Zorgfraude

Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag

De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

Kenmerk

118189-1007806-Z

Bijlage(n)

Correspondence uitsluitend
richten aan het retouradres
met vermelding van de datum
en het kenmerk van deze
brief.

Datum: 15 mei 2013
Betreft: aanpak zorgfraude

Bezoekadres:

Rijnstraat 50
2515 XP Den Haag
www.rijksoverheid.nl

Geachte voorzitter,

In het ordedebat van 14 mei 2013 heeft u verzocht om een brief over fraude in de
zorg. Wij komen graag aan uw verzoek tegemoet. Het tegengaan van fraude in de
zorg heeft onze speciale aandacht. Het kan niet zo zijn dat de betaalbaarheid van
de zorg onder druk komt te staan omdat de beschikbare middelen op een onjuiste
manier worden gebruikt. Wij delen de verontwaardiging over deze vorm van
criminaliteit en maken ons hard voor de bestrijding ervan. Graag maken wij van
de door u geboden gelegenheid gebruik u te melden welke maatregelen wij reeds
hebben ingezet en welke extra maatregelen worden genomen om fraude in de
zorg effectief te bestrijden.

Fraude is van alle tijden en elk systeem kent zijn eigen specifieke risico's, daarom
vergt het continue onze aandacht. In deze brief gaan wij daar nader op in.
Vervolgens zullen we aangeven wat er tot nu toe is gebeurd en wat de extra inzet
zal zijn om de fraude aan te pakken in de cure en de care.

1 Elk stelsel heeft eigen specifieke risico's

Zorgfraude is geen nieuw verschijnsel. Zorgfraude komt in alle tijden en in elk
stelsel voor. Elk stelsel kent eigen risico's waardoor mensen er onrechtmatig
voordeel uit kunnen halen. In elk stelsel zullen dan ook specifieke
beheersmaatregelen moeten worden genomen om het behalen van onrechtmatig
voordeel te voorkomen. Deze maatregelen moeten voortdurend worden bijgesteld
en vernieuwd. Dat is de uitdaging waar wij volop mee bezig zijn. Een uitdaging
ook die we niet alleen kunnen aangaan, maar waarbij de inzet van diverse andere
partijen in de keten van preventie, detectie en repressie onontbeerlijk is.

De omvang van fraude is onbekend. Getallen die circuleren zijn schattingen
gebaseerd op een percentage van de totale zorguitgaven. Zo bevatte eerder
onderzoek van het Openbaar Ministerie (het rapport "Zorg om zorgfraude",
Vergaderjaar 2002-2003, Kamerstuk 28600-XVI, nr. 112) geen harde cijfers over
de geschatte omvang van de fraude in de zorgsector. Een van de oorzaken is dat
de onderzoekers geen bevoegdheden hadden om de boeken in te gaan. Daardoor
was er ook geen zicht op de omvang van het aantal onjuiste declaraties op basis
waarvan vervolgonderzoek mogelijk zou zijn geweest om te bepalen in welke
mate deze onjuiste declaraties te maken hadden met frauduleus gedrag.

Pagina 1 van 11

Onrechtmatigheden en fraude zijn volstrekt onacceptabel en bestrijding daarvan
behoeft ten alle tijde een hoge prioriteit. Daar zijn we dan ook volop mee bezig, zo
functioneert sinds 2009 onder regie van VWS de Regiegroep verbetering
zorgfraudebestrijding. Resultaten van de werkzaamheden van deze regiegroep zijn
onder andere de aanpak van fraude met persoonsgebonden budgetten, het
instellen van een fraudeverzamelpunt bij de NZa en het uitvoeren van een
onderzoek naar data-mining als techniek voor zorgverzekeraars om fraude op te
sporen.

Met de partners in deze regiegroep is inmiddels de onderlinge samenwerking
geintensiveerd en vastgelegd in een convenant. De convenantpartners (VWS, NZa,
IGZ, ZN, Inspectie SZW, FIOD, Belastingdienst, OM en CIZ) hebben de regiegroep
omgevormd tot Taskforce Integriteit Zorgsector. Doel van deze taskforce is het
verbeteren van de preventie, detectie en repressie van zorgfraude. In een
beleidsagenda heeft de taskforce de concrete actiepunten neergelegd waar de
komende periode aan gewerkt wordt. U heeft recent van ons brieven ontvangen
waarin we ons gevoerde en geplande beleid hebben uiteengezet. Hieronder zullen
we deze maatregelen nogmaals de revue laten passeren.

2 Maatregelen en acties in de cure

2.1 Brief 26 maart 2013

In de brief die op 26 maart jl. naar uw Kamer is gestuurd (TK, vergaderjaar 2012-
2013, 28 828, nr. 22) zijn diverse maatregelen op een rijtje gezet.
Volledigheidshalve staan die hieronder opgesomd.

Fouten in de jaarcijfers van zorgverzekeraars

Uitvoeren van een boete-onderzoek bij vijf zorgverzekeraars;
De NZa zal zich bij het Vereveningsonderzoek 2012 specifiek richten op
controle van declaraties door zorgverzekeraars, de kwantificering van uit-
komsten van controles van de zorgverzekeraars met hierbij aandacht voor
afwijkende waarden;

Om deze verbeteringen in te kaderen heeft de NZa op basis van de regel
'Controle en administratie zorgverzekeraars' die op 1 januari 2013 in wer-
king is getreden nadere voorschriften gegeven voor de uitvoering van con-
troles en fraudeonderzoeken.

Ketenaanpak

Naar aanleiding van de Europsyche casus is de NZa bezig de geldende pu-
bliekrechtelijke regelgeving over het declareren aan te scherpen en een-
duidiger te maken.

Verbetering zorgfraude aanpak

Uitvoeren van risico analyses op fraude in de ggz en medisch specialisti-
sche zorg;

Meer aandacht voor preventie door onder andere het tegengaan van frau-
degevoeligheid van wet- en regelgeving;

Het stimuleren van zorgverzekeraars in het uitvoeren van materiele con-
troles en fraude onderzoeken;

Het oprichten van een gezamenlijke projectorganisatie van toezicht en op-
sporing voor het analyseren en opwerken van meldingen over zorgfraude;

Pagina 2 van 11

Voor de AWBZ wordt uitvoering gegeven aan maatregelen die zijn voorge-
steld in de risicoanalyse op fraude in de AWBZ zorg in natura (early war-
ning door clientenorganisaties, landelijk systeem voor screening van zorg-
aanbieders, betere juridische positionering CIZ).

2.2 Aanvullende maatregelen

Tijdens het Algemeen Overleg met de vaste Kamercommissie voor
Volksgezondheid op 10 april 2013 over de bestrijding van zorgfraude zijn diverse
toezeggingen gedaan. Met deze brief worden een aantal toezeggingen uit dat AO
aangescherpt en uitgebreid.

Onderzoek naar omvang van fraude

Tijdens het bovengenoemde AO is gevraagd om een onderzoek naar de omvang
van fraude in de zorg. Bij motie 28 828, nr. 29, tijdens het VAO op 25 april 2013
is aan de regering gevraagd een dergelijk onderzoek uit te voeren en de
resultaten voor de begrotingsbehandeling in het najaar van 2013 aan de Kamer te
melden. Wij hebben de NZa gevraagd om samen met externe experts dit
onderzoek zo snel mogelijk uit te voeren en ons dit najaar de resultaten te doen
toekomen. Dit onderzoek wordt verbreed van de cure naar de care. Ook zullen wij
het onderzoek uitbreiden met het opsporen van de zwakke plekken in het systeem
opdat gerichte maatregelen mogelijk zijn.

Inzet van vele extra ogen

In de brief van 14 mei 2013 over kostenbewustzijn is ingegaan op de maatregelen
die samen met de sector en de NPCF genomen worden om het kostenbewustzijn
te vergroten. Het verhogen van het kostenbewustzijn en het verbeteren van de
inzichtelijkheid van de zorgnota is van belang om misstanden met declaraties en
verspilling tegen te gaan. Zoals in die brief is aangegeven zal er nauwgezet op
worden toegezien dat zorgverzekeraars, zorgaanbieders en de betrokken
branchepartijen hiermee voortvarend aan de slag gaan zodat de patienten in de
loop van 2014 een duidelijke rekening krijgen en zij zelf kunnen controleren of die
rekening klopt.

Uitbreiding capaciteit NZa en OM

De NZa heeft extra capaciteit gekregen om het toezicht op de rechtmatige
uitvoering van de AWBZ en de Zvw te intensiveren. Op basis van het nog uit te
voeren onderzoek naar de omvang van fraude in de zorgsector zullen wij
beoordelen of en in welke mate een verdere capaciteitsuitbreiding van de NZa
noodzakelijk is. In het verlengde hiervan zal ook overleg plaatsvinden met de
minister van VenJ over of een capaciteitsuitbreiding bij het OM ook noodzakelijk
is. Het OM is verantwoordelijk voor de strafrechtelijke vervolging van fraude in de
zorgsector.

Verbeteringen in het systeem van wet- en regelgeving
Misstanden in de declaraties als gevolg van onduidelijkheden of teveel
interpretatieruimte in de regelgeving, moet worden voorkomen en uitgebannen.
De NZa heeft in 2012 een inventarisatie gemaakt van onduidelijkheden die
zorgaanbieders ervaren bij het registreren en declareren van DOT-zorgproducten.
Naar aanleiding hiervan is de NZa bezig met aanpassingen van de
productstructuur DOT en/of regelgeving. Per 1-1-2012 is het DBC-
declaratiesysteem vervangen door DOT, een enorme operatie die tot doel heeft de
administratieve lasten te verlichten en de fraudebestendigheid van de
bekostigingsstructuur te vergroten door het risico op het zogenaamde upcoden te

Pagina 3 van 11

verminderen.

Ook gaan we na of er, behalve in de bekostiging, nog meer onduidelijkheden zijn
in de wet- en regelgeving. Daartoe zijn de volgende activiteiten ingang gezet.
Een werkgroep, bestaande uit VWS, de NZa, ZN, de FIOD en het OM komt, onder
de vleugels van de Taskforce integriteit zorgsector, met voorstellen hoe de
bestaande en nieuwe wet- en regelgeving van VWS meer fraudeproof gemaakt
kan worden.

Daarnaast voeren we, samen met de ketenpartners, twee algemene risicoanalyses
uit naar fraude in de GGZ en in de medisch specialistische zorg. In deze trajecten
wordt gekeken of en zo ja waar zich naast de bekostiging nog meer risico's op
fraude voordoen.

2.3 Verbeteringen in het toezicht

In het regeerakkoord Rutte 1 is een intensivering van het toezicht op de
rechtmatige uitvoering van de Zvw opgenomen. Deze intensivering moet jaarlijks
€ 47 miljoen euro opleveren. Daartoe is VWS medio 2011 het project PInCeT
(Project Intensivering Controle en Toezicht) gestart met als deelnemers het CVZ,
de NZa, DBO-O, ZN, de NVZ, de NFU, de OMS en ZKN. Het doel van dit project
was nagaan hoe controle en toezicht kunnen voorkomen dat declaraties voor
ziekenhuiszorg die niet voldoen aan de wettelijke voorwaarden, toch worden
vergoed. Het project PInCeT heeft diverse aandachtsgebieden en verbeterpunten
opgeleverd.

Begin februari 2013 stelde mevrouw Bouwmeester Kamervragen over een gebrek
aan controle van ziekenhuisdeclaraties door zorgverzekeraars. Bij de beantwoor-
ding van deze vragen op 12 maart jongstleden is van de gelegenheid gebruik ge-
maakt om de conclusies van het project PInCeT aan uw Kamer te melden. In de
beantwoording zijn de aandachtsgebieden uit het project PInCeT benoemd. Deze
aandachtsgebieden betreffen: versterking van de aansluiting van de DBC-
zorgproducten op het collectief verzekerd pakket, verduidelijking van de
(controle-) normen, stimulansen gericht op het versterken van de controle van
declaraties, versterking van de aandacht van partijen in de zorgketen voor contro-
lesystemen, versterking van risico-management systemen bij partijen in de zorg-
keten en voldoende capaciteit en samenwerking.

Zoals in het AO d.d. 10 april naar voren is gebracht, is er reeds overleg met ZBO's
en veldpartijen met als doel de controle op de rechtmatige uitvoering van de
Zorgverzekeringswet te verbeteren. Dit is mede een vervolg op PInCeT. In deze
gesprekken, die de komende tijd worden voortgezet, wordt bezien welke maatre-
gelen partijen zelf reeds hebben genomen en welke maatregelen nog genomen
moeten worden naar aanleiding van de hiervoor genoemde aandachtsgebieden
voortvloeiend uit het project PInCeT.

Diverse partijen hebben hun rol in deze inmiddels opgepakt. De NZa voert bij-
voorbeeld het programma correct declareren uit. Voorts heeft de NZa per 1 janua-
ri 2013 de "Regeling controle en administratie zorgverzekeraars" ingevoerd. Deze
regeling stelt nadere eisen aan onder andere de uitvoering van controles en frau-
deonderzoeken door de zorgverzekeraars en hiermee wordt voorzien in de moge-
lijkheden van een verdere inzet van formele handhavinginstrumenten zoals aan-
wijzingen en boetes.

Pagina 4 van 11

Sanctie-instrumentarium voldoende?

De NZa heeft bij haar toezicht naast het voeren van normoverdragende
gesprekken de keuze uit verschillende bestuursrechtelijke
handhavinginstrumenten:

• het opleggen van informatieverzoeken, inclusief herstelplannen;

• het geven van een aanwijzing;

• het openbaar maken van een aanwijzing;

• het toepassen van bestuursdwang;

• het opleggen van een last onder dwangsom; en
het opleggen van een boete.

De NZa kan aan zorgaanbieders boetes opleggen ter hoogte van maximaal
€ 500.000 voor iedere afzonderlijke overtreding en, indien de afzonderlijke
overtredingen gezamenlijk leiden tot een hogere boete, tot 10% van omzet van de
onderneming (op grond van artikel 85 lid 2 Wmg).

De NZa kan aan zorgverzekeraars (op grond van artikel 87 Wmg) boetes opleggen
tot 10 miljoen voor overtredingen die betrekking hebben op het doorgeven van
hun aantallen verzekerden, hun verzekerdenkenmerken of hun zorgkosten,
noodzakelijk voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage.

Wij laten onderzoeken of en in hoeverre de bestaande handhavinginstrumenten
voldoende effectief, divers en zwaar zijn.

3 Maatregelen en acties in de care

3. 1 Algemeen

De aanpak van fraude in de langdurige zorg bestaat uit een aanpak van fraude
gepleegd met het persoonsgebonden budget (pgb) en een aanpak van fraude
gepleegd met zorg in natura. De partijen die in 2012 het begrotingsakkoord
sloten, gaven prioriteit aan het aanpakken van de fraude met het pgb. Hiervoor
werden ook middelen beschikbaar gesteld.

In 2012 heeft VWS, in samenwerking met de Regiegroep verbetering
zorgfraudebestrijding, voor de aanpak van fraude met zorg in natura (mede naar
aanleiding van de motie Venrooy-Van Ark en Uitslag (TK, vergaderjaar 2010-
2011, 25 657, nr. 43 ) een risicoanalyse opgesteld. Over deze risicoanalyse is uw
Kamer op 31 oktober 2012 (TK 2012-2013. 33 400 XVI, nr. 15) bericht.
Op basis van deze risicoanalyse worden diverse maatregelen genomen. Het betreft
als eerste het vormgeven van een 'early warning ' door clientenorganisaties. Het
doel daarvan is het makkelijker te maken voor clienten om vermoedens van
fraude te melden. Momenteel wordt met 5 patientenorganisaties gesproken over
de opzet van een onderzoek naar de mogelijkheden van het melden en verwerken
van vermoedens van fraude en oneigenlijk gebruik. Daarnaast gaat het om het
verbeteren van de screening van zorgaanbieders en het onderzoeken hoe de
positie van het CIZ kan worden verstevigd bij vermoedens van fraude.

3.2 Fraude met pgb

De media hebben de afgelopen periode met enige regelmaat bericht over vaak
schrijnende gevallen van fraude met pgb-gelden. Terecht was er in deze media, in
de samenleving en in de politiek verontwaardiging over deze zaken, waarbij op
georganiseerde wijze met opzet misbruik van overheidsgeld werd gemaakt dat is
bedoeld voor kwetsbare mensen. Neveneffect is dat de pgb-regeling in een kwaad
daglicht komt te staan.

Pagina 5 van 11

Mede vanwege de aanhoudende zaken van pgb-fraude is in het (in 2012 gesloten)
Begrotingsakkoord voor 2013 en 2014 € 15 mln beschikbaar gesteld. In
december 2012 is het op basis daarvan opgestelde plan voor de intensivering van
de aanpak van pgb-fraude aan de Kamer gezonden (DLZ/KZ-U-3141826). Bij het
plan was als bijlage het door de Inspectie SZW uitgevoerde
"fenomenenonderzoek" naar de werkwijze van fraudeurs bijgevoegd.

Het toegestuurde plan bouwt enerzijds voort op reeds daarvoor genomen
maatregelen. Voorbeelden van eerder genomen maatregelen zijn het invoeren van
een keurmerk voor bemiddelingsbureaus (2012) en de regel dat het pgb
uitsluitend gestort kan worden op de rekening van de budgethouder of zijn
wettelijk vertegenwoordiger (2009). Het pgb kan hierdoor niet meer op de
rekening van bijvoorbeeld een bemiddelingsbureau worden overgemaakt. Een
overzicht van de eerder reeds genomen maatregelen is opgenomen bij het plan
inzake de intensivering van de pgb fraude. Anderzijds bevat het plan tal van
nieuwe maatregelen.

Omvang van de pgb fraude

In het verslag van de regeling van werkzaamheden d.d. 14 mei jongstleden,
waarin om voorliggende brief wordt verzocht, worden verschillende vragen gesteld
over de omvang van fraude met het pgb.

In het toegestuurde plan intensivering pgb-fraude is aangegeven dat de
zorgkantoren in totaal voor circa € 6 mln aan pgb-fraude hebben teruggevorderd.
Ook onderzoeken zij momenteel diverse andere signalen en meldingen van
mogelijke pgb-fraude. Daarnaast is het de inschatting van het Openbaar Ministerie
dat zij nu voor enkele tientallen miljoenen aan zaken in onderzoek heeft.
Ik ga er vanuit dat - mede door de intensievere fraudebestrijding meer fraudes
zullen worden opgespoord.

Ter illustratie: de zorgkantoren van CZ zagen de pgb-fraude toenemen van
400.000 euro in 2011 tot 1 miljoen in 2012. In het eerste kwartaal van 2013 heeft
CZ 9 ton teruggevorderd. Bij de zorgkantoren van VGZ steeg de omvang van de
gesignaleerde pgb-fraude de afgelopen twee jaar met 50 procent, waarmee die
uitkwam op 6,5 ton.

Het is nog te vroeg om een inschatting van het totaalbedrag samenhangend met
pgb-fraude te kunnen maken. Terwijl het - als het gaat om terugvordering - tot
nu om (relatief) niet zeer hoge bedragen gaat, ligt het in de rede dat deze omvang
en het aantal fraudezaken de komende periode aanzienlijk toe zullen nemen. Dit
mede door het gevoerde beleid dat de gepleegde fraude transparant maakt.

Doelstellingen van de aanpak van pgb fraude

Naast de inherente noodzaak om fraude aan te pakken, speelt bij pgb-fraude de
noodzaak om kwetsbare clienten te beschermen. Gebleken is dat pgb-fraude
veelal wordt gepleegd door bemiddelingsbureaus. Dit zijn bureaus die aanbieden
budgethouders te helpen bij het vinden van goede zorgverleners en de
administratieve lasten van budgethouders over te nemen. Sommige van deze
bureaus zetten clienten aan om te frauderen, waarbij de client soms in een
schrijnende situatie terechtkomt. Het gaat hier om clienten die door hun
kwetsbaarheid nauwelijks bij machte zijn zich daartegen te verzetten. Naast het
tegengaan van fraude zelf, is daarom evenzeer belangrijk de meer kwetsbare
clienten te beschermen tegen fraudeurs.

Pagina 6 van 11

Plan 2013-2014 intensivering aanpak pgb fraude

Het eind 2012 aan de Kamer toegezonden plan is ontwikkeld met alle relevante
partijen, zoals Per Saldo (vereniging van budgethouders), de zorgkantoren, het
College voor zorgverzekeringen, Zorgverzekeraars Nederland, de Nederlandse
Zorgautoriteit, de inspectie SZW, het Openbaar Ministerie, en de Regiegroep
verbetering zorgfraudebestrijding. Kernelementen van de geintensiveerde aanpak
zijn:

o Voorkomen van fraude : nieuwe clienten die een indicatie en een pgb

aanvragen, krijgen een gesprek met het Centrum indicatiestelling zorg (ten
behoeve van indicatiestelling) en het zorgkantoor (ten behoeve van besluit al
dan niet toekenning pgb). Hierdoor kan beter bezien worden of een pgb
daadwerkelijk aan de orde is en of de client daarvoor een bewuste keuze
heeft gemaakt, waardoor de mogelijkheden voor frauderende bureaus
afnemen.

o Vervolqen fraudeurs : bij de Inspectie SZW is een aparte nieuwe eenheid
ingericht om pgb fraude te vervolgen. Deze eenheid bestaat uit 22 fte
frauderechercheurs. De eerste zaken zijn reeds onder handen en hebben de
media gehaald.

o Uitbreidinq capaciteit Openbaar Ministerie en Nederlandse Zorgautoriteit, Bij
het Openbaar Ministerie is de capaciteit uitgebreid om de zaken die door de
Inspectie SZW zijn aangedragen te vervolgen. De Nederlandse Zorgautoriteit
heeft meer capaciteit gekregen om toezicht uit te oefenen op de zorgkantoren
bij aanpak van pgb fraude.

o Nalopen huidiqe budgethouders : om de fraude zo breed mogelijk op te

sporen en om kwetsbare clienten te beschermen tegen fraudeurs, zullen de
zorgkantoren bij ruim 20% van 'nun' budgethouders een huisbezoek
afleggen. Deze 20% wordt geselecteerd op basis van een risicoprofiel dat is
afgeleid van de in het verleden geconstateerde fraude. Samen gaat het om
ca. 30.000 huisbezoeken. De huisbezoeken beginnen in juni van dit jaar en
zullen eind 2014 zijn afgerond. Indien bij de huisbezoeken een vorm van
fraude wordt geconstateerd is het mogelijk om de betaling voor het pgb te
stoppen, kan er omzetting van pgb naar zorg in natura plaatsvinden, kan het
zorgkantoor bezien of de middelen civiel- of bestuursrechtelijk terug te
vorderen zijn en kan bezien worden of vervolging mogelijk is (bijvoorbeeld
via de Inspectie SZW).

o Vanaf 2014 invoerinq van trekkinqsrechten : het gaat daarbij om een systeem
waarbij de budgethouder wel zeggenschap over zijn pgb, maar krijgt hij het
geld niet contant gestort. Betaling wordt gedaan door het zorgkantoor.
Doordat het geld niet meer contant op de rekening komt van de
budgethouder, is het pgb minder aantrekkelijk voor fraudeurs.

Voor de begeleiding van de uitvoering van dit plan is een regiegroep samengesteld
vanuit VWS, PerSaldo, het College voor zorgverzekeringen, Zorgverzekeraars
Nederland, de Inspectie SZW, de Nederlandse Zorgautoriteit en het Centrum
indicatiestelling zorg. In deze regiegroep is expliciet aandaht voor het leren van de
ervaringen die opgedaan worden bij de uitvoering van het plan, zodat nadere
beleidsvorming kan plaatsvinden en het pgb meer fraudebestendig wordt. Een
expliciet aandachtspunt hierbij is dat nagegaan wordt of de bestaande
handhavinginstrumenten voldoende effectief zijn.

Voorts is onlangs met de Inspectie SZW gesproken. Zij hebben verslag gedaan
over hun bevindingen tot dusver. Hierbij kwam ook naar voren dat er meer

Pagina 7 van 11

mogelijke gevallen van pgb-fraude aan de Inspectie SZW worden gemeld. De
Inspectie heeft tevens aangegeven dat zij bij de uitoefening van hun taak te
maken hebben met enkele bijzondere aspecten, zoals het medisch beroepsgeheim
en de bijzondere ketenstructuur. Een en ander zal in de regiegroep pgb-fraude
nader worden verkend, waarbij ik in het bijzonder zal bezien of het
handhavinginstrumentarium kan en moet worden aangescherpt, in het bijzonder
dat van de zorgkantoren.

3.3 Toegang tot de AWBZ

In de uitzending van Brandpunt d.d 12 mei jongstleden over vermeend misbruik
met indicaties voor AWBZ-zorg werd in drie interviews aangegeven dat de
betrokken zorgaanbieders herindicatiebesluiten hebben aangevraagd voor clienten
die al bij hen in zorg waren, om dusdoende hogere zorgzwaartepakketten "te
regelen". Deze clienten hebben - naar eigen zeggen - de extra aangevraagde zorg
niet nodig. Een en ander is daarom reden om aan te nemen dat deze hogere
indicaties slechts zijn gevraagd om hogere zorgzwaartepakketten bekostigd te
kunnen krijgen. Het is uiteraard geenszins de bedoeling dat zorgaanbieders over
de ruggen van clienten hogere zorgvragen gehonoreerd krijgen dan voor die
clienten strikt noodzakelijk zijn.

Het is overigens niet zo dat een hoger indicatiebesluit onmiddellijk leidt tot hogere
inkomsten voor zorgaanbieders. Immers, de afspraken voor een bepaald jaar zijn
reeds gemaakt met het zorgkantoor en bovendien heeft het zorgkantoor een
gemaximeerde contracteerruimte. Ook de macroruimte voor de kosten van de
zorg zijn begrensd. Dat neemt niet weg dat onterechte hogere
zorgindicatiebesluiten op de iets langere termijn wel kunnen leiden tot hogere
inkomsten voor de aanbieder als resultante van zijn gewijzigde mix van
zorgzwaartepakketten.

Het systeem van indicatiestelling

Uw Kamer is bij verschillende gelegenheden ge'mformeerd over het - ook in de
zorg - terugdringen van onnodige bureaucratie en het verminderen van
administratieve lasten (TK 2008-2009, 29515 nr. 295). Op uitdrukkelijk verzoek
van uw Kamer hebben ambtsvoorgangers stappen gezet om het vertrouwen te
vergroten, niet alleen in clienten maar ook in zorgaanbieders en professionals in
de zorg. Dit onder meer door het vereenvoudiging van procedures rondom
indicatiestelling (TK 2009-2010 30597 nr.116).

Deze vereenvoudigingsmogelijkheden bestaan uit het - met gebruikmaking van de
elektronische AanmeldFunctionaliteit 1 - hanteren van een Standaard
Indicatieprotocol (SIP) of Herindicatie onder Taakmandaat (HIT). In beide gevallen
indiceren de zorgaanbieders zelf met gebruikmaking van de formulieren en
processen zoals die ook door het CIZ worden gebruikt. Bij SIP's gaat het om
clienten die nog niet in zorg zijn, maar waarvoor de zorginzet relatief eenvoudig
is, vaak van kortere duur en vooraf qua resultaat bekend. Bij de Herindicaties
onder Taakmandaat gaat het om clienten die al in zorg zijn, hun eerste
indicatiebesluit van het CIZ hebben ontvangen en waarvoor bij toegenomen
zorgzwaarte een nieuw besluit nodig hebben.

Sinds oktober 2011 is een pilot gestart met de zogenaamde indicatiemelding 80+.
U bent hierover ge'mformeerd bij brief van 1 juni 2011 (TK 2010-2011 30597 nr.
186). Clienten van ten minste 80 jaar kunnen door zorgaanbieders zelf worden

1 AF, die al langer bij aanbieders in gebruik was om snel indicatiebesluiten te kunnen aan-
vragen voor clienten)

Pagina 8 van 11

ge'i'ndiceerd voor een hen passend zorgzwaartepakket. De idee hierachter is dat
zorgaanbieders en zorgprofessionals deze mensen vaak al langer kennen en heel
goed kunnen inschatten welke intramurale zorg zij nodig hebben, als onderdeel
van een zogenaamde zorgcarriere. Om die reden is er juist met het oog op het
terugdringen van onnodige bureaucratie voor gekozen het vertrouwen op dat
professioneel inzicht om te zetten in een handzaam instrument, de melding 80+.

In alle gevallen van vereenvoudigde indicatiestelling is het nog steeds het CIZ dat
het indicatiebesluit afgeeft, er moet immers sprake blijven van een voor bezwaar
en beroep vatbare beslissing. De SIP's worden steekproefsgewijs achteraf
getoetst, de HiT's worden steekproefgewijs vooraf getoetst, de meldingen 80+
worden zonder toetsing omgezet in een besluit. Ten aanzien van de meldingen
80+ wordt ten behoeve van een evaluatie aan het eind van dit jaar gemonitord.
Hierover is uw Kamer eveneens geinformeerd (TK 2011-2012 30597 nrs. 218 en
255). Het CIZ toetst de meldingen 80+ overigens ook steekproefsgewijs. Het CIZ
houdt door middel van kwartaalrapportages bij wat er door hen zelf en wat er op
basis van SIP's, HiT's en Melding 80+ door aanbieders wordt ge'i'ndiceerd.
Daarbij worden niet alleen aantallen bekeken, maar ook hoe de zorgzwaartes van
de door het CIZ uitgevoerde indicaties en de door zorgaanbieders uitgevoerde
indicaties zich tot elkaar verhouden. Om van de bovenstaande mogelijkheden
gebruik te kunnen maken moeten aanbieders aan bepaalde voorwaarden voldoen.
De medewerkers worden geschoold en er wordt een contract getekend. Bij
geconstateerde afwijkingen zal allereerst contact gelegd worden en worden bezien
of de procedure die zal leiden tot een indicatieadvies goed genoeg bekend is, of
inhoudelijk gezien door de professional of aanbieder de goede keuzes worden
gemaakt ten aanzien van aandoeningen, beperkingen en bijvoorbeeld
gebruikelijke zorg. Bij herhaald verkeerd gebruik zal worden besloten een
aanbieder af te sluiten van het systeem.

Daarnaast kan het CIZ wanneer is gebleken dat een indicatie op onjuiste
(medische) gegevens is afgegeven of op andere gronden, met terugwerkende
kracht een nieuw besluit nemen. Er is dan sprake van een ambtshalve
herindicatietraject. Vanaf medio 2012 zijn er circa 800 van deze trajecten
uitgezet. In een aantal gevallen heeft dit geleid tot een nieuw besluit waarin
minder of geen zorg werd ge'i'ndiceerd. Zelfs is de indicatie in een aantal gevallen
met terugwerkende kracht stopgezet. In 2012 is in een geval aangifte gedaan.

De Brandpunt-uitzending betreft - voor zover kon worden nagegaan - door
zorgaanbieders verrichtte Herindicaties onder Taakmandaat. Hiervoor zijn destijds,
in samenspraak met CIZ, aanvragen gekozen die in een logische zorgbiografie
liggen bij langdurige ziektebeelden met toenemende zorgbehoefte. Deze
aanvragen worden 1 op 4 vooraf op inhoud getoetst, dat wil zeggen: de toetser
toetst of hij/zij op basis van de door de zorgaanbieder aangeleverde informatie tot
dezelfde conclusie zou zijn gekomen. De toetser kijkt daarbij naar logica en
consistentie en kan hierover nog telefonisch contact hebben met de zorgvrager
zelf. Destijds is er om redenen van administratieve lastenverlichting,
kostenefficiency, vertrouwen en belasting voor de zorgvrager niet voor gekozen
om bij deze toetsing het gehele traject over te doen, dus inclusief eigen onderzoek
en informatievergaring bij de behandelaars. Hier zitten dus risico's van opwaartse
bijstelling door zorgaanbieders.

Fraudeonderzoek door het CIZ

In 2010 is bij het CIZ een Fraudekernteam (=FKT) opgericht. Per 1 april 2013 is
er een nieuwe afdeling formeel van start gegaan met de nieuwe benaming

Pagina 9 van 11

"afdeling Fraudebestrijding AWBZ". Er is onder andere een speciaal intern digitaal
meldpunt (o.a. voor de "niet-pluis"situaties ) ingericht en een werkinstructie
opgesteld voor afhandeling van individuele dossiers, binnen het primaire proces
van het CIZ, waarbij het vermoeden of risico van fraude bestaat. Externe
meldingen (van bijvoorbeeld zorgaanbieders) komen binnen via het
klantencontactcentrum. Ook is er een samenwerkingsverband met diverse
zorgkantoren, de NZA, de inspectie SZW en dergelijke, via wie de afdeling
meldingen krijgt.

Het CIZ heeft sinds 01-02-2012 meerdere uitgebreide complexe onderzoeken
(waarbij meestal meerdere meldingen in 1 onderzoek worden behandeld)
uitgevoerd.

Onderzoek Algemene Rekenkamer naar CIZ

In het Verantwoordingsonderzoek VWS 2011 heeft de Algemene Rekenkamer een
onvolkomenheid geconstateerd in de toezichtrelatie tussen het Ministerie van VWS
en het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). De Rekenkamer constateerde een
gebrek aan toezicht door VWS op (het kwaliteitstoezicht door het CIZ op) de
kwaliteit van de indicatiestelling voor zorg op grond van de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Rekenkamer heeft hierbij niet gekeken naar
de kwaliteit van de indicatiestelling zelf maar naar het toezicht door VWS op de
kwaliteit van de indicatiestelling door het CIZ.

In de reactie op het Rapport bij het Jaarverslag VWS 2011 hebben wij gesteld dat
het toezicht op de kwaliteit van de indicatiestellingen (binnen het CIZ) goed is
geregeld. Naar aanleiding van de bevindingen hebben wij ons periodiek op de
hoogte laten stellen van de uitkomsten van het toezicht. Indien de resultaten uit
het kwaliteitstoetsingssysteem daartoe aanleiding geven zullen bestuurlijke
afspraken over maatregelen worden gemaakt. Op grond van de ingezette
maatregelen om het toezicht op (het toezicht door het CIZ op) de kwaliteit van de
indicatiestellingen te verbeteren, laat de Rekenkamer de onvolkomenheid
vervallen. Wei vraagt de Rekenkamer aandacht voor het verbeteren van de
sturingsinformatie door te zorgen voor tijdige en volledige rapportages over de
kwaliteit van de uitvoering. Deze aanbeveling is in het najaar van 2012 opgepakt;
kwaliteitstoezicht maakt sedertdien deel uit van de kwartaalrapportages van het
CIZ.

Nader onderzoek

Ik ga nader onderzoek doen naar risico's op onregelmatigheden bij het indiceren
door zorgaanbieders met gebruikmaking van daarvoor ter beschikking gestelde
procedures. Bovendien zal ik laten onderzoeken of en zo op welke wijze het CIZ
(nadere) handhavingsbevoegdheden kan en moet krijgen. Dit mede in het licht
van de vormgeving van de nieuwe wet voor wat nu de AWBZ is. In de brief over
de hervorming van de langdurige zorg van 25 april 2013 is reeds aangegeven dat
er wijzigingen zullen worden aangebracht in de toelating van clienten tot het
systeem. Zo ligt het in het voornemen om meer persoonlijk contact tussen het CIZ
en nieuwe clienten te gaan hanteren en zullen de mogelijkheden van de Sip's,
HiT's en de melding 80+ verdwijnen.

4 Slot

Fraude is onverteerbaar en dient zo hard mogelijk bestreden te worden. Fraude
met voor zorg bestemde middelen tast behalve de betaalbaarheid van ons
zorgstelsel ook de solidariteit aan. Solidariteit is een belangrijke pijler van ons
stelsel, deze mag geen gevaar lopen doordat we er niet voldoende in slagen om
verrijking ten koste van de premiebetaler te voorkomen.

Pagina 10 van 11

Overigens is bij het financieel beheersbaar maken van ons zorgstelsel een brede
aanpak noodzakelijk. Alle noodzakelijk maatregelen dienen te worden genomen
om de uitgaven in de zorg in de hand te houden. Ten aanzien van de cure
betekent dit dat het noodzakelijk is om en verspilling in de zorg aan te pakken en
een doelmatige verstrekking van het verzekerd pakket te bevorderen, en dat wij
met partijen actief zijn om fraude in de zorg te bestrijden en het toezicht op de
rechtmatigheid in de zorg te versterken, en dat het noodzakelijk is om te kijken
naar de samenstelling van het verzekerd pakket.

Op 25 april jongstleden is de brief "Hervorming van de langdurige zorg: naar een
waardevolle toekomst" naar uw Kamer gezonden. Deze brief bevat een breed
scala van samenhangende maatregelen, waarbij betere kwaliteit, houdbaarheid en
meer zorgen voor elkaar hand in hand gaan. Uit het voorgaande mag blijken dat
de aanpak van fraude in de langdurige zorg via diverse lijnen en met verschillende
partijen met kracht wordt aangepakt. Immers, juist bij het realiseren van deze
hervorming is een voortvarende aanpak van fraude noodzakelijk.

De minister van Veiligheid & Justitie zal u separaat een brief doen toekomen naar
aanleiding van de vraag van mevrouw Bruins Slot of het mogelijk is om het aantal
rechtszaken dat op het gebied van zorgfraude wordt gevoerd, boven water te
krijgen.

Hoogachtend,

De minister van Volksgezond,
Welzijn en Sport,

De staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,

mw. drs. E.I. Schippers

drs. MJ. van Rijn

Pagina 11 van 11