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Full text of "Therapie der Neurosen"

INTERNATIONALE PSYCHOANALYTISCHE BIBLIOTHEK 

BAND 11 



THERAPIE 
DER NEUROSEN 



VON 



Dr. ERNEST JONES 

(LONDON) 




INTERNATIONALER PSYCHOANALYTISCHER VERLAG 
LEIPZIG-WIEN-20RICH 

.1921 






Werke von Prof Sigm. Freud 



Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse. Fehlleistungen, 
Traum, Allgemeine Neurosenlehre. Drei Teile in einem Band. Dritte 
Auflage. Leipzig, Wien und Zürich 1921. 

Die Traumdeutung. Sechste vermehrte Auflage, mit Beiträgen von Dr. Otto 
Rank, im Druck. 

Über den Traum. Dritte Auflage. Wiesbaden 1921. 

Zur Psychopathologie des Alltagslehens. Über Vergessen, Ver- 
sprechen, Vergreifen, Aberglaube und Irrtum. Siebente, weiter vermehrte 
Auflage. Leipzig, Wien und Zürich 1920. 

iotem und Tabu, über einige Übereinstimmungen im Seelenleben der 
Wilden und der Neurotiker. Zweite durchgesehene Auflage. Leipzig, Wien 
und Zürich 1920. 

Der Witz und seine Beziehung zum Unbewußten. Dritte 

Auflage in Vorbereitung, 

Über Psychoanalyse. Fünf Vorlesungen, gehalten zur 20jährigen Grün- 
dungsfeier der Clark University in Worcester, Mass. Fünfte Auflage. 
Leipzig und Wien 1920. 

Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie. Vierte vermehrte Auflage, 
Leipzig und Wien 1921. 

Sammlung kleiner Schriften zur Neurosenlehre. I. Folge. Dritte 
unveränderte Auflage Leipzig und Wien 1920. - IL Folge. Dritte 
unveränderte Auflage im Druck. ~ III. Folge. Zweite unveränderte 
Auflage im Druck. - IV. Folge. Leipzig und Wien 1918. 

Studien über Hysterie (mit Dr. Josef Breuer). Dritte Aufl. Leipzig u. Wien. 

Der Wahn und die Träume in W. Jensens »Gradiva«. 

(Sdmften zur angewandten Seelenkunde, 1. Heft.) Zweite Auflage. Leipzig 
und Wien tgtz. 

Eine Kindheitserinnerung des Leonardo da Vinci. (Sdmften 
zur angewandten Seelenkunde, 7. Heft.) Zweite '"Auflage. Leipzig und 
Wien 1919. 

Jenseits des Lustprinzips. (IL Beiheft der Internationalen Zeitschrift 
för Psychoanalyse.) Zweite Auflage. Leipzig, Wien und Zürich 1921. 

Massenpsydiologie und Ich^Analyse. Leipzig, Wien und Zürich 1921. 

Alle hier angeführten Werke von Prof. Freud, sowie ihre fremdsprachigen Aus- 
gaben sind zu beziehen durch den 
INTERNATIONALEN PSYCHOANALYTISCHEN VERLAG 
Auslieferungsstelle: Wien, III. Weißgärberlände 44. 



INTERNATIONALE PSYCHOANALYTISCHE BIBLIOTHEK 

BAND 11 



THERAPIE 
DER NEUROSEN 

VON 

Dr. ERNEST JONES 

(LONDON) 




INTERNATIONALER PSYCHOANALYTISCHER VERLAG 

LEIPZIG -WIEN -ZÜRICH 

1921 




INTERNATIONAL 

PSYCHOANALYTIC 

UNIVERSITY 

DIE PSYCHOANALYTISCHE HOCHSCHULE IN BERLIN 




Alle Rechte vorbehalten. 
Copyright 1921 by »Internationaler Psychoanalytischer Verlag G. m. b. H.« Wien 



Druck : Gesellschaft für Graphische Industrie, Wien, HI, 



INHALTSÜBERSICHT 

i; EINLEITUNG. 

Allgemeines über die Bedeutung der Neurosen . . . . "-'* i 

Widerstreit der Ansiditen . , o 

Klassifikation 

IL HYSTERIE 

a> Physiologische Methoden lß 

Weir-Mitchell-Kur, Isolierung- Arbeitskur. 
b) Allgemeines über die Behandlung der Hysterie 22 

1. »Unangenehme« Gefühlsreaktionen 23 

2. Der Widerstand 

c> Psychologische Methoden 

1. Einleitung ^ ^ 

2. Suggestion . ; „ 

PeLÄ^a^ Ober: ' 

3* Neuerziehung 

Neuerziehung. Die Substitutionsmethode. Kausalanalyse* HvDhöidkatinn p'aI 
Synthese. Anagogische Psychotherapie. Allgemeine KmkS^ifll^un^. fty *° - 

4. Psychoanalyse ...... 

5. Abschließende Bemerkungen über Psychotherapie 1 12 

III. ANGSTNEUROSE "• 

a> Symptome 

b> Diagnose 

* 124 

c> Pathogenese . . \ 

d> Behandlung " 



64 



pto- 



132 



iiung 

IV, ANGSTHySTERIE 

a) Beziehungen zur Angstneurose und Konversionshysterie. . .132 
b> Pathogenese 

c> Behandlung . 



135 
138 






Seite 

V. NEURASTHENIE. . 138 

a> Nosologie < % , 138 

b> Pathogenese 140 

c) Behandlung 143 

Radikale Behandlung, Symptomatische Behandlung, 

VI, ZWANGSNEUROSE 146 

a> Symptome * 146 

b> Pathogenese *.;.**.»..... * * * 148 

c> Behandlung . . 150 

VIL HYPOCHONDRIE UND FIXATIONSHySTERIE . . .152 

a> Nosologische Beziehungen * .» .......... . 152 

b> Pathogenese . . ... 4 .......*.*„.. . 153 

c> Behandlung ................ i . 154 

VIII. TRAUMATISCHENEUROSEN EINSCHLIESSLICH 

DER KRIEGSNEUROSEN ..,.>>.......,... 155 

a> Nosologie . . . 155 

b> Pathogenese 156 

c> Behandlung. . ; 159 

IX. PRO PHy LAXE DER NEUROSEN 162 

Individualhygtene. Soziale Einrichtungen. Erziehung. 

X. PSYCHISCHE BEHANDLUNG ANDERER, DEN 

NEUROSEN NAHESTEHENDER ZUSTÄNDE. . . .167 

a> Psychosen .*...».,.>....-» % ... * 167 

Paraphrenie, Manisch-depressives Irresein. Epilepsie. 
h> Verschiedene krankhafte Neigungen und Abnormitäten .... 159 

Alkoholismus. Sucht nach Närcoticis. Homosexuelle Inversion. Sexuelle Perversion. 
Kriminalität. Verschiedenartige psychische Abnormitäten. 



■ - 



L Kapitel. 

Einleitung. 

Allgemeines über die Bedeutung der Neurosen. 

Eine Reihe von Betrachtungen, die im folgenden ausgeführt werden 
sollen, läßt uns das Studium und die Behandlung der Neurosen als eine 
der verantwortungsvollsten Aufgaben der Medizin erscheinen. 

I. Die Tragweite des neurotischen Leidens. —Das 
Elend, das eine Neurose hervorbringen kann, trägt gewisse Züge an 
sich, die der Beobachter selten nach ihrer vollen Bedeutung einschätzt. Da 
es sich meist in rein psychischen Symptomen äußert, trifft es gerade den 
Kern der Persönlichkeit. Bei den schwersten körperlichen Erkrankungen, 
selbst unter den Qualen der Krebserscheinungen oder den atemraubenden 
Beklemmungen der Brustkrankheiten, bleibt wenigstens das Seelenleben 
des Patienten verhältnismäßig unangetastet. Er kann in seinen ärgsten 
Stunden noch Zuflucht in tröstenden Gedanken, Erinnerungen und Über- 
legungen finden und sein Unglück, gestützt auf die im Laufe des Lebens 
erworbene Philosophie oder Religiosität, ertragen. Dem Neurotiker dagegen 
ist auch diese letzte Hilfsquelle genommen. Gerade sein Seelenleben ist 
gestört und das Organ, das trösten und philosophieren könnte, in seinen 
Funktionen gehindert. Der Kranke fühlt sich in seinem innersten Wesen 
getroffen und hin und her gerissen zwischen den Konflikten, die ihn 
aufwühlen. Das beständige Verlangen dieser Kranken, vor allem der 
von Zwangs- oder Angstneurosen heimgesuchten, ist, sich selber 
vergessen zu können, von sich los- und wenigstens auf Augenblicke zu 
innerer Ruhe zu kommen. Bei Schlaflosigkeit, wie sie so häufig hinzutritt, 
wird dem Kranken auch noch diese Möglichkeit des Ausspannens genommen 
oder der Schlaf selbst kann von so angstvollen Träumen gestört werden, daß er 
ihn mehr als alles andere zu fürchten beginnt. Die Seelenqualen des Patienten 
werden in vielen Fällen so unerträglich, seine innere Widerstandskraft dabei so 



L. 



2 L Einleitung 

gering, daß er sich dem Schrecklichsten, dem Ausbruch des Wahnsinns, nahe 
glaubt und sich in ohnmächtiger Furcht vor diesem Ende verzehrt. 

Dazu kommt, daß keine Krankheit auf weniger Verständnis oder 
auch nur Mitleid stößt, obwohl keine ihrer notwendiger bedürfte, als die 
Neurose. Diese Erscheinung läßt sich nicht nur bei Verwandten und 
Freunden, sondern häufig genug auch bei den behandelnden Ärzten 
beobachten. Einer ihrer Gründe ist wohl darin zu suchen, daß es dem 
Patienten sehr schwer fällt, seiner Umgebung einen annähernd richtigen 
Begriff von seinem Seelenzustand zu vermitteln, eine Schwierigkeit, die 
sich aber nur teilweise aus der Verschiedenheit dieses Zustandes von 
dem den Normalen vertrauten ergibt Einer neurotischen Erkrankung 
haftet immer ein Schein von Unwirklichkeit an, etwas von Pose — etwa 
die Sucht, Mitleid zu erwecken ~ als ob die Willenskraft des Patienten 
viel mehr über sie vermöchte, als er zugeben will. Die alte theologische 
Auffassung der Krankheit als einer Offenbarung von Sünde oder einer 
Heimsuchung als Strafe für begangene Sünden *— Jedenfalls etwas, für 
das der Kranke letzten Endes verantwortlich gehalten werden kann — 
hat sich bei den Neurosen hartnäckiger von Bestand' gezeigt als sonst 
in der Medizin. Die populäre Meinung läßt immer durchblicken, daß es 
dem Patienten besser gehen könnte, »wenn er nur wollte,« daß er, v/ie 
Mrs. Dombey bei Dickens, nur zusammenbricht, weil er sich nicht »zusammen^ 
nimmt«, daß er sich aus Eigensinn weigert, sein Interesse von sich und seinen 
Symptomen abzuziehen, und daß sein Leiden im Grunde reiner Perversität 
entspringt oder der hartnäckig behaupteten Unfähigkeit, sich der ihm zur 
Verfügung stehenden Willenskraft und Selbstbeherrschung zu bedienen. 
Dieselbe Auffassung finden wir, wenn auch verschleiert, in vielen 
medizinischen Abhandlungen über dieses Thema 1 , ja sie spiegelt sich 

1 So führt F. T. Roberts in seiner umfangreichen »Theorie und Praxis der 
Medizin« eine lange Reihe von »Ursachen« der Hysterie an — von »Verkürzung der 
Nachtruhe durch abendliche Vergnügungen« angefangen bis zur »senilen Degeneration« 
— und fugt, scheinbar im Bewußtsein der Unzulänglichkeit seiner Darstellung, in 
Verzweiflung hinzu, daß »man in manchen Fällen den Hysterie genannten Zustand nur 
der Bosheit und Eigenwilligkeit des Patienten zuschreiben könne«. Seine Versuche, eine 
deskriptive Psychologie der Krankheit zu geben, beschränken sich auf die Bemerkungen, 
daß »solche Patienten eine Menge Unsinn reden, ein übertriebenes Gefühl von ihrer 
eigenen Wichtigkeit haben, das Interesse anderer auf sich zu ziehen suchen und im 
allgemeinen nichts lieber sehen, als daß sie Mitleid und Aufmerksamkeit erwecken oder 
Aufsehen erregen«. 



Bedeutung der Neurosen 3 

sogar in der Terminologie wider,- so sagen Autoren z. B., daß sie eine 
Hysterie nicht diagnostiziert, sondern »aufgedeckt« hätten, daß man aus 
verschiedenen Anzeichen auf »Simulation oder Hysterie« schließen müsse, 
und überlassen es dem Leser, ob er diese beiden Bezeichnungen als 
gleichbedeutend oder sich ergänzend auffassen will. Und wenn ein solcher 
Autof einer Moralpredigt über das Laster des Simulierens zur Beruhigung 
seines ärztlichen Gewissens die konventionelle Wendung hinzufügt, 
»man dürfe schließlich nicht vergessen, daß die Hysterie eine Krankheit 
ist«, so mutet uns das nur zu sehr als ein nachträglicher Einfall an. 

Es soll hier nicht behauptet werden, daß diese Laieneinstellung 
ganz unberechtigt oder unbegründet sei, — wir werden im folgenden 
lernen, daß sie sogar einen Kern verborgener Wahrheit enthält ~ es ist 
aber kein Zweifel möglich, daß sie in vielen Fällen die Lage des Kranken 
verschlimmert. Seine Symptome sind häufig an sich so seltsam, daß sie, 
wie z. B. bei einer Phobie vor irgend einem alltäglichen Ding oder 
Vorgang, geeignet sind, eher Spott als Mitleid hervorzurufen, weshalb 
der Patient sie vor den Personen seiner Umgebung zu verbergen pflegt. 
Er selber ist unfähig, den unbewußten Sinn oder eine logische Bedeutung 
seiner Symptome zu erfassen, und seine Freunde sehen höchstens den 
Wunsch, sie zu quälen in ihnen, was dann weiter zu seinem Elend bei^ 
trägt. Die nervöse Erkrankung unterscheidet sich eben von den meisten 
körperlichen gerade durch die ihr anhaftende Unverständlichkeit ; irgend 
eine absurde Zwangsvorstellung verfolgt den Kranken, plötzliche Ängste 
oder Verstimmungen erfassen ihn mit unwiderstehlicher Gewalt, aber 
anscheinend grundlos, und das Gefühl einer unbekannten aber ständig 
über ihm schwebenden Gefahr, der Ungewißheit, in welchem Augenblick 
irgend ein neues oder altes Symptom sich plötzlich seiner bemächtigen 
wird, ist nicht das geringste seiner Schrecknisse. Dieses Gefühl, im Dunkel 
zu tappen, die drohende Gefahr weder zu verstehen, noch ihr begegnen 
zu können, peinigt den Kranken,- bei den physischen Erkrankungen ist 
das Gefühl der Sicherheit viel größer, der Patient weiß im allgemeinen 
wenigstens ungefähr, was er zu erwarten hat, kann sich auf eine 
Berechenbarkeit seiner Leiden verlassen — ist jedenfalls der Ungewißheit, 
die für die Neurose so charakteristisch ist, nicht in gleicher Weise 
ausgeliefert. 

Wir haben im vorstehenden die Besonderheiten des neurotischen 
Elends keineswegs erschöpfend geschildert, nur auf die Beziehungen 



1* 



4 L Einleitung 

hingewiesen, in denen es ärger erscheint als die meisten physischen 
Krankheiten,- jedenfalls behaupten Patienten, die beides durchgemacht 
haben, daß die letzteren, in ihren schwersten Formen, im Vergleiche immer 
noch die erträglicheren sind. 

2. Die Verbreitung der Neurosen. - Die Neurose ist 
vielleicht die verbreitetste aller Krankheiten, von der nur die Minderzahl 
der Bevölkerung völlig unberührt bleibt. Die Häufigkeit ihres Vorkommens 
wird im allgemeinen durdi Vernachlässigung einer Reihe von Umständen 
unterschätzt. Die Ärzte bekommen die Mehrzahl aller Fälle überhaupt 
nicht zu Gesicht. Viele Zwangskranke z. B. betrachten ihren Zustand 
nicht als eigentlich pathologisch und ärztlidier Hilfe zugänglich, sondern 
als eine persönliche Sonderbarkeit, mit der sie, so gut sie eben können, 
fertig zu werden versuchen. Andere schämen sich der Lächerlichkeit oder 
des abstoßenden Inhaltes ihrer Zwangsvorstellungen viel zu sehr, um 
sich einem Arzt anzuvertrauen. Dasselbe gilt für die zahllosen Fälle 
von sexueller Perversion und Inversion (letztere allein soll bei zwei Prozent 
der Bevölkerung vorkommen), für Anästhesie, Impotenz und für Kriminalität 
auf neurotischer Grundlage. Dazu kommt die ungeheuere Häufigkeit der 
bucht nach Narkoticis und des Alkoholismus, Zustände, deren neurotischen 
Ursprung man heute kennt. Ferner leidet eine Unzahl von Menschen 
an einer Unfähigkeit, sich dem sozialen Leben einzuordnen, die sich in 
mangelnder Anpassung, in Untüchtigkeit und Gehemmtsein, in über- 
triebener Angst vor Tod oder Verarmung, in Hoffnungslosigkeit, ja in 
Verzweiflung oder ähnlichem äußert,- wir wissen heute, daß diese Fälle 
durch Einflüsse, ähnlich den bei der Neurosenbildung wirksamen, Zustande- 
kommen. Schon die erschreckend große Anzahl der jährlichen Selbstmorde 
— der seltensten Folge solcher Zustände — sollte uns vor einer Unter- 
schätzung dieser sozialen Formen der Neurose warnen. 

Aber auch eine Menge der Fälle, die ärztliche Hilfe in Anspruch 
nehmen, wird nicht als neurotisch erkannt, sondern fälschlich als organische 
Krankheit diagnostiziert, ein Irrtum, der - im Gegensatz zur herrschenden 
Meinung — viel öfter vorkommt als der umgekehrte. Auf einige dieser 
Zustände werden wir noch später zu sprechen kommen. Als Beispiele 
hissen sich verschiedene Gefäßerkrankungen <Ödeme etc.) aufzählen, viele 
Neuralgien, Pseudo-Angina und andere Herzsyndrome, Asthma bronchiale, 
Enuresis, Pavor Nocturnus, sowie verschiedene Magen- und Darm- 
erscheinungen. Man könnte sagen, daß im allgemeinen die Tendenz 



\ 



Verbreitung der Neurosen 5 

besteht, Neurosen mit lokalen Manifestationen lokalen organischen 
Verursachungen zuzuschreiben, so werden z. B. Pollakisurie, Sperma- 
torrhoea und Dysurie auf Nieren^, prostatische oder urethrale Störungen, 
Konstipation auf primäre Muskelerschlaffung, Magensymptome auf die 
Wirkung von Toxinen, Sehstörungen auf Refraktionsanomalien usw. bezogen. 

Schließlich dürfen wir das Ausmaß nicht vergessen, in dem neurotische 
Erscheinungen organische komplizieren und erschweren. Wenn ein Arzt 
eine bestimmte organische Krankheit diagnostizieren kann, konzentriert er 
gerne seine ganze Aufmerksamkeit auf sie und vernachlässigt, sehr zum 
Schaden des Patienten, jeden etwa hinzukommenden neurotischen Zustand. 
Nun sind aber, ganz abgesehen von ausgesprochenen Neurosenfällen, 
latente neurotische Tendenzen etwas so Häufiges, daß in vielen, 
wahrscheinlich sogar in der Mehrzahl aller Krankheitsfälle das physische 
Leiden die eine oder andere neurotische Manifestation auslöst, auf deren 
Rechnung dann ein beträchtlicher Anteil der tatsächlichen Beschwerden 
des Patienten zu setzen ist. Man kann also ruhig sagen, daß von allen 
Schmerzen und Übeln, unter denen Patienten zu leiden haben, ein größerer 
Anteil von Neurosen herrührt als von irgend einer anderen besonderen 
Krankheitsform. 

3. Verminderung der sozialen Leistungsfähigkeit 
durch Neurosen. — Die Herabsetzung der sozialen Leistungsfähigkeit 
durch die Neurose ist aus folgenden Gründen eine besonders große. Nur 
ein Bruchteil der Neurotiker ist gänzlich arbeitsunfähig, so daß die Mehrzahl 
der Leidenden Menschen sind, die ihre Lebensarbeit fortsetzen, im 
öffentlichen Dienste stehen, erwerben und Familien gründen,- das bedeutet 
natürlich, daß hier weniger tüchtige und erfolgreiche Arbeit geleistet wird 
als geleistet werden könnte. Ferner ist das Hauptsymptom, eben das 
eigentliche Wesen jeder Neurose, die Störung der sozialen Beziehungen. 
Auch bei anderen Erkrankungen werden die Familienmitglieder und die 
Personen in der nächsten Umgebung des Kranken durch seine Leistungs- 
unfähigkeit, den Anblick seiner Schmerzen etc. betroffen, bei einer 
Neurose aber kommt noch etwas anderes hinzu. Wir werden später 
erfahren, daß eine ihrer Funktionen, ein in ihr verborgener Sinn, zwar 
unbewußt aber ausdrücklich darauf gerichtet ist, die dem Kranken zunächst 
Stehenden zu quälen,- die Aufdeckung dieser Tendenz liefert uns dann 
eine Erklärung für die oben besprochene, feindselige Einstellung der 
Neurose gegenüber. 



' 



6 I. Einleitung 

Wir müssen uns klar machen, daß die Neurosen gar keine Krankheit 

im strengen medizinischen Sinne, sondern nur im sozialen Sinne sind. 

Medizinisch genommen ist Krankheit das Ergebnis der Wechselbeziehungen 

QT^Af dnCm Ein2eIor S anismus u «d einer äußeren, nicht menschlichen 

Schädlichkeit, etwa einem physischen Trauma oder einem Einbruch von 

Mikroorganismen, einem Faktor endogener oder exogener Herkunft,- eine 

soziale Krankheit aber das Produkt der Beziehungen zwischen einem Einzel* 

Organismus und einer bestimmten menschlichen Außenwelt. Oder freier 

ausgedrückt: die Neurosen entstehen aus dem Konflikt zwischen Individuum 

und Gesellschaft, die übrigen Krankheiten aus dem Konflikt zwischen 

Mensch und Natur. Diesen grundlegenden Unterschied können viele 

Arzte nicht erfassen, die gewohnt sind, alle Krankheiten unter dem gleichen 

Gesichtspunkt zu betrachten,- in seiner Vernachlässigung aber haben wir 

einen der Hauptgründe für die vielen ergebnislosen Forscbungsversuche 

im Gebiete der Neurosenlehre zu suchen. 

4- Die Beziehungen der Neurosen zu den Psychosen.- 
Man ist während der letzten zehn Jahre zur Überzeugung gekommen, 
da« die Beschäftigung mit den Neurosen die unentbehrliche Vorbereitung 
für das Studium der Psychosen ist. Bei den Psychosen hat sich die all- 
gemeine Unfähigkeit, eine Unterscheidung zwischen physischen und sozialen 
Krankheiten zu treffen, noch deutlicher bemerkbar gemacht als bei den 
Neurosen, und die pathologische Anatomie hat durch die erfolgreiche 
Zurückführung einer Reihe von Geisteskrankheiten auf anatomische 
(jrundiagen leider noch zur Verwischung dieser Unterschiede beigetragen 
Andererseits haben die an den Neurosen gewonnenen Aufschlüsse über- 
raschend viel zur Aufhellung des vorher unverständlichen Gewirrs der 
psychischen Vorgänge bei Zuständen wie der Dementia praecox und dem 
manisch-depressiven Irresein beigetragen. Wir können heute sagen, daß 
es ohne diese Erkenntnisse keine Möglichkeit zur Lösung der kompli- 
zierteren Probleme der Geisteskrankheiten gibt. Der Zugang von der 
Neurologie und internen Medizin zu den Psychosen muß notwendiger- 
weise über das Studium der Neurosen führen. 

5, Bedrohliches Anwachsen der Kurpfuscherei. - 
Die Vernachlässigung, die diese Seite der Medizin durch die Ärzte erfährt, 
hat in den letzten Jahren auch heute noch nicht überwundene, ernste 
Folgen gehabt, nämlich das immer bedrohlicher werdende Anwachsen der 
Kurpfuscherei, die fraglos die Erfolge, auf die sich ihr Gedeihen stützt 



Beziehung zu den Psydiosen 7 

vor allem der Natur der Neurosen verdankt, Durdi die Ausbildung des 
modernen Annoncenwesens, das den Quacksalbern den Absatz ihrer 
Mittel an das große Publikum erleichtert, konnten sie die medizinische 
Therapie gerade an ihrem verwundbarsten Punkt, bei der Behandlung 
der Neurosen, treffen. Ober andere Einbrüche 'ins Gebiet der Medizin, 
die von Bewegungen herrühren, welche entweder religiöser Natur sind 
oder sich als solche gebärden <Bddyismus, Dowieismus, Theosophie, 
Spiritismus, Emmanuelismus etc.), werden wir nodh später zu sprechen 
haben. Glücklicherweise erwacht in den Ärzten neuerdings allmählich die 
Erkenntnis, daß die Ursachen dieser Vorgänge darin zu suchen sind, daß 
sie selbst den psychologischen Faktor der Heilkunde prinzipiell vernach^ 
lässigt haben, und nicht darin, daß die medizinische Therapie schon heute 
die Grenze ihres Könnens erreicht hat. 

6. Das Studium der Neurosen und die allgemeine 
Medizin. — ■ Als letzter, nicht unwichtigster Punkt soll hier noch angeführt 
werden, daß das Studium und die Behandlung der Neurosen der Medizin 
Ausblicke eröffnet, wie keines ihrer andern Spezialfächer. Der moderne 
Psychopathologe muß sich in einem von der älteren Ärztegeneration unge* 
ahnten Maße mit sozialen Problemen beschäftigen und Stellung zu den 
sozialen Institutionen nehmen. Er kann sich nicht länger ausschließlich auf die 
eigentliche Pathologie konzentrieren und findet in dem Gebiete der 
Soziologie ein neues Arbeitsfeld, zu dem er wichtige Beiträge zu leisten 
vermag, Massenpsychologie und Soziologie verlangen als Grundlage ein- 
gehende individualpsychologische Kenntnisse, die der klinische Psychologe 
leichter als andere erwerben kann. Über Probleme, wie Erziehung bei 
Normalen und Abnormen, die Einrichtung der Ehe, in deren Auf* 
fassung in nächster Zeit bedeutende Wandlungen bevorzustehen scheinen, 
die Bedeutung der Frauenbewegung und die Beziehungen zwischen 
Wirtschaftslage und Geschlechtsleben, urteilt er von neuen Gesichtspunkten 
aus, mit denen die betreffenden Fachwissenschaftler zu rechnen haben 
werden. Seine Einstellung zur Zivilisation und ihren Tendenzen und zu 
den kulturellen Bewegungen und Bestrebungen wird in der Zukunft die 
größte Beachtung finden und sein Einfluß nicht länger wie bisher auf das 
Gebiet der physischen Gesundheit beschränkt bleiben. 

Wie besonders Freud und seine Schule gezeigt haben, sind die 
in dem Studium der Neurosen gewonnenen Erkenntnisse imstande, 
unerwartete Aufschlüsse über die Psychologie des Normalen und 



I. Einleitung 

Abnormen zu liefern. Hochinteressante Arbeiten haben sich mit den beiden 
Möglichkeiten der Abweichung vom Durchschnittlichen, der Entwicklung 
des Genies einerseits und des Kriminellen andererseits, beschäftigt, mit 
der Charakterbildung beim normalen und exzentrischen Menschen, sowie 
mit der Bedeutung von Kunst, Religion und Philosophie. Sie haben die 
auffallende Ähnlichkeit im Aufbau der Phantasien des einzelnen, wie sie 
sich z. B. in normalen Träumen oder in neurotischen Symptomen äußern, 
und den Phantasien ganzer Völker, wie sie uns in uralten Mythen, aber- 
gläubischen Gebräuchen, im Folklore, in Sagen und Legenden erhalten 
sind, aufgedeckt und in der Deutung der ersteren den Schlüssel zum 
tieferen Verständnis der letzteren gefunden. Aber nicht nur die Mytho- 
logie, sondern Wissenschaften wie Geschichte, Anthropologie und Philo- 
logie sowie alle Zweige der Psychologie, haben ausgiebigen Nutzen aus 
der neuen klinischen Psychologie gezogen. Das ursprünglich rein therapeutisch 
gerichtete Studium der Neurosen baut so von allen Seiten her eine 
Wissenschaft auf, die die engeren Grenzen der älteren Medizin über* 
schreitet und bestrebt ist, ihr eine hervorragende Stellung unter den am 
höchsten eingeschätzten Geistes- und sozialen Wissenschaften zu erobern. 
Wir haben im vorstehenden gezeigt, daß von den verschiedensten 
Gesichtspunkten aus das Studium der Neurosen eine wichtigere Ange- 
legenheit ist, als die Vertreter der ärztlichen Wissenschaft gewöhnlidi ver- 
muten. Es gibt tatsächlich kein anderes Spezialfach in der Medizin, in 
dem die geleistete Arbeit so viel individuelle und soziale Verantwortung 
in sich trägt, das der Forschung so vielversprechende Möglichkeiten er- 
öffnen würde oder gleich geeignet erschiene, das wissenschaftliche Ansehen 
der Medizin zu steigern. 

Widerstreit der Ansichten. 
Es läßt sich leider nicht leugnen, daß nirgends in der Medizin die 
Ansichten der Forscher weiter auseinandergehen als in der Neurosen- 
lehre, gleichgültig, ob es sich um die Ätiologie, Klassifikation, Pathologie, 
Diagnose, Prognose und folglich audi um die Therapie handelt. Eine 
solche Lage erweckt in Außenstehenden leicht die Meinung, daß hier, 
vielleicht infolge gegebener Schwierigkeiten, nicht viel positives Wissen 
vorhanden ist und die von den einzelnen Autoren vertretenen Ansichten 
eben nur unbegründete oder noch unerwiesene Spekulationen 
vorstellen. 



Widerstreit der Ansichten 9 

Man kann aber gar nidht nachdrücklich genug betonen, daß ein 
solcher Schluß ein arger Fehlschluß wäre. Nicht nur, daß eine ganze 
Menge von endgültigen und wohlbegründeten Erkenntnissen vorliegt, 
man kann sogar nachweisen, daß die herrschende Meinungsverschiedenheit 
nur zum geringsten Teil, und auch da nur indirekt, von der Kompliziert- 
heit des Gegenstandes herrührt. Sie entsteht viel eher dadurch, daß die 
meisten Theorien, selbst die von Autoritäten auf anderen medizinischen 
Gebieten vertretenen, sehr oberflächlich sind und auf mißverständlicher 
Auffassung der in Betracht kommenden Probleme beruhen. Tatsächlich 
wiederholen viele von ihnen einfach die vagen Ansichten aus der Zeit 
vor dem Auftauchen der neuen klinischen Psychologie und sind deshalb 
heute nicht wertvoller als die in der vorbakteriologischen medizinischen 
Ära aufgestellten Vermutungen über die Pathogenese einzelner Kranke 
heiten. Diese merkwürdige Sachlage kommt dadurch zustande, daß es 
sich hier um psychologische) Vorgänge handelt, für deren Verständnis 
die betreffenden ärztlichen Autoren unzureichend vorgebildet sind, und 
die sie von rein medizinischen und physischen, statt von sozialen und 
psychologischen Gesichtspunkten aus in Angriff nehmen, ohne überhaupt 
die beiden auseinanderhalten zu können. Nirgends sonst in der Medizin 
wäre es denkbar, daß anerkannte Autoritäten Urteile fällen, die mit den 
zu beobachtenden Phänomenen derart unvereinbar sind. Die Anzahl der 
Forscher, die durch ihre Vorbildung und Gründlichkeit befähigt sind, 
wissenschaftlich wertvolle Ergebnisse zutage zu fördern, steht leider in 
keinem Verhältnis zu der Menge der Autoren, die sich mit dem Thema 
befassen. So kann man aus der Unmenge einander widersprechender 
Meinungen viele, ja die Mehrzahl als wertlos ausscheiden. 

Einen anschaulichen Beweis für die herrschenden Meinungsverschieden- 
heiten geben die Urteile über Prognose und Schwere der Fälle von 
neurotischer Erkrankung. Stellen wir einmal — natürlich mit einzelnen 
Ausnahmen — die folgende Reihe auf: Die günstigste Prognose stellen 
den hysterischen Symptomen im allgemeinen die Vertreter medizinischer 
Spezialfächer. So »heilt« der Laryngologe eine hysterische Aphonie durch 
Anwendung des faradischen Pinsels ebenso schnell wie der Ophthalmologe 
hysterischen Blepharospasmus oder Amblyopie durch ähnlich bequeme 
Maßnahmen. Ein Grund für diese optimistische Prognose liegt auf der 
Hand. Der nächste Anfall von Aphonie fuhrt den Patienten eben meist 
zu einem anderen Laryngologen, der ihn neuerdings »heilt«/ solche 



12 L Einleitung 

In den folgenden Abschnitten soll bei der Zusammenstellung der 
einzelnen Methoden das Hauptgewicht auf ihre Gemeinsamkeiten und 
nicht auf ihre Abweichungen voneinander gelegt und gezeigt werden, daß 
diese Verschiedenheiten vor allem auf der abweichenden Zielsetzung und 
nicht auf prinzipiellen Unterschieden beruhen. 

Klassifikation. 

Um Mißverständnisse zu vermeiden, ist es notwendig, sich über die 
Art der Klassifikation zu verständigen. Wenn z. B. ein Autor eine 
bestimmte Behandlung für Neurasthenie beschreibt, müssen wir wissen, 
was er unter diesem Terminus versteht, bevor wir über den Wert seiner 
Methode urteilen können. Die Behandlung kann Ja für den Zustand, den 
er im Auge hat, ausgezeichnet sein und sich für den, den andere Autoren 
mit dem gleichen Namen belegen, nicht im geringsten eignen. Eine 
Auseinandersetzung der Einteilungsprinzipien wäre hier nicht am Platze/ 
wir wollen versuchen, unser Ziel — die Schaffung einer Grundlage für 
das Verständnis der verschiedenen Behandlungsmethoden — mit einer 
möglichst knappen Darstellung zu erreichen. Eine Erläuterung der 
getroffenen Einteilung soll es dann dem Leser ermöglichen, Jedes einzelne 
Syndrom, das er vielleicht in anderer Weise untergebracht zu sehen 
gewohnt war, leicht aufzufinden. 

In der älteren Schule teilte man die Neurosen selbstverständlich 
rein klinisch nach der Beobachtung des Krankheitsverlaufes und der 
Gruppierung der Symptome ein. Man unterschied durch mehr als ein 
halbes Jahrhundert Hysterie, Neurasthenie, Hypochondrie und Zwangs^ 
neurose, wie auch wir es hier tun wollen. Vor etwa 30 Jahren gerieten 
dann in Frankreich unsere nosologischen Begriffe ins Schwanken, dadurch, 
daß Morel und andere die ätiologische Bedeutung der seelischen 
Degeneration übermäßig hervorhoben. Auf die unsichere Basis dieser 
Hypothese gestützt, schuf Charcot den Terminus »konstitutionelle 
Neurasthenie« und Jan et den verwandten Begriff »Psychasthenie«, die 
beide durch die Autorität ihrer Autoren allgemeinen Eingang fanden. 
Nach Jan et ist die Psychasthenie ein einheitlicher Zustand, wie etwa 
die Dementia praecox Kraepelins,- d. h. daß die gemeinsamen 
Merkmale der mit dieser Bezeichnung zusammengefaßten Syndrome 
auffallender sind als die Unterschiede, die zwischen ihnen bestehen, 
und jedes einzelne Syndrom den übrigen Mitgliedern dieser Gruppe 



Klassifikation 13 



stärker ähnelt als denen irgend einer andern <nidit psychasthenischen). 
Nach dem von uns festgehaltenen Standpunkt aber beruht diese 
Gruppierung auf falschen Voraussetzungen , einzelne Züge der Krankheits- 
bilder werden zu stark betont, andere vernachlässigt, die Einheitlichkeit 
wird übertrieben und die Verschiedenheit der Syndrome voneinander 
unterschätzt. Die in diese Gruppe eingereihten Fälle würden wir von 
unserem Gesichtspunkt aus heterogene heißen ,- es sind zum größten Teil 
leichte Dementia praecox-Fälle <eine Krankheitseinheit, die noch unbekannt 
war, als der Begriff Psychasthenie formuliert wurde), Zwangsneurosen, 
Angsthysterien und manisch-depressives Irresein <die alle bis heute in 
Frankreich nicht allgemein anerkannt worden sind). 

Klassifikation nach der Pathogen ese. — Wirmüssen die 
Neurosen vor allem in zwei Gruppen scheiden : solche, in deren Ätiologie 
physische, und solche, bei denen psychische Einflüsse die Hauptrolle 
spielen/ die letzteren kann man bei der Benennung durch die Vorsilbe 
»Psycho« von den anderen unterscheiden. Wir behaupten hier nicht, daß 
der prinzipielle Unterschied zwischen den beiden Gruppen so groß ist, 
wie manche Autoren meinen, er ist aber immerhin groß genug, um die 
Unterscheidung praktisch wertvoll zu machen, und hat außerdem den 
Vorteil, fast überall anerkannt zu werden. Es gibt drei einfache oder 
»Aktualneurosen«, nämlich Neurasthenie, Angstneurose und Hypochondrie, 
und vier Psychoneurosen, nämlich Konversionshysterie, Angsthysterie,- 
Fixationshysterie und Zwangsneurose. 

Außer dem ätiologischen treten noch zwei andere Unterschiede 
zwischen den beiden Gruppen deutlich in den Vordergrund, i. Bei 
Neurosen im eigentlichen Sinne sind die krankheitserregenden Einflüsse 
zur Zeit der Symptombildung wirksam <sie sind aktuell, daher der Name 
»Aktualneurosen«), während bei den Psychoneurosen die ätiologisch 
bedeutsamsten Einflüsse weit, gewöhnlich um viele Jahre, zurückliegen,- 
die letzte Verursachung ist bei den ersteren im Leben der Erwachsenen, 
bei den letzteren in der Kindheit zu suchen. 2. Die einzelnen Symptome 
einer Psychoneurose ergeben bei der Untersuchung einen bestimmten 
Sinn, der sich nur mit psychischen Mitteln ausdrücken läßt,- in den einzelnen 
Symptomen der Aktualneurosen andererseits kann keine Form der psycho- 
logischen Analyse eine psychische Bedeutung entdecken. 

Wie oben bemerkt, läßt sich die Trennung der beiden Arten der 
Neurosen voneinander, besonders vom klinischen Standpunkt aus, nicht 



14 I. Einleitung 

absolut streng durchführen • das wird uns umso deutlicher, je mehr wir 

von den Neurosen wissen. Man hat gefunden, daß das gleiche Ausmaß 

der physischen Schädigung bei verschiedenen Menschen ungleich stark 

wirkt, und kann diese individuellen Unterschiede auf vergangene psychogene 

Einflüsse von der Art, wie sie bei den Psychoneurosen wirksam sind, 

zurückführen. Das verwischt entschieden den Unterschied zwischen den 

beiden Gruppen und drückt ihn fast zu einem Gradunterschied herab. In 

manchen Fällen spielen die frühen psychogenen Einflüsse eine so große 

Rolle, daß bei physischen Schädlichkeiten, die sich normaler Weise ohne 

Nachteil ertragen ließen, eine Aktualneurose zustandekommt,- in anderen 

Fällen wieder spielen diese frühen Einflüsse keine andere Rolle als beim 

Normalen und würden an sich nicht krankheitsbildend wirken, wenn nicht 

die physischen Schädlichkeiten <in ihrem Ausmaß oder der Dauer ihrer 

Wirksamkeit) groß genug wären, um eine Neurose entstehen zu lassen. 

In noch anderen Fällen vereinigen beide Arten der krankheitserregenden 

Einflüsse ihre Wirksamkeit, so daß es schwer fallen kann, sie in ihrer 

Anteilnahme gegeneinander abzuwägen. 

Diese Wechselbeziehung der krankheitserregenden Faktoren ist aus 
folgendem Grunde praktisch sehr bedeutsam. Die physischen Schädlichkeiten, 
die hier vor allem in Betracht kommen, sind entweder leicht, durch ein 
Wort, einen vernünftigen Rat oder in anderen Fällen überhaupt nicht 
zu beseitigen,- diese Eigentümlichkeit wird an Hand der einzelnen Beispiele 
in den betreffenden Kapiteln verständlicher werden. Man kann aber im 
letzteren Fall das therapeutische Problem von einer anderen Seite her 
lösen. Man kann die psychogenen Einflüsse mit Hilfe später beschriebener 
Methoden unschädlich machen und erstaunlich vielen Kranken auf diese 
Weise Erleichterung verschaffen,- die unabwendbaren physischen 
Schädlichkeiten können nämlich — wenn sie nicht durch psychische 
kompliziert sind — von den Patienten oft ohne böse Folgen ertragen 
werden. 

Die Anordnung des Stoffes. - Wenn schon die beiden 
oben besprochenen Hauptgruppen ineinander übergehen, werden wir nicht 
erstaunt sein, die gleiche Erscheinung in erhöhtem Maße bei den Unter- 
gruppen wiederzufinden. Daher läßt sich vieles, was für eine Neurose 
gilt, auch für alle anderen Arten von Neurosen verallgemeinern. Dasselbe 
gilt in einem gewissen Grad auch für die therapeutischen Maßnahmen, 
so daß es unpraktisch wäre und zuviel Wiederholungen zur Folge hättet 



Anordnung des Stoffes 15 

wenn man bei jeder einzelnen Neurose alle therapeutischen Methoden 
durchgehen wollte. Darum soll hier bei jeder Neurose die ihr angemessene 
Behandlung erwähnt und dann der Abschnitt bezeichnet werden, in dem 
detailliertere Auskünfte über die betreffenden Maßregeln zu finden sind. 
Das Allgemeine über psychische Behandlung <Psychotherapie> wird im 
Kapitel über Hysterie mitgeteilt. 

Selbstverständlich können in einer Arbeit wie der vorliegenden die 
Probleme der Pathologie und Diagnose nur gestreift werden und ihre 
Erörterung muß überall hinter dem Hauptthema zurücktreten. Andererseits 
kann man nicht vermeiden, auf sie Bezug zu nehmen, denn ohne eine, 
wenn auch nur partielle Darstellung der verschiedenen Theorien blieben 
die Berichte über die einzelnen therapeutischen Maßnahmen größtenteils 
unverständlich/ ich will dadurch auch vermeiden, in einen Fehler zu 
verfallen, der bei Arbeiten über Psychotherapie, besonders bei solchen 
über Suggestion, sehr häufig ist,- nämlich die Behandlungsmethoden 
empirisch zu beschreiben, statt im Zusammenhange mit der Pathologie, in 
der sie ihre Grundlage haben. Auch werden wir uns natürlich mehr mit 
den therapeutischen Grundsätzen als mit den Details der Anwendung 
befassen, da einige Methoden, wie Hydrotherapie, Elektrotherapie u, a. m., 
nicht nur bei der Behandlung der Neurosen in Gebrauch sind, andere 
wieder, besonders einige der psychologischen, eine ausführlichere Darstellung 
verlangen als ich hier geben könnte. Jedenfalls aber hoffe, ich, daß es mir 
gelingen wird, auch bei den umständlichsten von diesen letzterwähnten 
Behandlungsmethoden genügend praktische Anweisungen zu geben, um 
dem Arzt ihre Anwendung zu ermöglichen und ihm den Weg zu einer 
eingehenderen Vertiefung in sie zu weisen. 



IL Kapitel. 

Hysterie. 

Wir gebraudien den Terminus Hysterie hier in dem allgemein 
üblichen Sinne, so daß es nicht notwendig ist, die Symptomatologie oder 
den Krankheitsbegriff der Hysterie noch eigens zu erläutern/ Babinskis 
Absonderung verschiedener vasomotorischer und anderer Symptom* 
komplexe von der gewöhnlichen Hysterie berücksichtigen wir dabei nicht. 
Man kann die Theorien über die Pathologie und Behandlung der Hysterie 
leicht in zwei große Gruppen scheiden, je nachdem, ob in ihnen der 
somatische oder der psychische Faktor stärker in den Vordergrund tritt. 

a> Physiologische Methoden. 
In der Mitte und zweiten Hälfte des vorigen Jahrhunderts, zu einer 
Zeit, in der man noch allgemein von der pathologischen Anatomie die 
Lösung aller medizinischen Probleme erwartete, beachtete man vor allem 
die physischen Manifestationen der Hysterie und hoffte, von ihnen aus~ 
gehend, am ehesten die krankhaften Veränderungen, die man vermutete, 
lokalisieren zu können. Man erklärte sich eine Armlähmung oder einen 
Tremor des Armes je nachdem aus einer herabgesetzten oder übergroßen 
Tätigkeit des kortikalen Armzentrums, obwohl es den tatsächlichen 
Symptomen nach ebenso leicht gewesen wäre, eine Affektion des Plexus 
brachialis zu vermuten. Daß es trotz aller Bemühungen nicht gelang, mit 
dem Mikroskop Veränderungen in diesen Zentren zu entdecken, schob 
man lieber auf die Unvollkommenheit des Mikroskops als auf Mängel in 
der Beweisführung und nahm an, daß diese Veränderungen zu geringe 
fügig wären, um sich anders als in Funktionsstörungen zu äußern. Eine 
Erinnerung an diese Fiktion ist uns in dem heute veralteten Ausdruck »funfc* 
tionelle nervöse Störung« erhalten geblieben, der in vielen medizinischen 
und sogar in einigen neurologischen Handbüchern noch in Gebrauch ist. 



Weir MitAell^Kur 17 

Die Aufklärungen, die uns die Forschungen der letzten dreißig 
Jahre über die Hysterie gegeben haben, machten selbstverständlich diese 
einfache Theorie unhaltbar und wir beschäftigen uns hier mit der Heil- 
methode, die aus ihr hervorgegangen ist, nur deshalb, weil sie noch heute 
die offiziell anerkannte und die am häufigsten empfohlene ist/ man erzielt 
auch unter Umständen wirklich noch immer gute Wirkungen mit ihr, nur 
kommen diese Erfolge auf ganz andere Weise zustande als man ur- 
sprünglich im Sinne hatte. 

Das klassische Beispiel für eine physiologische Therapie ist die be- 
kannte Weir Mitchell-Kur, die eine ziemlich merkwürdige Ent- 
wicklung durchgemacht hat Von den vier Elementen, aus denen die Be- 
handlung sich zusammensetzt, nämlich Mastkur, Massage <mit oder ohne 
Anwendung von elektrischen Strömen), Isolierung und Bettruhe, sind die 
beiden letzten heute die bekanntesten, während Mitchell, wie auch der 
Titel seines Buches <"Fat and Blood and How to Make Thern") zeigt, 
das Hauptgewicht auf den Ernährungsfaktor legte und ihm die anderen 
Maßregeln unterordnete. Von den beiden Voraussetzungen ausgehend, 
daß erstens die hysterische Erkrankung von der unregelmäßigen und un- 
gleichmäßigen Funktion gewisser Gehirnzellen herrührt, und daß zweitens 
die Ursache dieser Unregelmäßigkeit in der mangelhaften Ernährung 
solcher Zellen zu suchen ist, machte man den Versuch, die Störung durch 
eine planmäßige Hebung des Ernährungszustandes bei dem Patienten zu 
beseitigen. Mitchell selbst betrachtete die Bettruhe als belanglos für die 
Behandlung,, trotzdem verordnete er sie schließlich, teils weil sie die 
Wirkung der Mastkur begünstigte und teils aus praktischen Gründen, 
um sich die Behandlung der zahlreichen Patienten, die von auswärts 
kamen, um ihn zu konsultieren, zu erleichtern. Er sah die Bettruhe aber 
immer nur als ein notwendiges Übel an und hielt darauf, sie nicht über 
sechs Wochen ausdehnen zu lassen ,■ so erscheint es fast wie eine gewisse 
Ironie des Schicksals, daß seine Heilmethode unter dem Namen »Ruhe- 
kurc Berühmtheit erlangt hat. Auch Massage und elektrische Behandlung 
standen ursprünglich in zweiter Linie, als notwendige Hilfsmittel für die 
Mast- und Ruhekur. 

Als das bedeutsamste Stück dieser Therapie hat sich aber — abge- 
sehen von der Persönlichkeit des Arztes ~* die Maßregel der Isolierung 
des Patienten herausgestellt. Ihre in vielen Fällen günstige Wirkung, die 
offenbar auf psychischem Wege zustande kommt, verdankt sie der 



18 II- Hysterie 

vorübergehenden Ausschaltung krankmachender sozialer Einflüsse. In 
anderen Fällen wieder hat die Isolierung des Patienten die denkbar 
übelsten Folgen/ so hat z. B. der isolierte Kranke noch bessere Gelegen- 
heit zu fruchtloser Selbstbeobachtung und hypochondrischen Grübeleien, 
während den in seinem Innern miteinander kämpfenden Strebungen durch 
das Aufgeben der sozialen Betätigungen und Interessen die letzte Mög- 
lichkeit einer realen Verwendung genommen wird. 

Die Persönlichkeit des Arztes und seine psychische Einwirkung auf 
den Kranken spielt bei dieser Behandlung eine noch entscheidendere Rolle. 
Wir wissen heute, daß die günstigen Resultate, welche die We i r M i t c h e 11- 
Kur in manchen Fällen erzielt hat, hauptsächlich dem suggestiven Einfluß 
des Arztes <ein Faktor, mit dem wir uns noch beschäftigen werden) zu- 
zuschreiben waren, und diese Einsicht erklärt uns, warum die Verwend- 
barkeit der Methode eine so auffallend verschiedene war, je nach den 
Personen, die sie handhabten. Bei einer hervorragenden Persönlichkeit, 
wie Mitchell selbst es war, haben die Heilerfolge, die ihm in gewissen 
Fällen gelangen, nichts Erstaunliches. Die wechselnden Wirkungen der 
therapeutischen Maßnahmen aber und die Häufigkeit von entmutigenden 
Mißerfolgen ließen erkennen, daß wir es hier nicht mit einer Methode zu 
tun haben, wie man sie ursprünglich erhoffte, nämlich mit einem System 
von rein physiologischen Maßnahmen, die sich in ihren Wirkungen ver- 
läßlich berechnen lassen. 

Die folgenden drei Aussagen kann man über die Weir Mitchef 1- 
Kur mit ziemlicher Sicherheit machen : 1. Jede einzelne Maßregel 
ist aus dem Zusammenhang gelöst und besonders in Kombination 
mit radikaleren Heilmethoden gelegentlich von günstigem Einfluß. 
2. Die Wirkung, die diese Kur auf den Patienten ausübt, kommt haupt- 
sächlich auf psychischem Wege zustande und unterscheidet sich in nichts 
von der Wirkung anderer Suggestionsmethoden. 3. Die Art und Weise, 
in der ein Patient auf jedes einzelne Stück der Behandlung — von der 
Anwendung elektrischer Ströme bis zur Persönlichkeit des behandelnden 
Arztes — reagiert, richtet sich nach seiner individuellen psychischen Be- 
schaffenheit. Veranschaulichen wir uns die letzte Behauptung an dem 
Beispiel einer Mastkur mit größeren Quantitäten Milch. Es gibt Patienten, 
die Milch begierig trinken und andere, die sie nur mit ausgesprochenem 
Widerwillen zu sich nehmen können: ihre Einstellung ist eine ver- 
schiedene, je nach den Vorstellungen, mit denen der Begriff »Milch« bei 



Weir Mitchell-Kur 19 

ihnen verknüpft war. Bei den Patienten letzterer Art steht er in inniger 
Verbindung mit zurückgedrängten Gedanken, welche die Abneigung 
oder sogar den Abscheu des Kranken erregen und diese unbewußten 
Assoziationen und Gefühle bestimmen seine Reaktion gegen die an sich 
harmlose Substanz, Ein solcher physischer Widerwille kann — wie ich 
in einer Anzahl von Fällen beobachtet habe — vollkommen verschwinden, 
wenn eine entsprechende seelische Analyse diese Beziehungen aufdeckt 
und den Patienten über die Art und Weise aufklärt, in der er sich nicht 
nur zu dem Begriff Milch, sondern zu den im Unbewußten damit ver~ 
bundenen Vorstellungen, die durch den Anblick der Milch wachgerufen 
wurden, verhalten hat. Dieses Beispiel liefert uns einen anschaulichen 
Beweis für die Behauptung, daß die Wirkung der Weir Mitchell^ 
Kur auf den einzelnen auf viel undurchsichtigere Weise zustande 
kommt, als man bei oberflächlicher Beobachtung annehmen würde, und 
daß jede Voraussage über den Verlauf der Behandlung ohne eine genaue 
Kenntnis der Persönlichkeit des Patienten unmöglich ist. 

Wenn die Weir Mitchell^Behandlung aus irgend einem Grunde 
wünschenswert erscheint, so dürfte sie doch nicht, wie es nur zu oft der 
Fall ist, als blinde und gedankenlose Anwendung eines mechanischen 
Verfahrens gehandhabt werden, sondern müßte sich mit irgend einer Art 
von psychischer Einsichtnahme verbinden, die es dem Arzt ermöglicht, die 
psychischen Wirkungen jeder einzelnen Maßnahme genau zu verfolgen 
und zu kontrollieren. Unter dieser Voraussetzung kann dann jede einzelne 
Maßregel zu Zelten bemerkenswerte Erfolge haben, obwohl keine von allen 
je unentbehrlich ist. Andererseits bewirkt eine Vernachlässigung dieser 
Voraussetzung ~ wie ich häufig beobachten konnte w leicht üble Folgen 
für den Patienten, wie z. B. eine Steigerung seines Erregungszustandes, 
seiner Hypochondrie oder selbst eine schwere Depression. 

Eine Hebung des Ernährungszustandes steigert gewöhnlich das 
Wohlbefinden und Selbstvertrauen des Patienten, so daß er sich 
den Schwierigkeiten seiner Lage besser gewachsen zeigt. In 
gewissen Fällen, besonders bei mageren, reizbaren Kranken, ist 
auch eine Mastkur nicht unberechtigt und kann eventuell zur 
Erwerbung eines gewissen Gleichmutes verhelfen. Die Anwendung 
von elektrischen Strömen, gleichgültig welcher Stärke, bleibt ergebnislos 
bis auf die psychische Einwirkung, die man aber auf andere Weise 
besser zustande bringt. Von größerem Nutzen ist die Massage, die 



20 IL Hysterie 

nicht nur durch die Beförderung von Ruhe und Schlaf auf den allgemeinen 
Ernährungszustand günstig einwirken, sondern auch die Blutzirkulation 
in Gliedern mit vasomotorischen Störungen heben kann. 

Die Frage, wann die Isolierung eines Patienten stattfinden soll, ist 
nicht immer leicht zu entscheiden. Levy und andere haben mit Recht 
gegen die noch immer übliche unterschiedslose Verwendung dieser 
Maßregel protestiert, die andererseits verschiedene therapeutische Systeme, 
wie z. B. das von Dejerine, in den Vordergrund stellen. Es gibt sicher 
Fälle, bei denen alle Anstrengungen des Patienten, gesund zu werden, 
in der häuslichen Umgebung mißlingen müssen, so daß es gut ist, wenn 
man den Kranken wenigstens auf einige Zeit diesem Einfluß entziehen 
kann. Nur soll der Arzt nicht sein Hauptbestreben darauf richten, dem 
Patienten durch Schaffung einer günstigeren Umgebung die Schwierigkeiten 
aus dem Wege zu räumen,- er muß ihn im Gegenteil dazu befähigen, 
sie zu überwinden oder doch zu ertragen, ohne in abnormer Weise unter 
ihnen zu leiden. Dieser Standpunkt muß besonders bei jeder Behandlung 
auf analytischer Grundlage festgehalten werden. Die aktuellen Reibungen 
und Kämpfe, die sich aus dem täglichen Leben des Patienten ergeben, 
bieten dem Arzt das wertvollste Material, aus dem er wichtige 
Aufklärungen gewinnen kann, und an Hand dessen sich die Richtigkeit 
seiner Vermutungen mit einer Sicherheit nachprüfen läßt, die in einer 
künstlich geschaffenen Umgebung nie zu erreichen wäre. Es kann jedenfalls 
kein Zweifel darüber bestehen, daß man die Isolierung des Patienten in 
der Regel viel zu bereitwillig und unüberlegt anordnet. Es ist zwar ein 
besonders bequemer Weg, aber er führt auch meistens zu nichts. 
Alterdings kann man häufig bei isolierten Patienten eine vorübergehende 
Besserung beobachten,- hat man ihre psychische Verfassung aber sonst 
auf keine Weise zu verändern versucht, so werden sie höchstwahrscheinlich 
mit einem Rückfall reagieren, wenn man sie in die Situation, der sie 
vorher nicht gewachsen waren, zurückversetzt. So werden durch die 
Isolierung nur bei Patient und Arzt Hoffnungen erweckt, die sich bei 
der ersten Berührung mit der Realität als trügerisch erweisen. Jeder Arzt 
sollte es sich zum Grundsatz machen, den Patienten gleich nach Beginn 
der Behandlung zur Aufnahme irgend einer passenden Betätigung zu 
veranlassen, einer Arbeit, Liebhaberei, einem Studium oder sonstigem 
Interesse, und sollte die Isolierung, wenn sie auch manchmal unvermeidlich 
wird, immer als eine unerwünschte Störung des beabsichtigten Behand- 



Kritik der Weir MitAell-Kur 21 

lungsplanes ansehen,- sie sollte, wie die Schlafmittel zur Linderung von 
Schlaflosigkeit, ein letztes Hilfsmittel bleiben, auf das man nur im Notfall 

1 Wir können, wie sidi aus dem vorstehenden ergibt, die bei der 
Weir Mitchell-Kur angewendeten Maßnahmen nur als nützliche 
Zutaten betrachten und können diese Kur nicht als einen ernstzunehmen- 
den Versuch, den Krankheitszustand selber zu beheben, anerkennen 1 . Das* 
selbe gilt offenbar für alle anderen physiologischen Heilmethoden, die sich 
zum großen Teil auch nur die Beseitigung der Symptome zum Ziel 
setzen Hysterische Retentio urini kann Katheterisation und Schlaflosigkeit 
eine Kaltwasserkur notwendig machen. Es gibt Fälle von Anorexia 
nervosa mit tatsächlicher Gefahr des Verhüngerns, bei denen man auf 
die wenigstens zeitweise Durchführung einer künsdimen Ernährung 
nicht verzichten kann,- eine Behandlung für Hysterie ist das aber 
selbstverständlich ebensowenig, wie etwa für die Gewissenskrupel der 
conscientious objectors 2 . Konstipation, Diarrhoe, Blähungen und 
Erbrechen treten nicht selten als hysterische Symptome auf und 
können manchmal durch Anwendung der Mittel, welche die Medizin gegen 
solche Störungen vorschreibt, zeitweilig behoben werden,- dasselbe gilt 
für die zahlreichen kleinen Leiden, Kopfschmerzen, Neuralgien, Husten 
Heterophorien, Polyurien und eine Unzahl anderer Symptome. Man muß 
sich nur darüber klar sein, daß in allen diesen Fällen die Anwendung 
physischer Heilmittel, wenn sie leider auch manchmal nicht umgangen 
werden kann, einem Eingeständnis der eigenen Unzulänglichkeit gleich- 
kommt, denn alle diese Symptome können tatsächlich nur dadurch zum 
Verschwinden gebracht werden, daß man den in ihnen verborgenen Sinn 
aufdeckt und näher auf ihn eingeht. Die Behandlung hysterischer Symptome 

i Es ist bezeichnend für die herrschende Unwissenheit im Gebiete der medizinischen 
Psychologie, daß manche Professoren noch heute ihre Hörer lehren, daß die Weit 
Mitchell-Kur eine spezifische Behandlung der Hysterie vorstellt - eine schlechte 
Vorbereitung für die Schwierigkeiten, mit denen sie in der Praxis sicher zu kämpfen 

11 Tsö, hießen in England diejenigen Personen, welche mit der Begründung, ihr 
Gewissen erlaube es ihnen nicht, ablehnten, Kriegsdienste zu leisten. Sie wurden auch in 
England schlecht behandelt, eine Zeit lang in Gefängnissen gehalten usw., aber man 
mußte schließlich ihrem Widerstreben Rechnung tragen. Warum es in den kontinentalen 
Armeen keine solchen conscientious objectors gab, dürfte bekannt sein. (Anmerkung 
des Obersetzers.) 



22 IL Hysterie 

und a fortiori der Hysterie selbst auf physischem Wege läßt sich mit der 
Behandlung der Harnverhaltung durch Punktion der Harnblase vergleichen. 
Man kann die Analogie sogar ziemlich weitgehend durchführen: es handelt 
sich in beiden Fällen um eine vorübergehende Linderung, ohne daß der 
pathologische Zustand dadurch eine Veränderung erfährt, und in beiden 
Fällen gleicher Weise um eine dringende, unaufschiebbare Hilfeleistung, 
ein hysterisches Symptom, von solcher Beschaffenheit, daß der Arzt 
gezwungen ist, rasch zu physischen Linderungsmitteln zu greifen, statt 
sich mit den pathogenen psychischen Einflüssen beschäftigen zu können, 
die es verursacht haben, kann nur durch eine Vernachlässigung der 
Behandlung zu so bedrohlicher Stärke angewachsen sein. 

Ich möchte in diesen Zusammenhang noch eine sehr wichtige Bemerkung 
einfügen/ nämlich daß viele Hysteriker ungewöhnlich leicht einer Sucht nach 
Narkoticis verfallen,- die anerkennenswerte Zurückhaltung, die die meisten 
Ärzte bei der Verordnung von Schlafmitteln, Kokain und besonders Morphin 
beobachten, ist daher diesen Patienten gegenüber vollkommen berechtigt. 

Die Bemerkungen, die wir oben über die Maßregel der Isolierung 
des Patienten gemacht haben, passen mit geringfügigen Veränderungen 
auch auf andere: z. B. Wechsel des Aufenthalts, Unterbrechung der 
Arbeit und Reisen. Es tritt manchmal, nicht immer, eine leichte Besserung 
in den Symptomen ein, aber der Patient wird durch nichts zu der leichteren 
Überwindung der Aufgaben, an deren Bewältigung er gescheitert ist, 
befähigt. Der Arzt, der dem Patienten zu einer Reise rät, gesteht damit 
ein, daß er den Fall nicht behandeln kann und auch gar keinen Versuch 
mehr in dieser Richtung machen will,, ein ärztliches Armutszeugnis, das auch 
in jedem anderen medizinischen Fach als solches erkannt würde. Es liegt 
einem, wenigstens bei manchen Ärzten, die Vermutung nahe, daß ein soldier 
Rat nur ihrem Wunsch Ausdrude verleiht, Patienten von sich zu schaffen, 
deren Anblick ihnen ihre eigene Ohnmacht zu deutlich vor Augen führt. 

Die verschiedenen sogenannten »Arbeitskuren« sind nicht so ohne 
weiteres zu verurteilen, obwohl auch bei ihnen die wichtigsten Probleme 
kaum gestreift werden. Wir wollen aber über den guten Kern, den sie 
enthalten, lieber später in einem anderen Zusammenhange sprechen. 

h> Allgemeines über die Behandlung der Hysterie. 

Jeder Arzt sollte, ohne Rücksicht darauf, für welche Art der 

Behandlung er sich im Einzelfall entscheidet, einige allgemein gültige Grunde 



Unangemessene Gefuhlsreaktionen 23 

sätze im Auge behalten, deren Besprechung wir in zwei getrennten 
Abschnitten folgen lassen, 

l. »Unangemessene« Gefühlsreaktionen. 

Wir dürfen nicht vergessen, daß das scheinbar unvernünftige 
Benehmen der Hysteriker, ihr Verhalten und ihre Einstellungen nie so 
sinnlos sind, wie sie bei oberflächlicher Betrachtung erscheinen, sondern 
sich bei eingehender Erforschung immer als wohlbegründet und ver^ 
ständlich herausstellen. Jeder Laie weiß, daß diese Kranken, manchmal 
nur in gewissen und manchmal in sehr vielen Situationen, anders 
reagieren als der Normale. Nehmen wir die Angst als Beispiel; ein 
Hysteriker fürchtet sich vor Objekten, Situationen und Vorgängen, die 
bei dem normalen Menschen keine Furcht erregen,- andererseits zeigt er 
sich Dingen gegenüber, die normalerweise zur Ängstentwicklung berede 
tigen, furchtlos oder überrascht in Fällen, die bei dem Normalen ein 
gewisses Maß von Angst auslösen, durch die zu geringe oder übermäßig 
verstärkte Intensität dieses Affekts. Sein Verhalten in dieser Beziehung 
trägt vielleicht mehr als alles andere schuld daran, daß man ihm Mangel 
an seelischem Gleichgewicht und Unbeständigkeit zuschreibt oder richtiger 
gesagt, vorwirft/ dieser Vorwurf der Unbeständigkeit trifft besonders 
Patienten, die sich in der gleichen Lage bald in der einen und bald in 
der anderen Weise verhalten. Der Gesunde spürt, daß solche Menschen 
abnorm sind/ er kann nicht berechnen, in welcher Weise sie reagieren 
werden und ihre Reaktion nicht begreifen,- er spürt ihnen gegenüber die gleiche 
— nur dem Grade nach geringere — Verständnislosigkeit, wie man sie 
Geisteskranken gegenüber fühlt. Alle Dinge scheinen für den Hysteriker 
eine andere , Bedeutung als für den Normalen zu haben,* man fühlt eine 
»Umwertung aller Werte«. 

Es gehört zu den Verdiensten der modernen klinischen Psychologie, 
gezeigt zu haben, daß diese zu unangemessenen Gefühlsreaktionen führende 
Umwertung der Dinge mehr scheinbar als tatsächlich stattfindet. Die 
Beobachtung der Tatsache, daß irgend ein Vorfall auf einen bestimmten 
Patienten anders wirkt als auf einen Normalen, ist vollkommen richtig ,- 
aber die aus dieser Beobachtung gewöhnlich abgeleitete Folgerung, daß die 
Reaktion des Patienten eine übertriebene ist, ist ein Fehlschluß. Der 
Hysteriker reagiert — so unwahrscheinlich diese Behauptung klingt <— der 
Qualität und Quantität nach genau wie der Normale,- seine Reaktion 



24 IL Hysterie 

ist nur durch einen unter dem Namen »Verschiebung« bekannten 
Vorgang stärker »überdeterminiert« als die des Normalen» Diese 
Bezeichnungen verlangen eine Erklärung, die man am besten an Hand 
eines dem täglichen Leben entnommenen Beispiels liefert. Ein kleines 
Kind, dem der Arzt *— etwa bei der Eröffnung eines Abzesses — 
Schmerz zufügen mußte, wird sich längere Zeit nachher auch vor dem 
harmlosesten Besuch jedes anderen Arztes fürchten. Es verschiebt seinen 
Angstaffekt von dem einen Doktor auf den anderen/ wir könnten auch 
sagen: es »identifiziert« alle Doktoren in der Vorstellung, als ob sie eine 
einzige Person wären,- sein peinliches Erlebnis beeinflußt die Einstellung 
zu dieser von ihm geschaffenen Sammelperson und es benimmt sich dem 
zweiten Arzt gegenüber nicht anders, als wäre er der erste. Der starke 
Affekt verhindert das Kind, einen gefühlsmäßigen Unterschied zwischen 
beiden zu machen, wenn es sie auch mit dem Verstand ganz gut von 
einander unterscheiden kann,- die Merkmale, die beiden gemeinsam sind, 
drängen sich vor allem in den Vordergrund. Ein fremder Beobachter 
müßte das Benehmen des Kindes bei dem Zusammentreffen mit dem 
zweiten, vorher unbekannten Arzt für den Ausdruck von übertriebener 
und sinnloser Feigheit halten,- dieses Benehmen erscheint uns aber sofort 
ganz menschlich und absolut verständlich, wenn wir es mit dem früheren 
Erlebnis zusammenbringen. Dieselben Verhältnisse finden wir auch bei 
dem hysterischen Kranken wieder. Alle seine abnorm und übertrieben 
genannten Reaktionen gehen darauf zurück, daß sich die betreffende 
Situation in seiner Vorstellung innig mit einer anderen verbindet, für die 
sein Verhalten natürlich und erklärlich war. Er reagiert, genau genommen, 
gar nicht auf die gegenwärtige, sondern auf die frühere Situation oder 
im günstigsten Falle auf eine Kombination von beiden. So abnorm uns 
sein Benehmen der aktuellen Lage gegenüber auch vorkommt, so erscheint 
es doch verständlich und angemessen, sobald wir die Sachlage übersehen 
und seine Einstellung aus dem früheren bedeutsamen Erlebnis ableiten. 
Wie wir aus dem oben angeführten Beispiel ersehen, ist die 
Tatsache der Verschiebung und der Einfluß, den ein vergangenes 
Erlebnis auf das Verhalten bei einem ähnlichen aktuellen ausübt, ein 
völlig normaler Vorgang. Die hervorstechendsten Unterschiede zwischen 
dem Hysteriker und dem Normalen sind dabei t. daß der Hysteriker 
sich von solchen Erinnerungen ausgiebiger beeinflussen läßt als der 
Normale und 2. — eine notwendige Ergänzung dazu — daß die 



Einfluß der Vergangenheit 25 

assoziative Verknüpfung der primären mit der sekundären Situation bei 
ihm weniger augenscheinlich ist. Der erste dieser beiden Punkte berührt, 
wie wir noch später erfahren werden, den Kern unserer Theorie der 
hysterischen Erkrankungen. Vorläufig wollen wir uns auf die Bemerkung 
beschränken, daß der Hysteriker in, einem abnormen Maße unter dem 
Einfluß seiner Vergangenheit steht und überhaupt zum großen Teil noch 
immer in der Vergangenheit lebt/ die Gründe für dieses Verhalten sollen 
später erörtert werden. Wir geben hier nur einen anderen Ausdruck für 
den bekannten Satz, daß der Hysteriker unfähig zur vollkommenen 
Anpassung an das reale, gegenwärtige Leben ist. 

Zur Erklärung des zweiten Punktes kehren wir noch einmal zu 
unserem aus dem normalen Kinderleben genommenen Beispiel zurück. 
Hier ist die Ähnlichkeit zwischen der primären und sekundären Situation, 
den beiden ärztlichen Besuchen, so augenscheinlich, daß sie uns sofort 
einleuchten muß. Nun kann aber in manchen Fällen die Angst des 
Kindes so groß sein, daß schon eine viel weniger auffallende Ähnlichkeit 
genügt, um den Affekt auszulösen, z. B. der Anblick eines eintretenden 
Fremden, der eine schwarze Tasche oder einen Zylinderhut trägt. In 
diesem Falle würde es einem zufällig anwesenden Beobachter gewiß 
nicht gelingen, den Gedankengängen des Kindes zu folgen, und er würde, 
noch leichter als in dem früher angeführten Beispiel, geneigt sein, das 
Verhalten des Kindes als unvernünftig zu verurteilen. Dem gewöhnlichen 
Erwachsenen erscheint die Ähnlichkeit zwischen einem Handlungsreisenden 
und einem Arzt verhältnismäßig klein und das beiden Gemeinsame, 
etwa die schwarze Tasche, so geringfügig, daß es durch die viel auf* 
fallenderen Unterschiede leicht in den Schatten gestellt wird,- für ein 
Kind aber, das sich vor Ärzten ängstigt, ist keine Ähnlichkeit so gering, 
daß sie nicht den Gedanken an die drohende Gefahr in ihm wecken 
könnte. Die Aufzählung von zahlreichen ähnlichen Beispielen aus dem 
täglichen Leben, von Reaktionen mit anderen Affekten, wie Liebe, Haß, 
Zorn etc. können wir uns,- meiner Meinung nach, ersparen. Das 
Wesentliche an alledem ist, daß auch bei dem Normalen das Auf^ 
treten eines starken Affektes dazu verleitet, Ähnlichkeiten zwischen 
der von dem Affekt begleiteten Vorstellung und irgendwelchen neu 
auftauchenden Vorstellungen herauszufinden, die Unterschiede zwischen 
ihnen aber, auch wenn sie groß sind, zu vernachlässigen/ diese 
gesetzmäßige Erscheinung ist von der größten Tragweite für die Psycho^ 



26 II* Hysterie 

logie. So sieht sich eine Frau, die sich vor Eisenbahnunfällen ängstigt, 
bei jedem kleinen Ruck, den der Zug "macht, in Gefahr, ein Geschäfts* 
mann, der den Bankerott fürchtet, wird durdi ein unbedeutendes Sinken 
der Kurse in Panik versetzt, und ein Soldat, der sich vor Verrat schreckt, 
vermutet in jedem Fremden mit auffälligerem Benehmen einen Spion. 
Einem ruhigen und objektiven Beobachter kann die Ähnlichkeit, welche die 
betreffenden Vorstellungen miteinander haben, ganz entgehen,- der Ruck 
des anhaltenden Zuges erinnert ihn nicht einmal entfernt an einen Eisen* 
bahnunfall und der Anblick eines Menschen mit einem photographischen 
Apparat verbindet sich bei ihm in keiner Weise mit der Vorstellung 
einer Gefahr für das Vaterland. Wir erklären uns die eben beschriebene 
Bezeichnung mit einem technischen Ausdruck als Wirkung der Assimi* 
lationsfähigkeit eines Komplexes 1 / ist der einem Komplex anhaftende 
Affekt besonders intensiv, so können Vorstellungen, die den Komplex^ 
Vorstellungen auch nur entfernt ähnlich sind, seinem Wirkungskreis 
assimiliert werden, und zwar auf der Basis von Assoziationen, die bei 
objektiver Betrachtung ganz unberechtigt erscheinen. Je stärker der Komplex 
mit Affekt besetzt ist, desto weiter reicht seine Fähigkeit zur Assimilation 
fremder Vorstellungen. Daraus schließen wir; je flüchtiger die Assoziationen 
zwischen zwei Vorstellungen sind, die in dieser Weise miteinander 
verknüpft werden, desto intensiver muß der Affekt sein, der ihre 
Verknüpfung bewirkt hat. Wir werden also nicht erstaunt sein zu finden, 
daß bei den wichtigsten Komplexen, nämlich den Komplexen mit pathogener 
Bedeutung, die Ähnlichkeit zwischen der primären und sekundären 
Situation oft eine weit hergeholte ist und von dem objektiven Beobachter, 
dem das besondere, sie miteinander verbindende Interesse fehlt, leicht 
übersehen werden kann. 

Die Beleuchtung der psychischen Einflüsse, die den hysterischen 
Patienten veranlassen, so viele aktuelle Situationen als Wiederkehr von 
wichtigeren vergangenen aufzufassen, ist im allgemeinen keine leichte 
Aufgabe,* nicht nur daß die Beziehungen zwischen beiden von so flüchtiger 

1 Unter Komplex versteht man eine Gruppe miteinander verbundener Vorstel- 
lungen mit starker Affektbetonung und einer deutlichen Abfuhrtendenz <Wunsdi, Sehn- 
sucht etc,>. In der Praxis findet man, daß solche Vorstellungsgruppen immer eine 
Neigung zur Dissoziation zeigen, die in verschiedenen Fällen sehr verschieden stark 
sein kann; infolgedessen ist gewöhnlich ein Teil des Komplexes ins Unbewußte verdrängt 
worden. 



Praktische Folgerungen 27 

Natur sind, daß ihre Auffindung nicht ohne weiteres gelingt, sie sind 
auch gewöhnlich unbewußt, d. h. der Patient weiß nichts von ihnen und 
und setzt jedem Versuch, ihn zu ihrer Anerkennung zu bringen, einen 
starken instinktiven Widerstand entgegen. 

Praktische Folgerungen. - Aus der Einsicht, die wir aus 
den vorstehenden Betrachtungen gewonnen haben, lassen sich wichtige 
Richtlinien für den Verkehr des Arztes mit hysterischen Patienten 
ableiten. Vor allem muß man das »abnorme« Verhalten und Benehmen 
der Hysteriker empirisch beurteilen. Wenn man einmal weiß, daß es zwar 
von außen beurteilt falsch, psychologisch aber richtig und vom Standpunkt 
des Patienten berechtigt ist, muß man es auch dafür gelten lassen. Wenn 
z.B. ein Patient vor dem Aufenthalt in einem geschlossenen Raum Angst 
hat, so ist diese Angst nichts Unvernünftiges, Falsches und eigentlich 
Unwirkliches, wie man sie, von der äußeren Realität ausgehend, gewöhnlich 
beurteilt, sondern eine wichtige Tatsache, die verdient, daß man sich 
eingehend mit ihr beschäftigt. Der Patient hat seine guten Gründe, sich 
vor etwas zu fürchten, nur ist dieses Etwas nicht die Vorstellung des 
geschlossenen Raumes,- die Angst ist real und hat auch eine reale, 
verständliche Ursache, die man aber erst auffinden muß. Das Fremdartige 
an dem Vorgang ist die Verschiebung der Angst von ihrem Ursprung 
auf einen Vorstellungsinhalt, der sonst wahrscheinlich gleichgültig geblieben 
wäre, wie er es auch für den Normalen ist. Dieser Vorstellungsinhalt 
hat irgend ein Attribut mit der Vorstellung gemeinsam, welche die Angst 
berechtigterweise auslöst, und ängstigt darum den Kranken wie alles, 
was ihn nt direkt oder indirekt, bewußt oder unbewußt — an letztere 
erinnert. 

Der Arzt kann sich diesen abnormen Reaktionen des Kranken 
gegenüber verschieden verhalten; er kann den Versuch machen, sie zu 
bekämpfen, dadurch, daß er sie ins Lächerliche zieht, sie zu übersehen 
scheint usw., und wenn sein suggestiver Einfluß auf den Kranken stark 
genug ist, kann er auch, wenigstens eine Zeit lang, Erfolg damit haben. 
Wenn er aber die Tatsache, daß viele Dinge für den Patienten etwas 
ganz anderes bedeuten als für ihn selbst, systematisch ignoriert, wird er 
— in allen schwereren Fällen — unweigerlich die Antipathie oder 
Feindseligkeit des Patienten auf sich ziehen, der sich dann mit der Klage, daß 
»derArzt ihn nicht verstehe« oder »daß seinePersönlichkeit ihm unsympathisch 
sei«, von ihm abwendet. Diese beabsichtigte Vernachlässigung der 



28 H. Hysterie 

individuellen Reaktionen des Patienten, seiner Neigungen und Abneigungen, 
Sympathien und Antipathien, verfehlt allerdings in vielen Fällen nicht 
ihre — günstige oder ungünstige — Wirkung/ sie verhilft uns aber nicht 
zu dem Verständnis der verborgenen, krankheitserregenden Einflüsse 
oder zur Herstellung einer harmonischeren seelischen Verfassung bei dem 
Kranken. Nun heißt das andererseits nicht, daß der Arzt allen Launen 
und Schwächen des hysterischen Patienten nachgeben und sie unterstützen 
soll,- er muß sich ja im Gegenteil unaufhörlich bemühen, das Verhalten 
des Patienten in dieser Hinsicht dem des Normalen anzugleichen,- aber 
er muß den abnormen Reaktionen ihren bestimmten sinnvollen Inhalt 
zugestehen, sie bei den Ratschlägen, die er dem Patienten gibt, in 
Betracht ziehen und sich mit allen Kräften bemühen, sie verstehen 
zu lehren. 

Es ist eine bekannte Tatsache, daß solche Patienten sich ihrem Arzt 
gegenüber, wie in jedem engeren Verhältnis zu anderen Menschen, 
launisch, unbeständig, unberechenbar, kurz; unvernünftig benehmen. Auf 
kleine Veränderungen im Verhalten des Arztes reagieren sie in der 
maßlosesten Weise: ein veränderter Tonfall, eine kleine persönliche 
Eigenheit oder Geziertheit, der Gebrauch gewisser Ausdrücke, gegen die 
der Patient eine Idiosynkrasie hat, ein Zug in seiner äußeren Erscheinung, 
jedes dieser Dinge hat die Macht, die Einstellung des Patienten zu seinem 
Arzt zu verwandeln und die Aditung vor ihm in Antipathie, Gereiztheit, 
Furcht, Haß oder — was am unbegreiflichsten ist — in zärtliche 
Zuneigung zu verkehren. Gerade diese Unbeständigkeit der hysterischen 
Patienten läßt den Ärzten ihre Behandlung als eine undankbare Aufgabe 
erscheinen, der man, wenn irgend möglich, ausweicht. Aber auch hinter 
diesem Verhalten verbirgt sich ein tieferer Sinn, was uns nach den oben 
angestellten Betrachtungen nicht mehr überrascht. Wir haben hier einfach 
ein neues Beispiel für die hysterische »Verschiebung«, das Wiedererleben 
der Vergangenheit an aktuellen Situationen, die etwas mit den vergangenen 
gemeinsam haben. Der Arzt erweckt in dem Patienten die — gewöhnlich 
unbewußte — Erinnerung an eine Person, die in seinem früheren Leben 
eine Rolle gespielt hat, und der Patient überträgt nun auf ihn die 
verschiedenen Gefühle, die sich auf diese Person bezogen und nicht in 
der normalen Weise im Laufe der Zeit aufgezehrt wurden. Er meint 
also mit seinen Äußerungen eigentlich nicht den Arzt, sondern jene 
andere Person, die er in seiner Vorstellung mit dem Arzt zusammen- 



Übertragung 29 

bringt (»identifiziert«), ein Vorgang, den wir mit einem technischen 
Ausdruck »Übertragung« heißen. Diese Neigung des Hysterikers, Menschen 
aus seiner Vergangenheit und besonders Menschen, die in seinem Affekt^ 
leben eine besondere Rolle gespielt haben, mit Personen aus seinem 
gegenwärtigen Leben zu identifizieren, unterscheidet sich von dem 
entsprechenden normalen Verhalten in den Beziehungen, die wir oben 
gewürdigt haben. Es ist nur ein Ausdruck der bei ihm bestehenden 
Tendenz, das gegenwärtige Leben vom Standpunkt der Vergangenheit 
aus zu leben. Ein Hysteriker bleibt mit seinen Gefühlsreaktionen immer 
hinter der Zeit zurück. 

Von diesem Gesichtspunkt aus verstehen wir auch die häufig 
geäußerte Ansicht, daß der Hysteriker dem realen täglichen Leben hilflos 
gegenübersteht, daß er sich seiner aktuellen Umgebung nicht entsprechend 
anpassen kann. Den Hauptgrund für diese Unfähigkeit haben wir schon 
angedeutet,, der Patient steht zu stark unter dem Einfluß seiner 
Vergangenheit und kann darum die gegenwärtigen Situationen nicht nach 
ihrer tatsächlichen Bedeutung einschätzen ,• er beurteilt sie statt dessen 
nach vergangenen, mit denen er sie in seiner Vorstellung identifiziert. 

Ein Arzt, der das Verhalten des Patienten studiert. und aus seiner 
Vergangenheit zu erklären versucht, wird den oben geschilderten Wechsel 
in der Einstellung besser verstehen und die ihn bewirkenden seelischen 
Vorgänge an kleinen Anzeichen früher bemerken als andere, die diesen 
Dingen keine Aufmerksamkeit zuwenden, die erwarten, daß der Patient 
sich normal verhalten wird und unangenehm überrascht sind, wenn sie 
sich in ihrer Erwartung täuschen ,- er arbeitet bei hellem Licht, die anderen 
im Dunkeln. Bei jeder Form von Behandlung der Hysterie ist die 
Regulierung des Verhältnisses zwischen Arzt und Patient eine der Haupte 
aufgaben,- mißlingt sie, so werden alle therapeutischen Bemühungen des 
Arztes vereitelt, ja noch mehr ; der Zustand des Patienten kann sich durch 
Schuld des Arztes bedeutend verschlechtern. Darum kann man diesem 
Punkt, der oft in der leichtsinnigsten Weise vernachlässigt wird, gar nicht 
genug Aufmerksamkeit zuwenden. Takt und Scharfsinn können viel dazu 
tun, um ein solches Mißlingen zu verhüten, müssen aber durch zwei 
Faktoren unterstützt werden, um ihrer Aufgabe immer zu genügen : die 
genaue Kenntnis der Wege, auf denen es zu einer Beeinflussung dieses 
Verhältnisses kommen kann, und ein möglichst genaues Wissen um die 
Vergangenheit des Kranken. 



30 IL Hysterie 

2. Der Widerstand. 
Einer der Punkte, in dem sich die Hysterie — und alle Psycho- 
neurosen — am auffallendsten von jeder Art körperlicher Krankheit 
unterscheiden, ist das Vorhandensein einer psychischen Macht im Kranken, 
die sich gegen das Gesundwerden sträubt. Von dieser Regel gibt es, so 
eifrig die Patienten auch das Gegenteil beteuern, keine Ausnahme. Wenn 
der Wunsch gesund zu werden, sich auf noch so viele ernsthafte Motive 
stützt, wenn der Patient, so viel er weiß, sich auch aus allen Kräften 
nach der Gesundheit sehnt, so ist doch immer ein Gegenwille in ihm vor* 
handen,- wir belegen diesen Gegenwillen mit dem Namen »Widerstand« 
(nämlich Widerstand gegen die therapeutischen Bemühungen des Arztes). 
Wenn wir diesen Zusammenhang erkannt haben, so erscheint uns eine 
Reihe von alltäglichen Beobachtungen in neuem Licht. Da haben wir zum 
Beispiel den bekannten Typus des Patienten, der seine Abneigung gegen 
das Gesundwerden kaum verbirgt. Er hat fortwährend wichtige 
Verabredungen, die ihn seine Vereinbarung mit dem Arzt nicht einhalten 
lassen,- oder er kommt zu spät, weil er an die Vereinbarung vergißt/ er 
versäumt es, die Vorschriften des Arztes auszuführen und bringt dafür 
eine Menge von Entschuldigungen vor; als charakteristischeste das 
Vergessen/ er vernachlässigt die Ratschläge, die man ihm erteilt oder 
handelt ihnen doch direkt entgegen/ er legt allen therapeutischen Bestrebungen 
Hindernisse in den Weg und vereitelt sie mit der größten Geschicklichkeit, 
so daß der verzweifelte Arzt ihn schließlich rund heraus fragen möchte: 
»Wollen Sie eigentlich gesund werden oder nicht?« So verhält sich der 
widerspenstige, unzugänglidie Patient, dessen Krankheit eine Frage des 
Eigensinns zu sein scheint. 

Dann kennen wir einen Typus von Patienten, deren Symptome 
immer merkwürdig rechtzeitig auftreten. Ihre Anfälle von konvulsivischen 
Zuckungen, schmerzhaften Neuralgien und Kopfschmerzen, Zittern und 
ähnlichem zeigen sich nur, wenn der Patient unter Beobachtung steht und 
können, wenn er sich selbst überlassen bleibt, lange Zeit hindurch 
aussetzen. Die Symptome scheinen sich auch oft ausdrücklich auf eine 
bestimmte Person zu beziehen, treten nur in Verbindung mit ihr auf und 
richten sich ausschließlich nach ihrem Benehmen und Vorhaben. So konnte 
ich eine Patientin beobachten, die vollkommen gesund blieb, so lange ihr 
Mann zu Hause war, aber in seiner Abwesenheit so viele und so bedrohliche 
Symptome produzierte, daß man ihn mehrmals zurückberufen mußte,- er 



Der Widerstand 31 



war Geschäftsreisender und ein Motiv für die Krankheit der Frau war der 
Wunsch, er möge seinen Beruf ändern, der ihn zu so häufiger Abwesenheit 
vom Hause zwang. Als Gegensatz zu diesem Beispiel erinnere ich 
Fälle von Patientinnen, die nur in Abwesenheit ihres Mannes gesund 
waren und deren Krankheit unter anderem die Aufgabe hatte, einem 
wenig aufmerksamen Gatten Unannehmlichkeiten zu bereiten und ihn 
zur Teilnahme zu zwingen. In anderen Fällen hängt das drohende 
Auftreten der Symptome wie ein Damoklesschwert über dem Frieden des 
Hauses,- sie treten auf, wenn der Patient irgend eine Versagung oder 
Enttäuschung erfährt und verschwinden wie durch Zaubermacht, sobald 
seine Ansprüche befriedigt werden. Solche Patienten können die ganze 
Familie tyrannisieren/ man muß jeder ihrer Launen nachgeben und 
Rücksicht auf ihre Neigungen und Abneigungen nehmen, wenn man 
nicht einen Anfall bei ihnen riskieren und als hartherzig und grausam 
dastehen will Hier haben wir das Verhalten des berechnenden Patienten, 
dessen Krankheit einer bestimmten Absicht zu entspringen scheint. 

Diesem Typus steht eine andere Art von Kranken nahe, die mit 
ihren Symptomen irgend jemanden kopieren, den sie gesehen, von dem 
sie gehört oder vielleicht in der Zeitung gelesen haben, Man nennt sie 
die «imitativen» Kranken, ihre Krankheit macht den Eindruck von 
Simulation. Dieser Typus von Kranken hat Anlaß zu den Bemerkungen 
über die Hypersuggestibilität der Hysteriker gegeben, wobei man 
gewöhnlich übersieht, daß die Symptome nie unterschiedslos kopiert, 
sondern gewöhnlich sehr sorgfältig ausgewählt werden. 

Aus dem Studium eines einzelnen von einem bestimmten Patienten 
kopierten Symptom, erfährt man mehr über das wahre Wesen der 
Hysterie als einen Termini, wie das Wort »Hypersuggestibilität«, lehren 
können, in deren Gebrauch Autoren wie Babinski ihre Befriedigung 
finden. 

Es bleiben noch die Patienten zu erwähnen, die ihre Symptome 
tatsächlich künstlich fabrizieren. Bekannte Beispiele sind die verschiedenen 
Hautaffektionen, von der Blasenbildung bis zum Brand, die Hämoptoen, 
bei denen das Blut aus dem Zahnfleisch, die Glycosurie, bei der der 
Zucker aus der Vorratskammer kommt, die halb absichtlichen, halb 
zufälligen Selbstbeschädigungen und Unfälle usw. Wir haben hier den 
betrügerischen Patienten, dessen Krankheit man als planmäßige Fälschung 
ansieht. 



32 IL Hysterie 

Man entfernt sich sehr weit von der Wirklichkeit und tut den 
Hysterikern unrecht, wenn man ihnen diese vier Eigenschaften, Eigene 
sinn, Berechnung, Simulation oder Betrügerei allgemein zuschreibt,- über 
den Kern von Wahrheit, den dieser Vorwurf enthält, wollen wir später 
sprechen. Aber der gemeinsame Zug bei den besprochenen Typen ist 
ein deutlicher Widerstand gegen das Gesundwerden oder — anders 
ausgedrückt — ein Krankheitswille. Manche Autoren, wie z. B. 
Kohnstam m 1 , gehen sogar so weit, die etwas rohe Verallgemeinerung 
aufzustellen, daß ein «defektes Gesundheitsgewissen« das spezifische 
Merkmal der Hysterie sei. 

Wenn wir dieselben Vorgänge von einer anderen Seite aus 
betrachten, fällt uns auf, daß in vielen Fällen von hysterischer Erkrankung 
der Patient aus seiner Krankheit unverkennbare Vorteile zieht (Freuds 
»Krankheitsgewinn»), auf die er im Falle der Genesung verzichten 
müßte. Dieser Krankheitsgewinn liegt nicht immer auf der Hand, zeigt 
sich aber bei einer längeren Dauer der Erkrankung ziemlich deutlich. 
Man kann die Krankheit als Ausrede benützen, um alle möglichen 
lästigen häuslichen oder sozialen Pflichten und Aufgaben von sich 
abzuwälzen, man kann als Kranker auf kleine Zugeständnisse und Rück^ 
sichten rechnen, die man als Gesunder nicht beanspruchen könnte, und im 
allgemeinen werden dem Kranken oft die Wege geebnet, um seine 
Leiden erträglicher zu gestalten. 

Wir dürfen uns nicht darüber täuschen, daß der Patient aus ganz 
bestimmten Gründen, von dem Gewinn, den er aus seiner Krankheit 
zieht, viel weniger weiß, als man glauben sollte. Da für den Beobachter 
der Krankheitsgewinn auffällig genug ist, kann man nur annehmen, daß 
der Patient ihn nicht merken will Wir werden noch später sehen, daß 
diese Erklärung sehr viel Wahrscheinlichkeit für sich hat/ sie läßt uns 
unter anderem den Unwillen verstehen, mit dem der Patient auf jede 
Aufklärung über den wahren Sachverhalt reagiert, ebenso wie das 
offenbare Widerstreben, mit dem er bei fortschreitender Genesung auf 
den Krankheitsgewinn verzichtet. Der Patient ist sich der Vorteile, die 
seine Krankheit ihm bringt, nur teilweise bewußt ,- er befindet sich in 
vollkommener Unkenntnis darüber, daß diese Vorteile die Motive 
abgeben, die seine Krankheit aufrecht erhalten. Und doch können wir nach 



Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, Bd. LXVIIL, S. 522, 



Der Krankheitsgewinn 33 

zahllosen Beobachtungen, die keine andere Deutung zulassen, kaum mehr 
an der Richtigkeit dieser Vermutung zweifeln, für die auch das 
Auftreten der Rentenhysterie als Folge der deutschen Unfallgesetze ein 
sprechender Beweis war. Man wird tatsächlich nie sehr weit fehlgehen, 
wenn tnan bei jeder hysterischen Erkrankungsich zuerst mit den Wirkungen, 
die sie hervorbringt, beschäftigt und diese Wirkungen dann ganz empirisch 
als Ursachen betrachtet, die zumindest bei der Aufrechterhaltung des 
Kranheitszustandes mitwirken,- wer zum erstenmal in dieser Weise 
arbeitet, wird überrascht sein, wie viel dieser Gesichtspunkt zum 
Verständnis der Krankheit beiträgt. 

Wenn man einem hysterischen Patienten andeutet, daß der Krankheits* 
gewinn ein Motiv zur Aufrechterhaltung seiner Krankheit abgibt, so 
kann man sehen, daß er diese Idee mit Entrüstung zurückweist, aber 
auch die Überzeugung gewinnen, daß er es in gutem Glauben tut. 
Vielleicht ist eine Ahnung von dem wahren Sachverhalt bei ihm 
vorhanden,- wir können aber nicht mit Sicherheit sagen, daß er von ihr 
weiß,- er will gar nichts davon wissen, Die Fälle, in denen der Patient 
sich darüber klar ist, sind weitaus in der Minderzahl,* ich gebe im 
folgenden ein Beispiel eines solchen Falles. Ich behandelte einmal eine 
Dame mit schweren hysterischen Symptomen, Nachdem im Verlaufe 
von ein oder zwei Monaten die Besserung trotz ihres Widerstrebens 
schon etwas fortgeschritten war, sagte sie eines Tages ganz ehrlich: 
»Sie verschwenden Ihre Zeit und Mühe an mich, Herr Doktor ! Ich merke 
ganz deutlich, daß ich gar nicht wirklich gesund werden will. Wenn ich 
gesund werde, muß ich das Leben mit meinem Mann, mit allem, was es 
mit sich bringt, wieder aufnehmen.« Ihr Mann war ein Trunkenbold, 
gegen den sie psychischen, moralischen und physischen Widerwillen 
empfand. Allerdings verminderte sich nach Fortsetzung der Behandlung 
ihre übertriebene Abneigung gegen ihn so weit, daß sie das Zusammen* 
leben mit ihm nicht mefir als unerträglich empfinden mußte. 

Wir lernen hier verstehen, wie der Widerstand, den der Patient 
den Bemühungen des Arztes entgegensetzt, zustandekommt und warum 
der Patient sein Vorhandensein so widerwillig zugesteht. Die Genesung 
bedeutet nicht nur das Aufgeben aller Vorrechte, die einem eingeräumt 
wurden — ein Verzicht, den kein Mensch gerne leistet — sondern auch 
das unangenehme Eingeständnis vor sich selber, daß man die Krankheit 
zur Erlangung dieser Vorrechte ausgenützt hat,- wenigstens bietet keine 



34 IL Hysterie 

Behandlung, die dem Kranken dieses Eingeständnis erspart, eine Garantie 
dafür, daß nicht bei der ersten passenden Gelegenheit sich der gleiche 
Vorgang der Krankheitsbildung automatisch wiederholt, Darum ist ein 
guter Arzt auch unvermeidlich ein Friedensstörer und muß als solcher 
die offene oder versteckte Feindseligkeit des Kranken auf sich 
ziehen. 

Aus diesen Betrachtungen ergibt sich für den Arzt, der auf die 
wirklichen Ursachen der Krankheit zurückzugehen versucht, der, mit 
anderen Worten, radikal heilen und nicht nur lindern will, die Aufgabe, 
unaufhörlich den Motiven nachzuspüren, die den krankhaften Zustand 
verursacht haben und die ihn aufrecht erhalten. Wenn er auf diesem 
Wege sein Verständnis für die Einstellung des Patienten zur Umwelt 
vertieft, wird es ihm leichter, dessen Reaktionen zu deuten, die Ratschläge, 
die er dem Kranken erteilt, in ihrer Wirkung auf ihn vorauszuberechnen 
und unter Umständen die Umgebung des Kranken so umzugestalten, 
wie seine individuellen Bedürfnisse es verlangen. Seine Kenntnis von 
den Widerständen des Patienten und der wichtigen Rolle, die ihnen 
zufällt, lehrt ihn, daß man mit der größten Vorsicht an sie heran* 
gehen muß, bestärkt ihn aber auch in dem Entschluß, sie zu besiegen 
oder vielmehr dem Kranken bei ihrer Überwindung zu helfen. Er 
muß in seinem Verhalten gegen den Kranken »Freundlichkeit mit 
Strenge vereinen«, wie eine sehr abgebrauchte, aber selten beherzigte 
Regel empfiehlt. Auf die den Widerständen entgegengesetzten Motive, 
die den Kranken veranlassen, seine Genesung herbeizuwünschen, wird 
der Arzt die größte Aufmerksamkeit verwenden und sie, was bei 
körperlichen Krankheiten fast ganz wegfällt, auf jede Weise zu stärken 
versuchen. Er stützt sich bei allen Schwierigkeiten, die sich ihm im 
Laufe der Behandlung entgegenstellen, auf diese Motive, bei deren 
Abwesenheit keine therapeutische Bemühung wirklich Erfolg haben könnte. 

Die Beobachtungen, auf welche die eben angestellten Betrachtungen 
sich stützen und die jeder Arzt an Hand seiner täglichen Praxis leicht 
nachprüfen kann, müssen bei der Formulierung jeder Theorie der 
hysterischen Erkrankungen in Betracht gezogen werden,« ich will an dieser 
Stelle einige Bemerkungen über ihre Bedeutung einfügen. Wir bemerken 
in bezug auf sie einen auffallenden Unterschied zwischen den beiden, 
weiter unten besprochenen Auffassungen der Hysterie, die man die 
Schodkhypothese und die Wunschhypothese heißen kann. Die erste von 



Die Wunschhypotfiese 35 

beiden führt die hysterischen Symptome auf die Wirkung verschiedener 
vergangener traumatischer Erlebnisse zurüde, z, B. Trauer, Schrecken, 
Unfälle, Kriegserlebnisse etc,,- mit ihr lassen sich unsere Beobachtungen 
schwer in Einklang bringen und die beschriebenen Phänomene nicht 
befriedigend erklären. Mit der Wunschhypothese andererseits stehen sie 
in vollkommenster Übereinstimmung. Nach ihr sind alle hysterischen 
Symptome das Resultat von persönlichen Wünschen, stellen eine besondere 
Art der Wunschbefriedigung vor und bringen dem Patienten einen 
bestimmten Gewinn. In den Beispielen, die wir oben gewählt haben, ist 
das nicht schwer nachzuweisen, denn die Symptome gehen darauf aus, 
den Ansprüchen des Patienten Erfüllung zu verschaffen, befriedigen also 
seine persönlichen Wünsche. Die Wunschhypothese geht aber noch tiefer 
unter die Oberfläche und stellt die Behauptung auf, daß eine eingehende 
Untersuchung hinter jedem Symptom einen als Motiv wirksamen Wunsch 
aufdecken kann und daß dieser Wunsch durch die Existenz des Symptoms 
in irgend einer Weise befriedigt wird. Bei den Wünschen des Patienten, 
die durch die Ausnützung seiner Krankheit erfüllt werden, sind uns vor 
allem zwei charakteristische Merkmale aufgefallen,- daß er erstens wenig 
oder gar nichts von ihnen weiß, und daß er sich zweitens sehr abweisend 
verhält, wenn er von außen her zu ihrer Anerkennung gezwungen wird. 
Diese Merkmale zeigen sich bei den tiefer liegenden und weniger deutlichen 
Motiven in verstärktem Maße,- sie sind »unbewußt«, d. h. der Patient 
hat keine Ahnung von ihrem Vorhandensein und setzt jedem Verfahren, 
das sie ihm zu enthüllen droht, einen starken instinktiven Widerstand 
entgegen. 

Ich werde in den folgenden Kapiteln eine eingehende Beschreibung 
von drei verschiedenen psychischen Heilmethoden geben. Davon stimmen 
die ersten beiden, wenn auch nur unvollkommen, mit der Wunsch^, 
bzw. mit der Schockhypothese überein ,■ die dritte Methode vereinigt beide 
Hypothesen zu einem einheitlichen Ganzen. 

Zusammenfassung. — Ich fasse die wichtigsten Punkte, die in 
diesem Abschnitt Besprechung gefunden haben, noch einmal übersichtlich 
zusammen. Ein charakteristisches Merkmal für das Verhalten von 
hysterischen Patienten ist das Auftreten von sogenannten »unangemessenen 
Gefühlsreaktionen« und die Häufigkeit, mit der in gegebenen Situationen 
ihre Reaktion der Art oder Intensität nach von dem normalen Verhalten 
abweicht,- Situationen, Ideen, Objekte und Personen können für jeden 



3* 



36 H. Hysterie 

einzelnen Patienten eine ganz besondere und scheinbar unverständliche 
Bedeutung haben. Diese Umwertung der Werte Heß sich darauf zurück- 
führen, daß diese Patienten zu stark unter dem Einfluß vergangener 
Situationen stehen, die mit den aktuellen irgend etwas gemeinsam haben,- 
das Benehmen des Patienten erklärt sich zum Teil aus der früheren 
(primären), zum anderen Teil aus der aktuellen (sekundären) Situation. 
Wir erfuhren ferner, daß die Ähnlichkeit, die für die Vorstellung des 
Patienten die primäre mit der sekundären Situation verknüpft, umso 
flüchtiger sein kann, je stärker der Affekt ist, welcher an der ersteren 
haftet, und daß die Assoziationen, welche die Verbindungen zwischen beiden 
herstellen, weit hergeholte und oberflächliche sein können. Man kann mit 
anderen Worten sagen, daß diese Affektverschiebung von einer 
vergangenen auf eine gegenwärtige Situation der Ausdruck für die 
Assimilationsfähigkeit eines starken »Komplexes« ist. Besonders 
charakteristisch für Hysteriker ist der Grad, in dem sie — im Gegensatz 
zum normalen Verhalten — unter dem Einfluß ihrer vergangenen 
Erlebnisse stehen,- schwerer erkrankte Patienten scheinen tatsächlich in der 
Vergangenheit zu leben. Der Arzt erkennt, wenn er sein Verständnis 
vertieft, daß die Reaktionen des Patienten nur unangemessen erscheinen, 
wenn man sie ausschließlich auf das aktuelle Erlebnis bezieht/ sie sind 
tatsächlich der Qualität und Quantität nach vollkommen berechtigt und 
verständlich, wenn man sie neben die vergangenen Erlebnisse stellt, durch 
die sie bestimmt werden. Man darf daher abnorme Reaktionen nicht als 
übertrieben oder falsch, sondern muß sie als empirisch und psychologisch 
richtig betrachten,- sie sind nur in bezug auf Zeit und Anlaß verschoben. 
Als nächsten Punkt erörterten wir die Tatsache, daß der Patient aus 
seinen Symptomen einen Gewinn zieht und daß dieser Gewinn ein 
Motiv zur Aufrechterhaltung der Krankheit abgibt/ man kann von diesem 
Gesichtspunkt aus die Wirkungen der Symptome als ihre Ursachen 
ansehen. Der Patient weiß gewöhnlich von der Wirksamkeit dieser Motive 
nichts und sträubt sich gegen jedes Verfahren, das ihn zu ihrer 
Anerkennung zwingen will. Wir wiesen darauf hin, daß die Zahl der Symp- 
tome, die unbewußten Motiven entspringen und unbewußten Wünschen 
Befriedigung verschaffen, größer ist als man bei flüchtiger Beobachtung 
annehmen würde. Bei jeder hysterischen Erkrankung sind neben den 
manifesten Motiven, die den Patienten die Genesung herbeiwünschen 
lassen, starke, entgegengesetzt gerichtete Kräfte wirksam, deren Funktion 



Zusammenfassung 37 



es ist, jeder therapeutischen Bemühung entgegenzuarbeiten,- diese Kräfte 
sind 'gewöhnlich unbewußt. Wir hatten Gelegenheit, zwei von ihnen 
kennen zu lernen, nämlich die Abneigung des Patienten, auf den Krankheits- 
gewinn zu verzichten, und sein Sträuben gegen das Eingeständnis, daß 
er seine Krankheit zu egoistischen Zwecken ausgenützt hat. Wir nennen 
diesen Krankheitswillen, wenn er sich den therapeutischen Bemühungen 
des Arztes entgegenstellt, den »Widerstand« des Patienten, das Durch» 
schauen und Besiegen dieser Widerstände gehört zu den heikelsten, aber 
auch zu den wichtigsten Aufgaben, die dem Arzt gestellt werden 

Wir können aus den in diesem Kapitel angestellten Betrachtungen 
die folgenden Schlüsse ziehen: eine Behandlung von hysterischen 
Erkrankungen wird umso erfolgreicher sein, je mehr sich der Arzt tn 
die vergangenen affektiven Erlebnisse des einzelnen Patienten vertieft, 
ohne diese Vertiefung gibt es kein Verständnis und keine Beeinflussung 
seiner krankhaften Tendenzen. Wenn wir dem Kranken einfach irgend eine 
Art der Ruhe vorschreiben und hoffen, daß die pathogenen Kräfte 
daraufhin ihre Wirksamkeit einstellen werden und daß der Patient sich 
erholen wird, wenn man ihn nur sich selbst überläßt und reichlich ernährt, 
so behandeln wir damit die Hysterie nicht anders, als wenn wir das 
gleiche therapeutische Verfahren bei einem Fall von unaufgeklärter 
Unterleibserkrankung anwenden würden, ohne uns um die ätiologischen 
Faktoren zu kümmern, in beiden Fällen gibt es Patienten, die bei dieser 
Behandlung gesund werden, der Arzt hat aber für den Patienten weniger 
getan, als in seinen Kräften stünde, und es versäumt, ihm die Errungen- 
schaften der modernen medizinischen Wissenschaft zugute kommen zu 
lassen. 

c> Psychologische Methoden. 

i. Einleitung. 

Die Anwendung jeder Art von Psychotherapie stößt -- trotz aller 
Propaganda, die in den letzten 25 Jahren zu ihren Gunsten betrieben wurde - 
unter der Ärzteschaft auf zahlreiche, schwer ausrottbare Vorurteile. Ihre 
Ablehnung geht auf verschiedene Ursachen zurück, von denen die folgenden 
wahrscheinlich im Vordergrunde stehen. 

Einige Ärzte können scheinbar nicht verschmerzen, daß keine 
physikalische Methode aufzufinden war, die sich bei der Behandlung der 
Hysterie als ebenso brauchbar erwiesen hätte wie die psychischen, und sie 



38 IL Hysterie 

bieten deshalb ihren ganzen Einfluß auf, um andere davon abzuhalten, 
sich — wie sie es nennen — »durch Beschäftigung mit dem Unreinen zu 
besudeln«. Diese merkwürdige Auffassung entstammt größtenteils der 
Begriffsverwirrung in einer rein philosophischen Frage, nämlich dem Verhältnis 
des Körpers zur Seele, einem Problem, das aber mit dem ärztlichen Beruf 
nicht das mindeste zu tun hat. Für die Ärzte, die gewohnt sind, jede 
Krankheit in erster Linie als eine somatische Angelegenheit anzusehen, 
und die die seelischen Probleme von einem grob materialistischen Stande 
punkt aus betrachten, bedeutet jeder Versuch einer Heilung auf psychischem 
Wege die unliebsame Störung eines vertrauten und gesicherten Zustandes, 
Dabei setzt das Studium und die Anwendung von psychischen Heil^ 
methoden in keiner Weise philosophische Anschauungen irgend einer 
Richtung voraus,- ein Psychotherapeut kann Monist oder Dualist sein, 
er kann irgend einer bestimmten philosophischen Schule oder überhaupt 
keiner angehören, und wir finden tatsächlich unter den hervorragendsten 
Psychotherapeuten der Gegenwart jeden einzelnen dieser Typen vertreten. 
Die theoretische Grundlage der psychischen Heilmethoden bilden zwei 
unbestreitbare und täglich zu machende Beobachtungen: erstens, daß 
Vorgänge, die wir psychische nennen, wie Kummer, Angst usw. oft 
von Schädigungen gefolgt werden, die wir als körperliche Störung zu 
bezeichnen gewöhnt sind/ und zweitens / daß eine günstige Beeinflussung 
dieser Störungen durch andere psychische Zustände, die sich durch 
entsprechende psychische Maßnahmen erzeugen lassen, wie Befriedigung, 
Hoffnung usw. möglich ist. Es steht jedem, der ein solches Verfahren 
anwendet, frei, zu glauben, daß alle diese psychischen Zustände, die kranke 
machenden ebenso wie die heilenden, von physischen Veränderungen im 
Gehirn begleitet werden, oder sogar, daß sie durch diese Veränderungen 
erzeugt werden in ebenso unmittelbarer Weise, wie die Galle durch 
Vorgänge in der Leber,- die Annahme oder Ablehnung solcher theoretischer 
Erklärungen muß aber mit dem empirischen Verfahren der Heilung des 
Kranken in keinem Zusammenhang stehen. So kann man in bezug auf 
das normale Seelenleben ähnliche Annahmen unterhalten oder verwerfen, 
wenn es sich z. B. um die Frage handelt, wie man einen Knaben in der 
Lösung algebraischer Probleme unterweisen soll,- aber weder unsere 
theoretische Unsicherheit auf diesem Gebiete noch die offenbare Unmöglichkeit, 
eine solche Kenntnis mit Hilfe von besonderen Medizinen, einer bestimmten 
Diät oder anderen physischen Maßnahmen beizubringen, hat die Erzieher 



Vorurteile gegen die Psychotherapie 39 

beunruhigt oder sie davon abgehalten, zu anderen Mitteln zu greifen, die 
zur Erreichung des gewünschten Zieles führen. 

Einen zweiten Beitrag zur Aufrechterhaltung der Vorurteile gegen 
die psychischen Heilmethoden leistet die Tatsache, daß die Vorgeschichte 
der Psychotherapie mit der Vorgeschichte der Laienheilung im allgemeinen 
und der Kurpfuscherei im besonderen verknüpft ist. Als die Ausübung 
der ärztlichen Kunst allmählich aufgehört hatte, eine Angelegenheit der 
Geistlichkeit zu sein, waren doch noch die psychischen Heilverfahren 
(damals in Form von Glaubensheilungen, Exorzismus etc. ausgeübt), in 
ihren Händen verblieben ,- aller Einfluß auf diesem Gebiet, den sich nicht 
bis heute die Geistlichkeit dank ihren bald mehr, bald minder eifrigen 
Bestrebungen erhalten hat, ist zum größeren Teil auf die Qgacksalber 
und nur zu einem geringeren auf die Ärzte übergegangen. Noch heute 
haftet für viele ärztlich Geschulte an dem bloßen Begriff Psychotherapie 
der Eindruck von etwas Irrationellem oder Mystischem, der sich leicht 
mit der Vorstellung von Betrügerei verbindet,- die Ärzte haben die 
Neigung, jede Heilung auf diesem Wege als eine Art Schwindel anzusehen, 
als die Erreichung eines lobenswerten Zieles, nach jesuitischer Art, mit 
verwerflichen Mitteln. Dagegen hat es sich das moderne Studium der 
Psychopathologie zum Ziel gesetzt, der Psychotherapie ihre Stellung als 
einer medizinischen Fachwissenschaft zurückzuerobern und ihre Ausübung 
auf wissenschaftliche Basis zu stellen. Wenn diese Aufgabe auch erst in 
den letzten Jahren ernsthaft in Angriff genommen wurde, so ist doch die 
Psychotherapie selber schon uralt. Ihre Anfänge reichen in vorgeschichtliche 
Zeiten zurück, wahrscheinlich bis zu den frühesten Religionsbildungen. 
Diese Entwicklung läßt sich bei zivilisierten ebenso wie bei wilden Völkern 
verfolgen, denn Äskulap, der Vater der Medizin, von dem wir das 
Wahrzeichen der Schlange übernommen haben, war vor allem Psycho* 
therapeut. Diese vornehme Abstammung sollte uns, in Verbindung mit 
den Errungenschaften der modernen Wissenschaft, für eine aussichtsreiche 
und ehrenvolle Zukunft bürgen. 

Das stärkste und am tiefsten eingewurzelte Vorurteil der Ärzte 
gegen die Anwendung von psychischen Heilverfahren liegt meiner Meinung 
nach in ihrer Voreingenommenheit gegen jedes Vorgehen, das einem 
Menschen einen zu großen Einfluß oder zu viel Macht über einen anderen 
einräumt, mit, der erhöhten Verantwortlichkeit, die aus dieser Situation 
erwächst. Diese Ablehnung wird besonders stark, wenn es sich wie hier 



40 IL Hysterie 

um einen Eingriff in die eigentliche Persönlichkeit und Willensfreiheit 
des anderen handelt, und wirkt noch nachhaltiger als das damit vergleichbare 
Widerstreben, das Schamgefühl des einzelnen zu verletzen, das lange 
Zeit die Gynäkologie in ihrer Entwicklung aufhielt. Es steht in Verbindung 
mit tief eingewurzelten Anschauungen über die menschliche Freiheit und 
mit Affekten, die im Verborgenen verankert sind/ solche affektive und 
irrationelle Faktoren beeinflussen das bewußte Urteil mehr, als oft anerkannt 
wird. Diese Einstellung der Ärzte war bekanntlich vor allem gegen die 
Behandlung mittels Hypnose oder Suggestion gerichtet und es ist nicht 
unwahrscheinlich, daß das ärztliche Vorurteil gegen psychische Heilmethoden 
im allgemeinen zum größten Teil von ihrer Abneigung gegen diese 
bekanntesten Arten herrührt. Es ist nichts Ungewöhnliches, wenn ein 
Autor die Bezeichnungen »Psychotherapie« und »Hypnose« als gleich^ 
bedeutend oder sogar identisch betrachtet, und viele Bücher, welche die 
Psychotherapie im Titel führen, handeln eigentlich nur über die Hypnose. 
Sir William Osler schreibt in seinem Handbuch der Medizin: »Wir 
tun unrecht; wenn wir die Hysterie als eine physische Erkrankung 
behandeln. Sie ist ihrem Wesen nach eine psychische und affektive 
Störung, bei deren Behandlung die moralische Beeinflussung die Hauptrolle 
spielt.« Es ist für das übliche Verhalten der Ärzte in dieser Hinsicht 
bezeichnend, daß der Autor, selbst nach dieser unzweideutigen Äußerung, 
kein psychisches Heilverfahren außer der Hypnose erwähnt und diese nur, 
um vor ihrer Anwendung zu warnen. 

In Wirklichkeit gibt es die verschiedensten psychotherapeutischen 
Methoden. Da es unpraktisch und überflüssig wäre, hier alle ihre zahllosen 
Modifikationen aufzuzählen, will ich versuchen, sie in einige Hauptgruppen 
einzuteilen und dadurch auf die Prinzipien, die ihnen zugrunde liegen, 
hinzuweisen. Es scheint mit Hilfe eines einheitlichen Kriteriums nicht 
unmöglich, die einzelnen Formen in einer ziemlich gleichmäßig abgestuften 
Reihe nebeneinanderzustellen,- dieses Kriterium, das wir der Kürze halber 
als »Kriterium der Selbsttätigkeit« bezeichnen wollen, bezieht sich auf das 
Ausmaß, in dem der Patient zur Mitwirkung herangezogen wird, 
um selbst eine Veränderung seiner psychischen Verfassung herbei^ 
zuführen. Dies Bestreben, das bzl keiner psychischen Heilmethode ganz 
fehlt, tritt nicht bei allen gleich stark in den Vordergrund. Warum wir gerade 
dieses Kriterium unserer Einteilung zugrunde legen, wird sich aus den 
nachstehenden Betrachtungen noch deutlicher ergeben. Vor allem wird der 



Die Selbsttätigkeit des Kranken 41 

Fortschritt, den die Wissenschaft in den letzten 25 Jahren auf diesem 
Gebiete gemacht hat, aus der wachsenden Bedeutung ersichtlich, die 
der selbsttätigen Mitwirkung des Patienten beigelegt wird. Ursprünglich 
legte man das Hauptgewicht auf die persönlichen Beziehungen zwischen 
Arzt und Patient, den sogenannten »persönlichen Einfluß« des Arztes ? 
nun liegt es zwar in der Natur der Dinge, daß dieser Faktor nie ganz 
ausgeschaltet werden kann, der Fortschritt in der wissenschaftlichen 
Psychotherapie besteht aber gerade darin, daß sich die Bedeutung, die 
diesem Faktor beigelegt wurde, zum großen Teil auf einen anderen 
verschiebt, und zwar auf die erwähnte Selbsttätigkeit des Patienten. Bei 
einem bestimmten Verfahren, der Psychoanalyse, werden alle Anstrengungen 
gemacht, um die Nachwirkungen der persönlichen Beziehungen zum 
Arzt auf ein Minimum zu reduzieren. 

Wir teilen die psychotherapeutischen Verfahren in drei Hauptgruppen 
ein, nämlich Suggestion, Neuerziehung und Psychoanalyse, und werden 
uns auch in dieser Reihenfolge mit ihnen beschäftigen. Ich weiß, daß ich 
mich bei der Einteilung der Untergruppen dem Vorwurf aussetze, daß 
einige von ihnen eine selbständigere und unabhängigere Stellung verdienen 
würden. Ich kann darauf nur antworten, daß ich diese Einwände nicht 
übersehen habe und daß mich ernsthafte Gründe zu meinem Vorgehen 
bestimmen. 

2. Suggestion. . 

Die Suggestion ist nicht nur ein sehr altes Verfahren — wahr* 
scheinlich die älteste Form der Therapie überhaupt — sondern auch das 
heute am häufigsten angewendete, da sie bei jeder Beziehung zwischen 
Arzt und Kranken in größerem oder geringerem Maße mitspielt. Man 
bekommt oft zu hören, daß jeder Arzt die Suggestion bewußt oder unbe- 
wußt verwendet, und merkwürdigerweise ziehen manche Autoren aus 
dieser zu einem Gemeinplatz gewordenen Behauptung den Schluß, die 
medizinische Wissenschaft habe auf dem Gebiet der Psychotherapie nichts 
Neues mehr zu lernen. Dieses Argument, das offenbar auf einer Identifi^ 
zierung der Suggestion mit der Psychotherapie überhaupt beruht, ist nicht 
sinnreicher, als hätte man im Jahre 1890 gemeint, die Ärzte könnten von 
der neuen bakteriologischen Wissenschaft nichts mehr lernen, da die 
Ansteckungsgefahr bei den Blattern ohnehin schon lange eine bekannte 
Tatsache sei 



! 



42 U« Hysterie 

Hypnose. — Wir können unsere Betrachtungen am besten bei der 
Hypnose beginnen, da sie die auffälligste Form der suggestiven Behandlung 
vorstellt, der persönliche Einfluß des Arztes bei ihr die größte Rolle spielt 
und auch die ärztliche Erforschung der Psychotherapie an ihrem Studium 
ihren Anfang genommen hat. Braid, der wahrscheinlich mehr als jeder 
andere Autor zu unserer Kenntnis dieses Zustandes beigetragen bat, 
prägte im Jahre 1843 den Terminus »Hypnose«, der seitdem alle früheren 
Bezeichnungen, wie »tierischer Magnetismus« und »Mesmerismus«, längst 
verdrängt hat. 

Verschiedene vergebliche Versuche haben gezeigt, wie außerordentlich 
schwer es ist, eine genaue Definition von dem eigentlichen Wesen des 
hypnotischen Zustandes zugeben. Diese Schwierigkeit hat zwei Ursachen : 
erstens treten die einzelnen Manifestationen mit einer solchen Unregel- 
mäßigkeit auf, daß es nicht möglich ist, irgend eine konstante Gruppe als 
wesentliche Erscheinung herauszugreifen,- zweitens aber gibt es von dem 
tiefsten hypnotischen Zustand bis zum normalen Wachleben alle Arten 
von Abstufungen, die fast unmerklich ineinander übergehen. Durch diese 
und andere Umstände sind Autoren, wie besonders Babinski, dazu 
gelangt, die objektive Realität des hypnotischen Zustandes als eines 
besonderen Seelenzustandes überhaupt zu leugnen, eine Folgerung, der 
sich aber nur wenige anschließen werden, die mit den Tatsachen 
bekannt sind. 

Es ist in vielen Fällen sicher nicht leicht zu ■ beantworten, ob und 
in welchem Augenblick eine bestimmte Person als hypnotisiert zu bezeichnen 
ist. Immerhin kann man, wenn sich eine Anzahl der charakteristischesten 
Erscheinungen feststellen lassen, sagen, daß sich diese Person in einer 
von dem normalen Bewußtseinszustand abweichenden Verfassung befindet: 
so z. B. wenn sie über vergessene Erinnerungen in einer Weise verfügt, 
die in dem gewöhnlichen Wachzustand nicht zu erreichen wäre, wenn 
ihre Glieder sich in einem Zustand von kataleptischer Starre befinden und 
ihre Empfindlichkeit für Hautreize aufgehoben ist, und wenn sie auf 
suggestive Einflüsse von außen her in einer ihrem normalen Verhalten 
völlig fremden Art reagiert. Gewöhnlich wird dieses Stadium von tiefem 
»Somnambulismus« von einer Amnesie gefolgt, die sich auf alle Vorfälle 
während der Seance erstreckt und das Auftreten der als poststenotischen 
Suggestion bekannten Erscheinung ermöglicht. Wir brauchen die hypno- 
tischen Phänomene hier nicht im Detail zu beschreiben und wollen nur auf 



Die Hypnose 43 



die folgenden für die Therapie wichtigen Punkte besonders hinweisen: 
1. Auf die erhöhte Suggestibilität, die vielleicht das bekannteste Merkmal 
des Zustandes ist. 2. Auf die häufig auftretende Erweiterung des 
Erinnerungsvermögens. 3. Auf die Tatsache, daß verbale Suggestionen 
nicht nur psychische Wirkungen haben und nicht nur willkürliche körper- 
liehe Vorgänge {Bewegungen der Glieder etc.) beeinflussen, sondern audi 
absolut unwillkürliche körperliche Vorgänge, z. B. Veränderungen in der 
Sekretionstätigkeit der Nieren, der Milch-, Speichel« und Tränendrüsen, 
bei den peristaltischen Bewegungen der Gedärme, bei verschiedenen 
Prozessen an der Haut und den Vasomotoren und sogar bei der 
Menstruation. 4. Auf die besondere Beziehung <Rapport>, die sich 
zwischen Arzt und Patient herstellt und als das konstanteste Merkmal 
mehr oder minder deutlich in allen Fällen zu beobachten ist- Wenn sie 
ihren Höhepunkt erreicht hat, dann beherrscht der Gedanke an den 
Arzt das Vorstellungsvermögen des Patienten so ausschließlich, daß er 
nur durch ihn in Kontakt mit der Außenwelt steht,- für jeden, auch 
einen schmerzhaften Reiz aus anderer Quelle, bleibt der Patient un= 

zugänglich. 

M e t h o d e. — An den zahlreichen Methoden, die verwendet werden, 
um den Patienten in den hypnotischen Zustand zu versetzen, fallen uns 
gewisse gemeinsame Züge auf. Früher gebrauchte man verschiedene 
physikalische Mittel und Apparate, von dem Kübel Mesmers bis zu 
dem Drehspiegel von Luy, und auch heute noch lassen manche 
Hypnotiseure ihre Patienten auf das Tidken eines Metronoms horchen 
oder einen glänzenden Gegenstand anstarren. Man ist sich aber klar 
darüber, daß keines dieser Mittel unentbehrlich ist, und es ist zweifelhaft, 
ob sie jemals zu viel anderem gut waren, als den Arzt in seiner 
Zuversichtlichkeit zu bestärken. Gewisse Vorbedingungen sind erwünscht 
und notwendig. So ist z. B. die anfängliche psychische Einstellung des 
Patienten nicht gleichgültig. Der Arzt muß sich aus allen Kräften bemühen, 
dem Patienten Vertrauen und womöglich Glauben an das Gelingen des 
Experimentes einzuflößen, ihn in einen Zustand von seelischer Ruhe zu 
versetzen und jede etwa vorhandene Furcht oder ängstliche Erwartung 
zu beschwichtigen. Dazu wird es gut sein, wenn er der Anwendung 
seines Verfahrens eine kurze, möglichst verständliche und in beruhigendem 
Tone gehaltene Erklärung vorausschickt. Alles, was den Patienten in 
ruhige Stimmung versetzt, wirkt förderlich, z.B. ein Zimmer ohne 



44 H. Hysterie 

störende Geräusche, Vermeidung von blendendem Licht und vollkommenes 
körperliches Wohlbehagen. Manche Autoritäten verwenden sensorische 
Reize, die monoton und ermüdend wirken. Die monotone Wirkung läßt 
sich durch rhythmisches Streicheln der Hand oderStirne oder durch das Ticken 
eines Metronoms erzeugen,- die sensorische Ermüdung entsteht dadurch, 
daß man den Patienten irgend einen — am liebsten glänzenden ~- 
Gegenstand fixieren läßt, den man am besten über seiner Augenhöhe 
anbringt. Alle diese Maßnahmen sind aber nur untergeordnete Hilfsmittel. 
Das Hauptbestreben des Arztes geht dahin, den Patienten zur physischen 
und psychischen Entspannung zu bringen, was er gewöhnlich durch direkte 
Suggestion in Form eines Befehles, eines Winkes oder einer Ankündigung 
erreicht. Der Patient soll auf jedes aktive Denken verzichten und jede 
Denkanstrengung, wie z. B. das Verfolgen einer bestimmten Gedanken- 
reihe, vermeiden,- die Bemühung wird manchmal durch die Konzentration 
auf eine bestimmte einfache Idee unterstützt, wenn es sich dabei um eine 
bequeme, müßige, keine aktive Konzentration handelt. Der Patient muß 
sich ganz einer friedlichen Passivität und Zerstreutheit, einer vollkommenen 
Entspannung von jeder Anstrengung, einem dolee far niente hingeben. 
Bei widerspenstigen oder ungläubigen Patienten kann man eine Anzahl 
besonderer Mittel in Anwendung bringen. Ein einfaches, zuerst von 
Levy-Suhl empfohlenes, macht sich die physiologische Erscheinung des 
Farbenkontrastes zunutze: ein Streifen lichtgraues Papier wird auf ein 
hellgrünes oder blaues Glas mit weißem Hintergrund geklebt/ die 
Prophezeiung des Hypnotiseurs, daß der Streifen sich in kurzer Zeit von 
innen nach außen verfärben wird, geht — natürlich außer bei gewissen 
Farbenblinden — mit Sicherheit in wenigen Sekunden in Erfüllung. 

Wenn sich der gewünschte Zustand bei dem Patienten hergestellt 
hat, geht der Arzt daran, die spezifischen, auf die Symptome bezüglichen 
Suggestionen auszusprechen, was in Form eines direkten Befehls, eines 
sanften Zuredens, einer persönlichen Bitte usw. je nach dem Typus des 
Patienten und der Gewohnheit des Arztes geschehen kann. Die Suggestion 
kann sich direkt auf die einzelnen Symptome beziehen oder ihr Ziel auf 
Umwegen zu erreichen versuchen,- auch das muß sich nach den kritischen 
Neigungen des Patienten und der Art des Symptoms richten. Jedenfalls 
ist es gut, die Suggestionen immer wieder, am besten jedesmal mit 
anderen Worten zu wiederholen. Das Wesen der Behandlung liegt 
darin, daß die' Kraft der Suggestion sich der Kraft, die das Symptom 



Methoden und Erfolge der Hypnose 45 

produziert, entgegenstellt,- über die Natur dieser Kräfte werden wir weiter 

unten Aufklärung erhalten. _ 

Therapeutische Erfolge.- Die therapeutischen Erfolge der 

hypnotischen Suggestion stellen sicher in vielen Fällen den Patienten und 
seine Angehörigen sehr zufrieden und ihre Leistungsfähigkeit ist ohne 
Frage von Ärzten, die mit den Tatsachen nicht vertraut sind oder die 
Methode nicht anzuwenden verstehen, stark unterschätzt worden. Bei 
Hysteriefällen leistet sie mehr als bei allen anderen neurotischen Zustanden. 
Die Heilung eines Patienten mit einer jahrelangen hysterischen Lahmung, 
der nach einer einzigen hypnotischen Sitzung seine Glieder wieder 
-brauchen kann, ist ein Erlebnis, das man sich schwerlich auf einem 
anderen medizinischen Gebiet verschaffen kann und das einem Schilderungen 
aus Orten wie Lourdes verständlich macht. Diese sensationellen Leistungen 
zeigen aber die hypnotische Behandlung nur von einer Seite, sie hat 
noch andere, viel weniger befriedigende. Wir wissen, daß eine Reihe von 
Einwendungen gegen die Methode erhoben wurde und die Ärzteschaft 
sie aus diesen und anderen Gründen nicht allgemein akzeptiert hat, so 
daß in allen Ländern nur ein sehr geringer Prozentsatz von Ärzten sich 
ihrer bedient. Viele der Einwendungen kann man nach einer eingehenderen 
Prüfung des Tatbestandes als unberechtigt abweisen, trotzdem beruht die 
Voreingenommenheit gegen die Methode nicht, wie manche behaupten, 
ausschließlich auf einem sinnlosen Konservativismus - wir dürfen 
nicht vergessen, daß sie sich durch mehr als hundert Jahre um ^ Aner- 
kennung in der medizinischen Wissenschaft bemüht hat - sondern ist 
besser begründet, als man nach den recht oberflächlichen Argumenten 
ihrer Vertreter hätte schließen sollen. Eine eingehendere Erörterung 
dieses Themas wollen wir aber bis zur Besprechung der Suggestion im 
allgemeinen, in deren Zusammenhang es eingereiht werden muö, 

WiTdürfen nicht übersehen, daß die Herbeiführung des hypnotischen 
Zustandes - wie auch aller seiner Abarten ~ noch anderen therapeutischen 
Zwecken außer der Erteilung von mündlichen Suggestionen Jenen kann 
Vor allem kann man sagen, daß sdion die bloße Versetzung des Pa enten 
in hypnotischen Schlaf in vielen Fällen eine günstige Jer^utisAe 
Wirkung ausübt. Es wird nicht nur das allgemeine Wohlbefinden des 
Pa kln gesteigert - allerdings ein gewöhnlich rasch vorübergehender 
ErfoT- sondern es können auch dadur* verschiedene Symptome von 



*6 IL Hysterie 

selbst verschwinden. Sicher kommt dieser Erfolg manchmal dadurch 
zustande, daß der Arzt unbewußt bestimmte Suggestionen ausübt und 
Erwartungen erweckt/ wir haben aber allen Grund anzunehmen, daß 
die Besserung auch unabhängig von diesem Einfluß eintreten kann, was 
sich besonders deutlich bei Schlaflosigkeit beobachten läßt. Ferner kann 
man die Hypnose auch ausschließlich zu dem Zwecke anwenden, um 
vergessene Erinnerungen, die dem Patienten im Wachzustande nicht zu 
Gebote stehen und deren Bewußtwerden erwünscht ist, ins Gedächtnis 
zurückzurufen. Über die Bedeutung dieser Vorgänge werden wir im 
Zusammenhang mit den Neuerziehungsmethoden noch Näheres hören. 

Wir haben bereits weiter oben bemerkt, daß zwischen dem 
hypnotischen Zustand und dem Wachzustand nur Gradunterschiede 
bestehen und daß man zwischen diesen beiden Zuständen eine Reihe 
undeutlich voneinander geschiedener Zwischenstufen beobachten kann. 
Eine endgültige und zahlenmäßige Abgrenzung dieser Stadien voneinander 
kann nur von künstlichen und konventionellen Gesichtspunkten aus 
getroffen werden, was wir auch aus der Uneinigkeit der verschiedenen 
Autoren über diesen Punkt ersehen,, so kennen Delboeuf, Gurney 
und Dessoir zwei Zwischenstadien, die aber bei jedem verschieden 
sind, Forel und Charcot drei, ebenfalls verschiedene, Liebault 
sechs und Bernheim neun. Solche Einteilungen mögen zur Erläuterung 
eines bestimmten Punktes zweckmäßig sein, besitzen aber offenbar keine 
allgemeine Gültigkeit. Alle diese Stadien oder Abarten des hypnotischen 
Zustandes treten auch spontan bei der Hysterie wie vielleicht auch bei 
anderen Krankheiten auf. 

Wir wollen ein Beispiel für dne solche Abart des hypnotischen 
Zustandes herausheben, um einige auch für andere Arten gültige 
Bemerkungen daran zu knüpfen. Im Jahre 1893 prägten Breuer und 
Freud 1 den Ausdruck »hypnoide Zustände« zur Bezeichnung gewisser 
bedeutsamer hysterischer Erscheinungen und wiesen gleichzeitig auf die 
Ähnlichkeit dieser Zustände mit leichteren Graden von Hypnose hin, 
Binswanger 2 verglich die hypnoiden Zustände mit der von Forel 
(1891) Hypotaxie genannten Abart,- ebenso auffällig ist ihre Ähnlichkeit 
mit den sub^hypnotischen Zuständen, der Kataplexie <Preyer, 
1878), dem E tat de fasc in ation <Bremaud, 1884), der Lethargie 

1 Breuer und Freud, Studien über Hysterie, 1895, S. 9. 

2 Binswanger, »Die Hysterie«, 1904, S. 316. 



Arten des hypnotischen Zustandes 47 

lucide (De la Tourette, 1889) und besonders mit dem von vielen 
älteren Magnetiseuren beschriebenen Etat de ch arme. Verschiedene 
dieser Abarten sind als eine eigene Art psychischer Zustände mit beson^ 
deren therapeutischen Möglichkeiten dargestellt und als solche ausgenützt 
worden. S i d i s 1 beschrieb vor einigen Jahren scheinbar unabhängig unter 
dem Namen »Hypnoidisation« eine Methode zur Herbeiführung des 
hypnoiden Zustandes. Sie besteht in der Herstellung eines »Zustandes 
von Zerstreutheit, von seelischer Ruhe und Entspannung«, also aus den 
Elementen, die wir oben als unentbehrlich für jede Hypnose bezeichnet 
haben,- ebenso sind die Details der Methode jedem Hypnotiseur vertraut. 
Wie andere Autoren legt auch S i d i s dem «hypnoidalen Zustand» 
<d. h. ein hypnoider Zustand, der nicht wie der von Breuer und 
Freud beschriebene durch die Hysterie, sondern wie die von den 
anderen Autoren beschriebenen Zustände auf künstlichem Wege erzeugt 
wird) große theoretische Bedeutung bei und behauptet auch, daß er für 
die Therapie besonderes leisten kann. Wir können uns eine Zurück 
Weisung dieser übertriebenen Behauptungen ersparen, wenn sich auch 
einige mit dem Gegenstand weniger vertraute Ärzte durch sie irreführen 
ließen« Wir wollen nur betonen, daß keine dieser Abarten des hypnotischen 
Zustandes berechtigte Ansprüche auf eine besondere Eigenheit erheben 
kann, daß keiner der Punkte, in denen sich die einzelnen Abarten von* 
einander unterscheiden, eine allgemeine Bedeutung hat, und daß keine von 
ihnen in theoretischer oder therapeutischer Hinsicht Eigenschaften aufweist, 
die sich nicht in der typischen Hypnose oder im Wachzustand nach* 
weisen ließen. 

Suggestion im Wachzustand. — Wir gehen zu einer 
Besprechung der Suggestion im Wachzustand über, einer Heilmethode, 
die weitere Anerkennung und Verbreitung gefunden hat als die hypno* 
tische Suggestion. Bald nachdem man an die wissenschaftliche Erforschung 
der hypnotischen Erscheinungen gegangen war, machte man die Ent* 
deckung, daß alle diese Phänomene sich in gewissen Fällen und besonders 
bei hysterischen Personen auch im Wachzustand hervorrufen lassen, und 
daß, was besonders für die Praxis von Wichtigkeit war, auch bei 
Patienten in diesem Zustand die gleichen therapeutischen Resultate erzielt 
werden konnten. Es scheint, daß für die therapeutische Suggestion das 

1 Sidis, »The Psychologe of Suggestion», 1898, p. 224, und «Psychopathological 
Researdies«, 1902. 



48 II. Hysterie 

Vorhandensein der schlafähnlichen Erscheinungen, die für die Hypnose 
charakteristisch sind, gleichgültig oder jedenfalls unwichtig ist. Man weiß, 
daß die meisten dieser Erscheinungen, wenn nicht alle, auf die entsprechenden 
Suggestionen zurückgehen, die allgemein bei Versetzung des Patienten 
in den hypnotischen Zustand erteilt werden. So weist z. B. Dessoir 
nach, daß der Augenschluß bei der Hypnose durch diesen Einfluß bedingt 
wird und daß, bei Vermeidung von Suggestionen, die sich auf die Augen 
beziehen, der Patient die Augen auch in tiefster Hypnose offen behalten 
kann,- ich habe, wie wahrscheinlich andere Beobachter desgleichen, diese 
Behauptung wiederholt bestätigt gefunden. Der Umstand, daß so viele 
der Erscheinungen, die man für charakteristische Merkmale der Hypnose 
hielt, nicht dem hypnotischen Zustande zugehören, sondern das Ergebnis 
von verbalen Suggestionen sind, macht es noch schwieriger, zwischen der 
hypnotischen und anderen Arten von Suggestion zu unterscheiden. 

Der Arzt, der die einfache Suggestion im Wachzustande anwenden 
will, braucht sich nur zu versichern, daß der Patient sich körperlich und 
geistig in ruhiger Verfassung befindet und die normale aktive Denk« 
tätigkeit, das Verfolgen von bestimmten Gedankengängen, gegen einen 
Zustand von Zerstreutheit vertauscht hat, um die entsprechenden auf die 
Symptome bezüglichen Suggestionen in derselben Weise wie in der 
Hypnose auszusprechen. Der praktische Unterschied besteht vor allem 
in dem Wegfall der einleitenden Suggestionen, deren Aufgabe die 
Erzeugung des hypnotischen Zustandes ist. In beiden Fällen ist es 
unumgänglich notwendig, daß der Patient von dem Selbstvertrauen des 
Arztes und seinem unzweifelhaften Glauben an die Wirksamkeit seiner 
Aussprüche überzeugt ist. 

Es ist nicht leidit, die therapeutischen Resultate, die sich mit der 
Suggestion im Wachzustande und in der Hypnose erzielen lassen, gegen« 
einander abzuwägen, ein Fall, der immer wieder eintritt, wenn es sich 
um zwei verschiedene Heilmethoden handelt. A priori sollte man erwarten, 
da der hypnotische Zustand sich vor allem durch erhöhte Sugge« 
stibilität auszeichnet, müsse die Empfänglichkeit des Patienten für thera- 
peutische Suggestionen und infolgedessen auch der Heilerfolg in diesem 
Zustand sehr viel größer sein. Die vergleichende Erfahrung scheint das 
aber nicht zu bestätigen, oder wenigstens nicht in dem erwarteten 
Ausmaß, die Erklärung dafür liefert wahrscheinlich der oben erwähnte 
Umstand, nämlich, daß die schlafähnlichen Äußerungen der Hypnose 



Die Suggestion 49 

nebensächlich und keineswegs wesentlich sind. Die Mehrzahl der Ärzte, 
denen der Gebrauch beider Methoden geläufig ist, vertritt nicht die Ansicht, 
daß die hypnotische Suggestion in der genannten Hinsicht viel vor der 
Suggestion im Wachzustand voraus hat, und meine eigene Erfahrung 
steht damit in vollem Einklang. Diejenigen Forscher, denen die Suggestions* 
methode überhaupt ihre wissenschaftliche Grundlage verdankt, nämlich 
die Schule von Nancy mit Liebault und Bern he im an der Spitze, 
hat diese Behauptung durch viele Jahre hindurch vertreten. Forel, ein 
eifriger Anhänger der Hypnose geht so weit, weder vom theoretischen 
noch vom praktischen Standpunkt aus irgend einen Unterschied zwischen 
der Suggestion im Wachzustand und in der Hypnose anzuerkennen. 

Es ist ferner bemerkenswert, daß eine Anzahl von Autoritäten 
auf diesem Gebiet, die sich früher der Hypnose bedienten, wie M i 1 n e 
Bramwell, Van Renterghem und andere, ihren Gebrauch 
zugunsten der einfachen Suggestion aufgegeben haben, das heißt, daß sie 
die therapeutischen Suggestionen zu Beginn der Sitzung erteilen, ohne die 
Wirkung von Suggestionen, die den Patienten in Hypnose versetzen 
sollen, abzuwarten oder sogar ohne solche Suggestionen überhaupt zu 
erteilen. Die zahlreichen Berichte über die erzielten Erfolge gestatten die 
gesicherte Folgerung, daß der hypnotische Zustand zur Erzielung von 
guten therapeutischen Resultaten keineswegs unentbehrlich ist. 

Suggestion im Schlafzustand. Wir haben schließlich noch 
eine Art der suggestiven Beeinflussung, die Suggestion während des 
Schlafes, zu erwähnen. Einige Forscher, und besonders W e tterstrand, 
haben nachgewiesen, daß die Möglichkeit besteht, sich mit einem 
schlafenden Patienten in Rapport zu setzen und ihn so, mit Übergehung 
des Wachzustandes, von dem Schlafzustand direkt in die Hypnose über* 
zuführen. Wenn der Rapport einmal hergestellt ist, so lassen sich auch 
ohne eigentliche Hypnose suggestive Wirkungen ausüben. Zur thera- 
peutischen Suggestion während des Schlafes hat man meistens bei 
Patienten gegriffen, die jeder Art von Behandlung gegenüber unzugänglich 
bleiben, wie z. B. Alkoholiker,- die dabei erzielten Wirkungen waren 
aber nie sehr zufriedenstellend, während die Nachteile für die Praxis 
bei dieser Methode auf der Hand liegen. Ebenso hat man sie nicht voll 
verantwortungsfähigen Patienten gegenüber angewendet, die sich gegen 
die Konsultation eines Arztes sträuben/ man muß sich aber in solchen 
Fällen in acht nehmen, die von der ärztlichen Ethik gebotenen Grenzen 



50 H. Hysterie 

nicht zu überschreiten,- ich selber konnte in keinem Falle die Überzeugung 
von der Berechtigung einer solchen Behandlung gewinnen/ Kindern 
gegenüber aber, die wegen ihrer übergroßen Schüchternheit für das ge- 
wöhnliche Suggestionsverfahren ungeeignet sind, erweist sie sich als sehr 
brauchbar und ich konnte in solchen Fällen günstige therapeutische 
Wirkungen beobachten. 

Wir haben uns bis jetzt ausschließlich mit den Methoden beschäftigt, 
in denen die Suggestion eingestandenermaßen die Hauptrolle spielt und 
das Ziel der Behandlung in der Erteilung der therapeutischen Suggestionen 
besteht. Nun ist es aber seit langem bekannt und durch die Unter* 
suchungen der letzten Zeit voll bestätigt worden, daß die Suggestion im 
Sinne der persönlichen Beeinflussung durch den Arzt eine außerordentlich 
bedeutsame Rolle selbst dann spielt, wenn der Arzt nicht die Erteilung 
von Suggestionen beabsichtigt, ja selbst dann, wenn er sich ihrer enthalten 
will. Bei manchen Arten von Behandlung ist die durch Suggestion 
erzielte Wirkung so unvergleichlich größer als jede -anders begründete, 
daß es uns zweckmäßig scheint, diese Behandlungsmethoden in den 
gegenwärtigen Zusammenhang einzufügen. 

Die Überredung. Ein typisches Beispiel für ein solches 
Verfahren ist die Anwendung der sogenannten Überredung. Babinski 
macht einen Versuch, die verbalen Suggestionen in zwei Gruppen zu 
teilen, nämlich in unvernünftige und eventuell schädliche und in vernunft- 
gemäße und wohltätige. Er bezeichnet die ersterwähnte als «Suggestion«,- 
die letztere als »Überredung«/ den Zustand, in dem man mittels 
Suggestion Symptome erzeugen und zum Verschwinden bringen kann, 
nennt er »Pithiatismus«. Ein psychologischer Unterschied zwischen diesen 
beiden Vorgängen besteht aber nicht/ es hängt offenbar von der Konven- 
tion oder von äußerlichen und für unsere Frage gleichgültigen Umständen 
ab, ob man eine bestimmte Suggestion als vernünftig oder nicht bezeichnen 
will 1 . Immerhin erkennen wir in dem Versuch, ein mehr »rationales« 
Verfahren einzuschlagen, den Keim eines neuen Prinzips, welches von 
den Voraussetzungen der oben beschriebenen einfachen Suggestions- 
methode deutlich abweicht. Die Änderung besteht vor allem in dem 
größeren Wert, der auf die aktive Mitwirkung des Patienten an der 

1 Eine ausführliche Auseinandersetzung dieses Themas findet sich bei Mohr, 
Die Beziehungen zwischen Überredung und Suggestion, auf den wir die Leser 



verweisen. 



Die Überredung 51 

Umgestaltung seiner psychischen Verfassung gelegt wird, so daß sein 
Verhalten der Behandlung gegenüber nicht mehr wie bei der reinen 
Suggestion ausschließlich eine automatische Reaktion auf die Bemü- 
hungen des Arztes vorstellt, Wir erkennen hier, mit anderen Worten, 
den Beginn eines Bestrebens, das wir oben zur Grundlage für die 
Klassifikation der therapeutischen Methoden genommen haben. Der 
Arzt versucht, »an die Vernunft des Patienten zxi appellieren« und den 
als Überlegung bekannten psychischen Vorgang zur Mithilfe heran* 
zuziehen. 

Diese Behandlungsart ist besonders von Dubois entwickelt und 
erläutert worden und durch sein unermüdliches Eintreten für sie und den 
Erfolg, den er persönlich mit ihrer Anwendung hatte, hat sich der 
Terminus »rationelle Psychotherapie« innig mit seinem Namen verknüpft. 
Die Behandlung mittels Überredung beruht auf der Überzeugung, daß es 
in der Macht des Patienten liegt, die pathogenen psychischen Vorgänge in 
seinem Innern wohltätig zu beeinflussen, wenn ein Arzt seinen Bemühungen 
erklärend und leitend zur Seite steht. Wir werden weiter unten sehen, 
daß dieser Grundsatz von außerordentlicher Wichtigkeit ist, es folgt daraus 
aber noch nicht, daß jedes Behandlungssystem, das ihn in sich schließt, 
auch imstande ist, ihn zu verwerten,- und dieses Mißlingen wird im Falle 
der Überredungsmethode besonders augenfällig. 

Die Verwertung dieses Grundsatzes setzt offenbar sowohl eine 
Kenntnis von dem eigentlichen Wesen der pathogenen Vorgänge, deren 
Abänderung wir beabsichtigen, voraus, wie auch Verständnis für die 
Umstände ihrer Entstehung und die Bedingungen, unter denen sie pathogen 
wirken,- ohne ein solches Wissen und Verständnis tappt man bei der 
Arbeit im Dunkeln. Die Überredungsmethode aber, wie sie von allen 
ihren Vertretern dargestellt wird, befriedigt diese Voraussetzungen nicht 
im entferntesten. Die betreffenden Symptome werden nach ihrem schein* 
baren Wert, als ob sie die pathogenen Vorgänge selbst wären, beurteilt, 
und die Nachforschungen nach ihrer pathologischen Bedeutung und ihrem 
Ursprung sind, wenn sie überhaupt angestellt werden, durchaus 
unzulänglich. In vielen Fällen bestehen die »Erklärungen«, die der Patient 
erhält, einfach nur aus einer Folge von abgedroschenen Wahrheiten 
und banalen Gemeinplätzen, so z. B., wenn ein an Platzangst <Agora* 
phobie) leidender Patient damit beruhigt wird, daß einem nichts geschehe, 
wenn man einen Platz überquert und er sich wirklich nicht davor zu 



52 H. Hysterie 

fürchten brauche- Es ist verständlich, daß ein Arzt, der das Problem 
derart oberflächlich auffaßt, ebenso wie Dubois dazu gelangen muß, in 
den neurotischen Symptomen den Ausdruck von kläglicher intellektueller 
Schwäche und Mangel an logischer Denkfähigkeit zu sehen, eine Ansicht, 
der jede vorurteilslose Beobachtung solcher Patienten absolut wider* 
spricht. 

Die Überredungsmethode leidet vor allem an zwei Mängeln. In 
erster Linie wird die therapeutische Wirksamkeit von Denkprozessen 
übertrieben hoch veranschlagt und die viel wichtigeren affektiven Vorgänge 
vernachlässigt. Dejerine, der sich später als Dubois mit den Problemen 
der Überredung beschäftigte, hat das erkannt und einen wenig erfolge 
reichen Versuch gemacht, das rationale Element der Behandlung mit der 
Beachtung der vorhandenen affektiven Faktoren zu vereinigen. Das Problem 
ist seinem Wesen nach kein intellektuelles oder logisches, sondern ein 
Problem des Gefühlslebens, und der Wirksamkeit der Vernunft und der 
kühlen Logik sind dabei bestimmte Grenzen gezogen. Die Überschätzung 
des Intellekts beruht auf der naiven Auffassung, daß neurotische Erschein 
nungen die Folge von Unwissenheit, Gedankenlosigkeit und Mangel an 
natürlicher Einsicht sind, und daß der Patient nicht unter ihnen leiden 
würde, wenn man ihn eines Besseren belehren könnte. So beschränkt die 
Behandlung ihr Ziel auf die Richtigstellung von Denkfehlern bei dem 
Patienten durch die Erteilung von verschiedenen Belehrungen. Der zweite 
Fehler der Methode liegt in der Annahme, daß die abnormen seelischen 
Prozesse, die der Abänderung bedürfen, bewußte Vorgänge sind, einem 
sehr bedeutsamen Mißverständnis, denn, wenn auch die tatsächlichen 
Symptome bewußte Erscheinungen sein müssen, so stellen sie doch nur 
die an der Oberfläche sichtbaren Äußerungen tiefliegender, psychopatho^ 
logischer Vorgänge vor, über die sich der Patient in vollkommener 
Unkenntnis befindet. Solange man die Natur dieser primären Störungen 
nicht kennt, ist man natürlich unfähig, sie in der einen oder anderen 
Weise zu beeinflussen, und alles, was eine oberflächlich gerichtete Methode 
zustande bringt, ist eine zeitweise Verschiebung und Veränderung der 
äußerlichen Manifestationen. 

Wir können kaum daran zweifeln, daß bei jedem günstigen Resultat, 
das mittels der »Überredung« erzielt wird, der Hauptanteil auf Rechnung 
der suggestiven Beeinflussung durch den Arzt zu setzen ist, so daß wir 
berechtigt sind, die Methode als eine Abart der eben behandelten Gruppe 



zu 



Erziehung und. Ablenkung 53 

betrachten. Das Auftauchen der Methode aber und das Interesse, 
das sie erweckt hat, sind Umstände von allgemeiner Bedeutung 
als Anzeichen einer Unzufriedenheit mit der als blind und einsichtslos 
empfundenen Suggestionsmethode und eines Verlangens, die Psycho* 
therapie auf eine mehr rationale Basis zu stellen. Und wenn sich dieses 
Bestreben auch in den Händen derer, die sieb auf die einfacheren Über* 
redungsmethoden beschränkten, unfruchtbar gezeigt hat, so werden wir doch 
weiter unten sehen, daß ihm der Antrieb zu einem eingehenderen Studium 
der einschlägigen Probleme zu danken ist, das dann zur Entstehung von 
Behandlungsarten geführt hat, die sich gründlicher mit den pathogenen 
Prozessen beschäftigen. 

Die Erziehung der Willenskraft. — Wir wollen noch 
eine andere, besonders von Levy entwickelte Methode erwähnen, die 
Elemente aus den beiden letzterwähnten in sich aufgenommen hat. In 
ihr wird der Versuch gemacht, den Patienten darüber aufzuklären, daß 
seine Symptome nicht da sein müßten, daß sie auf Denkfehlern und 
mangelnder Selbstbeherrschung beruhen und durch Aufwendung größerer 
»Willenskraft« zu überwinden wären. Die Einstellung des Arztes erhält 
so einen deutlichen Anstrich von moralischer Mißbilligung, wie wir sie 
so häufig bei den Angehörigen des Kranken bemerken. Die Theorie, auf 
der sich die Methode aufbaut, enthält aber einen gewissen Kern von 
Wahrheit. Die Symptome werden tatsächlich von dem Willen des Patienten 
produziert und können durch ihn wieder beseitigt werden, wenn man 
unter dem Worte »Willen« die Gesamtheit der Wünsche und Strebungen 
versteht, die miteinander das bewußte und unbewußte Seelenleben aus* 
machen. Die Mängel der Methode liegen darin, daß sie die Natur des 
unbewußten pathogenen »Willens« <oder besser gesagt dieser Tendenzen) 
ignoriert und infolgedessen keine Einwirkung des bewußten »Willens« 
auf sie zustande bringt, daß sie ferner die absolute Unterdrückung der 
Symptome anstrebt, ohne die Kräfte, durch die sie geschaffen und aufrecht 
erhalten werden, in günstigere Bahnen zu leiten. Je eingehender die ein* 
leitende Untersuchung des Falles ist, desto mehr kann diese Art der 
Behandlung erreichen/ sie sinkt aber in der Praxis häufig zu einem bloßen 
Predigen und Moralisieren herab, dessen Wirkung wiederum von dem 
Erfolg der gleichzeitigen suggestiven Beeinflussung abhängt. 

Die »Ablenkung«. — An letzter Stelle wollen wir eine 
Methode anführen, die sich mehr als die vorhergehenden von der reinen 



54 IL Hysterie 

Suggestion unterscheidet und die man als »Ablenkung« bezeichnet. Sie 
ist vor allem von Putnam und seinen Assistenten Taylor und 
Waterman entwickelt und ausgearbeitet worden. Das Ziel der 
Methode besteht hauptsächlich darin, die Aufmerksamkeit des Patienten 
so weit als möglich von seinen Symptomen abzulenken und sein Interesse 
für gesunde Betätigungen zu fördern. Sie bildet so eine erweiterte Form 
der sogenannten »Arbeitskur«, wobei aber die psychischen Fähigkeiten 
des einzelnen Patienten eine eingehendere Beachtung finden, als gewöhnlich 
bei der »Arbeitskur« der Fall ist. Zahlreiche Institutionen, wie das 
Social Service Department des Massachusetts General Hospital in 
Boston, und Einrichtungen, die mit der kürzlich entstandenen Mental 
Hygiene* Bewegung in Amerika zusammenhängen, tragen viel dazu 
bei, die äußeren Gelegenheiten zur Entwicklung solcher Betätigungen zu 
schaffen. 

Ebenso wie die früher erwähnten Methoden, wirkt auch diese 
keineswegs radikal,- in bestimmten Fällen aber, bei denen das spontane 
Streben nach Genesung stark genug ist, kann sie befriedigende Resultate 
liefern. Sie wirkt nämlich in derselben Richtung wie diese spontanen 
Bestrebungen. Wenn bei einer Hysterie die Heilung ohne Behandlung 
zustande kommt, so geschieht dies dadurch, daß die Kräfte, die krankheits* 
bildend wirkten, in andere, gesündere Bahnen gelenkt worden sind. Wir 
heben besonders hervor, daß diese Erklärung präziser ist als die allgemein 
gebräuchliche, nach der diese Kräfte durch andere Tendenzen von normalerer 
Art ersetzt worden sind. In Wirklichkeit aber wird die pathogene Kraft 
abgelenkt und nicht ersetzt ,* es ist dieselbe Kraft, die ihre Wirksamkeit 
bald durch die Symptome, bald durch die gesunden Betätigungen äußert. 
So ist das Prinzip, auf dem diese Behandlungsmethode aufgebaut ist, ein 
vollkommen richtiges,- die Unvollkommenheit der Methode liegt nur 
darin, daß bei so vielen Patienten die Tendenz der pathogenen Kräfte, 
in der alten Weise zu wirken, durch Faktoren bestimmt ist, mit denen die 
Behandlung sich nicht beschäftigt. Mit anderen Worten, es müssen, wenn 
der Patient Nutzen aus der Behandlung ziehen soll, die pathogenen 
Faktoren eine gewisse Beweglichkeit besitzen, eine Voraussetzung, die 
aber nur für eine relativ kleine Zahl von nur leichten Fällen zutrifft. 
Nur unter diesen Bedingungen lassen sich mit der Methode befriedigende 
Resultate erzielen, obwohl sie sich als Ergänzung zu radikaleren Behand^ 
lungen sehr brauchbar erweist. Das hat auch Putnam erkannt, der sich 



Aligemeine Kritik der Suggestion 55 

jetzt einer der komplizierteren Methoden — der als Psychoanalyse 
bekannten — bedient 1 und die »Ablenkung« je nach den Bedürfnissen des 
Falles als Unterstützung verwendet. Der Grund für die Einreihung der 
Methode in den bestehenden Zusammenhang liegt in dem Umstand, daß 
das kritische Element der Heranziehung des Patienten zur Umwandlung 
der pathogenen Faktoren selbst durchaus nicht in den Vordergrund tritt 
und daß die wohltätige Wirkung größtenteils dadurch zustande kommt, 
daß das natürliche Bestreben, gesund zu werden, durch die Ermutigung 
und den persönlichen Einfluß des Arztes Förderung findet. 

Allgemeine Kritik der Suggestionsmethode. 
Man muß jede Methode sowohl nach den empirischen Resultaten, 
die sich mit ihr erzielen lassen, beurteilen, wie auch nach ihrer Überein* 
Stimmung mit den Voraussetzungen, die sich aus unserem Verständnis 
der Krankheit für ihre Behandlung ergeben. Von diesen beiden Kriterien 
hat offenbar das erste die größere Bedeutung, und wenn die Resultate 
großartiger sind als unsere Voraussetzungen uns vermuten ließen, so sind 
die letzteren wahrscheinlich unvollkommen gewesen. Das trifft aber für 
die Resultate der suggestiven Behandlung der Hysterie nicht zu. Wie wir 
oben erwähnt haben,, sind die momentanen Erfolge manchmal über- 
raschend gut und werden natürlich von den begeisterten Anhängern der 
Hypnose unter den Ärzten und Laien gebührend betont. In vielen Fällen 
ist überdies die wohltätige Wirkung der Behandlung eine dauernde. Trotzdem 
steht die Tatsache fest, daß eine große Zahl von Patienten, die man für 
geheilt hält, später rückfällig wird und wiederholt in Behandlung genommen 
werden muß. Das wäre natürlich kein entscheidendes Bedenken gegen 
die Anwendung der Methode, wenn uns keine besseren zur Verfügung 
stünden,- da es aber solche gibt, müssen wir den Einwand ernsthaft 
prüfen, denn das Unbefriedigende an jeder Suggestionsmethode liegt gerade 
darin, daß die Möglichkeit eines Rückfalles in ihrem Wesen begründet 
und niemals auszuschließen ist. Sie besteht bei jeder Behandlungsart, die 
den wesentlichen Krankheitserreger nicht antastet, ein Vorwurf, der die 
Suggestionsmethode besonders trifft. Das Prinzip, welches wir in unserer 
Erörterung über die allgemeine Behandlung der Hysterie aufgestellt haben, 

1 Leider muß diese Angabe gegenwärtig in die Vergangenheit gesetzt werden/ 
denn seitdem obige Sätze niedergeschrieben wurden, ist Putnam gestorben, zum größten 
Bedauern aller derer, die ibn gekannt haben. 



56 II. Hysterie 

nämlich daß es von der größten Bedeutung sei, alle Einzelheiten aus 
dem Seelenleben des Patienten / soweit sie für die Entstehung der Krankheit 
in Betracht kommen, sorgfältig zu erforschen, wird hier absolut vernachlässigt. 
Dies hat, abgesehen von den unerwünschten eventuellen Folgeerscheinungen, 
auf die wir oben in dem früheren Zusammenhang hingewiesen haben, 
zur Folge, daß der Arzt sich in voller Ungewißheit darüber befindet, 
was eigentlich zu jeder Zeit in dem Patienten vorgeht. Er kann nie 
sicher sein, ob ein bestimmter Fall zu den begünstigten gehören wird, 
bei denen die Heilung sich als dauerhaft erweist/ er kann darauf hoffen, 
aber auch nicht die geringste Sicherheit dafür geben. Selbst wenn alle 
seine therapeutischen Bemühungen erfolgreich sind und der Patient hergestellt 
scheint, weiß er doch absolut nichts über die verschiedenen verborgenen 
und latenten Neigungen zur Erzeugung von Symptomen, die noch nicht 
in Erscheinung getreten sind, sich aber — wie es auch häufig der Fall 
ist — äußern können, sobald die manifesten Symptome beseitigt sind. 
Es liegt in der Natur der Dinge, daß er sich nur mit den Symptomen 
beschäftigen kann, die sichtbar sind oder es in der Vergangenheit waren,- 
er kann nicht vorhersagen, was für eine Art Symptom die Neurose 
wahrscheinlich in der Zukunft . hervorbringen wird, und darum nichts 
dazu tun, um ihm vorzubeugen oder es zu verhindern. Wenn wir also 
andere Behandlungsmethoden kennen, welche die tatsächlichen Krankheits* 
erreger erforschen und berücksichtigen, die sich mit der Krankheit und 
nicht nur mit den vorhandenen Symptomen beschäftigen und imstande 
sind, die Rückkehr der alten Symptome wie auch die Erzeugung von 
neuen zu verhüten, dann müssen wir offenbar diesen Methoden vor der 
Suggestionsbehandlung den Vorzug geben. 

Andererseits muß man zugeben, daß viele Einwendungen, die man 
gegen die Suggestionsmethoden und besonders gegen die Hypnose erhoben 
hat, einer zureichenden Begründung entbehren. So hört man z, B. oft den 
Vorwurf, daß die Behandlung manchmal ungebührlich lang dauert und 
einen unzweckmäßigen Aufwand von Zeit in Anspruch nimmt/ es kann 
in sehr seltenen Fällen sogar hundert Sitzungen brauchen, bis eine Hypnose 
zustande kommt. Die individuelle Beurteilung dieser Frage wird sich 
natürlich nach den Auffassungen über den Ernst und die Bedeutung dts 
neurotischen Leidens richten, wie auch nach den Ansichten über die 
Prognose, die man solchen Fällen stellen kann, und über die Leichtigkeit 
oder Schwierigkeiten der Behandlung. Es gibt Fälle, auf deren Herstellung 



Kritik der Suggestionsmethoden 57 

in fünf Jahren jeder stolz sein könnte, und noch andere, bei denen auch 
dieser Zeitraum noch nicht für die Heilung ausreicht. 

Man hört ferner äußern, daß bei Anwendung solcher Methoden 
der Patient leicht einem schlechten Einfluß ausgesetzt sein kann. Dieses 
Bedenken ist wohl ein Argument zugunsten des Gesetzes gegen die 
Ausübung von Psychotherapie durch Laien, den Ärzten gegenüber aber 
fällt es nicht schwerer ins Gewicht als ähnliche Befürchtungen des 
Mißbrauches in bezug auf Chloroform, starke Narkotika, schneidende 
Instrumente und andere Bestandteile des therapeutischen Rüstzeuges. Der 
Vorwurf, daß wiederholte Suggestionssitzungen den Patienten leicht in 
eine unerwünschte Abhängigkeit von dem Arzt versetzen, enthält mehr 
Wahres als alle anderen, die vorgebracht werden, und wenn wir keine 
Behandlungsarten kennen würden, die diesen Nachteil nicht aufweisen, 
müßten wir uns ernsthaft mit der Frage beschäftigen, inwieweit die Vorteile, 
welche die Methode bietet, durch ihn aufgewogen werden. 

Wenn wir uns mit der Theorie der Suggestion in ihren Beziehungen 
zur Therapie beschäftigen, finden wir die oben abgeleiteten Folgerungen 
voll bestätigt. Ich kann mich hier nicht auf eine genügend eingehende 
Erörterung des Themas einlassen und verweise den Leser auf einen 
diesbezüglichen Aufsatz in meinen »Papers on Psycho^Analysis«. Immerhin 
muß ich an dieser Stelle einige unumgänglich notwendige Bemerkungen 
einflechten, die später bei der Besprechung verwandter Probleme in 
Zusammenhang mit komplizierteren Behandlungsarten ihre Ergänzung 
finden werden. 

Bleuer, Lipps und andere haben nachgewiesen, daß die 
Wirkungen der »verbalen Suggestion«, d, h. die Einführung einer 
bestimmten Idee in den Geist des Patienten auf dem Wege des Suggestions^ 
Verfahrens im wesentlichen auf einem Gefühlsvorgang beruht <»affektive 
Suggestion«), dem Wachrufen eines affektiven Zustandes durch den 
persönlichen Einfluß des Arztes. Infolgedessen müssen wir die Merkmale 
dieses Zustandes und die Bedingungen, unter denen er hervorgebracht 
werden kann, kennen zu lernen suchen 1 . Das Wesen der affektiven 
Suggestion wird uns viel verständlicher, wenn wir sie nicht als ein 

1 Wir beschränken uns dabei ausschließlich auf den Begriff der therapeutischen 
Suggestion, der offenbar enger ist als die Auffassung der Suggestion im sozialen Sinne, 
mit der sich Le Bon und andere französische Autoren und Trott er und Hart in 
England beschäftigen. 



58 II- Hysterie 

besonderes seelisches Phänomen, das keinem anderen gleicht, betrachten, 
sondern einfach als eine besondere Abart allgemeinerer Tendenzen, die 
sich bei Hysterikern und in geringerem Maße auch bei Normalen vorfinden. 
Wenn wir von diesem Gesichtspunkte aus an ihr Studium herangehen, 
finden wir, daß die affektive Suggestion, die Basis der therapeutischen 
Suggestion, einfach eineÄußerung eines allgemeineren Mechanismus vorstellt, 
den Freud »Übertragung« nennt, daß diese wieder eine besondere 
Abart der von Ferenczi neuerdings als »Introjektion« bezeichneten 
Erscheinung ist, und daß diese schließlich einen charakteristischen Ausdruck 
der »affektiven Verschiebung« darstellt, deren übermäßige Wirksamkeit 
ein so typisches Merkmal der Hysterie bildet. 

Die durch diese Termini bezeichneten Begriffe sind dem Leser 
bereits aus unseren früheren Ausführungen <S. 23—29) bekannt, so daß ein 
kurzer Hinweis genügen wird, um sie in das Gedächtnis zurückzurufen. 
Es wurde dort nachgewiesen, daß die unangemessene Gefühlsreaktion 
der Hysteriker, wie z. B. der übertriebene Affekt, den sie bei scheinbar 
belanglosen Gelegenheiten äußern, darauf zurückgeht, daß sie eine Quantität 
Affekt von einer wichtigen Idee <primäre Situation) auf eine andere 
weniger wichtige (sekundäre Situation) »verschoben« haben, die in irgend 
einer Art der ersten ähnlich ist und so den Patienten (unbewußt) an sie 
erinnert/ wir wählten oben das Beispiel des Kindes, das jeden ärztlichen 
Besuch fürchtet, nachdem ihm gelegentlich eines solchen Schmerz zugefügt 
wurde. Unter »Introjektion« versteht man die besonders bei der Hysterie 
auffällige Neigung des Patienten, die Umgebung in seine eigene Person 
einzubeziehen, »alles persönlich zu nehmen« und so den Umfang seines 
eigenen Ichs zu erweitern. So ein Patient wird, wenn er merkt, wie ein 
Sänger oder Vortragender stecken bleibt, selber qualvolle Verlegenheit 
empfinden,- er identifiziert sich unbewußt mit der Person auf der Bühne, 
die dadurch in seiner Vorstellung zu einem Teil seines Ichs wird und 
fühlt mit ihr, als ob er es selber wäre. Wir haben hier eine Erklärung 
für einen großen Teil der bekannten Sensibilität der Neurotiker, besonders 
wenn es sich um die Leiden anderer handelt. Am interessantesten sind 
die introjektiven Erscheinungen, die sich wie in dem eben erwähnten 
Beispiel auf die Personen der Umgebung beziehen. Der Patient introjiziert 
alles, was sich auf sie bezieht, in sein eigenes Ich und überträgt auf sie 
verschiedene Affekte, wie Liebe, Haß usw., die, in ihm selbst entstanden, 
ihren Ursprung vielleicht lange zurückliegenden Verhältnissen zu ganz 



Introjektion und Übertragung 59 

anderen Personen verdanken/ er wiederholt sein früheres Gefühlserlebnis 
angesidbts eines neuen Menschen, der ihn irgendwie an den ursprünglich 
damit assoziierten erinnert und identifiziert auf diese Weise die beiden 
Personen in seiner Vorstellung. 

Wir gebrauchen den Terminus »Übertragung« zur Bezeichnung 
dieses Vorganges, wenn er sich im Verhältnis zum Arzt abspielt. 
Die Tatsachen der Übertragung sind aus der direkten Beobachtung 
gewonnen und der Begriff derselben ist eine direkte Beschreibung dieser 
Tatsachen, keine Folgerung aus ihnen. Wir haben oben darauf hingewiesen, 
daß die Veränderlichkeit und Launenhaftigkeit, die der Patient in dieser 
Hinsicht zeigt, darauf zurü&geht, daß er den Arzt in seiner Vorstellung 
mit anderen Personen identifiziert, auf die sich die betreffenden noch 
unabgenützten Affekte beziehen,- etwas an dem Benehmen oder der 
Erscheinung des Arztes erinnert den Patienten unbewußt an eine Person, 
die in seinem Gefühlsleben eine Rolle gespielt hat, und er reagiert ihm 
gegenüber, als ob der Arzt wirklich diese Person wäre. Wir wissen, daß 
auf diese Weise alle möglichen Affekte geäußert werden können, wie 
Furcht, Eifersucht, Zuneigung, Groll usw. Der Ausdruck »affektive 
Suggestion« aber bezieht sich auf das Vorhandensein eines Rapports 
zwischen Arzt und Patient, wenn nur positive Affekte übertragen werden 
wie Sympathie, Freundschaft, Zuneigung oder sogar Liebe. Die wesent* 
liehe Grundlage für das erfolgreiche Zustandekommen jeder therapeutischen 
Suggestion ist dieser Rapport zwischen den beiden in Betracht kommenden 
Personen, der durch die Übertragung verschiedener positiver Affekte von 
der einen Person auf die andere entsteht. 

Die Art, auf die bei der Suggestionsbehandlung der Hysterie die 
Erfolge zustande kommen, wird uns erst dann verständlich, wenn wir 
erkennen, daß die verborgenen Ursachen der Krankheit mit verschiedenen 
Störungen derselben positiven Affektvorgänge zusammenhängen, die den 
Rapport herstellen, durch den die therapeutische Suggestion ermöglicht 
wird. Bei der Hysterie treten diese Affekte in Form von Symptomen 
in Erscheinung, an denen ihre Wirksamkeit zum Ausdrude kommt. In 
der Behandlung geben sie sozusagen diese Art der Manifestation auf 
und finden ihre Betätigung in der Beschäftigung mit der Person des 
Arztes und dem Gefühl der Anziehung, die er auf sie ausübt. Das 
erklärt uns die bekannte Erscheinung, daß Patienten, die in dieser Weise 
behandelt werden, in eine unerwünschte Abhängigkeit von ihrem Arzt 



60 



IL Hysterie 




geraten. Einige bleiben auch nach Beendigung der Behandlung gesund 
in der Mehrzahl aber erwacht später von neuem das Bedürfnis nach 
Wiederholung der Behandlung oder der Herstellung einer ähnlichen 
Situation, die einen solchen befriedigenden affektiven Rapport ermöglicht 
Diese letzte Bemerkung erklärt, wieso viele Patienten sich jedesmal 
erholen, so oft ein mitfühlender Mensch sich eingehend für sie interessiert 
oder wenn sie sich unter glücklichen Umständen verlieben. 

Diese Überlegungen geben uns auch Aufschluß .darüber, warum die 
Suggestionsbehandlung in einigen Fällen um so viel mehr ausrichtet als 
in anderen und warum die Dauer ihrer wohltätigen Wirkungen eine so 
ungleich lange ist. Die rezenten, zeitweiligen oder veränderlichen 
Symptome, die am schnellsten »heilbaren«, sind gewöhnlich solche, m 
denen die aufgestauten positiven Affekte nur teilweise und ungenügende 
Verwendung finden,- in den dauerhafteren und konstanten Symptomen, 
die bedeutend schwerer zum Verschwinden zu bringen sind finden die 
Affekte eine ihnen angemessenere Befriedigung. Bei erfolgreicher Behandlung 
ist es mit Hilfe des Rapports, der sich bei der Suggestion einstellt, 
gelungen, die Affekte von der Richtung, die sie eingeschlagen hatten, 
abzulenken und an eine erwünschtere Vorstellung, nämlich die Person 
des Arztes, zu heften. Eine erfolglose Behandlung beweist, daß sich diese 
Vorstellung nicht stark genug erwiesen hat, um die positiven Affekte auf 
sich zu ziehen, d. h. der Patient findet den Arzt »unsympathisch« und 
zieht sich gewöhnlich bald darauf von der Behandlung zurück Ein 
mäßiger oder nur vorübergehender Erfolg ist ein Zeichen dafür, daß die 
Vorstellung stark genug war, um für einige Zeit die Affekte aus ihrer 
Richtung abzulenken, wenn aber der Rapport nicht mehr durch den 
beständigen Verkehr und das gegenseitige Interesse der beiden Personen 
aufredit erhalten wird, erweist sich die gegensätzliche Anziehungskraft 
der alten Bahnen als zu stark und der Patient fällt in seinen früheren 
Zustand zurück. Die Leser werden sich vielleicht darüber wundern, welche 
Bedeutung wir hier der Rolle beilegen, die die Person des Arztes für die 
Vorstellung des Patienten spielt, und ebenso über ihre enge Beziehung zu den 
oben erwähnten positiven Affekten. Man darf diesen Punkt nicbt nur auf 
Grund der gewöhnlichen Beobachtung beurteilen, sondern auf Grund von 
Tatsachen, die von der eingehenden psychischen Durchforschung von 
Patienten geliefert werden, die mittels Suggestion behandelt worden sind. Wenn 
man so verfährt, dann bleibt kein Zweifel mehr an der hervorragenden 



S&lußfolgerungen 81 

Bedeutung, die wir diesem Faktor beilegen müssen. Der Grund für diese 
Erscheinung liegt, wie Ferenczi nachgewiesen hat, darin, daß die auf 
den Arzt übertragenen Affekte sich bei ihrer Entstehung auf die 
wichtigsten Personen im Leben des Individuums bezogen, nämlich auf die 
Eltern,- bei den Neurosen stehen diese Affekte mit den am tiefsten 
liegenden Ursachen der Erkrankung im Zusammenhang. 

Das Wesen der Suggestion besteht also darin, daß ein neuer 
anspruchsvoller Faktor in die Situation eintritt und der Ausgang hängt 
von dem Kräfteverhältnis zwischen diesem neuen Faktor und der alten 
Tendenz zur Produktion von Symptomen ab. Ein dauernder Erfolg 
mittels einer solchen Behandlung bedeutet, daß es dem Patienten nach 
Ablenkung der Affekte aus ihren alten Bahnen gelungen ist, sie von der 
Person des Arztes abzulösen und auf andere, soziale oder persönliche 
Interessen zu konzentrieren, also das Ziel der »Ablenkungsmethode« zu 
erreichen. Daß ein solches Gelingen nicht häufiger vorkommt, liegt daran, 
daß solche allgemeinere Interessen dem Patienten gewöhnlich weniger 
anziehend erscheinen als die beiden anderen Wege zur Affektbefriedigung, 
nämlich in den Phantasien, die hinter den Symptomen verborgen 
sind und in der Vorstellung einer bestimmten Persönlichkeit,- er wird 
deshalb eher zwischen den beiden letzteren hin und her schwanken, als 
sie für die erstgenannten einzutauschen. 

Schlußfolgerungen. Wir können abschließend sagen, daß 
sowohl die praktischen wie auch die theoretischen Überlegungen uns zu 
dem gleichen Urteil hinleiten, daß nämlich der große Nachteil jeder Art 
von Behandlung mit Verwendung der Suggestion in der blinden 
Anwendung des Verfahrens liegt. Die Resultate kommen dadurch zustande, 
daß die Vorstellung von der Person des Arztes an Stelle der früheren 
Ausdrucksformen der pathogenen Affekte gesetzt wird, psychologisch 
bedeutet das einfach die Ersetzung eines Symptoms durch ein anderes, 
nämlich durch die abnorme Abhängigkeit von dem Arzt, da in beiden 
Fällen die Äußerung (neurotisches Symptom oder Abhängigkeit) das 
Symptom eines dissoziierten, mit aufgestauten Affekten besetzten 
Komplexes ist. In günstigen Fällen kann diese Verschiebung den Patienten 
instand setzen, seine krankhaften Tendenzen in gesündere Bahnen zu 
lenken, indem die Gedanken und Gefühle, die sich auf den Arzt beziehen, 
als eine Art Zwisdienstation dienen zwischen der ursprünglichen Ver* 
Wendung der Affekte in Symptomen und der erwünschten in sozialen 



62 IL Hysterie 

Betätigungen, Es ist aber unmöglich, vorauszusagen, welche Patienten 
dieses Ziel erreichen werden und welche nicht, da die ätiologischen 
Komplexe unangetastet und infolgedessen ungelöst bleiben- Die im Ver* 
borgenen arbeitenden Tendenzen sind nach der Behandlung die gleichen 
wie vorher, so daß in der Hauptsache der »Zufall«, — d. h. die Stärke 
dieser Tendenzen, zusammen mit äußeren Umständen <-* entscheidet, ob 
der Patient gesund bleibt oder nicht. Nur wenn man diese Tendenzen 
aus den dissoziierten Komplexen, von denen sie ausgehen, gelöst hat, 
kann man sie mit Sicherheit in nützliche Bahnen leiten,- unterläßt man 
das, so braucht es nur eine Steigerung in der Unannehmlichkeit und Reiz* 
losigkeit der Umgebung, um den Patienten zu veranlassen, die Affekte, 
die er nützlichen äußeren Interessen zuwenden konnte, von neuem zurück- 
zuziehen, um sie neuerdings zur Produktion von neurotischen Symptomen 
zu verwenden. Andere Methoden hingegen, mit denen wir uns in Kürze 
beschäftigen werden, suchen eine Abänderung dieser verborgenen Tendenzen 
dadurch zu erreichen, daß sie sie dem direkten persönlichen Willen des 
Patienten unterstellen, daß sie die Energie freimachen, die durch bestimmte 
Faktoren an diese krankhaften Bahnen gebunden wurde, und daß sie 
dem Patienten die völlige Unabhängigkeit von dem Arzt wiedergeben 
und ihm die Verantwortung für sein eigenes Schicksal unmittelbar selbst 
übertragen. 

Was nun das Gebiet für die Verwendung der Suggestionsmethode 
betrifft, so finde ich mit zunehmender Erfahrung seine Abgrenzung eine 
immer schwierigere Frage. Ich war anfänglich der Meinung, daß die 
Suggestion sich vorzüglich zur Verwendung bei frühen und leichten 
Fällen eigne und man gut daran tue, die gründlicheren und radikaleren 
Methoden für die schwierigen und ernsten Fälle zu reservieren,- heute 
aber neige ich eher zu der entgegengesetzten Ansicht und meine, daß 
gerade die erstgenannten Fälle am meisten der radikalen Maßnahmen 
bedürfen, da man auf diese Weise einer Unzahl von schweren 
Erkrankungen vorbeugen könnte und auch der Gewinn hei leichten Fällen 
ein größerer ist,* bei diesen kann man darauf rechnen, einem nützlichen 
Mitglied der Gemeinschaft seine volle Leistungsfähigkeit wiederzugeben, 
bei den schweren Fällen aber schätzt man sich glücklich, wenn man den 
Kranken aus dem ärgsten Elend rettet und kann oft nichts anderes als 
das erhoffen. Man erkennt immer deutlicher die Schwierigkeiten, welche 
sich der Behandlung von schweren Fällen entgegenstellen, die vermutlich 



Schlußfolgerungen 63 

relativ leicht herzustellen gewesen wären, wenn man sie nur in einem 
früheren Stadium einer ernsthafteren Behandlung unterzogen hätte. Ich 
muß sagen, daß ich bei der Hysterie und noch mehr bei anderen Psycho- 
neurosen selten einen Grund finde, der Suggestionsmethode vor radikaleren 
Methoden den Vorzug zu geben, und gewiß nicht, wenn ich die Sache 
von allen Seiten her betrachte. So wäre also die Anwendung dieser 
Methoden nur dann berechtigt, wenn es unmöglich ist, sich besserer zu 
bedienen, wie z, B, noch immer in der Spitalspraxis, wie es während 
des Krieges der Fall war oder beim Vorhandensein von Momenten, die 
gegen die Anwendung radikalerer Methoden sprechen, wie vorgeschrittenes 
Alter, Mangel an Intelligenz usw. 

Wenn es auch eine kleine Abschweifung von unserem gegenwärtigen 
Thema bedeutet, so möchte ich doch des Interesses halber darauf hin* 
weisen, daß die Nachteile, welche die Suggestionsbehandlung mit sich bringt, 
im Falle von organischen Krankheiten nicht oder nur in sehr geringem 
Maße in Betracht kommen,- wir haben hier, meiner Meinung nach, das 
ergiebigste Feld für die künftige Anwendung der Methode. Ich führe zur 
Erläuterung drei Beispiele an. Es ist wahrscheinlich, daß alle Fälle von 
schwerer organischer Erkrankung im Laufe der Zeit durch das Hinzutreten 
neurotischer Faktoren kompliziert werden, so daß wenigstens ein Teil des 
Leidens auf psychischem Wege behoben werden kann. Bei einer chronischen, 
unheilbaren Erkrankung — das beste Beispiel ist Krebs — fällt das oben 
erwähnte Bedenken gegen die Anwendung der Suggestion, nämlich die 
als Folge auftretende Abhängigkeit vom Arzt, kaum ins Gewicht neben 
der Erleichterung, die eine solche Behandlung schaffen kann, und ohne 
Frage kann in einer Reihe von Fällen, in denen das neurotische Element 
eine große Rolle spielt, das Leben des Patienten viel erträglicher gestaltet 
werden,- dasselbe gilt für chronische Herzkrankheiten und Tuberkulose in 
vorgeschrittenem Stadium. Der gleiche Einwand gegen die Suggestion wird 
auch bei verschiedenen akuten Zuständen hinfällig. Man hat sie seit 
Esdailes Zeiten immer wieder zum Anästhesieren verwendet und dadurch 
die Ausführung chirurgischer Operationen ermöglicht. Die Hindernisse, die 
sich in der Praxis in den Weg stellten, wie z. B. die Notwendigkeit einer 
langen vorhergehenden Behandlung zur Erzeugung einer genügend tiefen 
Anästhesie, haben es zu keiner weiteren Verbreitung dieser Verwendung der 
Suggestion kommen lassen, aber abgesehen davon gibt es noch zahlreiche 
weniger anspruchsvolle Anwendungen dieser Methode in Hinsicht auf die 






g4 IL Hysterie 

Chirurgie. So z. B. die Ausübung eines vorbereitenden beruhigenden 
Einflusses vor der Vornahme einer allgemeinen Anästhesie, ein Verfahren, 
das oft sowohl für den Anästhesierungsprozeß wie auch für das spätere 
Wohlbefinden des Patienten eine erstaunlich günstige Wirkung hat, und 
ähnliche Anwendungen bei geringfügigeren chirurgischen Eingriffen, wie 
dem Verbinden von Verletzungen und Brandwunden, kleinen Operationen 
ohne allgemeine Anästhesie etc.,- natürlich kommen in dieser Beziehung 
hauptsächlich neurotische Patienten in Betracht. Schließlich sind noch kurze 
lebensgefährliche Erkrankungen als Beispiel zu nennen bei denen die 
psychische Einstellung des Patienten bei der Entscheidung der Knsis 
zugunsten der Genesung oft eine nicht zu übersehende Rolle spielt. Dieser 
Wirkungskreis der Suggestion mit Bezug auf organische Krankheiten ist 
noch nicht systematisch geprüft worden, ich bin aber überzeugt, daß er 
sich als recht ergiebiges Feld herausstellen wird und mehr Beachtung von 
seilen der ärztlichen Praktiker verdient, als ihm bis jetzt zugewendet 
wurde. 

3. Neuerziehung. 

Wir haben erfahren, daß das Wesen der Suggestionsbehandlung 
darin besteht, daß den zur Neurosenbildung drängenden Kräften andere 
entgegengestellt werden, die sich von den Affekten herleiten, welche die 
persönliche Beziehung des Patienten zum Arzt auslöst. Einige ihrer 
Abarten, wie besonders die Überredung und Ablenkung, bilden einen 
Übergang zu den Methoden, mit denen wir uns in diesem Abschnitt 
beschäftigen wollen. Diese unterscheiden sich von der reinen Suggestions- 
behandlung sehr beträchtlich dadurch, daß sie danach streben, die patho* 
genen Faktoren selber umzuwandeln, nicht nur ihre Wirkungen zu 
beseitigen, und daß sie einen Versuch machen, dieses Ziel durch die 
Verwertung von Kräften, die sich im Seelenleben des Patienten bereits 
vorfinden, zu erreichen. Das Prinzip, auf dem die Neuerziehungsmethoden 
beruhen, ist die Abänderung der pathogenen Strebungen durch ihren 
Anschluß an andere, die erfahrungsgemäß einen günstigen Einfluß auf 
sie ausüben können. Die Hypothese, auf der es sich aufbaut besteht, 
allgemein ausgedrückt, darin, daß die hysterischen, Symptome durch d.e 
Einwirkung psychischer Traumen, wie Schock, Schreck, Trauer usw., auf 
einen empfindlichen Organismus entstehen, und daß die Wirkungen dieser 
Traumen dadurch aufgehoben werden müssen, daß man die Erinnerung 



Die Dissoziation 65 

an sie mit anderen weniger unlustvolfen Gefühlen verbindet Alle 
Vertreter dieser Methode sind Forscher, die sich mehr oder minder 
eingehend mit dem Studium 6es Wesens und der Entwicklung der 
hysterischen Symptome beschäftigt haben, und sie alle stimmen in bezug 
auf sie in einem Punkt überein; daß nämlich alle derartigen Symptome 
auf Amnesien beruhen, d. h., daß sich hinter den tatsächlichen Symptomen 
verschiedene bei ihrer Entstehung wirksame psychische Prozesse verbergen, 
die der Patient vergessen hat. Diese Autoren legen solchen Nachdruck 
auf Se Amnesie, daß die Mehrzahl von ihnen das Wesen der Hysterie 
als eine Dissoziation oder Zersetzung von psychischen Prozessen 
beschreibt, als eine Art von multipler Spaltung der Persönlichkeit im 
kleinen, und ihre Heilung als die Zusammenfassung dieser abgespaltenen 
Einheiten zu einem Ganzen betrachtet 

Eine Behandlungsart dieser Gruppe heißt auch tatsächlich »Psycho* 
Synthese«. Diese Auffassung gibt uns einen neuen Gesichtspunkt und läßt 
die Aufgabe, die pathogenen Strebungen umzuwandeln, weniger einfach 
erscheinen als wir vielleicht zuerst hätten meinen können,- denn offenbar 
kann einen die Beschränkung auf die oberflächlichen Äußerungen, die 
Endprodukte des krankhaften Prozesses nicht befriedigen, wenn man 
dabei die abgespaltenen Einheiten selber, welche in ihnen ihren Aus* 
druck finden, unbeachtet läßt 

Die zuerst 1878 im Zusammenhang mit bestimmten Anästhesien 
gemachte Entdeckung der besprochenen Amnesien ließ das Problem der 
Hysterie und ihrer Behandlung in einem ganz neuen Licht erscheinen. 
Wenn die hysterischen Symptome auf der Abspaltung verschiedener 
psychischer Prozesse vom Bewußtsein beruhen, sollte man meinen, daß die 
wesentlichste und wichtigste Aulgabe jeder gründlichen Behandlung darin 
bestehe, die vergessenen Erinnerungen wiederzuerwecken, die dissoziierten 
psychischen Prozesse mit bewußten zu verschmelzen. Merkwürdigerweise 
zieht keiner der betreffenden Autoren diese scheinbar so auf der Hand 
liegende Schlußfolgerung oder doch nur mit sehr bedeutenden Abweichungen. 
Sie vertreten im allgemeinen die Ansicht, daß diese Wiedererweckung 
wohl häufig erwünscht, aber durchaus nicht immer notwendig und nie 
an sich ausreichend ist. Wir werden später erfahren, daß eine andere 
Gruppe von Forschern sich ganz im Gegenteil an diese Folgerung in 
ihrer ursprünglichen Form hält, daß nämlich das ganze Bestreben darauf 
gerichtet werden soll, eine befriedigende Verschmelzung der abgespaltenen 



6§ II. Hysterie 

psychischen Elemente mit dem Bewußtsein zustandezubringen und auch 
bestimmte Gründe dafür kennen lernen, warum die hier erwähnten 
Autoren, die das Dissoziationsprinzip in der Theorie anerkennen, 
versäumt haben, den logisdien Schluß aus ihm zu ziehen. 

Neu er Ziehung. - Die Methoden, deren sich die einzelnen 
Forscher dieser Gruppe bedienen, unterscheiden sich in einigen Punkten 
voneinander, so daß es sich empfiehlt, sie der Reihe nach durchzugehen. 
Selbstverständlich beschränkt keiner von ihnen sich auf ein bestimmtes 
Verfahren, sondern variiert die Art der Behandlung je nach dem Fall, den 
er vor sich hat,- trotzdem lassen sich für jeden Forscher einige charakte- 
ristische Arten herausgreifen. Beginnen wir mit Pierre Ja° et ' dcm 
Pionier auf diesem Arbeitsgebiet. Janet verfolgt sorgfältig dieEntwicklungs- 
geschichte der vorhandenen Symptome, wobei er den traumatischen Affekt- 
erlebnissen, mit denen sie in Verbindung stehen, besondere Beachtung 
zuwendet. Dabei bedient er sich hauptsächlich der Ausforschung in der 
Hypnose, während der, wie oben erwähnt, das Erinnerungsvermögen 
gewöhnlich weiter reicht als im Wachzustand. Zu dem gleichen Zwecke 
verwendet er auch andere Methoden, besonders solche, die vor allem 
in Hinblick auf den «psychical research« von Medien zur Unter» 
suchung unterbewußter psychischer Vorgänge ausfindig gemacht worden 
sind. Beispiele dafür sind das automatische Schreiben und das Kristall- 
schauen. Bei dem ersteren wird die Aufmerksamkeit des Patienten 
z. B. durch ein Gespräch abgelenkt, während seine rechte Hand, die 
einen Bleistift hält, auf einem Brettchen aufruht/ in geeigneten Fällen 
und unter günstigen Umständen wird die Hand beginnen, zusammen- 
hängende oder auch zusammenhanglose Phrasen niederzuschreiben, ohne 
daß der Patient sich bewußt ist, was er schreibt, oder daß er überhaupt 
merkt, daß er schreibt. Bei dem zweiten Beispiel läßt man den Patienten, 
der sich in einem Zustand von Entspannung und Ruhe befinden muß, 
starr in einen klaren Kristall blicken oder überhaupt auf irgend einen 
Gegenstand mit glänzender Oberfläche, wie z. B. ein mit Wasser 
gefülltes Becken <Lekanomantie>, worauf Visionen, auf diese Oberfläche 
projiziert, erscheinen können. In beiden Fällen ist es möglich, den Zugang 
zu — oft verzerrten — Erinnerungen zu finden, die für das Bewußtsein 
des Pattenten unzugänglich waren. Die direkten und klaren Erinnerungen, 
die sich auf diese Weise wiedererwedten lassen, stellen aber nur einen 
kleinen und nicht den wichtigsten Teil des wirklich vorhandenen, abhanden- 



Automatisches Schreiben. Lekanomantie. Substitution. 67 

gekommenen Stoffes vor, und außerdem war weder J a n e t noch ein 
anderer der. in diesem Abschnitt genannten Autoren imstande, eine 
Methode herauszufinden, welche die Sichtung und Verwertung der entstellten 
Elemente gestattet, was wir heute mit Hilfe der Psychoanalyse erreichen 
können, wie besonders Silber er 1 in einer ausführlichen Arbeit beweist. 
Jan et trägt auch kein Bedenken, die verbale Suggestion bis zu 
den Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit zu gebrauchen,- er versucht auf 
diesem Wege die Stärke der von der Untersuchung aufgedeckten Affekte 
abzuschwächen und so ihrem schädlichen Einfluß entgegenzuarbeiten. 
Das für seine Arbeitsweise charakteristischeste Verfahren ist wohl die 
sogenannte Substitutionsmethode. Wenn er findet, daß eine 
bestimmte Vorstellung mit einem Affekt besetzt ist, der krankhafte 
Wirkungen hervorbringen muß, dann zerlegt er den Komplex von 
psychischen Vorgängen und ersetzt eine oder mehrere seiner Bestandteile 
durch eine neue Vorstellung oder einen anderen Affekt, um so die alten 
Assoziationen abzuändern. Wenn z. B. die aufgedeckte unlustvolle 
Erinnerung die Vorstellung eines Leichnams ist, durch den der Patient 
als Kind in Schrecken versetzt wurde, wird er den Versuch machen, 
den Erinnerungskomplex mit lustbetonten Affekten und Vorstellungen 
auszustatten, z, B. dem Anblick und Duft von Blumen, den Klängen 
von heiterer Musik usw., um dadurch die unlustbetonten und krankhaften 
Assoziationen auszuschalten. Derartige grobe Substitutionen lassen sich 
natürlich am leichtesten und nachhaltigsten mit Hilfe starker hypnotischer 
Suggestionen durchführen. 

Morton Prince, der als der erste im Jahre 1891 den Terminus 
»Neuerziehung« in diesem Zusammenhang gebrauchte, geht in ähnlicher 
Weise vor, mit verhältnismäßig geringen prinzipiellen Abweichungen. Der 
hauptsächlichste Unterschied zwischen seinen Methoden und denen Ja-nets 
erinnert an die Unterschiede zwischen der Überredungs* und Suggestions- 
methode/ er bedient sich nämlich weniger der gröberen Formen, der 
Substitution, sondern wendet sich eher an die Vernunft des Patienten, 
er behandelt ihn, kurz gesagt, mehr als Jan e t, als ein vernünftiges Wesen. 
Von diesem Gesichtspunkt aus betrachtet, bedeuten seine Methoden 
einen entschiedenen Fortschritt gegenüber den von Jan et gebrauchten; 
besonders in Hinblick auf das Ziel, das die Behandlung sich stellt/ die Mittel 

1 Silberer, Eentralblatt für Psychoanalyse, Jahrgang IL 1912, 



5* 









68 U. Hysterie 

hingegen, durch welche die Wirkungen hervorgebracht werden, sind in beiden 
Fällen wahrscheinlich sehr ähnlich. Die einleitende Untersuchung fuhrt 
er, mit bestimmten unwichtigen Erweiterungen und Abänderungen, auf 
die gleiche Art aus wie Jan et. Wenn er die pathologischen Vorgange 
mit den psychischen Traumen der Vergangenheit aufgedeckt und bestimmt 
hat, bemüht er sich, dem Patienten ihre Bedeutung zu erklären, neue 
Gesichtspunkte für die in Betracht kommenden psychischen Vorgange 
aufzufinden, sie dem Patienten von allen Seiten her nahe zu bringen, 
sie mit neuen Affekten und Vorstellungen zu verschmelzen, die allgemeinen 
Interessen des Kranken anzuregen und, allgemein gesprochen, seinen 
geistigen Gesichtskreis zu erweitern. 

Kausalanalyse. ~ Oskar Vogt beschrieb im Jahre 1899 eine 
Methode, der er den vielversprechenden Namen Kausalanalyse beilegte. 
Sie besteht in einer systematischen Selbstbetrachtung, die während eines 
Zustandes von Bewußtseinsverengung <Subhypnose> durchgeführt wird, 
und kann nur von Personen durchgeführt werden, die vorher zu genauer 
Selbstbeobachtung erzogen worden sind. Die Methode war ursprünglich 
dazu bestimmt, der wissenschaftlichen Untersuchung von ätiologischen 
Problemen und nicht therapeutischen Zwecken zu dienen, und Vogt hält sie 
für letztere nur in einer sehr kleinen Anzahl von Fällen für verwendbar,- 
ich kann hinzufügen, daß die Methode infolge der Grenzen die der 
direkten Selbstbetrachtung gezogen sind, auch zu dem Studium der 
erstgenannten Probleme keine wesentlichen Beiträge geleistet hat. Vogt 
möchte ihre Anwendung auf wenige, sorgfältig ausgesuchte Fälle beschrankt 
sehen und sie selbst in diesen erst nach Versagen aller anderen 
therapeutischen Mittel gebrauchen. Er ist im allgemeinen der Ansicht, 
daß eine detaillierte Untersuchung der psychischen Vorgänge in dem 
Kranken höchstens in seltenen Fällen notwendig ist, und beschrankt sich 
auf die Verwendung einfacherer Methoden, wie wir sie in dem vorher- 
gehenden Abschnitt beschrieben haben. 

Hypnoidisation. - Boris Sidis betont mit großem Nach« 
drudt den Wert der Hypnoidisation, eines Verfahrens, das wir oben im 
Zusammenhang mit den Abarten der Hypnose besprochen haben. Nach 
Herbeiführung dieses Zustandes wird der Patient veranlaßt, alle Gedanken 
und Erinnerungen, die ihm einfallen, auszusprechen, in der Weise, wie es 
von Breuer und Freud einige Jahre früher empfohlen worden war. 
Er behauptet, daß die auf diesem Wege erzielten Erfolge auf der 



Psycho^Synthese, Autognosis etc. 69 

Aufhebung der pathogenen Spaltung durch den Durchbruch mächtiger 
psychischer Energien aus dem Unbewußten beruhen, die automatisch eine 
Verschmelzung oder Synthese der früher abgespaltenen Elemente zustande 
bringen/ der hypnoidale Zustand soll angeblich diesen Durchbruch 
erleichtern, 

Psycho^Synthese. — Bezzola bezeichnet als Psycho* 
Synthese eine Behandlungsart, die in Wirklichkeit identisch mit der von 
Breuer und Freud ausgearbeiteten »kathartischen« Methode ist, 
welche von dem letzteren später zu der modernen Psychoanalyse erweitert 
wurde. Außer der Abänderung des Namens und dem Entschluß, die 
Mängel und Unvollkommenheiten der früheren Methode beizubehalten, hat 
Bezzola keine originellen Beiträge geleistet Frank, De Montet 
und einige andere sind seinem Beispiel gefolgt, bei der kathartischen 
Methode zu verbleiben, obwohl sie dieselbe ungerechtfertigterweise als 
Psychoanalyse bezeichnen. 

Autognosis. — Dieser Name wurde von William Brown 
erfunden, um die Bestimmung der abnormen Gedankengänge im Seelen^ 
leben der Kranken zu bezeichnen,- der Autor bereichert aber unsere 
Kenntnis der diesbezüglichen Verfahren in keiner Weise. 

Anagogische Psychotherapie. *r Diese Methode, die 
von Adler, Jung, Maeder und Silberer vertreten wird, ist bedeutend 
umständlicher und anspruchsvoller als alle anderen in diesem Abschnitt 
erwähnten Verfahren. Wegen ihrer besonderen Beziehung zur Psycho^ 
analyse wird es sich empfehlen, ihre Beschreibung bis nach Erörterung 
der letzteren aufzuschieben,- ihre Erwähnung an dieser Stelle geschieht 
nur der Vollständigkeit halber. 

Allgemeine Kritik der Neuerziehungsmethoden. 
Wir müssen in erster Linie hervorheben, daß dieses Behandlungs* 
System einen entschiedenen Fortschritt gegenüber den im letzten Abschnitt 
beschriebenen bedeutet, denn im Gegensatz zu diesen stellt es sich die 
schwierige Aufgabe, an die pathogenen Faktoren selber und nicht nur 
an ihre Endprodukte heranzugehen. Außerdem tritt unser »Selbsttätigkeits^ 
kriterium« hier viel mehr in den Vordergrund als bei jenen, da von dem 
Patienten verlangt wird, seine krankhaften Tendenzen im Lichte neuer 
Einsichten zu überprüfen und verschiedene vergessene traumatische 
Erinnerungen in sein Bewußtsein aufzunehmen. Die Ziele dieses Systems 




70 IL Hysterie 

sind also anspruchsvoller und befriedigender als die der anderen, da es 
den Krankheitsprozeß in einer ihm viel angemesseneren Weise angreift. 
Wenn es auch nicht leicht zu beurteilen ist, so scheint es doch wahrscheinlich, 
daß auch von der praktischen Seite betrachtet, seine Resultate die auf dem 
Wege der Suggestion erzielten, besonders was ihre Dauerhaftigkeit angeht, 
übertreffen. 

Bei dem Versuch, eine rationale Erklärung der Neuerziehungsmethode 
zu formulieren, stoßen wir sofort auf die Tatsache, daß sie auf einer 
anderen Auffassung der Hysterie beruht als die Suggestionsmethode, und 
stehen vor der Aufgabe, diese beiden Gesichtspunkte, wenn möglich, in 
Einklang miteinander zu bringen. Die frühere, im Zusammenhang mit 
der Suggestion beschriebene Auffassung sieht in den Symptomen die 
Produkte der Wirksamkeit verschiedener pathologischer Strebungen im 
Kranken, deren Natur und Wesen aber unbestimmt und dunkel erscheint. 
Einige von ihnen schrieb man rein äußeren Einflüssen zu, schädlichen 
Suggestionen, die auf ein besonders empfängliches Seelenleben ausgeübt 
wurden/ die wichtigsten aber schienen mehr oder minder starke egozentrische 
Tendenzen vorzustellen, halb unbewußte Pläne zur Erreichung egoistischer 
Zwecke, Freude an der Simulation an sich, Sucht nach Mitleid usw. -* 
kurz verschiedene innere Strebungen. 

Die Zahl der Ärzte, welche die therapeutische Suggestion verwenden, 
ist so groß, daß wir bei ihnen die verschiedensten Auffassungen über 
das Wesen dieser pathologischen Strebungen finden/ die meisten von 
ihnen stimmen aber in einem sehr wichtigen Punkt überein, darin nämlich, 
daß sie diese Tendenzen als etwas Dynamisches ansehen, als aktive 
Prozesse, die, bewußt oder unbewußt, nach Ausdrucksmöglichkeiten 
ringen. Dieser Auffassung zufolge erscheint es als das wesentliche an der 
Suggestionsbehandlung, daß sie eine äußere Kraft, die wir auf den 
affektiven Einfluß oder die von der Person des Arztes ausgehende 
Anziehung zurückgeführt haben, den krankhaften Kräften entgegenwirken 
läßt, welche die Symptome erzeugen. Bei der Behandlung wird also eine 
I^raft gegen die andere ausgespielt, wobei der Erfolg davon abhängt, 
welche die stärkere ist 

Der andere Gesichtspunkt, von dem die Hypothese der Neuerziehung 
ausgeht, scheint auf den ersten Blick unvereinbar mit dem früheren, der 
infolge der Ersetzung der dynamischen Auffassung des Krankheitsprozesses 
durch eine mehr statische offenbar abgewiesen wird, Die Symptome 



Die Neuerziehungsmethoden 71 

werden hier als die Nachwirkungen verschiedener psychischer Traumen, 
Sdiock, Schreck usw, betrachtet, deren Erinnerungsspuren sich wie störende 
Fremdkörper benehmen. Statt daß die an die traumatischen Erlebnisse 
gebundenen Affekte sich wie bei den Normalen im Laufe der Zeit 
abschwächen und allmählich wirkungslos werden, erhalten sie sich ihre 
volle Kraft und Wirksamkeit in einem ungewöhnlichen Ausmaß, Daß 
die normale Affektabschwächung in solchen Fällen wirklich nicht stattfindet, 
läßt sich oft an konkreten Beispielen deutlich nachweisen/ bei Wieder- 
erweckung der vergessenen Erinnerung an ein Erlebnis findet man, daß 
der begleitende Affekt genau so intensiv und lebhaft ist, als hätte das 
Erlebnis sich vor einem Augenblick und nicht Jahre vorher zugetragen. 
Dieser Sachverhalt stimmt mit der in der allgemeinen Besprechung der 
Hysteriebehandlung aufgestellten Behauptung überein, daß nämlich solche 
Kranke sich in einem abnormen Maße von der Vergangenheit beeinflussen 
lassen und in einem gewissen Sinne viel mehr in der Vergangenheit als 
in der Gegenwart leben, Die Tatsache, daß die alten Affekte ihre 
Wirksamkeit in einer so abnormen Weise beibehalten, wird auf dem 
Boden der hier besprochenen Hypothese einem allgemeinen konstitutionellen 
Defekt des Kranken zur Last gelegt, der von erblicher Disposition, 
falscher Erziehung, vielleicht auch von körperlichen Fehlern und 
anderen weniger wichtigen Faktoren herrühren mag. Das wirkliche Wesen 
dieses Defektes wird aber im Dunkeln gelassen. Außerdem wird bei der 
für die Neuerziehungsmethoden charakteristischen Auffassung das Vor* 
handensein unterbewußter Krankheitserreger mehr betont als bei der 
früheren und behauptet, daß die wirksamen psychischen Vorgänge, welche 
die Symptome hervorbringen, dem Kranken zum größten Teil unbekannt 
sind/ die traumatischen Erinnerungen wirken, mit anderen Worten, zwar 
fort, sind aber in Vergessenheit geraten. Diese Behauptung verbindet 
besonders Jan et mit den vorhin erwähnten Betrachtungen zu der Annahme, 
daß den hysterischen Kranken eine angeborene Tendenz zur psychischen 
Dissoziation eigentümlich ist oder, anders ausgedrückt, daß ihnen im 
Gegensatz zu den Normalen die Unfähigkeit angeboren ist, gewisse 
Erlebnisse bewußt zu verarbeiten, also eine defekte Fähigkeit zur 
Synthese. 

Es ist nicht schwer einzusehen, und das ist eine wichtige Bemerkung, 
daß diese letztere Auffassung zu einer viel verständnisvolleren und 
toleranteren Einstellung dem Kranken gegenüber führt als die erste. Man 



72 II- Hysterie 

spürt hier nichts mehr von Mißbilligung wegen Selbstsucht und moralischer 
Verschrobenheit, höchstens ein verächtliches Mitleid für ihre verminderte 
Widerstandskraft. Es ist nicht mehr die Rede davon, daß man dem 
Patienten einen Teil der Verantwortung an seinem Zustand zuschieben 
kann, und gewiß nicht davon, daß er ihn selbst verschuldet hat. Ganz 
im Gegenteil, der Umstand, daß der Patient die Ursachen seiner Symptome 
gar nicht kennt, und daß diese durch die Einwirkung unlustvoller 
traumatischer Erlebnisse auf eine defekte psychische Konstitution entstanden 
sind, läßt ihn als das unglückliche Opfer von Verhältnissen erscheinen, 
gegen die er ohnmächtig ist, als einen vom Schicksal Geschlagenen, dem 
man seine Hilfe und sein Mitleid zuwenden muß. Diese Verschiedenheit 
in der Einstellung ergibt sich als logische Folgerung aus der Verschieden» 
heit zwischen der dynamischen Auffassung, welche die Hysterie als 
Äußerung eines perversen Willens betrachtet, und der statischen, die m 
ihr die Folge unglüddicher äußerer Zufälle sieht. 

Die vorstehenden Bemerkungen lassen uns einen starken Gegensatz 
zwischen den beiden Gesichtspunkten erkennen, die in beiden Behandlungs= 
Systemen, Suggestion und Neuerziehung, verkörpert sind. 

Der hier vertretenen Ansicht nach enthält jeder von beiden ein 
gewisses Stück der Wahrheit, und infolgedessen dürfen wir von keinem 
eine vollständige Theorie der Hysterie erwarten, da ja jeder gewisse Seiten 
des Problems außer acht läßt. 

Über die Unvollkommenheiten der Hypothese, auf der sich die 
Suggestionsbehandlung aufbaut, haben wir weiter oben gesprochen so 
daß uns dasselbe noch bei den Neuerziehungsmethoden zu tun bleibt. 
Man kann im allgemeinen sagen, daß diese Mängel davon herrühren, 
daß die Theorie sich über die Erfahrung hinaussetzt, und kann sie alle 
auf große Unvollkommenheiten der zur Erforschung und Behandlung ver- 
wendeten Methoden zurückführen. 

Es lassen sich drei bestimmte Punkte anführen, in denen sich diese 
Hypothese als unvollkommen erweist, i. Der erste Punkt betrifft den 
oben geschilderten dynamischen Charakter der Hysterie, der in ihr nicht 
genügend Beachtung findet. Wenn man auch z. B. zugibt, daß ein Patient 
an den Nachwirkungen eines alten psychischen Traumas leidet, so ver* 
stehen wir darum noch nicht, warum er dieses Leiden zu seinem eigenen 
Vorteil in so viel größerem Umfange verwertet, als wir es je bei einem 
physischen Trauma sehen würden. Außerdem ist die Absichtlichkeit, d. h. 



Kritik der Neuerziehungsmethoden 73 



die Tätigkeit eines Willens, für die unbewußten, bei der Hysteriebildung 
wirksamen Faktoren viel charakteristischer als für die oben besprochenen 
bewußten, was hier aber von den in Betracht kommenden Autoren fast 
ganz übersehen worden ist, 2. Die zweite Schwäche der Hypothese liegt 
darin, daß die ätiologischen Faktoren, die bei der einleitenden Untere 
suchung mit Hilfe der dabei verwendeten Methoden aufgedeckt werden, 
zwar gute Beiträge zur Aufhellung der Vergangenheit und Pathogenese 
der Symptome liefern, aber doch keine vollständige Erklärung für sie 
geben. Dieser Punkt kann hier nur gestreift werden, da es sich eigentlich 
um 1 eine Angelegenheit der Psychopathologie und nicht der Therapie 
handelt, aber das folgende Beispiel kann zu seiner Erläuterung dienen. 
Es kann vorkommen, daß die Untersuchung eines bestimmten Symptoms 
seinen historischen Zusammenhang mit einem bestimmten traumatischen 
Erlebnis aufdeckt/ so kann man finden, daß z. B, ein Tremor der rechten 
Hand zum erstenmal in einem Augenblick plötzlichen Erschreckens — 
das nicht mehr erinnert wird — aufgetreten ist und seitdem angedauert 
hat. Wenn wir jetzt auch diesem Trauma eine große ätiologische Bedeutung 
zuerkennen, so erklärt uns diese Entdeckung doch noch nicht, warum 
gerade ein Tremor und nicht eine Lähmung, und warum gerade ein 
Tremor der rechten Hand sich ergeben haben sollte, und warum über^ 
haupt ein Symptom die Folge dieses bestimmten Traumas war, während 
andere, scheinbar viel schwerere wirkungslos bleiben, Viele der Unter- 
suchungen, über die uns Berichte vorliegen, ergeben einen engeren 
wesentlichen Zusammenhang zwischen der Natur des Traumas und des 
Symptoms als bei dem obigen Beispiel, das aber — der Einfachheit halber 
wurde absichtlich ein grobes gewählt <— die erwähnte Unvollkommenheit 
gut verdeutlicht. Bei jeder solchen Untersuchung, die mit Hilfe der 
besprochenen Methoden durchgeführt wird, bleiben immer Züge, die 
durch ihre Ergebnisse nicht aufgehellt werden, unbeantwortete Fragen 
und ungelöste Probleme. 3. Der dritte Punkt betrifft die Unklarheit, 
warum — wenn das Wesen der Hysterie in der Dissoziation besteht und 
die Heilung so viel wie Synthese bedeutet *- die Verschmelzung der 
abgespaltenen Elemente nicht genügt, um die Heilung herbeizuführen. 
Nach den Aufstellungen der Dissoziationshypothese sollten wir erwarten, 
daß nichts anderes als das notwendig wäre, während die Autoren der jetzt 
behandelten Gruppe sich einstimmig dahin aussprechen, daß ihrer Erfahr 
mng nach diese Synthese durch andere Verfahren, wie Substitution, 



74 IL Hysterie 

Suggestion usw. ergänzt werden muß. Den Grund für diesen Wider* 
spruch zwischen Theorie und Praxis liefert die zuletzt aufgestellte 
Behauptung, daß nämlich die Erforschung der abgespaltenen Elemente 
immer unvollständig geblieben ist, so daß auch die Verschmelzung 
immer nur unvollkommen und in einer dem therapeutischen Ziel nicht 
genugenden Weise durchgeführt werden konnte. Der Fehler liegt ohne 
Zweifel in der Untersuchungstechnik, denn man kann nachweisen, daß 
keines der erwähnten Verfahren imstande ist, über eine gewisse Grenze 
hinaus in die abgesperrten psychischen Vorgänge des Unbewußten einzu* 
dringen. Man gewinnt allgemein die Überzeugung, daß, selbst wenn es 
sich um ein einziges Symptom handelt, wahrscheinlich immer eine Vielheit 
von pathogenen Faktoren vorhanden ist, und das Symptom das End* 
produkt all dieser Faktoren und nicht eines einzelnen Erregers darstellt. 
Es ist für eine Untersuchung keine unmögliche Aufgabe, ja sogar ein 
Leichtes, einige dieser Faktoren aufzudecken,- die weniger wichtigen fassen 
sich gewöhnlich zuerst erkennen, da sie oberflächlicher und leichter Zugänge 
lieh gelegen sind. Die vollständige Aufhellung der Pathogenese eines 
hysterischen Symptoms aber ist eine viel schwierigere Aufgabe, als man 
gewöhnlich annimmt, und viele Forscher haben sich viel zu leicht mit 
ihren ersten Funden zufrieden gegeben, die, wie eben bemerkt, gewöhnlich 
die unwichtigsten waren. 

Schlußfolgerungen. — Wir können abschließend sagen, daß die 
im Zusammenhang mit dem Behandlungsystem der Neuerziehung durchs 
geführten Forschungen uns einen tieferen Einblick in den Ursprung und 
das Wesen der hysterischen Erscheinungen gewähren, als es bei dem 
Suggestionssystem der Fall war, und uns den Ausblick auf eine Reihe 
von therapeutisch bedeutungsvollen Problemen eröffnen. Sie geben uns 
aber keine irgendwie befriedigenden Lösungen dieser Probleme und ihre 
unzulänglichen Erfolge lassen sich auf die Unverständigkeit der Unter- 
suchungsergebnisse zurückführen, welche die hier in Betracht kommenden 
Methoden liefern. Man muß beiden Hypothesen, auf denen die zwei 
Behandlüngssysteme sich aufbauen, den Vorwurf der Einseitigkeit machen, 
da jede von ihnen die Aufmerksamkeit auf gewisse Seiten des Problems 
konzentriert und andere vernachlässigt. Die zweite Hypothese Ist umfassender 
und kommt der Wahrheit näher als die erste. In ihr kommt ein äußerst 
wichtiges therapeutisches Prinzip zum erstenmal zur Geltung, nämlich die 
Verschmelzung abgespaltener Elemente, das sich von den Prinzipien, 'auf 



Kritik der Neuerziehungsmethoden 75 

denen die Suggestionsmethode beruht, grundsätzlich unterscheidet und 
mit dem wir uns noch eingehend zu beschäftigen haben werden.* 

Die Forscher, die der hier besprochenen Gruppe angehören, war£n 

wegen der Unvollkommenheit der Untersuchungsmethoden, die ihnen zu 

Geböte standen, nicht in der Lage, die logischen Folgerungen für die 

Therapie aus diesem Grundsatz zu ziehen, so daß von einer vollen 

Synthese bei ihnen nicht die Rede sein konnte,- es war erst nach Aus* 

bifdung eines gründlicheren Verfahrens möglich, diesen Grundsatz als 

praktische therapeutische Maßnahme zu verwerten und die verschiedenen 

Probleme, Welche bei den verschiedenen therapeutischen Bemühungen 

aufgeworfen worden waren, endgültig zu lösen. In ihrem Bestreben, eine 

befriedigende Behandlungsmethode auf die traumatische, statische Hypothese 

zu gründen, gescheitert, griffen jene in der Praxis auf das bewährte Mittel 

der Suggestion zurück und gingen daran, seine Anwendung zu erweitern. 

Es Ist sehr wahrscheinlich, daß ein großer Teil der therapeutischen Erfolge, 

welche Vertreter der Neuerziehungsmethoden erzielt haben, auf die 

Wirkung der Suggestion zurückzuführen ist, entweder in Form direkter 

verbaler Suggestion oder der Herstellung eines affektiven Rapports 

zwischen Arzt und Patient, dem der erstere dann seinen Einfluß verdankt. 

Manche der günstigen Resultate gehen ohne Zweifel auch auf die Synthese 

abgespaltener Elemente zurück, so unvollständig sie ausgeführt wird, 

auf die Erledigung aufgestauter und verdrängter Affekte durch ihr 

Bewußtwerden und auf die Einsicht und Beherrschung, die der Patient 

dadurch erreicht, daß er lernt, über Dinge, die ihn früher gequält hatten, 

von einem neuen Standpunkt aus zu urteilen. Wahrscheinlich ist aber 

der größere Teil des Erfolges der Wirkung der Suggestion zu danken, 

die umsomehr leisten kann, als die pathogenen Faktoren, gegen die sie 

gerichtet wird, bis zu einem gewissen Grade zugänglicher und verständlicher 

geworden sind/ infolgedessen treffen wir hier — wenn auch in geringerem 

Maße — dieselben Nachteile und Mängel wieder, die Ungewißheit über 

die künftige Entwicklung, die geringe Dauerhaftigkeit des Erfolges usw., über 

die wir in dem vorhergehenden Abschnitt gesprochen haben. Es ist dem 

Behandlungssystem, das wir an nächster Stelle besprechen wollen, vorbehalten 

geblieben, die Mängel, die der suggestiven Beeinflussung anhaften, endgültig 

zu beseitigen, die widerstreitenden therapeutischen Methoden und Ziele 

in Einklang miteinander zu bringen und die Behandlung der Hysterie in 

angemessener Weise auf verständige Einsicht zu basieren. - • 



76 IL Hysterie 

4, Psychoanalyse. 
Diese Methode, die von Sigmund Freud in erster Linie zur 
Erforschung und Behandlung der Hysterie geschaffen wurde, hat sich in 
einem viel größeren Maße anwendbar gezeigt, als man anfänglich für 
wahrscheinlich oder auch nur möglich gehalten hätte, so daß sie auch eine 
breitere Auseinandersetzung verlangt als die anderen Methoden mit 
begrenzteren Absiditen und Ansprüchen. Mit ihrer Hilfe hat man Probleme 
der anderen Psychoneurosen, der Geisteskrankheiten und der normalen 
Psychologie eingehend untersucht. Ihre Anwendung ist außerdem nicht 
auf das Studium der Gegenwart beschränkt geblieben, sondern auch auf 
die Vergangenheit ausgedehnt worden,- das gilt sowohl für die Individuai^ 
Psychologie in Form von Studien über geniale und historische Persönlich* 
keiten, wie auch für die Völkerpsychologie in Form von Mythologie, 
Philologie, Anthropologie und Folkloristik. Eine Folge dieser umfassenden 
Forschungen war die Erweiterung unseres Verständnisses für psychische 
Mechanismen überhaupt und die Einführung neuer Ideen in die Psychologie, 
Ja eigentlich die Schaffung einer neuen Psychologie. Die Vertiefung unseres 
Verständnisses auf diesen anderen Gebieten, die auf den ersten Blick 
nichts mit der Hysterie gemeinsam zu scheinen haben, hat sich ihrerseits 
wiederum bei dem Studium der engeren Probleme der Neurosen als sehr 
wertvoll erwiesen und die Zusammenhänge aufgedeckt, die zwischen allen 
Äußerungen der menschlichen Phantasie, der gesunden wie der krankhaften, 
bestehen. Sowohl die Erweiterung des Anwendungsgebietes, wie auch 
die Neuheit vieler der Ideen machen die Darstellung in einem begrenzten 
Umfang zu einer besonders schwierigen Aufgabe und die Beschränkung 
auf die therapeutischen Fragen allein würde den Verzicht auf jede 
Verständlichkeit bedeuten. Immerhin hoffe ich, daß es möglich sein wird, 
wenigstens die Grundprinzipien mit genügender Klarheit darzustellen, und 
schicke zur Erleichterung dieser Aufgabe eine allgemeine Erörterung 
voraus, ehe ich an die Beschreibung der therapeutischen Methode 
selber gehe. 

Wir wollen damit anfangen, einige Überlegungen, die uns aus den 
vorigen Abschnitten bereits vertraut geworden sind, weiter zu entwickeln, 
wobei vorausgeschickt werden soll, daß die aufgestellten Behauptungen — 
die der Freud sehen Neurosenlehre entnommen sind — sich auf Untere 
suchungen gründen, die mittels der psychoanalytischen Methode ausgeführt 
wurden. Wir wollen in erster Linie die Punkte erwähnen, in denen diese 



Die Psychoanalyse 77 

Untersuchungen allgemeine Folgerungen, die aus anderen Beobachtungen 
gezogen wurden, bestätigen. Freud stimmt vollkommen mit den 
Entdeckungen überein, die in der Neuerziehungshypothese ihren Ausdruck 
gefunden haben, daß nämlich jedes hysterische Symptom sich auf einer 
Amnesie aufbaut, oder vielmehr auf einer Reihe von Amnesien, daß die 
päthogenen symptombildenden Faktoren in einer Anzahl von psychischen 
Prozessen bestehen, von denen der Patient zum größten Teil nichts weiß, 
und daß sich unter diesen psychischen Vorgängen gewöhnlich, wenn auch 
vielleicht nicht immer, die abhanden gekommenen Erinnerungen an 
unlustvolle (traumatische) Erlebnisse finden. Der Begriff der unbewußten 
Wirksamkeit unbewußten psychischen Materiales bildet so einen wesent^ 
liehen Bestandteil der Theorie. Freud gibt sich aber nicht mit der 
Annahme zufrieden, daß die pathogene Wirksamkeit der Traumen darauf 
zurückzuführen ist, daß sie auf eine labile psychische Disposition eingewirkt 
haben, obwohl es ganz klar ist, das hier irgend ein solcher zweiter Faktor 
mitspielt, wenn auch nur aus dem Grund, daß ganz ähnliche Traumen 
bei anderen Personen keine krankhaften Folgen haben- Statt als zweiten 
Faktor eine unbestimmte, konstitutionelle Minderwertigkeit aufzustellen, 
sucht er dadurch in den Sachverhalt einzudringen, daß er die Art und 
Weise, in welcher der Patient auf das traumatische Erlebnis reagiert hat, 
genau bestimmt, und das Studium seines Verhaltens gibt uns dann Aufschluß 
über gewisse Besonderheiten der hysterischen Reaktionsweise im Gegensatz 
zu der der Normalen. 

Eine dieser Besonderheiten liegt darin, daß sidi der Patient jedem 
Gedanken an das traumatische Erlebnis gegenüber so verhält, als ob er 
sich seiner schämen müßte, und oft als ob er schuld daran wäre, daß es 
sich zugetragen hat,- er weigert sich, davon zu sprechen, vermeidet, daran 
zu denken, weicht jeder klaren Vorstellung desselben aus und ist bemüht, 
die Erinnerung daran abzuweisen oder, wie der technische Ausdruck 
lautet, zu »verdrängen«. Es macht den Eindruck, als wäre er durch frühere 
psychische Betätigungen, die bei dem Normalen nicht vorhanden sind, auf 
das Erlebnis vorbereitet worden, als ob es ihn auf eine scheinbar 
unverständliche Weise an frühere Gedanken erinnern würde, deren 
Existenz er sich nicht eingestehen wollte, und dieser Eindruck erweist 
sich bei weiterer Untersuchung als wohlbegründet. Ein gutes Beispiel 
für einen solchen Sachverhalt wäre z. B. der Fall eines Mädchens, das 
eine Zeit lang sexuelle Phantasien genährt hat, sich, halb schaudernd und 



78 II. Hysterie 

halb genießend, einen sexuellen Angriff vorzustellen versucht hat und 
dann tatsächlich einem solchen Angriff ausgesetzt würde» Wir werden 
verstehen, daß ein solches Mädchen auf das Trauma anders reagiert als 
eine andere Person es täte/ ihre Phantasie oder ihr unbestimmter Wunsch 
ist realisiert worden und sie empfindet ein Sduildgefühf, als ob sie für 
die Situation teilweise verantwortlich zu machen wäre. Es ist für das 
Verhalten solcher Mädchen typisch, daß sie das Erlebnis niemandem, 
nicht einmal der Mutter gegenüber erwähnen, und die Beobachtung lehrt 
uns, daß Kinder, die solche Erlebnisse verheimlichen, leichter als andere 
das Opfer wiederholter derartiger Angriffe werden,- sie zeigen die Neigung, 
vielleicht nicht absichtlich, aber auch nicht ganz zufällig, in Gegenden 
herumzustreifen, die das Vorkommen solcher Ereignisse begünstigen, und 
zeigen so, daß ihr späteres Schuldgefühl nicht ganz unberechtigt ist. Häufiger 
als man glauben sollte, stellt sich das Erleben solcher Traumen (körperlicher 
oder seelischer) als halbwegs provoziert heraus und man kann solchen 
Personen eine »traumatophile« Disposition zuschreiben. 

Während die abnorme Bedeutung von Erlebnissen, wie die eben 
angeführten, ohne weitere Erklärung genügend verständlich ist, ist das 
bei unschuldigeren und ausschließlich von äußeren Zufälligkeiten bestimmten 
keineswegs der Fall,- so z. B. bei plötzlicher Erschütterung über den Tod 
eines nahen Verwandten, Erschrecken bei einer Feuersbrunst usw. Aber 
auch hier hat Freud den Zusammenhang des Erlebnisses mit geheimen 
früheren Gedanken des Patienten aufgefunden, wobei der einzige Unterschied 
zwischen diesen Beispielen und den früheren darin liegt, daß die Assoziation 
des traumatischen Erlebnisses mit den vorhergehenden psychischen Vorgängen 
eine weniger direkte ist und daher der Beobachtung des Arztes leichter 
entgeht. Das Resultat solcher Untersuchungen besteht also darin, daß der 
Nachdruck nicht auf das traumatische Erlebnis selber gelegt wird, sondern 
auf die frühere Entwicklung des Seelenlebens des Patienten, wobei die 
Aufdeckung des Traumas hauptsächlich als Ausgangspunkt für die weiteren 
Erforschungen der Einstellung zu ihm dient und nicht einfach als die 
Erklärung der darauffolgenden Symptome angenommen wird. 

Bei seinen Forschungen in dieser Richtung bemerkte Freud, daß 
die psychischen Prozesse, die mit den Symptomen und auch mit den 
traumatischen Erinnerungen, wenn solche vorhanden sind, zusammen- 
hängen, immer geheime Gedanken enthalten, von denen der Patient 
entweder weiß, aber nur mit großem Widerstreben spricht, oder deren 



J 



Dissoziation und Zensur 79 

Existenz er nidit einmal sich selber eingestehen will. Die Gründe für ein 
solches Verhalten des Kranken lagen auf der Hand,- es waren Gedanken 
von einer Art, die mit den »höheren« Begriffen von Anstand, Pflicht 
oder Moral unvereinbar sind und darum von seinem Bewußtsein abgelehnt 
werden. Diese Hemmungen, deren Tendenz es ist, gewisse Gedanken zu 
verbannen und fernzuhalten, d. h. ihr Bewußtwerden zu verhüten, faßt 
Freud unter dem allgemeinen Namen der »Zensur« zusammen, wegen 
der naheliegenden Analogie zwischen ihnen und der überwachenden und 
auswählenden Tätigkeit der literarischen und gesellschaftlichen Zensoren. 

Die Beobachtungen, auf die wir hier hinweisen, haben das wichtige 
Problem der Dissoziation gelöst. Psychische Vorgänge werden dissoziiert, 
vom Bewußtsein abgespalten, ins Unbewußte »verdrängt«, wenn sie 
entweder mit dem »höheren« sozialen und ethischen Niveau der bewußten 
Strebungen seihst unvereinbar sind oder wenn sie in engem Zusammen^ 
hang mit anderen psychischen Vorgängen dieser verwerflichen Art stehen. 

Kurz gesagt, die Dissoziation ist das Ergebnis der verdrängenden 
Tätigkeit der Zensur. Wie oben angedeutet, erstreckt sich diese Tätigkeit 
weit über den Umkreis der psychischen Prozesse, die ihrem Wesen nach 
dem Banne der Zensur verfallen sind, ebenso wie im Mittelalter bei der 
Verbannung eines Verräters aus seinem Vaterfande der Richterspruch 
gewöhnlich seine Familie, seine Freunde und alle ihm Zugehörigen mit 
einbezog/ es macht den Eindruck, als würde man zur Sicherung, daß 
der verpönte Gedanke nicht in das Bewußtsein eintrete, dafür Vorsorgen,, 
daß auch ein anderer mit ihm verknüpfter Gedanke, durch den er erweckt 
werden könnte, nicht eingelassen werde. 

Ein weiteres Eindringen in das Wesen der psychischen Vorgänge, 
welche die abnorme Reaktion des Patienten auf jedes psychische Trauma 
bestimmen, hat Freud die ungeheure Bedeutung gezeigt, die in diesem 
Zusammenhange dem Phantasieleben zukommt, und tatsächlich befaßt sich 
einer der Hauptsätze in seiner Psychologie mit den allgemeinen Beziehungen 
und Konflikten zwischen der Phantasie einerseits und der Anpassungen 
die Forderungen der Realität andererseits. Ein großer Teil unseres gesamten 
Seelenlebens ist auf den Kontrast zwischen diesen beiden Tendenzen 
aufgebaut. Jedesmal wenn sich in irgend einem Menschen ein Bedürfnis, 
ein Wunsch, ein Bestreben regt, steht er vor der Wahl, es auf eine von 
zwei verschiedenen Arten zu befriedigen. Die leichtere und man könnte 
sagen, die instinktive Art besteht darin, sich die vollzogene Befriedigung 



_ 



80 IL Hysterie 

vorzustellen, diese Phantasie zu nähren und in der Einbildung auszukosten, 
ein Vorgehen, das natürlich umso eher bevorzugt wird, wenn der Wunsch 
von solcher Art ist, daß sich einer tatsächlichen Erfüllung Schwierigkeiten 
entgegenstellen oder sie längere Anstrengungen nötig machen würde,* 
Beispiele dafür sind die Tagträume eines Jünglings von glänzender Karriere 
oder einer schönen und reizenden Lebensgefährtin. Die schwierigere Art, 
die aber eine dauernde Befriedigung mit sich bringt, besteht darin, daß 
man mit seiner ganzen Energie an die Umwandlung der realen äußeren 
Situation geht, um die Erfüllung des Wunsches in Wirklichkeit herbei* 
zuführen. Die beiden Prozesse sind natürlich nicht vollständig unabhängig- 
voneinander, da die ursprüngliche Phantasie gewöhnlich eine wichtige 
Rolfe bei der Entscheidung für die später einzuschlagende Handlungs* 
weise spielt und auch der Person als starker Antrieb dient, indem sie ihr 
den Genuß der Erfüllung in lebhaften Farben ausmalt. 

Die Phantasie hat in der Geschichte der Menschheit eine außer* 
ordentlich großartige Rolle gespielt, nicht nur wegen der Häufigkeit, mit 
der äußere Situationen und Möglichkeiten sich inneren Wünschen in den 
Weg stellen, so daß die Phantasie das einzige Mittel zu ihrer Befrie* 
digung bleibt, sondern auch weil sie die primitivste und wichtigste Form 
der Seelentätigkeit vorstellt und daher besonders für Kinder und Wilde 
charakteristisch ist. Wir alle kennen die Macht der kindlichen Einbildungs* 
kraft,- ein Steckenpferd ist ihr gleichbedeutend mit einem Pferd, ein 
Badeschaff mit einem Piratenschiff und ein Besenstiel mit der Lanze des 
Kriegers. Was die unzivilisierten oder auch die zivilisierten Völker 
anbelangt, so brauchen wir nur an die weite Verbreitung magischer und 
okkulter Verfahren zu denken, die den kürzesten Weg zur Befriedigung 
verschiedener Wünsche darstellen. Wir halten uns nicht genügend vor 
Augen, wie ungerne und zögernd die Menschheit auf diese Art der 
Wunschbefriedigung verzichtet hat, und wie unvollkommen ihre Ersetzung 
durch die andere Methode der Anpassung an die Realität noch immer 
ist. Ein besonders wichtiges Moment ist die starke Tendenz, die Zuflucht 
zur Phantasie zu nehmen, wo es sich um einen Wunsch handelt, der 
entweder schwer oder gar nicht zu befriedigen ist. Eine Frau, deren 
Zusammensein mit ihrem Mann durch seinen eben eingetretenen Tod 
zerstört ist, nimmt ihre Zuflucht entweder zu der Erinnerung ah die 
glückliche Vergangenheit oder zu der Vorstellung einer Wiedervereinigung 
in einer seligen Zukunft, da sie die düstere Realität der Gegenwart 



Die Phantasie Ri 



nicht ertragen kann. Nur wenige Geister sind fähig, der Wirklichkeit 
in allen ihren Erscheinungen ins Antlitz zu sehen, und ganze Völker mußten 
zu der Erfindung einer imaginären anderen Welt greifen, um das Leben 
in dieser nur erträglich zu machen oder wenigstens eine Entschädigung 
für das in ihr Ausgestandene zu haben. 

Man ist allgemein zu der Einsicht gekommen, daß die Phantasie 
im Seelenleben der Hysteriker eine hervorragende Rolle spielt, wie zum 
Beispiel auch ihre ausgesprochene Neigung zur Tagträumerei beweist. Die 
Hysterie ist wohl überhaupt das beste Beispiel für eine Phantasie- 
erkrankung. Die Einbildungskraft der Hysteriker übt einen viel größeren 
Einfluß auf ihre psychischen und physischen Funktionen aus, als es bei 
dem Normalen der Fall ist, und diese übermäßige Entwicklung der 
Phantasie auf Kosten der Anpassung an die Anforderungen der Realität 
muß man als ein wichtiges Merkmal dieser Krankheit betrachten. Es ist 
nichts Ungewöhnliches, daß bei solchen Kranken einem Phantasieerlebnis 
die gleiche Bedeutung zukommt wie einem realen. So kann zum Beispiel 
ein phantasiertes Trauma dieselben schädlichen Wirkungen ausüben wie 
ein reales, und es ist deshalb praktisch bedeutungslos, ob eine bestimmte 
traumatische Erinnerung, die durch eine spezielle Untersuchung aus dem 
Unbewußten erweckt wurde, wirklich mit der Wahrheit übereinstimmt 
oder nicht/ die Wirkung auf den Kranken ist in beiden Fällen die gleiche. 
Wenn wir die Wichtigkeit der Einbildungskraft für die Hysteriker 
erkannt haben, verstehen wir auch die Bedeutung, welche unglückliche 
Erlebnisse für die Entwicklung ihrer Symptome haben, und das abnorme 
Ausmaß, in dem sie sich von ihrer Vergangenheit beeinflussen lassen. 
Die Erklärung liegt darin, daß, wie oben bemerkt, Unglück im realen 
Leben und besonders das Versagen der Befriedigung verschiedener 
Wünsche Jedem Menschen den Anlaß dazu gibt, sich Glück und 
Befriedigung in der Phantasie vorzuspiegeln. Es gibt verschiedene Gründe 
dafür, warum der Patient vor allem in Phantasien aus dem vergangenen 
Leben Trost sucht: zum Teil liegt es daran, daß sie eine der beiden 
Möglichkeiten vorstellen, wie man der verhaßten Gegenwart entfliehen 
kann/ nämlich entweder in die Zukunft oder in die Vergangenheit/ die 
letztere ist natürlich die primäre Art, da alle Visionen von der Zukunft 
letzten Endes aus dem Material aufgebaut sind, das die Erinnerungen 
an die Vergangenheit liefern. Ein einfaches und sehr typisches Beispiel 
für die »Flucht vor der Realität« in eine glückliche Vergangenheit geben 



82 II- Hysterie 



gewisse hysterische Delirien, die häufig in Gefängnissen vorkommen, bei 
denen der Patient sich selbst in die Kindheit zurückversetzt sieht, wo er 
bei seinen Eltern Schutz und Verzeihung findet*. Ein anderer Grund 
für die oben besprochene Erscheinung liegt in der unvollkommenen Ver* 
zichtleistung auf Lustgewinne der Vergangenheit, die für den Hysteriker 
so charakteristisch ist und die ihn veranlaßt, die Anpassung an eine neue 
Realität noch auffälliger als der Normale zu vermeiden,- ein grobes Beispiel 
für die Anziehungskraft vergangener Befriedigungsarten liefern die Falle, 
in denen Personen nach dem Tode des Ehegenossen alte masturbatonsdie 
Gewohnheiten wieder aufnehmen. . _ 

Eine kurze Überlegung macht uns klar, daß der wesentliche Inhalt 
jeder Phantasie ein Wunsch, oder besser, gesagt eine Wunscherfüllung ist. 
Das trifft sowohl für die phantastischen »Luftschlösser« zu die wir alle 
kennen, wie auch für die mehr praktischen, ehrgeizigen Strebungen die in 
den Tagträumen so vieler Menschen eine hervorragende Rolle spielen,- in 
der Phantasie lassen sich alle Herzenswünsche befriedigen. F r e u d 
bezeichnet die psychischen Vorgänge, welche die Bildung der Symptome 
bewirken, als Wünsche, wobei er diesen Terminus in einem ziemlich 
erweiterten Sinn zur Bezeichnung aller Arten von Verlangen, Wünschen 
und Strebungen gebraucht, deren Befriedigung als ein bestimmtes Ziel 
vorgestellt werden kann <conative trends). Die Hingabe an ihre imaginäre 
Befriedigung ist entschieden lustvoll und leidenschaftliche Menschen machen 
immer wieder die Erfahrung, daß es nicht leicht ist, sich von solchen 
Phantasien loszureißen und die vielleicht düstere Realität des Augenblicks 
an ihre Stelle zu setzen. Wir haben hier den Hauptgrund dafür, warum 
es dem Hysteriker so schwer fällt, alte Phantasien aufzugeben warum 
er sich also so stark von seiner Vergangenheit beeinflussen laßt,- es 
liegt an der Schwierigkeit des Verzichtes auf alte Phantasien besonders 
wenn die Gegenwart keinen ähnlich lustbetonten Ersatz bieten kann. Eine 
sorgfältige Analyse der Symptome zeigt, daß sie in verzerrter und auf 
den ersten Blick undurchsichtiger Gestalt eine imaginäre Befriedigung 
geheimer Wünsche vorstellen. Sie bedeuten, mit anderen Worten, eine 
symbolische Wunscherfüllung. Auf die Erklärung, warum sie 

i Dieses Thema ist sehr eingehend von Sträußler behandelt worden: »Beiträge 
zur Kenntnis des hysterischen Dämmerzustandes. - Ober eine eigenartige, unter dem 
Bilde 7SL psychischen Puerilismus verlaufende Form.« Jahrbuch für Psychmtne und 
Neurologie, Bd. XXXII, Heft 1 und 2. 



Symptome als Wunsdierfüllungen 



83 



in solcher Entstellung erscheinen sollten, werden wir sofort näher 
eingehen. 

Es ist kaum möglich, die Bedeutung dieses Satzes zu überschätzen, 
der viele der kompliziertesten Probleme der Hysterie in ein neues Licht 
rückt. Er erklärt uns z. B. sofort die merkwürdigen Züge, die in dem 
Abschnitt über allgemeine Behandlung besprochen wurden, nämlich die 
Art und Weise, in welcher der Patient sich an seine Krankheit klammert, 
in der er sie ausnützt und Vorteil aus ihr zieht — worin eben der Sinn 
des Symptoms liegt — , die Häufigkeit, mit der er Symptome zu 
simulieren oder sogar künstlich zu fabrizieren scheint, und seine unver* 
kennbare Abneigung gegen das Gesund wer den* Er rechtfertigt so in 
gewissem Maße die feindlich ablehnende Haltung gegen den Kranken, 
da es sich ja herausstellt, daß er die Symptome zu seinem eigenen 
Vorteil und Vergnügen produziert. Es wird aber andererseits Nach^ 
drud* auf den außerordentlich wichtigen Umstand gelegt, daß fast 
alle diese Prozesse sich im Unbewußten des Patienten abspielen, ohne 
daß er die geringste Ahnung von ihnen hat, was selbstverständlich bei 
der Entscheidung über seine Verantwortlichkeit in Betracht gezogen werden 
muß. Wir haben hier ein neues Beispiel dafür, wie Jede der beiden oben 
beschriebenen Hypothesen über die Hysterie ein Stück der Wahrheit 
enthält <-* dem die ablehnende Einstellung einerseits, die mitfühlende 
andererseits entspricht — und zwar die zweite Hypothese das größere, daß 
aber keine die ganze Wahrheit verkörpert. Ferner bringt die hier 
aufgestellte Behauptung die oben besprochene dynamische und statische 
Auffassung in Einklang miteinander, denn während sie wie die letztere 
die Bedeutung der traumatischen Erlebnisse anerkennt, weist sie gleich* 
zeitig nach, daß der verborgene Prozeß, der ihnen diese Bedeutung verleiht, 
ein dynamischer ist, da er in dem Aufbau von Symptomen aus dem von 
solchen Erlebnissen gelieferten Material im Dienste überaus starker Strebungen 
besteht. Es ist kaum notwendig darauf hinzuweisen, daß von unserem 
jetzigen Gesichtspunkt aus auch die »unangemessenen« Gefühlsreaktionen 
des Patienten vollkommen verständlich erscheinen, da sie durch Ver* 
Schiebungen von älteren , in das Unbewußte verstoßenen psychischen Vorgängen 
bestimmt werden, deren Affekte dazu verwendet werden, die von der 
aktuellen Situation ausgelösten zu verstärken und zu »übertreiben«. 

In einer Krankheit irgend einen Ausdruck von Wunschbefriedigung 
zu sehen, ist natürlich eine fremdartige Vorstellung, deren Annahme den 



6* 



84 H. Hysterie 

Ärzten Schwierigkeiten bereitet, da alle anderen Krankheiten äußerst 
unerwünschte Vorfälle sind. Es ist nicht leicht einzusehen, wieso ein 
Leiden Lust bringen und eigens zu diesem Zwedce erzeugt werden kann, 
noch weniger, wieso irgend ein hysterisches Symptom, wie z.B. eine 
Lähmung oder ein Krampf, mit irgend einem bestimmten Wunsch in 
Verbindung zu bringen ist. Wir dürfen aber nicht vergessen, daß, wie 
früher betont wurde, die Psychoneurosen sich grundsätzlich sehr von den 
anderen Krankheiten unterscheiden und die Anwendung der Bezeichnung 
»Krankheit« auf beide Gruppen von Phänomenen mehr eine Sache der 
Konvention und Gewohnheit ist, als der Ausdruck für eine Wesens* 
gleichheit.Wir müssen also darauf vorbereitet sein, in diesem Forschungs- 
gebiet auf Einsichten zu stoßen, die mit der gewöhnlichen Medizin nichts 
gemeinsam haben. Eine Erklärung der Detailbeziehungen zwischen 
bestimmten Wünschen und den besonderen Symptomen, die aus ihnen 
hervorgehen, ist unmöglich ohne einen vollständigen Analysenbencfat, der 
uns aber hier zu weit ab auf die nicht therapeutischen Gebiete der 
Psychopathologie führen würde. Immerhin können uns die folgenden 
kurzen Betrachtungen einige Aufklärungen liefern. 

Ein hysterisches Symptom und die psychischen Vorgänge, die es 
zustande bringen, sind komplizierte Gebilde, die aus einer großen Anzahl 
verschiedener Elemente bestehen. Eine genaue Untersuchung zeigt, daß 
es nicht nur einzelne Vorstellungen und Erinnerungen umfaßt, wie 
Jan et und andere behaupten, sondern einen beträchtlichen Anteil der 
tiefsten Seelentätigkeiten des Patienten, in manchen Fällen bedeutet die 
vollständige Auflösung eines einzigen Symptoms die Enthüllung fast des 
ganzen Seelenlebens des Patienten. Ein Symptom kann so der Ausdruck 
für mehr als einen Gedanken sein, ebenso wie jede alltägliche Handlung 
mehr als einem Zweck dienen und von mehr als einem Motiv eingegeben 
sein kann, Freud bezeichnet diese Bestimmung eines Symptoms durch 
mehrere Faktoren als »Überdeterminierung«. Manchmal sind die ver- 
schiedenen Faktoren, die sich im Symptom treffen, von ganz verschiedener 
Herkunft, der typischere Fall ist aber, daß sie einfach verschiedene Phasen 
derselben kontinuierlichen Strebung vorstellen, die durch eine Kette von 
Assoziationen miteinander verknüpft sind. 

Als Analogie aus dem täglichen Leben könnten wir den Fall eines 
Mannes heranziehen, der einen Freund, welcher eine soziale Verfehlung 
begangen hat, verteidigt/ seine Handlungsweise entspringt dabei nicht nur 



Überdeterminierung 



85 



dem natürlichen Wunsch, einem Freund zu helfen, sondern auch dem 
Umstand, daß er sich derselben Versuchung ausgesetzt weiß, und daß es 
dieser gemeinsame Charakterzug war, der sie anfangs, vielleicht unbewußt, 
zueinander zog <wie es z. B. bei Homosexualität leicht der Fall sein 
könnte),- er verteidigt also in Wirklichkeit sich selbst. Man sieht hier, wie 
eng verbunden die verschiedenen Faktoren miteinander sind, und man 
kann die letzten Ursachen und Motive seines Verhaltens in dem Vor* 
handensein dieses besonderen Charakterzuges sehen oder, noch genauer, 
in den verschiedenen Ursachen für diesen Charakterzug/ eine vollständige 
Erklärung seines Verhaltens würde also eine viel ausgedehntere Analyse 
notwendig machen, als ein oberflächlicher Beobachter oder vielleicht sogar 
der Mann selbst gedacht hätte. In ähnlicher Weise sieht man bei der 
Hysterie, daß die verschiedenen Erreger, die ein bestimmtes Symptom 
hervorbringen, nicht gleichartig sind, sondern sozusagen verschiedenen 
Schichten angehören,- die tiefer gelegenen sind nicht nur älter und 
gewöhnlich ihrer Bedeutung nach maßgebender, sondern auch dem 
Bewußtsein schwerer zugänglich und erwecken einen stärkeren »Wider* 
stand«, wenn man sie erforschen will. Bei jeder derartigen Untersuchung 
ist es nur zu verlockend, in den ersten Stadien haltzumachen, nur die 
oberen Schichten des Seelenlebens zu durchforschen und sich einzureden, 
daß man den Fall gründlich aufgeklärt hat. Die Deutung, die man auf 
solche Weise zustande bringt, wird aber in zwei wichtigen Hinsichten 
unvollständig sein,- sie wird erstens nur bestimmte Seiten des Symptoms 
betreffen, während andere ebenso unverständlich bleiben wie vorher,- und 
zweitens wird, selbst bei Entdeckung einiger ätiologischer Faktoren, doch 
nicht aufgeklärt werden, warum diese in einem so ungewöhnlichen Grad 
pathologisch bedeutsam sind, da die Gründe dafür weiter zurück: in der 
Psychogenese der Faktoren selber liegen. Ein Verfolgen der Untersuchung 
bis zu ihrem wirklichen Endpunkt erfordert eine fast unermüdliche Energie 
und Geduld, die unaufhörliche Stellung der Frage »Warum?«, die ewige 
Unzufriedenheit mit der Endgültigkeit jeder vereinfachenden Erklärung 
und den festen Entschluß, nicht nur die Ursache der nächsten Ursache, 
sondern auch noch die Ursache dieser zu entdecken, bis schließlich der 
ganze Aufbau des Symptoms durchsichtig geworden ist Dabei hängt 
aber, wie wir gleich sehen werden, der Erfolg der Behandlung durchaus 
von der Gründlichkeit dieser Erforschung ab, denn je tiefer liegend die 
abnorme Tendenz ist, mit der wir uns beschäftigen, desto befriedigender 



r 



86 



II. Hysterie 



ist das Resultat im Vergleich zu dem, das sich bei einer Beschränkung 
auf die späteren Abkömmlinge derselben Tendenz ergibt,- wir haben hier 
denselben Unterschied wie im Falle eines rätselhaften Abszesses zwischen 
einem Einstich in einen oberflächlichen Eiterherd und einer gründlichen 
Öffnung und Entleerung der ganzen Reihe kommunizierender Höhlungen. 
Diese Überdeterminierung der hysterischen Symptome steht offenbar 
auch in einem bestimmten Zusammenhang mit der Frage des Lebens- 
alters in dem die verschiedenen pathogenen Faktoren sich entwickelt 
haben Freud stellt als Resultat seiner Erfahrungen die Behauptung 
auf, daß jedes solche Symptom sich auf Abweichungen von der normaen 
Entwicklung zurückführen läßt, die in der frühesten Kindheit, gewöhnlich 
in den ersten drei Lebensjahren und immer vor Beendigung des hinten 
vorgefallen sind. Wenn bestimmte Triebabirrungen nicht vor diesem Alter 
ausgebildet worden sind, dann können alle späteren Erlebnisse nicht 
mehr zur Bildung von hysterischen Symptomen führen. Die Bedeutung 
dieser Erwägung für eine Prophylaxis während dieser frühesten Kinder- 
jahre liegt auf der Hand und wird noch besonders behandelt werden. 
Sie steht auch in Beziehung zu dem Problem der Erblichkeit mit der 
man gewöhnlich jede psychische Abweichung zu erklären versucht, deren 
Beginn man nicht erinnern kann, wobei die Existenz der bedeutungs- 
vollen ersten Kinderjahre, für die gewöhnlich eine Amnesie besteht, über- 
haupt ganz außer acht gelassen wird. 

Wir wollen in nächster Linie einiges über die Entstellung sagen, 
der ein Wunsdikomplex unterworfen wird, ehe er sich als Symptom 
äußern kann. Wir haben oben als charakteristische Merkmale eines solchen 
Komplexes angeführt, daß er sich in dem Zustand der »Verdrängung« 
befindet, daß er unbewußt - darum aber nicht weniger wirksam ~- ist 
und Elemente enthält, die mit den bewußten Moral- und Anstands- 
begriffen des Patienten unvereinbar sind. Diese Merkmale werden uns 
jetzt verständlicher, nachdem wir den infantilen Ursprung solcher Kom- 
plexe erkannt haben. Das kleine Kind hat im Anfang keine Moral und 
kein Anstandsgefühl, es ist zwar nicht unmoralisch, aber ausgesprochen 
amoralisch und ein großer Teil seiner frühen Erziehung besteht in der 
Erwerbung der verschiedensten Moralbegriffe des Erwachsenen. Es 
beschäftigt sich viel intensiver als die Erwachsenen, die diese Periode 
ihres Lebens vergessen haben, vermeinen, mit körperlichen Funktionen, 
deren Erwähnung in der guten Gesellschaft verpönt ist, gibt sich Neigungen 



Einwirkung der Zensur 



87 



hin, die man bei Erwachsenen bestimmt als widerlich bezeichnen würde, 
und denkt in seinem erwachenden Wissensdurst über Fragen nach, für 
die man seinem Alter allgemein noch kein Interesse zutraut,- was seine 
Ethik betrifft, so ist der Egoismus des Kindes, sein Verhalten in Fragen 
des Eigentums und der Besitzergreifung und seine Mißachtung der Rechte 
der anderen sprichwörtlich geworden, Man kann sagen, daß der Hysteriker 
viele der normalen infantilen Züge in einem abnormen Grade beibehält, 
wenn auch natürlich durch Erziehungseinflüsse bedeutend in ihren Äuße* 
rungen abgeändert,- er ist, wie der wohlbekannte Held des jugendlichen 
Dramas »nie erwachsen geworden«. 

Die verdrängende Kraft der Zensur, die von der Erziehung aus* 
geht, ist zwar stark genug, um jede direkte Äußerung der ursprünglichen 
Tendenzen zu verhindern, aber nicht imstande, ihren Drang nach Äußerung 
überhaupt zu vernichten. Das Resultat des Konfliktes zwischen diesen 
beiden Kräften ist ein Kompromiß/ die Zensur gestattet sozusagen unter 
Protest e.ine Form der Äußerung, welche die ursprüngliche Tendenz, 
aber in verkleideter Form, verkörpert. Diese Kompromißbildungen ergeben 
die Symptome und müssen als Ersatzbildungen betrachtet werden, 
welche an die Stelle der verdrängten Wunscherfüllung treten. Diese 
Bildung bedeutet zum Teil ein Versagen, zum anderen Teil einen 
Erfolg der verdrängenden Kräfte, die wir der Kürze halber als »Zensur« 
bezeichnen/ einerseits mißlingt ihr Bestreben, jede Äußerung der ver* 
drängten Wünsche zu verhüten, andererseits aber gelingt es ihr, alle 
derartigen direkten Äußerungen zu verhindern, 

Die Symptome sind also, mit einem Wort, symbolische Wunsch* 
erfullungen, denen man ansieht, daß sie eine Zensur passiert haben. Die 
Wirkung der letzteren läßt sich gut mit der Wirkung der sozialen Zensur 
in der guten Gesellschaft vergleichen. In englischen Gesellschaftskreisen, 
z. B., wo die Damen keine Beine haben dürfen, sprechen sie wenigstens 
von limbs {Gliedern) und gestehen zu, daß ihre Sessel und Klaviere 
»supports« (Stützen) haben,- jeder Arzt hat schon die Magengegend als 
»ehest« <Brust) bezeichnen gehört, den Bauch als »stomach« <Magen) und 
die Genitalien als »the side« <Seite). In dieser Art ist es gestattet, über 
ein an sich unanständiges Thema zu sprechen, wenn man nur indirekt 
und vorsichtig genug mit Hilfe passender Umschreibungen darauf anspielt. 
Die hysterischen Symptome sind eben solche unbewußt gemachte An- 
spielungen, die erst verständlich werden, wenn man sie in ehrliche Sprache 



88 II. Hysterie 

überträgt. Je verpönter das Thema oder je strenger die Zensur, desto 
verhüllter und indirekter muß auch natürlich die Form der Äußerung 
sein, wenn sie gestattet werden soll/ das heißt in psychologischer Aus* 
drucksweise, je stärker die Verdrängung, desto oberflächlicher die Asso* 
ziation zwischen dem verdrängten Komplex und seiner bewußten 
Äußerung, Ein Komplex, der nur in Krankheit, Unfähigkeit und Leiden 
seinen Ausdruck finden kann, muß an sidi bedeutungsvoll wie 
auch ungewöhnlich intensiv verdrängt sein, und es ist daher vollständig 
einzusehen, warum die meisten Zusammenhänge, in denen sich die 
Symbolik äußert, dem Gesunden gezwungen oder selbst bei den Haaren 
herbeigezogen erscheinen. Im folgenden ein Beispiel für einen solchen 
Zusammenhang: verschiedene verdrängte Gedankengänge, die sich auf 
das männliche Geschlechtsorgan beziehen, können sich im Bewußtsein 
durch bestimmte übertriebene Affektäußerungen, besonders Angst, in 
bezug auf Schlangen verraten, die zum Ersatz oder Symbol für die 
erstgenannte Vorstellung werden. Nun wird der normale Durchschnitts* 
mensch, wenigstens bewußt, wahrscheinlich keinen Vergleich zwischen den 
beiden Vorstellungen ziehen und die Ähnlichkeiten zwischen ihnen werden 
ihm kaum auffallen, wenn man ihn nicht auf sie aufmerksam macht/ 
ferner wird er die Affekte, die an die erstgenannte Vorstellung gebunden 
sind, wahrscheinlich genügend beherrschen, um zu verhindern, daß sie, 
selbst unbewußt, mehr als in einem gewissen Grad auf die zweite aus^ 
strahlen. Für jemanden aber, der einen sehr intensiven Affekt mit der 
ersten Vorstellung verbindet, wird die Ähnlichkeit zwischen ihr und der 
zweiten groß genug sein, um eine enge unbewußte Assoziation zwischen 
den beiden herzustellen, die den Affekt von der ersten auf die zweite 
überfließen läßt. Die wirklichen Ähnlichkeiten liegen offenbar in der Gestalt 
im allgemeinen, in dem Vorhandensein eines besonders abgesetzten Kopfes, 
in der Fähigkeit zur Streckung, dem zeitweiligen Auswurf einer hellen 
Flüssigkeit — ein Vorgang, der von ernsten Folgen begleitet ist — , der 
anschleichenden Art des Angriffs und anderen, beiden Objekten gemein* 
samen, tückischen Zügen. Dieselbe symbolische Beziehung hat auf niedrigeren 
Zivilisationsstufen als der unseren mehr Eindruck gemacht, denn in den 
früheren Religionen der ganzen Welt ist die Schlange als das gebrauch* 
liebste phallische Symbol verehrt und angebetet worden, wovon uns in 
Aberglaube und Folklore noch die verschiedensten Beweise als Überreste 
erhalten geblieben sind. 



Die Symbolbeziehung 



Die Medianismen, mittels derer ein verdrängter Komplex im 
Bewußtsein durdi eine bestimmte Gruppe psychischer Vorgänge symbolisiert 
wird, sind genau untersucht worden und heute bis in die Einzelheiten 
bekannt. Die tatsächlich angenommene Erscheinungsform hängt nie vom 
»Zufall« ab, sondern wird durch besondere Faktoren bedingt, die sich 
aus den Erlebnissen und Phantasien des Individuums ergeben,- sie sind 
selten bei zwei verschiedenen Menschen die gleichen. Ein näheres Eingehen 
auf dieses ausgedehnte Gebiet ist hier aber nicht möglich, und ich muß 
den Leser in dieser Beziehung auf die Literatur über die nicht- 
therapeutischen Seiten der Psychopathologie verweisen. 

Die Kenntnis der Gründe für die Entstellung bei der Äußerung 
unbewußter Komplexe verhilft uns auch zu dem Verständnis der 
verwirrenden Erscheinung, daß ein deutlich schmerzbereitendes Symptom 
trotzdem dem Patienten gleichzeitig Lust bringen kann. Dabei müssen wir 
vor allem drei wichtige Punkte bedenken. Erstens, daß die Lust oder 
Befriedigung in der Hauptsache unbewußt ist, da es vor allem vergrabene 
und heimliche, bewußtseinsfremde Wünsche sind, die ihre Befriedigung 
finden. Zweitens, daß das hysterische Symptom keine reine Wunscherfüllung 
ist, sondern ein Kompromiß zwischen einer solchen und den verdrängenden 
Kräften,- während sich also die Befriedigung auf den unbewußten Wunsch 
bezieht, entsteht das Leiden zum größten Teil aus dem Konflikt zwischen 
ihm und hemmenden Kräften wie Scham, Furcht, Ekel etc., die den 
oberen und mehr bewußten Schichten des Seelenlebens entstammen. 
Drittens, daß Leiden an sich oft etwas Lustvolles ist. So findet sich 
z, B. die sexuelle Perversion, die in dem Wunsch zu leiden und einer 
Lust am Schmerz besteht <Masochismus>, in größerem oder geringerem 
Maße auch beim Normalen und die Redensart »im Leiden schwelgen« 
zeigt, wie allgemein bekannt diese Tendenz ist,- sie ist bei Frauen deutlicher 
als bei Männern und bei der Hysterie abnorm gesteigert. 

Wir müssen uns nun die Frage stellen, auf welche Weise diese 
symbolische Beziehung, von der wir bis jetzt nur die psychische Seite kennen 
gelernt haben, sich in körperlichen Erscheinungen äußern kann, wie z. B. in 
den physischen Symptomen der Hysterie, Schmerzen, Lähmungen etc. 
Nun tritt kein Affekt ohne somatische Begleiterscheinungen auf, wie z. B. die 
Muskelspannung des Zornes, das Zittern der Furcht etc. zeigen, und 
außer der Sprache haben wir nur die verschiedenen Körperbewegungen, 
als Mittel, um psychische Vorgänge äußerlich zum Ausdruck zu bringen. 



go II. Hysterie 

Diese Bewegungen stehen immer mit den entsprechenden Vorstellungen 
in Zusammenhang, und wenn solche Vorstellungen von einem Komplex 
assimiliert werden, kann er in ihnen seinen symbolischen Ausdruck finden. 
In diesem Fall kann eine bestimmte Bewegung, z. B. das Gehen, zur 
Darstellung eines Komplexes dienen, mit dem die der Bewegung entsprechende 
Vorstellung indirekt verbunden ist, etwa die Unfähigkeit — den Darm in 
Bewegungzusetzen.Physiologischausgedrücktheißtdas,daßeineTriebregung, 

die in ihrer normalen Äußerung gehemmt wird und sonst in den Zeichen 
einer Gemütsbewegung ihren Ausdruck fände, andere Nervenbahnen 
einschlägt und die den letzteren angemessenen motorischen Wirkungen 
hervorbringt. Ein hysterisches Symptom benimmt sich also wie ein Mensch, 
der drohend die Fäuste ballt, ohne Zorn zu verspüren, da der Affekt 
eben abgespalten und unbewußt geworden ist. 

Freud gebraucht den Terminus »Konversion«, um diesen Ersatz 
einer psychischen durch eine physische Äußerung zu bezeichnen, und 
beschreibt den bekannten Hysterietypus, bei dem die körperlichen Symptome 
vorherrschen, als »Konversionshysterie«. Er ist der Ansicht, daß sich bei 
der Hysterie ein besonderes »somatisches Entgegenkommen« findet, das 
die Konversion leichter als beim Normalen zustande kommen läßt,- dieser 
Vermutung kann man die verwandte Tatsache an die Seite stellen, daß 
bei solchen Patienten die körperlichen Prozesse in ausgiebigerem Maße 
durch psychische und besonders affektive Faktoren beeinflußt werden als 
es bei dem Normalen der Fall ist, wie wir schon im Zusammenhang mit 
den hypnotischen Erscheinungen besprochen haben. Er findet auch, daß 
häufig eine besondere Predispositiön eines bestimmten Körperteiles zur 
Abfuhr der in eine abnorme Bahn gedrängten Energie vorhanden ist. 
Die Wahl des einzelnen Symptoms wird so nicht ausschließlich durch 
die vorhandenen psychischen Assoziationen oder Symbolbeziehungen 
determiniert, sondern auch durch die Anziehung, die ein bestimmter 
empfindlicher Körperteil, der vielleicht defekt oder wirklich erkrankt ist, 
auf die in Betracht kommenden symbolischen Prozesse ausübt. Wenn 
z. B. der verdrängte Komplex auf irgend eine Weise durch die Vorstellung 
des Gelähmtseins symbolisiert werden kann, so wird diese Art der 
Darstellung umso eher dann gewählt werden, wenn der Patient schon 
ein lahmes Bein hat. Diese Entdeckung stimmt auch vollkommen mit der 
allgemeinen Erfahrung überein, denn die lokalen Veranlassungen der Hysterie 
sind so wohlbekannt, daß viele Ärzte und besonders Chirurgen vor allem 



J 



Konversion 91 

ihnen ihre Aufmerksamkeit zuwenden und die wichtigeren psychischen 
Ursachen verhältnismäßig vernachlässigen. 

Wir haben oben bemerkt, daß die ursprünglichen Wünsche und 
Phantasien, denen letzten Endes die Erzeugung der hysterischen Symptome 
zuzuschreiben ist, von intimer Natur sind und unvereinbar mit den bewußten 
ethischen und moralischen Begriffen des Patienten. Wir dürfen uns infolge^ 
dessen nicht darüber wundern, daß psychosexuelle Faktoren eine hervor^ 
ragende Rolle in der Pathogenese der Krankheit spielen, umsomehr, da 
die Phantasie überhaupt ihrem ganzen Wesen nadi ontogenetisch nahe 
mit dem Sexualtrieb verknüpft ist, während andererseits keinerlei psychische 
Prozesse einer ähnlich intensiven Verdrängung und Entstellung unterliegen, 
wie die mit der Sexualität zusammenhängenden. Es ist wenig wirklich 
Neues an der Aufstellung dieser einfachen Behauptung, der man tatsächlich 
schon seit dem Beginn der medizinischen Wissenschaft nahe war und die 
in der Bezeichnung »Hysterie« selber enthalten ist, Freud hat die 
Behauptung formuliert, daß jedes hysterische Symptom auf einen verdrängten 
sexuellen Wunsch aufgebaut ist, und damit in einer Zeit, die, wie die 
unsere, bemüht ist, die Sexualität auf den kleinsten möglichen Raum zu 
beschränken, einen Sturm von Schmähungen und Einwendungen gegen sich 
entfesselt. Diejenigen aber, die scharf zwischen moralischen und wissen^ 
schaftlichen Leitsätzen zu unterscheiden verstehen, und jeder Art ihr 
bestimmtes Gebiet zuweisen, sehen ein, daß die Wahrheit dieser Behauptung 
durch den Beweis, den die Tatsachen liefern, entschieden werden muß, 
und nicht durch a priori gefaßte Vorurteile, und kein Forscher, der die 
Tatsachen, auf welche Freud seine Behauptung gründet, eingehend und 
vorurteilslos geprüft hat, konnte anders tun als ihre Richtigkeit bestätigen. 
Freud gibt natürlich zu, und es scheint notwendig das zu betonen, daß 
auch viele andere Arten von pathogenen Faktoren bei der Entwicklung 
jedes Hysteriefalles mitspielen, aber er behauptet, daß der psychosexuelle 
der spezifische und einzig unerläßliche ist. 

Zahlreiche Mißverständnisse sind durch den erweiterten Sinn, in 
dem Freud den Terminus »sexuell« gebraucht, und durch seine allgemeine 
Auffassung der Sexualität entstanden, ein Thema, das wir hier aber nur 
ganz kurz berühren können,- der Leser wird auf die diesbezüglichen 
speziellen Schriften verwiesen. Freud beschränkt die Anwendung der 
Bezeichnung Sexualität nicht nur auf Vorgänge, welche der Fortpflanzungs* 
funktion dienen, sondern dehnt sie auch auf Handlungen, wie zum Beispiel 






92 II. Hysterie 

die Masturbation aus, deren hauptsächliche Funktion offenbar die Herbei- 
führung einer besonderen Form von Befriedigung und Lust ist. Worin 
die Besonderheit dieser Form von Befriedigung und der in ihr enthaltenen 
Empfindung besteht, ist vielleicht nicht leicht zu definieren, jeder normale 
Mensdi ist aber so vertraut mit ihr, daß eine genaue Definition über- 

flüssig wird» 

Man kann hier die Frage stellen, wie sich diese sexuelle Theorie 
der Hysterie mit dem Nadidruck vereinen läßt, den wir oben auf den 
infantilen Ursprung der krankheitsbildenden psydiischen Vorgänge, 
Phantasien etc. gelegt haben. Man ist in wissenschaftlichen Kreisen noch 
immer der Ansicht, daß Sexualität so gut wie gleichbedeutend mit der Fort- 
pflanzungsfunktion ist, also nicht in den Jahren vorhanden sein kann in 
denen die Möglichkeit zur Erfüllung dieser Funktion noch nicht gegeben 
ist, wie in den Jahren vor der Pubertät. Freud verwirft aber im Gegen- 
satz dazu diese teleologische Definition und behauptet, daß der Sexual- 
trieb nicht plötzlich in diesem Alter als eine neue Erscheinung zutage 
tritt, wie man allgemein annimmt, sondern daß seine in dieser Periode 
angenommene Gestalt sich langsam aus rudimentären Elementen entwickelt, 
die schon in den frühesten Kinderjahren vorhanden waren. Nach ihm 
fehlt die Sexualität im Kindesalter nicht,- sie tritt nur anders auf, ist 
unvollkommen organisiert und ihren späteren Funktionen nodi nicht 
angepaßt. Aber diese andere für die Kindheit charakteristische Form 
verdient die Bezeichnung »sexuell« ebensowohl wie die der Erwachsenen. 
Die infantile Sexualität hat ebenso wie die des Erwachsenen psychische 
und physische Äußerungen. Beispiele für die ersteren sind Zuneigung und 
Eifersucht im Verhältnis zu dem entgegengesetzten Geschlecht, Neugier 
in bezug auf sexuelle Dinge und verschiedene Phantasien und Gelüste, 
auf deren allgemeine Bedeutung wir oben hingewiesen haben. Auf der 
physischen Seite finden wir das Empfinden und Streben nach lustvollen 
Sensationen sexueller Natur, die anfangs überall am Körper auftreten 
können, da das Supremat der Genitalzone in dieser Beziehung noch nicht 
aufgerichtet ist. Gewisse Gebiete sind von Anfang an empfindlicher als 
andere, ihnen ist der Name »erogene Zonen« beigelegt worden. Unter 
ihnen spielen die verschiedenen Körperöffnungen die größte Rolle, 
besonders die Öffnung des Harnkanals und die des Verdauungskanals,- 
eine Körperöffnung behält ihre offenkundige sexuelle Bedeutung auch 
im Leben der Erwachsenen bei, wie das Phänomen des Küssens zeigt. 



" 



Die infantile Sexualität 



93 



Die Funktionen, die mit diesen Körperöffnungen zusammenhängen, 
erwecken leicht besondere lustvolle Sensationen, deren Intensität und Eigene 
art sich nicht nur aus der physiologischen Bedeutung der Funktionen selber 
erklären lassen/ ebenso wie die Erwachsenen verschiedene Delikatessen 
nicht nur des Stoffwechsels halber zu sich nehmen, sondern wegen ihres 
angenehmen Geschmackes, saugt auch ein kleines Kind nicht nur dann an 
einem Gummilutscher, wenn es hungrig ist, sondern auch im Zustand der 
Sättigung, wegen der lustvollen Sensationen, die diese Tätigkeit 
begleiten. 

Diese Menge der anfänglichen lustvollen Betätigungen und Sensationen 
unterliegt infolge der Entwicklung und Erziehung tiefgehenden Verände* 
rungen. Nur ein Teil von ihnen wird ausgewählt und umgeformt, um so 
den späteren Sexualtrieb im eigentlichen Sinne zu bilden. Der größere 
Teil wird als unvereinbar mit den sozialen Gebräuchen und den ästhetischen 
und moralischen Begriffen befunden und gerät dadurch in Konflikt mit 
den verschiedenen Hemmungen, die von diesen Ansprüchen ausgehen. 
Das Resultat dieses Konflikts ist, daß die primitiven Triebregungen 
»verdrängt«, begraben und vergessen werden, und mit ihnen die meisten 
anderen, zeitlich damit verknüpften psychischen Vorgänge verschwinden. 
Freud löst auf diese Weise das Problem der normalen Kindheitsamnesie 
in einem mit dem der hysterischen Amnesie,- beide gehen auf den Prozeß 
der Verdrängung zurück. Diese verdrängten Triebregungen sind aber 
nicht erloschen — das Vernichten alter Wünsche ist viel schwieriger als 
man gewöhnlich annimmt — sondern setzen ihr Streben nach Befriedigung 
das ganze Leben hindurch fort, wobei sie eine unterirdische Existenz in 
den Gebieten des Seelenlebens führen, die von dem Bewußtsein gänzlich 
abgespalten sind, nämlich im »Unbewußten«. Infolge der andauernden 
und automatischen Wirksamkeit der hemmenden Kräfte ist es ihnen nicht 
möglich, eine direkte Befriedigung zu erreichen, so daß sie genötigt sind, 
nach indirekten, symbolischen Ausdrucksmitteln zu suchen. Die ihnen 
zugehörige Energie wird in diese sekundären, eher zulässigen Arten der 
Betätigung übergeleitet, und gibt so eine große Komponente für die 
menschlichen Bestrebungen ab, die zu allgemeinen, sozialen und kulturellen 
Interessen und Entwicklungen führen. Diesen Vorgang der Energie* 
Übertragung von einem verdrängten sexuellen auf ein sozial zulässiges 
und nützliches Ziel bezeichnet Freud mit einem der Chemie entlehnten 
bildlichen Ausdruck als »Sublimierung«. Unter bestimmten Umständen gelingt 



94 II . Hysterie 

der Versuch zur Sublimierung der primitiven Triebe nur unvollständig 
Mißlingt er ganz, so bleibt als Resultat irgendeine Form von manifesten 
sexuellen Perversionszuständen ^zurück, deren Sinn immer rätselhaft 
gewesen war, bis Freud zeigte, daß sie nur eine Übertreibung oder 
Entstellung der einen oder anderen infantilen Sexualkomponente vorstellen. 
Bei der Hysterie mißlingt der Verdrängung die normale Sublimierung 
der primitiven Impulse zu sozialen Betätigungen, so daß kein vollständiger 
Verzicht auf die alten lustvollen Tendenzen zustande kommt. Wir wissen 
nicht, ob dieser Mißerfolg auf die ungewöhnliche Stärke der fraglichen 
Impulse oder auf eine ungenügende Entwicklung der hemmenden Kräfte 
zurückzuführen ist/ wahrscheinlich wirken beide Momente gemeinsam. 
Das letztgenannte kann man etwa durch das Verziehen der Kinder 
erläutern, das so oft eine Hysterie zur Folge hat, da es ja eine unzu* 
reichende Gewöhnung des Kindes an die von der Gesellschaft geforderten 
Einschränkungen bedeutet. Andererseits ist das Mißlingen der Verdrängung 
aber kein vollständiges. Ihr Einfluß ist noch immer stark genug, um eine 
Äußerung der Impulse in ihrer ursprünglichen Form zu verhüten und um 
sie zu zwingen, indirektere Ausdrucksmittel anzunehmen. Der Kompromiß 
zwischen dem Impuls und der Verdrängung führt nun, wie oben aus- 
einandergesetzt, zu der Bildung der wirklich zu beobachtenden hysterischen 
Symptome 1 . 

Therapeutische Anwendung. 

Wir müssen im folgenden daran gehen, uns mit den Konsequenzen 
dieser Theorie für die Therapie der Hysterie zu beschäftigen. Das 
Hauptproblem besteht offenbar in der Frage, wie die irregeleitete Energie, 
die in den hysterischen Symptomen Verwendung findet, in nützliche 
Bahnen gelenkt werden kann. Dieses Ziel erinnert uns an das der 
Ablenkungsmethode, die Art seiner Erreichung ist aber in den beiden 
Fällen von Grund auf verschieden. Bei der Ablenkungsmethode hofft 
man, daß die Symptome sich durch soziale Interessen ersetzen werden, 
wenn man dem Patienten nur die Gelegenheit zur Betätigung der letzteren 
bietet, macht aber keinen ernsthaften Versuch, die Energie zu veranlassen, 



i 



Die Sublimierung selber ist auch eine Kompromißbildung, die sieb aber sowohl 
qualitativ wie quantitativ von den für die neurotischen Symptome charakteristischen 
unterscheidet. 



Therapeutische Anwendung 



95 



sich von der einen Bahn ab* und der anderen zuzuwenden, Es ist für 
unser Verständnis wichtig, zu erkennen, daß die Symptome und die 
sozialen Betätigungen, welche die Heilung bedeuten, beide aus derselben 
Quelle gespeist werden, daß also die Energie, die sich in den ersteren 
äußert, tatsächlich auf die letzteren übergeführt werden muß. Es ist klar, 
daß die Mängel der früher beschriebenen Methoden in ihrer Unfähigkeit 
liegen, diese Energie freizumachen, die in ihrer ursprünglichen und 
unzureichend angepaßten Form gebunden ist. Es ist das oberste Ziel 
der psychoanalytischen Behandlungsmethode, diese Ablösung zustande zu 
bringen und dadurch die Energie freizumachen, die dann in der normalen 
Weise sublimiert werden kann. 

Freud hat durch Erfahrung gefunden, daß der einzig wirklich 
befriedigende Weg zur Erreichung dieses Zieles darin besteht, die 
verdrängten, vergrabenen Wünsche, welche den Ursprung der pathogenen 
Triebregungen bilden, bewußt zu machen und dadurch die Existenz der 
Ersatzbildungen, nämlich der Symptome, überflüssig werden zu lassen. 
Wenn das erreicht ist, gehen bestimmte psychische Veränderungen vor 
sich. Affekte, die früher aufgestaut und an einen bestimmten Komplex 
gebunden waren,, werden Jetzt freigemacht und auf das Seelenleben des 
Kranken verteilt, so daß sie ihre übermäßige Intensität verlieren. Unlogische 
Verschiebungen eines Affektes werden dadurch richtiggestellt, daß man ihn 
auf seinen eigentlichen Ursprung zurückführt/ die früher beschriebenen 
unangemessenen Gefühlsreaktionen und das unangebrachte Benehmen der 
Kranken verschwinden daraufhin. Das letzte und wichtigste Ergebnis ist 
aber, daß der verdrängte Komplex zum erstenmal der direkten Beeinflussung 
durch zahlreiche bewußte Überlegungen zugänglich wird und dadurch mit 
dem übrigen Seelenleben des Kranken verschmolzen und in Einklang 
gebracht werden kann. Der wesentliche Punkt, den wir hier erfassen 
müssen, ist, daß das Bewußtsein einen psychischen Prozeß, der selber 
bewußt ist, viel besser beurteilen und beherrschen kann als einen 
unbewußten. Wir können im alltäglichen Leben dieselbe Erscheinung 
beobachten, allerdings in verkleinertem Maßstab, da es sich gewöhnlich um 
Dinge handelt, die unserer bewußten Aufmerksamkeit nur um ein 
Geringes entrückt sind, so daß die Veränderung, die entsteht, weniger 
auffallend ist,- wir vermeiden nämlich viele störende kleine Gewohnheiten 
und gedankenlose Handlungen, wenn unsere Aufmerksamkeit einmal auf 
sie gelenkt wird, oder wenn wir einmal erkannt haben, was uns früher 



96 H. Hysterie 

an ihnen entgangen ist. Alle diese Ersdieinungen lassen sidi in dem Satz 
zusammenfassen, daß ein unbewußter Komplex sich notwendigerweise 
in einem Zustand von Abspaltung befindet, was eine psychische Disharmonie 
bedeutet, während seine Oberführung in das Bewußtsein seine 
Verschmelzung zur Folge hat, also psychische Harmonie 1 . 

Freud verficht deshalb streng das therapeutische Prinzip, das wir 
weiter oben in diesem Kapitel besprochen haben, nämlich daß die 
Verschmelzung und bewußte Assimilation der abgespaltenen Elemente 
das erstrebenswerte Ziel vorstellen. Der Leser wird bereits gemerkt 
haben, daß die Durchführung dieser Aufgabe viel schwieriger ist als 
manche Autoren angenommen haben, Freud aber war durch sein 
tieferes Verständnis für die Natur der Hindernisse, die sich ihr entgegen* 
stellen, besser als andere imstande, Mittel zu ihrer Bewältigung zu finden. 
Er merkte bald, daß die verstandesmäßige Kenntnis der Komplexe für 
den Patienten etwas ganz anderes war als ihre Bewußtseinsassimilation, 
die eine viel mehr affektive als intellektuelle Angelegenheit ist/ es ist 
derselbe Unterschied wie zwischen einer flüchtigen Bekanntschaft und einer 
langen intimen Freundschaft. So wie bei dieser Analogie gibt es bei der 
Aufnahme eines verdrängten Komplexes in das Bewußtsein Gradunterschiede 
mit unzähligen Abstufungen, und die Herbeiführung der vollständigen 
Assimilation ist oft eine äußerst schwierige Aufgabe. Diese Überlegung 
wird von den Ärzten, die sich in der Anwendung der Psychoanalyse 
versuchen, nicht immer richtig gewertet und die Schwierigkeiten nur zu 
häufig unterschätzt. 

Bei der Psychoanalyse wird die Assimilation der pathogenen 
Komplexe nicht durdi einen besonderen Einfluß herbeigeführt, wie 
Morton Prince und andere es versuchen, sondern man rechnet 
damit, daß sie sich automatisch vollziehe, nachdem die Hindernisse, die 
sich ihr entgegengestellt haben, aus dem Wege geräumt sind. Diese 
Hindernisse bestehen, wie oben bemerkt, in verschiedenen »Widerständen«, 
welche den Komplexen und vor allem dem affektiven Anteil an ihnen, 
den Zutritt zum Bewußtsein versagen, und Freud nimmt infolgedessen 
das Überwinden dieser Widerstände als seine wichtigste Aufgabe in 
Angriff. Seine Technik hat im Laufe ihrer Entwicklung während der 

1 Über die Art, wie das Bewußtmadien die Unzulässigkeit und die Abspaltung 
eines Komplexes abändert, siehe meine »Papers on Psydio-Analysis«, z. Aufl., 1918, 
p. 304, 305, 






TeAnik der Psydioanalyse 



97 



letzten zwanzig Jahre tiefgehende Veränderungen und Verbesserungen 
erfahren und er betrachtet diese Entwicklung noch keineswegs als 
abgeschlossen. Ursprünglich ging er in der Weise vor, daß er ein Symptom 
nadi dem anderen in Angriff nahm und seine Enstehungsgeschichte zu 
verfolgen suchte. Er fand aber bald, daß die pathogenen Ursachen der 
verschiedenen Symptome unlösbar miteinander verknüpft waren, so daß 
dieses Verfahren sich als undurchführbar oder doch als ungeeignet 
erwies. Seine spätere Technik bestand darin, die Symptome beiseite zu 
lassen, sich in der Reihenfolge der Erforschung ausschließlich von der 
spontanen Seelentätigkeit des Patienten führen zu lassen und sich so die 
Aufgabe zu stellen, früher oder später das ganze Unbewußte ans Licht 
zu bringen. Dabei lenkte er anfangs seine Aufmerksamkeit auf die 
Entdeckung von Anhaltspunkten in dem vorgebrachten Material, die ihn 
auf die Komplexe selber hinweisen könnten, in späterer Zeit aber ging er statt 
dessen direkt an die Überwindung eines Widerstandes nach dem anderen 
in der Reihenfolge ihres Auftauchens, im Vertrauen darauf, daß der 
zugrunde liegende Komplex bewußt werden würde, sobald die schützenden 
Widerstände gefallen waren. 

Die psychoanalytische Methode verwendet je nach den Bedürfnissen 
des Augenblicks eine Anzahl verschiedener Verfahren. Das wichtigste 
Prinzip aber, auf dem sie alle beruhen, bleibt die Grundregel der »freien 
Assoziation«. Der Patient wird dazu angehalten, unbedenklich alles 
auszusprechen, was ihm gerade einfällt, ohne Rücksicht darauf, wie 
unzusammenhängend, nicht dazugehörig oder unwichtig die einzelnen 
Gedanken ihm vorkommen mögen. Er muß sich soweit als möglich jeder 
derartigen Kritik enthalten, muß darauf verzichten, seine Gedanken in 
eine bestimmte Richtung zu lenken oder aus ihr abzuberufen und seine 
Aufmerksamkeit ausschließlich darauf konzentrieren, die Gedanken, die 
ihm einfallen, zu beachten und auszusprechen. Wenn die übliche Lenkung 
der Gedanken, wie sie beim gewöhnlichen Gespräch oder Nachdenken 
vor sich geht, beseitigt wird, findet man, daß die Gedankengänge statt 
dessen von den verschiedenen unbewußten Komplexen, die momentan 
die Oberhand haben, geleitet werden. Diese kommen zwar nicht direkt 
zum Ausdruck, verraten sich aber durch eine Reihe von Anzeichen, 
hauptsächlich affektiver Natur, in deren Beobachtung der Psychoanalytiker 
geübt ist. Der Patient ist gewöhnlich nicht imstande, den Sinn der 
Gedanken zu durchschauen, die ihm einfallen, wenn er sich einem 



1 



98 II. Hysterie 

verdrängten Komplex nähert, da die Wirksamkeit der Zensur seinen 
Blick für den Komplex trübt, für den außenstehenden Beobachter aber 
wird dieser Sinn oft deutlich genug. Die Einfälle des Patienten kreisen 
fortwährend um den wunden Punkt, sie bringen immer neue Anspielungen 
auf ihn, verraten auf diese Weise, was sich bei ihnen im Hinter* 
gründe verbirgt, und liefern so dem Beobachter eine Reihe von untrüglichen 
Anhaltspunkten. Es ist nicht schwer, sich vorzustellen, daß durch die 
gehäufte Erfahrung, die Fähigkeit des Arztes geschärft wird, derartige 
Äußerungen zu deuten und das Wesen der unlustvollen Komplexe, 
deren Vorhandensein so verraten wird, zu erkennen. Man wird auf 
diese Weise instand gesetzt, die Art des Widerstandes, der in dem 
Seelenleben des Patienten wirksam ist, richtig einzuschätzen, dem Kranken 
bei seiner Überwindung zu helfen und dadurch das Bewußtmacben der 
verdrängten Komplexe zu veranlassen. 

Während der Analyse sollte das Verhalten des Arztes die notwendige 
Ergänzung zu dem von dem Patienten geforderten bilden. Auch er muß 
seine Beurteilung und das aktive Nachdenken ausschalten und eine 
passive, gleichmäßig beobachtende Einstellung annehmen. Die Deutung 
des von dem Patienten gelieferten Materials, die verborgenen Zusammen* 
hänge zwischen aufeinanderfolgenden, aber scheinbar zueinander beziehungs* 
losen Einfällen, die allgemeine Würdigung des Sinnes aller Beobachtungen, 
sind alle nicht das Resultat der gewöhnlichen Beurteilung oder des 
aktiven Nachdenkens, sondern vollziehen sich beim Arzt automatisch und 
selbstverständlich, vorausgesetzt, daß sein Denken nicht durch ähnliche 
Widerstände gehemmt ist, wie sie bei dem Patienten wirksam sind. Daraus 
folgt, daß der Analytiker selber als Vorbereitung die gleiche Selbst* 
erziehung und Analyse durchmachen muß, der er dann seine Patienten 
unterwerfen will. Er muß gründliche Einsicht in sein eigenes Seelenleben 
haben, um alle etwa vorhandenen abirrenden oder pathologischen 
Triebregungen zu beherrschen und gegen alle Widerstände gesichert zu 
sein, welche den freien Ablauf der seelischen Vorgänge in ihm selbst 
stören könnten, wenn es sich um Themen handelt, die ihm nahegehen 
oder ihn persönlich betreffen. 

Eine Quelle, die besonders wertvolles Material für die Analyse 
liefert, ist das Studium der Träume und die Durchführung einer Analyse 
ist für jeden Arzt eine unmögliche Aufgabe, der sich nicht schon durch 
Erfahrung mit der Technik der Traumdeutung vertraut gemacht hat. 



Traumdeutung 99 

Freud hat gezeigt, daß der Traum <bei Normalen wie bei Abnormen) 
nidit das sinn* und bedeutungslose Phänomen ist, für das man ihn 
gewöhnlich hält, sondern ein volfgiltiges psychisches Gebilde, das nach 
bestimmten Gesetzen aufgebaut ist und die intimsten und bedeutungs* 
vollsten Gedanken der betreffenden Persönlichkeit enthält. Der Aufbau 
eines Traumes weist außerordentliche Ähnlichkeiten mit dem eines 
hysterischen Symptomes auf,- beide kommen durch die gleichen psychischen 
Mechanismen und Symbolismen zustande, sie sind das Ergebnis 
eines Kompromisses zwischen verdrängten Triebregungen und der 
endopsychischen Zensur, stehen in enger Beziehung zu dem infantilen 
Typus der Sexualität, stellen die imaginäre Befriedigung verdrängter 
unbewußter Wünsche vor und entspringen in vielen Fällen tatsächlich den 
gleichen Quellen. Ebenso wie bei den Symptomen muß der manifeste 
Inhalt, der erinnerte Traum, erst auf den latenten Inhalt, die verborgenen 
Gedanken, die den Traum entstehen ließen, zurückgeführt werden, 
ehe man seinen wirklichen Sinn erkennen kann,, der Vorgang erinnert 
in etwas an die Übersetzung aus einer schwer verständlichen fremden 
Sprache. Die Ähnlichkeit zwischen Träumen und hysterischen Symptomen, 
ihr gemeinsamer Ursprung und andere Umstände, auf die ich hier nicht 
näher eingehen kann, machen die Untersuchung der Träume zu dem 
wertvollsten Mittel, das wir zur Erforschung des Unbewußten der Kranken 
besitzen. Für weitere Informationen über dieses umfangreiche Thema wird 
der Leser auf Freuds Traumdeutung verwiesen, wohl seinen 
bedeutendsten Beitrag zur Psychoanalyse. 

Eine andere ergiebige Materialquelle bietet uns die Untersuchung 
gewisser geringerer psychischer Fehlleistungen, wie sie häufig bei normalen 
Menschen zu beobachten sind. Zu dieser Gruppe gehören die »zufälligen« 
Versprechen und Verschreiben, das unerklärliche Vergessen von bekannten 
Namen und vertrauten Kenntnissen, die Unterlassung der Ausführung von 
Vorsätzen und die irrtümliche Ausführung von unbeabsichtigten Hand^ 
lungen, das Übersehen von Dingen, denen man sonst seine Aufmerke 
samkeit zuwendet, das Verlesen, Verlegen, Verräumen oder Verlieren 
von Dingen und viele andere ähnliche Vorkommnisse. Die Psychoanalyse 
dieser kleinen Fehlhandlungen zeigt uns, daß der »Zufall« nur einen 
geringen Anteil an ihrem Zustandekommen hat und daß sie vielmehr das 
Resultat der störenden Wirkung irgend eines Gedankenganges sind, der 
zurückgedrängt wurde. Wenn man sie auch gewöhnlich auf Rechnung von 



7* 



100 !'• Hysterie 

Ermüdung, Zerstreutheit, Vergeßlichkeit, Unaufmerksamkeit und ähnlichem 
setzt, so sind das doch nur begünstigende Begleitumstände, während der 
Faktor, der die bestimmte Fehlhandlung auswählt, irgend eine Tendenz 
ist, welcher die betreffende Person nicht Ausdruck geben will, die sich aber 
die günstigen Umstände zunutze macht, um sich durchzusetzen. 
Diese Tendenz enthält einen bestimmten Sinn und die ausgeführte Fehl-' 
handlung wird durch ein Motiv bestimmt, d. h, sie ist ebenso wie das 
hysterische Symptom eine entstellte Wunscherfüllung, Es gibt Fälle, in 
denen schon der gemeine Menschenverstand uns den wirklichen Sachverhalt 
erraten läßt. Wenn z. B. eine Frau, während sie einen Mann namens 
Wilhelm umarmt, sich verspricht und sagt: »Ich liebe dich, Harold,« so 
wäre es nicht so unnatürlich, wenn sich eine gewisse Neugier regen sollte, 
wer dieser Harold ist. Eine aufmerksame Beobachtung und Prüfung dieser 
Gruppe von Vorfällen kann uns viele wertvolle Aufschlüsse liefern, da 
sie Gedanken — und gewöhnlich bedeutungsvolle — verraten, die der 
Patient verbergen wollte. In vielen Fällen bringt ihre Analyse sehr 
bedeutsame Tendenzen ans Licht, von denen der Patient keine Ahnung 
hatte. Freud hat sich mit diesem Gebiet in seiner Psychopathologie 
des Alltagslebens beschäftigt, auf das der Leser für eingehendere 
Aufschlüsse verwiesen wird 1 . 

Eine für Anfänger nützliche Zugabe zur Psychoanalyse ist das 
Assoziationsexperiment in der von Bleuler und Jung gebrauchten 
Form. Man ruft dabei dem Patienten einfache Wörter zu, auf die er 
möglichst rasch mit dem ersten ihm einfallenden Wort antworten muß, 
das Intervall zwisdien dem Reizwort und der Reaktion <»die Reaktions- 
zeit«) wird mittels einer gewöhnlichen Stopuhr gemessen. Man bemerkt 
dabei, daß der Patient auf verschiedene Wörter, die sich natürlich nidit 
vorhersagen lassen, nicht ohneweiters antworten kann, er verwirrt sich 
und seine Antwort weist gewisse Besonderheiten auf, die Jung als 
»Komplexmerkmale« bezeichnet. Von diesen gibt es mehr als ein Dutzend, 
worunter die folgenden die wichtigsten sind: Verlängerung der Reaktions* 
zeit <dem verlegenen Stocken entsprechend), die Unfähigkeit, überhaupt 
während einer bestimmten Zeit zu antworten {vorübergehende psychische 
Verwirrung, Übertreibung der letzteren), eine ungewöhnlich oberflächliche 
Assoziation - besonders wenn sie sich bei ähnlichen Reizwörtern 



1 Oder auf meine »Papers on Psydio-Analysis«. z. Aufl., 1918. 






Fehlleistungen — Assoziationsexperiment 



101 



wiederholt *r* Wiederholung des Reizwortes (entsprechend der stam* 
melnden Wiederholung, mit der eine Person antworten mag, wenn sie 
plötzlich durch eine ihr peinliche Frage überrascht wird), wiederholter 
Gebrauch desselben Wortes während des Experiments, Auffassung des 
Reizwortes in einem ungewöhnlichen oder unerwarteten Sinn, Perseveration 
des Reizwortes bei den nächsten Reaktionen und endlich irrige oder 
unvollkommene Reproduktion des Reaktionswortes, wenn der Patient 
später aufgefordert wird, die Antworten auf die einzelnen Reizwörter zu 
wiederholen, Die Reizwörter, die bei der Reaktion verschiedene dieser 
Besonderheiten bemerken lassen, stehen immer mit irgend einem 
bedeutungsvollen affektbesetzten Komplex in Zusammenhang, so daß sie 
als Anhaltspunkte für die Aufdeckung solcher Komplexe dienen können, 
Der Vorteil dieser Methode liegt hauptsächlich darin, daß sie eine 
vorläufige Orientierung über die affektiven Faktoren im Seelenleben des 
Patienten gibt, und sie wird darum von einigen Forschern als Einleitung 
in die analytische Behandlung angewendet. Weitere Details sind in 
ungs Diagnostischen Assoziationsstudien zu finden. 

Das Vorhandensein eines Affektes, wenn ein Komplex während 
des Assoziationsexperimentes durch eines der Reizwörter berührt wurde, 
läßt sich durch die Beobachtung bestimmter physiologischer Begleit* 
erscheinungen, wie z. B. Respirations* und Zirkulationsveränderungen, 
objektiv nachweisen und graphisch darstellen. Durch die Forschungen von 
Jung, Binswanger und anderen wurde zu diesem Zwecke eine 
besonders genaue Methode ausgearbeitet, die unter dem Namen »psycho* 
galvanischer Reflex« bekannt ist. Sie beruht auf der Entdeduing, die 
zuerst Fere im Jahre 1888 machte, daß nämlidi der Körper im Zustande 
affektiver Erregung einem durch ihn geleiteten elektrischen Strom einen 
stärkeren Widerstand entgegensetzt als sonst/ diese Verstärkung des 
Widerstandes ist vielleicht auf ein Feuchtwerden der Körperoberfläche 
durch unmerkliche Steigerung der Schweißabsonderung zurückzuführen. 
Diese Methode ist für therapeutische Zwecke viel zu umständlich, aber 
immerhin interessant als Bestätigung für die theoretische Richtigkeit des 
Assoziationsexperimentes, da sie eine genaue und objektive Kontrolle der 
Folgerungen ermöglicht, die man aus dem Vorkommen der Komplex* 
merkmale zieht. In diesem Zusammenhang können wir auch erwähnen, 
daß die bekannte Beschleunigung des Pulses bei Erregungszuständen von 
Coriat unter der etwas hochtrabenden Bezeichnung »psycho^kardialer 



102 IL Hysterie 

Reflex« neu entdeckt wurde/ er verwendet ihn im Zusammenhang mit 
dem Assoziationsexperiment. 

Wie oben angedeutet, wird an dem in dieser Weise gewonnenen 
Material dann eine gründliche Bearbeitung und Erläuterung vorgenommen, 
wobei an verschiedenen Steilen auftretende gleiche Merkmale heraus** 
gegriffen, Zusammenhänge hergestellt, Unklarheiten richtiggestellt und 
verborgene Verbindungen und Bedeutungen klargemacht werden. Die sich 
ergebenden Deutungen werden als Anhaltspunkte benützt, um die 
Aufmerksamkeit des Patienten auf die noch tiefer verborgenen Teile des 
Materials zu lenken. Die psychoanalytische Technik umfaßt noch zahllose 
untergeordnete Regeln, die sich mit der Art der Deutung beschäftigen 
und mit der schwierigen Frage nach dem richtigen Moment, in dem die 
Deutungen dem Patienten mitgeteilt werden sollen. 

Wir müssen schließlich noch auf die Frage eingehen, wie man sich 
bei der Psychoanalyse zu dem affektiven Rapport zwischen Patient und 
Arzt verhält, der, wie wir oben gesehen haben, die wesentlichste Grund* 
läge der Suggestion bildet. Wir haben gehört, daß dieser Rapport, der 
bei jeder Beziehung zwischen Patient uud Arzt unvermeidlich ist, dadurch 
zustande kommt, daß der erstgenannte auf den letzteren verschiedene 
positive Affekte, wie Sympathie, Wohlwollen, Zuneigung etc. überträgt, 
die in seinem Seelenleben schon vorhanden waren und ihren Ursprung 
in der Beziehung zu Personen haben, die in seinem Leben eine bedeute 
same Rolle spielten,- daß wir ferner in dieser Erscheinung nur die eine 
Form einer solchen Verschiebung sehen, während die andere in der 
Übertragung verschiedener negativer Affekte, wie Antipathie, 
Abneigung etc. besteht. Bei den einfacheren Behandlungsmethoden hängt 
der Arzt in bezug auf die Übertragung in einem sehr weitgehenden 
Maße von dem Patienten ab. Bei einer negativen Übertragung, die man 
»Widerstand« nennt, mißlingt die Behandlung,- bei positiver kann der 
Patient Fortschritte, in der Besserung machen, schließt sich dann aber 
leicht übermäßig an den Arzt an, wird von ihm abhängig und dadurch 
unfähig, sich den Anforderungen der Realität gegenüber unabhängig zu 
behaupten. Im . Gegensatz dazu steht bei der Psychoanalyse der Arzt der 
Situation nicht hilflos gegenüber, sondern kann sie für seine therapeutischen 
Zwecke ausnützen. Jedesmal wenn er die Übertragung eines Affektes 
auf seine Person bemerkt ?- und es gibt besondere Mittel, die frühesten 
derartigen Anzeichen zu erkennen — , leitet er eine Analyse ein und 



Übertragung 103 

führt die betreffende Reaktion auf ihren Ursprung zurück. Auf diese 
Weise gelingt es ihm, dem Patienten ihre Quelle bewußt zu machen, 
und ihn dadurch, daß er sich über seine früher unbewußten Trieb* 
regungen klar wird, instand zu setzen, sie zu beherrschen, abzulenken 
oder auf andere Weise zu ändern. Ich muß aber betonen, daß das 
Verhalten diesen Übertragungen gegenüber die heikelste Aufgabe bei 
jeder Analyse vorstellt, auf die der Anfänger deshalb auch besondere 
Aufmerksamkeit verwenden sollte. Ein Grund dafür ist, daß das Unbe* 
wußte dts Patienten sich in einer Weise, auf die wir hier nicht näher 
eingehen können, hauptsächlich dieses Vorganges bedient, um seinen 
Widerständen gegen das Ziel der Behandlung Ausdruck zu geben. Die 
Suggestion ist so das Haupthindernis bei einer psychoanalytischen 
Behandlung, und das ist unter anderem ein Grund, warum sich die 
psychoanalytische Methode nicht mit einer Behandlung mittels Suggestion 
oder Hypnose kombinieren läßt, wie Forel und andere unbedachterweise 
vorgeschlagen haben,- die beiden Systeme sind ihren Zielen nach von 
Grund auf Gegensätze. Das Verständnis für den Sinn der positiven und 
negativen Übertragung mit dem Verhalten ihr gegenüber, das sich aus 
dieser Erkenntnis ergibt, bildet eines der hervorstechendsten Kennzeichen 
der psychoanalytischen, im Gegensatz zu jeder nichtanalytischen Behand* 
lung. Nur auf dem Wege über diese Übertragungen kann die Analyse 
weiter als über die Anfangsstadien durchgeführt werden: nur dadurch, 
daß man die alten, verdrängten Motive und Affekte in der Übertragungs* 
Situation als aktuelle wieder aufleben läßt, kann man den Patienten 
dazu führen, sie vollständig zu erkennen und in sein Bewußtsein auf* 
zunehmen. 

Anagogisdie Analyse. Diese Art der Durchführung einer 
psychologischen Analyse, die erst von Adler und dann mehr oder 
weniger unabhängig von Jung, Maeder und Silber er ausfindig gemacht 
wurde, gehört vielleicht mehr zum Thema der Pathologie als zur Therapie, 
muß aber wegen ihrer praktischen und theoretischen Tragweite auch hier 
Besprechung finden. Der Leser wird sich erinnern, daß die Analyse der 
neurotischen Symptome diese als die Abkömmlinge und Ersatzbildungen 
für verschiedene unbewußte Triebregungen erscheinen ließ, die sich als 
unvereinbar mit den bewußten Idealen erwiesen hatten,- ihr Ursprung 
wurde schließlich auf verschiedene infantile Komplexe zurückgeführt. 
Anfangs wurden diese Forschungsergebnisse von denjenigen, denen sie 



^ 






104 IL Hysterie 

nicht behagten, einfach abgeleugnet, als aber diese Art der Abwehr unter 
der Wucht der vorgebrachten Beweise zusammenzubrechen begann, war 
man gezwungen, zu einer weniger plumpen zu greifen, und entdeckte, daß 
es möglich war, diesen Enthüllungen in der folgenden Weise ihren 
anstößigen Charakter zu nehmen- Man machte die Beobachtung, daß 
eine andere Reihe von psychischen Zügen, die sozial nützlich und mit 
den bewußten Idealen vollkommen vereinbar sind, sich ebenfalls größten* 
teils von denselben infantilen Komplexen herleiten wie die neurotischen 
Symptome und dadurch in einer bestimmten assoziativen Beziehung zu 
den letzteren stehen,- niemandem, der sich mit der Sache beschäftigt hat, 
ist es entgangen, daß diese drei Reihen psychischer Vorgänge *- die 
infantilen Komplexe, die neurotischen Symptome und die Sublimierungen 
^ innig miteinander verknüpft sind. Tatsächlich ist es eine alltägliche 
Beobachtung, daß die freien Assoziationen des Patienten von den 
Symptomen ebensogut zu den Sublimierungen wie zu den infantilen 
Komplexen führen. Statt das Problem nun genetisch aufzufassen, wie die 
Psychoanalytiker es tun, wurde der Versuch unternommen, den Sach* 
verhalt umzukehren und die Symptome ausschließlich als Ersatzbildungen 
für die Sublimierungen anzusehen, und zwar so, daß die sie belebende 
Energie von voll ausgebildeten Sublimierungen herstammen sollte, welche 
aus irgend einem Grunde nie zu einem direkten Ausdruck gekommen 
waren. Die unbequeme Tatsache, daß die Assoziationen des Patienten 
auch zu den Erinnerungen an infantile Komplexe führen, wurde mit der 
Deutung erledigt, daß auch diese ungeschickte Ersatzbildungen für 
dieselben Sublimierungen sind. Trotz aller Lehren der Biologie und 
vergleichenden Anthropologie konnte man dann die beruhigende Ansicht 
vertreten, daß die primären und grundlegendsten Strebungen des mensch* 
liehen Seelenlebens von hoher ethischer oder religiöser Natur sind, 
während die neurotischen Symptome und die mit ihnen verknüpften 
infantilen Komplexe nur deren sekundäre Symbole vorstellen. Auf solche 
Weise gelangte Adler dazu, die in Betracht kommenden sexuellen 
Komplexe als bloße Symbole für das Streben nach Macht und Erfolg 
zu betrachten, eine Auffassung, die Jung später durch eine rein ethische 
ersetzte. Beiden gelang es, den Freudschen Begriff der infantilen 
Sexualität neuerdings in das Dunkel zu verbannen, aus dem er ihn ans 
Licht geholt hatte, und das Studium des Unbewußten zugunsten des* 
vertrauteren der bewußten und vorbewußten Idealbildungen aufzugeben. 



Anagogische Analyse 



105 



Die Beeinflussung der Praxis durch diese Auffassungen ließ nicht 
lange auf sich warten. Statt eine harmonische Verschmelzung zwischen 
den unbewußten und bewußten Strebungen herzustellen, wurde die 
Neigung immer deutlicher, — in voller Übereinstimmung mit den eigenen 
Neigungen des Patienten — alle Anzeichen für das Vorhandensein des 
Unbewußten zu mißachten oder zu übersehen und ihm seine Symptome 
als schlechtgewählte Symbole für verschiedene kulturelle Strebungen 
hinzustellen. Auf diese Weise vereitelte man die ganze Arbeit der 
Psychoanalyse, die in Bewältigung der Widerstände, welche die 
verschiedenen Gebiete des Seelenlebens voneinander trennen, besteht, und 
kehrte zu der Ablenkungsmethode Putnams oder der Überredungs^ 
methode von Dubois zurück, mit allen Unvollkommenheiten und Nach^ 
teilen, die wir oben im Zusammenhang mit diesen Methoden besprochen 
haben. Aus diesem Grunde wurden auch die anagogischen Methoden in 
diesem Buche der Neuerziehungsgruppe angegliedert. 



Allgemeine Kritik der psychoanalytischen Methode. 

Auf die Vorteile dieser Methode wollen wir im Zusammenhange 
mit der allgemeinen Besprechung der Psychotherapie näher eingehen und 
uns hier auf die Erörterung ihrer Nachteile, der wirklichen wie der 
angeblichen beschränken. Trotzdem ich persönlich ein Vertreter der Psycho-? 
analyse bin, gebe ich zu f daß ihre praktische Anwendung viele Schwierige 
keiten und Nachteile mit sich bringt, kann aber audi nicht umhin zu 
bemerken, in wie ausgiebiger Weise die Tatsache, daß es Grenzen für 
die Verwendbarkeit dieser Methode gibt, von denjenigen ausgenützt wurde, 
die in Wirklichkeit aus anderen Gründen ihre Gegner sind. 

Es ist nicht leicht, das Anwendungsgebiet einer Methode zu 
bestimmen, die noch im Zustand der Entwicklung begriffen ist. Die 
technischen Verbesserungen, die seit ihrer ersten Ausarbeitung eingeführt 
wurden, haben ihren Wirkungskreis in einem damals ungeahnten Maße 
erweitert, haben aber andererseits auch die Grenzen ihrer Anwende 
barkeit nach andern Richtungen hin, die wir heute schon im einzelnen 
kennen, genau bestimmt. So ist zum Beispiel mit Patienten, die gegen 
ihren Willen in die Behandlung gebracht werden, entschieden nichts 
anzufangen, was auch für alle anderen Behandlungsmethoden gilt. 
Ferner ist eine bestimmte Höhe der Intelligenz erforderlich, an der 



106 IL Hysterie 

es hysterischen Patienten aber selten mangelt/ meiner eigenen Erfahrung 
nach, die eine beträchtliche Anzahl von Fällen aus den ungebildeten 
Ständen mit einschließt, hat sich ein Mangel an genügender Intelligenz 
nur ein* oder zweimal als Hindernis für die Behandlung erwiesen und 
selbst in diesen Fällen waren andere wichtige Faktoren im gleichen 
Sinne wirksam. Es ist nicht leicht, einen Patienten zu behandeln, wenn 
man nicht mit seiner Muttersprache vollkommen vertraut ist, da es einem 
sonst schwer wird, den Wortspielen und den Anklängen an die Kinderzeit zu 
folgen. Das Alter ist hier, wie auch bei anderen Methoden, ein ernst zu 
nehmendes Hindernis, Die Gründe dafür liegen nicht so sehr in der 
verminderten Bildsamkeit des Seelenlebens, die bei verschiedenen 
Menschen sehr verschieden ist, auch nicht in der Menge des Materials; 
das durchgearbeitet werden muß — die Oberdeterminierungen der Sympt* 
ome häufen sich nämlich im Laufe der Zeit *— , sondern in der geringeren 
Möglichkeit, eine andere Stellung zum Leben einzunehmen, einen neuen 
Anfang zu machen: dieses letzte Moment beeinflußt auch das Interesse, 
das der Arzt an dem Fall nimmt, denn die Aufgabe, eine Persönlichkeit 
umzuwandeln, ist sicher bei einem Menschen, der den Hauptteil des 
Lebens noch vor sich hat, reizvoller und aussichtsreicher. Freud gibt 
das fünfzigste Lebensjahr als äußerste Grenze an, mehreren Ärzten aber, 
darunter auch mir, ist es gelungen auch mit älteren Patienten, sogar bis 
zum sechzigsten Lebensjahr, bedeutende Erfolge zu erzielen. Es ist ferner 
erwünscht, daß die Persönlichkeit des Patienten einen gewissen moralisch 
wertvollen Gehalt in sich trägt, da sich in solchen Fällen mehr erreichen 
läßt. Bei der Entscheidung, ob ein bestimmter Patient sich für die 
Behandlung eignet oder nicht, muß man also eine Anzahl von Ober* 
legungen in Betracht ziehen. Trotz der eben aufgezählten Qualifikationen 
aber läßt sich unsere Methode sicherlich bei der Mehrzahl aller Hysterie* 
fälle anwenden. 

Vom Standpunkte des Patienten aus hat die Methode hauptsächlich 
zwei Nachteile. Anstatt daß er von einer bequemen Behandlung ins 
Schlepptau genommen würde, die ihn gesund macht, während er passiv 
den Erfolg abwartet, und die keine besonderen Anforderungen an seine 
Seelentätigkeit stellt, wird hier von ihm eine tätige Mitwirkung bei 
Bestrebungen gefordert, gegen die ein großer Teil seines eigenen Ichs sich 
fortwährend auflehnt, und die seine Entschlossenheit und Geduld auf 
eine harte Probe stellen. In der Praxis zeigt sich aber, daß die beim 



Schwierigkeiten der psychoanalytischen Behandlung 



107 



Vordringen der Analyse neu gewonnene Selbsterkenntnis mit dem gleich* 
zeitigen Verständnis für den Sinn der Widerstände der Tendenz, den 
Versuch kampflos aufzugeben, tüchtig entgegenarbeitet, und daß bei 
einem geschickten Arzt ein Patient, der wirklich gesund werden will, die 
Behandlung nur selten aus derartigen Gründen fallen läßt. Der andere 
Nachteil ist die Länge der Zeit, die die Behandlung beansprucht Es 
handelt sich immer mindestens um mehrere Monate, und oft um ein Jahr 
oder sogar noch viel mehr. Man hat viel Nachdenken und Mühe darauf 
verwendet, um eine Möglichkeit zur Verkürzung der Behandlungsdauer 
ausfindig zu machen, bisher aber ohne Erfolg/ die wachsende Erfahrung 
scheint im Gegenteil immer mehr auf die Notwendigkeit einer gründ- 
licheren und infolgedessen auch längeren Behandlung hinzuweisen, als sie früher 
üblich war. Die Langsamkeit, mit der jede Umwälzung im Seelenleben 
sich vollziehen muß, stellt sich leider allen Versuchen, die Dauer der 
Behandlung merklich herabzusetzen, als ein unüberwindliches Hindernis 
entgegen, so daß die Länge der von der Behandlung beanspruchten Zeit 
ein unverkennbarer Nachteil der psychoanalytischen Methode bleibt. 
Diesem Mangel müssen wir aber die folgenden Erwägungen gegenüber* 
stellen; viele Fälle sind auf andere Weise unheilbar oder höchstens ganz 
geringer Besserung fähig,, außerdem kann, wenn die sonstigen Umstände 
es gestatten, die Psychoanalyse durchgeführt werden, während der Patient 
seinen Beruf ausübt, was sogar auch vom Standpunkt der Behandlung 
aus außerordentlich erwünscht ist,- und schließlich erscheint die Zeit, die 
von einer radikalen Behandlung in Anspruch genommen wird, welche 
dauernde Befreiung von dem Leiden mit erhöhter allgemeiner Leistungs* 
fähigkeit verspricht, nicht übermäßig lang, wenn wir sie mit dem gesamten 
Zeitraum vergleichen, den solche Patienten sonst in Sanatorien und 
Erholungsheimen oder auf Reisen verbringen. Ähnliches gilt auch für 
die Frage der Kosten, die oft die einer größeren chirurgischen Operation 
noch übersteigen/ hier kann man eher mit Bezug auf den Arzt als auf 
den Patienten von einem nachteiligen Zeitaufwand sprechen, denn das 
Verhältnis des Honorares zur aufgewendeten Zeit ist bei der Psychoanalyse 
immer ein schlechteres als in anderen Spezialfächern. 

Eine große Zahl anderer Einwendungen ist sowohl gegen die 
psychoanalytische Behandlungsmethode, wie auch gegen die Freu dsche 
Neurosenlehre, auf der .sie sich aufbaut, erhoben worden. Ober die 
letzteren wollen wir hier nur sagen, daß sie nicht mehr und nicht weniger 



108 II. Hysterie 

überzeugend sind als alle anderen Einwürfe. Viele der feindseligen Kritiken 
dienen nicht so sehr wissenschaftlichen als polemischen Zwecken, weshalb 
wir besser daran tun, sie hier zu übergehen. Es ist nicht schwer zu zeigen, 
daß viele der einzelnen Einwände nur Vorwände sind, die tiefer liegende 
verbergen sollen, und die Gegner, die sie vorbringen, sind oft selber über 
die unbewußten Wurzeln ihrer Feindseligkeit im unklaren. Der Methode 
selber stellen sich zwei besonders tief eingewurzelte Vorurteile entgegen. 
In erster Linie beleidigt die Wortspielerei, mit deren Hilfe ein Teil der 
Analyse durchgeführt wird, instinktiv das normale Bewußtsein und erweckt 
das Gefühl, daß die hergestellten Zusammenhänge gezwungen und bei 
den Haaren herbeigeholt sind,- das ist unvermeidlich, wenn man nicht 
bedenkt, daß die in Betracht kommenden psychischen Vorgänge eben ein 
derart unlogisches Verhalten zeigen, das sich seinem Wesen nach von dem 
Verhalten der bewußten Gedankengänge unterscheidet. Bei der 
Auflösung eines Symptoms verfolgt man dieselben Bahnen, die bei 
seiner spontanen Bildung benützt wurden, und muß daher notwendiger* 
weise auf Mechanismen stoßen, die dem bewußten Seelenleben fremd, 
aber für das unbewußte bezeichnend sind. Die einzelnen Details der Zusammen* 
hänge und Symbole, die durch das Assoziationsexperiment aufgededit 
wurden, haben durch Vergleiche mit den in anderen Produkten der mensch* 
liehen Phantasie angetroffenen, weitgehende Bestätigungen gefunden, 
besonders im Sprachgebrauch, im Witz, in Folklore, Aberglauben, 
verschiedenen religiösen Vorstellungen und am auffallendsten in den 
spontanen Deutungen, die Geisteskranke uns geben, während die theoretischen 
Grundsätze der Methode nicht nur auf empirischen Entdeckungen und 
Ergebnissen beruhen, sondern auch auf den objektiven Beweisen, wie sie 
durch die frühe Arbeit von Jung und anderen auf experimentellem 
Gebiet gegeben worden sind. Das andere Vorurteil, von dem die Rede 
war, bezieht sich auf die Sexualität und jeder wird zugeben, daß dieses 
Thema wie kein anderes den weitgehendsten Beanständungen ausgesetzt ist. 
Die Psychoanalyse bringt so einen Typus von Gedankentätigkeit, 
den symbolisierenden oder phantastischen, und eine Gruppe von psychischen 
Vorgängen, nämlich die auf das Geschlechtsleben und besonders auf die 
infantile Sexualität bezüglichen, ans Licht, gegen deren Äußerung sich 
starke Kräfte im Seelenleben des Normalen ebenso wie des Hysterikers 
wehren. Diese Kräfte, dieselben, die beim Hysteriker die Entstellung im 
Ausdruck der verdrängten Wünsche und die Widerstände, gegen die 



Einwendungen gegen die Psychoanalyse 



109 



Behandlung hervorrufen, veranlassen den Normalen, sich jedes Vorwands 
und Arguments zu bedienen, um ein Verfahren, welches das Verborgene 
enthüllen könnte, zu diskreditieren. Solche Argumente verdanken einen 
großen Teil ihrer Beweiskraft und anscheinenden Berechtigung nicht so 
sehr ihrem eigentlichen Gehalt als den unbewußten Faktoren, deren 
Werkzeuge sie in Wirklichkeit sind. Intellektuelle Vorgänge, die einfach 
die Vertreter von tiefer liegenden Affekten sind, lassen sich ohne ein 
Eingehen auf die im Verborgenen wirksamen Kräfte besonders schwer 
beeinflussen, denn wie jeder merken kann, der versucht, einem Patienten, 
der an Zwangs* oder Wahnvorstellungen leidet, mit Vernunftgründen 
beizukommen, sind der Wirksamkeit der bloßen Logik in dieser Hinsicht 
sehr enge Grenzen gezogen. Wir haben hier einen besonderen Nachdruck 
auf diese allgemeinen Erwägungen gelegt, weil die Erfahrung gezeigt 
hat, daß man seine Kräfte vergeblich auf das Zurückweisen einzelner 
Argumente verschwendet, während die einzig angemessene Art der 
Behandlung der hier in Betracht kommenden Fragen darin besteht, daß 
man sich zuerst mit dem Wesen und den Gründen für die Vorurteile 
auseinandersetzt, die den Blick des Beobachters trüben und sein Urteil 
entstellen. 

Es ist vielleicht die gebräuchlichste Einwendung gegen die psycho* 
analytische Methode, daß es von Übel ist, sich in die sexuellen Gedanken 
eines Patienten zu vertiefen. Gleichzeitig wird gewöhnlich die Bedeutung 
dieser Dinge für die Pathogenese der Hysterie geleugnet, ein Argument, 
das schlecht geeignet ist, die betreffende Einwendung zu unterstützen,- 
das ganze Verfahren erinnert an die Gegner der Vivisektion, welche die 
Experimente an Tieren für etwas Frevelhaftes halten und diese Ansicht 
dadurch unterstützen, daß sie sie auch als unnütz und irreführend hinstellen. 
Wenn man aber zugibt, daß die psychoanalytische Auffassung der 
Pathogenese richtig ist — was die Forscher, denen am ehesten ein Urteil 
zusteht, nicht mehr bezweifeln — dann vertreten diejenigen, von denen 
die eben erwähnte Einwendung ausgeht, die merkwürdige Ansicht, daß 
man einer Gruppe von äußerst wichtigen Krankheitserregern eine Sonder* 
Stellung einräumen und sie dem Wirkungskreis der medizinischen Wissen^ 
schaft entziehen muß, ebenso wie man in den Harems des Ostens noch 
immer daran festhält, nur einen eng begrenzten Teil des menschlichen 
Körpers der ärztlichen Untersuchung zugänglich zu machen. Über das 
Unheil, das aus einer psychoanalytischen Untersuchung entstehen könnte, 



210 ii, Hysterie 

erfahren wir selten, wenn überhaupt je Genaueres, so daß es schwer ist, 
dieses Thema im Detail zu erörtern. Man kann übrigens ohne weiteres 
zugeben, daß bei der Erforschung sexueller Gedanken und Phantasien 
wirklich die Möglichkeit einer Schädigung besteht, ebenso wie die Möglich 
keit vorhanden ist, daß der Patient bei der Untersuchung der verschiedenen 
Körperhöhlungen Schaden nimmt, es liegt aber auf der Hand, daß in 
beiden Fällen die Schädlichkeit des Eingriffs von der Art, in der er 
ausgeführt wird, abhängt,- eine von einem geschulten Psychoanalytiker 
durchgeführte Analyse des Seelenlebens unterscheidet sich von einem 
vagen »Besprechen sexueller Dinge« ebenso wie ein aseptischer Bauch* 
schnitt von einer Rißwunde durch eine Wagendeichsel. Es ist in diesem 
Zusammenhange wohl die Bemerkung am Platze, daß in der letzten Zeit, 
seitdem die therapeutischen Erfolge der Psychoanalyse weitere Anerkennung 
gefunden haben, manche Ärzte an die Durchführung einer solchen 
Behandlung gehen, ohne sich über ihre Schwierigkeiten unterrichtet und 
ohne die notwendige Schulung durchgemacht zu haben/ unter diesen 
Umständen kann man natürlich nicht davor sicher sein, daß nicht im 
Namen der Psychoanalyse Schaden angerichtet wird. 

Wir hören manchmal die Frage, warum man die verdrängten 
sexuellen Gedanken, angenommen, daß sie überhaupt existieren, nicht 
ungestört in ihrer Ruhe läßt. Die Antwort darauf ist leicht zu gehen : 
Jeder wäre gerne dazu bereit, aber das Übel besteht' bei der Hysterie 
eben darin, daß sie sich nicht in Ruhe befinden und auch den Patienten 
nicht zu einer solchen kommen lassen. Die Wirkung der Psychoanalyse 
ist, harmonischen Frieden an Stelle des Aufruhrs zu setzen, den verborgene 
Konflikte verursachen. 

Man hört häufig die Befürchtung äußern, daß die Erforschung des 
Seelenlebens, die einen so wesentlichen Bestandteil dieser Behandlung 
ausmacht, den Hang zu krankhafter Selbstbeobachtung, der bei solchen 
Kranken ohnehin stark ausgesprochen ist, noch steigern könne. Die 
Psychoanalyse befreit aber ganz im Gegenteil in überraschender Weise 
von dieser Neigung. Die krankhafte Selbstbeobachtung der Patienten geht 
darauf zurück, daß sie sich dem Einfluß der störenden unbewußten 
Komplexe nicht entziehen können/ wenn diese Beeinflussung aber 
aufgehoben wird, ist der Patient zum erstenmal dem Zwang einer 
unaufhörlichen und vergeblichen Selbstbeobachtung enthoben und kann 
seine Aufmerksamkeit und Energie nützlicheren Betätigungen zuwenden. 



Einwendungen gegen die Psychoanalyse 



111 



Außer dem Umstand, daß man beide Vorgänge Arten der Selbst* 
beobachtung nennen kann, bestehen keine Gemeinsamkeiten zwischen dem 
egozentrischen Brüten des Neurotikers, das immer um dieselben Dinge 
kreist und dem schrittweisen Forschen der Psychoanalyse mit der 
wachsenden Einsicht und Selbsterkenntnis, die ihr Vordringen begleitet. 
Ein anderer häufiger Einwand geht dahin, daß die übliche Deutung 
der Assoziationen des Patienten die Mitwirkung eines unberechenbaren 
persönlichen Moments mit sich bringt und dadurch das Verfahren in 
unerwünschter Weise subjektiv bestimmt wird. Nun ist es natürlich wahr, 
daß diese Praxis, die Ja ein psychologischer Vorgang ist, ein persönliches, 
subjektives Moment einfuhrt, ebenso wie die Deutung der verschiedenen 
mit dem Stethoskop gehörten Herzgeräusche oder der Empfindungen 
beim Abtasten eines Unterleibtumors notwendigerweise die Einführung 
dieses Moments mit sich bringt» Die Subjektivität kann bei jedem 
psychischen Akt, wie das Urteil es ist, nur dadurch auf ein Minimum 
beschränkt werden, daß man sich streng an die Gesetze des wissen^ 
schaftlichen Denkens hält, die ebenso für die psychologischen wie für die 
physiologischen Untersuchungsmethoden gelten und durch ein sorgfältiges 
Studium der subjektiven Schwierigkeiten, welche diese intellektuelle 
Leistung stören. Die Berechtigung jeder einzelnen Folgerung, die aus 
Beobachtungen gezogen werden kann, wie auch jeder Verallgemeinerung, 
hängt ausschließlich von zwei Kriterien ab, nämlich von der Fähigkeit der 
Verallgemeinerung, alle zu beobachtenden Phänomene zusammenzufassen 
oder »zu erklären«, und der, das künftige Auftreten ähnlicher Erscheinungen 
vorherzusagen. Man hält sich in der Psychoanalyse an die wissenschaftlichen 
Kriterien ebenso streng wie in jedem anderen Zweig der wissenschaftlichen 
Medizin, Außerdem bietet sie die einzig dastehende Sicherheit, daß der 
die Untersuchung ausführende Arzt durch seine Selbstanalyse sich 
vollkommen im klaren über die psychologischen Hemmungen ist, die sich 
leicht einer Befolgung der Gesetze des wissenschaftlichen Denkens in den 
Weg stellen. Das Thema ist seinem Wesen nach viel zu kompliziert, 
um — wenigstens heute *— die Aufstellung von Regeln in bezug auf 
jedes Detail zu gestatten, in der Art, wie wir sie für die Analyse einer 
einfachen Salzlösung besitzen, und um so das Verfahren in weitgehendem 
Maße unabhängig von der persönlichen Erfahrung und Beurteilung zu 
machen/ trotzdem sind aber die Gelegenheiten zur Bestätigung und 
Nachprüfung der einzelnen Schlußfolgerungen zahlreich und befriedigend 



H2 H- Hysterie 

genug, um ein Gegengewicht gegen alle Schwankungen zu geben, die 
durch persönliche Beobachtungsfehler hineingebracht werden, und um den 
von einem erfahrenen Psychoanalytiker gezogenen Schlüssen einen hohen 
Grad von Wahrscheinlichkeit zu verleihen. Eine weitere Erörterung 
dieser Frage würde uns zu tief in das Gebiet der psychoanalytischen 
Detailtechnik führen, zu deren Studium der Leser auf die betreffenden 
Spezialwerke verwiesen werden muß. 

5, Abschließende Bemerkungen über Psychotherapie. 

Bei einem Vergleich zwischen den einzelnen Arten der Psychotherapie 
müssen wir, wie bei jedem klinischen Verfahren, die Beurteilung ihres 
wissenschaftlichen Wertes von ihrer klinischen Verwendbarkeit, wie sie 
durch die Anforderungen der Praxis bestimmt wird, trennen,- wir wollen 
uns zuerst mit der ersten Frage beschäftigen. 

Es äst nicht leicht, die therapeutischen Resultate miteinander zu 
vergleichen, die sich mittels der verschiedenen oben beschriebenen 
Behandlungsarten erzielen lassen, zum Teil deshalb, weil die Kriterien der 
Heilung bei der Hysterie weniger eindeutig bestimmt sind als bei den 
meisten anderen Krankheiten, zum anderen Teil wegen der Schwierigkeit, 
eine entsprechende Anzahl von Fällen zusammenzubringen, die auf 
verschiedene Arten behandelt und deren weitere Entwicklung genügend 
lange verfolgt wurde, um die Bildung eines Urteils zu ermöglichen. 
Unter diesen Umständen gibt es nur zwei Wege, um zu einer vergleichenden 
Würdigung zu gelangen: erstens die Wirkungen verschiedener Behandlungs- 
arten auf einen und denselben Fall zu studieren und zweitens die 
Ansichten zu berücksichtigen, in denen diejenigen Ärzte, die sich mehr 
als einer Methode bedienten, ihre Erfahrungen niedergelegt haben. Lader 
ist aber die Anzahl der Forscher, denen diese vergleichende Erfahrung 
zu Gebote steht, sehr gering, da die meisten Ärzte sich aus sehr 
einleuchtenden Gründen auf ein einziges Behandlungssystem beschränken. 
Die Meinungen derer, die nur mit den einfacheren Methoden gearbeitet 
haben, sind in dem gegenwärtigen Zusammenhang natürlich nur von 
geringem Wert/ und obwohl die meisten Ärzte, die jetzt die Psychoanalyse 
ausüben, sich früher der Hypnose bedienten, sind andererseits doch nur 
die wenigsten von ihnen mit den Neuerziehungsmethoden von Jan et, 
Prince, Vogt und anderen gründlich vertraut. Ich persönlich habe 



Bemerkungen über Psydiotherapie im Allgemeinen 113 

ziemlich ausgedehnte Erfahrungen mit allen wütigeren, hier beschriebenen 
Methoden gesammelt und getraue midi deshalb, meine Folgerungen in 
weitgehendem Maße auf diese Erfahrung zu stützen. Sie lauten wie folgt : 
In erster Linie habe ich mit jeder der genannten Methoden befriedigende 
Erfolge gehabt, aber auch mit jeder von ihnen Mißerfolge. Daraus scheint 
sich unmittelbar der Schluß zu ergeben, daß es bei einigen Fällen ganz 
leicht ist, die Heilung, im praktischen Sinn, zustande zu bringen, bei 
anderen dagegen sehr schwer, vielleicht sogar unmöglich / die meisten Fälle 
liegen wahrscheinlich zwischen diesen beiden Extremen. Dagegen unter* 
scheiden sich die Arten des Erfolges, den man mit den verschiedenen 
Methoden erreicht, auffallend voneinander und zwar so, daß der Erfolg 
ein unverkennbar besserer wird, je gründlicher das Verfahren ist, das man 
in Anwendung bringt, wie auch in der oben beschriebenen Reihenfolge 
der Methoden dargestellt wurde. Die gleiche Folgerung drängt sich uns 
auf, wenn wir die Ergebnisse der Behandlung eines einzelnen Falles 
mittels verschiedener Methoden miteinander vergleichen. Es ist mir nur 
ein Fall zu Ohren gekommen, bei dem eine andere Methode, nämlich 
die Hypnose, bessere Erfolge gehabt hat als die Psychoanalyse, dagegen 
habe ich selber eine große Anzahl von Fällen beobachtet, bei denen die 
letztere erfolgreich war, nachdem alle anderen Methoden versagt hatten,- 
es kommt tatsächlich selten vor, daß ein Patient zu mir in psychoanalytische 
Behandlung kommt, der nicht schon vorher auf eine oder mehrere Arten 
erfolglos behandelt worden wäre. Außer unter ganz ungewöhnlichen 
Umständen habe ich die Verwendung von suggestiven Methoden ganz 
aufgegeben und zwar wegen der Unvollkommenheit der Ergebnisse im 
Vergleich mit den auf andere Weise erzielten, wegen der Nachteile, die 
aus der Schaffung des Abhängigkeitsverhältnisses entstehen und der vollen 
Unmöglichkeit mit irgend einem Grad von Sicherheit vorherzusagen, wie 
sich die Krankheit nach der scheinbaren Heilung weiterentwickeln wird. 
Meiner Erfahrung nach weist die psychoanalytische Methode diese Mängel 
in viel geringerem Grade auf als jede andere. Da sie sich viel radikaler 
als jede andere Methode mit den grundlegenden Ursachen der Krankheit 
beschäftigt und das oben besprochene »Selbsttätigkeitskriterion«: besser als 
andere erfüllt, erstreckt sich ihre Wirkung nicht nur auf die Wurzeln der 
momentanen Symptome, sondern auf das gesamte pathogene Material im 
Seelenleben des Patienten und bietet dadurch die sicherste Prophylaxe 
gegen alle späteren krankhaften Entwicklungen. In vielen Hinsichten muß 



il4 IL Hysterie 



man in der Psychoanalyse wirklich mehr als eine bloße therapeutische 
Maßnahme sehen, und zwar eine gründliche Neuerziehung des ganzen 
Seelenlebens des Kranken mit dem entsprechenden Gewinn an Selbst- 
erkenntnis, Zielbewußtsein und Selbstbeherrschung 

Der Autor dieses Buches ist also von dem überragenden Wert der 
psychoanalytischen Methode für die Behandlung der hysterischen Erkran- 
tagen überzeugt und bereit, ihre Anwendung überall, wo sie möglich 
TL vertreten f Es bleibt aber noch die Frage, bis zu welchem Ausmaß 
diese Anwendung bei dem jetzigen Stand der medizinischen Praxis durch, 
fährbar ist. So ist zum Beispiel vorgebracht worden daß die Verwendung 
der Methode auf wenige Spezialisten beschränkt bleiben muß, da d* 
Erlernung ihrer Technik eine eigene Vorbildung mit tder fast £-*£* 
notwendigen Selbstanalyse zur Vorbereitung erfordert. Manche Autoren 
haben sogar der Meinung Ausdruck gegeben, daß^sie nur für Menschen 
erlernbar ist, die mit besonderem psychologischem Scharf blick begabt sind. 
Dieser letzteren Behauptung kann man nun mit gutem Gewissen wider* 
sprechen,- wir haben allen Grund anzunehmen daß nur eine ^ganz ^gennge 
Minderheit von Ärzten nicht fähig wäre, die Methode mit Erfolg anzu- 
wenden, wenn man auch natürlich, wie überhaupt bei jeder schwierigen 
Technik, zum Beispiel der bakteriologischen oder di ^Ae«, erwarten 
muß, daß besonders Befähigte es zu einem höheren Grad von Voll- 
kommenheit bringen als die anderen. Und selbst wenn sich die Verwentag 
der Methode auf wenige Ärzte beschränken würde, wie es bei vermie- 
denen, besonders heikein chirurgischen Operationen wirk ich der Fall ist, 
könnt; man auch dann noch nicht mit irgendwelcher Be-mtigung behaup^n 
daß der gewöhnliche Arzt nichts von ihr zu wissen brauche Wir dürfen 
auch nicht übersehen, wie wichtig es ist, daß der praktische Arzt der 
natürlich am häufigsten mit solchen Patienten in Berührung komm, 
wenigstens eine Kenntnis der Grundprinzipien, um die es sich hier handelt, 
besitzt. Man kann nämlich viel zur Verhütung einer spateren Hysterie, 
erkrankung beitragen, wenn man relativ einfachen Erscheinungen ,m frühen 
Kindesalter seine Aufmerksamkeit zuwendet, vorausgesetzt, daß man weiß, 
welche von ihnen die größte Bedeutung haben. . 

Daß die Ärzteschaft als Gesamtheit so wenig für die Durchfuhrung 
psychologischer Maßnahmen vorbereitet ist, ist besonders in Hinblick auf 
die in letzter Zeit auf diesem Gebiet vorgekommenen Übergriffe von 
selten unqualifizierter Personen ein höchst unerfreulicher Zustand, dem 



Notwendigkeit einer psychologischen Schulung 115 

man nicht durch die Schaffung einer kleinen Gruppe von Spezialisten 
abhelfen kann. Es wird in jeder Beziehung und besonders seit dem Krieg 
immer klarer, daß eine Fortdauer der jetzt herrschenden Vernachlässigung 
der psychischen Krankheitsmomente dem Ansehen des Ärztestandes ebenso 
schädlich ist wie der Gesundheit ihrer Patienten. Das Widerstreben und 
die Unfähigkeit, mit der viele Ärzte an die Verwendung entsprechender 
Maßnahmen zur Behandlung der Hysterie herantreten, ist nur ein 
Argument mehr zur Unterstützung der heute allgemein als richtig 
erkannten Forderung, daß die ärztliche Ausbildung dringend eine 
Ergänzung durch Einführung einer systematischen Schulung in den 
Prinzipien der klinischen Psychologie verlangt, ein Fach, das in dem heutigen 
Studiengang kaum irgendwelchen Raum findet 1 . Die Schwierigkeit, mit 
einer Methode wie der psychoanalytischen durchzudringen, ist also vor 
allem der ärztlichen Ausbildung und nicht dem Wesen der Methode 
zuzuschreiben, Zweifellos werden die Ärzte noch eine Zeit lang fortfahren, 
die plumperen und weniger zweckmäßigen Behandlungsarten zu verwenden, 
werden sich dabei aber immer deutlicher bewußt werden, daß sie nicht 
das Äußerste für ihre Patienten leisten und daß wertvolle Fortschritte in 
der Erkenntnis gemacht wurden, aus denen sie infolge ihrer mangelhaften 
Ausbildung nicht den richtigen Nutzen ziehen können. Diese Überlegungen 
gewinnen noch an Nachdruck, wenn wir bedenken, daß sie sich nicht 
ausschließlich auf die Behandlung der Hysterie oder der Neurosen im 
allgemeinen beziehen, sondern auf ein viel weiteres Gebiet von krankhaften 
Zuständen als man allgemein annimmt. 

E. W. Taylor ist für die Schaffung einer modifizierten Art von 
Psychoanalyse eingetreten, wobei er von der Ansicht ausgeht, daß diese 
Methode, die sich als so brauchbar erwiesen hat, vereinfacht werden 
müßte, um auch den in der klinischen Psychologie ungeschulten Ärzten 
zugänglich zu werden. Es ist aber auch nicht im entferntesten wahr* 
scheinlich, daß die Erreichung dieses Zieles sich als durchführbar erweisen 
wird, denn die Vertiefung unserer Einsicht hat die Kompliziertheit der 
mitspielenden Faktoren nur immer deutlicher hervortreten und 
damit die entsprechende technische Vervollkommnung unentbehrlich 
erscheinen lassen. Die Kompliziertheit liegt nicht in der Methode, sondern 



1 Siehe in diesem Zusammenhang das ausgezeichnete Werk von Elliot Smith und 
Pear »Shell Shodc«, 1917. 



116 II. Hysterie 

im Material, und die Schwierigkeiten, die sich einer Vereinfachung 
entgegenstellen, sind daher in ihrem Wesen begründet, nicht in äußeren 
Umständen. Die von Taylor 1 angeführten Beispiele sind aber durchaus 
unzutreffend, da sie keine Psychoanalyse, sondern die einfachsten Formen 
von .Erklärungen« veranschaulichen,, sie weisen infolgedessen alle Mangel 
auf, die uns weiter oben bei der Besprechung dieses Themas aufgefallen 
sind Taylors Vorschlag wäre wertvoller gewesen, wenn er darauf 
aufmerksam gemacht hätte, daß, abgesehen von der Behandlung ein 
einfacher Rat von seifen eines psychoanalytisch geschulten Arztes oft den 
«roßten praktischen Wert für den Patienten haben und ihm viel spateres 
Leiden ersparen kann,- dasselbe hatten wir im Sinn, als wir weiter oben 
die Wichtigkeit eines derartigen Verständnisses für die Ärzteschaft im 
allgemeinen betonten. Es wäre aber ein arger Irrtum, wenn man eine 
solche Erteilung von praktischen Ratschlägen, über deren notwendigerweise 
begrenzte Wirksamkeit wir oben gesprochen haben, mit der Psychoanalyse 
selber verwechseln wollte. ' > 

Man hat ferner behauptet, daß sich die psychoanalytische 
Behandlung durch die Länge der Zeit, die sie teanspruAt, 
jedenfalls für Spitals» und Poliklinikpatienten ausschließt. Es handelt steh 
dabei aber offenbar nur um ein Wollen, nicht um ein Können. Wenn 
man es als wünschenswert erachtet, auch für solche Patienten sein 
möglichstes zu tun, wird sich ein Weg dafür finden, wenn auch natürlich 
dazu die Schulung einer größeren Anzahl von Psychoanalytikern notwendig 
wäre, als sie uns heute zur Verfügung steht. Man braucht sich dabei nur 
die Entwicklung der Sanatoriumsbehandlung der Tuberkulose ins Gedächtnis 
zurückzurufen. Als diese Behandlung in ihren Anfangsstadien war, wurde 
allgemein behauptet, sie ließe sich nur bei wohlhabenden Patienten durch» 
führen, sobald man aber erkannt hatte, daß die Patienten bei einem 
Verzicht auf sie benachteiligt waren, wurden die materiellen Schwierig» 
keiten überwunden, besondere Gebäude errichtet, Arzte und Pflegerinnen 
in entsprechender Weise ausgebildet und ein Behandlungssystem eingeführt, 
das an Kostspieligkeit und Kompliziertheit der Organisation seinesgleichen 
sucht. Zur Durchführung von Psychoanalysen aber braucht man nichts als 
die Ärzte, und die psychoanalytische Methode muß in bezug auf ihre Fähig» 
keit, Leidenden Erleichterung zu bringen und ihre allgemeine soziale 

i E. W. Taylor, Journal of Abnormal Psydiology, Vol. IV, p. 449- 



Ansprüche der Geistlichkeit 117 

Leistungsfähigkeit zu heben, nicht hinter der Tuberkulosenbehandlung 
zurückstehen. 

Zum Schlüsse ist es nicht nur wünschenswert, sondern sogar 
unumgänglich notwendig, ein Wort über ein anderes Thema, nämlich über 
das Verhältnis der Geistlichkeit zur Ärzteschaft, zu sagen. Es ist bekannt, 
daß in der letzten Zeit von seiten der Geistlichen die Versuche zur 
Behandlung von psychischen Störungen und besonders Neurosen in 
ziemlich auffälliger Weise neu belebt wurden. Ich denke hier nicht nur 
an die plumperen und nicht allgemein anerkannten Ansprüche, die Körper* 
schaffen wie die Emmanuelisten und Eddyisten machen, sondern an 
Bestrebungen in ernster zu nehmenden Kreisen, wofür ich das folgende 
Beispiel herausgreife : Im Jahre 1910 wurde ein besonderes, aus Vertretern 
der Ärzteschaft und Geistlichkeit zusammengesetztes Komitee, dessen 
Präsident der Dean of Westminster war, gebildet, das nach Abhaltung 
einer Reihe von Sitzungen zwei interimistische Berichte über das Ergebnis 
der Beratungen veröffentlichte (1912 und 1914). Eine der wichtigsten 
Folgerungen, zu denen man gelangte, war, daß die Geistlichen in 
Ausübung ihres Amtes die Behandlung von Nervösen oder psychisch 
Erkrankten in der direktesten Weise unterstützen können, natürlich voraus* 
gesetzt, daß diese Kranken religiösen Einflüssen zugänglich sind. In dem 
einen Bericht heißt es ferner wie folgt: 1 »Der praktische Arzt muß sich 
vor Augen halten, daß ..... es in gewissen Fällen möglich ist, von der 
geistlichen Seite her Zugang zu einem Patienten zu finden, wenn sich der 
Anwendung der gebräuchlichen Arten der ärztlichen Suggestion Schwierig* 
keiten entgegenstellen. Solche Fälle sind meistens von der Art funktioneller 
Störungen, geringfügigerer Zwangsvorstellungen oder lasterhafter 
Neigungen.« Diese Feststellung scheint der Ausdruck einer unter den 
Ärzten weitverbreiteten Ansicht und ist ohne Zweifel ein ehrlicher 
Ausdruck für die pessimistische Auffassung der Grenzen der therapeutischen 
Leistungsfähigkeit und ein Eingeständnis des Versagens der »gebrauch* 
liehen Arten der ärztlichen Suggestion«. Diesem Zustand in einer wissen* 
schaftlich richtigeren Weise dadurch abzuhelfen, daß man die oben 
besprochenen Mängel der ärztlichen Ausbildung behebt, scheint, soweit 
man entnehmen kann, dem Komitee nicht eingefallen zu sein. Nun ist 
hier nicht der richtige Ort für den Versuch einer Würdigung des geistlichen 



1 Brit Med. Journ., Mardi 23, 1912, 






118 H'- Hysterie 

Zuspruchs bei Krankheiten im allgemeinen, auch gibt es in dieser Frage sj 
gut wie keine Meinungsverschiedenheiten, wir müssen aber betonen, daß 
es nicht mehr notwendig ist, sich bei der Bewältigung einer solchen Aufgabe, 
nämlich der Behandlung der psychischen Erkrankungen, zu der wir verpflichtet 
sind, an einen anderen Stand um Hilfeleistung zu wenden,- durch Tausende 
von Jahren war dieser Wirkungskreis der Kirche vorbehalten, jetzt aber ist die 
Zeit gekommen, in der Exorzismus und Gebet hier wie bei der Behandlung von 
organischen Krankheiten den wissenschaftlichen Maßnahmen weichen müssen. 
Es ist nur selten erwünscht, die Arbeit der Veredlung und 
Abänderung krankhafter psychischer Vorgänge zwischen einem Arzt und 
einem Geistlichen zu teilen, da es auf diesem Gebiet besonders notwendig 
ist daß der Patient von einer einzigen Hand geführt werde, daß die 
Autorität ungeteilt und das Ziel harmonisch sei. Es ist unvermeidlich, 
daß die Einstellung eines Psychologen und eines Geistlichen sich in vielen, 
oft wichtigen Beziehungen voneinander unterscheiden, erstens weil der 
eine von ihnen mit dem Gebiet vertraut, der andere hier fremd ist, 
zweitens weil sie von ganz verschiedenen Voraussetzungen ausgehen. 
Allerdings haben einige Geistliche, darunter besonders Pfarrer Pf ister 
in Zürich, eine entsprechende Schulung in klinischer Psychologie durch* 
gemacht und bei der wissenschaftlichen Korrektur abirrender psychischer 
Regungen ausgezeichnete Erfolge erzielt. Sie sind aber Ausnahmen und 
werden es hoffentlich bleiben, denn es ist fraglich, ob man recht daran 
tut, Menschen für die Behandlung von einigen krankhaften Zuständen 
auszubilden - mag die Ausbildung noch so gründlich sein y wenn sie 
nicht alle soldien behandeln können. Die richtige Würdigung hinzutretender 
physiologischer Erscheinungen ist, selbst wenn man annimmt, daß ein Arzt 
vorher für den Geistlichen richtig eine Hysterieerkrankung diagnostiziert 
hat, nur jemandem möglich, der eine allgemeine ärztliche Ausbildung hinter 
sich hat. Wie die Dinge heute stehen, sind die meisten Ärzte nur nach 
der physiologischen Richtung hin ausgebildet, nicht nach der psychologischen, 
die meisten Geistlichen aber nach keiner von beiden. Wenn die psychischen 
Störungen in den Wirkungskreis des Arztes ebenso endgültig einbezogen 
werden sollen, wie es bei den physischen der Fall ist, und wenn der 
Arzt sich mit Erfolg gegen die Übergriffe von Außenstehenden wehren 
soll, so ist es unbedingt notwendig, daß die ärztliche Ausbildung durch 
die Aufnahme einer entsprechenden Unterweisung in klinischer Psychologie 
in ausgedehntem Maße vervollkommnet werde. 






119 



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Internationale ZeitsArift für ärztliAe PsyAoanalyse, PsyAoanalytic Review 
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III. Kapitel. 



Angstneurose. 



Die Symptome, die wir unter dieser Bezeichnung zusammenfassen, 
werden in den Lehrbüchern gewöhnlich der Neurasthenie zugeredinet, ein 
bedauerlicher Irrtum, durch den sich die weitgehenden Unterschiede in der 
Pathologie der beiden Zustände verwischen. Die Gruppe der Angst^ 
Symptome wurde zuerst 1893 von H e de e r deutlich beschrieben, dann 
unabhängig von ihm 1895 von Freud und 1898 von Morton Prince 
von der eigentlichen Neurasthenie abgetrennt,- der letztgenannte Autor 
behandelte aber die Symptomatologie und Pathologie dieses Zustandes in 
sehr unzulänglicher Weise. 

Freud führte die Bezeichnung »Angstneurose« für diese Krankheit 
ein, weil die Angst ihr konstantestes Symptom ist und alle übrigen 
Symptome in enger Beziehung zur Angst stehen, ja einfach als ihre 
verschiedenen Ausdrucksformen angesehen werden können. 



a> Symptome. 

Man unterscheidet bei den Symptomen anfailsweise auftretende und 
Dauersymptome, obzwar die ersteren oft nur Verstärkungen der letzteren 
sind. Bei einem akuten Anfall ist das Angstgefühl oft sehr intensiv, von 
Kongestionsgefühlen im Kopf und von Furcht vor einem drohenden 
Schlaganfall, vor Wahnsinn oder Tod begleitet/ es kann sogar zu 
Bewußtlosigkeiten kommen und viele Ohnmächten sind in Wirklichkeit 



122 III. Angstneurose 

Beispiele für diesen Zustand. Der Gedankenablauf wird entweder' 
beschleunigt und erregt oder so gehemmt, daß eine Vorstellungsleere 
entsteht. Bei leichten Anfällen verspürt der Patient nur Unsicherheit und 
Verwirrung und ist unfähig, seine Gedanken zu sammeln/ am häufigsten 
geschieht das knapp vor Ablegen einer mündlichen Prüfung, vor einer 
öffentlichen Rede oder dem Auftreten auf der Bühne (Lampenfieber). Die 
Herztätigkeit wird beschleunigt, manchmal unter krampfartigen Schmerzen, 
starkem Herzklopfen, Herzflattern und unregelmäßigem Puls, ja sie scheint 
vorübergehend auszusetzen/ hierher gehören viele Fälle, die man während 
des Krieges an Soldaten beobachtet und als »Herzneurose« beschrieben 
hat. Es können ferner allgemeine Zitteranfälle und Schweißausbrüche mit 
gleichzeitiger starker Pupillenerweiterung auftreten / ebenso Übelkeiten 
und in manchen Fällen Brechanfälle, Es kann allgemein zu übermäßigen 
und ungeordneten Kontraktionszuständen der glatten Muskulatur kommen, 
als deren Folgen sich krampfhafte Darmentleerungen, Harn* und Stuhl* 
drang, Samenabgänge, vaginale Entladungen, Verengung der Haut* 
gefäße, bis die Haut kalt und cyanotisch wird, u. dgl. ergeben. Die 
Körpersekretionen werden stark in Mitleidenschaft gezogen; in der Regel 
hört die Speichel* und Magensekretion auf, während die Schweiß* und 
Urinabsonderung gesteigert werden. In vielen Fällen sind die Atmungs* 
Symptome besonders ausgeprägt, vor allem in Form von Asthmaanfällen 
mit Atemnot und Beklemmungs* und Erstickungsgefühlen. 

Die Anfälle sind oft larviert oder rudimentär, so daß nur einige 
der Symptome zum Vorschein kommen. Die häufigsten solcher Anfälle 
sind die von Herzklopfen, Schwindel, Heißhunger, Scfaweißausbrüchen, von 
unwiderstehlichem Drang zur Harn* oder Stuhlentleerung und Erstickungs- 
gefühlen. Sie werden von verschieden starker Angst begleitet, über die 
der Patient aber selten spontan klagt, da seine Aufmerksamkeit von den 
somatischen Begleiterscheinungen in Anspruch genommen wird. 

Der chronische Zustand besteht in einer ängstlichen Erwartung, die 
jederzeit bereit ist, sich mit der einen oder anderen Vorstellung, die in 
irgend einer Weise zur Angstentwicfclung berechtigt, zu verbinden,- so 
z. B. mit den Gedanken an Armut oder Bankerott, Einbuße der Gesund* 
heit oder Leistungsfähigkeit und den Vorstellungen von Gefahren, die 
von außen drohen, wie Gewitter, Unfälle etc. Gewöhnlich ist die Angst 
nur lose mit diesen Vorstellungen verbunden,- eine dauernde Verknüpfung 
stellt sich nur im Falle einer ausgesprochenen Phobie her, die aber nicht 



Symptomatik 123 

zu dieser Neurosengruppe gestellt wird, Fast immer finden wir Schlaf* 
Störungen, am häufigsten Schlaflosigkeit oder Alpträume. Ferner eine 
allgemeine Ruhelosigkeit, »Nervosität« oder Schreckhaftigkeit und Reiz- 
barkeit mit besonderer Gehörshyperästhesie. Andere Dauersymptome sind 
leichter Schwindel, vasomotorische Kongestionen, wobei Kälte* und Hitze* 
gefühle in den Extremitäten miteinander abwechseln, Magen* und Darm* 
Störungen, besonders Übelkeiten und Diarrhöe, Herz* und Atemstörungen, 
wie z. B. Herzkrampf, Beklemmungen und periodisch wiederkehrendes 
Seufzen beim Atemholen und verschiedene Parästhesien, die rheumatische 
oder neuralgische Schmerzen vortäuschen können. 

Diese Schilderung zeigt, wie erstaunlich vielgestaltig diese Krankheit 
ist und daß sie viele Erscheinungen umfaßt, die man gewöhnlich als 
Nervosität oder Neurasthenie bezeichnet. Man muß nur an die vielen 
Neurotiker denken, die an chronischer Ängstlichkeit und Reizbarkeit leiden 
und sich mit unnützen Sorgen quälen, die von Parästhesien und Neur* 
algien heimgesucht werden, welche man unter dem vagen Terminus 
»Neuritis« zusammenfaßt, von den Zirkulationsstörungen, die man Vagus* 
neurose und Pseudoangina pectoris nennt, von den Magenleiden, die 
als Dyspepsie und als Magengeschwür gedeutet werden, und von unbe* 
stimmten funktionellen Störungen, wie z. B. Schlaflosigkeit, Lampenfieber, 
vasomotorisch bedingten Hitze* und Kältegefühlen etc. 

Trotzdem ist es nicht schwer, diese ganze, scheinbar heterogene 
Gruppe von psychischen und physischen Symptomen und Syndromen in 
einer gemeinsamen Formel zusammenzufassen. Sie alle können als Über* 
treibungen und Entstellungen der normalen physiologischen Begleit* 
erscfaeinungen der Angst angesehen werden und die ganze Neurose 
erscheint auf diese Weise sozusagen als eine Perversion des Angstaffekts. 
Die krankhafte Natur des Zustandes besteht ihrem Wesen nach darin, 
daß der Patient an einem Maß von Angst leidet, das durch die äußeren 
Umstände nicht in befriedigender Weise zu erklären ist. Man sieht ferner, 
daß die Symptome sich in zwei Gruppen scheiden lassen, von denen die 
eine Äußerungen von Aktivitätssteigerung, die andere solche von Hemmung 
und Aktivitätsherabsetzung umfaßt,- zu der ersteren gehören z. B. die 
Tachycardie, die Tachypnoe und die Polyurie, zu der letzteren die 
Magenerschlaffung, die Erscheinungen von Atemnot mit Seufzen etc. 
Diese Bemerkung gilt ebenso für die psychischen wie für die physischen 
Symptome. 



I 

] i 






^24 III- Angstneurose 

b> Diagnose. 

Wenn man die Diagnose dieses Zustandes stellt, darf man vor 
allem zwei seiner Hauptzüge nicht außer adit lassen: erstens die Häufig» 
keit, mit der Symptome, die sich auf das eine oder andere Ofjpn^em 
beziehen, derart in den Vordergrund treten, daß das ganze klinische Bild 
von ihnen seine Gestaltung bekommt. In solchen Fällen geschieht es leicht, 
daß die Hauptsymptome zu Ungunsten der Begleiterscheinungen das ganze 
Interesse auf sich ziehen und man dadurch die allgemeine Natur des 
Zustandes übersieht. Nur selten sind alle die möglichen Außerungsformen 
der Störung in so gleichmäßiger Weise vorhanden, wie in der obigen 
Schilderung angedeutet wurde, fast immer findet in größerem oder 
geringerem Umfang eine Lokalisation der Symptome statt Diese 
Lokalisation wird zu einem Teil von psychischen, zum anderen Teil von 
physischen Momenten bestimmt,- so wird z.B. ein Patient mit einem 
organischen Herzfehler leichter als irgend ein anderer gerade an Herz- 
symptomen leiden, wenn er eine Angstneurose entwickelt. Viele Falle 
von Asthma, Angina, Magen- und Darmstörungen etc. werden in dieser 
Weise fälschlich dem anscheinend defekten Organsystem zugeschrieben, 
weil man die primäre Neurose nicht erkennt. Ebenso kann eine große 
Zahl von organischen Krankheiten von der Neurose getreu genug nach- 
geahmt werden, um den praktischen Arzt zu täuschen. Ich habe z. B. mehr 
als einmal gesehen, wie die Diagnose auf Lungentuberkulose in Fallen 
von Angstneurose gestellt wurde, bei denen die hervorstechendsten 
Symptome Gewichtsverlust, Nachtschweiß und unbestimmte Atemstorungen 
waren. Die zweite Besonderheit ist, daß die psychischen Erscheinungen 
häufig den physischen untergeordnet sind und der Beobachter dadurch 
verleitet wird, sie zu übersehen. Das übermäßige Hervortreten der 
physischen Manifestationen gegenüber den psychischen ist ein 
charakteristisches Merkmal der krankhaften Angst im Gegensatz zur 
Normalangst und besonders bezeichnend für die leichteren und mehr 
chronischen Formen dieser Krankheit. Wir müssen diesen Punkt im Auge 
behalten, wenn wir zu entscheiden versuchen, ob Angst von einer 
bestimmten Intensität normal oder abnorm ist, wie wir auch in dem 
gleichen Zusammenhang unsere frühere Bemerkung über das Miß- 
verhältnis der Reaktion zu der Größe der auslösenden Ursache nicht 
außer acht lassen dürfen. 



Pathogenese 125 

c> Pathogenese. 

Für weitere hierher gehörige Details über die Symptomatologie, 
Ätiologie und Pathologie wird der Leser auf die Originalarbeiten Freuds 
verwiesen,- auch Loewenfeld gibt eine gute Beschreibung des klinischen 
Bildes \ Diejenigen Leser, die sich für die zahlreichen Ansichten 
interessieren, welche in bezug auf die Pathologie dieses Zustandes vor* 
gebracht wurden, verweise ich auf eine vor einiger Zeit von mir 
veröffentlichte 2 , detaillierte Arbeit über dieses Thema. Ich kann hier nur 
die Schlußfolgerungen, die ich dort aufgestellt habe, und auch diese nur 
kurz wiedergeben. Es herrschen im allgemeinen zwei Anschauungen vor, 
welche eine Erklärung des Zustandes auf physiologischer Basis versuchen, 
wobei kaum ein Autor, mit Ausnahme von Prince, eine psychologische 
Theorie vertritt. Einer tritt für eine verstärkte Erregbarkeit der 
Zentren ein, die für die Regulierung des sympathetischen Nervensystems 
und das Funktionieren der inneren Organe in Betracht kommen, der 
andere für eine verstärkte Erregung des Nervensystems durch Reize, 
die von diesen Organen ausgehen. Alle Autoren stimmen darin überein, 
daß wir es hier im wesentlichen mit einem Prozeß von Qbererregung zu 
tun haben,- einige halten diese Qbererregung für eine relativ bedingte, 
die durch die Einwirkung normaler Reize auf übermäßig erregbare Zentren 
zustande kommt, andere für eine absolute, die von der Einwirkung über^ 
starker Reize auf normale Zentren herrührt. Die Unmöglichkeit, in der 
Mehrzahl von Fällen in den inneren Organen eine Quelle für pathologische 
Reize zu finden, hat die meisten Autoren bewogen, sich der erstgenannten 
Ansicht anzuschließen, obwohl der Mangel an ausgesprochenen Beweisen 
zu ihren Gunsten ebenso groß ist wie im Fall der letzteren. Jan et kam 
einer Lösung der Frage nahe, als er auf die Analogie zwischen den 
neurotischen Symptomen und den Erscheinungen hinwies, welche sich 
ergeben, wenn viszeralen Erregungen die normale Abfuhr verwehrt wird, 
und Freud fand schließlich die Lösung dadurch, daß er die Quelle der 
verstärkten Erregung empirisch entdeckte, u. zw. nicht in pathologischen 
Störungen der inneren Organe, wo man sie bisher gesucht hatte, sondern 
in einer mehr physiologischen Region, nämlich in einer übermäßigen und 
ungelösten sexuellen Spannung. Seine Aufstellungen lauten wie folgt; 

1 Löwenfeld, Die psy duschen Zwangserscheinungen. 1904. 

2 Papers on Psycho- Analysis, Ch. XXVII. 1918. 



126 HI. Angstneurose 






! 



Unter bestimmten Umständen treten sexuelle Erregungen auf, die nicht, 
wie es natürlich ist, zur körperlichen Befriedigung und nicht einmal zu 
dem bewußten Wunsch nach einer solchen führen können, von ihrem 
Ziele abgelenkt, äußern sie sich psychisch als Angst und physisch als 
deren körperliche Begleiterscheinungen. Wir können uns nicht eingehender 
mit dem Verhältnis und den Wechselbeziehungen zwischen dem Angst- 
affekt und der Sexualfunktion beschäftigen, da es sich ja hier nicht um 
eine allgemeine Theorie der Neurosen, sondern nur um einige ihrer 
klinisch bedeutsamen Seiten handelt. 

Jeder, der das tatsächliche Material sorgfältig studiert hat, mußte 
Freuds Ansicht über die Pathologie der Angstneurose bestätigen, so daß 
wir sie als Grundlage für die weitere Erörterung unseres Themas annehmen 
können. Für die Entstehung der Krankheit kommen vor allem zwei 
Momente in Betracht, nämlich verstärkte sexuelle Erregung einerseits und 
ungenügende oder nicht entsprechende Abfuhr der sexuellen Spannung 
andererseits,- je ausgesprochener das eine der beiden Momente ist, desto 
mehr kann, zur Erzielung des gleichen Resultates, das andere in den 
Hintergrund treten. Die Häufigkeit, mit der diese Kombination sich im 
wirklichen Leben vorfindet, erklärt, daß wir Spuren von dieser Neurose 
so überaus häufig antreffen. Wir brauchen hier nicht auf die Umstände 
eingehen, die in individuellen Fällen zu ihrer Entstehung führen, typische 
Beispiele sind die folgenden: leidenschaftliche Zärtlichkeit während des 
Brautstandes, besonders wenn er sehr lange ausgedehnt wird, die 
Anwendung verschiedener schädlicher Mittel zur Verhütung der Schwanger- 
schaft, insbesondere der Koitus interruptus, der wahrscheinlich die häufigste 
Ursache dieser Neurose ist, das plötzliche Zusammentreffen mit den 
groben Tatsachen des Sexuallebens bei Mädchen und Frauen, das Miß- 
verhältnis zwischen Libido und Potenz oder zwischen Libido und der 
Gelegenheit zu ihrer Befriedigung, ein häufiger Zustand bei beiden 
Geschlechtern nach dem fünfzigsten Lebensjahr, und unter gewissen 
Bedingungen, besonders bei plötzlichem Verzicht auf die bisher geübte 
Befriedigung, die sexuelle Abstinenz. Jede dieser Situationen wird umso 
eher zur Bildung einer Angstneurose führen, wenn die Unterdrückung 
der körperlichen Befriedigung mit einer überstarken Verdrängung von 
psychischer Seite Hand in Hand geht. 

Natürlich dürfen wir dabei nicht vergessen, daß zu diesen 
Faktoren noch eine Menge von verschiedenen anderen hinzutreten 



Ätiologie 



127 



kann, vor allem die natürlichen Gründe zur Angst — Krankheit oder 
gefährliche Lage eines Familienmitgliedes, Furcht vor Mißerfolg etc. ~ 
und dazu Momente wie Kummer, Sorgen, Erschütterungen und psychische 
Überanstrengungen. Es geschieht nicht selten, daß der Ausbruch einer 
Neurose durch einen dieser Faktoren ausgelöst wird und daß die Neurose 
teilweise oder vollständig verschwindet, wenn die Wirksamkeit solcher 
unterstützender Faktoren zu Ende ist. Es kann aber jeder von ihnen 
oder es können alle derartigen Faktoren in einem bestimmten Fall fehlen, 
während andererseits der spezifische und wesentliche Faktor immer vor* 
handen ist,- eine Angstneurose wird nie bei einem Menschen auftreten, 
dessen sexuelle Bedürfnisse befriedigt sind. Wie bei den meisten anderen 
Krankheiten, z. B. bei Infektionskrankheiten, können die spezifischen 
Erreger vorhanden sein, ohne die Krankheit hervorzubringen/ es kommt 
dabei ausschließlich auf die Intensität oder Dosierung an. In solchen Fällen 
kann die Spannung, die durch das Hinzutreten eines unterstützenden 
Faktors erzeugt wird, gerade genügen, um eine vorher latente Neurose 
zum Vorschein kommen zu lassen, die dann, nach dem Aufhören seiner 
Wirksamkeit, neuerdings latent wird/ unter solchen Umständen wird der 
oberflächliche Beobachter fast durchwegs den Irrtum begehen, diesen 
Erreger für die eigentliche Ursache der Krankheit zu halten, ebenso wie 
man vor Jahren in dem Erschrecken die Ursache für die Entstehung der 
Basedowschen Krankheit zu sehen glaubte. In Wirklichkeit verhält sidi 
die Sache so, daß die Wirksamkeit des spezifischen Erregers die Wider* 
Standsfähigkeit des Betreffenden gegenüber den Anforderungen des 
täglichen Lebens verringert, so daß er von ihnen überwältigt wird, während 
er sonst fähig gewesen wäre, ihnen standzuhalten. In zahlreichen Fällen 
ist die Einwirkung eines unterstützenden Momentes für die Entwicklung 
der Krankheit überflüssig, da die Intensität des spezifischen groß genug 
ist, um ihre Auslösung zu bewirken, 

d> Behandlung. 

Es gibt drei verschiedene Arten, eine Angstneurose zu behandeln, 
die sich danach unterscheiden, gegen welche der drei Ursachen des 
Zustandes, die spezifische, die konstitutionelle oder die Hilfsursachen die 
Behandlung gerichtet ist,- wir wollen sie der angeführten Reihenfolge nach 
durchgehen. 






128 HI. Angstneurose 

Das spezifischeMoment. — Die Behandlung dieser Ursachen 
ist die einzige Art, um die Neurose radikal zum Verschwinden zu 
bringen. Sie besteht darin, daß die wesentliche Störung des Sexuallebens 
festgestellt und Abhilfe für sie gesdiaffen wird. Wenn wir an die 
Situationen denken, von denen diese Erkrankung ihren Ausgang nehmen 
kann, so bemerken wir, daß sie sich, allgemein gesprochen, in zwei 
Gruppen scheiden,- für die einen kann man mit ein paar Worten eines 
geeigneten Ratschlages Abhilfe schaffen, die andern aber sind so gut wie 
gar nicht zu beeinflussen. In dem ersteren Fall wird die Neurose in 
Kürze dadurch geheilt, daß man die Störung des Sexuallebens beseitigt, 
z. B. den Patienten veranlaßt, den Koitus interruptus entweder durch 
einen ungehinderten Verkehr oder durch hygienischere Präventivmaßnahmen 
zu ersetzen. Bei der zweiten Gruppe von Fällen liegt es oft nicht einmal 
in der Macht des Arztes, dem Patienten zu einer Abänderung des Sexual* 
lebens zu raten, z. B. in so vielen Fällen von erzwungener Abstinenz. 
Wir müssen deshalb die folgende Regel aufstellen: die sexuelle Abweichung 
sollte überall korrigiert werden, wo die Möglichkeit dazu besteht,- ist es 
unmöglich, so muß der Arzt zu einem der beiden folgenden Verfahren 
seine Zuflucht nehmen. 

Das konstitutionelle M o m e n t. ~ Es ist keine ungewöhnliche 
Beobachtung, daß von zwei Personen, die dem Einflüsse der gleichen oben 
besprochenen spezifischen Ursachen ausgesetzt sind, die eine viel stärker 
an Angst leidet als die andere. Derartige Vorkommnisse sind uns 
natürlich überall in der allgemeinen Medizin vertraut und wir sind 
gewohnt, sie auf den Einfluß eines mehr oder weniger scharf 
umrissenen »konstitutionellen« Faktors zurückzuführen, der scheinbar 
in dem einen Fall mitspielt, im anderen aber nicht,- dieser Faktor ist 
gewöhnlich, aber nicht immer, ererbt. Audi bei der Angstneurose begegnen 
wir diesem konstitutionellen Faktor und sind glücklicherweise imstande, 
seine Natur und Wirkungsweise zu definieren. Er unterscheidet sich von 
dem spezifischen Faktor dadurch, daß er rein psychisch ist und außerdem 
dadurch, daß er seinen Ursprung aus der frühen Kindheit des Betreffenden 
herleitet. Seine günstige Beeinflussung ist durch eine geeignete psycho- 
therapeutische Behandlung möglich, durch die der Patient instand gesetzt 
wird, die in Betracht kommende spezifische krankmachende Situation mit 
geringerer und oft überhaupt ohne jegliche Schädigung zu ertragen. 

Um diesen Punkt klarer zu machen, kann ich nicht umhin, einzelnes 



Behandlung 129 

aus der im nächsten Kapitel folgenden Erörterung der Angsthysterie vor- 
wegzunehmen. Ich wähle zwei Beispiele zur Erläuterung. Das erste ist 
der Fall eines Mannes, dessen frühe psychische Entwicklung so normal 
als möglich vor sich gegangen ist, der aber an einem Angstzustand leidet, 
welcher dadurch herbeigeführt wurde, daß er mehrere Jahre den Koitus 
interruptus ausübte insbesondere wenn er ihn in der für ihn am meisten 
schädlichen Form ausübte, sich nämlich ausschließlich durch die Rücksicht 
auf die Befriedigung seiner Frau leiten ließ),- der andere Fall ist der eines 
Mannes, dessen frühe psychische Entwicklung ernste Folgen für sein 
psydu>sexuelfes Leben nach sich gezogen hat, so daß er auch unter 
günstigen äußeren Umständen keine Befriedigung finden kann — er kann 
z. B, direkt impotent werden '—und der gleichfalls infolge ungelöster 
sexueller Spannung einen Angstzustand entwickelt. Der erstere Fall ist 
ein Beispiel für eine Angstneurose, der letztere für eine Angsthysterie ,* 
bei dem ersteren liegt die primäre Ursache außerhalb, bei dem letzteren 
innerhalb des Seelenlebens. Zwischen diesen beiden Extremen lassen sich 
alle möglichen Zwischenstufen beobachten, bei denen die relative Bedeutung 
der aktuellen physischen Störung und der vergangenen psychogenen von 
Fall zu Fall verschieden ist. Der gewöhnliche Durchschnittstypus ist der 
Fall eines Mannes, bei dem schädliche Einflüsse aus der Kindheit in 
einem gewissen Ausmaß wirksam sind, der von Angstsymptomen ver- 
schont bleibt, solange seine Sexualfunktion absolut normal ist, bei dem 
sie aber auftreten, sobald in dieser Beziehung die geringste Abweichung 
gemacht wird,- er ist schlechter als ein Gesunder imstande, eine Abweichung 
von der normalen Sexualfunktion ohne Schädigung zu ertragen, und wird 
z, B, schon nach einer etwas längeren sexuellen Abstinenz verschiedene 
Angstsymptome produzieren. Nun ist es klar, daß die Behandlung in 
einem derartigen Fall entweder auf die physische oder die psychische 
Seite der Ätiologie gerichtet werden kann. Gegen die erstere ist die 
Abhilfe oft leichter zu finden, wenn sie aber aus verschiedenen Gründen 
nicht durchführbar ist, muß man auf die kompliziertere Art der Behandlung 
zurückgreifen. Man betrachtet den Fall dann als Psychoneurose, statt als 
»Aktualneurose« und die Behandlung ist unter diesen Umständen die 
gleiche wie bei der Hysterie. Wenn es sich bei dem therapeutischen 
Problem, das wir vor uns haben, ausdrücklich darum handelt, pathogene 
Faktoren abzuändern, die aus der frühen Kindheit stammen, so wäre es 
natürlich unklug, sich viel Erfolg von einer der im vorigen Kapitel 



i3 Q HL Angstneurose 






i 



i 









beschriebenen, oberflächlicheren Behandlungsmethoden zu versprechen,- es . 
ist ein Fall, bei dem die Psychoanalyse nicht zu umgehen ist. 

Die wachsende Erfahrung hat gezeigt, daß eine viel größere Anzahl 
von Fällen als man sich vorgestellt hatte, zu diesem Typus der doppelten 
ätiologischen Faktoren gehören, infolgedessen also Mischfalle von Angst* 
neurose und Angsthysterie sind. Es ist nicht zu leugnen, daß suh auf, 
fallende Verschiedenheiten in dem Ausmaß finden, in dem verschiedene 
Personen durdi genau die gleichen somatischen Reize geschädigt werden, 
und eine Untersuchung lehrt uns, daß die Ursache dieser Verschieden» 
heiten in den konstitutionellen Faktoren zu suchen ist die im Laute der 
frühen seelischen Entwicklung entstanden sind die aber durch eine ent» 
sprechende psychische Behandlung in weitgehendem Maße gunstig beeinflußt 

werden können, d r . . < « 

Die Hilfsursachen. - Wir haben oben darauf hingewiesen, daß 
bei den meisten Fällen von Angstneurose neben den spezifischen Erregern 
eine Reihe von Hiifs- oder auslösenden Ursachen wirksam ist und dal) 
der Grad, in dem die Störung zum Ausdruck kommt, also die Ausdehnung 
des wirklichen Leidens, zum großen Teil von ihnen abhängen ^n.Wenn 
es gelingt, sie zu beseitigen, wird der Zustand des Patienten gewöhnlich 
erheblich gebessert und nicht selten auf diese Weise die normale Ver- 
fassung so gut wie wiederhergestellt. Zu diesem Zwecke kann man sich 
der folgenden Maßnahmen bedienen : Vermeidung jeder Art von Erregung, 
<nicht nur von Gelegenheiten zur sexuellen Erregung, obwohl diese 
natürlich im Vordergrund stehen), Vermeidung ^^^^ 
und Situationen, die Angst hervorrufen könnten Wechsel der Umgebung 
und der Interessen, eine allgemein hygienische Lebensführung etc. Es ist 
aber bei weitem befriedigender, den Patienten dahin zu bringen, daß er 
mit Ruhe allen Situationen und Schwierigkeiten des gewöhnlichen Lebens 
entgegensehen kann, als ihn in einer Verfassung zu lassen m derer 
nur so lange von seinem Leiden befreit ist, als er ein künstlich beschranktes 
Leben führt,- dieses Ziel aber kann in verläßlicher Weise nur mittels emer 
der beiden oben beschriebenen, radikalen Behandlungsarten erreicht werden. 
Symptomatische B e h a n d 1 u n g.- Schließlich müssen wir nodi 
ein Wort über die symptomatische Behandlung sagen. Man geht bei ihr 
in der auch sonst in der Medizin bei der Behandlung von Übelkeiten, 
Diarrhöe etc. üblichen Weise vor, so daß eine eingehende Beschreibung 
hier überflüssig ist. Ein besonders störendes Symptom ist die bchlaöosig* 



Symptomatische Behandlung 



131 



keit und hier ist es wichtig, alle anderen Maßnahmen zu versuchen, wie 
heiße Bäder, kalte Einpackungen etc., ehe man zu der Verabreichung von 
Schlafmitteln greift. Dasselbe gilt mit noch erhöhtem Nachdruck für die 
Verwendung von Opium zur Beruhigung von Angstanfällen, obwohl 
man gelegentlich so schwere und andauernde Anfälle antrifft, daß, 
besonders beim Hinzutritt von Depressionen, die Verabreichung dieses 
Mittels zweckmäßig und berechtigt erscheint. Es ist von Nutzen, wenn 
man dem Patienten rät, sich sogar bis zur Ermüdung "mit körperlichen 
Übungen oder Arbeiten zu beschäftigen,- das gilt aber in keiner Weise 
für geistige Arbeit, 



Bibliographie. 

Freud, Sammlung etc. I. Folge, Kapitel V. und VII 
Jones Ernest, Papers on Psycho^Analysis. Ch. XXVIL 






IV. Kapitel. 

Angsthysterie. 

Dieser Terminus wurde ,908 von Freud zur Bezeichnung 
bestimmter neurotischer Zustände geprägt, die sowohl mit der kla^n 
Hysterie wie auch mit der Angstneurose nahe verwandt sind, sie stehen 
SusaTen in der Mitte zwischen diesen beiden Zuständen, mit denenwir 
bereits vertraut sind. Die Fälle von Angsthystene werden «« den Lehr. 
büchern gewöhnlich bei anderen Zuständen, mit einer von der ihren volhg 
abweichenden Pathologie, eingereiht und als neurasthemsche od« r psych* 
asthenische Zustände bezeichnet. Sie äußern sich in F~™ *£*jf^ 
Phobien und in den Symptomen, die wir an letzten KagteMÜ. 
charakteristisch für die Angstneurose beschneben haben. Allerdings 
thtn n S alle Phobien,* wie man manchmal irrtümlid, anmmmt, 

Eher - einige von ihnen ^J^^T^^^SL 
neurose - immerhin aber doch die Mehrzahl. Neun Zehntel aller haHe 
Z sogenannten »Nervosität« bei Kindern sind Angsthystenen , che s«h 
auch bei Erwachsenen und besonders bei Frauen ungemein häufig vor- 
finden. Die Phobien, Hemmungen und übrigen psyduschen Symptome 
haben wie im folgenden auseinandergesetzt wird, eme ganz andere 
pSogTdie Bedeutung als die physischen Angstsymptome, die bei dieser 
Krankheit auftreten, und es ist wichtig, die Untersduede zwtfchen ihnen 
nicht zu vernachlässigen. 

a> Beziehungen zu anderen Neurosen. 
Beziehungen zur Angstneurose. Die Beziehungen zwischen 
der Angsthysterie und der Angstneurose haben wir bei der Erörterung 









Beziehungen zu anderen Neurosen 133 

der letzteren kurz angedeutet. Man kann sie wie folgt charakterisieren : 
Das Vorhandensein einer Angsthysterie oder, genauer, der Erreger, die 
sie verursachen, bildet eine wichtige disponierende Ursache ftir die Angst* 
neurose,- andererseits bildet das Vorhandensein einer Angstneurose, oder 
wieder der Erreger, die sie verursachen, eine auslösende oder 
beschleunigende Ursache für die Angsthysterie, vorausgesetzt, daß die 
spezifischen Ursachen für die letztere ebenfalls vorhanden sind. Der erst- 
genannte Zustand disponiert die betreffende Person für die Angstneurose 
und das Auftreten des letztgenannten ist dazu geeignet, eine latente 
Angsthysterie zum Vorschein zu bringen. Auf diese Art stellt sich oft 
ein circulus vitiosus her und die Behandlung ist genötigt, sich auf zwei 
verschiedene Punkte zu konzentrieren. Wir müssen uns im folgenden mit 
den Gründen für die Beeinflussung des einen Zustandes durch den 
anderen beschäftigen. 

Im Falle einer Angsthysterie ist es dem Verdrängungsvorgang, der 
eine normale Begleiterscheinung der kindlichen Entwicklung ist, nicht oder 
doch nur in unvollkommener Weise gelungen, die Ersatzbildungen 
<Sublimierungen> zustande zu bringen, die Bedingung für psychische 
Gesundheit und Harmonie sind. Dieser indirekten Art zur Befriedigung 
der primären Triebregungen zumindest teilweise beraubt, , leidet der 
betreffende Mensch mehr als ein Normaler unter jeder Anhäufung 
sexueller Spannung, die im späteren Leben etwa auftritt, und fällt infolge- 
dessen umso leichter einer Angstneurose zum Opfer, wenn sich Umstände 
ergeben, die zur Entstehung einer solchen führen können. Außerdem gibt 
es eine zweite, noch wichtigere Art, in der eine Angsthysterie für das 
spätere Auftreten einer Angstneurose disponiert: es werden bei der 
Angsthysterie verschiedene Hemmungen aufgerichtet, die hinderlich auf die 
Fähigkeit einwirken, sexuelle Befriedigung zu verspüren, wenn die ent* 
sprechende Gelegenheit dafür sich bietet, und die so bei Männern zu 
psychischer Impotenz, bei Frauen zu sexueller Anästhesie führen,- beide 
Erscheinungen können natürlich relativ oder absolut auftreten. Die Befrie* 
digung ist hier aus einem inneren anstatt aus einem äußeren Grund un* 
möglich, das Ergebnis bleibt das gleiche — nämlich eine Ängstneurose. 
Dieser zuletzt beschriebene Mechanismus ist aber natürlich nicht bei jeder 
Angsthysterie wirksam, sondern nur dort, wo die durch die Störung 
erworbenen Hemmungen direkt das sexuelle Gebiet betreffen. 

Andererseits wirkt eine Angstneurose dahin, eine früher latente 



134 IV. Angsthysterie 

Angsthysterie manifest werden zu lassen oder die Intensität einer schon 
manifesten zu verstärken. Ihre Wirkung ist etwa die gleiche wie die der 
aktuellen äußeren Lebensanforderungen im Falle einer gewohnlichen 
Hysterie, sie ist nur ein mehr spezifischer und infolgedessen umso 
mächtigerer Faktor. Das Vorwärtsstreben des Sexualtriebes wird bei der 
Angsthysterie schon durch die verschiedenen »Fixierungen« behindert, 
welche die Weiterentwicklung über die entsprechenden Stadien des infantilen 
Lebens verzögern, so daß die Sublimierung nur in einem sehr unvolk 
kommenen Ausmaß stattfinden kann. Der betreffende Mensch befindet sich 
also in einer viel heikleren Lage als der normale und kann nur gesund 
bleiben, solange alles gut geht,- die Sublimierungen können gemeinsam 
mit regulärer Sexualbefriedigung, hinreichen, um die ungehinderte AMuhr 
der Energie zu ermöglichen, so daß es nicht notwendig ist, künstlidie 
Bahnen in Form von neurotischen Symptomen zu schaffen. Wenn aber 
die sexuelle Befriedigung durch irgend eine der Ursachen verhindert wird, 
die zur Entstehung einer Angstneurose führen, dann entsteht eine 
Stauung und es findet eine »Regression« zu infantileren Formen der 
Äußerung statt. Diese letzteren Betätigungen machen infolge des Konflikts, 
mit der vom Bewußtsein ausgeübten Zensur eine Entstellung durch und 
stellen dann die Symptome der Angsthysterie vor. 

Beziehungen zur Konversionshysterie .^ Die Beziehungen 
zwischen Angst, und Konversionshysterie sind die folgenden: Beide sind 
das Resultat der Wirksamkeit ähnlicher psychopathogener Faktoren, 
deren Ursprung in die Kindheit des Patienten zurückreicht, also einfach 
verschiedene Erscheinungsformen einer und derselben Krankheit. Uer 
wesentliche Unterschied zwischen ihnen liegt darin daß bei der 
Konversionshysterie die Wirksamkeit der krankhaften Triebregungen durch 
den im Kapitel über Hysterie besprochenen Vorgang der Konversion zur 
Schaffung somatischer Symptome führt, während ihre Tätigkeit s.ch bei 
der Angsthysterie auf das psychische Gebiet beschränkt, wo sie zur 
Schaffung spezifischer Phobien führt. Allerdings können bei baden physische 
Symptome auftreten, z.B. Lähmungserscheinungen in dem einen, Zittern 
bei dem anderen Fall, diese Symptome sind aber ihrem Wesen nach, 
durchaus verschieden. Bei der Konversionshysterie ist das physische 
Symptom das äußere Symbol für eine Gruppe -" Vorstellungen 
während es bei der Angsthysterie nur der Ausdruck, die notwendige 
physiologische Begleiterscheinung eines bestimmten Affektes .st, im ersteren 






Pathogenese 



135 



Fall hat das Symptom eine bestimmte psydiisdie Bedeutung, im letzteren 
Fall keine. Beide Arten von Symptomen sind psychogenen Ursprungs in 
dem Sinne, daß sie beide letzten Endes auf krankhafte psychische Vor^ 
gänge zurückzuführen sind, bei der Konversionshysterie aber erzeugen 
diese Vorgänge direkt das Symptom, während sie bei der Angsthysterie 
nur einen bestimmten Affektzustand, die Angst, hervorbringen, die 
zufälligerweise immer von physischen Erscheinungen begleitet sein muß. 



b> Pathogenese. 

Der psychologische Aufbau einer Phobie ist ein äußerst kompliziertes 
Gebilde und gleicht dem jedes anderen hysterischen Symptoms, Sie ist 
der symbolische Ausdruck für eine Anzahl von unbewußten Wünschen 
und der ihnen entsprechenden verdrängenden Kräfte, also mit anderen 
Worten eine Kompromißbildung. Die verdrängten sexuellen Wünsche, 
die infantilen Ursprungs sind, äußern sich im Bewußtsein als Angst, die, 
wie wir gelegentlich der Angstneurose besprochen haben, entweder anfällst 
weise oder als chronische Angst auftritt. Diese Angst wird aber, statt 
wie bei dem letztgenannten Zustand frei zu bleiben, an eine bestimmte 
Vorstellung geheftet, die irgend eine sexuelle Situation symbolisiert. Der 
Patient verspürt Hemmungen und Angst, wenn er eine bestimmte 
Handlung ausführen, z. B. einen freien Platz überqueren will, gerade, als 
wäre er ein Nervöser, der einen Sexualakt ausführen soll, zu dem er 
nicht imstande ist,- er ist sich selbstverständlich des Sinnes und Ursprungs 
seiner Angst in keiner Weise bewußt. Die krankhaften Befürchtungen 
sind also der Ausdruck verdrängter Wünsche,- von vielen von ihnen weiß 
man das allgemein, wie aus den bekannten Scherzen über das Mädchen 
hervorgeht, das vor dem Schlafengehen nachsieht, ob sich nicht ein Mann 
unter ihrem Bett verborgen hält, auf diese Vorsicht aber zu verzichten 
pflegt, sobald sie den Mann ihrer Wahl gefunden hat. Man darf aber 
nicht daran vergessen, daß der Vorstellungsinhalt der Phobie selten der 
gleiche ist wie der des Wunsches, welcher ihr zugrunde liegt,- der erstere 
steht in einer engen assoziativen Verbindung mit dem letzteren, ist aber in den 
seltensten Fällen mit ihm identisch. Man kann also, mit anderen Worten, 
das Wesen des verdrängten Wunsches nicht einfach dadurch aufdecken, 
daß man bei einer Phobie die Furcht vor etwas durch den Wunsch nach 
etwas ersetzt,- die Beziehungen zwischen den beiden sind von viel 
komplizierterer Art. 



verwiesen 1 . 



138 IV. Angsthysterie 

Die Aufgabe, der die Phobie dient, liegt ziemlich klar auf der Hand) 
sie ist eine Hemmung, die als Schutzmaßregel dient, um die Auslösung* 
eines Angstanfalles zu verhüten. So entwickelt z. B. Jemand, der mit 
einem derartigen Anfall darauf reagieren würde, wenn er von einem 
hochgelegenen Ort in die Tiefe sähe, Angst vor hochgelegenen Orten 
und schon der bloßen Vorstellung eines solchen/ die Angst behütet ihn 
vor der Gefahr, sich jemals einem Anfall auszusetzen, aber natürlich auf 
Kosten einer bestimmten Einschränkung oder Verzichtleistung. Er ist von 
da an nicht mehr imstande, eine bestimmte Handlung auszuführen, 
gewöhnlich etwas, das ein normaler Mensch ohne Mühe vollbringt. Im 
Laufe der natürlichen Entwicklung der Krankheit häufen sich dann die 
Hemmungen. Im Verlaufe der Zeit werden mehr und mehr hemmende 
Phobien wie ein Gürtel von Festungen aufgerichtet und in vielen Fällen 
wird dieser Vorgang fortgesetzt, bis er in einer vollständigen Versicherung 
gegen jede Möglichkeit eines Anfalls sein logisches Ende findet. Ist es so 
weit gelangt, so leidet der Patient überhaupt nicht mehr an Angst, es ist 
ihm aber eine beträchtliche Anzahl der normalen Handlungen des Lebens 
zur Unmöglichkeit geworden, wie z. B. das Überqueren von Straßen, das 
Leben in einer Stadt, das Betreten eines großen Raumes etc. 

c> Behandlung. 

Die Behandlung der Angsthysterie gleicht in allen Stücken der 
Behandlung der Konversionshysterie, mit dem einen Zusatz, daß sie sich 
auch auf die Angst selber richten muß. Ich verweise den Leser deshalb 
auf die Kapitel über Hysterie und Angstneurose, die sich beide in jedem 
Detail auf den hier besprochenen Zustand anwenden lassen. Man kann 
behaupten, daß Angst und »unbegründete« Befürchtungen sich schwerer 
als die anderen Symptome der Hysterie mittels Suggestion beeinflussen 
lassen. Bei der psychoanalytischen Behandlung von Fällen von Phobie 
weichen einzelne Punkte in bezug auf die verwendete Technik von der 
Behandlung der Konversionshysterie ab,-, Leser, die sich eingehender mit 
diesem Thema befassen wollen, werden diesbezüglich auf spezielle Quellen 



1 Z.B. Freud, »Wege der psychoanalytischen Therapie.« Internationale Zeit> 
schrift für ärztliche Psychoanalyse, V. Jahrg. 1919. 



1 . 



137 



Bibliographie. 

Devaux et Logre, Les Anxieux. 1917. 

Freud, Sammlung etc. L und III. Folge. 

Frink, Morbid Fears and Compulsions. 1918. 

Jones Ernest, Papers etc. Ch. XXVIII, XXIX. 

Prince Morton, Fear Neurosis. Boston Medical and Surgical Journal, 1898. 

Stekef, Nervöse Angstzustände und deren Behandlung. 2. Aufl., 1912. 



V. Kapitel- 
Neurasthenie. 

a> Nosologie. 

Wir müssen uns vor allem klar machen, daß der Terminus 
Neurasthenie gewöhnlich auf eine Unzahl von Fällen angewendet wird, 
die in Wirklichkeit zu anderen Gruppen gehören. Seit Van Deusen 
vor mehr als vierzig Jahren diese Krankheit zuerst beschrieb und benannte, 
ist unter der Ärzteschaft die Neigung immer mehr gewachsen, ihr alle 
Arten von nervösen Symptomen und Syndromen, vorausgesetzt, daß sie 
nicht ausgesprochen hysterischer Natur waren, zuzurechnen, so daß sie 
schließlich heute ein Konglomerat der ungleichartigsten Zustände umfaßt, 
die oft nur in dem losesten Zusammenhang miteinander stehen. Es ist 
kaum eine Übertreibung, wenn man behauptet, daß es für die meisten 
Ärzte nur zwei Neurosen gibt, nämlich die Hysterie und die Neurasthenie. 

Obgleich fast alle Lehrbücher der allgemeinen Medizin noch heute 
diesen Standpunkt vertreten, lehnen ihn doch die Neurologen und Psycho^ 
pathologen seit Jahren immer energischer ab und keine Autorität in diesem 
Fach wird heute die Bezeichnung Neurasthenie in dem erweiterten Sinn 
gebrauchen, den man ihm in Laienkreisen beilegt. Man hat verschiedene 
Male den Versuch unternommen, diese lose untereinander verknüpfte 
Gruppe von Erscheinungen aufzulösen, und ehe wir daran gehen, uns 
selbst einen brauchbaren Begriff der Neurasthenie zu bilden, müssen wir 
wenigstens die folgenden Erwägungen in Betracht ziehen, 

1. Die Diagnose auf Neurasthenie wird in vielen Fällen fälschlich 
gestellt, weil die meisten Ärzte nicht wissen, daß verschiedene Psychosen 
in der Praxis oft in andauernd leichten Formen vorkommen, so z, B. 



Krankheitsbild 1 39 

das manisch-depressive Irresein <die Cyclothymie) und die Paraphrenie 
(Dementia praecox). Wenn man bedenkt, daß diese beiden Krankheiten 
aHein mehr als zwei Drittel der in Irrenanstalten untergebrachten Fälle 
von Geisteskrankheit ausmachen, und daß vielleicht die Mehrzahl der an 
ihnen Leidenden gar nicht in Anstalten untergebracht ist, so versteht man, 
wie häufig derartige Irrtümer bei der Diagnose begangen werden müssen, 

2. Die Mehrzahl der Fälle, die man fär Neurasthenie hält, gehört 
in Wirklichkeit zu anderen Neurosen, die in bezug auf die Ätiologie, 
Pathologie und folglich auch betreffs der Behandlung durchaus von der 
ersteren abweichen. Ich denke hier insbesondere an Angstneurosen, Angst* 
hysterien und Zwangsneurosen, die aus den oben besprochenen Gründen 
durchaus von der Neurasthenie abgetrennt werden müssen. 

Es wäre wünschenswert, die Bezeichnung Neurasthenie auf 
ihre ursprüngliche Bedeutung einer Schwächungs* oder Ermüdungsneurose 
einzuschränken, deren wichtigste Symptome die folgenden sind: ein 
Gefühl großer psychischer und physischer Ermüdung <»brain fag«), begleitet 
von Schwierigkeiten bei der Konzentration der Aufmerksamkeit und bei 
anhaltender Arbeit, Kopfdruck, Empfindlichkeit des Rückgrats und 
verschiedene Paraesthesien, besonders der Gelenke und Muskeln. Es 
treten auch bestimmte Magen-Darmsymptome, wie Verstopfung und 
Dyspepsie mit Flatulenz dabei auf,- diese letzteren sind aber weit mehr 
als die anderen Symptome von komplizierten psychogenen Faktoren 
abhängig. 

3. Sogar das eben beschriebene Syndrom darf man nur dann als 
ein wirklich neurasthenisches, im Gegensatz zu einem neurasthenoiden, 
ansehen, wenn man nachweisen kann, daß es nicht die Folgeerscheinung 
irgend einer anderen Krankheit ist. Wir wissen z. B., daß dieses klinische 
Bild bei verschiedenen toxischen Zuständen zu sehen ist, besonders als 
Folgeerscheinung von Influenza und Unterleibstyphus und häufig in den 
Anfangsstadien einer allgemeinen Paralyse auftritt. Wir dürfen 
auch nicht vergessen, daß es die Äußerung einer versteckten Hysterie 
sein kann, wie Morton Prince als erster im Zusammenhang mit 
Fällen von Spaltung der Persönlichkeit nachwies. 

Wir können also den Terminus »Neurasthenie« in dem hier 
gebrauchten Sinn als primäre Ermüdungsneurose definieren, das 
heißt als Ermüdungsneurose, die nicht nur ein Syndrom irgend einer 
anderen Krankheit ist. Wahrscheinlich ist nicht mehr als ein Prozent der 



140 V. Neurasthenie 

Fälle, die man gewöhnlich als Neurasthenie bezeichnet, von dieser Art. 
Die echte Neurasthenie kommt am häufigsten beim männlichen Geschlecht 
vor, und zwar, wenigstens soweit meine Erfahrung reicht, besonders bei 
Studenten und Geschäftsleuten. 

b> Pathogenese. 

Erblichkeit — Es ist nicht wahrscheinlich, daß ererbte Momente 
bei der Entstehung dieser Neurose eine größere Rolle spielen, sdion 
deshalb, weil sie häufig ganz vorübergehend auftritt. Man sieht sogar in 
ihr allgemein das beste Beispiel für eine erworbene Neurose und als 
solche wurde sie von Charcot von der »konstitutionellen Neurasthenie« 
und von Jan et von der Psychasthenie abgetrennt, einem Zustand, den 
beide Autoren als wesentlich ererbt ansehen. Wir müssen uns deshalb 
nach einer Quelle der Erwerbung umschauen. 

Toxischer Ursprung. — Fast alle Autoren stimmen darin 
überein, daß die wichtigsten ätiologischen Faktoren von physikalischer 
Natur sein müssen, sind sich aber über das Wesen dieser Faktoren 
weniger einig. Die Analogie mit Folgeerscheinungen der Influenza legt 
die Vermutung eines toxischen Erregers, und das häufige Auftreten von 
Verstopfung einen Zusammenhang mit dem Stoffwechsel nahe,- diese 
Auffassung der Krankheit ist auch sicher in ärztlichen Kreisen am weitesten 
verbreitet. Nun ist das aber nur eine der Möglichkeiten zur Herbeiführung 
von chronischer Ermüdung, und wir haben nicht das Recht, sie als 
Erklärung anzunehmen, solange nichts dafür spricht, daß sie wahrscheinlicher 
ist als die übrigen Möglichkeiten. Als Bedenken gegen sie kann man 
vorbringen, daß sie bestenfalls eine spekulative Annahme ist, da niemals 
ein Zusammenhang des Zustandes mit irgend einem mikrobischen Toxin 
nachgewiesen werden konnte, daß wir kein Toxin kennen, das außer für 
kurze Zeit, einen neurasthenoiden Zustand hervorbringen kann, und 
dann nur, wenn es so giftig ist wie bei Influenza oder Typhus, und daß 
die betreffenden Patienten oft, so weit sich feststellen läßt, körperlich 
vollkommen gesund sind. 

Geistige Überanstrengung und Überarbeitung. <— Viele 
Autoren, die sich mit der vagen Vermutung eines toxischen Ursprungs 
nicht zufrieden geben wollten, haben den Krankheitszustand auf geistige 
Überanstrengung und Überarbeitung zurückgeführt, ohne daß aber bei 
diesem Versuch, die Ätiologie genauer zu bestimmen, viel herausgekommen 



Ätiologie 141 

wäre. Wir haben keinen Grund, daran zu zweifeln, daß die genannten 
Momente in manchen Fällen wirksam sind, denn der Krankheitszustand 
kann verschwinden, wenn sie behoben werden, und kehrt zurück, wenn 
sie wiederkehren. Trotzdem können sie nicht die spezifischen Ursachen der 
Neurasthenie sein, denn sie sind in vielen Fällen überhaupt nicht vor* 
handen, und selbst wo sie es sind, gelingt es nur selten, viel Beziehungen 
zwischen ihnen und den wechselnden Phasen der Krankheit herzustellen. 
Aus denselben Gründen ist es auch unwahrscheinlich, daß ein bloßes Über* 
maß von Sexualgenuß, vorausgesetzt, daß die Art der Sexualbetätigung 
die normale ist, jemals zur Neurasthenie führen kann, wenn man diese 
auch gewöhnlich unter den wirksamen Ursachen anführt* Einer übermäßigen 
Sexualbetätigung stellen sich offenbar automatisch physiologische Hemmungen; 
entgegen, die verhüten, daß je ernsthaft schädliche Folgen aus ihr erwachsen, 
können. 

Onanie. -^ Seit einer Reihe von Jahren hat man in dieser Beziehung 
der Onanie eine wichtige Rolle zugeschrieben, und nach Freud haben, 
wir in ihr die spezifische Ursache der Neurasthenie im eigentlichen Sinne 
des Wortes zu sehen. Die Ansicht der Ärzte über die pathologische 
Bedeutung, die der Onanie zukommt, hat zu allen Zeiten große Schwan* 
kungen durchgemacht. Das eine Extrem hatte sie erreicht, als man sie für 
Rückenmarkschwindsucht und Geisteskrankheiten, wie auch für eine lange 
Reihe anderer Störungen verantwortlich machte,- als Reaktion auf diese 
offenbaren Übertreibungen und falschen Behauptungen wurde sie dann für 
völlig harmlos erklärt. Die Wahrheit liegt wahrscheinlich in der Mitte 
zwischen den beiden Extremen. Während kein Zweifel besteht, daß die 
meisten Folgen der Masturbation in zu schwarzen Farben gemalt werden, 
haben wir doch allen Grund anzunehmen, daß unter gewissen Umständen 
eine zu häufige Wiederholung des Masturbationsaktes nicht ganz ohne 
schädliche Nachwirkungen bleibt, und es ist uns jetzt möglich, diese Nach* 
Wirkungen mit annähernder Genauigkeit zu bestimmen. 

Die Behauptung Freuds muß durch die folgenden Bemerkungen 
noch erweitert werden. Das offenbare Mißverhältnis zwischen der vor* 
liegenden Ursache und der daraus entstehenden Wirkung wird durch den 
Zusatz erklärt, daß die Onanie nur unter gewissen Umständen zur Neur* 
asthenie führt, nämlich wenn sie, sowohl was Häufigkeit als was Zeit* 
dauer anbetrifft, im Übermaß geübt wird, und wenn ein ungewöhnlich 
intensiver moralischer Konflikt sie begleitet. Die darauffolgende Neurasthenie 



142 V. Neurasthenie 

ist nur eine Übertreibung und Fixierung der Schlaffheit, Ermüdung und 
allgemeinen Mattigkeit, die so häufig auf den einzelnen Masturbationsakt 
folgt, wenn er nach einem moralischen Konflikt ausgeführt worden ist. 
Ein großer Teil der Ermüdung ist, grob ausgedrückt, auf Rechnung des 
Energieaufwandes zur Überwindung der moralischen Bedenken zu setzen, 
ein Vorsatz, der gewöhnlich erst gelingt, wenn die sexuelle Spannung 
sich beträchtlich gesteigert hat. Man findet, daß in allen Fällen, in denen 
diese Bedenken intensiv genug sind, um eine Neurasthenie nach sich zu 
ziehen, ein tief verborgener psychischer Konflikt vorhanden ist <z. B. ein 
starker Widerstand gegen verdrängte Wünsche, die sich auf sexuelle Per* 
Versionen oder Inzestgedanken beziehen), der seinen symbolischen Ausdruck 
in den Phantasien findet, deren Höhepunkt der masturbatorische Akt ist/ 
dieses Moment ist bei der Masturbation von der größten Bedeutung und 
überwiegt bei weitem die der bloßen physischen Betätigung. Der Sexualakt 
bietet infolge dieses Konfliktes der angehäuften Erregung nur eine *unzu* 
längliche Abfuhr und ist demnach kein vollgültiger Ersatz für den normalen 
Akt. Außerdem werden bei der Onanie ungebührliche Ansprüche an die 
psychische Energie des betreffenden Menschen gestellt, insoferne nämlich, 
als er — sowohl physisch wie psychisch — Erregungen für sich produ* 
zieren muß, die normalerweise von außen kommen sollten. Er gibt also 
bei jedem einzelnen Sexualakt ebensoviel Energie aus als normalerweise 
von beiden Partnern beigesteuert werden sollte, ein Vorgang, der leicht 
zur Gleichgewichtsstörung führen kann. 

Bei eingehender Untersuchung wird sich diese Ätiologie in jedem 
Fall von Neurasthenie nachweisen lassen. Dabei dürfen wir natürlich nicht 
daran vergessen, daß die unter dem Namen Onanie bekannte autoerotische 
Betätigung neben der manuellen Masturbation noch verschiedene andere 
Vorgänge umfaßt. So findet z. B. in manchen Fällen von Neurasthenie 
keine Masturbation statt, und das pathogene Moment ist statt dessen in 
zu häufigen nächtlichen Pollutionen zu suchen. Diese Pollutionen stellen, 
selbst wenn sie von ausschließlich ünlustvollen Gefühlen begleitet sind, 
Sexualakte vor und werden wahrscheinlich regelmäßig von Träumen ein^ 
geleitet, in denen verdrängte sexuelle Wünsche entweder unverhüllt oder 
in symbolischer Verkleidung zum Ausdruck kommen. 

Wir müssen weiter bedenken, daß die eben aufgestellten Behaup* 
tungen nur für die Neurasthenie in dem sehr eingeschränkten Sinne gelten, 
wie wir ihn oben definiert haben. Selbstverständlich leugnen wir auch von 



Behandlung 143 

diesem Gesichtspunkt aus die Wirksamkeit der übrigen, oben aufgezählten, 
ätiologischen Faktoren, vor allem von Überanstrengung und Überarbeitung, 
nicht. Wir weisen sie nur in die ihnen gebührende Stellung als Hilfs- 
faktoren oder auslösende Momente zurück und beschreiben die Rolle, welche 
sie spielen, wie folgt; Eine Person, bei der die spezifischen pathogenen 
Ursachen wirksam sind, kann an Neurasthenie erkranken oder nicht/ dies 
hängt ausschließlich von der Intensität dieser spezifischen Ätiologie ab/ sie 
kann aber jedenfalls den unterstützenden Krankheitserregern, wie z. B. 
geistiger Überarbeitung, weniger Widerstand entgegensetzen. Aus diesem 
Grunde findet man daher in vielen Fällen, daß die Ausbildung der 
Symptome je nach dem Vorhandensein oder der Abwesenheit dieser 
Hilfsfaktoren schwankt, da die Summe der Schädlichkeiten durch sie zu 
einer unerträglichen Höhe gesteigert wird. 

Ich möchte abschließend darauf hinweisen, daß die Ätiologie der 
Neurasthenie einen fast absoluten Gegensatz zur Ätiologie der Angst* 
neurose bildet, wie wir sie in einem früheren Kapitel beschrieben haben. 
Bei der erstgenannten finden wir einen Mangel an zugeführter Erregung 
und ein Übermaß an Abfuhr,- bei der letzteren ein Übermaß an zugz* 
führter Erregung und einen Mangel an Abfuhr. Die Behandlung ist des* 
halb bei den beiden Krankheiten auch eine durchaus verschiedene, 

c> Behandlung. 

Es ist aus dem Vorhergehenden zu ersehen, daß sich die Behand* 
lung der Neurasthenie in eine radikale und eine symptomatische scheiden 
läßt/ die letztere entspricht dem therapeutischen Vorgehen, daß die 
medizinischen Lehrbücher allgemein anraten- 

Die radikale Behandlung setzt sich aus Maßnahmen 
zusammen, die darauf abzielen, die unerwünschten autoerotisdien 
Neigungen des Patienten abzuschwächen oder zum Verschwinden zu 
bringen. Dieses Ziel kann natürlich umso leichter erreicht werden, wenn 
die Umstände erlauben, sie durch eine normale Sexualbetätigung ersetzen 
zu lassen, die hier viel dringender notwendig ist als bei Menschen, die 
nicht zu autoerotischer Betätigung neigen/ aber auch unter anderen 
Umständen ist die Lösung der Aufgabe keine unmögliche. Ich brauche 
hier nicht auf die verschiedenen mechanischen oder moralischen Mittel einzu- 
gehen, die man in Anwendung bringt, um Patienten von der Masturbation zu 
entwöhnen/ ich möchte aber bemerken, daß alle diejenigen Mittel, die 




144 V, Neurasthenie t , 

darauf abzielen bei dem Patienten, die Überzeugung von seiner 
moralischen Minderwertigkeit zu wecken oder seine Befürchtungen in 
bezug auf die Schädigung seiner Gesundheit durch seine Gewohnheit 
zu verstärken, für unsere Zwecke besonders ungeeignet sind. Diese 
Mittel sind den Patienten und den Laien im allgemeinen wohl bekannt, 
wie auch die Grenzen ihrer Wirksamkeit, wenn kein Ersatz im Sexual« 
leben zur Verfügung steht Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, 
daß die Unzugänglicfakeit des Patienten ihnen gegenüber gewöhnlich auf 
Rechnung verdrängter psychischer Komplexe zu setzen ist, die ihren 
Ursprung in der frühen Kindheit haben und die man mit Hilfe der im 
Kapitel über Hysterie beschriebenen therapeutischen Maßnahmen 
beeinflussen kann,- bei hartnäckigen Fällen ist daher eine solche Behand* 
lung empfehlenswert und wird gewöhnlich den erwünschten Erfolg 
bringen. 

Die therapeutischen Maßnahmen zur Linderung des 
Zustandes sind zu bekannt, als daß ich hier im einzelnen auf sie 
eingehen müßte. Sie bestehen hauptsächlich in dem Ausruhen von 
Arbeit und Anstrengung, dem Aus~dem*Wege*räumen von Anlässen 
für Sorgen und Aufregung <in zweiter Linie), in Veränderung des 
Aufenthaltes und der Beschäftigung, Vorsorge für angenehme Ablenkung,, 
Hydrotherapie, Elektrotherapie, Hebung des allgemeinen Gesundsheits* 
zustandes und in schweren Fällen in einer Weir*Mitchell*Kur. Am 
nützlichsten sind die Bemühungen, das Interesse des Patienten für neue 
Beschäftigungen zu erwecken, die aber von tätiger Art sein sollten, nicht 
sitzende Beschäftigungen. Alle diese Bemühungen aber leiden an dem 
Mangel, daß sie sich in keiner Weise mit den wesentlichen Krankheits* 
momenten befassen, so daß der Patient, wenn er seine frühere Lebens* 
weise wieder aufnimmt, was häufig unvermeidlich ist, leicht wieder in 
seinen früheren Zustand zurückfällt. Allerdings ist das nicht immer der 
Fall und es gelingt häufig, die Tageseinteilung und Lebensweise des 
Patienten derart umzugestalten, daß die Symptome dadurch in weit*, 
gehendem Maße beeinflußt werden. Bei leichteren Fällen genügen oft 
die oberflächlicheren Arten der Behandlung vollkommen/ bei schwereren 
Fällen kann es notwendig werden, zu einer entsprechenden psycho* 
therapeutischen Behandlung zu raten, die den Patienten endgültig von 
den krankmachenden Einflüssen oder ihren Wirkungen befreit- Solange 
diese nicht behandelt sind, wird die Prognose des Falles immer zweifele 



Symptomatische Behandlung. 145 

haft bleiben, denn selbst wenn sidh der Patient von einem Krankheits* 
anfall erholt, kann der nächste länger dauernd und schwerer sein und 
der Fall schließlich, besonders wenn er, was leicht möglich ist, durch 
schwerere Neurosen kompliziert wird, in eine chronische nervöse 
Invalidität auslaufen. Die Hauptgefahr ist dabei die Möglichkeit der 
Komplikation durch eine Zwangsneurose, für die viele neurasthenische 
Patienten besondere Veranlagung zeigen. 

Bibliographie. 

Beard, A Practical Treatise on Nervous Exhaustion <Neurasthenia>, 1880. 

Beni^Bard, La Neurasthenie. 1908 

Binswanger, Die Pathologie und Therapie der Neurasthenie. 1896. 

Ferenczi, Beitrag, veröffentlicht in den Diskussionen der Wiener psychoanalytischen 

Vereinigung, Heft 2, 1912. 
Freud, Sammlung etc. I. Folge. 

Proust and Ballet, The Treatment of Neurasthenia. (Englische Übersetzung), 1902. 
Veraguth, Neurasthenie. 1910. 






10 



VI. Kapitel. 

Zwangsneurose. 

Diese Krankheit wird ebenso wie die Angsthysterie von Jan et 
der »Psydiasthenie« zugeredinet und in den medizinischen Lehrbüchern 
meistens im Zusammenhang mit der Neurasthenie erörtert. Sie stellt 
aber, wie man seit fast fünfzig Jahren weiß, eine besondere Neurose 
vor, die allerdings manchmal durch das Vorhandensein neurasthenischer 
oder hysterischer Erscheinungen kompliziert werden kann. Das diagnostische 
Merkmal dieser Neurose ist, daß verschiedene psychische Vorgänge von 
einem Gefühl des Zwanges begleitet sind, so als ob der Patient gegen 
seinen Willen durch eine äußere Kraft, gegen die er ohnmächtig ist, zu 
etwas genötigt würde, er hat audi die normale Fähigkeit eingebüßt, den 
Ablauf psychischer Vorgänge je nadi den Bedürfnissen des Augenblickes 
zu hemmen, 

a> Symptome. 
Man teilt die Symptome manchmal in die folgenden vier Gruppen 
ein: 1. Motorische Symptome <Zwangsimpulse, Zwangshandlungen). 

2. Sensorische <Zwanghafte Halluzinationen oder Empfindungen). 

3. Denksymptome <Zwangsvorstellungen). 4. Affektive Symptome 
<zwanghaft auftretende Affekte, insbesondere Zweifel und Angst). Die 
große Gruppe der Tiks ist diesen Symptomen wahrscheinlich ihrem 
Wesen nach nahe verwandt. Bekannte Beispiele für einen motorischen 
Zwang in kleinem Maßstab sind die zwanghaften Impulse, jeden zweiten 
Gitterstab einer Umzäunung im Vorübergehen zu berühren, auf die 
Spalten zwisdien den Pflastersteinen zu treten oder sie beim Gehen zu 



Symptome der Zwangsneurose. 147 

vermeiden etc. Der betreffende Mensch fühlt zur Ausführung einer 
solchen Handlung einen Drang, der ihn nicht zur Ruhe kommen läßt 
und der vollkommen gestillt wird, wenn er die Handlung ausführt, 
allerdings nur um etwas später neuerdings wiederzukehren. Spuren von 
solchen Tendenzen finden sich bei einer großen Anzahl von Kindern 
zwischen dem neunten und fünfzehnten Lebensjahr, auch solche nicht 
ausgenommen, die sich später völlig normal entwidteln. 

Der Terminus »Obsession« oder »Zwangsvorstellung« ist streng 
genommen ungenau,- der Vorgang sollte viel eher als ein »Zwangs- 
denken« oder ein »zwanghafter Gedankenablauf« bezeichnet werden. 
Ich gebe im folgenden ein einem wirklichen Krankheitsfall entnommenes 
typisches Beispiel : Ein Patient war genötigt, jedesmal wenn seine 
Aufmerksamkeit in irgend einer Weise auf eine bestimmte Vorstellungs* 
reihe gelenkt wurde, sofort eine entsprediende Vorstellungsreihe ausfindig 
zu machen, die der ersten soweit als möglich entgegengesetzt war, 
dann ein Gegenstück für diese Reihe und schließlich eine der dritten 
entgegengesetzten zu suchen,- er konstruierte auf diese Weise ein 
geistiges Parallelogramm und war oft noch gezwungen, auch das zu 
halbieren oder, immer mit den entsprechenden Vorstellungsreihen, andere 
Punkte herauszufinden, die dazu in mathematischer Beziehung standen. 
Wenn der Patient sich bemüht, eine der von dem Zwang diktierten 
Tendenzen zu unterdrücken oder zu übergehen, so erfaßt ihn ein mehr 
oder weniger starkes Unbehagen und häufig das Gefühl eines drohenden 
Unheiles, das eintreffen wird, wenn er dem Zwange nicht nachgibt,- ein 
anderer Patient mußte z. B. jedesmal, wenn er eine Straße überquerte, 
seine rechte Hand auf den Rücken legen, wenn seiner Mutter nicht ein 
Unglück zustoßen sollte. Der Patient ist sich fast immer der Nutzlosig* 
keit, Torheit oder Lächerlichkeit seiner Zwangshandlungen bewußt, was 
es aber für ihn nicht weniger notwendig macht, sie auszuführen. Er hat 
mit anderen Worten vollkommene Einsicht in die pathologische Natur 
seiner Symptome. 

Bei schweren Fällen wird der Patient von seinen Zwangsvor* 
Stellungen und Hemmungen derart beherrscht, daß er häufig außer* 
stände ist, seine Aufmerksamkeit den Anforderungen, die das Leben 
an ihn stellt, zuzuwenden. Es gibt vom sozialen Standpunkte aus, 
außer den wirklichen Geisteskrankheiten, keinen Zustand, der die 
seelischen Kräfte des Betreffenden in weitergehendem Maße lahmlegt. 



10* 



148 VL Zwangsneurose. 

Der Patient wird sehr selten geisteskrank, obwohl er oft dafür gehalten 
wird und sich in fast allen Anstalten derartige Fälle finden, Die Seelen^ 
quälen, die der Kranke erleidet, sind zu Zeiten unbeschreiblich groß und 
er kann oft vor den ihn verfolgenden Zwangsvorstellungen, Hemmungen, 
Unsicherheiten, Zweifeln und Ängsten nicht einen Augenblick der Ruhe 
finden. Die Krankheit ist außerordentlich stark verbreitet,- sie ist bei 
Männern häufiger als bei Frauen anzutreffen und tritt am häufigsten 
bei Personen von ungewöhnlich hoher Intelligenz auf. Für eine 
eingehendere Beschreibung des klinischen Bildes verweise ich den Leser 
auf die ausgezeichnete Schilderung in Löwenfelds diesbezüglicher 
Monographie 1 . 

b> Pathogenese. 

Der wesentlichste Zug im Krankheitsbilde dieser Neurose ist offen* 
bar die übermäßige psychische Bedeutung, die bestimmten psychischen 
Vorgängen beigelegt wird, Sie äußert sich auf zwei einander entgegen* 
gesetzte Arten, nämlich als Zwang und als Hemmung. Der Patient ist 
genötigt, eine bestimmte geringfügige Handlung auszuführen oder einen 
banalen Gedankengang zu verfolgen, und zwar heftet sich daran ein 
solches Gefühl von dringender Notwendigkeit und absoluter Wichtigkeit, 
daß es vielleicht bei einer Handlung, von der sein Leben abhängt, ange^ 
messen erschiene. Er kann sich z. B. absolut gezwungen fühlen, jedesmal, 
wenn er eine Türe schließt, sie dreimal mit seinem rechten Daumen zu 
berühren und empfindet dabei dieselbe Nötigung, mit der etwa ein 
Ertrinkender nach dem Rettungsseil greifen würde. Andererseits kann ein 
solcher Patient Qualen der Unentschlossenheit durchmachen, wenn er eine 
geringfügige Entscheidung treffen soll/ die Tätigkeit seiner Willenskraft ist 
völlig gehemmt. So ist es z. B. eine nicht sehr folgenschwere Frage, welchen 
speziellen Kragen oder welche Krawatte man morgens anzieht,, ein 
Zwangskranker aber kann, von Zweifeln gelähmt, eine Stunde zu einem 
derartigen Entschluß brauchen, ganz als ob er eine heikle und lebens^ 
wichtige Entscheidung zu treffen hätte. 

Die betreffenden psychischen Vorgänge haben auf irgend eine Weise 
ein Übermaß an Wichtigkeit und psychischer Betonung zuerkannt 



1 Löwenfeld, Die psychischen Hwangserscheinungen, J904. 



Pathogenese» 149 

bekommen, das ihnen eigentlich nicht gebührt Wir müssen infolgedessen 
die Frage stellen, woher dieses Übermaß an psychischer Bedeutung 
stammt. Die eingehende Psychoanalyse eines einzelnen Beispieles zeigt, 
daß dieses Übermaß auf eine Verschiebung von wirklich bedeutungsvollen 
Vorgängen im Unbewußten her zurückzuführen ist. Auf diesen Ursprung 
hätte uns übrigens schon ein für die meisten Zwangsvorstellungen sehr 
typischer Zug hinweisen können, nämlich ihre Abspaltung von dem Haupt- 
teil der bewußten Persönlidikeit. Der Patient betrachtet sie als etwas, das 
ihm gegen seinen Willen aufgedrängt wird, nicht als einen zu seinem 
bewußten Ich gehörigen Bestandteil/ er führt die Zwangshandlungen, nicht 
aus, weil er es tun will, sondern weil er muß, weil er keine Ruhe hat, 
solange er es nicht getan hat, weil er — außer für kurze Zeit — den 
Antrieb dazu nicht beherrschen kann. Wie wir schon früher betont haben, 
sind die Abspaltung und der Mangel an bewußter Beherrschung hervor* 
stechende Merkmale der unbewußten Seelentätigkeit, so daß dieser Zug 
der Neurose völlig durchsichtig wird. 

Freud ist durch seine psychoanalytischen Forschungen zu dem 
Schlüsse gekommen, daß die Zwangsvorgänge in entstellter Form wieder* 
kehrende Selbstvorwürfe vorstellen, die aus der Kindheit stammen und 
bis zum Ausbruch der Krankheit zurückgedrängt waren, Sie beziehen 
sich immer auf aktive Sexualbetätigungen oder Neigungen. Die Psycho* 
genese des Zustandes unterscheidet sich in einer Reihe von wichtigen 
Hinsichten von der der Hysterie/ sie ist bei weitem komplizierter als die 
der letzteren. Es findet in den frühesten Kinderjahren eine übertrieben 
strenge Scheidung zwischen den Haß* und Liebesregungen statt und das 
Verhalten des betreffenden Menschen wird in den wichtigsten Beziehungen 
von den Konflikten und Gegensätzen zwischen diesen beiden Regungen 
beherrscht. Ein Zustand der Unsicherheit und eine Unfähigkeit, sich zu 
entscheiden, sind die Ergebnisse dieses lähmenden Konflikts und der 
Zwang ist die Qberkompensation für die Unsicherheit. Der Patient 
schwankt zwischen einer Unfähigkeit, zu handeln oder zu denken <wenn 
er es will), und der Nötigung, zu handeln oder zu denken <wenn er 
nicht will). Die Symptome sind der symbolische Ausdruck für die 
kämpfenden Kräfte, Sie werden hier nicht wie bei der Hysterie zu einer 
Kompromißbildung verschmolzen, sondern kommen einzeln und alternierend 
zum Ausdruck,- die eine Reihe der Erscheinungen symbolisiert also die 
verdrängten Kräfte, die andere die verdrängenden. 



150 VI. Zwangsneurose, . 

c> Behandlung. 

Fast alles, was anläßlich der Hysterie über die Behandlung gesagt 
wurde, ist auch hier gültig, so daß ich den Leser auf das betreffende 
Kapitel verweisen kann, Physikalische Maßnahmen sind bei dieser Krank* 
heit fast ganz wirkungslos, Audi die verschiedenen Arten der Suggestion 
sind bei der Behandlung der' Zwangsneurose viel weniger erfolgreich als 
bei der Hysterie, wofür sich verschiedene Gründe angeben lassen. Der 
eine liegt darin, daß die Patienten für Suggestion und Hypnose sehr 
wenig empfänglidi sind. Ein anderer ist in der außerordentlichen 
Produktivität dieser Neurose zu suchen: neue Symptome können ebenso 
schnell geschaffen werden wie die alten verschwinden, sogar im Laufe 
einiger Minuten, so daß jeder Versuch, sie der Reihe nach mittels indi* 
viduelfer Suggestionen zu beseitigen, undurchführbar ist. Allgemein 
gesprochen kann man sagen, daß sich vom Standpunkt der Suggestion 
aus zwei Arten von Symptomen bei dieser Neurose unterscheiden lassen, 
und zwar solche, die jeder Art von Suggestion hartnäckig widerstehen, 
und andere, die unter ihrem Einfluß leicht weichen, aber ebenso leicht 
durch andere ersetzt werden. 

Andererseits eignet sich dit Zwangsneurose besonders gut zur 
psychoanalytischen Behandlung und einige der glänzendsten Erfolge mit 
dieser Methode sind bei ihr errungen worden/ die Überlegenheit der 
Psychoanalyse über andere Methoden ist bei der Behandlung der Zwangs* 
neurose sicher auffälliger als bei der Hysterie. Wir finden das verstände 
lieh, wenn wir den Charakter der beiden Krankheiten miteinander ver* 
gleichen: einerseits begünstigt die größere Suggestibilität des Hysterikers 
und seine Fähigkeit, eine Übertragung zustande zu bringen, die Beein^ 
flussung der Krankheit mittels einfacher Suggestion und andererseits 
kommt die größere Kompliziertheit und rein psychische Natur der Zwangs- 
neurose dem auflösenden Verfahren der Psychoanalyse entgegen. In 
manchen geringfügigen Hinsichten weicht die Technik der Methode von 
der bei der Hysterie verwendeten ab, es ist aber bei einer elementaren 
Darstellung wie der vorliegenden nicht möglich, auf derartige Details ein^ 
zugehen. Ich möchte nur besonders vermerken, daß bei solchen Patienten 
eine Behandlung in den Anfangsstadien der Krankheit sehr erwünscht 
wäre,« die Kranken suchen aber in den frühen Stadien selten die ärztliche 
Behandlung auf, da sie die Krankheitserscheinungen eher Abnormitäten 



Therapie. 



151 



ihres Charakters als pathologischen Störungen zuschreiben, und die Auf* 
gäbe der Heilung wird, wenn die Krankheit in ein späteres Stadium 
vorschreiten konnte, außerordentlich erschwert, 

Bibliographie. 

Brill, Psychanalysis» Ch. IV. 

Freud, Sammlung etc. I. und III. Folge. 

Janet, Les Obsessions et la Psychasthenie, 1903. 

Jones Ernest, Einige Fälle von Zwangsneurose. Jahrbuch der Psychoanalyse, 

Band IV. und V. 1912 und 1913. 
Loewenfeld, Die psychischen Zwangserscheinungen. 1904. 
Riklin, Aus der Analyse einer Zwangsneurose Jahrbuch der Psychoanalyse, 

Band IL 1910. 



j 



VII. Kapitel. 

Hypochondrie und Fixationshysterie. 

a> Nosologische Beziehungen. 

Die Beziehungen der einzelnen Neurosen untereinander sind an sich 
ein interessantes Thema, das wir aher hier nur hie und da andeutungs- 
weise berühren können. Wir haben in einem früheren Kapitel darauf 
hingewiesen, daß die Angstneurose und die Angsthysterie, die einander 
wechselseitig beeinflussen können, auch häufig nebeneinander vorkommen. 
In ähnlicher Weise kann man, wenn der psychogene Oberbau einer 
Konversionshysterie oder Zwangsneurose weggeräumt ist, auf einen 
organischen Kern von der Art einer Neurasthenie stoßen. 

Das Gemeinsame an den beiden Neurosen, mit denen wir uns in 
dem vorliegenden Kapitel beschäftigen, ist das Vorhandensein einer 
organischen Basis, die in einer besonderen und wahrscheinlich ererbten 
Empfindlichkeit verschiedener Körperregionen besteht. Der psychische 
Überbau aber, der diese überlagern kann, ist in jedem Falle ein anderer 
und führt bei der Hypochondrie zur Paraphrenie, bei der Fixationshysterie 
zur Konversionshysterie. Abgesehen von diesem psychischen Überbau ist 
auch der Sitz der konstitutionellen Oberempfindlichkeit und somit auch 
die Symptome selbst bei den beiden Krankheiten ganz verschieden. Bei 
der Hypochondrie bezieht sich die abnorme Empfindlichkeit vor allem auf 
die inneren Organe, insbesondere den Darmkanal, während es sich bei 
der Fixationshysterie mehr um die äußeren Körperteile mit Einschluß der 
oberen Luftwege handelt. Bei der Hypochondrie müssen die Sensationen, 
welche durch Reizungen der inneren Organe oder selbst durch ihr 
normales Funktionieren hervorgerufen werden, eine ungebührlich niedrige 



Pathogenese der Hypochondrie. 153 

Schwelle überschreiten, um als solche bewußt zu werden, so daß der 
betreffende Mensch alle Veränderungen in ihnen eher merkt als es sonst 
der Fall ist, und durch jede Störung in ihnen in weitergehendem Maße 
in Mitleidenschaft gezogen wird. Das Resultat ist eine Konzentration der 
Aufmerksamkeit auf das Körperinnere mit der bekannten Neigung zur 
Invalidität, Bei der Fixationshysterie hingegen führt die Überempfindlich* 
keit nicht zu einem Nachdenken über Gesundheit und Krankheit, sondern 
läßt den betreffenden Menschen häufig auf störende Reize in übermäßiger 
Weise reagieren. Das beste Beispiel für einen derartigen Zustand ist die 
kombinierte Störung, die unter dem Namen Heufieber und Asthma 
bekannt ist, bei der die Reaktionen auf ganz gewöhnliche Reize eine für 
den normalen Beobachter so erstaunliche Form annehmen, 

b> Pathogenese. 

Bei Krankheitszuständen, die wie die hier vorliegenden erst in den 
letzten Jahren erforscht worden sind, ist es nicht leicht, die Ergebnisse 
der bisherigen Forschungen auf einfache Formulierungen zu reduzieren; 
man kann aber sagen, daß die bis heute aufgestellten Folgerungen dahin 
gehen, daß die besondere, für diese Zustände charakteristische Empfind* 
lichkeit erogener Natur ist. Die Forschungen der letzten Jahre, insbe* 
sondere die mit Hilfe der Psychoanalyse durchgeführten, haben uns 
darüber aufgeklärt, daß die populäre Neigung, den Begriff der physischen 
Erotik auf die Genitalzone zu beschränken, den Tatsachen in keiner 
Weise gerecht wird, und daß die Körperregionen, die fähig sind, bei 
Einwirkung entsprechender Reize erotische Lustgefühle von verschiedener 
Stärke zu erzeugen — Regionen, die wir als »erogene Zonen« bezeichnen 
— zahlreich und über den ganzen Körper verbreitet sind. Noch über* 
raschender war die Entdeckung, daß sie sich nicht einmal auf die Körper* 
Oberflächen beschränken, sondern daß die Schleimhäute, mit denen die 
Lippen, der Urethral* und der Darmkanal ausgekleidet sind, sich für die 
normale Entwicklung wie auch für die Pathogenese der psychoneurotischen 
Symptome von ungeahnter Bedeutung erwiesen haben. Wie oben 
berichtet, weist uns eine Untersuchung der Störungen, mit denen wir uns 
hier beschäftigen, nachdrücklich auf das Vorhandensein einer konstitutionellen 
Basis hin, die in einer übermäßigen Erogenei'tät verschiedener Körper- 
regionen besteht 



154 VII. Hypochondrie und Fixationshysterie. 

Eine der frühesten Hypothesen Freuds über die Psychogenese 
der Konversionshysterie war, daß die Lokalisation der körperlichen 
Symptome durch ein besonderes »somatisches Entgegenkommen« des 
betroffenen Körperteiles begünstigt wird, und diese Aufstellung ist in 
auffälliger Weise im Kriege bestätigt worden, wo die Lokalisation so oft 
durch eine häufig geringfügige Verletzung an dem Sitze des späteren 
Konversionssymptoms bestimmt wurde. Die Fixationshysterie scheint in 
zwei Punkten von der gewöhnlichen Konversionshysterie abzuweichen, 
nämlich in bezug auf die größere Rolle, die dieses somatische Entgegen* 
kommen spielt, und dadurch, daß die letztere immer erogener Natur ist, 
was bei der Konversionshysterie nicht der Fall ist. 

c> Behandlung. 

Die Behandlung der Hypochondrie, wie auch der Fixationshysterie 
unterscheidet sich auch in den Einzelheiten nicht von der Behandlung der 
Hysterie, wie sie oben beschrieben wurde, so daß ich hier nichts hinzu- 
zufügen habe. Die Aussichten für die Heilung sind allerdings weniger 
gut als bei der Konversionshysterie und es konnten über die Behandlung 
mittels der radikaleren Methoden noch nicht genügend Erfahrungen 
gesammelt werden, um endgültige Aussagen über die dauernde Heilbar* 
keit dieser Krankheitszustände zu ermöglichen. 

Bibliographie. 

Ferenczi, Hysterie und Pathoneurosen. 1919. 
Freud, Allgemeine Neurosenlehre. 1917. 

Sadger, »Ist das Asthma eine Sexualneurose?« Zentralblatt für Psychoanalyse, 
. Jahrgang I, 1911. 



VIII. Kapitel 

Traumatische Neurosen einschließlich der 

Kriegsneurosea 

a> Nosologie. 

Wenn wir hier eine Gruppe von Neurosen nach ihm Aetiologie 
bezeichnen, so bedienen wir uns einer gemischten Klassifikation, was, so 
vorteilhaft es auch von praktischen Gesichtspunkten aus sein mag, doch 
immer die Gefahr einer Begriffsverwirrung mit sich bringt. Es kann 
natürlich vorkommen, daß eine bestimmte auslösende Ursache, wie zum 
Beispiel ein physisches Trauma, mit einer charakteristischen Pathogenese 
und ebensolchem Krankheitsverlauf zusammentrifft, in welchem Falle man 
die resultierende Neurose als gesonderten Krankheitszustand betrachten 
müßte. Die Erfahrung, der die endgültige Entscheidung überlassen bleibt, 
scheint aber darauf hinzudeuten, daß es sich bei der Gruppe von Kranke 
heiten, die wir unter dem vorstehenden Titel zusammengefaßt haben, 
nicht so verhält,- denn wenn auch ein physisches Trauma den Verlauf und 
die Symptome der meisten Neurosen beeinflussen kann — übrigens auch 
der Psychosen, wie das bekannte Beispiel der progressiven Paralyse bei 
Geisteskranken zeigt ,t so lassen sich doch in ihrer Symptomatologie 
und Pathogenese keinerlei Faktoren auffinden, die nicht auch bei Neurosen 
vorhanden wären, in deren Entwicklungsgeschichte kein derartiges Trauma 
verzeichnet ist. 

Wir werden uns in diesem Kapitel hauptsächlich mit den Problemen 
beschäftigen, welche die Kriegsneurosen uns aufgeben, die ja momentan 
im Vordergrund des Interesses stehen. Es entspricht unseren 



156 VIII. Traumatische Neurosen, 

Erwartungen, daß die Kriegserfebnisse fast allen Formen von Neurose 
und Psychose ihren Stempel aufgedrückt haben, überraschend ist vielleicht 
nur, daß dies bei vielen in so geringem Maße der Fall war. So habe ich 
von keiner Zwangsneurose gehört, bei der die Kriegserlebnisse eine 
bedeutende Rolle gespielt hätten, außer daß sie viel brauchbares Material 
für die schon vorhandenen Tendenzen lieferten, und habe zwei Fälle 
studiert, bei denen die Wirkung dieser Erlebnisse selbst in den ärgsten 
Kriegszeiten eine auffallend geringe war. Ebenso weiß ich von keinem 
Beispiel einer chronischen Neurasthenie oder Hypochondrie, die als Folge- 
erscheinung von Kriegserlebnissen aufgetreten wäre. Die große Mehrzahl 
der Fälle, die man mit einiger Berechtigung als Kriegsneurosen bezeichnen 
kann, bestand aus Hysteriefällen, und zwar Konversions^ oder Angst- 
hysterien, und fast alle Beobachter haben das relativ seltene Auftreten 
der erstgenannten bei Offizieren hervorgehoben. Wir stehen also vor der 
Lösung der Frage, in welcher Beziehung die Wirkungen der Kriegs- 
erlebnisse — wie auch anderer traumatischer Erlebnisse in Friedenszeiten 
— zu den pathogenen Faktoren stehen, die für die Hysterie 
charakteristisch sind. 

b> Pathogenese. 

Wir haben in dem Kapitel über Hysterie drei Haupttheorien dieser 
Krankheit besprochen, von denen die erste als das wesentlichste Moment 
bei dem Zustandekommen einer Hysterie eine von außen kommende 
Suggestion, die zweite einen Schod und die dritte verdrängte Wünsche 
betrachtete. Wie nach dem Eifer, mit dem diese Ansichten von ihren ver- 
schiedenen Anhängern vertreten werden, zu erwarten war, wurden die 
an den Kriegsneurosen gemachten Erfahrungen als Bestätigung für jede 
einzelne dieser Theorien angesehen, und wenn wir Recht mit unserer 
früheren Behauptung hatten, daß jede von ihnen ein Stück der Wahrheit 
enthält, dürfen wir darüber auch nicht weiter erstaunt sein. 

Babinski und vielen anderen Forschern ist es gelungen, nachzu- 
weisen, daß eine ganze Reihe von einzelnen Symptomen, welche Kriegs- 
neurotiker aufweisen, wenigstens zum Teil durch die besondere Aufmerk- 
samkeit determiniert wurden, die anläßlich ärztlicher Bemühungen oder 
infolge von Verwundungen dem betroffenen Körperteil zugewendet wurde, 
und ferner, daß diese Symptome verschwinden, wenn eine Gegensuggestion 



^— 



Pathogenese der traumatisdhen Neurosen. 157 

frühzeitig und energisch genug angewendet wird. Es ist ihm aber nicht 
gelungen, nachzuweisen, warum nur bestimmte Individuen auf solche 
Suggestionen reagieren oder warum diese wieder bestimmten Suggestionen 
eher zugänglich sind als anderen. Und überdies ist die Vergänglichkeit 
der »Heilungen«, welche mittels Suggestion erzielt wurden, nur in allzu* 
vielen Fällen nachweisbar geworden, 

Die Schocktheorie, auf die sich die Neuerziehungsbehandlung gründet, 
hat viele Anhänger gewonnen und vielleicht von allen psychologischen 
Erklärungen der Kriegsneurosen in den weitesten Kreisen Eingang 
gefunden. Es scheint so selbstverständlich, daß die Krankheitsursache in 
den körperlichen und seelischen Schocks, Verletzungen und Leiden liegen 
muß, weldhen die Soldaten in so reichem Maße ausgesetzt waren, daß es 
nur wenigen aufgefallen ist, wie viele Probleme nach dieser einfachen 
Beobachtung noch ungelöst bleiben. Solche Probleme sind: der kleine 
Prozentsatz von Kriegsteilnehmern, der von soldien Krankheiten befallen 
wurde, die Unmöglichkeit, zwischen dem Unfall und der Vorgeschichte 
der Neurose — oder, wie man allgemein annahm, ihrer konstitutionellen 
Disposition — eine Beziehung herzustellen, das außerordentliche Miß* 
Verhältnis zwischen Ursache und Wirkung ~* einige der schwersten Fälle 
traten hinter der Front auf, ohne daß der Patient traumatischen Erlebe 
nissen ausgesetzt gewesen wäre, während viele der furchtbarsten Erlebe 
nisse von keiner Neurose gefolgt wurden — die Gründe für die Aus* 
wähl der Symptome, ihre Lokalisation und ihren Verlauf usw. und die 
Art und Weise, in der das Trauma seine vielfältigen Wirkungen 
hervorbringt. 

Die psychoanalytische Schule hatte bei ihren Versuchen, eine Theorie 
über das Wesen und den Mechanismus der Kriegsneurosen zu formulieren, 
mit besonderen Schwierigkeiten zu kämpfen. Von allen Neurosen war 
zufälligerweise gerade die traumatische Hysterie vor dem Kriege psycho* 
analytisch am wenigsten bearbeitet worden. Es lag auch in der Natur 
der Dinge <Dauer des Urlaubs usw.), daß sich die Gelegenheiten zu 
einer entsprechenden Untersuchung von Einzelfällen in allen Ländern 
selten boten und von den vorgesetzten Stellen wurden solche Unter* 
suchungen übel vermerkt und, wo es möglich war, verhindert. Außerdem 
waren die Psychoanalytiker daran gewöhnt, zu finden, daß die mehr auf 
der Hand liegenden aetiologischen Momente, wie Überanstrengung, Über* 
arbeitung usw., bei der Entstehung einer Neurose selten die ganze 



158 VIIL Traumatisdie Neurosen. 

Aetiologie und gewöhnlich nicht einmal ihren wichtigsten Anteil ausmachen, 
und auch gewohnt, streng zwischen den wesentlichen Ursachen einer 
Neurose und den bloß auslösenden Faktoren zu unterscheiden. 

Bs begannen sich aber bald die Beobachtungen zu häufen, die 
wenigstens auf das Vorhandensein von einigen der Faktoren hinwiesen, 
welche die Psychoanalyse bei den Friedensneurosen aufgedeckt hat. Der 
Leser wird sich erinnern, daß sich die psychoanalytische Theorie aller 
Psychoneurosen aus vier Thesen zusammensetzt: daß sie ihrem Wesen 
nach Willensprodukte sind, daß sie auf einem innerpsycfaischen Konflikt 
zwischen den mehr und den weniger bewußten seelischen Strebungen 
beruhen, daß sie ihren Ursprung im infantilen Leben haben und daß der 
Kern der Neurose immer ein sexueller Konflikt ist, Das Vorhandensein 
dieser ersten beiden Momente wurde bald in weitgehendem Maße von 
verschiedenen Beobachtern, besonders von MacCurdy und Rivers 
bestätigt. Während der Behandlung der Fälle waren die gleichen ver* 
borgenen Widerstände gegen das Gesundwerden oft leicht zu erkennen, 
selbst wenn die bewußte Einstellung des Patienten in der vollen 
Begeisterung für die Rückkehr zur Front bestand, eine begreiflicherweise 
nicht allzu häufige Erscheinung. Dieselben Autoren betonen auch die Rolle, 
welche der Konflikt zwischen dem Wunsch, seine Pflicht zu tun, und dem 
Bestreben, sein Leben aus der Gefahr zu retten, bei der Entstehung der 
Krankheit spielt, wie auch die Anstrengung, die besonders die Offiziere 
zur Verdrängung des letzteren machten. MacCurdy und ich selbst 
wiesen auch darauf hin, daß die Kriegserlebnisse Gelegenheit zur Wieder* 
holung älterer, oft infantiler Komplexe boten, die in Friedenszeiten zurück* 
gedrängt oder durch Sublimierung, Reaktionsbildung usw. erledigt worden 
waren, im Kriege aber die umfassende Anpassungsarbeit, die jeder 
einzelne Teilnehmer zu leisten hatte, verhinderten. Trotz der Schwierig- 
keiten, die sich einer eingehenden Untersuchung der entsprechenden Daten 
entgegenstellten, habe ich an anderer Stelle den Versuch unternommen, 
eine Theorie über das Wesen und den Mechanismus der Kriegsneurosen 
zu skizzieren, die in der Folge von ausländischen Autoren, besonders 
Abraham, Ferenczi und Simmel bestätigt wurde. Ich kann sie 
hier nur in ihren Umrissen wiederholen, da in ihr einige der schwierigsten 
und erst in der allerletzten Zeit in Angriff genommenen Probleme aus 
der Psychologie des Unbewußten berührt werden. 

Es ist klar, daß bei der Entstehung der Kriegsneurosen im Mittel* 



Die Rolle der Angst. 159 

punkt das Problem der Angst steht, mit dem wir uns bisher noch gar 
nicht beschäftigt haben. Die Arbeiten Freuds zeigen, daß wir die Angst* 
phänomene vorschnell den normalen Instinkten zugerechnet haben und 
weisen auf die Notwendigkeit hin, strenger zwischen den normalen und 
den krankhaften Äußerungen der Angst zu unterscheiden {normale oder 
»Realangst« : sensorische und motorische Bereitschaft, eventuell mit ange* 
messener Handlungsweise,- krankhafte oder neurotische Angst : Mißverhältnis 
zwischen Anlaß und Reaktion, Übertreibung der somatischen BegleiterscheU 
nungen und lähmende Hemmung, wie in dem Kapitel über Angstneurose 
beschrieben). Er hat gefunden, daß die sogenannte neurotische Angst immer 
in engstem Zusammenhang mit verdrängter Sexualität vorkommt, wodurch die 
Frage aufgeworfen wurde, in welcher Beziehung diese letztere zu den 
krankhaften Übertreibungen der Realangst bei den Soldaten steht. Die 
Beobachtung der Tatsachen gestattete zwar nicht oder nur in den seltensten 
Fällen einen Zusammenhang zwischen den beiden herzustellen, man fand 
aber andererseits, daß das Auftreten der Kriegsneurose eng mit einem 
anderen psychologischen Moment zusammenhängt, das man gewöhnlich 
nicht als sexuell bezeichnet, nämlich der Eigenliebe. Man hat in den 
letzten Jahren, besonders anläßlich der Forschungen über die Dementia 
praecox dem Problem der Eigenliebe große Aufmerksamkeit zugewendet 
und gefunden, daß sie genetisch mit der gewöhnlichen Sexualität (nämlich 
der Heteroerotik> zusammenhängt und wahrscheinlich letzten Endes die 
Quelle der letzteren darstellt. Die Eigenliebe oder der »Narzißmus« ist 
die früheste Form der infantilen Liebe und der Übergang von dieser 
Entwicklungsstufe zu späteren Formen der Liebe wird selten so restlos voll* 
zogen, wie man gemeinhin annimmt. Die krankhafte Angst, die in den 
meisten Fällen von Kriegsneurose vorhanden ist, scheint ihre Quelle in 
verdrängtem Narzißmus zu haben, und diese Einsicht ermöglicht uns 
sogar vorauszusagen, welche Menschen am ehesten an den Folgen eines 
Kriegsschocks oder eines ähnlichen traumatischen Erlebnisses erkranken 
werden, 

c> B ehan dl ung. 

Während des Krieges war jeder Arzt genötigt, seine Ansicht 
darüber, welche Behandlungsart den Neurosen, die ihm unterkamen, am 
angemessensten wäre, den Anforderungen der Situation unterzuordnen,. 



160 VIII. Traumatische Neurosen. 

und es ist nutzlos, heute zu rekapitulieren, in wie unverantwortlicher 
Weise infolge des damals so verbreiteten Mangels an Verständnis für 
klinische Psychologie, Menschenmaterial zugrunde gerichtet wurde. Die 
Fälle schienen sich je nach der Schwere der Erkrankung in zwei große 
Gruppen zu scheiden, von denen heute nur mehr die eine unser Interesse 
in Anspruch nimmt. Der eine Typus zeigte die Neigung, sich nach 
kurzem Aufenthalt in günstiger Umgebung fast spontan zu bessern und 
ließ sich natürlich von jeder Behandlungsmethode günstig beeinflussen. 
Der andere, viel hartnäckigere Typus unterschied sich der Pathologie nach 
dadurch von ihm, daß die Kriegserlebnisse nicht nur einen Konflikt 
zwischen den nicht sexuellen Idealen des Ichs einerseits und dem ver^ 
drängten Narzißmus andererseits hervorriefen, sondern auch im Unbe- 
wußten andere Tendenzen zur Neurosenbildung wiederbelebten, Konflikte, 
die ihrer Art nach denjenigen ähneln, mit denen wir bei den gewöhnlichen 
Hysteriefällen vertraut sind,- die hervorstechendsten darunter sind ver* 
drängte inzestuöse, sadistische und homosexuelle Komplexe. Je länger, 
mit anderen Worten, ein Fall von Kriegsneurose bestand, desto mehr 
glich sich seine Pathologie der einer Friedenshysterie an, so daß man von 
der Oberleitung einer »Kriegsneurose« in eine »Friedensneurose« sprechen 
könnte. Auf Gnadengehälter, Pensionen und andere Unterstützungen 
bezügliche Wünsche ersetzen jetzt das halbbewußte Wunscfamotiv, eine 
Rüddtehr zu den Gefahren und Entbehrungen des Krieges zu vermeiden 
und verbinden sich manchmal mit dem unbewußten Wunsch, auf eine 
mehr infantile Einstellung zum Leben zurückzugreifen. 

Man wendet heute zur Behandlung solcher Fälle fast alle Arten 
von Psychotherapie an und es wäre vielleicht voreilig, ein endgültiges 
Urteil über die Dauerhaftigkeit und Vollständigkeit der Heilungen abgeben 
zu wollen, die man mit den verschiedenen Methoden erzielt. Man bemerkt 
aber bei den Ärzten, die solche Fälle behandeln, eine wachsende Unzu* 
friedenheit mit den einfacheren Behandlungsmethoden und der Übertritt 
aus den Reihen der Hypnotiseure in die der Psychoanalytiker ist in der 
letzten Zeit ein häufiges Vorkommnis. Ich möchte auch noch betonen, 
daß selbst unter Umständen, unter denen es unmöglich war, eine reguläre 
Psychoanalyse durchzuführen, doch ein Verständnis der Sache sich bei 
jeder wie immer gearteten Behandlung solcher Patienten als unschätzbar 
erwies. Für eine Erörterung der einzelnen Behandlungsmethoden verweise 
ich den Leser auf das Kapitel über Hysterie. 



161 

Bibliographie. 

Eder, War Shock. 1917, 

Jones Ernest, War Shodt and Freud's Theory of the Neuroses. Proceedings of 

the Royal Society of Mediane. 1918, 
MacCurdy, War Neuroses. 1918. 

Myers, Contribution to the Study of Shell Shodc. Lancet 1915/16. 
Read Stanford, A Survey of War Neuro^Psydiiatry. 1918. 
Rivers, The Repression pf War Experiences. Lancet 1918. War Neurosis and 

Military Training. Mental Hygiene, Vol. II. 
Roussy and Lhermitte, The Psychoneuroses of War. <Englis4e Übersetzung.) 

1918. 
Smith Efliot and Pear, Shell Shodt and its Lessons. 2nd Edition 1919. 
Zur Psychoanalyse der Kriegsneurosen, Diskussion mit Beiträgen von Abraham, 

Ferenczi, Freud, Ernest Jones und Simmel. 1919, 
Siehe audi die Referate über die diesbezügliche reichhaltige Literatur in den 

Zeitschriften: Mental Hygiene, Revue Neurologique, Zeitschrift für die 

■gesamte Neurologie und Psychiatrie. 



11 



IX. Kapitel. 

Prophylaxe der Neurosen. 

Der große Fortschritt, den wir in den letzten Jahren in unserem 
Verständnis für das Wesen und die Verursachung der Neurosen gemacht 
haben, kommt ihrer Prophylaxe noch mehr als ihrer Behandlung zugute 
und wir haben heute eine Stufe erreicht, auf der man ohne Übertreibung 
sagen kann, daß die Entwicklung einer Neurose in den meisten Fällen 
durch Anwendung der gebührenden Sorgfalt endgültig verhindert werden 
kann. Das ist offenbar für den praktischen Arzt besonders wichtig, nicht 
nur, weil sich ihm die meisten Gelegenheiten bieten und ihm die größte 
Verantwortung aufgeladen wird, sondern auch, weil die Anwendung 
vieler notwendiger Maßnahmen, und glücklicherweise gerade der wichtigsten, 
keine eingehende Spezialkenntnis der klinischen Psychologie verlangt. 

Die drei wichtigsten Seiten dieses Problems betreffen die Individual- 
hygiene, die gesellschaftlichen Einrichtungen und die Erziehung. Bezüglich 
der ersten habe ich hier zu dem bereits Gesagten nicht mehr viel hinzu* 
zufügen. Was die »Aktualneurosen« betrifft, so sollte man trachten, die 
im Zusammenhang mit ihnen besprochenen spezifischen Faktoren so weit 
als möglich zu vermeiden, besonders bei Personen, welche für eine 
Neurose durch Entwicklungsabweichungen disponiert sind, die sich oft in 
geringfügigen, nicht ausgesprochen krankhaften Äußerungen verraten 
{Sonderbarkeiten im Charakter, unangemessene Gefühlsreaktionen usw.). 
Personen, die von vornherein die Tendenz zur Entwicklung einer »Psycho* 
neurose« aufweisen, sollten davor gewarnt werden, sich den Wirkungen 
von äußeren, unterstützenden Faktoren und Situationen, denen sie sich 
schwer anpassen können, auszusetzen. Es ist nicht möglich, diese letzteren 



IX. Prophylaxe <fcr Neurosen. 16$ 

im einzelnen anzuführen, nicht nur, weil sie von Fall zu Fall verschieden 
sind, sondern auch, weil das Verständnis vieler von ihnen eine eingehende 
Kenntnis der besonderen psychischen Entwicklung des betreffenden 
Menschen mit einer entsprechenden Würdigung der schwachen Punkte 
seiner Widerstandsfähigkeit erfordert. 

Ich greife im folgenden ein einfaches Beispiel allgemeiner Art heraus. 
Trotzdem die allgemeine Meinung das Gegenteil behauptet, ist die Heirat 
für jeden Neurotiker ein Wagnis und der Rat, zu heiraten, von dem 
man häufig die Heilung der Neurose erwartet, entbehrt in den meisten 
Fällen jeder wissenschaftlichen Berechtigung. Es können sich in der Ehe 
Situationen ergeben, die auch ein Mensch mit robuster und ausgeglichener 
nervöser und psychischer Konstitution nur schwer ohne Schädigung 
ertragen kann, und ein Neurotiker männlichen oder weiblichen Geschlechts 
nimmt ein beträchtliches Risiko auf sich, wenn er sidi der Möglichkeit 
von psychischen Traumen aussetzt, wie sie das eheliche Leben mit sich 
bringt. Das Ergebnis kann ein gutes sein, wenn die Umstände günstig 
sind, häufiger aber sind die Folgen ungünstig oder sogar unheilvoll und 
jedenfalls außerordentlich schwer im voraus zu berechnen. Das gilt 
natürlich nur für Patienten, die keine entsprechende Behandlung durchs 
gemacht haben. 

Eine Erörterung der Beziehungen zwischen den sozialen Institutionen 
und den Neurosen würde an sidi ein Buch füllen und ich will mich hier 
nur auf ein oder zwei allgemeine Bemerkungen beschränken. Es wird 
immer deutlicher, daß die Erfahrungen, die bei dem Studium der 
medizinischen Psychologie gewonnen wurden, in der Zukunft von den- 
jenigen in Betracht gezogen werden müssen, die sich ein richtiges Urteil 
über die verschiedenen sozialen Probleme bilden wollen- Unser Verständnis 
geht vielleicht noch nicht tief genug, um Verallgemeinerungen leicht zu 
ermöglichen,- der ärztliche Psychologe ist aber zweifellos gezwungen, die 
Bedeutung gewisser Seiten dieser Probleme, die nur zu häufig übersehen 
werden, richtig einzuschätzen. Er kann z. B. die schädlichen Folgen nach- 
weisen, welche eine unglückliche Ehe auf die spätere Entwicklung der 
Kinder ausübt, die aus ihr hervorgehen <ein Punkt, der nicht ohne Einfluß 
auf das Problem der Scheidung bleiben kann), die ernsten Folgen, die 
eine unbestimmt lang durchgeführte sexuelle Abstinenz — besonders auf 
Menschen von bestimmter Veranlagung — ausübt, den Irrtum, der darin 
liegt, von der Ehe die automatische Abhilfe für alle Übel des Zölibats 



11* 



164 IX. Prophylaxe der Neurosen. 

zu erwarten <für viele Menschen ist der eine Zustand ebenso schwer zu 
ertragen wie der andere), und die Unmöglichkeit, den Menschen ohne 
ernste Schädigung eine einheitliche Moral und Lebensführung aufzu- 
zwingen, wo doch die Aufstellung einer einheitlichen und starren Norm 
für das Gebiet des Affekt- und Trieblebens ein ebensolches Unding und 
die gleiche Vergewaltigung der wirklichen Tatsachen ist, wie sie es im 
Gebiet des Geisteslebens wäre. 

Am ehesten läßt sich heute auf dem Gebiet der Erziehung 1 
prophylaktisch wirken, da die Folgerungen, die sich in dieser Hinsicht aus 
der medizinischen Psychologie ergeben, wichtig und nicht schwer in die 
Praxis umzusetzen sind. Ich will im folgenden zwei von ihnen zu einer ein- 
gehenderen Erörterung herausgreifen, nämlich die Bedeutung der Vermeidung 
von frühzeitiger sexueller Erregung einerseits und einer überstarken Ver- 
drängung andererseits. Was die erstere betrifft, so gehen die Ergebnisse 
der psychoanalytischen Forschungen vor allem dahin, daß ihr Zustande- 
kommen durch Umstände möglich ist, die man gewöhnlich nicht beachtet, 
und daß sie auf die ganze spätere Entwicklung des Kindes einen unge- 
ahnten Einfluß ausübt. Es hat sich gezeigt, daß lustvolle Sensationen 
mit ausgesprochen sexueller Betonung in einem viel früheren Alter erregt 
werden können, als man gewöhnlich annimmt, und da sie sich gewöhnlich 
auf die Eltern beziehen - lange ehe das Kind etwas von dem wichtigen 
Unterschied weiß, der zwischen Verwandten und anderen Menschen in 
ihrer Eigenschaft als Gegenstand des Sexualinteresses gemacht wird - 
bahnen sie häufig den Weg für spätere unbewußte Gefühlsfixierungen 
und moralische Konflikte, die dann im Mittelpunkt der Neurosenbildung 
stehen. Derartige Lustgefühle können durch Überzärtlichkeit und Lieb- 
kosungen von seiten der Eltern hervorgerufen werden, durch Übertrieben- 
heiten bei der Reinigung des Kindes - beide sind häufig eine Folge von 
neurotischen Veranlagungen der Mutter ~ ferner dadurch, daß man dem 
Kind gestattet, sich zu gewöhnen, alle unbefriedigten Wünsche und jedes 
Unbehagen in der Befriedigung der rhythmischen Lutschtätigkeit untergehen 
zu lassen, daß man es in einem Alter, in dem man das noch für belanglos 
hält, mit älteren Kindern oder Erwachsenen zusammen schlafen läßt, und 
schließlich als häufigste Ursache, wenn es zum Ohren- oder Augenzeugen 
des ehelichen Verkehrs wird, dessen Bedeutung es vielleicht zurzeit noch 
i Eine eingehende Besprechung dieses Themas findet sich in den Kapiteln XXXIV 
bis XXXVII meiner »Papers on Psycho- Analysis«. 



Erziehung, sexuelle Aufklärung- 165 

nicht versteht, was aber nicht hindert, daß der Eindruck sich seinem 
Seelenleben unauslöschlich einprägt. All diesen Dingen gegenüber kann 
der Arzt, der ihre Bedeutung erkennt, den Eltern einfache, aber wertvolle 
Ratschläge geben, die oft späteres, jahrelanges Elend verhüten können. 
Im folgenden ein Beispiel: man kann zahlreichen Fällen von Pavor 
nocturnus, die oft das vrste Anzeichen einer schweren Neurose sind, 
Erleichterung schaffen, wenn man einfach von diesem Gesichtspunkt aus 
auf die nächtliche Unterbringung des Kindes achtet. 

Die an zweiter Stelle angeführte Folgerung beruht auf der Einsicht, 
daß übertriebene Reaktionen auf sexuelle Erlebnisse im Kindesalter in 
Form von überstarkem Schuldgefühl, Furcht, Scham und Reue eine 
wichtige und sogar wesentliche Rolle bei der Entwicklung der Psycho* 
neurosen spielen. Das ist einer der zwingendsten Gründe dafür, daß bei 
der Aufklärung über solche Fragen anders als bisher üblich vorgegangen 
werden sollte. Die Richtlinien, an die die Eltern sich in dieser Beziehung 
halten sollten, sind außerordentlich einfach. In den meisten Fällen ist die 
Aufklärung nicht eher notwendig, als bis das Kind sie spontan fordert, 
und selbst dann nur so weit, als es sie fordert, wobei man natürlich den 
Grad seines Verständnisses berücksichtigen muß. Bei den meisten normalen 
Kindern wird sich diese allmähliche Aufklärung auf die Zeit zwischen dem 
dritten und sechsten Lebensjahr verteilen. Nach diesem Zeitpunkt ist es 
im allgemeinen zu spät, denn wenn die Fragen des Kindes zurückgewiesen 
wurden, wird es bis dahin sicher seine eigenen Theorien und Phantasien 
geschaffen haben, von denen die Mutter nichts weiß und die, obwohl sie 
in den nächsten Jahren in den Hintergrund gedrängt und vergessen 
werden, doch fortfahren, indirekt einen bedeutenden Einfluß auf die 
Entwicklung seines Seelenlebens zu nehmen. Unter keinen Umständen 
sollte man dem Kind über diese Dinge falsche Auskünfte geben oder das 
Thema zu offensichtlich vermeiden. Man sollte dahin wirken, daß das 
Kind diesen Fragen gegenüber frei und natürlich eingestellt ist, was nicht 
so sehr durch ein positives, darauf abzielendes Wirken der Mutter gelingt, 
als dadurch, daß sie in dieser Hinsicht jede Einschüchterung vermeidet, 
die in dem Kind das Gefühl des Anstößigen erwecken könnte. 

So einfach diese Richtlinien auch sind, so weiß ich doch, wie schwer 
es ist, ihnen Anerkennung zu verschaffen. Die einzige offene Meinungs- 
äußerung, die man über die sexuelle Frage zu hören bekommt, ist die 
Betonung der Gefährlichkeit und Anstößigkeit von Gedanken oder gar 



166 IX. Prophylaxe der Neurosen. 

Handlungen, die sich auf dieses Thema beziehen. Die Streitfrage der 
»sexuellen Aufklärung in der Schule«, die wie eine Epidemie durch fast 
alle zivilisierten Länder geht, legt zu viel Nachdruck auf die Warnung 
der Kinder, also auf die negative und nicht auf die positive Seite des 
Problems. Es steht zu erwarten, daß die etwaigen günstigen Wirkungen 
dieser Bewegung von ihren schädlichen aufgewogen werden, und als Waffe 
im Kampfe gegen die Neurosen spielt ein eventueller günstiger Einfluß 
keine Rolle. Die Neurose ist der Preis und bei weitem nicht der ganze, 
den die Gesellschaft für ihre Heuchelei, für ihre intellektuelle und moralische 
Verschrobenheit zahlt. 

Zum Schlüsse möchte ich noch einen Umstand berühren, demgegen^ 
über die Eltern nicht machtlos sind, nämlich die Gefahr, die darin liegt, 
ein Kind ausschließlich unter Erwachsenen aufzuziehen. Zahlreiche, von 
Brill und anderen angestellten Beobachtungen haben nachgewiesen, daß 
die Mehrzahl der einzigen Kinder in späteren Jahren neurotisch wird, 
und das gleiche gilt für Kinder, die von den Eltern in ungebührlicher 
Weise vorgezogen werden. Die einzig natürliche und gesunde Umgebung 
für ein Kind ist die Gesellschaft anderer Kinder, und wenn die Umstände 
nicht erlauben, sie dem Kind im Elternhaus zu schaffen, so müssen 
andere Wege eingeschlagen werden, um dieses Ziel zu erreichen. 

Bibliographie. 

Brill, Psyehanalysis. Gh. XL 

Freud, Sammlung etc. IL Folge. 

Jones Ernest, Papers on Psycho*Anaiysis. Ch. XXXIV- XXXVII. 

v. Hug^Hellmuth, Aus dem Seelenleben des Kindes. 1913. 



X. Kapitel 

Psychische Behandlung anderer, den 
Neurosen nahestehender Zustände. 

Ich gebe im folgenden einen kurzen Überblick über die Anwendung 
psychischer Heilmethoden auf einige andere ähnliche Zustände, die nicht 
selbst Neurosen sind. Diese zerfallen in die Psychosen und eine vermischte 
Gruppe, die verschiedene krankhafte Neigungen und Abnormitäten umfaßt. 

a> Psychosen. 

Paraphrenie {Dementia Praecox). 

Bei dieser Krankheit sind die therapeutischen Bemühungen höchstens 
in den ersten Anfangsstadien von Erfolg, und zwar am ehesten bei der 
Katatonie, am seltensten bei der Hebephrenie. In manchen Fällen kann 
die Verwendung der Hypnose von guter Wirkung sein, wenn es sich 
um die Herbeiführung von Schlaf und Nahrungsaufnahme handelt. Auch 
die Psychoanalyse hat auf diesem Gebiet manches geleistet und dank der 
Forschungen Jungs und seiner Schüler ist die Pathogenese der Paraphrenie 
um vieles verständlicher geworden. Es gelingt nicht selten, bestimmte 
Symptome durch die Auflösung mittels der Psychoanalyse in ähnlicher 
Weise wie bei den Neurosen zu beseitigen, und das Allgemeinbefinden 
des Patienten in bedeutendem Maße zu heben. In Ausnahmsfällen scheint 
der Patient sogar seine normale Gesundheit und volle Leistungsfähigkeit 
wieder zu gewinnen,- selbstverständlich hat man aber damit die Krankheit 
selbst nicht geheilt und die Gefahr eines späteren Rückfalles bleibt immer 
bestehen. Es scheint auch möglich, daß die Analyse, besonders wenn sie 



168 X. Psydusdie Behandlung verwandter Zustände. 

von Ungesdwlten ohne Beobachtung der entsprechenden Vorsichten 
angewendet wird, gelegentlich den Zustand des Kranken verschlimmern 
kann/ man muß aber bedenken, daß man bei einer derart hoffnungslosen 
Krankheit berechtigt ist, einiges zu riskieren. Jedenfalls kann man sagen, 
daß trotz des wenig geeigneten Materials, die Psychoanalyse bei der 
Behandlung dieser Krankheit hoffnungsvollere Aussichten eröffnet als 
alle anderen therapeutischen Methoden. 

Manisch-depressives Irresein. 

Die Aussichten auf einen therapeutischen Erfolg sind bei dem 
manisch-depressiven Irresein bei weitem günstiger, besonders bei seiner 
zyklisch wiederkehrenden Form, die, wie oben bemerkt, so häufig fälschlich 
als Neurasthenie diagnostiziert wird. In den akuten Stadien der Manie 
oder Depression ist jede Behandlung so gut wie ausgeschlossen, so daß 
man genötigt ist, die freien Zwischenzeiten abzuwarten. Forschungen von 
Abraham, Maeder und mir haben gezdgt, daß sich viele derartige 
Fälle in viel weiterem Umfang als man für möglich gehalten hätte, durch 
eine psychoanalytische Behandlung günstig beeinflussen lassen. Besonders 
Abraham hat viel zum Verständnis der psychischen Struktur dieser 
Krankheit beigetragen,- er legt besonderen Nachdruck auf die Ähnlichkeiten 
zwischen ihr und der Zwangsneurose. Andererseits hat Brill nach- 
gewiesen, daß manche Fälle, die in jeder Hinsicht das Bild eines manisch- 
depressiven Irreseins zeigen, sich im Laufe einer Analyse als Angst- 
hysterien herausstellen, was ich auch aus meiner eigenen Erfahrung voll 
bestätigen kann. Es scheint, daß man beim manisch-depressiven Irresein, 
der Psychogenes^ nach, zwei deutlich gesonderte Gruppen unterscheiden 
muß, von denen die eine im Aufbau den Neurosen, die andere der 
Paraphrenie ähnlich ist. Im ersteren Falle ist eine psychoanalytische 
Behandlung ziemlich aussichtsreich/ sie kann, wenn die Umstände günstig 
sind, zu einer vollständigen und dauernden Heilung führen. Dagegen ist 
es mir bei Fällen der zweiten Gruppe niemals gelungen, einen Patienten 
herzustellen,- man kann aber auch hier manches dazu tun, um die Anfälle 
ihrer Intensität und Häufigkeit nach zu ermäßigen. Ich möchte noch hinzu- 
fügen, daß man bis heute, außer auf dem Wege einer psychoanalytischen 
Untersuchung des Falles keine Möglichkeit kennt, diese beiden Arten des 
manisch-depressiven Irreseins voneinander zu unterscheiden. 




Manisch-depressives Irresein. ~ Epilepsie. 169 

Epilepsie. 

Es ist nicht leicht, in diesem Zusammenhang etwas über die 
Epilepsie zu sagen, weil ja die, wesentliche Natur dieser Krankheit heute 
noch ganz ungeklärt ist Man meint allgemein, daß jetzt mehrere, ganz 
verschiedenartige Krankheitsformen unter dieser Bezeichnung zusammen* 
gefaßt werden. Bei einigen von ihnen ist eine therapeutische Beeinflussung 
wahrscheinlich möglich, bei anderen nicht. Jedenfalls weiß man, daß viele 
Fälle, die von erfahrenen Autoritäten als Epilepsie diagnostiziert wurden, 
durch eine psychische Behandlung sehr gebessert, ja sogar geheilt werden 
konnten. Man verwendete bei solchen Behandlungen die Hypnose, die 
Neuerziehungsmethoden und die Psychoanalyse,- die Kompliziertheit der 
Krankheit läßt uns aber vermuten, daß hier die gründlichsten Methocjpn 
die aussichtsreichsten sein werden. Es ist seit einigen Jahren bekannt, daß 
ganz typische epileptische Anfälle bei Krankheiten auftreten können, die 
rein psychischen Ursprungs 1 sind, und es wäre ein großer Gewinn, wenn 
wir derartige Fälle klinisch von den schwereren Formen unterscheiden 
könnten, bei denen eine psychische Behandlung nicht einmal in den 
Anfangsstadien etwas ausrichten kann. Mae der, Sa dg er, Stekel 
und andere haben schon viel dazu beigetragen, um die Psychogenese der 
einzelnen Formen von Epilepsie festzustellen. Die besten Beiträge zur 
Psychopathologie und Behandlung der Epilepsie habe Pierce Clark und 
Mac Cur dy in Amerika geliefert Sie wiesen nach, daß eine psycho* 
analytische Behandlung auch bei Epilepsiefällen in vorgeschrittenerem 
Stadium von überraschend gutem Erfolg sein kann. Ich brauche wohl 
nicht erst hervorzuheben, daß in Fällen, wo der seelische Verfall bereits 
eingesetzt hat, jede psychische Behandlung vergeblich ist 

b> Verschiedene krankhafte Neigungen und Abnormitäten, 

Alkoholismus. 

Die Anwendungvon psychischen Heilverfahren gegen den Alkoholismus 
bleibt überall dort erfolglos, wo eine ausgesprochene Psychose vorhanden 
ist, und wahrscheinlich sind, trotzdem allgemein das Gegenteil behauptet 
wird, die sogenannten alkoholischen Psychosen in Wirklichkeit Fälle von 
Paraphrenie, Epilepsie und anderen Erkrankungen, die nur durch den 

1 Siehe eine diesbezüglidie Studie in meinen »PapersonPsyAo~Anaiysis«,Kap.XXV. 



170 X. Psydiisdie Behandlung verwandter Zustände. 

gleichzeitigen Bestand des Alkoholismus kompliziert werden ,• das gilt 
natürlich nicht für die akuten toxischen Zustände, wie die Alkohol* 
halluzinosis, die Korsakoff'scfae Psychose etc. 

Die Suggestion ist zur Behandlung leichterer Fälle von Alkoholismus 
in großem Ausmaß und häufig mit gutem Erfolg herangezogen worden. 
Scheinbar gibt es aber unter den Alkoholikern große Unterschiede 
bezüglich ihrer Empfänglichkeit für diese Behandlungsmethode und die 
Patienten lassen sich leicht in solche scheiden, die sehr gut, und andere, 
die gar nicht auf die Suggestion reagieren, wobei 6iz letzteren leider 
weitaus in der Überzahl sind. Außerdem sind die hartnäckigeren Typen 
von Alkoholismus, wie z. B. die Dipsomanie, nur schwer auf suggestive 
Weise zu beeinflussen. Es ist also bei der Suggestionsbehandlung nicht 
lefcht, etwas über den Erfolg vorauszusagen und, selbst wo eine 
Besserung erzielt wurde, muß begreiflicherweise die Weiterentwicklung 
des Falles unsicher bleiben, da man ja keinen Versuch gemacht hat, sich 
mit der Verursachung der krankhaften Strebung auseinanderzusetzen. 

Abraham, Ferenczi, Freud und andere haben an Hand 
psychoanalytischer Untersuchungen nachgewiesen, daß die Trunksucht 
durch die Wirksamkeit von komplizierten, aber genau bestimmbaren 
psychischen Faktoren zustande kommt. Ebenso wie bei den Neurosen 
spielen auch hier Hilfsursachen, wie Versuchungen, günstige Gelegen- 
heiten etc. mit, aber durch sie allein wird niemand ein unmäßiger und 
unbeherrschter Säufer. Die wichtigsten Krankheitserreger sind wahrscheinlich 
bei beiden Geschlechtern immer verdrängte homosexuelle Regungen,* durch 
die Alkoholwirkung werden die Hemmungen, welche die betreffenden 
Affekte vom Bewußtwerden abhalten, mehr oder weniger vollständig 
beseitigt und wenn der Patient sich einmal an das zeitweilige Wohlgefühl, 
das er sich auf diese Weise verschafft, gewöhnt hat, kann er kaum mehr 
darauf verzichten. Eine psychoanalytische Behandlung, welche die Wurzeln 
der krankhaften Strebung aufdeckt und bewußtmacht, macht ein Zurück- 
greifen auf die künstliche Hilfe des Alkohols überflüssig und befreit 
dadurch von dem Zwange zum Trinken. Ich konnte — wenn auch nie 
bei Fällen in vorgeschrittenem Stadium ■— • mit dieser Methode mehrfach 
befriedigende und andauernde Erfolge erzielen und halte sie für besser 
als jede andere geeignet, die psychische Situation von Grund auf zu 
verändern und dem Patienten zur Beherrschung seiner abirrenden Triebe 
regungen zu verhelfen. 



Alkoholismus. *jj Inversion. 171 

Sucht nach Narkoticis. 

Ähnliches wie für den Alkoholismus gilt auch für die Sucht nach 
den verschiedenen Narkoticis/ auch hier spielen verdrängte homosexuelle 
Regungen eine wichtige, wahrscheinlich sogar die Hauptrolle, Das 
Narkotikum ermäßigt die Wirkung zurückgedrängter psychischer Konflikte, 
die sich dafür bei Abstinenz umso zwingender geltend macht. Ein mit 
ungeheuerem Energieaufwand durchgeführter Abgewöhnungskampf, untere 
stützt durch suggestive Beeinflussungen, kann der Sucht erfolgreich 
entgegentreten,- daß die hier wirksamen Strebungen damit aber nicht 
vernichtet sind, zeigt die Seltenheit derartiger Heilungen. Eine psycho^ 
analytische Behandlung stellt aber auch hier, ebenso wie beim Alkoholismus, 
ein besseres psychisches Gleichgewicht her und liefert dementsprechend 
günstigere therapeutische Resultate. 



Homosex uelle Inversion. 

Das häufige Auftreten der Inversion und ihre schädlichen 
Wirkungen im Gebiete des psychischen und sozialen Lebens haben 
Veranlassung zu zahlreichen Diskussionen über die Möglichkeit ihrer 
therapeutischen Beeinflussung gegeben. So hat man z. B, auf die früheren 
hypnotischen Versuche von Schrenck^Notzing große Hoffnungen 
gesetzt, die aber durch die Erfahrung enttäuscht wurden. Fast alle 
Autoritäten halten die Inversion für einen angeborenen Zustand, gegen 
den jede Therapie machtlos ist. Die psychoanalytischen Forschungen 
eröffnen uns aber hoffnungsvollere Ausblicke. Sie sagen zweierlei über 
die homosexuelle Inversion aus: erstens, daß sie das komplizierte Ergebnis 
des Zusammenwirkens verschiedener Faktoren ist, und nicht einfach die 
Äußerung einer angeborenen Abnormität, wie allgemein angenommen 
wird,- und zweitens, daß sie in bestimmten, deutlich ausgesprochenen 
Typen vorkommt, die sich der Pathogenese nach voneinander untere 
scheiden. Weiterhin ist, zuerst von Sa dg er, nachgewiesen worden, daß 
ihre psychischen Antriebe durch eine psychoanalytische Behandlung wohl^ 
tätig beeinflußt werden können, so daß man die Homosexualität nicht 
länger als unheilbar ansehen darf. Meiner eigenen Erfahrung nach würde 
ich sagen, daß sie viel schwerer zu behandein ist als die meisten 
Neurosen, daß sie eine noch längere Behandlungsdauer erfordert, und 






172 X. Psychisdie Behandlung verwandter Zustände. 

daß ihre verschiedenen Typen nicht gleichmäßig auf therapeutische 
Bemühungen reagieren. Infolge dieser Schwankungen muß man sich bei 
der Prognose eines gegebenen Falles vor zu großer Zuversicht hüten. 
Die Homosexualität kommt ja auch in allen möglichen Abstufungen vor, 
von den Spuren, die sich bei allen Normalen finden bis zu den extremen 
Formen, bei denen das Gegengeschlecht überhaupt keine Anziehung mehr 
ausübt. Außerdem ist bei den Homosexuellen die Einstellung gegen ihre 
Abnormität und damit die Energie, die sie für einen Abänderungsversuch 
aufbringen, eine sehr verschiedene, Viele haben sich ganz mit ihr 
ausgesöhnt, sind sogar stolz auf sie und werden nur durch die Rücksicht 
auf irgend eine Schwierigkeit im sozialen Leben oder durch den Wunsch 
nach Nachkommenschaft in die Behandlung geführt. Und schließlich wechselt, 
wie oben bemerkt, die Hartnäckigkeit des Zustandes mit seinen 
verschiedenen Typen, ist z. B. in Fällen, wo Sexualziel und Sexual- 
objekt invertiert sind, größer als dort, wo sich die Inversion nur auf das 
Objekt bezieht. Man müßte alle diese Momente und noch andere, 
allgemeiner Natur, sorgfältig gegeneinander abwägen, ehe man etwas 
über das Resultat der Behandlung vorhersagen kann. Man darf aber 
behaupten, daß keine andere Methode eine so gründliche Veränderung 
der psychischen Situation verspricht wie die Psychoanalyse. 



Sexuelle Perversionen. 

Man kann die zahlreichen Formen von sexueller Perversion ihrer 
Psychogenese nach in zwei Gruppen scheiden. Nach Freud zeigen alle 
Kinder rudimentäre Ansätze von Tendenzen, die man, voll ausgebildet, 
Perversionen heißen müßte. Im Laufe der normalen Entwicklung werden 
diese einer Verdrängung unterworfen, die zu ihrer Umsetzung in andere 
Betätigungsformen fuhrt Nehmen wir als Beispiel dafür, daß beim kleinen 
Kind die Zonen, von denen aus sexuelle Erregung erzeugt wird, über 
den ganzen Körper, einschließlich der Exkretionsausgänge verteilt sind/ in 
späteren Jahren schränkt sich der Umfang dieser Zonen so sehr ein, daß 
sie, besonders beim männlichen Geschlecht, wenig mehr als die Genitalien 
umfassen. Eine Gruppe von Perversionen entsteht nun dadurch, daß die 
psychosexuelle Entwicklung durch die Bildung abnormer Assoziationen etc. 
in komplizierter Weise abgelenkt wird/ Beispiele dafür sind der 



Sexuelle Perversionen. - Kriminalität. 173 

Fetischismus, die Bestialität und Nekrophilie. Die Perversionen der 
zweiten Gruppe bestehen in der Fixierung und Übertreibung einer 
einzelnen Triebkomponente, wie beim Sadismus, Masocfaismus, 
Exhibitionismus etc.,- aber selbst bei dieser Gruppe zeigt es sich, daß 
die Fixierung nicht ausschließlich auf die Vererbung einer besonders 
ausgeprägten diesbezüglichen Tendenz zurückzufuhren ist, sondern durch 
das Zusammenwirken einer derartigen Neigung mit verschiedenen 
äußeren Einflüssen entsteht, Die von Freud nachgewiesene, außer* 
ordentlich enge Verwandtschaft der psychoneurotisefaen Symptome mit 
den sexuellen Perversionen *- die einen repräsentieren die negative, die 
anderen die positive Seite der gleichen Triebregungen r— läßt uns 
vermuten, daß eine Methode, die zur Behandlung der ersteren bestimmt 
ist, sich auch zur Beeinflussung der letzteren eignen wird. Mir stehen 
auf diesem Gebiete keine persönlichen Erfahrungen zu Gebote, denn ich 
hatte bis jetzt keine Gelegenheit, irgend einen Fall von reiner sexueller 
Perversion zu behandeln. Dagegen hatte ich gute Erfolge bei vielen 
neurotischen Erkrankungen, die durch sexuelle Perversionen kompliziert 
waren, wo die Analyse dem Patienten ermöglichte, die letzteren zu 
beherrschen und die auf sie verwendete Energie in andere Bahnen zu 
leiten. Die Suggestion ist bekanntlich solchen Fällen gegenüber machtlos. 

Kriminalität. 

Auch die Kriminalität ist ein Thema, über das wir vom thera- 
peutischen Standpunkt aus noch nichts Endgültiges sagen können. Aus 
begreiflichen Gründen haben sich die Psychoanalytiker bisher nicht direkt 
mit der Behandlung von Kriminellen <mit Ausnahme der Kleptomanie) 
befaßt, Stekel, Wulffen und andere haben aber den Ursprung und 
die Bedeutung zahlreicher krimineller Tendenzen bei Neurotikern 
beleuchtet. Es wurde nachgewiesen, daß derartige Regungen gewöhnlich 
aus dem Unbewußten stammen, daß Ansätze zu ihnen auch bei Normalen 
häufig vorhanden sind, und daß sie in enger Beziehung zu anderen 
Triebabirrungen stehen, die direkt in den Wirkungskreis des Therapeuten 
fallen. Wir haben hier also ein ergiebiges Forschungsgebiet für die 
Psychopathologie und es ist zu erwarten, daß weitere Arbeit in dieser 
Richtung unser Verständnis für kriminelle Regungen vertiefen und ihre 
Beeinflussung, besonders im prophylaktischen Sinne, ermöglichen wird. 



174 X. Psychische Behandlung verwandter Zustände. 

Verschiedenartige psychische Abnormitäten. 

Zum Schluß ist noch eine vermischte Gruppe von Zuständen zu 
erwähnen, die man gewöhnlich nicht als Krankheiten, auch nicht im 
erweiterten Sinne dieses Wortes betrachtet, die aber für das soziale 
Leben von großer Bedeutung sind. Ich denke hier an verschiedene 
Absonderlichkeiten, Abnormitäten und Charakterzüge, die, wenn sie 
eine gewisse Grenze überschreiten, viel Elend bereiten und die Leistungs- 
fähigkeit eines Menschen bedeutend herabsetzen. Ihre Wirkungen zeigen 
sich in Reibungen im sozialen Leben, in Unverträglichkeit und Unzu^ 
friedenheit in der Ehe, in der Unmöglichkeit, mit anderen Familien- 
mitgliedern friedlich zusammenzuleben, in Schwierigkeiten beim Einleben in 
den Beruf oder in die verschiedenen Pflichten und Anforderungen, die das 
Leben mit sich bringt, in Unfähigkeit, sich in das Unabänderliche zu 
fügen, in Maßlosigkeit bei Trauer, Kummer und Mißerfolg etc., kurz in 
einer Reihe von seelischen Äußerungen, die man am besten als »Seelisches 
Elend« zusammenfaßt. 

Die Charakterabnormitäten, die solche Folgen haben, entstehen 
aus infantilen Regungen, die im Laufe der Entwicklung nicht genügend 
abgelenkt und abgeändert wurden und die, obwohl unbewußt geworden, 
doch das Gleichgewicht im Seelenleben und Benehmen des betreffenden 
Menschen stören. In Behandlung kommen solche Fälle nur, wenn ein 
ausgesprochen neurotischer Zustand zu ihnen hinzutritt, dem ärztlichen 
Psychologen bieten sich aber zahlreiche Gelegenheiten, derartige Zustände 
zu studieren. Die Psychotherapie hat hier ein günstiges Arbeitsfeld. Diese 
Fälle eignen sich besonders für eine psychoanalytische Behandlung und 
häufige Erfahrungen zeigen, wie die Entwirrung der innersten Regungen 
eines Menschen sich dadurch belohnt, daß er lernt, sie zu beherrschen und 
dadurch fähig wird, den Aufgaben, die das Leben an ihn stellt, eher 
gerecht zu werden. 

Bibliographie. 

Abteilung A. 

Abraham, Ansätze zur psychoanalytischen Erforschung und Behandlung des 

manisch-depressiven Irreseins, Hentralblatt f. Psa., Jahrgang II, 1912. 
Brill, Psychanalysts, Ch, VI. und VII. znd. ed. 1914. 



Bibliographie. 1 75 

Clark Pierce, Zahlreiche Artikel über Epilepsie in dem New York Medical 
Journal, Interstate Medical Journal und dem Medical Record, 1915, 1916. 
Clinical Studies in Epilepsy, 1917. 

Ferenczi, Contributions to Psycho^Analysis, Ch. V. u. XL 

Freud, Sammlung etc. IIL und IV. Folge. 

Jones Ernest, Papers on Psydio*Analysis, Ch. XXV., XXVI. 

Jung, Über die Psychologie der Dementia praecox, 1907. 
Der Inhalt der Psydiose, 1908. 

Maeder, Sexualität und Epilepsie, Jahrbudi d. Psa., Band I, 1909- 

Abteilung B. 

Sahire! die Artikel, besonders von Pcrenczi und S a d g e r, in den 
psychoanalytischen Zeitschriften. 



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Dichters, seiner Gestalten und Motive. 
Dr. O. P f i s t e r : Zum Kampf um die Psychoanalyse. 
Aurel Kolnai: Psychoanalyse und Soziologie. Zur Psycho^ 
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mittelalterlichen Aberglaubens. (Schriften zur angewandten Seelen^ 
künde, Heft 14) Leipzig und Wien 1912. 



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