen der Fascie und den theils vernarbten, th»*i 1 >
erweichten Gehirnpartien im Bereich des ehemals ex-
stirpirten Tumors. In der Umgebung dieses Gebietes, dort,
wo die Gehirnoberfläche wieder normal war, fehlten diese Ad¬
häsionen. Diese beiden vereinzelten Befunde mögen allerdings
keine volle Beweiskraft besitzen, aber sie gewinnen an Bedeutung bei
Berücksichtigung der oben erwähnten Befunde nach den Hypophysen¬
exstirpationen am Hunde. Es Hesse sich noch die Frage auf werfen,
ob nicht die längere Beobachtung der Patienten mit Faseien-Dura-
plastiken einen Anhaltspunkt für das Ausbleiben oder Eintreten
von Verwachsungen bieten könnte. Meines Erachtens lässt sich
aber aus dem weiteren klinischen Verhalten der Operirten ein der¬
artiger Schluss mit Sicherheit nicht ziehen. Als einziger Anhalts¬
punkt käme vielleicht das Ausbleiben resp. Auftreten von Jackson-
Epilepsie in Betracht, xvenigstens wird von den meisten Autoren
der Werth der Duraplastik bei der Rindenepilepsie von diesem (io-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Krfalirungen über freie Fascientransplantation.

901

sichtspunkte aus beurtheilt, ob mit liecht oder Unrecht, werde ich
mich in einer anderen Arbeit zu entscheiden bemühen.

Von unseren 12 Patienten, welche die Tumorexstirpation mit
folgender Fascienplastik überlebten, traten bei 7 (Fall 4, 5, 6, 10,
11, 13, 15) nach der Operation epileptische Anfälle leichteren
oder schwereren Charakters auf, allerdings sind diese grösstenthcils
schon vor der Operation vorhanden gewesen; bei 5 blieben Anfälle
bisher aus. Die Operationen liegen in diesen letzteren Fällen
2 Jahre, 13, 11, 3 und l Monat zurück. Die Entscheidung, ob
diese Anfälle durch Verwachsungen oder durch Tumorrecidive
ausgelöst werden, ist nicht leicht zu treffen. Im Falle 4 und 5
wurde das Recidiv als das sicher auslösende Moment durch die
neuerliche Operation erwiesen. Im Falle 6 und 11 spricht das
Fehlen irgend welcher Hirndrucksymptome sowie die gute Seh¬
schärfe gegen ein Recidiv, so dass die Verwachsung als krampf-
auslösendes Moment möglicher Weise in Betracht kommt. In den
Fällen 10 und 15 handelte es sich um nicht radikal exstirpirte
Gummen, die wohl mit Wahrscheinlichkeit für das Weiterbestehen
der Krämpfe verantwortlich gemacht werden dürften, denn die
Operation liegt in dem einen dieser beiden Fälle 7 Monate, im
zweiten erst 4 Monate zurück, ein Zeitraum, in dem das Gumma
wohl kaum spurlos verschwunden sein kann. Im Falle 13 wurde
der Tumor nicht gefunden, ausserdem trat nach der Operation ein
Prolaps des Gehirns auf, welche beiden Momente die Anfälle aus-
lösen können. Und schliesslich kann die Jackson-Epilepsie in
all d iesen Fällen auch bloss durch die Gehirnnarben oder
-Erweichungen hervorgerufen werden, so dass also daraus meines
Erachtens ein Schluss auf das Vorhandensein oder Fehlen von
Verwachsungen zwischen Fascie und Gehirn durchaus ungerecht¬
fertigt ist. In diesem Punkte geben also unsere Fälle keinen
sicheren Aufschluss.

Wenn wir also an der Hand unseres Materials den Werth der
Durafascicnplastik nach Hirntumorexstirpation beurtheilen wollen,
so wäre folgendes darüber zu sagen:

Die Einheilung der Fascie erfolgt regelmässig ohne An¬
stand. In der Mehrzahl der Fälle erfolgt auch bei nicht sehr
cxacter Naht zwischen Fascie und Dura ein vollkommener Ab¬
schluss des Subduralraumes nach aussen hin, so dass Prolaps,
Liquorfistel und Infeetion der weichen Hirnhäute verhindert werden.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

902 Dr. W. Denk.

Um aber eine möglichst hohe Garantie für das Ausbleiben dieser
Complicationen zu haben, empfiehlt es sich, wenn nur irgend
möglich, Fascien- und Durarand breit übereinander zu
lagern und mit 2 fortlaufenden Nahtreihen aneinander
zu fixiren.

Die Frage, ob Verwachsungen zwischen Fascie und Gehirn
auftreten, lässt sich noch nicht mit Sicherheit entscheiden, doch
sprechen mehr Gründe dafür als dagegen.

II. Auskleidung mobilisirter Gelenke mit frei transplantirter

Fascie.

1. Fr. H., 23 Jahre alt, Tischler, 9. 11. bis 11. 12. 11.

Vor Ya stiess sich der Patient mit dem rechten Ellbogen an einer
Holzbank an. Im Anschluss daran trat eine schwere eitrige Gelenksentzündung
auf, die auswärts durch mehrere Incisionen behandelt und geheilt wurde. Das
Gelenk wurde vollkommen steif.

Befund: Knöcherne Ankylose des rechten Ellbogengelenkes in stumpf¬
winkeliger Stellung. Narben an der Aussen- und Innenseite des Gelenkes.

6. 11. Operation (Dr. Denk): Freilegung des Gelenkes durch Incision
an der Aussen- und Innenseite. Durchmeisselung der verknöcherten Gelenks¬
linie. Modellirung der Gelenksenden. Um eine neuerliche Ankylose zu ver¬
hindern, werden 2 handtellergrosse Lappen der Fascia lata von beiden Ober¬
schenkeln auf die Knochenwundflächen gelegt und am Periost mit Catgutknopf¬
nähten fixirt. Extensionsverband in rechtwinkeliger Stellung durch 3 Tage,
dann allmähliche Mobilisirung.

Decursus: Höchste Temperatur 38,3. Die Wunden heilten per primam.
Sämmtliche Fascienlappen heilten ein. Patient konnte am 11. 12. mit activer
Beugung und Streckung zwischen 80 und 120° entlassen werden.

2. J. K., 28 Jahre alt, Feuerwerker. 27. 2. bis 30. 5. 1912.

1910 Gonorrhoe. Nach 6 Monaten acute Gonitis links nach Contusion.
Ausheilung derselben trotz aller Mobilisirungsversuche mit Versteifung in
Streckstellung.

Befund: Fibröse Ankylose des linken Kniegelenkes. Gelenksspalt im
Röntgenbild deutlich sichtbar. Beweglichkeit des Gelenkes beträgt kaum
einige Grade.

2. 3. Operation (Prof. v. Eiseisberg): Mobilisirung des Gelenkes
nach Payr. Aufklappung des Gelenkes, Excision aller schwieligen Massen
und der seitlichen Verstärkungsbänder. Modellirung der Gelenksilächen. Aus¬
kleidung der letzteren durch einen gestielten Fascienlappen von der Aussen-
seite des Oberschenkels. Da dieser zu kurz ist, um beide Oberschenkelcondylen
und die Tibiagelenkfläche zu deoken, wird aus dem rechten Oberschenkel ein
0 : IG cm grosser Fascienlappen auf den inneren Oberscbenkelcondylus und die
Tibiagelenkfläche implantirt und mit Catgutknopfnähten aru Periost fixirt. Naht
der Patellarseline und der Haut. Extensionsverband.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Erfahrungen über freie Faseientransplantation.

903

Decursus: Afebriler Verlauf. Wunde vollkommen per primam geheilt.
Fascie tadellos eingeheilt. Vom 7. Tage an vorsichtige, später energische
Mobilisirung. Pendelapparat. 30. 5. mit activer Beugung bis 100° in ambulante
Behandlung entlassen. Ende Juni 1912: Anhaltender Fortschritt in der Be¬
weglichkeit 1 ).

In diesen beiden Füllen hat sich die freie Fascientransplanta-
tion voll und ganz bewährt. Beide Male heilte die Fascie an¬
standslos ein und verhinderte eine neuerliche knöcherne Vereinigung
der mobilisirten Gelenke. Es ist nicht Zweck dieser Arbeit, die
verschiedenen andersartigen Interpositionsmaterialien und ihren
Werth hier zu besprechen, die Fascie erfüllt jedenfalls alle An¬
forderungen. Sie ist sicher aseptisch und verhindert die neuerliche
Ankylose, natürlich nur bei Berücksichtigung aller anderen noth-
wendigen technischen Hilfsmittel. Dass gerade bei den so heiklen
Gelenksopcrationen eine sichere Einheilung des Implantats erfolgt,
spricht entschieden zu Gunsten derFascie, die ja als autoplastisches
Material die höchste Garantie hierfür bietet.

III. Verstärkung unsicherer Nahtlinien.

1. K. L., 24 Jahre alt, Schmiedgehilfe. 19. 2. bis 14. 3. 12.

Vor 4 1 / 2 Jahren in einem Provinzspital wegen Appendicitis am 4. Tag
operirt. Längere Zeit nach der Operation Eiterung. Nach dem Aufstehen
bemerkte Patient eine Vorwölbung der Narbe, die allmählich zunahm und bei
der Arbeit Beschwerden verursachte.

Befund: In der rechten Unterbauchgegend eine breite, ca. 10 cm
lange Narbe, die sich beim Pressen in toto faustgross vorwölbt. In die Bruch¬
pforte lässt sich bequem eine Faust einlegen.

29. 2. Operation (Dr. Denk): Excision der Narbe, Eröffnung des Peri¬
toneums. Ablösen der flächenhaft adhärenten Instestina. Peritoneum und
Obliquus internus lassen sich nur unter grosser Spannung vereinigen. Die
Naht der Fascie des Obliquus internus gelingt nur theilweise. Zur Sicherung
der Naht im Sinne König’s wird aus dem rechten Oberschenkel ein Fascien-
streifen 5 : 10 cm excidirt, der Länge nach zusammengelegt und über der
keineswegs verlässlichen Bauchdeckennaht durch Kopfnähte fixirt. Hautnaht.

Decursus: Heilverlauf fieberlos, Wunde per primam geheilt. 14. 3.
entlassen. Narbe sehr fest, unter der Haut ist eine 2fingerbreite, derbe, platten¬
förmige Resistenz zu tasten. Ende Mai 1912. Narbe vollkommen fest, keinerlei
Beschwerden.

1) Anmerkung bei der Correetur: Ende September 1912 stellte sieh
Patient wieder vor. Die aetive Beugung im linken Kniegelenk gelingt leicht
bis 90°.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

904

Dr. W. Denk,

Digitized by

2. K. S., 20 Jahre alt, Hilfsarbeiter. 14. 3. bis 17. 4. 12.

Vor 2 Jahren wegen Appendicitis gangraenosa operirt. Nach der Opera¬
ration Fistel durch 2 Monate, durch 1 Jahr Fadeneiterung. 3 Monate nach
der Operation trat eine Vorwölbung in der Narbe auf, die sich allmählich ver-
grössert.

Befund: In der rechten Unterbauchgegend breite, strahlige Narbe na L
der Appendektomie. Die untere Hälfte der Narbe wölbt sich beim Pressen bi>
zu Apfelgrösse vor.

19. 3. Operation (Dr. Denk): Excision der Hautnarbe, Eröffnung des
Bruchsackes, Ablösung der adhärentcn Därme. Naht des Peritoneums, c.-s
Musculus obliquus internus und externus unter ziemlicher Spannung. Zur
Sicherung der Naht w T ird ein 5 : 7 cm grosser Lappen aus der Fascia lata
des rechten Oberschenkels der Länge nach zusammengelegt und über der Naht¬
linie durch Knopfnähto fixirt. Hautnaht.

Decursus: Temperatur einmal 38°, sonst fieberfrei. Am 7. Taue
wurden die Hautklammern entfernt, die Wunde war per primam geheilt. Am
10. Tage bildete sich im unteren Wundwinkel eine kleine Dehiscenz, aus der
sich ein Theil der nekrotischen Fascie abstiess. Auch im obersten Wundwinke,
stiess sich aus einer später aufgetretenen Fistel nekrotische Fascie ab, uni
zwar im Ganzen soviel, dass kaum ein Rest von Fascie erhalten geblieben sein
dürfte. Die Fisteln schlossen sich dann rasch unter Granulationsbildum:.
10. 4. geheilt entlassen. Ende Mai 1912 Narbe vollkommen in Ordnung. Keine
Vorwölbung. Keine Beschwerden.

3. M. B., 03 Jahre alt, Arbeiterin. 1. 10. bis 2. 3. 12.

Seit 1 Jahr zeitweise Krämpfe im Bauch, wiederholt Erbrechen. Ob¬
stipation, blutige Stühle.

Befund: llectoskopisch 14 cm oberhalb des Anus ein harter, höckeriger
Tumor zu sehen.

21. 10. Operation nach Kraske (Prof. v. EiselsbergD Eröffnung
des Peritoneums. Resection des Rectum weit im Gesunden. Primäre, circulare,
^schichtige Darmnaht. Sicherung der Nahtlinie durch einen Fascienstreifen
vom linken Oberschenkel. Wundhöhle theilweise offen gelassen und lose
tamponirt.

Decursus: Am 5. Tage Nekrose der Fascie. Dehiscenz der Darmnaht.
Am 2. 3. auf Wunsch der Patientin mit Fistel entlassen.

Während in dem 1. Fall die Fascie einheilte und zur \ er¬
stark ung der recht unbefriedigenden Bauchdeckennaht ganz wesent¬
lich beitrug, war im 2. Fall die Fascie nekrotisch geworden, Es
ist nicht leicht anzunehmen, dass eine Infection der Wunde die
Nekrose begünstigt hätte, denn am 7. Tag war die Wunde voll¬
kommen reaetionslos, auch während des Abstossungsprocesses trat
keinerlei Reaction im Wundbereich auf. Auch die Temperaturen
bestätigten diese Annahme. Vielleicht liegt die Ursache für die
Nekrose der Fascie in der Doppelung, weil dadurch sicher die Er-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Erfahrungen über freie Fascientransplantation.

905

nährung der Fascie erschwert wurde. Immerhin ist diese Nekrose,
die einzige, die in sämmtliehen Fällen von Fascienimplantation in
aseptisches Gebiet eintrat, als ein Ausnahmefall anzusehen.

Im 3. Falle trat allerdings auch eine Nekrose des Fascien-
streifens auf, aber hier war das Operationsgebiet nicht aseptisch,
die Wundhöhle wurde theilweise offen gelassen und tamponirt, und
inan würde entschieden von der Fascie zu viel verlangen, wenn
sie auch im septischen Gebiet stets einheilen sollte. Auf die Un¬
sicherheit der Einheilung in nicht ganz aseptischen Wunden hat ja
auch schon Kirschner hingewiesen. Ein Versuch einer derartigen
Nahtverstärkung in inficirten Wunden ist wohl stets gerechtfertigt,
gelingt sie nicht, ist der Patient trotzdem nicht geschädigt. Gelingt
sie aber dennoch, und dass dies der Fall sein kann, beweisen die
Fälle von Kirschner, König, Ilohmeier, Levit und ein eigener,
der im nächsten Abschnitt noch erwähnt werden wird, so ist den
Kranken damit doch sehr genützt werden.

IV. Ueberbrückung von Defecten.

1. J. M. 8jähr. Knabe. 6. 6. bis 19. 11. 11 ! ).

Angeborenes Harnröhrendivertikel an der Unterseite des Penis.

21. 6. Excision des Divertikelsackes (Prof. v. Eiseisberg).

12. 9. Verschluss des 2,5 cm langen und Vj 2 cm breiten Defectes der
unteren Harnröhrenwand (Dr. Denk). Präparation der Schieimhautränder der
Urethra und Einnähung eines entsprechend grossen Lappens aus der Fascia
lata des Oberschenkels in den Defect mit fortlaufender Catgutnaht.

Decursus: Afebriler Verlauf. 3 mm lange Hautdehiscenz in der Mitte
der Narbe. Die Fascie heilte ein, ohne dass sich eine Urinfistel gebildet hätte.
Die Hautdehiscenz schloss sich rasch. 19. 11. vollkommen geheilt entlassen,
Miction normal. Mai 1912 Naht fest, keine Strictur der Urethra, normale Harn¬
entleerung.

2. 0. Th., 6jähr. Knabe, 9. 6. bis 2. 11. 11.

Totale Epispadia penis et glandis.

20. 6. Verschluss der Glansrinne.

11. 10. Verschluss der Penisrinne (Dr. Denk). Präparation der Schleim¬
hautränder entlang der offenen Penisrinne. Zur Bildung der oberen Harnröhren¬
wand wird dem rechten Oberschenkel ein l l j 2 : 4 cm grosser Fascienstreifen
entnommen und mit fortlaufender Catgutnaht an die Schleimhautränder an¬
genäht. Mobilisirung der Hautränder und mediane Hautnaht. Verweilkatheter.

Decursus: Fieberloser Verlauf. Hautwunde dehiscirt im oberen Wund¬
winkel. Fascie in toto nekrotisch, stösst sich ab. 2. 11 mit 2 grösseren Fisteln
entlassen; wurde zur neuerlichen Operation wieder bestellt.

1) Denk, Uebcr Harnrührendivertikel. Zeitsehr. f. Urologie. 1912. Bd. G.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

HOB

l)r. \V. Denk.

Digitized by

3. Fr. K., 20jrihr. Maurer, 29. 11. bis 19. 12. 11.

Totale Fpispadia penis et glandis.

4. 12. Operation (Dr. Denk): Verschluss der Glansrinne durch An¬
frischung der Ränder und Naht. Dann Präparation der Schleimhautränder der
Penisrinne und Deckung des Defectes durch einen l 1 2 : 4 cm grossen Fascien-
lappen vom Oberschenkel. Fixation der Fascie an der Schleimhaut durch Cat¬
gutknopfnähte. Mobilisirung der Hautränder und mediane Hautnaht. Dauer¬
katheter.

Decursus: Nahtdehiscenz in der proximalen Wundhälfte. Nekrose der
Fascie. Mit Fistel entlassen und zur neuerlichen Operation wieder bestellt.

Die Fascie eignet sich vorzüglich zur l'eberbrückung von
Defecten in aseptischen Gebieten. Ich erwähne hier bloss den
Fall von Ilaberer s 1 ), der einen grossen traumatischen Hirndcftvt
bezw. den durch die Zerstörung des Gehirns enorm erweiterten
Seitenventrikel bloss durch Fascie und Haut mit vollem Frfolg
deckte. Dass auch in infectiösem Terrain die Fascie zur Feher-
brüekung vortreffliche Dienste leisten kann, beweist n. A. auch
ein Fall von Levit, der einen Traeheaidefect durch die Fasrien-
überbriiekung zur Ausheilung brachte.

Der Versuch, Harnröhrendefeete durch freie Fascientransplan-
tation zur Ausheilung zu bringen, wurde zum ersten Mal von 1 loh¬
nt ei er mit vollem Frfolg ausgeführt. Durch dieses günstige
Resultat angeregt, habe ich in den 3 erwähnten Fällen die be¬
stehenden Harnröhrendefeete ebenfalls durch Fascie zu iiberbrücken
versucht, allerdings nur einmal mit Frfolg. In beiden anderen
Fällen stiess sich die nekrotisirte Fascie trotz stets gleicher Technik
ab. Der Grund dieses Misserfolges dürfte in der primären Dehiseenz
der Hautnaht gelegen sein. Die implantirte Fascie konnte dann
nur mehr vom Rande der Harnröhrenschleimhaut aus ernährt
werden, was trotz der unglaublich geringen Frnährungsansprüche
der Fascie denn doch zu wenig ist. Ich möchte daher in Fällen
von llarnröhrcndefeclen im Bereiche der Pars pendula penis
empfehlen, nicht die dünne Penishaut zur Deckung der Fascie zu
benützen, sondern ähnlich dem Vorgehen Hohmeier's die Fascie
durch einen breiten, gestielten Hautlappen aus dem Scrotum
oder der Bauchhaut zu decken und ihr so eine entsprechende Unter¬
lagt' zu geben. Dadurch werden die Frfolge dieses Operations¬
verfahrens sicher besser werden.

1) v. Habrrcr. CbirurL r Pn-Con^re^s 11)1‘2.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Klinische Erfahrungen über freie Faseieniransplantation.

907

Die Frage nach dem Auftreten von Muskelhernien am Ort
der Fascienentnahrae ist schon wiederholt discutirt worden. Es
sind bisher nur 2 Mal von Kirschner Muskelhernien beobachtet
worden, und zwar trat die Hernie in diesen Fällen bloss bei er¬
schlaffter Musculatur auf, bei Anspannung derselben verschwand
die Vorwölbung. Irgend welche functionelle Störungen bestanden
hierbei nicht. Ich habe unter unseren Fällen nur ein einziges
Mal (11) eine Muskelhernie beobachtet, wobei ich noch hervorheben
muss, dass die Fasciendefecte am Oberschenkel im Ganzen nur
1 oder 2 Mal durch Naht geschlossen wurden. Merkwürdiger
Weise waren in diesem einen Fall in der Narbe 2 von einander
vollkommen getrennte Muskelvorwölbungen aufgetreten, eine grössere
in der oberen Wundhälfte und eine kleinere, etwa nussgrosse, in
der Nähe des unteren Wundwinkels. Auch in diesem Fall war
die Vorwölbung bei erschlaffter Musculatur am deutlichsten, ver¬
schwand aber bei der Anspannung derselben nicht, sondern ver¬
kleinerte sich nur um Weniges. Functionelle Störungen bestanden
auch hier nicht. Bei allen übrigen Patienten war an der Narbe
am Oberschenkel alles in vollster Ordnung, nur 3 Kranke hatten
ein taubes Gefühl oder die Empfindung von Ameisenlaufen in der
Umgebung der Narbe. Diese ganz vereinzelten Zufälle, über welche
die Patienten auch nicht die leisesten Klagen äusserten, fallen wold
absolut nicht in die Waagschale und können den grossen Werth
der Fascientransplantation in keiner Weise beeinträchtigen.

Zusammenfassend lässt sich also über den Werth der freien
Fascientransplantation an derHand unseres Materials Folgendes sagen:

Die Fascie heilt in klinischem Sinne in aseptischem Gebiet
fast ausnahmslos ein. Sie ist besonders geeignet zur Deckung
von Duradefecten, doch ist zur verlässlichen Verhinde¬
rung von Liquorfisteln und Hirnprolapsen die breite
Uebereinanderlagcrung von Fascien- und Durarand und
zweireihige fortlaufende Naht sehr anzuempfehlen. Die
implantirte Fascie geht nach Hirntumorexstirpationen
mit der lädirten Gehirnoberfläche aller Wahrscheinlich¬
keit nach stets Verwachsungen ein, die aber für das Auf¬
treten von postoperativer Epilepsie nicht verantwortlich
gemacht werden dürften.

Zur Verstärkung unsicherer Nahtlinien und Ueber-
briiekung von Defecten erweist sich die frei überpflanzte

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1)08 Dr. W. Denk, K1 in. Erfahrungen über freie Fascicntransplantation.

Digitized by

Fascie in aseptischem Gebiet als äusserst werthvoll. E>
muss nur dafür Sorge getragen werden, dass die Fascie
in möglichst grosser Fläche mit gut ernährten Gewehs-
thoilen in Berührung kommt und jede Tamponade unter¬
bleibt. In nicht aseptischen Gebieten ist die Einheilung
unsicher, aber nicht absolut aussichtslos.

Die Gefahr der Muskelhcrnie am Ort der Fascienent-
nahirie ist relativ gering, falls eine solche aber trotzdem
zu Stande kommt, als ein ganz harmloses Ereigniss an¬
zusehen.

Literatur.

Ausführliche Literatur siehe Denk: Ueber den Ersatz von Duradefecten durch
frei transplantirte Fascie. Dieses Archiv. Bd. 97. H. 2.

1. H oh m ei er, Ueberbrückung eines ausgedehnten Harnröhrendefcctes durch
freie Fascienplastik. Deutsche med. Wochcnschr. 1911. No. 19.

2. Kirschner, Verhandl. d. Deutschen Gesellsch. f.Chir. 1911. 1. Th. S. 110.

3. M. Kirschner, Die praktischen Ergebnisse der freienFascientransplaniation.
Dieses Archiv. Bd. 92. S. 888. — Zur Frage des plastischen Ersatzes der
Dura mater. Dieses Archiv. 1910. S. 541.

4. H. Kolaczek, Ueber freie Transplantation von Peritoneum. Bruns 7 Beitr.
Bd. 78. H. 2.

5. F. König, Neue Wege der plastischen Chirurgie. Dieses Archiv. Bd. 95.
S. 326.

6. L. Levit, Deckung von Trachealdefecten durch eine freie Plastik aus der
Fascia lata iemoris. Dieses Archiv. 1912. Bd. 97. S. 686.

7. Lewis and Davis, Experimental direct Transplantation of tendon and
fascia. lief. Centralbl. f. Chir. 1912. S. 223.

8. Momburg, Die Bildung eines Ligamentum tibio-naviculare durch freie
Fascientransplaniation bei Plattfuss. Centralbl. f. Chir. 1912. S. 346.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXXVI.

(Aus der I. Chirurg. Universitätsklinik in Wien. — Vorstand:
Prof. Dr. A. Freih. v. Eiseisberg.)

Ueber Immediatprothesen nach Unterkiefer-

resection.

Von

Dr. Hans Pichler, und Dr. Erich G. Oser,

Zahnarzt, ehern. Operateur der Klinik. Operateur der Klinik.

(Mit 2S Textfiguren.)

Als Fortsetzung einer Publication aus der Klinik von
v. Eiselsberg 1 ) soll im Nachfolgenden über den weiteren Verlauf
der damals beschriebenen Fälle von Unterkieferresection berichtet
und im Anschluss daran sollen weitere 7 Fälle beschrieben werden.

Die schweren Folgeerscheinungen nach Resectionen des Unter¬
kiefers sind allgemein bekannt und brauchen hier nicht nochmals
beschrieben zu werden. Die Maassnahmen, die dagegen getroffen
werden, gruppiert z. B. Perthes 2 ) folgendermaassen:

„1. Es wird die Heilung abgewartet und nach vollendeter
Vernarbung eine Kieferprothese beschafft (secundäre
Prothese).

2. Es w r ird gleich bei der Operation eine provisorische
Prothese (Immediatprothese bezw. Resectionsver-
band) in die Mundhöhle eingesetzt. Nach erfolgter Ver¬
narbung wird sie entfernt und kann durch eine definitive
Prothese ersetzt werden.

3. bis wird eine Prothese bei der Operation in der Wunde
zur Einheilung gebracht (Implantationsprothese).

4. Es wird der Ersatz des resecirten Kiefcrtheils durch
Knochenplastik angestrebt.“

1) H. Pichler und E. ltanzi, Dieses Archiv. Kd. 84. H. 1.

2 ) Perthes, Deutsche <'hiruririe. Lief. 33a. S. 344.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

910

Dr. II. Pichler und Dr. E. (i. Os er,

Digitized by

Das Verfahren No. 1 hat den schweren Nachtheil, dass die
nachträgliche prothetische Behandlung für den Patienten und für
den Zahnarzt sehr langwierig und mühevoll ist, weil sie er>t
orthopädisch corrigiren muss, w r as man hätte verhüten können.
Es kann auch nie zu einem wirklich vollkommenen Resultat führen
und wird also heut zu Tage wohl nur mehr dort zulässig sein, wo
die Mitwirkung eines geschulten Zahnarztes absolut nicht zu haben
ist und wo nicht einmal die einfachen Resectionsverbände anwend¬
bar sind.

Mit der 2. Methode soll sich die vorliegende Abhandlung be¬
schäftigen.

Die 3. Methode ist im Allgemeinen gewiss nicht sehr zu empfehlen.
Die meisten Implantationsprothesen heilen nicht dauernd ein.
wenigstens nicht ohne Fistelbildung, selbst wenn die selten vor¬
handene günstigste Vorbedingung eines vollkommenen Abschlusses
von der Mundhöhle gegeben ist. Wirklich gute Resultate werden
nur von der König-Roloff’schen Elfenbeinschiene berichtet 1 .
Der in der Iramediatprothcse so sehr erfahrene Schröder 2 ) hält
das Verfahren König’s für das empfehlenswerthe Normal verfahren
am zahnlosen Kiefer, wenn eine lückenlose Schleimhautnaht
möglich ist. Wir möchten hinzufügen: und wenn eine Knochen¬
plastik unausführbar scheint.

Denn die 4. Methode, die Knochenplastik, sollten wir
wir eigentlich an erste Stelle setzen. Das Ideal, das dem
Chirurgen nach jeder verstümmelnden Operation vorschweben soll,
ist ohne Zweifel ein Ersatz durch lebendes Gewebe. Wenn wir
das Verlorene auf die Dauer so ersetzen können, so ist das gewi-s
allem Andern vorzuziehen, selbst wenn das Resultat in einigen
Details nicht ganz so gut ausfällt als mit manchen Prothe>en.
Wenn eine Piastik gelungen ist, so ist der Ersatz in den Organisrm>
aufgenommen, dieser selbst übernimmt die Aufgabe der „Instand¬
haltung“ in vollkommenster Weise. Die Prothese ist todt, ist un¬
beständiges Menschen werk. Wer eine Prothese macht, muss au n
gefasst darauf sein, dass sie einmal nicht mehr gut functionirt.
muss mit Anpassungen, Reparaturen u.s.w. rechnen. Es schein"
daher am Platz, den vorliegenden Bericht über die Verwendun;

1) K o n i g - S u (1 o c k. Central bl. f. (’hir. 1909. S. f>O0.

2) .Schröder, Yerhamll. des Y. Internat, zahnärztl. (.ongresses. P u
IM. 1. S. 009.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber Immediatprothesen nach Untcrkieferrcsection.

911

von Prothesen mit einigen Bemerkungen über die Unterkieferplastik
einzuleiten. Leider eignet sich dazu eine recht beschränkte An¬
zahl von Fällen und die Resultate sind vielfach noch recht un¬
sicher, was hier umsomehr in die Wagschale fällt, als ohne Zweifel
nach einem missglückten Versuch einer Plastik die nachträgliche
prothetische Behandlung wesentlich schwieriger und unvollkommener
ausfallen muss, als wenn sie gleich bei der Resection durch Ein¬
lesen einer zweckmässigen Immediatprothese in zielbewusster Weise
eingeleitet wird. Der mögliche Erfolg ist aber, so ideal und ver¬
lockend die Resultate der bisherigen Versuche sind, so vielver¬
sprechend, dass die Methoden der Plastik trotzdem unter sorgfältiger
Auswahl der Fälle gepflegt und w r eiter entwickelt zu werden ver¬
dienen. Es kommen in Betracht gestielte Haut-Muskel-Knochen-
lappen von dem Unterkiefer selbst [ßardenhcuer-Wildt 1 ), guter
Erfolg, Krause 2 ), in 4 von 8 Fällen Nekrosen von Randtheilen, in
keinem aber Nekrose des ganzen verpflanzten Stückes], vom Stirn¬
bein [Bardenheuer 1 ), Einheilung], von der Clavicula [Wölfler 8 ),
Nekrose] oder freie Transplantation eines Knochenstücks [Sykoff 4 ),
Payr 5 ), Wölfler 3 ), Rydygier 6 ), Tilraann 7 )]. Das Verfahren
Rvdvgier’s scheint wegen seines relativ weiten Anwendungsgebietes
und wegen des Wegfallens entstellender Narben besonders be-
achtenswcrth zu sein. Er entnahm einen Hautknochenlappen von
der Clavicula und verpflanzte ihn in 2 Zeiten mit ausgezeichnetem
Erfolg.

Von grosser Wichtigkeit scheint es uns zu sein, auch bei der
Knochenplastik nicht auf die werthvolle Fixation und Ruhigstellung
zu verzichten, die geeignete Apparate (Interdentalschienen, Sau er’schc
schiefe Ebene, Schröder’sche Gleitschiene usw.) in den meisten
Fällen bieten können.

Den Anlass zur Untcrkieferrcsection gaben in den aller¬
meisten Fällen maligne Tumoren. Ausserdem kommen grosse
Substanzverluste durch Trauma, besonders Schussverletzungen (s.
Hashimoto, D. Zeitsehr. f. Chir. 1907) und Nekrosen in Betracht.

1) Harden heuer- Wild t, Dieses Archiv. Hd. 04.

2) Krause, Centralbl. f. Chir. 1007. — Yerh. d. V. internat. zalmärztl.
Congresses. 1000. Hd. 1. S. 522.

3) Wölfl er, 21. Ohirurgen-Con gross.

4 ) Sykoff, Centralbl. f. Chir. 1000.

5) Payr, Centralbl. f. Chir. 1001.

(») Kydyirier, Centralbl. f. Chir. 1008.

7) Ti lmann, Deutsche nied. Wochensehr. 100Ö.

Archiv für klin. Chirurgie. B<1. 99. Ho ft 4. 50

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

912

])r. H. Pichler und Pr. E. Ci. Oser,

Mehrere solche Fälle in Folge von Phosphornekrose hat kürzlich
Trauner 1 ) beschrieben. Da in der Klinik von v. Eiseisberg andern
Princip festgehalten wird, bei Nekrosen grössere Operationen zu ver-

Fig. 1 a.

Fall 1. Die erste Definitiv prothesc, hergestellt unter Benutzung des Duplikats
der Fritz sch e'sehen Iminediatprothese.

Fig. 1 b.

Fall 1. Spätere Definitivprothese aus Kautschuk (vor Verlust des linken Mahl-
zahns), zum Erleichtern des Einsetzens 2theilig hergestellt (s. Fig. 2). Die bn**’
der beiden ist vergleichbar, da sic gleichzeitig bei gleicher Entfern uni: vom Ob-
jectiv photographirt sind. Die Verkleinerung musste geschehen, als der Tatient
(15 Monate nach der Operation) einmal 3 Tage lang ohne Prothese blieb. 9> e
Differenz war ursprünglich noch grösser, da ein Theil des verlorenen K alimes
durch allmähliches Vergrössern wieder gewonnen wurde.

1) Trauner, Oesterr. Vierteljahrsschr. f. Zahnheilk. 1909 u. 1911.

Difitized by Gougle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber Immediatprothcsen nach Untcrkieferresection.

913

meiden und Sequester erst zu entfernen, wenn sie ganz lose ge¬
worden sind und wenn genügend neuer, stützender Knochen gebildet
ist, sind hier keine Fälle von Nekrose zur prothetischen Behandlung
gekommen. In allen unseren Fällen handelte es sicli um Carcinom
oder Sarkom.

Während es heute wohl nicht mehr nöthig ist, über die Zweck¬
mässigkeit des Princips Worte zu verlieren, möge es gestattet
sein, auf Grund der gemachten Erfahrungen auf einzelne Details
etwas näher einzugehen und dementsprechend die Kranken-

Fig. 2.

Fall 1. Dieselbe Prothese wie Fig. 1 b, in ihre beiden Theilc zerlegt. Die rechts¬
seitige Hälfte hat 2 conischc Zapfen, die in Vertiefungen der linksseitigen zahn¬
tragenden Hälfte cingreifcn, und einen beweglichen Haken, der beide zusammenhält.

geschichten in einigen Punkten etwas ausführlicher zu halten.
Ueber die seiner Zeit publicirten Fälle können wir Folgendes be¬
richten.

1. 64jähriger Mann. Uesection des Kieferbogens (Operation 16. 1. 06)
vom rechten Eckzahn bis zum 2. linken Molaren wegen eines auf den Unter¬
kiefer übergreifenden Mundbodencarcinoms, Immediatprothese nach Fritzsche.
Definitive Prothese siehe Fig. 1 u. 2.

Im August 1908 muss der letzte Mahlzahn links unten wegen Schmerzen
und Lockerung entfernt werden, so dass die Prothese die Befestigung auf dieser
Seite ganz verliert. Sie wird so adaptirt, dass sie daselbst den kurzen, zahn¬
losen Kieferstumpf bedeckt und umgreift und functionirt wieder tadellos.

59*

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

914

Dr. H. Pichler und Dr. E. G. Oser,

Anfangs November 1910. Nachuntersuchung. Es besteht seit einigen
Tagen ein Haches Decubitus-Geschwür von ca. 2 qcm am vorderen Ende des
linken Kieferstumpfes. Schnelle Heilung durch Behandlung mit Argent. nitric.
und HoOo-Spülungen ohne Verkleinerung der Prothese. Pat. befindet sich
nun ganz wohl. Die Zahnreihen passen gut aufeinander, das Aussehen des
Gesichts ist unverändert. Obwohl der Pat. sagt, dass er ganz harte Speisen

Fig. 3.

Fall 2. Oben die Immcdiatprothese nach Fritzsche aus Zinnguss, unten ein
Abguss des Kiefertheils der letzten Dauerprothese, viel kleiner und am auf-
steigenden Ast ca. 15 mm kürzer als jene. Die Folge dieser Verkleinerung war
eine Verschiebung des ganzen Unterkiefers nach der operirten Seite, wobei «las
verkürzte künstliche Gelenksende bis nahe an die normale Stelle hinaufgerückt ist.

nicht gut kauen könne, hat die natürliche Abnützung seiner Zähne durch den
Jvauact seit der Operation sehr merklich zugenommen, was eine ausgiebige
Function beweist.

30. 11. 10. Exitus nach kurzer Erkrankung unter Durchfall, Erbrechen,
schmerzhafter Vergrösserung der Leber und raschem Verfall. Eine Obduction
wurde nicht vorgenommen.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

916

Dr. H. Pichler und Dr. E. G. Oser,

2 . 28jähriges Mädchen. Linksseitige Exarticulation mit Durchsägung des
Unterkiefers hinter dem linken Eckzahn wegen Sarkoms (Operation 14. 2. 06).
Pat. hat öfters an Decubitus durch die Prothese gelitten, die infolge dessen
mehrfach in allen Dimensionen verkleinert wurde, jedenfalls vielmehr als noth-
wendig; insbesondere wurde der aufsteigende Ast sehr verkürzt [man vergleiche
die Grösse des Kieferersatzes an der Abbildung (Fig. 3) in der # die Immediat-
prothese und ein Abguss von der jetzigen Prothese der Patientin untereinander
photographirt sind]. Trotz dieser bedeutenden Verkürzung steht der künstliche
Gelenkkopf nicht viel tiefer als das Köpfchen der gesunden Seite. Auf den
Photographien (Fig. 4) sind die Stellen markirt, an denen die Kieferköpfchen

Fig. 4 c.

Fall 2. Linksseitige Exarticulation vor 5 ! / 2 Jahren.

Opcrirtc Seite. Das Köpfchen der Prothese (markirt wie in Fig. 4 b) steht ein
wenig vor und unter der normalen Stelle, die als dunklerer schwarzer Fleck in
das Hild hineingezeichnct ist. Die Entfernung dieser Punkte ist jedoch sicher
geringer als die aus Fig. 3 ersichtliche Zangendifferenz der jetzigen und der
ersten Prothese. Ein Vergleich der beiden Profile zeigt augenfällig, wie ungünstig
die eingesunkene Wange den ganzen Ausdruck des Gesichts beeinflusst.

getastet werden. Der ganze Unterkiefer und mit ihm die Mittellinie des Kinns
haben sich etw T as nach der operirten Seite verschoben, da die verkleinerte
Prothese dieser Tendenz nicht mehr genügend Widerstand geleistet hat. Das
functioneile Resultat ist andauernd gut.

3 . 17jähriges Mädchen. Rechtsseitige Exarticulation des Unterkiefers
mit Durchsägung in der Alveole des rechten Eckzahnes wegen recidivirender
Epulis (Operation 9. 6. 06).

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Immediatprothescn nach Unterkieferresection.

917

25. 2. 09. Pat. berichtet auf Anfrage, dass es ihr ganz gut gehe.

31. 1. 11. Pat. kommt wieder in zahnärztliche Behandlung, weil sie
Zahnschmerzen hat. Es zeigt sich, dass die Pllege der Zähne sehr vernach¬
lässigt worden war. Es ist Lockerung der unteren Schneidezähne und vielfach
weitgehende Caries der Zähne eingetreten, letzteres vielleicht dadurch begünstigt,
dass die Patientin, ohne zu fragen, die für die Zeit der Wundheilung verord¬
nten Spülungen mit dem officincllen säurehaltigen Wasserstoffsuperoxyd Jahre
lang fortgesetzt hat und dass sie sonderbarer Weise ihrem Mann (sie hat einige
Monate nach der Operation geheirathet) ihren Kieferdefekt mit Erfolg ver-

Fig. 5.

r- —^

Fall 2. Zahnstellung.

Man kann erkennen, dass die noch erhaltenen unteren Frontzähne (Eckzahn und
Schneidezähne der linken Seite) stark nach rechts geneigt sind. Die Kronen haben
durch die Occlusion mit dem Oberkiefer ihre richtige Stelle einigermaassen behalten,
während der Kiefer und mit ihm die Wurzeln nach links abgewichen sind.

heimlicht und deshalb die nothwendige Reinlichkeit vernachlässigt hat. An
der alten Drainstelle besteht eine kleine wenig secernirende Fistel. Die Pro¬
these drückt stellenweise und sitzt nicht mehr gut, weil sie durch die Zer¬
störungen an den Zähnen ihren festen Halt verloren hat. Trotzdem ist keine
Entstellung des Gesichts vorhanden. Die Mittellinie ist um einige Millimeter
nach der operirten Seite verschoben; der Gelenkfortsatz der Prothese, der vor
2 Jahren um ca. 1 cm verkürzt worden war, steht gleichhoch mit dem der ge¬
sunden Seite. Nach längerer zahnärztlicher Behandlung, Extraction der unteren
Schneidezähne und Verbindung der übrigen Zahnreste im Unterkiefer durch

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

918

Dr. H. Pichler und Dr. E. G. Oscr,

eine Brückenarbeit, werden zwei neue Prothesen angefertigt, die Fistel wird
cauterisirt und ist bei der Entlassung verheilt. Function sehr befriedigend.
Die Zahnstellung und das Aussehen der Patientin zeigen die Abbildungen
Figg. 6—8.

Am 26. 4. 11 schreibt Patientin, dass sie sich mit den neuen Prothesen
„als neugeborener Mensch“ fühle. Vor einigen Tagen zog sie aus der Gegend
der früheren Fistel ein ca. 3 cm langes Stückchen Silberdraht, der bei der Ent¬
fernung der Immediatprothese zurückgeblieben sein musste. Darauf verheilte
die Fistel.

Fig. 6 a.

Fall 3. Rechtsseitige Exarticulation vor 4 3 / 4 Jahren.

Die geringe Abweichung des Unterkiefers nach der operirten Seite äussert sich
in der Verschiebung des Kinns, wobei das Fehlen der Lippennarbe noch günstig
wirkt, und im Einsinken der gesunden Wange (vgl. auch Fig. 6b und Fig. 6c).

5 . 10jähriger Knabe. Rechtsseitige Exarticulation des Unterkiefers

wegen Sarkoms. Durchsägung in der Mittellinie (Operation 18. 6. 07).

Nachuntersuchung 8. 11. 07. Pat. wurde im Ausland vor einigen
Wochen wegen eines Abscesses „unter dem rechien Ohr u operirt. Dabei
wurde die Prothese für längere Zeit entfernt und konnte dann natürlich nicht
mehr eingesetzt werden. Der Kanal für den aufsteigenden Ast der Prothese ist
vollkommen obliterirt. Dieser muss also abgesägt werden. Auch von der

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Fig. 6 b.

Ucber Immediatprothesen nach Unterkieferrescction.

919

Digitized by Google

Original fro-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

920

Dr. H. Pichler und l)r. E. G. Oser,

Fig. 7.

Fall 3. Gvpsraodclle der Zalinreihcn mit den Prothesen in situ.

Die Prothese, mit der das rechts abgebildcte Modell gemacht wurde, tragt eine
kleine schiefe Ebene und ist durch eine Klammer an der unteren Drücke be¬
festigt. Das Duplikat, mit dem das linke Modell gewonnen wurde, ist durch
Gebissfedern (am Modell fehlend) mit einem oberen Zahnersatzstück verbunden.
Diese Befestigung ist allerdings unbequemer, schont aber die Pfeiler der unteren
Brücke, deren Festigkeit vielleicht mit der Zeit durch das Rütteln an der
Klammer leiden könnte. Sonst sind die Prothesen ganz gleich und ohne

Schwierigkei t auszuWechseln.

Fig. 8.

Die Modelle der Zahnreihen desselben Falles vor der Operation.

Difitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L eber Lmmediatprothcsen nach Unterkiefcrresection.

921

Basis des horizontalen Astes müssen infolge der Weichtheilcontraction etwa
; */ 4 cm abgenommen und die Prothese muss der Unterlage neu angepasst
werden, was nach mannigfachen Schwierigkeiten und vielen kleinen Aen-
derungen schliesslich unter Weglassung der schiefen Ebene so weit gelingt,
dass Zahnstellung und Kaufähigkeit recht befriedigend werden. Bis auf ein
geringes Einsinken der rechten Wange keine Entstellung. Normaler Zahnschluss.

Juni 1910. Auf Anfrage berichtet die Mutter des Patienten, dass die
Zahnstellung und das Aussehen des Gesichtes vollkommen gut seien, dass aber
das Kauen mit der Prothese nicht gut gehe.

Folgende neue Fälle kamen zur Behandlung.

(5. 60jähriger Mann. Kesection des Unterkieferbogens einschliesslich
der beiden 1. Molaren wogen eines auf den Knochen übergreifenden Mund-

Fig. 9.

Fall 1. ('ontcntivprothe.se, bestehend aus einer schiefen Ebene aus Metall, die
durch Ringe schon vor der Operation an J Zähnen festgemontirt worden war
und hauptsächlich der richtigen Einstellung des rechten Kieferstumpfes beim
Festmachen der Immediatprothcse diente.

bodencarcinoms. Da der Patient nicht so lange warten wollte, bis eine voll¬
kommene Immediatprothese hergestellt werden konnte, musste auf diese ver¬
zichtet werden. Zur Vorbereitung der Operation wurden nur Abdrücke von
beiden Kiefern genommen und auf die beiden dritten unteren Molaren wurde
als Contentivprothesc je ein Goldring mit kleiner schiefer Ebene fest auf-
zementirt, analog der in Fig. 9 dargestellten einseitigen Contentivprothese, die
bei Fall 1 angewendet worden war.

Operation 17. 8. 07 (Hofrat v. Eiseisberg). Nach der Kesection ge¬
lang es leicht unter Leitung der beiden schiefen Ebenen eine Partsch'sche
Schiene so anzulegen, dass die Stümpfe in tadelloser Stellung erhalten wurden.
Pat. starb nach einigen Tagen an einer Embolie.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

})22 Dr. II. Pichler und Dr. E. Ci. Os er.

7 . 33jährige Frau. Linksseitige Exarticulation mit Durchsägung in «ier
Alveole des rechten 1. Mahlzahns wegen Sarkoms. Grosser, im Mund exulce-
rirter Tumor, der sich vom 1. unteren Weisheitszahn bis zu den Bicuspidaten
der roohten Seite erstreckt. Die Auftreibung des Unterkieferkörpers reicht nach
links nur bis zur Mittellinie. Der Tumor ist seit 8 Jahren allmählich bis zur
jetzigen Grösse gewachsen. Nach Herstellung von Abdrücken der oberen und
unteren Zahnreihen werden als Contentivprothese und zur Erleichterung der
richtigen Einstellung der lmmediatprothese auf die beiden letzten Mahlzähne
der rechten Seite Goldringe festzeraentirt, die eine schiefe Ebene tragen. Als
lmmediatprothese wird ein Sch röd er’scher Gummikiefer von passender Grösse
gewählt, in der Gegend der rechten Prämolaren abgesägt und mit einer ange-

Fig. 10.

/ |

Schematische Zeichnung, die zeigen soll, wie eine Prothese oralwärts von den
angelegten, aber noch nicht geknüpften Sehlcimhautnähten eingelegt wird.

schraubten durchlochten Blechschiene von reichlicher Länge versehen. Das
Loch im Gelenkfortsatz der Prothese wurde für die späte Herstellung des Pe-
finitivums aufbewahrt.

Operation 6. 12. 07 (Dr. Ranzi). Durchtrennung der Unterlippe und
bogenförmiger Schnitt längs des Unterkieferrandes, Durchsägung des Unter¬
kiefers in der Extractionslücke der rechten 2 Prämolaren. Da die Schnittfläche
verdächtig erscheint, wird auch der 1. Molar entfernt und der Kiefer etwa
2 cm weiter nach hinten nochmals durchsägt. Die lmmediatprothese wird mit
Schrauben am Knochen befestigt, wobei die schiefe Ebene als Führung für die
richtige Einstellung des Stumpfes dient. Hierauf werden die Schnittränder
der Wangen- und Mundbodenschleimhaut durch eine Reihe von Catgutnähten,
die schon vorher gelegt, aber nicht geknüpft waren, unter der Prothese einander
möglichst genähert, aber natürlich nirgends zur Berührung gebracht (Fig. 10).

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr Immcdiatprothesen nach Unterkieferrescction

Fall 7. Gypsmodelle der Zahnreihen mit der Prothese in situ.

Der Unterkiefer ist vom 1. Mahlzahn rechts bis zum linken Gelenk entfernt,

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

<)24 Dr. H. Pichler und Dr. E. G. Oscr,

Die Zunge wird mit einer lockeren Naht in der Mitte der Prothese angeheftet.
Hautnaht bis auf 2 Gazestreifen und 1 Drainrohr. Wundverlauf reactionslos.

In den ersten Tagen Ernährung mit der Schlundsonde. 15. 12. Ent¬
fernung des Drains. 19. 12. Entfernung der Immediatprothese unter Local¬
anästhesie. Sofortiger Ersatz durch die vorbereitete Definitivprothese.

23. 1. 08 Entlassung aus der zahnärztlichen Nachbehandlung mit 2 fast
identischen Prothesen, von denen die eine die beiden zurückgebliebenen Mahl¬
zähne mit einer Klammer umfasst und dadurch an diesen einen bescheidenen
Halt findet, während die andere ohne jede Befestigung an den Zähnen nur
durch die Occlusion mit dem Oberkiefer und die Weichtheile scheinbar ebenso
gut in ihrer Lage gehalten wird. Die Prothesen können abwechselnd getragen
und ohne Schwierigkeit von der Patientin zur Reinigung herausgenommen
werden. Die Zahnstellung ist sehr gut (Fig. 11), Patientin von der Kau¬
function ganz befriedigt. Das kosmetische Resultat ist nur noch durch die
Verkürzung der Unterlippe etwas beeinträchtigt. Diese kann nur mit Mühe mit
der Oberlippe zusammengebracht werden. Der Lippenschluss hat sich jedoch
durch Hebung schon sehr gebessert und es kann nach der Erfahrung mit
Fall 1 angenommen werden, dass er bald mühelos gelingen wird. An der
Drainstelle besteht noch trotz mehrfacher Cauterisationen eine winzige Fistel¬
öffnung in der Hautnarbe.

21. 12. 10. Auf Anfrage berichtet Pat. in sehr unklarer Weise, dass sie
die Prothese entfernt habe und daher gar nicht mehr kauen könne. Sie führt
häufige Magenbeschwerden darauf zurück. Die linke Gesichtshälfte sei sehr ge¬
schwollen und aus einer grossen Oeffnung rinne Eiter, sie scheue aber die Heise
nach Wien.

7. 6. 11. Pat. berichtet, dass in der linken Wange ein grosses Loch sei,
aus dem Eiter fliesse und aus dem der Kautschuk herausschaue. Sie scheint
also doch die Prothese zu tragen.

8. 53jähr. Mann. Exulcerirtes Carcinom des Mundbodens von der rechten
zur linken Prämolarengegend reichend und mit dem Knochen etwas verwachsen.
Nussgrosse, harte, schmerzlose Drüsengeschwulst in der linken Fossa sub-
maxillaris. Die unteren Mahlzähne fehlen.

Für die Operation wurde eine Immediatprothese nach Fritzsche vor¬
bereitet und von den beiden Kiefern nach Entfernung einiger unbrauchbarer
Zahnreste Abdrücke genommen. Ausserdem wurde eine Hülfsschiene gemacht,
die es erleichtern sollte, nach der Resection die dann zahnlosen Stümpfe in
der richtigen Distanz durch die Prothese zu fixiren. Sie bestand aus 2 Kaut¬
schukplatten, die den zahnlosen Theilen des Kiefers beiderseits angepasst um!
durch einen starken Querdraht verbunden waren. Bei der Operation erwies sich
die dadurch gewonnene Führung als recht mangelhaft. Wir würden sie in
einem künftigen Fall nach Art der Fig. 12 durch Verbindung mit einer Ober¬
kieferschiene (in diesem Falle das vorhandene obere Zahnersatzstück) verbessern.

8. 2. 08 Operation (Dr. Ranzi): Nach Entfernung der Submaxillar-
geschwulst, die der Hauptsache nach aus der vergrösserten und derb infiltrirten
Speicheldrüse zu bestehen scheint und nach Durchtrennung der Unterlippe
wird der Kiefer in den Alveolen des rechten 1. und linken 2. Prämolaren

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Heber Immediatprothesen nach Unterkieferresection.

925

Fig. 12.

Vor der Operation gewonnene Modelle von Fall 8 mit llilfsschiene zur richtigen
Einstellung der zahnlosen Kieferstiimpfe beim Einsetzen der lmrnediatprothese.
(Das ganze zahntrajjende Mittelstück des Unterkiefers sollte entfernt werden.)
Mit einer oberen Gebissplatte sind 2 kleine Hatten fest verbunden, die beim
richtigen Kieferschluss die rückwärtigen Unterkicfertheilc aufnehmen.

Fig. Io.

Fall 8. Imracdiatprothese aus Zinn mit abnehmbaren Befestigungsschienen nach
Fritzsche. Das Loch in der Mittellinie dient zum Anheften des Zungengrundes.

Difitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

926

Dr. H. Pichler und Dr. E. G. Oser,

Difitized by

durchsägt und das Mittelstück des Kiefers sammt dem Carcinom entfernt.
Dieses reicht im Muse, genioglossus weit nach rückwärts und erfordert ausge¬
dehntes Entfernen der Weichtheile in dieser Richtung. Die Fritzsche'sche
Immediatprothese (Fig. 13) wird versuchsweise mit Lambotte’schen Stahl¬
schrauben an den Stümpfen befestigt. Anheften der Zunge in der Mitte der

Fig. 14.

Fall 8. Die definitive Prothese und ihr Duplikat.

Fig. 15.

Fall 8. Zahnstellung mit der Prothese in situ.

Prothese. IJautnaht bis auf eine Drainstelle. Das Drainrohr wurde am 6. Tage
durch einen Gazestreifen ersetzt, der weitere 3 Tage liegen blieb. Der Wund¬
verlauf war afebril, doch blieb lange Zeit eine ziemliche Schwellung der
Wangen und besonders der Lippe zurück, so dass die Herstellung des Abdrucks
für die definitive Prothese Schwierigkeiten machte und erst am 2. März die
Immediatprothese entfernt werden konnte. Dabei brachen einige Schrauben ab,

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Immediatprothcsen nacli Unterkieferrcsection.

927

und es mussten beiderseits je ein Schraubenfragment im Knochen zurück-
gelassen werden. Die definitive Prothese hat keine eigentliche Befestigung, da
die beiden Stümpfe zahnlos sind, sie besteht einfach aus einem gleich der
Immediatprothese geformten Mittelstück ausVulcanit, das jederseits die Stümpfe
bedeckende und besonders lingual möglichst tief reichende Platten als Fort¬
sätze trägt (Fig. 14).

Durch die zweckmässige Anordnung der künstlichen Zähne und ihr Zu¬
sammentreffen mit der oberen Zahnreihe beim Kauact bleibt sie ganz stabil in
ihrer Lage, hält die Stümpfe gut auseinander, und der functionelle wie auch
der ästhetische Erfolg lassen nichts zu wünschen übrig (Fig. 15).

6. 3. 08. Entfernung mehrerer kleiner Corticalis-Sequester aus beiden
Stümpfen.

12. 4. 08. Entlassung des Pat. in seine Heimath. Er erhält wie alle diese
Patienten 2 möglichst gleich geformte Exemplare seiner Prothese.

Am 3. 11. 10 schreibt Pat. auf Anfrage, dass er 6 Monate nach der Ope¬
ration eine Entzündung im Munde hatte, bei der eine Schraube herauseiterte.
Er hatte damals solche Schmerzen, dass er die Prothese entfernte. Später
konnte er sie nicht mehr einsetzen und ist daher gar nicht mehr im Stande zu
kauen. Er hofft, bald nach Wien kommen zu können und dann eine neue Pro¬
these zu erhalten.

9 . Etwa 60jähriger Mann. Exarticulation der rechten Unterkieferhälfte
wegen Sarkoms. Als Vorbereitung für die Operation war ausser den nöthigen
Abdrücken eine aus Silber gegossene Scharnierschiene (Fig. 16) angefertigt
worden. Sie besteht aus einer lingualen und einer facialen Spange, die ge¬
lenkig mit einander verbunden sind und sich durch eine Mutterschraube so an
einander pressen lassen, dass sie die Zabnreihe vom rechten Eokzahn bis zu
den linken Molaren absolut fest umfasst. Sie trägt eine schiefe Ebene, die sich
beim Schliessen des Mundes der äusseren Seite der linken oberen Zähne an¬
legt und einen flügelförmigen Fortsatz mit mehreren Löchern, der zur Ver¬
bindung mit dem Ersatz für den zu entfernenden Knochen bestimmt ist. Diese
eigentliche Prothese ist diesmal aus Vulcanit gemacht. Beide Theile werden
wie gewöhnlich gleich in je 2 identischen Exemplaren angefertigt.

31. 10. 08 Operation (Hofrath v. Eiseisberg): Spaltung der Unter¬
lippe in der Mittellinie und Schnitt längs des Unterkieferrandes. Da die äussere
Haut in ziemlichem Umfang infiltrirt und dem Tumor adhärent ist, muss durch
einen zweiten Schnitt höher oben ein etwa 3 cm breiter Streifen Haut abge¬
trennt werden. Es erweist sich als nothwendig, über die voraus geplante Aus¬
dehnung der Operation noch hinauszugehen und den Kiefer statt in der Gegend
des rechten 1. Prämolaren in der Mittellinie zu durchsägen. Exarticulation der
kranken Unterkieferhälfte. Nach Einlegen der beiden Prothesentheile werden
in der richtigen Stellung am Vulcanitkiefer die den Löchern des Fortsatzes der
Scharnierschiene correspondierenden Stellen markirt, durchgebohrt und die
beiden Theile durch Silberdrahtnaht vereinigt. Mit der Prothese in situ ist die
Stellung des Unterkiefers tadellos. Da aber 3 Zähne mehr weggefallen sind,
als vorgesehen war, hält die Scharnierschiene nicht ganz fest. Eine Draht-

Arrhiv für klin. Chirurgie*. B<l. DU. Heft 4.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

928

Dr. H. Pichler und Dr. E. G. Oser,

Ligatur durch ein Bohrloch im Kiefer macht die Fixation vollständig. Die Ver¬
einigung der Haut gelingt nur unter grosser Spannung.

Wundverlauf afebril. Die Nähte schneiden jedoch durch, so dass ein etwa
10 cm langer und 3 cm breiter Spalt entsteht, in dem die Prothese frei liegt,
und durch den der Speichel abfliesst. Es wird darauf zunächst keine Rücksicht
genommen, sondern am 16. 11. die Immediatprothese durch ein Deünitivum
mit künstlichen Zähnen ersetzt, das auch mit einer zarter gebauten goldenen
Scharnierschiene an den Zähnen befestigt ist.

20. 11. Verschluss des Hautdefectes durch eine Visierlappenplastik. Der
am Hals dadurch entstandene Defect wird durch eine verticale Naht verkleinert
und im Uebrigen der Ueberhäutung durch Granulation überlassen.

, Fig. IG.

Fall 9. Scharnierschiene aus Silber. Der fixe labiale Theil trägt link> eine
kleine schiefe Ebene und rechts den durchlochten Flügel zur Verbindung mit
dem Iramediatersatz des Kiefers. Der linguale bewegliche Bügel kann durch
eine Mutterschraubc gegen den labialen angepresst werden, so dass die Zähne
dazwischen absolut festgehalten werden.

3 Im weiteren Verlauf zeigt sich, dass das Herausnehmen und Wiederein¬
setzen der Prothese, die sonst ganz befriedigend functionirt, immer grossere
Schwierigkeiten macht, weil der aufsteigende Prothesenast, der besonders
schlank und schmal gemacht war, während der Vernarbung immer mehr über¬
wachsen wird, so dass schliesslich der Eingang des Kanals für den auf¬
steigenden Ast ganz tief unten liegt.

Es wird daher am 27. 2. 09 die vordere Wand dieses Kanals in Local¬
anästhesie geschlitzt und eine inzwischen angefertigte zweite Prothese ein¬
gesetzt, an welcher der aufsteigende Ast nach vorne zu verbreitert worden war.
sodass gewissermaassen ein Theil des Processus coronoideus wieder hergesteh 1
wurde. Diese Verbreiterung setzt sich nach oben gegen das cylindrische Ge¬
lenksende mit einer Schulter ab, die ungefähr der Incisura semilunaris ent-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucber Immediatprothcsen nach Untcrkieferrcsection,

spricht, nur etwas tiefer liegt. Dadurch wird erreicht, dass die Ränder des
gespaltenen Kanals nicht wieder verwachsen können. Fig. 17 zeigt die Form¬
änderung der Prothese an 2 Abgüssen (vergl. auch Fig. 10). Es bleibt also
nur das oberste kurze Stück des Kanals erhalten, im Uebrigen ist er in eine

Fall D. Die Ilohlform, nach der die Immediatprothese angefertigt wurde,

Fun Abguss von der Dauerprothese nach Anfügung der sagittalen Verbreiterung,
die bestimmt ist, das Bett der Prothese nach vorne weit offen und zugänglich

zu erhalten.

dauernd nach vorn weit offene Nische verwandelt, in die sich die Prothese
bequem von vorn einschieben lässt und deren oberer Rand der erwähnten
Schulter aufliegt. Von nun an macht das Einlegen der Prothese keineSchwierig-
keit mehr. Pat. erhält noch ein Duplikat. In der Nahtlinie ist eine kleine

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

930

Dr. H. Pichler und Dr. E. G. Os er.

Digitized by

Fistel zurückgeblieben, die trotz wiederholter Kauterisation von Zeit zu Zeit
immer wieder aufbricht und für deren Beseitigung eine kleine plastische Ope¬
ration empfohlen wird.

November 1910. Bericht eines Collegen, an den sich Patient wegen der
Fistel und wegen Druckbesohwerden durch die Prothese gewandt hat, dass er
ihm eine neue Prothese von viel kleineren Dimensionen gemacht habe und dass
nun die Fistel verheilt sei und Pat. sich ganz wohl befinde.

10 . 24jähriger Mann. Exarticulation der linken Unterkieferhälfte wegen
Osteochondrosarkoms.

Operation am 16. 10.09 (Dr. v. Haberer): Hautscbnitt 3—4 cm
unter dem Rand des Unterkiefers ohne Durchtrennung der Lippe. Exarticulation
nachDurchsägung in der Zahnlücke zwischen dem l.Bicuspis und dem 2. Molaren
der linken Seite. Die zwei Theile der Immediatprothese, der Kieferersatz aus
Vulcanit und eine Scharnierschiene aus Silber (Fig. 18) mit schiefer Ebene
und durchlochter Verlängerung werden wie bei Fall 9 im Mund zusammen¬
gepasst und vor dem Einsetzen miteinander verschraubt. Die Prothese fixirt
das Fragment sehr fest in richtiger Stellung. Vor der Hautnaht (Klammern)
wird das Subcutangewebe des Platysma und des M. mylohoideus durch eine
Schicht tiefer Catgutnähte vereinigt (siehe die schematische Zeichnung Fig. 19).
um der Prothese eine möglichst solide Unterlage zu geben. Drainage durch
einen Jodoformdocht im hintersten Wundwinkel.

Bei der Untersuchung am Tage nach der Operation zeigt sich eine Ueber-
correctur der pathognomonischen Deviation durch die Prothese. Die Mittellinie
ist nach der gesunden Seite verschoben, die schiefe Ebene steht ca. 1 cm von
der buccalen Seite der oberen Zähne ab. Während der Narkose war diese Ab¬
weichung noch nicht zu bemerken.

19. 10. Entfernung des Dochtes und Einführen eines Drains.

1. 11. Entfernung des Draius.

In der 3. Woche nach der Operation kann die Prothese ohne Schwierig-
gegen das inzwischen angefertigte Duplikat ausgewechselt werden. Der Ver¬
such, die Abweichung nach der gesunden Seite durch Verkürzung des Gelenk¬
fortsatzes der Prothese zu beheben, gelingt nicht. Es muss daher der Kiefer-
theil von der Scharnierschiene abgesägt und. die beiden Theile müssen in
besserer Stellung wieder vereinigt werden.

Im weiteren Verlauf der Behandlung können der faciale Bügel der Scharnier¬
schiene und die schiefe Ebene weggelassen werden, da die Prothese auch ohne
diese festsitzt, den Kieferstumpf in richtiger Stellung hält und ganz befriedigend
functionirt. An der Drainstelle ist eine Fistel geblieben, die trotz mehrfacher
Kauterisationen immer wieder aufbricht. Auch Umschneidung und Yernähung
hat nur für einige Monate Erfolg.

Nachuntersuchung am 31. 1. 1911. Aesthetisches und functionelles
Resultat ziemlich befriedigend. Es besteht jedoch eine Verschiebung der
Mittellinie um etwa die Breite eines unteren Schneidezahnes nach links, wahr¬
scheinlich deshalb, weil der seinerzeit verkürzte Gelenkfortsatz wieder bis in
die Höhe der Pfanne hinaufgewandert ist, wo er in gleicher Höhe mit dem

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Immediatprothesen nach Unterkiefcrresection.

931

Fig. 18.

Fall 10. Duplikat der Scharnierschiene aus Silber mit schiefer Ebene.

Der bewegliche labiale Bügel kann durch einen drehbaren Haken fest an den
fixen lingualen Theil gedrückt werden, so dass die Schiene fest auf der /ahn¬
reihe sitzt und auch nicht abrutschen kann. Der durchlochtc Flügel fehlt an
diesem Duplikat, da dieses mit der eigentlichen Prothese aus Kautschuk durch
Vulkanisiren vereinigt werden soll.

Fig. 19,

'J49.<J4yMiy&uL

Schematischer Frontaischnitt durch die Mundhöhle mit eingelegter Immediat-
prothesc zur Darstellung der Nähte.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

932 Dr. II. Pichler und Dr. E. G.'Oser,

Fig. 20.

Fall 10. Linksseitige Kxarticulation vor 2 Jahren.
Das Gesicht ist fast vollkommen symmetrisch.

kr. 2i.

Fall 10. Definitive Prothese in ihrer Stellung zu den Zahnreihen.

Der Hiss ist im Bereich der letzten .'1 Zähne links etwas offen infolge der nicht
ganz vermeidbaren Notation um die Sagittalachse (Masseterwirkung) und infolge
von Verkürzung der dem Defect nächststehenden Zähne, wie man sic öfters be¬
obachten kann. Zwischen den beiden letzten Mahlzähnen der Prothese ist als
verticaler schwarzer Streifen sichtbar) eine Zwischenlage von weichem elastischem
Kautschuk als „Pscudarthrose" in den starren Körper der Prothese eingeschaltet

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Immediatprothescn nach Unterkiefcrresection.

933

rechten Condylus tastbar ist. Es war kerne schiefe Ebene an der Prothese, die
die Liuksverschiebung des Kiefers gehindert hätte. Ihr entsprechend erscheint
die linke Wange voller als die rechte. Auf dieselbe Verschiebung dürfte das
übermässige Vorspringen des künstlichen Kieferwinkels nach hinten zurück¬
zuführen sein. Dort hat sich in der Nähe der früheren Fistel durch Decubitus
eine kleine Oeflnung gebildet, in der der Angulus der Prothese blossliegt. Von
diesem werden einige Millimeter abgefeilt und die OelTnung sammt der alten
Fistelnarbe wird ausgiebig Umschnitten und genäht.

Heilung p. pr. Patient erhält zwei neue Prothesen mit schiefer Ebene
bei richtiger Einstellung der Mittellinie und die Prothesen werden der noch
etwas stärkeren Vorwölbung der linken Wange entsprechend, etwas dünner ge¬
macht, bis das Gesicht eine nahezu vollkommene Symmetrie erhält. Die Fi¬
guren 20, 21 und 22 zeigen das erreichte Resultat. Die Kraft, mit der der

Fig. 22.

Fall 10. Modelle der Zahnreihen vor der Operation.

Patient auf der operirten Seite mit den künstlichen Zähnen der Prothese kauen
kann, ist so gross, dass inan auf dem dazwischen gesteckten Finger die volle
Kraft nicht ertragen könnte.

11. 66jähriger Mann. Exarticulation der linken Unterkieferhälfte wegen
Carcinoms der linken Submaxillardrüsen, das als Recidiv nach Unterlippen¬
krebs aufgetreten und mit dem Knochen fest verwachsen ist.

Die vorbereitete Immediatprothese bestand aus einem Sch rö d er’schen
Gumraikiefer und einer Scharnierschiene aus Silber und Vulcanit mit kleiner
schiefer Ebene. Diesmal wurde der Versuch gemacht, diese beiden Theile
schon vor der Operation auf Grund von Messungen mit einander zu ver¬
schrauben. Doch war die Vorsicht gebraucht worden, diese Verschraubung
leicht lösbar zu machen, so dass die relative Stellung der beiden Theile evtl,
während der Operation corrigirbar war (Fig. 23).

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

934

Dr. II. Pichler und Dr. E. G. Oser,

Bei der Operation am 17. G. 1910 (Dr. v. Frisch) zeigte sich in der
That, dass der horizontale Theil der Prothese zu lang ausgefallen war. 41s
wurde daher die Verschraubung gelöst und die beiden Theile wurden wie in
den Fällen 9 und 10 nach der richtigen Einstellung im Munde neuerlich mit¬
einander verschraubt. Die Durchsägung des Knochens geschah in der Gegend
des linken Eckzahnes.

Complete Hautnaht ohne Drainage über einer Schicht tiefer Catgutnähte.
Um diese zu ersetzen, wurden tleissige Ausspritzungen des Mundes mit H*O s
vorgenommen und die Secrete mit einem heberförmigen Röhrchen und einer
Wasserstrahlpumpe nach Art des zahnärztlichen Speichelsaugers mehrmals
täglich durch einige Stunden abgesaugt.

Fig. 23.

Fall 11. Inimediatprothesc, bestehend aus einem Abschnitt eines Schröder'schen
Gummikiefers und einer Scharnierschiene, drren fixer lingualer Theil aus Kaut¬
schuk gefertigt ist und eine schiefe Ebene aus demselben Material trägt, während
der bewegliche labiale Theil aus Silber besteht. Die Schiene kann, wie die in
Fig. 18, durch einen Haken geschlossen werden. Das Verbindungsstück zwischen
Prothese und Scharnierschiene besteht aus Zinn und ist bei einiger Kratt-
anwendung nach allen Richtungen biegsam.

12. 53jähriger Kaufmann. Der Tumor der rechten Unterkieferhälfte
hat sich nach Angabe des Patienten und eines Arztes, der ihn vor 7 Wochen
untersucht hat, erst in dieser kurzen Zeit bis zur jetzigen Grösse entwickelt.
Damals wurde wegen Schmerzen der rechte untere Weisheitszahn extrahin.
Derbe Schwellung an der äusseren Seite des Alveolarfortsatzes in der Gegend
der letzten unteren Molaren rechts, mit blumenkohlartigen Wucherungen an
der Wangenschleimhaut hoch hinauf reichend; e.xulcerirt, mit dem Knochen
fest verwachsen. Auftreibung vom Kiefenvinkel bis in die Gegend des linken
Mahlzahnes. Eine harte, nur wenig verschiebliche Drüse in der rechten Sub-
raaxillargegend. Nackenlymphdrüsen tastbar. DieZahnreihen nur aufFinger-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Heber Immediatprothesen nach Unterkieferresection.

935

breite zu öffnen. Andauernd heftige Schmerzen. Histologischer Befund von
einem excidirten Stück Plattenepithelkrebs.

Die Immediatprothese (Fig. 24) wurde aus Vulcanit mit einem Kanal¬
system im Innern nach C. Martin hergestellt, so dass eine desinficirende
Flüssigkeit, durch ein Ansatzrohr eingespritzt, bei einer Anzahl von Oeffnungen

Fig. 24.

Fall 12. Immediatprothese aus Vulkanit, von einem Kanalsystem durchzogen,
das sich von dem sichtbaren Ansatzrohr aus durchspritzen lässt. Die G Austritts¬
öffnungen für die Irrigationsflüssigkeit liegen am Querschnitt, am Gelcnkcnde
und an der convexen .Seite der Prothese, sind also im Bild nicht sichtbar. Die
Scharnierschiene mit Haken Verschluss sitzt auf dem der Operation entsprechend
beschnittenen, vorher gewonnenen Modell der Zahnreihe. Oben ist sie geöffnet
abgcbildet. Die Verbindung zwischen ihr und der eigentlichen Prothese ist durch
die grosse Stellschraube in genügend weiten Grenzen verstellbar eingerichtet.

an der Oberfläche der Prothese austreten musste und die ganze Wunde be¬
spülte. Auch bezüglich der Befestigung der Immediatprothese war eine wesent¬
liche Verbesserung angestrebt worden. Eine Scharnierschiene aus Silber bot

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

936

Dr. H. Pichler und Dr. E. G. Oser,

ausgezeichneten Halt an der Zahnreihe; sie wurde durch eine Stellschraube
verstellbar mit der Vulcanitprothese verbunden. So war es ein Leichtes, bei
der Operation die unter Leitung der schiefen Ebene richtig eingestellte Prothese
mit der einen Schraube festzustellen, ohne dass durch Bohren von Löchern
und Festschrauben Zeit und Genauigkeit verloren werden musste.

Operation am 13. 10. 1911 (Doz. Ciairmont). Es wurden von einem
15 cm langen Bogenschnitt einige Centimeter unterhalb des Kieferrandes aus
die regionären Lymphdrüscn freigelegt und sammt dem unteren Pol des Tumors

Fig. 25.

Fall 12. Definitive Prothese in ihrer Stellung auf den Modellen der Zahnreihen.
Der dunklere Streifen quer durch den horizontalen Ast des künstlichen Vulkanit-
kiefers besteht aus weichem elastischem Gummi und ermöglicht kleine Biegungen,
die das Rütteln an den Befestigungszähnen bei Kieferbewegungen abschwächen
sollen. Die Befestigung an der Zahnreihe ist eine starre, durch eine silberne
Scharnierschiene mit Druckknopfverschluss. Links noch eine ganz niedrige

schiefe Ebene.

von der Umgebung mobilisirt, der Knochen in der Alveole des rechten seit¬
lichen Schneidezahns mit der Drahtsäge durchgesägt und die Kieferhälfte
sammt dem Tumor und im Zusammenhang mit den Drüsen exstirpirt, was ohne
Durchtrennung der Lippen unter ausreichender Uebersichtlichkeit gelang. Von
der Mundhöhle aus wurde nachträglich noch ein Stück Wangenschleimhaut
weit im Gesunden Umschnitten und entfernt, so dass auch hier, wo die Er*

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Immcdiatprothesen nach Unterkiefcrrescction.

937

krankung besonders weit hinaufreichte, eine einwandfreie Exstirpation erreicht
zu sein schien. Das richtige Einsetzen und Feststellen der Prothese gelang
sehr leicht, doch ereignete sich der Unfall, dass unmittelbar nachher durch
eine plötzliche Bewegung des nur mehr oberflächlich narkotisirten Patienten
die Scharnierschiene an einer zu schwachen Lötstelle von dem Vevbindungs-

Fig. 2G.

Fall 12. Caroinom an der rechten Unter¬
kieferhälfte. Photographie vor der Ope¬
ration.

Fall 12. Photographie nach Exarticulation der
rechten Unterkieferhälfte. Die Störung des (ie-
sichtsausdrucks scheint ausschliesslich durch die
Facialislähmung verursacht.

blechflügel abbrach. Es musste daher dieses am Vulcanitkiefer gebliebene
Flügelblech aufgebogen, durchlöchert und mit 3 Schrauben und einer Draht¬
ligatur an den Knochen selbst befestigt werden. Nähte wie in den Fällen 10
und 11. In die tiefe Nahtreihe wurde der hintere Bauch des Biventer einbezogen.
Mit Rücksicht auf den ungewöhnlich grossen Schleimhautdefect wurde für die

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

938

Dr. II. Pichler und Dr. E. G. Os er,

Digitized by

ersten Tage in eine Nahtlücke ein Drainrohr eingelegt und durch den Verband
nach aussen geleitet. Nur am ersten Tage leichte Temperatursteigerung auf
ca, 38°, Die Wunde wurde durch die Kanäle der Prothese regelmässig mit
physiologischer Kochsalzlösung und später mit Wasserstoffsuperoxyd aus¬
gespritzt. Entfernung der Drains erst am 5. Tag. Einen Tag später Ent¬
fernung der Klammern. Links neben der Mittellinie des Unterkiefers hat sich
am Alveolarfortsatz ein kleiner periostaler Abscess gebildet.

Am 26. 10., 2 Wochen nach der Operation, wurde die Immediatprothese
entfernt und durch eine definitive ersetzt, die auch mit Scharnierschienen be¬
festigt war und hinter den künstlichen Zähnen eine „Pseudoarthrose^ aus
weichem elastischem Kautschuk (vgl. Fig. 25) aufwies, um so ein übermässiges
Rütteln an den stehengebliebenen Zähnen bei den Kieferbewegungen zu ver¬
meiden.

Der periostale Abscess heilte nach Erweiterung seiner Durchbruchsöffnung
von selbst aus, ohne dass es zur Bildung von Sequestern gekommen wäre.
Die wiederholte elektrische Untersuchung der umgebenden Zähne zeigte, dass
auch die Zahnpulpen keine Schädigung erlitten haben. Die Fistel an der
Drainstelle wurde von Zeit zu Zeit lapisirt.

Am 16. 11., nachdem Patient, der dabei recht ungeschickt war, es ge¬
lernt hatte, seine Prothese zur täglichen Reinigung herauszunehmen und mit
Sicherheit wieder einzusetzen, wurde er mit zwei Dauerprothesen in seine
Heimath entlassen. Die Fistel an der Drainstelle ist aber noch ein wenig
offen. Die Figg. 26 und 27 zeigen das Aussehen des Patienten vor und nach
der Operation. Ausser den charakteristischen Symptomen der Facialislähmung,
dessen Schonung die Ausdehnung des Tumors unschädlich gemacht hatte, und
einer stärkeren Faltung der durch den Tumor verdehnten Haut in der rechten
Wangen- und Submaxillargogend, muss das kosmetische Resultat als tadellos
bezeichnet werden.

Leider stellte sich der Patient sehr bald, am 2. 12. mit einem so aus¬
gebreiteten Recidiv in der ganzen Umgebung des Operationsdefectes wieder
vor, dass der Fall für inoperabel erklärt werden musste. Patient hat aber
keine wesentlichen Schmerzen, wird nur durch gelegentliche Blutungen im
Mund belästigt und trägt noch seine Prothese mit gutem functionellem Erfolg.

Dieser ist der einzige von den bisher mit Immediatprothese behandelter
12 Fällen von malignen Unterkiefertumoren, an dem wir mit Sicherheit von
einem Recidiv erfahren haben.

Seit der Rublication in Ed. 84 dieses Archivs kamen, wie aus
den vorstehenden Auszügen der Krankengeschichten hervorgeht.
Resectionsprothesen in 2 Fällen von Resection des Kieferbogens
und in 5 Fällen von einseitiger Exarticulation zur Anwendung. In
einem Falle wurde nur eine Partsch’sche Schiene nebst schiefen
Ebenen, in einem Fall eine Immediatprothese aus Zinn nach
Fritzsehe angewendet, in den anderen war der Kieferersatz auN
massivem Vulcanit oder aus einem Abschnitt eines Sehrüder'schcn

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueher Immediatprothesen nach Unterkieferrcsection.

939

Hartgummikiefers gefertigt. Das grosse Gewicht der Zinnprothesen
war doch in den meisten Fällen den Patienten unangenehm und
kann sehr gut entbehrt werden, wo es sich nicht um Dehnung ge¬
schrumpfter Narben handelt, sondern wo eine Prothese von aus¬
reichender Grösse und guter Form eine Schrumpfung überhaupt
nicht zu Stande kommen liess. Wir konnten auch keinerlei nach¬
theiligen Einfluss des Kautschuks auf die Wundheilung bemerken.
Wir haben in diesen Fällen auch von der Fritzsche’schen lös¬
baren Verbindung der beiden Prothesentheile durch Stifte abge¬
sehen, weil wir während des Wundheilungsstadiums bisher nie An¬
lass zum Herausnehmen der Immediatprothese hatten und auch
glauben, dass trotz der leichten Lösbarkeit dieser Verbindung das
Herausnehmen der Immediatprothese während dieser Zeit doch
nicht so ganz einfach wäre und kaum ohne Anästhesie unternommen
werden sollte. Ueberdies kommt diese Verbindung durch Stifte
nicht in Betracht für Fälle, in denen eine Scharnirschiene nach
Kersting-Hauptmeyer angewendet wird. Das geschah in 3 von
unseren Fällen. In den übrigen wurde die Immediatprothese an
den Knochen angeschraubt.

Auch bei Verwendung der Scharnierschiene war es unmöglich,
die Immediatprothese schon fix und fertig vorzubereiten. Die
definitive Stellung des eigentlichen Kieferersatzes zum zurück¬
bleibenden Kieferrest bezw. zu der diesen umfassenden Scharnier¬
schiene konnte erst durch das thatsächliche Einlegen der Prothese
in den Defect festgestellt werden. In der so gewonnenen richtigen
Stellung mussten die beiden Theile vereinigt werden. Wir machten
dies meist durch Anschrauben eines durchlöcherten Fortsatzes der
Scharnierschiene an die eigentliche Prothese in ganz analoger
Weise wie in den Fällen directer Befestigung am Knochen ein
durchlochter Blechfortsatz der Prothese an diesen angeschraubt
wurde.

Diese endgiltige Festlegung der Lagebeziehung von Prothese
und Kieferstumpf ist der heikelste und schwierigste Theil der
ganzen Arbeit. Es scheint daher eine ganz wesentliche Verbesserung
der Technik zu sein, dass wir, wie in Fall 12 beschrieben, eine
verstellbare Verbindung durch eine einzige Stellschraube construirt
haben, die es möglich macht, in exactester und raschester Weise
die Kieferprothese in situ in der genau richtigen Lage festzustellen.
Durch diese Vorrichtung wird während der Operation Zeit gespart.

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

«40

Dr. II. Pichler und Dr. E. G. Os er,

Digitized by

und es können leichter kleine Fehler in der Einstellung vermieden
werden.

Die Scharnierschienen erfordern allerdings eine etwas com-
plicirtere zahnärztliche Technik für ihre Herstellung, haben aber
in Folge der Vermeidung der Knochenverletzung so grosse Vor¬
theile, dass sie dringend empfohlen zu werden verdienen, wenn
eine genügende Anzahl einigermaassen fester Zähne die Verwendung
dieser Methode erlaubt.

Der Uebergang von der Immediatprothese zur definitiven macht
dann ganz geringe Schwierigkeiten. Der Unterschied zwischen
beiden ist dann im Wesentlichen nur der, dass das Definitivum
künstliche Zähne trägt. Die Frage, wann der Uebergang zu ge¬
schehen hat, ist hier nicht von wesentlicher Bedeutung. Das hängt
einfach davon ab, wann die Mundverhältnisse die weiteren zahn¬
ärztlichen Arbeiten erlauben. Wir waren nicht genöthigt. länger als
2—3 Wochen zu warten.

Durch die Scharnierschiene fällt eine hauptsächliche Ursache
für partielle Knochennekrosen und andauernde Eiterungen fort, wie
sie bei Verwendung von angenähten oder angeschraubten Prothesen
sehr häufig zu beobachten waren. Es ist physiologisch selbstver¬
ständlich, dass in allen Fällen von dirccter Befestigung am Knochen,
ob durch Schrauben, Drahtligaturen oder in die Schnittfläche der
Spongiosa cingctriebene Stachel, Eiterung auftreten und dauernd
bestehen muss, so lange die Immediatprothese liegt. Ich sehe
dabei von der Operationsmethode ab, die die völlige Einheilung
einer Resectionsprothesc anstrebt und ja auch öfter erreicht. Die
Stachel in die Spongiosa scheinen relativ am besten vertragen zu
werden 1 ), wohl weil dabei das Periost aus dem Spiel bleibt.

Wie bedenklich die Folgen solcher Eiterungen sein können,
hat uns ein auch in unserer ersten Publication erwähnter Fall ge¬
zeigt: Es war ohne zahnärztliche Vorbereitung eine Partsch'sche
Schiene nach einer Resection des Unterkiefermittelstückes mit
Drahtnaht an den Stümpfen befestigt worden. Wegen der lang¬
wierigen und erschwerten zahnärztlichen Arbeiten,. die als Vor¬
bereitung für eine Dauerprothese nöthig waren, musste diese
Immediatschiene 2 Monate lang liegen bleiben. Während dieser
ganzen Zeit wurde viel Eiter abgesondert und während des Schlafes

1) Weiser, Deutsche Zahnheilkunde in Vorträgen. II. 15.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l't'bcr Immcdiatprothesen nach Uuterkiefcrrcscction.

941

zum grössten Zeit verschluckt, was zu einer beträchtlichen Gastritis
mit direct lebensgefährlichen Ernährungsstörungen führte. Nach
dem Einsetzen einer Dauerprothese • sind diese Erscheinungen mit
einem Schlage verschwunden. Es muss daher mit besonderem
Nachdruck darauf hingewiesen werden, was schon an anderer
Stelle 1 ) einmal betont wurde, dass wir, dem Grundsatz von Claude
Martin folgend, es für unbedingt indicirt halten, eine Immediat-
prothese so bald als möglich durch die definitive zu ersetzen, das
heisst nach genügender Festigung der Hautnarbe, also etwa 2 bis
3 Wochen nach der Operation. Wir stehen dadurch in einem aus¬
gesprochenen Gegensatz zu Perthes 2 ), der 2 Monate nach der
Operation für den richtigen Zeitpunkt hält. Seinem Einwand, dass
früher die Neigung zur Contraction der Weichtheile noch zu gross
sei, begegnen wir mit einer verbesserten Technik. Wenn das
Definitivum dieselben Dimensionen hat wie die Immediatprothese,
muss es mit der gleichen Sicherheit wie diese das Entstehen einer
deforrairenden Schrumpfung verhüten.

Und man braucht das Definitivum nicht kleiner zu machen,
wenn man beim Auswechseln keine Zeit verliert, während welcher
die Weichtheile ohne Stütze bleiben und sich ungehindert contrahiren.

In allen unseren Fällen haben wir die definitive Prothese in
2 Exemplaren hergestellt. Dies ist ein Vorgang, der mehrfach
empfohlen, aber, wie aus der Literatur hervorgeht, gewöhnlich
nicht angewendet wurde. Wir möchten an dieser Stelle noch ein¬
mal recht eindringlich dazu rathen. Er ermöglicht es, die Immediat¬
prothese schon sehr früh herauszunehmen und schon sehr früh
rasche Fortschritte in der Anfertigung der definitiven zu machen,
zu einer Zeit, da die Contraction der Weichtheile noch so lebhaft
erfolgt, dass man den Patienten nicht 10 Minuten ohne Prothese
lassen kann, will man nicht die grössten Schwierigkeiten und
Schmerzen beim Wiedereinsetzen haben.

Wir stellen das Definitivum nach den vor der Operation ge¬
wonnenen Modellen fertig und setzen es ohne jeden Zeitverlust
sofort nach der Entfernung der Immediatprothese ein. Dann wird
in der Regel diese selbst zum zweiten Definitivum ausgcstaltet und
bei der nächsten Sitzung gegen das erste ausgetauscht. Fast immer

1) Pichler, Referat über die Arbeit von Haup t mey er, Heber die Zinn-
scharniersehiencn. Oesterr. Zeitsehr. f. Stomatologie. 1‘dOS. II. 2.

2 ) Perthes, 1. c. S. 352 f.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

942

Dr. II. Pichler und Dr. E. G. Oscr,

Digitized by

sind eine Menge kleiner Aenderungen, besonders am Befestigungs¬
apparat und an den künstlichen Zähnen nöthig, die man mit Prä-
cision und Müsse ausführen kann, wenn eine Duplicatprothese zur
Verfügung steht. Anderenfalls muss man diese Arbeiten möglichst
weit hinausschieben, bis die Contractionsneigung der Weicht heile
geringer geworden ist, und doch sind sie dann immer noch voll
Aufregung, Hast und Schwierigkeiten. Immer droht die Gefahr,
dass einmal mehr Zeit ohne Prothese verstreicht als zulässig, und
dass dadurch der ganze Erfolg unserer Mühe in Frage gestellt wird.
Ganz dasselbe gilt von später etwa nöthigen Aenderungen oder
Reparaturen.

Technisch muss dabei darauf gesehen werden, dass die beiden
Prothesen in ihrer Form möglichst gleich ausfallen. Zu diesem
Zweck empfiehlt es sich, ihre Hauptbestandtheile, Kiefertheil und
Befestigungstheil, gleich von vornherein nach demselben Modell in
identischer Weise herzustellen. Denn es ist leider fast unmöglich,
aus unseren gebräuchlichen Materialien, Metall und Kautschuk, nach
dem Abguss einer fertigen Prothese direct eine zweite, praktisch
genommen, identische herzustellen.

Die definitive Prothese sollte im Allgemeinen aus Gründen
der Zahn- und Mundhygiene mindestens einmal täglich zur Reinigung
herausgenomraen werden. In der Praxis erreicht man das aller¬
dings nicht immer. So berichtet Trauner 1 ) über einen Fall von
Totalersatz des Unterkiefers, in dem die Patientin nicht dazu zu
bringen war, sich eine Prothese machen zu lassen, die das regel¬
mässige Herausnehmen gestattet hätte. Sie trug bis zum Kr-
scheinen der Publication durch ein halbes Jahr ihren Zinnkiefer
andauernd und ohne besondere Uebelstände. In anderen Fällen
finden wir, dass sich Zahnstein an der Prothese ablagert, besonders
an der Grenze der frei im Mund und in der Weichtheiltasehe
liegenden Prothesentheile in der Nähe der Mündung des Ductus
Stenonianus. Solche Incrustationen können ebenso wie liegen¬
bleibende Speisereste zwischen Prothese und Schleimhaut zu ent¬
zündlichen Reizungen führen und gelegentlich den Anstoss zur
Bildung von Decubitusgeschwüren geben. Je bequemer und schmerz¬
loser das Einsetzen und Herausnehmen der Prothese gelingt, desto
eher können wir den Patienten zur wünschenswerthen Reinlichkeit

1) Trauner. Oesterr.-unsjar. Vicrteljahrsschr. f. Xahnhcilk. 1901). 84

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Iimnediatprothescn nach Unterkieferresection.

‘»43

damit erziehen. Darum muss man bisweilen umfangreiche Pro¬
thesen in mehrere Theile zerlegbar machen (Fall 1 u. 7, Fig. 1 u. 2).
Ferner ist von Bedeutung für das leichte Herausnehmen, dass man
die Sägellächen des Knochens bei der Operation in der Weise schräg
anlegt, dass der Defect in der Tiefe weniger ausgedehnt ausfällt.

Fig. 28.

Immediatprothese aus Vulkanit und von der nach unserer Erfahrung zweck-
massigsten Form. Darüber der Kiefer, nach dem sie modcllirt ist. Die Form
unterscheidet sicli von der anderer Autoren hauptsächlich dureli ihre grössere
llreite. besonders im aufsteigenden Ast, und. die ausgeprägte Schulter, mit der
er sicli gegen das dünne Gelcnksende absetzt.

als im Bereich des Alveolarfortsatzes. Eine Ausnahme davon bildet
nach Schröder 1 ) die Exarticulation am zahnlosen Unterkiefer:
hier soll die Sägelläche umgekehrt schräg gelegt werden, weil das

1) Schröder, Zahnärztl. Kalender für das deutsche Reich. 1910.

Archiv für k 1 in. Chirurgie. Bd. 99. lieft 4. (31

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1)44

l)r. H. TMohler und Dr. K. (i. User.

Digitized by

die in diesen Fallen sehr schwierige Retention der Dauerprothe>«*
erleichtert. Für den Fall der Exarticulation ist zu beachten, da?'
man keine Nähte über der Prothese anlegt und durch genügend«*
Breite derselben in sagittalcr Richtung (Nachbildung der Wurzel
des Processus coronoideus, vcrgl. Fig. 28) verhindert, dass sich
für den aufsteigenden Ast der Prothese ein langer Kanal mit tief¬
liegendem, schlecht zugänglichem Eingang bildet. Die diesbezüg¬
lichen Schwierigkeiten bei Fall 9 und die nachträgliche Behebung
des Mangels (Fig. 17) haben uns zu diesen Erwägungen gebracht.

Verkleinerungen der Prothese sind manchmal bei andauernden
Druckbeschwerden unvermeidlich, sollten aber auf das unumgäng¬
liche Minimum beschränkt werden und müssen am Duplikat in
demselben Ausmaass vorgenommen werden. Jede Entfernung der
Prothese von den Dimensionen des verlorenen Knochens bedeutet
eine Entfernung vom ästhetischen, manchmal auch vom functioneilen
Idealerfolg.

Wir haben die Erfahrung gemacht, dass Decubitus auch ohne
Verkleinerung der Prothese durch blosse antiseptische und anti¬
phlogistische Behandlung aushcilen kann. Wahrscheinlich spielen
für seine Entstehung unvollkommene Reinhaltung der Prothese.
Ansatz von Zahnstein an derselben und kleine Verletzungen durch
darunter gerathene Speisetheilchen eine wichtige, nicht immer nur
auslösende Rolle.

Die Fälle 2, 3 und 10 beweisen, dass die Gegend des Kiefer¬
gelenks den Druck eines künstlichen Gelcnkfortsatzes dauernd
wohl verträgt und dass dieser, wenn man ihn mässig verkürzt
<1 — 3 cm), die Neigung hat, unter Verschiebung des ganzen
Kiefers wieder bis in die Pfannengegend hinaufzuwandern. Diese
Erfahrung scheint dafür zu sprechen, dass dem Stützpunkt der
Prothese daselbst auch eine wesentliche functioneile Bedeutung zu¬
kommt, was auch in letzter Zeit Schröder betont hat.

Der Misserfolg in Fall 8, dass die anfangs tadellos functionirench*
Prothese nachträglich wegen Schmerzen entfernt werden musste, kann
nicht sicher gedeutet werden, da wir den Patienten, der auswärts lebt,
nicht untersuchen konnten. Es waren wohl die abgebrochenen
Schrauben die Ersuche der Entzündung und der Schmerzen. Bi''
Befestigung der Prothese war eine unvollkommene, denn Fall 8 hatt<*
zahnlose Kieferstümpfe, bis scheint nicht unmöglich, dass eine
Dislocation der Prothese das Primäre war und die Druckschmerzen

Gck «gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l T cbcr Immcdiatprothcscn nach L'nvcrkicfcrrcscction.

945

hervorgerufen oder wenigstens vermehrt hat und dass eine bessere
Stabilisirung des Ersatzes durch Verbindung mit dem Oberkiefer
mit Hilfe von Gebissfedern den Misserfolg verhütet hätte.

Eine nicht allzubedeutende aber doch unangenehme Compli-
oation bildeten die Fisteln. Sie communiciren meist mit der
Mundhöhle und belästigen und entstellen den Patienten durch das
Abflicssen von Speichel oder Eiter. Während solche Fisteln in
früherer Zeit (ohne die Weichtheilspannung über den Prothesen)
nicht so leicht bestehen blieben, sind sie beim Tragen einer Rc-
sectionsprothese äusserst hartnäckig und konnten öfters erst durch
eine kleine plastische Operation zum dauernden Verschwinden ge¬
bracht werden. Sie sind in allen unseren Fällen an der Stelle der
Nahtlinie aufgetreten, durch welche drainirt wurde. Die Vcr-
muthung, dass der Druck der Prothese daran mitschuldig sei, hat
uns dazu geführt, in den Fällen 10, 11 und 12 specielle Vor¬
kehrungen dagegen zu treffen. Der Hautschnitt wurde sehr weit,
<?a. 3 cm vom Unterkieferrand gegen den Hals zu verlegt, damit
die Prothese nicht auf der Nahtlinie lasten sollte, die Weichtheile
unter der Prothese wurden 2 schichtig genäht (vergl. Fig. 19) und
die Drainstelle wurd eim Falle 10 (Fall 11 wurde gar nicht drainirt)
ganz nach hinten verlegt. Dieses Vorgehen dürfte zweifellos zu
empfehlen sein. Es hat aber im Fall 10 doch das Auftreten einer
hartnäckigen Fistel nicht verhindert. Sie ist wieder an der Stelle
der Drainage zurückgeblieben.

Daraus sollte nach unserer Meinung der Schluss gezogen
werden, dass vor Allem die Drainage an den Fisteln Schuld trägt.
Wahrscheinlich wächst sehr rasch Epithel in den Fistelgang hinein.
Wir glauben, dass cs kaum zu gewagt wäre, jede Drainage schon
sehr früh wegzulassen, etwa am 2. oder 3. Tag; sobald man an¬
nehmen kann, dass sich überall Granulationen gebildet haben, oder
noch besser, wie wir in Fall 11 gethan haben, die Hautwunde
vollkommen zu schliessen und durch lleissiges Spülen unter Ein¬
legen eines Saugapparates nach Art der zahnärztlichen Speichel¬
pumpe der Gefahr einer Secretsenkung in die Halsgewebe zu be¬
gegnen. Die Anregung zu diesem Vorschlag stammt von einem
Gespräch mit Herrn Professor R. Weiser in Wien. Das Ver¬
fahren schien sehr wohl durchführbar: seine Wirkung aber konnten
wir leider nur wenige Tage beobachten, da der Patient bald an
Nachblutungen aus der Art. maxillaris interna starb. Als sicheres

01*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

946

Dr. H. Pichler und l)r. E. (i. User,

Digitized by

Mittel zur Heilung der Fisteln hat sieh ausgiebige Excision und
exacte .Naht oder Lappen- oder Brückenplastik bewährt.

Eine Beschränkung der Entschlussfähigkeit des Chirurgen be¬
züglich des Umfangs der Operation darf die Immediatprothoe
natürlich nie bedingen. In unseren Fällen war davon nie die Hede.
Es ist infolge entsprechender Vorsorge der immediatprothetisehe
Ersatz auch in jenen Fällen vollkommen gelungen, in denen die
Operation das ursprünglich geplante Ausmaass beträchtlich über¬
schritten hat.

Wenn es auch begreiflich erscheint, dass der Chirurg sich vun
der Mitwirkung eines Zahnarztes während der Operation unabhängig
machen will, so ist eine solche bei richtigem Zusammenarbeiten mit
einem chirurgisch gut vorgebildetcn Zahnarzt wegen der grösseren
Vertrautheit des Letzteren mit der Bearbeitung des Prothesen¬
materials und mit den Details der Stellung und Ariiculation der
Zähne doch von grossem Vortheil. Uebrigens sind auch die von
uns angewendeten Methoden technisch nicht allzu eomplieirt. Durch
etwas Ucbung und Studium und vorherige genaue Auseinander¬
setzung mit dem Zahnarzt könnte auch der Chirurg alle während
der Operation nöthigen Adaptirungen ganz gut selbst beherrschen.

Resectionsvcrbändc, Schienen u.s.w., die die Mitwirkung eines
Zahnarztes vor der Operation überhaupt auszuschalten suchen,
sollten aber trotz der leidlich guten Resultate, die davon berichtet
werden 1 ), nur als (‘in minder vollkommener Nothbehelf angesehen
werden.

In 3 Fällen (3, 10 und 12) wurde die mediane Spaltung der
Unterlippe unterlassen, was wir mit CI. Martin in allen Fällen
empfehlen möchten, in denen nicht die Ausbreitung des Tumors
auf die Weichtheile eine ganz besondere Genauigkeit der Präpara¬
tion und somit die denkbar beste Uebersichtlichkeit fordert. Denn
abgesehen von der Entstellung durch die Hautnarbe, verstärkt diese
wahrscheinlich neben der Durchtrennung des Orbicularis die Ver¬
kürzung der Unterlippe, die nach Mittelstückresection immer etwas
störend ist. Die Lippe wird steif und empfindlich, zieht sich gern
über die Prothese zurück und cs bedarf stets einiger Uebung, bis
der vollkommene Lippenschluss wieder möglich ist. Auch in dem
auf S. 10 unserer ersten Publication erwähnten Fall, der mit

1) z. 15. Rill ins:, Von der Unterkiefer-Jtescetionsprothcse. Isveiok Tand-
liikarc Tidskritt. 1910.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

947

Ueher Immediatprothcson nacli Unterkieferreseetion.

Hausmann-Partsch’scher Schiene behandelt wurde und dann
keine Prothese von voller Grösse bekommen konnte, ergaben sich
diese Schwierigkeiten. Es hat sich hier so wie in Fall 1, den wir
auch lange nach der Operation beobachten konnten, allerdings die
.Lippe mit der Zeit vollkommen gedehnt, so dass ihre Configuration
und der Lippenschluss schliesslich ganz normal geworden sind.
Wir glauben aber, dass dieses Resultat ohne den Lippenschnitt in
viel kürzerer Zeit hätte erzielt werden können.

Bezüglich weiterer technischer Details verweisen wir auf eine
kürzlich erschienene Arbeit in einer zahnärztlichen Zeitschrift 1 ).

1) Pichler, Prothesen nach Unterkieferresection. Oesterr.-ungar. Vicrtel-
jcihrssehrift f. Zahnheilk. 1911.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXX VII.

Digitized by

(Aus clor chirurg. Klinik der kaiserl. japan. Universität Fukuoka.»

[Jeher die

Verkeilung der pathogenen Keime in der
Haut mit Bezug auf die Hautdesinfection.
(Die Grundregel der Hautdesinfection.) 1

Von

Dr. Y. Noguchi.

I. Einleitung.

Während die zur Operation nüthigen Instrumente und Mate¬
rialien leicht und sicher zu sterilisiren sind und die Luftkeime des
modernen Operationssaalcs keine nennenswerthe Infectionsgetahr
bedingen, lässt sich eine Keimfreiheit der Haut des Operations¬
feldes und der Hände des Operateurs auf keine Weise erzielen.
Man nimmt deshalb an, dass die Infection nach aseptischen Ope¬
rationen meist von den Keimen der Haut hervorgerufen wird.

Die Mikroorganismen, die heut zu Tage als Eitererreger fiir
den Menschen betrachtet werden können, sind ziemlich zahlreich.
Am meisten werden Staphylokokken, seltener Streptokokken im
Eiter nach aseptischen Operationen gefunden. Die Eiterung ist
aber nach modernen aseptischen Operationen immerhin ein seltene'
Ereigniss, trotzdem zahllose Keime an der Haut des Opcration>-
feldes und Operateurs nach der Desinfection Zurückbleiben und
trotzdem angenommen werden kann, dass viele Keime in die Ope-
rationswunde gelangt sind. So legte ich mir die Frage vor. in¬
wiefern die nach der Desinfection zurückbleibenden Hautkeime
überhaupt Pathogenität besitzen. Seit 1903 beschäftigte ich mich

1) Diese Untersuchungen sind zunächst mit Unterstützung meines früher":;
Lehrers, Herrn weil. Prof. Ohniori, und dann unter Leitung meines spätem
Lehrers. Herrn Prof. Miyakc, ausireführt worden.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'cKer die Ycrtheilung der pathogenen Keime in der Haut.

5)49

mit der Lösung dieser Frage. Nachdem ich festgestcllt hatte, dass
die in der Tiefe der gesunden Haut sitzenden Keime fast aus¬
schliesslich Staphylokokken sind, fand ich im Jahre 1906 die Ant¬
wort auf diese Frage.

Bei diesen Untersuchungen wollte ich zuerst die Zahl und Art
der tief sitzenden Keime der gesunden Haut feststellen. So haben
wir erst die oberflächlich auf der Haut sitzenden Keime
rein mechanisch entfernt und dann die zurückbleibenden Keime
untersucht. Als Untersuchungsobject wurde die Haut der Hände
benutzt. Zur mechanischen Reinigung haben wir die Fuchsin-
Sand-Mcthodc angewandt.

Ohmori’sche Fuchsin-Sand-Methode.

Fs wird zunächst der grobe Schmutz und das Feit an der
Epidermis durch warmes Leitungswasser und steriles Seifenwasser
entfernt, indem die Nägel (und wenigstens im Anfang der Versuche
auch die Haare) so kurz wie möglich abgeschnitten werden. Dann
werden die beiden Hände und Arme in etwa 5proc. wässerige
Fuchsinlösung 1 ) getaucht, bis sie intensiv bläulich-rothe Färbung
angenommen haben. Mit Hilfe von ganz feinem Sand, der von
der Säure gereinigt und in Petrischalen im Dampfstrom sterilisirt
vorräthig gehalten wird, und mit Hilfe von sterilem warmem Seifen¬
wasser werden nun die Hände energisch bearbeitet, darauf mit
heissem, Messendem, sterilem, dcstillirtem Wasser abgespült und
diese Proeedur so lange wiederholt, bis die Farbe vollständig ver¬
schwunden ist. Die Zeitdauer ist natürlich je nach der Hant ver¬
schieden. Die faltenreiche rauhe Haut ist intensiver gefärbt und
braucht mehr Zeit als die glatte zarte Haut. Anfangs braucht
man mehr Zeit, manchmal über eine Stunde, später weniger, etwa
30—50 Minuten. Nach der Reinigung wird die Haut im Allge¬
meinen glatt und glänzend. Dass die Haut nachher rauh oder
brüchig wird, kommt nicht vor.

Wenn man in der Technik nicht geübt ist. bekommt man
durch ungeschickte Reibung eine Excoriation. Nach längerer Uebung
kann man diese Schäden sicher vermeiden, auch die Schwestern
trotz ihrer meist sehr zarten Haut.

1) Was die baktericide Wirkung der Kuchsinlüsung anlamrl. >o kommt
sie kaum in Met rächt, was ich experimentell nachwies.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

050 T)r. Y. Noguchi,

Zur Entnahme der Haut keime haben wir die Zahnbürsten¬
methode benutzt.

Die Zahnbürsten-Methode.

Wir verfahren dabei folgendermaassen: Die kleinste und feinste
Zahnbürste wird gewählt, die Borsten werden in halber Länge ab¬
geschnitten, damit sie möglichst unnachgiebig werden, und die
Bürste im Dampf sterilisirt. Kurz vor der Keimentnahme werden
die Spitzen der Borsten in steriles Glycerin eingetaucht, damit die
Haut befeuchtet wird, um die Keime besser abnehmen zu können.
Die Stärke des Bürstengebrauchs (Druck, Zahl der Reibungen) wird
möglichst gleichmässig innegehalten, um ein genaues Resultat zu
erhalten. Wir haben bei diesen Versuchen mit massiger Stärke
möglichst schnell gerieben. So betrug die Zeitdauer an einer
Fingerkuppe (Umgebung des Nagels) etwa 10—12 Sekunden bei
80—100 Reibungen, etwa 10—12 Sekunden an jedem Inter-
phalangealraum bei etwa 50 Reibungen und am Handrücken oder
Handteller etwa 20 Sekunden bei etwa 160 Reibungen. Die Bürste
wird danach in ein mit 2 ccm Wasser oder Kochsalzlösung ge¬
fülltes Röhrchen gebracht und dieses 1 Minute lang mit der Hand
oder mittels einer Schüttelmaschine gleichmässig geschüttelt. Dar¬
nach werden in dieses Röhrchen 8 ccm gelöstes, bis 40° abge¬
kühltes Glycerinagar oder 0,4proc. Zuckeragar eingegossen. Nach
2—3maligem Schütteln wird die gesammtc flüssige Masse in eine
Petrischale gegossen. Diese wird nach dem Erstarren des Agars
in den Brutofen gestellt. Da sich manche Hautkeirne bei Zimmer¬
temperatur besser entwickeln, lege ich sie etwa 2 Mal 24 Stunden
in den Brutschrank, dann 24 Stunden oder noch länger in ein
Zimmer mit einer Temperatur von etwa 18°. Will man die
FarbstofTproduction der Keime genau beobachten, so müssen die
Schalen mit Zuckeragar länger als 4—5 Tage im Zimmer bleiben,
besonders bei der Untersuchung auf Luftkeime. Zu diesem
Zwecke ist der Zusatz des Zuckers im Agarnährboden sehr
wichtig. Durch weitere Stichcultur in 0,4 proc. zuckerhaltiger,
hoher Agarschicht wird die FarbstofTproduction der Bakterien,
insbesondere der Staphylokokken, am zweckmässigsten und
sichersten untersucht. Beim Zählen der Colonien wird die Art
der Bakterien berücksichtigt. Controlversuchc wurden stets
ausgeführt, um Art und Zahl der Luftkeime festzustellen. Wenn

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'cber die Vertheilung der pathogenen Keime in der Haut.

951

C’olonien wuchsen, wurde die Zahl von der Zahl der Hautkeime
abgezogen.

Keime, z. ß. Schimmelpilze, die die anderen Colonien aut der
Platte verunreinigen, wachsen nach einigen Malen Waschung bei
der Fuchsin-Sand-Methode nicht mehr. Deshalb wurde die Cultur
der Hautkeime vor der Reinigung als Controle stets nach kurzer
Waschung ausgeführt, um die Zählung und Isolirung der Colonien
zu erleichtern.

Durch diese Bürstenraethode können der Haut noch viele
Keime entnommen werden, die durch andere Methoden (Faden-
Methode, Hautstückchen-Methode, Stäbchen-Methode. Wattebausch-
Methode) nicht mehr nachgewiesen werden können.

II. Die Zahl der in der Tiefe der normalen Haut sitzenden

Keime.

Dass die Zahl der in der Haut sitzenden Keime gross ist, ist
schon bekannt. Durch die Zahnbürsten-Methode lassen sich, wenn
die Haut noch nicht gereinigt ist, ungeheuer viel Keime entnehmen.
Wie viel Keime vor und nach gründlicher Waschung nach der
Fuchsin-Sand-Methode entnommen werden können, werde ich in
folgenden Beispielen zeigen.

Tabelle I.

Durchschnitt von 4 Versuchen.

Linke Hand: liechte Hand:

Reinigung Reinigung

ca.

10 Min.

40 Min.

ca. 10 Min.

40 Min

Prof. Ohmori

4490

417

7588

1042

Assist. Noguchi

4210

846

4908

2294

Schwester Ansai

2831

1137

2536

1522

Die Arten von Bakterien nach etwa 10 Minuten und etwa
40 Minuten zeigten grosse Unterschiede, doch war der Unterschied
der Keimzahl nicht sehr gross, wie Tabelle I zeigt. Da nach
etwa 40 Minuten Reinigung noch eine grosse Keimzahl zurück-
blieb, ist weiter untersucht worden, ob Keimarmuth oder auch
Keimfreiheit durch weitere rein mechanische Reinigung erzielt
werden kann.

Difitized

bv Google

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1)52

Dr. V. Xoguchi,

Digitized by

Tabelle II.

Linke Hand: Rechte Hand:

Reinigung Reinigung

30 Min.

Prof. Ohmori 2475

Assist. Mizokuchi 4300

Schwester Ansai 2990

70 Min.

50 Min.

90 Mi

320

315

855

1860

394

1710

408

606

Wie Tabelle II zeigt, nahm bei fortgesetzter Reinigung die
Keimzahl mehr und mehr ab. Sie war bei einer Reinigungsdauer
von 90 Minuten sehr vermindert, doch zeigte sich niemals Keim-
freihcit. Auf eine längere Untersuchung als 90 Minuten musste
verzichtet werden, da die Epidermis der Hände des Betreffenden
mehr oder minder verletzt war und es nicht mehr möglich war,
weiter mechanisch zu reinigen, da dadurch unangenehme Reize
entstehen, die mehr oder minder individuelle Verschiedenheit auf¬
weisen.

Die Unterschiede der Keimzahlen bei verschiedenen Versuchs¬
personen zeigt Tabelle III.

Die Keimzahlen nach etwa 40 Minuten Reinigung sind nicht
nur bei ein und derselben Person an verschiedenen Tagen, sondern
auch bei verschiedenen Individuen ziemlich verschieden.

Prof. Ohmori . .
Assist. Hatta . . .
„ Tashiro .
„ Mizokuchi
Schwester Ansai .

Tabelle III.

Durchschnitt von 10 Versuchen.

Ca. 40 Minuten Reinigung:

Linke Hand: Rechte Hand:

4054 (1140-7400)

6130 (3900-7500)

934 (57-2800)

278 (81—1620)

1022 (37-3600)

2305 (155 - 5020)
2406 (100-4700)
863 (74-4396)

658 (37-1624)
1071 (40—4820)

Es wurde jetzt die Keimzahl an verschiedenen Stellen der
Hände untersucht, um festzustellen, wo nach etwa 40 Minuten
dauernder Reinigung am meisten Keime sitzen. Das Resultat zei*:t
Tabelle IV.

Gck igle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

l'cl.ier die Yertheilung der pathogenen Keime in der Haut.

953

Tabelle IV.

Professor

Ohmori

-C

Professor

Ohmori

Asssistcnt

M i z o k u c k i

Schwester

A n sai

Schwester

-w

•_

's« f*

0 u
*

13 *

Durch¬

schnitt

L 0 R l )

b 1

Li R

L ,

L R

Ihmdteller . . .

94! 11

7391 450

! 111 1

122 74

Handrücken . . .

1| 1

147 6

453

129

4 6

üanzer Interpha-
langealraum . .

»i 1

! 2

152 89

1824

585

10 4

289 98

1. Fingerspitze .

O 1 4

61 91

4890 2054

5 77

710 321

Fingerspitze .

ISO! 146

1201

1 131

•2876 2686

59 110S

8 243

475

425

169 [ 18

710| 680

3. Fingerspitze .

349, 16*

618

j 20

613 376

136 225

127

643

230

3! 204

356 175

4. Fingerspitze .

445| 43

390

153

196, 493

Ml 3950

410

386

101465

223 928

■ t. Fingerspitze .

41 104

701 85

64 174

10 2485

1 1

556 2560

914120

107 1361

Summe

lioi? 1 4G4 2289 394

3775 3748

770 7965

179 330

9990 6819

221 5895

2605 3659

') L und R bedeuten links und reebts.

Durch diese Versuche wurde festgestellt, dass die Fingerspitze
auffallend viele Keime aufweist, obwohl das Gebiet, dem die Keime
entnommen wurden, sehr eng ist und ausserdem auf die Keim¬
entnahme nur wenig Zeit verwendet wurde.

Um das Ergebniss dieser Resultate zu sichern, wurden wieder¬
holt ähnliche Versuche angestellt. Einmal wurden einerseits zehn
Fingerspitzen, andererseits Handrücken, Handteller und der ganze
Interphalangealraum der beiden Hände zusammen untersucht und
dann die Keimzahlen verglichen. Die Resultate zeigt Tabelle V.

Tabelle V. 1 )

Durchschnitt von 10 Versuchen.

Fingerspitzen.

1983 (192-5000)

148 (27-565)

1039 (282-3100)

2302 (513-5080)

1089 (321—4921)

1) Fiir die 10 Fingerspitzen wurden ca. 100 Sceundcn, für die Handfläche
beider Hände ca. 160 Sceundcn gebraucht. Die rntersuchungsflächen sind bei
letzteren viel grösser. Die Intensität der Reibung war möglichst gleichmässig.

Hand fläche
Prof. Ohmori. . . 732 (8—5179)
Assist. Hatta . . . 155 (12—240)

,, Tashiro. . 228 (141—277)

,, Mizokuchi 64 (4—403)

Schwester Ansai . 17 (7—32)

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

954

Dr. Y. Noguehi,

Digitized by

Diese und zahlreiche ebensolche Versuche zeigen, dass die
Keime hauptsächlich an der Fingerspitze, und zwar in der Um¬
gebung der Nägel gefunden werden, wenngleich die Nägel so kurz
wie möglich geschnitten und diese Stellen intensiv gerieben worden
waren.

An den übrigen Stellen der Hand fanden sich nach der
Reinigung bedeutend weniger Keime. Diese Ergebnisse stimmen
mit den Resultaten nach der antiseptischen Händedesinfection
überein, bei denen man feststellte, dass die Keime im Unternagel¬
raum schwerer zu entfernen sind, als an anderen Hautpartien.

III. Die Art mul Pathogenität der in der Tiefe der normalen
Hant sitzenden Keime.

Wie ich in meiner Arbeit 1 ) nachgewiesen habe, sind nur der
Staphylococcus aureus und - ein Theil der Stämme des Staphyln-
coccus citreus pathogen. Vorausgesetzt ist dabei, dass man genau
die Cultivirungsvorschriften befolgt, die in der Arbeit angeführt
sind. Wenn man auf gewöhnliche Weise, also besonders ohne
Zusatz von Traubenzucker zum Agar und auf Platte, statt in
hohe Schicht cultivirt, dann wachsen verschiedene Staphylokokken¬
stämme als Albus, welche unter den angegebenen Cultivirungs-
bedingungen sich als Aureus darstellen. So kommt es, dass
vielfach Albusstämme als pathogen betrachtet werden; in Wirklich¬
keit handelt es sich aber garnicht um Albus, sondern um Aureus
(oder theilweise Citreus), die aber unter den gewöhnlichen
Cultivirungsverhältnissen keinen Farbstoff entwickeln und
daher fälschlich als Albus angesprochen werden. In 79 Fällen
von frischen und geschlossenen Eiterungen habe ich nach meinem
Verfahren in 77 pCt. der Fälle Aureus, nur in 23 pCt. Citreus
züchten können. Albus fand sich in frischen Fällen nie. ln
meiner genannten Arbeit, bei der ich auf 286 Staphylokokken¬
stämme (Aureus 109, Citreus 30, Aureus-albus 4, Cereus-albus 72.
Albus 71) von der Luft, Haut und den verschiedenen Krankheits¬
herden untersuchte, ist der Schluss gestattet, dass nur der Aureus
und ein Theil von Citreus pathogen sind, während Albus und seine
Abarten als Saprophytcn angesehen werden müssen.

1 ) Nosiuclii, IVber die Farbstoffproduction und Pathogenität der Stapiiv|n-
kokken. Dieses Archiv. Bd. 1)6. II. 3.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L’cln'r die Yerltieilung der pailm^enen Keime in der Haut.

955

Boi meinen Versuchen zeigt es sieh nun, dass die verschiedenen
ßakterienarten in ganz bestimmter Weise in der Haut vertheilt
sind. Einen kurzen Auszug darüber habe ich in meiner genannten
Arbeit (S. 726, Abschn. 11 ff.) gebracht. Im Nachfolgenden werde
ich näher darauf eingehen.

Auf der ungereinigten Haut sind alle möglichen verschiedenen
Bakterien nachweisbar; cultivirt man diese, so wachsen meist
Schimmelpilze und Bacillen, deren Colonien sich rasch vergrössern.
Die verschiedenen Colonien fliessen zusammen und erschweren die
Zählung und Isolirung. Ferner wachsen unzählige andere Colonien
von mehr oder weniger zahlreichen Keimen, insbesondere von
Staphylokokken, Streptokokken, verschiedenen Diplokokken, Diph¬
theriebacillen, verschiedenen Sarcinen, B. prodigiosus, B. helicoides,
B. coli, B. proteus, B. pyocyaneus u. a. in.

Die Baktericnarten, die gefunden werden, sind an verschiedenen
Tagen sehr verschieden, doch kann dies auch an der Intensität
der mechanischen Waschung liegen. Ist der Grad der mechanischen
Waschung gering, so findet man zahlreiche Colonien von Aureus
mit verschiedenen anderen Bakterien. Ist die Waschung nach
der Fuchsin-Sand-Methodc sehr gründlich, so ist fast
nur der Staphvlococcus albus nachweisbar. Daneben finden
sich selten noch andere Bakterien; sie gehören meist harmlosen
Staphylokokkenstämmen an (Aureus-albus, Cereus-albus oder sog.
unechte saprophytische Staphylokokken, d. h. Staphylokokken, die
Gelatine nicht verflüssigen). Zur Bestimmung der Pathogenität der
Staphylokokken habe ich die von mir in diesem Archiv, Bd. 96,
11.3, S. 757, angegebene Methode angewandt, die sich auf die
Unterschiede der Morphologie, Farbstoffbildung, Hämo¬
lysinbildung und Agglutination stützt. Pathogene Arten der
Staphylokokken wurden nach gründlicher Waschung nur schwindend
selten gefunden, es handelte sich um pathogene Art des Citreus.
Diese Thatsachen fanden sich übereinstimmend bei den zahlreichen
Versuchen, die ich in der Ohmori'sehen Klinik angestellt habe.

Pathogene Bakterien (Aureus, Streptokokken u. s. w.) kom¬
men demnach nur in den oberflächlichen Schichten der
Haut vor neben vielen Saprophyten. In der Tiefe der
Epidermis finden sich zahlreiche Saprophyten (Albus und
seine Abarten), aber fast nie pathogene Keime. Ich halte diese
Feststellung für sehr bedeutungsvoll für die praktische Chirurgie.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

956

l)r. Y. Noguchi,

Digitized by

Deshalb sei es gestattet, einige Versuchsprotokolle anzuführen, die
meine eigenen Hände betreffen. Es sei vorausgeschickt, dass nur
die oberflächlichen Keime der Culturen zur Untersuchung gelangten.
Die Versuche wurden im Zeitabstand von einigen Tagen wiederholt.

Fall 1. Von der linken Daumenspitze waren nach der Reinigung
1303 Colonien gewachsen. An der Oberfläche der Petrischalen fanden sich
55 Colonien, d. h. Staphyl. citreus 1, Staphyl. cereus-albus 54. Diese ober¬
flächlichen Colonien erwiesen sich nach meiner Untersuchungsmethode sämmt-
lich als Saprophyten.

Fall 2. An der linken Zeigefingerspitze 398Colonien, an derOberfläche43.

Staphyl. citreus .... 2 (pathogen)

„ albus .... 41 (saprophytisch)

also pathogene Bakterien nur 4,7 pCt.

Fall 3. An der linken Mittelfingerspitze 2536 Colonien, an der Ober¬
fläche 101.

Staphyl. cereus-albus . . 23

„ albus .... 28

Unechter Citreus . . . 50 (Gelatine nicht verflüssigend i

sämmtlich saprophytisch.

Fall 4. An der linken Ringfingerspitze 2506Colonien, an derOberflächeoo.
Staphyl. cereus-albus ... 22

„ albus.11

sämmtlich saprophytisch.

Fall 5. An der linken Kleinfingerspitze 1579Colonien, anderOberfläche52.
Staphyl. cereus-albus ... G

„ albus.46

sämmtlich saprophytisch.

Fall 6. An der linken Handfläche 225 Colonien, an der Oberfläche 10.
Staphyl. aureus-albus .... 3

„ cereus-albus .... 1

„ albus.6

sämmtlich saprophytisch.

Fall 7. An der linken Hand 3466 Colonien, an der Oberfläche 180.

Staphyl. albus .... 180

sämmtlich saprophytisch.

Im Gegensatz hierzu seien nur zwei Beispiele von nicht ge¬
reinigten Händen 1 ) angeführt.

1 ) Nach einigen Waschungen wurde die Cultur angestclli, um überwachsene
( olonien zu vermeiden, wie ich bereits erwähnte.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Heber die Yerthcilung der pathogenen Keime in der Haut.

957

1. An der linken Zeigefingerspitze 1005 Colonien, an der Obertläclie 42.
Staphyl. aureus .... 38 (alle pathogen)

„ albus .... 2 (nicht pathogen)

Bac. subtilis.1 ,.

Bac. prodigiosus .... 1 ..

pathogen 90 pCt.

II. An der linken Hand 17691 Colonien (in 3 Schalen cultivirt), an der
Oberfläche 167.

Staphyl. aureus
Streptococcus .
Diplococcus
Bac. coli
Sarcina .

Bac. subtilis
Bac. helicoidcs
Leptothrix .
pathogen über 73 pCt.

122 (alle pathogen)
13 (pathogen?)

13 (pathogen?)

2 (pathogen?)

7 (nicht pathogen)

f v

^ n

Die Ergebnisse der Untersuchungen über die Pathogenität der
von meinen Händen vor und nach der mechanischen Reinigung
entnommenen Keime gelten auch für die mehr als 1500 Unter¬
suchungen, die wir an verschiedenen Händen in der Ohmorrschen
Klinik angestellt haben.

Zu erwähnen ist, dass bei dem grössten Theil der Versuche
nach nachträglicher ca. 2 Minuten andauernder Alkoholspülung der
Hände Culturen angelegt wurden. Nach dieser Procedur war die
Keimzahl meist vermindert, ein Einfluss auf die Art der zurück¬
bleibenden Keime war nicht vorhanden.

Bei den in der Arbeit angegebenen Beispielen handelt es sich
nur um die Resultate nach rein mechanischer Reinigung. Hierdurch
ist der Beweis geliefert, dass die nach der Reinigung durch Fuchsin-
Sand-Methodc zurückbleibenden Keime, d. h. die in der Tiefe der
Haut sitzenden Keime, fast sämmtlich saprophytisch sind und dass
nur an der Oberfläche pathogene Keime Vorkommen.

Diese grundlegende Thatsache wurde bestätigt durch Abimpfen
von Keimen von der Schnittfläche der mechanisch gereinigten nor¬
malen Haut nach der Pinselmethode 1 ).

1) Der sterile Hinsel wird mit steriler Kochsalzlösung befeuchtet- und die
AN’ und fläche mit ihm mehrmals bestrichen, um die Bakterien an der Schnitt¬
fläche zu entnehmen. Danach wird die t’ultur wie bei der Bürstenmetliode
«in gelegt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

958

Dr. Y. Xoguehi,

Digitized by

Hier wuchs Staphvlococeus albus in grosser Zahl, während
vor der Reinigung neben verschiedenen anderen Keimen auch
Staphvlococeus aureus gewachsen war.

Warum die in der Tiefe der normalen Haut sitzenden Keine'
nicht pathogen sind, und besondere Eigenschaften, wie gering*-
Farbstoffproduction, aufweisen, kann ich vorläufig noch nicht er¬
klären.

Die Hacgler’schen Versuche haben gezeigt, dass Kokken
überhaupt tiefer als Bacillen in die Haut eindringen können. Kr
hat auch nachgewiesen, dass die Bakterien, wenn sie nur auf die
Haut gebracht werden, nie in die Tiefe der Haut eindringen.
Wenn er sie aber eine Zeit lang in die Haut einrieb, so wurden
sie auch in der Tiefe gefunden. Es ist sehr merkwürdig und inter¬
essant, dass die Bakterien unter natürlichen Verhältnissen viel
tiefer in der Haut gefunden werden, als bei künstlicher Lebert ragum:
derselben, wie ich es auf den Schnittpräparaten der Haut und
culturell nachwies.

Das Eindringen der Keime in die Tiefe der gesunden Haut
ist nicht so leicht, wie man es früher vermuthet hat, und deshalb
nehme ich an, dass die Keimarten in der Tiefe der gesunden Haut
constant bleiben, was für Keime auch die Hautoberfläche verun¬
reinigen mögen. Das beweisen auch meine zahlreichen Versuche
an verschiedenen Personen; sie hatten wohl manchmal Eiter, der
pathogene Keime enthält, berührt, doch die Keime, die hei der
nächsten Reinigung entnommen worden waren, waren fast aus¬
nahmslos Saprophytcn.

Auch Mikulicz und Haegier haben nachgewiesen, da>>
Staphvlococeus albus an der Haut zurückbleibt und aureus nach
und nach seine Zahl vermindert, wenn die Hände mehrere Tage
hindurch desinflcirt und in der Zwischenzeit ganz sauber gehalten
werden.

Dass die tiefsitzenden Hautkeime saprophytisch
sind, hat bisher niemand fcstgestcllt. Doch ist von manchen
Autoren schon angenommen, dass Staphvlococeus albus schwächer
virulent ist, als Aureus. Wenn noch fast allgemein geglaubt
wird, dass auch der Albus pathogen sein könne, so ist diese irr-
thiimliche Annahme auf die Methodik der Feststellung der
Farbstoffproduction zurückzuführen; würden die Autoren das tun
mir angegebene Verfahren angewandt haben, so würden sich die

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

lieber die Vcrtheilung der pathogenen Keime in der Haut.

959

pathogenen Albusstämroe als Aureus- oder Citreusstämme entpuppt
haben.

Ob die Keime in der Tiefe der Haut sich vermehren können, ist noch
nicht sicher festgestellt worden. Meiner Ansicht nach kann eine Vermehrung
der Keime stattfinden, da, wie ich an meinen eigenen Händen nachgewiesen
habe, trotz häufiger mechanischer Reinigung stets sehr zahlreiche Keime ab¬
geimpft werden konnten, obwohl die Hände inzwischen stets sauber gehalten
worden waren.

IV. Bedeutung der Untersuchunggresultate für die Chirurgie.

Entsprechend der Pathogenität der Keime kann man an dem
Epithel eine äussere Pathogenschicht und eine tiefere Saprophyten-
schicht unterscheiden. Diese Trennung ist von um so grösserer
praktischer Bedeutung, als wir bisher keine Desinfectionsmethode
haben, welche die Haut wirklich keimfrei macht. Nach meinen
Untersuchungen nun muss es völlig genügen, wenn* man die Keime
der äusseren Pathogenschicht unschädlich macht. Die Grenze der
Schichten ist aber nicht immer dieselbe und sie zu bestimmen, ist
klinisch sehr schwer. Man kann nach meiner Erfahrung ver-
muthen, dass die Einwirkung der Grossich’schen Methode die
Grenze beider Schichten erreicht. Die officinelle lOproc. Jod-
tinctur, nicht aber 5proc. Jodtinctur tödtet die Eitererreger
auf der Glasplatte bezw. an der Oberfläche der Haut, wenn sic
richtig angewendet wird 1 )- Das Jod, welches kurz nach der Be-
pinselung leicht in dem Gefrierschnitt zu erkennen ist, hatte, wenn
cs auf die trockene Haut gebracht worden war, stets den ganz
oberen Theil der Hornschicht durchtränkt. An den Haarbälgen
reichte es bis über die Malpighische Schicht, viel weniger tief aber
in die Ausführungsgänge der Schweissdrüsen. Es erreichte nie die
Talgdrüsen, geschweige denn die Haarwurzeln und die Schweiss-
drüsen.

Wenn man ca. 10 Minuten nach zweimaliger Pinselung mit offi-
cineller Jodtinctur das in der Haut zurückbleibende Jod durch Natrium¬
thiosulfat-Lösung neutralisirt und die Keime durch die Bürsten¬
methode entnimmt, findet man nicht mehr verschiedene Arten von
Bakterien, sondern fast ausschliesslich nur saprophytische 2 ) Keime

1 ) Yergl. meine Arbeit „Ueber den Werth der Jodtinctur als Desinfections-
mittel der Haut/ Dieses Archiv. Bd. 9h. Heft 2. Tabelle J1 und S. 515,
Abschnitt 27 ff.

2) C. Decker (Deutsche mcd. Woebensehr. 1911. No. 23) schreibt, dass
nach Jodtincturdesinfection noch pathogene Keime Zurückbleiben, ohne anzu-

Arcliiv für klin. Chirurgie. Bd. !I0. Heft 4.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

960

Dr. Y. Xoguchi,

Digitized by

und zwar fast ausnahmslos nur saprophytische Staphylokokken,
trotzdem man vor der Desinfection viel pathogene Keime fand.
So könnte man die Grenze der beiden Schichten in der Nähe der
Wirkungsgrenze der Jodtinctur annehmen.

Wie man die Keime der pathogenen Schicht praktisch am
besten ausschalten oder vernichten soll, darauf werde ich nur kurz
eingehen.

Die Keimzahlen, die nach Ohmori’scher Fuchsin-Sand*Reinigung
sich fanden, sind beträchtlich. Vergleicht man aber die Zahl der
Keime, die nach der Mikulicz’schen Seifenspiritusmethode oder
nach der Fürbringer’schen Alkohol-Subliraatmethode mit nach¬
träglicher Neutralisation des Sublimats durch Schwefelammonlösung
entnommen worden waren, so zeigt sich kein grosser Unterschied,
wenn man die Keime durch die Zahnbürstenmethode entnimmt.

Wir haben in der Miyakc’schen Klinik die Keimzählung nach
der Mikulicz’schen Seifenspiritusdesinfection in mehr als 1500 Ver¬
suchen, nach der Fürbringer’schen Alkohol-Subliraatmethode nur
in 20 Versuchen ausgeführt.

Wenn man lediglich die gefundenen Durchschnittszahlen ver¬
gleicht, so stellt allerdings die Ohmori’sche Methode die un¬
günstigste dar.

Wenn man jedoch die Keimarten vergleicht, die nach diesen
verschiedenen Desinfectionen Zurückbleiben, so kann man consta-
tiren, dass sie sich nach der Ohmori’schen mechanischen Reinigung
als am reinsten erwiesen, d. h. es fanden sich fast nur Staphy¬
lokokken und zwar die wenig Farbstoff bildenden Arten. Es
scheint mir deshalb wahrscheinlich, dass die Ohmori’sche Me¬
thode die tiefsitzenden Keime besser beseitigen kann, als die
Fürbringer’sche oder Mikulicz’sche Methode. Dies ist theoretisch
wohl erklärbar, da bei der Ohmori’schen Methode fortwährend
heisses Wasser gebraucht wird und die mechanische Reibung und
Waschung hintereinander intensiver ausgeführt wird, wodurch die
sccretorische Function der Haut gesteigert wird und die tiefsitzenden
Keime durch Talg und Schweiss dauernd beseitigt werden.

lieben, worauf er die Annahme der Pathogenität der betreffenden Keime stützt.
Er hat ausser Staphylokokken noch Streptokokken, Diplokokken und Typus der
Eeptothrix gefunden, die ich nur nach unrichtiger Jodtincturdesinfeetion ander
feuchten Haut oder nach der Desinfection mit 1 proc. oder ■> proc. Jodtinctur
mit nachträglicher Neutralisation finden konnte. Decker gab auch keine Keim¬
zahl an.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die Verthcilung der pathogenen Keime in der Haut.

961

Warum die Ohmori’sche Methode eine grössere Keimzahl er-
giebt, ist dadurch erklärbar, dass die Keime bei der Cultur besser
entnommen werden können, da die Haut locker und weich ist,
während bei den anderen Methoden die Haut durch Alkohol und
Kälte gegerbt und erhärtet ist und die Keime schwer zu entnehmen
sind, trotzdem eine grössere Anzahl zurückbleibt.

Bei den anderen Dcsinfectionsmethoden bleiben auch meist
saprophv tische Keime zurück. Doch findet man ziemlich ver¬
schiedene Keimarten, z. B. Sarcinen, Bac. subtilis und andere
Bakterien. Nach meinen zahlreichen Versuchen fanden sich bei
der Mikulicz’schen Methode verhältnissmässig mehr pathogene
Keime als bei der Ohmori’schen Methode. Beispielsweise führe
ich im Nachstehenden zwei Versuche nach der Mikulicz’schen
Methode an meinen eigenen Händen an.

Fall 1. An der linken Hand 4762 Colonien, an der Oberfläche 39.

Staphyl. cereus-albus.13

„ albus.24

Sarcina.2

sämmtlich sapropbytisch.

Fall 2. An der linken Zeigefingerspitze 411 Colonien, an der Ober¬
fläche 17.

Staphyl. citreus.11 (davon 2 pathogen)

„ cereus-albus ... 3 (alle Saprophyten)

Bac. subtilis.1 „

Sarcina.2 „

pathogen: 12 pCt.

Es zeigt sich somit, dass- die Ohmori’sche Methode, was die
Zahl der Keime anlangt, am ungünstigsten, was die Art der Keime
anlangt, am besten ist. Leider ist die Methode zu zeitraubend
und daher praktisch nicht durchführbar. Wenn die Hände bei der
Operation beschmutzt werden oder die Haut der Hände irgendwie
verletzt ist, so ist diese Methode überhaupt nicht mehr angebracht.
Ebenso ist die Methode für das Operationsfeld praktisch nicht ver-
werthbar. Wir müssen also ein ideales Mittel zu finden suchen,
das wie die Jodtinctur stark desinficirt und tief wirkt, aber nicht
reizt und färbend ist. Solange dies nicht der Fall ist, müssen wir
uns auf die bisher angegebenen Dcsinfectionsmethoden verlassen,
im Vertrauen darauf, dass wenigstens die pathogenen Keime der
äusseren Schicht eliminirt werden.

r, 2 *

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

962 Dr. Y. Noguchi, Yertheilung der pathogenen Keime in der Haut.

Digitized by

Wenn die Haut verletzt oder schon durch Ausschlag u.s.w.
inficirt ist, muss man annehmen, dass die pathogenen Keime schon
in der Tiefe der Wunde sich finden. In solchen Fällen ist eine
Trennung in die beiden Schichten nicht möglich. Für solche
Fälle kommen Methoden, wie Ueberlackirung, Zurücklassen von
Desinficientien (wie Fürbringer'sche, Grossich’scheMethode u.s.w.)
in Betracht.

Zusammenfassung.

Die Ergebnisse meiner Untersuchungen fasse ich kurz folgender-
maassen zusammen:

1. Die in der Tiefe der gesunden Haut sitzenden Keime sind
saprophytisch, obwohl die Zahl derselben ungeheuer gross ist:
pathogene Keime finden sich fast nur an der oberflächlichen Schicht.

2. Obgleich die Keimfreiheit der Haut durch keine Methode
erreicht werden kann, so fällt dies nach meinen Untersuchungen
nicht allzu sehr ins Gewicht, wenn nur die pathogenen Keime
der äusseren Schicht ausgeschaltet oder vernichtet sind und wenn
die Haut absolut intact ist.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XX XVIII.

(Aus der II. Chirurg. Abtheilung der königl. Charite zu Berlin. —
Director: Generaloberarzt Prof. Dr. Köhler.)

Ueber Fracturen am oberen Ende der Tibia.

Von

David Salomon,

Medicinalpraktiknut.

Im Vergleich zu den häufig vorkoramcnden Fracturen am
mittleren und unteren Theil der Tibia sieht man weder in der
Literatur noch in der Praxis viel von Brüchen am oberen Tibia¬
ende. Ja, selbst in der Charite, die doch sonst das grösste
Material an Knochenbrüchen von allen Berliner Krankenhäusern
aufzuweisen hat, wurden innerhalb der letzten 3 Jahre nur 12 Fälle
von typischen Fracturen am oberen Tibiaende behandelt, ein Um¬
stand, der darauf schliessen lässt, dass derartige Brüche sehr
selten sind. Aus diesem Grunde sowie aus der Erwägung heraus,
dass bei solchen Verletzungen oft Schädigungen eines der wichtigsten
Gelenke des Körpers, nämlich des Kniegelenks, zu Stande kommen
können, scheint es mir von besonderem Interesse zu sein, näher auf
die Aetiologie, Prognose und Therapie dieser Fracturen einzugehen.

Zunächst sollen von den eben genannten 12 Fracturen am
oberen Tibiaende die 7 interessantesten Fälle kurz geschildert und
im Anschluss hieran einige Betrachtungen angestcllt werden.

1. Der 18 Jahre alte Postillon Hermann L. wurde am 26. 9. 09 von einem
Pferde gegen die vordere Schienbeinkante geschlagen. Bei seiner Aufnahme in
die Charite fand man im Bereich des oberen Drittels an der Vorderfläche des
linken Unterschenkels eine massige, teigige Schwellung, ausserdem nahm man
an dieser Stelle eine klaffende, 5pfennigstückgrosse, stark blutende, keine
Zeichen derWundinfection bietende Wunde wahr, die bis auf die vordere Tibia¬
kante reichte. Patient konnte nur wenig das Bein heben, dabei bemerkte man
eine leichte winklige Abknickung der unteren 2 / 3 gegen das obere. Bei passiven

Digitizetf by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

964

D. Salomon,

Bewegungen tastete man entsprechend der Hautwunde eine abnorme Beweglich¬
keit. Crepitation war nicht nachweisbar, jedoch bestand umschriebene Druck¬
schmerzhaftigkeit der Tibia. Das Röntgenbild zeigte einen Querbruch im oberen
Tibiadrittel, 2 Querfinger breit unterhalb der Gelenklinie ohne Dislocation.
Kniegelenk frei. Die Therapie bestand in der Reinigung der Wundumgebung
und im Anlegen eines aseptischen Deckverbandes, fomer in Ruhigstellung des
Unterschenkels mittels einer Volkmann’schen Schiene. Ausserdem erhielt Pat.
gegen die Schmerzen Morph. 0,01.

26. 9. Pat. ist fieberfrei und befindet sich wohl.

3. 10. Befinden gut, Wunde reactionslos.

6. 10. Pat. erhält einen Gipsverband. Knie gut beweglich.

3. 1. Abnahme des Gipsverbandes und Anlegen eines Stärkeverbandes.
Passive Bewegungen.

10.1. DerStärkeverband wird abgenommen, dieFractur ist fast consolidirt.

15. 1. 10. Pat. wird als geheilt entlassen.

2 . Der 37 Jahre alte Arbeiter Franz M. wurde am 8. 8, 09 von einem
Pferde gegen den linken Unterschenkel geschlagen. Er hatte grosse Schmerzen
und konnte sich nicht mehr fortbewegen, auch blutete er stark aus einer Wunde
an der Vorderfläche der Tibia. In angetrunkenem Zustand mit starkem Tremor
manuum und geröthetem Gesicht wurde er in die Charitö eingeiiefert. An der
Vorderfläche der Tibia dicht unter der Tuberositas befand sich eine pfennig¬
stückgrosse, ziemlich stark blutende Wunde, die, wie sich mit der Sonde nach-
weisen liess, bis auf den Knochen führte. In der Umgebung befanden sich
einige Sugillationen. Bei der Betastung schrie Pat. laut auf. Crepitation
fehlte, eine abnorme Beweglichkeit liess sich nicht mit Sicherheit nachweisen.
Das Knie beugte Pat. nur sehr wenig, da diese Bewegung ihm grosse Schmerzen
verursachte. Im Röntgenbild sah man eine 4 cm lange Fissur an der Seite der
Tibia, dicht an der Tuberositas beginnend und schräg nach oben verlaufend.
Die Fibula war intact, ebenso konnte man am Kniegelenk keine Veränderung
finden. Die Wunde wurde mit Jodoformgaze austamponirt, das Bein auf einer
Schiene fixirt und hochgelagert.

10. 8. Die Schmerzen sind geringer, Pat. hat jedoch Nachts wenig ge¬
schlafen, der Tremor nimmt zu.

12. 8. Pat. ist sehr unruhig, delirirt Nachts.

13. 8. Pat. kann nur mit Gewalt im Bett gehalten werden, er tobt sehr und
bekommt deshalb Veronal 1,0, im Laufe des Nachmittags 3mal Chloralhydrat 2,0.

17. 8. Pat. ist wieder ruhig, die Wunde ist nicht inficirt.

18. 8. Im linken Kniegelenk hat sich ein leichter Erguss gebildet.

21. 8. Der Erguss ist zurückgegangen. Pat. ist ohne Beschwerden.

31. 8. Pat. wird nach der Chirurg. Neben- und Unfallabtheilung verlegt.

5. 9. Pat. erhält einen Gipsverband bis über das Knie und steht auf.

21. 9. Der Gipsverband wird entfernt, an der Fracturstelle befindet sich
noch ein kleines Geschwür.

24. 9. Pat. geht ohne Verband.

30. 9. Die Wunde am Unterschenkel ist verheilt.

10. 10. Pat. macht fleissig Hebungen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Fracturen am oberen Ende der Tibia.

965

20. 10. Pat. hat Schmerzen an der Innenseite des Kniegelenks. Er wird
massirt. Bei der Entlassung besteht noch eine sichtbare Atrophie des linken
Beines, das Kniegelenk jedoch ist gut beweglich.

3 . Der 35 Jahre alte Arbeiter Friedrich B. fiel am 16. 3. 10 hinter eine
gefüllte Lowry beim Umkippen auf beide Beine. Er wurde zwischen Kipplowry
und Erdboden eingeklemmt und vom in der Lowry befindlichen Sand ver¬
schüttet. Nachdem er hervorgoholt worden war, verspürte er Schmerzen in dem
rechten Bein. Die Untersuchung ergab einen grossen Mann in schlechtem Er¬
nährungszustand. Am rechten Bein befand sich eine Schwellung des Knie¬
gelenks, die Patella tanzte. Die Tibia war unterhalb des Kniegelenks äusserst
schmerzhaft. An der Vorderseite des rechten Unterschenkels im unteien Drittel
befand sich eine etwa 10 cm lange Wunde mit zerfetzten Rändern. Am linken
Unterschenkel, im mittleren Drittel, sah man einigo Hautabschürfungen. Das
Röntgenbild ergab eine Fractur der Tibia und Fibula in ihrem oberen Theile.
Die Bruchlinie verlief schräg ins Gelenk hinein. Es w T urde an jedem Unter¬
schenkel ein Jodoformgazeverband angelegt. Lagerung auf Schienen.

13. 3. Die Wundränder werden angefrischt und vernäht, ausserdem wird
ein Drainrohr in die Wunde hineingelegt. Der Unterschenkel wird wieder auf
eine Volkmann’sche Schiene gelagert.

19. 3. Da die Kniegelenkschwellung nicht zurückgeht, wird das Knie
punotirt. Es entleert sich eine Menge flüssigen Blutes; es wird ein Com-
pressionsverband angelegt.

23. 3. Die Wunde am linken Unterschenkel sieht gut aus, am unteren
Ende ist die Haut eitrig eingeschmolzen. Es wird ein Streckverband angelegt.

25. 3. Am linken Bein hat sich die Haut an der Aussenseite in weiter
Ausdehnung geröthet und juckt sehr, es besteht ein Jodoformekzem.

27. 3. Das Jodoformekzem besteht noch immer, während die Stichkanäle
der Wunde eine leichte Eiterung zeigen. Es wird ein Borsalbeverband angelegt.

29. 3. Die Röthung hat nachgelassen, das Ekzem beginnt zu schwinden.

2. 4. Die Wunde heilt, das Ekzem ist fort.

10. 4. Die Consolidation ist fast vollständig. Pat. kann das Bein heben
und im Kniegelenk beugen.

12. 4. Pat. wird nach der chirurgischen Neben- und Unfallabtheilung
verlegt, dort macht er Gehversuche und übt im medico-mechanischen
Uebungssaal.

2. 5. Pat. wird Vormittags am rechten Bein geheizt, Abends erhält er
rechts eine Kniebinde.

7. 5. 10. An der Vorderseite beider Unterschenkel befindet sich eine gut
geheilte Narbe, rechts 10 cm, links 5 cm lang. Die Gelenke sind beweglich,
jedoch ist die Bewegung links etwas eingeschränkt. Pat. wird mit 8 Tagen
Schonung entlassen.

4 . Der 22 Jahre alte Kutscher Karl G. wollte am 5. 3. 10 zwei durch¬
gehende Pferde aufhalten, fiel jedoch dabei hin, und beide Räder gingen ihm
über das linke Bein. Er konnte nicht gehen und wurde deshalb in die Charite
gebracht. Hier wurde festgestellt, dass bei dem grossen, kräftigen Mann die
Tibia und Fibula dicht unterhalb des linken Kniegelenks gebrochen waren.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

966

D. Salornon

Digitized by

Auch schien der Nervus peroneus dabei in Mitleidenschaft gezogen zu
sein, da der Fuss dorsal nicht bewegt werden konnte. Das Bein wird hoch-
gelagert.

6. 3. Ginlegen eines Streckverbandes und Belastung mit 16 Pfd.

11. 3. Das Bein ist abgeschwollen, der Verband deshalb lockerer. Das
Röntgenbild ergiebt leidlich guten Stand der Bruchstücke zu einander, ohne
wesentliche Verschiebung.

29. 3. Die Bruchstelle zeigt schon einigo Festigkeit.

1. 4. Abnahme des Extensionsverbandes. Vom Nervus peroneus aus ist
faradisch die Peronealmusouiatur zu erregen, dagegen nicht der Musculus
tibialis anticus, der auch bei directer faradischer Reizung reactionslos bleibt,
ebenso ist der Musculus extensor hallucis longus bei directer faradischer
Reizung nicht erregbar. Durch directe galvanische Reizung ist sowohl der
Tibialis anterior wie auch der Extensor hallucis longus erregbar. Im Musculus
peroneus longus und gastroeneminus erfolgt die Zuckung prompt.

6. 4. Massage und Bewegung des Kniegelenks.

10. 4. Pat. kann die grosse Zehe nach oben bewegen.

12. 4. Pat. wird nach der chirurgischen Neben- und Unfallabtheilung
verlegt.

13. 4. Es wird ein abnehmbarer Gypsverband angelegt. Die vordere
Tibiakante, dicht unterhalb der Patella ist verdickt, der linke Fuss hängt mit
den Zehen nach unten herab und kann nicht dorsal flectirt werden. Die Ge¬
lenke werden täglich massirt und bewegt. Der linke Unterschenkel wird
elektrisirt.

26. 4. Gehversuche und Elektrisiren werden fortgesetzt.

27. 4. Uebungen im modicomechanischen Uebungssaal.

2. 5. Die elektrische Reizbarkeit des Nervus peroneus ist etwas gebessert.

4. 6. Patient geht beschwerdefrei; Knie gut beweglich.

23. 6. Die Röntgenaufnahme zeigt starke Callusbildung. Im linken
Fussgelenk ist die Dorsalflexion noch etwas behindert. Patient wird als ge¬
bessert entlassen.

5. Der 40 Jahre alte Kaufmann Richard P. ging am 16. 3. 09 abends
über den Potsdamer Platz und wurde dabei von einem Omnibus angefahren.
Er fiel zu Boden und ein Wagenrad des Omnibus ging ihm über den rechten
Unterschenkel.

Befund: Keine Wunde. Sehr starke Schwellung über dem ganzen
Unterschenkel infolge subcutanen und intramusculären Blutergusses.

Röntgenbild: Längsfractur der Tibia im oberen Drittel, gleichzeitig
Ouerfractur der Tibia dicht unterhalb des Kniegelenks. Die Längsfractur geht
von der Querfracturstelle nach unten zu und bildet einen etwa 10 cm langen
Splitter. Die Bruchstücke sind nicht wesentlich dislocirt.

18. 3. Es wird ein Gypsverband augelegt.

27. 3. Die Schwellung am Unterschenkel ist zurückgegangen. Der Gyps¬
verband wird erneuert.

28. 3. Pat. ist fieberfrei und fühlt sich wohl.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucber Fiacturen am oberen Ende der Tibia.

967

30. 3. Pat. wird nach der chirurgischen Neben- und Unfallabthcilung
verlegt.

6. 4. Anlegung eines neuen Gipsverbandes. Die knöcherne Vereinigung
ist bereits eingetreten*

20. 4. Der Gipsverband wird abgenommen, das Bein bleibt in der Gips¬
hülse. Bewegungen im Kniegelenk.

24. 4. Anlegen eines Gipsgehverbandes.

27. 4. Pat. macht Gehversuche.

16. 5. Der Gang ist noch stark hinkend, sodass Pat. mit 2 Stöcken geht.
Knie ziemlich frei beweglich.

21. 5. Anlegen eines leichten Gehverbandes.

27. 5. Pat. hinkt noch immer, hat jedoch keine Schmerzen und wird als
gebessert entlassen.

6. Am 16. 10. 08 stürzte der 66 Jahre alte Gerber Simon W. eine Keller¬
treppe hinunter und klagte dann über grosse Schmerzen im linken Unter¬
schenkel.

Befund: Mittelgrosser, schwächlicher Mann. Unterschenkel im oberen
Drittel abnorm beweglich und sehr schmerzhaft. Die Haut des Unterschenkels
zeigt starke Sugillationen, Abschürfungen und Blasen, aus letzteren entleert
sich trübe, seröse Flüssigkeit. Das Röntgenbild zeigt eine Längsfractur der
Tibia und Fibula im oberen Drittel, dicht an der Gelenkfläche des Kniegelenks.

Therapie: Aseptischer Verband, T-Schiene.

20. 10. Temperatur zwischen 37° und 39°. Es haben sich mehrere
neue grosse Blasen gebildet, aus denen sich Eiter entleert. Nach Abtragen der
Blasen wird ein Verband mit essigsaurer Tonerde angelegt.

25. 10. Verband mit Dermatol.

8. 11. Die Haut des Unterschenkels ist mit trockenen Schorfen bedeckt.
Die Haut wird gereinigt und ein Streckverband angelegt, Belastung 5 Pfd.

13. 11. Belastung 8 Pfd.

22. 11. Die Schmerzen im Unterschenkel lassen nach.

29. 11. Streckverband weggelassen. Leichte Massage des linken Ober¬
schenkels. Auf dem Röntgenbild erscheint die Fractur unverändert. Abnorme
Beweglichkeit ist noch vorhanden.

13. 12. Wasserglasverband in leichter Flexionsstellung des Knies.

14. 12. Pat. steht auf.

15. 12. Pat. wird nach der chirurgischen Neben- und Unfallabtheilung
verlegt.

17. 12. Entfernung des Wasserglasverbandes. Unterschenkel geröthet,
angeblich schmerzhaft. Pat. klagt über Hitze im Bein. Therapie: Kühle Um¬
schläge und Hoohlagerung.

31. 12. Röthung zurückgegangen, Schmerzen nachgelassen.

18. 1. 09. Pat. steht auf, macht Uebungen im Gehstuhl. Die Consoli-
dation ist fest. Pat. hat beim Gehen noch Schmerzen.

25. 1. Röthung des linken Unterschenkels. Abmagerung der Wade.

1. 2. Der Bruch ist gut verheilt. Knarren im Kniegelenk bei Bewegung.
Fussgelenksbewegung um ein Drittel behindert. Pat. wird als geheilt entlassen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

968

D. Salomon,

Digitized by

7. Der 37 Jahre alte Schneider Otto H. trat am 27. 6. 08 auf einer
Wiese in eine Vertiefung. Hierbei fühlte er sofort ein Knacken im linken Bein,
er fiel hin und konnte nicht mehr aufsteben. Mit einem Wagen wurde er in
ein Lazareth gebracht, wo ihm ein Nothverband angelegt wurde. Er lag dann bis
zum nächsten Morgen zu Hause, alsdann schickte ihn der behandelnde Arzt
in die Charitö.

Befund: Kräftiger, sonst gesunder Mann. Am linken Unterschenkel
nimmt man eine enorme Schwellung wahr, die vom Knie bis zur Mitte der
Diaphyse reicht. Die Conturen des Kniegelenks sind verstrichen, dicht unter¬
halb des Kniegelenks befindet sich an der Tibia eine Knickung, die auf Druck
schmerzhaft ist und deutliche Crepitation aufweist. Das Röntgenbild ergiebt
einen Bruch der Tibia an der beschriebenen Stelle, dicht unter der Epiphyse.
Ein Sprung geht von hier nach der Milte zu und theilt sich hier nach oben
und unten. Nach oben gehen mehrere Sprünge bis ins Gelenk hinein.

28. 6. Es wird ein Gipsverband in leichter Beugestellung angelegt.

4. 7. Pat. wird nach der chirurgischen Neben- und Unfallabtheilung
verlegt und von hier auf seinen Wunsch im Gipsgehverbande entlassen.

Betrachten wir zunächst die Art der Fracturen am oberen
Tibiaende, so haben wir, wie bei allen Brüchen, zwischen unvoll¬
kommenen und vollkommenen zu unterscheiden. Zu den ersteren
gehört die Fissura tibiae in der dritten Krankengeschichte, bei der
es zwar zu einer Weichtheilverletzung, jedoch nicht zu einer
grösseren Schädigung des Knochens gekommen ist. Derartige
Fissuren sollen nach Malgaigne 1 ) sich am häufigsten an der
Tibia vorfinden. Der eine Fall berechtigt uns jedoch nicht, nut
bestimmter Sicherheit dies anzunehmen. Eine Infraction habe ich
am oberen Tibiaende nicht beobachtet.

Was die vollkommenen Fracturen anbetrifft, so sch Hesse ich
mich ganz der Ansicht Exner’s 2 3 ) an, die dahin geht, dass alle
Arten von Brüchen hierbei Vorkommen können. Von meinen
7 Fällen sind 2 Quer-, 2 Schräg- und 2 Längsbrüche. Jedoch
muss ich betonen, dass diese Querbrüche nicht, wie Bardeichen 1 )
behauptet, nur bei Kindern, sondern auch bei kräftigen Erwachsenen
vorgekommen sind; und zwar befanden sich unter 12 Fällen der
letzten 3 Jahre 5 Brüche der letzterwähnten Art. Warum nun
aber die Querbrüche an Zahl die anderen Arten der Fracturen
überragen, kann ich wegen des geringen, mir zu Gebote stehenden
Materials schwerlich begründen. Jedenfalls geht hieraus hervor.

1) Malgaigne, Traite des fraet. et des luxat. p. 61.

2) Exner, Fracturen am oberen Tibiaende. 1888.

3) Bardeleben, Lehrbuch der Chirurgie u. Operationslehre. 1882. 8. Ami.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'ebcr Fracturen am oberen Ende der Tibia.

969

dass Gurlt 1 ) nicht so ohne weiteres recht hat mit seiner Be¬
hauptung, die queren Durchtrennungen seien an den kurzen und
platten Knochen häufiger als an den Röhrenknochen. Die letzteren
Brüche entstehen in der Regel durch directe Gewalten, Auffallen
von schweren Lasten, Hufschlag u. s. w. und bilden den Ueber-
gang zu den weniger quer verlaufenden Brüchen. Diese kommen
nach sehr starker Gewalteinwirkung zu Stande. Das obere Fragment
stellt sich dann zuweilen in Flexion, während der übrige Unter¬
schenkel gestreckt ist. Zu der queren Trennung gesellt sich nicht
selten eine Splitterung des oberen Fragments, ein Symptom, das
sich auch im Falle 5, bei dem Manne, der von dem Omnibus
überfahren wurde, zeigt. Das steht jedoch fest, dass Längsbrüche
viel seltener sind, und zwar meistens nur durch indirecte Ein¬
wirkung zu Stande kommen. Dies findet auch in der einen der
beiden von mir geschilderten Längsfracturen seine Bestätigung, bei
der ich mir das Zustandekommen der Fraetur folgendermaassen
erkläre: Als der 66 Jahre alte Mann die Kellertreppe hinabfiel,
wird das Bein im Moment des Auffallens schief gestanden haben,
so dass die Körperlast sich nicht mehr gleichmässig auf die beiden
Condylen der Tibia vertheilte, sondern entweder mehr auf den
äusseren oder inneren drückte, sodass es hierbei vielleicht zu einer
Zermalmung eines Condylus und so leichter zu einer Längsfractur
kommen konnte. Aehnlich verhält sich der Fall mit dem 37 Jahre
alten Schneider, der beim Gehen auf einer Wiese plötzlich mit
dem linken Bein in eine Vertiefung einsank. Derartige Fracturen
bezeichnet Wagner 2 ) als Compressionsfracturen und denkt sich
den Mechanismus hierbei so, dass bei einem Fall auf die Füssc
der oder die massigen starken Condylen des Oberschenkels ge-
wissermaassen das „Dach der Tibia“ eindrücken. In den meisten
Fällen scheint es nur der Condylus externus zu sein, der diese
Verletzung erleidet, es kann aber auch die äussere Seite des Tibia¬
kopfes mit betroffen sein, ja, es kann sogar gelegentlich nur der
Condylus externus zerquetscht, der Condylus internus aber intact
sein. Dies ist von Wagner und Sonnenburg beobachtet worden.
Dass der Condylus internus häufiger bricht, erklärt Hoffa 3 ) damit,
dass er bei einem Fall auf die Fiisse, als der Schwerlinie des

1) (iurlt, Lehre von den Knochenbrüchen.

2) Wagner, Sehmidt's rned. Jahrbücher. 1895.

3) IIoffa, Fracturen und Luxationen.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

970

]). Salomon,

Digitized by

Körpers am nächsten liegend, auch am ersten von der Kraft ge-
trofl'en werden muss. Der Condylus externus kommt erst hei
stärkerem Anprall an die Reihe. Er dürfte ausserdem durch die
säulenförmig ihn stützende Fibula etwas geschützt sein. In den
Fällen, in denen nur der Condylus externus verletzt ist, darf man
vielleicht an eine vorherige Abknickung des Kniegelenks im Sinne
des Genu valgum denken. Pathologisch-anatomisch fand man
hierbei in leichteren Fällen die Corticalis nur etwas eingedrückt,
in den schwereren ist sie uneben, zerklüftet, in die Spongiosa der
Epiphyse eingekeilt, während die letztere zusammengepresst und
von tief reichenden Fissuren durchsetzt ist. Wu 11 stein u. WilmsC
beobachteten besonders bei älteren Bergarbeitern, die mit dem
Fahrstuhl in den Schacht hinabstürzten, folgende Fracturart: Es
brachen beide Condylen ab und wichen auseinander, während zu¬
gleich die kräftige Schienbeindiaphyse in die Condylen eingekeilt
wurde. Ich habe unter meinen 12 Fällen keinen derartigen ge¬
funden. Schliesslich fand man bei jüngeren Individuen bis zu
22 Jahren auch vollständige Epiphysenlösungen. P. Bruns-) fand
unter 100 derartigen Verletzungen vier am oberen Tibiaende. Die
Epiphysenlösungen waren durch LatcralOexionen des Unterschenkels
mit und ohne Torsion desselben oder durch Hyperextension des
Kniegelenks entstanden.

Im Gegensatz zu diesen Gelenkbrüchen stehen die Rissfracturen
der Spina tibiac, die nur bei jugendlichen Individuen Vorkommen.
Um sie zu verstehen, muss man sich die anatomischen Verhältnisse
vergegenwärtigen. Beim Neugeborenen und auch später noch liegt
an Stelle der nachherigen, dem Ligamentum patellae zum Ansatz
dienenden Tuberositas oder Spina tibiae vor dem Knochen eine
dicke Knorpellage. Diese beginnt später zu ossificiren, vereinigt
sich mit der oberen Epiphyse und bildet dann einen Fortsatz von
ihr, der vor dem Ende der Diaphyse herabreicht. Im Alter von
15—20 Jahren zeigt dieser Fortsatz stets noch eine knorplige Ver¬
bindung mit seiner Unterlage. Durch Abreissen oder durch eine
active Contraction oder übermässige Dehnung des Muse, quadrieeps
entsteht eine derartige Rissfractur. In Ermangelung eines geeigneten
eigenen Falles verweise ich auf den von Weinlechner 1 2 3 ) besehrie-

1) Wullstein und AYi 1 m s, Lehrbuch der Chirurgie.

2) I\ Bruns bei Barden heu er, Fracturen und Luxationen.

3) Wein lechner, v. Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. Suppl.-Bd.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber Fracturen am oberen Ende der Tibia.

971

benen Fall, bei dem der betreffende Patient nach einem kräftigen
Sprunge mit dem Gesäss auf seine eigene Wade fiel.

Die Symptome der Gelenkfracturen sind im Wesentlichen
dieselben wie die anderer Brüche. In unseren 7 Fällen klagten
die Patienten über grosse Schmerzhaftigkeit und waren unfähig,
sich weiter zu bewegen. Von den objectiven Symptomen konnte
man in den meisten Fällen starke Schwellung des oberen Theiles
des Unterschenkels, sowie Crepitation und abnorme Beweglichkeit
wahrnehmen, jedoch fehlten diese beiden letzten Merkmale im
Falle 2. Die Dislocation, die doch sonst die Diagnosenstellung
auf eine Fractur wesentlich fördert, fehlte in den meisten Fällen.
Auch habe ich nichts von Genu valgum oder varum-Stellung an
meinen Fällen finden können, Symptome, die dafür manchmal
ausschlaggebend sein können, ob der innere oder äussere Condylus
abgebrochen ist. Ich kann jedoch nicht entscheiden, ob der Druck¬
schmerz, die Auftreibung der Knochen, Sugillation und Schwellung,
bei den isolirten Brüchen, wie Wullstein und Wilms behaupten,
nicht so ausgedehnt sind, wie bei den Brüchen beider Condylen.
Von dem nach Hoffa nie fehlenden Bluterguss im Kniegelenk habe
ich mich nur im Falle 2 und 3 überzeugen können. Das Vor¬
handensein dieses Symptoms, sowie eine beträchtliche Weichtheil-
sehwellung können die eigentlichen Fracturzeichen mehr verdecken.
Bei geringer Schwellung wird man durch Percussion 1 ) des Knochens
Fissuren, durch den Nachweis von Crepitation, abnormer Beweglich¬
keit und Deformität die vollständigen Brüche nach ihrer Form und
Richtung nach weisen können. Wesentlich erleichtert wird hierbei
die Untersuchung durch die oberflächliche Lage des Knochens.

Die Symptome der Rissfractur der Spina tibiae gestalten sich
ähnlich denen einer Querfractur der Kniescheibe. Unmittelbar bei
der Verletzung empfinden die Patienten ein Nachgeben, einen Riss
oder Krach, oder einen Schmerz in der Kniegegend und sind nicht
im Stande, das Bein zu strecken. Die Kniescheibe ist in ihrer
Contur und Form vollständig erhalten, jedoch stets mehr oder
weniger in die Höhe gerückt. Diese starke Dislocation ist wohl
darauf zurückzuführen, dass in dem betreffenden Falle ausser dem
Abriss der Spina tibiae gleichzeitig auch eine Zerreissung der
seitlich sich an das Ligamentum patellae anschliessenden vorderen

1) König, Lehrbuch der Chirurgie.

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

972

3). Salomon,

Digitized by

Ansätze der Kniegelenkkapsel erfolgt ist. Von besonderer Wichtigkeit
für die Diagnose ist der Umstand, dass ein grösserer oder kleinerer
— je nach der Höhe, in welcher die Patella hinaufgerückt ist —
Knochenvorsprung unterhalb der Spitze der Patella gefühlt wird.
Dieser muss mit dem Ligamentum patcllae Zusammenhängen und
sich sowohl seitlich, sowie longitudinal bei vollständiger Fractur
verschieben lassen. Ausserdem ist stets ein Bluterguss im Knie¬
gelenk zu constatiren, bei dem das Blut offenbar nach Durch-
reissen der schmalen Verbindung, die zwischen der Bursa infra-
genualis und der Kniegelenkkapsel sich befindet, in das Gelenk
hineingeflossen ist.

Was nun die Aetiologic anbetrifft, so muss ich betonen,
dass von meinen 7 Fällen 5 durch directe und 2 durch indirecte
Gewalteinwirkung zu Stande gekommen sind. In den beiden ersten
Fällen handelt es sich um einen Hufschlag gegen den Unter¬
schenkel. Im Falle 3 war es eine mit Sand beladene Lowrv, die
dem betreffenden Arbeiter auf die Beine fiel. Im Falle 4 und b
führen zwei Räder eines Wagens den Patienten über die Unter¬
schenkel. Die beiden anderen Compressionsfracturen sind durch
indirecte Gewalt bedingt. Fraglos sprechen hierbei gewisse Prä¬
dispositionen zu Knochenbrüchen mit. Exner erwähnt in seiner
Arbeit eine Art von Knochenbrüchigkeit, bei der weder makro¬
skopisch noch mikroskopisch sich eine Abnormität im Knochen¬
gerüst oder sonst wo im Körper des betreffenden Patienten nach-
weisen lässt, die nur durch eine hereditäre Belastung zu erklären
ist. Diese Art scheint mir viel weniger in Betracht zu kommen,
als andere, durch das Alter oder verschiedene Erkrankungen all¬
gemeiner Natur bedingte Einwirkungen. Zwar erlitten von meinen
7 Fällen 6 Personen ihre Fracturcn im besten Lebensalter, von
22—40 Jahren, und nur in einem Falle ist ein Mahn von <56 Jahren
davon betroffen worden, bei dem bereits die Atrophie des ge-
sammten Knochengerüstes mit Vergrösscrung aller Hohlräume cin-
getreten war, was so die Fractur viel eher ermöglicht hatte, als
vielleicht 20 Jahre vorher. Von Allgemeinerkrankungen möchte
ich nicht die Tuberculose und Rachitis unerwähnt lassen, die eben¬
falls das Zustandekommen einer Fractur erleichtern, da sie die
Widerstandsfähigkeit der Knochen erheblich herabmindern: alsdann
will ich auf die schädliche Wirkung des übermässigen Genüsse?
von Alkohol in den niederen Volksschichten hinweisen, zumal diese

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr Fracturen am oberen Ende der Tibia.

973

durch ihren Beruf mehr derartigen Fracturen ausgesetzt sind, wie
die oberen Zehntausend. Da bekanntlich der Alkoholmissbrauch
eine allgemeine Ernährungsstörung bedingt und den Körper in
jeder Beziehung widerstandsunfähiger macht, so ist es klar, dass
im Falle 2, bei dem sich der Patient, der entschieden ein starker
Potator war, die Fissur zugezogen hat, eine wesentliche Beein¬
trächtigung der Knochenfestigkeit dem Alkoholmissbrauch zu¬
zuschreiben ist.

Vielleicht ist es interessant, einmal noch zu vergleichen,
welches Bein mehr derartigen Fracturen ausgesetzt war. Von
meinen 7 Fällen betreffen fünf Fracturen den linken und nur zwei
den rechten Unterschenkel. Auffällig ist es, dass auch unter den
13 von Exner angeführten Fällen neun den linken und nur vier den
rechten Unterschenkel betrafen.

Ausschliesslich sind es unter den von mir angeführten Fällen
männliche Individuen, die von derartigen Fracturen betroffen
worden sind. Dies findet seine naturgemässe Erklärung darin, dass
Frauen viel seltener solchen Gewalteinwirkungen, die zu Knochen¬
brüchen führen, ausgesetzt sind, als Männer.

Bricht nun die Tibia allein oder die Fibula mit? Eigentlich
sollte man annehmen, dass der Patient, sobald er einen Bruch der
Tibia erlitten hat, hinstürzt. In Folge dessen wäre dann die Fibula
nicht mehr einer so grossen Gewalt ausgesetzt, dass sie brechen
könnte; wenigstens sollte man das von den durch indirecte Gewalt
verursachten Brüchen erwarten. Dem ist jedoch nicht so. Meisten-
theils knickt die Fibula erst nachher ein, wenn der Patient nach
der erlittenen Tibiafractur sich zu stützen versucht und der dünne
Fibulaknochen nicht im Stande ist, die Last des Körpers zu tragen.
Unter den von mir beschriebenen, durch indirecte Einwirkung ver¬
ursachten Fracturen befinden sich zwei, bei denen auch die Fibula
im oberen Theile gebrochen ist, unter den anderen jedoch keiner.
Bei Exner aber ist es umgekehrt. Von 13 Fällen betrafen 7 die
Fibula und nur 6 waren isolirte Tibiafracturen.

Wenn ich nun noch bei dieser Gelegenheit die Jahreszeit be¬
rücksichtige, so komme ich zu dem Ergebniss, dass 5 Fracturen im
Winter und nur 2 im Sommer vorgekommen sind. Dieses Resultat
entspräche dann der Statistik von Bardenheuer, der nachgewiesen
hat, dass im Winter Fracturen häufiger sind als im Sommer.
Trotzdem muss ich mich der Gurlt’schen Ansicht ansehliesscn,

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1)74

D. Salomon,

Digitized by

dass die Anzahl der Fracturen von der jeweiligen Jahreszeit unab¬
hängig ist.

Bei der Beurtheilung der Prognose der Fracturen am oberen
Ende der Tibia muss man, wie bei jedem Bruch berücksichtigen,
ob sie uncomplicirt oder complicirt sind. Schon an und für sich,
ohne äussere Weichtheilverletzung, ist die Prognose der Gelenk-
fracturen wegen der Veränderungen, die sich an der intraarticulären
Bruchlinie der Tibiagelenkfläche ausbilden, immer eine ernste.
Zwar kann die Heilung mit vollständiger Gebrauchsfähigkeit des
Kniegelenks erfolgen, oft genug aber leidet diese in erheblichem
Maasse. Der günstige Verlauf des Heilungsprocesses gestaltet sich
jedoch noch zweifelhafter in den Fällen, in denen der Callus über¬
mässig wuchert und so einen chronischen Reizzustand im Gelenk
hervorruft. Kleinere Blutungen, die infolge dieses Zustandes be¬
sonders bei Bewegungen auftreten, können immer wieder einen
Erguss im Gelenk hervorrufen und nach einiger Zeit sehen wir
dann auch bei solchen Fällen ausgesprochene Erscheinungen der
deformirenden Gelenkentzündung. Diese Folgeerscheinung ist im
Falle 6 eingetreten, in dem der Patient nach vollständiger Gm-
solidation des Knochens Knarren bei Bewegungen im Kniegelenk
bemerkt. Abgesehen davon, dass diese Gelenkentzündung —
Arthritis deformans — manchmal ganz intensive Schmerzen ver¬
ursachen kann, beeinträchtigt sie auch das Gelenk in seiner Function.
Als weitere ungünstige Folge stellen sich an der Articulation auch
Adhäsionen ein, die oft zu einer vollständigen Versteifung, zu einer
Ankylose führen. Glücklicher Weise wird diese Gefahr von keinem
der Autoren als besonders gross bezeichnet. Losgelöste Theile der
Gelenkfläehe können zu freien Gelenkkörpern werden, die dann
später eine operative Behandlung erfordern. Schliesslich kann nach
traumatischen Epiphysenlösungen eine Wachsthumsheraraung der
Extremität eintreten oder dauernd ein Genu varum oder valgum
Zurückbleiben. Viel günstiger gestaltet sich die Prognose der Riss-
fractur der Spina tibiae. Sie wird im Allgemeinen als gut be¬
zeichnet, sobald sie frisch in die Behandlung kommt, allerdings
wird oft erst nach mehreren Monaten die Gebrauchsfähigkeit des
Gliedes wiederhergestellt werden können. In veralteten, nicht
behandelten Fällen befriedigt jedoch das Resultat nicht. In einem
von Pit ha 1 ) beschriebenen Fall war die ganze Extremität abgc-

1) Pit ha bei Iloffa, Fracturen und Luxationen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Heber Fracturen am oberen Finde der Tibia.

975

magert. Die Streckung und Feststellung des Knies wenig kräftig
und wenig andauernd und das Gehen nur mit einem Stock und
fester Kniekappe möglich.

Wie steht es nun mit den complicirten Fällen? Hierbei haben
wir zweierlei ins Auge zu fassen: 1. die Art und 2. die Aus¬
dehnung der Weichtheilverletzung. In dem Falle 4, bei dem einem
22jährigen Kutscher 2 Räder eines Wagens über den Unterschenkel
rollten, handelte es sich nicht nur — abgesehen von der Fractur
— um eine einfache Hautverletzung, sondern offenbar war auch
der Nervus peroneus, der sich um das Fibulaköpfchen schlingt,
hierbei in Mitleidenschaft gezogen worden, denn der Fuss konnte
nicht dorsal flectirt werden. Durch das Trauma ist hier sicherlich
eine Contusion des Nerven zu Stande gekommen, was unter den
11 von Bruns erwähnten Fällen 4mal eingetreten war. Noch
häufiger als die Nerven werden die Gefässe geschädigt. Meistens
handelt es sich um eine vollständige, seltener um eine partielle
Continuitätstrennung oder um eine Verletzung der Tunica media et
intima. Zuweilen handelt es sich auch um eine Compression und
secundäre Obturation der Arterie. Unter 11 Fällen fand Bruns 1 )
5 mal die Arteria poplitea verletzt. Ausserdem kommen noch all
die Arterien in Betracht, die das Rete articulare genu bilden und
an einem Bluterguss im Kniegelenk betheiligt sind. Hauptsächlich
aber ist es der nahe der Tibia gelegene Venenplexus, dessen Ver¬
letzung eine grössere Blutung oder Thrombose verursachen kann,
die womöglich zum Tode führt. Eine andere Gefahr, die den
Wunden von aussen her droht, ist die der Infection. Die Gefahr
ist um so grösser, je grösser die Weichtheilverletzung, je
schmutziger und älter die Wunde ist. Bei starker nebenhergehender
Knochenverletzung wächst die Gefahr ganz besonders deshalb, weil
die Reposition und Ruhigstellung der Fragmente hierbei erschwert
wird. Wenn der Verlauf unrein ist, so entsteht eine stärkere
öderaatöse Anschwellung unter Abfliesscn eines dünnflüssigen
Secrets, das allmählich in Jauche übergeht. Die Gefahr ist als¬
dann um so grösser, je stärker die interfragmentale, subperiostalc.
subfascialc und intermusculäre Blutansammlung ist. Zuweilen gelingt
es unter sachgemässer Behandlung noch jetzt den Process aufzu¬
halten. Es stossen sich alsdann unter dauernder Besserung der

1) Bruns, 1. c.

Archiv für klin. Chirurgie. IM. 1111. Heft 4. (’,*{

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

976

I). Sa Io mon.

Digitized by

allgemeinen und localen Verhältnisse und unter Eiterung die ne¬
krotischen Ge websfetzen ab, nebenher geht ein leichtes septisches
Fieber. Zuweilen entwickelt sich auch hieraus eine diffuse Phleg¬
mone, selbst ein purulentes, rasch aufsteigendes Uedem mit
jauchiger Infitration nicht nur der nächsten Umgebung, sondern
auch des ganzen Gliedes. Oft bleibt auch jetzt noch die I'IiIcl'-
monc begrenzt oder es entwickelt sich nur eine Lymphamdtis
und Lymphadenitis, indem die Lymphangitis und Hyperämie
in der Umgebung der IVunde die Infection noch beherrscht
und gegen den Organismus abgrenzt. Mit Vorliebe entsteht
in unmittelbarem Anschluss an die Verletzung eine Nekrose
der Hautwundränder sowie auch der durch die Gewalteinwirkung
gequetschten Weichthcile, der Muskeln, Fascien u.s.w. Unter all¬
mählicher Abstossung derselben kann sich jetzt noch eine gesunde
Granulationsfläche entwickeln, sodass der Proccss nach dem
Centrum hin begrenzt wird. Die Phlegmone steigt indessen oft
subcutan oder subfascial, der blutigen Infiltration folgend, nach
oben und führt zu jauchigen Herden zwischen den Fragmenten
unterhalb der Museulatur oder des Periosts, ja sogar zur allgemeinen
Infection, zur Pvämie. Abgesehen von den Staphylokokken und
Streptokokken, die, wenn sie virulent genug sind, um in die Blut¬
bahn einzudringen, eine Septikämie verursachen können, ist es
hauptsächlich, der Tetanusbacillus, der gerade bei den durch direote
Gewalt verursachten complieirtcn Fracturen ton verhängnisvoller
Bedeutung werden kann, zumal die meisten Personen auf staubiger
Strasse von einem Wagen überfahren werden. Im Falle 3 wurde
ein Mann durch eine Lowry schwer verletzt, und der darin be¬
findliche Sand schüttete sich auf die Wunde. Gerade der Strasscn-
staub und die Ackererde bilden einen günstigen Nährboden für
Tetanusbacillen. Nach ihrem Eindringen in die frischen Wunden
bleiben sie haften und verbreiten von hier aus die Toxine im
ganzen Körper. Auf diese Weise richten sie. wenn nicht recht¬
zeitig, d. h. prophylaktisch, eine Injection von Tetanusantitoxin,
das leider heute noch sehr tlieuer und deshalb nicht jedem zu¬
gänglich ist, gemacht wird, das betroffene Individuum elendiglich
zu Grunde.

Bei der Therapie der Fracturen am oberen Tibiaende hat man.
wie bei allen Brüchen in der Nähe von Gelenken, zweierlei zu er¬
streben: erstens eine gute Heilung des Knochenbruchs und zweitens

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leiter l’raeturcn am oberen Knde der Tibia.

977

die Erhaltung der Function des Gelenks. Die Erfüllung der einen
Indication ist die Conditio sine qua non auch für die andere. Die
Erhaltung der guten Function ohne andauernde Aufhebung der
Dislocation ist ebenso wenig zu erreichen, wie die erstere ohne
functionelle Behandlung; anatomische und functioneile Behandlung
muss daher von vornherein gleichzeitig ins Auge gefasst werden.
Um der ersten von mir oben gestellten Forderung gerecht zu
werden, ist vor Allem die Reposition der dislocirten Bruchenden
vorzunehmen, alsdann ein Gyps-, Wasserglas- oder Schienenverband
anzulegen, der die vereinigten Bruchenden in der gegebenen Stellung
lixiren soll. Die bequemste Verbandmethode, die besonders für
Falle mit geringer Verschiebung der Bruchstücke ausreicht, ist noch
heute der Gypsverband, der das Bein ruhig lagert und dadurch
die schmerzhaften Empfindungen meist nach kurzer Zeit beseitigt.
Das Bein auf eine gewöhnliche Lagerschiene, Volkmann’sche
T-Schienc oder Bonnet’sche Drahthose festzulegen, ist nach Wull-
stein und Wilms nicht rathsam, da trotz solcher Fixirung geringe
Bewegungen des Beines möglich sind, wodurch Schmerzen, be¬
sonders beim Schlafen hervorgerufen werden. Tillmanns 1 ) jedoch
empfiehlt besonders, wenn eine beträchtliche Schwellung der Ex¬
tremität vorhanden ist, die Lagerung auf eine gut gepolsterte
Bonnet’sche Drahtschiene, auf eine Holzschiene oder Volk¬
mann’sche T-Schiene. Auf das geschwollene Kniegelenk applieirt
man eine Eisblase und befördert später die Resorption durch
elastische Einwicklung oder Massage, bezw. wenn es durchaus noth-
wendig sein sollte, durch streng aseptische Function des Knie¬
gelenks. Alsdann legt man einen Gypsverband am besten bei
Beugung im Kniegelenk (Flanum inclinatum) an. Hierbei hat man
vor Allem zu achten, dass die Extremität zuerst gut mit Watte
gepolstert wird, da eine feste Umschnürung leicht Stauung im Alt¬
fluss des venösen Blutes, starkes (Jedem mit Schmerzen und Kühl¬
werden des Kusses und der Zehen hervorrufen kann. Bleibt der
Verband trotz Schnürung längere Zeit 10 12 Stunden liegen, so

kann entweder schwere Schädigung der Musculatur und der Nerven
mit Zerfall der Organe und späterer narbiger Schrumpfung ein-
treten. oder es stellt sich eine mehr oder weniger hoch hinauf¬
reichende Gangrän des Kusses und Unterschenkels ein. Um dies

1 Ti 11 nt a n ns. Lolirhih-h der speeiellen ('hiruruir.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

978

D. Salomon

Digitized by

zu vermeiden, muss man jeden Gipsverband nach wenigen Stunden
selbst inspiciren oder die betreffenden Patienten darauf aufmerksam
machen, dass bei Schwellung der Zehen und Kühl werden derselben
der Gipsverband an der Vorderseite aufgeschnitten werden muss.
Nach 8 Tagen soll der erste Verband abgenoramen und durch
einen neuen, der enger angelegt werden darf, ersetzt werden. Man
braucht diesen zweiten Verband nicht stark mit Watte zu polstern,
sondern man wickelt erst Flanellbinden um das Bein und darüber
die Gipstouren. Ist man nicht sicher, ob die Dislocation beseitigt
ist, so kann man durch Röntgenuntersuchung auch innerhalb des
Gipsverbandes sich von der Stellung der Fragmente überzeugen.
Der zweite Gipsverband wird in der Regel nach weiteren 2 bis
3 Wochen entfernt. Als dritten Verband verwendet man am besten
eine Gipshülse, welche die Patienten, auch wenn sie schon nach
5 -6 Wochen aufgestanden sind, noch 2—3 Wochen zum Schutze
tragen sollen. Eine andere, von Bardenheuer besonders zur Be¬
handlung von stark dislocirten Fracturen empfohlene Methode, ist
der Extensionsverband. Eine Beschreibung der verschiedenen Ex¬
tensionsmethoden und ihrer technischen Einzelheiten, wie sie von
Bardenheuer angewendet und erprobt worden sind, würde ohne
Abbildungen kaum verständlich sein, ich muss deshalb auf das
Original mit seinen Zeichnungen verweisen. Je nach der Schwere
der Fractur und der Neigung zu Dislocationen ist der Extensions¬
verband einfacher oder complicirter. Die Vorzüge der Extensions¬
methode sind nach Barden heuer 1 ) hauptsächlich folgende:

1. Fortwährende Möglichkeit der Besichtigung der Bruch¬
stellen ;

2. Leichtigkeit und Sicherheit der Anwendung bei complicirtcn
Fracturen in Verbindung mit dem aseptischen Verbände;

3. Vermeidung der Heilung mit Pseudarthrose:

4. Vermeidung der Heilung in deformer Stellung und mit
Callushypertrophie;

5. die erleichterte Herbeiführung einer frühzeitigen Bewegung
des Fussgelenks und die dadurch bedingte frühzeitige Ein¬
leitung einer gymnastischen Behandlung.

Bei complicirten Fracturen muss man die Wunde und ihre
Umgebung antiseptisch reinigen (Jodtinet-ur!), etwaige grosse

1) Barden heu er, Technik der Kxtensionsverbände.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr Fraeturen am oberen Knde der Tibia.

979

Knochensplitter entfernen und spitze Knochenstücke, womöglich
nach Zurückschieben des Periosts absägen, alsdann die Wunde
aseptisch verbinden und nach Correction der Bruchenden einen
gefensterten Gipsverband anlegen, der die weitere Behandlung der
Wunde gestattet. Nach Verschluss der Wunde wird die Fractur
wie eine subcutane weiter behandelt. Bei schweren Splitterfrae-
turen mit erheblicher Weichtheilverletzung wird man nach Reposition
der Fragmente, so gut dies eben noch möglich ist, die losen
Splitter entfernen und nach Umschneidung der Exstirpation der
beschmutzten Theile mit Jodoformgaze oder Gummirohr drainiren.
Ist man sicher, durch Umschneidung oder Excision die Wunde
gründlich gereinigt zu haben, so ist es erlaubt 1 ), durch Nähte
solche Wunden bei complicirter Fractur zu verschliessen, um
Heilung per primam zu erzielen. Allerdings darf die Naht nicht
zu fest sein, sondern besser ist es, die Nähte in weiteren Ab¬
ständen anzulegen, wie es im Falle 3 geschah, damit aus den
Zwischenräumen noch Blut und eventuell entzündliches Secret aus-
fliessen kann. Bei beträchtlicher Schwellung im Bereich der Fractur
wird man gewöhnlich linden, dass eine directe Naht der Durch¬
stichwunde Schwierigkeiten macht. Es ist deshalb zweckmässig,
<dne zweite Incision parallel zur ersten Wunde zu machen, wie das
Trendelenburg öfter mit gutem Erfolg ausgeführt hat, um dann
einen dadurch gebildeten zweifach gestielten, brückenförmigen
Lappen auf die offene Stelle des Knochenbruchs herüber zu ziehen
und zur Deckung des Defectes zu verwenden. Der neue Haut-
<lefect, der nicht mit dem Knochenbruch communicirt, kann dann
leicht durch Thiersch’sche Transplantation gedeckt werden. Unter
Umständen kommt natürlich die Amputation als ultimum refugium
in Frage. Tritt eine Infection zu einer complicirteu Fractur und
veranlasst ausgedehnte Eiterung am Knochen, so muss man sich
auf eine Krankheitsdauer von mehreren Monaten gefasst machen,
da 10, 12 und mehr Wochen vergehen, ehe der durch die Ent¬
zündung nekrotisirte Knochen abgestossen wird. Ist der Sequester
von beträchtlicher Grösse, so kommt es vor, dass nachträglich
keine directe knöcherne Vereinigung eintritt und sich so eine Pseud-
arthrose oder eine nur bindegewebige Vereinigung zwischen den
Knochen bildet. Man muss in diesem Falle mit allen Mitteln, die

1) W u 11 s t e i n und \Y i 1 n» s, 1. c.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

980

D. S a 1 o m o n,

Digitized by

erfahrungsgemäss (Jen Callus zur schnelleren Ossifieation anrei:en
können, wie z. B. Reiben der Bruchenden aneinander, Einschlafen
eines oder mehrerer Elfenbeinstifte nach Langenbeck, Helfend»
und Anderen oder Herstellung venöser Stauung an der Bruchstelle
diese zu beseitigen suchen. Wenn dies nicht gelingt, muss man
dem Gliede durch einen äusseren Stützapparat diejenige Festigkeit
geben, welche ihm durch seinen Knochen nicht mehr geboten
werden kann. Andererseits kommt es mitunter zu einer Wucherung
des Callus, die besonders wegen der Nähe des Kniegelenks ge¬
fürchtet ist, da durch sie eine Entzündung der ganzen inneren Ge¬
lenkkapsel hervorgerufen werden kann. Ebenso wird vielfach der
Nervus peroneus, die Muskeln und die Gefässe durch den Druck
der Callusmassen schwer geschädigt. Hierdurch werden Erschei¬
nungen hervorgerufen, auf die ich bereits vorher hingewiesen habe.
Frühzeitige Extension sowie gymnastische Behandlung werden der¬
artige Complicationen vermeiden lassen. — Bei den durch Strassen-
staub beschmutzten offenen Fracturen sollte man die prophylak¬
tische Injection von Tetanusantitoxin nie versäumen.

Was nun die Gelenkaffection anbetrifft, so muss man bei der
Behandlung hauptsächlich darauf achten, dass das durch den
Gypsverband fixirte Kniegelenk nicht steif bleibt, sondern seine ur¬
sprüngliche Beweglichkeit zurückerhält. Zu diesem Zwecke scheint
es, wie Exner meint, nothwendig zu sein, das Bein bald in ge¬
streckter, bald in gebeugter Stellung zu fixiren. Meines Erachtens
werden frühzeitige Hebungen und Massage sicherlich der Bildung
einer Ankylose entgegenwirken. Die letztere Behandlungsmethode
muss sich auf den ganzen Unterschenkel erstrecken, denn nur durch
eine so umfassende Behandlung wird der Blutumlauf in dem ganzen
Gliede gebessert, wodurch die geschwächten Muskeln wieder lebens¬
fähig werden und nicht der Atrophie anheimfallen.

Wenn ich mich noch kurz der Therapie der Rissfracturen der
Spina tibiae zuwende, so gehe ich hierbei von der Ansicht aus.
dass die ganze Therapie in der Reposition der durch den Duadri-
ceps emporgezogenen Spina und ihrer Fixation an der normalen
anatomischen Stelle besteht. Hierzu genügt in der Regel ein
Binden- oder Heftpflasterverband, der in Achtertouren das Frag¬
ment gegen die Tibia angedrückt erhält und selbst noch durch
einen in Streckstellung des Knies angelegten Gyps- oder Wasser¬
glasverband gedeckt wird. Diese Verbände müssen mindestens

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

L'eber Fracturcn am oberen Knde der Tibia.

981

6 Wochen liegen bleiben, um einer ligamentösen Vereinigung vorzu¬
beugen. Sollte das Fragment eine grosse Neigung zur Dislocation
besitzen, so könnte man es aseptisch auf seiner Unterlage festnageln.

Hinsichtlich der Heilungsdauer dieser Tibiafracturcn kann
man verschiedene Abweichungen beobachten. Im 1. und (>. Falle
dauerte die Heilung 6 Wochen, in dem 2. und 5. Falle 10 Wochen,
in dem 3. Falle 7 Wochen und in dem 4. Falle 13 Wochen.
Welches war nun die Ursache, dass im 4. Falle die Wiederher¬
stellung so lange gedauert hat? Zunächst war es eine Contusion,
die auf den Nervus peroneus ausgeübt wurde und längere Zeit eine
elektrische Behandlung erforderte, alsdann war der Nerv dem
Drucke von rasch wachsenden Callusmassen ausgesetzt, ja man
nahm sogar an, dass eine Aufspiessung durch spitze Knoehentheile
stattgefunden habe. Diesen Gedanken hat man jedoch bald fallen
lassen, da die Lähmung unter dem Einfluss der Behandlung zurück¬
ging. Eine andere Störung im Verlaufe der Heilung, die besonders
bei Alkoholikern vorkommt, ist der nicht selten beobachtete Aus¬
bruch des Delirium tremens, bei dessen Anfällen es oft zur Ver¬
schiebung der Fragmente, ja sogar zu einer Pseudarthrose kommen
kann. Im Falle 2, bei dem zweifellos der Patient einen Anfall
von Delirium bekam, ist aber glücklicher Weise nichts Derartiges
vorgekopirnen. Weniger beeinträchtigt wurde die Heilung im
Falle 3, bei dem der Patient wahrscheinlich infolge von Idiosyn¬
krasie ein Jodoformekzem bekam, dessen Heilung jedoch wenige
Zeit beanspruchte. Von übrigen Störungen, wie sie durch zu
festes Anlegen von Verbänden, die ich bereits vorher erwähnt habe,
zu Stande kommen, möchte ich nur noch auf folgenden Umstand
Hinweisen. Häufig tritt besonders bei Schrägfracturen eine Ver¬
letzung der Art. nutritia auf, deren Eintrittsstelle am oberen
Tibiaende liegt. Hierdurch wird die Heilung des Knochens
wesentlich beeinträchtigt, zumal durch die Verletzung dieses Ge-
fässes die ernährende Blutzufuhr stockt.

Wenn ich nun jetzt aus den von mir beobachteten Fällen das
Facit betreffs der llcilungsdaucr ziehe, so beanspruchen nach
meiner Ansicht uneomplicirte Fracturcn des oberen Tibiastückes
eine Dauer von 6—8 Wochen, die auch durch die Statistik Barden-
heuer’s bestätigt wird.

Zum Schlüsse noch einige Worte über den Ausgang meiner
Fälle. Von den 7 vorerwähnten Patienten sind 4 als geheilt und

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

982 D. Saloinon, Ucber Fracturen am oberen Ende der Tibia.

Digitized by

2 als gebessert entlassen worden. Ueber den Behandlungserfolg
des Anderen, der nach kurzer Zeit auf eigenen Wunsch die Klinik
verlicss, konnte ich nichts ermitteln.

Aus den vorstehenden Darlegungen geht hervor, dass die Be¬
handlung der Fracturen am oberen Ende der Tibia sich zwar
vielfach schwierig gestaltet, im Allgemeinen aber wird man bei
sorgfältiger x\nwendung der vorerwähnten therapeutischen Maass¬
nahmen selbst bei complicirten Fällen auf einen günstigen Ausgang
mit einiger Sicherheit rechnen können.

An dieser Stelle möchte ich nicht verabsäumen, Herrn General¬
oberarzt Prof. Dr. A. Köhler für die freundliche Ueberlassung des
Themas und die zahlreichen Anregungen meinen ehrerbietigsten
Dank auszusprechen.

Literatur.

Barden heuer, Fracturen und Luxationen.—Technik der Extensionsverbände.
Bardeleben, Lehrbuch der Chirurgie u. Operationslehre. 8. Aull. 1882.
Exner, Fracturen am oberen Tibiaende. 1888.
v. Bruns, Beitr. z. klin. Chir. 1907.

Gurlt, Lehre von den Knochenbrüchen.

Iloffa, Fracturen und Luxationen.

Kirchner, Zur Frage der juvenilen Fractur der Tuberositas tibiae. Dieses
Archiv. Bd. 84.

Hildebrand-König, Lehrbuch zur Chirurgie. 3. Aufl. 1909.

Malgaigne, Traite des Fractures et Luxations.

Schmidt’s Mediz. Jahrb. 1895.

Tillmanns, Lehrbuch der speciellen Chirurgie. 1900.

Wullstein u. Wilms, Lehrbuch der Chirurgie. 1908.

1\ Sabolla, Le fracture dell estremo superiore della tibia. Policlinieo. 1911.
No. 24.

Helferich, Fracturen und Luxationen. München. 3. Aufl. 19CX3.

0., Exner, Ueber die Brüche der Tibia an ihrem oberen Ende. Inaug.-Dissert.
Berlin 1888.

(Andere Literatur im Text!)

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XXXIX.

(Aus der Chirurg. Universitätsklinik und Poliklinik zu Berlin. —
Director: Geh. Med.-Rath Prof. Dr. A. Bier.)

Ueber die

Anwendung der directen Venenanästhesie
bei den kleineren subcutanen Venen
zu Operationen an der Hand und am Fuss.

Von

Dr. Ernst Kaerger,

Marine-Stabsarzt, commandirt zur Klinik.

(Mit 4 Textfiguren.)

Von der von Bier im Jahre 1909 veröffentlichten Art der
Anästhesirung der Extremitäten von den Venen aus ist die Methode
der directen Venenästhesie wegen der sofort nach der Einspritzung
der anästhesirenden Flüssigkeit auftretenden, tiefen Empfindungs¬
losigkeit ganz besonders wichtig für die kleineren Operationen, da
man ohne Zeitverlust und ohne Warten mit der Beendigung der
Anästhesirung die Operation ausführen kann.

Um bei Operationen im Gebiete der Hand und der Finger,
sowie am Fuss und den Zehen kein allzu grosses Gebiet un¬
empfindlich machen zu müssen, habe ich mich auf Anregung von
Herrn Dr. Keppler, Assistenten der Klinik, bemüht, möglichst
distal und möglichst in der Nähe des Operationsfeldes gelegene,
wenn auch kleinere subcutane Venen aufzusuchen und von diesen
aus die Einspritzung vorzunehmen. In kleine Hautvenen bis zu
1 mm Dicke an den Köpfchen der Mittelhandknochen und den
Seiten der Grundphalangen der Finger habe ich mit dünnen Canülen
einige Cubikcentimeter Novocainlösung eingespritzt und dadurch
vollkommene Anästhesie der ganzen Finger erzielt. — An der
Hand einer ganzen Reihe dieser Versuche hat sich jedoch gezeigt,

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

<)S4 Dr. K. K«ieri:ei\

dass bei Verwendung dieser kleinsten subkutanen Blutadern Störungen
durch Defectsein der zarten, dünnen Canülen Vorkommen, und da>'
auch das Einschieben der Canüle in die Vene wegen ihres dünnen
( alibers, und der grossen Zartheit und Zerrcisslichkeit ihrer Wand
eine sehr sorgfältige Technik erfordert, so dass man für die all¬
gemeine praktische Anwendung sich in dem Bestreben, allzu kleine,
distal gelegene Venen zur Anästhesie zu nehmen, beschränken
muss. - Es ist jedoch sicher, dass besonders auf dem Hand¬
rücken und auf dem Fussriickcn die subcutanea Venen sehr stark
entwickelt sind, so dass man vom Handgelenk bis zur Mitte der
Hand stets 2 grosse, bei manchen Individuen auffallend dicke
Venenäste, den nach dem Daumen zu gehenden Ausläufer der
Vena eephalica und den Ramus dorsalis communis, der über dem
3. und 4. Mittelhandknochen liegt, constant vorfindet. -— Die
Venen an der Beugeseite des Handgelenks, an dem Daumenballen
sind stets zart und leicht zcrreisslich und eignen sich in keiner
Weise. —

Enter dieser von den kleineren subcutanen Venen vorgenommenen,
directen Venenanästhesie sind über 150 kleinere Operationen an
der Hand und den Fingern, sowie am Fuss und den Zehen aus¬
geführt worden, und ich will an der Hand dieser Fälle auf die
Technik und die Indication dieser Anästhesie eingehen.

Ein eine directe Venenanästhesie durchführen zu können, muss
stets ein bestimmtes Instrumentarium zusammen vorräthig gehalten
werden. Dadurch, dass dies Instrumentarium stets zusammen bleibt
und nach erfolgter Ausführung der Anästhesie, während der Operation
sofort wieder vorbereitet wird, ist es möglich, ohne Zeitverlust mit
denselben Instrumenten mehrere Anästhesien hintereinander zu
machen.

Es wird gebraucht:

1. 1—2 dünne elastische Gummibinden von 0,0—1,0 m
Länge,

2. eine 1 2 oder 1 proc. Novocainlösung ohne Adrenalinzusatz
von 30—50 ccm Menge,

3. eine Injectionsspritze.

Ich verwende hauptsächlichst die nebenstehend abgebildete,
von der Firma Georg Haertel hergestelltc Glasspritze (Fig. 1' von
einem Fassungsvermögen von 30 ccm, mit einer rechtwinkelig ab¬
gebogenen Ausatzvorriehtung für die Canülen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ucher die Anwendung der direeten Venenanästhesie etc.

985

Es empfiehlt sich, 2 scharfe und 2—3 stumpfe Canülen zur
Einführung in die Vene von :1 / 4 —1 1 / z mm lichtem Durchmesser
auf dieselbe Spritze passend vorräthig zu halten. Man ist dadurch
in der Lage, mit derselben Spritze die Hautquaddel über der Vene
und die Einspritzung in die Vene vornehmen zu können.

4. ein kleines Scalpell,

5. 2 scharfe kleine 2—3 zinkige Häkchen,

fi. eine kleine Dcchamp’sche Nadel,

7. eine kleine chirurgische Pincette,

8. eine kleine gebogene Scheere,

9. mehrere dünne Seidenfäden und

10. eine Hautnaht.

Fig. 1.

Als erstes ist die Aufsuchung der Vene nothwendig. Durch
ein leichtes Anstauen treten die subcutanen Venen auf dem Hand-
und Fussrücken sehr deutlich hervor, so dass man sich auch
gleichzeitig über ihre Stärke ein Bild machen kann. In Figur 2
gebe ich kurz eine Skizze des Verlaufs der subcutanen Venen auf
dem Handrücken, der besonders bei dem Ast der Vena cephalica
zwischen 1. und 2. Mittelhandknochen, sowie beim Ramus dorsalis
communis zwischen 3. und 4. Mittelhandknochen an der Wurzel
des Handgelenks ein constanter zu sein pflegt. Bei einem gut ent¬
wickelten Venengeflecht kann man je nach der Grösse und dem
distalen Sitz des Operationsgebietes, je nachdem man an der Hand
oder an den Fingern operiren muss, bis an die Köpfchen der
Mittelhandknochen gehen. Bei wenig durchscheinenden subcutanen
Venen, bei zarteren Individuen wird man über dem Handgelenk

Digitized by

Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

986

Dr. E. Kaerger,

Digitized by

stets den Ast der V. cephalica und des Ramus dorsalis communis
als geeignet finden. Die gewählte Stelle raarkirt man sieh, wie
schon früher angegeben ist, durch eine kleine Einritzung der Haut.
Die Desinfection geschieht in der üblichen Weise mit Jodtinctur.

Skizze über den Verlauf der subcutanen Venen auf dem Handrücken.

1 Ramus dorsalis communis. 2 V. cephalica.

Die Anwendung einer Expulsionsbinde zum Auswiekeln des
betreffenden Gliedes ist bei der Hand und den Fingern, sowie am
Fuss nicht nothwendig. Ein Hochhalten des betreffenden Gliedes,
ein schnelles, rasches, die arterielle Blutzufuhr unterdrückendes
Anlegen der Binde genügt, um die Venenanästhesic zu ermöglichen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l'eber die Anwendung der directcn Venenanästhesic etc.

987

Je nach der Grösse des Operationsgebietes wird die Binde so an¬
gelegt, dass sie in Spicatouren die nicht zur Operation gebrauchten
Theile der Hand auch für das Anästheticum ausschaltet. Ich füge
2 kleine Skizzen bei, aus denen die Ausschaltung des Daumen¬
ballens oder der Kleinfingerseite der Hand, je nach der Stelle, wo

Fig. 3.

Skizze für die Anlegung der (Jummibindc zur Anästhesie von einem Ast der
V. eephalioa für Operationen am Daumen und Daurncnballcn.

man operirt, hervorgeht (Fig. 3 u. 4). Dadurch ist es möglich,
mit ganz geringen .Mengen Novocainlösung, 10—30 ccm, auszu-
kommen. Es ist gleich, ob man y 2 oder lproc. Lösung ver¬
wendet; bei der geringen Menge der Flüssigkeit rathe ich jedoch,
lproc. Lösung zu nehmen, in einigen Fällen schien die Anästhesie
dabei schneller einzutreten. Wichtig ist, dass die Lösung ungefähr
körperwarm eingespritzt wird. Bei kalten Lösungen wurde häutig

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

988

Dr. E. Kacrger,

von den Patienten über Frost- oder Hitzegefühl in dem betreffenden
Körpertheil geklagt. Jeder Adrenalinzusatz ist nicht nur zwecklos,
da er ja bei der oberhalb angelegten Compressionsbinde die
Resorption der eingespritzten Flüssigkeit nicht zu verlangsamen
braucht, sondern hat sich sogar als störend für das Eintreten der

Eig. 4.

Skizze für die Anlegung der <imnmibinde zur Anästhesie von einem Ast de*
Kamus dorsalis communis für Operationen an der Hand und des II.—V. Finders.

Anästhesie erwiesen. Versuche mit anderen Lösungen haben nicht
dieselbe Wirksamkeit und l'ngefährliclikeit wie die Novocainlösung
ergeben.

Der Gang der Anästhesie ist folgender: Nach Hochhalten
des betreffenden Gliedes und Anlegen der Gummibinde wird an
der vorher bezciehneten Hautstelle über der Vene eine kleine llaut-
«junddcl gemacht, sodann injicirt man einige Cubikcentimeter Novo-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l’eDer die Anwendung der direeten Vcnenanasthesie ete.

989

cainlösung am besten so, dass ein Thcil direct unter die Haut,
zwischen diese und Vene,. ein anderer in die tieferen Schichten,
womöglich unter die Vene gespritzt wird. Nach einem Hautschnitt
von x /a—1 cm Hänge, genau in der Richtung der Hautfalten, kommt
man direct auf die Blutader; mit einer mit einem Seidenfaden
armirten Deschamp’schen Nadel umgeht man die Vene und zieht
sie etwas hervor. Während man nach oben zu den eingeführten
Seidenfaden fest knotet, führt man distalvvärts einen zweiten Seiden¬
faden herum und zieht denselben etwas an. Dies hat den Zweck,
bei der jetzt folgenden Fensterung der Vene mit Pincette und
kleiner Scheere, einen etwaigen Rückfluss von Blut aus dem Venen¬
loch zu verhindern. Sodann schiebt man die gleich auf die oben
abgebildete Spritze aufgesetzte Veneneanüle. distalwärts ein und
bindet den Faden über einer an der Canüle gefertigten Rille fest
zu. Bei der Injection der Flüssigkeit ist vor allen Dingen am
Anfang langsam zu verfahren. Aeussert der Patient Schmerzen, so
empfiehlt es sich mit dem weiteren Einspritzen einige Secunden
aufzuhören, ja vielleicht sogar etwas Flüssigkeit in die Spritze zu¬
rücktreten zu lassen; das weitere Einspritzen ist dann sicher ab¬
solut schmerzlos. - Nach vollendeter Einspritzung wird die Canüle
herausgezogen, das distale Ende der Vene unterbunden und die
Hautwunde mit einer Naht geschlossen. Bei dieser vorsichtigen
Art der Einspritzung und der nach correcter Ausführung sicher
eintretenden, absoluten, tiefen Empfindungslosigkeit mit Aufgehoben¬
sein des Lagegefühls des Gliedes ist es möglich, dass der Patient,
abgesehen von dem winzig kleinen Hautstich, von der Einleitung
der Anästhesie und der Operation nichts merkt. Bemerken möchte
ich noch, dass auch bei dem schnellsten Eintreten der Anästhesie
dieselbe immer von der Einspritzungsstelle nach der Peripherie zu
fortschreitet, so. dass es sich empfiehlt, bei sehr weit von der Ein¬
spritzung entfernter Operationsstelle, z. B. an den Fingerspitzen
etwas, vielleicht einige Minuten, zu warten.

Feber Bindendruck klagen die Patienten bei glatt angelegter
Binde fast garnicht, da bei dem starken Knochenreichthum an den
Enden der Extremitäten, an der Hand und am Fuss, die Zu¬
sammenschnürung der Weichtheilc gering ist.

Nach Beendigung der Operation ist eine Blutstillung kaum
nothwendig; die Blutung steht vollkommen durch comprimirenden
Verband. Nach Amputation der Finger und der Zehen genügt es,

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

990

Dr. E. Kacrgcr,

Digitized by

die leicht sichtbaren Stümpfe der Seitenarterien zu fassen und zu
unterbinden, und dann zu comprimiren.

Die Empfindungslosigkeit schwindet bereits 2—3 Minuten nach
dem Abnehmen der Binde vollkommen; Bewegungsstörungen treten
nicht auf, da im Gebiet der Anästhesie nur die Sehnen liegen,
während die Muskeln am Unterarm frei bleiben. Nachschmerz ist
bei dieser Art der Anästhesie nicht beobachtet worden, ebenso¬
wenig auch bei der geringen Menge der Injectionsflüssigkeit irgend
eine auch nur leichte Yergiftungserscheinung. Dies war um so
sicherer zu erwarten, als man ja auch bei den näher am Stamm
vorgenommenen Venenanästhesien mit Einspritzungsmengen von
100 ccm und mehr 1 l 2 pvoc. Lösung niemals eine Spur von Gift¬
wirkung gesehen hat. Die möglicher Weise giftig wirkenden Sub¬
stanzen werden eben in den Capillaren und Geweben des Körpers
im Einspritzungsbereich gebunden und unschädlich gemacht.

Die Indication zur Anwendung der Anästhesie erhellt am
besten bei Besprechung der einzelnen Operationen von den er¬
wähnten 150 Fällen.

Davon wurde operirt: 10 Mal am Fuss. Gewählt wurden
kleine, deutlich sichtbare Venen auf dem Fussrücken. Die ein¬
gespritzte Menge Novocainlösung schwankt zwischen 15 und 40 ccm.
In einigen Fällen fand sich ein geringer Klappenwiderstand, der
mit etwas stärkerem Druck der Spritze überwunden werden musste.
An der Hand sind derartige Widerstände nie beobachtet worden;
die Injection ging dort stets glatt und ohne starken Druck vor sich.

Von den IG Fällen handelt es sich;

G Mal um Radicaloperation eines eingewachsenen Nagels,

4 „ um Amputation von Zehen,

2 „ um Entfernung von Fremdkörpern,

4 „ um Incision von Zellgewebsentzündung, oder Revision
inficirter Wunden.

Von den 134 Fällen an der Hand und an den Fingern
wurden folgende Operationen vorgenommen:

35 Mal Entfernung von Fremdkörpern (Kugel, Stahlsplitter
und Nadel),

10 _ Entfernung von Geschwülsten der Mittelhandknochen

und bei Spina ventosa,

25 _ um Sehnennähte,

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr die Anwendung der dirceten Venenanästhesie etc.

991

21 Mal um Amputation von Fingern mit oder ohne Entfernung
von Theilen der Mittelhandknochen,

28 „ um Panaritien,

15 „ um Phlegmone an der Hand, Interdigital- und Sehnen¬
scheidenphlegmone.

Eine Störung wurde auch bei den eitrigen Fällen in keinem
Falle beobachtet. Man wird jedoch der Anwendung der directen
Venenanästhesie bei Eiterungen, Phlegmone u. s. w. als Indications-
grenze setzen müssen, dass man dieselbe nur bei alten abgelaufenen
oder streng localisirten Processen an wendet. Fälle frischer Art,
mit Fieber, Oedem und Neigung zum Fortschreiten der Entzündung,
sowie Gangränen in Folge von Ernährungsstörungen durch Arterio¬
sklerose und Diabetes sind contraindicirt.

Bei den 150 Fällen handelt es sich fast ausschliesslich um
poliklinisch behandelte Erkrankungen.

Betrachtet man die einzelnen Fälle genauer, so bleibt als
Hauptfeld für die Anwendung der directen Venenanästhesie von
den kleinen subcutanen Venen aus jede Operation an der Hand
und den Fingern, bei denen eine Leitungs- und Umspritzungs¬
anästhesie auf Schwierigkeiten stösst.

Der Eintritt der Anästhesie ist ein so sicherer und voll¬
kommener, dass man bei richtiger Technik sich absolut auf die
Anästhesie verlassen kann. Die Oberst’sche Anästhesie wäre bei
den meisten Fällen nicht anwendbar gewesen, da die Operation sich
bis nach dem Mittelhandknochen erstreckte und eine Umspritzungs¬
anästhesie im Bereiche der Hand ist schmerzhafter, schwieriger
und nicht so sicher, wie die oben geschilderte Venenanästhesie.
Ausserdem geht bei der directen Venenanästhesie der Abstrom
der eingespritzten Lösung rasch und ohne Nachschmerz oder Er¬
nährungsstörungen der Gewebe vor sich, während nach Umspritzungs¬
anästhesien oder Leitungsanästhesie nach Oberst Nachschmerz
häufig eintritt und durch den Adrenalinzusatz Ernährungsstörungen
am Finger beobachtet sind.

Inwieweit man bei den kleineren Operationen an der Hand
die in letzter Zeit angegebene Plexusanästhesie anwenden wird,
muss erst abgewartet werden. Es scheint das Gebiet der Anästhesie
mit Ausdehnung auf den ganzen Arm zu gross, wenn man nur
an der Hand zu operiren hat; ausserdem sind doch nach Ein¬
spritzung der viel höher concentrirten Novocainlösungen bereits

Archiv für klin. rhinirgie. B<1. B!L Heft 4. ^

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

092 Dr. E. Kac-rger, Ueber die Anwendung der directen Venenanästhesie.

mehrfach erhebliche Störungen beobachtet worden, sei es. dass
das in der Nähe der grossen Gefässe ain Arm injicirte Anästhetieum
rasch resorbirt werden ist, sei es, dass Lähmung des N. phrenirus
Athemstörungen hervorrief.

Literatur.

1. Becker, Vereinigung nordwestdeutscher Chirurgen 21.1.1911. Central-
biatt f. Chir. 1911. No. 12. S. 425.

2. Bier, Ueber einen neuen Weg, Localanästhesien an den Gliedmaassen zu
erzeugen. Verh. d. Deutsch. Ges. f. Chir. 1908. Dieses Archiv. Bd.SÜ. H.4.

3. Bier, Ueber Venenanästhesie. Berl. klin. Wochenschr. 1909. No. 11.

4. Borchardt, Jahvescurse f. ärztl. Fortbildung. 1910. H. 12.

5. Brüning, Medicin. Gesellsch. Giessen, 7. Juni 1910.

6. Brüning, Bier’sche Venenanästhesie. Centralbl. f. klin. Chir. 1911. No.6.
S. -185.

7. Goidberg, Russki Wratsch. 1908. No. 38. Ref. Centralbl. f. Chir. 1909.
No. 52. S. 1800.

8. Haertel, Die Technik der Venenanästhesie. Wiener med. Wochenschr.

1909. No. 35.

9. Hesse, Inwieweit vermag bereits die Localanästhesie die Allgemeinnarkose
zu ersetzen? Deutsche med. Wochenschr. 1910. No. 8.

10. Kutznetzoff, Russki Wratsch. 1908. No. 38.

11. Mantelli, Endovenöse Anästhesie. Rif. med. 1910. No. 27.

12. Momburg, Zur Venenanästhesie Bier’s. Centralbl. f. Chir. 1909. No. 41.
S. 1413.

13. Mueller, Demonstration im Rostocker Aerzteverein, 9. 10.09. Deutsche
med. Wochenschr. 3. 3. 1910.

14. Opokin, Chirurgie. Bd. 24.

15. Page and Mc. Donald, lntravenous anaesthesia. Lancet. 16. 10. 09.

16. Petrow, Russ. Arch. f. Chir. 1909. Ref. Centralbl. f. Chir. 1909. No. 52.
S. 1800.

17. Saposchkow, Russki Wratsch. 1910. No. 26. Ref. Centralbl. f. Chir.

1910. No. 42. S. 1372.

18. Schlesinger, Eine einfache Methode der Venenanästhesie. Berl. klin.
W’ochenschr. 1910. No. 44.

19. Spisharney, Ueber die Venenanästhesie nach Bier. Wratschebnaja. 1909.
No. 18.

20. Young, Local anaesthesia in traumatic surgery. Americ. journal of
surgery. Febr. 1912.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XL.

(Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Berlin. — Director:

Geh. Med.-Rath Prof. Dr. A. Bier.)

Erfahrungen und Beobachtungen
an 375 Fällen von Venenanästhesie.

Von

Dr. Edgar Hayward.

Seitdem Bier im Jahre 1909 seine Erfahrungen über eine
neue Art der Anästhesirung der Extremitäten von den Venen aus
veröffentlichte, konnten wir der damaligen Zahl von 134 Fällen
weitere 241 hinzufügen, sodass wir insgesammt heute über fast
400 Venenanästhesien verfügen, wozu noch etwa 150 Fälle von
Anästhesie von kleinen Venen der Hand bezw. des Fusses kommen,
über welche andervveits berichtet werden soll. Die dabei er¬
zielten Resultate und Beobachtungen sollen im Folgenden dar-
gethan werden, insbesondere sollen einige technische Einzelheiten
Platz finden, von deren Berücksichtigung namentlich für den An¬
fänger das Gelingen der Anästhesie abhängig erscheint. Vorweg¬
nehmen will ich in Kürze das, was von anderer Seite über die
Methode berichtet worden ist.

Alle Autoren, die sich mit dem neuen Verfahren praktisch
befasst haben, loben die Sicherheit der Methode bei richtiger An¬
wendung und ihre vollständige Gefahrlosigkeit.

So berichtet Gold borg über 15 Fälle von zumeist schwer in-
ficirten Verletzungen aus Zeidlers Abtheilung des Petersburger
Obuchow-Hospitals, die erfolgreich unter Venenanästhesie ausge¬
führt wurden. Petrow hat in der gleichen Zahl von Erkrankungen
an den Extremitäten mit voller Wirkung die Methode erprobt.
In ähnlichem Sinne äussern sich Kutznctzoff und Opokin.

(!4*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

994

Dr. E. H ay ward.

Digitized by

Von deutschen Autoren theilen Borchardt, Becker und
Schlesinger ihre günstigen Erfahrungen mit. Aus unserer
Klinik hat dann endlich Härtel in ausführlicher Weise die Me¬
thodik und Anwendungsweise an der Hand von 170 Fällen ge¬
schildert.

Die Technik des Verfahrens ist, abgesehen von einigen Ver¬
vollkommnungen, die gleiche geblieben, wie sie von Bier eiuge-
führt wurde. Nachdem die ganze Extremität, an der der opera¬
tive Eingriff beabsichtigt ist, mit Jodtinctur nach der von Grossich
angegebenen Vorschrift bestrichen ist, wird dieselbe für einige
Minuten möglichst steil elevirt. Dann beginnt man von der Peri¬
pherie her das Glied mit einer Expulsionsbinde auszuwickeln, wo¬
bei sich die Touren etwa immer zur Hälfte decken. Diese
Wicklung muss mit der grössten Sorgfalt ausgeführt werden, denn
von der vollständigen Blutleere in dem zu injicirenden Gebiet
hängt vor allem das Gelingen der Anästhesie ab. Wir erkennen
dies daran, dass nach Abnahme der Expulsionsbinde das Glied,
namentlich im Gebiete der directen Anästhesie vollkommen anämisch
aussehen muss. Die Expulsionsbinde schliesst etwa daumenbreit
oberhalb der Stelle ab, an der wir die Vene zur Injection aufzu¬
suchen beabsichtigen. Unmittelbar an diese Binde anschliessend
wird eine Esmarch’sche Blutleere mit einer Gummibinde an¬
gelegt, wobei die Touren, sich nur zum Thcil deckend, auf
eine breitere Strecke vertheilt werden, um dem Kranken keinen
Bindendruck zu verursachen (centrale Binde, Binde I). Die durch
die Expulsionsbinde hervorgerufene Anämie des Gliedes muss
durch die Blutleerbinde durchaus gesichert werden. Exacte
Lage derselben ist daher unbedingtes Erforderniss. Jetzt wird
die Expulsionsbinde abgenommen und etwa 1 — 2 Handbreit
unter Binde I in der gleichen Weise, wie diese eine weitere
Gummibinde (periphere Binde], Binde II) um das Glied ge¬
wickelt. Die Extremität zerfällt hierdurch unterhalb von Binde I
in zwei Abschnitte, wovon wir den zwischen Binde I und
Binde II als das Gebiet der directen Anästhesie, den peripher
von Binde II gelegenen Thcil, d. h. die noch bleibende periphere
Partie des Gliedes als das der indirecten Anästhesie au bezeichnen
pflegen.

Soweit das Normalverfahren der Bindenanlegung. Es kommt
bei sämmtlichen, nicht acut septischen Processen zur Anwendung.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 995

•die ihren Sitz centralwärts an der Extremität soweit hinauf haben,
als sieh überhaupt noch eine Esmarch’sche Blutleere anlegen
lässt. Wir sind gezwungen, diese Methode unter den folgenden
Umständen zu modificiren: 1. Sitzt der nicht acut septische
Krankheitsherd in der Peripherie, etwa dem distalen Drittel der
Extremität, so kommt das Gebiet der indirecten Anästhesie in
Wegfall, wir wickeln nur etwas bis über das untere Drittel hinaus,
legen darüber eine Binde und operiren auf diese Art nur im
Gebiet der directen Anästhesie. 2. Umgekehrt bei acut septischen
Processen der VVeichtheile oder Gelenke, worunter ich schwere
Phlegmonen, osteomyelitische Erkrankungen mit ausgedehnter
Abscedirung u.s.w. rechne. W T ir werden diese Bezirke aus nahe¬
liegenden Gründen niemals auswickeln noch werden wir in das
Venengebiet des Entzündungsherdes injiciren, es fehlt uns daher die
Möglichkeit, sie in das Gebiet der directen Anästhesie zu bekommen,
wir sind stets gezwungen, sie in indirecter Anästhesie anzugreifen.
Da jedoch, wie bekannt, die indirecte Anästhesie nur durch
Leitungsunterbrechung (nämlich im Gebiete der directen Anästhesie)
eintritt, so ergiebt sich hierfür der Vortheil, dass die Auswicklung
des indirecten Gebietes sich erübrigt. Diese physiologische Ucber-
legung, auf die kürzlich Brüning aufmerksam machte, die aber
schon von Bier hervorgehoben wurde, führte dazu, dass wir in
allen denjenigen Fällen, die wir zu den progredient phlegmonösen
Processen rechnen, nur in indirecter Anästhesie operiren unter Ver¬
meidung der Auswicklung des zu operirenden Abschnittes. In
gleicher Weise suchen wir nach Möglichkeit bei malignen Tumoren
der Weichtheile, namentlich den weichen Sarkomen zu verfahren,
wohingegen wir bei Auswicklung über tuberculösc Infectionen
hinweg (fungöse Gelenkerkrankungen) niemals irgendwelchen Schaden
gesehen haben.

Ist das Glied in dieser Weise zur Injection vorbereitet, so
sucht man dicht unterhalb der centralen Binde die Vene, in welche
man die anästhesirende Lösung einspritzen will, auf. Für die
Operationen am Bein ist uns das Gefäss vorgeschrieben, die Vena
saphena magna. Es ist empfehlenswerth, sich vor der Auswick¬
lung des Gliedes die Stelle der Vene, wo man zu injiciren beab¬
sichtigt, eventuell unter Anwendung einer kurzen Stauung, durch
Einritzen der Epidermis mit einer Nadel oder dergleichen zu
markiren, da der Verlauf der Vena saphena magna, wenn auch

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

996

Dr. E. IIayward

Digitized by

nur unbedeutenden, Varietäten unterworfen ist und das Auffinden
des Gefässes am ausgewickelten Gliede ohne vorherige Markirung
auf Schwierigkeiten stossen könnte. Oft kann man auch namentlich
bei mageren Kranken die Vene unter dem rollenden Finger als
massig derben Strang palpiren. Ueber die Topographie dieses
Gefässes kann ich auf Biers Arbeit verweisen und hebe zu¬
sammenfassend nur hervor, dass es von der medialen Seite des
Fussrückennctzes seinen Anfang nimmt, dann vor dem medialen
Knöchel nach oben zieht. Am Unterschenkel liegt es unmittel¬
bar an der medialen Tibiakante, wendet sich am Knie bis etwa
daumenbreit hinter den Condylus medialis femoris, um dann all¬
mählich nach vorn umbiegend in nicht immer constantem Bogen
zur Fossa ovalis zu ziehen (Topographische Angaben z. Th. nach
dem Lehrbuch von Räuber). Das Gefäss liegt in seinem ganzen
Verlaufe auf der Fascie, sodass zunächst ausser der Haut das
ganze Fettgewebe durchtrennt sein muss, bis man die Vene er¬
reicht. Auch hier sei nochmals betont, dass die Vene vom Knie
aufwärts stets weiter nach hinten liegt, als vermuthet, insbesondere
ist über dem Kniegelenk der sich leicht in die Wunde einstellende
Muskelbauch des Musculus sartorius der Beweis, dass man sich
zu weit vorn befindet, da die Vene hinter dem genannten Muskel
verläuft.

Das andere venöse Gefäss des Beins, die Vena saphena parva
kommt für uns wegen ihren inconstanten Verlaufes nicht in
Frage, namentlich aber wegen der durchaus verschiedenen Höhe,
auf der sie in die Vena poplitea einmündet. Wir haben sie nur
in einem Falle zur Injection erfolgreich benutzt, in dem es sich
um Varicen, die nur auf die Vena saphena parva beschränkt
waren, handelte. Ihr Verlauf lag durch die pathologische Ver¬
änderung derart deutlich zu Tage, dass die Aufsuchung ohne
Schwierigkeit gelang.

An der oberen Extremität liegen die Verhältnisse wesentlich
anders. Drei grosse Venenstämme stehen uns zur Injection zur
Verfügung: Vena cephalica, Vena basilica und Vena mediana.
Welches von diesen Gefässen wir benutzen, ist für die Anästhesie
ohne jede Bedeutung, insbesondere tritt nicht die Anästhesie der
Radialseite besser von der Vena cephalica, die der l’lnarseite
besser von der Vena basilica aus ein, wie nach der anatomischen
Lage dieser Venen vermuthet werden könnte. Andere Gründe

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 997

lassen uns daher bald diesem, bald jenem Gefäss den Vorzug
geben und es haben sich hierbei folgende Gesichtspunkte für uns
als praktisch erwiesen: lässt sich bei herabhängendem oder leicht
angestautem Arm die Vena cephalica deutlich erkennen, so mar-
kiren wir sie in der für die Vena saphena oben angedeuteten
Weise und suchen dann das Gefäss auf. Da diese Vene, soweit
sie für uns in Frage kommt, epifascial verläuft, so arbeiten wir
naturgemäss bei der Injection leichter, weil näher an der Ober¬
fläche. Diesem Vorzug steht der grosse Nachtheil entgegen, dass
die Vena cephalica in ihrer anatomischen Lage, wie auch in ihrer
Stärke durchaus variabel ist, sodass wir deren Benutzung nur dann
anrathen, wenn sie sich, wie oben betont, vorher deutlich markirt
hat. Denn versucht man sie lediglich anatomisch freizulegen,
so steht mitunter die Incision in der Haut zur Aufsuchung des
Gefässes in keinem Verhältniss zu dem eigentlichen operativen
Eingriff. Die Vena cephalica empfängt ihr Blut aus der Vena
cephalica pollicis und dem radialen Schenkel des Arcus venosus
dorsalis manus. Sie schlägt sich um das Handgelenk herum nach
der ßeugeseite des Vorderarms, an dessen radialer Seite sie nach
der Ellenbeuge zieht. Von hier läuft sie inconstant an der late¬
ralen Seite des Musculus biceps hinauf bis zum Sulcus deltoideo-
pectoralis.

Die Vena mediana zeigt zwei Variationen: das Blut der Beuge¬
seite des Vorderarms sammelt sich in einem grösseren Gefässe;
dieses mündet entweder direct in die einzige Vena mediana cubiti,
die einen Verbindungsweg von der Vena cephalica schräg medial
aufwärts zur Vena basilica darstellt; oder aber das Gefäss theilt
sich wieder in zwei grössere Aeste, deren einer, die Vena mediana
cephalica, in die Vena cephalica, deren anderer, die Vena mediana
basilica, in die Vena basilica mündet. Es fehlt daher in diesem
Falle die Vena mediana cubiti. In jedem Falle ist das genannte
Gefässnetz, das ja auch von der intravenösen Injection, dem Ader¬
lass u.s.w\ hinreichend bekannt ist, zur Ausführung der directen
und der indircctcn Anästhesie vom Ellbogen aus abwärts vorzüglich
geeignet.

Für alle anderen Eingriffe, d. h. für directe und indirecte An¬
ästhesie des Ellbogens und des Oberarms empfehlen wir die Auf¬
suchung der Vena basilica. Das Gefäss wird durchaus constant
im Sulcus bicipitalis internus gefunden, der sich auch bei fettreichen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

998

Dr. E. Ifayward,

Digitized by

Individuen leicht durchtasten lässt. Es entwickelt sich aus zwei
Stämmen, von denen der hintere Ast mehr auf der Streckseite,
der vordere mehr auf der Beugeseite der ulnaren Unterarmhälfte
verläuft. Die Vereinigung der beiden Gefässnetze findet etwa in
der Höhe des Epicondylus medialis humeri statt, ungefähr an der
Einmündungsstelle der Vena mediana. Wichtig für die Topo¬
graphie der Vena basilica ist ihr Verhalten zur Fascie. Denn sie
verschwindet meist schon etwas distal von der Mitte des Oberarms
im Hiatus basilicus unter dieselbe. Hat man also an dieser Stelle
das Gefäss epifascial im Sulcus bicipitalis internus noch nicht zu
Gesicht bekommen, so muss hier die Fascie quer zur Längsachse
der Extremität gespalten werden, um es freizulegen. Die Möglich¬
keit in einem solchen Falle in die Nähe der tiefen Gefässe des
Arms zu kommen, ist äusserst gering, wenigstens haben wir
niemals Schwierigkeiten in dieser Hinsicht gefunden. Auch lehrt
ein Blick auf den Querschnitt des Oberarms, dass sich von aussen
nach innen im Sulcus bicipitalis internus nachgenannte Gebilde
aufeinander folgen: Vena basilica, Nervus ulnaris, Nervus medianus.
Arteria brachialis mit ihren Begleitvenen. Es würden also dann
zwei grosse Nervenstämme zuerst erscheinen, die darauf hindeuten,
dass man sich zu tief befindet.

Die Freilegung des Gefässes erfolgt unter örtlicher Anästhesie
durch intra- und subcutane Injection von 0,5proc. Novocainlösung.
Wir wählen hierbei eine Stelle dicht unterhalb der Binde aus dem
Grunde, weil, da erfahrungsgemäss bei langdauernden. Operationen
die Blutleerbinde I Schmerzen hervorzurufen pflegt, alsdann das
unter dieser Binde sich ausbreitende Anästheticum dieses Schmerz¬
gefühl aufzuheben im Stande ist. Wie wir diesen Bindendruck noch
auf andere Weise zu beheben vermögen, wird weiter unten noch zu
besprechen sein. Es genügt in der Regel eine Incision von 2 bis
3 cm Länge, die wir quer zum Verlaufe des Gefässes anlegen. Ist
die Vene gefunden, so führen wir, während mit mehrzinkigen,
scharfen Haken Haut und Fettgewebe gut bei Seite gehalten
werden, eine mit einem dünnen Seidenfaden armirte Deschamp'sche
Nadel um dasselbe herum und knoten proximalwärts. Der Faden
bleibt lang. Hierbei ist es bei Verwendung der Vena basilica
empfehlcnswerth, sich den dieses Gefäss begleitenden Nervus
cutaneus brachii medius, der wie die Vene auch die Fascie durch¬
bohrt, von ihr zu isoliren, weil sonst das Manipuliren an dem Ge-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 999

fass als Schmerz empfanden wird. Das Gleiche gilt für Nerven¬
äste, die die Vena saphena magna begleiten. Es kommen hier in
deren Verlauf am Oberschenkel in Betracht Endäste des N. femo¬
ralis, von denen einer oft auf eine mehr minder grosse Strecke
das genannte Gefäss begleitet. Am Unterschenkel wird fast con-
stant in grösserer Ausdehnung der N. saphenus mit der Vene an-
getrolTen. Peripher von der unterbundenen Stelle wird mit
Deschamp’scher Nadel ein zweiter Faden um das Gefäss gelegt,
noch nicht geknüpft. Jetzt erfasst der Assistent an Stelle des
oberen Hakens den Unterbindungsfaden, während der Operateur
mit feiner Scheere einen Schlitz seitlich in die Vene schneidet,
gross genug, um die Canüle sofort einzuführen, wobei es zweck¬
mässig erscheint, sich die Oeffnung der Vene mit einer kleinen
llakenpincette vorher zu fassen, damit die Canüle nicht, anstatt
in das Gefäss zu gleiten, sich in dessen Hüllen fängt. Nunmehr
knotet der Operateur den offenen Faden über der Canüle, die dann
von dem Assistenten so weit aus dem Gefäss zurückgezogen wird,
bis der Knoten auf einer der beiden Rillen der Canüle fest sitzt.
Ein zweiter Knoten sichert die Lage der Canüle. Erst jetzt wird
aus dem distalen Wundrand der scharfe Haken entfernt, denn es
ist von grosser Bedeutung für das Dichthalten der Canüle, dass
keinerlei fremdes Gewebe, insbesondere kein Fettträubchen mit
eingebunden ist. Dann wird die mit dem Anästheticum beschickte
Spritze, aus der nach Möglichkeit zuvor die Luft auch aus dem
Verbindungsschlauch entfernt worden ist, durch den Bajonettver¬
schluss mit der Canüle in Verbindung gebracht, und es erfolgt die
Injection, während der Assistent mit Klemmpincetten bereit steht,
um etwaige kleine Hautvenen, die haben durchschnitten werden
müssen, und aus denen sich bei der Einspritzung in den grossen
Venenstamm die Flüssigkeit in feinem Strahl ergiesst, sofort zu
fassen. Die Einspritzung muss oft unter hohem Druck geschehen,
weshalb in dem einen Falle jedoch weniger, in dem anderen mehr
Druck dazu gehört, das erforderliche Quantum des Anästheticums
zu injioiren, dafür hat sich in unseren Fällen eine einheitliche Regel
nicht aufstellen lassen, genau wie ein dumpfes Druckgefühl, das
manche Patienten empfinden in dem Augenblick, in dem die Ein¬
spritzung erfolgt, und auf welches bekanntermaassen auch bei
anderen localen Anästhesien die Kranken in verschiedener Weise
reagiren. Wenn die Einführung der Canüle dicht oberhalb einer

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1000

I)r. K. Havward,

Digitized by

Venenklappe erfolgt ist, so wird meist beobachtet, wie unter dem
Druck der eingespritzten Lösung sich die Klappe erst stellt, um
dann, sobald an dieser Stelle sich das Gefäss vorübergehend etwas
gedehnt hat, die Lösung ungehindert passircn zu lassen. Vortheil¬
haft hat sich ferner erwiesen, dass während der Einspritzung die
Canüle von dem Assistenten in der Verlaufsrichtung des Gefässes
gehalten wird, so dass Spritze, Schlauch, Canüle und Gelass un¬
gefähr in einer Linie liegen und winkelige Abknickungen auf diese
Weise vermieden werden. Ist die erforderliche Menge Lösung in
das Gefäss gelangt, so sperrt man den Hahn der Canüle ab und
legt Spritze nebst Schlauch weg. Es ist namentlich für den An¬
fang empfehlenswerth, die Canüle noch bis zur Operation liegen
zu lassen, damit man jederzeit im Stande ist, falls die Menge der
injicirten Lösung nicht ausreichen sollte, etwas nachzuspritzen.
Wir versorgen jetzt im Allgemeinen die kleine Wunde sofort nach
der Injection, indem wir zunächst mit einer Seidenligatur das Ge¬
fäss peripher unterbinden und nach Unterbindung der Hautäste. die.
wie oben beschrieben, hatten gefasst werden müssen, die Haut
durch einige Knopfnähte schliessen. Nur in 2 Fällen lassen auch
wir die Canüle liegen und zwar bei allen grösseren Eingriffen, wie
z. ß. Amputationen, wo wir die durchschnittenen Gefässe nicht
nach ihrer anatomischen Lage zu fassen im Stande sind, und wo
wir uns, wie noch weiter unten auszuführen sein wird, durch
Nachspritzen von Kochsalzlösung die Lumina dieser Gefässe
sichtbar machen. Dann aber bleibt die Vene zunächst dann
noch unversorgt, wenn es sich um die Exstirpation von Varieeu
handelt, deren Auslösung sofort von der Stelle der Venenanästhesie
beginnt.

Während der Injection wird das Glied etwas von der Unter¬
lage abgehoben, damit das Anästheticum sich sofort gleiehmässig
auf den Querschnitt vertheilt.

Die Frage, soll in peripherer oder in centraler Richtung ein¬
gespritzt werden, ist für uns gelöst, indem wir grundsätzlich die
periphere Injection bevorzugen. (Unter „peripher“ verstehen wir
die Injection in distaler Richtung, wobei das Gefäss dicht unter¬
halb von Binde I aufgesucht wird, unter „central“ die Einspritzung
in proximaler Richtung von einer Stelle des Gefässes dicht ober¬
halb von Binde II.) Für diese Entschliessung maassgebend war uns
die Erfahrung, dass bei centraler Richtung der Eintritt der An-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 37f> Fällen von Venenanüsthesic. 1001

ästliesie im Durchschnitt 2—3 Minuten später erfolgt, als bei der
peripheren Injection. Weiterhin aber auch beobachteten wir den
einzigen Fall von leichter Novocainintoxication während der Ope¬
ration bei centraler Injection (Bier hatte 1. c. schon über 2 Fälle
berichtet). Ich lasse die Daten dieses Falles hier kurz folgen:

22 Jahre alter Mann. Varicen. Es wird die Exstirpation derselben theils
in directer, theils in indirecter Anästhesie vorgenommen, nachdem 80 ccm
Lösung etwa in der Mitte des Oberschenkols eingespritzt worden sind. Während
der Operation bekommt der Kranke einen leichten Collaps, der jedoch sofort
nach Tieflagerung des Kopfes ohne weitere medicamentöse Behandlung vorbei¬
geht. Hcilungsverlauf ungestört.

Bezüglich des Instrumentariums kann ich mich kurz fassen:
Wir benutzen Janct’sche Spritzen, Verbindungsschlauch aus Nela-
tongummi und Canülen, wie sie von Bier empfohlen worden sind.
Die Sterilisirung erfolgt, wie auch dort schon erwähnt, in physio¬
logischer Kochsalzlösung oder in destillirtem Wasser, keinesfalls
aber in Sodalösung. Ebenso muss das Gefäss, in dem die Novo¬
cainlösung bereitet wird, frei von Sodaresten sein. Man prüfe vor
jeder Anästhesie die Spritze, den Ansatzschlauch und die Canüle
genau auf ihre Durchgängigkeit, vor Allem aber orientire man
sich darüber, in welcher Stellung der Halm der Canüle geöffnet
und geschlossen ist; diese an und für sich selbstverständlich er¬
scheinenden Maassnahmen sollen hier nur darum Platz finden, da
auch bei uns durch derartige kleine Unachtsamkeiten in einigen
Fällen das Gelingen der Anästhesie zunächst in Frage gestellt war.
Ganz besondere Aufmerksamkeit bedarf der die Spritze mit der
Canüle verbindende Schlauch, der aus einem durchaus soliden
Material hergestellt sein muss, ebenso wie dessen Befestigung an
der Spritze absolut zuverlässig sein muss, da dieser aus elastischem
Material hergestellte Verbindungsweg den u. U. sehr starken Druck
gegen eine Venenklappe bei der Injection aushalten muss.

Die Binden, die wir zum Auswickeln und Abschnüren der
Extremitäten benutzen, sind dünne Gummibinden; sie werden aus¬
gekocht und bis zum Gebrauch in 3proc. Carbollösung auf bewahrt.

Als Anästhcticum gebrauchen wir Novocain in 0,5proc. Lösung.
Wir beziehen die fertigen Tabletten aus der Brettschncider’schen
Apotheke, Berlin N. 24, Oranienburgerstr. 37, in Röhrchen, die je
10 Tabletten steril enthalten. Zur Erzeugung isotonischer Lösungen
werden hiervon 2 Tabletten in einem Erlenmeyerkolben in 100 ccm

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1002

Dr. E. Hayward,

Digitized by

steriler physiologischer Kochsalzlösung aufgelöst und das Ganze
im Wasserbade bis zum einmaligen Aufkochen erhitzt. Alle unsere
Versuche mit anderen Präparaten oder der Zusatz zu der Novo¬
cainlösung haben uns stets wieder zu dem einfachen Präparat zu-
riiekkehren lassen. Insbesondere hat sich der Zusatz von Neben¬
nierenpräparaten sowie die im Anschluss an die Veröffentlichungen
von Gros und Läwen angewandte Lösung von Novocain mit
Natr. bicarb. nicht bewährt. Wir haben auch in der nachträg¬
lichen Durchspritzung der Vene mit Kochsalzlösung eine hinreichend
einfache und sichere Methode der Blutstillung, dass wir glauben in
Zukunft von weiteren Versuchen zVbstand nehmen zu können, die
den Zweck hatten, für einige Zeit nach der Abnahme der Blut¬
leere zur Aufsuchung noch nicht unterbundener Gefässc die An¬
ästhesie noch zu verlängern. Was die Conccntration des Anästheti-
eums betrifft, so hat sich eine 0,5proc. Lösung als vollkommen
ausreichend erwiesen. Wir wollen nur beiläufig hervorheben, da.-s
wir auch eine grössere Zahl von Anästhesien aufzuweisen haben,
bei der lproc. Lösung in Anwendung kam, die jedoch hinsichtlich
Eintritt, Dauer und Intensität der Anästhesie gegenüber der O.öproc.
Lösung keine wesentlichen Vortheile bot, andererseits sich aber
auch niemals als schädlich erwiesen hat. Unter 0,5 pCt. herunter
zu gehen, ist nicht rathsam, da alsdann der Eintritt der Anästhesie
unverhältnissmässig lange dauert und auch deren Intensität in Frage
stellt. Die Menge der anästhesirenden Lösung, die wir verwenden,
übersteigt im Allgemeinen 100 ccm nicht. Für die untere Ex¬
tremität gebraucht man bei einem kräftigen erwachsenen Manne
80—100 ccm, bei Frauen 60—80—100 ccm. Beim Arm genügen
für Männer 60—70 ccm, bei Frauen 40—50—60 ccm. Bei Kindern
gehen wir für das Bein auf 40 ccm, für den Arm auf 30 ccm her¬
unter. Im Allgemeinen ist die Dosirung naturgemäss abhängig
von der Grösse des Querschnitts der Extremität, dann aber auch
vor Allem von der Entfernung, in welcher Binde I und II liegen,
bezw. wenn wir nur die dirccte Anästhesie an dem peripheren
Gliedabschnitt verwenden, der Grösse des abgcschnürtcn Theils.
Angesichts der Thatsache, dass wir von der Menge der Flüssigkeit
niemals einen Schaden gesehen haben, erscheint es empfehlenswerth.
sich immer an die obere Grenze der genannten Werthe zu halten.

In welcher Weise breitet sich nun nach der Injection die An¬
ästhesie in dem Glicde aus? Oder mit anderen Worten: Waun

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 1003

kann in den einzelnen Abschnitten mit der Operation begonnen
werden? Ira Gebiete der directen Anästhesie tritt die Unempfindlich¬
keit entweder sofort oder nach 1—2 Minuten auf und zwar fast
gleichzeitig in dem ganzen Bezirk zwischen Binde I und Binde II.
In dem Abschnitte, der der Binde I zunächst liegt, also in der
directen Umgebung der Injectionsstelle wird die Empfindlichkeit
der Haut nur herabgesetzt, nicht vollkommen aufgehoben. Diese
Erscheinung findet ihre Erklärung darin, dass die Ausbreitung der
Anästhesie nach oben in Form einer Kugelkalotte erfolgt, d. h.
dass der Knochen und die Weichtheile höher hinauf unempfindlich
sind, wie die Haut. Dagegen pflegt die Anästhesie der tieferen
Theile bis fast unmittelbar an die Binde heranzugehen. Im Gebiete
der indirecten Anästhesie tritt die Empfindungslosigkeit erst nach
mehr oder weniger langer Zeit auf. Es gilt hier als Regel, dass
sie unmittelbar an Binde II beginnt und sich im Verlaufe von
8—10 Minuten an der oberen Extremität, von 10—15 Minuten an
der unteren Extremität bis zu den Fingern bzw. Zehen ausbreitet.
Bei Operationen an diesen Gliedabschnitten muss daher am längsten
gewartet werden. Gleichzeitig mit dem Eintreten der Anästhesie,
wobei erst Temperatur-, dann Schmerz- und schliesslich Tast¬
empfindung schwinden, geht auch das Lagegefühl für die Extremität
verloren. Kurz hinterher, im Durchschnitt etwa nach 1—2 Minuten,
tritt eine totale motorische Lähmung des ganzen Gliedes auf, die mit
einer Erschlaffung der Musculatur einhergeht, wie sie nur in tiefer
Narkose gefunden wird, eine Thatsache, die das Verfahren in
hervorragender Weise für unblutige Redressements u. s. w. geeignet
erscheinen lässt. Der Ablauf dieser Erscheinungen ist derart
constant, dass man die Regel aufstellen kann: sobald im Gebiete
der indirecten Anästhesie motorische Lähmung aufgetreten ist, ist
auch die Anästhesie vorhanden. Dementsprechend empfehlen wir
auch bei der Prüfung der meist ohnedies etwas erregten Kranken
auf Empfindungslosigkeit sich zu bescheiden und erst geduldig den
Eintritt der motorischen Lähmung abzuwarten, bevor die Operation
im indirecten Gebiet in Angriff genommen wird.

Die Dauer der directen wie der indirecten Anästhesie ist
einzig und allein abhängig von der oberen, der Blutleerbinde.
Nehmen wir diese ab, so tritt rasch die rcactive Hyperämie
auf, die motorische Lähmung schwindet nach 1—2 Minuten und
entweder zur gleichen Zeit oder nach weiteren 1—2 Minuten

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1004

Dr. E. Ha v ward,

Digitized by

ist die normale Sensibilität wieder zurückgekehrt, wobei die
einzelnen Empfindungsqualitäten in der umgekehrten Reihenfolge
sich wieder herstellen. Hieraus ergeben sich eine Reihe praktisch
wichtiger Gesichtspunkte. Zunächst ist die Operation vollkommen
zu vollenden, solange die Blutleere liegt- Ebenso sind compri-
mirende Verbände in diesem Zeitraum auszuführen, wobei jedoch
zu berücksichtigen ist, dass bei starren Verbänden (Gyps der
nach Lösung der Binde unter der reactiven Hyperämie ein¬
setzenden Volumenzunahme des Gliedes Rechnung getragen werden
muss; endlich aber müssen auch alle diejenigen Maassnahmen, bei
denen die Muskelkraft der Patienten ausgeschaltet bleiben muss
(Gypsverband nach Knieresection, fixirender Verband nach Sehnen¬
naht oder -transplantation u. s. w.) in der Hauptsache vor Ab¬
nahme der Blutleere beendigt sein. Haben wir zwar auch die
Dauer der Anästhesie vollkommen in der Hand — unsere längste
Operationszeit bei Venenanästhesie war 1 3 / 4 Stunden — so muss
doch an dieser Stelle Berücksichtigung finden, dass bei verschiedenen
Kranken der Druck der ßlutleerbinde bei längerem Liegen Schmerzen
hervorruft. Um auch diese Beschwerden zu beheben, wenden wir
in den Fällen, in denen der Kranke über Bindendruck klagt, das
von Momburg näher beschriebene Verfahren an: es wird distal
von der als lästig empfundenen Binde eine neue Blutleere an¬
gelegt, die über die Injectionsstelle hinweggewickelt wird und
damit in das bereits anästhetische Gebiet zu liegen kommt. Jetzt
wird die proximal davon gelegene, das Druckgefühl auslösende
Binde entfernt und damit die Beschwerden sofort beseitigt.

Aus dem geschilderten Verfahren hat es zunächst den Anschein,
als ob die Nothwendigkeit, die Operation unter Blutleere zu Ende
führen zu müssen, eine exacte Blutstillung ausschliesst. Demgegen¬
über führe ich hier die Maassnahmen an, deren wir uns nach be¬
endeter Operation bei noch offener Wunde bedienen: Zunächst
werden in bekannter Weise in den Fällen, in denen grössere
Gefässe haben durchtrennt werden müssen, diese nach ihrer ana¬
tomischen Lage aufgesucht und unterbunden. Dann erfasst der
Assistent den proximalen Gliedabschnitt, um ihn sanft nach der
Wunde hin auszustreichen. In der Regel erscheinen jetzt auf der
Schnittfläche eine Reihe von Blutpunkten, die mit Schiebern gefasst
werden können. Will man ein Uebriges thun, so kann man nun¬
mehr durch die C'aniile, die in der Vene noch eingebunden liegt.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 1005

physiologische Kochsalzlösungen durchspritzen und wird dann an
einem feinen Strahl, der sich in der Wunde zeigt, ein noch nicht
gefasstes Gefäss erkennen und unterbinden können. Es sei aus¬
drücklich hervorgehoben, dass dieses Verfahren, wobei man Koch¬
salzlösungen in unbegrenzter Menge durchspritzen kann, die An¬
ästhesie in keiner Weise beeinflusst, ein Zeichen, wie fest die
Gewebe das Novocain binden. Den Beweis, dass es gelingt, von
der Vene aus, allerdings unter Anwendung eines erheblichen Drucks,
Flüssigkeit in das arterielle Gefässsystem zu bringen, konnte ich
leicht führen.

Durchschneidet man beim Hunde unter Blutleere die Arteria
und Vena femoralis und bindet eine Oanüle in die Vene ein, so
kann man bei der Injection bei einem mittelkräftigen Thiere
ca. 60—80 ccm der Lösung einspritzen. Der zur Injection noth-
wendige Druck ist zunächst gering, um dann sich zu vergrössern,
bis man schliesslich in der Spritze das Gefühl hat, dass die ge¬
summten Gewebe der Extremität mit Flüssigkeit angefüllt sind.
Steigert man jetzt den Stempeldruck noch weiter, so hört plötzlich
der Widerstand auf und in deutlich sichtbarem Bogen spritzt die
injicirte Flüssigkeit aus dem Arterienlumen aus. In der gleichen
Weise vollzieht sich der Vorgang beim Menschen: Injicirt man
z. B. bei einer Amputation, die unter directer Anästhesie aus¬
geführt worden ist, Kochsalzlösung in die Vene, die zur Anästhesie
benutzt wurde, so fliesst dieselbe zunächst aus den grossen Venen¬
stämmen aus. Sind diese unterbunden, dann fliesst die Lösung
in einem Strahl, der an Grösse dem Gefässlumen entspricht, aus
der Arterie aus. Ich bemerke noch, dass Leichenversuche ein
negatives Resultat haben, da hier offenbar Gerinnungsvorgänge in
den Geweben der Lösung den freien Durchgang durch die Gcfässe
sperren.

Wir haben nur zweimal unter unseren Fällen eine Nachblutung
erlebt: Der eine Fall betraf einen Kranken, bei dem die Nach¬
forschungen nach der Operation ergaben, dass es sich um einen
ausgesprochenen Fall von Hämophilie handelte (Patellarnaht). Bei
dem anderen Patienten (Chondrom der Kniekehle) trat am Abend
des Operationstages eine Nachblutung auf, die die Revision der
Wunde nothwendig machte. Ob hier nicht vielmehr das Abgehen
■einer Ligatur als Ursache verantwortlich zu machen ist, bleibe
dahingestellt, denn bei der überaus stark einsetzenden reactiven

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1006

Dr. E. IIayward.

Digitized by

Hyperämie mich Lösung der Blutleerbinde müsste eine Blutuni:
aus einem nicht unterbundenen Gefässe sich unmittelbar an dir
Operation anschliesscn, ein Ereigniss, wie es, wie bereits hervor¬
gehoben, bei unseren Fällen niemals eingetreten ist.

Der Zeitpunkt, wann wir die Binde II entfernen, richtet sich
nach dem speciellen Fall. Die Abnahme kann unbeschadet der
Anästhesie erfolgen, sobald das Gebiet der indirecten Anästhesie
empfindungslos geworden ist; so bei Operationen, die sich c*»n-
tinuirlich über das directe und indirecte Gebiet erstrecken, wie
z. B. Varicen. Wir werden dagegen auch diese Binde bis zum
Ende der Operation liegen lassen, wenn wir aus einem der oben
angeführten Gründe von einer Auswicklung des indirecten Bezirks
Abstand genommen haben, um nicht die Anästhesie im directen
Gebiet durch Blutzutritt zu gefährden.

Wir wenden uns jetzt der Frage zu: Wann soll man in
directer, wann in indirecter Anästhesie operiren? Im Allgemeinen
gebietet die Zeitersparniss, die Operation in directer Anästhesie aus¬
zuführen. Jedoch gilt diese Regel nicht ohne Einschränkung. Zunächst
ist oben erwähnt, dass acut septische Processe und maligne Tumoren
nicht in directer Anästhesie angegriffen werden dürfen. Dann aber hat
es sich auch als vorteilhaft erwiesen, Erkrankungen, die unter Um¬
ständen eine Spaltung der Weichtheile weit centralwärts erfordern,
wie z. B. Sehnennähte, chronische Osteomyelitis, auch unter indirecter
Anästhesie zu operiren, da man sonst evtl, gezwungen ist. bis
dicht an die Binde I heranzugehen, wo nur eine unvollkommene
Anästhesie der Haut besteht, abgesehen davon, dass z. B. bei
Sehnennähten das Hervorziehen des durch die Binde comprimirten
Muskelsehnenstumpfes auf technische Schwierigkeiten stösst. Viel¬
fach hat die Operation theils in directer, theils in indirecter An¬
ästhesie zu erfolgen. Als Beispiel mag ein Fall von Kinder¬
lähmung dienen, bei welchem die Arthrodese des Kniegelenks durch
Resection, die Arthrodese des Fussgelenks durch Bolzung beab¬
sichtigt ist. Binde I ist oberhalb, Binde II unterhalb des Knie¬
gelenks angelegt. Das Kniegelenk fällt in das Gebiet der directen
Anästhesie und kann daher nach der Einspritzung sofort reseeirt
werden. Unterdessen ist die indirecte Anästhesie am Unterschenkel
und am Fuss eingetreten. Jetzt wird in diesem Bezirke der Tibia
oder Fibula ein Span entnommen und ebenfalls im indirecten
Gebiet durch Calcaneus und Tibia nach Bohrung einer entsprechenden

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Ecobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 1007

Oeffnung eingeschlagen. Binde II wird entfernt, die Wanden werden
versorgt, darüber ein comprimirender Wundverband und ein Gyps-
verband angelegt und dann die Binde I gelöst. Aehnlich operirt
man ausgedehnte varicöse Venennetze, die sich über einen grossen
Theil der Extremität verbreiten, theils in directer, theils in in-
directer Anästhesie. Wir konnten bei hochgradig ausgebildeten
Yaricen mehrfach beobachten, dass auf der Aussenseite die An¬
ästhesie nicht soweit nach oben reichte, wie gewohnt. Offenbar
halten die erweiterten Venen eine so grosse Menge von Flüssigkeit
zurück, dass dieselbe nicht bis in die entferntesten Theile zu ge¬
langen vermag. Für die Exstirpation der Varicen war dieser
Ausfall, da weit ausserhalb des Operationsgebietes liegend, natürlich
belanglos.

Im Ganzen wurde an unserer Klinik die Venenanästhesie in
375 Fällen angewandt, wobei wir von ca. 150 Fällen kleiner An¬
ästhesien der Hand und des Fusses absehen, die sich folgender-
maassen vertheilen:

I. Amputationen

a) Unterschenkel

b) Oberschenkel

c) Gritti

d) Pirogoff .

e) Vorderarm .

II. Exarticulationen

a) Kniegelenk.1

b) Handgelenk.1

c) Metacarpo-phalangealgelenk .... 10

III. Resectionen.63

a) Kniegelenk.29

b) Ellbogengelenk.27

c) Handgelenk.2

d) Radiusköpfchen.2

e) Fussgelenk.1

f) Metacarpo-phalangealgelenk .... 2

IV. Arthrodesen.10

a) Fussgelenk.5

b) Kniegelenk.4

c) Daumen.1

V. Arthrotomien .13

a) Kniegelenk.8

b) Ellbogengelenk 5

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 9‘J. Heft 4.

Digitized by Gougle

. . 2G

13
5

. 12

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1008

Dr. E. IIayward,

Digitized by

VI. Nekrotomien.53

a) Tibia.31

b) Fibula.2

c) Femur.(1

d) Radius.7

e) Ulna.1

f) Calcaneus.3

g) Metacarpus.3

VII. Osteotomien .13

a) Femur. 4

b) Tibia.5

c) Unterarmknochen zusammen .... 2

d) Ulna allein.2

VIII. Knochennähte und blutige Reposition von

Fracturen .36

a) Femur.1

b) Tibia und Fibula.2

c) Tibia.2

d) Fibula.1

e) Patella.6

f) Ulna und Radius.7

<?) Radius.5

h) Olecranon.7

i) Blutige Reposition am Femur .... 1

k) v Unterarm ... 1

IX. Sehnen Verpflanzungen .17

a) Obere Extremität.2

b) Untere Extremität-.15

X. Andere Sehnenoperationen.7

XI. Phlegmonen am Arm .12

XII. Varicen .32

XIII. Dupuytron’sche Contractur .5

XIV. Varia .70

a) Knochenoperationen:

1. Obere Extremität.9

2. Untere Extremität.34

b) Weichtheiloperationen:

1. Obere Extremität.12

2. Untere Extremität.21

Zusammen 375

Hiervon war die Anästhesie vollkommen in 350 Fällen =
93 p('t. 7 ausreichend in 15 Fällen = 4 pCt. Narkose musste an¬
gewandt werden in 10 Fällen = 3 pCt.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 1009

Das bedeutet gegenüber den von Bier angeführten Zahlen,
dass wir noch einen weiteren mit „ausreichend“ bezeichneten Fall
und 5 weitere Versager aufzuweisen haben, bei einem fast doppelt
so grossen Material von Anästhesien.

Bei dem als „ausreichend“ benannten Fall handelte es sich
um einen 9 Jahre alten Kbaben, bei welchem wegen einer Kinder¬
lähmung eine Sehnenplastik bei gleichzeitiger Abtragung des
Knorpels im Talocruralgelenk vorgenommen wurde. Es wurde in
directer Anästhesie operirt. Die Binde lag etwa handbreit unter
dem Kniegelenk, ln die Vena saphena magna waren 80 ccm Lösung
eingespritzt. Das Kind war schon zu Beginn der Operation sehr
ängstlich und wimmerte bei allen Manipulationen an der kranken
Extremität. Hautschnitt und die Eröffnung des Fussgelenks waren
nicht empfunden worden. Dagegen schrie der Knabe laut auf,
sobald das Fussgelenk aufgebrochen wurde. Es mag dahingestellt
bleiben, ob lediglich das durch das Aufbrechen verursachte Ge¬
räusch dem Kinde zu Schmerzäusserungen Veranlassung gab. Die
Abtragung des Knorpels sowie die Nähte waren wieder schmerzlos.

Einer ausführlichen Besprechung bedürfen die 10 Fälle, in
welchen die Anästhesie misslang. 5 von diesen sind in der Bi er¬
sehen Arbeit erwähnt und sollen daher nur unten noch summarisch
abgehandelt werden. Für die anderen 5 Fälle folgen hier die
klinischen Daten:

1. 14 Jahre alter, kräftiger Knabe. Wegen Genu valgum soll auf der
linken Seite die lineare Osteotomie nach Mac Ewen ausgeführt werden. Das
Bein wird in typischer Weise bis oben hin ausgewickelt und dicht unter der
Leistenbeuge die Blutleerbinde angelegt. Die zweite Binde kommt unterhalb
des Kniegelenks etwa in der Höhe der Tnberositas tibiae zu liegen. Die Vena
saphena magna wird dicht vor ihrem Eintritt in die Vena femoralis freigelegt,
und es werden 100 ccm der Lösung eingespritzt. Nachdem nach 6 Minuten nur
die Innenseite des Oberschenkels unempfindlich geworden ist, wird Narkose
eingeleitet. Grund des Versagens: Der Abschnitt der directen Anästhesie war
zu gross gewählt worden.

2. 16 Jahre alter Knabe. Es soll wegen Tuberculose des linken Ellbogen¬
gelenks in directer Anästhesie die Kesection ausgeführt werden. An der Innen¬
seite des Gelenks ist etwa über dem Epicondylus medialis eine von einer
früheren Operation herrührendc 5 cm lange Weichthcilnarbe vorhanden. Aus¬
wicklung. Binde I liegt in der Mitte des Oberarms. Binde II an der Grenze des
mittleren und oberen Drittels des Unterarms. Es soll die Vena basilica zur In-
jection benutzt werden. Trotz sorgfältigen Suchens auch nach Durchtrennung
der Fascie am Oberarm wird die Vene nicht gefunden. Sie ist dem Anschein
nach in Folge der alten Narbe am Ellbogen vollkommen thrombosirt.

6.3*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1010

Dr. E. llavward,

Digitized by

3 . 22 Jahre alte Patientin. Paralytischer Klumpfass, bei welchem eine
Sehnentransplantation ausgeführt werden soll. Die Anästhesie von der Vena
saphena magna aus gelingt technisch einwandsfrei. Die Kranke schreit jedoch
von dem Augenblick ab, von dem sie auf den Operationstisch gelegt wurde,
unaufhörlich. Es muss daher, da jede Verständigung mit der aufs Höchste er¬
regten Kranken ausgeschlossen ist, Narkose eingeleitet werden. Es handelt sich
hier um einen derjenigen Fälle, in welchen Kranke überhaupt zu jeder Form
der Localanästhesie ungeeignet erscheinen.

4 . Luxation des lateralen Meniscus bei einem 18jährigen Mann, ln
diesem Falle gelang es nicht, eine Ursache für das Misslingen der Anästhesie
zu finden. Es waren — die Operation sollte unter directer Anästhesie aus¬
geführt werden — 70 ccm Lösung in die Vena saphena magna dicht oberhalb
des Kniegelenks eingespritzt worden. Dicht vor der Canüle befand sich eine
Venenklappe, die die Anwendung eines grossen Drucks erforderlich machte bei
der Injection. Nach 6 Minuten ist nur eine Unterempfindlichkeit des Gliedes
eingetreten. Da aus äusseren Gründen ein weiteres Zuwarten nicht möglich ist,
wird ein Aetherrauseh eingeleitet, in dem die Operation zu Ende geführt wird.

5 . Patellarfractur. 39 Jahre alter Mann. Die Vena saphena magna hat
bei dem Kranken ein derart kleines Lumen, dass die Einführung der zu dicken
Canüle nicht gelingt. Die Operation liegt weit zurück (11. 10. 09). V ir haben
seit jener Zeit uns mit kleinen Canülen versehen, die es gestatten, selbst von
kleinen Ilautvenen an Hand und Fuss die Anästhesie einzuleiten (cf. Ein¬
leitung S. 993).

Dazu kommt schliesslich noch ein Fall, bei welchem die An¬
ästhesie von der Vena mediana cubiti aus misslang, der nicht in
die Statistik mit aufgenoramen ist, da, wie sich später heraus¬
stellte, die Canüle undurchlässig war.

Wir haben somit die von Bier angeführten 5 Fälle mit ein¬
gerechnet, 10 bezw. 12 Versager, bei denen sich folgende Ursachen
fanden:

Unvollkommene Blutleere.

Zu grosse Distanz zwischen beiden Binden
Thrombosirung des Gefässes .
Aengstlichkeit des Kranken
Geringes Lumen der Vene .

Fehler im Instrumentarium .
Unbekannte Ursache.

2 Fälle

1 Fall

2 Fälle

3 „

1 Fall
1 *

2 Fälle

Dass bei localen Anästhesien gelegentlich Misserfolge zu ver¬
zeichnen sind, ohne dass es gelingt, einen bestimmten Factor hier¬
für verantwortlich zu machen, wird auch in Zukunft unvermeidlich
sein. Die angeführte Zahl von 2 Fällen fällt gegenüber der Oc-
sammtzahl unserer Anästhesien nur wenig ins Gewicht. Der eine

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 1011

dieser beiden Fälle ist schon von Bier eingehend besprochen (I. c.
Fall 4)., der andere Fall stammt aus der letzten Zeit (13. 4. 11).
Es fällt zeitlich zusammen mit der unter „ausreichend“ be¬
schriebenen Anästhesie (10. 4. 11). Ebenso beobachteten wir un¬
gefähr in der gleichen Zeit, dass eine indirecte Anästhesie am
Vorderarm 25 Minuten auf sich warten liess. Es liegt der Ge¬
danke nahe, dass das Novocainpräparat irgendwie von seiner Wirk¬
samkeit eingebüsst hat, jedoch müssen wir für diese Annahme den
Beweis schuldig bleiben.

Der Grund der Misserfolge in den übrigen Fällen ist hin¬
reichend ersichtlich; wir haben auch diese Fehlerquellen nach Mög¬
lichkeit auszuschalten versucht, wie ich das bei den Einzelheiten
der Technik näher ausgeführt habe. Dass Thrombosirungen der
Gefässe durch alte Operationsnarben vorher erkannt werden, er¬
scheint unmöglich, um so mehr, da wir bei einigen Patienten die
gleiche Extremität mehrfach unter Venenanästhesie haben operiren
können. Dass es endlich Kranke giebt, die sich durch den Zu¬
stand ihres Nervensvstems in keiner Weise für eine locale An-
*

ästhesie eignen, ist von berufener Seite wiederholt eingehend dar¬
gelegt worden, so dass eine weitere Erörterung sich hier erübrigt.

Wir schneiden damit die Frage der Gegenindicationen der
Venenanästhesie an. Contraindicationen eines Verfahrens gründen
sich auf theoretische Erwägungen und praktische Erfahrungen. Zu
dem ersten Punkt muss ich näher auf eine von Saposchkow-
Horael veröffentlichte Arbeit eingehen. S. beschäftigt sich in
seiner Publication über Venenanästhesie mit der Frage der Resorp¬
tion des Novocains und den hieraus für den Kranken resultirenden
Gefahren.

Der Uebcrgang der Novocainlösung in den allgemeinen Körper¬
kreislauf kann nach Saposchkow zu zwei verschiedenen Zeiten
erfolgen: langsam aber continuirlich während der Operation unter
den Blutleerbinden, verhältnissmässig schnell nach Beendigung des
Eingriffs mit der Lösung der Binde, wenn die reactive Hyperämie
eintritt. Dass trotz einer lege artis angelegten Blutleere eine
Verbindung der blutleeren Abschnitte mit dem Körperkreislauf auf
dem Wege der Arteriae nutriciac des Knochens besteht, ist eine
längst bekannte Thatsache, von deren Gültigkeit man sich bei
jeder Amputation durch das Ausfliessen von Blut aus der Knochen¬
markshöhle überzeugen kann. Wenn dagegen Saposchkow bc-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1012

Dr. K. Ilayward,

Digitized by

hauptet, dass auf diesem Wege langsam, wie auch nach der Ab¬
nahme der Binde schnell eine Ueberschwemmung des Körperkreis¬
laufes mit Novocain eintritt, so übersieht er hierbei, dass das
Novocain nach der Injeetion in einer in ihren Einzelheiten noch
nicht bekannten Art an die Gewebe gebunden wird, wofern man
die Injeetion nur unter Blutleere vornimmt. Joseph, der zur
Prüfung der Resorptionsverhältnisse in den Capillaren Coeainlüsung
beim Kaninchenohr einspritzte, konnte feststellen, dass unter Blut¬
leere das Kaninchenohr hierbei die zehnfache Menge der letalen
Dosis ohne jede Reaction verträgt, während erst bei der 20 bis
30 fachen Menge nach der Lösung der Blutleere Intoxications-
erscheinungen sich einstellten, ohne jedoch den Tod des Yersuehs-
thieres herbeizuführen. Einen weiteren Beweis für die Bindung
des Novocains erblicken wir darin, dass bei noch liegender Blut¬
leere zum Aufsuchen der Blutgefässe Kochsalzlösung durch das
Venen- und Arteriensystem durchgespritzt werden kann, wie ich
das oben beschrieben habe, ohne dass sich die Anästhesie ändert.
Wir schliessen aus dem Mitgetheilten, dass das Novocain bei der
Venenästhesie durch den Contact mit den Geweben verankert
wird und eine Aenderung seiner toxischen, wenn nicht auch seiner
chemischen Zusammensetzung erfährt, der zufolge die nach der
Lösung der Blutleere zur Resorption gelangende Flüssigkeit einen
anderen Charakter angenommen hat.

Weit grösseres praktisches Interesse beanspruchen die Leiehen¬
versuche, die der genannte Autor angestellt hat über den Unter¬
schied der centralen und peripheren Injeetion. Er legte je eine
Binde an der Grenze des unteren und mittleren Drittels des Ober¬
arms und an der Grenze des oberen und mittleren Drittels des
Unterarms an. Dann wurde die Extremität an zwei Stellen
araputirt: 1. am mittleren Drittel des Oberarms und 2. am mittleren
Drittel des Unterarms. Jetzt öffnete er die Vena mediana cubiti
und spritzte zunächst in centraler Richtung Wasser ein. Fr be¬
merkte dann, dass dieses ganz frei aus der Vena braehialis und
den Knochenmarksgefässen des Oberarms ausfloss, «wobei das
Knochenmark mit der Flüssigkeit aus der Knochenmarkshöhle unter
einem gewissen Druck herausgeschleudert wurde“. Wurde dann
das centrale Ende der Vena mediana abgeklemmt und in peripherer
Richtung Wasser eingespritzt, so lief die Flüssigkeit in schneller
Tropfenfolge aus den Knochenmarksgefässen des Oberarms, der

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 1013

V ena brachialis und den durchschnittenen Gcfässen des Unterarms.
Die gleichen Resultate hatten Untersuchungen an der unteren Ex¬
tremität je nach der Versuchsanordnung. Es ergiebt sich hieraus
die Thatsache, dass bei centraler Injeetion Flüssigkeit mit erheblich
höherem Druck und damit in grösserer Quantität in den allgemeinen
Körperkreislauf gelangt. Hiermit steht wohl der von Bier be¬
schriebene und der auch später noch von uns beobachtete Fall
von leichter Novocainintoxication bei der Injeetion in Verbindung
(s. S. 1001), der bei uns beobachtet wurde. Es war beide Mal in
centraler Richtung eingespritzt worden.

Endlich glaubt Saposchkow, dass die Unterbindung der
Vena saphena magna nicht gleichgültig für den Menschen ist, ins¬
besondere nimmt er an, dass damit die Prädisposition für Varicen-
bildung geschaffen werde. Er führt für die Richtigkeit seiner
Behauptung zwei Fälle an, die er früher beobachtet hat, und bei
welchen wegen eines Traumas die Vena saphena magna hat unter¬
bunden werden müssen. Diese beiden Kranken stellten sich nach
einigen Jahren wieder mit Varieen ein, die genau bis zu der Stelle
reichten, an welcher unterbunden worden war. Obwohl ja be¬
kanntlich die isolirte Unterbindung der Vena saphena gegen
Varieen empfohlen und deren Erfolg durch zahlreiche klinische
Beobachtungen festgestellt ist, habe ich mit Rücksicht auf die
Publication Saposchkow’s etwa 40 Patienten unserer Klinik
nachuntersucht, deren Operation, unter Vcncnanästbesic ausgeführt,
minimum l 1 /* Jahre zurücklag. Ich konnte hierbei feststellen, dass
nur ein einziger wegen Varieen operirter Kranker ein Recidiv hatte.
Dieses Recidiv, welches sich nach oben über die seiner Zeit unter¬
bundene Stelle hinaus erstreckte, der Methode zur Last legen zu
wollen, erscheint bei der Art des Grundleidens nicht angängig. Bei
allen übrigen Patienten waren weder objcctiv noch subjcctiv irgend¬
welche Symptome vorhanden, die auf eine varicöse Veränderung der
Vena saphena hindeuteten.

Zur Beantwortung der Frage, welche praktische Erfahrungen uns
eine Gegenindication der Venenanästhesie geliefert haben, lasse ich
hier im Auszug die Krankengeschichten derjenigen Patienten folgen,
die, unter Venenanästhesie operirt, in der Anstalt gestorben sind:

Ueber zwei Todesfälle im Coma wegen diabetischer Gangrän
Operirter hat schon Bier berichtet. Wir haben bei dieser Er¬
krankung die Venenanästhesie nicht mehr angewandt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1014

I)r. E. IIayward

Digitized by

3 . 68 Jahre alter Mann mit Vereiterung des Kniegelenks nach Patellar-
fractur. Als sich der Kranke endlich zur Resection des Kniegelenks entschloss,
die in Venenanästhesie ausgeföhrt wurde, konnte die Sepsis, die sich schon
zuvor u. A. in dem wiederholten Auftreten von Schüttelfrösten documemirt
hatte, nicht mehr aufgehalten werden. Er ging 4 Tage post Operationen)
zu Grunde.

4 . 15 Jahre alter Junge. Osteomyelitis acuta tibiae et fibulae. Angina.
Ist 5 Tage vor der Aufnahme in die Klinik plötzlich mit Fieber und Schüttel¬
frösten erkrankt. Bald nach den ersten Krankheitserscheinungen traten heftige
Schmerzen im rechten Unterschenkel auf. Auch bestanden seit dem Beginn
der Erkrankung heftige Halsschmerzen und Schluckbeschwerden. Bei der Auf¬
nahme des leicht benommenen Kranken (Temp. 39,1) zeigte sich lebhafte
Schwellung, Röthung und Schmerzhaftigkeit des rechten Unterschenkels. Der
Rachen, weiche Gaumen, Gaumenbogen und die Tonsillen waren geröthet und
es entleerten sich aus der linken Gaumenmandel auf Druck eitrige Pfropfe.
28. 10. 09. Operation. Unter indirecter Venenanästhesie wird ein etwa 10 cm
langer Schnitt über die vordere Kante der rechten Tibia gelegt von der Tube-
rositas tibiae abwärts. Da jedoch sich hier nur wenig Eiter entleert, wird über
die Fibula etwas tiefer ebenfalls eine Incision gemacht, aus der sofort grössere
Eitormengen hervorquellen. Jetzt wird der erste Schnitt bis dicht an das Knie¬
gelenk herangeführt und auch hier ein grosser Abscess entleert. Das Knie¬
gelenk selbst ist frei und wird bei der Operation auch nicht eröffnet. Die
Knochenmarkshöhle der Tibia wird mit Hammer und Meissei abgeschlagen
und hier der tief nach hinten oben gehende osteomyelitische Herd entfernt.
Im Eiter werden Streptokokken nachgewiesen. 29. 10. Gelenkmetastase im
Interpbalangealgelenk des linken Daumens. 30. 10. Desgl. in den Metacarpo-
phalangealgelenken der rechten Hand. 31. 10. Desgl. im Sprunggelenkund im
rechten Handgelenk. Die Stelle der Venenanästhesie ist vollkommen reizlos.
2. 11. Exitus letalis. Bei der Autopsie werden ausser der septischen Milz noch
frische Eiterherde in beiden Nieren gefunden.

Liegt es hier auch nahe an die Möglichkeit der Verschleppung
von septischem Material auf dem venösen Wege zu denken, so
dürfte doch die Annahme mehr Wahrscheinlichkeit für sich haben,
dass es sich um eine von einer Angina ausgehende in mehreren
Schüben auftretende Septikämie handelte, die zunächst den Eindruck
einer regionären Osteomyelitis hervorgerufen hat und die daher
durch die Eröffnung nur eines Herdes nicht mehr erfolgreich be¬
kämpft werden konnte. Die vollständige Reizlosigkeit der Injections-
stelle bekräftigt diese unsere Auffassung.

5. 12jäbriger Knabe. Resection des rechten Eilbogengelenks wegen
Versteifung nach altem Trauma. Der Kranke erlag drei Tage nach der Ope¬
ration einer Scharlachdiphtherie. Das Operationsgebiet erwies sich bei der Ub-
duction als vollkommen intact.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 875 Füllen von Yenenanästhnsie. 1015

6. 48 Jahre alter Mann. Buchdrucker. Früher Lues. Hochgradige
Quetschung der rechten Hand. Dfoollement. Diabetes. Während einer
6tägigen Beobachtung war der Zustand der Hand zweifelhaft: konnte man
auch nicht darauf rechnen, dass sich die Hand wieder erholte, so war doch die
erhaltene Sensibilität wie auch die vorhandene Function der Sehnen Grund
genug, sich zunächst abwartend zu verhalten, speciell mit Rücksioht auf den
bestehenden Diabetes. Als jedoch am 7. Tage sich Zeichen von Sepsis be¬
merkbar machten (Schüttelfrost, Temperaturanstieg auf 40,6, Euphorie) wurde
zur Amputation im Unterarm geschritten. Es entwickelte sich zwei Tage nach
der Operation, ohne dass der septische Process zum Stillstand gekommen wäre,
ein Erysipel vom Amputationsstumpfe aus und 5 Tage post operationem ent¬
stand eine Vereiterung des linken Kniegelenks; der Patient ging am 14. Tage
nach der Operation septisch zu Grunde. Andere Herde waren nicht mehr auf¬
getreten. Die Injectionsstelle, die abgesehen von dem auch sie betreffenden
Erysipel keine Veränderungen gezeigt hatte, war auch bei der Obduction ohne
Besonderheiten.

Ueberblicken wir die geschilderten Fälle, so scheiden für die
ßeurtheilung der Gegenindication der Venenanästhesie sämmtliche
Fälle ausser 4 und 6 aus. Beide scheinen uns jedoch nicht ge¬
nügend beweiskräftig zu sein. Für Fall 4 habe ich dies schon
ausgeführt. Im Falle 6 sei nur noch hervorgehoben, dass die
Operation ausgeführt wurde zu einer Zeit, wo der Patient schon
das Bild der Sepsis bot, wie auch das hinzutretende Erysipel
den verhängnissvollen Ausgang nur noch zu begünstigen im
Stande war.

Nach alledem schliessen wir von der Methode nur Fälle von
Gangrän (diabetische und senile Gangrän) aus. Wir glauben wohl
an die Möglichkeit einer Verschleppung septischen Materials, falls
die Anästhesie zu nahe dem septischen Herd ausgeführt wird, wenn
wir auch glücklicher Weise in dieser Hinsicht eine Casuistik nicht
aufzustellen vermögen und empfehlen in solchen Fällen, eine ge¬
wisse Vorsicht walten zu lassen.

Das Alter hat für die Methode keine Bedeutung. Soll man
auch im Allgemeinen Kinder von localen Anästhesien überhaupt
ausschliessen, so beweist doch eine ausgedehnte Sehnenplastik bei
einem 6 Jahre alten Mädchen, dass diese Frage von Fall zu Fall
zu entscheiden ist. Ebenso machen wir bei Allgemeinleiden (Lues,
Tuberculose u.s.w.) keine Ausnahme. Das Gleiche gilt für Ope¬
rationen bei Diabetikern, Gangrän ausgenommen.

Können überhaupt Folgeerscheinungen aus der Methode rc-
sultiren? Intoxicationserscheinungen durch Novocain nach Lösen

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1016

Dr. E. IIayward,

Digitized by

der Binde sind seit dem Erscheinen der Bier’sehen Arbeit, also
in 241 Fällen niemals zur Beobachtung gekommen. Der Nach¬
schmerz ist im Gegensatz zu dem verhältnissmässig raschen
Schwinden der Anästhesie auffallend gering und fehlt vielfach
ganz. Viele Kranke, die an den oberen Extremitäten operin
worden sind, verlassen zu Fuss den Operationssal und bedürfen
kaum der Bettruhe, ein Zeichen, dass selbst bei erheblichen Ein¬
griffen der Operationsshock, wenn überhaupt vorhanden, dann nur
ein sehr geringer sein kann. Was die Frage der Wundheilung und
damit der Dauer des Anstaltsaufenthaltes von unter Venenanästhesie
Operirten betrifft, so ist unser Material noch zu klein, um daraus
bindende Schlüsse ziehen zu können. Bei den auf Station befind¬
lichen Kranken konnten wir weder in der Dauer des Aufenthaltes
noch in Bezug auf Temperatur u. s. w. eine Aenderung gegenüber
unseren sonstigen, früher in Narkose operirten Fällen feststellen.
Es mag an dieser Stelle erwähnt werden, dass auch die Anwendung
von Stauungshyperämie durch die Methode keine Aenderung zu
erfahren hat, sei es, dass man sich als Prophylacticura oder bei
septischen Processen ihrer bedient. In jedem dieser Fälle kann
die Stauungsbinde 2—3 Stunden nach der Operation angelegt werden.
Einer besonderen Berücksichtigung bedarf noch der zweite Fall von
Lähmung, den wir beobachteten und der schon durch sein schnelle;*
Abklingen sich als Schlauchlähmung charakterisirte. Der andere
Fall ist schon von Bier erwähnt. Es handelte sich bei unserem
Kranken um einen 16jährigen Patienten, bei dem wegen einer
schlecht stehenden Unterarmfractur die Knochennaht ausgeführt
wurde. Bei der Entlassung des Kranken, 14 Tage nach der Ope¬
ration, konnte er die Finger wieder in geringem Grade bewegen.
Dagegen treten in der Regeneration der unter Venenanästhesie ge¬
nähten, oder wegen Gallus, Narben u. s. w. verlagerten Nerven
keinerlei Verzögerungen auf, wie wir das mehrfach haben beob¬
achten können. Ueber die Gefahr der Varicenbildung ist oben
ausführlich geschrieben. Endlich mag noch hervorgehoben werden,
dass unbedenklich an demselben Patienten und an dem gleichen
Glied mehrfach von den verschiedenen Venen aus Venenanästhesien
ausgeführt werden können. In dem einen Falle hatte das in Venen¬
anästhesie von der Vena saphena am Unterschenkel (direct) aus-
geführte Redressement eines Plattfusses nicht den gewünschten
Erfolg und musste nach drei Wochen, diesmal in indirecter An-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 1017

ästhesie von der gleichen Vene am Oberschenkel aus wiederholt
werden. In dem andern Falle war eine Auskratzung des Ole-
cranons wegen Tuberculose unter directer Anästhesie von der
Vena basilica aus vorgenommen worden, der nach drei Monaten
die Resection unter directer Anästhesie von der Vena cephalica
aus angeschlossen wurde. Circulationsstörungen wurden in keinem
Falle beobachtet.

Ich lasse zum Schluss noch das Schema folgen, nach dem
wir unsere Venenanästhesie zu notiren pflegen und das sich, da
es die wesentlichsten Punkte enthält, als praktisch erwiesen hat.

Name des Kranken: Alter: Station: Datum:

Bezeichnung der Erkrankung:

Bezeichnung der Operation:

Erfolg der Anästhesie: vollkommen, ausreichend, Narkose erforderlich.
Welche Art der Anästhesie wurde angewandt? Directe A., indirecte A.
Welche Vene wurde benutzt? V.cephalica, V.basilica, V.mediana cubiti,
V. saphena.

Wurde peripher oder central injicirt?

Welches Anästheticum wurde angewandt?

Wie hoch war die Concentration des Anästheticums?

Wieviel ccm wurden injicirt?

Wurde unter hohem oder niederem Druck injicirt?

Waren Störungen während der lnjection vorhanden?

Injection beendet, wann?

Eintritt der directen Anästhesie, wann?

Eintritt der indirecten Anästhesie, wann?

Eintritt der motorischen Lähmung, wann?

Beginn der Operation, wann?

Wann wurde die periphere Binde entfernt?

Wann wurde die centrale Binde entfernt?

Wann verschwand die Anästhesie?

Wann verschwand die motorische Lähmung?

Klagte der Patient über Bindendruck?

Wurde deshalb die centrale Binde in ihrer Lage verändert?

Wann wurde die centrale Binde verändert?

Waren im Uebrigen noch irgend welche Erscheinungen während der Ope¬
ration vorhanden und worin bestanden dieselben?

Besondere Bemerkungen:

Wundverlauf:

Nachuntersuchung:

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1018

Dr. E. Hayward.

Digitized by

Wir glauben nach dem Geschilderten zu der Behauptung be¬
rechtigt zu sein, dass die Venenanästhesie gehalten hat, was sie
versprach, indem sie bei Extremitätenoperationen die Narkose fast
vollkommen entbehrlich macht und an Sicherheit, Ausdehnung
und Gefahrlosigkeit, damit aber auch an Indication sämmtliche
anderen Methoden der localen Schmerzbetäubung der Extremitäten
übertrifft, wobei zu bemerken ist, dass, wenigstens im Anfang, der
eine oder andere Eingriff unter Venenanästhesie ausgeführt wurde,
bei welchem auch eine andere Methode der localen Seinnerz¬
betäubung ausreichend gewesen wäre. Diese wenigen Fälle (z. B.
Patellarnaht), lediglich zur Prüfung der Methode unter Venen¬
anästhesie operirt, sind heute aus deren Indicationsgebiet gestrichen.

Literatur.

1. Becker, Vereinigung nordwestdeutscher Chirurgen. Centralbl. f. Chir.
1911. No. 12. S. 425.

2. Bier, Ueber einen neuen Weg, Loealanästhesio an den Gliedmaassen zu
erzeugen. Verhandl. d. Deutsch. Ges. f. Chir. 1908. — Dieses Archiv.
Bd. 86. H. 4.

3. Bier, Ueber Venenanästhesie. Berl. klin. Wochenschr. 1909. No. 11.

4. Borchardt, Jahrescurse für ärztl. Fortbildung. 1910. H. 12.

5. Brüning, Medicinische Gesellschaft, Giessen. 7. Juni 1910.

6. Brüning, Bier’sche Venenanästhesie. Centralbl. f. Chir. 1911. No. 6.
S. 185.

7. Goldberg, Russki Wratsch. 1908. No. 38. Ref. Centralbl. f. Chir. 1909.
No. 52. S. 1800.

8. Härtel, Die Technik der Venenanästhesie. Wiener med. Wochenschr.
1909. No. 35.

9. Hesse, Inwieweit vermag bereits die Localanästhesie die Allgemeinnarkose
zu ersetzen? Deutsche med. Wochenschr. 1910. No. 8.

10. Kutznetzoff, Kusski Wratsch. 1908. No. 38.

11. Mantelli, Endovenöse Anästhesie. Rif. med. 1910. No. 27.

12. Momburg, Zur Venenanästhesie Bier’s. Centralbl. f. Chir. 1909. No. 41.
S. 1413.

13. Müller, Demonstration im Rostocker Aerzteverein. 9. 10. 09. Deutsche
med. Wochenschr. 3. 3. 1910.

14. Opokin, Chirurgia. Bd. 24.

15. Page and Mac Donald, Intravenous anaesthesia. Lancet. 16. Sept.
1909.

16. Petrow, Russ. Arch. f. Chir. 1909. Ref. Centralbl. f. Chir. 1909. No. 52.
S. 1800.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Erfahrungen und Beobachtungen an 375 Fällen von Venenanästhesie. 1019

17. Saposchkow, Russki Wratsch. 1910. No. 26. Ref. Centralbl. f. Chir.
1910. No. 42. S. 1372.

18. Schlesinger, Eine einfache Methode der Venenanästhesie. Berl. klin.
Wochenschr. 1910. No. 44.

19. Spisharney, Ueber die Venenanästhesie nach Bier. WratschebnajaGazeta.
1909. No. 18.

20. Young, Local anaesthesia in traumatic surgery. Americ. journ. of surgery.
Februar 1912.

Digitized by

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

xu.

(Aus dem Stadtkrankenhause zu OlTenbach a. M. — Direetor:
Dr. E. Rebentisch.)

Die praktische Verwendung
der Localanästhesie im Krankenhaus.

Von

Dr. D. Eberle,

Oberarzt der Chirurg. Abtheilung.

Die Localanästhesie hat durch die Einführung der Novoeain-
Suprareninlösungen und den Ausbau der Technik vornehmlich durch
Heinrich Braun seit 1905 wieder mehr an allgemeinem Interesse
und an praktischer Bedeutung gewonnen, nachdem sie durch manche
unbefriedigenden Ergebnisse der früheren Anwendungsarten in Miss-
credit gekommen war.

Wir brachten den Veröffentlichungen Braun’s und Anderer
ganz besonderes Interesse entgegen, da wir schon seit fast zwei
Jahrzehnten die örtliche Betäubung, namentlich in der dringlichen
Chirurgie, als ein höchst werthvolles Hülfsmittel verwendet haben.
Alle früheren Methoden, die ursprüngliche Cocainanästhesie, die
Infiltrationsanästhesie nach Reclus-Schleich, das Hacken-
bruch’sche und Oberst’sche Verfahren sind von uns auf breitester
Basis nachgeprüft und, soweit sie brauchbare Resultate ergaben,
bis zum Uebergang der Novocain-Suprarenin-Anästhesie ausgeübt
worden. Die Jahresberichte des Krankenhauses verzeichnen aus
den Jahren 1901—1909 rund 5000 kleinere und grössere Ein¬
griffe unter örtlicher Betäubung.

Seit etwa 2’/ 2 Jahren benutzen wir zur Localanästhesie fast
ausschliesslich die Novocain-Suprareningcmische und sind nunmehr
in der Lage, ein I rtlieil über die Anwendbarkeit derselben in der
Krankenhaus-Chirurgie abzugeben.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhcsie im Krankenhaus. 1021

In der‘Technik sind wir hauptsächlich den Braun’schen Vor¬
schlägen gefolgt. Die Lösungen wurden mit den Tabletten der
Höchster Farbwerke hergestellt. Allmorgendlich Hessen wir in
physiologischer Kochsalzlösung eine den voraussichtlichen Bedürf¬
nissen entsprechende Menge lproc. Lösung bereiten, die nach
Ilinzufügen einiger Tropfen verdünnter officineller Salzsäure im
Erlenmeierkolben auf dem Wasserbad durch 5 Minuten dauerndes
Kochen sterilisirt wurde. Wir haben nie den Eindruck gehabt, dass
der Kochprocess die Wirksamkeit der angesäuerten N.-S.-Lösungen
beeinträchtigt. Die fertigen Lösungen wurden zum Gebrauch mit
steriler Kochsalzlösung verdünnt. Für die meisten Fälle kam eine
'. 2 proc. Lösung zur Anwendung. 1—2proc. Lösungen wurden nur
zur Leitungsunterbrechnng grösserer Nervenstämrae gebraucht. Die
früher hierzu verwendete 3proc. Lösung benutzen wir nicht mehr.

Es ist nicht ohne Interesse, dass wir bei dem Versuch der
Sterilisation der Lösungen ohne Zusatz von Salzsäure die Wirk¬
samkeit des Novocains grösstentheils schwinden sahen, und dass
wir uns deshalb über ein Jahr lang mit ungekochten Lösungen
auch bei grossen aseptischen Eingriffen beholfen haben. Dabei
haben wir eine Infection, die der Novocain-Suprareninlösung hätte
zur Last gelegt werden können, nie gesehen.

Wenn man auch mit den N.-S.-Lösungen in geeigneten Fällen'
eine vollständige Anästhesie erzielt, haben wir es doch als praktisch
befunden, erwachsenen Kranken 1—2 Stunden vor der Operation
eine einmalige Dosis Pantopon-Scopolamin zu geben. Nach unseren
Erfahrungen ist es zweckmässig, über 0,04 Pantopon und
0,0004 Scopolamin nicht hinauszugehen, wenn man unangenehme
Zwischenfälle vermeiden will. Die verhältnissmässig geringe Menge
des Narcoticums führt fast nie Schlaf, Avohl aber eine Art Be¬
täubung und häufig eine auffällige Euphorie herbei.

Bezüglich der Injectionstechnik verweisen wir auf die ausge¬
zeichneten Angaben Braun’s, insbesondere auf dessen neueste
Arbeit in den praktischen Ergebnissen der Chirurgie und Ortho¬
pädie (7).

Wenn die Anästhesie gelingen soll, ist selbstverständlich ausser
anatomischen Kenntnissen und Beherrschung der speciellen Technik
ein gutes Instrumentarium nöthig, gute Spritzen und tadellose,
dünne, aber solide Nadeln. Wer eine leichte Hand besitzt, wird
seinen Kranken fast jeden Schmerz bei den Injectionen ersparen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1022

Dr. D. Kbcrlc

Digitized by

können, während diese bei mangelnder Hebung und etwas brüskem
Vorgehen für den Kranken recht unangenehm sein können.

Wie vielseitig verwendbar die Localanästhesie für das tägliche
Material des Krankenhauses ist, erhellt am besten aus der nach¬
stehenden Zusammenstellung der ausgeführten Operationen.

Operationen am Kopf.

In zahlreichen Fällen w-urden grosse Wcichtheilvcr-
1 etzungen am Kopf in Localanästhesie desinficirt und versorgt.
Es war dabei stets völlige Anästhesie bis auf den Knochen durch
Weichtheilumspritzung der Wunden mit V 2 P roc - Lösung zu erzielen.
Intoxicationen sind auch bei Verbrauch von 100—200 ccm nicht
beobachtet worden.

Operationen im Gesicht sind bei Leitungsunterbrechung
der Trigeminusstämme wohl immer ohne Allgemeinnarko>e
schmerzlos ausführbar. Wir haben uns vor den Veröffentlichungen
Peuckert’s (34) mit unvollkommeneren Methoden an der Peri¬
pherie der grossen Trigeminusstämme beholfen. Diese haben jetzt
nur noch praktischen Werth, wenn bei kleinen Eingriffen die cen¬
trale Anästhesie nicht nöthig ist, oder wenn sie gelegentlich ein¬
mal versagen sollte. Von Interesse dürften folgende Kranken¬
geschichten sein:

40jähriger Mann, Potator strenuus. Zerreissung der Nase und des linken
Auges durch Gasexplosion. Enucleatio bulbi.

Von 4 Ginstichpunkten in der Haut, oben und unten, aussen und innen
vom Bulbus, pyramidenförmige Injeclion von lproc. Novocain-Suprarenin in
die Orbita ausserhalb des Muskeltrichters. Injectionsstreifen von der Nasen¬
wurzel bis zum Austritt der beiden Nervi infraorbitales und von der Mitte des
Nasenrückens bis zur Ansatzstelle beider Nasenflügel. Hierauf Schlitzung des
linken äusseren Augenwinkels; Vorziehen des Bulbus und Injection von lproc.
Novocain-Suprarenin in den Augenmuskeltrichter um die hintere Begrenzung
des Bulbus herum. Nach 10 Minuten konnte die Enucleatio bulbi und die Ver¬
sorgung der schweren Nasenverletzung völlig schmerzlos ausgefübrt werden.

Verbrauch 25 ccm 1 proc. Novocain-Suprarenin. Die Blutung war minimal.
Nachblutung trat nicht ein.

Operation des Empyema antri Highmori: 3 Fälle.

Jedesmal Eröffnung des Antrums vom Mund aus in der Fossa canina und
Herstellung einer breiten Verbindung mit der Nasenhöhle.

Anästhesirung des Nervus infraorbitalis an der Austrittstelle am Infra¬
orbitalrand; Injection von 10 ccm '/ 2 P roc - N.-S.-Lösung in die Gegend der

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesie im Krankenhaus. 1023

Fossa canina von der Umschlagstelle der Oberlippe aus. Pinselung des Nasen¬
ganges mit 5proo. Cocain-Suprareninlösung.

Die Eröffnung und Ausspülung des Antrum Highmori war schmerzlos,
nicht aber die Herstellung der breiten Verbindung mit der Nasenhöhle, Des¬
halb wurde im 2. und 3. Fall sowohl im Nasengang, wie an der medialen Wand
des Antrum submucös 1 proc. N.-S.-Lösung injicirt. Darnach liess sich die
Operation schmerzlos durchführen. Einfacher als dieses Verfahren ist natürlich
die Anästhesirung des Nervus trigeminus II an der Schädelbasis, die Braun
neuerdings empfiehlt.

Bei den Operationen an der Zunge handelte es sich 2 Mal
um schwere ZerreissuDgen in der vorderen Hälfte, 2 Mal um
Probeexcisionen, 1 Mal um Carcinom an der Zungenspitze. In
allen Fällen genügte die doppelseitige Leitungsunterbrechung im
Nervus mandibularis und Nervus lingualis an der Lingula mit je
5 ccm lproc. N.-S.-Lösung Nach eingetretener Anästhesie wurde
bei den Probeexcisionen und dem Carcinomfall in der beabsichtigten
Schnittlinie noch x / 2 proc. N.-S.-Lösung injicirt. Die Operation
wird so unblutig und gestaltet sich ausserordentlich einfach.

Unter einseitiger Leitungsunterbrechung des Nervus mandi-
bularis und des Nervus lingualis an der Lingula, sowie des Nervus
glossopharyngeus vom Halse aus, gelang es auch, eine fast den
ganzen Mund ausfüllende, schon mehrmals von anderer Seite in-
cidirte Sublingualcyste schmerzlos auszuschälen.

An Hasenschartenoperationen wurden 2 einseitige com-
plete und 2 doppelseitige complete, letztere mit stark vorstehendem
Zwischenkiefer unter örtlicher Betäubung operirt.

Injection von 1 j 2 proc.N.-S.-Lösung von den Mundwinkeln bis zum oberen
Ende des Lippenspalts zunächst dem Nasenflügelansatz. Submucöse Injection
in die Umgebung des Zwischenkiefers und event. am Nasenseptum.

3 Mal Operation nach König mit Rücklagerung des Zwischenkiefers,
1 Mal nach Hagedorn. Operation schmerzlos. 3 Kinder schliefen während
der Operation ein. Die Blutung war minimal. Nachblutungen traten nicht ein.
3 Mal prima intentio, 1 Mal, bei einseitiger Operation nach Hagedorn, par¬
tielles Auseinanderweichen der Naht am 10. Tage.

Die Staphylorrhaphie und Uranoplastik wurde bei einem
30 jährigen Mann zweizeitig, bei einem 6 jährigen Kinde einzeitig
ausgeführt. In beiden Fällen wurde der harte und der weiche
Gaumen von den Schneidezähnen an längs dem inneren Alveolaran¬
satz nach hinten mit 1 proc. N.-S.-Lösung umspritzt. Complete
Anästhesie; fast keine Blutung. Tamponade der Entspannung»-

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 9‘J. Heft 4.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

1024 Dr. 1). Eberlc,

schnitte, keine Nachblutung. Bei dem Manne heilte die Naht per
primam, bei dem Kind trat ein Nahtdefect von etwa 1 2 cm ein.
der sich spontan schloss.

An Zahnextractionen wurden mehrere Hundert ausgeführt.
Zur Verwendung kam nur 1 proc. N.-S.-Lösung. Die Ausräumung
ganzer Kiefer wurde aus äusseren Gründen nur bei stationärer Be¬
handlung vorgenommen. Die Anästhesirung ist bei einwandfreier
Technik absolut zuverlässig. Vergiftungserscheinungen sind nie
beobachtet worden. Ernstere Nachblutungen haben wir nie erlebt.
Bei ausgedehnten Ausräumungen haben wir zur Sicherung gegen
Nachblutungen tamponirt. Mehrfach sind uns jedoch aus Stadt
und Umgegend Kranke mit schwerer Nachblutung nach Zahnextrac¬
tionen eingeliefert worden: auch in diesen Fällen war die Tamponade
stets wirksam.

Bei zwei partiellen Oberkieferresectionen brachten wir die
Leitungsunterbrechung des Nervus trigeminus II an der Schädelbasis
in Anwendung.

1. 30jähriger Mann. Tumor des linken Oberkieters vom Alveolarrand
ausgehend und nach der Kieferhöhle gewachsen; angeblich seit einem Jahre
bestehend, in den letzten Wochen rasch grösser geworden. Tumor im Röntgen¬
bild scharf abgegrenzt. Diagnose: Osteom oder Osteosarkom?

Anästhesie nach Braun wie zur Oberkieferrection. Die Auffindung und
Anästhesirung des Nervus trigeminus 11 an der Schädelbasis gelang mühelos.
Nach Beendigung der Anästhesie bestand leichter Exophthalmus. Sehvermögen
ungestört. Patient war trotz einer rechtzeitig verabreichten Pantopon-Scopo-
lamindosis (0,04 Pantopon, 0,0004 Scopolamin) bei völlig freiem Sensorium.
Freilegung des Oberkiefers nach Dieffenbach-Weber ohne Horizontalschnitt
am unteren Orbitalrand. Der kleinapfelgrosse Tumor war vom Alveolarrand
in das Antrum hineingewachsen. Er liess sich mit wenigen Meissclschlagen
lockern und dann heraushebcln. Wundnaht. Anatomische Diagnose:
Osteom.

Der Eingriff war völlig schmerzlos, die Blutung minimal. Die Meissei¬
schläge w T urden unangenehm empfunden. Der Kranke sagte, er habe von dem
Klopfen etwas Kopfweh bekommen.

Am Abend des Operationstages Exophthalmus verschwunden, geringer
Wundschmerz. Mehrere Tage lang bestand in der Umgebung des Hautschnittes
ein derbes Oedem. Entlassung nach 14 Tagen mit kaum sichtbarer Narbe.

2. 32jährigcr, sehr ängstlicher Mann mit faustgrossem Zahnkystom des
rechten Oberkiefers. Bei der Anästhesirung des Nervus trigeminus II räusperte
sich Patient; er sagte, es komme ihm etwas in den Hals. Nach nochmaliger
Orientirung glattes Gelingen der Anästhesie.

Abtragen der vorderen Cystenwand vom Munde aus. Excochleation,
Tamponade.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesie im Krankenhaus. 1025

Eingriff völlig schmerzlos. Die wenigen Meisseischläge seien unangenehm
gewesen, hätten aber nicht weh gethan.

In beiden Fällen waren zur Leitungsunterbrechung im Stamm
des Nervus trigerainus II 5—8 cem 1 proc. N.-S.-Lüsung ver¬
wendet worden.

Die Vortheile der Localanästhesirung im Trigeminusgebiet
(Wegfall von Narkose und Narkotiseur, minimale Blutung) bei der¬
artigen Operationen sind so grosse, dass sie derjenige, der sie
praktisch erprobt hat, nicht mehr missen mag. Durch die
Braun’schen Methoden dürften die allermeisten und auch die
grössten Eingriffe im Trigerainusgebiet schmerzlos und relativ
lebenssicher ausführbar sein.

In neuester Zeit hat Krause (26) über eine Exstirpation des
Ganglion Gasseri in Localanästhesie berichtet und Härtel (14) aus
der ßier’schen Klinik über intracraniale Leitungsanästhesie des
Ganglion Gasseri Mittheilungen gemacht. Die Technik Härtel’s
erscheint wenigstens nach Versuchen mit nachträglicher Controle
an der Leiche schwerer und unsicherer als das Treffen der einzelnen
Stämme nach den Angaben Braun’s.

Operationen am Hals.

Die Excision von tuberculösen Lymphomen wurde 19mal
in Localanästhesie begonnen; zweimal musste vorübergehend Nar¬
kose zur Hülfe genommen werden. Wir beschränkten uns zunächst
auf gut zu umgrenzende und deshalb auch sicher umspritzbare Drüsen-
packete. Mit wachsender Uebung konnten wir aber auch tiefe,
längs der grossen Gefässe entwickelte Drüsentumoren schmerzlos
entfernen. Dies gelingt fast immer nach subfascialer und sub-
cutaner Umspritzung des Operationsgebietes, wobei namentlich auf
die subfascialen Injectionen am Hinterrande des Musculus sterno-
cleidomastoideus grosse Sorgfalt zu verwenden ist. Die tiefen In-
jectionen werden zuerst gemacht ; 1 / 2 proc. Lösung genügt völlig.
Neben Verletzungen der grossen Gefässe lassen sich dabei vermeiden.
Empfehlenswert!) ist es, die Nadel zunächst ohne Spritze einzu¬
führen und sich zu überzeugen, dass kein Blut aus der Canüle
strömt.

Aengstliche Kranke empfinden den Zug und den Druck bei
der Operation unangenehm: sie sagen aber, dass sie keinen eigent¬
lichen Schmerz verspüren. Unter den Operirtcn befanden sich

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

1026 Dr. D. Ebcrle,

auch 5 Kinder unter 10 Jahren. Wenn man solche Kinder dazu
bringt, dass sie sich die Injectionen gefallen lassen, und wenn man
sie im Unklaren lässt, was beabsichtigt ist, so sind sie mindestens
so gut wie Erwachsene in Localanästhesie zu operiren. Mil dem
schönen Grundsatz bei den Operationen zu schweigen, ist hierbei
allerdings nicht auszukommen. Die kleinen Patienten verlangen
Unterhaltung und man muss während der Operation zuweilen
Operateur und Märchenerzähler in einer Person sein.

Irgendwelche Nachtheile, die durch die Localanästhesie hätten
bedingt sein können, sahen wir nie. Wir waren erfreut, dass wil¬
den oft elenden Kranken lange Narkosen ersparen konnten.

Strumektomicn sind hier eine relativ seltene Operation.
Wir operirten Strumen auch früher nach dem Kochcrschen Vor¬
schlägen fast ausnahmslos in Localanästhesie. Nach dem Vorgehen
Braun’s haben wir bisher 26 mal strumektomirt; stets wurden beide
Halsseiten anästhesirt. 4mal mussten wir bei sehr ängstlichen
Kranken, trotz Pantopon-Scopolamindosis, vorübergehend zum
Aether greifen. Wir sind dann aber mit 10—30 g des Narcotieums
ausgekommen. Leichte Wundstörungen traten in 4 Fällen ein.

Wer die Injectionstechnik beherrscht, wird völlige Anästhesie
erzielen. Unangenehm empfinden die Kranken nur stärkeren Druck
oder Zug bei der Luxation der Struma, wie wir dies in 3 Fällen
von retro-sternaler und in 1 Fall von retro-trachealer Struma be¬
obachteten. Narkose war gerade in diesen schweren Fällen nicht
nöthig. Wir sind mit der Anästhcsirung nach Braun sehr zu¬
frieden gewesen und ziehen sie der Kocher’sehen weit vor. Nur
in einem Fall haben wir eine Erfahrung gemacht, die zur \ er¬
sieht mahnt.

33jährige Frau, die seit vielen Jahren an Struma litt und öfters, namentlich
Nachts, schwere Athemnoth bekam. Erst nach einem sehr schweren Er¬
stickungsanfall konnte sich die ausserordentlich ängstliche Frau zu der lange
vorgeschlagenen Operation entschliessen. Grosse Struma parenchymatosa;
deutlich hörbarer Stridor; rechtsseitige Recurrensparese, hochgradige Deviation
der Trachea nach links.

Am 7. 10. 10. Operation. Zwei Stunden vor der Operation 0,015 Mor¬
phium und 0,0004Scopolamin. Patientin schlummert leicht, reagirt abcraufAnruf
und ist orientirt. Nach subfascialer Injection von ca. 20—25 ccm 1 j„ proc.
N.-S.-Lösung am Hinterrande des rechten Musculus sternocleidomastoideus
wird Patientin unruhig. „Es schnürt mir die Kehle zu, ich ersticke.“ Sie
richtet sich mit einem energischen Ruck auf, pfeifender Stridor wird hörbar,
die Halsinusculatur hebt sich strangartig ab; in Bruchthcilen einer Minute

Gck igle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Loealanästhesie im Krankenhaus. 1027

blauscbwarzo Gesichtsverfärbung; Zurücksinken der Patientin; Sistiren von
Puls und Athmung; Pupillen weit und reactionslos.

Sofortige Freilegung der Struma mit Kocher’schem Winkelschnitt.
Luxation. Schwere Blutung aus durchgerissenen Venae accessoriae; künstliche
Athmung. Im Verlauf von einigen Minuten erholte sich die Patientin; die
Athmung war nun völlig frei. Prophylaktische Blutstillung durch Tamponade.
Nach vollendeter Desinfection Excision der rechten Strumahälfte und des
Isthmus. Säbelscheidentrachea. Heilung per primam intentionem.

Man kann behaupten, dass dieser „Strumaanfall“ reid zufällig
bei der Injektion aufgetreten sei, vielleicht bedingt durch die
psychische Erregung. Die Frau lag aber in leichtem Scopolamin-
schlummer und hatte auf die Quaddelbildung in der Haut in keiner
Weise reagirt. Es ist deshalb recht wahrscheinlich, dass durch
die subfascialen Injectionen ein Druck auf die Struma und damit
auch auf die stark seitlich verlagerte und comprimirte Trachea
ausgeübt wurde, sodass der Erstickungsanfall dadurch zu Stande
kam und durch die Contraction der auxiliären Athmungsmusculatur
am Halse (Krönlein’sche Theorie) zur Suffocation führte. In ähn¬
lichen Fällen wird man sich besser mit Anästhesirung der Ilaut
in der Schnittfläche nach Kocher begnügen oder die subfascialen
Injectionen erst nach Freilegung der vorderen Strumafläche machen.

Unter den 26 Strumektomirtcn befanden sich drei schwere
Basedowkranke. Von diesen ist eine 35jährige Frau zwei Tage
nach der Operation an Kerzinsufficienz gestorben. Die Autopsie
ergab hochgradige Ilerzdilatation.

Eine Laryngectomie wurde bei einem
72jährigen. sehr decrepiden Mann wegen Carcinoma laryngis bei chronischer
Bronchitis und Emphysema pulmonum in Localanästhesie ausgeführt. Vor der
Operation 0,01 Morphium subcutan. Umspritzung des Operationsgebiets sub-
fascial und subcutan in aufrechtstehendem Rechteck vom Zungenbein bis in
die Fossa jugularis hinunter. Tiefe Injectionen neben Kehlkopf und Luftröhre
und soweit wio möglich auch an deren Hinterfläche. Zur Infiltration in der
Gegend der grossen Zungenbeinhörner war lproc. N.-S.-Lösung, sonst ^proc.
N.-S.-Lösung verwendet worden.

Laryngektomie vollkommen schmerzlos. Auch der Schleimhautreflex war
erloschen. Blutung minimal. Der Patient überstand die Operation auffällig
gut. Am 3. Tage zeigten sich aber pneumonische Erscheinungen, denen der
Patient 4 Wochen nach der Operation erlag.

Operationen am Thorax.

In 24 Fällen wurde die Thorakotomie durch Rippenresection
bei Pleuraempyem vorgenommen, 22mal ausschliesslich in Local-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1028

Dr. I). Ebcrlc,

Digitized by

anästhesie, zweimal war bei Kindern vorübergehend Narkose nöthig,
doch betrug der Verbrauch weniger als 10 g Aether. Lider den
Operirten befanden sich drei Säuglinge und zwei Kinder unter
4 Jahren.

Wir anästhesiren principiell die Intcrcostalnerven für zwei
Hippen durch Injection von 1 proc. N.-S.-Lösung in drei Intereostal-
räume an beiden Enden der beabsichtigten Schnittausdehnung. Die
Haut iitf Operationsgebiet wird mit V^proc. N.-S.-Lösung umpritzt.
Wir haben stets völlige Anästhesie erzielt; auch das Einführen der
Drainagen war ohne Schmerzen möglich. Intoxicationen oder Shoek
infolge Betastung der Pleurafläche wurde nie beobachtet. Bei
Säuglingen mit reichlichem Fettpolster ist die Anästhesirung nicht
immer leicht. Bei Erwachsenen bietet sie keine Schwierigkeiten
und ist absolut zuverlässig. Für uns ist die Operation des Pleura¬
empyems in Localanästhesie die Methode der Wahl.

Mit gleicher Injectionstechnik eröffneten wir zweimal sub¬
phrenische Abscesse transpleural, einmal im rechten llypochon-
driurn per laparotomiam. Die äusserst heruntergekommenen Patienten
ertrugen den Eingriff bemerkenswerth gut.

Von vier partiellen Sternumresectionen wegen Tu ber¬
eu lose wurden zwei in Localanästhesie versucht.

1. 50jährige Wirthsfrau. Seit Jahren bestehende Fistel am Manubrium,
grosse Adipositas, Myodegeneratio, sehr ängstliche Frau. Sitz und Ausdehnung
der Knochenerkrankung am Sternum nicht mit Sicherheit bestimmbar. Deshalb
wurde der Versuch gemacht, die ganze Sternalgegend zu anästhesiren.

Subcutane Umspritzung des Sternums in Form eines grossen Rechtecks,
seitlich ausserhalb der Mammaria interna mit 1 / 2 proc. N.-S.-Lösung. Von den
anästhetisch gewordenen Hautstreifen aus wurden Injectionen mit 1 proc.N.-S.-
Lösung in sämmtliche Intercostalräume gemacht. Verbrauch 60 ccm proc.
und 60 ccm ] proc. N.-S.-Lösung. Die Anästhesie war nur in der oberen
Sternalhälfle complet, in der unteren unvollständig. Hier lag der ausgedehnte
Erkrankungsherd. Bei den Manipulationen am Periost und am Knochen wurde
über Schmerzen geklagt; mit 30 g Aether konnte die Operation schmerzlos be¬
endet werden.

2. 35jähriger Mann. Früher Lungenspitzenkatarrh, seit 1 ,!. i Jahr Fistel
am linken Rande des Manubriums. Fistel führt am zweiten Rippenansatz auf
rauhen Knochen. Anästhesie wie im vorigen Fall, aber auf die obere Sternum¬
hälfte beschränkt. Resection eines grossen Theils des Manubriums und des
Knorpels der zweiten Rippe vollständig schmerzlos.

Auch Rippenreseetionen wegen Tubereulose lassen sieh
nach genauer Fcstsellung des Sitzes und der Ausdehnung der Er-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Loealaniisthesie im Krankenhaus. 102D

krankung gut in Localanästhesie ausführen. Wir haben dazu in
sechs Fällen Gelegenheit gehabt. Bei einem Fall mussten wir
nachträglich zur Narkose greifen.

50jähriger Patient mit Fistelbildung in der linken vorderen Axillarlinie
in Höhe der 6. Rippe, diese Rippe war cariös. Nach deren Resection wurde
aber ein Fistelgang entdeckt, der bis zur 2. Rippe, nächst dem Processus cora-
coides führte. Hier war ohne Narkoso nicht auszukommen.

Welch ausgedehnten Gebrauch man von der Localanästhesie
bei Rippenresectionen machen kann, zeigen die Verölfentlichungen
Hirschel’s (19) und Schumacher’s (40).

Abgegrenzte Abscesse der Brustdrüse und kleine gutartige
Tumoren derselben waren von jeher ein dankbares Gebiet für die
Localanästhesie. Grosse Tumoren, vor allem vorgeschrittene Car-
cinome, galten bisher als ungeeignet für örtliche Betäubung. Leber
einige Operationen des Manimacarcinoms bei Frühfällen mit noch
beweglichem Tumor hat Hirschei (19) aus der Heidelberger
Klinik berichtet. Braun erwähnt in seiner neuesten Veröffent¬
lichung in den Ergebnissen der Chirurgie und der Orthopädie (7)
eigene Versuche, die ihn aber anscheinend nicht völlig befriedigten.

Wir haben in den vergangenen zwei Jahren 6 Mal Mamma¬
careinom in Localanästhesie operirt. Drei derselben waren weit
vorgeschrittene Fälle. Es handelte sich um Versuche, die uns
durch den Allgemeinzustand der Kranken nahegelegt wurden. Die
Anwendungsart der Anästhesie war bei der Verschiedenheit der
Fälle nicht einheitlich.

I. 59jähriges Fräulein. Grosse kräftige Patientin, beträchtliche Adi¬
positas. Myodegeneratio. Angeblich seit 1 j 2 Jahr apfelgrosse Geschwulst in
der linken Mamma bemerkt.

Tumor nicht fixirt. In der Axilla keine Drüsen nachweisbar.

II. 5. 1910. Operation: Kein vorbereitendes Narcoticum. Subfasciale
und subcutane Umspritzung der linken Mamma in der beabsichtigten Schnitt¬
linie (Ovalärschnitt). Von der lateralen Anästhesirungszone aus Injection in
die in Betracht kommenden unteren Intercostalräume mit stark nach rückwärts
gerichteter Nadel; daselbst nochmalige subcutane und tiefe Injection ebenfalls
nach hinten und aussen zu und entlang der Rippen unter die Mamma bei Hoch¬
ziehen derselben durch einen Assistenten.

Hierauf Einführung einer langen dünnen Nadel in die Axilla parallel den
Gelassen; Aufsuchen der einzelnen Intercostalräume; Deponirung des An-
ästheticums in dieselben und entlang des Gefässnervenbündels. Es wurden
dabei 225 ccm 1 U proc. N.-S.-Lösung verwendet. Die Intercostalinjectionen
waren bei der fettreichen Frau recht schwierig. Die Amputation der Mamma

Digitizetf by

Gck igle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

1030

Dr. D. Eberle,

Digitized by

mit Wegnahme der Musculatur war absolut schmerzlos. Bei der Ausräumung
der Achselhöhle äusserte die Patientin ab und zu leichte Schmerzen, nament¬
lich bei stärkerem Zug. Später gab sie an, dass die Schmerzen gut zu ertragen
gewesen wären.

Der Tumor war ein Scirrhus. Patientin stand am dritten Tage auf und
verliess am 14. Tage geheilt das Krankenhaus. Bis jetzt ist sie recidivfrei ge¬
blieben.

Die Schmerzen bei der Ausräumung der Achselhöhle rührten entweder
von einem nicht anästhesirten Intercostalnerven her oder die l j 2 proc. Lösung
war zur Leitungsunterbrechung des Plexus zu schwach. Vielleicht kam auch
beides in Betracht. Der linke Arm blieb während und nach der Operation
activ beweglich, die Sensibilität an ihm war nur mässig herabgesetzt.

2. 68jährige Frau. Seit 3 / 4 Jahren Verhärtung der linken Brust, seit
einigen Wochen jauchendes Geschwür. Magere, elende Frau. Arteriosklerose,
Irregularitas cordis, Puls um 100, kraterförmiges Geschwür im oberen äusseren
Quadranten der linken Mamma, inmitten eines apfelgrossen, auf der Fascie
fixirten Tumors. Zahlreiche Drüsen in der linken Achselhöhle. Supraclavicular-
rautn frei. Lungen klinisch und radioskopisch ohne Metastasen.

14. 12. 10. Operation: Eine Stunde vorher 0,015 Pantopon: leichter
oberflächlicher Schlummer. Unter Localanästhesie Freilegungdes Plexus brach ialis
mit Kocher’schem Hautschnitt unter Verwendung von 1 j 2 proc. N.-S.-Lösung
und Injection von 1 proc. N.-S.-Lösung in die einzelnen Plexusstränge bis zur
deutlichen kolbigen Auftreibung derselben. Endoneurale Injection etwas schmerz¬
haft. Injection medial und lateral von der ersten Rippe. Drüsen im Supra-
clavicularraum nicht vorhanden. Schluss der Wunde. Hierauf subcutane und
subfasciale Umspritzung der Mamma für die Kocher’sche Schnittführung
(Va P roc * N.-S.-Lösung). Von der lateralen Anästhesirungszone aus Aufsuchen
der Intercostalräume und Injection subcutan und subfascial weit nach hinten
(1 proc. N.-S.-Lösung). Die Mamma wird nicht unterspritzt, ebenso die Axilla
unberührt gelassen.

Freilegung der Achselhöhle. Injection von 1 proc. N.-S.-Lösung in den
2., 3. und 4. Intercostalraum. Ausräumung der Achselhöhle. Ablatio der
Mamma. Grosser Defect der mit der rechten Mamma und Theilen der links¬
seitigen Oberbauchhaut nach Heidenhain gedeckt wird. Zur schmerzlosen
Mobilisirung genügte subcutane Unterspritzung mit Y 2 proc. N.-S.-Lösung und
eine Wartezeit von 10 Minuten, während welcher abgebunden und der obere
Theil der Wunde zugenäht wurde. Patientin war wach und klagte nur über
die Unbequemlichkeit ruhig liegen zu müssen. Die Operation habe ihr keine
nennensw'erthen Schmerzen verursacht.

Zur Anästhesie waren 350 ccm l j 2 proc. und 80 ccm 1 proc. N.-S.-Lösung
verwendet worden, sicher eine sehr hohe Dosis. Ein grosser Theil der Lösung
ist aber bei derOperation wieder abgeflossen. Intoxicationserscheinungen zeigten
sich nicht; es sei denn, dass eine zwei Tage anhaltende Pulsbeschleunigung
bis 160 als solche gedeutet werden sollte.

Heilung mit einer minimalen Randnekrose von ca. 3 cm Länge. Nach
3 Wochen wurde die Patientin entlassen. Bisher recidivfrei.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesie im Krankenhaus. 1031

3 . 61jährige Frau. Früher nie krank; seit 4 Monaten nach Fall auf die
linke Brust Knoten in derselben bemerkt.

Kräftige Frau. Adipositas. Lungenemphysem. In den abhängigen Lungen¬
partien chronischer Katarrh. Leichte Cyanose. Im linken oberen Mamma-
Quadranten taubeneigrosser, auf der Fascie verschieblicher Tumor. In Axilla
und Supraclavicularraum keine Drüsen zu fühlen.

31. 3. 1911. Operation: 0,04 Pantopon, 0,004 Scopolamin 1 1 / 2 Stunde
vorher in einmaliger Dosis. Anästhesie in der beabsichtigten Schnittlinie wie
in Fall 2. Anästhesie der Nervi intercostales von der seitlichen Anästhesirungs-
zone und der Axilla aus (lproc. N.-S.-Lösung). 30 ccm Iproc. N.-S.-Lösung
parallel dem Gefässnervenstrang. Ablatio nach Kocher. Patientin stöhnt bei
Ausräumung der Achselhöhle einige Male. Sie erinnert sich aber nach der
Operation nicht an Schmerzen. Die Axilla war voll kleinerDrüsen. Verletzungen
durch die Injectionsnadel konnten nicht festgestellt werden.

Heilung per primam. Nach 3 Wochen geheilt entlassen. Anatomische
Diagnose: Adenocarcinora. Bisher recidivfrei und ohne Beschwerden.

Es dürfte sich nicht empfehlen, in ähnlichen Fällen die Axilla
selbst zu anästhesiren, da die Gefahr der Verschleppung von Ge-
sehwulspartikeln aus den kranken Drüsen durch die Nadel besteht.

4 . 76jährige Frau. Adipositas. Chronische Bronchitis mit Emphysem.
Ausgesprochenste Arteriosklerose. In der rechten Mamma flachonhaft auf¬
sitzender, auf dem Pectoralis vollkommen fixirter Tumor mit durchbrechenden
Hautknötchen. Grosse Drüsenpackete in der Axilla. Supraclavicularraum frei.

3. 5. 1911. Operation: 2 Stunden und 1 Stunde vor der Operation je
0,02 Pantopon subcutan. Hierauf leichter Schlummer; Anästhesie vollkommen
gleich wie in Fall 2. Nach der Ablatio grosser Hautdefect, der in derselben
Weise wie in Fall 2 gedeckt wurde.

Anästhesie völlig ausreichend. Bei der Ablatio einmal geringe Schmerzen,
die aber angeblich unbedeutend waren. Patientin war während der Operation
völlig wach. Anfänglich complicationsloser Verlauf; am 6. Tage hohes Fieber.
Pleuritis exsudativa auf der operirten Seite? Embolischerlnfarct? Nach wenigen
Tagen wieder fieberfrei. Heilung per primam. Nach 3 Wochen geheilt ent¬
lassen. Bisher ohne Recidiv.

5 . 67jährige Frau. Früher nie ernstlich krank. In den letzten Jahren
viel Husten und Kurzathmigkeit. Seit 2 Jahren Knoten in der rechten Brust.
Schmerzen im rechten Arm.

Sehr abgemagerte, gracile Frau. Ausgebreitete chronische Bronchitis mit
Emphysem. Arteriosklerose. Irregularitas cordis. Im unteren äusseren Qua¬
dranten der rechten Mamma mannsfaustgrosser Tumor. Haut darüber geröthet,
fluctuirend. Tumor auf der Unterlage noch beweglich und von ihr abhebbar.
In der Axilla grosse, zum Theil fixirte Drüsenpackete. Die radiographische
Lungenuntersuchung ergibt keine sicheren Anhaltspunkte für Lungenmetastasen.
Operation, die dringend gewünscht wird, zunächst abgelehnt. Behandlung des
Katarrhs. Herzstimulantien. Dabei auffällige Besserung des Allgemeinzustandes.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1032

Dr. D. Ehcrlc,

Digitized by

Die Frau ist von den Angehörigen unterrichtet, dass sie an Krebs leide und
bittet inständigst um Operation, da sie ja sonst verloren sei.

6. 5. 11. Operation. Zwei Stunden vorher 0,02 Pantopon subcutan.
Bei der sehr mageren Frau war der Plexus brachialis in der Supraclavicular-
grube am Hinterrande des Musculus scalenus gut abtastbar. Aufsuchen des¬
selben mit der Nadel und lnjection von 15 ccm 2proc. N.-S.-Lösung in den¬
selben. Anästhesie im Uebrigen wie in Fall 2. Operation völlig schmerzlos.
Der rechte Arm blieb etwa 3 Stunden auch motorisch gelähmt. Zur Deckung
des Hautdefectes war wieder eine grössere Plastik nöthig, die wieder in der¬
selben Weise wie in Fall 2 ausgeführt wurde, ln den ersten Tagen nach der
Operation bestanden verstärkte bronchitische Beschwerden. Dann auffällig
glatte Reconvalescenz. Patientin steht nach einigen Tagen auf. Heilung per
primam. Nach 3 Wochen geheilt entlassen.

Nach 6 Monaten wieder Spitalaufnahme. Local kein Recidiv. Beiderseits
grosses Pleuraexsudat. Blutiges Sputum. Tod nach wenigen Tagen. Autopsie:
kein locales Recidiv. Carcinommetastasen in beiden Lungen, in dem Sternum
uud in der Wirbelsäule.

6. 81jährige Frau. Hochgradige Arteriosklerose. Irrcgularitas cordis.
Emphysema pulmonum, sehr schlechter Allgemeinzustand. Faustgrosses, ulce-
rirtes Carcinom in der linken Mamma mit zahlreichen Drüsen in der Axilla.
Tumor von der Unterlage noch abhebbar. Supraclavicularraum noch frei. Vor-
geschlagene Operation wird von der Frau zunächst abgelehnt. Sie verstand
sich schliesslich nur dazu, weil ihr die Reinigung des jauchigen Carcinoms
beim täglichen Verbandwechsel Schmerzen verursachte.

18. 12. 11. Operation. Ablatio mammae. Kein Narcoticum. Anästhesie
des Plexus brachialis nach Ku lenkampf (27) mit 8 ccm 3proc. N.-S.-Lösung.
Bei Bildung der Hautquaddel mit dünnster Nadel schreit Patientin laut auf.
Sie beruhigt sich erst wieder, als ihr die Wirkung der Plexusanästhesie, die
in wenigen Minuten vollkommen war, demonstrirt wird. Uebrige Anästhesie
wie in Fall 2. Dazu Unterspritzung des Tumors, der gut abgehoben werden
kann, indem man sich mit der injicirenden Nadel streng an die Rippen hält.
Operation völlig schmerzlos, wie in Narkose ausführbar. Zur Anästhesie
wurden 8 ccm 3proc., 40 ccm lproc. und 200 ccm y 2 proc. N.-S.-Lösung ge¬
braucht. Keine Intoxicationserscheinungen; steht am 4. Tage auf: nach
14 Tagen geheilt entlassen; bisher kein Recidiv.

Es ist also in (> Fällen gelungen, Mammacarcinome, zum Thcil
recht vorgeschrittene Fälle, zwei Mal ohne jede, und vier Mal mit
geringer Belästigung der Patienten ebenso radical wie in Allgemein¬
narkose zu operiren. Zweifellos ist das Verfahren ein recht com-
plicirtes. Es verlangt Geduld von Arzt und Patient und wird wohl
nur dem Geübten gelingen. Deshalb dürfte es nur in Ausnahme-
fällen anzuwenden und nicht als die Norm zu betrachten sein.
Jüngere und widerstandsfähigere Kranke haben wir deshalb auch
in Allgemeinnarkose operirt.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesic im Krankenhaus. 1033

Bauchoperatioiieii.

Unter 564 vom 1. 4. 10 bis 1. 4. 12 ausgeführten Laparoto¬
mien wurden 84 in Localanästhesie begonnen. 58 mal konnte die
Operation ohne Beigabe eines Inhalationsnarcoticums beendet
werden. In fast allen Fällen war 1V 2 bis 2 Stunden vor der
Operation eine einmalige, mässige Dosis Scoporaorphin oder Pan-
topon-Scopolamin verabreicht worden. Wir mussten trotzdem in
26 Fällen zur Inhalationsnarkose unsere Zuflucht nehmen, sei es,
weil die Patienten sehr klagten, sei es, weil sie durch ihre Un¬
ruhe grössere technische Schwierigkeiten veranlassten. Ideal ist
also dieses Anästhesirungsverfahren, wie Braun sich ausdrückt,
keineswegs, doch ist es bei geschwächten Patienten immerhin
besser, als eine lange Narkose. Unseres Erachtens ist schon viel
gewonnen, wenn sich eine Narkose abkürzen lässt, und dies ist bei
Zuhilfenahme von Localanästhesie oft recht weitgehend möglich.
Durch subfasciale und subcutane Umspritzung des Operationsgebietes
mit 7o proc. N.-S.-Lösung lassen sich die Bauchdecken und selbst
das acut entzündete Peritoneum absolut unempfindlich machen, so-
dass das Einlegen von Compressen und Bauchdeckenhaltern völlig
schmerzfrei ausführbar ist. Verschieden reagiren die Patienten
erst bei stärkerem Zug am Magen und Intestinum. Wir haben
Menschen getroffen, die jeden Eingriff ruhig über sich ergehen
liessen und auch stärksten Zug kaum unangenehm empfanden. Die
Mehrzahl der Kranken ist aber empfindlicher und reagirt oft recht
energisch bei dem Absuchen und der Vorlagcrung von Magen und
Darm. Es wäre nicht zweckmässig und nicht räthlich, solchen
Kranken Narkose zu versagen. Angst und Schmerzen greifen
gerade heruntergekommene Menschen besonders an, nach unserem
Eindruck weit mehr als eine vorsichtige und mit minimalen Mengen
geleitete Aethernarkose.

Die in allerletzter Zeit für Laparotomien in Anwendung ge¬
brachte paravertebrale Leitungsanästhesie haben wir bisher noch
nicht angewendet. Nach Injectionsversucben an der Leiche zu
urtheilen, verlangt diese Methode jedenfalls eine sehr subtile und
geübte Technik, wenn sie erfolgreich und ungefährlich sein soll.
Ausserdem verlangt sic Zeit, über die man schlechterdings auch
mit dem besten Willen nicht immer verfügt.

Bei Appendicitisoperationen haben wir 21 mal, 9mal im
acuten Anfall, 12mal bei ä froid Operationen, Localanästhesie ange-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

1034 Dr. 1). Eberlc.

wandt. Bei den acuten Fällen konnten wir nur 2 mal. bei den
ä froid Fällen nur 7 mal ohne nachträgliche Narkose auskommen.
Die Laparotomie selbst war stets schmerzlos. Dagegen wurde der
Zug am Coecum und das Abbinden der Gefässe des Mesenteriolums
in jedem Falle und zum Theil offenbar recht schmerzhaft
empfunden. Alle Patienten erinnerten sich lebhaft an diesen
Operationsact. In Uebereinstimmung mit Braun haben wir ge¬
funden, dass N.-S.-Injectionen in das Mesenterium wohl den
Schmerz beim Abklemmen verhindern aber nicht den Schmerz, der
durch das Ziehen beim Abbinden ab und zu entsteht, mildern
können. Der Zug an der Radix mesentcrii und am Coecum
lässt sich bei der Vorlagerung des letzteren nicht vermeiden,
weshalb der Eingriff nie ganz schmerzlos verlaufen wird. Aus
diesem Grunde haben wir die Localanästhesie bei den Appendicitis-
operationen aufgegeben.

Wenn Hesse (17) und Colmers (9) zu anderen Ergebnissen
gekommen sind, so liegt der Grund dafür vielleicht in der Verab¬
reichung grösserer Scopomorphindosen vor der Operation, als wir
im Allgemeinen für räthlich halten.

Wenn Indicationen zu thunlichster Einschränkung der Narkose
bestehen, operiren wir „combinirt“. Zunächst werden die Bauch¬
decken anästhesirt. Bei Beginn der Operation wird Acther. aus¬
nahmsweise Chloroform, mit durchlässiger Maske verabreicht. Nach
Excision der Appendix und eventueller Drainage wird die Zufuhr des
Nareoticums sistirt. Meist erwacht der Patient während oder gleich
nach Beendigung der Bauchnaht. Wir haben bisher in 10 Fällen
in dieser Weise operirt. Stets war der Eingriff in der Erinnerung
des Kranken absolut schmerzlos. Zweimal dauerte die Narko>e
länger als 15 Minuten (Aetherverbrauch 100 g). In 8 Fällen war
die Aetherzufuhr weniger als 10 Minuten nöthig (Aetherverbrauch
höchstens 10 bis 30 g). Bei einem 14jährigen Jungen mit schwerem
Asthma bronchiale und Lungenemphysen genügten 1 1 / 2 g Chloro¬
form, um die Operation völlig schmerzlos auszuführen.

Bei den Bauchbrüchen, welche unter Localanästhesie operirt
wurden, handelte es sich 16 mal um Narbenbrüche bei drainirten
Perityphlitis-Peritonitisfällen, einmal um Narbenbruch nach inti-
cirtem Kaiserschnitt. Mehrfach wurden bei den Operationen intra¬
peritoneale Adhäsionen durchtrennt, zweimal grössere Resectioneti
des mit der Narbe verwachsenen Netzes ausgeführt. Die Anästhesie

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesie im Krankenhaus. 1035

war in 12 Fällen vollkommen und 5mal unvollkommen. Die
Schmerzen waren aber so minimal, dass die Patienten die Narkose
ablehnten. In allen Fällen mehrschichtige ßauchnaht, meist mit
Seide, stets prima intentio.

Bei 13 Ileusfällen suchten wir die Narkose zu vermeiden.
Es handelte sich 7 mal um Obturationsileus des Colon descendens
infolge Carcinoms, zweimal um Dünndarmileus infolge von Ilco-
eoecaltumoren, zweimal um acuten Darmverschluss nach über¬
standener Peritonitis, einmal um Strangulationsileus in Folge Ver¬
legung einer Dünndarmschlinge durch einen an einer Leistenbruch¬
pforte adhärenten Netzzipfel, einmal um Dünndarmvolvulus. In
3 Fällen mussten wir zeitweilig zur Narkose greifen: bei einem
15jährigen Mädchen mit Adhäsionssileus nach Peritonitis (Entero-
anastomose); bei einer 60jährigen Frau mit Dünndarmvolvulus, bei
einer 70jährigen Frau mit Rectumcarcinom (Anus praeternaturalis).

In den übrigen 10 Fällen liess sich der jeweilige Eingriff
ohne nennenswerte Belästigung der Patienten durchführen. Ein¬
mal wurde am Dünndarm, einmal am Colon ascendens eine Darm¬
fistel, viermal am Sigmoid ein Anus praeternaturalis mit völliger
Durchtrennung der Schlinge angelegt. Zweimal führten wir eine
Ileotransvcrsostomie aus, einmal wurde ein strangulirender Netz-
zipfcl durchtrennt. Dieser letztere Fall bietet einiges Interesse:

68jähriger, schwer collabirter, decropider Mann, der vor 20 Jahren an
einer grossen linksseitigen Leistenhernie opcrirt war; jetzt Ileus mit Miserere
seit 48 Stunden. Druckempfindlichkeit oberhalb der linken Leistenbeuge, da¬
selbst deutliche Darmsteifungen. Laparotomie mit Wechselschnitt in der linken
Unterbaucbgegend. An der Bruchpforte des recidivirten Leistenbruchs war ein
Netzzipfel adhärent, der eine Dünndarmschlinge strangulirte. Zur sicheren
Orientirung war eine ziemlich ausgedehnte Dünndarmeventration nöthig, die
Patient ruhig ertrug. Er sagte hinterher, es sei aber doch unangenehm ge¬
wesen. Resection des Netzzipfels, Schluss der Bauchwunde. Patient wurde
nach 10 Tagen geheilt entlassen.

Von den übrigen 12 Patienten starben zwei: die 60jährige
Frau mit Dünndarmvolvulus und eine 70jährige Frau mit Rectum¬
carcinom, bei der sich nach Anlegung des Anus praeternaturalis
die Darmthätigkeit nicht mehr herstellte. Sämmtliche Patienten
befanden sich bei der Operation in sehr elendem Zustande und man
konnte sich des Eindrucks nicht erwehren, als ob bei ihnen infolge
ihrer schweren Erkrankung bereits eine gewisse Abstumpfung gegen
körperliche Schmerzen eingetreten sei.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

1036 Dr. D. Eberle.

Gastro-Enterostomicn wurden 14 mal in Localanästhesie
begonnen und konnten 10 mal ohne Zuhilfenahme der Inhalations-
narkose beendet werden. Die Methode der Wahl ist für uns die
Gastro-Enterostomia antccolica. In 7 Fällen handelte cs sieh um
inoperables Magencarcinom, 1 mal um Ulcus duodeni, 6 mal um
Pylorospasmus bei Säuglingen. Bei den Carcinomfällen wurde zur
Gastro-Enterostomie eine Braun’sche Anastomose hinzugefügt.
Sechs Erwachsene hatten keine Erinnerung an Schmerzen, bei
zweien musste zeitweilig Narkose angewandt werden: ln einem
Falle erfolgte bei der Reposition des Magens und des Darmes
starkes Pressen, in einem zweiten Falle mussten wir nacli Er¬
öffnung des Bauches wegen grosser Unruhe des Patienten zur All-
gcmein-Narkose greifen (Aethcrverbrauch 100 g; Ulcus duodeni .
2 mal war bei Säuglingen zeitweilige Narkose nöthig (5—s g
Aether). Von den 14 Patienten starben 2. Der 53 jährige Mann
mit Ulcus duodeni am dritten Tag an Herzinsuffieienz (Autopsie:
Coronarssklerose, Aortitis luetica; keine Wundstörungen) und ein
2 Monate alter Säugling, der bereits so elend war, dass er nicht
mehr trinken konnte, 5 Stunden nach der Operation.

Wenn mandieGastroenterostomie unterLocalanästhesic ausführen
will, muss Magen und Darm unter Vermeidung von starkem Zu*:
sehr schonend und vorsichtig gefasst und vorgezogen und die
oberste Jejunumschlinge richtig und rasch gefunden werden.

Magenresectionen wurden 8 mal wegen Carcinoms. 1 mal
wegen Ulcusstenose ausgeführt; in 5 Fällen wurde nach Kocher,
in 4 nach Billroth II operirt; 6 mal gelang die Operation ohne
Zugabe von Aether, in 3 Fällen war vorübergehend bei der Ver¬
lagerung des Magens oder bei der Reposition desselben Narko>e
nöthig. Absolut schmerzlos gelangen diese beiden Acte nie. Durch
vorsichtiges,' schonendes Vorgehen Hessen sich die Schmerzen sehr
mildern, sodass nur 1 Patient nach der Operation über die aus<:e-
standenen Schmerzen klagte; die anderen gaben an, keinen Schmerz,
wohl aber einen unangenehmen Druck empfunden zu haben. Von
den Operirten starb ein elender 62 jähriger Mann an Entkräftung.

Die Technik der Operation ist ohne Narkose zweifellos schwerer
als mit Narkose und verlangt aufmerksame und gute Assistenz. Die
beim Koch ersehen Verfahren oft nüthige Mobilisirung des Duode¬
nums wurde ohne Narkose nie vorgenommen: bei grossen Defcctcn
wurde nach der Methode Billroth II operirt.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesie im Krankenhaus. 1037

Wie der erwähnte Todesfall zeigt, ist für Kranke, die durch
ihr Leiden schon hochgradig geschwächt sind, eine so eingreifende
Operation wie die Magenresection auch in Localanästhesie nicht
ungefährlich. Es empfiehlt sich in solchen Fällen lieber an Stelle
eines grossen radicalen Eingriffs zunächst eine Gastroenterostomie
oder Jejunostomie zu machen.

Die Gastrostomie lässt sich leicht in Localanästhesie aus-
führen. Von 3 Patienten klagte nur einer über leichten Druck
beim Vorziehen des Magens.

Die Jejunostomie als Schrägfistel mit Anastomose wurde
3 Mal bei inoperablem Carcinom des Magens vorgenommen. Die
Operation war völlig schmerzlos. Alle Fisteln waren und blieben
dicht.

Gallensteinoperationcn wurden 3 Mal in Localanästhesie
ausgeführt. In 2 Fällen handelte es sich um eitrige chronische
Cholecystitis bei Herzkranken. Es wurde die Cystostoraie mit
Poppert’scher Drainage angewandt. Bei einer sehr ängstlichen
Frau waren während der Tamponade 20 g Aether nöthig. Höchst
unbeabsichtigt führten wir im 3. Fall eine schwere Cystcktomie
mit Choledochotomie ohne Narkose aus:

53jährigeFrau mit chronischemCholedochusverschluss. Auf 0)03Fantopon
und 0,0003 Scopolamin erfolgte tiefster Schlaf und hochgradige Cyanose. Die
Kranke sah direct grün aus. Wir wagten deshalb nicht zu narkotisiren und
anästhesirten die Bauchdecken mit Y^proc. N.-S.-Lösung. Gallenblase und
Choledochus steckten voller kleiner Steine. Drainage des Choledochus, Chole¬
cystektomie. Die Patientin stöhnte mehrmals laut beim Ziehen an der Gallen¬
blase. Sie hatte aber später keine Erinnerung an empfundene Schmerzen und
konnte nach 6 Wochen geheilt entlassen werden.

Sehr gute Dienste leistete uns die Localanästhcsie in Com-
bination mit Narkose bei einer Milzexstirpation.

40jähriger Mann. Milz reicht bis in die rechte Unterbauchgegend und
verursacht so grosse Schmerzen, dass seit Monaten völlige Arbeitsunfähigkeit
besteht. Innere Organe ohne Befund. 25pCt. Hämoglobin. Lues, Tuberculose,
Ecchinococcus war auszuschliessen. Die Blutuntersuchung liess perniciöse
Anämie und Leukämie ebenfalls ausschliessen. Für Pseudoleukämie waren keine
Anhaltspunkte vorhanden.

Anästhesie für einen grossen Hakenschnitt nach Czerny. Bei Beginn der
Operation Aethernarkose bis zur Beendigung der Exstirpation, die 30 Minuten
dauerto und in Folge ausgedehnter Verwachsungen recht blutig war. Aether-
verbrauch 100 g auf ollener Gazemaske. Pat. ist vor Schluss der Bauch¬
wunde wach.

Digitizeit by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1038

Dr. D. Eberlc,

Digitized by

Nach der Operation Hämoglobingehalt 20 pCt., später 50—60 pCt. un-
corrigirt. Complicationslose Heilung. Durch mehr als 1 Jahr beschwerdefrei.
Nach lVo Jahren typisches leukämisches Blutbild; Tod. Die seiner Zeit von
berufenster Seite vorgenommene pathologisch-anatomische Untersuchung hatte
keinen sicheren Aufschluss über die Ursache der Milzhypertrophie ergeben.

Probelaparotomien wurden vier Mal ohne Narkose aus¬
geführt. Es handelte sich in 3 Fällen um Feststellung der Opera¬
bilität eines Magencarcinoms und ein Mal eines Rectumcareinoms.
Die Tumoren erwiesen sich in allen 4 Fällen als inoperabel. Wenn
das Abdomen bei unsicherer Diagnose abgesucht werden muss,
eignet sich die Localanästhesie im Allgemeinen nicht. Auch wenn
der Eingriff schmerzlos ist, kann Unruhe und Pressen die Orien-
tirung ausserordentlich erschweren und sogar unmöglich machen.

Bruchoperationen.

Von 246 in den vergangenen 2 ! / 2 Jahren ausgeführten Radical-
operationen von freien und eingeklemmten Leisten-, Nabel- und
Schenkelbrüchen wurden 224 in Localanästhesie ausgeführt. Die
Anästhesie wurde mit unwesentlichen Abänderungen für den Haut¬
schnitt, den wir in oder parallel der queren Unterbauchfalte an-
legen, nach den Angaben Braun’s vorgenommen. In der Mehrzahl
der Fälle wurde y 2 proc. N.-S.-Lösung verwendet. Die Injections-
tcehnik ist meistens leicht. Bei einiger Uebung wird man keine
Versager erleben und ebensogut wie in Narkose operiren können.

164 Mal waren es Hernien bei Männern, 31 Mal bei Frauen
und 29 Mal bei Kindern. In 12 Fällen mussten wir für kurze
Zeit Aether verabreichen; es eignen sich eben nicht alle Menschen
zur Localanästhesie. Interessant waren in dieser Beziehung zwei
alte Krieger aus der Fremdenlegion. Beide waren Potatoren.
Bereits die Bildung von Hautquaddeln, die in schonendster AVeise
geschah, rührte sie zu Thränen. Als die Operation beginnen sollte,
und die Haut durch das Suprarenin bereits deutlich weisslich ver¬
färbt war, schrieen sic bei jeder leisen Berührung laut auf. Etwa
20 g Aether genügten zur vollkommenen Beruhigung während der
ganzen Operation. In drei weiteren Fällen kam es bei der Los¬
lösung des Bruchsackes vom Samenstrang zu einer Hodenluxation.
Die Reposition machte Schwierigkeiten und auch Schmerzen, da
das Scrotum nicht umspritzt worden war. Einige Gramm Aether
genügten zur schmerzlosen Reposition.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Loealanästhesic im Krankenhaus. 1039

Bei Frauen war 3 Mal kurze Narkose nöthig; in 2 Fällen bei
mannskopfgrossen, irreponiblen Nabelhernien, in denen Magen und
Querdarm sich vorfanden und deren Reposition schmerzhaft em¬
pfunden wurde. In 1 Fall bei einer sehr ängstlichen Frau mit
einem Schenkelbruch.

Von den 29 Kindern bedurften 5 der Narkose. Darunter be¬
fanden sich 4 Säuglinge. Es wurden ein Mal 10 g, in den anderen
Fällen 1 bis 5 g Aether gebraucht. 8 Säuglinge konnten in reiner
Localanästhcsie operirt werden. Bei ihnen genügten 25 bis 30 g
y, proc. N.-S.-Lüsung zur Anästhesie. Sie sind während der In-
jection natürlich sehr unruhig und schreien, beruhigen sich aber
gewöhnlich sofort, wenn die Injectionen beendet sind. Für den
Moment der Darmreposition und der Bruchsackdurchtrennung giebt
man den Kleinen, die nüchtern auf den Operationstisch kommen,
nach dem Vorschläge Kredel’s (25) die Flasche. Sie verfängt
allerdings nur bei gelungener Anästhesirung, dann aber auch so
vollständig, dass man in Narkose zu operiren glaubt. Novocain-
intoxicationen haben wir auch bei Säuglingen nie beobachtet.

Bei älteren Kindern handelt es sich vor Allem darum, über
die Schmerzen der ersten Nadelstiche hinwegzukommen. Das
gelingt fast immer. Die subcutane und subfaseiale Anästhesirung
kann dann mit einer dünnen Nadel bei einiger Uebung fast schmerz¬
los vorgenommen werden. Wichtig ist ferner, dass die Kinder
keine Instrumente und überhaupt nichts von der Operation zu sehen
bekommen. Auch darf nicht von Messern und Scheeren gesprochen
werden. Wunden machen einen sehr üblen Eindruck auf die
kleinen Patienten. Ich erinnere mich z. B. eines 6jährigen Jungen,
der wegen eines grossen Leistenbruchs operirt wurde. Die Ope¬
ration war bis auf die Hautnaht zur grössten Zufriedenheit erledigt,
als der kleine, sehr naseweise Patient dringend zu sehen wünschte,
war wir machten. Als ihm dies schliesslich erlaubt wurde, brach
er in lautes Jammern aus: „Jetzt haben sie mich geschnitten und
ein so grosses Loch“. Es war sehr schwer, das Kind wieder
soweit zu beruhigen, dass die ITautnaht ohne Narkose zu Ende
geführt werden konnte.

Die Operationen wurden bei den Leistenhernien 103 Mal nach
dem Verfahren von Bassini, 58 Mal nach demjenigen Kochers
und 6 Mal nach demjenigen Lucas-Charnpionniere’s ausgeführt.
Bei Nabel- und epigastrischen Hernien wurde 36 Mal die Methode

Archiv für kl in. Chirurgie. IM. Hl). Heft 4.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1040

Dr. D. Eberlc,

Digitized by

Ivochcr’s verwendet, bei den Sclienkelhernien kamen verschiedene
Methoden in Anwendung.

In den ersten 94 Fällen zeigten sieh 3 Mal Störungen in der
Asepsis, die wir jedoch nicht auf die Localanästhesie zurückführen
konnten. (Wir benutzten die Desinfcction nach Fürbringer,
wobei auf die sorgfältigste aber schonendstc Seifenwaschung ohne
Bürste von uns das Hauptgewicht gelegt wird. Tuchhandschuhe:
Novocaintablctten in steriler Kochsalzlösung aufgelöst, aber ohne
Sterilisation der fertigen Lösung. Naht und Ligaturemnaterial
Seide. Nie Drainage. Keine Nachblutung.) Alsdann benutzten wir
bei gleicher Methode zu 50 weiteren Herniotomien das Kuhn '-ehe
Jodcatgut. Hierbei trat ein Mal Suppuration bei einer BOjährigen
Patientin ein, die an starkem Husten litt; in 8 Fällen leichte Wund¬
störungen durch Bildung eines gelblichen serösen Fxsudates, nach
dessen Entleerung stets glatte Heilung eintrat. Nach kurzer Zeit
sahen wir zwei Recidive, deshalb Rückkehr zur Seide.

In den letzten 80 Fällen erfolgte unter Benutzung von Gummi¬
handschuhen, sterilisirter N.-S.-Lösung, Fürbringer'seher Des¬
infcction, Sublimatseide, in 79 Fällen prima intentio: ein Mal
beobachteten wir ein Hämatom in Folge von Nachblutung: nach
dessen Entleerung aseptischer Heilverlauf.

Von sämtlichen 210 Operirten (205 reponible, 7 irrepouible.
12 incarcerirtc Hernien) starben 2. Eine 49 jährige Frau am
10. Tage nach der Operation einer irreponiblen Nabelhernie an
Lungenembolie; eine 70jährige Frau mit seit 6 Tagen bestehender
lnearceration einer Schenkelhernie am 3. Tage nach der Operation
an Herzschwäche.

Bemerkenswerth ist. dass wir in 15 Fällen am äussersten
Schnittende in der Nähe der Spina anterior ossis ilei oberflächliche
Hautnekrosen sahen, die in kurzer Zeit glatt abheilten. Wir können
diese Nekrosen, die stets an derselben Stelle auftraten, nur auf das
N.-S. zurückzuführen; denn in der Nähe der Spina wird N.-S.-
Lösung in grösserer Menge deponirt, wodurch die Durchblutung
der Schnittlinie am äussersten Ende länger ansteht.

t> Fälle von Crvptorchismus bezw. unvollständigem Deseensus
eigneten sich für Localanästhesie. Die Injeetionstcchnik glich der¬
jenigen bei den Leistenhernien. Bei den Operationen wurde starker
Zug am Funiculus stets unangenehm empfunden. Narkose war
nie nöthig.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesic im Krankenhaus. 1041

Bei der Hydrocelenoperation wurde der Hautsehnitt meist
in die Unterbauchfalte gelegt. Anästhesie wie bei den Hernien
unter sorgfältigster Umspritzung des ganzen Scrotums. 18 Mal
Operation nach Winkelmann. Stets völlige Anästhesie und prima
intentio.

Bei 6 Fällen von Varicocele mit gleicher Injectionstechnik
wie bei den Hydrocelenoperationen erzielten wir ebenfalls völlige
Anästhesie und prima intentio.

2 Mal wurde die Ablatio testis bei fistulöser Tuberculosis,
1 Mal bei Carcinom ausgeführt. Anästhesiruug wie bei der Varico-
celenoperation. Eingriff absolut schmerzlos. Heilung per primam
intentionem.

Die Alexander-Adams’sche Operation erfolgte in 3 Fällen
unter Localanästhesie wie bei den Leistenhernien. Auch die Er¬
öffnung des Peritonealkegels und das Abtasten des Uterus verur¬
sachte keine Schmerzen.

In ausgezeichneter Weise liess sich die für die Hernien übliche
Anästhesirungsmethode bei einer schweren Inguino-Scrotalverletzung
verwenden.

Ein 60jähriger, sehr corpulenter Vorarbeiter einer Haarwäscherei war
mit der Beckengegend in eine Haspelmaschine hineingerathen, wobei ihm die
Weichtheile der rechten Leistenbeuge bis auf die Externusfasoie aufgerissen
wurden. Die tiefe Weichtheilwunde setzte sich über das Scrotum bis zum
Anus fort. Der Funiculus und der rechte Testikcl lagen vollständig luxirt
auf dem rechten Oberschenkel. Der Penis war fast vollständig ausgeschält.
Die vorgeschlagene Ablatio testis et funiculi wurde abgelehnt. Deshalb nach
erlangter völliger Anästhesie Desinfection des Wundgebietes, Reposition der
luxirten Theile. Partielle Wundnaht mit Drainage. Reactionslose Heilung inner¬
halb 3 Wochen.

Ein Mal, und zwar bereits vor 2 Jahren, wurde eine Ne¬
phrektomie ohne allgemeine Narkose ausgeführt.

60jähriger Mann, sehr kachektisch. Seit 1 / 2 Jahre Blut im Urin; Tumor
der linken Niere. Diagnose: Carcinom. Vor der Operation 0,01 Morphium und
0,0003 Scopolamin. Ruhiger, oberflächlicher Schlaf. Subfasciale und subcutane
Umspritzung eines grossen Rechtecks für den Bergmännischen Schnitt mit
‘/oproc. X.-S.-Lösung. injection von 1 proc. N.-S.-Lösung in die Intercostal-
räume der vier unteren Rippen am lateralen Rande des Sacroiumbalis. Die
Freilegung des Tumors gelingt schmerzlos. Bei der Luxation erfolgt geringe
Schmerzäusserung. Der Tumor reisst ein und wird in Stücken, aber vollständig
entfernt. Beträchtliche Blutung. Tod 6 Stunden nach der Operation an Ent¬
kräftung.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1042

l)r. D. Kbcrlc,

Digitized by

Inzwischen sind von Laewen (28) und Käppis (23« neuere
Anästhesirungsverfahren angegeben worden. Ub sie die Allgemein-
narkosc werden verdrängen können, erscheint bei der Complicirt-
heit des Verfahrens jedoch zweifelhaft.

Lin Mal führten wir eine Sectio alta in Localanästhesie aus.

TOjähriger Mann; seit Jahren an Prostatahypertrophie mit Urinverhaltung
und schwerer Blasenentzündung leidend. Jetzt acute ltetentio. Katheterismus
auswärts misslungen; sehr starke Blutung. Temperatur 40°. Patient lehnt
jeden weiteren Kaihetcrismus ab. Anästhesirung der Bauchdecken in der Regio
suprapubica durch subcutane und subfasciale Umspritzung für einen Median-
schnilt (Y 2 proc. Novocainlösung). Injection von 20ccm lproc. N.-S.-Lösung in
das Cavum Retzii. Die Eröffnung der Blase gelang darauf schmerzlos, nicht aber
die Entfernung zweier grosser Blasensteine. Heberdrainage. Temperatur sinkt
sofort zur Norm. Am 10. Tage plötzlich tödtliche Lungenembolie.

In 1 Fall benutzten wir die Localanästhesie zu einer Prostat¬
ektomie nach Frey er.

72jähriger Mann; schwere Arteriosklerose, Myodegeneratio. Seit Jahren
Prostatiker und täglich auf den Katheter angewiesen. Patient drängt zur Ope¬
ration, da nach langer, conservativerBehandlung keine nennenswerthe Besserung
eingetreten war. Vor der Operation 0,03 Pantopon und 0,003 Scopolamin.
Blasenspülung. Anfüllung der Blase mit 500 ccm 0,lproc. Cocain-Suprarenin-
lösung. Injection von 40 ccm Y 2 proc. N.-S.-Lösung in die Umgebung der
Prostata von zwei Einstiebpunkten am Damm aus. Anästhesie der Bauchdecken
zur Sectio alta mediana mit 1 2 proc. N.-S.-Lösung. Injection von 2U ccm
lproc. N.-S.-Lösung der Symphyse entlang ins Cavum Retzii. Eröffnung und
Austastung der Blase war völlig schmerzlos. Es lag eine kleine derbe Prostata
und ein grosses Blasendivertikel vor, welches bei seiner Füllung die Prostata
wie ein Ventil nach vorne und oben drängte. Die Enuclcation war äusseist
schwer; starke Blutung. Schmerzen empfand Patient dabei nicht. Er klagte
nur über unangenehmen Druck. Tamponade des Enucleationsbettes, Üffenlas:>cn
der Blasenwunde. Nach anfänglich glattem Verlauf am fünften Tage plötzlich
schweres Delirium cordis. Exitus.

Autopsie: Enucleationshöhle ohne Infection. Nieren intact. Schwere
Coronarsklcrose.

Phimosen wurden 10 Mal nach den Angaben Uraun's opc-
rirt, 4 Mal bei kleinen Jungen. Stets war die Anästhesie voll¬
kommen.

In 4 Fällen konnte die Plastik des verengerten Orifieium
externum urclhrac schmerzlos ausgeführt werden.

Von Mastdarmoperationen wurden ß ausgedehnte Fistelopera¬
tionen idarunter 3 ischiorectale und 1 pelvireetale Fistel) unter
Lokalanästhesie vorgenommen. Des Ferneren erüHneton wir 10

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Yerwemluni: der Localanästhesie im Krankenhaus. 1043

grosse periproctitische Abszesse unter Infiltrationsanästhesie. Die
Incision der letzteren war schmerzlos, nicht aber deren Drainage.
Die Mastdarmfisteln liessen sich mit Ausnahme der pelvirectalen
Fistel schmerzlos excidiren. Trotzdem haben wir den grössten
Theil der Operationen am After und an den untersten Rectumab-
sehnitten in Aethernarkose ausgeführt. Die bei diesen Operationen
nöthigeLagerung wird auchvon Männern vielfach peinlich empfunden.
Wiederholt haben Kranke ausdrücklich deshalb Narkose verlangt.
Schliesslich ist auch die Anästhesirung hoher Mastdarmfisteln nicht
immer einfach und nicht immer zuverlässig.

Aus psychischen Gründen haben wir auch bei gynäkologischen
Operationen am äusseren Genitale wenig Gebrauch von der Local¬
anästhesie gemacht, am meisten noch in der Geburtshülfe bei
frischen Dammrissen. Diese lassen sich unter Pudendusanästhesie
schmerzlos nähen, was die Frauen recht dankbar empfinden.

Colporrhaphie und Pcrineoplastik führten wir 6 Mal unter
Pudendusanästhesie und Zuhilfenahme von Infiltrationsanästhesie an
der vorderen Vaginalwand vollkommen schmerzlos aus. Stets war
aber den Patientinnen die Lage und das lange Manipulircn am
Genitale peinlich.

Neuerdings sind von mehreren Seiten Mittheilungen über grosse
gynäkologische Eingriffe, die in Localanästhesie ausgeführt wurden,
gemacht worden.

Wir glauben, dass nicht die Technik, wohl aber die Psyche
der Frauen einer allgemeinen Anwendung der Localanästhesie bei
Operationen am äusseren Genitale hinderlich ist.

Operationen an den Extremitäten.

Der Gedanke, grosse operative Eingritfe an den Extremitäten,
wie Amputationen und Rcsectionen, in Localanästhcsie auszuführen,
ist keineswegs neu. lieber einzelne derartige Operationen haben
Braun, Crile, Matas, Kocher, Riederund Schleich berichtet.
Allgemeine Anwendung scheint das Verfahren früher nicht gefunden
zu haben, wohl wegen seiner Complicirtheit und Unzulänglichkeit,
die wir bei den schon vor Jahren wiederholt unter Localanästhesie
vorgenommenen Amputationen und Rcsectionen an Armen und
Beinen auch empfunden haben. Erst die Einführung der N.-S.-
Lüsung und die verbesserte Technik haben uns zur allgemeinen

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1044

Dr. D. Eberle,

Digitized by

Anwendung der Localanästhesie bei den grossen Extremitäten¬
operationen Anlass gegeben.

Bei Eingriffen an Fingern und Zehen machen wir Injectioncn
von 1 proc. N.-S.-Lösung zu beiden Seiten der Basis nach dem
früheren Verfahren von Oberst, jedoch ohne die von ihm einge¬
führte Abschnürung zur Erzielung von Blutleere und zur Vermin¬
derung von Vergiftungsgefahr. Die Anästhesie ist bei Verbrauch
von 4—6 ccm längstens nach 15 Minuten absolut vollständig, die
Blutung minimal. Mit einer Vergiftungsgefahr, die bei den Cocain¬
lösungen zu beachten war, ist bei N.-S.-Lösung nicht zu rechnen.
Einmal haben wir bei einer Zehenexarticulation in Folge irrthüm-
licher Verwendung von 2 proc. N.-S.-Lösung eine recht schwere
Weichtheilgangrän gesehen, die mehrere Wochen zu ihrer Heilung
bedurfte. Die Anästhesirung der ganzen Hand und des ganzen
Fusscs nach Braun (4) haben wir in einigen Dutzenden von Fällen
angewandt und bei einwandfreier Technik stets völlige Anästhesie
damit erzielt. Meist handelte es sich um Versorgung schwerer
Verletzungen; einige Male um conservative Operationen bei Tuber-
culosen. In längstens 15—20 Minuten nach vollendeter Injection
von 1 proc. N.-S.-Lösung trat die Anästhesie ein. Die Anlegung
der Esmarchbinde am Oberarm und Oberschenkel war auch bei
Knochenoperationen entbehrlich.

Für die grossen Eingriffe an Armen und Beinen suchten wir
uns die Anästhesie durch Freilegung der Nerven und endoneurale
Injection zu sichern. Wir haben unter örtlicher Betäubung mit
1 /., proc. N.-S.-Lösung die Nervenstämrae, sowohl hoch oben im
Sulcus bicipitalis internus, wie auch in der Supraclaviculargrube,
aufgesucht und die einzelnen Stränge mit 1 oder 2 proc. N.-S.-
Lösung bis zur kolbigen Auftreibung injicirt. Bei Eingriffen hoch
oben am Oberarm oder bei beabsichtigter Anlegung der Esmareh-
bindc wurde vor der Leitungsunterbrechung des Plexus der Nervus
intercostobrachialis durch eine halbkreisförmige Injection auf der
Innenfläche des Oberarms an der Oberarm-Axillargrenze anästhe-
sirt. Am Oberschenkel haben wir wiederholt die Stämme des
Nervus ischiadicus, femoralis und obturatorius nach den Koch er¬
sehen Vorschlägen unter Localanästhesie durch kleine Schnitte
freigelegt und endoneural injicirt. Der Nervus cutaneus femoris
externus und cutaneus femoris posterior wurde durch subeutanc In¬
jection von Vs proc. Novocainlösung unterbrochen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die p Taktische Verwendung der Localanästhesie im Krankenhaus. 1045

Für Eingriffe am Unterschenkel wählten wir das einfachere
Verfahren der Freilegung des Nervus tibialis und peroneus in der
Kniekehle. Der Nervus saphenus major wurde durch halbkreis¬
förmige subcutane Injection an der inneren Hälfte des Unter¬
schenkels kurz unterhalb des Kniegelenks, der Nervus cutaneus
surae medialis und lateralis durch subcutane und subfascialc In¬
jection in der oberen Wadengegend unterbrochen.

Die Resultate der Anästhesie waren durchaus befriedigend.
Wir haben 2 Mal hohe Oberarm-Amputationen wegen Ellenbogen-
gelenkstuberculose mit Mischinfection, bei bestehender Lungentuber-
eulöse, absolut schmerzlos ausgeführt (Anästheticumverbrauch 30 ccm
'/o proc. und 10—15 ccm 2 proc. N.-S.-Lösung). Bei einer Ellen-
bogengelenksresection wegen Tuberculose war die Anästhesie im
Radialisgebiet nicht ganz vollkommen; zur endoneuralen Injection
war versuchsweise 1 proc. N.-S.-Lösung verwendet worden.

Bei einer Handgelenksresection wegen Tuberculose war die
Anästhesie durch Freilegung der Nerven im Sulcus bicipitalis
internus vorgenommen worden. Trotz sorgfältigster Aufsuchung
der einzelnen Nervenstämme und trotz subcutaner Injection an
den Austrittsstellen der Hautnerven in der Ellenbogengegend ver¬
spürte der sehr ängstliche Patient hie und da unangenehme
Sensationen. Er sagte, es wären keine eigentlichen Schmerzen
gewesen.

Hohe Oberschenkelamputationen haben wir 3 Mal unter
Freilegung der grossen Hauptnervenstämme vorgenommen. In
2 Fällen handelte es sich um schwere Mischinfection bei Gonitis
tuberculosa und bestehender Lungentuberculose; einmal um ein
myelogenes, ins Kniegelenk durchgebrochenes Sarkom des Femurs
bei einem alten Mann mit schwerer Myocarditis.

2 Mal erzielten wir völlige Schmerzlosigkeit; im 3. Fall war der
Nervus obturatorius nicht aufgesucht worden. Patient reagirte
prompt mit Schmerzen als der Hautschnitt auf der Innenfläche des
Oberschenkels gemacht wurde, sodass wir für kurze Zeit Aether
geben mussten (50 g). Zur Anästhesie wurden 50—00 g J / 2 proc.
und 10—15 g 2 proc. N.-S.-Lösung verbraucht.

Mit Freilegung der Nerven in der Kniekehle operirten wir
12 Mal (Verbrauch 30—40 ccm 1 / 2 proc., 6—8 ccm 2 proc. Novo¬
cainlösung). Stets war die Anästhesie vollkommen. 7 Mal wurde die
Operation nach Pirogoff, einmal eine Unterschenkelamputation

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1046

Dr. I). Eberle,

Digitized by

vorgenommen, 2 Mal schwere offene Fracturen versorgt, 2 Mal Fuss-
tuberculosen conservativ operirt.

In allen angeführten Fällen von Endoneuralinjectionen haben
wir nie irgend eine Störung beobachten können.

So gut die Ergebnisse auch waren, erschienen uns doch die
angewendeten Verfahren zu umständlich und zeitraubend um all¬
gemein benutzt zu werden. Mir suchten deshalb nach einer Ver¬
einfachung der Methoden und glaubten dies durch percutanes An¬
suchen und Injiciren der Nervenstämme an den angegebenen Stellen
zu erzielen. Die dahingehenden Versuche haben uns aber zu
keinem befriedigenden Ergcbniss geführt. Wohl ist es uns ge¬
lungen, den Plexus einmal am Hinterrande des Scalenus von der
Achselhöhle aus völlig zu anästhesiren. In vielen anderen Fällen
erlebten wir aber Misserfolge, sodass wir die Versuche aufgaben.

Nicht viel günstiger waren die Ergebnisse an der unteren Ex¬
tremität. Unabhängig von Laewen (30) und vor der Veröffent¬
lichung seiner Arbeit, sind wir hierbei folgender Maassen vorge¬
gangen: Der Nervus cutaneus femoris externus und posterior wurde
durch subcutane und subfasciale Injection unterbrochen. Der
Nervus ischiadicus wurde von der Glutäalgegend aus, da. wo er
im Foramen infrapiriforme unter dem Musculus piriformis heraus¬
tritt, aufgesucht. Er liegt dort hart auf dem knöchernen ßecken-
ring, der als Anhaltspunkt dient. Die Einstichstelle in der Haut
wählt man zweckmässig auf der Grenze zwischen mittlerem und
unterem Drittel der Roser-Nelaton’schen Linie. Der Nervus
femoralis war unterhalb des Ligamentum l’ouparti neben der
Arteria femoralis leicht zu finden. Den Nervus obturatorius suchte
ich an seinem Austritt aus dem Foramen obturatorium zu erreichen,
indem ich die fast senkrecht gegen den horizontalen Schambeinast
eingestochene Nadel an den oberen Winkel des Foramen obtura¬
torium tastend vorschob.

Zur Anästhesie wurden 20 bis 30 ccm I ./„proc. N.-S.-Lösung
und etwa 30 bis 40 ccm 3proc. N.-S.-Lösung verwendet. Bei
Eingriffen am Unterschenkel wurde die Anästhesie des Nervus
obturatorius weggelassen. Mir konnten mit diesr Anästhesirungs-
methode vier Mal schwere Lnterschenkefracturen unter Controle
des Röntgenschirms schmerzlos reponiren; vier Mal wurden grosse
Krampfaderexeisionen am ganzen Bein fast schmerzlos ausgeführt,
zwei Mal wurden schwere M’eichtheilverletzungen des Unterschenkels

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesie im Krankenhaus. 1047

versorgt. In den letzten 6 Fällen klagten die Patienten ab und zu
über leichte Schmerzen, doch blieb Narkose entbehrlich.

Wenn die Anästhesirung bei grossen Eingriffen nicht tadellos
gelingt, kann die Durchtrennung der grossen Nervenstämme
schweren Shock herbeiführen. Wir haben das an einem Fall ge¬
sehen:

TOjähriger Mann mit Fisteleiterung am rechten Oberschenkel in Folge
jahrzehntelang bestehender Osteomyelitis und schwerster Myocarditis. Es war
handbreit oberhalb des Kniegelenks eine Spontanfractur eingetreten. Der Kranke
hatte ausserordentliche Schmerzen. Er und seine Angehörigen drängten trotz
voller Klarheit über den bedrohlichen Allgemeinzustand zur Absetzung des
Beines. Zwei Stunden vor der Operation 0,02 Pantopon subcutan. Percutane
Anästhesirung mit 20 ccm y 2 proc. und 30—40 ccm 3proc. N.-S.-Lösung in
der oben angegebenen Weise. 20 Minuten nach beendeter Injection schien
völlige Anästhesie eingetreten zu sein. Die vorher ausserordentlich empfind¬
liche Fracturstelle war völlig schmerzlos geworden. Beim Hautschnitt an der
Innenfläche des Beins klagte Patient über Schmerzen. Deshalb Aether tropfen¬
weise, wobei Patient sich sofort beruhigte. Bei der Durchschneidung desNervus
ischiadicus trat schwerster Shock ein, aus dem sich der Kranke aber rasch
wieder erholte. An Aether wurden 20 g gebraucht. Der Patient erwachte auf
dem Tisch und erinnerte sich nur an einen geringen Schmerz am Anfang der
Operation. Der Puls war nachher sehr irregulär und klein, 140 in der Minute,
ln der Nacht profuse Schweisse, Mattigkeit, kein Uebelsein, kein Erbrechen.
16 Stunden nach der Operation Exitus unter den Erscheinungen von Herz¬
schwäche.

Wir konnten uns dem Eindruck nicht verschliessen, dass der
Shock bei Durchtrennung des Ischiadicus dem decrepiden Manne
sehr zugesetzt hatte. Der Fall spricht gegen die percutane An¬
ästhesirung der grossen Nervenstämme am Oberschenkel.

Wir haben sie weiter nicht mehr angewendet. Zur Injection
von grösseren Mengen 4proc. Lösung, wie Laewen sie ausführte,
konnten wir uns nicht entschliessen. Wer Eingriffe am Ober¬
schenkel gefahrlos und mit völliger Anästhesie ausführen will,
muss sich an die Freilegung der grossen Stämme halten.

Eine wesentliche Förderung für die Anästhesie der oberen
Extremität erhielten wir durch die Mittheilung Kulenkampf’s (27)
über die Plexusanästhesie in der Supraclaviculargrube. Es ist
richtig, dass die Anästhesirung des Plexus brachialis bei einiger
Lebung mit genügender Sicherheit ausführbar ist, wenn man die
Clavicula, die Arteria subclavia und die erste Rippe zur Orientirung
benutzen kann. Das Verfahren von Ilirschel (20) erscheint uns
weniger empfehlenswert!), weil Knochenfixpunkte fehlen, relativ viel

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

1048

Dr. D. Eberlc

Digitized by

Lösung gebraucht wird und die Ausführung der Methode mehr Z**it
beansprucht.

Die Methode Kulenkampf’s haben wir bisher in 88 Fällen
erprobt und 75mal volle Anästhesie mit ihr erzielt. In 13 Fällen
war die Anästhesie unvollkommen, so dass wir 7mal zur Aether-
narkose greifen mussten. Es war jedoch stets eine Scheinnarkose,
und es wurden nur minimale Mengen Aether verbraucht. Vielleicht
haben wir aus Mangel an Erfahrung anfänglich nicht lange gentiir
auf den Eintritt der Anästhesie gewartet. In 5 Fällen ist jeden¬
falls im weiteren Verlauf der Operation noch völlige Anästhesie
eingetreten. An den Injectionen haben sich fünf verschiedene
Collegen betheiligt. Ob Misserfolge überhaupt ganz zu vermeiden
sind, will uns zweifelhaft erscheinen; denn man wird bei der an
sich vorzüglichen Methode von Kulenkampf doch in gewisser
Hinsicht von den Angaben des Patienten abhängig bleiben. Der
Moment, in dem die Injectionsnadel den Plexus berührt, wird zwar
von den meisten Patienten sehr prompt angegeben, ängstliche und
sehr empfindliche Kranke machen aber, ebenso wie indolente, nicht
immer zuverlässige Angaben. Dann kann es kommen, dass man
perineural statt endoneural injicirt. Die Folge davon ist, dass
die Anästhesie 20 bis 30 Minuten auf sich warten lässt oder über¬
haupt nicht völlig eintritt. Es ist anzuerkennen, dass dieser Nach¬
theil dem Hirschel’schen Verfahren nicht anhaftet.

Wir benützten zur Anästhesirung zuerst 2proc. N.-S.-Lösung
(10 ccm), dann zeitweilig 3proc. (6—8 ccm) und seit geraumer
Zeit ausschliesslich wieder 2proc. Lösung, aber in etwas höherer
Dosis als anfänglich (15—20 ccm).

Bei gelungener Injection in den Plexus tritt die Anästhesie
zumeist nach wenigen Minuten ein; sie kann sich aber auch um
10—15 Minuten verzögern. Um Zeit zu sparen, injiciren wir jetzt
nach Möglichkeit ausserhalb des Operationszimmers, etwa '/ 2 Stunde
vor dem beabsichtigten Eingriff. Wir theilen dem Patienten mit.
er bekomme jetzt eine Einspritzung zur Betäubung des Armes:
ausser einem Nadelstich und etwas Brennen im Arm werde er
nichts spüren. Nach Alkoholdesinfection wird an der beabsichtigten
Einstichstelle eine Quaddel gebildet und in dieser die Nadel in die
Tiefe geführt. Vielfach erreicht man den Plexus ohne bis auf die
erste Rippe zu kommen. Gelangt man auf die erste Rippe, ohne
dass Parästhesien im Arm aufteten, ist man zu weit lateral, des-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesie im Krankenhaus. 1049

gleichen, wenn über Parästhesien in der Schulter oder der be¬
treffenden Thoraxseite geklagt wird. Man muss dann weiter medial
gehen. In dem Moment, in dem man den Plexus mit der Nadel
berührt, verhalten sich die Patienten durchaus verschieden. Uie
meisten Kranken klagen einen kurzen Moment über beträchtlichen
Schmerz, der bei der Injection noch etwas verstärkt wird. Manche
geben nur leichtes Brennen an und. einige Wenige, es sind dies
die für die Localanästhesie überhaupt nicht geeigneten Individuen,
gerathen in eine derartige Aufregung, dass sie durch ihre Unruhe
die Injectionen sehr erschweren und das Gelingen der Anästhesie
dadurch in Frage gestellt wird.

Um möglichst exacte Angaben zu bekommen, haben wir die
Plexusanästhesie stets ohne vorherige Gaben von Morphium oder
von Morphium-Scopolamin ausgeführt. Ist die Anästhesirung ge¬
lungen, so ist ein Narcoticum in den meisten Fällen nicht mehr
nöthig. Sollte aber das psychische Verhalten des Kranken die
Verabreichung eines ßeruhigungsmittels erfordern und Aether dabei
absolut contraindicirt sein, so können wir nach unsern jetzigen
Erfahrungen eine mässige Dosis Scopomorphin oder Pantopon-
seopolamin nach Ausführung der Plexusanästhesie ohne Bedenken
anwenden.

Bei den 88 Fällen von Plexus-Anästhesie handelte es sich
grö.sstentheils um dringliche Chirurgie, zumeist um Verletzungen
der verschiedensten Art (Weichtheilwunden, Fracturen, Luxationen)
und um schwere Panaritien und Phlegmonen. Gerade bei schweren
Verletzungen ist das Verfahren ganz ausgezeichnet. Wegen des
oft schweren Shocks und der fehlenden Vorbereitung entsehliessen
wir uns hierbei nur sehr ungern zur Inhalationsnarkose. Wenn
man bei Schwerverletzten alsbald nach der Ankunft eine Plexus-An¬
ästhesie ausführen kann, so ist es überraschend, wie rasch der
Shock verschwindet, wenn unter der Wirkung der Leitungsunter¬
unterbrechung die Schmerzen aufhören. Die Verletzten sind dann
auch bei der Versorgung der Wunden und bei einem allfälligen
chirurgischen Eingriff durchaus nicht mehr ängstlich, weil sie sich
von der Gefühllosigkeit ihres Armes überzeugt haben.

Wir hatten Gelegenheit, 5 Schulterluxationen unter Plexus¬
anästhesie zu reponiren, darunter eine schon seit 4 Wochen be¬
stehende Luxatio subglenoidalis bei einer 70jährigen Frau, die aus¬
wärts auch in tiefer Chloroformnarkose nicht reponirt werden

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1050

Dr. I). Eberl c.

Digitized by

konnte. Wenn die Patienten unter Wirkung der Plexusanästhesie
den noch luxirten und von ihnen daher ängstlich fixirt gehaltenen
Arm wieder schmerzlos bewegen konnten, drückte sich das Er¬
staunen und die Ueberraschung recht deutlich auf ihren Gesichtern
aus. Die Reposition gelingt thatsächlich ebensogut wie in Narkose.
Es fällt jede Muskelspannung weg, worauf man in Narkose doch
oft recht lange warten muss.

Die Plexusanästhesie bewährte sich auch glänzend bei aus¬
gedehnten Hand- und Vorderarmphlegmonen, bei denen sich
ja die Anästhesirung in der Nähe des Krankheitsherdes im Vorn¬
herein verbietet. Wir haben sie in einigen Fällen bei fortschreitender
Entzündung mit bestem Erfolge mehrfach bei demselben Patienten
wiederholt (bis zu 4 Malen). — Aus der Zahl der Krankengeschichten
mögen nur einige folgen:

1. 35jähriger Mann. Offene Fractur des linken Oberarms in Folge
schwerer Quetschung durch eine Druckerpresse. Der ganze Sulcus bicipitalis
internus war aufgerissen, die Arteria brachialis lag auf 15 cm Länge unverletzt
frei, ebenso der Nervus medianus. Supracondyläre schwere Splitterfractur des
Humerus mit Durchspiessung der Weichtheile innen und aussen. Musculus
triceps weit aufgerissen. Nervus ulnaris und radialis sind in der Wunde nicht
sichtbar. An Vorderarm und Hand starke Herabsetzung der Sensibilität.
Arterienpuls am Handgelenk fühlbar. Unter Plexusanästhesie erholte sich der
Mann überraschend schnell aus seinem schweren Shock. Versuch conservativer
Behandlung (Spülung mit Kochsalzlösung nach Alkoholdesinfection der Haut:
Entfernung zahlreicher Knochensplitter, Situationsnähte über der frei liegenden
Art. brachialis; ausgiebige Drainage, Suspension des Armes in Streckstellung'.
Pat. blieb fieberfrei, hatte ruhigen Puls, guten Appetit und Schlaf. Deshalb
nach 8 Tagen unter erneuter Plexusanästhesie Versuch der Secundärnaht l ).
Am Abend nach erfolgter Naht Temperatur 40,5°, Puls 120, am folgenden
Morgen noch hochfebril, belegte Zunge, Abgeschlagenheit. Entfernung särnmt-
licher Nähte. Suspension in Strecksteilung. In den nächsten Tagen völlige
Entfieberung. 3 Wochen später nochmaliger Versuch, den Arm unter Plexus¬
anästhesie in rechtwinklige Stellung im Ellerrbogengelenk zu bringen. Hierauf
wieder hohes Fieber. Erneuter Verband in Strecksteilung. Von der 5. Woche ab
dauernd Entfieberung. Fracturstelle wird nicht fest. Stark secerniretide Fistel.
Osteomyelitis an der Fracturstelle; grosser Gallus; Ausbildung einer com-
pleton Radialislähmung an der Hand.

3 Monate nach der Verletzung (zum 4. Male Plexusanästhesie) Versuch der
Freilegung des Nervus radialis; er wird trotz grossen Schnittes in dem rallösen
Narbengewebe nicht gefunden: das Ellenbogengelenk ist in Streckstellung voll¬
ständig ankylotisch. Breite Resection der Fracturstelle, wobei man hart an das

1) Verband in Bfcugcstcllung im Ellenbogengelenk.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhesie im Krankenhaus. 1051

Ellenbogengelenk herankommt; Entfernung des ausserordentlich grossen, aber
ziemlich weichen Callus; der Nervus radialis kommt hierbei nicht zu Gesicht.
Drainageverhand in rechtwinkliger Stellung des Arms. Mehrere Tage subfebril bei
gutem Allgemeinbefinden; nach 6 Wochen allmähliche Rückkehr der Motilität
im liadialisgebiei. Jetzt völlig normale Function der Hand und des Schulter-
geleuks. Fseudarthrose an der Resectionsstelle; in fixirendem Verband relativ
sehr gute Function.

2 . 35jährige Frau. Tuberkulose des rechten Ellenbogengelenks; grosser
fistulöser Fungus, Schlottergelenk, Lungentuberculose. Da die Frau beim Ver¬
bandwechsel sehr starke Schmerzen hat, wünscht sie dringend Absetzung des
Armes.

Plexusanästhesie mit 3proc. N.-S.-Lösung (8 ccm) und Unterbrechung des
Nervus intercostobrachialis mit 25 ccm ^'oproc. N.-S.-Lösung. Amputatio alta
bei der sehr ängstlichen Frau völlig schmerzlos. Nach 8 Wochen Tod an
Lungentuberculose.

Bei der Plexusanästhesie war in Folge Unruhe der Frau die Arteria sub¬
clavia mit der Nadel angestochen worden, so dass es sehr stark aus der Canüle
blutete. Nach Zurückziehen der Nadel kein Hämatom.

Bei der Autopsie konnte auch durch genaueste Untersuchung der Ver¬
letzungsstelle an der Subclavia nichts aufgefunden werden.

3 . 57jährige Frau. Omarthritis deformans; Corpora aliena; schwere
Functionsstörung. Myocarditis gravis. Die Frau wünscht dringend die Opera¬
tion, da ausserhalb der Verdacht auf maligne Neubildung geäussert wurde.

Plexusanästhesie nach Kulenkampf mit 6 ccm 3proc. N.-S.-Lösung.
Leitungsunterbrechung der Nervi supraclaviculares durch subcutane und sub-
fasciale Injection neben hinterem und vorderem Deltoidesrand bis zur Schulter¬
höhe 1 ). Resection des Humeruskopfes bis zum Collum chirurgicum nach
Ollier. Raffung der weit dilatirten Kapsel; Verband in Steilsuspension. Ope¬
ration völlig schmerzlos.

Am Abend des Operationstages ist die Sensibilität noch im ganzen
Vorderarm aufgehoben. Vollständige Radialislähmung an der Hand. Bei der
Operation war der Plexus nicht zu Gesicht gekommen und nicht verletzt
worden. Auch der Nervus axillaris war unberührt geblieben.

Kann es sich im vorliegenden Falle um eine Plexussehädigung
in Folge der Localanästhesie gehandelt haben? Die Möglichkeit,
dass eine 3 proe. Lösung bei einer alten arteriosklerotischen Frau
den Nerven schädigen kann, müssen wir nach der Beobachtung
kleiner Hautnekrosen bei den Hernienoperationen und bei einer
durch 2 proc. Novocainlösung verursachten Weichtheilgangrän am
Fuss für möglich halten. Die Erfahrungen, die bei Lumbalanästhesie
gemacht worden sind, sprechen dafür, dass eine solche Schädigung

1) Leitungsuntcrbrcchuni: des M. intereosto-braehialis.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1052

Dr. D. Ebcrlc,

Digitized by

im Bereich der Möglichkeit liegt. Wir haben im vorliegenden Fall
bei der Resection einen ziemlich beträchtlichen Zug an dem Arme
ausführen müssen, und es ist auch denkbar, dass die daraus sieh
vielleicht ergebende Zerrung am Plexus brachialis dessen Schädigung
verursacht hat.

Wir haben seither zur Plexusanästhesie nur noch 2proe. Novo¬
cainlösung verwendet und hierbei eine etwas grössere Dosis als früher
verabreicht. Die 2proc. Lösung reicht praktisch vollkommen aus.
Irgend welche weiteren unangenehmen Zufälle haben wir nicht be¬
obachtet. Der Vollständigkeit halber mag jedoch erwähnt sein,
dass 3 ängstliche junge Leute in den 20er Jahren nach der Plexus¬
anästhesie über starke Brustschmerzen auf der injicirten Seite und
über starke Athemnoth klagten. Die Anästhesie war in jeder Be¬
ziehung gut. Irgend ein objectiver Grund für die Beschwerden liess
sich nicht nachweisen.

In 10 Fällen haben wir ausserordentlich grosse Ilautdefecte
nach Verbrennungen und Verletzungen durch Thiersclf sehe
Hauttransplantation in Localanästhesie gedeckt. Die Ent¬
nahmestellen wurden in 8 Fällen mit y 2 proc. X.-S.-Lösung
subcutan unterspritzt; 2 Mal anästhesierten wir nach Laewen
den Nervus femoralis und Nervus cutaneus femoris externus.
Schädigungen der Läppchen durch das Anästheticum haben wir
nicht gesehen. Alle Transplantationen und die Entnahmestellen
heilten glatt.

Dies unsere Erfahrungen! Wir sind mit den Ergebnissen zu¬
frieden, und auch unsere Kranken haben grosses Zutrauen zur
Localanästhesie gewonnen und fragen, wenn sie sich einem chirur¬
gischen Eingriff unterziehen müssen, vielfach direct, ob sie nicht
mit Einspritzungen operirt werden können. Die Vortheile der
Localanästhcsie sind bei allen Eingriffen, die wirklich schmerzlos
in ihr ausgeführt werden können, klar. Sie ersetzt — wenigstens
bei vernünftigen Kranken — vollwerthig die allgemeine Narkose, die
für den Patienten grössere Gefahr und vielfach auch grössere l n-
annehmlichkeiten bedingt, als eine lege artis ausgeführte örtliche
Betäubung. Wir müssen aber immerhin hervorheben, dass wir die
Gefahren der Narkose nicht so hoch einschätzen, wie das vielfach
heut zu Tage geschieht. Eine sorgfältig geleitete Morphin-Aether-
Tropfnarkose mit durchlässiger Maske ist unseres Erachtens mit
einem Minimum von Gefahr verbunden. Wir versagen deshalb bei

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhcsie im Krankenhaus. 1053

Eingriffen, deren schmerzlose Ausführung bisher in Localanästhesie
noch nicht gelingt, niemals die Narkose, es sei denn, dass schwere
Bedenken gegen eine solche bestehen. Ist dies der Fall, so suchen
wir nach Möglichkeit mit Localanästhesie auszukommen. Aber
auch dann muthen wir den Kranken kein Uebermaass im Er¬
tragen von Schmerzen zu, sondern greifen bei Schmerzäusserungen
zum Aether, der meist mit minimalen Dosen Schmerzlosigkeit
sichert.

Psyche und körperlichen Schmerz infolge unmöglicher oder
unzulänglicher örtlicher Betäubung durch höhere oder wiederholte
Dosen von Scopomorphin auszuschalten, halten wir für gefährlicher
als vorsichtige Aethernarkose.

Die der Localanästhesie vorgeworfenen Nachtheile, wie un¬
sichere Wirkung der Lösungen, Schwierigkeiten der Technik, Nach¬
blutungen, örtliche Gewebsschädigungen und allgemeine Vergiftungen,
haben wir nicht empfunden.

Bei sorgfältigster Zubereitung der N.-S.-Lösungen versagen
dieselben nie. Die Schwierigkeiten der Technik sind bei allen
Operationen, die ein unbestrittenes Gebiet in der Localanästhesie
geworden sind, nicht gross und schnell zu überwinden. Nach¬
blutungen lassen sich mit grosser Sicherheit vermeiden,. wenn man
sich zur Regel macht, nicht nur alle spritzenden Gefässc, sondern
auch alle Blutpunkte am Ende der Operation zu unterbinden. Wir
haben beispielsweise, wie angeführt, bei 224 Herniotomien ein ein¬
ziges Mal eine Nachblutung gesehen. Ernstere Gewebsschädigungen
und damit verbundene Störungen in der Asepsis lassen sich ver¬
meiden, wenn man zur Infiltration von Gewebsschichten nur
7, proc. oder höchstens 1 proc. N.-S.-Lösung benutzt. Die kleinen
Randnekrosen, die wir bei Herniotomien einige Male erlebt haben,
waren stets belanglos. Schädigungen des Plexus bei endoneuraler
Injection sind allerdings nicht durchaus abzulehnen. Intoxicationen
haben wir keine gesehen.

Die Kranken fühlen sich nach den in Localanästhesie vorge¬
nommenen Operationen meist viel besser, als nach allgemeiner
Narkose. Der Wundschmerz ist geringer; selten klagen die
Patienten über Kopfschmerzen. IJic und da ist, namentlich nach
Herniotomien, geringes Erbrechen aufgetreten. In 6 Fällen trat
ebenfalls nach Herniotomien eine ganz auffällige Bronchoblennorrhoe
auf, mit oft beträchtlichem Fieber, das ein bis zwei Tage anhielt.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1054

Dr. D. Ebcrlc

Digitized by

Wir führten diese letztere Complication auf das Scopolamin zurück
und wir haben sie nicht mehr gesehen, seitdem wir bei älteren
Kranken und bei katarrhalischen Zuständen in den oberen Luftwegen
das Scopolamin weglassen. Ausgesprochene Pneumonien traten
auch nach Laparotomion nie auf. Zwei Patienten starben an
Lungenembolie. Es ist nicht angängig, die Localanästhesie dafür
verantwortlich zu machen.

Unsere Erfahrungen bestimmen uns, der Localanästhesie weiter¬
hin ein grosses Feld auf dem Gebiete der Schmerzverhütung zuzu-
w r eisen. Wir können die Novocain-Suprareningemische in Verbindung
mit der modernen Technik warm empfehlen.

Literatur.

1. Bier, Die Operation grosser Halstumoren in Localanästhesie. Deutsche
med. Wochenschr. 1908.

2. Bier, Ueber Venenanästhesie. Berl. klin. Wochenschr. 1909.

3. Borchardt, Bedeutung und Technik der Localanästhesie. Jahreskurse
für ärztliche Fortbildung. 1910.

4. Braun, Die Localanästhesic. Leipzig 1907.

5. Braun, Ueber die Localanästhesie im Krankcnhause nebst Bemerkungen
über die Technik der örtlichen Anästhesirung.

0. Braun, Ueber die Localanästhesie bei Operationen im Trigeminusgebiet.
Deutsche med. Wochenschr. 1911. No. 30.

7. Braun, Die Technik der Localanästhesie bei chirurgischen Operationen.
Ergebnisse der Chirurgie und Orthopädie. 1912. Bd. 4.

8. Brüning, Beiträge zur Venenanästhesie.

9. Colmers, Ueber Pantopon - Scopolamin - Localanästhesie bei Bauch¬
operationen, insbesondere bei der Appendektomie. Centralbl. f. Chir. 1912.
No. 8. S. 253.

10. Finsterer, Zur Technik der paravertebralenLeitungsanästhesie. Centralbl.
f. Chir. 1912. No. 18. S. 601.

11. Fisch, Zur Anwendung der Localanästhesie an den weiblichen Genitalien.
Centralbl. f. Chir. 1909. S. 1079.

12. Gross, Ueber eine Methode, die anästhesirende Wirkung der Local-
anästhetica zu steigern. Münch, med. Wochenschr. 1910. No. 39.

13. Härtel, Localanästhesie bei grossen Operationen im Trigeminusgebiet.
Deutscher Chirurgencongress 1911. Bd. 1. S. 243.

14. Härtel, Intracraniale Leitungsanästhesie des Ganglion Gasseri. Centralbl.
f. Chir. 1912. No. 21. S. 705.

15. Hesse, Die örtliche Schmerzverhütung in der Chirurgie. Würzburger
Abhandlungen 1910.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die praktische Verwendung der Localanästhcsie im Krankenhaus. 1055

16. Hesse, Inwieweit vermag bereits jetzt die Localanästhesie die Allgemein¬
narkose zu ersetzen. Deutsche med. Wochenschr. 1910. No. 8.

17. Hesse, Anwendung der Localanästhesie bei Eingriffen wegen Appendicitis,
nebst Bemerkungen zur Erklärung appendicitischer Schmerzen. Deutsche
Zeitschr. f. Chir. 1911. Bd. 109. S. 42.

18. Heidenhain, Laminektomie in Localanästhesie. Centralbl. f. Chir. 1912.
No. 0. S. 281.

19. Hirschei, Die Anwendung der Localanästhesie bei grösseren Operationen
an Brust und Thorax. Münch, med. Wochenschr. 1911. S. 497.

20. Hirschel, Die Anästhesirung des Plexus brachialis bei Operationen an der
oberen Extremität. Münch, med. Wochenschr. 1911. S. 1555.

21. Hirschei, Die Anästhesirung des Plexus brachialis in der Achselhöhle
bei operativen Eingriffen an der oberen Extremität. Münch, med. Wochen¬
schrift. 1912. S. 1218.

22. Jenser, Ueber Pudendusanästhesie. Centralblatt f. Gynäkologie. 1910.
S. 699.

23. Käppis, Ueber Leitungsanästhesie bei Nierenoperationen und Thora-
koplastiken überhaupt bei Operationen am Rumpf. Centralbl. f. Chir. 1912.
No. 8. S. 249.

24. Kocher, Operationslehre 1905.

25. Kredel, Bemerkungen zur Braun’schen Localanästhesie. Centralbl. f.
Chir. 1911. S. 725.

26. Krause, Exstirpation des Ganglion Gasseri in Localanästhesie. Centralbl.
f. Chir. 1912. No. 12. S. 385.

27. Kulenkampf, Die Anästhesirung des Plexus brachialis. Centralbl. f.
Chir. 1911. No. 40.

28. Laewen, Ueber die Verwendung des Novocain in Natrium-Bicarbonat-
Kochsalzlösungen zur localen Anästhesie. Münch, med. Wochenschr. 1910.
No. 39.

29. Laewen, Localanästhesie für Nierenoperationen. Münch, med. Wochen¬
schrift. 1911. No. 26. S. 1390.

30. Laewen, Ueber Leitungsanästhesie an der unteren Extremität mit Be¬
merkungen über die Technik von Injectionen an den Nervus ischiadicus
bei Behandlung der Ischias. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1911. S. 111
u. 252.

31. Lanz, Zweizeitige Prostatektomie in Localanästhesie. Deutsche med.
Wochenschr. 1908. S. 965.

32. Madelung, Ueber Localanästhesie bei grossen Operationen am Hals.
Münch, med.Wochenschr. 1909. S. 2396.

33. Nast-Kolb, Die Operation der Leisten- und Schenkelhernien in Local¬
anästhesie. Münch, med. Wochenschr. 1908. S. 1739.

34. Peukert, Weitere Beiträge zur Anwendung der Localanästhesie und
Suprareninanämie. Beitr. z. klin. Chir. 1910. Bd. 66. S. 377.

35. Rüge, Vaginale Totalexstirpation des Uterus in Leitungsanästhesie. Cen-
tralblatt f. Gynäkol. 1912. S. 561.

Archiv für klin. Chirurgie. B<1. H‘J. Heft 4. (‘> t S

Difitized

bv Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

1056 Dr. O. Eberle, Die praktische Verwendung der Lokalanästhesie etc.

36. Schlesinger, Die Praxis der localen Anästhesie. Berlin 1910.

37. Siebert, Ueber Gangrän nach Localanästhesie. Inaug.-Dissert. Berlin
1910.

38. Seilheim, Ueber die Anästhesirang des Pudendus in der Gynäkologie.
Centralbl. f. Gynäkol. 1910. S. 897.

39. Thalor, Zur Anwendung der Localanästhesie und der localen Suprarenin-
Anämisirung bei der Kolpohysterotomia anterior. Centralbl. f. Gynäkol.
1912. No. 24. S. 763.

40. Schumacher, Zur Technik der Localanästhesie bei Thorakoplastiken.
Centralbl. f. Chir. 1912. No. 8. S. 252.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XLII.

(Aus der chirurgischen Klinik zu Marburg. — Director:
Prof. Dr. F. König.)

Zur Nagelextension.

Von

Dr. Georg Magnus,

Assistent der Klinik.

(Mit 2 Textfiguren.)

Obgleich die Literatur über die Fracturbehandlung vermittelst
der Nagel-Extension einen recht erheblichen Umfang angenommen
hat, scheint es doch, als sei die Mehrleistung dieser Methode gegen¬
über anderen noch nicht genügend zahlenmässig klargestellt, be¬
sonders da Uebelstände zu berücksichtigen sind. Auch das Stein-
mann’sche Buch hat eine umfangreiche Statistik nicht gegeben, nur
allgemein Vortheile und Nachtheile besprochen und abgewogen. Es
erscheint deshalb noch immer wünschenswerth, Einzelerfahrungen
mit der Methode mitzutheilcn, besonders um die Indicationsstellung
anderen Behandlungsweisen gegenüber festzulegen, und um dem
praktischen Arzte die Möglichkeit zu geben, Vortheil und Nachtheil
der Methode für seinen Bedarf abzuwägen.

Es sind Laufe der letzten 3 Jahre im Ganzen 11 Fälle
von Fracturen der unteren Extremität an der hiesigen Klinik ver¬
mittelst der Nagelextension behandelt w'orden. Ich lasse die
Krankengeschichten in kurzem Auszuge folgen:

1. F. C., 30 Jahre alt, Gutsbesitzer. 13. 5. 1910. Am selben Tage aus
dem Automobil geschleudert, linker Oberschenkel gebrochen. Es besteht eine
Querfractur zwischen mittlerem und unterem Drittel mit starker Dislocation des
unteren Fragmentes nach hinten. 25. 5. Durch Heftpflasterextension keine
gute Stellung zu erzielen, deshalb Nagelextension an den Fomurcondylen. Be¬
lastung 23 Pfd., absteigend auf 12 Pfd. 21. 6. Nagel entfernt; Fractur in guter
Stellung consolidirt. 9.7. Mit wenig beweglichem Knie nach Salzschlirf entlassen.

2 . H. K., 35 Jahre alt, Arbeiter. 8. 6. 1910. Unter ein fallendes Pferd
gerathen. 9. 6. Bei der Aufnahme Haut blasig abgehoben. Querbruch der Tibia
etwas unterhalb der Mitte; aus der Fibula 15cm langes Stück herausgebrochen.

6s*

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERS1TY OF CALIFORNIA

1058

Dr. <i. Magnus,

Digitized by

10. 6. Gypsverband. 29. 6. Wegen schlechter Stellung Nagelextension am Cal-
caneus. Belastung mit 15 Pfd. 21. 7. Nagel entfernt, bessere Stellung. Wenig
Gallus. Fractur noch beweglich. Gypsverband mit Gehbügel. 28. 7. Entlassen.

3 . J. L., 56 Jahre alt, Landwirth. Am 7. 1. 1911 beim Baumfallen ver¬
letzt. 7. 1. Bei der Aufnahme Fractur etwa in der Mitte des r. Unterschenkels.
Haut darüber lebhaft geröthet. 12. 1. Gypsverband. 27. 1. Schlechte Stellung.
4 cm Verkürzung. 28. 1. Nagelextension am Calcaneus; Belastung, erst 15,
später 20 Pfd. 23. 2. Nagel entfernt. Verkürzung 1 cm. Unteres Fragment
nach hinten dislocirt. 25. 2. Mit Geh-Gypsverband entlassen.

4 . J. B., 59 Jahre alt, Arbeiter. Am 16. 1. 1911 beim Baumfällen ver¬
unglückt. 17. 1. Bei der Aufnahme Fractur des 1. Unterschenkels, handbreit
über dem Knöchel; ausgedehnte Blasenbildung auf der Haut. 25. 1. Gyps¬
verband. 3. 2. Schlechte Stellung; Nagelextension am Calcaneus; Belastung
mit 20 Pfd. 23. 2. Nagel entfernt. Verkürzung um 2 cm. Unteres Fragment
nach hinten dislocirt. 25. 2. Mit Gehgypsverband entlassen.

10. 3. Gypsverband erneuert; an der Stellung hat sich nichts verändert.

5 . L. P., 67 Jahre alt, Wittwe. Am 9. 3. 1911 mit dem r. Oberschenkel
gegen eine scharfe Kante gestossen. 10.3. Bei der Aufnahme Fractur des
r. Oberschenkels zwischen oberem und mittlerem Drittel. Ausserordentlich
starkes Fettpolster. Alte Contractur des r. Kniegelenks, in Folge dessen rutschen
drei Heftpflasterverbände ab. 18. 3. Nagelextension an der distalen Femur-
Metaphyso. 28. 3. Exitus letalis an Pneumonie und einem Erysipel am Kücken,
ausgehend von einem kleinen Decubitus.

6. H. H., 47 Jahre alt, Dachdecker. Am 18. 5. 1911 vom zweiten Stock¬
werk auf festen Boden gefallen. 19. 5. Bei der Aufnahme Fractur des r. Ober¬
schenkels etwa in der Mitte; 4 cm Verkürzung. 23. 5. Nagelextension an den
Femurcondylen: Belastung mit 25 Pfd. 11.6. Wegen Schmerzen an der Nagel¬
stelle 20 Pfd. 22. 6. Nagel entfernt. 28. 6. Wegen schlechter Stellung Heft-
pflaster-Extensionsverband; 20 Pfd. Belastung. 8. 7. Extension abgenommen.
Verkürzung 2 cm. Rechtes Becken gesenkt. Lenden-Wirbelsäule nach rechts
convex. 6. 8. Entlassen. Gang unbeholfen.

7 . H. II., cf. Fall 6. 19. 5. 1911 Abbruch des inneren Gondylus der

1. Tibia und Subluxation des 1. Schienbeines nach aussen. Patella ebenfalls
nach aussen subluxirt. 23. 5. Nagelextension am Calcaneus: Belastung mit
15 Pfd. 4. 6. Beginn der Gewichtsverringerung wegen brennender Schmerzen
in der Nagelstelle: 10 Pfd. 27. 6. Nagel entfernt. 1. 7. Wegen schlechter
Stellung Heftpflaster-Extension: 8 Pfd. 8. 7. Zugverband entfernt. 6. 8. Ent¬
lassen. Beim Gehen geringe Krümmung des 1. Beines nach aussen.

8. J. L., 48 Jahre alt, Arbeiter. 5. 10. 1911 im Steinbruch durch
fallenden Stein verletzt. 7. 10. Bei der Aufnahme Flötenschnabelbruch des
1. Schienbeines. Haut in weiter Ausdehnung durch Blasenbildung abgehoben.
17. 10. Nagelextension am Calcaneus: Belastung mit 16 Pfd. 8. 11. Nagel ent¬
fernt. 11. 12. Gute Stellung; entlassen. Noch heftige Schmerzen in der Fractur.

9. J. M., 67 Jahre alt, Tagelöhner. Am 30. 12. 1911 mit dem Stuhl um-
gefallen, dabei das 1. Bein gebrochen. 2. 1. 1912. Bei der Aufnahme Fractur
des i. Unterschenkels zwischen mittlerem und unterem Drittel mit blasiger Ab-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Nagelextension.

1059

liebung der Haut. 5. 1. Nagelextension am Calcaneus. Belastung mit 10 Pfd.
Anlegung eines Seitenzuges von 3 Pfd. 15. 1. Wegen starker Schmerzen Seiten¬
zug fortgclassen, Belastung der Nagelextension um 2 Pfd. vermindert. 20. 1.
Keine Verkürzung. Seitendislocation nicht gut ausgeglichen. 29. 1. Tempe-
ratursteigerung, massige Lymphangitis oberhalb der Bohrlöcher, Lockerung dos
Nagels. 1. 2. Nagel entfernt; Fractur nicht fest. 1. 3. Behandlung mit Schienen¬
verbänden und Gypshülso. 1. 4. Fractur fest. Verkürzung 1 cm. Mit starken
subjectiven Beschwerden nicht arbeitsfähig entlassen; Geh-Gypsverband.

10 . Ph. D., 72 Jahre alt, Landwirth. 15. 1. 1912 auf die r. Seite ge¬
fallen. 16. 1. Bei der Aufnahme schräge, subtrochantere Fractur des r. Ober¬
schenkels. 17.1. im Aetherrausch Nagelextension an den Femur-Condyien;
Belastung 15 Pfd. 2. 2. Leichte Röthung der Haut um die Bohrlöcher. 9. 2.
Entfernung des Nagels. Gute Stellung, starke Callusbildung. 24. 2. Ver¬
kürzung um 2 cm, geringe Aussenrotation. Entlassen.

11. H. N., 27 Jahre alt, Zimmermann. 28. 5. 1912 vom Bau 4 m auf
harten Boden abgestürzt. Bei der Aufnahme Fractur des 1. Oberschenkels,
dicht unterhalb der Mitte. Querbruch ohne wesentliche Dislocation und Ver¬
kürzung. 30. 5. Nagelextension an den Femur-Condyien in Localanästhesie.
Belastung mit 30 Pfd. 7. 6. Versuch, den Nagel zu entfernen. Geringe Dis¬
location dabei verursacht; bleibt deshalb noch liegen. 17. 6. Am inneren Bohr¬
loch 2,5 cm lange Wunde nach aufwärts mit ziemlich reichlicher Secretion.
x\eusseres Bohrloch nicht ausgerissen; ebenfalls Eiterung. Entfernung des
Nagels. Heftpflasterextension. Gute Stellung, reichliche Callusbildung. 1. 7.
Secretion nur noch gering.

Eine tabellarische Uebersicht der Hauptdaten ergiebt folgen¬
des Bild:

Bruch des Nagelextcnsion

Belas¬

tung

Pfd.

ent¬
fernt n.
Tagen

ent¬

lassen

nach

Tagen

Ver¬

kür¬

zung

Bemerkungen

l. Oberschenkels Femur-Condyien

Knie wenig beweglich.

1. Unterschenkels 1 Calcaneus

—

r. Unterschenkels „

—

I. Unterschenkels r

Unteres Fragment nach hinten
dislocirt.

r.Oberschenkels Femur-Condyien

—

Tod an Erysipel am Rücken
und Pneumonie.

r. Oberschenkels

75 1

—

l. Unterschenkels Calcaneus

35 j

Geringe Krümmung des Beines
nach aussen.

1. Unterschenkels

16 |

21 |

—

1. Unterschenkels

i 1

27 '

S5 i

36 !

Massige Lymphangitis. Locke¬
rung des Nagels. Seiten¬
dislocation besteht.

r. Oberschenkels Femur-Condyien

Geringe Aussenrotation.

1. Oberschenkels

18 !

— |

—

Einriss der Haut mit massiger

Fitnrnnop

Eiterung.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1060

Dr. (r. Magnus,

Digitized by

Fall 5 scheidet aus, da die Frau 10 Tage nach Anlegung der
Nagelextension starb. Todesursache war ein ausgedehntes Erysipel
am Rücken und eine schwere Pneumonie. Bei Fall 11 ist die Be¬
handlung noch nicht abgeschlossen, wenn sich auch das Resultat
der Nagelextension bereits übersehen lässt. Die übrigen Fälle
können als abgeschlossen angesehen werden.

Was die Indicatiou anbetrifft, so wurde in den Fällen 1—4
die Nagelextension gewählt, weil andere Methoden — entweder der
Gypsverband oder die Heftpflasterextension — versagt hatten. Im
Fall 5 lag extreme Fettleibigkeit vor, welche ebenfalls den Zug¬
verband unwirksam machte, zumal eine alte Contractur im Knie¬
gelenk bestand, welche für die Anlegung der Heftpflasterstreifen
nur den Oberschenkel zuliess. Im Fall 8 war die Haut in so
weiter Ausdehnung durch Blasenbildung abgehoben, dass aus diesem
Grunde der Streckverband nicht rathsam schien. Die Fractur
No. 10 war ein Schrägbruch dicht unterhalb der Trochanteren; die
Aussicht auf das übliche, wenig befriedigende Resultat legte hier
den Gedanken nahe, einen Versuch mit der Nagelextension zu
machen. Die übrigen Fällen boten keine weitere Indication zur
Wahl der genannten Methode. Es war mehr der Wunsch, die Vor¬
züge des Verfahrens auszuprobiren.

In allen Fällen wurde der Becker’sche Nagel verwendet und
mit elektrischem Antrieb angebracht. Die Haut wurde vorher
nicht incidirt. Es wurde theils Narkose, theils Localanästhesie
benutzt. Der Vorschlag Steinmann’s, den Eingriff ohne jede An¬
ästhesie vorzunehmen, wurde in keinem Falle befolgt. Die Be¬
fürchtung, durch Infiltration das Gewebe zu schädigen, ist wohl
unbegründet. Einmal betont Steinmann selbst, dass bei der
Nagelextension die primäre Infection äusserst selten sei. Und dann
wird die Gefahr der Localanästhesic bei Knochenoperationen über¬
haupt wohl überschätzt; jedenfalls sind die recht zahlreichen Er¬
fahrungen in dieser Beziehung, die an der hiesigen Klinik ge¬
wonnen wurden, durchaus gute. — Es wurden ausschliesslich
perforirende, drehrunde, 5 mm dicke Nägel aus federhartem Klavier-
saiten-Draht verwendet, theils von 19, theils 28 cm Länge. Die
Vorbereitung des Operationsgebietes erfolgte früher mit Wasser und
.Seife undBenzin, jetzt mitThymolspiritus,einmal mit Jodtinctur. l'eber
die Nagcllöeher wurde ein Jodoform- oder Vioformgaze-Collodium-
verband angelegt, darüber noch ein aseptischer Wickelverband.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Nagelextension.

1061

Von den in Frage stehenden Punkten der Anbringung des
Nagels wurden nur der Calcaneus und die distale Metaphyse des
Oberschenkels benutzt, wie aus der Tabelle ersichtlich. Auch die
Belastung ist dort registrirt; es wurden in keinem Falle mehr als
15 kg angehängt. Die oft erwähnten Schmerzen wurden hier 3 Mal
in solcher Stärke beobachtet, dass die Belastung reducirt werden
musste; der Nagel brauchte deshalb niemals entfernt zu werden.
Nach 24 Tagen trat einmal eine Lockerung des Nagels auf, der
jedoch aus anderen Gründen so wie so herausgezogen werden
musste; es hatte sich nämlich unter leichter Temperatursteigerung
eine mässige Lymphangitis, ausgehend von dem Bohrloch, einge¬
stellt, die jedoch ohne Folgen abheilte. Ein zweiter, etwas ernsterer
Fall von Infection ereignete sich bei No. 11. Hier wurde nach
8 Tagen ein Versuch der Nagelextraction gemacht, da die Stellung
einwandsfrei war. Es trat jedoch hierbei eine Verschiebung der
Fragmente ein, und man stand von dem Versuche ab. Selbstver¬
ständlich war hierbei mit aller Vorsicht verfahren worden; trotz¬
dem zeigte sich nach weiteren 9 Tagen, dass aus beiden Bohr¬
löchern neben dem Nagel hervor Eiter quoll. Bemerkenswerth
war ausserdem, dass das mediale Bohrloch sich in einen 2,5 cm
langen Schlitz verwandelt hatte. Ich habe auf diese Erscheinung
noch später zurückzukommen. Febrigens trat bei dieser Infection
keine Temperatursteigerung auf, und heute nach 14 Tagen secer-
niren die Wunden nur noch wenig und sind erheblich kleiner ge¬
worden. i\us dem Eiter wuchs Staphylococcus albus in Rein-
cultur. — Vor dem Hcrausnehmen wurde der Nagel stets mit Jod-
tinctur desinficirt; eine Infection durch das Entfernen des Nagels
wurde nicht beobachtet.

Was nun das Resultat betrifft, so zeigen von den 9 abge¬
laufenen Fällen 3 eine Verkürzung von 2 cm. Bei dem einen
— No. 6 — musste ein Heftpflaster-Zugverband angelegt werden,
da nach 30tägigor Nagelextension die Stellung eine mangelhafte
war. Bei demselben Kranken zeigte das andere Bein — No. 7 —
nach 35 tägiger Nagelextension ein gleich schlechtes Resultat, so
dass auch hier auf das Heftpflaster zurückgegriffen wurde. Der
Unterschenkel heilte zwar ohne Verkürzung, aber mit leichter
Krümmung nach aussen. Es war derselbe Kranke, bei dem an
beiden Nagelstellen so heftige Schmerzen auftraten, dass die Be¬
lastung reducirt werden musste. Fall 4 zeigt ausser der Ver-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

10(52

Dr. (i. Magnus,

Digitized by

kiirzung des Unterschenkels um 2 cm eine Dislocation des unteren
Fragmentes nach hinten, Fall 10 ebenfalls 2 cm Verkürzung und
eine geringe Aussenrotation des Beines. Ausser diesen 3 Füllen
von Verkürzung, mit oder ohne Verschiebung der Fragmente gegen
einander, zeigt Fall 9 noch eine unerhebliche Seitendislocation
und Fall 1 eine ziemlich bedeutende Versteifung des Kniegelenkes
nach Anbringung der Nagelextension an den Fcmurcondylen. Es
bleiben also als ideale Resultate, wenn man eine Verkürzung von
1 cm noch dazu rechnen will, 3 Fälle übrig. Zieht man in Be¬
tracht, dass es sich um nicht complicirte und nicht einmal durch¬
weg besonders schwere Fracturen handelt, so ist das Resultat der
Methode im Umfange dieser kleinen Reihe kein sehr gutes zu
nennen.

Einen Uebelstand des Verfahrens giebt Steinmann selbst zu:
die Infectionsgefahr. Wenn die aseptische Anbringung der Nagel¬
extension auch keine Schwierigkeiten mache, so sei es doch nicht
leicht, die Wunde so lange Zeit aseptisch zu halten. Das Ein-
reissen der Haut um die Bohrlöcher und die dadurch bedingte Ver-
grösserung der Wunde leiste der Infection wesentlich Vorschub.
Um das Durchbiegen des Nagels an den Enden durch den Zug der
Gewichte, welches Stein mann für das Einreissen der Haut ver¬
antwortlich macht, zu verhindern, giebt er einen Apparat an, der
vermittels Hebelkraft die Enden des Nagels hochdrückt, und so dem
gefürchteten Durchbiegen entgegenwirkt. Der alte Apparat hatte
in einem starren Rahmen bestanden, einem Rechteck, dessen eine
kurze Seite von dem Nagel gebildet wurde, an dessen anderer
die Belastung in der Mitte angriff. Es wirkte also auf jedes Nagel¬
ende die halbe Last mit einer einfachen Componente senkrecht zur
Richtung des Nagels. Der Grad der Durchbiegung hing ab von
der Grösse der Belastung und der Starrheit des Nagels. Die
Enden des 19 cm langen und 3,5 mm dicken Nagels senkten sich
bei Belastung mit 25 kg um 6,5 mm bei Anwendung des alten
Apparates.

Um dies Herabbiegen zu verhindern, wurde ein neuer con-
struirt; ich citire die Beschreibung: „Er besteht aus zwei gebogenen
Schenkeln, welche je etwa einen Viertelkreis darstellen. . . . Sind
die beiden Schenkel des Apparates an den Nagelenden angehängt,
so kreuzen sie sich in ihren unteren Hälften, welche von einer
ganzen Reihe von Löchern durchbohrt sind. Für jede vorkommende

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Nagclextcnsion.

1063

Distanz und Stellung der Schenkel können leicht zwei Löcher an
der Kreuzungsstelle zur Deckung gebracht und mit der Flügel¬
schraube verbunden werden. Durch festes Anziehen derselben wird
der Apparat zu einem starren Rahmen, der die Nägel festhält.
Wenn aber die Schraube locker gelassen wird oder sich durch
den continuirlich wirkenden Zug lockert, so wird die Stelle der

Nach Stein mann schematisch.

Schraube zum Drehpunkt, um welchen sich die beiden Schenkel
des Apparates als zweiarmige Hebel drehen. . . . Die durch
den Zug ausgelöste Drehung der Schenkel strebt neben der
Näherung ihrer beiden oberen Enden zugleich eine Aufrichtung
derselben und damit der Nagelenden an. Diese wirkt der an und
für sich durch den Zug bewirkten Herabbiegung der Nägel ent¬
gegen.“

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1064

Dr. G. Magnus,

Digitized by

Steinmann hat dann gefunden, dass gegen eine Herabbiegung
der Enden beim alten Apparat von 6,5 mm der neue die Nagel-
enden nur um 3,5 mm herabzieht.

Ein Blick auf die umstehende Zeichnung lehn, dass dieser
Gewinn nicht an der Anordnung der Apparate gelegen haben kann.
Betrachtet man die Figur a, so sieht man das System in Ruhe¬
lage. Am Angriffspunkt im Nagelende wirkt eine Kraft in der
That scheinbar schräg nach oben. Zerlegt man sie nach dem
Parallelogramm der Kräfte in ihre Componenten, so entsteht eine
horizontale, die sich in der Starrheit des Nagels gegen Bean¬
spruchung auf Druck todtläuft. Die vertical nach oben wirkende
Componente wird aufgehoben durch den Zug des Systems nach
unten. Ein Gewicht, das durch seine eigene Schwere seinen eigenen
Angriffspunkt nach oben drückt, entgegen der Schwerkraft, ist
physikalisch unmöglich, auch wenn man ein System von Hebeln
zwischen das Gewicht und seinen Angriffspunkt schaltet. Der
Apparat wirkt somit im Augenblick der Ruhelage genau so wie
der alte.

Anders in dem Moment, wo er bereits belastet ist. Eine ge¬
ringe Durchbiegung des Nagels giebt Steinmann zu; dieselbe ist
in Fig. b angedeutet. Hier ist alles genau so wie bei a, nur dass
die horizontale Componente im Endpunkt des Nagels jetzt nicht
mehr in dessen Richtung fällt, sondern darunter. Sie wirkt jetzt
wie die Sehne auf den Bogen, d. h. spannend. Mit andern Worten:
der neue Apparat muss eine stärkere Durchbiegung des Nagels
bewirken als der alte starre Rahmen. Der Grund für das über¬
raschende, umgekehrte Resultat ist aus der Beschreibung der
Apparate nicht ersichtlich.

Eine andere Frage ist die, ob man der Durchbiegung über¬
haupt so grossen Wert beilegen soll. Gewiss sind die Risswunden
in der Haut, welche die runden Bohrlöcher zu Schlitzen vergrössern.
wegen der Gefahr der Infection nicht wünschenswerth, und man
wird versuchen müssen, sie zu vermeiden. Nur ist die Auffassung,
dass diese Verletzungen durch das Herunterbiegen der Nagelenden
entstehen, nicht richtig.

Stein mann hat bei seinem Nagel mit einer Belastung von
25 kg ein Durchbiegen von 6,5 mm gemessen. Ich fand mit unserm
um 1.5 mm stärkeren Nagel annähernd denselben Werth: Instru¬
mente zu so genauer Messung waren mir nicht zugänglich. Dir

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Zur Nagelextcnsion.

1065

Dicke des Oberschenkels in der Höhe der Epicondvlen beträgt im
Mittel 12 cm. Wenn sich aber das Nagelende um 6,5 mm senkt, so
beträgt die Durchbiegung in der Ebene der Haut etwa einen halben
Centimcter und soviel kann man der Elasticität der Haut sicherlich
zumuthen. Ausserdem wird man eine so minimale Vergrösserung
der Wunde kaum zu fürchten haben. Es dürfte sich wohl da um
grössere Verletzungen handeln, etwa wie in unserm Falle 11, wo
die Wunde nach der Entfernung des Nagels 2,5 cm in der Länge
maass. Für derartige Erscheinungen reicht die Erklärung mit dem
Durchbiegen des Nagels sicher nicht aus. Bedenkt man, dass 2 Fälle
in der Literatur bekannt sind, in denen der Nagel den ganzen
Calcaneus durchschnitt 1 ), so erscheint es doch mindestens sehr
wahrscheinlich, dass auch an andern Stellen die Nägel den Knochen
im Laufe der Zeit durchschneiden werden, eine Erscheinung, die
naturgemäss im Röntgenbilde nur schwer darstellbar sein wird.
Mir scheint diese Erklärung der grossen Weichtheilwunden, dass
der Nagel langsam durch den Knochen abwärts w’andert, die
plausibelste. Damit bestände aber eine ernste Gefahr für die zug-
abwärts gelegenen Gelenke, und die Knieversteifungen nach An¬
fangs genügend hoch angelegter Nagelextension könnten damit
auch eine Erklärung finden. Jedenfalls wird es sich empfehlen,
durch exacte, fortlaufende Messung festzustellen, ob und wieviel
sich der Nagel von seinem ursprünglichen Platze entfernt.

Die Vorzüge der Methode bleiben darum natürlich bestehen.
Bei alten Leuten wird man froh sein, ein Verfahren zu haben,
welches die atrophische dünne Haut nicht so angreift wie Heft¬
pflaster. Die Möglichkeit, während der Extension Knie- und Fuss-
gelenk beweglich zu erhalten, darf auch nicht unterschätzt werden.
Auch dass man im Stande ist, den Zug in der Semiflexions-
Stellung wirken zu lassen, ist entschieden ein grosser Vortheil.
Die Idee, das Optimum der Entspannung herzustellen und dann
durch Extension direct am unteren Fragment anzugreifen, hat in
der That etwas Bestechendes. Die oft überraschend schnelle Aus¬
gleichung von Verkürzungen ist ein sehr erfreulicher Erfolg der
Methode. Die Fähigkeit der Nagelextension, Seitenaislocationen
auszugleichen, besteht natürlich auf dem Wege des Zuges am

1) Einen dritten, selbst erlebten Fall theilte mir Herr Prof. König münd¬
lich mit.

Digitized by

Gck igle

Original frnm

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1066

Dr. (t. Magnus, Zur Xagclcxtension.

Digitized by

Periostschlauch. Immerhin scheint es mir, als überschätze Stein-
mann diese Wirkung etwas. Aber es bleibt ja jedem unbenommen,
durch Seitenzüge seitliche Abweichungen auszugleichen. Alles in
Allem wird die Methode nicht die Heftpflasterextension verdrängen.
Aber man wird in geeigneten Fällen gewiss gern und mit Erfolg
darauf zurückgreifen.

Bezüglich der benutzten Literatur verweise ich auf das Buch
von Steinmann: „Die Nagelextension der Knochenbrüche“. Neue
Deutsche Chirurgie. 1912. Bd. 1.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XLI1I.

Die appendiculäre Peritonitis
vom bakteriologischen Standpunkte. 1 )

Von

Dr. Emil Haim.

Chirurg in Btulweis (Böhmen).

Trotzdem cs nunmehr feststeht, dass die Peritonitis beim
Menschen im Allgemeinen eine bakterielle Erkrankung ist, trotz¬
dem sich, wie v. Brunn 2 ) sagt, die Ueberzeugung fast allgemein
durchgerungen hat, dass die xVppendicitis und damit auch die
Wurmfortsatzperitonitis letzten Endes eine bakterielle lnfections-
krankheit ist, ist es bis heute nicht gelungen, „die Art der wirk¬
samen Bakterien, die Art ihrer Ansiedelung und die Bedingungen
ihrer Wirksamkeit aufzudecken. Gerade an dieser Klippe der
ätiologischen Forschung haben sich nun sehr zahlreiche Meinungs¬
verschiedenheiten ergeben, welche auch heute vielfach in voller
Schärfe einander gegenüberstehen.“

Dass sich in der bakteriologischen Bewerthung der Peritonitis
im Gegensätze zu den allgemeinen Infectionskrankhciten oder z. B.
zu den Erkrankungen der Lunge, der Meningen etc. bisher eine
einheitliche Auffassung nicht erzielen liess, liegt in den complicirten
Verhältnissen des Peritoneums, vor Allem in der Nähe des mit
Bakterien strotzend gefüllten Magen-Darmkanals, der Genitalien,
Gallenblase etc. Doch wurden in letzter Zeit erhebliche Fort¬
schritte erzielt, vor Allem die Bedeutung der Streptokokken, so¬
wohl der aeroben als der anaeroben, für die im Wochenbette von

1) Auszugsweise in kurzem Referat vorgetragen auf dem XU. Cungress der
Deutschen ticscllsehaft für Chirurgie in Merlin 11)12.

2 ) v. Brunn, Was wissen wir von der Aetiologie der Appendieitis? Er¬
gebnisse der Chirurgie u. Orthopädie. Bd. 2.

Difitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1068

Dr. E. Ilaim,

Digitized by

den Genitalien ausgehenden Entzündungen erkannt und die Frage
der Sclbstinfcction in klareres Licht gestellt, es wurde die Gono¬
kokkenperitonitis, ferner die von der Gallenblase ausgehenden
diffusen Bauchfcllentzündungen als selbstständige Erkrankungen
differenzirt, selbst die nach der Perforation des runden Magen¬
geschwürs entstehenden Peritonitiden wurden bakteriologisch ge¬
wertet [Brunner 1 )].

Warum wir nun gerade bei der appendieulären Peritonitis trotz
der zahlreichen darauf gerichteten Untersuchungen in Bezug auf
die Rolle, welche die Bakterien hier spielen, zu keiner Einigung
gekommen sind, hat seine für mich sehr einleuchtenden Gründe.
Beherbergt doch die Appendix als ein Theil des Magen-Darmkanals
ebenfalls die ganze Darmflora, welche bei Erkrankungen der Appen¬
dix, insbesondere bei dem Umstande, dass die Appendix bei Ent¬
zündung so leicht in Destruction und Gangrän geräth, was. wie ich
später ausführen werde, auf mechanische Momente sich zurück¬
führen lässt, leicht in die Bauchhöhle gelangt, und es ist dann
sehr schwer, aus der grossen Menge der gefundenen Bakterien die
wirksamen herauszulinden.

Es scheint also, als ob wir im Gegensatz zu den anderen
Erkrankungen gerade bei der appendieulären Peritonitis auf jede
Wcrthung des bakteriologischen Befundes verzichten müssten, als
ob es aussichtslos wäre, angesichts der Mannigfaltigkeit und Viel¬
gestaltigkeit des bakteriologischen Befundes einen eindeutigen Be¬
fund zu erheben, und aus demselben, sei es für die Pathogenese,
sei es für die Prognose und Behandlung der appendieulären Peri¬
tonitis irgendwelche Richtlinien und Folgerungen zu ziehen. In
der That sehen wir, dass bei den zahlreichen Discussionen über
die Behandlung der Peritonitis in der letzten Zeit von jeder Be-
riicksichtigung des bakteriologischen Befundes Abstand genommen
wurde und insbesondere bei der Statistik über die Erfolge der
operativen Behandlung der Bakteriologie gar keine Rechnung ge¬
tragen werden konnte.

Ich möchte nun gerne zeigen, dass man nicht allzu selten ge¬
wisse Formen der appendieulären Peritonitis herausheben kann, wo
in Folge günstiger Verhältnisse der Appendix (keine weitgehenden
destructiven Veränderungen derselben) die ganze Darmilora ausge-

1 Brunner, Deut sehe Zeitx-hr. f. Chir. Bd. h9.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appcndiculärc Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1069

schaltet ist, und wo man in Folge dessen zu bakteriologisch ein¬
deutigen Ergebnissen kommt. Gerade diese Formen nehmen auch
bezüglich des anatomischen Befundes, ferner auch bezüglich der
Prognose gegenüber anderen ihre Sonderstellung ein, so dass man
sie wohl charakterisiren kann. Es sind das jene appendiculären
Peritonitiden, wo bei der bakteriologischen Untersuchung Strepto-
oder Pneumokokken in Reincultur gefunden werden.

In mehreren Arbeiten habe ich 1 ) schon vor längerer Zeit auf
die Beziehungen aufmerksam gemacht, welche zwischen bakteriellem
Befund und dem klinischen Bilde der Appendicitis bestehen, und
glaubte feststellen zu können, dass jedem Bakterienbefunde genau
abgegrenzte typische, durch Verlauf und Prognose, sowie patholo¬
gischen Befund charakterisirte Krankheitsbilder entsprächen. Trotz¬
dem diese Auffassung ganz neu war und versprach, für die Beur¬
teilung der Appendicitis einen Fortschritt zu bringen, haben sich
verhältnissmässig nur wenig Autoren mit der Nachprüfung der¬
selben beschäftigt, so Mannei 2 ), Cohn 3 ), Franke 4 5 ), welche im
Allgemeinen zu einer Ablehnung meines Standpunktes gelangt sind.
Nur Franke, der letzte Nachprüfer, hat mir in vielen Punkten
Recht gegeben. Die späteren Autoren haben ohne weitere Nach¬
prüfung den ablehnenden Standpunkt der eben citirten angenommen,
so Giertz 3 ), v. Brunn (1. e.), Weil 6 ), Heyde 7 ) u. A. Eine Wider¬
legung wäre mir nicht schwer gefallen, doch wollte ich einerseits
eine rein polemische Arbeit nicht bringen, andererseits wollte ich
nur fremdes Material benützen, um möglichst objectiv an die uns
hier interessirenden Fragen herantreten zu können.

Daher war mir die Arbeit von Giertz (1. c.), in welcher ich
eine Menge von Krankengeschichten fand, wo auch der bakteriolo-

1) Haim, Beitrag zur Pncumokokkcnepityphlitis. Wien, klin. Woehensehr.
1005. — Die Epityphlitis in Wechselbeziehung zu ihren bakteriellen Erregern.
Dieses Archiv. Bd. 78. — Zur Frage der bakteriellen und insbesondere der
durch Streptokokken hervorgerufenen Appendicitis. Dieses Archiv. Bd. & 2 .

*2) Mannei, Zur Bakteriologie der acuten und chronischen Appendicitis.
Beitr. z. kJ in. Chir. Bd. 55.

3) Cohn, Beziehungen zwischen dem Baktcrienbefumle und dem klinischen
Bilde bei der acuten Wurmfortsatzentzündung. Dieses Archiv. Bd. 85.

4) Franke, Zur Bakteriologie der acuten und chronischen Appendicitis.
Deutsche Zeitsehr. f. Chir. Bd. 9f>.

5) Giertz, Feber acute eitrige Wurmfortsatzpcritonitis. Upsala 1909.

0) Weil, Die acute, freie Peritonitis. Ergebnisse d. Chir. u. Orthopädie.

1911. Bd. 2.

7) Heyde, Bakteriologische und experimentelle Untersuchungen zur Aetio-
Iogie der Wurmfortsatzentzündung. Habilitationsschrift. Tübingen 1911.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1070

Dr. E. Haim,

Digitized by

gische Befund erhoben wurde, sehr werthvoll, und ich konnte
untersuchen, ob sich meinen früheren Untersuchungen gemiCs
wirklich Unterschiede je nach dem jeweiligen bakteriologischen
Befunde feststellen lassen und ob die Peritonitiden je nach den
bakteriellen Erregern auch anders geartet waren. Diese Arbeit
war mir um so werthvoller, alsGiertz (1. c.) selbst, dem bakterio¬
logischen Standpunkte keine Beachtung schenkt. Er giebt nur zu
(S. 36), „das Einzige, w'as demnach als sichergestellt gelten kann,
ist, dass die directe Ursache der Appendicitis eine Infeetion mit
Bakterien ist, die eine Entzündung im Wurmfortsätze hervorrufen.
welcher Process in Folge gewisser, noch nicht völlig klargestellter
Ursachen oft zu einer vollständigen Nekrose der Darmwand führt.“
Meinem Standpunkte wird er nur mit grösserer Einschränkung ge¬
recht, er verwirft ihn im Uebrigen, sich auf die oben erwähnten
Autoren stützend:

„Es lässt sich nicht bestreiten, dass die von Haim beschriebene
Streptokokkenperitonitis ein typisches und übrigens auch andern
Autoren wohlbekanntes Krankheitsbild ist, die sogen. Anginaperi¬
tonitis. Dieser Form gehört indessen nur eine geringe Anzahl
der Wurmfortsatzperitonitisfälle an. Die übrigen Fälle weisen
keineswegs, wie auch aus dem obigen kurzen Referat hervorgeht,
so hervortretendc Eigenthümlichkeiten auf, dass eine Eintheilung
derselben vom bakteriologischen Gesichtspunkte aus als befugt an¬
gesehen werden kann. Dazu kommt, dass es sich der allgemein
herrschenden Ansicht nach, deren Richtigkeit auch von allen Unter¬
suchen), die sich in letzter Zeit mit dieser Frage beschäftigt haben,
bestätigt worden ist, bei der Wurmfortsatzperitonitis in der Regel
um eine Polvinfection handelt, bei der mit Sicherheit auch die
anaeroben Bakterien eine grosse Rolle spielen (Runeberg, Heide.
Cohn). Sowohl Heide als Cohn (1908) betonen energisch Haim
gegenüber, dass es unberechtigt ist, von einer Streptokokken-, einer
Coliappendicitis u. s. w. zu sprechen. Mannei weist auch auf die
Unmöglichkeit hin, die bakteriologischen und die klinischen Befunde
in Uebereinstimmung miteinander zu bringen.

Wenn man im Uebrigen den Versuch machen will, diejenigen
Fälle meiner Casuistik, in welchen nur Streptokokken gefunden
worden sind, in Haim’s Eintheilung unterzubringen, so zeigt »•<
sich, dass viele von den Fällen, wo wir Streptokokken gefunden
haben, keineswegs das von Haim aufgestellte Bild aufweisen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appendiculärc Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1071

So z. B. haben wir Streptokokken in Fällen von abgekapsclter
Peritonitis gefunden, die sich in keiner Weise von anderen gut¬
artigen Peritonitiden mit Abkapselung unterschieden haben“.

In den Fällen von Giertz haben wir also gewiss ein objectives
Material, an dessen Prüfung wir ebenfalls unbeeinflusst herantreten
wollen. Es wurden keine anaeroben Culturen angelegt. Bakterio¬
logische Untersuchungen wurden in 166 Fällen steril. Zu meinen
Untersuchungen will ich nur diejenigen Fälle nehmen, wo es sich
um Monoinfectionen handelt. Wehn auch diese selten sind, so
sind nur sie allein im Stande, uns einwandfreie Resultate zu geben,
da wir bei der appendicitischen Peritonitis bei Polyinfectionen nicht
im Stande sind, die wirksamen Bakterien herauszulinden, und uns
daher bei Beurtheilung dieser Fälle von Willkürlichkeiten frei halten
können.

Es findet sich Streptococcus pyogenes allein in 8 Fällen
(Fall 42, 104, 135, 168, 175, 329, 357, 425). Diplococcus pneu¬
moniae allein in 2 Fällen (Fall 98, 185). Bacterium coli allein in
45 Fällen. Ausserdem wurde noch Bacterium pyocyaneus in einem
Falle von Früh peritonitis gefunden.

Wir gehen nun an die Besprechung dieser Krankheitsgeschichten,
und beginnen mit der Anzahl der Anfälle. Unter den 524 Patienten
von Giertz haben nicht weniger als 394 wegen ihres ersten An¬
falles operirt werden müssen. 130, das sind 24,7 pCt., haben
schon vorher Anfälle durchgemacht. Da ist es nun auffällig, dass
von den 8 Streptokokkenfällen in 4 Fällen schon früher Anfälle
vorausgegangen sind und von diesen 3 Fälle zu den abgekapselten
Peritonitiden gehören, und dass eben alle Fälle von abgekapselter
Peritonitis, wo nur Streptokokken gefunden wurden, früher schon
Anfälle durchgemacht haben, während von den abgekapselten Coli-
Peritonitiden unter 22 Fällen nur zwei Mal früher schon Anfälle
da waren. Welche Schlüsse w T ir daraus ziehen, werden wir weiter
unten erörtern.

Weiter ist mir aufgefallen, dass im Beginne des Anfalles bei
Streptokokken- und Pneumokokkenfällen auffallend häufig vermerkt
ist, dass diarrhöische Stuhlentleerungen vorhanden waren, so bei
beiden Pneumokokkenfällen, ferner bei allen drei abgekapselten
Streptokokkenperitonitiden, während wir z. B. bei den Colifällen
gewöhnlich Obstipation verzeichnet linden.

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. ÜÜ. lieft 4. {][)

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1072

I)r. E. llaini,

Digitized by

Das Material ist zu klein, als dass man bezüglich Alter.
Geschlecht, Jahreszeit des Auftretens irgend welche Schlüsse ziehen
könnte.

Eine Erwähnung verdient die sogenannte Anginaperitonitis.
Das ist die einzige Form der Peritonitis, welche Giertz (1. c.) als
eine typische Form anerkennt und mit meiner Streptokokken¬
peritonitis identificirt. Es ist richtig, dass bei Streptokokken¬
peritonitiden häufig eine Angina vorausgeht, wie ich schon in
meinen früheren Arbeiten dargelegt habe, und dass oft im Hachen-
belag, ebenso wie im peritonealen Exsudate Streptokokken gefunden
wurden. [Kretz 1 )) Haim (1. c.)]. Doch kommen Streptokokken¬
peritonitiden auch ohne vorhergegangene Angina vor, und um¬
gekehrt wurde auch Angina bei anderen appendicitischen Peritoni¬
tiden vorkommend gefunden. In den Fällen von Giertz war
7 Mal eine Angina vorausgegangen, davon 1 Fall (104), wo auch
Streptokokken im Exsudat gefunden wurden.

Wir kommen nun zu dem wichtigsten Punkte in unsern Pe¬
trachtungen, nämlich zu den Veränderungen der Appendix. Es ist
ja klar, dass bei einer appendiculären Peritonitis die Veränderungen
an der Appendix am meisten interessiren werden. Giertz hat an
seinem Materiale dankenswerthe Untersuchungen bezüglich des Zu¬
standes der Appendix angestellt, unter 108 Fällen von Frühperi¬
tonitis war die Wurmfortsatzwand in 85 Fällen bereits so beträchtlich
destruirt, dass die Zerstörung schon makroskopisch als eine Gangrän
oder Perforation wahrnehmbar gewesen ist; 2 Fälle ermangeln
einer Beschreibung und bei den übrigen 21 hat man makroskopisch
keine Destruction in grösserer Ausdehnung wahrnehmen können.
Es ist an sich schon bemerkenswerth, dass eine so grosse Anzahl,
wie 80 pCt. der innerhalb 48 Stunden exstirpirten Wurmfortsätze
mit eitriger Peritonitis makroskopische Destruction der Wand zeiirt.
Für das Vorkommen einer Destruction der Appendixwand bei
Appendicitis überhaupt lassen sich diese Daten nicht verwenden,
weil, wie Giertz richtig bemerkt, diese Zahlen ein Minimum dar¬
stellen; weil unter diesen 21 Fällen gewiss mehrere sich befinden,
wo die Gangrän in Entwicklung begriffen und nur noch nicht makro¬
skopisch deutlich gewesen ist. Uns interessirt hier vor Allem die
Thatsache, dass alle Strcpto- und Pneumokokkenfälle (Fall 42.

1) Kretz, Untersuchungen über die Aetiologie der Appendicitis. Mitthei;.
aus den Grenzgcb. d. Med. u. Chir. 1907. Bd. 17. lf. 1.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appendiculäre Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1073

104, 98) in dieser Gruppe der wenig veränderten Appendices zu
finden sind.

Fall 42: Die Serosa der Appendix injicirt, der Wurmfortsatz vollkommen
beweglich; seinem Umfange nach grösser im peripheren, als im centralen Ende,
tlüssiger Inhalt, seine Wand fühlt sich geschwollen an.

Fall 104: Der Wurmfortsatz beträchtlich geschwollen, sowohl die Serosa
als die Mucosa stark geröthet, erstere mit dicken fibrinösen Belägen auf derOber-
fläche; die Mucosa weist an mehreren Stellen ihrer ganzen Ausdehnung nach,
besonders jedoch nach der Spitze zu, unregelmässig geformte Geschwüre mit
scharfen Rändern auf. Das mikroskopische Bild zeigt hier und da abgesiossene
Mucosa, starke Rundzelleninfiltration in allen Schichten.

Fall 9S: Lebhafte Injection der Serosa, Schleimhaut angeschwollen, im
Wurmfortsatz Oxyuris vermicularis.

Die beiden Todesfälle, welche unter allen diesen Fällen vor¬
gekommen sind, betreffen einen Streptokokken- und einen Pneumo¬
kokkenfall, und zwar war bei beiden reine Peritonitis die Todes¬
ursache. Doch darauf kommen w'ir noch später zurück.

In der zweiten Gruppe, den Fällen von freier Peritonitis nach
48 Stunden, war nur in. 9 Fällen keine makroskopische Gangrän
oder Perforation vorhanden gewesen und merkwürdiger Weise finden
wir unter diesen Fällen mit wenig veränderter Appendix alle
Streptokokken- und Pneumokokkenfälle dieser Gruppe wieder,
während Colibakterien, die doch sonst so häufig hier angetroffen
werden, in keinem einzigen Falle Vorkommen. Noch auf einen
weiteren Umstand will ich aufmerksam machen. Man sollte doch
annehmen, dass die Fälle, in denen die Appendix so wenig ver¬
ändert ist, gerade zu den leichteren gehören. Wenn wir nun auf
diese Frage hin untersuchen, so finden wir, dass von diesen neun
Fällen nicht weniger als 6 letal geendigt haben. Im Ganzen sind
von denn 99 Fällen der Gruppe von freier Peritonitis nach
48 Stunden 53 gestorben, das sind etwas über 53 pCt., und hier
haben wir eine Mortalität von 75 pCt. Wir finden also unter den
Fällen mit wenig veränderter Appendix eine viel grössere Mortalität
als unter den Fällen mit gangränöser oder perforirter Appendix
und noch dazu sind alle diese Fälle an einfacher Peritonitis ge¬
storben.

Wir sind hier also zu der wohl einzig in der Patho¬
logie dastehenden Thatsache gelangt, dass wir bei der
pathologischen Affcction eines Organs um so schwerere
Folgezustände finden, je weniger verändert das Organ

cir

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1074

Dr. E. Haim,

Digitized by

ist. Bei der Appcndicitis finden sich die schwersten Peri¬
tonitiden gerade in den Fällen, wo die Appendix nur
wenig verändert ist.

Wir wollen hier auf die Frage eingehen, ob bei intactem Wurm¬
fortsätze eine Durchwanderung von Bakterien stattlinden und eine
Peritonitis entstehen kann.

Giertz ist der Meinung (S. 46), dass eine Durchwanderung
der Bakterien bei intacter Darmwand nicht stattfinden kann, und
beruft sich auf die Fälle von Ulcus ventriculi, typhöse, dysenterische,
tuberculöse Darmgeschwüre, auf die Fälle von mechanischem Ileii'.
wo trotz tiefgreifender Veränderungen der Darmwand, trotz tief¬
greifender Geschwüre keine eitrige Peritonitis vorhanden ist.

Vor Allem müssen wir hier die Analogie mit Ulcus ventriculi.
mit typhösen, dysenterischen, tuberculösen Geschwüren des Darms,
mit der Darmincarceration ablehnen; das sind alles Vorgänge, wo
sich die Veränderungen in der Darmwand langsam vorbereiten,
wo also das Peritoneum Zeit hat, dagegen zu reagiren und sich
gegen die Durchwanderung der Bakterien zu schützen. Weiter
kommt es auf die Art der Bakterien an. Wie wir aus den oben
erwähnten Fällen ersehen haben, brauchen die Strepto- und Pneumo¬
kokken keine gewaltigen Veränderungen der Appendix, um in die
Peritonealhöhle zu gelangen. Bei der mikroskopischen Unter¬
suchung der Appendices wurde zwei Mal nur eine Rundzellen¬
infiltration gefunden, in einem andern Falle ist erwähnt, dass die
Appendix nicht mehr verändert war als die übrigen Därme. Eine
klassische Bestätigung meiner Ansicht finde ich bei Spieler 1 '.
Fall 12, wo eine genaue Untersuchung der Appendix vorgenommen
wurde und zwar von berufenster Seite, von Prof. Al brecht. Der
Fall ist folgender, in kurzem Auszug:

Es bandelte sich um einen 3 1 / 2 Jahre alten Knaben, welcher vor zwei
Tagen plötzlich unter heftigen, vorwiegend in der rechten Unterbauchgegend
localisirten Schmerzen, Fieber und Erbrechen erkrankt war. Seit Beginn der
Erkrankung mehrere flüssige Stuhlentleerungon. Angeblich erste Attacke.
Status praesens: Ziemlich gut genährter Knabe, Somnolenz. Wiederholtes
Erbrechen, Facies abdominalis, Zunge trocken, Temp. 38.5, Puls ISO? Ab¬
domen leicht aufgetrieben, beiderseitige leichte Flankendämpfung. Bei Er¬
öffnung der Bauchhöhle entleert sich eine reichliche Menge dünnen, mit Fibrin-
Hocken vermengten, nicht übelriechenden Eiters. Die Darmschlingen stark ge¬
lt Spieler, l'eber acute Skolikoiditis und Perityphlitis im Kindesalter.
W iener klin. Wochenschr. 1004.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appeniiiculäre Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1075

bläht, injicirt. Processus leicht auffindbar, einwärts gelegen, ödematös ge¬
schwollen. Die kleine, fingerdicke, injicirte und sonst keine auffallenden Ver¬
änderungen zeigende Appendix wird abgetragen. An der Appendix fanden sich
nirgends Zeichen der Nekrose oder Uloeration. Es fanden sich zahlreiche,
kürzere oder längere Ketten von Streptokokken in der Schleimhaut und den
Solitärfollikeln, namentlich aber in den von Leukocyten erfüllten Lymphgefässen.
In diesen Hessen sich die Streptokokken spärlich oder auch in grossen Häufchen
nachweisen. Auch in dem bei der Operation entleerten peritonealen Exsudat
waren ausschliesslich Streptokokken nachweisbar.

Wir finden hier alle Veränderungen, die ich schon früher hervorgehoben
habe. Mit Fibrin vermischter, nicht übelriechender Eiter, Darmschlingen in¬
jicirt, Appendix frei, ödematös geschwollen, injicirt, keine auffallenden Ver¬
änderungen, keine Perforation, keine Gangrän. In der Wand der Appendix In¬
filtrate, die Lymphgefässe mit Streptokokken gefüllt.

Wie man sieht, werden wir die Ansichten bezüglich der Durch¬
gängigkeit der Darmwand für Bakterien revidiren müssen, die An¬
sicht Nothnagel’s und anderer Autoren, dass das Entstehen einer
Peritonitis aus Appendicitis an die Bedingung einer eitrigen oder
gangränösen Natur der Appendicitis gebunden ist, besteht nicht zu
Recht, vielmehr kann eine schwere Infection des Peritoneums auch
bei vollkommen intacter Wand der Appendix erfolgen. Es sind
eben 2 Factoren, entweder ist die Darmwand schon sehr verändert,
dann können alle Bakterien, selbst die anaeroben, leicht durch¬
wandern, oder es ist die Virulenz der Bakterien so stark, dass sie
im Stande sind, auch das lebende Gewebe zu durchsetzen, wie in
unserem Falle die Strepto- und Pneumokokken. Auch Weil (1. c.)
findet, dass die Darmwand nicht völlig bakteriendicht ist, im All¬
gemeinen ist aber die Bauchhöhle gegen eine Infection seitens der
normalen Darmbakterien gut geschützt. Anders liegen die Ver¬
hältnisse, wenn körperfremde virulente Bakterien in den Darm ge-
rathen und hier eine Enteritis hervorrufen. Virulente Strepto- und
Pneumokokken in den Darmkanal im Experiment gebracht, führen
regelmässig zu Peritonitiden“ (Lennander und Jensen, cit. bei
Weil).

Mit einigen Worten will ich noch auf die Eigenthümlichkeit
des Wurmfortsatzes eingehen, so leicht in Destruction und Gangrän
zu gerathen (Giertz). Diese Frage ist noch immer unbeantwortet.
Man hat die Anatomie des Wurmfortsatzes, seine Gefässversorgung,
seine Lage u. s. w. beschuldigt. In der letzten Zeit scheint man,
und zwar mit Recht, den mechanischen Factoren die grösste Rolle
zuzuschreiben, so Rille, Schnitzler (Chirurg.-Congress 1910).

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1076

Dr. E. Haim,

Digitized by

Auch v. Brunn äussert sich ähnlich (1. c. S. 384): „Die Appen-
dicitis ist eine meist auf enterogenem Wege entstehende bakterielle
Erkrankung. Sie kann durch sehr verschiedene Bakterien hervor¬
gerufen werden, unter Anderem auch durch die gewöhnlichen
Darmbakterien, sofern deren Wirksamkeit durch Secretstauung in
Folge mechanischer Abflusshindernisse unterstützt wird.“

Auch ich glaube, dass zur Entstehung der Gangrän der
Appendix vor Allem mechanische Momente das Meiste beitragen.
Dass es nicht die Virulenz der Bakterien ist, welche zur Gangrän
führt, ersehen wir aus den angeführten Fällen, wo gerade die
schwersten Infectionen mit Strepto- und Pneumokokken keine
schweren Veränderungen in der Appendix selbst erzeugt haben.
Wir haben 2 Formen von appcndiculärer Peritonitis, welche, trotz¬
dem sic unter derselben Bezeichnung geführt werden, mit einander
nichts zu thun haben. Auf der einen Seite die durch Strepto- und
Pneumokokken hervorgerufenen Peritonitiden, wo die Appendix so
zu sagen nur als Durchgangspforte benutzt wird, wo die patho¬
genen Bakterien vermöge ihrer grossen Virulenz gleichsam eine
grosse Durchschlagskraft besitzen und ohne Zuhilfenahme mecha¬
nischer Momente ohne schwere Veränderungen in der Appendix in
die Bauchhöhle gelangen und hier eine Peritonitis hervorrufeu.

Auf der anderen Seite haben wir die mit schweren Verände¬
rungen der Appendix, mit Destruction, Gangrän und Perforation
derselben einhergehenden Peritonitiden, in diesen Fällen kommt es
durch mechanische Momente, Secretstauung, durch Obturation.
Knickung u. s. w. in Verbindung mit der Wirkung der im Wurm¬
fortsatz sowie im übrigen Darm normal vorkommenden Bakterien
zu den schweren Veränderungen der Wurmfortsatzwand (Gangrän.
Perforation). Es gelangen dann sehr leicht die durch diese Ver¬
änderungen activirten Bakterien (v. Brunn 1. c.), zu welchen ausser
Coli gewiss auch die im Darm zahlreich .vorkommenden Anaeroben
gehören, ins Peritoneum und erzeugen hier eine Peritonitis. Ich
möchte nochmals betonen, dass diese 2 Formen von appendiculärer
Peritonitis streng von einander zu unterscheiden sind, wenn auch
in der Praxis diese reinen Formen selten sind und wir es ge¬
wöhnlich mit Mischformen zu thun haben. Vielleicht können wir
hier eine Analogie finden mit den Puerperalprocessen, wo man
eine Autoinfection und eine Infection von aussen unterscheidet,
welch’ letztere ungleich schwerer ist als die erstere. Bei der ge-

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appcndiculäre Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1077

wohnlichen appendiculären Peritonitis mit voll entwickelter Gangrän
und Perforation der Appendix haben wir es ebenfalls mit einer
Infection autochthoner Bakterien zu thun, welche nur durch ge¬
wisse Veränderungen in der Appendix an Virulenz gewonnen haben
und eine Infection des Peritoneums veranlassen, bei den durch
Strepto- und Pneumokokken veranlassten Peritonitiden ist es eine
Infection von Bakterien, welche gewöhnlich im Darm und Wurm¬
fortsatz nicht Vorkommen, sondern von aussen durch irgend eine
Eintrittspforte in den Körper gelangt sind und hier durch Ver¬
mittelung der Appendix eine Peritonitis erzeugen, welche ungleich
schwerer ist als die der ersteren Art.

Wir gelangen nun zur Besprechung einer sehr wichtigen Frage,
nämlich der Frage der Adhäsionsbildung im Peritoneum, warum
sich in dem einen Falle die von der Appendix ausgehende Infection
begrenzt, in dem andern aber nicht, sondern über die ganze Bauch¬
höhle fortschreitet.

Giertz ist der Meinung, dass man nicht das mindeste Recht
habe, vorhandene Adhärenzen bei der ßeurtheilung der Ursachen
für die Begrenzung der Infection mit in Rechnung zu ziehen, weil
ja die meisten Fälle schon im ersten Anfalle zur Operation ge¬
kommen sind, und weil man bei den innerhalb 48 Stunden ope-
rirten Fällen den Wurmfortsatz frei findet, auch wenn schon früher
Anfälle vorangegangen sind. Der wichtigste Factor für die Ab¬
kapselung sei die Lage des Wurmfortsatzes und die Stärke der
Infection.

Dass die Lage des Wurmfortsatzes nicht allein das Ent¬
scheidende ist, ersehen wir daraus, dass auch bei einer für die
Abkapselung ungünstigen Lage des Abscesses in vielen Fällen die
Symptome äusserst geringe sind, und Giertz selbst muss zugeben,
dass man in diesen Fällen an eine weniger gefährliche Infection
denken muss und nicht seine Zuflucht zu der in diesen Fällen
vielleicht geringeren Destruction der Wurmfortsatzwand nehmen
kann. Ich stimme dem vollkommen bei, dass es die Virulenz der
Bakterien und vor Allem die Art der Bakterien ist, welche bei
diesem Processe das Ausschlaggebende ist, was ich gleich zeigen
will. Vorerst muss ich der Behauptung von Giertz entgegen¬
treten, dass man nicht das mindeste Recht habe, vorhandene Ad¬
härenzen bei der Beurtheilung der Ursachen für die Begrenzung
der Infection mit in Rechnung zu ziehen. Jeder, der nach abgc-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

1078 Dr. E. Haim,

laufener schwerer Appendicitis operirt hat, hat mit den Schwierig¬
keiten zu kämpfen gehabt, welche ihm die zahlreichen Adhäsionen
in der Bauchhöhle bereiteten. Einen gewissen Einfluss auf vor¬
handene Adhäsionen muss man früheren Anfällen, besonders wenn
sie mit Exsudat einhergegangen sind, schon zuschreiben. Richtig
ist, dass die meisten Fälle schon im ersten Anfalle zur Operation
gelangt sind, dass also vorangegangene Anfälle gar nicht zur
Geltung kommen konnten, und dass daher wohl meist die Virulenz
der Bakterien die entscheidende Rolle spielt.

Betrachten wir nun die Adhäsionsbildung unter dem Ge¬
sichtswinkel der gefundenen Bakterien. Unter den untersuchten
66 Fällen von freier Peritonitis und Frühperitonitis wurden Rein-
culturen von Strepto- und Pneumokokken 7 Mal gefunden, das
macht 10,7 pCt.; bei abgekapselter Peritonitis unter 84 Unter¬
suchungen nur 3 Mal, das ist 3 1 /« pCt. Lassen wir die Fälle von
Frühperitonitis weg, weil sich in diesen Fällen ohne Operation die
Peritonitis vielleicht abgesackt hätte, so finden wir unter 37 Unter¬
suchungen bei freier Peritonitis 4 Mal, das ist beinahe in 11 pCt.
Strepto- und Pneumokokken. Nehmen wir die 10 Fälle der reinen
Strepto- und Pneumokokken, so kamen dieselben in 70 pCt. bei
freier und in 30 pCt. bei abgesacktcr Peritonitis vor.

Nehmen wir nun die Fälle, wo Colibacillen in Reineulturen
gefunden wurden, so sind die entsprechenden Zahlen: Unter
06 Fällen von Frühperitonitis und freier Peritonitis *23 Mal, d. i.
34,8 pCt., bei abgekapselter Peritonitis unter 84 Untersuchungen
22 Mal, d. i. 26 pCt. Bacterium coli allein wurde in 45 Fällen
gefunden, 23 Mal bei freier, 22 Mal bei abgekapselter Peritonitis,
also beide Mal in 50 pCt. der Fälle. Wenn auch in der Mehrzahl
der Fälle es sich um Mischinfectionen, wie ich schon mehrmals
erwähnt habe, gehandelt hat, so können wir doch aus diesen Zahlen
entnehmen, dass Strepto- und Pneumokokken bei jenen Proce>sen
überwiegen, wo es zur diffusen Ausdehnung gekommen ist. Coli
dagegen in mindestens der Hälfte der Fälle bei den begrenzten
Abscessen angetroffen wird.

Betrachten w r ir die 3 Fälle näher, wo Streptokokken bei
Abscessen gefunden wurden, so finden wir hier eine auffällige
Thatsache. In allen diesen Fällen hat es sich nämlich um den
zweiten oder einen wiederholten Anfall .gehandelt, während sonst
die meisten Fälle im ersten Anfalle zur Operation kamen, so von

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appendiculäre Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1079

23 Colifällen 20. Das ist doch sehr auffallend, lässt sich jedoch
leicht erklären. Wir müssen annehmen, dass bei Strepto- und
Pneumokokken in Folge ihrer Virulenz der infectiöse Process ohne
Hinderniss über die ganze Peritonealfläche fortschreitet. Sind aber
schon vorher Anfälle dagewesen, wo es in Folge geringerer Viru¬
lenz der Erreger, z. 13. Colibacillen, zur Exsudatbildung und zur
spontanen Ausheilung mit Bildung von Adhäsionen gekommen ist,
so kommt es bei einer späteren Infection selbst mit Streptokokken
nicht mehr zur diffusen Ausbreitung des Entzündungsprocesses.
Auf eine andere Weise lässt sich dieser Umstand nicht erklären.

Unter den Symptomen will ich nur diejenigen herausheben,
wo sich eventuell Unterschiede zwischen den verschiedenen Formen
finden lassen. Was die Diarrhoe anbelangt, welche in manchen Fällen
als Prodromalsymptom vorkommt, so habe ich schon früher den Ein¬
druck gehabt, dass dieselbe bei den schweren Strepto- und Pneumo¬
kokkenformen vorkommt, während sonst Obstipation vorherrscht.
In unseren Fällen finden wir Diarrhoe bei 4 Streptokokken- und
bei beiden Pneumokokkenfällen vermerkt, während unter allen
Fällen dieses Symptom nur 14 Mal angegeben wird.

Allgemeinsymptome mit schlechter Prognose, allgemeine Un¬
ruhe, Cyanose und Dyspnoe, wurden in den Fällen von Giertz
14 Mal beobachtet, davon sind 7 gestorben. Zu diesen Fällen
gehören von den uns beschäftigenden Monoinfectionen von
den 5 Streptokokkenfällen mit diffuser Peritonitis 3 und ausserdem
beide Pneumokokkenfälle. Wir sehen, dass bei diesen Fällen die
Fälle mit schweren Allgemeinsymptomen überwiegen.

Was den Icterus anbelangt, so ist auch dieses Symptom als
ein ominöses aufzufassen, unter 15 Fällen 11 Todesfälle, doch
kann ich meine frühere Behauptung, dass derselbe vorzugsweise
bei Streptokokkeninfectioncn vorkommt, nach der Kasuistik von
Giertz nicht mehr aufrecht halten, da derselbe auch bei schweren
Coliinfectionen beobachtet wurde.

Betreffs Muskelspannung, Druckempfindlichkeit u. s. w., sind
nach dem bakteriologischen Befunde keine Unterschiede bemerkbar.

Wir gelangen nun zu dem wichtigsten Punkte, zur Betrachtung
der Resultate und wollen sehen, ob wir nach dem bakteriologischen
Befunde Unterschiede constatiren können. Unter 108 Frühfällen
sind bei Giertz 24 Fälle gestorben, das sind 22 pCt. Mortalität, oder
nehmen wir nur die bakteriologisch untersuchten Fälle, so sind

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1080

Dr. E. Haim,

Digitized by

unter 29 Fällen 9 Todesfälle, das sind 31 pCt. Unter den 3 Strepto¬
kokken- und Pneumokokkenfällen sind 2 Todesfälle, das sind 66 pCt.,
unter den reinen Colifällen unter 10 Fällen 2 Todesfälle, das sind
20 pCt.

Nehmen wir die Fälle von Peritonitis nach 48 Stunden, so
sind unter 100 Fällen 53 gestorben, das sind 53 pCt. oder von 37
untersuchten 18 Fälle, das sind 50 pCt. Unter den 4 reinen Strepto¬
kokken- und Pneumokokkenfällen sind jedoch 3 Todesfälle oder
75 pCt., unter 16 Colifällen 7 Todesfälle oder 43,7 pCt. Um den
Einfluss der Streptokokken auf die Mortalität zu studiren, nehme
ich auch die Fälle, wo Streptokokken mit Coli zusammen vor¬
kamen und da finde ich bei der Frühperitonitis 60 pCt. Mortalität
und bei der Peritonitis nach 48 Stunden 50 pCt. Mortalität. Finden
wir also bei den Monoinfectionen mit Streptokokken und Pneumo¬
kokken absolut und relativ die grösste Mortalität, so können wir
auch interessante Feststellungen machen, wenn wir die Todes¬
ursachen vergleichen. Bei den Streptokokken- und Pneumokokken¬
fällen finden wir, dass die Operation das Fortschreiten der Peritonitis
nicht aufhalten konnte, die Fälle zeichnen sich durch ihren rapiden
Verlauf aus und gehen alle an der Peritonitis zu Grunde. Selbst
Giertz, der auf den bakteriologischen Befund keinen Werth legt,
sind diese Fälle aufgefallen. Er sagt, dass diese Fälle, sowohl
was den Verlauf als was die Prognose betrifft, wie auch bezüglich
des Aussehens des Wurmfortsatzes einen abweichenden Typus von
der gewöhnlichen Wurmfortsatzperitonitis zeigen.

Sehen wir auf der anderen Seite die Fälle durch, welche allein
durch Coli bedingt waren, so finden wir, dass die 2 Fälle von Früh¬
peritonitis, die gestorben sind, beide wegen Ileussymptomen, wegen
Verwachsungen der Darmschlingen untereinander relaparotomirt
werden mussten und schliesslich an Peritonitis mit Ileus zu Grunde
gegangen sind. Bei den Fällen von Peritonitis nach 48 Stunden
sehen wir ebenfalls meist Todesfälle an Ileus, ferner einen an
Enteritis, einen Fall an Tetanus, ferner an Pneumonie, Lungen¬
embolie, Thrombosen etc., in manchen Fällen war sogar die Peri¬
tonitis ausgeheilt. Nur die Fälle, welche erst spät zur Operation
gekommen sind, am 4., 5., 6., sogar am 10. Tage, wo also die
Peritonitis genügend Zeit hatte, sich auszubreiten und einen grossen
Thcil der Bauchhöhle zu ergreifen, sind an reiner Peritonitis ge¬
storben.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appcn'lieuläre l ) critonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1081

Die Beobachtungen zusammengefasst, kann man folgende Er¬
gebnisse constatiren: Bei der appcndiculären Peritonitis sind Mono-
infectionen mit Strepto- und Pneumokokken, welche wir vorerst
zusammen betrachten wollen, ziemlich selten (unter 166 Fällen 11);
am häufigsten sind Coliinfectionen (45 Fälle). Im Beginne des
appendicitischen Anfalls finden wir bei Strepto- und Pneumokokken¬
fällen häufiger Diarrhoe, bei Colifällen häufiger Obstipation ver¬
merkt. Betreffs Alter und Geschlecht konnte ich am vorliegenden
Materiale keinen Unterschied finden, doch konnte ich aus meinen
früheren Beobachtungen constatiren, dass die Strepto- und Pneumo-
kokkenfäile vorwiegend bei jugendlichen Patienten Vorkommen.

Angina kommt häufig bei Strepto- und Pneumokokken-Peri-
tonitiden vor, doch ist dieselbe nicht pathognomonisch für diese
Form der Peritonitis, da sie auch bei anderen Formen vorkomrat.

Ein besonderes Interesse verdienen die Veränderungen der
Appendix. Die Appendicitis ist eine Erkrankung, bei welcher die
Appendix die Tendenz hat, leicht in Destruction und Gangrän zu
gerathen. Wir finden bei den Frühfällen unter 108 Fällen nur 24
und bei den 100 Fällen von freier Peritonitis nach 48 Stunden
nur 9, wo die Appendix keine Gangrän oder Perforation zeigte,
und alle unsere Monoinfectionen mit Strepto- oder Pneumokokken
gehören zu dieser Gruppe, während von den untersuchten Coli¬
fällen kein einziger Fall dazu gehört. Dabei sind die Fälle mit
wenig veränderter Appendix gerade die am schwersten verlaufenden.
Es ist wohl eine in der Pathologie einzig dastehende Thatsache,
dass bei Erkrankung eines Organs die Folgezustände um so
schwerer sind, je weniger verändert das Organ ist.

Weiter finden wir die bemerkenswerthe Thatsache, dass Strepto-
und Pneumokokken überwiegend bei jenen Processen Vorkommen,
welche die ganze Bauchhöhle ergreifen, wo es zu keiner Abkapse¬
lung kommt, während bei den abgesackten Peritonitiden die Coli-
bakterien überwiegen. In den wenigen Fällen, wo Streptokokken
bei abgekapselten Peritonitiden gefunden wurden, waren durchweg
schon Anfälle vorausgegangen, es war also schon früher Gelegen¬
heit gegeben zur Adhäsionsbildung, während sonst beinahe stets
erste Anfälle zur Beobachtung kamen.

Die Allgemeinsymptome mit schlechter Prognose, allgemeine
Unruhe, Cyanose, Dyspnoe, Verwirrtheit etc. wurden besonders bei
den Strepto- und Pneumokokkenfällen beobachtet.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1082

Dr. E. Ilairn,

Digitized by

Die Mortalität der Strepto- und Pneumokokkenfälle ist im
Allgemeinen viel grösser als die der anderen Peritonitiden, insbe¬
sondere der reinen Colifälle; die betreifenden Zahlen betragen bei
Frühperitonitis 66 pCt. gegenüber 20 pCt., bei Peritonitis nach
48 Stunden 75 pCt. gegenüber 43,7 pCt. Die Fälle von Strepto-
und Pneumokokkeninfection sind alle nur an der Infeetion allein,
an der Peritonitis gestorben, während bei den anderen Fällen viel¬
fach andere Todesursachen sich finden, so Ileus, Thrombose, Em¬
bolie, Pneumonie etc.

Ich habe bisher die Strepto- und Pneumokokkenfälle stets
zusammengenommen und den anderen gegenübergestellt. Wenn ich
nun auf die Unterschiede zwischen Strepto- und Pneumokokken¬
fällen eingehe, so ist mir bei den Pneumokokkcnfällen aufgefallen,
dass das'Allgemeinbefinden schwer afficirt ist, die Krankheitsbilder
nähern sich den typhösen, wie es auch bei der idiopathischen
Pneumokokkenperitonitis der Fall ist. Ferner ist die starke Ver¬
mehrung des Fibrinnetzes auf den Därmen zu erwähnen; in meinen
selbstbeobachteten Fällen konnte ich auch eine Vermehrung des
Fibrinnetzes im Blute constatiren und vor Eröffnung des Abdomens
so die Diagnose stellen.

Ich möchte mich nun mit jenen Arbeiten beschäftigen, welche
nach mir die Beziehungen zwischen Bakteriologie und Appendicitis
geprüft und theilweise zu anderen Anschauungen gekommen sind
als ich. Die erste Arbeit stammt von Mannei (1. c.). Derselbe
berichtet über 37 Fälle von acuter Appendicitis; die grösste Mehr¬
zahl der Fälle umfasst einen Abschnitt, der sich innerhalb der
Grenzen der Frühoperation bewegt. Er kommt zu dem Schlüsse,
dass das Bacterium coli allein oder vergesellschaftet mit anderen
Bakterienarten, vornehmlich Kokken, das Hauptcontingent der
Appeudicitiserreger bildet und dass man auf Grund der klinischen
Untersuchungsmethoden ebensowenig einen Rückschluss auf die
"Schwere der Erkrankung, wie man an der Hand des stürmisch
oder ruhig verlaufenden Processes diese oder jene Bakterienart als
dafür speoifisch und allein die Schuld tragend verantwortlich
machen kann. Wichtig ist die Feststellung der Thatsaehe durch
Mannei, welche ich auch schon dargelegt habe, dass die geo¬
graphische Lage im Zusammenhänge mit den speeiellen Erregern
der Appendicitis steht, so z. B., dass im Norden Europas und in
Italien fast immer Bacterium coli, in der Mehrzahl der Fälle

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appcndiculärc Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1083

Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken mit und ohne Coli,
in Frankreich und Oesterreich dagegen fast ausschliesslich Strepto¬
kokken Vorkommen, während dem ßacterium coli nur geringe Be¬
deutung zugemessen wird. Hervorzuheben ist auch die Ansicht
Mannel’s, dass es bei Entfaltung der Pathogenität des Bacterium
coli einer Läsion, vielleicht mechanischen Charakters bedarf, die
einen Angriffspunkt bietet. Bei den 37 Fällen wurden beobachtet:
Bact. coli allein in 20 Fällen, Coli und Streptococcus 3 Mal,
Streptococcus viridans 2 Mal, Coli und Diplococcus lanceolatus
3 Mal, Diplococcus lanceolatus allein in 7 Fällen. Die reinen
Diplokokkenformen geben kein solches schweres Allgemeinbild, wie
es in unseren Fällen und in den Fallen von Giertz beobachtet
wurde, sind jedoch häufig im Anschluss an bronchitische oder
pneumonische Processe vorgekommen, und es wurde auch öfters
Herpes dabei beobachtet. Interessant ist ferner die Beobachtung,
dass das Bact. coli hauptsächlich in den Wintermonaten, Diplo¬
coccus lanceolatus mehr im Frühjahr seine Wirksamkeit entfaltet.

Wenn auch die Arbeit Mannel’s viele interessante Beob¬
achtungen enthält, kann sie doch in der uns vorliegenden Frage
nicht maassgebend sein, weil vor Allem das Material zu klein ist,
ferner weil kein reiner Streptokokkenfall beobachtet wurde, man
daher auch keine Schlüsse auf die Art derselben ziehen kann. Die
einzigen 2 Todesfälle wurden bei reinen Colifällen beobachtet,
welche Männer in dem für eine Appendicitis schon vorgerückteren
Alter von 36 und 37 Jahren betrafen, von welchen in dem einen
Falle bei der Section perforirende Geschwüre des Colon transv.
und descendens als Todesursache nachgewiesen werden konnten.
Die Krankheitsgeschichten der Mischinfectionen mit Streptokokken
stellen alle nach Mannel’s eigenen Worten die Beschreibungen
ausserordentlich schwerer Krankheitserscheinungen und deren Folgen
dar, man kann also aus den 2 Todesfällen nicht schliessen, dass
die Colifälle vielleicht eine schlechtere Prognose geben als die
Streptokokkenfälle.

Eine weitere Arbeit datirt von Cohn (1. c.). Er gelangt zu
folgenden Schlüssen: „Aus dem klinischen Bilde lassen sich die
bakteriellen Erreger der acuten Wurmfortsatz-Entzündung nicht er¬
mitteln. Von specifischen, klinisch scharf abgrenzbaren und dia-
gnosticirbaren Krankheitsbildern kann nicht die Rede sein. Das
klinische Bild der Coliperityphlitis ist viel mannigfaltiger, als Haim

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1084

Dr. K. Hai in,

Digitized by

angiebt. Mit diffuser Peritonitis verlaufende Coliappendieitiden sind
als prognostisch ungünstig zu betrachten. Die Prognose der mit
diffuser Peritonitis cinhergehendcn Streptokokken-Coliperityphlitis
ist nur relativ ungünstig.“ Cohn untersuchte 43 Fälle. Es wurde
der Wurmfortsatzinhalt und das Bauehhöhlenexsudat untersucht und
dabei gefunden: Bact. coli in 19 Fällen, Streptokokken und Coli
in 22 und Staphylokokken und Coli in 2 Fällen. Dass bei Cohn
in beinahe der Hälfte der Fälle die bakteriologischen Unter¬
suchungsbefunde von Blinddarminhalt und Bauchhöhlenexsudat diffe-
riren, ist weiter nicht verwunderlich, da, wie ich schon öfters be¬
merkte, der Wurmfortsatz die ganze Darmflora enthält, während
im Anfänge in das Bauchhöhlenexsudat nur die wirksamen Bak¬
terien, später nach Zerstörung der Appendix wieder eine grosse
Menge anderer, auch nicht virulenter Bakterien hineingelangen.
Deshalb habe ich mich, um zu einwandfreien Resultaten zu ge¬
langen, in der vorliegenden Arbeit nur auf die Betrachtung des
peritonealen Exsudates und zwar womöglich im Frühstadium be¬
schränkt.

Reine Streptokokkenformen hat Cohn ebenso wenig wie
Mannei beobachtet. Andererseits hat er von vornherein alle peri-
typhlitischen Abscesse, welche nach meinen Erfahrungen die Domäne
der Colibakterien bilden, von seiner Untersuchung ausgeschlossen.
Auch reine Pneumokokkenfälle wurden nicht beobachtet. Das vor¬
liegende Material ist also wenig geeignet, die Beziehungen zwischen
Bakterienbefund und klinischem Bilde der acuten Wurmfortsatz¬
entzündung zu erklären. Dass auch Colibakterien ein schweres
Bild erzeugen können, besonders wenn man die Fälle nimmt, wo
sich schon eine diffuse Peritonitis entwickelt hat, kann man gewiss
nicht leugnen. Cohn citirt meine Darstellung der durch Strepto¬
kokken bedingten Epitvphlitis und bemerkt dazu, es seien das
jene Fälle, die schon früher durch ihren rapiden, zum Tode
führenden Verlauf imponirt haben, Fälle, wo der locale Befund
sehr gering ist, wo dagegen die Allgemeinerscheinungtn sehr aus¬
gesprochen sind. „Hohes Fieber, schwer gestörtes Allgemein¬
befinden, verfallenes Aussehen, eine gewisse Unruhe, ausserordent¬
liche Druckempfindlichkeit des Bauches und tödtlicher Ausgang
sollen typisch für diese Form der Blinddarmentzündung sein.“
Diese Darstellung entspräche im Wesentlichen den Erfahrungen
Ceheimrath lvürte's über die Streptokokkenappcndieitis. So saitt

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appendieuläre Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1085

Cohn, und eine klassischere Bestätigung brauche ich mir wohl
nicht zu wünschen.

Ucber die Frage der Adhäsionen bei irgend einer Form kann
Cohn nicht sprechen, da er ja von vornherein die Form, bei der
die Adhäsionen vorzugsweise Vorkommen, nämlich die Abscesse
von seinen Betrachtungen ausgeschlossen hat.

Was die sogenannten Mischinfectionen anbelangt, also die¬
jenigen Befunde, wo mehrere Bakterien gefunden werden, so ist
es klar, dass man ohne eine gewisse Willkürlichkeit in der Auf¬
fassung bis jetzt nicht weiter kommen kann. Rein theoretisch be¬
trachtet, kann man annehmen, dass entweder alle gefundenen Bak¬
terien wirksam waren oder nur eines, während die anderen nur
zufällig aus dem Wurmfortsatz in das Exsudat gelangt sind. Ich
habe deshalb in der vorliegenden Arbeit, um einwandfreie Resultate
zu erhalten, auf die Betrachtung der Mischinfectionen verzichtet.
Was die Prognose anbelangt, so sind bei Cohn 2 mit diffuser
Peritonitis einhergehende Coliperitonitiden gestorben, während von
4 entsprechenden Coli-Streptokokkenfällen nur 1 Fall gestorben
ist. Daraus sofort zu schliessen, dass die mit diffuser Peritonitis
einhergelienden Coliappendicitiden prognostisch ungünstiger sind,
während die Strepto-Coliappendicitiden nur relativ ungünstig sind,
geht doch nicht an. Das Material von 2 Fällen auf der einen und
4 Fällen auf der anderen Seite ist doch zu klein, und betrachtet
man die beiden Todesfälle der Coliperitonitiden näher, so ist der
eine Fall nach 13 Tagen an eiteriger Peritonitis, doppelseitiger
Pleuritis, Myocarditis, Nephritis gestorben, der andere jedoch an
Verblutung (intra- und retroperitonealer Bluterguss). Daraus kann
man wirklich keine Schlüsse ziehen.

Als letzte der Arbeiten, welche sich mit meinen früheren
Untersuchungen beschäftigt hat, möchte ich diejenige von Franke
(1. c.) hervorheben, der ich eine grössere Bedeutung zusprechen
möchte, vor Allem weil sic sich auf ein grösseres Material stützt,
65 acute Fälle, ferner weil sie die in den vorhergehenden Arbeiten
enthaltenen Behauptungen nachprüft und dieselben widerlegt. Auch
Franke kommt zu dem Schluss, dass sich aus dem Krankheits¬
bilde der acuten Appendicitis keines herausheben und abgrenzen
lasse, das durch eine bestimmte Bakterienart und nur von dieser
ausgelöst würde, so dass man aus den klinischen Symptomen
keinen Rückschluss auf die bakteriellen Erreger machen und ebenso

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1086

Dr. E. Haim,

Digitized by

wenig einen Anhaltspunkt für sein therapeutisches Handeln ge¬
winnen kann; ferner sagt er an einer anderen Stelle: „Es giebt
eine grosse Anzahl von Coliinfectionen, welche genau so rasch und
schwer einsetzen und verlaufen, wie Haim es als Typus für
Streptokokkeninfectionen schildert“. Darauf wäre zu entgegnen,
dass Franke in seinem Material keinen Fall von reiner Strepto-
oder Pneumokokkeninfection verzeichnet hat, dass er Schlüsse auf
das Verhalten der Kettenkokken nur aus den Mischinfectionen zieht,
andererseits jedoch, dass er trotzdem zahlreiche Befunde erhoben
hat, welche den Unterschied zwischen Coli- und Kettenkokken-
infectionen zeigen und meine früheren Befunde bestätigen. So
constatirt er, dass die Strepto- und Pneumokokken besonders oft.
bei der Appendicitis jugendlicher Personen anzutreffen sind, während
Coli über alle Lebensalter vertheilt erscheint. Franke unter¬
scheidet mehrere Gruppen unter seinen Fällen. Bei der ersten
Gruppe, wo das Bauchfell noch gar nicht betheiligt ist, findet er
bei den Colifällen keine nennenswerthe Beeinträchtigung des All¬
gemeinbefindens, geringe Bauchdeckenspannung. „Ganz schwere,
bedrohlich aussehende Fälle waren nicht dabei, das klinische Bild
liess im Allgemeinen den pathologisch-anatomischen Befund
richtig vermuthen. Die beiden Fälle mit Bact. coli und Strepto¬
coccus pyogenes machten entschieden einen schweren Eindruck
und rücken klinisch doch immerhin etwas von den vorherigen
Fällen ab.“

Bei der Untersuchung der Fälle Mannel’s findet Franke,
dass bei den reinen Colifällen das Exsudat nur in 1 / 3 der Fälle
Bakterien enthält, während bei den Mischinfectionen von Bact. coli
und den Kettenkokken das Exsudat in 2 / 3 der Fälle diese Bak¬
terien enthielt. Franke schreibt dazu: „Hieraus scheint hervor¬
zugehen, dass offenbar das Bact. coli allein nicht so geeignet ist.
rasch eine Gewebsschädigung hervorzurufen und von dieser Ein¬
fallspforte schnell vorzudringen und eine Reaction des Peritoneums
zu veranlassen, dazu sind die genannten Eitererreger offenbar be¬
fähigter, und man könnte sich auf diesem Wege vielleicht der
Ansicht Hainrs nähern, dass diese Bakterien als Erreger der
Appendicitis möglicher Weise doch gefährlicher sind als das Bac-
terium coli.

Diesen Feststellungen entsprechen auch die Fälle Frankes,
denn bei seinen 11 Fällen mit sterilem Exsudat waren stets nur

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appendiculare Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1087

Coli im Appendix vorhanden, nie Streptokokken. Von den 4 Fällen,
wo das seröse Exsudat Bakterien enthält, rechnet er 3 Fälle, die
auch gestorben sind, gleichzeitig zu den eitrigen Formen. Unter
diesen 4 Fällen waren 2 reine Coli und 2 Mischinfectionen mit
Streptokokken, und diese 4 Fälle waren es, auf Grund welcher
Franke zu dem Schluss kommt, dass bei ihnen kein Unterschied
zwischen den Coli- und den Coli-Streptokokkenfüllen besteht. In
diesen Fällen bestand jedoch schon ausgesprochene Peritonitis, und
man kann gewiss nicht leugnen, dass auch Coli allein eine schwere
Peritonitis hervorrufen kann. Auch bezüglich der Prognose stellt
sich Franke an meine Seite und in strikten Gegensatz zu Mannei
und Cohn, welch’ letzterer behauptet, dass die reinen Strepto¬
kokkenperitonitiden nur relativ ungünstig, die Mischformen von Coli
und Streptokokkenperitonitiden absolut ungünstig sind. Nach
Franke haben die Coliperitonitiden allein eine Mortalität von
37 pCt., die Streptokokken-Coliperitonitiden von 87 pCt., etwas
günstiger ist die Mortalität der Coli- und Diplokokkeninfeetionen.
Die Gesammtmortalität der Fälle von Peritonitis, welche die ge¬
nannten Eitererreger neben Coli enthielten, oder erstere allein, sei
doppelt so hoch wie die der reinen Coliperitonitis. Wie wir sehen,
sind die Unterschiede zwischen den. Anschauungen Franke’s und
den meinen nicht so gross.

Wir haben uns noch mit der Frage zu beschäftigen, welche
Rolle die Anaeroben bei der appendicitischen Peritonitis spielen.
Ich bin in der angenehmen Lage, nicht auf die ganze Literatur
eingehen zu müssen, weil in der allerletzten Zeit eine zusammen¬
fassende Arbeit von Heyde (1. c.) aus der Friedrich’schen Klinik
erschienen ist.

Heyde hat mit anerkennenswerthem Fleisse die ganze Frage
studirt, zahlreiche Experimente angcstellt und vor Allem sich der
grossen Mühe unterzogen, die einzelnen bei den appendicitischen
Processen gefundenen Arten zu isoliren und zu beschreiben. Er
kommt zu dem Schluss, dass seine Untersuchungen eine Erweiterung
und Bestätigung der Behauptungen von der Wichtigkeit der Anaeroben
bei der Appendicitis und Peritonitis erbracht haben. „Es zeigte
sich, dass die anaeroben Keime in allen Stadien der Epityphlitis
und von ihr ausgehenden Peritonitis in überwiegender Zahl und
Menge anzutreffen sind. Wir fanden, dass sic rascher als die
a«"'rohen Keime in die Bauchhöhle übertreten und sich auch ohne

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. Bf). Heft 4. 70

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1088

Dr. K. llaim,

Digitized by

aerobe Begleiter auf der Serosa oberflächlich verbreiten. Es ergab
sich weiter, dass für gewisse Infectionszustände gewisse Keimarten
von besonderer ätiologischer Bedeutung sind. Wir konnten auch
über die Beziehungen der Flora entzündeter Wurmfortsätze zu seiner
intestinalen Umgebung Aufschlüsse erhalten und über die Wei>e
der anaeroben Infection einige Gesichtspunkte gewinnen.“

Wenn wir uns in diese interessante Arbeit vertiefen, so finden
wir, dass das Bestreben vorherrscht, zu beweisen, dass als Er-
reger der Gangrän und die Spender putrid riechender Stoffwechsel-
producte nur die anaeroben Bakterien in Betracht kommen. S. 2'>
sagtHeyde: „Es sind in der grossen Mehrzahl meiner Fälle keine
aeroben Bakterien gefunden worden, die mit Sicherheit als Erreger
der Gangrän und die Spender putrid riechender Stolfwechselpm-
ducte angesehen werden dürften. Insbesondere hat das Baet. coli,
das immer noch als Erreger stinkender Processe bei vielen Autoren
gilt, keine entsprechenden Eigenschaften bei meinen Versuchen ge¬
zeigt.“ Wenn wir nun die dankenswerth ausführliche Casuistik be¬
trachten, so finden wir, dass schon in den frühesten Stadien der
eitrigen Wurmfortsatzentzündung in der Appendix neben Baet. coli
anaerobe Bakterien, in der grossen Mehrzahl der Fälle der Bae.
ramosoides, ferner der Bac. thetoides vorgekommen sind, bei den
gangränösen Formen der Wurmfortsatzentzündung ist der Reich¬
thum an Aeroben entsprechend grösser, es findet sich eine irrosse
Anzahl von Arten vereinigt. Uns intcressiren, der uns gesetzten
Aufgabe entsprechend, die Fälle mit Peritonitis. Wir finden nun
unter diesen Fällen keinen einzigen, wo w r ir nach dem klinischen
Bilde, wie wir es in unseren und in den Fällen von Giertz ge¬
sehen haben, eine reine Strepto- oder Pneumokokkeninfeetion an-
nchmen könnten. Vor allem zeichnen sich die hierher gehörigen
Fälle immer durch schwere Veränderungen der Appendix, fa>t
totale mit oder ohne Perforation verlaufende Gangrän derselben
aus. Dass sich dann Anaerobe auch zahlreich im Exsudat finden,
darf gewiss nicht Wunder nehmen, denn wenn sie in der Lichtuni:
der Appendix Vorkommen, können sie, selbst wenn sie nicht virulent
sind, bei so schweren Veränderungen der Appendix gewiss rein
mechanisch in die Bauchhöhle gelangen.

Diese Peritonitiden sind noch in anderer Beziehung bemerkens-
werth, da Ilevde selbst eine bestimmte Gruppe heraushebt, er
sagt von ihr: „Inter den Peritonitiden nehmen diejenigen, die

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appendieuliire Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1089

durch den Buttcrsäurebacillus hervorgerufen sind, eine besondere
Stellung ein. Es handelt sich in diesen Fällen um äusserst schwer
verlaufende Infectionen. Bei diesen wurden gewöhnlich Butter¬
säurebacillen oder der Bacillus des malignen Oedems zusammen
mit Streptokokken nachgewiesen, während die übrigen Bakterien¬
arten stark an Zahl wie an Art zurücktraten. Es zeichnen sich
die hierher gehörigen Beobachtungen durch fast totale, ohne Per¬
foration verlaufende Gangrän des Wurmfortsatzes aus, während das
ßauchhöhlenexsudat meist serös eitrig, manchmal auch leicht
hämorrhagisch war. Verklebungen fehlten, klinisch zeigte sich
fast immer eine deutlich hervortretende Differenz zwischen dem
Befunde und dem Zustande der Patienten. Die Temperatur wies
nur geringe Steigerungen auf, dagegen liess die Beschaffenheit und
Frequenz des Pulses sofort auf eine schwere Erkrankung schliessen.
In einem einzigen Falle wurde eine anaerobe Reininfection beob¬
achtet, andererseits ist aber hervorzuheben, dass bei den diffusen
Peritonitiden relativ häufig aerobe pyogene Streptokokken ange¬
troffen worden sind.“

Es sind 27 Fälle von Peritonitis angeführt, davon sind 14
gestorben, also eine Mortalität von über 50 pCt. Betrachten wir
die gestorbenen Fälle bezüglich des bakteriologischen Befundes
näher, so finden wir, dass in nicht weniger als 9 von den 14 Fällen
Streptokokken gefunden wurden, überhaupt sind alle Fälle mit
Streptokokken mit Ausnahme eines einzigen zu Grunde gegangen.
Die 5 letalen Fälle, wo keine Streptokokken gefunden wurden,
waren durchwegs solche, welche erst spät mit schwerer Peritonitis
zur Operation gekommen sind, und welche dann nach verschieden
langer Zeit zu Grunde gingen, ein Fall an Pneumonie, einer an
Darmknickung u. s. w. In diesen Fällen fand sich 2 Mal der
Streptococcus anaerobius, in allen Fällen Colibacillen. Wenn wir
hervorheben, dass von allen 10 Fällen, wo Streptococcus pyogenes
sich fand, nur einer mit dem Leben davonkam, so dürfen wir die
Rolle der Streptokokken nicht übersehen. Es geht nicht an, die
ganze Pathogenität einfach den Buttersäurebacillen, die ja sonst
selten pathogen sind, zuzuschreiben und die Streptokokken nur als
zufälligen Nebenbefund abzuthun. Da der Streptococcus auch sonst
in der menschlichen Pathologie eine sehr grosse Rolle spielt, kann
man ihn doch nicht plötzlich zu Gunsten eines Anaeroben in den
Hintergrund schieben. Hey de constatirt selbst, dass eigentliche

70*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1090

Dr. E. Haim,

Digitized by

Pathogenität bei den wenigsten der isölirten Stämme (der ßutter-
säurebacillen) vorhanden war. Auch erwiesen sich die Thiere
gegen die Einbringung ziemlich hoher Dosen von abgetödtetcn oder
liltrirtcn Culturen resistent. Ferner ist merkwürdig, dass bei den
Abscessen, wo ein grosser Reichthum von Keimen gefunden wird,
der Verlauf viel gutartiger ist als bei den anderen Formen der
Epityphlitis und das Allgemeinbefinden so wenig alterirt ist.
Würden alle diese anaeroben Keime wirklich eine so grosse Wirk¬
samkeit entfalten, würden sie toxisch wirken, so müsste gerade
bei den abgekapselten Abscessen der Verlauf ein viel schwererer
sein, vor Allem müsste das Allgemeinbefinden schwerer afficirt sein.

Weiter wäre zu erwähnen, dass auch nach der Zusammen¬
stellung von Hey de das ßact. coli bei allen Formen der Epi-
Lyphlitis von allen ßakterien am häufigsten vorkommt (60—01 pCt.>
Nun kennen wir die Wirksamkeit des ßact. coli auch von anderen
Processen in und ausserhalb der ßauchhöhle her, es müsste sehr
merkwürdig sein, dass das ßact. coli, trotzdem es hier sehr oft
vorkommt, nur die Rolle eines zufälligen Befundes hätte.

llevde fällt es selbst auf, dass die Anaeroben im Thier-
vcrsuch wenig pathogen erscheinen, und er glaubt, dass man nach
dem negativen Ausfälle des Thierexperimentes zu keinem Rück¬
schluss berechtigt ist und dass die von Koch geforderte Bedingung,
dass man fähig sein müsse, bei Thieren die gleichen Infectionen
zu erzielen, um einen isölirten Keim als ätiologisch wirksam an-
sprechcn zu dürfen, darum hinsichtlich der Anaeroben einer Ein¬
schränkung bedürfe. Bei den Anaeroben spiele eben die An¬
passung an den Wirth eine viel grössere Rolle als bei den Aeroben.

Wenn wir also die Ansicht Heyde’s in wenigen Worten zu¬
sammenfassen, so ist er selbst auch nicht der Meinung, dass die
Anaeroben an und für sich zur Entstehung der Appendieitis ge¬
nügen. Es müssen bestimmte Bedingungen hinzutreten, damit die
Anaeroben die ihnen gezogenen Schranken durchbrechen. Damit
sind auch in Uebereinstimmung die Thierexperimente, wie sie von
Heile 1 ), ferner von Voit und Ifeyde 2 ) angestellt wurden.

Heile ist es gelungen, durch Abschluss des ßlinddarmanhangs
beim Hunde mit Faden und Paraffineinspritzung dann eine typische
destruirende Entzündung mit Peritonitis zu erzielen, wenn dabei

1) Heile. 41. ('liirunreneongress 1912.

2) Voit umi llcyde, 41. (’liirurgencongress 1912.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appcndiculüre Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1091

gleichzeitig Darminhalt zur Verhaltung kam. Heile glaubt daher,
dass diese Entzündung ein Intoxicationsbild in Folge Wirkung von
toxischen Eiweissabbau producten ist.

Voit und Heydc konnten dagegen zeigen, dass sie auch durch
Injection von Bakterien beim Hunde diese Entzündung erzeugen
konnten, nur mussten es Hundekothbakterien seip, welche folgendcr-
maassen virulent gemacht worden waren: Es wurden bei Hunden
durch Injection von Koth oder Eiter unter die Haut gangränöse
Abscesse oder Gasphlegmone erzeugt und der Eiter hierauf in die
Appendix gebracht.

Wenn also llcyde zu der Schlussfolgerung gelangt, dass an¬
aerobe Keime für sich allein befähigt sind, Entzündung des Wurm¬
fortsatzes zu erzeugen, so ist das mit der auch von Hevde ge¬
machten Einschränkung zu verstehen, dass diese Keime erst ihrem
Träger angepasst, dass sie erst eigentlich pathogen gemacht und
in ihrer Virulenz gesteigert werden müssten, sei es durch Symbiose
mit aeroben Bakterien, sei es durch Stagnirung des Appendix¬
inhaltes, sei es durch Schädigung der Wand etc. Wir gelangen
hier wieder zu den von mir schon erwähnten mechanischen Fak¬
toren, welche ich zur Entstehung der Goliappendicitis für noth-
wendig erachtet habe. Hierher gehören auch die Beobachtungen
Klauber’s 1 ), der bei Appendicitis an den Wurmfortsätzen ver¬
schiedene mechanische Veränderungen constatiren konnte, wie
Knickung, Strangulation, Achsendrehung, Obturation u. s. w.

Schliesslich möchte ich noch hervorheben, dass Hey de in
seiner Arbeit noch zu einigen sehr interessanten Feststellungen ge¬
kommen ist. Vor Allem ist er der Erste, welcher nach mir davon
spricht, dass bestimmte Bakterien ganz bestimmten Typen der
Appendicitis entsprechen; bisher war diese meine Ansicht von
allen Autoren abgelehnt worden. Heyde hat dies vornehmlich
von der rein eitrigen und gangränösen Form der Appendicitis ge¬
meint. Er sagt (S. 119): „Die bakteriologische Analyse der im
acut entzündeten Blinddarmanhang auftretenden Bakterienarten hat
uns gezeigt, dass immer nur bestimmte, für den einzelnen Krank-
hcitsproccss jeweilig charakteristische Bakterientypen vorhanden
sind. u Ferner (S. 119): „Auf Grund meiner Untersuchungen möchte
ich aber glauben, dass der Charakter der Affcction wenigstens in

1) Klauber, Die Aetiologic der Appendicitis. Münchener med. Wochen¬
schrift. 1909.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1092

Dr. K. Haim,

Digitized by

den ersten Stadien der Entzündung durch die Natur der im Wurm¬
fortsatz angesiedelten Bakterien bestimmt ist. . . . Wie aus den
experimentellen Untersuchungen hervorgeht, wechselt die Natur der
Veränderungen nach der Art der vorhandenen Bakterien.“

Auch ist er dazu gelangt, eine bestimmte Gruppe von Appen-
dicitiden, die durch anaerobe Buttersäurebacillen in Gesellschaft
mit Streptokokken veranlasst werden, hervorzuheben und ein ganz
bestimmtes klinisches Krankheitsbild für dieselben zu construiren.
Er schreibt (S. 122):

„Dabei fallen, sofort diejenigen Fälle ins Auge, bei denen
meistens in Gesellschaft von Streptokokken die anaeroben Butter¬
säurebacillen, insbesondere der FränkeUsche Gasbranderreger ge¬
funden wurden.

Wir hatten schon erwähnt, dass diese Gruppe der sporen¬
bildenden Arten, sowie die Bacillen des malignen Oedems int
menschlichen Peritoneum verhältnissmässig selten zur Wucherung
gelangen. Die genaue bakteriologische Analyse hat uns eine Reihe
Fälle kennen gelehrt, in denen diese Bakterien in entscheidender
Weise sich an der peritonealen Infection betheiligten.

Die meisten Anfälle dieser Formen traten im Frühjahr oder
Herbst auf. Der Verlauf war stets ein äusserst acuter. Dabei
stand der klinische Befund im Anfang der Erkrankung im stricten
Gegensatz zu der Schwere der Infection.

So wurden in der Privatklinik des Herrn Geh.-Rath Friedrich
zwei Fälle beobachtet, bei denen nur auf Grund des Verhaltens
des Pulses die Indication zur sofortigen Operation gestellt wurde.
Temperatur, Allgemeinbefinden und localer Befund wiesen in keiner
Weise auf die Schwere der Veränderungen hin. Auch in anderen
beginnenden Fällen wurde ein ähnliches Verhalten beobachtet,
während die fortgeschrittenen das ganze trostlose Bild der diffusen
peritonealen Infection darboten. Das Exsudat roch säuerlich und
war bisweilen etwas hämorrhagisch. Der Wurmfortsatz zeigte sich
meist diffus gangränös, oft ohne makroskopische Perforation, manch¬
mal auch hämorrhagisch infarcirt. Die Prognose war im Allge¬
meinen sehr schlecht, zumal wir auch häufig ältere Leute von
dieser Erkrankung befallen sahen.

Gerade bei ihnen traten während der Nachbehandlung schwer
zu bekämpfende Complicationen von Herzschwäche oder Throm¬
bosen ein.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appendiculäre Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1093

Ich habe bereits früher auf die Aehnlichkeit hingewiesen, die
diese Infectioncn mit Buttersäurebacillen mit der Gangrene fou-
droyante aufweisen. Allerdings gehören diese ganz schweren Formen
zu den Seltenheiten.“

Interessant ist, dass Hey de diese schweren Fälle meist im
Frühjahr und Herbst beobachtet hat. Auch ich habe in meiner
Arbeit über Streptokokken-Appendicitis feststellen können, dass
die Streptokokken-Appendicitiden in diesen Jahreszeiten Vorkommen,
und habe auch in der Arbeit Spieler’s (1. c.) dies constatiren
können. Ebenso hat Mannei (1. c.) die Beobachtung gemacht,
dass seine Pneumokokkenfälle meist im Frühjahr aufgetreten
sind.

In der Bewcrthung dieser Gruppe von Fällen ergiebt sich in¬
sofern ein Unterschied zwischen Heyde und mir, als ich auf die
Streptokokken das Hauptgewicht legen würde, während Heyde es
auf die Buttersäurebacillen legt, doch giebt er selbst zu, eine
grosse Anzahl von Fällen gesehen zu haben, „wo es gesucht wäre,
diese in ihrer Pathogenität erprobten Parasiten als ätiologisch be¬
deutsame Mikroorganismen ignoriren zu wollen. Dies gilt auch vom
Streptococcus lanceolatus. Es ist aber auffallend, dass die Rein-
infectioncn mit pyogenen Streptokokken nur eine untergeordnete
Rolle spielen.“ Eine Erklärung findet sich hierfür sehr leicht; ich
habe schon früher hervorgehoben, dass in den verschiedenen Ländern
verschiedene Formen der Appendicitis vorzukommen scheinen, eine
Erklärung, die auch von anderen Autoren schon angenommen wurde.
Auch Heyde schliesst sich derselben an (S. 125):

„Die verschiedenen Beobachter berichten auf Grund ihrer bak¬
teriologischen Analysen häufig über Resultate, die mit denen an¬
derer in grundsätzlichem Widerspruch stehen. Dies erscheint auf
den ersten Blick verwirrend. Die Erklärung dafür ist aber wohl
nicht schwer zu linden. Es erscheint zweifellos, dass die bei der
acuten Epityphlitis auftretenden Bakterien in letzter Linie aus dem
Darme stammen. Die Darmflora ist aber vorwiegend von der Art
der Ernährung abhängig. Es ist also gar nicht ausgeschlossen,
dass Analysen, die z. B. in Italien gemacht werden, von solchen
im Norden angestellten erheblich differiren können. Haim hat auf
diese localen Momente mit Recht aufmerksam gemacht. Eine echte
Infection endemischen Charakters wird wohl nur ausnahmsweise,
vielleicht durch gleiche Nahrungsweise eintreten.“

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

1094 Dr. E. II a i in,

Nach den Untersuchungen Hey de’s erscheint es mir wahr¬
scheinlich, dass die Anaeroben, wenn auch gewiss nicht die ent¬
scheidende Rolle, wie Hey de meint, so doch .eine gewisse Rolle
bei der Appendicitis spielen. Wie ich mir dies vorstelle, werde
ich gleich weiter unten ausführen. Vorerst will ich noch einige
neuere Autoren anführen, welche sich mit dieser Frage beschäftigt
haben.

v. Brunn (1. c.) hat den heutigen Stand der Forschung über
die Aetiologie der Appendicitis in folgenden Worten zusammen¬
gefasst: „Die Appendicitis ist eine, meist auf enterogenem Wege
entstehende bakterielle Erkrankung. Sie kann durch sehr ver¬
schiedene Bakterien hervorgerufen werden, unter anderen auch
durch die gewöhnlichen Darmbakterien, sofern deren Wirksamkeit
durch Secretstauung infolge mechanischer Abflusshindernisse unter¬
stützt wird.“ Von meinen, in den früheren Arbeiten niedergelegten
Ansichten lässt er nur soviel gelten, dass „in der That die schwersten
Fälle, besonders die mit Icterus (Reichel, Haim) einhergehenden
oder zur Pyämie führenden (Sheitlis) durch Streptokokken hervor¬
gerufen zu werden scheinen.“

Weiter möchte ich eine Arbeit von Ungermann 1 ), „Unter¬
suchungen über Appendicitis“, anführen, welcher zu Schlussfolge¬
rungen gelangt, die meine Untersuchungen ziemlich bestätigen: „Die
Aetiologie der Appendicitis ist keine einheitliche. Die Krankheit
kann durch alleinige Thätigkeit aerober Bakterien erzeugt werden.
Von den Aerobiern kommen als Erreger hauptsächlich Pneumo-
und Streptokokken in Betracht. Die Aerobenflora des Blinddarms
hat eine an die Flora der Rachenhöhle erinnernde Zusammensetzung.“

Aus einer Arbeit von Kuhn-), „Die Zuckerbehandlung der
Peritonitis, Pcritonitisbehandlung auf biologischer Grundlage“, inter-
essirt uns folgende Feststellung: „Dass eine Wechselbeziehung
zwischen Darmkanal und den bakteriellen Vorgängen in der Bauch¬
höhle besteht, dürfte sich schon daraus ergeben, dass die Opera¬
teure streng zwischen der autoehthonen und der Operationsperitonitis
unterscheiden. Die selbst entstandene, von Keimen aus dem Magen-
Darmkanal verursachte Peritonitis ist eine andere, leichtere, wie die
operative. Jedenfalls spielen hier Anzüchtungsverhältnisse eine
grosse Rolle.“

1) Ungermann, Oentralbl. f. Baktcriol. Orig. Bd. 50.

2) Kuh n, Dieses Archiv. Bd. *Jf>.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appendiculärc Peritonitis vorn bakteriologischen Standpunkte. 1095

Dies gilt auch von der appendiculären Peritonitis, wenn wir
statt Operationsperitonitis die durch Kettenkokken verursachte Peri¬
tonitis setzen, da ja diese Kokken auch von aussen schliesslich in
die Bauchhöhle gelangen. Wir haben dann ebenfalls zwei Arten
von appendiculärer Peritonitis, die durch Kettenkokken verursachte
und die viel leichtere, durch Keime aus dem Magen-Darmkanal,
zu welchen Bact. coli und die anaeroben Bakterien gehören, her¬
vorgerufene Peritonitis. . . .

Für das Verständniss der Vorgänge im Peritoneum bei Peri¬
tonitis sind auch die Ausführungen Höhne’s 1 ), „Feber Toxin¬
resorption aus der Bauchhöhle und über intraperitoneale Narkose“,
sehr wichtig. Er erklärt die Thatsache, dass bei eitrigen Peri¬
tonitiden für gewöhnlich keine Bakterien im Blute gefunden werden,
damit, dass die bakteriellen Erreger durch die reactive Exsudation
vom Kreisläufe fern gehalten werden, während die Toxine ungehindert
ins Blut übertreten können.

Dies erklärt uns, warum bei der Streptokokkenperitonitis für
gewöhnlich keine Kokken im Blute gefunden werden. (Widerlegung
eines Einwandes von Heyde.) Die Gefährlichkeit der Streptokokken
bei der Appendicitis documentirt Fleischhauer 2 ), der über 4 Fälle
berichtet, wo nach aseptischer .Intervalloperation 3 Monate später
nach einem Trauma wieder eine Exacerbation auftrat, Eiterung im
Bauchfell, Douglas- und Leberabscesse, und wo ira Eiter Strepto¬
kokken gefunden wurden. Aehnlichc Fälle wurden auch von mir
in den früheren Abhandlungen sowie auch von Spieler (1. c.) be¬
schrieben.

In meinen früheren Arbeiten habe ich systematische Betrach¬
tungen des klinischen und bakteriologischen Befundes bei Appen¬
dicitis angestellt und bin dabei zu der Ueberzeugung gekommen,
dass man im gewissen Sinne doch von spcciellen Krankheitsbildern
sprechen kann, insofern bei bestimmten klinisch abgrenzbaren
Fällen stets bestimmte Bakterien vorhanden sind und dieses Krank¬
heitsbild auslösen. Diese Arbeiten liegen mehrere Jahre zurück,
und wenn ich nun die seit dieser Zeit erschienene Literatur zu¬
sammenfasse, so muss ich sagen, dass diese Ansicht im Allge¬
meinen eine Ablehnung erfahren hat. Erst in der allerletzten Zeit
ist Heyde (1. c.), der von ganz anderen Voraussetzungen ausge-

1) Höhne. Ccntralbl. f. Gynäkol. 1912. No. 9.

2) Fleischhauer, Deutsche med. Wochensehr. 1912. No. 8.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

100«

Dr. E. Hai in.

Digitized by

gangen ist und sich die Frage der Rolle der Anaeroben bei der
Appendicitis zum Gegenstände seines Studiums gemacht hat. zu
ähnlichen Schlussfolgerungen gekommen und hat mit beinahe den¬
selben Worten wie ich seine Ergebnisse ausgedrückt. „Auf Grund
meiner Untersuchungen möchte ich aber glauben, dass der Charakter
der Affection wenigstens in den ersten Stadien der Entzündung
durch die Natur der im Wurmfortsatz angesammelten Bakterien
bestimmt ist. . . . Wie aus den experimentellen Untersuchungen
hervorgeht, wechselt die Natur der Veränderungen nach der Art
der vorhandenen Bakterien.“ Auch für die appendiculäre Peritonitis
gilt dasselbe, wie Hcyde sagt: „Die Befunde, die wir an den ein¬
zelnen diffusen Peritonitiden zu beobachten Gelegenheit gehabt
haben, wechseln nach Art und Zahl der dabei auftretenden Bak¬
terienformen. Es ist natürlich nicht möglich, nun für jeden ge¬
fundenen Keim eine charakteristische Form der Peritonitis aufzu¬
stellen, wie dies z. B. für die puerperale Streptokokkeninfeotion
möglich ist.“ Auch hebt Hcyde eine spccielle Form der Peri¬
tonitis hervor, welche durch Buttersäurebacillen in Gesellschaft von
Streptokokken verursacht wird und der ein ganz bestimmtes klini¬
sches Bild entspricht, wie ich schon erwähnt habe.

Das von mir beschriebene specielle Krankheitsbild der Strepio-
kokkenappendicitis hat schon vielfach eine Bestätigung erfahren,
insbesondere wird das schwere Krankheitsbild und die schlechte
Prognose derselben und das Vorkommen bei jugendlichen Individuen
hervorgehoben (Murphy cit. bei Heyde, Körte cit. bei Colin.
Franke, v. Brunn, Gicrtz, Ungermann u. A.).

Die Ansicht der specifisclien Krankheitsbilder wird indirect
erhärtet, indem meine Behauptung, dass die Eigenartigkeit der
Appendicitis nach der geographischen Lage wechselt, vielfach zu¬
gegeben wird, so von Mannei (1. c.), ferner von Heyde <1. c.■.

Ferner wird bestätigt, dass gerade die schwersten Formen der
Appendicitis, bei mir die Streptokokkenappendicitis, im Frühjahr
und Herbst Vorkommen, so bei Spieler (1. c.), Mannei (I. c.) und
Heyde, nämlich die von den Buttersäurebacillen und Streptokokken
hervorgerufenen Appendicitiden.

Dass bei der Coliappendicitis keine nennenswerthe Betheiligung
des Allgemeinbefindens statthat, wird von Franke (1. c.) zugegeben.

Die Abhängigkeit der Abkapselung nicht allein von der Dauer
des Proeesses, wie früher allgemein angenommen wurde, sondern

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Die appendiculärc Peritonitis vom bakteriologischen Standpunkte. 1097

auch von der Virulenz der Bakterien, wie von mir behauptet wurde,
wird von Giertz (1. c.) bestätigt.

Ich habe früher behauptet, dass Icterus ein signum mali ominis
und für die Streptokokkenform charakteristisch ist. Nach neueren
Erfahrungen, besonders bei Giertz, ist der Icterus zwar ein Zeichen
einer schweren Appendicitis, jedoch nicht für die Streptokokken-
appcndicitis charakteristisch.

In der Behandlung der acuten Appendicitis hat man im All¬
gemeinen eine Einigung erzielt, es wurde aus der Noth eine Tugend
gemacht, und weil man den Verlauf der Appendicitis nicht voraus¬
sehen kann, so wurde die Frühoperation angenommen, da man mit
ihr die besten Resultate erzielt hat. Anders steht es mit der
Aetiologie. Trotz zahlreicher Arbeiten, die sich mit dieser Frage
beschäftigen, gehen die Ansichten weit auseinander. Immerhin
kann man auch hier einen Fortschritt wahrnehmen, und ich glaube,
schon heute, wenn auch nur in groben Umrissen, eine Zusammen¬
fassung geben zu können, welche so ziemlich die scheinbar diver-
girenden Ansichten in sich vereinigt.

Die Appendicitis ist gewiss eine bakterielle Erkrankung, und
zwar beruht sie gewöhnlich auf einer Mischinfection. Um in der
Erkenntniss derselben weiter zu gelangen, müssen wir von den,
wenn auch seltener vorkommenden Monoinfectionen ausgehen, und
da können wir deutlich 2 Typen unterscheiden, erstens die Appen-
dicitiden, die durch die von aussen kommenden Bakterien veran¬
lasst werden, zweitens die Appendicitiden, deren Erreger die ge¬
wöhnlich im Magendarmkanal vorhandenen Bakterien sind.

In die erste Gruppe gehören die oben von mir beschriebenen
durch Strepto- oder Pneumokokken verursachten Appendicitiden,
welche sich durch eine heftig verlaufende Infection, durch eine über
die ganze Bauchhöhle rasch fortschreitende Peritonitis, durch schwere
Störung des Allgemeinbefindens, durch schlechte Prognose und dabei
sehr geringe Veränderungen in der Appendix auszeichnen.

In die zweite Gruppe gehören die von mir bisher als Coli-
appendicitiden beschriebenen Formen. Dieselben sind vor Allem
dadurch charakterisirt, dass die Appendix die Tendenz hat, rasch
in Destruction und Gangrän zu gcrathen, der Process schreitet in
der Bauchhöhle viel langsamer vor, es kommt leichter zu einer
Localisation des Processes, zu abgesackten Abscessen, das Allge¬
meinbefinden ist nicht schwer gestört, die Prognose ist viel günstiger,

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1098 Dr. E. Ilaim. Die appendiculärc Peritonitis vom bakteriol. Standpunkt«.*.

Digitized by

und dabei ist die Appendix, wie oben bemerkt, sehr schwer ver¬
ändert. Ich stehe nicht an zu erklären, dass insbesondere nach den
gründlichen Untersuchungen Heyde’s (1. c.) es wahrscheinlich er¬
scheint, dass besonders an der raschen Destruction der Appendix,
an der rasch sich entwickelnden Gangrän derselben neben Coli
auch die im Magen-Darmkanal vorhandenen Anaeroben schuld sind.
An der Mitwirkung der Anaeroben zu zweifeln, geht nicht an,
nachdem z. B. auch Nordmann eine nur durch Anaeroben be¬
wirkte Peritonitis und Allgemeininfection beschrieben hat. Doch
geht Heydc darin zu weit, wenn er erklärt, dass nur die Anaeroben
die wirksamen Bakterien sind und Coli ein zufälliger Nebenbefund
ist. Wir wissen doch, dass das Bact. coli auch sonst in der
Bauchhöhle eine grosse pathogene Wirksamkeit entfaltet, ferner
kommt es auch in den Fällen von Hey de procentuell am
häufigsten vor.

Charakteristisch jedoch für diese Gruppe ist die Eigcnthiim-
lichkeit, dass diese Bakterien für sich allein nicht im Stande sind,
eine Appendicitis zu erzeugen, sondern sie bedürfen erst einer
Yirulenzsteigcrung, welche gewöhnlich durch eine Secretstauung im
Wurmfortsatz verursacht wird. Diese Nothwendigkeit eines mecha¬
nischen Factors wurde von zahlreichen Autoren anerkannt (s. o. ■.

In der Mehrzahl der Fälle haben wir es jedoch bei der appen-
diculären Peritonitis mit Mischinfectionen zu thun, Mischinfectionen
von aussen kommenden Bakterien, Strepto- und Pneumokokken,
mit der gewöhnlichen Darmflora, und in diesen Fällen kann es
neben der rasch sich entwickelnden Destruction und Gangrän der
Appendix auch zu einer rasch über die ganze Bauchhöhle fort¬
schreitenden progredienten Peritonitis mit schweren Allgemein¬
erscheinungen kommen. Hierfür haben wir ein schönes Beispiel in
der von Heyde selbst hervorgehobenen Gruppe der durch Strepto¬
kokken und anaerobe ßuttersäurebaeillen erzeugten appendiculären
Peritonitis, von welcher Heyde ein ganz abgegrenztes, nur für
diese Mischinfection typisches und charakteristisches klinische:-
Krankheitsbild beschrieben hat.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XLIV.

(Aus der chirurg. Universitätsklinik der Kgl. Charite zu Berlin. —
Director: Geh. Med.-Rath Prof. Dr. Hildebrand.)

Ueber die Dauerresultate von Meniscus¬
exstirpationen bei Meniscusverletzungen.

Von

Dr. E. dass,

Assistenzarzt.

(Mit 4 Textfiguren.)

Die Geschichte der Meniscusoperationen ist noch keine weit
zurückgreifende, da die Eröffnung des Kniegelenks ja erst in einer
Zeit, zu welcher der Chirurg bis zu gewissem Grade Herr der
Asepsis geworden war, als kein Wagniss mehr gelten durfte. Heute,
w'o jede Klinik die Grundregeln der Asepsis kennt und im Stande
ist, sie auf das Genaueste zu beobachten, wird eine Aufklappung
eines Kniegelenks wohl kaum mehr zu den gefährlichen oder pro¬
gnostisch ungünstigen Operationen zu zählen sein. Der Chirurg,
der bei Gelenkoperationen Handschuhe bevorzugt und sich be-
fleissigt, möglichst nur mit Instrumenten zu arbeiten, ohne mit den
Fingern das erölfnete Gelenk zu berühren, wird wohl kaum je
oder in äusserst seltenen Fällen fürchten müssen, bei der Operation
eine Infection zu setzen.

So hat naturgemäss erst in den letzten Dccennien die Ge¬
lenkchirurgie dem Operateur weitere Bahnen geebnet. Hierher ge¬
hören auch die an den Menisci des Kniegelenks vorgenommenen
operativen Eingriffe. Besonders im letzten Jahrzehnt sind zahl¬
reiche grössere und kleinere, experimentelle und klinische Arbeiten
über die Meniscusverletzungen erschienen, und es sind vielfach das
Für und Wider der Operation überhaupt, wie der Art des opera¬
tiven Eingriffs und die Erfolge erörtert worden. Wie überall, so
sind auch hier natürlich die Dauerresultate von grösster Wichtig-

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1100

Dr. E. Glass

Digitized by

kcit zur Entscheidung von strittigen Fragen. So habe ich cs auf
Veranlassung meines Chefs, Herrn Geheimraths Hildebrand, unter¬
nommen, das Material an operativ behandelten Meniscusverletzungcn
unserer Klinik im letzten Decennium nachzuprüfen und zwar in
Hinsicht auf die erzielten Dauerresultate.

Es standen mir hierzu vor Allem die bereits von Geheimrath
König im 88. Bande der „Deutschen Zeitschrift für Chirurgie“
veröffentlichten Fälle zur Verfügung, wovon ich die 8 einwand¬
freien Meniscusverletzungen unserer Klinik wählen konnte, an
denen die Exstirpation des Meniscus vorgenommen worden war.
wozu dann noch 3 von Geheimrath Hildebrand operirte Fälle
hinzukommen. Ich habe, wie ich bemerken will, ausnahmslos
nur alle Fälle von Zerreissungen oder Abreissungen und Zer¬
quetschungen der Menisci gewählt und alle sonstigen Fälle von
Derangement im Kniegelenk bei Seite gelassen, woraus sich natür¬
lich auch die verhältnismässig geringe Zahl von 11 Fällen erklären
lässt. —

Vorerst sei hier gestattet, kurz auf die Meniscusliteratur ein-
zugehen:

Erst im Jahre 1892 wurde durch die grundlegende Arbeit
keines Geringeren als v. Bruns’ über die Luxation oder besser
„die Ruptur“ (v. Bruns) der Semilunarknorpel des Kniegelenks
Licht in das Dunkel der unter der Bezeichnung „Derangement
interne“ zusammengeworfenen Fälle von Binnenverletzungen des
Kniegelenks gebracht. Weitere Arbeiten von Voll brecht.
Schiatter, Nissen, Schultze, Allingham, Bovin, Berg¬
mann, Katzenstein u. A. folgten, und in jüngster Zeit hat vor
Allem wieder KroiSs bei einer Publication neuer Fälle aus der
Innsbrucker Klinik in einer recht ausführlichen Arbeit eine aus¬
gezeichnete und umfassende Besprechung der Frage der Meniscus¬
verletzungen und ihrer Behandlung gegeben.

Auf die Ausführungen von Kroiss hinweisend, will ich nur
in grösster Kürze auf den augenblicklichen Stand der Meniscus¬
frage eingehen.

Der Mechanismus des Kniegelenks und der Meniscusver¬
letzungen wurde von Zuppinger in einer Arbeit „Leber die active
Flexion im unbelasteten Kniegelenk“ näher gewürdigt, und seine
Forschungen gelten wohl jetzt als allgemein anerkannt gegenüber
älteren, von ihm theilweise abweichenden.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die Dauerresultate von Meniscusexstirpationen etc.

1101

Zur Anatomie der Mcniscusverletzungen sei hier nur betont,
dass die sogenannte Luxation der Menisci immer in einer
Verletzung dieser selbst oder ihrer Verbindungen mit der
Umgebung bestehe (Kroiss).

Der Meniscus kann von seiner vorderen oder hinteren An¬
heftungsstelle oder, total oder partiell von seinem Kapselansatz
losgerissen, selbst rupturirt sein, sei es quer oder längs, bezw.
gequetscht. Bovin empfiehlt nicht näher zu scheiden, sondern
allgemein von „traumatischen Meniscusstörungen im Kniegelenk“
zu sprechen. Der Literatur nach ist bei Verletzungen der innere
der weitaus häufiger betroffene.

Wie steht es nun um die Diagnose „Mcniscusverletzungen“,
und wie ist der Stand der modernen Therapie? —

Für erstere darf man die Meniscusverletzungen wohl ein¬
teilen in solche, bei welchen sich frühzeitig Einklemmungserschei¬
nungen bemerkbar machen, oder solche, bei denen dieselben vor¬
erst nicht in die Erscheinung treten. Die erste Gruppe macht im
Allgemeinen keine grösseren diagnostischen Schwierigkeiten; denn
wenn man sonstige Corpora mobilia mehr oder weniger dadurch
ausschliessen kann, dass man einen flachen Körper in der inneren
bezw. äusseren Gelenkspalte durch Palpation nachweisen kann, oder
bei starker Beugung ein Erscheinen und bei Streckung ein Ver¬
schwinden des Meniscus daselbst auftritt, so wird man mit grosser
Sicherheit der Meniscusdiagnose zugeführt.

Dazu kommt der im Moment des Unfalls an der ent¬
sprechenden Gelenkspalte auftretende plötzliche, charak¬
teristische Schmerz, oft eine Gelenkkapselschwellung als
weiteres Frühsymptom, die später zur Rccidivirung neigt. Fehlen
die Einklemmungserscheinungen, so ist die Diagnose aus den letzten
Erscheinungen natürlich viel schwieriger zu stellen und oft über¬
haupt nur vermuthungsweise möglich, wobei man, wie u. A.
Katzenstein ausdrücklich betont, grossen Irrthümern anheimfallen
kann.

Die Therapie ist eine anfänglich allgemein conservative,
wenngleich es in den meisten Fällen über kurz oder lang doch zur
Operation kommt, weil durch Ruhigstellung und darauf folgende
Massage oft doch nichts erreicht wird. Selbst bei frischen Meniscus¬
verletzungen mit Einklemmungserscheinung gilt der von König
aufgestellte Grundsatz, der von ihm in die Worte gefasst ist:

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1102

Dr. E. (ilass,

Digitized by

„Wir legen klinisch Werth darauf, dass solche Theile an ihrer
Lösungsstelle liegen bleiben und wieder anwachsen können, und
ich habe mehrfach Gelegenheit gehabt, in Fällen, wo unzweifelhaft
nach der Entstehung sowohl wie nach den Symptomen eine Meniscus¬
verletzung vorlag, durch conservative Behandlung vollkommene
Heilung zu erzielen.“

Man macht somit bei frischen Meniscusverletzungen am besten
den Versuch der conservativen Methode; ist man später doch zu
operativem Vorgehen genöthigt, so stehen 2 Methoden zur Ver¬
fügung: Die Resection oder Exstirpation des verletzten
Meniscus oder die Naht.

Die partielle oder totale Exstirpation des Meniscus ist die von
v. Bruns angegebene und an den meisten Kliniken — auch bei
uns — bis in die neueste Zeit geübte Operation.

Dieser gegenüber steht als Concurrenzverfahren die aus der
englisch-amerikanischen Schule stammende Naht. Bei Loslösungen
eines Theiis des Meniscusrandes wurde nämlich von Annandalo
die Annähung empfohlen und später von Allingham u. A. und
in neuester Zeit von Katzenstein befürwortet. Auf die einzelnen
Methoden näher einzugehen, würde mich zu weit führen und kann
auf die früheren bereits citirten Arbeiten von Ivroiss und von
Katzenstein an dieser Stelle wieder hingewiesen werden.

Nach diesen nöthwendigsten Vorbemerkungen mögen nun vor¬
erst die bereits bekannten, von mir neuerdings nachuntersuchten
8 Fälle Geheimrath König’s, sowie 3 neuere, von meinem ('lief
Herrn Geheimrath Hildebrand operirtc Fälle von Meniscusvcr-
letzungen mit den Nachuntersuchungsresultat.cn folgen:

I. (= Fall 2 König, medialer Meniscus.)

Peter B., 27 Jahr, Strassenbahnschaffner. 4. 9. 02. Verdreht sich beim
Absteigen von der fahrenden Bahn das linke Knie und fallt auf dasselbe. Lag
dann 6 Wochen (1898). Seit dieser Zeit ist er oft wegen Knieschmerz dienst¬
unfähig. Vor 6 Wochen bei einem schiefen Tritt Schmerz, Knacken im Gelenk,
Versteifung. Das Gelenk kann nicht ganz gestreckt werden.

Gesunder Mann. Linkes Knie ohne Schwellung, Beugen und Strecken
(nicht voll!) möglich. Hebt er das möglichst gestreckte Glied im Lager, so
stellt es sich mit Knacken fest.

II. 9. 02 Operation: Innerer Längsschnitt (12 cm), Spaltung der
Kapsel. Der innere Meniscus erscheint vorn und im ganzen Verlauf bis nahe
dem hinteren Horn gelöst, offenbar ist er ein Stück weit längs eingerissen.
Dann ist der freie schmälere Theil, welcher im Gelenk zwischen den Gelenk¬
flächen lag, zu einem dickbindfadenartigen Gebilde geworden.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uober die Dauerresultate von Meniseusevstirpationcn etc.

1103

Das Gebilde wird an der Insertion mit der Scheere abgetrennt. (Hierzu
Bilder s. Zeitsehr. f. Chir. Bd. 88. Fig. 4.)

19. 10. Aseptisch geheilt, beweglich entlassen. Die Bewegung musste
durch passive Bewegung frei gemacht werden.

Nachuntersuchung durch Geheimrath König (etwa 1906): K. B. ist
Bureaudiener bei einer Bank und füllt seine Stellung aus. Das kranke Knie ist
etwas dicker. Es hat einen leichten Streckdcfect, und die Streckmusculatur ist
leicht atrophisch. Bei der Bewegung des Gelenks fühlt man starkes Reiben.
Nach Anstrengung des Beines treten Schmerzen ein.

2. Nachuntersuchung am 6. 4. 12 (9 l / 2 *^ a ^ r P ost °P*)* Bat-
October 1902 nach der Operation die Charite verlassen haben. Konnte sich da¬
mals anfänglich nur schleppend an 2 Stöcken, später an einem fortbewegen.
Die wesentlichsten Beschwerden bestanden beim Beugen des Knies in heftigen
Schmerzen und einem gewissen Beugedefect. Er konnte seinen Beruf als
Strassenbahnschaffner nicht wieder aufnehmen. Verabschiedung auf Veran¬
lassung des Vertrauensarztes. Einer weiteren Behandlung (wie Massage, Heiss-
luft) unterzog sich Bat. nicht, ln den Jahren 1902—1904 versuchte Fat. als
Postbote zu arbeiten, musste diese Thätigkeit jedoch wegen Beschwerden beim
Laufen wieder aufgeben. Seit 1902 ist Fat. Militärinvalide (ursprünglicher Un¬
fall angeblich 1896 beim Militair: Fall beim Springen). 1904 und 1905 als
Kanzleigehilfe beim Amtsgericht I beschäftigt, seit 1905 Bureaudiener bei der
Mitteldeutschen Creditbank, wo Fat. noch thätig ist.

Fat. klagt jetzt über Schwäche im linken Knie, besonders beim
Gehen und langen Stehen. Er kann ohne Stock gehen, bei längerem Gehen
stellen sich Beschwerden ein, er will angeblich dann sogar hinken. Er hat die
Empfindung, dass sein linkes Knie zeitweise anschwillt; geht immer mit Knie¬
bandage. Will in letzter Zeit beobachtet haben, dass sein linkes Bein sich
O-förmig gekrümmt habe. Seit \ l j 2 Jahren soll sich sein Zustand
wesentlich verschlechtert haben! Seit dieser Zeit auch Verstärkung der
stets bemerkten rheumatoiden Schmerzen im Knie bei Witterungswechsel.

Befund: Das linke Bein zeigt bei aufrechter Stellung des Patienten eine
leichte Genu varum-Stellung. Gang leicht hinkend, jedoch ziemlich sicher.
Verkürzung des linken Beins besteht nicht. Ober- und Unterschenkel-
musculatur links leicht atrophisch. An der Innenseite des linken Knies die gut
verheilte, jedoch stellenweise über 0,5 cm breite, nach hinten convexe, bogen¬
förmige Operationsnarbe. Linkes Kniegelenk etwas stärker als das rechte; Con-
turen um die Patella herum nicht so scharf wie rechts.

Kniegelenksumfang über der Patella links 37,5 cm, rechts 36,5 cm

„ am oberen Rand ,, und rechts . . 36,0 „

„ unteren „ v „ „ . . . 53,0 ,,

Patella links schwerer verschieblich als rechts. Bei Bewegungen fühlt
man ein derbes Reiben im linken Knie, beim Strecken ein deutliches
Knacken hörbar (Arthrit. deform.). Leichter Streckdefect. Man fühlt
das erwähnte derbe Reiben unebener Flächen gegen einander besonders ent¬
sprechend dem seitlichen Bandapparat. Die inneren Gelenkenden erscheinen
palpatorisch grob höckerig. Kein Patellarballottement.

Archiv fiir klin. Chirurgie. B<1. 99. Heft 4. "1

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1104

Dr. E. Glass.

Fig. 1. (Fall I.)

Röntgenbefund: ln der ventro-dorsalen wie in der seitlichen Auf¬
nahme sind die Conturenschattcn besonders in der Gegend des inneren Ge¬
lenkspaltes unscharf, höckerig, auch der untere Rand der Patella zeigt Un¬
scharfen, Veränderungen im Röntgenbild, welche deformirend arthritische
Veränderungen des Gelenks diagnosticiren lassen. Ferner ist der innere Ge-

Difitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die Dauerresultate von Meniscusexstirpationen et<*.

1105

lenkspalt deutlich verengt, am Femur dicht oberhalb des Gelenkspaltes ein
deutlicher Osteophyt, das Tuberculum intercondyloideum mediale sehr lang
ausgezogen (ventrodorsale Aufnahme), was zur Sicherstellung der Diagnose
Arthritis deformans genügt (s. Fig. 1, 2).

Fig. 2. (Fall I.)

Es ist dieser erste Fall quoad sanationem wohl fraglos als
absolut schlecht zu bezeichnen. Schon zur Zeit der Nachunter¬
suchung durch Geheimrath König (1906) finden wir Schmerzen bei
Anstrengung angegeben. Es handelte sich ja aber um einen bereits
total degenerirten Meniscus (s. Abb. König Fig. 4), welcher im
ganzen Verlauf bis nahe dem hinteren Hr>m gelöst war. Offenbar

71*

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1106

J)r. E. Glass,

Digitized by

also um eine ganz veraltet« 1 Meniscusverletzung, die durchaus zu
keinerlei glänzenden Resultaten Hoffnung bot. Dass die Verb tzum:
eine recht alte war. geht auch aus der Anamnese hervor. Köniu
giebt als Unfall ein falsches Abspringen von einer fahrenden Bahn
1X98 an, dem gegenüber äusserie der Patient mir gegenüber jetzt
einen früheren Unfall. 1896 in seiner Militairzeit beim Springen.
Fs ist also leicht möglich, dass hier die ersten Ursachen «les
Leidens zu suchen sind, zumal, da ja Patient seit 1902 auch
Militairinvalide ist.

Zweifellos liegen in diesem Falle jetzt auch — was ja «las
Röntgenbild bestätigt — arthritische Veränderungen des tielenks
vor, auf deren Vorkommen im Gefolge von operirteu Meniseusver-
Ictzungen u. A. von Nissen') bereits hingewiesen ist. Die wesent¬
liche Verschlechterung fällt hier in das Jahr 1910. somit aB<»
8 Jahre nach der Operation. Wenn wohl auch früher bereits

arthritische Veränderungen Vorgelegen haben, so trat die Arthritis
im vorliegenden Fall doch erst relativ spät energisch in die Fr-
scheinung. was doch nicht ohne Interesse zur Beurtheilung «ier
Dauerresultate s«‘in dürfte.

Weit davon entfernt, vorliegenden Fall in Bezug auf sein
Resultat günstiger färben zu wollen, muss immerhin darauf auf¬
merksam gemacht werden, dass der Patient seit Jahren Renten¬
empfänger ist und jede Nachuntersuchung wohl auch für eine

Rentenerhöhung auszunutzen geneigt ist. was vielleicht zu einer
geringen Einschränkung in der ßewerthung der subjektiven I’»'-
sch w erden I > e r c e h t i g cn k ö n n t e.

II. (= Fall o König, medialer Meniscils.)

Hermann Kr., !>9 Jahre alt, Kaufmann. 4. 10. 02. Fiel als lOjähriger

Mensch auf das linke Knie. Wie? Seit dieser Zeit hat er stets leichten

Schmerz, oft aber beim Vertreten heftigen Schmerz und Schwellung. Her
innere Meniscus ist immer druckempfindlich. Er muss oft wegen Erguss im Ge¬
lenk liegen.

4. 10. 02. Operation: Innerer Schnitt. Es lliesst reichlich dicke Synovia
aus. Die Synovialis ist roth, sammtartig geschwellt, innen am Femurrand
leichte Arthritis deformans, Wucherungen am Knorpelrand. Bei Beugung
und Abduction kommt aus dem Gelenkspalt ein loser, bleistiftdicker, libtüser
Strang, der etwas nach vorn von der Mitte des inneren Tibiarandes festsass.
Von hier aus fehlt der Meniscus und gellt der Strang schräg durch das Gelenk
nach der Gegend des hinteren Horns, wo er festsitzt / Schlinge!). Der Strang

1) Nissen. Inaug.-Dispert. Kiel ISP').

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uebcr die Dauerresultate von Meniscusexstirpationen ete.

1107

wird abgeschnitten utid auch der Rest des Meniscus fortgenommen (Zeitschr. f.
Chir. Bd. 88, Fig. 2).

Verlauf aseptisch, aber mit Bluterguss, ln Folge davon dauert es lange,
bis das Gelenk wieder beweglich wird.

Nachuntersuchung durch Geheimrath König (etwa 1906): Das Knie
ist öfter leicht geschwellt. Pat. hat einen leichten Streck- undBeugungs-
defect. Er ist Jäger und in der Ebene vollkommen unbehindert (geht bis zu
10 Stunden). Dagegen kann er Berge nicht steigen. Er hatSchmerz nach
Anstrengungen.

Nachuntersuchung Mai/Juni 1912: Es war trotz eifrigster Be¬
mühungen nicht möglich Pat. aufzufinden.

Vorliegender Fall muss trotz fehlender erneuter Nachunter¬
suchung der Vollständigkeit halber mit herangezogen werden. Ob¬
wohl König das Resultat dieses Falles als noch kein durchaus
befriedigendes bezeichnet, betont Kroiss in seiner Besprechung
mit Recht, dass hier wohl weder ohne Operation oder mit irgend
einer anderen Methode ein besseres Resultat zu erzielen sei. Dennoch
bin ich bei fehlender Kenntniss über den weiteren Verlauf skeptisch
genug, um diesen Fall unter die schlechteren Resultate einzu-
rubriciren.

III. (= Fall 4 König, medialer Meniscus.)

Erich Sch., 24 Jahre alt, Kaufmann. 10. 11. 02. Vor 8 Jahren Umknicken
des linken Knies beim Ballspiel (ohne hinzufallen). Es trat Schwellung und
heftiger Schmerz ein (Ruhe und Kälte). Seit der Zeit hat Pat. noch mehrere
Male ohne schwere Gewalteinwirkung plötzlichen heftigen Schmerz und
Schwellung gehabt. Nach dem letzten Anfall ist bei jedem schiefen Tritt
Schmerz innen und danach Schwellung geblieben.

Gesunder Mann. Knie in Form und Bewegung normal. Innen am Gelenk¬
spalt eine kleine schmerzhafte Hervorragung.

10. 11. 02 Operation: Innenschnitt. Im Gelenk viel dicke Synovia.
Synovialis roth, sammtartig geschwellt. Arthritis deform. Wucherung am
Femurrand. Ein bindegewebiger knorpelig aussehender Strang zieht sich vom
inneren Quadranten des Meniscus nach hinten bis zur Insertion des Meniscus
am hinteren Horn schräg durch das Gelenk (zwischen Femur und Tibia).

Der Strang wird an beiden Seiten mit der Scheere abgetrennt, exstirpirt
(4 cm). Der vorderste Theil der Bandscheibe fehlt (Zeitschr. f. Chir. Bd. 88.
Fig. 3).

6. 12. Nach absolut aseptischem Verlauf mit bewegungsfreiem Gelenk
entlassen.

Nachuntersuchung durch Geheimrath König (etwa 1000): Pat. giebt
an, dass er mit seinem Gelenk leistungsfähig sei wie früher, dass er
reitet, jagt, Tennis spielt. Er ist freilich in der Page, sein Knie nicht berufs¬
mässig zu brauchen. Aber es muss hervorgehoben werden, dass die schwere

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1108

Digitized by

Di*. K. G 1 a > s,

Störung bereits 8 Jahre bestand, und dass die Operation bereits Arthritis
deformans nachwies.

2. Nachuntersuchung ara 10.6. 12 ({M/o Jahre post op.j: Pat. giebt
an, seine Thätigkeit im Januar 1903 nach 4—6wöchiger Massagebehand¬
lung wieder aufgenommen zu haben. Keine Beschwerden, musste das Knie im
Winter 1902/03 noch schonen. Im Sommer wieder gerudert und geschwommen,
im Winter 1903/04 getanzt, Hasenjagd, im Sommer 1904 bereits anstrengende
Hühnerjagd mitgemacht. Seit dieser Zeit gar keine Beschwerden mehr, nur zeit¬
weise, aber selten rheumatische Schmerzen bei Witterungswechsel im Knie.

Untersuchungsbefund: Gang des Patienten normal. Am linken Knie
innen von der Kniescheibe eine leichte Delle, in derselben eine bogenförmige,
etwa 9 cm lange bis 0,5 cm breite Operationsnarbe. Beim Betasten des Knie>
bei Bewegungen kein Crepitationsgefühl. Beugung und Streckung ad maximum
möglich.

Umfang über der Patella“.rechts und links . . 40,0 cm

„ am oberen Rande der Patella links 42,0 cm, rechts 42,5 «

„ r unteren „ „ „ rechts und links . . 35,0 „

Keine Atrophie, Oberschenkelumfang 12 cm,
oberhalb der Patella: rechts und links 50,0 cm.

Das linke Knie zeigt sonst absolut normalen Befund.

Röntgenbild: In der ventro-dorsalen wie seitlichen Aufnahme allent¬
halben scharfe gute Conturen. Durchaus normaler Befund.

Vorliegender Fall ist ja bereits von König als sein be>t«**
Resultat bezeichnet worden, die vorgenommene Naehunter>uebun^
nach 9 1 / 2 Jahren post Operationen] kann dieses Resultat als Dauer-
heilung nur voll bestätigen. Zu bemerken sind hier nur die rheuma¬
toiden Beschwerden, wenn auch hier höchst selten und in geringem
Urade auftretend, der Art, wie sie bei Kopfschmissen (Knochen¬
splitter) häufig geklagt werden, die keineswegs als etwas Speci-
lisehes angesehen werden dürfen und ja auch keine Schädigung in»
eigentlichen Sinne bedeuten.

IV. (= Fall 6 König, medialer Meniscus.)

Siegfr. B., 26 Jahre alt, Kaufmann. 9. 12. 03. Vor einigen Jahren beim
Tennisspiel durch Sprung Verdrehung des rechten Knies nach innen. Dasselbe
schwoll stark und war einige Zeit unbrauchbar (Ruhelage). Seit der Zeit bei
schiefem Tritt oft Schmerz und Schwellung. Streckapparat leicht atrophisch.
Knie tluctuirend. Am inneren Gelenkspalt kleine Hervorragung, welche sich
bei Bewegungen vordrängt und schmerzhaft ist. Knirschen im Gelenk.

9. 12. 03 Operation: Innenschnitt. Man sieht sofort im Gelenkspalt ein
dem mittleren Gebiet des inneren Meniscus angehöriges hartes, knorpelig binde¬
gewebiges Gebilde. Ks Hattert und geht in das Gelenk nach hinten an die
Wurzel (Horn) des Meniscus. Der Strang wird mit der Scheere exstirpirt. Die
Kapsel ist sammtartig roth geschwellt tZeitschr. f. Ohir. Bd. SS, Fig. 5).

24. 12. Nach aseptischem Verlauf geheilt entlassen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

I eher die Daucrresuliate von Mcniscuscxstirpationen ete.

110i>

Nachuntersuchung durch Geheimrath König (etwa 1906): Pat. ist
durch seinen Beruf nicht auf den Gebrauch des Beins angewiesen.

Anfallsweise Schmerzen hat er nicht mehr. Das Gelenk ist voll beweg¬
lich. Schmerzen hat er nach stärkerer Anstrengung, zumal nach Treppen-
>teigen und Bergsteigen. Schwellung des Gelenks und Streckatrophie sind
nicht vorhanden.

2. Nachuntersuchung am 27. 4. 12 (S 1 /* Jahre post op.): Nach der
Entlassung am Heiligabend 1903 will Pat. Ende Januar 1904 ohne jede weitere
Nachbehandlung wieder aufgenommen haben. Bis etwa 1906 giebt Pat. die
oben beschriebenen Beschwerden an. In den letzten 5—6 Jahren soll sich sein
Befinden wesentlich gebessert haben. Er kann jetzt stundenlange
.Märsche machen ohne die geringsten Beschwerden. Kann tanzen und
schwimmen. Niemals Beschwerden beim Treppensteigen. Bergsteigen hat Pat.
bisher gelassen, vielleicht aus einer gewissen Furcht vor eventuellen Be¬
schwerden. Geht seit 4 Wochen nach der Operation ohne Kniebandage. Auch
von ihm werden zeitweise rheumatische Schmerzen bei Witterungswechsel
geklagt.

Untersuchungsbefund: Knieconturen links wie rechts. An der Innen¬
seite des linken Knies, die bis etwa 1 cm breite bogenförmige Operationsnarbe.
Die Kniemaasse links wie rechts 39,0 cm (über der Patella), 40 cm (oberer
Patellarrand). Keine Oberschenkelmuskelatrophie. Bewegungen im linken Knie¬
gelenk activ und passiv frei. Bei denselben spürt man im linken Knie ein
leichtes Reiben, zeitweilig auch ein leises Knacken hörbar. Patella links im
Bandapparat seitlich etw r as leichter verschieblich als rechts.

Röritgenbild: Scharfe Conturen, keine Zeichen für Arthritis deformans
oder sonstige Veränderungen in beiden Bildern.

Vorliegender Fall ist in vieler Hinsicht sehr interessant und
lehrreich. Es lässt sich hier gegenüber einer durch Arthritis
deformans verursachten späteren Verschlechterung eine wesentliche
Hesserung in späteren Jahren nach der Operation feststellen. Fat.
ist selbständiger Kaufmann und durchaus glaubhaft. Diese Besserung
trat evidenter hier eigentlich erst 3 Jahre nach der Operation auf
und ist sicher auf eine gewisse Gewöhnung und vielleicht anfäng¬
lich auch mangelhafte Uebung des operirten Knies zu beziehen.
Gegenüber den Schmerzen nach stärkerer Anstrengung und beim
Treppensteigen bei der 1. Nachuntersuchung stehen jetzt doch voll¬
kommene Beschwerdefreiheit nach stundenlangen Märschen oder
beim Treppensteigen. Patient kann tanzen und schwimmen; nur
die Furcht vor dem Bergsteigen ist als Residuum der alten Be¬
schwerden zurückgeblieben. Ob hier nun wirklich auch noch ein
Defect vorliegt, lässt sich schwer feststellen. Auch hier tritt
wiederum die Angabe der Witterungswechselbeschwerden auf. Der
objective Befund zeigt ein Reiben und Knacken im Kniegelenk,

Digitized by

Gck igle

Original frorri

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1110

l)r. K. (ilass.

Digitized by

wie man es bei arthrotischen Veränderungen findet, die jedoch da>
Röntgenbild negirt. Es wäre möglich, dass Veränderungen vor¬
liegen, die im Röntgenbilde nicht zum Ausdruck kommen.

Kroiss, der auch diesen Fall beurtheilt, bezeichnet bereits
auf Grund der Angaben Königes das Resultat gegenüber Katzen¬
stein als „entschieden gut“. Nach vorliegender letzter Nach¬
untersuchung darf man wohl kaum daran Zweifel hegen, dass hier
von einer Dauerheilung zu sprechen sei. Auch dieser Fall zeijrt
den Werth recht später ßeurtheilung der operirten Fälle.

V. (= Fall 7 König, medialer Meniscus.)

Georg P., 22 Jahre alt, Tapezierer. 16. 9. 03. Fall über einen Waren¬
ballen vor 3 Jahren und Verdrehung des rechten Kniees nach innen. Danach
konnte einige Zeit das Knie nicht gestreckt werden. Schmerz und Schwellung
kehrten nach der Zeit oft wieder, zumal beim Erheben aus gebückter Stellung.
Zuletzt vor 8 Tagen.

Kräftiger Mann. Das Knie steht in 150° steif. Der obere Recessus ist
geschwellt. Schmerz am Gelenkspalt.

19. 9. 03 Operation: Am Meniscus innen hängt an dünnem Stiel ein
grossbohnengrosses knorpeliges Gebilde, welches sich nach hinten innen um¬
geschlagen zwischen den Gelenkenden interponirt hat. Es muss mit scharfen
Häkchen zum Abtrennen hervorgeholt werden.

Ein ähnliches Gebilde findet sich am hinteren Ende des Meniscus, welches
mit dem Rest des inneren Meniscus entfernt wird (Fig. 6, Zeitschr. f. Chirurg.
Bd. 88). Heilung aseptisch. Die Bewegung muss durch Uebung wieder in
Gang gebracht werden.

26. 9. 03 geheilt entlassen.

Nachuntersuchung durch Geh.-Rath König (etwa 1906): Pat. arbeitet
noch als Tapezierer, aber er ist, wie er angiebt, von sohr heftigen Schmerzen
geplagt. Schmerzanfälle hat er nicht. Treppen- und Leitersteigen
wird ihm sehr sauer.

Er hat einen leichten Streckdefect. Das Knie ist dicker als das gesunde
(2 cm). Die Musculatur ist leicht atrophisch.

Bei Bewegungen fühlt man rauhes Reiben. Es sind Randwucherungen
nachweisbar (Arthritis deformans).^

2. Nachuntersuchung am 15. 4. 12 (7 J / 2 Jahre post operat.): Pat.
will sich nach derOperation einer ausgedehnten Uebungsthorapie etwa 13 Wochen
lang mit Massage unterzogen haben. Kam angeblich ohne Beschwerden aus
dem Krankenhaus, nur zeitweilig Schmerzen bei Witterungswechsel, nahm
seinen Beruf als Decorateur wieder auf (Januar 1904). Allmählich verschlechterte
sich dann der Zustand zum Bilde des Nachuntersuchungsbefundes von 1906.
ging aber dann subjectiv in wesentliche Besserung über, so dass sich Pat. jetzt
wieder ganz wohl fühlt: er giebt an, gut gehen zu können, nur Kniebeugen
und starkes Durchdrücken verursachen ihm Schmerzen. Allerdings will er in

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

1112 Dr. K. <i I ass.

Beim Liegen hält Pat. das Bein in leichter Beugestellung bei massiger
Adduction und Innenrotation. Active und passive vollkommene Streckung
nicht möglich. Atrophie der Oberschenkelmusculatur rechts.

Die Tuberositas tibiae sinistra verdickt, deutlich vorspringend, rauh und
höckerig. Knarrendes Reiben beim Bewegen des Kniegelenks fühlbar, von zeit¬
weise deutlichem Knacken begleitet (Arthritis deformans!).

An der Innenseite des Kniegelenks die bis 0,5 cm breite bogenförmige
Operationsnarbe.

Beugung im Knie vollkommen frei.

M a a s s e:

rechts

links

Knieumfang über der Patella ....

36 cm

34 cm

„ am oberen Rande der Patella

34 „

33 .,

am unteren Rande der Patella

30 „

30 ..

Obcrsclienkclumfang 20 cm oberhalb der

Patella.

40 „

45 ..

Röntgenbild: Ventrodorsal und seitlich verwaschene Knochenschatten-
conturen, zahlreiche Üsteophyten, die Tubercula intercondyloidea mediale und
laterale sehr spitz ausgezogen. Der mediale Gelenkspalt viel enger als der
laterale. Arthritis deformans (s. Fig. 3).

Vorliegender Fall ist wieder einer von denen, welche bereit-
mit deformirend arthritischcn Veränderungen zur Operation kamen.
Der Erfolg war anfänglich fast ein „idealer“ zu nennen, allmählich
aber trat dann die Verschlechterung ein, wie sie das Bild d«-r
König’schen Nachuntersuchung zeigt: während der objeetive Be¬
fund der gleiche geblieben ist, hat sich das subjective Befinden
seither aber doch so wesentlich gebessert, dass Patient bei seinem
Berufe bleiben konnte, von den sehr heftigen Schmerzen hören
wir nichts mehr. Er will seinen Beruf jetzt voll ausfüllen, was
ihm damals nicht möglich war.

Hier nun von „idealen“ Resultaten zu sprechen wäre wohl
weit gefehlt: die bereits bestehende Arthritis deformans nimmt
keine Meniscusoperation, welcher Art sie auch sei, und mit irgend¬
welchem Conscrvativismus wäre hier wohl auch kaum dieses Re¬
sultat gezeitigt worden, was auch Kroiss bereits ausspricht.
Immerhin soll dieser Fall doch für die Berechtigung der Meniscus-
exstirpaiion sprechen, wenn auch das Resultat in Bezug auf Heilung
nur ein leidliches zu nennen ist.

Ob diese Besserung im subjeetiven Befinden des Pat. eine
dauernde sein wird oder nur einer Remission der Arthritis deformans
entspricht, möchte ich dahingestellt sein lassen.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die Dauerresultate von Meniscusexstirpatinnen etc.

1113

VI. (= Fall 2 König, lateraler Meniscus.)

H. B., 36 Jahre alt. 11. 7. 02. Mit einem Sack auf dem Rücken fiel er
ausgleitend hin. Genaueres weiss er nicht. Nach achttägiger Ruhe arbeitet er
wieder, aber mit sehr häufigen Schmerzanfällen, derentwegen er das Kranken¬
haus aufsucht.

Befund: Das linke Kniegelenk hat keinen Erguss, es ist auch fast voll
beweglich, aber bei Bewegungen kracht es im Gelenk.

Die laterale Seite des Gelenkspaltes ist druckempfindlich, im hinteren
Abschnitt derselben lüblt man oberhalb der Tibia eine harte Schwellung.

19. 7. 02 Operation: Es wird ein lateraler, der Patella am äusseren
Rande paralleler Schnitt etwa in der Höhe des äusseren Bandes geführt. Nach
Spaltung des Gelenks wird die Kniescheibe medialwärts verschoben. Man sieht
dann, dass ein Theil des äusseren Meniscus verschoben ist, und als das Gelenk
durch Zug am Fuss und Innendrängen des Unterschenkels klaffend gemacht
ist, sieht man, dass der äussere Meniscus von seinem vorderen Horn aus etwa
bis zur Mitte abgerissen, d. h. von seiner Verbindung mit der Tibia gelöst ist.
Das abgelöste Stück ist wie ein Strick zusammengedreht und ragt zwischen die
Gelenkenden als beweglicher Fremdkörper hinein. Ein 2 cm grosses Stück,
welches bis zu dem noch intacten Theil führt, wird abgeschnitten. Wunde ge¬
schlossen.

25. 8. 02 geheilt entlassen.

Nachuntersuchung durch Geh.-Rath König (etwa 1906): Das Ent¬
lassungsresultat war sehr gut. Der Operirte ist aber im Jahre 1906 gestorben,
ohne Kunde über sein Ergehen.

Es war trotz eifriger Bemühung auch zur Zeit (1912) nicht
möglich, Näheres über die Zeit nach der Operation zu erfahren.
Der Fall sei zur Vollständigkeit der von Geh.-Kath König an der
Kgl. Charite beobachteten Fälle mit angeführt, muss zur Beurthei-
lune leider ausfallen.

VII. (= Fall 3 König, lateraler Meniscus.)

L. B., 27 Jahre alt, Artist. 15. 8. 04. Zuerst vor 4 Jahren beim Auf¬
springen nach Salto mortale bog sich das linke Knie stark nach hinten durch.
Einige Tage war das Gelenk sehr schmerzhaft, schwoll an 'Function) und
konnte nicht bewegt werden. Nach 2 Monaten arbeitete er wieder, aber nun
wiederholten sich die Störungen bei der gleichen Ursache mehrere Male und
er musste mit Function und Umschlägen u. s. w. immer länger liegen. Beim
Gehen hat er stets Schmerz und oft das Gefühl eines Fremdkörpers, der sich
bewegt.

Vor 10 Tagen hat er sich wieder in der gedachten Art das Gelenk ver¬
staucht.

Er hat einen leichten Gelenkerguss. Aussen fühlt man Knirschen und
Knacken bei Bewegungen.

20. 8. 04 Operation: Lateralschnitt in der Höhe des Lig. ext. 10cm.
Nach Kapselöffnung sieht man an der Tibia neben dem Meniscus aufgehängt

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1114

Digitized by

1 )r. h. * 1 1 a > >,

mit dünnem Stiel einen haselnussgrossen, bernsteinfarbigen Körper Fett . Des
weiteren hängt an bindegewebigem Stiel vom Lig. cruciatum anterius ein gut
erbsengrosses Stück schwieliger Bandmasse herab. Fin weiteres grösser?-?
Faserknorpelstück hängt noch an bandartigem Stiel vom lateralen Meniscus aus
in das Gelenk hinein. (Entfernung.)

Nach der Operation entsteht ein Bluterguss in das Gelenk, welcher
herausgelassen wird. Dann glatte Heilung. 16. 9. entlassen.

Hat seine Thätigkeit wieder aufgenommen, ist später r Handartist“
geworden.

Nachuntersuchung durch Geh.-Itaih König (etwa 1906 Die Bewe¬
gung des Gelenks ist frei geblieben, doch ist ein Streckdefect vorhanden. Das
Gelenk ist im Vergleich zu dem normalen leicht geschwollen, schwillt aber,
wenn er mehr geht, stärker an. Hat seinen Beruf als Artist aufgegeben.
Leichte Muskelatrophie.

2. Nachuntersuchung am 30. 4. 12 (7 1 2 Jahre post operat..: Fat.
giebt an, nach der Operation mit Massage und Heissluft behandelt worden zu
sein. Versuchte etwa November 1904 die alte Thätigkeit als Akrobat aufzu¬
nehmen, konnte es aber nicht wegen wiederkehrenden Ergusses, ging also zur
Handakrobatik über (Frühjahr 1905», was auf die Dauer auch nicht so gut wie
früher ging. Fat. machte schon damals längere Wege ohne Beschwerden,
konnte schwimmen etc. Januar 1006 ging Fat. nicht gezwungen, sondern
durch Heirath zum Gastwirthsgewcrbe über. Seitdem nun die fortwährenden
Anstrengungen des Akrobatenberufes fortlielen, trat eine evidente Besserung
ein. Er geht jetzt ohne Bandagen, hat keinerlei Beschwerden, kann,
wie er sagt, wieder alles machen wie früher, nur tiefe Kniebeugen ver¬
ursachen ihm noch Beschwerden: ebenso selten Beschwerden bei Witterungs¬
wechsel.

Untersuchungsbefund: Das linke Knie zeigt regelmässige Conturen,
an der Aussenseite die typische, bis 1 cm breite Operationsnarbe.

Maasse: links rechts

Knieumfang über der Patella . . . 35,5 cm 35,5 cm

,, am oberen Rande der Patella 36 35 .,

,, am unteren Rande der Patella 33 ,, 33 ,.

Oberschenkelumfang 20 cm oberhalb des

oberen Patellarrandes. 52 ,, 52 ,.

Wadenumfang.3 s ,, 3S ,,

Gang des Fat. normal, active und passive Streckung und Beugung frei.
Bei Bewegungen im Kniegelenk Reiben fühlbar, bei stärkeren Bewegungen
zeitweise leises Knacken. (Geringe Arthritis deformans.) Bei tiefer Kniebeuge
angeblich Besch werd en.

Röntgenologisch: Leicht verwaschene Conturen im Gelenkspalt,
massig deformirtes Tuberculum intercondyloideum laterale. Massige Arthritis
deformans.

\ orliegendcr Fall zeigt wiederum eine wesentliche Besserung
in späteren Jahren nach der Operation, hier vor Allem seit dem

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber ilie Dauerresultaie \on Mcniscusi'xstirpationcn etc.

1115

Ausschalten der fortgesetzten Schädigungen des Akrobatenberufes.
Ein Berufswechsel darf bei einem Akrobaten, der au seine Gelenke
die höchsten Anforderungen stellt, absolut nicht so schwer be-
werthet werden. Man hört ja von Artisten mit völlig intacten
(Biedern ein Aufgeben des Berufes nach einigen Jahren, weil sie
«eben nicht mehr mitmachen können“. Bei dem Pat. liegen jetzt,
abgesehen von seinen Witterungswechselbeschwerden, keine Störungen
mehr vor. er „fühlt sich wie früher*, was zweifellos ein ausge¬
zeichnetes Resultat bedeutet. Interessant ist, wie wenig Beschwerden
klinisch die röntgenologisch deutliche, wenn auch nur massige
Arthritis deformans des Gelenks macht.

VIII. (— Fall 4 König, lateraler Meniscus.)

C. W., 30 Jahre alt, Artist. 6. 6. 04. Vor 4 Monaten Sprung etwa 3 m
auf die steifen, sich nach hinten durchbiegenden Kniegelenke; heftiger
Schmerz, Anschwellung und Bewcgungshinderniss folgten und blieben.

Sehr kräftiger Mann mit etwas atrophischer Musculatur des linken Knie¬
streckapparats. Geringe Schwellung, Bewegungshindernisse treten öfters ein.
Am äusseren Gelenkspalt fühlt man einen harten Körper.

7.6. Operation: 10 cm langer, äussere Patella einkreisender Gelenk¬
schnitt. Auf dem Gelenkspalt findet sich nur ein adhärenter, fast 3 cm langer,
Y -2 cm breiter, knorpelig aussehender Körper, der für den abgesprengten
Meniscus gehalten wird. Fr ist nicht genau untersucht.

1. 7. Geheilt entlassen.

Nachuntersuchung durch Geh.-Kath König (etwa 1906): Die Obcr-
schenkelmusculatur ist massig atrophisch. Am Gelenk ist keine Abnormität
nachweisbar. Bewegung frei. Pat. ist noch Artist, aber doch nicht mehr
in dem Umfang wie früher. Fr hat auch nach allen Anstren¬
gungen Schmerzen im Knie.

2. Nachuntersuchung am 3. 4. 12 (7 3 / 4 Jahre post op.): Seit August
1904 will Pat. seinen Artistenberuf wieder ausgeübt haben, in den ersten Jahren
nicht wie früher, später etwa 1908 sei er wieder voll leistungsfähig ge¬
wesen, er habe sogar mehr gemacht. Massage habe ihm anfänglich
gute Dienste gethan. Bis 1911 will Pat. nur leichte Störungen in Form von
Heissen bei Witterungswechsel gehabt haben.

Nun kam ein neuer Unfall, zu hartes Aufspringen (September 1911), das
Knie soll einen Moment ausgedreht gewesen sein (Subluxation), dann aber
wieder von selbst eingesprungen sein. Seit dieser Zeit völlige Aenderung, nach
längerer Behandlung Wiederaufnahme des Berufs Januar 1912. Abermaliger
Unfall am 4. 3. 12 durch falsches Aufspringen. Augenblicklich Schmerzen bei
angestrengtem Gehen und Treppensteigen, setzt die Arbeit aus.

Untersuchungsbefund: Pat. trägt das Knie in einer Binde, geht mit
dem rechten Bein leicht „schonend*. Rechtes Knie massig verdickt. Patella
zeigt Ballottement. Das rechte Kniegelenk zeigt Crepitation bei Bewegungen,
zeitweise lautes Knacken.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1116

Dr. E. (»lass,

Röntgenologisch: Leicht verwaschene Conturen im lateralen Gelenk¬
spalt, daselbst ein deutliches Corpus articulare (s. Fig. 4).

Vorliegender Fall zeigte ein vortreffliches Resultat bis zum
Jahre 1911 (September), d. h. 7 Jahre nach der Operation. Der
Patient hatte, was viel besagen will, im Artistenberufe wieder

Fig. 4. (Fall VIII.)

volle Leistungsfähigkeit erreicht, da tritt ein erneutes Trauma
auf in Form einer Subluxation desselben Gelenks. Es wirft sich
die Frage auf, ist dieses Trauma mit seinem früheren in Zu¬
sammenhang zu bringen? Nach dem Befunde und der durchaus
glaubwürdigen Anamnese des Patienten besteht dafür keine grosse
Wahrscheinlichkeit, zumal bei dem späten Eintritt. Ich neige viel-

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Uolicr die DauerrcMiltate von Meniscusex>tirpatioin-n etc.

1117

mehr dazu, ein ganz unabhängiges neues Trauma anzunehmen, bei
welchem es zu einer erneuten Absprengung gekommen ist, zumal
im Jahre 1904 der Meniscus ja nur partiell resecirt war. Dass
der neue Unfall im März 1912 mit dem vorausgegangenen in Zu¬
sammenhang steht, bedarf wohl keiner weiteren Erwägung.

Somit können wir von den Ereignissen der letzten 3 / 4 Jahre
abstrahircnd das ursprüngliche Resultat als durchaus gut bezeichnen.

Geh.-Rath Hildebrand, der den Patienten sah, rieth zu er¬
neuter Operation, in welche der Patient auch einwilligen wollte.
Bisher hat er sich aber noch nicht zur Operation aufnehmen lassen.

Im Anschluss an diese 8 Fälle sollen jetzt die 3 Fälle folgen,
die durch Geh.-Rath Ilildebrand operirt wurden:

IX. ( = Fall i Hildebrand.)

Fr. R., 29 Jahre alt, Schlosser. 24. 10. 04. Vor l f 2 Jahr stürzte Pat. auf
einem Kabelringe stehend ab (1 m), stiess mit dem linken Fusse auf und blieb
mit dem rechten hängen. Ungefähr nach Verlauf eines Monats stellten sich
plötzliche Schmerzen beim Gehen ein. Pat. hatte das Gefühl, als ob sich ein
Fremdkörper in das rechte Gelenk schöbe. Die Streckung des Beines war dann
in diesem Momente unmöglich. Auftreten der Schmerzen anfallsweise (in Inter¬
vallen von 14 Tagen) immer beim Gehen; beim Radfahren beschwerdefrei. Nie¬
mals Gelenkschwellung bemerkt.

Befund: Schlanker, massig musculöser Mann von gracilem Knochenbau.
Der rechte Oberschenkel dünner als der linke, namentlich der laterale Vas tu s-
wulst rechts nicht so deutlich vorspringend wie links. Circumferenz des
rechten Oberschenkels 19 cm oberhalb der Patella zeigt 2 cm Differenz gegen¬
über dem linken. Rechtes Kniegelenk nicht hvdropisch. Fine circumscripte
Stelle des medialen Tibiaendes dicht unterhalb des Gelenkspaltes druckempfind¬
lich. Daselbst eine diffuse Verdickung fühlbar (Abriss von Periost mit
Schwartenbildung?). Bewegungen im rechten Kniegelenk frei, nicht schmerz¬
haft. Ein Corpus alienum in den ersten Tagen nicht fühlbar.

Am 28. 10. wird bei plötzlichem Uebergang von extremer Beugestellung
des Gelenks in Streckhaltung an der Medialseite des Gelenks dicht unterhalb
des Gelenkspaltes das Vorspringen eines etwa erbsengrossen Körpers wahrge¬
nommen, welcher die Haut deutlich vorwulstet.

29. 10. Operation: Innerer Bogenschnitt von 6 cm Ausdehnung legt
den Gelenkspalt frei; sofort drängt sich der innere Meniscus, der von der Ge¬
lenkkapsel abgelöst ist, vor, und zwar erweist sich seine Randpartie abgerissen.
Es wird daher der ganze mediale Meniscus mit dei Scheere entfernt. Naht.
Ruhigstellung. Aseptischer Verlauf. Entlassung am 26. 11. 04.

Nachuntersuchung am G. 4. 12 (T 1 ^ Jahr P ost °P-) : Pat. verliess
nach seinen Angaben auf Wunsch etwas früher, wie eigentlich geplant, das
Krankenhaus; ging damals mit 2 Stöcken. — lm Jahre 1905 nahm er seinen
alten Beruf als Lagerhalter bei Siemens u. Halske wieder auf. Bis Februar 1905

Digitized fr,

Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1118

Digitized by

Dr. ]]. Glass,

wurde das Knie des Pat. noch massirt. Seit dieser Zeit will Pat. nie mehr Be¬
schwerden gehabt haben. Schon im folgenden Winter (November be/.w.
December 1905), also ein Jahr nach der Operation, will Pat. bereits Schlitt¬
schuh gelaufen sein, nachdem er im Sommer 1905 schon sein Fahrrad bestiegen
hatte. Jetzt tanzt Pat. bei Gelegenheit und ist in keiner Weise in der Bewegung
des rechten Kniegelenks behindert. Die einzigen geringen Leberreste, die Pat.
angiebt, sind ganz geringe, auch nicht ständig auftretende Schmerzen bei
langem Knieen und zeitweise rheumatoide Schmerzen bei Witterungsumschlag.

Untersuchungsbefund: An der Innenseite des rechten Kniegelenks
die typische bogenförmige, kaum sichtbare, strichförmige Narbe. Sonst keinerlei
Veränderungen am rechten Kniegelenk gegenüber dem linken. Umfang am
oberen Patellarrand rechts und links .'11 cm. Keine Muskelatrophie. Gang voll¬
kommen normal, Hott ohne Behinderung. Active und passive vollkommene
Beugung und Streckung vorhanden und ohne Schmerzen.

Röntgenbefund: 2 Bilder ventrodorsal und seitlich zeigen vollkommen
normale, scharfe Conturen.

Das Kosultat vorliegenden Falles ist somit als ein ganz aus¬
gezeichnetes anzusehen. Der Patient giebt. abgesehen von den
Witterungswechsel besehwerden an. sich ausserordentlich wohl zu
fühlen und voll leistungsfähig zu sein, nicht nur in seinem, oft
grosse Anstrengungen mit sieh bringenden Berufe als auch sportlich
Radfahren, Schlittschuhlaufen, Tanzen). Diesem subjeetiven Be¬
funde entspricht der objective: Hin palpatorisch und röntiren«»-
logisch einwandfreies Kniegelenk mir voller Function. Keine, auch
nicht die geringsten Zeichen arthritischer Veränderungen. Dies
7 1; 2 Jahre nach der Kniegelenksoperation, wo für eine Dauer¬
heilung doch sichere Garantie geboten sein dürfte. Bei diesem
ausgezeichneten Befunde möge immerhin doch auch hier auf die
mit grosser Beständigkeit angegebene Klage der Patienten bei
Witterungsumschlag ausdrücklich hingewiesen sein.

X. (= Fall 2 Hildebrand.)

Hans A., 41 Jahre alt, Schlosser. 10. 10. 06. Am 9. 2. 06 fiel dem
Pat. beim Tragen einer Last dieselbe auf das rechte Knie. Seitdem grosse
Schmerzen im Knie, welche allmählich bei Ruhe vergingen, bei erneuten Geh¬
versuchen sich aber immer wieder mehrten, vorwiegend an der Aussenseite des
Kniegelenks. L>adurch arbeitsunfähig, musste er schliesslich die Klinik auf¬
suchen.

Befund: Mittelgrosser, kräftiger Mann. Innere Organe o. B. Am rechten
Kniegelenk an der Aussenseite, entsprechend dem Gelenkspalt, eine geringe
Schwellung, besonders deutlich bei Beugung des Knies und nach längerem
Gehen. Daselbst Druckschmerzhaftigkeit und Fluctuation. Bewegungen im
Kniegelenk frei, bis auf starke Flexion schmerzlos, letztere schmerzhaft.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die Dauerresultate von Meniscuscxstirpationen etc.

111 »

Operation am 20.10.06 in Chloroform-Narkose: Aeusserer Bogenschnitt
6 cm lang. Nach Eröffnung des Gelenks erweist sich die vordere Hälfte des
lateralen Meniscus von der Tibia abgerissen und thoilweise nach hinten umge¬
schlagen. Der umgeschlagene Rand ist aufgefasert. Die Umgebung des luxirten
Menisous stellenweise zerstört. Der luxirte vordere und seitliche Theil des
lateralen Meniscus wird exstirpirt. Naht. Fixirender Verband.

10. 11. Wunde roactionslos geheilt. Pat. geht seit 2 Tagen ohne Be¬
schwerden.

19. 11. geheilt entlassen.

Wiederaufnahme am 8.1.07 wegen Kniegelenkserguss und Besch werden r
verblieb wiederum noch einige Tago in der Klinik.

Nachuntersuchung am 3. 4. 12 Jahre post operat.): Pat., der
mit einem starken Foetor alcoholicus ex ore erscheint, giebt an, bis Juli
1907 mit Heissluft behandelt worden zu sein, während der ganzen Zeit arbeits¬
unfähig. Bekam 1908 Rentenabßndung. Bis 1908 poliklinische Behandlung:
Massage, seitdem keine ärztliche Behandlung mehr.

Seit Entlassung aus dem Krankenhause hilft Pat. seiner Frau Zeitungen
austragen.

Beschwerden: Schmerzen beim Gehen, auch beim Sitzen und Liegen,
also permanent in Form von ziehenden Schmerzen (unsichere Angaben!),
die sich angeblich bei Kälte bessern, bei Wärme verschlechtern, vorwiegend an
der Aussenseite des rechten Knies, jedoch sowohl im Ober- wie Unterschenkel.
Kann angeblich nur humpeln.

Befund: Am rechten Knie eine kaum sichtbare, strichförmige, typische
Operationsnarbe, an der Aussenseite des Knies unter der Patella bogenförmig
verlaufend. Das rechte Bein zeigt deutliche Valgussteilung.

Maasse: rechts links

Knieumfang über der Patelia .... 36,5 cm 35,5 cm
„ am unteren Rande. . . . 33 „ 31 „

„ am oberen Rande .... 36 „ 34 „

Oberschenkelmusculatur rechts keineswegs atrophisch. Patella zeigt kein
Bailottement. Kniegelenk an der ganzen Aussenseite druckempfindlich (?), da¬
selbst leichte Rauhigkeiten an den den Gelenkspalt begrenzenden Knochen
palpabel. Active und passive Bewegungen im Kniegelenk vollkommen frei.
Beim Auflegen der Hand bei Bewegungen deutliches Reiben an beiden Seiten
des Gelenks, zeitweise auch deutliches Knacken hörbar (Arthritis deformans).
Gang ohne Binde nur mit Schwierigkeiten, durch das Genu valgum stark
watschelnd.

Röntgenbilder: Gelenkspalt rechts und links gleich weit. Nur einzelne
Unschärfen an den Gelenkenden, die auf eine massige Arthritis deformans
schliessen lassen. Die Tubercula intercondyloidea o. B.

Der Fall, den ich aus der Reihe der guten Dauerresultate
durchaus ausschalten muss, weil sowohl subjeetive, wie vor Allem
objective Beschwerden durch eine klinisch wie röntgenologisch
nachweisbare Arthritis deformans, wenn auch nur massigen

Archiv für klin. Chirurgie, ßd. 99. lieft 4. 72

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1120

I)r. E. Glass,

Digitized by

Grades, vorhanden sind, kann in der ßeurthcilung wieder keine
vollgültige Beachtung finden.

Der Pat. ist nicht nur Rentenempfänger, sondern auch Potator
strenuus. Seine ganzen unsicheren anamnestischen Angaben lassen
mit einer gewissen Sicherheit annehmen, dass wohl bei sicher be¬
stehenden Beschwerden ein weiterer Factor, Aggravation stark mit
ins Gewicht fällt. Im Vergleiche zu den Beschwerden anderer
Patienten entsprechen seine Angaben doch nicht ganz dem objek¬
tiven Befunde.

Bemerkenswerth ist, dass ja bei der Operation hier relativ
conservativ verfahren worden ist.

XI. (= Fall 3 Hildebrand.)

M. R., stud. jur., 18 Jahre alt. Aufgenommen am 11. 9. 10, entlassen
am II. 10. 10.

Anamnese: Masern, Diphtherie, Keuchhusten. — Seit December 1900
Schmerzen im rechten Knie und Anschwellung desselben im Anschluss an einen
Fall beim Turnen auf die rechte Seite. Therapie: Wickelung und Uebung an
Apparaten. April 1910 erneuter Sturz und Quetschung des rechten Knies, Er¬
guss. Bettruhe, Corapression. Seit dieser Zeit Behandlung durch Geh.-Rath
Hildebrand. Im September neuer Erguss. Punction in der Klinik. Com-
pression (11. 9. bis 11. 10.) Darauf wesentliche Besserung. Trotz des seither
getragenen Schutzapparates knickte Pat. in der Hülse um und bekam einen
Erguss.

Befund: Blasser, schmal gebauter Mann. Cor und Pulmones o. B.
Rechtes Kniegelenk geschwollen. Die Patella ballottirend, an der Innenseite
befindet sich links unterhalb derselben am Gelenkspalt eine schmerzhafte Stelle,
an welcher ein knorpelhartes Knötchen palpabel ist und fortdrückbar zu sein
scheint. Röntgenbild o. B.

24.1.11 Operation (wozu eine zweite Aufnahme erfolgte): Innenschnitt.
Eröffnung des Gelenks. Abfliessen einer bräunlich gefärbten Flüssigkeit. Der
innere Meniscus erweist sich von seinen Ansatzstellen, besonders an der vor¬
deren Peripherie, abgerissen, in der Mitte etwas aufgefasert und im Uebrigen
abgeplattet. In der Mitte ist er an einer Stelle fast vollkommen von der Unter¬
lage abgetrennt und zum Theil durch Granulationsgewebe ersetzt. Er wird in
toto entfernt, das Gelenk in 3 Etagen geschlossen. Schienenverband.

Aseptischer Verlauf.

24. 2. In den letzten 8 Tagen passive und active Bewegungen ohne grosse
Schmerzen. Kein Erguss. Massage der Oberschenkelmusculatur. — Die Flexion
über einen rechten Winkel. Vollkommene Streckung. Wunde gut vernarbt. Der
Hülsenapparat wird geändert und liegt gut. Das Gehen ist ohne Beschwerden.

Zur ambulanten Behandlung entlassen.

Juni 1912: Nach brieflichen Mittheilungen ist der Pat., welcher augen¬
blicklich in München studiert, in keiner Weise mehr behindert. Er hat eifrig

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Leber die Dauerresultatc von Meniscusexstirpationen etc.

1121

gelochten, ist Bergsteiger und treibt jeden Sport ohne irgendwelche Beschwerden
nach wie vor.

Vorliegender Fall sei, wenn auch erst 1 1 / 2 Jahre post operat.,
der Vollständigkeit halber hier angeführt, es ist der letzte bisher
bei uns operirte. Das Resultat ist ein bisher auch durchaus zu¬
friedenstellendes.

Epikrise.

Bei kritischer Beleuchtung der 11 vorstehenden Fälle von
traumatischen Meniscusverletzungen in Bezug auf die Resultate der
Dauerheilung muss man nun etwa wohl folgendermaassen verfahren:

Fall VI, der einen guten Entlassungsbefund zeigt, ist leider
auszuscheiden, da bereits zur Zeit der ersten Nachuntersuchung
von ihm nur die Nachricht von seinem Ableben, ohne jede weiteren
Angaben in Bezug auf sein Befinden in den letzten Lebensmonaten
erfolgte.

Von den übrigen Fällen sind 5 Fälle (III, IV, VII, IX und XI)
als in jeder Weise gute Dauerresultate zu bezeichnen.

Fall III ist bereits von König als sehr gutes Resultat be¬
trachtet worden und in diesem Sinne ausdrücklich von ihm her¬
vorgehoben worden.

Fall IV, der zur Zeit der Nachuntersuchung von Herrn Ge-
heimrath König noch nicht das heutige Bild bot und damals noch
massige Beschwerden aufwies, hat sich im Laufe der letzen Jahre
so wesentlich gebessert, dass das heutige Resultat (nach 874 Jahren!)
zweifellos als einwandfrei gutes bezeichnet werden kann, da die
damals angegebenen Beschwerden beim Treppensteigen usw. völlig
geschwunden sind.

Fall VII verhält sich analog Fall IV.

Fall IX und XI sind neue Fälle von Herrn Geheimrath Hilde¬
brand mit ausserordentlich gutem Resultat operirt; denn die ge¬
ringen rheumatoiden Beschwerden bei Witterungswechsel von Fall IX
dürfen hierbei, wie bereits erwähnt, in Bezug auf die Dauerheilung
wohl kaum eine ßewerthung finden.

Zu diesen 5 Fällen kommt ferner Fall VIII, bei dem nach
Jahre lang bestehender Heilung (Bat. blieb Artist und war voll
leistungsfähig) vor kurzer Zeit durch ein erneutes Berufstrauma
ein neues Corpus im Kniegelenk entstanden ist, was mit dem ersten
Trauma nicht im Zusammenhänge stehen kann, da der Bat. ja in

72*

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1122

Dr. E. Ci lass.

Digitized by

seinem dazu höchst disponirenden Berufe niemals Beschwerden
verspürte.

Ferner darf man wohl Fall V noch als leidliches Resultat
bezeichnen, indem man in Betracht zieht, dass zur Zeit der Ope¬
ration schon arthritische Veränderungen bestanden, und in letzter
Zeit eine subjective Besserung festzustellen war.

Demgegenüber sind 3 Fälle zu stellen: Fall I und X, beides
Rentenempfänger, letzterer „complicirt“ durch Alkoholismus chroni¬
cus. Bei beiden Fällen sind die subjectiven Beschwerden jedoch
zum grössten Theile zweifellos auf die bestehende Arthritis de-
formans zurückzuführen.

Zu diesen schlechten Dauerresultatcn möchte ich aber auch
noch Fall II rechnen, bei dem bereits zur Zeit der Operation eine
Arthritis deformans bestand, und bei dem die erste Nachunter¬
suchung (König) Beschwerden ergab, während eine weitere meiner¬
seits wegen Unauffindbarkeit des Patienten nicht möglich war.

In vorliegender Arbeit ist gegenüber der bestehenden Literatur
ausdrücklich grosser Werth auf die ausführlichen Nachüntersuchungs-
befundc gelegt worden, die durch Röntgenbefunde jedes Mal er¬
gänzt worden sind.

Es fand sich, dass in vielen Fällen gerade die späte Nach¬
untersuchung (durchschnittlich 7—8 Jahre post Operationen)) inter¬
essante Veränderungen im Sinne der Besserung (Fall IV, VII und
VIII), sowie auch im Sinne der Verschlechterung (Fall I) erst einige
Jahre nach der Operation ergab.

Die Röntgenbefunde waren theilweise wiederum insofern be¬
merkenswert!), als sie einen ziemlich sicheren Maassstab anlegen
liessen, wie weit im einzelnen Falle die subjectiven Besehwerdt-n
Berechtigung durch arthritische Veränderungen fanden; wie weit
geringe aber deutliche Veränderungen im Röntgenbild auch sub-
jcctiv geringe Beschwerden auslösen können und wie weit unter
Umständen durch dieses Missverhältniss eine Aggravationscomponentc
zu gewinnen sei (Fall X).

Letzteres ist aus unfalltcchnisehen Gründen vielleicht von Werth.
Bei Schlattcr, der auf die Feststellung der Spätresultate be¬
sonders aus eben erwähnten Gründen grossen Werth legte, sind
wie in der Literatur bisher die Röntgenbefunde bei Nachunter¬
suchungen niemals angegeben.

In Bezug auf die Militärdiensttauglichkeit sind seiner Zeit von

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Ueber die Dauerresultate von Meniscusexstirpationen etc. 1123

Vollbrecht eingehende Untersuchungen angestellt worden; es wird
auf das in dieser Beziehung verhältnismässig schlechte Resultat
der Meniscusexstirpation hingewiesen, aber zugleich betont, dass
dies kein Grund sei, von der Operation abzusehen, vielmehr die¬
selbe als einzige Beseitigungsmöglichkeit der Beschwerden der un¬
blutig unheilbaren Fälle volle Berechtigung finde.

In letzter Zeit ist nun von Katzenstein wieder für die früher
bereits von englischer Seite angegebene Meniscusnaht eine Lanze
gebrochen worden. Kroiss hat seiner Zeit gegen die „einseitige
Stellungnahme Katzenstein’s für die letztere Methode auf Grund
von 4 glücklich operirten Fällen“ gesagt: „sie erscheine nur ge¬
eignet, einer wahllosen Anwendung derselben Thür und Thor zu
öffnen und ihre in geeigneten Fällen guten Resultate zu beein¬
trächtigen“. Indessen sind neuerdings in einer soeben erschienenen
Arbeit Katzenstein’s 1 ) abermals neue Fälle, im Ganzen 25, von
Meniscusverletzungen veröffentlicht worden und wiederum auf die
Vorzüge der Naht hingewiesen worden.

„14 Fälle von uncomplicirten Meniscusverletzungen sind sub-
jectiv und objectiv als völlig geheilt zu bezeichnen“ (Katzen¬
stein). Nach Durchsicht der übrigen Fälle erscheint das Ge-
sammtresultat von dem in vorliegender Arbeit gefundenen kein so
Mesentlich differentes zu sein. An unserer Klinik wird seit
König’s Zeiten fast ausschliesslich die Exstirpation geübt, die
übrigens auch Katzenstein für die schweren Fälle angewendet
wissen will. Der Zweck der Nachuntersuchung unserer Meniscus¬
verletzungen war auch nur, auf Grund unserer Resultate lür die
Berechtigung der Meniscusexstirpation zu sprechen.

Was nun noch die u. A. von Nissen nach Meniscusexstir¬
pation beobachtete Arthritis deformans anbetrifft, so lässt sich nach
den hier beobachteten Fällen nur sagen, dass in einzelnen Fällen
bereits bei der Operation Arthritis deformans gefunden wurde,
in anderen solche in geringem oder grösserem Maasse sich ent¬
wickelte, sodass in über y 3 der Fälle arthritische Veränderungen
bei der Nachuntersuchung gefunden wurden (Fall I, II, V, X).

Zusammenfassung.

Die Dauerresultate der Meniscusexstirpationen an
der Klinik seit dem Jahre 1903 gestatten auf Grund der

1) Dieses Archiv. Bd. !)S. II. 4.

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

1124 Dr. E. «lass, U ober die Dauerresultate von Meniscusexstirpationen etc.

Digitized by

durchschnittlich nach 7—8 Jahren erfolgten Nachunter¬
suchung für die Berechtigung dieser Operation einzu¬
treten, wenn auch durchaus nicht in allen Fällen Dauer¬
heilung erzielt werden kann.

In über der Fälle wurden bei den Nachunter¬
suchungen schon zur Zeit der Operation bestehende oder
spätere Veränderungen des Kniegelenks im Sinne der
Arthritis deformans festgestellt.

Literatur.

1. Allingham, Lancet. 1902. (s. Kroiss.)

2. Bergmann, Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 83.

3. Bovin, Upsala Läkareförenings Förhandlingar. N. F. 1902/03. Bd. 6.
H. 3—5. (s. Kroiss.)

4. P. Bruns, Beitr. z. klin. Chir. Bd. 9.

5. Katzenstein, Berl. klin. Wochenschr. 1908. No. 5. — Dieses Archiv.
1912. Bd. 98. Heft 4.

6. Franz König, Centralbl. f. Chir. 1900. No. 36.

7. Franz König, Verhandl. d. Deutschen Gesellsch. f. Chir. 1900.

8. Franz König, Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1907. Bd. 88.

9. Kroiss, Beitr. z. klin. Chir. 1910. Bd. 66.

10. Nissen, Inang.-Diss. Kiel 1895.

11. C. Schiatter, Beitr. z. klin. Chir. 1904. Bd. 41.

12. Schultze, Dieses Archiv. Bd. 81.

13. Vollbrecht, Beitr. z. klin. Chir. 1898. Bd. 21.

14. Zuppinger, Anatom. Hefte. Bd. 25.

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

XLV.

Druckfehlerberichtigung

zu der Arbeit von Prof. Dr. G. Kelling in Bd. 99, Heft 3,
No. XXVII, dieses Archivs.

Es muss heissen:

Seite 000,

Zeile 4

von

oben:

Mesenterium des kleinen Netzes.

- 004.

„ 21

von

oben:

Erfahrungsgemäss gehen so eingesetzte Knöpfe,
wenn sie in den Magen fallen, garnicht ab.

. 017,

.. (5

von

unten:

24. 3.

. 023.

. 9

von

unten:

in die Wände hineingelangen.

Difitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Druck von L. Schumacher in Berlin N. 4.

Gck 'gle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by Gougle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

ibrhin fklin . Chirurgie, BU 99.

ihm

Digitized by Gok gle

Original frorn

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Archiv für klin. Chirurgie. 99. Bd.

Tafel >

Digitized by Gck sie

Original frorn

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Go», gle

Original frorn

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

□ igitized by Google

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

l/Y'/i

Digitized by

Gck igle

Original frn-m

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Gck igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

□ igitized by

Go igle

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

Digitized by

Go igle

Original fram

UNIVERSITY OF CALIFORNI

DATE DUE SLIP

UNIVER&ITY OF CALIFORNIA MEDICAL SCHOOL LIBRARY

THIS BOOK IS DUE ON THE LAST DATE
STAMPED BELOW

7 DAY

FEB bäy

% V y •

MAR' 9 1961

ÜAY

00 T i. 6 1975

RETURN E D

OCT 16 1975

Original from

UNIVERSITY OF CALIFORNIA

v.99 Are
K12 Chi

hiv fär kl
rurgie.

inische

17175

'.j ?/* .k

^ „ ,

^ _

17 IW

Digitized by

! i'i- J ":j*

Library of the

Univeraity of California Medical School
and Hospitals

LVidi

dl ffom

DF CALIFORNIA

Internet Archive Audio

Featured

Top

Images

Featured

Top

Software

Featured

Top

Books

Featured

Top

Video

Featured

Top

Mobile Apps

Browser Extensions

Archive-It Subscription

Save Page Now

Full text of "Archiv Für Klinische Chirurgie. V. 99.1912"

See other formats