Full text of "Dictionnaire encyclopedique des sciences medicales Volume 98"

4 ,

II i iu

A gift of

Associated

Medical Services Inc.

and the
Hannah Institute

for the
History of Medicine

DICTIONNAIRE ENCYCLOPEDIC! K

I SCIENCES MEDICALES

I ARIS. TYPOGRAPHIC A. LA III" HE
Rue de Flcurus, 9.

DICTIONNAIttE ENCYCLOPEDIQUE

DES

SCIENCES MEDICALES

DIRECTEUHS

A. DECIIAMBRE L. LEREBOULLET

DE 186* A 1885 DEPUIS 18C6

DIRECTEOR- ADJOINT : L. HAHN

COLLABORATEUF.S : MM. LES D &gt;CTtURS

ARCDAMEAILT, ARI.OING, AflXOlLD U.\ ARXOZAN. Al^oM.U !&gt; . Al lil.l I. . M\M:P, ASLEXFELO, HAII.LARGER,

li.UI.I.OX, UALBIAM, HALL. llAP.Il":. BARTII, BA2IX, RE.U GRANl , BELl. VHP. Ill MM I: . I .IMMIN X\N . IHIiOER,
BERXnEIM, BERTILLON, CERTIX-SAXS, BESMER (ERNEST , III. \C1IF. Ill VCIIIZ, II! \N IIM.Ii R. . Ill Mil/. H":M I.

B01SSE.U , BORDIER, BORIl S, ROl CHACOrRT, Cll. P.OITIIARP, BOUCIILRI \r. DOUISSON, BOULAND I . . MY (ll.),

BOUREL-ROXCIERE, BOtRGOIX, DOLRRl , IIOfRSIER, BO I - BOYER, BRASSAC, BROCA, BROCII1N, Ul .1 MUM I .

BROWN-SEQBARD, I .Rl N, B 1 RCKKR, 111 III. I Hi: M \, Ul SSARK, I M. Mill. r\Mr\N\, i U ,1 I r G. . UUI-t. ClUMI .MlO,
CIIAf.COT, CIIARVOT, CMAs&lt;vl(,Mr, Cluivtvl, CII.MMI. CIIEREAU, illlliMN, CHOI PI E, CHRETIEN, CIIRKTIlV

COI.IN (L.), CORXIL, COTARD, COULIER, COL RTV, CO1NK, DM.I.Y, HAVV1NK. PI Cll \MI:l:i v . I"
DELIOI X DE SAVIGNAC. DKLORE. DI.I.PI.II. DEUANGE, DENON MI.I.IM: - . DEPADL, IUIHY. pnl.Bl 10, HI l:M-^ii.v, M
DUCLAl X, DL i .L ET, DL JARIilX-BEAL METZ, [H l HY &lt;. . DLREM , lilTIHHHl . Ill \VI.Z, li.i.l.ll, ELOY, ELY, FALRET (j.),
FARABEl F, FELIZET, FER1S, FERRAXD, FLEIIIY III , FOLLIN, FOXSSiCRIV] |MU;\|||; I . . TRANCK-KIl \

GALTIER-U01SSIERE, GARIEL, CAVARRET, GAYET, GAYRAUIl, GERVA1- P.), I, II. 1. KITE, GIRAl D-TEl I.ON, GOIlin,
GRANCIIER, CRASSET, CREEMIILL, GRISOLLE, CL BLER, GLKMni . i, I i. \l.l . Gl ll I. M,P. d II I \l Ml , M.I tMI\, Gl Ic N I . ,

IIAIIN I... IIAMELIN, HAYEM, 11ECIIT, IIECKEL, IIENMc.M, IIEKOCQUE, IIII;1;M\\N. lin Ml Mil 1. II . IM 1 .
nmUERT, I1TTINEL, 1SAUUERT, JACQI EMIER, Jl II I I. - III MiV. hU.III. KII. -CII. KIRMl-i-nv, KI;I-IUI.M;. IAMII LEOH .
LABBEE, LABORDE, LABOL LUENE, LAC\-^M,M. I.AHIIEIT PL LA CHAIIIll I I; I . I M.M M G.), I IGRAXGE, I,VNCM:IAI\.
LARCIIER 0. , I.AI P.E. LAM.IiAN, I AM. Ins A.), LAYET, LECLEE I . . 1 FCORC1IE, LE DOM: I I . I I I l" MSI i

LEFORT ILEON), LECOUEST, LEGOYT, LEGROS, I.EGRIHX, 1.1 in BUM I.IT. LEROUX, LE ROY DK MERICODRI, LKTODR
LEYEX, LEVY i MICHEL), LIEGEOIS, LILTAHD. I.IN^, I.IUIMI 1.1., MTTIII . LONGC! i. i i iz. MM.IIHT i. . MAIIE,

MALAGl TTI, MARCHAND. MARKV, MMsll.. \l\Mir. V . -.1 , MVIlll\-. M \~-l-. M M III I I , M I I: hi I \ . M M:1H -PH. \U

MICIIEt (DE XAXCY , MILI.ARP, MoLI.IK[;K DAHIEL . \M \ |. . HONTANIER, Mc.iR\Clir, Mnlur, IIHRKI. B. \. .

ilOSSE, K1CAI. MM.. (JliKPLNAIll . OI.LILI:. nMMl-.. lilllll\ I. . cHMMl.T, PAJOT, FARCIIAITK. PARROT, 1 ASTEIR,
PACLET, TECIIOLIER, PERRIX iMVLRICL , I EfLK M. . I MII \. . PElir L.-ll. , ri.VI:"!. II MIK. I INXRD, PIXGAtD,

PITRES, POLA1LLOX, PO.M.ET (ANT.), POTAIX, 1 iH nil GABR.), POZZI. RAll.IX. RAYMOND, liLCLl S. REGNVl.p.
REGXAl LL. P.ENAIP I. , REXAIT, REMiU. RENOU, RETTERER, REYNAL, EilCHE, RITTI, ROBIN M!:ll:r . ImBIN Cll. ,

ROCIIARD, ROCHAS (DE), ROCIIEFORT, I10GER (ll.), ROIIUER, ROLLET, ROTl REAf, ROIGET, ROVEIs nll.Mh\
SAINTE-CI.AIRE UEV1LLE (ll.), SAXXE, SAN50N, SAIVAGE, SCIli ; TZENBERC,Eli Cll.. -Cll I !/.\ Mil III. I I; P., SED1LLOT,

SEE IJIARC), SERVIER, SEYXES (PE&gt;, bINLIV i|.|.), S1RY, SOIT.I II. \N I . --I HI SUNN I. , STEPHANOS &lt;CI"N .
STRAUSS (U.), TABT1VEL, TESTEL1X, TK-TI !. Tllll:ll I. . I . F1I01IAS L. . I1LLAUX (p.), TOL RDES, TOORNEITX, TIIEU

TRiriER (LEON;. TROISIER, VALLIN, VELTEAL-, VEHXEIIL, VK^I\&gt;. VIAIU-GRANH-MARAIS, \IP\I IM. . MUM. VIMLMIN,

T1XCEXT, VOILLEMIER, VILPIAX, WARLOMONT, \\EI.T1ILIMER. \VIPAL, Wll.LM, WORMS \J . , \MlsTZ. iLRER.

CI.NQUIEME SE1IIE

U - -
TOME PREMIER

UBE - UTE

PARIS

G. MASSON

LIBRAIRE DE L*ACADEMIE DE MEDECINE

It yard Siiil-fiernain, en (are de I icole de Vedeciae

HOUZEAU

LIBRAIHES DE LA FACCLTE DE MEDECINE

Place de 1 Ecole-dc-Medecin.e

MDCGCLXXXV1

DICTIONNAIRE

ENCYCLOPEDIQUE

PES

SCIENCES MEDICALES

IBI:ROAGA (EAUX MIIXERALESDE). Voy. ALZOLA.

L Bivnu.iii. On donne ce noin, auxiles Philippines, a une espece d Aris-
toloche qui est emmenagogue, comme la plupart des plantes de ce genre, et
ijiii pent apaiser les tranchees en provoquant les mois. On s en scrt aussi pour
dissiper les obstructions. PL.

BIBLIOGIUPHIE. MERAT et DE LENS. Did. mat. mc d., t. VI, p. 797. PL.

UBIS. On donne ce nom a une plante grimpante des Philippines, dont la
racine tres-volumineuse est alimentaire. Pi,.

BIBLIOGIUPHIE. LA HARPE. Abrege des voyages, t. Ill, p. 452. MRAT el DE LENS. Diet.
mat. med., t. VI, p. 797. PL.

UBIUM VULGARE. Rumphius designe sous ce nom le Dioscorea alata L.,
qui fournit, comme on sail, une sorte d lgname. PL.

BIBLIOGRAPHIE. PiujiPHius. Ambon., t. II, p. 655. MERAT et DE LENS. Dictioiui. mat med.,
t. VI, p. 797. PL.

. Nom donne a une herbe qui est employee, aux Philippines,
pour exciter 1 appetit. PL.

BIBLIOGRAPHIE. LA HARPE. Abrfye des voyages, t. Ill, p. 432. MEHAT et DE LENS. Diet
mat. m&lt;?d., t. VI, p. 797. p L

DICT. ENC. 5 s. I. \

2 U II DEN.

UCA.TT (GERVAIS). Me decin de Toulouse da dix-septieme siecle, connu par
une lettre Sur un hermaphrodite, puMiee dans les Transactions philosophi-
ques, et par uu ouvrage sur les maladies veneriennes : Traite de la maladie
venerienne, etc., Toulouse, 1688, 1695, in-12; Paris, 1702, 1712, in-12;
trad, en latin, Amsterdam, 1699, in-8; trad, en hollandais, Utrecht, 1700,
in-8. Dans cet ouvrage, il emet les theories les plus singulieres et pretend
entre autres que la verole prend naissance par le seul fait de la debauche.

L. HN.

UCCEL.LI (DoMiMco). Medecin italien, mort a Florence le l er mars 1852.
II etait professeur de clinique chirurgicale a 1 hopital Santa Maria nuova.
Broussais raconte qu un de ses ouvrages, sur la theorie de Gall, fut supprime
par la censure, et qu apres sa mort la publication de toute notice necrologique
le concernant fut interdite (voy. une Notice de C. Broussais dans le Jonrn.
de la Soc. phrenologique de Paris, t. I, p. 308, 1835).

Uccelli etait un chirurgien distingue : outre des memoires publies dans Giorn.
per serr. alia storia rag. d. medicina; Mem. di Matemat. e di Fisica della
Soc. ital. delle scienze, et dans Anuali unir. di medicina, dont 1 un remar-
quable Sur ranevrysme poplite (1820), on a de lui :

I. Clinique externe de 1 hopital de Santa Maria nuova de Florence. Florence, 1823, 2 vol.
in-8. Compendia di anatomia fisiologico-comparata ad uso della scuola de med. e chir.
dell Archispedale di S. Maria nuova di Firenze. Firenze, 1825-1826, 7 vol. in-8. L. Hs-

L CUEES (LES). Voy. AMERIQUE.

UCHUEN. Norn arabe du Matricaria parthenium L. PL.

U-CHU-U. On donne ce nom en Cliine, d apres Cunningham, a une racine
qui se vend un prix tres-eleve et a laquelle on attribue la propriete de prolonger
la vie, de noircir les cheveux, etc. II s agit tres-probablement du Ginseng. PL.

BIBLIOGBAPHIE. LA HARPE. Abrege des voyages, t. VIII, p. 41. MERAT et LE LESS. Diclionn.
mat. med., t. VI, p. 797. PL.

UCOTOTO. On donne ce nom a une sorte de gomme dont les naturels du
Congo se servent pour assujettir le fer de leurs fleches. On la trouve sur la terre
apres les pluies. PL.

BIBLIOGRAPBIE. \\ALKENAER. Voyages, t.XIY,p. 95. MErtAT et DE LENS. Diet. mat. med..
t. VI, p. 798. PL.

UDEN, UHDEX. Sous ce nom on a confondu plusieurs medecins alle-
mands.

Union (FRIEDRICH), en russe FEDOR, etudia la medecine a Berlin et a Halle et
fut recu docteuren 1776. II entra au service du ducde Saxe-Weimar, en 1785,
etfut naembre du conseil des mines. En 1786, Zimmermann (de Hanovre) lui fit
prendre un engagement au service de la Russie. II fut envoye a Tchernigov, ea
Ukraine, comme medecin pensionne; il devait enseigner la patbologie a un
institut chirurgical projete a Tchernigov, en 1792, mais cet institut ne fut pas
cree. Uhden se rendit a Petersbourg et en 1793 fut designe pour enseigner les

UEBERS.UL. 5

mathematiques et la physique a 1 Academie medico-chirurgicale, mais il ne
remplit pas ses fonctions a la satisfaction du gouvernement et fut renvoye a
Tchernigov. En 1800, enfin, il fut nomme prolesseur de pathologie et de thera-
peutique a I institut chirurgical imperial et consciller medical; en 1801, il
devint en outre secretaire des conferences de 1 Academie medico-chirurgicale.
Uhdenjouissait d une grande reputation comme praticien. II etait membre du
College de medecine et dechirurgie depuis 1799. II avail le projet de fonder un
journal de medecine en langue russe, qui cut ete le premier; le colle ge refusa.
Outre des rapports officiels, etc., il a public :

I. Russisch-Kaiserliche Feld-Pharmocologie. Stendal, 1802, in-8. II. Pharmacopoeia,
sive index medicamentarum atque formularum medicarum, in usuin inslitutorum priorum,

etc. Petropoli, 1808, gr. in-8 (eii collabor. avec Ellisen).

Get auteur a ete confondu par Callisen et autres avec un UDE.X (CONRAD-
FRIEDRICH), qui aurait exerce successivemeut a Berlin, a Altona, aurait ele
professeur a ITniversite de Dorpat en 1801 , enQn serait mort en 1850. Callisen
raentionne en outre un IUE.N (CARL-FRIEDRICH), qui fat medecin pcnsionne a
Stendal etmourut le 29 mai I" 1 . *. Ces deux auteurs ne font-ils qu nn et la date
de 1830, pour la mort de Conrad-Fi iedru-h, se r.ipporle-elle a Uhden (Friedrich) ?
Nous 1 ignorons.

Conrad-Frieclrich Uden a fonde en isill, en commun avec Pyl, le Magnzin
fiir die gerichtliche Heilknnde and medicinische Polizei, Stendal, 1781 et
anuees suivantes; il quitta la redaction de cc journal a partir du Bd. II, St. 5.
La biographie medicale de Panckoucke enumere, entre autres, de lui, les
ouvrages suivants :

I. Beytr. ;ur Geschichte der Hornvtehseuche. Stendal, 1777, in-8". II. Lcbcr die Glaub-
ivurdigkeit der Medicinalberichte in peinlichen Rechtshandeln. Berlin, 1780, iu-8.
lil. Medicinische Politik. Leipzig, 1783, in-8 . IV. Vorlesungen fiir die inilllerc Jugend
iiber den menschlichen KOrper, etc. Lubeck, 1784-1786, 4 vol. in-8.

jNous n oserions affirmer que quelques-uns de ces ouvrages ne soient pas
d Uhden ou reciproquement. L. HN.

L DIRAM-PAAl M. Nom malais doune au Cacalia sonchi folia L.. qui,
d apres Rheede, est employe comme antifebrile. PL.

BIBLIOGKAPHIE. RHEEDE. Hort. Malabar., t. X, p. 135, tab. 68. PL.

L ORUCK. Un des noms donnes, aux Indes-Orientales, au Gingembre (Z/;i-
yiber officinale Rose.). PL_

UEBERSAAL (CHARLEs-GuiLLAUME). Me decin francais, ne a Strasbourg, en
1785, suivit des I age de seize ans les cours de 1 Ecole speciale de medecine.
Un premier prix de medecine interne et un second prix d accouchement, au
concours de 1804, lui valurent la place d aide-anatomiste. II soulint sa these
avec distinction en thermidor an XIII (1805) : Essai sur les fonctions et la
structure du foie, in-4. II entra au service de sante mililaire avec le grade de
sous-aide, fut promu aide-major en 1806, et en 1807 devint membre de la
Societe anatomique de Paris. 11 revint a Strasbourg et resta jusqu eu 1810 aide-
major a 1 hopital Sainte-Marguerite. En 1811, il devint medecin cantonal, en

4 UKINGUSU.

1812 fut designecomme medeein-adjointpour le service de I liopital de Strasbourg
et conserva ces fonctions jusqu a la levee du second blocus, en 1815. Le general
Rapplui adressa une lettre flattcuse pour le remercier de ses services devoues.
En 1827, le conseil general du departement du Bas-Rhin lui decerna un prix
pour le zele qu il avail apporte aux vaccinations. En/in a la mort do Reisseissen,
en 1828, Uebersaal lui succedacomme medecin en chef des orphelins. II mourut
des suites d une maladie du cceur, le 51 octobre 1849.

Uebersaal a enrichi le muse e d anatomie patbologique de la faculte de
Strasbourg de plusieurs pieces rares, resultats des autopsies pratiquees en ville
ou dans son service. 11 etait accoucheur distingue. L. His.

UERECK. MERCK. Noms donnes a V Acacia Senega HV. (Acacia Verek).

PL.

UFFENBA.cn (PETER). Medecin du dix-septieme siecle. ne a Francfort-sur-
le-Mein, etudia la medecine en Italic, a Strasbourg et a Bale, puis pratiqua son
art avec reputation dans sa ville natale, el mourut le 22 octobre 1635. II a
public une partie des oeuvres de Sassonia, de Victorin, de Montagnana et de
Lonicer, traduit en latin, [ Anatomic et la Medecine des chevaux de C. Ruini,
la Chirurgie de Ferrara, et en allemand YHerbier de Durante. On lui doit
encore :

I. Diss. de vcnenis ac morbificis medicinis in genere. Basileae, 1597, in-4. II. Diss.
de generatione et interitu. Argentorati, 1591, in-4. III. Thesaurus chirurgicus. Franco-
furti, 1610, in-fol. (collection des pnucip. traites de Pare, Tagault, Dondi, Fabrice de
Hilden, etc.). IV. Dispensatorium galeno-chymicum, etc. Francofurti, 1631, in-4 (d apres
J. Renaudot et i. Duchesne). L. Hs.

. L FIUM. Noms donnes aux Indcs et en Malaisie a 1 opium. PL.
. Nom vulgaire donne au Chili au Myrtus ugni Molina. PL.

UGOOR. Un des noms donnes aux Indes au bois d Aloes (Aquilaria ayal-
locha Roxb.). PL.

i:GORiEX\ E (RACE). Voy. FIN.NOIS.

l ni.i; (Auc.-F.). Medecin allemand, ne a Ober-Frankenliain, vers 1795, (it
ses etudes a Leipzig et fut recu docteur a 1 Universite de cette ville (Diss.
pharmac. medica de spongia marina, praes. Ludwig ; 1820, in-4). II devint
par la suite professeur de pathologie et de therapeutique a 1 Universite d lena
et directeur de la clinique de cette ville. II mourut le 4 novembre 1861, ne
laissant guere que des opuscules academiques et des articles dans les journaux
de medecine. L. HK.

UIKJO. Nom donne au Japon a 1 anis (Pimpinella animm L.). PL.
L KIKGUSU. Nom donne au Japon a la Lentille d eau (Lemna). PL.

ULCERATIOiN. 5

ULCER ARIA. Nom latin donne par les anciens auteurs au Marrubenoir ou
Ballote fe tide (Ballota nigra L.). PL.

ULCERATIOX. L histoire de 1 ulceration est intimcment liee a celle des
theories qui ont ete proposees pour expliquer son me canisme et qui seront
exposees dans le courant de cet article. Elle olfre egaleraeht de nombreux points
de contact avec celle de V ulcere, et nous renverrons a ce mot pour les rensei-
gnements historiques et bibliographiques.

Les mols d ulceration et d ulcere ont ete longtemps confondus. Us ont
cependant un sens bien distinct en patliologie generate. L ulce ration est le
travail morbide et 1 ulcere en est le resultat. Dans le langage usuel, les deux
denominations sont souvent employees comme synonymes. Cependant, on se sert
plus volonliers de celui d ulceration quand il s agit des muqueuses. II en est de
meme pour certuines maladies, telles que le mal perforant |&gt;lantaire. On
de signe habituellement sous le nom d ulceration la solution de continuite qui
le constitue. Ces usages, il faut le reconnaitre, ont un pen leur raison d etre,
car les solulions de continuite qu on designe ainsi n ont pas les memes carac-
teres que 1 ulcere \eritable. Sur les muqueuses elles sont pen profondes, fugaces;
dans le mal plantaiie, apres avoir creuse un certain MM jet, elles peuvent se
cicatriser, pour reparaitre plus tard. 11 ctait necessaire de montrer que le mot
ulceration peut s employer dans certains cas pour designer un ulcere superficiel
et de petite dimension, avant d en donner la definition.

DEFINITION. L ulceration est un travail morbide, esscntiellement desorgani-
sateur, s accomplissant a la surface ou dans la profondeur de nos tissus, sous
la dependance d une cause interne et determinant des solutions de continuite.

Cette definition est a peu de chose pres celle que donne Sappey dans sa
these soutenue en 1847 pour 1 agregation en cliirurgie. Cet auteur ajoute que
ces solutions de continuite ont moins de tendance a se cicalriser qu a s e-
tendre ou a demeurer stationnaires, et qu ellcs-memes ont rec.u le nom d ul-
ceres.

Celte derniere partie de la definition du savant anatomiste ne nous parait pas
necessaire. Dans la majorite des cas, il est vrai, 1 ulce ration aboutit a la forma
tion d un ulcere, mais souvent aussi ce n est qu un procede employe par la
nature pour debarrasser 1 organisme d un corps etranger quelconque. C est ce
qui se passe, par exemple, dans 1 evacuation naturelle d un abcos. Peu a peu,
sur le point le plus faible, les tissus s amincissent ; line petite inflammation
survient, une ulceration se produit et le pus sort par cette ouverture. L T ne fois
1 abces vide, 1 ulceration se referme et dans ce cas il n y a pas formation d ul-
cere. Des que la solution de continuite est devenue inutile, elle a de la tendance
a se cicatriser et ne tarde pas a disparaitre.

Les mots nice-ration et ulceres ont done une signification bien distincte ;
nous insistons sur ce point. L ulceration aboutit souvent a 1 ulcere, mais tres-
souvent aussi 1 ulcere n a pas debute par une ulceration. 11 a pu etre amcne par
une pluie. II faut aussi remarquer que toutes les fois qu il y a ulcere, quand
bien meme il a debute par une plaie, le phenomene de 1 ulceration s est montre
sur les bords de cette plaie, pour 1 agrandir et la transformer en ulcere. de
telle sorte qu on pourrait dire que 1 ulceration est le procede employe pour
creer un ulcere.

Nous croyons avoir assez montre les difterences qui existent entre ces deux

6 ULCERATION.

manifestations pathologiques, il s agit maintenant d etudier leurs rappoi ts avec
des lesions analogues qui n en sont que des transformations.

La gangrene est intimemenl liee a 1 ulceration, puisquc, comme nous le
disions tout a 1 heure en etudiant les theories et. la marche de 1 ulceralion, ce
travail raorbide n est qu une forme particuliere de gangrene; 1 ulceratioh est
meme le moyen employe par la nature pour se debarrasser des escbares. Le
sillon d elimination qui s etablit entre la partie morte ct la region vivante est
une veritable ulceration qui detache petit a petit les tissus frappes de mort
(voy. article GANGRENE du Dictionnaire encyclopedique, t. VI, 4 e serie, p. 680).

La fistule se rapprocbe egalement de 1 ulceration, puisqu elle commence par
elle, mais cette ulceration a la forme d un canal etroit ; elle nait et est entre-
tenue par une cause locale, telle qu un sequestre ou une secretion normale phy-
siologique (voy. article FISTULE du Dictionnaire encyclopedique, t. II, 4 e serie,
p. 325). On a aussi decrit longucment les differences qui existent entre 1 ulce
ration et I atrophie, entre 1 ulceration et le ramollissement : mais elles sont
tellement accentuees, qu il nous parait inutile d entrer dans tons ces details.
II est cependant necessaire de definir [ erosion, processus patbologique, souveut
confondu dans le langage avec 1 ulceration et qui demande a en etre distingue.

L erosion est une solution de continuite seche, qui neproduit ni pus ni ichor,
et ce caractere seul suffit pour la distinguer bien nettement de I ulce ration.
Cette derniere detruit en laissant a sa surface des residus, des debris ; 1 erosion
precede en usant nos tissus par atropbie. Dans I e rosion, il y a resorption des
elements, sans tendance a la reparation, et cela par le fait d une compression
lente et continue. Nous n en pouvons donner de meilleurs exemples qu en
citant la destruction de la voute cranienne par un fongus de la (lure-mere,
1 evidement du sternum par un anevrysme de 1 aorte ou 1 usure du femur par
un anevrysme de 1 artere crurale.

Enfin, il est encore un terme qn il faut definir, c est celui d exulce ration.
On 1 emploie pour designer une ulceration saillante, legere et superficielle.

Causes qui de terminent Vulceralion. 11 est facile de comprendre, d apres
ce que nous venons d exposer, que 1 ulceration peut s etablir par deux proce des
differents :

Dans un premier cas, 1 ulceration est de cause interne, c est celle que nous
avons de crite dans le mecanisme de 1 evacuation spontanee d un abces, c est
celle qui se presente toutes les fois qu un corps etranger tend vers 1 elimination.
Elle peut etre sous la dependance d un etat local ou sous celle d un etat general,
const! tutionnel. L etat local peul etre une Tympbangite, une pblebite ou toule
inflammation susceptible de se terminer par suppuration. Comme le chirur-
gien intervient le plus souvent dans ces circonstances, les ulcerations qui se
forment de cette facon sont tres-rares. L etat general au contraire intervient le
plus souvent dans la formation des ulcerations de cause interne.

C est d habitude un appauvrissemenl de 1 organisme qui aboutit a une vita-
lite moins grande des tissus et qui fait predominer les actes denutritifs sur
ceux de la nutrition, a 1 occasion de la moindre cause. II peut etre la conse
quence d une diatbese acquise ou transmise, comme la tuberculose, la scrofule,
la syphilis, le cancer, et donne alors lieu a des manifestations qui s appellent
suivant les cas : abces froids, gomme et meme ulcere cancereux. Toutes ces
lesions de cause interne aboutissent rapidement a la formation d ulceres qui
affectent des formes particulieres, ne s ameliorent qa avec la diathese qui les a

ULCEIUTION. 7

causes, et sur lesquels nous n insistcrons pas, puisque la question sera etudiee
dans tous ses details a 1 arlicle ULCERES.

Le mauvais etat general capable de faire naitre des ulcerations pcut etre
aussi sous la depcndance d une maladie passagere, comme le scorbut, la morve,
la variole, la scarlatine, la fievre typho ide.

Ainsi les pustules des varioleux, les ulcerations des plaques de Peyer, ren-
trent naturellement dans cette categorie.

Les ulcerations de cause externe reconnaissent un autre mecanisme : elles
sont presque toujours precedees par un traumatisme. II faut cependant reinar-
quer que, dans ce cas, 1 ulceration ne se produit le plus souvent que cbez des
individus debilites par une cause generate.

Toutes celles que nous venons de citer pourraient etre enumerees de nonveau.
II faut de plus y joindre ccs etats palbologiques particuliers qui, impuissanls
a faire naitre seuls une ulceration, sont susceptibles de cbanger la moindre
plaie en ulcere, en determinant un travail ulce ratif sur les bords de la solution
de continuite. C est ce qui se passe cliez les anemiques, les impaludes, les
diabetiques et meme cbez les malades alteints de paralysie generale ou par-
lielle. Dans ce dernier cas, il u y a meme pas besoin d une solution de conti
nuite pour faire naitre 1 ulceration. Une simple pression continue siillit : c est
ainsi que se forment les ulcerations gangrencuses du sacrum chez les malades
arrives an dernier degre de I emaciatialion et de I hecticite.

Cependant les causes locales peuvent suffire pour determiner une ulcera
tion. L engorgement inflammatoire et cedemateux des tissus qui amene toujours
une certaine tension dans les parties, 1 obstucle a la circulation de retour cause,
soil par une tumeur, soil par un bandage, la presence de corps etrangers,
comme les aiguilles et les fils a ligature, les canules et les sondes, la deviation
d un ongle incarne sont autant de causes qui, cbez un sujet sain, peuvent deter
miner des ulcerutions.

II ne faut pas non plus omettre les inoculations susceptibles de donner lieu a
un travail ulceratif. Le virus syplulitique dans la formation du chancre, le
cbarbon dans la pustule maligne, peuvent etre pris comme exemple, car, avant
d infecter 1 economie tout entiere, ils donnent lieu a des ulce rations locales.

ANA.TOMIE PATHOLOGIQDE. Nous avons e numcre les differentes causes qui
donnent naissance a 1 ulceration ; nous ne nous etendrons pas sur la description
des symptomes qui seront etudies plus longement a 1 article ULCERES.

Quand 1 ulceration nait spontanement, la partie presente d abord les carac-
teres de l inflammation. Les vaisseaux circonvoisins se dilatent ; il y a de la
rougeur, de la douleur et de 1 cedeme de la partie, Les tissus infiltres exercent
alors une certaine compression; la circulation est genee et la nutrition des
elements anatomiques est alteree. Enfin le pus apparait, entrainant avec lui les
elements mortifies, et 1 ulceration est faite.

Cette ulceration a pour caractere de cbercber a s etendre. La solution de
continuite formee par le processus que nous venons d indiquer ou a la suite
d un traumatisme pent alors grandir en surface ou, ce qui est plus rare,
pe netrer dans la profondeur des tissus. Dans les deux cas, le travail ulceratif
emploie toujours le meme procede, et nous allons 1 indiquer en de crivant les
phenomenes histologiques qui se passent au niveau d une ulceration de la
peau.

La peau menacee d ulceration est parcourue par des vaisseaux dilates; elle est

8 ULCERATION.

tumefiee par une infiltration en partie sereuse et en partie plastique. Les jeunes
cellules qui la composent se developpent, sous 1 influence d un apport plus
grand de la circulation, surtout dans Jes parties superficielles du derrae. Les
papilles s agrandissent et s imbibent. Les cellules du reseau de Malpighi se
forment en plus grande abondance et ne donnent plus le temps a 1 epiderme
epaissi et gelatineux de devenir corne. Alors, sous 1 influence de la moindre
irritation, les globules de pus se forment aux depens des cellules du reseau
de Malpighi et des papilles du derme infiltrees et degenerees et, si les circon-
stances ne se modifient pas, la tonte purulente et la desagregation moleculaire
continuent.

Le processus est absolument le meme pour les muqueuses : la couche epi-
theliale donne d abord naissance a un grand nombre de cellules. II se fait une
infiltration sereuse et plastique dans le tissu conjonctif de la muqueuse, les
glandes mucipares secretent davantage, I epithelium disparait et la fonte se fait
comme sur une ulce ration de la peau.

Quelquefois cependant il peut se faire une desagregation des tissus, bien qu il
n y ait pas de neoplasie cellulaire. La fonte moleculaire est alors amenee par
un arret de la circulation dans un petit district capillaire et la desagregation
commence presque d emblee. Ges cas sont extremement rares et se rapprochent
plus de la gangrene que de 1 ulceration.

Dans la majorite des cas, quand une ulceration se produit, elle a ete precedee
par une periode congestive et inflammatoire, c est ce qui a donne lieu a 1 ex-
pression d inflammation ulcerative. P. Broca, en 1855, dans les Bulletins de
V Academic de me decine, s est eleve centre cette theorie. De ce qu il y a des
ulcerations sans inflammation et des inflammations sans ulceration, il concluait
que le travail ulceratif n est pas inilammatoire. II citait la presence d ulcera-
tions dans les cartilages comme une preuve a 1 appui de son opinion et
demandait qu on supprimat le mot inflammation ulcerative. A cette epoque,
les phenomenes bistologiques de 1 inflammation n etaient pas aussi bien connus
qu aujourd hui. Leurs manifestations dans les differents tissus et les symptomes
si peu marques de Tinflammation chronique pouvaient facilement echapper a
1 oeil de 1 observateur. De plus, quand on examine une ulceration qui tend vers
la guerison, on reconnait que la cicatrisation ne se fait qu a 1 aide d un exsudat
plastique. Get exsudat est le resultat d un travail inflammatoire. G est 1 inflam
mation adhesive de Hunter. II faut done admettre que le travail ulceratif est de
meme nature et que, avant d aboutir a 1 alteration nutritive des tissus, il com
mence par une periode congestive.

La marche de 1 ulceration peut etre rapide ou lente suivant que le processus
ulceratif est a 1 etat aigu ou a 1 etat chronique, et cet etat depend a son tour
des causes gene rales et locales que nous avons enume rees en faisant 1 etiologie
de 1 ulceration. Le pronostic en decoule tout naturellement. Quand 1 ulceration
a une marche aigue, la guerison se produit assez vite. G est ce qui se passe a
la suite de 1 ouverture d un abces chaud. Quand an contraire elle a une marche
chronique, les tissus sont moins vivants, les reactions moins franches et la
cicatrisation se fait souvent attendre. Nous ne nous etendrons pas plus longue-
ment sur ces differentes questions qui seront etudiees au mot ULCERES et nous
allons passer a 1 etude des the ories de 1 ulceration.

THEORIES DE L ULCERATION. L ulceration n a pas les caracteres tranche s d une
plaie. Sa cause incounue, son apparition lente, sa marche bizarre, ont beaucoup

ULCfiRATlON. 9

attire 1 attention dos chirurgiens et des anatomo-pathologistes. On a recherche
non-seulement les causes qui pouvaient y donncr lieu, mais encore 1 explicatiou
des phenomeues qui se passaient a sa surface. L ulceration grandit aux depens
de nos tissus qu elle detruit; elle s etend en desagregeant les elements anato-
miques et de plus elle secrete un liquide de nature partieuliere. 11 s agit de
rechercher par quel mecanisme se prodnisent ces phenomenes morbides.

Beaucoup de theories ont ete emises pour les expliquer. La plus ancienne est
de beaucoup la plus simple. Les humoristes avaient remarque qu une ulceration
se compoi tail comme une surface attaquee par une substance corrosive, et ils
laisaient naitre le liquide acre au sein meme des tissus situes sous 1 ulceration.
Ce liquide donnait lieu a une solution de continuite et entrctenait la marche
envahissante de 1 ulceration. 11 est inutile de dire que ces conditions nc se
rcalisent pas dans 1 economie, sauf dans les cas que signale le professeur Berne,
ou 1 acide urique s accumule dans un point chcz un goutteux; mais encore,
dans ces conditions, des que 1 elimination du tophus s est i aite, 1 ulceration se
guerit sans s etendre. Cette theorie se rapproche de celle qu on adopte aujour-
d hui, car, si elle se trompe sur la cause, elle est exacte au point de vue des
symptomes et admet implicitement 1 e limination des pnrties detruites.

La theorie de John Hunter expliquc les tails d une facon bien dilferenle. Le
chirurgien anglais admettait, comme nous 1 avons dit plus haul, 1 inflammation
uleeralive. D apres lui, elle donnait naissance a 1 ulceration; elle creait une
solution de continuite en detruisant les particules anatomiques. Mais, loin
d accepter le rejet, par les pieces a pansement, des elements dctruits, il admt llait
que ces elements etaient repris par le torrent circulatoire et il donnait a ce
phenomene le nom ^ absorption ulcerative. Cette explication s adaptait par-
faitement a ses theories physiologiques. En etTet, la nutrition se composait pour
Jui de deux grands mouvements, Tun dissimilation qui se faisait au moyen des
arteres et 1 autre de desassimilation qui s opr rait an moyen des vaisseaux absor-
bants charges de 1 elimination des residus de la nutrition. Cette theorie de
1 absorption ulcerative lui semblait demontree par 1 absence de tout detritus
sur les surfaces ulcerees; par 1 idenlite des liquides dans tons les cas; par la
facilite avec laquelle les substances qu on depose a leur surface s iutroduisent
dans 1 economie; par la perforation des diverses couches qui rccouvrent les
abces ; par la disparition de certaines parties devenues inutiles, comme les
; Iveoles apres la chute ou 1 avulsion des dents; entin, par la separation des
eschares.

Toutes ces raisons n ont plus de valeur aujourd hui. Le microscope permet
facilement de reconnaitre des detritus de tout genre a la surface des ulcerations.
Ce sont des cellules osseuses dans la carie, des cellules cancereuses dans le
cancer et ailleurs des cellules deformees rappelant toujours la nature des tissus
ulceres. Le liquide secrete qui tient en suspension ces cellules, et qui en est
forme, differe egalement dans sa constitution. Le phenomene de 1 absorption
ne prouve rien, puisqu il se produit sur une plaie ou sur une eschare; I amin-
cissement progressif et la perforation finale des diverses couches qui donnent
issue a la suppuration ne prouvent qu une chose, c est que 1 ulceration pro
gressive de ces differentes parties donne lieu a des detritus qui, ne pouvant
etre rejetes, tombent dans la cavite de 1 abces. Les alveoles disparaissent aussi
parce qu elles sont devenues inutiles, n ayant pas de dents a supporter. II n y a
pas absorption proprement dite, il y a arret d apport dans la circulation et par

10 ULCERATIO.N.

consequent atrophie. Enfin, dans la chute des eschares, il y a le sillon de
separation qui n est qu une veritable ulceration, avec tous les caracteres quo
nous avons indiques.

On voit par ce court expose que la theorie de Hunter a fait son temps et
qu elle n est plus acceptable aujourd hui.

Dans une these de Paris, soutenue en 1850, M. E. Lobgeois donne une
nouvelle theorie de 1 ulceration qui se rapproche un peu de celle de Hunter et
que nous allons examiner brievement. Ellc admet d abord une inflammation qui
suit ou precede 1 ulceration et qui amene, autour de la partie malade, la
formation d un cercle de vaisseaux nouveaux. Ce courant circulatoire etabli,
il y a defaut d equilibre entre 1 absorption complexe occasionnee par
1 existence de cet afflux reparateur et ses produits de secretion qui sont necessai-
rement detruits, vu leur plasticite anormale. C est ce defaut d equilibre que
M. Lobgeois appelle ulceration. Cette definition n est pas tres-claire. Elle rap-
pelle celle que Langenbeck a proposee en 1825 (Nosologie und Therap. d.
chirnrg. Krankh., vol. II. Gcettingue, 1825) et que nous allons citer parce
qu elle servira a faire comprendre la theorie de M. Lobgeois.

Langenbeck nppelle ulceratiou toute perte de substance dans un tissu
vivant, occasionnee par une action vitale dans laquelle 1 absorption est plus
forte que la production de la matiere plastique, et dans laquelle les conditions
fondamentales de la plasticite organique sont changees de telle sorte que 1 ap-
pareil secreteur developpe sur la surface d un ulcere produit, non point une
substance regeneratrice, mais un fluide de mauvaise qualite qui ne pent point
servir au developpement d une masse organique nouvelle et qu on nomme alors
ichor, sanie.

Nous n insistons pas sur ces theories qui ont eu peu de retentissement et
nous arrivons a celle qui a ete formulee par Vidal de Cassis, dans son Traite
de pathologic externe, sous le nom de theorie de la gangrene mole culaire.
Loin d admettre 1 absorption, elle explique 1 iflceratioii par une desagregation
donnant lieu a une suppuration particuliere qui est rejetee par les pansements
et dans laquelle on retrouve les debris du tissu malade. C est une gangrene
reduite au minimum qui, au lieu de porter sur un departement anatomique,
n altere que les cellules et les detruit de proche en proche, en determine les
solutions de continuite appelees ulceres.

Nous avons plus haul, en refutant la theorie de Hunter, donne les raisons qui
viennent a 1 appui de celle de Vidal de Cassis; nous avons dit qu il y avail
formation de pus, qu on retrouvait dans les residus les molecules organique s
des parties envahies, que 1 absorption etait plutot diminuee qu augmente e a la
surface des ulceres : il est par consequent inutile d y revenir. Cette theorie est
aujourd hui admise par tous les chirurgiens, elle explique tous les phenomenes
de 1 ulceration, c est done celle a laquelle il faut se ranger.

Quant a la cause de la gangrene moleculaire, elle est plus difficile a trouver.
On ne peut faire en effet que des hypotheses pour expliquer comment, a uu
moment donne, les cellules sont frappees de mort les unes apres les autres.
Dans la formation des ulceres specifiques, nous touchons presque du doigt le
mecanisme intime de la destruction cellulaire. Dans 1 ulceration tuberculeuse,
par exemple, nous avons les bacilles dont la presence est sufflsante pour
amener la mort des cellules, soil qu ils les attaquent directement, soit qu ils
detournent a leur profit les materiaux nccessaires a leur nutrition. II est

ULCERA.TION. 11

permis de penser que les memes raisons peuvent etre invoquees pour les ulce-
rations syphilitiques et nerveuses qui sont le resultat d une maladie virulente
posse dant probablement aussi un micro-organisme particulier ; mais ces expli
cations ne sauraient s appliquer au travail qui produit les ulceres scorbutiques,
ni merae peut-etre aux ulceres des pays chauds. Leurs detritus ne sont pas
inoculables et par consequent pas virulents, on n y a jamais rencontre le
moindre micro-organisme et de plus les antiseptiques et les precedes chirurgi-
caux modernes, comme le curage, n ont aucune action sur leur marche ultc-
rieure. On est done force, pour le moment, de rejeter 1 explication de 1 ulceration
simple par la presence d un infiniment petit et de cherclier une autre cause.
Nous la trouverons dans 1 alteration de la constitution generale qui amene for-
cement a sa suite une moindre vitalite des tissus, ou bien encore dans un et;it
anatomique tel que 1 alte ration du systeme vasculaire. Dans ce dernier cas, il
y a mauvaise nutrition des parties ou arret de la circulation dans un district vas
culaire, cause soil par la compression d un vaisseau, soil par une embolie. Get
arret de la circulation a pour effet d amener la gangrene moleculaire par defaut
d alimcntation.

De I ulcer atian dans les different* lissus. Tous les tissus pcuvcnt s lilcrrcr
secondairement. Un corps etranger pent determiner dans toutes les parties dc
noire organisme une ulceration; c est le moyen employe par la nature pour
1 eliminer. L ulce ration primitive au conlraire se manifcste plus volontiers dans
certains organes et, bien qu elle puisse se monlrer dans leur profondeur, c est
le plus souvent a leur surface qu elle se rencontre. La peau, les muqueuses, les
trames cellulaires, sont les tissus qu elle affecte de preference. Elle altaque aussi
les os etprend alors le nom de carie. Cette alteration n est pas autre chose que
Ja gangrene moleculaire osseuse. Elle pent limiter son action a une partie de
1 os, et la separer completement du reste, en lui enlevant ses moyens de nutri
tion. Dans ce cas, la portion isolee et frappee de gangrene prend le nom de
se questre. C est lc\ le pbcnomene de la necrose. Quelques auteurs conservent
encore des doutes sur 1 ulceration primitive des nerfs, des veines, des muscles
et des tissus fibreux, mais il est probable que 1 ulccration se rencontre dans ces
parties comme dans les autres, puisqu on 1 a trouvee dans des organes aussi peu
nourris que la cornee et les cartilages. Enfin les neoplasmes sont aussi sujets a
1 ulceration. Elle peut meme affectcr, dans les tumeurs canccreuses, deux
formes differentes suivant qu elle se produit dans le tissu malade ou sur la
peau dont la nutrition a ete alteree par le developpement exage re de la tumeur.

En resume, 1 ulceration se rencontre dans tons les tissus et c est le memc
travail ulceratif qui produit les ulceres de la peau et des muqueuses, les alxvs
du tissu cellulaire et du foie, les cavernes des poumons et des vertebres. L u Ice-
ration est done la fin des elements anatomiques, c est un de leurs genres de
mort. Leur transformation est ici autrement complete que dans 1 hypertrophie,
la sclerose ou 1 atrophie, car, dans 1 ulceration, ils ne s organisent pas, ne sont
pas remplaces par un element nouveau; ils sont completement detruits et
laissent a leur place une solution de continuite.

II faut done regarder 1 ulceration comme la mort anatomique de chaque cel
lule envahie, comme une gangrene moleculaire, et 1 expliquer par des troubles
de la nutrition. C est, comme nous 1 avons dit plus baut, a 1 ulceration que
tendent forcement les tissus qui, soit par un trouble de circulation locale, soit
par une denutrition generale, soit par la presence d un organisme etranger.

12 ULCERES.

sont prives de 1 apport necessaire a leur existence. G est par consequent a
1 ulceration que tendent aussi les neoplasmes qui proliferent et les tumeurs
composees d ele ments jeunes dont 1 accroissement est en disproportion avec les
materiaux nutritifs mis a leur disposition. Les uns et les autres sont fatalement
frappcs d ulceration a un moment donne de leur existence. EUGENE ROCHARD.

UL.CERES. Vhistoriqiie de cette question depasserait de beaucoup les
bornes d un arlicle de Dictionnaire. Certains auteurs sont alles jusqu a diviser
1 histoire dcs ulceres en trois periodes : la periode grecque et latine, celle de
la Renaissance et la periode contemporaine ; nous nous bornerons a dire qu il faut
arriver a la fin du siecle dernier pour trouver, en Angleterre, John Hunter,
Callisen et Benjamin Bell, qui etudierent cette question avec une hauteur de
vues toute nonvelle, et qui donnerent les premiers une bonne classification des
ulceres. Le traitement etait en meme temps, dans ce pays, 1 objet d une atten
tion particuliere, et nous verrons plus loin les noms de Wiseman, d Underwood,
de Samuel Cooper et de Baynton, occuper une place dans les progres qui ont ete
fails a cette epoque. En France, on ne tarda pas a s occuper des modifications
apportees a 1 etrangcr dans les pansements et dans les precedes therapeutiques.
Roux (1814), a la suite de son voyage a Londres, mit les chirurgiens francais
au courant des traitements employe s en Angleterre et leur fit connaitre la
melhode de Baynton. Philippe Boyer, dans une excellenle brochure parue en
1851, en apprecia les avantages et contribua puissamment a sa vulgarisation. Ce
sujet d etude fut alors repris par Delpech, Lallemand, Parent-Duchatelet, Blan-
ttin, Marjolin, etc.

Aujourd hui tous les traites classiques accordent de grands developpements a
1 etude des ulceres, et chaque annee des theses et des brochures nouvelles
ouvrent des apercus nouveaux sur celte question ; nous citerons dans le cours
de notre travail les auteurs qui lui ont fait faire quelques progres.

DEFINITION. Sans nous arreler aux nombreuses definitions proposees, nous
adoplerons la suivante : L ulcere est une solution de continuile onverte a 1 exte-
rieur, accompagnee de perle de substance, entretenue par une cause locale ou
generale et ne tendant pas naturellement vers la guerison.

Ces caracteres differencient nettement la plaie de 1 ulcere. 11s permettent de
faire entrer dans ce dernier genre de lesion les abces ouverlsal exterieur, qu ils
siegent dans le tissu cellulaire (ulcere creux ou en caverne de Billroth), dans le
foie ou dans les muscles; d y comprendre les cavernes pulmonaires quand elles
communiquent avec les bronches et loutes les solutions de continuite ouvertes a la
surface de la peau ou d une muqueuse. D un autre cole, la tendance a 1 envahis-
semeul. a la destruction des tissus assignee a 1 ulcere, ne permet pas de le
confondre avec les plaies, meme alors qu elles revetent un mauvais caractere et
qu elles se couvrent de bourgeons charnus osde mateux.

Classification des ulceres. Les Anciens nous ont laisse les denominations les
plus bizarres. 11s appelaient les ulceres Te lephiens du nom de Telephe, dont la
blessure faite par la main d Achille degenera en ulcere, et Chironiens, parce qu il
fallait 1 habilete du centaure Chiron pour les guerir. Us les appelaient encore :
malms, loups, rongeants, corrosifs, dysepulotiques, cacoethes, et enfaisaient
autant de classes qu ils trouvaient en eux de caracleres diffe rents. De notre
temps, c est B. Bell qui en a donne le premier une classification rationnelle. II
divisait les ulceres en locaux et en generaux, suivant qu une cause locale ou

ULCERES.

generate avait preside a leur apparition. C est cette division que nous adoplerons,
et nous classerons les ulceres de la maniere suivante :

CLASSIFICATION DES ULCERES

1 Ulceres simples.

2 Ulceres inflapimatolres.

5" Ulceres atoniqix s.

4" Ulceres fongin-ux.

5 Ulceres phage deniques.

6" Utcerrs cnlli ux.

7" Ulceres V(iri&lt;iucux.

I. OLCEBES r&gt;E CAUSE

LOCALE.

II. ULCERES DB CAI - SE

GEMERALE.

1" Ulcerea iitfi ctanls

pi /mi/i/ s. . -,

( Ulceres de la pustule maligue.
I lien s liiliei dileux.
Ulci res canccrcux.
spcondaires. {Ulceres riin-iini-iiMirvoux.

Ulcrivs sy|iliilitiques (accidents
sevondaires).

, Ulcrrcs scorliutifiues.
1" U ceres non in 1 eel a nls. , m i-

( Ulci ies phagedcniques des pays chauds.

I. Ulceres sous la dependance d une cause locale- 1 ULCERES SIMPLES.

L ulcere simple represente la forme la plus commune; c est rclui cjui a etc
appele ulcere local par B. Boll et par Boyer, atonique par lliclieraml. On peut
meme dire qu avant de prendrc une physionornie parlieuliere tous les ulceres
commencent par etre simples, et c est pour cette raison que 1 etiologie des
ulceres en general trouve ici sa place.

fitiologie. De nnmbreuses recherches statistiques ont etc failes a ce sujet et
de norabreuses opinions ont ete emises. On a d abord trouve que les ulceres
etaient plus frequents chez I homme que chez la femme. Parent-Duchatelet les a
rencontres trois ou quatre fois plus souvent chez 1 un que clie/ 1 autre et
Philippe Boyer indique la meme proportion : sur 245 cas, il en a observe 187
chez I homme et 56 chez la femme. Les travaux plus penibh-s auvquels sc
livrent les hommes et peut-etre aussi le soin plus grand que les femmes ont dc
leur personue sont des explications suflisantes, et la question n u jias assez
d interet pour que nous nous y arretions plus longtemps.

Le siege des ulceres offrc une particularity remarquable. C est aux mem-
bres inferieurs qu on les observe le plus souvent : ccla vient dc cc que ce
membre est celui ou la circulation se fait le plus diflicilement. On a dit que les
membres inferieurs etaient tres-exposes et qu ils recevaient plus souvent des
chocs que les membres superieurs ; mais il y a certaines professions dans
lesquelles ces derniers travaillent beaucoup plus que les autres qui ne servent
alors qu a soutenir le poids du corps. Les professions de serrurier, de menuisier,
de cuisinier, de forgeron, qui sont citeescomme disposanl plus particulierement
a I apparitioii des ulceres, exposent cependant beaucoup plus les bras que les
jambes aux blessures produiles par les instruments de travail ainsi qu aux
brulures.

Les ulceres sont plus frequents a la jambe gauche qu a la jambe droite. Sur
10 ulceres, d aprea Pouteau, 7 siegent a gauche. Philippe Boyer donne les chiffres
suivants : sur 2"27 malades, 153 sont atteints a la jambe gauche et 94 seule-
ment a la jambe droite. Parent-Duchateiet en a compte 510 parmi lesquels
270 du membre gauche et 240 du membre droit. Richerand avait fait les memes
remarques, en examinant les engages militaires. Eufm Blandin signale meme
une difference plus grande : sur 55 malades, il a vu 1 ulcere 27 fois a gauche.

U ULCERES.

Cette predilection pour le membre inferieur gauche a ete expliquee de differentes
manieres. Richerand invoquait la superiorite de developpement du cote droit du
corps et la faiblesse relative du membre inferieur gauche. Boyer pensait que la
jambe gauche etait plus exposee que la droite a cause de la position qu elle
prend dans 1 effort. On porte la jambe gauche en avant quand on se sert de la
main droite et cette jambe est ainsi plus exposee a tousles traumatismes; mais,
comme le fait fort bien observer Lisfranc dans sa Clinique de la Pitie, ces
dernieres raisons ne sont pas valables, car ce chirurgien a remarque que les
ulceres etaient egalement plus frequents a gauche qu a droite cliez les gauchers.

La cause de cette predominance est purement anatomique, et c est Pouteauqui
1 a signalee le premier. Les deux veines iliaques primitives different dans leur
longueur, leur direction et leurs rapports. La gauche, pluslongue, est comprimee
par un tronc arteriel tres-volumineux qui pese sur sa circonieience et, commc
dit Sappey, elle parait etre un peu moins permeable que 1 iliaque primitive
droite. De plus, le gros intestin la croise perpendiculairement pour descendre
dans 1 excavation du bassin. II est souvent rempli de matieres fecales et gene
singulierement le cours du sang du cote gauche. Ges raisons sont suffisantes
pour expliquer la presence plus frequente des ulceres sur la jambe gauche,
surtout quand- on se rappelle que la statistique a egalement appris que les
ulceres affectaient de preference lecote interne de la jambe et son tiers inferieur,
c est-a-dire la region dans laquelle la veiue saphene interne se trouve le plus sou-
vent comprimee. Les varicoceles se rencontrent presque toujours a gauche pour
des raisons analogues. Ajoutons que les derniers travaux parus sur la pathogenic
des ulceres tendent a prouver que les ulceres simples ne sont que des ulceres
variqueux et qu ils sont par consequent sous la dependance de troubles circula-
toires. Nous nous bornons a indiquer cette apinion sur laquelle nous reviendrons
plus longuement a propos de ce genre d ulcere.

On a note que 1 ulcere est plus frequent pendant 1 hiver, ce qui tient a ce que
le froid ralentit la circulation des parties peripheriques et des jambes en parti-
culier. Pour Parent-Duchatelet, c est au contraire pendant les mois de mai, juin,
juillet et aout, que les malades atteints d ulceres se presentent en plus grand
nombre a 1 hdpital. Get auteur se demande si ce n est pas a cause de la plus
grande activite du travail dans les mois d ete. II convient qu il est meme possible,
vu la marche lente de cette maladie, que les individus viennent reclamer en
ete des secours pour des ulceres contracted pendant 1 liiver.

On a aussi cherche a determiner 1 age auquel cette maladie se montrait de
preference. Parent-Duchatelet, dans un tableau portant sur un total de
5373 observations, etablit que c est de vingt a trente ans, puis ensuite de
quarante a cinquante. Cette derniere periode est celle que fixent la plupart des
auteurs, et c est a elle qu il faut s en tenir.

Enfin toute cause debilitante, tout exces, tout changement de regime, predis-
posent a la formation d un ulcere, de meme que les maladies et les mauvaises
conditions hygieniques, car, il ne faut pas 1 oublier, si, comme nous venons de le
prouver, les causes locales anatomiques ont une grande valeur, les causes gene-
rales n en ont pas moins, meme quand il s agit d un ulcere simple.

Symptomatologie. Les ulceres peuvent avoir un debut bien different ; quand
ils succedent a une plaie,on\oii d abord la cicatrisation s arreter, les bourgeons
charnus devenir mous, puis disparaitre, la suppuration diminuer et prendre une
odeur desagreable. Puis les bords de la plaie subissent une gangrene molecu-

ULCERES. 15

laire et la solution de continuite s agrandit de jour en jour. Quancl 1 ulcere est
primitif, c est le plus souvent par une legere rougeur inflammatoire qu il se
manifeste. La peau se tend, s echauffe, devient douloureuse. Quelquefois un
prurit desagreable s y fait sentir, le malade se gratte et pent ainsi determiner la
formation de 1 ulcere. Le plus souvent, il continue son travail, la partie devient
plus oedemateuse, plus douloureuse, un point indure du derme se ramollit,
s abcede, et 1 ulceration apparait en general au milieu meme des parties enflam-
mees. Quelquefois c est une phlyctene qui se montre la premiere. Remplie d une
se rosite brunatre, elle se rompt et determine une solution de continuite d une
couleur particuliere, quelquefois anfractueuse et remplie d un pus brun et
sanieux. Un furoncle peut donner lieu a la formation d un ulcerc ainsi qu unc
inflammation gangreneuse.

Astley Cooper a meme signale, chez les indigents de Londres, ce debut comnie
tres-frequent. Ce sont de petites taches violacees, repanducs sur la surface du
membre, rapprochees les unes des autres, qui ne tardent pas a pre senter un
aspect gangre neux et a former des eschares qui se reunissent et donnent lieu a
un ulcere. Enfin Billrotb signale 1 apparition frequente de 1 ulcere a la suite des
pustules d ecthyma.

A ce moment 1 ulcere se presente avec les caracteres suivants : sa forme est
allongee suivant 1 axe du membre, quelquefois clliptique, quelquefois e troite,
quelquefois polygonale. Lesulceres peuvent etre ronds; on les a meme signales,
mais a tort, comnie guerissant plus facilement. Enfin ils peuvent affecter une
forme tout a fait irreguliere. Le fond en est en general un peu excave, mais
quelquefois plat et meme preeminent; il est couvert de bourgeons charnus pales
et blafards, mal nourris, confondus, serres et quelquefois ine gaux. Ces bourgeons
sont reunis en petits mamelons saignant au moindre contact, violets lorsque le
malade est debout. On voitentre eux de petites cavites remplies de liquide. Les
bords sont sinueux, en general tallies a pic. Ils peuvent presenter des decolle-
ments. Quelquefois ils sont epaissis, tume fies, et debordent la solution de
continuite.

Le liquide secrete est sereux, sale, fetide, et a rcQU autrefois les noms d ic/ior
et de sanie. II provient de la liquefaction des parties environnantes. II est forme
de pus, de sang, de matieres organiques melangees, et n a aucune disposition a
la plasticite.

Outre ces signes physiques, il en existe d autres qui ont de la valeur au point
de vue clinique et physiologique. Nous allons les etudier.

On constate d abord des changements de temperature sur le membre malade.
Le simple toucher permet de s en assurer. M. Auzilhon a fait connaitre dans un
bon memoire le resultat de ses rechercbes. II a pris la tempe rature dans le
creux poplite, et a trouve une elevation de 5/10 es , de 1 et quelquefois de 2 degre s,
en faveur du membre malade. Ces phenomenes thermiques ne doivent pas nous
etonner , car ils coincident avec la premiere periods de 1 ulcere, celle qui
s accompague d habitude de symptomes inflammatoires. Dans la seconde
periode, quand la maladie est devenue chronique, la temperature s abaisse et on
trouve 1 et 2 degres au-dessous de la normale, comme le montrent les tableaux
dresses dans le memoire que je viens d indiquer. Ces phenomenes sont d une
explication facile ; ils coincident avec 1 etat du membre, sa nutrition exage ree
au debut pendant la periode inflammatoire et son atonie, sa denutrition pendant
la periode chronique. On peut interpreter de la meme facon les symptomes

16 ULLKRES.

particuliers de sensibilite que presente la jambe affectee. MSI. Sejournet et
Andre ont insiste sur ce point dans leurs theses. D apres leurs observations, les
sensations sont perverties dans presque tous les membres atteints. Quelquefois
les individus porteurs d ulceres presentent un simple retard dans la peiception
du cliaud et du froid; quelquefois le froid ou le chaud est percu seul ; enfin,
dans des cas plus rares, 1 insensibilite a la temperature est complete. En meme
temps, la sensibilite au toucher s altere aussi; quelquefois exageree au de but.
elle est diminuee a la seconde periode de 1 ulcere, comme il est facile de s en
convaincre au moyen d un compas de Weber. Enfin tous les phenomenes que
nous venous d indiquer peuvent prcceder 1 apparition de 1 ulcere, ce qui a
donne lieu a cette hypothese emise par M. Andre, que la lesion primitive des
ulceres est une lesion degeneratrice des nerfs de la region analogue au mal
perforant plantaire; qu il y a d abord production d ffideme, a cause de la lesion
nerveuse, ct que cet ffideme amene peu a peu la solution de continuite. Celapeut
etre vrai dans quelques cas, mais il y a des observations oil la sensibilite n a pas
ete pervertie un moment et ou le membre ulcere n a pas etc oedematie. De plus,
il est toujours difficile de dire si ce sont les alterations nerveuses qui out
amene des changements dans la circulation, ou si ce sont au conlraire les
troubles circulatoires, ralentissant 1 ecoulement du sang/lans les capillaires, qui
ont cause I cedeme et la diminution de la sensibilite.

On constate aussi sur la jamle affectee des troubles de nutrition. L epithelium
se desseche et se desquame; les poils poussent da vantage; la peau du membre
presente quelquefois des sueurs abondantes, des demangeaisons, des eruptions,
et au bout de quelque temps elle devient brunalre. Tels soat les symptomes
que presentent ordinairement les ulceres simples.

Nous ne consacrons pas de chapitre special a Y anatomic pathologique. L Jiisto-
logie a ete traitee au mot ULCERATION et nous y renvoyons le lecleur; toutefois,
on constate dans les parties profondes qui siegent au-dessous de 1 ulcere des
alterations qui doivent etre mentionnees.

Les vaisseaux sont hypertrophies; dans une assez grande etendue on a trouve
des lesions tendineuses et nerveuses que nous decrirons a propos de 1 ulcere vuri-
queux. Les os peuvent etre consecutivement atteints par une inflammation de
voisinage. Ellesemanifeste a 1 exterieur par une augmentation de volume plus ou
moins accusee. Tantot il y a un epaississement general de toute une extremite
osseuse, tantot ce sont des exostoses saillantes, visibles meme parfois au milieu
de la solution de continuite. On a voulu voir la des osteites d un caractere parti-
culier, parce qu on trouvait le canal medullaire tantot oblitere, tantot au con-
traire elargi dans ses diametres, mais, aujourd hui que les caracteres des inflam
mations osseuses sont bien connus, il est facile de se rendre compte de ces diffe
rences anatomo-pathologiques. L osteite, ici comme ailleurs, envabit le perioste,
le tissu compacte et la moelle, c est une osteo-periostite. Du cote du perioste il
y a tres-souvent un epaisissemcnt uniforme, plus rarement ibrmation de masses
osseuses a couches stratifiees. Du cote de la substance compacte, il peut y avoir
aussi une osteite productive par place, mais le plus souvent 1 os est leger, spon-
gieux, et presente les caracteres de 1 osteite rare fiante. Enfin du cote dela moelle
il y a quelquefois obliteration du canal medullaire, c est la le second dere de
1 osteomyelite, et c est Lallem and qui le premier a eu le merite de signaler un cas
de ce genre au niveau d un ulcere de la jambe. Exceptionnellement, on ren
contre le troisieme degre de 1 osteite, 1 osteite destructive ou suppuree, qui, lors-

ULCERES. 17

qu elle envahit le membre, rendsouvent 1 amputation necessaire. L oste ite, a tous
ses degres, peut done se rencontrer dans les os sous-jacents a certains ulceres.

Marche de Vulcere. L ulcere debute par une periode inflammatoire doulou-
reuse, mais il pent aussi s etablir sans inflammation et sans reteniissement sur
1 economie. En general, il ne fait pas longtemps souffrir le malade, a moins
qu un changement de regime, des exces de table, n y occasionnent des douleurs
tres-tenaces et tres-difficiles a calmer. Les pansements ne sont pas en general
douloureux. Les cauterisations soil an nitrate d argent, soit au ler rouge, sont
facilemeut supportees par le patient pour la raisou quc nous avons donnee plus
haul.

Arrive a sa periode d etat, 1 ulcere reste stationnaire et, si on n intervient pas,
il a beaucoup de tendance a s agrandir. Quelquefois, sous 1 influence du traitc-
ment, on voit la cicatrisation marcher rapidement, les bords se rapprocher, et on
croit a la guerison procbaine, lorsque, tout a coup, sans cause appreciable, la
cicatrisation s arrete et 1 ulceration des bords recommence. D autres fois encore
on obtient la cicatrisation complete, mais a la premiere occasion la solution de
continuite se rouvre. La tendance vers la gudrison s annonce par 1 aplatissement
des bords, le cbangement de coloration des bourgeons charnus, qui dcvienncnt
roses, donnent lieu a un suintcment dc bonne nature, nivcllent le fond de 1 ul-
cerc et lui donnent le bon aspect d une plaie. La cicatrisation se fait le plus sou-
vent par la peripherie. On constate aussi de petits ilots de cicatrice, a 1 aspect
nacre, qui se produisent au centre et aident le travail ivparateur des bords.
-Ouand la cicatrice est faite, il faut la surveiller longtemps et ne croirc a la com
plete guerison que lorsqu un temps assez long est venu la conlirmer.

Diagnostic. Le diagnostic decoule naturellement des di lie rents caracleres que
nous venons d enume rer. 11 n est pas difficile dc reconnaitre un ulcere d une
plaie; il est quclquefois moins facile de fixer a 1 aide dc signes cliniques la
classe a laquelle il appartient. C est ce qu on verra plus loin quand nous traite-
rons des differents genres d ulceres.

Pronostic. Le pronostic des ulceres n est certainement pas grave, mais la
lesion elle-meme oblige a des soins constants, a des pansements repetes, et con-
stitue en somme une veritable inh rmite. De plus 1 ulcere simple, comme nous le
verrons tout a 1 beure, peut changer de nature, devenir inllammatoire, phage-
denique, et exiger, a ce moment, le repos le plus absolu. La pourri-
ture d hopital et 1 erysipele peuvent aussi envabir les ulceres ; on a cependant
remarque que ces terribles complications les atteignaient beaucoup moins sou-
vent que les plaies. Enlin, a la longue, les ulceres agissent sur la constitution
generate : les longues suppurations, les entraves qu apporte a la vie habituelle
une solution de continuite siegeant ordinairement aux membres infe rieurs,
affaiblissent petit a petit le malade et, sans causer la mort, amenent un etat veri-
tablement miserable. On a meme cite des cas ou une terminaison fatale avail ete
occasionnee par des thromboses ayant des ulceres pour origine. Ces faits sont
rares, mais il faut s en souvenir et se rappeler que la gravite de 1 ulcere depend
toujours de 1 age du malade, de son affaiblissement, de la gravite, de 1 etendue
et de la profoudeur de la lesion.

2 ULCERES INFLAMMATOIRES. Quand un ulcere s enflamme, il prend un aspect
particulier : les bords en sont rouges, tendus, les bourgeons charnus deviennent
xuberanls, plus colorcs, etsaignent facilement. 11 y a de la rougeur, de la ten
sion des parties environnantes et quelquefois de la tendance a la formation du
DICT. ENC. 5 e s. I. 2

18 ULCERES.

pus. Ces ulceres ont ete aussi appeles ere thiques par Billrolh et phlegmoneux
dans les cas ou rinflammation est plus etendue. II ne faut pas confondre les
ulceres erethiques avecles ulceres irritables. On appelleainsi les ulceres doulou
reux, comme ceuxqu on observe parfois chez les femmes nerveuses a 1 epoque de
la menopause. Le moindre contact determine des douleurs intolerables qui trou-
blent le sommeil, empechent les raouvements et alterent bientot la constitution
generate. Ges ulceres sont parfois enQammes, mais il arrive souvent qu ils ne pre -
sentent aucune trace de phlogose. Quelquefois on trouve un point beaucoup plus
sensible que les autres, c est que probablement, en cet endroit, 1 ulcere a mis
une fibre nerveuse a nu.

3 ULCERES ATOMQUES. L ulcere etant une maladie essentiellement cbronique
ne presente pas d babitude les caracteres plastiques d une solution de continuite
et laisse voir le plus souvent une surface atone. Quand ce caractere est pousse a
1 exces ; quand 1 atonie dure pendant longtcmps et ne peut etre vaincue par les
moyens appropries, on donne a 1 ulcere le nom A nlcere atonique. La coloration
des bourgeons charnus change, ils ne sont plus roses, ils presentent une teinte
livide et ne secretent plus qu un liquide sereux, sans aucune plasticite, souvent
fetide et incapable de former les elements d une bonne cicatrisation. Les bords
sont indolents, souvent decolles, la peau environnante est ride e, seche, couverte
de petites ecaiiles epidermiques et quelquefois pigmentee. Cette forme d ulceres
se rencontre chez les sujets debilites, anemies par les exces de travail, par la
misere ou par les privations. II ne faut pas confondre cet etat avec le defaut d in-
flammation qui succede a une periode d irritation et qui, dans certains cas, est
considered comme une periode de 1 ulcere annoncant une prochaine guerison.

4 ULCERES FOSGUEUX. Comme le terme de fongueux 1 indique, cctte variete
d ulceres est caracterisee par 1 exuberance des bourgeons charnus. Ceux-ci sont
quelquefois larges, aplatis, separesles uns des autres, mais le plus souvent tres-
rapproches ou confondus. Ils depassent les bords de 1 ulcere en formant une
masse mamelonnee. D autres fois, ils sont pedicules a la maniere des champi
gnons. Ces bourgeons peuvent devenir tres-sensibles au toucher. Leur coloration
est rose pale ou rouge, et dans ces cas ils saignent, ou bien encore bleuatre.
Quand iJs sont fiasques, mous, faciles a ecraser et dcmi-transparents, quelques
auteurs donnent a 1 ulcere le nom & ulcer e oedemateux.

Le liquide secrete par les ulceres fongueux est peu consistant. C est un liquide
aqucux contenant quelques leucocytes et fort peu de fibrine. II est produit par
les vaisseaux tres-nombreux et proliferants qui constituent les bourgeons char
nus. Les fongosites peuvent quelquefois en imposer et faire croire d abord a un
neoplasme de mauvaise nature, mais leur aspect veloute, leur consistance molle,
dissipent bientot les craintes qu un premier examen rapide avail pu causer.

Les ulceres fongueux se rencontrent frequemment chez les sujets lymphatiques,
quelquefois aussi sur des individus d une bonne constitution, mais qui n ont
point ete convenablement pauses etdontles ulceres ont etesoumis trop longtemps
a des applications emollientes.

5 ULCERES PHAGEDENIQUES. On appolle ainsi tout ulcere dont les bords se
detriment rapidement et qui gagne de jour en jour en largeur et en profondeur.
Cette marche particuliere peut tenir a un virus qu infecte 1 economie comme dans
la syphilis, ou a un mauvais etat general comme dans les ulceres phagedeniques
des pays chauds. Elle peut aussi etre causee par la pourriture d hopital ou par la
diphtheric. Dans ces cas, 1 ulcere se comporte comme toutes les autres solutions

ULCERES. 10

de continuite . Enfin 1 ulcere peut devenir rongeant par suite de la gangrene de
ses bords, qui sont d abord chauds, tendus, douloureux, et qui se sphacelent
ensuite sur une assez grande etendue, ou bien encore par la formation d eschares
apparaissant soil au centre, soil a la peripherie, et donnant lieu a la chute de
grands lambeaux mortifies. Ces ulceres out recu le nom d ulceres gangre neux.
[Is donnent lieu a une suppuration felideet sont presque toujours sous ladepen-
dauce d un mauvais etat general et d une decheance organique prolonde.

II existe encore une forme particulierc d ulceres deerite par Marjolin sous le
nom d ulceres verruqttenx. Leur surface est formee par un grand nomine de vil-
losites coniques d une texture dense, serree, representant en quelquc sorte un
velours de laine grossier. Ces ulceres Jaissent suinler un lluicle visqueux et felidr.
[Is sont peu douloureux. Leur rarete nous permet de ne pas nous y arretcr plus
longtemps. Nous ne decrirons pas non plus les ulceres vermineux qui, hvs-
frequenls autrefois, ne se rencontrent plus que dans des circonstances exceplion-
nelles, grace aux soins qu on prend aujourd hui des malades dans les hopibuv
ainsi qu a la proprete iadividuelle qui a generalement augmente. 11s etaient ainsi
appeles parce qu on trouvait a leur surface des vers nes de larvcs deposees par
des insectes.

6 ULCERES CALLEUX. Ces ulceres sont caracterises par la nature de leurs
bords qui sont blanchatres, proeminents, epaissis, dont les aretes sont arrondies
et lisses commecelles des objets anciens uses par le temps. La durele qui entoure
la solution de continuite cst tout a fait speciale et resscmble a celle des callosites
ordiuaires. En general, leur forme est reguliere, tres-souvent ovalairc, leur 1 ond
d une coloration rouge sale ; les bourgeons charnus qui le rcmplissent sont rala-
tines, tenus, serres les uns centre les autres. Us ne font pas de saillie et offrenl
I aspect d une surface vernissee, presentant parfois ca et la de petites fissures.
La matiere purulente qu ils secrelent est tenue, peucoloree, et se rapproche beau-
coup de la serosite. Elle est assez rarement infecte et u est pas abondante. La
coloration de la peau environnante est alteree; elle est le plus souvent rouge
pale. II y a psu d elevation de temperature, tres-peu de douleurs spontanees.
Ces ulceres sont toujours anciens et cette forme particuliere est une transfor
mation pathologiquequi peut se montrer sur tous les ulceres rebelles aux moyens
de traitement. On comprend que les tissus changent de nature, sous rinfliiencr
de rinilammation chronique qui accompagne toujours les longues suppurations.
Leur vascularite diminue, les cellules se tassent et la transformation iibreuse se
montre petit a petit. C est du reste de cette facon que Boyer avait compris la
pathogenic de ces callosites qu il attribuait a des inflammations repetees. II est
vrai, comme 1 a fait remarquer Nelaton, que les ulceres soumis a des inflam
mations frequentes ne deviennent pas toujours calleux, mais, malgre la justesse
de cette objection, nous preferons 1 hypothese de Boyer a cclle de ce dernier
auteurqui explique la nature de ces solutions de continuite par une predisposition
individuelle inconnue dans sa nature.

La guerison de ces ulceres est toujours tres-longue. Dans des cas, tres-rares
pourtant, le travail de reparation marclie avec une rapidite extreme, la cicatrice
se forme en vingt-quatre heures et rccouvre toute la surface ulceree, sans meme
ennivelerle fond. II existe alors, apres la guerison, une depression comparee par
certains auteurs a un coup de hache qui aurait e te donne sur les parties malades.
Cette cicatrisation rapide pourrait s expliquer par un cbangement survenu dans
la permeabilile des vaisseauxqui alimentent les bords de 1 ulcere. Sous I mfluence

20 ULCERES.

d un topique convenable, leur beance se produit et les elements necessaires a la
reparation sont des lors amenes en quaalite suffisante. Tres-souvent aussi ces
callosites ne sont pas confinc es au pourtour de 1 ulcere. Elles gagnent de proche
en proche les parties voisines, causentune tumefaction d une consistance remar-
quable et pen vent amener dans le membre un engorgement general. Le travail
desorganisateur s etend aussi en profondeur et de termine du cote des os des
lesions semblables a cellos que nous avons exposees plus baut.

7 ULCERES VAUIQUEUK. Les ulceres variqueux, dont il a etc dit un mot
plus haut, doivent leur nom a ce qu ils apparaissent sur les membres affectes de
varices. C est une des formes d ulceres que Ton renconlrc le plus souvent. Les
varices qui accompagnent I ulceration sont souvent voiumineuses, mais quel-
quefois aussi les vcines ne sont que fort pen dilatees et on se demande sice sont
les ulceres qui ont amene la formation des varices ou si c est le contraire qui
a eu lieu. Pour nous, la question ne fait pas de doute et nous pensons, avec
.MM. Vcrneuil, Ledentu et bien d autres chirurgiens, que c est a la stagnation du
sang dans les petits lacs formes par les dilatations variqueuses qu il faut attri-
buer la formation des ulceres, ou tout au moins a la gene de la circulation causee
dans un membre par la pblebectasie. Quand 1 examen ne fait pas reconnaitre de
varices superficielles tres-dilatees, il en existe tres-souvent de profondes, et la
nutrition des parties se trouve necessairement alteree. Nous pensons done que
dans la majorite des cas, meme dans les ulceres simples, sans signes exte rieurs
particuliers, il y a toujours une gene circulatoire amende par les causes que nous
avons enoncees dans 1 etiologie ou encore par des varices profondes qui passent
inapercues.

Ces ulceres variqueux surviennent le plus souvent a la suite d un traumatisme.
11 se forme d abord une petite plaie qui, ne trouvant pas les elements neces
saires a sa cicatrisation, se change en un ulcere.

Dans ces cas, 1 explication est toute simple, mais, quand I ulcere nait sponta-
ncment, sa formation est plus difficile a expliquer. Boyer n attribuait pas aux
varices elles-memes la responsabilite de la solution de continuite, mais bien a
I oademequi accompagne souvent cette lesion des vaisseaux, et il est evident que
la moindre excoriation sur une jambeoedemateuse s enflumme, suppure et devient
ulcereuse. D autres fois, le travail ulceratif commence par la veine. Cette derniere
jstremplie de caillots sanguins qui agissent comme des corps etrangers, enflam-
uient les parois du vaisseau, le tissu cellulaire sous-cutane, enfin, la peau et
constituent de la sorte un ulcere variqueux.

Le tegument peut aussi etre aminci par la compression qu exercent sur lui,
de dedans en dehors, de grosses dilatations variqueuses. Peu a peu sa nutrition
est alteree et il se decbire. Eutin d autres auteurs ne croient pas les veines seules
coupables de la formation des ulceres variqueux, mais bien aussi les nerfs qui se
repandent dans toute la region. Nous avons deja parle des alterations de la sen-
sibilite diimontrees par les travaux de M. Terrier et de M. Sejournet, dans les
ulceres sans complications. Ces phenomenes se retrouvent exageres dans les
ulceres vari jueux. Us ont ete etudies depuis par plusieurs auteurs qui sont
venus confirmer cette maniere de voir. C est ainsi que M. Andre, dans une tbese
de 1874, explique la formation de tous les ulceres par un redeme primitif pro-
venant d unc losion nerveuse. M. Quenu, en 1882, a e tudie la question au point
do vue de 1 anatomie pathologique et a trouve sur 6 cas d ulceres 6 fois des
alterations nerveuses variant d une simple dilatation des vaisseaux, avec

ULCERES. 21

hypertrophie peu considerable du tissu conjonctif perifasciculaire, jusqu a un
etouffement du tissu nerveux par une sclerose a la fois extract intra-fasciculaire,
avec formation dans 1 epaisseur du cordon nerveux (Tun ve ritable tissu caver-
neux. Les nerfs de la region variqueuse sont, en somme, atteints d une nevrite
interstitielle. 11 reste a chercher si cette lesion nerveuse est la cause ou la con
sequence de 1 ulcere. M. Quenu pense que cette nevrite est independante de
1 ulceralion et lui est ariterieure et il s appuic sur cc fait qu il 1 n rencontree
sur le nerf tibial posterieur dont la distribution n a ancun rapport avec le siege
de 1 ulcere. Mais ce nerf n aurait-il pas pu etre cnvabi par propagation et de
plus comment cetle nevrite se produil-elle? Qucl role cnlin joue-t-elle dans la
pathogenic ties ulceres? M. Quenu pense que la nevrite n est pas causee par les
dilatations variqueuses des grosses veines superficielles, de la saphene interne,
par exemple, comprimant les nerfs qui ramifient autour d elles, mais par le
varices des veines qui se trouvent dans les nerJ s. II a conshilr an microscope la
presence de ces varices qui a la longue s accompagnent de periphlebite chronique
et determinent la sclerose nerveuse dont nous venous tie parler. G est done, pour
cet auteur, une lesion nerveuse, causee elle-meme par des dilatations variquenses
internes, qui allere la texture de la veine, la rend susceptible de se decbirer
sous 1 influence d un choc ou la fait memo s ulcerer sans cause appreciable.

Ces idees out ete reprises depuis. Le docteur Schreider, dans sa these inau-
gurale (1885), attribue les ulceres variqueux et meme les ulceres idiopathiques
a une alteration des troncs nerveux, survenant sous 1 influence de la sclerose
generale qui pent envahir tons les tissus. Cette sclerose serait elle-meme pro-
voquee par des troubles \asculaires preexistants. 11 admet aussi, comme cause
adjuvante, la degenerescence atheromateuse des arleres. Enfin M. le docteur
Gauvin, dans sa these inaugurate (21 decembre 1885), va encore plus loin et,
sans attribuer la plus grande part aux le sions nerveuses dans la formation des
ulceres variqueux, il emet 1 idee que tous les ulceres simples sonl causes par
des varices profondes. II admet aussi que les ulceres variqueux apparaissent de
preference chcz les arthritiques et les herpetiques et il les classc parmi les
ulceres diatbesiques.

Nous avons lenu a enumerer ces differentes opinions pour montrer dans
quelle voie 1 etude des ulceres est entree. Sans admettre une seule lesion, la
lesion nerveuse, par exemple, comme cause de tous les ulceres variqueux, nous
pensons qu elle joue un certain role dans la formation de ceux-ci, mais nous
croyons qu il est bien difficile de reduire a une seule lesion les phenomenes qui
determinent la solution de continuite appelee ulcere variqueux. Celui-ci n est
en effet que la terminaison d un etat pathologique qui a envalri tout le membre,
et il est probable que la destruction des elements anatomiques n arrive que
lorsque la nutrition est tres-alteree el a un moment ou les veines, les arteres,
les nerfs et les vaisseaux lyrnphatiques sont degeneres. La question de savoir si
la lesion debute par le departemeut vasculaire ou par le departement nerveux
est pins difficile a resoudre. II faut pourtant savoir que 1 alteration nerveuse
n acquiertdel importance qu autant qu elle a commence a agir par ses rameaux
vaso-moteurs sur les vaisseaux du membre. C est en modifiant la circulation
qu elle influence la nutrition des parties, qu elle arrive a produire de I tEdeme
et a determiner 1 ulceralion : c est done la lesion vasculaire, soil primitive,
soit secondaire, qui, pour nous, joue le role le plus important.

La constitution generale a aussi une certaine influence. Les arthriliqu.es el

22 ULCERES,

les herpetiques sont plus souvent atteinls d ulceres variqueux quelesscrofuleux,
par exemple, mais il serait important de determiner la part de 1 etat general et
d expliquer par quels precedes il arrive a produire 1 ulceration. 11 faut rassem-
bler des fails qui permettront dc trouver les causes, etc estpourquoi nous avons
signale I influence de la constitution a ceux qui voudraient faireues recherches
dans ce sens.

JIM. Palenc et Clais admettent, dans le merne ordre d idees, quel asthme a une
certaine inlluencc sur la formation des ulceres simples, ct M. Gauvin reprend
cette opinion dans sa these. On comprend en effet comment 1 asthme qui agit
sur la circulation peut determiner des troubles vasculaires dans un membre
et aboutir a la formation d ulceres.

En resume, c est 1 etat anatomique des vaisseaux et par consequent les
troubles dc la circulation qui sont rendus responsables anjourd bui de tons les
ulceres, et c est pour cette raison que nous avons expose ces dernieres opinions
a propos de 1 ulcere variqueux.

Ceux-ci se rencontrent presque toujours aux membres inferieurs. On les
observe chez des individus de t loules les professions, mais particulieremenl
cliez ceux qui travaillent debout. On les constate aussi lorsqu une compression
quelconque vient gener la circulation des parties, dans les cas ou une tumeui
de 1 abdomen comprime les veines iliaques et particulierement pendant cer-
taines grossesses.

Suivant M. Schreider, c est a I age de vingt ou trente ans que la phlebectasie
apparait et 1 ulceration se fait dix ou quinze ans phis tard, quand la degeiie-
rescence atheromateuse arrive et vient aider le processus ulce ratif.

Au debut, les tissus sont seulement excories; 1 epiderme manque et, a sa
place, on voit le derme d une couleur rouge pale, et qui fournit un liquide
sanieux. La douleur est peu vive, mais quelquefois le malade eprouve des
demangeaisons desagreables. Peu a peu la solution de continuite s agrandit, se
creuse et affecte une forme irreguliere, plutot allongee que ronde ; quelquefois
elle envahit la presque totalite de la circonference du membre. Les bords sont
durs, tailles a pic. La surface du fond de 1 ulcere est inegale, violacee. facilement
saignante. Elle donne quelquefois meme lieu a des hemorrhagies graves, quand
1 ulceration envahit un vaisseau. Cette hemorrhagie s arrete generalement d elle-
meme, mais peut toutefois amener des accidents serieux. Le pus a une odeur
tetide, il tache les pieces de pansement en roux. La peau et les parties qui
cnvironnent 1 ulcere subissent aussi des modifications. On apercoit des dilata
tions variqueuses plus ou moins marquees, sur toute la surface du membre.
Les teguments changent de coloration; 1 epiderme se pigmente, s epaissit; les
jpoils s allongent, les ongles s incurvent et la sensibilite est pervertic. On peut
Jacilement constater un retard dans la perception du chaud et du froid. Ces
{roubles precedent meoie le moment ou 1 ulcere se produit (Sejournet). Les
secretions sudorales et sebacees se tarissent quelquefois; enfin, si une maladie
aigue, une poussee rhumatismale, par exemple vient a se declarer, on peut
voir le tissu fibreux s epaissir a son tour, les gaines tendineuses se prendre
sur leur face externe, 1 atropbie musculaire se montrer, ct en dernier lieu les
extremites osseuses etre atteintes d osteo-periostites. Le tableau est rarement
aussi sombre, mais nous avons decrit ces phenomenes pathologiques ultimes
pour bien montrer qu il y a la des lesions trophiques evidentes qui peuvent etre
la cause de 1 ulceration.

ULCERES. 25

Nous n avons pas a de crire ici les ulceres lymphatiques qui sont du reste
assez rares, s observent surtout aux jambes et se reconnaissent a I abondance
du liquide excrete qui provient des vaisseaux lymphatiques ouverts, a la nature
de 1 excretion et a 1 augmentation de 1 ecoulement quand on exerce une pres-
sion des extremites vers la solution de continuity. La cicatrisation de ces ulceres
est tres-lente et tres-difficile a obtenir. Nous ne parlerons pas non plus de ces
ulceres qui donnent lieu chez les femmes a des hemorrhagies supplementaires,
lors de la suppression ou de la diminution des menstrues. Nous renvoyons aux
articles qui traitent de ces differents sujets pour tous les details dans lesquels
nous ne pouvons pas entrer.

II. Ulcferes sous la dependance d une cause g6n6rale. Ces ulceres OHt

encore ete appeles diathesiques par quelques auteurs. Nous avons dit plus haul
ce qu il fullait comprendre par cette denomination. II y a quelques annces on
decrivait longuement les ulceres scrofuleux, les ulceres veneriens, a cote des
ulceres simples, calleux et variqueux. Aujourd hui que ces maladies ont rU
bien etudiees, qu on a bien suivi leur marche, les manifestations culanees
ulcereuses qui en sont les consequences ne doivent plus en elre s&lt; |i;nvi&gt;s, et
nous devons nous borner a les citer sans entrer dans des d^veloppements.

Afin de meltre un peu d ordre dans celte question nous avons, comme on a
pu le voir dans la classification donne e au commencement de cet article, divise
les ulceres sous la dependance d une cause generate en deux classes : les ulceres
infectants qui comprennent les ulceres infectants primitifs et secondaires et les
ulceres non infectants. G est le moment d expliquer ce qu il faut entcndiv pur
ces differentes expressions.

Les ulceres infectants primili/ s sont les premiers symptomcs de l affection.
Us servent de porle d entree au virus et sont peut-etre les points dans lesquels
il commence par se developper et d ou il part pour infecter 1 organisme. Dans
cette classe rentrent les ulceres syphilitiques (accidents primaires ou chancres),
1 ulcere de la pustule maligne que nous croyons devoir y comprendre aussi,
pour des raisons que nous donnerons plus loin, en un mot, les maladies viru-
lentes qui debutent par un ulcere, qu il soil conseeutil a un traumatisme ou a
un simple contact.

Les ulceres infectants secondaires apparaisscnt sur un organisme prealable-
ment malade, ou infecte par un agent qui ne nous est pas encore bien connu et
dont nous ne faisons quelquefois que soupconner la voie d entree dans 1 econo-
mie. Ges ulceres une fois formes peuvent devenir a leur tour des foyers d infec-
tion. Ce sont les ulceres tuberculeux, les ulceres cancereux et les ulceres farcino-
morveux dont les produits envahissent de proche en proche les lymphatiques,
les ganglions et les organes, en se glissant dans les vaisseaux qui leur sont
ouverts par le processus ulceratif. II faut aussi y comprendre les ulceres secon
daires de la syphilis que nous decrirons avec les ulceres syphilitiques primitifs
et enfin, pour elre complets, certains ulceres qui se rencontrent dans la maladie
appelee aclinomycose et dans lesquels M. Landau a trouve des actinomycel.es,
micro-organismes qui sont la cause de 1 infection (Societe de medecine berli-
noise, seance du 13 mars 1884).

Les ulceres non infectants n ont aucun caractere virulent et ne sont que le
resultat d un mauvais etat general, le plus souvent passager, du a 1 influence du
milieu ou aux mauvaises conditions hygieniques dans lesquelles se trouve place

24 ULCERES.

le sujet. Ces ulceres sont les ulceres scorbutiques et les ulceres dits phagede-
niques des pays cliauds. Ce ne sont pas des ulceres diathesiques a proprement
parler, car ils sont produits par le scorbut et 1 anemie qui sont des maladies et
lion des diatheses ; mais il sont sous la dependance d une cause generate et c est
pour cette raison que nous leur avons donne cette place.

1 ULCERES INFECTANTS. a. Ulceres infectants primilifs. Ulceres syphili-
tiques. Les ulceres sont une des principales manifestations de la syphilis et se
rencontrent dans les trois periodes de cette maladie. Les chancres (accidents
primaires) en pre sentent un type remarquable et les plaques muqueuses (mani
festations secondaires), ainsi quelesgommes (manifestations terliaircs), ne sont
que des ulceres on sont destines a le devenir. Dans les premiers, la cause est
exter"ne, il faut un contact pour determiner les chancres qui naissent ainsi de
dehors en dedans, tandis que pour Jes syphilides ulcerees et les gommes la
cause est interne ; il y a d ahord envahissement des cellules par un produit qui
s y depose, qui determine leur mort et produit bientot une ulceration de dedans
en dehors.

Les ulceres ainsi formes peuvent suivre des marches differentes et affecter
des formes tres-variees. Tanlot ils restent limile s, tantot ils envahissent les
regions voisines et deviennent phagc deniques ; mais, dans tons les cas, ils sont
caracterises par ce fait, c est que le traitement local ne vient agir efficacement
sur eux qu autant que le traitement general a ete institue et s attaque a la
cause meme de la maladie : ce sont de ve ritables ulceres diathe siques. Us consti
tuent le symptome primaire et predominant de la syphilis infectieuse et se
reconnaisstnt a des caracteres que nous ne pouvons enumerer ici. Nous renvoyons
a 1 article SVPHILIS pour tous ces details, ainsi que pour 1 enumeration des
symptomes qui differencient les ulceres du chancre syphilitique de la chancrelle
et du chancre simple. Nous ferons seulement remarquer que le seul ulcere
syphilitique vraiment diathesique est celui qui s appelle chancre syphilitique,
chancre indure celui qui produit 1 infection de 1 organisme, infection qui a son
tour produit d autres ulcerations. Les autres chancres mixtes et mous ne pro-
duisent que des accidents locaux avec retentissement limite a la region et
forment une classe a part, ressemblant a la premiere par la contagiosite du
liquide secrete, mais en differant par 1 innocuite de ce produit a 1 egard de
1 organisme. Nous ne nous etendrons pas davantage sur cette question, car
decrire tout ce qui peut s appeler ulcere syphilitique serait faire 1 histoire
presque complete de la syphilis. Rappelons pourlant que certains vieux ulceres
syphilitiques peuvent etre meconnus et qu il est quelquefois tres-difficile de les
differencier des ulceres simples ordinaires ; que, comme 1 a fait remarquer
M. Verneuil, la syphilis peut etre combines aux varices et echapper a 1 examen
du medecin, et qu enfin certaines formes particulieres, comme Yulcus elevalum,
peuvent etre reconnues cornme ulceres syphilitiques, sans qu il soit quelquefois
possible de les ranger d une facon precise dans les accidents secondaires ou
dans les accidents tertiaires, ce qui a une certaine importance au point de vue
du traitement.

Ulceres de la pustule maligne. On n a pas 1 habitude de donner le nom
d ulcere aux accidents locaux de la pustule maligne : aussi nous n avons pas
1 intention de la decrire. Pourtant la solution de continuite que 1 eschare laisse
apres sa chute a plus les caracteres d un ulcere que d une plaie. Elle a d abord
ete determinee par un processus ulceratif, elle est susceptible de s etendre et

ULCERES. 25

n a pas de tendance marquee vers la guerison. Nous avons voulu surtout rap-
procher les accidents primitifs de la syphilis de ceux de la pustule maligne, a
cause de 1 analogie qu ils presentent dans leurs manil estations gcne rales et nlte -
rieures. Ce qui differencie le mieux ces deux maladies 1 une de 1 autrc, c est la
gravite et la fugacite des symptomes pour 1 une, lour longueur et leur beui-
gnite relative pour 1 autre, mais leur marche est la meme. C cst an point ino-
cule que se produit primitivement la lesion ulcerative; c est a ce point que les
premiers germes se Ibrment et c est de la qu ils partent pour infester 1 econo-
mie et y produire des accidents consecutifs. Telles sont les raisons pour les-
qnelles nous avons voulu dire un mot de 1 ulcere de la pustule maligne et qui
nous ont fait le rapprocher des ulceres syphilitiques.

b. Ulceres infectants secondaires. Ulceres tnberculeii.r. On doit com-
preudre sous le nom d ulceres tuberculcux toutcs les manifestations exlerues
du tubercule qni se sont terminees par line solution dc continuite.

Le tubercule a pour propriete d envahir les tissus, d amcuer la degcne-
rescence des cellules, de determiner, enunmoi, une gangrene moleculaire, et on
ueut dire que le processus ulceratif est un des caradc-res principaux du tuber
cule. L ulcere tuberculeux n est cependant qu une manifestation, qu un s\m-
ptome d une maladie deja avancee, an moment oil elle arrive \\ produire une
perte de substance et a diviser les teguments. Cette maladie est la tuberculose.
Elle est susceptible, comme on le sait, d envahir tousles organes, et il laut par
suite englober dans la denomination d ulceres tuberculeux toutes les mani-
festations du tubercule suppure ouvertes a 1 extrrieur, soil sur la surface du
tegument externe, soit sur les muqueuses. Les cavernes pulmonaires, pur
exemple, sont des ulceres tuberculeux, au meme litre que les abces de iiu-uio
nature qui se forment dans les testieules on que les ulcerations de la langue.

Identite des ulceres scrofuleux et des ulceres turberculeiix. Ainsi com-
pris, les ulceres tuberculeux sont encore tres-nombreux. On les rencontre dans
le tissu cellulaire, sur les muqueuses, dans les ganglions, partout, en un mot,
oil un depot tuberculeux s est produit ct s est termine par suppuration. Us com-
prennent tous les ulceres designes autrefois sons le uom d ulceres scrofuleux
et out meme remplace ces dcrniers dans le cadre pathologique.

La scrofule, qui a garde longtemps une place distincte a cote de la tuberculose,
s est vue peu a pen absorbee par elle et aujourd hui ne doit etre cons idi n c
que comme la premiere phase de cette terrible affection. Tous les medccins
sont a peu pros d accord sur ce point et leur opinion est fondee sur ce fait que
les caracteres presenters par les deux affections sont absolument les memes. Au
point de vue clinique, il est absolument impossible de difierencier une adeno-
pathie strumeuse d une adenopathie tuberculeuse. Autrefois on se fondait sur
1 existeiice de lesions pulmonaires pour formuler le diagnostic de la tubercu
lose; aujourd hui on sait que cette affection pent se montrer localement sans
avoir jamais donne lieu a des manifestations viscerales. Le diagnostic anato-
mique est meme impossible entre un ganglion scrofuleux et un ganglion tuber
culeux, puisque, cornme le fait remarquer M. le docteur Charles Nelaton dans la
these qn il a presentee au dernier concours d agre gation, le scrofuleux pre-
sente, pour la plupart des histologistes, tous les caracteres anatomiques fonda-
mentaux de la tuberculose, y compris les bacilles. Les memes ressemblances
se rencontrent entre les ulceres scrofuleux et les ulceres tuberculeux. La gravite,
1 age des lesions, le nombre des bacilles reconnus, neuvent varier, mais les carac-

25 ULCERES.

teres fondamentaux, cliniques et anatomiques, sont toujours les memes. Ces
ulceres qui se montrent a la surface araincie des abces froids, au niveau d une
tumeur blanche suppure e, au voisinage d un paquet ganglionnaire, au pourtour
des narines, aux plis de 1 aiue, a la region cervicale, qui etaient tous designes
autrefois sous le nom A" ulceres scrofuleux, doivent etre ranges aujourd hui
parmi les lesions tuberculeuscs et recevoir le nom & ulceres tuberculeux. Nous
avons donne ces details qui ont un peu Irait a 1 etude comparative de la scrofule
et de la tuberculose, parce qu ils etaient necessaires pour justifier la place
importante donnee par nous aux ulceres tuberculeux au detriment des ulceres
scrofuleux.

Symptomatologie. Les ulceres tuberculeux, nous 1 avons deja dit, peuvent se
rencontrer sur tous les points de nos teguments. Les organes le plus souvent
envahis sont les ganglions lymphatiques, les testicules et les mamelles. Aussi
est-ce le plus souvent au pli de 1 aine, a la region cervicale, a cote des mame-
lons et sur le scrotum, que Ton rencontre les ulceres tuberculeux. Les
muqueuses le plus souvent atteintes sont celles des fosses nasales, de la
langue, de 1 anus, du col uterin, ct surtout celles des ramuscules pulmonaires.
Le tubercule pivsente meme sur certaines d entre elles des caracteres speciaux
qui leur ont fait donner, a 1 epoque oil Ton ne connaissait pas encore bien la
nature de la maladie, des noms particuliers. Lc lupus, pour n en citer qu un
exemple, est un ulcere tuberculeux des narines; on y a trouve des bacilles
(pre sentation de M. Krause, Sociele de me decine berlinoise, seance du 21 mai
1884). Sur d autres parties, comme la langue, les ulceres ont ete confondus
avec des manifestations du cancer epithelial si frequent clans cette region et
nut donne lieu a des meprises qui seraient plus difficiles aujourd hui. Le siege
a done une certaine importance, car, si les ulceres tuberculeux peuvent se ren
contrer jiartout, ils ont cependant des lieux de predilection; c est meme un
element a faire entrer dans le diagnostic des cas douteux.

Les ulceres tuberculeux de la peau ne debutent generalement pas par la
surface, mais par une alteration des teguments qui precede de dedans en
dehors. C est, dans la presque totalite des cas, une lesion tuberculeuse sous-
cutanee, siegeant soit dans le tissu cellulaire, soit plus profondement, qui leur
donne naissance par le mecanisme suivant : quand 1 infiltration tuberculeuse
esl superficielle, elle envahit la peau qui devient adherente aux tissus profonds
et clont les e le ments sont a un moment donne frappes de inort; il y a gangrene
mdleculaire, ulceration, puis ulcere. Quand au contraire la lesion est plus pro-
J onde, quand c est un ganglion tuberculeux qui s abcede, peu a peu la poche
se distend et comprime la peau situee a sa surface; celle-ci s use petit a petit,
s amincit, sa nutrition s altere et 1 ulceration se produit. La rupture de 1 abcos
peut aussi avoir lieu sous la violence d un choc, et 1 ulcere tuberculeux peut se
developper a 1 endroit ou la plaie s est faite; mais ces cas sont assez rares et le
plus souvent la poche abcedee et la peau se rompent simultanement, en affec-
tant le mecanisme suivant decril par M. Lannelongue : La poche de 1 abces
augmente en cnvahissant par sa face externe les tissus circumvoisins et en
subissant a sa face interne des phenomenes de regression qui font que les tissus
peu a peu envahis sont translbrmes en pus qui tombe dans 1 interieur de la
poche et la distend. Quand la paroi de 1 abces arrive au contact de la peau
alteree par la compression, le travail de la face interne continue a se faire, la
pression inte rieure de la poche augmente et le pus se fait jour a 1 exterieur par

ULCERES. 27

le point faible, en poussant devant lui des parties frappees de gangrene molecu-
laire qui n offrent plus dc resistance.

Dans ces cas, 1 ulcere est precede d un amincissement de la peau qui devient
lisse et brillante et prend une coloration rouge caracteristique, tandis que,
lorsque la surface cutanee est envahie par I inflammation, elle en pre sente les
caracteres : gonflement, calorification et meme quelquefois douleur. L ulcere
s etablit ainsi et arrive vite aux dimensions qu il gardera longtemps.

Les ulceres tuberculeux de la peau sont essentiellement atoniques et remar-
quablcs par leur indolence. Lcurs bords sont en general lailles a pic, irreguliers,
quelquefois amincis, isoles, retournes sur eux-memes, decolles, formant des
excavations et des ponts tegumentaires. Leur fond est grisatre ; ce sont les
detritus caseeux , les produits lubcrculeux non deterges qui lui donnent
cette coloration. Quand les bourgeons cliarnus font saillie, 1 ulcere prend
une teinte d autant moins prononcee quo les fongosites molles 1 ont cnvabi
sur une plus grande surface. La secretion purulentc varie souvent de quan-
tite et de nature; elle n a pas les caracteres francs du pus ordinaire,* mais
presente une teinte particulierc due aux depots tuberculeux qui lui ont donue
naissancc. La peau qui environne les ulceres a une coloration violacce, quel
quefois brune, avec des laches rougeatres, des marbrures et des points ecchy-
motiques. Elle presente quelqucfois des exfoliations epidermiques et un deve-
loppement exagere des poils qui recouvrcnt la partie.

Les don leu rs spontanees sont 1 exception et le malade ne souffre que lorsque
des mouvements intempestifs viennent tirailler les bords de la solution de
continuitc.

Les ulceres des membranes muqueuses sont presque toujours supcrficiels et
precedent de la meme facon, qu ils apparaissent an niveau des fosses nasales,
de 1 anus, du col uterin, de la muqueuse vesicale ou urelbrale. C est au debut
une petite nodosite, entouree d une mince aureole rougeatre, precedee ou accom-
pagnee d une infiltration de la muqueuse. Celte petite nodosite, qui pent
atteindre la grosseur d un pois, se ramollit a son centre, s ulcere et grandit
rapidemeut. Voici du reste la description qui en a e te donnee par M. le pro-
fesseur Trelat : On Irouve sur la muqueuse linguale une plaque a peine
saillante, ronde, large de 1 a 5 ou 4 millimetres, laissanl voir a sa surface
encore recouverte d epitbelium un ou plusieurs orifices folliculaires. Cette tacbe
est d une couleur jaune clair, analogue a cclle du pus phlegmoneux. Au bout
de peu de jours, 1 epithelium se detruit, et bientot laisse a nu une surface
ulceree. La marche de ces ulceres est rapide, la lesion produite par les
tubercules caseifies qui detruiscnt la muqueuse est presque indolore. II n y a
pas a leur base d induration speciale, pas de ganglions a proprement parler.
Ces rlifferentes particularites servent a les faire reconnaitre des ulceres syphili-
tiijues et des ulceres de I epithelioma dont les caracteres s en rapprocbeut
enormement.

La clurec des ulceres tuberculeux est fort longue, quoique les modes nouveaux de
traitement aient de beaucoup rapproche le moment de la guerison. Nous avons
dit qu ils etaicnt a peu pres indolents, mais il arrive parfois qu ils subissent
une poussee, et cette inflammation notivelle suffit souvent pour aneantir les
progres obtenus par plusieurs mois de soins. Pour que la cicatrisation puisse se
produire, il faut, dans certains cas, que les organes situes au-dessous de 1 ulcere
et qui en ont e te la cause tendent aussi a la guerison. Les cicatrices ne sont

2X UL CERES.

pas toujours d une grande solidite. Elles sont molles, luisantes, rouges, quel-
quefois deprimees, plissees, quelquefois an contraire saillantes et mamelormees.
Elles peuvent facilement se rompre et reclament une surveillance longtemps
prolongee.

Les ulceres tuberculeux sont tres-souvent multiples. On les rencontre au
nombre de deux ou trois sur la meme region ou sur des regions diffe rentes.
Us s accornpagiient de complications locales, telles que rengorgement des gan
glions lymphatiques voisitis. Ils sont exposes, comme toutes les solutions de
continuile, a I erysipele el a la pourriture d hopital. Guersant a meme decrit
dans son article SCROFULES du Dictionnaire en 50 volumes un etat parliculier
caracterise par 1 agrandissement des ulceres, des symptomes gastro-intestinaux,
de la diarrbee, de la fievre qu il appelle la pourriture scrofuleuse. 11 attribue
cette complication a 1 encombrement des salles et aux influences climatologiques.
On ne rencontre plus aujourd hui cette affeclion qui a certaincs analogies avec
la pourriture d hopital et qui pourrait se montrer sur les ulceres tuberculeux,
si 1 hygiene et les nouveaux pansements n avaient ameliore notre milieu hospi-
talier. Enfin il faut aussi signaler les ophlhalmies, les engorgements chroniques
des ailes du nez et des levres et les complications pulmonaires, abdominales et
cerebrales, qui accompagnent souvent les tuberculoses locales, mais qui ne sont
pas necessaires, comme nous 1 avons dit plus haul, pour leur donner naissance.

Diagnostic. Le diagnostic doit etre fait d apres les symptomes enumeres et
aussi d apres les renseignements qu on peut recueillir de 1 examen general et
de la boucbc du malacle. On doit en effet s enquerir si Ton a affaire a un tuber
culeux par contagion ou par heredite. Le cancer, la syphilis et la morve, peuvent
donner lieu a des ulceres qui peuvent etre confondus avec ceux du tubercule.
Ges deux dernieres affections presentent en effet a 1 examen plusieurs des
lesions anatomiques de la tuberculose. Dans ces cas douteux, il faut prendre
en consideration le facies du malade, les indurations ganglionnaires qu il peut
presenter dans les regions sous-maxillaires, au cou, au pli de 1 aine, les otorrhees
et les blepbarites, qu il a ou qu il a pu avoir. Enfin, si le diagnostic reste
encore douteux, on peut se fonder pour 1 etablir sur la presence du bacille;
mais la recherche de cet infiniment petit demande des operations longues et
dedicates et qui nii sont pas encore, il faut le dire, a la portee de tons les
medecins. De plus, le nombre des bacilles est assez restraint pour qu il ne
suffise pas toujours pour le trouver de deux ou trois preparations, quand cepen-
dant il existe. La tuberculose zoogloeique peut aussi se rencontrer dans les
ulceres tuberculeux. Elle est caractcrisee par I agglomeration d une grande
quantite de microcoques, qui sont, comme les bacilles, assez delicats a decou-
vrir. II est done important de se fier d abord aux signes cliniques que nous
avons enumeres et de ne se servir de 1 examen microscopique que comme d un
moyen de controle.

Pronostic. Les ulceres tuberculeux ne sont le plus souvent que les sligmates
d une constitution atteinte el, s ils ne sont pas dangereux par eux-memes, ils
sont souvent 1 indice d un organisme envahi par une affection grave. Gependanl,
quand ils ne s accompagnent pas de complications visce rales, ni de lesions
d organes profonds, ils sont susceptibles de guerir sous I influence d un trai-
tement bien conduit.

Ulceres cancereux. L ulcere est un des symptomes les plus frappants du
cancer; c est meme lui qui detruisant, rongeaut en quelque sorte les parties sur

ULCERES. i J

Jesquelles il est place, a fait dormer ce nom aux neoplasmes a processus ulce-
ralif. II peut affecter deux formes diflerentes : tantot il est une consequence du
developpement de la lumeur qui le porte, tantot il est produit par la maladie
elle-memc, dont il caracterise une periode. Les ulceres qui sont produits par
1 accroissement du neoplasme ont etc appcles accidentels par Broca et artificiels
par Liicke. 11s sont superliciels et sont amenes par le mauvais (. -tat des parties
qui, sans cesse tiraillees et comprimees par la tumeur, se nourrissent avec
beaucoup de difficult^. Au moindre choc, sous I influence des frotleraents
anormuux auxquels les tissus sont exposes par le relief qu ils i ormcnt, eeux-ci
s excorient et offrent alors la physionomie d un ulcere simple. Us sonl liuiiirs
et peuvent guerir, quand leur traitement est rendu facile par la situation de la
tumeur et son peu de tendance a raugmentation de volume.

Les autres ulceres sont dits naturels (Broca) on spe cifiques (Liicke). SeuJs
ils sont vraiment dignes du nom d ulceres cancereux. 11s peuvent se renconlrer
sur tous les neoplasmes; certains de ceux-ci presentent pourtant cette compli
cation moins souvent que les autres. Tels sont : les enchondromes, les lympha-
denomes, les osteomes; mais, s ils ne sont pas par une cause ou par une aulrc
cnrayes dans leur marche envahissante, ils finissent toujours par s ulcerer. Le
mecanisme de ce travail n est pas toujours le meme. Ouaud 1 ulreralion se
produit tardivement, ellc est la consequence du developpement r\;ign-e des
Elements qui constituent la tumeur. Ceux-ci, sc mullipliunt avec uue graiule
rapidite, sont incapables de se nourrir, car il y a disproportion outre la de pense
qu ils font et 1 apport nutritif dont la circulation de la partie est capable. Les
cellules dans ces conditions ne tardent pas a etre frappees de mort; il se
produit un petit foyer rempli de leurs detritus. Ce foyer augmente el man-he
vers Ja surface culanee qui est la parlie la plus faible. L ulcere en est bientol la
consequence. C est ce qui a lieu pour les neoplasmes de gros volume qui s ul-
cerent ainsi de dedans en dehors, quand ils ont pris des proportions enormes.

Souvent aussi la compression exercee sur les vaisseaux par la tumeur amene
un arret de la circulation sanguine dans une dc ses parties; il y a bientot mort
des cellules, ramollissement caseeux, et 1 ulceration ne tarde pas a se former.
Quand 1 ulcere se produit de bonne heure, avant que le changement de volume
des parties soil considerable, les cellules a peine envahies sont frappees de
mort, la gangrene moleculaire gagnc petit a petit en profondeur ct detru.it non
pas des elements de nouvelle formation qui ont prolifere, mais bien les parlies
anatomiques existantes qui sont attaquees et disparaissent les unes apres les
autres, sans que les os soient plus respectes que les parties molles. C est ce
qui se passe dans I epithelioma.

Les ulceres naturels cancereux ont done des formes distinctes et sont meme
souvent tres-utiles pour etablir le diagnostic des tumeurs. Ils envahissent aussi
bien la peau que les mtiqueuses. Les uns, comme les ulceres epitheliomateux,
out des bourgeons charnus, rouges, violaces, qui laissent voir dans leurs inter
stices des detritus jaunatres d une nature parliculiere ; d autres sont sujets a
des hemorrhagies ; quelques-uns secouvrent de bourgeons fongueux, blanchatres,
offrant un aspect papillaire ; d autres enfin s epanouissent sous forme de cham
pignon.

Ges caracteres suffisent dans la majorite des cas pour permettre de difft3rencier
les ulceres cancereux des ulceres simples. II en existe un dernier que nous ne
elevens pas omeltre de signaler, c est leur defaut de cicatrisation. Ils ne gue-

50 ILCERES.

rissent que pnr la destruction ou 1 ablation des elements qui leur ont donne
naissance.

Ulceres du farcin et de la morve. La plaie d entree du virus s ulcere
quelquefois. Dans ce cas, on a affaire a un ulcere primitif et le farcin et la
morve ont, dans leur mode de developpement, la plus grande analogic avec la
syphilis et la pustule maligne. Mais il arrive souvent que le point ou s est fait
1 inoculation ne s ulcere pas; une petite inflammation suivie d angeioleucite en
est la seule consequence et cependant, malgre le peu d intensite de ces accidents
locaux, 1 infection est telle que des abces et des ulceres surviennent au bout de
quelques jours. ,

Le pus de ces ulceres injecte ou inocule suffit pour donner le farcin et la
morve a un autre individu et pour determiner cbez le meme sujet des accidents
de voisinage. C est pour cette raison que nous avons rapproche les ulceres
farcino-morveux des ulceres tuberculeux et des ulceres cancereux. Dans la
morve et le farcin, Ics accidents locaux primitifs sont moins graves que ceux de
la syphilis, mais 1 infection est plus serieuse et cause le plus souvent la mort.
Dans la pustule maligne, les accidents locaux du debut sont moins importants
que ceux de la syphilis, le sont plus que ceux du farcin et de la morve, mais
le pronostic est aussi moins grave que celui de ess deux dernieres affections. II
semble que la diffusion de 1 agent infcctieux soit en rapport inverse avec la gravite
des lesions produites au point inocule ct que, plus les ulceres primitifs des mala
dies virulentes sont etendus ettcnaces, moins les accidents generauxsontsuscep-
tibles de causer la mort (voy. MORVE).

2 ULCERES NON INFECTANTS. Ulceres scorbutiques. Ces ulceres n ont rien
de virulent nide specifique et different par consequent de ceux que nous venous
d etudier. 11s sont les manifestations avancees d une maladie de misere appele e
scorbut, se rencontrent rarement aujourd hui et tendent a disparaitre comme
1 affection qui leur donne naissance. Le scorbut ne se raontre plus qu excep-
lionnellement a bord des batiments, depuis que la marine a vapeur, remplacant
la marine a voiles, a diminue la longueur des traversees et depuis que des lois,
comme celles qui ont ete etablies en Angleterre en 1857, 1867 et 1871,
prescrivent des dispositions hygieniques serieuses qui sont destine es a empecher
la maladie de se monlrer ou a 1 enrayer immediatement quand elle a fait son
apparition. Aussi les epidemics de scorbut sont-elles tres-rares, elles sont
relativement benignes, etc est a peine si on rencontre deux ou trois cas d ulceres
dans les rapports des medecins qui ont traite cette maladie sur les navires. A
terre, le scorbut ne se manifeste chez les nations civilisees que dans des
circonstances particulieres, soit pendant les campagnes de guerre, soit pendant
les sieges ou dans les prisons. L ulcere scorbutique est done une affection chirur-
gicale que le medecin voit rarement, mais, comme il pre sente des caracteres
parliculiers, nous allons en indiquer rapidement les points interessants.

Etiologie et siege. Ses causes sont celles du scorbut (voy. ce mot). Nous
devons seulement rechercher par quel mecanisme, la maladie generate etant
donnee, 1 ulcere apparait et s etend. II faut d abord distinguer deux formes
d ulceres scorbutiques : ceux qui siegent sur la muqueuse de la bouche et qui
apparaissent les premiers et ceux qui, a la troisieme periode de la maladie, se
moatrent sur la surface cutanee et principalement aux membres inferieurs.
Rouppe, dans son ouvrage de Morbis navigantium, n besite pas a attribuer au
traumatisme la formation de ces derziiers. 11 est certain que la moindre plaie ou

ULCERES. 31

la moindre contusion fournit a im organisme delabre 1 occasion d une gangrene
moleculaire. Suivant le me decin hollandais, les simples erosions determinees
par les ongles des malades qui se grattcnt a cause des demangeaisons suffisent
pour determiner les ulceres. La peau en effet devicnt seche des le debut; elle a
dc la tendance a s exfolicr, a se fendiller, elle est anserine, c est-a-dire cou-
verte de petites elevures qui portent a lour sommet une petile bulle remplie
de serosite sanguinolente ou de sang. 11 suflit d excorier cette petite bulle pour
donner lieu a une plaie qui devient ulcereuse quand la maladie a une mairhe
rapide; mais la plupart du temps, lorsque les ulceres apparaissent, ces petites
vesicules ontfini leur evolution, elles ont pris une teinte foncee; leur base s est
depiimee et elles out ete remplace es par une macule rouge. A ce moment
I oedeme des membres inferieurs commence a se montrer. II est cause par la
coagulation intra-vasculaire dc la fibrine du sang et par les compressions
qu exereent les suffusions sanguines. Get oeucme met les parties atteintes dans
les conditions les plus favorables pour etrc frappees d ulceration. II suffit alors
de la pression prolongee d un membre centre 1 autre, du moindre choc, du
frottement repete du pantalon, pour determiner I excoriation de la pcau et la
formation d un ulcere. Dans d autres cas, il pcut se produire une gangrene
parlielle qui, a la chute dc 1 eschare, donne lieu a une ulceration.

Le siege des ulceres cutanes esl en ci fet le meme que celui des ecchymoscs
et des indurations, symptomes de la deuxieme periode de la maladie. On les
rencontre principalcment au tiers inferieur de la cuisse, au creux poplite, sur
les cotes des malleoles et qnelquefois aussi sur le cute interne des bias, chez les
homines qui comme les gabiers sont appele s par leur profession a se servir
principalement dc leurs membres superieurs. Les parties gcnitules sont aussi
atteintes, mais plus rarement.

Les ulceres de la muqueuse buccalc se forment de la meme iacou. C esl
toujours sous 1 influence d un mauvais etat des elements anatomiques cntretenu
par une disposition generate et des causes locales d irrilation.

Signalons encore ce fail mentionne par Rouppe. Chez les scorbutiques, les
plaies aiiciennes recouvertes d une cicatrice meme d apparence assez solide be
rouvrent, suppurent et deviennent ulcereuses. Enfin, comme 1 aditM. Yerneuil,
1 etat traumatique ne constitue pas une predisposition au scorbut; mais, si un
blesse contracte cette affection, ses plaies prennent un mauvais aspect et se
transformed en ulceres.

Symptomes et marche. Les ulceres de la muqueuse buccale se montrent les
premiers (voy. GESCIVES, p. 683).

Les ulceres cutanes debutent par une gangrene ou par une petite erosion
donnant lieu a une inflammation a peine sensible. Petit a petit, souvent avec
une grande rapidite, 1 ulcere grandit en provoquant sur son contour des gan
grenes tres-difficiles a arreter. Les bords sont entoures d une aureole d un
rouge livide; ils sont denteles et decolles sur une grande etendue ou gonfles
par des chairs baveuses qui s elevent et sortent du dessous de la peau. Leur
fond est reconvert de bourgeons charnus bruns ou noirs, qui fournissent une
matiere sanieuse, fetide, melee avec du sang. Cette matiere se colle intimement
a la surface de 1 ulcere, de telle sorte qu ilest difficile de la detacher. L ulcere
est aussi reconvert de croutes qui se^uperposent et se renouvellent rncessam-
ment, quelque soin qu on mette a en nettoyer la surface. Leur forme est tou
jours irreguliere. Dans les cas tres-graves, il s eleve du fond de ces ulceres une

52 ULCERES.

matiere molle et sanguiaolente que les matclots anglais appellent bullocks liver
(foie de jeune taureau) a cause de sa tres-grande ressemblance avec du Ibie de
boeuf bouilli (Lind). Cette espece de fongus se developpe avcc uue grande
rapidite et peut devenir, dans 1 espace d une nuit, d une grosseur monstrueuse.
Quand on essaie de le detruire, soil au bistouri, soit avec un cautere, on deter
mine des hemorrhagies tres-serieuses. Les heniorrhagies sont du reste une des
complications les plus graves du scorbut et elles out tres-souvent lieu a la
surface des ulceres. Les ganglions lymphaliques les plus rapproches de la
solution de continuite s engorgent facilement. Les ulceres de la jambe donnent
lieu a des osteiles du tibia qui aboutissent a la necrose.

Le tableau est rarement aussi sombre et les ulceres qn on rencontre le plus
sonvent aujourd bui presentent tous ces caracteres bien attenues ; ils se rap-
prochent de certains ulceres atoniques qui sont compliques de fle trissure, de
pak-ur, d amaigrissement du meaibre et de petites laches ecchymotiques qui
constituent uu veritable scorbut local (Foliin).

Les ulceres scorbutiques durent aussi longtemps que la maladie et suivent
la meme niarche qu elle. Quand il y a amelioration de 1 etat general, leur
aspect devient meilleur, la solution de continuite se deterge, la suppuration
change de nature et diminue, les bords se recollent et se rapprochent en meme
temps que les laches palissent et que I oademe diminue. Quand la guerison a
ete obtenue, la cicatrice est bleuatre, mince et 1 acile a se rompre. Enfin les
recidives peuvent s observer et coincident avec la reapparition de la maladie.

Diagnostic et pronostic. Les bemorrhagies frequentes, la configuration par-
ticuliere des bords, la coloration de 1 ulcere et des parties voisines, ne permettent
pas de se tromper sur la nature de la maladie chirurgicale que nous etudious.
Les ulceres ne se montrent du reste qu a la deuxieme pe riode du scorbut, c est-
a-dire a un moment ou le diagnoctic est assure par les autres symptomes.
Quant au pronostic, ii est trop subordonne a 1 affection generate pour qu il soit
bien utile de s y arreter ici.

Ulceres phagedenicjues des pays chauds. Dans un grand nombre de regions
situees sous la zone torride, on rencontre des ulceres phagedeniques, qui se
difierencient de ceux qu on observe sous nos latitudes par une physionomie
speciale et sfcrtout par leur frequence. Ges caracteres sont tellement saillants
qu ils out eveille 1 atteotion des medecins. Cbaque observateur s est cru en
presence d une maladie particuliere au pays dans lequel il la rencontrait et 1 a
decrite comme telle. Une etude plus approfondie a permis de reconnaitre que
sauf de legeres differences locales, ces affections sont identiques au fond, et tout
le monde est d accord aujourd hui pour considerer la plaie de 1 Yemen ou de
1 IIedjaz, 1 ulcere de Mozambique, 1 ulcere de Gochinchine, ceux de la Guyane,
de Kenieba, de la Nouvelle Caledonie, comme des varietes d une meme entile
morbide a laquelle nous donnerons avec Le Roy de Mericourt le nom d ulcere
pbagedenique des pays chauds (J. Rochard). Ces ulceres se rencontrent aussi
bien sur les blancs que sur les noirs. En Cocliinchine, apres la prise de posses
sion de Tourane, ils se repandirent comme une epidemic dans le corps expedi-
tionnaire et a bord des batiments. Sur 6600 hommes, le docteur de Comeiras
en compta 700 cas dont 100 furenl suivis de mort et dont 50 ne cessiterent
1 amputation. A la Guyane, le docteur Chapuis en a observe 2812 cas sur
8575 transported admis en 1861 dans les hopitaux de la colonie. II n y a done
pas la une question de race et, si les uegres sont plus sou vent atteints aujourd hui

ULCEKES. S5

d ulceres phagedeniques, cela tieut, comme nous le verrons, a la nature de leurs
travaux qui les exposent ;i dcs traumatismes.

Symptomatoloyie. Le debut de ces ulceres est a peu pres analogue a celui
de 1 ulcere simple. Ce sont d abord des demangeaisons , du gonflement des
parties, un suintement sereux et enfin une solution de continuite qui ne tarde
pas a s entourer d une aureole inflammatoire. Bienlot la suppuration devient
abondanteet fetide, souvent sanguinolente, et la,isse sur les pieces de pansement
des debris gangrenes. La surface dc 1 ulcere augmente; le fond en est rougeatre,
les bords retournes et saillants. A ce moment, si 1 ulcere suit une marclie favo
rable, il devient circulaire, se regularise, et c est la la forme legcrc de la ma-
ladie; mais le plus souvent elle prend une forme grave, la solution de conti
nuite s etend non-seulement en surface, mais encore en profondeur. Les tendons,
les muscles, sont disseques, les os necroses, les vaisseaux mis a nu. Les bords
sont decolles, franges, on voit des langueltes de pcau blcuatre, froncees, bai-
gnant dans un ichor felide, et desdecollements profonds dans lesquels lesliquides
s accumulent. Ges ulceres occupent tout un niembre qu ils entourent en le
depouillant complctement et donnent souvent lieu a dcs h^morrhagies et a dcs
reactions inflammatoires intenses. Devant un cortege dc symptomes aussi
graves, la vie du malade est en danger et 1 amputation seule offre une der-
niere ressource. Elle est en general possible, car 1 ulcere phagcdcnique de-
pays chauds ne se montre jamais qu aux membres inferieurs, sauf quelqiu
rares exceptions. Quelquefois aussi le pbagedcnisme- se limite, 1 ulcere bour-
geonne et la cicatrisation se produit ; mais il faut se mefier des recidives.

11 existe aussi un symptome parliculier signale pour la premiere fois par
J. Rochard et dcpuis mentionne par presque tous les autcurs : c est 1 anestliesie
complete de toutes les parties qui environnent 1 ulcere. Celli 1 anesthesie suc-
cede quelquefois a des douleurs tres-violentes dans le niembre, rnais le plus
souvent elle s etablit petit a petit. Elle occupe parfois une grande surface et a
meme etc trouvee a la region plantaire alors que 1 ulcere occupait la face dor-
sale du pied,ce qui prouve qu il y a la des alterations nerveuses asscz elendues.
Chapuis a meme tire du degre de sensibilite des tissus des indications formelles
pour les amputations, defendant de porter la section sur les parties insensibles,
sous peine de voir les lambeaux s ulcerer.

II est inutile de faire ressortir davantage les caracteres qui diffe rencient ces
solutions de continuite des ulceres simples. La description que nous venons de
donner de leurs symptomes suffit pleinement pour expliquer leur reunion dans
une classe a part et leur gravite exceptionnelle, pour faire comprendre les
nombreuses causes speciales qu on a voulu leur donner.

filiologie. Les causes qu on a invoquees pour expliquer la formation des
ulceres pliagedeniques des pays chauds et la gravite des lesions qu ils produi-
sent sont de deux ordres : les unes peuvent etre appelees les causes premieres
et les autres les causes occasionnelles. Ges dernieres ne sont en quelque sorte
que Je prctexte tie la maladie et sont vraisemblablement tres-nombreuses. Ce sont
en general des ecorchures faites aux membres inferieurs par les bambous. Ce
sont des contusions produites par la marche et le frottement des souliers, ce
sont des morsures de sangsues, d inseetes, en un mot, des traumatismes de
toute espece que nous n avons pas a enumerer, car ils ont ete decrits dans
1 excellent article COCHINCHINE du Dictionnaire encyclopedique des sciences
me dicales, tome XVIII, de MM. Le Roy de Mericourt et Layet, auquel nous ren-

D1CT. EKC. 5" S. I. 5

34 ILCERES.

voyons pour les nombreux details qui font I interet de cette importante question.
Les causes premieres ou predisposantes doivent etre exposees plus longue-
ment. Ce sont reellement elles qui engendrent les ulceres phage deniqucs et qui
leur assignent leur place dans la classe des ulceres sous la dcpendance d une
cause generale. A leur etude se raltache aussi la question de savoir si le pha-
gedenisme tient a une misere generale causee par une maladie ende mique des
pays chauds ou a une affection virulente caracterisee par la presence d uu micro-

organisme.

Sans vouloir avec le docteur Linquettc faire de 1 ulcere phage de nique un
eclhyma arrive a la pe riode chronique, il est pormis de penser que le palu-
disme et 1 ane mic jouent un grand role dans I e liologie de cette affection. G est
loujours en effet sous la zone torride, ou les deux maladies que nous venous de
citer existent a 1 etat ende mique, que Ton rencontre des solutions de continuite
de cette nature. On sail a quel degre de cachexie arrivent les malheureux qui
sejournent dans ces contrees et il est certain qu uneeconomie de labre e se trouve
dans de mauvaises conditions pour fournir les elements de reparation necessaires
a la cicatrisation de la moindre plaie. Cette opinion est tres-ralionnelle,seduisante
meme et adoptee aujourd hui par la majeure partic de nos camarades. Quant a
Tulcere scorbutiquc qu on a voula confondre avec 1 ulcere phage de nique des pays
chauds, il a des caracteres tellcment tranches et nait dans des conditions
tellement particulieres et toujours identiques, qu il nous parait inutile de dis-
cuter plus longtemps son identile.

II nous resle maintenant a examiner 1 opinion des medecins qui pensent que
cette solution de continuite est de nature virulente et parasitaire. Nous ne
serons pas ici plus affirmatif que nous ne 1 avons e Le plus haul, nous nous bor-
nerons a indiquer les raisons qu on donne pour et conlre cette maniere de voir.

On peut d abord ecarter la syphilis. Personne n admet plus aujourd hui le
moindre degre de parenle entre les deux maladies, et 1 impuissance radicale
dn traitemcnt mercuriel suffirait pour faire rejeter 1 idee de toute origine spe-
cifique.

La pourriture d hopital, qu on a aussi mise en cause, ne peut expliquer la
nature du mal et ne doit etre considered que comme une complication.

L ulcere phagedenique des pays chauds serait-il done une maladie parasitaire
nouvelle caraclerisee par la presence d un infmiment petit qu on n a pas pu
encore decouvrir? Le fait est possible. La tenacite de 1 affection, sa marche par-
ticuliere, les ravages qu elle excrce et qui ne sont conjures que par une thera-
peulique des plus e nergiques, permettent de le penser. Les climats torrides dans
lesquels on la rencontre et qui sont des foyers de maladies parasilaires plaident
aussi en faveur de cetle opinion. Ce serait dans les marais que les infmiment
petits se developperaient et de la seraient transported par les mouches sur les
plaies des homines qui marchent nu-pieds. Mais, si cette maladie etait parasitaire,
elle devraitetre contagieuse, et c est en vain qu oa a voulu demontrer la con
tagion. La maladie ne se transmel jamais et les inoculations sont restees abso-
lument ste riles; jamais M. Jourdeuil qui en a pratique un assez grand nombre
n a pu faire naitre un ulcere.

Les recherches microscopiques n ont pas encore devoile la presence d un para
site. II est vrai que Duclaux, eleve de Pasteur, a de couvert dans le clou de
Biskra un micrococcus qu il a pu cultiver (lecture de Fournier, Academic de
medecine, seance du 10 juin 1S84J. Deperet et Boisset ont aussi trouve le memo

ULCERES. 55

organisme dans le cloude Gafsa, qui n est qu un clou de Biskra mitige (Legouest,
Academic de medecine, seance du 17 juin 1884). Avec toules ces cultures on a
pu reproduirc 1 affection chez les animaux. Faut-il en conclure qu on trouvera
plus tard un microbe de I uleere phage denique des payschauds? Certcs ces ma
ladies ont une ccrtaine analogic et se rapprochcnt par beaucoup de points, mais
on n a pu jusqu ici rien apercevoir de semblable dans celle qui nous occupe et
nous sommes force d attendre, pour nous ranger a la doctrine parasilaire, la
decouverte du microbe (jiii la caracterise. Un point interessant du Iraitement
des ulceres dcs pays cliauds et qui ne plaide pas en favour de la nature viru-
lente de cette maladie, c cst 1 indifference qu elle manifeste pour les pansemcnts
aiitisepliques. Bien souvent mes collegues en ont applique soil en Cochincbine,
soil a la Guyane, soit dans nos autres colonies, et jamais les ulceres n ont etc
ameliores. Le pansement de Lister notammcnt ne donne pasdcbons cffels. Dans
les cas graves on est oblige dc 1 abandonner pour recourir a d autres topiques.
Dans le clou de Biskra an contraire Couslan (Archives dc mr dirine ct dc j&gt;har-
maeie militaires, l er juillet 1884) a retire de tres-bons effets du pansement a
1 acide phenique. Dans dix cas serieux il a obtenu la guerison en dix ou quinze
jours (voy. PEAU, p. 158).

III. Traitement des ulceres. Avant de diT.rire les panscmeilts Speciauv propres
a chaque espece d ulceres, quelquos inols sur les iudicalions tlierapeiiliques &lt;jui
leur sont communes et qui, danstoutes les maladies chirurgicales, doivent servir
de base au traitement.

TRAITEMENT GENERAL. line question se presente tout d abord. Peut-on
guerir impunement un vieil ulcere? On sail que les anciens medecins
voyaient de graves inconvenients a supprimer brnsquement un cmonctoire,
mais ce sujet a etc traite au mot DEPURATION et nous n avons pas a y revenir.
Le plus souvent, chez les gens aflectcs d ulcere cbronique, au lieu d affaiblir
1 organisme par les revulsifs intestinaux ou autres moyens, on est oblige de le
tonifier par 1 emploi dcs boissons ameres et des preparations ferrugineuses. 11
pent cependant arriver que chez les sujets rendus ple thoriques par le sejour
prolonge au lit et le defaut d exercice une inflammation assez vive s empare de
la solution de continuite et retentisse sur 1 etat general. Dans ces cas, on pre-
scrivait autrefois une large saignee souvent suivie de plusieurs autres; on se
borne aujourd hui a purger le malade, a le mettre a la diete pendant quelques
jours, pour faire tomber la tempe ratuie et 1 mflammation locale. II est bon
toutpfois de survesller les constitutions rhumatismales et nerveuses , et de
trailer les manifestations de ces deux diatheses lorsqu elles se produisent. Cer
tains auteurs ont voulu modifier 1 etat local des ulceres a 1 aide d un traitement
general. G est ainsi que Fayrer a administre 1 opium a 1 inte rieur.

Ce medicament ne peut avoir aucune influence sur la cicatrisation de la solu
tion de contiuuite, mais il calme les douleurs dans certaines formes irritables.
Traston a preconise 1 administration de I iodure de potassium a la dose de
2 a 6 grammes par jour et en a retire d excellents resultats, non-sculement
dans les ulceres syphilitiques, mais encore dans les ulceres idiopathiques les
plus rebelles. Sous son influence, la suppuration change de nature et les bords
netardontpas a se rapprocher, surtout quand on accompagne ce traitement d un
pansement compressif approprie. Enfin il faut citer les preparations te reben-
thinees, qui ont e te conseillees par Hancock en Angleterre, quoique le petit

56 ULCERES.

nombre d observations ne permette pas d apprecier cette medication. Mention-
nous, pour etre complet, le traitement de Bernard Kelly (de New- York) qui fait
prendre a ses malades 30 a 40 gouttes de teinture d iode par jour.

TRAITEMENT LOCAL. Le trailement local des ulceres recents se rapproche
beaucoup de cclui des plaies. II comporte toutefois certaines regies gene rales
qu il est bon de rappeler.

Un membre atteint d ulcere, quellc qu en soit 1 espece, doit etre maintenu an
repos et, comme ces solutions de continuite siegent le plus ordinairement aux
membres inferieurs, le plus sur moyen d obtenir I immobilite absolue consisle
a maintenir le malade au lit.

Plusieurs chirurgiens se sont eleves centre cette maniere de faire. Underwood
le premier, puis Bavnton en Angleterre et apres eux Philippe Boyer, ont con-
seille la rnarche, persuades qu elle favorisait la cicatrisation. II est bien
certain que certains ulceres atropbiques pen vent guerir sans que le blesse
interrompe ses occupations, mais c est 1 exception, et on peut afiirmer que
les memes solutions de continuite maintenues au repos auraient gueri plus vite.
II serait facile de citer de nombreux exemples d ulceres qui, apres avoir resiste
;i tous les traitements employes sans rimmobilite, se sont cicatrises rapidement
a partir du jour ou le repos absolu a etc observe. On a pretendu que la marcbe
ne debilitait pas comme le sejour au lit et que, grace a cela, les elements anato-
miques se reproduisaient plus facilement; on a bien avoue que la cicatrice etait
un peu plus longue a se former, mais on pensait qu en revanche elle etait
plus solide que la pellicule cicatricielle poussee trop vite sous I influence du
repos. Ces raisons ne sont pas probantes. II suffit, pour demontrer la necessile
de 1 immobilite dans le traitement des ulceres, de se rappeler qu une marche
longue et fatigante, une station debout trop prolongee, convertissent une plaie
dont la cicatrisation se faisait bien en une solution de uontinuite ulcereuse
lente a guerir, et un chirurgien reconnait a la simple coloration violacee des
parties un blesse qui a enfreint 1 ordre de ne pas marcher. Parent-Duchatelet,
en s appuyant sur des observations et sur des chiffres, a du reste demontre la
necessite de 1 immobilite. G est aujourd hui 1 avis de tous les medecins.
Velpeau pour 1 obtenir meltait le membre dans un appareil inamovible auquel il
pratiquait une fenetre pour permettre de faire les pansements. II ne faut pas
cependant pousser trop loin cette recommandation. On doit savoir qu on peut
permeltre la marche a un malade, si ses interets 1 exigent imperieusement,
pourvu que la surface ulcereuse soit dans un etat d atonie bien prononce et
exempte de toute complication. En revanche, les auteurs du Compendium veu-
lent qu on fasse observer rigoureusement la regie, quand il existe de rinflamma-
tion, de la gangrene et meme des varices.

La position du membre malade doit etre aussi 1 objet de 1 attention du chi
rurgien. II faut avant tout que la circulation ne soit pas genee, ce qui arrive
des que la jainbe est dans une situation declive. On ne doit pas non plus trop
favoriser le retour du sang par 1 elevation des parties, car les bourgeons charnus
palissent et la nutrition ne se fait plus normalement. G est done la position
horizontale qui sera conseillee.

Les pansements doivent etre subordonnes a l tat des parties, mais plutot
raves que frequents ; Ambroise Pare recommande de ne pas deshabiller trop
souvent les ulceres. Pourtant, si la suppuration est abondante, il est quekjuefois
necessaire d en faire deux par jour, mais, des qu elle diminue, il faut le;

ULCERES. 57

eloigner de plus en plus pour arriver a ne depanser le blcsse que tous les deux
ou trois jours. Les pieces de pansement devront etre enlevees avec les plus
grandes precautions. Les surfaces ulcerees ne demandent pas a etre lavees avec
trop de minutie, car on pent, par des lotions et des grattagcs avec la spatulc,
detruire la cicatrice qui se forme sur les bords. Ceux-ci devront etre 1 objet de
toute 1 attention du cbirurgien. Les anciens medecins avaient meme 1 habitude de
les proteger a 1 aide de bandelettes ceratees qu ils enlevaient apres le pansement.
Quand 1 inflammation est un peu vive, il faut appliquer d abord des cata-
plasmes et des emollients. Si la solution de continuity est douloureuse, il faut
que ces cataplasmes soient tres-legcrs. An besoin meme on les remplace par
des compresses ou des plumasseaux trempees dans de 1 eau de guimauve. On
pourra les arroser de laudanum ou les tremper dans une decoction de tetes
de pavot. Les irrigations froides donnent aussi d excellents resultats. La glace a
meme ete employee.

Si 1 ulcere est atonique, il faut exciter les bourgeons charnus au moyen de
topiques que nous passerons en revue tout a 1 heure.

S il y a des menaces de gangrene, les pansements antiseptiques sont indiques.

Le decollemcnt des bords, la formation des clapiers, les callositcs, sont des
accidents qu il faut immediatement combattre soil par la cauterisation, soit par
1 excision.

Enfin, il faut s adresser aux differents symptomes presentc s par la surface en
suppuration et se rappeler que tous les ulceres ne se soignent pas de la memo
facon et que le meme ulcere subit dans un temps assez court des modifications
qu il faut suivre. De la la ne cessite pour le praticien de bien connaitre ses res-
sources et de savoir varier ses pansements suivant les besoins.

Venons aux differents modes de traitement local. 11s sont assez nombreux
pour permettre de les diviser en trois groupes : agents me caniques ; agents
medieamenteux; moyens cbirurgicaux.

AGENTS MECANIQUES. Compression. Le traitement des ulceres par la com
pression n est pas nouveau. Les Arabes y avaient recours; A. Pare, Scultet,
Fabrice de Hilden, Theden, Desanet, Benjamin Bell, en avaient reconnu 1 effi-
cacite; Wiseman enveloppait meme la jambe dans un bas lace et Underwood
(1787) avait expose les avantagesde cette methode dans son excellent Traite des
ulceres de la jambe. Mais c est a Baynton que revient 1 honneur d avoir perfec-
tionne et vulgarise la methode qui du reste porte son nom (17i)7). En France,
tous les chirurgiens, sous 1 empire des idees de 1 Academie de chirurgie, conti-
nuerent les vieux pansements meme apres le voyage que Roux fit en 1814 en
Angleterre d oii il rapporta le nouveau traitement. Malgre la these de Neygrier,
publiee en 1817 sur ce sujet, la methode de Baynton ne tut pas adoptee et il faut
arriver a 1 anne e 1851 et au rapport de Philippe Boyer pour voir, petit a petit,
ce traitement prendre de 1 extension et entrer veritablement dans la pratique.

Baynton faisait son pansement de la facon suivante : II taillait dans une piece
de sparadrap de diachylum des bandelettes larges de 2 a 3 centimetres et suffi-
samment longues pour faire une fois et demi le tour du membre. II rasait les
parties voisines de 1 ulcere et appliquait ses bandelettes en placant leur partie
moyenne sur le cote sain du membre. II en ramenait les extremites vers
Tulcere sur lequel elles se croisaient et qu elles depassaient des deux cotes.
II commencait par poser la premiere bandelette un peu au-dessous de la
solution de continuite, puis il imbriquait les autres en les faisant se recouvrir

38 ULCERES.

dans le tiers de leur largenr. 11 recouvrait ensuite le tout avec des compresses
pliees en plusieurs doubles et terrninait par un bandage roule embrassant tout
le membre depuis les orteils jusqu au genou.

Ainsi applique, ce pansement donne des resultats excellents. On peut meme
dire qu il arrive presque toujours un moment ou les ulcere?, quels qu ils
soient, se trouvent bien de son emploi, et c est pour cela que nous hii avons
donne la premiere place. La compression joue certainement un grand role dans
les bons resultats de cette methode; elle soutient le membre, rapproche les
levres de 1 ulcere, reprime les bourgeons charnus exuberants, fond les callo-
sites; mais il faut aussi tenir compte de 1 action du diachylum qui excite dou-
cement la surface ulcere e et a contribue a la cicatrisation. 11 produit quelquc-
fois meme sur la peau voisine de petites excoriations accompagne es de cuisson
et de douleur. Les bandelettes adhe sives s appliquent par tous les points sans
laisser de vide et forment un excellent bandage par occlusion. Enfm elles dimi-
nuent la suppuration, ce qui permet de faire des pansements rares et d immo-
biliser en quelque sorte la partie. G est grace a cette immobilite relative
qu Underwood et Baynton out obtenu des guerisons, en laissant marcher leurs
malades, et que Ph. Boyer a pu se tromper en faisant de cette pratique une
partie essentielle tin traitement. Nous avons deja traite cette question; il est
inutile d y revenir. Faisons cependant comprendre que, pendant les mouvements,
les bandeleltes de diachylum glissent sur la solution de continuite et nuisent a
sa reparation.

La methode de Baynton a e te modifie e bien des fois, mais seulement dans les
details. Dans nos hopitaux on n entoure plus le membre avec les bandelettes. On
se borne a recouvrir largement 1 ulcere : on remplace souvent le diachylum par
1 emplatre de Yigo qui donne dans certains cas de meilleurs resultats.

Pour eviter 1 excitation produite chez certains sujets par le sparadrap ordi
naire, on le remplace par des bandes d ichthyocolle ou d emplatre de Nuremberg,
mais les essais n ont pas donne de bons resnltats.

Certains chirurgiens, comme Cooper, Syme et Pieveille-Panse, ont meme sup-
prime comple tement les bandelettes et sont revenus a la mince lame de plomb
employee par Underwood. Ce precede est tres-souvent suivi d une amelioration
rapide dans 1 etat des parties.

M. Conte conseille d interposer entre la surface bourgeonnante et les bande
lettes adhesives une lame de caoutchouc.

Houze de 1 Aulnoit y met une plaque de cuir et fait la compression a 1 aide
d une bande de flanelle. Ce lissu elastique a 1 avantage d exercer une com
pression methodique et egale sur tous les points. EnQn plusieurs medecins et
entre autres M. Henry Martin et M. Cusner se felicitent de 1 emploi d une bande
elastique qui peut au besoin etre remplacee par celle d Esmarch.

On comprend tous les avantages de cetle methode compressive surtout dans.
les ulceres variqueux, car non-seulement la solution de continuite est direc-
tement et favorablement influencee, mais encore la circulation de retour est
singulierement aide e par ces bandes souples qui rendent aux vaisseaux dilates
1 elasticite qu ils ont perdue.

Les pansements par les bandelettes ne doivent etre changes que tous les deux
ou trois jours. Pour enlever les bandelettes, on les coupe du cote sain quand
elles font le tour du membre. Dans le cas contraire, on se borne a les soulever
delicatement pour ne pas detruire la cicatrice de nouvelle formation. On touche

ULCERES. 39

les bourgeons avec du nitrate d argent et Ton refait immediatement le me me
pansement. Ouand la suppuration est trop abondante on peut renouveler le
diachylon plus souvent. Lallemand (de Montpellier) avait imagine de laisser
entre les bandelettes des intervalles pour 1 ecoulement du pus, mais cette
maniere de faire n est pas entree dans la pratique.

Le pansement ouate d Alphonse Gueiin agit aussi par compression et a etc
employe dans le traitement des ulceres. 11 doit etre renouvele tous les sept a
buit jours. On 1 applique principalement quand il y a de la gangrene et nne
suppuration de mauvaise nature. Dans ces ens, il joint aux avantages de I immo-
bilisation et de la compression ceux de 1 antisepsie dont nous nous occuperons
tout a 1 heurc.

Bouisson (de Montpellier) avait imagine un mode de traitement qui peut se
ranger parmi les moyens mccaniques. 11 veutilait la plaie de facon a eu dessecher
la surface et a y produire une croute sous 1 abri de laquelle la cicatrisation
s operait. 11 donnait a cc mode de guerison le nom de cicatrisation sous-
crustace e. iNous n avons jamais vu appliquer cette methode qui semble avoir
disparu avec son auteur.

AGENTS MODIFICATEURS ou MKIUCAMKJXTEUX. Les ulceres ont ete traite s, dans le
principe, par les emollients, pour faire cesser 1 inflammation, puis a 1 aide du
pansement simple, c est-a-dire par 1 application d un Huge cerate on euduit
d un corps gras. Ce mode de traitement est encore usite, mais il a 1 inconve-
nient d amener un certain etat d alonie dans les tissus, sous 1 inllucnce duquel
la guerison ne marche plus.

Le traitement par 1 eau froide (waiter dressing) est un des plus faciles a
appliquer et un dc ceux qui donnent les meilleurs resultats. 11 a d abord t tii
preconise pour le traitement des plaies par Listen et par Macartney en Angleterre
et il a mis longtemps a s acclimater en France. C est d abord a la guerison des
ulceres qu ou 1 a applique et c est Marjolin qui y a eu recours le premier. En
octobre 18i9, il communiqua a la Societe de chirurgie les resultats Ires-salis-
faisants qu il en avait obtenus.

Les applications d eau froide unics a la position borizoutale et aidees de
quelques cauterisations legeres au nitrate d argent constituent en elfet le meil-
leur moyen qu on puisse opposer aux ulceres variqueux. Sous cette influence,
les rougeurs eczemateuses qui entourent ces grands ulceres se dissipent, les
bourgeons charnus prennent un bon aspect et la cicatrisation s opere d une
maniere assez prompte (J. Rochard, Hist, de la cliir. franc.). L eau chaude,
sous forme de bains, agit sur les callosites et les indurations en les ramollis-
sant. Zei s et Billrotb pre conisent beaueoup ce traitement.

Quand la suppuration, sans etre de mauvaise nature, est trop abondante, les
poudres inertes produisent quelquefois dc bons effets ; celles de sous-nitrate de
bismuth et de talc agisstnt en absorbant le pus et en excitant mecaniquement
les bourgeons charnus. Celles de cbarbon et de quinquina, d alun, de tannin,
sont astringentes et modifient legerement la surface ulcere e. Enfin les poudres
d amidon et de fecule rendcnt de signales services : elles calment les deman-
geaisons et dessecbent les excoriations qu une immobilite longtemps prolonged
est susceptible de protluire.

Les pommades et les ongnents trouvent aussi leurs applications. La re sine,
la te rebenlhine, en constituent d habitude les principes actifs. Nous recomman-
dons en particulier le styrax dont 1 action, bien que moderee, agit pourtant

40 ILCERES.

d une facon tres-efficace sur les bourgeons charnus et nous a donne bicn souvent
d excellents resullats. M. Hardy recoramande aussi une pommade composee de
2 parties de minium, de 2 parties de cinabre et de 30 parties de cerat dans les
ulceres atoniques.

Les pansements ant iseptiq lies n ont pas ici 1 importance qu ils out dans le
traitement des plaies ordinaires. Les vieux ulceres sont a 1 abri des complica
tions infectieuses et moins susceptibles d etre envahis par la pourriture
d hopital ou 1 infection purulente. Mais, quand il y a des complications de gan
grene, quand la suppuration n a pas bon aspect, qu elle exhale une ocleur
fetide, non-seulement ils agissent comme de bons topiques, mais encore comme
disinfectants. Les pansements a Yalcool, a Vacide phenique, au permanga
nate de potasse, peuvent etre indifferemment choisis par le chirurgien, sauf
dans les cas ou une indication particuliere, comme la syphilis, par exemple,
indique naturellement le sublime corrosif. L iodoforme est aussi un excellent
topique. II agit efficacement sur la solution de continuite pour en favoriser la
cicatrisation ; il est tres-antiseptique et a de plus 1 avantage de s attaquer a
1 element douleur. Dans les ulceres veneriens et phagedeniques particulierement,
il produit d excellents el fels. On peut 1 employer sans crainte, malgre les acci
dents signales en Allemagne, on on etait arrive a en deposer sur les plaies des
quantites trop considerables. Le seul inconvenient qu il presentc, c est sou
odeur particuliere et persistante qui rend chez certains sujets son emploi
impossible.

La poudre de Come et Demeaux, le coaltar saponine, sont aussi de bons
topiques. La liqueur de Villatte a meme joui d une certaine vogue pendant
quelques annees. mais c est un agent douloureux dont 1 emplci demande des
precautions et qui ne doit etre manie qu avec beaucoup de prudence.

Certaines substances medicamenteuses ont ete preconisees a titre de specifi-
ques. Les pansements faits avec ces topiqnes sont raremeat employes ; on n y a
recours que lorsqu on a epuise tous les autres moyens. A cote des pansements
antiseptiques se placent tout naturellement les hypochlorites alcalins, les chlo-
rure de soude et de chaux. L eau chloruree notamment, employee pour la pre
miere fois par Lisfranc, a ete remise en usage par Nelaton qui dans les cas de
callosites et dans certains ulceres sanieux en a montre les avantages. On imbibe
des plumasseaux de charpie avec une solution composee de 100 grammes de
chlorure de soude et de 400 grammes d eau. On les place sur 1 ulcere et, au bout
de quelques pansements, on voit les bourgeons charnus, qui etaient larges,
flasques, livides, devenir plus petits, plus tcrues et plus roses. Quelquefois
meme la cicatrice marche avec une rapidite incroyable, nous nous en rappelons
un exemple qui nous a frappe. L eau chloruree, outre son action particuliere, a la
propriete, comme tous les hypochlorites, de se decomposer au contact de 1 acide
carbonique de 1 air et de donner lieu a un degagement continu d oxygene qui
agit sur les bourgeons charnus et les modifie avantageusement : c est du
moins 1 explication donnee par M. Picard dans sa these. Elle nous parait tres-
acceptable. La liqueur de Labarraque, qui n est qu une solution de chlorure de
chaux et de carbonate de soude, a les memes proprietes et donne aussi d excel
lents resultats dans la cure des ulceres, veneriens et variqueux.

L eau oxygenee est un medicament puissant qui, mis en contact avec une
surface depourvue d epiderme, la cauterise legerement. Elle a ete conseillee dans
les ulceres atoniques et anf ractueux, mais n a pas encore fait ses preuves.

ULCERES. 41

L oxygene a meme ele applique a 1 etat gazeux sur la solution de continuite par
M. Goolden (Lancet, 1879) et a produit de bons effets. II est vrai que 1 auteur
ne rapporte qu une seule observation.

Le perchlorure de fer a ete essaye dans les ulceres variqueux. G estim topique
energique qui peut etre tres-utile dans le cas d hemorrhagie et cet accident est
malheureusement frequent dans le genre de lesion qui nous occupe. Le docteur
Silvestre lui attribue des proprietes cicatrisantes particulieres, mais il a 1 incon-
venient de former un magma noir qui derobe les parties a 1 examen du
medecin.

On a employe le sulfure de carbone, malgre les dangers quo prdsente cette
substance, inflammable au contact de 1 air. M. Guillaumet nous indique le
tnoyen de s en servir. On approche de 1 ulceration le flacon contenant la
substance medicamenteuse recouverte, sionveut, d une mince coucbe d eau. On y
trempe un pinccau qu on promene rapidement sur les tissus a modifier. On
saupoudre immediatement la surface malade avec du sous-nitrale de bismuth et
on recouvre le tout avec un gateau de cbarpie. On ne doit jamais faire plus
d un pansement par jour. 11 n y a pas d accidenls a redouter. Le sulfure dc
carbone agit comme irritant el auesthesique, mais c esl mi medicament dange-
reux a manier.

Le chlorate de potasse en solution aurait aussi donne de bons resullats a
M. le docteur Milon.

Le glycerole d amidon et 1 extrait de Saturne sont d un emploi facile et
agissent efficacement dans les ulceres sans complications. En alternant ces deux
substances, on suit le traitement indique par M. Linon de Yerviers. On commit,
du reste les qualites de la glycerine. Elle joint aux avantages d un corps gras
soluble des proprietes legerement excitantes.

Demarquay a aussi vante les applications d acide carbonique, mais ce traite
ment n est pas a la disposition de tout le monde.

Signalons enfin le tartrate ferrico-potassique en solution, qui nous a donne de
bons resultats.

Caustiques. . Les cauterisations legeres au moyen des catheretiques sont indis-
pensables pour exciter la surface des ulceres, pour reprimer les (ongosites et
modifier 1 etat des parties. Ces cauterisations s emploieiit concurremment avec
tous les pansements : aussi les avons-nous placees a part. Tous les caustiques
escharotiques comme les acides azotique, sulfurique, dilues dans une cerlaine
quantite d eau, peuvent devenir catheretiques, mais ils ne sont pas d un usage
commode. Les solutions de sulfate de zinc, d acide cbromique, d acide picrique,
ont ete essayes, ont meme produit de bons effets, mais seulement dans des cas
speciaux, et les caustiques solides, comme le sulfate de cuivre et le nitrate
d argent, facilementmaniablcs, leur sont generalement preferes. G est ce dernier
meme, sous forme de crayon, de pierre infernale, qui est d un usage courant et
qui merite sous tous les rapports la reputation dont il jouit. Les cauterisations
au nitrate d argent faites de temps en temps entretiennent la vitalite des tissus,
favorisent la cicatrisation et peuvent s employer avec benefice, dans toutes les
especes d ulceres et avec tous les pansements.

AGENTS DESTRUCTEURS. Traitements chirurgicaux. L ulcere n a pu etre
modifie par les medications precedentes ; ses bords sont devenus calleux ou se
sont decolles ; les bourgeons charnus sont incapables de former une cicatrice ;
1 ulceration gagne et va envahir le membre tout entier : il faut alors agir prompte-

42 ULCERES.

ment et detruire les parties compromises. Dans les cas benins, quand il ne
s agit que de clapiers et de decollements pen profonds, ou bien encore de le geres
indurations des bords, les ca /istiques escharotiques suffisent et remplissent bien
le but quo Ton se propose. Les acides puissants, le caustique sulfo-safrane, la
pommade s-tibiee, ont ett: recommande sparplusieurs medecins, mais le causlique
Filhos et la pate de Vienne nous paraissent preferables a cause de la facilite de
leur application. La potasse, suivant le precede de Bonnet (de Lyon), a e te aussi
|&gt;reconisee par M. Clerc dans les ulceres variqueux, et il cst certain que les
caustiques n exposcnt pas a la phlebite, ce qui est un point capital dans la cure
de ces affections.

La cauterisation actuelle est plus prompte, plus radicals, et repond a d autres
indications. Quand 1 ulcere devient phagede nique et s etend non-sen lenient en
profoadeur, mais encore en surface, il faut dctruire imme diatement les parties
qui menacent de se gangrener. Pour cela, on eleint plusieurs cauteres chaufle s
au rouge blanc sur la surface de la plaie et on ne s arrete que lorsqu on a la
sensation d avoir escharifie les tissus assez profondement. Les cauteres nummu-
laires, coniques, sonl ici preferables au cautere Paquelin, a cause de leurs
dimensions et de leur puissance caloriilque.

Dans les ulceres calleux, la cauterisation actuelle peut donncr de bons resul-
lats, ainsi que dans certains ulceres atoniques, car non-seulement le feu detruit
les parties touchees, mais 1 action de la chalcur modifie les surfaces sous-
jacentes.

Dans les ulceres des pays chauds, on en fait un usage constant. Tous les modi-
ticateurs cchouent dans les cas graves, meme celui qui se compose d une pale
faite avec une solulion d acide citrique et de campbre que nous nous permet-
tons de signaler comme e tant le meilleur. Dans les cas graves, on prend alors
un cautere nummulaire qu on promene sur la surface de la solution de conti-
ninle jusqu a destruction complete des bourgeons charnus de mauvaise nature,
on, ce qui se fait plus volontiers aujourd bui, on pratique avec le cautere
cutellaire une cauterisation dans 1 epaisseur des tissus, a 5 millimetres des bords
de la solution de continuile. Non-seulement cette maniere d employer le fer
rouge empeche la marche envahissante de 1 ulcere, mais elle modifie conside-
rablement sa surface. Ce mode d action est analogue a celui que nous etudierons
tout a 1 heurea propos des incisions libe ratrices.

On peut rapprocher de la cauterisation actuelle une me thode de traitement
qui n cst plus en usage : c est Vexercice du charbon. Faure (Me moire sur
I usage de la chaleur actuelle. In Me moire de I Academic de chirurgie, t. V,
p. 821) eloignait et rapprocbait alternativement de la partie malade un char
bon ardent et se guidait sur la sensibilite du sujet pour determiner la tem
perature qui oscillait entre 50 et 50 degres. 11 dessechail ainsi la surface et
favorisait, disait-il, la cicatrisation. Nous n avons cite cette curieuse pratique
que pour memoire.

Les trailements chirurgicaux proprement dits, ceux qui reclament l action
de I lnstrument tranchant, sont quelquefois necessaires, dans la the rapeutique
des ulceres. On se decide en general a y avoir recours quand tous les aulrcs
moyens ont ecboue.

Les scarifications radices sur les callosites, analogues a celles que pratique
le docteur Yidal dans le lupus, agissent tres-efticacement dans cerlains cas.
Elles _dilacerent, detruisent la gangue fibreuse qui entoure et comprime les

ULCERES. 45

vaisseaux sanguins et nerveux. Une inflammation legere succede a ces petites
incisions et le tissu indure se trouvc ainsi niodille. L excision des bords fon-
gneux, decolles et calleux, peut aussi etre opere e, mais on prelere souvent,
dans ces cas, 1 usage des caustiques. II existe tine methode relalivemcnt nou-
velle qui offre un certain interet : c cst la methode des incisions liberatrices
faites en dehors de 1 ulcere, pour en modifier la surface. On s accorde gene-
ralement pour attribuer a Gay (Lancet, 1855) 1 invcntion do ce traitemcnt.
Ce chirurgien se bornait a f aire tine incision profonde en for a cheval sur un
des cotes de 1 ulcere. Depuis, Faure a conseillu de pratiquer deux incisions
courbes qui circonscrivent 1 ulcere avec une partie des tissus avoisinants,
interessant les teguments dans toute leur e paisseur, se irjoiniiant par les
extremite s et dont on disseque les bords. C est a peu pres la pratique con-
seillee par le profcsseur Nnssbaum (de Munich) qui, depuis 1857, a traite plus
de 60 cas de cetle facon, en ayant soin de couper non-seulement la peau, mais
encore le tissu cellulaire jusqu a 1 aponevrose et de pratiquer les incisions a
1 centimetre 1/2 des bords de 1 ulcere. Dolbeau conseillait aussi les inci
sions circonferencielles faites a 2 centimetres 1/2 de la solution de conlimnte.
On trouvera son precede de crit dans la llusc de Lafaye. Nous avons en 1 oeea-
sion de voir plusicurs ulceres traitcs de cetle facon, en prenant menu; la pre
caution de dissequer les bords des incisions liberatrices pour les executer, rt
nous pouvons assurer quo 1 amelioration a etc prompte et que la cicatrisation, a
partir de ce moment, a marche plus rapidemcnt. Ces re sultats concordent aver
ceux obtenus dans les ulceres des pays cliauds a 1 aide du fer rouge. II est difli-
cile de se rendre bien compte du mecanisme par lequel ces incisions ameliorenl.
la solution de contmuite. Pour les uns, la convexite du membre est un obstacle
a la cicatrisation et on le snpprime en transformant la surface convexe en une
surface plane. Pour les autres, c est 1 exces de la suppuration qui gene la for
mation du tissu cicatriciel, et on la tarit en sectionuant les vaisseaux qui se
rendent a 1 ulcere. Enfin, la raison la plus plausible est la suivante : toute cicatrice
qui se forme condense les tissus. Les bourgeons cbarnus se resserrent, se contrac-
tent, et il faut absolument que les bords dc la solution de conlinuite se rappro-
chent. Une surface cicatrisee est tou jours beaucoup plus petite qu une surfaee
saignante. Dans les ulceres, les bords indures forment une masse solide qui
prend un point d appui sur 1 aponevrose et quelquefois memeplus profondement.
Ces bords ne cedent pas dcvant la cicatrice qui les appelle et I lilceration ne gueril.
pas. On detruit ces obstacles, les incisions favorisent le glissement des parties
et 1 amelioration se fait aussitot sentir. Bonnet (de Lyon) inlroduisait meme son
bistouri a plat et detachait le fond des petits ulceres, pratique qui lui donnait
de nombreux succes.

Les ulceres calleux et les ulceres variqueux se trouvent particulieremenl
bien de cette me tbode. Les derniers reclament quelquefois pour leur guerison
complete la destruction des "vavices qui les out fait naitre.

Les ulceres tuberculeux exigent un trailement tout special. Antrefois on les
attaquait par les caustiques ou le fer rouge, et ces moyens doivent etre encore
employes dans certains ulceres tuberculeux de la face. Aujourd hui 1 jnstrument
tranchant a modifie la therapeutique de ces lesions. Sans parler du traitement
du lupus vorax par les scarifications radices du docteur Vidal, stijet qui sort des
limites de notre travail, on peut dire que le curage et le grattage aides des
pansements antiseptiques ont permis de conduire a bien des ulceres tubercu-

44 ULCERES.

leux dont la guerison etait jadis Ires-difficile. II suffit d enlever a temps, a
1 aide de la curette de Volkmann, tous les debris tuberculeux qui recouvrent
les bourgeons charnus, de gratter ces memes bourgeons, de faire passer sur la
surface sanglante une grande quantite d eau pheniquee, et de couvrir le tout
d un pansement antiseptique pour obtenir, a bref delai, d excellenls resultats,
et ce precede s applique aussi bien a la tuberculose locale des muqueuses qu a
celle de lapeau. II faut seulement avoir soin de detruire toutes les parties
suspectes.

II est une derniere ressource sur laquelle il est difficile de formuler des regies
precises : c est I amputation du membre. En Europe on est rarement oblige
d arriver a cette cxtremite. Dans nos colonies il n en est pas de meme. Le
phagedenisme envabit la totalite d un membre qu v il entoure d un anneau ulcere.
II penetre entre les muscles, envahit les os et met souvent le cbirurgien dans la
necessite de sacrifier un membre pour sauver la vie du malade. L amputation
se fait alors suivant les proce des ordinaires, mais il faut se mefier de la gan
grene, de 1 ulceration du moignon, et n operer que beaucoup au-dessus de la
lesion, dans des tissus sains qui ont conserve 1 integrite de leur sensibilite.

Le traitement des ulceres par les greffes cutanees et par 1 electricite est
une metbode qu on n emploie qu exceptionnellement et qui.n a pas encore fait
ses preuves. C est pour cette raison que nous les avons mises a part.

Les yreffes sont de trois sortes : les greffes epidermiques, les greffes dermo-
epidermiques et les greffes muqueuses. Les greffes epidermiques sont les plus
faeiles a se procurer, mais elles prennent moins facilement sur la surface
ulceree et onl moins de resistance que les greffes dermo-epidermiques recom-
mandees par Oilier. Celles-ci donneraient, suivant le docteur Gandard (these de
Paris), de meilleurs resultats. Elles n ont qu un inconvenient, c est de necessiter
la formation d une plaie douloureuse et qui peut devenir a son tour le point de
depart d une ulceration nouvelle. C est pourquoi Houze de 1 Aulnoit a essaye
de prendre des greffes muqueuses sur la jone ou sur la langue du lapin et de
les transporter sur les ulceres. Cette metbode ne peut encore etre jugee, mais
elle se recommande, au dire de 1 auteur (Gazette hebdomadaire, octobre 1872),
par 5 succes et 4 cas douteux, sur 14 experiences.

L electricite appliquee a la cure des ulceres date de 1848, epoque a laquelle
Spencer Wells experimenta ce mode de traitement. II se servait d un appareil
a courants continus termine par une plaque d argent et une plaque de zinc. La
plaque d argent peut etre remplacee par une plaque de cuivre et doit etre mise
en contact avec la surface bourgeonnante ; la plaque de zinc est pose e sur les
tissus sains. La cicatrisation se produit, au dire de 1 auteur, tres-rapidement
sous la plaque d argent et la moyenne de la duree de traitement est seulement
de vingt jours. Depuis, cette question a etc reprise par plusieurs medecins, sur-
touta 1 etranger. Dernierement encore, dans le Guy s Hospital Report de 1876,
sir Golding Bird vante les bons effets des courants continus dans la cure de ces
lesions. En France, le docteur Arnold a publie une bonne these sur le traite
ment des ulceres (Paris, 1877) et nous renvoyons a ce travail pour beaucoup
de details qui depasseraient les bornes d un article de dictionnaire. II recom
mande la pile de Claincnd et Gaiffe au sesquioxyde de fer et au chlorhydrate
d ammoniaque. II place, comme Spencer Wells, le cuivre ou pole positif sur
la solution de continuite, fait passer un courant de moyenne in tensile, et laisse
1 appareil en place vingt-quatre heures. 11 faut, bien entendu, se mefier des

ULEX. 45

eschares qui se forment facilement au pole negatif. On a d abord attribue les
bons effets de ce traitement a la presence de la plaque de metal, sans vouloir
croire au bienfait de 1 electricite ; mais 1 application d une plaque de cuivre
indifferente, qiu ne livrait pas passage a un courani, a bien vite de montre qu il
n en etait pas ainsi. L electricite agit en augmentant la contractilite des vais-
seaux et eti favorisant la circulation et la nutrition des tissus. Elle modifie anssi
la surface ulceree a la maniere des caustiques catheretiques en y entrelenant
des decompositions electrocbimiques analogues a celles de terminees par le
nitrate d argent, le sulfate de zinc, ainsi que 1 a demon t re le doctenr Onimus.

Les complications des ulceres telles que la phlebite, I ang&oleucite, 1 erysi-
pele, seront traitees paries moyens ordinaires. Quant a 1 alteration des os situe s
au-dessous de 1 ulcere, elle sera soignee localement a 1 aide des moyens que
nous avons precedemment indiques.

Les recidives sont souvent a craindre. Le tissn cicatriciel n est pas toujours
tres-solide et on peut le voir se rompre a la suite d une longue marche on
d une fatigue un peu prolongee : aussi faut-il recommander .iux malades la plus
grande prudence, pendant les premiers temps qui suivenl la giu rison. Une
excellenle pralique qu on ne saurait trop recommander aux me decins consiste
a prendre eux-memes la mesure d un bas lace ou e lastique que le malade se
fera fabriquer et qu il portera pendant longtemps. Cette mesure est indispen
sable quand on a affaire a un membre convert de varices et par consequent
trouble dans sa circulation et sujet a I oedeme. EUGENE ROCHARD.

LLDALL (FREDREICK-ADOLPH). Me decin danois, neaEspe, pres Gorsor (ile de
Seeland), le l or octobre 1806. 11 fut recti docteur a Copenbague en 1853, fut
medecin des pauvres de cette ville de 1854 a 1836, puis en juillet 1856 se fixa
a Fridericia comme medecin pensionne.

Nous cormaissons de lui :

I. Diss. de effeclibus jodii in organisnnun liumanuni usuque medico. Havniae, 1855,
in-8. II. Diss. inaug. de dentitione infanlili, etc. Havniae, 1835, in-8. III. llaandbog
/ den gjoeldedde civile medicinallovgivning for Danmark. Kjobenhavn, 1855, in-8".
iiaiimarks gjaeldende civile Lovgivning, angaacnde Apothekervasenet, Kjobenhavn, 1855,
111-8; Sw^J/.,ibid., 1855, in-8". V. Handbag i Sundltelsjioliliet, etc. Kjobenhavn, 1840,
in-8, etc. L. UN.

ULEX. Genre de plantes Dicotyledones, appartenant a la famille des Le gu-
mineuses-Papilionacees, de la division des Genistees.

Les plantes de ce groupe sont des arbustes a rameaux spinescents, a feuilles
subulees. Us out un calice bilobe, a levre superieure bidentee, 1 inferieure
tridentee; 10 etamines monadelplies; un legume ovoide, contenant de 2 a
4 graines.

La seule espece a signaler ici est VUlex europeceus L., qu on nomme Ajonc
ou Jonc mar in ; il croit dans les landes, les endroits marecageux et steriles de
1 Europe occidentale. On s en sert pour faire des haies et, dans certains pays
pauvres, dans quelques parties de la Bretagne, ou il est extremement abondant,
ou le fauche pendant qu il est jeune encore et tendre, pour le donner a manger
aux bestiaux. PL.

BIBLIOGRAPHIE. LiNNE. Genera, 882. Species, 1045. LAMARCK. Dictionn. Encyclope die,
t. I, p. 71. DE CANDOLLE. Prodrome, t. II, p. 144. VILMORIN. Emploi de I ajonc comme
fourrage (cultivateur), t. VIII, p. 25. PL.

itf ULLMANN.

L HOS. \ oy. ARAK..NEES.

ULI.ERSDORF (E.-vu MINERALS ET CURE DE FETiT-LAiT DE) . Me solhermcile,
* it I / alee sodiqne moyenne, sidfnreuse et carbonique faible, en Autriche, dans
la Moravie, dans Ic cercle d Olmiitz, a 50 kilometres de la ville de ce nom, au
pied de la chaine des montagnes qui partent de la Silesie, a 1 kilometre du cha
teau d Ullersdorf, dans une charmante vallee, emerge une source dont 1 eau est
claire et limpide, d une odeur fortement sulfureuse, d un gout un peu amer. Sa
temperature cst de 31, 1 centigrade, son analyse chimique a ete faite en 1824
par Joh. Schrutter, qui a trouve dans 1 litre de cette eau les principes sui-
vauls :

Sulfateile souclc 0,545

Clilorurc do sodium 0,598

Uicai bonatc de soudt 1 0.66J

chaux 0,200

Silice 0,110

JIaliere extractive 0,080

TOTAL DES MATIERES FIXES 2,195

Gaz.

hydrogene sulfure GO", Coo

acide carbonique ijiiantite indelerm.

La source d Uilersdorf alimenteun petit etablissement d autant plus frequente
qu il n y a pas d autre source sulfureuse chaude qu elle dans la basse Autriche.
Elle est administree en boisson, en bains, en douches et en lotions dans les
affections cutane es et rhumatismales, dans les catarrhes chroniques des voies
urinaires et aeriennes, dans la gravelle, dans les rigidite s articulaires consecu-
tives aux grands traumatismes, et enfin dans les ulceres atoniques et anciens.

La dure e de la cure est de vingt a vingt-cinq jours.

On exports peu 1 eau de la source d Ullersdorf.

On trouve a cette station une installation sero-lactee convenahle. A. R.

BIBLIOGRAPHIE. KLAusEXBERG (J.-V.), HERioD, ZiEROTiN et KRAiRY (Viiicenz), out decrit les
caracleres physiques et chimiques de cette source et 1 installation de la station d Ullersdorf;
la premiere monographic date de 1580, Jos. Schrotter a public la derniereen 1824. A. R.

ULLEUSPERGER (JoHANN-BAPTisi). Medecin allemand de merite, mort a
Munich, le 14 septembre 1878, a I age de quatre-vingt et un ans. 11 e tait
conseiller du roi et medecin particulier du due de Leuchtenberg. II publia en
1864 a Neuwied un memoire couronne sur 1 apoplexie nerveuse (Hirnner-
venschlag), ct en 1865 un autre memoire couronne Sur I angine de poitrine
(lierzbrdune). Nous citerons encore de lui :

I. Die Brustbraune (Angina pectoris], etc. Erlangen, 1848, gr. in-8. II. Die Anwen-
dung der verschied. nalurl. Sahquellen in den Salinen bei Kissingen zu Heilzwecken.
Erlangen, 1849, in-18. III. Die Frage tiber die Heilbarkeit der Lungcnphthisen. AViii zburg,
1867, in-8. IV. Italians Irrenwesen, etc. Wurzburg, 1S67, in-8. V. Clitoridectomie als
Mittel gegen Hyslerie, Epilepsie, etc. Neuwied, 1867, gr. in-8". VI. Padiolropliie, Pddio-
pathieen u. Padiatrik, etc. Erlangen, 1867, gr. in-8. L. HN.

(GHRISTOPH). Medecin allemand, ne a Cassel, le 11 mai 1773,
etait le frere cadet de JOHANS-CRISTOPH ULLJIANX, professeur de droit politique a
Marbourg, mort en 1821. Notre Ullmann fut recu docteur a Marbourg en 1795
(Diss. sisl. ossium cariem, pet. in-8), puis en 1804 devint professeur extraor
dinaire de medecine a 1 Universile, en 1807, professeur ordinaire d anatomie

ULM1INE. 47

eu 1815, professeur ordinaire de chirurgic. II devint ensuite directeur de la
clinique et de 1 hopital do Marbourg et en 1840 conseiller intime. L epoque de
sa mort ne nous est pas connue.

Ullmann Cut a partirde 1834 1 un des redacteurs du Schmidt s Jalirbiicher
der Medicin. II publia des articles dans Siebold s Sammt. chir. Beob., dans
Graefes u. Walther s Journal der Chirurgie, etc., et d autres en tres-grand
nombre dans le Berliner encyclop. Worterbuch der med. Wissenschaften.

L. IKx.

ULLPU. On donne ce nom, dans le Pcrou, a nne boisson faitc avcc la farine
du Milium nigricans R. et Pav. PL.

ULLUM. Nom donne dans les Indes, dans 1 idiome tellingou, au Gingembre
(Zingiber offtcinale Rose.). Pi,.

ULMA.CEES. Famille de plantes Dicotyledones, qu on faisait cntrer dans la
grande famille des Amentacees, puis dans les Urticees de Gaudicbaiul, inais qui
a des caracteres bien distincts, legitimant sa separation commc famille distincte.

Ce sont des arbres ou des arbrisseaux, a feuilles alternes stipulees, a fleurs
inono iques-polygames, ou hcrmapbrodiles. Ces fleurs out un periantlic simple,
campanule, persistant ; des etamines en general en nombre egal aux lobes du
periantbe; un ovaire libre, uni ou biloculaire, surmonle de 2 styles, ct conte-
nant des ovules solitaires pendants. Le fruit est une samare ou un nuculaine,
monosperme, a graine inverse. L embryon est sans albumen, droit, a radicule
supere.

Les Ulmacees ainsi limitees ne renferment qu un petit nombre de genres : les
Ormes, les Planera Gmel., les Abelicea Belli et deux ou trois antres moins
importants. L ecorce de ces planles conticnt le plus souvent un mucilage
amer, utilise surtout dans les Ormes, et leur bois est employe dans 1 indus-
trie ou comme bois aromatique : tel est le bois du Planera aquatica Gmel. et
celui de Y Abelicea cretica II. Bn. (Qnercus abelicea) qui constitue le faux
santalde Crete. PL.

BIBLIOGRAPHIE. PL\NCHON (J.-E.). In Ann. ties sc. nat., s6r. 5, X, 261, Prodrome, XVII,
167. EiNDLicHER. Genera, p. 275. BEMIUM et HOOKER. Genera... LE MAOUT ct DECAISNE.
TraiLe general de botanique, p. 523. I L.

UL1UAIRE. Nona vulgaire de la Reine-des-Pre s (Spircea ulmaria L.)
(voy. SPIREE). PL.

ULMIQUE (AciDE). ULMIQUES (COMPOSES). La tbe orie de
ces composes serait tres-importante parce ces corps forment la base de produits
naturels de premiere utilite, mais elle est extremement difficile a realiser parce
qu ils out un equivalent eleve et surtout parce qu ils ne cristaliisent p;is et sont
brims. Ainsi, le terreau et les engrais naturels contiennent des corps mal
definis : acides ge ique, cre nique, apocre nique, fumique, dont le role est
probablement considerable au point dc vue de la vegetation.

L anthracite, la houille, le lignite, la tourbe, se lient a ces compose s et en
fournissent.

4S ULMINE.

Us ont le plus souvent les caracteres des acides, on peut les envisager comme
des polymeres des hydrates de carbone plus ou moins hydrates.

Les sucres brunissent en presence des acides. Le sucre de canne donne dans
ces circonstances d abord un acicle tribasique, incristallisable, 1 acide ylucique,
puis 1 acide apoglnciqiie. Si Ton prolonge 1 action, ce dernier brunit davautage
et fournil des corps noirs qui sont de deux sortes : les uns acides, solubles dans
les alcalis, quelquefois dans 1 eau pure, mais insolubles dans les acides, tels
que 1 acide ulmique C 96 IF *0 4 ; les autres neutres et insolublesdans 1 eau, comme
Vidmine C 6 I1 !8 28 .

Pour les se parer, on les lave a 1 eau et on les fait ensuite digerer avec 1 ammo-
niaque : 1 ulmine reste insoluble, 1 acide ulmique se dissout. On connait sous
ces noms divers produils, car les auteurs qui en ont fait 1 e tude y ont rencontre les
elements en proportions tres-differentes. Mulder designe les produits noirs par
le nom d ulmine et d acide ulmique, et il represente les produits brims par
ceux d humique et d acide humique.

Les alcalis caustiques se comportent avec le sucre, la gonime, etc., comme
les acides.

L ulmate de cuivre et 1 ulmate d argent sont insolubles, ainsi que d autres
ulmates des metaux proprement dits ; on les prepare par double decomposition
entre un ulmate alcalin et un sel metallique.

La cellulose, la gomme, 1 amidon, les matieresalbuminoides, fournissent aussi
des composes ulmiques. Les produits de la decomposition du tannin, de 1 acide
gallique, de 1 action de 1 acide sulfurique sur 1 alcool, etc., en font partie.

M. Hardy en a prepare par 1 aclion du sodium sur un melange de chloroforme
et d acetone (acides chlorace tulmique, acetulmique, etc.).

Lorsqu on fait bouillir longternps avec de la soude du lignite debarrasse de
resine par 1 alcool, il se forme un liquide brun qui, traite par 1 acide chlorhy-
drique, fournit 1 acide carbo-ulmique et 1 acide carbohiimique (Herz).

Klaproth designait sous les noms d ulmine et d acide ulmique la matiere noire,
pulverulente, contenue dans les troncs d arbres. Ces substances se form en t d une
1 acon generale, lorsque les parties d un vegetal et meme d un animal sont
soustraites a 1 action de la vie. Elles subissent des reactions mal connues,
sortes de fermentations, et fournissent une matiere noire, appelee V humus, le
pourri.

Get humus se dissout en partie dans les acides. Mulder a retire de la partie
soluble trois acides : geique, ulmique, humique. D apres Hermann, il s y trou-
verait onze substances diflerentes, dont plusieurs azoteos.

L acide humique est amorphe, peu soluble dans 1 eau, meme bouillante. II
rougit le tournesol, il decompose les carbonates.

On a prepare des produits ulmiques par un grand nombre d autres moyens,
notammentpar 1 action de 1 ammoniaque sur la paille, la sciure de bois; sur les
sucres, 1 amidon, la cellulose. Ces produits different des composes ulmiques
precedents en ce qu ils sont tres-azotes; on a trouve jusqu a 11 pour 100
d azote.

L humus joue un role considerable dans le sol. Sa teinte brune retient la
chaleur solaire, son pouvoir hygrometrique permet aux terrains sablonneux de
garder rimmidile, il favorise 1 absorption de 1 azote de i air et la fixation de
1 ammoniaque. Un exces d humus nuit en reduisant les sels de fer et en donnant
trop d acidite a la terre. RICHE.

ULOTHRIX. 49

ULMUS. Voy. ORJIE.

ULOROBES. Voy. ARAIGINEE.

ULOTHRIX. La petite famille des Ulothriche cs comprend les formes les
plus simples des Algues Confervacees isogames. Elle renferme des Algues
d eau douce ou saumatre, colorees en vert gai, et d une structure en general
tres-delicate. Le thalle, entoure d une couche mucilagineuse plus ou moins
epaisse et fixe a sa base par un crampon, est constitue* par un filament simple,
forme d une seule rangee de cellules Unites semblables; ces elements, dont la
largeur varie, suivant les especes, entre 1/90 et 1/450 de millimetre, sont en
general deux ou trois fois moins longs ; quelquefois cependant ils peuvent
atteindre des dimensions egales dans lous les sens. Chacun d eux renferme 1111
seul noyau. La matiere coloranle vcrte y est disposee d abord sous forme d unr
masse indivise, puis elle se segmente en devenant granuleuse, et forme a
1 interieur de cbaque cellule un unneau transversal. L accroissement des fila-
ments est intercalaire et se realise par division des cellules; cette division,
preccdee du depot contre les parois d une coucbe interne de cellulose, s effectue
toujours dans une direction perpendiculaire au grand axe du filament.

La reproduction a lieu au moyrn de zoospores qui peuvent se former indiffe-
remment danstoutes les cellules du filament. Le contcnu protoplasmique, apres
s etre contracte, peut s organiser en une seule zoospore (V. mncosa), ou subir
une fragmentation repetee et constituer alors un nombre variable (le plus
souvent 4) de corps reproducteurs. Ces elements, assez gros, de forme spherique
ou allongee, sont pourvus d un rostre incolore, d un point oculiforme rouge,
et de 4 cils vibratiles attaches a 1 exlremite du rostre. Mis en liberte par
la dissolution du filament, ils germent en un tube allonge , a la base duquel se
constitue un petit epaississement mucilagineux, adherant fortement aux objets
sur lesquels il se fixe. II arrive souvent quo le mouvement de la zoospore prend
iin avant qu elle soil sorlie de la cellule mere, et c cst alors a 1 interieur de
cclle-ci qu a lieu la germination; il n est pas rare de trouver des filaments dont
presque toutes les cellules ont etc le siege de ce phenomene et qui sont alors
herisses dejeunes Vlothrix.

Ces grosses zoospores a 4 cils (macrozoospores} se forment le plus generale-
ment en automne et en hiver. Au printemps et en ete, la division du contenu
cellulaire est poussee plus loin et aboutit a la formation dans un meme article
de 4, 8, 16, ou 52 zoospores, semblables comme forme aux precedentes, mais
plus petites et pourvues de 2 cils seulement. Ces microzoospores sont mises en
liberte par un orifice lateral de la membrane, et non plus par destruction de
celle-ci; elles se fusionnent deux a deux (quelquefois meme par trois) et consti
tuent ainsi un osuf ou une zygospore a 4 cils, qui se meut encore quelque
temps, puis s entoure d une membrane cellulosique et passe a 1 etat de vie
latente. Ce n est qu a 1 automne suivant que se manifesto le retour de 1 activito
vegetative; 1 oeuf augmente d abord de volume, puis son contenu se divise en
2 a 14 masses, dont chacune se faconne en une zoospore a 4 cils, semblables
a celles qui se forment en hiver dans les filaments.

II y a done, chez ces vegetaux, une reproduction sexuee (par copulation des
microzoospores) et une reproduction asexuee (par macrozoospores); on peut
meme voir une veritable alternance de generations dans la formation de macro-
Did. EXC 5 e S. I. 4

SO ULOThlUX.

zoospores aux depens de 1 ceuf feconde. Cependant la distinction entre ces
divers phenomenes est moins nette qu elle ne le parait au premier abord, et
1 on voit que ces etres, chez lesquels la diflerenciation sexuellc commence a
peine a s etablir, ne sont pas encore assez evolues pour qu elle ait pu revetir
encore des caracteres absolument fixes. En effet le polymorphisms des filaments
et surtout des zoospores est Ires-etendu, et, pour ces dernieres, M. Dodel a pu
clonner entre leurs deux formes extremes toutes les transitions possibles, la
seule distinction absolue etant fondee sur le nombre des cils. D ailleurs les
microzoospores qui n arrivent pas a se fusionner se fixent neanmoins et germent,
comme des macrozoospores, en donnant seulement des thalles plus petits; leur
germination pent meme, comme celle des macrozoospores, se produire a 1 inte-
rieur du filament. D autre part, une observation de M. Cornu, sur la formation
des macrozoospores d f/. seriata, tend a diminuer encore la difference entre
ces deux sortes de corps reproducteurs. Les articles de cette algue, au moment
de la formation des spores, divisentleur contenu en deux, ou quelquefois en trois
masses inegales, colorees, plongees dans un plasma incolore de nature diffe-
rente. Ces masses occupent les deux extremites de la cellule ; elles s avancent
ensuite et se reunissent vers le milieu, en s appliquant etroitement 1 une sur
1 autre; la masse unique ainsi formec prend plus tard la forme spherique,
s entoure d une membrane et constitue une macrozoospore. II y aurait la une
sorte de fecondation, chacune des masses plasmiques formees primitivement
representant deux microzoospores.

Get exemple de 1 absence de distinction absolue entre la reproduction asexuee
et la reproduction sexuee n est d ailleurs pas le seul que Ton puisse citer, et,
dans presque tous les groupes des Algues, nous voyons ce dernier mode se
constituer, non pas de prime saut avec tous ses caracteres tranches, mais au
contraire avec des incertitudes, des hesitations qui nous permettent de deter
miner sa veritable origine et d etablir les liens qui 1 unissent aux autres modes
plus simples de propagation de 1 espece.

Le genre Ulothrix, constitue par Kiitzing (Alg. desc., n 144, 1856), comprend
une cinquantaine d especes, repandues a peu pres sur tout le globe, et vivant
soit dans 1 eau douce, soit dans 1 eau saumatre, soit sur la terre humide.
L etude du developpement de ces etres a permis a M. Cienkowski de leur
rattacher un certain nombre de formes, conside rees jusqu a maintenant comme
autonomes et qui ne seraient que des phases particulieres de leur evolution.
G est ainsi que l U. mucosa se transformerait par 1 enkystement gelatineux des
parois et la dissociation de ses articles en une Palmellacee du genre Hormospora.
Cctte Hormospora et Y Ulothrix lui-meme, avant toute autre modification, peuvent
par partition des articles se transformer en un corps vermiforme qu il est impos
sible dedistinguerd tmSc/u somens. Ghacunede ces trois formes demeure capable
de fournir des zoospores qui, en germant, reproduisent 1 Ulothrix. Une autre
Ulothrichee, le Cylindrocapsa invuluta, se comporterait de meme, mais sans
passer par 1 etat de Schizomeris. Les Ulothrix interessent vivement le me decin
liydrologiste en raison du role important que quelques-unes d entre elles jouent
vraisemblablement comme agents de mineralisation des eaux sulfureuses natu-
relles; on a constate en effet dans les eaux de Bareges, etc., la presence de
plusieurs especes de ce genre (voy. SDLFDRAIRES). HECKEL.

BIELIOGRAPHIE. ARESCHONG. Memoire sur les Ulothrix. In MSmoires de la Sec. royale des
sc. d Upsal, I860. DIPPEL. Zellentheilung der Ulothrix sonata. In Abhandlungen der

ULRICH (LES DEUX). 51

naturforschenden Gesellschaft zu Halle, t. X, 1887. - - CRAMER. Ueber EntseJnmg und
Paarung cler Schwaermsporen von Ulothrix. In Botanische Zeitung, 1871, col. 76-80, 89-91.
GORNU. De la fecondation chez les Algues, et en particulier chez I Ulothrix seriala. In.
Bull. delaSoc. de Bot. de Fr., t. XXI, pp. 72, 1874. DODEL. Botanische Zeitung, 1876,
n12. CKAMKR. Botaniiiche Zeitung , 1876, n44 ; DODEL. Ulothrix zonala. In Pringsheini s
Jahrbucher fur wins. Bot., t. X, 1876. CIENKOWSKI. Zur morphologic dcr Vlolhricheen. In
Bull, de I Acad. imp. des sc. de SaiM-Pelersbourg, t. XXI, juin 1876. THCRGT. Sur les
zoospores des Algues. In Annales des sc, nat. Hot., 3 sdrie, t- XIV, 1850. Do MEHE. Etudes
physologiques, 1878. KOLDERUP ROSENVINGE. Bidrag HI Kundshaben am Slaeglerne Ulothrix
o(j Conferva, etc. In Botanisk Tidssltri/t, 1879. II.

ULOTRIQUES (de ou)io?, frise, ftp%, cheveu). Denomination employee
par Bory de Saint-N incent, puis par Huxley, pour designer certaines races
humaines a cheveux crepus, par opposition aux races liotriques a cheveux
lisses (voy. LIOTRIQUES). L. UN;

ULOWATON. Norn malais donne a 1 Aloes. PL.

ULRICH (SAINT-) (EAUX MINKIULES DE). Athermales, bicarbonate es cul-
ciques el fermgineuses faibles, carboniques inoyennes, dans le dcpartement du
Bas-Pihin, dans 1 arrondissement de Schelesladt, dans le canton de Barr, est im
bourg peuple de 528 habitants, ou emerge une source sortant du terrain calcaire
par trois griffons qui donnent en vingt-quatre heures pres de 6000 litres d eau
minerale. Cette eau est claire, transparente et limpide, sans odeur, d un gout
franchement ferrugineux. Des bulles gazeuses d un assez gros volume la tra-
versent et viennent s epanouir a sa surface d une maniere intermittente, a
periodes rapprocbees. Sa temperature est de 15,9 centigrade, celle de 1 air
etant de 15, 2 centigrade. Sa pesanteur specifique est de 1,003. Kirschlcger a
trouve dans 1000 gravumes de cette cau 0,344 de malicres fixes. Le bicarbonate
de chaux en est le principe constituant a peu pres exclusif, puisqu il represente
a lui seul 0,520. Le bicarbonate de fer, la silice et le chlorure de calcium en
sont les autres elements.

Un petit etablissement comprenant une buvette et quatre baignoires, deux
:pour chaque sexe, est frequentee par les gens du voisinage qui vieunent s y soi-
gner d afl ections chloro-anemiques, et surtout de troubles des voies urinaires,
pour lesquels les eaux de Saiut-Uliich ont une vieille reputation qu elles meritent
d ailleurs.

La dure e de la cure est de vingt-cinq a trente jours.

On exports aux environs les eauxde la source de Saint-Ulrich. A. R.

ULRICH (LES DEUX).

Ulrili (GARL-FRIEDRICH-CASPAR). Medecin allemand du plus grand merite,
ne a Arnsberg, le 18 fevrier 1829, enleve prematuremen a la science le
7 septembre J867. Apres de brillantes etudes au gymnase, il commenca ses
etudes medicales a 1 Universite de Berlin en 1847 et devint le famulus du
celebre Jean Miiller. En 1848, il entra a la clinique de Halle, ou 1 attirait la
reputation de Krukenberg. Un an apres, il revint a Berlin, suivit la clinique de
Schonlein, soutint sa these inaugurale (De apparatu electrico rajarum, 1851),
et se fit recevoir au Staats-examen (1851-1852). Apres avoir visile Prague et
Vienne, il se fixa a Berlin et futnomme, en 1855, medecin des pauvres a Moabit,

52 ULSA.MER.

etl annee suivante medecin del hopital catholique, qu il dirigea seul peu apres.
II conserva ces fonctions jusqu a sa mort.

Ulrich se livra avec le plus grand succes a la pratique chirurgicale, sans
negliger la pratique de la medecine et celle des accouchements. Ses communi
cations a la Sociele de medecine de Berlin et a la Societe d accouchements prou-
vent que toutes les branches de 1 art de guerir lui elaient familieres. Son
ouvrage le plus important est le : Aerztlicher Benefit aus dem St. Hedwigs-
Krankenhause zu Berlin iiber die Jahre 1854-1858, Berlin, 1860 (extr. de
Deutsche Klinik, 1859-1860), il ne put achever son 2 e Bericht, pour lequel il
avail amasse tous les materiaux. Dans les Verhandhmgen der geburtshulflichen
Gesellschaft, il a public, entre autres, des memoires Sur un cas de grossesse
extra-uterine suppose e, 1858, Heft 10; Sur un cas de grossesse extra-uterine
avec morl du foetus et expulsion des os de celui-ci par le vagin et I intestin,
ibid.; Sur un casmortelde vomissement de la grossesse, ibid., 1859, Heft 11 ;
Sur un kyste de I ovaire, 1860, Heft 12. Parmi ses communications a la Societe
de medecine de Berlin, on peut citer Un cas de maladie dite d Addison due a
nne affection tnberculeuse des capsules surrenales (Deutsche Klinik, 1862,
n 5) ; Deux cas de hernie obturatrice (ibid., 1862, n 11); Un cas de
t/iyroidotomie pour extirpation d lui polype larynge, operation qui a ete pra-
tiquee pour la premiere fois par Ehrmann, a Strasbourg, en 1854 (ibid., 1865,
a 19); Un cas de compression digitate de I artere iliaque pratiquee avec
xucces, pour une he morrhagie grave resultant d une double blessure de I artere
(Berliner kitn. Wochenschrift, 1867, n 4). Voy. sur Ulrich une notice, par
0. Veil, in Deutsche Klinik, 1867, p. 469.

Ulrich (AUGUST-LEOPOLD). Autre medecin allemaud, ne le 9 juillet 1791, fit
ses etudes a Berlin et y fut recu docteur en 1816 (Annotaliones qusedam de
sensu ac signiftcatione ossium capitis,, etc., gr. in-- 4). II se fix a a Coblence
et y devint en 1820 conseiller medical, en 1842conseiller du gouvernement. En
1857, il fut nomine chevalier de 1 ordre de 1 Aigle rouge de quatrieme classe.
Outre de nombreux articles dans Meckels D. Archiv, Horns Archiv, Nasse s
Zeitschrift, Graefesu. Walthers Journal, Hufeland s Journal, Rust s Magazin^
Schmidt s Jahrbucher, Froriep s Notizen, Casper s Wochenschrift, Preuss.
med. Vereinszeitung, etc., on peut citer de lui son General-Bericht des Kgl.
RheinischenMedicinal-Collegiums iiber die Jahre 1825-1827, Coblenz, 1828-
1830, 3 fasc., in-fol. L. HN.

ULSA1UER (ADAM). Medecin allemand, ne a Ochsenfurth, vers 1795, se
fit recevoir docteur a Erlangen en 1820, puis fut a Wurtzbourg repetiteur a
1 Ecole des sages-femmes et assistent a la Maternite (1822). II passa ensuite a
Landshut, ou il devint en 1830 professeur d accouchements el directeur de la
Maternite annexee a 1 Ecole de chirurgie. En 1840, il devint conseiller du
royaume de Baviere. G est tout ce que nous savons de sa carriere. Outre un
grand nombre d articles dans les recueils periodiques et le Berliner encyclop.
Worterb. d. med. Wiss., il a public :

I. Diss. de parlu praematuro, arte legitima procurando* Virceburgi. 1820, gr. in-8.

II. Das Nachgeburtsgeschaft und seine Behandlung, nac/i Thatsachen bearbeitet. Wurzburg,
1827, gr. in-8. III. Die Entbindungsanstalt in Landshut und ihr Wirken als Attribut
der chirurgischen Schule. Landshut, 1833, gr. iu-4. L. HN.

1ILVE. 55

(THEODOUICH). Celebre medecin du quinzieme siecle, dont Celtes
en 1505 et Gerardus Faustus en 1546 font le plus grand eloge. II naquit en
Frise, fut recu docteur es arts et en medeciue, nomme medecin pensionne de
Nuremberg en 1486 et medecin particulier des dues de Mecklembourg en 1507.
D apres Fuchs, il est 1 auteur d un Vaticinium (en vers), public a Nuremberg
en 1496, et constituant le premier ecrit isole sur la syphilis, de la main d un
allemand. On a encore de lui un antre ouvrage intitule : De pharmacandi com-
probata ratione lib. II. Norimbergae, 1496. Blanck cite encore de lui : Elegife
et epigrammata. Hymnus in Jodocum. In communem peregrinationem
viaticum. La date de la naissance et de la mort d Ulsenius est inconnue.

L. HN.

ILSTAD (PHILIPP). Medecin de Nuremberg, florissait au debut du seizieme
siecle. 11 enseigna la medecine avec eclat a Nuremberg et se fit connaitre par les
deux ouvrages suivants :

I. De epidemia tractatus. Basileae, 1526, in-8 8 . II. Coclum philosophorum, sen, de
secretis naturae liber, etc. Argentornti, 1528, in-fol.; 1030, in-8"; Parisiis, 1544, in-8 ;
Lugduni, 1553, iu-12;1557, in-12; Francofurli, 1600, in-12._ L. UN.

ULSTER (THEODORICH). Medecin-poete Frison de la fin du quinzieme siecle,
mort a Bois-le-Duc. D apres Matthise, il fut medecin pensionne de Nuremberg.
On peut citer de lui, entre autres : De pharmacandi comprobata ratione libri
duo, Norimbergi, 1496, in-8; Basilea?, 1571, in-8 (en vers). A 1 edition de
Bale sont annexes les commentaires de G. Pictorins. L. UN.

ULTICANA. Un des noms anciens dela Belladone (Atropa Bclladona L.).

PL.

ULVE (Ulva L.). Genre d Algues marines qui a donne son nom au groupe
des Ulvacees.

Le principal caractere des Ulves reside dans leurs frondes qui sont formees
d un seul plan de cellules. Ges frondes, parfois tres-developpees, sont tantot
planes, tantot enroulees en forme de cornets on de tubes, avec les bords plus ou
moins onduleux on lacinies. Elles sont generalement tres-minces et de couleur
verte. La reproduction sexuee n a pas encore ete observee, mais dans les
cellules du thalle se developpent de nombreuses zoospores ciliees qui, dans
certaines especes, sont de deux sortes : les unes grandes et munies de quatre
cils (Macrozoospores) , les autres beaucoup plus petites (Microz-oospores) et
puurvues seulcmeiit de deux cils.

Parmi les especes assez nombreuses de ce genre, il convient de mentionner
surtout YVlva lactuca L. et VU. umbilicata L., que Ton rencontre communement
dans 1 Ocean Atlantique et la Mediterranee, attachees aux pierres, aux rochers,
aux coquilles, etc. L (7. lactuca L. parait etre le (3puov QaAaTutov de Dioscoride.
Les frondes, d un vert pale, tres-minces et delicates, sont oblongues, planes,
laciniees et plus ou moins crispees et ondule es. Elles sont reunies en touffe pat
leur base et rappellent assez bien un pied de chicore e frisee. Gelles de YUlva
umbilicata L. sont un peu coriaces, simplement sinueuses sur les bords et lege-
rement ondulees, d un vert tres-fonce, un peu brunatre.

Sur les cotes d Angleterre et de 1 Ecosse, les pecheurs recueillent indistinc-

UMBU.

tement ces deux especes pour les manger en salade avec du vinaigre, un peu
de beurre et du poivre. Us en font egalement des salaisons pour 1 hiver.

ED. LEF.

UMA. Un des noms sanscrits du Lin (Linum usitatissimum L.). PL.

UMA-BMU. Nom donne , dans le Japon, au Pourpier (Portulaca oleracea L.).

PL.

UlHARI. Nom qu on donne au Bresil a I Andira inermis Kunth, qui fournit
1 ecorce de Geoffre e de la Jama ique. PL.

UMBATES. Nom donne , dans le Japon, au Cognassier de ce pays (Cydonia
Japonica L.). PL.

i MICI:E E ID ritovr:. C 9 H 6 3 . Ce corps se forme dans la distillation seche
d un grand nombre de resines d Ombelliferes, particulierement du galbanum. II
est en prismes rhombiques, incolores, fusibles a 240 degres, sublimables sans
alteration, peu solubles dans 1 eau froide, tres-solubles dans 1 eau chaude, dans
1 alcool et dans 1 ether. La solution aqueuse pre sente par reflexion un reflet bleu
chatoyant. L. HN.

UMBELLIQUE (AciDE). C 9 H 10 V . L acidc umbellique ou ombellique s ob-
tient en chauffant avec 1 amalgame de sodium une solution alcaline d umbelli-
ferone, II se presente en cristaux grenus, incolores, peu solubles dans 1 eau,
facilement solubles dans 1 alcool et 1 ether, fusibles,a une temperature inferieure
a 125 degres, avec decomposition partielle.

La solution d acide umbellique reduit la solution alcaline de cuivre et ammo-
niacale d argent, et est coloree en vert par le perchlorure de fer. Fondu avec la
potasse, il fournit de la re sorcine. L. HN.

UMBILICUS VENERIS, Nombril de Venus. Nom donne au Cotyledon
umbilicus L. (Umbilicus pendulinus DC.) (voy. COTYLET). PL.

UIHBLE. Nom donne au Succin dans diverses parties des Indes, dans les
idiomes tamoul et tellingou. PL.

UMBLIR. Nom donne en arabe et en hindou au Tamarin (Tamarindus
indica (L.). PL.

UMBu. D apres Pison, ce nom s applique a un arbre du Bresil dont les
fruits, gros comme une prune, d un blanc jaunatre, contiennent un gros noyau
dont 1 amande comestible a une saveur agreable. On se sert aussi des tubercules
de la racine, qui~ont un gout sucre, approchant de celui des palates : on les
donne aux fievreux comme rafraichissants.

Marcgrav parle sous le meme nom d une autre espece dont les racines aqueuses
fournissent une eau bonne a boire. PL.

BIBLIOGRAPHIE. Prsojf. Rrasil, p. 78. MARCGRAV. Brasil, p. 108. MKRAT et DE LEXS.
Diet. mat. mcd., t. VI, p. 603. PL.

UNCARIA. 55

UMBUTI. Nom donne, dans 1 idiome du khanais, a YOxalis cornicidata L.
on Surelle. PL.

UHMI. Nom donne en Chine au Gardenia florida L., dont les fleurs ont une
odeur suave qui les fait rechercher. PL.

UNA-BIJU. Nom donne au Japon au Pourpier (Portulaca oleracea L.).

PL.

UNA-BUSUKI. Nom donne an Japon a la Bardane (Arctiuin lappa L.).

PL.

I \ *&lt;.n \s i \&lt;.IIAS Nom donne au Bambou dans les Indes Orientales.

PL.

UNARENUEA. ini:\\i.\ Ces divers noms, ecrits diverse
mentselon leslivres, serapportent a une plantedecrite par Pavon, sous le nom de
Unanea febrifuya. C est un arbuste de 1 Equateur, pres de Quito, ou on le
uomme Chinininha. 11 est tres-amer et est fort recherche des naturels centre
les fievres intermit ten tes. On emploie particulierement sa racine, allongee, ar-
rondie, de la grosseur du doigt, fusiforme, rameuse, a e"corce noire.
On ne connait pas la famille de cette espece. PL.

BIBLIOGKAPIHE. PAVON. Journal de physique, t. LXXXIX, p. 519. Gazelle de Madrid,
- &gt; juin 1819. MERAT et DE LENS. Diet. mat. me d., t. VI, p. 803. LESSON. Voyage I/H : &lt;/.,
p. 27. PL.

U1VAU. Nom vulgaire du Paresseux. didaclyle (Choicepus didaclylns L.)
(i oy. PARESSEUX). E. OUST.VLET.

U1VCA ou mieux UMCIA. Nom specifique de 1 Once ou Felts uncia Gmel.
(roy. PANTHERE). L. HN.

(Uncaria Schreb.). Genre de plantes Dicotyledones, appartenant
a la famille des Hubiacees, a la division des Cinchonees.

Ce sontdes arbustesgrimpants, sesoutenant a 1 aide de crocs recourbes, places
a 1 aisselle des feuilles opposees et qui proviennent de pedoncule dont 1 inflores-
cence a avorte, et qui se sont ainsi transformes en organes courbes, a concavite
inferieure. Les cymes, qui composent les inflorescences a tetes plus ou moins
laches, ont des axes qui s allongent le plus souvent, surlout au moment de la
maturitedes fruits, qui sont des capsules en massue, a deux valves peu epaisses,
elles-memes bipartites. Les graines imbriquees portent a chaque extremite une
aile longue, lobee on entiere. Les fleurs ont un calice tubuleux, urceole, quin-
quefide; une corolle infundibuliforme, a long tube grele, a 5 lobes.

Les Uncaria sont rapprocbes des Naudea, avec lesquels les confondent plu-
sieurs botanistes : leur nom primitif, donne par Aublet, est Ourouparia. 11s
liabitent les regions tropicales de 1 Asie, de 1 Oceanie, plus rarement de 1 Afrique
et de 1 Ame rique du Sud.

L espece la plus interessante est V Uncaria Gambir Roxb. (Naudea Gambir
Hunt.; Ourouparia Gambir H. Bn.), qui habile les iles de 1 archipel Indien,

56 UNDERWOOD.

Sumatra, Malacca. C est une plante ligneuse a rameaux arrondis, a feuilles
ovales-lanceolees aigues, brievement petiolees, munies de stipules ovales, a
pedoncules axillaires, solitaires et opposes, dont les inferieures recourbes en crocs
aigus.

Ge sont les feuilles de cetle espece qui servent a la preparation du Gambir
(voy. ce mot).

On emploieaussi pour le memeobjet les feuilles ovales-acuminees de I Uncaria
acida Roxb., espece voisine, qui croit dans les memes regions. PL.

BIBLIOGRAPHIE. AIIBLET. Plaiiles de laGuyane, t. I, p. 68, 116. SCHREOER. Genera, p. 125.
DE CANDOLLE. Prodromus, t. IV, p. 547. ROXBURGH. Flora indica, t. II, p. 126 et 129. -
BAILLON. Adansonia, t. XII, p. 515, et Histoire des plantes, t. VII, p. 349 et495. PL.

i \CiroKMi-: (os) ou Os crocim. L un des os de la seconde rangee du
carpe (voy. MAIN). L. H.\.

I \DARI. Nom brame de VHydrocotyle asiatica L. PL.

(HvDRURE D ). , MM. Pelouze et Cahours

Atonies G u H 2t

1 ont retire des petroles d Amerique. II se forme pendant la distillation des
acides gras bruts sous 1 influence de la vapeur d eau surchauffee.

C est un liquide incolore, dont la densite est 0,765 a 16 degres, bouillant de
180 a 182 degres.

II fait partie des carbures formeniques et il est, comme ses bomologues, tres-
resistant aux divers agents chimiques. RICHE.

Equivalents C 22 H 22

t\i&gt;KCYi.i:\E. ;.. Get hvdrocarbure est obtenu par la

Atonies C n lr 2

distillation d un bromure que Ton prepare en faisant agir 1 alcool undecylique
secondaire sur Facide bromhydrique; il bout de 192 a 195 degres. L alcool
undecylique C 22 H 5i 2 se prepare en hydrogenant par le sodium le methylcaprinol
ou acetone metbylnonylique C 22 H 22 2 , qui est le produit principal de 1 essence
de rue (Ruta graveolens}. L essence de rue contient, outre cette acetone, de
petites quantites d un isomere du borneol et d un hydrocarbure G 20 H 16 .

Pour retirer cette acetone de 1 essence de rue, on la rectifie plusieurs fois en
recueillant finalement le produit qui distille de 223 a 225 degres, ou en agitant
1 essence avec du bisulfite de soude qui se combine a 1 acetone qu on en separe
ensuite. Cecorpsaetedecouvert parGerhardt qui 1 envisageait comme 1 aldehyde
caprylique C 20 H 20 2 .. RICHE.

UNDECYLIQUE (ALCOOL) (voy. 1 article precedent). Ce compose C-H^O 2
est un alcool secondaire qui se presente sous forme d un liquide epais, insoluble
dans 1 cau, d une densite egale a 0,826, bouillant de 228 a 229 degres.

RICHE.

U!\DER\VOOD (MICHAEL). Chirurgien de la Maternite de Londres, medecin
de la princesse de Galles, naquit en 1715 et mourut le 10 decembre 1795. II
s etait fait une grande reputation par son ouvrage sur les maladies des enfants :
Treatise on the Diseases of Children, Londres, 1784, in-8" ; A New Edit. rev.

LNGER (LES). r,7

a. enlarged, ibid., 1789, 2 vol. in-12; 1795, 2 vol. in-12; 1794, 5 vol. in-12.
Trad, en franc, par Lefebvre de Villebrune, Paris 17.., in-8; nouv. edit, par
Eusebe de Salle, Paris, 182., 2 vol. in-8.
On a encore de lui :

Surgical Tracts containing a Treatise on Ulcers of the Legs, etc. London, 1787, in-8;
2 edit. London, 1788, in-8; ibid., 1799, in-8. Trad, en allem. Leipzig-, 1786, in-8. L. HN.

i Mni\iii. Nom donne en Perse au bois d aloes (Aquilaria ogallocha
Roxb.). I -

. Nom donne, dans 1 idiome tamoul, a la Tubereuse (Po
ly anihes tuberosa L.). PL.

IXDIEI. Un des noms de I Hydrocotyle asiatica L. PL.

UNDUM. Nom donne par les Arabes et les Ilindous an santal rouge. PL.

UNE. UNEBOS. Nom donne au Japon a VAmandier (Amygdalus comnui-
nis L.). Pi..

IJNEDO. Nom donne a I Arbousier (Arbutus iincdo L.). PL.

I \(.I;ICAI i;it (JOHANNES-ANDREAS). Ne a Leipzig, fit sese tudes al Universite
de cette ville, ou il fut recu docteur en 1741 (be pnlsu inrequoli ad menli-m
Galeni de causis pulsuum lib. II). Engage au service de la Russie en IT i i.
il passa la plus grande partie de sa vie dans co pays, y occupa diffe rentes tbnc-
tions dans les hopitaux militaires et fut entre autres medecin on chef de
1 armee russe qui opera en Allemagne, pendant la guerre de Sept Ans. II mourut
Iel6 decembre 1781. L. TH.

UNGER (LES).

linger (CARL). Medecin allemand, ne a Lissa, en 1782, fit ses etudes ;i
Leipzig et a Halle, prit le diplome de docteur a cette derniere universite et en
1810 devint assistent de 1 Institut policlinique de Berlin, sous la direction de
Hufeland, prit part en 1815 et 1814 a la guerre centre la France et conquil le
grade de medecin de regiment et de chevalier de la Couronne de fer. En 1815,
il fut nomme professeur de pathologie a 1 universite Albertine de Kiinigsberg, y
fonda la clinique universitaire dc chirurgic et d ophlhalmiatrie, qu il dirige,i
a\ec la plus haute competence, en meme temps que 1 asilc d alienes dc
Konigsberg, jusqu a sa mort. En 1825, il publia un rapport remarquable sur
sa clinique (Konigsberg, in-8), puis en 1852 son ouvrage souvent cite sur le
chole ra en Prusse (Die Asiatische Cholera zu Konigsberg in Preussen, im
Sommer und Herbste, 1851. Konigsberg, in-8) ; il fut decore de 1 Aigle rouge
pour les soins devoues qu il donna aux malades durant cette epidemic, puis,
en 1855, il mit au jour ses Beitrdge zur Klinik der Chirurgie, Th. I, Leipzig,
in-8 ; il n eut pas le temps de publier la seconde partie de cet ouvrage, car il
mourut le 28 mars 1855. Outre les ouvrages cites, Unger a encore publie
d importants memoires dans les recueils medicaux.

y UNGUJS.

linger (LuDOLpH-IlERRMAMN ). Autre medecin allemand, ne a Borne vers 1790,
reQu docteur a Leipzig, en 1816 (Diss. sist. genesin arthritidis, in-4). II se fixa
d abord a Wildenfels avec le litre de medecin pensionne des districts de "Wiesen-
burg et de Wildenfels, puis vint a Zwickau, ou il fut nomme, en 1859, conseillcr
medical et medecin du cercle. II etait membre de plusieurs societes savantes et
possesseur de la medaille d or du Merite civil de Saxe. C est lui qui fonda le
Summarium des Neuesten aus der gesammenten Medicin, qu il publia depuis
1828 avec Klose et depuis 1850 en outre avec Busch. Nous mentionnerons
encore de ce savant medecin :

I. Comment, med.-practica de morbis intestini cceci et de dignitate hujus visceris patho-
logica in dijudicanda passione collect et iliaca. Lipsine, 1828, in-8. II. Observationum
clinicarum quas in exercenda utrimque medicinae et internae et externae arte fecit.
Fasc. 1. Zwiccaviae, 1835, in-8, fig. 111. Die der beabsichligten Hospitals-Krankenpflege
im sacks. Gebirge belr. Millheilungen, etc. Zwickau, 1857-1840, 2 livr. in-8. IV. Articles
dans les journaux de medecine.

linger (FRANZ). Medecin et botaniste distingue, ne le 50 novembre 1800, a
Ainthof, pres de Leutschach, en Styrie, fit ses e tucles a Gratz, a Vienne et a
Prague, puis en 1850 devinl medecin du tribunal provincial de Kitzhubel, en
Tirol, et en 1855 professeur de botanique a 1 Universite de Gralz. En 1849, il
passa a Vienne avec le litre de professeur de pbysiologie vegetale, fit en 1852 un
voyage dans le nord de 1 Europe, plus tard un autre voyage en Orient, enfm prit
sa retraite en 1866 et se retira dans une propriete qu il possedait pres de Gratz
et ou il mourut le 15 fe vrier 1870.

Unger a fait faire beaucoup de progres a 1 anatomie et a la pbysiologie vege-
lales; il s esl occupe egalement de paleontologie vegetale et a joui, dans cetle
branche des sciences nalurelles, d une reputation europeenne. Parmi ses
ouvrages, les plus importants ont pour litres :

I. Die Exantheme der Pflansen, etc. \Vien, 1833, in-8. II. Ueber den Einfluss des
flodens auf die Vertheilung der Gewachse, etc. Wien, 1856, in-8. III. Ueber den Ban
und das Wachsthum des Dicotyledonenstammes. Preisschrift. Petersburg, 1840, in-4.
IV. Beitrage zur vergleichcnden Pathologic \\ ien, 1840, in-4. V. Die Pflanzeim Momente
der Thierwerdung. \Vien, 1845, in-8. VI. Grundziige der Anat. u. Physiol. der P/lanzen.
Wien, 1840, in-8. Vlf. Anat. und Physiol. der Pflan en. Wien, 1855, in-8 . VIII. Die
Urwelt, etc., 5. Aufl. \Vien, 18G4, in-8. IX. Versuch einer Geschichte der Pflanzenwelt.
AA ien, 1852, in-8. X. Autres ouvrages sur la botanique, la paleontologie, et relations
de ses voyages scientiflques. L. HN.

UVGUE1VTARIA. Koin donne par divers auteurs anciens a YAurone (Arte
misia abrotanum L.). PL.

. Plante de la Guinee dont la de coction est usite e contre les maux
de reins. PL.

BIBLIOGRAPHIE. MsRAT et DE LENS. Dictionn. mat. me dicale, t. VI, p. 804. PL.

UNGUis (OS). L os unguis ou lacrymal esl forme d une mince lamelle
osseuse placee a la parlie anterieure de la paroi interne de 1 orbite, ou il limite
la fosse qui loge le sac lacrymal. II est appele unguis a cause de sa ressem-
blance plus ou moins grossiere avec un ongle. II presente une face externe,
divisee par une crete verticale en deux parties inegales, 1 une posferieure plus
grande qui fait parlie de la paroi inlerne de 1 orbite, Tautre anterieure plus

UNIONIDES. 59

petite disposee en gouttiere (gouttiere lacrymah] ; une face interne clont la
moitie posterieure s articule avec 1 ethmoide; la moitie anterieure libre corres
pond au meat moyen des fosses nasales. Par son Lord anteVieur, 1 unguis
s articule avec le maxillaire superieur, par son bord superieur avec 1 apophyse
orbitaire interne du frontal, par son bord infe rieur avec le cornet inferieur,
enfin par son bord posterieur avec 1 os planum de 1 ethmoide (voy. NASALE
[Region]). L. UN.

I \&lt;a R. Norn persan de la Vigne (Vilis vinifera L.). PL.

Nom donne en Perse a YAsa fcetida. PL.

1MB % DE BOl r on SABOT E BfEUF. Nom donne auBresil aux Bauhinitt
a cause de la forme bilobe e de leurs feuilles (voy. BAUHIMA). PL.

UNICOMOCOMO. On "distingue sous ce nom une souche qui rappelle
celle de la fougere male, mais qui a des dimensions plus considerables. II VUMII
de Port-Natal et du cap de Bonne-Esperance. II est fourni par [ Aspidium (ttlm
mnnticum Kunze et est employe au meme litre que la fougere male. PL.

BIBLIOGRAPHIE. MARTUS. Pharmaceutical Journal, t. XVI, p. 447. -- GUIBOUHT. Drogues
simples, 7 edit., t. II, p. 69. PLANCHON. Drogues simples, t. I. PL.

UNIONIDES. Famillc des Mollusqucs-Lamellibranches, dont les caraclen-
peuvent se resumer ainsi qu il suit :

Animal pourvu d un pied comprime, linguiforme, qui ne file de byssus qur
pendant le jeune age ; manteau depourvu de siphons, a bonls libres dans touti
leur longueur; brancbies soudees derrierc le pied.

Coquille allongee, reguliorc, equivalve, revetue intmeurement d unc couche
de nacre, exterieurement d nn cpiderme e pais, lissc, brun ou verdatrc ; char-
niere pourvue ou non de dents cardinalcs, a crochets plus ou moins deve-
loppes, souvent excories ; ligament exterieur ; impression musculaire posterieure
multiple ou composce de deux ou trois impressions distinctes et inegales.

Les Unionides vivent essentiellement dans les eaux douces. Us renferment
surtout les Mulettes et les Anodontes.

Les Mulettes ou Monies de riviere constituent le genre Unio L. Elles sont
caracterisees par leur coquille epaisse dont la charniere presenle, sur chaque
valve, deux dents qui s articulent entre elles quand la coquille est fermee :
1 une cardinale, courte, irreguliere, simple ou divisi -c et striee; 1 autre lateralc,
allongee et lamelleuse. Ces Mollusques vivent dans les eaux courantes et ont des
representants dans toutes les parties du monde. Us sont edules, mais leur chair
dure et coriace et leur gout cxtremement fade en font un mauvais aliment. On
en connait un nombre considerable d especes ; les plus grandes et les plus belles
sont propres a 1 Amerique du Nord et a la Chine. En France, on trouve commu-
nement dans les rivieres les Unio sinuatus Poir., U. rhomboideus Schrot.,
U. batavus Lamk et [/. pictorum ou Mulette des peinlres, ainsi nommee parce
qu on utilise ses coquilles, comme celles des monies, pour mettre les couleurs
d or et d argent destinees a la peinture. L U. ttimidus Retz. se rencontre plus
particulierement dans le Rhin, la Mouse, la Moselle, 1 Oise, etc. L U. margari-
tiferus Retz. ou Huttre perliere d eau douce, dont on a fait le type du genre

CO UNONA.

MargaritanaSchum., vit dans les torrents des montagnes de 1 Allemagne du
Sud, particulierement en Baviere, en Boheme, en Saxe. Ses coquilles four-
nissent une nacre assez belle et produisent des perles, mais de peu de va-
Icur; quelques-unes cependant sont susceptibles d etre employees dans la bi
jouterie. 11 en est de meme de plusieurs especes des grands fleuves de
1 Amerique.

Les Anodontes (Anodonta Lamk) se reconnaissent a leur coquille dont la char-
mere est depourvue de dents. On trouve communement en France, dans les
etangs et les rivieres, Y Anodonta anatina L., appele vulgairement Bernade, et
YA. cygnea L., qui est la Grande moule des etangs de Geoffroy, et le Mytilus
cygneus de Linne et de 0. Fr. Miiller. Ces deux especes sont edules, malgre la
durete et la fadeur de leur chair. Les valves profondes et legeres de leurs
coquilles servent, dans le Nord, a ecremer le lait; on les connait sous le nom
d Ecafottes. En Chine, YA. edulis Lamk est cultive en grand dans les fosse s
d eau vive du Song-Kiang-Fou pour servir a 1 ali mentation. Une autre espece du
meme pays, YA. agricolarum Woodw., est clonnee en pature aux pores.

ED. LEFEVRE.

(MONSTRES) ou MoNSTRES SIMPLES. Classe de monstres com-
prenant ceux qui ne sont formes que des elements d un seul embryon (voy.
MONSTRES, p. 207 et suiv.). L. H.v.

UNITES. L unite est une grandeur type ou etalon qui sert a mesurer les
grandeurs de meme nature qu elle. Tout le monde sait que, dans le systeme
metrique en usage en France, 1 unite des mesures est le metre, que 1 unite de
poids est le gramme, qui se ramene au metre, puisqu il est le poids de 1 centi
metre cube d eau distillee. En physique, on fait usage d unites speciales. Tel
est le kilogramme, pris pour unite de force, le kilogrammetre, pris pour unite de
travail, [ atmosphere, c est-a-dire la pression equivalents au poids d une colonne
mercurielle de 760 millimetres, qui sert a evaluer la pression de gaz et des
vapeurs ; cette unite tend a etreremplacee par le kilogramme agissant sur 1 cen
timetre carre de section ; etc. La calorie constitue 1 unite de chaleur (voy. Ciu-
LEUR). En optique et en electricite, les unites varient selon les pays et avec les
physiciens d un meme pays (voy. OPTIQUE, ELECTRICITE). L. HN.

(JNIVERSITES. Voy. EcOLES.

On donne ce nom a une plante de la Guinee dont la decoction
est employee contre 1 enflure des jambes. C est probablement une espece de
Lychnis. PL.

BIBLIOGRAPHIE. HERAT et DE LENS. Dictionn. mat. me dicale, t. VI, p. 805. PL.

(Unona L.). Genre de plantes Dicotyledones, appartenant alafamille
des Anonacees, et caracterisees par un calice aosepales, plus rarement 4, reunis
a la base, ovales aigus ; 6 pelales a prefloraison valvaire, disposes sur deux ran-
gees, les 5 interieurs plus petitsque les autres oumeme nuls ; des etamines hvpo-
iivii s en nombre indefini; un certain nombre de carpelles qui deviennent des
baies stipitees ou presque sessiles, ovales ou oblongues, continues ou avec des
etranglements entre les graines disposees sur un receptacle elargi.

UNSTEGTLA. tl

Les Unona sont des arbres ou des arbrisseaux des regions chaudes a ecorce
aromatique, a fleurs trcs-souvent odorantes.

Signalons tout d abord les Unona a flours aromatiqueset comme types YUnona
odorata Dun. (Uvaria odorata Lam.), nommc Cananga par Rumphius, et dont
on avait fait un genre particulier sous le nom de Cananga (Cananga odorata
F. Hook, et Thorns.). Cette espece qui croit aux Moluques a des fleurs a corolle
Ibrt allongees et a etamines surmontees d un prolongement aigu du connectil.
Ces fleurs oat un parfum suave, analogue a celui du narcisse. On en fabrique,
avec de 1 huile de coco et en y joignant les ileurs du Michellia champaca, de
la famille des Magnoliacees, une pommade demi-liquide nommee borri-borri
ou borbori, qui sert aux femmes de 1 archipel Indien a parfumer leur chevelure
et qu on emploie aussi en frictions dans la saison froide et pluvieuse pour so
mettre a 1 abri des fievres. G est tres-probablement, d apres Guibourt, cette huile,
apportee ou usitee en Europe, qui est vendue sous le nom d huile de Macassar.
En Malaisie, la plante est cultivee autour des habitations, et les fleurs se
mettent dans la chevelure, les vetements et les lits. C est aussi I Alanguilan de
I lle-de-France.

Merat et de Lens donnent les memes noms de Cananga et d Alanguilan a
une espece voisine dela precedente, V Unona Lonui folia Lam., dont Jes longues
feuilles vertes servent comme elle a preparer une huile, odorante comme celle
de jasmin et qui est utilisee pour la toilelte.

A cote des Unona precedents, il faut placer les Polyallhia, dont des bota-
nistes ont fait un genre particulier, caracterise par leurs carpellcs presque con-
slamment biovules, mais que M. Baillon fait entrer dans les Unona. Dans ce
groups special, quelques especes sont inte ressantes pour la medecine; les unes,
lelles que les Unona macrophylla Kenth, Ulatifolia Blum., sont des plantes aro-
matiques, employees comme medicaments et comme cosmeliques; parmi elles,
I Unona macrophylla fournit particulierement des racines tres-aromatiques,
dont les paysans font des infusions qui se prescrivent particulierement dans les
cas de variole maligne et de h evre typhoide. D autres, comme les Unona cera-
soides Roxb., Kenthii Bl. et sempervirensEl., ont a la fois des fruits parfumes
qui sont manges dans les regions tropicales de 1 Asie, et des ecorces aromatiques,
loniques, excitantes, qu ou utilise dans le traitement des affections rlmmati-
males. Enfin YUnona (Polyallhia} subcordala Bl. donne des fruits qui passenl
pour guerir les coliques nerveuses.

Les Unona naruni Dunal, Un. musaria Dunal, Unona tripetala DC., seront
mentionnees parmi les Uvaria (coy. ce mot) ; les Unona sethiopica Dun. et aro-
matica Dun. decrits dans les Xylopia. PL.

BIBLIOGRAPHIE. RUMPHIUS. Ambon., t. V, p. 42, et t. II, p. 195. LINNE. Supplement, 270.
DUNAL. Monographic Anonacdes, p. 99. UE CANDOLLE. Sy sterna , t. I, p. 480, et Prodromus,
t. I, p. 89. ESDLICUER. Genera, n 4717. BENTHAM et HOOKER. Genera, 24. BAILLOX.
Histoiredes plantes, t. I, p. 208 et 283. GUIBOURT. Drogues simples, 7 edit, t. Ill, p. 745

et 744. PL.

UNOPERGUEN. Nom donne au Chili a une espece de sene, qu on dit
semblable a celui d Egypte. P^-

. Un des noms americains donnes a la Spigelie de Maryland
(Spigelia Marylandica L,). Pi

02 UiNZEK (LES DEUX).

. Un des noms arabes de V Erythronium indicum Rottl. PL.

UNTZER (.MATTHIAS). Medecin du dix-septieme siecle, ne a Halle, en 1581.
recu clocteur a Bale. II exerca son art dans sa ville natale jusqu a sa mort
arrivee le 7 aout 1624. C etait un chimiatre.

Ses ouvrages ont pour litres :

I. De nephritide, sen renum calculo, etc. Halae, 1614, in-4; Magdeburgi, 1623, in-4.
If. De lue peslif era libri III. Halae, 1615, in-4. III. Hieronouologia chemiatrica, hoc
est, epilepsiae... descriptio. Halae, 1616, in-4. IV. De sulfure. Halae, 1620. in-4.
V. Anatomia mercurii spagyrica, etc. Halae, 1620, in-4. VI. Antidotarium pestilent/ale,
tc. Halae, 1621, in-4. VII. Pkysiologia satis, etc. Halae, 1624, in- 4. VIII. Tractattis
medico-chymici septan, etc. Halae, 1654, in-4" (c est la collection de tons ses ouvragesj.

L. UN.

Genre de plantes Dicotyledones appartenant a la famille de?
Synantherees, a la tribu des Senecionidees-Helianthees.

La seule espece interessante de ce groupe est YUnxia camphorata L. C est
uneplanteherbacce, dichotome, a feuillesopposees, couvertesde poils, oblongues,
obovales ou lanceolees, a 5 nervures. Les capitules axillaires brievement pedon-
cules portent 5 fleurs femelles en ligules rayonnantes et 5 fleurs tubuleuses sur
le disque. Les akenes sont sans aigrette. La plante a dans ses diverses parties
une forte odeur de oamphre, qui fait que les Hollandais la nomment Camphor-
plant Surinam. Elle est employee corame sudorifique; dans les luinbagos, on
1 utilise en topique snr 1 endroit douloureux.

MM. Bentham et Hooker rattachent le genre aux Melampodium de Linne.

PL.

BIBLIOGRAPHIE. Lix.NE (Tils). Supplement, 56. JOSSIEU. Genera, 186. LESSON. Synopsis,
220. DE CAXDOLLE. Prodromus, t. V, p. 507. E.XDLICHER. Genera, n 2465. BENTHAM et
HOOKER. Genera, t. II, p. 349. PL.

L XZERUT. Nora arabe de la Sarcocolle (voy. ce mot). PL.

UV/ER. (LES DEUX).

Unzer (JoHANN-AuGosr) . Medecin de merite, ne a Halle, le 29 avril 1727,
lit ses etudes a 1 Universite de sa ville natale et obtint le diplome de docteur en
"1748. II fit alors des cours particuliers sur la philosophic et la medecine, mais
au bout de deux ans quitta Halle pour se rendre a Hambourg; apres un court
sejour dans cette ville, il alia se fixer definitivement a Altona, ou il jouit d une
grande reputation et raourut le 2 avril 1799.

Unzer s est occupe avec succes de medecine populaire; il s est efforce de
repandre des idees saines tant sur 1 hygiene que sur la medecine. Ses ouvrages
soat tres-nombreux.

Nous nous bornerons a citer :

I. Neue Lehre von den Gemulhsbewegungen. Halle, 1746, in-8". . II. Gedanken vom Ein-
fluss der Seele in ihren Korper. Halle, 1746, in-8. III. Gedanken vom Scldafe, etc. Halle,
1746, in-8. IV. Dm. inaug. de sternutalione. Halae, 1747, in-8. V. Diss. de nexu
metaphysices cum medicina generalim. Halae, 1749, in-8. VI. Philos. Betracht. des
incnsclil. Korpers iiberhaupt. Halle, 1750, in-8. VII. Der Arzt, med. Wochenschrift.
Hamburg, 1750-1764, 12 Theile in-8"; neue Ausg. in 8 Banden, 1769-1770, in-8. VIII.
Grundr. eines Lehrgebaudes der Sinnlichkeit der thierischen Korper. Luneburg u. Rinteln,
1768, in-8. IX. Med. Handbuch. Hamburg, 1770, in-8 ; 5. Ausg. in 5 Theilen, Leipzig!

URANIUM. 65

1704, in-8. X. Erste Grilnde einer Physiologic, etc. Leipzig, 1771, in-4. XI. Ueber
&lt;tie Ansteckung. besondera der Pocken. Leipzig, 1778, in-8. XII. Einleit. zur allgein.
Pathologic der ansteckenden Krankheiten. Leipzig, 1782, in-8. XIII. Vertheidig. seiner
Ehfwurfe geg. die Pockentheorie d. Urn. Hofmaim. Halle, 1783, in-8, et in I ichler, Mem.
stir les mal. contag. Strasbourg, 1786, 111-8.

Unzer (JonANN-CHRisTOPii). Ne a Wemigerode, le 17 raai 1747, recu docteur
a Gottingue en 1771, devint en 1775 professeur ordinaire de physique ct
d histoire nature) Je a Altona ; il fut en outre medecin pensionne de cette ville,
ou il mourut le 20 aout 1809. II a laisse divers travaux litteraires et a redige le
Mercure d Altona de 1772 a 1780.

On a encore de lui :

I. Diss. cur feminis Europaeis et illustribus prae aliis ge/ttibiis et rusticis parlus sunt
laboriosiores ? Gottingae, 1771, in-i. II. Itrsc/treib. dues init dent klinstl. Magnet en
angestellten med. Versuclis. Hamburg, 1775, in-8. L. Hx.

Norn Sanscrit donne au Cabaret, Asannn europccmn L., de la
famille des Aristolochiees. PL.

UPAS. Nom employe a Java pour designer les poisons vegetatix. On le join I
d ordinaire au nom de la plante qui iburnit le sue veneneux. Ainsi :

L Upasantiar est le sue de I Ant tar is loxicaria Lescli. (voy. AMUR), l f//;r/s
Tieute, celui du Strychnos Tieute Lesch. du genre Vomiquier (voy. VOMIQUIER).

PL.

L PTIOTES. Voy. ARAIG.NEES.

UPU-DALI. Nom donne au Malabar au Ruellia ringens L., de la famille
des Acanthacees, employe comme depuratif. PL.

URAGOGA (Urayoga, L.). Genre de plantes Dicotyledones, de la famille
des Rubiacees, de la tribu des Uragogees, auquel on tend a reunir maintenant
les genres Cephaelis Sw., Psychotria L. et Ronabea A. Rich. Ainsi le Ce-
phaetis ipacacuanha A. Rich, devient YUragoga ipecacuanha L. (roy. CE
PHAELIS et PSYCHOTRIA). L. FL\.

URALAY-GUDDA. Nom donne dans 1 idiome tellingou a la pomme de
terre. PL.

Equivalents C^Il^Az-O 16

I RAMILIQUE (ACIDE). r.inn . Ce compose a cte decou-

Atomes G 8 H u Az h 8

vert par "Wohler et Liebig en traitant le thionurate d ammonium par 1 acide sul-
furique. II se separe en cristaux par 1 evaporation a une douce chaleur.
Suivant Gregory, ce corps sarait le bidialurate d ammonium. RICHE.

URA1VIA SPECIOSA Schreb. G est le synonyme duRavenala Madagasca-
riensis Rausch. PL.

LRAMLM. En 1789, Kbproth retira de la pechblende un corps nouveau

64 URANIUM.

qui fut nomme Yurane. M . Peligot a fait voir que 1 urane n est que 1 oxyde d un
metal qu il a isole appele uranium.

Ses trois principaux minerals sont : la pechblende, oxyde uranoso-uranique ;
Yaiitunite (uranite d Autun), phosphate d urane et de chaux, et \disamarskite,
mineral de niobium, de tantale et d uranium.

URANIUM JIETALLIQUE. Pour le preparer, on altaque la pechblende, reduite en
poudre tres-fine, par 1 acide chlorhydrique faible qui enleve les mutieres e tran-
geres, carbonatees, etc., puis on la calcine au rouge vif avec du charbon, de
facon a chasser la majeure partie du soul re et de 1 arsenic. La matiere est
traitee par 1 acide chlorhydrique concentre qui enleve du fer, du cuivre, du
plomb, puis lavee a 1 eau bouillante. Enfin le residu est chauffe avec de 1 acide
azotique qui dissout 1 uranium a 1 etat de sel, qu on purifie par des cristallisa-
tions dans 1 eau et dans Tether, ou ce sel est soluble.

Ce sel donne 1 oxyde d uranium par calcination et cet oxyde sert a preparer
les divers composes de ce metal.

M. Peligot a prepare 1 uranium en chauffant le chlorure uraneux avec du
sodium. La reaction se declare a la temperature que fournit la lampe a alcool et
s accomplit avec violence. On emploie 75 grammes chlorure, 50 grammes sodium
et 150 grammes chlorure de potassium; on les introduit dans un creuset de
porcelaine, on les recouvre de chlorure de potassium ; on place ce creuset dans
un creuset en charbon de cornue, si Ton se propose d obtenir le metal fondu, et
Ton chauffe dans une forge. G est un metal gris blanc, dur, peu malleable. Sa
densite est 8,4. II jaunit a 1 air; s ll est en poudre, il brule avec eclat vers
207 degres et donne 1 oxyde vert. Chauffe au rouge, il brule et s entoure d une
couche d oxyde noir. 11 se combine au rouge avec le soufre. 11 s unit au chlore
avec chaleur et lumiere. II est attaque par les acides etendus en de gageant de
1 hydrogene.

Son equivalent est 60, son poids atomique 120.

Oxydes. Ce metal forme avec I oxygene plusieurs sous-oxydes et les cinq
composes suivants :

Protoxyde UO

Oxyde noir. U*0 5

Oxyde vert I -Hi*

Scisquioxyde t 2 3

Acide uranique L-0 D

11 n y a d importants que le protoxyde et le sesquioxyde.

Le protoxyde ou oxyde uraneux, appele d abord urane, a ete longtemps consi-
dere comme le corps simple lui-meme. On le prepare en re duisant 1 oxalate
jauue d uranium au rouge dans un tube en verre vert par un courant d hydro-

gene sec.

II est pyrophorique, bruu cuivreux, et donne en brulant de 1 oxyde noir.

On 1 obtiendra cristallise en reduisant par rhydrogene le chlorure double
d uranium et de potassium, ou meme en le calcinant.

On obtient cet acide hydrate en versant de 1 ammoniaque dans uti sel vert
d uranium; il forme des flocons bruns, solubles dans les acides. L oxyde calcine
est au contraire insoluble dans les acides etendus.

Cet oxyde pre cipite, comme le ferait un metal, 1 argent metallique de la solu
tion d un de ses sels. II se forme d abord de 1 oxyde d argent et un sel vert de cet
oxyde; peu a peu, il se produit un sel uramique et il se separe de 1 argent.

URANIUM. 65

Nous avons (lit comment on obtenait 1 oxyde noir.

Le sesquioxyde ou oxyde uranique s obtient : en calcinant de 1 azotate
uranique a 250 degres ; c est unepoudre brim clair; en calcinant vers 500 degres
1 uranate d ammonium, 1 hydrate uranique, ou le carbonate d arnmoniaque et
d oxyde uranique; c est une poudre de couleur lirique.

Get oxyde se transforme au rouge dans 1 oxyde IPO*.

L hydrate uranique ne s obtient pas lorsqu on ajoute un alcali dans un sel
uranique; le compose qui se separe est un uranate alcalin. On le prepare en
calcinant moderement 1 azotate uranique taut qu il se degage cles vapours
nitreuses ou en faisant bouillir une solution de carbonate double d ammoniaque
et d urane tant qu il se degage de 1 ammoniaque. Get oxyde se combine aux
acides dans la proportion de 1 equivalent d oxyde pour 1 equivalent d acide. Ces
composes n ont done pas la formule des sels neutres qui serait :

W 3 A,

tandis que leur formule reelle est,

IPO 3 A.

M. Peligot a explique ces fails en considerable sesquioxyde d uranium commc
la combinaison d un radical compose (IPO 2 ), luranyle avec 1 equivalent d oxygene.

La precipitation de 1 argent metallique par le protoxyde d uranium ou uranyle
(U O 2 ) sans degagement de gaz justifie cette conception, car (IPO 2 ) se comporle
comme un veritable corps simple. 11 en est de meme pour 1 action de 1 acidc
chlorhydrique sur le sesquioxyde, action qui ne fouruit pas le sesquichlorure
correspondant, mais le cblorure d uranyle U O Cl.

L oxyde uranique se combine avec un grand nombre de bases pour dormer de
veritables sels insolubles.

Les uranates de potasse et de soude se preparent en versant 1 alcali dans un
sel uranique. Les autres uranates s obtiennent en precipitant par 1 ammoniaque
un melange de sel uranique et de sel metallique. Us sont jaunes, insolubles
dans 1 eau, solubles dans les acides.

On connaitsous lenom de jaune d urane 1 uranate de soude; il est frequem-
ment usite pour la coloration de la porcelaine, du verre. 11 est labrique en
grillant la perchblende (100 parties) avec de la chaux vive (15 parties). II se
forme de 1 uranate de chaux qu on decompose par de 1 acide sulfurique. On
ajoute a la liqueur un fort exces de sel de soude, on filtre et on additionne la
liqueur d acide sulfurique tant qu il se fait une effervescence ; 1 uranate de soude
est recueilli, lave et seche.

On designe aussi par le nom de jaune d urane, de 1 uranate d ammonium ; il
se precipite lorsqu on ajoute de I ammoniaque a un sel uranique. G est une
poudre jaune, ne se decomposant qu au-dessus de 100 degres, et laissant pour
residu 1 oxyde IPO*.

II se fabrique en versant une solution d un sel ammoniacal dans une solution
bouillante d uranate de sodium, tant qu il se degage de I ammoniaque. On lave
et on seche le precipite.

Sulfures. Le protosulfure se prepare en chauffant 1 uranium dans la vapeur
de soufre, ou, par voie humide, en versant du sulfhydrate d ammoniaque dans
une solution de sel uraneux.

DICT. ENC. 5* s. I. 5

66 URANIUM.

G est une poudre amorphe, grise, qui pent cristalliser quand on la calcine a 1 abi i
de 1 air.

Le sulfure uranique n a pas ete oblenu.

Lorsqu on verse du sulfhydrate d ammoniaque dans 1 azotate uranique dis-
sous, il se forme un precipite de couleur foncee qui est le sulfure d uranyle,
(U 2 2 )S, sonille par du sulfure alcalin. Ce compose est instable; il se conserve
mieux en le precipitant dans une liqueur alcoolique.

Chlorures. On connait un sous-chlorure qui a ete prepare par 1 action de
1 hydrogene sur le protochlorure chauffe au-dessous de son point de volatilisation.

Le protochlorure, UG1, se prepare en dirigeant du chlore sec sur de 1 uranium
metallique ou sur un melange d urane et de charbon, places dans un tube de
porcelaine ou meme de verre vert. II se forme des vapeurs qui condensent en
octaedres verts, d un bel eclat. Cette matiere est deliquescente ; elle se dissout
dans 1 eau avec une vive chaleur. et la liqueur evaporee dans le vide abandonne
une masse verte ; par evaporation a cbaud elle se delruit en de gageant de 1 acide
chlorliydrique. II reduit energiquement beaucoup de composes, les sels d or,
d argent, de pcroxyde de fer.
^ II absorbe le gaz ammoniac.

Le chlorure d uranyle, U 2 2 G1, se forme lorsqu on dirige du chlore sec sur le
protoxyde d uranium chauffe au rouge. Les vapeurs orangees produites se con
densent en cristaux jaunes, fusibles et volatils, solubles dans 1 eau, 1 alcool et
Tether.

On le prepare directement en solution par la reaction et 1 acide chlorliydrique
sur le sesquioxyde d uranium.

II produit des sels doubles avec les chlorures alcalins. Le pentachloi ure
d uranium s obtient, d apres M. Roscoe, en meme temps que le protochlorure,
lorsqu on soumet au chlore sec le melange d oxyde d uranium et de charbon.
II constitue des cristaux rubis avec reflets verts qui se deposent dans la partie
la plus eloignee du feu. Ce corps tres-hysrometrique se change a 1 air humide
en un liquide verdatre. A 120 degres il commence a se dissocier en chlore et
en protochlorure.

Bromures. II existe un protobromure et un bromure d uranyle. Le premier
se prepare en dirigeant des vapeurs de brome sur 1 uranium ou sur un melange
intime d urane et de charbon. 11 esl brun, cristallin, deliquescent, fumant a 1 air,
tres-avide d eau ; sa solution evapore e sur 1 acide sulfurique fournit des cristaux
A r erts d hydrate.

Le bromure d uranyle constitue des aiguilles jaunes deliquescentes.

lodures. II n existe d une facon certaine que le protoiodure d uranium en
solution qui se prepare en dissolvant le protoxyde hydrate d uranium dans 1 acide
iodhydrique.

Sels d uranium. On connait les sels du protoxyde ou sels uraneux, et les
sels du sesquioxyde ou sels uraniques. Les premiers sont verts, les seconds
jaunes. Les agents oxydants transforment facilement les sels uraneux en sels ura
niques et, a leur tour, les sels uraniques sont ramenes a 1 etat de sels uraneux
par 1 action de certains reducteurs.

Les derniers sont fluorescents ainsi que les verres d urane: cette fluorescence
est jaune vert.

Nous avons insiste, a propos du sesquioxyde, sur la composition des sels ura
niques qu on envisage comme des sels d oxyde d uranyle.

URANOPLASTIE. 67

Arseniates. Divers mineraux, la tragerite, la walpurgite, Turanospinite, la
zeunerite, sont des arseniales uraniques simples ou complexes.

Azotate uranique. (U 2 2 )O.Az0 5 5HO. Ge sel dont nous avons parlepour Tex-
traction de 1 uranium cristallise en belles tables jauues. II fond facilement dans
son eau de oristallisation. II est soluble dans la moilie de son poids d eau. II se
dissout dans 1 alcool et dans Tether. Nous avons fait connaitre ses principales
proprietes chimiques.

Le carbonate uraneux n existe pas. Le carbonate uranique est d une extreme
instabilite a 1 etat de liberte, mais il donne naissancea des sels doubles alcalins,
stables.

Les phosphates artificiels sont sans importance. L uranite on autunite est un
phospbate naturel d urane et de cbaux, la chalcolilh du phosphate d urane et
d oxyde de cuivre. M. Debray a reproduit ce dernier mineral.

Le sulfate uraneux se prepare facilement en dissolvant 1 oxyde vert, IPO S dans
1 acide sulfurique en solution alcoolique etendue; le sulfate uraneux se separe.
La liqueur alcoolique contient du sulfate uranique qui, au soleil, se reduit en
donnaut des prismes ortborbombiques verts de sulfate uraneux.

L eau decompose ce sel et fournit du sulfate basique.

11 donne des sulfates doubles cristallisables avec les sulfates des alcalis.

Le sulfate uranique se prepare en traitant 1 azolate par 1 acide sulfurique sous
1 influence de la chaleur. La liqueur evaporee fournit de petits cristaux qu on
obtient egalcment en ajoutant de petites quanlites d acide azotique a du sesqui-
oxyde d uranium ou a de 1 oxyde vert et en traitant ce melange par 1 acide sul
furique. II se presente, soil a Tetat neutre, soil a Tetat de sel acide. II s unit aux
sulfates alcalins.

Les sulfites d uranium sont sans interet.

Caracteres des sels uraneux. Yeiis, jaunissent en presence des oxydants.

Alcalis. Precipite rouge-bran.

Carbonates alcalins. Preeipites verts solubles dans lecarbonated ammoniaque.

Hydrogene sulfure, sidfhydrate d ammoniaque. Pas de precipite par le pre
mier, precipite noir par le second.

Ferrocyanure. Precipite brun clair.

Sels d or reduits.

Caracteres des sels uraniques. Jaunes, plusieurs sont solubles dans I alcool
et Tether, verdissent a la lumiere.

Alcalis. Precipites jaunes d uranates alcalins.

Carbonates alcalins. Precipitejaune soluble dans lecarbonate d ammoniaque ;
les alcalis separent tout Toxyde uranique dc la liqueur ; Tebullition enleve de la
solution ammoniacale une partie de 1 acide uranique.

Hydrogene sulfure, sulfhydrate d ammoniaque. Le premier reduit le sel ura
nique en sel uraneux ; le second precipite lentement 1 uranium a Tetat de sul
fure d uranyle.

Ferrocyanure. Precipite brun fonce. RICHE.

URA.NOPLA.STIE. ANAPLAsxiE DE LA vouxE PALATINE. On designe ainsi
Tensemble des moyens anaplastiques destines a reme dier aux difformites de
cette voute (osseuse et membraneuse).

1. Exposition du sujet. Dans T article ANAPLASTIE de ce Dictionnaire, M. Yer

68 URANOPLASTIE.

neuil a trace des difformites en general et des operations qu elles necessitent
un tableau comparatif qui nous servira de guide dans le present article.

A la voute palatine comme dans d autres regions, on rencontre les cinq classes
de difformites indiquees par M. Verneuil.

1 Difformites par synthese : reunions anormales, adherence du voile du
palais aux piliers et a la paroi posterieure du pharynx (symphyse staphylo-pha-
ryngienne);

2 Difformites par dierese : separations anormales, fentes de la voute palatine
et du voile du paluis ;

o DHformites par exerese : perles de substance, perforations traumatiques
ou palhologiques (syphilis tertiaire, scrofule) ;

4 Difformites par prothese ou exuberance : exces de substance, tumeurs de
la voute palatine, hypertrophie de la luette ;

5 Difformites par he te rotaxie : changements de rapports, procidence de 1 os
incisif dans le bec-de-lievre complique de fissure de la voute palatine.

A ces difformites correspondent des operations de meme nom destinecs a les

cornger.

1 Anaplaslie par synthese : reunion des parties separees, suture des deux
moities du voile apres avivement, et de la voiite apres incision ou fracture des
parties laterales osseuses ;

2 Anaplastie par dierese : separation des parties reunies, section des adhe-
rences du voile du palais a la paroi du pharynx ;

5 Anaplastie par exerese : ablation de parties superflues, extirpation de
iumeurs, extraction de dents poussees a la voute palatine, excision dela luette;

4 Anaplastie par prothese : apport de parties nouvelles, fermeture des fentes
et perforations a 1 aide de lambeaux lateraux, osseux, periostiqueset muqueux;
pieces artificielles ;

5 Anaplastie par anataxie ; replacement en sou lieu normal, fracture et
refoulement en arriere, puis fixation par la suture du bourgeon incisif.

La plupart de ces anaplasties out dejik ete decrites dans ce Dictionnaire aux
articles BEC-DE-LIEVRE (replacement du bourgeon incisif), PALAIS (tumeurs;
adherences du voile du palais a la paroi posterieure du pharynx) ; PALAIS ARTI-
FICIEL, STAPHYLOPLASTIE et STAPHYLORRHAPHIE. Nous n auiions done a nous
occuper ici que des difformites par manque ou perte de substance de la voute
palatine, soit congenitales, soit accidentelles ou pathologiques, et de leur trai-
tement par la prothese chirurgicale. Mais, comme 1 a fait observer avec raison
M. le professeur Trelat dans un article re cent, toutes les operations plastiques
sur le palais pour remedier a ses divisions et perforations peuvent etre ramenees
a une seule d ou elles derivent : 1 urano-staphyloplastie, dont le type est la
reparation d une fissure comprenant tout le voile et toute la voute du palais
jusque pres de 1 arcade dentaire. Les autres fissures moins etendues et les per
forations pathologiques de la voute ou du voile comportent des operations qui
ne sont que des diminutifs de la premiere, et qu il est facile de pratiquer quand
on sait executer celle-ci, en vertu de 1 axiome : qui peut le plus peut le moins.
G est pourquoi. de meme que dans 1 article STAPHYLORRHAPHIE notre collaborateur
M. Gayraud a du empieter sur Vuranoplastie, de meme nous serons oblige dans
certaines parties de cet article de confondre ensemble les deux operations, a
cause des relations etroites qui existent entre elles.

Nous allons done exposer d abord les indications et les precedes operatoires

URANOPLASTIE. 69

des fissures congenitales de la voute palatine qui s etendcnt le plus souvcnt au
voile, puis de ses perforations. Quant au manuel opcratoire proprement dit,
instruments, maniere de passer les fils et de les oter, etc., il a etc suffi-
samment de crit a 1 article STAPHYLORRHAPHIE. On trouvera d ailleurs la des
cription dc la plupart de leurs varietes dans 1 cxcellonte monographic do
M. Rouge (de Lausanne) : Y Uranoplastie et les divisions congenitales du
palais (Paris, 1871). Nous en mcntionucrons sculemcnt les modifications les
plus rcccntes.

II. Indications et conlre-indications de ruranoplaslie. Age auquel il con-
vient d ope rer. Les cliirurgiens sont a cet egard divises en deux camps : les
uns, considerant les dangers de mort resultant de la difliculte de [ alimentation^
se prononcent pour 1 operation hative, pratique e dans les premiers mois de la
naissance ; les autres, tenant compte surtout des re sultats fournis par la restau-
ration de la voute palatine au point de vue de la phonation, preferent 1 operation
tardive, pratique e lorsque 1 enfant a atteint 1 age de raison.

L uranoplastie, dit M. Rouge, qui a fait une etude approfoudic de la
question, ayaut tous les caracteres d une operation d urgence, devrait toujours
etre pratiquee sur les nouveau-nes. Mais, si Ton refle chit au nombre restreint
de restaurations palatines faites chez de jeunes enfants et chez des nouveau-
nes, et si Ton note que les seuls cas de mort survenus a la suite d uue ope
ration de ce genre out pour objet des enfants du premier age, il faudra conclure
que 1 uranoplastie est moins benigiie ici que chez les adultes ([ Uranoplastie,
p. 29).

M. Ehrmann est d avis qu on ne doit pas operer avant deux ans, a moins de
circonstonces exceptionnelles; Otto Weber, qu on doit attendre que les enfants
puissent prendre une nourriture solide et variec ; Rillrotli, Rouge, Simon, etc.,
ont opere dans les premiers jours qui ont suivi la naissance (deux jours, Billroth :
six jours, Rouge), mais avec peu de succes, il faut en convenir. Rouge et Lan-
genbeck ont encore invoque, a 1 appui de 1 operation hative, un inconvenient
assez rare : il s agit de 1 hypertrophie de la langue, qui se developpe d une
maniere excessive pendant que persisle la fissure, et qr.i en empeche plus tard
la reunion apres r operation.

Les partisans de 1 operation hative sont aussi d avis qu il faut re parer la dif-
formite en plusieurs fois, lorsque celle-ci atteint en meme temps 1 arcade den-
taire et la voute palatine.

La premiere operation consiste dans la correction du bec-de-lievre ; que
celui-ci soit simple ou avec saillie de 1 os intermaxillaire, la reunion de la levre
superieure a certainement pour resultat d empecher 1 eGartement de s agrandir
et meme de favoriser le rapprochement des deux parties de la fente maxillaire.
II est bien entendu que la reunion de 1 arcade dentaire ne pent que favoriser
davantage ce rapprochement. Gette operation doit etre faite le plus tot possible,
immediatement meme apres la naissance. Les partisans de 1 iiranopiastie tardive
admettent egalement cette maniere de proceder.

La seconde operation, qui comprend la restauration de la voute palatine, est
pour les partisans de la reparation hative renvoyee a la fin de la premiere
annee, apres le huitieme mois (Otto Weber, Billroth, Rouge) ; mais la restaura
tion du voile du palais est remise a un age plus avance, apres sept ans (Langen-
beck, Billroth, Simon), parce que, d apres eux, la reunion du voile est beaucoup

70 URANOPLASTIE.

plus dangereuse que celle de la voute, a cause de la gene qu elle imprimea la
deglutition et a la facilite avec laquelle s enflamme le pharynx:

Les partisans de 1 operation tardive, et M. Trelat est de ce nombre, se basent
sur les dangers de 1 operation pratiquee avant 1 age de sept ans, et sur son
inutilite, parce que la phonation ne pent se retablir que si elle a ete 1 objet
d une education speciale avant 1 operation. C est, dit-il, 1 education qui cree
les grandes differences de langage entre les individus atteints de lesions sem-
blables ; c est 1 education qui explique comment I mi parle mal avec une petite
fente, et 1 autre bien ou beaucoup mieux avec une grande fente. C est elle qui
triomphe des vices de conformation les plus etendus ; elle qui (ransforme la
parole chez le meme individu, et aui le fait bien parler avec un palais restaure
dont il ne faisait aucun bon usage depuis plusieurs annees. On apprend a se
servir d un palais retabli par la suture comme on apprend a se servir d un palais
artificiel. II faut sonmettre les futurs operes a une education attentive depuis le
moment ou ils essayent leurs premiers mots jusqu a 1 operation, et reprendre
ensuite 1 education post-operatoire.

Le defaut d education de ce genre, ou la mauvaise education, ce qui revient
au meme, telle serait aussi, d apres M. Trelat, la raison de 1 incertitude dans
laquelle se trouvent encore beaucoup de chirurgiens sur la valeur et 1 utilite
des operations pratique es sur le palais. Cette education serait done le moyen
assure d eviter les de ceptions et de hater le moment de la guerison fonction-
nelle. G est pourquoi il ne faut pas operer 1 enfant avant l ;ige de raison, et
pourquoi les operations pratiquees apres cette epoque ont tant de chances de
donner de bons resultats fonctionnels, toutes choses egales d ailleurs.

Cependant tout recemment (1885) Morgan, de Londres, tout en proclamant
la necessite de 1 educatiou vocale apres 1 operation, soutenait que celle-ci pou-
vait etre faite apres 1 age de deux ans et demi.

Nous avons dit : toutes choses egales d ailleurs. La reussite depend aussi, en
effet, de la largeur de la perforation et de celle qu on peut donner aux lam-
beaux destines a la boucher. Si la division ne comprend qu une partie du voile,
la staphylorrhapliie suffira ; si elle porte sur tout le voile, jusqu a la voute
osseuse, ou si elle a atteint une partie de la voute, il faut recourir a I urano-
staphylorrhaphie, avec formation de lambeaux.

11 faut aussi tenir compte de la longueur de la division palatine : A mesure
qu elle augmente, dit encore M. Trelat, les indications deviennent plus dedicates
a apprecier. La grande longueur de la division est une difficulte, mais n est point
un obstacle ; tout au plus pourra-t-elle conduire le chirurgien a faire 1 operation
en deux temps : d abord la partie palatine rapproche e du rebord alveolaire, plus
tard le reste de la voute et le voile.

Mais d habitude 1 ecartement des bords s accroit avec la longueur de la divi
sion. G est alors qu il faut etudier les largeurs compare es de la fente d une
part, et des deux parties laterales destinees a fournir les lambeaux d autre part.
G est au niveau de la derniere molaire que ces parties [laterales out ordinaire-
ment leur plus grande etroitesse. Si celle-ci est telle qu on ne puisse trouver en
ce point une largeur de 12 a 13 millimetres a donner au lambeau, 1 operation
se presente dans des conditions defavorables ; si on ne peut trouver que 10 mil
limetres, il vaut mieux y renoncer.

Les grandes et larges divisions, celles qui correspondent a un ancien bec-de-
lievre double, ne peuvent pas etre gueries par 1 operation plastique, et doivent

URANOPLASTIE. 71

etre traitees, suivant les cas, soil par les appareils prothetiques, soil par les
exercices de prononciation sans appareil, car un certain nombre de ces infirmes
arrivent a parler d une maniere tres-intelligente.

Autres contre-indications a { operation. Outre les contre-indications tirees
de 1 age et des dimensions dc la fissure palatine, il en est d autres qui sont
impose es par 1 etat general da malade, ou par 1 etat local, ou meme par 1 cpoque
de 1 annee a laquelle on doit operer.

On comprend racilenient que, lesenfants elantsouvent atteints de fievres erup-
tives, de diphtheric, etc., et celles-ci laissant apres elles un affaiblissement plus
ou moins grand de la constitution, cause d insucces pour les operations qui
cherchent la reunion immediate, on ne puisse pratiquer 1 uranoplastie avant que
1 etat general soil entierement redevenu favorable a cette reunion. II faut done
attendre un certain temps, plusieurs mois meme, apres la fin de la maladie,
pour intervenir.

Gette predisposition de 1 enfance aux affections eruptives, etc., constitue une
centre-indication dont il faut tenir grand compte au point de vue de 1 epoquedc
1 annee ou ces affections sevissent avec le plus d intensite, le printemps et
1 automne, les mois de mars, avril, octobre et novembre en particulier. On sail
d ailleurs, depuis les travaux de Paget, Gee, Howard Marsh, etc., que le trau-
matisme semblc ouvrir une porte d entree a. la scarlatine et a la rougeole, acce-
lerer leur incubation et hater leur eruption : aussi est-il prudent, chez les enfants
qui n ont pas encore acquis 1 immunite ;i ces affections par une atteinte ante-
rieure, de ne pratiquer 1 uranoplastic que dans les mois intermediaires a ceux
que nous venons de mentionner.

Les divisions de la voute palatine s accompagnent en general d un etat con-
gestif, subinflammatoire, de la muqueuse voisine, indiquee par la rougeur d&lt;-
cette muqueuse, son boursouflcment, des mucosites epaisses, des croutcs, etc.
De plus, les enfants sont, par leur sensibilite au froid, exposes a contracter des
angines : il convient done de tenir compte aussi dc ces conditions locales et de
prescrire pendant plusieurs jours avant 1 operation un traitement soil curatif
de 1 etat inflammatoire habitucl, soit preventif de 1 anginc possible (repos a la
chambre).

Lorsque la perforation palatine est de nature syphilitique ou scrofuleuse, cette
cause constitue encore une contre-indication a 1 operation, a moins, comme le
disait encore recemment M. Trelat, que la lesion locale soit entierement cica-
trisee, et encore faut-il attendre un certain temps, parce qu on voit le plus sou-
vent seretrecirbeaucoup et quelquefois memeguerir spontanement des solutions
de continuite tres-larges, consecutives a des alterations syphilitiques ou scrofu-
leuses, des que les sequestrcs sont detaches.

Dieffenbach en a 1 un des premiers cite quelques exemples remarquables.
Un malade, complctement gueri de la syphilis par un autre medecin et a 1 aide
du mercure, avait au milieu du palais un trou dans lequel on pouvait intro-
duire la pointe de I indicatenr. Pendant cinq mois, on entretint la suppuration
des bords, en meme temps qu on faisait porter une plaque. L ouverture se
ferma completement et la plaque fut vendue a un orfevre. Le point du palais
occupe autrefois par la perforation donnait au toucher la sensation d une
ouverture de trepan guerie.

Une fille de vingt ans presentait a la suite d une carie scrofuleuse une per
foration du palais au voisinage de 1 arcade alveolaire ; elle etait actuellement

72 URANOPLASTIE.

guerie de la maladie primitive. Par I emploi des cauterisations et d un obtura-
teur, elle fut guerie en neuf mois.

Un homme bien portant, age de quarante ans, presenlait par suite de syphilis
un trou d un demi-pouce d ctendue au milieu dc 1 os palatin du cote gauche. Les
caustiques et un obturateur en or amcnerent la guerison complete en six mois.

L obturateur, ajoute Dieffenbach, joue un role esscntiel dans le retrecisse-
ment de ces ouvertures, partie par la pression exercee sur le pourtour, partie
enentretenant 1 initation et rinttamm&tion(Chirurgiwhe Erfahrungen, 4 e Abth ,
p. 255, 1834).

II faut encore, comme le recommande M. Verneuil, que lemalade ait suivi un
traitement specifique pendant un temps suffisamment long, parce que 1 etat con-
stitutionnel du sujel peut faire manquer la reunion par premiere intention.
Krimer, Roux, Diday, Pancoast, Baizcau, Verneuil, etc., ont publie des cas
d insucces dus a cette cause. Nous reviendrons plus loin sur ces insucces.

III. Me thodes et precedes operatoires. Description et hixtorique. Les di
vers precedes employes dans 1 uranoplastie font partie des methodes suivantes :

1 Dissection des parties molles de la voute palatine, suns formation de lam-
beaux (Roux, procede par glissement) ;

2 Section simple du voile du palais, avivement et suture. C est le second procede
employe par Roux dans lescas de division de la voute compliquant celle du voile;

3" Formation de lumbeaux renverses ou tordus autour d un pedicule (procede
par renversement ou de Krimer) ;

4 Formation de lambeaux qundrilateres allonges, libres en avant (Iroisieme
procede de Roux) ;

5 Formation de lambeaux periostiques en pont (precedes par deplacement
lateral) ;

6 Formation de lambeaux osseux (uranoplastic osteo-muqueuse).

Cilons pour memoire quelques precedes un peu bizarres, imagines a la verite
dans des cas tout a fait exceptionnels : un dans lequel Sanson emprunta a la
face dorsale de la langue un lambeau pour fermer une fissure palatine; un
autre de Blasius, ou ce chirurgien chercha a boucher une perforation acciden-
telle an moyen d un lambeau frontal, le nez etant aussi detruit (Cite par
Rouge, Mem. de 1871, p. 120); un de Dieffenbacb, consistant a emprunter un
lambeau a la peau des joues; un de Regnoli, oil une perte de substance du
palais, provenant d une resection du maxillaire inferieur, fut comblee en cm-
pruntant a la levre un lambeau qui fat renverse en arriere dans la perforation
(Schmidt sjahrb., vol. XXIX, p. 066, 1856); enfin un deSedillot. ou ce chirur
gien proposait de disse quer un lambeau de la paroi laterale du pharynx pour
refaire le voile du palais (Me d. operat., 5" edit., t. II, p. 86, 1866).

Dans ces dernieres annees, Nussbaum a preconise de nouveau 1 operation de
Blasius, et, dans un cas de large perte de substance de la voute palatine, delacha
un lambeau dermo-periostique dans la region froDtale, le renversa et 1 intro-
duisit dans le nez a la faveur d une incision verticals pratiquee dans Tangle
naso-genal, de facon a meltre sa face cutanee dans la bouche, puis le sutura au
pourtour avive de la perforation. C est un nouveau mode d uranoplastie pe rios-
tique (Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1880, vol. XIII, p. 539).

M. Diday a rapporte de la maniere suivante un aulre procede employe excep-
tionnellement par Sanson :

URANOPLASTIE. 75

Sanson, ne pouvant combler par la suture simple une large division de la
voute palatine et de la levre, tailla, aux depens du bord le plus exuberant de la
division labiale, un larnbeau proportionne par ses dimensions a la longueur et
a la largeur de la rainure palatine, puis il le fixa par la suture fur les cotes
pre alablemcnt avives de cette derniere solution de continuite. Le succes fut
complet. Diday ajoute que, si le pedicule du lambeau causait, par sa tension
sur 1 aile du nez, trop de difformite, il deviendrait par la suite indique de le
couper, mais seulement apres 1 adhesion definitive des parties, et en procedant
alors meme par des incisions successives dont on observerait soigneusement
1 effet sur la vitalite du lambeau autoplastique. Dans ( observation de Sanson,
le pedicule se rompit de lui-meme (Diday, Des maladies des os de la face, et
des operations cju elles peuvent ne cessiter, Tli. de cone, d agreg. en chir. Paris,
1839, p. 25).

Le premier auteur de ces idees bizarres parait avoir ete sir Astley Cooper qui,
en 1825, emit une conception pnrement tbeorique qui fait partie d une serie
de proportions autoplastiques et qui consiste a emprunter aux parties voisines
les materiaux destines a combler les fentes du palais. G est le premier vestige
de [ application de lamethode indienne a 1 uranoplastie (Lect. on the Principles
and Practice of Surgery, vol. II, lect. XXIX, p. 401. London, 1825. Je n ai pu
consuller cet ouvrage. Je ne le connais que d apres la citation d Kd. Zeis, Die
Liter atur nnd Geschichte der plastischen Chirurgie. Leipzig, ISli,"), |&gt;. 157.

1 Dissection des parties molles de la voute palatine, sans formation de lani-
beaux, apres avivement et placement des fils. En 1822, Uoux imagina un
precede ingenieux qui ne reussit malheureusenient pas lorsqu il le mil a execu
tion, ce qui le lui fit abandonner.

Roux placa d abord, comme pour la staphylorrhaphie, trois points de suture
sur le voile perfore, et avant de les noucr detacba au niveau de la bifurcation
de la voute palatine jusqu un pen en deca de cette bifurcation, et de cbaque
cote dans 1 etendue de trois ou quatre lignes environ, la coucbe de parties
molles que revet cette voutc palatine, de maniere que les os fussent en
quelque sorte de nudes. II se servit pour cela de petits couteaux a lame un peu
longue, etroite et recourbe e pres de la pointe sur Tune des faces, trancbant 1 un
a droite et 1 autre a gaucbe. En procedant ainsi, dit-il, je voulais rendre plus
souples, plus extensibles, partant plus susceptibles de rapprochement, les deux
moilies du voile du palais dans leur partie la plus eleve e. Je voulais aussi tenter
de rapprocber les parties molles de la voute palatine et de fermer avec elles
1 espece d ecbancrure formee par les os, ou, si je puis m exprimer ainsi, de com-
pleter la voute palatine avec les parties molles.

Les fils places sur le voile du palais, un quatrieme fut place sur les parties
molles detachees de la voute, puis les bords de la perforation furent avivees
jusqu au-dessus de ce quatrieme (il, et les ligatures lurent serrees. Les parties
etaient presque entierement en contact, et pendant vingt quatre beures apres
1 ablation des fils la reunion se maintint, el Ton ne voyait a la voute palatine
qu une ouverture assez petite qui aurait pu se remplir de bourgeons cliarnus ;
mais ensuile les deux moities du voile du palais se separerent completement et
revinrent a leur etat primitif (Mem. sur la staphylorrhaphie, 1825, p. 68).

Ce precede, auquel il ne manquait, pour etre parfait, que les incisions libe-
ratrices laterales, fut, avons-nous dit, abandonne par Roux, puis repris par Mason
Warren, qui Fa un peu modifie. Apres avoir separe la muqueuse de la voute

74 URANOPLASTIE.

palatine, jusque pres des arcades alveolaires, il dissequait celle du voile du
palais, avivait les bords et, si le rapprochement ne pouvait alors s effectuer en
entier, divisaitles piliers posterieurs. Au bout de deuxou trois jours, il enlevait
les sutures. Dans presque tous les cas la reunion a manque a Tangle superieur
de la fissure.

Malgaigne a propose, pour remedier a cet inconve nient, dc de coller la
muqueuse comme a 1 ordinaire, de la separer ensuite des os en avant par une
incision en fer a cheval, contournant 1 extremite de la fissure a 1 centimetre de
distance et se prolongeant de chaque cote en arriere, a egale distance de ses
bords. 11 pensait que le lambeau ainsi separe reculerait de lui-meme sur la fis
sure osseuse et aiderait a la recouvrir, en meme temps que ses bords s affron-
teraient plus aisement sur la ligne mediane. Ce precede n a jamais ete applique,
du moins par son auteur.

Sedillot avivait et decollait la muqueuse autour de la perforation, et tantot
laissait a la cicatrisation le soin de la fermer, tantot faisait deux ou trois points
de suture. Langenbeck et Hulke ont aussi modifie le procede de Roux en decol-
lant la muqueuse jusqu aux arcades alveolaires. L un reussit, 1 autre echoua.

2 C est le procede habituel de Roux pour la staphylorrhaphie, auquel il
ajoutait la section du voile du palais a son insertion palatine (voy. 1 art. ST.V-

PHYLORRHAPHIE, p. 488).

5 Formation d un lambeau renverse par rotation autour de son axe, ou tordn
autour de son pe dicnle. Krimer parait etre 1 auteur de ce procede. En 1824,
chez un sujet atteint dc division complete du voile et de la voute, sans bec-de-
lievre congenital, il forma deux lambeaux rectangulaires, a base repondant au
bord de la fissure, detacha ces lambeaux de la face profonde, puis, les renver-
sant de dehors en dedans, autour de la base laisse e adherente, il mit en contact
leurs faces cruentees, les introduisit dans la fissure et les reunit au moyen de
quatre points de suture. Le succes fut complet, mais Teilinck (Gaz. me d. de
Paris, 1847, p. 788), Langenbeck, Verneuil, etc., e chouerent par ce procede .

L observation de Krimer a donne lieu a tant d erreurs, tant pour la date de
1 operation que pour certains details de celle-ci (par exemple, on besite entre
1824 et 1827; on rapporte que 1 uranoplastie a ete faite apres la staphylorrha
phie, etc.), que nous croyons devoir la donner ici en entier.

Guerison d une gueule-de-loup considerable par la suture dede Graefe mo-
difie e suivant les circonstances pre sentes. Paysanne, dix-huitans, gueule-de-
loup de naissance ; la fente arrivait jusqu a 1 arcade dentaire et mesurait dans
sa plus grande largeur pres d un pouce. 11 n y avail pas de bec-de-lievre, on ne
pouvait penser ici a une reunion du voile du palais au moyen d un simple rap
prochement des bords avives de la fente, a cause de 1 ecartement considerable
de ceux-ci, - car, par 1 emploi de la suture de de Graefe, les fils devaient bientot
d une maniere certaine, par suite de la forte traction, dechirer les parties molles
laterales, fortement attachees aux parties dures du palais, si la reunion n eut ete
meme completement impossible, et alors 1 operation serait restee infructueuse.

De plus, il ne nous serait plus reste assez de substance apres 1 avivement pour
fermer la fente; les parties molles devaient etre artificiellemcnt allongees.

La malade placee comme pour la suture du palais, je fis des deux cotes, a
quatre lignes des bords de la fente, deux incisions longitudinales aux parties
molles en allant jusqu aux os. Ces deux incisions se reunissaient en avant a
angle obtus et se terminaient en arriere aux vestiges encore existants du voile

URANOPLASTIE. 75

du palais. A partir de ces incisions, je decollai les parties molles vers le bord
du palais de facon a obtenir par la deux lambeaux cuneiformes dont la base
etait en arriere.

Ecoulement de sang assez considerable, genant la fin de 1 operation et arrete
par un gargarisme compose d alun dissous dans 1 eau de sauge.

Alors les lambeaux furent renverses en dedans, de facon que la face palatine
dc ceux-ci etaient du cote de la cavite nasale. Les deux bords des lambeaux
s adaptaient assez exactement ensemble. La suture fut alors executee de la
maniere ordinaire avec mon porle-aiguille. 11 fallut quatre suturos pour former
toute la fente. Les fils furent serres avec mon serre-no3ud, mais pas trop serres
parce qu on devait s attendre, apres la mutilation de loute la surface inferieure
du palais, a une inflammation et a un gonflement considerables.

Les suites repondirerit completement a nos voeux, car la fente du palais etait
fermee dans une longueur de deux pouces, et les bords saignants solidement
reunis.

Le traitement consecutif n offrit rien de particulier; le gonflement du palais
fut seulement si considerable au commencement que trois fils durent etre
relacbes. Mais il furent resserres de nouveau au quatriemc jour. Jusqu au bui-
tieme jour, la malade recut seulement par jour une tasse de fort bouillon et
deux lavements du meme liquide. En meme temps je lui laissai de temps en
temps arroser la boucbc avec line de coction de mauve et de miel rosat.

Au dixieme jour, la surface palatine nouvelle se couvrit d unc pellicule
tendre, et, comme la reunion des bords des lambeaux paraissait intime, j enlevai
la ligature la plus anterieure. Tous les jours un point fut enleve jusqu au der
nier. La voute palatine etant maintenant tout a fait fermee et guerie, le regime
ordinaire fut rendu a la malade ; a la ve rite la parole etait toujours indistincte,
et pas tout a fait comprehensible, mais cependant plus claire qu auparavant.
Ainsi elle ne pouvait pas prononcer les lettres M, G, K, Cli et Q, vraisemblable-
ment parce qu elle avail ete hors d etat de s y exercer, etseplaignait, quand elle
se donnait la peine de le faire, d une tension douloureuse du palais. De meme,
quand elle buvait, un peu de liquide revenait par le nez, si elle ne se renversait
pas un peu en arriere ou si elle le faisait precipitamment. La malade fut alors
perdue de vue, et, quoiqu elle ait promis de donner de ses nouvelles, depuis trois
ans rien n est parvenu.

Ceci etablit que 1 operation eut lieu en 1824 (Med. cliir. Beobacht. In Journ.
de de Graefe et Walther, Bd. X, 1827, p. 6 25).

Velpeau fit de meme deux lambeaux, mais ils etaient triangulaires et situes
1 un en avant, 1 autre en arriere de la perforation ; ramenes 1 un vers 1 autre, ils
furent reunis par un point de suture place a leur sommet.

Passavant et Pancoast mirent aussi a execution des precedes analogues dans
des cas de perforation accidentelle ou sypbilitique; nous ne les citons plus
maintenant que pour memoire.

Bonfils avait encore, en 1850, dans un cas de perforation du voile, taille un
lambeau comme dans la me thode indienne et, apres 1 avoir renverse et tordu sur
son pedicule, I avait fixe autour de la perforation aumoyen de la suture. Blandin
appliqua ce precede a une perforation de la voute; le lambeau se gangrena ; il
n tailla un second, et cette fois reussit (Journ. des conn, med.-chir., t. II,
p. 45).

4 Formation des lambeaux quadrilateres allonge s. Ce procede, imagine

76 URANOPLAST1E.

par Roux pour le traitement des periorations pathologiques, consiste a fairc a
3 ou 4 millimetres en avanl de la perforation une incision transversals allant
jusqu u 1 os, et ayant 1 etendue qu on veut donner aux lumbeaux; de cbaquc
extremite part une incision parallele aux bords de la fissure et allant un peu
an dela de celle-ci, puis de la ligne mediane, en arriere de la perforation, deux
autres incisions qui, tracees d arriere en avant, circonscrivent cette perforation
qu elles avivent, en meme temps que, conduites jusqu a la premiere incision
trail sversale, elles forment ainsi deux lambeaux quadrilateres a base posterieure
et adherente. Ces lambeaux decolles des os avec le manche d un scalpel sont
amenes en contact, reunis par deux points de suture, dont le posterieur est noue
par la bouche et 1 anterieur ramene par les narines et noue sous la cloison sur
un petit tampon de charpie.

Sur cinq cas operes de cette maniere, Roux cut trois succes complets, un
insucces et un demi-succes. Les trois succes ont ete obtenus, comme 1 insucces,
pour des perforations sypliilitiqucs; le demi-succes, dans un cas de fissure osseuse
operee apres la reunion du voile du palais; dans la palatoplastie, un des lam
beaux se gnngrena.

Nous n avons pu trouver la date de la premiere operation faite par Roux pour
remedier a une perforation de la voute palatine par ce precede. Reaucoup
d auteurs, comme Roux lui-meme, ne la donnent pas, et d autres, comme Se dil-
lot et Rouge, indiquont 1825. Je ne sais sur quoi ils se basent pour se prononcer
ainsi. Roux ne donne que la date de sa seconde operation, 1851, mais ne fait
aucune allusion a celle de la premiere (Quarante cms de pratique chimrgicale.
Paris, 1854, t. I, p. 255 et 560).

Signalons ici un precede theorique de palatoplastie imagine en 1852 par Arnal
(Journal hebdomadaire, t. VIII, 1832, p. 97).

Dans un chapitre qui porte le singulier titre de Rhinoplastie appliquee aux
perforations de la voute palatine, 1 auteur s evertue a demontrer, unirjuement
par des arguments theoriques fort prolixes, la possibility de re parer par 1 auto-
plastie les perforations de la voute palatine. On se souvient qu a cette epoque
Roux avail deja pratique la meme operation une premiere fois avant 1831 sans
succes, et une seconde fois avec succes en 1851.

Arnal propose de tailler deux lamheaux lateraux quadrangulaires, dontcbacun
serait capable de recouvrir a lui seul toute 1 etendue de la perforation (p. 105) ;
la base adherente serait disposee en arriere, I extremite libre en avant ; on les
reunirait sur la ligne mediane, puis, pour les empecber de tomber sur la langue,
on pourrait faire des points de suture en avant. Mais on pourrait employer aussi
une sorte de plaque a ressort, analogue a celle dont on se sert pour comprimer
le sac lacrymal (ce serait done une espece de bandage herniaire dont la pelote
serait mise dans la bouche).

A la rigueur Arnal comprendrait un seul lambeau, retourne comme dans la
methode indiennc.

En 1850, Botrel decrivit comme nouveau un precede qui n est autre quecelui
de Roux : apres avoir detache deux lambeaux a base posterieure restee adhe
rente, il traversa leur extremite anterieure par une anse de fil qui, attire e par
le nez, les rapprocha entre eux et des bords de la fistule. La reunion etait com
plete an bout de six jours. Mais au moment ou la malade a quitte Paris il res-
tait un tout petit orifice admettant a peine la tige d une epingle (these de
Paris, 1850, p. 76).

URANOPLASTIE. 77

Blandin a aussi invente un precede a lambeaux , qu il a applique avec succes
dans uncas; malheureusement il a ete rapporte avec trop peu de details clans
les Annales de the rapenlique de Rognetla, decembre 1846, p. 346.

Un jeune liomme portait une perforation de la largeur de 1 ongle du petit
doigt vers le milieu de la voute osseuse du palais, par suite d une affection scro-
fuleuse ou sypliilitique. Blandin a coupe et disse que deux petits lambeaux de
la muqueuse palatine, les a rapprochcs et cousus devant la brecbe. La reunion
s etant operee, la perforation s est Irouvee bouchee. La dissection des lambeaux
a ete longue et difficile, vu les adherences de la membrane palatine aux aspe-
rites naturelles des apopbyses de ce nom.

Mais 1 uranoplastie n a fait de serieux progres que du jour ou on a songe a
utiliser les proprietes du perioste de la voute palatine et a decoller et mobiliser
deux lambeaux lateraux capables de remplir completement la perte de substance.

5 Formation de lambeaux enpont, el fibro-muqueux ou per tost iques. L ad-
herence du perioste est tellement intinie a la muqueuse palatine, que celle-ci
ne fait avec lui en quelque sorte qu une seule membrane, et que, en voulant
decoller l une, on enleve 1 autre du meme coup. Aussi peut-on dire que tons
les cbirurgiens qui ont forme des lambeaux pour pratiquer 1 uranoplastie out
fait des lambeaux periostiques. Aussi, lorsqu en 1858 M. Baizeau fit de propos
delibere 1 uranoplaslie periostique, avait-il ete en realite precede dans cette voie
par Roux, Dieffenbacb, Mutter, Warren, Avery, Pollock, Field, etc.

Dieffenbach fit en meme temps 1 uranoplastie a double pont, et il pent etre
considere comme 1 inventeur de cette methode, qu il decrit ainsi : On fail sur
les deux cotes de la fente palatine, a deux ou trois lignes de ses bords, une
incision de la muqueuse allant iusqu a 1 os. Les lambeaux muqueux longiludi-
naux sont tout a fait detaches des bords osseux, a 1 aide d une pelite rugine ou
de 1 extremite aplatie du manche d un pelit scalpel, et refoules duns la perfora
tion. On passe ensuite un ou plusieurs minces fils de plomb a travers les bords
des lambeaux qui rcgardent la fissure, on en tord un peu les bouts, puis on les
coupe. Les bords courts sont encore detaches davantage avec la rugine, enfin on
incise en arriere la muqueuse palatine. Les plaies laterales sont remplies de
charpie lorsque les fils de plomb sont detacbes par la suppuration .

Les droits de Dieffenbach a la priorite de cette methode ont ete suffisamment
defendus par M. Verneuil, pour que nous n ayons pas a y revenir.

Avery en 1848, Pollock en 1856, Field a la meme epoque, Hulke en 1859,
puis Bowman ^t Fergusson, ont fait des operations en comprenant le perioste
dans les lambeaux; mais c est seulement lorsque M. Oilier eut demontre les
proprietes osteogenes de cette membrane qu on mit plus de soin a sa dissection
et qu on se proposa de 1 utiliser pour la reparation de la voute palatine.

La publicntion des observations de Baizeau a la Societe de cliirurgie provoqua
des reclamations de priorite en faveur de Langenbeck, qui amenerent M. Verneuil
a se proiioncer en faveur de Dieffenbach ; puis J. Mason Warren reclama pour
luilemerile d avoir pratique cette operation des 1843; a la verite, son me -
moire est muet sur la question de la conservation du perioste. mais, s appuyant
sur 1 adherence intime de la muqueuse a la couchc pe riostique et la difliculte
extreme qu offre la separation des tissus, il s efforca d etablir que la question se
trouvait imulicitement resolue (Amer. Journ. of the Med. Sc., juillet 1845,
2 e ser., vol. VI, p. 257, et oct. 1863, vol. XLVI, p. 305).

Samuel D. Gross, de Philadelphia, semble aussi reclamer pour lui la priorite.

78 URANOPLASTIE.

En 1864, il dit avoir open -, plus de vingt ans auparavant, c est-a-dire vers 1842
ou 1845, un jeune homme atteint de perforation de la voute palatine, en disse-
quant de chaque cote un lambeau de la muqueuse et en les n-unissant par plu-
sieurs points de suture. La reunion fut parfaite en moins d une semaine. Le
docteur John Warren, ajoute-t-il, a qui on attribue communrment le merite
d avoir invente cette operation, 1 a aussi pratiquee avec succes. (A System of
Surgery, 5 e edit., vol. II, p. 486, 1864).

Cette derniere phrase parait bien vouloir dire que Ton attribue a tort la prio-
ritc a Warren, et qu ellc appartient a Gross.

Le precede en double pont consiste a aviver le pourtour de la perforation, en
enlevant une bandelette etroite de la muqueuse ou en 1 incisant seulement ; a
former les lambcaux muco-periostiques par deux incisions late rales et a les
detacher par leur face profonde, de fac.on a les laisser adherents a leur partie
anterieure et posterieure; on rcunit ensuite leurs boras internes par la suture.
Dans certains cas on coupe les muscles du voile du palais pour faciliter le rap
prochement des lambeaux (voy. STAPHYLORRHAPHIE).

La presence du perioste a la face profonde des lambeaux constitue done le
caractere particulier de cetle operation, dile operation de Baizeau ou de Lan-
genbeck. Mais a qui faut-il attribuer 1 idee premiere de cette modification ? Ce
n est ni aux auteurs auglais, americains ou allemands preciles ; ce n est pas
davantage a M. Baizeau ni meme a Nelaton, qui d apres M. Baizeau aurait foil
avant lui quelque chose d analogue, et qui en tout cas avait recommande de con-
server le perioste dans la resection de la voute palatine pour 1 ablation des polypes
naso-pharyngiens par cette voie : 1 idee premiere doit etre attribute a M. Oilier
et son exe cution a M. Langenbeck. La part qui revient a ce chirurgien est d ail-
leurs assez belle, car sa methode possede surles precedentes les avantages sui-
vants : conservation facile du perioste et reproduction possible de 1 os ; exe
cution plus facile et plus sure; chances plus grandes de reussite; chances
moins grandes d accidents.

II serait injuste de ne pas attribuer a M. Baizeau une partie du merite accorde
a M. Langenbeck, car il a beaucoup contribue de son cote a vulgariser la methode
a double pont en montrant le premier en France tout le parti qu on pouvait en
tirer. Nous conclurons done avec M. Rouge, tout en re servant 1 ide e principale
qui revient a M. Oilier, que, si M. Verneuil a pu dire avec raison que la sta-
phylorrhaphie parait avoir ete decouverte quatre fois au moins, la palatoplastie
n est pas moins riche en inventeurs. Dieffenbach, Avery, Baizeau, Langenbeck
(et encore faudrait-il peut-etre y ajouter Warren et S. D. Gross), ont des droits
presque egaux a la palernite du meilleur mode de reparation des fissures du
palais (YUranoplastie, p. 23).

Diverses modifications, inspirees le plus souvent par des cas exceptionnels, out
ete apportees au precede a double pont.

En 1872, M. Lannelongue, dans un cas de division .Ires-large, mais ou la
cloison nasale s implantait sur 1 une des branches de cette division, tailla sur
cette cloison un lambeau carre adherent par sa base au bord de la perforation,
a viva 1 jiutre bord et abaissa ce lambeau, qu il fixa par cinq points de suture.
Cette operation reussit et plus tard la restauration fut terminee par le precede a
double pont ; il ne resta qu un petit pertuis qui finit par se fermer (Bull. Soc.
de chir., 1872, p. 566),

Ward (these de Paris, 1882, p. 15) dit avoir vu employer une fois ce procede

URANOPLAST1E. 79

par-M. Trelat a la Charite dans un cas de division totale pour combler la partie
alveolaire de la fente sans avoir a mobiliser de partie osseuse. Le resultat ne fut
pas salisfaisant. Rouge avail deja obtenu aussi le meme insucces : Si, dit-il,
le vomer incline fait saillie dans la division laterale qu il limite en dedans, il
ne faudrait pas compter, ainsi quc cela m est arrive, sur le revetement fibro-
muqueux de la cloison du nez : cette membrane est trop mince et trop fine pour
etre de quelque ulilite (VUranoplastie, p. 94). M. Trelat est e galement de cet
avis. Cependant M. Lannelongue dit avoir employe ce precede dans cinq cas, et
avoir toujours eu une reussite complete, grace a la vascularite dc la muqueuse
nasale (Bull, etme m. Soc. de chir., 1876, p. 469).

Dans un cas de perforation pathologique de la voute palatine, si large
qu il n y avait pas assez d etoffe pour pratiquer 1 operation de Langenbeck,
puisque de toute la voute palatine a gaucbe il ne restait que 1 insertion du voile
du palais, Rose fit u droite son lambeau en dissequant jusqu aux insertions
dentaires de la gencive, et a gauche, ou les dents manquaient, decolla la muqueuse
de la face externe du maxillaire jusqu au fond du vestibule, puis il fit la suture
en tirant sur les lambeaux. Une partie de la perforation fut ainsi bouchee.
Dans une seconde operation, Rose tailla un lambeau a la face interne de la
joue et de la levre supericure, et put ainsi obtenir la guerison de sa malade
(Arch, de Langenbeck, 1879, vol. XXIV, p. 458).

M. Rouge a aussi utilise la muqueuse gingivale dans deux cas ou la perfo
ration pathologique etait tres-rapprochee de 1 arcade alvdolaire depourvue de
dents sur ce point; il a incise en dehors la gencive, afin d obtenir a ses de pens
un lambeau convenable qu il lui etait impossible de tailler uniquement dans
1 etroit espace compris entre la perforation et la limite du palais (Bull, de la
Soc. vaudoise de med., 1867, p. 8 et 15).

Dans le but d eviter la gangrene des lambeaux, M. Lannelongue imagina un
autre procede. II pratiqua, parallelement aux bords de la perforation et a plus
de 1 centimetre de distance de ceux-ci, deux incisions depassant un peu en avant
et en arriere les limites de la perte de substance. II decolla ensuite ces deux
lambeaux a leur bord externe, dans une largeur de 3 a 4 millimetres, de facon
qu ils adheraient encore au pourtour de la fente dans une largeur de 6 a 8 milli
metres; sept jours plus tard, il aclieva 1 operation par le decollement complet ct
la suture. Dans un cas de perforation syphilitique opere de cette maniere, le
succes a ete parfait.

Cette methode & uranoplastie par granulation, queRoux appelait autoplastie
apres formation ou par extension de granulations celluleuses, avait deja eternise
a execution par un chirurgien americain, Thomas D. Mutter (A Report on the
Operation for Fissures of the Palatine Vault. Philadelphia, 1845).

II s agissait d une perforation du cote droit de la voute, pres du voile, ovalaire
d arriere en avant, et d un peu plus d un demi-pouce dans le sens de son plus
grand diametre.

Dans un premier temps, oa fit de chaque cote et a trois lignes environ de
1 ouverture une incision courbe, penetrant jusqu a 1 os et qui, circonscrivant
les bords de 1 ouverlure, n en depassait pas les extre mites. Les lambeaux ainsi
formes furent souleves et detache s des os, et on y engagea un morceau de peau
de daim pour empecher la reunion des parties divisees. Au bout de six jours,
les plaies etant couvertes de granulations ; on proceda de meme en avant et en
arriere de la perforation; celle-ci se trouva ainsi enlouree d une zone de tissu

80 URANOPLASTIE.

inodulaire six jours apres ; on reunit alors les bords de la perforation, apree les
avoir avives et avoir completement detacbe de 1 os sous-jacent les parties molles,
dont on fit, par quatre incisions dirigees vers le centre, quatre lambeaux
egaux qu on amena vers le centre de la perte de substance. La reunion fut suivie
d un succes complet.

Cette uranbplastie en trois temps, incision des parties molles, granulation de
voisinage, formation des lambeaux et suture, constitue. comme 1 a demontre
depuis M. Lannelongue, qui en a donne le mecanisme physiologique et 1 a fort
simplifie, une melhode autoplastique susceptible d applications plus larges. En
effel, dit-il, une des causes fre quentes d insucces des autoplasties est le sphacele
total ou parliel des lambeaux par insufiisance des sources vasculaires dans leur
pedicule; le danger du sphacele est surtout a craindre lorsque les lambeaux
sont formes par un lissu pen vasculaire, par des cicatrices, par exemple. Pour y
remedier, il s est base sur cetle donnee de la physiologic pathologique, d apres
laquelle de nouveaux vaisseaux se developpent dans chacune des levres d une plaie
et y creent une circulation suflisante, quoique independantes 1 une de 1 autre.
Les lambeaux etant formes par les incisions laterales, on les decolle un peu a
leur face profondc et on les abandonne a eux-memes pendant quelques jours:
au bout de ce temps (sept jours d apres M. Lannelongue), la circulation etant
assuree dans les lambeaux, on les detache en entice a leur face profonde et on
les suture commc dans le precede de Baizeau (Bull, de la Soc. de chir., 1872,
p. 197).

Cette crainte de la gangrene des lambeaux a fort preoccupe les chirurgiens.
Get accident, cause evidemment par 1 insuffisance de ia nutrition des parties
molles, peut etre prevenu, d apres Langenbeck, Tillaux, etc., si Ton conserve
dans les lambeaux 1 artere pilatine posterieure. Langenbeck s est propose de
remplir cette indication en degageant les arteres palatines posterieures, pendant
le decollemeut des lambeaux, du sillon dans lequel elles rampent avant de pene-
trer dans 1 epaisseur des tissus. M. Tillaux pense qu on peut y arriver faci-
lementen pratiquant toujours les incisions laterales tout pres des arcades alveolo-
dentaires, et parallelement a ces arcades, quelle que soil d ailleurs 1 etendue de
la perforation (Bull, de the rap., 1872, t. LXXXII, p. 557).

M. Tillaux propose encore, pour menager 1 etoffe si rare dans cette le sion,de
ne pas faire 1 avivement; celui-ci est realise par le fait meme du decollement
des lambeaux et il suffit d affronter exactement leurs bords internes avec un
peu de soin pour obtenir la reunion, ainsi qu il y parvint dans trois cas.

M. Trelat n accorde pas a la conservation des arteres palatines la meme im
portance que MM. Langenbeck et Tillaux. mais en donnant a ses lambeaux une
largeur de 12 a 14 millimetres il conserve neanraoins les arteres dans leur
epaisseur.

Voici comment precede actuellement M. Trelat, qui en principe adopte la
metliode de Langenbeck, et qui, grace aux nombreuses operations d urano-sta-
phylorrhaphie qu il a depuis quelques annees pratiquees par les precedes en
floiible pont, est arrive, en empruntant a chacun d eux ce (jui lui a paru le
meilleur, a former un precede eclectique bien regie et accessible maintenant a
tout cbirurgien d une dexterite ordinaire.

Les malades sont dans la position horizontal, la tete renversee en arriere
sur le bord du lit. Cette position est ne cessitee d abord par raneslhesie, ensuite
parce que le sang tombe d abord dans les narines, ou il peut etre eponge, et

URANOPLAST1E.

que les bronches et 1 oesophage sont en grande partie preserves de son acces.
L anesthe sie doit etre totale. La douleur ne joue done plus aucun role dans la
determination du chirurgien. Celui-ci se place derriere la tete de I opere et,
pendant toute la duree de { operation, la bouche est maintenue ouverte par un
baillon (fig. 1) qui e carte les dents de chaque cote et deprime la langue. Le
champ ope ratoire s etale largement sous les yeux de 1 operateur.

ft-

Fig. 1.

L avivement se fait avec une pince a griffes et un bistouri a lame courte et
e troite, mais a manche long (fig. 2) ; dans la partie osseuse, 1 incision simple

fig- 2.

de la muqueuse le long de la perforalion suffit pour 1 avivemeut complete en ce
point par le decollement ; pour la partie membraneuse, 11 iaut enlever une ban-
delette de muqueuse le long et un peu au dela de la fissure. L hemorrhagie, quel-

Fig. o.

quefois abondante dans ce premier temps, est facilement arrete e par la compression
digitale, preferable aux applications de glace et
a 1 irrigation; on taille ensuite les lambeaux, ce
qui provoque une nouvelle hemorrhagie aussi
facile a arreter que la premiere, puis on les
decolle au milieu et en arriere, jusque pres des
confms du voile, avec une sorte de spatule etroite,
legerement courbe, a tranchant mousse sur ses
bords (fig. 5). Cette spatule est poussee sous le
lambeau, de dehors en dedans, en rasant 1 os.
Sa pointe mousse vient faire saillie sous la ligne
d avivement et on e largit cette voie en arriere ; en
avant, ou Ton est arrete par la saillie de 1 arcade
alveolaire, on se sert de deux rugines a double
courbure, comme Roux, une pour le cote droit, une pour le cote gauche (fig. 4).
II faut encore, dans les cas de fente staphylienne, detacher les insertions apone-
DICT. ENC. 5 s. I.

Fig. 4.

URANOPLASTIE.

glisse

vrotiques du voile au bord du palais osseux; a cet effet, M. TroJat
sous le lambeau, a travers I incision liberatrice largement b . anle, une petite
rugine courbee pres de son extremite arrondie ct trancbante par celte extremite
et par ses bords (fig. 5). Celte rugine est appliquee, comme un crochet, sur le

bord posterieur du palatin, et sectionne, par dcs mouvements de va-ct-vient,
toutes les libres aponevrotiques. Des que cette section est complete, chacuu des
deux Jambeaux peut etre facilement pousse vers 1 autre, comme une main qui
se rapprocbe par son bord vers la main du cote oppose. Au contraire, tant qu il
persiste des adlierences, le lambeau se recroqueville vers les fosses nasales et
semble retenu en un point de ses parties profondes.

On passe les fils d avant en a me re avec une ;iiguille de Reverdin, d Aubry ou
de Trelat, plus ou moins courLee ((ig. (1), et on les serrc ensuite.

Fig. 6.

Les sutures qui portent sur le palais et la portie e paisse du voile sont faites
avec du 111 d argent tres-fin et tres-souple, et celles de la luette avec de la soie
pbeniquee iitie; les premieres travel-sent toute 1 epaisseur du lambeau, les
secondes, la moitie seulement; 1 aiguille est enfoncee a o ou 4 millimetres du
bord avive, et cbaque point separe des autres de 8 a 9 millimetres; le dernier
doit etre situe tout pres de la luette.

Malgre les difticultes qui resultent de 1 anestbesie, du mainticn de la respi
ration et de 1 hemorrhagie, 1 operation ne reclame, giice au pcrt ectionaement de
( instrumentation, pas plus de trente a quarante minutes.

URANOPLASTIE. 85

La suture etant solide et les parties affrontees bien souples, les malades
sont nourris des le soir de 1 operation. On leur donne des aliments reparateurs,
mais exclusivement liquides. Ces aliments liquidcs, plus ou moins epais, doi-
vent etre continues pendant dix a douze jours.

Dans les cas favorables, la guerison est effectuee en quatre jours, les sutures
sout enleveesdu troisierae au sixieme jour, jamais au dela. 11 faut encore prendre
des managements pendant une semaine, puis la guerison est complete (Rev.
de chir., 1885, p. 112, et 1886, p. 89).

M. Trelat a fait ainsi 61 operations; il a eu 8 a 10 insucces, survenus dans
les cas ou les lambeaux etaient insuffisants par exces de largeur de la division
ou par exces de longueur, ainsi que cela lui est arrive dans une gueule-de-loup
totale avec ancienne ablation du tubercule median (Communication orale).

Rappelons que M. Verneuil, pour eviter I hemorrhagie qui provient des incisions
laterales, a pratique celles-ci avec le thermo-cautere (Bull. Soc. de chir., 1X711,
p. 90), et qu il fixe les fils de la suture avec des tubes de Galli passes apres
des boutons de chemise. Le meme chirurgien, comme plusieurs autres, ne pra
tique les incisions liberatrices et ne decolle les lambeaux qu aprcs avoir passe
les fils et s elre assure, eu essayant de rapprocher les bords avives, de 1 etendue
qu il faut donner aux incisions et au decollement (t oy. le Memoire de Rouge,
1871, p. 50).

Simon n avive qu apres le decollement pour ne point contondre les levres a
reunir; il ne se contente pas de relacher les lambeaux par les incisions, il rem-
plit celles-ci pendant Imit jours avec de la charpie ou de 1 e ponge preparee pour
pousser les lambeaux vers la ligne mediane; il attribue a cet artifice le succes
de 1 operation en une seule seance. Mais cette pratique n est plus guere usitee
aujourd hui.

6 Lambeaux osseux. Uranoplastie oste oplastique. Cette me thode, ima-
ginee par Dieffenbacb en 1826, consiste a detacher de chaque cote de la division,
avec la scie ou le ciseau (Wulzer, Langenbeck), ou avec un fort couteau (Biih-
ring), une scie (G. Simon), une bandelelte osseuse de 6 millimetres de large
environ, de la mobiliser et de la rapprocher de la ligne mediane.

Cette methode n a pas donne de resultats complets aux premiers operateurs,
mais Middeldorpf parait avoir reussi dans un cas.

Dieffenbacb n ayant pas etc heureux dans lesessais qu il avail ten tes pour bou-
cher les larges fentes de la voute palatine avec la muquense, a ete ainsi conduit
a pratiquer sur les animaux quelques experiences sur les os du palais, afm de
Jes rapprocher ainsi que les bords du voile.

II pi ojela done, apres avoir detacbe le voile de ses insertions osseuses ante-
rieures par une incision transversale, de sectionner les os avec la scie a chaine
de Heyne depuis leur bord posterieur jusqu en avant au voisinage de la fente,
d apres une ligne courbe suivant 1 arcade alveolaire ; d aviver ensuite le bord
interne de chaque moitie et d affronter les lambeaux avec la suture d or ou de
plomb. Des moyens de nutrition suffisanteviendraient encore aux os par en haul.
On pourrait plus tard voir survenir 1 occlusion des fentes laterales, surtout si on
venait un peu en aide a la nature. Apres la guerison complete on pratiquerait
la staphylorrhaphie.

Quelques experiences sur les animaux paraissaient promettre un bon resultat.
11 en conclut que de petites ouvertures faites avec le trepan et d un diametre
de 5 a 4 lignes se ferment bientot toutes seules, surtout quand la muqueuse

84 URANOPLASTIE.

n est pas incisee crucialement, mais clivisee par une simple incision, soigneuse-
ment separee des os et reappliquee sur 1 ouverture osseuse.

Les ouvertures plus grandes ne se reparent pas, surtout si on a enleve en
meme temps le revetement muqueux; mais elles se retrecissent par le renfle-
ment des borcls. Un petit morceau d os implante dans le trou et reconvert de la
inuqueuse ne s exfolie pas : il forme seulement une eminence en ce point du
palais.

Une fente longitudinale de 2 lignes de large, faite avec une petite scie dans
toute la longueur de la voute palatine chez un chien, se ferma spontanement.

De ces experiences on peut conclure que des ouvertures assez importantes de
cause traumatique peuvent se fermer assez facilement, et chez rhomme on
pourrait peut-etre tenter ce precede dans les cas de larges fentcs de la voute
osseuse. Mais dans les cas de perforation, par suite de syphilis ou de scrofule,
de tels essais seraient certainement inutiles et meme dangereux, parce qu on
aurait a craindre apres eux la pertede toute la voute (Ckirurgische Erfahrungen,
4Abth , p. 205, 1834).

Bi mring, apres avoir incise toute 1 epaisseur de la voute osseuse de chaque
cote de la perforation, introduisait dans Jes incisions de petits coins de bois et
les maintenait par un fil mctallique fortement tendu; les fragments osseux se
rapprochaieut ensuite peu a peu, mais dans tleux cas ce chirurgien n obtint que
des succes parliels. Dans un cas, Loewenhardt ne put meme terminer 1 operation.
Dans un cas de division laterale de la voute, avec adherence du vomer au
maxillaire, John Gray detachaavec leciseau une partie du vomer, la fit basculer
et la fixa a la fissure ; la guerison s ensuivit.

Simon lit, en 1865, 1 uranoplastie osseuse chez un enfant de vingt semaines
atteint de fissure du palais et du voile, avec avivement osseux et incision late-
rale comprenant aussi les os. Trois fils furent places, dont deux a travers les
os, et enleves Je troisieme jour. Insucces complet.

Cette operation paraissai I; abandonee s, lorsqn en 1873 et 1874 William Fer-
gusson rappela 1 attention sur elle en publiant quatre cas dans lesquels elle lui
avait donne d assez beaux resultats. II apportait d ailleurs a I instrumentation et
au manuel ope ratoire lui-meme quelques modifications utiles. Les ciseaux a
osteotomie devenaient alors naoins grossiers, plus maniables, et les lesions
osseuses plus faciles a guerir.

Dans le precede nouveau, apres avoir avive les bords de la division un peu
obliquement, pour avoir de plus larges surfaces d adhesion et s opposer ainsi a
la tendance des lambeaux a se renverser en dedans, on fait de chaque cote une
incision parallels jusqu a 1 os, jusqu a la jonclion de la voute palatine avec le
voile. On introduit dans ces incisions un ciseau a 1 aide duquel on delache peu
a peu, d arriere en avant, une lamelle osseuse conservant ses parties molles sur
ses deux faces, et assez large pour que, reunie acelle du cote oppose , elle puisse
combler la fissure presque en entier. Les deux bords de la fente se rapprochent
facilement, laissant a droite et a gauche un petit intervalle par lequel on passe,
a 1 aide d une aiguille courbe a anevrysmes, deux ou trois anses de fil qu on noue
clans la bouche et qui maintiennent simplement les parties en contact sans
tirailler les lambeaux.

Les fentes laterales se remplissent rapidement d os nouveau, dont la produc
tion tend a reunir solidement les parties sur la ligue mediane.
La douleur et la reaction locale sont, parait-il, moins marquees que lorsqu on

URANOPLASTIE. 85

a recours a 1 ancienne methode. Dans les quatre cas de M. Fergusson, la reunion
fut parfaite, sauf dans deux cas ou il resta une petite partie de substance qui
diminua peu a pen par la reunion secondaire (Revue des sc. me d., 1874,
vol. IV, p. 207).

M. F. Mason a pratique la meme operation ; une premiere tentative n ayant
donne qu un resultat imparfait, il recommenca quelques mois plus tard ; pour
eviter ladil ficulte qu il avail eprouvee a detacher 1 os, il fit, apres avoir pratique
1 avivement et les incisions laterales, une serio dc perforations sur la ligne sui-
Tant laquelle Ic ciseau devait agir; la section des parties intermediaires devint
alors tres-facile (Rev. des sc. me d., 1875, vol. V, p. 518).

Des cas de succes par le meme precede ont aussi ete publies par Roves Rell
et W. Rose (the Lancet, 1874, vol. II, p. 857 et 899); Mears (ibid. , 1874,
vol. II, p. 901). Ce dernier detacha 1 os avec la scie d Adams.

Henry Smith Ic premier signala quelques accidents consecutifs a I osteotomie,
la necrose d une partie de lamelle osseuse detachee ct une hemorrhagie consi
derable qui, chez un de ses operes, fit echouer la reunion (Lancet, 1877,
vol. II, p. 425).

M. Lannelongue a pratique 1 uranoplastie osteo-muqueuse dans 8 cas; sur ce
nombre, il y a eu 5 guerisons, un echec tolal et deux resultats incomplets apres
la premiere tentative operatoire (Bull, et Mem. de la Soc. de chir., 1877,
p. 467). M. Th. Anger a pratique 5 fois la palatoplastie par celte mi-tliode et n a
eu qu un insucces. Le lambeau s etait dechire pendant 1 operation (ibid., p. 484).
Steamer O Grady a egalement employe cette methode dans deux cas de larges
fissures congenitales apres guerison d un bec-de-lievre. [/operation reussit par-
tiellement; il resta a la partie anterieure une petite ouverture qui diminua
ensuite peu a peu (Med. Press, 1879, vol. XXVIII, p. 79).

Cette methode est plus specialement applicable aux perforations accidentelles,
a quelques perforations syphilitiques et aux larges fissures congenitales; pour les
autres, quelle que soit leur origine, 1 uranoplastie par le procede a double pout
suffit.

Edward Woakes a encore imagine une autre methode, combinaison des deux
precedentes, dans un cas ou il craignait la gangrene des lambeaux par suite de
faiblesse constitutionnelle du sujet, jointe a la trop grande tension des fils.
Dans un premier temps, il divisa, a 1 aide d une petite scie a manche et a lame
tres-etroite, introduite dans la narine, la lame osseuse, saisie par la bouche
avec une sorte de davier; il scia jusqu a ce que 1 os, non completement divise,
cedat au point de devenir horizontal ; il en fit autant des deux cotes. La breche
n etant comblee qu en partie, il forma alors de chaque cole des lambeaux peri-
ostiques avives et sutures sur la ligne mediane. Le succes fut complet (Med.
Times and Gaz., 8 nov. 1879, vol. II, p. 526).

Au point de vue historique, 1 uranoplastie est done une methode the rapeu-
tique qui date seulement de 1 825. On ne peut en effct, pour trancher les questions
de ce genre et etablir la priorite, s appuyer que sur des documents imprimes,
livres au public, parce que seuls ils font foi. Deux documents ayant paru
en 1825, 1 un en Angleterre et 1 autre en France, nous pouvons par courtoisie
mettre en premiere ligne Aslley Cooper, qui songeait alors a appliquer la
methode indienne au trailement des divisions de la voute palatine, mais qui ne
parait pas avoir jamais pratique une semblable operation. Les litres de Roux
sont plus serieux, puisqu avant la fin de 1824 il avait mis a execution deux

86 URANOPLASTIE.

precedes d uranoplastie dans le traitement des divisions palatines congenitales.
Unpeu plus tard, entrc!825 et 1831, il en inventaitun troisieme pour les per
forations palhologiques.

Krimer imagina et appliqua son procede en 1824, mais ne le publia
qu en 1827.

En 182G, Dieffenbach inventait la methode osteoplastique, qui, connue
seulement en 1834 et peu en faveur jusqu en 1865, fut reprise et perfec-
tionnee en 1873 par Fergusson et employee en France en 1877 par M. Lanne-
longue.

En. 1834 egalement, Dieffenbach faisait connaitre la methode en double pout
qui, reinventee vers 1843 en Amerique par J. Warren et Gross, en 1848 en
Anglcterre par Avery, en France vers 1856 et 1858 par Nelaton et Baizeau,
en 1861 par Langenbeck en Allemagne, devenait des lors, par 1 adjonction du
periodic dans les lambeaux, due a M. Oilier, la methode de choix pour les
divisions congenitales et pathologiques de la voute palatine. Les perfectionne-
ments apportes a cette methode par MM. Tillaux, Lannelongue, Trelat, etc.,
n ont fait qu augmenter le nombre de ses applications et la vulgariser.

Ltien que les travaux les plus recents, publies en Allemagne sur ce sujet, ne
daignent pas (J. Wolff, 1886), pas plus d ailleurs sur cette question que sur
bieu d autres, mentionner les travaux des chirurgiens francais, la part qui revient
a. ceux-ci est assez belle et assez connue pour que nous ne jugions pas a propos
de la revendiquer par de plus longs developpements.

Je n insiste pas sur la comparaison de la prothese mecanique avec 1 urano-
plastie, ce point ayant ete suffisamment developpe dans les articles STAPHYLOR-
RHAPHIE et PALAIS ARTIFICIAL.

IV. Phe nomenes conse cutifs a luranoplastie. Lorsque les sujcts sont
jeunes, en bonne sante, suffisamment prepares a 1 operation, que 1 anlisepsie
buccale est faite avec soin, au moyen de nettoyages frequents avec une solution
de chloral ou d acide borique, la reaction inflammatoire est reduite a son
minimum; la muqueuse se gonfle toujours un peu, devient violacee d abord,
puis reprend peu a peu sa couleur, les plaies laterales bourgeonnent, se recou-
vrent d epithelium, et, au bout de cinq ou six mois, on ne retrouve qu avec
peine les traces de 1 operation.

Du cote des fosses nasales, la reparation est plus lente; la plaie en contact
continu avec 1 air, moins facile a nettoyer, suppure plus longtemps et se couvre
de croutes qui retardent la cicatrisation.

A mesure qu ou s eloigue de 1 epoque de 1 operation, les lambeaux deviennent
de plus en plus resistants, augmenteut d e paisseur et de solidite, et peuvent
au bout de quelques mois supporter des efforts considerables, bien superienrs
a la pression exercee par la langue, dont certains chirurgiens ont craint la
facheuse influence sur la voute nouvelle, puisque M. Rouge s est assure que les
parties molles de la voute palatine ne se dechiraient que sous 1 influence de la
raction d un poids de 10 kilogrammes.

Le point le plus important de la reparation concerne les modifications qui se
passent du cote du perioste de colle et doublant les lambeaux. Plus on s eloigne
de 1 epoque de 1 operation, plus les tissus qui bouchent la perte de substance
acquierent de consistance. Mais, arrivee a un certain point, au bout de deux ou
trois mois, la consistance reste stationnaire ; elle est fibreuse dans la plupart

URANOPLAST1E. 87

des cas, ossense dans d autres, et la nouvelle voute palatine se laisse meme
facilement traverser par une aiguille.

On a done ete amene a se demander si, comme 1 indiquait la theorie de la
regeneration de 1 os par le perioste et comme 1 esperaient les chirurgiens, il y
avail production d une veritable voule palatine osseuse.

Les recherclies de M. Oilier sur les proprietes du perioste de la voute palatine,
tres-importantes a connail.re pour la restauratiou chirurgicale de cette voute,
lui ont demonlre : que la voute palatine etait parfaitement susceptible d etre
reproduite par la reunion des deux periostes qui la recouvrent; que cette repro
duction s effeclue encore lorsqu un seul perioste existe, par exemple, le periosle
palatin aprcs 1 ablation de 1 os et du perioste nasal.

Dans ce dernier cas, qui repn sente les conditions de 1 uranoplastie pcriostique,
la reparation osseuse se fait a la fois par le pourtour de la perforation et par
la surface dn perioste palatin conserve, et on comprend que les pctites perl ora-
tions de 4 a 5 millimetres se reparent mieux et plus vite que cellcs qui ont des
dimensions plus etendues. La lame osseuse est aussi moins epaisse. On ne
trouve qu une cloison en partic osseuse, en partie ilbreuse, s il y a une large
peite de substance. Le perioste se trouve ici dans de mauvaises conditions; il
est tendu et expose a Fair dans unecavite constamment parcournc par re lluide;
il suppure par consequent, mais il ne perd pas completement ses proprietes
osteogeniqucs. II se forme a sa surface une couche de bourgeons charnus qui
fournit du pus, et c est sous cetle couche bourgeonnante, dans 1 opaisscur du
perioste, que se forment consecutivement les elements osseux... Chez les adultes,
on ne doit s attendre qu a une lame fibreusc plus ou moins epaisse. Dans deux
cas, au bout de trois mois, nous n avons trouve qne de petits grains osscux
dissemine s sur la cloison fibreuse que boucliait la perte de substance; mais ces
grains osseux etaient dus au perioste lui-meme, et c est le point important a
constater. Le perioste palalin ainsi isole fournit une lamelle osseuse tres-mince,
papyracee, le plus souvent incomplete, et c est tout ce qu on peut attendre a
priori, d apres la tbe orie generale que nous avons exposee sur la production de
la substance osseuse (Oilier, Traite de la regeneration des os, t. I, p. 282).

Ces resultals experimentaux paraissent etre contredils par ceux que Langen-
beck dit avoir constates chcz ses operes. Dans 20 cas de fentes congenitalcs, la
nouvelle production osseuse fut constatee 8 fois au moyen d aiguilles a acupunc
ture, alors que la perte de substance avail une largeur de 8 a 11 lignes.
Dans 10 cas on ne fit pas 1 explo ration, ou bieu les malades s en allerent trop
tot, ou bien la reparation osseuse a ele incomplete. Mais Langenbeck est le seul
qui ail annonce d aussi beaux succes. Heyfelder, qui a suivi sa clinique, dit
d ailleuis qu il n a jamais pu se convaincre de la realite d une occlusion
osseuse. M. Oilier n a jamais vude reproduction osseuse complete cbez ses operes;
dans un cas seulement, a la suite d une uranoplastie par perte de substance
de 12 millimetres de long sur 7 ou 8 de large, il a constate que la partie
median e pouvait seule etre traversee au bout de trois mois par une forte epingle,
sur une largeur de 2 a 5 millimetres ; le reste etait aussi dur que 1 os ancien (Rege
neration des os, t. 11, p. 477). Sedillot n a constate non plus rossification
chez aucun de ses operes, meme au bout d un an; comme M. Herrgott, M. Ehr
mann (de Mulhouse) n a pu constater que 1 absence d ossiu cation, quatre mois,
cinq mois, huit mois, dix-sepl mois et vingt-deux mois apres 1 uranoplastie.
Billroth et M. Rouge ont ete aussi malheureux dans leurs rechercb.es.

88 URANOPLASTIE.

On peut done conserver quelques doutes sur la presence du tissu osseux dans
les voutes palatines reconstitue es par Langenbeck, d autant plus quo ce chirur-
gien n a pas vu 1 os nouveau; c est apres 1 exploration pure et simple avec
1 aiguille ou un instrument introduit par les narines qu il a affirme la pre
sence de cet os. Mais, comme le fait remarquer M. Rouge, ces investigations
sont tres-incompletes. Le tissu fibreux offre une forte resistance a la pointe
d une epingle, comme il a pu s en assurer plusieurs fois par la difficulte qu il
eprouvait a faire penetrer une aiguille a electrolyse dans des tumeurs fibreuses
du cou. D autre part, Marmy a cite un cas dans lequel la resistance de la cica
trice etait si forte au bout de deux mois, chez un cliien, que personne ne dou-
tait de la regeneration de 1 os, et cependant on n en trouva aucune trace a
1 examen direct. 11 en fut de meme a 1 autopsie d un sujet auquel Billroth avail
pratique la resection de la machoire superieure et dont M. Ehrmann fit 1 au
topsie deux ans apres; la perte de substance etait comblee, mais le tissu nou
veau ne renfermait pas d os.

Les experiences sur les animaux n ont pas mieux eclaire la question, comme
on le voit par la discussion qui eut lieu en 1864 et 1865 a la Societe de chi-
rurgie, et a laquelle prirent part MM. Verneuil, Oilier, Marmy, Sedillot, etc.
Ces experiences n ont pas meme confirme le seul point qui a priori parut
devoir se realiser, a savoir que chez les jcunes animaux on pouvait s attendre
a voir toujours 1 os se reproduire. Tout ce qu on peut dire, c est que, comme
M. Oilier 1 a declare, pour mettre d accord les partisans des difierentes opi
nions, si Ton pfiut conserver quelques doutes sur 1 ossification, on doitadmettre
qu il se forme une couche resistante qui a la consistance de 1 os et qui en
tient lieu (Regeneration des os, i. II, p. 475).

Mais, en realite, on aurait bien tort de faire consister toute 1 importance de
1 operalion dans la seule regeneration de 1 os. Ce point n est que secondaire,
quoique tres-important : qu importe que 1 aiguille traverse ou ne traverse pas la
voute palatine? L essentiel est quecette voute soil solide, etelle I est. Qu importe
aussi que I ossification parte des bords par irradiation ou qu elle se fasse direc-
tement par le pe rioste? Que M. Oilier ou M. Langenbeck ait raison, ou qu ils
aient raison tous les deux? Cela n empeche pas que 1 idee de 1 un et la methode
de 1 autre aient eonsidLTablement multiplic les services rendus par 1 urano-
plastie.

Un des re sultats eloignes de 1 operation, sur lequel insiste M. Rouge, est le
retrecissement consecutif de la voute palatine allant de 2 a 4 millimetres.
M. Rouge attribue ce phenomene, signale egalement par M. Ehrmann, a la
retraction des lambeaux pendant et apres leur cicatrisation, etpense qu il a pour
consequence d augmenter la resistance et la solidite de la partie restauree du
palais.

V. Accidents comecutifs et causes d insucces. Bien que 1 uranoplaslie se com-
porle dans la plupart des cas avec une grande benignite, et n exige que le repos
de la cavite buccale et des lavages (voy. STAPHYLORRHAPHIK, soins conse cutifs),
il esl survenu quelquetois des accidents divers qui ont determine 1 insucces de
la suture.

Affections intercurrentes. Chez les enfants, diverses affections intercurrentes
ont arnene 1 echec operatoire.

Dans un cas de Billroth, le petit opere, age de quatorze jours, fut atteint

URANOPLA.STIE. 89

d une pneumonie qui amena d abord la desunion obtenue de la suture, puis la
mort audouzieme jour. Rouge vit la meme desunion survenir apres un erysipele,
une diphtbe rie (p. 74 de son memoire) et une gastro-enterite (p. 53 et 111).

D autres chirurgiens perdirent de cette facon leurs operes : Simon, d une
bronchite, d une septicemie causee par la gangrene d un lambeau arrache
involontairement pendant 1 operation ; Otto Weber, d une broncho-pneumonie.

Vhe morrhagie, immediate ou consecutive, a, dans plusiours cas, tres-gene les
chirurgiens. Sur 14 uranoplasties pratiquees par 1 ancien procede, Langenbeck
eut 6 hemorrhagies, niais sur 42 operations faites par le nouveau il n en cut
aucune. Simon observa 3 cas d hi morrhagie secondaire sur 21 operes. Pollock
mentionne uue hemorrhagie considerable dans une urano-staphylorrhaplue qui
echoua en parlie; c est surtout pour 1 eviter que Langenbeck fliisaitses incisions
aterales tres en debors. MM. Legouest et Gosselin la considercnt coninie la com
plication la plus redoutablc non-seulement en tant que perte do sang, mais
encore a cause des consequences de 1 hemostase; MM. Legouest, Elirmann ct
d autres ont en effet observe la formation d escbares et la gangrene des lambeaux
apres 1 application de petits tampons de charpie imbibes dc perchlorure de fcr.
Cependant d autres chirurgiens, Simon, Richet, etc., ont employe cetle sub
stance sans accident.

Une femme operee par M. Verneuil, sans perte de sang notable, s cndormil
presque aussitot apres et se reveilla au bout d une demi-beure en vomissant
une quantite de sang evaluee a 5 ou 600 grammes.

Aussi a-t-on preconise une foule de moyens pour remedier a cet accident.
Outre les applications de percblorure de fer, Sedillot conseillait celles d cau de
Pagliari; ce chirurgien a propose aussi, dans le meme but, de faire la reunion
des lambeaux avec des serre-fmes; M. Rouge, a employe la glace brisee en
petits fragments, les irrigations d eau froide, pour lesquelles Langenbeck a cru
devoir inventer une seringue speciale; outre la compression direcle avcc les
doigts, j ai trouve mentionnee la compression indirecte de la carotide primitive
et meme la ligature de cette artere, mais je ne sache pas qu elle ait encore ete
pratiquee; le tamponnemcnt du trou palatin posterieur (Ehrmann). Rouge a
conseille, lorsque ces moyens auraicnt echoue, de decoller les lambeaux, de pro-
longer les incisions, d cnlever les sutures, de detacher meme un ties lambeaux
a son extremite anterieure pour se faire du jour autant que possible et arriver
a de couvrir la source de riiemorrhagie, afin de s en rendre maitre. Si le sang
jaillissait du trou incisif ou de 1 un des canaux palatins posterieurs, il pense
que il ne serait pas difficile de termer leur ouverture avcc un petit boucbon
de bois ou de gutta-percha ramollie dans 1 eau chaude, ou meme encore avec un
fragment delaminaria; on pourrait aussi plonger clans leur interieur une aiguille,
un stylet, rougis au feu. L bemorrhagic suspendue, il faudrait chercher a
remettre le lambeau a la place qu il occupait; de nouvelles sutures seraient fixees
et Ton pourrait encore compter sur la reussite de la restauration.

MM. Willett et Howard Marsh ont realise en partie ce programme dans deux
cas d hemorrhagie consecutive rebelles a tons les moyens possibles. Us ont
chercbe le trou palatin posterieur et y ont enfonce une petite chevillc de bois.
L he morrhagie a ete arrete e ainsi dans les deux cas. Au bout de quelques jours
la cheville est devenue mobile, puis est tombee d elle-meme. L uranoplastie a
d ailleurs bien reussi.

Dans un cas plus recent, M. Gross (de Nancy) eut, au cours d une urano-

90 URANOPLASTIE.

staphylorrhaphie, un ecoulement sanguin tres-abondant qu il attribua a la position
rcnversee de la tete; il achcva 1 operation dans une position moins favorable a
1 hemorrhagie.

Gangrene. La gangrene des lambeaux est assez rare, sauf les cas de dechi-
rure acciclentclle et d hemostase par le perchlorure de fer, que nous venous de
signaler. On observe plus souvent, lorsque la tension des lambeaux est tres-
grande, 1 ulceralion du bord interne des larabeaux autour des fils. D apres
Rouge, 1 endroit le plus delicat de la reunion est celui qui correspond a la
section des attaches du voile aux os palatins; le fil qui se trouve place sur ce
point, au sommet de la cloison membraneuse, coupe assez souvent les tissus : il
faut done le surveiller de tres-pres et le retirer de bonne heure au moindre
soupcon.

La necrose osseuse est encore plus rare, Rouge dit ne 1 avoir jamais rencontree;
nous ne 1 avons trouvee mentionnee que dans les cas de formation de lambeaux
osseux. 11 pourrait arrivcr, d apres Rouge, que la necrose atteignit de petits
fragments osseux enleves avec le periostc, si on arrachait avec lui, par la rugi-
nation, les asperilcs du palais, comme le voulait M. Richet en 1SG5; cette
pratique a determine dans un cas de M. Ehrmann la formation d un abces par
necrose de ces asperites. Ilormis ces cas, les abces ne compliquent que tres-
rarement 1 uranoplaslie.

Sedillot a signale encore a la suite de 1 uranoplastie une chute des lambeaux
sur la langue, cause e par leur trop grande mobilite. Cette particularity pouvant
avoir comme elfet la desunion de la suture, par suite des efforts de la langue,
pour s en debarrasser, Sedillot a propose pour y remedier de prendre quelques
jours a 1 avance le moule du palais, et de faire un appareil en gutta-percha,
prenant son point d attache sur les dents, et maintenant les lambeaux en place.
Rouge n a jamais vu cet accident, mais il preferait soutenir les lambeaux avec
une mince lamelle de plomb, maintenue a chaque extremite par un fil melal-
lique passant par les incisions laterales dans le nez et surtout par les narines;
les deux fils seraient noue s sur un cylindre de sparadrap appuye centre la sous-
cloison.

Forme ogivale dc la voute palatine. Une cause d insucces que nous n avons
vue signalee nulle part, sauf dans des notes inedites de M. Verneuil, est due a

t ig. 1. Fig. 8.

la disposition des deux parties separees de la voute palatine qui, au lieu d etre
horizontales, sont presque verticales. 11 en resulte que, lorsque les lambeaux
reunis ont exactement la largeur de la i ente f, f, rien ne s oppose a leur reu
nion, leurs bords etant en contact immediat avec les bords avives de cette fente
(fig. 7), mais, lorsque les lambeaux sont un peu trop larges, la partie qui reste
en dehors de la fente apres la suture forme avec la portion correspondante des

URANOPLASTIE. 91

fragments de la route palatine une sorte de sinus (fig. 8, f, I, s) ou s accumulent
le pus et le mucus nasal; cette accumulation, outre 1 obstacle qu elle apporte a
1 adhesion entre les lambeaux et la voute osseuse denudee, tend a se faire un
passage soil en dehors, le long des incisions, soil vers le point le plus declive
de la suture, point variable suivant la position observee par 1 opere, et c est la
justement que s observent le plus souvent les echecs dc la reunion immediate.
Par le procede de Krimer, les lambeaux restant adherents au bord de la perfo
ration, dans toute leur longueur, le sinus en question n existe pas : aussi ce
procede semble-t-il convenir surtout aux cas de ce genre; par le procede de
Langenbeck, au conlraire, il existe forcement lorsque se presentent les condi
tions dues a la disposition ogivale de la voute palatine et a la largeur trop
grande des lambeaux ; c est dans ces derniers cas qu il serait indique d attirer par
les narines un des points de suture, comme dans le procede deRoux, pour mcttre
entierement en contact les lambeaux et la partie denudee de la voute palatine.
Langenbeck a conseille du reste, dans les divisions palatines etroites a parois
verticales, de ne pas faire d incisions laterales ct de laisser les lambeaux, adhe-
rents en dehors, se continuer avec la muqueuse alveolaire. La fissure se ferme-
rait alors par le seal abaissement des tissus decolles qui tombent comme une
petite porte a deux batlants.

Le procede d E. Woakes conviendrait tres-bien aussi a ces cas; la section
antero-posterieure de 1 apopliyse palatine du imxillaire rendrait celle-ci borizon-
tale, en meme temps que la largeur de la breche serait tres-dimintiee; on
pourrait ensuite terminer 1 uranoplastie [iar le procede en double pout.

Sans faire allusion ;i cette disposition angulaire de la voute et des lambeaux,
M. Rouge signale les conse quences lacheuses que peut avoir sur la reunion la
secretion d un muco-pus tres-abondant, tres-e pais, dans 1 inte rieur et sur le
plancher des fosses nasales; il voudrait lui donner un libre ecoulement par les
parties laterales au nioyen d un fil de plomb dont il se sort pour rapprocber les
lambeaux. A defaut de cette issue, le muco-pus s engage entre les lambeaux,
s insinue dans la ligne de reunion et glisse entre les iils; ou bien, quand ceux-ei
sont enleves et que la reunion est obtenue, il s accumule sur la nouvelle voiite
pour se de verser dans le pharynx par 1 encoche que presentent en arriere les
tissus rapproche s et decolle ainsi lezitement, iiisensiblement, mais surement,
les lambeaux.

II nous semble que, si la surface nasale de la voute nouvelle etait partout
continue, sans sinus ni encoche, le muco-pus s ecoulerait directemeut soil en
avant, soit en arriere, et que le principal obstacle a cet ecoulement, qui par suite
devient un obstacle puissant a la reunion, est precise ment 1 existence (!u sinus
que nous avons decrit plus haul. L encoche postcrieure rappelee par M. Rouge
joue evidemment le meme role.

Syphilis. Gette diathese, cause de beaucoup de perforations pathologiques
du palais, a aussi dans un certain nombre de cas fait echouer les operations
plastiques destinees a y reme dier.

La premiere uranoplastie de Roux, celle dont nous n avons pu trouver la
date et qui n a pas reussi, a ete faite chez un syphilitique.

La seconde observation de Krimer, tout aussi peu connue que la premiere,
nous montre un double insucces du a cette cause.

Il s agissait d un officier de marine ajant eu une maladie venerienne qui
avait detruit la plus grande partie de la voute palatine, des cornets inferieurs et

92 URANOPLASTIE.

du vomer. On voyait a la voute un trou ovale de i pouce 1/2 de long; le voile
et 1 arcade dentaire existaient cependant encore.

Aucun obturateur ne pouvant etre porte a cause des douleurs qu il causait,
le malade voulut etre opere, bien que Krimer lui repre sentat 1 incertitude du
resultat; quoiqu il affirmat etre tout a fait libere de la verole grace a un
traitement regulier par le mercure, son aspect cachectique rendait cette affir
mation suspecte.

Les bords etant trop eloignes et trop gonlles pour une simple suture, Krimer
lit de cliaque cote de la perforation un lambeau en demi-lune par dedoublement
du palais osseux, les reuversa et les reunit par trois sutures comme precedem-
nient. La reunion s effectua entre les deux premieres sutures, mais la suppu
ration survint entre la 2 e et la 3 P ; de plus, le malade souffrit plusieurs jours
d une violente fievre remittente. On enleva les fils liuit jours apres : il reslait
une fente etroite, longue de 5/4 de pouce, dont les bords devinrent peu a pen
calleux.

Trois semaines apres, la reunion fat encore tentee avec deux points de sutuiv.
mais en vain, car deux jours apres les bords saignants suppurerent, quoiqu ils
eussent etc exactement rapproche s, et la fente redevint comme precedemment
avec ses bords calleux.

Krimer ne put se resoudre a faire une troisieme tentative operatoire, parce
qu il etait convaincu que le trailement anterieur n avait pas completement
debarrasse le malade de la sypbilis, et qu avant 1 operation celui-ci ne voulut
pas se soumettre a un traitement par les frictions (Memo ire cite, p. 628).

Pancoast et Diday ont cite cbacun un cas de ce genre (Comp. de chir. prat.,
t. Ill, p. 739). Une operation faite par Baizeau en 1861, pour la meme cause,
n obtint pas plus de succes.

M. Laney, en rendant compte du premier travail de Baizeau sur 1 urano-
plastie, mentionne un e chec qui lui est arrive chez un sypliilitique; il ne donue
pas malheureusement de details sur les suites de 1 operaliou, et dit seulement
que 1 indocilite du mahide fut nuisible a 1 aclion des sutures (Union me dicale,
1859, 2 e serie, t. 1, p. 255).

11 est bien certain que toutes les operations pralique es cbez les syphilitiques,
les anaplasties en particulier, n echouent pas, et qu un assez grand nombre
meme sont suivies de succes. Mais pour celles qui ne reussissent pas il faut
tenir compte du temps qui s est ecoule depuis la cicatrisation complete de la
perte de substance et du traitement administre.

Apres Krimer, Jobert (de Lamballe) est un des premiers qui aient fait celte
remarque. Chez un malade de Jobert, deux operations plastiques furent pratiquces
sans succes, parce que le virus syphilitique refusait a la lymplie la plasticite
necessaire pour que 1 agglutination sefit. La troisieme operation fut couronnee
de succes, le virus ayant ete detruit par un traitement approprie (Traite de chir.
plastique, t. II, p. 160. Paris, 1849).

Bouge mentionne un fait assez analogue, mais attribue I insucces et le succes
au changement seul du regime. II m est arrive une fois, dit-il, de tenir a un
regime tres-severe une malade a Inquelle j ava.is fait 1 uranoplastie pour une
perforation syphilitique; j eus un echec complet; peu api-es, j operai a nouveau
cette jeune femme qui fut mise a un excellent regime, et cette fois le succes fut
entier et complet (I Uranoplastie, p. 69, en note).

M. Verneuil a rapporle un cas du meme genre comme insucces, mais au

URANOPLA.STIE. 95

regime fut joint le traitement specifique. Une jeune dame atteinte de perforation
syphilitique du voile voulut a toute force etre operee; la suture, faite trois
mois apres 1 accident, echoua, mais sous I influence du traitement general
la gue rison se fit par reunion secondaire (Mem. de chir., t. I, p. 521). M. Ver-
neuil, s appuyant sur d aulres fails du meme ordre, pense qu on ne doit tenter
la reparation des lesions syphilitiques qu apres avoir fait suivre aux malades
un traitement specifique pendant six mois.

Mentionnons encore une stomatite aphthcuse survenue apres 1 uranoplastie
chez nne operee syphilitique de Rouge (p. 74).

VI. Insucces de la reunion. Operations comple mentaires. L echecd une
operation d uranoplastie a des consequences variables sur la lesion suivant
1 etendue de cet echec. Celui-ci peut etre en effet complet, et alors 1 ouverture
reprend ses dimensions premieres ou meme des dimensions plus grandes, ou
seulement partiel, et alors 1 ouverture persistante, plus petite que la premiere,
occupe soil 1 une des extremites, soil un ou plusieurs des points de la suture.
Lorsque 1 ouverture a repris ses premieres dimensions, 1 etat reste le meme
en apparence, mais en realite les chances de succes sont moindres parce que
1 epaisseur des parties molles et leur vascularisation ont necessairement diminue ;
ces chances sont encore moins grandes, si 1 etendue de la division est augmentee
par le fait de 1 inflammation, de la gangrene, ou de la retraction des lambeaux.
On peut neanmoins encore tenter une operation plastique, si 1 etendue des
lambeaux (12 a 14 millimetres de large) est suffisante. Dans le cas conlraire,
on peut avoir recours soit a la methode osteoplastique quand la premiere opera
tion a ete faite d apres la methode muco-periostique, soit a la prothese
me canique.

Lorsque 1 ouverture a beneficie partiellement de la premiere operation, on
pent, si elle est encore assez grande, pratiquer une nouvelle uranoplastie, ou,
si elle est Ires-petite, favoriser la fermeture par la reunion secondaire.

Mais, quel que soit le mode d intervention, il faut n y avoir recours qu au
bout d un temps assez long, lorsque la cicatrisation est terminee et lorsque la
retraction cicatricielle a rapetisse peu a peu, et autant que possible, 1 orifice
secondaire; on intervient quand cette retraction parait completement arretee et
ne fait plus de progres.

Nous avons vu precedemment que la syphilis etait une cause puissante
d insucces pour 1 uranoplastie : en presence d un insucces complet, il faudra
done porter 1 investigation de ce cote.

Les cauterisations pratiquees dans le but d obtenir sur les bords de la
division palatine une surface granuleuse susceptible de fermer cette division
par le mecanisme des plaies angulaires bourgeonnantes, ces cauterisations,
dis-je, ont ete faites avec des substances diverses.

De Graefe avait propose 1 acide chlorhydrique, 1 acide sulfurique et la teinture
de cantharides; N ermek, le nitrate d argent; Dielfenbach reconnaissait une
grande efficacite a la teinture de cantharides, appliquee tous les jours ou tous
les deux jours, suivant qu il etait necessaire d apres la tendance plus ou moins
grande a 1 intlammation ; il repoussait au contraire le nitrate d argent, qu il
accusait d augmenter la perte de substance; Benoit (de Montpellier) preconisait
le nitrate acide de mercure; J. Cloquet, le crayon de potasse, dont il touchait
les angles de la perforation eu espacant les seances de dix, quinze, vingt jours

94 URANOPLASTIE.

et plus ; Doniger (d apres Rouge) employait le fer chaud, et Nelaton le cautere
electnque.

Une dcs plus belles applications du fer chaud a etc faite par Blandin, qui a
oblitere ainsi une perforation de la voute palatine assez large pour admettre le
bout de 1 index, de forme arrondie, dont les bords paraissaient deja converts
par la muqueuse, ce qui indiquait un arret dans la marche erosive de la
maladie. Le patient, age de quarante ans, avail eu quelques annees auparavant
une bleimorrhagie, mais pas de syphilis, et la sante ge nerale etait parfaite.

Un bouton de feu (cautere rougi a blanc) fut porle sur les bords de la breclie
osseuse, la tete du malade etant bien Pixee et une compresse humide protegeant
la langue. Meme operation huit jours apres, puis encore deux cauterisations au
nitrate d argent. Un bourgeonnemeut extremement abondant se produisit ct
1 ouverture osseuse se bouclia duns 1 espacc de quinze jours a trois semaines
(Annales de the rap., vol. II, p. 579, 10 Janvier 1845).

Ce resultat est assurement tres favorable, mais il ne faudrait pas en conclure
qu on pourrait obtenir la cicatrisation de toutes les ouvertures admettant 1 index,
par la cauterisation au fer rouge. Dans un cas, M. Verneuil a employe en vaia
la teinture de cantliarides si vantee par Dielfenbach et deux cauterisalions avec
le stylet galvanique (Mem. de chir., t. 1, p. 520), et il est probable que beau-
coup d autres chirurgiens n ont pas ete plus beureux.

Dieffenbacli parait encore avoir essaye les scarifications, dont il dit n avoir vu
aucime utilite; elles avaient souvent pour seiil resultat de cbanger le bord mou
de 1 orifice en un anneau calleux.

Si done il restc apres 1 uranoplastie une ouverture qu on ne puisse guerir ou
songer a guerir par les cauterisations, il faut s adresser a la suture, soil simple,
soil avec formation de lambeaux.

Ea resume, 1 uranoplastie parait pouvoir etre faite actuellemenl dans les con
ditions suivantes :

1 Dans les divisions congenitales, lorsqu il n existe pas ou qu il n existe plus
de fissure des levres ni de Tarcade dentaire, a partir de l age de sept a dix ans
et au dela. 2" Dans les (jerforations traumatiques et pathologiques, lorsque la
reparation naturelle (chute des parties necrosees ou sphacelees, cicatrisation) est
terminee depuis assez longtemps pour qu on n attende plus rien d elle, et que
1 etat general est redeveu satisfaisant.

Pour les pelites perforations, 1 avivement, le deeollement de la fibro-muqueuse
autour d elles et la suture peuvent suffire.

Pour les plus grandes perforations ct pour les divisions congenitales, alors
que les lambeaux peuvent avoir de 12 a 14 millimetres de large, on joindra a
1 avivement et au deeollement les incisions liberatrices ; entre 10 et 12 milli
metres, on peut encore avoir quelques chances de succes.

Lorsqu on ne pourra donner plus de 10 millimetres de largeur aux lambeaux,
on aura recours a I osteoplastie, qui permet d employer des lambeaux de 6 a
10 millimetres et d obturer ainsi des fissures de 12 a 15 millimetres de lar^e.

Dans des cas exceptionnels, on peut emprunter des lambeaux a la cloison
nasale, a la face externe de la machoire superieure et meme a la face interne
de la face et de la levre superieure.

On peut faire des operations complementaires, apres la cicatrisation des
operations anterieures, eu decollant les lambeaux du siege qu ils occupent apres
cette cicatrisation, et en les amenant vers le centre de la perforation.

URANOPLASTIE (BIBLIOGRAPHIE). 95

L emploi du baillon, de I aneslhesie, de la position renversee dc la tete, des
rugines, aiguilles, etc., invente es re cemment et employees par M. Trelat dans
ses dernieres operations, facilitent beaucoup I liranoplastie.

Nous n avons conside re, dans cet article, quo les perforations ct les fissures
unilaterales. Nous ne connaissons en effet, comnie exemple d intervention chirur-
gicale dans les fissures bilaterales, qu im cas de Langenbeck opere sans succes.
M. Lannelongue a pense que son precede nasal pourrait etre applique dans cer-
taines conditions a ces fissures, mais je ne sache pas que re projet ail cte mis
a execution (th. de Chretien, 1873, p. 82). L.-ll. PETIT.

BIBLIOGRAPHIE. Voy. celle de 1 article STAPHYLORRHAPHIE pour les indications relatives a
Beck, Billroth, Diel fenbach, Ehrmann, Fergusson, Krimer, Langenbeck, Nelaton, Passavant,
Pollock, Rose, Rouge, Simon, Velpeau, Verneuil, Weber, Wutzer, les indications donnees
au cours de 1 article precedent, et en outre :

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p. 529. Uu MEME. Deutsche Klinik, 1850, n 43, p. 475. Du MME. Deilrag zur Slap/iylo-
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die chirg.-augenantliche Poliklinikzu lires/au, par (!. Joseph. In Deutsc/t. /ri/xc/ir.fiir /,////.
Med., \ol. VIII, p. 105. LOWKNMARDT. Deulsclie Klinik, 1857, p. 137. Jonx GIIAY. Cite par
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Arch. f. klin. Chir., 1886, vol. XXXIII, p. 159. ,._ P.

URANOSCOPE. Ainsi que 1 indique leur nom, les Uranoscopes (de ofyavo;,
ciel, O-XOTTEW, je regarde) sont des poissons qui ont les yeus places sur la partie
superieure du crane ; chez eux la tete est fort grosse, large, aplatie en dessus,
recouverte de plaques osseuses chagrinees ; il existe une forte epine a 1 epaule ;

URBANYA (EAi-x MINKRALES D ). 97

le museau est court, aplati; la bouclie, qni est protractile, est fendue presque
verlicalement ; les levres sont bicn developpees et munies de petits tenla-
cules qui renlcrment des papilles ayant la forme d arbrisseaux ct recevant de
nombreux filets nervcux Ibtirnis par letrijumeau; on remarquo dans 1 inle-
rieur de la bonche, an devjuit de la langue, un lambeau iaclile long et elroit
que 1 animal pent fa ire sorlir a volonlc ; la iente des ouics est lavement ouverle ;
les pieces articulaires de 1 hyoide et la piece inJerieure de ses conies, qui sont
ties-developpecs, viennent combler le vide qui se trouve cnlie 1 cxlremile de la
ceiiiture scapulaire et la mandibule; les maeboires sont garnies de dents cio-
cliues;le vomer, qui est large, porte des dents en carde ; il existe egalement
quelques dents sur les palatins ; les rayons brancbiosleges sont au nombre
de six.

Les Uranoscopes sont les Poissons acanlhopterygiens appartenant a la famille
des Trachinidees (voy. PERCOIDES); les vcntrales, jugulaires, sont composees de
six rayons; les dor^ales, au nombre de deux, sont coni ondues par la base; la
nageoire anale est bien developpee. C est au genre Uranoscope proprement dit
qu appartient YUranoscopus scaber Lin. qui se trouve sur nos coles de la
Medilerranee et que Ton rencontre accidentellement dans 1 Ocean.

11. -E. SAUVAGE.

BIBUOGRAPHIE. RONDELET. Ilistoire entiere des poissons, 1558. CUVIEII. r,erj&gt;ie animal,
t. II, p. 153, 1S29. CimKn et VALENCIENNES. Hisloire nalurelle des poissons, t. Ill, p. 285,
1 J. MOIIEAU(E.). Hisloire nalurelle des poissons de la France, t. II, p. 90, 1881. E. S.

URA.Nlf LE. Radical compose, non isole, (U 2 2 ), lequel, s unissant al oxygcne,
forme lesesquioxyded uranium ; au cblore,aubrome, a 1 iodc, produil le chlnrure,
le bromure, 1 iodure d uranyle. En admettunt ce radical, on s explique rutionnel-
lemeut les formules des sels uraniques. I UCHE.

(JOSEPH). Medccin allemand, ne vers la fin du dix-buitieme siecle,
se (ixa, apies avoir pris ses grades, a Bernstadt, dans la Ilaule-Lusace, et se
(it connaitre par des ouvrages estimes sur les accouchemenls, la pathologic
infantile, etc. II etait mcrnbre d un grand nombre de socieles savantes. En
1834, il entra a la redaction des Schmidt s Jahrbiicher der Medicin.
Nousciterons de lui entre aulres :

I. Der woJdcrfaltrene Kinderarzt, etc. Leipzig:, 1827, in-S. II. Katechismus fur
Hebammen. Leipzig, 1829, in-l"2. III. Die Lehrsalze der all:jem. Pathologic u 1 herapie
in katechet! seller Form dargestellt, etc. Leipzig, 1830. gr. iu-8. IV. Gruitdl. und deuLl.
lieielir. ubcr den Yerlanf. . . ties Sc/iarlac/ts, der M iserii u. Hol/ic/it. (iloc.iau u. Lissa, 18-7,
in 8. V. Scharlac/t, Itit-Jye llirnlioldenwasseriuclit und Itaulige B&gt; ainie. Leipzig, 1828,
in-8. VI. Schwdiigerscltufl und Geburl in ilirem naturgem&ssen sowoltl (&gt;ls regelwidrigen
Veilaufe dargestellt. Leipzig, 18;!8, ui-8. VII. Das Woclienbelt und seine Krankhcileni
Leipzig, 1828, in-8. L. IL\.

I RBAXIM (EAUX MIXKRALES D ). Athermales, bicarbonate es ferrugineuses
faibles, carboniques faibles, dans le deparlement des Pyre nees-Orientalcs, dans
1 arrondisseraent et a 22 kilometres de Prades, dans la vallee de Gonat, entre
les rnontagnes de ce nom et sur la rive droite de la petite riviere d Urbanya,
emergent deux sources dont les griffons sont a 2 kilometres 1 un de 1 autre.
Leur eau est claire, linipide et transparente, sans odeur, d une saveur franche-
ment ferrugineuse ; elle est traversee par des bulles gazeuses assez grosses, mais

DICT. EKC. 5 e s. I. 7

98 URCEOLAIRES.

peu nombreuses; sa temperature est de 12, 8 centigrade, celle de 1 air ambiant
e tant de 17, 8 centigrade. Leurdensite et leur analyse exacte ne sont pas connues,
on salt seulement qu elles laissent deposer une certaine quantite de rouille sur
les parois de leurs bassins de caplage et au fond des vases dans lesquels on les
recoil. Elles sont employees par les personnes du voisinage qui viennent les
boire le matin a jeun a la dose de qualre a six verres inge re s presque toujours a
une demi-heure d intervalle, ou aux repas, melees a une certaine quantite de vin.

La dure e dela cure est d un mois, en general.

On \\exporte que dans les environs les eaux des deux sources d Urbanya.

A R.

URCEOLA. Genre de plantes Dicotyledones de la famille des Apocyuees,
caracterise par un calice quinquefide a lobes ovales aigus, une corolle ovoi de
on urceole e, quatre ibis plus longue que le calice, contracted a la base, a
5 dents dressees, par cinq etamines, enfin, par un disque nectarifere, entier,
entourant 1 ovaire. Le fruit est forme de deux baies arrondies, lateralement
comprimees, rugueuses, coriaces et bivalves, avec de nombreuses semences
reniformes, plongees dans la pulpe charnue des baies.

Le genre ne contient que peu d especes dont la seule interessante est :
I Urceola elastica Roxb., plante grimpante de Malaisie, a feuilles opposees,
ovales oblongues, a petites fleurs verdatres en cymes terminates, panicule es,
multiflores.

Toute la plante contient en abondance un latex qui se concrete en caoutchouc,
et qui fait qu on exploite 1 espece dans 1 archipel Indien. PL.

BIBLIOGRAPHIE. ROXBURGH. Asiot. res . , 1799, t. 100. EMILICHER. Genera, n 3595.
DE CANDOLLE (A.). Prodromus, t. VIII, p. 358. BENTHAM et HOOKER. Genera, t. II, p. 167. PL.

URCEOLAIRE (Urceolaria Ach.). Genre de Lichenaces, du groupe des
Lecanorides.

Les Urceolaria croissent sur les rochers, sur les pierres, sur les tuiles des
toils, quelquefois sur la terre parmi les mousses, plus rarement sur les ecorces
et les vieux bois. Leur tlialle forme des plaques oblongues ou arrondies, tuber-
culeuses, composees de petites folioles lobe es, fortement adlie rentes. Les scu-
telles, de couleur noire, se developpent principalement au centre du thalle;
elles sont ontourees d un rebord plus ou moins saillant et crenele, constitue par
le thalle.

L espece type du genre, [/. scruposa Ach., se rencontre communement en
Europe sur la terre dans les terrains argileux, plus rarement sur les roches et
les pierres. C est le Lichen scruposus de Linne et le Patellaria scru]&gt;osa d Hoff-
mann. Son thalle est d un gris cendre, blancbatre ou jaunatre. II fournit, a la
teinture, une assez belle couleur rouge.

L U. calcarea Ach. (Lichen calcareus L.) et I U. Villarsii Ach., un des plus
beaux Lichens du midi de la France, donnent egalement une matiere colorante
rouge qui pourrait etre utilisee dans la teinture. ED. LEF.

URCEOLAIRES. Famille d Infusoires du sous-ordre des Perictriches de
Stein. Ces animaux ont un corps turbine ou disco ide, a bouche subierminale
entouree d une spirale horizontale de cils vibratiles; la partie superieure du
corps acetabuliforme est adhesive et porte une couronne de cils, le reste de la

URE (LES DEUX). 99

surface de 1 animal est recouvert tie cils plus fins. Les Urceolariens, doues d une
grande contractilite, sont tantot libres, tantot momentanement fixes par leur
extremite posterieure.

Le genre Urceolaire cree par Lamarck comprenait des Infusoires tres-differents
qu Ehrenberg a rapporte s a leurs veritables genres : c est ainsi que Lamarck
rangeait dans les Urceolaires le Peridimum cine turn Ehrbg., I Ophrydium
versatile Ehrbg., etc. Bory de Saint-Vincent institua nne famille des Urceolaires
comprenant les Stentors, les Urceolaires proprement dites, des Vorticelles
detachees de leur pedicule, etc. Ehrenberga supprime le genre Urce olaire et 1 a
remplace en partie par le genre Trichotlina. Dujardin, dans sa famille des
Urceolariens, range les Stentor, les Urceolaria, les Ophrydium et les Urocen-
trum. Les auteurs plus recents, Stein et Saville-Kent, tout en mainlenant le genre
Urceolaria et la famille des Urceolarides, les ont beaucoup restraints.

Pour Stein la famille de Urceolarides ou des Trichodinides renferme les
genres suivants : Trichodina Ehrbg, Urceolaria St., Trichotlinopsi.it St., Gyro-
coris St., Cijclodina St., Vrocentnnn Ehrbg., Metodiniiim St., Didinium St.

Saville-Kent place dans les Urceolarides les Cyclochceta, Trichodina, Urceo
laria. Lichnophora.

U Urceolaria mitra Stein vit fixe sur la peau d un Turbcllarii 1 , Planariu
torva. Le Trichodina pediculus Ehbg. se trouve sur les Hydres et quelques
poissons d eau douce. F. H.

BIBLIOGRAPHIC. MULLER (O.-F.). Atiinialctila Infusoria, 1756. EIIRENBKIIG. Infusions
lliicrchen, 1858. DUJAIIDIS. Zoophytes iiifuaoirm, 1841. STEIS. Organismus dcr Infu-
sionsthici e, 1854. SAVILLE-KENT. Manual of the Infusoria, 1881. -- LANESSAX. Proto-
zoaires, 1882. F. H.

I RE (LES DEUX).

L re (ANDREW). Medecin etchimiste distingue, ne a Glasgow, le 18 mai 1778.
II commenca ses etudes dans sa ville natale, les continua a Edimbourg et vint
prendre le diplome de docteur a Glasgow en 1801. 11 se fixa alors dans cette
ville dans le but d y exercer la medecine, mais ses gouts le portant davanta^e
vers la chimie et les sciences naturelles, il accepta, en 1804, uue chaire a
VAndersonian Institution, et y enseigna avec succes la physique et la chimie
jusqu en 1850. 11 obtint, en 1809, la fondation d un observatoire a Glasgow,
s occupa d astronomie pendant plusieurs annees ; il porta ensuite son attention
sur les applications de la chimie a 1 industrie et a la biologie. En 1830, il vint
a Londres et y devint en 1854 chimiste du Board of Customs. Enfin, il fut
nomme, en 1822, membre de la Societe royule de Londres. II mourut dans cette
ville, le 2 Janvier 1857.

Ure a publie une foule de memoires sur la physique et la chimie dans les
recueils periodiques. Parmi ses ouvrages, nous mcntionnerons seulement :

I. A New Systematic Table of the Materia Medico.. Glasgow, 1815, in-8. II. A Dic
tionary of Chemistry on the Basis of M. Nicholsons, etc. London, 1821,in-8; Edit. 4, ibid.,
18"&lt;0, in-8 . Trad, en franc. : Dictionnaire de cliimie sur le plan de celui dc Nicholson, etc.
Paris, 1822-1824, 4 vol. in-8. Traductions allemandes, "\Yeimar, 1824-1825; Hannover,
1825-1833. HI. A Dictionary of Arts, Manufactures and Mines. London, 1859, 1853,
in-8; trad, allem. Leipzig, 1854-1857, 5 vol. in-S. L. HN.

Ure (ALEXANDER). Medecin de merite, ne en Ecosse vers le commencement

400 URKDINEES.

du siecle, recu docieur a Edimbourg en 1852 (Diss. de cranii noxis), vint a
Londres, ou il exerea avec succes. II fit des cours tres-suivis sur la palhologie
ge ne rale et 1 anatomie palhologiqne, au North London Medical School, et devint
plus lard chirurgien et professeur de clinique chirurgicale au Saint- Mary s
Hospital, chirurgien consultant au Western General Dispensary, etc.

Ure etait fellow du College royal de chirurgie de Londres (1843) et de la
Sociele medico-chirnrgicale, president de la Soeiele Harveienne (1857), etc. 11
collabora a la Cyclopedia of Practical Surgery depuis 1 857 et, outre des articles
Sur la nature et le traitement du cancer (London Med. Journal, 1852),
VEmploi de I iodure de sodium (Lancet, 1859), I Usage du carbonate de
lithme comme dissolvant des calculs uriques (Pharmacent. Journal, 1845), etc.,
publia :

A Practical Compendium, of the Matena Medico, with Numerous Formulae adapted to
the Trra/niftit of Diseases of Infancy and Childhood. London, 1838, in-18; ibid., 1839, in-12.

L. lh-.

Groupe de Champignons qui correspond aux Coniomycetes
de Nees ct aux Epiphytce de Link.

Lcs Uredinees comprennent un nombre assez considerable de tres-petites
espeees qui se developpent sous 1 epiderme des feuilles, des tiges ou d autres
organes des vegelanx inoits ou vivants, en produisant des boursouflures vesicu-
lilbrmes. Elles linissent loujours par se montrcr au debors et lorment alors sur
1 epiderme des taches ou des amas de poussiere arrondis on allonges, de cou-
leur brune ou noire, parfois blanche, jauncourosee. Lour mycelium esl compose
dc lilamriils cloisonnes, abondammenl ramifies, qui ne s etendent d ordinaire
que dans les meats intercellulaires, enveloppant de toutes parts les cellules de
la plante nourriciere, mais n y penetrant pas. 11 donne naissance a deux sortes
d organes reproducteurs, des spermogonies et des cecidies.

Les spermogonies sont situees ordinairement sur la lace superieure des
i. iiilles. Ce sont des conceptacles en forme de bouteille, dont 1 orifice depasse
les cellules epidermiques, et dans 1 interieur desquels se developpe un grand
nombre de cellules cylindriques et pointues qui donnent naissance, par segmen
tation, a de tres-petites spores unicellulaires, en forme de batonnets, appelees
spermalies. Ces spores soi tent en grande quantite et d une maniere successive
par 1 orifice des spermogonies et sont toujours melangees a une substance gela-
tineuse.

Les secidies au contraire se developpent le plus souvent a la face inferieure
des feuilles. Elles se presentent en gt ; neral sous la forme de petites coupes
dont la paroi, nominee pe ridium, est constitute par des cellules bexagonales tres-
rapprocbees les unes des autres, et dont chacune, en se segmentant, produituno,
longuerangee de spores ordinairement arrondies et de couleur jaune, disposees en
chapelcts. Ces spores ne tardent pas a germer ; elles emettent alors des utricules
simples oj ramifies qui penetrcnt dans les stomates de .la plante nourriciere el
produisent un mycelium donnant naissance, par segmentation, a des spores
unicellulaires, globuleuses ou allongees, appelees stylospores, nredospores,
ou encore spores d e te , parce qu ellcs sont destinees a propager les Uredinees
pendant 1 e te. Ces stylospores, transportees par le vent, germent comme les
spores des aacidies, mais le mycelium qu elles produisent donne naissance,
non-seulement a d autres stylospores, mais encore, et cela seulement en automne,

UREE. 101

a d autres spores elites teleutospores ou spores d hiver qui, a part qtielques
rares exceptions, ne peuvent gcrmer qu apres un certain temps de repos, c est-
a-dire au printeinps suivant. C est alors qu elles developpent des utricules ger-
minatives donnant naissance a des sporidies qui, place es dans des conditions
favorables, produisent un mycelium capable de reprodnire des spermogonies et
des aecidies.

Tel est en general le developpement complexe des Uredine es. Mais il exHr
un certain nombre d especes cliez lesquclles les spermogonies n ont pas etc
observees, et beuucoup d autres dont on ne connait pas encore Irs secidies.
D autrepart, les teleutospores ou spores d hiver peuvent se developper, soit sur
le meme hymenium qui a produit Jes stylospores ou spores d e te, soit sur un
hymenium special. C est ainsi que dans certaines especcs, le Puccinia graminis
Pers., par excmple, les aecidies formcnt, sur la forme inferieure des feuilles de
1 Epine-vinette, i JScidium berberidis Gmel., tandis que les stylospores et les
teleutospores, qui constituent 1 Credo linear is Pers., naissent exclusivement sur
les feuilles et les tiges de plusieurs cereales, en formant ce que les agriculteurs
appellent la rouille des ble s. ED. LEFEVRE.

UREDO (Uredo Pers.). Genre de Champignons qui a d&lt;mne son nom au
groups des Ure dinees (HO//. ce mot) et dont les representants se developpent sur
UM grand nombre de plantes, principalement sur cedes qui vegetent a 1 ombre
ou dans une atmosphere humide.

Les Uredo naissent sous 1 epiderme des feuilles et s epanouissent au debors
sans detruire le lissu interne. Us formcnt des sortes de petites pustules ovules
ou arrondies, de couleur blanche, brune ou jaunatre, remplies d un grand
nombre de sporidies globuleuses ou ovales, quelquefois angiileuses. Plus tard,
1 epiderme de la feuille se dctacbe comme un opercule ou bien se fend en deux
ou trois lanieres, et les sporidies deviennent libres sous la forme d une poussiriv
blanche, jaune, orangee, brune ou noire.

On a decrit un trcs-grand nombre d especes A. Uredo, mais la plupart de ces
especes ne sont qu une des phases du developpement d aulres types d Uredi-
nees. C est ainsi que ! [/. suaveolens Pers. est la forme stylosporieime du Puc
cinia composilarum Schl., parasite de Yllieracium muronnn L. 11 en est de
meme de l J7. linearis Peri, et de \ U. rubiyo vera DC., qui produisent sur les
cereales la maladie bien connue des agriculteurs sous le nom de rouille des
bles, et constituent, le premier, la forme stylosporienne du Puccinia t/ni minis
Pers., le second, la forme stylosporienne du Puccinia coronata Cord. Ces deux
dernieres especes d Uredo, ainsi que 1 t. vilmorinea Lev., produisent, certaines
annees, de grands degats dans les moissons. Us se monlrent sur les feuilles et
les chaumes des graminees sous 1 apparence d une poussiere tantot jaune ou
orangee, tantot brune. L ZJ. glumarum Rab. est egalement redoute des agricul
teurs ; il attaque les glumes du froment etdu seigle, les deforme eten empeche
le developpement. Kn. LEFEVRE.

I Equiv.
UREE. Formules : &lt; ., ru ,. ?n r .. / AzH-

( Atom. CH Az 2 0=:=CU/ . L uree, qui est le

principe immediat le plus important de 1 urine, a e te signalee pour la premiere
lois dans ce liquide, en 1775, pur Rouelle le jeune, sous le nom d extractum

10-2 UREE.

saponaceinn urince; elle a etc preparee a 1 etat de purete en 1799 par Fourcroy
et Vauquelin.

On la rencontre non-senlement dans 1 urine normale des Mammiferes, et en
moindre quantite dans celle des oiseaux et des reptiles, mais ausd dans presque
tous les liquides de 1 economie : le sang, le chyle et la lymphe, la bile, le lait,
la sueur, la salive, les tumeurs aqueuse et vitreuse de 1 ceil, le liquide de 1 as-
cite, etc. On en a aussi constate la presence dans les excre ments des chauves-
souris, les organes des plagiostomes, etc. Elle est la consequence necessaire de
la destruction ininterrompue des tissus vivants, c est-a-dire des metamorphoses
successives que la trame organique eprouve sous 1 influence de I oxygene, gaz
comhurant que les globules sanguins diffusent dans toute 1 economie. Elle
represents d ailleurs le dernier terme, dans la serie de ces metamorphoses, que
les matieres organiques azotees subissent dans I organisme, et c est le rein qui
est charge de 1 expulser comme residu excrementitiel : aussi s accumule-t-elle
dans le sang, apres 1 ablation des reins, alors que le sang de 1 homme et des
animaux n en renierme normalement que de faibles quantites.

D apres Picard, 1000 parties des liquides suivants renferment en uree :

Jlumeurs de 1 oeil 5,00

Sueur : 88

Serosites de vesicatoires 0,60

Salive 0,55

Liqueur umnioliquu 0,35

Bile 0,30

Liquide dc 1 ascitc 0,15

Lait 0,15

L uree prend naissance dans une foule de reactions chimiques :

Dans le dedoublement, par oxydation, de 1 acide urique et de ses derives,
ainsi que dans la distillation seche de cet acide (Liebig) ;

Par 1 action des alcalis sur la creatine ;

En oxydant 1 oxamide avec 1 oxyde mercurique, jusqu a ce que le melange soil
tlevenu grisatre (Williamson) ;

Dans 1 oxydation des matieres albuminoides (Bechamp).

On 1 obtient synthetiquement par plusieurs precedes :

1 Par la transformation isomerique du cyanate d ammonium (Wohler);

2 En faisant reagir le gaz ammoniac sur le gaz chloroxycarbonique (Natanson) :

C 2 2 CP + iA/H 5 == 2AzH 5 Cl + C 2 H l Az 2 2 ;

3 En decomposant par 1 ammoniaque 1 e ther carbonique, a la temperature
de 180 degres (Natanson);

4 Lorsqu on soumet a une evaporation lente une solution aqueuse d acide
cyanhydrique (Campani) ;

5 Fn chauf fant vers 150 degres le carbamate d ammonium :

G 2 (AzH 3 )O v .AzIl 3 == H 2 2 + C s H 5 Az J O s .

Cette derniere reaction devoile la nature de 1 ure e : c est un principe mixte,
amide-alcali, derive de 1 acide carbonique, considers comme un acide-alcool :
Acide carbonique : C 2 H 2 O i = C 2 (H 2 2 )O i .
Acide carbamique : G 2 H 3 AzO*= C 2 (AzH 5 )(O v ).
Amide carbonique (uree) : G 2 (AzH 5 )0 l .AzH 5 H 5 U 2 == C^Az 1 ^.

UREE. 103

II en resulte que 1 uree doit se comporter a la fois comme une amine ou
alcali, et comme un amide. L etude de ses derives demontre en effet qu elle
peut s unir, d unepart,a certains acides, comme 1 acide azotique; d autre part,
a plusieurs bases metalliques, comme 1 oxyde mercurique.

Preparation. Pour retirer 1 uree de 1 urine, on evapore d abord ce liquide
a feu nu, puis au bain-marie, de manierc a la reduire au dixieme environ de
son volume, ou plus exactement, lorsqu une petite portion, traitee par 1 acide
nitrique a 1,42 degre s, se prend en masse cristalline. Arrive a ce point, on y
ajoute un volume d acide nitrique, bieu prive de vapeurs nitreuses ; on laisse
refroidir, on egoutte les metaux sur un entonnoir, et on les decolore au besoin
avec du noir animal lave. Apres purification, on dissout le nitrate d uree dans
1 eau tiede, on neutralise la dissolution par le carbonate de baryum et on eva
pore : 1 azotate de baryum rristnllise en premier lieu, tandis que 1 uree, qui
reste dans les eaux-meres, se depose par unc plus grande concentration. Fina-
lement, on la fait cristalliser dans 1 alcool, a(in de la de pouiller des dernieres
traces de sels qu elle peut encore contenir.

Ce precede etant long et difficile, il est preferable de prcparer 1 uree artili-
ciellement. A cet effet, on grille un melange de deux parties de ferrocyanurr
de potassium avec une partie de peroxyde de manganese, les deux corps etant
bien sees et reduits en poudre fine; on epuise la masse par 1 eau pour dissoudre
le cyanate de potassium forme, on ajoute du sulfate d ammoniaque sec et on
separe le sulfate de potassium qui sc separe. On evapore alors au bain-marie,
en separant de temps en temps les depots de sulfate. Ce produit, amene a sic-
fite, est repris par 1 alcool bonillant, qui s empare de 1 uree et 1 abandonne a
1 evaporation (Liebig).

Proprie tes. Reactions. L uree se present e sous la forme de longs prismes
droits, a base carree, incolores, stries, doues d une savcur fraicbe, legerement
amere, rappelant celle du salpetre. Elle est neutre auxreactifs colores.

A 1 etat de purete parfaite, elle n est pas deliquescente ; toutefois, melee a
certains sels hydrates, comme le sull ate de soude, elle s empare partielle-
ment de leur eau de cristallisation, devient molle ou meme tout a fait liquide
(Pelouze).

Elle est extremement soluble dans 1 eau, environ son poids a la temperature
de 15 degre s; elle se dissout dans 5 parties d alcool a 81 degres, et&gt;dans une
partie seulement du meme vehicule bouillant: elle est a peine soluble dans
1 ether.

Elle fond a 152 degres. A quelques degres au-dessus de cette temperature,
elle entre en ebullition, emet des vapeurs d ammoniaque et de carbonate d am-
monium, en laissant un residu d amme lide ; entre 150 et 180 degres, ce der
nier corps est accompagne d acide cyanurique et de biuret. Si 1 operation se
prolonge, il reste une masse seche, ordinairement grisatre, principalement for-
me e d acide cyanurique.

En sa qualite & amide, 1 uree peut fixer les elements de 1 eau, propriete tres-
importante qui se manifesto dans plusieurs circonstances, dont quelqucs-unes
presentent nn grand interet au point de vue medical :

1 Elle se dedouble par hydratation, sous 1 influence de 1 eau seule, a une
temperature de 140 degres (Pelouze) :

C- H*Az- 2 +H J 4 = C J V +2 AzH r \

104 UREE.

2 Avec les alcalis, elle se comporte de la meme maniere : il se forme un
carbonate alcalin et il se degage de I ammoniaque (Proust).

5 I/urine, abandonnee a elle-meme, netardepas a degager une odeur ammo-
niacale, a la suite du dedoublement de 1 uree qu elle renferme.

D apres van Tiegliem, la transformation s opere sous 1 intluence d un ferment
special, constitue par des chapelets on petits amas de globules spheriques, qui
sedeveloppentparbourgeonnement et dont le diametre n excede guereO mm ,001o.

Suivant Musculus, ce ferment n est pas organise, mais se rapproche p!utot
d une diastase, qui se developpe dans 1 urine. Pour 1 isoler. on precipite par
1 alcool les urines cpaisses, filanteset ammoniacales. Ainsi obtenu, ce precipite
est soluble dans 1 eau et fait fermenter rapidement 1 nrine; une temperature
de 80 degres et les acides ctendus detriment son activate, tandis que 1 acide
phenique est sans aclion sur lui.

Dissoute dans 1 eau, 1 uree est decomposee par uu courant de chlore en acide
carbonique et en azote :

C 2 H 4 Az 2 2 4- 5C1 2 -f H 2 2 = C 2 V 4- 6HC1 -+- Az 2 .

Avec 1 uree en fusion, il y a formation d acide cyanurique, d azote, de chlo-
rure d ammonium et d acide chlorhydrique (YA urtz).

Les bypocblorites alcalins agisscnl a la maniere du chlore, surtout sous
I in/luence d une douce cbaleur, c est-a-dire avrc formation d anhydride carbo
nique et d azotate, reaction qui a etc appliquee par Lcconte au dosage de 1 uree
dans 1 urine.

Avec les bypobromitcs, 1 action est encore plus energique, car elle se mani-
feste a froid : aussi les hypobromites, en solution alcaline, sont-ils utilises pour
effecluer rapidement ce dosage.

Comme la plupart des acides, 1 uree manifeste des proprietes bosiques assez
accusces : elle se combine avec quehpies acides pour former des sels. On con-
nait un anotate, un cblorhydratc, des pbospbates d uree, etc. Toutefois, elle
ne s unit ni a 1 acide lactique (Pelouze), m a 1 acide hippurique, ni a 1 acide
uritjue.

Eu so ution aqueuse concenlree, elle est attaquee a I ebullition par les acides,
avec degagement d acide carbonique et formation de sels ammoniacaux (Dumas).

Avec 1 acide nitrique nitreux, la desiruction est totale, et elle est ramenee a
I etat d acide carbonique, d azote et d eau :

C s H*Az 2 J + Az 2 6 C 2 V -+- 2H 2 2 4- 2Az 2 .

Les chlorures acides rcagissent aiscment sur 1 uree. C est aiusi que le chlo-
rure aceliquc engendre de I ace tyluree (Zinin) :

C 2 H v Az 2 2 + CHI 2 2 (HG1) = HC1 + C 4 II 2 2 (C 2 H v Az ? 3 ).

Les anhydrides d acides monobasiques engendrent des ure es compose es.
L anhjdride benzo ique, par exemple , donne par fusion de la benzoylure e,
C u H v 2 (C 5 H l Az 2 2 ).

Avec quelques chlorures d acide bibasiques, comme le chlorure de carhonvle,
le chlorure de succinyle, on obtient des diurees, mais cette melhode n est pas
generale.

Lorsqu on chauffe un melange d uree et d azotate d argent, tons deux en

UREE. 105

solutions aqueuses, on obtient a 1 evaporation de 1 azotate d ammoniaque et du
cyanate d argent, 1 uree se comportant ici a la maniere du cyanate d ammoniuni
Wohler); 1 azotate mercm-eux acide, contenant des vapeurs nilreuses, se com-
porte comme 1 acide azoteux, reaction qui a ete appliquee par Millon au dosage
de 1 ure e.

Le permanganate de potassium, en solution concentree et alcaline, oxyde
egalement 1 uree, en degageant 1 azote partie a 1 etat gazeux, partie a 1 etat
d azotate alcalin.

L hydrogene, degage d un melange d acide acetique et de zinc, fournit de
1 ammoniaque.

Les aldehydes, ainsi queleurs, derives chlores, le chloral, par exemple, reagis-
senl sur 1 uree pour former des ureides (Scliiff). Avec 1 acide glyoxylique, il y a
formation d allantoine ; avec 1 acide pyruvique, d ureides analogues aux derives
(de 1 acide urique; avec le glycocolle, A acide hydanloique, etc.

Eniin, avec les alcools, il y a production d ethers allophaniques ct d ///r-
thanes. G est ainsi que 1 alcool amylique fournit de Y allophanate d amyle el &lt;lr
[ amylurethane.

L ure e se combine avec un grand nombre de sels : les cblorures de sodium
et de mercure, les azotates de calcium, de magnesium, etc.

I Frmiv r 2 ll i \7 2 D 2 A/FIO 6

f, , , i ! t T&gt; T* I \ I 111 II -* U .rt^dU . ._,

SELS D UREE. Azotate duree. Formules : rnt ,,. . A -,, Le

I Atom. COAz 2 Ir.AzO"fI.

compose remarquable, decouvert par Fourcroy et Vauquelin, s obtient directe-
ment en ajoulantde 1 acide azolique a une solution concentree d urce.

11 est en prismes incolores, brilliints, anliydrcs, acides au papier tournesol,
peu solubles dans 1 eau IVoide et dans 1 alcool, encore moins dans 1 acide
nitrique concentre, assez solubles dans 1 eau bouillante.

11 se decompose vers 140 degros, en degngeant de 1 acide carbonique et du
proloxyde d azote, tandis que le residu contient de 1 azote d ammoniaque et de
1 urc e ; a une temperature plus elevee, il se forme nn peu d acide cyanurique
(Pelouze).

Chauffe vers 100 degre s, dans 1 alcool absolu, il donne de 1 azotate d ammo-
nium, de 1 ure lhane et du carbonate d elbyle (Bunte).

Chlorhydrate d uree. Formules

Equiv. C 2 ir Az 2 2 .HCl. T , . .

L uree absorbe

Atom. COAzHlMICl.
le gaz chlorhydrique sec; la masse s ecbauffe peu a peu, entre en fusion et se
transforme finalement en un liquide oleagineux, que Ton maintient fondu tant
qu il absorbe le gaz ; en cbassant 1 exces de ce dernier par un courant d air, le
clilorhydrate resle sous forme d une masse cristalliue.

Expose a 1 air, ce sel absorbe I humidile et se decompose. Chauffe au bain
d huile, vers 145 degres, il se decompose rapidement en chlorure d ammoniuni
et en acide cyanurique.

Dessaignes a decrit un sous-sel, qui resulte de 1 union d une molecule
d acide avec deux molecules d uree. II cristallise en longues lames, legerement
deliquescentes; on 1 obtient lorsqu on abandonne sous une cloche, en pre
sence de la chaux, ses deux composnnts dans les proportions ci-dessus.

Equiv. 2C s H v Az s O s .C*II l 8 .

,. r , u ,^ Se prepare en ver-
Atom. zLUAz-ilMrrrU*.

Oxalate duree. Formules

sant un solute d acide oxalique dans une dissolution d nree.
Prismes incolores, transparents, solubles dans ^5 parties d eau a 25 degres,

106 UREE.

plus solubles dans 1 eau bouillante ; il faut 15 parties d alcool a 33 degres pour
les dissoudre, a la temperature ordinaire. A la distillation seche, on obtient de
1 ammoniaque, de 1 acide carbonique, de 1 acide cyanurique.

Cyanate d uree. Formulas : Obtenu a 1 e-

Atom. LOAz 2 H l .C Az"H0 .

tat cristallise par Wiedemann en faisant bouillir une solution d uree avec
1 acide cyanurique. Weltzien en a observe la presence, comme produit secondaire,
dans la decomposition de I uree par 1 anhydride phosphorique. II se .produit
egalement lorsque Ton fait arriver des vapeurs d acide cyanique dans de I uree
fondue, ou lorsque 1 on attaque le biuret par le gaz chlorhydrique, a une tem
perature de 160 a 170 degres.

Petites aiguilles clinorhombiques, dont le solute aqueux, traite par un acide,
precipite de i acide cyanurique.

Phosphates d uree. Combinaisons qui existent normalement dans certaines
urines, par exemple, dans celle du pore nourri de son (Lehmann).

On prepare un phosphate d uree, C 2 H Az 2 2 .PhrF0 8 , en abandonnant dans le
vide une solution concentree d uree et d acide phosphorique ordinaire. Par cris-
tallisation dans 1 eau, on obtient de gros cristaux rhomboidaux, accompagnes
de phosphate acide d ammonium.

Ce sel est soluble dans 1 eau et dans 1 alcool; il est inalterable a 1 air sec et
se decompose vers 160 degres.

(Jn autre phosphate, forme de 2 equivalents d uree pour une molecule d acide
phosphorique, prend naissance lorsqu on expose dans un lieu sec un melange
d acide phosphorique et d uree en exces; le solute aqueux se decompose a chain!
en donnant un residu d acide cyanurique.

Combinaisons de I uree avec les oxydes me talliques. Ure e argentique. Ce
derive, qui a pour formule C-H-Ag-Az 2 2 , s obtient en ajoutant 5 parties de
nitrate d argent a une dissolution alcaline de 2 parties d uree (Mulder); chauffe
avec de 1 eau, il se decompose.

Ure e et oxyde mercurique. On a decrit plusieurs Combinaisons de ces deux
corps :

1 Le compose C 2 H 4 Az-0 2 ,2HgO, qui se prepare en additionnant peu a peu
d oxyde mercurique une dissolution d uree chauffee au voisinage de son ebul
lition.

II est sous forme d une masse blanche pulverulente.

2 Le compose C 2 H 4 Az 2 2 .5HgO, qui prend naissance lorsque 1 on ajoute une
solution de sublime a une dissolution d ure e dans la potasse caustique.

Precipite blanc, gelatineux, que 1 eau bouillante transforme en une poudre
grenue, d un jaune rougeatre.

3 Le compose C-H 4 Az 2 2 .4HgO, qui s obtient a 1 aide d une dissolution alca
line d uree et d azotate mercurique. II se forme encore lorsque 1 on verse peu a
peu une solution etendue du sel mercurique dans une solution diluee d uree,
en ayant soin de neutralise! 1 de temps en temps la liqueur avec de 1 eau de baryte
ou avec une dissolution etendue de carbonate sodique. II arrive un moment ou
le precipite, d abord blanc, devient jaune, par suite de la formation d un sous-
azolate de mercure. Dans cette operation, toute I uree est precipitee, ce qui a
conduit Liebig a un nouveau dosage de I uree.

COMBINAISONS SALINES. L uree se combine avec un grand nombre de sels. En
general, ces Combinaisons sont peu stables. Quelques-unes cependant ne sont pas

UKEE 107

alterees dans 1 eau, ni attaquees par les acides azotique et oxalique. Voici 1 enu-
meration de celles qui ont ete etudiees par Werther, et dont quelques-uncs
pourraient trouver des applications medicates :

Azotate d argent et d uree, G 2 H l Az 2 2 .Az0 6 Ag. Sel que Ton obtient en me-
langeant des solutions d uree et d azotate d argent, a equivalents egaux.

Gros prismes clinorhombiques, solubles dans 1 eau et dans 1 alcool, se decom-
posant avec explosion sous 1 influencc de la chaleur.

Azotate de calcium et d ure e, 5G 2 H Az :! 0" 2 .Az0 6 Ca. Crislaux brillants, qui
se preparent en melangeant les solutes alcooliques des deux gene rateurs.

L acicle azotique est sans action sur leur solution, mais 1 acide oxalique pre-
cipite de 1 oxalate de calcium et de 1 oxalate d uree.

Azotate de magnesium et d uree, 2G 2 H f Az 2 2 .AzO G Mg. Sel qni se prepare
comme le prece dent, par 1 intermediaire de 1 alcool.

Gros prismes clinorhombiques, brillants, fusibles sans decomposition a
85 degres.

Azotate de mercure et d uree. D apres Liebig, on pcut obtenir avec ces
deux corps trois composes differents, suivant que Ton opcre avec des dissolu
tions etenducs ou concentrees, additionuues ou non d acide azotique :

1 C 2 H t Az 2 2 .AzAgO + HgO.Aq.

Obtenu en versant une solution d azotale d uree dans une dissolution d azotate
mercurique moyennement concenlree et additionnee d acide azotique jusqu a
ce qu il se manileste un leger trouble. La liqueur apres filtration, ybandonne c
a elle-meme, laisse deposer avec le temps des tablettes brillantcs, transparentes,
rectangulaires :

2 C^ Az^O^AzAgO 6 -h 2HgO. Aq.

On ajoute une dissolution d uree a une dissolution etendue d azote mercu
rique, tant qu il se forme un precipitc; vers 40 a 50 degres, ce dernier se con-
vertit en paillettes hexagonales, qui sont melangees au corps precedent, ainsi
qu au suivant :

5 CWAzSQ.AzAgO 6 -f- 5 HgO.Aq.

Se precipite lorsqu on traite a chaud un solute d urce p;ir une solution
tres-etendue d azotate mercurique.

Poudre blanche, formee de petites aiguilles grouptBes concentriquement.

Azotate de sodium et d uree, C 2 H 4 Az 2 2 .ciNa-h H 2 2 . Prismes clinorhom
biques, un peu deliquescents, fusibles a 60-70 degres, tres-solubles dans 1 eau,
decomposables en partie par 1 alcool absolu.

Chlorure mercurique et ure e, G 2 H 4 Az 2 2 .2HgCl. Gristaux nacres, fusibles
a 126-128 degres, peu solubles dans 1 eau fraiche, decomposables dans 1 eau
bouillante.

L uree ne parait pas susceptible de s unir aux azotates de potassium, de
baryum, de strontium, ni aux chlorures de baryum, de potassium et d ammo-
nium; avec le chlorure de strontium, on a signale 1 existence d une combinaisou
tres-deliquescente.

UREES COMPOSKES. Au lieu de combiner une molecule d acide carbonique
avec deux equivalents d ammoniaque, avec elimination de deux molecules d eau,
ce qui fournit 1 uree ordinaire, on pent unir le meme acide avec un equivalent
d ammoniaque et un equivalent d une base organique, toujours avec separation

108 UHEIDES.

de deux molecules d eau, ou meme avec deux equivalents d une base organique:
les corps qui en resultent out recu le nom d ure es compose es. La plupart
d entre elles ont ele etudiees par Hofmann et par Wurtz.

Les ure es composees, derivant de 1 ammoniaque et d une base organique, se
preparent par la reaction de 1 acide cyanique sur celte derniere, comme 1 uree
normale :

Uree : G 2 AzII0 2 + AzII 5 =G 2 H(AzH 3 )Az0 2 .

Phenyluree : C 2 AzH0 2

Ethyluree : C 2 AzII0 2

On a aussi donne le nom d urees composees aux corps qui resultent de la
combinaison de 1 uree avec les acides, moins les elements de 1 eau; on designe
plus specialement ces nouvelles combinaisons sous le nom d ureides.

BOURGOIN.

r it i : i !&gt;!:*. Les sels d uree peuvent perdre les elements de 1 eau pour
engendrer les amides correspondants : ce sont les ureides, corps dont 1 e tude
est due a plusieurs chimistes, notamment Liebig, Wohler, Strecker, Baeyer,
Grimaux.

On a divise les ureides, suivant que lesacides qui concourent a Icur formation
sont monobasiques ou polyatomiques, en ureides, diureides, ureides acides ou
acides uramiques, etc.

Scbift a egalement donne le nom d ureides aux combinaisons des aldehydes
avec 1 uree.

Ce qui fait 1 importance des ureides, c est que quelques-unes d entre elles
jouent un certain role dans 1 economie et presentent d elroites relations
avec 1 acide urique. On signalera surtout ici eel les qui presentent un certain
interet ou qui se rattachent aux principes immediats elabores par les etres
vivants.

I. UREIDES DERIVEES D ACIDES MOMOATOMIQUES. L acetyluree, la diacetyluree,
la benzoyluree, appartiennent a ce groupe. On les prepare au moyen de 1 uree
et des cldorures acides.

Ace tylure e. Formules :

Equiv.C*H0 1 (C f H*Az 1 1 ).

rn ZIJ-/PU-A\ Se prepare en faisant
Atom. COAz*H 3 (C 2 H 3 0).

simplement reagir a froid le chlorure acetique sur 1 uree. On chauffe ensuite a
i20 degre s pour enlever 1 exces de reactif et on fait cristalliser le produit daus
1 alcool.

Longues aiguilles, blanches, soyeuses, peu solubles dans 1 eau froide et dans
1 alcool, solubles dans 10 parties d alcool bouillant; elles commencent a se
sublimer vers 160 degres et fondent au voisinage de 200 degres; a une tempe
rature plus elevee, il y a formation d acidecyanurique et d acetamide.

On a prepare des produits de substitution, comme la bromace tyluree, la
chloracetylure e, la trichlorace tylure e, etc.

La diacelylure e s obtient en chauffant a 60 degres, pendant une heure, de
1 oxychlorure de carbon e liquide avec de 1 acetamide.

t Equiv. ^WO^C H^Az^ 2 ).
Benzoyluree. tormules : \ ,, ,-,Q, 2H r vr 7 H 6 01 Corps obtenu par Zi-

nin en chauffant a 150-155 degres un melange intime de deux molecules
d uree avec une molecule de chlorure benzoique.

Lames minces, rectangulaires, solubles au centieme dans 1 alcool froid et

URUIDKS. 100

dans 26 parties d alcool bouillant, encore moins solubles dans 1 eau et dans
Tether,

La butyluree, la vale rylure e, etc., se preparent comme les composes prece
dents et jouissent de proprietes analogues.

11. UREIHES DERIVEES D ACIDES-ALCOOLS ET D ACIDES BIBASIIJUES. Les acides-
alcools, en raison de leur fonction mixte, pen vent engendrer deux series
d ureides. G est ainsi quc J acide lactique donne de Y acide lacturamique et de
la Jactylure e.

Le mode d obtention des acides uramiques est analogue a cclui des urees
composees : on fait re agir sur un cyauate le sulfate ou le chlorhydrate d une
amine-acide, comme le glycocolle, la leucine, 1 alanine. Ou les obtient encore
en cbauffant directement 1 amine-acide avec I lirce, les deux corps se combinant
avec elimination d ammoniaque. C est ainsi que le glycocolle et Furee se com-
binent vers 125 degres pour engendrer [ acide hydanto ique.

L acide hydantoique, hydantoine ou glycollylure e, G 6 H 4 Az 2 O i , prend encore
naissance dans plusieurs reactions, notamment lorsque Ton reduit rallantoine
par 1 acide iodhydriquc :

CWAz 1 +H 2 = G 2 II l Az 2 O s 4- CWAz"!) 1 .

Elle est en prismes incolores, anhydres, doues d une saveur sucree, fusible
vers 260 degres, solubles dans 1 eau, Chauflee avec de 1 eau de baryte, elle
tixe une molecule d eau et se transforme en hydantoate dc baryum.

UREIDES OXALIQUES. L acide oxalique, acide bibasique a lonclion simple,
ngendre plusieurs ureides dont les deux principales sont Tacide oxalurique et
1 acide parabauique.

1 L acide oxalurique, CWAz^O 8 , ast une ureide acide, qui derive de 1 oxa-
late acide d uree par elimination d une molecule d ean :

C 1 H S 8 H- C^I Az^ 2 = H 2 2 -h C 6 H l Az 3 8 .

Poudre cristalline, blanche, fort peu soluble dans 1 eau, douee d une saveur
acide, donnant des scls cristallises.

2 L acide parabanique ou oxahjlure e, C fi II-Az 2 O c , derive de 1 oxalate acide
d uree par perte de deux molecules d eau :

C 4 H 2 8 -+- 0*11^2*0* = 2^0* -h C C 1PA?, 2 C .

On 1 oblient en faisant reagir 1 acide nitrique sur 1 acide urique, et plus
directement sur 1 alloxane, ou encore en desbydratant 1 acide oxalurique jiar
1 oxychlorure de pbospbore.

Beaux crislaux clinorhombiques, incolores, transparents, tres-solubles dans
1 cau, que les alcalis transforment en acide oxalurique.

UREIDES OXYGLYCOLLIQUES. 1 L acide allanturique, G 6 H*Az J 6 , qui resulte
de 1 union d une molecule d acide oxyglycollique, C iPO 6 , avec une molecule
d uree :

C^-O 6 -h C 2 H l Az 2 2 = rPO 2 4- C^l^Az^O 7 .

On 1 obtient en fixant directement, par 1 intermediaire des alcalis les ele
ments de 1 eau sur 1 allantoine.

110 URfilDES.

2 L allantoine, C 8 H 7 Az 4 6 , decouverte par Yauquelin dans le liquide amnio-
tique de la vache et retrouvee dans 1 urine du veau par Wohler.

Elle se prepare en oxydant 1 acide urique, delaye dans 1 eau bouillante, par
le bioxyde de plomb :

C 10 H 4 Az 4 6 +- H 2 2 + 2Pb0 2 = C 2 Pb 2 6 H- C 8 H 6 Az 4 O c .

Prismes clinorhombiques, incolores, brillants, fort peu solubles dans 1 eau,
s ;ilterant avant d entrer en fusion.

L eau de baryte la dedouble en ammoniaque et en oxalate de baryum :

C 8 H 6 Az 4 6 4BaHO -h HO 2 + H 2 2 = 4AzH 3 -j- 2C 4 Ba 2 8 .

UREIDES MALONIQUES. L acide malonique, C 6 H 4 8 , est un acirle bibasique qui
donne naissance a plusieurs ureides, dont la plus importante est 1 acide barbi-
turique ou malonyluree, corps qui derive du malonate acide d uree par perte
de deux molecules d eau :

C 6 H 4 8 + C 2 H 4 Az 2 2 = 2 H 2 2 -f- C 8 H 4 Az 2 6 .

Ce compose, que Ton pent obtenir en partant de 1 acide urique, cristallise
avecquatre molecules d eau. Lesalcalisl hydratentetregenercnt 1 acide malonique.

La xanthine, G 10 H*Az*0*, que 1 on rencontre parfois dans les calculs urinaires,
repond a la formule d une diureide malonique (Berthelot).

UREIDES MESOXALIQUES. L acide mesoxalique, C 6 H 2 10 , est un acide bibasique
qui peut etre considere comme le generateur de certaines ureides, notamment
1 acide alloxanique et 1 alloxane.

1 L acide alloxanique, G 9 H 4 Az 2 10 , derive du mesoxalate d uree, par perte
d une molecule d eau :

C&lt;5H 2 10 -h VWkzW = H 2 2 -f- C 8 H 4 Az 4 10 .

On 1 oblient en hydratant 1 alloxane par les alcalis.

G est un corps difficilement cristallisable, a reaction acide, soluble dans 1 eau
et dans 1 alcool, donnant par oxydation avec 1 acide nitrique de 1 acide para-
banique.

2 L alloxane, G 8 H 2 Az 2 8 , a ete decouverte par Brugnatelli en 1817 et bien
decrite par Liebig et Wohler. C est le plus important des derives uriques (voy.
ce mot).

Oxydee par 1 acide nitrique etendu, elle degage de 1 acide carbonique et se
transforme en acide parabanique :

C 8 H 2 Az 2 8 + O 2 = C^O* + C fi H 2 Az 2 O s .

Les agents reducteurs lui enlevent de 1 oxygene et la transfonnent en
alloxantine :

2 G 8 H 2 Az 2 8 -+- H 2 = H 2 2 + C^H^z^O 14 ,

puis, fmalement, en acide dialurique, G 8 H l Az-0 8 :

2C 16 H*Az- l O u -4- 2 H 2 = 2HH) 1 H- 4G 8 H 4 Az 2 9 .

5 L alloxantine, C 16 H 4 Az 4 14 , est une diureide mesoxalique et tartronique,
qui s oblient en reduisant par 1 hydrogene sulfure 1 ureide malonique bibromee.

UREMIE. Ill

Elleesten petits prismes durs, incolores, retenant trois molecules d eau (voy.
ce mot).

4 La murexide, C 16 H 8 Az G 12 , ou purpurate d 1 ammoniaque , est une belle
matiere pourpre que Ton obtienten traitant 1 alloxantine par 1 ammoniaque :

C 16 H 4 Az*O u -4- 2 AztF = II 2 2 4- C lc H 8 Az 6 12 .

Elle cristallise en aiguilles mordorees, contenant une molecule d eau. Elle
sert de caracteristique a 1 acicle urique.

UREIDES TARTRONIQUES. Parmi les ureides de 1 acide tartronique, C c l[ 10 , on
range V acide dial urique et surtout \acide urique (voy. ce mot).

L acide dialurique, C 8 H 4 Az 2 8 , est une ureide acide, qui derive du tartronate
acide d uree, par perte de deux molecules d eau :

C 8 H*0 10 4- C 2 H"Az 2 2 = 2H 2 2 + C 8 H 4 Az 2 8 .

Corps soluble dans 1 eau, susceptible de donner avec les bases des sels
cristallises, EDME BOURGOIN.

UREMIE (de uree et at^, sang; d apres Jaccoud, de ouoov, urine, et

Synonymic. Uroe mie, urine mie (Gubler); toxurie (N. Gueneau de Muss\ ) ;
typhisation urinemique (Peter).

L usage a consacre le mot uremie pour designer, sans arriere-pensee doctri-
nale, un certain nombre de symptomes nerveux et gastro-intestinaux resultant
de 1 insuffisance ou de la suppression de 1 emonctoire urinaire. Attribuee a
tort a Frerichs, cette denomination parait avoir etc employee pour la premiere
fois par Piorry (1847), comme synonyme de toxemie due a la resorption de
1 urine (A. Fournier).

II suffit de songer a 1 importance du rein, comme organe eliminateur des
dechets organiques et des materiaux toxiques incessamrnent fabriques dans
1 economie, pour comprendre la gravite desdesordres que provoque toute atteinte
serieuse portee a son Ibnctionnement. Or celui-ci est frequemment entrave.
et par les alterations du filtre renal lui-meme, et par celles de ses voies d excre-
tion. G est assez dire combicn sont diverses et multiples les causes de 1 uremie.

Les accidents qui en resultent ne sont pas moins nombreux et, dans la diver-
site de leurs formes, on a quelque peine a retrouver la conception primitive
de Bright et d Addison, a savoir Tencephalopathie albuminurique. A vrai dire,
si les phenomenes uremiques sont infmiment varies, si la retention dans le
sang des produits toxiques de 1 urine se manifeste par des alterations fonction-
nelles non toujours identiques, les symptomes cerebraux sont encore 1 expression
la plus constante de cet empoisonnement. On ne saurait negliger cependant les
autres modalites successivement revelees par 1 observation clinique; 1 expose
symptomatique y a perdu de son unite, mais le diagnostic s est enrichi d une
serie de signes propres a depister 1 uremie des ses premieres manifestations.

En realite, comme le disait recemment Lepine (annot. a la trad, de Bartels),
bien qu ayant au fond une meme origine, les accidents de 1 uremie sont provoques
par des causes prochaines probablement diffe rentes les unes des autres. G est ce
qui explique la diversite des formes. Mais nos connaissances sur ce point se
reduisent a de vagues inductions, et il serait premature de tenter des a pre sent
un travail de dissociation et d analyse que les rechercbes cliniques et experi-
mentales realiseront sans doute dans un avenir procbain.

- Les dangers de la suppression d urine n avaient pas echappe
aux Anciens; Ilippocrate parait avoir eu notion des accidents cerebraux cjui en
resultent. 11 est mauvais que les urines s arretent avec le froid ; cela doit
faire craindre des convulsions, surtout si le malade a etc dans le coma
(Coaques, chap, i, n 26). Arete e, Baillou, van llelmont et J.-B. Moiit.mo, cites
par Raver, observerent des symptomes cerebraux a la suite de la suppression
d urine. Enfin Morgagni rapporta plusienrs exemples de maladies des reins
snivies de convulsions ou de coma.

Mais 1 hisloire d, I uremie commence reellement avec la deeouverte de Bright
(1827). Au nombre des symplomes secondaires de la nephrite albumineuse,
symptomes qu il etait impossible d expliquer par une coincidence fortuite, tant
ils se reproduisaient frequemmcnt, Bright placa au premier rang les troubles
morbides de 1 appareil circulatoire et des organes de la respiration, au second
rang les accidents cerebraux. Sur 24 malades dont il rapportait 1 observation,
10 avaient presents des symptomes cerebraux plus ou moins marques, consis-
tant en etats apoplecliques, convulsions et attaques epileptiformes. Deux fois
seulement les re sultats de 1 autopsie elaient mentionne s : dans le premier cas
il y avail etat anemique de la masse cerebrale avec epanchement serenx; dans
le second, on constatait 1 aplatissement des circon volutions, un epanchement
ventriculaire et quelques foyers hemorrhagiques.

Dans un memoire publie en 1859 sous ce titre : Des de sordres cerebraux
coincidant avec les maladies des reins, Addison fit le premier essai d une
etude monographique. Les accidents cerebraux du mal de Bright ont pour
caracteres communs, disait-il, la paleur du visage, le peu do fre quence du
pouls, la contractilite persistante de la pupille qui reste sensible a la lumiere,
et 1 absence de paralysie. Les desordres nerveux se groupent de diverses manieres
etpeuvent se resumer dans les cinq formes suivantes : 1 altaque plus on moins
soudaine de stupeur passagere, intermittente ou permanente, et se terminant
par la mort; 2 attaque subite de coma avec stertor d une nature speciale,
transitoire ou durable; 5 convulsions subites revenant par acces assez rares, ou
tellement rapproche es qu elles peuvent etre considerees comme persistantes
et se terminant par la mort ; 4 combinaison des deux formes precedentes, coma
et convulsions; 5 hebetude de 1 esprit, lenteur et paresse a se mouvoir, som
nolence precedee par des vertiges, diminution de la vue, cephalalgie suivie ou
non de convulsions et de coma. De ces diverses formes, la cinquieme se ren
contre surtout dans les periodes avancces de la maladie de Bright; la quatrieme
dans 1 hydropisie scarlalineuse et 1 hydropisie inflammatoire.

Avant Addison, \Yilson (1855) avail pnblie deux fails, 1 un de pyelite sup-
piuee, 1 autre de degenerescence granuleuse du rein, compliques d accidents
cerebraux, et les expliqnait par la retention dans le sang de 1 uree non elimine e
par les reins. Pour les deux auteurs, ces accidents, surlout frequents dans le
mal de Bright, s observeraient cependanl dans d autres affections du rein. Mais,
a partir de ce moment, on s occupa surtout des complications nerveuses de la
maladie de Bright.

En France, cette question ne fut mise a 1 ordre du jour que vers 1840. Les
Bulletins de la Socie te anatomique de 1859 conliennent les premieres observa
tions de maladie de Bright, mais il n y est pas fait mention de symptomes
cerebraux. L annee suivante (1840) Becquerel presenta a la Societe analomique
un cas de maladie de Brighl termirie par coma; il faisait remarquer que ce

UREMIE. 11")

mode de terminaison de la nephrite albumineuse etaitdecrit par Rayer dans son
Traite des maladies des reins alors en voie de publication. G est dans le tome II
de son ouvrage, paru en 1840, que Rayer eludie les rapports de la nephrite
albumineuse avec les affections cerebrates. Sa description est basee sur les
observations de Bright, Cliristison et Gregory, et sur un fait personnel ; les
travaux de Wilson et Addison y sont settlement mentionnes.

En 1851 parait 1 importante monographic de Frerichs (La maladiede Bright
et son traitement). L auteur y etudie avec beaucoup de soin 1 intoxication ure*-
mique dont il distingue deux formes, 1 une aigue, 1 antrc cbroniquc. II
decrit, plus completement qu on ne 1 avait encore fait, les phenomenes nerveux,
en particulier 1 amaurose deja signalee par Landouzy dans le mal de Bright, la
diminution de Touie, les vertiges. Enfm, trouvant non fondee la theorie de
Wilson qui attribuait les accidents a la retention de 1 uree dans le sang, il
cherche a prouver que 1 intoxication est due au carbonate d ammoniaque qui
resulte de la transformation de 1 uree en exces, transformation se faisant dans
le sang sous I influence d un ferment.

Dans une revue demeuree classique, Lasegue (Des accidents ce re braux qui
mrviennent dans le cours de la maladie de Bright [Arch, denied., 1852J) fit
connakre en France les travaux d Addison et de Frerichs. II emprunta surtout a
ces deux auteurs Jes materiaux de son remarquable expose clinique, et elablit
d une maniere definitive les deux formes aigue et chronique distinguees par
Frerichs. Des lors 1 uremie etait acceptee comme terminaison frequente des
affections renales, et de nombreuses communications a la Societe anatomique
vinrent confirmer les fails vulgarises par Rayer et Lasegue. Parmi ccs commu
nications, il faut signaler un important rapport de Charcot (1854), a propos de
xleux observations presentees par d Ornellas.

II imporlait cependant de coordonner les fails nouveaux incessamment publies
t de passer au crible d une critique indepcndante les theories successivement
proposees. Ce fut la tache d Alf. Fournier (De Vuremie, these d agregation,
1865), dont le travail fait epoque. II suivait de pres un memoire celebre de
Traube qui essayait d expliquer 1 uremie par I oedeme cerebral (Allg. med.
Central Zeit., 1861), et la fameuse monographic de Treitz sur Yure mie intes-
tinate(Prag. Vierteljahresschr., 1859).

Les principaux materiaux de 1 histoire de 1 uremie etaient done reunis, et
les auteurs qui ont suivi se sont surtout appliques a completer et a elucider sa
symptomatologie et sa pathogenic. Pour eviter des repetilions inuliles, nous
renvoyons a ces chapitres. Certains travaux d cnsemble auxquels nous avons
fait de nombreux emprunts ont cependant leur place marquee dans ce court apercu
historique. Nous citerons toulparliculierement les remarquables lecons cliniques
de Jaccoud sur les formes de 1 uremie (Ciin. de la Charite, 1867), la these
Ires-etudiee de L. Monod (De Vencephalopathie albuminurique aigue et de ses
caractereschez I enfant, these de doctoral, 1868), les descriplions de Rosenstein,
Lecorche, Barlels, dans leurs Traite s des maladies des reins, enfiu 1 article
recent de Labadie-Lagrave (Diet, de med. prat.). La pathogenic de 1 uremie
comporte elle-meme un long historique que 1 on trouvera plus loin. Mais
nous devons signaler des a present 1 important ouvrage de Feltz et Rittcr (de
YUremie experimental, 1881), travail des plus complets ou tout ce qui a ete
fait sur la physiologic pathologique de 1 uremie est soumis au double controle
de 1 experimentation et de la critique scientifique, et les belles recherches de
DICT. ENC. 5 e s. I. 8

1U UREMIE.

Bouchard sur In pathogenic de 1 iiremie (Lecons de pathologic generate, 1885-
1886).

Etioiogie- L uremie] est une affection secondaire ; elle est aux maladies de
1 appareil urinaire ce que 1 asystolie est aux maladies du cceur. Mais 1 insufn-
sance urinaire qni la produit ne s observe pas indifferemment dans toutes les
affections du rein ; d autre part, les agents exterieurs, certaines circonstances
etrangeres a la maladie principale, peuvent hater 1 eclosion des accidents.
Ij etiologie comprend done, a cote de 1 e nume ration des affections re nales qui
se compliquent d uremie, la recherche des causes occasionnelles qui en favo-
risent 1 apparition.

1. MALADIES DE L APPAREII- URINAIRE qur DETERMINENT L UREMIE. Elles sont
de deux ordres, suivant qu il s agit d une affection du rein lui-meme ou d nn
obstacle siegeant dans quelque point des voies urinaires, s opposant a 1 excretion
et secondairement a la secretion de 1 urine.

1 Parmi les maladies renales, ce sont surtout les nephrites aigues et chro-
niques qui se compliquent de phenomenes uremiques.

a. Rares dans la nephrite aigue idiopathique ou a frigore, a tel point que
Bartels en nie 1 existence, ils s observent plus specialement dans les nephrites
aigue s secondaires ou infcctieuses. Toutefois, s ilestpeude maladies infectieuses
qui ne s accompagnent de nephrite diffuse aigue (nephrite parenchymateuse,
epilheliale, interstitielle aiaue des auteurs), il s en faut que le syndrome clinique
ure mie en soit la consequence obligee; il ne s observe habituellement que
dans quelques maladies determine es, en particulier dans la scarlatine.

On sail la frequence de la nephrite scarlatineuse, d autant plus remarquable
qu elle survient a une periode ou la maladie est a son declin, vers la fin du
deuxieme septenaire ou dans le courant de la troisieme semaine. Elle s accom-
pagne frequemment d uremie, surtout chez 1 enfant. Lewrin (Journ. filr Kin-
derkrankh., 1864) la place au troisieme rang des complications, apres Jes
epanchements des sereuses et les phlegmasies. Parfois une attaque d eclampsie
uremique est la premiere et seule manifestation de la nephrite. Cadet de Gas-
sicourt (Traite clinique des maladies de I enfance, t. II) rapporte 1 histoire
d un enfant qui mourut subitement d e clampsie, peu de jours apres son admis
sion dans une salle de teigneux; de 1 enquete re sulta que ce petit malade
avail eu trois semaines auparavant une scarlatine meconnue; les reins examines
par Gombault et Balzer presentaient les lesions de la nephrite scarlatineuse.
Ce debut soudain a ete egalement observe chez 1 adulte. Un interne des hopitaux r
dont Thistoire est rapportee par Peter (Clinique me dicale, t. II, p. 595), sorti
prematurement apres une scarlatine legere, se plaignit un matin de cephalal-
gie et le meme jour fut pris de violents acces eclamptiques qui ne ce derent
qu a une saignee de 1200 grammes.

Le plus sou vent les accidents uremiques surviennent dans le cours d une
anasarque avec albuminurie, et leur apparition est annoncee ou preparee par
une diminution progressive de la secretion urinaire. Celte diminution peut
aller jusqu a 1 anurie complete, phenomene que Bartels considere comme de la
plus haute gravite. Cependant 1 anurie, dans la nephrite scarlatineuse, peut
durer plusieurs jours sans amener d accidents uremiques. Sans parler du fait
extraordinaire de Whitelaw (Lancet, 1877), qui vit une anurie survenue au
einquanle-troisieme jour d une scai lutine persister treize jours, sans trouble

UREM1E. 115

grave de la sante generale, il ne manque pas d observations ou la suppression
d urine n a determine qu a la longue des phenomenes uremiques. Thompson
(Lond. med. Gaz., 1844) a signale une anurie scarlatineuse de cent vingtheures
suivie de guerison sans accidents cerebraux. Dans le cas souvent cite de Biermer
(Virchow s Archiv, vol. XIX), ce n est qu apres deux periodes d anurie de
cent dix-huit et de cent quatre heures, et trois jours apres le retour des urines,
qu apparurent les premiers accidents uremiques. Henoch (Lecons cliniques sur
les maladies de Tenfance, traduct. francaise, p. 487) cite un cas d anurie
survenue subitement au quinxieme jour d une scarlatine ct qui, grace peut-elre
a des purgatifs repetes, n amena les accidents uremiques et la mort qu au bout
de sept jours. G est egalement apres sept jours de suppression d urine que
succomba le malade dont Juhel-Renoy vient de publier 1 observation (Arch, de
med., avril 1886). Dans ce fait que 1 auteur intitule anurie precoce scarlati
neuse et qu il explique par des embolies parasitaires des vaisseaux glomerulaires,
1 anurie se montra vers le neuvieme jour d une scarlatine chez une jcune fille
ante*rieurement bien porlante, et jusqu a la mort qui surviut brusquement avec
quelques convulsions aucun symplome ne faisait prevoir 1 uremie.

La plupart des auteurs sign;ilent, parmi les nephrites aigue s pouvant se com-
pliquer d urernie, la nephrite de la diphtheric. Bartels insiste sur les dangers de
1 anurie diphtheritique. Cependant Sanne (article DIPHTHERIC) considere 1 uremie
comme rare apres cette maladie.

Dans ces dernieres annees, on a rapporte plusieurs cas d eclampsie uremique
dus a la nephrite de la fievre typhoide. J. Renaut (Arch, de phys., 1881) a vu
un malade mourir d accidents eclamptiques au troisieme septenaire de la fievre
typhoide, apres avoir presente de ralbuminurie persistante. Dans un cas ana
logue de A. Robert ct E. Gaucher (Revue de me decine, 1881), des accidents
uremiques se manifeslerent vers le vingt-cinquieme jour d une dothienenterie
et se terminerent par la guerison definitive, malgre une rechute ulterieure de
la maladie.

Au nombre des nephrites aigue s susceptibles de se compliquer d uremie, on
a cite encore la nephrite du cholera. Les troubles de la secretion urinaire
tiennent une place si importante dans sa symptomatologie, qu il etait rationnel
de leur rattacher certains accidents de la maladie. Pour Hamernik, Frerichs,
Oppolzer, et Bartels se rallie a cette maniere de voir, la reaction typhoide,
autrement dit le cholera typhoide, ne reconnaitrait d autre cause que 1 intoxi-
cation uremique. Bouchard admet egalement que dans 1 evolution des pheno
menes choleriques on voit se succeder 1 intoxication propre au cholera et
1 intoxication uremique, celle-ci annoncee par le myosis.

Nous ne saurions d ailleurs passer en revue toutes les nephrites diffuses
aigue s qui peuvent dormer naissance a 1 urernie. 11 etait necessaire seulement
d en fixer les principaux types. L eclampsie puerperale etant decrite dans un
article special, nous passons sous silence la nephrite gravidique, malgre tout
son inleret au point de vne de 1 uremie.

b. D autres processus aigus du rein peuvent aboutir a 1 uremie et parmi eux les
infarctus. Dans 1 endocardite vegetante et ulcereuse, on pent observer avec
ralbuminurie et 1 hematurie determine es par les embolies des accidents ure
miques dus a la congestion renale ou a la nephrite concomitantes. Des fails de
ce genre ont ete publics par Liouville (Endocardile ve ge tante et ulcereuse
(Soc. anat., 1873), par Bernhcim et Simon (Endocardite mitrale ve ge lanle.

116 UREM1E.

Infarctus renaux et nephrite. Vre mie epilepti forme iiltime. Revue medicate
de I Est, I 1 1 novembre 1885). A la verite, ces lesions renales peuvent etre
mises, pour une bonne part, sur le compte de la maladie infectieuse de nature
rliumatismale ou aulre dont 1 endocarclite n est qu une des manifestations. Mais
ces memes pbenomenes ont ele observes dans le cours d une affection mitrale
ancienne (De Brun du Bois Noir, Societe clinique, 1881). Parfois 1 uremie ne
survient que tardivement. Chez une femme morle d eclampsie trois mois apres
un accouchement, Herbert (Societe anatomique, 1868) constata a 1 autopsie
dcs infarctus anciens des reins et une degenerescence graisseuse constatee histo-
logiquement par Hayem.

c. G est dans le mal de Bright que 1 uremie est surtout commune, qu il
s agisse de la nephrite parenchymateuse cbronique (gros rein blanc) ou de la
nephrite interstitielle (petit rein contracte). L uremie est leur issue fatale, si
ces affections ont une certaine duree. Parfois meme les accidents peuvent
apparaitre des !es premieres pcriodes. cela a 1 occasion des poussees congestives
et inflammaloires qui augmentcnt momentanement 1 impermeabilite renale.

A priori, il scmblerait que la nephrite parenchymateuse chronique dut
ex poser plus souvent les malades aux accidents uremiques. Or tous les auteurs
s accordent a les considerer comme plus rares que dans la nephrite interstitielle
et, si de veritables acces eclamptiques peuvent se produirc dans les periodes
les plus avancees du gros rein blanc, il est plus habituel de voir les malades
succomber a des inflammations secondaires d autres organes, en particulier des
poumons (Bartels). II est vrai que Traube considere ces inflammations comme
liees elles-memes a 1 intoxication uremique. On a cherche a expliquer la rarete
de 1 uremie veritable dans la nephrite parenchymateuse cbronique en invoquant
le role compensateur de 1 hydropisie. MAIS, comme nous le verrons plus loin,
les epanchements liquides du tissu cellulaire et des sereuses ne peuvent long-
temps suppleer a 1 insuffisance urinaire.

Dans la nephrite interstitielle chronique, la polyurie et 1 integrite de 1 e pi-
llielium renal mettent le malade a 1 abri de I ffideme et de ralteration du sang,
cela pendant un temps souvent Ires-long. Toutefois des accidents uremiques
graves peuvent se produire des les premiers temps de la maladie. Parfois meme
une altaque d eclampsie est la premiere et la derniere manifestation d une
sclerose renale restee jusque-la latente (Lancereaux, Bartels). Mais la mort n est
pas fatale des les premiers acces, et le malade pent se retablir pour un temps
plus ou moins long.

II suffit de rappeler les causes principals de la nephrite interstitielle pour
expliquer 1 intervention de 1 uremie dans un certain nombre de maladies. Assez
commune chez les vieux goutteux, elle passe longtemps inapercue : mais vienne
une cause occasionnelle quelconque, un refroidissement, une maladie febrile,
un acces de goutte articulaire meme, on voit souvent eclater des complications
uremiques formidables qui traduisent 1 etat de desorganisation du rein, prepare
de longue main et meconnu jusqu alors (Rendu, art. GOUTTE). Si bien des acci
dents dits de goutte remontee ou metastatique ne sont autre que des pheno-
menes d uremie, la meme remarque peut etre faite a propos de 1 encephalo-
patbie saturnine. L. Danjoy, qui apres Ollivier a constate la frequence de 1 albumi-
nurie dans lesalurnisme, a avance que les phenomenes cerebraux et amaurotiques
propres a cette intoxication ne sont pas dus a 1 action directe du plomb, mais a
la lesion renale qui en depend. Sans aller aussi loin et sans nier 1 encephalo-

UREMIE. 117

pathie saturnine vraie, il est aujourd hui demontre que 1 intoxication saturnine
est une cause frequente dc nephrite interstitielle et parlant d uremie. Enlin,
sans parler de Yalcoolisme dont 1 action est conteslee, il est une forme de scle-
rose renale qui donne naissance a des phenomenes uremiques souvent me connus :
c est le rein senile. G. Ballet (Revue de me decine, 1 881) avail deja fait entrevoir
la possibility de rattacher a Turemie, la dyspnee, ies phenomenes gaslro-intes-
tinaux, la cephalalgie et 1 insomnie, observes chez le vieillard. Plus recem-
ment Quinquaud a insiste sur la frequence et le caractere insidieux de 1 uremie
a cet age, et Raymond (Arch, de me d., 1882, et Revue de me decine, 1885) a
consacre deux importants memoires aux delires et au coma d origine urc-
mique, egalement chez le vieillard. A 1 autopsie, il a constate, independamment
de la sclerose renale ancienne, une glomerulitc assez intense avec proliferation
de noyaux, indice d une poussee aigue suffisante pour entraver la depuration
urinaire.

L uremie serait exceptionnelle, d apres Bartels, dans la degenerescence amy-
loide du rein, et Labadie-Lagrave fait vemarquer avec raison que la coincidence
habituelle de 1 une ou 1 autre forme de nephrite explique suftisamment Ies phe
nomenes uremiques dans Ies rares cas ou ils existent.

d. Les affections de la vessie et de la prostate se compliquent assez fre-
quemment d alte rations renales (rein chirurgical des Anglais) que Lancereaux
a decrites dansce Dictionnaire sous le nom de nephrite diffuse consecutive, et
dont Bazy di&gt;tingue deux varietes : la nephrite interstitielle chronique secon-
daire et la nephrite aigue suppuree ou non (th. de doctoral, 1880). Souvent
associees ou surajoutees, ces lesions renalcs determinent chez Ies vieux urinaires
des accidents uremiques, cerehraux, gaslro-inteslinauxetrespirntoiresdistinctsde
la fievre urineuse. Celle-ci parait liee aux phenomenes de re sorption unno-putride,
tandis que Ies symptomes uremiques resultent de la suppression plus ou moins
complete de la secretion urinaire, du fait des alterations renales. En tous cas,
comme le dit Guyon, 1 uremie n est pas la fievre urineuse, mais elle peut s y
ajouter dans une certaine mesure pour pfovoquer parfois des troubles nerveux
et cardiaques, et plus souvent des phenomenes dyspneiques (Lemons cliniques
sur Ies maladies des voies urinaires, 1881, p. 519).

e. Diverses affections des reins, degenerescences ou ne oplasies, peuvent se
terminer par uremie, quand la lesion interesse une grande etendue du paren-
chyme. Les Bulletins de la Socie te anatomique renferment un certain nombre
d observations de reins kystiques avec phenomenes cerebrawx (Vigla, 1857;
Tavignot, 1840; Beusseau, 1868; Dubar, 1879; Babinski, 1882). L uremie se
produit plus rarement dans le cancer du rein, la lesion etant unilaterale (Lance
reaux, Butle, Soc. anat., 1882). Enfin la tubercidose (Champetier de Ribes, Soc.
anat., 1877; Vermeil, Soc. anat., 1880) el la syphilis des reins (Lacombe, Soc.
anat., 1873) donnent parfois naissance a des phenomenes uremiques, mais eel a
en raison des alterations concomitantes, pyelo-nephrite avec hydronephrose dans
la tuberculose des voies urinaires, nephrite interstitielle dans la syphilis.

2 L insuffisance ou la suppression de la secretion urinaire par obstacle a
1 excre tion peuvent aboutir au meme resultat que 1 insuffisance par lesion pri
mitive du rein. Mais il importe de distinguer deux ordres de faits, suivant que
1 obstacle mecanique qui gene 1 excretion urinaire s accompagne ou non d alte-
ration renale.

a. L uremie peut se produire comme dernier terme d une anurie due elle-

118 UREMIE.

meme a Yobstruclioti brusque des ureteres par un calcul. Habituellement la

suppression d urine est provoquee par 1 occlusion d un seul uretere, alors que,

depuis un temps plus ou moins long, le rein du cote oppose a cesse de fonc-

tionner, ou bien, ce qui revient au meme, quand il n existe qu un seul rein.

L anurie peut durer plusieurs jours sans provoquer d aceidents et, d apres les

releves que nous avons fails (Merklen, Etude sur Tanurie, Ih. de doct., 1881),

cette periode de tole rance dure en moyenne de 7 a 8 jours. Elle peut etre plus

longue encore, alteindre 20 jours (James Russell, Ned. Times, 1880), 22 jours

(Paget, Tram, of the Clin. Society. London, i860), 25 jours (Rayer, Maladies

des reins, t. Ill, p. 490) et meme 37 jours (Weber, Gaz. me d. de Strasbourg,

1870), mais alors, ou bien de courtes remissions avec [polyurie viennent

retarder de beaucoup 1 apparition de phenomenes uremiques (obs. de Paget et de

Weber), ou bien, en raison de conditions parliculieres, les malades sont simulta-

neinent alteints d hydronephrose, et le reservoir supplemental constitue par

le bassinet et les calices dilates peut, comme dans 1 observation de Rayer, con-

tenir jusqu a quatre litres de liquide. Or, quelque imparfaite que soil cette urine,

1 elimination des principes extractifs qu elle renferme peut etre suffisante pour

retarder les accidents uremiques.

Habituellement 1 obstruction brusque de 1 uretere nc determine pas 1 hydro-
nephrose, mais, en vertu de 1 elevation rapide de la pression dans 1 uretere
(Herrmann), une suppression presque immediate de la secretion urinaire
(Roberts, Merklen). Or, cette anurie veritable, et c est la un fait interessant au
point de vue de la pathogenic, n aboutit que tardivement a 1 uremie. Celle-ci
ne se manifesta que le dixieme jour dans 1 observation remarquable de Tenneson
(Soc. des hopit., 1878). -

b. Quand 1 occlusion des ureteres est incomplete et progressive, les choses
se passent dilfeiemment. Au lieu d une suppression brusque de la secretion,
1 obstacle ne faisant que diminuer sans 1 entraver, 1 excretion de 1 urine deter
mine une dilatation lente des ureteres et des bassinets, et consecutivement de
la nephrite interstitielle secondaire. C est ce que Ton observe dans la Com
pression des ureteres due au cancer de Interns. Ici toutes les conditions favo-
rables a 1 intoxication uremique se trouvent reunies.

La degenerescence cancereuse de 1 uterus, a dit Rayer, est 1 uue des causes
les plus frequentes de la retention d urine dans les ureteres et par suite de leur
dilatation, de la dilatation du bassinet et des calices, et enfin de 1 atrophie des
reins. Aran (Lecons recneiliies par Siredey, mGaz. des hop., 1860) ne manquait
pas de rechcrcher un cancer de 1 uterus toutes les fois qu il se trouvait en pre
sence d une femme age e, en proie a des phenomenes nerveux uremiques. D apres
Charcot, 1 obliteration des ureteres est tellement frequente dans le cancer de
1 uterus, que pres de la moitie des cancereuses de la Salpetriere succorabent
a des accidents uremiques. Saexinger, cite par Rosenstein, raconte que, sur
62 femmes mortes a la suite de carcinomes de 1 uterus, dans la clinique de
Seyfert, a Prague, on avait constate dans 28 cas une compression des ureteres
avec hydronephrose. Sur 49 cancers de 1 uterus qu Ebstein a observes a la Tous-
saint de Breslau dans 1 espace de dix ans, 50 femmes sont mortes d uremie
lente, o d uremie aigue. Enfm Lancereaux (Nephrite consecutive a 1 e pithe-
liome du col uterin, in Ann. des mal. des org. ge nito-urinaires, 1884) donne
une statistique encore plus de monstrative. Sur 23 observations de cancer du
col de 1 uterus, 1 uremie n a manque que 5 fois, et encore sur ce cbiffre 5 fois

UREMIE. 419

la mort eut lieu par hemorrhagie precoce. Dans tons ces cas, 1 autopsie reve-
lait avec les lesions de 1 hydronephrose celles de la nephrite interstitielle secon-
daire.

En realite, 1 uremie du cancer de 1 uterus, en raison meme des alterations
renales qu elle determine, se rapproche de 1 urcmie de la nephrite interstitielle
chronique. Malgre le retre cissement des ureteres, la secretion et 1 excretion uri-
naires sont augmentees, ct il existe de la polyurie avec albuminurie jusqu a la
periode des accidents uremiques ou il y a oligurie. Mais parfois 1 anurie est
absolue, et cela pendant plusieurs jours et meme davanlage. Dans 1 observation
de Debove et Dreyfous (Soc. med. des hop., 1880), la suppression d urine dura
17 jours sans aucune remission; dans un cas analogue rapporle par Tournie
{Union medicale, 18HO), 1 anurie fut absolue pendant 21 jours. Roberts cite un
fait du meme genre ou 1 anurie dura 15 jours, et presenta le tableau clinique et
la marche de 1 anurie calculeuse, c est-a-dire une periode de tolerance de 7 a
8 jours, puis des accidents uremiques. Parfois la suppression d urine n est que
tempQraire; dans un cas de Roberts, les urines reparurent le huitieme jour et
le malade vecut encore pendant un mois. L auteur suppose qu il y avait oblite
ration momentanee d un urelere par une fongosite cancereuse.

Diverses affections des organes du petit bassin peuvent determiner des alte
rations et des desordres semblables. Tels le cancer de la paroi poste rieure
de la vessie (Cam penon, Soc. anal., 1872), les corps fibreux de I ute rus (Hanoi..
Soc. anat., 1873; Ganginotty, Revue med. de I Est, 1885). Dans uncas d Alling
(Soc. anat., 1869) la compression des ureteres et 1 uremie etaisnt dues a une
ancienne pe rime trite.

Enfm la retention d urine dans la vessie parait, dans quelques cas a la virile
exceptionnels, avoir abouti aux memes consequences. Aran (Journ. desconnaiss.
med., 1860) a rapporte un cas d uremie mortelle chez un nouveau-ne produite
par une retention d urine consecutive a 1 elroitesse du prepuce. Reccmment
Ferrand (Soc. med. des hopit., 1881) a public 1 obscrvation singuliere d un
nevropathe atteint d uremie, laquelle ne cessa qu apres sept ponctions de la vessie.
II est probable que dans ce cas encore les reins etaient le siege d une ancienne
alteration.

II. DES CAUSES IMMEDIATES DE i/UREMiE. On ne saurait etablir que telle alte
ration du rein determine necessairemeut et toujours 1 intoxication uremique.
Comme 1 a fait remarquer Virchow a propos de 1 eclampsie puerperale, on
trouve des lesions renales aussi graves chez les femmes en couche qui n ont
pas eu d eclampsie que chez les eclamptiques. D autre part Ton sait que 1 uremie
peut se manifester a une periode peu avancee de la nephrite interstitielle cbro-
nique, alors que les reins ne sont encore que me diocrement alleres. Dans ces
cas, dit Bartels, des causes etrangeres et probablement independantes des reins
rendent transitoirement ces organes incapables de remplir leurs fonctioiis depu-
ratrices. L etude de ces causes presenle un re el interet pratique, car elle mene
a la prophylaxie de 1 uremie chez les brightiques, autant que celle-ci peut etre
evitee.

1 Nous passerons rapidement sur les conditions generates de climat, d age,
de sexe, mentionnees par les auteurs. D apres la statistique de Frerichs, la pro
portion approximative des accidents cerebraux sur le nombre total des de ces
par affections brightiques serait des deux tiers pour la Suede, des deux cin-
quiemes pour 1 Angleterre, de un quart pour rAllemagne, de un onzieme pour

120 UREMIE.

la France. Une statistique de ce genre est necessairement imparfaite et ne pre-
sente d ailleurs qu un mediocre interet.

L uremie se montre a tous les ages, mais avec une frequence qui semble pro-
portionnelle a la frequence des nephrites aux divers ages de la vie. Cahen
(th. dedoct., 1855), Aran (Gaz. deshop., 1860), 1 ontobservee chez des nourrissons
de cinq mois, de quinze jours, chez des nouveaux-nes. Mais ces cas sont rares.
Le maximum de frequence pour les enfants est de huit a dix ans, age de la
scarlatine (Rilliet et Barthez), mais 1 uremie est plus rare chez 1 enfant que chez
1 adulte, ce qui s explique par la plus grande fre quence chez ce dernier des
affections ronales.

Le sexe n a qu une influence tres-con testable. Suivant Barthez, 1 uremie serait
plus commune chez les filles, a cause de leur grande susceptibilite nerveuse.
Cette predisposition ne pent guere influer que sur la forme des accidents.

2 Quand 1 uremie se declare dans le cours d une nephrite, on peut altribuer
son apparition plus ou moins inopinee ou bien a une aggravation de la lesion
renale, c est-a-dire de 1 insufiisance urinaire, ou bien a la presence dans le
torrent circulatoire d un exces de substances toxiques introduces ou fabriquees
anormalement clans 1 economie. Ces deux causes elant le plus souvent associees,
il est difficile de faire la part de 1 une et de 1 autre, mais, au double point de
vue de la palhogenie et de la therapeutique, elle ne doivent pas etre negligees.

Le refroidissement et la fatigue, souvent incrimines comme causes occasion-
nelles de 1 uremie, ne paraissent pas avoir la meme action. L exposition au froid
determine une poussee congestive ou inflammatoirc du cote du rein et diminue
ainsi son pouvoir eliminateur; la fatigue augmentant, d apres Bouchard, la loxi-
cite urinaire (communication orale), exagere par la meme la toxicite du sang,
quand la secretion urinaire est entravee ou reduite au strict necessaire. L m-
fluence des perturbations nerveuses, quoique moins comprehensible, parait
cependant vraie. On a vu des acces d eclampsie uremique survenir apres une
vive colere ou au milieu d une discussion (Picard, Bartels). Les exces de table
ou seulement les repas copieux ont parfois amene 1 eclosion d accidents ure-
miques (Richardson). Bartels rapporte 1 observation d un brightique, doue malgre
sa maladie d un appetit vorace, qui a plusieurs reprises fut pris de convulsions
et de coma ; les accidents cessaient avec la diete pour se reproduire sous 1 in-
lluence des memes ecarts de re gime (Traite des maladies des reins, p. 565),
L influence des ingesta est ici evidente et semble indiquer l augmentation de le
loxicite des humeurs plutot que de 1 insuffisance renale.

Le role des maladies intercurrentes est plus complexe. N. Gueneau de Mussy
(De I albuminurie latente, in Clin. me d., t. II) insiste sur les phenomenes ure-
miques observes au declin d une affection accidentelle qu ils terminent d une
maniere foudroyante et inattendue. II cite a 1 appui trois observations de vieil-
lards arthriliques, pris de bronchites ou de congestions pulmonaires, et morts
d ure mie dans le cours de ces affections. Faut-il invoquer en pareil cas la con
gestion renale ou la formation de produits toxiques du fait de la maladie febrile?
Les deux interpretations nous semblent legitimes. Au nombre des maladies
intercurrentes susceptiblesde favoriser Teclosion des phenomenes uremiques il
faut mentionner tout specialement les affections hepaliques. Sans prendre
parti pour ou contre la theorie renale de 1 ictere grave, nous nous contenterons
de rappeler que les malades porteurs d une affection renale ont rapidement des
phenomenes alarmants, s ils deviennent icteriques. Gela resulte de la retention

UREMIE. 12!

dans le sang des matieres toxiques de la bile s ajoutant a celle des produits
excrementitiels de 1 urine (Debove, De 1 uremie hepatique, Soc. med. des hop.,
1883). On sail, d autre part, qu a 1 etat normal le foie arrete une partie des
poisons formes dans le tube digestif; cela semble prouve par les experiences de
ileeger et de Schiff, confirmees par G.-II. Roger (Bouchard, Cours de pathologic
aenerale). L insuffisance hepatique doit done singulierement aggraver la toxemie
due a I insuffisance urinaire.

L apparition des accidents uremiques est parfois imputable a 1 emploi intem-
pestif de certains medicaments. Richardson a insiste sur 1 influence facheuse
de certains medicaments chez les brightiques, particulierement des mercuriaux
etde Y opium. Aureste, avant lui, Catchart Lees (Dublin Quarterly Journ., 1852)
avail fait la meme observation, et anterieurement Bright et Barlow s etaicnt
eleves centre 1 emploi du mercure dans la nephrite allumineuse. Chauvet (Des
dangers des medicaments actifs dans les maladies re nales, th. de doct. Paris,
1877) pense avec Bouchard que les medicaments actifs deviennent loxiques,
a petite dose, dans le cas on il y a une alteration du rein, et il attribue les
accidents a leur non-elimination. Lancereaux suppose au contraire que ces me
dicaments, 1 opium, par exemple, determinent de veri tables phenomenes ure
miques en diminuant ou ralentissant les differentes se cre tions par lesquelles se
fait 1 elimination des principes excrementitiels de i urine. Enfin il ne faut pas
oublier que les mercuriaux sont susceptihles de provoquer des lesions renales,
d ou le double danger pour un brightique d accidents mercuriels et d une
aggravation de sa nephrite.

5 L uremie pent etre retardee, malgre I insuffisance de la secretion urinaire,
par divevses eliminations supplernentaires dont 1 inlluence, quoique transitoire,
ne saurait etre niee.

a. Depuis Bright et BarloAv, on a note que 1 uremie est rare dans les nephrites
avec anasarque. D autre part on a signale la disparition ou la diminution de
1 hydropisie avant 1 apparition des phenomenes uremiques. Bien que cette coin
cidence soit loin d etre constante, il n en reste pas moins vrai, comme le dit
Bartels, que 1 hydropisie constitue une compensation naturelle a I insuffisam-e
des fonctions renales et, suivant la ju.^te interpretation de Jaccoud, qu elle
devient une voie d echappement pour les produits uses de la nutrition. Mais
malheureusement, ajoute le meme auteur, oette derivation salutaire n a qu une
efficacite momentanee; si les choses restent dans cet etat, 1 intoxication survient
quandmeme et, pour etre retardee, elle n en est pas moins fatale.

L immunite momentanee due a 1 anasarque se trouve confirmee par les fails
suivanls. Sur 12 cas d encephalopalhie uremique reunis par L. Monod, 9 fois
1 cedenie etait modere, tres-leger ou mil ; 3 fois la diminution de 1 anasarque
est signalee au moment de I eclampsie. Billiet (Encephalopathie albuminu-
rique dans Tenfance, 1855) avait egalement mentionne dans 4 cas cette dimi
nution pre monitoire de I oedeme. Rosenstein (Mai. des reins, p. 225) donne une
observation d uremie convulsive survenue apres la disparition de 1 anasarque; a
1 autopsie il existait une hydropisie des ventricules du cerveau. Enfin il n est pas
inutile de rappeler que la ne phrite parenchymateuse, habituellement accompa-
gnee d oedeme considerable, donne moins souvent naissance a 1 uremie que la
nephrite interstitielle ou 1 oBdeme est nul ou peu accentue.

Si tel est le role preventif de 1 hydropisie dans les nephrites, on comprend
que toute medication active specialement dirigee contre ce symptome puisse

122 UREMIE.

avoir de facheux effets. Bartels declare qu il lui est arrive plusieurs fois
&lt;T observer des accidents uremiques tres-graves, lorsque, grace a des sudations
et a des purgations, il avail soustrait au corps de grandes quantites d eau et
provoque ainsi une resorplion brusque de 1 dpanchement des sereuses et du tissu
cellulaire. II cite a 1 appui 1 observation d un malade albuminuriqne et hydro-
pique depuis sept semaines, cliez lequel la premiere seance du traitement de
Liebermeister (bain a 59 degres et sudation consecutive) fut suivie d une
altaque d uremie aigue ; mais des le lendcmain 1 hydropisie disparaissait, les urines
devenaient abondantes et le malade guerit malgre cette complication. C estsans
doute en favorisant la resorption de I cedeme que les bains de vapeur incrimines
deja par Marchal de Galvi (Monti, des hopit., 1855) pen vent amener 1 uremie.
Chez un jeune garcon atteint de nephrite aigue a frigore dont 1 observation est
rapportee par Rayer, une attaque convulsive se produisit au sortir d un bain de
vapeur. L. Monod a signale un fait analogue. Peut-etre y a-t-il la plus qu une
simple coincidence.

b. La diminution ou la suppression des vomissements et de la diarrhe e ont
rle notees avant 1 apparition des symptomes ncrveux uremiques. On en a conclu
que ces evacuations remplissent comme 1 hydropisie une ibnction vicariante,
eloignant pour un temps le danger des accidents cerebraux (J. Yogel). Aran, a
propos de I uremie lente, ditque les vomissements, chaque fois qu ils se produi-
sent, paraissent soulager les malades. Willis leur attribue comme a la diarrhee
un caractere supplementaire ; avec Richardson, il place la constipation au
nombre des signes pre curseurs de I uremie. Rosenstein dit en propres termes
&lt;jue dans les affections renales les phenomenes de gastrorrb.ee ont parfois une
grande valeur semeiologique et qu arretes trop tot ils sont immediatement
suivis d une explosion d accidents uremiques.

Ces idees semblent trouver leur confirmation dans les belles recherches de
Cl. Bernard et Barreswill sur lesvoies d elimination de 1 uree apres 1 extirpation
des reins (Arch, de me d., 1847). Les experiences de ces physiologistes ont mis
hors de doute la fonction supplementaire de la muqueuse du tube digestif. Les
secretions intestinalcs et surlout gastriques, disent-ils, augmentent considera-
blement de quantite et changent de type, c est-a-dire, qu aulieu de ne se former
que dans le moment du travail digestif et de rester intermittentes, ces secre
tions se produisent, comme leferait 1 urine, d une maniere continue. De plus ces
secretions renferment de 1 uree et derammoniaque, puis, a un moment donne,
cette elimination supplementaire cesse ; cette suppression coincide avec une
aggravation dans 1 etat general des chiens en experience qui deviennent faibles
et languissants, et c est a ce moment settlement que 1 uree commence a s accu-
muler dans le sang.

c. La suppression des sueurs (Richardson), de la secretion b ronchique (S. Wilks
^t Richardson), coi nciderait dans certains cas avec 1 apparition des pheno
menes uremiques. On comprend d ailleurs que, lorsque la fonction renale est en
soufirance, toules les secretions secondaires puissent utilement intervenir pour
retardcr les phenomenes d intoxication.

d. 11 est une autre voie d elimination supplementaire dont le role n a pas
encore ete suffisamment etudie : nous voulons parler des dermatoses. en parti-
culier de 1 eczema chez les brightiques. La suppression brusque d"un eczema
parait avoir dans quelques cas determine des accidents uremiques. Nous avons
le souvenir d un malade atteint d un eczema suintant des membres inferieurs,

UREMIE. 125

qui, a la suite d une rapide amelioration due a 1 enveloppement avec la toile de
caoutchouc, fut pris d une attaque d eclampsie uremique ; 1 urine examinee seu-
lement a ce moment contenait de grandesquantites d albumine. Josias a presente
a la Societe anatomique (1877) 1 observation d un jeune homme scrofuleux,
traile et gueri dans le service d Ernest Besnier pour un eczema generalise.
Convalescent et sur le point de quitter 1 hopital, cemalade fut atteint de convul
sions et de coma et mourn t an bout de cinq jours; a 1 autopsie on ne trouva
qu un rein unique presentant les lesions de la nephrite intcrslitielle. Enfin, dans
sa Revue sur les relations des dermatoses avec les affections (h j s reins et r&lt;dbn-
minurie (Annalesde dermaloloyie, 1885, p. 535), G. Thibierge cite le cas d un
malade age de soixante ans, soigne par nous pour une nephrite chronique et un
eczema generalise ; la guerison de cet eczema, traite d ailleurs tres-peu active-
ment, fut suivie d une attaque dyspneiquc. Y a-t-il en pareil cas suppression
d une voie d echappement pour les principes excrementitiels anonnalement
retenus dans le sang, ou bien la lesion cutanee joue-t-elle par rapport aux reins
le role d un derivatif ? Les deux hypotheses peuvent etre de fendues. D ailleurs
les consequences de la suppression d une dermatose chez un brightique ne sont
nul lenient fatales.

111. DES MODIFICATIONS DE LA SECRETION URINAIRE QUI PRECEDENT I/UREM1E. Que

I ure mie soil la consequence directe de la lesion renale, ou qu elle soil provo-
quee par quelque cause occasionnelle, sa prochaine apparition est annoncee par
des modifications qualitatives et quantitatives de 1 urine. De ce nomhre sont la
reapparition dans 1 urine de globules sanguins et I 1 augmentation de I albumine,
indiced uue poussee aigue de nephrite (Lecorche). L intensite de I albuminurie
n a d ailleurs qu une valeur relative. Barlow pensait que la predisposition aux
convulsions etait plus grande, alors que le precipile albumineux etait pen abon-
danls ; 3 fois sur 12 L. Monod a note la diminution de I albuminurie immediate-
ment avant Teclampsie. Enfin 1 albuminc peut fairc completemcnt defaut, rneme
dans les periodes uremiques de la nephrite interstiliclle, d ou la necessite
d examiner plusieurs fois les urines avant de conclure contre 1 uremie.

IA diminution et surtout la suppression de la secretion urinaire sont plus
significatives. L anurie survenant brusquement, tantot sans cause appreciable,
Inntot sous 1 influencede causes exterieures (refroidissemcnt., medicaments, etc.),
peut etre presque immediatement suivie d une attaque eclamptique ou coma-
teuse (Richardson). Cependant cela n est pas constant : comme nous 1 avons dit
ailleurs (these de doct., p. 82), il importe de distinguer Vanurie initiate et
Yanurie ultime des nephrites. Cellc-ci venant s ajouter aux symptomes graves
d une affection renale a sa derniere periode trouve 1 organisme protbndement
deteriore et hors d etat de resister a cetle intoxication suraigue; elle aboutit
rapidement a 1 uremie. Mais la suppression d urine est moins immediatement
menacante quand elle se produit, soil au debut d une nephrite, soit sous
1 influence d une obliteration calculeuse des ureteres chez un sujet anterieure-
ment bien portant. Nous avons relate plus haut une serie de cas de ce genre
observes soit dans le cours de la scarlaline, soit dans la lithiase renale ; on a vu
que 1 anurie peut durer six, sept jours et plus, avant de se manifester par des
accidents serieux. Ceux-ci, il est vrai, sont rapidement morlels, des qu ils
apparaissent

D ailleurs, si 1 anurie n enlraine pas necessairement 1 uremie, la polyurie ne
met pas a 1 abri de cette complication. La miction peut etre abondante et meme

124 UREMIE.

augmentee avant les accidents. Mais il ne faut oublier que, malgre la polyurie,
il y a diminution de la secretion, puisque la proportion des materiaux solides
elimines tombe au-dessousde lanormale, cette diminution semanifestant par un
abaissement du poids specifique, qui tombe de 1025 a 1015 et 1018. C est lii
un symptome important (Bright et Barlow, Aran, J. Vogel). Barlow rapporte une
observation dans laquelle 1 urine etait redevenue normale a tous egards, excepte
quant a lapesanteur, an moment de 1 invasion des attaques epileptiformes. Jaccoud
cite un cas ou, le poids specifique diminuant progressivement et d une facou
considerable, il a pu, malgre raugmenlation de la miction et 1 activite des.
secretions supplementaires, prevoir et annoncer les complications uremiques.

Cette diminution du poids specifique est due surtout a 1 abaissement des
cbiffres de I uree (qui n est qu excc|itionnellement augmentee avant les convul
sions comme dans un cas de Liebermcister), des clilorures et des phosphates. Aussi
le dosage de I uree, plus facile que celui des autres materiaux de 1 urine, donne-t-il
d utiles renseignements sur 1 etat de la fonction urinaire.

II va sans dire que le densimetre ne saurait a lui seul reveler 1 insuffisance
renale. Dans les nephrites aigue s, 1 urine etant rare et concentre e, son poids
specifique peut etre plus eleve qu a 1 etat normal. Mais la comparaison de la
densite de 1 urine avec sa quantite montre que 1 excretion des materiaux solides
reste apres tout infcrieure a la normale.

Un dernier renseignement pourrait etre donne par 1 appre ciation de la toxicite
urinaire. D apres Bouchard, les urines dans 1 uremie ont une toxicite beaucoup
moindre qu a 1 etat normal, cela a cause de la non-elimination par les reins des
poisons formes dans 1 organisme. Ge fait sera plus longuement etudie a propos
de la pathogenie.

Symptomes Les symptomes de 1 uremie sont nombreux. Les uns, Jes plus
importants, consistent en des accidents nerveux; les autres interessent le systems
gastro-intestinal. Les accidents nerveux eux-memes sont multiples et divers et
Ton a pu, en se basant sur la predominance des uns et des autres, distinguer
les formes convulsive, comateuse, deliranie, dyspne ique, etc., ou bien, ,cn
tenant compte de leur localisation, les formes ce rebrale, respiratoire, gastro-
intestinale. La description de ces types, utile pour fixer les principales modaliies
de 1 uremie, ne saurait cependant servir de base a son etude symptomatique. 11
est plus conforme a la clinique d envisager successivement les accidents de
[ ure mie aigue et ceux de Yure mie lente. Cette division, proposee par Frerichs
et Lasegue, a ete adoptee par Alf. Fournier dans sa these d agregation restee
classique. L uremie aigue comprend les phenomenes brusques et parfois fou-
droyants qui resultent d une insuffisance urinaire parvenue en peu de jours a
ses dernieres limites : c est 1 ure mie de la scarlatine, des femmes en couche, de&
premieres periodes de la nephrite interstitielle compliquee de poussee conges
tive. L uremie lente est cet etat mixte de cachexie et d intoxication qui s observe
dans les dernieres phases des nephrites chroniques et des degenerescences-
renales.

11 serait difficile neanmoins de faire rentrer dans 1 une ou 1 autre de ces
formes tous les symptomes de 1 uremie. Bon nombre leur sont communs, ou.
etablissent la transition entre le type aigu et le type chronique. De ce nombre
sont surtout les phenomenes dyspneiques et gastro-intestinaux dont 1 etude
trouvera sa place apres 1 uremie aigue, comme introduction a la description de

U II EM IE. 125

Turemie lente. Nous terminerons par 1 analyse de quelques symptomes speciaux
tires de 1 etat du pouls, de la temperature, des pupilles, et par unrapide apcrcu
des complications inllammatoires et hemorrhagiques.

I. DE L UREMIE AIGUE. Le caractere commun des diverses manifestations de
I uremie aigue est la soudainete de leur invasion. Apres des prodromes pen
marque s, vomissements, cephalalgie, somnolence, troubles de la vue, parfois
sans signes avant-coureurs, eclatent brusquement des convulsions epileptiibrmes
se sticcedant rapidement et interrompues par une somnolence plus ou moins
complete. Quelquefois et surtout chez les enfants, on observe dans I intervallc
des convulsions une vive excitation, des cris et un delire furieux. D autres fois Ic
malade tombe rapidement dans le coma. Enfin chez quelques-uns, c est une
dyspnee subite, avec anxiete respiratoire qui e clate presque sans pre ambule.
Ces divers accidents peuvent se combiner ou se succedcr chez le meme malade;
ils peuvent exister isolement et constituer ainsi une forme predominaute.

Prodromes de I uremie aigue. La soudainete du debut des accidents ure-
raiques est plus apparente que reelle (Lasegue). Sans parler de la diminution ou
de la suppression de 1 urine qui annonce frc quemment leur apparition, il est
rare que I intoxication ne revele ses premiers effets par quelques signes premo-
nitoires. Ceux-ci, suivant la juste remarque de Labadie-Lagrave, sont deja des
phenomenes d uremie, mais a ce titre meme ils out une grande importance.
Chez I enfant meme, ils ne passent pas toujours inapercus, puisque sur 12 cas
L. Monod n a note leur absence qu une seule fois.

Be ces prodromes il en est trois importants : la cephalalgie avec etat vertigi-
neux, les troubles de la sweeties vomissements (Alf. Fournier).

La cephalalgie est souvenl le premier symptome. Elle apparait soil un ou
deux jours, soit quelques heures, soit meme quelques instants avant 1 attaque.
Parfois assez violente pour arracher des cris ou des plaintes, elle varie de carac
tere et de siege. Habituellement diffuse, elle peut etre localisee aux regions
t rontale et occipitale. G est lantot une simple lourdenr, ailleurs une douleur
giavative ou pulsative, continue ou intermiltente. Enfin elle s accompagne fre-
quemment de bourdonnements et d etourdissemcnts qui augmentent par les
mouvements.

Les vomissements, generalement associes au mal de tete, le suivent plus sou-
vent qu ils ne le precedent. Alimentaires, muqueux ou bilieux, ces vomissements
sont parfois remarquables par leur opiniatrete. Ils peuvent etre accompagnes de
diarrhee, mais celle-ci, se montrant souvent dans le cours des nephrites en
dehors de tout accident d uremie, n a qu une importance semeiologique mediocre
{Alf. Fournier).

Les troubles de la vue ont une valeur plus grande. Ils consistent en une
simple amblyopie, parfois en une cecite complete, une ve ritable attaque d amau-
rosc (Rilliet), et ce symptome coincide le plus souvent avec le debut des
convulsions.

Comme autres signes premonitoires, on a note de la somnolence, des troubles
de rou ie; plus rarement des troubles intellectuals legers, de Vexcitation de li-
rante, un peu d incoherence de parole, de petites secousses convulsives des
membres, Ve pistaxis (Gharcot), un brusque frisson (Richardson). Chez la
femme, les phenomenes prodromiques rappellent parfois ceux de 1 hysterie,
palpitations, tremblements nerveux, changements de caractere. Enfin, comme
symptomes plus rares, precedant ou accompa.anant les acces d uremie, on peut

126 UREMIE.

observer des douleurs nevralyiques et arthralgiques. Sans parler des nevralgies
faciales- et occipitales qui sont chose commune, quelques malades se plaignent
de doiileurs semblables en diffcrents points du corps. Dans une observation de
Chantemesse ct Tenneson (Revue de me d., 1885), ilest fait mention de nevralgies
fugaces de la face et des plexus brachiaux precedant une attaque convulsive,
cliez une femme atteinle d uremie post-puerpe rale. Bartels signals dans la
nephrite interstitielle des douleurs hemicraniennes s irradiant dans la nuque et
le plexus brachial, du meme cote, phenomenes sans doute du meme ordre.
Quant aux douleurs articulaires, elles sont assez communes dans 1 uremie
lenle, mais Jaccoud les a egalcment observees et decrites dans 1 uremie aigue
(Clin. de la Charlie, 1867). Une deses malades, atteinte de mal de Bright, fut
prise un jour de douleurs arliculaires generalisees excessivement vives ; le lende-
main apparaissaient les convulsions uremiques associees au coma. Ces memes
douleurs etaient provoquees par la pression au niveau des articulations chez
une autre malade apportee a 1 hopital en etat de coma uremique. Pour bien
fixer le caractere de ces accidents, Jaccoud a propose de les de crire sous le nom
de/brme articulaire AQ 1 uremie. II importe d ajouterque ces douleurs arthral
giques nc correspondent a aucune lesion appreciable des semises.

Convulsions. Eclampsie uremique. De toutes les modalites de 1 uremie
aigue, la forme convulsive est la plus frequente et la mieux caracterisee. Sur
13 cas d ence phalopathie albuminurique scarlatineuse, Rilliet et Barlhez ont
observe 11 fois 1 eclampsie. G est parfois sans signes premoniloires qu eclate
1 attaque convulsive. Le plus souvent, si le debut est brusque, il a ete precede
de phenomenes prodromiques qui, pour un ceil exerce, ne sauraient passer ina-
percus. Bartels rapporte 1 observation d un malade atteint d une nephrite inter
stitielle latente qui fut subitement pris de convulsions gene rales pendant une
lecture publique; mais, quelques jours auparavant, on avail remarque qu il
presentait deja de petits mouvements convulsifs de la levre inferieure. Dans la
nephrite scarlatineuse, les prodromes sont constants ; s ils ne sont pas constates,
c est par suite de l age des petits malades qui ne savent pas rendre compte de
ce qu ils eprouvent. Quoi qu il en soil, apres quelques heures de malaise, de
cephalalgie violente, parfois annonce e par quelques vomissements et un obscur-
cissement subit du champ visuel, 1 attaque convulsive se produit, affectant
1 un des trois types distingues par Jaccoud : le type e clamptique, le type con-
vulsif, le type tetanique.

a. Dans un assez grand nombre de cas, le malade est pris d un acces d eclamp-
sie qui differe point ou peu de la grande attaque d epilepsie. C est la forme
e clamptique de 1 uremie convulsive. La scene s ouvre parfois, comme dans 1 epi-
lepsie, par la chute avec perte de connaissance et la convulsion tonique gene-
rale. A ce moment, le tronc est renverse en arriere, la face congest ion nee, et la
suffocation parait imminente. Puis les mouvements cloniques se manifestent,
tantot generaux, egalement repartis des deux cotes, tantot predominants a
droite on a gauche. Enfin les convulsions cessent, et le malade tombe dans une
sorte de collapsus avec ronflement, et souvent dans le coma. Celui-ci, dans les
formes dites mixtes, peut etre prolonge, durer plusieurs heures et meme davan-
tage, entre-coupe ou non de nouvelles attaques convulsives.

11 va sans dire que 1 eclampsie uremique, surtout observee dans les nephrites
gravidique et scarlatineuse, ne se presente pas toujours avec cette meme regu-
larite. Si Ton a pu signaler dans quelques cas les caracteres complets de 1 at-

UREMIE. 127

taque d epilepsie, a savoir le cri initial (Bergeron), la morsure de la langue
(Roulh), la flexion forcee clu pouce dans ]a paume de la main (Cahen), 1 ecume
sanguinolente a la bouche, et remission involontaire des urines et des feces,
1 acces est plus souvent incomplet ou modifie. Les mouvements cloniques peu-
vent se montrer sans etre precedes de la phase tonique. Ailleurs c est a la
suite d une sorte de collapsus que se montre 1 atlaque convulsive. Enfin 1 intel-
ligence, habituellement absente, est quelquefois conserve e pendant toute la
serie des accidents.

11 est rare que 1 attaque eclamptique soil unique. Une ou plusieurs crises
suivent la premiere a des intervalles plus ou moins rapproches, et en se re pe-
tant un grand nombre de fois en quelqucs heures, elles peuvent constituer ua
veritable etat de mal. Cliarcot a observe chez un malade 15 crises le meme
jour. Dans 1 eclampsie puerpcrale, ou en a cite jusqu a 60 et 70 dans les vingt-
quatre heures. Chez un petit malade atteint d uremie scarlatineuse, L. Monod
a compte 20 altaques en deux heures. Mais cette frequence est l exce|ition, et
habituellement les convulsions sont peu nombreuses et re parties sur plusieurs
jours. D ailleurs, et c cst un fait a noter, elles n affcctent pas toutes le meme
type, et tel malade, apres une veritable attaque eclamptique, pent ne plus pre
senter ulterieurement que des convulsions partielles. La reciproque est encore
possible. Ainsi que le fait remarquer L. Monod, cette variete meme constitue
1 originalite des convulsions uremiques.

Leur duree est aussi variable que leurs formes. Elle varie pour un acces de
deux minutes a un quart d heure; elle peut etre de plusieurs heures, quand il
s etablit un etat de mal. On a signale, comme phenomenes critiques a la fin des
acces, une emission d urine involontaire et abondante, une forte transpiration.

Pendant 1 attaque eclamptique, a part quelques cas exceptionnels, 1 intelli-
gence, la sensibilite generale et les sens speciaux, sont abolis. La temperature
est e levee, le pouls accelere, la respiration frequente. Les pupilles restent
sensilles a la lumiere. Nous reviendrons plus tard sur ces diverses parti-
cularites.

b. Le type convulsif n est que 1 attenualion de la forme precedente. Au lieu
d etre generalises, les convulsions sont partielles et localisees a certains
muscles de la face, d un membre, comme dans 1 epilepsie parlielle ou jackson-
niennc. Parmi les convulsions partielles, il faut citer le trismus avec grince-
ment des dents, frequent chez 1 enfant, et parfois premiere manifestation d un&
grande crise eclamptique. Enfin, dans ceitaines formes d uremie, et particu-
lierement a la suite de 1 anurie prolongee, les convulsions consistent unique-
ment en tressaillements musculaires et en petites secousses des extremites
(Roberts).

c. Plus rarement, au lieu d etre toniques, les convulsions sont exclusive-
ment cloniques. Jaccoud, qui a donne a cette variete le nom de tetanique, a vu
des cas d opistolhonos avec contracture des fle chisseurs des avant-bras pouvant
faire croire a une meningite cerebro-spinale. Ces cas sont a la verite exception
nels, et les contractions permanentes des muscles, lelles que le trismus, ou 1
retraction d un ou de plu^ieurs membres, sont plus souvent associes avec des
convulsions d autres regions du corps.

Ataxie. L excilation du systeme nerveux resultant de 1 intoxicalion uremique
peut se reveler par des mouvements desordonnes n appartenant pas a Tordre
des convulsions : c est la forme ataxique de L. Monod, nom qui a decrit sous ce

128 UUEMIE.

les accidents relates dans une observation desormais classique du memoire de
Rilliet. Les malades atteints d ataxie uremique sont dans un etat d agitation
extreme, se roulant dans leur lit, projetant Icurs membres dans lous les sens,
se dressant par moments sur leur seant pour retomber bientot et se rouler de
nouveau sur eux-memes. En un mot, c est un de lire d actions, accompagnant le
plus ordinairement le de lire de paroles. Dans un oas d uremie scarlatineuse
rapporte par Cadet de Gassicourt (loc. cit., t. II, p. 486), le petit malade presen-
tait de viiri tables acces de fureur, ponssait des cris inarticules avec gesticula
tion, plus lard paraissait en proie a une vivc fraycur se manifestant toujours par
des cris et des yeux hagards, a d autres moments faisait tous ses efforts pour
se Jeter hors de son lit. La forme ataxique n est en definitif qu une variete de la
forme delirante.

Delire. Le delire, bien que moins commun que les convulsions et le coma,
n est pas Ires-rare dans 1 uremie. Habituellement il coincide ou alterne avec
d autres manifestations nervcuses de I empoisonnement, et son role est d autant
plus efface, qu il est peu violent, tranquille et doux. Mais parfois, suivant la
remarque deja faite par Lasegue, il peut resumer a lui seul tous les accidents
nerveux et, au lieu de [ incoherence placide des individus affectc s de coma, se
montrer avec les caracteres de la nianie aigue. Enfin ce delire se manifeste
quelquefois sous 1 aspect d une veritable vc sanie, de la folie, et les apparences
sont d autant plus trompeuses, qu en 1 absence de renseigncments sur les ante
cedents rien ne revele 1 affection re nale. Raymond a recemment etudie ces
dclires simulant la folie (Arch, de me d., 1882) et Dieulafoy en a fait une forme
du type delirant qu il a appelee folie brightique (Societe medicate des ho-
pitauTC, 1885).

Le delire se montre parfois d emblee, comme premiere manifestation non-
seulement de 1 uremie, mais d une nephrite restee jusque-la latente. Hagen a
rapporte 1 observation d une femme de quarante-six ans qui, a la suite de vives
contrarie tes et apres s etre refroidie, fut prise d albuminurie et d un de lire aigu
violent qui dura six jours ; a I autopsie on trouva les reins contracted et atro
phies. Dans un cas de Jolly, il s agissait d une nephrite aigue survenue a la
suite d un refroidissement et dont les premiers symptomes consisterent en une
violente cephalalgie avec stupeur et delire, si bien que le diagnostic porte les
premiers jours fut celui de meningite ; 1 urine examinee regulierement et des le
debut ne commcnc,a a renfermer de 1 albumine que le quatrieme jour. Les
accidents delirant s eurent une telle intensite que la malade dut etre transported
dans un service d aliene es. L observalion presentee par Barie a la Societe me di-
cale des hopitaux (1885) est tres-analogue ; a la suite de symptomes vagues
faisant penser a un simple embarras gastrique, survinrent chez une malade habi-
tuellement d une excellente sante des douleurs lombaires, de la fievre avec
etat tjphoide, albuminurie considerable, et enfin des acces violents de nianie
aigue. Au bout de quatorze jours, la fievre et 1 albuminurie aigue disparurent
et la malade rcsta atteinte d une veritable alienation mentaie qui persista sept
mois, mais qui gue rit completement.

Cos deux derniers cas rappellent ce qui se passe dans la manie puerperale.
Mais, ainsi que 1 a fait remarquer Lecorche, il est vraisemblable que bon nombre
de manies conseculives a 1 accouchement ne sont autres que des manies ure-
miques. 11 va sans dire que cette modalite de 1 uremie peut dependre de 1 al-
coolisme, ou d une predisposition nevropathique hereditaire (Lase^ue, Fere).

U RE 51 IE. 129

Mais 1 uremie intervient comme facteur predominant et souvent unique (Dieu-
lafoy).

Le doute serait possible, si les memes accidents ne se produisaient dans le
cours de nephrites interstitiellcs avere es, et surtout, et cela est presque la
regie, s ils n etaient accompagnes d autres phenomenes uremiques. Chez un
malade de Lecorche, atteint d une nephrite interstitielle chronique, des troubles
maniaques de duree passagere, mais qui cependant necessiterent I internement
dans une maison de sante, coinciderent avec la disparition de la polyurie et ces-
serent lorsqu elle reparut. Les quatre observations rapportees dans le memoire de
Raymond ont trait a des manifestations delirantes survenues dans le cours de
nephrites chroniques, alternant ou comcidant avec des phenomenes convulsifs,
dyspneiques ou gastro-intestinaux. Chez unc des malades de Dieulafoy, ce delire
avait etc prece de pendant plusieurs mois de vomissements opiniatres, de deman-
geaisons, de crampes dans les jambes, de bourdonnements d oreille, tous sym-
ptomes dependant d ane intoxication uremique lente; dans un autre cas, 1 uremie
delirante succeda a des accidents dyspneiques.

Enfm, c est quelquefois a la suite d une attaque eclamptique suivie de coma
que se montre le delire. Bricger (Berlin. Idin. Wochenschr., 1881) a public le
cas d un homme de cinquante-quatre ans, atteint d une nephrite chronique, qui,
apres un acces de convulsions et de coma, se reveilla dans un etat de gaite exu-
berante, disant des paroles incoherenles, en proie a des hallucinations rappelant
le delirium tremens. Marcus (Berlin. Idin. Wochenschr., 1877) a observe une
veritable excitation maniaque a la suite d un acces d e clampsie uremique dans
le cours d une scarlatine.

Quel que soit son mode de debut, le delire uremique peut se presenter sous
divers aspects et revetir toutes les formes de 1 alienation mentale. Dieulafoy
en resume aiusi les principales varie tes :

Parfois le delire uremique revet les caracteres de la manie aigue avec
excitation, agitation, insomnie, loquacite, vociferations. Le malade se leve a
tout instant, ne peut tenir en place, se debat quand on veut le tenir, pousse
des cris percants. L excitation alterne parfois avec des phases de torpeur, d en-
gourdissement, de somnolence.

Dans quelques cas, il y a predominance des hallucinations de l oui e et de
la vue.

Tantot c est la forme lypemaniaque qui domine ; le malade a toutes les appa-
rences d un melancolique ; il a I ceil eteint, la figure impassible ; il se renferme
dans un mutisme absolu, il parait resigne a tout souffrir, il craint de mourir
ou bien il voudrait mourir, et il nourrit des idees de suicide.

Tantot les idees de persecution prennent le dessus ; le malade refuse les ali
ments par crainte du poison, il croit qu on veut attenter a ses jours, il entend
des personnes qui veulent le tuer, il se croit coupable des plus grands crimes
et il en redoute le chatiment; les gens qui 1 entourent sont ses bourreaux, il
voit devant lui la guillotine et il est pris de terreur.

Plus rarement le delire uremique revet la forme erotique et religieuse.
Ces differentes varietes de delire peuventexister isolement, plus souvent elles
se suivent, elles alternent, elles se combinent. Leur duree est variable, parfois
tres-longue, mais alors entre-coupee de remissions. Leur terminaison depend
essentiellement de 1 affection renale.
Coma. Apoplexie. Paralysies. Si nousplacons 1 etude du coma a la suite

MCT. E.NC. b S. I. 9

15 1 UREMIE.

des convulsions et du delire, c est parce qu il en est 1 aboutissant habituel.
Dans un grand nombre de cas 1 altaque eclamplique se termine par le coma,
ou bien, les acces convulsifs ctant subintrants, le malade est plonge dans la som
nolence pendant leur intervalle. C cst la forme mixte de I uremie ou le type
comateux dispute quelquefois la predominance au type epileptique. C est du
reste, et de beaucoup, la forme la plus commune : sur les 12 observations de
L. Monod, elle s est montree 9 fois. De meme I uremie delirante aboutit habi-
tuellemcnt au coma, et c est dans un etat de prostration complete, interrompu
seulemeut par quelques convulsions, que le malade succombe.

Mais parfois le coma est soudain et se presente comine premiere et meme
seule manifestation de I uremie. Alf. Fournier avait signale de ju une forme
foudroyante de I uremie, dans laquelle le malade frappe subitement succombe
en quelques beures dans le coma. Wilson, Chrislison, John Moore, ont cite de
ces cas mortels aux premiers acces. Tout recemment Raymond (Revue ih me de-
nne. 1885) a decrit sous le nom de forme apopleclique une serie de cas ana
logues. II s agit en general de vieillards atteints de nephrite interstitielle, qui,
sans prodromes bien apparents, sont subitement alteints d une attaque apo
pleclique, soil au milieu de la marcbe, soit dans leur lit. Cette altaque entraine
la mort en quelques beures, parfois en pen d instants ; d autres fois elle se
dissipe, mais laisse a sa suite une paralysie a forme hemiplegique qui persiste
jusqu a la mort. Si le malade a etc observe avec quelque soin par son entou
rage, on apprend que depuis un certain temps il etait sujet a des troubles de
1 urination consistant en frequents besoins d uriner surtout la nuit, a des ver-
tiges, des etourdissements, un etat dyspneique passager, mais revenant presque
periodiquement. Mais souvent ces symplomes premonitoires ont passe inapercus.
A 1 autopsie, independamment des lesions renales, on constate de 1 cedeme de
la substance cerebrale, toujours associe a un peu d hydrocephalie ventriculaire.
C est, en definitive, I apoplexie se reiise des Anciens.

Quel que soit le mode de debut da coma, qu il soit subit ou lent et pro-
gressif, il se presente sous des aspects, on mieux a des degres differents. Taulot
il est incomplet; le malade se reveille avec peine, mais il est possible de le
faire sortir de son engourdissement a I uide d excitations plus ou moins vives;
tantot il est assez profond pour que le malade reste insensible a tous les moyens
qu on emploie; il est a noter que cette derniere forme est presque toujours,
sinon toujours, mortelle, tandis que la premiere peut n etre que transitoire ou
intermittente (Lasegue).

Le coma incomplet s observe apres les attaques eclamptiqu.es. Wilks 1 a heu-
reusement compare a la stupeur a demi consciente de 1 ivresse ou de la com
motion cerebrale. Parfois le malade ouvre les yeux a 1 appel d une voix connue,
regarde aulour de lui, remue meme les levres comme pour parler, mais retombe
immediatement dans sa torpeur. Ou bien il ne repond qu aux questions qui
concernent sa sante et se plaint de cephalakjie. Dans d autres cas, il ne reste
qu une somnolence ou de 1 immobilite avec une sorte d hebelude ou d ega-
rement.

Dans le coma complet, les membres sont dans la resolution, 1 intelligence
est absolument abolie, le visage est pale. Les yeux sont fermes ou a demi
fermes. Les pupilles sont dans un etat de dilatation moyenne, scnsibles a la
lumiere, mais leurs mouvements sont paresseux et lents. Le malade ne repond
a aucune excitation, et reste plonge dans une prostration profonde avec ster-

UREMIE. 131

lor. Mais, d apres Addison, cette respiration stertoreuse aurait des caracteres
particuliers. Ce n est pas, dit-il, le son rauque ou nasillard de 1 apoplexie,
mais une respiration plus sifflante, comme si 1 air, au lieu de frapper le voile
du palais et le pharynx, venait battre sur la voiite palatine et les Jevres du
patient . Suivanl la juste remarque d Alf. Fournier, ce signe n a qu une mediocre
valeur diagnostique,et des indications plus nettes peuvent etre tirees du rhythme
respiratoire, tantot ralenti, tantot accelere. II faut joindre a ces caracteres la
notion lies inlermittences ou pauses respiratoires caracterisant cetle variete de
dyspnee, dite respiration de Cheyne-Stokes.

La marclie du coma est continue et progressive, lorsque la maladie doit avoir
une terminaison falale. A part les cas foudroyants ou appoplectiques, la mort
n arrive generalemenl qu apres plusieurs jours, parfois precedee de quelques
monvements convulsifs ou d un peu da delire tranquille. On peut observer des
remissions incompletes, meme dans les formes mortelles, mais, quand le malade
doit guerir, le coma diminue progressivement. L acces est dans ce cas de courte
duree.

II est une particularite propre au coma uremique qui vient d etre e tudiee a
nouveau : nous voulons parler de 1 absencc tie paralysies. Ce caraclere ntSgatif
signale par Bright et Addison avail e te particulierement mis en relief par Lascgue,
comme signe distinctif d avec 1 apoplexie cerebrale. Toutes les fois, disait-il,
qu une paralysie concomitante est signale e, on peut affirmer qu elle releve d une
cause locale, et n est pas sous la dependance de la maladie de Bright. Et il
ajoutait que les cas ne sont d ailleurs pas tres-rares dans lesquels des hemor-
diagies cerebrates surviennent dans le cours de 1 albuminurie. L opinion de
Lasegue etait trop absolue. II est aujourd hui demontre qu abstraction faite
de riiemorrhagie cerebrale, dont la frequence dans la nepbrite interstitielle,
c est-a-dire dans 1 arterio-sclerose generalised, est bien connue, 1 uremie peut
determiner des paralysies matrices localise es. Le fait a ete mis hors de con
testation par deux memoires parus la meme anne e, le premier de Raymond
(Revue de me decine, septembre 1885), le second de Tenneson et Chantemesse
{id., nov., 1885). G est a la suite d une attaque de coma uremique que le malade
e reveille avec une he miple gie flasque en tout comparable a celle que produit
un foyer d hemorrhagie ou de ramollissement cerebral. Cclte hemiplegie peut
etre totale, envabir les membres ou la face, ou bien se localiser aux membres
seulement. Elle peut etre accompagnee d hemianesthesie partielle ou totale.
Enfin on peut observer a sa suite des convulsions et des contractures egalement
localise es ; dans deux cas, Tenneson et Chantemesse ont assistechez des hemiple-
giques uremiques h des crises d epilepsie partielle ou jacksonnienne. Enfin, pour
completer 1 assimilation avec les paralysies par lesions en foyer de 1 encephale,
il faut ajouter que ces paralysies uremiques sont parfois associe es a la deviation
conjuguee de la tete et des yeux, et que, des le debut des accidents, la tempera
ture s eleve au-dessus de la normale pour atteindre 40 et 41 degres, pendant les
dernieres heures (Tenneson et Chanlemessc).

La mort est la consequence habituelle de ces attaques de coma avec paralysie.
Cependant quelques malades avaient eu ante rieurement des crises semblables qui
n avaient laisse a leur suite aucune trace. A 1 autopsie, on ne trouve pas autre
chose qu un etat osdemateux de la substance cerebrale avec de 1 hydropisie ven-
triculaire. Dans des cas exceptionnels, les phenomenes paralytiques paraissent
etre sous la dependance d une lesion ancienne (foyer d hemorrhagie ou de ramol-

1-.2 UREMIE.

Jissement), le sion guerie ou suppleee, mais reveille s par I infiHration oede mateuse
(Raymond). Dans ces cas on comprend aisement la localisation de la paralysie,
mais comment 1 interpreter dans les fails plus nombreux ou 1 autopsie ne revele-
qu une lesion diffuse, a. savoir I oedeme cerebral ? Tenneson et Ghantemesse pen-
sent que les symptomes en foyer doivent etre rattaches a un redeme circonserit
ou predominant dans une partie de 1 encephale, explication deja proposee par
Leichens*ern pour les convulsions localisees. Raymond chercbe surtout le pour-
&lt;[iioi de cette localisation dans 1 etat du systems vasculaire plus altere dans un
hemisphere que dans 1 autrc, et il base celtc explication sur des fails experimen-
tuux dont 1 expose ne pourrait trouver place ici. La cause essentielle du coma comme
des paralysies consecutives est 1 oedeme, celui-ci a la verite insuffisant pour corn-
primer la substance cerebrale, mais suffisant pour amener au niveau des capil-
laires surtout une grande gene de la circulation. Or cette anemie constrictive
et d origine vasculaire, se joignant a 1 anemie generate inseparable de la lesion
renale, doit, a 1 occasion du moindre effort ou du moindre accident, amener et
1 ictus apopleciique et, si 1 etat du systeme arteriel est plus particulierement
defectueux dans certaines regions de 1 encephale, des paralysies ou des convul
sions localisees.

Quoi qu il en soil de cette interpretation, 1 existence des paralysies dans 1 ure-
mie est des maintenant indeniable.

Dyspnee. Modifications du rhythme respiratoire. Les accidents dyspneiques
de 1 uremie ne Je cedent pas en frequence et en gravite aux autres manifestations
de 1 empoisonnement. Surtout observes dans la nephrite interstitielle chronique,
ils peuvent se produire dans tous les cas d insuffisance urinaire. Parfois associes
au delire, aux convulsions, alternant avec des crises de vomissements et de diar-
i hee, ils se manifestent aussi comme unique symptome de 1 uremie, constituant
bien une forme, la forme dyspneique.

11 serait difficile de tracer dans un seul tableau les earacteres et la marcbe de
la dyspnee uremiquc. Sousce nom en effet lesauteurs ont decrit des crises d op-
pression continues ou intermittentes, avec ou sans signes sthetoscopiques du cote
des voies respiratoires, enfin des modifications diverses du rhythme de la respi
ration.

La dyspnee uremique etait connue de Bright, qui deja rapportait les accidents
a une lesion nerveuse independante du parenchyme pulmonaire. Apres lui, uu
grand nombre d auteurs, Heaton, Christenson, Samuel Wilks, observerent des
troubles semblables. Alf. Fournier (1865), a qui nous empruntons ces citations,
fut le premier en France a decrire ces phenomenes, en se basant sur les fails
des medecins anglais et sur deux observations rapportees dans leurs theses par
Piberet et Piban-Dufeuillay. Enfin une communication faite par Herard a la
Societe medicale des hopitaux (1868) fut 1 origine d une inte ressante discussion
au cours de laquelle Parrot, Dumont-Pallier et Fereol, firent connaitre de nou-
veaux fails d uremie dyspneique. Jusque-la on s etait borne a etudier la dyspnee
comme mode de terminaison de 1 uremie, sans se preoccuper de ses varietes.
Mais deja G. Rapp ( Virchow s Arch. , t. IV) el Waldenburg (Allg . med. Centralzeit,
1869) avaient signale sous le nom d asthme uremique des acces d oppression qui
seproduiscnt la nuit et presenlent les plus grandes analogies avec 1 asthme vrai.
Ces memes accidents ont ete bien decrils par Bartels comme complications de
la nephrite interstitielle, par Lasegue, qui en fait la premiere forme de ses
bronchites albuminuriques (Arch, de med., 1879). Enfm C. Clifford Albutt

UREMIE. 155

les a etudies a nouveau sous le nora d asthme uremique (On Uraemic Asthma,
in Brit. Med. Journ., 22 nov. 1877).

II est une autre variete de dyspnee qui, dans ces dermeres annees, a pris droit
&lt;le domicile dans 1 histoire de 1 uremie. Nous voulons parler de ce type respira-
toire special, appele par Traube respiration de Cheyne-Stokes, du nom des autcurs
qui 1 ont fait connaitre et successivement observe dans les degenerescences grais-
seuses du coeur (Cheyne, 1816, Stokes, 1854), dans les maladies cerebrales
(Van Dusch, 1867, Traube, 1871), en fin dans 1 uremie. Ce rhythmc respiratoirc
particulier a ete signale en 1874 par Fiscbl (Beitrag znr Path, des Morb. Bright it.
Prag) dans quelques cas de nephrite interstitielle. Mais c est Potain qui le pre
mier a saisi le rapport clinique qui existe entre la respiration de Cheyne-Stokes
et la lesion renale. Dans une these qui fait epoque, differ a fait 1 etude approfoudic
&lt;le ce sujet, au double point de vue clinique et pathogenique (th. de doct. , 1878).

En resume, la dyspnee se presente dans 1 uremie sous des aspects different^.
Dans un premier type, elle survient comme accident terminal d une nephrite
parenchymateuse aigue et emporte le ma lade en quelques heures, sans que ni
1 auscultation ni 1 examen microscopique rcvelent aucune alteration des poumons :
c est 1 uree dyspneique decrile par les premiers auteurs, celle que Alf. Fournici
.a surtout cue en vue. Une seconde forme est caracterisee par les crises d op-
pression d abord intermiltentes,plus tard continues, mais toujours paroxystiques,
crises qui rappellent les acces d asthme et que Ton observe surtout, sinon exclu-
sivement, dans la nephrite interstitielle chronique. G est a la periode ultime de
ette meme affection qu on peut voir le troisieme type, la dyspnee intermittente
dite respiration de Cheynes-^tokes.

a. D une facon assez subitc, dit Fournier, le malade est pris de difficulte de
respirer. Bientot cette difficulte s accroit et devient une anxiele formidable ; cela
va jusqu a 1 orthopnee. La respiration s accelere de plus en plus, 1 air ne penetre
plus que dans le sommet des poumons; le murmure vesiculaire s aflaiblit de
plus en plus, le pouls devient tres-frequent et, si ces accidents ne se calment pas,
1 acces peut etre mortel.

Cette dyspnee n est pas uniquement caracterise e par la frequence de la respi
ration. Dans 1 observation de Pihan-Dufeuillay (uremie scarlatiueuse chez ua
enfant), on lit que les mouvements respiratoires etaient plus developpes et comme
em-ayes par une contraction imparfaite du diaphragms. Dans les dernicrs
moments, le creux epigastrique etait immobile et la respiration exclusivement
costale. Cruveilhier avail signale cememephenomene dans uncas d atrophie des
reins (Soc. Anat., 1850). Enfin le malade de Fereol (nephrite parenchymateuse
aigue) eprouvait une gene excessive a respirer, et montraitson creux epigiistrique
au niveau duquel il sentait une barre en travers 1 etreignant comme dans un
e tau.

D autresphenomenes, dit encore Fournier, se joignent souvent u cette dyspnee :
est une inspiration bruyante, sifflante, croupale; c est encore un certain degre
&lt;le raucite de la voix. Ces derniers signes peuvent faire croire a une affection du
larynx (Christenson, Wilks, See) et, dans deux fails rapportes par Christenson, la
tracheolomie fut meme pratiquee sans resultat.

b. Entre cette premiere forme et le type dit asthme uremique, il existe evi-
&lt;lemmenl certaines analogies. Ce dernier toutelbis se caracterise essentielle-
ment par des acces d oppression qui se produisent la nuit et surprennent le malade
pendant son sommeil. En general, il se reveille brusquement, couvert d une

154 UREMIE.

sueur profuse, le visage pale, les levres decolorees, en proie a une oppression
des plus vives. Le coeur bat avec violence et les pulsations arterielles i-ont e uer-
giqucs (Clifford Albutt), maisle syrnptome dominant est ladyspnee. La dyspnee,.
dit Lasegue, s exagere par acces sponlancs et ne s accroit pas par le mouvement.
Plus commune la nuit que le jour, elle rend le sejour au lit et la position hori
zontals intolerables. Le malade est anxieux, agite, angoisse sans signes d asphyxie ;.
il se plaint d une sorte de compression thoracique impossible a decrire. La crise
dure dcs heures avec remissions, laissant a sa suite vine respiration a peu pres
libre. Enfin, vers le matin, si 1 attaque a ete nocturne, le malade s endortet
se reveille calme, sauf la preoccupation de la nuit a venir.

Pendant ces crises de dyspnee, le malade tousse un peu ou ne tousse meme
pas. D apres Bartels, on entend au niveau de la poitrine le meme bruit sifflant,
perceptible surtout pendant 1 expiration, que dans 1 asthme nerveux. Lasegue
signale des ces premiers acces des foyers de rales crepitants en plusieurs points
des poumons, foyers quelquefois d une fugacite telle qu ih&gt; changentde place sous
1 oreiile qui ausculte. Les acces se terminent tres-habiluellement, commeceux de
1 asthme, par des secousses de toux courtes et frequentes et par le rejet d ui)
liquide spumeux en plus ou moins grande abonclance Cartels). Parfois 1 expec-
toration se compose de crachats de mucus stries de sang (Clifford Albutt) et
meme de crachats sanguinolents (Lasegue).

Apres s etre manifestoes pendant plusieurs nuits conse cutives, ces crises
d asthme uremique peuvent disparaitre pour un temps. Mais, dans les cas graves,
les acces se rapprochent, la dyspnee devient continue, les poumons sont bientot
envahis par des rales humides nombreux et fins indiquant une infiltration oede-
mateuse diffuse, et la malade meurt par asphyxie (Bartels).

Malgre" les reserves faites par quelques auteurs, il nous parait impossible
d etablir une separation absolue entre la dyspnee due a 1 cEdeme pulmonaire el
celle qui ne parait liee a aucune alteration materielle du poumon. Ainsi que
le fait remarquer Bartels, les rales d oedeme peuvent manquer pendant les
premieres crises, mais, pour peu qu elles se repetent, 1 auscultation revele
sur toute 1 etendue des deux poumons des ronchus humides a bulles fines.
Lasegue a d ailleurs insiste sur la mobilite de ces signes, mais ce caractere
meme et 1 inconstance des lesions ne permeltent d accorder a I cedeme qu un
role secondaire dans le mecanisme de la dyspnee. Celle-ci serait due, surtout
d apres Cuffer, a 1 anemie globulaire et a la diminution du pouvoir d absorption
des globules pour 1 oxygene. D autre part, la retention dans le sang des prin-
cipes toxiques qui alterent les globules (carbonate d ammoniaque, creatine)
determinerait a certains moments un spasme des vaisseaux diminuant encore le
champ de I he matose. Cetle hypothese du spasme vasculaire, due a Potain, a ete
proposee e galement par Clifford Albutt; pour cet auteur, c cst le systeme ner-
veux qui, agissant sur la contractilite des vaisseaux pulmonaires, enlraine
1 apparition des accidents dyspneiques, et il ajoute qu il a vu ces acces de suffo
cation survenir souvent a 1 occasion d impressions morales penibles. Quoi qu il
en soit, cette theorie du spasme rend compte de 1 intermittence des acces : la
dyspnee diminue ou disparait lorsque le spasme cesse et lorsque, sous 1 influence-
d evacuations spontane es ou provoque es (diarrhee, vomissements, sueurs), le
sang est debarrasse des principes toxiques en exces qui concourent a 1 alterer
(Cuffer).

c. La dytpne e avec rhythme de Cheyne-Stokes est loin d etre rare, puisque

UREMIE. 135

Cuffer 1 a rencontre e 7 fois sur 16 cas de sclerose renale. Elle parait d ailleurs
propre a cette affection, et il nesemble pas qu on 1 ait constate e dans la nephrite
parenchymateuse, meme a la periode des accidents uremiques (Rendu).

C est liabituellement dans les phases avancees de la nephrite interstitielle
qu on observe ce phenomene singulier ; il precede de fort peu les accidents
ultimes et souvent il est presque le precurseur du coma (Rendu). Cependanl
Cuffer 1 a constate en dehors de toute periode comateuse.

La respiration de Cheyne-Stokes consiste dans la succession assez reguliere de
mouvements respiratoires precipiles et de periodes d apnee. A un moment donne,
le malade cesse eompletement de respirer, ct celte pause respiraloire dure de
dix a vingt secondes et quelquefois davantage, puis les mouvements respinitoires
reparaissent, d abord lents, petits, superficiels, bientot et progressivement acce-
lere s, penibles, anxieux. Arrivee a ce dcgre, la dyspneediminue, les mouvements
respiratoires repassent par des phases inverses, se ralentisscnt et se suppriment.
II se produit alois une nouvelle pause lout a fait inconsciente de la part du
malade, car elle s observe meme pendant le sommeil. Et cette succession de
mouvements dyspneiques et d intervalles d apnee se reproduit regulierement
pendant des heures et des jours. Les troubles respiratoires s accompagnent le
plus souvenl de divers phenomrnes, lels que la rotation de la tele a droite ou
a gauche, la deviation des globes oculaires au dehut de 1 apnee, des modifications
du cote des pupilles qui se conlractent pendant la pause et se dilalent au
moment de la reprise respiratoire.

Cuffer distingue d apres les faits cliniques et d apres ses experiences deux
varietes du rhythme de Cheyne-Stokes. Dans la premiere il y a agitation, les mou
vements respiratoires sont laborieux et penibles; il a observe cette meme
variete chez I animal apres injection de carbonate d ammoniaque. Dans une
autre categorie de cas, les phenomenes se passent tranquillement, sans effort,
sans anxiete de la part du malade; ce meme caractere se retrouve chez les
animaux apres action de la creatine. Cliniquement il nous semble qu il y a la
simplement des differences de degre ou d intensite.

Nous ne saurions entrer ici dans la discussion encore ouverte de la pathogenic
du phenomene de Cheyne-Stokes. Tous les auteurs sont a peu pres d accord sur
ce point, qu il est sous la dependance d un trouble fonctionnel du centre res
piratoire bulbaire. Celui-ci est-il du a 1 alleration du sang qui resulte de
1 uremie, on, comme 1 a recemmentdit Saloz (Diss. inaug. Geneve, 1881), resulte-
t-il des lesions sclero-atheromateuses des vaisseaux plutot que de 1 affection du
rein? La coincidence du phenomene de Cheyne-Stokes avec d autres accidents
uremiques, notamment avec le coma, ne semble guere favorable a cette the orie
exclusive. Mais ici encore on peut faire intervenir, comme le propose Cuffer,
le role du spasme vasculaire. D ailleurs, les lesions cardio-arterielles ne sau-
raient etre negligees dans 1 interpretation pathogenique de la respiration de
Cheyne-Stokes comme de 1 asthme dit uremique, puisque ces deux varietes de
dyspnee s observent avec une predominance marquee dans la ne phriie intersti
tielle.

Accidents gastro-intestinaux. II est peu d affections renales qui ne s accom
pagnent de troubles digestifs a quelque periode de leur evolution. Mais la signi
fication et la gravite de ces phenomenes ne sont pas toujours les memes. Au
debut d un nephrite aigue, de la nephrite scarlatineuse, par exemple, on observe
des vomissements violents et incoerciblcs qui, d apres Bartels et Henoch, ne

136 UREMIE.

sauraient etre mis sur le compte de 1 uremie : ce sont, pour ces auteurs, des
phenomenes reflexes lies a I inflammation du parenchyme renal. A une periode
plus avancee, 1 uremie est annoncee par ses prodromes habituels, ceplialalgie,
troubles de la vue, tendance a 1 assoupissement ; a ce moment aussi les vomisse-
ments et les nausees interviennent avec une signification nouvclle. Leur appari
tion brusque precede souvent de peu 1 eclosion des phenomenes eclamptiques;
parlbis ils ne paraissent qu apres la premiere attaque ou meme a la fin de la
crise. Monod, qui les a observes 5 fois sur 12 cas d eclampsie, suppose qu ils
sont d origine nerveuse, comme 1 amaurose et les convulsions. Enfin, dans le
cours des nephrites chroniques, on observe souvent pendant des pei iodes de
plusieurs semaines et de plusieurs mois des accidents gastro-intestinaux, dus a
1 elimination et a la decomposition dans le tube digestif des produits excremen-
titiels accumules dans le sang. Ces phenomenes, qui peuvent donner le change et
faire croire a une affection primitive dc 1 estomac ou de 1 intestin, constituent
une forme de 1 uremie chroniqueou lente, la forme gastro-intestinale. Alaverite,
des contestations sc sont eleveessur leur interpretation. Dans la nephrite paren-
chymateuse, ils seraient dus, d apres Bartels, a un cedeme de la muqueuse
gastrique. Pour Fenwick et Wilson Fox (cites par Rendu d apres Grainger Stewart),
ils seraient dus, dans la nephrite interslitielle, a une gastrite intertubulaire. Mais
depuis les experiences classiquesdeCl. Bernard etBarreswill, depuis les recherches
cliniques et anatomo-pathologiques de Treitz, 1 uremie gastro-intestinale ne
saurait etre mise en doute.

L histoire de 1 uremie gastro-intestinale se confond pour ainsi dire avec celle
de 1 uremie chronique. On 1 observe surtout dans le cancer de 1 uterus avec
obstruction des ureteres et pyelo-nephrite secondaires, et dans la nephrite
interstitielle chronique. Au debut, le malade perd 1 appetit, accuse du degout
pour les aliments, degout qui peut aller jusqu a la dysphagie, puis a cette inap-
petence se joignent des nausees continuelles et des vomissements. Tout d abord
il s agit de vomissements alimentaires, et chez quelqucs malades ils deviennent
incoercibles, si bien que tout ce qui est ingere, liquides ou solides, excite le
vomissement centre lequel la therapeutique est impuissante. Mais, independam-
ment de ces vomissements alimentaires, et cela meme avant leur apparition, on
observe des vomissements muqueux et bilieux survenant lorsque 1 estomac est
vide, par exernple, immediatement apres le re veil. Les matieres vomies sont
aqueuses, grisatres, semblables a un bouillon trouble, ou legerement verdatres,
grace a la presence d une petite quantite de bile. Ces vomissements sont parfois
remarquablement abondants, constituant une veritable gastrorrhee. Dans un cas
de Dieulafoy (folie brighlique, loc. cit.) on a recueilli jusqu a trois litres de
matieres vomies en vingt-quatre heures, contenant pres de 8 grammes d ure e.
Enfin les malades accusent assez souvent un reflux dans la bouche de liquides
acides on f elides venant de 1 estomac.

Ces troubles gastriques sont accompagnes de divers phenomenes sur lesquels
1 attention doit etre appelee. Assez souvent le vomissement est prece de d une
courte crise de ce phalalgie. Dans 1 intervalle des vomissements on peut observer
du hoquet, et E. Wagner (cite par Lepine, annot. a la trad, de Bartels) a vu ce
hoquet persister jour et nuit pendant des semaines jusqu a la mort. Enfin
Ye tat de la langue est egalement digue de remarque. En ge ne ral elle est blanche,
recouverte au centre d un enduit epais et legerement jaunatre; ses bords sont
roses et parfois rouges, manifestant 1 irritation vive de tout le tube digestif.

UREM1E. 137

A certains moments elle est seche et rappelle ainsi les caracteres assignes par
Guyon a la langue urinaire.

Les matieres vomies ont ete 1 objet de nombreuses analyses. Mais les resultats
n offrent rien de constant. On y a successivement signale de i uree en exces et
du carbonate d ammoniaque. Bartels dit que ces matieres sont habitucllement
faiblement acides : cependant, dans deux cas, le liquide vomi etait fortement
alcalin, et re pandait une odeur ammoniacale pene lrante; dans les deux cas
1 addition d acide acetique au liquide lillre produisait un degagement de bulles
de gaz jusqu a ce que le liquide fut fortement acide.

Les troubles intestinaux, moins constants que les vomissements, tiennent
cependant une importante place dans 1 liistoire clinique de 1 uremie chronique.
Les malades sont souvent constipes, et cette constipation est parfois opiniatre,
cedant difficilement aux purgatifs et aux lavements. Dans d autres cas, et sur-
tout vers la fin de la maladie, on voit survenir la diarrhe e. Treitz, qui a fait une
etude approfondie de 1 ure mie intestinale, en distingue deux formes principals.
Dans les cas les plus nombreux, les evacuations sont excessivement frequentes,
liquides et fetides, c est une diarrhe e sereuse qu il altribue a une veritable
bydrorrhee de 1 intestin. Le liquide ainsi forme serait fortement charge de car
bonate d ammoniaque, celui-ci ne dans 1 inteslin meme par suite de la trans
formation de I uree en carbonate d ammoniaque. Et c est ce meme liquide qui
par son action irritante prolongee determinerait des ulcerations dugros intestin,
et partant la seconde forme de diarrhee uremique, la diarrhe e dysenterique.
Dans celte derniere forme, les selles sont d abord muqueuses, puis mucoso-
sanguinolentes et tres-chargees d albumine.

Les vomissements rendant toute alimentation impossible, et la diarrhee
venant epuiser le malade "deja tres-affaibli, aboutissent a une alteration grave
de la nutrition, a une veritable cachexie qui souvent eveille au premier abord
1 idee d une maladie organique de 1 estomac. Le malade prend un teint jaune
terreux, et bient6t est force de s aliter. II tombe alors dans un etat d apathic
et d indifference profonde qui peut durer des semaines, interrompu par des
periodes de somnolence qui bientot aboutissent au coma. En un mot, c est 1 etat
d uremie lente qu il nous reste maintenant a decrire.

II. DE L UREMIE LENTE ou CHRONIQUE. La plupart des accidents que nous avons
etudies jusqu ici se retrouvent dans 1 uremie lente a un degre plus ou moins
attenue. Ainsi que son epithete 1 indique, cette forme est surtout caraclerise e par
la lenteur de son evolution. Soil que le filtre renal conserve une inlegritc suffi-
sante pour eliminer le trop-plein des substances excrementitielles et toxiques
retenues dans le sang, soil que diverses voies supplementaires telles que 1 esto
mac, 1 intestin. les epanchements hydropiques, empechent leur accumulation, les
phenomenes d empoisonnement sont insidieux, mal caracterises, incomplets,
quoique plus certainement mortels que les accidents de 1 uremie aigue. A la
longue, en effet, le tube digestif profondement altere lui-meme devient impuis-
sant a remplir sa fonction vicariante, les epancbements se resorbent plus ou
moins charges de produits toxiques, et 1 organisme est d autant plus desarme
devant la menace de 1 empoisonnement, que depuis longtemps 1 alimentation
etait nulle ou insuffisante, et que le malade presentait les signes d une anemie
profonde.

Addison, qui le premier (1839),chercha a categoriser les varietes de 1 uremie,
parait avoir eu en vue dans sa cinquieme forme les accidents de 1 uremie lente.

158 UREMIE.

Cette forme est ainsi resumes par Lasegue : hebetude de 1 esprit, lenteur et
paresse a se mouvoir. somnolence prccedee par des vertiges, diminution de la
vue, cephalalgie suivie ou non de coma et de convulsions. Frerichs donna une
description plus complete de ces symptomes sous le nom fturemie chronique
(1851) et peu apies (1851) Lasegue la faisait connaitre en France. Alf. Fournier
lui a consacre un chapitre important de sa these et 1 a de signee sous le nom de
forme lente de 1 uremie.

Independamment des troubles gastro-intestinaux sur lesquels nous avons pre-
cedemment insiste, divers phenomenes insignifiants en apparence signalent long-
temps a 1 avance 1 apparition de 1 uremie chronique. L un des plus important?,
comme dans 1 uremie aigue, est la cephalalgie. Variable d ailleurs suivant Ics
cas, elle peut consister en une simple lourdeur, ou bien en douleurs lancinante&lt;
localisees au front, au vertex ou a 1 occiput. Mais, ce qu il importe surtout de
savoir, c cst qu elle peut revetir absolumeut les caracteres de la migraine.
Labadie-lagrave rapporte 1 observation d un nialade atteint depuis pres d uit
an d tme douleur hemicranienne rebelle a toute medication et qui n etait
autre qu une migraine uremique; ce malade mourut dans le coma uremique
peu de temps apres la constatation de sou albuminurie. De meme que les vomis-
sements incoercibles et les acces de dyspne e nocturnes, la migraine sur-
venant cliez un adulte et a plus forte raison chez un vieillard doit e veiller 1 atten-
tion du medecin et 1 engager a examiner les urines. Nous en dirons autant de
Yapathie intellectuelle et de Yinsomnie frequemment observees dans les memes
conditions.

11 est d ailleurs un certain nombre de signes sur lesquels Dieulafoy a insiste
dans ces derniers temps (Socie te medicale des hopitaux, 1882), et dont la con-
naissance permet de rapporter les accidents qui precedent a leur veritable cause.
Les malades en imminence d uremie lente. atteints par consequent de nephrites
chroniques latentes, se plaignent souvent d une frequence exce^sive des mictions
surlout pendant la nuit ; c est le phenomena distinct de la polyurie que Dieulafoy
a propose d appeler pollakiurie. Ces malades eprouvent parfois, et cela pendant
des semaines et des mois, un prurit insupportable qui trouble le repos de la
nuit. Ces demangeaisons, signalees par Rosenstein et par Peter, ont e te egale-
ment decrites avec soin par Dieulafoy et son eleveMathieu (these de doct., 1882).
Certains malades racontent qu ils se grattent jusqu au sang, jusqu a s enlever
la peau . Chez d aulres malades le prurit revet la sensation du chatouil lenient
provoque soil par un cheveu, soit par un insecte. Enfin, il est une autre parti-
cularite prop re aux brightiques et que Dieulafoy a le premier fait connaitre :
c est la sensation du doigt mort. Ces malades accusent des fourmillements,
des sensations douloureuses, sensations de crampes dans les doigts, et parfois
rextre mite des doigts devient exangue, pale, insensible. Get etat dure quelques
minutes, un quart d heure, une demi-heure, et revient par acces.

D autres troubles de la sensibilite ont e te indiques comme phenomenes pro-
dromiques de 1 uremie. Christison (Monthly Journ. of Med. Science, 1851) avail
deja signale dans le mal de Bright chronique les ne vralgies des extre mite s et
les douleurs rhumato ides. Parfois, dit aussi Rosenstein, les malades accusent une
douleur dans les extremiles, notamment dans 1 une des mains ou dans les pieds
et se plaignent de lourdeur et de pesanteur de tete. Le meme auteur mentionne
dans les nephrites diffuses les liypercsthe sies de la peau consistant en une vio-
lente sensation de cuisson et de demangeaison allant quelquefois jusqu a la

UREMIE. 159-

nevralgie. L hyperesthesie , s il faut en croire une these recente de Caudrelier
(Lille, 1881), pourrait memc devenir a ce point predominante, qu elle laisse au
dernier plan les autres accidents, occupant 1 ouie, la vue et surtout la sensibilile
tactile au niveau de 1 abdomen et du thorax. Gomme pour prouver que les phe
nomenes nerveux de 1 uremie sont essentiellement variables, un autre eleve de
Lille, Ortille, avail ante rieurement indique, commc signe premoniloire de 1 u-
re mie, Y analgesic. Dans deux cas de cancer de 1 uterus termines par uremie,
1 eclosion des accidents fut preccdee de la brusque suppression des douleurs
(Bull. Ac.de me d., 2 C serie, t. IX). Enfin quslques malades se plaignent de
crampes tres-douloureuscs se produisant surtout dans les muscles de la jambe,
et de spasmes dissernine s sur diffe rents points du corps (Fournier).

A ces phenomenes si divers s ajoutent, comme dans 1 uremie aigue, des
troubles des organes des sens. Le malade accuse des bourdonnements d oreilles.
de la surdite plus ou moins egale en intensite pendant toute sa dure e (Lasegue).
La vue s obscurcit et se trouble. Les alterations de la vue varient depuis le
simple affaiblissement jusqu a la ce cite complete, elles sont parfois 1 ngaces a
ce point qu une malade de Piberet se trouva deux fois, et pendant une demi-
beure a peine cbaque fois, dans I impossibilite de lire; d autres fois au conlraire
ces troubles persistent jusqu a la mort (Alf. Fournier).

Des diflerents phenomenes prodromiques que nous venons de signaler il en-
est de particulierement importants : ce sont la cephalalgie, les troubles seuso-
riaux et les troubles intellectuels. Ceux-ci s accentuent dans les pcriodes plus
avancees. L apathie primitive devient une sliipeur somnolente. Le malade, qnand
on Tinterroge, semble se reveiller d un demi-sommeil ; il reste immobile dans
son lit, et comme en extase (Fournier). Parfois il murmure a voix basse des
mots incohereuts ou des phrases qu il re-pete sans fin, dernier effort dont son
intelligence est capable (Frerichs). Enfin la somnolence devient un coma veri
table, et le malade peut ainsi s eleindre sans secousse, ou bien quelques mouve-
ments convulsifs annoncent sa fin prochaine.

Dans cette phase ultime, 1 aspect du malade est, caracte ristique. La face est a
la fois bouffie et d une paleur cadaverique. Les yeux constamment ferme s sont
sans expression, sans mobilite; quand ils s entr ouvrent, les pupillcs restent
dociles a la lumiere. Le malade est couche sur son lit, immobile, les bras pen
dants, comme paralyses, bien qu ils aient conserve la faculte de se mouvoir sous
1 influence d excitalions energiques (Lasegue). Enfin le pouls est faible et petit;
la respiration est lente, insensible et irreguliere, presentant frequemment le
rhythme de Cheyne-Stokes sans agitation. Et c est dans ces formes lentes de
1 uremie que la temperature centrale s abaisse au-dessous de la normale, pour
aboutir a une veritable algidite.

La marche des accidents n est rien moins que reguliere. Elle a ses alternatives
de mieux et de recrudescence. Parfois tout semble rentrer dans 1 ordre, mais
les remissions ne sont pas de longue duree, et a chaque rechute la situation
s aggrave inevitablement. La maladie marche ainsi vers son terme par une serie
de secousses et de saccades (Fournier) ; sa dure e varie de quelques semaines a
plusieurs mois. Enfin un episode imprevu, quelqu un des accidents de 1 uremie
aigue, pent brusquement se montrer et hater le denouement, qui est fatalement
mortel.

III. ETUDE SPECIALE DE QUELQUES SVMPTOMES DE L UBEMIE. Apres avoir etudie
les principales formes de I liremie, il nous parait important de revenir sur cer-

140 UREMIE.

tains symplomes quc nous n avons fail que signaler en passant, et dont la con-
naissance presente un double interet clinique et palhogenique. Nous voulons
parler des caracleres de la temperature et du pouls, des troubles oculo-pupil-
laires, des phenomenes qui se passeut du cote de la peau et des glandes, enfiu
des hemorrhagies et des inflammations secondaires.

A. De la temperature dans I ure mie. L uremie, quelle que soit sa forme,
donne lieu a un abaissement progressif et considerable de la temperature cen-
Irale. Get abaissement s accuse de plus en plus a mesurequela maladie approche
(1 iine terminaison fatale . C est par cette conclusion formelle que Bourneville
lerminait son important travail sur la temperature dans I uremie, travail base
sur six observations. Malgre les nombreux fails qui sont venus confirmer ces
recherches, on peut dire aujourd hui que cette formule etait trop absolue. II
resulte en effet de 1 etude comparative d un plus grand nombre d observations
que la temperature est tantot elevee, tantot abaisse e dans I uremie.

II est assez remarquable, dit Lepine, que 1 clude de la temperature dans
I uremie ait pen attire 1 attention de Wunderlich et de son ecole. A propos de
la maladie de Bright aigue, il remarquait cependant que dans les cas mortels
la fin peut avoir lieu avec augmentalion on diminution de la temperature ;
dans la maladie de Brigbt chronique les ascensions terminales constituent
1 exception.

En realite, c est a Bourneville qu appartient le merile d avoir le premier fixe
1 attention sur cette question. Mais deja diverses observations avaient e te iailes.
En voici, d apres Hutinel (these agreg., 1880), 1 ordre chronologique. En 186. i,
Kien, eleve de Ilirtz, nota chez une femme de trente-six ans, qui ne tarda
pas a mourir d uremie, a la fin d une nephrite interstitielle, des chiffres de
56, 4 et de 36, 8. Boberts, en 1868, cita un nouveau fait, dans lequel la
temperature oscilla entre 34, 7 et 55, 8, et indiqua clairement la relation qui
existait entre celtc hypothermie et 1 intoxication uremique. Deux ans plus tard,
il publia une seconde observation analogue a la premiere. Mais, dans I intervalle,
Ilirtz (art. CHALEUR du Diet, de med. et chir. prat.} disait avoir vu le thermo-
metre descendre a 54, 4 dans I uremie. Dans la partie cbirurgicale du merae
article, Demarquay citait Billroth qui, dans des cas de pyelo-nephrite purulente,
avail constate un abaissement de la temperature et 1 avait attribue a la retention
de certains elements de 1 urine, et surtout du carbonate d ammoniaque. Enfin,
en 1870, Hutchinson publiait un fait d uremie dans lequel la temperature
axillaire tomba a 54, 4, et peu de temps aprcs Thaon observait un cas du merae
genre.

C est en 1872-1875 que Bourneville publiait son travail (Ure mie et e clampsie
puerperale, in Etudes cliniques et thermome triques sur les maladies du systeme
nerveu.r, 2 e fascicule). Une serie de cas communiques a la Societe anatomique
en 1875 par Behier et Liouville, Hanoi, Lacombe, vinrent confirmer les conclu
sions de Bourneville. Depuis cetle epoque, du moins en France, 1 abaissemenl de
la temperature centrale dans I uremie est devenu une sorte de dogme clinique,
de meme qu on repetait, depuis Addison jusqu aux re cenles observations de
Raymond, de Tenneson et de Ghantemesse, que le coma uremique ne s accompa-
gnail jamais de paralysie. En realite, I ure mie est parfois associee a une eleva
tion de la temperature.

Dans un travail sur la nature et le traitement des convulsions ure rniques,
D. Rutherford Haldane (Edinb. Med. Journ., 1865) avail cherche a etablir une

UREMIE. 141

distinction entre 1 ure mie avec ou sans congestion cerebrale. Dans le premier cas,
dit-il, la peau est chaucle, les carotides bailout, la respiration est sterloreuse,
les conjonctives sont injectees, le pouls est plein, el enfin, signe Ires-imporlanl,
les pupilles sont relrecies. La saigne e est alors indique e; elle doit elre au con-
Iraire rejelee dans 1 uremie avec paleur de la face, peau froide, pouls mou et
pupilles dilatees. II s agit dans un cas d uremie aigue, dans 1 autre d urernie
chronique. Celte distinclion peut-elle elfeclivemenl etre basee sur les caracteres
de la temperature ?

Bourneville n avait fait une exception que pour 1 eclampsie puerperale ou la
temperature s eleve a 40 et 41 degres. Mais cette meme elevation de temperature
s observe dans d autres cas d uremie aigue. Rosenstein dit en propres termes :
D apres ce que j ai constate, la temperature est considerablement augmentee
pendant la duree des acces uremiques et plus encore dans la forme convulsive
que dans la forme comateuse. Bartels fait cette importante remarque : Dans
tous les cas de convulsions uremiques oil mon attention s est portee sur ce
point, sauf dans un seul, la temperature du corps prise immediatement apres le
premier acces s est considerablement elevee au-dessus de la normale ; dans deux
cas elle monta jusqu a 40,6. La temperature resta elevee pendant longtemps,
pendant plusieurs jours meme, quand les convulsions se suivaient rapidement .
Strumpell (Arch, der Heilk., XVII) signals egalement des lempe ratures de 41, 5,
cela quand 1 uremie s accompagne de frissons ou de sueurs. Et il ajoute que la
tempe rature ne s eleve pas d une maniere notable dans les cas d uremie passa-
gere, tandis que dans 1 uremie mortelle on observe tantot de I hyper thermic,
tantot de 1 hypothermie.

L hyperthermie se trouve mentionnee dans quelques observations reeentes.
Guyot a communique a la Societe medicale des hopilaux (1880) un cas de coma
uremique dont le diagnostic avail ete rendu difficile par la courbe thermome-
trique qui avail oscille enlre 59, 40 et meme il degres; il s agissait d une
nephrite inlerstitielle chronique avec suppuration de quelques points kysliques.
Dans une observalion d albuminurie aigue avec uremie, presenlee a la Sociele
anatomique par Adbemar Roberl (1881), on trouve signalees des tempe ratures
de 59 el 40 degres. Dumont a public dans le journal de medecine de Bordeaux
un cas d uremie avec elevation de la temperature cbez une malade atteintc de
cancer de 1 uterus. L observation rapportee par Moussous (France medicale, 1885)
est particulierement interessante ; il s agit d une attaque d uremie aigue, avec
temperature de 59,8; il n existait aucune complication pulmonaire, et 1 hyper-
Ihermie ne pouvail elre raise, sur le comple des convulsions, car elle s etail
manifested avant leur apparition, loul en presentanl son maximum au momenl
de 1 acces. Damaschino (cile par Moussous) a egalemenl conslate une tempera-
lure de 59", 5 dans le cours d une nephrite interstilielle goutleuse compli-
quee d uremie de liranle et de respiration de Cheyne-Stokes. Enfin, Hutinel
nous a signale le cas d une malade atleinte d arterio-scle rose et qui, a deux
reprises, a 1 occasion de coliques ne phretiques, fut alleinte d eclampsie uremique
avec temperature de 40, 5. Aces fails il faul ajoutcr les observations recentes de
Tenneson el Chanleme? se : chez leurs malades, atteints de coma avec hemiplegie
et e pilepsie parlielle uremiques, la lempe ralure regulierement notee a toujours
depasse la normale, oscillant entre 58 et 59 degres, pour s elever brusquemenl
pendant les dernieres heures jusqu a 40 et 41 degres.

II semble resulter de ces fails que la lempe ralure esl souvenl augmentee dans

142 UREM1E.

1 uremie aigue, tandis qu clle s aliaisse au-dessous de la normale dans 1 uremie
clironique. Mais celte conclusion ne peut elre formulee qu avec reserves, ce sujet
etnnt encore a 1 etude. Et ces reserves sont d autant plus necessaires que des
phenomencs d uremie aigue ont ete observes chez quelques malades avec des
temperatures basses. La raison de ces differences et de ces apparentes contra
dictions ne saurait etre actuellement determinee. II se peut, comme le dit Le pine.
que dans certains cas il y ait retention d une matiere pyretogene. Ce qu il y a de
certain, c est que riiypotberniie s observe plus particulierement dans les affec
tions prolongces des reins qui aboutissent a la cachexie, c est-a-dire au ralentis-
sement des actes nutritifs. Mac Bride (Arch. ofMed., New-York, 1880) est arrive
a cette conclusion que 1 abaissement de temperature se produit presque toujours
dans les circonstances suivantes : 1 dans les affections renales consecutives aux
maladies des voics urinaires ; 2 duns 1 uremie survenant chez des personnes
iigc es ; dans rurc mie consecutive a une affection renale tres-ancienne avec com
plications de vomissements, de diarrhee et d hemorrhagies; 4 dans 1 uremie
liee a la cachexie cancereuse et au marasme.

Hulinel donnedes conclusions tres-analogues. L hypothermie lui parait surtout
propre a la periode ultime des nephrites interslitielles chroniqucs, et plus encore
des nephrites survenant comme conse quence d un obstacle a 1 e mission de
1 urine (cancer de 1 uterus, maladies des voies urinaires). Dans ces cas les phleg-
masies monies n elevcnt pas toujours la temperature (Roberts, Bazy). Peu importe
d ailleurs la forme que revet 1 uremie chez ces malades; qu ils soient atteints
de coma, de dyspnee ou de convulsions, la temperature resle basse, et cela
parce que la nutrition est profondement trouble e. L excretion des materiaux de
dc .sassimilalion ne se fait pas, et la nutrition souffre parce que la retention des
produits desassimiles 1 entrave (Vulpian, Cours ine dit, 1872). Comme 1 ont
justement dit Debove et Dreyfous (Socie te medicale des hopitaux, 1879) : Si
dans un foyer les cendres ne sont pas enleve es, la combustion sera ralenlie. 11
en est de meme de 1 uree, produit de combustion des matieres albuminoides.
Le ralentissemcnt des combustions se traduit par un abaissement de tempera
ture.

Etant donne celte explication de rirypolhermie dans 1 uremie, il est aise de
comprendre qu elle ne s observe qu exceptionnellement dans la veritable ureraie
aigue, celle qui surprend le malade en pleine sante , avant que la nutrition
soil profondement alteree. Et d autre part on ne peut etre etonne de voir dans
1 uremie chronique ou dans 1 uremie des cachectiques la courbe thermome-
trique suivre regulierement les oscillations de la. secretion urinaire. La tempe
rature s eleve des que les urines augmentent, et reciproquemcnt (Bourneville,
Charcot) ; cela parce que I e limination de quelques de chets de combustion ranime
pour un temps la nutrition languissante. L hypothermie peut d ailleurs etre
tres-marquee. Dans une observation de Bourneville, le thermometre marqua
50, 1 ; dans d autres cas on trouve les chiffres de 35, 2, de 50, 5, de 54, 4
et de 55, 2. Netter a vu le thermometre descendre a 50 degres, cela pen
d heures avant la mort. Dans un cas que nous avons recemment observe, la
temperature rectale etait de 31 degres le jour de la mort; il s agissait d uremie
lente. Parfois la temperature s eleve brusquement dans les derniers moments.
Ce fait est signale dans un cas de Liouville (Soc. anat., 1873), et nous avons
nous-meme constate une brusque elevation dc 36 a 59 degres au moment de la
mort, chez un malade atteint d arlerio-sclerose.

B. Du pouls dans Turemie. Nous serons bref sur les caracteres du pouls
qui, dans un gnind nombre de cas, ne presente aucune particularite digne
d etre notee. Addison avail signale, parrai l^s signes generaux des accidents
ccrebraux coi ncidant avec les maladies des reins, lc pen de frequence du pouls.
Mais d un autre cote Wilks avait observe au debut des accidents cerebraux la
durele et la frequence du pouls, ce qui lui faisait dire qu un des principaux
effets de 1 empoisonnement uremique intense e tait un elat febrile tres-pro-
iionce. En realile, les caracteres du pouls sont variables suivant les cas. Precipite
et fort dans les acces convulsifs de 1 uremie aigue, il est normal comme fre
quence et le plus souvent tres-faible dans 1 uremie lente. Le pouls est done en
concordance avec la temperature. Mais il n y a la rien d absolu. 11 est un autre
caractere du pouls sur lequel nous devons insister, e est la lenteur et 1 irregularite
avant les acces e clamptiques. Rosenstein dit avoir parfois constate un ralen-
tissement et des irregularites tres-marquecs au moment des crises convul-
sives. Litzmann (cite par Bartels) aurait frequemment observe un ralentissement
remarquable du pouls avant 1 eclosion de 1 eclampsie puerperale, et Bartels a
plusieurs fois constate le meme phenomene, dans d autres formes de nephrite
aigue ou chronique, sans qu il fiit toujours suivi de symplomes uremiques.
Dans sa these sur 1 encephalopathie albuminurique chez les enfants, L. Monod
avait egalcment signale ce ralentissement du pouls qui s etait manifesto chez
deux enfants, plusieurs jours avant 1 apparition des accidenls eclamptiques.
I our lui ce signe rentre dans la categorie des prodromes a longue e che ance ;
aiais le pouls, quoique habituellement accelere dans 1 intervalle des acces, peut
rester lent, parfois faible, petit, irregulier, et ces irregularites seraicnl associees
avec le ralentissement comme dans le deuxieme stade de la meningite lubercu-
leuse. Enfin Hinoch (loc. cit., p. 470) eludie avec soin la lenteur du pouls dans
la nephrite et 1 uremie scarlatineuse. Ce symptome coi nciderait frequemment,
mais non constamment, avec les phenomenes uremiques. Chez un garcon de
neuf ans, il existait depuis pres de quinze jours un ralentissement continu
(68-52) et de 1 arythmie avec vomissements repetes, avant que les convulsions
uremiques apparussent; le pouls remonta a 120 degres des qu elles commen-
cerent. Chez une petite fillc de huit ans, le pouls devenait extremement lent
(72-68) et irregulier quand il survenait des douleurs de tete, des nausees, des
vomissements et de 1 assoupissement, pour revenir a son etat normal lorsque ces
accidents se dissipaient.

Quelle est la signification de ce phenomene? On sait, depuis les recherr-hes de
Friedlander (Arch, fiir Physiologic, 1881) et de Silbermann (Jahrbuch. f.
Kinderheilkunde, Bd, XVII), que la nephrite aigue, et en particulier la nephrile
scarlatineuse, determine tres-frequemment une hypertrophie avec ou sans dila
tation du ventricule gauche. Celle-ci s accompagne, comme 1 hypcrtrophie car-
diaque de 1 arterio-sclerose, d un bruit de galop, et Lepine (trad, de Bartels), a
qui nous empr.uiitons ces renseignements, tend a croire que ces phenomenes
cardiaques dependent pour une bonne part de la dyscrasie uremique. Or Biegel
a emis cette hypothese que le ralentissement et 1 irregularite du pouls de la
nephrite scarlatineuse dependent toujours de 1 hypertrophie du ventricule
gauche (cite par Henoch). L inconstance, rintermittence et la variabilite du phe
nomene plaident contre cette maniere de voir, et nous serious plus dispose a
attribuer les modifications du pouls, comme le propose Henoch, a un trouble
dans 1 innervalion du nerf vague, trouble qui est parfois sous la dependance d un

141 UREMIE.

processus uremique, mais qui peut aussi se produire independamment de ce
dernier . La lenleur et 1 irregularite du pouls seraient done des phenomenes
nerveux, au meme litre que la cephaiee, les vomissements prodromiques de
1 eclampsie et les convulsions elles-memes.

On pourrait egalement rapporler a un trouble de 1 innervation les accidents
de collapsus cardiaque qui terminent 1 existence chez quclqucs uremiques. Quel-
quefois, dit L. Monod, dans les cas de coma profond, les extremites se refroi-
dissent; le ralentissement de la circulation est alors manifeste : la peau est
seche, la lace pale ou violacee, les levres cyanosees. C est un veritable collapsus
consecutif aux atlaques. Ce collapsus n est pas toujours mortel. Chez un petit
inalade de Henoch, a la suite d un acces d uremie qui dura toute une nuit, il
survint un aft aiblissement extreme du cceur, avec pouls et choc cardiaque petit,
frequent, irregulier, refroidissement des extremiles, respiration frequente et
superficielle. L auscullation du cceur ne revelait qu un bruit de galop qui persista
longtemps encore pendant la convalescence. Henoch cite encore un autre cas
semblable chez une petite fille de sept ans, et fait remarquer que ce collapsus
tout a fait analogue a celui de la diphtheric peut amener des stases ei des
oe denies.

Ces phe nomenes de collapsus s observent dans d autres formes d uremie, en
parliculier a la suite des anuries prolongees, ou la mort survient parfois brus-
quement par syncope, le malade ayant sa pleine connaissance. Dans un cas
d anurie calculeuse rapporte par Hahner (Berlin, /,7m. Wochenschr., 1881), on
trouve signales la tendance aux lipothymies, les intermittences du pouls, fina-
lement la dyspnee et le collapsus cardiaque. Un malade dont 1 histoire a ele
recemment publiee par Bell Vincent (Lancet, 188")) fut pris de defaillance et
mourut subitement en causant avec son entourage. L anurie datant de six jours
etait due a une obstruction calculeuse des ureteres.

C. Phenomenes oculo-pupillaires dans Ture mie. Nous avons signale
chemin faisant 1 amaurose et les modifications de la pupille dans 1 uremie. Leur
importance clinique demande une etude plus detaillee.

Les troubles de la vue precedent fre quemment les accidents graves de 1 uremie,
mais ils peuvent aussi leur survivre, ou meme se manifester comme seul sym-
ptome de 1 enipoisonnement. Ils vaiient depuis une amblyopie le geie jusqu a une
amaurose complete. Celle-ci peut survenir brusquement; d autres fois la vue
est abolie graduellement, mais toujours assez \ite (Rilliet). D apres les obser
vations de L. Monod, 1 amaurose est generalement contemporaine de la premiere
attaque uremique, mais souvent elle est precedee d une amblyopie prodromiquc
meconnue. La cecite peut persister un certain temps apres 1 altaque ure mique,
mais elle est toujours de courte duree, et parfois elle disparait au bout de pen
d instants, pour se reproduire plus tard d une maniere egalement passagere.

L amaurose ure mique offre plusieurs particularite s interessantes : il faut
mentionner en premiere ligne 1 absence de lesion du fond de 1 oeil. appreciable a
1 ophthalmoscope. Cefaita ete d abord signale par Wagner (Yirchoivs Arch.,\\\,
1857), qui chez douze uremiques a constate six fois des troubles de la vue, et
tiois seulement de ces malades pre sentaient des lesions du fond de 1 ceiU
Charcot a insiste sur ce caractere negatif, montrant comment ces troubles de la
vue, de nature uremique, se distinguent par leur soudaiuele, leur intensite, leur
caractere transitoire, des amauroses incompletes, lentes et progressives, liees
aux retinites des brightiques. A cote de 1 inte grite du fond de Trail et de la ten-

URtiMIE. 14U

dance coiistante a la guerison rapide, 1 amaurose uremique est encore remar-
quable par la conservation de 1 activile pupillaire, malgre 1 abolition des sen
sations de lumiere. La plupart des auleurs s accordent a allribuer cctte amau-
rose a 1 oedeme cerebral. D apres Bcclicr (Soc. de me d. int. de Berlin, 1884),
la conservation des contractions de la pupille indique 1 integnte de 1 arc rellexe
ctpermet delocaliser la lesion au dela du nerf optique ct des tubercules quadri-
jumeaux, peut-etre dans ce point de 1 ecorce du lobe occipital ou Mnnck place le
centre psycho -optique. C est done un phenomena cerebral (See, cite par
Fournier).

D aulres troubles de la vue ont ete signales, mais ils sont rares et mal carac-
terises : tels la diplopie, la presbytie, I hemeralopie, les moucbes volantes, etc.
Dans un cas rapporte par Routh, il existait de 1 he miopie, et, fait inleressant
qui plaide en faveur de son origine centrale, il y avail du meme cote de la sur-
dite et de la cephalalgie.

L etat des pupilles doit etre note avec soin cbez les uremiques. Boucbard a
recemment insisle sur le myosis, comme signe de 1 intoxication uremique
(Socie te de biologie, 1881). Les renseignements donne s par les auleurs nc sont
pas absolument concordants. D apres Goodfollow, la coiitraclion pupillaire se
verrait toujours dans le coma du m?.l de Bright chronique. Get auteur en concluait
que la pathogenic n est pas la meme dans les deux cas, que dans I encephalo-
pathie convulsive il y a plutot excitation directe, dans le coma compression des
elements norveux. C est cette meme distinction que reprit plus tard Rutherford
llaldane, en separant I liremie avec congestion cerebrale et myosis de 1 uremic
sans congestion cerebrale avec dilatation des pupilles. Mais a cet egard on ne
pent etablir une formule unique. Dans un certain nombre de cas, les pupilles
sont dilatees dans rence phalopathie convulsive; cela est vrai surtout dans 1 iuter-
valle des acces (Rosenstein, Roberts), et, comme 1 avait dit Wood, les pupilles
peuvent presenter des alternatives plus ou moins rapides de ces deux etats
contraires d eclampsie uremique. Dans les observations reccntes de Lepine,
Hajek, Ilenocb, nous trouvons mentionnee la mydriase. Par centre, Roberts insiste
beaucoup sur le myosis dans 1 uremie consecutive a 1 auurie prolonge c; le myosis
et les tressaillements musculaires seraient d apres lui propres a cette forme. Ge
sujet appclle de nouvelles recherches. Mais il semble resulter de ce qui precede
que le retrecissement pupillaire est plus directement sous la dOpcndance de
1 intoxication uremique que la mydriase. La variabilite de ces phenomenes tient
peut-etre aux alternatives de congestion et d anemie encephaliques.

D. Cristallisations d ure e a la surface de la peau. Pmrit et eruptions ure-
miques. Quelques auteurs ont signale dans 1 uremie des Cristallisations d uree
a la surface de la peau. Schottin, Drasche, Preitz, auraient constate des fails dc
ce genre, et la meme observation faite dans des cas de cliolera-typho ide a servi
d argument a 1 appui de son origine uremique. Hirschprung (Dublin, med.
Press, 1865) a recueilli sur la peau chez cinq malades alteints d ure mie des
de pols pulverulents ou de petits cnstaux blancs, que la reaclion par le nitrate
de mercure et 1 acide oxalique a demonlre etre de 1 ure e. Ce depot se ferait de
vingt-qualre beures a quarante-huit heures avant la morl, a la figure et sur la
poitrine; les cas de Hirschprung etaient, sauf un, des pyelo-nephrites consecu-
lives a des affections de vessie. Bartels signale egalement cette elimination d uree
par la peau. Les malades atteints d uremie chronique repandent souvent, dil-il,
une odeur d uriue repoussanle due soil a 1 air expire, soil a la perspiration

DICT. ENf.. 5 e S. I. 10

146 UREMIE.

cutanee. Ce phenomene parait etre en relation avec les sneurs visqueuses qui se
produisent vers la fin de 1 existence; 1 uree est e liminee avec cclte sueur ultime
et, quand celle-ci s evapore, 1 uree cristallise sur la peau. Chez un homme pJonge
dans le coma, tous les polls de la barbe e taient couverts de cristaux d uree, de
sorle que la barbc paraissait couverte de givre (Bartels). Ces phe nomenes sont
tout an moins exceptionnels.

D autres manifestations cutanees, quoique relativement peu fre quentes, out
un carac.tere plus defini ; ce sont les demangeaisons et les eruptions. Nous avons
signale plus haul le prurit ct ses diverges formes. D abord iudique es par Lorry
et Civiale chez les calculeux et Ics vieillards atteints de lesions vesicales, les
demangeaisons ont ete mieux e ludiees dans le mal de Bright chronique dont
elles sont parfois un signc precoce (Dieulafoy). Rosenstein, Lancereaux, Peter,
Bartels, out insiste sur leurs relations avec 1 uremie, suiiout avec 1 ure mie chro
nique. Le prurit uremique a cte compare avec raison par Peter au prurit de
1 iclere. D apres la juste remarque deG. Thibierge, 1 existence du prurit sympto-
matique des nephrites chroniques d une part, et d aulre part la frequence des
lesions renales chez les vieillards, doivent rendrc tres-circonspect dans le diag
nostic du prurit senile.

L attention a die appelee dans ces dernieres annees seulement sur les derma-
loses d origine re nale. Parmi ces eruptions, d ailleurs tres-variees, il en est deux
seulement qu on peut vraisemblablement raltacher a 1 uremie : I urticaire et la
roseole. G. Thibierge (Des relations des dermatoses avec les affections des reins,
in Ann. de dermal, et de si/phil., 1885) en a fait une etude complete, a laquelle
nous emprunlons les renseignements qui suivent.

L urlicaire , contrairemeot a ce qu on pourrait croire, n accompagne qu excop-
tionnellement le prurit. Mais differenls auteurs, Rayer, Kaposi, Duhring, Hil-
lairet et Gaudier, rangent les nephrites chroniques parmi les causes de celte
dei matose. Nous avons nous-meme signale, d apres uue observation deLandrieux,
1 existence de 1 urlicaire duns 1 anurie par obstruction cance reuse des ureteres,
L urlicaire exislait en meme temps qu une roseole, dans un cas de nephrite aigue
rapporle par Duval (th. de doct., 1880). Mais en definitive I urticaire n est qu une
manifestation rare de 1 uremie.

La roseole parait plus frequente. Huet (1869-1870) est le premier auteur qui
ait signale spe cialement [ apparition d une eruption erythe mateuse dans le cours
des nephrites, et il appelle cctle eruption ery theme papuleux uremique. Bru-
zelius a recemment rcpris I etude dc cet erylheme uremique, en se basant sur
trois observations. Des cas du meme ordre out ele publies par Rosenstein, par
Quiuquaud, par J. Duval et par nous-meme (th. de doct., 1881). Cepenclant
I erytheme papuleux uremique de Huet et de Bruzelius dilfere de la roseole
signalee par les autres auteurs. Leur description rappelle bien plus celle de
I erytheme polymorphe. Voici, d apres Thibierge., les caracteres de 1 eruption
decrite par Huet, qui en a recueilli vingt-sept observations personnelles. Elle se
compose de papules ou de noures nombreuses enloure es d une aureole rouge
ou se developpant sur des plaques e rythemateuses. Leur coloration, d abord d un
rouge ckiir, devient foncee, violette et eufin bleu noir, ne disparaissant plus
par la pression du doigt. D abord tres-legerement saillantes, les papules s af-
faisseut au bout de peu de jours, et en meme temps les plaques deviennent
confluentes et forment une sorte d erytheme plus ou moins etenJu; au bout de
quinze a \ingt jours, il se produit une tres-le gere desquamation furfuracee.

IIREMIE. i47

L eruption est generalise, mais occupe de preference, surtout au debut, Ja paume
des mains, la plante des pieds, les avant-bras et le visage. Dans un cas des
vesicules se developperent sur la peau erythemateuse. Toujours cet exantheme
s accompagnait de manifestations uremiques, et e tait survenu a Ja dcrniere
periode du mal de Bright. La description de Bruzclius est analogue a celle de
Huet. Au contraire, dans les observations deRosenstein, Duval, Merklen, il s ais-
sait d une simple eruption rube olique. Enfin Quinquaud a signale dans un cas
d uremie comateuse des papules de lichen aigu coincidaut avec une eruption
erythema teuse.

E. Expiration ammomacale. Frerichs a le premier fait connaitre comme
signepropre a 1 ure mie 1 expiration ammoniacale. Des les premieres manifestations
de 1 intoxication uremique, 1 air expire se chargerait de carbonate d ammoniaque,
et la quantite de ce principe serait proportionnelle a 1 intensite des phenomenes
d empoisonnement. Pour constater 1 exislence de 1 ammoniaque dans 1 air expire,
Frerichs imlique deux precedes. Un papier rouge de tournesol approche de la
bouclie est ramene rapidement au bleu. La meme experience peut etre faite
avec une baguette de verre mouillee d acide chlorhydrique : au contact de 1 air
expire, un nuage plus ou moins epais de vapeurs blanches se forme autour de la
baguette.

Ce phenomene de 1 expiration ammoniacale avail ete invoquc par Frerichs a
1 appui de sa theoiie de 1 uremic, de 1 ammoniemie. Nous verrons plus loin ce
qu il faut en penser. Mais 1 expiration ammoniacale doit-elle etre acceptee
comme signe de 1 uremie? Elle s est trop souvent trouvee en defaut pour que
Ton puisse lui accorder une valeur serieuse. A la verite, Jaksch, Charcot,
Jaccoud, out veritie le phenomene, et recemment encore Dumont-Pallier (cite par
Rendu) insistait sur 1 halcine fetide rappelant 1 odeur de la saumure qiie pre-
sentent certains uremiques. Mais d autre part Schottin, Rculing, Gallois, Gubler,
1 ont inutilement recherchee, ou hien ont demontre qu elle sc produisait chez
des maladcs non uremiques. Schottin, qui s est surtout occupe de ce sujet, dit
avoir constate 1 expiration ammoniacale chez des malades atteints d affections
completement etrangeres a 1 uremie, phthisie pulmonaire, manie chronique,
amygdalite, etc., et, sur 16 individus presentant d une facon manifeste les
sympl6m.es de 1 uremie, un seul avail 1 haleine ammoniacale. En definitive
celle-ci serait due, d apres Schottin, a la decomposition putride des secretions
K,l buccales et des detritus alimentaires chez les malades qui respirent la bouche
i ouverte et qui, en raison de leur etat grave, ne prennent plus aucun soin de
. leurs dents et de leur bouche.

F. Des hemorrhagies dans Turemie. Les hemorrhagies les plus diverses
ont ete observees chez les malades atteints de nephrites aigues ou chroniques.
Ccs hemorrhagies, dont la pathogenic est complexe, paraissent dependre dans
certains cas de 1 intoxication uremique. Todd fit tout d abord remarquer que

j les epistaxis se montraicnt dans les formes atrophiques du mal de Rright, quand

KH le sang est tres-allere et que le rein ne suflit plus a eliminer Jes maleriaux
excreraentitiels. Plus tard Goodfellovv essaya d etablir que le poison uremique,

8 soil par une action directe sur les petits vaisseaux, soil en delruisant I influence

K ; dusysleme nerveux sur le sysleme vasculaire, produisait la stase sanguine et

consecutivemeut les epanchements sereux et les hemorrhagies. En France, Raver

ud msista le premier sur la frequence des epistaxis dans 1 uremie. Ges epistaxis

. s observeraient surtout dans les prodromes, plus rarement dans le cours

148 UREM1E.

cfes accidents nerveux. Charcot et Fournier (these d agreg., 1863), plus tard
Levi (these de doct., 1864), firent connaitre toute la valeur de 1 epistaxis ure-
mique. D apres Levi, 1 hemorrhagie nasale se montrerait surtout dans les cas
ou 1 encephalopathie uremique s accompagne de dyspnee. L. Monod. qui, sur
12 observations d uremie convulsive chez 1 enfant, a note deux fois 1 epistaxis,
confirme cette relation entre les hemorrhagies nasales et la dyspnee. Ce sont,
pour lui, des hemorrhagies actives survenant par le fait d un veritable molimen
he morrhagique, dont la cause premiere est dans 1 alteration du sang. Ce carac-
tere congestif etait particulierement remarquable chez un de ses malades ou le
flux nasal coincida avec une congestion sereuse pulmonaire et une pousse e
hematurique.

En resume, 1 epistaxis intervient frequemraent comme prodrome de 1 uremie
aigue et coexiste avec ellc ; mais on 1 observe aussi dans 1 uremie chronique,
en particulier, comme 1 avait dit Tood, dans la nephrite interstitielle. Bartels, qui
insiste sur cette frequence des hemorrhagies nasales dans le petit rein contract,
les a vues dans un cas se repeter a maintes reprises un an avant la mort.

D a utres hemorrhagies peuvent etre observees dans 1 uremie, mais elles soul
plus rares et leur signification est moins nette. Independamment des me tror-
rhagies signalees par Lever et Blot dans 1 eclampsie puerperale, nous devons
mcntionner les he moptysies, les hematemeses, les selles sanglantes, le purpura
et plus rarement Ylie maturie. Mais leur caractere exceptionnel ne doit faire
accepter que sous reserves 1 etiquelte d hemorrhagie uremique. D ailleurs les
conditions pathogeniques des hemorrhagies dans les nephrites sont complexes.
Elles dependent a la fois de la dyscrasie et des alterations vasculaires, cclles-ci
independantes de 1 intoxication. Et cette remarque doit etre specialement faite
a propos des hemorrhagies cere brales et meninge es que Ton trouve assez souvent
a 1 autopsie des malades morts de nephrite interstitielle. Ces accidents terminaux
resultent, comme l affection renale elle-meme, de 1 aa terio-sclerose generalised,
et en parliculier des anevrysmes miliaires qu elle determine du cote des petites
arleres de 1 encephale.

G. Des inflammations dans Vure mie. Les inflammalions secondaires
d autres organes, dit Bartels, sont plus frequentes dans la nophrite parenchyraa-
teuse chronique que les symptomes nerveux. Et il admet, avec Traube, qu elles
sont egaleraent dues a une intoxication du sang par les elements de 1 urine.
West, a propos de 1 uremie scarlalineuse, e met une idee analogue. II ne faut pas
oublier, dit-il, que le menie etat du sang qui predispose aux convulsions est
une cause d inflammation des membranes sereuses, et que le malade peut sur-
vivre au danger provenant d une de ces sources pour succomber a celui de
1 autre.

Les reserves que nous avons faites a propos des hemorrhagies dans 1 uremie
nous paraissent applicables aux inflammations. Au lieu de rapporter a 1 inloxi-
cation uremique les pleuresies, les pericardites, les pneumonies et les peritonites
que Ton observe dans le cours ou a la fin des nephrites, il est plus naturel d y
voir les manifestations d une mcme cause. Pour les nephrites aigues, tout au
moins, cette interpretation est ralionnclle; la pleuresie et la pericardite peuvent
survenir dans le cours d une scarlatine au meme litre qu une nephrite, et
independamment de toute determination renale; ces phlegmasies dependent
d une meme cause morbide, la scarlatine. L explication est moins satisfaisante
pour les inflammations consecutives aux nephrites chroniques. Mais nous ne

UREMIE. 149

saurions, sans sortir de notre sujet, passer en revue ces complications qui
jusqu a pre sent ont ete considerees comme etrangeres a 1 uremie. II importait
seulement de mentionner la correlation admise par quelques auteurs.

MARCHE. DUREE. TERMINAISON. Nous ne pouvons que rappeler, a propos
de la marche et des termiiiaisons de 1 uremie, ce qupa ete dit dans la description
des symptomes. Les accidents sont si divers et si multiples, que leur terminaison
depend, pour une grande part, de la forme qu ils affectent. D ailleurs, et bicn
que des manifestations d uremie aigue puissent survenir dans le cours des
nephrites chroniques, la marche est essentiellement differente, suivant qu il
s agit d une intoxication recenle, mais brusque, due a une lesion aigue et diffuse
des reins, ou d un empoisonnement lent dont les effets, pour etre moins appa-
rents, n en sont que plus irreparables.

En ce qui concerne tout d abord 1 eclampsie uremique, sa duree est ossen-
tiellement courte. Elle se compose en general de plusieurs attaques distinctes,
separees par des interyalles de coma ou d integrite des fonctions cerebrates ;
d autres fois, par leur repetition coup sur coup, les convulsions erl.imiiliqucs
constituent un veritable etat de mal. D apres Rilliet et Barlhez, il est rare que
1 encephalopathie scarlatiueuse dure plus de vingt-quatre heures, et souvent sa
duree est moindre. L. Monod 1 a vue osciller entre vingt-quatre heures et, trois
jours, et pour See elle serait generalement de trois jours. Dans deux cas d albu-
minurie subaigue rapportes par L. Monod, les accidents se sont reproduils
pendant six jours. Enfm Roulh a vu, chez un garcon de seize ans atleint de
nephrite scarlatineuse, une premiere serie d acces convulsifs se repeter pendant
dix-sept jours, puis apres une remission d un mois les memes phenomenes se
reproduire a deux reprises. Ce malade guerit.

L eclampsie brusque qui survient quelquefois a une periode peu avancec de
la nephrite interstitielle ne se comporte pas autrement. Kllen est pas fatalement
mortelle et quelques malades ont pu presenter plusieurs acces eclamptiques
separes par des intervalles de plusieurs mois, avant de succomber soil brusque-
ment, soit aux progres de 1 uremie lente.

La duree de 1 encephalopathie uremique aigue n est nullement proportionnee
a sa gravite. La mort pent survenir an bout de quelques heures, comme au
bout de plusieurs jours. La guerison est de beaucoup !a terminaison la plus
frequente. II est rare que la maladie laisse a sa suite quelques traces, hebetude,
langueur, amblyopie, cephale e, etc. Le plus souvent le retablissement est rapiile
et complet, annonce parfois par quelque phenomene critique, tel que la diarrhee,
des sueurs et surtout une diurese abondante, plus raremont le retour de rcedei;:r
(liilliet, Matthey, Coindet et Odier). La mort peut survenir exceptionnellement
dans le cours des convulsions, et alors elle peut avoir lieu, suivant Goodfellow,
ou par asphyxie, ou par hemorrhagie cerebrate. Cette derniere terminaison a ete
observee par Tardieu (Soc. anat., 1841) chez un jeune homme de dix-huit ans,
atteint de nephrite scarlatineuse avec eclampsie. C est plus ordinairement dans
le coma que le malade succombe lentement et en ctat de collapsus, mais la
mort peut etre due a d autres causes. Wieger a vu des adultes mourir d epuise-
ment par le fait d une diarrhe e ou de vomissements incoercibles. D autres fois,
comme 1 a dit West, le malade n echappe a 1 uremie que pour succomber aux
progres d une phlegmasie consecutive, pleuresie, pcricardite, bronchopueumonie.
Raudelocque, Graves, Ilillier (cites par L. Monod), ont rapporte des cas de ce
genre.

UREM1E.

L uremie delirante a une duree fort variable suivant les cas. Degagee des
autres accidents nerveux de 1 uremie, elle persiste souvent pendant plusieurs
semaines et plusieurs mois, et cela s explique d autant mieux que cetle forme
ne s observe guere que dans les nephrites chroniques. II est rare que le malade
succombe en plcine uremie delirante et plus ordinairement il guerit de ces
accidents. Les cas mortels sont ceux ou le delire coincide avec d autres manifes
tations uremiques, en particulier la dyspnee; les observations de Raymond
rentrent dans cette categorie. La dure e des accidents ne depasse guere quelques
jours dans ccs formes graves. Le delire uremique simulant la folie, sur lequel
Dieulafoy a specialemenl insiste,.a une duree beaucoup plus longue, mais en
general il guerit. Les malades peuvent lui survivre deux ans et plus et sont
emportes par quelque autre complication.

L uremie dyspneique se presenle sous des aspects trop divers pour qu il soil
possible de lui assigner une marche et une duree delerminees. Elle a quclqueluis
une marclie Ircs-rapide et tue en peu d heures; plus ordinairement elle procede
par intermittences avant de devenir permanente et menacanle pour 1 existence.

Nous en dirons autant du coma qui quelquefois emporte le malade en quelques
heures a la maniere d nne apoplexie foudroyante, plus souvent se montre, soil
dans 1 intervalle des acces eclamptiques, soil a la periode terminale de 1 uremie.
Le coma incomplet n a pas une signification immediatement fatale; la mort
survient inevitablement quand le coma est complet et prolonge.

La marche de 1 uremie Jente a e te suffisamment indique c pour qu il n y ait
pas lieu d y revenir longuement. Ge qu il faut bien savoir, c cst que les remis
sions se repetent a plusieurs reprises avant que le malade succombe, ct que
la dure e de cette forme se cbiffre par des semaines et des mois. Mais il imports
de ne pas oublier que des phenomenes d uremie aigue peuvent en interrompre
le cours et brusquer le denouement.

Anatomic pathologique. L anatomie pattiologique de 1 uremie comprend
1 etude des lesions et des alterations hnmorales qui lui sonl propres. Leur
liistoire est encore fort incomplete el les fails sur lesquels reposent les doclrines
palhogeniques sont bien plus empruntcs a 1 experimentation qu a 1 observation
clinique. En ce qui concerne les lesions conslalees a 1 aulopsie des uremiques,
elles sonl a peu pres nulles pour un grand nombre d auteurs, et leur absence
meme serait la caraclcrislique de 1 empoisonnement. Mais les partisans les plus
decides des theories chimiques out du reconnaitre leur existence dans un certain
nombre de cas. L uremie se manifestant surtout par des troubles gastro-iutes-
linaux et par des phenomenes nerveux, c est du cote de 1 encephale ct du lube
digestif qu elle doit determiner des alterations tangibles. Mais d autrc part ces
lesions ne sont que secondaires et consecutives a la dyscrasie qui resulte de
1 insuffisance urinaire. Nous avons done a passer successivement en revue les
lesions du sysleme nerveux, de la muqueuse gastro-intestinale, enfin les altera
tions du sang dans 1 uremie.

1 Lesions du systeme nerveux. Quelquefois nulles on non appreciables
par nos melhodes d investigation, les alterations des centres aervcux presentent
une grande diversile.

a. Osborne, se basanl sur une le gere opacile de l arachno ide, avail avance
que los phenomenes uremiques etaienl dus a des lesions inflammatoires des
meninges. Cette assertion etail depourvue de preuves. Tripe avail egalement

URfiMIE, 151

signale des traces de meningite quand les accidents surviennent graduellement.
Or, sur 406 autopsies de Frerichs elRosenstein, 1 arachnitis ne figure que 9 fois
(Jaccoud). II estdonc vraisemblable qu il ne s agit que de coincidence.

b. II n en cst pas de meme de la congestion du cerveau et des me ninges.
Christison, Wilks, Frerichs, See, Aran, ont insiste sur leur integrite absolue
dans certains cas. Mais Frerichs lui-meme n a constate 1 absence de toute lesion
que 8 fois sur 20 autopsies. Or 5 fois les membranes et la substance cerebrale
etaient hyperemiees. De meme L. Monod n a note que 5 fois sur 17 autopsies
rintegnte des centres nerveux et, inclependamment de I cedeme et de 1 anemie
cerebrale, il a releve dans 7 cas une congestion plus ou moins marquee des
meninges; 4 fois elle elait moderee, 1 fois tres-intense, 2 fois seulemcnt il y
avail congestion de la substance cerebrale elle-meme. Ges lesions congestives ont
surlout etc observees a la suite des accidents eclamptiques, et pour cette raison
considerees conimc la consequence plutot que comme la cause des convulsions.
G est de la meme fagon qu on interprete les ecchymoses sous-arachnoidiennes
et les he morrhagies cerebrales qui, dans quelques cas, accompagncnt la con
gestion. Nous ne saurions dire jusqu a quel point cette maniere de voir est
justiliee, et il ne nous semble nullement deraisonnable d admettre que la
congestion cerebrale, quelle qu en soil la cause, joue dans certains cas d uremie
;iigue un role preponderant. Ainsi s expliqiieraient les resultats favorables de la
saignee dans les formes eclampliques.

c. L cedeme el I anemie cerebrale tiennenl une place plus importance dans
les theories dites anatomiques. Sur les 20 observations de Frerichs, 7 fois la
quantite du liquide sous-arachnoidien parut augmented, mais 5 fois, dit-il.
d une maniere insignifiante. La lesion cedemateuse peut se borner a 1 infiltration
de la substance nerveuse et de ses membranes d enveloppe, ou bien elle peut
se compliquer d bydropisie ventriculaire. Enfin, comme la congestion, 1 oedeme
csl parfois accompagne d hemorrhagies. Raymond, qui s esl beaucoup occupe de
1 oedeme cerebral a propos de la pathogenic de 1 apoplexie el des paralysies dans
I uremie, dit que Ton trouve loujours, u 1 autopsie, la congestion ou I anemie
et presque toujours de 1 oedeme de la substance nerveuse. Ailleurs, et toujours
a propos des accidents qu il a specialement decrits, il est plus explicite : La
seule lesion constante qui puisse etre invoquee dans une interpretation palho-
genique, c est I cedeme de la substance cerebrale, cedeme toujours associe a un
peu d hjdropisie venlriculaire. G est 1 apoplexie sereuse des Anciens, avec son
cortege habituel de lesions. Les memes alterations sont signalees par Tenneson
et Chantemesse qui invoquent, pour expliquer les symptomes paralytiques
observes chez les uremiques, un cedeme circonscrit ou predominant dans une
partie de 1 encephale.

Mais I oademe cerebral s observe egalement a la suite d autres accidents ure
miques, surtout a la suite du coma. Nous verrons tout a 1 heure que cet oedeme
ct I anemie consecutive sont pour Traube et Rosenstein la cause habituelle de
ces phenomenes. Ce qui manque a cette theorie, suivant la juste remarque de
Bartels, c est le pen de precision des fails. Jusqu a present on n a pas dose la
quantite du liquide sereux qui imbibe la substance cerebrale, et on n a quo
rarement analyse ce liquide, et cependant ces recberches seraienl necessaires
pour pouvoir certiiier le role de 1 oedeme. On ne saurail cependanl le nier, et
il parait evident que I osdeme cerebral est un des facteurs des accidenls ure
miques. Lecorche, se basant sur ce fait que ces memes lesions existent dans

152 URfiMIE.

bien d autres cas, sans dormer lieu a des troubles analogues, admet qu elles
n agissent que comme causes determinantes chez des sujets predispose s.

On le voit, nos connaissances sur les lesions du systems nerveux dans
1 iiremie se reduisent a ces notions un peu vagues de congestion, d cedeme et
d ancmie. Jusqu a present 1 analyse chimique et surtout 1 exaraen microscopique
n ont pas penetre jusqu a 1 inlimite de ces phenomenes.

1" Lesions gastro- intestinal ex. Observees depuis longtemps d abord par
liiigbt, puis par Malmsten, Gregory, Ghristison et Christensou, les lesions du
tube digestif dans I uremie avaient (He mentionnees par Rayer. Get auteur sign ale
en effet chez les uremiques des injections buccales, des aphthes et des ulce ra-
tions plus on moins localises; il a constate dans 1 estomac line teinte rouge
uniforme, ou bien des arborisations avec ou sans ramollissement, dans certains
eas des eceliymoses et des ulceies; enfin il releve la rougeur et 1 anemie intes-
tinales, avec nice-rations folliculaires vers la fin de 1 ileon et sur le trajet du
gros intestin, parfois avec escliares. Cbristison, Duncan, Graham et Alison,
avaient egalement observe 1 epaississement avec plaques grisatres ou ulcerees
de 1 inteslin et des ulcerations porlant sur 1 S iliaque et le colon. Dans un cas
rapporle jiar Martin Solon, les ulcerations interessaient a la fois 1 ileon, le colon
et le rectum. Mais ces lesions, partout signalces, n avaient fait. 1 olijet d aucune
T tiiile speeiale jusqu a 1 important memoire de Treitz (Ueber uramische Darmaf-
fection. In P rag. Vierteljahresschr., 1859), qui envisagea la question sous toutes
ses faces. La meme annee, Luton (Sur les series morbides, th. de doct., 1859)
avail developpe des idees analogues a cellcs de 1 auteur allemand.

L estomac est moins souvent allere dans 1 uremie que 1 intestin. Les lesions
qu on y peut constater consistent en rougeurs avec arborisations plus ou moins
etendues, en un epaississement de la muqueuse avec coloration ardoise e, plus
rarement en un ramollissement avec ulcerations.

L intestin presente des alterations plus importantes, Treitz les a decrites avec
un grand soin. Dans une premiere forme, qu il designe sous le nom de bien-
norrhe e ckronique, la muqueuse est epaissie, decolore e, piquetee de noir seule-
ment au niveau des \illosites ; 1 intestin est rempli d une grande quantite de
mucosites tres-visqueuses et adherentes. Le catarrhe chronique avec hyperemie
plus ou moins etendue de la muqueuse constitue une seconde forme. Mais c est
la troisiemc alteration, appelee par 1 auteur hydrorrhe e, qui parait la plus impor-
tante. Ici la muqueuse intestinale est comme lavee, en meme temps boursouflee,
epaissie, oedemateuse. L intestin contient une quantite notable de liquide
muqueux, jaunalre ou verdalre, tres-rarement associe a des malieres fecales
solides. Le liquide a une reaction alcaliue et presente soil spontanement, soil
apres addition de la lessive de potasse, une forte odeur ammoniacale. Cette
odeur, surtout prononcee au moment ou on ouvre 1 intestin. diminue et disparait
au bout d un certain temps, pour se manifester de nouveau sous 1 influence de
la potasse. C est a 1 action de ce liquide que Treitz attribue les ulcerations.

Les ulcerations iiremiqiies de 1 intestin succedent a des escliares tout a fait
comparables a celles qui seraient le resultat d une cauterisation energique. Elles
siegent de preference sur le gros intestin, vers sa partie terminale, mais on les
observe, quoique plus rarement, dans le dernier tiers de 1 intestin grele. Elles
out pour point de depart les follicules clos et le tissu qui les entoure et s eten-
deut de facon a acquerir plusieurs centimetres ; elles sont en nombre variable,
a grand axe generalement longitudinal. A leur peripherie, la muqueuse est

URfiMIE. 155

rouge, tandis qu ailleurs elle est pale, ce qui differencie ces lesions de cclles de
la dysenterie. Plus ou moins profondes, ces ulcerations peuvent aller jusqu a la
tunique musculeuse et parfois amener la perforation avec ses consequences.
Parfois aussi les ulcerations se compliquent de gangrene, surtout dans le gros
intestin, presentant alors 1 aspect de la dysenterie gangreneuse, a part les alte ra-
lions inflammatoires. Cette gangrene ne s observe que dans les cas mortels, mais
les ulcerations peuvent guerir, laissant a leur suite des cicatrices ardoisees,
quelquefois meme, mais rarement, un retrecissement de 1 intestin. Dans un cas
de Bartels, on trouva a 1 autopsie la muqueuse de 1 intestin grele ulceree ct
detruite sur de vastes etendues ; en un point de 1 intestin il existait un retrecis
sement cicatriciel si etroit que 1 anse situce au-dessus de lui etait fortement
dilutee, et que pendant la vie elle formait au-dessus du ligament de Poupart
droit une tumeur cylindrique tres-perceptible a la vue et an toucher.

Les lesions signalees par Treitz, y conipris ce qu il appelle la dysenterie par
maceration, alteration ne diflerant en riende celles qui precedent, mais siegeant
de preference dans les points ou 1 intestin change de direction et ou sejournent
les liquides, ces lesions, disons-nous, se presentent avec une frequence variable,
mais tres-souvent associees les unes aux autres. L cedeme, la maceration, le
catarrhe chronique, enfm les ulcerations de 1 intestin, derivant de la memc
cause, se trouvent combines et determinant, suivant leur predominance ou leur
degre, la diarrhee se reuse ou la diarrhe e dysenteriforme. Treitz donne le releve
suivant pour montrer leur frequence relative, releve reposant sur 220 autopsies
dc nephrites :

Hydrorrhee 80

Blennorrhee et catarrhe 62

Dysenterie croupale et ulcoreuse 27

Ulceralions folliculaires et dysenlerie par maceration 19

Mortification et pan^rene 12

Contenu sanguinolent de 1 inlestin sans causes appreciables. . . 4

Matieres fecales normales 5

Examen insuflisant 11

Enfm, comme nous le verrons plus loin, la cause des lesions intestinalcs
serait due pour Treitz a la transformation de I liree en carbonate d ammo-
niaque dans le tube digestif, et a 1 action corrosive du contenu intestinal ainsi
modifie.

5 Alterations du sang. Les alterations du sang dans 1 uremie ne sont
qu incompletement connues et cependant leur role est evidemment capital. Nous
ne pouvons que repeter a leur sujet ce que nous disions a propos des lesions du
systeme nerveux. Elles sont essentiellement variables suivant les cas, et les
analyses chimiques n ont pas ete faites assez souvent et assez completement
pour qu il soit possible d en deduire une alteration constante, caracterislique de
1 uremie ou de quelques-unes de ses formes. Le sang des uremiques a cepen
dant ete etudie a plusieurs points de vue. On a signale certains caracteres exte-
rieurs tires de sa couleur et de son odeur, les modifications de sa densite ct de
sa composition chimique, enfm des lesions des globules consistant soit dans leur
destruction, soit dans la diminution de leur capacite respiratoire.

a. (( Le sang, dit Frerichs, est parfois completement, d autre fois incomple-
tement coayulable. Dans tous les cas d uremie spontanee, comme d ailleurs dans
ceux d uremie artificielle, il offre une couleur violette toute particuliere . Cette
coloration, d apres Foamier, se retrouve signalee par plusieurs auteurs, par

UREMIE.

Braun notamment. Mais elle a fait defaut dans ua grand nombre de cas. On
comprend d ailleurs combien ce caraclere doit varier suivant la cause et la
forme de 1 ureraie. Nous en dirons autant de Yodeur ammoniacale du sang,
constatee par Cliristison, Jaksch, Hamernik.

b. L hydre mie propre aux brightiques, c est-a-dire 1 exces d eau dans le sang,
serait, pour Traube et ses eleves, une des causes essentielles de I uremie. Pour
verifier 1 imporlance de cette alteration, Bartels a cherche a determiner dans
une serie de cas la quantite d eau contenue dans le sang, en prenant la densite
du serum soil apres une saignee, soil apres la mort. Le poids specilique a tou-
jours ete obtenu a 1 aide du pyknometre. II a varie, dans 5 cas d uremie convul
sive, entre 1016 et 1024. Maischez un malade atteint de convulsions uremiques
et qui e tait deja dans la torpeur ce poids speci ique depassait 1050. An
contraire il n elait que de 1015 cbcz une femme alteinte d une nephrite et qui
n eut jamais d uremie. La quantite d eau du serum n a done qu une importance
tres-secondaire.

c. La retention et 1 accumulation dans le sang de principes qui ne font que
le traverser a 1 etat normal me rite plus d attention. Parmi ces substances se
trouve tout d abord Yure e. Son exces dans le sang, revele par 1 analyse chimique,
se manifeste d autre part par la presence insolite ou en quantite anormale de ce
principe dans les secretions. A 1 etat normal, le sang renferme une proportion
d uree qui varie de 0,014 a 0,010 pour 100. Mais cette quantite peut etre plus
grande et depend pour une bonne part du regime qui, d apres Picard, peut la
tripler (Journ. de I anat. et de la physiol., 1882). De meme Grehant et Quin-
quaud ont constate chez les animaux que, pendant la digestion, le sang con-
tient un exces d uree qui peut atteindre 5 et 4 fois la quantite de 1 etat de jeune
(Soc. de biologic, 1884). II est important de connaitre ce fait pour se mettre a
1 abri des conclusions natives et erronees. Dans 1 uremie cette cause d erreur
peut-elre facilement evite e, puisque la plupart des malades ne prennent qu une
alimentation tres-minime. Or, les resultats obtenus ne sont rien moins que
concordants.

Picard (th. de Strasbourg, 1856) a fait sur des uremiques 11 analyses du
sang qui lui ont fourni les chiffres suivants : minimum 0,028 ; maximum 0,lo
pour 1(10. 11 y aurait la un exces notable non-seulement sur la moyenne physio-
logique, mais au-dessus de la moyenne propre du mal de Bright, ou d apres
0. Piees, Garrod, Lehmann, etc.. 1 ure e est augmentee meme en dehors des
accidents cerebraux. Mais cet exces d uree dans le sang fait defaut dans un
grand nombre de cas. Jacobsen, chez deux uremiques observes par Bartels, a
fait des analyses tres-precises du sang recueilli par la saignee ; dans un cas il
trouve 0,01 pour 100 d uree, dans 1 autre 0,8 pour 100. Mais chez d autres
malades 1 uree etait en si petite quantite que ce chimiste ne put en determiner
la valeur. Par centre, il esl des cas oil 1 uree du sang s est trouve augmentee
dans des proportions considerables. Chez une malade atteinte d uremie par suite
de cancer de 1 uterus, et dont 1 observation a ele rapportee par Debove et
Dreyfous, 1 analyse donnait 4 grammes d uree par litre de sang. II est vrai que
celte analyse fut faite apres 20 jours d anurie, condition pathogenique speciale
dont il faut tenir compte. Mais cet exces a ete constate par Quinquaud dans
d autres formes d uremie. Dans un cas de pyelo-nephrite chez un vieillard dont
1 observation a ete communiquee par Butte a la Societe anatomique (1882),
Quinquaud a trouve 4s r ,7oo d uree par litre de sang le jour meme de la mort;

UREMIE. 155

1 analyse avail ete faite avec du sang recucilli a 1 aide d une ventouse scarifiee.
Et ce savant observateur disait recemment a la Societe medicale des hopitaux
(26 aout 1885) que 1 cxces d uree dans le sang, toute question de pathogenic
e tant misc a part, indique d unc faeon a pen pres certaine, dans les cas douteux,
qu on est en presence d accidenls uremiques.

Get cxces d uree dans le sang pent se traduire, avons-nous dit, par sa presence
dans le liquide des secretions. 11 a eta question plus haut des crystallisations
d uree a la surface de la peau, de son elimination par 1 estomac et 1 intestin;
inais il nefaut pas oublier que les vomissements conliennent toujours, ou a pen
pres, une certaine quantite d uree (Juvenlin., th. de doct., 1874). Enfin cette
meme substance peut etre retrouvce dans 1 expectoration des uremiques altcints
d oedeme pulmonaire, oudans leur salive. Ghezun malade atteint d uremie avec
ffidcme pulmonaire, Fleischer (Sitzunsgb. der phys.-med. Gesellschaft in
Eiiangen, 1880) a recucilli, le dernier jour, le liquide de 1 expectoration, dont
la quantite s elevait a 1050 grammes et qui rcnfemiait ls r ,82 d uree. Ce meme
auleur (Berlin. /,7m. Woch., 1885) a recherche 1 uree dans la salive d une
serie de malades alteints de nephrite; il en a Irouve 58 fois sur 45 cas, mais
les plus grandes quantites ne depassaient pas 0,50 a 0,40 par jour. Chez la
malade de Behove et Ureylbus, 400 grammes de salive oblenue a 1 aide d une
injection de pilocarpine contenaient 5 grammes d uree pour 1000.

11 resulle de ces fails que la quanlife d uree du sang et des humeurs est
augmentee dans un certain nombre de cas d uremie ; on ne saurait aller plus
loin.

Independammenl de 1 ure e en exces, on a signale dans le sang d autres
substances qui a 1 etat normal n y existent pas ou ne s y rencontrent qu cn t aible
quantite. Frerichs ayant emis i hypothese que 1 uree se transforme dans le sang
en carbonate d ammoniaque sons 1 iniluence d un ferment special, qnelques
auteurs prircnt a tache de controler par la cliniqne une theorie basee seulcmcnt
sur 1 experimentation. Or ce n est que dans des cas tout a fait exceplionnels que
Ton a trouve dans le sang des uremiques des traces d ammoniaque. Parmi les
resultats pcsitifs, il faut citer celui de Spiegelberg, qni, en employant le precede
recommande par Kiihne et Strauch, reussit a trouver chez une cclampliquc,
avant 1 accouchement, une notable quantite d ammoniaque dans le sang. Oppolzer
a constate un fait du meme genre. Litzmann et Drauri auraient trouve du carbo
nate d ammoniaque dans le sang d enfauts nes de parents eclamptiques. Par
contre Bailels, se servant de la meme methode que Spiegelberg, n a obtenu que
des resultals negatifs : aussi conclut-il que la theorie de Frerichs n est tout au
plus applicable qu a quelques cas isoles. D ailleurs il semble demontre par les
recherches de Picurd, puis par celles de Cl. Bernard, que le sang de" I homme
conlient presque toujours des traces de carbonate d ammoniaque a 1 etat
normal.

Enfin il est certains principes excrementitiels normalement elimines par les
reins et dont la retention dans le sang parait avoir une influence plus certaine
sur la production des accidents uremiques : nous voulons parler de la creatine
et d autres substances analogues. Chezun malade qui mourut de de generescence
graisseuse des reins, Schottin trouva que dans le sang le rapport de 1 albumine
aux substances extractives etail de 100 : 40, tandis qu a 1 etat normal il n est
que de 100: o. Hoppe, Scberer, Chalvet, ont egalement conslate raugmentation
des substances extractives dans le sang des nremiques.

156 UREMIE.

d. differ a consacre un important memoire aux alterations du sang dans
1 uremie; se basant a la fois sur la clinique et sur 1 experimentalion, il a cherche
a etablir : 1 que dans le mal de Bright le riombre des globules rouges est Ires-
notablemenl diminue; 2 que ces globules deviennent tres-re sistants, ne se
deferment pas sous 1 influence des re*actifs et sont pour ainsi dire paralyses, enfin
que leur capacite d absorption pour 1 oxygene est extrememenl diminuee. differ
attribue ces alterations globulaires a 1 action de la creatine et du carbonate
d ammoniaque retenus dans le sang, et leur fait jouer un role predominant
dans la pathogenie de la dyspnee uremique. Moral et Ortille (Acad. des sciences.
1870) n ont pas retrouve cette diminution du pouvoir respiratoire des globules,
mais attachent une importance plus grande a 1 abaissement de la capacite respi
ratoire des tissus.

Pathogeme. THEORIES DE i/uHKsiiE. Des alterations revelees par 1 anatomie
patbologique, il n en est aucune qui explique d une maniere satisfaisante les
accidents de 1 uremie. Aussi la plupart des auteurs qui s en sont occupes ont-
ils eu recours a 1 experimentation pour resoudre ce probleme de pathogenie.
I);ms cc but on a tantot pratique chez les animaux 1 extirpation des reins,
la ligature des urelcres ou des vaisseaux renaux ; tantot on a injecte dans
leur systeme veineux les substances toxiques dont 1 analyse cbimique du sang
on des urines semblait indiquer le role preponderant. En d autre termes, on
face de Yure mie clinique on a place 1 uremie experimental, et, si la pre
miere a ete plus etudiee au point de vue purement medical, la seconde a
certainement ete 1 objel d investigations scientifiques plus approfondies et par-
tant de memoires plus nombreux. Aussi risquerait-on de se perdre dans la
multiplicite des experiences et la diversite des resultats, si chaque serie de
recherches ne correspondait a quelqu nne des alterations soupconnees par 1 ob-
servation cliniqne.

A peine les symptomes cerebraux du mal de Bright furent-ils connus, que
Ton vit surgir deux doctrines opposees qui, aujourd hui encore, se partagent les
suffrages. L une rapportait les accidents a des lesions des centres nerveux,
1 autre a 1 alteration du sang. La premiere, dit Fournier, s appuyait snr des
fails bicn constates d analomie palhologique. La seconde, qui exista longtemps a
Tetat d hypothese vague, prit ses litres scientifiques avec la decouverle dc
Bostock, lequel, analysant le sang des malades albuminuriques, reconnut en
plusieurs cas une substance dont les proprietes se rapprochaient beaucoup de
celles de 1 uree. Bientot Christison (1829) confirmait cetle decouYerte, et Wilson
(1855) pouvait dire : II y a dans le sang une allegation double, diminution
d albumirie el pre sence d uree; c esl cette alteration qui est la cause des troubles
nerveux. Elle seule peut lesexpliquer, car il existedes cas nombreux ou 1 absence
de toute lesion esl evidente. La theorie de ^Yilson dite theorie de I ltreinie fut
rapidement accepte e par Heaton, S. \Vilks, Tripe, Christenson, etc.; elle trouvait
un appui dans les travaux de Pre vost et Dumas, Mitscherlich, Tiedemann et
Gmelin, e lablissanl que 1 uree s accumule dans le sang, alors qu elle ne peut
plus etre eliminee par ie rein.

A celte theorie primitive vint cependant se subsliluer une autre doctrine qui
n esl qu un derive de la pre cedenle. L uree, avanca Frericlis, n est poison qu au-
lanl qu elle se Iransforme dans le sang en carbonate d ammoniaque; c esl le
carbonate d ammoniaque seul qui de lermine les phe nomenes toxiques, ainsi que

157

le prouve 1 odeur ammoniacale du sang, des vomissements, de I haleine, ainsi
que le demontrent d autre part les accidents que provoqne chez les animaux
1 injcclion de ce sel dans le sang. La theorie de Frerichs est designee sous le
nom tfammonie mie, mais une troisieme theorie devait bientot battre en breche
les conclusions trop absolues de Frerichs. L accunuilation dans le sang des
matieres extractives autres que 1 uree, en particulier de la creatine et de la
creatinine, parut a Schottin la cause des accidents de 1 uremie; et sa theorie
dite creatinemie trouvu un grand nombre de partisans. Aujourd hui encore elle
est reconnue vraie dans son expression generate, mais d autres substances toxiques
paraissent jouer un role dans la pathogenic de 1 ure mie. Nous ne citons que
pour memoire 1 opinion de Bence Jones, qui faisait jouer un role a la retention
dans le sang de 1 acide oxalique (Med. Times, 1852). Cette hypothese n a pas
ele confirme e. Mais il y a quelques annees Feltz et Hitter ont appele 1 attenlion
sur les effets produits chez 1 animal par les sels de potasse, effets tout a fait
comparables aux phenomenes de 1 uremie. Enfin Bouchard, dans ses savantes
recherches sur la toxicite des urines, a montre que le probleme etait plus com-
plexe qu on ne 1 avait soupconne et que la plupart des poisons normalement
formes dans 1 economie et elimines par la voie re nale contribuaient a produire
1 intoxication uremique.

La pathogenie de 1 uremie etant encore en discussion, nous aliens passer en
revue les di verses theories, avec les arguments et les experiences a 1 appui.

I. DOCTRINE ANATOMIQUE oo DOCTRINE DES LESIONS. La theorique anatomique
repose sur la conslatation frequente des lesions du systeme nerveux ; elle peche
par 1 inconstance des resultats, mais nous avons vu plus haut que ces recherches
n ont pas ete faites avec toute la rigueur desirable. Quoi qu il en soit, 1 uremie
a ete successivement attribute a Y arachnitis (Osborne), a Yhydropisie ventri-
culaire (Coindet etOdier), enfin a Ycedeme cerebral. C est a 1 association de ces
deux dernieres lesions qu aujourd hui encore Ton rattache uu certain nombre
de cas ou d accidcnts d uremie, et cette theorie de I ffideme a pour elle 1 autorite
de Traube.

Owen Bees invoquait deja 1 hydremie comme cause des hydropisies et les
exsudats des centres nerveux comme cause des plienomenes uremiques. Mais
c est Traube qui a donne a cette theorie tout son developpement. Deux faclcurs
entient en jeu pour 1 auteur allemand : Ja dilution du sang resultant des pertes
d albumine et de la diarrhee, et Taugmentation de la pression dans le systeme
aortique due a 1 hypertrophie du ventricule gauche. Or, si pour n importe quelle
cause cette pression est encore augmentee, ou si le sang devient moins dense,
il en resulte de 1 oedeme cerebral. La serosite exsudee dans le tissu nerveux se
trouvant sous la pression exageree du systeme arteriel comprime les veiues ct
les capillaires, d ou 1 anemie cerebrale, cause directe des phenomenes uremiques ;
leur forme depend de la localisation des lesions. Si le cerveau seul en est le
siege, le malade tombe simplement dans le coma; si la protuberance est atteinte
en meme temps que le cerveau, Je coma est accompagne de convulsions. Knliu
les convulsions se produisent sans coma, quand la protuberance seule est
ane mie e.

Traube s appuyait sur les faits suivants : 1 jamais il n a observe d ure mie
sans hypertrophie du ventricule gauche, c est-a-dire sans elevation de la pression
aortique; 2 la dilution du sang etait egalement constante, demontree soit par
les hydropisies, soit par la paleur des teguments; 3 dans tous les cas I oademe

URfiMlE.

et 1 anemie ce rebrale existaient a 1 autopsie; 4 les hemorrhagies ce re brales
parfois observe es plaidaient encore en faveur de 1 ele vation de la pression
arterielle; 5 1 anemie est bien la cause des convulsions et clu coma, puisque
Kussmaul et Tenner ont produit ces accidents en empechant le sang d arriver
au cerveau.

A ces faits cliniques Ph. Munck voulut aonner la sanction experimentale.
Ayant lie les deux ureleres chcz un chien, puis la veine jugulaire d un cote, il
injecta pen de temps apres de 1 eau ou du sang de fibrine dans la carotide de ce
meme cote, dans le but de produire a la fois la dilution du sang et une elevation
de la pression arterielle. Immediatement 1 animal tomba dans le coma et fut
pris de convulsions violentes. Ce resultat fut obtenu dans une se rie d expe riences
semblables, et Munck releve celte particularite qu une forte perte de sang ou des
vomissements copieux dans les premieres heures apres 1 injection determinait un
amendement des accidents. Attribuant ce fait a la diminution de la pression
artt rielle, il prouva par une nouvelle experience 1 importance de ce facteur; les
chiens a qui on a lie les deux ureteres et pratique simultanement la ligature des
deux carotides restent jusqu a leur mort a 1 abri du coma et des convulsions.
Par centre, on observe chez eux des vomissements et vers la fin de la vie une
Claude irre gularile de la respiration et du pouls, phenomenes dus a 1 action de
la moclle allongee. Chez ces animaux, 1 autopsie revele dc 1 anc mie du cerveau
inoyen, de I hyperemie du cerveau poslerieur et de la moelle allongee.

Le point capital de ces experiences est 1 introduction dans le sang de grandes
quanliles dc liquide. Mais, si Fhydremie est la cause essenticlle de 1 uremie, il
1 aut e tablir que la quantite d eau ne cessaire pour determiner ces accidents est
cgale au poids du liquide non elimine, depuis le debut de Fexperiencc jusqu a
I apparilion des phenomenes uremiques chez un animal soumis a 1 cxlirpation
des reins. Picot (Acad. des sc., 1874) a le premier de montre qu il n en est
rien. En premier lieu, ii n a constate dans ses experiences d injeclions d eau
dans les veincs du lapin ou du chien aucnn des accidents de 1 uremie. D aulre
part, il a pu injectcr chez le chien jusqu a 100 et 125 centimetres cubes d eau
par kilogramme d animal, alors que celui-ci n excrete en vingt-quatre heures
que 22 CC ,5 d urine. Feltz et Putter sont arrives a des conclusions non moins
precises. On peut, disent-ils, injectcr chez le chien de 1 eau distille e dans les
veines jusqu a concurrence du quinzieme du poids de I animal, sans provoquer
des accidents aulres que la polyurie, une albuminurie legere et la presence dans
les urines des matieres colorantes de la bile. Si Ton pousse 1 injection jusqu au-
tour du dixieme du poids de I animal, on determine des alterations du sang qui
se traduisent par des phenomenes emboliques, des ruptures de capillaires, des
troubles respiratoires et cardiaques, des hemorrhagies intestinales et re nales
pouvant enlraincr la mort. Eniiu avec une proportion d eau distillee e gale au
rinquieme environ du poids de 1 animal la mort est immediate ; 1 exces de
tension intra-vasculaire accusee par le manomelre amene la paralysie du coeur.
Et jamais, ajoutent Feltz et Puller, Fintroduction d eau dislille e dans les veines,
meme en quantite Ires-forte, ne donne lieu a des accidents nerveux semblables
a ceux qui caracterisent Furemie experimentale.

En definitive, la theorie de Fcedeine n a pas d autre base que Fobservatioii
clinique. Telle qu elle a ete presentee par Traube, clle n est cependant pas
acceptable dans son integrite. DCS reserves s imposent notamment au sujet de
1 hypertrophie du cceur gauche et de Fe levation dela pression arterielle auxquelles

URfiMIE. 159

Traube fail jouer un role presque preponderant. Or il serait faux de dire aujour-
d hui que 1 hypertrophie du ventricule gauche se retrouve a 1 autopsie de tous
les uremiques, et d autre part I augmentation de la tension arterielle, phenomene
propre a la nephrite interslitielle chroniquc, fait defaut dans d autres affections
renales susceptibles de se compliquer d uremic. F.-A. Mahomed (Brit. Med.
Journ., 1877), a propos de la sclerose renale, a interprete autrement que
Traube le role de la pression arterielle. Pour lui, 1 uremie serait due a F&nemie
cerebrale resultant elle-meme du spasme des petites arteres du cerveau et les
convulsions seraient la consequence de petits foyers hemorrhagiques lies a
1 exageratipn de la tension arterielle, inde pendnnts par consequent de tout
anevrysme rniliaire.

Quoi qu il en soit, I augmentation de la pression arterielle ne nous parait
jouer qu un role tres-accessoire dans la pathogenic de 1 uremie ; il semble plus
rationnel d admettre avec Raymond que I oBdeme cerebral, dans les cas ou il
pcut etre mis en cause, se produit comme consequence de Fhydremie, et deter
mine 1 anemie du cerveau en comprimant les petits vaisseaux. Mais cette gene
circulatoire, cette ane mie d origine constrictive, reslerait sans efiets bien appre -
ciables, n etait 1 anemie generale, consequence de la lesion renale. L cedeme
agit done en produisant Yanoxyhemie cerebrale. Et celle-ci est d autant plus
grave que 1 elat du cerveau ou de ses arteres est plus defcctueux. Aiusi s expli-
queraient, comme nous 1 avons vu plus baut, les signes de lesions du foyer
observes dans le cours de 1 uremie.

It. DocTniiNEs DE ^INTOXICATION. Quelle que soit la valeur des lesions du
systeme nervcux constate es a 1 autopsie des malades atleinls d uremie, il parait
evident a priori que 1 insuffisance urinaire doit amener la rek-nlion dans le
sang des substances extractives normalement eliminces par le rein, et que cetle
retention ne peut elre sans dommage pour F economic. Ces substances sont-elles
toxiques par elles-memes ou, suivant Fexpression deGubleret Renaut (art. SAM;
de ce Diclionnaire), sont-ce des poisons passifs ou negalifs, lesquels sans
faire directement le mal entravent la nutrition par leur encombrement ? On peut
aujourd hui affirmer avec Bouchard que ce sont de veritables poisons, car le
jour oil apparaissent les accidents uremiques les urines perdent leur loxicite
normale. La totalite de 1 uiine des vingt-quatre hcures d un urcmique peut ne
pas tuer un lapin ou ne pas depasser la toxicite de 1 eau distillee. Mais qnels
sont les principes toxiques retenus dans le sang et non elimines par 1 urine? II
importe, pour donner a 1 exposition des fails et des theories une clarle suffi-
sante, d e tudier separe ment le role pathogenique et la valeur toxique des divers
elements de ce liquide, ceux du moins que les auteurs ont incrimine s. Nous
terminerons par 1 etude de la toxicite de 1 urine prise en bloc, etude pleine
d interet et ieconde en resultats, dont Feltz et Ritter, et recemment Bouchard,
ont fait connaltre toute Fimportance.

1 Role toxique de I uree. L accumulation de 1 uree en exces dans le sang
des uremiques est un fait positit , bien qu inconstant. Dans l uremie experimen-
tale, cette retention n est pas moins evidcnte et elle a e te signale e des 1821 par
Prevost et Dumas, a la suite de 1 extirpation des reins chez les animaux. Ce[jen-
dant Oppler, Perls et surtout Zalesky, ont constate que la quantite d uree
retenue dans le sang etait moins abondante a la suite de 1 extirpation des reins
qu apres la ligature des deux ureteres, precede qui comme resultats ne devrait
pas differer du premier. C est qu apres 1 extirpation des reins, en raison sans

100 URfiMIE.

doute de 1 irritation violente des plexus renaux, ces animaux vomissent et ont
des evacuations alvines abondantes, tandis que la ligature des ureteres n est
suivie que d accidents gastro-intestinaux insignifiants. Or, au point dc vue de
1 appreciation de la quantite d ure e du sang, les vomissements et les evacua
tions alvines ne sauraient etre negliges. Cl. Bernard etBarreswill (1847) ont les
premiers insiste sur I elimination supplementaire de 1 uree par 1 estomac et
1 iutestin, sur leur fonction vicariante apres 1 extirpation des reins ; Hammond
(1861) qui, dans une serie d expe riences d extirpation des reins ou de ligature
de leurs vaisseaux, a vu 1 uree du sang depasser trois ou quatre fois sa propor
tion normale, a e galcment releve ce fait que, dans le seul cas ou 1 ure e ne fut
pas notablement augmentee, il y avail eu des evacuations alvines abondantes.

Si la retention de 1 ure e dans le sang se retrouve dans I uremie expe rimentaie
comme dans I uremie cliuique, s ensuit-il qu il faille y voir la cause des acci
dents? Deja Owen Rees avail constate chez une malade atteinte d anurie calcu-
leuse sans uremie une augmentation considerable de 1 uree du sang. Frerichs
rapporte que dans un cas oil il avail trouve la plus grande quantite d uree
qu il cut jamais renconlree il n observa aucune tendance aux accidents nre-
mi(|ues. Et reciproquement 1 uiee est en proportion normale cbez nonibre
d uremiques. Dans Irois cas d albuminurie aigue le sang, pris au milieu des
altaqucs e pileptiformes ou du coma eclamplique, el analyse par Berlhelot et
\Vurtz (Gubler, art. ALBDMINCRIE de ce Diet.), contenail de 1 uree en quantite
normale. Bartels esl arrive a ces memes re sultals negalifs. Des lors 1 accuniu-
lation de 1 uree dans le sang n est pas la cause constante de I uremie. Peul-elle
du moins elre incriminee dans quelques cas? La reponse a celle question ne
pent etre faite sans des nolions precises sur le degre de loxicite de 1 uree.

Le pouvoir toxique de 1 uree est encore fort discute. Tandis que Hammond
et Meissner disent avoir determine des convulsions chez le chien et chez le lapin,
en leur injectant de 1 urec dans les veines, un grand nombre d auleurs, parmi
lesquels nous citerons Gallois (1857), Cl. Bernard, Feltz et Bitter (1878), differ
(1878), Ch. Richet el R. Moulard-Martin (1881), Suyers (de Liege [1882]), Flei
scher (1885), affirment que 1 uree n est nullement toxique. L uree qui deter
mine des convulsions, disent Fellz et Ritter, est de 1 uree impure renfermant
des sels ammoniacaux. Ces conclusions ne sont pas accepte es par tous les ex[ie-
rimentateurs, et pour beaucoup 1 iiree est un poison, quand elle est donnee a
hautes doses. Pour produire chez le lapin des phenomenes coimilsifs, Meissner
avail pratique la ligature des ureteres, en meme temps qu il injectait dans les
veines 2 grammes d ure e. Voit et Oertel (1868), ayant fait absorber a un petit
chien une quantite quolidienne de 18 grammes d uree, n observerent chez lui
aucun phenomene insolile jusqu au jour ou ils lui supprimerenl completemenl
sa boisson; a ce momenl la secretion urinaire devinl insuifisante el I animal
presenta des symptomes ure miques qui disparurent avec le relour des urines.
Voil conclul de cette experience que 1 uree devienl loxique quand elle exisle en
grande quantite dans le sang, par suite de sa non-elimination. Recemment
Fleischer (congress de Wiesbaden, 1885) a repris les recherches d Oerlel, sans
confirmer ses resultats. Loin d etre un poison, 1 uree serait un diuretique puis
sant. Un chien auquel Fleischer avail injecte 100 grammes d uree et auquel il
avail supprime tout aliment et toute boisson les deux jours suivants excreta
pendant ces deux memes jours deux lilres d urine el ne presenta aucun sym-
ptome d uremie.

UUEMIE. 161

De cette serie de fails on pourrait conclure que I ure e ne jouit d aucune
propriete toxique, si Grehant et Quinquaud n etaient arrives a des resultats
differents (Soc. de biologie, 27 juin 1885). D une facon generate, disent-ils, la
dose toxique d uree cst de 5 grammes par kilogramme d animal en injection
intra-veineuse, et son action se manii este par le ralentisscment du mouvement
nulritif, la diminution de 1 acide carbonique exhale, 1 abaissement de la tempera
ture. D apres Bouchard, les accidents mortels ne surviendraient qu apres une
injection contenant Os r ,ol d uree par kilogramme d animal, soil 82 grammes
par kilogramme de sang. Ce qui suppose 10 fois plus d uree qu on n en a
trouve cbez les uremiques. L uree n agit done que par sa quantity en entravant
physiquement les acles dc la nutrition.

Role toxique du carbonate d ammoniaque. Si 1 uree en exces dans le sang
lie peut par elle-meme donner naissance aux accidents uremiques, elle les pro-
voque par suite de sa transformation en carbonate d ammoniaque. Telle est la
theorie de Frerichs. Le carbonate d ammoniaque se trouve dans le sang des ure -
miques, auquel il donne son odeur et une coloration violacee caracteristique ; il
se retrouve dans leurs secretions, ou 1 analyse cbimique en decele la presence
comme dans le sang ; enfm 1 air expire en est impregne. Et c est bien le carbo
nate d ammoniaque qui determine les accidents nerveux de I uremie, car 1 in-
jection de ce sel a la dose de 1 a 2 grammes dans les veines d un chien pro-
voque des phenomenes identiques, c est-a-dire des convulsions et le coma.

La theorie de Frerichs a rencontre plus de contradicteurs que de partisans.
Si Petroff, Spiegelberg et Heidenhain, et d autres encore, out confirme 1 exis-
tence du carbonate d ammoniaque dans le sang et son action toxique, des expe-
rimentateurs non moins autorises et plus nombreux sont arrives a des conclu
sions opposees. Tout d abord Picard a constate que le carbonate d ammoniaque
-existe presque toujours dans le sang normal, et Cl. Bernard a fait la meme
remarque. Une minime quantite de ce sel n a done aucune valeur au point de
vue pathogenique.

En second lieu, 1 uree peut-elle se transformer dans le sang en carbonate
d ammoniaque? Frerichs avait invoque, mais a litre d hypothese seulement,
1 existence d un ferment favorisant cette transformation. Or ce ferment n existe
pas dans le sang, et d apres Feltz et Uitter (Uremie experimentale, 1881), alors
meme qu il existerait, la decomposition nc s y produirait pas necessairement,
car les injections d uree et de ferment n ont pas produit d accidents uremiques.
Ce n est qu en forcant la proportion du ferment qu ils ont vu se produire des
phenomenes que Ton ne peut raporter qu a la septicemie. 11 est vrai que Dem-
jankow, experimentant sous 1 inspiration de Botkin, a obtenu des resultats dif
ferents ; a la suite d injection simultanee d uree et de ferment dans le torrent
circulatoire d un chien, ils ont vu 1 uree se transformer en carbonate d ammo
niaque, et provoquer des accidents comparables a ceux de I uremie (Saint-
Petersburg, med. Woch., 1881).

Quoi qu il en soil, le ferment de I ure e n existe pas dans le sang, mais il
existe dans le tube digestif; 1 uree en exces s y trausforme en carbonate d am
moniaque (Cl. Bernard). Cette transformation est due sans doute a 1 action d un
ferment organise, la torula, decrite par Pasteur et van Tieghem (Ch. Bichet,
Acad. des sciences, 1881). Or, reprenant et modifiant la the orie de Frerichs,
Treitz a emis cette hypothese plus vraisemblable que I uremie se compose de
deux phases : dans la premiere apparaissent les accidents gastro-intestinaux clus

DICT. ENC. 5 s S. I, 11

162 UREMIE.

a I elimination exageree d uree par la muqueuse du tube digestif et a sa trans
formation en carbonate d ammoniaque ; dans la seconde surviennent les phe-
nomenes nerveux dus a la resorption de cette substance. Cette theorie est
passible des memes objection que celle de Frericbs.

En premier lieu, 1 analyse du sang des malades uremiques on des animaux
uremiques ne decele le plus souvent que des quantites minimes de carbonate
d ammoniaque (Oppler, Zalesky, Kiihne et Strauch, Rosenstein). Or ce sel n est
toxique qu a des doses relativement elevees (Cl. Bernard), a des doses tellement
concenlrees qu il est difficile d admettre qu ellcs puissent se produire dans le
sang (Feltz et Hitter). En second lieu les injections de carbonate d ammonkique
dansle sang delerminent bien des pbcnomenes convulsifs, mais aucun des autres-
symplomes de 1 uremie, et d ailleurs des accidents identifies se produisent
sous 1 inlluence d autres substances, par exemple, des sulfates de potasse et de
soude. Nous dcvons rappeler toutelois que Cuffer, dans ses injections intra-
veineuses de carbonate d ammoniaquc, a observe chez 1 animal le type respira-
toire de Cbeyne-Stokes.

En resume, la theorie de Frericbs ne peut s appliquer qu a un petit nombre
de cas d uremie. Telle est la conclusion de Rommelaere et de Bartels, qui ont
soumis les experiences et les fails a un controle rigoureux.

3 Role toxique de la creatine, delacreatinine, des substances extractives.
Scboltin, qui fut un des principaux opposants a la theorie de Frerichs, trouvant
dans le sang d un uremique une proportion absolument exageree des subslances
extractives, en conclut que la cause des accidents se trouve dans un arret des
metamorphoses que subissent les elements du sang, dans une alteration des
echanges entre le sang et les tissus, et peut-etre dans uu pouvoir oxydant plus
faible du liquide sanguin. Oppler (1861), travaillant sous la direction de Hoppe-
Seyler, consLita chez les animaux rendus uremiques la meme augmentation des
substances extractives du sang, et trouva dans les muscles beaucoup de creatine
(2,20 pour 1 kilogramme) et de leucine. Pour Oppler comme pour Seholtin, cet
exces des principes extractifs tient non-seulement a la suppression de 1 emonctoire
renal, mais aussi aux troubles de nutrition qui resultent pour les tissus de la
dyscrasie sanguine; il ajoute que des dcchats de meme nature se produisant et
s accumulant dans le systemc nerveux jouent probablement un grand role dans
les phenomenes uremiques. Perls a confirme les resultats obtenus par Schottin
et par Oppler. En France, Chalvel (1868) a egalement insiste sur 1 ijnportance
et la Constance de cette augmentation des substances extractives, mais pour lui
la presence dans le sang de produils d oxydalion inferieurs, tels que la creatiue,
la creatinine, la leucine, etc., coincide avec 1 abaissement du chiffre de 1 uree,
indice evident de la diminution des combustions organiques. Cette idee resume
d ailleurs la theorie dite de la creatinemie.

Mais les substances dites extractives sont-elles toxiques dans le sens propre
du mot? Feltz et Hitter ont fait a ce sujet de nombreuses experiences dont ils
resument ainsi les resultats : Les substances comprises sous lenom de matieres
extractives nrinaires, dont la composition chimique est nettement delerminee,
telles que 1 uree, 1 acide urique, les urates, 1 acide hippurique, les bippurates,
la creatine, les sels de cre atinine, la leucine, la tyrosine, la guauine, la xanlliine
et 1 hypoxanlh-ine, la taurine, peuvent etre injectees dans le sang a des doses
infiuiment superieures a celles qui se trouveraient dans le volume des urines
secrelees pendant trois fois vingt-quatre heures, sans determiner dans l organisrae

UREMIE. 165

de troubles serieux soil du cote du tube digestif, soit du cote des centres
nerveux. L injection dans le sang de ces memes substances, pratiquee sur des
animaux dont on a preidablemcnt supprime la fonction nrinaire par la ligature
des vaisseaux renuux ou des ureteres, ne modifie en rien la marclie habituelle
des accidents uremiques; niles phenomenes gastro-intestinaux, ni les manifesta
tions nerveuses, ni 1 e poque de la mort, ne se trouvent sensiblement changes.
4 Role toxique de V urine in toto. L insuffisance des resultats qui precedent
etdes theories auxquelles ils ontdonnenaissance devait ramener les experimen
tateurs aux recherches primitives de Vauqueli net Segalas qui, des 1822 (Journal
de Magendie), injecterent dans les veines de deux chiens de 1 urine fraiche, et
conclurentqu elleetait un poison des plus violenls. RepeleesparGaspard,Courten
et Frerichs, ces experiences ne donnerent que des resultats negatifs, et Frerichs
pensa que Yauquelin et Segalas n avaient pas filtre les urines qu ils employaient,
d ou la possibilite d embolies. Ces insueces firent momentanement abandonner
le role toxique de 1 urine envisagee dans son ensemble, et Ton se rejeta sur
1 un ou 1 autre de ses principes. Nous venous de voir que cetle etude n a pas ete
plus fructueuse. Aujourd hui encore les auteurs sont divises et reconnaissent
(|ue la pathogenic de 1 uremie est mal connue. Mais les belles recherches de
Feltz et Hitter sur 1 uremie experimentale, les etudes pleines d interet que
Bouchard poursuit sur la toxicite de 1 urine, ont elucide bien des points obscurs.
L urine, a n en pas douter, renferme des substances toxiques dont la non-elimi
nation est suivie de graves accidents : aussi 1 injection dc ce Jiquide dans les
veines d un animal delermine-t-elle les memes phenomenes que la suppression
de 1 emonctoire renal. Voila ce que demontre une premiere serie d experiences.
Mais quelles sont ces substances toxiques? Avant d aborder cette difficile question,
il importe d entrer dans le detail de 1 uremie experimentale par injection d urine
dans les veines.

Ouand chez un animal, chez un chien, par exemple, on fait la ligature des
vaisseaux du rein pour supprimer complelement la secretion urinaire, on voit
survenir, quelques heures apres 1 operation, des vomissements abondants et des
selles nombreuses indiquant 1 effort de 1 organisme pour remplacer la fonction
renale. Mais bientot cette elimination supplemental cesse, et vers la fin du
deuxieme jour ou au commencement du troisieme apparaissent les phenomenes
nerveux, consistant en convulsions et coma. En meme temps le pouls devient
irregulier, petit et frequent, la respiration inegale et suspirieuse; la temperature
baisse d unefacon constante et graduelle jusqu a la mort. Apres Prevost et Dumas,
Cl. Bernard, Vauquelin et Segalas, Feltz et Ritter ont constate que la duree
maxima de la vie ne depasse jamais trois fois vingt-quatre heures. Cette donnee
est importante, car elle permettra d apprecier la quantite d urine necessaire en
injection intra-veineuse pour determiner les memes accidents. Or voici les con
clusions tout a fait concordantes des experiences faites par Feltz et Kilter chez
le chien : Les injections d urine humaine normale, fraiche, bien fillree, de
densite variant enlre 1017 et 1020, determinent des accidents graves toujours
rapidement mortels, lorsque la quantite d urine introduite dans le sang equivaut
au 1/15 du poids de 1 animal et au volume des urines secretees et emises en
trois jours environ. Les pbenomenes morbides apparaissant successivementsont:
les vomissements, un abaissement sensible de la temperature, des troubles
cardiaques et respiratoires, et enfin des crises convulsives tetaniformes plus ou
moins fortes, apres lesquelles survient la mort.

164 UREMfE.

Bouchard (Soc. de biologic, 1884, et Academic des sciences, 1886) a confirme
en les completant les conclusions de Feltz et flitter sur la toxicite urinaire. Ses
injections intra-veineuses d uriae out ele faites chez le lapin, et lui out donnc
les resultats suivants : Apres rinjcctiou intra-veineuse de 10, 12, 15 cenli-
mrtres cubes d urine normals, apparait une contraction dc la pupille qui s accentue
jusqu a rendre celle-ci punctiforme. Bientot on note 1 acceleration des mouvements
respiratoires et la somnolence, I augmentalion de la secretion urinaire et la fre
quence des emissions d urine. La temperature baissc par diminution de la calori
fication, a tel point que I hypothermie pent parlbis expliquer la mort. On constate la
diminution des reflexes palpebraux et corneens, souvent 1 exophtlialmie. La mort
arrive sans convulsions en general, ou avec des secousses musculaires mode rees,
on, dans des conditions dcterminees, avec opistothonos. Les battements du coeur
persistent ainsi que la contractilite musculaire. La pupille rcste etroite ou quel-
quefois se dilate.

La quantite d urine necessaire pour tuer 1 kilogramme de matiere vivante,
ce que Bouchard appelle une urotoxie, est extremement variable a 1 e tat normal;
elle depend de 1 activile cen brule, de 1 activite musculaire, du sommeil, de
[ alimentation, etc. En moyenne, une urotoxie est representee par 45 centimetres
cubes d urine normale de I homme adultc. Mais, pour montrer combien cette
quantite est peu constante, il suflit de rappeler les variations de la toxicite
urinaire pendant la veille et le sommeil : A la fin de la periode de veille, a
1 instant precis ou I homme s endorl, la toxicite urinaire est au minimum. A
parlir de ce moment, elle augmente incessamment et regulierement pendant
la premiere moitie de la periode de veille. Au moment du reveil, 1 intensite de
la secretion toxique est cinq fois plus considerable qu au debut du sommeil;
huit beures apres le reveil, elle est neuf fois plus grande et se trouve alors au
maximum (Bouchard, Acad. des sciences, 29 mars 1886). Et les urines de la
veille et du sommeil different encore par la qualite de leur toxicite : celles du
sommeil sont toujours et franchement conculsivantes; celles de la vtille sont
narcotiques. Autre exemple des variations de la toxicite urinaire : 1 uriue d un
sujet chez qui des boissons abondantes avaient produit une polyurie norroale a
pu etre injectee impunement jusqu a 97 centimetres cubes par kilogramme
d animal, tandis que 1 urine de ce meme individu, soumis a une simple courba-
ture sans etat febrile, a tue a la dose de 15 centimetres cubes par kilogramme
d animal (Bouchard, Cours de pathologic generate) .

La premiere objection qui se presente a 1 esprit en face des resultats de Fellz
et Ritter et de Bouchard est la suivante : Les accidents provoque s par Tinjection
intra-veineuse d urine tiennent-ils reellement a la qualite toxique de ce liquide .
Nous avons de ja vu que les injections d eau ne determinent pas les accidents
de 1 uremie; d ailleurs Feltz et Bitter ont repondu d avance a cetle objection, en
se servant, au lieu d urines normales fraiches a 1018, d urines fortement con-
centrees par des congelations successives. L action generale de ces dernieres est
la meme, avec cette seule difference que les accidents qui amenent la mort des
animaux se succedent plus rapidement.D autre part, Bouchard fait cette interes-
sante remarque que les injections d eau augmentent la calorification, tandis que
les injections d urine la diminuent presque toujours. Enfin les quantite s si dif-
ferentes d urine ne cessaires pour amener les accidents, suivant leur toxicite plus
ou moins grande, plaident encore en faveur de cette opinion, que ce liquide ne
tue ni par action me canique, ni par action physique sur le sang, mais seulement

UREM1E. -165

par les matieres qu il tient en dissolution; de Jeur quantite depend 1 intensite de
la toxicite.

Les matieres solides de 1 urine se composent de matieres organiques et inorgani-
ques. II s agissait de savoir, disent Feltz et Ritter, qucl est dans re.mpoisonnement
uremique le role dcs premieres et celui des secondes. Or il rcsulte de leurs
experiences que les matieres organiques de 1 urine sont absolument inof fensives,
aussi bien celles dont la constitution chimique est bien diiterminee que celles
quc Ton comprend sous le nom de matieres extractives. Ces auteurs ont pu
retirer des urines un liquide ne renfermant que des matieres organiques et du
chlorure de sodium ; injecte dans le sang en quantitc s equivalentes aux matieres
extractives eliminees par les urines en trois jours, ce liquide ne donne lieu a
aucun trouble fonctionnel grave. C cst done aux matieres inorganiques qu il
faut s adresser pour trouver 1 explication des pbenomenes uremiques.

Une premiere serie d experiences faites par Feltz et Ritter leur permit de
constater qu en introduisant dans le sang 1 ensemble des sels mineraux contenus
dans les urines de trois jours ils reproduisaient exactement les memes pheno-
nienes qu en agissant avec des urines fraicbes normales ou fortement concentrees
par des congelations successives. Or 1 essai des divers scls entrant dans la com
position des matieres inorganiques urinaires leur apprit bientot que les seuls
toxiques sont les sels potassiques, lesquels dissous dans 1 eau distillee aux
memes proportions qu ils le sont dans les urines normales determinent les
memes accidents qu elles; leur dose, dans ces conditions, oscille autour de
20 centigrammes par kilogramme du poids des animaux, mais elle varie suivant
les sels, le pbosphate et le sulfale de potassium etant un peu moins toxiques que
le chlorure de potassium.

De ces fails Feltz ct Ritter ont conclu que le pouvoir toxique des urines nor
males fraichcs, quelle que soit leur dcnsite, est directement proportionnel a
leur richesseen sels potassiques. Pour etablir que 1 uremie est bien due a leur non-
elimination, il restait a iaire 1 analyse du sang d animaux morts a la suite de la
suppression totale de la fonctiou urinaire. Dans ce but les auteurs ont analyse le
sang de la veine jugulaire avant et apres la ligature des ureleres, ope ration qui,
comme la ligature des vaisseaux du rein, tue 1 animal en trois jours, et ils ont
constate raugmentation des sels alcalins et principalement des sels potassiques.
U ou cette conclusion que les animaux soumis a 1 uremie experimentale sont
empoisonnes par les seh de potasse retenus dans le sang. Ceux-ci tuent o u bien
en diminuant le pouvoir d absorption des globules rouges pour 1 oxygene, ou
plus vraisemblablcment en se tixant sur les elements anatomiqucs dans Icsqnels
ils arretent les echanges moleculaires indispensables a leur fonctionnement
regulier.

Les conclusions de Feltz et Ritter sont peut-etre trop absolues, mais la rigueur
et la nettete de leurs experiences ne sauraient laisser de doute sur le role
toxique des sels de polasse retenus dans le sang. Deja Yoit, s appuyant sur
1 action de ces sels, avail avance que la potasse devenue libre et introduite dans
le plasma par suite des transformations des substances azotees a une grande
part dans la genese de 1 uremie, quand elle n est pas eliminee. Mais les sels
de potasse doivent-ils seuls etre incrimines?

Telle n est pas 1 opinion de Boucbard, qui conceit Turemie comme un empoi-
sonnement complexe auquel contribuent dans des proportions inegales tous
les poisons introduits normalement ou fabriques physiologiquement dans 1 orga-

100 ORE M IE.

nisme. Ces poisons ont une quadruple origine : 1 1 alimentation, qui introduit
a la fois dans 1 economie des substances minerales, parmi lesquelles la potasse,
et des substances organiques dont les re sidus deviennent dans I intestin la proie
des ferments putiides; 2 la desassimilation incessante des elements analomiques
qui met en circulation, outre les dcchels organiques, une notable proportion de
sels de potasse; 5 la bile, qui doit sa toxicite energique pour la plus grande part
a sa maliere colorante, et accessoirement aux sels biliaires; 4 les putrefactions
inteslinales qui donncnt naissance a des alcaloides et a une serie de corps toxiques,
acides acetique, valmquc, butyrique, sulfbydrique, etc. Ces differents poisons
normalement elimines par les urines s accumulent et determinent les pheno-
menes urcmiques, quand le rein devient plus ou moins impermeable.

La theorie de Boucbard est plus comprehensive que celle des autres auteurs.
Les substances extractives (Scbottin), les sels de potasse (Feltz et Ritter), ne
doivent pas seuls elre incrimines et ne sauraient tout expliquer. 11 faut y joindre
les poisons fournis par la secretion biliuire, 1 alimentation et les putrefactions
intestinales. Celles-ci, comme Bouchard 1 a demontre (Revue de medecine, 1882),
donnent naissance a des alcalo ides presentant des analogies avec les ptomaines,
et que Ton retrouve a 1 etat normal soil dans les matiercs fccales 1 , soil dans les
urines. Leur ricliesse est proportionnee a 1 intensite des fermentations intesli
nales; loujours moins abondants dans les urines, ils augmentent ou diminuent
suivant qu il y a plus ou moins d alcaloides dans les malieres alvines. Ces alca
loides (leucomaines de Gautier) sont tres-toxiques, mais, a 1 etat normal, 1 econo-
mie est premunie centre 1 auto-infection quipourraitenresulterpar trois causes
principals : 1 les oxydations qui detruisent la plupart de ces poisons; 2 le
foie qui en arrete et en detruit d autres ; 5 les emonctoires qui en exci etent la
plus grande partie (Bouchard). On comprend des lors, au point de vue des alca
loides comme a celui des sels de potasse et des substances extractives, les con
sequences graves qui resultent de 1 insuffisance renale ou de la suppression
complete de la se cretion urinaire.

En resume, si 1 uree n est pas toxique, si 1 accumulation du carbonate d ara-
moniaque dans le sang des uremiques est peu demontree, si enfm les substances
extractives ne sont que des poisons negatifs, entravantUa nutrition sans provoquer
directement les phenomenes nerveux et la mort, 1 urine renferme d autres sub
stances toxiques dont la non-eliminatK&gt;n tient dans la pathogenic de 1 uremie une
place preponderante. Mais ces principes toxiques sont multiples ct on nesaurait
actuellement incriminer specialement telle ou telle substance de 1 urine. Bou
cbard, qui a fait a ce sujet des recbercbes nombreuses, a reussi, sans pouvoir
definir leur nature, a constater dans 1 urine sept substances toxiques, en
comptant 1 uree qui jouit surtout de proprietes diure tiques .- une premiere
narcotique; une deuxieme sialogene; deux autres donees de proprietes
convulsivantes; une cinquieme qui contracts la pupille; enfin une sixieme
hypothermisante. La substance narcotique est de nature organique, mais ne
peul encore etre definie chimiquement ; il en est de meme de la substance sialo
gene qui, d ailleurs, existe en trop petite quantite dans 1 urine pour produire
son effet physiologique quand celle-ci est injectee en totalite ; des deux substances
convulsivantes, 1 une est de nature organique et se trouvedans 1 urine en moins
grande quantite que la substance narcotisante, d ou la rarete des convulsions a
la suite des injections d urine nonnnle; 1 autre est de nature inorganique, c est
la potasse dont les effets sont en general moins rapides. La substance qui con-

UREMIE. 167

tracte lapupille et la substance hypothermisante sont encore de nature organique.
Parmi ces substances organiques, il faut sans doute comprendre les alcaloi des
urinaires, mais leur role est secondaire au point de vue de 1 uremie, car la
quantite d urine normale qui serait capable de tuer un homme ne livre pas a
Tether assez d alcaloi des pour tuer un lapin. Ouoi qu il en soil, la dissociation
que Bouchard a tente de faire permet deja de comprendre 1 extreme variabilite
des accidents de 1 uremie. La permeabilite pour les diverses substances toxiques
peut etre tres-diffe rente suivant la lesion re nale, et de cette difference pourrail
bien resulter dans un cas la predominance des phenomenes convulsifs, dans un
autre des phcuomenes comateux, et ainsi des autres formes.

NATURE DE L UREMIE. Quelles sont actuellement les notions acquises sur la
nature de 1 uremie? Des progres ont ete realises, un pas en avant a etc fait,
grace aux rechercbes que nous venons d exposer. Mais la lumiere est-elle com
plete sur toutes les formes et sur toutes les causes des accidents reunis sous le
flora d uremie? Mallieureusement nous n en sommes pas encore arrives la, et le
mienx est de reconnaitre etdemettre bien en evidence les desiderata dc la question.

L uremie experimentale a son analogue dans la pathologie bumaine. L oeclusion
brusque des ureteres par des calculs est la reproduction exacte de la ligature
des ureteres. Dans les deux cas il s agit d une lesion toule mecanique; c est de
la suppression d urine pure, sans 1 intervention d aucune maladie. Les accidents
qui en resultent constituent done 1 uremie proprement dite. Or que se passe-
t-il dans 1 anurie calculeuse? Dans une premiere phase, periode de tolerance, la
sanle generate parait peu atteinte, et c est a peine si le malade accuse quelques
troubles digestifs, un peu d affaissement. Vers lequatriemeoulecinquieme jour
il commence a se plaindre de nausees et d eructations, de constipation et de
meteorisme; sa langue est blanche et epaisse; a ces phe nomenes se joignent une
lassitude generate et souvent de 1 iusomnie. Mais ce sont la des symplomes
inconstants et les accidents reellement serieux n apparaissent que le septieme ou
le huitieme jour. Alors commence la periode ure mique, qui se manifeste par
une gene respiratoire avec sensation de barre epigastrique, mais sans modification
appreciable du rhythme de la respiration; par une intolerance stomacale absolue
qui s accuse autant et plus par le refus des aliments que par 1 abondance des
vomissements ; enfin par des phenomenes nerveux parmi lesquels deux surtout
importants, d apres Roberts : le retrecissement pupillaire et les tressaillements
musculaires. Ge qui domine dans 1 aspect du malade a cette periode, c est un
aneantissement complet. Sa langue est seche et noire. Il est tourmente par un
hoquet incessant. Indifferent a ce qui 1 entoure, il est plonge dans une sorte
d etat d hebetude ou de demi-sommeil, quelquefois avec un leger delire ou des
hallucinations. Ses membres sont comme engourdis, quelquefois le siege de
tiraillements et de crampes. Enfin la temperature baisse, le pouls devient foible
et irregulier, la respiration lente et suspirieuse, et la mort survient du dixieme
au onzieme jour, rarement dans le coma, parfois au milieu d une crise convul
sive ou d un acces de suffocation, quelquefois sans secousse, par syncope.

A part la duree, c est la reproduction fidele de ce qui se passe dans 1 uremie
experimentale, et, si Ton songe a la toxicite variable de 1 urine suivant les
animaux, fait signale par Feltz et Ritter, il n y a pas a. attacher d importance a
cette difference de duree. Chez le chien et le lapin la suppression d urine tue
en trois jours; cbez 1 homme elle n amene la mort qu au bout de huit ou
dix jours. Mais le tableau clinique de 1 anurie chez 1 homme ne difiere que peu

168 UREM1E.

de celui de 1 uremie provoquee chez les animaux. Nous y rctrouvons les troubles
digestifs, le myosis dont Bouchard a demon tre toute la valeur, les secousses mus-
culaires, les troubles de la circulation, de la respiration et de la calorification.
11 est done legitime de comparer, au double point de vue pathogenique et cli-
nique, 1 anurie calculeuse a 1 uremie experimental. Le meme parallels pent etre
elabli avec les accidents que nous avons decrits sous le nom d uremie lente. Les
phenomenes cliniques d une nephrite interstitielle a sa derniere periode ne
different de ceux qui precedent que par des nuances et par une duree plus
longue tenant uniquement a ce fait que la suppression d urine n est pas complete.
Mais la question est loin d etre aussi claire quand on envisage les phe nomenes
de 1 uremie aigue, en particulier 1 eclampsie uremique. Dans une discussion
re cente au Congres tie Wiesbaden (1885) Fiirbringer a avance que 1 uremie
aigue est une tout autre affection que 1 uremie chronique. Gubler (article ALBU-
jmcRiE), sans etre aussi categorique, avail etabli cette distinction, montrant
combien il est difficile d admettre que 1 eclampsie uremique est due a la
retention dans le sang des materiaux excrementitiels de 1 urine, tandis que les
apparences sont beaucoup plus favorables a I hypothese d unc intoxication ure
mique quand les accidents se bornent a des symptomes d abattement, de stupeur,
de sous-delire, de soubresauts des tendons, etc., comme cela se voit dans 1
derniere periode des maladies de Bright.

Au reste, disait plus loin Gubler, si 1 eclampsie est definitivement arracliee
du domaine de 1 uremie, la science ne sera pas au depourvu d hypotheses plau-
sibles pour expliquer ce dangereux symptome. D autres modifications du sang,
des alterations de nutrition des tissus nerveux, 1 hyperemie ou 1 anemie ence-
phaliqucs, les e pauchements sc reux a la surface ou dans les eavites dc 1 ence-
phale, 1 oedeme de la substance du cerveau : voila autant de circonstances propres
a rendre compte des phe nomenes convulsifs et des accidents connexes observes
dans certaines formes d albuminurie .

En re alite 1 uremie aigue differe a tel point des phenomenes de 1 uremie lente,
que la dichotomic proposee par Gubler ne saurait etre repoussee sans examen.
L eclosion brusque des accidents, leur evolution rapide, 1 hyperthermie fre-
quemment signalee, la tendance aux phlegmasies viscerales, tels sont, pour ne
parler que des plus frappants, les caracteres propres a 1 uremic aigue. Rt 1 orr
peut se demander si, independamment des materiaux normalement elimines par
1 urine, le sang ne-renferme pas quelque element surajoute, dont les propriete s
phlogogene et pyretogene indiqueraient dans quelques cas la nature infectieuse.
Oue ce principe morbifique se revele du cote des visceres et notamment du cote
des centres nerveux par des phenomenes congestifs avec ou sans osdeme, il n y
a rien l;i que de tres-admissible. Mais c est la pure hypothese, et cette question
ne saurait etre resolue avant de nouvelles recherches. Toutefois, il nous parait
utile de rappeler ici que la nephrite aigue, celle qui habiluellement donne nais-
sance a 1 eclampsie, est presque toujours une affection secondaire, et que la
maladie causale doit contribuer pour sa part a alterer le sang et les humeurs. De
recentes experiences de Feltz et Erhmann (Acad. des sciences, 12 avril 1886)
sont a cet egard instructives. Ayant injecte dans les veines du chien certaines
urines pathologiques (urines de fievre typhoide, de scarlatine, de tuberculose
aigue, de pneumonic et de rhumatisme articulaire aigu), ces auteurs on constate
que les accidents toxiques se montrent beaucoup plus vite que lorsqu on emploie
des urines normales. Les doses d intoxication sont de deux tiers ou de moitie

UREMIE. 169

inferieures aux doses d intoxication des urines normales, et correspondent au
volume des urines secretees par le chien en vingt-quatre heures au minimum et
en quarante-huit heures au. maximum. Ges urines febriles renferment enfm des
agents de toxicite qui ne se trouvent pas dans les urines normales ou qui ne s y
trouvent qu en tres-faibles quantites. Bouchard avail prece demment etabli que
les urines palhologiques sont beaucoup plus riches en alcaloi des que les urines
normales. D ailleurs, dit encore cet auteur, elles ne sont pas toujours plus
toxiques que les urines normales. Mais certaines d entre elles determinent a la
dose de 10 centimetres cubes des convulsions qu on n observe presque jamais
apres 1 injection des urines normales (Cours de pathologic generate, 1886).
Gela explique tout au moins, pour les cas d uremie survenant dans le coui&gt;
d une maladie febrile, la brusque invasion des accidents et peut-etre aussi
leur intensite. Mais il ne faut pas oublier qu il est des eclampsies uremiquc.s
qui se manifestent sans fievre prealable, au milieu d une sante en apparence
satisfaisante. Nul doute que les recherches actuellement en cours sur h
variation de la toxicite urinaire sous 1 influence de divcrses circonstances physio-
logiques ou pathologiques elucidont prochainemcnt la pathogenic de ces cas
dilficiles.

D ailleurs, la question de 1 uremie est encore plus complexe. Indepemlamment
de ses deux types fondamentaux, letype aigu et le type chronique, elleembrasse
un grand nombre de formes moins bien caracterisees et d accidents associes ou
non a des symptomes etrangers; cette multiplicite et cette variubilite doivent
dependre de conditions pathogeniques diverses. Ainsi, comme ledit Bouchard, on
a affaire non pas a une intoxication unique, mais a des causes differentes a ce poinl
que, si une explication est valable pour un cas, elle ne Test pas ne cessairement
pour d autres, et qu une theorie fausse pour un cas peut ne pas 1 etre pour les
autres. Ainsi en est-il de la theorie de I oedeme cerebral, qui s applique certai-
nement a certains accidents cerebraux des albuminuriques hydropiques. L ammo-
niemie, quine peut etre admise comme explication exclusive de 1 uremie, donne
cependant la clef de quelques symptomes speciaux qui dependent de 1 augmen-
tation des fermentations intestinales, et parmi ces symptomes de I hypothermie
excessive, car rammoniaque produit des convulsions et une hypothermia enorme
(Bouchard). Enfin nous avons rappele plus haul les sources multiples de l;t
toxicite urinaire ; leur diversite meme peut faire comprendre la variabilite de?
accidents de 1 uremie.

DIAG^ 7 osTIC. On chercherait vainement un signe pathognomonique dans le
tableau clinique si complexe de 1 uremie. Addison avait aoteVabsence de para-
lysie comme caractere propre au coma uremique : or nous savons, depuis les
travaux de Raymond, Tenneson et Chantemesse, que ce symptomc negatif est
loin d etre constant. L expiration ammoniacale de Frerichs, la respiration
sifflante et non stertoreuse d Addison, ont une valeur semeiologique encore
moindre. Bestent deux symptomes dont la signification est plus precise et qni
peuvent rendre de veritables services dans les cas douteux : Yhypothermie et
le myosis. Mais 1 abaissement de la temperature centrale ne peut etre considere
comme un signe constant de 1 uremie, puisqu il y a assez souvent hyperthermie
dans les formes aigues. D une valeur incontestable, ainsi qu il resulte des obser
vations de Bouchard, le retrecissement pupillaire ne se retrouve malheureuse-
ment pas dans tous les cas.

Eu de finitive, le diagnostic de 1 uremie repose presque completcment sur le

170 UREMIE.

diagnostic de la maladie causale. Ou un malade, notoirement atteint d une
affection renale, se plaigne a un moment donne de cephalalgie et d obnubilation
de la vue, le medecin le moins experimente ne s y trompera pas et presagera
1 apparition trcs-prochaine d accidents uremiques. Que ces memes phcnomenes
se produisent chez un enfant recemment atteint de scarlaline, et Ton pourra
predire avec autant de certitude 1 eclosion d une uremie scarlatineuse. Mais le
probleme est loin d etre toujours aussi simple, et trop souvent on se trouve en
presence d un accident subit, chez un malade inconscient ou incapable de
donner des renseignements : c est alors que le diagnostic devient vraiment diffi
cile et qu il faut, pour depisler la maladie premiere cause de 1 uremie, faire
appel a toutes les ressources de 1 investigation clinique.

La constatation d une anasarqne ou mieux d un oedeme localise a la face
serait un premier indice de nephrite, surtout si cette bouffissure etait accom-
pagnee de la paleur propre aux brightiques. Mais ce signe fait souvent defaut,
soil que 1 hydropisie n ait jamais existe, soil qu elle ait disparu avant 1 appari-
tion des phenomenes ure miques. L albuminurie a une valeur plus reelle, mais
non absolue. En effet, toute alburninui ie n est pas symptomatique d une nephrite;
d autre part 1 albiiminc pent manqucr pendant plusieurs jours et meme plusieurs
semaines dans 1 urine des brightiques. Variot (Soc. din., 1881), Le pine (Revue
de me d., 1885), Dieulafoy (Soc. des hop., 1885), ont recemment observe des
uremiques sans albuminurie. 11 faut reconnailre toulefois que cette absence
constitue une exception et que la re action albumineuse jointe a la constatation
des cylindres dans 1 urine est un des meilleurs signes presomptifs d une
affection renale.

Mais il en est d autres, non moins importants, tires de sadensite, de sa com
position chimique et surtout de sa quantite. La densite urinaire tombant a
1014 ou 1012 indique a coup sur 1 impermeabilite du rein pour les substances
extractives de 1 urine, et partant l imminence d accidents uremiques. Celte
diminution du poids specifique coincide avec I 1 abaissement du chiffre de I uree,
des chlorures et de 1 acide urique, fait non moins significatif. A plus forte
raison Voligurie et surtout Vanurie doivent-elles etre prises en se rieuse consi
deration, quand il s agit de determiner Tongine de pbenomenes nerveux ut
gastro-intestinaux insolites. L appreciation de la quantite des urines est peut-etre
la meilleure base du diagnostic de 1 uremie. Savoir qu un malade n urine pas,
que sa vessie reste vide, ou hien qu apres avoir etc afflige pendant plusieurs
semaines d une polyurie veritable il a vu brusquement la quantite des urines
emise en 24 heures tomber de 2 a 5 litres a quelques cents grammes, c est en effet
tenir la clef des phenomenes morbides qu il presente. II ne faut pas oublier
neanmoins que la suppression d urine peut exister comme phenomene secondaire
dans certains etats generaux graves, dans 1 hysterie, dans les intoxications, et
Ton risquerait, si Ton se bornait a un examen superficiel, de prendre 1 effet
pour la cause. Mais ce sont la des faits exceptionnels.

Ainsi done, recherche de I oedeme, examen des urines dans les cas suspects,
tels sont, avec les renseignements tires des anamnestiques, les premiers ele
ments d un diagnostic d uremie. Mais il faat pousser plus loin 1 enquete. La
palpation de la region renale, en revelant 1 existence d une hydronephrose,
peut conflrmer I hypolhese d accidents uremiques emise jusque-la sous toutes
reserves. L importance de cet examen ne le cede en rien a V exploration de
I ute rus qui, suivant le precepte d Aran, doit toujours etre faite chez une femme

UREMIE. 171

atteinte de troubles urinaires et de phenomenes nerveux ou gastro-intestinaux
dontle caractere n est pas defini. Nous avons insiste suffisamment sur la frequence
de 1 uremie dans le cancer de 1 uterus pour n avoir pas besoin d y revenir.

Tout individu atteint d une lesion du rein esl, suivant la remarque de Dieu-
lafoy, un uremique; il peut 1 etrc a 1 etat latent, mais il n en est pas moins
sous le coup d accidents qui peuvent eclater d un instant a I autre. S il en est
ainsi, il imporle non-seulement de connailre les formes nettement caracterisees
de 1 uremie, mais aussi ses formes c bauchecs et surtout les plienomenes dits
prodromiques qui deja temoignent d un commencement d intoxication. Leur
constatalion anterieure ou leur mention clans les antecedents du malade sert de
fil conducteur et permet, en 1 absence de signes plus dcfinis, de remonter a la
veritable cause des accidents. Dans les formes aigues, la cephalalgie, les
vomissements et les troubles oculaires; dans d antres cas les acces de dyspnee,
les epistaxis, les crnmpes douloureuses, enfin les troubles auditifs, la sensation
de doigt mort, les de mangeaisons, tons signes sur Icsquels Dieulafoy a recem-
ment insiste, sont done d excellenls indices pour le clinicien.

Apres avoir rappele ces regies generates du diagnostic de 1 uremie, nous
devons entrer dans 1 analyse de ses formes et de leur diagnostic differcntiel.

a. L acces d eclampsie uremique rappelle par ses principaux traits 1 altaquc
d epilepsie. La paleur de la face, le cri initial, la pronation forcee du ponce
dans la main dont quelques auteurs ont voulu faire des signes distinclifs, se
retrouvent dans 1 eclampsie uremique. Celle-ci ne differe de 1 e pilcpsie que par
sa marche, ses acces subintrants sans retour de la connaissance, son debut
soudain, et surtout les circonstances morbides dans lesquelles elle apparait.
Enfin, d apres Braun, il y aurait dans 1 epilepsic conservation de 1 excitabilite
reflexe, tandis que dans 1 eclampsie 1 attouchement du globe oculaire ne provo-
querait aucun mouvement.

Les convulsions de I enfance, 1 eclampsie dite essentielle, peuvent en imposer
pour 1 eclampsie uremique et reciproquement. L erreur est d autant plus com
prehensible que les convulsions essenticlles, comme 1 epilepsie d ailleurs,
peuvent etre accompagnees ou suivies d une albuminurie transitoire. Mais il
faut se rappeler que les convulsions sont rares dans la seconde enfance, et
qu au contraire 1 eclampsie uremique est peu commune chez les tres-jeunes
sujets (Rilliet). Gelle-ci est babituellement precede e de prodromes et d une
maladie susceptible de se compliquer de nephrite, comme la scarlatine. Mais
eel antecedent ne doit pas conduire a des conclusions trop absolues, puisque
un enfant peut etre atteint d eclampsie essentielle en pleine convalescence de
la scarlatine; chez un petit malade pris de convulsions a la suite d une scarla
tine, Desnos, ne trouvant pas d albumine dans les urines, rejeta le diagnostic
d uremie, et 1 evenement lui donna raison, car un purgatif amena 1 expulsion
par le rectum d une tete de vis metallique avale e par 1 enfant, et cause d eclampsie
reflexe (cite par Jaccoud. Clin.}.

b. G est encore dans les renseignements fournis par 1 analyse des urines qu on
trouve la meilleure caracte ristique du coma uremique. L absence de paralysie ,
le myosis, l hypothermie,|]le rhythme respiratoire de Cheyne-Stokes, sont autant
de signes excellents, mais malheureusement inconstants.

Le coma opoplectique est plus profond, s accompagne de stertor, de turges-
cence de la face, de paralysie et de rotation de la tete avec deviation des yeux,
enfin le plus souvent d hyperthermie.

TJREM1E.

Le coma alcoolique n a qu une duree limitee et se reconnait aisement a
1 odeur de 1 haleine et des vomissements.

Le coma diabetique peut etre d autant plus facilement confondu avec le
coma uremique, qu il s accompagne d xm abaissemcnt de la temperature centrale.
Mais ce coma est habituellement precede de phenomenes tres-parliculiers qui ne
se retrouvent pas dans 1 uremie. Tantot c est une dyspnee violente qui ouvre la
scene, dyspnee sans orthopnee, surtout caracterisee par 1 energie des mouve-
ments d inspiration qui contraste avec 1 epuisement general. Ailleurs le coma
diabetique est annonce par des phenomenes gastro-intcslinaux, douleurs, vomis
sements, etc., et brusquement le malade tombe dans une prostration complete
avec perte de connaissance, de mouvement et de sensibilite, accidents qui
aboutissent assez rapidement a 1 agonie. Quand on n assiste qu a cette derniere
periode tin coma diabetique, il est nn seul signe qui permette d en soupconner la
nature, c est 1 odeur de chloroformc exluilee par 1 baleine et 1 urine, odeur assez
forte pour se repandre dans la cbambre du malade. L examen des urines, en
revelant la glycosurie, tranche definitivement la question de diagnostic. II est
d ailleurs bien etabli que, si le diabete peutse compliquer de nephrite et conse-
quemment d uremie, celle-ci est etrangere au coma diabelique (Dreyfous, these
d agreg., 188.").

Si les accidents cerebraux dits metastatiques de la goutte sont le plus sou-
vent imputables ;i une uremie meconnue, il n en est pas moins etabli qu il
exisle une veritable encephalopathie goutteuse habituellement consecutive a
la brusque suppression d uu acces de goutte articulaire. Cette encephalopathie
se presentant parfois sous la forme d un etat comateux ou apoplectique, il
peut etre difficile de determiner quelle est la cause vraie des accidents. S agit-
il d une fluxion goutteuse vers 1 encephale, on apprendra que le malade souf-
frant de douleurs articulaires intolerables a commis 1 imprudence de plonger
ses pieds dans 1 eau froide et qu instantanement on peu apres sont survenus
un violent mal de tete, des troubles de la vue, une tendance au vertige et a
la somnolence, enfin le coma complet. Mais, avant d allirmer la retrocession
de la goutte, il faut s enquerir de 1 etat de la fonction urinaire, et, dans la
grande majorile des cas, on sera en droit de poser le diagnostic d uremie plutot
que celui de goutte ce rebrale. D ailleurs, dans 1 encephalopathie goutteuse vraie
le coma est rare, tandis que Ton observe plus souvent de 1 aphasie avec ou
sans convulsions partielles, et des formes attenuees telles que la cephalee et
le vertige.

Les memes difficultes d interpretation se retrouvent pour \ encephalopathie
saturnine, qui dans un certain nombre de cas releve de 1 uremie, mais dont
1 existence est incontestee. Le plus ordinairement l encephalopathie saturnine
debute a la suite d une colique de plomb efc est annoncee par une serie de
prodromes dont quelques-uns tout au moins different de ceux de 1 uremie. La
cephalalgie avec vertige, les hallucinations de la vue et de 1 ouie, se retrouvent
dans les deux intoxications, mais on observe plus specialement dans le satur-
nisme la diplopie et le strabisme, les fourmillements, 1 embarras dans les
mouvements et parfois la dysphagie, enfin une depression et une tristesse pro-
fonde. Toutefois le debut de l encephalopathie saturnine peut etre soudain,
caracterise par une attaque apoplecliforme ou epileptiforme, qui aboutit rapide
ment au coma. Le diagnostic ne peut alors etre fait que par la recherche des
antecedents, du lise re des gencives et du tatouage de la muqueuse buccale, de

UREMIE. 175

la teinte plombe e propre aux saturnins, mais on ne devra conclure conlrc
J uremie qu apres un examen serieux des urines.

Divers empoisonncmenls peuvenl donncr le change, simuler 1 uremie et
reciproquement . De ce nombre sont surtout les empoisonnements par 1 opium
et par la lelladone. Richardson rapporte I observalion de deux enfants qui, en
pleine epidemie dc scarlatina, furent pris de convulsions avec insensibilite,
spasmes violents, pupilles fixes et dilate es. Hesitant entre un cmpoisonnement
et un double cas d uremie, il provoqua chez les deux petits malades des vomis-
sements qui amenerent Impulsion de quelques feuilles de belladone. En pareit
cas, la se cberesse de la boucbc, la dilatation des pupilles et le delire, doivent
faire penser a un empoisonnement par la belladone plutot qu a 1 uremie. Dans
I empoisonneinent par 1 opium, il y a au contraire myosis, signe egalement
propre a 1 uremie. Dans les cas douteux le diagnostic ne pourrait elre fait que
par 1 analyse des urines, car la forme grave de 1 empoisonnement par 1 opium
est caracterisee, comme 1 uremie comateuse, par une prostration complete avec
perte de connaissancc, suppression du mouvement et de la sensibilite. Cependant
on a note comme elements de diagnostic differentiel la nature des vomissements,
Jes sueurs, les eruptions rubeoliformcs, le prurit. Le premier de ces signes,
t est-a-dire 1 analyse des vomissements, a seul une valeur h rccusable.

c. Lc delire uremique n est caracterisfi que par sa cause. Rien ne le distingue
Jes autres delires et il est plus vrai de dire qu il peut les simuler tous. Aussi
Je medecin est-il souvent devoye par les apparences trompeuses d un delire qui
se presente avec tous les caracteres d une ve sanie ct dont le diagnostic repose
exclusivement sur I examea des urines. Dans sa description de la fohe brightique,
Dieulafoy a bien mis en relief cette cause d erreur et ses consequences. II ne
faudrait pas s exposer a envoyer dans un asile d alienes un malade qui ne Test
pas et chez qui le delire peut etre remplace d un moment a 1 autre par quelque
autre accident uremique. La notion des antecedents, des prodromes, et 1 analyse
re petee des urines, permettront d eviter cette faute.

d. Parmi les modalites diverses de la dyspne e uremique, il en est une que
Je medecin meconnait trop souvent : c est la forme dite asthme uremique. Un
malade se plaint d acces d oppression qui le reveillent brusquement pendant
son sommeil, ou bien d une dyspne e habituelle avec paroxysmes; 1 auscultation
revele des rales sonores ou quelques rales humides dissemines en divers points
de la poitrine. Des lors le diagnostic parait des plus simples, c est de 1 empliy-
scme avec catarrhe des voies respiratoires. Or on s exposerait a de graves me-
comptes en ne se preoccupant pas de 1 etat des urines. Ces acces d oppression
que le malade lui-meme considere comme des acces d aslhme sont souvent des
acces de dyspnee uremique assoeies ou non a un etat congestif de 1 appareil
broncho-pulmonaire, a la bronchite albuminurique de Lasegue. II faut done se
defie r des faux asthmaliques, et ne jamais conclure avant une analyse des
urines, une enquete serieuse sur la sante anterieure, et 1 auscultation qui, en
revelant un bruit de galop, conduit a la recherche et a la constatation d une
arterio-sclerose avec nephrite interstitielle. L erreur est d autant plus plausible
que les deux affections, emphyseme avec bronchite chronique et petit rein con-
tracte, peuvent coexister, dependant toutes deux de la goutte ou de 1 arthritisme.

Quant a la dyspnee foudroyante, a cette oppression subite avec immobilisation
diaphragmalique et barre epigastrique qui survient comme dernier episode de
certaines uremies aigues, elle est rarement isolee et aboutit rapidement au

174 UREMIE.

coma. D ailleurs son mode d apparition et ses caracteres sont assez particuliers
pour eveiller 1 idee d une affection renale, surtout quand cette dyspnee coincide
avec le rhythme respiratoire de Cheyne-Slokes.

e. L uremie lente avec son hypothermia, le myosis, 1 etat subcomateux et
subde lirant, les convulsions partielles, sans parlcr des troubles des sens, du
prurit, de 1 intolerance gastrique, ne saurait elre confondue avec d autres
affections. Mais avant d en arriver a cette phase ultimo le malade presente unt&gt;
serie de de sordres au nombre desquels les accidents gastro-intestinaux. Or
1 uremic gastro-intestinale et surtout 1 uremie gaslrique echappent sou vent a la
perspicacite du cliriicien. Quand on voit un malade vomir ses aliments, vomir
iiieine a jeun soil des matieres glaireuses, soil des matieres bilieuses, 1 ide e
premiere qui vient a 1 esprit est celle d une dyspepsie liee a une alteration de
IVstomac. Et que de fois n a-t-on pas pose en pareil cas le diagnostic de cancer
latent de 1 estomac, alors que la suite de la maladie ou 1 examen ne ci oscopique
out demontre qu il s agissait de nephrite interstitiellc ! L uremie pouvant se
manifester par des vomissements incoercibles durant des semaines et des mois,
il importe d analyser soigneusement les urines dans toutes les dyspepsies, dans
tous les etats gastriques persistants. Et d ailleurs le diagnostic peut etre aide
par 1 examcn du creur, par les renseignements du malade qui avant de vomir
ses aliments elait sujet a des maux de lefe, des nevralgies, des epistaxis, des
acces de dyspnee nocturne, tous phenomenes coincidant avec de la polyurie ou
de la pollakiurie. Chez la femme le toucher vaginal peut completer cette serie
de donne es, en pcrmcttant dc constater un cancer de 1 uterus.

PEOXOSTIC. Le pronostic de 1 uremie depend de la forme des accidents. II
depend plus encore de leur cause. La gravite de chaque cas est entierement
subordonnee a celle de 1 affection renale qui entrave la depuration urinaire.
S agit-il d une lesion aigue, c est-a-dire d une alteration susceptible de regression,
le danger est moindre que si Ton a affaire a une lesion lente dans son evolution,
mais irremediable. C est a ce point de vue que Ton a raison de dire que
1 uremie aigue est en somme d un pronostic moins sombre que 1 uremie chro-
nique. La premiere guerit souvent ; la seconde, malgre des remissions prolongees,
ne pardonne jamais. De cette notion fondamentale decoule cette autre conclusion,
que 1 uremie est d autant plus grave qu elle se produit a un age plus avance.
Chez le vieillard la cause de 1 uremic reside presque toujours dans une sclerose
renale; chez 1 adulte et surtout chez 1 enfant, elle est plus souvent due a une
nephrite diffuse aigue, alteration passagere et curable.

Mais le pronostic varie egalement suivant la forme des accidents. Le plus
effrayant en apparence, mais peut-etre le moins. grave en realite, est 1 acces
eclamptique, cela sans doute a cause de sa frequence chez 1 enfant et dans la
nephrite scarlatineuse. Des statistiques reunies de Rilliet et Barlhez, de West et
de L. Monod, il resulte que la mort ne s est produite dans I encephalopathie de
1 enfance que 7 fois sur 29 cas, soil moins de 1 sur 4. D apres West, tout danger
est ecarte, au point de vue de 1 uremie, si 1 enfant survit vingt-quatre heures a
la premiere attaque eclamptique, cela, bien entendu, s il s agit de nephrite aigue.
Le meme auteur considere comme d un bon augure le retour complet de 1 in-
telligence dans 1 intervalle des acces; parmi les autres signes favorables, il faut
citer la diurese, les sueurs abondantes et la regularite du pouls. D ailleurs, 1 at-
taque eclamptique semble etre parfois 1 expression d une crise salutaire dans le
cours d une nephrite. Erlenmayer et Finger (cite s par Lasegue) ont vti 1 affec-

UREMIE. 175

tion renale jugulee a la suite d acces epileptiformes. Peu importe 1 explication :
loujours est-il que c est apres avoir echappe aux dangers de 1 uremie que le
malade cesse parfois d etre albuminurique, que la secretion urinaire se retablit
dans toute son integrile, et que les dernieres traces d anasarquc disparaissent.

Quand les acces convulsifs, devenant subintrants, augmenlent d inlensite et ne
sont plus separes que par des intervallesde coma complet, on doit redouter une
terminaison funeste, si surtout le pouls est irregulier et la respiration ralentie.
Le coma, surtout le coma initial, a forme apoplectique, est d un pronostic beau-
coup plus grave que I eclampsie. La mort est egalemeut frequente, sinon inevi
table, a la suite de la dyspnee uremique aigue, avec impuissance diaphragma-
tique et sans lesion appreciable du poumon, clysnee qui parait tenir a une
perturbation profonde du centre respiratoire.

Nous avons suffisamment insiste sur la gravite de 1 uremie lente pour n avoir
pas besoin d y revenir. Nous ajouterons toutefois qu il est difficile de prevoir et
de fixer sa duree. Sans parler des remissions qui viennent interrompre la marcbe
des accidents an moment oil ils paraissent le plus menacants, 1 etat d uremie
lente definitivement constitute pent durer plusieurs semaines. L abaissement
progressif de la temperature centrale indique generalement 1 approche de la mort.
S il faut en croire Strumpell, le thermometre donnerait d ailleurs des indi
cations pronostiques tres-utiles. Le pronostic serait fuvorable quand la tempera
ture n est pas sensiblement modifiee. 11 serait au contraire tres-grave toutes les
fois qu il se produit une elevation ou un abaissement notable. Toutefois 1 hyper-
thermie fiurait une signification moins facheusc quand les accidents uremiques
sont accompagnes de frissons et de sueurs.

Traitement. Le traitement de 1 uremie comporte deux indications princi
pals : prevenir et retarder chez un malade atteint d une affection renale 1 eclosion
des accidents; combattre ces accidents quand ils se sont produits. Etant donne
revolution lente des nephrites chroniques, on ne saurait trop insistcr sur les
regies d hygiene qui, pendant un temps souvent fort long, mettent les malades
a 1 abri des complications uremiques. II en est de certains brightiques comme
des cardiaques ; quoique altere, le rein sufilt a sa tache tant qu on ne lui impose
pas de surcroit de travail. Mais vienne une circonstance susceptible d aggraver
la lesion et partant 1 incpermeabilite du (litre urinaire, vienne encore un trouble
digestif ou nutritif qui augmente la quantite des substances toxiques du sang,
il y a rupture de 1 equilibre et, de meme que le cceur force aboutit a I asystolie,
de meme le rein devenu insuffisant conduit a 1 uremie.

A. De toutes les causes capables de provoquer une crise uremique dans le
cours d une nephrite demeuree jusque-la silencieuse, le refroidissement est la
plus importaute. En determinant une poussee congestive du cote du rein v
1 exposition au froid reduit au minimum I emoncloire urinaire : d ou cette pre
miere conclusion therapeutique qu un malade atteint de nephrite doit eviter avec
le plus grand soin les brusques variations de temperature et le sejour dans les
lieux froids et humides. Si 1 affection renale est aigue, la chaleur constante et
reguliere du lit est la premiere condition d un traitement rationnel. S il s agit
d une lesion cbronique, le mahide devra porter de la flanelle et des vetements
de laine et, pour peu que la saison d biver soit rigoureuse, il y aura grand avan-
tage a la passer dans le Midi. Ces precautions auront pour but de maintenir en
bon etat les fonctions de la peau, et d eviter ainsi toutes les causes de reper-

176 UREM1E.

cussion congestive sur le rein. On agira dans le meme sens, en conseillant des
frictions seches pratiquees quotidiennement sur le tronc et les membres; cette
stimulation des extremites nerveuses de la peau determine par voie reflexe une
acceleration de la circulation renale et, par suite, une suractjvite secretaire du
rein (Bouchard). Si, par suite d une infraction a cette premiere regie, les urines
diminuent en devenant plus albumineuses et sanguinolentes, indice d une
poussee aigue surajoutee a la nephrite chronique, il importe de combattre energi-
quement et immediatement cette complication par 1 application reiteree de ven-
touses seches et scarifiees, et de calaplasmes sinapises dans la region lombaire.
C est dans ces cas encore que Ton conseille, surtout en Allemagno, la medication
diaphoretique par les bains chauds, destinee a entretenir methodiquement une
certaine hyperemie cutanee. D apres Bartels, ct contrairement aux conclusions
experimenlales de Koloman Miiller, lorsque dans une nephrite aigue avec oligurie
on met en usage les bains chauds, la quantite d urinc eliminee, loin de diminuer,
augmenle considerablement. Le procede generalement employe est celui de
Liebermeister. II consiste a plonger tous les jours le malade dans un bain a
58 degres centigrades : par 1 addition d eau chaude on eleve peu a peu la tem
perature jusqu a 42 degres, et on y laisse le malade aussi longtemps qu il le
supporte, jusqu a une heure entiere. On a soin de maintenir la temperature de
la chambre a un degre convenable. Au sortir du bain, le malade est roule dans
des couvertures de laine, puis au bout d une heure a deux heures on 1 essuie
npidement et on le porte dans son lit prealablement chauffe. Cette methocle e tant
peu employee en France, nous ne pouvons que la signaler.

L hygiene alimentaire tient une place egalcment importante dans le traitement
preventif de 1 uremie. Le regime lacte en est la partie fondamentale. Si, comme
1 a demontre Bouchard, ralimentation est une des principals sources de la toxicite
urinaire, en raison des matieres minerales et surtout de la potassc qu elle intro-
duit dans 1 economie, puis a cause de la putrefaction que subissent dans 1 intestin
les matieres non digerees, on ne saurait assez veiller sur le regime suivi par les
brightiques. 11 laudra en exclure la viande riche en matieres extractives et en sels
de potasse, a part cependant la viande bouillie; pour la meme raison, le bouillon
sera interdit. Au contraire le lait, pauvre en sels de potasse, repond, comme on
1 avait prevu empiriquement, aux indications d un traitement rationncl. D ailleurs
ses avantages sont multiples. Ne donnant naissance qu a peu de residus toxiques,
c est d autre part le meilleur des diuretiques ; enfin, quand il est bien digere, il
produit des matieres fecales peu abondantes, solides, et ne contenant que peu
de pigment biliaire, autre poison pour 1 economie. Les matieres fecales solides
ne presentent au contact de la muqueuse intestinale que des surfaces dures et peu
titendues, d ou une absorption minime et presque inoffensive, taudis que les
residus liquides incessamment brasses par 1 intestin livrent a 1 absorption una
grande quantite de substances toxiques. Avec le lait et la viande bouillie, Bouchard,
dont nous ne faisons que reproduire ici les idees, autorise 1 emploi du blanc
d osuf et au besoin du fromage.

Pour terminer ce qui a trait au traitement preventif de 1 uremie, nous devons
rappeler, d apres Bouchard, les autres circonstances qui influent sur la toxicite
urinaire. Celle-ci diminue sous rinlluence de toutes les causes susceptibles
d activer les oxydations intra-organiques. Les alcaloides toxiques formes dans
1 economie sont normalement elimines par les reins et par l intestin. Mais, ainsi
qu il resulte des recentes communications d Arm. Gautier (ptomaines et leuco-

UREMIE. 177

mdines, Acad. de mod., 1886), un nioyen plus puissant peut-etre que 1 elimi-
nation de ces bases fait resister 1 organisme a 1 auto-infeclion, c est la combustion
continue des leucomaines par 1 oxygene du sang. 11 y a done avantage, quand
1 emonctoire renal est supprime , a acliver ces oxydations par une hygiene bien
entendue, et surlout par le sejour a la campagne et par un exercice modere,
mais regulier. Bouchard vient encore de confirmer par la methode experimentale
le bien-lbnde de ce precepte. Le travail musculaire au grand air, dit-il, sup-
prime oO pour 100 de la loxicite tolale des urines e mises en vingt-quatre heures.
II supprime 27 pour 100 de la toxicile de la veille et son influence s e tend meme
a la periode du sommeil qui succede au travail, en faisant perdre aux urines de
ce sommeil 40 pour 100 de leur toxicite (Acad. des Sciences, 17 mai 1886). De
ces fails decoule non-seulement 1 utilite pour les brightiques de la vie au grand
air, mais aussi [ indication de recourir dans 1 uremie confirmee aux inhalations
d oxygene pour detruire, si faire se peut, une parlie des substances toxiques
retenues dans le sang.

A propos de 1 etiologie nous avons signale 1 influence facheuse de la fatigue,
des emotions morales et des maladies intercurrentes. C est assez dire qu on ne
saurait prendre trop de precautions pour mettre le malade a 1 abri de toutes ces
causes nocives.

B. Le traitement rationnel de 1 uremie confirmee repose tout enlier sur cette
double indication : sonstraire on neulraliser les principes toxiques relenus dans
le sang. Pour remplir la premiere, le procede le plus simple consiste a favoriser
le relablissement de la secretion urinaire a 1 aide des diuretiques, et parlicu-
lierement du lait employe comme aliment exclusif. Comme moyens diureliques
simples, Bouchard conseille encore les lavements froids qui paraissent agir en
deplacant le sang en stagnation dans le sysleme porte ct en augmenlant par
consequent la tension arlerielle et la pression dans les vaisseaux du rein. L in-
gestion de boissons fratches stimule cgalement la contractilite des vaisseaux
abdominanx et favorise la diurese en introdi isant dans le sang une certaine
quanlile d eau. Enfin la revulsion repetee de la region lombaire a 1 aide dti ven-
touses et de calaplasmes sinapises favorise indirectement le retour des urines
en de congestionnant les reins. La digitate ne doit etre employee qu avec reserves,
a cause de Timpermeabilite du rein qui empeclie son elimination; d ailleurs ello
ne reussit que lorsqu il y a des troubles cardiaques associes a la maladie renale
etque celle-cin est point trop avancee. II faut en suspeudre 1 usage des qu appa-
raissent les phenomenes d intolerance, nausees et vomissements, et, pour eviter
les accidents, ne 1 administrer qne par doses fractionne es. Le cafe, le vin
blanc, ont une action irritante sur le parenchyme renal et ne rendent que de
mediocres services. La cafeine et la scille n auraient fas les memes inconvenients
que la digitale, et donnent parfois de bons resultats (Labadie-Lagrave). Par
contre, il faut proscrire absolument les sels de potasse, a cause de leur grande
toxicite.

Trop souvent les fonctions re nales sont de finitivement supprimees ou ne se
retablissent que lentement. Pour parer au danger imme diat, on peut alors favo
riser I elimiuation, par diverses voies supple menlaires, des substances toxiques
en exces dans le sang. Les bains d air chaud ou les bains de vapsur ont et&lt; ;
beaucoup employes pour provoquer des sueurs profuses et avec elles Tissue
d une certaine quantite des substances extractives normalement enlrainees par
les urines. Cette pratique ayant pour principal et presque unique resultat de

DICT. EISC. 5 S. I. 12

178 UREM1E.

soustraire a 1 economie une certaine quantite d eau est plus dangereuse qu utile.
puisqu elle diminue encore la secretion urinaire (Bouchard). La meme objection
a e le faile a propos Aujaborandi el dcs injections sons-cutane es de pilocarpine.
qui cependant paraissent agir efficacement dans certains cas d uremie aigui ; .
comme nous le verrons tout a 1 heure. La muqueuse intestinale etant sponta-
nement le siege d une elimination d uree dans 1 uremie; on a pense qu en raison
de sa grande surface elle pourrait servir d emoncloire supplc mentaire. Dans ce
but, un grand nombre de medecins, forts de la tlieorie de Wilson, conseillent les
purgatifs drastiques destines a provoquer rapidement des selles aqueuses profuses.
Mais, d apres Bouchard, la secretion intestinale n a pas une action elective sin
1 uree, et ne 1 enleve au sang que dans la proportion ou 1 ure e s y trouve. Si le
serum sanguin contient 32 centigrammes d uree par litre, le liquide exsudt 1
dans 1 intestin renferme absolument la meme proportion. En revanche, si Ton
enleve au sang 1 litre d eau par la voie intestinale, c est 1 litre d eau qui
passcra en moins par la voie renale : or ce litre d eau elimine comme urine
aurait entraine 50 fois plus d uree.

Au lieu de recourir aux fonctions vicariantes de la peau et de 1 intestin, il est
plus simple de souslraire directement, par la saignee, une certaine quantity
de sang, et de diminuer ainsi la somme de poison contenue dans 1 economie.
En retirant 32 grammes de sang, dit Bouchard, on enleve 50 centigrammes
de malieres extractives, seiziemc parlie de ce que 1 urine devrait emporter. Ce
resultat n est pas insignifiant, el cette soustraction peut sulfire pour sauver la
vie du malade, en supprimant 1 exces de substance toxique qui fait eclaler les
accidents mortels. En definitive, une saignee de 52 grammes enleve autant de
matieres extractives que 280 grammes de liquide diarrheique.

Mais la saignee ne convient qu a 1 uremie aigue et son utilite est douteuse
dans les maladies clironiques du rein, sauf dans leurs complications aigue s. On
ne peut d ailleurs toujours soustraire, au risque d affaiblir le malade, le san;;
avec le poison qu il contient, et des lors il etait naturel de chercher les moyens
de neulraliser ce poison. Les partisans de la theorie de rammoniemie peuserenl
transformer 1 ammoniaque en un sel inoffensif en donnant au malade des acides,
et particulierement Vacide benzo iqne. Bartels, qui a administre ce medicament
largo, mantt, n cn a obtenu aucun resultat; tout au plus les doses fortes (50 cen
tigrammes toules les trois heures) provoquaient-elles de la diarrhee. Le chloro-
forme, le chloral, le bromure de sodium, n agissent que sur certaines formes,
et seulement sur le symptome, sans modifier sa cause. En realite, le premier essai
de therapeutique pathoge nique est du a Bouchard. Dans une legon a laquelle
nous avons fait de nombreux emprunts, il en esquisse les principaux traits
(Semaine medicale, 25 nov. 1885). Ge traitement s adresse, pour en supprimer
les dangers, aux diverses sources de poison qui determinent 1 uremie. II con-
siste : 1 a diminuer la secretion biliaire par 1 emploi du regime lacte, ou bien
a chasser rapidement la bile de 1 intestin a 1 aide de quelques sels neutres, ou
encore, la bile etant surtout toxique par son pigment, a la decolorer en admi-
nistrant le charbon a dose suffisanle; 2 a diminuer la source de toxicite qui
reside dans ( alimentation, en chois.issant pour les uremiques des aliments rapi
dement digeres et absorbes, contenant peu de potasse et de substances extrac
tives; le lait realise encore cette deuxieme indication; 5 a lutter contre
1 intoxication par les produils de la putrefaction inlestinale. Or, pour obtenir
1 antisepsie intestinale, on peut avoir recours a divei-s medicaments : le charbon

UREM1E. 179

associea I iodoforme, la naplitaline, le salicyJateou le sous-nitrate de bismuth,
paraissent des a present d une efficacite reelle ilans 1 uremie, ainsi qu il resulte
de qualre cas observes par Tapret et Bouchard.

Le traitement pathogenique de 1 uremie peut done se resumcr ainsi : diure-
tiqueset, en premiere ligne, lelait; lait comme aliment; antiscpsie intestinale ;
saigne e centre les accidents immediatement menagants. II est evident que ces
regies generales ne s appliqucnt pas indistinctement a toute.s les formes ; cha-
cune d elles comporle ses indications speciales, et c est par la que nous allons
terminer.

G. Quand on se trouve en presence d un acces d uremie aiguo, et snrtout d une
altaque d eclampsie, il faut agir energiquement et vite, la vie etant direclement
en peril. La saigne e est done indiquee ct Ton doit y recourir sans hesitation,
surtout cliez 1 adulte. Celte saignee doit etre copieuse, et souvent Ton assiste,
seance tenante, a la disparition graduelle des phenomenes convulsifs et du coma.
II est trois maladies oil 1 indication de la saigne e se pose plus parliculie-
rement : I eVlampsie scarlatineuse, 1 eclampsie puerperale et 1 eclampsie des
premieres periodes de la nephrite intcrslilielle. Chez les individus vigoureux,
on peut faire sans inconvenient une saigne e de 500 a 500 grammes. Dans un
cas d uremie scarlatineuse chez un jcune homme tres-robuste, Peter n hesita pas
a retirer 1200 grammes de sang, et le malade, qui depuis trois lieu res etait en
etat de mal eclamptique, revint a lui a la fin de cette saignee, d abord amauro-
tique et bientot defmitivement gueri. Marshal Hall fit pratiquer a un garcon de
qualorze ans deux saignees successivcs, 1 une de 265 grammes, 1 autre de
218 grammes; 1 enfant fut promptement soulage et guerit. Chez les jeunes
enfants, Rillieta conseille avec raison plus cle mode ration dans la pratique de la
saignee. Une ou deux applications de sangsues, une ou deux petiles saignees,
sont en general suffisantes. D ailleurs, et a moins de danger imminent, on peut
recourir a d aulres medications.

Chez 1 enfant, Trousseau a preconise la compression digitals des carolides,
ou d une senle, celle du cote oppose aux convulsions, si celles-ci sont unilate-
rales. Ce moyen absolument inoffensif a reussi une fois entre les mains de
Trousseau, deux lois entre celles de Hilliet; enfin Cadet de Gassicourt dit avoir
vu cesser, grace a cette pratique, des convulsions qui menacaient la vie d un d"
ses petits malades.

Les inhalations de chloroforme, d abord employe es dans 1 eclampsic puer
perale, out ele egalement recommandees clans 1 eclampsie uremique proprement
dite. Rilliet avait essaye sans succes le,s inhalations d ether. Le chloroforme an
contraire paralt avoir reussi maintes Ibis a enrayer les crises convuUives. West
declare que, depuis qu il est familiarise avec 1 usage du chloroforme centre les
convulsions puerperales, il 1 cmploie avec non moins d avantage conlre 1 uremie
scarlatineuse des enfants. Sa regie de conduite est la suivante : essayer d abord
le chloroforme comme moyen d arreler 1 attaque convulsive, et propoitionner
I abondance de 1 emission sanguine a ce que 1 etat consecutif de renfant parail
reclamer, en prenant pour guide la persistance du coma el le caractere du pouls.
L administration de [ hydrate de chloral par la bouche ou la voie rectale donne
egalement d excellents resultats, et en France tout au moins ce medicament est
plus souvent present que les inhalations de chloroforme. 11 n est pas inutile de
faire remarquer que de tous les medicaments se datifs et somniferes le chloral
est peut-etre le seul que Ton puisse donncr sans inconvenient aux urcmiques.

180 UREMIE.

les preparations opiacees determinant presque toujours des phenomenes d em-
poisonnemcnt. On aura done recours aux anesthesiques, et partieulierement au
chloral, a la dose de 1 a 3 grammes suivant 1 age du malade, pour calmer les
crises eclamptiques, en y adjoignant la saignee, quand 1 inlensitc et surtout
I acuite des accidents reclament cetle medication.

II est une autre pratique plus reeemment vantee, et qui parait avoir reuni
autant d opposants que d adherents : nous voulons parler des injections sous-
cutane es de pilocarpine. La facilite et la rapidite avec lesquelles ce medicament
provoque la sueur et la salivation, aclivant ainsi une des fonctions elites \ica-
riaules de la secretion urinaire, le designaient tout natnrellement comme succe-
dane de la saignee dans I uremie. Et de fait, les injections de pilocarpine
donnent parfois de bons resultats. Preetorius (Ueber die Behandlnng der Urd-
mie im Kindesalter mit Pilocarpinum muricalicum. Jahrb.f. Kinderheilk.,
I. XV, 1880) a traite par la pilocarpine 11 enfants atteinls d uremie sur lesquels
guerirent; des six autres, 5 moururent de diphthe rie et non d uremie.
rioegehold (Pilocarpin bei Urdmie, in Deutsche med. Wochemch,, 1879) avail
anterieurement signale 2 succes sur 4 cas. Chez une petite fille de cinq ans
;iinsi guerie d une uremie scarlatineuse, 8 milligrammes de pilocarpine furent
injecles quotidicnnement pendant vingt jours ; un gargon de douze ans pris
d uremie dans les memes conditions fut rapidement debarrasse de deux crises
eclamptiques, chaque fois a la suite d une injection de 1 centigramme de pilo
carpine : les convulsions cessaient six minutes apres 1 injeclion. D apres Pree
torius, 1 aclion sialagogue de la pilocarpine serait dans ces cas plus marquee que
I action diaphoretique, sans doute a cause de 1 aedeme de la peau ; de plus, le
medicament aurait une action diuretique. Dans les cas de Moussons et de
Damaschino cites plus haut (a propos de 1 hyperthermie dans 1 uremie) les injec
tions de pilocarpine faites chez des adultes uremiques furent egalement suivies
d un rapide amendement des accidents. En definitive, on ne saurait contester
1 efticacite de celte melhode, mais ses resultats sont inconstants et elle expose a
des accidents. Henoch, qui dans trois cas (2 injections de 5 a 1 centigramme
par jour) a vu la guerison se produire apres une diaphorese abondante, ajoute
que le nombre des insucces a ete plus grand, et que des injections de 1 centi
gramme seulement de pilocarpine peuvent determiner des vomissements repetes
et des symplomes menagants de collapsus. D ailleurs Preetorius avail prevu ces
inconvenienls, et il conseillait pour les combattre le cognac et les injections
sous-cutanees d ether. Cadet de Gassicourt, qui a observe les memes accidents,
de clare que, sans renoncer a 1 emploi de la^pilocarpine, il ne 1 adminislre qu avec
une extreme prudence, ne donnant jamais dans la journee qu une seule injec
tion de 2 a 5 milligrammes suivant I age du petit malade.

De toutes les medications qui precedent, la saignee et les anesthesiques sont
les plus sures et les plus efficaces. Recemment Guyot rapportait a la Societe
medicale des hopitaux (1881) 1 observation d un enfant de onze ans et demi
gueri en six heures d une attaque d uremie scarlatineuse, grace a une saignee
de 300 grammes suivie de deux lavements de chloral. Mais il ajoutait que celte
therapeutique active et de toutes la plus rationnelle n etait pas toujours neces-
saire, puisque peu de temps avant Lepine (Revue de med., fcvrier 1881) avait
publie un cas d eclampsie ure mique a la (je riode de desquamation de la scarla-
tine, rapidement gueri par un simple lavement purgatif et le re gime lacte. Et
dans la discussion soulevee par la communication de Guyot Dumont-Palli e

UREMIE. 181

rappelait 1 heureuse intluence des simples inhalations de chloroforme, et parfois
d un lavement froid suffisant pour profondement modifier la puissance reflexe
&lt;lu systcme nerveux. Quoi qu il en soil, la saignee sera toujours ulile dan-;
1 uremie aigue nou-seulement pour combattre les accidents nerveux menacants
pour 1 existence, mais aussi, comme 1 a dit Peter a propos de 1 eclampsie puer-
perale, pour decongestionner le rein et favoriser a la fois la diurese et la
guerison de la nephrite.

Parmi les formes de 1 uremie, plusieurs encore exigent une intervention the-
rapeutique spcciale. Toutefois 1 indication capitale, il ne faut pas 1 oublier, reside
toujours dans le traitement de la maladie causale el doit tendre a re tablir ou a
maintenir dans des limites suffisantes la secretion urinaire. Celle-ci faisant defaut,
on peut recourir aux purgatifs et parliculierement a l eau-de-vie allemande
administree a la dose d une cuilleree a cafe seulement tous les trois on quatre
jours. Outre la depletion sereuse qu elle determine, cette medication exerce sur
1 intestin une derivation parfois salutaire, cela notamment quand il y a tendance
a la congestion ou a I cedeme pulmonaire. Mais nous avons vu plus haut les
inconvenients des purgatifs ; c est dire qu il faut n en user qu avec menage-
ment et seulement en cas de besoin. Dans la majorite des cas, des lavements
a l huile-ou a la glycerine suffiront pour regularise! les garde-robes, s il y a
constipation.

Independamment du traitement general de 1 ure mie, il est certains symptomes
qu iJ faut combaltre, tache d autant plus difficile et plus delicate que 1 imper-
meabilite re nale s oppose a 1 emploi de la plupart des medicaments actifs. On
calmera le clelire a 1 aide du chloral et du bromure de sodium; le bromure de
potassium doit etre proscrit, a cause de s.a toxicite. La dyspnee est une des
complications les plus rebelles de 1 uremie. Quaud elle est liee a un elat congestif
des voies respiratoires, les ventouses seches en grand nombre, les cataplasmes
sinapises sur la poitrine, determinent une revulsion favorable. Malheureusement
elle est sans effet sur la dyspnee purement toxique. L ether en inhalations, et
surtout en injections sous-cutanees, procure parfois un peu de soulagement. De
meme le chloral, le bromure de sodium, Je vale rianate d ammoniaque. Consi-
derees comme inefficaces par Guffer, les inhalations d oxygene sont neanmoios
conseillees par Labadie-Lagrave, qui les a vues reussir dans quelques cas. Enfin
Sheen a prone centre les acces de dyspnoe pseudo-asthmatique du nial de Bright
les inhalations de nitrite d amyle combinees avec 1 administration interne de
Ja nitro-glycerine (trois fois par jour une goutte d une solution alcoolique a
1 pour 100 (British Medic. Journ., 1883) ; nous ne savons ce qu il faut penser
&lt;de ce dernier medicament.

Les accidents gastro-intestinaux et surtout gastriques de 1 uremie ne sont que
difficilement modifies par le traitement. Les vomissements incoercibles de cer
tains malades defient toutes les ressources de la therapeutique. Le re yime lacte
exclusif s impose comme premiere condition et, pour faire supporter et accepter
le lait, on peut y ajouter de Yeau de chaux, de Veau de Vichy, de Veau de-vie
ou du kirsch. En general, il est plus faci lenient absorbe quand il est froid et
glace. Si malgre tout les vomissemenls continuent, on pourra, suivant le pre-
&lt;iepte de Calcheart Lees (Dublin. Quarterly Journ., 1851), administrer avant les
repas une a deux gouttes de creosote dans une cuilleree d eau, ou bien, comme
le conseille Bartels, deux gouttes de teinture d iode dans la meme quantite de
vehicule. L eau oxyge ne e, en s opposant a la putrefaction stomacale, nous parait

,182 UREMIE (BIBLIOGRAPHY;).

egalement utile. Enfin il faut soutenir les forces du malade a 1 aidc &lt;les injec
tions sous-cutane es d e ther.

Tel est egalement le traitement de 1 uremie lente. Mais on comprend que, en
presence d une insuffisance definitive des reins, la mort est inevitable, quoi qu on
fasse, et c esl tout au plus si Ton pent prolonger de quelques semaines 1 exis-
tence des malades. P. MERKLEX.

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i RI.XA. Genre de plantes Dicotyledones, appartenant a la famille des Mal-
vacees, et caracterisees par un calice muni d uncalieulea 5 divisions, alternant
jvec les 5 divisions du limbe du calice; une corollc qui rappelle celle des
Ma uves; de nombreuses etamines monadelphes, reunies en un tube tronque
ou quinquidente; 5 carpelles, lihrcs entre eux, surmontes d un style a dix
branches, se separant a la maturite de la columelle et ne contenant qu une
seule grainc.

La seule plante interessante au point de vue medical est YUrena lobata L.,
dont les feuilles presque rondes sosit obtusement Irilobees et molles au toucher.
On 1 emploie comme e molliente dans la colique, et comme expectorante dans le
rhume, le eatarrhe. D apres Aug. de Saint-Hilaire, elle porte au Bresil le nom
de Malavisco Guanima.

II faut ausi citer, mais comme plante textile, VUrena sinuata L., qui croit
aussi au Bresil, et dont les feuilles soat profondement trilobees. PL.

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lllustrat. des genres, tab. 583 DE CANDOLLE. Prodromus, t. I, p. 441. ENDLICHER. Genera,
n" 5274. BENTHASI et HOOKER. Genera, n 205. BAILLON. Hist, des plantes, t. II, p. 90. PL.

IRETERK. L urctere est le conduit excreteur du rein. II s etend du hilede
cet organe au bas-fond de la vessie ou il se termine par un orifice etroit. Sa
longueur est de 25 a 50 centimetres. Son calibre, a 1 etat normal, ne depasse
pas celui d une plume a ecrite. Sa direction est oblique de haul en bas et de
dehors en dedans. II se rapproclie, par consequent, de son congenere, en descen
dant dans le petit bassin, car 1 uretere est double comme le rein dont il est une
dependance.

I. ANATOMIE. 1 Sappey comprend dans la description de 1 uretere les calices
et le. bassinet. Ces organes ne sont en eflet que la partie snperieure de I liretere,
laquelle s est elargie et developpee pour embrasser les papilles du rein.

Les calices, au nombre de 8 ou 9, sont de petits entonnoirs membraneux qui
embrassent les papilles par leur parlie evasee et sc reunissent par leur autre
extremile pour former trois troncs qui se confondent presque immediatement,
en donnant naissance au bassinet.

Ce dernier a la forme d un entonnoir aplali d avant en arriere. Ses dimen
sions sont ties-variables, mais en general il est assez developpe dans le sens
transversal pour deborder un peu en dedans le bile du rein, et dans le sens
vertical pour se prolonger jusqu au niveau de I extremite inferieure de cette
glande.

L uretere proprement dit a la forme d un cylindre membraneux aplati d avant

URETERE. 189

en arriere. Sa portion abdominale est en rapport en avant avec le peritoine, les
vaisseaux spermatiques qui la croisent a angle aign, 1 S iliaque dti colon a
gauche et la partie terminale de 1 ileon a droite. En arriere, elle repose sur le
psoas, plus bas sur Tangle de bifurcation de J iliaque primitive et sur 1 iliaque
externe.

La portion pelvienne correspond en avant au peritoine, puis a la couche
musculaire de la vessie, en arriere aux vaisseaux pclviens, au canal deferent et a
la face superieure des vesiculcs seminales.

La portion vesicale, longue de 10 a 12 millimetres, chemine d abord dans
1 epaisseur de la coucbe musculaire de la vesi-ie, rampe onsuite entre cette
couche et la tunique muqueuse et s ouvre a la surface de celle-ci par un orifice
laille en biseau.

La surface interne des calices, du bassinet ct de 1 urclere, est partout d un
blanc bleuatre, lisse et humide. Leur structure est la meme. Us sont formes
d une membrane fibreuse externe, d une couche de fibres musculaires lisses et
d une membrane muqueuse.

La membrane fibreuse se compose de tissu conjonctif ordinaire et de fibres
elastiques fines; arrivee au point ou ses calices entourent les papilles, elle se
continue avec 1 enveloppe exterieure du rein. La couche muscitleuse est tres-
evidente dans 1 uretere; elle presente des fibres externes longitudinales et des
fibres internes transversales; au voisinage de la vessie, on trouve, en dedans de
ces dernieres, une troisieme couche forme e de fibres longitudinales. Dans le
bassinet, les deux couches musculeusesconservent encore la meme epaisseur que
dans 1 urelere; dans les calices, au contraire, elles deviennent de plus en plus
minces, pour se lerminer au niveau de 1 insertion des calices sur les papilles.
La muqueuse de tons ccs organes est mince, assez vasculaire et de pourvue de
glandes et de papilles; elle se continue en s araincissant notablement sur les
papilles lenales et s unit au stroma interne de ces dernieres. L epilhelium a de
O mm ,05 a O lum ,09; il est stralilie et se distingue par la variete de forme et de
volume de ses elements. Les cellules les plus profondes sont petites et arrondies,
les moyennes sont cylindriques on coniques, tandis que celles de la surface sont
polygouales et arrondies ou aplaties en formes de lamelles. Ces cellules out cela
de remarquable qu on y rencontre souvent deux noyaux; on y trouve aussi des
granulations arrondies, -claires, a contours mediocrement fence s, qui prennent
parfois 1 aspect de noyaux (A. Kolliker, Elements d histoldgie humaine).

Les arleres qui viennent se ramifier dans les parois de ces conduits sont nom-
breuses et greles. Elles proviennent de 1 arlere renale, de 1 arlere spermatique
ou utero-ovarienne et de 1 iliaque interne, de ses branches renales particuliere-
ment. Les veines sont assez volumineuses et viennent se jeter dans les troncs
correspondant aux arteres que nous venons de citer. Les nerfs suivent le trajet
des arleres; ils viennent du plexus renal, du plexus spermatique ou du plexus
hypogaslrique.

Les ureteres, ainsi que leur structure 1 a fait pressentir, sont contractiles a
la maniere des muscles lisses. Sous rinflnence du galvanisme, ccs conduits
changent de forme et de calibre. De larges et aplatis qu ils etaient, ils deviennent
cylindriques et durs. Ils ressemblent alors au canal deferent. Ces phenomenes
ont etc maintes fois constates chez les animaux et sur les supplicies. Les contrac
tions sont lentes a se produire et les mouvements ont lieu du bassinet vers la
vessie.

190 URETERE.

II. PATHOLOGIE. Les maladies de I uretere sont etroilement liees a celles des
reins et de la vessie avec lesquclles elles se confondent dans la pratique. Ces
conduits sont le siege des accidents si douloureux qu on designe sous le noni
de coliques nephretiques et qui sont dus au passage d un gravier anguleux
cheminant peniblement dans le conduit, sous 1 influence de ses contractions.

Parfois ces concretions s arretent en chemin, grossissent et se transforment
en calculs. Elles s opposent alors au cours des urines et cet arret peut etre cause
par de simples arnas de sable on de petits graviers. C est le plus souvent a
I entree de la portion intra-vesicale du conduit que ces obstacles se produisent.
Alors la parlie situee au-dessus se dilate; I uretere acquiert un volume consi-
rable et devient flexueux. On 1 a vu, dans quelques cas, atteindre un calibre
egal a celui de 1 intcstingrele. Dans d autrescirconstances, au contraire, lorsqu il
cesse d etre parcouru par.l urine, soit a cause d un obstacle situe a la partie
superieure, soit par suite d une degenerescence du rein, il revient sur lui-meme
et se relrecit d une maniere notable.

Les lesions traumatiques de I uretere sont rares. On comprend cependanl
(|u il peut etre attcint, comme le rein, par les instruments vulnerants et par les
projectiles. 11 peut etre lese dans le cours de cortaines operations chirurgicales
et notammcnt dans I liyste rectomie par la methode vaginale.

Les ureleres ne sont presque jamais le siege d une inflammation isole e et il
est tres-rare qu ils en soient le point de depart. Dans toutes les observations
qu il a recueillies pour la redaction de sa th&lt; &gt;j se (De Vureterite et de la pe ri-
urelerile. Pari?, 1886), M. Tourneur n a pas trouve un seul cas d ureterite
primitive ou essentielle. Ces conduits sont presque toujours atteints par 1 inflam-
mation du rein correspondanl ou de la vessie, etles symptomes de 1 ureterite se
confondent avec ceux de la nephrite ou de la cystile concomitantes.

Les cancers du rein, de la vessie, de 1 uterus, du rectum, se propagent souvent
a I urelere; il en est de meme de la tuberculose, lorsqu elle envahit ces organes.

Le diagnostic des maladies de I urelere n est pas facile. On peut pourtant
reconnaitre par la palpation, surtout cbez les personnes maigres, 1 augmenlation
&lt;Ie volume etla forme en chapelet que presentent souvent ces conduits. La pres-
sion developpe de la douleur sur le trajet de ces cordons. Un engorgement des
ganglions lombaires, certainesnevralgies, peuvcnt induire en erreur, mais oil a,
pour s eclairer, 1 examen des urines qui sont normales dans ces maladies,
tandis qu elles sont toujours alterees dans les affections chroniques de I uretere.
Le pronostic de celles-ci se regie sur celui de la nephrite ou de la cystite qui
1 accompagne. Le traitement est le meme que celui de ces affections (voy. REINS,
VESSIE). On a pourtant inaugure, dans ces derniers temps, en Allemagne, une
methode directe et bardie qui n a pas eu de succes en France : c est la dilatation
&lt;le I urelere a 1 aide du cathete risme, dans les cas d bydronephrose etdegravelle
avec accumulalion de graviers. L auteur de celte operation nouvelle, G. Simon
(d Heidelberg), la dit facile a pratiquerchez lafemme apres dilatation preulable de
1 urelhre. Comme il n a pas trouve cbez nous d imitateurs, nous renverrons pour
le manuel de ce cathelerisme a la description qu en donne 1 auteur dans son
ouvrage (G. Simon, Die Sonderuny der Ham letter Chirurgie der Nieren.
Theilll, s. 290).

Le calheterisme de 1 urelere a ete pratique de haul en has a la suite de la
nephrotomie par des chirurgiens d Allemagne et d Angleterre, dans le but de
s assurer qu il etait iibre et de le desobstruer au besoin, mais leur conduite

URETIIANE. 191

n a pas encore ele imitee en France, du moins nous n en connaissons pas
d exemple. Chez un de ses derniers operes, M. LeDentu, voyant persister les dou-
leurs lombaircs aprcs une nephrotomie totale, a bien eu la penseV de recourir
au cathelerisme descendant, mais il n a pas donne suite a cellc idee et les
crises douloureusos ont persiste. BUG. ROCHAUD.

Sous le nom d ure lhane, d ethyl-ur ethane, de carbamale
d ethyle, Aether e thyliqne d acide carbamique, on decrit un medicament nou-
veau qui a etc introduit dans la therapeutique par von Sclimiedeberg (de Stras
bourg).

Les urethanes constituent en cbimie un groupe d ethers qui de rivent de
1 acide carbamique, acide hypothetique qui a la formule suivante : C(HAz0 2 )0*;
les rapports intimes qui unissent cet acide hypothetique a 1 uree ont fait
donner a tout ce groupe d ethers le nom qui les caracterise. L urethane elhylique
ou ethyl-urethnne est de 1 acide carbamique dans lequel un atonic d hydrogene
est rem place par le radical ethylique C 2 H 5 ; la formule est la suivante : C r H 7 Az0 2 .

On obtient 1 u re thane par plusieurs precedes, soil en chauffant 1 uree dans
un exees d alcool, soil par 1 actiou de 1 ether carbamique et chlorocarbamique sur
1 ammoniaque, soil enfin en mettant en contact du chlorure de cyanogene et de
1 alcool ordinaire.

L urethane se presente sous forme de beaux cristaux, qui de rivent d un prisme
rhombo idal oblique, cristaux gras au toucher, d une saveur fraiche qui rappelle
celle de Facetate de potasse ; ils sont fusibles vers 60 degres et distillent a
180 degres. Cette urethaneesttres-soluble dans 1 eau, 1 alcool et 1 ether, a touto
temperature, ce qui en rend I admiuistration des plus faciles.

Quoique 1 urelhane ait ete etudie, en 1853, par Dumas et Cahours, ce n esl
que depuis 1884 que Sclimiedeberg a eu la pensee de 1 appliquer a la tliera-
peutique.

Ce qui conduisit Sclimiedeberg a experimenter 1 urelhane. c est une e tudi-
compare e de la puissance narcoiique de certains medicaments par rapport a leur
constitution atomique. II pensa que la fonclion d un radical elhyle ou melhyle
ilans la formule de 1 acide carbamique devait cre er des proprietes hypnotiques a
oe corps, c est ce qui lit experimenter sur les animaux I uretliane. Schnnedeberg
a adminislre I lirellune a des grenouilles, a des lapins et a des chiens; ces
expe ricnces physiologiques ont ete reprises en France par Eloy, Coze (de Nancy)
et Combemale et Mairet (de Monlpellier). G cst sur I ensemble de ces travaux
que nous pourrons baser 1 etude de Faction physiologique de cette substance.

A la dose de 20 milligrammes chez les grenouilles, le carbamate d ethyle
deprime Factivite cerebrale sans troubler autrement les fonctions organiques et,
quelles que soient les doses administrees, on ne peul determiner la mort avec
cette substance.

Chez le lupin, lorsqu on atteint la dose de l* r ,25 repetee 5 fois, on determine
un abaissement de temperature de plus de 1 degre et les battements du coaur
et les mouvements respiratoires sont acceleres pour les uns et ralentis pour les
autres; de nouvelles recherches sont necessaires sur ce point, mais tout le monde
est d accord pour reconnaitre la puissance hypnotique de cc corps.

Chez le lapin, 1 gramme d ure thane par kilogramme du poids de Fanimal
produit un etat d assoupissement et de catalepsie dans lequel Fanimal reste
plonge pendant six a sept heures. Ce sommeil dil fere du sonimeil chloralique, en

192 IRETHANE.

ce que la sensibility ne parait pas alteinte et 1 animal se reveille sous 1 influence
des excitations exterieures. Chez le cobaye les phenomenes sont a peu pres
analogues a ceux que Ton observe cliez le lapin; cependant ladureede 1 cngour-
dissement est moins longue et il sulfit d administrer pour cela de 25 a 30 centi-
grammes,d urethane par kilogramme du poids du corps.

Chez le chien, 1 action est encore moins intense, et Schmiedeberg a vu de ces
animaux absolumcntrebelles a 1 action hypnotique du carbamate d ethyle. C est la
un fait qui se renouvelle avec beaucoup d bypnoliques et que nous avons deja
constate dans nos recbercbes sur 1 hypnone, c est que, selon 1 animal en expe
rience, lesresultats peuvent varier.

Lorsqu on administre 1 urethane chez 1 homme, on observe les phenomenes
suivants : a la dose de 5 on 4 grammes, il se produit un sommeil calme exempt,
comme 1 a montre Huchard, do reves et de cauchemars, et qui ne s accompagne
pas de la lourdeur et de la pesantcur de tete que Ton observe si souvent apres
I administration des opiaces et du chloral.

Eloy, llucbard, Slicker, out constate une diminution dans la respiration, ainsi
qu une diminution dans le nombre des pulsations ; cependant Schmiedeberg a
nie a 1 urethane toute action sur les centres circulaloires. La difficulte de
retrouver 1 urethane dans les diflerentes voies d elimination fait que nous con-
naissons peu de chose sur le point do son action physiologique et, tandis que
Sticker al lirme que I urination et la sudation sont augmentees chez les personnes
[ui prennent de 1 urethane, Huchard, au contraire, souliont qu il n a rien
observe de semblable chez les inalades auxquels ce medicament elait admi-
nislre.

L action locale de 1 urethane est presque nulle. Cependant, dans les experiences
faites chez les animaux, conimc le remarque Eloy, il se produit des chutes de
poils ou des eschures, lorsqu on use de solutions trop concentrees d urelhane.

Pour lerminer ce qui a trait a 1 action physiologique, il faut signaler 1 anla-
gonisme qui existe entre 1 urethane et la strychnine; le professeur Coze, qui a
bien mis en lumiere ce fait, a montre qu il fallait donner des doses quintuples
de strychnine pour produire chez les animaux soumis a 1 influence de 1 ure thaue
des accidents convulsifs. Cette action antagoniste de 1 urethane, nous la trouvons
presque au meme degreavec la paraldehyde, avec le chloral et avec 1 ulcool.

Ouantaux applications therapeutiques de 1 urethane, elles sont des plus nom-
breuses ft le nombre des observations est assez grand pour que nous puissions
fournir a cet egard des donnees precises, et nous nous baserons surlout sur les
observations publiees par von Jackscb, Myrtle, Iluchard, Eloy, Jolly, Riegel,
Sticker, Saundry, Mairet et Combemale et par nous-meme.

C est surtout dans les maladies du coeur que 1 urethane a paru donner de bous
resullats, qu il s agisse d ailections uretbrales ou bien defections aortiques.
Huchard, von Jackseh, Saundry, Eloy, ont ainsi combattu avec sui ces I msomnie
qui accompagne les maladies du coeur et en particulier 1 insuftisance aoitique:
c est la un point important, puisque le chloral est contre-indique dans les affections
cardiaques. Dans I insomnie des tuberculeux, on a obtenu de bons eftets non-
seulement comme bypnotique, mais encore comme medicament calmantdelatoux.

L urethane reussit aussi fort bien dans les insomnics nerveuses et meme dans
les delires partiels. Mairet et Combemale, qui 1 ont surtout employe dans diverses
formes d alienation mentale, out monlre que, si dans les cas ou le cerveau est
altere organiquement (demence par atheromasie, demence paralylique), 1 ure-

UR ETHANE. 193

thane n a aucune action somnifere, elle parait agir energiquement dans 1 aliena-
tion mentale fonctionnelle, a condition toutefois que I insomnie ne soit pas liee
a une agitation .Irop intense.

Enfin, en se basant sur les experiences du professeur Coze, 1 urethane serait
applicable au traitement des maladies a forme convulsive, telles que : 1 eclampsie,
les contractures hysteriques et surtout 1 empoisonnement par les medicaments
tetanisants.

L urethane est un medicament purement hypnolique, il est depourvu de
proprietes analgesiques et anesthesiques : aussi, pour combattre I insomnie qui
accompagne la douleur, il se montre absolument inefficace.

En resume, au point de vue therapeutique, l urethane qui, meme a dose
elevee, ne produit aucun effet toxique, est un hypnotique qui s adresse particu-
lierement a rinsonmie nerveuse, a celle des cardialgies, a celle qui se produit
dans 1 alienation fonctionnelle, qui pent aussi combattre les phenomenes de
contracture et qui a sa place marque, a cause de son innocuite, dans la thera
peutique des enfants.

On ignore encore le mecanisme de 1 action therapeutique de l urethane, et
les experiences physiologiques n ont pas encore eclaire cette question ; il est
probable que, comme tous Jes medicaments bypnoliques proprement dits, l ure
thane doit etre un anemiant de 1 axe cerebro-spinal ; seulement cette hypothese
n est confirmee par aucune experience.

L administration de l urethane est des plus laciles : soluble en toute propor
tion dans 1 eau, on 1 administre en potion.

Yoici une des formules de potion proposee par Vigier :

Urethane 4 grammes.

Sirop de fleurs d orangcr 50

Eau 100

On peut remplacer le sirop de fleurs d oranger par le sirop de menthe, d anis,
de laurier-cerise.
J ai conseille moi-meme la solution suivante :

Urethane 15 grammes.

Eau 250

De 5 a 4 cuillerees a bouche dans un verre d eau sucree aromatise e avec un
peu d eau de fleurs d oranger.

Quant a la dose a employer, presque tout le monde est d accord pour conseil-
ler des doses variant entre 5 et 4 grammes que Ton doit donner en une seule
fois. DUJARDIN-BEAUMETZ.

BIBLIOGRAPHIE. VON ScHjiiEDEBERG. De Vaction pharmacologique et des usages therapeu-
tiquesde quelques ethers de I acide carbamique. STICKER. Das Urethan als Hypnotikum.
In Deutsche med. Woch., 1885, n 45. HOCIIARD. Action hypnotique de l urethane ou car-
bamale d ethyle. In Bull, de the rapeutique.CozK. Sur I action physiologique de l urethane
el son antogonisme avec la strychnine. In Dull, de the rap., 50 avi il 1880, t. CX, p. 337. -
VoNjASKScn. Wiener med. Blatter et Centralbl. f. k. Med., 1884, p. 184. MYRTLE. The
Brit. Med. Journ., 20 Febr. 1886, p. 343. SAUNDRY. The Lancet, 10 Dec. 1885. JOI.I.Y.
Jahresbericht der Pharmacolherapie, 1885, p. 134. MAIRET et COMBEMALE. De Faction thera
peutique de Vurethane. In Acad. des sc., seance du 5 avril 1886. VIGIER. Des preparations
d urethane. In Soc. de ther., seance du 26 janv. 1886, et Bull, et me~m. de la Soc. de ther.,
numero du 28 fevr. 1886, p. 17. DUJARDIN-BEAOMETZ. Des nouveaux remedes, 2 s edit. Lemons
sur les nouveaux liypnotiques. Paris, 1886. D.-B.

DICT ESC. 5 e s. I. 15

194 ERETIIRE (ANATOMIE).

URETHRE. I. Anatomic. L urethre (lat. de urethra, de
ovpeiv, uriner, Littre) est le canal excreteur de 1 urine. Chez la f emelle, I urethre
est independant de 1 appareil genital. Au contraire, chez la plupart des Mam-
miferes males 1 , le conduit iirinaire emprunte a 1 appareil genital sa pailie
terminale: a I urethre proprement dit s ajoute done une sorte de sinus genito-
urinaire, servant de voie commune a 1 urine et au sperme. Gette double desti
nation de I urethre chez le male nous rend bien compte de son organisation
complexe; a un simple conduit excreteur s est ajoute un appareil tout special,
1 appareil d accouplement.

LIMITES. L urethre chez I liomme s etend de la partie anterieure et inferieure
de la vessie a 1 extremite libre du penis, ou il s ouvre par un orifice appele
meat urinaire. La limite posterieure peut sembler moins facile a etablir.
M. Tillaux fait commencer I urethre au col de la vessie : or pour lui le col
vesical est une region, il presente une certaine etendue, i e tendue meme du
sphincter. Cette interpretation, peut-etre plus physiologique, a le tort, selonnous,
de rendre arbitraire la delimitation posterieure de I urethre : le sphincter en
effet embrasse tout le tiers posterieur de la portion prostatique. Faut-il done
abaisser la limite superieurc du canal urinaire a 1 extremite posterieure du veru-
montanum 2 ? Nous prcferons faire commencer I urethre a son ouverture vesicale.
DIVISION. Re duit a ses tuniqucs propres, le canal de I urethre se compose
d une muqueuse doublee d une couche de fibres lisses et de fibres elastiques.
Ges couches communes s entourent des 1 origine vesicale d une gaine successi-
vement glandulaire, musculeuse, puis Erectile : de la une division qu ont
reproduite avec quelques variantes tous les anatomistes, en portion glandulaire
ou prostatique, musculaire ou membraneuse, erectile ou spongieuse. La game
spongieuse se renfle a ses deux extremites, le renflement anterieur porte le
nom de gland, le posterieur celui de bulbe. Cette division fonde e sur la struc
ture est rationnelle ; on peut toutefois, suivant le point de \ue auquel on etudie
I urethre, lui preferer la division de Blandin et de Richet en portion mobile ou
pe nienne et portion fixe ou perine ale, ou encore, a 1 exemple du professeur
Guyon, reunir les deux portions, prostatique et membraneuse, en une seule :
I urethre posterieur par opposition a I urethre anterieur ou spongieux. M. Guyon
subdivise celui-ci en quatre regions : la region naviculaire enchassee dans le
gland ; la re gion pe nienne proprement dite; la region scrotale ou portion
d urethre comprise dans la traversee du scrotum ; la region perine o-bulbaire.

DIRECTION. L urethre presente une portion fixe et une portion mobile; la
premiere offre une courbure dont la concavite, dirigee en haut et en avant,
regarde la symphyse pubienne ; la seconde est rectiligne et pendante quand le
penis est flasque ; de leur union resulte un angle a sinus inferieur, et 1 ensemble
du canal prend ainsi la forme d une t romaine. G est la la comparaison clas-
sique donnee par Galien, admise par Vesale, J.-L. Petit, etc. (fig. 1). II est
facile d effacer cet angle en relevant la verge a 45 ou 50 degre"s sur 1 abdomen;
ce meme resultat s obtient dans 1 erection, alors le segment penien se continue
en ligne directe avec la partie adjacente du segment perineal, et une tigc
rigide peut arriver facilement sous la symphyse jusqu a la portion membraneuse,

1 Chez les monotremes, le canal du penis ne donne acces qu au sperme (Milne Edwards).

* On peut ajouter que Ja limite inferieure du sphincter vesical nepeut etre facilement
etablie par la dissection. Nous verrons plus loin que le sphincter lisse s amincit en has ef
qu une portion de ses fibres est recouverte par le demi-sphincter prostatique.

O ig. t. Coupe antero-posterieure de 1 urethre
(figure schematique d apres Sappey).

URETHRE (ANATOMIE). 195

c est-a-dire a la limite de 1 urethre anterieur de Guyon; par suite, on peut dire
que Yurethre anterieur est droit, au moins dans cette altitude maintenue du
penis. II ressort egalement de ce qui precede que la direction importante a
determiner est celle de la portion
fixe ou permeate de 1 urethre. On
peut arriver a construire le trajct
de 1 urethre perineal en deter
minant, par rapport a la symphyse
pubienne , la situation dc trois
points principaux : 1 le col de
la vessie ; 2 le point le plus de-
clive, c est-a-dire l union des por
tions mcmbraneuse et spongieuse ;
3 enfin l union des portions fixe
et mobile. Des methodes diffe-
rentes ont ele suivies dans la de
termination de ccs points : les uns
ont eu rccours a la congelation,
d autres a 1 action des acides.
MM. Sappey et Richet se sont servis
de tiges rigides enfoncees au-des-
sus de la symphyse pubienne (Ri
chet) ou a travers elle (Sappey),
afin d immobiliser le canal dans
sa direction vraie, avant toute dissection ou coupe. Les resultats ont ete, il laut
bien 1 avouer, fort differents.

A. Col ve sical. 1 Sa hauteur par rapport a la symphyse. Sur un
sujet place dans 1 attitude verticale, la ligne horizontale mene e par le col ve sical
vers la symphyse couperait celle-ci : au-dessus de sa partie moyenne (Jarjavay) ;
a sa partie moyenne (Rlandin, Velpeau) ; a l union de son 1/4 inferieur et de
ses 3/4 superieurs (Sappey); au-dessous du 1/4 inferieur, au niveau du bord
symphysaire inferieur (Richet) ;

2 Distance dn col a la symphyse. Gette distance a ete evaluee par :

Millimetres.

Richet, a 15 a 25

Malgaigue 22 a 29

Tillaux 30

Sappey 50 a 34

Jarjavay- 30 a 35

Sanson 34

Le professeur Richet, dont les chiffres s eloignent le plus des re sultats trouves
par les autres anatomistes, admet, d apres des recherches faites avec 1 aide de
Bastien, que la position du col vesical est sujette a quelques variations.

En somme, on peut admettre que le col est a 3 centimetres de la face poste-
rieure de la symphyse sur une ligne horizontale coupant celle-ci a l union de
son 1/4 inferieur et de ses 5/4 superieurs.

B. Point le plus de clive. Le point le plus declive de 1 urethre, ou jonction
iles portions membraneuse et bulbeuse, est situe sur 1 axe prolonge de la sym
physe, et distant du bord inferieur de celle-ci, selon :

19G

URETIIRE (ANATOMIB).

Millimetres.

Sappey, de 16 a 18

Ricliet 15 a 20

Tillaux 20

Jarjavay 15

Malgaigne 7 a 11

C. Point de jonction des portions penienne et pe rine ale. Ce troisieme
point a moins de fixite. 11 est situe a 25 ou 50 millimetres au-dessous de la
ligne horizonlale, passant par le col (Sappey) a 14 millimetres du bord inferieur
de la symphyse.

En reunissant ces trois points par une ligne legerement courbe, on se fern
une idee suffisamment exacte de la direction de 1 urethre (fig. 2). La concavite
iirethrale, d apres Gely, se rapporterait assez sensiblement a une portion de
cercle engendree par un rayon do 6 centimetres, et ne comprendrait pas moins
d un tiers de cette circonference. Le professeur Guyon fait observer justement

Fig. 2. Coupe de 1 urethre d apres Sappey.

ijue la courbe urethrale est variable : sur un urethre de jeune liomme, il a
trouve un rayon de courbure de 51 millimetres. Sur 1 urethre d un vieillard,
les dimensions de ce rayon montaient a 61 millimetres. II importe encore de
remarquer que la courbure de 1 urethre n est pas la meme pour les deux parois.
La paroi posterieure (Jarjavay) se dirigerait d abord en has et en arriere jusqiuui
niveau du verumontanum, de fagon a figurer un angle a sinus anterieur tres-
obtus chez 1 enfant, presque droit chez les personnes agees. Gely, puis le pro-
i esseur Guyon, out insiste sur la difference de direction des deux parois. La
paroi anterieure decrit une courbe reguliere; la paroi posterieure est une
veritable ligne brise e formee de trois portions s e tendant : la premiere jusqu a
1 ouverture des canaux ejaculateurs ; la seconde jusqu a 1 union des portions
membraneuse et bulbeuse; la troisieme comprend la portion bulbeuse.

Si on compare les trois points de la courbure urethrale determines plus baut,
on peut s assurer que le col est plus eleve que Tangle penien de 1 centimetre

URETHRE (ANATOMIE). 197

(voy. tig. 2), et que la partie declive de 3 a 4 centimetres. On doit en con-
clure avec le professeur Sappey que Turethre, apres s etre abaisse de 3 a
4 centimetres au-dessous de son point de depart, ne rcmonte en general que
de 1 centimetre pour atteindre Tangle du penis. Nous avons dit.que
Tangle penien etait moins fixe que les autres points de la portion perineale, on
peut en effet Tabaisser de 12 a 15 millimetres, en deprimant la verge avec un
instrument droit introduit .dans le canal; on redresse ainsi en partie la cour-
bure de celui-ci, et on pcut faire penetrer { instrument rectiligne jusque dans
la vessie, mais en realite on a fait violence a la direction normale de Turetlire.
Si Amussat a dit une chose vraie en declarant possible Tintroduction d instru-
ments droits dans la vessie, les conclusions anatomiques qu il en a tirees
relativement a la direction de Turethre sont inadmissibles.

Jarjavay a pretendu que Turethre n est pascompris depuis son origine jusqu a
sa terminaison dans le rneme plan vertical, qu il decrit, en un mot, des inflexions
laterales : d abord oblique a gauche dans la portion membraneuse, il sc porte-
rait a droile de la ligne mediane en avant de la symphyse.

Ces deviations n ont ete verifiees par aucun autre observateur.

LONGUEUR. Divers moyens de mensuration ont ete mis en usage pour arriver
a connaitre la longueur exacte de Turethre : Malgaigne introduisait une sonde
en gomme, munie d un mandrin, puis, la vessie ouverte, il i aisait une marque
sur la sonde a Torifice vesical et au meat, et mesurait Tespace ainsi limite.
Malgaigne et Richct ont remplace la sonde par une ficelle, afin d eviter le
redressement des courbures. Dans le precede de mensuration de M. Sappey, la
sonde est introduite d arriere en avant par le col vesical. D autres anatomistes
snt mesure Turethre prealablement detache des parties molles et incise. G est
la evidemment un procede des plus delectueux. D autres encore ont mesure
Turethre sur le vivant en marquant la sonde au meat au moment ou Tecoule-
ment de Turine indiquait que les yeux avaient franchi le canal vesical (Civiale,
Reybard, Tillaux, etc.). On peut se rendre compte des divergences dans les
resultats obtenus, en jetant les yeux sur le tableau suivant emprunte en partie
A Jarjavay :

Centimetre-).

Heister 52,0 a 55,0

Littre , 52,5 4 00,0

Sabatier 21,0 a 32,5

Boyer 27,0 a 52,5

Wathely 21,0 a 32,5

Ducamp 21,5 a 24,5

Lallemand 21,5 a 24,5

Amussat 21,5 a 24,5

J. Cloquet -25,0 a 50,0

Lisfranc 24,5 a 29,

Cruveilliier 21,5 a 24,5

Blandin 21,5 a 24,5

Malgaigne 14,0 a 16,0

Velpeau 14,0 a 19,0

Mercier 14,0 a 19,0

Pelrequin 16.5 a 17,0

Civiale 15,0 a 19,0

Jarjavay 14,0 a 25,5

Sappey 14,0 a 23,0

Richet U,0 a 16,0

Tillaux 16,0 a 20,0

En comparant ces deux colonnes on constate que chaque observateur a note,

198 URETHRE (ANATOMIE).

quel qu ait ete le precede employe, des differencee importantes suivant les
sujets : il y a done des differences individuelles.

En outre, chez le meme sujet, 1 urethre peut s allonger avec 1 age aux de pens
de la portion prostatique (Jarjavay), de la portion penienne (Sappey).

On doit ajouter que, dans les explorations faites sur le vivant, la verge est
toujours allongee, par suite d un etat de demi-replelion des corps caverneux et
spongieux.

Ges remarques ne suffisent pas a expliquer les resultats si discordants presented
par les anatomistes; toutefois les precautions prises par Malgaigne, Richet,
Sappey, pour se mettre a 1 abri des causes d erreur, et la concordance de leurs
resultats, nous permettent de conclure que la plupart des urethres ont de 15 a
17 centimetres. Sur un urethre de 16 centimetres, la portion prostatique
mesure 2, 7, la musculeuse l c ,2 et la spongieuse 12 centimetres.

CALIBRE. La question du calibre de 1 urethre est une des plus ardues que
presente 1 anatomie (Malgaigne) . C est qu en effet a I etat de repos il n existe
pas de canal, il n y a qu une fente transversale ou verticale suivant les points
ou porte la coupe; comme 1 a dit Thompson, 1 urethre est une fente capable de
distension. A I e lat actif, an moment de la miction, les parois opposees s eloi-
gnent et limitent alors seulement un canal non uniforme dont il fandrait
mesurer les diametres en ses diffe rents points.

Dans un troisieme etat, 1 urethre est susceptible de subir une dilatation
considerable, sans que ses parois en soient alterees. Nous devons done etudier
la cavite urethrale dans trois circonstances differentes : 1 a 1 e tat de repos:
2 a 1 etat d activite; 5 a 1 etat de distension.

1 Urethre a Veldt de repos (fig. 5). La lumiere du canal est representee

Fig. 5. 1, meat. 2, au milieu du gland. 5, base du gland. 4, portion penienne. b. au
niveau de Tangle urelhral. 6 ; pres dn sommet de la prostate. 7, au niveau du verumontanum.

par une fente dont la forme est variable suivant les points. Le col est circulaire
chez 1 homme jeune; chez le vieillard, il prend la forme d un croissant par
suite de la formation d un lobe median de la prostate qui souleve la paroi poste-
rieure et forme ainsi une saillie que Lieutaud appelait luette vesicale 1 .

Entre le col et le verumontanum, la fente tend a prendre la forme d une
etoile a trois branches, puis devient un simple croissant a convexite anterieure.
Dans la portion bulbeuse, au niveau du golfe, les parois de 1 urethre ne seraient pas
en contact (Jarjavay), elles de crivent un losange dont les angles lateraux devien-
nent de plus en plus aigus, si bien qu au niveau de Tangle urethral Turethre
n est plus qu une fente transversale. Au niveau de la base du gland une petite

1 II n est pas rare d observer vers la quarantieme annee la formation d une fente sur le
bord anterieur (Jarjavay). Quelquefois aussi, d apres cet auteur, qui a fak porter ses obser
vations sur quarante-huit pieces, la partie moyenne de la levre posterieure fait une saillie
non plus courbe, mais angulaire. On a encore observe un oriQce en fer de lance, en
triangle, etc.

URETHRE (ANATOMIE). 199

1 ente verticale s ajoute a la precedente et predomine de plus en plus, si bien
qu au milieu du gland la fente urethrale est devenue purement verticale et reste
telle jusqu au meat.

1 tat ffactivite ou calibre naturel. On s est efforce d obtenir le moule
tie 1 urelhre en poussant dans le canal une matiere durcissante avec une force
egale a celle de la vessie chassant 1 urine. Hatons-nous de dire que, quels que
soient les artifices et les melanges employes, cire ou platre, on est loin d etre
certain d obtenir la distension physiologique. En realite, les moulages ne donnent
que des calibres approches. Gette methode nous semble encore preferable a la

Fig. 4. Portion perineale de I urethre ouverte par sa face anterieurc (d apres Thompson).

mensuration sur un canal incise et etale; on mesure ainsi un urethre passif r
alors que 1 idee de calibre s applique a un etat d activite, a 1 etat de distension
physiologique.

En somme, tous ces moyens ont eu surtout pour resultats de permettre
d etablir les diametres relatifs des differentes portions du canal. Ainsi on
observe que I urethre est d abord etroit au niveau de son orifice anterieur au
meat, puis qu il se dilate en une cavite appelee fosse naviculaire situee dans
1 interieur du gland, pour se retrecir ensuite au niveau de Tangle urethral. La
il presente ci nouveau une portion evase e ou golfe de I urethre, fossette, cul-de-

200 IURETHRE (ANATOMIE).

sac du bulbe (fig. 4). Un resserrement (collet du bulbe) limile brusquement la
fossette bulbaire et marque le commencement de la portion membraneuse,
courte, uniforme et elroite. Uue nouvelle et derniere dilatation est creuse e dans
la prostate et se termine par un resserrement, le col vesical ou orifice posterieur.
En un mot, 1 urethre presente successivement trois points retrecis : le meat, le
collet du bulbe et le col, et dans leur intervalle trois dilatations : la fosse navi-
culaire, le cul-de-sac du bulbe, la portion prostatique. Toutes ces dilatations
sont creusees aux clepens de la paroi inferieure, tandis que la paroi superieure
passe a la facon d un pont au-dcssus de ces anfractuosites (Guyon). M. Sappey
evalue le calibre des points les plus etroits de I liretlire a 15 ou 18 millimetres.
Reybard an moyen de la methods des injections etait arrive aux chiffres
suivants :

Sujels Sujets
ilc 70 J 80 ans. de 25 a 30 ans.

Derriere la fosse naviculuire 7,6 7,0

A 12 centimetres du meat 9,0 8,3

Au bulbe 10,6 10,5

Dans la region membraneuse 9,0 8,6

Au centre de la prostate , 12,0 11,6

L individualite ure thrale ressort egalement bien des mesures prises par
Richet sur trois sujets d ages differents :

Sujets Sujels Sujets

de 35 ans. de 30 zns. de 16 ans.

Meat 15 14 15

Centre du gland 22 18 16

Partie moyenne de la portion spongieuse. 15 15 12

Cul-de-sac du bulbe 21 18 18

Collet 12 11 9

Partie membraneuse 15 12 9

Centre de la prostate 55 20 20

Col 50 26 50

a. Le meat presente chez quelques sujets une etroitesse excessive ; en revanche,
le resserrement de 1 urethre en ce point semblerait manquer quelquefois, du
moins si on s en rapporte aux recherches de Berkeley Hill, qui trois fois sur
quatre-vingl-quinze urethres a trouve le meat aussi large que le reste du canal.

6. La fosse naviculaire (amplius meatus, cavernula, fossula) a e te decrite
par Vesale et Morgagni. Considered comme non constante par Malgaigne, elle a
ete niee par Amussat et Otis.

Le professeur Sands a tente d expliquer ces contradictions. En general, dit-il,
la dilatation siege immediatement derriere le meat, mais parfois le calibre
reste uniforme derriere le meat ct la fosse naviculaire n existe que trois quarts
de pouce plus loin.

line autre question est de savoir si cette dilatation existe congenitalement,
ou bien si elle n est pas le resultat d une distension du canal par 1 urine en
arriere d un point retre ci normalement et peu extensible, le meat. C est la
une interpretation qu ont adoptee plusieurs anatomistes, entre autres Otis,
Brown, etc.; ils ont examine un grand nombre d urethres d enfants et de fetus,
et pas un seul n a presente la dilatation naviculaire. Une conclusion tout
opposee se degage des observations de Lockwood (Saint- Bartholomew s Hosp.,
Rep., 1879) : Lockwood a observe des traces de fosse naviculaire cbez un enfant a
terme et sur un enfant de trois mois. De meme Berkeley Hill en a note 1 existence
dans des cas d bypospadias.

URETHRE (AHATOMIE). 201

c. Au sortir du gland, Je canal conserve un calibre uniforme jusqu a Tangle
urethral.

d. La commence la seconde dilatation nettement creusee aux depens de la
paroi inferieure, ce qui produit un cul-de-sac contre lequel vont se heurter les
sondes, au risque d une fausse route, si on n a soin de suivre la paroi supe-
rieure. Le cul-de-sac du bulbe ne se constate pas dans toules les dissections; il
est virtuellement constitue chez tons les sujets : il suffit qu une pression ou une
traction s exerce sur la paroi inferieure de 1 urethre. (Guyon.)

e. Le deuxieme resserrement commence brusquement, et mesure 12 a 13 mil
limetres, c est-a-dire 1 etendue de la portion musculaire. Amussat a decrit au
collet du bulbe un faisceau de fibres qui forment une bride demi-circulairesail-
lante a la paroi inferieure.

f. La dilatation prostatique est de forme ellipsoide, de primee de haul en
oas et allongee transversal ement (Sappey).

y. Le col vesical a un diametre notablement plus grand que 1 orifice anterieur
de 1 urethre. Sappey e value le diametre de cet orifice a 7 ou 8 millimetres pen
dant la miction.

3 Calibre artificiel. Nous entendons par la le calibre qu on peut obtenir en
dilatant le canal sans produire de dechirurc. Cela revient a determiner les
limites de 1 extensibilite de I urelhre. Reybard a fait ses recberches au moyen
d un dilatateur a deux branches susceptibles d ecartement. Otis, de New-York,
a modifie 1 instrument de Reybard en multipliant les branches et en les dispo-
sant de maniere que leur ensemble developpc ait la forme d une petite boule
dont on peut faire varier les dimensions. Le but dc Yurelhromctre est de
fournir les dimensions de 1 urethre sur le vivant. Ainsi Otis introduit son
appareil ferme, puis le developpe jusqu a ce que le patient accuse une sensation
de contact (?) ; un index pres du manche permet de lire les resultats de la men
suration. Ce meme auteur, insistant sur les individualities ure thrules et sur le
danger d appliquer une mesure banale a un urethre donne, a cherche a evaluer
le calibre urethral sur le vivant, d apres un rapport etabli entre la circonference
du penis et celle du canal. Dans le tableau qu il donne on peut voir qu une
circonference urelhrale de 30 millimetres correspondant a une circonference
penienne de 75 millimetres, a toute augmentation de 6 millimetres du cote du
penis correspond une augmentation de 2 millimetres pour 1 urethre. Des objec
tions peuvent sans peine etre accumulees contre un tel precede : ou faut-il
mesurer la circonference penienne? celle-ci ne peut-elle subir des variations
incessantes du fait de la repletion plus ou moins complete des areolcs spon-
gieuses,etc.?Leprofesseur S;mds, voulant evaluer le calibre artificiel de 1 urethre,
a eu recours aux injections forcees avec du platrc; le professeur Guyon, dans ses
experiences entreprises avec Campenon, s esl simplement servi de la serie des
bougies Benique.

Les differents points de Turelhre ne sont pas egalement extensibles. La resis
tance maximum est toujours observe e au meal. Piichet le regarde commc
presque inextensible.

La region penienne, au contraire, est tres- dilatable : sa circonference a pu etre
portee sur des sujets jeunes a 50 et 38 millimetres a sa partie moyenne, et a
40 millimetres au cul-de-sac du bulbe, a 20 ct 25 au collet (Richet).

Les portions musculeuse et prostatique ont pu atteindre une circonference
de 40 a 45 millimetres. Entin il resulte des recherches de Dolbeau que la dila-

202 URETHRE (ANATOMIE).

lation du col peut etre conduite sans dechirure jusqu a 20 millimetres de
diametre.

En resume, les points les moins extensibles de 1 uretlire sont le meat, qui Test
a pcine, et le collet du bulbe * ; Bumstead et Otis pretendent qu apres le meat le
milieu de la portion spongieuse est la partie la moins extensible.

Les limites exactcs, en cbiffres, de 1 extensibilite de 1 urethre, out fait spe-
cialement 1 objet des recberches de MM. Guyon et Campenon.

Ces auteurs out toujours pu, sur le cadavre, introduire des instruments de
l&lt; millimetres de diametre (n 54 Benique). Dans de rares circonstances, on
peut franchir cette limite et se rapprocher de 10 millimetres, mais on a aussi
observe des fissures et des dechirures qui ont, il est vrai, toujours ete limitees a
la muqueuse.

Les chiffres donnes par les auteurs americains sont en general plus eleves. La
circonference de 1 urethre (pour tous, point capital, la question du diametre
d un urethre est re*solue par son extensibility) est estime e par :

V. Buren et Reyes, ;i 50 millimetres.

Weir 52 a 35

Otis 28 ii 40

Pease - 52 i 55

Lc professeur Sands, qui a eu recours aux injections forcees, estime a moins
le calibre artifkicl de ruretlire.

L urethre, dit-il, peut elre distendu au dela de 25 millimetres de circonfe-
ix iice, mais il ajoute sagement : Ce n est pas une raison pour qu il faille le faire.

RAPPORTS DE L URETHRE. L urethre, canal excreteur d un reservoir situe
dans la cavite abdominale, traverse les diverses couches qui forment le plancher
de cette cavite : aussi les rapports de 1 urethre sont-ils tres-etroitement lies a
la description de la region perineale. Rappclons en peu de mots que chez
1 homme 1 arcade ogivale limitee par la symphyse et les deux branches ischio-
pubiennes, est fermee par deuv aponevroses : 1 une superficielle ou inferieure,
s inserant a la levre externe de 1 arc osseux et se continuant en avant avec la
gaine fibro-elastique du penis; 1 autre, ditemoyenne ou ligament de Carcassonne,
s attachant a la levre interne des branches ischio-pubiennes et au ligament sous-
pul &gt;ien. Les bords posterieurs de ces deux triangles aponevrotiques se recour-
bent derriere les muscles transverses superficiels, se rejoignent, et limitent
ainsi entre eux une loge dite inferieure par opposition a une loge superieure
situee au-dessus de Taponevrose moyenne. Cette aponevrose moyenne, on le
sait, n est pas une simple aponevrose, c est un plan triangulaire assez epais
forme de deux lames fibreuses entre lesquelles on a decrit un muscle, le muscle
de Guthrie, des arteres, des veines et enfin une portion de 1 urethre membraneux.

Ces preliminaires poses, nous envisagerons successivement les rapports de la
portion fixe ou perineale et les rapports de la portion mobile. II est entcndu que.
lorsque nous parlons des rapports de 1 urethre, il s agit de 1 urethre au complet,
c cst-a-dire de 1 urethre entoure de ses gaines glandulaire, musculaire et spon
gieuse; ilnous parait impossible de separer les rapports de 1 urethre de ceux de

1 Le croissant fibreux d Amussat est probablement la cause du peu d extensibilite du collet
da bulle.

- Quand un chirurgien americain parle d un urethre de 50 a 40 millimetres, cela veut dire :
urethre pouvant etre dilate jusqu a 30 ou 40 millimetres.

URETHRE (ANATOMIE). 20:&gt;

la prostate ou clu bulbe, par exemple ; ce sont la des parties constituantes du

canal.

La partic perineale du canal comporte trois portions : la portion prostatique,
la portion musculeuse et la portion bulbeuse. La premiere occupe la loge supe-
rieure du perinee, la derniere la loge inferieure; la portion musculeuse est en
partie situee dans la loge superieure, en partie dans 1 epaisseur de 1 aponevrose
moyenne.

Portion prostatique. La portion prostatique de 1 urethre est situee dans la
loge supereure du perine e, dont 1 aponevrose perineale superieure de Denon-
villiers forme le plafond et 1 aponevrose moyenne le plancher; les parois late-
rales de la loge sont les parois memes du bassin dans cet intervalle qui separe
les insertions de Taponevrose supe rieure des insertions de 1 aponevrose moyenne.

MR..-

PS.

Fig. 5. Coupe horizontals du bassin (schema d apres une figure de Tillaux).
R, rectum. MR, releveur de 1 anus. P,S, plexus de Santorini.

EII arriere une lame fibro-musculaire monte du bord posterieur de 1 aponevrose
moyenne au cul-de-sac peritoneal : c est 1 aponevrose prostato-peritone ale de
Denonvilliers. La portion prostatique de 1 urethre n occupe pas a elle seule la
loge superieure, elle y est embrassee par le bord anterieur du releveur de 1 anus,
mais une lame fibreuse Ten separe (aponevrose pubio-rectale).

II devient facile a present de de crire la loge dite urethro-prostatique (fig. 5) :
ses parois sont : en haul, 1 aponevrose supe rieure; en bas, 1 aponevrose moyenne:
sur les cotes, les lames pubio-rectales ; en arriere, 1 aponevrose prostato-perito-
neale interposee entre la prostate et le rectum ; en avant, la face posterieure du
pubis. Entre la face anterieure de la prostate et le pubis il existe un plexus
veineux (plexus de Santorini) dont les vaisseaux afferents viennent de la vessie,
des corps caverneux, du bulbe et du penis (veine dorsale), et dont les efferents

204 URETHRE (ANATOMIE).

se partagent en deux grands courants veineux : 1 un qui suit les branches
ischio-pubiennnes (veine honteuse interne), 1 autre qui Jonge les parties late rales
de la prostate.

Tels sont les rapports de 1 appareil urethro-prostatique. Quels sont maintenant
les rapports reciproques du canal et de la prostate ?

La prostate est un organe complexe; on trouve dans son e paisseur un
muscle a fibres lisses, le sphincter vesical; un demi-sphincter a fibres striees,
et enfm des glandes au milieu d un slroma de fibres-cellules. Quelle est la dis
position de toutes ces parties autour de 1 urethre ?

Chez 1 homme, le canal traverse la prostate a 1 union de son quart anterieur
avec ses trois quarts posterieurs (Sappey). Sappey 1 a vu repondre une seule fois
a sa portion centrale. L epaisseur du parenchyme prostatique dans les differents
sens a ete mesuree par beaucoup d auteurs desireux de savoir quelles dimen
sions on pouvait donner a 1 incision de la prostate dans la taille, sans blesser
les plexus periprostatiques. L importance de ces mesures a ete fort exageree.
Nous donnons ici les chiffres obtenus par Senn et par Sappey :

SE.NN

Rayon median anterieur 5 millimetres.

posterieur 17

transversal lj

oblique en has et en dehors. . . 25

SAPPEY

Rayon median posterieur 15 a 18 millimetres.

transversal 20

oblique 22 a 25

Ainsi done le canal est entoure de tous cotes par la prostate; l est-il par du
tissu glandulaire?

Chez la plupart des sujets on trouve des glandes tout autour du canal et il
faut admettre comme regie que chez 1 homme la glande entoure completement
1 urethre. Mais M. Sappey est trop absolu quand il s eleve centre les anato-
mistes qui pensent encore que dans quelques cas on ne trouve pas de glan
dules dans la paroi anterieure . M. Robin a observe que chez les jeunes enfants
le tissu glandulaire ne se continue pas toujours au devant et au-Hessus de
1 urethre. Nos recherches ont verifie cette opinion. Nous avons pratique une
serie de huit coupes transversales et totales sur la prostate d un enfant de
trente-cinq jours dont nous avons pu disposer quelques heures apres la mort.
Sur toutes les preparations, il existe au devant de 1 urethre tout un segment de
prostate de pourvu d elements glandulaires : la largeur de ce segment est d au-
tant moindre qu on s eloigne de I orifice vesical. On y trouve en revanche de
nombreux faisceaux musculaires strie s a direction transversale.

Chez le jeune chat, les lobes glandulaires, bien developpes en arriere et sur
les cote s, manquent au devant de 1 urethre, niais il existe des glandes a cul-de-
sac bifides dans 1 epaisseur de la muqueuse. Sur une preparation d urethre de
chat adulte, nous avons apercu des lobules glandulaires tout autour du canal.
II nous sera peut-etre permis de conclure que, sur les jeunes enfants, la glande
ne forme dans certains cas qu une gouttiere a 1 urethre, mais qu il est probable
qu avec 1 age cette gouttiere se transforme en un canal complet a 1 exemple de
ce qui parait s observer chez le chat.

URETLIRE (AN.VTOMIE). 205-

Constitution du canal prostatique. Chez 1 homme on distingue dans le
canal trois portions differemment constitutes : une superieure qui s etend du
col de la vessie a 1 embouchure des conduits ejaculateurs, une infericure et

Fig. C. Prostate de jeune chat (coupe transversals),
s, sphincter prostalique. g, glandes.,

anterieure et une poste rieure. La premiere est formee par le sphincter ve sical et
le lobe moyen de la prostate qui double ce sphincter en arriere ; la deuxieme
complete la paroi anterieure du canal, elle comprend dans sa composition :
un muscle a fibres striees, le sphincter de la portion prostatique de 1 urethre, et

Fig. 1. Prostate de chat adulle (coupe tranversale).
/",/, fibres lisses. /&gt;, fibres striees.

des glandules prostatiques. Le sphincter de la portion prostatique s etend dans
le sens vertical du sphincter de la vessie a la portion membraneuse de 1 urethre;
ilpresente la figure d un plan triangulairc dont le sommet se confond en has avec

206 URETHRE (ANATOMIE).

la portion membraneuse, et dont la base s adosse sur la ligne mediane au
sphincter vesical (Sappey). La troisieme portion, posterieure, se compose d ele-
ments glandulaires plus developpes.

Chez le chat, ces differentes parties offrent une disposition plus simple. Une
coupe transversale de la prostate prend la forme d un triangle a angles arrondis
dont le sommet serait tourne en avant (fig. 6); 1 ensemble de 1 organe est
entoure d une couche fibreuse plus epaisse en arriere. On trouve ensuite,

Fig. 8. Urelhre d un chat de 2 mois "(grandeur naturelle).
V, vessic. P, prostate. PI, portion intermediate.

en allant de la peripherie au centre, et d avant en arriere, une couche de
fibres musculaires striees dirigees d un angle posterieur a 1 autre et formant
par suite autour de 1 urethre comme une sangle contractile a concavite
posterieure. A la face profonde de ce muscle strie plus que demi-circulaire on
observe une couche circulaire de fibres lisses (fig. 7) ; les plus internes de
ces fibres tendent a devenir obliques et a se separer en differentes directions

Fig. 9. Portion intermediaire a la vessie et a )a prostate du chat.
fll, fibres lisses longitudinales. flc, fibres lisses circulaires.

entre les lobes glandulaires. G est entre la muqueuse de 1 urethre et les fibres
Jisses qu est dispose 1 element glandulaire. Chez le jeune chat, il se reduit a
deux gros lobes posterieurs et a deux lobes lateraux plus petits. Tous ces
lobes de forme pyramidale convergent vers le canal et sont separes pai 1
un feutrage de fibres elastiques et de fibres lisses dissociees ou fascicule es.
En resume, la muqueuse urethrale est successivement entouree d une couche

URETHRE (ANATOMIE). 207

glandulaire, d un sphincter lisse et d un sphincter strie incomplet. Cette suc
cession de plans ne se retrouve plus, bien entendu, quand on se rapproche du
sommet de la prostate ; le sphincter lisse n existe plus, mais il ressort de cette
description que chez le chat les deux sphincters ne sont pas simplement super
poses, ils sont en un point concentriques, le muscle volontaire empiete en haul
sur 1 autre et le recouvre en partie. En outre, le sphincter a fibres lisses forme
une couche peu epaisse, il n a pas la forme d un
bourrelet musculaire comme chez 1 homme, c est
ce qui a fait dire a Straus Durckheim, 1 auteur
d une remarquablc monographie sur 1 anatomie
du chat : Quant au renforcement des fibres
transversales du canal qu on decrit dans les ou-
vrages d anthropotomie sous le nom de sphincter
de la vcssie, il n existe pas dans le chat. Et
plus loin : II n y a pas de sphincter de la ves-
sie. G est la une erreur. La verite est que ce
sphincter existe, mais qu il est autrement dispose
que chez rhomme. Chez le chat, la prostate
n est pas contigue a la vessie (fig. 8 et J)). Deja
la prostate du chien est neltement limitde en
arrierepar un sillon (fig. 10). Chez le chat il y a
plus qu un sillon, il y a tout un segment de
canal mesurant 1 centimetre de longueur sur
1 animal de deux mois, c est-a-dire aussi etendu
que le segment prostatique lui-meme. Cette por
tion d urethre que nous appellerons interme-
diaire (fig. 8) est composee en dehors de la mu-
queuse de deux couches musculaires, 1 une interne
circulaire, 1 autre egalement epaisse, longitudinale
(fig. 9); les fibres lisses y sont groupees en fasci
cules assez gros que separe du tissu conjonctif.
Le sphincter vesical existe done, il est merae
tres-developpe, seulement, au lieu d etre enchasse
dans 1 exlre mite superieure de la prostate comme
chez 1 homme, il occupe un segment distinct,
puis se prolonge en s amincissant dans la pro
state, et disparait avant d atteindre la portion
membraneuse. On pourrait dire autrement que
I urethre du chat est un urethre d homme dont
la portion prostatique a ete developpee, dont le
sphincter vesical a ete en partie sorti de la pro
state.

D autre part, cette etude d anatomie comparee
nous prouve que le sphincter vesical appartient

bien a I urethre. Chez le chat, le sphincter vesical n est plus un bourrelet dont
le rattachement a la vessie ou a I urethre soit contestable, c est bien un segment
du canal; ce n est manifestemetit qu une portion de 1 appareil de fermeture
dont nous allons retrouver la suite dans la region membraneuse.

La prostate du chien offre une structure un peu plus compliquee . Une coupe

208 URETIIRE (AXATOMIE).

faite immediatement au-dessous de 1 e tranglement cervical (fig. 11) permet d ob-
server 1 existence d un sphincter tres-epais entourant immediatement la niu-
queuse. Ce sphincter ajoute a quelques fihres lisses transversales et a du tissu
conjonctif qui 1 entoure et le penetre forme une sorte de cloison triangulaire a
base posterieure, interposee entre les deux lobes de la prostate.

Surges coupes suivantes (fig. 15 et 14) on aperc.oit des glandes en dedans

Fig. 11. Col vesical du chien.

Fig. 12. f,s, coupe de fibres longitudinales.
t,c, (issu conjonclif.

du sphincter, dans 1 epaisseur de la muqueuse. Ces glandes out les caracteres des
glandes extra-sphincteriennes, elles vont se retrouver dans toutes les coupes
suivantes, formant comme une couronne autour du canal. Sur le tiers inferieur
de la prostate, le tissu conjonctif s e tend sur la ligne mediane et autour de
1 urethre comme une sorte dc raphe dans la partie anlerieure duquel il est
permis d apercevoir la coupe de fibres striees longitudinales (fig. 12); plus loin

Fig. 13. f,m,st, fibres musculaires slriees. (/, glandes sous-sphincterieimes. g , espaces
occupes par les masses glandulaires extra-sphincteriennes. l,c, tissu conjonclif.

encore on retrouve quelques petits groupes de fibres longitudinales, mais la
plupart sont transversales, ramassees sur la ligne mediane, elles vont en s e par-
pillant entre les lobes glandulaires (fig. 15).

Enfin, tout pres de la portion membraneuse et dans une tres-petite e tendue,
les fibres striees entourent comple tement le canal (fig. 14). Le sphincter pro-
statique existe done aussi chez le chien, seulement il ne recouvre pas la prostate,

URETHRE (ANATOMIE).

209

ses fibres sont comme dissimulees dans son epaisseur et il n est vraiment peri-
prostatique et superliciel que sur la ligne mecliane; sa situation et sa forme
d abord circulaire seniblent indiquer qu il n est que le prolongement, dans
la prostate, du sphincter urethral, de la region membraneuse.

Chez 1 honime, notre serie de 8 coupes transversales sur une prostate d enfant
nous a perrais de relever quelques details interessants. Sur la coupe numero 2
(fig. 15), a tres-peu de distance, par consequent, de 1 orifice vesical, on voit
-apparaitre les fibres striees en dehors des fibres lisses et dans la region ante-
rieure. Sur la coupe 3, les fibres striees ferment doja un muscle d e paisseur
considerable, On peut conslater egalement qu a leur pcripherie les fibres striees
se perdent entre des faisceaux de fibres lisses ; sur la coupe numero 5, on retrouve
encore des fibres lisses circulates, puis celles-ci disparaissent, et les fibres
strie es se perdent en se dissociant enlre les lobules glandulaires : ainsi chez
1 homme ou au moins chez 1 enfant nouveau-ne les deux sphincters ne sont pas
superposes comme le dit M. Sappey, mais emboltes en partie; ce de tail deja.

Fie. a.

observe sur le chatne pouvait etre constate evidemment qu a 1 aide du microscope.

Si nous passons a 1 etude de la situation reciproque des gl?aides et des sphinc
ters, nous trouvons des differences dans les trois types que nous avons eus en
vue.

Chez le chat, les glandes sont toules comprises entre la muqueuse et les
sphincters (voy. fig. 7).

Chez Thomme la plupart des glandes sont rejetees en dehors du sphincter
ve sical. La ou les deux sphincters existent simultanement, les fibres striees, en
s ecartant des fibres lisses et en gagnant plus ou moins eparpillees la face pos-
terieure de la prostate, forment avec le sphincter vesical un angle a sinus poste-
rieur dans lequel sont inscrites les grosses glandes prostatiques.

Rappelons tontefois que les glandules dependant de la paroi anterieure sonl
situees dans 1 epaisseur de la musculo-mnquease.

La meme disposition se retrouve chez le chien : la masse glandulaire princi-
pale est en dehors du sphincter, mais il existe en dedans de celui-ci de grosses
glandes regulierement disposees en cercle autour du canal, et absolument sem-
blables aux autres glandes de la prostate.

En resume, les glandes sont completement sous-sphincteriennes chez le chat.

Chez rhomme, au contraire, il n y a en dedans des sphincters que quelques
glandules.

WOT. ENC. 5 S. I.

210 URETIIRE (ANATOMIE).

Chez le chien comme chez 1 homme, la masse principale est extra-sphincte-
rienne, il existe des glandes sous-sphincteriennes, mais celles-ci different de
celles de 1 homme par leur disposition reguliere et surtout par leur volume
plus considerable.

On pourrait dire que la prostate du chat est la prostate elementaire et qu elle
cst representee par la portion sous-musculaire chez rhomme et chez le chien.

Telle est la disposition autour de 1 urethre des parties dont 1 ensemble
constitue la prostate. M. Launois a fait remarquer dans une these recente que
le tissu conjonctif est dispose en demi-anneau autour de 1 urethre ; ce demi-
auneau (fig. 16) enserre 1 urethre, les canaux ejaculateurs et les culs-de-sac voi-

Vig. 13. Prostate d un cnfaut de 55 jours
(a la loupej.

(/. }, r landt?s. s,l, sphincter lisse. f,s, fibres
strides.

Fig. 16. Schema indiquant la disposition du tissu
conjonctif dans la prostate de 1 adulte (Th. Launois).

sins, tandis que de sa face externe se detachent en divergeant les cloisons qui
divisent les glandes en lobes.

Surface interne du canal prostatique. On aurait une idee incomplete des
rapports intrinseques de 1 urethre prostatique, si Ton n y ajoutait 1 examen du
canal pratique en fendant sa paroi anterieure.

Tandis que la paroi anterieure de 1 urethre n offre a I observation que quelques
petits orifices, la paroi posterieure presente sur sa partie mediane une saillie
antero-posterieure appelee verumontanum, longue de 12 a 14 millimetres,
arrondie en arriere, effilee a sa partie anterieure, qui tantot simple et tantot bificle
s avance jusqu a la partie membraneuse (Sappey). Le sommet de cette saillie
est occupe par un orifice, 1 orifice de 1 utricule prostatique. L utricule prosta
tique est une petite cavite longue de 1 centimetre environ, piriforme, a paroi
libro-elastique, revetuc d un epithelium cylindrique. La paroi est munie de
glandules que M. Sappey a le premier bien etudiees et dont il evalue le nombre
a 120 ou 150. On sail que 1 utricule prostatique n est autre chose que le ves
tige des canaux de Miiller soudes et persistants a leur partie inferieure, tandis
que leur partie superieure a disparu.

De chaque cote et un peu en avant de 1 orifice utriculaire, mais toujours sur
le sommet du verumontanum, a 2 centimetres de 1 ouverture vesicale (Tillaux),
on apercoit deux petits pertuis : ce sant les orifices des conduits ejaculateurs.
Sur les parties laterales de la paroi posterieure sont disseminees les ouvertures
des glandes prostatiques. elles se remarquent surtout au fond de deux petites
gouttieres longitudinales situees de chaque cote du verumontanum.

PORTION MEMBRANEUSE. Rapports. La portion membraneuse s etend du

URETHRE (ANATOMIE). 211

sommet dc la prostate au collet du bulbe ; elle forme avec le rectum un espace
an^ulaire a base inferieure ou culanee dans lequel porte 1 incision du chirurgien
dans la taille peiineale.

La portion membraneusc n est pas entierement comprise dans 1 epaisseur de
1 aponevrose moyenne, comme le laissent entendre quelques auteurs; il suffit de
se rappeler sa longueur (12 a 15 millimetres) et 1 epaisseur du ligament de
Carcassonne, pour comprendre que sa partie inferieure seule y est situee, tandis
que sa partie superieure occupe la loge superieure du perinee. On pourrait
done lui considerer deux segments : un segment sus-ligamentcux et un segment
intra-ligamenteux.

Le segment sus-ligamenteux est en rapport en arriere avec le rectum dont le
separe 1 aponevrose prostato-peritoneale; en avant avec le plexus de Santorini
et le muscle de Wilson situes dans la meme loge que lui.

Le segment intra-ligamenteux est en rapport en arriere avec les glandes de
Cowper et le bulbe dont I extremite renflee en recouvre une partie, tout en en
restant separee par le feuillet inferieur de 1 aponevrose moyenne. De tous
cotes le segment intra-ligamenteux est entoure par un muscle situe comme lui
o ntre les deux feuillets de 1 aponevrose moyenne, ce muscle est connu sous le
nom de muscle de Gutlirie. La portion membraneuse de I lirethre est done en
rapport avec deux muscles, les muscles de Wilson et de Guthrie.

La description de ces muscles est intimement liee a 1 etude de 1 urethre,
elle a donne lieu a tant de controverscs, que nous avons cru utile d ajouter
quelques recherches aux travaux de Sappey, Cadiat, Paulet, etc,

Muscle de Guthrie. Le muscle de Gutlirie ou transverse profond du perinee de
quelques auteurs est generalement decrit comme un plan musculaire etoile, rayon-
nant de 1 urethre vers les branches ischio-pubiennes (Richet). II a la forme d un
triangle dont les fibres s inserent de cbaque cote a la levre interne de la
branche ischio-pubienne, et sur la ligne mediane aux parois de la loge fibreuse
et a la portion membraneuse (Tillaux). M. Sappey refuse a ce muscle les
insertions urethrales : pour lui le transverse profond ou ischio-urethral s attache
a la levre interne des branches ischio-pubienues d une part, et d autre part a la
parlie mediane d une lame fibreuse triangulaire recouvrant le muscle et qui
n est autre que 1 jiponevrose moyenne. De cette disposition M. Sappey conclut
que le transverse profond ne possede aucune influence sur le conduit urinaire.
Les observations de M. Paulet sont differentes. M. Paulel, dans une etude
interessante sur 1 anatomie comparee du perinee, a decrit chez les Carnassiers
un muscle qu il appelle trans verso-urethral, a forme triangulaire ; la base du
triangle s insere a la brancbe ischio-pubienne. Le sommet tourne vers la ligne
mediane aboutit a un fort tendon aplati qui se reunit derriere la sympbyse
a celui du cote oppose. Ce tendon commun croise perpendiculairement la face
inferieure de 1 urethre (face anterieure chez 1 homme) et adhere intimement
par sa face profonde a la portion musculaire du canal tout pres de sa jonction
avec la portion spojigieuse. Ce muscle, en se contractant, rapproche 1 urethre de
Tarcade pubienne et en meme temps comprime les veines dorsales centre la
symphyse : ce serait un muscle erecteur.

Chez 1 homme, apres avoir enleve un feuillet de 1 aponevrose moyenne, on
apercoit un plan musculaire a fibres striees s inserant en dehors sur la levre
interne de la brancbe ischio-pubienne; de la elles se dirigent vers la ligne
mediane et forment un triangle dont le sommet s unit a la face late rale et a la

212 URETIIRE (ANATOMIE).

face anterieure de la portion membraneuse, tout pres du bulbe. Ce muscle est
I homologue du trans verso-urethral des Carnassiers ; il offre la meme continuite
fur la face pubicnnc dc I urethre, les memes insertions a cette face, il est comme
lui situe entre deux feuillets aponevrotiques (Paulet).

Ainsi Ic muscle de Guthrie pour les uus est un muscle urethral a insertions
osseuses (Cruveilhier, Tillaux, Richet, Paulet, etc.), pour les autres un muscle
independant de 1 urethre (Sappey).

Une trdisieme opinion a e te e;nise par M. Cadiat, qui sur des coupes totales
chez des nouveau-nes n a rien rencontre qu on puisse decrire sous le nom de
muscle de Wilson ou de Gutbrie. En dehors de la gaine musculaire de 1 urethre,
il n a pas trouve de muscle intrinseque allant s inserer sur les parties peri-
pheriques el sur les os du bassin.

II est un point qu il est bon avant toute chose de meltre en lumiere, c est

B-..J.J

Fig. 17. Portion membraneuse de Turethre du cbien.

c,c, couclie conjonclive. s, sphincter ureihral strie. f,l, couche des fibres lisscs longiludinales
et des fibres elastiqucs. c, espaces lacunaires. v, gi os vaisseauisanguins.

qu il existe autour de 1 urethre dans la region membraneuse un sphincter strie
independant de toute attache pelvienne. Paulet, Chauveau, 1 ont constate chez
les carnassiers, il est facile de s en assurer sur le chat et sur le chien (fig. 17),
et par la dissection et par 1 etude sur des coupes totales de 1 urethre.

Sur les coupes d urethre de chat, on peut voir que la couche des fibres cir-
culaires striees est enveloppee d une zone conjonctive 1 isolant bien complete-
ment. L existence du sphincter strie s observe aussi nettement chez I homme, il
y a autour de 1 urethre membraneux une couche aussi bien.limitee au dehors
qu en dedans, au moins dans les trois quarts de son etendue.

Quant au muscle de Guthrie, nous avons precede a son etude de la facon
suivante : on sail combien il est difficile de distinguer sur un plan aussi mince,
et dans une region generalement teintee de sang sur le cadavre, les fibres mus-
cnlaires des fibres lamineuses : le microscope seul permet de se prononcer.
Nous avons commence par dissequer 1 aponevrose moyenne du perinee en res-

URKTHRE (ANATOMIE).

215

pectant son feuillet inferieur et en resequant le bulbe et les racmes des corps
caverneux. Alors nous avons enleve le feuillet inferieur et recueilli des fibres
A apparence musculaire, autour du canal, a une certaine distance et lout
contre les branches iscbio-pubiennes. Dans ce dernier point, nous n avons jamais
rencontre que des fibres lamineuses.

Comme quelques fibres auraient pu nous echapper malgre le grand nombre
de dissociations, nous avons fait la preparation suivante : apres dissection
prealable comme plus haut, et sur un sujet muscle, nous avons detache tout le
plan du ligament de Carcassonne en rasant la levre interne des brandies iscbio-
pubiennes, et nous avons e pingle" le triangle de parties mollcs ainsi obtenu sur
un liege. Apres avoir laisse sejourner la piece vingt-quatre beures dans 1 alcool.
nous avons detache un segment ABC comprenant une partie de la circonfe-
rence de 1 uretbre et etendu de celle-ci a la branche iscbio-pubienne (fig. 18).

D^^S

Fig. 18.

Sur les coupes suivant AC faites dans ce segment et comprenant toute 1 epais-
seur de la loge moyenne du perine e, on apercoit en dehors de 1 urethre des fi
bres musculaires striees d autant plus abondantes qu on se rapproche du canal,
d autant moins condensees qu on s en eloigne. Toutes ces fibres ont une direc
tion circulaire. Leur ensemble formerait un prisme a sommet externe, a base
appliquee sur 1 urethre.

A 1 extremile de la preparation il n existe plus trace de tissu musculaire, il
n y a plus que du tissu fibreux au milieu duquel on apercoit la coupe des vais-
seaux et du nerf honteux interne.

Par les coupes totales de 1 aponevrose moyenne, de meme que par les disso
ciations, on aboutit done a cette meme conclusion que le muscle de Guthrie
ne s etend pas aux branches ischio-pubiennes.

En outre, les coupes totales nous apprennmt que le muscle est d autant plus
epais qu on se rapproche de 1 urethre, et que ses fibres sont circulaires.

En resume : 1 le muscle de Guthrie est un muscle different du sphincter
urethral (contrairement a M. Cadiat), independant de 1 urethre, c est-a-dire ne
prenant pas d insertions sur lui.

2 Le muscle de Guthrie ne prend pas d insertions directes sur le bassin.

214 URETHRE (ANATOMIE).

5 II a la forme d un prisme dont la base serait appliquee sur 1 urethre, ses
fibres ont une direction circulaire, concentrique a celle de 1 urethre, elles sont
entourees d un tissu conjonctif dense qui penetre entre les faisceaux. En d autres
termes, et comme conclusion, le muscle de Guthrie est un sphincter surajoule
au sphincter ure thral.

Muscle de Wilson. Le muscle de Wilson a e te plus discute et plus con-
teste encore que le muscle de Guthrie. Quant a la lamelle triangulaire que
Ton decrit sous le nom de muscle de Wilson, la majorite de ses fibres ont
une direction circulaire autour de 1 urethre; les autres n ont aucune direc
tion determinee, elle ne presente pas d insertion sur le pubis ni sur 1 urethre;
eu un mot, cette lamelle triangulaire, situe e en avant de 1 aponevrose moyenne,
est la iin du sphincter externe de 1 urethre (Gadiat). Ainsi M. Cadiat ne
reconnait pas 1 independance du muscle de Wilson, ce n est pour lui qu une
portion du sphincter urelhral, mais au moins a-t-il observe une lamelle
triangulaire decrite sous le nom de muscle de Wilson. Cette lamelle, M. Paulet
lui denie toute structure musculaire ; on a pris pour du muscle du tissu
colore par le sang des veines abondantes de cette region, le muscle de
Wilson n cxiste pas ; au-dessus du transverse profond et de 1 aponevrose moyenne
il n y a plus que la prostate (Paulet). Et pourtant le professeur Sappey a figure
ce muscle dans son ouvrage d anatomie, il lui a decrit des insertions : C est
une lamelle triangulaire : sa base dirige e en avant s attache au ligament sous-
pubien par une expansion libreuse que traverse sur la ligne me diane la veine
dorsale profonde de la verge. Le sommet du muscle se perd sur I extremite
anterieure de la portion membraneuse de 1 urethre. Ce petit muscle est forme
de fibres strides, la direction de ses fibres, qui toutes convergent de la symphyse
vers 1 urethre, semble indiquer qu il a pour attributions de soutenir ce canal et
meme de le rapprocher un pen de la symphyse (Sappey). Les descriptions de
Richet et de Tillaux se rapprochent de celle de Sappey.

Nous avons verifie, le microscope en main, sur des coupes et sur des disso
ciations, que la larnelle triangulaire etendue du ligament sous-pubien a 1 urethre
est un muscle, et par consequent avec Denonvilliers, Sappey, Richet, etc., nous
dirons : le muscle de Wilson existe, il a la forme d un triangle etendu du liga
ment sous-pubien a 1 urethre.

Pour observer les connexions du muscle avec le squelette et la direction de ses
fibres, nous avons precede comme pour le muscle de Guthrie : apres dissection
de 1 aponevrose moyenne et resection du bulbe, nous avons desinse re laterale-
ment le ligament de Carcassonne et nous avons enfonce le bistouri dans 1 epais-
seur meme du ligament sous-pubien, de fa?on a le detacher avec toutes les
parties molles comprises entre 1 urethre et lui. Sur le plan triangulaire ainsi
obtenu, nous avons detache et examine le segment CDE compris entre 1 urethre
et le sommet de 1 ogive pubienne.

Sur ces coupes, faites suivant la ligne DC, on apercoit dans 1 epaisseur de
1 aponevrose moyenne des fibres musculaires transversales : ce sont les fibres
anterieures du muscle de Guthrie. Au-dessus de 1 aponevrose moyenne, entre
elle et 1 aponevrose superieure, il existe des fibres musculaires peu nombreuses,
ces fibres n atteignent pas le ligament sous-pubien, elles en restent separees par
une couche epaisse de tissu fibreux, dense et creuse de grosses veines, qui forme
au-desus du muscle comme une voute a laquelle ses fibres contractiles vont
s attacher. La direction des fibres est longitudinale ou oblique.

URETHRE (ANATOMIE). 215

Nous avons done verifie au moyen du microscope que chez 1 adulte :

1 Le muscle de Wilson existe;

2 Qu il ne s insere au ligament sous-pubien qu au moyen d une couche de
tissu fibreux creusee de lacunes veineuses;

5 Que ses fibres sont longitudinales ou obliques.

La description du professeur Sappey est done exacte en tous points.

Rapports et constitution de la portion bulbeuse. On sait que le bulbe n est
que Textremite posterieure rendee de la gaine spongieusc de Turethre. Le renfle-
ment bulbaire reconvert du muscle bulbo-caverneux commence en arriere du
canal, a 12 on 15 millimetres de 1 anus, puis lui offre une gouttiere a concavite
superieure et enfin 1 enveloppe de toute part.

Les recherches de Guyon lui ont mohtre qu au niveau du cul-de-sac du
bulbe la paroi superieure est depourvue de tissu erectile ; elle est en contact avec
le tissu fibro-elastique interpose entre elle et 1 origine des corps caverneux : a
1 centimetre plus en avant, c est a peine si une legere trainee rougeatre passe
au dessus du canal. La disposition reste la meme jusqu au moment ou Turethre
est recu dans la gouttiere formee par I adossement des corps caverneux ; ce n est
qu a partir de ce point que la paroi supe rieure presente un revetemcnt manifeste
de tissu erectile, encore ce tissu est-il dense et beaacoup moms vasculaire que
le tissu spongieux des parties infeYieures et laterales de 1 urethre (Guyon).

La portion bulbeuse se limite a Tangle urethral. Elle occupe la loge inferieure
du perinee ct forme le cote commun aux deux triangles ischio-bulbaires.

Le bulbe est recouvert en bas par 1 aponevrose perineale inferieure, en haut il
adhere a 1 aponevrose moyenne qui le separe de la portion membraneuse. Dans
Tangle rentrant qu il forme avec celle-ci sont logees les glandes de Cowper. Ces
petites glandes au nombre de deux ont le volume d un poiscbez Thomme, elles
sont tres-developpees chez le tigre, le singe, etc., manquent chez le chien et
chez Tours (Milne Edwards). Parfois ces glandes sont les seuls organes annexes a
Turethre : ainsi chez les Monotremes, qui n ont ni vesicules semimales, ni pro
state, ni appendices Weberiens, il y a de cbaque cole du cloaque une glande ova-
laire dont le conduit excreteur va deboucher dans la partie initiale du canal du
penis (Milne Edwards).

PORTION PENIENNE DE L URETHRE. A partir de Tangle urethral, Turethre spon
gieux occupe la gouttiere que forment en s adossant
les deux corps caverneux. Le tout est enveloppe d une
membrane fibro-clastique continue avec Taponevrose
perineale superficielle (fig. 19). Chez quelques ani-
maux, comme les kanguroos, la gouttiere des corps
caverneux se transforme en un canal qui engaine com-
pletement le corps spongieux (Milne Edwards).

La portion anterieure de Turethre spongieux est
renflee comme la posterieure. Le renflement appele
gland est recouvert d une muqueuse dermo-papil- Fig 19&gt; _ Coupe de ] ur ^, hre
laire, il occupe la partie superieure du canal et pre- dan sa portion penienne

, (enfant de 55 jours).

sente la forme d un cone dont la base excavee recoit

la pointe des corps caverneux. Le gland peut etre bilobe, ou meme fourchu
(Monotremes, Marsupiaux) ; parfois le canal s arrete a la base de la fissure me-
diane dont resulte la bifurcation du gland (Sarigues). Chez Tornithorhynque, au
contraire, Turethre se divise en deux canaux dont chacun penetre chaque branche

216 URETIIRE (ANATOMIE).

terminale du penis (Milne Edwards). La gaine spongieuse de 1 urethre est con-
stituee par du tissu erectile enveloppe d uiie membrane fibreuse. A la face interne
de celle-ci on observe une couche mince de fibres musculaires lisses a direction
circulaire.

STRUCTUUE DE L URETHRE PROPREMENT DIT. Les trois portions de 1 urethre sont
toutes constitutes par une double tunique musculaire et muqueuse. La tunique
mnsculaire double la muqueuse et lui adhere intimement; son epaisseur moyenne
est de 1/2 millimetre (Sappey) ; elle est composee de fibres lisses longitudi-
nales, disposees en faisceaux plus ou moins denses que reunit du tissu con-
jonctif el elastique 1 . Dans la portion prostatique, les fibres lisses, longitudinales r
sous-muqueuses, constituent les freins du verumontanum (Sappey). Au contraire,
d aprcs Robin, le verumontanum etses freins ne seraient aucunement constitue s
par des fibres cellules longitudinales, mais par du tissu fibreux ayant la meme
texture que celle de la trame muqueuse. Leur couche est epaisse encore dans la
portion membraneuse, elle s amincit dans la region bulbeuse et se reduit dans
la region penienne a des faisceaux isoles plus ou moins dissemines ; la plupart
s observent a la face profonde de Ja membrane d enveloppe du corps spongieux,
de sorte que sur une coupe on rencontre successivement : la muqueuse, la
couche de tissu erectile, des fibres longitudinales fasciculees ou dissociees, une
couche de fibres lisses circulaires et enfin la membrane fibreuse d enveloppe;
ces fibres lisses longitudinales disparaissent au niveau de la fosse naviculaire
(Pouchet).

MUQUEUSE DE L UIIETHRE. La muqueuse de I urethre s elend depuis le meat ou
elle se continue avec celle du gland jnsqu au col ve sical ou elle fait suite a la
muqueuse de la vessie. Elle offie une coloration diiferente en ses divers points :
rouge dans la fosse naviculaire (Bichat) et dans la region membraneuse, elle
devient rosee dans la partie spongieuse et presque blanche dans la portion pro
statique. Ces differences de coloration sont dues a la stase sanguine dans les parties
declives (Jarjavay, Sappey). Si Ton a soin d isoler la muqueuse ou d enlever le
sang par une injection d eau dans les veines, la muqueuse prend immediatement
une teinte uniforme d un blanc jaunatre.

Sa consistance est assez ferme; neanmoins, il est assez facile de la penetrer
avec un stylet, 1 urethre resiste assez bien a des tractions exercees longitudina-
lement.

La surface externe de la muqueuse est intimement unie a la musculeuse et
ne peut glisser sur elle. Dans la region spongieuse elle est separee des fibres
lisses par la couche du tissu erectile. Dans la region prostalique la muqueuse
adhererait directement et intimement a la trame de la prostate dans toute la
demi-cireonlerence inferieure d apres Robin et Cadiat. 11 nous a paru en effet
que les fibres lisses longitudinales etaient clairsemees dans la region anterieure,
mais ces fibres existent par petits faisceaux et elles sont interposees entre la
muqueuse et la prostate.

La surface interne prescnle des plis et sillons superficiels, des papilles et des
orifices. Sur 70 urethres, .larjavay n a trouve qu un urethre dont la surface
muqueuse fut lisse et uniforme. Les plis et sillons n ont rien de constant dans
les portions prostatique et musculeuse, ils alteignent leur plus grand develop-
pement dans la portion spongieuse, specialement au niveau du bulbe.

1 Cette couche de fibres-cellules longitudinales sous-muqueuse n existe pas chez le chat-

URETIIRE (AHATOMIE). 217

Les orifices correspondent a 1 embouchure des conduits glandulaires, on a de
simples depressions de la muqueuse.

Dans la portion prostatique nous connaissons deja les orifices de 1 utricule et
des conduits ejaculateurs. Les goultieres situees de chaque cote du verumonta-
num regoivent les principaux conduits excreteurs de la prostate. On trouve encore
des orifices dans les petits sillons qui separent les freins du verumontanum et
surtoute la peripherie du canal.

Dans la region membraneuse, les orifices occupent tout le pourtour du canal r
mais se localisent de preference a la paroi superieure.

II en est de meme pour la portion spongieuse. Ce sont les orifices de cette
portion qui ont e te le plus etudies. Morgagni et a son cxemple Jarjavay les ont
divises en foramina et foraminula. M. Sappey y ajoute des orifices moyens. Les
foramina, qui devraient etre sen Is appeles lacunes de Morgagni (Jarjavay) ou sinus,
occupent la paroi superieure en serie mediane. Les plus grands ont une Ibrnir
elliplique ct rappellent l embouchure des ureteres dans la vessie. 11 resulte de
cette disposition de veritables replis ou fausses valvules dont la cavite est dirigee
vers le meat.

Une de ces pseudo-valvules est constante, elle siege a la paroi superieure de
la portion glandulaire a 2 ou 5 centimetres du meat. M. A. Gue rin 1 a decrite
le premier a litre de valvule, mais, d apres Jarjavay, Morgagni en avail deja parle
et Verheyen croyait 1 avoir decouverle. Ce repli n est done autre chose qu un
orifice glandulaire, Jarjavay a neanmoins soutenu que c etait une veritable val
vule el qu elle pouvait exister seule, sans orifice.

Les papilles existent sur toute 1 etendue de la muqueuse urelhrale. Elles
manquent sur le verumontanum (Robin et Gadiat), elles sont petites et ecarle es
dans les portions prostatique et membraneuse, peu nombreuses dans les portions
spongieuses, nombreuses en revanche dans la fosse naviculaire et au meat.

Le volume des papilles est plus grand sur les sujets de cinquante ans et au
dela, tandis que la muquense en est depourvue pendant toute la vie intra-ute-
rine,excepte au voisinage de la fosse naviculaire (Robin et Gadiul).

Structure de la muqueuse. Les caracteres histologiques de la muqueuse
urelhrale et des glandes qui en dependent ont fait 1 objtt d un travail importanl
de MM. Robin et Cadiat, c esl a eux que nous avons emprunte une parlie des
details qui vont suivre.

La muqneuse urethrale est une muqueuse dermo-papillaire ; elle se compose
d un chorion et d un revetement epithelial ; des glandes multiples viennent
deverser leur produit de secretion a sa surface.

Epithelium. L e pilhelium de 1 urethre est un epithelium stratifie dont
1 epaisseur et 1 aspect \arient un peu suivant les points ou on 1 etudie ; partout
il repose sur une mince membrane hyaline qui lui forme une veritable limitante
ou basement membrane. L epaisseur de re pithe lium est de 90 p dans la fosse
naviculaire (Kolliker), de 25 a 28 ^ dans la portion membraneuse, de 40 a 50 u.
dans la portion prostatique (Krause).

La muqueuse de 1 urethre continue avec celle du gland au niveau du meat,
presente dans le voisinage de celui-ci quelques caracteres particuliers; le chorion
est e pais, les papilles volumineuses, mais surtout 1 epithelium est pavimenteux,
stratifie a couchecorne e. Puis, a 5 ou 8 millimetres du meat, assez brusquement
la couche corne e disparait, les cellules s allongent et deviennent prismatiques.
La transition entre 1 epithelium vesical et repithe lium prismatique de 1 urelhre

218 URETHRE (ANATOMIE).

nous a paru moins brusque ; peu a pen, a mesure qu on s approche de 1 ouver-
ture vesicale, les couches e"pitheliales s epaississent et les cellules reprennent le
caractere pavimenteux 1 .

Dans le reste de son etendue, la muqueuse urethrale est revetue d un epithe
lium prismatique a plusieurs couches (fig. 20). Les cellules de la couche super-
ficielle sonl prismatiques ou pyramidales, souvent leur extremite parietale
s efiile et s insinus entre les cellules des couches suivantes. Celles-ci, au nombre
de deux ou trois dans la portion membraneuse, de 4 a 5 et meme plus dans les
portions prostatique et spongieuse, se composent de cellules plus petites, a limites
peu nettes. Sur des coupes de la muqueuse elles paraissent arrondies, on n aper-
C.oit bien nettement que leur noyau, mais, si on profile des accidents de prepa-

Fig. 20. 1, muqueuse de la portion prostatique (lapin). 2, muqueuse de la portion membraneuse
(chien). - - 5, portion prostatique (chien) -- 4, muqueuse P. Spong. (lapin), dissociation de cellules
obtenues par le raclage; c,c, cellules vues de face.

ration, la ou la limitante n est plus recouverte que par quelques cellules isolees,
on peut constater que le plus souvent leur forme est polyedrique, que quelques-
unes sont anguleuses et presentent de minces prolongemenls.

Cbez le chien et cbez le chat, les couches superllcielles ne se colorent pas
uniformement par le picrocarmin, la portion de protoplasma qui horde le canal
a une teinte pale, jaunalre, tandis qu autour du noyau et a sa peripherie la cellule
est vivement coloree. Chez ces memes animaux, on peut observer un autre de
tail : la ligne qui limite 1 epithelium sur les coupes n est pas droite, mais feston-
nee : la surface libre de chaque cellule ne serait done pas plane, mais legerement
bombee; peut-etre cette apparence est-elle 1 effet des reactifs 2 . En dissociant
1 epithelium de I urethre du lapin, nous avons pu observer des petites plaques
epitheliales qui vues de face formaient une sorte de mosaique; la plupart des
cellules etaient des polygones a cinq cotes sans grande regularite.

Chorion. Le chorion de la muqueuse est intimement uni aux parties sous-
jacentes. Rappelons que celles-ci sont dans les regions prostalique et membra
neuse urn; couche de fibres-cellules longitudinales, et dans la region penienne du
tissu erectile. La face superficielle du chorion offre dans certaines regions men-
tionnees plus haut de petites elevures ou papilles.

1 Dans la portion intermedia ire del urethre du chat, 1 epithelium est epais et pavimenteux
et rappelle celui du col vesical chez 1 homme.

2 Peut-etre resulte-t-elle de la retraction des parois urethrales.

URETIIRE (ANATOMIE). 219

Le caractere anatomique essentiel du chorion de la muqueuse urethrale est sa
richesse en tissu elastique. Aucune muqueuse peut-etre n en est plus pourvue ;
c est grace a ce lissu que I lirethre peut se distendre et passer de l etat d une
simple fente a un calibre de 25 ou 28 millimetres. Le role physiologique dc
1 urethre et son histoire pathologique meme ne peuvent etre compris, si Ton ne
se penetre de la constitution elastique de ses parois. Le tissu elastique existe
abondamment dans toute 1 etcndue de 1 urethre, depuis le meat jusqu au col
ve sical; il est toutefois moins abondant dans la region sphincterienne et remplace
en partie par du tissu conjonctif. Pour bien observer la structure elastique du
chorion, la preparation la plus simple consiste a bien colorer une coupe line avec
du picrocarmin et a faire agir ensuite 1 acide acetique, une fois la lamelle raise en
place; on peut encore employer la technique preconisce re cemment pour la peau
par Balzer, c est-a-dire colorer les fibres elastiques avec 1 eosine, puis faire agir
une solution de potasse. Enfin, sans autre reactif que le picrocarmin, lorsque
1 action elective de 1 acide picrique a bien colore en jaune la substance e las-
tique, il est permis de voir dans toute 1 epaisseur de la muqueuse et dans les
tissus sous-jacents un reseau serre de fibres elastiques dont la direction est lon-
gitudinale. Ce reseau constitue une sorte de cage e lastique, de trame, dans les
mailles etroites de laquelle sont disposes les autres elements, tissu conjonctil
et matiere amorphe.

Les fibres elastiques de 1 urethre ont presque toutes une direction longitudinale;
relativement peu flexueuses, elles se bifurquent, emettentdes prolongements fins
divises a leur tour et anastomoses avec les fibrilles voisines. 11 en resulte un
reseau dont les rnailles sont egalement allonge es dans le sens de la longueur. II
nous a paru que dans les couches superficielles de la muqueuse les fibres elas
tiques etaient moins grosses et que la direction longitudinale etait moins accen-
tuee. A la face profonde du chorion, le tissu elastique existe encore et en grande
abondance, il se continue avec les fibres elastiques des couches musculaire et
spongieuse. Chez le chien, les fibres y sont meme plus tassees et les transversales
deviennent abondantes par places.

Sur des coupes d urethre de jeune chien, nous avons pu suivre le developpe-
ment du tissu elastique; il nous a paru evident que les fibres naissent aux depens
de cellules a noyaux allonges, a protoplasma peu abondant : ainsi on voit quelques
cellules se continuer avec une fibre elastique ; dans d autres ou la phase de
developpement est moins avancee, on apercoit dans le mince corps cellulaire
autour du noyau colore en rouge de petits grains jaunes et refringents. Des
noyaux servent done bien de centre de generation avix fibres elastiques, ainsi que
1 adit Robin 1 .

Les fibres lamineuses soil sous forme de fibres adultes, soil sous forme de
noyaux ou de corps fibroplastiques, sont peu abondantes dans la muqueuse 2 .

Quant a la substance amorphe, elle forme a la surface du chorion la couche
hyaline sur laquelle repose 1 epithelium ; elle prend aussi une grande part a la
constitution des papilles ou Ton trouve en outre quelques fibrilles elastiques

1 Nos observations viendraicnt en outre a 1 appui du developpement par des grains ; cotte
idee de grains qui, en devenant coalescents, constituent une fibre, a ete emise par Miiller
et reprise par Ranvier en 1872.

2 Du rnoins, dans la muqueuse du chien et du chat, le tissu conjonctif nous a semble
assez abondant sur des preparations d urethre d homme, mais peut-etre cet urethre avait-il
ete malade anterieurement.

220

URETHRE (ANATOMIE).

fines et rares, quelques noyaux embryoplastiques et une anse capillaire qui
jamais n alteint le sommet (Robin et Cadiat).

Glandes de 1 urethre. Les glandes de 1 urethre presentent deux variete s :
les unes sont des follicules simples ou bilobes, les autres de veritables glandes
en grappes (Robin et Cadiat). II ne faut pas considerer comme des glandes les
veines ou lacunes de Morgagni : ce sont de simples enfonccments de la muqueuse
avec la meme couche hyaline et le meme epithelium. Quelques-uns de cesenfon-
cements (Robin et Cadiat) recoivent des glandes, soil a leur fond, soil sur les
cotes.

Les follicules existent dans toutc la longueur de 1 urethre a partir de
2 ou o centimetres du meat jusqu au sphincter. Us occupent Ve paisseur de
la muqueuse; les uns ont la forme de simples sacs cylindriques, les autres
sont bilobes ou trilobes; leur paroi se compose d une couche hyaline tapissee
d epithelium. L epithelium est semblable a celui de la muqueuse jusqu au

Fig. 21. Portion membraneuse de 1 urethre du chien.

milieu de la profondeur, il consiste ensuite en une ou deux rangees de noyaux
ou de petites cellules polyedriques (Robin et Cadiat).

Les glandes en grappes s observent dans les trois portions de 1 urethre ; nous
avons, chez le chien, constate 1 existence de glandes en grappes dans 1 epaisseur
meme de la muqueuse (fig. 21) ; neanmoins la plupart sont sous-muqueuses,
elles sont situees dans 1 epaisseur de la tunique musculaire lisse, dans les regions
prostalique et membraneuse. Elles empietent meme parfois sur le sphincter
urethral et quelques culs-de-sac apparaissent sur les coupes perdues au milieu
de fibres striees (fig. 22). Dans la portion spongieuse, les glandes siegent en
plein tissu ereclile (fig. 25), et il est bien probable que ce fait n est pas sans
importance au point de vue de leur secretion si intimement liee, comme on le
sait, a 1 e tat actif du tissu spongieux, a 1 erection.

Les glandes de la portion prostatique ne sont en realite qu une portion meme
de la prostate, la portion sous-sphincterienne, la seule existante chez le chat.
La structure, etjusqu aux concretions qu on trouve souvent chez 1 adulle, sont
les memes. La paroi glandulaire est composee d une couche conjonctive fibril-

URETHRE (ANATOMIE). 221

laire et d une couche epitheliale. L e pithelium se dispose sur deux rangees :
une rangce profonde de petites cellules a gros noyaux a protoplasma peu abon-
dant et muni de fins prolongements, et une rangee superficielle (par rapport a
la lumiere du tube) de cellules cylindriques a contenu granuleux, jaunatre, et a
noyau arrondi et peiipherique (Langerhans). Le seul caractere propre aux con
duits excreteurs serait pour Langerhans le parallelisme des parois. Au contraire,

Fig. 22. - Portion membraneuse de 1 urelhre d un enfant de 35 jours (coupe longitudinale).
f,s, fibres striees. f,l, fibres lisses longitudinales. g, glandes.

Launois decrit un epithelium cylindrique a plateau dans les canaux excre teurs
de la prostate.

Les glandes de la portion membraneuse decrites sous le nom de glandes de
Littre occupent surtout la paroi supeiieure. La plupart sont couchees oblique-
ment et atteignent une grande longueur. MM. Robin et Gatliat en considerent
deux varietes, les unes regulieres, les autres, plus nombreuses, irregulieres.

Les glandes de la portion spongieuse se font remarquer par 1 ampleur de
leurs cavites, la grande irregularite des utricules et la direction oblique des
conduits (Sappey). MM. Robin etCadiat leur decrivent une paroi propre, mince,
hyaline, et ua epithelium cylindrique dans les conduits, polye drique dans les
culs-de-sac. Sur un urethre d enfant, 1 epithelium glandulaire nous a paru
prismatique plutot que polytdrique, laissant une petite lumiere a la glande, a
protoplasma pale et a noyau petit rejete contre la paroi propre (fig. 25, 24). Les
caracteres du protoplasma et du noyau nous paraissent difterencier les glandes
spongieuses des glandes prostatiques. Du reste, il faut bien le dire, leurs pro-
duits de secretion ne sont pas identiques : alors que le liquide des glandes spon
gieuses est limpide, celui de la prostate a un aspect lactescent, blanchatrc, du a
la presence de fines granulations graisseuses en suspension.

Vaisseaux sanguins de I urethre. Les arteres de 1 urethre proviennent des
ramifications des arteres de la prostate, des muscles periurethraux et du corps
spongieux. Les arteres de la prostate viennent de rhemorrhoidale moyenne et
surtout de la vesicale inferieure, branche de 1 hypogastrique. Gelles de la
portion spongieuse sont fournies par 1 artere bulbeuse, la dorsale de la verge et
1 artere caverneuse. L artere du gland donne successivement six a huit branches
qui contournent les corps caverneux et atteignent le corps spongieux dans lequel
elles penelrent.

22-

URETIIRE (ANATOMIE).

Les arteres caverneuses ne fournissent guere que quelques arterioles qui tra-
versent 1 enveloppe du corps spongieux.

Les veines de la portion prostatique se jettent dans les plexus lateraux.
Parmi les veines de la portion spongieuse, les unes (celles du gland) se rendent
dans la veine dorsale profonde ; d autres (a la partie moyenne du penis) con-
tournentles corps caverneux et convergent vers la veine dorsale profonde comme
les barbes d une plume vers leur tige commune (Sappey). D autres enfin, ies
veines du bulbe, sont tributaires du plexus de Santorini.

Les gros vaisseaux, quels qu ils soient, ne s observent que dans les couches

Fig. 23. Portion spongieuse de 1 urelhre d un enfant
de 35 jours (coupe transversale).

Fig-. 24. Cul-de-sac glandulaire.

exterieures a la muqueuse. Ainsi a la portion membraneuse ils sie gent dans la
couche celluleuse en dehors du sphincter ure thral, puis se ramifient dans le
muscle strie, et ce n est guere qu a 1 etat d arterioles ou de veinules qu on les
rencontre dans la muqueuse elle-meme.

En general, les capillaires en tubes ou cylindriques ne font pas directement
suite aux arterioles. Dans le tissu spongieux ils emanent des areoles spongieuses,
lesquelles ne sont que des capillaires plus volumineux el d une forme parti-
culiere.

Cette disposition se retrouve dans toute 1 etendue de 1 urethre, aussi bien dans
les parties prostatique ct membraneuse que dans la partie spongieuse. Ainsi,
dans ces deux regions, toute la partie profonde de la muqueuse est creusee
d espaces, de lacunes communiquant les unes avec les autres au moyen de
capillaires emanes de leurs angles, et donnant naissance aux fins capillaires
cylindriques qui gagnent les parties les plus superficielles de la muqueuse (fig. 25).
Si la preparation a ete faite sur un animal tue par he morrhagie, on a plutot
sous les yeux une serie de fentes et de petits espaces angulaires. Pour bien
observer 1 importance de ces espaces vasculaires, il faut les etudier sur un
animal injecte, et alors on peut s assurer facilement qu il existe dans les deux
portions profondes de 1 urethre un veritable tissu caverneux. Gette richesse vas-
culaire de 1 urethre prostalique et membraneux a depuis Icngtemps frappe les

URETHRE (ANATOMIE).

225

anatomistes, la plupart toutefois 1 ont mal interpreted ; ils ont considere ces
espaces vasculaires commc un plexus veineux, tandis qu en realite il s agit de
\eritables capillaires (voy. fig. 17 et 25). Qu on les etudie sur le chien, sur le
chat, sur le lapin ou sur 1 homme, leur paroi garde la meme simplicite, elle sc
reduit a une tunique endolheliale. A vide, leurs bords sontfestonnes, et les noyaux
de 1 endothelium font saillie dans leur cavite. G est qu en effet ces espaces cir-
culaires sont creuses pour ainsi dire dans du tissu elastique qui tend a appliquer
leurs parois opposees 1 une centre 1 autre et a les reduire a 1 elat de simples
fentes. Ge sont des vaisseaux a fonction intermittent et, pour que leur lumiere
existe toute grande, il faut que violence leur soit faite par la tension sanguine :
ne sont-ce pas la les caracteres et les attributions du tissu erectile ? Les lacunes
veineuses sont generalement beantes, toujours preles a recevoir le sang impropre
aux tissus, et leur endothelium se double d une mince coucbe fibrillaire qui
manque completement ici. Pour nous done, ces espaces lacunaires sont des
capillaires comparables aux capillaires qui constituent le tissu erectile 1 ; en

Fig. 25. Muqueuse de la portion prostatique de 1 urethre du dial.

d autres termes, une gaine erectile enveloppe 1 urethre, non-seulement dans la
portion spongieuse, mais dans toute son etenduc : le corps spongieux n est
qu une exageration de la structure erectile de la muqueuse, et ce qui le prouve,
c est la difficulte de delimiter la muqueuse du tissu spongieux, c est la situation
des fibres lisses en dehors de ce tissu 2 . En resume, depuis le col vesical jus-
qu au meat, une couche de tissu spongieux situee a la face profonde des fibres
musculaires lisses engaine la muqueuse de 1 urethre 3 .

Lymphatiques. Les lymphatiques de 1 urethre ont ete dccrits par Panizza et
plus completement par M. Sappey, auquel nous empruntons tous les details qui
suivent : Les lymphatiques recouvrent de leurs nombreuses radicules la surface

1 Kobelt, se basant sur le resultat de ses injections, avail admis 1 existence de tissu
erectile dans la portion membraneuse de 1 urethre. Nous croyons etre les premiers a
demontrer histologiquement ce fait.

- Desorte qu on pourrait dire : pour les trois portions de 1 urethre la muqueuse est
(out ce qui est situe a la face profonde de la couche musculaire a fibres lisses.

11 resulte de tout ce qui precede que les trois portions de 1 urethre ne sont pas au point
devue dela structure aussi differentes qu elles le paraissent au premier abord. Dans chacune
d elles, les tissus erectile, glandulaire et musculaire, se retrouvent. Sappey a deja fort bien
e tabli qu il n y a pas de portion muscu leuse dans 1 urethre, toutes le sont. On pourrait dire
de meme : chaque portion de 1 urethre est munie de glandes ; chaque portion est doublee de
tissu erectile; la division classique de 1 urethre n est justifiee que par la predominance du
tissu, et il ressort de plus en plus que d un bout a 1 autre 1 urethre chez 1 homme est
avant lout un canal genital.

224 URfiTHRE (ANATOMIE).

interne du canal en formant un long re seau cylindrique qui se continue au
niveau du meat avec les absorbants du gland (Sappey).

Les radicules sont presque sous-epitbeliaux au point que leur injection souleve
repilhelium (Pouchet etTourneux). Du re seau parlent deux troncs qui traversent
les parois urethrales au niveau du frein de la verge et se terminent dans le
reseau lymphatique du gland. On sait qu au reseau du gland font suite un,
deux ou trois troncs volumineux situes sur la face dorsale de la verge et allant
aboutir de chaque cote au ganglion superieur et externe du pli inguinal.

Nerfs de fure/hre. Les nerfs de I urellire i viennent des nerfs de la prostate,
c est-a-dhe du plexus hypogastrique et des nerfs du corps spongieux, c est-a-
dire du nerf musculo-ure lbial et du nerf dorsal de la verge. Le neif musculo-
urethral ou perineal profond passe a travers les fibres du transverse et gagne le
bulbo-caverneux ; il fournit un rameau lateral destine au bulbe, au muscle qui
le recouvre et a la muqueuse uretbrale, et un long filet qui cbemine sous Je
bulbo-caverneux, puis dans 1 epaisseur de la tunique elastique de la verge pour
aller s e puiser dans la base du gland. Dans ce trajet, ce dernier fournit des
ramuscules au corps spongieux et a la muqueuse.

Le nerf dorsal de la verge arrive au ligament suspenseur se partage en
rameaux dont les uns contournent les corps caverneux pour aboutir ail corps

Fig. 26. Ganglions nerveux poriproslatique du chien.

spongieux et a la muqueuse, et dont les autres vont au gland. Les nerfs de la
base du gland sont anastomoses en plexus et de ce plexus partent des fibres
pour le tissu spongieux et la muqueuse de la fosse naviculaire.

La terminaison des nerfs dans la muqueuse uretbrale est peu connue. Nous
avons pratique des injections interstitielles d acide osmique dans le cborion et
fait des coupes; nous nous sommes servi aussi du chlorure d or (jus dc citron,
chlorure d or et acide formique). Nous n avons pu de couvrir de terminaisons
dans repithelium. Nous avons observe dans 1 e paisseur meme de la muqueuse
des faisceaux renfermant qualre et cinq tubes nerveux a myeline, ou des tubes
nerveux isoles atteignant la base des papilles, mais nous n avons pas reussi a
les suivre plus loin. Nous releverons deux details qui nous ont frappes, c est
que dans les portions membraneuse et spongieuse du chien les tubes nerveux
de la muqueuse ont une direction longitudinale, et que de plus ils decrivent

1 La description du trajet des nerfs est empruntee a Sappey.

URET11RE (ANATOMIE).

desflexuositesremarquables. Cette disposition est destinee sans doute a leur per-
mettre de suivre I allongement que subissent la muqueuse et tout le corps .spon-
gieux dans 1 erection. Enfin des ganglions nerveux paraissent annexes a chaque
portion de I urelhre. Ceux de la portion prostatique sont tres-connus et faciles
a observer dans le tissu conjonctif qui entoure la prostate du chien (voy. fig. 26).
Loven en a decrit a la surface posterieure de la portion membraneuse, dans le
tissu conjonctif dense de la partie posterieure du bulbe et dans les reseaux qui
constituent les nerfs erecteurs et qu on trouve sur les parties late rales du bulbe
(Klein).

Les ganglions nerveux de la portion prostalique siegent dans le tissu con
jonctif qui entoure la prostate; nous les avons observes chez le chien, chez
rhomme et chez 1 enfant nouveau-ne.

Chez le chien, ils sont nombreux et de dimensions variables. Quelques-uns
sont volumineux et en connexion avec de gros troncs nerveux (fig. 26). Les
cellules nerveuses, dont le nombre peut varier de cinq a vingt, sont polygonales ;
quelques-unes sont nettement bipolaircs. Les tubes nerveux intra-ganglionnaires
sont pour la plupart des fibres de Remak, elles passent sans ordre enlre les
rangees de cellules nerveuses et cntro quelques cellules d une meme rangee.
Un ou deux vaisseaux se distribuent dans les plus gros ganglions et les couvrent
d un reseau capillaire 1 .

URETHRE DE LA FEMME. L urelhre de la femme represente 1 urethre poste-
rieur de rhomme, il est situe sur la ligne mediane centre la paroi anlerieure
du vagin auquel il adhere. Sa direction est rectiligne chez quelques femmes ;
chez la plupart il decrit une legere courbure a concavite antero-superieure.

Le col, d apres Etienne, est situe plus bas que chez rhomme ; il est a peu
pres a la hauteur du bord inferieur dela symphyse, a une distance variable de
celle-ci. Le col et le canal sont tres-mobiles et de situation variable suivant les
sujets; Etienne a Irouve le meat tantot a 5 millimetres au-dessous de 1 horizon-
tale pubienne, tantot a 22 millimetres.

La longueur de 1 urethre a ete estimee par :

Husclike, a 40 a oi millimetres.

Mal^aigne ... . .

Cru veilhier . ...

Uichet

... 50

Tillaux.

i i a 50

Le calibre est generalement evalue a 7 ou 8 millimetres ; les memes diffi-
cultes existent dans sa mensuration que chez rhomme. Ge calibre n est pas
uniforme : Retreci au niveau du meat urinaire, il s elargit ensuile graduelle-
ment jusqu a 8 ou 10 millimetres du col vesical ou il se retrecit beaucoup
(Richet). Ce qu il importe de mentionner, c est que ce calibre est tres-dila-
table. On peut y introduire des sondes de 10 et 12 millimetres; on peut en
quelques heures le dilater au point d y faire penetrer le petit doigt et extraire
des calculs assez volumineux.

Rapports. On distingue a 1 urethre deux faces et deux extremites ou orifices
La face anterieure de 1 urethre repond au bulbe et au constricteur du vagin, qui
leseparentdu pubis. La face posterieure est unie directement a la paroi ante-

1 Ce detail ne peut etre bien vu que sur les coupes un peu epaisses de pieces injectees.
DICT. ESC. 5" s. I. 15

226 URETHRE (AXATOMIE).

rieure du vagin. En realite, le canal de 1 urethre fait corps avec le vagin, et la
reunion cles deux conduits constitue la cloison urethro-vaginale. L orifice poste-
rieur est irreguliereraent circulaire. L orifice ante rieur de 1 urethre ou meat est
circulaire et lisse dans sa moitie superieure, herisse de villosites dans sa demi-
circonference inferieure (Sappey). II s ouvre dans le vestibule immediatement
au-dessus du tubercule qui termine en avant la colonne de la paroi superieure
du vagin. Cette ouverture de 1 urethre dans le vestibule s observe chez presque
tous les Mammiferes femelles, et meme chez certaines, par exemple, chez la
lapine, le vestibule genito-urinaire constitue un canal assez long a 1 exlremite
interne duquel 1 uretere vient deboucher. Cependant chez quelques Mammiferes,
tels que le surmulot, 1 urethre s ouvre directement au dehors (Milne Edwards).

La surface interne de 1 urethre possede une coloration d un blanc cendre,
elle ol fre des plis longitudinaux et de petits orifices en series lineaires et tournes
en avant.

Structure. L urethre de la fenime est composee de trois couches :

1 D une couche externe de fibres musculaires strie es circulaires ;

2 D une couche moyenne de fibres lisses longitudmales ;

3 D une muqueuse.

La couche musculaire striee s etend jusqu au meat; elle est composee de

Fig. 27. Schema d apres Etienne. u, urethre. v, vagin.

fibres circulaires, d apres Sappey. Le plus grand nombre de fibres, dit-il, s en-
roulent tres-regulierement autour de 1 urethre, les plus supeificielles s en ecartent
lateralement et inferieurement pour se joindre a celles du vagin. Etienne, qui a
pratique des coupes d ensemble chez des nouveau-nes, decrit differemment le
muscle strie. Pour lui, il a la forme d un croissant a sa partie superieure, la
forme parabolique dans sa moitie inferieure. La premiere n embrasse done qu uue
partie de la circonference de 1 urethre, la seconde embrasse a la fois 1 urethre et
le vagin (fig. 27).

La forme de ce muscle le rapprocherait ainsi du sphincter prostatique. La
couche moyenne est musculaire a fibres lisses longitudinales et non adherente a
la muqueuse comme chez 1 homme; elle en est separee par du tissu cellulaire
lache, riche en vaisseaux veineux.

La couche muqueuse par sa structure et ses glandes ressemble beaucoup a
celle de 1 homme. L epithelium est identique. La trame du chorion est seulement
moins riche en fibres elastiques et renferme plus de noyaux embryoplastiques
(Robin). La muqueuse se deprime en certains points sans changer de caractere,

URETilRE (ANATOMIE). 227

il en resulte des sinus pris a tort pour des glandes par quelques auteurs. La
profondeur de ces sinus pent aller jusqu a 15 et 25 millimetres ; quelques
femmes en possedent tres-peu (Robin). Chez la plupart, d apres Martin etLeger,
il est permis d en observer de seize a dix-huit sur les cotes du meal, sur son
tubercule median inferieur et au-dessus. Le sinus ne presente pas de papilles
dans son interieur; son orifice au contraire en est souvent entoure comme d une
couronne. Les glandes de 1 urethre sont de deux sortes, des follicules simples
et des glandes en grappe moins obliques que dans le sexe masculin.

Les arteres viennent de la honteuse interne, de la vaginale et de la vesicak-
infeiieure.

Les veines aboutissent au plexus qui entoure le vagin.

Les lymphatiques gagnent les ganglions des parties lalerales de 1 excavation
pelvienne (Sappey).

PHVSIOLOGIE. L urethre est un canal d excretion commun a 1 urine et au
sperme, mais son role ne se borne pas a livrer passage au liquide aecumule
dans la vessie ou dans les vesicules seminales, il constitue pour ce premier
reservoir un veritable appareil de fermeture, il ajoute au liquide fecondant du
second les produits secretes dans ses glandes. Envisage comme conduit excre-
teur, il a un role non moins actif ; Jes petils muscles qui doublent ses parois et
qui s echelonnent sur le long trajet a parcourir assurent par leurs contractions
breves et successives 1 expulsion prompte et complete de 1 un et 1 autre liquide.

L urethre a des proprietes inherentes a la constitution de ses parois, il est
sensible, elastique et contractile. La sensibilite de la muqueuse urethrale est
variable suivant les individus et suivant les regions; il n est pas de chirurgien
qui n ait ele a meme de verifier, en pratiquant 1 exploration de 1 urethre au
nioyen de bougies a boule, la plus grande sensibilite du canal en trois points :
le meat, la region membraneuse et le col vesical ; peut-etre pour ces derniers
la sensibilite plus grande accusee par le malade est-elle simplement le fait de
1 application plus etroite des parois contracliles sur 1 instrument; quoi qu il ne
soil, cette impressionnabilite est susceptible de s emousser assez rapidement
sous I inflnence du contact repete de la sonde.

La muqueuse du segment prostatique jouit, d apres Kiiss, d une sensibilite
speciale, elle est le siege du besoin d uririer : Quand 1 urine a trop distendu
les parois vesicates, celles-ci reagissent, compriment leur contenu qui alors
tiiomphe de 1 elasticite du col et de la prostate, et penetro, dans 1 origine
tie 1 uretbre. C est le contact de cette muqueuse avec 1 urine qui produit la
sensation du besoin d uriner...; c est la perte de cette sensibilite qui est 1 ori
gine de 1 incontinence nocturne.

Les resultats de 1 exploration de 1 urethre et les fails cliniques viendraient a
1 appui de la theorie de Kiiss ; 1 objection de Reliquet que la femme n a pas de
prostate et que chez 1 enfant la prostate est a peine developpee a bien peu de
valeur, car dans la theorie de Kiiss le besoin d uriner est 1 effet de 1 ompres-
sion non de la glande, mais de la muqueuse du segment prostatique, lequel a
son representant chez la femme.

L urethre est elastique. L organe entier Test, mais cette propriete appar-
tient surtout a la muqueuse et a la couche qui la double. L elasticite suppose
1 cxtensibilite et la retractilite. L extensibilite de 1 urethre est facile a constater,
elle existe dans les deux sens, dans le sens longitudinal et dans le sens transver
sal. Ainsi 1 erection allonge 1 urethre comme le ferait une traction.

228 UKETHRE (ANATOMIE).

La miction ecarte les parois accolees et donne un calibre a ce qui n etait
qu une fente. La miction finie, 1 erection passee, la retractilite reprend ses
droits. Celle-ci est evidente encore quand on incise 1 urethre en long on en
large, on quand une sonde est introduite dans la partie spongieuse et livreea
elle-meme, on la voit sortir comnie expulsee par le retrait elastique des parois
urethrales. Les considerations expose es au chapitre d anatomie sur les limites
de 1 extensibilite de 1 urethre, sans danger pour 1 integrite de ses parois, nous
dispenscnt d y revenir et d insister da vantage. Rappelons seulement qu il ea
est de la dilatation par Jes instruments comnie de la dilatation par 1 urine; la
violence passee, le canal revient sur lui-meme, et on peut dire avec le prufesseur
Guyon : Le calibre artificial donne a 1 urethre normal par le passage de gros
instruments est absolument virtuel.

L elasticite n est pas egalement repartie dans chaque portion de i urethre,
elle est specialement devolue a la portion spongieuse. Ainsi Guyon a demontre
par ses experiences que, taut qu on ne depasse pas une traction de 500 a
1000 grammes, 1 elongation s opere aux depens de I urethre spongieux; les
portions prostatique et membraneuse n y prennent qu une part insignifiante
(Guyon). D apres le meme auteur, la paroi inferieure est plus elastique que la
supdrieure, elle s allonge facilement et vile, tandis que la paroi superieure
otfre une certaine resistance et nc commence a s allonger sensiblement que
sous 1 influence d un poids relativement eleve, 200 grammes, par exemple.
Cetle difference d extensibilile entre les deux parois explique bien la plus
grandc longueur de la paroi inferieure dans les moulages. D apres Guyon, elle
est cl autant plus prononce e que le sujet est plus age.

L urelhre est contractile. Sa contractilite est repartie a 1 inverse de 1 elas-
ticite: faible, insignifiante dans la portion spongieuse, elle appartient a la region
profonde et specialement a la portion membraneuse. La contractilite est peu
marquee a la portion spongieuse : en effet, 1 electrisation de cette region ne
modifie guere le calibre du canal; il est peu probable que, bien qu en aient dit
Reybard, Hancock, Boyer, Velpeau, Chopart, etc., cette portion de I urethre
puisse etre le siege de spasmes (Malgaigne, Thomson, Sappey, Guyon, Richet).
La region membraneuse possede au plus haul point le pouvoir contractile;
pour m en tenir aux preuves physiologiques, je ne citerai que les variations de
permeabilite en quelques heures d intervalle et les resultats de 1 electrisation.

Si on introduit un explorateur a boule metallique dans 1 urethre jusque dans
la portion prostatique, on constatera a un moment donne que I instrument se
meut librement ; si on fait passer un courant electrique. on percoit immediate-
ment que le bout de la sonde est comme immobilise par une constriction
energique qui cesse avec le courant.

Cette constriction de la region membraneuse s observe egalement sur le
cadavre, seulement ici la contraction est remplaeee par la rigidite cadaverique ;
qu a 1 exemple de Richet on introduise le doigt par la vessie dans le col vesical,
apres avoir traverse la region prostatique qui se laisse dilater sans beaucoup
de peine, on sera tout a coup arrete par le resserrement e nergique des fibres
musculaires de la region membraneuse.

Le sphincter de la portion membraneuse est le siege par excellence clu
spasme ure hral. Le col de la vessie est doue aussi de contractilile; quand le
catheter a franchi la region membraneuse, il est arrete une seconde fois avant de
penetrer dans la vessie.

URET11RE (ANATONIE).

Aux trois proprietes de sensibilite, d e lasticile et de contractilite, il faut
ajouter pour 1 nrethre le pouvoir d absorber les liquides. Le fait a etc demontre
par les experiences d Alling. Ailing, en effct, a constate que, si on injecte du
sulfate de strychnine dans la vessie d un chien, en liant le meat sur la sonde,
ranimal presente des syniptomes d intoxication. Cettc experience avail fait
conclure a Segalas pere et fils, a Be rard et a P. Bert, que la muqueuse vesicale
peut absorber. Mais, si on profile du resserrement intervesico-urethral du chien
pour y placer une ligature, 1 injection de substances toxique? dans la vessie
saine n est plus suivie d aucun accident; Pabsorption dans la premiere expe
rience s etait done faite dans le segment urethral de 1 appareil urinaire.

Apres cet expose des proprietes de I urethre, nous envisagerons le role qu il
joue dans 1 excretion urinaire ou miclion et dans 1 excretion spermatique on
ejaculation.

Role de I urethre dans 1 excretion urinaire 1 Rule dans la retention
de I urine. L urelhre entier constitue pour la vessie un appareil de fermeture.
Ses parois elastiques en effet sonl appliquces 1 une centre 1 autre en deliors
meme de toute contraction musculaire. L ui ine demeure dans la vessie sur le
cadavre, a une e poque ou la rigidite musculaire a disparu. De meme, si sur un
cadavre dalant de plusieurs jours on disseque le perince, on observe qu apres
avoir coupe I urethre au collet du bulbe il s e coule une certaine quantite
d urine; en supprimant la portion spongieuse, on a supprime une partie de
1 obstacle mecanique. La re alite de celte obliteration passive, anatomique, de
I urethre, est encore de montree par les experiences de Gianuzzi et Nawrocki et
celles anterieures d Heidenhain. Apres avoir chez un cliien iutroduit un tube
dans un uretere et lie 1 autre, ces auteurs sectionnent les 5 e , 4 e et 5 e paires
sacrees. 11s constatent qu il faut une pression de 54 centimetres d eau pour que
leliquide s ecoule par le meat (avant la section nerveuseil fallait une pression de
65 centimetres). Or, on sail que la section des nerfs abolit meme la tonicite
musculaire. Sur l animal mort, la pression necessaire etait a peu pres la meme
que sur l animal enerve. De meme chez le lapin male, il fallait encore une
colonne d eau de 5 centimetres apres la moit ou apres la section des nerfs.
Tous ces fails nous montrenl qu il faut une certaiue force a I urine pour ecarter
les parois urethrales et vaincre des resistances purement mecaniques; on ne
saurait en etre surpris, si on se rappelle la slruclure elastique de la muqueuse,
celle du tissu spongieux, de la prostate et de la couche musculaire elle-meme.

L occlusion de I urethre est complete e par la tonicite des muscles peri-
urethraux et renforcee a cerlains moments par leur contraction re flexe ou
volontaire.

A 1 etat de repos, deux muscles ferment principalemeut I urethre par leurs
contractions toniques : ce sont le sphincter urethral (double du muscle de
Guthrie) 1 el le col vesical. a Si les parois de I urethre sont dans le reste du
canal simplement appliquees 1 une centre 1 autre dans la region membraneuse,
elles sont plus qu appliquees, c est-a-dire qu elles sont resserrees par la contrac
tion des fibres musculaires (Richet). L occlusion de la portion membraneuse
se verifie a chaque instant en clinique. Dans le catheterisme simple, on se

1 On pourrait peut-etre, en se basant sur la direction de ses fibres, considercr le muscle
de Wilson comme un antagonists du sphincter urethral et du muscle de Guthrie, par conse
quent comme un dilatateur de I urethre.

230 URETIIRE (ANATOMIE).

heurte a un obstacle, il y a un leger temps d arret quaml la sonde arrive a la
region membraneuse. Lorsqu on pratique des injections urethrales, tout le
liquide revient au meat; il faut, pour qu il n en ressorte aucune goutte, que
le bout de rinstrumenl injecteur ait depasse le sphincter urethral.

De meme, dans les hemorrhagies de 1 urethre anterieur, le sang s ecoule par
le meat, il y a urethrorrhagie. Dans les hemorrhagies de 1 urethre posterieur,
le sang retrograde dans la vessie (Guyon). L urethre a 1 etat dc repos est done
lerme a la region membraneuse. il Test au col vesical ; la preuve en est que
1 urine ne s ecoule par les sondes que lorsque leur extremite 1 a franchi. Cette
double occlusion est due en temps ordinaire a la tonicite 1 . On sail que la
tonicite est un acte reflexe, elle disparait quand on vient a interrompre 1 arc
diastaltique en un point. Massius a cherche quel etait le centre de ce reflexe, il
I a trouve dans la moelle au niveau de la 4 e lombaire. Toute section de la
moelle au-dessus de ce point exagerait la tonicite, toute section au-dessous la
diminuait. Brongest a supprime la tonicite du col vesical en sectionnant toutes
les racines sensitives au niveau du centre genito-spinal.

La contraction tonique de ce long sphincter etendu de 1 orifice vesical au
ligament dc Carcassonne, jointe a 1 elasticite des parois de 1 urethre, assure
la termeturc continuelle, ordinaire : mais que la vessie entre en contrac
tion, la tonicite deviendra insuffisante, le col cedera et 1 urine ecarlant les
parois du canal s ecoulera au dehors; il y aura miction. Nous pourrons toute-
1 ois opposer un nouvel obstacle aux contractions de la vessie, la contraction
volontaire du sphincter urethral. Ce qui prouve bien que c est le sphincter
membraneux qui s oppose a la projection de 1 urine, quand la vessie entre en
contraclion, c est que, si on sonde un individu qui a besoin d uriner, le liquide
se precipite des que la portion membraneuse est ouverte; bien au contraire,
quand le besoin d uriner n existe pas, ce n est qu apres avoir frauchi complete-
ment le col que 1 urine commence a s ecouler (Guyon). En resume, a la
simple accumulation du liquide urinaire dans la vessie, 1 appareil de
fermeture pent opposer : 1 elasticite du canal et la tonicite de ses sphincters
(col vesical, sphincter prostatique, sphincter urethral.)

Pour latter centre la contraction vesicale, il faut la contraction volontaire
du sphincter urethral, renforcee par celle du muscle de Guthrie.

Ces dernieres considerations me permettent de completer la theorie de Riiss
sur la resistance au besoin d uriner. Quand 1 urine, apres avoir distendu la
vessie, a franchi le col, elle developpe par son contact avec la muqueusc
prostatique la sensation du besoin d uriner : il en resulte une contraction
reflexe du sphincter urethral et 1 urine retrograde. Les memes phenomenes se
reproduisent, le reflexe diminue d energie et il faut alors 1 intervention de la
volonte pour lutter au moyen du sphincter urethral centre 1 expulsion de
1 urine (Kiiss). A un moment donne cette contraction volontaire peut elle-meme
devenir impuissante, la sensation douloureuse, cuisante, du besoin d uriner,

1 Nous sommes e tonnes de trouver dans Kiiss une erreur. Kiiss dit : La cause princi-
pale de la retention n est pas le sphincter vesical, ses faisceaux musculaires sont tres-peu
prononccs et nous savons de plus qu un muscle ne peut etre continuellement contracte . . .
et plus loin : ils (les sphincters) obliterent, a 1 etat de repos et en vertu de leur seule
elasticite, 1 orifice qu ils circonscrivent . D abord les fibres lisses du sphincter vesical
sont nombreuses et forment un anneau contractile assez epais. Ensuite la tonicite n est
pas 1 elasticite : celle-ci est une propriete passive, anatomique; celle-la est une propriete
physiologique, liee a 1 integrite du systeme nerveux.

URETHRE (ANATOMIE). 251

ntretient et augments les contractions vesicales, et 1 urine s echappe malgre
tout d un jet continu, qui decrit une sorte de courbe parabolique et tend a
redresser le canal.

2 Role de Vurethre dans [ expulsion de I urine. Le jet de 1 urine est
continu, sans saccades (sauf intervention brusque et volontaire des muscles de
la paroi abdominale et sauf a la fin de la miction). Cette continuite du jet est
attribuable a 1 elasticite du canal; ses parois distendues par 1 ondee urinaire
re agissent sans pouvoir salisfaire completement leur elasticite : il en resulte
pendant la raiction une regularisation des forces expulsives, une sorle de tension
urinaire, consequence de la lutte entre 1 effort expulsif et la resistance offerte
a I ecoulement. Un point du canal se laisse distendre moins que les autres, c est
justement le meat : 1 urine franchit done a 1 extremite de son parcours une
sorte de defile, ce qui est une condition, opposee a un plus grand ecoulement de
liquide en un temps donne, mais favorable a la vitesse et a la portee du jet 1 .

L urine ne penetre pas dans les conduits ejaculateurs, grace a la petitesse de
leurs ouvertures, grace aussi a la presence du verumontanum : avec sa forme en
carene, cette saillie divise la colonne liquide en deux courants qui sont rejetes
sur les parties late rales.

La fin de la miction est toujours marquee par une se rie de saccades avec
interruption quelqucfois complete du jet entre cbacune d elles. Ges saccades
sont dues aux contractions du muscle bulbo-caverneux intervenant pour expulser
les dernieres gouttes d urine (accelerator urince et spermalis).

Son mode d action n est pas compris de la meme maniere par les physiologistes.

Pour Beclard (et c est 1 opinion classique), lorsque le role de la vessie est
termine, le muscle bulbo-caverneux et les muscles groupes autour de la portion
membraneuse entrent en contraction pour debarrasser 1 urethre des dernieres
gouttes de liquide qu il contient.

A. Gue rin a propose une autre explication : le bulbo-caverneux n agirait pas
directement sur 1 urethre, c est en modifiant la circulation intra-parietale du
corps spongieux qu il completerait 1 expulsion. La substance spongieuse, dit
M. Guerin, est tapissee en dehors par une membrane fibreuse re sistante, en
dedans par une muqueuse qui peut etre refoulee; 1 injection d un liquide dans
le bulbe a pour effet d obliterer progressivement le calibre uretbral d arriere en
avant et de cbasser le contenu de 1 urethre : c est ce que fait le bulbo-caverneux.
Guerin a cherche la demonstration de sa theorie dans des experiences cadave-
riques. Deux canules etant introduites, 1 une dans le bulbe, 1 autre dans la vessie,
une injection d eau dans la seconde amene naturellement \m eeoulement par le
meat : si alors on pousse une injection par la canule bulbaire, on observe
1 accele ration du jet uretbral.

Chez la femme 1 appareil de retention est moins perfectionne : 1 urine est
souvent expulsee involontairement dans un effort de toux, de rire, etc.

Role de Vurethre dans I excretion du sperme. Une premiere question se
pose : quel est 1 e tat de 1 urethre au moment de 1 erection, au moment ou va se
faire 1 ejaculation? D apres Kobelt, une injection a la cire transformerait
1 urethre en un tube ouvert depuis son orifice anterieur jusqu au verumontanum.
Boackel n est jamais arrive a obtenir cette be ance au moyen d injections coagu-

1 On sail en effet que, si on veut encore augmenter cette portee, il suffit de diminuer le
calibre du bout de 1 urethre par une legere pression.

252 URETIIRE (AX.VTOMIE).

lantes, mais en pratiquant des injections au mercure dans le tissu erectile, et
en faisant secher le penis il a connate sur dcs coupes que le canal de 1 urethre
est ouvert dans la region du bulbe au meat, et que son ouverture a une forme
elliptique. II parait ressortir du memoire de Guerin que la repletion des areoles
du tissu spongieux a pour effet d accoler les faces opposees de la muqueuse.

Quoi qu il en soit, I e rection provoque 1 activite secre toire des glandes
urethrales, c est-a-dire de la prostate, des glandes de Cowper, de Littre, et des
glandes de la portion spongieuse. Toutes ces glandes appartiennent Lien a
1 urethre genital, elles ne fonctionncnt que pour 1 ejaciilatioa.

Le liquide prostatique, d un blanc cremeux, se compose d un fluide incolore
tenant en suspension de fines granulations graisseuses et quelques gouttes
hyalines d une substance visqueusc (Robin).

L humeur des glandes de Cowper, depourvue d ele ments anatomiques, est
hyaline, filante, non coagulee ni strie e par 1 acide acetique.

L humeur des glandes urethrales proprement dites, ou mucus urethral, est
liquiile, demi-transparente, grisatre, tenant en suspension quelques cellules epi-
thi liales et quelques leucocytes (Robin). Le mucus urethral devient strie sous
rinfluence de 1 acide acetique.

On a vu que les glandes urethrales sont situees en plein tissu erectile ; on peut
admeltre que la tension du sang dans les areoles spongieusesfacilite non-seulement
1 action secretaire, mais encore, avec 1 aide des fibres lisses du tissu erectile,
lYxcretion du produit secrete. Pour les glandes de Littre, situees la plupart en
dehors de la muqueuse, elles ont leur cul-de-sac, au milieu des fibres musculaires
lisses longitudinales, et quelquefois des fibres musculaires striees de la portion
membraneuse. Les glandes de Cowper sont, chez beaucoup d animaux, comprises
entre deux plans musculaires ; quant aux acini de la prostate, ils sont enfonces
au milieu d un tissu musculo-e lastique. On voit par suite que, pour toutes les
glandes annexe es a 1 urethre et dont le produit de secretion doit se meler au
sperme, tout est dispose pour une secretion abondante et rapide et pour une
excretion brusque comme ( ejaculation elle-meme. L ejaculation n est pas seu-
lement 1 evacuation du contenu des vesicules terminales, elle resulte d une serie
d e vacuations successives ou simultanecs d lmnieurs dont le melange constitue
le sperme. La secre tation des glandes urethrale est liee a 1 erection et precede
1 ejaculation.

Lorsque sous 1 influence du spasme venerien les ve sicules seminales contracte es
ont deverse leur contenu dans la portion prostatique, celle-ci et la portion mem
braneuse sont remplies et distendues, mais immediatement, revenant sur elles-
memes, en vertu de leur elasticite et en vertu des contractions rhythmiques et
successives du demi-sphincter prostatique et du sphincter urethral, le sperme est
chasse dans la portion bulbeuse, d oii les palpitations du bulbo-caverneux le
chassent a leur tour au dehors de 1 urethre.

Le sperme ne peut refluer en arriere vers la vessie, car tout le segment
d urethre situe en arriere des conduits ejaculateurs est completement oblitere
tant par la congestion du verumontanum que par la contraction du sphincter
vesical. La force qui projette le sperme resulte done et de 1 elasticite de 1 urethre
et des contractions perislaltiques des muscles stries annexes a chaque portion
du canal, contractions se faisant toujours dans le meme ordre de la prostate au
meat.

M. A. Guerin a interpre te de la meme maniere que pour 1 urine le role du

URETHRE (PATHOLOGIE). 253

bulbo-caverneux dans 1 ejaculation. L excretion du sperme est pour lui liee a
1 integrite du tissu spongieux et a la circulation du sang du bulbe vers le
gland.

Toutes ces contractions musculaires sont d ordre reflexe : la sensation qui les
provoque est transmise par les nerfs sensitifs du gland au centre genilo-spinal
dans la moelle lombaire.

Nous ne savons au juste quelle est la physiologic des ganglions periurethraux :
ont-ils un role dans 1 erection? Cela est probable 1 . Peut-etre doit-on, par analo-
gie, et etant donne leur nombre et leurs dimensions dans le segment periprosta-
tique, les regarder comme affectes en partie au fontionnement des glandes.

QUENU.

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II. ]&gt;evelopi&gt;cmeiit. II serait difficile ue faire bien comprendre le de-
veloppement embryonnaire de Turethre en etudiant cet organe isolement.
D autre part, il est important de tenir cornpte des connexions que presentent
les voies urinaires avec Tappareil de la generation. II a done paru preferable
d etudier concurremment la formation de ces diverses parties dans un article
d ensemble au mot URO-GEMTAL (Sinus). D.

III. Pathologic. Lesions traumatiques. L urethre peut etre blesse
par des corps etrangers ou des instruments introduits clans sa cavite. C est
ainsi qu un calcul venu de la vessie s arrele parfois clans le canal ure thral et y
determine des lesions plus ou moins profondes ; il en est de meme des epingles,

1 On sait que les nerfs 6recteurs sont de veritables vaso-dilatateurs et que leur action
(si on admetle m^canisme de 1 interference) s exerce sur les constricteurs par rmtermediaire
oblige de cellules nerveuses.

254 URETIIRE (PATHOLOGIE).

morceaux de bois, etc., introcluits par le malade lui-meme a travers le meat.
Parfois la blessure est occasionnee par une sonde, une bougie, etc., elle prend
alors le nom de fausse route.

Ces lesions de 1 urethre seront etudiees a propos du catheterisme et des corps
etrangers. Les veritables lesions traumatiques, les lesions produites par une
violence exterieure, sont les plaies de 1 urethre et les contusions ou ruptures
de 1 urethre. Celles-ci s observent le plus frequemment, leur importance est
Idle qu elles meritent d etre decrites en premiere ligne, et comme il est possible
de noter tous les intermediates entre la contusion simple et la plaie contuse
du canal, nous ferons rentrer dans le meme cadre, sous le titre de contusions
ou ruptures de 1 urethre, toutes les lesions qui interesseront en totalite ou en
partie la paroi urcthrale.

Ruptures de I urfethre. Le canal de 1 urethre est constitue, depuis le col
vesical jusqu au meat, par une muqueuse doublee d une couche musculaire
lisse, dont les fibres ont une direction longitudinale. Mais nous avons vu qu a
cette couche commune s ajoutaient successivemeut un organe musculo-glan-
dulaire, la prostate, puis des fibres striecs qui viennent former comme un
collier contractile, au sortir duquel 1 urethre s enfonce dans une gaine d un
tissu special, le tissu Erectile. Cette superposition de tissus differenls au canal
muqueux a tout naturellement conduit a diviser 1 urethre en trois portions :
la portion prostatique, la portion membraneuse ou musculaire et la portion
spongieuse.

La distinction entre la portion prostatique et la portion membraneuse n est
pas moins netle, si on envisage les limites cree es par les plans apone vrotiques ;
lout ce qui est au-dessus du ligament de Carcassone appartient a la portion
glandulaire ; la demarcation est plus fictive entre la portion spongieuse et la
portion membraneuse, parce que le tissu spongieux commence par se creuser
en gouttiere a concavite superieure avant d entourer completement le canal
urethral. Toutefois on peut convenir d attribuer a la portion spongieuse ce qui
est au-dessous du ligament de Carcassonne. II est bon de remarquer ,que la
portion spongieuse de 1 urelhre comprend deux parties analogues comme struc
ture, mais differentes comme rapports et surtout comme fixite : une partie est
mobile, c est la portion penienne qui s etend jusqu au ligament suspenseur de
la verge ; une partie est fixe, c est la portion perineale etcndue du ligament
suspenseur a Faponevrose moyenne; on 1 appelle encore portion bulbeuse a
cause du renflement important ou bulbe que presente le tissu spongieux a son
extremite posterieure.

11 nous a paru utile de rappeler a cette place ces notions succinctes d anato-
( mie : elles suffisent pour nous faire comprendre que les contusions de 1 urethre
doivent amener des resultats bien differents suivant que le choc atteindra telle
ou telle partie plus ou moins mobile, plus ou moins prote ge e, tel ou tel tissu
dont les proprietes physiques et physiologiques varieront elles-memes au
moment de 1 accident. C est ainsi que la portion erectile pourra etre surprise
-en etat de repletion et de tension, ou en etat d affaissement et de vacuite. De
meme il est probable que 1 etat de contraction plus ou moins energique de la
portion musculeuse ne doit pas etre sans influence sur la forme et 1 etendue
des lesions. A priori, il resulte de la difference de structure et de rapports
des differentes parties de 1 urethre que les lesions anatomiques et le meca-

URETIIRE (PATHOLOGIE). 255

nisme ne sauraient etre toujours identiques, et qu une meme formule ne sau-
rait s appliquer a tons les cas.

ETIOLOGIE. PATHor.ENiE. Nous avons a etudier dans ce chapitre les causes
qui produisent le plus ordinairement les ruptures de I urcthre et nous avons
a en interpeter le meranisme.

Pour simplifier 1 etude de la question a ce dernier point de vue, nous en etu-
dierons les causes successivement a la region penienne et a la region perincale,
faisant suivre immediatement cctte enumeration de la recherche du mecanisme.

Ruptures de la portion penienne. Ces ruptures sont rares: les causes eu
sont predisposantes et occasionnelles.

Les premieres sont 1 erection, un etat pathologique (inflammation recente,
retrecissement). On comprend, en effet, que 1 erection rende plus efficace 1 ac-
tion des violences exterieures; c est ordinairement dans le coil quc s observe la
rupture.

Dans un cas cite parDemarquay (Gazette des /zo/Htafw, 1849), unjeune liomnie
avail eprouve la premiere nuit de ses noces une difficulte extreme a consommer
1 introduction penienne. Voulant quand meme surmonter 1 obstacle, ilseproduisit
une rupture. On concoit d ailleurs que le faux mouvement dans 1 acte du coit
produise une torsion brusque du penis comme dans le cas de Colle, cite par
Terrillon, et ou les accidents furent si graves qu ils entrainerent la mort au
dixieme jour.

La flexion brusque de la verge, la pression sur un obstacle, produisent le meme
resultat.

Terrillon signale dans sa these deux cas de rupture qui s effectuerent selon
ce mecanisme.

En clehors du co it, les cas ne sont pas rares ou la torsion avec la main ct les
chocs directs ont pu entralner des ruptures.

Voillemier rapporte 1 histoire d un malade qui, se trouvant en etat d erection,
recut un coup de pincette un peu en avant du scrotum.

Dans ces divers cas, 1 erection n a agi que comme cause predisposante et
1 intervention d une violence exterieure a paru necessaire pour produire la rup
ture.

On pourra rapprocher de ces cas la rupture de la corde dans la chaudepisse
cordee.

L inextensibilite de la muqueuse enflammee donnant a la verge une direction
speciale, il n est pas rare de voir des malades dans le but de supprimer des dou-
leurs faire des manoeuvres brusques avec les mains pour redresser la verge et
produire une rupture. Peut-etre dans ces circonstances la friabilite de la mu
queuse a-t-elle favorise la rupture, mais on ne peut nier 1 action efficace des
manoeuvres.

Or il existe des cas ou 1 erection seule dans les circonstances pathologiques
precedentes a pu sans causes adjuvantes donner lieu a une rupture spon-
tanee.

M. Terrillon pense expliquer la rupture de la facon suivante : Sous 1 influence
d une ereclion violente les corps caverneux tendent a mettre le penis dans la
rectitude : la paroi urethrale devenue inextensible forme corde et ne peut suivre
le developpement des corps caverneux ; il est facile de comprendre que, si
1 erection est rapide et violente, il peut y avoir rupture de 1 urethre.

Enfm 1 on voit des ruptures survenir au niveau d anciens retrecissements.

236 URET11UE (PATHOLOGIC).

M. Terrillon croit pouvoir mettre en cause le manque d elasticite de cette paroi
du canal. Sans nier ce fait, ne peut-on pas penser qu elle se fait en arriere du
relrecissement et dans cette portion friable et allert e de la muqueuse oil se
font si souvent les infiltrations d urine dans les efforts de miction. Jusqu a
present, nous n avons envisage quo les ruptures qui se produisent lorsque la
verge est en etat direction, et je ferai remarquer que, bien qu elles s accom-
pagnent le plus souvent de ruptures concomitantes des corps caverneux, acci
dent designe sans raison par Demarquay sous le nom de pseudo-fractures du
penis, ellcs s observent souvent a I e lat isole et meritent bien a ce litre la place
que nous leur avons donnee.

Or il existe des cas ou la verge a I e tal de flaccidite a pu etre le siege de
ruptures par contusion directe. Terrillon en relate plusieurs fails dans sa these.

Dans un cas du a Voillemier, il s agit d une rupture par coup de pied de cheval ;
dans un autre tire de la these deja citee de Bollard, un homme de soixante ans
lut renverse par une voiture dont la roue lui passa sur les cuisses et atteignit
la racine de la verge.

Je veux rappeler en terminant ce cas rapporte par Voillemier d un individu
qui, voulant fermer le tiroir de sa commode, appuya si mallieureusement celui-ci
avec les cuisses que la verge fut heurtee et se rompit. Quelquefois il s agit de
blessures par projectiles dc guerre. Labbe, dans ses Lefons cliniques, rapporte un
cas de plaie de 1 urethre par un eclat d obus.

Rupture de la portion pe rine ale. Tantot le corps vulnerant est eu mouve-
ment, tantot au contrairc il est en repos et n agit en quelque sorte que passive-
ment; le perinee vient heurter centre lui.

Dans le premier cas, il s agit de coups portes a 1 aide d instrument contondant.
comme un marteau, un baton, etc. ; tantot il s agil d un coup de pied d horame
ou de sabot de cheval. L un de nous a observe a la Charite un douanier qui, dans
une lutte avec un contrebandier, avail recu un violent coup de pied de son
adversaire sur le perinee. Un ecoulemenl abondant de sang s etait produit par
le meat : le malade venait a 1 hopital trente ans apres son accident pour un retre
cissement traumalique infranchissable.

Dupuytren dans son enseignement citail souvenl 1 histoire d une femme qui
avail donne un coup de sabol a son mari sur le perinee.

Carbonnel rapporte dans sa these une observation de Foucher recueillie par
llorteloup : il s agissait d un malade renverse par une voiture et dont la roue,
avail passe entre les cuisses en pressant le perinee, les bourses el la verge. Une
ecchymose existait au niveau du perinee : il y eul une iirelhrorrbagie abondante
pendanl huil jours ; il seproduisil ulterieurement un retrecissement traumatique
infranchissable qui rendit I urethrolomie externe necessaire.

Le plus souvent le corps contondant est passif ; presque tous les cas se rap-
portent a des chutes a califourchon chez des marins, des charpentiers, des peintres
eu baliment, des cochers, etc., et Ton comprend que pour agir le corps conton
dant doit presenter un volume assez peu considerable pour lui permettre de
Iranchir le diametre bi-ischiatique ; ce sont ordinairement des barres de bois ou
de fer dans les echafaudages, des roues de voiture. Chopart rapporte le cas
d un charretier qui etait tombe a califourchon sur 1 essieu de sa voiture.

Les accidents sont frequents sur les navires. Maheot (tli. inaug., 1857) rap
porte des cas de chute du haut d un mat sur une vergue, surle dos d une ancre.

Leguerret (Ih. 1878) signale encore la frequence de ces ruptures dans le per-

URETHRE (PATHOLOGIE). 237

sonnel des matelots occupe aux travaux executes dans les bateaux a la demi-
obscurite ; il rapporte des cas de chutes du haul de la mature sur le rebord des
dunettes; dans son observation o, il s agit d une chute de 44 metres sur une
poutre horizontale servant de point d appui a un navire.

Le professeur Guyon dans ses Lefons diniques cite le cas d un palefrenier qui
en voulant descendre dans son ecurie par une echelle fit un faux pas et tomba
les jambes ecartees sur le bord d un coffre a grains.

M. de Saint-Germain a public en 1 860 a la Societe anatomique le cas d un malade
observe par lui dans le service de Velpeau et qui s etait fait une rupture de
1 urethre en tombant a califourchon sur une porte demi-ouverte ; plus recemment
Arene (th. 1880) signale le cas d un jeune garcon de quatorze ans qui fit une
chute sur le bane d un boulevard.

Pingaud cite par Terrillon signale encore les cliutes que font souvent les
cavaliers sur le pommeau de la selle.

Desruelles, chirurgien militaire, dans une monographic publiee dans le Journal
du Progres en 1829, avail deja signale 1 exercice du cheval comme une des prin-
cipales causes des dechirures de 1 urethre chez des hommes alteiuts d urethrites
aigue s. Le postilion dont Chopard nous a conserve 1 histoire et dont nous parle-
rons dans la symptomalologie avail egalement fait une chute sur le pommeau
de sa selle. John Bell dans une note lue a la Societe medicale d Edimbourg en 1881
cite encore le cas d uu dragon qui ful projete sur le pommeau de sa selle et sur
1 echine d un vieux cheval osseux. Nous ne pourrions, sans fatiguer 1 attention
du lecteur, allonger cetle liste deja Irop longue de cas parliculiers. Nous avons
eu pour but de montrer que la cause residait toujours, comme nous 1 avons dit
au debut, dans une chute a califourchon. Uesle a etudier en prenant cctle cause
pour type le mecanisme de la rupture.

Cette question, bien qu etudiee par plusieurs auleurs, n est poinl encore com-
pletement elucidee el, malgre les Iravaux de Franc (th. de Montpellier, 1840),
Thibaut (th., 1865), Larmande (th., 1867), Badin (th., 1870), Cras, dans son
Memoire, et Terrillon (1878), on doil dire que ce mecanisme esl encore entoure
de quelque obscurite. Tons admetlent en verite que 1 urethre est violeniment
presse par le corps conlondanl contre la portion anterieure des deux os coxaux,
inais on n apu encore elucider le point special au niveau duquelse fait la pression.

Franc, qui, au dire de Terrillon, est un des premiers qui se soient occupes de
cette question, suppose que, lorsqu une violence exterieure est appliquee sur
le perinee dans la direction des bourses, les tissus se trouvent lasses vivement
contre 1 arcade pubienne, et quede cette action resulte la rupture. Badin (th. , 1 865)
admel en oulre que la face anteiieure, le bord inferieur et meme la face pos-
le rieure, peuvent servir de point d appui a 1 action de la violence. Les auteurs
qui 1 ont suivi, Voillemier, Philips, ne precisent rien a ce sujet. llfaut arriver au
me moire souvent cite de Cras pour avoir quelques details sur ce point de la
question.

L auteur rejette 1 idee d une pression sur le bord inferieur de la symphyse :
on comprend en effel que le canal fixe a 2 centimetres environ de ce bord par le
ligament de Carcassonne ne saurait etre suffisamment mobilise pour venir a son
conlacl ; du reste, dans le cas oil cette mobilisation serait possible, n exisle-t-il
pas un epais coussinet de parties molles qui les separent?

Poncel et Oilier, dans un travail publie dans le Lyoti medical en 1871 , accusent
Dependant, pour les ruptures de la portion membraneuse du moins, le rebord

238 URETHRE (PATHOLOGIE).

tranehant du ligament transverse de Henle qui termine, on le sail, le ligament
inferieur de la symphyse. Bien que les auteurs aient verifie expeVimentalement
ce fait, on ne peut accepter, en raison du peu de developpemenl qu a ce ligament
en general, ce fait comme applicable dans la majorite des cas. G est done la un
fait interessant d expe rimentation, mais qu on doit considerer comme tout a
fait exceptionnel. Ajoutons que Terrillon dans ses experiences n a pu le rc-
produire.

Cras s appuie encore sur des donne es anatomiques pour faire intervenir la face
anterieure de la symphyse que Velpeau dans sa these bien connue avail deja
incriminee. II rappelle que dans 1 attitude verticale 1 axe de la symphyse forme en
avant avec 1 horizon un angle a faible sinus. Dans ces conditions il devient
necessaire, pour que le corps contondant vienne frapper la symphyse, que dans la
chute le bassin soit incline en avant.

En effet, dans une chute d aplomb le coccyx et le sacrum forment un obstacle
invincible qui tend a augmenter au fur et a mesure que le bassin s incline en
arriere. Lors done que le bassin s incline en avaut, la symphyse tend a devenir
liorizontale et le corps contondant rencontre la symphyse par sa face anterieure.
D apres ce qui precede, on comprend en quoi peche la theorie de Larmande qui
admellait un ecrasement du canal sur la face posterieure de la symphyse.

Pour Cras, cependant, le mecanisme precedent, quoique tres-rationnel, lui
semble rare ; lorsque le corps contondant est petit et susceptible de se loger dans
1 ogive sous-pubienne, dans ces conditions, loin d atteindre la ligne mediane
d une facon directe, il longe tout d abord une des branches ischio-pubiennes et
ne rencontre que lateralement I urethre qui, refoule contre la branche ischio-
pubicnne opposee, se rompt contre la crele osseuse de celle derniere qui joue
en quelque sorte le role d arete vive.

Ces fails, acceptes par M. Guyon dans !e rapport qu il fit sur le travail de Cras,
ont ete verifies par Terrillon au moyen de 1 experimentation. Gel auteur accepte
les principales conclusions de Cras, mais pense, contrairement a iui, que le meca
nisme invoque par cet auteur, loin d etre rare, s appliqiie au contraire atous les
corps un peu volumineux qui s enclavent difficilement sous le pubis.

Mais ne poui rait-on pas, dans les cas oil la rupture s est faite au collet, penser
que sans contact osseux 1 effet porte sur I urethre 1 ait fait cede au point ou il
penetre dans 1 aponevrose, c est-a-dire a son point fixe?

II nous reste a parler maintenant du mecanisme des ruptures non plus de la
portion bulbaire, mais de la region membraneuse de I urethre. Ces ruptures sent
le plus souvent consecutives aux fractures du bassin et en particulier de celle
du pubis. Le mecanisme esl, on le prevoit, bien different. Tantol c est le bord
inferieur du fragment deplace ou une esquille independante qui vient leser
I urethre que le voisinage du squelette et 1 immobilite dans 1 aponevrose
moyenne empechent d echapper au traumatisme ; ici, on le voit, il y a contusion
directe, et la lesion qui en est la consequence est plutol une plaie contuse qu une
veritable rupture.

Mais, dans certains cas, il s agit bien d une rupture : alors le mecanisme dif-
fere encore du precedent; on comprend que dans une fracture du bassin un
fragment soit entraine du cote du bassin : des lors il y a traction exercee sur les
parois de I urethre par 1 intermediaire du ligamenl de Carcassonne : de la la
ruplure. On peut comprendre a la rigueur qu une disjonction momentanee de
la symphyse puisse en dehors de toute fracture produire de meme par le me-

URETHRB (PATHOLOGIE). 259

canisme de la traction la rupture de 1 urethre. Bien que Chassaignac considere
le fait corame rare, Terrillon cite cependant dans sa these deux cas de Voille-
mier et de Cocteau (Soc. an., 1863) qui demonlrent la coexistence d une rup
ture de 1 urethre et d une disjonction de la symphyse. Bouilly (article URETHRE,
Dictionnaire de Jaccoud) cite le cas d un jockey qu il a soigne a Beaujon et
chez lequel on trouva a 1 autopsie, en meme temps qu une disjonction des sym-
physes sacro-iliaques, une large dechirure de 1 urelhre a la partie superieure de
la portion membraneuse. Certaines contusions du bassin pourraient dans cette
hypolliese expliquer 1 exislence des ruptures de 1 urethre. Le numero du 4 avril
du Lyon medical contient un cas publie par le docteur Locquin (de Dijon) et
relatif a uri malade chez lequel cette rupture serait survenue a la suite d un
accident dans lequel il avoit eu le bassin pris et serre violemment entre un mur
et une locomotive. L auteur de 1 observation donne a ce sujet une explication
difficile a admettre et nous serions dispose a interpreter le cas par une disjonc
tion momentanee de la symphyse; du reste, le malade a surveeu. M. Terrillon
se demande, avec juste raison, si Ton ne pourrait rapprocher de ces fails ceux ou
la rupture a ete attribute a la contraction musculaire comme celui dont Thomp-
son nous donne la relation dans son Traite des maladies des voies urinaires. 11
s agissait d une chute d une hauteur de plusieurs metres : le malade etait
tombe sur les pieds, les jambes fortement ecartees, sans que le perinee eut
porte. Ne faut-il pas penser, comme M. Terrillon, que bien souvent la fracture
existe, mais qu elle peut etre meconnue. G est ainsi que dans une observation
qui lui a ete communiquee par M. Lannelongue on trouve relatee J histoirc
d un enfant de treize ans qui fut renverse par le volant d une machine qui le
i rappa sur la cuisse gauche.

Bien que le perinee n eut pas ete louche, il y eut une urethrorrhagie immediate.

Un examen minutieux permit de reconnaitre une sensibilite notable dans la
branche ischio-pubienne du cote gauche vers la partie moyenne. II existait meme
la sur le squelette un peu de gonilement, de sorte que M. Lannelongue fut con
duit a penser qu en ce point, au moment de 1 accident, au niveau de la ligne
cartilagineuse que se pare la branche du pubis de celle de 1 ischion, il y aeu une
desunion violente qui a ete la cause indirecte de la dechirure urethrale. En
effet, par suite de cette desunion, on conceit que des tiraillements violents aient
ete exerce s sur 1 urethre qui traverse le ligament de Carcassonne et que ces
tiraillements aient amene la dechirure. Comme on le voit, il a fallu ici un
examen approfondi pour demontrer 1 existence de la fracture et son sie ge. IN en
est-il pas de meme dans bien des cas ?

Que penser en somme de ces divergences? Ce qui est important, selon nous,
c est de savoir qu en realite 1 urcthre est susceptible de se rompre beul sans
lesion des parties superficielles qui echappent a la rupture grace a leur sou-
plesse et a leur elasticite. L interet de la connaissance exacte du mecanisme reside
exclusivement en ce qu il peut conclure a la determination precise du point de
la rupture. C est ainsi que Poncet a observe dans ses experiences que tou-
jours la rupture se faisait a la paroi superieure du canal, d ou la ne cessite dans
le catheterisme de suivrela paroi inferieure, contrairement a ce qui se fait, par
exemple, dans le cas d hypertrophie prostatique. Mais il est loind en etre toujours
ainsi, et Ton voit a I anatonue pathologique qu en somme les ruptures presenlent
un siege et une configuration des plus variables, et qu on ne saurait en realite
tirer de la pathogenic des indications precises sur le catheterisme.

240 URETIIRE (PATHOLOGIE).

En resume, la question ne nous semble peut-etre pas meriter toute 1 attention
qu on lui a portee.

ANATOMIC PATHOLOGIQUE. Chaque partie de 1 urethre pent etre contusionnee,
mais la portion prostatique, en deliors des cas de fractures du bassin, echappe
le plus souvent au traumatisme en raisnn memedesa situation profonde : aussi
Terrillon n a-t-il pu en recueillir -qu uu seul cas. La portion penienne est
protegee par sa mobilite, mais cette mobilite disparait en partie dans 1 e-
rection, les ruptures n y sont pas exceptionnelles. La majorite des auteurs
s accordent a reconnaitre la plus grande frequence des ruptures dans la por
tion bulbeuse.

Peut-etre MM. Cras et Terrillon ont-ils exagere le fait. Gette question impor-
tunte du siege de la contusion urelhrale est des plus difficiles a trancher.

Lcs autopsies sont tres-rares, celles qui existent sont la plupart fort incom-
pletcs : aussi a-t-on cherche a suppleer a celte lacune, d une part par 1 expe-
ricnce sur le cadavre, d autre part sur le vivant.

Sans nier 1 importance des experiences cadaveriques, il nous est permis de
faire quelques reserves sur leur valeur absolue : le bulbe maintenu par 1 anta-
gonisme des muscles dont 1 entre-croisement se fait au devant de 1 anus, le
bulbe sangle par son muscle, le bulbo-caverneux, et irrigue par le courant san-
guin, ne peut veritablement se presenter au traumatisme dans les memes con
ditions que ce renflement mollasse, mobile, plus ou moins rempli de sang vei-
neux a divers degres de coagulation qu on trouvc sur le cadavre.

La constatation du siege sur le vivant n est pas toujours facile, 1 interven-
lion n ayant lieu trop souvent que lorsque les tissus sont deja modifies par 1 in-
flammation et 1 inliltration d urine. II faut neanmoins en tenir compte et, a
1 exemple de Cras et Terrillon, nous passerons successivement en revue les don-
nees fournies par ces trois methodes d investigation.

Re sultat des autopsies. Terrillon n a pu rassembler dans sa these d agrega-
tion que 17 observations avec autopsie, ce sont celles de Boeckel, Maheot, Jolly,
de Saint-Germain, Guillot, Tillaux, Guyon, Betton, Garbonnel, Reynaud, etc.

Dans 1 observation de Boeckel (Gaz. de Strasbourg, 1868), le blesse avail
fait une chute dans uu puits sur une piece de bois. Outre la dechirure de la
portion bulbeuse de 1 urethre deja constatee sur le vivant, on trouva que la
branche droite de 1 arcade pubienne avail ete brisee en deux fragments.

De Saint-Germain (Soc. anat., 1860). Un garcon pharmacien monte sur
une echelle et tombe a califourchon sur une porte ouverte. Le perinee, fut vio-
lemment contus. La portion bulbeuse de 1 urethre etait le siege d une dechi
rure considerable a bords maches, dechiquete s, ayant a peu pres 2 centimetres
d etendue et inleressant toute la paroi posterieure du canal en largeur. Vers
la fin de la portion spongieuse, au-dessus du bulbe, la rupture a 2 centi
metres 1/2 de long et, comme elle offre a peu pres le meme ecartement trans
versal, les bords de la solution de continuite presentent la forme d un carre, le
bulbe a ete presque entierement detruit parle traumatisme.

Th. Guillot (1868). Chute sur une barre de fer. Une forte perte de sub
stance existe au niveaudu collet du bulbe. En ce point, la paroi urethrale est
detruite dans tout son pourtour et toute son epaisseur sur une etendue de
2 centimetres. La partie detruite du canal de 1 urethre est situee sous le liga
ment sous-pubien et en avant de ce ligament. Le bulbe est detruit.

Jolly (Soc. anat., 1866). Coup de pied sur la region perine ale. L urethre

URETIIKE (PATHOLOGIE). 241

incise offre un peu en avant de la region bulbeuse une rupture transversale
complete, et 1 ecartement des deux bouts a environ 2 centimetres.

Guyon (Soc. dechirurgie, 1876). L... fait une chute sur un morceau de bois
au mois de novembre 1870, il entre a Necker, le 20 octobre 1871, avec un
retrecissement. La dechirure siege en avant du bulbe. Le bout posterieur mesure
9 centimetres, le bout anterieur 11 centimetres. Us sont ecartes Fun de 1 autre
de 5 centimetres. La dechirure est complete.

Tillaux (obs. recueillie parQue nu, th. Terrillon). Chute a califourchon sur
une planche. Le canal de I urethre fut trouve completcment rompu en arriere
de la racine des bourses a Textremite posterieure de la portion spongieuse ; une
solution de continuite occupait en outre la paroi superieure de la portion mem
brane use.

Betton (American Jonrn. ofMed. Sc., 1836). Chute a califourchon sur une
roue de voiture ; a 1 autopsie on trouve la portion membraneuse de I urethre
dechiree dans 1 espace de 2 pouces 1/2. (?)

London Phys. and Med. Journ., 1856. Coup de pied an pe rinee ; a 1 au-
topsie on trouva le canal rompu dans sa portion membraneuse.

Th. Maheot (1870). Chulc sur un morceau de fer dans la cale d un navire.
Autopsie : le bulbe de I urethre est interesse dans les 2/3 de sa hauteur,
I urethre est divise a environ 10 centimetres du meat.

D apres Terrillon, les 8 autres observations ne donnent aucune indication)
precise du siege. De sorte que, sur 9 observations, 6 sont relatives a des rup
tures de la portion spongieuse; 2 a des ruptures de la portion membraneuse.
Dans 1 enfin (Quenn) il y avail deux ruptures occupant 1 une la portion mem
braneuse, 1 autre la portion spongieuse. Terrillon conclut que la plupart des
autopsies sont favorables a 1 opinion de Cras, c est-a-dire que le siege ordinaire
de )a rupture est la portion spongieuse bulbaire de I urethre.

Nos recherches bibliographiques nous permettent d ajouter deux observations
aux precedentes.

Dron (Lyon medical, 1871). Chute sur Tangle d une table. Au bout de
quatre mois il se lit une tumefaction douloureuse au perinee et un abees. Une
bougie introduite sans tiraillement du penis rencontra a 14 centimetres un
obstacle anfractueux. Le malade etait done deja atteint d un retrecissement dans
la portion membraneuse. A 1 autopsie, le canal fut ouvert par sa face superieure;
on vit sur la partie inferieure de la region membraneuse une cicatrice de forme
ovalaire de 1 centimetre 1/2 de long sur 4 environ de large.

Bull (New. York Med. Journ., 1879). Contusion du perinee. L urethre etait
completement rompu au niveau de la jonction de la partion bulbeuse avec la
portion membraneuse et ses extremites, separees par un espace d un doigt,
etaient enfoncees. Cette cavite, de la grosseur d un petit ceuf de poule, etait en
rapport avec la paroi anterieure du ligament triangulaire et limite e en avant
par les tissus dechires et en bouillie du perinee et du bulbe.

En ajoutant ces 2 autopsies nous arrivons a un total de 11 autopsies avec
indication du siege de la rupture.

Dans 6, la portion bulbaire etait blessee.

Dans o, la rupture siegeait a la portion membraneuse ; dans l une d elles, la
derniere, la dechirure occupait 1 union de la portion membraneuse avec la por
tion spongieuse, et enfin, dans notre observation personnelle, les deux portions
eiaient interessees.

B1CT. ENC. 5 8 S, I. 10

242 URETIIRE (PATHOLOGIE).

11 y aurait xlonc, d apres ces resullats, beaucoup moins de ruptures dans la
portion membraneusc que dans la portion bulbaire. En realite, le nombre des
verifications anatomiques est insuffisant, et, pour connaitre la frequence re
lative du siege des ruptures, il faut nous adresser a un autre mode d obser-
vation.

Re sultal des experiences. Les premieres experiences sur le cadavre, a ce
point de vue special, ont ete faites par Oilier (Lyon medical, 1871). Oilier
frappail sur le perinee en deployanl une plus ou moins grande force, le sujet
elanl place sur le bord d une table, les jambes ecarlees. Dans tous les cas oil
1 urelhre a ete rompu, la dechirure occupait la portion membraneuse a 1 union
de cette derniere et du bulbe, ou bien encore elle avail pour siege la region
bulbaire.

Les resultats des experiences de Terrillon ont ete differents. Dans toutes ces
experiences, il a toujours vu que la rupture avail lieu en avant de 1 apone-
vrose de Carcassonne et que dans tous les cas il restail en avanl de cette apone-
vrose une partie de la muqueuse dont 1 etendue variait de 1 a 3 millimetres.

Re sultat des observations sur le vivant. L obseivation sur le vivant peut
etre pratiquee dans deux conditions differentes : on peut rechercher le siege de
la lesion uretbrale alors que le traumatisme est deja de date ancienne, et qu il
n en reste plus que la consequence, le relrecissemenl, ou bien on peut s efforcer
de verifier, au cours de 1 incision perineale surtout pratiquee de bonne heure
ct avant loute infiltration d urine, l e*tal d integrile ou de non-inlegrite du
bulbe.

La premiere methods est peu rigoureuse. 11 est souvent difficile d affirmer que
le boul d une sonde est dans la portion membraneuse et les dimensions des
differentes portions de I uietlire sont trop variables pour que la mensuration
puisse servir beaucoup.

La secoude methode d observation a parfois toute la rigueur de 1 examen sur
le cadavre, mais, comme le fait remarquer le professeur Guyon, les observations
sont peu nombreuses el celles qui exislenl ne sonl pas loules probanles.

La pluparl sonl en faveur du siege dans la region bulbaire.

Manson (th., 1874) cite 1 observation d un malade auquel M. Rochard fit
1 incision perineale. La plaie detergee, on apercoit dans le fond la sonde
me tallique completement a nu, dans une elendue de 4 a 5 centimetres, la section
du canal siege au niveau de la portion bulbaire.

Reevan (British Medical Journal, 1879). Contusion du perinee par 1 extre-
mite d une piece de bois. Le bulbe etail delache de la porlion membraneuse de
1 urethre.

Cras (Societe chir., 1876). Le tissu erectile du bulbe est completement
divise en travers a sa partie moyenne.

Broca (cite par Cras), en incisant le perinee quelques heures apres 1 acci-
denl, constale la lesion du bulbe a la partie moyenne. Dans deux operations,
Guyon (Soc. cbir., 1876) n a constate de visu qu une fois la plaie du bulbe.
Le bulbe etail divise a la partie moyenne.

Cras (Soc. de chir., 1878). Chute a califourchon. On arrive par 1 incision
au bulbe dont la coque fibreuse est intacte ; le bout anterieur de 1 urethre
divise correspondait a la region moyenne du bulbe. Terrillon cile encore 1 ob-
servalion de Boeckel, mais elle fait double emploi, puisqu elle a ete deja rap-
porlee dans les autopsies.

URETHRE (PATHOLOGIE). 243

Oilier (th. Terrillon) signale une rupture au niveau du ligament sous-
pubien.

Travers (London Med. and Phys. Journ., 1817). Chute sur le perinee.
L urethre parait avoir ele completement divise au bulbe.

Earle (Land. Med. and Phys. Journ., 1828). Chute sur le bord d une
porte. On sentit nettement la portion membraneuse au fond de la plaie.

Earle. Chute sur un bane de fer. L ouverture siegeait a la partie posterieure
du bulbe.

Carbonnel (th., 1866). Un charron est renverse par une voiture dont les
roues lui passent sur le perinee. Six semaines apres, symptomes de retrecisse-
ment. Derriere le bulbe au commencement de la region membraneuse on sen-
tait un cordon dur. Foucher fit 1 incision perineale, sur la ligne mediane, au
niveau du bulbe et de la region membraneuse, mil le bulbe a decouvert, le
fendit sur le milieu en se guidant sur la saillie de la sonde cannelee introduite
par le meat. II fit a 1 urethre, immediatement en avant du retrecissement, une
boutonniere de 1 centimetre. Un stylet cannele est introduit dans la partie
retrecie et la cicatrice urethrale est incisee sur ce conduit dans une etendue de

I centimetre 1/2.

Terrillon (Jour, des conn, me d., 1880). Dans deux observations, le siege
bulbaire de la rupture a ete tres-ncttement constate.

Les observations d Earle et de Carbonnel sont vagues ; il reste 10 observations
sur lesquelles 8 indiquent le siege bulbaire et 1 1 union des portions membra
neuse et bulbaire.

Ces documents suffisent-ils pour qu on ait le droit de dire comme Cras :
Toutes les fois que 1 examen a ete fait attentivement, on a trouve la region
bulbaire altcinte. L observation d Ollier vient au moins prouver que cette pro
position est trop absolue.

II nous parait preferable de nous rallier a la formule de Guyon : Dans la phi-
part des cas, les de chirures de lurethre offrent le siege bulbaire.

II n a ete question jusqu ici que du siege des ruptures de 1 urethre sans frac
ture du bassin ou tout au moins sans fracture primitive. II peut se faire en
effet que le traumatisme, n ayant pas epuise son action sur les parties molles du
perinee et sur 1 urethre, vienne produire secondairement une fracture du pubis.

II y a dans ce cas independance de deux le sions : elles sont produites 1 un
apres 1 autre sous 1 influence de la meme violence, et voila tout (observation
de Boeckel et de Guillot, loc. cit.}, mais ilpeut arriver au contraire que la frac
ture du bassin soil primitive, et devienne la cause de la blessure de 1 urethre.
Quel est le siege de la dechirure dans ces derniers cas ?

Observation de Cocteau (Soc. an., 1863). Fracture du bassin, disjunction
de la symphyse pubienne, rupture de 1 urethre en arriere du bulbe.

Augier (Soc. an., 1874). Disjonction de la symphyse pubienne, fracture de
la branche horizontale du pubis et de la branche descendante des deux cotes.
La rupture de 1 urethre siege ail niveau de la portion membraneuse a 1/2 cen
timetre en avant du verumontanum.

Girou (Soc. an., 1879). Fragment pubien mobile, ecartement de 15
a 20 millimetres de la symphyse pubienne. Le canal de 1 urethre est partout
intact, sauf a 1 union de la portion membraneuse, il existe la une solution de
continuite occupant les 2/5 superieurs environ de sa circonference.

Gayet (th., 1878). Fracture du bassin : le trait passe par le milieu des

244 URETHRE (PATHOLOGIE).

trous sous-pubiens, disjonction de la symphyse. Le ligament de Carcassonne est
dilacere. II y a dechirure de 1 urelhre a 1 centimetre en avant de la face anle-
rieure de la prostate.

Gloaguen (th., 1871). Fracture comminutive de la branche horizontale du
pubis, quelques esquilles, fracture de la branche ischio-pubienne gaucbe. Dechi
rure laterale gauche et superieure de 1 urelhre a 1 origine de la portion prosta-
tique.

J. Bell (Soc. medico-chir. d Edimbourg, 1881). Symphyse pubienne dis-
loquee et deplacee en arriere. L urethre etait dechire en travers, a peu pres en
face du ligament triangulaire.

Voillemier. Disjonction de la symphyse pubienne , fracture de la partie
posterieure du bassin. L urethre est rompu en arriere du bulbe.

En resume, sur 7 observations de fractures primitives du bassin avec dechi
rure de 1 urethre , 7 fois le siege de la lesion urethrale a ete la portion mem-
braneuse. En y ajoutant 8 autres cas analyses dans la these de Terrillon, on
arrive a un total de 15 cas sur 15, ou le siege dans la portion membraneuse
est indique.

Cettc longue discussion sur le siege des ruptures de 1 urethre nous a paru
necessaire en raison de 1 importance clinique qui s y rattache; Les conclusions
auxquelles les differents modes d observation nous ont conduits nous autorisent
a nous appesantir principalemeut sur les lesions observees dans la portion spon-
gieuse et a les prendre comme types de notre description. Nous ajouterons
quelques mots sur les lesions dc la portion membraneuse et de la portion
nienne,etun court chapitre sur les de chirures consecutives aux fractures du bassin.

Ruptures de la portion spongieuse. On peut considerer cette portion de
1 urethre comme composee de trois couches ou tuniques : une interne, la mu-
queuse, une externe, 1 enveloppe fibreuse du tissu spongieux, et une interme-
diaire, le tissu spongieux. La plupart des pathologistes se sont bases sur 1 inle-
grite ou la lesion de ces diverses couches pour etablir des degres dans la
contusion ou rupture de 1 urethre.

Chopart (1881) signale les cas ou la crevasse est incomplete et n affecte que
des tuniques internes de 1 urethre : alors le sang sort en abondance par la
verge et ne s epanche point dans le perinee.

C est ce que repete Gross en 1851 en disant que la blessure peut etre limitee-
a la muqueuse, ou comprendre tons les tissus interposes entre le canal et la
surface externe.

Franc en 1840 rapporte une observation de contusion perine ale avec gonfle-
ment considerable du perinee et des bourses, gene dans la miction et absence
d hemorrhagie. II faut reconnaitre, dit-il, que dans ce cas il y a eu simplement
contusion et non dechirure du canal, ce qui est de la maniere la plus manifeste
par 1 absence d hemorrhagie apres le traumatisme. II ajoute que la tumefac
tion brusquement survenue ne permet pas de douter qu elle ait resulte en
grande partie, des les premiers moments, de 1 extravasation sanguine qui a du
se faire dans le tissu spongieux du canal.

On voit que Franc, d apres cette description, a eu, avant Reybard, 1 idee des
ruptures intra-parietaires.

1 ISotons que, contrairement a une remarque de Chassaignac faite a 1 occasion de la pre
sentation de la piece de Cocteau, on a dans les fails cites plus haul rencontre 6 fois sur 7
la disjonction de la ? ymphyse pubienne.

URETHRE (PATHOLOGIE). 245

Toutefois Reybard (1855) a eu certainement le merite d avoir donne le pre
mier une division bien methodique des lesions de la portion spongieuse. II recon-
nait aux ruptures de cette portion deux degres.

Dans un premier degre, on n observe que la matiere d un petit nombre de
cellules spongieuses. II se forme ainsi une cavite bornee en avant et en arriere
par les cellules restees intactes; en dehors par la membrane fibreuse, paroi
inextensible, en dedans par la membrane muqueuse qui est refoulee par 1 epan-
chement sanguin. Reybard appelle cette variete de rupture rupture intra-
parietaire, terme auquel on a substitue depuis celui de rupture interstitielle.

Deuxieme degre. Lorsque la contusion a ete plus violente, les membranes
qui renferment entre elles le corps spongieux se de chirent, aux phe nomenes dc
ia contusion du premier degre s en ajoutent d autres qui sont propres au second
et qui varient suivant la dechirure de lelle on telle membrane ou de deux a la
fois. Dans ce dernier cas, le sang d un cote coule par 1 urethre et de 1 autre
s infiltre en dehors des parois du conduit, jusque dans les couches du pe rinec
ou il finit par former une tumeur plus ou moins considerable. 11 a ete ajoute
bien peu de chose a celte description fort claire.

Le point important, en effet, c est la conservation ou la dechirure de la mu
queuse. Celle-ci dechire e, c est le passage de 1 urine dans le foyer du trauma-
tisme et par suite I inflammalion et le sphacele probable de ce foyer.

Qu une derniere barriere, 1 enveloppe fibreuse externe, soil detruite, et il
s etablira une communication directe entre le canal et le perinee ; aux chances
d abces s ajouteront les dangers de 1 infiltration plus ou moins lointaine de
1 urine; c est a cette dechirure totale des enveloppes que se rapporte le troisiome
degre de Terrillon.

Nous conserverons la division de Reybard en deux degres : dans le premier,
le tissu spongieux seul est lese, la muqueuse est intacte ; on a une rupture
intra-parietale ou interstitielle. Dans le second, la muqueuse de 1 urethre est
interessee.

Rupture intra-parietale ou interstitielle. La rupture au premier degre
(intra-parietale ou interstitielle) n est pas sans donner matiere a discussion.
Reybard et la plupart des auteurs qui 1 ont suivi n ont apporte comme preuves
de son existence que des fails cliniques : a la suite d une contusion sur Je
pch inee, disent-ils, on observe comme seuls symptomes une douleur dans le
canal et une gene dans la miction; si Ton essaie d inlroduire une sonde, on est
arrete par un obstacle. Plus tard il pent persister un retrecissemeiit.

Les observations a I abri de tout reproche ne semblent pas tres-communes.
Peut-on, par exemple, ranger dans les ruptures au premier degre 1 observation
de Cras (Soc. de chir., 1876) ouil est dit que dans la soiree de 1 accident, le ma-
lade etant parvenu a uriner, les premieres gouttes e talent sanguinolentes?
II faut au moins que le malade n ait pas eu une goutte de sang au meat pour
tfu on puisse soutenir que le tissu spongieux seul a ete blesse. De meme, en
1 absence d hemorrhagie, il n est pas permis d affirmer a coup sur que la
muqueuse est saine. Ainsi 1 uretrorrhagie a manque dans les cas ou une infil
tration d urine est venue demontrer 1 existence d une crevasse de la muqueuse :
temoin 1 observation de Cras (Soc. de chir., 1878). Dans un mouvement d ab-
duction violente, un ouvrier ressentit au perinee une douleur vive, pas une
goutte de sang ne se presenta au meat, le lendemain une ecchymose occupait.
le sillon femoro-perineal et la miction se faisait goutle a goutte. Le troisieme

246 URETHRE (PATHOLOGIE).

jour la region perineale tumefiee presentait 1 aspect de I mfiltration d urine et
on dut inciser.

Dans les fails cliniques rapportes par Terrillon (observations inedites ou
observations resumees), nous n en trouvons pas un seul concluant eri faveur de
la rupture interstitielle. M. Terrillon a pu, il est vrai, produire celle-ci sur le
cadavre, une fois en laissant tomber le corps a califourchon sur une cavite
(exper. I), 4 fois en pratiquant des contusions directes sur le perinee (exper. IV r
VI, VIII et XI). Mais, encore une fois, s il est un tissu dont la mort puisse mo
difier les proprietes et le mode de resistance, rien ne prouve que sur le cadavre
le sang accumule dans le bulbe et plus ou moins altere trouve a fuir dans les
alveoles les plus proches les memes facilites que pendant la vie.

Est-ce a dire que nous osons nier les ruptures interstitielles ? nullement, et
du reste Terrillon nous en a fourni une observation probante depuis sa these
(Journal des connaissances medicates, 1880). Un horame age de trente ans fail
une chute violente et tombe a califourchon sur une barre d echelle. Douleur
vive , impossibility d uriner, mais pas d urethrorrhagie a la region peri
neale, tumefaction considerable affectant environ le volume d une petite

orange.

Lorsqu on fit 1 incision perineale, on reconnut que dans le fond de la plaie
le bulbe etait fortement distendu par du sang; son enveloppe etait intacte. Ilsor-
tait deux foyers sanguins, 1 un qui s etait fait dans 1 epaisseur meme du perinee,
1 autre occupant le tissu spongieux du bulbe ; le premier, diffus, avait suppure,
le deuxieme, collecte, paraissait avoir surtout produit la compression de 1 ure-
thre.

Done les ruptures interstitielles existent. L observation de Franc et surtout
celle de Terrillon le prouvent, mais jusqu ici le nombre des observations incon-
testables n est pas tel qu on ait le droit d affirmer la frequence de cette variete
de dechirurc urethrale.

La description anatomo - pathologique des ruptures interstitielles n a ete
faite jusqu ici que d apres les donnees experimentales recueillies sur le ca
davre.

Ruptures au deuxieme degre. La muqueuse est rompue. II peut se faire
que la muqueuse et le tissu spongieux soient seuls contusionnes, la membrane
fibreuse etant intacte (deuxieme degre de Terrillon). Cras a publie un exemple
tres-net de cette varie te : en pratiquant la section perineale chez un marin qui
avait fait une chute a califourchon sur le perinee, Gras constata que le muscle
bulbo-caverneux etait contus, mais non dechire ; on fut oblige de diviser 1 enve-
loppe fibreuse du bulbe avant d arriver dans une cavite remplie de caillots san
guins et n etant autre que le bulbe reduit a 1 etat de coque mince. Le canal
etait incompletement dechire, il restait une petite bande etroite, lisse, repre-
sentant evidemment une portion de sa paroi superieure.

Les ruptures totales offrent naturellement des de gats plus etendus : le sang
provenant du tissu spongieux n est plus arrete par 1 enveloppe fibreuse du bulbe,
il s epanche dans la loge inferieure du perinee, d autant plus facilement que le
mode meme de traumatisme lui a prepare les voies en decollant les tissus : aussi
trouve-t-on dans la plupart des observations la mention d une cavite remplie de
caillots sanguins, a limites plus ou moins irregulieres, quelquefois tres-vaste et
susceptible de loger le poing (observation de de Saint-Germain). Cette cavite s est
principalement creusee aux depens du tissu spongieux ; on trouve des debris de

URETHRE (PATHOLOGIE). 247

ce tissu a sa partie anterieure et a sa partie posterieure; 1 aponevrose moyenne,
si elle a resiste, en forme le plafond ; en has la limite est variable, 1 aponevrose
perineale inferieure pouvant etre ou non dechiree.

Si la peau elle-meme a etc rompue, on a unc veritable plaie contuse de
1 urethre.

La poehe sanguine peut envoyer des prolongements plus ou moins loin, dans
la region perineale et presque dans les fosses ischio-rectales. Presque toujours
on observe des decollements de la peau, avec infiltration de sang et trop souvent
infiltration d urine. Signalons encore le decollcment de Tune des racines du
corps caverneux et la fracture secondairc du pubis.

Comment se presente la dechirure de 1 urethre an milieu de ces lesions ? La
decbirure de 1 urethre peut etre complete ou incomplete : dans ce dernier
cas une bande de muqueuse re unit encore les deux bouts divises.

Cras avail exagere la rarete des ruptures completes : M. Guyon en a cite un
exemple dans son rapport sur le memoire de Cras. Manson relate dans sa these
une observation de Richet dans laquelle on apercoit au fond de la plaie la sonde
metallique completement a nu dans une etendue de 4 a 5 centimetres. M. Cras
lui-meme a cite un cas de rupture complete (Soc. de chir., 1878). En somme,
les exemples n en sont pas tres-rares.

Dans les ruptures completes, la muqueuse se fronce et se recoqueville, de la
une premiere cause de difficulte pour retrouver la lumiere du canal ; en outre,
les deux bouts divises se retractent et sont comme caches au milieu des tissus
lace res et infiltres de sang. On a toujours la rcssource, pour trouver le bout
anterieur, d introduire un catheter par le meat; la recherche du bout posterieur
est presque toujours delicate meme sur le cadavre. Dans les ruptures incom-
pletes, la paroi superieure serait le plus intacte (Cras); 1 ecartement des deux
bouts dependra necessairement de la bande d urethre restee saine; il etait de
2 centimetres 1/2 dans 1 observation de M. de Saint-Germain.

Ruptures de la portion membraneuse. Ici la division en degre s n a plus de
raison d etre. On sail du reste peu de chose sur 1 anatomie pathologique de
ces ruptures.

Elles ne sont pas toujours completes : temoin les observations de Betton et
de Tillaux. Dans cette derniere la dechirure occupait la paroi superieure. L ecar-
tement des deux bouts dans les ruptures completes peut etre de 1 pouce
(obs. de Green, London Med. and Phys. Journ., 1827).

Ruptures de la portion pe nienne. L etude etiologique de ces ruptures
expliquera aisement la variabilite de leur siege. On a trouve des retrecissements
traumatiques de 3 a 4 centimetres 1/2, etc. Dans une observation de Bollard
(th., 1875) la rupture cut lieu pres du pubis.

La rupture complete dans la region pe nienne est exceptionnelle (Terrillon).
La lesion concomitante la plus frcquente est la rupture d un ou des deux
corps caverneux (Terrillon) .

Dechirure secondaire de Yurethre dans les fractures du bassin. Nous
avons vu precedemment que toujours la dechirure occupe la region membra
neuse (15 fois sur 15).

La dechirure est incomplete ou complete. Dans le premier cas, elle siege
tantot a la partie superieure (R. Regnault), tantot a la partie superieure et late-
rale de 1 urethre (Ch. Gloaguen). Cette variete de rupture s accompagne en
general de lesions etendues et graves. Du sang s epanche en abondance et s in-

248 URETIIRE (PATHOLOGIE).

filtre parfois presque dans les fosses iliaques. La dechirure du ligament de
Carcassonne est mentionnee dans 1 observation de Gloaguen.

Quant aux lesions osseuses, nous nous bornerons a faire remarquer que la
disjonction de la symphyse pubienne a etc frequemment note e, que le pubis
forme souvent d un cote un fragment mobile, et que parfois des esquilles ou des
fragments du cartilage de la symphyse (J. Bell) out ete detaches. La communi
cation de la dechirure urethrale avec le foyer de la fracture a ete constate c dans
1 observation de Gloaguen.

Conclusions, Les ruptures ont ete observecs dans les trois portions de
1 urethre. Elles sont tout a fait exceptionnelles dans la portion prostatique
(1 cas). Leur siege de predilection est la portion bulbaire : cette derniere pro
position parait demontree plutot par 1 observation faite sur le vivant au cours
de 1 incision perineale que par les autopsies dont le nombre est trop restreint.
La rupture de 1 urethre peut etre produite par une fracture du bassin, alors elle
est dite secondaire et siege dans la region membraneuse.

Rupture de la portion spongieuse. On peut, avec Reybard, leur considerer
deux degres :

Dans le premier (rupture intra-parietale ou interstitielle), le tissu spongieux
seul est contusionne, la muqueuse est intacte. Cette variete de rupture, prouvee
par quelques observations bien neltes (obs. de Terrillon, 1880), nous parait rare.

Dans le dcuxieme degre (avec ou sans conservation de 1 enveloppe fibreuse
du bulbe), la muqueuse est dechiree. II existe entre les deux bouts du canal une
cavite pleine de sang ou 1 urinc peut se repandre pour s infiltrer ensuite plus
ou moins loin. La dechirure porte sur toute la circonference du canal (rupture
complete) ou sur une partie seulement (rupture incomplete) . Dans celle-ci la
retraction des deux bouts est moins grande, la bande de tissu qui les maintient
encore reunis occupe generalement la paroi superieure.

Les ruptures de la portion membraneuse sont incompletes ou completes .

Les ruptures de la portion penienne sont incompletes et ont un siege variable.

Les dechirures de 1 urethre conseculives a une fracture du bassin s observent
generalement dans les fractures du pubis, leur siege est la portion membra
neuse; elles sont incompletes ou completes et s accompagnent de lesions graves
des parties molles.

SYMPTOMES. Les symptomes presentes par les malades atteints de lesions
traumatiques varieront necessairement selon le siege de la lesion et aussi selon
son degre.

On comprendra des lors combien etaient ne cessaires les details dans lesquels
nous sommes entres a propos de 1 anatomie pathologique. Pour apporter un peu
de clarte dans cet expose et surtout pour eviter les redites, nous prendrons
comme type le cas le plus grave qui puisse se rencontrer en clinique et qui
correspond a notre deuxieme degre (deuxieme degre de Reybard, troisieme
degre de Terrillon). Nous 1 eludierons de plus dans son siege le plus frequent a
la partie bulbeuse. Ces symptomes sont primitifs ou immediats, consecutifs ou
prochains.

Les premiers, les seuls que nous ayons a envisager en ce moment, sont con-
temporains de la lesion et peuvent etre eux-memes divises en phenomenes objec-

1 D apres Oilier, dans les ruptures incompletes de la region membraneuse, la portion
d urethre intacte appartiendrait a la paroi inlerieure.

URETHRE (PATHOLOGIE). 249

tifs ou dependants dela lesion, el subjectifs ou fonctionnels. Les signes objectifs
consistent dans une tumeur siegeant au perinee et une urethrorrhagie variable.

L urethrorrbagic est le premier symptome qui frappe le malade, mais elle pre-
sentedes degres bien dignes d altirer 1 attention du cbirurgien. Tantot le pisse-
ment sanguin se borne a quelques gouttes de sang qui tachent a peine le linge
du malade, et qui ne sont venues sourdre au m6at qu au moment de 1 accident;
tantot, au contraire, le suintement, bien que peu abondant, persiste depuis le
debut et s observe encore au moment de 1 examen. Dans certains cas enfm, rares
a la verite, 1 ecoulement se presente sous la forme d un jet abondant qui ne
tarde pas a aftaiblir le malade et a causer quelquefois une syncope plus ou
moins inquietante. On comprend que dans ce dernier cas il s agit non plus
d un ecoulemeut dependant de la decbirure de la muqueuse, mais bien plutol
de la lesion d une arterede moyen calibre, la bulbeusele plus souvent. Terrillon
rapporte un cas qui lui a ete communique par Labbe (loc. cit., p. 215) et
relatif a un malade qui, atteint de chaudepisse, se rompit 1 uretbre dans un
effort de coi t et perdit i litre de sang. Paul, cbirurgien militaire (th. doct.,
1874), cite une observation de Gaujot dans laquelle I hemorrbagie avail dure dix
jours et se reprodubuit a cbaque miction.

11 ne faudrait pas croire que 1 abondance du sang soil en rapport avec la gra-
vile de la dechirure : en effet, il n est pas rare qu au debut de I bemorrbagie
quelques caillots sanguins viennent obstruer le calibre de 1 urelhre et produire
une hemostase temporaire, ou determiner le reflux du sang dans la cavite vesi-
cale en forcant en quelque sorte la portion membraneuse. Cettc notion est
importante a connaitre, tant au point de vue du pronostic qu ;i celui du traite-
ment. Elle doit nous meltre en garde contre des tentalives irreflechies de
catbe terisme ; il n est pas rare en eifet de voir une tentative meme moderee de
catheterisme produire sur-le-cbamp, en dehors de toute fausse route, une
bemorrhagie inquietante cbez un sujet qui n avait rendu au momenl de 1 acci-
dent que quelques gouttes de sang. Elle nous explique encore les recrudescences
de 1 ecoulement, dans les efforls exageres que le malade fail pour vider sa
vessie. On comprendra enfm que 1 absence de toute hemorrhagie ne peut rensei-
gner sur la nature de la lesion produite et qu il est necessaire de tenir compte
des autres signes qu il nous reste a examiner.

Quand on place le malade dans la posilion classique de la laille, on rccon-
nait, avons-nous dit, 1 existence d une tumeur qui n appartient qu aux cas
graves, et dont la presence est importante a connaitre des le debut de 1 accident,
car, dans les cas que nous envisageons, elle est contemporaine de 1 accident,
tandis que dans d autres elle peut n apparaitre qu a un moment plus ou moins
eloigne du debut de 1 accident et avoir par consequent uue signification bien
differente. Elle siege sur la ligne medians, et sa furme esl generalement oblon-
gue ; en avant elle se trouve ordinairement limitee par la racine des bourses
qu elle depasse quelquefois pour s avancer plus ou moins loin sur la racine de
la verge.

Son volume est generalement appreciable; dans quelques cas exceptionnels,
elle a pu atleinclre des dimensions considerables. Dans le cas souvenl cite de
Demarquay, elle avail le volume d un chapeau; elle atleignail celui de la tete
d un ioetus a terme chez le malade de Yoillemier; mais ce sont la des cas pro-
bablemenl uniques ; le plus souvent elle presente des dimensions beaucoup
moindres, quoique ordinairement appreciables a la vue.

250 URETIIRE (PATHOLOGIE).

A son niveau, la peau presente souvent une coloration eccliymotique qui s etend
en avant sur les bourses pour former ce que Ton a de signe sous le nom
d hematocele parietale du scrotum et aussi plus ou moins loin sur la verge.
Quclquefois la peau est le siege d excorations superficielles, rarement on y
trouve une veritable plaie, et nous reviendrons ulterieurement sur cette particu-
larite inteiessante au point de vue du pronostic.

La consistance de la tumeur presente des caracteres variables qui dependent
de sa composition. Tantot en effet elle est exclusivement formee par le sang
epanche ; tantot a ce sang est venu s adjoindre nne quantite plus ou moins
notable d urine, et qui depend des dimensions de la plaie urethrale. Dans le
premier cas, la tumeur donne une sensation de mollesse particuliere avec crepi
tation caracterislique ; dans le deuxieme, on y trouve une renitencc et une
elasticite variables, quelquefois une fluctuation veritable, mais c est encore la un
cas rare qui appartient plutol a rinfiltration que nous etudierons ulterieure
ment. Au debut en effet ce sont les pbenomenes de contusion qui dominent :
1 attrition des parties molles produit une veritable bosse sanguine comme on
en voit dans d autres points de 1 economie, mais qui tire ici son importance de
1 existence du tissu spongicux tres-vasculaire. Cette tumeur, quand elle existe,
indicjue prcsque fatalement qu a son niveau existe la plaie urethrale, et c est la
une notion importante au point de vue de la conduite a tenir.

Nous pourrions signaler, et pour n avoir plus a y revenir, les fractures pos
sibles du pubis, mais cet accident est exceptionnel et, quand il se presente, il
accompagne surtout des fractures plus graves du bassin. La rupture de 1 urethre
siege alors au niveau de la region membraneuse et n occupe a vrai dire qu un
role secondaire dans la symptomatologie de la fracture.

Les symptomes fonctionneh sont la douleur et la retention d urine. La dou-
leur est le premier en date, et Ton peut dire qu il manque rarement ; quelque
fois il est assez intense pour produire une syncope a laquelle predispose, il est
vrai, 1 e coulement sanguin abondant qu on observe dans certains cas. Quelquefois
la douleur est localisee au point contus, ou irradiee dans les regions voi-
sines, surtout la verge, le gland et le testicule, quelquefois vers la region
lombaire. Elle peut etre continue, mais le plus souvent elle revient sous forme
de paroxysmes au moment du passage de 1 urine, si la miction est possible.
Dans d autres circonstances, c est le caillot uretbral de ja mentionne qui donne
lieu a des contractions reflexes extra-urethrales et portant sur les muscles voisins,
ou intra-urethrales et donnant lieu au spasme, qui peut etre douloureux ou se
borner seulement a apporter un nouvel obstacle a la miction. 11 nous reste i
e tudier un symptome important qui fournit souvent des indications urgentes,
nous avons designe la retention d urine. Si Ton se reporte a 1 anatomie patholo-
gique, on peut s expliquer facilement le mecanisme de cette retention : la
compression exercee sur le canal par I e panchement dans la rupture intersti-
lielle, la retraction des bouts du canal devie, le recroquevillement de la
muqueuse, la presence de caillots dans la rupture complete, expliquent bien la
frequence de la retention. Mais a cote de cette retention mecanique il ne faut
pas oublier le spasme surtout frequent chez les enfants qui vient se surajouter
aux autres causes et nous donner la clef des modalites cliniques de la retention.
On peut dire qu elle manque rarement : souvent les malades apres deux ou
trois jours, mais le plus souvent moins, se plaignent de n avoir pas urine depuis
le debut de 1 accident. C est qu en effet la retention peut survenir d emblee.

URKTIIRE (PATHOLOGIE). 251

Bans ces conditions, elle semble due surtout a une dilaeeration considerable des
parois de 1 urethre, lesion sur laquellc nous avons suffisamment insiste a propos
de 1 anatomie pathologique. Quelquefois elle ne survient qu apres un temps
variable; le malade a pu uriner apres 1 accident, mais tantot au deuxieme jour,
tantot quelques heures seulement apres il nc peut plus expulser le contenu de
sa vessie. II est evident qu alors on ne saurait invoquer la lesion urethrale
elle-meme, a moins qu elle n ait etc modifie e ou aggravee par une tentative
maladroite et intempestive de calheterisme-, le plus souvent, cette retention
tardive tient a 1 existence de caillots ou a la production d un spasme reflexe, -et
ce qui prouve bien la non-existence d un obstacle persistant, c est 1 intermit-
tence de cet accident.

Cette retention, par obstacle mecanique temporaireou permanent, se distingue
dti reste facilement de 1 absence de miction par vacuite de la vessie, car, dans
le premier cas, il est facile de reconnaitre la repletion de 1 organe par le toucher
rectal uni ou non au palper hypogastrique, ainsi que par la percussion abdomi-
nale. Nous verrons plus tard 1 importance de celte distinction a propos du
diagnostic.

Cette retention est le plus souvent permanente, quelquefois au contraire elle
peut disparaitre non-seulement pour un temps, mais d une maniere definitive :
c est ce que Ton voit en effet dans quelques cas rares. Aussitot apres 1 accident
et pendant quelques heures, le malade cesse d uriner et se plaint d une pesan-
teur a 1 hypogastre et au perinee, puis spontane"ment ou sous 1 action d un bain
prolonge une miction abondante se fait accompagnee dc Tissue d un caillot ;
mais c est la, comme nous 1 avons dit deja, une eventualite rare et sur laquclle
un chirurgien prudent ne devra jamais compter.

Les troubles de miction ne se bornent pas a la retention d urine dont nous-
venons d etudier les caracteres et les causes. On a observe exceptionnellement de
1 incontinence d urine, et Maheot, dans sa these, cite un cas dans lequel 1 inconti-
nence a suivi immediatement 1 accident. Fleury (de Clermont), cite par Ter-
rillon, a observe un autre fait de ce genre consecutivement a une blessure de
1 urethre par armes a feu. Mais ce fait rentre dans I liistoire des blessures de
1 urethre et ne sauraient nous occuper ici. En somme, le cas de Maheot jusqu a
present semble etre reste unique et nous ne pouvons que nous abstenir de toute
hypothese pour 1 interpreter.

Souvent le malade ressent de frequents besoins d uriner et ce symptome est
d autant plus penible pour lui qu il se trouve dans une plus grande impos-
sibilite de le satisfaire. Ce tenesme vesical se complique assez frequemment
d un tenesme rectal caracte rise par une pesanteur speciale au perinee et par des
envies frequentes d aller a la selle; la constipation toutefois semb e la regie.

Un dernier point a signaler est relatif a 1 examen de 1 hypogastre. Dans les
cas les plus ordinaires, mais surtout au debut, lorsque plusieurs heures seule
ment se sont e coulees depuis 1 accident, on constate une tumefaction globuleuse
et mediane dans la region hypogastrique. C est la vessie distendue par 1 urine et
qui vient y faire saillie : on y retrouve la matite, la fluctuation profonde ou
plutot la remittence et les envies d uriner a la pression. Dans certains cas T
malheureusement trop frequents, malgre la persistance de la retention, on ne
trouve a 1 hypogastre aucune tumefaction appreciable a la vue ou au toucher ;
on comprend 1 importance pronostique qui s attache a la constatation d un sem-
blable symptome, car ici il ne s agit pas d une retention : 1 urine ne se forme

252 UKETHRE (PATHOLOGIE).

lus dans le reservoir vesical et, si elle ne s est pas ecoulee au dehors, c est
qu elle s est infiltree a la faveur de la dechirure uretlirale dans les parties molles
du perinee.

G est ainsi que se comportent trop souvent les ruptures urethrales abandonnees
a elles-memes. Sous 1 influence des efforts brusques d abord conscients, puis
involontaires, que font les malades atteints de retention d urine, 1 urine
s epanche tout d un coup dans le tissu cellulaire a la faveur de la plaie uretlirale
et en donnant au malade une sensation particuliere de soulagement.

Dans certains cas, 1 epanchement se produit en dehors de tout effort et meme
alors qu il n existe pas de retention a proprement parler : au moment de Ja
miction, une certaine quantite d urine franchit la solution de continuite et
penetrc comme precedemment dans le tissu cellulaire, mais, quoi qu il en soil,
dans les deux cas 1 infiltration d urine est constitue e; 1 urine se repand des lors
dans toute 1 elendue de la loge perineale inferieure, s il s agit d une lesion du
bulbe, comme c est le cas le plus ordinaire.

Get accident est, on peut le dire, la complication la plus grave a redouter a la
suite de la rupture uretlirale.

II sera surtout a craindre quand le traumatisme n aura pas produit d emblee
une plaie perineale susceptible de laisser issue a 1 urine. Dans ces cas, par une
exception peut-etre unique dans 1 histoire des plaies contuses, la plaie cutanee,
loin d etre une complication facheuse, pourra seule, en dehors de 1 intervention,
proteger le malade contre les dangers de 1 infiltration.

Nous n avons pas, on le comprend, a insister longuement sur 1 infiltration
d urine, qui a ete decrite dans une autre partie de ce Dictionnaire, ne anmoins
nous devons dire que 1 infiltration n est grave que par les accidents intlamma-
toires et gangreneux qu elle provoquedans les tissusavec lesquels 1 urine se trouve
en contact. Ces accidents ne se produisent que dans cerlaines circonstances bien
determinees. Muron, dans sa these inaugurale, Menzel, Gosselin et Robin, dans
le travail qu ils ont public aux Archives de me decine, out demontre que 1 urine
normale est bien toleree par les lissus. Ne voyons-nous pas d ailleurs dans quel-
ques plaies accidentelles et surtout dans les plaies chirurgicales 1 urine rester
plusieurs mois en contact avec le tissu cellulaire sans y provoquer d accidents?

Nous pensons d autre part qu il faut d autres conditions pour eviter la com
plication qui nous occupe. L une, bien souvent ct a juste litre signalee par les
auteurs, a trait a la quantite d urine versee par la plaie. Quand 1 urine en eifet
arrive en petite quantite dans la plaie, si surtout celle-ci est normale et par
consequent acide, le tissu cellulaire subit un travail ({ inflammation franche,
mais subaigue, qui aboutit a la sclerose et a la formation d une bairiere infran-
chissable et protectrice contre 1 envahissement de 1 urine : dans les conditions
inverses, le processus sera d emblee gangreneux et la limitation sera impossible.

Nous reviendrons sur ces cas dans un instant. On comprendra encore que,
toutes choses egales d ailleurs, le degre de contusion variable, 1 irregularite plus
ou moins grande de la plaie, favorisent a un degre different 1 explosion du phleg

mon gangreneux.

IVe pourrait-on pas de la sorte interpreter le fait signale, mais non suffisam-
ment explique par les auteurs, de la rarete de 1 infiltration d urine dans les plaies
de la portion penienne de 1 urethre?

Une fois produite, 1 infiltration affecte la meme marche que lorsqu elle vient
compliquer les retrecissements.

URETHRE (PATHOLOGIE). 253

Si, comme nous 1 avons suppose, la lesion interesse la portion bulbeuse,
1 urine ou plutot le phlegmon diffus, gangreneux, envahira successivement le
scrotum, la racine des cuisses, la verge, et en contournant la paroi abdominale
remontera plus ou moins haul sur le tronc.

Dans les cas plus rares ou la lesion consecutive a une fracture du bassin
interesse la portion membraneusc, la loge perineale inferieure sera protegee, au
moins pour un temps, coritre 1 envaliissement par I aponevrose moyenne, et
1 infiltration se fera dans la loge superieurc, s etendant sur la portion moyenne
dans la loge prostatique, pour arriver au voisinage du peritoine et sur les parties
laterales dans 1 espace pelvirectal superieur d abord, puis quelquefois les fosses
ischio-rectales. produisant une variete de cellulite pelvienne, difficile a recon-
naitre par 1 examen direct, mais dormant lieu a des accidents gene raux rapide-
ment mortels.

J ai dit precedemment que dans un certain nombre de fails rinfiltration
n avait etc precedee d aucun effort brusque et qu elle se produisait petit a petit,
lors meme qu il n existait pas de retention proprement dite. II est evident que
dans ces circonstances 1 etendue de la plaie urethrale aura joueun role important
et que, plus elle presentera une etendue considerable, plus 1 infiltration sera a
redouter.

11 ne faudrait pas croire cependant qu il y ait une correlation absolue entre les
dimensions de cette solution de continuite et la rapidite de rinfiltration. En
vcrite , les grandes plaies donneront lieu fatalement, dans des conditions identi-
ques d ailleurs, a 1 infiltration d urine : mais souvent aussi des petites plaies
conduiront egalement aux memes accidents, et c est la un point qui ne manque
pas d interet, au point de vue du pronostic et sur lequel je reviendrai ulterieu-
rement.

J ai jusqu a present envisage le cas le plus grave, celui oil la lesion aboutit a
1 infiltration. Mais cette complication n est pas fatale et, lorsqu une des condi
tions precedemment exposees vient a manquer, il peut se produire ou une poche
urineuse, comme dans le cas si souvent cite de Chopart, ou le plus souvent un
abces urineux et une fistule consecutive. Dans ces circonstances, ou 1 urine etait
normale, ou bien le tissu cellulaire a subi une de ces inflammations subaigues
qui ont conduit a 1 etablissement d une barriere protcctrice.

L abces urineux survient surtout dans les cas de rupture du deuxieme degre ;
oncomprend meme que, quand il n existe qu une rupture interstilielle, il puisse
y avoir resorption de 1 epanchement sanguin et absence de tout accident : mais,
si le foyer vient a suppurer, il peut se mettre secondairement en communica
tion avec le canal de 1 urethre, d ou la production de 1 abces urineux comme
dans le deuxieme degre.

II ne faut pas croire cependant qu a telle variete correspond exactement et
d une facon constante une des complications que nous venons d enumerer. Telle
rupture en apparence benigne peut, au bout d un temps variable, s accompagncr
des complications les plus graves.

Cras et surtout le professeur Guyon ont insisle sur la transformation possible
des cas legers dans les cas graves.

II n est pas rare en effet de voir un malade presenter des le debut les
symptomes les plus benins : quelques gouttes de sang settlement sont venues
sourdre au meat ; le perinee n est le siege d aucune tumeur apparente, il
n existe souvent qu un peu de doulcur a la pression; la dysurie est legere, il n y

254 URET11RE (PATHOLOGIE).

a pas de retention; tout d un coup, soil spontanement, soil u la suite d un
catheterisme, la retention apparait et avec elle, ou peu apres, l infiltration
d urine, amenant a sa suite une tumefaction envahissante du perinee. Dans un
certain nombre de cas, le catheterisme peut etre considere comme la cause
provocatrice des accidents ; on comprend aisement qu une tentative intempestive
ou maladroite de catheterisme puisse, en deplacant un caillot protecteur ou
plutot en augmentant 1 etendue de la dechirure et en determinant un spasme
uvethral, favoriser la penetration de 1 urine dans le tissu cellulaire. Maissouvent
aussi dans le cas de transformation spontanee, quand l inflammation periplie-
rique n a pu etre assez protectrice, la communication secondaire d un foyer de
suppuration avec 1 urethre peut aboutir au meme resultat. L apparition precoce
d un re trecissement traumatique que nous allons etudier dans un instant ne
peut-elle pas, par les efforts qu il provoque de la part du malade, exagerer,
aggraver les lesions siluees en avant et amener la rupture de la portion du
canal deja affaibli par le traumatisme.

Comme on le voit, le degrc de la lesion et 1 etude des symptomes fonction-
nels ne peuvent en aucune faron renseigner le clinicien sur ces eventualites
possibles : la marche de la lesion est eminemment variable.

Jusqu ici nous n avons ctudie que les complications susceptibles de menacer la
vie a breve echeance, etque nous avons appelees, avec tous les auteurs, complica
tions immediates. Mais a cote d elles doivent elre placees des complications
tardives, ainsi appelees parce qu elles ne survienuent ordinairement qu apres un
temps plus ou moins long, mais qui dans certains cas, par la rapidite de leur
apparition, pourraient etre envisagees avec les precedentes ; neanmoins elles
doivent en etre soigneusement dislingue es, car elles ne visent que les troubles
fonctionnels : je veux parler du retrecissement. Cette coarctation du canal est a
ce point frequente que Boeckel a pu dire, avec raison, que toute rupture de
1 urethre est un retrecissement en germe. L epoque de son apparition depend
surtoul du degre de la rupture. Rapide dans les cas de rupture complete, ou il
merite en realite la denomination de retrecissement aigu qu on lui assigne quel-
quefois, il peut au contraire n apparaitre que tardivement dans les cas de rupture
au premier degre plusieurs mois ou plusieurs annees apres 1 accident. Mais dans
certaines circonstances il peut, comme dans les ruptures incompletes, apparaitre
des les premieres semaines. Garbonnel. cite par Terrillon, rapporte une observa
tion dans laquelle le retrecissement se manifesta vers le onzieme jour. Budin,
dans sa these, relate un fait de M. le professeur Le Fort, dans lequel le retrecis
sement etait infranchissable le vingt-quatrieme jour. Dans ses Lefons clinigues
(2 1 edit., p. 177), le professeur Guyon cite egalement deux cas ou six semaines
apres 1 accident chez 1 un, quatorze jours apres chez le deuxieme, le retrecisse
ment etait deja constitue . L un de nous observe actuellement a 1 Hotel-Dieu uu
homme qui se trouve dans ces conditions. A la suite d une chute legere a cali-
fourchon, il avait constate la presence de quelques gouttes de sang au niveau du
meat. Dysurie legere. Pas de tumeur perineale. A son entree, une sonde niolle
du n 12 avait aisement franchi 1 obstacle et permis 1 evacuation de la vessie.
Le catheterisme fut repete neanmoins pendant plusieurs jours a chaque miction
en raison de la persistance de la dysurie, puis le malade put uriner facilement
seul.

Mais, trois semaines environ apres 1 accident, le malade fut de nouveau repris
d une gene notable de la miction. La sonde pour la premiere fois rencontra un

URETHRE (PATHOLOCIE). 255

obstacle dur et resistant. L existence d un retre cissement devenait evident;
depuis ce moment, le malade est soumis chaque jour a une dilatation
metbodique.

Nous ne pouvons ici etudier en detail le retrecissement traumatique, qui sera
I objetd un chapitre special, mais nous devons toutefoiscn signaler le mode de
formation et les caracleres cliniques prineipaux.

Nous avons etudie prccedemment, a propos de l anatomic pathqlogique, les
connexions des deux bouts de 1 urethre devie et la cavite on 1 espace inter
mediaire.

Des le traumatisme, a moins que les complications ne viennent troubler pour
un temps le travail re parateur, cet espace deviendra sous 1 influence du sang
epanche, du contact de 1 urine et aussi spontanement, le siege d une inflammation
subaigue reparatrice qui amenera la production de bourgeons cbarnus et la
formation d un tissu inodulaire qui comblera plus ou moins vile la perte de
substance. Malheureusement presque fatalement ce travail ne tarde pas a
devenir exuberant et, 1 inextensibilite du tissu nouveau aidant, donne lieu a la
production d une coarctation laterale ou circonferentielle d une bride ou d une
corde, selon que la rupture est laterale et partielle. Ce qui distingue, au point de
vue special ou nous nous placons, ce retrecissement du retrecissement blennor-
rhagique, c est qua ce dernier est sous-muqueux, tandis que dans la rupture le
tissu cicatriciel se substitue a la muqueuse elle-meme et enleve a cette portion
du canal toute son extensibilite. On comprcndra encore que la regularite de cette
inodule dependra le plus souvent de la regularite memc du foyer intermediaire :
il n est pas difficile des lors d expliquer dans le cas de rupture complete
I existence au centre de la virole d un conduit irregulier anfractueux quelque-
fois excentre, ne correspondant qu impari aitement au calibre de 1 urethre et
communiquant souvent avec des poches urineuses voisines. 11 faut cependant
savoir qu il est quelquefois possible des le debut, au moyen de la sonde a demeure
ou du catheterisme, de calibrer en quelque sorte ce couloir, de le polir, de
1 empecher de se devier lateralement. Mais ce sont la des points qui seront plus
utilement indiques a propos du traitement.

A cote des modifications qui se passent dans la cavite intermediaire, il en est
d autres qui se passent dans les deux bouts de 1 urethre devie.

Le bout posterieur, surtout dans les ruptures totales, tend a se retracter sous
1 influence dn processus re parateur : il adhere par ses bords aux tissus voisins
et tend aussi a se retre cir plus ou moins. Mais c est au niveau du bout anterieur
que les modifications sont les plus notables. Quand il existe un trajet perineal,
1 urine se trouve sollicitee a prendre cette nouvelle voie plutot que le bout ante
rieur 011 commence a se produire un travail semblable a celui que nous venons
de signaler pour le bout posterieur. Des lors le canal, n etant plus soumis a cette
dilatation intermittente pendant la miction, tend a se retrecir de plus en plus, et
la coarctation est telle que le calibre peut se trouver completement efface.

En re sume, on voit que ce retrecissement traumatique, au moins dans Jes
ruptures totales, est produit pas les modifications qui surviennent dans les
divers elements du foyer de la rupture. Toute la symptomatologie reflete les
conditions speciales ou la coarctation se produit. Inextensibilite, d ou resistance
aux moyens ordinaires de traitement, coarclation progressive et aboutissant a
cet etat denomme retrecissement infranchissable, tels sont les divers points que
nous signalons sans y insister davantage.

256 I RETIIRE (PATHOLOGIE).

Est-il besoiu tie dire encore que la coarctation pre ce demment etudiee ne
donne pas seulement lieu a des troubles de miction, mais qu elle amene dans
1 erection des coudures speciales qui apportent une gene notable dans le colt,
de meme qu elles le rendent douloureux?

Quelles sont les terminaisons possibles d une rupture de 1 urethre? Sans
parler des cas mortels qui n arrivent que trop souvent lorsqu il y a inflltration
d urine, nous devons dire que la maladie qui nous occupe se termine, comme il
a etc dit pre cedemmeut, par 1 existence d un retrecissement simple on complique
de fistules. Ces fistules sont primitives : c est le plus souvent 1 incision perineale
qui est res tee listuleuse et qui persiste surtout quand un traitement n est pas
intervenu a temps pour evitcr le retrecissement du bord anterieur.

Nous n avons du reste a parler que de celles-ci, car les fistules secondaires se
produisent en arriere du retrecissement traumatique comme elles peuvent se
produire a la suite d un retrecissement blennorrhagique et par le meme meca-
nisnae.

Elles appartiennent done plutot aux complications du retrecissement qu a
celles de la rupture.

En effet, des que le malade possede son retrecissement, il est devenu un
urinaire, selon 1 expression consacre e, il se trouve des lors expose a cette redou-
table serie d accidents qui commencent par la cystite pour aboutir a la pyelite,
a la pyelo-nephrite et a ses consequences; il nous sul fira de rappeler que chez
lui les accidents seront d autant plus a craindre que son retrecissement appar-
lient a la variete la plus difficilement curable par Jes moyens ordinaires.

DIAG.NOSTIC. En general le diagnostic d une rupture de 1 urethre ne presente
pas de grandes difficultes. Les commemoratifs, 1 existence des trois symptomes
qui caracterisent la rupture complete, suftisent bien a la determiner. Gependaut
il est loin d en etre de meme dans les cas, assez frequents, du reste, ou ces sym-
tornes viennent a manquer.

Comme nous 1 avons dit, en effet, il peut n y avoir aucun trouble de miction,
sauf une dysurie le gere, la tumeur perineale peut manquer, L urethrorrhagie
legere peut avoir echappe a 1 attention du malade. Ces cas, nous le savons, ne
sauraient desinteresser le chirurgien, puisqu ils sont susceptibles a un mo
ment de donner lieu aux symptomes et aux complications graves des ruptures
totales. L etude approfondie des circonstances de 1 accident, 1 existence au
niveau du perinee d une douleur qui peut n etre que legere, mais qui fait rare-
ment defaut, devront etre prises en serieuse consideration. Mais ces signes ne
peuvent donner que des presomptions, car 1 urethrorrhagie est un resultat neces-
saire, un accident fatal et constant de toute rupture de 1 urethre qui a interesse
la muqueuse, et, si 1 absence de ce symptome ne saurait dans aucun cas, comme
nous 1 avons vu, faire ecarter re soliiment la rupture, on ne saurait dans ces
conditions en aftirmer hautement 1 existence sans recourir a d autres signes.

II y a plus, et les signes que j ai indiques plus haut ne pourront dans aucun
cas permettre le diagnostic entre la contusion perineale simple et la rupture
interslitielle, car toutes deux sont des lesions extra-urethrales pour ainsi dire
et il n existe aucun signe pour les differencier, sauf peut-etre les cas rares ou
1 epanchement est si abondant qu il vient faire hernie dans 1 urethre au point de
gener la miction. Mais la contusion perineale simple ne pourrait-elle pas, dans des
conditions exceptionnelles et en dehors de toute lesion de la paroi urethrale,
produire le meme resultat? Malgre 1 interet qu il y aurait a distinguer les deux

URETHRE (PATHOLOGIK). 257

lesions, avouons qu iln est pas possible d y arriver dans 1 etat actuol de la science.
D autre part, en 1 absence d hemorrhagie, est-il d aulres sigiies capables de nous
renseigner sur la dechirure de la muqneu^e uretbrale. [/exploration du canal
aetesouvent recommandee a eel effot, mais, outre qne ce moyen n est pas sans
presenler quclque danger, bien qu il ne soil, necessaire que dans les cas legers,
il faut Lien reconnailre qiv il ne peut donnjr que des renseignements bien
vagues sur 1 eiat Jc la paroi et qu il ne peut eclaiier qu en ramenant par le
me at quelques debris de caillots ou un peu de sang relenu dans le canal.

Jlans cerlains cas, 1 obstacle au passage de 1 instrument a pu, en 1 absencc
d urclhroprhagie, indiquer I existence d une rupture interstitielle.

En resume, le diagnostic restera le plus sou vent obscur eti 1 absence d ecou-
lement sanguin et nous ne saunons trop recommander an cliirurgien la plus
grande reserve eu maliere d exploration quand les troubles Ibnetionnels n exigent
pas d inlervention. Inversemeut [ apparition d un econlement sanguin a la suite
d un effort ponrrait donner le chunge et fa ire croire a une rupture qui n exisle
pas. M. Terrillou dans sa these cite un cxemple interessant d un malade qui
eut une urethrorrhagie notable a la suite d un coi t.

L absence de point douloureux sur le trajet du canal d une part, ( existence
d une jirostadle tubcrculeuse d autrc part, lirent croire a I auteur qu il s agissail
d une hematurie vesicate symptomatique de la tuberculose, et la marcbe de
1 affection viiit lui donner raisoa. Nous ne voulons du reste signaler qu un cas
exceptional.

Une fois la rupture reconnue. il serait interessant d en etndier, au point de
vue du pronoslic, le siege precis. Or I etude du mecanisme peut suffisamment
nous renseigner sur ce point, puisque nous avons deja demon Ire plus haul, a
1 aide de 1 analomie palbologique et de. I experimentaUori, quo les decliiriires
les plus communes, celles consecntives a des chutes a califourchon, siegent an
niveau du bnllie, tandis qne celles qni compliquent les fractures ou les contusions
du bassin interessent d une fugon conslante la region membraneuse. Quant a
1 etendue et au degre, malheureusement ce sout la des points qui ne peuveut
se reconnaitre qn a 1 incision et que Ton ne peut etablir a priori.

Re^te a etablir le di;ignoslic des diverses complications de la rupture. La
tumeur perinea le produite par 1 epanchement sanguin se distinguera facilement
de la tuinelaclion qu auiene 1 intiitration par le moment de son apparition con-
temporaiue de I accident, par son peu de tendance a la diffusion, 1 abscnce de
tension de clialeur et de douleur spontanee, par 1 absence de phenomenes
gencranx. Dans le cas contraire, son evolution tardive concordant avec Texidosion
de phenomenes gener.iux graves, les pbenomenes qui caracteri&gt;eut le phlegmon
dilfns gdiigreiit iix qui en est 1 expression, devront I aire songer a 1 infiltration.

On e lablira de rneme 1 existeuce de la retention par 1 existence de la lumcur
a riiypoga4re reconnue par le pal per lupogastriquc seul ou combine avec le
toucher rectal : cette recherche est importante, 1 absence de miction ne pou-
vant s u { lire a elablir le diagnostic. D aulres fois 1 absence de globe vesical con
cordant avec la suppression de la miclion pourra contribuer a etablir le dia
gnostic de I mliltratiou quand cette derniere siege au-dessus de 1 aponevrose
moysiuie et ne donne pas lieu aux symptomes que nous avons enumeres plus
liaut.

Mais, quant a |reciser si dans ce dernier cas la rupture s est faile au niveau
de la portion membruneuse ou sur la paroi vesicale, un diagnostic ue nous

DICT. ENG, S 3 S. I. 17

25* UnTHRE (I-ATHOUMJIE).

semblc possible que par 1 elude des commemoratifs, a moins qu il n existe
pas d infiltration, auquel cas la presence do la tunieur liypogastrique et la pos-
sibilite de ramcncr de 1 urine par Ic calbeterisme perniettra de trancber la
question.

PRO.NOSTIC. Le pronoslic doit etre envisage scparement au point de vue de
1 exislence et au point de vue fonctionnel.

Nous passerons rapidemcnt sur la gene de la miclion et du coit.
Les condures vieieuses pendant t erection n exislent que dans les ruptures de
la portion penienne, tandis quo les ruptures des portions peniennes et perineo-
bulbaires, par le retreYissement qui leur succe.de., doivent affecler utie gene egale
a la niiction.

Bien autremenl important a elabltr est le pronostic au point de vue dc 1 exis-
ence.

On pent, commc Oas et le prol esseur Guyon, grouper les diffe rents cas en
trois varietes : eas legcrs, moyens et graves, inais il 1 aut dislinguer aussi les
ruptures scion leur siege.

Conime nous I avons deja dit preeedemment les ruptures perineales seules ex-
posent aux complications mortelles ; 1 infiitration est un fait exceptionnel dans
les ruptures de la portion penienne. Aussi cctle distinction en trois varietes ne
s applique qu aux ruplures de la portion perineo-bulbaire. La premiere varie te
de cas (cas le gers) comprend ceux oil la miclion reste facile et le callicterisme
possible. Ces cas, nous le savons, suppo^ent ou une rupture inlerstitielle ou une
simple etaillure de la mii(|ueuse. La guenson se fait \ile; I inlillration est ex-
ceptiomielle : le sen I danger leside. dans la production lardive on precoee du
retrecissement. Mais la secnrile des le debut ne saurait etre complete, vu la
possibilite meme dans ces cas des complications graves ou ; en d aulrcs termes,
de la transformation possible du cas leger en cas grave.

Dans les cas de moyenne graviic, il existe ordinairement une tnmeur appre
ciable au pei inee ; le catheterisme est encore possible, mais ici la plaie urelhrale
est jilus ou moins vaste; il exisle une caverne, en communication avec I lirellire ;
loutes les conditions pour [ apparition d une infiltration se lrou&gt;ent rea.isees,
mais ce qui les distingue des eas graves, c est que le retabJissement du cours des
urines est possible sans intervention cbirurgicale : la est, a noire avis, la prin-
cipale diiference.

La triade symplomatique caracterise ordinairement les cas graves. La reltiilion
d urine est lotale d emblee, 1 uretbrorrbagie est constante, 1 1 tumeur perineule
exisle, mais ces signes peuvent se monlrer dans le groupe precedent; la seule
difference est que le calhe tei isme est impossible et que le ivtablissement clu
cours des urines exige d eiublee une intervention. Je tiens a fa ire remarquer
a ce sujet ({iie ee qui aggrave le pronoslic dans ce dernier cas. cYst 1 intervention
d un acle chirurgical, et qae cY j st surlo;it en tant qu operalion ime la gravile de
ces cas se trouve notablement augmentee; le prono^tic est ai^si d aulant plus
grave qne les accidents sont plus pressanls et que 1 inlerveolion a ete plus
tardive.

Lorsque le malade a echappe aux accidents qui compromctlent sa vie a breve
ecbeancc, il faut bien dire que le pronoslic reste grave en raison du relrecis-
semenl qui ne larde pas a survenir. Sa rapidile d evolution, son inexlensibilite,
la resistance aux moyens ordinaires de Iraitemenl, joints aux complications onli-
naires qu enlraine tout relrecissement, retention d urine, abces urineux, listules

UKETIIIU; (PATHOLOGIC). 259

rebelles, lesions vesicales et renales, sont autant de circonstances facheuses qui
ne laisserout pas que d assombrir encore le pronostic deja si grave de la rupture

urethrale.

TRAITEMENT. La rupture de 1 u ret lire donne lit-u a des accidents qui obligent
le medecin le plus timide a iutcrvenir tout de suite, mais en 1 absence meme de
ces accidents immediate le blcsse reste sous le coup de complications qui peuvent
surgir d un moment a 1 aulre et forcer la main au chirurgien. Enlin revolution
meme de la lesion traumatique, son acheminement pivsque fatal vers le re tre-
cissement de 1 tircllirc, creent une autre seiie d indicalions, il s agit alors du
traitement des suites eloiguces de la rupture, et celui-ci sera a sa place a 1 article
RETRECISSEMKNT DE L URETHRE.

Les accidents precoces de la rupture del urelhre sont l hemorrhagie urethrale,
la retention plus ou moms complete d urine et 1 infiltration d urine. Ces memes
accidents peuvcut n apparailre que quelques jours apres le traumatisrae : alors
on pevit encore observer It suppuration du foyer de la rupture, la production de
decollements et enfin la formation de fistules.

Au lieu d etudier separement cbacun des moyens employes a combattre ces
complications aux diverges periodes ou dies se produisent, il nous parait plus
utile de rechercher immcdiatement quel traitement on doit opposer a une serie
de types cliniques.

1 Ruptures de la portion perineale de I urethre sans fracture du bassin.
A 1 exemple de M. Cras etde M. Guyon, nous avons adoptee trois types cliniques :
des cas legers, des cas de moyenne quanlite, des cas graves.

Cas graves. Ce qui les caracterise, c est avant tout la retention complete
d urine, c est la dil liculte considerable et meme 1 impossibilite du catheterisme.
En meme temps on constate It presence d une tumeur volumineuse au perinJe,
ct rhemorrhngie urethrale est parfois assez abondanto pour metlre en peril la
vie du blesse.

On pent elre appele pour combattre 1 hemorrhagie aussitot apres 1 acci-
dent, ou apres que des tenlalives imprudentes de catheterisme ont deplace des
caillots et rappele ou provoque pour la premiere ibis 1 ecoulemenl de sang. Quoi
qu il en soit, il ne f.iut considerer 1 usage de la glace sur le pe rinee, la com
pression de 1 cxlremile de la verge, etc., que comme des moyens d hemostase
provisoires ; 1 arrel du sang oUenu pnr sa coagulation dans le foyer et dans le
canal aura pour elfel d obslruer celui-ci, et les tentalives de desobstruclion ne
manqueront pas en general de reprodiiire I bemorrhagie. Le meilleur moyen
d arreter le sang, c est d aller au siege meme de son ccoulement, de faire la
section du periue e, voir ce qui saigne, Her les arleres qui donnent, appliquer de
la glace sur les tissus divises et au besoin faire dircctement de la compression.
Aiusi, au point de vue hemostatique pur, 1 incision du foyer du traumatisme
est le meilleur mode de traitement.
La deuxieme indication est de faire pisser le malade.

Ici encore 1 intervention immediate est obligatoire, il fatit a tout prix obtenir
1 evacuation de 1 urine dc la vessie. Pisser ou perir (Hcistcr), voila 1 alterna-
tive. Or, pour airiver a la ves&gt;ie il y a plusieurs voies : on peut choisir la voie
naturelle, tenter le catheterisme, ou bien plonger un trocart dans la cavite vesi-
cale, ou enfin lever 1 obstacle a la miction en incisant la poche perineale. De la
trois grandes metlioiles de traitement pour les cas graves: le Ciithete risme, la
ponction vc sicale, 1 incision perineale.

260 UUETHRE (PAT no LOG IE).

Catheter isme. II est ties cas dans lesquels le catheterisme est impossible: le
bee de la sonde arrive dans une cavile remplie de cnillols sanguins, la rupture
a etc complete, les deux bouts de 1 urelhre sont t res-oca rte s, ct on concoit aise-
ment que 1 extremite du catheter ait peu de chances d aller s engager djns 1 ori-
fice du bout posterieur retreci par le recroquevillement des bords, les caillots
qui le pressent et le spasme des muscles. D autres fuis, au ronlraire, le calhe te-
risme pratique par une main habile et prudente a |&gt;u s effectuer sans trop de
difficult* -. l)oit-on se risquer a en courir les chances?

La statistiqne nous montre que sur 9 cas traites des le debut par 1 emploi
de la sonde il y en eut 4 suivis de mort i&gt; (Terrillon). Dans les 5 autres, il y
eut des accidents du cote du (iciiiiee qui necessilcrent des incisions multiples.
Ainsi non seulement le cathe lerisme est difficile est dangereux, mais encore ses
re siillals, alors que la sonde a e(e passe e faciletnent, sont mauvais ; trop souvent
il n a empiVlu ni [ infiltration d urine, ni la suppuration du foyer. Civiale con-
seillait tun- Brando reserve dans les tentalives de cathclciisme. La grande majorite
des membres de la Societe de chirurgie, dans une discussion qui eut lieu en
187G a pi-opos d une communication de M. iNotta, a etc plus cate gorique, elle a
condamne le calhi lerisme applique aux cas graves. Seul M. M. See a trouve les
conclusions de MM. Cras et Guyon trop absolues, et soutenu que meme dans
les circonstances les plus graves le catheterisme fait avec prudence et menage-
ment peutrendre des services .

Dansun travail public recemment par Kaufmarm sous Tinspiration de Kocher,
nous trouvons une statistique (tortant sur 208 cas de rupture de 1 urelhre. Dans
i4 cas le calheterisme fut employe (la gravite des cas n est pas speciiiee). Dans
une serie de 22 il y eut 5 nun-Is, 1!) guerisons. Dans les 22 autres observations
on fut oblige de renoncer a ce traitement, par suite de complications graves,
telles que 1 inliltration d uiine (5) el la suppuration (19), qui causerent la mort
de 5 malades.

En resume, sur 44 malades traites par le catheterisme, 8 moururent, 17 gue-
rirent ajires avoir prescnte des accidents qui necessiterent un aulre mode de
traitement, 19 guerirent sans complication.

Concluons que le catheterisme dans les cas graves est parfois impraticable,
presque loujours difficile, qu il est insuffisaut et dangereux.

Ponction vesicate. On pent pratiquer la ponction ve sicale par le rectum, par
le perinee et par la region hypogastrique. Les deux premiers modes ont etc
exce[)tionnellement suivis.

La ponclion rectaleaele pratiquee pour la premiere fois par Fluraut (de Lyon).
Hoin (&gt;le Dijon) en a public deux exemples. M. Terrillon en a recueilli troisdans
les publications anglaises. Dans ces 5 cas tous les malades ont gueri. Mais chez
un des malades de Hoin il survint un phlegmon du perinee suivi de fistule uri-
naire. Dans les 5 autres cas recueillis par Terrillon 2 fois on fut conduit a
inciser le perinee avant meme de faire la ponction; 1 fois 1 mcision de la fosse
ischio-rectale devint neccssaire.

La ponction du perinee a e te pratiquee la plupart du temps a travers une
plaie perine ale, dans les cas ou on n avait pu decouvrir le bout poslerieur.
Terrillon n a pu trouver que deux observations ou Ton ait penetre dans la
vessie a travers le petiuee intact (Sedillot, Gaz. me d., 185i, et Smith, Arch.
med., 1859).

En somme, ces deux modes de ponction ont ete trop rarement mis en usaiie

URETHRE (PATIIOLOGIE). 261

|iour qu on puisse formuler un jugement absolu, et du reste ils ne paraissent
presenter aucun avantage sur la ponctiou hypogastrique.

Ponction Itypogaslrii/iie. La ponction hypogastrique est de dale assez
ancienne, elle conslitue une methode de traitemcut encore recommandee par des
cbirurgiens eminents et peul du reste dans certains cas servir de melhode adju-
vante dans Ic traitenient des ruptures graves de I lirelhre tel quc nous le formu-
ronsplus tard. Les Anciens pratiquaicnt ly ponction de la vessie par I liypogastre
avec un gros trocurt. Acluellement on ponctionne tantot avcc le Irocart ordi
naire, tantot avec les appareils a aspiration capilluire.

La ponction capillaire a cet immense avantage qu elle est absolument inoffen
sive, si on a soin de se servir d inslruments piopres. M. J. Bell (Soc. nied. de
chir. d Edimbourg, 1881) I a vu faire 40 fois dans un e-pace qne couvrirait un
florin. Get auteur en est ties-partisan meme pour les cas ou la ruplure de 1 ure-
llire est complique e d une fracture du pubis. II recommande dc I . ire toutes les
huit ou douze lieures pendant an moins dix jours une ponclion aspiraliice, de
facon a ne jaraais pennetlrc a une goutte d urine de passer a leavers le sphincter
vesical. Si le medccin n avait pas le temps de fa ire c. He ponclion deux ou
trois Ibis par jour, il devrait ponclionner la vessie par le reclnm el laisser le tro-
cart a demeure .

La ponction hypogastrique repond bien a 1 indication de vider la vessie : on
a pu csperer qu en evacuant ainsi journel lenient J urine de son reservoir on
donnerait le leni| s a 1 epanchement sanguin du perinee de se resorber et aux
voies naturelles cclui de redevenir permeables II est certain que la ponction
hypogastrique a donne de bons resullals dans quelijues cas, niais Irop souvent
aussi il y eut on des accidents ?nortels (2 fois sur 15 d apres Terrillonj ou des
complications qui out force a ouvrir des abces an perinee.

Dans la statistiqne de Kaufmann, la ponction hypogastrique fut employee dans
"Jl cas, il y eut 4 morts et 17 guerisons, maissur ces 17 malades gueris 5 curent
des abces urineux et 17 durcnt subir 1 incision pcrineale.

On peut dire que la ponction hypogastrique est bonne comme operation
d urgence pour soulager immediatement un nialade alteint de retention, elle
pare a une complicalion imminente, 1 inliltralion d urine, niais pour un temps
limite. Elle est incertaine et n assure pas 1 avenir, ce nest (juune operation
palliative. Nous verrons plus loin qu elle a rendu des services dans des cas diffi-
ciles ou malgre 1 incision perineale le bout posterieur de 1 urelhre n avait pu
etre rctrouve. On s est alors servi du trocart courbe enfonce dans I liypogastre,
pour introduire une sonde de la vessie dans I urethre, on a fail le catlieterisme
retrograde. Dans ces conditions, la ponction bypogastrique n a plus pour but
immediat d esacuer 1 uiinc, elle sert a compleler une aulre operation prea-
lablement jiratiquee, la ponction hypogastrique devient un temps de certaines
urelhrotomies externes dil liciles.

Incision perineale. Nous savons deja que 1 ouverture du foyer de la contusion
facihte l heiuosta&gt;e. Cette operation remplit encore bien mieux 1 indication capi-
tale d empecher I infiltration d urine en assuraut d une maniere durable son
evacuation. Apres 1 incision de la tumeur perineale les cailluts de sang sont
expulses, la plaie contuse se deterge et 1 urine peut en general imniedialement
passer du bout posterieur de I urethre dans la poche ouverte desormais. L urine
ne peut s infiltrer, et son contact n est nullement nuisible a la plaie, a la condi
tion que celle-ci soil franchement ouverte (Guyon). Les accidents graves de

URETI18E (PATHOLOGIE).

retention, d infil (ration d urine ou de suppuration d un foyer anfractueux, sonl
done evites. A ce litre, 1 incision perinealc simple est done une bonne methodc
deja de beaucoup superieure aux precedent.es.

Dans certains cas loutefois 1 incision simple a ele insnffisante pour remedier
a la retention d urinc. De plus, cllc ne fait rien pour la reconstitution du canal,
elle laisse les deux bouts de I urelhre divise se cicatriser comme ils peuvent,
c est une melhode bunne, mais incomplete, ce n cst qu un premier pas. Pouc
mener la cicatrisation a bonne fin et pour etre sur que 1 urine s ecoulera sans
interruption, il I ant ajnuler a 1 incision la recherche des deux bout*, passer du
meat dans la vcs&gt;ie une sonde qu on laissera qnelqiie temps a demeure, jusqu a
ce que le travail de reparation tnaintenu et guide par elle ait substilue a la
breehe urelhrale nn troneon du canal ; un deuxicme temps s ajoule au precede
opera loir* precedent (incision simple), c est ce &lt;|ii on pomrait appeler le /n/*x
de canalization du lover de la contusion urelhrale; la recherche des deux bouls
de 1 urethre peut elre faite d emblec immediatement apres 1 incision ou ulte-
rieurement. Co ne sont pas la deux mcthodes differentes, ce sont deux facons
differentes d execuler une meme mclhode.

En resume, 1 ini ision perineale simple cst une methode excellente, maisincom-
plete, le vrai trailemciit des cas graves, c e&gt;t d inciser le perinee sans atlendre
que des accidents eclalent, de rcchercher lus deux bouts dc 1 urellire et d y
mettre une sonde a demeure.

Les cbirurgiens ne sont pas arrives d emblee a celte therapeutique, le cathc-
terisrne et la ponclion hypogastrique ont eu longtemps dc nomhreux jiartisans.
Deja pourlanl au milieu du dix-huitieme siecle I iucision perineale immediate
avail cte pratiquee par Verguiu, &lt; hirmgien de I bopital dc l,i Marine a Toulon
(Acad. de chir., 1757). Ce chii tirgien ne put faire pe iidtrer sa sonde dans I ure-
llire, c est alors qu il imagina le catheterisme retrograde.

Chopart expose bien les avanlages de 1 incision, laijiiclle, permeftant aux
urines de sortir librement par la crevasse de I lirelhre, remi diera a la retention
en meme temps qu elle fera cesser les autres accidents ou qu eile en previemlra
de nouveanx , mais il n indique pas neitement d une part qu il faut la pra-
tiquer immedialemeiit et d aulre part qu il faut mettre une sonde a demeure.
En ellet, dans les contusions violeules du jierinee suivies de retention d urinc,
il conseille de viilcr la vessie au moyen de la sonde ; cet instrument emplovt-
dans le premier temps de 1 accident y penelre assez I aciiemeiit parce que les
caillots ou le gonhVment des parlies nc peuvent encoie opposer une graiide
resistance. De meme il ne semble preconiser la sonde a demeure apres 1 inci
sion que si apres 1 inrision les urines eiaient encore retenues dans la vessie.
Dans la premiere moilie de ce siecle, la ^ectlon perineale d emltle e est praliquee
par Desault, Lallt-niand, Green et Travers, Hogs, etc.; mais les observations
restent isolees, et en 1858 Listen conseillait encore de tenter le catheterisme
avant d inciser. I onrlanl le precepte de i aire une incision preccceetait deja for-
mule depuis dix MMS par Earle lors([u on a quelque raison d apprehcnder que
1 urethre a une ouverlure soit |&gt;ar nice-ration, soil par violence; Je plan le plus
judicieux est d ouvrir tVaiicliement le jieiiuee, cela est bien mieux que de chei 1 -
cher a intioduiie des in&gt;lruments clans la vessie, on ne reu&lt;*it pas et meme,
reussit-on, il arrive souvent que la presence d un corps elranger dans I uretlire
developpe dc 1 iri itation et accroit le mal.

Maheot en 1857 recommande 1 incision meme dans le cas ou on pent prati-

URKTHRE (PAI-HOLOGIE). k Jl&lt;:&gt;

quer le cntbeterisme, pour empecber la formation d abces et [ infiltration
d urine qui pourrait se I airc entre la sonde et le canal.

De nicme Gross (de Pbiladelphie [1851]) regards I incision comme le seul
traitement ralioimel des ruptures elenducs tie I urclbre : il fanl introduce
apres I incision une sonde qu on laisse jusqu a ce que la plaie soil eicatrisee n.

II n est done pas juste dc dire avec Terrilion qu il faut arriver jusqu a
Reybard en 1853 pour trouvcr une indication francliement enoncee . Reybard
en 1853 a chaudement recommande le debridement de la tumetir, il s est
monlre partisan de I incison, nieme dans les cas de rupture inteiMlitielle,
pourvn qu il y ait retention d urine, mais en sonime avant lui Earle, qni opi ni
dans un cas seize lieures apres 1 accidcnt, Mabeot et Cross, avaient pose I indi-
cation de I incision perineale immediate, dans les cas de ruptures graves de
1 urelbre.

En 1858, Bryant public un travail snr I urelbrolomie externe, il insistc sur lr&gt;
avantngcs de la section perineale avec introduction de la sonde dans les trau-
malismes uretliraux.

A part ce travail et deux observations. Tune de Gosselin, 1 autre de Broca. il
ne se public rien d importanl sur la question jusqu en 1868.

Civiale reste dans le vague, il n y a point de precepte absolu a tracer .

Nelalou cite la boutonniere perineale ou la ponclion comme ressources, si !&lt;
cathelerisme est impossible.

Pliilipps se r.dlie a la ponction sns-pubienne.

En 18G8, Boeckel I ait parailre d;ms la Gazette me dicale de Strasbourg un
article fort inleressant dans loquel il envisage nettement, un des premiers, !&lt;
doul lo probleme qui se pose an chirurgien. Avant 1m on s est presque uniqiie-
meut inqnicle d assurer I ecoidement de I urine et dc s opposer a son mliltraiion.
Pour atlcinilre ce but, les uns out employe ie calbeterisme, lesautres la ponclion
hypogiistrique, queUpies-uus imeux inspires out recoviru a I incision perineale.
Mais on sV.t pen |!reoc&lt;;ii|ie des suites eloignees. Boecket a rappele lienreuserneiit
que toiile decbirure transversale de rurCibre est un relrecissemenl en gernie .
Or, ajoute-t-il, je suis in ri\e a l.i conviction que 1 uretlirotomie externe doit elre
appliquce a ces ruptures pr^ventivemc tit et avant la I ormaliun du relrccis-
semeut consecnlif, au besom des le premier jour, et eu tout cas aussilot (jii il
se produit une retention d urine , et plus loin il ajonte : Si vous praliquez une
incision dans le foyer urinaire, vous avez de fait alteint le bout poslericur :
pourqiioi done s arroter apres ce piemier temps, ne pas ecarter les levres de la
plaie ( our voir cet orilice et y inlroduire la sonde poussee par le inea:?

Ucsormais lacunduile a tenir e*t done nettement tracee : il I unl non-seu-
lement inciser le perinee, il faut viser 1 avenir, s eflbrcer de reali.-er la rcslau-
ration du canal en recliei chant I orilice dn bout posleneur de I mellire et en y
placjnt une sonde. Lea discussions qui se sont clevees a la Sociele de cbirurgie
a 1 occdsion des present.ilions de Nolla en 1874 et 1775, de Cr.is n 1X7(&gt;, out
abouli a des resultals cuulurmes anx conclusions de Bceekel. Saul ipielques
reserves de M. M. See sur le ealhelei isiiie et la defense de la ponclion b \pogas-
Irique par le prolesseur Lei oil, la Sociele de cbirurgie a ete presque unauime a
se rallier a I urelhroloinie exlerne laite d emblee.

Le professenr (juyon, dans un rapport devenn classique sur le memoire tie Cras,
s est pailiculieremeiit fait le del enseur de celte melbode qu il avail deja sou-
tenue I aanee precedenle a la Societe tie cbirurgie, et a plusieurs reprises dans

iilii URETURE (i-ATiioLociii).

des theses faites sous son inspiration. En outre, M. Guyon est d avis qu il ne faul
pas remotiie la recherche du bout posterieur, et son opinion esl partagee par
Cras, IJochard ct Boeckel (Ga. med. de Strasb., 1870); 1 obslacle n en resle
pas nioius a vaincre, et Ics manoeuvres n en sent que plus longues et plus labo-
rieuses.

La these d agregation de Tcrrillon en 1878 est le travail le plus complet sur
le sujct. Terrillon a rassemble 22 cas oil 1 incision a ele faile dans les vingt-
qualre premieres heures : dans lous, la guerison eul lieu; sur 1 i cas ou 1 incision
lut laile tardivement, il n y cut qu une mort, mais la guerison definitive fut
retardee.

A 1 etranger, Holmes (1870) preconise 1 incision pour les cas graves; Harrison
(th. Sahiat, 1885) veut que dans tons les cas de contusion de 1 urelhre on fasse
la section pcrineale; I irogol f (Ih. Salviat, 1887)) se borne a inciser le perinee.

En Allemagne, (liilerbodi prescrit formellement 1 urelhrolomie externe
d emblee d.ms tous les cas de lesions traumaliques de 1 urelhre au perinee : il
ne place pas de sonde a demeure au debut (ih. Salviat).

Dans la statistiquc de KauHmann, 1 incision perineale fut employee- des les
deux premiers jours dans 91 cas : 8 mort;, 85 guerdons. Dans 50 cas 1 incision
fut praliqmr a imc cpoque plus eloignee de 1 accident : 6 morts, 50 guerisons.
En comparanl ces chil l res a la morlalilc I uurnie par les aulres methodes, 1 anteur
arrive a conclure que c est avec 1 mcision perineale qu on obtient de beaucoup
les meilleurs resultats. On pent en rapprocher ce qu on a observe dans les
contusions de 1 urethre avec plaie, souvent la terminaison a e te favorable.

5 cas de contusions de I urethre accompagnecs de lesions de la peau se sont
termines tmis los cinq par la guerison (Kaullinann).

Cette longue revue bistorique, ft 1 expose des opinions des cbirurgiens avec
quelques statis-liijiies a l apj)ui, viennent juslilier les propositions auxi|Uflles
nous avail amencs 1 analyse critique des meihodes employees pour le Iraitemenl
des cas graves.

1 11 1 aut intervenir hativement, alors meme qn il n y a pas d accidents;

2 Celte intervention doit etre complele, elle doit consister non-seulenicnt a
inciser le perinee, mais encore a passer, seance tenante, une sundc d un bout a
1 autre de I uretlne.

Nous avons toujours suppose jusqu ici que le chirurgien avail etc appele fort
peu de temps apres 1 accident. 11 est evident que 1 hesilation lui serail encore
moins pei mise, s il arrivait anpres d un blesse deja en proie a des complications
graves du cole du perinee, 1 incision serail de rigueur. Les statisliques ciles plus
haul nous prouvent que meme dans ces conditions defavorables la section peri
neale a donne de bons resultals.

Apres avoir pose et discute les indications operaloires, nous devons somniai-
remenl txposer les moyens de les remplir. ^ous decrirons done Lrievenient
d abord I mcision perineale, puis la recherche de 1 nrelhre dans la plaie et
1 emploi de la sondc a demeure.

1 Incision perineale. Le malade est prealablement endormi et place dans
la position de la taille. Copcndant Cras ne se sert pas du chloroforme, alin d uti-
liser la miction volontaire dans la recherche du bout posterieur.

M. Cras conseille egalemenl de ne pas introduire de catheter dans 1 urclhre,
dans la crainle de rappeler une hemorrhagie.

Le perinee ayant ete rase, et lave a\ec une solution pheniquee, on pratique

URETURE (PATIIOLOGIE). 1 J()5

line longue incision snr la ligne mediane, a egale distance des iscliions, depuis
le scrotum jusqu un pen au devant de 1 anus 1 .

On divise ainsi la peau, les couches sous-cutanees, eton apereoit 1 aponevrose
perineale inferieure, generalement dechiree dans les cas graves. On peut utilizer
cetle deehirure pour y introduire des ciseaux ft achcvcr sa section. On arrive
alors sur des caillots dunt on se debarrasse au moyen d une injection froide. On
peut aperccvoir des debris da bulbo-caverneux, puis on tombe dans une cavite
qu on vide dc ses caiMots au moyea d une irrigation antiseptique ; cette irrigation
est generalement sul fisynle pour .-ureter le sang. Dans quelques cas on a etc
oblige de lier une artere bulbeuse on de faire un pen de compression.

Le premier temps operatoire est accompli : pat Ibis les caillols sanguins jail-
lissent tie la poche peiineale au moment oh on 1 incise et, la principale cause
de la retention d nrine supprime e, 1 urine s ecoule immediatement.

2 Recherche du bout fionte rieur. Pour decouvrir le bout posJerieur il fuut,
suivant les preceptes de M. Guyon, d abord introduire un catheter : celui-ci
vient buter contre la paroi poslerieure de la poche, paroi sur laquelle se trouve
1 orifice a decouvrir : on place 1 index gauche de lac. on qu il I asse paroi in
ferieure et que son extremitfi louche le point d arret du catheter; le catheter
legeremenl i aniene en arriere se voit encore dans la dechirure. La soude qui doit
penetrer dans la vessie esl alors presentee dans 1 inlervalle qui separc le catheter
du doigt et soutenue par celui-ci, elle est poussee vers la vessie (Guyon).

Lorsque la dechirure de I urellire a ele incomplete, il est quelquelbis pos
sible de se guider sur la petite baude de paroi superieure qui reste, pour
penetrer dans la vessie.

La recherche du bout posterieur est quelquefois une operation delicate, mais
on en a beaucoup exagere les difficulty s : d apres M. Guyon, elles ne seraient
reelle; que pour les cas ou le traumalisme est ancien.

Pour ces cas difficiles on a recommande de bien absterger la plaie, et de
presenter non plus la sonde, mais un stylet lin ou encore un slylet boutonne,
aux depressions que Ton croit elre 1 enlree de 1 urelhi e. L orifiee urethral est
en efl et relreci et j^eut n admellre qu avec dil liculte 1 extremite d une sonde.
Quelques auleurs out meme cu recours au pelit couleau de Weber pour faire
un debridement.

Ces moyens ont-ils echoue, on peut faire exercer une certaine compression
sur Fhypogastre et guelter Tissue d une goulte d nrine. Si le malade n est pas
endormi, on a plus d avantage encore a 1 engager a faire des efforts de miction.
Lors meme qu il ne vient pas d urine, 1 eilort peut deplacer le bout du canal el
le rendre plus evident. Signalons pour en finir avec tons les moyens proposes
le changement d altilude du malade, la recherche sous 1 eau au moyen dune
petite carle pliee en goutliere et accolee par un de ses bords a la plaie (th. de
Gayet, 1878).

L orifiee urelhral decouvert, la sonde en caoutchouc passec de la plaie peri
neale dans la vessie, il reste a faire penetrer I extreuiile peripherique de la
sonde dans le bout anterieur de 1 urethre d arriere en avant et jusqu a travers
le meat. Pour cela plusieurs precedes soul ulilisab. es. On [leut introduire une
sonde par le meat j usque dans la plaie, et reunir les deux sondes au iiiveau de
celle-ci au moyen d un 111 : le bout vesical de la sonde introduite par le meat

1 M. Lannelongue est d avis d agir le plus pres possible de 1 anus chez 1 enfant (Teri illon).

266 URETHRE (PATHOLOGIC).

est ainsi relie au bout peripherique de la sonde engagee dans le troncon poste-
rieur de I urellire, et en tiraiit sur la premiere on engage 1 exlremite periuhe-
rique de la seconde d a mere en avant jusqu au meat 1 : la sonde primitivement
engiigee dans le bout posterieur de I urelhrc se trouve done parcourir definiti-
vement tout le canal. Au lieu de reunir les deux sondes par un hi, on peut
engager la sonde aotrrieure dans la sonde poslerieuie toujours au niveau de la
plaie et retirer celle-ci.

Alquier a recommande le precede des trois sondes : il introduit dans le bout
posterieur une grosse sonde en caoutchouc, en fait passer une par le meat; une
troisieme les rennit, puis il tire par le meat etla premiere sonde ititroduite reste.

Que convient-il de faiie lorsquc lous les moyens employes pour decouvrir le
bout poslcM ieur out eehoue?

Le chiriirgien posscde encore une ressource, il pent (enter le catheterisme
retrograde, comme I a I ait Verguin, imite depuis par Oiialdes, Laweon, etc.
Chez le malade de Lawson (Ned. Times and. Gas., 1881) 1 incision perineale et
la recherche de I urellire dans la plaie avaient ete faites le jour merne du trau-
rnatisme Dans 1 impossibilite de retrouver le bout po.^terieur, M. Lawson lit
une pel ilc incision longue dc un doigt au-dessns du pubis, ent onca verlicalement
mi linc.arl il;ms la vcssie et glissa la canule ()ui fut fixee. Neuf jours apres, le
malade ayant ele place dans la position de la taille, le i hirurjen lit une incision
sur la ligne mediane du perinee, passa une sonde d argent dans la canule
hypogaslrique et par une petite manoeuvre (it francliir le col V( : sic;il ;i rexlrc-
mile de celte sonde. Le bout posterieur de rurelhre ainsi mis eu evidence, on
introduisit une sonde a bout coupe par le meat jusqu a la plaie perim ale, le
bout dn catheter d argent fut passe dans 1 extremile ouverle de la sonde en
gomme, et en retirant le catheter d argent on enlraina la sonde en gomme
jusrjue dans la vessie. Le malade guerit.

JVous ne mentionnons que pour memoire 1 incision prereclalo praliquee pour
decouvrir la par^ic [joslerieure de 1 urelhre. Imagine par Demari|iiay, ce procnli ;
ne parait pas avoir donne de hrillanls resultats.

Sonde a deineure. Le but de la sonde a demeure est non-?eulement de
maintenir beauts les deux bouts de 1 uielhre et d a&gt;Mirer la miction, ni:iis
encore et surtout de diriger le travail de cicatrisation En efk-l, le bourgeon-
nement de la poche perineale livre a hii-menie ne manqnerait pas de combler
assez rapidement I espace compris enlie les deux bouts de 1 urethre, en ne
laissant pour 1 urine qu uu passage iiregulier et tortneux allant du bout poslu-
rieur a la ])laie perineale; le bout anterieur de I liretlire se ci^atriserait de sou
cote, en presentant un orifice toujours fro nee com rue an moment de I aecident,
mais de plus en plus encliu a se relrecir, etaut comme etrangle par le tissu
cicatriciel aulour de lui.

Si au contraire on place une sonde a demeure, les bourgeons charnus s ;i^ -
glulinent autour de celle-ci, semonlentsur elle et, si au bout de quelques jours
on 1 cnleve, il resle entre les deux bouts ecarles un canal de nouvdle formation,
beant, a direction rappclant celle ducanal normal Les paiis recent, bien entendu.
des parois en lissu de granulations 2 , c est-a-dire en lissu retractile, mais il n est

1 Nous convienrlrons d appeler extremite peripherique de la soude 1 exlremite ouverte, et
extremite v.sicule celle qui est arroiulie et percce d yeux.

- M. Cras prcleutl qn au bout d uii ceitaiu lemps ( epithelium s eteud sur les couches
uouvellts. Ce I ait uici iterait d etre confinne jiar 1 observatioji au microscope.

UHETJIRE (

pas moins vrai que le canal aura ete remis en etat; au chirurgien dc maintenir
par un traitemcnt consecntif les resullats acquis.

A cole des avanlages de la sonde a demeure, il faut signaler scs inconve-
nients : on a vu fuiceration et la perforation de la vessic dans 6 cas (Morel-
Lavidle e o, Carbonucl 1, Gosselin 1, Thompson 1), la cyslitc (NoUa, Boeckel),
1 nrethrile, 1 orehite, les abces periurethranx, les spasmes du col vesical (Ueli-
qnet, Gas. des hoyitaux, 1874).

La plupart de ces accidents peuvent etre cvites en prenant les precautions
suivantes :

1 D abord employer des sondes pen alterable?, lelles que les sondes en
caoutchouc rouge. Notla a pu en laisser une a demeure pendant deux mois sans
provoquer aucuuo irri.lalion du canal (Soe. de cliii 1 ., 1864). Pour les rendrc pins
faciles a lixer M. Guyon recommande de donner a lenr portion peincnnc nne
sorle de rigidite en les recouvrant de collodion : on sc sert en general d une
sonde a bout coupe, numero 17 ou 18;

2 Disposer sa sonde d une fagon convenable : n en pas laisser un long bout
depasscr le col vesical, et incliner la sonde vers un des plis inguinanx de manierc
a effaccr aulanl qne possible Tangle que forme la portion peniennc de rurelhre
avcc sa portion lixe, et eviter ainsi unc irritation plus facile a se produire au
niveau des conrbures brusques (Cras).

5 Ne pas laisser la sonde a demeure trop lo ngtemps. Nous avons souvent
en tend u nn de nos mailres, M. le professenr Ilichet, insister sur ce point dans ses
cliniques : c est qu enelTel, le moule urelhral une foisoblenu, la sonde n a pins
de raison d etre, elle n est plus qu une cause d irritation el de danger: |&gt;ense-t-
on, en la maiiitenant, s opposer a la retraction du lissu cicatriciel? Le passage
precoce du catheter Benique aurabien plus d avantages.

M. Cras estinie a qualre ou cinq jours en moyenne le temps qu il convienl de
laisser la somle; le sixiemc jour il passe doucetnent et tres-lenlement un Benique
numero 50; les jours suivants il augmente le numero ilu catheter, en ^nsjiendant
toute munneuvre des qu il se produit le moindre signe d irrilation du canal.

Pour conclme, le Incitement des cas graves pent se resumer en (|iielqnes mots :
inciser la tumeur peririe ale, recbercher le bout posterieur de 1 urethre, placer
une sonde a demeure dans la vessie et ne 1 y laisser que cinq a huit jours, com-
mencer de bonne heure, si 1 etat du canal le permet, le Irailement du retiecis-
sement traumatique.

A quelques details pres, ces regies therapeutiques sont suivies p.ir la plupart
des thiruigiens Irancais. A J elranger, 1 usage de la sonde a demeure n est pas
aussi universellement ado|)te. Ainsi Konig ne place pas dc sonde a demeure apres
avoir incise le peiinee, il se contente de lixer le bout poslenenr de 1 urethre a
la plaie perineale au mo\en tl un til. Kaulfmann se prononce centre la sonde a
demeure dans 1 inleret dn Iraitement anliseptique. II se conlente de trailer phis
tard le I etrecisscmenl tranmatique comme un relrecissemi nt ordinaire.

Dans les cas de rupture complete de 1 uuel hre Kaulfmaiin propose d instituer
immediatement apres le traumatisme un traitemeni tout dillerent de ceux dont
il a ete q .estion jnsqn ioi. Le medecin de Zurich a pratique des ruptures expe-
rimentales de I urelhru cbez des chiens et il a tente sur ces animaux d oblenir
au moyen de points de suture la reunion par premiere intention du canal oom-
pletemenl divisc. 11 a obtenu cette reunion sinon dans toute la circonference, du
moins dans sa plus grande partie.

268 URETHRE (PATH..I.OP.IE).

II conclut de ses experiences que les tentatives de reunion seraient applicables
a 1 homme. II faudrait d abord enlever toules les parlies trop contuses, puis
inlroduirc un catheter dans I urellire: alors suturer exaclcment les bonds de la
muqueuse avcc dn catgut et enlever le catheter. Stir le chien, le tissu cicatriciel
resultant de la suture ne formait, trois semaines apres, qu une petite saillie insi-
gnifiante.

Ccltc condnite nous parait devoir rencontrer chez 1 bomnie de grandes diffi-
cultes d execnlion, o tant domic 1 ecarlement considerable des deux bouts dans
les plaies transversales de I uiethre; en outre, vous opcrez sur des lissus contus,
mauvais pour la reunion; vous pouvez craindre enfin que vos efforts pour
empecher 1 uririe de s ccouler par la plaie perineale n aboutissent qu a sa filtra
tion a travers la suture el a la formalion d abces urineux.

11 cst ju&gt;le dc dire pourlant que Konig, d apres Kauffmann, ayant a soigner
chez riiommc des relrcY^sements tres-scrres, aurail excise lout le tissu cicatri
ciel et reuni les deux bouts de I urellire par des sutures.

Cependant Lucas Cbampionniere dans un cas recent qu il a prcsente cede
antiec a la Sociele de chirur^ie a pratique une reunion immediate : le lube a drai
nage qu il plara an centre de la ligne de suture fut enleve le quatrieme jour, la
reunion elail complete au onzieme jour et le malade quiltait i hopilal dix-sept
jours apres I accident.

Cette praliijue avail deja etc recommandee par Daniel Mollicre dans les cas de
retre cissrments anciens a la suite de 1 ui e lhrotomie exlerne et apres 1 excision
de la portion re livcie de 1 urellire (Lyon medical, 29 mai 1885).

Cas leyers. Un fail les caracterisc, c est la possibilite de la miclion ; le callie-
terisme e^t facile, les autres symptomes et signes peuvent eti-e plus ou moins
accent ues : ainti I hemorrhagie se reduit quelquefois a quelques goultes, d aulres
fois elle se revele et avec une certaine abondance pendant quelques jours
(Guyonj ; la tumeiir perineale n existepas la plupart du temps, [/indication capi-
tale d e i acwer I urine qui se posait pour les cas graves n cxiste plus ici, puisque
le nialadf peul pisser: il n y a done plus de raison pour inlervenir. 11 laut seule-
ment survciller le perine e, car ces cas legers peuvent repondre anatomiquemeiit
a une lesion p us on moins elendue de la muqueuse : or meme avec une simple
fissure quelques goulles d urine sonl susceptildes de s inliltier dans le foyer de
la contusion et, d y dtlici-miner une inflammation suppuralive.

II est nei essiiire d m^ister sur ce point: dans ces cas que la benignite drs
symptomes nous fait appoler legers en clinique il y a, d une part, nn I ojer de
coni.iismn |ieu elendu, je 1 accorde, mais renleimant des caillols de ^atig et des
lissus lVois&gt;e s, et d anlre jtart une petite plaie etablissant une communication
enlre le foyer traiimatique et le canal :rimporlant est que 1 isoletnent du pre
mier se i ,is:-e, que la petite plaie uretbrale se cicatrise vite et que la porte soil
ainsi fermoe aux germes. 11 est probable que 1 etat des urines ne doit pas etre
sans influence sur hi marche de la petite plaie ure thrale, on pnurrait peut-etre
excrcer une action salulaire de ce cote en cbercbant a rendre les urines acides
et aseptiques. Mais avant tout, et meme dans un but d exploralion, il laut se
gardei dn catbeterisme. 11 est inutile, puisque le malade urine seul ; il est dange-
reux, puisqu il pcut (icsunir la petite plaie et surtout devenir pour elle un moyen
de conlage ft de septicemie.

L expeciation armee, telle est ici 1 expression qui resume le mieux la conduite
a tcnir.

URETHRE (PATIIOLOCIE). 269

Cas de moyenne gravile. La miclion volontaire est encore possible, mais
elle est genee; il y a retention incomplete d urine, I uretrorrhagie a pu elre
assez abondante et le perinee presente ou non une legere tumefaction. Lc calhe-
tcrisme est en gc ucral facile.

Peul-on s abstenircomme dans les cas legers? Non, car, si le malndc vide mal
sa vessie, 1 urine pourra a un moment donne s infiltrer dans le foyer de la con
tusion. D aulie part, faut-il d emblec donner issue a 1 urine par I incision pe ri-
neale? Quelques chirurgiens, a 1 instarde Reybard, sont tonics d intervenir par
la section du perinee des qu il y a retention d urine; il est certain que r/etle con-
duite pent se defend re, el il est instructif d examiner a 1 cxemple de Terrillon
les resullats obtenns par I usage de la sonde dans cescas ou la retention d urine
etait incomplete et le cathelerisme facile.

Sur 2 7 observations, M. Terrillon en a recueilli 12 dans lesqutlles il y eut des
complications perinealcs depuis une tumefaction passagere jusqu a 1 infiltration
d urine. II faut done liien se souvenir que ces cas de moyenne gravite peuvent
d nn moment a 1 iiulre se transformer en cas graves (M. Guyon a particuliere-
ment insiste sur ces transformations) et se tenir lout pret a inciser, des que les
moindres signes d inflammation se manifeslent au perinee. Ku I absence de
toute complication, 1 opinion des chirurgiens en France est qu il faut pour des
cas de moyenne gravite user du calhclerisme.

M. Cras est partisan de la sonde a demeure, il croit qu clle repond a 1 indi-
cation d immobiliser le canal pendant la pe riode d infiltration plasljque en siip-
primant le spasme du bulbo-caverneux a chaque miction. D aulres lui reconnais-
sent 1 avantage de prevenir le contact de 1 urine avcc la plaie. M. Guyon e tablit
une distinction imporlante. Le catheterisme est facile ou difficile: dans le pre
mier cas on le pratiqnera 5 oti 4 fois dans les vingt-quatre beures, dans la
seconde hypotliese on laissera une sonde a demeure. Pour armor dans la vessie,
il faut suivre la paroi superieure de 1 uretlire et proceder doucemcnt. M. Guyon
recommande de se servir d une bougie arme e dont I extremile a e le recourbee
d une facon permanente a 1 aide du collodion ; cetle bougie pent devenir le con-
ducteur d une sonde a bout coupe (Soc. de cbir., 1876). M. Cras conseille la
sonde en caoutchouc rouge munie d un mandriu.

La sonde a demeure est loin de toujours s opposer aux complications et de
prevenir la suppuration du foyer Aussi, qnelque conduite que Ton adopte,
qu on sonde plu^ieurs fois par jour ou qu on laisse une sonde a demeure, il faut,
nous ne craignons pas de le redire, se tenir pret a inciser a la moindre menace.

En resume, dans les cas de moyenne gravile, I incision perineale immediate
est acceptee par quelques chirurgiens; mais la pluparl conseillent le cathete-
risme, en recommaudant bien dc surveiller le peiine e 1 .

2 Ruptures de la portion perineale de iurethre avec fracture du bassin.
L etude anatomique nous a appris que dans les fractures du bassin la rup
ture de 1 urethre occupe toujours la region merabraneuse et que la fracture du

1 Nous n avons pas considere en particulier le trait&lt;?ment des rnpfnres interstilielles.
Si I absence d urelhforrhagie fait snpposer 1 existence de celte variete, qu aveo Franc nous
croyons peu commune, on devra se comporter difforemment stiivniit que le malude urine
seu) on qu il est atleint de retention. Dans ]e premier cas, il ne faut rieu faire, dans le
second, la ponctton hypo^astriqueavec aspiration ca(.illairee.~t des mieux iniliquees : en eftet,
la partie contuse est a 1 abri de t urirte, la muqueuse eiant iutacte, il ne ^ apit done que de
gagner du temps et de pennettre a 1 epanchement de sang, cause de la retention d urine,
de se resorber.

^:0 URETHRE (pATiioi.or,iE).

pubis s accompagne souvent de desordres etendns, epanchement de sang, decol-
lements, disjunction de la symphy^e pubienne, production d esquilles, etc. Si,
employant la im-tliode qui nous a servi plus haul, nous analysons les resultats
Ibiiniis par les divers modes de traitement, nous aurons a conclure qu il y a
beaucoup de niorts an passif de cliaque methods therapeutique. Le calheterisme
rcste mauvais comnie dans les cas graves, la ponclion bypogastriqne on aspira
tion capillaire a donne quelques succes (these de Bollard, obs. J. Bell, loc. cit.),
1 incision perineale a &lt;He souvent suivie de morl ; plusieurs fois la terminaison
a ele lieureuse (obs. Med. Times, 1878; obs. Duplay dans la tb. de Terrillon ;
obs. Pagel, Med. Tunes, 1865).

En realile les cas ne sont plus cornparables entre eux. et il est probable que
la variabilite des ivsultats oblenus doit surlout dependre de la diversite des
lesions relatives a la fraclure.

Ouelques aulenrs, lelqne Maxwell Boss (Edinb. Journal, 1881), recommandent
la ponctiou hypogaslrique pa roe que 1 incision du perinee transformerait une
fraclure simple eu une fracture compliquee.

II y a la nne grosse irreur: la fracture du pubis est compliquee par le seul
I aitqui 1 urcllire communique avec son foyer, etce n est pas I incision du perinee
i|iii viendra neu y changer. IScmarquons encore que dims plus d unc observation
on a comnii mv par la ponclion bypogastrique qu on a du abandonner ensuite
pour 1 incision du perinee (obs. Duplay dejacitee et obs. huraml, tb. 1869). En
somme, 1 incision perineale n ajoute aucune complication a la fracture, elle ne
Iransforme nullement une fraclure simple en fracture compliquee, elle ne fait
ipic rendre plus ouverte une fracture qui I etait dejii et ecarltr de son foyer un
agent d inl ection de plus, I urine ; d autre part, elle est le meilleur traitement
de la rupture tie I lU clbro. 11 iaudra done appliquer Jes regies que nous avons
posees [)onr les cas graves, en se souvenant senlemenl que les dillicultes seront
plus grandes, en raison de la profondeur de la lesion qui siege a la region mem-
braneuse ct de la contusion plus forte des parties molles.

Plaies de 1 urethre. ^ous n avons pas a. considerer dans ce chapitre les
plaies qni portent a la fois sur 1 urethre et les corps caverneux; celles-ci seront
( ludiees a part sous le nom de plaies de la verge. Nous n avons pas davantage
a etudier ici les fausses routes, plaies speciales qu il est dans 1 habitude de de-
crire dans le chapitre des refrecissements. Ainsi envisagee, la question des plaies
de 1 urclhre se trouve notablemenl restreinte.

Ces plaies peuvenl se dtviser en deux categories : les plaies procluites de
debors en dedans, et celles qui se font au contraire de dedans en debors.

Ces dernieres, qu on pourrait jnstement appeler decliirure de la niuqueuse,
sunt consecutives a I inlroduction de corps etrangers dans 1 ureilire, au passage
des calculs vesicaux. Souvent enfin elles sont le fait de manoeuvres maladrcites
et resulteut de blessnres failes par des brise-pierres ou des extracteurs, s il
s agit ile calculs de 1 urclhre.

Les plaies de la premiere categorie comprennent les piqure^ el les coupures ;
limiteci au caual, sans blessure concomilanle des corps caverneux, elles soul
rares.

On cornprend en effet, ainsi que le fait remarquer Voillemicr, que le canal
de I urelhre, quand la verge est a 1 etat de llacculite, doit ecbappcr tacilement a
1 action des instruments piquants ou tranchants, grace a scs rapports anatomi-

IHETHHE (PATHOJ.OGIE). i&gt;71

ques, a son cncbassement dans la gouttiere profoiule qne lui forment les corps
caverneux, a 1 ei iicace protection do 1 arcade pubienne et de Ja partie superieure
des bourses.

Les plaies par armes a feu s accompagnent trop souvent de lesions des corps
caverneux pour qu il convienne d en distraire 1 etude de celle des plaies de la

verge.

Les plaies par instrument piquant el trenchant doivent enco:e etre dislin-
gue es enlrc les plaies uccidentelles et cUirurgicales. Les premieres seules
devront nous occiijier ici.

Au point de vue de 1 anatomie palhologique nous dirons que les plaies par
instrument piquant et trancbant s accompngnent toujoui s d une plaie corres-
pondanle du tegument et placee vis-a-vis d elle de facon que le calibre du
canal communique libremcnt avec 1 exlerieur. IJien diflcrentes sont les plaies
produiles de dedans en dehors qui, de memo que les ruptures que nous etu-
dierons plus loin, ne s accompagnent d aucnne lesion du tegument et pre sentent
ties symptoines ct un pronostic sensiblemeut semblables a ces dernieres don I
elles poiinaient a ce point de vue etre rapprochees.

Les plaies par instrument trenchant soul longiludinales el paralleles a 1 axe
du canal, perpcndiculaires ou Irausversales et. obliques. Les plaies longiludi
nales sont stirtout chirurgicales, les trans versa les sont loujours accidealelles,
et ce sont elles qui Je plus souvent s accompagnent d une division des corps
caverneux.

Elles comprenncnl elles-memes deux variele s, selon quYlles soul partielles
ou lotales, cYst-a-dire selou qu elles divisent ou non la totalile du canal. Leur
siege est le plus souvent la portion perineo-bulbaire ou penienne; on les ol)serve
raiement dans la region prostalique ou rnembraneuse.

SYMPTOMES. Les symnlomes sont ceux de toutes les plaies, mais le fait de
Ja solution de contintiile donne lieu a certains symptomes particulicrs qui per-
melk-nt de reconnaitre [ existence de cette complication. Aus&gt;il )t 1 aeridenl, il
se produit une urelliiorrliagie quelqucfois borne e a 1 emission &lt;le ijuelques gouttes
de sang, quelquefois |&gt;lus abondanle et al iectant la Jbrme d ecoulement continu
ou en jet. Les plaies de la portion penienne fournissent de prelerence une
hemorrhagie abomlaiite sans gravite du rcste. Les troubles de la miction sont
rares; ordiiiaireiuent elle esl possible ; au moment ou elle se produit, une no
table quanlite d urinc variant du reste avec 1 elcndue de la solution de conlinuile
et plus ou moins sanguinolenle se fait jour par la plaie.

Quand celle-ci est sul lisamment grande, la presque tolalittj des urines s y
ecoule, mais le fail esl rare et dans la grande majorite des cas, an debut du
moins, la penneabiliu ; du bout anterieur permet a unecertaine parlie de I 1 urine
de s ecouler pur les voies naturelles; elle se presenle au meat plus ou rnoins
teintee de sung.

La retention d urine est rare; cependant au bout d nn temps variable, tres-
rarement d emblee, on volt apnarailre une retention complete ou incomplete,
passagere ou exce, tionnel lenient persistante. La pre sence d un caillot dans Je
bout anlcrieur, loi sqne la retention survient des le debut, le spasme, rinllam-
niation de la muqiieuse dans les cas ordinaires, sont les raisons qui font com-
prendre 1 apparition de ce symptome. Les coinplicutions inamediales et graves
y sont rares. L inliUrution d urine n est guere a redouter, pi esque impossible

272 URETHRE (PATHOLOGIEJ

dans les eas de plaie tie la portion penienne, elle esl au nioins exceplionnellc
dans celle de la portion perineale.

On comprend m ; ann,oins que dans les plaies produiles de dedans en deliors
1 infiltration puisse el re la consequence de 1 absence de plaie cutanee; empres-
sons-nous de dire que, si pour ordre nous les avons pl.-icnes dans ce cbapitre,
neanmoins elles se rapprochent Imp des ruptures au point de vue des sym-
ptomes pour que nous sciudions 1 liistoire commune de leur* complications.

L accident a craindre est [ apparition plus ou rnoins rapide d un retrecisse-
ment trauma! ique; nous eludierous dans fe procliain chapitre les conditions de
la production d une correlation; qu il nous suftise de dire ici qne les plaies
n y sont pas Unites egalement exposees. Exceptionnelles dans les piijiires de
1 urethre, rares au moins dans les sections longitudinales, elles appartiennent
particulierement aux divisions Iransversales soit incompletes, soil Mirlout com-
pK tes, lorsqne les deux boiits da canal sont su-ceptiblus de se retracler el de
creer en qnelque sorle line rasile intermediaire.

Le diagnostic en genera! facile, I eooulenieiil d urine par la plaie, la presence
de quelques gouttes de sang au meat, sulTiront a etablir le diagnostic dans la
grande majorilc des c?.s. Muand il s agit d une plaie muqiuuse simple, le
diagnostic presents les memes parlicularites que les ruplures; nous y reviendrons
ulterieurement. Le pronoslic deconle snffisammenl dc ee que nous avons dit de
la marche; essentiellement en rapport avec la production du reirecissement, il
varicra neeessairement selon la variete des plaies, et nous avuns monlre combien
sous ce rapport elles differaient; les piqures sont sans gravile et guerissent en
peu de jours. Les sections trarisversales, avons-nousdit,exposent particulierement,
surtout quand elles sont completes, a 1 apparilion de celte complication. Nous
verrons plus loin qu il n y avail pas lieu d en etudicr specialement le pronostic;
le malade est devenu un retreci et le pronoslic de la le?ion est deSormais cclui
du retrecissement.

TRAITE.ME.NT. Que convient-il de faire en presence d une plaie de 1 urethre?
Faut-il suturer? Est-il necessaire d appliquer des le debut une sonde a demeure?
11 faut scion nous distinguer les cas el envisager a part les plaies de la region
perineale et celles de la portion penienne.

Plaies de la portion perineale. Les plaies operaloires se cicatrisent, on le
sail, avec rapiditd, le plus souvent sans intervention speciale; d .ailre part on
connait la facilile avec laquelle se produiscnt les inlillrations d urine. La
suture ne saumil leur convenir; il faut les maiiitenir laigement beanies. Tous
les auteurs sont d aecord sur ce ]ioint. Coiiv;ent-il de laire ilavantage? Yoille-
mier, dans le but d eviler 1 infillration, croit prudent de placer une sonde a
demeure dans la vessic. Douilly (article URLTHRE, Diet. Juccond) couseille de
n en pas mettre. Je me range a son avis, d aulant jilns vi.loniiers qu il n existe
pas de reirecissement dans la portion anlerieure de I m el lire; ne sail-on pas
que le seul obstacle a la cure sponlanee des li^tules peiineales reside dans
1 existence de ce reirecissement et qu uue fois dilatee la fi&gt;tule ne tarde pas
a s oblilerer ? Je crois nienie qa en voulant trop bien fa ire on s expose ainsi a
faire nioins bieu, car je ne suis pas persuade qu une sonde genanl plus ou
moins le passage de Turine par le meat en lacilite lYcoulemcut par la fis-
tule. Comme on le volt, je ne parle pas de la sonde a demeuie au point de Fin-
filtration, car la marche des plaies operatoires monlre combien celle crainle est
chimerique. Mais plus lard, comme le conseille M. Douilly dans 1 arlicle deja

IRETHRE (BIBLIOGRAPHIE). 275

cite, et des que le vetrecissement traumalique apparait, il conviendra d avoir
recours, non a la somle a demeure, niais a la dilatation temporal re.

Plaies de la portion penienne. Dans les plaies de la portion jienienne la
condnite a lenir est bien difference.

L itifilii alion y est meme plus exceptionnelle que dans le cas precedent, mais
les fislules y sont a craindre. II faut done des le debut songcr a cette eventualite
etlajire venir par 1 urelhrorrhaphie. Nous n avons pas, on le comprend,a etudier
specialement le point special de rncdecine operatoire ; nous dirons cependant
qu il faut proscrire, contrairement a ce que dit Voillemier, 1 emploi de la sonde
a demeure ajires I urellirorrliaphie, car, ainsi uue M. Verneuil le fait remarquer
dans un rapport publie a la Societe de cliirurgie en 1857, a propos de 1 observa-
tion si connue de Arlaud, la sonde nc sanrait empecher le contact de 1 urine
avec la plaie et semble au contraire conslituer un serieux obstacle a la reunion
immediate par rinflammation urethrale qu elle provoque presque fatalement.
Voillemier, a la verile, recommandeseulement de la laisser vingt-quatre heures,
mais il est preferable de lui substituer, aiasi que le coaseille Verneuil, le cathe-
terisme repete a chaque miclion, etcen est qu ulterieurement, loi squc la reunion
immediale aura etc" obtenue, qu on jiourra comme M. Bouilly recourir a la sonde
a demeure, dont le maintien prolonge pourra seul metlre a 1 abri du retrecis-
sement consecutif.

Si 1 urelhre se trouvait enlierement divise et si les bouts fortement retractes
laissaient entre eux une cavite de notable elendue, faudrait-il encore suivre le
meme preceute que precedemment? Voillemier n he site pas a le dire, mais on
comprend qu a la moindre menace il i audrail alors, ainsi qu il le conseille
lui-meme, delruire la ligne de reunion ct altendre la refection du canal, pour
songer a trailer ulterieurement la listule penienne. QUENU ET PJCQUE.

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et DUPLAY, HOLMES, etc. L. IIs.

Corps strangers. Les corps etrangers que 1 on rencontre dans 1 tirelhre
reconnaissent Irois origines differenles: 1 ils proviennent do 1; ves^ie et sont
arretes dans leur parcotirs a travers I urethre ; 2 ils se sont forme s de toutes
pieces dans ce canal ; 3 ils out ete introduits par le meat. Les deux premieres
categories sont constitutes par des cnlculs ou quelquefois par des caillols san-
guins; la derniere comprend des corps etrangers d une variete iufinie; c est de
ceux-ci que nous nous occuperons lout d abord.

URETHRE (PATHOLOGIE). 275

L enumeration en est longue. Poulet, dans son Traite des corps etrangers,
auqucl nous ferons de frequents emprunts, les classe d apres la cause qui en a
amene la presence dans 1 urethre et il leur reconnait une origine tantot the-
rapeutique, lantot e rotique ; si nous y joignons 1 ivresse et la folic, nous aurons
cite a peu pres toutes les causes signalees, pour 1 urelhre tout au moins.

On comprend facilement qu un instrument se separe, se detache pendant les
niano3iivres du catheterisme. Ainsi on a trouve des fragments de sondes d ar-
gent, de gomme, surtout de caoutchouc, des fragments de brise-pierres, de mor-
ceaux de nitrate d argent, d une curette de porte-caustique, d un pavilion de
sonde an^laise en ivoire, etc.

Les ecarts d imagination qui onl amene des individus a s introduire dans un
but erotique des corps etrangers dans 1 urethre expliquent la variete et la
bizarrerie des objets qu on y a rencontres. Ce sont des aiguilles, des epingles, des
plumes, des porte-plumes, des crayons, des morceaux de bois, de baleine, de
craie, un cure-oreilles, un cure-dents, une canule a lavement, une alene de cor-
donnier, des tuyaux de pipe, des allumeltes, des Louies de verre, de metal, des
epingles a cheveux, des etuis a aiguille, des epis de ce"reales, des noyaux de
fruits, une gousse d ail, une meclie de colon, une fourchette de 4 pouces,
une clef, des vertebres caudales d un ecureuil, une arete de poisson, etc.

Enfm ceux que, sous 1 empire de 1 ivresse ou de la folie, des individus out
pousses dans 1 urethre, ne sont pas moins extraordinaires ; ils sont en general
plus offensifs. On a trouve des cailloux, des morceaux de metal, des e pingles,
des agrafes, etc., etc. ; nous n en referons pas la nomenclature.

II est impossible de rien dire sur la forme et la nature de ces objets en
general ; on les a divisesen reguliers ct ineguliers, classification qui a une cer-
taine utilite pour 1 intelligence des symptomes et de la progression de ces corps
etrangers. Ils sont d ordinaire introduits par leur extremite la plus arrondie,
comme lorsqu il s agit d aiguillesou d epingles, circonstance qui en rend 1 extrac-
tion plus difficile. Le volume en est parfois considerable, surtout chez les indi
vidus qui sont adonnes a la masturbation et qui par des manoeuvres prealables
ont elargi progressivement le meat et la partie anterieure du canal. Dans certains
cas, leur longueur est telle qu elle les empeche de penetrer tout entiers jusqu a
la vessie, comme lorsqu il s agit d uu fragment de sonde de 20, 30 centimetres,
dont une partie reste forcemenl dans 1 urethre.

Les corps etrangers ne sejournent pas dans 1 urethre sans y subir des modifi
cations; sans parler des courbures que les corps mous, tels que les sondes, des
morceaux de cuir, acquierent en s adaptant aux sinuosites de 1 urethre, d autres,
durs et cassants, des tuyaux de pipe, des morceaux de craie, se fragmentent
facilemenl ; ces particularites doivent to\ijours etre presentes a 1 esprit, car le
diagnostic s egare d autant plus facilement, que les renseignements fournis par
le malade soul souvent faux ou incomplets.

SIEGE. MOBILITE. MODE DE PROGRESSION. II est tres-difficile, en raison de la
variete des corps etrangers, de dire dans quelle region ils se localisent de prefe
rence. II existe une difference essentielle entre les corps etrangers d un volume
moyen et de formes arrondies qui jouisscnt d une certaine mobilite et ceux que
leur volume, leur longueur, leurs aspe cites, maintiennen t fixes au point ou un
violence extei ieure les a places ; il n est pas rare, par exemple, de voir des pointes
d aiguille perforer les parois de 1 urethre ou le gland tout entier, circon^tances
sur lesquellts nous reviendrons en parlant du traitement. Pour les corps mobiles

V JM&gt; URETHRE (PATHOLOGIE).

settlement, cerlaines regies existent. Les regions les plus larges de I urellire
semblent elre celles ou se rei ugient le plus volontiers les corps elrangers. Cepen-
ilant on no voil guere dans la fosse naviculaire, comrae le fait remarquer le
professeur Guyon, quedes corps etrangers d un petit volume, tels que des hari
cots, des agrafes, ou bien ceux qui, egalement peu volumineux, pre sentent des
asperilesqui en rendent la progression difticile, comme les epingles, les fragments
de crayon, etc. Le plus souvent c est dans lecul-de-snc du bullie qu ils viennent
butter et c est par une erreur ^ interpretation, selon toute probahilite, que cer
tains auteurs en sigualent la presence i requente dans la region membraneuse.
]ja plupart de ces corps etrangers, meme quand ils sont pointus ou irreguliers,
pmgressent avec une facilite surprenanle; tons ont une tendance a gagner les
parlies profondes, les regions bulbaire ou prostatique, et meme a tomber dans
la vessie. Fait curieux a noter : c est presque toujours centre le courant de 1 urine
.que les mouvements de ces objets s effectuent.

De nombreuses theories out ete proposees pour expliquer ce phenomeiie.
Denuce croit a une action antiperistaltique des parois de 1 urethre qui, sem-
blable aux autres canaux excreteurs, subirait un mouvement de retrait apres le
passage du courant liquide ; cetle theorie est contredite par 1 observation exacte
des (ails.

Civiale tenta de demontrer que les corps etrangers suivaient deux voies diffe-
venles : s ils sont inlroduits par le meat, ils remontent vers la vessie; s ils vien
nent de la vessie, ils descendent jusqu au meat. Segalas combattit cetle maniere
de voir en invoquant diverses raisons tirees de la ( formedu corps ctranger, de la
situation et de 1 elat de 1 urethre au moment de son introduction.

Philips et Mercier proposerent des explications plus plausibles : pour I UD, les
fibres musculaires longitudinales reparties sur toute 1 etendue du canal sont
les agents de cette progression d avant en arriere ; Mercier considere la disposition
du col de la vessie comme facilitant 1 entree dans sa cavite des corps longs,
comme les sondes ou les bougies. Foucher et Granjux en montrerent la raison
qui, selon nous, est la veritable, le premier en faisant intervenir 1 erection, le
second en specifiant le role parliculier devolu a chacun des elemcnls musculaires
tie 1 urethre. Frequemmenl le corps etranger est introduit pendant 1 erection:
supposons qu il s agisse d un corps poiutu lei qu une epingle dont la pointe est
loujours, dans ce cas, dirigeeen avant : 1 extre mile courbe et mousse de celle-ci
est au moment de 1 introduction au niveau de la region penienne ou tout au plus
scrotale : or, la pointe empechant 1 epingle de progresser en avant, il arrivera
qn apres le retour de la verge a 1 elat de flaccidite cette extremite mousse sera
repoussce dans la region bulbaire ou membraneuse. Ce mecanisme de la pro
gression n est pas toujours aussi facile a saisir ; mais pour les corps petits,
reconverts d asperiles courtes, il faut se souvenir des erections inoompletes et de
courte duree que determine la presence des corps irritants dans 1 urethre. On
peut y joindre avec Voillemier les mouveraents que le malade im prime a la
verge, lestiraillements qu il lui fait subir, toutcs manoeuvres qui agissent comme
les mouvemtiits d expausion et de retrait penJant 1 ereclion. Quanta 1 action
mu-culaire, elle est double et deux appareils anlagonistes agissent tour a toui 1 :
les fibres longitudinales font progresser le corps elranger d avant en arriere,
tandis que le sphincter inlra-urethral lui oppose une barriere au moins mo-
mi nlanee ; ccla est vrai au moins pour les fragments de soudes ou pour les objets
d une ecrlaine longueur (Poulel).

URETHRE (PATHOLOGIE). 277

Quoi qu il en soil, le corps etranger introduit dans 1 urethre se comporte de
trois manieres differentes : ou bien le mouvement de progression en a mere Je
conduira jusque dans la vessie; il en sera question a 1 article VESSIE de ce Dic-
tionnaire; ou bien il sera expulse par le meat, ou il sejournera dans 1 urethre.
L expulsion spontanee est un fait rare ; elle a lieu ordinairement sous 1 influencc
de la miction ; il est necessaire que le corps etranger soil de petit volume,
arrondi ou a parois lubrifiees. Le plus souvent lesohjets introduits dans le canal y
sejournent el donnent lieu a un ensemble de symptomes que nous allons exposer.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. A moins qu une violence assez considerable n aii
etc exercee, il est peu commun d observer des douleurs tres-vives ; d apres la
plupart des observations, les souffrances n apparaissent que dans le cas de corps
tres-oflensifs, comtne des epingles ou des objets qui se sont fragmente s apres
leur introduction ; des erections, frequentes d ailleurs, sont alors 1 occasion
d un redoublement de douleurs, Le plus ordinairement, c est un trouble de la
miction qui eveille le premier les frayeurs du malade; tantot la retention est
complete, tantot les ditficulles sont peu sensibles, suivant la forme et le volume
du corps etranger; ailleurs meme la gene apporlee a la miction existe a peine
lorsqu il s agit d un corps tubule, d un tuyau de pipe, d un tube de verre qui
livre passage a 1 urine. L emission pent el re entravee par un autre facleur : par
le spasme de la region membraneuse sous la dependance d un corps etranger,
soil dans 1 avant-canal, soil plus souvent dans la region prostatique. On voit
signalees des alterations de 1 urine, sur la nature desquelles les renseignements
sont assez vagues; il s agit parfois d urines sanglanles; en general 1 analyse de la
plupart de ces cas montre que 1 urine, en balayant le canal plus ou moins blesse,
s est charges de gouttes de sang provenant de la muqueuse urethrale ; il en est
dememe des mucosites, du depot blanchatre et purulent qui provient certaine-
ment de 1 urethre. Dans d autres cas cepemlant, un corps allonge qui occupc
1 urethre et fait saillie dans la vessie est 1 occasion d une cystite.

Des accidents inflammatoires se montrent plus ou moins vite. Un certain
degre d urethrite accompagne la presence de tout objet en contact avec la
muqueuse; 1 exemple d une sonde a demeure est la pour le prouver. Ce suinte-
ment muco-purulent est quelquefois melange de sang.

La n evre se montre rarement en 1 absence d excoriations ou de plaies de la
muqueuse. Dans ce cas elle revet des types tres-differents, tantot ephemere.
tantot a type remittent; ailleurs, par son degre, par sa persistance, par ses
exacerbations, elle annonce une forme grave de 1 intoxicalion urineuse. Tontes
ces manifestations peuvent etre precoces et dependent alors de la lesion de la
muqueuse seule; celles-ci amenent d autres complications locales : la verge
vouge, tendue, est le siege d un oedeme ordinairement considerable ct de dou
leurs vives, indices d une inflammation phlegmoneuse simple developpee par
propagation; mais, quand la tension, la rougeur, aiigmentent, et surtout quand
les douleurs deviennent plus violentes, c est que 1 urine s est epanchee dans le
tissu cellulaire, et le pronostic s assombrit singulierement. Gette infiltration
arrive quelquefois spontanement, elle t^st le plus souvent provoquee par les ma
noeuvres que font les malades, soil pour se soulager, soil pour cherchera extraire
le corps etranger. Quand celui-ci occupe la region prostatique, la tension pro-
fonde et douloureuse, la piopagatiou aux organes environnants, a la vessie, aux
testicules, constituent un ensemble particulier qui sera decrit avec les blessures
de la region prostatique. Ailleurs les accidents sont plus localises ; ils consis-

278 URETIIRE (PATHOLOGIE).

tent en abces periurethraux dans les cas ou 1 inflammation et 1 infiltration sont
reste es limitees ; ces abces se forment surtout au niveau des corps pointus tels
que des aiguilles qui ont pcrce la muqneuse. Souvent, lorsque le corps etranger
n est pas elimine avec 1 abces, il en resulte une fistule consecutive. Ces acci
dents ont lieu ordinairement a la region scrolale ou perineale, quelquefois on en
a vu dans la fosse iscbio-rectale. Nous signalerons seulement les alterations
de 1 ctat general, de meme que les lesions secondaires des reins, qui se produi-
sent ici dans les memes conditions que pour les autres stagnations d urine.

Ces symptomes inflammatoires sont loin d etre toujours aussi prononces et
le canal presente ordinairement une certaine tolerance; suivant ses formes, ses
dimensions, le corps etranger finit par se creuser une sorte de loge et il existe
des exemples dans lesquels un corps elranger, une aiguille, une epingle ont
sejourne deux ans et demi, sept ans, seize ans, dans 1 urethre. II se forme alors
une incrustation peripherique de sels calcaires

Le diagnostic s appuiera sur 1 etude de ces troubles fonctionnels, beaucoup
plus que sur les reuseignements fournis par le malade, car ils sont presque tou
jours entaches d une erreur, volontaire ou non. Trois points surtout devront etre
precises avec soiu (Guyon) : forme et nature du corps etranger; siege de 1 ob-
struclion ; etat du canal. Les signes pbysiques sont importants a rechercher; la
palpation permettra d cxplorer tout 1 urethre anterieur ; elle devra etre faite avec
une grande douceur, de peur de fragmcnter les corps etrangers cassants ou de
perforer la muqueuse. Le toucher rectal est indispensable pour la recherche
des corps etrangers profonds ; ce mode d exploration rendra bien compte de
leur presence, mais renseignera mal sur leurs dimensions et leur nature. Beau-
coup moins precieux et plus dangereux est en pareil cas le catheterisme : il ne
peut guere que confirmer la presence d uii corps etranger et ne donnera pas
d indicalions plus precises que le palper et le toucher. En tons cas on devra
le faire avec une bougie de gomme a boule olivaire ; la saillie de cette extremite
permettra dans certains cas d accrocher faiblement les irregularites du corps
etranger et de reconnaitre sa forme et sa situation : une sonde metallique, beau-
coup plus offensive, ne devrait etre employee que si Ton avail besoin de se ren-
seigner sur la consistance du corps etranger. En lous cas, un doigt introduit
dans le rectum servira a fixer 1 objet et empechera de le refouler dans la vessie.
Quant a 1 etat du canal, on le constatera par 1 etude des troubles fonctionnels,
mais surtout par 1 exploration a 1 aide de la bougie a boule qui indique mieux
qu aucun autre instrument la presence d un obstacle situe dans le canal et la sen-
sibilite de ce dernier.

TRAITESIENT. Quelles que soient les circonstances qui aient amene la pre
sence d un corps etranger dans 1 urethre, la premiere indication du traitement
est d agir vite. A 1 exemple de Poulet, nous admettrons trois methodes consis-
tant a : 1 favoriser 1 expulsion spontanee; 2 pratiquer 1 extraction par le
meat; 5 creer une voie artificielle.

L expulsion spontanee est favorisee par 1 application de divers precedes. On
a engage le malade a retenir longtemps son urine, puis a faire des efforts de
miction, precede qui n a pas donne beaucoup de succes. Plus utile est la recom-
mandation, faite par Amussat, de pincer les levres du meat au moment de
1 emission de 1 urine, de facon qu elle distende les parois urethrales, puis
d ecarter brusquement les doigts : la dilatation permettrait d abord au corps
etranger de se degageret il serait subitement entraine par le flot du liquide;

URETHRE (PATHOLOGIE). 279

les injections agissent de la meme maniere. Nous ne rappellerons que pour
memoire la succion du gland, qui aurait ele pratiquee par les Arabes et dont
on trouverait encore des exemples au siecle dernier, methode justement aban-
donnee aujourd hui comme inefficace et repugnante.

L expulsion spontance etant tres-rarement possible, on exercera I extraction
par le meat, Les manoeuvres externes a travers les teguments ou le rectum
scront bonnes pour certains corps peu volumineux et quand les parois urethrales
ne sont pas tumefiees.

Avec nn doigt place dans le rectum ou le long de 1 urelhre, on essaiera de
repousser le corps etranger vers le meat, ou bien, a 1 exemple de Morel-Lavallee,
on refoulera 1 urethre pour que le meat aille au devant de 1 objet. Nous pensons
qu on peut dans certains cas utiliser ces deux modes d action. 11 ne faut pas se
faire illusion sur la valeur de ce proce de qui a donne bien peu de succes et qui
expose a la blessure de la muqueuse non-seulement en presence d e pingles,
&lt;Taiguilles, rnais de tout corps offensif ou qui ne jouit pas d une grande mobi-
lite dans rurelhre.

Dans la plupart des cas, 1 introduction d inslrnmenls dans 1 urethre sera ne-
cessaire. Des crocbets ont etc proposes. La curette articulee de Leroy d Etiolles
modifiee par Nelaton a permis d extraire heureusernent des objets d un petit
volume. Marcbeltis propose de conduire a 1 aide d une canule une anse de fil
au dela du corps etranger en 1 insinuant entre celui-ci et la paroi de I urelhre,
et de 1 altirer au dehors en facilitant son passage avec des injections huileuses.

Voillemier cite un grand nombre de precedes qui ont ete inspires par les
circonstances speciules. C est ainsi qu il retira un fragment de sonde en intro-
duisant une bougie de corde a boyau qui s y gonfla et presenta assez d adhe rence
avec la sonde pour qu on put 1 extraire. Perrier reussit a 1 aide d un tire-fond ;
ailleurs un fragment de sonde metallique fut engage dans 1 orifice d une sonde
d un calibre plus fort, et fut ainsi conduit au dehors. Caudemont retira des
^pingles en en fichant la pointe dans une grosse sonde de gomme.

Un precede des plus anciens, du a Loyseau, consiste a introduire un stylet
recourbe et a accrocher le corps etranger. Un autre moyen publie re cemment
dans the Lancet par 0. Will est une simplification du precede de Marchettis :
on introduit une anse de fil d argent dans I urelhre, on la conduit derriere un
corps etranger (meme derriere un calcul arrete par un retrecissement) et on
la ramene ainsi au meat. Nous avons bate d arriver a 1 instrument le plus usuel,
la pince urethrale, dite pince de Hunter. Elle se compose de deux tiges dont
les extremites terminees en forme de cuillers s ecartent naturellement grace a
leur elasticite ; eiles sont placees dans une canule qui glisse sur elles ; quand on
pousse la eanule vers les cuillers, celles-ci se rapprochent ; quand on la retire
elles divergent en reprenant leur position premiere. On introduit I mstrument
dans 1 urethre, puis, une fois au contact avec le corps etranger, en eloigne la
canule ; les brandies s ecartent ; dans leur intervalle on s efforce de faire passer
le corps elranger, qui est saisi a 1 aide d un mouvement de propulsion de la
canule qui rapproche les tiges. L obligation de se servir des deux mains etait
un inconvenient et les inventeurs ont ete conduits a proposer plusieurs systemes
que nous ne pouvons decrire, et dont la pince de Collin represente le type le
plus perfect ionne. C est une pince a double articulation qui permet d agir sur
les mors canneles qui la terminent au moyen d un bras de levier tres-court.
line seule des deux branches est mobile. L instrument est conduit ferme jus-

i!80 URETHRE (PATHOLOCIE).

qu au corps etranger; on 1 ouvre alors et on insinue la branche fixe entre 1st
muqueuse et lui, puis la branche mobile s applique sur le corps etranger a I autre
extremite de son diametre. On arrive assez 1 acilement ainsi a le saisir; 1 extrac-
tion n est pas toujours possible : la muqueuse est en cffet ordinairemenl enllam-
mee et oedematiee et un bourrelet vieut se placer au devant de la piuce armee.
Des injections d huile facilitent le glissement, mais elles pernieltent parfois
aussi au corps etranger d echapper. On doit pendant toute la travcrsee de
1 urelhre appuyer plulot sur la paroi superieure de 1 urethre, car la muqueuse
est peu mobile en ce point et ne forme pas de plis qui s opposent a la progres
sion du corps elranger.

Dans des cas assez frequents 1 ohjet est amene jusqu au meat, mais 1 etroitesse
naturelle de celte region jointe au gonllement de la muqueuse en empeche la
sortie; le debt idement d une des commissures est indique alors, operation qui
ne complique pas le pronoslic.

Une manoeuvre ingenieuse employe e par Boinet est rapportee par Voillemier;
elle constitue un precede de version : une longue epingle ayant ete inlroduite
dans I urelhre, il lit saillir a travers les teguments la pointe et toute la longueur

Fig. 1. Pince urethrale de Collin.

de 1 epingle jusqu a la tete, puis il repoussa celle-ci dans la direction du meat
par ou elle fut facilement extraite au moyen d une pince. Le meme precede a
etc employe pour les epingles doubles.

Extraction par une voie artificielle. Les auteurs anciens, Ambroise Pare
entre autres, employment celle methode pour 1 extractidn des calculs : elle
est des plus similes. Elle comprend deux precedes : c est la ponclion, que
nous appellerons avec Poulet le precede Sue-DielTenbach, et la boutonniere.

L exlraclion par ponction ne peut se faire que lorsque le corps etranger est
pointu et sans renflement, ou muni d un renllement tres-faible a une de SPS
extremiles. Quandil siege dans la portion penienne, le manuel operatoire consiste
a fixer 1 epingle avec les doigts, a couder la verge a angle droit ; la pointe fait
saillie a travers les teguments et est retiree directement. Le precede est applicable
aux epingles doubles : on fait saillir le? deux pointes en transfixant la peau;
alors on redresse 1 epingle au niveau de sa courbure et on la fait sorlir comme
une aiguille simple, ou bien ou coupe une des branches le plus pres possible de
sa parlie courbe et on fait, sortir celle-ci par un mouvement de bascule.

Au perinee, 1 operation est un peu plus compliquee; un doigt est place dans
le rectum pour soulenir 1 epingle et la pousser en avant, tandis qu avec la main
droite on refoule les teguments d avant eu arriere jusqu a ce que 1 aiguille per-
fore la pe;iu el apparaisse.

Le plus souvent, quand un corps etranger n aura pu etre extrait par les voies
naturelles, c est a la boutonniere qu on aura recours, et cela aura lieu toutes les
tbis quel objelne sera pas pointu, qu il sera pourvu d une tete encroutee de sels
calcaires, ou enfin qu il ne jouira d aucune mobilite dans le canal. S ll siege dans

URfiTHRE (PATHOLOGIE). 281

la portion pe nienne, on le fixera a travers les teguments sur lesquels sera pra-
tiquee une incision parallele a 1 urethre, suffisante pour livrer passage au corps
etranger. II n est pas necessaire de faire celte incision tres-grande d emblee, car
certains corps peuvent basculer et eHre retires suivant leur plus petit diametre,
mais il ne faudra pas craiudre de 1 agrandir, si on la juge trop petite, car les
tractions et les dochirures sont redoutables. Au pe riuee, la conduite sera diffe-
rente quand le corps etranger sera assez volumineux pour etre senti au dehors
et servir de conducteur, ou bien, ce qui est le cas le plus frequent, quand il sera
impossible d en determiner la situation a travers les teguments. Dans ce cas, on
introduira un catheter dans 1 urethre et on ira a sa rencontre en incisant couche
par couclie comme pour I urelhrotonrie externe.

En general, la suture ne doit pas elre pratiquee, car elle expose a 1 infiltra-
tion d urine. 11 n est meme pas necessaire de placer une sonde a demeure qui
determine tout au moins une urelhrite et qui empeche ainsi la reunion im
mediate de la plaie. On peut, a 1 cxemple du professeur Richet, laisser le malade
uriner pend.mt viugt-quatre heures, puis au boutdece temps pratiquer le cathe-
terisme chaque fois que le malade ressent un besoin d uriner.

Calculs. Nous devons maintenant nous occuper des corps etrungers de l urethre r
dont la nature et 1 origine sont toules dillerentes, nous voulons parler des cal-
culs. Sans faire remonter bien loin I liistoire de ces productions, nous en trou-
vons dans Ambroise Pare (t. Ill, p. 473) une description fort exacte. II conseille
d amener le calcul a I extremile de la verge en y jettant liuile d amandes
douces; d essayer de le tirer avec de petits crochets ; si on ne reussit pas, d in-
troduire un tire-fond avec sa canulo pour comminuer l;i pierre ; enfin, dans
les cas de pierre volumineuse ou de sup[)ression de 1 urine, de pratiquer une
incision laterale apres avoir tire fortement la peau de la verge pour que les deux,
plaies ne coincident pas. On voit que les indications therapeutiques sont, sinon
recommandables, du moins fort precises. Plus tard nous signalerons seulement
les fails de G. Loyseau, de Morgagni; eniin les chirurgiens du dix-huitieme siecle r
en parliculier J.-L. Petit, Saviard, Chopart, Desault. Dans tons ces ouvrages
d ailleurs aucune description, aucun moyen tberapeutique ne merite une men-
lion particuliere.

Les calculs situes dans 1 urethre reconnaissent deux origines distinctes r
lantot ils se sont developpes sur place, tantot ils sont descendus tout forme s des
voies urinaires superieures ; ce dernier cas est de beaucoup le plus frequent. La-
vessie et les reins peuvent egalement donner nais^ance a ces calculs ; ceux
qui se de veloppent danslacavite ve sicale meme ont peu de tendance as echapper
sponlauemeut ; il n en est pas de meme des calculs venus du rein, et rien n est
plus commuii que 1 expulsion d un gravier apres une colique neplirelique. Mais
il peut se faire que pendant le trajet du col vesical au meat celui-ci se trouve
arrele dans 1 iirelhre par un obstacle normal ou accidentel. L anato-mie nous
rend compte des points ou nous trouverons de prelerence ces calculs, par
exemple, dans la fosse naviculaire, en ai riere du meat qui possede, comme on
le sail, le diamelre le plus petit de tout le canal; la region bulbaire leur pre-
sente surlout une cavite naturelle dans laquelle les arrete 1 etroitesse normale de
la portion scrotale. On les trouve aussi dans la region membraneuse ; cette loca
lisation parai trail peu admissible si on ne se rappelaitque le siege de predilection
du retrecissement est la poi tion bulbaire et que beaucoup de calculs sont retenus
par cette barriere accidentelle.

282 URETHRE (PATHOLOGIC).

Le petit calibre de I urethre cliez 1 enfant permet de comprendre la frequence
des calculs urelhraux a cet age; 1 engagement est d ailleurs fucilite par le peu
de developpement de la prostate Plus lard, d apres les observations publiees, ce
n est pas precisement la vieillesse, mais 1 age mur, qui tient le second rang de
frequence. La diathese urique qui se manifesto a cet age nous en fournit la
raison ; on peut y joindre la possibilite de retre cissements.

Nous devons faire une place a part aux calculs qui proviennent de la vessie
apres leur broiement par un lilhotriteur. En general de petit volume, ils sont
retenusdans I uretbre par leurs asperite s; on en a pourtant cite qui depassaient
2 centimetres de diametre. Cet engagement des fragments est devenu excep-
tionnel depuis que les progres realises par la lilbotritie permettent d evacuer
la vessie corapletement en une seule seance de broiement.

Dans une autre categoric de fails les calculs se sont formes sur place; la
reunion de certaines circonstances est necessaire pour cela ; d ordinaire, une
barriere s oppose au libre ecoulement de 1 urine et c est derriere un retrecisse-
ment que se de veloppent ces concretions ; encore le fait est-il rare, et dans les
strictures elroites datant de plusieurs annees, aussi bien dans celles qui ame-
nent des desordres considerables dans 1 apparcil urinaire que dans celles qui
sont bien supportees, nous avons trouve rarement des depots calcaires. Gela
s explique facilcment : le cours de 1 urine esl retarde, il est vrai, par un retre-
cissement, et apres la miction il en sejourne une certaine quantite en amont,
mais elle s ecoule involontairement goutte a goutte pendant les minutes qui
suivent et il n y a pas stagnation de longue duree. Tout aulre est la disposition
des poches urineuses, des fistules anfractucuses dans lesquelles il est frequent
de trouver des calculs. Ceux-ci sont alors ordinairement multiples: Civiale a
trouve une poche urineuse qui en contenail plus de 100. Ailleurs le mecanisme
de la formation est tout different, des concretions calcaires se sont developpees
autour d un corps etranger venu du debors. Les sondes a demeure se recouvrent
avec une grande rapidite de depots calcaires ; il en est de meme des corps com-
pletement abandonnes dans le canal ; ils sont en general de petit volume : c est
une cpingle, un fragment de bois, etc.

Les calculs de 1 urethre presentent les dimensions et les formes les plus va-
riees. Bien qu ils soient ordinairement de petite taille, on en a presente de 6,
:te 4 centimetres, du poids de 6 grammes (Fig. 2), de 24 grammes, etc. Le
calcul le plus remarquable a ete extrait en 1820 par Lanzert, professeur a
Saint-Pe tersbourg ; il s etendait du meat au collet du bulbeet e tait compose de
6 pieces articulees dont la disposition bizarre est reproduite dans le traite de
Voillemier (Fig. 5). Ceux de la portion penienne affectent une forme plus ou
moins irregulierement allongee ; en general, d ailleurs, ils se moulent sur la
region qui les loge ; au niveau du bulbe ils sont plus arrondis et presentent
une sorte de collet; beaucoup sont creuses d une gouttiere qui livre passage a
1 urine; celle-ci dans les autres cas s ecoule grace aux irregularites de leur
surface. La region membraneuse est un lieu d election pour les calculs volurai-
neux ; la facile extensibilite des parois a ce niveau leur permet d acquerir des
dimensions considerables. Nous n avons pas a parler des calculs de la prostate,
ni de ceux qui occupent a la fois la vessie et la partie profonde du canal ; ils
seront etudies en meme temps que la prostate et la vessie. En revancbe, nous
citerons, a titre de curiosite, un calcul du prepuce qui avait envoye un prolonge-
ment de quelques centimetres dans 1 urethre.

URETIIRE (PATHOLOGIE). 285

Les lesions anatomiques de la muqueuse sont tres-variables. Tantot il s agit
d une simple rougeur et quelquefois d une erosion a peine sensible, tantot on

Fig. 2.

trouve une veritable ulceration. Souvent il y a un enchatonnement, les parois

s etant accommodees a la forme du calcul. Ouelquefois un retrecissement se

forme par suite de 1 action ulcerative du corps etranger et Bourdilliat rapporle

un cas Ires-net de retrecissement survenu

chez un enfant dans I urelhre duquel uu

calcul s etait arrete. En arriere du calcu!,

le canal est souvent dilate ; des lesions

de la vessie, des ureteres et des reins,

s observent dans les cas anciens ; elles

n ont ici rien de caracteristique.

Les symptomes des calculs varient sui
vant leur forme, leur volume et leur siege.
Les symptomes fonctionnels sont a peu
pres les niemes, quelle que soit la region
ou siege 1 obslacle. Tantot la miction est
a peine troublee ; si la pierre est petite,
clle ne manifeste sa presence que par une
legere douleur au point ou elle s est arre-
tee ou au bout de la verge, ou bien encore
le jet est brusquement arrete. Ailleurs, si
le calcul est volumineux, les douleurs sont
\ives, accompagnees d erections ; plus tard
apparait un ecoulement; la miction sur-
tout est entravee et Ton observe une dysu-
rie intense, parfois meme une retention
absolue, avec gonflement de la region hy-
pogastrique. Dans ces cas il y a a craindre
une infiltration d urine, car le calcul en
general offensif a pu dechirer la muqueuse
et ouvrir la voie a 1 epanchement. Ces deux
formes extremes que nous venons de de-
crire sont exceptionnelles et les cas inter
mediates, d une gravite moderee, sont les plus frequents. La retention absolue
est surtout rare et il se fait autour du calcul, quand il est volumineux, un
suintement qui simule une incontinence par regorgement.

Les signes physiques varient suivant les regions. A la region penienne, un

Fig. 3.

284 URETHRE (PATHOLOGIE).

calcul est facilement appreciable a travcrs les teguments ou le doigt rencontre
un corps dnr, mobile, situe dans 1 axe du canal. Dans quelques cas rares, on a
la preuve directe de son existence et on 1 apercoit en ecartnnt les levros du meat.
Le catheterisme fournit dc bonssignes; a 1 aide d un explorateur metallique, on
peut quelquefois entendre une resonnance caracteristique au moment ou son
extremite louche le calcul ; mais le peu de mobilite dont jouissent les instru
ments introduils dans I urelhre ne permet pas toujours a 1 ou ic de recueillir ce
renseignement, et tout se borne a une sensation de froltement : or, on aura celte
sensation aussi neltc avec une bougie de gomme a renflement terminal, qui
permettra meme mieux d apprecier Fepaisseur, les rugosites, les mobilil.es du
calcul, surtout au moment du retrait de I instrument. Une petite concretion peut
m anmoins passer inapercue; elle se manifesle a 1 interieur par une saillie insi-
gnifiante et la sonde, en passant au-dessus d elle, ne donne lieu a la production
ni du frottement ni dn bruit caracteristiques.

Dans la region bulbaire, le palper donne des renseignements moins precis
quand le calcul est peu volumineux ou quand sa presence a determine un gon-
flemenl inflammatoirc un peu et^ndu. Bounhlliat a observe des calculs assez vo
lumineux, qui sont restes ignores jusqu au jour ou une operation faile dans un
autre but en a decelr la presence a la region bulbaire. Pour le diagnostic deceux
(^H occupent la region membraneuse, c est au toucher rectal qu il faut avoir
recours. Enfin il ne faut pas onblier qu il se developpe dans le scrotum des
calculs qui n ont pas ou qui n ont plus de communication avec 1 urethre;
I absence de troubles de la miclion permctlra d en faire le diagnostic.

La marche de cette affection est tree-variable. Tanlot le debut en est des
plus brusques; tanlot, on 1 a vu, un calcul reste latent pendant de longues
anne es : c est 1 exception; le plus souvent, il se manifesto par lessymptomes que
nousvenons de decrire. Dans des cas rares, ceux-ci prennent un caracteie inflam-
matoire Ires-violent; sans parler de cerlaines ure tlirites intenses, on a vu
des abces du perinee quelquefois tres-etendus et meme des calculs elimines
spontanement en meme temps que ces collections purulentes.

Ce que nous avons a dire du traitement des calculs est abre ge par les indi
cations que nous avons posees en parlant des corps etrangers en general. L ex-
traction par le meat devra etre tentee tout d abord. La curette articulee de
Leroy d Etiolles sera employee avec avantage : pour eviter de blesser les parois
de Furethre, le professeur Guyon recommande,au moment de Fexlraction, d ap-
puyer sur la face superieure du calcul a 1 aide d une bougie de cire; ainsi fixe,
il ne peut etre offensif pour la muqueuse ; la pince de Hunter, la pince urethrale
de Collin, rcndront ici de grands services; il en est de meme des injections
d huile ou d eau tiede. Enfin on ne negligera pas la dilatation qui, poussee tres-
loin, a permis 1 issue de calculs volnmineux. Le volume du caleul ne sera pas
un obstacle a son extraction par les voies naturelles, et la litbotiilie uretlirale
(tffre une ressource precieure. Plusieurs instruments ont etc inventes dans ce
but;lesbrise-pierres deCiviale, deJVelaton, de Reliquet, ont permis de broyer les
fragments arreles. Leur emploi n est guere possible que dans les cas de calcnls
de la region proslatique, dont nous lie nous occupons pas a cette place. La
grande dil ficulte de la manceuvre de ces instruments consiste a passer en arriere
du calcul pour pouvoir le charger dans la concavite de la branclie femelle, sans
leser la muqueuse. Us exigent, comme le fail remarquer Thompson, une grande
legerele de main, et ils peuvent faire plus de mal que de bien. Tres-souvent

UKETHRE (BIBMOGKAI-HIE). 285

d ailleurs une pince urethrale sufiira a 1 ecrasement du fragment engage .

LA presence d un relrncissement comporle des indications speciales. On devra
tout d abord placer une bougie lilifoi me a dcmeure, snrtout dans les cas oil des
accidents se sont montres brusquement au moment de la descente du calcul ;
prcsque toujours il en resulte un soulagement des douleurs et une facilite plus
grande de la miclion ; on tentera ensuite la dilatation graduelle pratique c me thodi-
quement. Enfin 1 urethrotomie interne est indique e, si la dilatation echoue, mal-
gre les difficulles inherentes a cette operation faite dans de pareilles circonstances.

La creation d une voie artilicielle a travers les teguments est commanded
lorsque le calcul a determine la production d une infiltration nrineuseou phleg-
moneuse des parois, et souvenl, snrtout dans la region penienne, le calcul est
extrait par 1 ouverture meme qui a donne issue au pus ou a 1 urine. II faut e ga-
lement inciser lorsque les tentatives d extractiou ou de broiement sont restees
infructuenses, et cela d autant plus tot que les manoeuvres ont ele plus labo-
rieuses et plus prolongees. Mais celte operation ne doit pas etre considered
comme inoffensive et souvent il en resulte une iistule penienne tres-diincile
a obturer. Nous avons peu de chose a ajouter aux indications operatojres posees
a propos des corps elrangcrs en general Demarquay, en traitant des calculs
situes dans la region prol onde, precise les regies a suivre pour leur extraction
par une voie artilicielle; c est une veritable taille prerectale qu il recommande
de taire dans ce cas pour livrer un passage suffisant et en meme temps pour
epargner le bulbe; neanmoins il incise celui-ci dans les cas ou le calcul trop
volumineux ne pourrait passer sans produire une dechirure.

La conduite a tenir en presence d un calcul de la region proslatique est dif-
ferente sous bien des rapports et sera exposee a 1 arlicle PROSTATE.

Calculs de I urethre chez la femme. La grande dilalabilite et la brievete de
1 urellire cbez la femme rendent compte de la raretc des culouls qu on y ren-
conlre. Encore la plupart de ceux qu on tite (Morgagni, Larray, Blanche) sont-ils
vesico-ure tbraux. II est pourtant des exempts de calculs exclusivement urc-
thcaux. Un d eux, qui appartient au mu^e e Civiale, occupuit 1 urelhre et etait
arlicule avec un calcul vesical. La plupart d entre eux sont de petite taille, et
s arrelent en arriere du meat; parfois ils sont multiples, bans ces cas ils
sont oidinairement expulses sponlanement apres un sejour plus ou moins
long dans le canal. Quand ils s y accroissent, c est en repoussant la paroi
vaginale de I urethre. Les symptomes auxquels ils donnent lieu sont peu
marques tout d abord, raais an contraire, quand le calcul alteint un certain
volume, toutes les observations notent ^existence de douleurs violentes. Citons
eniin des accidents, tels que la rupture de la paroi et une fistule incurable, une
rupture de 1 urelhre pendant le travail, des hemorrhages, etc.

Le traitement devra tendre tout d abord a { extraction directe. La dilatabilite
de 1 uretlire cbez la femme en rend generalement efficaces les manoeuvres, malgr i
i opinion de Civiale. En cas d echec, on tenterait de repousser le calcul dans la ves-
sie el. de 1 y broyer. Eniiu, en dernier lien il faudrait avoir recours a une methode
sanglante. Une incision sur la paroi meme de 1 urelhre au niveau de la tumeur
nous parait preferable a la taille par le petit appareil, appliquee par Larrey, car
celle-ci expose davantage a 1 incontmence pertnanente. E. DESKOS.

AKBROISE PACE. OEuvi-r.s. Edit. Malgaigne, t. Ill, p. 473. MORGAGNI.
Lettre fr2, tf&gt;. PETIT (J.-L). Traile des maladies c tirurgicales, 1774, t. Ill, p. 12.
TKH. .Institutions dc c/tirurgie, 1775, t. Ill, p. 524. DESAULT. OEuvres chirurgicales,

286 URETHRE (PATHOLOGIE).

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FOLLIN et DUI-LAY. Pathol. externe, t. VII, 1884. POULET. Traile des corps elrangers,
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et suiv. In Bull, de la Societe" d anat., Corps elrangers, t. IV, p. 173; t. V, p. 354;
t. XLII, p. 5*4; t. XLIX, p. 652; t. L, p. 218. Calculs, t. II, p. 189; t. Ill, p. 2; t. iv|
p. 330; t. XI, p. 66; t. XV, p. 235; t. XVI, p. 12; t. XIX, p. 16; t. XXYII, p. 257; t. XXVIII
p. 115, 151, 221. E. D.

DEFINITION. Sous le nom de rc trecissement de 1 urethre
nous cntendons une diminution permanente du calibre de ce canal tenant a
la production dans 1 epaisseur de ses parois d un tissu fibreux d origine soil
inflammalone, soil tnuimatique. Par la, nous eliminons les retrecissemenls dus
a une inflammation acluellement aigue, les relrecissements spasmodiques, et
ceux qui tiennent a la compression des parois par une tumeur du voisinage.

IIisToniQUE. Les auteurs aneiens nous ont laissd au sujet des retrecissements
de I urelhre des indications tellement vagues que nous ne croyons pas devoir
rapporter ici deux passages d Hippocrate reproduits par plusieurs auteurs; ces
citations nous paraissent avoir trait a des tumeurs ou a des abces de I urelhre;
d ailleurs Ilippocrate n a pas du avoir une notion precise des relre cissemenls de
ce canal, puisque, dans le livre Des maladies, il donne comme exemple de
nudadresse d un medecin le fait de sender sans penetrer jusque dans la vessie.
Nous en diroits aulant de Galien (De locis affect., liv. I, ch. i), dont une pre-
tendue description d une operation destinee a detruire une caroncule peut
aussi bien se rapporter a des accidents consecutifs a une fausse route.

Les Arabes ont eu probablement connaissance des retrecissements et ont dirige
centre eux des moyens curatifs. Rhazes (lib. IX, cap. LXXIII) indique la necessite
du calheterisme force dans certains cas. Quant a un passage d Avicenne (lib. Ill,
tract, i), ou Ton a voulu voir 1 origine premiere de 1 urelhrotomie externe,
nous pensons qu il se rapporte plutot a la taille. Enfin Malgaigne a retrouveune
indication des carnosites dans Gilbert 1 Anglais (treizieme siecle), et, dans Jean
de Vigo (1460-1520), une allusion au cathelerisme force.

11 i aut arriver au milieu du seizieme siecle pour trouver une description
anatomique et symptomatique d un obstacle siegeant dans l urelhre ; elle est
due a Alpbonse Ferri (Lyon, 1553). Mais, s il parle des excroissances el des
fongosites qui siegent dans le canal, il reconnait quatorze causes aux retre
cissements, parmi lesqutllc s on trouve 1 arret et Je developpement d un calcul
dans 1 urethre, les abces de la vessie, les plaics et les fractures, etc. Oa voit
combien etaient vagues encore les idees sur ce sujet. Amatus Lusitanus (1550)
et Thierry de Hery (1552), cite par Malgaigne, en parlent en termes e galement
peu precis, quoiqu ils indiquent le moyen de porter un emplatre jusque sur la
caroncule.

Plus interossantes sont deux citations relevees par Gregory : Tune de Jerome
Cardanus (1540), qui formule nettementla necessite de 1 incision externe dans
1 endroit ou se fait ordinairement 1 extraction de la pierre quand 1 ischurie cst
absolue; 1 autre, d un auteur italien egalement, Durante Scacchi (159(&gt;), qui

IRETllfiE (PATHOLOGIE). 287

conseille de pratiquer une incision avec un couteau, rougi ou non, jusqu a ce
qu on mette a nu la caroncule qu on devra extirper entierement.

C est a Ambroise Pare que rcvient le merite d avoir isole la lesion anatomiquc
et d avoir donne une description complete et exacte de la maladie. Le jet delie,
fourchu ou de travers, 1 ecoulement goutte a goutte avec grandes epreintes ,
les retentions incompletes, meme 1 inconlinence par regorgement, les complica
tions, fislules, abces, sont tres-exactement decrits en quelques lignes. Une
humeur virulente ulcere en queljues endroits le conduit de la verge; quelquefois
ences ulceress engendre une chair superflue et ils sont d autantplus dilficiles a
guerir qu ils sont plus anciens, car lors ils sont plus durs et plus calleux,
mesme que la pluspart desdites carnosites ont ja pris cicatrice . L arsenal
instrumental dont Ambroise. Pare se servait pour detruire et comminuer les
carnosites est deja assez complique. II parle : 1 d une sonde ou verge de
plomb ayanl plusieurs asperites comme une lime ronde, qu on doit pousser et
retourner au milieu des carnosites; 2 d une sonde a em porte- piece composee
d une cupule a bords tranchants qui peut etre au moyen d un fil d argent eloi-
gnee ou rapprochee de I extremite egalement tranchante d une sonde; la car-
nosile saisie entre les deux pieces de 1 instrument est ainsi coupee et amenee
au dehors; 5 une sonde dont les yeux a bords tranchants permettent 1 engage-
ment des excroissances que Ton excise. On pourrait trouver la 1 origine lointaine
de 1 ure tlirotoniie interne; mais dans la pensee de Pare tous ces moyens sont
preparatoires et ont pour but de faciliter 1 action des topiques. Une longue
lisle d cmplatres, d onguents, d injections destinees a cauteriser, a faire sup-
purer et cicalriser 1 urethre, termine ce cliapitre. Maisce qu il importe de noter,
c est la necessite de terminer le Uailement par rintroduction de verges et
sondes de plomb les plus grosses que le patient pourra endurer .

Pendant presque tout le dix-seplieme siecle, 1 usage de rinstrument Iranchant
parait abandonne ou condamne. En 1603, Turquet de Mayenne, appele a soigner
le roi de France Henri IV pour un relrecissement, avail commence a detruire
la caroncule au moyen d un calheler d argenl; mais la Faculte de Paris inter-
vinl, jugea la conduite de Turquet audacieuse et ignorante et le forca a s exiler.
G. Loyseau (de Bergerac) conlinua le traitement en portanl sur 1 obstacle, a 1 aide
d un stylet, de la poudre de sabine incorporee dans du beurre frais. La gue-
rison cut lieu en douze jours.

Les memes faits, les memes precedes de traitement, le meme antagonisme
entre la me lhoile sanglanle el la caulerisalion, sont reproduits sans beaucoup de
variantes par les auteurs de celte epoque. Nous ne pouvons cependanl passer
sous silence 1 usage que faisait Fabrice d Acquapendente (liv. Ill, ch. xiv) de
bougies de cire qui lui permettaient de prendre Yempreinte de la carnosite,
de charger cemoule d un emplatre qu il reportaitexaclement sur le point relreci.
Yoila done, deux cents ans avant Ducamp, une indication tres-nette du porte-
empreinte et du parti qu on en pouvait tirer.

A la fm du dix-septieme siecle, deux chirurgiens francais, Golot (Traite de
I operation de la taille, 1727) et Tolet, ont pratique I urethrotomie externe;
mais Colot se frayait un chemin a travers le perinee, non pas pour seclionner le
retrecissement, mais pour le dilaler d arriere en avant; en meme temps il caute-
risail le&gt; trajets fistuleux. Colot considere cetle methode comme exce|jtionnelle
et conseille d employer dans la plupart des cas des topiques intra-urelhraux
pour detruire les callosites*

288 URETHRE (PATHOLOGIE).

Gette derniere denomination tend peu a peu a se substituer a celle de caron-
cules et de carnosites a mesure que les lesions an;itomiques sont mieux connues.
Morgagni (t. XLII, t. VI, p. 608, trad. Desormeaux) met en doute l e\islence
memo des carnosites et dit au contraire avoir rencontre souvent des retrecis
sements, fibrilles charnues et li^nes oblongues blanchatres oblicjuement sail-
lantes, se retrouvant souvent dans 1 urethre manifestement retreciet remplaqant
vraisemblablement certaines erosions . L autorite de Morgagni suflit pour faire
rejeter generalemeiit 1 idee et le mot de carnosiles; Heister, quelques annees
plus tard, tenterade les rehabiliter, en disant qu il en a rencontre souvent dans
1 urelhre de nature analogue a celles de la vessie (?). Goulard emploie encore ce
terme. Mais la plupart des chirurgicns (La Faye, Arnauld, J.-L. P. til, Le Dran)
repoussent 1 existencc d une vegetation dont la presence dans 1 urethre en dimi-
nue le calibre, et voient dans les modifications des parois memes du canal la
raison de 1 obstacle au cours de 1 urine.

Gette conception nouvelle devait conduit e a un traitement different. L incision
externe trouve des indications de plus en plus nombreuses, et 1 ope ralion de la
boutonniere est pratiquee successivementpar J.-L. Petit et Le Dran dans des cas,
il est vrai, de retrccissements infranchissables ou de trajets fistuleux. La Fayr
1 ormule, quelques annees apres (178 j), les indications de 1 urethrolomie avecou
sans conducteur. Neanmoins, cett e operation est considered comme un precede
exceptionnel et deux methodes de traitement se partagent la favour des chirur-
giens : la cauterisation dont nous avons vu les origines et la dilatation qui,
apres avoir joue un role accessoire, devient, enlre les mains de Goulard, de
Col de Yillars, de J.-L. Petit, etc., la melhode generate.

Elle etait partout adoptee quand Hunter fit paraitre en 1786 son Traitede la
si/philis dans laquelle il fait rentrer, non-seulement la gonorrhee, mais encore
les maladies qui en sont considerees comme un effet. Tout en comprenant 1 his-
toire du retrecissement dans ce cbapitre, il se hate de declarer qu il croit peu a
1 influence de la blennorrbagie sur la producliou des retrecissements, se basant
surtout sur ce qu un grand nombre de personnes ont eu un ecoulement et que
la coarctation est un fait relativement rare ; en outre, le siege du retrecissement
st en general profond et, d apres lui, la gonorrhee lie depasse pas la portion
penienne. C est le traitement qui a dans cet ouvrage la plus grande importance.
Pour Hunter, la dilatation doit etre tout d abord essayee, soil graduelle, soil
permanente, si lemalade peut la supporter ; Hunter indique le premier, croyons-
nous, que la bougie n agit pas uniquement a la maniere d un coin, mais que
cette pression determine une action du principe vital qui a pour objet d adapter
les parties a leur nouvelle position. Ailleurs, c est 1 ulceration qu on cberchera
en introduisant avec une certaine force des bougies volumineuses. La troisieme
metbode, celle a laquelle Hunter a attache son nom, est la cauterisation qu il
reserve d ailleurs pour les retrecissements diificilement francbissables. Nous
aurons a y revenir au chapitre du traitement. L urethrotomie externe est une
derniere ressource; il en decrit assez exactement le manuel operatoire. Everavd
Home, eleve et beau-lrere de Hunter, ne fit que reproduire ses idees avec plus
d exclusivisme relativement a la cauterisation.

En France, la methode anglaise fut accueillie avec froideur par Desault et
Cliopart, qui la jugeient infidele; i!s lui prefererenl la dilatation, permanente le
plus souvent, et enfin, dans le cas de retrecissements tres-serres, des manoeuvres
violentes avec une sonde en vrille ou de petit calibre, precede qui va devenir,

URETHRE (PATHOLOGIE). 289

entre les mains de Boyer, le cathel.erisme force. Us se montrent peu partisans de
1 operalion de la boutouniere qu ils jugnnt inutile, si Ton incise surconducteur,
dangereuse quand on n est pas guide. Gliopart condamne egalement 1 introduc-
tion d un instrument tranchant ou piquant d.uis I urellire, toute manoeuvre, en
un mot, plus ou moins comparable a I urethrotomie interne.

Cette operation est, a la (in du siecle dernier, tombee dans un abandon com-
plet, de meme que les sondes a dard, les trois quarts, qui sont repousses par
tons les cliirurgiens. Des tenlatives furent faitcs de diflercnts cotes, quelques
annces plus tard, pour section ner la bride a 1 inlerieur du canal ; nous en
trouvons 1 indication dans la these de Gregory. Ji&gt;hn Bell (1806) propose un
instrument courbe compose d une canule de laquelle on peut i aire saillir une
lancette. Physick (de Philadelphie) avait, quelques annees auparavant, invente
un appareil analogue. Dix ans plus tard, on voit enAllemagne deux chirurgiens,
Dcernerst Dzondi, reproduire un instrument d une disposition qui differepeu des
precedentes. Enfin en 1827 Dieffenbacli se sert d un instrument qni a joui d une
certaine faveur, bien qu il ne dil ferat guere des premiers que par la presence
de deux lames laterales au lieu d une seule. Mais deja chez nous Amussat avail
invente son coarclotome sur la disposition duquel nous aurons a revenir (voy.
URETHROTOMIE).

A pariir de cetteepoque, les opinions des differentsauleursont trop d impor-
tance pour que nous puissions les resumer dans une description d ensemble, et
1 expose de leurs idees, de leurs theories, de leurs decouvertes, trouvera sa
place aux differents chapitres suivants : nous en rappellcrons seulement les
principales.

Dupuytren, partisan de la dilatation, reconnut qu elle n agissait pas seu
lement comme moyen mecanique et invoqua 1 intervenlion d un principe vital.
Peu apres, Ducamp tacha de donner au diagnostic une precision rigou-
reuse; quoique son porte-emprcinle fut defectueux sous bien des rapports,
quoique le traitement par la cauterisalion auquel il est conduit ait ele rapide-
ment abandonne, il faut lui savoir gre d avoir contribue a ( adoption de me thodes
douceset progressives. Lallemand, Segalas, perfeclionnerent ces procedes; Leroy
d Etiolles, Nauche, Tanchou, echircissent plusieurs points d anatomie palho-
logique, pendant qu Amussat, Civialc, Pucord, proposent des scarificnteurs, des
coupe-brides, des coarctolomes, qui realisent un progres considerable et rendent
acceptables les methodes des scarifications. Reybard, considerant 1 insuffisance
frequente de ces dernieres, se placa a un point de vue different et, pensant qu il
fallait que tous les tissus qni sont englobes par le retrecissement fussent divises,
proposa de fuire de longues et de profoades incisions. En meme temps Syme
(d Edimbourg) rehabilitait I urethrotomie externe. Ces deux chirurgiens se trou-
verent en competition devant 1 Academie dc medecine, qui prit parli pour
Reybard en lui decernant le prix d Argenteuil, en 1852. Cependant la melhode
de Reybard presentait de grands dangers, et 1 urelhrotomie interne tendait a
etre dclaissre quand Maisonneuve en lit, grace a son instrument, une metliode
qui donna d emblee de tres-beaux resultals et qni, avec quelques modiilcations
de detail, tend chaque jour a s imposer de plus en plus comme metliode
generale.

Holt, puis Yoillemier, tcnterent, sinon de lui substituer, du moins de mettre
en parallele avec elleun traitement different, la dilatation brusque ou divulsion,
operation qui entre leurs mains fut suivie de nombreux succes. D aulres
DICT. ENC. 5* s. I. 19

290 URETHRE (PATHOLOGIC).

methodes enfin ont ete proposces dans ces derniers temps. Nous apprecierons
plus loin la valeur de ces diffeients precedes.

CLASSIFICATION. La plupart des auteurs qui ont ecrit sur les maladies de
1 uretlire, siaon tous, ont propose une classification des retrecissements : aussi
ne faut-il pas s etonner de voir les plus bizarres et les plus fantaisistes. Nous
ne nous occuperons que des plus importantes.

Hunter a surtout pour objet de distinguer les retrecissements du spasme, et
il les divise en 3 classes : retrecissements permanents, spasmodiques, et mixtes,
c est-a-dire , des retrecissements permanenls auxquels s ajoute du spasme.
Ch. Bell accepte cette maniere de voir et, se placant a un autre point de vue,
divise les retrecissements en dilatables et non dilatables.

Ce n est qu a partir de Ducamp que nous trouvons un changement notable
dans la facon d envisager les retrecissements ; 1 anatomie pathologique va servir
dc base. Ducamp admet des retrecissements par inflammation, par induration
des parois, et par brides. Lallemand pense de meme, mais il reunit les 2 pre
mieres classes en une seule; Aroussat reconnait des retrecissements valvulaires,
ji;ir brides, par gonflement chronique, par callosites. A mesure que les exa-
mens anatomiques deviennent plus nombreux, les varietes se multiplient. Civjale
en admet 5, et Leroy d EtiolIes 9 ; ce sont : les retrecissements inflammatoires,
fongueux, valvulaires et par brides, fibreux, turgescents ou erectiles, ulceres,
vegetants, variqueux, cartilagineux.

On voit combien grande etait la confusion a cette epoque : aussi Cruveilhier,
par une sorte de reaction, n en decrit qu une seule espece, le retrecissement
fibreux, ou par transformation fibreuse des parois et des tissus sous-jacents.
Cette simplification ne fut guere adoptee par ses contemporains et les divisions
et subdivisions continuent a se multiplier; 1 element spasmodique intervient
alors presque toujours.

Thompson n admet qu une espece de retrecissement, au point de vue anatomo-
pathologique, mais il est dispose a preferer une classification basee sur les
symplomes et il etablit 3 classes : 1 retrecissements simples; 2 sensibles et
irritables; 3 contractiles et recidivants. Cette division repond a certaines formes
cliniques, mais les signes indiques sont trop inconstants et sujets a trop de
variations pour servir de base a une classification.

La division de Voillemier est plus simple et plus solide; elle s appuie a la
fois sur 1 etiologie et sur I anatomie pathologique et elle comprend deux sortes
de classes de retrecissements inflammatoires qui sont, d apres lui, cicatriciels.
C est egalement celle qu adopte le professeur Guyon; toutefois une troisieme
division lui parait necessaire et des retre ciscements sclero-cicatriciels doivent
etre distingues des pre ce dents. Citons enfin de Smet, qui admet les memes divi
sions dans un important memoire ; il designe les premiers sous le nom de retre -
cissements vrais, par opposition aux resserrements dus a l inflammation, au
spasme, aux tumeurs developpees a la peripherie de la muqueuse, qui sont
pour lui des retrecissements faux. C est la une question de diagnostic et non
une classification.

Nous en aurions fini, si nous ne devions reserver une place a la classification
du professeur Verneuil, qui reconnait 6 especes de retrecissements : 1 par
defaut de fonctionnemeut ; 2 teratologiques ou par defaut de developpement;
3 cicatriciels ou par perte de substance ; 4 par inflammation aigue ou chro-
nique; 5 neoplasiques ; 6 spasmodiques.

URETIIRE (P ATHOLOGIB). 291

Nous releverons settlement le dernier terme de cette nomenclature et nous
dirons en parlant du diagnostic les raisons qui nous empechent de 1 accepter.

Nous rejetterons done, comme ne constituant pas un retrecissement vrai, les
accidents dus a 1 inflammation aigue, le spasme, les tumeurs nees soil de la
muqueuse, soil des tissus peripheriques, de meme que les varietes anatomo-
pathologiques designees sous le nom de retrecissements calleux, fongueux ; les
brides et les valvules n ont pas une importance suffisante pour constituer une
classe a part. La forme sclero-cicatricielle que decrit le professeur Guyon est
tres-re elle, et nous aurons a nous en occuper bientot, mais elle ne nous est
encore que tres-imparfaitement connue par des extraits, 1 ouvrage qui doit en
donner 1 expose etant sous presse ; et nous ne croyons pas pouvoir la reproduire
a cette place comme un fait defmitivement acquis.

En resume, nous admettrons o classes de retrecissements : 1 re treeissements
congenitaux ; 2 re trecissements inflammatoires ; 5 retre cissements cicatriciels.
Les retrecissements congenitaux devant etre traites a une autre place dans ce
Dictionnaire (voy. URO-GENITAL), nous ne parlerons que des deux derniers.

ETIOLOGIE. Si nombreuses que soient les causes de retrecissement invoquees
par les auteurs, on est aujourd hui d accord pour reconnaitre que 1 inflammation
et le traumatisme sont les deux agents les plus ordinaires de leur production ;
c est d eux que nous nous occuperons tout d abord. Ajoutons tout de suite que
1 urethrite est bien plus souvent que le traumatisme 1 origine des coarctations.
Nous devons tout d abord etablir une distinction entre les diverses inflamma
tions qui ont 1 urethre pour siege. 11 est bors de doute aujourd hui que, sous
certaines influences dont 1 e tude a etc faite ailleurs, unecoulement urethral peut
se produire endehors de toute contagion venerienue. Ges sortesd urelhritesnous
semblent avoir peu de part dans la production d un retrecissement. Elles sont
en general de courte duree et acquierent une intensite mediocre : or nous ver-
rons quel role considerable joue la question de duree. Si rien n autorise a revo-
quer en doute leur influence d une maniere absolue, nous devons dire cepen-
dant que nous n en connaissons pas d exemple probant.

G est 1 urethrite blennorrhagique qui, dans la grande majorite des cas, sinon
toujours, provoque le retrecissement, et cette frequence justifie le nom de retre
cissement blennozThagique si souvent employe. La forme aigue peut-elle etre
incriminee? II est peu probable que, lorsque celte inflammation aigue a disparu
franchement, elle ait laisse sur un point de la muqueuse des lesions qui evo-
lueront a un moment donne, et