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Full text of "Entwurf zu einer Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage"

- 6 



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Internationale Psychoanalytische Bibliothek 

Nr. xvn 










Entwurf zu einer Psy diiatrie 

auf psychoanalytischer 
Grundlage 



/ 



von 



Paul Schilder 

Privatdozent, Dr. med. et phil., Assistent 
der Psychiatrischen Klinik in Wien 



Internationaler 
Psychoanalytischer Verlag 

Leipzig / Wien / Zürich 



_____ 



j 



Internationaler Psychoanalytischer Verlag 

Wien, VII. Andreasgasse 3 

Internationale Psychoanalytische Bibliothek 



X)Dr. KARL ABRAHAM: Klinische Beiträge zur Psychoanalyse. Geh. 8.—, 
Halbleinen 10. — 

Aus dem Inhalt: Die Bedeutung sexueller Jugendtraumen für die Symptomatologie der 
Dementia praecox. Sexualität und Alkoholismus. Die Verwandtenehe. Ein Fall von Fuß- und 
Korsettfetischismus. Straßenangst im Kindesalter. Einschränkungen und Umwandlung der Schau- 
lust. Über neurotische Exogamie. Über ejaculatio praecox. Das Geldausgeben im Angstzustand usw. 

XI) Dr. ERNEST JONES: Therapie der Neurosen. Geh. ;.—, Halbleinen 6.;o 

Inhalt: Allgemeines über die Neurosen. Hysterie. Angsthysterie. Neurasthenie. Zwangsneurosen. 
Hypochondrie u. Fixationshysterie. Traumatische Neurosen, einschl. der Kriegsneurosen. Prophylaxe 
der Neurosen. Psychische Behandlung anderer, den Neurosen nahestehender Zustände. 

XII) Dr. J. VARENDONCK: Über das vorbewußte phantasierende Denken. 

Geh. /. — , Halbleinen 6.J0 

Aus dem Geleitwort von Prof. Freud: „Das Buch des Dr. V. enthält eine bedeutsame Neuheit und 
wird mit Recht das Interesse aller Philosophen, Psychologen und Psychoanalytiker erwecken. Es ist 
dem Autor in jahrelangen Bemühungen gelungen, jener Art von phantasierender Denktätigkeit hab- 
haft zu werden, welcher man sich während der Zustande von Zerstreutheit hingibt, und in die man 
leicht vor dem Einschlafen oder bei unvollkommenem Erwachen verfällt ... Er hat dabei eine 
Reihe von wichtigen Entdeckungen gemacht." 

XJI1) Dr. S. FERENCZI: Populäre Vortrage über Psychoanalyse. Geh. /.— , Halb- 
leinen 6.jo 

Aus dem Inhalt: Zur analytischen Auffassung der Psychoneurosen. Träume der Ahnungs- 
losen. Suggestion u. Psychoanalyse. Der Witz u. das Komische. Ein Vortrag für Richter u. Staats- 
anwälte. PsA. u. Kriminologie. Philosophie u. PsA. Zur Psychogenese der Mechanik. Cornelia die 
Mutter der Gracchen. Anatole France als Analytiker. Glaube, Unglaube, Überzeugung usw. 

• 

XIV) Dr. OTTO RANK: Das Trauma der Geburt und seine Bedeutung für die 

Psychoanalyse. Geh. 8.f0, Halbleinen 10.—, Halbleder 14. — 

Inhalt: Analytische Situation. Infantile Angst. Sexuelle Befriedigung. Neurotische Reproduktion. 
Symbolische Anpassung. Heroische Kompensation. Religiöse Sublimierung. Künstlerische Idealisierung. 
Philosophische Spekulation. Psychoanalytische Erkenntnis. Therapeutische Wirkung. 

XV) Dr. S. FERENCZI: Versuch einer Genitaltheorie. Geh. 4.J0, Halbleinen j.jo 

Inhalt: Die Amphimixis der Erotismen im Ejakulationsakt. Der Begattungsakt als amphimik- 
tischer Vorgang. Entwicklungsstufi-n des erotischen Realitätssinnes. Deutung einzelner Vorgänge 
heim Geschlechtsakte. Die individuelle Genitalfunktion. Phylogenetische Parallele. Zum „thalassalen 
Regressionszug". Begattung und Befruchtung. Koitus und Schlaf. Bioanalytische Konsequenzen. 

XVI) Dr. KARL ABRAHAM: Psychoanalytische Studien zur Charakterbildung. 

Gek. 2.50, Pappband 3.20, Halbleinen 4.— 

Inhalt: Ergänzungen zur Lehre vom Analcharakter. Beiträge der Oralerotik zur Charakter- 
bildung. Die Charakterbildung auf der „genitalen" Entwicklungsstufe. 

XVII) Dr. PAUL SCHILDER: Entwurf zu einer Psychiatrie auf psychoanalytischer 

Grundlage. Geh. 7. — , Ganzleinen 9. — 

Aus dem Inhalt: Die feinere Struktur des Ideal-Ichs u. das Wahrnehmungs-Ich. Phänomenologie 
des Icherlebens. Selbstbeobachtung u. Hypochondrie. Depersonalisation. Verdrängung u. Zensur. 
Symbol u. Sphäre, Sprachverwirrtheit. Die Schizophrenie als Krankheit u. der Krankheitsbegriff 
in der Psychiatrie. Epilepsie. Manisch-depressives Irresein. Korsakoff. Intoxikationen. Therapie. 

X\%) Dr. TH. RE1K: Geständniszwang und Strafbedürfnis. Geh. S.—, Ganzleinen 10. — 

Inhalt: Der unbewußte Geständniszwang. Zur Wiederkehr des Verdrängten. Zur Tiefen- 
dimension der Neurose. Der Geständniszwang in der Kriminalistik. Die psychoanalytische Straf- 
rechtstheorie. Der Geständniszwang in Religion, Mythus, Kunst u. Sprache. Zur Entstehung des 
Gewissens. Zur Kinderpsychologie u. Pädagogik. Der soziale Geständniszwang. 

Preise in Mark 



INTERNATIONALE PSYCHOANALYTISCHE BIBLIOTHEK 

* Nr. XVH 



Entwurf zu einer 

Psychiatrie 

auf psychoanalytischer Grundlage 



von 






Paul Schilder 

Privatdozent, Dr. med. et phlL, Assistent 
der Psychiatrischen Klinik in Wien 



l 



1925 



Internationaler Psychoanalytischer Verlag 
Leipzig, Wien, Zürich 



Alle Rechte, 
besonders das der Übersetzung, vorbehalten 

Copyright 1925 

by „Internationaler Psychoanalytischer Verlag, 

Ges. m. b. H." Wien 



INTERNATIONAL 

PSYCHOANALYTIC 

UNIVERSITY 

DIE PSYCHOANALYTISCHE HOCHSCHULE IN BERLIN 




Gesellschaft für Graphische Industrie A.-G., Wien, III., ROdengasse n 






Inhaltsverzeidinis 



Seite 
2 



I. Das Ideal-Ich 

II. Die Ichtriebe * ' 

III. Die feinere Struktur des Ideal-Ichs u. das Wahrnehmungs-Ich 16 

IV. Phänomenologie des Icherlebens 2 

V. Die Selbstbeobachtung und die Hypochondrie 2 9 

VI. Die Depersonalisation 3 

VII. Verdrängung und Zensur, Symbol und Sphäre, Sprachver- 

wirrtheit * 

Vm. Narzißmus und Außenwelt • • 4 

IX. Identifizierung in der Schizophrenie. Die Genese der Schizo- 
phrenie * * ." 73 

X. Die Symptomatologie der Schizophrenie. Die Schizophrenie als 

Krankheit und der Krankheitsbegriff in der Psychiatrie .... 87 

XI. Schizophrenie — Paranoia 99 

XII. Amentia, Aphasie und Agnosie io 9 

XIII. Die Epilepsie I22 

XIV. Manisch-depressives Irresein x 39 

XV. Die Demenz. Die progressive Paralyse l6 5 

XVI. Korsakoff *♦ 

XVII. Intoxikationen *°9 

XVTH. Therapie Igb 

Literaturverzeichnis 

Sachregister 2 ° 5 



^ 



I 

Das Ideal-Ich 

In den folgenden Ausführungen wird der Versuch unternommen, 
den Umriß einer Psychiatrie auf psychoanalytischer Basis zu 
geben. Eine systematische Darstellung ist beabsichtigt. Es soll 
einesteils dargelegt werden, was die bisherige psychoanalytische 
Forschung auf diesem Gebiete ergeben hat, 1 andernteils soll 
auf jene •Probleme hingezeigt werden, welche unerledigt sind. 
Es scheint mir schon Gewinn, auf solches Unerledigte zu ver- 
weisen, denn der Wert einer Forschungsmethode erweist sich, 
ebensosehr wie an den greifbaren Resultaten, an den neuen 
Fragestellungen, welche sie eröffnet. 

Ich will also in den folgenden Zeilen nicht so sehr Probleme 
lösen, als solche aufstellen. 

Freud hat kürzlich in einer kleinen Arbeit den Unterschied 
zwischen Neurose und Psychose dahin gekennzeichnet, daß in 
der Neurose ein Konflikt bestelle zwischen dem Ich und seinem 
Es, in der Psychose teils zwischen dem Ich und dem Über-Ich, 
teils zwischen dem Ich und der Außenwelt. Was bedeuten aber 
die Begriffe Ich, Es, Über-Ich (= Ideal-Ich), Außenwelt und 
welchen Gehalt haben sie? Das sei zunächst im engen Anschluß 
an Freud (besonders „Das Ich und das Es") dargestellt. 

i) Die Literatur habe ich hiebei berücksichtigt, ohne auf jede Einzel- 
mitteilung einzugehen. 

Schilder, Psychiatrie. i 



Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Ursprünglich kannte die Psychoanalyse Ichtriebe und Sexual- 
triebe. Als Ichtriebe wurden jene bezeichnet, welche der Erhal- 
tung des Einzelnen dienen sollten und seiner Eingliederung in 
die Gesellschaft. Die Sexualtriebe erwiesen sich als gegliedert 
in eine Reihe von Partialtrieben. Die ursprüngliche Annahme 
Freuds war die, daß die verdrängenden Kräfte von den 
Ichtrieben ausgingen. Sexuelles werde als den Zielen der 
Gesellschaft nicht ohne weiteres einordenbar von der Gesell- 
schaft verpönt, eine Verpönung, welche von- den Ichtrieben auf- 
genommen werde. Es zeigte sich jedoch bald, daß diese im 
Grunde sicherlich zutreffende Formulierung den Tatsachen 
nicht ausreichend gerecht wird. Es mußte neben den den 
Objekten zugewendeten Partialtrieben, neben den Autoerotismen, 
welche sich in der Betätigung des Organes befriedigen, noch eine 
libidinöse Strömung angenommen werden, welche dem Gesamt- 
mdividuum als solchem zukommt, und es mußte angenommen 
werden, daß diese Libido, welche als narzißtisch bezeichnet 
wurde, zwar dem primitivsten spätfötalen und neugeborenen 
Organismus bereits zukomme (primärer Narzißmus, vgl. hiezu 
T a u s k), daß aber erst auf dem Umweg über die Zerspaltung in 
die Autoerotismen der Narzißmus eine bleibende Gestaltung 
erhalte (sekundärer Narzißmus). Dieser Narzißmus gilt zwar 
ursprünglich nur dem Körper, wird aber sehr bald vom Körper 
übertragen auf das geistige Bild, das sich das Individuum von 
sich selber macht, auf das Ideal-Ich. Dieses Ideal-Ich ist also 
ebenso wie das Körper-Ich narzißtisch besetzt. Im Ideal-Ich 
sind aber nicht nur Energien angesammelt, welche von der 
Sexualität herstammen, sondern auch solche, welche vqn 
den Ichtrieben herrühren. Und das setzt eine etwas allge- 
meinere Erörterung über den Trieb und seinen Gegenstand 






voraus. 



Das Ideal-Idi 



Jeder Trieb hat ein Objekt, auf das er sich richtet. Freud 
spricht von Triebrepräsentanzen. Oder anders ausgedrückt: 
jeder Trieb hat einen Inhalt. Ich halte im Anschluß an Husserl 
die Bezeichnung Triebgegenstand für die zweckmäßigste. Im 
Triebe will ich eben triebhaft irgend etwas. Im Hunger die 
Nahrung, in der Sexualität etwa die körperliche Berührung 
und dergleichen mehr.' Was will denn oder welchen Inhalt 
hat nun der Narzißmus? Doch wohl volle Befriedigung des 
eigenen Körpers, also Empfindungen. Es ist allerdings schwer 
vorstellbar, daß Empfindungen als solche gewollt werden. 
Irgendwelche Wünsche in Bezug auf die Außenwelt müssen 
doch wohl dunkel mitgegeben sein; wenn auch vielleicht die 
Wahrnehmung des eigenen Körpers die Außenwelt mit repräsen- 
tieren mag. Der sekundäre Narzißmus hat bereits ein deutliches 
Bild vom Körper und dessen Befriedigungsmöglichkeiten mit 
zum Gegenstand. In weiterer Entwicklung ist ja die geistige 
Persönlichkeit gleichfalls Objekt des Narzißmus. 

Der Körper als solcher bleibt aber immer mit narzißtischer 
Libido besetzt. Mit der Aufstellung des Narzißmusbegriffes ist 
aber nach F r e u d ein Bindeglied zwischen Ichtrieben und Sexual- 
trieben geschaffen. Denn diese narzißtische Libido muß ja auch 
nach Unversehrtheit und Erhaltung des eigenen Körpers streben. 
Es ist klar, daß das heranwachsende Individuum erst allmählich 
dazu kommt, sich selbst nicht nur als körperliche, sondern 
auch als geistige Einheit zu empfinden. Nicht nur das körper- 
liche So-Sein, sondern auch geistige Eigenschaften schreibt 
sich das Individuum nun zu. Aber darüber hinaus beginnt 
das Individuum mit sich selber unzufrieden zu werden. 
Es betrachtet seine geistigen und körperlichen Eigenschaften 

,i^^ h e i n n z t^ &ndere ^ —Gliederung, d^~^~ 

; 



r 



Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 






näher und nicht ohne weiteres zufrieden mit diesen, täuscht 
es sich entweder über seine Eigenschaften hinweg, entwirft 
sich von sich selber ein unzutreffendes Bild oder trägt ein 
Bild von sich als Ideal-Ich in sich herum, welches dem 
Individuum zeigt, wie es sein sollte. Wie kommt es aber zur 
Bildung eines solchen Ideal-Ichs? Das Kind, den Einflüssen 
der Umgebung ständig ausgesetzt, empfängt von dieser ständig 
in Form von Reden und Handlungen Belehrung. Es wird zur 
Reinlichkeit, zur Zurückhaltung in Rede und Bewegung ange- 
halten. Die erziehenden Personen haben über das Kind eine 
außerordentlich große Gewalt. Darüber hinaus sind sie Gegen- 
stände libidinöser Einstellungen. Wir wissen, daß auf Grund 
von libidinösen Einstellungen sehr häufig Identifizierungen statt- 
finden. Sich identifizieren heißt, eine Rolle eines anderen über- 
nehmen, ohne daß man sich dieser Übernahme bewußt sein 
muß. In der Identifizierung drückt man aus, daß man so sein 
möchte wie der andere. Es ist klar, daß erotische Bindung 
günstigster Boden für Identifizierungen ist, denn wem möchte 
man lieber gleich sein, als der geliebten Person. 

Man muß sich freilich immer wieder klar machen, daß die 
Identifizierung für das Fortbestehen der Beziehung zur anderen 
Person eine Gefahr in sich schließt, denn ist die Identifizierung 
eine vollständige, dann wird das Objekt überflüssig, dann ist 
man selbst das Objekt geworden und braucht es nicht mehr 
außer sich. Das gilt von den Liebesbeziehungen und wir pflegen 
ja gewisse Formen der Homosexualität (wir sprechen der Ein- 
fachkeit halber von der männlichen Homosexualität) darauf 
zurückzuführen, daß sich der Knabe mit der heißgeliebten 
Mutter identifiziert, so daß diese für ihn überflüssig wird. Er 
selbst benimmt sich jetzt wie eine Mutter und hat männliche 
Liebesobjekte, in welche er nun ein Stück seiner früheren 









; 



Das Ideal-Idi 









Persönlichkeit hineinverlegt. Er stößt Teile seines Erlebens 
gleichzeitig mit der Identifizierung aus. Es sind dann geradezu 
die Rollen vertauscht, die Liebesobjekte stellen eine frühere 
Stufe seiner eigenen Persönlichkeit dar, während er selbst die 
Rolle seines früheren Liebesobjektes übernommen hat. In diesen 
Fällen vollständiger Identifizierung mit dem Liebesobjekt wird also 
sozusagen ein Objekt in den Ichkreis hineingenommen, dafür wird 
die eigene Persönlichkeit oder zumindest Teile der eigenen Persön- 
lichkeit in fremde Personen hineinverlegt. Etwas anders verläuft 
der Identifizierungsmechanismus dann, wenn es sich um Identifi- 
zierung mit Lehrpersonen handelt. Natürlich ist es auch hier 
möglich, daß nach der vollständigen Identifizierung mit der 
Lehrperson die Rolle des zu Belehrenden nun auf andere 
Personen übertragen, projiziert wird. Häufig aber ereignet es 
sich, daß die Identifizierung dazu führt, daß die frühere 
Persönlichkeit nicht ausgestoßen und in andere verlegt wird, 
sondern einen besonderen Platz im Icherleben erhält. Dann ist 
im Ich zweierlei enthalten. Anteile, welche aus der Identifizierung 
entspringen, lehrend fordern, und solche, an welche diese Lehre 
und Forderung gerichtet wird. Es hat also eine Spaltung im 
Ich stattgefunden. Nun finden Identifizierungen mehr oder 
minder vollständiger Art nicht nur mit einer Person statt, 
sondern mit einer ganzen Reihe von Persönlichkeiten, welche 
im Leben des Individuums auftauchen. Zweifellos beginnen die 
Identifizierungen mit den Eltern. Vater und Mutter gehen 
gesondert ins Ideal-Ich ein. 

Darüber hinaus gibt es jedoch im Verlauf des ganzen 
Lebens Identifizierungen, welche im Grunde niemals ihr Ende 
erreichen. Fortwährend werden nun Teile und Bruchstücke 
der eigenen Persönlichkeit in andere Personen verwiesen 
(projiziert) oder aber in andere Teile der eigenen Persönlich- 






Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



keit. In vorläufiger Formulierung: ins Trieb-Ich. Behandeln 
wir zunächst einmal Trieb-Ich und Ideal-Ich als Einheiten, so 
kann gesagt werden, Trieb-Ich und Ideal-Ich zeigen fortwährende 
Schwankungen in ihrem Bestand. Nun darf man keineswegs 
glauben, daß bei einer Identifizierung die Identifizierung sich auf 
sämtliche Eigenschaften der geliebten oder geschätzten Person 
bezieht. Vielmehr geht die Identifizierung wenigstens in der 
Regel nur auf bestimmte Eigenschaften dieser Person. Hat 
nun die Identifizierung stattgefunden, so ist damit dieser Einzel- 
bestandteil des Ideal-Ichs keineswegs eine erstarrte, feste Größe 
geworden. Sondern alle jene Lehren, welche jene Person gab, 
werden nun vom Trieb-Ich her immer wieder verändert. Denn 
jene Triebregungen, welche in besonderer Kraft gegen das 
Ideal-Ich ankämpfen, bedürfen natürlich, um niedergehalten zu 
werden, besonderer Verstärkungen im Ideal-Ich. Auf der anderen 
Seite wurde ja das Ideal-Ich auf Grund libidinöser Einstellungen 
geschaffen. Es ist also selbst triebgeboren und stellt also an 
sich eine Auseinandersetzung dar zwischen den Anforderungen 
der Wirklichkeit und den eigenen Triebregungen. Dem- 
entsprechend sehen wir auch, daß das Ideal-Ich immer wieder 
die Züge der Triebregungen aufweist. Die Stimme des Gewissens 
zeigt gleichzeitig unsere eigenen Vorlieben und Neigungen an : 
das Ideal-Ich ist also selbst in ähnlicher Weise gebaut wie 
ein neurotisches Symptom. Es befriedigt einesteils die Forde- 
rungen der Wirklichkeit, andernteils befriedigt es die eigenen 
Triebe. Der strenge Sittenrichter, der gegen sich selbst und 
andere Grausamkeit entfaltet, befriedigt in seiner Strenge gegen 
sich selber nicht nur sein Ideal-Ich, sondern auch die Anforde- 
rungen der Triebhaftigkeit. In einem von mir beobachteten Falle 
glaubte der Patient in seinem Wahne, eine Reihe von Personen 
der Umgebung zwinge ihn, auf sich zu achten, ob er nicht 



Das Ideal-Ich 



homosexuelle Regungen habe. Aber es waren gerade Männer, 
die ihn dazu aufforderten, und die verdrängte Homosexualität 
fand in dem Ideal-Ich weitgehende Befriedigung. Das Ideal-Ich 
ist also nach einer Kompromißformel gebaut. 

Nun übernehmen wir aber mit den Identifizierungen mit 
den Personen der Umgebung auch noch eine Fülle von An- 
passungen an die Umwelt, d.h. die Identifizierungen sind gera- 
dezu Hilfsmittel für die Ichtriebe. Mit anderen Worten: In 
jeder Erziehungssituation übernehmen wir von der Umgebung 
immer gruppenweise Anpassungen. Die Ichtriebe wenden sich 
sozusagen nicht einzeln an die Außenobjekte, sondern sie 
werden durch die Identifizierungen in Bündeln zusammengefaßt 

und gegliedert. 

Das Ideal-Ich ist also nach den früheren Ausführungen besetzt 
mit narzißtischer Libido, diese narzißtische Libido kommt aber 
zum Teil doch vom Objekt her, welches mitsamt seiner Besetzung 
ins Ich hineingezogen wurde. Schließlich aber zieht das Ichideal 
auch Ichtriebsenergien an sich und diese Ichtriebsenergien 
werden nun mit den narzißtischen Energien zur Verdrängung 
verwendet. Damit hätten wir ein ungefähres Bild über die ver- 
drängenden Instanzen gewonnen und einen Blick in die Konsti- 
tution "des Ich getan. Es ergibt sich aber, daß dieses Ideal-Ich 
gleichzeitig die Stimme des Gewissens in uns repräsentiert und 
es wird wohl auch die Realitätsprüfung mit dem Ideal-Ich etwas 
zu tun haben. Allerdings schreibt Freud neuerdings die 
Realitätsprüfung dem Ich (Wahrnehmungs-Ich) zu („Das Ich 
und das Es"), während er es früher dem Über-Ich zugeschrieben 

hatte. 

Doch werden wir uns später noch mit diesem Problem aus- 
einanderzusetzen haben. Aber gehen wir zu der Betrachtung 
der Ichtriebe über, welche uns erst das Verständnis jenes 






3 



Psydiiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Anteiles der Persönlichkeit ermöglichen soll, die Freud als 
das Ich bezeichnet und den wir als Wahrnehmungs-Ich bezeichnen 
wollen. (Die Begründung dieser terminologischen Abänderung 
wird im folgenden gegeben werden.) 








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• ' ' 



II 

Die Ichtriebe 












Über die Ichtriebe als solche haben wir aus den bisherigen 
Erörterungen nichts erfahren. Wir haben nur gesehen, daß an 
vielem, was wir ursprünglich den Ichtrieben zugeschrieben 
haben, Libidinöses beteiligt sei. So hat Ferenczi 1911 über 
die Stufen des Wirklichkeitssinnes geschrieben und hat als 
primitivste Stufe des Wirklichkeitssinnes jene angesehen, in 
welcher das Individuum, wunschlos im Mutterleibe ruhend, sich 
als allgewaltig vorkomme. Eine weitere Stufe schien die zu sein, 
daß das Kind durch Schreien die Personen seiner Umgebung 
veranlasse, ihm das zu geben, was es wünscht. Bis das Kind 
durch das Äußern seiner Wünsche den Weltlauf abzuändern 
meint und endlich die Handlung und Tätigkeit in ihre Rechte 
tritt. Aber nach dem heutigen Stand der analytischen Theorie 
müssen wir alle diese Äußerungen magischer Weltanschauungen 
mit narzißtischen Triebeinstellungen in Verbindung bringen. 
Das „Ich", narzißtisch besetzt, schreibt sich erhöhte Fähigkeiten 
zu. Hier finden wir also die Ichtriebe nicht. Wir müssen die 
Ichtriebe in die allerengste Verbindung bringen zu der Wahr- 
nehmung der Objekte, wie sie uns durch Auge, Ohr, Geruch- 
sinn, Geschmacksinn, Tastsinn usw. gegeben wird. Wir müssen 
nämlich ganz allgemein den Gesichtspunkt festhalten, daß jedes 
Bild, sei es nun eine Wahrnehmung oder eine Vorstellung, 






IO Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



und jeder Gedanke, also mit einem Wort alles Inhaltlich- 
Gegenständliche, eine Aufforderung zum Tun in sich schließt. 
Offenbar handelt es sich um eine ganz tief im Organischen 
begründete Eigentümlichkeit. Man kann das auch so aus- 
drücken, daß jede Rezeption auch einen efferenten Anteil hat. 
Die motorische Antwort dient uns ja bei den primitiven 
organischen Geschehnissen geradezu zum Beweis, daß rezeptiv 
überhaupt etwas stattgefunden hat. Rezeption und motorische 
Antwort könnten wir als ein Grundschema physiologischen 
Geschehens ansehen, selbst dort, wo sich das physiologische 
Geschehen weitab vom Bewußtsein bewegt. Klopfe ich auf 
die Knieseime, so bewirkt die Zerrung der Sehne als motorische 
Antwort den Reflex. Wir dürfen annehmen, daß der Körper 
sich mit dem Reflex vor einem Eingriff schützt. Auf einer viel 
höheren Stufe stehen die Greifbewegungen. Man darf vermuten, 
daß auf primitiven Stufen jedes überhaupt aufgefaßte Objekt 
ergriffen wird. In einer gewissen Stufe der Säuglingsentwick- 
lung können wir derartiges direkt beobachten. Schuster hat 
die Wiederkehr solcher primitiver Greifreflexe nach Hirnläsion 
beobachtet. Dieses Greifen kann sich nun in sehr verschiedenen 
seelischen Niveaus abspielen. Aus dem zwangsmäßigen Greifen 
löst sich eines los, das dem willkürlichen bereits viel näher 
steht. Das Greifen ist ein Sich-Einverleiben, ein Sich-zu-Eigen- 
Machen. Nicht viel anderes bedeutet es, wenn der Säugling 
bei Annähern von Gegenständen an den Mund den Mund auf- 
sperrt, also deren Einverleibung begehrt (Atzreflex), eine Tendenz, 
die übrigens gleichfalls nach Hirnverletzungen des Erwachsenen 
wieder in Erscheinung tritt (Wagner-Jauregg, Betlheim). 
Wir dürfen also eine primitive Bewältigungstendenz gegenüber der 
Außenwelt als gegeben annehmen. Freilich gibt es neben dieser 
Art, sich mit der Außenwelt auseinanderzusetzen, noch eine 



Die Iditriebe H 



andere. Man kann das am besten an Halluzinationen studieren. 
Eine Reihe von Halluzinationen bringt die Tendenz mit sich, 
nach den halluzinierten Gegenständen zu greifen. Das sogenannte 
Beschäftigungsdelir ist wohl so zu verstehen. Am klarsten sah 
ich derartiges bei einer Patientin, die auf Suggestion stets zum 
Halluzinieren zu bringen war und dann sofort nach den hallu- 
zinierten Gegenständen zu greifen begann. Ebenso bedeutsam 
ist aber ein zweiter Typus des Handelns gegenüber Hallu- 
zinationen. Das ist jener, bei dem das Handeln auf dem Wege der 
Identifizierung stattfindet. Eine Patientin zum Beispiel halluzinierte 
eine Kuh und beginnt selbst die Bewegungen des Kauens zu 
machen. Sie hat sich also mit ihrer Halluzination identifiziert 
und sich aus ihrer Identifizierung heraus bewegt. Etwas Ähnliches 
liegt wohl vor, wenn bei gewissen Fällen von sogenannten 
Halluzinationen des Muskelsinnes die Patienten das Halluzinierte 
selbst sprechen. 

Wir hätten also ganz allgemein zu sagen, daß jedes Bild eine 
Tendenz zur Handlung in sich schließe. Diese Handlung kann 
entweder das Objekt als solches anerkennen oder sie kann 
aus der Identifizierung mit dem Objekt erfließen. Wir haben 
allen Grund, den Objekttypus für den differenzierteren zu halten. 
Allerdings weist dieser Objekttypus selbst eine Reihe von Ent- 
wicklungsstufen auf und zweifellos stellt die Halluzination des 
Muskelsinnes im oben beschriebenen Sinne ein differenzierteres t 

Seelenphänomen dar, als das zwangsmäßige Nachgreifen des 
Säuglings und des Hirnverletzten. 

Greifen, Fassen und zum Munde Führen sind also wohl jene 
Haltungen, welche jedem Bilde irgendwie zugeordnet sind. Alle 
diese Haltungen nehmen auf das Objekt keine Rücksicht; nicht 
nur daß sie es sich zu eigen machen, sich seiner bemächtigen, sie 
zerlegen es auch und zerstören es. (Vgl. hiezu Abraham, 



12 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

der den libidinös-sadistischen Anteil hiebei betont.) Der Drang, 
sich der Dinge zu bemächtigen, das Urbild des Triebes, erscheint 
zunächst an die Ichtriebe gebunden, ist aber auch Voraus- 
setzung für die Sexualhandlung. In der Sexualhandlung muß ja 
auch das Objekt irgendwie erfaßt, gehalten und überwältigt 
werden. So scheint es eine breite, gemeinsame Strecke zwischen 
Ich- und Sexualtrieben zu geben. Die Zerstörung des Objektes 
ist, wie erwähnt, mit dem Greifen, Fassen, Einverleiben häufig 
gegeben. Die Ichtriebe werden also die engste Beziehung zu 
jenem Triebanteil des Sexuellen haben, welchen wir als sadistischen 
bezeichnen. F r e u d (im „Jenseits des Lustprinzips") geht aller- 
dings noch weiter. Schon im „Jenseits des Lustprinzips ■ wird 
der Sadismus als ein Todestrieb bezeichnet, der durch den 
Einfluß der narzißtischen Libido vom Ich abgetrennt werde, so 
>daß er am Objekte zum Vorschein komme: „Er tritt dann in 
den Dienst der Sexualfunktion; im oralen Organisationsstadium 
der Libido fällt die Liebesbemächtigung noch mit der Ver- 
nichtung des Objekts zusammen, später trennt sich der 
sadistische Trieb ab und endlich übernimmt er auf der Stufe 
des Genitalprimats zum Zwecke der Fortpflanzung die Funk- 
tion, das Sexualobjekt so weit zu bewältigen, als es die Aus- 
führung des Geschlechtsaktes erfordert." Für Freud ist der 
Todestrieb gleichbedeutend mit dem Ichtrieb, denn jedes Indi- 
viduum strebe nach dem natürlichen Ablauf seiner Lebens- 
funktion, nach seinem ihm zugehörigen Tode. Selbsterhaltungstrieb 
und Todestrieb wären demnach nach Freud dasselbe. Der 
Todestrieb hätte gleichzeitig die Aufgabe, das eigene Leben 
zu zerstören, und würde erst später vom eigenen Ich abgedrängt 
werden. Sadismus würde sich so zunächst gegen die eigene 
Person und erst sekundär gegen die Außenwelt richten. Mir 
will es scheinen, als sei es fraglich, ob es denn überhaupt 



* 









Die Iditriebe 13 



einen Todestrieb gebe, und ob nicht der Trieb nach dem Tode 
eine Verkleidung erotischer Strebungen sei, der Wunsch nach 
Wiedergeburt. Die Tendenz zur Außenwelt, das Fassen und 
Greifen, der Machttrieb, erscheint uns als etwas so Ursprüng- 
liches, daß wir dessen Ableitung von Selbstvernichtungstrieben 
nicht anerkennen können. Und schließlich muß es als fraglich 
bezeichnet werden, ob die sadistische Komponente des Sexual- 
lebens einen Zusatz von Ichtrieben zur Sexualität bedeute, oder 
ob sich nicht in der sadistischen Komponente des Sexuallebens 
die dem Sexualtrieb und dem Ichtrieb gemeinsame Kom- 
ponente des Fassens, Haltens, Sich-Bemächtigens zeige, welche 
auf den gemeinsamen Trieburgrund verweist, dem beide ent- 
springen. Freud bezeichnet es als die herrschende Tendenz 
des Seelenlebens, vielleicht des Nervenlebens überhaupt, daß 
nach Herabsetzung, Aufhebung, Konstanterhaltung der inneren 
Reizspannung getrachtet werde, und sieht hierin das stärkste 
Motiv, an die Existenz von Todestrieben zu glauben. Aber ist 
das nicht Eigenschaft jeder Triebhaftigkeit, auch der sexuellen, 
und gehört es nicht auch zum Wesen der Triebhaftigkeit 
überhaupt, daß sie sich nach Lösung der inneren Spannung 
sofort neue Ziele, neue Spannungen setzt? 

Freud schreibt allgemein den Trieben den Charakter zu, 
daß sie einen früheren Zustand wieder herstellen wollen. 
Dieser Charakter wird als Wiederholungszwang bezeichnet. 
Dieser Vorgang vollziehe sich unabhängig vom Lustprinzip. 
Aber ist nicht die Wiederkehr einer früheren Situation gleich- 
falls erstrebt, ist der Wiederholungszwang, sofern er über- 
haupt seelisches Erleben ist, nicht gleichfalls in die allgemeine 
Gesetzmäßigkeit des Seelischen verwoben, daß der Trieb 
nach Entspannung drängt? (Richtiger wäre allerdings zu sagen: 
Der Trieb strebt nach dem Objekt, welches die Entspannung 



f 



J 



'4 Psydiiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



bringt.) Wird die frühere Situation nicht darum angestrebt, 
weil sie für das Individuum bedeutsam und lustbringend war? 
Freud betont, daß das traumatische Erlebnis des trauma- 
tischen Neurotikers immer wieder in seinen Träumen auftauche. 
Aber ist nicht diese Wiederkehr, soweit sie nicht als lust- 
bringend erstrebt ist, eine außerhalb des Triebhaften gelegene 
allgemeine Eigentümlichkeit des seelischen Apparates, Ein- 
drücke zu bewahren, besonders wenn sie eine gewisse Inten- 
sität hatten? Es ist denkbar, daß das Auftauchen der gleichen 
Situation immer wieder die Wirkung des Erlebnisses 
abschwächt, aber hat man das Recht, das alles am Grund jeder 
Triebhaftigkeit zu suchen? Aber selbst wenn wir dem heuristisch 
bewährten Grundsatz der Psychoanalyse folgen und alles seelische 
Geschehen als triebhaft ansehen, der Trieb erstrebt über die 
vergangene Situation hinaus die Bewältigung der Gegenwart. 
So stehe ich denn der Freudschen Lehre von den Todes- 
trieben und dem Wiederholungszwang fremd gegenüber und 
als Ichtriebe erscheinen mir nur jene Tendenzen des Fassens, 
Haltens und Bemächtigens, welche durchaus den allgemeinen 
Gesetzmäßigkeiten der Triebhaftigkeit folgen, dem Objekt 
zustreben und sich an neuen Objekten in neuer Glut beleben. 
In der sonstigen analytischen Literatur findet sich nur in 
Stärckes Schrift „Psychoanalyse und Psychiatrie" einiges 
über den Ichtrieb. Er unterscheidet eine tonische Stufe, 
die Stufe des Tonus mit. Unterbrechung; die epileptische 
Stufe, die Stufe der rhythmischen Wiederholung; die Stufe der 
reaktiven Wiederholung, die Stufe der aufgeschobenen Wieder- 
holung, die Stufe der Lüge und Verstellung und die idealistische 
Stufe. pur die Aufstellung der erstgenannten Stufen 
schweben ihm die Bewegungen und Handlungen primitiver 
Organismen vor. Aber ist die Verschiedenheit der motorischen 









k 



Reaktion schon ein Hinweis auf die Verschiedenheit des 
Triebes? Daß die Zuwendung zur Außenwelt die jeweilige 
motorische Reaktion aufschiebt, ist fraglos. Stärcke sagt 
also nicht mit Unrecht, daß der Ichtrieb die Entladungsschwelle 
höher stelle. In diesem Sinn kann man auch den weiteren 
Stufen des Ichtriebes, die er aufstellt, eine gewisse Berechtigung 
zuerkennen. Es fragt sich freilich, ob diese Einteilung nicht 
doch eine nur äußerliche sei. So sind ja Lüge und Verstellung 
sehr kompliziert gebaute Verhaltungsweisen, die uns kaum 
einen Einblick in die Struktur der Ichtriebe gewähren, und 
nicht als bestimmte Stufe der Ichtriebentwicklung aufgefaßt 
werden können. 









m 

Die feinere Struktur des Ideal-Ichs und das 
Wahrnehmungs-Ich 

Die Triebe entzünden sich also an der Außenwelt. Ohne 
das Problem der Realität der Außenwelt zu streifen, werden 
wir jedoch kaum zu tieferen Einblicken kommen. Die Psycho- 
analyse ist ja im allgemeinen nicht geneigt, in der Außen- 
welt anderes zu sehen, als ein durch Projektion entstandenes 
Gebilde. Sie setzt in dem primitiven Organismus ein Wesen 
voraus, das zwischen Körper und Welt nicht scheidet. Diese 
Scheidung werde erst auf Grund von Triebeinstellungen vor- 
genommen, aber Trieb einstellungen sind doch nur möglich an 
Gegenständen, und wir haben keinen Grund anzunehmen, daß 
Gegenstände jemals lediglich von innen heraus geschaffen 
werden können, es sei denn von Spuren her, welche in der 
früheren Entwicklung gegraben wurden. Aber immer wieder 
muß man, zumindest im psychologischen Bereich, eine Außenwelt 
annehmen. Selbst der Körper ist in gewissem Sinne auch Außen- 
welt und nur die Empfindung wäre keine; gibt es aber Stufen, 
in denen wir das Bestehen von Empfindungen an Stelle von 
Wahrnehmungen voraussetzen dürfen? Jedenfalls würde ein 
derartiger Zustand weder Subjekt noch Objekt kennen, womit 
die Möglichkeit eines Verlegens vom Subjekt ins Objekt ent- 
fallen würde. Vielmehr muß doch an einen primitiven Orga- 



L 






Die feinere Struktur des Ideal-Idis und das Wahrnehmungs-Ich Yj 

nismus die Außenwelt irgendwie herantreten und sich als 
solche kenntlich machen. Erst auf das Erlebnis Außenwelt hin, 
könnten dann Zuordnungen zu Subjekt und Objekt erfolgen. 
Neben dem phänomenologisch irreduziblen Erlebnis Objekt 
scheint es noch einige psychologische Charakteristika des 
Erlebens der Außenwelt zu geben. Nur die Außenwelt vermag 
volle und dauernde Befriedigung zu vermitteln. Nur hier sind 
die wirklichen Quellen der Lust, denn selbst wenn wir voraus- 
setzen, daß der Säugling die Milch halluziniere, so wird der 
dauernde Mangel der Nahrung doch das Lusterlebnis nicht 
aufkommen lassen. Es gibt demnach meines Erachtens einen 
irreduziblen Charakter der Realität, der auch durch bestimmte 
psychologische Erlebnisformen gekennzeichnet ist, welche ihm 
zugeordnet sind. In uns ist das stetige Streben zur Bewältigung 
dieser Realität, und nur an den realen Gegenständen tritt 
jenes vorübergehende Ruhen auf, welches sich als Lust kenn- 
zeichnet. 

Nun sind wir hinreichend gerüstet, um uns die Frage nach 
der subtileren Struktur des Ichs im Sinne Freuds vorzulegen. 
Ichtriebe mit ihren Bewältigungstendenzen gegenüber der 
Außenwelt machen dessen Kern aus. Aber die Ichtriebe 
wenden sich nicht etwa ungeordnet und chaotisch der Außen- 
welt zu, sondern sie werden durch Identifizierungen in Ein- 
heiten zusammengefaßt, und diese müssen nun einer genaueren 
Betrachtung unterzogen werden. 

In der Identifizierung wird ja eine fremde Person ins Ich hinein- 
genommen. Gleichzeitig wird die ihr früher zugewendete Libido- 
menge ins Ich zurückgezogen. Wenn das Objekt, mit dem die 
Identifizierung stattfand, zum Teil noch außerhalb bestehen bleibt, 
so behält es natürlich auch einen Teil der Objektbesetzung. Die 
Identifizierungen finden mit einer großen Reihe von Persönlich- 

Schilder. Psychiatrie. 



1 



18 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

keiten statt. Jede dieser Identifizierungen bündelt Triebhaltungen. 
Am wichtigsten ist wohl die Identifizierung mit Vater und 
Mutter. Aber jede Liebesbeziehung beruht auf Identifizierung 
und die Lösung einer Liebesbeziehung gibt wahrscheinlich die 
Identifizierung nicht auf, sondern es bleibt im Ich noch ein 
Rest der Identifizierung bestehen mit einer libidinösen Besetzung. 
Ja, es ist durchaus denkbar, daß diese libidinöse Besetzung 
noch um die vermehrt werden kann, welche ursprünglich dem 
Objekt gegolten hat. Es wird noch später auszuführen sein, 
daß diese Vermutung dadurch eine Unterstützung erhält, daß 
es wahrscheinlich ist, daß bei jeder Schwierigkeit Libido nicht 
von einem Objekt aufs andere sofort übertragen wird, sondern 
zunächst vom Objekt in den Ichkreis zurückgenommen wird. 
Auch Freud vermutet, daß jede libidinöse Besetzung eine 
Spur im Ich hinterlasse. Man merke das an Frauen, welche 
nach jeder erotischen Beziehung gleichsam verändert erscheinen. 
Man könnte also zu der allgemeinen Auffassung gelangen, daß 
jede objektlibidinöse Beziehung und jede Beziehung zum 
Objekte überhaupt im Ich eine Veränderung hinterlasse, gleich- 
sam in einer der vielen Teilfiguren des Ideal-Ichs aufbewahrt 
werde. Wir haben allen Grund anzunehmen, daß die Identifi- 
zierungen im Ideal-Ich, die Imagines der vielen Personen, im 
Ich stets bis zu einem gewissen Grade erhalten bleiben. Mit 
anderen Worten, die Struktur des Ideal-Ichs ist eine inhomo- 
gene. Es setzt sich aus nebeneinandergereihten Identifizierungen 
zusammen. 

Man wird sich aber mit dieser Gliederung des Ideal- 
Ichs nicht zufrieden geben können. Neben dieser Gliederung, 
die man vergleichsweise als eine horizontale bezeichnen 
könnte, gibt es noch eine vertikale. Wir haben gar kein Recht 
anzunehmen, daß die Identifizierung, welche etwa mit der 















" i-JUiü '. 



Die feinere Struktur d es Ideal-I&s und das Wahrnehmungs-Idi iq 

Mutter im Laufe des Lebens stattfindet, stets in der gleichen 
Weise erfolge. Immer neue Züge treten an den uns umgeben- 
den Wesen hervor. Die Eigenschaften, welche eine bestimmte 
Persönlichkeit hat, werden von Neugeborenen, von einjährigen 
und dreijährigen Kindern natürlich in anderer Weise erfaßt, 
als sie etwa von Fünfjährigen, von Zehnjährigen und von 
Erwachsenen erfaßt werden. Das Ideal-Ich, das aus den 
Identifizierungen mit einer bestimmten Person stammt, wird sich 
wiederum vielfältig aufbauen, wenn auch natürlich alle diese 
aus der Identifizierung mit der Mutter stammenden Ideal-Iche 
durch ein gemeinsames Band zusammengehalten werden. Man 
wird gleichzeitig aber sagen müssen, daß die Identifizierungen 
einer Altersstufe irgendwie gemeinsame Züge aufweisen müssen, 
und wir würden also dementsprechend ganz allgemein die 
Anschauung vertreten, daß die Ideal-Iche eine vertikale Staffe- 
lung je nach der erreichten Organisationshöhe aufweisen 
müssen. Es mag nun von Interesse sein, sich die psycho- 
logische Struktur zu vergegenwärtigen, welche ein solches 
primitives Ideal-Ich hat. Wir haben ja, Freud folgend, die 
Ideal-Ichbildungen als Kompromisse erkannt zwischen den 
niederhaltenden Kräften, welche aus Identifizierungen stammen 
und durch die Ichtriebe verstärkt sind, und den libidinösen 
Triebeinstellungen. Das Ideal-Ich spiegelt also nicht rein die 
jeweilige Identifizierung wider, sondern das Trieb-Ich hat im 
Ideal-Ich gleichfalls seine Vertretung. Wenn wir also von einer 
primitiven Triebhaftigkeit sprechen, so muß dieser primitiven 
Triebhaftigkeit auch ein primitives Ichideal entsprechen. Das 
Ideal-Ich, welches das Gebot der Reinlichkeit vertritt, und 
jene primitiven selbstverständlichen Anpassungen an die Gesell- 
schaft dürfen wir uns nicht etwa so vorstellen wie das Ideal- 
Ich des Erwachsenen. Die frühe Identifizierung etwa mit der 



a* 



j 






2o Psychiatric auf psydioaaalyüsdicr Grundlage 



Mutter berücksichtigt ja gar nicht die reifere Fülle ihrer Persön- 
lichkeit, sondern nur ganz bestimmte Züge. Ja, noch darüber 
hinaus müssen ja diese Züge entsprechend der allgemeinen 
Auffassung und Auffassungsstufe des Kindes falsch gesehen 
werden. Wenn etwa das Kind den Eltern magische Eigen- 
schaften zuschreibt, so müssen auch die Identifizierungen und 
damit auch das Ideal-Ich magisch durchsetzt sein. Es läßt sich 
ganz allgemein der Satz aufstellen: die Organisationshöhe der 
jeweiligen Triebstufe hat ihr Gegenbild in dem jeweiligen 
Ideal-Ich. 

Die in vertikaler Reihe aufeinanderfolgenden Ideal-Iche werden 
infolgedessen auch in ihren Verdrängungstendenzen nicht gleich- 
wertig sein und es mag schon jetzt die Frage aufgeworfen 
werden, ob denn nicht die von diesen verschiedenen Ideal- 
Ichen ausgehenden Verdrängungen von verschiedener Bedeutung 
seien, ob es nicht möglich sei, daß eine Verdrängung der 
tieferen Stufe bestehen bleibe, während eine Verdrängung der 
höheren Stufe wegfällt, und umgekehrt. Ich werde später zeigen, 
daß bei der Schizophrenie in der Tat ähnliches realisiert ist. 

Aber selbst die bis jetzt gegebenen Gliederungen des Ideal-Ichs 
sind nicht ausreichend. Wir müssen uns klar machen, daß eine 
Reihe von Identifizierungen Gemeinsames haben. So wird etwa 
sowohl die Identifizierung mit dem Vater als auch Identifizierung 
mit der Mutter in das Ideal-Ich den Gedanken eintragen, man 
dürfe sich nicht mit Kot beschmutzen, man dürfe nicht mit 
dem Kote spielen und dergleichen mehr. Mit anderen Worten, 
jede der Identifizierungen wird mit anderen bestimmte Züge 
gemeinsam haben. Gerade die allgemeinen Forderungen der 
Gesellschaft werden sich auf diese Art und Weise dem Indi- 
viduum tief eingraben. Das, was von der Mehrzahl der Personen 
der Umgebung getan wird, wird besonders wesentlich im 



Die feinere Struktur des Ideal-Ichs und das Wahrnehmungs-Ich 21 

Ideal-Ich vertreten sein. Die feineren Züge der Individualität 
derjenigen Personen, mit denen die Identifizierung stattfindet, 
werden zweifellos in einer ganz anderen Weise eingetragen sein. 
Wir wären also zu einer neuen Gliederung im Bereiche des 
Ideal-Ichs gekommen und würden unterscheiden zwischen jenen 
Teilen des Ideal-Ichs, welche sozusagen unpersönlicher Nieder- 
schlag sind einer Fülle von Identifizierungen, und jenen Anteilen, 
welche in ihren Identifizierungen die persönlichen Züge des Liebes- 
objektes noch bewahren. Es ist von vornherein wahrscheinlich, 
daß jene vielfach gegrabenen Spuren vielfacher Identifizierungen 
eine engere Beziehung haben dürften zu den primitiven Ich- 
idealen als zu den hochdifferenzierten Ichidealen. Aber von 
hier aus ergeben sich auch vielleicht Brücken zum Verständnis 
der Massenpsychologie. Denn wahrscheinlich identifiziert sich 
der Einzelne der Masse nicht nur mit seinem Führer, sondern 
auch mit den Einzelnen der Masse (Freu d), so daß die Identi- 
fizierungen mit allen diesen Einzelnen Spuren hinterlassen 
im Ideal-Ich, welches nun so diese Züge in besonderer Ein- 
dringlichkeit eingeätzt erhält. Auf eine neue Problemstellung 
sei hiebei wenigstens kurz verwiesen. Gibt es Beziehungen 
zwischen der Festigkeit der Einzelzüge des Ideal-Ichs auf 
Grund der Vielheit der Identifizierungen und der dynamischen 
Bedeutsamkeit der Triebe für die Abänderung der Identifi- 
zierungen? Geht in solchen Fällen weniger vom Trieb-Ich in 
das Ideal-Ich ein als in anderen? Können wir uns vielleicht 
deshalb so schwer der Masse entziehen? Können wir das 
Gebot der Masse deshalb so schwer abändern, weil es sich 
durch die Vielheit der Identifizierungen scharf ins Ideal-Ich 
eingräbt? Ist jener Anteil des Ideal-Ichs, der durch eine Vielheit 
von Identifizierungen entstanden ist, der fester gefügte? Ist er 
schwerer zu erschüttern, als jener, der mehr individuellen 






22 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Identifizierungen entspringt? Das Problem des Gemeinschafts- 
lebens taucht hier auf, aber wir werden sehen, daß diese 
Fragestellung auch für die Ps3 r chologie der progressiven Paralyse 
von einer sehr großen Bedeutung ist. 

Sind nicht alle jene Haltungen, welche unmittelbar die 
Struktur der Dinge nachzeichnen, allgemeine Forderungen einer 
Gesellschaft, welche ja Wirklichkeitsanpassungen fordert? So 
daß wir annehmen müssen, daß Realitätszensur und überhaupt 
die Wirklichkeits- und Wahrheitsfrage auf das allerengste im 
Zusammenhang steht mit solchen Niederschlägen vielfacher 
Identifizierungen, oder anders ausgedrückt, mit dem, was jede 
-Gemeinschaft von uns fordert? Man sieht aber gleichzeitig, daß 
alle Forderungen der Umgebung zunächst unmittelbar auf dem 
Wege über die Ichtriebe aufgenommen werden, daß sie aber 
ihre Verfestigungen durch die Berührungen des Gemeinschafts- 
lebens erhalten. Man sieht gleichzeitig, daß dieser Anteil des 
Ideal-Ichs dem Wahrnehmungs-Ich sehr nahe steht. 

Es ist gar keine Frage, daß das Ich sehr leicht in seine ver- 
schiedenen Anteile zerfallen kann. Freud hat darauf verwiesen, 
daß die beschimpfenden Stimmen der Alkoholhalluzinose nichts 
anderes seien, als die Darstellung solcher Gewissensstimmen. 
Es ist die Gesellschaft, welche in dieser Art und Weise sich 
wieder in ihre Einzelidentifizierungen auflöst, und jede dieser 
Identifizierungen hat wiederum ihre besondere Note, sie ist 
vom Triebmäßigen her verändert. Am klarsten in dieser Hinsicht 
ist mein bereits oft herangezogener Fall, in welchem das Ideal-Ich 
sich auflöst in eine Sittenkommission, deren Mitglieder männ- 
lichen Geschlechtes, also offenbar Objekte der homosexuellen 
Regungen sind, welche sie verbieten. 

Wir wären unvollständig, wenn wir uns nicht klar machen 
würden, daß nicht nur vom Ideal-Ich aus Identifizierungen 






^ 



Die feinere Struktur des Ideal-Ichs und das Wahrnehmungs-Ich 23 

geleistet werden. Identifizierungen werden sicherlich auch vom 
Trieb-Ich durchgeführt. Wir erinnern an jene analytisch gut be- 
kannteTatsache, daß bei Selbstmordversuchen das Individuum eine 
Identifizierung vorgenommen hat mit seinem feindlichen Liebes- 
objekt und daß es in sich dieses Liebesobjekt tötet. Das 
Ideal-Ich, das Über-Ich, richtet sich in diesem Falle, nach 
Freud, als strenger Richter gegen das Ich. Aber im Grunde 
ist es das Trieb-Ich, das sich mit einem außenstehenden Ich 
identifiziert hat. Mit anderen Worten, von jedem Anteil der 
Persönlichkeit aus können Identifizierungen geleistet werden. 
Auch von den Sexualtrieben können Identifizierungen ausgehen, 
oder besser ausgedrückt, die Identifizierungen gehen ja stets 
von den libidinösen Strömungen aus, aber ebenso wie die 
Ichtriebe können auch die Sexualtriebe in einzelne Bündel 
durch Identifizierungen zusammengefaßt werden. 

Wir haben uns klar zu machen, in welcher Beziehung das 
Ideal-Ich zum Ich im psychoanalytischen Sinne steht. Im Sinne 
Freuds sind die Ichtriebe der Kern des Ichs. Nur das System 
W-Bw i ist nach ihm als Kern des Ichs anzuerkennen. Freilich 
gibt es von diesem Kern des Ichs im Sinne Freuds zum 
Ideal-Ich eine ganze Reihe von Übergängen. Der durch vielfache 
Identifizierungen eingegrabene Teil des Ideal-Ich hat zum 
Ichkern Freuds die größte Nähe. Freud schreibt jetzt dem 
Ich die Funktion der Realitätsprüfung zu. Freilich ist das Wort 
„Realitätsprüfung" vieldeutig. In der Wahrnehmung setzen 
wir die Außenwelt bereits und es muß diese „Realitätssetzung" 
in ganz unmittelbare Beziehung zu den Ichtrieben im oben 
beschriebenen Sinne gesetzt werden. Aber freilich greift das 
Über-Ich ständig korrigierend, anerkennend oder ablehnend 

1) Wahrnehmung-Bewußtsein. 



1 



I 



24 Psychiatrie auf psydioanalytisdier Grundlage 

in diese primitive Realitätsfunktion ein, so daß man nicht umhin 
kann, auch eine Mitwirkung des Über-Ich an der Realitäts- 
funktion und besonders auch an der Realitätsprüfung anzunehmen. 

Auf eine nomenklatorische Schwierigkeit möchte ich hin- 
weisen. Freud bezeichnet als Ich nur das Ich der Ichtriebe, 
eben das IV-Bw-lch, das ist ein Widerspruch gegen den 
allgemeinen Gebrauch des Wortes Ich. Man kann im 
Sinne des Sprachgebrauches das Unbewußte und erst recht 
das System Ubw doch wohl nur dem Ich zuweisen. Auch 
sind gerade jene Erlebnisse, welche wir uns selbst besonders 
zuschreiben, in denen wir uns in besonderer Weise selbst erleben, 
im Sinne Freuds, gar nicht zum „Ich " gehörig. Ich würde 
daher vorschlagen, das Freud sehe „Ich" als Wahrnehmungs-Ich 
zu bezeichnen. Aber abgesehen davon, ob dieser Vorschlag 
angenommen wird oder nicht, ich selbst gebrauche in diesen 
Ausführungen den Ausdruck Wahrnehmungs-Ich, wenn ich das 
Ich im psychoanalytischen Sinne meine, während ich den 
Ausdruck Ich im Sinne des alltäglichen Sprachgebrauches 
verwende. Gerade das Wahrnehmungserlebnis rechnet sich 
das Individium nur wenig zu. Ja, man kann den Satz aus- 
sprechen, daß jene Anteile des Ideal-Ichs, welche dem Wahr- 
nehmungs-Ich nahestehen, als „ichfern" erlebt werden. Darüber 
mehr im nächsten Absatz. 

Aber einige Bemerkungen über das Verhältnis des Wahr- 
nehmungs- zum Ideal-Ich sind angezeigt. Die Grenze jener 
Haltungen, welche die wahrgenommene wirkliche Welt, zu 
jenen, welche die vorgestellte wirkliche Welt meinen, oder die 
Welt, welche mit Hilfe von Begriffen als wirklich gemeint wird, 
ist nicht allzu scharf gezogen. Ja, auch die Phantasiewelten 
sind der als wirklich gemeinten außerordentlich nahe verwandt. 
Man wird also das Wahrnehmungs-Ich um diese Haltungen 



Die feinere Struktur des Ideal-Idis und das Wahrnehmungs-Idi 25 

bereichern müssen. Aber man sieht, daß die Grenze zum Ideal- 
Ich bereits eine schwankende wird. Denn man weiß, daß die 
Vorstellungswelt und Gedankenwelt jenen Abänderungen 
leichter unterliegt, welche dem System Ubw zugehören. 

Nun gehört ja das Ideal-Ich als Produkt der Triebhaftigkeit 
nach der richtig zutreffenden Formulierung Freuds dem Es, 
dem großen System der Triebhaftigkeit zu. Andernteils pflegt 
es sich ja unmittelbar ins Wahrnehmungs-Ich hinein abzu- 
zeichnen, welches ja nach der analytischen Lehre den Zugang 
zur Motilität beherrscht. Also die Grenze zwischen Ich und 
Über-Ich ist durchaus fließend. Es wird sich jedenfalls 
empfehlen, Wahrnehmungs-Ich, Es, Über-Ich nicht als starre Ein- 
heiten anzusehen! 



IV 
Phänomenologie des Icherlebens 

Es ist eine reizvolle Aufgabe, sich zu fragen, in welcher 
Weise denn die Ideal-Iche phänomenologisch gekennzeichnet 
seien. (Vergleiche hiezu meinen Aufsatz über den Ichkreis.) 
Was ist von allen diesen komplizierten Umsetzungen im 
Bewußtsein und wie sind die einzelnen Züge im Bewußtsein 
vertreten? Da muß ganz allgemein gesagt werden, daß die 
Identifizierungen offenbar in verschiedener Entfernung vom 
Zentrum des Erlebens erlebt werden. Die tief gegrabenen 
allgemeinen Identifizierungslinien werden kaum als wesentlich 
der eigenen Persönlichkeit zugerechnet. Sie liegen, wie ich das 
an anderer Stelle ausgeführt habe, in der Peripherie des Ich- 
kreises, sie werden nicht als „persönliches" Erleben gewertet. 
Dies ist um so bemerkenswerter, als es sich ja hier um Dinge 
handelt, welche der psycho-physischen Konstitution auf das 
engste zugehören. Hingegen werden jene Identifizierungen, 
welche den feineren Zügen der Persönlichkeit folgen, vielmehr 
als Kern der Persönlichkeit erlebt. Sie stehen im Zentrum des 
Ichkreises. Es bedürfte eingehender Auseinandersetzungen, um 
zu zeigen, wie bald dieses, bald jenes Ideal-Ich mehr in das 
Zentrum rückt. Wir haben allen Grund anzunehmen, daß ein 
fortwährendes Kämpfen der Ideal-Iche um das Persönlichkeits- 
zentrum stattfindet. Bekanntlich gibt es nach analytischer 






Phänomenologie des Idicrlebens 27 



Grundauffassung keine absolute Vergangenheit im Seelischen 
und dementsprechend müssen wir auch annehmen, daß die 
Qualität Ichnähe einer Identifizierung, welche sich einmal im 
Ichzentrum behauptet hat, in irgendeiner Weise anhaftet. Ob 
libidinöses Ich oder Ideal-Ich im Zentrum des Ichs steht, muß 
in jeder Einzelsituation untersucht werden. Wir können die 
dynamische Bedeutsamkeit einer Ideal-Ichbildung durch ihre 
Stellung im Ichkreis ausgedrückt finden. Nun wird man gegen- 
über dieser phänomenologischen Beschreibung hervorheben, 
daß ja das Ideal-Ich oder Über-Ich dem Es, also dem 
Unbewußten zugehöre. Zweifellos gehört es dem System Ubw 
zu. Doch sagt die Zugehörigkeit zum System Ubw nichts über 
die phänomenologische Bewußtseinsqualität aus. Ja, ich habe mich 
an anderer Stelle zu der Anschauung bekannt, daß Seelisches 
stets die Bewußtseinsqualität habe, aber selbst wenn sich der 
Psychoanalytiker dieser weitergehenden Anschauung nicht 
anschließt, so wird er doch zugeben, daß das Ideal-Ich sehr 

• 

häufig mehr oder minder vollständig im Bewußtsein vertreten 
ist. Jedenfalls ergibt sich aus diesen Erörterungen, daß der 
organisch gefestigte Anteil des Ideal-Ichs viel weiter vom 
Zentrum der Persönlichkeit abzuliegen scheint als der trieb- 
haft lebendige. Das Vorrücken und Abrücken der Ideal-Iche 
zum Zentrum der Persönlichkeit müßte Gegenstand einer 
besonderen Untersuchung sein, ebenso ist die Frage von einer 
großen Bedeutung, wie die vertikale Staffelung der Ideal-Iche 
zu dem Problem des Ichzentru.ns in Beziehung gebracht 
werden könne. Denn das Ichzentrum hat ja gleichfalls eine 
Ausdehnung in zeitlicher Hinsicht. Es darf übrigens niemals 
vergessen werden, daß ja das Ichzentrum keineswegs immer 
im Ideal-Ich, sondern auch ebenso häufig in den libidinösen 
Einstellungen gelegen ist. Auf das breite Grenzgebiet der 



28 



Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Psychoanalyse zur Phänomenologie soll an dieser Stelle hin- 
verwiesen werden. 

Die Konstitution der Persönlichkeit stellt sich in der Form 
dar, daß sie die Spuren ihres Aufbaues aus vielen 
Identifizierungen und Umsetzungen niemals verliert. Die 
Persönlichkeit erweist sich bereits phänomenologisch in diesem 
Sinne gespalten und Krankheiten machen diese physiologische 
Spaltung nur manifest. Wir haben ja bereits betont, daß die 
Verdrängungen vom Ideal-Ich ausgehen. Wenn das Ideal-Ich 
nun im oben beschriebenen Sinne nichts Einheitliches ist, so 
müssen wir damit rechnen, daß jedem solchen Ideal-Ich eine 
besondere Art der Verdrängung zugeordnet sei und wir haben 
an Stelle der einheitlichen Verdrängung ein ganzes System 
von Verdrängungen verschiedener Entwicklungshöhen. Haben 
wir früher auseinandergesetzt, daß jeder Trieborganisations- 
stufe ein Ideal-Ich der gleichen Organisationshöhe zugehört, so 
muß diesem Satze noch hinzugefügt werden, daß jedes dieser 
Ideal-Iche auch seine spezifische Verdrängung hat. Für die 
Psychologen und Philosophen ist die Frage wichtig, inwiefern 
nun diese Vielheit der Einzelstimmen im Persönlichkeitskreise 
nun doch zusammenklinge, oder ob man nicht, durch die hier 
besprochenen Erfahrungen genötigt, daran gehen müsse, die 
Einheit der Persönlichkeit endgültig aufzugeben. Dem wider- 
streitet aber der unantastbare phänomenologische Charakter des 
Icherlebens, welcher nur ein einziges und unteilbares Ich kennt. 
Und schließlich zeigt das Erleben auch, daß alle diese 
Abspaltungen und Teil-Iche doch neuerdings im Icherleben 
zusammengefaßt erscheinen. Libidinöses Trieb-Ich, Ideal-Ich 
und Ichtriebe sind letzten Endes doch nur Verkörperungen 
eines gemeinsamen Ichs, sie liegen alle im Ichkreis. 






V 
Die Selbstbeobachtung und die Hypochondrie ;| 

Aufsplitterungen des Ichs in seine verschiedenen Bestandteile 
ereignen sich im Alltagsleben häufig. Fast ist es so, als sei das 
Ich in einem fortwährenden Zerfall und Wiederaufbau begriffen. 
Auch in der Selbstbeobachtung wird das Ich in verschiedene 
Teile zerfällt. Ein beobachtendes Ich steht einem beobachteten 
gegenüber. Was kann solche Haltung bedingen? Wenn wir von 
Selbstbeobachtung sprechen, kann zweierlei damit gemeint sein : 
i. Die Beobachtung des eigenen Körpers und 2. die Beobach- 
tung des eigenen Seelenlebens. Wenn wir von Selbstbeobach- 
tung des Körpers sprechen, meinen wir damit im allgemeinen, 
daß wir die Empfindungen beachten, welche vom Körper aus- 
gehen. Man wird jedoch ein gewisses inneres Widerstreben 
verspüren, von Selbstbeobachtung zu sprechen, wenn etwa die 
große Zehe einer mehr oder minder eindringlichen Inspektion 
unterzogen wird. Selbstbeobachtung heißt also: seine Empfin- 
dungen belauschen. Man sieht aber sofort, daß Selbstbeobach- 
tung ein Wahrnehmungsvorgang mit veränderter Richtung ist. 
Es ist eine gegen innen gerichtete Wahrnehmung. Es ist wohl 
keine eingehende Begründung notwendig, daß Selbstbeobach- 
tung nicht der natürliche und zweckmäßige Vorgang ist. Viel- 
mehr erfolgt Selbstbeobachtung (wir sprechen zunächst von der 
Selbstbeobachtung des Körpers) dann, wenn irgendwo am 






go Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Körper eine Störung eingetreten ist. So zieht etwa das schmerzende 
Organ Selbstbeobachtung auf sich. Es ist auch ohne weiteres 
im Erleben gegeben, daß das so beobachtete Organ gleichsam 
aus dem Bereich des eigenen Erlebens hinaustritt in das Bereich 
der Wahrnehmung. Der beachtete Körper wirkt gegenständ- 
licher, und es ist nur eine verdeutlichende Darstellung dieses 
Vorganges, wenn Menschen, die an einer schmerzhaften Erkran- 
kung leiden, sehr häufig angeben, sie hätten (besonders bei dem 
Versuch einzuschlafen) das Bewußtsein, da sei ein schmerz- 
empfindender Mensch, man sei das aber nicht selber. Das bisher 
gewählte Beispiel des schmerzenden Gliedes weist aber auf 
folgende Beziehung hin. Das schmerzende Glied zieht libidinöse 
Besetzung an sich (Freud). Aber dieses narzißtisch besetzte Organ 
ist dem Individuum nicht genehm. Es setzen also diesem Organ 
gegenüber Verdrängungstendenzen ein. Diese Verdrängungs- 
tendenzen versuchen, das Organ aus dem eigenen Körper 
hinauszudrängen. Das hier Ermittelte gilt in gleicher Weise 
von dem hypochondrisch beachteten Organ. Hypochondrisch 
beachtet werden jene Organe, welche ein Übermaß libidinöser 
Spannung in sich enthalten (Freud). Diese libidinöse narzißtische 
Überbesetzung wird offenbar von einer Verdrängungstendenz 
beantwortet. Man würde demnach allgemein folgern können, daß 
Selbstbeobachtung nur jene Organe treffe, welche überbeladen 
sind mit narzißtischer Libido, und daß diese Organe gleichzeitig 
unter Selbstbeobachtung der Außenwelt angenähert werden. 
Ein Organ hypochondrisch beachten, heißt also, es teilweise zur 
Außenwelt machen. Der Besitzstand zwischen Subjekt und 
Objekt ist also bei hypochondrischer Selbstbeobachtung zwar 
nicht verändert, aber Teile des Subjekts sind zur Ausstoßung 
ins Objekt vorbereitet. Die Selbstbeobachtung geht hier offen- 
bar vom Ideal-Ich aus, und zwar von einem Ideal-Ich einer 



Die Selbstbeobachtung und die Hypodiondrie 31 



hohen Entwicklungsstufe, welches derartig narzißtisches Gehaben 
einzelner Organe nicht dulden will. 

Die Selbstbeobachtung des eigenen Denkens objektiviert 
dieses gleichfalls. Obwohl der Nachweis hier schwieriger ist, 
gilt es auch vom selbstbeobachteten Gedanken, daß sich eine 
höhere Instanz eines unbequemen Materials durch die Objek- 
tivierung entledigen will. So finden wir die Selbstbeobachtung 
in Bezug auf das eigene Denken bei Zwangsvorgängen. Deren 
Zwangscharakter ist aber, wie wir sicher wissen, darauf zurück- 
zuführen, daß sich das Individuum seiner Gedanken durch 
Ausstoßung entledigen will. Zweifellos richtet sich auch dieser 
Ausstoßungsvorgang nur gegen solche Gedanken, die eine libidi- 
nöse Überbesetzung erfahren haben. Wir vertreten demnach allge- 
mein den Satz, die Selbstbeobachtung ginge vom Ideal-Ich aus und 
sei auf das engste mit verdrängenden Instanzen verbunden. Es 
taucht sofort die bedeutsame Frage auf, weshalb die Selbst- 
beobachtung der Schizophrenen in einzelnen Fällen eine so unge- 
heuer scharfe und präzise sei. Offenbar hängt das auf das engste 
damit zusammen, daß ja bei der Schizophrenie sehr vieles von 
dem, was sonst innen ist, nicht mehr in der gleichen Weise 
den Charakter des Innen trägt wie vorher. Das gesamte 
Seelenleben ist objektivierter, Subjektives ist zum Objekt 
geworden. Die selbstbeobachtende Tendenz der Schizophrenie 
muß aber in einem engen Zusammenhang mit dem Wahr- 
nehmungs-Ich und Ideal-Ich stehen. Es muß also in derartigen 
Fällen das Ideal-Ich, und zwar wahrscheinlich dasjenige der 
höheren Stufen, erhalten geblieben sein. Gleichzeitig haben aber 
eine Reihe von verdrängenden Instanzen tieferer Stufen offen- 
bar ihre Verdrängungen aufgegeben. Damit wird primitives 
Material frei, dessen sich das erhaltene Ich zum Teil mittelst 
der Selbstbeobachtung erwehrt. Wir stoßen hier zum ersten- 



p Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



mal auf den wichtigen Grundsatz, daß eine Verdrängung tieferer 
Stufe bereits aufgehoben sein kann, während eine solche höherer 
Stufe noch funktioniert. 

Wir haben uns nun zu fragen, ob es nicht Psychosen gebe, 
bei welchen die Selbstbeobachtung eine besondere Rolle spiele. 
Hier ist zunächst die Hypochondrie zu erwähnen, in zweiter 
Linie die Depersonalisation. Hypochondrie und Depersonalisation 
sind klinisch auf das allerengste miteinander verwandt, in 
beiden beherrscht die Selbstbeobachtung das Bild. Wir wenden 
uns nun zunächst der Betrachtung der Hypochondrie zu. Wir 
meinen zunächst das hypochondrische Zustandsbild und sind 
allerdings der Überzeugung, daß es Psychoseformen gibt, 
welche als Krankheit Hypochondrie aufgefaßt werden können. 
Ich habe diese Überzeugung an anderer Stelle vertreten. In 
jeder Hypochondrie ist allzu vieles an Aufmerksamkeit, an 
Libido, auf den eigenen Körper konzentriert. Die Wahr- 
nehmung der Umwelt ist zwar ungestört, aber diese Umwelt 
bietet kein Interesse, weder die belebten noch die unbelebten 
Teile der Umwelt. Das hypochondrische Organ, wie das 
Freud treffend ausgeführt hat, erhält so viel Beachtung wie 
das normale Genitale. Von diesem strömen ja fortwährend eine 
Reihe von Reizen zu, welche Beachtung fordern und unter 
Umständen als lästig empfunden werden, wenn die Gesamt- 
tendenz der Persönlichkeit in anderer Richtung geht. Auch 
das hypochondrische Organ macht sich in ähnlich lästiger 
Weise geltend. Es tritt Beachtung fordernd auf und es läßt 
sich, wie Ferenczi betont hat und ich am eigenen Material 
bestätigen kann, ohne weiteres nachweisen, daß das hypo- 
chondrisch beachtete Organ nun unter Bildern beschrieben 
wird, deren grob sexuelle Symbolbedeutung ziemlich klar 
zutage tritt. Meist läßt sich unschwer zeigen, daß Spannen und 









Ziehen, Hartwerden und Festwerden auf das männliche 
Genitale hinweisen, das weibliche Genitale erscheint viel 
weniger häufig in den hypochondrisch beachteten Organen. Es 
ist wohl notwendig, vom psychologischen Gesichtspunkt aus 
die hypochondrischen Bilder in zwei Typen zu sondern. Bei 
den hysterischen Hypochondrien ist die objektlibidinöse 
Beziehung hinter der hypochondrischen Beachtung leicht fest- 
zustellen. Bei den echten Hypochondrien, bei den hypo- 
chondrischen Zustandsbildern des manisch-depressiven Irre- 
seins und der Schizophrenie ist von dieser objektlibidinösen 
Beziehung in der Hypochondrie nichts mehr zu spüren. 
Offenbar sitzt die Störung bei der echten Hypochondrie aus- 
schließlich in der narzißtischen Libido. Die Organe sind mit 
narzißt.scher Libido überladen und das Ich wehrt sich gegen 
diese narzißtischen Überladungen. Deshalb die Selbstbeobach- 
tung, welche gleichzeitig das hypochondrisch beachtete Organ 
gegen die Außenwelt zu drängt. Es ist selbstverständlich, daß 
wir auch bezüglich der Genese hypochondrischer Erkrankungen 
an dem allgemeinen Schema der Neurosen- und Psychosenlehre 
festhalten müssen, daß ein aktueller Anlaß eine Libidostauung 
verursacht, welche an einer Fixierungsstelle zum Durchbruch 
führt. Haben wir nun in den Einzelfällen Hinweise darauf, wo . 
solche Fixierungsstellen liegen? Ich möchte hier auf' ein 
Schwesternpaar verweisen, über das ich an anderer Stelle 
ausführlicher berichtet habe. Die eine der Schwestern war im 
Anschluß an eine leichte Verletzung an dem Daumen, die restlos 
unter Zurücklassung nur ganz oberflächlicher Hautnarben aus- 
geheilt war, an Hypochondrie erkrankt. Sie könne nichts mehr 
arbeiten, ihre Hände seien unbrauchbar und dergleichen mehr. 
Es ließ sich jedoch wahrscheinlich machen, daß der Unfall von 
der Patientin aus inneren Motiven heraus gesucht worden war, 

Schilder, Psychiatrie. 



34 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



die Patientin schien sich gegenüber den Anforderungen einer 
bevorstehenden Ehe insuffizient zu fühlen. Die Patientin hatte 
sich, was den Gewohnheiten ihres Standes, nicht entsprach, 
früher stets ihre Hände sehr sorgfältig manikürt und sie sagte 
auch, „die schönste Zierde einer Frau sind ihre Hände". Hier 
hatte' "also das aktuelle Trauma den libidinösen Konflikt 
ergeben, der zurückstauend Libido zu einem narzißtisch 
besetzten Organ führt. Wir sind uns natürlich bewußt, daß 
die narzißtische Überbetonung der Hand noch tiefere Quellen 
haben muß, die wir nicht aufdecken konnten. Aber immerhin 
erscheint uns der Weg durch den klinischen Befund klar 
vorgezeichnet, wir dürfen jedenfalls eine Fixierungsstelle in 
der narzißtischen Phase annehmen, die sich in der besonderen 
Wertschätzung der Hände manifestiert. Die durchgebrochene 
Libido wird neuerdings abgelehnt. Bei ihrer Schwester 
schließen hypochondrische Beschwerden an eine unbefriedigende 
äußere Situation an, sie zentrieren sich um den Kopf, „das 
Gehirn tropft durch den Rachen hinunter in den Leib, der 
Leib bläht sich auf". Nachfixierend wirkt ein Schädeltrauma, 
das die Patientin in ihrem fünften Lebensjahre betroffen hat. 
In der Hypochondrie wird also Empfindung zur Wahr- 
nehmung gemacht. Ihre FixierungssteUe liegt im narzißtischen 
Bereiche. Wir gehen von der allgemeinen Voraussetzung aus, daß 
jeder Trieb auch ein Objekt habe. Mit dem Ausdrucke der Libido 
bezeichnen wir die Triebkraft, welche sich nicht in dem Objekt, 
sondern vielleicht in der Art der Zuwendung spiegelt. Welches 
ist nun die Repräsentanz des Narzißmus? Für den primären 
Narzißmus muß man wohl sagen, es sei der eigene Körper, und 
zwar wird man sich doch wohl entschließen müssen, auch für 
den primären Narzißmus anzunehmen, daß da ein Ich etwas 
empfinde und sich an diesem Empfundenen freue, wobei dieses 



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Die Selbstbeobachtung und die Hypodiondrie 35 



Empfundene, da es ja nicht die Folie der Wahrnehmung hat, • 
oder doch nicht in ausreichendem Maße, wohl nicht ohne 
weiteres mit dem gleichgesetzt werden kann, was dem Seelen- 
leben des Erwachsenen als Empfindung zugehört. Diese 
Empfindung muß wohl etwas von den Qualitäten der Wahr- 
nehmung an sich haben, denn wir müssen den Empfindungs- 
begriff nach wie vor zum Körper in die engste Beziehung 
setzen, der Begriff Körper setzt aber den Korrelatbegriff Welt 
voraus. Der Begriff Körper ist ohne den Begriff Welt 
geradezu sinnlos. Bezüglich des sekundären Narzißmus müssen 
wir aber sagen, daß er zum Objekt nicht nur den Körper 
selbst hat, also die Wahrnehmung des Körpers, sondern daß er 
auch Vorstellungsbilder des eigenen Körpers mit zum Gegen- 
stand hat. Ja, ganz allgemein muß man sagen: um einen 
bestimmten Körperteil libidinös besonders zu besetzen, muß 
man eine Kenntnis von diesem Körperteil haben. Wie steht 
es nun mit dieser Kenntnis vom eigenen Körper, wie erfassen • || 

wir, wie stellen wir den eigenen Körper vor? Die Hirnpatho- 
logie gibt uns darüber Auskunft. Es zeigt sich, daß unter 
Benützung von optischen und taktilen Elementen ein Körper- 
schema gebildet wird, und wir können bestimmte Stellen an 
der Grenze des Scheitel- und Hinterhaupthirnes heranziehen, 
deren Läsion Störungen in der Bildung des Körperschemas 
hervorruft. (He ad, Pick, eigene Untersuchungen.) Das 
Körperschema enthält die Einzelorgane und die Lage der 
Einzelorgane zueinander. Es kann in primitiverer Weise gestört 
werden durch Störungen im groben Material, es kann aber 
auch Störungen unterliegen, welche ungefähr den agnostischen und 
apraktischen Störungen entsprechen, das heißt das vorhandene 
Körperschema kann im Erkennen und Handeln nicht ohne 
weiteres verwertet werden. Das Körperschema hat nicht nur 



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36 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 






zur Motüität enge Beziehungen, sondern vom Körperschema 
aus können, wahrscheinlich auf dem Wege über die vaso- 
vegetativen Apparate des Zwischenhirnes, vegetative Funk- 
tionen dirigiert werden. Das Körperschema besteht offenbar 
aus einer Serie von zeitlich aufeinander folgenden Bildern. 
Amputierte haben ja so gut wie regelmäßig im Anschluß an 
den Verlust der Extremität das Bewußtsein, sie hätten ihre 
Organe noch. Sie spüren diese und haben unter Umständen 
auch deren optisches Bild. Es zeigt sich nun, daß längere Zeit 
nach der Amputation oder nach dem Verlust einer Extremität 
das Phantomglied, etwa die Hand, nicht nur näher an den 
Körper rückt, sondern in den einzelnen Fällen auch den 
Charakter einer Kinderhand annimmt. Offenbar ist das die 
Wirkung eines körperschematischen Eindrucks, der aus 
früherer Zeit stammt. Das Körperschema ist also ein sehr 
komplex gebautes psychisches Gebilde, das aus mehreren 
historischen Schichten besteht. Wir können dieses Gebilde 
hirnanatomisch fassen. Allerdings wissen wir derzeit nur etwas 
von der Vertretung der äußeren Organe im Körperschema, 
während sowohl unsere psychologische als auch hirnphysio- 
logische Kenntnis von der Vertretung der inneren Organe 
eine gänzlich ungenügende ist. Hier hätten neue Untersuchungen 
einzusetzen. Erst vom Körperschema aus kann die libidinöse 
Besetzung der einzelnen Körperteile erfolgen. Ich habe bereits 
angedeutet, daß vom Körperschema aus Verbindungen zu den 
vasovegetativen Apparaten des Zwischen- und Endhirnes 
bestehen müssen. Sicherlich wird von der Vertretung der 
inneren Organe im Körperschema aus auch die Innervation der 
inneren Organe, wahrscheinlich wiederum über das Zwischen- 
hirn, innerviert. Nun sind wir mit Freud der Anschauung, 
daß wir den Hypochondrischen durchaus glauben müssen, daß 



Die Selbstbeobachtung und die Hypochondrie 



37 



sie Empfindungen an den Organen haben. Wir haben nicht 
das Recht, die hypochondrischen Sensationen als Einbildungen 
abzulehnen. Die Hirnphysiologie gibt uns bereits Hinweise 
darauf, wie derartige Sensationen zustande kommen. Wir 
müssen uns ja darüber klar sein, daß vom Zwischenhirn alles 
Vegetative in entscheidender Weise beeinflußt wird. Das ganze 
Heer der hypochondrischen Klagen und Sensationen, welche 
sich ja weitgehend mit denen der Neurastheniker decken, wird 
so verständlich. Die Abänderungen am Körperschema selbst, 
welche den Sensationen vorausgehen und deren Form bedingen, 
erfolgen sicherlich auf psychischem Wege. Man kann es bei 
Neurasthenikem leicht nachweisen, daß jene Teile des Körper- 
schemas verändert werden, deren Symbolbedeutung zu dem 
jeweiligen Konflikt jn Beziehung steht. 



V. 



VI 

Die Depersonalisation 

In einer sehr engen Beziehung zur Hypochondrie steht, wie 
erwähnt, die Depersonalisation. Da dieses Zustandsbild in den 
Lehrbüchern viel zu wenig gewürdigt ist, sei es in einigen 
Zügen skizziert. Den Depersonalisierten erscheint die Welt 
fremd, eigentümlich, unheimlich, wie traumhaft. Die Gegenstände 
erscheinen manchmal sonderbar verkleinert, manchmal flach. 
Klänge kommen aus der Ferne. Auch die taktilen Eigenschaften 
der Gegenstände scheinen merkwürdig verändert. Aber die 
Patienten klagen nicht nur über die Veränderung der Wahr- 
nehmungsfunktion, sondern auch das Vorstellen erscheint 
verändert. Die Vorstellungen erleben die Patienten als blaß, 
farblos, manche geben sogar an, sie könnten überhaupt nicht 
vorstellen. Das Gefühlsleben zeigt gleichfalls schwere Störungen. 
Die Patienten klagen, sie könnten weder Lust noch Unlust 
empfinden, Liebe und Haß sei in ihnen erstorben. In ihrer 
Persönlichkeit fühlen sich die Kranken grundlegend verändert 
und ihre Klagen gipfeln darin, sie seien sich selbst fremd 
geworden, sie seien wie tot und leblos wie Automaten? Die 
objektive Untersuchung derartiger Kranker ergibt nicht nur 
die Intaktheit ihrer Wahrnehmungsleistungen, sondern auch 
die Intaktheit ihres Gefühlslebens. Alle diese Patienten zeigen 
natürliche Affektreaktionen in Mimik, Haltung und dergl. mehr, 



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Die Depersonalisation 



39 



so daß wohl kaum angenommen werden kann, ihre Gefühle 
fehlten. Die psychologische Untersuchung gestattet bereits den 
Hinweis darauf, daß die Patienten von innen her einen Wider- 
spruch gegen ihr eigenes Erleben erheben, daß sie mit ihrer 
Persönlichkeit im Erleben nicht voll darin sind, daß sie sich 
vom Erleben abwenden, ohne das voll zu tun, und in einer 
Reihe von Fällen ist es möglich, die Erlebnisse aufzuzeigen, 
welche den inneren Widerspruch hervorrufen. Analytisch 
müssen wir das so ausdrücken, daß wir sagen, daß die Patienten 
Libido abziehen von dem eigenen Erleben, von der Persönlichkeit 
und von der Außenwelt und daß diese Libido von bestimmten 
Erlebnissen gebunden ist. Wenn man dieses bestimmte Erlebnis 
auch nicht feststellen kann, so zeigt sich die Persönlichkeits- 
spaltung in deutlicher Weise darin, daß der Patient während 
des Erlebens das Erleben beobachtet. Anders ausgedrückt, die 
Selbstbeobachtung vertritt den inneren Widerspruch, oder 
wiederum anders ausgedrückt, die Selbstbeobachtung erhält 
ihre dynamische Kraft aus Erlebnissen, welche dem vollen 
Erleben widerstreiten. Wir haben also in der Depersonalisation 
zwei einander widerstreitende Richtungen. Die eine Tendenz 
sucht die Erlebnisse doch aufrecht zu erhalten und trotz 
der Entfremdung der Außenwelt doch auf die Besetzung der 
Außenwelt nicht zu verzichten. Die andere Tendenz versucht, 
sich von der Außenwelt und von den Erlebnissen abzukehren, 
die Besetzungen von der Außenwelt abzuziehen. So erscheint 
denn die Depersonalisation als Einleitung zur Abziehung 
der Libido von der Außenwelt, die Entfremdung der Außen- 
welt als ein Vorstadium des Erlebnisses des Weltunterganges, 
in welchem die Libido gänzlich von der Außenwelt abgezogen ist. 
Versuchen wir uns libidotheoretisch klar zu machen, welche 
Instanz die Abziehung der Libido von der Außenwelt besorgt. 



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40 Psychiatrie auf psychoanalytischer Crundlage 



In der Depersonalisation wird die Libido nicht nur von der , 
Außenwelt, sondern auch vom Subjekt abgezogen oder 
zumindest von einer der Verkörperungen des Subjektes. Gleich- 
wohl müssen jene Teile des Wahrnehmungs-Ichs und Ich- 
ideales in Wirksamkeit bleiben, welche den Verkehr mit der 
Außenwelt regeln. Wir müssen also sagen, daß Ichideal und 
Ich eine teilweise Besetzung behalten haben, und zwar nicht 
nur in dem Sinne, daß ja nur. die Idee der Entfremdung und 
nicht die des Weltunterganges vorhanden ist, sondern auch in 
dem Sinne, daß irgend eine Instanz diesen Libidoverlust der 
einen Schichte der Persönlichkeit immer wieder beachtet, 
kritisiert und ihn dem Ideale der einheitlichen Persönlichkeit 
immer wieder messend und fordernd gegenüber stellt. In diese 
beobachtende Instanz ist die Libido zurückgezogen und diese 
beobachtende Instanz stellt offenbar ein Ich dar, das sich dem 
quälenden Erlebnis entzogen hat. 

Einige Punkte aus der Lehre von der Depersonalisation sind noch 
besonders hervorzuheben. Es wurde ja immer wieder erwähnt, daß 
jedem Bilde eine Bewegung zugeordnet ist, und wir hatten diese 
Bewegungen den Ichtrieben zugerechnet. Es ist noch sofort 
ergänzend hinzuzufügen, daß anderenteils die Bewegung auf die 
Bildgestaltung von entscheidendem Einfluß ist. Das kann man 
besonders beim Studium der Augenmuskelbewegungen aus- 
gezeichnet darstellen. Jaensch hat gezeigt, daß sowohl die 
Bildgröße als auch der Tiefenwert eines optischen Eindruckes 
weitgehend von Aufmerksamkeitserlebnissen bestimmt wird. 
Diese aber stehen wiederum zu der Augenmuskulatur in alier- 
engster Beziehung. Wenn also einzelne unserer Deper- 
sonalisierten über Flachwerden der Gegenstände und über 
ein Kleinerwerden der Gegenstände berichten, so haben 
wir einen Hinweis darauf, wie Triebverschiebungen (Auf- 



Die Depersonalisation 4' 



merksamkeitsumstellungen) das Bild der Außenwelt beein- 
flussen können. 

Wie erwähnt, finden sich hypochondrische Züge fast bei 
jeder Depersonalisation und wir wollen uns nun klar machen, 
wie wir die über die Hypochondrie geäußerten Anschauungen 
mit unserer Lehre von der Depersonalisation vereinigen 
können. In der Hypochondrie bewirkt die Ablehnung des 
Körpers, daß er der Außenwelt näher gerückt wird. In der 
Depersonalisation erscheint nicht nur der Körper entfremdet, 
sondern auch das sonstige Erleben. Also auch Gedanken, 
Empfindungen, Gefühle. Es ist eine charakteristische Rede- _- 
wendung Depersonalisierter, es sei so, als wenn nicht sie selbst _ '' ■ * 
ihre Gedanken dächten. Das entfremdete subjektive Erleben 
erscheint des persönlichen Charakters beraubt und in die Außen- 
welt gerückt. Die Außenwelt, von der Libido abgezogen wird, 
von welcher sich das Individuum abwendet, kann nur in der 
Richtung zum Unwirklichen hin verändert werden. Es wird ihr 
der volle Realitätscharakter aberkannt. Die Welt ist wie 
geträumt, die Dinge erscheinen so, wie wenn sie auf dem 
Mars wären. Es muß noch einmal hervorgehoben werden, daß 
alle diese Umsetzungen nicht von der Gesamtpersönlichkeit 
vollzogen werden, sondern daß dahinter noch ein intakter 
Anteil der Persönlichkeit stehen muß. 

Die Lehre von der Depersonalisation hat für das Verständnis 
der Lehre von den Neurosen und Psychosen eine ganz grund- 
sätzliche Bedeutung. Man sieht nämlich Depersonalisation 
regelmäßig dann auftreten, wenn eine Neurose oder Psychose 
einsetzt, aber auch dann, wenn die Neurose und Psychose ihr 
Ende findet. Ein geradezu klassisches Beispiel dieser Art habe 
ich früher einmal bereits mitgeteilt (in „Selbstbewußtsein und 
Persönlichkeitsbewußtsein "). Die Patientin zeigte Depersonali- 



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42 Psydiiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



sation und Angst in dem Vorbereitungsstadium einer Psychose, 
auf deren Höhe sie die Wahnidee bildet, mit dem Arzt verheiratet 
und von ihm gravid zu sein. Mit der Ausbildung des Wahnes 
verschwinden die Depersonalisationserscheinungen, sie kehren 
wieder mit dem Abklingen des Wahnes und mit der Wieder- 
kehr der Kritik. Ich habe eine Reihe von hieher gehörigen 
Beispielen an anderer Stelle mitgeteilt. Jüngst beobachtete ich 
in einem Fall von Platzangst, den ich analysierte, daß der Patient 
mit dem Schwinden der Platzangst das Gefühl hatte, er gehe 
automatisch. Es wäre natürlich irrig zu meinen, der Patient, der 
von der Außenwelt und von einer bestimmten Stufe des Ichs 
seine Libido abzieht, habe- die Libido ausschließlich jenem unan- 
genehmen Erlebnis zugewendet, welches von der Selbstbeobach- 
tung vertreten wird. Vielmehr muß angenommen werden, daß 
in der Depersonalisation von bestimmten Erlebnissen der Per- 
sönlichkeit die Libido abgezogen wird und in andere Teile der 
Persönlichkeit postiert wird. Daß es sich im wesentlichen um 
eine Rückziehung der Libido in eine 4er Gestaltungen des 
Ideal-Ichs handelt, geht unter anderem auch daraus hervor, daß 
die traumatischen Erlebnisse der Depersonalisation ja gleichfalls 
nicht mit Libido besetzt bleiben; auch hier wird die Libido 
nicht postiert. So in einer Beobachtung Hartmanns. Wenn 
also, woran ich nicht zweifle, die Depersonalisation regelmäßig 
im Beginn der Neurose auftritt, so müssen wir wohl annehmen, 
daß jeder psychische Konflikt zunächst mit einer Rückziehung 
der Libido ins Ich beginne und daß dann von dort aus die 
Neubesetzung der Objekte erfolge. 

Aber auch hiermit ist die Frage nach der Bedeutung der Deper- 
sonalisation nicht erledigt. Denn es gibt, ganz abgesehen von 
den Zustandsbildern der Depersonalisation, die wir bei Schizo- 
phrenen und Manisch-Depressiven sehen und ganz abgesehen 



Die Depersonalisation 43 



von den passageren Zustandsbildern von Depersonalisation im 

Beginn der neurotischen Erkrankung, ja auch Neurosen, bei 

denen Depersonalisation die Neurose dauernd beherrscht. Die 

Momente, welche dazu führen, daß eine Neurose in dieser 

Weise vom Zustandsbild der Depersonalisation beherrscht wird, 

sind unbekannt. Die Arbeiten von Abraham und Nunberg, 

welche die Libidoumstellung, beleuchten, geben über diesen 

Punkt ebensowenig Auskunft, wie meine eigenen Beobachtungen. 

Jene Organe, welche narzißtisch am stärksten besetzt sind, 

scheinenauch, ebenso wie der Hypochondrie, der Depersonalisation 

am leichtesten zu erliegen. Ich teile im folgenden eine derartige 

Beobachtung kurz mit. 

Therese Sz., 40 Jahre, war nach den Angaben ihrer Angehörigen geistig 
stets gesund, nur stets etwas hypochondrisch. Acht Tage vor der Aufnahme 
in die psychiatrische "Klinik der Universität Wien erkrankte sie mit 40 Grad 
Fieber, der Arzt konstatierte Grippe. Am 27. Mai, als sie schon in der 
Rekonvaleszenz war, wurde sie verwirrt und ängstlich, sie fühlte, sie werde 
geisteskrank, versuchte, sich mit dem Taschenmesser die Pulsader zu öffnen. 
Sie hörte Stimmen und Musik und sah, wenn sie die Augen schloß, freudige 
Gestalten, Fratzen, die tanzten. Sie lief von zu Hause weg und rannte zum 
Polizeikommissariat, wo sie erklärte, sie wisse nur, daß sie Steffy heiße, 
alles weitere habe sie vergessen. Sie verlangte selbst, in die psychiatrische 
Station gebracht zu werden, weil sie wisse, daß sie geisteskrank sei. In 
der psychiatrischen Klinik Wien (28. Mai) erweist sich die Patientin als 
örtlich und zeitlich orientiert, klar und geordnet. Nach ihren Angaben 
erkrankte sie am 20. Mai unter hohem Fieber (bis 39/8) an Grippe. Sie hörte 
leise Stimmen um sich, ganz unzusammenhängend, dann wieder Rauschen 
und Brausen. Das Schrecklichste war, daß sie keine Ruhe hatte, es trieb 
sie immer fort. Sie hatte große Angst, ohne zu wissen wovor, sie konnte 
nicht allein sein. Als sie gestern kurze Zeit in der Wohnung allein gelassen 
wurde, geriet sie in Angst und Verzweiflung, nahm eine Schere und ritzte 
sich am Handgelenk, sie wollte sich aus Furcht vor Wahnsinn das Leben 
nehmen. Sie wollte nicht ihren Namen angeben, um nicht nach Hause 
gebracht zu werden. Jetzt versteht sie das Ganze selbst nicht mehr. Ein 
Gähnkrampf, der eintrat, als sie bei der Polizei war, machte sie plötzlich 

klar. Die Patientin zeigt noch eine in Rückbildung begriffene Lobulär- 

■ 






Pneumonie. Am 3 *- Mai ist die Patienten ängstlich und fürchtet, arrsmmg 
TuTrZn. Sie könne nicht mehr wie früher sprechen. Alles sei verändert 
das ganze Seelenleben sei anders als früher. Sie habe das Empfinden, sie 
könne weder lachen noch weinen; es ist so, als ob sie nicht essen und 
kauen könnte. Sie habe keinen Speichel. „Ich kann nicht so recht fassen, 
daß es diese oder jene Zeit ist, die Zeit zwischen einer Stunde zur anderen 
kommt mir so furchtbar lang vor. Langeweile ist es nicht, denn die hab 
ich W nicht. Es kommt mir vor, als sei ich Ewigkeiten da, viele Monate. 

Die wiederholten Examen in der nächsten Zeit ergeben immer wieder, 
daß sich die Beschwerden der Patientin so gut wie ausschließlich auf den 
Kopfbereich erstrecken. Alles sei anders, sie könne nicht kauen, nicht 
schlucken, sie habe keinen Speichel, könne nicht lachen mch weinen, 
habe das Gefühl, sie könne nicht sprechen, nicht einmal gähnen könne sie. 
Sie könne auch nicht essen. Sie schaue die Leute an, denke sich: wie 
kann man essen, dabei empfinde sie keinen Ekel. Wenn sie schlafe, se. £ 
nicht der richtige Schlaf, es sei so, wie wenn sie in ein Loch sinke 
hätte beim Schlafen nicht die richtige Empfindung. Sie sei baumlos Sie 
höre und sehe gut, nur sie selbst sei fremd, deshalb komme ihr alles 
fremd vor. Sie habe Angst vor dem beginnenden Kh-ktermn. Im Fiebe 
habe die Zeitberechnung völlig gefehlt, sie wußte nicht, **£»*£ 
Abend wäre. Der Aufenthalt hier komme ihr wie eine Ewigkeit vor, trotz 
dem sie wisse, daß es nur sieben Tage sind. Sie schätzt auch eine Mmu 
objektiv richtig ein, trotzdem sie das Gefühl hat, es habe viel langer g dauert 
Die Dauer des Gespräches überschätzt sie allerdings. Auf dem Gebiete des 
Gefühlslebens,Handelns,Wahrnehmensbesteht im übrigen keine Depersonali- 
sation, die Patientin betont dabei immer wieder, daß sie das Gefühl habe, 
nicht sprechen zu können, und daß es sei, als ob sie keinen Sprechton 
hervorbringen könne. 

Zur Vorgeschichte ergibt sich folgendes. Die Patientin hat sich durch 
sechs Jahre hindurch zum Gesang ausgebildet (Koloraturgesang Sie sei 
jedoch zu schwach gewesen, um den Beruf als Sängerin durchführen zu 
können. Sie habe dann eine Stelle als Beamtin bekommen und sei jetzt, 
abgebaut, in einer schlechten äußeren Situation. Sie wurde von ihren 
Geschwistern erhalten. Sie ist Jungfrau, für Männer hat sie sich nur so weit 
interessiert, als sie achtete, ob sie eine Baß- oder Baritonstimme hätten 
Die einer Analyse unzugängliche Patientin leugnet sexuelle Phantasien und 
sexuelles Begehren. In den nächsten Tagen fühlt sie sich gebessert nur 
4gt sie noch, sie könne nicht weinen, auch ihr Lachen sei nicht das 
richtige sie hätte früher das fließende Lachen der Koloratursängenn 



Die Depersonalisation 



45 



gehabt. Singen könne sie noch nicht. Sie ist auch nicht dazu zu bewegen, 
auch nur eine Skala zu singen. 

Diese Patientin zeigt eine Depersonalisation, welche sich im 
wesentlichen im Mund- und Stimmbereich zeigt, also gerade an 
jenem Organ, das sie als Sängerin am stärksten narzißtisch 
besetzt hat. Bemerkenswerter Weise bleibt die Störung in Bezug 
auf das Singen am längsten bestehen. Das narzißtisch besetzte 
Organ verfällt also am stärksten der Depersonalisation. 



VII 

Verdrängung und Zensur, Symbol und 
Sphäre, Spradiverwirrtheit 

Wir nähern uns von allen Seiten her dem bedeutsamen 
Problem der Verdrängungen und dem Problem der Zensur. 
Wir haben ja darauf hingewiesen, daß das Ideal-Ich, welches 
die Verdrängungen leistet, einen sehr komplizierten Bau auf- 
weist. Ist es anzunehmen, daß die vom Ideal-Ich ausgehende 
Verdrängung etwas Einheitliches sei? Das ist schon nach dem 
bisher mitgeteilten Material nicht wahrscheinlich. In der 
Depersonalisation wendet sich das Individuum mit einem Teil 
seiner Strebungen von der Außenwelt ab, aber ein anderer 
Teil der Persönlichkeit hält die Beziehungen zur Außenwelt 
aufrecht, ja, das Individuum ist sogar bestrebt, offenbar von 
einem anderen Ideal-Ich aus die Verdrängung wieder rückgängig 
zu machen. Augenfälliger wird es durch ein anderes von mir an 
anderen Stellen wiederholt herangezogenes Beispiel, daß es Ver- 
drängungen verschiedener Stufen gibt. In einer Zeit, als die 
Patientin Pol (Schizophrenie) geordneter Zielsetzungen noch 
fähig war, verdrängte sie ihre frühere Gesamtpersönlichkeit. 
Durch breite Zeitstrecken hält sie daran fest, sie kenne ein 
Fräulein Pol (ihr wirklicher Name) sehr wohl. Sie gibt eine 
Schilderung derselben, welche als treffende Abkonterfeiung 



-*■ 






Verdrängung und Zensur, Symbol und Sphäre, Sprachverwirrtheit 47 



ihrer Normalpersönlichkeit angesehen werden kann. Nur kritisiert 
Pat. diese in einer besonders bösartigen Weise. Frl. Pol wird 
nicht nur als männersüchtig bezeichnet, sondern es wird ihr 
auch vorgeworfen, daß sie auf den Strich gehe und daß sie 
homosexuell sei. Dabei ist der Pat. nicht die völlige Lostrennung 
des Frl. Pols von sich selbst geglückt. Auch Frl. Pol strebt nach 
dem Königsthron und hat einen Liebhaber, den die Pat. als 
ihren eigenen bezeichnet. Anderseits ist diese Pol eine Rivalin 
der Pat., die ihr Vater an die Stelle der Pat. stellen will. Bald 
bezeichnet sich die Pat. als Päpstin, als Königin, als Ballett- 
tänzerin, hat einen vornehmen Gemahl, der bald Fürst, König 
oder Graf ist, aber auch Detektiv und Arzt. Sie hat eine 
Menge Kinder. Offenbar verleugnet die Pat. ihre Vergangenheit 
weil sie ihren jetzigen Ansprüchen (sie erinnern an Pubertäts- 
phantasien) nicht entspricht. Diese Kranke mißt ihr früheres 
Leben an einem Ichideal und verdrängt dieses frühere Leben 
systematisch. Diese Verdrängung geht offenbar von einem Ich- 
ideal einer ziemlich hohen Stufe aus; einem Ichideal, ähnlich 
demjenigen, das bei der systematischen Verdrängung der 
Hysterien wirksam wird. Dieses, hochorganisiert, wendet sich 
gegen Erlebnisse, welche wiederum eine relativ hohe Trieb- 
entwicklung erkennen lassen. Es war nun interessant zu sehen, 
daß im weiteren Verlaufe der Psychose die systematische Ver- 
drängung schwindet. Gleichzeitig wird ihr Ideengang zerfahrener. 
Es ist gleichsam so, daß das Ideal-Ich abgebaut wurde und daß 
damit auch die Tendenzen zur Verdrängung entfallen. Den 
faseligen und verworrenen Rededrang müssen wir aber in der 
Art erklären, daß wir annehmen, daß auch hier Vorgänge, 
welche der Verdrängung entsprechen, in ganz primitiver 
Weise vonstatten gehen. Es ist ein primitives Ideal-Ich, welches 
geradezu einer vereinzelten Triebstrebung nahe steht, welches 



i 



48 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



das Abirren eines Gedanken in assoziativ verwandte und 
symbolische Gebilde hervorruft. 

Hier muß wenigstens in Umrissen eine Skizze des Denk- 
verlaufes und der Symbolik gegeben werden. Gehen wir von 
dem einfachen Beispiele aus, daß in Träumen das Schmuck- 
kästchen das weibliche Genitale darstellt, so können wir diese 
symbolische Darstellung in der Art und Weise umschreiben, 
daß wir sagen, die ursprüngliche Triebrichtung sei nach der 
Vorstellung des weiblichen Genitales gegangen. Diese ursprüng- 
liche Triebrichtung sei jedoch durch einen Gegenimpuls 
abgelenkt worden. Dieser Gegenimpuls entspricht nun seiner- 
seits wieder einer Triebeinstellung. Sie geht in diesem Falle 
"wohl vom Ideal-Ich aus. Die Tendenzen des Ideal-Ichs würden 
also sozial geduldete Vorstellungsweisen begünstigen. Es müßte 
also gesagt werden, daß etwa in der Richtung dieses Triebes 
der Wunsch gelegen ist nach Reichtum und Ehre. Daß diese 
Wunschtendenz sich nicht in der ursprünglichen Form durch- 
setzen kann, ist wiederum der Ablenkung durch die Libido 
zuzuschreiben. Symbole, oder wie man vielleicht besser sagen 
könnte, symbolähnliche Bildungen, liegen demnach am Kreuzungs- 
punkte zweier Strebungen. Sie sind Kompromisse. Man kann 
diesen Sachverhalt aber auch so ausdrücken, daß man sagt, 
die Vorstellung des weiblichen Genitales sei verdrängt. Man 
muß nun den hier entwickelten Gesichtspunkt verallgemeinern. 
Denn wenn wir uns fragen, was denn eigentlich ein Bild zu 
einem symbolischen mache, so müssen wir sagen, als Symbol 
dienen jene Vorstellungen, Wahrnehmungen oder Gedanken, 
welche dem ursprünglich gemeinten entweder vorstellungsmäßig 
verwandt sind oder gefühlsmäßig. So ist etwa der Stock durch 
seine längliche Form, die Schlange durch den Gefühlston dem 
männlichen Gliede ähnlich. Neben der Ähnlichkeit spielt aber 



1 



Verdrängung und Zensur, Symbol und Sphäre, Spradiverwirrtheit 49 



für die Bewertung psychischer Vertretungsprodukte auch die 
räumliche und zeitliche Nähe des ursprünglich gemeinten und 
des Vertretungsproduktes eine Rolle, oder allgemein ausgedrückt, 
Erlebnisse, welche durch ein Band des individuellen Erlebens 
mit dem ursprünglich gemeinten verbunden sind. So könnte 
etwa ein Kleidungsstück den Träger des Kleidungsstückes 
vertreten und von zwei gleichzeitig begegnenden Personen 
kann etwa die eine durch die andere vertreten werden. 
Versuchen wir das Bisherige synthetisch zusammenzufassen, so 
kämen wir zu der Auffassung, daß alles Erlebte sozusagen in 
natürliche Ordnungen gereiht ist. Jedes Erlebnis steht in 
besonders enger Beziehung zu seinem logisch sachlichen Kreise 
und seinem individuell-persönlichen Kreise. Ich habe hier im 
Anschluß an Bühl er von der Sphäre eines jeden Erlebnisses 
gesprochen. Die Erinnerung oder der Trieb oder die Vor- 
stellungstendenz ziele nun auf einen bestimmten Punkt des 
Erlebens, nach einem bestimmten Trieb- und Willensgegenstand 
und es schiebe sich nun eine Hemmung anderer Art dazwischen. 
Diese Hemmung zielt ja, von einem anderen Gesichtspunkte 
aus betrachtet, nach einem anderen Erlebnis, nach dem Mittel- 
punkt einer anderen Sphäre. Durch die entgegenstehende 
Hemmung wird nun der Trieb nicht bis zum Mittelpunkt der 
Sphäre gelangen, er wird abgelenkt werden. Dieses Gleichnis 
beansprucht durchaus ernst genommen zu werden. Ich vertrete 
die Anschauung, daß jeder Denkakt sich von der Peripherie 
bis zum Zentrum durcharbeite. Es beginnt in der Sphäre und 
geht allmählich erst zum eigentlich gemeinten über. Es ist klar, 
daß man auf Grund dieser Anschauung, die ich anderweits 
(im Aufsatze über Gedankenentwicklung) zu begründen versucht 
habe, annehmen muß, daß im Laufe des einzelnen Denkaktes 
sich das Denken über symbolische und verwandte Zwischen- 

Schilder, Psychiatric. 



Produkte dem gemeinten Ziele nähert. Tritt nun ein Gegen- 
impuls auf, so wird die Erreichung des eigentlichen Zieles 
unmöglich gemacht. Wir kämen zu der Formulierung: symbolische 
und symbolähnliche Gebilde liegen an dem Kreuzungspunkte 
zweier Sphären. Machen wir uns klar, daß das Durchdringen 
eines Gedankens durch die Sphäre ja gleichzeitig auch das 
Berühren so und so vieler anderer Sphären .bedeutet. Man 
kann sich die in Betracht kommenden Verhältnisse am 
besten dadurch vergegenwärtigen, daß man sich als Sphäre 
eine Reihe konzentrischer Kreise denkt, aber jeder Punkt der 
Peripherie dieser Kreise ist Mittelpunkt von neuen Sphären 
und anderenteils ist der Mittelpunkt der Sphäre in der 
Peripherie einer ganzen Fülle andersartiger Sphären gegeben. 
Nun haben wir die Sphärenmittelpunkte zu den Triebt 
einstellungen in die engste Beziehung gebracht. In der Sphäre 
selbst finden aber die Umsetzungen dieses Triebes zu einer 
Fülle anderer Triebeinstellungen statt. Die Sphäre ist der Ort, 
in welchem die verschiedenen Triebeinstellungen zueinander in 
Beziehung treten, sich umsetzen. Das, was die Psychoanalyse 
als Verdichtung, Verschiebung, Symbolik bezeichnet, kann leicht 
zu diesen Vorgängen in der Sphäre in Beziehung gesetzt werden. 
Wir können uns diese Zusammenhänge nicht klar vergegen- 
wärtigen, wenn wir annehmen wollten, eine Vorstellung 
werde ohne jede Hemmungen erreicht. Der Reichtum des 
Denkens ist jedenfalls nur durch die Umsetzungen in der 
Sphäre möglich, denn wir müssen ja berücksichtigen, daß 
jeder Trieb nach etwas Gegenständlichem zielt und daß sich 
so zufolge der Umsetzungen in der Sphäre erst der ganze 
Reichtum des Gegenständlichen geltend machen kann. Zugleich 
sehen wir aus diesem Schema, daß sich die Totalität der 
Persönlichkeit bei jedem Gedanken irgendwie geltend machen 



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Vcr drängung und Zensur, Symbol und Sphäre, Spradivcrwirrtheit 51 

muß. Die Fülle der Triebe wird aber in die allerengste 
Beziehung gebracht zu der Fülle der gegenständlichen 
Möglichkeiten. Würde der Akt ungehemmt dem Ziele zustreben, 
so würde der Reichtum der Welt sich im Denken nicht 
geltend machen können. Ja, wir haben sogar noch eine weiter- 
gehende Fragestellung zu erwägen. Wir müssen ja im Sinne 
der vorausgegangenen Auseinandersetzung annehmen, daß der 
eigentliche Sinn der Vorstellung in ihrer unmittelbaren 
Beziehung zur Handlung gelegen sei. Würde die Vorstellung 
sofort erreicht werden, so würde damit eine vorzeitige Handlung 
gegeben sein. Eine Handlung, welche der Außenwelt nur 
ungenügend angepaßt ist. Man darf auf der anderen Seite 
nicht verkennen, daß das Bild im allgemeinen nicht die gleiche 
Nähe zur Handlung hat wie die Bedeutungen, das Denken 
steht dem Handeln unendlich viel näher. Auch hier kann ich 
auf frühere Ausführungen verweisen. In diesem Zusammen- 
hange ist es bemerkenswert, daß die Wortvorstellungen, deren 
Beziehung zur Bedeutung bekanntlich eine besonders enge ist, 
einen recht unsinnlichen Charakter haben und andernteils 
besonders leicht in Handlungen übergehen. Zwischen Bild- 
mäßigem und Handlungsmäßigem besteht also zweifellos ein 
gewisser Gegensatz, so daß der Gedanke erlaubt erscheint, 
daß das Aufhalten der Handlung, die Verschiedenheit der 
Triebe, das bildmäßige Denken durch Bremsung zwar nicht 
schafft, aber doch hervortreibt. Wir kämen zu der allgemeinen 
Auffassung, daß zwischen dem Denken und den motorischen 
Vorgängen ein enger Zusammenhang bestehe. Freud spricht 
übrigens in einem anderen Zusammenhange davon, Denken 
sei ein Probehandeln mit kleinen Energiequanten. Wir werden 
also schon durch die bisherigen Ausführungen mit Entschiedenheit 
darauf verwiesen werden, daß Bildgestaltung der Welt (dieses 

4* 



■ 



• 



53 



Psychiatrie auf psydioanalytisdier Grundlage 



#i 



Wort im weitesten Sinne genommen) in ganz besonderer 
Weise von der Triebhaftigkeit und ihren Durchkreuzungen 
abhängig ist, ohne daß wir ein Recht hätten zu vergessen, 
daß ja schließlich doch w'esensgemäß jeder Trieb ein Objekt, 
einen Haftpunkt haben muß. Erst an solchen Haftpunkten 
kann sich die Triebmannigfaltigkeit mit ihren Durchkreuzungen 
und Bildern gestalten. Es mag an dieser Stelle hervorgehoben 
werden, daß ja die Entwicklung des Gehirnes nach ziemlich 
übereinstimmenden Anschauungen mit der Fähigkeit, Trieb- 
handlungen zu hemmen, parallel geht. Gleichzeitig ist es 
unbezweifelbar, daß mit der Vermehrung der Hemmungen 
Bilderlebnisse vermannigfaltigt erscheinen. So würde die 
Betrachtung der Phylogenese diejenigen Schlüsse bestätigen, 
welche wir aus der Betrachtung der Individualpsychologie 
gezogen haben. 

Die bisher gegebene Darstellung ist insoferne unvollständig, 
als sie die Triebe sozusagen umstrukturiert nebeneinander 
stellt und die von uns so sehr betonte Bündelung der Ichtriebe 
in Ideal-Ichbildungen nicht berücksichtigt. Diese Komplikation 
— sie ist der psychologische Ausdruck der Tatsache, daß der 
Mensch ein Cüov %olixiv.6v ist — ist in das von uns gegebene 
Schema einzutragen. 

Diese psychologischen Vorbemerkungen waren notwendig, 
um die komplizierte Frage nach den Verdrängungen der ver- 
schiedenen Stufen sinngemäß besprechen zu können. Sind keine 
Ideal-Iche vorhanden, oder sind die Ideal-Iche weitgehend 
abgebaut, dann kann es dazu kommen, daß die verschiedenen 
Triebe bald dieses, bald jenes Stück aus dem Rohmaterial des 
Erlebens erreichen. Es wird chaotisch Trieb gegen Trieb 
kämpfen und man wird in den Bruchstücken, da ja unorganisierte 
Triebhaftigkeit auch fortwährend die Bewegung in der Sphäre 



Verdrängung und Zensur, Symbol und Sphäre, Spradiverwirrtheit 53 

hindert, symbolische und symbolähnliche Bruchstücke allenthalben 
antreffen. Nun ist es wenig wahrscheinlich, daß in irgend einer 
Gestaltung der Geisteskrankheit die Ideal-Iche vollständig abge- 
baut sind. Ideal-Iche primitiverer Stufen bleiben wohl bestehen. 
Aber entsprechend unserer allgemeinen Überzeugung, daß die 
Trieborganisationsstufen und die Ideal-Ichstufe mit einander 
übereinstimmen, wird wohl Trieborganisation und Ideal-Ich in 
gleicher Weise primitiv sein müssen. Es scheint mir, daß man 
mit derartigen psychologischen Mitteln die Spradiverwirrtheit, 
die Schizophasie klären könne. Allerdings ist es nur in seltenen 
Fällen möglich, Eingehenderes vom analytischen Gesichtspunkt 
aus über hochgradige Spradiverwirrtheit zu erfahren. Ich 
entnehme das Beispiel, das ich bringe, einer Schizophrenie- 
Analyse (aus „Seele und Leben", Fall XIV), auf die ich im 
weiteren Verlaufe noch wiederholt zurückkommen werde. 

„Die Strahlen werden mir entzogen." (Wie war das?) „Wie soll ich Ihnen 
das erklären, ja, sehen Sie, von rückwärts sind zwei weggenommen, von 
diesem, von diesem rund . . . das, . . . jetzt habe ich es schon, ich meine, 
ich meine das . . . das ist eine Vorstellung." (Wovon?) „Von . . . das ist ja 
doch gar nicht." (Welches Organ Ihres Körpers ist' denn rund?) „Das ist 
mein Gehirn." (Warum haben Sie zu dieser Antwort so lange gebraucht?) 
„Bitte, wollen Sie das, was ich jetzt gesprochen, in der Weise entgegen- 
nehmen, das ist, das ist." (Runzeln der Stirne, freudige Mimik.) (Wie lautet die 
Frage?) „Ich habe das vergessen." (Wiederholung der Frage.) „Ja, sehen 
Sie, es ist mir keine . . ." (Verändert?) „Ja, ich habe keine Sorge." (Hängt 
das mit den Anfechtungen zusammen?) „Ja, ja . . . das hat der mit der 
Beeinflussung gemacht." (Wer?) „Das ist die Antwort." (In welcher Form?) 
„Ich habe doch reine Hände gehabt." (Waren sie je schmutzig?) „Ich fühle 
immer . . .* (Waren sie in Hundepfoten verwandelt?) „Nein, weil ich 
selbst . . . das sind meine Hände." (Was waren das also für Anfechtungen ?"! 
„Ja, das sind die Schweine. Ich bezeichne das . . . ich meine das ... sie 
sollen so bleiben, was sie sind." (Was wollen die Schweine?) „Sie wollen 
an meiner Reinheit erstarken und ich soll . . . ein . . . das ist gelinde 
gesprochen . . . ich werde . . . ich spreche Dreck." (War etwas an Ihren 
Geschlechtsteilen?) „Wie soll ich Ihnen das zur Aussprache bringen, das 



• _ 

54 Psychiatric auf psydioanalytisdier Grundlage 






sind, ja, das ist Bekenntnis, welches dem geeigneten — Platz — das ist 
meinerseits Sünde — vollkommen gereinigt." (Ich werde noch einmal 
fragen!) „Ja, ich bitte darum, in meinem Schweigen liegt das Urteil." (Hat 
man Ihnen das genommen, was Sie zur Frau machte?) „Ich bin doch Frau.' 
(Stolz und bestimmt.) Beginnt plötzlich fließend: „Sie haben mich gefragt, 
ob mir das genommen wurde, was mich zur Frau macht, und ich sagte, ich 
bin noch Frau." (Wurde etwas anderes Unsittliches an Ihnen begangen?) 
„Es ist, erlauben Sie, das ist." (Hat Sie jemand von den Schweinen 
beleidigt?) „Das sind, die besudeln." (Sind Sie entehrt worden?) „Ich 
bewahre nur das Schweigen ... Sie müssen das streng trennen, da spreche 
ich, das ist . . . Dreck." (Was ist Dreck?) »In dem . . .■ (Was ist Dreck?) 
„In dem . . ." (Was ist Dreck?) „Befleckung . . ." (Was ist Dreck?) 
„Befleckung." (Was ist das für eine Befleckung?) „Das ist ja ... das ist 
ein Irrtum ... ich habe angenommen, daß das mein verstorbener (hier 
besonders oft Stirnrunzeln), ich habe doch einen verstorbenen . . ." (Wer 
war das?) „Nehmen Sie das zusammen, da wird es etwa so werden, daß 
es die Befleckung . . . und dann haben Sie das . . . das hab ich ihm 
gesprochen, dann wird das etwa so — der Abzug . . ." (Was ist mit dem 
Verstorbenen?) „Das war, da hab ich wollen retten und habe mich . . . 
zusammengehe . . ." (Von welchem Verstorbenen sprechen Sie?) „Das ist 
ein Gemahl." (Warum zögerten Sie so lange?) „Weil ich gedacht habe . . . 
das ist ja doch meinerseits, das ist für mich . . . war es geworden. Ich bin 
jetzt darauf gekommen, da habe ich es jetzt gemacht." (Plötzlich wieder 
freudig). „Jetzt wird es ganz hübsch werden auf der Welt. Ich bin dazu 
benützt worden, das ist was, nehmen's das" (spricht noch einige derartige 
Füllsel gemütlich im Dialekt, hebt plötzlich beide Hände mit erhobenem 
Zeigefinger in Schulterhöhe, Supinationsstellung der halb geschlossenen 
Hände, hochdeutsch). „Das wäre Geometrie. Die bleiben schon so. Die 
Geometrie angenehme Vorstellung, ich werde, werde und das wird dann 
als Mensch ist das dann Wirklichkeit." 

Am Tage vorher hatte sich die Pat. beklagt, man entziehe ihr Gedanken. 
Später spricht sie von Strahlenentziehung, dann, man habe von einem 
runden Organ, dem Gehirn, etwas weggenommen, dann, man wolle an 
ihrer Reinheit erstarken. Die mitgeteilte Unterredung und eine folgende 
bringen hiezu noch folgendes: Das Gehirn wird als rund empfunden und 
das Entziehen der Strahlen wird als Anfechtung bezeichnet. Der Ausdruck 
Geometrie taucht in Verbindung auf mit „ich bin dazu benützt worden, 
einer der mir gestorben war. Die Benützung des Verstorbenen Schweinerei." 
Sie spielt damit einesteils auf die technische Befähigung ihres Mannes an, 






Verdrängung und Zensur, Symbol und Sphäre, S pradiverwirrtheit 55 

anderesteils wird der Gegensatz Protestant-Katholik hervorgehoben. Der 
Begriff katholisch deckt sich bei ihr mit: Rein sein und gesunde Geschlechts- 
organe haben. Protestant und Schmutz sind ihr identisch. Das reine O der 
Geometrie bringt sie gleichfalls in Beziehung zu ihrem Mann. Dorotheer- 
gasse (in dieser befindet sich eine protestanüsche Kirche) schließt dem 
Klang und Sinn nach an Geometrie an. Von ihrem Mann sagt sie, er hat 
das Erfassen der Geometrie gehabt. „Jedenfalls hat er mit Vorliebe diese, 
wie da ist ja alles enthalten, Ziehungen, Winkel, Einzeilungen, das reine O 
ist verunstaltet worden.« Sie bringt „Verrenkern" mit Geometrie in 
Zusammenhang. Zu diesem Begriffskreis gehört der Ausdruck Pfütze. 
Verrenkern ist wohl eine Entstellung, denn sie erklärt, verrenkern sei so, 
wie wenn man sich die Hände verstaucht. Schließlich kommt sie spontan 
in diesem Zusammenhang auf den Ausdruck Geometrie zurück, der wieder 
auf die Mischehe hindeutet. Der Begriff der Anfechtung wird durch 
folgenden Passus klar. „Indem wir doch alle die Menschen sind, doch alle 
verpflichtet, den nötigen Tribut an das zu geben, was uns das Sein verliehen." 
Unterwelt und Lache werden von der Pat. gleichgesetzt. Verrenkerung 
ist für die Pat. im wesentlichen gleichbedeutend mit Homosexualität und 
Entziehung der Geschlechtsteile. In diesen Kreis gehört das Abdrehen 
des Herzens. Es ist gar keine Frage, daß auch das Herausreißen des 
Gehirnes für die Pat. das gleiche bedeutet. Schließlich ist es wohl berechtigt, 
den Gedankenentzug auch hier einzureihen. Gelegentlich spricht die Pat. von 
Strahlen, die ihr weggenommen werden. Die Homosexualisierung stellt 
die Pat. dem Aufblick gegenüber, den sie mit Gott gleichsetzt. Der Begriff 
Schwan ist für sie der Inbegriff der Reinheit. 

Ich kann die inhaltliche Analyse nicht ins Einzelne fortführen. 
Es ist nur zu betonen, daß die Probleme, welche im Leben der 
Pat. entscheidend sind, auch in diesem sprachverwirrten Duktus 
aufleuchten. Warum aber leuchten sie in dieser besonderen 
Form auf, was hat die ausgesprochene formale Entstellung zu 
bedeuten? Die formale Störung geht ja bis zur Lösung der 
Grammatik. Der Versuch,' derartiges mit einer besonders 
energischen Verdrängung zu erklären, ist offenbar ungenügend. 
Denn neben der Verdrängung spielt sicherlich die Form des 
Systems, an welchem die Verdrängung angreift, eine Rolle. 
Aber selbst wenn wir ein ganz primitives System annehmen, 



56 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

nämlich eines, in dem Subjekt und Objekt ungenügend 
geschieden sind, so würde die Verdrängung ja doch nur 
Halluzinationen setzen können. Ich habe schon früher darauf 
hingewiesen, daß die Erkenntnis der inhaltlichen Zusammen- 
hänge nicht genügt, um ein psychopathologisches Phänomen 
zu erklären, sondern daß auch erklärt werden muß, weshalb 
die Inhalte gerade in einer bestimmten Form auftauchen. Der 
Rekurs auf eine organische Läsion ist allerdings nicht genügend. 
Diese muß sich vielmehr als psychologische Funktion ausdrücken 
lassen. Ich habe früher die Erklärung für die formalen Denk- 
störungen dieser Art darin gesucht, daß es sich bei den symbol- 
ähnlichen Bildern solcher Fälle um Verschiebungen innerhalb 
weit von einander entfernt liegender Sphären handle. Es geht 
aber aus den vorangegangenen Ausführungen ohne weiteres 
hervor, daß jede Sphäre einer besonderen Triebeinstellung 
entspricht. Wir hätten also eine derartige Denkstörung auf 
eine besonders weitgehende Umordnung des Trieblebens 
zurückzuführen. Wir nehmen an, daß in derartigen Fällen 
kaum die primitivsten Ideal-Iche erhalten bleiben und erklären 
daraus jene primitiven sphärischen Verdichtungen, welche 
dadurch zustande kommen, daß die Entwicklung zu einem 
Gedankenziel nun schon sehr rasch durch eine Verdrängung, 
welche einem kaum entwickelten Ideal-Ich entspricht, gehemmt 
wird. Denn daß Verdrängungen auch in derartigen Zuständen 
bestehen, zeigt sich ja in der Verwendung einer, wenn auch 
undurchsichtigen Symbolik (symbolähnliche Gebilde). Freud 
hat gemeint, daß in derartigen Fällen nicht eine Bearbeitung 
der Sachvorstellungen, sondern der Wortvorstellungen vorliege. 
Ich glaube jedoch nicht, daß man hier etwa daran zweifeln 
könne, daß auch Sachvorstellungen der Bearbeitung unterzogen 
werden. Und es scheint mir fraglich, ob es überhaupt 



Verdrängung und Zensur, Symbol und Sphäre, Sprach Verwirrtheit 57 



Katatonien gebe, in welchen ausschließlich Wortvorstellungen 
bearbeitet werden. Der Tatbestand erscheint vielmehr viel 
richtiger mit der Formulierung beschrieben, daß sowohl Worte 
als auch Sachen in derartigen Zuständen in sehr primitiver 
Weise bearbeitet werden. Freilich scheint damit die Psychologie 
des sprachverwirrten Redens noch nicht endgültig erledigt zu 
sein. Doch muß ich, bevor ich die notwendige psychologische 
Ergänzung vornehme, noch auf eine wesentliche Beziehung der 
hier besprochenen Erscheinungen hinweisen. Von verschiedenen 
Seiten (Kleist, Pf er sdor ff) ist versucht worden, die Sprach- 
verwirrtheit als organische Störung aufzufassen. Sie ist ver- 
glichen worden mit den Störungen, welche man bei den durch 
grobe Hirnläsion verursachten Aphasien antrifft. Nun kann 
nicht in Abrede gestellt werden, daß in der Tat eine wesentliche 
Ähnlichkeit solcher Sprachstörungen mit den organisch bedingten 
besteht. Man kann auch im Rededrang eines sensorisch 
Aphasischen Störungen der Grammatik und auf Verdichtung 
rückführbare Wortentstellungen und Vertauschungen leicht 
nachweisen. Aber was verhindert uns, auch die Störungen der 
sensorischen Aphasie und der Aphasien überhaupt unter psycho- 
logischen Gesichtspunkten zu begreifen? Wir haben ja dank 
der neueren Aphasieforschung gelernt, daß kein Vorstellungs- 
und Gedächtnismaterial bei den Aphasien wirklich in Verlust 
geraten ist. Sondern es ist nur abgedrängt und der freien 
Verwendung entzogen. Ähnliches gilt von den durch grobe 
Hirnläsion verursachten Auffassungsstörungen, den Agnosien, 
über die ja im späteren Zusammenhang noch zu sprechen sein 
wird. Freilich kennen wir die psychische Repräsentation der- 
jenigen Vorgänge nicht, welche die freie Verwendung des 
Gedächtnismateriales bei Aphasischen verhindern. Wir haben 
guten Grund, sie der Verdrängung anzunähern, nur daß im 






58 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Gegensat? zur Verdrängung kein Bild oder gedankenmäßig 
gegebenes, anschaulich oder unanschaulich repräsentiertes Ver- 
drängungsmotiv gegeben ist. Ein weiterer Unterschied, der mir 
gleichfalls bedeutsam zu sein scheint, ist darin gegeben, daß 
der sprachverwirrte Duktus des Aphasischen nicht in gleicher 
Weise tief persönliches Material enthält, wie die Sprachver- 
wirrtheit des Schizophrenen. Wir werden hier zum erstenmal 
darauf aufmerksam gemacht, daß die sogenannten organischen 
Störungen psychisches Material zutage fördern, das die 
wesentlichen Einstellungen der Persönlichkeit nicht zur Schau 
trägt. Die Persönlichkeit scheint sich im wesentlichen zu 
manifestieren in jenen Teilen des Erlebens, welche noch nicht 
erstarrt und noch nicht unveränderliche organische Form 
geworden sind. Dieser Gesichtspunkt wird uns noch häufig 
begegnen. Phänomenologisch ist dieser Unterschied darin 
gegeben, daß die Störungen bei sogenannten groborganischen 
Erkrankungen als ichferne, die bei Triebstörungen als ich- 
nahe erlebt werden. 

Wenden wir uns nun neuerdings der Frage zu, wie es denn 
mit den Ichidealen bestellt sei, wenn ein solcher sprachver- 
wirrter Duktus in Erscheinung tritt. Es wurde schon davon 
gesprochen, daß nur primitivste Ichideale erhalten bleiben. 
Was ist aber mit den anderen geschehen? Sind sie spurlos 
aus dem Seelenleben verschwunden? Nun ist es allgemeiner 
analytischer Grundsatz, daß Seelisches nicht in Verlust geraten 
könne. Die Ichideale müssen als solche erhalten geblieben sein, 
aber es ist ihnen die Besetzung entzogen worden. Freilich 
darf man nicht erwarten, daß diese Besetzungsentziehung eine 
absolute und vollständige sein könne. Es ist auch in dem hier 
dargestellten sprachverwirrten Duktus wahrscheinlich ein 
Besetzungsrest bei höheren Ichidealen verblieben. Denn warum 



^ 



Verdrängung und Zensur, Symbol und Sphäre, Spradrverwirrtheit 59 

wehrt sich denn die Pat. so sehr gegen die „ Verrenker ung"? 
Sie hat offenbar eine Reihe von Wertungen behalten, ein 
Ideal-Ich, und der hier vorliegende sprachverwirrte Gedanken- 
gang erscheint nur unter der Annahme verständlich, daß die 
höheren Ideal-Iche einen Teil ihrer Besetzungen behalten 
haben. Der Grundsatz, daß die Entleerung der Ideal-Iche bei 
den Psychosen nicht stets gleichmäßig erfolge, muß überhaupt 
für das grundsätzliche Verständnis schizophrener Psychosen 
herangezogen werden. 

Wir treffen gar nicht selten bei schizophrenen Psychosen 
ein überraschendes Symbolverständnis an. Wieso kommt es, 
daß einesteils ein Symbol gebildet wird, anderesteils dieses 
Symbol auch verstanden wird? Einige Beispiele, welche von 
der gleichen Pat. aus einer etwas früheren Phase der 
Erkrankung stammen, möchte ich mitteilen: Wenn sie baden 
gehen will, wirft ihr die Stimme immer vor, sie tue dies nur um 
der geschlechtlichen Erregung willen, ebenso Händereiben, 
Zähnebürsten. Sie hat sich die Hände gerieben, sofort hatte 
die lauernde Stimme den Vorwurf der Sinnlichkeit gemacht. 
Käse kann sie nicht essen, da schlägt der Abortgeruch auf. 
Flechsen im Fleisch kann sie nicht sehen, das erregt sie sexuell. 
Sie hat eine Vision, so etwas Rundes, wie eine Nuß, aus der 
ein Tropfen fließt, wahrscheinlich war das die Gebärmutter. 
Oder: der Seelenführer hatte einen Kanarienvogel. Als sie einst 
zu ihm kam, sagte er, mein Vögelchen hat sich das Beinchen 
lädiert. Sie hat das buchstäblich aufgefaßt, die Stimme aber 
unterschob einen sexuellen Sinn, wie wenn bei einem Mädchen 
das Häutchen reißt. Der Seelenführer gab ihr zwei Zigaretten 
in das Ridikül, zu Hause sagte sie sich, wie er dazu komme, 
ihre Sachen zu berühren, es war ein geschlechtlicher Akt. 
Wenn sie raucht, wirft ihr die Stimme vor, sie tue das nur 



6o Psychiatric auf psychoanalytischer Grundlage 



zur geschlechtlichen Erregung, „so etwas ist mir doch ganz 
fremd." Hier ist also ein weitgehendes Symbolverständnis 
nachweisbar. Aber warum erlebt die Pat. Symbole? 
Warum erlebt sie nicht das Sexuelle in un verhüllter Form? 
Das Symbol entsteht offenbar dadurch, daß primitive 
Verdrängungen noch erhalten geblieben sind, während Ver- 
drängungen höherer Stufen bereits fallen gelassen wurden. 
Ja, man muß sogar noch um einen Schritt weitergehen. Der 
sexuelle Sinn der Symbolik wird ja der Pat. erst durch 
eine Stimme klar gemacht. Es muß also ein neuerlicher Ver- 
drängungsakt eingesetzt haben. Man sieht, in welch kompli- 
zierter Art und Weise die verschiedenen Verdrängungen 
ineinander greifen. Man könnte allerdings sagen, man brauche 
die komplizierte Annahme von Verdrängungen verschiedener 
Stufen, die teils aufgegeben, teils beibehalten sind, nicht. Man 
könne die vorliegenden Befunde, die durchaus paradigmatisch 
gedacht sind und als typisch gelten können, für eine ganze 
Serie von Fällen auch mit der Annahme eines steten Kampfes 
zwischen verdrängenden und verdrängten Kräften auffassen. 
Eine derartige Annahme würde jedoch verkennen, daß die 
verdrängenden Kräfte, wie diese Beobachtung besonders schön 
zeigt, in verschiedenen Stufen wirksam sind. Denn einesteils 
erfolgt der Durchbruch der Bedeutung der Symbole, während doch 
andernteils wieder die Verdrängung ausreichend ist, um 
diese Erkenntnis hinauszuprojizieren. Darf man annehmen, 
daß die Energie, welche zur Projektion eines Inhaltes führt, 
geringer sei als diejenige, welche das Verständnis der Symbole 
verhindert? Man wird also wohl neben den rein quantitativen 
Unterschieden in der Verdrängung qualitative annehmen 
müssen, je nach dem Ichideal, welches die Verdrängung 
leistet. Die Frage scheint wichtig genug, um sie eingehender 



Verdrängung und Zensur, Symbol und Sphäre, Sprach Verwirrtheit 6l 



zu diskutieren. Insbesondere Rank hat ja auf die Symbol- 
schichtung in Weckträumen aufmerksam gemacht. Zuerst wird 
das Erlebnis in sehr entstellter Form geträumt, die gleichzeitig 
auch einer archaischen Stufe entspricht, dann wird endlich die 
Symbolik immer durchsichtiger, bis schließlich der eigentlich 
gemeinte Reiz in un verhüllter Form erscheint. Harn träume, 
Pollutionsträume haben eine derartige Struktur. Man könnte 
meinen, es handle sich bei derartigen Weckträumen, die ja 
jedem Analytiker geläufig sind, nur um das quantitative 
Anschwellen des Verdrängten, welches schließlich die Ver- 
drängung überwältigt. Aber wird nicht mit dem fortschreitenden 
Wecken auch das Ich verändert? Findet hier nicht auch eine 
Neubesetzung der Ideal-Iche statt? Schließlich muß ich zum 
Beweise für den hier angeführten Standpunkt noch anführen, 
daß es eine ganze Reihe von paranoiden Schizophrenien gibt, 
in denen das Wahnsystem aus zwei mehr oder minder 
unvermittelt nebeneinander stehenden Teilen besteht. In solchen 
Fällen läßt sich meist leicht nachweisen, daß beide Teile des 
Systems den gleichen Inhalt bearbeiten. So wird in einem noch 
später ausführlich zu erwähnenden Falle in dem einen Teile 
des Systems das Verhältnis zu den Eltern in tief magischer 
Weise dargestellt, während der andere Teil des Systems den 
gleichen Inhalt unter dem Bilde der banalen Verfolgung dar- 
stellt. Offenbar entspricht der zweite Teil einer weitergehenderen 
Bearbeitung im Sinne eines höher entwickelten Ideal-Ichs, das 
andere Verdrängungen zur Verfügung hat. So bestehen beide 
Ideal-Iche und beide Verdrängungsmechanismen nebeneinander. 
Freilich ist mit den bisherigen Ausführungen noch gar nicht 
geklärt, wieso es denn komme, daß bestimmte Ideal-Iche 
besetzt bleiben, andere nicht. Analytisch müssen wir dafür 
jedenfalls bestimmte Begründungen verlangen. So könnte etwa 






62 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



nach einer persönlichen Bemerkung Wälders die auf der 
Homosexualität lastende Verdrängung deswegen eingezogen 
werden, weil das narzißtisch überbesetzte Gesamt-Ich sich 
gegen die Homosexualität nicht mehr sträuben muß. Es 
kann sich auch die Homosexualität gestalten. Daß °-erade 
bestimmte Ideal-Iche besetzt bleiben, während die anderen die 
Besetzung verloren haben, kann aber auch mit anderen 
Momenten in Zusammenhang stehen. Bestimmte Ideal-Iche 
können ebenso wie bestimmte Triebgruppen besonders fixiert 
sein. Es ist klar, daß solche die Besetzung besonders energisch 
zurückbehalten werden. Man muß ja wiederum sagen, daß die 
Ideal-Iche der verschiedensten Höhe (in der vertikalen Richtung) 
besetzt bleiben können, aber wir müssen hiefür stets bestimmte 
Gründe psychologischer Art anführen können. Es ist bei der 
Neuheit der Fragestellung selbstverständlich, daß eine Beant- 
wortung im einzelnen vorläufig nur in wenig Punkten möglich 
ist. Bisher wurden ausschließlich die Verdrängungen berück- 
sichtigt, welche von den vertikal gestaffelten Ideal-Ichen aus- 
gehen. Aber es müssen auch Verschiedenheiten der Ver- 
drängungen existieren je nach der Stellung, welche das ver- 
drängende Ideal-Ich im Kreise der Ideal-Iche einer Stufe ein- 
nimmt. Freilich bietet speziell das Psychosenmaterial wenig 
Hierhergehöriges. Daß aber derartige Momente für das Ver- 
ständnis der Neurosen und Psychosen belanglos seien, kann 
ich nicht glauben. 

Fassen wir die Ausführungen dieses Absatzes zusammen, so 
ergibt sich: Jedem Ideal-Ich ist eine besondere Verdrängung 
zugeeignet. Wir haben die systematische Verdrängung, welche 
einem vollentwickelten Ich entspricht, abzutrennen von jenen 
Verdrängungen, welche zu Symbolen und symbolähnlichen 
Bildern führen. Hier handelt es sich um Verdrängungen innerhalb 



Verdrängung und Zensur, Symbol und Sphäre, Spradiverwirrtheit 63 



der Sphäre. Beim Kranken und wahrscheinlich auch beim 
Gesunden kann eine Verdrängung der tieferen Stufe aufgehoben 
sein, während eine Verdrängung der höheren Stufe noch 
bestehen bleibt und umgekehrt. Die Verdrängung stellt sich 
als ein komplizierter Gesamtzustand dar, in welchen viele 
qualitativ gefärbte Einzelverdrängungen eingehen. Neben der 
vertikalen Staffelung der Verdrängungen gibt es entsprechend 
der Staffelung der Ideal-Iche auch eine horizontale Auf- 
teilung der Verdrängungen. Schließlich sei noch einmal mit 
Entschiedenheit hervorgehoben, daß das Individuum doch 
aus den Einzelverdrängungen das Fazit zieht, und daß doch 
irgendwie alle diese vereinzelten Regungen in einem ein- 
heitlichen Ich zusammengefaßt werden, oder anders aus- 
gedrückt, die Einzelverdrängungen weiden stets doch in der 
Gesamtpersönlichkeit organisiert, nur ist die Organisationshöhe 
dieser Organisationen etwa bei der Schizophrenie und bei der 
aesunden Persönlichkeit verschieden. Schließlich müssen wir 
betonen, daß auch nichtbesetzte Ideal-Iche niemals vollständig 
dem Erleben entschwinden können. 

Diese Ausführungen berühren sich mit einigen Vermutungen 
Stärckes. Auch dieser weist darauf hin, daß mehrere nar- 
zißtische Fixierungsstellen unterschieden werden müssen und 
daß diese Unterschiede zur Psychosenwahl beitragen müssen. 
Auch er unterscheidet zwischen der Regressionsstufe und der 
Quantität der regredierten Libido. Auch schreibt er dem 
Narzißmus ebenso eine Weiterentwicklung zu wie der Objekt- 
erotik. Ich glaube, daß die obigen Ausführungen den Ver- 
mutungen Stärckes eine bestimmtere Form geben. 



VIII 

Narzißmus und Außenwelt 

Eine Psychoanalyse der Schizophrenie muß zum Mittelpunkt 
die psychoanalytische Lehre nehmen, daß in der Schizophrenie 
eine Regression bis zur narzißtischen Stufe stattfindet. Nun 
wird man sich fragen müssen, wie denn nach unseren 
erweiterten Einsichten der Ausdruck narzißtische Stufe zu 
verstehen sei, welches denn die Psychologie des Narzißmus 
sei. Wie ist die Stellung der Ichtriebe auf dieser narzißtischen 
Stufe? Die Psychoanalyse vermutet, der Zustand des Embryos 
im Mutterleibe sei ein Zustand wunschloser Glückseligkeit. 
Alle Bedürfnisse seien erfüllt. Nun kann man freilich gegen 
diese Annahme einwenden, daß sich der Embryo nicht nur 
bewegt, sondern daß er auch wächst, und machen wir mit der 
biologischen Betrachtungsweise des Psychischen Ernst, so 
können wir einen Organismus von rapidem Wachstum wohl 
kaum als restlos glücklich ansehen. Freilich ist der Zustand 
ruhigen Schlafes gelegentlich auch in der Haltung dem des 
Embryos nahe verwandt und der Zustand des Tiefschlafes muß 
wohl als glücklicher bezeichnet werden. Wie kämen wir sonst 
auch dazu, immer wieder auf unser Tagesinteresse zu verzichten? 
(Freud.) Aber ist wunschlose Glückseligkeit überhaupt ein 
denkbarer Zustand? Genießen wir den Schlaf vielleicht nur 
deswegen, weil wir inzwischen wachten? Derartig konstruierende 



Narzißmus und Außenwelt 65 

Psychologie hat immer viele Klippen. Glückseligkeit muß auch 
immer irgendwie zum Objekt in Beziehung gesetzt sein und 
sei sie auch nur die Freude über den Verzicht auf das Objekt. 
Aber wie dem auch sei, über die Psychologie des Embryos 
wissen wir zu wenig, um darüber Bindendes aussagen zu 
können. Wenden wir uns aber nun der Frage zu, wie es denn 
mit dem Neugeborenen beschaffen sei, so sehen wir, daß dieser 
einzelnen Elementen der Außenwelt gegenüber Tätigkeit ent- 
faltet. Gegenüber Gehörsreizen (C a n e s t r i n i), gegenüber 
taktilen Reizen und Geschmacksreizen. Analytisch gesprochen : 
es hat eine teilweise Besetzung von Gegenständen der Außenwelt 
bereits stattgefunden. Wir müssen diese Besetzungen zum Teil 
den Ichtrieben zuweisen, denn der Drang zum Fassen, Halten, 
zum sich Einverleiben muß schon bei solchen primitiven 
Organismen vorausgesetzt werden. Freilich muß gefragt werden, 
wie die Objekte von den Individuen erlebt werden. Wir haben 
allen Grund anzunehmen, daß keineswegs die Struktur der 
Außenwelt im gleichen Ausmaß wahrgenommen wird, wie von 
uns. Dieses Moment muß nun zu einer stärkeren Resonanz am 
eigenen Körper führen. Das Empfindungs- und Gefühlsmäßige 
tritt ja beim Erwachsenen dann stärker hervor, wenn die Auf- 
fassung eine ungenügende wird. Das führt zur wichtigen Frage, 
wie denn der Körper auf dieser primitiven Stufe erlebt werden 
mag. Denn der Körper bietet dem Erlebenden zwei Angriffs- 
flächen. Er erscheint auf der einen Seite als Objekt — wie 
die Dinge draußen, er vermittelt aber auch Empfindungen, 
welche das gleiche meinen wie die Wahrnehmung des Kör- 
pers, er wird also, kurz ausgedrückt, gleichzeitig wahr- 
genommen und empfunden. Freilich ist hier nur dasjenige 
von Interesse, was den Körper eben zum Körper macht, und 
das ist die Empfindung. Ob der Körper wesenmäßig nicht 

Schilder, Psychiatrie. = 






66 



Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



nur empfunden, sondern auch wahrgenommen wird, ist ein 
Problem, das hier nicht ausführlich dargestellt werden kann. 
Ich möchte die Frage im positiven Sinn erledigen. Von den 
Empfindungen und Wahrnehmungen her leiten sich Vorstellungs- 
elemente ab und wahrscheinlich auch die Gedanken. Und es 
ist ganz fraglos, daß Vorstellungen und Gedanken nicht zur 
Außenwelt gerechnet werden können, sie gehören, wenn nach 
der Grenze zwischen Körper und Welt gefragt wird, zum 
Körper, freilich aber gehört zur Außenwelt das, was in den 
Vorstellungen und Gedanken gemeint wird. Aber setzt nicht 
jeder Trieb bereits ein solches Außen voraus, das von der 
Reaktion am eigenen Körper abzutrennen ist? Ja, selbst 
dann, wenn der Trieb sich an den eigenen Körper als Ziel 
wendet, ist der Körper hier in seinen wahrnehmungsmäßigen 
Bestandteilen gemeint. Anderenteils sind Körper und Welt 
Korrelatbegriffe. Wahrnehmungen sind undenkbar, ohne daß 
sich etwas am eigenen Körper abspielt. Zur Wahrnehmung 
gehört die Empfindung als ihr subjektiver Widerschein. Anderen- 
teils verliert der Begriff Empfindung jeden umschriebenen 
Sinn, wenn ihm nicht die Wahrnehmung gegenübergestellt 
wird. Nun ist ja an sich ein Grenzübertritt von Empfindungen 
zu Wahrnehmungen stets möglich. Ich erinnere nur an die 
Nachbilder, die ja zweifellos als Empfindungen angesehen werden 
müssen, obwohl gar nicht selten der Fleck an der Wand, der 
ihrer Projektion entspricht, zunächst als Wahrnehmung 
imponiert. Es ist fraglich, ob es überhaupt einen Zustand gebe, 
der nicht zwischen Empfindung und Wahrnehmung, zwischen 
Körper und Welt scheidet. Man kann eine Zone der 
Unbestimmtheit zwischen Körper und Welt annehmen, bezüglich 
derer die Entscheidung aussteht, ob sie zum Körper oder zur 
Welt zu rechnen sei, obwohl sich hinter ihr Körper und Welt 



Narzißmus und Außenwelt 67 

bereits abzeichnen, denn es ist wahrscheinlich, daß selbst in 
primitivsten Zuständen sich die Außenwelt irgendwie abhebe, daß 
das Gerüste schon vorgezeichnet sei und daß dieses Gerüste 
bereits da sei, auch wenn über die Zuordnung der einzelnen 
Elemente zum Körper oder zur Welt noch nichts entschieden 
ist. Daß in den primitiven Zuständen Körper und Welt näher 
aneinander gerückt sind, erscheint mir sicher. Das Außen hebt 
sich viel weniger scharf ab. Wir bemerken aber sofort, daß eine 
enge Beziehung zwischen dem Greifen, Fassen, Halten besteht 
und demjenigen Gebilde, das wir als Welt zu bezeichnen 
pflegen. Die Ichtriebe haben also eine engere Beziehung zur 
Außenwelt und wir haben ja in der Tat die Verkettung der 
Ichtriebe mit den Wahrnehniungsvorgängen beschrieben. Dem 
entsprechend müssen wir voraussetzen, daß ein Organismus, 
der sich nicht bewegt oder nicht handelt, die Außenwelt in 
einer rudimentäreren Form erlebt. Allerdings ist ja Bewegung 
aus dem Organismus nicht wegzudenken und es kann sich 
letzten Endes nur um quantitative Unterschiede in der Beweg- 
lichkeit der Organismen handeln, und zwar um Bewegungen, 
die wir von den anorganischen abzurücken das Recht haben. 
Es mag auch zugegeben werden, daß die Zone der Unbe- 
stimmtheit zwischen Empfindung und Wahrnehmung näher 
dem Körper zugehört als der Außenwelt. Aber immerhin 
müssen wir auch dem Bewußtsein einer Amöbe zuschreiben, 
daß eine Außenwelt existiere und eine Reaktion am eigenen 
Körper. Beim Neugeborenen sind Ichtriebsregungen bereits in 
Erscheinung getreten, die Außenwelt ist da, ist aber unvoll- 
kommen. Freilich haben wir allen Grund anzunehmen, daß auch 
das Bewußtsein des Körpers noch etwas Unvollkommenes habe. 
Es ist klar, daß bei der Unvollkommenheit der Erlebnisse: 
Außenwelt und Körper eine Zu- und Aberkennung eines 

5* 









6g Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

■ " " i 

Elementes von der Außenwelt zum Körper und umgekehrt 
leichter stattfinden kann. Die Zone der Unbestimmtheit ermög- 
licht das Phänomen der Halluzination (Projektion), ebenso wie 
das Phänomen der Appersonierung. Aber die psychologische 
Tatsache des Außen ist eine von vornherein gegebene Form 
des Erlebens und durch die Projektion nicht erklärbar. Freilich 
ist nur die Tatsache und das Gerüst der Außenwelt gegeben, 
welches zu Handlungstendenzen, die wiederum an die Wahr- 
nehmungen gebunden sind, in unmittelbarer Beziehung steht. 
Wahrnehmungen und Handlungstendenzen sind aber, so 
wenigstens meine metaphysische Überzeugung, auf eine reale 
Welt zu beziehen. Es ist richtig, daß vom Triebhaften her auf 
dem Wege der Projektionen und Identifikationen und Apper- 
sonierungen der endgültige Bestand von Körper und Welt 
geregelt wird. Gleichwohl darf auch hier nicht verkannt werden, 
daß ja im Triebleben auf dem Wege über Identifizierungen 
fortwährend richtige Auffassungen der Außenwelt übernommen 
werden. Wir kämen also dazu, eine reale Außenwelt anzu- 
nehmen, welche Haftpunkte für die Ichtriebe darbietet. Gleich- 
wohl scheint jenes Haften auch sofort mit libidinösen Bindungen 
verbunden zu werden. Auch für das primitive Bild der Außen- 
welt wären bereits neben den Ichtrieben die libidinösen Ein- 
stellungen heranzuziehen. So etwa für die Saugtätigkeit des 
Säuglings. Je weniger das Bild der Außenwelt entwickelt ist, 
desto weniger Gelegenheit hat die Libido, Objekte zu besetzen. 
Ich habe bereits betont, daß die Besetzung der Außenwelt eine 
sehr unvollkommene wäre, wenn die einzelnen Objekte als 
solche beachtet würden. Wir lernen vielmehr sehr bald die 
Objekte sehen mit Hilfe von Identifizierungen mit den Personen 
der Außenwelt. Es müssen die ersten Identifizierungen also für 
die Aufnahme der Außenwelt ein ungemein wichtiger Schritt 



Narzißmus und Außenwelt 69 



sein. Durch die Identifizierungen hindurch gewinnt die Außen- 
welt erst ihre endgültige Form; je weniger feste Richtlinien in 
der Beurteilung der Außenwelt durch die Identifizierungen 
gezogen sind, desto ausgiebiger die Zone der Unbestimmtheit, 
desto mehr Libido bleibt dem Körper und der Zone der 
Unbestimmtheit, welche dem Körper näher steht als der Außen- 
welt. Sind also durch Identifizierungen die Ichtriebe noch nicht 
gebündelt, so muß das Bild der Außenwelt ungegliederter, 
schwankender sein. So mag der Zustand des primitiven 
Organismus sein. Körper und Welt sind einander angenähert. 
Die Handlung wird nur einen kleinen Teil der Außenwelt 
bewältigen können und damit auch an Wertigkeit zurücktreten 
gegenüber jenen Befriedigungen, welche erfolgen ohne eigent- 
liches Zutun des Individuums, vielleicht nur auf dessen Wunsch 
und auf eine nur andeutende nicht zweckmäßige Handlung hin. 
Da das Individuum in diesem Zustand für die Außenwelt 
wenig Libido aufzubringen hat, wird es um so mehr für die 
eigenen Empfindungen haben und für den eigenen Körper. 
Nun muß man natürlich annehmen, daß die gesamte weitere 
Entwicklung der Ichtriebe, auch wenn sie durch Identifizierungen 
ermöglicht ist, von der Außenwelt her geleitet wird, wobei die 
phylogenetische Erbschaft, die im Verlaufe der individuellen 
Entwicklung allmählich aktiviert wird, eine bedeutsame Rolle 
spielt. 

In Krankheitsfällen nun wird die Bündelung der Ichtriebe in 
den Ideal-lchen nicht mehr aufrechterhalten. Damit zerfällt die 
erschaute Wirklichkeit, das Bild der Außenwelt wird ungegliedert. 
Die Ichtriebe werden direktionslos. An Stelle eines hoch- 
entwickelten Ichs tritt ein viel primitiveres und es können nun 
neue Identifizierungen einsetzen, welche nicht mehr unter dem 
straffen Zwang der Außenwelt stehen, mehr den primitiven 









70 



Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Ideal-Ichen der Patienten und damit ihren primitiveren Trieb- 
einstellungen gehorchen. Wir müssen also dementsprechend 
erwarten, daß bei der Rückkehr zu derartigen Zuständen 
Identifizierungen und Ideal-Iche auftreten, welche wenig an 
die Wirklichkeit gebunden sind. Auch die Projektionen werden 
jetzt in einer viel freieren Form erfolgen können. 

Ich glaube also, daß man von narzißtischer Entwicklungs- 
stufe dann sprechen soll, wenn das Bild der Außenwelt nur 
als Gerüst gegeben ist und auch der Körper sich nicht scharf 
abhebt, während eine breite Zone der Unbestimmtheit, welche 
freilich dem Körper näher steht, gegeben ist. Ideal-Iche sind in 
diesem Zustand noch nicht aufgebaut. Die primitive Außen- 
welt zieht wenig Libido an sich, der Hauptteil der Libido ver- 
bleibt dem Körper und der Zone der Unbestimmtheit. 

Eine narzißtische Regression ist dann gegeben, wenn Ideal- 
Iche weitgehend aufgelöst sind, so daß nur primitivere ihre 
Besetzung behalten. Das Interesse und die libidinöse Bedeutung 
der Außenwelt hat dann ebensosehr gelitten, wie die Erfassung 
der Außenwelt. Dabei sind jedoch die grob organischen Struk- 
turen ebenso erhalten wie jene psychischen Strukturen, welche 
ihnen nahe stehen und im groben die Strukturerfassung sichern. 
(Diese sind bei der Amentia gestört, siehe im späteren). Dem- 
entsprechend ist die Zone der Unbestimmtheit wiederum ver- 
breitert und die Zuordnung zu Körper und Welt wird eine 
schwankende. 

Als narzißtische Libido ist jene zu bezeichnen, welche nicht 
an einer Außenweltstruktur haftet. Bekanntlich haftet sie sowohl 
am Körper als auch an den Ideal-Ichen. Größenideen setzen 
ein Ideal-Ich voraus. Der Größenidee: ich bin Gott, bin all- 
mächtig, geht der Wunsch, so zu sein voraus. Man sieht aber 
sofort, daß tiefste narzißtische Regression mit weitgehender 






Narzißmus und Außenwelt 71 



Auflösung der Ideal-Iche mit Größenideen unvereinbar ist. 
Primitives Wohlbehagen im Sinne des primären Narzißmus 
kann auch, wenn es regressiv erreicht wird, nicht wohl als 
Größenidee bezeichnet werden. Man darf also narzißtische 
Besetzung und narzißtische Stufe nicht mit einander ver- 
wechseln. Als Kernphänomene narzißtischer Regression ver- 
bleiben nach allem die Halluzination und die Uniordnung und 
Unordnung der Identifizierungen, welche primitiver werden 
und der Wirklichkeit nicht mehr folgen. 

Daß die Zone der Unbestimmtheit zwischen Körper und 
Welt niemals verschwindet, habe ich in „Seele und Leben" 
ausführlich auseinandergesetzt. Der Empfindungsbestandteil 
der Wahrnehmung ist im Grunde ein fortwährender Hinweis 
auf diese Zone der Unbestimmtheit. Jede Wahrnehmung hat an 
sich einen besonderen, wohl charakteristischen Wert in Bezug auf 
das Verwurzeltsein in der Zone der Unbestimmtheit. Sexualität 
und Schmerz haften stärker in ihr. Man vergleiche hiezu die 
Ausführungen Freuds. Gewisse Erlebnisse haben infolge- 
dessen ihrem Wesen nach engere Beziehungen zur narziß- 
tischen Regression. Aber außerdem kann man sich auf die 
Empfindungsbestandteile der Wahrnehmung stärker einstellen, 
etwa in der Hypochondrie, in der Geilheit. 

Dann findet eine Regression zum Narzißmus hin statt. Aber 
hier wie überall ist zu berücksichtigen, welche Rolle im Seelen- 
leben die beschriebene Regression spielt, ob sie ein zentraler 
Teil des Erlebens ist oder nicht und ob die Regression mit 
Energie festgehalten oder bald wieder verlassen wird. Analy- 
tisch ausgedrückt handelt es sich um die Fragen, welche 
Quantitäten von Energie die regressive Stufe besetzen und ob 
diese Besetzung leicht rückgängig gemacht werden kann oder 
nicht. Offenbar sind das verschiedene Probleme, wenn sie auch 



* 



72 Psydbiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

— 



Gemeinsamkeiten haben. Allerdings könnte diese Formulierung 



vertieft werden. Es muß nämlich auch hier gefragt werden, ob 
nicht die Quantität der regressiv verwerteten Libido von den 
Besetzungen der verschiedenen Ideal-Iche mit ihrer verschiedenen 
Wirklichkeitsbewältigung abhänge. 



. 















IX 

Identifizierung in der Schizophrenie. Die 
Genese der Schizophrenie 

Wenden wir uns nun den narzißtischen Störungen im 
Rahmen der Schizophrenie zu. Ein Beispiel möge die 
Erörterungen einleiten. 

Milada B.' ist mit ihrer Schwester fortwährend in Streit, weil sie deren 
Kind für sich in Anspruch nimmt, mit der Begründung, sie sei die Mutter 
des Kindes. Die Pat. bezeichnet ihre Schwester als nervenkrank. Aus 
einer Reihe von Äußerungen geht hervor, daß sich die Pat. mit ihrer 
Schwester identifiziert. Wenn diese die Mutter schlägt, so ist es ihr, als 
ob sie selbst gegen die Mutter schlecht gewesen wäre. Die Schwester hat 
aber die Natur des Vaters. Vor sechs Jahren hat die Pat. abortiert. 
Sie hat kein Kind, damals hätte sie gerne ein Kind gehabt. „Dann habe 
ich die Liebe in diesem Kinde (der Schwester) erfüllt." Das Kind hat ihr 
Benehmen. Neun Monate bevor das Kind kam, lag sie mit offenen Augen 
da und konnte nicht reden. Durch neun Monate hindurch war sie in einem 
eigenartigen Zustand. Damals hatte sie durch eine Art Seelenwanderung 
die Natur ihrer Schwester. Durch die Seelenwanderung wird der Geist 
stärker, der Mensch ist dann schöner, stärker und glücklicher. Ihre Seele 
ging auf das Kind über. „Ich und das Kind sind in der Natur gleich- 
mäßig ... das Kind folgt sofort." Wenn der Schwager mit der Schwester 
verkehrt, so fühlt sie auch mit. Die Schwester ist mit ihrem Mann nicht 
zufrieden, deshalb ist sie auch nervös, sie ist aber mit dem Schwager 
zufrieden. Sie hat das Gefühl, „als ob das Gefühl von der ganzen Mensch- 
heit zu ihr kommt". Sie spürt es, wenn irgendein Mann mit einer Frau 
verkehrt, und „wenn wer singt, muß ich auch gleich singen, ich kann mir 
nicht helfen. Das Mädchen bei den Herrschaften war auch zu mir gleich gut. fa 

3 ) Mitgeteilt in „Seele und Leben". 



_J 






7 4 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Die Pat. bietet das Bild tiefer Seligkeit. Ihr glückt alles; alles, was 
sie macht, stimmt. Sie kann voraussagen wie ihre Großmutter und der 
Vater. Sie fühlt, daß sie noch glücklicher werden wird als früher, sie hat 
große Ahnungen. Schon als Kind war sie talentiert. 

Hier erweist sich, daß eine Fülle von Identifizierungen das 
Bild beherrscht. Sie identifiziert sich mit der Schwester, mit 
dem Vater, der Großmutter, mit allen Menschen, die genießen. 
Sie selbst und die anderen werden zu Einem, mit diesen Iden- 
tifizierungen fallen alle Möglichkeiten von Konflikten weg. 
Sofern es selbständige Andere gibt, müssen sie ihr gut sein. 
Mit den Identifizierungen steigt das Selbstbewußtsein der 
Pat. Sie ist nicht nur glücklich, sondern auch talentiert, 
sie ist fähig vorauszusagen. Hier deutet sich eine neue Kette 
von Identifizierungen mit dem Unbelebten an, denn ist dieses 
nur ein Teil ihrer selbst, so muß es ihr vorausbestimmbar 
sein. Die Pat. ist mit Sexualität durchtränkt. Sie hat die 
Seligkeit fortwährenden Genießens. 

Versuchen wir theoretisch zu formulieren, so ergibt sich, daß 
die Pat. ihr Ichideal weitgehend abgebaut haben muß. Sie 
kommt zur Möglichkeit, primitive Identifizierungen wieder auf- 
zunehmen oder neu zu bilden, Identifizierungen, welche nicht 
den vorgezeichneten Spuren der Realität folgen. Jene anderen 
Identifizierungen sind ja der Besetzung beraubt. Das der Wirk- 
lichkeit angepaßte Ichideal verliert an Besetzung. Diese wird 
nun dem primitiveren magischen Ideal zugewendet, welches 
auf dem Wege der Identifizierung sich der Welt bemächtigt. 
So erscheint die Annahme des vorigen Absatzes gerechtfertigt, 
daß der Abbau von Ideal-Ichen die Grenze zwischen Körper 
und Welt verwischt. Die Liebe, welche dem eigenen Körper 
gegolten hatte, wird nun nicht wirklichkeitsentsprechenden 
Ichidealen zugewendet, sondern solchen, welche primitiver 



Identifizierung in der Sdiizoplirenie. Die Genese der Sdiizophrenie 75 

Struktur sind. Diese erscheinen überbesetzt. Da die Objekt- 
besetzungen von einer gewissen Höhe der Ichtriebsentfaltung 
abhängig sind, erscheint die Welt gleichsam dem Körper näher- 
gerückt. Motive zum Handeln fallen weg. Die Pat. ist auch zu 
einer Tätigkeit keineswegs geneigt. Sie sitzt selig tatenlos 
herum. 

Hiermit erscheint Magie als das Kennzeichen derartiger 
Erlebnisformen, denn der magisch Wirkende ist des Handelns 
enthoben. Diese Dinge werden uns ja im einzelnen noch 
beschäftigen. Hier sollte nur das Grundsätzliche an der Psycho- 
logie narzißtischer Einstellungen gezeigt werden. Nur die kurze 
Bemerkung sei hinzugefügt, daß diese Pat. nach einiger Zeit 
entlassen werden konnte, trotzdem sie an ihren Gedanken 
festhielt. Sie fügte sich doch der Realität ein. Mit anderen 
Worten, die Regression in Bezug auf die Ideal-Iche erwies sich 
doch nicht als vollständig. Ein Besetzungsrest ist bei den 
entwickelten Ideal-Ichen verblieben. Man kann aus diesem 
Grunde auch niemals schlechthin die tiefere Entwicklungsstufe 
mit der Regression zu dieser tieferen Entwicklungsstufe gleich- 
setzen, denn um es noch einmal zu sagen : Seelisches kann nie 
und nirgends vollständig vernichtet werden. Noch ein weiterer 
Punkt muß unterstrichen werden. Diese Pat. regrediert zwar 
in Bezug auf das Inhaltliche des Erlebens, aber sie spricht in 
einer grammatikalisch vollständig korrekten, geordneten Art 
und Weise. Auch dieses Moment muß uns zur Überzeugung 
bringen, daß wir es wiederum nicht einfach mit Regression zu 
tun haben, denn die Pat. spricht keineswegs die Säuglings- 
sprache. Man muß sich also wohl zu der Annahme bequemen, 
daß auch die formal korrekte Sprache darauf beruht, daß ein 
Ideal-Ich höherer Stufe gewisse Beziehungen zur Realität auf- 
recht erhalten hat. 



76 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Wir können uns nun fragen, inwieweit wir das allgemeine 
Schema der Erkrankung, das wir durch Freud kennen, auch 
auf die Schizophrenie anzuwenden haben. Wir fordern grund- 
sätzlich, daß jede Neurose oder Psychose einen aktuellen Anlaß 
habe. Dieser aktuelle Anlaß kann nach Freud entweder sein, 
eine aktuelle Versagung libidinöser Art oder eine Steigerung 
der Anforderungen, welche vom Individuum selbst oder von 
anderen gestellt werden, und schließlich ein Übermäßig werden 
der libidinösen Ansprüche, welche zufolge der gleichen äußeren 
Situation unerfüllbar erscheinen. Auf diese Momente hin erfolgt 
eine Rückstauung der Libido. Die Libido wird an jenen Stellen 
der libidinösen Entwicklung durchbrechen, welche die Psycho- 
analyse als Fixierungsstellen bezeichnet. Fixierungsstellen sind 
jene Punkte der libidinösen Entwicklung, welche durch Erleb- 
nisse oder durch konstitutionelle Anlage eine besondere 
Bedeutung gewonnen haben. So kann durch bestimmte 
Erlebnisse die sadistisch-anale Stufe libidinöser Entwicklungen, 
etwa durch Züchtigungen und dergleichen, besonders tief ein- 
gegraben werden. Das Gleiche kann jedoch auf konstitutionellem 
Wege geschehen. Die Analyse betont jedoch ausdrücklich, daß 
auch in diesem Fall sich die Konstitution in bestimmten Erleb- 
nissen geäußert haben müsse. Ist auch die Libidoentwicklung 
durch derartige erlebnismäßige oder konstitutionsmäßige 
Geschehnisse fixiert, so wird doch im allgemeinen diese 
Fixierung überwunden, ohne daß die spätere Entwicklung 
zunächst Anzeichen des Geschehenen aufwiese. Erfolgt aber 
die Regression, so wird die Libido zur Fixierungsstelle zurück- 
gestaut werden und dann durchbrechen. Jener seltenere Fall, 
daß zufolge der Libidofixierung die Libidoentwicklung von 
vornherein verzögert, aufgehalten, ja verhindert wird, ist hier 
nur andeutungsweise zu erwähnen. So weit die Wiederholung 












Identifizierung in der Schizophrenie. Die Genese der Schizophrenie 77 

dessen, was uns durch Freuds Arbeiten längst geläufig ist. 
Bei der engen Beziehung zwischen den Trieben und den ihnen 
zugehörigen Ideal-Ichen ist es wahrscheinlich, daß eine solche 
Fixierung gleichzeitig auch die Fixierung einer Ideal-Ichstufe 
bedeute. 

Welches sind nun die aktuellen Anlässe der Schizophrenie 
und welches sind ihre Fixierungsstellen? 

Die klinische Psychiatrie pflegt die aktuellen Anlässe der 
Schizophrenie im allgemeinen gering einzuschätzen. Vergleiche 
zum Beispiel Jakobi. Sie tut daran sehr unrecht. Würde 
kein anderes Belegmaterial als die Beobachtung Hartmanns 
existieren, so müßte man bereits den Standpunkt der klinischen 
Psychiatrie bezweifeln. Hart mann hat zwei Schwestern 
beobachtet, welche beide im Anschluß an den Tod des Vaters 
schizophren erkrankten. Bei der einen Schwester war einige 
Jahre vorher ein katatoner Schub im Anschluß an die Laktation 
aufgetreten, bei der anderen Schwester handelte es sich um die 
erste Erkrankung. Bei dieser waren die inhaltlichen Beziehungen 
zu dem die Krankheit auslösenden Erlebnis offensichtlich 
(schizophrene Zerfahrenheit mit Wahnbildung), während bei 
der anderen Schwester der katatone Schub keinen greifbaren 
Inhalt aufwies. Gerade bei dieser Pat. kam die Psychose 
relativ rasch zur Abheilung. Bei einiger Sorgfalt läßt sich der 
aktuelle Anlaß so gut wie regelmäßig nachweisen, so etwa 
liegt er in dem oben erwähnten Falle in der Geburt des 
Kindes der Schwester. In dem Falle, welchem der sprachver- 
wirrte Duktus entnommen ist, liegt der aktuelle Anlaß in einer 
unglücklichen Ehe, und die ersten Zeichen der Psychose 
beginnen in unmittelbarem Anschluß an den Tod des Mannes. 
Freilich ist der aktuelle Anlaß das Produkt aus dem äußeren 
Geschehnis und der inneren Konstellation. Diese kann unter 






78 Psychiatric auf psychoanalytischer Grundlage 

Umständen ein gleichgültiges Geschehnis zum Anlaß machen. 
Darüber später noch mehr. Es erscheint zwecklos, weitere 
Beispiele zu häufen. Gelegentlich ist der Erkrankungsanlaß 
nur durch seinen symbolischen Gehalt bedeutsam. Es mag sein, 
daß es gelegentlich mühsam ist, den aktuellen Krankheitsanlaß 
herauszuspüren, gleichwohl können wir ihn stets voraussetzen. 

Unendlich viel schwieriger ist es, die Fixierungsstelle der 
Schizophrenie zu bestimmen. Wir haben ja erwähnt, daß wir 
eine Fixierungsstelle im Bereiche des magischen Erlebens, im 
Bereiche des Narzißmus zu suchen haben, auf einer Stufe, wo 
Körper und Welt nicht scharf von einander differenziert sind. 
Aber wenn wir von Fixierungsstelle im analytischen Sinne 
sprechen, so müssen wir verlangen, daß die fixierenden Erleb- 
nisse oder die Erlebnisse, in welchen sich die fixierende Kon- 
stitution manifestiert, aufgezeigt werden. Von den besonderen 
Erlebnissen der Schizophrenen auf dieser Stufe wissen wir 
nichts. Soll man sie in Besonderheiten des fötalen Lebens, der 
Geburt oder der ersten Säuglingsperiode suchen? Jedenfalls 
dürfte es kaum möglich sein, durch die Beobachtung in der- 
artigen Stufen bindend besondere seelische Erlebnisse nachzu- 
weisen (vgl. hiezu die Erwägungen Whites). 

Nun kommen wir jedoch mit der Annahme eines narzißtisch 
magischen Fixierungspunktes bei der Schizophrenie nicht aus. 
Ganz abgesehen von jenen seltenen Fällen, in denen eine 
Stauungspapille nachgewiesen wird, also eine Vermehrung des 
Hirn volumens — eine zweifellos grob organische Störung, — 
gibt uns die Psychologie der sogenannten katatonen Erschei- 
nungen zu denken. Unter diesen findet man schwere Muskel- 
spannungen der verschiedensten Art und ein Bewegungsüber- 
maß, das an die Chorea minor (Veitstanz) und an das Bewegungs- 
übermaß (Hyperkinese) gewisser Enzephalitiker erinnert. Nun 



u» 



Identifizierung in der Schizophrenie. Die Genese der Sdiizophrenie 79 



1 



finden wir ja eine Reihe von Fällen, in welchen diese Erschei- 
nungen unmittelbar aus psychischen Einstellungen erfließen 
und nur als eine Auswirkung dieser auf gewisse Hirnapparate 
verständlich erscheinen. In anderen Fällen ist von solcher 
Psychogenese nichts nachweisbar und wir müssen wohl eine 
• Erkrankung jener Hirnapparate annehmen, welche Haltungen 
und Spannungen regulieren. Im Zentrum dieser Hirnapparate 
steht das striopallidäre System, bei dessen grob organischer 
Erkrankung in der Tat Erscheinungen auftreten, welche mit 
gewissen katatonen Erscheinungen zu mindest wesensverwandt, 
vielleicht sogar identisch sind. Hierher gehört zum Beispiel 
die Katalepsie, die wir ebensogut wie bei den Katatonien, 
auch bei gewissen Enzephalitikern antreffen. Man könnte nun 
betonen, daß es sich ja hier um Störungen einer primitiveren 
Motilität handle, denn die Zentralganglien stellen zweifellos 
phylogenetisch alte Hirnteile dar. Man könnte also diese 
Störungen in Verbindung bringen mit einer Regression ins 
Embryonale. Tausk hat diesen Schritt in der Tat vollzogen. 
Allerdings muß sofort betont werden, daß die Embryonal- 
haltungen keineswegs den Haltungen der Katatonen entsprechen 
und daß auch die Bewegungen der Embryonen, die 
Minkowski genauer studiert hat, sich wesentlich unter- 
scheiden von den Bewegungen der Katatonen. Die Bewegungen 
des Embryos sind langsam, träge, schwerfällig, nicht koordiniert. 
In dem Bewegungstypus des Katatonen überwiegt das Steife 
und Explosive. Nur auf dem Wege phylogenetischer Betrachtungs- 
weise und nicht auf dem Wege ontogenetischer Betrachtungs- 
weise können wir die Haltungsanomalien der Schizophrenen in 
Zusammenhang bringen mit dem Gedanken der Regression. Aber 
selbst wenn wir uns über die Unterschiede im Bilde katatoner 
Haltungen und embryonaler Haltungen und Bewegungen hinweg- 



39» 



8o Psychiatrie auf psychoanalytisdier Grundlage 



setzen würden, etwa mit der Annahme, die Gebundenheit katatoner 
Haltung und Bewegung sei der Wiederklang embryonaler Bewe- 
gungsbehinderungen, so bliebe doch die Frage nach der psycho- 
logischen Natur einer Stufe übrig, in welcher derartige Haltungen 
dominieren. Eine Frage, die wiederum nur mit Hilfe weit aus- 
greifender Spekulationen zu lösen wäre. Letzten Endes muß 
sich ja alles Physisch-Organische definieren lassen als hervor- 
gegangen aus psychischen Haltungen, und jedes Organ ist 
formgewordene vergangene Triebhaftigkeit und enthält, soweit 
es lebendig ist, noch etwas von dieser Triebhaftigkeit. Dieser 
von mir wiederholt formulierte Grundgedanke liegt unter anderem 
auch der jüngsten Arbeit Ferenczis zugrunde. Freilich 
erscheinen mir seine Vermutungen im einzelnen nur wenig 
durch die Tatsachen gestützt. Um zu unserem besonderen 
Fall zurückzukehren, so sind wir derzeit wohl nicht in der 
Lage festzustellen, welche Triebhaftigkeit im Streifenhügel 
ihren Niederschlag gefunden hat, und es erscheint zumindest 
derzeit zweckmäßiger, die Störung durch den Hinweis auf 
das Organ als auf die im Organ hypothetisch vorausgesetzte 
Triebhaftigkeit zu erläutern. Dabei bleibt es bemerkenswert, 
daß wir allen Grund haben anzunehmen, das striopallidäre 
System könne auch auf psychischem Wege in seiner Funktion 
beeinflußt werden, wobei wir wiederum vermuten dürfen, daß 
Triebhaftigkeit tieferer Stufen leichter Zugang zu diesem 
System hat. Ich erinnere daran, daß Angst und Schreck den 
Muskelzustand wesentlich beeinflussen, und an die Ver- 
legenheitsbewegungen Nervöser, welche ja einer primitiven 
seelischen Haltung des Der-Situation-Nichtgewachsenseins usw. 
entsprechen. Wahrscheinlich ist von den primitiven psychischen 
Erlebnissen der Schizophrenie aus der Zugang zu dem strio- 
pallidären System besonders leicht, wobei berücksichtigt werden 






. 



_ 






Identifizierung in der Schizophrenie. Die Genese der Schizophrenie 8l 

muß, daß möglicherweise der Apparat als solcher leichter 
ansprechbar und lädierbar sein könnte, eine Vermutung, die 
dadurch gestützt wird, daß ja, wie erwähnt, in einer Reihe 
von Fällen manches dafür spricht, daß der striopallidäre 
Apparat bei der Schizophrenie unmittelbar organisch verletzt 
ist. Ich habe die Tatsache, daß der gleiche anatomische Apparat 
das eine Mal durch unmittelbare Läsion, das andere Mal auf 
psychischem Wege in seiner Funktion gestört werden kann, 
als das Prinzip des doppelten Weges bezeichnet. 

Man kann natürlich noch mit viel größerem Rechte die 
Frage aufwerfen, ob man bezüglich der epileptischen Anfälle 
usw. mit psychologischen Hilfsannahmen sein Auslangen finde. 
Ist schon die Fixierungsstelle als solche hier nicht mehr 
psychologisch klar erfaßbar, so erscheint es noch weniger 
möglich, diejenigen psychologischen Momente herauszufinden, 
welche auf dieser Stufe die Fixierung bewirken oder reprä- 
sentieren. 

Wir kommen also zur Vermutung, daß die Fixierungsstellen 
der Schizophrenie teilweise im narzißtischen Bereiche liegen, 
teilweise in noch primitiveren Stufen, die sich derzeit einer 
exakten psychologischen Definition noch entziehen. 

Die Lehre von den Fixierungsstellen der Schizophrenie ist 
jedoch mit dem Bisherigen nicht abgeschlossen. Ein Beispiel 
soll uns sofort einige neue Gesichtspunkte eröffnen. 

Lucian J. A, geboren 1893 1 , wurde nach den Angaben der Mutter am 
normalen Ende der Schwangerschaft geboren. Er bekam eine Amme. Er 
mußte drei Wochen hindurch wegen eines Darmkatarrhs künstlich ernährt 
werden. Er war sehr eigensinnig. Seit dem fünften Lebensjahre traten 
wiederholt Ohnmachtsanfälle auf, in denen er sich verletzte. 1913 begann 
er, da er den Anstrengungen des Dienstes in der Militärakademie nicht 
gewachsen war, Jus zu studieren. Der Fleiß ließ jedoch bald nach, im 

1) Mitgeteilt in „Seele und Leben". 

Schilder, Psychiatrie. 6 



g 2 Psydiiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Herbst begann er, seine Mutter zu beschimpfen. Er hörte Stimmen, seine 
Mutter laufe mit dem Messer herum. Im November 1913 bezeichnete er 
sich als das uneheliche Kind eines englischen Schiffsoffiziers, nur sein 
angeblicher, nicht sein wirklicher Vater sei gestorben, seine Mutter sei 
ihm verhaßt, sie habe ihm nicht einmal das Gehen beigebracht. Er blieb 
zwei Jahre in der Anstalt, wurde dann entlassen. Seit 1918 wurde er 
wiederholt interniert. Im Mai 1922 konnte er in der Klinik, in die er 
lebhaft halluzinierend kam, genau untersucht werden. Er hört die Stimme 
einer Dame in der Wohnung der Pokornys, die unter ihm wohnen. Diese 
Dame sah er 1913 vor der Oper. Sie war dekolletiert, zeigte auf ihre 
Brüste. Als er sie dann fixierte und sich ihr näherte, wies sie ihn brüsk 
ab, machte einen Skandal und er wurde auch von ihrem Manne, einem 
Obersten, zur Rede gestellt. Diese Dame jammert ; sie wird gequält, es 
wird ihr die Milch aus den Brüsten herausgedrückt und die Milch zu 
Schaum geschlagen! Er wird telephonisch davon verständigt! Diese 
Telephongespräche sagen, daß er, der Pat., sein Schamgefühl bewahren 
müsse! Ein anderer telephoniert, daß die Dame für den Pat. bestraft und 
seinetwegen gequält werde, daß rücksichtslos vorgegangen werde, „ganz 
nach dem Geschmack des Pat." 

Der Pat. hat häufig onaniert. Es war ein japanischer Student in der 
Handelsakademie, der sehr kindlich war. Das haben die Leute auch von 
ihm gedacht. Die Leute nahmen vielleicht an, daß er auf dem Steinhof 
onaniert hätte! Sie glauben auch, daß die Prozeduren, die an der Dame 
vorgenommen werden, nach seinem Geschmack sein dürften. Es wird 
auch behauptet, daß er eine Dame entführen will. Die Sache mit der 
Dame hat einen Präzedenzfall. Sein Stiefvater hat an einer Engländerin 
das gleiche vorgenommen. Der Pat. war damals in der fünften Gymnasial- 
klasse. Er hat den Stiefvater dadurch geärgert, daß er mit einer 
Engländerin kokettierte. Sein Stiefvater ist österreichischer Oberst und 
hat damals, um den Pat. zu strafen, an der Engländerin diese Strafe vor- 
genommen. Er zog den Säbel und stieß ihn der Engländerin in den 
Geschlechtsteil, so daß sie starb. Er hat auch diese junge Engländerin in 
der Wohnung gehört. Eine andere ist in der Wohnung verhungert! Er 
hört ihr Todesächzen! Der Schwager hat wahrscheinlich mit ihr 
geschweinigelt. Es wurde damals dem Schwager gesagt, er solle anständig 
sein. Die Mutter war dabei, sie hat vielleicht sogar gehetzt. Die Engländerin 
starb an der Marter. Die Engländerin hat ihm, dem Pat., vorgeworfen, daß 
er nichts von der Exportakademie verstehe. Er hat Angst, daß er durch 
sein Studieren etwas verpaßt! Daß eine Dame durch ihn Schaden leide. 



Identifizierung in der Schizophrenie. Die Genese der Schizophrenie 83 

Schon auf dem Steinhof hätte man von dieser Dame gesprochen! In der 
Regiekanzlei auf dem ,SteinhoP telephonierte der Oberst, daß alles 
erledigt sei ; das bezog sich offenbar auf ihn ! 

Er mußte wieder an die Szene vor der Oper denken — denn der Mann 
dieser Dame war ein Offizier! 

Er könne sich an seine Amme erinnern, er habe sie sehr gerne gehabt. 
Die Mutter sei auf sie eifersüchtig gewesen und sagte ihm, daß er bei der 
Amme getrunken habe und daß er die Amme lieber gehabt habe als sie 
selbst. Die Mutter war immer etwas eifersüchtig. Er wurde als Mutter- 
söhnchen behandelt! Sie war auf jeden eifersüchtig! 

Der Pat. variiert sehr häufig in Details mit seinen Angaben, doch 
bleiben die Grundzüge stets die gleichen. Er erzählt sehr gleichmütig. Er 
hat mit Frauen noch nicht verkehrt. Er hat vielleicht zu viel in der Mittel- 
schulzeit onaniert mit nackten Bildern! 

„Wenn ich will, kann ich sehr leicht Stimmen hören; ich bilde es mir 
so lange ein, bis die Sache greifbar wird!" 

„Bei mir schwanken so die Lust- und Unlustgefühle, als ob ich ein 
Unterbewußtsein haben würde ... so ein Scheindasein !■ „Die anderen 
Leute sind mir vielleicht behilflich . . . weil ich es selber nicht vornehme!" 

In diesem Falle dominiert ein Sadismus, der sich an die 
weibliche Brust knüpft. Die weibliche Brust spielt in seinen 
Gedankengängen die beherrschende Rolle. Die Beschäftigung 
mit der Brust wird unter dem Bilde des Sexualaktes gesehen. 
Eine durchsichtige Kette von Assoziationen führt zu der 
Erkenntnis, daß der Pat. mit den Frauen, die gequält werden, 
im Grunde auf seine Mutter zielt. Eine Rückyerfolgung zur 
früheren Kindheit ist möglich. Der Pat. hat seine Amme sehr 
geliebt, wir hören auch von einer zeitweisen Entziehung der 
Brust im frühen Alter. Neben diesem an den Saugakt 
geknüpften Sadismus, dem ja Stärcke eine besondere Bedeut- 
samkeit zuschreibt, finden sich jedoch auch Halluzinationen, 
welche auf genitalen Sadismus hinweisen. Der Stiefvater bohrt 
einem vom Pat. verehrten Mädchen den Säbel in die Vagina 
und tötet sie dadurch. Es ist für unsere engere Fragestellung 
nicht von Belang, ob wir den Saugsadismus als das Primäre 

6* 






§ , Psychiatric auf psychoanalytischer Grundlage 



ansehen und annehmen, der Sadismus sei vom Munde auf die 
Hand und von der Hand auf das Genitale verschoben worden. 
Man könnte ja auch im Sinne von Federn vermuten, daß 
umgekehrt eine Verschiebung vom Genitale nach oben zu 
stattgefunden hätte. Allerdings ist die erste Annahme der 
Lage des Falles nach wahrscheinlicher. Im Zentrum dieser 
Psychose steht also der orale Sadismus. Es ist das jene 
Form des Sadismus, des Bemächtigungsdranges, die wir mit 
Abraham als besonders primitive anzusehen berechtigt sind. 
Vermerken wir, daß es sich hier um eine Einverleibung 
handelt, welche auch körperlicher Art ist, sozusagen eine 
ganz gründliche Identifizierung. Diese Probleme, die uns ja 
in den früheren Absätzen beschäftigt haben, seien hier nur 
andeutungsweise erwähnt. Unser Problem ist ja, festzustellen, 
ob nicht neben der Fixierungsstelle im narzißtischen Bereich 
noch eine andere im Bereich der Oralerotik, beziehungs- 
weise in der oralsadistischen Organisationsstufe (vergleiche 
hiezu Abraham) anzunehmen wäre. Man wird wohl um 
diese Annahme nicht herumkommen können und wird 
ganz allgemein den Satz aussprechen, daß wir bei der 
Schizophrenie nicht nur vornarzißtische, sondern auch 
nachnarzißtische Fixierungsstellen anzunehmen haben. Wir 
können überhaupt annehmen, daß jede libidinöse Entwicklung 
mehrere Fixierungspunkte besitze. Wir können nun vermuten, 
daß die Regression in einem derartigen Falle zunächst bis zu 
den primitivsten Stufen fortschreitet, nämlich bis zur 
narzißtischen Einziehung der Libido von der Außenwelt, daß 
aber später ein Restitutionsversuch stattfindet, für welchen dann 
die anderen Fixierungsstellen maßgebend sind. Das komplizierte 
Gefüge solcher Fälle erscheint aber sofort noch verwickelter, 
wenn wir uns klar machen, daß der Pat. ja diese Dinge 






i 



Identifizierung in der Schizophrenie. Die Genese der Schizophrenie 85 



nicht in der Form erlebt, daß er nun selbst solche sadi- 
stische Aggressionen unternimmt (derartiges könnten wir etwa 
bei akuten Katatonien zu sehen erwarten). Der Pat. hat 
nicht nur seine sozialen Beziehungen in einer recht hoch 
differenzierten Weise aufrecht erhalten, sondern er hat ja auch 
die durchbrechende oralsadistische Regung entstellt und 
verdrängt. Diese Verdrängung ist doch nur dadurch möglich, 
daß dem Ideal-Ich Energien verblieben sind. Dieser Pat. hat 
dabei, was wiederum bemerkenswert ist, eine gute Einsicht in 
seine seelischen Vorgänge, denn er weiß einesteils, daß er 
auf eigenen Willen Stimmen hören kann, und er weiß 
anderenteils, daß es seine eigenen Regungen sind, die in seinen 
Wahngebilden zum Ausdruck kommen. „Die anderen Leute 
sind mir vielleicht behilflich, weil ich es selber nicht vor- 
nehme." Die Einsicht in den Mechanismus beruht wohl auf dem 
Auflassen von Verdrängungen, aber anderenteils bestehen 
solche doch fort. Ist es nicht anzunehmen, daß es sich um 
Verdrängungen verschiedener Art handle? 

Wir wissen, daß bei dem Libidodurchbruch an einer 
Fixierungsstelle zwei Möglichkeiten gegeben sind: Entweder 
das Individuum läßt den Durchbruch zu, dann kommt es zur 
Perversion, oder aber es verdrängt das Durchgebrochene neuer- 
dings, dann kommt es zur Neurose (oder Psychose). Können wir 
diesen Unterschied in Bezug auf die narzißtische Regression 
festhalten? Können wir zwischen narzißtischer Perversion und 
narzißtischer Neurose scheiden? Wohl nicht ohne weiteres. 
Denn mit der Regression zum Narzißmus treten ja auch 
wesentliche Änderungen an den Ideal-Ichen ein und damit auch 
an den Verdrängungsapparaten. Hingegen dürfen wir vermuten, 
daß bei der Neurose keine wesentlichen Besetzungsänderungen 
an den Ideal-Ichen stattfinden. Betrachten wir einen Fall wie 



86 



Psy&iatrie auf psyAoanalytisdier Grundlage 



den unsrigen, so scheint es, als ob die Besetzung der Ideal- 
Iche nicht immer gleichen Schritt halte mit den übrigen 
Regressionen, so daß hier der Saugsadismus nicht als 
Perversion, sondern als Neurose (Psychose) erscheint. Aber 
nach unseren hier entwickelten Anschauungen ist überaus 
häufig die Regression zum Narzißmus eine partielle, wesentliche 
Besetzungen bleiben bei höher entwickelten Ideal-Ichen. Dann 
freilich wird die Unterscheidung zwischen Perversion und 
„Neurose" wieder möglich; so ist etwa die Hypochondrie 

Neurose ! 

Damit hätten wir grundsätzlich festgestellt, daß die 
Schizophrenie der allgemeinen Regel folgt, daß durch den 
aktuellen Anlaß Libido rückgestaut wird und daß diese Libido 
an Fixierungsstellen durchbricht. Freilich ließ sich nur die 
narzißtische Fixierungsstelle psychologisch exakter fassen, 
während eine vornarzißtische der psychologischen Formulierung 
sich zu entziehen schien. Für den Restitutionsvorgang sind 
nachnarzißtische Fixierungen von Bedeutung (vgl. hiezu 
Nunberg). 



X 
Die Symptomatologie der Schizophrenie. Die 
Schizophrenie als Krankheit und der Krankheits- 
begriff in der Psychiatrie 

Wir können uns nun den Einzelbildern der Schizophrenie 
zuwenden. In der tiefen Analyse des Falles Schreber deutet 
Freud die Wahnidee des Kranken, die Welt sei unter- 
gegangen, als eine Libidoverarmung der Außenwelt. Der 
Außenwelt und ihren Strukturen werden Besetzungen entzogen. 
Die Libido zieht sich von der Außenwelt ins Ich zurück und 
wird dort anderweitig verwertet. Gleichzeitig mit dieser Rück- 
ziehung der Besetzungen von der Außenwelt müssen aber auch 
ienen Ideal-Ichen Besetzungen entzogen werden, welche die 
Realitätszensur im engen Anschluß an das Wahrnehmungs-Ich 
zu leisten haben. Denn die Weltuntergangsphantasie verwischt 
ja die Grenze zwischen innen und außen und ein seelischer 
Vorgang bewirkt Veränderungen der Außenwelt. Der Welt- 
untergang kann in der Form erfolgen, daß die Wahrnehmungs- 
welt überhaupt nicht mehr beachtet oder daß sie als 
Schein oder als Vorspiegelung betrachtet wird. Gelegentlich 
wird das unmittelbar Wahrgenommene anerkannt, während 
die Existenz des nicht unmittelbar Wahrgenommenen verleugnet 
wird. Der eigene Körper kann hiebei als vom Untergang 
betroffen erlebt werden oder nicht. Die rückgezogene Besetzung 






Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



l 



gilt dann nur gewissen Ideal-Ichen und das Individuum erlebt 
sich als besonders wertvoll. Die Weltuntergangsphantasie 
gehört dem narzißtisch-magischen Kreis des Erlebens zu. Daß 
dort Körper und Welt einander angenähert sind, wurde hervor- 
gehoben. Geschieht diese Annäherung dadurch, daß die Welt 
verleugnet wird, so haben wir eben das Weltuntergangserlebnis 
vor uns. Letzten Endes wird doch so die Welt in den Körper 
hineingezogen. Der entgegengesetzte Vorgang, daß der Körper 
m die Welt hinausgestellt .wird, ist ein anderes Beispiel 
narzißtischer Verschmelzungen von Körper und Welt. Eine 
ungemein große Reihe psychologischer Varianten kann dadurch 
zustande kommen, daß vom Subjekt bald der Körper im 
engeren Sinne erhalten scheint, während in anderen Fällen 
auch der Körper im engeren Sinne verleugnet wird und alle 
BesetzungenzuVorsteUungs-,Gedanken-undPhantasieerlebnissen 
fließen und damit zu irgendwelchen Gestaltungen des Ideal-Ichs. 
Wird die Libido von der Welt zum Körper rückbezogen, so 
erscheint das Seiende doch stärker in der Gewalt des 
Individuums als vorher und erst recht dann, wenn nur der 
j eigene Gedanke, die eigene Vorstellung von der Welt übrig 
geblieben ist. Weltuntergangserlebnisse (über die Wetzl vom 
klinisch-psychiatrischen Standpunkte aus eingehender berichtet) 
sind überaus häufig bei den Psychosen. Es scheint, daß die 
Besetzungen an den Objekten nur relativ locker haften. Darüber 
später. Hier sei hinzugefügt, daß das distinkte Erleben eines 
solchen Gedankens, Wahnes oder einer solchen Wahrnehmung 
voraussetzt, daß Ideal-Iche höherer Stufen gewisse Besetzungen 
behalten haben. Denn schließlich erkennt auch der wahr- 
genommene Weltuntergang die Welt noch an. Erst im Stupor 
fällt die Anerkennung der Welt weg. Aber bevor wir von 
diesem sprechen, noch einige Bemerkungen über das Haften 






I s 



Die Symptomatologie der Schizophrenie 89 

der Besetzungen an den Objekten. Jeder depressive Affekt 
bewirkt bereits wesentliche Lockerungen. Die Welt erscheint 
dann kalt, liebeleer, freudlos. Jung hat das ausgezeichnet 
beschrieben. Hier wird offenbar Libido von der Welt zurück- 
gezogen. Ich habe bereits früher betont, daß auch bei der 
Entfremdung der Wahrnehmungswelt, bei der Depersonalisation, 
Libido von der Welt abgezogen wird. Vermutlich wird sie 
nicht nur zu Phantasiebesetzungen von Objekten verwendet, 
sondern auch zum Teil ins Ich zurückgezogen. Daraus ergab 
sich uns die Anschauung, daß ein Wechsel der Objekt- 
besetzungen im allgemeinen nur auf dem Umwege der Ein- 
beziehung der Libido ins Ich erfolge. 

Wie erwähnt: Im Stupor fällt die Anerkennung der Welt 
vollständig weg. Der Stuporöse nimmt von der Welt keinerlei 
Notiz. Erwachen Stuporöse aus ihrem oft monatelang dauernden 
Stupor, aus ihrer Regungslosigkeit, so wissen die einen über 
den Inhalt des Stupors nichts auszusagen. Fast scheint es, sie 
hätten die Zeit wirklich in einem erlebnislosen Dämmern ver- 
bracht. (Vergleiche zum Beispiel die Beobachtung von Gans.) 
Von anderen erfährt man, sie hätten in traumhaft bunten Bildern 
gelebt. Diese sehen wie Tagesträumereien aus. Einer meiner 
Pat. 1 hatte das Gefühl, er unternehme eine große Reise. Bald 
schwamm er zwischen den azurenen Gletscherspalten hindurch, 
bald lag er in dem heißen Maschinenraum eines Dampfers, der 
unter Wasser gesunken zu sein schien. Ein langer, blonder 
Matrose hatte ein Loch in die Wand gebohrt und trank von den 
sinkenden Tropfen. Über ihm ertönte ein langes Dröhnen, wie 
von Schiffsgeschützen. Er glaubte im Mittelmeer zu sein. Es 
war ihm, als ob er entführt werden sollte. „Ich sah darauf 
leuchtende Punkte im Wasser, die auf uns zukamen, es schienen 

1) Mitgeteilt in „Wahn und Erkenntnis". 



- 



OO PsyAiatrie auf psydioanalytischer Grundlage 

Taucher zu sein. Dann wieder befand ich mich auf der luftigen 
Höhe eines Leuchtturmes, an dessen Fenster der Wind 
rüttelte. Darauf lag ich in Banden des eisigen Kellers desselben 
Turmes. Dort stachen mich Leute mit langen Nadeln in den 
Kopf, über mir hörte ich die Stimme von jungen Hühnchen." 
Freilich lebte der Pat., wie die Katamnese ergab, gelegentlich 
auch in magischen Welten. 

Geht in jenen anderen, die über Erlebnisse aus dem Stupor 
nichts angeben, ähnliches vor, oder müssen wir nicht annehmen, 
daß keimhafte Gedanken des Stupors in der Selbstschilderung 
erst später entwickelt wurden? Alle diese Möglichkeiten sind 
gegeben. Wahrscheinlich sind sie alle realisiert, so daß es 
Stuporen gibt, welche nur primitivstes, unformulierbares 
Erleben in sich schließen, dann solche, in welchen keimhaft 
Kompliziertes gegeben ist, und schließlich solche, in denen 
Keimhaftes bereits in mehr oder minder komplizierte Erlebnis- 
fonnen ausdifferenziert ist. Vielleicht gibt das äußere Verhalten 
des Stupors in mancher Hinsicht weitere Auskunft. Eine Reihe 
von Stuporen wehrt sich mit Entschiedenheit gegen Eingriffe 
von außen. Ja, darüber hinaus wird die gegenteilige Handlung 
ausgeführt, bald in komplexen Formen, bald handelt es sich 
nur um primitive undifferenzierte Entgegensetzungen. Dürfen 
wir annehmen, daß hier nur eine Haltung übrig geblieben sei, 
die des Verneinens? Des Abwehrens? Es ist wohl wahrschein- 
lich so. Nur eine ganz primitive Beziehung zur Außenwelt ist 
aufrecht erhalten, es mag aber mehr oder minder gleichgültig 
sein, ob diese Haltung die des willenlosen Geschehenlassens, die 
des Neintums oder die des unbedingten Gehorsams (Befehls- 
automatie) ist. Freilich müßten wir in jedem Einzelfall nach 
Gründen suchen, weshalb letzten Endes diese oder jene Haltung 
gewählt wird. Von der praktischen Lösung sind wir weit ent- 






Die Symptomatologie der Schizophrenie Ol 

fernt, besonders da wir nicht umhin können, einzelne solche 
Fälle unmittelbar zu Funktionsstörungen des striopallidären 
Systems in Beziehung zu setzen. 

Unsere weiteren Auseinandersetzungen zum Thema der 
Schizophrenie mögen an jenen Fall anknüpfen, welchem die 
Beispiele bezüglich der Sprachverwirrtheit und der Symbol- 
bildung entnommen sind. Bei dieser Pat. knüpfte unmittelbar 
an den Tod des Mannes eine Depression an, die mit berechtigten 
Selbstvorwürfen durchsetzt ist. Verachtung, Wunsch, den Mann 
zu unterdrücken, ihn tot zu sehen, waren die Leitmotive 
ihrer Stellung zu ihm gewesen. Die zweijährige Ehe hatte auch 
unter sexuellen Schwierigkeiten zu leiden. Die Pat. ist sexuell 
anästhetisch, konnte nur durch den Cunnilingus befriedigt 
werden. Sexuelle Schwierigkeiten treiben die kaum Genesene 
neuerdings in die Psychose. Ihr epileptischer Onkel versucht 
es, sich ihr zu nähern, entfesselt in ihr eine Flut von Wünschen 
und Begehrungen, die Periode bleibt aus, sie wird den Gedanken 
nicht los, vom Onkel geschwängert zu sein und diese quälenden 
Gedanken sind von einer manischen Ideenflucht überbaut. 
Gesundet, kommt sie erst nach einem Jahr wieder in die 
Klinik. Diesmal mit einem halluzinatorischen Bilde. Sie steht 
in Kontakt mit einem Priester, dem Seelenführer; manische 
Vielgeschäftigkeit und Umständlichkeit vervollständigen das 
äußere Bild. Eine bedeutsame Neigung, in den alltäglichsten 
Dingen Symbole für Geschlechtliches zu sehen, tritt hervor. 
Das Sexualproblem tritt in veränderter Form in Erscheinung. 
Während es in der ersten Phase als Unfähigkeit zum Sexual- 
genuß erscheint, tritt jetzt bei der Pat. der Gedanke hervor, 
daß ihr die Geschlechtsteile entzogen werden sollen. Sie 
bezeichnet das als Homosexualisierung. Der Bilderreichtum, 
unter dem die Pat. Sexuelles sieht, ist ein überraschender. 



02 Psydiiatrie auf psydioanalytisdier Grundlage 



Die Homosexualisierung sieht sie unter dem Bilde, daß sie 
unten verschlossen wird. Dann spricht sie von Bauchkrämpfen, 
wie wenn der Bauch ausgesogen würde. Dann ist es, als ob 
sie kein Herz hätte, als ob sie ausgehöhlt sei, als ob sie fliegen 
würde. Sie schwebt gegen Himmel und das Schweben erscheint 
als Verkörperung der Überwindung der Erdenschwere durch 
Verlust der Sexualität. Perverse infantile Sexualität tritt deut- 
licher in Erscheinung. Die Homosexualisierung erscheint nicht 
nur unter dem Bilde eines Verschlusses des Genitales durch 
eine Platte, sondern auch unter dem Bilde der Kastration. Ein 
besonderes Interesse an den Ausscheidungen tritt hervor. Abort- 
phantasien treten zutage. Die Kastration erlebt sie auch in dem 
Verlust der Rundungen des Körpers und einer Veränderung der 
Füße. In der nächsten Phase treten katatone Erscheinungen stärker 
in Erscheinung. Die Pat. zeigt eine starre Miene und erstarrte 
Haltungen und Störungen der Rede, welche sich in der früheren 
Phase bereits andeuteten, werden jetzt deutlicher merkbar. Auch 
der Gedankeninhalt ändert sich, ihr Interesse dreht sich um den 
Kot, die Öffnung des Leibes wird von ihr als Gnade Gottes 
empfunden, sie schildert diese Gefühle in einer Weise, daß 
man sie in die nächste Nähe des Orgasmus stellen muß. Die 
katatone Erstarrung erklärt sie mit einer Entschlußunfähigkeit, 
»ich weiß nicht, was ich tun soll, ob ich rechts oder links 
gehen soll, ob ich den Speichel schlucken soll oder nicht. 
Beim Schlucken möchte ich immer beschützt sein." Gleich- 
zeitig wird auch die Nahrungsaufnahme für sie etwas Bedeu- 
tungsvolles. Sie hat zwei Schlünde, der eine ist sexuell gemacht, 
die Feinde halten den anderen zu. Die optischen Bilder werden 
von den Gerüchen abgelöst, schließlich tritt der Gedanke, zu 
Tieren Beziehungen zu haben, in den Vordergrund. Ihre Ideen 
wachsen in das Grandios-Phantastische. Der Hund besteht seit 






.- 



^ 






Die Symptomatologie der Sohizophrenie 93 



Urbeginn. Vielleicht hat er Gott geschändet. Er wird nun 
Vertreter des Bösen überhaupt, er verschmilzt mit dem Onkel. 
Sie selbst wird gekreuzigt und hat Hundehände. Die Idee, 
geschändet zu sein, tritt in einer neuen Form auf. Man hat ihr 
das eigene Genitale weggenommen und das Genitale des Hundes 
an den Mund gebracht. Aus der schweren Sprachverwirrtheit 
dieser Phase stammt das oben gegebene Beispiel Die Pat. 
versank nach einem Ansatz zur paranoischen Gestaltung in 
den Zustand hochgradiger Zerfahrenheit. So weit die Beobach- 
tung, die ich an anderer Stelle (Fall 12 von „Seele und Leben") 
eingehend mitgeteilt habe. 

Versuchen wir nun auf Grund dieser Beobachtung unser 
Gesamtbild der Schizophrenie zu ergänzen. Die Psychose 
beginnt mit einer Melancholie, welche von der gewöhnlichen 
Melancholie des manisch-depressiven Irreseins nur mit Mühe 
abgegrenzt werden kann. Schon die alten Psychiater pflegten 
zu behaupten, jede Psychose beginne mit einer Melancholie, und 
wir finden jedenfalls gar nicht selten Melancholien im Beginne 
schizophrener Psychosen. Die Melancholie ist ja hier aufgebaut 
auf berechtigten Selbstvorwürfen. Freilich sind diese Vorwürfe 
zum Teil auch gegen den Mann gerichtet. Ohne daß wir hier ohne 
weiteres die Berechtigung hätten, anzunehmen die Selbstvorwürfe 
seien Vorwürfe, welche ursprünglich dem Objekt gegolten 
haben und nun gegen das eigene Ich gerichtet werden. Die 
Analyse sieht ja auch in der Melancholie eine narzißtische Er- 
krankung, wenn ich auch selbst gegen derartig weite Aus- 
dehnung des Narzißmusbegriffes Bedenken habe. Jedenfalls wird 
aber bei der Melancholie ein hochentwickeltes Ideal-Ich mit 
differenzierten Anpassungen im Denken und im Handeln besetzt 
gehalten. Ja, dieses Ideal-Ich erkennt die Forderungen der 
Gesellschaft in einem nur allzu hohen Maße an. Freilich ist auch 



94 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

für den Melancholischen die Außenwelt nicht voll begehrens- 
wert, auch für ihn hat sie eine Libidoentziehung erfahren. Aber 
diese geht im allgemeinen nicht über ein gewisses Maß hinaus. Der 
psychologische Mechanismus der Melancholie liegt in einer 
Überbesetzung des Ideal-Ichs (Freud) — es wird darüber noch 
später zu sprechen sein, während gerade die differenzierteren 
Ideal-Iche in der Schizophrenie an Besetzungen verarmt sind. 
In der darauf folgenden Manie schimmern, wie das die Regel 
ist, quälende Erlebnisse durch, die in der Manie überwunden 
werden sollen. Es ist gleichsam so, als ob das Ideal-Ich in 
seiner Strenge abgeschafft wäre (Freud), während es seine 
Funktion nach außen beibehalten hat. Wie dem auch sei, 
wir haben keinen Grund anzunehmen, daß die manisch- 
depressiven Zustandsbilder im Rahmen der Schizophrenie eine 
andere Psychologie hätten als die des manisch-depressiven Irre- 
seins. Wir müssen uns ja von dem Gedanken frei machen, 
einer körperlichen Erkrankung kämen nur Zustandsbilder der 
gleichen psychischen Ordnung zu. Die körperliche Erkrankung 
betrifft bald dieses, bald jenes psychische System und um in 
Formeln zu sprechen : das psychische System manisch-depressiv 
wird gar nicht selten von der Krankheit Schizophrenie betroffen. 
Oder analytisch ausgedrückt: die körperliche Erkrankung kann 
Libidoverschiebungen verschiedenster Art hervorrufen. Wir 
haben ja bisher noch gar nicht die amenten Zustandsbilder 
erwähnt, die im Rahmen der Schizophrenie gar nicht selten 
angetroffen werden. Auch sie haben eine Psychologie durchaus 
eigener Art und können nicht mit den bis jetzt verwerteten 
Mitteln erfaßt werden. Das System Amentia kann wiederum 
sowohl durch eine Krankheit eigener Art, als auch durch die 
Schizophrenie, als auch durch das manisch-depressive Irresein 
betroffen werden. Aber betonen wir noch, daß besonders manische 



— -"*=^ 






Die Symptomatologie der Schizophrenie 95 

Zustandsbilder in Schizophrenien immer dann auftauchen, wenn 
eine Problemlösung geglückt ist, wenn ein Komplex in der 
Psychose die Erledigung gefunden hat. Man kann dann aus- 
geprägte Manien sehen, weiche sich über eine längere Zeit 
hinziehen. Doch darüber im einzelnen später. Hier interessiert 
uns nur die Tatsache des Vorkommens manischer Zustands- 
bilder als solche. 

Die verschiedenen bis jetzt analysierten Bilder zeigen ja 
bereits, daß wir auch diejenigen Bilder, welche die Kern- 
komplexe der Schizophrenie bilden, nicht mit einheitlichen 
Mitteln verstehen können. Auch jene Gruppe von Vorgängen, 
welche wir zum Narzißmus in engere Beziehung gebracht 
haben, splittert sich bei näherer Betrachtung in eine Fülle von 
psychologisch gut faßbaren Einzelgruppen auf. Ganz zu 
schweigen von jenen Störungen, die wir auf vornarzißtische 
Fixierungsstellen bezogen haben. Wir müssen ja annehmen, 
daß selbst die von der psychologischen Seite her rein faßbaren 
Neurosen, wie Zwangsneurose und Hysterie, nur unter Zwang 
und höchst schematisch auf einheitliche Fixierungsstellen 
reduziert werden können. Um wie viel mehr gilt das von einer 
körperlich bedingten Erkrankung, wie es die Dementia praecox 
ist. Nun scheint es mir nötig, zu der Erklärung des Ausdruckes 
körperliche Erkrankung einiges hinzuzufügen. Eine große Reihe 
von Befunden (der Körperbautypus, die Abderhaldensche 
Reaktion, die Befunde an den Genitaldrüsen, andere körperliche 
Untersuchungsresultate) sprechen dafür, daß Störungen der 
inneren Sekretion, besonders der Genitaldrüsen, für die 
Entstehung der Schizophrenie von maßgebender Bedeutung 
sind. Diese körperlich bedingte Erkrankung wirkt nun auf die 
psychischen Systeme ein und ändert diese ab. Körperlich 
bedingte Erkrankungen des Gehirns stören in keiner Weise 



()6 Psydiiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

die psychischen verständlichen Zusammenhänge. Sie erscheinen 
dort als Veränderung der Libidopositionen. Der toxisch bedingte 
Einbruch bewirkt nur eine Umstellung der Libido, oder wie 
ich das genannt habe, eine Niveauverschiebung. Nun könnte 
man natürlich die Frage aufwerfen, ob denn nicht die 
bestimmte körperliche Artung der Drüsen mit innerer Sekretion 
und damit die Niveauverschiebung sich erst auf psychischen 
Anlaß hin einstelle, so daß man hier letzten Endes von einem 
Regressionsphänomen sprechen könne. Wir haben jedoch allen 
Grund anzunehmen, daß dem nicht so sei, sondern daß bei 
gegebenem aktuellen Anlaß und bei bestimmter psychischer 
Konstitution, welche zum Narzißmus tendiert, doch nicht das 
Bild der fortschreitenden Schizophrenie zustande komme, wofern 
nicht fixierende Momente hervortreten. Diese fixierenden 
Momente liegen aber in einer besonderen körperlichen 
Konstellation. Gelegentlich erscheinen schizophrenieähnliche 
Bilder bei den sogenannten schizoiden Psychopathen, aber die 
Krankheit Schizophrenie tritt nicht in Erscheinung. Dazu ist 
wohl ein besonderer Zustand der Drüsen mit innerer Sekretion 
nötig und es muß betont werden, daß dieser Zustand in keiner 
Weise psychologisch repräsentiert ist, es sei denn, daß die 
Erkrankung des endokrinen Systems schon früher Spuren in 
die Psyche gegraben hätte. Man wird also, auch wenn man 
die Bedeutung aktueller Erlebnisse für die Genese der 
Schizophrenie anerkennt, doch daran festhalten müssen, daß 
die Disposition zur schizophrenen Erkrankung in außer- 
psychischen Momenten gegeben ist. Das scheint gleichzeitig 
auch die kausale Bedeutung der aktuellen Erlebnisse für die 
Genese der Schizophrenie wesentlich einzuschränken. Wenn 
wir auch daran festhalten müssen, daß aktuelle Anlässe stets 
gegeben sind, so werden die Außenmomente doch nicht von 



Die Symptomatologie der Schizophrenie 



97 



I "T»*«*«; kausaI «- Bedeutung sein müssen. Der aktuelle 

Anlafi enthält bereits eine „endogene Komponente"! Man hat 
m einer ganzen Reihe von Fällen Grund anzunehmen, daß 
de Erkrankung an Schizophrenie in ähnlicher Weise herein- 

Inf' 7^ : Sk3lin Schiz0 P— iche Bilder schaffen 
sM äh rt 1 )der ^ V «e*°°V* °* Cannabis indica 

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anderes,alsdaflohnepsychi S chesZutundasGiftbestimmtepsycho- 
logtsche Systeme ergreift. Man kann geradezu sagen, daß jedes 

luß Gfe h beS T te t A " inität - Stimmten Systemen haben 
muß. Gifte bewirken Libidoumstellungen. So scheint es, daß die 
Rauschte, w,e Alkohol und Kokain, Beziehungen zu Homo! 
sezuahtät ,n dem Sinne haben, daß sie kunsfich dfe homosexuelle 
Komponente der Libido verstärken. Die Schlafmittel haben 
wiederum Beziehungen zu jenen psychischen Systemen, welche 
im Schlaf und in der Hypnose in Funktion treten. Die Wirkung 
eines jeden Giftes ist libidotheorctisch zu fassen. Es ist in diesem 
Zusammenhang vielleicht nicht ganz uninteressant, daß Gifte auf 
die Geschlechtsdrüsen sehr häufig schon verändernd wirken 
während sie den übrigen Organismus noch unverändert lassen.' 
(Vgl. Stieve) Die Annahme einer somatischen Genese der 
Schizophrenie widerspricht also durchaus nicht einer wohlver- 
standenen Libidotheorie der Schizophrenie. Es ist ja nach dem 
wenigen, das wir wissen, wahrscheinlicher, daß die Krankheit 
Schizophrenie außerhalb des Gehirns ihre Entstellung nimmt Aber 
würde auch eine kommende Forschung zeigen, daß die Krank- 
heit Schizophrenie im Gehim ^eltojhrenU rsprung . nimmt , s0 

i) Beide Anschauungen werden heute vertreten «fe fc* . „ . , 

sogar mit einander vereinigt werden. Doc tw't d ! AT- ^ 
Frage nicht an diese Stelle g dlC Dlskussi °" ^eser 

Schilder, Psychiatrie. 



98 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



würden wir trotzdem die Berechtigung behalten, von psycho- 
logisch faßbaren Änderungen der Libido- und Ichtriebpositionen 
zu sprechen. Denn, wie noch die folgenden Ausführungen 
ergeben werden, sind wir heute bereits in der Lage, auch 
bei groben Hirnläsionen die psychologische Fragestellung auf- 
zuwerfen. Ja, wir sind bereits in der Lage, einzelne Teillösungen 
geben zu können. 

Einige allgemeine Bemerkungen über die „Krankheit 
Schizophrenie" seien beigefügt. Bei dem geringen Interesse, 
das die Psychoanalyse (mit Recht!) an der Frage klinischer 
Krankheitseinheiten hat, ist das Problem der Zuordnung der 
schizophrenen Bilder zu einer mehr oder minder einheitlichen 
Erkrankung in der analytischen Literatur wenig erörtert. 
Stärcke deutet an, daß es im Grunde nur eine Psychose gebe. 
Ich glaube nicht, daß diese Anschauung richtig ist. Trotz aller 
Schwierigkeiten im einzelnen scheint mir die „Krankheit" 
Schizophrenie von der „Krankheit" manisch-depressives Irresein 
gut abgrenzbar. 



XI 
Schizophrenie - Paranoia 

Kehren wir aber nochmals zu dem Kernbild der Schizo- 
phrenie zurück, nämlich zu jenem Bilde, welches wir als 
narzißtisch bezeichnen. Es möge hier als Leitlinie eine Kranken- 
geschichte dienen (Fall 9 aus „Seele und Leben"). 

Das Ausgangserlebnis der Psychose der Pat. Sara ist ein Gespräch mit 
Gott. Die Stimme Gottes spricht ihre Gedanken. Sie dürfe nicht reden, 
weil sonst ihre Stimme mit der Gottes verwechselt würde. Im Grunde ist 
sie selbst Gott. Von ihr geht Götterkraft aus. Diese göttliche Kraft wird 
auf der einen Seite dem Sinn und der Bedeutung gleichgesetzt, sie ist aber 
auch erotische Anziehungskraft, alles will sich in unsichtbarem Verkehr in 
sie stürzen. Auch Frauen und Kinder, auch ihre eigene Mutter. Alle in 
der Welt vorhandene erotische Anziehungskraft stammt von ihr. Die 
anderen haben sie von ihr erhalten. Diese erotische Anziehungskraft wird 
durchaus körperlich gedacht. Es ist Heiligung, welche sich als dünne Glas- 
schichte über die Gegenstände legt, welche sie berührt. Alle erotische 
Befriedigung auf Erden gebührt eigentlich ihr. Andere, welche in ihre 
Nähe kommen oder einen Platz betreten, auf welchem sie stand, werden 
durch sie geheiligt und entziehen ihr die Heiligung. Alle Götterkraft 
stammt von ihr, weil alles direkt oder indirekt mit ihr in Berührung war. 
Gott ist aber auch ihr Vater. Ihr Vater hemmt sie auf Erden, hat aber im 
Himmel die gleichen Absichten wie sie. Neben diesem magischen Teil 
der Psychose, in welchem das eigene Ich die Welt dirigiert, es in allen 
Dingen das Treibende und Wirkende ist, findet sich noch eine banalere 
Schichte. Sie fühlt sich verfolgt, man enthält ihr ihren Besitz vor, entzieht 
ihr den Mann, gleichzeitig ist die Rede von weiten Reisen, Entdeckung 
des Mars, Kaisertum und Verfolgung. In dem magischen Teil der Psychose 
wird ihr die Heiligung immer wieder entzogen, so daß auch er die Beein- 
trächtigung eines Ichs darstellt, daß den Weltlauf in übermäßiger Forderung 
beherrschen möchte. 



:! 






IOO Psychiatrie auf psydioanalytisdier Grundlage 



Wir können den magischen Teil der Psychose als typisch 
für die Psychologie des Narzißmus ansehen. Das Ich will nur 
durch den Willen auf die Welt Einfluß nehmen. Der Gedanke 
allein ist zwingend. Die Handlung ist überflüssig geworden. 
Gleichzeitig wird der Wille als physisches Ganze angesehen 
und körperlich gedacht, nur daß jeder Teil dieses Ganzen 
die gleichen magischen Eigenschaften hat wie das Ganze. 
Das ist der Kernpunkt jeder magischen Weltanschauung und 
man könnte das noch kürzer in der Form formulieren, daß 
man sagt: in der magischen Weltanschauung wird der psycho- 
logische Zusammenhang dem realen Zusammenhang gleich- 
gesetzt. Als wirkende Substanz der Welt wird die Willens- 
substanz gesetzt und sie verrät ihren Zusammenhang mit den 
psychologischen Willensvorgängen noch dadurch, daß jeder 
Teil die gleiche Bedeutung hat wie das Ganze, Ich habe in 
„Wahn und Erkenntnis", anknüpfend an Freud und Jung, 
gezeigt, daß dieses System ein typisches System schizophrener 
und primitiver Weltanschauung ist. Wir erkennen leicht, wie 
es mit unseren analytischen Grundsätzen erklärt werden kann: 
die Grenze zwischen Ich und Welt ist eben nicht mehr scharf 
gezogen und es ist bemerkenswert, daß in einem solchen 
magischen System vom Subjekt so viel in die Welt diffundiert, 
daß die Welt von Willenskräften bewegt erscheint, während 
anderenteils die Welt soweit in das Psychische hineindiffundiert, 
daß dieses eine Verdinglichung erfährt und teilbar wird. So 
läßt sich auch von diesem formalen Gesichtspunkt aus die 
magische Weltanschauung verstehen. 

Wir haben bei diesem Fall wiederum die Frage nach den 
Verhältnissen im Ichideal aufzuwerfen. Im magischen Teil 
der Psychose ist die Stellungnahme gegenüber der Wirklich- 
keit eine ungemein primitive. Die Erfassung der Welt ist 



Schizophrenie - Paranoia IOI 



weitgehend unmöglich gemacht. Die Ideal-Iche erscheinen 
vielfach der Besetzung beraubt. Hingegen bleibt jener Teil des 
Ideal-Ichs besetzt, welcher durch seinen Willen die Welt zu 
regieren glaubt. Gleichzeitig besteht jedoch noch ein Ideal-Ich 
höherer Stufe und größerer Wirklichkeitsanpassung. Auch dieses 
hält an der ungeheuren Wertigkeit der eigenen Person fest 
Aber es scheint, daß mit der weiteren Anerkennung der Welt 
doch nun ein Ichideal zur Überbesetzung kommt, das einiger- 
maßen dieser besser aufgefaßten Welt entsprechend ist. Wir 
hätten hier also eine Beobachtung vor uns, in welcher Ideal- 
Iche verschiedener Stufen nebeneinander bestehen. Bald wird 
dieses, bald wird jenes stärker besetzt. 

Wir dürfen vermuten, daß das banalere Verfolgungswahn- 
system dieses Falles einem Versuche entspricht, ein der 
Wirklichkeit entsprechenderes Ichideal aufzubauen und damit 
auch breitere Teile der Außenwelt neu zu besetzen. Wir haben 
allen Grund anzunehmen, daß viele Schizophrenien in der 
Art und Weise verlaufen, daß nach dem erreichten Abbau 
der Ideal-Iche bis zu den Ideal-Ichen der primitivsten Stufen, 
ja selbst bis zur völligen Auflösung der Ideal-Iche, nun Ideal- 
Iche neuerlich wieder aufgebaut werden und damit gleich- 
zeitig auch Neubesetzungen der Außenwelt vorgenommen 
werden, wenigstens in jenen Fällen, die zur Heilung führen. 
Die Bilder eines psj^chischen Abbaus, der nur teilweise er- 
folgte, werden den Bildern teilweisen Wiederaufbaus nach voll- 
ständiger Auflösung der Ideal-Iche entsprechen können. Wir 
haben also anzunehmen, daß wenigstens bei jenen Fällen von 
Schizophrenie, welche zur Heilung kommen, Neubesetzungen 
der Außenwelt von statten gehen unter gleichzeitiger Wieder- 
aufrichtung von Ichidealen. Nunberg hat einen derartigen 
Heilungsvorgang exakt verfolgt. Während bei diesem Pat. der 



102 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



katatone Anfall die Geburt darstellte, zeigte sich im Heilungs- 
verlauf, daß der Pat. über die primitiven Stufen libidinöser 
Entwicklung allmählich erst die volle Wirklichkeit erreichte. 
N u n b e r g betont hierbei die Bedeutung der magischen 
Worte, der Perversionen. Auch für die Restitution sind offen- 
bar Fixierungsstellen der Libidoentwicklung von Belang und 
es mag für das Steckenbleiben der Restitution in der Paranoia 
eine Fixierungsstelle im Bereich der Homosexualität maßgebend 
sein. Doch darüber wird bei der Besprechung der Paranoia 
noch mehr zu sagen sein. 

Wir haben uns jetzt den Inhalten des magischen Denkens 
zuzuwenden. Die hier mitgeteilten Fälle zeigen mit großer Klar- 
heit, daß das magische Wirken mit Sexualität reich durchtränkt 
ist. Wirken, Beeinflussen ist auf dieser Stufe der Entwicklung 
mit sexuellem Wirken und Beeinflussen gleichgesetzt. Nun hat 
Tausk gezeigt, daß in der Schizophrenie der Beeinflussungs- 
apparat nichts anderes darstelle als den eigenen Körper und 
letzten Endes das eigene Genitale des Beeinflußten. Ich konnte 
hiefür zwei neue Beispiele (in „Seele und Leben") erbringen, 
in denen es klar war, daß die Beeinflussung gedacht war als 
ausgehend vom eigenen Genitale. Die eine Pat. fühlte sich beein- 
flußt von einem Phönix, einem Bastard, der keine Geschlechts- 
teile hat oder nur einen verknorpelten kleinen Penis. Die Pat. 
bezeichnet sich aber selbst als Bastard und leitet aus dieser 
Eigenschaft ihre Zauberkraft ab. Sie war wegen eines Myoms 
total kastriert worden. Bedeutsamer ist jener von mir wieder- 
holt erwähnte Pat., der sich wegen Homosexualität verfolgt 
glaubte. Von seinem Körper ist durch Röntgenstrahlen ein 
Abbild genommen worden, die Physiognomie. Diese Physio- 
gnomie ist in der Gewalt eines Physiognomisten, welcher 
ihm durch die Physiognomie nackte männliche und weibliche 



1 



Sdiizophrenie - Paranoia 103 



Gestalten vorführt, damit festgestellt werde, ob er homosexuell 
sei. Der Physiognomist hat ihn dann entweder zu verurteilen oder 
freizusprechen. Sicherlich erscheint hier der eigene Körper 
als derjenige Teil in der Außenwelt, durch welchen der Pat. 
Einwirkung erfährt. Die Beziehung des Genitales zur Beein- 
flussung macht der früher erwähnte Fall klar. Wir können 
ganz allgemein vermuten, daß Narzißmus in der Tat die Welt 
sexualisiere, indem alles Wirken unter dem Bilde der Sexualität 
gesehen wird. Freilich muß auch hier wieder hervorgehoben 
werden, daß ja auch die Welt in den Körper hineindiffundiert. 

Man darf nicht glauben, daß die Schizophrenieprobleme mit 
den bisherigen Ausführungen erschöpft seien. Aber es scheint 
mir nicht wünschenswert, hier auf die Probleme der vasomoto- 
rischen Veränderungen der Schizophrenie oder des Körperbaus 
der Schizophrenie vom analytischen Standpunkt aus näher ein- 
zugehen. 

Wir werden uns freilich nicht wundern dürfen, wenn 
wir neben den schizophrenen Zustandsbildern in dem hier 
beschriebenen Sinne im Rahmen der Schizophrenie auch noch 
Zustandsbilder ganz anderer Art antreffen, wie zum Beispiel 
das amente Zustandsbild. Wir werden ja über dieses und seine 
Psychologie noch späterhin eingehender sprechen und es seien 
hier noch einige Worte beigefügt über die paranoischen 
Zustandsbilder in der Schizophrenie und über die Paraphrenie 
im Kraepelinschen Sinne, welche sich mit der Paranoia im 
Sinne Freuds und der Wiener Psychiatrie deckt. Hier werden 
allerdings nur wenige Bemerkungen notwendig sein. Freud 
hat erkannt, daß es sich bei der Paranoia um verdrängte 
Homosexualität handle. Der Verfolger ist die ursprünglich 
geliebte Person und durch einen komplizierten psychischen 
Umsetzungsprozeß ■ wird aus dem „Ich liebe dich" gegenüber 



104 Psychiatric auf psychoanalytischer Grundlage 



dem Verfolger das „ich liebe ihn nicht, er haßt mich, er ver- 
folgt mich ja." Freud erkennt natürlich neben der Fixierung 
in der Homosexualität auch die narzißtische Komponente der 
Paranoia an. Wir müssen ja schon in der Tatsache, daß die 
Grenzlinie zwischen Außen und Innen bei der Paranoia 
verwischt ist, den Hinweis auf narzißtische Störungen sehen. 
Etwa gleichzeitig mit Freud hat F er enezi eine Reihe ein- 
schlägiger Beobachtungen mitgeteilt. Als wichtig erscheint es, 
daß in einer späteren Mitteilung Freud darauf aufmerksam 
gemacht hat, daß sehr häufig heterosexuelle Verfolger auf- 
tauchen, daß sich aber dann nachweisen läßt, daß hinter dem 
heterosexuellen Verfolger sich doch als ursprünglicher Feind 
eine Person gleichen Geschlechtes versteckt. In der Psychose 
findet eine Weiterentwicklung statt. Der heterosexuelle Ver- 
folger ist ein weiterer Schritt in der Objektbesetzung. T a u s k 
verweist gleichfalls darauf, daß man neben den homosexuellen 
auch heterosexuelle Verfolger treffen könne und daß man 
nicht das Recht habe, die Verfolgung ausschließlich und 
stets auf den Verfolger gleichen Geschlechtes zu beziehen. 
Ophuijsen und Stärcke versuchen es wahrscheinlich zu 
machen, daß der Verfolger ein Stück des eigenen Kotes sei, 
von dem man sich nicht losreißen wolle. Wir müssen ja 
annehmen, daß der Paranoia ein narzißtisches Stadium voraus- 
geht, und wir dürfen uns nicht wundern, wenn die Neu- 
besetzung der Welt in den verschiedensten Stufen erfolgen 
kann. Anales scheint hiebei von besonderer Bedeutung sein 
zu können, wie mir auch eigene Beobachtungen zeigen. Aber 
es scheint, daß wenigstens in einzelnen Fällen die Neubesetzung 
auch bis zur Heterosexualität gehen kann. Ein besonderes 
Interesse verdienen jene Fälle, in denen die Paranoia in unmittel- 
barem Anschluß an die Aufgabe homosexueller Beziehungen 



Schizophrenie - Paranoia 105 



l>v 



eintritt, offenkundig als Ersatz für diese homosexuelle Beziehung. 
Dabei tritt dann diejenige Person, welche die Geliebte war, als 
Verfolgerin auf. Eine solche Beobachtung sei kurz mitgeteilt. 
Hedwig Seh. glaubt, ihre Hausfrau wolle sie aus der Welt schaffen, 
damit sie keinem anderen Manne angehören könne. Die Pat. dachte nämlich 
in der letzten Zeit an eine Ehe mit einem Lehrer. Sie glaubt auch, daß die 
Hausfrau in der Nacht einen im Hause wohnenden Anstreicher ins Zimmer 
gebracht hat, damit er sie vergewaltigte. Sie spürte auch wirklich einen 
Schmerz im Unterleib und einen Fäulnisgeruch. Zwischen ihr und der 
Hausfrau bestand jahrelang ein intimes Verhältnis, die Pat. hatte nach ihrer 
Angabe aus Unerfahrenheit nachgegeben; sie wurde auch auf Betreiben 
der Hausfrau von einem Manne mißbraucht. 1921 hörte der sexuelle 
Verkehr mit der Hausfrau auf, seither verfolgt sie die Hausfrau, gibt ihr 
Gift in die Speisen und dergleichen mehr. Die Hausfrau hat auch ihren 
Direktor, der einer anderen politischen Partei angehörte als die Pat., gegen 
sie aufgehetzt. Sie glaubt sich vom Direktor des Diebstahls beschuldigt. Die 
Vergiftungserscheinungen schildert die Pat. in folgender Art und Weise: Die 
Denkkraft und die Phantasie verschwanden, sie bekam Zuckungen, Beklem- 
mungen im Kopf, Knieschlottern, das Atmen der Lungen wurde immer 
schwerer, als ob sich die Poren der Lunge verdichtet hätten. Ein Ausschlag 
auf der Brust trat auf, der Oberkörper war gelähmt. Der Sinn dieser 
Symptome wird klarer, wenn wir hören, daß die Pat. an den Gnitalien 
der Hausfrau einmal eine dickflüssige Masse bemerkte, worauf sie meinte, 
die Hausfrau habe mit einem Mann verkehrt und sei" geschle'chtskrank. 
Die Verfolgungen begannen unmittelbar im Anschluß an das Aufgeben 
der homosexuellen Beziehung. Die Schwester der Pat. war ihrer Ansicht 
nach mit der Wirtin in Verbindung. 

Ich verweile bei diesen theoretisch einigermaßen geklärten 
Dingen nicht weiter und erwähne nur noch, daß Freud mit 
Recht hervorgehoben hat, die Paranoia knüpfe ihre Schlüsse 
und Folgerungen sehr häufig an jene kleinen Bewegungen 
und Handlungen der Mitmenschen an, in welchen sich nach 
analytischer Lehre so häufig in der Tat die Kräfte des Un- 
bewußten in Fehlhandlungen und dergleichen äußern. Der 
Paranoiker spüre auch ganz richtig irgendetwas von der all- 
gemeinen Feindseligkeit heraus, welche in den Handlungen 



i 



IOÖ Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

anderer Menschen enthalten sei. Er nehme sozusagen die 
Feindseligkeit des Unbewußten der anderen Menschen wahr. 

Einige Worte über die Beziehung der Eifersucht zur Paranoia 
erscheinen am Platze. Wir haben allen Grund, die analytische 
Lehre für richtig zu halten, welche in einer Form der Eifer- 
sucht verdrängte Homosexualität sieht. In der Eifersucht 
wende sich das Individuum im Grunde demjenigen zu, gegen 
den es eifersüchtig sei, es liebe den vermeintlichen Neben- 
buhler (vgl. auch St ekel). Bei der engen Beziehung, welche 
zwischen homosexuellen Triebregungen und der Paranoia 
bestehen, wird man sich nicht wundern dürfen, wenn man 
auch enge Beziehungen zwischen Paranoia und Eifersucht 
antrifft. Beziehungen, welchen Freud erst jüngst im einzelnen 
nachgegangen ist. 

Noch einige Worte zum Problem der Paranoia im klinischen 
Sinne. K rae p e 1 i n trennt ja von der Paraphrenie (der Paranoia 
der Wiener Schule und Freuds) seine Paranoia ab, als 
deren zentrales Symptomenbild der Querulantenwahn angesehen 
werden kann. Hier wird die psychologische Verständlichkeit 
betont und von hier leiten Fäden hinüber zu jenen Bildern, 
die als die Entwicklung eines Charakters im Verlaufe bestimmter 
Erlebnisfolgen angesehen werden können. Von dort aus gibt 
es wieder Verbindungsstücke zu den vorübergehenden para- 
noischen Reaktionen bestimmter Charaktere. Jaspers hat 
zwischen Prozeß und Charakter scharfe Grenzen zu ziehen 
versucht. Er hat hierin völlig unrecht. Alle diese Reaktions- 
formen gehören, wie auch Gaupp betont, auf das engste 
zusammen. Wie, soll kurz auseinandergesetzt werden. Die 
vorübergehende paranoische Reaktion bedeutet eine bestimmte 
Haltung des Individuums, welche zum Teil von seinem 
körperlichen endokrinen Habitus bestimmt wird, der Wirkungs- 






Schizophrenie - Paranoia 107 



wert der Erlebnisse wird so ins Paranoische abgeändert. Ist 
aber die Abänderung erfolgt, so findet vom Psychischen her 
keine Dauerurastellung der Drüsen mit innerer Sekretion und 
ihrer Zentralstellen mehr statt, der Rückkehr zur Norm steht 
nichts im Wege. Psychologisch kann man das auch so aus- 
drücken, daß entsprechende Fixierungsstellen nicht da sind und 
auch durch endokrine Vorgänge nicht aktiviert sind. Solche 
Fixierungen aber sind nach unserer Überzeugung (seien sie 
nun durch Kindheitserlebnisse bedingt oder erst toxisch neu 
geschaffen) sowohl für die Entwicklung eines Charakters als 
auch für das Zustandekommen einer Paranoia oder Paraphrenie 
maßgebend. Man kann im Sinne Freuds von einer gewissen 
Äquivalenz psychischer und physischer Bedingungen, von Er- 
gänzungsreihen, sprechen. Aber freilich ist sogar die vorüber- 
gehende paranoische Reaktion eines Charakters wahrscheinlich 
von ähnlichen konstitutionellen Bedingungen abhängig wie die 
dauernde, so daß zwischen allen diesen Formen engste Ver- 
bindungen bestehen, die in einer gewissen körperlich zu den- 
kenden Drüsenformel, vielleicht auch in einer gewissen Hirn- 
konstitution verankert zu denken sind. Freilich liegt zwischen 
der immer wiederholten Einzelreaktion und der progressiven 
Veränderung, sei diese nun physisch oder psychisch bedingt, 
eine Differenz ähnlich derjenigen, welche zwischen schizoider 
Psychopathie und Schizophrenie besteht, bei welchen die Kluft 
freilich eine noch größere ist, denn bei der Schizophrenie 
pflegt das Walten des körperlichen Prozesses schärfer in 
Erscheinung zu treten als bei der Paranoia. 

Wir haben den Aufbau der Lehre von der Schizophrenie 
und von der Paraphrenie systematisch gegeben und hatten 
wenig Gelegenheit, die historische Entwicklung dieser Lehre 
darzustellen. Hier sei wenigstens in Kürze verwiesen auf die 






10 8 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

glänzenden Arbeiten von Jung und Bleuler, welche erst 
die Vorbedingungen für ein tieferes Eindringen in dieses 
Gebiet gegeben haben. Die Einzelanalysen von Maeder, 
Grebelskaja, Nelken, Spielrein seien wenigstens 
erwähnt. Aus dem engeren psychoanalytischen Kreis stammen 
die Arbeiten von Abraham, Nunberg, Tausk, Ferenczi, 
die ich im Texte eingehender gewürdigt habe. Grundlegend 
ist die Analyse Freuds über den Fall Schreber. 



-i — 



XII 



Amentia, Aphasie und Agnosie 

Wir wenden uns nun jenem Zustandsbilde zu, welches 
Freud als die eigentliche Geisteskrankheit bezeichnet, nämlich 
der Verwirrtheit. Einige Vorbemerkungen sind jedoch unum- 
gänglich nötig. Wir treffen die Amentia sowohl als Zustandsbild 
der Schizophrenie an als auch als Krankheit sui generis, als 
auch als Zustandsbild des manisch-depressiven Irreseins. Wir 
haben keinen Grund, verschiedene Mechanismen für dieses 
psychische Zustandsbild anzunehmen, je nach der Zugehörigkeit 
zu verschiedenen Krankheiten. Wir setzen für das amente 
Zustandsbild stets die gleichen psychologischen Motive voraus.' 

Im Zentrum des Zustandsbildes Amentia steht die Rat- 
losigkeit. Die Ratlosigkeit ist das Korrelat der mangelhaften 
Erfassung der Außenwelt. Freilich muß noch etwas hinzu- 
kommen, nämlich das Individuum darf sich mit dieser mangel- 
haften Erfassung der Außenwelt nicht zufrieden geben. Es 
muß irgendwie den Versuch machen, trotz dieser Erschwerung 
doch zur Außenwelt zu gelangen, es muß seine Unzulänglichkeit 
quälend empfinden. Analytisch bedeutet das aber, daß jenes 
Ich und jene Ideal-Iche, welche die Beziehungen zur Realität 
zu regeln haben, eine gewisse Besetzung behalten haben müssen. 
Das Ich des Alltages kann nicht vollständig verarmt sein. 

i) Die Analyse des amenten Zustandsbildes folgt einer gemeinsamen 
Studie von Hartmann und mir. 



- f 



i 



no Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Nun trifft man Ratlosigkeit sicherlich nicht nur bei der 
Amentia im gewöhnlichen Sinne an, sondern auch bei der 
Schizophrenie und bei organischen Auffassungsstörungen, bei 
den Agnosien und Asymbolien. Aber immer wieder muß die 
Bedingung erfüllt sein, daß die Persönlichkeit sich gegen die 
Störungen zur Wehre setzt. Die Beobachtung ergibt aber, daß 
je nach der Auffassungsstörung auch die Ratlosigkeit, welche 
aus dem Kampfe gegen die Auffassungsstörung resultiert, eine 
verschiedene ist. Ganz kurz kann das bezüglich der schizo- 
phrenen Ratlosigkeit dargestellt werden, denn bei dieser erfolgt 
ja die Auffassungsstörung entsprechend der tiefsten Trieb- 
einstellung des Patienten. Die Welt wird diesen entsprechend 
geformt und diese neu geformte Welt wird von dem Patienten 
doch als Schöpfung der eigenen Triebstrebungen erkannt. Die 
Ratlosigkeit ist dementsprechend keine allzu tiefgreifende. Der 
Patient steht vor einer geformten Welt. Diese Umformung 
erfolgt aus dem eigensten Triebleben und die Welt mag wohl 
so einem erhalten gebliebenen Ichanteil fremder erscheinen, 
wird aber doch wohl nicht mit allzu großer Verwunderung 
hingenommen. Die schizophrene Welt ist ichnahe und geformt. 
Freilich läßt die Formung bei jenen Zustandsbildern nach, 
welche nach unseren früheren Auseinandersetzungen über die 
Sprachverwirrtheit höheren Grades ein chaotisches Durch- 
einanderstreben der Triebe zeigen. Und hier liegen die Über- 
gänge zur Amentia. Freilich pflegt gerade in derartigen Fällen 
das die Beziehung mit der Außenwelt aufrecht erhaltende Ich 
nur unbedeutende Besetzungen aufzuweisen. 

Etwas eingehendere Erörterungen erscheinen in Bezug auf 
die Agnosien notwendig. Eine allgemeine Auseinandersetzung 
über Aphasien und Agnosien, die durch Hirnleiden bedingten 
Störungen der Sprache und der Auffassung, erweist sich schon 






Amentia, Aphasie und Agnosie 111 



deshalb als notwendig, weil gerade die Besprechung dieser 
Störungen uns tief in die Psychologie sogenannter organischer 
Hirnerkrankung einführt. Nach älteren Auffassungen sind bei 
den Aphasien Vorstellungen zugrunde gegangen. Bei der moto- 
rischen Aphasie sollten die motorischen Wortvorstellungen, bei 
der sensorischen die akustischen Wortvorstellungen in Verlust 
geraten sein. Bergson hat die Unhaltbarkeit dieser Anschauung 
dargelegt. Beginnen wir mit einer Besprechung der Wortfin- 
dungstörungen der sensorischen Aphasie, der Worttaubheit. Da 
sehen wir, daß in der sensorischen Aphasie keine einzige Vor- 
stellung, kein einziges Wort wirklich fehlt, es ist nur der freien 
Verwendung entzogen. Soll ein bestimmter Begriff ausgedrückt 
werden, so kommt es dementsprechend nicht zu der Findung 
des eigentlich gemeinten Wortes, sondern es wird an dieser 
Stelle nur die Wortsphäre erreicht; es wird etwa an Stelle des 
besonderen Begriffes der allgemeine genannt oder es erscheint 
an Stelle des eigentlich gemeinten ein beigeordneter Begriff. 
Gelegentlich sieht man, daß der gesuchte Begriff bereits 
anklingt, aber noch nicht mit dem entsprechenden Richtig- 
keitsbewußtsein auftaucht und häufig ausdrücklich verworfen 
wird. Auf dem Wege zum eigentlich Gemeinten treffen wir 
sehr häufig Verschiebungs- und Verdichtungsprodukte an. Mit 
anderen Worten, bei der Aphasie finden wir die gleiche Störung 
vor, die im Bereiche des Denkens vorzufinden ist, wenn eine 
Hemmung der Gedankenentwicklung, eine Verdrängung statt- 
gefunden hat. Nur daß sich die Störung nicht wie dort am 
Begriff selbst, sondern am Begriffszeichen abspielt. Noch ein 
weiterer wesentlicher Unterschied ist zwischen beiden Störungen 
gegeben. Während bei der Hemmung der Gedankenentwicklung, 
bei der Verdrängung, das Verdrängte aus einer bestimmten 
Einstellung heraus erfließt, die psychisch repräsentiert ist, sozu- 



i 



112 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



sagen ein bestimmtes Bild (oder einen bestimmten Gedanken) 
zum Inhalt hat, ist bei der organischen Hirnerkrankung kein 
Verdrängungsmotiv vorhanden. 

Die Hemmung erfolgt ohne ein bestimmtes Ziel, nur das 
Resultat der Hemmung ist bildhaft gegeben. Während wir also, 
bildlich gesprochen, das Resultat der Verdrängung von zwei 
Sphären herleiten können, wenn es sich um psychogene Hern- { 

mungen handelt, ist in der organischen Hemmung von einer 
zweiten Sphäre nichts nachweisbar. Die Unanschaulichkeit 
dieser allgemeinen Ausführung möge durch ein Beispiel ergänzt 
werden, das ich meiner „Medizinischen Psychologie" entnehme. 
Es handelt sich um eine Patientin mit einer in Rückbildung 
begriffenen sensorischen Aphasie, der einzelne Objekte zur 
Bezeichnung vorgelegt wurden. 

(Papier): Den Moment kann ich nicht sagen, ein Papier, ein Rechen- 
papier. (Neuerliche Aufforderung): Ein Rechenstift. (N. A.): Ein Reichen. 
(N. A.): Ein weißes Papier. (Taschenuhr): Ich weiß ja doch, ich bin so 
nervös, ich kann's nicht sagen, die Feder. (Die Pat. hatte vor diesen beiden 
Aufgaben einen Federstiel richüg bezeichnet und hatte auf eine vorgezeigte 
Nadel zunächst mit Feder perseveriert und sie dann richtig bezeichnet.) 
(N. A.): Ich kann ja so diese floh ... ich kann's nicht sagen, es ist etwas 
ja jedesmal. (N. A,)\ Ich kann's nicht gleich sagen. (Sehr erregt.) Es ist 
doch so etwas klei... was man sofort muß, in einer Viertelstunde hab ich 
alles gut, es ist so weich, und oft schwere Sachen ganz leicht. (N. A.): 
Das ist doch oft von zu Hause, die Nur, die Nur ist's nicht, ich kann's 
den Moment nicht sagen. (Wissen Sie's?) No gewiß. (Woraus gemacht?) 
Es ist so die Flasche und dann die Zieher, weiß ich nicht (Zeigt mit der 
Hand auf die Zeiger. Nimmt die Uhr in die Hand:) Die Zeiger und alles, 
kann nicht sagen, wo sie ist, ich seh nicht alles, das Glas, die Uhr, die 
Uhr ist's richüg. (Was ist es also ?) Die Uhr. 

An diesem Beispiel sieht man zunächst die Perseverations- 
tendenz. Der Ausdruck Feder drängt sich wiederholt vor. 
Wichtiger ist, daß die Pat. außerstande ist, das vorhandene 
Wortmaterial in denjenigen Zusammenhängen zu bringen, die 









Amentia, Aphasie und Agnosie 113 



sie beabsichtigt. So gelingt es ihr nur vorübergehend, das 
Papier richtig zu bezeichnen, dann kommt eine von ihr wahr- 
scheinlich nicht beabsichtigte Zusammensetzung: Rechenpapier, 
die wiederum zum Teil perseveratorisch auf das Nebengeleise: 
Rechenstift führt, wobei für diese Assoziation vielleicht maß- 
gebend sein kann, daß die Vorstellung des Federstiels noch 
nachwirkt. Das nächste Wort, „ein Reichen", ist zum Teil 
Perseveration; bemerkenswerterweise aber schon abgeändert 
durch den Vokal des nächstfolgenden Wortes: „ein weißes 
Papier 1 '. Man kann also ohne weiteres erkennen, daß das nächst- 
auftauchende Wort bereits irgendwie schon da sein muß; auch 
das nächstfolgende Beispiel ist beachtenswert. Hier findet die 
Pat. an Stelle der gesuchten Bezeichnung: Uhr das Wort: Nur, 
es tritt also wiederum die Unfähigkeit hervor, das zweifellos 
gegebene Richtige reinlich herauszuschälen. Als sie das Uhrglas 
bezeichnen will, kommt ihr die assoziativ verwandte Bezeichnung 
Flasche, von dort aus findet sie erst das Wort Glas und mittels 
dieser assoziativen Hilfe gelingt schließlich die Weckung des 
richtigen Wortes. 

Fügen wir hinzu, daß es sich um etwas durchaus Typisches 
handelt. Auch bei der motorischen Aphasie handelt es sich 
nicht darum, daß die Fähigkeit, das Wort auszusprechen, durch 
irgend einen Gedächtnisverlust vernichtet sei, sondern das 
motorische Wort steht nicht zur Verfügung, die einzelnen 
Bestandstücke desselben tauchen immer wieder auf, ja, gelegent- 
lich, sei es unter dem Einfluß von Affekten, sei es auch spontan, 
das ganze Wort. 

Das für die Sprache Ausgeführte gilt auch, was wiederum 
besonders bedeutsam ist, für die Gnosie überhaupt. Ja, man 
kann derartige Dinge bei den optischen Agnosien besonders 
gut nachweisen und ich habe die Erfahrungen Pötzls über 

Schilder, Psychiatric. 8 



■ 



I 

■ 



« 












■ 



114 Psydiiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

diesen Gegenstand in folgenden Sätzen zusammengefaßt : i. Die 
Erfassung ist eine verspätete. 2. Bei dieser Verspätung wird 
zunächst der allgemeine Umriß gesehen, die allgemeine Kategorie, 
die Sphäre. 3. Innerhalb dieser Kategorie klingen verwandte 
Begriffe, respektive Wahrnehmungen an, gelegentlich auch 
das Gesuchte, das aber nicht durchgreift, ja sogar geradezu 
verworfen wird. 4. Das verspätet Nachgelieferte wird mit 
anderen sachlich nicht zugehörigen Eindrücken verschmolzen. 
5. Die Einordnung in das räumliche Kontinuum ist nicht 
einwandfrei. 6. Der Faktor der Übung läßt diese Störung 
zurücktreten. Die Pat. fehlen eher, wenn sie vor eine Auf- 
gabe gestellt werden, als wenn sie ihrer Spontaneität über- 
lassen sind. 

Jedem Analytiker ist es ja geläufig, daß unter dem Einflüsse 
von Triebregungen sich Vorstellungen, Gedanken, Wahr- 
nehmungen in ganz ähnlicher Weise verhalten. Pötzl hat 
bereits darauf aufmerksam gemacht, daß die agnostischen Fehl- 
reaktionen bedeutsame Ähnlichkeiten zu Traumbildern zeigen, 
deren Auflösung mit rein psychologischen Mitteln der Anaryse 
restlos gelingt. So scheint es denn ganz allgemein, daß auch 
die Betrachtung rein organischer Störungen vom psycho- 
analytischen Standpunkt aus eine bessere Kenntnis dieser 
organischen Störungen vermittelt. Der Agnostische, der moto- 
risch Aphasische, der sensorisch Aphasische in der Rückbildung, 
wissen von ihren Auffassungsstörungen und sie empfinden 
diese als Behinderung in dem Bestreben, die Welt zu erfassen. 
Ratlosigkeit kann daraus resultieren. Nun muß man annehmen, 
daß die Wahrnehmung nur zur Peripherie der Persönlichkeit 
gehört, und wir sehen, daß die Ratlosigkeit dieser Fälle nicht 
sehr tiefgehend ist. Diese Menschen sind im Kern ihrer Persön- 
lichkeit nicht wesentlich verändert. 






. 






m.Mi* j 




Auch in der Amentia kommt es zu einer Zertrümmerung 
des Auffassungsapparates. Auch der Aufnahme- und Wahr- 
nehmungsapparat der Amentia, der geschädigt ist, liegt in 
den periphereren Anteilen der Persönlichkeit, nicht in deren 
Zentrum. Die Persönlichkeit geht in die Auffassungsstörung 
der Amentia nur in relativ geringen Teilen ein. Die Auf- 
fassungsstörung der Amentia steht in einer gewissen Ver- 
wandtschaft zu den agnostischen Fehlreaktionen, allerdings 
ist sie dem Kern der Persönlichkeit doch näher als die agno- 
stischen Störungen. Ich gebe zunächst ein hiehergehöriges 
Bruchstück wieder. 

„Ich bin auf einer Terrasse im Jubiläumsspital gesessen, ich bin ein 
Mörser und dann ein Doktor und dann eine Leibschüssel und dann wieder 
ein Doktor und dann irrsinnig. Ich weiß nicht, liege ich jetzt gänzlich 
unterbunden oder über, ich habe auch gestern diese zwei Gläser mir 
zusammengesucht und da war immer eine Übertemperatur, ein Glas ist 
immer über mich gesprungen und hat immer so nach meiner Tochter und 
mir, so im Paß, Pedal, Stuhl, Bett und die ganzen Dienstmädel von uns 
zu Hause ... ich weiß doch nichts, ich weiß nur, daß ich heute muß alles 
grüner, ganz verhitzter schlurfend und schlürfen, grünes Glas über meinem 
Kopf im Tartarugasaal . . . (Unterschied zwischen Kind und Zwerg?) Ich 
weiß nur das eine, ich habe müssen von einem Taumastuhl von einem 
Lie, Lie in einem Stuhlzimmer und wenn meine Tochter die Margarete, 
tut sie da ihre Mensa, ich bin auf einem Stuhl in einer Veranda in einem 
Spital zu mir gekommen . . . blauer zusammengesetzter Maikäfer ..." 
(Etwas später:) „Meine gestern in sommerrauschenden, plätschernden 
blauen Königslichter, grün, grau funkelnden in der Glocke, Glocke, Glöck- 
lein, Fröschlein von goldenen Assistenten, von polnischen Kammerdienern 
Agnes Pawlowska." (Wie heißen Sie?) Fräulein L. heiße ich, L., ja L., 
wir sind eigentlich adelig und heißen Graf von K., nein, Edler von L., 
Ritter von K. (Beruf?) Gar nichts mehr, bin ganz herabgekommen, ich 
wollte Schriftstellerin werden, ich bin krank geworden. Ein Darmleiden 
Seht! ich weiß nicht, ich finde mich immer wieder auf einer Stiege von 
einem Klavierdeckel in der Nähe vom Assistentenzimmer von Tartaruga. 
Somaruga, das sind immer überwickelte Königskerzen, giftgrüne über 
Schleifen von einer weißen Uhuhütte. (Was ist das?) Das war die erste 

8* 



I 



I 



Il6 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Uhuhütte, die ich mit meinem Freund . . ." Ausgesprochene Hyper- 
prosexie. Pat. webt alle Vorgänge der Umgebung sofort in ihren Duktus. 
Ein solcher Rededrang erscheint zunächst vollständig unverständlich. Die 
Außenwelt wird, trotzdem immer das Bestreben dazu da ist, nicht ent- 
sprechend verwertet. Etwas klarer wird eine derartige Störung, wenn 
man den genesenen Pat. einen solchen Rededrang wieder vorlegt und sich 
zu den einzelnen Stücken Erklärungen geben läßt. So gibt die Pat. etwa 
vier Monate später folgende Erklärung. (Mörser?) „Ich habe an den 
Apothekermörser von Papa gedacht, vielleicht auch vom Zuckerstoßen. 
An diese Mörser, die man dicke Berta nennt, habe ich gar nicht gedacht . . . 
Vielleicht habe ich das sinnlos gesprochen. (Schlurfen?) Wahrscheinlich 
habe ich Schritte gehört. (Tartarugasaal ?) Tattersaal und der Schriftsteller 
Tartaruga. Von Hypnose habe ich viel gehört. Ich brachte alles mit Hypnose 
und Medium in Verbindung. Die Patienten sagten, ich werde hypnotisiert 
werden. (Verhitzt?) Vielleicht Bügeleisen, als wenn ich am Arm heiße 
Bügeleisen hätte, die da hinauf schlagen, ich werde halt bei der Ventilation 
gewesen sein. (Grünes Glas über meinem Kopf?) Das ist ein grüner 
Lampenschirm, wir haben auch zu Hause so etwas, vielleicht grünes Glas. 
Ich sah auch grünes Glas beim Fenster. (Gesprungen?) Vielleicht, in den 
Retorten, wenn sie springen . . . Ich vertrage das Klirren der Scherben 
nicht." Der Vater starb, als Pat. vier Jahre alt war. Sie ging später der 
Großmutter durch, sollte in ein Kloster kommen. Wurde später Kassierin 
in einem Kaffeehaus. Durch 26 Jahre hatte sie ein Verhältnis, dem zwei 
Kinder entsprangen. Den Vater hat sie so gern gehabt. Von ihm besitzt 
sie noch vielerlei Gerät. (Maikäfer?) Ein Maikäfer lag einmal bei mir in 
der Wohnung auf dem Rücken in der Türe zerquetscht. Ein dicker Herr 
erinnert auch an einen Maikäfer. Die Tochter machte die Bekanntschaft 
im Mai. Sie sagte, das wird ein schöner Maikäfer. (K.?) Der Bruder war 
so blöd und sagte immer, er sei von K. (Schriftstellerin?) Weil ich so 
kleine Sachen geschrieben habe . . . (Klavierdeckel?) Mir hat geträumt . . . 
Kaiser Wilhelm ... es war das Begräbnis ... ich träumte von der deutschen 
Flotte, es muß jemand den Namen Kaiser Wilhelms erwähnt haben. Eine 
Patientin gab sich als Baronin Somaruga aus. Dort war ein Klavier . . . 
eine große Wohnung zusammengeräumt und ein Flügel. Unter dem Flügel 
stand eine Kiste, die mit Geld gefüllt war. So ein Unsinn! Und von einer 
blauen Decke auf dem Flügel. Vor dem Spiegel stand das Service. Ich 
habe soviel ausgeräumt und Spiegel zerbrochen. Die Pakete mit dem 
Geschirr waren zerbrochen. Ich kann so dumm träumen . . . (Uhuhütte?) 
Von der Jagdhütte, von der Uhuhütte, im Schnee im Winter. Ich habe 



-™ 



Amentia, Aphasie und Agnosie 117 

mich an einen Uhu erinnert. Ich sah jemand so sitzen, die Haxerln so, 
wie der Uhu auf der Stange. Ich war mit meinem Freund auf Uhujagden. 
(Giftgrün?) Ich sah viele giftgrüne Sweaters . . ." 

Man sieht die Fülle des Materials, die in dem verwirrten 
Rededrang der Pat. verarbeitet worden war. Dabei ist offen- 
bar die Verarbeitung des Materials eine besonders schwer 
durchschaubare. Es werden ganz heterogene Dinge verarbeitet, 
so daß man weitgehend an die Sprachverwirrtheit der Schizo- 
phrenie erinnert wird. Aber vielleicht geht die hier beobachtete 
Lösung der Zusammenhänge und die Freiheit der Verschmel- 
zungen und Bindungen noch ein Stück weiter über das dort 
Beobachtete hinaus, so daß man kaum nur an Abänderungen 
der lebendigen Triebhaftigkeit, sondern schon an die Zer- 
trümmerung des Apparates denken kann. Insbesondere die 
Stelle von den Königslichtern ist ja schon in die nächste Nähe 
von aphasischen Störungen zu rücken und solche Redeweise 
wird ja in der klinischen Ps3'chiatrie auch als pseudo-aphasisch 
bezeichnet. Daß auch die Zertrümmerung des Apparates psycho- 
logisch faßbare Bruchstücke zutage treten läßt, ergibt sich not 
wendig aus den allgemeinen Anschauungen, auf welchen diese 
Ausführungen aufgebaut sind. Es erscheint beachtenswert, daß 
in diesen und anderen hier nicht mitgeteilten Stücken immer 
wieder wesentliche Kindheitseindrücke, Beziehungen zum 
Vater, Kaiserhaus, Krönung in Erscheinung treten, was einen 
wesentlichen Unterschied gegenüber den agnostisch-aphasischen 
Störungen darstellt. Wenn die Pat. von Träumen spricht, die 
sie dreimal gehabt hat, und von denen sie in relativ zusammen- 
hängender Form berichtet, so darf nicht außer acht gelassen 
werden, daß man das Eingreifen einer sekundären Bear- 
beitung nicht ohne weiteres ausschließen kann. Die Pat. hat 
auch eine Fülle von halluzinatorischen Erlebnissen gehabt, 



118 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



aber selbst die Halluzinationen werden nicht voll erfaßt, wenn 
auch die Erfassung eine bessere ist als die der Wahrnehmungen. 
Die Halluzinationen, flüchtig, wechselnd, unstet, werden nur in 
einzelnen Teilen aufgenommen, dann wieder fallen gelassen 
und auch hier ist die Vereinigung zu einem Ganzen nicht 
möglich, zum Unterschied gegen jene geform teren Gebilde, 
welche wir in der Schizophrenie und auch bei den Fieber- 
delirien antreffen. Dem entspricht es auch, daß die Pat. in 
ihren amenten Gebilden nicht voll lebt. Sie bewahren immer 
eine gewisse Distanz vom Kern der Persönlichkeit. Es gibt ja 
Fälle, in welchen das halluzinierte Erleben geformter ist. Fälle, 
in welchen die Pat. der Außenwelt zwar nicht gewachsen sind, 
aber doch wenigstens dem inneren Erleben. Aber ich halte 
das nicht für das typische Zustandsbild der Amentia. In diesen 
Fällen darf man annehmen, daß ein Teil der Auffassungs- 
störung dadurch zustande kommt, daß die Besetzung von der 
Wahrnehmung auf die halluzinierte Wahrnehmung und auf 
die Erinnerung verlegt wird, und es mag ja sein, daß 
auch in dem hier erwähnten Falle ähnliches vorliegt. Denn 
selbst in einem derartigen Falle ist die Auffassung der subjektiv 
bedingten Erlebnisse besser als die Auffassung der Außenwelt. 
Freud betont mit Recht, daß in der Amentia die Auffassung 
der Außenwelt gestört ist. („Metapsychol. Ergänzungen zur 
Traumlehre".) Es ist begreiflich, daß bei einer solchen .weit- 
gehenden Dissoziation der Besetzungen zwischen der Erinne- 
rung und zwischen der Gegenwart keine Grenze mehr gezogen 
erscheint. Körper und Welt sind wiederum in eins verwoben 
und bei der Regellosigkeit der im Apparat verbliebenen Trieb- 
haltungen wird bald dieses, bald jenes Stück zur Realität 
erhoben. Haben wir schon im sprachverwirrten Duktus eine 
weitgehende Entziehung der Besetzungen von den Ideal-Ichen 



Amentia, Aphasie und Agnosie 119 



höherer Stufen angenommen, so muß hier erst recht von primi- 
tiven, kaum gebündelten Triebhaltungen gesprochen werden. 
Aber noch ein wichtiger Gesichtspunkt ist festzuhalten. Wir 
haben wiederholt von jenem Anteil des Ideal-Ichs gesprochen, 
welcher durch eine Fülle von Identifizierungen verfestigt ist. 
Es ist jener Anteil des Ideal-Ichs, welcher der banalen Erfassung 
der Außenwelt besonders nahe steht; der alltäglichen Wahr- 
nehmung und den alltäglichen Pflichten; er ist unindividuell, 
unpersönlich. Bei den Aphasien und Agnosien handelt es sich 
um eine Schädigung, welche ausschließlich jene unpersönlichsten 
Anteile des Ideal-Ichs trifft. Bei der Amentia ist ein der Per- 
sönlichkeit etwas näherer Anteil getroffen, wobei wir wiederum 
zwischen zwei Schichten unterscheiden können, von welchen 
die eine der bei der Agnosie betroffenen Schichte besonders 
nahe steht, während die andere derjenigen Schichte entspricht, 
welche der Sprachverwirrtheit zugehört. Man darf nicht ver- 
gessen, daß neben den Störungen der Schichten, neben diesen 
Besetzungsentziehungen jenes verfestigten Ideal-Ichs und der 
primitivsten Triebhaftigkeit ein mächtiger Anteil der anderen 
Ideal-Iche, der höher stehenden Ideal-Iche, seine Besetzungen 
behalten hat. Das ist wiederum ein wesentlicher Unterschied 
gegenüber dem schizophrenen Duktus. Niemals verläßt das 
Individuum das Bewußtsein, daß am Apparate, und zwar am 
geistigen Apparate, irgend etwas gestört ist. Auch die hier 
erwähnte Pat. spricht immer wieder vom Irrsinn, von ihrer 
Verwirrtheit und dgl. mehr. Das ist ja eben das Kriterium der 
Ratlosigkeit und analytisch müssen wir sagen, Ratlosigkeit 
kommt dann zustande, wenn unindividuelle und primitive 
Teile des Ideal-Ichs ihre Besetzungen verloren haben, während 
höher entwickelte diese Besetzung beibehalten haben. In dieser 
Hinsicht scheinen zwei Besonderheiten der Halluzinationen der 









120 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Amentia wiederum von besonderem Interesse zu sein. Wir 
treffen in der Amentia überaus häufig elementare Halluzi- 
nationen an. Diese müssen wir auf eine besonders weitgehende 
Zertrümmerung des Auffassungsapparates beziehen. Und zwar 
in seinen peripheren Schichten. Es scheint das besonders klar 
in Bezug auf die Farbwahrnehmungen hervorzutreten. Wir 
sehen nämlich in der Amentia gar nicht selten Halluzinationen 
von Flächenfarben, das heißt Farben, welche sich ohne feste 
Beziehung zu Gegenständen in den Raum hinein erstrecken. 
Wir haben allen Grund, diese Flächen- und Raumfarben gegen- 
über den Oberflächenfarben, welche sich an die Gegenstände 
anschmiegen, als die ursprünglicheren zu betrachten, als die 
primitiveren. So sieht man sie etwa] zunächst bei operierten 
Blindgeborenen auftreten. Freilich kann man derartiges gelegent- 
lich auch bei schizophrenen Zustandsbildern im engeren Sinn 
beobachten, aber dann kann man auch nicht selten den Über- 
gang zu Oberflächenfarben beobachten (Hart mann). Es mag 
noch erwähnt werden, daß solche elementare Halluzinationen 
(auch die Halluzination der Bewegung gehört hierher) häufig 
bei Intoxikationen beobachtet werden. (Kokain, Meskalin.) Das 
zweite Moment, das an den Halluzinationen Amenter von Inter- 
esse ist, ist daß es sich vielfach um szenisch-optische Erlebnisse 
handelt. Auch das weist wiederum auf eine besondere Primitivität 
der zugrunde liegenden Störung hin, denn wir wissen, daß 
optisches Material im allgemeinen einer viel geringeren Ent- 
wicklungsstufe entspricht, als das akustische, gedankliche, 
sprachliche. Erinnern wir uns daran, daß im Traume gleichfalls 
das optische Element überwiegt und betonen wir, daß in der 
Genese des Schlafes und Traumes ebenso wie in der Genese 
der Amentia der Faktor toxischer Ermüdungsprodukte mit 
eingestellt werden muß. Wir haben Aussicht, von der 



Amentia, Aphasie und Agnosie 



121 






Pharmakologie her in dieses Problemgebiet noch weiter ein- 
zudringen. 

Die psychologische Differentialdiagnose zwischen dem Traum 
und der Amentia liegt, abgesehen von der Sperrung des 
Motoriums im Schlafe, nicht nur darin, daß der Träumende ja 
gar nicht zur realen Außenwelt hinstrebt, sondern auch darin, 
daß in den Gebilden des Traumes die Triebhaftigkeit einen 
viel geformteren und klareren Ausdruck findet. In dieser Hin- 
sicht steht der Traum der Schizophrenie näher als der Amentia. 
Wie die einzelnen Partien des Ideal-Ichs sich im Traum, Amentia, 
Schizophrenie verhalten, müßte Gegenstand besonderer Unter- 
suchung sein. 

Während über die Amentia in der psychoanalytischen Litera- 
tur keine einzige eingehendere Untersuchung vorliegt, gibt es 
eine Studie von M u r a 1 1 über ein Fieberdelirium bei Grippe. 
Aus dieser scheint hervorzugehen, daß im Fieberdelirium 
die Eigenwünsche einen recht Idaren Ausdruck finden, und 
auch nach meinen eigenen Erfahrungen zeichnen sich die 
Bilder des Fieberdeliriums gegenüber der Amentia durch bessere 
Formung aus. Die Abgrenzung gegenüber der Schizophrenie 
dürfte darin liegen, daß bei dem Fieberdelirium das Ideal-Ich in 
seinen höheren Stationen eine viel wesentlichere Besetzung 
enthält, gegenüber der Amentia dürfte die geringe Schädigung des 
Auffassungsapparates von Bedeutung sein und das Eingehen 
einer besser gegliederten Triebhaftigkeit in die Halluzinationen. 
Freilich stehen wir hier wie an vielen anderen Punkten erst 
am Beginn. 









XIII 
Die Epilepsie 

Der epileptische Ausnahmszustand scheint das geeignetste 
iterial darzustellen, um in die Psychologie der Epilepsie näher 
lzudringen. Ich beginne mit der kurzen Wiedergabe eines von 
r bereits früher beschriebenen Falles. 

Es bandelt sich um einen postepileptischen Verwirrtheitszustand, der 
± gehäuften Petit-mal-Anfällen auftrat. Nach den Schilderungen der Pat. und 
:h den Beobachtungen, die gemacht wurden, stellte sich der Ausnahms- 
stand in folgender Weise dar. Am Abend kam ihr der Annoncenteil der 
itung besonders bedeutsam vor, durch eine bessere und tiefere Auf- 
sung, dann tauchten Erinnerungen aus früher Kindheit auf. Am Morgen 
nnerten sie alle Personen ihrer jetzigen Umgebung an Personen, die sie 
der Kindheit gekannt hatte. So hielt sie eine Schwester für eine frühere 
;undin. Eine Mitpatientin hielt sie für ein Kind ihres Vaters. Sie entdeckte 
:h in fremden Gesichtern Ähnlichkeiten mit seinen Zügen. Den Verdacht 
;en den Vater brachte sie mit seiner Militärdienstzeit in Verbindung, 
nn dachte sie, ihre Mutter habe ein Verhältnis. Gleichzeitig hatte sie das 
fühl, daß sie sterben müsse, aber dieses Sterben sollte der Beginn eines 
len Lebens sein. Mit dem Gedanken an das Sterben verbanden sich 
rstellungen vom Sündenfall. Es zeigte sich keine Todesangst. Sie hatte 
. Gefühl, sie habe das schon gespürt, es war, wie wenn sie zerfließen 
ßte, als wenn sie sich auflösen würde. Es war so, als wenn sie in Sand 
Tinnen würde, sie sah ein blaugrünes Gebilde vor sich, das wie eine 
>pfsteinsäule war, wie Grünspan, sie dachte, das sei sie selbst, und spürte 
i förmlich in diesem Gebilde. Auch in der Zunge hatte sie von Anfang 
das Gefühl, daß sich ein neues Leben entwickle. Sie spürte eine tiefe 
ine in der Zunge. Die Zunge bewegte sich beim Kauen, damit war eine 
•ke Atemtätigkeit verbunden, etwas Fleischfarbenes, ein Vorhang in Grün. 
> Gefühl, daß sie nichts übermannen könne. Dabei der Eindruck, das 






•■ 



Die Epilepsie 123 



vom Vater und der Mutter Berichtete habe sie schon irgendwo gesehen 
und sie selbst habe das Ganze schon einmal erlebt. Es kam ihr vor, als 
wenn während des Sterbens schon die Regung zum neuen Leben da sei, 
als ob sie wieder auf die Welt käme. Nach dem Abklingen des Dämmer- 
zustandes hat sie die feste Hoffnung, daß ihr Zustand gut würde. Sie war 
in gehobener Stimmung und hatte mehr Menschenliebe. Die Gesichts- 
emdrücke waren in wiegender Bewegung, sie dachte auch ihre Augen 
würden gut. Während des Ausnahmszustandes selbst war die Pat. zwar 
von ihren Gesichten und Erlebnissen gefesselt, konnte aber doch fixiert 
werden und hatte eine nur geringe Auffassungsstörung für die Umgebung 
— eine Störung, die nicht über die Störung durch die Ablenkung nach innen 
hinaus ging. Die Erinnerung war nicht nur für die Spontanerlebnisse eine 
gute, sondern auch für das ihrer Auffassung aufgedrängte. Am Abend des 
dem Abklingen des ersten Dämmerzustandes folgenden Tages setzte neuer- 
dings Unruhe ein. Auch diese ist bis zum nächsten Morgen abgeklungen. 
Die Pat. macht über diesen Zustand folgende Angaben. Es kam das Gefühl 
des Kribbeins, dann das Gefühl im Kopf, als bewege sich rasch irgend 
etwas. Es war wie das Durchzucken von schwarzen Punkten in einem 
Schlechten Film. Sie konnte sich nicht beherrschen, stieß umher, sehne. 
Es war wie ein Gerassel, ein Durcheinander im Körper und in den Gedärmen. 
Ein Glucksen. Dann kam eine Hitzempfindung in der linken Körperseite^ 
Sie glaubte, es müsse sich entzünden, man müsse die Röte sehen, als ob 
sie in die Hölle kommen würde, als ob der jüngste Tag kommen Müsse. 
Die Vorstellung der Hitze verband sich mit der Vorstellung der Hölle. 
Vorstellung, als erzeuge der Anprall der Erde Hitze und Gh *^? t ^ 
an Sonne und Sterne. Der Kinderglaube an den Herrgott der Bi . . * 
wieder auf. (Die Pat., als Kindsehr religiös, ist derzeit fanatische Frei en eiin ) 

r t • j 4 IV« was sie hörte, 

Sie betete, hörte aus der Umgebung fromme Lieder. Alles, den leben 

fügte sich der Vorstellung vom Weltuntergang. Sie hielt sich i^ ^^^ 
digen Beweis für die Offenbarungen der Bibel, weil an ihr ^ starres 

gang erfolge. Während sie in der linken Körperhälfte zunaC löste sich 

Gefühl hatte, als ob Nadeln an Stelle der Blutkörperchen w ^ nder und 
dann die Starre, die Blutkörperchen verbanden sich "V^ in Gold 
verschoben sich leicht übereinander. Sie verwandelten ^ ^ ^^ 
plättchen, die schoben sich angenehm durch die Adern. Dabe ^ so entsteht 
Stellung, wenn die Bewegung der Moleküle immer stärker ***£# auf der 
Feuer und kein Schmutz. Es kam das Gefühl der Kraft zu ^ ^ ^ 
linken Seite und dann das Gefühl des Genesens. Am M° rge BeWeg ung. 
wie ein neuer Mensch vor, sie spürte einen starken Drang 



' 



124 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Die Pat. ist in ihrer Triebeinstellung homosexuell. Sie phantasiert von 
entkleideten Mädchen. Eine genauere Analyse konnte nicht vorgenommen 
werden. 

Sowohl der erste als auch der zweite Ausnahmszustand 
stellt die Idee der Vernichtung und der Wiedergeburt dar. 
Zunächst ist es der eigene Körper, der zugrunde geht und der 
zu neuem Leben erwacht. Es hat einen guten Sinn, wenn mit 
dieser Idee der Wiedergeburt Gedanken und Zweifel in Bezug 
auf die sexuellen Beziehungen der Eltern auftauchen. Wenn 
sie sich selbst als blau-grünen Phallus (Tropfsteinsäulen!) sieht 
und die Zunge zur Vagina gewandelt wird (eine tiefe Rinne 
ist in der Zunge, ein neues Leben), so verkörpert die Pat. die 
Wiedergeburt in Bildern, welche das Genitale meinen. Es 
erinnert an mystische Geheimlehren, wenn Zungenbewegungen 
und tiefe Atemzüge das neue Leben einleiten. Es ist eine 
tiefe Wiedergeburtsphantasie, welche die Wiederkehr aus dem 
Mutterleib meint. Mit diesem Dämmerzustand geht der Gedanke 
einher, sie habe das alles schon einmal erlebt, also ein typisches 
dejä vu. Dieses könnte nun dadurch zustande gekommen sein, daß 
sich die Dämmerzustandserlebnisse mit den Inhalten früherer 
Dämmerzustände teilweise decken. Aber es liegt nahe, an eine 
zweite Möglichkeit zu denken. Die analytische Traumdeutung 
hat gezeigt, daß im Traume hinter dem Erlebnis „dort war 
ich schon einmal" eine Mutterleibsphantasie stecken kann. Der 
Ort, wo man schon war, ist der Mutterleib. Es liegt nahe, 
das dejä vu zur Wiedergeburtsphantasie in engste Beziehung 
zu setzen. Im Hintergrunde des dejä vu würde also eine 
Wiedergeburt^- und Mutterleibsphantasie stehen und es wäre 
zu erwägen, ob nicht diese materiale Bedeutung des dejä vu 
auch den anderen Fällen des dejä vu zukommt. Es ist ja 
bekannt, daß besonders hartnäckige „fausse reconaissance" den 



\ • 



_«. 



Die Epilepsie 125 



epileptischen Ausnahmezuständen zukommen kann, und wie ich 
schon jetzt betonen möchte, ich halte den hier gefundenen 
Inhalt für typisch. Dafür spricht, daß die nächstfolgende Attacke 
den gleichen Inhalt zeigt. Sie verläuft wiederum biphasisch. 
Vernichtung und Wiedererneuerung werden hier aber unter 
kosmischen Bildern gesehen, es ist das von der Schizophrenie 
her so bekannte Bild des Weltunterganges, unter dem der 
körperliche Zusammenbruch erlebt wird. Gleichzeitig werden 
Vorstellungen lebendig, welche der religiösen Kindheit der 
Pat. entstammen, trotzdem sie sich energisch zu Haeckelschen 
Ideen bekennt. Beide Attacken unserer Pat. schließen mit dem 
Bewußtsein besonderer Gehobenheit ab. Sie fühlt sich wie neu- 
geboren. Ihre Äußerungen, daß sie einen Bewegungsdrang wie 
ein Kind fühle, ist beachtenswert. Der Zustand entspricht dem 
subjektiven Erleben der Manie. Ich halte dies deswegen für 
bedeutsam, da wir ja, besonders seit den Untersuchungen 
Heilbrunners, wissen, daß manische Zustandsbilder im 
Rahmen der Epilepsie häufig sind. Ich selbst kenne einen Fall, 
in dem eine hypomanische Phase einen epileptischen Dämmer- 
zustand abschloß, der inhaltlich mancherlei Beziehungen zu 
dem hier mitgeteilten Falle aufweist. Ich führte damals aus, 
daß die depressive Phase als unmittelbare Darstellung der 
physischen Vernichtung aufgefaßt werden müsse, daß das all- 
mählich anschwellende und wieder abschwellende manische 
Stadium als Reflex der biologischen Restitution anzusehen 
sei. Die typische Wiedergeburtsphantasie muß als Dar- 
stellung jener somatisch-biologischen Veränderungen angesehen 
werden, welche mit dem epileptischen Anfall einhergehen. In 
die Restitutionsphase fällt bei unserer Pat. das Bewußtsein 
der Gesundung, ja sie meint auch, daß ihre Kurzsichtigkeit 
geheilt sei. Vielleicht hat die bei den Epileptikern nicht 



126 Psychiatric auf psychoanalytischer Grundlage 



selten auftretende Überzeugung, sie seien gesund, die gleiche 
Wurzel. 

Ich habe betont, daß ich den hier mitgeteilten Inhalt fin- 
den typischen Inhalt des epileptischen Dämmerzustandes 
halte. Freilich erscheint dieser Inhalt nicht immer in gleicher 
Form. Mehr oder minder weitgehende Entstellungen und 
Bearbeitungen des Inhaltes sind in den einzelnen Fällen 
nachweisbar. Auf diesen Inhalt beziehe ich auch, daß Ver- 
wandte in den epileptischen Psychosen häufig halluziniert 
werden. Beschreiben wir einige der Verhüllungen, unter denen 
das Motiv der Wiedergeburt in anderen Fällen erscheint. Einer 
meiner Pat. glaubt zunächst, er sei tot, er habe ein Loch im 
Geschlechtsteil, ein Hoden fehle, dann ist er beim lieben Gott, 
die anderen sind die Vergangenheit, er selbst die Zukunft. 
Dabei ist diese Idee wiederum in konkreten Bildern gegeben. 
Die Väter jüdischen Glaubens sind um ihn, er macht sich Vor- 
würfe, seine Eltern nicht genug geehrt zu haben. Nicht er ist 
der Vater seiner Kinder, sondern sein Penis. Er ist aber auch 
der Vater seiner Brüder. Man wird sich nicht wundern, daß 
sich bei der narzißtischen Besetzung, welche dem Geschlechtsteil 
zukommt, das Bewußtsein der körperlichen Schädigung unter 
dem Bilde einer Schädigung des Genitales darstellen kann. 
Eine andere Pat. klagt über allzu große Trockenheit im Genitale. 
Ein anderer wieder, man wolle ihn am Genitale schädigen 
(Projektion). Ein anderer spricht geradezu von Kastration und 
Wiederauffüllung des Genitales. Zu einem lehrreichen Falle von 
F. P. Muller, der von Wiedergeburts- und Spermatozoon- 
phantasie bei einem Epileptiker berichtet, wird der Pat. zum 
Spermatozoon im Darme des Vaters. In einem anderen Falle 
wird aus der eigenen Wiedergeburt die Wiedergeburt zum 
Manne, zum Stier, der alle Menschen zeugt und schließlich die 






Die Epilepsie 127 






Welt. Dabei schimmert durch, daß es sich auch um die eigene 
Geburt dreht. Wieder in einem anderen Falle ist nicht vom 
eigenen Untergang die Rede, sondern vom Weltuntergang, doch 
setzt dieser Ausnahmezustand mit einer Depression und einem 
Selbstmordversuch ein. Aber der Pat. wird zum Kaiser (Vater!) 
und richtet Österreich wieder auf. Irgendwie scheint der 
Gedanke in den Phantasien zum Ausdruck zu kommen, daß man 
sich selbst als Vater zeuge. Ein anderer Fall zeigt feindselige 
Regungen gegen den Vater und ist von dem Gedanken des 
Vatermordes beherrscht. Der eigene Untergang wird hier 
gleichzeitig als Weltuntergang erlebt. In dem Inhalt dieser 
Ps3'chose ist übrigens die Aufbauphase nicht enthalten. Wenn 
ich auch glaube, daß das nur an der relativ ungenauen 
Untersuchung liegt, so muß doch gesagt werden, daß bald 
dieser, bald jener Teil der vollständigen Weltuntergangs- 
phantasie in einem Ausnahmezustand stärker in Erscheinung 
tritt. Ich muß natürlich zugeben, daß es Fälle gibt, in denen 
von diesen Inhalten nichts nachweisbar ist. Ich selbst habe 
in einigen Fällen sogar Hinweise auf derartigen Inhalt ver- 
mißt. Aber diese Fälle sind selten im Vergleich zu den 
anderen, so daß die Wiedergeburtsphantasie wohl als typisch 
für den epileptischen Ausnahmszustand angesehen werden kann. 
Es ist selbstverständlich, daß sich der epileptische Ausnahms- 
zustand nicht in der Wiedergeburtsphantasie erschöpft. Das 
sadistische Element, die Aggression des epileptischen Aus- 
nahmszustandes ist ja bereits wiederholt gewürdigt worden. 
Man findet in der klinischen Psychiatrie eine große Reihe 
entsprechender Hinweise und insbesondere S t e k e 1 hat sich 
um den Nachweis der sadistischen Regungen des Epileptikers 
im allgemeinen und des epileptischen Ausnahmszustandes im 
besonderen verdient gemacht. 






128 Psydiiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Aber kehren wir zu jener Phantasie zurück, welche wir am 
regelmäßigsten im epileptischen Ausnahmszustand angetroffen 
haben. Es ist selbstverständlich, daß diese Phantasie, wie 
Phantasien überhaupt, nicht spezifisch ist. Jung hat auf die 
Idee der Wiedergeburt mit besonderem Nachdruck verwiesen. 
Er rechnet sie zu den urtümlichen Bildern. Es ist bemerkens- 
wert, daß besonders enge Beziehungen zwischen diesem 
urtümlichen Bild und den organisch biologischen Veränderungen 
der Epilepsie bestehen. 

Die Eigentümlichkeit des epileptischen Dämmerzustandes 
ist mit den inhaltlichen Beziehungen nicht erschöpft. In einer 
großen Reihe von Fällen finden wir schwere Auffassungs- 
störungen, welche in mancher Hinsicht an die der Amentia 
erinnern. Denn auch während des epileptischen Ausnahme- 
zustandes strebt das Individuum im allgemeinen der Außenwelt 
zu, und zwar in einem höheren Grade als das bei der Schizo- 
phrenie angetroffen wird. Freilich erreicht die Störung in der 
Auffassung der Außenwelt im allgemeinen nicht die Grade 
wie bei der Amentia, und insbesondere behalten die von innen 
herkommenden Erlebnisse ihre Formung und Gestaltung stets 
in gewissem Grade bei. Jedenfalls kann man zur Differenzial- 
diagnose gegenüber der Schizophrenie hervorheben, daß 
bei dieser im wesentlichen die veränderte Zielsetzung, bei 
der Epilepsie die Verhinderung der Zielgewinnung angetroffen 
wird (vgl. hiezu Christoffel), dementsprechend ist auch die 
Auffassungsstörung der Epileptischen eine mehr gleichmäßige, 
bei den Schizophrenen eine partielle. Auch hat der Schizo- 
phrene gegenüber seiner Denkstörung eine größere Freiheit. 
Analytisch müssen wir diesen Unterschied darauf beziehen, 
daß im epileptischen Ausnahmszustand, ähnlich wie bei der 
Amentia, Schichten des Ideal-Ichs die Besetzung entzogen 



Die Epilepsie 129 



wurden, welche dem Wahrnehmungs-Ich besonders nahe stehen, 
Schichten des Ideal-Ichs, welche bereits zum Teil zur organi- 
schen Form verfestigt sind. 

Von diesen Verschiedenheiten abgesehen, besteht mit der 
Schizophrenie in mehrfacher Hinsicht eine Gemeinschaft. Hier 
wie dort sind die Innenerlebnisse von einer relativ guten For- 
mung, was zumindest gegenüber der Kerngruppe der Amentia- 
fälle einen nicht unwesentlichen Unterschied bedeutet. Daß die 
Idee der Wiedergeburt der Schizophrenie gleichfalls zukommen 
kann, habe ich bereits betont. Man darf es auch nicht als Zufall 
ansehen, daß die Idee des Weltunterganges und das Erlebnis 
des Weltunterganges den beiden Erkrankungen gemeinsam 
ist. Körper und Welt, Subjekt und Objekt fließen auch bei 
der Epilepsie in eines zusammen; auch hier haben wir es mit 
einer Störung zu tun, welche als narzißtisch bezeichnet werden 
muß. Die Notwendigkeit, den Begriff des Narzißmus schärfer 
zu differenzieren, als das bisher geschehen ist, zeigt sich bei 
der Epilepsie besonders deutlich, denn wie ließe sich sonst 
erklären, daß gleichzeitig mit dieser Versenkung in das eigene 
Innere, mit dieser Vermischung zwischen Subjekt und Objekt, 
ein starker Drang vorhanden ist, mit der Außenwelt fertig zu 
werden? 

Der epileptische Ausnahmezustand ist beherrscht von Perse- 
verationen ; immer wieder findet man Wiederkehr der gleichen 
Gedankeninhalte. Das einzelne Wort, der einzelne Satz haftet; 
der Gedanke bedient sich immer wieder der gleichen Form. 
Andernteils wird auch das einmal Gedachte, die einmal auf- 
getauchte Halluzination mit größter Zähigkeit beibehalten. 

Die Perseveration ist ja nach den Untersuchungen von 
G. E. Müller eine Tendenz, welche dem seelischen Erleben 
überhaupt zukommt. Allerdings handelt es sich bei Müller um 

Schilder, Psychiatric. q 






igo Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



eine rasch abklingende Tendenz, während hier die Perseveration 
sich nicht nur über Tage erstreckt, sondern sich auch darin 
äußern kann, daß der zweite Ausnahmszustand selbst nach 
Monaten das gleiche Bild zeigt wie der erste. Die Zähigkeit des 
Festhaltens des einmal Erlebten äußert sich auch in jenem 
psychopathologischen Phänomen, das Christoffel treffend als 
Einschub bezeichnet hat. Auch nach durch das große Interesse 
für die Außenwelt bedingten Ablenkungen kehrt der Gedanken- 
gang zu dem ursprünglichen Thema zurück. Das, was wir als 
Perseverationstendenz bezeichnen, bestimmt ja nicht nur die 
Wiederkehr des einmal Erlebten, sondern auch die Zähigkeit 
im Festhalten eines einmal begonnenen Gedankenganges, 
es ergeben sich also wichtige Beziehungen zu der Sekun- 
därfunktion von O. Groß. Schließlich muß hier an den 
Wiederholungszwang erinnert werden. Freud vertritt ja die 
Anschauung, der Wiederholungszwang sei ein allgemeines 
Phänomen des Trieblebens, komme aber besonders den Ich- 
trieben zu. Dort bestehe die Tendenz, den früheren Zustand 
festzuhalten, ist er aber einmal verlassen, dann bestehe der 
Zwang, noch einmal den früheren Zustand hervorzurufen, zu 
ihm zurückzukehren. Das Tote sei früher da als das Leben- 
dige und es bestehe ein allgemeiner Drang des Lebendigen 
zum Tode. (Todestrieb.) Wie ich schon früher betont habe, 
ist mir die Existenz eines Todestriebes zweifelhaft, aber eine 
tiefliegende Tendenz zur Wiederkehr früherer Erlebnisse 
scheint mir in der Tat der Ausdruck einer biologischen 
Rhythmik zu sein und es ist vielleicht bemerkenswert, daß 
Störungen der biologischen Rhythmik, wie wir sie als Grund- 
lage der epileptischen Anfälle voraussetzen müssen, mit jenen 
Ideen von Tod und Wiedergeburt gekoppelt sind. Mag man 
den Freudschen Wiederholungszwang dem Psychischen näher 






Die Epilepsie 131 



gelegen denken als die Perseverationstendenz der Epilepsie, 
eine innere Zusammengehörigkeit der Phänomene wird man 
kaum in Abrede stellen können. 

Eine Erörterung über die epileptischen Ausnahmezustände 
ist unvollständig, wenn sie nicht die Häufigkeit der Amnesie 
bei dem epileptischen Ausnahmezustand berücksichtigt. Die 
klinische Psychiatrie scheint ja geneigt zu sein, diesen Gedächtnis- 
verlust zu betrachten als das Auslöschen einer Erinnerungsspur. 
Sie stellt sich demnach vor, daß das nach dem epileptischen 
Ausnahmezustand Amnesierte nicht wieder dem Bewußtsein 
nutzbar gemacht werden könne. Demgegenüber konnte ich 
zeigen, daß nach dem epileptischen Ausnahmezustand sich regel- 
mäßig Spuren des Erlebten nachweisen ließen. War durch das 
Wiedererkennen und durch freie Assoziation das Erlebnis nicht 
mehr nachweisbar, so konnte ich mittelst der Ersparnismethode 
stets Erinnerungsspuren nachweisen. Wurden im Ausnahme- 
zustand Gedichte erlernt und waren diese auch nach der Klärung 
vergessen, so wurden diese Gedichte doch nach der Klärung 
mit beträchtlicher Ersparnis neu erlernt. So wie M uralt und 
R i kl i n, konnte auch ich durch Hypnose Amnesien beheben, welche 
durch den epileptischen Ausnahnezustand entstanden waren. 
Ich nehme infolgedessen an, daß unveränderte Eindrücke auch 
von den Erlebnissen des Ausnahmezustandes aufbewahrt werden; 
um so bemerkenswerter ist die Hemmung der Erinnerung und 
des Wiedererkennens. Wir haben um so eher Grund, sie gleich- 
zusetzen den Gedächtnishemmungen nach den hysterischen 
Ausnahmezuständen und nach der Hypnose, als ich aus 
eigenen Untersuchungen weiß, daß in bezug auf Ersparnis und 
Wiedererkennen ganz ähnliche Verhältnisse bei Hypnotisierten 
anzutreffen sind. Es ist also die Frage zu erledigen, weshalb 
trotz vorhandener .Erinnerungsspuren nicht erinnert werde. Wir 






iyz Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



haben das Recht, von Verdrängungen zu sprechen und anzu- 
nehmen, daß die archaisch primitiven Trieberlebnisse des Aus- 
nahmszustandes dem Tagbewußtsein nicht mehr genügen ; hiezu 
kommt, daß ja zweifellos im Ausnahmszustand in einer mehr 
- zerfaserten Form erlebt wird, so daß hiedurch die Verdrängung 
erleichtert wird. (Es braucht ja nach unseren ganzen Ausfüh- 
rungen nicht besonders betont zu werden, daß die formale 
Störung letzten Endes nur der Ausdruck einer besonderen Trieb- 
haftigkeit ist.) Alle Erklärungen, welche die Ursache der epilep- 
tischen Amnesien nur in der Art des amnesierten Materiales sehen, 
müssen jedoch grundsätzlich als unvollständig angesehen werden. 
Es müssen die besonderen Verhältnisse des verdrängenden 
Faktors einer Untersuchung unterzogen werden. Der Epileptiker 
baut ja nach den Anfällen zweifellos ein hyper-moralisches 
Ideal-Ich auf. Gerade dieses aber will von den unmoralischen 

Regungen nichts wissen. 

Hiemit kommen wir aber zur Betrachtung des Epileptikers 
außerhalb seiner Anfälle. Maeder betont den starken Auto- 
erotismus der Epileptiker. Wir müssen heute von einem 
Narzißmus sprechen. Der Epileptiker erweist sich als gerechtig- 
keitsliebend, bigott, frömmelnd und ist von sich in besonderer 
Weise eingenommen. Nun wird man nicht fehlgehen, wenn 
man annimmt, daß diese Eigenschaften zum Teil bereits Reaktions- 
bildungen sind gegen jene Eigenschaften, welche im epileptischen 
Ausnahmszustand zwar am deutlichsten in Erscheinung treten, 
aber sicherlich sonst schon in der Psyche des Epileptikers gegeben 
sind. Ich spiele hier auf die Neigung zur Grausamkeit und 
Gewalttätigkeit an, welche ja auch S t e k e 1 besonders betont. 
Man findet auch eine besondere Liebe zum eigenen Ich, eine 
besondere Eitelkeit, dabei aber Klebrigkeit und Anhänglichkeit 
und auffallend guten gemütlichen Rapport und wir sehen hierin 



— . — : " • ■' " ■ • • ■ ' ,.■..... 



Die Epilepsie 133 



eine Parallele zu dem Beieinander der narzißtischen Störungen 
und des besonderen Interesses für die Außenwelt, welches wir im 
epileptischen Ausnahmszustand antreffen. Auch die Religiosität 
des Epileptikers zeigt sich im Ausnahmszustand ebenso wie im 
freien Intervall. So erscheint denn der epileptische Ausnahms- 
zustand in enger Beziehung zum Dauerzustand des Epileptikers. 
Auch die epileptische Demenz erscheint am besten charakteri- 
siert durch die Perseveration, durch das Kleben, Haften, das 
Nichtloskommenkönnen von einem bestimmten Eindruck. Da- 
neben mag man narzißtische Einstellungen hervortreten sehen, 
Autoerotismen. Wenn auch genauere Analysen noch nicht 
vorliegen, so muß doch auch hier das Beieinandersein nar- 
zißtischer Einstellungen und eines klebrigen Haftens an der 
Außenwelt hervorgehoben werden. Die Tendenz zur Außen- 
welt tritt in der epileptischen Demenz meist noch schärfer hervor, 
so daß die formalen Eigentümlichkeiten des epileptischen Aus- 
nahmszustandes in teils abgeschwächtem, teils verstärktem Maße 
auch in der epileptischen Demenz anzutreffen sind. Freilich 
werden hier noch weitere Untersuchungen nötig sein. Denn 
neben der Langsamkeit und Schwerfälligkeit des Denkens dürften 

sich zumindest in einigen Fällen Ausfälle finden, welche denen 
der progressiven Paralyse oder den organischen Hirnstörungen 
überhaupt zumindest nahe stehen. 

Daß solches anzunehmen ist, wird schon dadurch wahrschein- 
lich gemacht, daß ja bei der Epilepsie Sprachstörungen nach- 
weisbar sind, welche den Sprachstörungen bei der Aphasie zu- 
mindest angenähert sind. Allerdings finden sich neben aphasi- 
schen Störungen im engeren Sinne auch solche, in denen das 
Wort in ähnlicher Weise sich trotz der angestrengten Mühe 
der Erfassung entzieht wie die Wahrnehmung. Das gilt sowohl 
von der Worterfassung als auch von der Wortgestaltung. 






/ 



134 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Aber kehren wir zu dem Problem der epileptischen Persön- 
lichkeit zurück. Die starke Ausbildung und Neubildung eines 
Ideal-Ichs, welches dem sozialen Leben zugewendet bleibt, 
hängt offenbar auf das engste mit jenen zur Außenwelt drän- 
genden Tendenzen zusammen. Dieses Ideal-Ich wird nun ent- 
sprechend dem Narzißmus verstärkt; so scheint gerade jene be- 
schriebene Zwiespältigkeit zwischen Narzißmus und Zuwendung 
zur Außenwelt dem Ideal-Ich die Struktur und die Energien zu 
verleihen, die zu ausgiebigen Verdrängungen befähigt sind. 

Man müßte natürlich von diesen Gesichtspunkten aus noch 
andere Amnesien betrachten. Fehlt den Katatonen" die Amnesie 
deshalb, weil das Ideal-Ich höherer Stufe ohne Besetzung 
bleibt? Es ist anzunehmen. Bei der Amentia sieht man, daß 
erst nach einer gewissen Stärkung der Position des Ideal-Ichs 
sich dieses getraut, den Inhalt des Wahnsinnes zu erinnern. 

Wenn auch so im epileptischen Charakter und im epilep- 
tischen Ausnahmszustand vieles verstehbar erscheint, so ist 
doch die Frage der Genese der Epilepsie mit den bisherigen 
Ausführungen keineswegs geklärt. Wir vertreten ja mit aller 
Entschiedenheit den Standpunkt, daß jede organische Hirn- 
erkrankung, welche eine Abänderung der psjrchischen Ver- 
läufe setzt, auch psychologisch müsse definiert werden können. 
Aber schon bei der Erörterung der Schizophrenie wurde es uns 
klar, daß die Auslösung der Schizophrenie durch ein aktuelles Er- 
lebnis keineswegs bedeute, daß die Schizophrenie durch dieses 
auslösende Moment erzeugt wurde. Hiezu mußten noch Fixie- 
rungsstellen treten, welche in sehr primitiven psychologischen 
Verhältnissen gesucht werden müssen, welche, dem Organischen 
nahestehend, zwar psychologisch definiert werden können, ohne 
daß es aber möglich wäre, die bestimmten Erlebnisse anzu- 
geben, welche einer Fixierung auf dieser Stufe entsprechen. 






1 



Die Epilepsie 135 



Auch bei der Epilepsie haben wir uns die Frage vorzulegen, 
ob von bestimmten auslösenden Erlebnissen und von bestimmten 
fixierenden Erlebnissen (resp. von bestimmten die Fixierung 
anzeigenden Erlebnissen) gesprochen werden kann. Man könnte 
zunächst die Bedeutung der Wiedergeburtsphantasie unter 
diesem Gesichtswinkel prüfen. Rank hat ja in letzter Zeit 
auf die Bedeutung des Geburtstraumas verwiesen. Verweisen 
die Wiedergeburtsphantasien darauf, daß die eigene Geburt 
wieder erlebt werde, daß ein Verdrängtes durchbreche? Ein 
Beweis hiefür läßt sich nicht führen, es könnte sich jede Gefahr . 
und jedes Gerettetwerden aus der Gefahr unter dem Bilde der 
Wiedergeburt darstellen, ohne daß die Geburt nun wirklich 
„erinnert", d. h. neu erlebt werde. Allerdings müßte man nach 
analytischen Grundsätzen dem Gleichnis stets eine gewisse 
Bedeutung zuschreiben, so daß die Annahme nicht ohneweiteres 
von der Hand zu weisen ist, daß eine Komponente dieser Phan- 
tasie in der realen Wiederkehr der Geburtssituation gegeben 
sei. Freilich kann, selbst wenn man eine solche nicht bindende 
Vermutung wagt, das Besondere der epileptischen Fixierung 
nicht durch eine solche Annahme erklärt sein. Wie erwähnt, 
sucht Nunberg auch den kata tonen Anfall als Wiederkehr 
der Geburtssituation aufzufassen. Man muß also weiter suchen. 
Clark spricht allgemein von einer Wiederkehr des infantilen 
Unbewußten, von einer Flucht von der Realität in die Kind- 
heit und sogar bis zur fötalen Existenz {Metroerotistne). Den 
epileptischen Anfall bringt er in Analogie zu den Bewegungen 
der Säuglinge. Nach St ekel handelt es sich immer um eine 
Flucht vor der Wirklichkeit oder um das Ausleben eines 
Impulses. Der Epileptiker flüchtet aus einer unerträglichen 
Situation in einen Affektrausch oder in eine Ohnmacht, er 
erlebt ein Erlebnis aus der letzten Zeit oder ein Trauma der 



'36 Psydiiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



früheren Jugend. Oder der Anfall wiederholt die Szene der 
Geburt, oder er führt ins embryonale Leben zurück, oder der 
Epileptiker erlebt seinen eigenen Tod, er begeht einen ver- 
botenen sexuellen Akt, oder begeht im Anfall ein Verbrechen. 

Nun weiß jeder Analytiker, daß alle diese Erlebnisse und 
Einstellungen auftreten können, ohne daß gerade ein epilep- 
tischer Anfall erfolgt. Es muß also etwas Besonderes sein, das 
gerade zu einem Anfall hindrängt. Trotz der Fülle der Vari- 
anten gruppiert sich ja die Epilepsie um jene Anfälle, welche 
durch die Reizung der motorischen Region der Hirnrinde 
erzeugt werden können. Es muß eine spezifische Fixierungs- 
stelle geben. Die Häufigkeit, mit der im epileptischen Aus- 
nahmszustand die Wiedergeburtsphantasie hervortritt, gibt 
jedenfalls einen Hinweis auf diese Fixierungsstelle, ohne das 
Problem zu lösen. Einen weiteren Hinweis gibt das starke 
Hervortreten sadistischer und aggressiver Regungen. Aber 
fraglos ist das Problem damit nicht erschöpft. Die Regression 
muß eine noch weiter gehende sein, sie muß bis zu jenen 
organisch erstarrten Schichten führen, welche sich derzeit der 
psychologischen Analyse noch entziehen. 

Man kann noch von einer anderen Seite her versuchen, 
einen Zugang zu bahnen. Erst in 'letzter Zeit wieder hat uns 
die Beobachtung des Neugeborenen gelehrt, daß es bei der 
Geburt in der Tat auf das schwerste geschädigt wird (vgl. 
hiezu den Aufsatz von Stern und Seh war tz und die 
ausführliche Arbeit von Seh war tz). Nicht nur der Schädel, 
auch das Gehirn wird deformiert und es erleidet in der Form 
von Blutungen und Quetschungen mehr oder minder schwere 
organische Schädigungen. Man könnte nun daran denken, daß 
hierin vom Standpunkte einer rein somatischen Betrachtungs- 
weise aus die Genese der Epilepsie bestimmt sei, und es kann 



_ 



Die Epilepsie 137 



nicht in Abrede gestellt werden, daß solche Veränderungen 
Epilepsie bedingen können. Daß alle oder daß auch nur ein 
großer Teil der Epilepsiefälle auf diese Ursache zurückzu- 
führen seien, ist aber aus Gründen, die in jedem Lehrbuch 
der Neurologie und Psychiatrie nachgelesen werden können, 
schlechthin auszuschließen. Also die Fixierungsstelle: Geburts- 
trauma kann auch nach dieser Betrachtung nicht als maß- 
gebend angesehen werden. Daß die aktuellen Anlässe der 
Epilepsie und des epileptischen Anfalls sehr mannigfaltige sein 
können (St ekel), ist ohne weiteres zuzugeben. Man muß sich 
aber doch wohl fragen, ob denn die aktuellen Anlässe, die 
S t e k e 1 für die Epilepsie selbst und für den einzelnen epilep- 
tischen Anfall voraussetzt, die gleiche Bedeutung haben, wie 
etwa bei der Hysterie, oder ob nicht vielmehr der Anlaß zu 
seiner Bedeutung nur durch die inneren Momente kommt, 
welche wieder durch jenen unerforschten körperlichen Rhyth- 
mus: Epilepsie bedingt sind. 

Es bleibt Stekels Verdienst, hier mit Untersuchungen ein- 
gesetzt zu haben, die fortzusetzen vom theoretischen und 
praktischen Gesichtspunkt aus nötig ist. Für diese künftige 
Forschung werden folgende Punkte bedeutsam sein. Die Frage 
der Psychogenese der Epilepsie und die nach der Psychogenese 
des einzelnen Anfalles muß gesondert behandelt werden. 
Zwischen aktuellem Anlaß und Fixierungsstelle muß streng 
geschieden werden. Der Sinn des einzelnen Anfalles kann in 
sehr verschiedenen Schichten liegen. Er ist aber solange nur 
unvollständig geklärt, bis nicht klar geworden ist, warum sich 
die Regung gerade im epileptischen Anfalle entladen hat. 
Die Psychologie des Anfalles und die Psychologie des epi- 
leptischen Dauerzustandes sind nicht ohne weiteres gleichzu- 
setzen. Epileptoide Zornausbrüche bei Psychopathen müssen 






'38 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

keineswegs zum epileptischen Anfall führen. Warum? Es ist 
zwar anzunehmen, daß die Dämmerzustände die Psychologie des 
epileptischen Anfalles widerspiegeln. Aber die Psychologie des 
Dämmerzustandes fällt doch nicht mit der des Anfalles zusammen. 
Man sieht, hier wird besondere methodische Sorgfalt nötig sein. 

Die Epilepsie ist eine organisch bedingte Krankheit. Ist 
sie psychoanaly tisch heilbar? St ekel behauptet es. Weitere 
Erfahrungen sind abzuwarten. Wir haben keinen Grund, 
organische Erkrankungen nicht als durch psychische Behandlung 
heilbar zu bezeichnen. Es ist immer nur eine Frage der Empirie, 
inwieweit sich Physisches gegenüber den seelischen Einflüssen 
als plastisch erweist. 

Natürlich bedürfen die einzelnen Symptome und einzelnen 
Erscheinungen der Epilepsie gesonderter Betrachtungen. Die 
Form der petit-mal Anfälle bedürfte natürlich ebenso einer 
besonderen Erklärung, wie etwa die Fugueszustände, die 
Stärcke als Wiederkehr primitiver Fluchtmechanismen aus 
einer früheren Entwicklungsstufe der Ichtriebe auffaßt, freilich 
ohne Belege hiefür zu erbringen. Nun noch ein kurzes Beispiel 
für die Aggressionsneigung der Epileptiker. 

Anna R., seit drei Monaten, nach Grippe, epileptische Anfälle, die sich 
zeitweise häufen. Die Anfälle künden sich in Schmerzen an, die vom 
Magen aufsteigen; sie kann nicht sprechen. Sie stand zur Zeit des 
Beginnes der Anfälle wegen Schmerzen in gynäkologischer Behandlung 
Seither schreckliche Träume, wie wenn jemand sie überfiele und sie 
umbrächte. Ihre verstorbene Mutter erscheint ihr und will sie holen. Zeit- 
weise Impulse, ihrer Kleinen die Augen auszustechen. Einmal wollte sie 
zum Fenster hinunterspringen. Nach einer Serie von Anfällen hatte sie 
den Eindruck, ihr Mann habe sie geschlagen und sie gewürgt. Einige Tage 
vor der Untersuchung sauste es in ihrem Kopf und sie hatte das Gefühl, 
ihr Mann käme auf sie zu, um sie zu erwürgen. 



XIV 
Manisch-depressives Irresein 

Von der Melancholie weiß die Psychoanalyse (Abraham, 
Freud) mehr zu berichten als von der Manie. Sie geht von 
der Erfahrung aus, daß Zwangssymptome nicht selten den Inhalt 
einer depressiven Verstimmung ausmachen. Zwangssymptome 
sind jedoch an die sadistisch-homosexuell-anale Stufe der Trieb- 
regression geknüpft. Solche Triebregression ist also wohl 
auch in den depressiven Phasen vorhanden, welche zwangs- 
neurotische Züge zeigen. Aber gleichwohl kann hierin nicht 
das Wesentliche der Melancholie gelegen sein. Es könnte ja 
die Krankheit Melancholie (respektive manisch-depressives Irre- 
sein) das „System Zwangsneurose" treffen. Aber man sieht 
(vgl. hiezu Abraham) die Züge des Hasses, der Aggression 
in der Melancholie verstärkt wiederkehren. Haß gegen die 
eigene Person, aber auch Haß gegen andere. Angstvolle 
Bilder: die Familie werde gemartert, gequält, gehe zugrunde, 
tauchen auf, und nicht nur die Familie, die ganze Welt geht 
elend zugrunde. Wir müssen uns nur unserer allgemeinen 
analytischen Erkenntnisse erinnern, um einzusehen, daß es 
sich um verdrängte Wünsche handelt, um Aggressionen gegen 
die Umgebung. Der Drang zur Selbstvernichtung, die Suizid- 
tendenz der Melancholischen erscheint als Wendung der 
aggressiven Tendenzen gegen die eigene Person (Freud). 



140 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Daß derartiges vorkommt, ist uns von den Neurosen her 
geläufig. Die Wendung wird dadurch ermöglicht, daß eine 
Identifizierung zwischen einem Teile des Ichs und jener anderen 
Person, dem Liebesobjekt, vorgenommen wird. Die Identi- 
fizierung wird hier nicht, und das ist das Besondere dieser 
Fälle, dem Ideal-Ich einverleibt, sondern der Triebpersönlichkeit. 
Auch diese Identifizierung behält einen Rest von Selbständigkeit 
im Ich. Nach Freud ist der Schatten des Liebesobjektes auf 
das Ich gefallen. Er fordert, daß schon die Liebeswahl des 
Melancholischen nach narzißtischem Typus erfolge. Freud 
leitet auch die Selbstvorwürfe des Melancholikers von Vor- 
würfen ab, welche ursprünglich dem Liebesobjekt galten, aber 
nun gegen das eigene Ich gerichtet werden. Ich selbst habe in 
der klinischen Beobachtung allerdings nicht Gelegenheit gehabt, 
diesen an sich wahrscheinlichen Mechanismus klar zu sehen. 

In einem meiner Melancholiefälle leuchteten allerdings hinter 
den Selbstvorwürfen Anklagen gegen die Tochter hervor, 
gegen die sich zwangsmäßige Tötungsabsichten richteten. Die 
Melancholie war im Gefolge einer Totalexstirpation der Ovarien 
und des Uterus aufgetreten. Seither träumt die Patientin fort- 
während von Blut und Szenen des Schlachtens von Tieren. 
Metzgerläden spielen in ihren Träumen eine große Rolle. Die 
Insuffizienzgedanken der Pat. beziehen sich vorwiegend auf 
das Kochen. 

Hier deutet sich ein neues Motiv an, nämlich die Beziehung 
der sado-masochistischen Phantasien zum Eßakt: Fleischhacker- 
laden. Auf diese Zusammenhänge hat Abraham aufmerksam 
gemacht. Er faßt — ebenso Tausk — die Nahrungsverweigerung 
der Melancholischen als Ausdruck verdrängter oraler Libido, als 
Umwandlung kannibalischer Gelüste auf. Er differenziert ferner 
die sadistisch-anale Regung der Melancholie von den sadistisch- 



Manisdi-depressives Irresein 141 

analen Regungen der Zwangsneurose. Die erstere vernichtet, 
zerstückelt das Objekt, die letztere läßt, wenn auch unter 
Ambivalenzkonflikt, das Objekt bestehen. Aber auch eine anale 
Ausstoßungstendenz wirkt sich in der Melancholie aus. Am 
Anfange der kannibalistisch oralen Triebbefriedigung wird 
das Objekt einverleibt unter Vernichtung des Objektes, während 
in der Saugperiode von solchen feindlichen Regungen nichts 
nachweisbar ist. Von hier aus ergibt sich aber die wichtige 
Brücke zwischen der Identifizierung und dem Kannibalismus. 
Das Objekt wird einverleibt, dadurch daß es verschlungen wird. 
Die Identifizierung ist in diesem Fall an das Verschlingen 
gebunden, man übernimmt die Eigenschaften derjenigen Person, 
die man gefressen hat. Groddek und Abraham haben 
darauf hingewiesen, daß in der normalen Trauer ähnliche 
Mechanismen wirksam sind. Aus eigener Beobachtung kann ich 
hier folgendes anführen. Es gibt Melancholiefälle, in denen die 
Wahnidee, sie verzehrten Menschenfleisch, die beherrschende ist. 
Ein von Herschmann und mir beobachteter Fall glaubte, 
man setze ihm das Fleisch seiner Töchter vor. Aber gleichzeitig 
damit war die Wahnidee vorhanden, im Essen sei Menschenkot. 
Ein größeres Interesse verdient der folgende Fall, den ich aus- 
führlicher wiedergebe. 

Josefine L., 26 Jahre alt, seit dem 14. April 1924 in der psychiatrischen 
Klinik der Wiener Universität. Jüdin. 

Die Mutter der Pat. hat eine ausgesprochen zirkuläre Psychose. Sie 
selbst begann im Oktober 1923 Verstimmungszustände zu zeigen, die sich 
immer mehr verschlimmerten. Sie verlor ihr Selbstvertrauen und erklärte 
sich zu jeder Arbeit unfähig. Sie habe große Verbrechen begangen, habe 
viele Menschen umgebracht, müsse sich den Gerichten ausliefern. Sie könne 
nicht sterben. 

In der Klinik ist die Pat. zunächst ruhig. Sie ist traurig verstimmt, spricht 
in etwas affektiert kindlichem Tone, stöhnt und ächzt. Sei in einem 
Gefängnis. Knüpft an alles, was sie sieht, Fragen an. „Woraus ist ein 



142 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Papier?" „Was schreiben Sie da?" „Nicht wahr, die roten Streifen in 
der Leinwand, das ist Blut? Und die blauen Streifen? Woraus macht man 
denn Leinwand?" „Wenn ich wüßte, wer die Welt erschaffen hat und wie 
das geschehen ist, dann würde ich mich an manches erinnern." Sie hält 
das ärztliche Examen für ein polizeiliches Verhör. „Bitt schön, wie entsteht 
denn Elektrizität?" „In welcher Stadt bin ich?" „War ich vielleicht der erste 
Mensch auf Erden?" (Wie alt?) „Das weiß ich nicht, ich muß schon viele, 
viele Tausende Jahre alt sein, ich bin ein verwester Körper, ein lebender 
Leichnam." „Ich bin die größte Verbrecherin." „Nicht wahr, es hätten auch 
keine Pferde sein können und keine Bäume und keine Bänke, kein Eisen, 
kein Feuer, keine Zündhölzchen, keine Kirchen und Tempel?" „Keine 
Schnüre und kein Tabak und keine Blumen und kein Fisch?' (Warum?) 
„Weil man das aus nichts machen kann. Woraus wachsen denn die Bäume? 
Ich wünsche mir den Tod." Sie leugnet, verheiratet zu sein (die Pat. ist 
verheiratet und hat ein eineinhalbjähriges Kind). Meint plötzlich, sie habe 
ein Buberl gehabt und wisse nicht, wo es ist, man könne nicht mehr als 
ein Kind haben. „Ich werde gar niemals erlöst werden, ich werde ewig 
leben." In den nächsten Tagen kommen immer wieder die gleichen Ideen, 
die in etwas kindlichem, singenden Ton vorgetragen werden. „Man könnte 
ja keine Häuser bauen; denn wenn man z. B. einen ersten Stock bauen 
würde, so müßte man ein Gerüst bauen. Wenn man auf das Gerüst steigt, 
so muß. man herunterfallen und sich den Kopf zerschlagen, und es kann 
auch keine Bänke geben, denn dann müßte man doch Bäume fällen und 
Bäume sind lebende Wesen und es gibt auch kein Eisen, denn woraus 
macht man denn Eisen?" „Ja, aber wenn man in den Bergwerken arbeitet, 
so muß man doch umkommen." 

Am 19. April spricht die Pat. ideenflüchtig, sie läßt sich durch Worte 
in der Umgebung leicht ablenken und ist dabei zu Klangassoziationen 
geneigt. „Ich wünsche erhängt zu werden (?), es kann auch verbrannt sein(?), 
weil ich alle Menschen verbrannt habe. Aufgerissen, das Blut ausgetrunken 
und den Leichnam weggeworfen, lebendig begraben, alle Menschen und 
alle Männer." (?) „Weil ich unzurechnungsfähig war . . . man muß einen 
großen Scheiterhaufen errichten und mich verbrennen, dann werden alle 
auferstehen, alle Kinderchen und alle Frauen werden ihre Männer haben 
und alle Mütter werden ihre Kinder haben." „Wahrscheinlich sind Sie auch 
schon verbrannt." (?) „Weil Sie so schwarz sind. Es hat Ihnen sicher sehr 
weh getan, nicht es, ich habe Ihnen weh getan, ich, i, alles geht auf 1 aus, 
ich heiße nicht L., ich heiße Pepi und alles ist Pepita." . . . Jeder Knoten 
(am Gitter des Gitterbettes) ist ein verknotetes und mitgerissenes Kind. 



Manisdi-depressives Irresein 143 



Ein Kind ist mit dem anderen zusammengeheftet und geknotet, überall 
habe ich meine Zähne eingehackt." (Als jemand in der Umgebung das 
Wort „herzig" fallen läßt.) „Herzig, das heißt ich habe überall Herzen auf- 
geschnitten und gegessen, ich habe auch Ihr Herz aufgegessen, Sie sind 
auch verbrannt, weil Sie schwarz sind." (Auf einen blonden Arzt weisend.) 
„Das ist verbronzt. Die Blonden sind verbronzt. Ein Glied heftet sich an 
das andere und alle Knöpfe sind angenäht und die Knopflöcher. Alles 
ist durchgelocht und alles ich, immer ich, englisch i und französisch 
auch und hebräisch isch, alles hab ich gemacht, zu Boden gerissen und 
überall sind Schlingen und Haken. Wenn man z. B. hebräisch schreibt, 
das bedeutet überall aufgehängte Leute und Glocken, die Menschen 
sind zu Eisen geworden durch die Verbrennung. Und die römischen und 
hebräischen Sagen sind nicht wahr, denn man hätte keine Bücher schreiben 
können, wenn nicht Schwärze wäre und Schwärze ist Brand und Stifte 
sind verwehte Menschen. Ich habe die Menschen weggeworfen und der 
Himmel hat Blut geweint und in dem Blut sind die Menschen zu Eisen 
versunken. Ich bin vielfältig, ich habe viele Menschen in mich hinein- 
geschlagen, in mich hineingeschluckt." „Ich habe nach den Sternen gegriffen 
und sie herunter gerissen und jeder Stern war eine Welt." . . . „Jetzt sind 
nur lauter durchbohrte Menschen auf der Welt, Sie haben doch eine Steck- 
nadel angesteckt, Sie sind auch durchbohrt. Ich bin der Weibsteufel." „Es 
kann ja keine Mediziner geben, es kann auch nicht so viele Schwestern 
geben, es kann keine Medizin geben, denn die Getränke sind alle Gift 
und Gift darf man nicht trinken. Es kann auch keine Tinte geben und Sie 
dürfen auch den Trichter nicht aus dem Tintenfaß herausziehen, denn das 
tut weh." (Ist denn das ein Lebewesen?) „Gewesen. Das war gewiß ein 
Mensch, welcher sein Leben ausgeblasen hat in den Trichter und Sie 
stochern mit der Feder in der Tinte herum, das tut auch weh?" „Weil man 
Glas nur in Hochöfen erzeugt und in Hochöfen verbrennt man." „Ich sehe 
doch die Kohlen, ich sehe doch die Steine, überall sehe ich sie herumliegen, 
das sind verbrannte Menschen. Den Trichter darf man nicht hinausziehen, 
der Trichter bin ja ich. Ich habe alle Menschen verschluckt, aber mich 
darf man hinausziehen, durchstechen, ich werde mich nicht mehr wehren. 
Es ist schade, daß es überhaupt eine Welt gibt." Man solle nicht in der 
Nacht zu ihr kommen, sondern sie bei Tag erschießen, dann werde sie 
sich nicht wehren. Wenn sie tot sei, würden alle auferstehen. „Sie können 
aus diesem Haus nicht heraus, denn es gibt keine andere Welt, nur dieses 
Haus, das ist ein Kreis und alles ist unterkellert und unterdrückt, ich sehe 
nur Spitzen und die Landkarten, die verschiedenen Schattierungen, Striche 






144 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

und Punkte, das ist ja alles Blut, denn Farbe ist Blut und Blut ist auch 
Blut." „Ich weiß nur, daß ich ein uneheliches Kind war und ich weiß nicht, 
wessen Kind ich war und woher ich gekommen bin, man kann doch nicht 
so viele Tanten und Onkel haben." 

Am 23. April berichtet die Pat., alles käme ihr bekannt vor, denn sie 
sei überall gewesen. „Alle Gesichter hab ich schon irgendwo gesehen." . . - 
„Jeder Mensch ist ein kombinierter, zusammengesetzter Mensch aus mehreren 
Menschen, die Menschen sind zerbrochen und repariert." (?) „Ich habe 
alle Menschen zerbrochen, so weit es ging, haben sie sich selber repariert. 
Es gibt kein Venedig, nur dieses Haus existiert, dieses ungeheure 
Labyrinth. Es sind fremde Knochen in mir, im Traum sehe ich, wie ich 
fremde Menschen zerbreche und die Knochen in mich aufnehme." „Es 
ist soviel Elektrizität in mir, das schläfert mich ein. Ich bin ganz durch- 
löchert und verbogen. Ich habe so große Fangarme wie die Korallentiere. 
Das sind ja auch lebendig vernichtete Menschen. Ich bin der erste Mensch 
auf Erden gewesen. Gleich zu Beginn der Schöpfung war ich und habe 
die Schöpfung vernichtet." 

In den nächsten Tagen rauft sie sich die Haare. Sie sei an allem 
Unglück schuld, es müsse verschiedene Schriften über sie geben, sie habe 
verschiedene Namen gehabt, hier seien lauter durchbohrte Menschen. 
„Ich bin überall gewesen, in jedem Dorf und in jeder Stadt, ohne 
bestimmen zu können, wo ich früher war. Die Jahreszahlen können auch nicht 
stimmen, überall, wo ich gewesen bin, gibt es nur Schutt und Asche, 
Staub und Steine. Dokumente gibt es nicht mehr, es weiß niemand mehr 
in welchem Verhältnis er zum andern steht, ich habe überall Notzucht 
getrieben. Ich habe unzähligen Männern das Leben geraubt, Männern» 
Frauen, Kindern. Ich bin über sie hinweggeschritten, sie sind alle lebendig 
begraben und aus ihrem Blute wachsen lauter giftige Blumen. Ich weiß 
nicht, wer mein Vater ist, ich habe jeden für meinen Vater gehalten, 
ebenso wie meine Mutter. Heute nachts hab ich mich an viele Namen 
erinnert, ich habe jeden für Onkel und Tante angesehen. Ein kleiner Teil 
meines Vernichtungswerkes ist an diesen Photographien zu sehen." (Die 
Pat zeigt dabei auf die Photographie einer Badegesellschaft.) Die Pat. 
zeigt dabei keinen eigentlichen depressiven Affekt, sie erzählt ruhig, 
gelegentlich hat man den Eindruck, sie spreche, um ihren Witz zu zeigen. 

28. April. „Es war schon einmal Mai, einmal, wie ich zu Hause war. 
Die schwarzen Stecknadeln, die Sie angesteckt haben, bedeuten, daß Sie 
sich durchbohrt haben, oder daß Sie zwei neue Köpfe bekommen haben. Zwei 
Menschen sind zu Stahl geworden. Die Bank draußen bedeutet, daß wieder 






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Manisdi-depressives Irresein 145 



Menschen gefallen sind, und das Grüne draußen bedeutet aufgehängte Herzen. 
Das sprießt aus der Erde, von den lebendigen begrabenen Menschen. Es gibt s 
keine tote Natur, ich habe alle Menschen zugrunde gerichtet und sie sind nicht 
mehr zu reparieren, sie sind verfault und aus diesen verfaulten Körpern 
wachsen giftige Pflanzen. Was wir zu essen bekommen, ist alles Menschen- 
fleisch von Menschen, die ich getötet habe. Es ist egal, ob Mensch oder 
Tier, man darf überhaupt kein Fleisch essen, es darf überhaupt keine 
geschwänzten Tiere geben, nur aufrecht gehende, d. h. aufrichtige, denn 
die geschwänzten, die am Bauche kriechen, sind unaufrichtig. Ich bin aber 
immer gekrochen, d. h. ich war immer unaufrichtig und darum gibt es 
auch jetzt geschwänzte Tiere, es gibt auch diese nicht, weil auch sie schon 
längst begraben sind. Ich bin noch nicht begraben, aber die anderen sind 
in mir begraben." (Viele?) „Ich habe viele Menschen mit Haut und Haaren 
geschluckt." (?) „Auf das kann ich keine Antwort geben, aus Schlechtigkeit 
und ich hab mich der gerechten Strafe entzogen und hab immer jemand 
anderen geschickt, der gestraft wurde statt meiner. Und ich, ich lebe, ich 
weiß nicht, wer mein Vater war, wer meine Mutter war, der Herr, der 
zu mir kommt, ist nicht mein Vater. Es gibt überhaupt keine Welt. Die 
roten Fäden sind Kinderblut, das Schwarze ist verbrannt." 

29. April. Die Pat. erzählt, daß sie nachts in einer Kirche mit großer 
Kuppel war. Dort waren lauter Kassetten aus Samt und Eisen, sie waren 
erbrochen, es war nichts darin, am Boden der Kuppel waren bunte 
Steine. „Die Steine sind in Stein gehauene Menschen und so viele Köpfe 
und so viele Zigaretten. Zigarren sind verbrannte Menschen." An den 
Tod einer Mitpatientin knüpft sie an: „Warum gibt man sie in einen 
geschlossenen Kasten, ist sie wirklich gestorben ? Ich habe die Empfindung, 
daß durch mich die Menschen lebendig begraben werden. Ich habe ihr 
vielleicht etwas getan, aber ich war doch nicht in der Zelle." 

30. April. „Es raucht in mir, als wenn ich Salzsäure in mir hätte, es 
sind so viele Gase in mir." (?) „Von den vielen Lampen und von den 
vielen Laugen, womit man den Boden aufwischt." (Nur in Ihnen?) „Nein, 
in den anderen auch." (Was bedeutet das?) „Daß ich wieder Fremdkörper 
in mich aufgenommen habe und jetzt scheiden sie als Gase aus. Heute 
nacht habe ich aber nichts gesehen. Sonst sehe ich wenigstens im 
Traume, daß ich viele Menschen zerbreche und sie in mich hineintue." 
(Wie denn?) „Durch den Mund, durch die Nase, ich bin ja schon ganz 
durchbohrt, man hat so viele Schläuche in mich gesteckt durch die Nase 
(die Pat. mußte oft wegen Nahrungsverweigerung genährt werden) und 
soviel Irrigationen und Katheter. Ich komme mir wie ein hohles Faß vor, 

Schilder, Psychiatric. 






[^6 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

ich bin lauter Luft und Pulver." (Warum tun Sie Menschen in sich 

hinein?) „Ich tue das ja in der Bewußtlosigkeit im Schlafe. Anfangs habe 

ich es bewußt getan, aber das muß schon lange her sein, das muß sehr, 

sehr lange her sein. Ich habe geglaubt, ich tue Gutes damit, ich hab 

geglaubt, daß ich einen Gefallen erweise. Damals hab ich noch nicht die 

Knochen gebrochen, damals hab ich geglaubt, ich bin verheiratet, damals 

hab ich noch so verkehrt." (Mit Ihrem Mann?) „Auch vorher mit anderen 

Männern und ich habe geglaubt, daß man das darf. Jetzt weiß ich schon, 

daß ein Mann, wenn er verkehrt, daß er dabei sein Mark verspritzt und 

tot ist oder zumindest sehr schwer verletzt, denn ohne Mark kann man 

doch nicht leben. Außerdem muß er dabei niederfallen, da muß er doch 

momentan bewußtlos werden und zu Boden stürzen." (?) „Wenn er sein 

Mark verspritzt hat und dabei verblutet. Ich selber bin oft bewußtlos 

geblieben." (?) „Auch hier werde ich momentan bewußtlos und dann 

mit einem Ruck erwache ich und bin im Bett." „Meine Mutter habe ich 

nicht gekannt, vielleicht wenn ich meine Mutter gekannt hätte, Vater und 

Mutter gekannt hätte, vielleicht hätte ich ihnen gefolgt, so hätten sie mich 

zur Ordnung angehalten." (Sie sind doch bei Ihren Eltern aufgewachsen.) 

„Das waren nicht meine Eltern, ich habe nur geglaubt, daß es meine 

Eltern sind, ich war aber immer bei Onkeln und Tanten, das tut man 

doch nicht." Pat. fürchtet das Einschlafen, weil sie im Schlafe wieder 

etwas anstellen könne. Ihr Schlaf sei unnatürlich durch Gase vergiftet, 

solche Gase atme sie aus und dann wieder ein. 

6. Mai. „Ich will nach Steinhof kommen." (Warum?) „Ich will zu Stein 
werden, hier wird man nicht zu Stein, in Steinhof wird man zu Stein. 
Steinhof ist ein steinerner Hof, es sind lauter Steine dort, ich muß dort 
zu Stein werden." (?) „Mit der Zeit wird man zu Stein, es gibt ja so viele. 
Steine und woher kommen die? Das sind doch zu Stein gewordene 
Menschen." 

8. Mai. „Ich bin 999 Jahre alt. Gestern waren es 966. Es sind keine Tage, 
sondern so viele Jahrhunderte. Tag und Nacht wird künstlich mit Elektrizität 
gemacht. Der Saal ist mit Elektrizität geladen . . . Gas." (?) „Ich weiß 
bestimmt, daß das alles Gas und Elektrizität ist. Jede Zigarette hat Gasstoffe 
in sich." . . . „Seit Jahren, stand in der Zeitung, ist ein Mörder, der Frauen 
und Männer in die Wohnung schleppt. Es sind Knochen in der Asche. 
Das kann nur ich gewesen sein. Immer bin ich betäubt aufgefunden worden 
und hab nicht gewußt, wo ich bin . . . Papier, das sind zerdrückte und mit 
der Zeit zu Papier gewordene Menschen. Die Welt ist nun reich an Eisen- 
erzen und Kohlen, die Menschen sind nicht mehr da. Die Petroleumgruben 



Manisch-depressives Irresein I47 

sind da, was hat die Menschheit davon . . . Wie ich ein Kind auf die Welt 
gebracht hab, war das Kind zerbrochen. Es war nicht mein Kind, ein 
uneheliches Kind. Ich habe ein Gummilutscherl in den Mund gesteckt, das 
darf man doch nicht, das ist ein Knebel." 

10. Mai. Sie wiege 6040 kg. „So schwer bin ich. So viel Kilogramm 
Fleisch hab ich schon aufgegessen, so schwer bin ich jetzt . . . Menschen- 
fleisch . . . 1065 Jahre bin ich alt. 1065, 7 und 5 ss 12. Durch den Genuß 
von soviel Menschenfleisch und Menschenblut bin ich unsterblich geworden. 
Ich kann nur umgebracht werden durch den Verbrennungstod, den werd' 
ich unter jenem Baum dort erleiden. Und wenn ich einmal tot sein werde, 
dann wird sich der Himmel spalten und alle Menschen, die ich aufgegessen 
habe, werden wieder aufstehen. Die Welt wird wieder gut werden und 
die Menschen werden wieder Freude am Leben haben." Beginnt dann von 
der Schule zu erzählen, in der sie ihre Mitschülerinnen geschlagen und 
sekkiert hat. Sie habe die Kinder geschlagen und sei dann davongelaufen. 
„Sie sind liegen geblieben und auch dort sind so hölzerne Türen entstanden 
aus Brettern, aus eben begrabenen Kindern. Klosette sind entstanden aus 
Menschenkot ■ (?) .'„Die Kinder sind liegen gebheben und mit der Zeit 
verwest. Ich hab auch einmal Halsschmerzen bekommen, ich war schon 
damals verschleimt. Ich hab damals schon verkehrt mit den Kindern und 
dann bin ich auf einem Sofa gelegen, das war rot und weiß . . . Schon 
damals hab ich Kinder erschlagen. Jeder Schleim ist Mark von einem 
anderen Wesen . . . An die Mama kann ich mich damals nicht erinnern, 
ich war damals schon in einem fremden Haus. Von einem Buben hab ich 
ein rotes Pfeiferl mit einer Spitze bekommen, dafür hab ich mit ihm 
verkehrt. Ich muß damals schon groß gewesen sein, ich war 6% Jahre 
und groß und dick . . . Am Abend ist jemand gestorben. Dann ist am 
nächsten Tag ein braunes Fenster entstanden mit Menschenblut. Auch ein 
Klosett ist dort entstanden mit grünen Flaschen, in denen Lebertran war." (?) 
„Lebertran ist doch das Fett eines Menschen . . . Von dieser Türe hinaus 
ist ein Fallkeller entstanden, in diesem Keller sind Steinguttöpfe mit saurer 
Milch gewesen. Andere Menschen sind hineingefallen, aus diesen Verwesten 
wurden Kartoffeln. Auch ein Hof mit Steinen entstand." 

13. Mai. Ich bin 1098 Jahre alt, werde täglich um 33 Jahre älter, jeder 
Tag ist künstlich gemacht, auch die Nacht. Tag und Nacht werden durch 
Elektrizität gemacht." Nachts sei sie wie betäubt, wenn sie erwache, ist 
viel Wäsche da, es sind zerdrückte Menschen, jedes Wäschestück hat rote 
und blaue Streifen. Ein angezogener Mantel, das ist auch nur ein weiß 
gemachter Mensch. 

10* 



T48 Psychiatrie auf psydioanalytisdier Grundlage 



13. Mai. „Gestern war ich 1098 Jahre alt, heute 2033." (33?) „Zwei 
Dreier." (?) „Weil das zwei krumme Zahlen sind und ich habe alles 
verkrümmt . . . Ein Dreier ist doch auch so verkrümmt, zwei Rundungen 
und in der Mitte eingezwängt und eine geschlungene Klammer ist verkehrt." 
(Was hat das zu bedeuten?) „Es war ein ganzer Mensch und jetzt ist er in 
der Mitte durchgeschnitten. Jetzt ist er nur der obere und der untere Teil." 
In einem Bericht über ihre Kindheit wirft sich die Pat. vor, Steine auf die 
Kinder auf der Straße geworfen zu haben. Ein Bruder sei gestorben, er sei 
durch ihre Schuld vom Gang hinuntergefallen. „Niemand hat mich geliebt, 
ich war ein schlechtes Kind, habe nicht gefolgt, habe die Perlen zerrissen." 

16. Mai. „Das ganze Haus ist verbrannt, die Leiter reichte nicht aus zum 
Hinuntersteigen, die Leute, die sie nicht erreicht haben, sind verbrannt, die 
anderen sind vor Schwindel hinuntergestürzt. Köpfe und Rümpfe sind 
extra; soviel Blut, ganze Bäche und soviel Ruß und Staub, so hoch und 
gelb und Blechdächer sind drüber auf dem Boden, sind glühend heiß und 
ein Korb mit einem braunen Deckel." 

17. Mai. Sie hat viele Menschen tot gemacht. „Das Fleisch, das wir essen, 
sind tote Menschen. Fleisch, das sind zerstückelte Teile von Menschen, die 
ich im Schlaf umgebracht habe." (Wie?) „Mit den Händen, erwürgen. Ich 
werde mich an die Einzeltaten erinnern. Eine große Schnur, eine dicke, 
hab' ich gespannt, auf der ist Wäsche gehangen. Kinderwäsche und Lein- 
tücher in Knoten gebunden. Es rann herunter, bis der Boden durchgebrochen 
ist. Jeden Tag war die Wäsche naß. Jedes Wäschestück ist ein umgebrachter 
Mensch. Auf einmal hat man ein dumpfes Stöhnen gehört und die Schnur 
ist entzwei gerissen . . . Das war aus der Zeit, wo es viereckige Steine gab." (?) 
„In der Lambrechtsgasse, dort sind solche Steine. Sind zusammengesetzt, 
viereckig. In der Mitte ist ein schwarzes Viereck und dann ein runder 
Punkt. In der Mitte ist es lehmig und schwarz und Steingutschüssel und 
schwarze Schüssel voll mit Fleisch. Die Menschen sind immer kleiner 
geworden, bis ihnen Federn gewachsen sind, und der Schnabel ist gelb 
geworden. Der Kopf herübergedreht und abgeschnitten und dann auf 
Asche gelegt und dann die Federn abgerupft und ein Papier angezündet . . . 
tote Menschen und dann gesalzen, dann gekocht und dann gegessen und 
erbrochen. Ich habe einen Löffel verschluckt. Das ist ein Mensch, der zu 
Blech geworden ist, den hab' ich verschluckt, den hab' ich mit einer Zange 
herausgezogen, er ist mir im Hals stecken geblieben." (?) „Mit einer eisernen 
Zange im Jahre 1906, das war das, alles was ich erzählt. Dieses viele Fleisch 
am 3. September, damals war so viel Fleisch, vielleicht werd' ich mich an 
Namen erinnern." 



Manisdi-depressives Irresein 149 

Am gleichen Tage erklärt sie den Käse für einen abgestorbenen Menschen. 

•2.6. Mai. Hat sich Haare ausgerissen. „Die Haare tun mir weh, ich werde 
sie mir ganz abschneiden, man soll mir für immer die Zwangsjacke anziehen, 
man soll mir die Füße zusammenbinden und mich nach Steinhof schicken, 
damit ich unschädlich gemacht werde, damit nicht so viel Blut fließt. Mit 
dem großen Transchiermesser soll man mich zerschneiden, das soll zuerst 
geschliffen werden, sonst geht es nicht durch, mit der Brotschneidemaschine 
soll ich zerschnitten werden. Wurst wird man aus mir machen und die 
Stullen belegen damit, es gibt so viele belegte Stullen, es haben schon 
viele gegessen. Ich habe schon viele gegessen, ich hab' gestern auch Wurst 
gegessen, das ist doch Menschenfleisch." 

In der nächsten Zeit erzählt die Pat. viele Details aus ihrer Jugend. An 
ihren Grundgedanken hält sie dabei immer wieder fest. So spricht sie davon, 
daß im Pepitastoff verwebte Menschen seien. Jeder Tag dauere unglaublich 
lange. Es ereigne sich so viel an Unglück, Raubmord und Totschlag. Die 
ganze Welt ist durch sie verpestet. Wo sie hinkommt, gibt es Stroh, das 
sind liegengebliebene, aufgefressene Menschen, die zu Stroh geworden 
sind. Steine sind verweste Kinder. Dabei stellt sie in Abrede, verheiratet 
zu sein und Eltern zu haben. „Ich war in jedem Tempel, in jeder Kirche, 
in jedem Haus." Ihren Mann und viele andere Männer hat sie umgebracht. 
Die braune Farbe des Fußbodens sowie die roten Streifen eines Kleides, 
das sie als Mädchen bekommen hat, rühren von Blut her. Auch die roten 
und schwarzen Kugeln in der Rechenmaschine haben etwas mit ermordeten 
Menschen zu tun. „Aus den begrabenen Leuten sind Früchte geworden und 
aus diesen machte man Bonbons und wenn man Zucker saugt und lutscht, 
das ist doch Blut." Das ist überhaupt ihr Hauptmotiv. So erzählt sie ein 
anderes Mal, das Blut ihres Kindes werde zu Mehlspeisen verwendet. „Ich 
kann nicht essen, ich habe schon viel zu viel gegessen, ich hab' keinen 
Platz mehr in mir. Was heißt das, Fleisch essen? Das heißt: Menschen bei 
lebendigem Leibe aufessen." 

Um den 10. Juni herum zeigt die Pat. eine ironische Heiterkeit. Dabei 
sind aber ihre Ideen die gleichen geblieben. „Ich bin durchbohrt, das 
Essen geht wieder heraus, die anderen sind erstickt in dem Petroleum- 
bergwerk und verbrannt. Es war eine große Katastrophe. Es schreit nicht 
mehr. Der Bub ist geselcht und als Schinken in der Buttersemmel." 
Zwischendurch zeigt sie einen richtigen Galgenhumor. Witzelt, wobei 
aber immer wieder die gleichen Ideen zum Durchbruch kommen. Sie 
erzählt witzelnd, ihr Kopf sei verholzt, ihr Gehirn sei schon längst in der 
Suppe gekocht. Sie habe es ausgeschnitten und gegessen. Nicht nur ihr 






150 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Gehirn, vielleicht habe sie auch andere Köpfe annektiert. Dabei ißt die 
Pat. jetzt sehr reichlich. Wenn man ihr Fleisch essen würde, würde man 
sich den Magen verderben, „es ist schon sehr zäh und alt." (?) „So alt 
wie die Welt, die Schöpfung. Im Anfang war das Wort." 

Dieses Gesamtverhalten ändert sich in den folgenden Wochen nicht. 
(Warum haben Sie so geweint?) „Ja, ein neues Bett, ich weiß, was ein 
neues Bett bedeutet, das bedeutet einen neuen Mord, nicht einen, viele. 
Alle Knöpfe in der Matratze sind gemordete Menschen." 

Am ii. Juli ist sie gesprächig, witzelnd. Sie möchte schon gerne auf 
die Gasse, um zu sehen, ob es eine Gasse gibt. „Vielleicht ist die Welt 
wieder neu geboren, es heißt ja, das Alte stürzt und neues Leben blüht 
aus den Urinen . . . der psychiatrischen Klinik." (?) „Ja, das trinkt man 
gern und das trinkt man dann als russischen Tee und Champagner. Was 
macht man denn aus dem Urin?" 

Anfang August trat in wenigen Tagen eine völlige Genesung 
ein. Die Patientin wird in Analyse genommen, doch mußte 
diese leider schon nach etwa vier Wochen abgebrochen werden, 
da der Mann der Patientin in eine andere Stadt übersiedelte. 
Aus diesem Analysebruchstück, das, dem Wunsche der Patien- 
tin entsprechend, an die Krankengeschichte anknüpfte, sind 
folgende Punkte am bemerkenswertesten. Die Patientin ist zu 
ihren Eltern immer sehr gut gestanden, doch beklagt sie sich 
darüber, daß sie der Vater häufig schlug, was Haßgefühl in 
ihr erweckte. Den Vater schildert sie als einen verschlossenen, 
scheuen, pessimistischen, etwas ungeselligen Menschen. Die 
Mutter, mehr beweglichen Temperamentes, ist eine Zirkuläre 
deren erste Erkrankung sie im Jahre 1916 beobachtet hat. 
Eine schwere manische Phase fiel in die Zeit vor der Geburt 
der Patientin. Über die affektiven Bindungen an die Eltern 
ergab das Analysebruchstück nur wenig. Immerhin liegt der 
aktuelle Anlaß zur gegenwärtigen Psychose in den Beziehungen 
zur Mutter. Die Patientin hatte bisher, obwohl seit längerer 
Zeit verheiratet, bei den Eltern gewohnt. Die Mutter hatte die 
Wirtschaft geführt. Vor dem Beginn der Psychose stand die 



Manisch-depressives Irresein 



151 



Patientin vor der Aufgabe, selbst die Wirtschaft zu führen, sie 
fürchtete, besonders beim Kochen, zu versagen. Mit derartigen 
Befürchtungen leitete sich die Psychose ein. Das Essen spielte 
im Leben der Patientin überhaupt eine wichtige Rolle. Sie 
sagt, das Essen sei doch eigentlich das Wichtigste im Leben. 
In der Kindheit war sie naschhaft. In der Psychose war alles 
nach dem Essen hin zentriert. Sie bekräftigt die während der 
Krankheit gemachten Äußerungen. Alles Essen schien ihr 
letzten Endes von getöteten Menschen herzustammen, alles 
war Menschenfleisch. Sie kam sich wie ein ungeheuerer 
Schlauch vor, den alles passieren mußte. Sie glaubte, daß 
sie in der Nacht Menschen in großer Zahl in sich hinein- 
schlinge. Mit der Äußerung, sie habe Daumen geschluckt, 
meinte sie, sie habe den Penis der Männer abgebissen, dabei 
kam sie sich hohl vor, wie leer. Aber nicht nur durch das 
Verzehren nahm sie fremdes Fleisch in sich auf, sie stellte sich 
vor, daß sie beim Geschlechtsverkehr durch die Vagina 
Menschen in sich aufnehme. Die Vorstellung war bald die, 
daß die Männer beim Geschlechtsverkehr ihr Glied verlieren 
und dann zugrunde gehen (sie sprach deshalb auch von 
Knochen, die sie in sich aufnimmt), bald meinte sie, daß die 
Männer als Ganzes durch die Vagina verschluckt würden. 
Manchmal träumte sie von einem Geschlechtsverkehr mit 
Kindern. In der Krankheit erlebte sie häufig ausgesprochenen 
Orgasmus, besonders im Anschluß an solche sexuelle Träume, 
während sie sonst den Orgasmus nicht kennt. 

Eine geringere Rolle spielen Kot und Urin. Jede Harn- 
absonderung war ihr die Folge eines Geschlechtsaktes. Kot 
und Urin kommen zum Teil als Dünger verwendet mit in die 
Speisen. Stuhl und Urin kommt ins Essen und Trinken 
russischer Tee ist verarbeiteter Harn. Die Patientin meint, 










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'■52 Psydiiatrie auf psy&oanalytisdier Grundlage 



Kaffeeplantagen würden in der Tat mit Menschenkot gedüngt 
Sie spuckte anfänglich so viel, weil sie glaubte, viele Daumen 
verschluckt zu haben. Die Elektrizität und die Dünste in der Luft 
das Gas, brachte sie gleichfalls zu Ausscheidungen in Beziehung.' 
Die Analyse ergibt freilich den Hinweis darauf, daß das Anale 
eine größere Rolle spielt, als der Patientin bewußt wird. Es 
ist sehr wahrscheinlich, daß sie die verwesenden Menschen 
dem Kote gleichsetzt. Das Getötete wird zum Kot, da ja 
schließlich alles durch das Verzehrtwerden getötet wird. Die 
Patientin hatte ;ein ungeheueres Schuldgefühl; gleichwohl hat 
sie jeden Menschen gehaßt, „obwohl ich gewußt hab\ daß ich 
schuldig bin." 

Die Patientin bezeichnet sich selbst als boshaft und gibt 
eine R e ,he von Beispielen ans ihrer Kindheit. Es sind zum 
Ted dieselben, von denen sie in der Psychose gesprochen hat, 
wie steh denn überhaupt alle in der Psychose gemachten 
Angaben aus der Kindheit als richtig erweisen. Einem Dienst- 
madchen habe sie die Haare verbrannt. Auch in ihrem Liebesleben 
sei s,e aggressiv. So habe sie ihren Mann, der bereits verlobt 
gewesen sei, einer anderen weggenommen, worüber sie sich 
Gewissensbisse macht. Im übrigen sei sie frigid. Viele ober- 
flächliche Begehungen zu Männern; sie ist sinnlich, doch ver- 
sagt ihre Smnlichkeit beun Geschlechtsakt. Ober ihre sexuelle 
Entwicklung war wenig zu erfahren. Keine manifesten Züge 
der Homosexualität, nur daß sie sich gelegenthch in der 
Pubertätszeit von einer Cousine streicheln ließ. Sie bestätigt die 
während der Psychose gemachten Angaben, daß sie als Fünf- 
jährige m ,t einem sechsjährigen Knaben verkehrt hätte. Im 
übrigen ist sie stolz auf ihr männliches Wesen, ihre männlichen 
Eigenschaften, sie betont auch, daß sie als Bankbeamtin als 
„männliche" Kraft eingeschätzt wurde. Die Patientin ist ehr- 



Manisch-depressives Irresein 153 

geizig und intelligent. Ihre erste depressive Verstimmung, als 
sie 15 Jahre alt war, knüpfte an eine allgemeine Bestrafung 
in der Klasse an, die sie sich nicht gefallen lassen wollte (von 
einer weiteren Verstimmung in ihrem 17. Lebensjahr ist nichts 
Näheres bekannt). 

Die Patientin steht zu ihren um vier und acht Jahren jüngeren 
Geschwistern gut, doch hatte sie Eifersuchtsregungen bei deren 
Geburt. Wahrscheinlich steht eine während der Krankheit 
entwickelte Anschauung zu diesen Eifersuchtsregungen in 
Beziehung. Mann und Frau können nur ein Kind gebären, 
Geschwister kann es infolgedessen nicht geben. Das Problem 
des Gebarens interessierte sie, sie fragte sich, wieso geschwänzte 
Tiere gebaren können, sie hörte während der Krankheit, daß 
ein Mann ein Kind geboren hat, doch konnten die entsprechen- 
den Infantilphantasien nicht zum Bewußtsein gebracht werden. 

Die Menses hielt sie für die Folge gewaltsamen Geschlechts- 
verkehres. 

Während der ganzen Zeit der Psychose kam ihr alles so 
bekannt vor, als wenn sie alles schon gesehen hätte, alles, 
was in der Umgebung war, bezog sie auf sich. Die Wort- 
zerlegungen, von denen einige in der Krankengeschichte 
berichtet sind, nahm sie ernst. Sie hat nach Erklärungen 
gesucht, nach Lösungen gedrängt, sie wollte über den Ursprung 
der Welt Aufklärung haben. 

Es ist vielleicht bemerkenswert, daß die Brust der Patientin 
erotisch sehr empfindlich ist und daß sie zur Zeit des Ausbruchs 
der Psychose ihr Kind gestillt hat. 

Die Patientin beißt gern beim Küssen, so daß ihr Partner oft 
sagte, „du saugst mir ja das Blut aus", sie ist stolz auf ihr 
Raubtiergebiß, sie hat früher manchmal ganze Äpfel auf einmal 
durchgebissen. 



154 



Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



So weit die Materialien. Nur wenige Bemerkungen sind 
notwendig. Es bedarf keiner weiteren Begründung, daß diese 
Psychose in der Tat von kannibalischen Antrieben getragen 
wird, welche mit oral sadistischen Zügen gekoppelt sind. Das 
Analysebruchstück erlaubt die Feststellung, daß es sich um 
eine auch außerhalb der Psychose vorhandene Charaktereigen- 
tümlichkeit handelt. Möglicherweise spielt das Stillen des Kindes 
in den Ausbruch der Psychose ebenso hinein, wie die an die 
Patientin herantretende Forderung, doch endgültig die weib- 
liche Rolle zu übernehmen. Einige Sonderzüge verdienen 
besondere Besprechung. Die Patientin in ihrem ungeheuren 
Sadismus erkennt die Welt nicht mehr an; auch sie hat eine 
Weltuntergangsphantasie, aber dieser Weltuntergang ist das 
Resultat der eigenen sadistischen Handlungen der Patientin. 
Sie hat nicht nur alle Menschen verbrannt, sie aufgerissen und 
das Blut ausgetrunken, die Menschen zerbrochen, sondern sie 
hat auch die Sterne heruntergerissen; in der Konsequenz ihres 
Sadismus leugnet sie die Existenz der Welt, der Sadismus 
richtet sich zwar zunächst nur gegen das Belebte, aber sie 
entwickelt die Theorie, daß das Unbelebte nur getötetes Leben- 
diges sei, und das Unbelebte sei durch ihre Schuld aus dem 
Lebendigen geworden. Diese Phantasie erscheint ersonnen, um 
die Möglichkeiten zur sadistischen Betätigung ins Endlose zu 
vergrößern. Damit wächst der Sadismus ins Gigantische und 
wahrscheinlich hängt mit diesem hypertrophierten sadistischen 
Ichbewußtsein der Gedanke zusammen, sie sei unendlich alt, 
sei überall gewesen ; vielleicht hängt auch die eigenartige Form 
des dejä vu bei unserer Patientin, die das Gefühl hat, sie 
habe alles schon einmal gesehen, — ein Gefühl, das noch lange 
Zeit die Klärung überdauert — mit dem Wunsche zusammen, 
alles möge schon einmal Objekt ihres Sadismus gewesen sein. 



Manisdi-depressives Irresein 155 



Freilich ist diese Erklärung keineswegs gesichert. Eigenartig 
ist die große Bedeutung der Wortspiele für unsere Patientin. 
So meint sie, sie wolle nach Steinhof, dort wolle sie zu Stein 
werden, oder sie sagt von zwei Dreiern, das seien zwei krumme 
Zahlen und sie habe alles verkrümmt. Aus der Katamnese 
wissen wir, daß die Patientin diese Äußerungen ernst gemeint 
hat. Sie erinnern an schizophrene Wortspielereien und man 
könnte daran denken, daß auch diese einigermaßen ver- 
änderte Weltuntergangsphantasie der narzißtischen Denkweise 
verwandt ist, zu der ja auch der Gedanke gehört, daß das 
Wort ebenso wie ein Gegenstand der Außenwelt in reale, 
sinnhafte Bestandteile zerlegt werden könne. So bietet diese 
Beobachtung zwar eine Reihe von Anregungen, läßt aber eine 
Reihe von Problemen ungeklärt. Irgendwelche Hinweise darauf, 
daß Identifizierungsmechanismen mit dem geliebten Objekt in 
der Psychose eine wesentliche Rolle spielen, fanden sich nicht. 
Freilich ist der Fall atypisch, der Sadismus tritt krasser hervor 
als in anderen derartigen Fällen. Man kann ja auch auf die 
Unvollständigkeit der Analyse verweisen, aber die Bedeut- 
samkeit kannibalischer Regungen für die Melancholie beweist 
dieser Fall eindeutig. Oralerotik, Sadismus und wohl auch 
Analerotik sind jene Züge, welche in der Melancholie hervor- 
brechen, aber schon im Charakter der Patientin begründet liegen. 

Trotzdem muß betont werden, daß in einer ganzen Reihe 
von Fällen schwerer Melancholie das Orale, Anale, Sadistische 
nicht in gleicher Weise hervortritt. Ist das belanglos? Oder 
hätte die vollständige Analyse doch den gleichen Inhalt 
ergeben? Es scheint mir, daß das Erfahrungsmaterial dringend 
der Ergänzung bedarf. 

Freud hat bereits darauf verwiesen, daß die Selbst- 
verkleinerungstendenz des Melancholikers nur Schein sei, der 



igö Psydiiatrie auf psydioanalytisdier Grundlage 



erhöhten Anspruch verberge. Ähnlich Stärcke und Abra- 
h a m. Auch unsere Patientin rückt die Bedeutung ihrer Person 
in der Vordergrund. Das schuldige Trieb-Ich wächst ins 
Gigantische. 

Gerade dieser Fall scheint mir geeignet zu sein, einige all- 
gemeinere Fragen anzuknüpfen. Es gibt ja eine gewisse Gruppe 
von Melancholien, in denen nihilistische Wahnideen dominieren. 
Die Welt existiert nicht mehr, nichts mehr ist da, Personen 
und Sachen sind verschwunden. Diese nihilistischen Ideen pflegen 
mit lebhafter Angst einherzugehen. Auch bei unserer Patientin 
ist derartiges nachweisbar. Wie verhält sich diese Weltunter- 
gangsphantasie zur schizophrenen? In unserem Falle ist die 
Antwort klar, die Welt existiert, aber nur als Objekt der 
Nahrungsaufnahme und als Umsatzprodukt der Nahrungsauf- 
nahme: als Kot und als Verwesungsprodukt. Mit anderen 
Worten : die Welt ist auf primitivere Stufe gesunken, ist aber 
doch nicht in Gefahr zu verschwinden. Ich weiß nicht, inwie- 
weit derartiges für andere Fälle auch gilt. Es scheinen also 
Differenzen gegenüber dem „schizophrenen" Weltuntergang 
zu existieren. Und das führt zu einer allgemeineren Frage, 
inwieweit es berechtigt ist, bei der Melancholie von Narzißmus 
zu sprechen. 

Leichtere Fälle von Melancholie lassen erkennen, daß der 
formale Denkablauf keine wesentlichen Störungen aufweist. Der 
Gedankengang ist zwar gehemmt, verlangsamt, es handelt sich 
aber um ausgereifte Gedankengebilde. Die psychoanalytische 
Theorie der melancholischen Hemmung wäre noch zu geben. 
In den bisherigen psychoanalytischen Arbeiten über Melancholie 
ist das Symptom nicht einmal erwähnt. Die Analyse 
einer Neurose, welche an der Grenze zur Melancholie stand, 
hat es mir wahrscheinlich gemacht, daß die Hemmung eine 



Manisch-depressives Irresein 157 



Wendung der Aggression gegen die eigene Person sei. Sie ist 
gleichzeitig Selbstbestrafung wegen der Aggression und Immobi- 
lisierung, welche die Aggression unmöglich macht. Auch in Zwangs- 
neurosen ist starke Aggression zeitweise in Schüchternheit und 
Selbstquälerei gewandelt. Die klinische Psychiatrie scheidet 
zwischen subjektiver Hemmung, demBewußtsein, gehemmt zu sein, 
ohne daß die objektive Leistung gestört ist, und objektiver Hem- 
mung, bei welcher in der Tat die Leistung versagt. Die subjektive 
Hemmung ist eine sehr häufige Erscheinung, die auch außerhalb 
der Melancholie anzutreffen ist. Sie tritt ein, wenn die voll- 
zogene Leistung aus tieferen Schritten — vom Ichideal aus 

nicht anerkannt wird und einen Widerspruch erfährt. Offenbar 
gilt das aber auch von der objektiven Hemmung, denn wie 
Herschmann und i c h gezeigt haben, wird die subjektive 
Hemmung des Wachzustandes im Traume gelegentlich in eine 
objektive Hemmung umgesetzt, wobei freilich die objektive 
Hemmung nicht so wie im Wachzustand eine mehr gleichmäßige 
ist, sondern an bestimmte Erlebnisse angeschlossen erscheint. 
Noch ein Problem taucht auf. Der Melancholische erscheint 
in Schmerz erstarrt, er hat nur Trauer; was ist mit seiner Lust 
geschehen? H.Deutsch hat (nicht veröffentlicht) gefunden, 
daß der Melancholische, wenn man ihn nur zu freien Einfällen 
bringt, in der Melancholie vorwiegend lustbetonte Situationen 
erinnert, ohne da beidie Lustbetontheit anzuerkennen. Hersch- 
mann und ich haben dann gezeigt, daß der Melancho- 
lische häufig lustvolle Träume hat: er fühlt sich glücklich, ist 
zu Hause, gesund. Aber er gönnt sich diese Lust nicht. Die 
Pat. erzählen derartige Träume mit sichüichem Widerstreben. 
Es ist bemerkenswert, daß diese Träume meist nur die Gesund- 
heit zum Gegenstand haben und nur alltäglichen Inhalt zeigen. 
Es ist also offenbar, daß die Fähigkeit zum lustvollen Erleben 



158 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

beim Melancholiker nicht in Verlust geraten ist. Sie ist nur 
gehemmt. Sie wird dem Individuum nur von einem überstrengen 
Ideal-Ich nicht gestattet. So fügt sich diese Beobachtung unseren 
allgemeinen Anschauungen über die Melancholie gut ein. 

Die Psychogenese der Melancholie ist bisher nur ungenügend 
bekannt. Abraham nimmt konstitutionelle Verstärkung der 
Munderotik, eine besondere Fixierung der Libido auf 
der oralen Entwicklungsstufe, eine schwere Verletzung des 
kindlichen Narzißmus durch zusammentreffende Liebes- 
enttäuschungen und den Eintritt der ersten großen Liebes- 
enttäuschung vor der gelungenen Bewältigung der Ödipus- 
wünsche als fixierende Momente an. Die Wiederholung der 
primären Enttäuschung im späteren Leben sei der Anlaß zum 
Ausbruch der melancholischen Verstimmung. 

Nach Abraham gibt es ein infantiles Vorbild der melancho- 
lischen Depression. Ich selbst habe bei einer Manie gefunden, 
daß schon im Alter von sieben Jahren ein depressives Zustands- 
bild vorausgegangen war. 

Und hiemit kommen wir zu der weniger bekannten Phase des 
manisch-depressiven Irreseins, zur Manie. Zunächst tritt der 
Gegensatz hervor zur Melancholie in Bezug auf die Selbstkritik. 
Der Manische ist mit sich selbst zufrieden. Er hat sich nach 
F r e u d an die Stelle seines Ichideals gesetzt. Er hat ein erhöhtes 
Kraftgefühl. Traut sich selbst viel mehr zu. Allerdings erklärt 
meines Erachtens die Absetzung des Ichideals nicht die erhöhte 
Beweglichkeit des Manischen, seine ruhelose Geschäftigkeit, 
seine Ideenflucht, seine Gier nach Sexualeindrücken, die aber 
wenig nachhaltig wirken. Es ist eine Gier nach dem Objekt in 
jeder Form da, aber dieses Objekt wird nicht lange festgehalten. 
Es ist wohl nicht mehr als ein Gleichnis, wenn Abraham 
von einem gesteigerten psychosexuellen Stoffwechsel spricht 



Manisch-depressives Irresein 159 



und die Gedanken des Manischen dem Kote gleichsetzt, die 
Aufnahme der Dinge aber der Nahrungsaufnahme. Dem unbe- 
fangenen Beobachter des Manischen muß jedoch immer wieder auf- 
fallen, daß die genitale Sexualität im Zentrum seines Tuns steht. 
Nun ist ja die übliche Darstellung des Manischen, er sei 
ständig lustig, heiter, sicherlich unzutreffend. Zorn, Unmut sind 
ungemein häufig, es gibt schimpfende Manien usw. Aber in allen 
Manien habe ich immer wieder gefunden, daß die Heiterkeit, 
das Wohlsein immer wieder gestachelt wird durch die Erinne- 
rung an quälende Erlebnisse der Vergangenheit. In einzelnen 
Fällen hat man den Eindruck, daß die Manie alles hervorspüle, 
was sich an quälenden und unangenehmen Erlebnissen im 
ganzen Leben aufgespeichert hat. Also mit anderen Worten: 
in jeder Manie ist die quälende Vergangenheit stets gegen- 
wärtig. Die Manie ist ständige Überwindung dieser unan- 
genehmen Vergangenheit. Aber der Anreiz des Quälenden 
muß da sein. Die Manie ist Signal der Überwindung quälender 
Eindrücke. Abraham sucht es wahrscheinlich zu machen, 
daß der quälende Eindruck aus dem oralen Gebiete stammt. 
Letzten Endes schwebt ihm wie R ö h e i m die Totemmahlzeit 
vor, der getötete Vater wird betrauert (Melancholie), aber auch 
verzehrt (Fest, Manie). Aber es muß als auffällig bezeichnet 
werden, daß manische Phasen als Konfliktslösungen auf alle 
möglichen Konflikte folgen können. So etwa im Anschluß an die 
Bedrohung des epileptischen Anfalls in der Form der „Wieder- 
geburtsphantasie". Aber auch im Anschluß an die Lösung eines 
Stupors, der Erotisches zum Inhalt hatte, sah ich ein manisches 
Zustandsbild auftreten. Es handelte sich um ein junges Mädchen, 
dessen katatoner Stupor mit dem Gedanken an die Heirat 
mit einem Arzt erfüllt war. Nach einem Typhus entwickelte 
sich ein langandauerndes manisches Zustandsbild. 



IGO Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Ja, dies ist nach Überwindung eines als Amentia oder als 
akute Schizophrenie verlaufenden Konfliktes ganz allgemein. 
(„Seele und Leben", Fall IV.) Eine Psychosenach Staroperation, 
die vom Kastrationskomplex beherrscht war, klang gleichfalls in 
eine Manie aus. 

Vielleicht ist das Auftreten der Manie weniger in der Art 
des Konfliktes als in der Tatsache der Überwindung des 
Konfliktes gegeben, so daß jedes unangenehme Erlebnis und 
Ereignis zunächst einmal dem Ich Besetzung entzieht, das 
Individuum herunterdrückt, bis es schließlich Abwehrkräfte 
findet. Strömen diese im Übermaß zu, so haben wir das Bild 
der Manie vor uns. Am bezeichnendsten scheint mir jene 
Beobachtung, in welcher die hypnotisierte manische Patientin 
(Fall III, meine Arbeit über die Manie) an den Vater (der 
gestorben war) erinnert, zunächst vertiefte Depression zeigte, 
dann den Vater halluzinierte, nach dem Erwachen aus der 
Hypnose sich zunächst noch als traurig, erwies bis sie schließ- 
lich in eine erhöhte Heiterkeit und manische Erregung 
umschlug. Hier scheint also ein allgemeiner Mechanismus im 
Bereiche des Ich vorzuliegen. Jede quälende Einbuße zeigt 
zunächst dem Individuum seine Insuffizienz; sie weckt nicht 
nur die Trauer, sondern auch die Selbstkritik, es ist zweifellos 
eine schmerzhafte Lehre, welche dem Individuum seine 
Schwäche zeigt. Die narzißtische Selbstüberschätzung muß 
aufgegeben werden. Allerdings zieht sich das narzißtisch 
besetzte Ichideal sofort zurück vom „Ich", welches es aufgibt, 
um nur in einer Schichte seine Größe festhalten zu können. 
Das ist wohl auch die Erklärung dafür, daß die Trauer mit 
mangelnder Selbsteinschätzung einhergeht. Freud hat gezeigt, 
daß die Kluft zwischen Ideal-Ich und Ich in der Melancholie 
vergrößert ist, das Ideal-Ich wird zum strengen Richter des 



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Manisch-depressives Irresein 



161 



Ich, das gequält wird von dem übermoralischen Über-Ich. Mittler- 
weile beginnt aber das neuerrichtete Ichideal immer mehr zum 
Zentrum zu werden, es zieht immer mehr Libido an sich bis 
schließlich das insuffiziente „Ich« aufgegeben erscheint zugun- 
sten jenes unverletzten. Freud beschreibt den nun folgenden 
Vorgang so, daß das des Peinigers überdrüssig gewordene 
Wahrnehmungs-Ich („Ich") den Peiniger abschüttelt und selbst- 
herrlich waltet. Freilich hat es gleichzeitig Züge des Ideal-Ichs 
angenommen. Es ist auch so wie es sein möchte und das 
Traurige und Quälende wird jetzt verdrängt. Diese Verdrängung 
erfordert fortwährend eine Verstärkung des zum „Ich" 
gewordenen Ideal-Ichs. 

Knapp ausgedrückt, gehört die Manie in das Bereich der 
Psychologie des „Obwohl«. Die Psychologie des Obwohl scheint 
mir einiger Bemerkungen wert zu sein. In jedem Denkvorgang 
müssen entgegenstehende Motive überwunden werden. Es muß 
Motiv und Gegenmotiv in einer Einstellung vereinheitlicht 
werden. Mit dem Entschluß oder Denkentscheid tritt Befreiuno- 
und Wohlgefühl ein. Wahrscheinlich ist mit diesem Vorgange 
Bedrohung und Befreiung der Persönlichkeit verbunden. Man 
könnte auch von Ichspaltung und Vereinheitlichung sprechen 
doch würde diese Formulierung übersehen, daß die Ichspaltung 
die unumgängliche Folie der Vereinheitlichung ist. Alle diese 
Erwägungen machen es wahrscheinlich, daß die Manie hoch- 
differenzierte Formen des Ichideals zur Voraussetzung hat 
Dem entspricht es, daß die manische Ideenflucht nicht aufgefaßt 
werden kann als eine Störung, welche am unentwickelten 
Gedankenmaterial einsetzt, sondern als Störung am entwickelten 
Gedanken. Ganz allgemein muß gesagt werden: der Gedanke 
entwickelt sich durch die Sphäre hindurch, aber dann müssen 
erst noch Ordnungen und Zusammenfassungen in höheren 

Schilder, Psychiatrie. 



IÖ2 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Denkstrukturen (Obervorstellungen Liepmanns) stattfinden. 
Und diese höheren Denkstrukturen können in der Manie nicht 
zur Wirkung kommen. Vielleicht daß das sich selber über- 
schätzende Individuum der feineren Erkenntnis der Außenwelt 
entraten zu können glaubt. 

Und damit kommen wir zu der letzten Frage in bezug auf 
das manisch-depressive Irresein. Freud faßt die Melancholie 
auf als Konflikt zwischen dem „Ich" und dem Über-Ich und bezeich- 
net die manisch-depressive Psychose als narzißtische Störung. 
In der Manie habe sich das Ich des Ideal-Ichs entledigt. Ich selbst 
habe demgegenüber auf die hohe Differenziertheit der Denkstruk- 
tur der Manie und Melancholie hingewiesen. Das Ideal-Ich des 
Melancholikers hat eine sehr hohe Stufe erreicht. Aber auch 
die von Freud angenommene Identifizierung mit dem Liebes- 
objekt ist eine Identifizierung hoher Stufe. Will man mit dem 
Ausdruck narzißtisch nur besagen, daß es sich um Vorgänge 
handelt, welche sich im Rahmen der Ideal-Iche, im Ichtriebs- 
bereich abspielen, so wäre der Ausdruck gerechtfertigt. Aber 
der Ausdruck Narzißmus soll ja auch eine bestimmte Stufe der 
libidinösen und Ichentwicklung kennzeichnen. Aber der — 
zumindest in einer Reihe von Fällen — nachweisbaren oralen 
Regression und oralsadistischen Organisation entspricht nicht 
eine Regression auf anderen Gebieten. Es ist also, bildlich 
ausgedrückt, eine Spaltung in der Horizontalen nachweisbar, 
einzelne Funktionen sind in verschiedener Weise von der 
Regression betroffen. Wir haben auch gar keinen Grund anzu- 
nehmen, die Regression zum Narzißmus sei überhaupt jemals 
dagewesen. Sprechen wir also vom Narzißmus der Melancholiker 
und Manischen, so meinen wir damit etwas durchaus anderes, 
als wenn wir vom Narzißmus der Dementia-praecox-Kranken 
sprechen. 



— — - 



Manisch-depressives Irresein 163 



Man darf auch nicht vergessen, daß die Motüität der Manisch- 
Depressiven eine mehr adäquate, hochentwickelte ist. Daß das 
gleiche vom Liebesleben gilt, habe ich betont. (Vgl. hiezu auch 
K r e t s c h m e r.) Die gegenteiligen Erfahrungen Abrahams 
bedürfen erst eingehender Nachprüfungen, da sie den klinischen 
Gesamterfahrungen widersprechen. Die tatsächliche Richtigkeit 
soll nicht bestritten werden, aber sind nicht alle diese Züge, 
die Abraham im Intervall der Manisch-Depressiven antrifft, 
auch beim sogenannten Gesunden anzutreffen? Nicht als Leit- 
motiv natürlich, aber doch als mehr oder minder deutlich her- 
vorklingendes Nebenmotiv. 

Abraham scheint mir ferner die Bedeutsamkeit des bio- 
logischen Faktors zu unterschätzen. Es geht natürlich nicht an, 
die Bedeutung der Erblichkeit für das manisch-depressive 
Irresein, die durch vielfältige Erfahrung gesichert erscheint, in 
Abrede zu stellen ; selbst wenn sich das Orale endgültig als 
Kern des manisch-depressiven Irreseins darstellen sollte, so 
wäre doch die Erblichkeit des manisch-depressiven Irreseins 
nicht mit konstitutioneller Oralerotik erschöpft. Man darf ferner 
nicht außer acht lassen, daß zwar Einzelerlebnisse frühere Ent- 
täuschungen wieder erstehen lassen, das Kommen der einzelnen 
Phasen begünstigen können. Aber Abraham betont selbst, 
daß man dieses aktuelle Erlebnis erst aufsuchen müsse. Ist 
nicht anzunehmen, daß die kommende biologische Schwankung 
sich sozusagen das krankmachende Erlebnis schafft? Ich selbst 
habe mir bezüglich der Manie mit der Vorstellung eines 
biologischen Reservoirs geholfen, das übermäßig anspricht. 
Abraham ist gewiß viel weiter vorgestoßen in der psycho- 
logischen Erfassung der manisch-depressiven Psychosen, aber 
unsere Erkenntnis reicht noch nicht aus, um die wesentlichen 
Faktoren derzeit schon psychologisch fassen zu können. 



164 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Ich habe immer von der Hochdifferenziertheit der Erschei- 
nungen der Manie und Melancholie gesprochen. Ich möchte 
nicht mißverstanden werden. Man findet im manisch-depressiven 
Irresein gar nicht selten schizophrene Züge, Verwirrtheit u. dgl. 
mehr. Auch das manisch-depressive Irresein als Krankheit 
macht Symptome verschiedener Ordnung, aber die Kerngruppe 
des manisch-depressiven Irreseins hat doch ihre besondere 
Psychologie. Wieder muß auf den Unterschied von Krankheit 
und symptomatischem Bild verwiesen werden. Die psycho- 
analytische Literatur beschäftigt sich mit diesen Problemen 
im allgemeinen wenig. Stärcke neigt der Ansicht zu, die 
funktionalen Psychosen seien nur nach Symptomenkomplexen 
zu ordnen. Krankheiten kennten wir nicht. Er macht mit Recht 
auf die vielfachen Symptommischungen aufmerksam. Aber er 
hat die progressive Paralyse aus der Betrachtung ausgeschaltet, 
ebenso auch die Intoxikationen. Aber gerade am Beispiel der 
progressiven Paralyse sehen wir, daß hinter der Vielheit des 
Zustandsbildes doch eine einheitliche Krankheit stehen kann. 
Dieser Erkrankung wollen wir jetzt unsere Aufmerksamkeit 
zuwenden. 



' THU l llül l 



XV 
Die Demenz - Die progressive Paralyse 

Das Kernproblem der Psychologie der progressiven Paralyse 
ist die Demenz. Deren Erfassung durch eine Triebpsychologie 
erscheint als eine fast unlösbare Aufgabe, wenn man bedenkt, 
daß wir grobe anatomische Veränderungen am Gehirn finden 
die zweifellos zur Demenz in Beziehung stehen. Würde es 
gelingen, das Problem der Demenz psychologisch zu erfassen, 
so würde das Verhältnis Geist— Körper neuerdings gewisse 
Aufklärung erfahren. Wir stehen ja auf dem Standpunkt, daß 
jedes Organ als der formgewordene Ausdruck von Trieben 
angesehen werden kann. Freilich ist die Anwendung dieses 
allgemeinen Satzes auf empirisches Einzelmaterial meist nicht 
ohne Gewaltsamkeit möglich. Uns kann es natürlich nicht 
darauf ankommen, welche Lücken und Ausfälle die experi- 
mentelle Psychologie bei der Untersuchung der Demenz fest- 
stellen kann, obwohl es bemerkenswert ist, daß Gregor und 
Foerster gezeigt haben, daß an den Gedächtnisstörungen der 
progressiven Paralyse Unaufmerksamkeit sehr stark beteiligt 
ist. Im Verhalten des Paralytikers fallen zunächst einmal 
folgende Züge auf: Er übersieht sehr vieles an den Strukturen 
der Dinge um sich herum, von einem Sachverhalt werden viele 
wichtige Teile nicht bemerkt. Dabei ist es im Gegensatz etwa 
zur Schizophrenie oder gar zur Hysterie auffällig, daß das 



166 Psychiatrie auf psydioanalytisdier Grundlage 



Nichtbemerken und Nichtverarbeiten nicht in auffälliger Be- 
ziehung zur Affektivität steht. Die Patienten rechnen etwa 
schlecht, sie zeigen mangelhafte Kenntnisse und dgl. mehr. 
Die Erlebnisse, welche in der Demenz (und nicht nur in der 
paralytischen) abgeändert sind, gehen das Individuum im 
Grunde nichts an. Sie liegen in der Peripherie des Ich. Dem 
scheint zu widersprechen, daß eine ganze Reihe von Patienten 
Geschichten, die ihnen erzählt werden, in der Form nach- 
erzählen, daß sie sich selbst als Hauptperson der Erzählung 
bezeichnen und die Geschichte nun von sich berichten. Aber 
auch in diesen Fällen sind die neu aufgenommenen Erlebnisse 
nichts, was für den Patienten von zentraler Wichtigkeit wäre. 

Als einer recht dementen Paralytikerin die Geschichte von 
den Sterntalern vorgelesen wird, reproduziert sie folgender- 
maßen: „Ja ... wo ist es vorgefallen, ich war ja gar nicht 
auf dem Land, ich bin seit fünfzehn Jahren in Wien . . . seit 
191 1 bin ich verheiratet, da haben wir ein Wirtsgeschäft 
gehabt (?), daß ich auf dem Lande aufgefunden wurde, hungrig, 
daß man mir etwas gegeben hat, weil ich wirklich nirgends 
am Land war." 

Nach der zweiten Lesung: „Sie haben mir vorgelesen, daß 
mir Vater und Mutter gestorben sind und ich bin dann fort 
ins Feld und da ist mir ein alter Mann begegnet und der hat 
mich um Brot angesprochen und der hat mir's gegeben und 
dann kam angeblich ein Mädchen, der ich ein Kleid gegeben 
habe, das wäre schon alles ... ich kann Ihnen aufrichtig 
sagen, daß davon nicht ein Wort wahr ist . . ." Am nächsten 
Tag reproduziert sie die Geschichte in richtiger Form, es sei 
etwas von ihr darin gestanden, aber alles sei nicht wahr, sie 
sei nie auf dem Lande gewesen. 

Nach einigen Tagen wird sie neuerdings nach der Geschichte 



Die Demenz — Die progressive Paralyse 167 

gefragt, sie sagt: „Ich bin in Prag auf die Welt gekommen 
und war als Kleines elternlos, bin in den Wald hinein- 
gekommen und habe ein kleines Kind begegnet, das geweint 
hat, weil es gehungert hat. Dann hat es Brot und Gewand 
dem Kind geschenkt." (Wer denn?) „Dieses Mädchen und 
ich, dann ist auf einmal ein Regen von Perlen herunter- 
gefallen und es war lauter Gold!" (Von wem handelt das?) 
„Von dem elternlosen Mädchen." (Warum sagten Sie immer, die 
Geschichte handelt von Ihnen?) „Von mir? ... Die Geschichte 
handelt aber doch von einem anderen Mädchen, ich nehme 
zurück, daß es von mir handelt." 

Welchen seelischen Schichten gehört aber die Erfassung der 
Wirklichkeit zu in jenen Teilen, in denen sie uns gleichsam 
unpersönlich entgegentritt? Zweifellos ist das eine der ersten und 
dringendsten Forderungen, welche von der Umgebung an das 
Kind gestellt wird. Es ist im Grunde eine Fortsetzung der 
Realitätsprüfung, die hier gefordert wird. Nicht nur, daß derartige 
Anforderungen an das Kind früh herantreten, sie werden auch 
dem Kinde immer wieder von neuem eingehämmert. Jede Identi- 
fizierung mit irgend einer Person (es handelt sich ja um Geistes- 
gesunde) verstärkt diese Forderung. Oder anders ausgedrückt: 
Es ist ja die Gesellschaft, die sich hier bemerkbar macht und 
durch jeden ihrer Vertreter eine Beachtung der Dinge in 
ihrer vollen Struktur erfordert. Anders ausgedrückt: es ist der 
unpersönliche Anteil des Ideal-Ichs. Unpersönlich im doppelten 
Sinne. Erstens weil von Identifizierungen nichts Persönliches 
in ihm enthalten ist, und auch in dem Sinne, daß dieser Nieder- 
schlag der Identifizierung „mit allen" auch vom Individuum nicht 
als persönliche Eigenheit gewertet wird. Man kann ja die 
Ansicht aussprechen, daß diese Dinge außerhalb der individuellen 
Entwicklung schon stammesgeschichtlich festgelegt seien. Aber 



•68 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

selbst, wenn das so wäre — ich glaube, daß es so ist — so 
erlauben uns unsere psychologischen Voraussetzungen doch, 
den Weg festzulegen. Aber auch das Wecken des phylo- 
genetisch Angelegten muß auf dem hier beschriebenen Wege 
erfolgt sein. Der Anteil des Ichideals, der hier gelitten hat, 
steht in der engsten Beziehung zu demjenigen Anteil der 
Persönlichkeit, welchen die Psychoanalyse als Ich bezeichnet, 
also zur Wahrnehmung, zum Bewußtsein und zur Handlung. 
In diesem Sinne muß man einen wahrnehmungsnahen Anteil 
des Ichideals von dem wahrnehmungsferneren trennen. Es ist 
zu bemerken, daß diese dem „Ich" der Psychoanalyse nahen 
Anteile des Ideal-Ichs dem erlebenden Ich, der Persönlichkeit 
ferne stehen. Ebenso wie die Wahrnehmung in ihren wesent- 
lichsten Teilen festgelegt, unpersönlich, organisch verfestigt 
ist, so dieser Anteil des Ideal-Ichs. Ebenso wie die Wahr- 
nehmung ganz enge Beziehungen zur organischen Form hat, 
so dieser Anteil des Ichideals; daß dieser Anteil relativ 
isoliert betroffen ist, ist ein neuer Beweis dafür, daß wir das 
Prinzip der Regression nicht wahllos verwenden dürfen. Diese 
Störung ist von der der Schizophrenie scharf zu trennen. 
Ferenczi und Hollös haben das verkannt. In ihrer 
Schilderung ist der Abbau der Persönlichkeiten nicht abzu- 
trennen von dem der Schizophrenie, wie dies etwa Nunberg 
beschrieben hat. Es ist selbstverständlich, daß neben dieser 
grundsätzlich eigenartigen Störung im Ichideal noch andere 
vorkommen, ähnlich denjenigen der Schizophrenie; darüber 
wird noch später zu berichten sein. Freilich ist mit dem Hin- 
weis auf die Eigenart der paralytischen Demenz nicht auch 
ihre Psychogenese geklärt. Eine vollständige Erklärung müßte 
natürlich angeben, warum gerade diese Schichten des Seelischen 
betroffen werden. 



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Die Demenz - Die progressive Paralyse 169 



Die grundsätzliche Verschiedenheit des Paralytikers gegen- 
über dem Schizophrenen kommt auch darin zum Ausdruck, 
daß der Schizophrene, in sich zurückgezogen, wenigstens im 
Prinzip autistisch ist. Der Paralytiker hingegen lebt mit der 
Umgebung, er geht auf sie ein, er ist hilfsbereit, die Umgebung, 
soweit er sie erfaßt hat, hat Interesse für ihn. Wenn man in 
einem Saale, wo mehrere Paralytiker sind, ein Examen anstellt, 
so greifen die nichtbefragten Patienten fortwährend helfend ein. 
Sie empfinden jede Frage auch als an sich gerichtet und sie 
haben den Wunsch, hilfreich dem Befragten zur Seite zu stehen. 
Theoretisch ist dieses längst bekannte Verhalten schwer zu 
verstehen. Fast würde man meinen, daß die Besetzung, welche 
den Objekten dadurch entzogen ist, daß sie nur im groben 
Umriß erfaßt werden, nun in höherem Maße für die grob 
erfaßte Umgebung zur Verfügung steht. In seiner primitiven 
Welt will der Paralytiker offenbar an allem Anteil haben. 
Wir kämen dann zu der allgemeinen Auffassung, daß die 
vertiefte Einsicht in die Sachstruktur das Interesse für die Breite 
vermindert. Wir hätten ein Breitenmaß und ein Tiefenmaß 
der Erfassung zu unterscheiden, welche einander umgekehrt 
proportional sind. Die Güte und Hilfsbereitschaft des Para- 
lytikers ist hiebei beachtenswert, welche Eigenschaften freilich 
mit einer naiven Selbstgefälligkeit und Selbstzufriedenheit 
gepaart sind. Die endgültige Klärung dieses Verhaltens ist 
noch abzuwarten. 

Wie ja denn überhaupt die Psychoanalyse sich gerade mit 
diesen Regungen, soweit sie nicht Überkompensationen sind, 
nur wenig beschäftigt hat. Nimmt vielleicht der Paralytiker die 
Feindschaft der Umgebung weniger wahr? Oder darf er im 
größeren Selbstvertrauen auf die eigene Aggression verzichten? 
Ist vielleicht die strenge, fast aggressive Stellungnahme zur 



— 



- 



I70 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Gesellschaft Teil jener sadistischen und Machttriebe, welche uns 
zur Realität hinüberführen? Wird durch das Wahrnehmungs-Ich 
und seine motorischen Anhangsapparate zuviel von einem 
gütigeren Ich verdeckt? 

Das führt zu einem wesentlichen Stück der paralytischen 
Demenz, zur Selbstzufriedenheit. Man muß sich zunächst die 
Frage vorlegen, ob die Selbstzufriedenheit mit der Demenz 
notwendig verknüpft sei. Ich glaube, man wird diese Frage 
bejahen dürfen. Man sieht zwar nicht selten arteriosklerotisch 
oder senil Demente, welche ihre Demenz mit Morosität verbinden. 
Aber ich vermute, daß hier die Besetzung von den in der Demenz 
nicht erfaßten Strukturen nur unvollständig abgezogen sei. Der 
Demente, Imbezille oder Idiot zeigt ein hohes Maß von Selbst- 
zufriedenheit. Freilich ist er wiederum nicht ausnahmslos gut- 
mütig, sondern vielfach findet man Gereiztheit und Bösartigkeit. 
Ist das eine Kombination? Hier hätten jedenfalls Untersuchungen 
einzusetzen! Setzen wir also eine gesetzmäßige Beziehung zwischen 
Demenz und Selbstzufriedenheit (man darf natürlich nicht um- 
gekehrt Selbstzufriedenheit als Zeichen der Demenz ansehen!) 
und fragen wir uns nach der Ursache, so ist es wahrscheinlich, 
daß der Demente wenig Interesse für die Welt hat und sich nun- 
mehr der eigenen Person zuwenden kann. Man könnte sofort 
einwerfen, daß ja hier wiederum eine Erklärung gegeben sei, 
welche auch für die Schizophrenie passe und deshalb nicht 
richtig sein könne. Der Unterschied liegt aber darin, daß ganz 
andere Schichten des Interesses in beiden Fällen abgeändert 
sind. Das Interesse bei der Paralyse haftet nicht an den feineren 
Sachstrukturen, denen das Individuum doch zugewendet ist 
und welche es im groben erfaßt. Das hängt mit der Besetzungs- 
entziehung von jenen Teilen des Ichideals zusammen, welche 
dem Wahrnehmungs-Ich so nahe stehen. Bei der Schizophrenie 



«s« 



Die Demenz - Die progressive Paralyse 171 



wird die Besetzung überhaupt der Außenwelt entzogen (vgl. oben). 
Aber der Effekt ist der gleiche, es wird mehr Besetzungsenergie 
für Ichstrukturen frei. Freilich ist ja auch die Abänderung der 
Ichstruktur in beiden Fällen verschieden. Aber immerhin kann 
die Selbstüberschätzung und Selbstzufriedenheit grundsätzlich 
auf einen ähnlichen Mechanismus zurückbezogen werden, wenn 
auch die Quellen, aus denen in beiden Fällen die zur Selbst- 
zufriedenheit und Selbstüberschätzung verwendete Libido stammt, 
verschieden sind. Die Demenz spielt sich ab außerhalb des eigent- 
lichen affektiven Lebens, an erstarrten Strukturen. Das Indivi- 
duum rechnet sich aber vorwiegend jene Teile des Erlebens 
zu, in denen es in lebendiger Triebhaftigkeit lebt. 

Hiemit hängt die eigenartige Stellung zusammen, welche der 
remittierte Paralytiker gegenüber seiner früheren Demenz, 
Zerstreutheit, Vergeßlichkeit einnimmt. Er ist imstande, sie 
objektiv ruhig zu betrachten, er spricht über sie wie ein körper- 
lich Kranker über seine abgelaufene Krankheit, was hypochon- 
drische Furcht vor der Wiederkehr des Leidens nicht ausschließt. 
Er empfindet die abgelaufene Demenz nicht als zum eigenen Ich 
gehörig und hat infolgedessen auch keinen Grund, sie zu ver- 
drängen. Denn verdrängt wird selbstverständlich nur, was für 
das Individuum bedeutsam ist. Freilich sieht man gelegentlich 
unvollständige Remissionen, in denen der Patient leugnet, 
jemals krank gewesen zu sein. Er verdrängt also dann Erleb- 
nisse, welche nur einen geringen affektiven Wert für ihn haben. 
Das führt zurück auf die doppelte Bedeutung dessen, was wir 
als Verdrängung bezeichnen. Einesteils bezeichnen wir als Ver- 
drängung das Wegstoßen von Erlebnissen, welche affektiv 
bedeutsam sind und Aufmerksamkeit fordern würden, andern- 
teils bezeichnen wir als Verdrängung auch jedes Nichtsehen 
oder jedes Nichtbeachten von Nebensächlichkeiten. Beide 



172 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Mechanismen sind innerlich sehr enge verwandt. Gerade die 
Paralyse lehrt das wiederum überzeugend. Denn das Nicht- 
beachten der Sachstrukturen in ihren feineren Zügen kann 
mit der Verdrängung in weiterem Sinne ohne weiteres in 
Parallele gesetzt werden. Aber gleichzeitig ist der Paralytiker 
auch fähig, Unangenehmes zu übersehen und nicht zur Kenntnis 
zu nehmen. Ich habe unter diesem Gesichtspunkt Paralytiker 
unter Vestibulariserregung gesetzt, bis heftigste Üblichkeits- 
erscheinungen, Blaßwerden, Erbrechen usw. einsetzten. Gleich- 
wohl behaupteten sie, sie fühlten sich vollkommen wohl. Sie 
nehmen also ihre eigene Übelkeit nicht zur Kenntnis. Ähnlich 
verhält es sich wohl auch mit Schmerzen. Da die Wirklichkeits- 
strukturen für den Paralytiker an und für sich keine große 
Bedeutung haben, so ist er ohne weiteres im stände, über sie 
hinwegzusehen, wenn sie ihm irgendwie unangenehm erscheinen. 
Damit hängt es zusammen, daß Paralytiker gelegentlich sehr 
grobe hysterische Symptome produzieren, die ganz nahe an der 
Simulation stehen. Auch hier genügt der Wunsch, um die 
ungenügend erfaßte Wirklichkeit zu überrennen. 

Damit haben wir uns aber bereits der Frage genähert, wie 
denn der demente Gesamtapparat auf seine Erlebnisse reagiere. 
Ferenczi und Hollös haben darauf aufmerksam gemacht, 
daß der Paralytiker, nach seinem Alter gefragt, häufig das 
Datum seiner Infektion mit Syphilis nennt. Ich selbst habe 
zwar unter einem großen Material niemals. die entsprechende 
Antwort erhalten, aber es ist richtig, daß der Paralytiker das 
Bewußtsein der luetischen Infektion mit sich herumträgt. Er hat 
sie nicht vergessen. Und dies Bewußtsein ist für ihn eine große 
Qual. Hiezu kommt, daß auch bei der Paralyse einmal Erlebtes 
nicht zugrunde gegangen ist. Einen kleinen Rest von Besetzung 
haben auch jene Teile des Ideal-Ichs behalten, welche dem 



Die Demenz - Die progressive Paralyse r/3 

Wahrnehmungs-Ich nahe sind. So beachtet der Paralytiker 
seinen geistigen Verfall. Auch konstatiert er mehr oder minder 
deutlich sein geistiges Versagen. Begreiflicherweise ist das 
Krankheitsgefühl (ich möchte sogar sagen: die Krankheits- 
einsicht) im Beginn der Krankheit, wo die Ideal-Ich-Besetzungen 
noch besser erhalten sind, im allgemeinen lebhafter und es ist 
bekannt, daß das Individuum ja nicht selten, — in der Form 
des Selbstmordes — die Konsequenz aus seinem geistigen 
Niedergange zieht. Nun steht der Gedanke des geistigen Nieder- 
ganges in sehr engen Beziehungen zu der Gruppe von Gedanken, 
welche sich mit der Integrität des Körpers beschäftigen, oder 
anders ausgedrückt, mit dem Kastrationskomplex. In dem 
oben etwas ausführlicher mitgeteilten Fall von Schizophrenie 
ist es mir wahrscheinlich geworden, daß der Gedankenentzug 
für die Patientin mit der Kastration „gleichbedeutend" ist. 
Ein Zusammenhang, der an und für sich nicht unwahrschein- 
lich ist, wenn man bedenkt, daß der Stolz auf die geistige 
Leistung einen wesentlichen Bestandteil der Persönlichkeit 
ausmacht. Die Integrität der geistigen Leistung muß ebenso 
hoch geschätzt werden, wie die Integrität der körperlichen, 
welche ja in dem leistungsfähigen Genitale ihren stärksten 
Ausdruck findet. Mens sana in corpore sano gibt am klarsten 
den Zusammenhang wieder. Bedrohung des Geistes muß also 
auch als Bedrohung des Körpers erlebt werden. Hiezu kommen 
zwei neue Momente. Einesteils knüpft sich an die Onanie ein 
tiefes Schuldgefühl und die Furcht des Onanisten — welche 
in den entsprechenden populären Schriften ihren Niederschlag 
gefunden hat — geht ebensosehr wie auf körperliches Siechtum 
auch auf den geistigen Verfall. Ja, die geschlechtliche Betäti- 
gung überhaupt wird, wenn sie sich, wie so häufig, mit Schuld- 
gefühlen verquickt, als Schädigung der geistigen Tätigkeit 



174 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

empfunden. Soweit die eine Linie. Aber es gibt noch eine zweite 
Linie, die allgemein bekannt ist. Wie ich selbst aus einer 
einschlägigen Analyse erfahren konnte, ist die so häufige Luo- 
phobie ein direkter Ausläufer des Kastrationskomplexes. Die 
Lues selbst wird geradezu als Kastration erlebt werden, wie 
ich gleichfalls aus Analysen belegen kann. Es gehört zu jenen 
Paradoxien, die vielleicht doch eine tiefere Bedeutung haben, 
als man zunächst anzunehmen geneigt ist, daß der psycho- 
logische Zusammenhang Kastration — Geschlechtskrankheit — 
Verlust der Gedanken, im objektiven Zusammenhang Lues — 
Demenz eine Rechtfertigung findet. Freilich geht dieser objektive 
Zusammenhang auch in das Denken der Kranken ein; er dürfte 
aber wohl nur die oberflächliche Deckschicht über das oben 
dargelegte primitivere Gedankengefüge darstellen. Vielleicht gibt 
das hier Dargelegte einen Hinweis darauf, weshalb bei den 
Psychosen im allgemeinen der Kastrationskomplex so stark in 
den Vordergrund tritt. Ich habe ja die Anschauung vertreten, 
daß das frühere Erlebte nie vollständig verschwinden kann. 
Irgendwelche Besetzungsreste haften an der früheren Persön- 
lichkeit und immer wieder hat man den Eindruck, wenn man 
auch durch einen Saal mit „tobenden" Kranken geht, alle 
diese wüßten im Grunde von ihrem Irrsinn, hätten ihn in der 
Hand und spielten ihn nur. Ich würde es nicht wagen, diesen 
Eindruck zu vermerken, träfe er nicht mit dem der überwiegenden 
Anzahl Unbefangener zusammen, die im Grunde den Geistes- 
kranken immer wieder als „vernünftig" bezeichnen. Uneinsichtige 
Angehörige sind ja — wie jedem Psychiater hinlänglich bekannt 
— häufig überhaupt nicht von der Geisteskrankheit des Psycho- 
tischen zu überzeugen. 

Welche Rolle die Lues und der Kastrationskomplex in den 
Gedanken unserer Kranken spielen, kann man am besten in jenen 



Die Demenz - Die progressive Paralyse 175 



Fällen studieren, welche nach Malariaimpfung zu halluzinieren 
beginnen. Eine Reihe malariageimpfter Paralytiker beginnt nach 
etwa acht bis neun Fieberanfällen entweder noch während des 
Fiebers, häufig erst nach der Entfieberung mit halluzinatorischen 
Zustandsbildern, welche wohl der Krankheit Amentia zugerechnet 
werden müssen, denn sie stehen an einer Stelle im Verlaufe 
der fieberhaften Erkrankung (der Impfmalaria), an welcher nach 
allgemeiner Erfahrung „ postinfektiöse " Kollaps- oder Deferves- 
zenzdelirien erwartet werden können. Allerdings zeigt die 
Amentia Besonderheiten, welche nach Anführung des Beispieles 
noch später erörtert werden müssen. 

Therese Th., eine typische schwer demente Paralyse, weiß, daß sie 
mit 29 Jahren die Syphilis hatte. „Das Kind ist in Verfaulung gegangen." 
Wenn man ihr Geschichten, etwa das Märchen von den Sterntalern, vor- 
liest, sagt sie: „Das ist nicht wahr, ich weiß gar nichts, das ist die Mutter 
und der Vater, wie sie geboren haben . . . das sehe ich ja gar nicht so, ich 
weiß ja nichts davon." Als ihr die Geschichte zum zweitenmal vorgelesen 
wird, unterbricht sie fortwährend: „das ist ja nicht wahr", „ich weiß gar 
nichts". „Es ist nicht wahr, daß ich ein kleines Kind von dem Alten 
gekriegt habe (?), das ist ja nicht wahr!" (Von welchem Alten?) „Ja, ich 
weiß nicht. Sie können nuVs zehnmal vorlesen, es stimmt nicht, ich habe 
eines geboren, syphilitisch, da war ich 28 Jahre . . . hätt ich mich nur 
dorten vergiften lassen!" Auch bei der dritten Lesung protestiert sie 
heftig: „Ich bin 1873 auf die Welt gekommen, mit 28 Jahren ist die Mutter 
gestorben, ich bin zu Hause gewesen bis 28 Jahre, da müßte ich drei Jahre 
gewesen sein, wie kann ich denn in den Jahren, ich bin nicht auf die 
Welt gekommen so, dawar ich nicht einmal auf der Welt." (Sehr erregt): 
„Ich kenne gar keinen Alten nicht, da müßte ich ja vier Jahre alt gewesen sein, 
man schickt kein vierjähriges Kind fort, nicht einmal auf der Welt war ich, 
ich war nicht dabei ... da müßte ich schon längst gestorben sein auf 
solche Sachen, ich weiß nicht, wann ich das getan hätte, daß ich ein Kind 
gehabt habe." 

Sie bezieht also die Erzählung, entstellt, ins Erotische umgebogen, auf 
sich. Offenbar bezieht sich ihr Protest auf die syphilitische Infektion. Der 
Inzestkomplex leuchtet hervor. 

Am 19. Jänner erregt: „Helfen S 1 mir, ich bin angesteckt . . . haben S' 



176 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 









schreien gehört von der Frau — ich habe jemanden angesteckt." (Macht 
reibende Bewegungen mit den Schenkeln.) „Probieren S' das Blut, schwarz 
ist's, angesteckt." 

Am 27. Jänner 1924 hat die Patientin die erste Malariaattacke. Sie ist 
dabei erregt, delirant, bringt das Bett in Unordnung. Beim Abfall der 
Temperatur wird sie ruhiger. Aber morgens sagt sie: „Gestückelt werde 
ich, weil ich angesteckt war . . . zerfleischt werde ich . . ." (Von wem?) 
„Der Russe", „Weil ich angesteckt bin . . ., der Russe hat gesagt, die Krank- 
heit habe ich, die Syphilis . . . das Kind ist in eine Schachtel gekommen 
und auf den Friedhof!" (Welches Kind?) „Das weiß ich nicht." 

Während der folgenden Fieberattacken ist sie ruhig. Am 2. Februar, 
nach sieben Fieberanfällen, entfiebert. Am 5. Februar: „Ich bin von einem 
Militärsmann vergiftet." Am 7. Februar: sie krieche bei den Würmern 
herum. Am 8. Februar: „Ich bin die Th., ich habe einen umgebracht . . . 
von der Bahn einen . . . hin ist er . . . macht nichts ... er wird mich nicht 
nehmen." Erregt: Man habe sie vergiftet. „Wenn ich einen umgebracht 
habe . . . laß ich mich vergiften, ich bin noch nicht vergiftet, warum soll 
ich ins Grab beißen . . . das ist nicht notwendig," Am 9. Februar bezeichnet 
sie das Chinin als Gift. „Wegen des Kondukteurs muß ich mich ver- 
giften ... er ist gestorben, muß ich auch sterben . . ." Klagt über Ohren- 
sausen. „Ich habe mich vergiftet mit einem Militärsmann . . . wir sind auf 
die Wiese gegangen und haben ein Kind gehabt." Erzählt dann, daß sie 
mit Quecksilber behandelt worden sei, das Kind sei gestorben. „Ich weiß 
nicht, wer da pfeift . . ." (?) „Der Russe . . . wenn er pfeift, bin ich in den 
Ohren nicht ganz rein." 

14. Februar: „Die Arme werden mir abgeschnitten ... die Knie, die 
Arme und der Kopf und nur die Hälfte bleibt ... ich denke, ich werde 
heute vergiftet . . . Warum wird der Kopf abgeschnitten ... ich habe keine 
Hände, der Kopf wird abgeschnitten, daß die Würmer heraus kommen . . . 
die ich im Bauch habe, ich habe viel Fleisch gegessen." 

Am 18. Februar: Führt die ganze Nacht Selbstgespräche. „Habe Syphilis, 
habe die anderen angesteckt. Würmer beißen das Essen zusammen. Der 
Russe schluckt die Würmer. Würmer habe ich." 

20. Februar: Seit gestern mittags sehr erregt. Sie könne ihre Schwester, 
die tot ist, nicht beerdigen, weil sie 48 Milliarden nicht zahlen kann. 
Deshalb muß ihre Schwester unter dem Bett liegen. Den Bruder hat man 
auch gestoßen, so daß er tot ist . . . Der Leopold . . . Von den Russen . . . 
Gottschi . . . Marie und Kathi sind auch tot . . ." (Diktiert noch einige 



Die Demenz - Die progressive Paralyse 177 



Namen.) „Wegen des Goldes, sie wollen es nicht hergeben." Ist etwas 
euphorisch. „Die Augen schneidet man aus, daß ich nichts sehe, und die 
Hand, alle zwei werden weggeschnitten und beide Knie, alle zwei" 
(Warum?) „Als Strafe . . . wegen dem Kondukteur ... ich habe ihn betrogen 
ich war geschlechtskrank und habe ihn angesteckt ... er ist r 9 n gestorben " 
„Die Russen haben Gold angebracht mit Fressen. Das Haus bekommt der 
Russe nicht! Hinaus mit ihm, er hat ohnedies soviel gestohlen . . . dreißig 
sind erschossen worden . . . deshalb bin ich so aufgeregt . . . Wäsche 
haben s.e gestohlen und heute nacht hätten sie die Möbel genommen' 
Ich habe einen Hund, der meldet." Ihr selbst gehe es gut. Sie bedaure die 
Erschossenen, sie möchte zur Leiche gehen. 

Am 21. Februar ist sie vergnügt heiter. „Der Hund spricht mit dem 
Russen und der Hausmeisterin, vielleicht hat sie geträumt." 

Von nun an sind die nächsten Wochen von Gehörshalluzinationen 
erfüllt. Sie kommt etwa zum Ref., er solle hinhören zu diesem Ohr, er 
werde dann auch hören. Alles ist zerschlagen, zerschossen, Wachmänner, 
ihre Familie. Der Russe schlachtet alle nieder. „Ich hör's ja, wie's fallen,' 
wie er sie hineinsticht mit den Hunden zuerst ... er hat so spitzige 
Hölzer, mit denen er in die Waden sticht, in die Seiten überall hin." „Der 
Russe hat am Stock sechs Messer, die sticht er hinein, daß es so rund- 
herum geht!" Diese so blutigen Phantasien werden immer wieder neu 
varüert, aber dazwischen immer: „Meine Arme werden abgeschnitten, 
der Kopf weg . . ." Sie hat einen Geruch. In den Händen seien Würmer.' 
Besonders abends telephoniert sie mit dem Russen. Gegen 15. April zu 
wird sie ruhiger, dissimuliert, ist ablehnend, halluziniert aber offensichtlich 
weiter. Die Inhalte sind die gleichen geblieben. 

Die Beobachtung ist so eindeutig, daß ich mich kurz fassen 
kann. Während der ganzen Beobachtung verliert die Patientin 
nicht das Bewußtsein ihrer syphilitischen Infektion. Diese wird 
als Schuld aufgefaßt, zum Teil mit der Begründung, sie habe 
die Ansteckung übertragen. Sie soll zerstückelt werden. Dieses 
Motiv wird aber selbständig. Es löst sich los von dem Thema 
syphilitischer Infektion ; sie sträubt sich gegen die Verfolgung. 
Nicht nur sie soll zerstückelt werden, sondern ihre Umgebung 
wird in grausamer Weise gequält und hingeschlachtet, das 
Verstümmlungsmotiv wird auf die Außenwelt projiziert. Eine 

Schilder, Psychiatrie. 






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178 Psychiatrie auf p sychoanalytischer Grundlage 

banalere Motivierung schiebt sich vor. Gold und Silber werden 

vom Verfolger verlangt. Die typische paralytische Mentalität 

deutet sich wenigstens in Umrissen an. Es bedarf wohl keiner 

weiteren Erörterung, daß die durch die Malariainfektion gesetzte 

halluzinatorische Psychose nun Motive klar zutage treten läßt, 

welche auch sonst in der Patientin lebendig waren. Ich muß 

das Typische des hier besprochenen Inhalts betonen, in einem 

zweiten hierhergehörigen Fall waren fast genau die gleichen 

Wahnideen vorhanden. 

Bevor wir in der Besprechung der bekannten Symptome der 
progressiven Paralyse weiter gehen, sei noch ein wichtiger 
Punkt unterstrichen. In jenen Fällen, in denen halluzinatorische 
Psychosen im Verlaufe der Impfmalaria auftreten, fehlt die Ver- 
wirrtheit, die man erwarten sollte, denn es handelt sich ja um 
Psychosen, welche der Amentia „äquivalent" sind. Dieses Ver- 
halten erheischt eine besondere Erklärung. Wir haben ja 
die Verwirrtheit aufgefaßt als den Kampf eines intakten Anteils 
der Persönlichkeit gegen die mangelhafte Erfassung der Außen- 
welt. Aber dieser Kampf setzt offenbar die Intaktheit jener 
Schichten des Ideal-Ichs voraus, die bei der Paralyse getroffen 
sind. 1 Amente Psychosen mit Ratlosigkeit und Verwirrtheit 
würden demnach breitere Teile der Persönlichkeit unberührt 
lassen und die klinische Erfahrung, welche eine günstige oder 
zumindest eine relativ günstige Prognose der „Verwirrtheit" 
beinhaltet, erhielte so ihre psychologische Begründung. 

Aber kehren wir wieder zu den typischen Bildern der 
Paralyse zurück, da ist zunächst die Verstimmung, welche so häufig 
die Paralyse einleitet. Sie entspricht teils der Neurasthenie, 
teils der Depression, ja sogar g elegentlich der echten Melancholie. 

i) Freilich ist auch die Auffassungsstörung der echten Verwirrtheit 
tiefergreifend als die dieser Pat. 



Die Demenz - Die progressive Paralyse 179 



Ferenczi und Hollös führen sie auf eine Libidoverarmung des 
Gehirns zurück. Nun ist Libidoverarmung kein psychologischer 
Begriff. Man kann sagen, daß die geringere intellektuelle 
Leistung vom Individuum bemerkt wird. Es ist also eine Ver- 
armung des narzißtisch besetzten Ichideals, welches eine genaue 
Berücksichtigung der Strukturen der Wirklichkeit fordert. Genügt 
das Wahrnehmungs-Ich dieser Forderung nicht, so kann von ihm 
die Libido zurückgezogen werden. Geht auch die paralytische 
Melancholie mit der Identifizierung mit einem Liebesobjekt 
einher? Darüber läßt sich mangels entsprechender Erfahrung 
nichts Entscheidendes sagen. Freud selbst steht übrigens 
nicht auf dem Standpunkt, daß alle Melancholien den psycho- 
logischen Identifizierungsmechanismus aufweisen müssen; er 
spricht von einer biologisch begründeten Melancholie, was 
wohl zu bedeuten hat, daß es Melancholien gebe, welche einen 
psychologischen Mechanismus haben, welcher nicht dem Identi- 
fizierungsmechanismus entspricht. Auch Ferenczi und Hollös 
vertreten ja implizite diese Auffassung für die paralytische 
Melancholie. Entsteht vielleicht Melancholie immer dann, wenn 
gewissen Anteilen der Persönlichkeit zuviel Libido entzogen 
wird, so daß ein neues libidobesetztes Ideal-Ich hinter dem 
früheren Ich auftaucht? Die Anlässe, gewissen Anteilen der 
Persönlichkeit die Libido zu entziehen, könnten verschiedener 
Art sein. Im Falle der paralytischen Melancholie wäre es 
die Insuffizienz der wahrnehmungsnahen Anteile der Persön- 
lichkeit, die nun verworfen werden. Doch liegen bisher keine 
eingehenden Studien über die paralytische Melancholie vor, 
so daß die ausgesprochene Anschauung hypothetisch bleiben 

muß. 

Mehr läßt sich von der paralytischen Manie sagen. Ich 
konnte zeigen, daß ebenso wie die Größenideen und die 



12* 



l8o Psydxiatrie auf psydioanalytisdier Grundlage 

Heiterkeit der Manie überhaupt auch die Größenideen des 
Paralytikers reaktiv entstehen oder doch wenigstens reaktiv 
entstehen können. Auch drücken sie gerade die Überwindung 
jener Sorgen aus, welche die Patienten am meisten be- 
drücken. 

Ein kinderloser Paralytiker prahlt, er werde in der Nacht 
Drillinge machen, aber betont dazwischendurch doch, sein 
Glied sei zu klein und sei unbrauchbar. Die ganze Attacke 
hatte als Reaktion auf eine geschäftliche Schwierigkeit ein- 
gesetzt. Eine kinderlose Paralytikerin berichtet fortwährend, sie 
habe Drillinge im Leib. Ein Neurotiker, der sich stets in sorg- 
fältigster Weise um seine Lues bekümmert hatte, der außerdem 
an Gehangst litt, schreit in einer kurzdauernden Attacke, er 
sei der Heiland, er habe ein psychoanalytisches Gesetz entdeckt. 
Die Beispiele ließen sich leicht vermehren (vgl. auch F e r e n c z i 
und Hollös). Begreiflicherweise wird hiebei die körperliche 
Hinfälligkeit, die Lues, in den Größenideen auf das ent- 
schiedenste verneint. Ein manischer Paralytiker, den ich demon- 
strierte, entwarf vor den Hörern ein politisches Programm, 
dessen erster Punkt war, es sollten alle Kranken (Geschlechts- 
kranken!), Krüppel und dgl. kastriert werden. So erscheint 
denn die paralytische Größenidee, ja die paralytische Manie 
überhaupt als Überwindung des quälenden Bewußtseins der 
Erkrankung und Minderwertigkeit. Freilich darf weder bei der Be- 
sprechung der Größenideen der Manischen noch bei der der para- 
lytisch Manischen außer acht gelassen werden, welchen Inhalt die 
Größenideen haben. Sie tragen gesetzmäßig nicht den gleichen 
archaischen Zug, wie etwa die Größenideen der Katatonen. Sie 
entsprechen in ihrer Struktur meist den Pubertätsträumereien, 
Geld spielt eine wichtige Rolle, aber Geld als soziales Machtmittel, 
nicht als magisches. Der Liebesgenuß erscheint gleichfalls erstrebt 



Die Demenz - Die progressive Paralyse I8l 

in der Form des banalen sinnlichen Genusses; es ist natürlich 
zuzugeben, daß das nur den Typus trifft, von dem im Einzel- 
falle mehr oder minder weitgehende Abweichungen stattfinden. 
Abweichungen gegen das Magische zu und gegen primitive 
kindliche Gestaltungsformen (Essen, Kot usw.), alles das 
bedürfte noch eingehenderer Untersuchung. Natürlich muß sich 
die mangelhafte Bewältigung der Sachstrukturen auch geltend 
machen in den Größenideen der Paralytiker. Sie sind nach 
der Bezeichnung der klinischen Psychiatrie kritiklos! 

Betrachten wir nun einmal die Frage der Demenz der 
progressiven Paralyse von unseren allgemeinen Grundsätzen 
aus, so müssen wir wieder nach aktuellen Anlässen und 
Fixierungsstellen fragen. Daß eine paralytische Psychose Reaktion 
auf einen aktuellen Anlaß sein kann, scheint mir wahrscheinlich. 
Zwei meiner früher mitgeteilten Fälle sprechen dafür. Aber 
man wird sich hier, wie überall, die Frage vorlegen müssen, ob 
nicht das Erlebnis von innen her zum Anlaß gestaltet wird. 
Bedeutsamer und interessanter ist die Frage nach der Fixierungs- 
stelle. Wir haben sie in einer bestimmten Struktur des Ideal- 
Ichs, natürlich im wahrnehmungsnahen Anteil desselben, gesucht. 
Wir haben gewiß gar keinen Grund anzunehmen, dieser wahr- 
nehmungsnahe Anteil sei schon in der Entwicklung irgendwie 
mangelhaft angelegt. Und wir kommen so zu der allgemeinen 
Formulierung, daß ein körperliches Agens eine „Fixierungsstelle" 
auf organischem Wege schafft. Oder ganz allgemein ausgedrückt: 
Fixierungsstellen können auf mehrfache Art zustande kommen : 
j) Durch ein Erlebnis, welches in die betreffende Periode fällt. 
2) Durch eine Konstitution, welche eine bestimmte Stufe der 
Libido- und Ichentwicklung besonders betont, y) Durch eine 
direkte Schädigung der vollentwickelten Struktur. Diese wird 
dann in bestimmter Weise verletzt. Hiebei kann dann entweder 



182 



Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



ein Ideal-Ich zutage treten, das wir auf eine bestimmte Ent- 
wicklungsstufe beziehen können (dann könnten wir nur von 
einer sekundären Fixierungsstelle im engeren Sinne sprechen) 
oder es tritt eine Struktur zutage, zu der wir in der Entwicklungs- 
geschichte nicht die entsprechenden Bilder finden. Dieser dritte 
von der Psychoanalyse bisher viel zu wenig beachtete Modus 
der Fixierung ist offenbar für die Demenz bedeutsam. Es 
gelingt ja trotz eingehender und sorgfältiger Bemühungen nicht, 
ohne weiteres das „Intelligenzalter" nach B inet und Simon 
bei Schwachsinnigen festzustellen. Noch viel weniger würde der- 
artiges natürlich bei den erworbenen Demenzformen gelingen. 
Man darf auch nicht in den Irrtum verfallen, organisch bedingte 
Fixierungen müßten besonders tief zurückgreifen. So haben 
wir ja betont, daß der Abbau der wahrnehmungsnahen 
Schichten des Ideal-Ichs bei der Paralyse mit Ideenbildungen 
einhergeht, welche einer hochentwickelten Denkstufe ent- 
sprechen. Bei allem muß die Besonderheit der paralytischen 
Geistesstörung festgehalten werden. Wenn Ferenczi und 
Hollös von einem Zerfall der Persönlichkeit bei der galop- 
pierenden Paralyse sprechen und ihn in der Richtung suchen, 
daß die Einzelidentifizierungen erscheinen, so verkennen sie, 
daß diese Spaltung die Spaltung der Schizophrenie und nicht 
die der progressiven Paralyse ist. 

Organische Erkrankungen haben ihre spezifischen Angriffs- 
punkte an psychologischen Systemen. Dieser allgemeine Satz 
scheint mir von großer Bedeutung zu sein. Wir meinen also, 
jede organische Erkrankung, auch die Demenz, triebpsycho- 
logisch definieren können. Freilich ist damit nicht gesagt, daß 
diese psychologischen Bedingungen durch die alltägliche 
„psychische" Einwirkung hergestellt werden können. Aber die 
Grenzen zwischen psychogen und organisch scheinen uns selbst 



Die Demenz - Die progressive Paralyse 



183 



bei Krankheiten wie die progressive Paralyse nicht ohne weiteres 
als scharfe. Wir haben auch bei der progressiven Paralyse gar 
keinen Grund, mit Ferenczi und Hollös die Demenz aus 
der psychoanalytischen Betrachtung auszuschalten. 



XVI 
Korsakoff 

Man könnte vermeinen, eine Störung der progressiven Paralyse 
entziehe sich doch der triebpsychologischen Betrachtung und 
das sei die Gedächtnisstörung, um deren experimentelle psycho- 
logische Beschreibung sich Gregor verdient gemacht hat. 
Aber ich habe anläßlich der Besprechung der Gedächtnis- 
störungen der Epilepsie bereits darauf verwiesen, daß das 
Zugrundegehen des Gedächtnismateriales des epileptischen 
Ausnahmszustandes nur Schein sei. Diese Gedächtnisstörungen 
konnten verstanden werden unter dem Gesichtspunkt der Ver- 
drängung. Das entschwundene Gedächtnismaterial kann sogar 
durch Hypnose gelegentlich gehoben werden, es macht sich 
aber stets im Ersparnisverfahren geltend. Das alles bezieht sich 
jedoch nur auf die amnestische Lücke, die also gesetzmäßig 

unter tnebpsychologischem Gesichtspunkt verstanden werden 
kann. 

Viel schwieriger scheint die Bedeutung der Merkfähigkeits- 
storung feststellbar, wie wir sie beim Korsakoff sehen 
Symptomkomplex antreffen. Aber abgesehen davon, daß 
Brodmann und Gregor mittelst des Ersparnisverfahrens 
nachweisen konnten, daß auch bei Korsakoff das scheinbar 
Vergessene haftet und Spuren hinterläßt, macht es schon die 
klinische Erfahrung wahrscheinlich, daß das Vergessene Spuren 



Korsakoff 185 



hinterläßt. So halluzinierte eine Patientin von Betlheim und 
Hartman n, welche die Geburt eines Kindes vergessen hatte, 
Kinder, welche bei ihren Füßen lagen. Wir müßten ja schon 
auf Grund der Erfahrungen der Epilepsie annehmen, daß das 
Ersparen beim Erlernen auf Grund eines aufbewahrten Bildes 
erfolgt, also auch der Merkfähigkeitsstörung muß ein dem Ver- 
drängen ähnliches Geschehen zugrunde liegen. Entscheidenden 
Aufschluß hierüber haben Untersuchungen von Betlheim 
und Hartmann erbracht. Diese legten den Patienten unan- 
ständige Texte vor. Diese wurden bei der Reproduktion zum 
Anständigen hin abgeändert. So wurde die Erzählung: „Ein junges 
Mädchen ging allein auf einem Felde spazieren, da kam ihm ein 
junger Mann entgegen, überfiel sie und warf sie zu Boden. Das 
Mädchen sträubte sich, doch es nützte nichts. Der Mann hob ihre 
Röcke empor und steckte sein steifes Glied in ihre Scheide. Nach 
dem Verkehr ließ er das laut weinende Mädchen liegen und 
floh", von einer Patientin in folgender Weise wiedergegeben: 
Zwei Mädchen sind über eine Stiege hinauf. Zwei Burschen 
sind hintennach hinauf, die haben dann die Mädchen geheiratet, 
weil die eine schwanger war, die andere ist zu Hause gegangen." 
Eine andere Patientin reproduzierte die Stelle „steckte sein steifes 
Glied in die Scheide" mit den Worten: „und steckte das Messer 
in die Scheide". Bei einer anderen Patientin werden die Worte 
„steifes Glied" durch „Zigarette" ersetzt. 

Man sieht im ersten Beispiel, daß das Material zum 
Anständigen hin entstellt wird. Die Verdopplung der Szene ist 
um so beachtenswerter, als die Bearbeitung darin zum Ausdruck 
kommt, daß ein Mädchen rieht einmal geschwängert wurde, 
während das eine Mädchen zwar geschwängert, aber geheiratet 
wird. Daß in der Stiege ein typisches Koitussymbol auftritt, ist 
ebenso beachtenswert, wie das Auftreten der typischen Symbole 






186 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

Zigarette, Messer für Penis. Affektive Entstellungen und Symbole 
entstehen ja auf ähnlichen Wegen, worauf hier ins einzelne 
einzugehen keine Veranlassung vorliegt. Nun spricht die Typik 
der Symbole dafür, daß es sich um phylogenetisch stark 
verfestigte psychologische Vorgänge handelt. 

Es zeigt sich also, daß die Konfabulationen des Korsakoff 
auf Bearbeitungen des „vorhandenen" Gedächtnismateriales 
beruhen. Damit hätten wir prinzipiell die Gedächtnisstörungen 
in die Triebpsj-chologie eingeordnet. 

Nun ist das Korsakoffsche Symptom fast bei jeder 
gröberen organischen Störung des Gehirns nachweisbar. 
Besondere Erwähnung verdient hier noch der Korsakoff 
des Alters: die Presbyophrenie. Denn hier ist das Versagen 
des Interesses für das Neue in die Augen springend. Daß 
dieses Versagen des Interesses parallel geht mit biologischen 
Involutionsvorgängen, ist immerhin eines erneuten Hinweises 
wert. 

Da sich also Demenz, Gedächtnisstörung unserer Betrach- 
tungsweise nicht entziehen, so ist im Prinzip das Gebiet der 
organischen Gehirnstörung der Psychoanalyse ebenso zugäng- 
lich wie etwa das der funktionellen Psychosen. 

Natürlich sind Einzeluntersuchungen über die senile Demenz 
ebenso erforderlich, wie über die Imbezillität. Ebenso müßten 
Lues cerebri, Kretinismus eingehend betrachtet werden. Ich 
verfüge weder über eigene Untersuchungen noch ist in der 
psychoanalytischen Literatur Einschlägiges zu finden. 

Das Korsakoffsche Symptom verdient schon deshalb Interesse, 
weil es auch im Gefolge von Intoxikationen auftreten kann. 
Diese fesseln aber die Aufmerksamkeit des Psychoanalytikers 
in besonderem Maße und sollen im folgenden eingehend 
behandelt werden. 



-, , 



Korsakoff 187 



Aber noch eine allgemeine Bemerkung über organische Hirn- 
störungen ist erforderlich. Bereits anläßlich der Besprechung der 
Amentia wurde darauf verwiesen, daß Agnosie und Aphasie vom 
psychoanalytischen Gesichtspunkte aus in ein neues Licht rücken 
(die Arbeiten von P ö t z 1 sind hier besonders zu erwähnen). 
Hier nur der kurze Hinweis darauf, daß die Agnosie in- ähn- 
licher Weise analysiert werden kann. Ich habe das in einer 
Studie über das Körperschema eingehender ausgeführt. Sehr 
bemerkenswert sind auch die Ergebnisse bezüglich der Psycho- 
logie und Mechanik der Bewegungsstörungen. Ich habe darüber 
wiederholt an anderer Stelle berichtet. Das Bewegungsübermaß, 
das man nach Laesion' des striopallidären Systems im weitesten 
Sinn sehen kann, ist ebenso psychologischer Betrachtung 
zugänglich, wie der Antriebsmangel, die Akinese, welche auf 
die Läsion des gleichen Systems zu beziehen ist. Auch 
Stirnhimläsionen zeigen Antriebsmangel, der freilich über das 
Motorische ein Stück hinausgeht. Man kann nun, den Tat- 
sachen folgend, die Antriebsenergie, die sich in der Bewegung 
ebenso wie im Denken äußert, als quantitative Größe fassen, 
der Libido vergleichbar. Sie erscheint als eine Leistung des 
gesamten Gehirns, die sich freilich an bestimmten Stellen des 
Gehirns besonders formiert. Das striopallidäre System ist ein 
wichtiger Sammler und Verteiler dieser Antriebsenergie. Diese 
kann nun bald in diese, bald in jene Bahn gelenkt werden. 
Sie wird auf verschiedene Geleise verschoben. Ganz ähnlich 
wie die Bilder und Vorstellungen in der Neurose als Weichen- 
steller für die Energie wirken. Ebenso wie psychische Energie 
(Libido) nicht verloren geht, sondern nach Bremsungen an 
anderer Stelle auftaucht, so ist es auch mit den Antriebs- 
energien, welche nach grober Hirnschädigung in Erscheinung 
treten. Sie sind in hohem Grade verschiebbar. Von diesen 



. ; 



188 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Erwägungen aus wird man leicht den Übergang von der analy- 
tischen Psychologie zu den physiologischen Problemen der 
Bahnung und Schaltung finden. Diese Dinge gehören ja nur 
mittelbar zu dem Thema unserer Besprechung. Und wir wenden 
uns nun den Problemen der Giftwirkung auf das psychische 
Erleben zu. 



■■■ 



XVII 
Intoxikationen 

Nichts kann deutlicher den Unterschied psychoanalytischer 
und experimentell-psychologischer Fragestellung beleuchten, 
als die Gegenüberstellung der Kraep e linschen Unter- 
suchungen über die psychologischen Wirkungen der Pharmaka 
und der Betrachtungsweise, mit welcher die Psychoanalyse dem 
Alkoholismus entgegentritt. Kraep elin untersucht einfach psy- 
chische Vorgänge, wie Lesen, Addieren, Auswendiglernen 
zwölfstelliger Zahlenreihen. Er stellt auch Reaktionsversuche 
an. Es ist gewiß bemerkenswert, wenn Kraep elin etwa 
feststellt, der Alkohol bewirke im Beginne eine rasch vorüber- 
gehende Steigerung der Muskelleistung. Oder daß durch dieses 
Gift in großen Gaben wohl alle psychischen Vorgänge in mehr 
oder weniger erheblichem Grade nach vorübergehender Erleich- 
terung erschwert werden. Durch solche Dosen werden nach 
K r a e p e 1 i n die sensorischen Leistungen und auch die moto- 
rischen rasch gelähmt. Auf dem letzteren Gebiete geht der Läh- 
mung ein kurzes oder länger dauerndes Stadium der Erregung 
voraus. Beim Rechnen, Auswendiglernen fehlt die anfängliche 
Erleichterung, wahrscheinlich auch bei der Zeitschätzung. Aber 
wir würden doch auch gerne mehr vom eigentlich Seelischen 
der Alkohol wirkung wissen, und darüber gibt uns die experi- 
mentelle Psychologie nur wenig Auskunft. Die Psychoanalyse 
beachtet zunächst, daß der Alkoholiker meist in einer Gesell- 



< 



ICJO Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 

schaft gleichen Geschlechtes trinkt. Die Frau ist vom Wirts- 
haustisch des Mannes ausgeschaltet. Es zeigt sich, daß die 
Völkerpsychologie dieses Problem noch stärker hervortreten 
läßt: Rauschgifte werden nur in der Männergemeinschaft 
genommen. Es besteht eine enge Beziehung zwischen den 
staatenbildenden Kräften und der Berauschung. Homosexuelle 
Triebkräfte wirken hier mit. Abraham und Juliusburger 
haben sich mit der Homosexualität der Alkoholiker beschäftigt. 
Julius burger bespricht den Zusammenhang der Dipsomanie 
mit der Homosexualität. Er schreibt auch den Machtgelüsten 
eine gewisse Bedeutung zu. Alles das ist wohl richtig, aber 
bedarf noch präziserer Bearbeitung. 

Es ist fraglos, daß der Alkohol die Potenz schädigt. Man 
könnte versucht sein, in dieser Schädigung der Potenz ein 
Moment für das Hervortreten der Homosexualität zu sehen. 
Einer unserer Deliranten, dessen Libido in der letzten Zeit 
geringer geworden war und der beim Koitus häufig versagte, 
hat im Delirium folgendes erlebt. Er sah den Himmel, den 
lieben Gott, hörte die Stimmen der Engel, himmlische Musik. 
Er hat mit dem Teufel gerauft und ist von diesem auf den 
Boden geschleudert worden. Dann sah er Verstorbene, Mutter 
und Schwester als Engel. Diese schimpften, er solle kein 
solcher Lump sein und nicht so viel trinken. Dann kam ihm 
vor, er sei im Bett und plötzlich waren Glied und Hoden 
weggeschnitten, er hat sehr geweint darüber. Es sah in der 
Schamgegend wie eine Frau aus. Oben und unten ganz glatt, 
dazwischen ein Loch, oben die Haare. Es scheint also in, der 
Tat das Gift die heterosexuelle Libido zu schädigen und damit 
primitivere Sexualität frei zu machen. 

Freilich ist die Psychologie der Süchtigkeit noch keineswegs 
geklärt. Das Problem ist zunächst zu trennen von dem Problem 



Intoxikationen 



191 



der Giftwirkung als solcher, wenn ich auch vermute, daß 
Beziehungen zwischen beiden bestehen. So scheint das einmal 
genommene Gift die Tendenz zur Süchtigkeit zu setzen, und 
diejenigen psychologischen Bedingungen, welche die Sucht nach 
einem Gift hervorrufen, scheinen umgekehrt durch das Gift 
bewirkt werden zu können. Denn es liegt nach den Unter- 
suchungen Hartmanns eine Fixierungsstelle für den Koka- 
inismus in der Homosexualität, andernteils scheint der Koka- 
inismus Homosexualität entweder hervorzurufen oder doch zu 
verstärken. (Vgl. auch Marx.) 

Unter den Giftwirkungen sind zunächst einmal akute und 
chronische zu unterscheiden. Zunächst einmal der Rausch; da 
meines Wissens exakte Untersuchungen derzeit noch fehlen, 
können hier nur einige Fragestellungen angedeutet werden. 
Die Ähnlichkeit, ja Gleichheit des Rausches mit der Manie ist 
allgemein bekannt. Aber der psychologische Mechanismus 
bedürfte ebenso einer eingehenden Begründung, wie der des 
heulenden Elends, welches ja im wesentlichen der melancholischen 
Depression entspricht. 

Daß die akute Alkoholvergiftung Potenzstörungen setzt, ist 
ja bekannt. Damit wäre natürlich wiederum die Möglichkeit 
zum Hervortreten primitiverer Sexualität gegeben. Hieher 
gehörende Beispiele sind in großer Anzahl mitgeteilt. Man 
pflegt in der nicht analytischen Literatur von einem Wegfall 
der Hemmungen zu sprechen. Vielleicht besteht aber zwischen 
der allgemeinen Hemmungslosigkeit und dem Hervortreten 
primitiverer Sexualregungen nicht jener unmittelbare Zusammen- 
hang, der vorausgesetzt wird. Der Abbau der heterosexuellen 
Libido und Potenz ist zu berücksichtigen. Ich verfüge über die 
Beobachtung eines 63 jährigen chronischen Alkoholikers, der 
mit 28 Jahren wegen Schändung von Mädchen im Schulalter 



Ip2 Psydiiatrie auf psydioanalytisdier Grundlage 

verurteilt worden war. Er ist eifersüchtig, rabiat, seit etwa 
zehn Jahren verkehrt er nicht mit der Frau, er würde gerne 
von hinten mit ihr verkehren, was sie jedoch nicht duldet. 
Wenn er berauscht ist, exhibiert er vor Kindern. Abends hört 
er unbestimmte ermahnende und beschimpfende Stimmen. 

Die sogenannten pathologischen Räusche stehen der epilep- 
tischen Reaktion ganz nahe und können mit den gleichen 
psychologischen Annahmen verstanden werden, andere ent- 
sprechen in der Psychologie hysterischen Ausnahmszuständen. 

Schwieriger ist die psychoanalytische Betrachtung des 
Delirium tremens. Hierüber liegt eine Arbeit von T a u s k vor. 
Er geht von der Analyse von Beschäftigungsträumen aus und 
findet, daß in diesen die Libido nicht zu ihrem Ziel gelangen 
kann, daß immer wieder versucht wird, die Libido zu placieren, 
daß das aber nicht restlos gelingt. Ähnliches habe ich in der 
Tat in der Analyse von Beschäftigungsträumen gefunden. Die 
Beschäftigung ist mit Unruhe und dem Gefühl des Nichtfertig- 
werdenkönnens verknüpft. Freilich liegt eine Analyse des 
Deliriums selbst nicht vor und es will mir unwahrscheinlich 
erscheinen, daß dieser Drang, zu tun, zu greifen, festzuhalten 
sich ohne Mitbetätigung der Ichtriebe abspiele. Ja, ich glaube 
auch nicht, daß die Ichtriebe von den libidinösen nur geleitet 
sind. Sie müssen irgendwie selbständig mitagieren. Der zweite 
Punkt, der im Delirium tremens klärungsbedürftig ist, sind die 
Halluzinationen. Sie zeichnen sich durch eine große Typik aus. 
Bewegte Tiere, wobei Ratten, Mäuse bevorzugt sind. Die Typik 
der Halluzinationen spricht dafür, daß es sich um organisch 
Verankertes handelt. Die Betrachtung der progressiven Paralyse 
muß uns davor bewahren anzunehmen, daß das organisch 
Verankerte psychologisch als besonders archaisch gezeichnet 
sein müßte. In der Tat fällt auch beim Delirium tremens das 



Intoxikationen 



193 



Alltägliche in denjenigen Halluzinationen auf, die nicht bewegt 
sind. Einzelne Psychoanalytiker unterstreichen den phallischen 
Charakter der halluzinierten Tiere. In einzelnen Fällen läßt 
sich das in der Tat deutlich machen. Gilt es für Alle? 

Die Problematik des Delirium tremens bedürfte ebenso einer 
genauen Durcharbeitung, wie die verwandte oder identische 
des Atropindeliriums und gewisser Delirien bei der Encephalitis 
epidemica. Freud ist geneigt, in der Entziehung des Alkohols 
jenes Trauma zu sehen, das dem Alkoholiker die Wirklichkeit 
verleidet. Aber das gleichgebaute Atropindelirium ist unmittel- 
bare Folge der Intoxikation. 

Den alkoholischen Eifersuchtswahn wird man leicht — ent- 
sprechend den allgemeinen Grundregeln der Psychoanalyse — 
auf die Homosexualität beziehen dürfen. Ich sehe übrigens im 
Eifersuchtswahn einen Beweis dafür, daß im Laufe des Alkohol- 
abusus die Homosexualität stärker in Erscheinung tritt als sonst 
daß also jeneLibidokomponente, welche die Süchtigkeit begünstigt, 
durch das Gift verstärkt wird. 

Schließlich die Alkoholhalluzinose. Die beschimpfenden 
Stimmen sind nach Freud Darstellungen des Ichideals. Die 
nahe Beziehung des Ichideals zu der „homosexuellen" Gesell- 
schaft tritt hier besonders deutlich zutage. Die Stimmen sprechen 
über den Säufer, nicht zu ihm. Manchmal ist es die Stimme des 
Vaters, die spricht. Einen etwas atypischen Fall stelle ich in 
der folgenden Krankengeschichte dar. Er hat zur Alkohol- 
halluzinose engste Verwandtschaft und ist durch seine manifeste 
Homosexualität bemerkenswert, die mit sadistischen Antrieben 
verbunden ist. Allerdings darf man voraussetzen, daß latente 
Homosexualität bei diesem Pat. schon früher vorhanden war. 

Rudolf H., 45 Jahre alt, hat in seinem 29. Lebensjahr zufolge einer Lues 
einen Schlaganfall erlitten, der sich langsam zurückbildete. Er ist seit vielen 

Schilder, Psychiatric. 



^ 






13 



IQ4 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Jahren chronischer Alkoholiker. Seit vielen Jahren hat er akustische Hallu- 
zinationen, die stärker werden, wenn er mehr trinkt. Er hat das Gefühl, es 
folge ihm jemand, er dreht sich jedoch nicht um, weil er aus Erfahrung 
weiß, daß niemand da ist. Wenn er sich intensiv beschäftigt, so während 
des Unterrichtes — der Fat. ist Privatlehrer — treten Halluzinationen nicht 
auf. Besonders häufig sind sie, wenn er spazieren geht. In den Halluzina- 
tionen werden die letzten Worte eines Satzes wie ein Nachhall wiederholt 
Manchmal wiederholen die Stimmen die Dinge, die er sich besonders gut 
merken will, wie als eine Art Erinnerung. Wenn er von einem Schüler 
weggeht, hört er Bemerkungen, wie „heute war er wieder sehr bös" und 
ähnliches. Er ist dabei fortwährend von der Irrealität der Stimmen überzeugt. 
Er meint zu wissen, was das Daimonion des Sokrates sei, vielleicht habe 
es sich auch um Stimmen gehandelt, jedenfalls habe er selbst oft ganz 
bestimmte innere Gefühle, die ihn von etwas abhalten oder ihm zu etwas 
raten. Ob sich dieselben auch zu Stimmen verdichten, kann er nicht 
entscheiden. In der letzten Zeit fühlt er homosexuelle Regungen. Er hat 
häufig Kinder um sich versammelt, die er mit Bonbons beschenkt. Zuerst 
waren die Impulse nur ganz schwach, er suchte sie zu verscheuchen, sie 
kamen aber immer stärker wieder, besonders wenn er alkoholisiert ist. Er 
hat angeblich nie homosexuell gefühlt, wohl aber immer Interesse für den 
knabenhaften Körper gehabt, der für ihn ein Schönheitsideal war, besonders 
für die Waden. Vor mehreren Monaten fiel ihm Vorliebe für ältere Knaben 
auf, bei denen man das Glied durch die Hose sieht. Bald darauf traten 
Impulse auf, einen Knaben mit dem Messer zu stechen, irgendwohin, in 
das Herz, aber nur von vorne. Er meint, das sei eine Art Racheakt von ihm, 
er sei selbst alt, die Kinder, die er so liebe, seien jung, er habe ihnen seine 
Liebe, seine Jugend aufgeopfert und möchte nun einen Ausgleich in dieser 
Ungerechtigkeit der Natur finden. Diese Gedanken gehen mit den Im- 
pulsen, die merkwürdigerweise hauptsächlich gegenüber häßlichen Kindern 
auftreten, einher. Die Halluzinationen haben sich mit diesen Dingen nie 
beschäftigt. Manchmal erwacht er morgens mit einem Schrei, hat das 
Gefühl, es sei ihm eine Katze in den Nacken gesprungen. 

Es ist beachtenswert, daß auch beim Kokain Verfolgungs- 
ideen so stark hervortreten. Andernteils sieht man gerade beim 
Kokainismus die Beziehung der Süchtigkeit zur Homosexualität 
besonders deutlich. Auch kann es nach den Beobachtungen 
von Hart mann nicht geleugnet werden, daß Kokainismus 
als solcher die Homosexualität verstärkt. 



Intoxikationen 195 



Meskalin würde nach B e r i n g e r Zustände machen, welche 
gewissen Schizophrenien entsprechen. Gefühle des Sichauf- 
lösens, der Gedanke, daß sich etwas Großes enthüllen werde, 
das Bewußtsein, daß hinter den Erscheinungen metaphysische 
Lösungen lägen, trat in einem seiner Fälle hervor. 

Allerdings machen diese Gifte auch am „peripheren seelischen 
Apparat" Erscheinungen elementarer Halluzinationen, dem- 
gegenüber die Gesamthaltung des Individuums eine ähnliche ist, 
wie die gegenüber den elementaren Halluzinationen der Amentia. 

Jede psychische Giftwirkung muß spezifisch sein. Es ist eine 
große Aufgabe der Zukunft, festzustellen, welche Systeme von 
den einzelnen Giften getroffen sind. Magnus und seine Mit- 
arbeiter konnten ja zeigen, daß die Lage- und Stellreflexe 
der Tiere durch einzelne Gifte in ganz verschiedener Weise 
beeinflußt werden. Ähnliches muß man auch bezüglich der 
psychischen Systeme vermuten. Es bestehen nach meinen 
Erfahrungen zwischen dem System Tiefschlaf und der Er- 
innerungsfähigkeit enge Beziehungen. Nun wird das System 
Tiefschlaf durch Schlafmittel in besonderer Weise angegriffen, 
und zwar wahrscheinlich durch verschiedene Schlafmittel in 
verschiedener Art und Weise. Es muß also die Wirkung der 
Schlafmittel unter diesem Gesichtspunkte untersucht werden. Es 
ist aber ganz zweifellos, daß die Wirkung des Alkohols mit der 
Wirkung des Paraldehyds irgendwie parallel läuft. Beide Medi- 
kamente führen irgendwie zu jenen seelischen Schichten, welche 
dem epileptischen Dämmerzustand gekoppelt sind. All das ist 
vorläufig nur programmatisch. Aber vielleicht wird das, was 
sich K r a e p e 1 i n von der experimentellen Analyse der Pharmaka 
erhoffte, von der „Pharmakopsychoanalyse" geleistet werden. 



13* 



XVIII 
Therapie 

Ich habe von der Theorie der Psychoanalyse der Psychosen 
gesprochen, ohne die Frage der praktischen Bedeutsamkeit für 
die Therapie zu berühren. Die Beurteilung therapeutischer 
Erfolge im Gebiete der Psychiatrie ist naturgemäß eine 
schwierige, da die Launenhaftigkeit des Krankheitsverlaufes 
derartig groß ist, daß auch bei großer Erfahrung die Beur- 
teilung des individuellen Verlauf es einer Psychose sehr unsicher 
ist. Das gilt zunächst einmal von der Schizophrenie. Ob und 
wann auf den akuten Schub die schizophrene Einengung 
erfolgt, ist kaum jemals mit Bestimmtheit zu erfahren. Anderen- 
teils kann besonders mit Rücksicht auf die zweifellosen Versetz- 
verbesserungen die Wirksamkeit psychischer Momente für den 
Gesamtverlauf nicht in Abrede gestellt werden. Ich selbst habe 
den Eindruck, daß es keineswegs gleichgültig ist, ob man 
während des akuten Schubes einer Psychose sich mit dieser 
verständnisvoll befaßt oder nicht. Die Schule Bleulers 
behauptet, daß seit der besseren Erfassung der Schizophrenie 
ein weitaus geringerer Teil der Patienten anstaltsbedürftig 
bleibt. Mir ist das durchaus wahrscheinlich. Daß Zwang und 
Anstalt gelegentlich Schizophrene akut verschlimmern kann, 
ist sicher. Das Ideal wäre natürlich bei allen diesen Fällen 
die Analyse im Intervall. Freüich ist diese Forderung praktisch 









Therapie IQ7 

meist nicht durchführbar. Und ob dann die Analyse die 
Wiederkehr des Schubes verhindert hat oder ob der Schub 
auch sonst ausgeblieben wäre, ist schlechthin unentscheidbar. 
Aber immerhin ist der Versuch einer Analyse auch während 
des Schubes gerechtfertigt. Denn wie ich ausgeführt habe, 
sind ja die höheren Ideal-Iche, welche gleichzeitig die Objekt- 
besetzungen regeln, stets bis zu einem gewissen Grade besetzt. 
Objektbesetzungen sind also stets vorhanden und möglich. Es 
kommen auch Übertragungen zustande. Meist sind sie freilich 
nicht haltbar oder der Umschlag ins Negative erfolgt mit nicht 
zu überwindender Wucht. Dabei treten dann auch primitive 
Formen der Übertragung hervor — homosexuelle, sadistische, 
anale — und wollen in die Wirklichkeit eintreten. 

Wälder hat jüngst vermutet, man würde vielleicht durch 
Änderung der Technik bessere Resultate erzielen. Man müßte 
einesteils dafür sorgen, daß die Libido sich jenen Teilen der 
Außenwelt zuwende, welche zum jeweiligen Narzißmus stärkere 
Beziehungen haben. Es müßte eine narzißtische Betätigung der 
Libido gesucht werden, welche gleichzeitig eine Objektbewälti- 
gung darstellt. Andernteils müßte das Individuum scharf auf 
die Mechanismen verwiesen werden. Der praktische Beweis für 
diese Aufstellungen steht allerdings derzeit noch aus. 

Aussichtsreicher erscheint eine Psychotherapie der Paranoia. 
B jerre hat von der Heilung der Paranoia auf psychoanalytischem 
Wege gesprochen. Ist sein Fall aber eine echte Paranoia? 
(Paraphrenie im Kraepelinschen Sinn.) Aber die Grenzen von 
der Paranoia zur Paraphrenieentwicklung eines paranoischen 
Charakters beginnen sich zu verwischen. (Vgl. z. B. das Referat 
von G a u p p s. o.) Wir haben keinen Grund, den dogmatischen 
Grenzziehungen der älteren klinischen Psychiatrie zu folgen. 
Für uns sind die Grenzen zwischen der Dementia paranoides, 



j 







108 



Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



der Paraphrenie, der Paranoia Kraepelins durchaus fließende 
und wir müssen nach den Gesichtspunkten, die wir entwickelt 
haben, durchaus die Möglichkeit zugeben, daß die Entwicklung 
einer Paraphrenie oder paranoiden Schizophrenie durch Ps3'cho- 
therapie unterbrochen werden kann. Ich selbst verfüge über 
hiehergehörige Beobachtungen, denen ich der Natur der Sache 
nach keine bindende Beweiskraft zubilligen kann. 

Bezüglich des manisch-depressiven Irreseins liegen Angaben 
von Abraham vor. 191 1 hat er bereits über einige Fälle 
berichtet, die er mit günstigem Erfolge behandelt hat. Aller- 
dings hat er bis jetzt keine Katamnesen über diese Fälle mit- 
geteilt und er ist in seiner jüngsten Mitteilung bezüglich der 
Einschätzung der therapeutischen Erfolge beim manisch- 
depressiven Irresein viel zurückhaltender. F r e u d berichtet über 
zwei im Intervall analysierte Fälle, die gesundgeblieben sind. 
Stekel spricht von einer Heilung von Epilepsien durch Psycho- 
analyse. Seine Technik weicht allerdings von der psycho- 
analytischen ab. Weitere Erfahrungen bleiben abzuwarten. 

Die psychoanalytische Behandlung der progressiven Paralyse 
scheint schon theoretisch nicht sehr aussichtsreich zu sein. In 
einer Zeit, wo die körperliche Behandlung aussichtsreich zu 
werden beginnt, ist sie nicht durchführbar. 

Es ist selbstverständlich noch viel Arbeit nötig, um hier klar 
zu sehen. 

Wenden wir uns nun, bereichert durch den Weg über das 
Tatsachenmaterial, neuerdings der Frage nach dem Wesen der 
Psychose zu. Ein schwerer Konflikt zur Gesellschaft kennzeichnet 
es. jedenfalls. Aber die Gesellschaft hat jedenfalls eine psycho- 
logische Repräsentation im Individuum. Es sind Anteile des 
Ideal- Ichs und auch des Wahrnehmungs-Ichs, welche im Indivi- 
duum die Forderungen der Gesellschaft leisten. Man könnte 



Therapie 



199 



nun mit Stärcke meinen, es bedürfte nur einer Änderung der 
Gesellschaft, um die Psychose abzuschaffen. Aber eine derartige 
Annahme verkennt, daß die Gesellschaft gleichzeitig ja auch 
die Auseinandersetzung mit der Welt leistet, mit allen jenen 
Schwierigkeiten, in welche die Natur und die Mitmenschen den 
einzelnen stellen. Diejenigen Teile des Ideal-Ichs, welche die 
Gesellschaft repräsentieren, sind auch jene, welche die Natur 
bewältigen. Die Psjrchose ist demnach eine biologische Abän- 
derung, ein verändertes Naturgeschehen, welches durch Abän- 
derung der Gesellschaft nicht beseitigt werden kann. Denn sie 
kommt nicht nur mit jenen Anteilen der Gesellschaftsordnung 
in Konflikt, welche vergänglicher und lächerlicher Art sind, 
sondern auch mit jenen, welche der Ausdruck der mensch- 
lichen Fähigkeit zur Bewältigung der Wirklichkeit sind. Erst 
durch den Mitmenschen werden wir zum Menschen. 



- 









i 



- 






Literatlirverzeichnis ' 

Abraham: Versuch einer Entwicklungsgeschichte der Libido. Neue 
Arbeiten zur ärztlichen Psychoanalyse. Nr. 2, 1924. 

— Über hysterische Traumzustände. Jahrbuch f. Psychoanalyse. II, 1910. 

— Ansätze zur psychoanalytischen Erforschung und Behandlung des 
manisch-depressiven Irreseins. Zentralbl. f. PsA. II, 1912. 

— Untersuchungen über die früheste prägenitale Entwicklungsstufe der 
Libido. Int. Ztsch. f. PsA. IV, 1916— 17. 

— Die psychol. Beziehungen zwischen Sexualität u. Alkoholismus. Klinische 
Beiträge z. PsA. Int. PsA. Bibliothek X. 

— Die psychosexuellen Differenzen zwischen Hysterie und Dementia 
praecox. Zentralbl. f. Nervenheilkunde, 19, 1908. 

Bergson: Materie und Gedächtnis. 

Beringer: Experimentelle Psychosen durch Meskalin. Ztsch. f. d. ges. 

Neurol. u. Psych. 84, 1923. 
Betlheim: Über Nachgreifen bei Hirnläsionen. Monatschr. f. Neurol. u. 

Psych. 54, 1924. 
Betlheim u. Hartmann: Über Fehlleistungen des Gedächtnisses bei 

der Korsakoffschen Psychose. Arch. f. Psych. 72, 1924. 
B j e r r e : Zur Radikalbehandlung der chron. Paranoia. Jahrb. f. PsA. III, 191 1. 
Bleuler: Dementia praecox etc. Handb. d. Psych, v. Aschaffenburg. 1911. 

— Das autistische Denken. Jahrb. f. Psychoanalyse. IV, 1902. 
Brodmann: Experimenteller u. klin. Beitr. z. Psychopathologie der 

polyneurit. Psychose. Journ. f. Neurol. u. Psych. 1 u. 3, 1902— 1904. 
Canestrini: Das Sinnesleben der Neugeborenen. Monogr. a. d. Gesamt- 

geb. d. Neurol. u. Psych. 5, 1913. 
Christoffel: Gedankengang im epileptischen Ausnahmszustand. Ztsch. 

f. d. ges. Neurol. u. Psych. 55, 1920. 
Clark: Clinical studies in Epilepsy. New York 1917. 

— A further study of mental contents in Epilepsy. Psychiatry Bulletin. 
Okt. 1917. Weitere Arbeiten Clarks bei Stekel. 

Federn: Beitr. z. Analyse d. Sadismus u. Masochismus. Int. Ztsch. f. PsA. 1, 1913. 



!) Leider war mir amerikanische Literatur nur in sehr begrenztem Maße zugänglich. 



■7 






$ 



202 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



F e r e n c z i : Stufen des Wirkliehkeitssinnes. Internat. Ztsch. f. PsA. 1, 1913. 

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— Hysterie und Pathoneurosen. Internat. Psychoanalyt. Bibliothek. II. 

— u. H o 1 1 ö s : Zur Psychoanalyse der paralytischen Geistesstörung. Bei- 
hefte zur Int. Ztsch. f. PsA. Nr. 5. 

Freud: Über einen autobiograph. beschrieb. Fall v. Paranoia. (Ges. Sehr. VIII.) 

— Mitteilung eines der psychoanalytischen Theorie widersprechenden Falles 
von Paranoia. (Ges. Sehr. V.) 

— Zur Einführung des Narzißmus. (Ges. Sehr. VI.) 

— Trauer und Melancholie. (Ges. Sehr. V.) 

— Metapsychologische Ergänzung zur Traumlehre. (Ges. Sehr. V.) 

— Jenseits des Lustprinzips. (Ges. Sehr. VI.) 

— Massenpsychologie und Ich-Analyse. (Ges. Sehr. VI.) 

— Das Ich und das Es. (Ges. Sehr. VI.) 

— Neurose und Psychose. (Ges. Sehr. VI.) 

— Über einige neurotische Mechanismen bei Eifersucht, Paranoia und 
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— u. Förster: Über die Zusammenhänge der psychischen Funktionen 
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Hart mann: Halluzinierte Flächenfarben und Bewegungen. Monatschr. 
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Heilbrunner: Über epileptische Manie nebst Bemerkungen über Ideen- 
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Herschmann u. Schilder: Träume der Melancholiker. Ztsch. f. d. 
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J a k o b i : Über die Bedeutung des psychischen Traumas für die Entstehung 
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beim menschl. Foetus etc. Schweizer Med. Wochenschrift 1922. 
M u 1 1 e r : Eine Spermatozoenphantasie eines Epileptikers. Internat. Ztsch. 

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Nelken: Analytische Beobachtungen über die Phantasien eines Schizo- 
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N u n b e r g : Über den katatonischen Anfall. Int. Ztsch. f. PsA. VI, 1920. 

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Ebenda, VII, 1921. 

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Ophuijsen: Über die Quelle des Empfindens des Verfolgtwerdens. 

Internat. Ztsch. f. PsA. VI, 1920. 
Pfersdorf: Die Gruppierung der sprachlichen Assoziationen. Monat- 
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— Zur Pathologie der Sprache. Ztsch. f. d. ges. Neurol. u. Psych. 2, 1910. 
P ö t z 1 : Experimentell erzeugte Traumbilder. Ztsch. f. d. ges. Neurol. u. 

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Rank: Symbolschichtung im Wecktraum. Jahrb. f. PsA. IV. 1912. 

— Das Trauma der Geburt. Internat. Psychoanalyt. Bibliothek. Bd. XIV. 
R i k 1 i n : Hebung epilept. Amnesien durch Hypnose. Die Anwendung der 

Hypnose z. Hebung epilept. Amnesien. Journ. f. Psych, u. Neurol. 1 u. 2. 
Röheim: Nach dem Tode des Urvaters. Imago IX. 1923. 
Schilder: Selbstbewußtsein und Persönlichkeitsbewußtsein. Monograph. 

aus dem Gesamtgebiet der Neurol. u. Psych. H. 9. 1914. 

— Wahn und Erkenntnis. Ebenda. H. 15. 1918. 



204 Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage 



Schilder: Seele und Leben. Ebenda. H. 35. 1923. 

— Das Körperschema. Berlin 1923. 

— Zur Psychologie epilept. Ausnahmszustände. Allg. Ztschr. f. Psychiatrie. 80. 

— Über Gedankenentwicklung. Ztschr. f. d. ges. Neuroi. u. Psychiatrie. 5 9, 1920. 

— Vorstudien zur Psychologie der Manie, 68, 1921. 

— Bemerkungen üb. die Psych, des paralyt. Größenwahns. Ebenda. 74, 1922. 

— Der Ichkreis. Ebenda. 92, 1924. 

— Zur Pathologie des Ichideals. Internat. Zeitschrift f. PsA. VIII, 1922. 

— Eine Psychose nach Staroperation. Ebenda. 

— Zur Psychologie u. Klinik malariabehandelter Paralysen. Wiener klinische 

— Wochenschrift 1924. Nr. 20. 

— Zur Lehre von der Hypochondrie. Monatschrift f. Neurol. u, 
Psychiatr. 56, 1924. 

— Einige Bemerkungen zu der Problemsphäre Kortex — Stammganglien 
— Psyche — Neurose. Zeitschrift f. d. ges. Neurol. u. Psych. 74, 1922. 

— Über die Quellgebiete der psych. Energie usw. Arch. f. Psychiatrie. 1923. 

— Medizinische Psychologie. Berlin 1924. 

— Zur Lehre v. den Amnesien Epileptischer usw. Arch. f. Psychiatrie. 72, 1924. 
Ph. Schwarz: Erkrankungen des Zentralnervensystems nach traumat. 

Geburtsschädigung. Ztsch. f.. d. ges. Neurol. u. Psych. 90, 1924. 
Stärcke: Die Umkehrung des Libidovorzeichens beim Verfolgungs- 
wahn. Internat. Ztsch. f. PsA. V, 1919. 

— Psychoanalyse u. Psychiatrie. Beiheft zur Int. Ztsch. f. PsA. Nr. 4, 1921. 
S t e k e 1 : Der epileptische Symptomenkomplex und seine analytische 

Behandlung. Fortschritte d. Sexualwissensch. u. PsA. Bd. I, 1924. 
Stern u. Schwarz: Klinisches zum Geburtstrauma. Klin. Wschr. 1924. 
S t i e v e : Über d. Einfluß d. Umwelt auf die Lebewesen. Klin. Wschr. 3, 1924. 
T a u s k : Zur Psych, d. alkohol. Beschäftigungsdelirs. Int. Ztsch. f. PsA. IH, 1915. 

— Über die Entstehung des Beeinflussungapparates in der Schizophrenie. 
Internat. Ztsch. f. PsA. V, 1919. 

W e t z e 1 : Das Weltuntergangserlebnis in der Schizophrenie. Ztsch. f. d. 

ges. Neurol. u. Psych. 78, 1922. 
White: Study on the diagnosis and treatment of dem. praecox. Psycho- 

analytic Review, VIII, 1917. 






Sachregister 



Agnosie 57, 113 ff, 187 
Akinese 187 

Alkoholhalluzinose 22, 193 f 
Alkoholismus 97, 189 ff 

— und Delirium 192 

— und Eifersucht 193 

— und Rausch 191t 

Amentia 70, 94, iogff, 128, 134, 175, 

178, 187 
Amnesie beim epileptischen Aus- 

nahmszustand 131 ff 
Antrieb 187 

Anale Libido in der Melancholie 141 
Anlaß (aktueller) 

— der Schizophrenie 97 t 

— der Epilepsie 135 t 

— der Melancholie 158, 163 

— der Paralyse 181 
Aphasie 57, 116 ff 
Appersonierung 68 
Atzreflex 10 
Auffassung 

— in der Amentia 115 ff 

— im epileptischen Ausnahmszustand 
128 

Augenmuskeln 40 
Außenwelt 16 ff, 64 ff, 70 

— und Ichtriebe 67 

— und Identifizierung 68 f 

— und Körper 16, 65 ff 

— und Projektion 68f 
Autoerotismus 2, 132 

Beeinflussungsapparat 102 
Bemächtigungsdrang 12 f 
Bewältigungstendenz 10 
Bewegungsübermaß 187 
Bewußtseinsqualität 27 

Cannabis indica 97 



Dejä vu 154 
Delirium tremens 192 
Demenz 

epileptische — 133 

paralytische — 165 ff, 181 

senile — 186 

Stellungnahme zur — 172 
Denkverlauf 48 t 

Ordnungen im — 49, i6rf 
Depersonalisation 32, 38ff 

Eifersucht 106 

— beim Alkoholiker 193 
Einschub 130 
Embryo 64 

Haltungen und Bewegungen d. — 79 
Empfindung 16, 66 

— in der Hypochondrie 34 

— und Selbstbeobachtung 29 
Epilepsie i22ff, 159, 184 

— und Anfall 135 t 
Ausnahmszustände bei der — 131, 

*95 

— und Autoerotismus 132 

— und Demenz 133 
Genese der — 134 ff 

Ideal-Ich bei der — 128, 131, 134 
Narzißmus bei der — 129, 132 
Sadismus in der — 127, 136 
Therapie der — 198 
Wiedergeburtsphantasie i24ff 
Es 25, 27 

Fieberdelir 121 
Fixierungsstellen 181 

— der Epilepsie 134 t 

— der Hypochondrie 33 

— der Paralyse 181 

— der Schizophrenie 76 ff 
Flächenfarben 120 












Sachregister 



!- 



Gedächtnisstörungen 184!! (s. auch 
Amnesien) 

— bei der progressiven Paralyse 184 
Geburtstrauma 135 ff 

Gefühle 38 
Gehirnentwicklung 52 
Gemeinschaftsleben 22, 196 
Gewissen 6, 22, 193 
Giftwirkung s. Intoxikation 
Glückseligkeit 64t 
Greifbewegung 10 
Größenideen 

paralytische — 180 

schizophrene — 70 
Güte 169 

Halluzinationen n, 68 
Hemmung 156 
Homosexualität 

— and Alkohol 190 

— und Eifersucht 106 

— and Intoxikation 97, 190 

— und Kokain 194 

— und I'aranoia 103 
Hypnose 97 
Hypochondrie 2Qff, 71 

Fixicningssteflcn der — 33 
hysterische — 33 

.Selbstbeobachtung in der — 30, 32 
Symbolik in der — 30, 32 
Hysterie 33, 95, 13t 

Ich i, 17, 23ff 

Einheit des — 28, 6** 

— erleben 26 ff 

— ferne 24, 26, 58, 166 
Spaltung im — 5, 161 

— und Wahrnchmungs-Ich 7. 8 
Ichkreis 5t, 26 ff 

Ichiriebe 2. 3, gff, 23 

— und Außenwelt 67 

— beim Delirium tremens 102 

— und Entladungen welle is 

— und Identifizierung 7 17 

— und Sexualhandlung 12 

— und Wahrnehmung q 
Ichzentrum 26 f 
Ideal-Ich iff, i6ff, 52, 56 

— in der Agnosie 109 f. 118U 

— in der Aincntia 1091, u8ff 

— in der Epilepsie 128, 132 

— und Geiste skrankheit 53, 69 



— und Gesellschaft 198 
horizontale und vertikale Gliederung 
des — s 18, 27, 62 

— und Identifizierung 4, 17 t 

— als Kompromiß 19 

— bei der Manie 158H 

— bei der Melancholie 160, 16a 

— und Narzißmus 2 

— bei Paralyse 181 

— und Real Jtätspr üf un g 7, 24, 1071 

— in der Schizophrenie Tgff, 197 

— und Symbol Verständnis 6of 

— Vertretung im Bewußtsein 07! 

— und Verdrängung 28, 6af 

— und Wecktraum 61 

— und Weltuntergangsplmntasie 88 f 
Idcenllucht 161 

Identifizierung 4!, ijf, 68f 

— und Außenwelt 68f 

— in der Geisteskrankheit 69 

— mit der Gemeinschaft 21, 167t 

— im Handeln 11 

— in der Homosexualität 4 

— und Ichiriebe 17t 

— und Ideal-Ich 18 
individuelle — aof 

— and Liebe 18 

— in der Melancholie 139fr, »55 

— in der Schizophrenie 73H 

— des Trieb-Ichs 23 
Intelligenzaller 182 
Intoxikation 97, 120, 164, "Soff 

Kannibalismus 140H ■ 

Kastrationskomplex 173t 
Katatonc Erscheinungen 78 
Körperschema 35t, 187 
Kokain 97, 120, 194 
Konfabulation 186 
KorsakoII 184fr 
Krankheitsbegriff rfi, 164 

Libido 34, 187 

Abzichung der — 39 1 

— in der Depersonalisation 42 
narzißtische — 70t 

— Quantität 71 
Lucs 173 ff 

Magic 9, 74 ff, 88, toof 
Malariabehandlung der Paralyse 175t 

178 
Manie 94, 158 ff 



Sachregister 



ao? 



Ideal-Ich in der — 158. >59, • 6o< 
paralytische — i?9 f 

— und Rausch 191 „ 

Manisch-depressives Irresein 93, 139» 

Depersonalisation im — 42 
Hypochondrie im — 33 

— und Narzißmus 162I 
Therapie des — 198 

Melancholie 93!,. "39" 

Hemmung hei der — 15t» 
Ideal-Ich in der — 100 

— und Liebe5wahl 140 
Lust in der — 157 
Nihilismus in der — 150 
orale Libido in der - 1401 
paralytische — 179 
sadislischanalc LiM" in der - 

MO ( o 

Merkfähigkeitsslorungcn 184 
Mcsfcalin 97, 120, "95 

Narzißmus 2, 63, 64 ff _ 

— und Depersonalisation 43 

— ib Entwicklungsstufe 70 

— bei der Epilepsie 129 
Inhalt des - 3. 34' 

_ bei der Melancholie 102 

— a P !s Re1res7io 2 nsprodu t . W V. 8ä 
sekundärer — 2 

Neurasthenie 37 

Neurose 14 * 

Nihilistische Walmidcen 150 

Obwohl 161 
Orale Libido 140' 

Paranoia 103(1 

Therapie der — i°7 
Paraphrenie 103 II 
Partialtriebe 2 
Perseveration 129 
Persönlichkeit 2« 
Perversion 851 
Phänomenologie 261 
Phantomglied 36 

Potenzslörungen 191 , «.< 

Progressive Paralyse 133. < 6 *' " > °"' 

184 

Anlaß der -u - 18' 

Fisierungsstclle der - «' 

gallopiercnde — 182 

Gute in der - 169 



Ideal-Ich bei der — 167 f, 179 
Kaslralionsfcomplex bei der — 173 
Manie in der — 179! 
Melancholie in der — 179! 
Psychosen bei der— nach Malaria- 
impfung 175« 
Selbstzufriedenheit bei der — 1711t 
Verdrängung bei der — 171 fl 
Psychose 198 

Ratlosigkeit 109! 
Rausch 191 I 

Realilätsprufung 23, 23, 24, 166 
Regression 63, 85 

Sadismus 12. 13. 83'. 138, 169I 

j ra epileptischen AusnanmszuslaiKl 

_ in der Melancholie 154! 
oraler - 84, Hfl 

Schizophrenie I2BI, 134, 156, 104, 
.681, 170 „ 

Anlaß der -77» ,„ 

Fixicrungsstellen der — 76«, 134 
Genese der — 76» 
Großcnidcen der —7g 180 
Heilungsvorgang bei der - 00, 

Hypochondrie in der — 33 
Idenlilizierung in der — 7211 
Katalone Erscheinungen in der — 

78I . „ 

— als Krankheit 93 ff 

— und Manie 94 

_ und Melancholie 93 

_ und Narzißmus 64 

_ und Selbstbeobachtung 3\ J59 

_ und SpraehvenvirrUicit 53« 

— und Stupor 89 , . , 
_ und Symbolverstandnis 591 
_ und striopallidarcs System 8, 

Therapie der - JjjW 
_ Wclluntergangsphanlnsie 8, 1 

Schlafmittel 97 
Schmerz 30, , 
SckundarlnnkUon 130 
Selbstbeobachtung 29 II, 4» 

— und Verdrängung 31 

_ und innerer Widerspruch 39 
Selbstzufriedenheit 170 1 
Sexualtriebe 3,3- 1 2 '' »3 
Sphäre 49 



208 



Sachregister 



Sprachverwirrtheit 53 ff 

organische Grundlage der — 57 
Striopallidäres System 78 ff, 187 
Stupor 89 
Süchtigkeit 190 f 
Suizid 23, 139 t 
Symbol 48 ff, 53 

— in der Hypochondrie 30, 32 

— beim Korsakoff 185 f 

— Schichtung 6e 

— und Sprachverwirrtheit 56 

— Verständnis in der Schizophrenie 

59 i 

Therapie 196 ff 
Tiefschlaf 64, 195 
Todestrieb 12 f, 130 
Totemmahlzeit 159 
Trauer 141 
Trieb 2 f , 34, 52, 56 

— gegenständ 2 f 
Ich 6, 19 

— und Denkverlauf 52 f 



Über-Ich 1 

Verdrängung 7, 28, 31t, 4 6ff » VpÜ- 

— bei der Aphasie 57 

— bei der Paralyse 171 ff 

— und Selbstbeobachtung 31 
systematische — 47 
verschiedene Stufen der — 46 f 



Wahrnehmung 9, 23, 71 
— und Tat 10, 11, 40 
Wahrnehmungs-Ich 7, 8, 24f 

Grenze des — zum Über-Ich 25 
Weltuntergangsphantasie 87 f, 127, 

129, 156 

Wiedergeburtsphantasie 124 ff, 135 
Wiederholungszwang 13 t, 13° 
Wirklichkeitssinn 9, 22 

Zone der Unbestimmtheit 66 f, 70, 71 
Zwangsneurose 95, 139, 140 



Internationaler Psychoanalytischer Verlag 

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