IGZ-U-3100565

Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag

De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

Datum 17 januari 2012

Betreft Toezicht op de gezondheidszorg door de IGZ

Bezoekadres:

Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
www.rijksoverheid.nl

Kenmerk

IGZ-U-3100565

Bijlage(n)

4

Correspondence uitsluitend
richten aan het retouradres
met vermelding van de datum
en het kenmerk van deze
brief.

Geachte voorzitter,

De kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland staat op een hoog niveau. Toch
gaat het af en toe ernstig mis. Een aantal recent bekend geworden incidenten
toont aan hoe kwetsbaar de zorg is. Wij kunnen nooit helemaal uitsluiten dat er
fouten worden gemaakt. Ook de medisch-technische kant van de zorg is soms erg
complex. Van de overheid wordt terecht verwacht dat zij al het nodige doet om de
kwaliteit en veiligheid van de zorg zo goed mogelijk te bewaken. Burgers moeten
op de zorg kunnen vertrouwen. Ernstige incidenten schaden dit vertrouwen. Dat
wordt nog erger als de overheid niet adequaat op die incidenten reageert.

Bij de behandeling van de baby Jelmer door het Universitair Medisch Centrum
Groningen (UMCG) in 2007 is ernstige gezondheidsschade ontstaan. Dat is op zich
natuurlijk al erg, maar het wordt nog erger als vervolgens zowel het ziekenhuis als
de toezichthouder daar niet behoorlijk op reageren. Naar aanleiding van deze
casus is - als gevolg van klachten van de ouders van Jelmer - onderzoek gedaan
door de Nationale ombudsman. Daarnaast heeft de Inspecteur-generaal in overleg
met mij de onafhankelijke Commissie-De Vries gevraagd om de interne werkwijze
bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) te onderzoeken en verbeterpunten
te formuleren. Beide onderzoeken bevatten kritiek op zowel het UMCG Groningen
als de IGZ. De Inspecteur-generaal heeft voor de IGZ-handelwijze in juli 2011 aan
de ouders van Jelmer publiekelijk zijn excuses aangeboden.

Als minister ben ik verantwoordelijk voor goed toezicht op de kwaliteit van de zorg
en ik neem wat er gebeurd is hoog op. Ik heb groot respect voor de
vasthoudendheid van de ouders van Jelmer. Ik ben mij er zeer van bewust dat alle
onderzoeken die nu zijn verricht het verdriet nooit kunnen wegnemen.

In deze brief ga ik nader in op de bevindingen van deze onderzoeken en plaats die
in het licht van mijn visie op het toezicht door de IGZ.

In het maatschappelijke en politieke debat over overheidstoezicht lijkt sprake van
een paradox: er is een sterke roep om minder overheidstoezicht en tegelijkertijd
om meer overheidstoezicht. Minder overheidstoezicht om de toezichtlasten van

Pagina 1 van 14

een te omvangrijke en bemoeizuchtige overheid terug te dringen. Meer
overheidstoezicht naar aanleiding van in net oog springende incidenten waar het
overheidstoezicht heeft - of zou hebben - tekortgeschoten. Dit spanningsveld
dwingt de overheid steeds opnieuw haar toezichthoudende rol en taak te
(her)formuleren, te positioneren en in te richten. Het vinden van de juiste balans
vormt een belangrijke opgave voor toezichthouders.
In Nederland hebben we het toezicht van de IGZ en ook de andere
rijkstoezichthouders zoals de Inspectie voor het Onderwijs en de Inspectie
Leefomgeving en Transport vorm gegeven met - risicogebaseerd -
systeemtoezicht. Systeemtoezicht doet recht aan eigen verantwoordelijkheden van
bedrijven, instellingen en burgers om regels en wetten na te leven. Dit externe
toezicht sluit aan op interne controle en horizontale (publieke) verantwoording
waarbij zij de opzet, reikwijdte en werking van (kwaliteits)systemen bij
organisaties vaststelt. Bij risicogebaseerd systeemtoezicht maakt de IGZ onder
andere gebruik van klachten van burgers en ondertoezichtstaanden als meldingen
van structureel en/of ernstig tekortschietende kwaliteit van zorg. Zij behandelt
deze niet als klacht, maar als signaal dat er iets niet pluis is. Systeemtoezicht
passen we ook toe, omdat we daarmee de schaarse overheidsmiddelen gericht
kunnen inzetten op risico's. Dit strookt met de uitgangspunten van de
Kaderstellende Visie op Toezicht-II 'Minder last, meer effect/Zes principes van
goed toezicht' 1 (Kamerstukken II 2005-2006 27831, nr. 15).

Dit kan botsen met de behoeften van individuele burgers bijvoorbeeld wanneer
hun klachten over de zorg niet of onvoldoende worden gehoord en behandeld en
zij naar de inspectie gaan als 'option of last resort'. Het klachtrecht in de
zorgsector regelt namelijk dat de burger, gelet op de primaire
verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder voor verantwoorde zorg, met zijn
klachten terecht kan bij de zorgaanbieder. Daarnaast staat ook de weg naar
tuchtrechter, civiele rechter en strafrechter open. Gegeven de primaire
verantwoordelijkheid van het veld is de IGZ geen klachtinstantie voor de
afhandeling van individuele klachten. Als systeemtoezichthouder ziet zij toe op de
Wet klachtrecht clienten zorgsector: heeft de zorgaanbieder zijn
klachtenprocedure conform de wettelijke vereisten ingericht en hoe is de werking
daarvan? De IGZ gebruikt klachten wel als signalen voor het toezicht, maar
beschikt niet over de bevoegdheid om individuele klachten in behandeling te
nemen; daar moeten individuele zorgverleners en instellingen zelf voor zorgen. De
IGZ dient primair het algemeen belang, met name de veiligheid in de zorg, door
onderzoek, oordeelsvorming en maatregelen: waarheidsvinding is daarbij middel,
geen doel. Zij maakt daarbij gebruik van meldingen onder meer van burgers,
maar behartigt niet primair individuele belangen van burgers, doet niet aan
(plaatsvervangende) hulpverlening en is ook niet gericht op genoegdoening. Wel
informeert zij de melder en grijpt zij in ernstige situaties in. De IGZ heeft bij haar
optreden en handelen voor alle belangen en perspectieven aandacht, maar kiest
uiteindelijk voor een handhaving waarmee de patient en client het best geholpen
zijn, soms op korte termijn, vaak op langere termijn en bij voorkeur duurzaam. De
IGZ houdt daarbij rekening met de vaak afhankelijke en ongelijkwaardige positie
van de patient en client.

1. Het kabinet werkt op dit moment aan de herijking van de Kaderstellende Visie op Toe-
zicht (KVoT-III)

Pagina 2 van 14

De verwachtingen van maatschappij en politiek ten aanzien van de IGZ nemen
ondertussen toe. Het is belangrijk om daarbij scherp te kijken naar de
behandeltermijnen van de IGZ: vaak traag, indirect en reactief. Dit kabinet is van
mening dat de IGZ proactiever, directer en sneller moet opereren. Daarnaast is in
het Regeer- en Gedoogakkoord met ingang van 2012 € 10 miljoen vrijgemaakt
voor het verstrekken van de handhavingscapaciteit van de IGZ. Zo versterkt de
IGZ haar handhaving door meer inspecties op de werkvloer, meer
onaangekondigde bezoeken en de inzet van "mystery guests'. De IGZ verbetert
ook haar Incidententoezicht met in het bijzonder het anders en gerichter omgaan
met ernstige klachten. De IGZ investeert voorts fors in het toezicht op de zorg
voor ouderen inclusief de aanpak van ouderenmishandeling in de zorg.
Deze extra middelen nemen echter niet weg dat de IGZ een relatief kleine
organisatie blijft die een zeer groot en divers veld bestrijkt en ook daarom
risicogebaseerd systeemtoezicht moet blijven uitoefenen. De IGZ houdt toezicht
op een sector waarin zo'n 1.3 miljoen personen werken - waarvan circa 800.000
zorgprofessionals - met ongeveer 40.000 instellingen en bedrijven. In 2011
werkten bij de inspectie zo'n 250 medewerkers in een functie die direct
gerelateerd is aan het inspectiewerk (waarvan zo'n 130 inspecteurs). Zij zetten
zich samen met andere medewerkers (in totaal circa 390) maximaal in om
jaarlijks ongeveer 8.000 meldingen te onderzoeken, rond de 3.000
inspectiebezoeken af te leggen en circa 3.000 rapporten uit te brengen om de
kwaliteit en veiligheid van zorg in Nederland te waarborgen en te verbeteren.
Tekenend voor deze omvang is, zoals ik u reeds meldde bij brief van 21 juli 2011
(Kamerstukken II 2010-2011, nr. 2011zl5290), dat het grote en toenemende
aantal meldingen, klachten en calamiteiten in de zorg in de afgelopen jaren (8.300
in 2011) heeft geleid tot achterstanden in de afhandeling. De IGZ heeft deze
achterstanden - inclusief de (25) complexe en deels langlopende meldingen -
inmiddels met een inhaalactie weggewerkt.

Bij de uitkomsten van het onderzoek over de casus Jelmer - rijst de vraag hoe wij
in algemene zin vertrouwen kunnen hebben in de huidige IGZ. Een handelwijze
zoals bij de casus Jelmer moeten we voorkomen. De IGZ moet zodanig
functioneren dat zij het motto Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde
zorg' waarmaakt.

Leeswijzer

U treft in deze brief aan:

1) alvast een toelichting op de VWS toezichtvisie IGZ die ik u binnen een week
mede namens de Staatssecretaris van VWS separaat aanbied;

2) mijn standpunt op de externe rapporten over de casus baby Jelmer in de
context van organisatieveranderingen bij de IGZ:

- Rapport Nationale ombudsman 'Onverantwoorde zorg UMCG/Onverantwoord
toezicht IGZ/Openbaar rapport over een klacht betreffende het Universitair
Medisch Centrum te Groningen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg te
Utrecht', van 15 december 2011 (Kamerstukken II 2011-2012 nr. 33000 XVI nr.
144; bijlage 2);

- Rapport Commissie-De Vries 'Onderzoekscommissie inzake Jelmer/ Rapport naar
aanleiding van het onderzoek naar de werkwijze van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg in de casus Jelmer' van 27 december 2011. Dit rapport maak ik
bij deze openbaar (bijlage 3);

3) ontwikkelingen in klacht- en tuchtrecht met bijzondere aandacht voor de rol
van de IGZ; en

Pagina 3 van 14

4) beantwoording vragen over onafhankelijk onderzoek naar de IGZ van de
kamerleden Bouwmeester en Kuiken (Kamerstukken II 2011-2012, nr.
2011Z26516; dd. 16 december 2011).

1 VWS toezichtvisie IGZ

De VWS toezichtvisie IGZ geeft inzicht in de positie en functie van het toezicht
binnen het instrumentarium van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS). Deze visie geeft aan hoe wij aankijken tegen de wijze waarop de
IGZ haar bijdrage levert om de ambities op het terrein van de volksgezondheid uit
het Regeerakkoord en het Gedoogakkoord waar te maken. In het bijzonder gaat
de toezichtvisie in op het risicogebaseerd systeemtoezicht van de IGZ. De rol die
de IGZ vervult ten behoeve van het publiek belang en de individuele burger
daarbinnen staat daarin centraal. Zij is ervoor om te zorgen dat de burger in het
algemeen vertrouwen kan hebben in de kwaliteit van de zorg. De Inspectie voor
de Gezondheidszorg heeft een specifieke positie in de maatschappij, in het brede
zorgveld en binnen het ministerie van VWS. Zij handhaaft ruim twintig wetten. Als
toezichthouder is zij thuis in het veld van volksgezondheid, zorg en medische
producten. De opdracht van de IGZ is de kwaliteit en veiligheid van zorg in
Nederland te handhaven. Zoals gezegd, stuur ik u deze visie binnen een week toe.

Met de toezichtvisie scheppen wij duidelijke kaders zodat burgers, patienten en
clienten weten wat zij van de IGZ kunnen verwachten en aanbieders van zorg en
medische producten weten wat de uitgangspunten van het toezicht zijn. De
toezichtvisie bevat tien kernpunten voor de ontwikkeling van toezicht/handhaving
en sluit zoals eerder aangegeven nauw aan op de maatregelen die in het Regeer-
en Gedoogakkoord zijn aangekondigd.

1. Overheidstoezicht en dus ook het toezicht van de IGZ is onderdeel van een
breder systeem van checks and balances, bestaande uit interne controle,
horizontale (publieke) verantwoording en extern toezicht door de overheid.
Dit is zoveel mogelijk gebaseerd op risicogebaseerd systeemtoezicht omdat
deze vorm van toezicht het beste aansluit bij deregulering en gedeelde ver-
antwoordelijkheden en omdat we op deze wijze de financiele middelen die
we hebben zo goed mogelijk kunnen laten besteden. Risicogebaseerd sys-
teemtoezicht is het externe toezicht door de IGZ waarbij zij de opzet, reik-
wijdte en werking van (kwaliteits)systemen bij organisaties vaststelt; dit
door ^reality checks' uit te voeren. In samenhang daarmee blijft de IGZ ook
gebruik maken van de andere toezichtvormen zoals risicoindicatorentoezicht
en incidententoezicht.

2. Het is de primaire verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren, besturen
van zorgaanbieders en bedrijven op het gebied van medische producten om
te zorgen voor kwalitatief goede en veilige zorg en daar waar nodig maatre-
gelen te nemen indien dit in het gedrang komt. De IGZ zet nadrukkelijk in
op v goed bestuur'. De IGZ spreekt zorgaanbieders, hun raden van bestuur
en raden van toezicht aan op hun bestuurlijke verantwoordelijkheid voor
kwaliteit en veiligheid.

3. In het verlengde daarvan hanteert de IGZ het principe s high trust, high pe-
nalty'. Zij volgt slecht presterende instellingen en beroepsbeoefenaren op de
voet en legt maatregelen op. Goed presterende instellingen die ook zicht-
baar investeren in intern toezicht en kwaliteitssystemen, volgt zij minder in-
tensief.

Pagina 4 van 14

4. Bij haar activiteiten beperkt de IGZ de toezichtlast voor aanbieders van zorg
en medische producten zoveel mogelijk. Daartoe werkt zij samen met ande-
re toezichthouders en maakt zij bij voorkeur gebruik van bedrijfseigen in-
formatie.

5. De IGZ zet haar beperkte capaciteit met name in op de meest risicovolle en
kwetsbare dossiers. Een onderwerp dat in dat kader nadrukkelijk op de
voorgrond treedt is de ouderenzorg, een dossier waarop de IGZ zich in al
haar onderdelen gaat versterken. Naast extra regulier toezicht houdt de IGZ
door ketenbenadering ook toezicht op het hele traject van preventie tot en
met palliatieve zorg en alles wat daar tussen in zit. Andere risicovolle en
kwetsbare dossiers zijn medicatieveiligheid, nieuwe zorgaanbieders en
nieuwe zorgbehandelingen op de zorgmarkt.

6. De toezichtlasten wil de IGZ beperken en tegelijkertijd het aantal concrete
toezichtbezoeken in de gehele zorg opvoeren - minder papier en meer fy-
sieke contacten. Ook het aandeel onaangekondigd bezoeken, zowel in de
cure als care wil de IGZ vergroten om meer direct zicht te krijgen op de da-
gelijkse zorg in de praktijk en de beleving daarbij van clienten en hun ver-
tegenwoordigers; daartoe maakt zij ook gebruik van 'mystery guests'.

7. De IGZ stroomlijnt haar incidententoezicht de komende periode verder on-
dermeer om sneller en gerichter disfunctionerende beroepsbeoefenaren te
herkennen en aan te pakken. De IGZ heeft per 1 januari 2012 het 'IGZ-
loket' omgevormd tot een permanent landelijk 'Meldpunt IGZ', waarbij in-
name en behandeling van meldingen zoveel mogelijk centraal en gestan-
daardiseerd plaatsvinden. De IGZ benadrukt met deze omvorming boven-
dien dat burgers altijd een melding over ondermaatse kwaliteit en veiligheid
bij de IGZ kunnen doen.

8. De IGZ investeert in het betrekken van de werkvloer en de burger bij het
vormgeven van toezicht en werkwijzen. Zij zet communicatie nadrukkelijk in
om het naleefgedrag van de ondertoezichtstaanden te verbeteren. Dit ge-
beurt in begrijpelijke taal en met moderne hulpmiddelen. Door het publiek
beter en op een herkenbare wijze te informeren, werkt de IGZ aan de ver-
sterking van het vertrouwen van de burger in zorg en overheid.

9. Met haar toezicht levert de IGZ een bijdrage aan het inzichtelijk en transpa-
rent maken van kwaliteit opdat burgers, patienten, clienten, het veld en be-
leid gebruik kunnen maken van betrouwbare informatie over veiligheid van
zorg en medische producten.

10. Tegelijkertijd moeten burgers en politiek kunnen vertrouwen op het onaf-
hankelijke en objectieve oordeel van de IGZ. Men moet er daarom van uit
kunnen gaan dat de IGZ eigen processen en systemen op orde heeft.

Pagina 5 van 14

2 Standpunt op externe rapporten

Rapport Nationale ombudsman over handelwijze UMG en IGZ casus baby
Jelmer

Op 15 december bracht de Nationale ombudsman zijn rapport uit naar aanleiding
van het onderzoek naar de toedracht van de ernstige gezondheidsschade van baby
Jelmer.

UMCG

De Nationale ombudsman concludeert ten aanzien van het UMCG dat de klacht
van de ouders van Jelmer gegrond is. Het onderzochte gedrag van het UMCG is in
strijd met het vereiste van transparantie. De Nationale ombudsman beveelt aan
dat het UMCG in overleg "om op zeer korte termijn alsnog die informatie te geven
die in redelijkheid beschikbaar zou moeten zijn, in overleg te treden met de
ouders van Jelmer en hun raadsman, ten einde excuses aan te bieden voor het
verhullen van informatie en het gebrek aan transparantie en zonder tussenkomst
van enige rechter met de ouders van Jelmer een redelijke compensatie overeen te
komen, zo nodig met inzet van een onafhankelijke mediator".
Ik hecht zeer aan het doorvoeren van deze aanbeveling, ook al besef ik dat dit het
leed van de ouders nooit weg kan nemen. De IGZ moet er op toezien dat de Raad
van Bestuur van het UMCG met de ouders in gesprek gaan en zich laat informeren
over de uitkomst. De behandeling van de calamiteit door het ziekenhuis heeft veel
te lang heeft geduurd. Het onderzoek was te lang ontoereikend vanwege het feit
dat het systeem Veilig Incidenten Melden (VIM) en de calamiteitenprocedure door
elkaar heen liepen. Dit onderzoek was onvoldoende transparant zowel voor de
ouders als voor de IGZ. De kwaliteit van de communicatie door het UMCG is zowel
tijdens de opname van Jelmer, met name postoperatief, als tijdens het onderzoek
naar de calamiteit onvoldoende geweest.

IGZ

De Nationale ombudsman concludeert dat de klacht over de gedraging van de IGZ
in deze casus gegrond is, omdat deze in strijd is met de vereisten van professio-
naliteit, transparantie en voortvarendheid.

De Nationale ombudsman beveelt de IGZ aan om "in overleg te treden met de
ouders van Jelmer en hun raadsman om vanuit hun deskundigheid de ouders zo
goed mogelijk te adviseren over het alsnog verkrijgen van zoveel mogelijk
helderheid over de toedracht rond de operatie van Jelmer, hen excuses aan te
bieden voor de lange duur, het gebrek aan transparantie en professionaliteit bij
het uitbrengen van hun rapport en de ouders een passende compensatie aan te
bieden, zo nodig met inzet van een onafhankelijke mediator."
De Inspecteur-generaal heeft in juli 2011 erkend dat de IGZ ernstige fouten heeft
gemaakt bij het behandelen van deze calamiteit. Hij heeft de ouders publiekelijk
zijn excuses gemaakt en de ouders aangeboden om in een gesprek de IGZ-
handelwijze toe te lichten. De Inspecteur-generaal heeft, naar aanleiding van de
aanbeveling van de Nationale ombudsman, opnieuw contact met de ouders
gezocht om tot een afspraak te komen.

De Nationale ombudsman stelt zich naar aanleiding van de casus Jelmer en andere
casus op het standpunt dat er sprake is van structureel disfunctioneren van de
hele IGZ-organisatie. Ik deel deze conclusie niet. Wei ben ik van oordeel dat de
organisatieomstandigheden kennelijk zodanig waren dat ernstige fouten hebben
kunnen plaatsvinden en ik betreur dat ten zeerste. De IGZ moet dan ook
maatregelen treffen in de organisatie om te voorkomen dat dit zich kan herhalen.

Pagina 6 van 14

De Nationale ombudsman laat het verder aan de Commissie-De Vries over om de
structurele problemen binnen de IGZ op te helderen en op dat punt met
aanbevelingen te komen.

Rapport Commissie-De Vries over IGZ-handelwijze casus baby Jelmer

De Commissie-De Vries bracht haar onderzoeksrapport naar het handelen van de
IGZ in de zaak Jelmer op 27 december 2011 uit. Aan de commissie is gevraagd
een analyse van de casus te maken en aanbevelingen te doen ter verbetering van
de werkwijze van de IGZ. De onderzoekscommissie had specifiek de opdracht in
kaart te brengen hoe de werkwijze was random de behandeling van de melding en
het vaststellen van het rapport. Zijn bestaande procedures en afspraken
toereikend geweest en gevolgd? En hoe heeft de IGZ met betrokkenen hierover
gecommuniceerd? Aan de commissie is gevraagd om aanbevelingen voor het
verbeteren van de werkwijze binnen de IGZ.

De commissie concludeert dat de tekortkomingen niet alleen het gevolg zijn van
individueel handelen of nalaten, maar ook verband houden met de organisatie
destijds (2007-2009): de vele organisatiewijzigingen, onvoldoende aansturing,
weinig effectief personeelsbeleid en de neiging tot solistisch werken van een
aantal inspecteurs.

De commissie plaatst het gebeurde in het perspectief van het wettelijk aan de IGZ
opgedragen systeemtoezicht op grand van met name de Kwaliteitswet
zorginstellingen en de Wet klachtrecht clienten zorgsector. Hierbij zijn volgens de
commissie de veranderende politieke en maatschappelijke verwachtingen van
belang.

De Commissie-De Vries formuleert veertien aanbevelingen. Deze aanbevelingen
betreffen de aansturing, de werkprocessen, de IGZ-rol en de duidelijkheid over
deze rol bij meldingen en klachten van burgers, de communicatie (naar burgers en
beroepsbeoefenaren) over meldingen alsmede de werkcultuur.

De IGZ herkent en erkent de fouten die volgens de analyse van de Commissie De
Vries zijn gemaakt. De IGZ neemt de commissie-aanbevelingen onverkort over.
Deze sluiten goed aan bij het Meerjarenbeleidsplan 2012-2015 van de IGZ. Met
het Regeer- en Gedoogakkoord stellen wij de IGZ ook in staat om haar toezicht te
intensiveren en het functioneren van haar organisatie volgens de lijnen van onze
toekomstvisie te verbeteren.

De Commissie-De Vries constateert bij de gei'nterviewde IGZ-medewerkers (zo'n
20) grate bereidheid om lering te trekken uit de IGZ-handelwijze in deze casus.

De standpunten van de Nationale ombudsman en van de Commissie-De Vries
overziend, constateer ik tussen beiden een verschil van opvatting over de aard en
reikwijdte van het (systeem)toezicht van de IGZ. De Nationale ombudsman ziet
voor de inspectie vooral een rol bij het ondersteunen van de individuele burger.
Het individu heeft een kwetsbare en afhankelijke positie in de zorg en zoekt
genoegdoening wanneer er zaken misgaan. De Commissie-De Vries wijst op de
opdracht van de IGZ om de kwaliteit van zorg in generieke zin te waarborgen. De
IGZ moet klachten en meldingen benutten om structurele tekorten in de kwaliteit
van zorg op het spoor te komen en zorgen dat die worden weggewerkt. Zoals ik in
mijn toezichtvisie IGZ benadruk, zie ik de IGZ als een systeemtoezichthouder die
de kwaliteit van zorg, zoals beoogd in de Kwaliteitswet zorginstellingen,
handhaaft. De primaire verantwoordelijkheid om goede zorg te leveren ligt bij de
zorgaanbieders zelf. Het klachtrecht van de burger in relatie tot de zorgaanbieder
is dan ook het aangewezen mechanisme om tot genoegdoening te komen. Dit
neemt niet weg dat de IGZ zeer zorgvuldig met melders om moet gaan. Zij moet

Pagina 7 van 14

haar organisatie op orde hebben en melders de weg wijzen naar het klachtenrecht
als zij genoegdoening willen. De IGZ zelf ziet toe op het klachtsyteem in de
gezondheidszorg.

Reeds ingezette organisatieveranderingen IGZ

De IGZ moet de omslag naar een moderne toezichthouder maken. Een moderne
toezichthouder die proactief is, zorgbrede transparantie initieert,
handhavingsresultaten actief openbaar maakt en handhavingsmethoden innoveert
op basis van effectiviteitsonderzoek. De IGZ is proactiever en minder gedogend
vanaf het aantreden van dit kabinet. Dit blijkt onder andere uit:

Onmiddellijke maatregelen als de IGZ tijdens onderzoeken misstanden
met risico's voor de patientveiligheid tegenkomt. De IGZ wacht niet af tot
het geaggregeerde rapport klaar is. Een voorbeeld hiervan is het optreden
van de IGZ in de casus 'Klebsiella-uitbraak Maasstadziekenhuis'.
Aanzienlijk meer onaangekondigde bezoeken aan instellingen waardoor
risico's eerder zichtbaar worden dan via de jaarlijkse indicatorenuitvraag
zoals het geval was bij 46 ziekenhuizen naar het IC-niveau. Het resultaat
hiervan is dat inmiddels alle IC's voldoen aan de minimale voorwaarden
voor verantwoorde zorg.

Publiekswaarschuwingen over echt gevaarlijke zaken voor grote groepen
nietsvermoedende zorgconsumenten zoals lekkende borstimplantaten
rimpelvulmiddelen, internethandel in (nep)geneesmiddelen, gebruik van
een preparaat als afslankmiddel dat daar niet voor is bedoeld, vervalste
insulinenaaldjes.

Consequenter gebruik van handhavingsinstrumenten: de IGZ heeft vaker
verscherpt toezicht ingesteld (zo'n 18 keer bij instellingen in de langduri-
ge zorg sinds het Regeer- en Gedoogakkoord), gebruik gemaakt van de
nieuwe bevoegdheid om boetes op te leggen zodra dat mogelijk was, veel
vaker praktijken gesloten (zoals operatiekamers, tandartspraktijken,
huisartsenpost) en beroepsbeoefenaren bij disfunctioneren het uitvoeren
van hun werk laten opschorten. Zie onderstaande tabel:

Instrument

2008

2009

2010

2011

Advies aanwijzing Kwaliteitswet
zorginstellingen

2

4

3

54

Bevel

4

4

6

19

Aanwijzing Wet klachtrecht
clienten zorgsector

1

1

3

Verscherpt toezicht

6

13

11

27

Tuchtzaken

6

18

12

12

Bestuurlijke boete (en
waarschuwingen)

12

12

9(3)

23 (34)

Met de recente (medio 2011) organisatieverandering heeft de IGZ haar
ingewikkelde matrixorganisatiestructuur met dubbele aansturing verlaten voor
een eenvoudiger lijn/staf-organisatiestructuur. Dit zorgt voor een centrale
eenduidige sturing van de negen landelijke programma's van de IGZ. Daarnaast is
wat werkprocessen betreft vooral van belang de inrichting van het
Incidententoezicht waarbinnen de behandeling van meldingen van calamiteiten
plaatsvindt. Met de introductie van het IGZ-loket is eerder al een centrale intake
en registratie van de afhandeling van meldingen en andere signalen gerealiseerd.
Een deel van de meldingen werd daarbij afgehandeld door de inspecteur in de

Pagina 8 van 14

regio. Met ingang van 1 januari 2012 heeft de IGZ kleine gespecialiseerde
landelijk werkende behandelteams ingevoerd die de meldingen in behandeling
nemen. De meldingen zijn niet meer verspreid over alle inspecteurs. Dit
bevordert consistente beoordeling en kortere doorlooptijden en zorgt voor
consistente beoordelingen. Voor net behandelen van een complexe melding
hanteert de IGZ nu een maximale behandel termijn van een jaar.

Meerjarenbeleidsplan 2012-2015 Voor een gerechtvaardigd vertrouwen in
verantwoorde zorg II' 2

Het nieuwe Meerjarenbeleidsplan 2012-2015 'Voor een gerechtvaardigd
vertrouwen in verantwoorde zorg II' geeft een nieuwe impuls aan het verder
verbeteren van de werkwijze van de IGZ. Het plan geeft ook richting aan de
aanbeveling van de Commissie-De Vries om tot een duidelijke visie op taak en rol
van de IGZ te komen. De IGZ vernieuwt de methoden en werkprocessen om tot zo
min mogelijk toezichtlast te komen. De IGZ gaat de burger meer bij haar werk
betrekken. Ook investeert de IGZ in haar medewerkers door resultaat- en
competentiegericht management te voren. Zij borgt daarbij ook haar eigen
kwaliteit in een kwaliteitssysteem. De IGZ brengt vooral haar informatie- en
communicatietechnologie op een hoger niveau en verbetert het informatiebeheer.
De IGZ moet een lerende organisatie zijn die uit fouten ook verbeteringen haalt.
Bij het begeleiden van medewerkers staat het permanent leren, ontwikkelen en
veranderen (het anticiperen op toekomstige ontwikkelingen) centraal.

Doorvoeren veertien aanbevelingen Commissie-De Vries

De aanbevelingen van de Commissie-De Vries vallen onder vier hoofdcategorieen:

1. Visie (zie aanbeveling 5); Dit is uitgewerkt in de VWS toezichtvisie IGZ en het
Meerjarenbeleidsplan 2012-2015, zoals aan uw Kamer aangeboden;

2. Aanpak (zie aanbevelingen 2, 4, 9); Dit werkt de IGZ nader uit in een actieve
handelwijze van de IGZ in geval van meldingen van burgers naar
klachtencommissies. Een en ander betekent ook een vernieuwing van de IGZ-
Leidraad Meldingen evenals het opstellen van criteria voor het al dan niet doen
van eigen onderzoek.

3. Intern (zie aanbevelingen 1, 3, 10, 11, 12, 13, 14); Dit werkt de IGZ uit in het
verbeteren van de interne afhandeling van klachten en melding en interne
communicatie bijvoorbeeld door de start van het 'Meldpunt IGZ' per 1 januari
2012 en het sterk verkorten van de behandeltijd.

4. Extern (zie aanbevelingen 6, 7, 8); Dit werkt de IGZ uit met het uitgangspunt
dat externe communicatie gericht is op het burgerperspectief. De IGZ gaat
duidelijker en persoonlijker uitleg geven aan burgers over wat de IGZ bij
klachten juist wel of juist niet kan doen.

2 Kamerstukken II 2011-2012 33000-XVI, nr. 100.

Pagina 9 van 14

3) Ontwikkelinqen in het klacht- en tuchtrecht

Klachtrecht

De Nationale ombudsman drukt in zijn aanbiedingsbrief van zijn rapport aan mij
ook zijn ernstige bezorgdheid over de vormgeving van het klachtrecht in de
zorgsector uit. Gelet op het grote belang voor de versterking van de positie van de
patient en client, wil ik ingaan op de in Nederland bestaande mogelijkheden voor
burgers om klachten naar voren te brengen en de voorgenomen verbetering van
het klachtrecht. Ik zal daarbij ingaan op de rol van de IGZ. Ook zal ik kort ingaan
op de verbetering van het medisch tuchtrecht.

De rol van de IGZ

De IGZ heeft een toezichthoudende taak op het gebied van de bewaking van de
kwaliteit van zorg. Meldingen van burgers aan de IGZ werden en worden als
signaal opgevat over de kwaliteit van zorg, zodat in het algemeen belang, de
kwaliteitsbewaking in het belang van alle burgers, door de IGZ kan worden
opgetreden. Structurele schendingen van clientenrechten door zorgaanbieders
zullen door de IGZ als gevolg van signalen of thematisch onderzoek betrokken
worden bij de afweging bij welke aanbieder er gericht onderzoek wordt gedaan en
waarop dat onderzoek betrekking zal hebben.

De IGZ ziet er daarnaast op toe dat zorgaanbieders een klachtenregeling hebben
die aan de wettelijke eisen voldoet en kan ook zorgaanbieders wijzen op hun
verantwoordelijkheden dienaangaande in individuele gevallen. Ik onderschrijf de
aanbeveling van de Commissie-De Vries, dat voorkomen moet worden dat burgers
geen gebruik maken van hun wettelijk klachtrecht in zaken die aan de IGZ gemeld
zijn. Het is daarbij de rol van de IGZ om burgers er expliciet op te wijzen dat zij,
naast een melding, van hun wettelijke klachtrecht gebruik kunnen maken evenals
bijvoorbeeld van het medisch tuchtrecht.

Wettelijk klachtrecht

Naast het toezicht door de IGZ op de kwaliteit van zorg bestaat er een wettelijk
klachtrecht in de zorg, gericht op individuele oplossingen en genoegdoening. Als
de door een zorgaanbieder geleverde prestatie, in zorginhoudelijk opzicht of wat
de bejegening betreft, niet voldoet aan wat de client had mogen verwachten,
moet de client op een laagdrempelige wijze de nakoming van zijn rechten en
een correcte bejegening kunnen afdwingen.

De essentie van het klachtrecht is dat klachten zoveel mogelijk daar worden
opgelost waar zij ook zijn ontstaan, te weten bij de zorgaanbieder. De zorgaan-
bieder is zelf verantwoordelijk om klachten naar behoren af te handelen.
Zorgaanbieders moeten zodanig geprikkeld worden dat zij zich maximaal in-
spannen om incidenten te voorkomen en, waar deze toch plaatsvinden, hier zo
goed mogelijk mee om te gaan; de schadelijke gevolgen zo veel mogelijk te
beperken en hier lering uit te trekken voor de toekomst. De mogelijkheden voor
de patient om sneller, goedkoper en laagdrempeliger z'n recht te halen moeten
veel groter worden. In de huidige situatie is de drempel via de rechter erg hoog.
Daarom stelt het kabinet in de Wet clientenrechten zorg voor om ook via de
geschillencommissie recht te kunnen halen en een behoorlijke financiele com-
pensatie/genoegdoening te kunnen krijgen. Schiet de zorgaanbieder naar het
oordeel van de client tekort, dan kan de client als de Wet clientenrechten zorg
in werking is getreden, de klacht en de reactie van de zorgaanbieder hierop
voorleggen aan een onafhankelijke geschilleninstantie die uitspraken doet in de

Pagina 10 van 14

vorm van een bindend advies. Zorgaanbieders worden onder de Wcz verplicht
om aangesloten te zijn bij een geschilleninstantie.

Ik wil het wettelijk geregelde klachtrecht verbeteren, zodat dit klachtrecht effec-
tiever wordt. Ik wil hiervoor de rechten van clienten in de zorg op een aantal
punten verbeteren. Dit betreft het recht op informatie over incidenten, onder-
steuning van de client bij het gesprek over het incident en de eventuele klach-
tenprocedure en effectieve klachtenafhandeling. Dit betreft verbeteringen ten
aanzien van het recht op informatie over incidenten, ondersteuning van de cli-
ent bij het gesprek over het incident en de eventuele klachtenprocedure en
effectieve klachtenafhandeling. Ik licht dit hieronder nader toe:

Recht op informatie over het incident
Het gesprek over incidenten is lastig, zowel voor de zorgverlener als de client en
zijn vertegenwoordigers. Terwijl goede en open communicatie belangrijk is. Zowel
voor het verwerkingsproces van de betrokkenen, het voorkomen van herhaling
van een incident en ter versterking van de rechtspositie van de client in een
procedure. Als er iets mis is gegaan bij de zorgverlening is het voor mensen heel
lastig te achterhalen wat er is gebeurd. Ik vind dat mensen recht hebben op
informatie over de aard en toedracht van incidenten bij de zorgverlening en dat
deze informatie moet worden vastgelegd in het dossier. Het verplicht opnemen in
het medische dossier van incidenten draagt bij aan een sterkere positie van een
slachtoffer van een medische misser in een juridische procedure. Met deze
verplichting zou de geschillencommissie en erna de rechter, beter dan nu het geval
is, kunnen constateren dat er sprake is van een onvolledig dossier met het gevolg
dat de rechter dit meeneemt in zijn oordeel. Hiermee wordt ook tegemoet
gekomen aan de ongelijkheid tussen hulpverlener en slachtoffer.

Ondersteuning van de client bij het gesprek over het incident en de even-
tuele klachtenprocedure
Als een incident heeft plaatsgevonden komt er veel op mensen af. Naast de
medische vraagstukken, hoe blijft de gezondheidsschade zo veel mogelijk beperkt,
zijn er ook veel andere vragen. Mensen moeten bij iemand terecht kunnen met
hun vragen over hoe het incident heeft kunnen gebeuren, wat dit voor henzelf of
hun dierbare betekent en hoe dit in de toekomst voorkomen wordt. Dit gesprek
vindt plaats tussen zorgverlener en client. Klachtenfunctionarissen of
vertrouwenspersonen hebben een belangrijke rol in de ondersteuning van dit
gesprek. Als dit gesprek desondanks toch niet goed verloopt of tot onvoldoende
resultaat leidt en mensen een klacht willen indienen, moeten zij bij deze
klachtenfunctionaris of de vertrouwenspersoon terecht kunnen voor advies,
voorlichting en ondersteuning.

Effectieve klachtenafhandeling
De zorgaanbieder is er zelf verantwoordelijk voor om klachten zorgvuldig,
clientvriendelijk en adequaat af te handelen. Als dit niet tot een door de client
gewenst resultaat leidt, moet deze de klacht kunnen voorleggen aan een
onafhankelijke instantie, die bindende uitspraken doet. Deze bindende uitspraken
betekenen een verbetering ten opzichte van de huidige situatie waarin dat nog
niet het geval is. De uitspraken zijn bovendien openbaar en zullen tevens door de
inspectie als signaal gebruikt kunnen worden voor de kwaliteit van zorg. Deze
instantie geeft de client de mogelijkheid om nakoming van zijn rechten of een
correcte bejegening af te dwingen, en geeft een extra prikkel voor de
zorgaanbieder om de klachtafhandeling in eigen huis zo zorgvuldig mogelijk te

Pagina 11 van 14

doen plaatsvinden. Dit bindende advies van de geschilleninstantie kan ook een
uitspraak zijn tot het toekennen van een schadevergoeding tot, op termijn,
maximaal 25.000,00. Deze voorziening is een laagdrempelige manier om schade
vergoed te krijgen. Wanneer de schadeclaim een hoger bedrag betreft, ligt het in
de rede dat de geschilleninstantie de client verwijst naar de civiele rechter.

Klachtrecht voor de A WBZ -zorg

In het kader van het wetsvoorstel Beginselenwet AWBZ-zorg, dat op 5 december
2011 bij de Tweede Kamer is ingediend, heeft de regering aangegeven dat er ook
een verantwoordelijkheid ligt voor de overheid om in te grijpen bij ernstige
misstanden in individuele gevallen. Een zorgvuldige bespreking van het zorgplan is
een essentiele voorwaarde om de client zoveel mogelijk zeggenschap te geven
over het eigen leven. In het wetsvoorstel is dan ook bepaald dat het niet
inachtnemen van de bepalingen over het zorgplan, voor zover dit de fysieke of
psychische gezondheid van de client schaadt, rechtstreeks gemeld moet kunnen
bij de IGZ. De IGZ onderzoekt deze klachten en treft zo nodig maatregelen.

Toegang van de burger tot de civiele rechter

In juridische zin is bij zorgverlening sprake van een geneeskundige
behandelovereenkomst. De client kan in zijn hoedanigheid als burger zijn
wederpartij (zorgaanbieder) aanspreken op het niet nakomen van diens
verplichting tot het leveren van goede zorg. In juridische zin is het ondernemen
van actie door een burger mogelijk als er sprake van wanprestatie (niet nakomen
van afspraken of voorwaarden) of schade is ontstaan, bijvoorbeeld uit een
onrechtmatige daad. De burger kan via de rechter proberen om met een
schadevergoedingsprocedure door hem geleden schade te verhalen. Voor
vergoeding van medische schade die is toegebracht door een ander, is
aansprakelijkheid vereist. Iemand is aansprakelijk wanneer verwijtbaarheid
(schuld) en causaliteit tussen de gedraging en de schade kunnen worden
aangetoond. Met andere woorden, de schade moet aan iemands schuld zijn te
wijten en moet als gevolg van die schuld zijn ingetreden. Binnen het Nederlandse
rechtssysteem vergt het, behoudens wanneer wordt gekozen voor een
buitengerechtelijke afdoening, een onafhankelijk rechterlijk oordeel om tot een
antwoord op de schuldvraag (toerekenbaarheid) te komen. De IGZ als
toezichthouder heeft geen rol in een dergelijke civielrechtelijke procedure.

Toegang tot de tuchtrechter

Het tuchtrecht staat open voor clienten in de zorg voor die gevallen waarin een
client het professioneel handelen van de hulpverlener wil laten beoordelen door
een rechter. Deze weg is vooral van belang als onduidelijk is wat de gangbare
praktijk is of als er reden lijkt te zijn om op te treden tegen de
beroepsbeoefenaren. Het tuchtrecht heeft als doel het bevorderen en bewaken van
de kwaliteit van de beroepsuitoefening door de beroepsbeoefenaren als bedoeld in
artikel 3 van de Wet big. Op dit moment wenden clienten die ontevreden zijn over
de afhandeling van hun klacht, zich vaak tot de tuchtrechter. Het tuchtrecht is
echter niet gericht op en daardoor minder geschikt voor de individuele
genoegdoening voor de client. Wei kan de uitkomst van de tuchtrechtelijke
procedure door de client worden gebruikt ter ondersteuning van zijn stelling in een
juridische procedure. Door een niet vrijblijvende klachten- en geschillenprocedure
te verplichten, die er op is gericht dat de client recht wordt gedaan, zullen naar
verwachting minder mensen de behoefte voelen zich met hiervoor ongeschikte
klachten te wenden tot het tuchtcollege. De persoon die door de zorgaanbieder is
belast met klachtenopvang en -afhandeling, kan de client informeren over en

Pagina 12 van 14

ondersteunen bij het kiezen van de meest geschikte procedure voor net doel dat
zij willen bereiken met hun klacht. Eveneens geldt dat als een client een melding
doet aan de IGZ, de client door de IGZ wordt gewezen op de toegang tot de
tuchtrechter. Dit draagt bij aan het voorkomen van onduidelijkheid bij burgers over
de rol van de IGZ. De IGZ kan ook een zaak aanhangig maken bij de tuchtrechter.

Toegang tot de strafrechter

In het Nederlandse rechtssysteem is de vervolging op grond van het strafrecht
voorbehouden aan het Openbaar Ministerie. Clienten en de IGZ hebben dus niet
zelfstandig toegang tot de strafrechter om een zaak aanhangig te maken. Wei
kan iedere burger, dus ook een client melding maken van een (vermoeden van
een) strafbaar feit. Ook de IGZ kan het Openbaar Ministerie verzoeken om een
onderzoek in te stellen. Het is echter voorbehouden aan het Openbaar Ministerie
om af te wegen of zij namens de staat vervolging instelt.

Het bovenstaande laat zien dat er meerdere mogelijkheden bestaan voor een client
in de zorg om een individuele klacht voor het voetlicht te brengen. De melding aan
de IGZ is daarvan een onderdeel. Dit neemt niet weg dat de rol van het publieke
toezicht en de IGZ duidelijk moet worden gemaakt om juiste verwachtingen te
scheppen over het kunnen behalen van individuele genoegdoening door een
burger. Ook is het cruciaal dat mensen niet van het kastje naar de muur worden
gestuurd, maar goed worden gei'nformeerd, doorverwezen en begeleid.

Tuchtrecht

In algemene zin ben ik voor meer openheid in het communiceren van 'foute'
praktijken, ten einde daarvan te kunnen leren en het maken van keuzes door
patienten te faciliteren. In dat licht is onlangs de Wet BIG 3 , wat het tuchtrecht
betreft, gewijzigd.

Met de wetswijziging is geregeld:

dat alle tuchtmaatregelen, met uitzondering van de waarschuwing, worden

aangetekend in het BIG-register en dat daarvan openbaar kennis wordt

gegeven;

dat aantekening in het BIG-register en openbaarmaking op internet zichtbaar

blijven gedurende een bij algemene maatregel van bestuur geregelde termijn;

dat bevoegdheidsbeperkende bevelen van de IGZ op grond van artikel 87a van

de Wet BIG in het BIG-register worden aangetekend en dat daarvan openbaar

kennis wordt gegeven;

dat bij een tuchtrechtelijke maatregel ook de aard van het vergrijp dat heeft

geleid tot die maatregel staat vermeld;

dat buitenlandse (straf-, tucht- of bestuursrechtelijke) maatregelen die een

beperking van de bevoegdheid inhouden, worden aangetekend en dat daarvan

openbaar kennis wordt gegeven;

dat openbaar kennis wordt gegeven van een opgelegd verbod tot

wederinschrijving;

dat openbaar kennis wordt gegeven van doorhalingen die zijn gebaseerd op

ondercuratelestelling of op een ontzetting door de strafrechter van het recht

om het beroep uit te oefenen.

3. Wet van 7 november 2011, houdende wijziging van de Wet op de beroepen in de indivi-
duele gezondheidszorg onder andere in verband met de opneming van de mogelijkheid
tot taakherschikking (Stb. 568)

Pagina 13 van 14

Zoals gezegd doe ik u een dezer dagen in een separate brief over het tuchtrecht
onder andere voorstellen om knelpunten in de tuchtrechtpraktijk van de IGZ op te
lossen. Bij het onderzoek naar de mogelijkheden tot verbetering komen in ieder
geval de volgende onderwerpen aan de orde :

tuchtrechtelijke aansprakelijkheid binnen ketenzorg, indien sprake is van een

klacht over het functioneren;

tuchtrechtelijke sanctionering van het handelen in strijd met een schorsing of

met de tuchtnormen door een geschorste beroepsbeoefenaar;

het onmiddellijk treffen van een voorlopige maatregel na indiening van een

tuchtklacht en extra mogelijkheden die een bevel door de IGZ kan bieden;

een verbod tot het verrichten van voorbehouden handelingen in opdracht door

een beroepsbeoefenaar.

Ik ben in algemene zin van mening dat 'foute' praktijken aan het oordeel van de
tuchtrechter dienen te worden voorgelegd wanneer dat aangewezen en
proportioneel is. Leidend hierbij is het uitgangspunt dat een tuchtmaatregel een
corrigerende en geen strafmaatregel is en daarvoor dus ook niet in de plaats moet
komen. Het is overigens niet zo dat alleen de inspectie naar de tuchtrechter kan
stappen over vermeende misstanden in de zorg. Een zorginstelling zelf, een
letselschade-advocaat namens derden of een individuele burger kan dat ook.

4) Vraqen van de leden Bouwmeester en Kuiken

Zoals eerder in deze brief aan de orde kwam, hebben naar aanleiding van het
rapport van de Nationale ombudsman en het handelen van de IGZ de leden
Bouwmeester en Kuiken mij op 16 december een viertal vragen gesteld
(Kamerstukken II 2010-2011, nr. 2011Z26516). Met het bovenstaande heb ik u
mijn reactie gegeven hoe ik tegen het handelen van de IGZ in de specifieke casus
Jelmer en het handelen van de IGZ in algemene zin aankijk. Daarmee heb ik
antwoord gegeven op de eerste vraag van de leden Bouwmeester en Kuiken. De
overige drie vragen betreffen primair de vraag of ik bereid ben om mijn eerdere
standpunt te heroverwegen om geen nader onafhankelijk onderzoek naar de IGZ
te laten verrichten, bijvoorbeeld door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Gelet op
het bovenstaande zie ik geen nieuwe feiten of omstandigheden om mijn eerdere
standpunt te herzien. Ik heb vertrouwen in het veranderproces van de IGZ dat is
ingezet en waarvan de resultaten in 2011 al zichtbaar zijn. De toekomstvisie en de
financiele middelen van het Regeer- en Gedoogakkoord versterken het ingezette
veranderproces. Ik zie toe op de toepassing ervan en bericht uw Kamer
halfjaarlijks over de voortgang ervan.

Hoogachtend,

de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,

mw. drs. E.I. Schippers

Pagina 14 van 14