Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Zorgkosten van ongezond gedrag
A. van Leeuwenhoeklaan 9
3721 MA Bilthoven
Postbus 1
3720 BA Bilthoven
www.rivm.nl
Kosten van ziekten notities 2012-2
KvK Utrecht 30276683
T 030 274 91 11
Marjanne in 't Panhuis - Piasmans
Guus Luijben
F 030 274 29 71
info@rivm.nl
Rudolf Hoogenveen
Contact:
Centrum voor Volksgezondheid Toekomstverkenningen
kostenvanziekten@rivm.nl
© RIVM 2012
Deze notitie is onderdeel van de digitale publicatiereeks 'Notities kosten van
ziekten' en is opgesteld in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, in het kader van de VTV-2014 Programma 1.
Vanaf 2012 worden jaarlijks minstens vier korte verdiepende notities rond 'Kosten
van Ziekten' opgesteld. In deze publicaties wordt verslag gedaan van een actueel
thema, waarover de gegevens uit de kosten van ziekten studie een extra
invalshoek kunnen toevoegen aan de discussie. Deze berichten kunnen ook een
meer technisch karakter hebben of een samenvatting bevatten van de 'overall'
resultaten van de empirische en modelmatige kostentoewijzingen. Tevens zullen
deze publicaties een overzicht geven van voor het beleid relevante studies en
recente ontwikkelingen op het gebied van kosten van ziekten en ontwikkelingen
van de zorguitgaven, zowel nationaal als internationaal. Ook kunnen belangrijke
resultaten uit andere deelstudies aan bod komen. De notities overbruggen de
afstand tussen uitgebreide RIVM- rapporten enerzijds, en korte actuele teksten op
websites anderzijds. De reeks is gekoppeld aan de website
www, kostenvanziekten.nl.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 1 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Samenvatting
In deze notitie staan de zorgkosten van ongezond gedrag centraal, en hierbij ligt
de nadruk op roken, overgewicht en lichamelijke activiteit. Er wordt niet alleen
naar de huidige zorgkosten gekeken, maar ook naar de invloed van ongezond
gedrag op de zorgkosten op lange termijn. De berekeningen in deze notitie zijn
uitgevoerd met behulp van het RIVM Chronisch Ziekten Model (CZM).
Er is bekeken wat het aandeel van ongezond gedrag is voor de incidentie van een
aantal ziekten. Het meest in het oog springend is dat de ziekte- incidentie van
COPD en longkanker voor meer dan tachtig procent kan worden toegewezen aan
roken. Van de ziekte-incidentie van diabetes kan ruim veertig procent worden
toegewezen aan overgewicht. Het aandeel van ongezond gedrag voor de andere
onderzochte ziekten is veel lager.
De resterende levensverwachting stijgt als roken, overgewicht en inactiviteit
wordt uitgebannen. Dit effect is het sterkst voor roken. Als iedereen gezonder
gaat leven neemt de levensverwachting toe. We krijgen er meer jaren bij, maar
ook meer ongezonde jaren. Leeftijd vormt namelijk ook een risicofactor voor
andere ziekten die hoge kosten met zich meebrengen, zoals bijvoorbeeld
dementie.
Vervolgens is bekeken hoeveel ongezonde leefgewoonten bijdragen aan de
zorgkosten. Van ongezond gedrag zorgt roken voor de hoogste kosten. Toch
vormen deze kosten slechts 3,8% van de totale zorgkosten van 74,9 miljard euro
die in 2010 in Nederland in totaal aan zorg werd uitgegeven. Dit zijn de totale
zorguitgaven volgens de zorgrekeningen van het CBS, minus 'overige
welzijnszorg' (met name kinderopvang en asielopvang). Ongezond gedrag draagt
bij aan de incidentie van een aantal ziekten, maar ongezond gedrag veroorzaakt
slechts een beperkt deel van de huidige zorgkosten.
Ten slotte is nagegaan wat het effect op de zorgkosten is als ongezonde
leefgewoonten uitgebannen worden. In eerste instantie is er sprake van een
daling in zorgkosten, maar omdat deze mensen vervolgens langer leven en
andere ziekten krijgen, zullen de totale kosten uiteindelijk stijgen. De bevordering
van gezond gedrag zal op lange termijn tot een stijging van de zorguitgaven
leiden. Gezondheid heeft echter niet alleen een prijs, maar vertegenwoordigd ook
een belangrijke waarde en gezond gedrag kan veel opleveren in termen van
gezondheid.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 2 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
I nhoudsopgave
1 Inleiding 4
2 Ongezond gedrag en ziekte-incidentie 4
3 Levensverwachting 5
4 Zorgkosten 7
5 Het effect van het uitbannen van ongezonde leefgewoonten 9
6 Conclusie 12
Bijlage 1 13
Bijlage 2 14
Bijlage 3 18
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 3 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
1 1 nleiding
Ongezonde leefgewoonten zijn vaak de oorzaak van een slechte gezondheid,
ziekte en een hoog zorggebruik. In deze notitie staan de zorgkosten van
ongezond gedrag centraal, en daarbij zal de nadruk liggen op roken, overgewicht
en lichamelijke activiteit. Er wordt niet alleen naar de huidige zorgkosten
gekeken, maar ook naar de invloed van ongezond gedrag op de zorgkosten op
lange termijn.
In deze notitie zal eerst worden bekeken wat het aandeel van ongezond gedrag is
voor verschillende ziekten, en wat het effect op de levensverwachting en gezonde
levensjaren is als dit ongezonde gedrag wordt uitgebannen. Vervolgens wordt
bekeken hoeveel ongezonde leefgewoonten bijdragen aan de zorgkosten, en hoe
hoog deze kosten zijn. Ten slotte wordt nagegaan wat het effect op de zorgkosten
is als ongezonde leefgewoonten uitgebannen worden.
De berekeningen voor deze notitie zijn uitgevoerd met behulp van het RIVM
Chronisch Ziekten Model (CZM). Dit model verbindt de gezonde en ongezonde
leefgewoonten van de Nederlandse bevolking met ziektelast, sterfte en
zorguitgaven voor een aantal ziekten en aandoeningen. Met het CZM kunnen de
zorgkosten worden toegewezen aan ongezond gedrag en andere determinanten
van ziekte. Het model kan ook gebruikt worden om toekomstscenario's voor
volksgezondheid te kwantificeren. Ook kan een inschatting worden gemaakt hoe
de zorgkosten zich in de toekomst ontwikkelen bij eliminatie van de
risicofactoren.
Bij deze notitie zijn een aantal bijlagen toegevoegd:
Bijlage 1: Zorgkosten van ongezond gedrag en preventie door Johan
Polder, Rudolf Hoogenveen, Guus Luijben, Matthijs van den Berg,
Hendriek Boshuizen en Lany Slobbe.
Bijlage 2: Literatuurstudie naar kosten van ongezond gedrag door Guus
Lu ij ben.
Bijlage 3: Verantwoording van cijfers en methoden gebruikt voor
berekening van PAR's door Rudolf Hoogenveen.
2 Ongezond gedrag en ziekte-incidentie
Bij welk gedeelte van mensen met een bepaalde ziekte kan deze ziekte aan
ongezond gedrag worden toegeschreven? In Figuur 1 wordt voor een aantal
ziekten weergegeven welk gedeelte van de incidentie van die ziekten kan worden
toegeschreven aan roken, overgewicht of inactiviteit. Het meest in het oog
springend is het aandeel van rookgedrag aan COPD en longkanker. Van de totale
incidentie van COPD kan 85% aan roken toegewezen worden, en bij longkanker is
dit zelfs nog iets meer (91%). Wat ook opvalt, is dat bij diabetes ruim veertig
procent (44%) van de incidentie aan overgewicht toegewezen kan worden.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 4 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
100%
90%
bh U
i Roken
I Overgewicht
! Inactiviteit
J? nl^ Jf s# <
Figuur 1. Aandeel (in %) van de van ziekte-incidentie dat toegewezen kan worden
aan ongezond gedrag.
3 Levensverwachting
Leven we langer als we roken, overgewicht en inactiviteit uitbannen? Figuur 2 laat
zien wat het effect is op de gemiddelde resterende levensverwachting voor de
Nederlandse populatie van 20 jaar en ouder als dit ongezonde gedrag
uitgebannen wordt. Zoals verwacht stijgt de levensverwachting. Als er niemand
meer zou roken dan is de gemiddelde winst in levensverwachting voor mannen
2,1 jaar en voor vrouwen 1,3 jaar. Bij het uitbannen van overgewicht is dit voor
zowel mannen als vrouwen 0,8 jaar, en als iedereen voldoende zou bewegen dan
is de gemiddelde winst in levensverwachting voor mannen 0,7 jaar en voor
vrouwen 1,2 jaar.
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
I Mannen
I Vrouwen
Roken
Ove rgewicht
Inactiviteit
Gewijzigd: 17-12-2012
KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc
Pagina 5 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Figuur 2. Absolute toename (in jaren) van de gemiddelde resterende
levensverwachting voor de 20+ populatie na eliminatie van ongezond gedrag.
Figuur 3 laat het effect zien van eliminatie van ongezond gedrag op de
gemiddelde resterende levensverwachting voor de Nederlandse populatie van 65
jaar en ouder. Als er niemand meer zou roken dan is de gemiddelde winst in
levensverwachting voor mannen 1,0 jaar en voor vrouwen 0,4 jaar. Bij eliminatie
van overgewicht is dit voor zowel mannen als vrouwen gemiddeld ongeveer 0,3
jaar. En als iedereen voldoende zou bewegen dan is de gemiddelde winst in
levensverwachting voor mannen 0,6 jaar en voor vrouwen 1,0 jaar.
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
I Mannen
I Vrouwen
Roken
Ove rgewicht
Inactiviteit
Figuur 3. Absolute toename (in jaren) van de gemiddelde resterende
levensverwachting voor de 65+ populatie na eliminatie van ongezond gedrag.
Wanneer ongezond gedrag afneemt, stijgt de levensverwachting, maar met die
stijgende levensverwachting neemt ook de kans op ziekte toe. Voor de meeste
ziekten is leeftijd ook een belangrijke risicofactor. Dat is de reden waarom
uiteindelijk ook heel veel gezond levende ouderen getroffen worden door een
beroerte. En dat geldt ook voor heel veel ziekten, zoals dementie, die niet of
nauwelijks iets met onze leefstijl te maken hebben. Figuur 4 laat zien dat
eliminatie van ongezond gedrag tot een toename van de DALYs (disability-
adjusted life years) leidt. We leven dus niet alleen langer, maar we krijgen er ook
meer ongezonde jaren bij. Eliminatie van roken leidt tot een toename van de
DALYs met 8,3% voor mannen en 5,3% voor vrouwen. Bij eliminatie van
overgewicht is dit 3,8% en 4,0%, en bij eliminatie van inactiviteit is dit 2,7% en
3,9% voor mannen respectievelijk vrouwen.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 6 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
■ Mannen
■ Vrouwen
Roken Overgewicht Inactiviteit
Figuur 4. Toename (in %) van de DALYs na eliminatie van ongezond gedrag.
4 Zorgkosten
Hoeveel dragen ongezonde leefgewoonten bij aan de zorgkosten, en hoe hoog
zijn deze kosten? Omdat ongezond gedrag een hoger risico op diverse chronische
ziekten met zich meebrengt, gebruiken mensen die ongezond leven meer zorg en
maken zij hogere zorgkosten. In Tabel 1 worden op basis van het CZM tien
ziekten onderscheiden, en toont per ziekte de bijdrage van ongezond gedrag aan
de zorgkosten voor 2010. In totaal werd er in 2010 8,5 miljard euro aan deze
ziekten uitgegeven. Een deel van de kosten kan worden toegewezen aan een
ongezonde leefstijl. In Tabel 2 is te zien dat het aandeel van ongezonde
levensstijl aan de totale zorgkosten gering blijkt te zijn.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 7 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Roken is verantwoordelijk voor 86% van de kosten van longkanker en voor 79%
van de kosten van COPD. Bij hart- en vaatziekten spelen naast roken ook
overgewicht en lichamelijke inactiviteit een belangrijke rol. De helft van de kosten
van diabetes is toe te schrijven aan overgewicht. De negatieve waardes van
alcohol zijn te verklaren doordat matig gebruik van alcohol bijdraagt aan
vermindering van hartinfarcten en beroertes. Het CZM richt zich alleen op
chronische ziekten en niet op verslavingszorg en ongevallen. En juist hier worden
hoge kosten gemaakt die voor een belangrijk deel het gevolg zijn van overmatig
alcoholgebruik.
Tabel 1. Bijdrage van ongezonde leefgewoonten aan de zorgkosten van causaal
gerelateerde ziekten voor de Nederlandse bevolking van 20 jaar en ouder in 2010
(miljoenen euro, aandeel in %).
Zorgkosten
min euro
Roken
Toewijsbaar aan
Overgewicht
Inactiviteit
Alcohol
Diabetes
1.137
7
51
10
Longkanker
326
86
Kanker overig
1.618
12
8
5
8
Acuut myocard infarct
706
40
15
16
-16
Chronisch hartfalen
545
15
12
Beroerte
1.918
22
6
24
-26
COPD
880
79
Artrose heup
150
14
Artrose knie
146
29
Lage rugpijn
1.116
8
Totaal
8.543
24
13
9
-6
In 2010 werd er in Nederland in totaal 74,9 miljard euro aan zorg uitgegeven. Dit
zijn de totale zorguitgaven volgens de zorgrekeningen van het CBS, minus
'overige welzijnszorg' (met name kinderopvang en asielopvang). Er werd 2,8
miljard euro besteedt aan zorg die te maken heeft met ziekten als gevolg van
roken (zie Tabel 2). Het gaat dan om hart- en vaatziekten, beroerte, longkanker
en chronische aandoeningen aan de luchtwegen (COPD). Hoewel roken voor
sommige aandoeningen tot de belangrijkste oorzaak van ziekte gerekend kan
worden, is dit toch slechts 3,8% van de totale zorguitgaven in 2010. Ook
overgewicht, lichamelijke inactiviteit en hoge bloeddruk brengen aanzienlijke
kosten met zich mee. Aan ziekten als gevolg van overgewicht werd 1,6 miljard
euro uitgegeven (2,2% van de totale uitgaven). Het meeste geld werd ook hier
uitgegeven aan hart- en vaatziekten, gevolgd door diabetes en klachten en
aandoeningen aan het bewegingsstelsel. Aan ziekten als gevolg van inactiviteit
werd 1,3 miljard euro uitgegeven (1,8% van de totale uitgaven). Het gaat hier
vooral om diabetes, hart- en vaatziekten en beroerte. En aan hoge bloeddruk
werd 2,2 miljard euro uitgegeven (3% van de totale zorgkosten) en deze kosten
zijn vooral toe te wijzen aan hart- en vaatziekten en beroerte.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 8 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
De invloed van andere factoren en vormen van ongezond gedrag op zorgkosten,
zoals verhoogd cholesterol en verkeerde eetgewoonten is veel kleiner. Bovendien
gaat het hierbij voor een deel om factoren die een rol spelen bij het ontstaan van
overgewicht. Hart- en vaatziekten (inclusief beroerte) vormen de belangrijkste
ziektegroep waar substantiële kosten en een belangrijke invloed van ongezond
gedrag samengaan. Maar ondanks de belangrijke invloed van ongezond gedrag
op ziekte en zorggebruik is het aandeel ervan in de totale zorgkosten relatief
beperkt.
Tabel 2. Zorgkosten van een ongezonde levensstijl, hoge bloeddruk en verhoogd
cholesterol voor alle Nederlanders van 20 jaar en ouder in 2010.
min euro*
Aandeel (%)
Roken
2.835
3,8
Overgewicht
1.617
2,2
Lichamelijke inactiviteit
1.314
1,8
Alcohol
-1.015
-1,4
Verzadigde vetten
46
0,1
Transvetten
3
Weinig fruit
630
0,8
Weinig groente
46
0,1
Weinig vis
502
0,7
Hoge bloeddruk
2.217
3
Verhoogd cholesterol
255
0,3
*De kosten zijn berekend voor de afzonderlijke vormen van ongezond gedrag en andere
determinanten, maar de kostenbedragen en percentages kunnen niet zomaar bij elkaar
worden opgeteld, omdat er tussen de verschillende factoren overlap bestaat (bijvoorbeeld
overgewicht, lichamelijke activiteit en voeding). Door deze overlap zou bij een simpele
optelling van deze bedragen de invloed van ongezond gedrag en andere determinanten op
de zorgkosten worden overschat.
5 Het effect van het uitbannen van ongezonde leefgewoonten
Wat gebeurt er met de zorgkosten als we ongezonde leefgewoonten uitbannen?
Figuur 5 laat zien hoe de zorgkosten veranderen als roken en overgewicht van de
één op de andere dag uit de Nederlandse samenleving zouden worden
uitgebannen. Er is hier gerekend met een startpopulatie waarbij er geen rekening
is gehouden met instroom van geboorten en migratie. Op korte termijn leidt dit
tot een daling van de zorgkosten (Figuur 5), maar deze daling is echter beperkt
vanwege een relatief klein aandeel in de totale zorgkosten. Door het uitbannen
van ongezond gedrag neemt de levensverwachting toe en mensen lopen meer
kans om op latere leeftijd nog andere ziekten zoals dementie te krijgen. Dit
zorggebruik als gevolg van extra levensjaren leidt tot extra kosten, en deze
kosten overtreffen de kortetermijnbesparingen.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 9 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Figuur 7. Effect van eliminatie van roken en overgewicht in de Nederlandse
bevolking op de zorgkosten van ziekten die causaal aan deze factoren gerelateerd
zijn, alle overige ziekten en de totale zorgkosten over een periode van 100 jaar
(bij een disconteringsvoet van 1,5% voor gewonnen levensjaren en 4% voor
kosten).
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 10 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Voor de Nederlandse bevolking van 2010 geldt dat bij volledige uitbanning van
roken, de kosten van rookgerelateerde ziekten ten opzichte van zorgkosten van
de geselecteerde ziekten in het Chronische Ziekten Model voor mannen zullen
dalen met 7,5% en voor vrouwen met 8,0% (Figuur 6). De totale zorgkosten
zullen echter met 7,0% stijgen voor mannen en 3,5% voor vrouwen (Figuur 7).
Bij uitbanning van overgewicht en inactiviteit is het effect iets kleiner. De
zorgkosten van de geselecteerde ziekten in het Chronische Ziekten Model zullen
gemiddeld 5% dalen bij eliminatie van overgewicht en 3% bij eliminatie van
inactiviteit. De totale kosten zullen echter gemiddeld 2% stijgen bij eliminatie van
overgewicht en gemiddeld 4% stijgen bij eliminatie van inactiviteit.
o%
-1%
-2%
-3%
4%
-b%
-6%
-7%
-8%
-9%
Rn ken
Ove rg
^^^^^^^
bi
bi
■
I Mannen
I Vrouwen
Figuur 6. Afname (in %) van de zorgkosten voor geselecteerde ziektes in CZM na
eliminatie van ongezond gedrag.
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
I Mannen
I Vrouwen
Roken
Ove rgewicht
Inactiviteit
Figuur 7. Toename (in %) van de totale zorgkosten na eliminatie ongezond
gedrag.
Gewijzigd: 17-12-2012
KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc
Pagina 11 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Er is hier vanuit gegaan dat ongezond gedrag volledig is uitgebannen. Het zou
realistischer zijn om te kijken wat de effecten zouden zijn als ongezond gedrag
slechts een voor een deel zou worden uitgebannen. Eerder onderzoek naar de
effecten van afname van het aantal rokers is gedaan door onder anderen Thalita
Feenstra.
6 Conclusie
Ongezond gedrag draagt bij aan de incidentie van een aantal ziekten, maar
ongezond gedrag veroorzaakt slechts een beperkt deel van de huidige
zorgkosten. Als iedereen gezonder gaat leven dan neemt de levensverwachting
toe. We krijgen er meer jaren bij, maar ook meer ongezonde jaren. Leeftijd vormt
namelijk ook een risicofactor voor andere ziekten die hoge kosten met zich
meebrengen, zoals bijvoorbeeld dementie. De bevordering van gezond gedrag zal
op lange termijn tot een stijging van de zorguitgaven leiden. Hoe groot deze
stijging zal zijn is moeilijk aan te geven. Kosten kunnen stijgen en dalen, en dat
kan per ziekte verschillend zijn. Ook zullen de kosten samenhangen met de
stijgende levensverwachting van de Nederlandse bevolking. Goede zorg leidt ook
tot een hogere levensverwachting. Gezondheid heeft echter niet alleen een prijs,
maar vertegenwoordigd ook een belangrijke waarde en gezond gedrag kan veel
opleveren in termen van gezondheid.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 12 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Bijlage 1
Zorgkosten van ongezond gedrag en preventie door Johan Polder, Rudolf
Hoogenveen, Guus Luijben, Matthijs van den Berg, Hendriek Boshuizen en Lany
Slobbe (achteraan als pdf toegevoegd).
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 13 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Bijlage 2
Literatuurstudie naar kosten van ongezond gedrag
Guus Luijben
6.1 Onderzoeksvraag en aanpak
Wat weten wij uit andere bronnen, met name wetenschappelijk literatuur, over de
zorgkosten van een ongezonde leefstijl?
Literatuur gezocht in PubMed enJSTOR. Beperking: vanaf 2007,
kwantificering van de totale kosten per jaar.
Zoekresultaten opgeslagen in Literatuurdatabase (EndNote).
Gevonden resultaten per gezondheidsdeterminant beschreven (roken,
fysieke activiteit, alcoholgebruik, drugsgebruik). Bovendien is
overgewicht toegevoegd.
6.2 Literatuur over aan leefstijl gerelateerde kosten
Deze paragraaf biedt een overzicht van recent gepubliceerde schattingen van de
kosten die aan leefstijl gerelateerd kunnen worden. Hiervoor is gezocht naar
schattingen die in de afgelopen 5 jaar in de internationale literatuur of door
onderzoeksinstituten gepubliceerd zijn. Hierbij is een beperking gemaakt tot
kosten die samenhangen met roken, overgewicht en alcoholgebruik.
Grofweg zijn er twee methoden te onderscheiden waarmee kosten aan leefstijl
worden toegewezen: cross-sectionele studies en levensloopbenaderingen. Bij de
cross-sectionele methode worden de zorgkosten van een bepaald jaar verdeeld in
kosten die wel of niet veroorzaakt zijn door blootstelling aan de determinant. De
levensloopbenadering berekent kosten over de gehele levensloop van personen.
Daarbij worden de effecten van blootstelling aan de determinant gemodelleerd en
wordt ook rekening met verschillen in sterftekansen.
Toepassing van de levensloopbenadering is in de internationale literatuur vrijwel
alleen te vinden bij de berekening van de kosten van roken; niet bij de andere
determinanten. De meeste studies schatten de kosten op basis van de totale
gezondheidszorgkosten. Daarbij worden vanuit de totale zorgkosten voor alle
zorgsectoren in een land de kosten van ziekten berekend, waarna vervolgens
bepaald wordt welk deel daarvan wordt veroorzaakt door een of meer
determinanten.
In de gevonden studies worden verschillende typen kosten gerapporteerd. Een
onderscheid kan worden gemaakt tussen directe, indirecte en maatschappelijke
kosten. Directe kosten omvatten de zorgkosten die direct gerelateerd zijn aan
ziekte, bijvoorbeeld kosten van behandeling en verzorging. Onder indirecte
kosten wordt verstaan: productiviteitsverlies, bijvoorbeeld door arbeidsverzuim
als gevolg van ziekte. In een aantal studies is de som van directe en indirecte
kosten gerapporteerd. Maatschappelijke kosten, ten slotte, omvatten behalve
directe en indirecte kosten, ook kosten van bijvoorbeeld verloren levensjaren of
verlies van kwaliteit van leven.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 14 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
6.2.1 ROKEN
Hayashida et al. (2012) rapporteren dat in Japan de lifetime medische kosten van
rokers lager zijn dan die van niet-rokers. Bolin et al (2011) schatten dat in 2007
in Zweden de totale kosten 1,6 miljard dollar bedroegen, dat was 0,35 % van het
BBP en 181 dollar per hoofd van de bevolking. De (directe) zorgkosten omvatten
30% van de totale kosten. Dat was 1,2 % van de gezondheidszorguitgaven. De
vermijdbare toekomstige lifetime gezondheidszorguitgaven, per 100.000 inwoners
schatten ze op 19 miljoen dollar (gezondheidszorg); de totale vermijdbare kosten
van het huidige roken op $16 miljard. Hiervoor vergeleken ze de twee
hypothetische cohorten van rokers en rokers die allemaal in 2007 stopten. Dit zijn
de meerkosten (inclusief indirecte kosten) van een cohort rokers (vanaf 2007) ten
opzichte van een hypothetisch cohort van rokers die allemaal stopten in 2007. Er
is gerekend met een disconteringsvoet van 5%.
Tabel 1. Kosten van roken in de wetenschappelijke literatuur (2007-2012).
Regio Referentie Methode Studie Type Kosten/
jaar kosten resultaat
Zweden Bolin et al., 2011 levensloop 2007 direct 1,2 % van
gezondheidszorguitgaven
direct+indirect 0,35 % van het BBP;
$181 per hoofd van de
bevolking
Japan Hayashida et al., 2012 levensloop - direct medische kosten van
rokers zijn lager dan van
niet-rokers
6.2.2 ALCOHOL
Cortez-Pinto et al. (2010) schatten voor Portugal de directe kosten in 2007 op
0,13% van het BBP en op 1,25% van de gezondheidszorguitgaven. Iets minder
dan de helft hiervan is ten gevolge van alcoholgerelateerde ziekenhuisopnamen
(leverziekten, kanker, verkeersongevallen en externe oorzaken) en iets meer dan
de helft ten gevolge van ambulante zorg.
Baumberg (2006) schatte op basis van een review van de gepubliceerde
kostenstudies uit de periode 1995-2003, dat in 2002 in westerse landen tussen
de 1.3 en 3.3% van de totale kosten van de gezondheidszorg aan alcoholgebruik
gerelateerd kon worden. De alcoholgerelateerde schade ten gevolge van
criminaliteit schatten ze op 0,3-1,4% van het BBP. Bovendien schatten ze dat de
schade ten gevolge van rijden onder invloed op 1,0-1,7% van het BBP.
Arbeidgerelateerde kosten (afwezigheid, werkloosheid, voortijdige sterfte)
schatten ze op 2,7-10,9% van het BBP. Ten slotte schatten ze dat 6,4-14,4%
van de totale kosten van openbare orde en veiligheid konden aan alcoholgebruik
gerelateerd kan worden.
Anderson & Baumberg (2006) vonden op basis van een review van Europees
onderzoek dat de maatschappelijke kosten van alcoholgebruik tussen 0,3 en
5,5% van het BBP liggen.
KPMG (2001) schatte dat in 2001 in Nederland de kosten van overmatig
alcoholgebruik 2,58 miljard euro bedroegen. Dat was ongeveer 0,7% van het
BBP.
Tabel 2. Kosten van alcoholgebruik in de wetenschappelijke literatuur (2001-
2012).
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 15 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Regio
Referentie
Methode
Studie
jaar
Type
kosten
Kosten/
resultaat
Europa
Westerse
landen
Anderson &.
Baumberg,
2006
Baumberg,
2006
review
review
1990-2002 maatschappelijk
1990-2003 direct
maatschappelijk
Nederland
Duitsland
KPMG, 2001
Konnopka et al.,
2007
cross-sectioneel
cross-sectioneel
1996, 2001
2002
direct
direct
indirect
totaal
6.2.3 OVERGEWICHT
Müller-Riemenschneider et al. (2008) schatten op basis van een review van de
literatuur dat in de Europese landen tussen 0,09% en 0,61% van het BBP aan
obesitas toegeschreven kan worden. Lengerke & Krauth (2011) rapporteren 3
jaar later op basis van literatuur uit de periode 2007-2010 dat 0,47-0,61% van
het BBP aan obesitas gerelateerd kan worden (de totale (directe en indirecte)
kosten). Per persoon variëren de extra directe kosten van 117 tot 1.873 euro,
afhankelijk van de kostencategorieën en vergelijkingsgroep (normaal gewicht,
niet-obees). Volgens Withrow and Alter (2010) kan tussen 0,7% en 2,8% van de
totale gezondheidszorguitgaven gerelateerd worden aan obesitas. Dit baseren ze
op een review van de literatuur die verschenen is in de periode 1990-juni 2009.
Von Konnopka et al. (2011) berekenden dat in 2002 in Duitsland de directe
kosten van obesitas 4,854 miljard euro bedroegen. Dat was 2,1% van de totale
Duitse gezondheidszorguitgaven. De indirecte kosten bedroegen 5,019 miljard
euro.
0,3 - 5,5% van
BBP
1.3 en 3.3% van
de totale kosten
van de
gezondheidszorg
0,3-1,4% van
het BBP
(criminaliteit) +
1,0-1,7% van
het BBP (rijden)
2,7-10,9% van
het BBP (arbeid)
0,7% van BBP
0,40% van BBP
0,76% van BBP
1,16% van BBP:
296 euro per
hoofd van de
bevolking
Tabel 3. Kosten van overgewicht in de wetenschappelijke literatuur (2007-2012).
Regio
Referentie
Methode
Studie
jaar
Type
kosten
Kosten/
resultaat
Duitsland
Konnopka et al., 2011
cross-
sectioneel
2002
direct
2,1% van
gezondheidszorguitgaven
Europa
Von Lengerke& Krauth,
2011
review
direct+
indirect
0,47 - 0,61% van BBP
Europa
Müller-Riemenschneider
et al., 2008
review
direct
0,09 - 0,61% van BBP
Wereld
Withrow & Alter, 2011
review
direct
0,7 - 2,8% van
gezondheidszorguitgaven
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 16 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
6.3 Literatuur
6.3.1 Roken
Bolin, K., B. Borgman, et al. (2011). "Current and future avoidable cost of
smoking--estimates for Sweden 2007." Health Policy 103(1): 83-91.
Hayashida, K., G. Murakami, et al. (2012). "[Lifetime medical expenditures of
smokers and nonsmokers]." Nihon Eiseiqaku Zasshi 67(1): 50-55.
6.3.2 Alcohol
Anderson, P. and B. Baumberg, Alcohol in Europe, Institute of Alcohol Studies,
London, 2006.
Baumberg, B. (2006). "The global economie burden of alcohol: a review and
some suggestions." Drug Alcohol Rev 25(6): 537-551.
Cnossen S., Alcohol Taxation and Regulation in the European Union. CPB
Discussion Paper 76, 2006.
Cortez-Pinto, H., M. Gouveia, et al. (2010). "The burden of disease and the
cost of illness attributable to alcohol drinking--results of a national study."
Alcohol Clin Exp Res 34(8): 1442-1449.
Konnopka, A. and H. H. Konig (2007). "Direct and indirect costs attributable to
alcohol consumption in Germany." Pharmacoeconomics 25(7): 605-618.
Konnopka A and König HH. The health and economie consequences of
moderate alcohol consumption in Germany 2002. Value in Health 2009; 12 (2):
253-261.
KPMG. Kosten en baten van alcoholzorg en -preventie. Eindrapport. Hoofddorp:
KPMG; februari 2001.
Single, E., D. Collins, B. Easton, H. Harwood, H. Lapsley, O. Kopp and E.
Wilson, International Guidelines for Estimating the Costs of Substance Abuse,
Canadian Centre on Substance Abuse, Ottawa, 2003.
U.S. Department of Transportation, The Economie Impact of Motor Vehicle
Crashes 2000, 2002.
WHO. WHO Global Status Report on Alcohol 2004, 2004
6.3.3 Overgewicht
Konnopka, A., M. Bodemann, et al. (2011). "Health burden and costs of obesity
and overweight in Germany." Eur I Health Econ 12(4): 345-352.
von Lengerke, T. and C. Krauth (2011). "Economie costs of adult obesity: a
review of recent European studies with a focus on subgroup-specific costs."
Maturitas 69(3): 220-229.
Müller-Riemenschneider, F., T. Reinhold, et al. (2008). "Health-economic
burden of obesity in Europe." European lournal of Epidemioloqy 23(8): 499-
509.
Withrow, D. and D. A. Alter (2011). "The economie burden of obesity
worldwide: a systematic review of the direct costs of obesity." O bes Rev 12(2):
131-141.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 17 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Bijlage 3
Verantwoording van cijfers en methoden gebruikt voor berekening
van PAR's
Rudolf Hoogenveen
1 Inleiding 18
2 Gegevens 18
3 Methode 18
3.1 Berekening van ziekte- specifieke PAR's, per leeftijdsjaar en gewogen
gemiddeld 18
3.2 PAR's van kosten en effecten 19
3.3 Lifetime kosten en effecten van optimale verdeling van risicofactor 20
3.4 Discontering 21
3.5 Kosten van overige ziekten 21
4 Implementatie in R-code 22
1 Inleiding
In dit document staat de verantwoording van cijfers en methoden gebruikt voor
berekeningen van PAR's.
In feite bestaat de berekening uit twee onderdelen:
1 Toewijzing van huidige kosten en effecten aan (de niet-optimale verdeling
van) een risicofactor, in ons geval roken
2 Berekening van de verandering van kosten en effecten, wanneer de
verdeling wél optimaal is, in ons geval dat iedereen nooit-roker is
Het verschil is het effect van de verandering op de levensverwachting: in het
eerste geval wordt wél daarvoor gecorrigeerd, in het tweede geval niet.
2 Gegevens
Voor deze analyses wordt gebruik gemaakt van de standaardtypen van gegevens,
i.e. verdeling van de risicofactor, relatieve risico's (voor de berekening van de
leeftijdspecifieke PAR's), ziektegerelateerde sterftekansen en kosten per ziekte
per leeftijdsjaar (voor de berekening van de zorgkosten per nieuw ziektegeval),
en incidentieaantallen (voor de berekening van het gewogen gemiddelde). Extra
is het onderscheid in twee typen zorgkosten: het oude format van kosten/ patiënt,
en het nieuwe van kosten/ patiënt in laatste en overige jaren.
3 Methode
3.1 Berekening van ziekte-specifieke PAR's, per leeftijdsjaar en
gewogen gemiddeld
Voor iedere ziekte worden de PAR's berekend, gespecificeerd naar ziekte, geslacht
en leeftijdsjaar, volgens de formule:
x ^XRR d (^S,a)-l)- p(i;g,a)
PAR d (j,g,a)= ' —
2^ RR d (i\g,a)- p(r,g,a)
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 18 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
met: g geslacht
a leeftijdsjaar
i index over klassen van risicofactor
d index over ziekten
p(i;g,a) proportie in klasse i
RR d (i;g,a) relatief risico voor klasse i
De gebruikte RR's komen uit CZM, worden daarin toegepast voor effect
'incidentie', maar zijn verkregen uit studies met effect 'incidentie' of 'sterfte'. De
RR's hier zijn die vóór correctie, die gebruikt in CZM zijn na correctie. Daarom
worden de RR's opnieuw ingelezen in het programma. Vervolgens wordt het
leeftijd-gestandaardiseerde PAR berekend. Dit is de gewogen som van de leeftijd-
specifieke PAR's met als weegcoëfficiënten de leeftijd-specifieke incidentie-
aantallen:
y jo P AR d(8^)-inc d (g,a)-N(g,a)
H g J nc d(8,a)-N(g,a)
met: inc d (g,a) ziekte-specifieke incidentiekans
N(g,a) bevolkingsaantallen in gegeven jaar
3.2 PAR's van kosten en effecten
In de volgende stap worden de kosten en effecten in plaats van incidentie-
aantallen toegewezen aan de risicofactor. Eerst per ziekte afzonderlijk, daarna
geaggregeerd. De nieuwe ziekte-specifieke PAR wordt:
PAR d =
H g , a PAR d(8^) ■ inc d (g,a) ■ N(g,a) ■ adjLE d (g,a)
H g J nc d(8^)-N(g,a)-adjLE d (g,a)
met: adjl_E d (g,a) gecorrigeerde resterende levensverwachting voor ziekte d
Deze adjLE d kan zijn de voor kwaliteit gecorrigeerde resterende
levensverwachting vanaf 'disease onset', of de verwachte resterende zorgkosten,
gebruik makend van de oude of nieuwe typen van kostencijfers (zie §2):
x Y.k(g,d,a(n))-S(g,n)
adjLE d (g,a) = — —
S(g,0)
met: n tijdstap
S berekende overlevingskans, uitgaande van een gegeven
patiëntenpopulatie met beginleeftijd a = a(0)
k(g,d,a) coëfficiënt voor ziekte d, geslacht g en leeftijd a
Bijv. in geval van kosten is k(g,d,a) gelijk aan: kans op ziekte d * kosten per
patiënt per jaar (zie ook §3.3). Dezelfde maat kan ook geaggregeerd over de
ziekten worden gedefinieerd:
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ 2012-2 Zorgkosten van ongezond gedrag.doc Pagina 19 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
PAR =
Yj d , g ,a PAR ^S^)-inc d {g,a)-N{g,a)-adjLE d {g,a)
1 Ejd, g J nc d < ^^)-N(g,a)-adjLE d (g,a)
Dit is de fractie van de effectmaat (totale kosten of verloren DALYs) toewijsbaar
aan de risicofactor.
3.3 Lifetime kosten en effecten van optimale verdeling van risicofactor
In dit geval worden de verandering van de lifetimekosten en effecten berekend
voor een cohort 20-jarigen van de optimalisering van de verdeling van de
risicofactor: in plaats van de huidige verdeling komt iedereen in de gunstigste
risicofactor klasse. De verwachting is dat een deel van de aanvankelijke reductie
van de incidentie van ziekten en bijbehorende kosten geen afstel, maar uitstel is.
Voor deze berekening wordt CZM, zijnde een vorm van multi-cause life-table,
gebruikt. Het effect van de optimalisering van de verdeling wordt als volgt
berekend. In het referentie-scenario worden de morbiditeit en mortaliteit
berekend voor de gegeven beginpopulatie, uitgaande van de gegeven
beginverdeling van de risicofactor. In het optimale scenario worden eveneens de
morbiditeit en mortaliteit berekend voor dezelfde beginpopulatie, maar dan
uitgaande van de optimale beginverdeling van de risicofactor. Vervolgens worden
de kosten en effecten berekend behorende bij deze morbiditeit en mortaliteit. De
effectmaat is het relatieve verschil tussen de zo berekende kosten en effecten.
I.g.v. effectmaat is levensjaren totaal:
LE =
N(g,0)
I.g.v. effectmaat is kwaliteits-gecorrigeerde levensjaren:
DALE =
Z„, g N(g,n) Y\ d (l- DALY d (g,a(n)) • p d (g,n))
N(g,Q)
I .g.v. oude type van kosten:
COSTS | d =
N(g,0)
I.g.v. effectmaat is nieuwe type van kosten:
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 20 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
Y, n g N(g,n) ■ ((p d (g,n)) -m d (g,n)) ■ c dsun , (g,a(n)) +m d (g,n)- c d deced (g,a(n)))
met: n tijdstap
N(g,n) berekende overlevingsaantallen
p d (g,n) berekende proportie van overlevingsaantal met ziekte d
m d (g,n) berekende proportie met ziekte d, welke overlijdt
a(n) leeftijd op tijdstip n
DALY d (g,a) DALY coëfficiënt
c d (g,a) kosten/ patiënt/jaar
Cd,surv(g.a) kosten/overlevende patiënt/jaar
Cd.deced(g.a) kosten/ overlijdende patiënt/jaar
3.4 Discontering
Het is mogelijk de kosten en effecten te disconteren. Weging van de de leeftijd-
specifieke PAR's in §3.2 met gedisconteerde i.p.v. niet-gedisconteerde lifetime
kosten c.q. effecten heeft niet veel zin, is ongebruikelijk, en doen we dus ook
niet. Dit is anders voor de berekening van de toekomstige kosten en effecten van
het cohort in §3.3. Als een vorm van gevoeligheids-analyse worden de resultaten
niet-gedisconteerd en gedisconteerd met 4% gepresenteerd.
3.5 Kosten van overige ziekten
Daarnaast kunnen de kosten van overige ziekten niet en wél meegenomen
worden. De laatste optie is realistischer in de zin, dat een hogere
levensverwachting (mogelijk) leidt tot een groter lifetime zorggebruik en daarmee
zorgkosten. Dit heeft de volgende consequenties.
In de PAR's (zie §3.1 en §3.2) komen in de teller ook de kosten van de overige
ziekten te staan. I .g.v. het oude format is dat simpel: de bevolkingsaantallen *
de kosten per persoon voor de overige ziekten. De laatstgenoemde kosten
worden berekend als de totale kosten persoon minus de som van de kosten per
persoon voor alle meegenomen ziekten.
c o th (S,a) = c tot (g,a)-^ d p d (g,a)-c d (g,a)
met: c to t, c d gegeven totale en ziekte d specifieke kosten per persoon
c oth berekende kosten per persoon voor overige ziekten
l.g.v. het nieuwe format is dat iets complexer. Dan vormen de laatstgenoemde
kosten de som van die van de overlevers en die van de overlijders. De kosten van
de overlevers voor de overige ziekten zijn de totale kosten minus de som van de
kosten van de overlevers voor de overige aandoeningen. De kosten per overlijder
aan andere oorzaken is gelijk aan de (teller) totale kosten van de overlijder minus
de som van de kosten van overlijders met de meegenomen ziekten gedeeld door
(noemer) aantal overlijders aan overige oorzaken.
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 21 van 22
KvZ-Notitie 2012-2: Zorgkosten van ongezond gedrag
sc oth = sc , ol (g,a)- Xrf Pd (S^a) <1 - em d (g,a)) ■ c d (g,a)
dc , ot (8> a ) ■ m ,o, (8>a)- Pd (8> a ) - em d (<?>«)• c d (g,a)
dc olh {g,a) =
met: sc tot , sc d
overlever
SCoth
dctot. dc d
SCoth
™ oth (g,a)
gegeven totale en ziekte d specifieke kosten per
berekende kosten per overlever voor overige ziekten
gegeven totale en ziekte d specifieke kosten per overlijder
berekende kosten per overlijder voor overige ziekten
De kans op overlijden aan overige ziekten is al berekend in CZM. Deze hangt niet
af van de risicofactor, omdat het effect van de risicofactor op ziekte en sterfte
slechts loopt via de meegenomen ziekten.
De berekening van de lifetime kosten van het cohort wordt analoog aangepast.
I.g.v. het oude format worden bij de kosten opgeteld de kosten voor de overige
ziekten * aantal overlevers. I.g.v. het nieuwe format worden aan de kosten twee
posten toegevoegd. De kosten per overlever aan overige oorzaken * aantal
overlevers. Plus de kosten per overlijder aan overige oorzaken * aantal overlijders
aan overige oorzaken. Hierbij wordt verondersteld, dat de proportie van alle
overlijdensgevallen, dat aan overige oorzaken overlijdt, niet verandert over de
tijd.
m
oth
(g,t) =
m oth (g,a(t))
m m (g,a(t))
m tot (g,t)
met:
boven)
m t ot(g,a) gegeven all-cause sterftekans
m th(g.a) in CZM berekende sterftekans voor overige oorzaken (zie
m th(g,t) berekende sterftekans voor overige oorzaken op tijdstip t
m th(g,t) in CZM berekende all-cause sterftekans tijdstip t
4 I mplementatie in R-code
Het geheel is geprogrammeerd in R-code. Eerst is CZM-R gedraaid om de
levensloop van het cohort van 20-jarigen te berekenen in termen van morbiditeit
en mortaliteit gerelateerd aan de risicofactor roken. Daarna wordt een
afzonderlijke R-routine gedraaid, dat enerzijds de verschillende PAR's berekent
(zie §3.1 en §3.2), en anderzijds de resultaten van de doorrekening van CZM-R
gebruikt om de relatieve veranderingen van verschillende effectmaten te
berekenen (zie §3.3), wel of niet gedisconteerd (zie §3.4), wel of niet met kosten
van overige ziekten (zie §3.5).
Specificatie van gebruikte data:
Beginpopulatie: 1 jan 2010
Rook-prevalenties: 2007
Ziekte-cijfers: 2007, behalve AMI en CVA: 2009
Gewijzigd: 17-12-2012 KVZ2012-2Zorgkostenvanongezondgedrag.doc Pagina 22 van 22
Zorgkosten van ongezond
gedrag en preventie
Johan Polder, Rudolf Hoogenveen,
Cuus Luijben, Matthijs van den
Berg, Hendriek Boshuizen
en Lany Slobbe
1 Inleiding
'Goede gezondheid loont.' Met deze woorden stuurde de regering in het
voorjaar van 2011 haar landelijke nota gezondheidsbeleid, Gezondheid dicht-
bij, naar de Tweede Kamer. In deze nota werd de toon gezet voor een positief
gezondheidsbeleid (VWS 2011). Als een goede gezondheid loont, dan geldt dit
natuurlijk ook voor preventie. 'Preventie loont.' Dat is in elk geval de bood-
schap van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in haar advies
over de preventie van welvaartsziekten: 'Preventie is een van de oplossingen
voor de stijgende zorguitgaven en de knelpunten op de arbeidsmarkt die nu
snel op ons afkomen' (RVZ 2012).
Vaak wordt in dit verband de slogan 'van ZZ naar GG' aangehaald. We
moeten ziekte en zorg achter ons laten, is de gedachte, en ons volledig rich-
ten op gezondheid en gedrag. We hebben immers te maken met welvaarts-
ziekten en die zijn voor een belangrijk deel het gevolg van ongezonde leefge-
woonten. Het overgrote deel van de zorguitgaven zou dan ook het gevolg van
onze ongezonde leefgewoonten zijn. En daarmee is 'van ZZ naar GG' niet
zomaar een slogan, maar de ultieme oplossing voor zowel de volksgezond-
heid als de houdbaarheid van de zorguitgaven.
In dit hoofdstuk staan de zorgkosten van ongezond gedrag centraal. We
plaatsen deze in het perspectief van de effectiviteit en kosteneffectiviteit van
preventie, en proberen zo een antwoord te vinden op twee vragen: 1) zijn de
zorguitgaven van ongezond gedrag nu echt zo hoog; en 2) is 'van ZZ naar
GG' een kansrijke route om de zorgkosten in bedwang te houden?
2 Van gezondheid en ziekte naar zorgkosten
Gezondheid en ziekte
Nederlanders leven steeds langer. De levensverwachting stijgt sinds een jaar
of tien opvallend snel, vooral door een daling van de sterfte aan hart- en vaat-
ziekten. Toch betekent dit niet dat we alleen maar gezonder worden. Sterfte
en chronische ziekten zijn vaak communicerende vaten, en we zien dan ook
dat het aantal patiënten met een chronische hartziekte nog nooit zo hoog is
geweest. We worden gezonder en zieker tegelijkertijd (Polder, Kooiker en
Een economisch gezonde gezondheidszorg
Van der Lucht 2012). Het aantal mensen met een chronische ziekte bedraagt
zo'n 4,5 miljoen (Hoeymans, Melse en Schoemaker 2010). Chronische ziek-
ten zijn onomkeerbaar, zonder uitzicht op volledig herstel en vaak van lange
duur. Steeds meer mensen hebben bovendien meer dan één aandoening. Nu
geldt dat voor ongeveer een kwart van de mensen met een chronische ziekte,
maar dit aandeel loopt op. In de komende decennia zullen steeds meer men-
sen één of meerdere chronische aandoeningen hebben. Maar omgekeerd
betekent ook dat weer niet dat we alleen maar zieker worden. Wanneer we
het gezondheidsbegrip nader onder de loep nemen zien we dat gezondheid
nog heel andere dimensies omvat dan afwezigheid van ziekte en uitstel van
sterfte. Uit onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) blijkt
dat gezondheid voor veel mensen door twee aspecten wordt bepaald. Eén
aspect betreft het gevoel gezond te zijn, dus fit zijn, energie te hebben en
'lekker in je vel te zitten'. Het andere aspect gaat erover dat je 'de dingen kunt
doen die je wilt doen'. Onafhankelijkheid en (keuze)vrijheid spelen daarbij
een belangrijke rol (Kooiker 2011). En zo gezien kan iemand met een ziekte
als bijvoorbeeld diabetes zich toch gezond noemen, omdat zijn bloedglucose
goed is ingesteld, hij zich fit voelt en de energie heeft om zijn dagelijkse acti-
viteiten te ontplooien zonder daarbij beperkingen te ervaren.
Kosten van zorg en ziekten
Dat Nederlanders gezonder en zieker worden is voor een belangrijk deel het
gevolg van succesvolle medische behandeling (Mackenbach et.al. 2011). De
gezondheidszorg draagt bij aan de genezing van patiënten en de verminde-
ring van beperkingen, en is in die zin een determinant van de volksgezond-
heid. Omgekeerd is de gezondheidszorg ook een resultante van de volksge-
zondheid. De gezondheidszorg komt tegemoet aan de zorgvragen van de
bevolking, en daarbij gaat het niet alleen om curatief ingrijpen, maar ook om
begeleiding, verzorging en verpleging. De gezondheidszorg bestrijkt daar-
mee een zeer breed terrein. In 2010 ging er maar liefst 75 miljard euro in om.
Het is boeiend om te zien waar al die miljarden aan worden besteed, en dan
vooral ook aan welke ziekten en aandoeningen. Figuur 1 geeft daarvan een
overzicht voor de hoofdgroepen uit de negende editie van de International
Classification of Diseases (Slobbe et al. 2011). Afgezien van de zorguitgaven
die niet aan een specifieke ziekte kunnen worden toegewezen, bijvoorbeeld
de woonkosten in verzorgingshuizen, komt het grootste deel van de zorgkos-
ten voor rekening van de psychische stoornissen. Het gaat dan om een zeer
heterogene groep waartoe volgens ICD-9 ook verstandelijke beperkingen en
dementie worden gerekend. Dit betekent dat in deze kostencijfers ook de
volledige kosten van de gehandicaptenzorg en een groot deel van de oude-
renzorg zijn opgenomen. Met deze cijfers vertegenwoordigt de langdurige
zorg voor chronisch zieke en kwetsbare mensen een substantieel deel van de
totale zorguitgaven.
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
Als we de figuur langslopen dringen drie conclusies zich op. Ten eerste zijn
het vooral chronische aandoeningen waar veel zorg naartoe gaat (psychische
stoornissen, chronische hart- en vaatziekten, aandoeningen van het bewe-
gingsapparaat). Ten tweede is ook veel zorg gemoeid met alledaagse klach-
ten, zoals problemen met het zien en horen (onderdeel van aandoeningen
van zenuwstelsel en zintuigen), waarbij het vooral gaat om brillen, contact-
lenzen en gehoorapparaten, en gebit s afwijkingen (onderdeel van de aandoe-
ningen van het spijsverteringsstelsel) vanwege de tandheelkundige hulp. Ten
derde zijn de totale kosten voor een ernstige ziekte als kanker (nieuwvormin-
gen in de figuur) relatief laag. De oorzaak is juist ook de ernst van de ziekte,
waardoor het beloop kort is in vergelijking met chronische aandoeningen als
reuma en hartfalen, en de totale uitgaven ondanks de vaak dure behandelin-
gen toch weer beperkt blijven.
Niet toewijsbaar
Psychische stoornis
Hartvaatstelsel
Spijsvert stelsel
Bewegingsstelsel
Symptomen
Zenuwst zintuigen
Nieuwvormingen
Ademhalingswegen
Letsel
Urogenitaal systeem
Stofwisselings zktn
Zwangerschap
Infectieziekten
Huidziekten
Perinatale aandoen ■
Congenitale afw ]
Bloedziekten
o 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 1 6.000
Figuur 1: Kosten van ziekten in Nederland (min euro), 2010
5.000 20.000 22.000
m
□ m,„
3 Zorgkosten van ongezond gedrag
Leefstijl als oorzaak van ziekte
Dat Nederlanders tegelijkertijd gezonder en zieker worden heeft ook te
maken met ongezonde leefgewoonten (Van der Lucht en Polder 2010). Als
we daar op inzoomen blijkt dat roken nog steeds een van de grootste volks-
gezondheidsproblemen is. Het aantal rokers is weliswaar gestaag gedaald,
maar is nog steeds hoog vergeleken met ons omringende landen. Dit geldt
vooral voor vrouwen. Wanneer niemand meer zou roken, zou de gezonde
levensverwachting in de bevolking met twee jaar toenemen. Op individueel
niveau is de winst nog groter. Wanneer iemand die rookt dat niet zou doen,
zou zijn of haar gezonde levensverwachting zo'n vierenhalf jaar hoger zijn.
Een economisch gezonde gezondheidszorg
Ook overgewicht draagt fors bij aan de ziektelast. Bijna de helft van de bevol-
king heeft overgewicht en ongeveer een op de tien Nederlanders heeft ernstig
overgewicht. Goed nieuws is wel dat sinds 2000 er een stabilisatie is opge-
treden. Met die 10% voor ernstig overgewicht scoort Nederland overigens uit-
zonderlijk goed. Op Roemenië na is er geen land in Europa waar er minder
te zware mensen wonen. In Engeland bijvoorbeeld lijdt maar liefst een kwart
van de bevolking aan ernstig overgewicht, zowel mannen als vrouwen.
Het eetgedrag van de gemiddelde Nederlander is kort samen te vatten
met: veel en verkeerd. Met name de consumptie van groente en fruit blijft
achter bij de voedingsnormen. Verder worden er te veel verzadigde vetten
gegeten en te weinig vis, en wordt er (ook door fabrikanten) te veel zout aan
het voedsel toegevoegd. Veel mensen volgen diëten, wat vaak resulteert in
een jojoënd gewicht. Bovendien is voor veel Nederlanders lichamelijke acti-
viteit vrijwel uit het dagelijks leven verdwenen, wat (in combinatie met de
eetgewoonten) de toename van overgewicht heeft veroorzaakt. Tegenover de
afnemende hoeveelheid dagelijkse lichamelijke activiteit staat wel een toene-
mende sportdeelname. Lichaamsbeweging is daarmee van een middel om
zich te verplaatsen of om te werken een doel op zichzelf geworden: bewegen
om te bewegen. Gunstig is dat de fiets in Nederland zeker ten opzichte van
112 andere landen nog steeds een populair vervoermiddel is.
Ook het drinkgedrag laat nog veel te wensen over, met name als het gaat
om overmatig alcoholgebruik. Bekend zijn de verhalen over comazuipende
jongeren. Over de gehele linie is overigens wel een daling waarneembaar
in het aantal jongeren dat alcohol gebruikt. Een klein deel van de bevolking
gebruikt softdrugs, mannen meer dan vrouwen, en jongeren meer dan vol-
wassenen. Het aantal drugsgebruikers onder volwassenen is al jaren stabiel
en lijkt onder jongeren te dalen. In vergelijking met andere landen worden
er in Nederland minder harddrugs gebruikt. Op het terrein van de seksu-
ele gezondheid vormen etnische groepen en asielzoekers de belangrijkste
risicogroepen. Dat blijkt onder meer uit het verhoudingsgewijs grote aantal
tienerzwangerschappen. Ook jongeren met een lage opleiding vormen een
aandachtsgroep. Hoe lager het schoolniveau, des te eerder jongeren hun
eerste seksuele ervaringen hebben met alle risico's van dien: ongewenste
zwangerschappen, seksueel overdraagbare aandoeningen en psychosociale
problemen.
Op vrijwel alle leefstijlfactoren scoren mensen met een lagere oplei-
ding slechter dan hogeropgeleiden. Alcoholgebruik is een uitzondering.
Probleemdrinkers worden in alle sociale klassen aangetroffen. Ongezond
gedrag staat zelden op zichzelf: mensen die roken houden er veelal ook ande-
re ongezonde gewoonten op na. De combinatie van alcohol en roken komt
het meest voor. Vaak is er een duidelijke relatie met de sociale omgeving, de
leefwereld van mensen. Daarnaast is ook de fysieke omgeving van beteke-
nis, de wereld waarin mensen wonen en werken. Bij het wel of niet buiten
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
spelen van kinderen maakt het bijvoorbeeld uit waar een kind woont, in de
stad of op het platteland, in een omgeving met veel groenvoorzieningen of
in een buurt waar het onveilig is op straat. Bij de fysieke omgeving gaat het
daarnaast ook om bijvoorbeeld de hoeveelheid verkooppunten van eten en
drinken die het winkelend of treinreizend publiek tegenkomt. Verder heb-
ben ook de hoeveelheid verkeersgeluid en de mate van luchtverontreiniging
veel invloed op de gezondheid van Nederlanders. Maar dan hebben we het
terrein van de leefstijl inmiddels verlaten.
Leefstijl als oorzaak van zorgkosten
Ongezonde leefgewoonten zijn een belangrijke oorzaak van ziekte. De cau-
sale relaties zijn echter complex. Zo is roken een belangrijke oorzaak van
longkanker, maar 86% van de rokers krijgt deze ziekte niet. Genetische fac-
toren spelen daarbij een rol, en op het brede terrein van leefstijlen kwamen
we hierboven al het belang van omgevingsinvloeden tegen. Hoewel leefge-
woonten dus een belangrijke rol spelen, valt het nog niet mee om de causale
relaties te ontrafelen, laat staan te kwantificeren. Over heel veel leefpatronen
is weinig tot niets bekend, zeker waar het psychosociale factoren betreft. Op
andere terreinen, zoals voeding, zijn de meningen van de experts te verdeeld
om tot eenduidige schattingen te komen. Waar kwantificering wel mogelijk
is, wordt de invloed van leeftijd vaak uitgedrukt in 'population attributable
risks' (PARs). Deze PARs geven aan welk deel van bijvoorbeeld het aantal
nieuwe ziektegevallen in een bepaald jaar kan worden toegeschreven aan een
leefstijlfactor. Hieromheen kan met allerlei andere variabelen en geavanceer-
de kwantitatieve methoden een ziektemodel worden gebouwd. Onderzoekers
van het RIVM hebben zo het Chronische Ziekten Model (CZM) ontwikkeld
(Hoogenveen et al. 2010). Dit model verbindt de gezonde en ongezonde leef-
gewoonten van de Nederlandse bevolking met ziektelast, sterfte en zorguit-
gaven voor een groot aantal ziekten en aandoeningen. Het model kan ook
gebruikt worden om toekomstscenario's voor volksgezondheid te kwantifi-
ceren.
In tabel 1 worden op basis van het CZM tien ziekten onderscheiden, waarbij
een groep kankers gemakshalve is samengevoegd. Aan deze ziekten werd in
2010 ruim 8,5 miljard euro uitgegeven. Daarvan kon ongeveer de helft wor-
den toegewezen aan een ongezonde leefstijl, met name roken, overgewicht
en lichamelijke inactiviteit. Het aandeel gaat wat omlaag als ook de invloed
van alcohol wordt meegewogen. Bij matig gebruik is rode wijn namelijk goed
voor de gezondheid en draagt het bij aan de vermindering van hartinfarcten
en beroertes. De mate waarin ongezonde leefgewoonten zorgkosten veroor-
zaken, verschilt per ziekte en per leefstijlfactor. Roken is verantwoordelijk
voor 79% van de zorgkosten van COPD en 86% van longkanker. Bij hart- en
vaatziekten spelen naast roken ook overgewicht en lichamelijke inactiviteit
Een economisch gezonde gezondheidszorg
Tabel ï: Bijdrage van ongezonde leefgewoonten aan de zorgkosten van causaal
gerelateerde ziekten voor de Nederlandse bevolking van 20 jaar en ouder in 2010
(miljoenen euro, aandeel in %)
Zorgkosten
min euro
Toewijsbaar aan
Roken
Overgewicht
Inactiviteit
Alcohol
Diabetes
1.137
7
51
10
Longkanker
326
86
Kanker overig
1.618
12
8
5
8
Acuut myocard infarct
706
40
15
16
-16
Chronisch hartfalen
545
15
12
Beroerte
1.918
22
6
24
-26
COPD
880
79
Arthrose heup
150
H
Arthrose knie
146
29
Lage rugpijn
1.116
7
Totaal
8-543
24
13
9
-6
een grote rol. De helft van de diabeteskosten komt door overgewicht en nog
eens 10% door te weinig lichaamsbeweging. Overgewicht drukt ook zwaar op
de heupen en knieën, zowel letterlijk als met betrekking tot de zorgkosten
van artrose.
De zorgkosten die het gevolg zijn van roken bedragen bij elkaar 2,4 mil-
jard euro per jaar. Een substantieel bedrag dat overeen komt met een kleine
150 euro per inwoner van Nederland, en met 0,41% van het bruto binnen-
lands product (bbp). Voor overgewicht gaat het om iets minder dan 2 mil-
jard euro, ongeveer 120 euro per Nederlander en 0,34% van het bbp. Hoewel
roken en overgewicht voor afzonderlijke aandoeningen tot de belangrijkste
oorzaken van ziekte- en zorgkosten kunnen worden gerekend, is hun aan-
deel in de totale zorguitgaven met 3,8% respectievelijk 2,2% relatief gering
(tabel 2). Dat komt omdat er voor heel veel ziekten en aandoeningen geen
causale relatie met roken en overgewicht bestaat of niet gekwantificeerd is.
Voor de andere factoren in de tabel geldt dat nog veel sterker. In aanvulling
op de leefstijlfactoren zijn ook de zorgkosten van een te hoge bloeddruk en
een verhoogd cholesterol berekend. Daarbij valt de verhoudingsgewijs grote
invloed van hoge bloeddruk op. Die invloed laat zich vooral gelden bij hart-
en vaatziekten. Bijna de helft van de kosten van beroerte kan in verband met
een hoge bloeddruk worden gebracht, en bij hartinfarcten en chronisch hart-
falen is dat ruim een derde van de zorgkosten.
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
Tabel 2. Zorgkosten van een ongezonde leefstijl, hoge bloeddruk en verhoogd
cholesterol voor alle Nederlanders van 20 jaar en ouder in 2010
min euro*
Aandeel {%)
Roken
2.835
3,8
Overgewicht
1.617
2,2
Lichamelijke inactiviteit
1.314
1,8
Alcohol
-1.015
-1.4
Verzadigde vetten
46
0,1
Transvetten
3
0,0
Weinig fruit
630
0,8
Weinig groente
46
0,1
Weinig vis
502
0,7
Hoge bloeddruk
2.217
3,0
Verhoogd cholesterol
255
o,3
Totaal zorgkosten**
74.886
100,0
De kosten zijn berekend voor de afzonderlijke vormen van ongezond gedrag en
andere determinanten, maar de kostenbedragen en percentages kunnen niet
zomaar bij elkaar worden opgeteld, omdat er tussen de verschillende factoren
overlap bestaat (bijvoorbeeld overgewicht, lichamelijke activiteit en voeding).
"Totale zorguitgaven volgens de Zorgrekeningen van het CBS, minus 'overige
welzijnszorg' (met name kinderopvang en asielopvang).
Het hele verhaal over alcohol
De cijfers hierboven vertellen maar het halve verhaal over de kosten van alco-
hol. Dat komt omdat het chronische ziekten model (CZM) zich op soma-
tische aandoeningen richt, en niet op verslavingsziekten en ongevallen.
En juist hier worden hoge kosten gemaakt die voor een belangrijk deel het
gevolg zijn van overmatig alcoholgebruik. In 2010 werd in totaal 1260 mil-
joen euro uitgegeven aan de zorg in verband met afhankelijkheid van alco-
hol en drugs, waarvan ruim twee derde voor rekening kwam van jongens
en mannen. Verkeersongevallen brengen hoge maatschappelijke kosten
met zich mee. Voor 2009 heeft de SWOV (Wetenschappelijk Onderzoek
Verkeersveiligheid) deze geschat op 13 miljard euro, ofwel 2,3% van het bbp
(SWOV 2011). Daarvan vormen de medische kosten maar een klein deel.
Het hardst tellen de productiviteitsverliezen aan, alsmede de materiële en
immateriële kosten. Welk deel hiervan aan alcoholgebruik kan worden toege-
schreven is niet bekend. Maar algemeen bekend is wel dat alcohol een grote
oorzaak van verkeersongevallen is.
Een economisch gezonde gezondheidszorg
De laatste jaren neemt de aandacht voor comazuipende jongeren toe.
VeiligheidNL heeft daarom op verzoek van het Trimbos-instituut berekend
hoe hoog de jaarlijkse kosten bedragen van jongeren in de leeftijd van 10 tot
24 jaar die op de afdeling voor spoedeisende eerste hulp van een ziekenhuis
belanden vanwege een ongeval of een alcoholvergiftiging. Het gaat jaarlijks
naar schatting om 31.000 jongeren. De medische kosten bedragen 31 miljoen
euro (Trimbos 2012).
Naast de zorgkosten spelen bij alcohol ook allerlei andere maatschappe-
lijke kosten een rol. Het gaat dan met name om verlies aan arbeidsproduc-
tiviteit en de kosten van criminaliteit. In Nederland is daar nog niet zo veel
onderzoek naar gedaan. In het onderzoek van VeiligheidNL werden de ver-
zuimkosten van drinkende jongeren op 28 miljoen euro geschat. Wat langer
geleden maakte KPMG een inventarisatie voor heel Nederland en berekende
dat schadelijk alcoholgebruik de maatschappij jaarlijks 2,6 miljard euro kost.
Per hoofd van de bevolking komt dat neer op zo'n 150 euro. Meer dan de
helft hiervan komt voor rekening van arbeidsverzuim, een derde wordt ver-
oorzaakt door de gevolgen van misdrijven en overtredingen (KPMG 2001).
De zorgkosten van gezond leven
Roken en overgewicht brengen dus aanzienlijke zorgkosten met zich mee, bij
elkaar ruim 4 miljard euro per jaar. Vaak wordt bevordering van een gezonde
leefstijl dan ook aangeprezen als een manier om de zorguitgaven te vermin-
deren, zoals in het preadvies van Groot en Van Sloten elders in deze uitgave.
Bij die gedachtegang past echter wel enige voorzichtigheid. Niet alleen wer-
ken de gevolgen van roken en overgewicht nog lange tijd door, maar een
ongezonde leefstijl kan ook niet van de een op de andere dag uit de samen-
leving weggebannen worden. We zagen al dat het aantal rokers maar moei-
zaam daalt, en dat omgevingsinvloeden een grote rol spelen. Preventie is
mogelijk, maar niet eenvoudig en al helemaal niet snel. We komen daar later
in dit hoofdstuk op terug. Daarnaast moet ook rekening gehouden worden
met de kosten van uitgestelde en vervangende ziekten. We stelden reeds vast
dat wanneer iedereen stopt met roken, de levensverwachting fors toeneemt.
Dat is goed nieuws. Maar met die stijgende levensverwachting neemt echter
ook de kans op ziekte toe. Voor de meeste ziekten is, los van leefgewoonten,
namelijk ook de leeftijd een belangrijke risicofactor. Dat is de reden waarom
uiteindelijk ook heel veel gezond levende ouderen getroffen worden door een
beroerte. En dat geldt ook voor heel veel ziekten, zoals dementie, die niet
of nauwelijks iets met onze leefstijl te maken hebben. Juist gezond levende
mensen lopen een verhoogd risico op chronische ouderdomskwalen. Oud
minister Els Borst zei dat ooit heel pregnant: 'Dementie zien we vooral op
een leeftijd die rokende dikkerds nooit zullen bereiken.'
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
Gerelateerde ziekten
200
-lOOO -I
2010 2019 2028 2037 2O46 2055 2064 2073 2082 2091
Overige ziekten
2000
-600
2010 2019 2028 2O37 2O46 2055 2064 2O73 2082 2091
Figuur 2: Effect van eliminatie van roken en overgewicht op de zorgkosten van
ziekten die causaal aan deze factoren gerelateerd zijn, alle overige ziekten en de
totale zorgkosten over een periode van 100 jaar (bij een disconteringsvoet van
1,5% voor gewonnen levensjaren en 4% voor kosten)
Figuur 2 laat zien hoe de zorgkosten veranderen als roken en overgewicht
van de één op de andere dag uit de Nederlandse samenleving uitgebannen
zouden worden. Op korte termijn treedt een daling van de zorgkosten op,
maar deze wordt bij roken binnen 10 jaar al ongedaan gemaakt door de stij-
gende kosten van de overige aandoeningen. Bij uitbanning van overgewicht
zijn de netto baten over een langere periode gespreid, maar ook dan treedt
na verloop van zo'n 20 jaar de situatie op dat de de stijgende kosten van ver-
vangende ziekten oplopen de aanvankelijke kostenvermindering ongedaan
Een economisch gezonde gezondheidszorg
maken. Tot dit break even point levert stoppen met roken de samenleving een
netto besparing in zorgkosten op, vanaf dit punt zijn de kosten hoger dan
de baten. Op lange termijn leidt de radicale eliminatie van ongezonde leef-
gewoonten dus niet tot lagere maar tot hogere zorguitgaven. 'The pain is in
the gain.'
Buitenlandse studies naar de zorgkosten van een ongezonde leefitijl
Ook in het buitenland worden de effecten van ongezonde leefgewoonten
onderzocht. Grofweg zijn er daarbij twee methoden te onderscheiden: cross-
sectionele studies en levensloopbenaderingen. Bij de cross-sectionele metho-
de worden de zorgkosten van een bepaald jaar verdeeld in kosten die wel of
niet veroorzaakt zijn door blootstelling aan de determinant. De levensloop-
benadering berekent kosten over de gehele levensloop van personen. Daarbij
worden de effecten van blootstelling aan de determinant gemodelleerd en
wordt ook rekening gehouden met verschillen in sterftekansen. Toepassing
van de levensloopbenadering is in de internationale literatuur vrijwel alleen
te vinden bij de berekening van de kosten van roken.
In tegenstelling tot de berekeningen die we voor Nederland hebben
gemaakt, worden in buitenlandse studies naast de zorgkosten ook vaak de
productiviteitsverliezen ten gevolge van ziekte en vroegtijdig overlijden mee-
genomen. Naast deze indirecte kosten rapporteren sommige auteurs ook
nog maatschappelijke kosten. Het gaat dan bijvoorbeeld om de economische
waardering van verloren levensjaren of verlies van kwaliteit van leven, en in
geval van alcohol ook om zaken als de kosten van ongevallen en geweld op
straat.
Tabel 3 biedt een overzicht van de studies die recent in de internationa-
le literatuur of door onderzoeksinstituten zijn gepubliceerd. Hierbij is een
beperking gemaakt tot kosten die samenhangen met roken, overgewicht en
alcoholgebruik. Uit deze schattingen komt een behoorlijk consistent beeld
naar voren, dat niet substantieel afwijkt van de Nederlandse cijfers. Wel zijn
de marges aan de ruime kant, maar dat komt ook door het grote geografische
gebied waarover in sommige studies wordt gerapporteerd, zoals heel Europa
of zelfs de hele wereld. Ook methodologische verschillen spelen een rol. Het
consistente beeld is dat een paar procent van de totale zorgkosten direct aan
ongezonde leefgewoonten kan worden toegeschreven, dat bij een levensloop-
benadering de zorgkosten voor rokers lager zijn dan voor niet-rokers, en dat
met name bij alcohol de indirecte en maatschappelijke kosten een grotere rol
spelen dan de zorgkosten.
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
Tabel 3: Kosten van roken, overgewicht en alcoholgebruik in de wetenschappelijke
literatuur
Regio
Referentie
Methode
Studie
jaar
Type
Kosten
Resultaat
Roken
Zweden
Bolin et al.,
2011
levensloop
2007
Direct
1 ,2% van de totale zorg-
kosten.
Japan
Hayashida et
al., 2012
levensloop
Direct+
indirect
$181 per hoofd van de
bevolking, 0,35% van
bbp*
Direct
medische kosten van
rokers zijn lager dan
van niet-rokers
Overgewicht
Duitsland
Konnopka et
al., 2011
cross-
sectioneel
2002
Direct
2,1% van zorguitgaven
Europa
Von LengerkeS.
Krauth, 2011
review
Direct+
indirect
0,47 - 0,61% van bbp
Europa
Müller-Riemen-
schneider et
al., 2008
review
Direct
0,09 - 0,61% van bbp
Wereld
Withrow &
Alter, 2011
review
Direct
0,7 - 2,8% van zorguit-
gaven
Alcohol
Europa
Anderson &.
Baumberg,
2006
review
1990-
2002
Maat-
schap-
pelijk
0,3 - 5,5% van bbp
Westerse
landen
Baumberg,
2006
review
1990-
2003
Direct
Maat-
schap-
pelijk
1.3 en 3.3% van de
totale kosten van de
gezondheidszorg
0,3-1,4% van het bbp
(criminaliteit) +
1,0-1,7% van het bbp
(rijden onder invloed) +
2,7-10,9% van het bbp
(arbeidsproductiviteit)
Duitsland
Konnopka et
al., 2007
cross-
sectioneel
2002
direct
indirect
totaal
0,40% van bbp
0,76% van bbp
1,16% van bbp: 296
euro per hoofd van de
bevolking
bbp = bruto binnenlands product.
Een economisch gezonde gezondheidszorg
4 Uitgaven aan preventie
Vormen van preventie
Nederlanders worden gezonder en zieker, en naast leefstijl en medische zorg
draagt ook preventie daar zijn steentje aan bij. Dat begon al in de tweede helft
van de negentiende eeuw, toen de hygiënisten tot de ontdekking kwamen dat
ophopend vuil, onzuiver drinkwater en slechte woon- en werkomstandigheden
ziekten veroorzaakten, en zich gingen beijveren voor betere huisvesting, riole-
ring, waterleiding en vuilnisophaaldiensten. Dit soort zaken vormen tegenwoor-
dig zo'n vanzelfsprekend onderdeel van een welvarende samenleving dat ze nau-
welijks meer geassocieerd worden met de bescherming van onze gezondheid.
120
Omgeving
Fysiek
Gezondheidsbe schexmiiis
Ziektepreventie
üezotidlieidsbeYoi-de 1
1
ïnrLh i 1 1 u
Leefstijl
-p. higcnsctiappen -4
(Genetisch of verworven)
Omgeving
-4V Sociaal
Welzijn
Volks gezondheid
Welzijn
Figuur 3: Conceptueel kader voor preventie
Na de Tweede Wereldoorlog werd er steeds meer geïnvesteerd in ziektepre-
ventie. Daarbij gaat het om het voorkómen en in een vroeg stadium opsporen
van ziekten. Bekend is het Rijksvaccinatieprogramma dat in 1957 startte met
de massale poliovaccinatie en in de jaren daarna steeds verder werd uitge-
breid met nieuwe vaccins. De bevolkingsonderzoeken op borst- en baarmoe-
derhalskanker vormen de bekendste voorbeelden van ziektepreventie door
vroegtijdige opsporing. We zijn dan in de jaren tachtig en negentig aange-
land. Dat was ook de periode waarin steeds meer aandacht ontstond voor de
rol van ongezonde leefgewoonten bij het ontstaan van welvaartsziekten. Een
nieuwe vorm van preventie kwam op: de gezondheidsbevordering. Leefstijl
en gedrag zijn sindsdien een belangrijk aandachtspunt van het preventieve
gezondheidsbeleid. Tussen de verschillende preventiemethoden bestaat een
duidelijke samenhang die in figuur 3 in beeld wordt gebracht.
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
Tabel 4: Uitgaven aan preventie naar type maatregel, 2007
Interventies
CB
(€ min)
CBS
(e min)
ZP
(e min)
Totaal
(e min)
Roken
7,6
i,5
4,5
13,6
Alcoholmisbruik
8,3
i,5
9,8
Drugsmisbruik
7,4
i,5
8,9
Gokverslaving
1,1
1,1
Gezonde voeding en overgewicht
12,9
12,9
Lichamelijke activiteit en sport
21,3
21,3
Screening in de jeugdgezondheidszorg
104,6
104,6
Gebitsverzorging en gebitscontroles
0,5
593.o
593,4
Seksuele gezondheid, anticonceptie <2i jaar
19,0
12,0
30,9
Verkeersveiligheid
59,6
1.989,4
2.049,0
Brandpreventie
1,8
46,0
47,8
Preventie van sportblessures
io,6
10,6
Preventie van privéongevallen
2,2
8,6
io,8
Arbeidsomstandigheden en arbeidsveiligheid
165,4
16,5
181,9
Geweld
n,9
",9
Geluidshinder
330,0
330,0
Drink- en zwemwaterkwaliteit
1-499,3
1-499,3
Afvalverwijdering
i-73i,5
i-73i,5
Riolering
765,0
765,0
Voedselveiligheid
154,2
154,2
Luchtkwaliteit, woningveiligheid, milieuveiligheid
3487,4
3-487,4
Psychische aandoeningen
75,0
75,0
Kankerpreventie
15,7
78,i
93,8
Diabetespreventie
1,0
1,0
Hart- en vaatziekten
1.211,2
1.211,2
Aangeboren afwijkingen, perinatale aandoeningen
en zwangerschapscomplicaties
132,1
132,1
Botontkalking
122,4
122,4
Infectieziekten: vaccinaties en screening
222,2
222,2
Algemene gezondheid (niet nader gespecificeerd)
44.9
44.9
89,8
Totaal (miljoen euro)
454,1
10.044,2
2.524,8
13.023,1
GB = gezondheidsbevordering, GBS = gezondheidsbescherming, ZP = ziektepreventie
Een economisch gezonde gezondheidszorg
Kosten van preventie
De indeling van preventie in gezondheidsbescherming, ziektepreven-
tie en gezondheidsbevordering biedt een prima aanknopingspunt voor
de inventarisatie van de uitgaven aan preventie. Deze is tot op heden twee
keer gemaakt, voor 2003 en 2007, met voor beide jaren een vergelijkbaar
beeld. In 2007 kwamen de totale kosten van preventie uit op een bedrag van
13 miljard euro (Post et al. 2010). Voor het grootste deel ging het om uitgaven
voor gezondheidsbeschermende maatregelen (78%), gevolgd door ziektepre-
ventie (19%) en gezondheidsbevordering (3%). Tabel 4 geeft een doorkijkje
naar de concrete maatregelen waaraan al deze miljarden zijn besteed. Bij
gezondheidsbescherming werd het meeste geld uitgegeven aan het creëren
van een veilige woon- en leefomgeving. Aan luchtkwaliteit, woningveiligheid
en milieuveiligheid werd bijna 3,5 miljard euro besteed. Andere grote uit-
gaven waren er voor verkeersveiligheid (2,0 miljard), afvalverwijdering (1,7
miljard) en drink- en zwemwaterkwaliteit (circa 1,5 miljard). Voor ziektepre-
ventie geldt dat preventie van hart- en vaatziekten met 1,2 miljard euro de
hoogste uitgaven kende, gevolgd door gebitsverzorging en controle met 593
miljoen euro en het voorkómen van infectieziekten door screening en vac-
cinatie met 222 miljoen euro. Gezondheidsbevordering vormt de kleinste
122 post met een relatief hoge bijdrage van het bedrijfsleven voor maatregelen op
het terrein van de arbeidsomstandigheden. Zeer laag zijn de uitgaven voor
leefstijlverbetering op de terreinen van roken, overgewicht en alcohol, zeker
in vergelijking met de reclamebudgetten van de industrie. Wanneer we een
actualisering van deze cijfers voor 2012 zouden maken, vallen de uitgaven
voor gezondheidsbevordering naar alle waarschijnlijkheid nog lager uit. In
2011 heeft de overheid namelijk besloten om minder energie en geld in leef-
stijlcampagnes te investeren (VWS 2011).
Zoals eerder in dit hoofdstuk de zorguitgaven aan diagnosen werden
toegekend, kan dit ook voor de preventie-uitgaven worden gedaan. In figuur
4 springen dan meteen de hoge uitgaven aan infectieziekten (4,4 miljard
euro) en ongevallen (3,7 miljard euro) in het oog, met enige afstand gevolgd
door het ademhalingsstelsel (1,8 miljard). Het gaat hier vrijwel uitsluitend
om beschermende maatregelen op het terrein van de afvalverwijdering, de
kwaliteit van lucht, drinkwater en een veilig wegennet. Van de overige aan-
doeningen kunnen hart- en vaatziekten worden genoemd met uitgaven aan
ziektepreventie door middel van cholesterol- en bloeddrukverlagende medi-
catie, alsmede het spijsverteringsstelsel dat in deze grafiek vooral voorkomt
vanwege de periodieke gebitscontrole bij de tandarts.
Wanneer we de figuren 1 en 4 naast elkaar leggen dan blijkt dat de
zorguitgaven voor vrijwel alle ziekten en aandoeningen substantieel hoger
zijn dan de uitgaven aan preventie. Waar dat niet het geval is, namelijk
bij infectieziekten en letsels, is dat bovendien het gevolg van beschermen-
de maatregelen waarvan de uitgaven buiten de budgettaire kaders van de
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
gezondheidszorg en het ministerie van volksgezondheid vallen. Voor beide
ziektegroepen is het aannemelijk dat er een oorzakelijk verband is tussen de
hoge preventie-uitgaven en de lagere zorguitgaven: door de preventiemaat-
regelen in het verkeer is bijvoorbeeld het aantal verkeersslachtoffers gedaald
van ruim 3000 begin jaren zeventig tot onder de 700 nu. En vaccinatiecam-
pagnes hebben ooit veel voorkomende infectieziekten tot een zeldzaamheid
gemaakt. De vergelijking van beide figuren roept daarmee de vraag op of ook
bij andere aandoeningen met hoge zorgkosten door preventie kostenbespa-
ringen zijn te behalen. Een laag aandeel preventieve uitgaven kan immers
wijzen op onbenutte potentie van preventie. Die potentie hangt natuurlijk
wel af van de effectiviteit van preventieve maatregelen.
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
o
1
\ V % v
%
O <r
Gezondheids'
bevordering
Gezondheids'
bescherming
Ziekteprevent
4'
<5,
•i'jt Xs' "O "s- CTt»
X, X %, \ x ■» % - %
Figuur 4: Uitgaven aan preventie naar ziekten en aandoeningen, 2007
5 Effectiviteit en kosteneffectiviteit van preventie
Gegeven het brede terrein waarover preventie zich uitstrekt en de grote diver-
siteit aan maatregelen zal het niet verwonderen dat een algemeen antwoord
op de vraag of preventie werkt, niet mogelijk is. In deze paragraaf lopen
we opnieuw de driedeling gezondheidsbescherming, ziektepreventie en
gezondheidsbevordering langs, waarbij we op basis van de Volksgezondheid
Toekomst Verkenning 2010 samenvatten wat er bekend is over de effectivi-
teit en kosteneffectiviteit van preventie (Van den Berg en Schoemaker 2010).
Gezondheidsbescherming
Terugkijkend op de twintigste eeuw hebben gezondheidsbeschermende
maatregelen op het terrein van hygiëne, schoon drinkwater en betere huis-
Een economisch gezonde gezondheidszorg
vesting een belangrijke bijdrage geleverd aan de vermindering van infectie-
ziekten. Dit heeft geleid tot een sterke daling van de sterfte, waardoor de
levensverwachting sterk is toegenomen. Een van de recentere successen van
gezondheidsbescherming is de reductie van het aantal verkeersslachtoffers.
Sinds de jaren zeventig is het aantal verkeersdoden spectaculair gedaald. Na
Malta telt Nederland relatief gezien de minste slachtoffers in heel Europa.
Naast wetgeving, handhaving en infrastructurele maatregelen hebben ook
de toegenomen veiligheid van auto's en het verbeterde rijgedrag een rol
gespeeld. Dit onderstreept dat preventie niet alleen een kwestie van een lange
adem is, maar ook samenhangend beleid nodig heeft.
De mogelijkheden van gezondheidsbescherming zijn zeker nog niet uit-
geput. De fluoridering van drinkwater en het verrijken van brood met foli-
umzuur zouden een bijdrage aan de volksgezondheid kunnen leveren, die
ook kosteneffectief is. Diverse landen zijn Nederland daarin al voorgegaan.
Maar deze voorbeelden geven meteen aan dat kosteneffectiviteit alleen niet
genoeg is, want over beide maatregelen is veel gediscussieerd over het onge-
vraagd toevoegen van stoffen aan bestaande producten, waardoor deze maat-
regelen tot nu toe (politiek) onhaalbaar zijn gebleken.
Ziektepreventie
In de tweede helft van de eeuw is het vooral de ziektepreventie geweest die aan
een verdere stijging van de levensverwachting heeft bijgedragen door de komst
van vaccinaties, cholesterolverlagers en de screening op bepaalde vormen van
kanker. Minstens de helft van de stijging van de levensverwachting sinds de
jaren vijftig kon in verband worden gebracht met ziektepreventie en zorg, met
name bij infectieziekten en hart- en vaatziekten, en in mindere mate bij kanker.
Ook de screeningen en de vroegsignalering in de jeugdgezondheidszorg zijn
over het algemeen als een succes te typeren, vooral vanwege het hoge bereik
van de doelgroep. Veel gezondheidsproblemen worden zo vroegtijdig opge-
spoord en behandeld. Tegelijkertijd is er nog volop ruimte voor verbetering en
zijn er nog onbenutte mogelijkheden voor ziektepreventie. Eén daarvan betreft
het bevolkingsonderzoek op dikkedarmkanker. Er is steeds meer evidentie dat
dit bevolkingsonderzoek zowel effectief als kosteneffectief is. Na een positief
advies van de Gezondheidsraad heeft minister Schippers daarom ook beslo-
ten om deze screening in te voeren. Andere voorbeelden zijn vaccinaties tegen
waterpokken, het rotavirus en pneumokokken, screening op huidkanker en
aneurysma's, en het preventief gebruiken van aspirine door bepaalde risico-
groepen.
Gezondheidsbevordering
Op het terrein van de gezondheidsbevordering doet zich een aantal dilemma's
voor waardoor leefstijlbeleid niet eenvoudig is. Het eerste dilemma betreft
de keuzevrijheid van de burger. Mensen hechten aan hun gezondheid, maar
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
niet minder aan hun keuzevrijheid. Mag de overheid zich wel met de leefstijl
van mensen bemoeien, en als het mag, waar liggen dan de grenzen? Daarover
bestaan onder de bevolking en tussen politieke partijen heel uiteenlopende
visies, maar sinds het begrip 'betutteling' zijn intrede in het leefstijldebat heeft
gedaan is het voor de overheid heel lastig om mensen aan te spreken op onge-
zonde leefgewoonten. Ten tweede kenmerkt de institutionele omgeving zich
door verticale decentralisatie en horizontale fragmentatie. De rijksoverheid stelt
het gezondheidsbeleid vast, maar lagere overheden zijn verantwoordelijk voor
de uitvoering en maken daarbij hun eigen politieke afweging. Bij de uitvoering
spelen allerlei partijen een rol, waardoor de voor preventie zo noodzakelijke
samenhang erg moeilijk te realiseren valt. Ten slotte is het wetenschappelijk
bewijs van veel leefstijlprogramma's nogal dun. Bij elkaar maken deze dilem-
ma's de gezondheidsbevordering tot een weerbarstig terrein.
De daling van het aantal rokers geldt als een van de meest succesvolle voor-
beelden van gezondheidsbevordering. Dit voorbeeld onderstreept opnieuw het
belang van een samenhangend beleid op meerdere terreinen, variërend van
wettelijke verboden, accijnzen en massamediale campagnes tot gecombineerde
leefstijlinterventies voor mensen die al met klachten bij de huisarts bekend
zijn. Het onderstreept ook het belang om deze maatregelen en hun samenhang
gedurende een lange periode vol te houden.
Van de afzonderlijke maatregelen blijkt vooral wet- en regelgeving effec-
tief te zijn, onder meer omdat het generieke maatregelen betreft die iedereen
aangaan. Dit geldt bijvoorbeeld voor rookverboden en de verkoopverboden
voor alcohol aan jongeren beneden een bepaalde leeftijd. Daarbij is het wel van
essentieel belang dat er toezicht op de naleving van deze maatregelen wordt
gehouden. Bij de effectiviteit van wet- en regelgeving is het goed om te realise-
ren dat er vaak een jarenlang traject aan vooraf is gegaan. Het rookverbod in de
horeca stond niet op zichzelf, maar was een sluitstuk in een lange ontwikkeling
om maatschappelijk draagvlak te creëren. Voor een ander terrein als voeding
en overgewicht kan het dus ook jaren duren voor de tijd rijp is voor wettelijke
maatregelen.
Ook prijsmaatregelen werken goed om de consumptie van ongezonde pro-
ducten te verminderen. Dit geldt in elk geval voor de accijnzen op tabak en
alcohol. Ook de consumptie van voeding kan in principe via prijs- en belasting-
maatregelen gestuurd worden, maar dit ligt een stuk moeilijker, omdat er meer
onduidelijkheid is over wat gezond is. Overigens vormden bij de instelling van
de accijnzen op tabak en alcohol ook de negatieve gevolgen voor anderen een
belangrijk argument. Bij voeding spelen die veel minder een rol. Als het om
prikkels gaat is er de laatste jaren een toenemende belangstelling voor zogehe-
ten 'nudges', vriendelijke duwtjes in de goede richting. Over de effectiviteit is
nog weinig bekend, maar voorbeelden op andere terreinen zijn hoopgevend.
Van geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie zijn goede
resultaten bekend. Het gaat hier om interventies die door bijvoorbeeld de
Een economisch gezonde gezondheidszorg
huisarts aangeboden worden aan mensen die al klachten hebben of tot een
hoogrisicogroep behoren. De gedragsmatige ondersteuning van mensen die
met roken willen stoppen, minder willen eten of drinken, of meer willen
bewegen is hiervan een goed voorbeeld. Daarbij zijn er ook gunstige resul-
taten bekend voor mensen met een lage sociaaleconomische status en voor
bepaalde etnische groepen. In geval van roken wordt de effectiviteit versterkt
door gebruik van farmacologische middelen. Bij een maximale ondersteu-
ning blijkt deze aanpak bij één op de vijf rokers succesvol te zijn, wat in ver-
gelijking met andere maatregelen een zeer goed resultaat is.
Het effect van massamediale campagnes is lastig te meten, en daardoor
onbekend. Niets wijst erop dat dit soort campagnes directe leefstijlverande-
ringen tot gevolg hebben, maar er is ook geen bewijs dat ze geen resultaat
hebben. Overigens is leefstijlverandering meestal ook niet het doel. Veel
meer gaat het om kennisverspreiding en het creëren van draagvlak voor ande-
re maatregelen. Deze campagnes kunnen daarom het beste gezien worden
als een context waarbinnen andere maatregelen, zoals wettelijke verboden,
accijnzen of leefstijlprogramma's plaatsvinden. Ze lijken bij te dragen aan
bewustwording en werken vooral agendazettend, met overigens het gevaar
dat lokale beleidsmakers denken dat bepaalde thema's voldoende door lan-
delijke campagnes en wettelijke maatregelen worden afgedekt en lokaal geen
aandacht meer zouden behoeven.
Kosteneffectiviteit van preventie
De laatste jaren neemt de belangstelling voor de doelmatigheid van preven-
tie toe. Kosteneffectiviteit is immers een belangrijk criterium bij toelating
tot het pakket of de invoering van een landelijk preventieprogramma. Het is
dan ook niet verwonderlijk dat het aantal wetenschappelijke artikelen over de
kosteneffectiviteit van preventie explosief toeneemt. Het RIVM houdt deze
literatuur bij in een database die online geraadpleegd kan worden (kosten-
effectiviteit-preventie. rivm.nl). Uit een overzichts studie van Van Gils en col-
lega's over de wetenschappelijke artikelen die in 2008 werden gepubliceerd
volgt een aantal belangrijke conclusies (Van Gils 2010). Ten eerste hanteren
de meeste economische evaluaties van preventie een generiek gezondheids-
begrip, wat bijdraagt aan de vergelijkbaarheid over het hele preventiedomein.
Ten tweede spoort het aantal studies aardig met de omvang van de ziektelast.
Zo hebben de meeste economische evaluaties betrekking op het voorkomen
van infectieziekten, die wereldwijd nog steeds op nummer 1 staan als het om
ziektelast gaat. Alleen over de preventie van psychische stoornissen en aan-
doeningen van het ademhalingsstelsel wordt naar verhouding weinig gepu-
bliceerd. Ten derde blijken de meeste preventieve interventies doelmatig te
zijn. 80% van de studies rapporteert een kosteneffectiviteitsratio die lager is
dan 50.000 euro en maar liefst 60% komt lager dan 20.000 euro uit (figuur
5). Het gaat dan over de kosten van een quality adjusted life year (QALY), dat
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
wil zeggen een gewonnen levensjaar waarbij rekening wordt gehouden met
de kwaliteit van leven. Ooit is voor Nederland een bedrag van 20.000 euro
genoemd als grenswaarde voor doelmatigheid, en bij de besluitvorming over
preventieve maatregelen wordt deze vaak als ijkpunt gehanteerd.
Figuur 5: Verdeling van economische evaluaties die in 2008 op het terrein van
preventie werden gepubliceerd naar kosteneffectiviteitsratio (1.000 euro / QALY,
quality adjusted life year)
Het kan bevreemding oproepen dat de meeste economische evaluaties van
preventie een gunstige verhouding tussen kosten en effecten rapporteren.
Deze bevreemding verdwijnt echter als wat beter naar de karakteristieken
van deze studies wordt gekeken (Van den Berg, Hamberg en Schoemaker
2011). Dan blijkt namelijk dat de onderzoekers veelvuldig gebruik maken
van allerlei veronderstellingen. Aan de ene kant is dat logisch en vanzelf-
sprekend. Zeker als een interventie nog niet in de praktijk wordt toegepast
ontbreken allerlei gegevens die voor de evaluatie wel nodig zijn. Daar komt
nog bij dat preventie een lange adem heeft, dus ook over de verre toekomst
moeten uitspraken worden gedaan. Modelberekeningen voorzien daar in.
Aan de andere kant zijn de veronderstellingen zelf helaas niet altijd even
logisch en vanzelfsprekend. Een cruciale factor bij gedragsverandering is bij-
voorbeeld of het effect op leefstijl blijvend is. In iedere roker zit een stopper,
zoals in een van de leefstijlcampagnes werd uitgedragen, de praktijk leert
echter ook dat de meeste stoppers toch weer beginnen met roken. In econo-
mische evaluaties komen we echter nogal eens een onterecht optimistische
kijk op het behoud van leefstijleffecten tegen, en het hoeft geen betoog dat
een te rooskleurige voorstelling van zaken de kosteneffectiviteitsratio sterk
naar gunstige waarden duwt. Een andere aanname waarin nogal eens een
te optimistische verwachting wordt doorgerekend betreft het bereik van een
interventie. Het maakt nogal uit of de helft van de doelgroep aan een bevol-
kingsonderzoek deelneemt, of een meerderheid. En dat geldt ook voor alle
andere vormen van preventie. Zo was bij de HP V-vaccinatie de feitelijke deel-
Een economisch gezonde gezondheidszorg
name veel lager dan in alle vooraf bedachte scenario's voor mogelijk werd
gehouden. Daardoor was de verhouding tussen kosten en effecten ook veel
ongunstiger dan waar bij de besluitvorming mee werd gerekend. Het betoog
kan moeiteloos worden uitgebreid met aannames over de effectiviteit (veelal
groter) en de kosten (veelal lager), maar het punt is duidelijk: de kostenef-
fectiviteit van preventie is met veel aannames en onzekerheden omgeven,
en bij de besluitvorming is het noodzakelijk om rekening te houden met de
invloedrijke veronderstellingen die daartoe veelal eerst boven tafel gehaald
moeten worden.
6 Van GC naar nee, nee
We begonnen dit hoofdstuk met een slogan en twee vragen. 'Van ZZ naar
GG' is de slogan waarmee een gezonde leefstijl in het centrum van het
preventiebeleid wordt geplaatst als de belofte voor een betere volksgezond-
heid en houdbare zorguitgaven. We plaatsen daarbij twee vragen: 1) zijn de
zorgkosten van ongezond gedrag nu echt zo hoog; en 2) biedt een omslag
van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag een realistische route naar
houdbaarheid van de zorguitgaven? Nu alle wetenschappelijke inzichten in
dit hoofdstuk aan ons voorbijgetrokken zijn, rest op beide vragen een ontken-
nend antwoord. Van GG naar nee, nee!
Voor sommige aandoeningen zoals kanker en hart- en vaatziekten is het
aandeel van leefstijl in de zorguitgaven hoog. Van de totale zorguitgaven die
gemoeid zijn met ziekten die in het Chronische Ziekten Model zijn opgeno-
men kan ongeveer de helft met leefstijl in verband worden gebracht. Er zijn
echter nog heel veel andere ziekten waarbij leefstijl geen of een onbekende
rol speelt. Door dit noemereffect is het aandeel van ongezond gedrag in de
totale zorguitgaven beperkt. Leefstijl is belangrijk, maar er zijn nog heel veel
andere invloeden waar we ook rekening mee moeten houden, zoals biologi-
sche en genetische factoren alsmede invloeden vanuit het milieu. Gezonde
leefgewoonten zijn erg belangrijk voor de volksgezondheid, en in theorie
kunnen er miljarden euro's aan zorgkosten mee worden uitgespaard. In de
praktijk ligt dat echter een stuk genuanceerder. Dynamische analyses laten
zien dat uitstel van ziekte en het optreden van vervangende ziekten op ter-
mijn aanleiding tot veel hogere zorgkosten geven. Op zijn best hebben we
dan te maken met een eenmalige besparing, waarbij we de hoop kunnen
uitspreken dat er in de tussentijd tot het optreden van vervangende ziekten
als dementie effectieve middelen worden ontwikkeld om die ziekten te voor-
komen of goedkoop te kunnen behandelen. Hoewel dat zeker een route is
die we moeten gaan, zijn die toekomstige besparingen veel te onzeker om
daar nu al een voorschot op te nemen. En eigenlijk geldt dat ook voor de
besparingen op korte termijn, want over de effectiviteit van gezondheidsbe-
vordering is nog maar heel weinig bekend. Leefgewoonten, de naam zegt het
Zorgkosten van ongezond gedragen preventie
al, zijn diep ingeslepen in het menselijk gedrag en moeilijk te veranderen. In
economische evaluaties wordt daar met gunstige aannames veelal gemakke-
lijk overheen gesprongen waardoor kosten-effectiviteitsratio's veel gunstiger
uitpakken dan in de praktijk kan worden waargemaakt.
Dit betekent allerminst dat preventie geen waarde heeft. Integendeel, er is
volop potentie voor preventie, zeker als we ook de gezondheidsbescherming
en de ziektepreventie erbij betrekken. Op die terreinen is al veel gezondheids-
winst bereikt en zijn er voldoende perspectieven op een verdere verbetering
van de volksgezondheid. Waar het gezondheidsbevordering betreft breken
wij een lans voor wettelijke maatregelen, accijnzen en wijkgerichte, geïnte-
greerde benaderingen waarin we ook de 'nudge' vooralsnog het voordeel van
de twijfel geven. Op die wijze is nog veel gezondheidswinst te bereiken. De
zorgkosten zullen daardoor niet meteen dalen, maar de baten van gezond-
heid strekken ver buiten het domein van ziekte en zorg. Preventie draagt bij
aan een vitale beroepsbevolking en daarmee aan productiviteitswinsten en
andere maatschappelijke baten die vele malen belangrijker zijn dan het effect
op de zorguitgaven. De zorgeconomie van ongezond gedrag gaat niet over de
vraag welke zorguitgaven we door preventie kunnen besparen, maar over de
maatschappelijke waardering hoeveel preventie en de daaruit voortvloeiende
extra gezondheid ons waard zijn. 'Health is wealth.'
Literatuur
Anderson P, Baumberg B. Alcohol in Europe. London: Institute of Alcohol Studies,
2006.
Baal PHM van, Heijink R, Hoogenveen RT, Polder JJ. Zorgkosten van ongezond gedrag
in Nederland 2003. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2006.
Baumberg B. The global economie burden of alcohol: a review and some suggestions.
Drug Alcohol Rev 2006:25 (6): 537-551.
Berg M van den. Schoemaker CG. Effecten van preventive - Deelrapport van de VTV
2010 Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM, 2010.
Berg M van den, Hamberg-Van Reenen HH, Schoemaker CG. Kosteneffectiviteit: euro's
per QALY is niet genoeg. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 20ii;i55:A38i7.
Bolin K, Borgman B, et al. Current and future avoidable cost of smoking-estimates for
Sweden 2007. Health Policy, 2011:103(1): 83-91.
Cnossen S. Alcohol Taxation and Regulation in the European Union. CPB Discussion
Paper 76. Den Haag: Centraal Planbureau, 2006.
Cortez-Pinto H. Gouveia M, et al. The burden of disease and the cost of illness attri-
butable to alcohol drinking-results of a national study. Alcohol Clin Exp Res
20io±34(8): 1442-1449.
Hayashida K, Murakami G, et al. Lifetime medical expenditures of smokers and non-
smokers. Nihon Eiseigaku Zasshi 2012: 67(1): 50-55.
Hoeymans N, Melse JM, Schoemaker CG. Gezondheid en determinanten -
Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM, 2010.
Een economisch gezonde gezondheidszorg
Hoogenveen RT, van Baal PH, Boshuizen HC. Chronic disease projections in hete-
rogeneous ageing populations: approximating multi-state models of joint distri-
butions by modelling marginal distributions. Math Med Biol 2010 Mar;27(i):i-iC).
Konnopka A, Konig HH. Direct and indirect costs attributable to alcohol consumption
in Germany. Pharmacoeconomics 2007: 25(7): 605-618.
Konnopka A, König HH. The health and economie consequences of moderate alcohol
consumption in Germany 2002. Value in Health 2009:12 (2): 253-261.
Konnopka A, Bodemann M, et al. Health burden and costs of obesity and overweight
in Germany. Eur J Health Econ 2011: 12(4): 345-352.
Kooiker SE. Nederlanders aan het woord over gezondheid en gezond leven.
Achtergrondrapport bij de VTV 2010 Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM, 2011.
KPMG. Kosten en baten van alcoholzorg en -preventie. Eindrapport. Hoofddorp:
KPMG, 2001.
Lengerke T van, Krauth C. Economie costs of adult obesity: a review of recent European
studies with a focus on subgroup-specific costs. Maturitas, 2011: 69(3): 220-229.
Lucht F van der, Polder JJ. Van gezond naar beter - Volksgezondheid Toekomst
Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM, 2010.
Mackenbach JP, Slobbe L, Looman CW, van der Heide A, Polder J, Garssen J. Sharp
upturn of life expectancy in the Netherlands: effect of more health care for the
elderly? Eur J Epidemiol 2011 Dec;2Ö(i2):903-i4.
Müller-Riemenschneider F, Reinhold T, et al. Health-economic burden of obesity in
Europe. European Journal of Epidemiology 2008: 23(8): 499-509.
Polder JJ, Kooiker SE, Lucht F van der De gezondheidsepidemie - waarom wij gezon-
der en zieker worden. Amsterdam: Reed Business, 2012.
Post NAM, Bekker-Grob EW de, Mackenbach JP, Slobbe LCJ. Kosten van preventie in
Nederland 2007. Bilthoven: RIVM ,2010.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Preventie van welvaartsziekten - effectief en
efficiënt georganiseerd. Den Haag, RVZ, 2012.
Single E, Collins D, Easton B, Harwood H, Lapsley H, Kopp O, Wilson E. International
Guidelines for Estimating the Costs of Substance Abuse. Ottawa: Canadian Centre
on Substance Abuse, 2003.
Slobbe LCJ, Smit JM, Groen J, Poos MJJC, Kommer GJ. Kosten van ziekten in
Nederland 2007 - Trends in de Nederlandse zorguitgaven 1999-2010. Bilthoven:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2011.
SWOV. Factsheet Kosten van verkeersongevallen. Leidschendam, 2011.
Trimbos Instituut. Factsheet gezondheidsincidenten door alcohol en drugs. Utrecht, 2012.
U.S. Department of Transportation. The Economie Impact of Motor Vehicle Crashes
2000, 2002.
VWS. Gezondheid dichtbij. Landelijke nota gezondheidsbeleid. Den Haag: Ministerie
van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2011.
Withrow D, Alter DA. The economie burden of obesity worldwide: a systematic review
of the direct costs of obesity. Obes Rev 2011:12(2): 131-141.
Live Music Archive
Librivox Free Audio
Metropolitan Museum
Cleveland Museum of Art
Internet Arcade
Console Living Room
Books to Borrow
Open Library
TV News
Understanding 9/11